GK2 Kompakt - Das Zweite, Gesundheitsstörungen

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Author: Klaus-Peter Schaps | Oliver Kessler | Ulrich Fetzner

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Springer-Lehrbuch

Das Zweite – kompakt Herausgeber Klaus-Peter Schaps Oliver Kessler Ulrich Fetzner

Weitere Titel dieser Reihe: Grundlagen 978-3-540-46344-3 Innere Medizin 978-3-540-46350-4 Chirurgie – Orthopädie –Urologie 978-3-540-46335-1 Gynäkologie – Pädiatrie 978-3-540-46347-4 Neurologie – Psychiatrie – Psychosomatik 978-3-540-46354-2 Dermatologie – Augenheilkunde – HNO 978-3-540-46338-2 Allgemeinmedizin – Anästhesie – Arbeits- und Sozialmedizin – Rechtsmedizin 978-3-540-46333-7 Querschnittsbereiche 978-3-540-46357-3 Das Zweite – kompakt (Set) 978-3-540-69558-5

Gesundheitsstörungen Mit Beiträgen von M. Brüggemann, D. Christoph, S. Christoph, M. Diensthuber, K. Gottschalk, N.-P. Hoff, C. Huber, F. Kollmann-Jehle, M. Kuhlen, T. Leiblein, A. Michel, C. Nesselmann, C. Pölcher, J. Pöss, K. Reploh, T. Reploh, S. Schieder, C. Schmitz, A. zu Törring-Jettenbach, F.-Ch. Vogeler, A. Vonend, T. Wilhelm-Buchstab

Mit 197 größtenteils farbigen Abbildungen und 294 Tabellen

123

Reihenherausgeber Dr. med. Klaus-Peter Schaps Rostocker-Str. 21 26388 Wilhelmshaven

Dr. med. Oliver Kessler Leisibüelstr. 128 CH-8708 Männedorf

Ulrich Fetzner Von-Lobdeburg-Str. 4 97688 Bad Kissingen

ISBN-13 978-3-540-46339-9 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2008 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Peter Bergmann, Heidelberg Projektmanagement: Axel Treiber, Heidelberg Lektorat: Dipl. Med.-Päd. Ingrid Fritz, Bad Füssing Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11885351 Gedruckt auf säurefreiem Papier

15/2117 – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Das Hammerexamen: die letzte große Hürde vor dem Traumberuf »Arzt«. So mag es all jenen vorkommen, die sich kurz vor dem Hammerexamen befinden. Der gesamte klinische Stoff – und noch dazu im PJ – wie soll das gehen? Daher hat sich der Springer Medizin Verlag entschlossen, eine neue Repetitorien-Reihe ins Leben zu rufen. Ideal für das Lernen auf die 2. Ärztliche Prüfung hin – gerade während des PJ – und für das kurze Repetieren vor dem Examen bieten die 9 Bände alle Krankheitsbilder und die Gesundheitsstörungen des aktuellen Gegenstandskataloges. Das Besondere daran: Die Krankheitsbilder, die in den ersten 8 Bänden behandelt werden, werden nach wie vor nach Fächern geordnet angeboten – ganz so, wie es jeder Student aus dem klinischen Studienabschnitt kennt. In Lerntexten, die größtenteils von Studenten und jungen Assistenzärzten verfasst und von Fachärzten der jeweiligen Disziplinen gegengelesen wurden, wird all das noch mal kurz wiederholt, was in der 2. Ärztlichen Prüfung angewandt werden soll. Nach jedem GK-Krankheitsbild findet sich eine Zusammenfassung für das schnelle Repetieren an den Tagen unmittelbar vor dem Examen. Für grafische Lerner stellen große Übersichtsschaubilder, die »Mindmaps«, komplexe Sachverhalte übersichtlich dar. Der 9. Band enthält die Gesundheitsstörungen: Jede Gesundheitsstörung wird durch einen Fall lebendig gemacht und vom Leitsymptom ausgehend die Differentialdiagnose entwickelt. Zusätzlich finden sich am Ende jeder Gesundheitsstörung noch eine Wiederholung der häufigsten Krankheitsbilder, die diese Störung hervorrufen, eine grafische Darstellung der Differentialdiagnostik und einige Fragen zur Selbstprüfung. »GK2 Das Zweite – kompakt« ist die ideale Reihe, um sich das Grundwissen anzueignen, das man zum Lösen der Probeexamina in schwarzer oder gelber Reihe und natürlich zum Bestehen der 2. ÄP benötigt. Allen Mitwirkenden, den Herausgebern, Herrn Dr. Schaps, Herrn Dr. Kessler und Herrn Fetzner, allen Autoren und Fachärzten und auch allen studentischen Testlesern sei an dieser Stelle von Seiten des Springer Medizin Verlags noch einmal sehr herzlich für Ihre Mitarbeit am Entstehen dieses Projektes gedankt. Wir hoffen alle sehr, den Studenten mit diesem Werk eine echte »erste Hilfe« zum Bestehen des »Hammerexamens« an die Hand gegeben zu haben. Auszüge aus Vorabrezensionen: »Aufgrund der oben genannten Aspekte finde ich das neue Konzept hervorragend!! Der GK wird erfüllt; ich kann systematisch vorgehen und gleichzeitig verknüpfen, wiederholen und die neue Fragestellung üben. Von dem Arbeitsbuch-Charakter des letzten Bandes »Gesundheitsstörungen« halte ich sehr viel. Der Platz für eigene Notizen, ein einprägsames Bild und die 2-Farbigkeit setzen das sehr gut um.« »Das Konzept ist vernünftig und schlüssig. Auch die Aufteilung der Themen ist meiner Meinung nach gelungen. … Die Sprache finde ich sehr gut getroffen, … das Lesen fällt leicht, was das Arbeiten mit dem Text angenehm gestaltet. … Auch das Layout der einzelnen Seiten wirkt übersichtlich, nicht voll gepackt und ist durch Absätze, Tabellen und die farbliche Gestaltung ansprechend und übersichtlich.« Springer Medizin Verlag Heidelberg im Frühjahr 2008

Das Zweite – kompakt: Gesundheitsstörungen Inhaltliche Struktur: Klare Gliederung durch alle Kapitel

Synonym und englische Übersetzung der Gesundheitsstörung

Definition: Erklärung der Gesundheitsstörung

Leitsystem: Schnelle Orientierung über alle Kapitel

! Die wichtigsten und für den Patienten gefährlichsten DDs auf einen Blick

Tabelle Differentialdiagnosen: Wiederholung der wichtigsten Eckdaten zu den typischen Differentialdiagnosen

Zahlreiche Abbildungen veranschaulichen komplizierte und komplexe Sachverhalte

Der typische Fall führt als Einblick in die Praxis durch jede Gesundheitsstörung

Navigation: Seitenzahl und Kapitelnummer für die schnelle Orientierung

Entscheidungsbaum zur visuellen Orientierung zur sicheren Diagnosestellung

Verweise auf verwandte Gesundheitsstörungen

Fragen und Lösungsvorschläge zur Wissensüberprüfung

IX

Mitarbeiterverzeichnis M. Brüggemann

A. Michel

Saarbrückerstr. 26 66424 Homburg

Patriotischer Weg 116 18055 Rostock

D. Christoph

C. Nesselmann

Dr. med. Marienstr. 37 44866 Bochum

Richard-Wagner-Str. 1 18119 Rostock

C. Pölcher S. Christoph Marienstr. 37 44866 Bochum

M. Diensthuber Dr. med. Postdoctoral Research Fellow Departments of Otolaryngology and Molecular & Cellular Physiology Stanford University School of Medicine 801 Welch Road, Stanford, CA 94305-5739, USA

Am Melbacker 11 87637 Eisenberg-Zell

J. Pöss Dr.med. Kirrbergerstr. 11 66424 Homburg

K. Reploh Vogelgarten 9 90402 Nürnberg

K. Gottschalk

T. Reploh

Dr. med. Eltersdorferstr. 11a 91058 Erlangen

Dr. med. Ludwig-Thoma-Str. 39 83646 Bad Tölz

N.- P. Hoff Dr. med. Volksgartenstr. 218 41065 Mönchengladbach

C. Huber Wallensteinstr. 18 80807 München

F. Kollmann-Jehle Fischmarkt 1 93047 Regensburg

M. Kuhlen Dr. med. Universitätsklinikum Düsseldorf Klinik für Kinderonkologie, Hämatologie und Immunologie Moorenstr. 5 40225 Düsseldorf

S. Schieder Stollenweg 2a 93053 Regensburg

C. Schmitz Kirrberger-Str. 11a 66424 Homburg

A. zu Toerring-Jettenbach Destouchesstr. 20 80803 München

F.-Ch. Vogeler Heilgeiststr. 74 18439 Stralsund

A. Vonend Dr. med. Walbecker Str. 10 40547 Düsseldorf

T. Wilhelm-Buchstab T. Leiblein Anton-Brückner-Str. 25 68782 Brühl

Dr. med. Spitzwegstr. 1 53332 Bornheim

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Wir sind gespannt auf Ihre Antworten! Ihr Lektorat Lehrbuch Medizin

XI

Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 1.17 1.18 1.19 1.20

2

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11 2.12 2.13 2.14 2.15 2.16 2.17 2.18 2.19

Allgemeine Symptome und Befunde

1

C. Huber, F.-Ch. Vogeler Abnorme Gewichtsabnahme . . . . . . . . Abnorme Gewichtszunahme . . . . . . . . Abnormer Körpergeruch . . . . . . . . . . . Adynamie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutungsneigung bzw. Blutungen . . . . . Bösartige Neubildungen in der Familienanamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysmorphiezeichen . . . . . . . . . . . . . . Exsikkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fieber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperhydratation . . . . . . . . . . . . . . . Hypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ikterus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leistungsminderung . . . . . . . . . . . . . Nachtschweiß . . . . . . . . . . . . . . . . . Ödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schüttelfrost . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwellungen bzw. Verfärbung von Gliedmaßen . . . . . . . . . . . . . . . . Umschriebene Gewebeschwellung . . . . Vielzahl bzw. Wechsel von Beschwerden Wärmeintoleranz . . . . . . . . . . . . . . .

32 34 35 36

Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

A. Vonend, N.-P. Hoff Atrophie der Haut . . . . . . . . . . . . . . . Blasenbildung der Haut bzw. Schleimhaut Blässe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ekzem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erythem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exanthem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Haarausfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautblutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautemphysem . . . . . . . . . . . . . . . . Hautschuppung . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperhidrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertrichose bzw. Hirsutismus . . . . . . Hypohidrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut . . . . . Lymphknotenvergrößerung . . . . . . . . Mamilläre Hautveränderungen . . . . . . Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Papelbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 3 5 6 8 10 11 13 15 17 19 20 22 25 27 30

41 43 45 47 49 52 55 57 58 60 61 63 65 67 68 70 72 74 76

2.20 2.21 2.22 2.23 2.24 2.25 2.26 2.27 2.28 2.29 2.30 2.31 2.32

Photosensibilität der Haut . . . . . . Pigmentierungsstörungen . . . . . Pruritus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pustelbildung . . . . . . . . . . . . . . Schwellung bzw. Rötung der Hand Teleangiektasien . . . . . . . . . . . . Trockenheit der Haut . . . . . . . . . Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut . Urtikaria . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen des Hautreliefs . . Vermehrte Hornbildung . . . . . . . Wunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundheilungsstörungen . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

3

Kreislaufsystem . . . . . . . . T. Leiblein, C. Pölcher Angina pectoris . . . . . . . . . Claudicatio intermittens . . . . Einflussstauung . . . . . . . . . Erhöhter Blutdruck . . . . . . . Kreislaufstillstand . . . . . . . . Niedriger Blutdruck . . . . . . . Pulslose Extremität . . . . . . . Schock . . . . . . . . . . . . . . . Störungen des Herzrhythmus Sturzanfall . . . . . . . . . . . . . Synkope bzw. Kollaps . . . . . . Zyanose . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12

4 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12 4.13 4.14 4.15 4.16 4.17 4.18

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

. 78 . 80 . 82 . 85 . 87 . 90 . 91 . 92 . 94 . 96 . 98 . 99 . 102

. . . . . . . 105 . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

Atmungssystem . . . . . . . . . . . F.-Ch. Vogeler, T. Leiblein, C. Pölcher Abnormes Sputum . . . . . . . . . . Aspiration . . . . . . . . . . . . . . . . Atemnot . . . . . . . . . . . . . . . . . Atemrhythmusstörungen . . . . . . Atemstillstand . . . . . . . . . . . . . Behinderte Nasenatmung . . . . . . Bradypnoe . . . . . . . . . . . . . . . . Fassthorax . . . . . . . . . . . . . . . . Giemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämoptoe . . . . . . . . . . . . . . . . Hämoptyse . . . . . . . . . . . . . . . Husten . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperventilation . . . . . . . . . . . . Inverse Atmung . . . . . . . . . . . . Orthopnoe . . . . . . . . . . . . . . . Paradoxe Atmung . . . . . . . . . . . Pfeifende Atmung . . . . . . . . . . . Rasselgeräusche . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . .

106 109 111 113 116 119 120 122 125 128 129 132

. . . . 135 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

136 138 139 141 143 144 146 147 149 150 151 151 154 155 156 157 158 159

XII

Inhaltsverzeichnis

4.19 4.20 4.21 4.22 4.23 4.24 4.25 4.26 4.27

Schlafapnoe . . . . . . . . Schnarchen . . . . . . . . Singultus . . . . . . . . . . Stöhnende Atmung . . . Stridor . . . . . . . . . . . Tachypnoe . . . . . . . . . Trichterbrust . . . . . . . Trommelschlegelfinger . Uhrglasnägel . . . . . . .

. . . . . . . . .

161 163 164 166 167 168 169 171 172

7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 7.9 7.10

5

Verdauungssystem . . . . . . . . . . . . . C. Nesselmann Aufstoßen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Belegte Zunge . . . . . . . . . . . . . . . . . Blutiger Stuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . Defäkationsschmerzen . . . . . . . . . . . . Diarrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erbrechen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foetor ex ore und Halitosis . . . . . . . . . Globusgefühl . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämatemesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypersalivation . . . . . . . . . . . . . . . . Miserere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mundtrockenheit . . . . . . . . . . . . . . . Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Peranale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . Regurgitation von Speisebrei . . . . . . . . Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . . . Sodbrennen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stuhlinkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . Teerstuhl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übelkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit . . . . . . . . Vorfall von Mastdarm bzw. After . . . . . . Zungenbrennen . . . . . . . . . . . . . . . .

175

8

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19 5.20 5.21 5.22 5.23

6 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8

7 7.1 7.2

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

Abdomen . . . . . . . . . . . . . . S. Schieder, F. Kollmann-Jehle Abdominelle Abwehrspannung Aszites . . . . . . . . . . . . . . . . Hepatomegalie . . . . . . . . . . . Leistenschwellung . . . . . . . . . Meteorismus bzw. Blähungen . Resistenzen im Abdomen . . . . Splenomegalie . . . . . . . . . . . Störungen der Peristaltik . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

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. . . . . . . . .

176 177 179 181 182 188 191 192 194 196 197 199 200 203 205 207 209 210 212 213 214 216 218

. . . . . . 221 . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

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. . . . . . . .

222 225 228 231 233 235 237 239

Ernährungsstörungen . . . . . . . . . . . 243 T. Reploh, K. Reploh Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Anorexie bzw. Untergewicht . . . . . . . . 245

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9

Appetitlosigkeit . . . . . . . . . . Fehlernährung . . . . . . . . . . . Gedeihstörung . . . . . . . . . . . Nahrungsverweigerung . . . . . Polydipsie . . . . . . . . . . . . . . Polyphagie bzw. Essattacken . . Übergewicht . . . . . . . . . . . . Unverträglichkeit für bestimmte Nahrungsmittel . . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

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. . . . . . .

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246 247 249 251 252 253 254

. . . . . . 256

Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . 259 A. Michel Abnomer Körpergeruch . . Akromegalie-Symptome . . Allergische Reaktion . . . . Galaktorrhö . . . . . . . . . . Gynäkomastie . . . . . . . . Infektneigung . . . . . . . . Libidoverlust . . . . . . . . . Schilddrüsenvergrößerung Stammfettsucht . . . . . . .

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260 260 261 263 264 265 267 269 271

9

Skelett, Bewegungssystem . . . . . . . 273

9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13

C. Schmitz Abnorme Beweglichkeit . . Frakturneigung . . . . . . . . Gangstörung . . . . . . . . . Gelenkinstabilität . . . . . . Gelenkschwellung . . . . . . Gelenksteife . . . . . . . . . . Haltungsfehler . . . . . . . . Kieferklemme/Kiefersperre Morgensteifigkeit . . . . . . Muskelatrophie . . . . . . . Muskelhypertrophie . . . . Muskelkontraktur . . . . . . Skelettdeformitäten . . . . .

10

. . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . .

Harntrakt . . . . . . . . . . . . . D. Christoph, S. Christoph 10.1 Abnormer Harngeruch . . . . . 10.2 Anurie . . . . . . . . . . . . . . . 10.3 Ausfluss aus der Harnröhre . . 10.4 Erschwerte Miktion . . . . . . . 10.5 Hämaturie . . . . . . . . . . . . . 10.6 Harninkontinenz . . . . . . . . . 10.7 Harntransportstörung . . . . . 10.8 Harnverfärbung bzw. Trübung 10.9 Harnverhaltung . . . . . . . . . 10.10 Nykturie . . . . . . . . . . . . . . 10.11 Oligurie . . . . . . . . . . . . . . 10.12 Pollakisurie . . . . . . . . . . . .

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. . . . . . . . . . . . .

274 275 277 280 281 283 285 287 288 289 290 291 292

. . . . . . . 295 . . . . . . . . . . . .

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296 297 299 301 302 304 306 307 309 310 312 312

XIII Inhaltsverzeichnis

10.13 Polyurie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 10.14 Schaumiger Harn . . . . . . . . . . . . . . . 315 10.15 Schmerzhafte Miktionen . . . . . . . . . . . 317

11

Genitalorgane allgemein . . . . . . . . . 319

11.1 11.2 11.3 11.4

F.-Ch. Vogeler Fertilitätsstörungen . . . Genitalblutungen . . . . Genitale Fehlbildungen Sterilität . . . . . . . . . .

12 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5

13 13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12 13.13

14

14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.7 14.8 14.9 14.10 14.11 14.12 14.13

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

Männliche Geschlechtsorgane . F.-Ch. Vogeler Hämospermie . . . . . . . . . . . . . Hodenfehllage . . . . . . . . . . . . . Phimose bzw. Paraphimose . . . . . Schwellung im Skrotalbereich . . . Störungen der Hodenentwicklung

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

320 321 325 327

. . . . 333 . . . . .

. . . . .

. . . . .

Weibliche Genitalorgane . . . . . . . . A. zu Toerring-Jettenbach Amenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . Äußerer Vorfall der inneren weiblichen Geschlechtsorgane . . . . . . . . . . . . . Dysmenorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . Dyspareunie . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluor genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . Klimakterische Störungen . . . . . . . . . Mammaknoten . . . . . . . . . . . . . . . . Mastodynie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Menstruationsstörungen . . . . . . . . . Mittelschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologische Sekretion aus der Mamma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prämature Menopause . . . . . . . . . . . Prämenstruelles Syndrom . . . . . . . . .

. . . . .

334 335 336 338 340

. 343 . 344 . . . . . . . . .

346 348 351 352 355 357 360 361 364

. 365 . 367 . 368

Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter . . . . . . . . . . . . . . . . 371 A. zu Toerring-Jettenbach, M. Kuhlen Abnormer Fontanellentastbefund . . . . . Atemnot beim Neugeborenen . . . . . . . Fruchtwasserabgang . . . . . . . . . . . . . Frühgeburtlichkeit . . . . . . . . . . . . . . Geburtsunmögliche Lagen . . . . . . . . . Habitueller Abort . . . . . . . . . . . . . . . Neugeborenenhyperexzitabilität . . . . . Perinatale Asphyxie . . . . . . . . . . . . . . Postpartale Blutung . . . . . . . . . . . . . . Schwangerschaftsbedingte Beschwerden Stillschwierigkeiten . . . . . . . . . . . . . . Verminderte Kindsbewegungen . . . . . . Vorzeitige Wehen . . . . . . . . . . . . . . .

372 374 375 378 380 382 384 386 388 389 391 392 393

15

Wachstum, Entwicklung . . . . . . . M. Kuhlen 15.1 Enkopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.2 Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.3 Hochwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.4 Kleinwuchs . . . . . . . . . . . . . . . . . 15.5 Makrozephalie . . . . . . . . . . . . . . . 15.6 Mikrozephalie . . . . . . . . . . . . . . . 15.7 Motorische Entwicklungsstörungen . 15.8 Psychische Entwicklungsstörungen . . 15.9 Sprachliche Entwicklungsstörungen . 15.10 Störungen der Pubertätsentwicklung 15.11 Wachstumsstörungen . . . . . . . . . . 16 16.1 16.2 16.3 16.4 16.5 16.6 16.7 16.8 16.9 16.10 16.11 16.12 16.13 16.14 16.15 16.16 16.17 16.18 16.19 16.20 16.21 16.22

17 17.1 17.2 17.3 17.4

. . 397 . . . . . . . . . . .

398 399 400 402 404 406 408 410 413 415 418

Augen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Gottschalk Abnorme Bindehautsekretion . . . . . . . Blepharospasmus . . . . . . . . . . . . . . . Doppelbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . Einschränkung des Gesichtsfeldes . . . . . Exophthalmus . . . . . . . . . . . . . . . . . Flimmern vor den Augen . . . . . . . . . . Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hornhauttrübungen . . . . . . . . . . . . . Lichtscheu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lidschwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . Linsentrübung . . . . . . . . . . . . . . . . . Papillenschwellung . . . . . . . . . . . . . . Ptosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pupillenstörung . . . . . . . . . . . . . . . . Rotes Auge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schielen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sicca-Symptomatik . . . . . . . . . . . . . . Sonnenuntergangsphänomen . . . . . . . Störung des Sehvermögen bzw. Blindheit Störung von Bewegungen bzw. der Beweglichkeit des Auges . . . . . Tränenträufeln . . . . . . . . . . . . . . . . . Verzerrtsehen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

421

Ohren. . . . . . . . . . . . . . . . . M. Diensthuber Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang . . . . . . . . . . . . . Gehörgangsfremdkörper . . . . Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit . . . . . . . . . . . . Tinnitus . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . .

422 424 425 427 430 432 433 435 436 438 439 441 443 445 447 449 451 453 453 456 458 459

. . . . . . 463

. . . . . . 464 . . . . . . 466 . . . . . . 467 . . . . . . 472

XIV

Inhaltsverzeichnis

18

Nase, Geruch- und Geschmacksinn . . 475

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5

M. Diensthuber Abnorme Nasensekretion . Borkenbildung in der Nase Epistaxis . . . . . . . . . . . . Nasenfremdkörper . . . . . Störungen des Geruchsund Geschmackssinnes . .

19 19.1 19.2 19.3 19.4 19.5 19.6 19.7 19.8 19.9 19.10 19.11 19.12 19.13 19.14 19.15 19.16 19.17 19.18 19.19 19.20 19.21 19.22

20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5

21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 21.7 21.8

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

476 478 479 481

. . . . . . . . . 482

Neurologische Störungen . . . J. Pöss Apraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . Ataxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dystonien . . . . . . . . . . . . . . . Faszikulationen . . . . . . . . . . . . Hirntod . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperkinesen . . . . . . . . . . . . . Hypokinese bzw. Hypomimie . . . Krampfanfall . . . . . . . . . . . . . Lähmungen . . . . . . . . . . . . . . Liquorrhö . . . . . . . . . . . . . . . Meningismus . . . . . . . . . . . . . Muskelkrämpfe . . . . . . . . . . . . Muskuläre Hypertonie . . . . . . . Muskuläre Hypotonie . . . . . . . . Myoklonien . . . . . . . . . . . . . . Opisthotonus . . . . . . . . . . . . . Reflexanomalien . . . . . . . . . . . Rigor . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwindel bzw. Gleichgewichtsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . Sensibilitätsstörungen . . . . . . . Spastik . . . . . . . . . . . . . . . . . Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . 485 . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

486 487 489 491 492 493 495 496 499 502 503 504 506 507 509 510 512 514

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

516 518 521 523

Sprache, Sprechen, Stimme . . T. Reploh, K. Reploh Aphasie . . . . . . . . . . . . . . . . Dysarthrophonie bzw. Dysglossie Heiserkeit . . . . . . . . . . . . . . . Mutismus . . . . . . . . . . . . . . . Stottern bzw. Poltern . . . . . . . .

. . . . .

Schmerzen . . . . . . . . . . . . A. Michel, T. Wilhelm-Buchstab Akuter (plötzlicher) Schmerz . Augenschmerzen . . . . . . . . Bauchschmerzen . . . . . . . . Brustschmerzen . . . . . . . . . Chronischer Schmerz . . . . . . Flankenschmerzen . . . . . . . Gelenkschmerzen . . . . . . . . Gesichtsschmerz . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . 525 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

526 528 529 532 533

. . . . . . . 537 . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

539 540 542 544 546 548 550 552

21.9 21.10 21.11 21.12 21.13 21.14 21.15 21.16 21.17 21.18 21.19 21.20 21.21 21.22 21.23 21.24 21.25 21.26 21.27 21.28 21.29 21.30 21.31

22 22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7 22.8 22.9 22.10 22.11 22.12 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.19 22.20 22.21 22.22

Halsschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . Hodenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . Ischialgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knochenschmerzen . . . . . . . . . . . . . Kolikartiger Schmerz . . . . . . . . . . . . Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . Leistenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . Multilokuläre Schmerzen . . . . . . . . . Myalgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nackenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . Neuralgieforme Schmerzen . . . . . . . . Ohrenschmerzen . . . . . . . . . . . . . . Phantomschmerzen . . . . . . . . . . . . . Radikulärer Schmerz . . . . . . . . . . . . Rücken- bzw. Kreuzschmerzen . . . . . . Säuglingskolik . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzen bei der Atmung . . . . . . . . Schmerzen im Bereich der Extremitäten Schmerzen im Bereich von Becken bzw. Damm . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme . . . . . . . . Tenesmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zahnschmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . Zentraler Schmerz . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . .

554 556 557 558 561 562 564 566 567 569 570 571 573 574 575 578 580 581

. 583 . . . .

585 586 587 588

Psychische Störungen . . . . . . . . . . . M. Brüggemann, C. Pölcher Aggressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . Angst bzw. Phobie . . . . . . . . . . . . . . . Anhedonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antriebsstörung . . . . . . . . . . . . . . . . Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autoaggressives Verhalten . . . . . . . . . Bewusstseinsstörungen (qualitativ, quantitativ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bindungs- bzw. Beziehungsstörung . . . . Denkstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . Depressivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dissoziales Verhalten . . . . . . . . . . . . . Dissoziation (Bewusstsein) . . . . . . . . . Ermüdungssyndrom . . . . . . . . . . . . . Flashbacks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gedächtnisstörungen . . . . . . . . . . . . Ich-Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Innere Anspannung bzw. innere Unruhe Interessenverarmung . . . . . . . . . . . . . Katatonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konfabulation . . . . . . . . . . . . . . . . . Körperschemastörung . . . . . . . . . . . . Motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

591 593 594 597 598 601 603 605 607 609 611 614 616 617 620 622 624 625 627 628 629 631 632

XV Inhaltsverzeichnis

22.23 22.24 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 22.30 22.31 22.32 22.33 22.34 22.35 22.36 22.37 22.38 22.39 22.40 22.41

Orientierungsstörungen . . . . . . . . . . Parathymie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probleme im sozialen Umfeld . . . . . . . Psychische Verstimmung . . . . . . . . . Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . Schul- bzw. Lernschwierigkeiten . . . . . Sozialer Rückzug . . . . . . . . . . . . . . . Stimmungsschwankungen . . . . . . . . Störungen der Krankheitsbewältigung einschließlich Non-Compliance . . . . . Störungen der Sexualität (Funktion, Verhalten, Identität) . . . . . . . . . . . . . Stupor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Suizidalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tagesschläfrigkeit . . . . . . . . . . . . . . Tics bzw. Stereotypien . . . . . . . . . . . Verlangsamung bzw. herabgesetztes Reaktionsvermögen . . . . . . . . . . . . . Verwirrtheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wahnsymptome . . . . . . . . . . . . . . . Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen . . . . . . . . . . . . Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

633 635 636 637 639 642 643 644

. 645 . . . . .

646 648 650 652 653

. 654 . 656 . 657

Farbabbildungen zu Kapitel 1: Allgemeine Symptome und Befunde . . Farbabbildungen zu Kapitel 2: Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten . . . . . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 4: Atmungssystem . . . . . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 5: Verdauungssystem . . . . . . . . . . . . . Farbabbildung zu Kapitel 7: Ernährungsstörungen . . . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 13: Weibliche Genitalorgane . . . . . . . . . Farbabbildungen zu Kapitel 16: Augen Farbabbildungen zu Kapitel 17: Ohren . Farbabbildungen zu Kapitel 18: Nase, Geruch- und Geschmacksinn . . . Farbabbildungen zu Kapitel 20: Sprache, Sprechen, Stimme . . . . . . . .

. . . . . . 663

. . . . . . 664 . . . . . . 668 . . . . . . 669 . . . . . . 670 . . . . . . 670 . . . . . . 671 . . . . . . 673 . . . . . . 673 . . . . . . 674

Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . 675 . 659 . 661

Quellenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 679

1 Allgemeine Symptome und Befunde C. Huber, F.-Ch. Vogeler

1.1

Abnorme Gewichtsabnahme –2

1.2

Abnorme Gewichtszunahme

1.3

Abnormer Körpergeruch –5

1.4

Adynamie –6

1.5

Blutungsneigung bzw. Blutungen

1.6

Bösartige Neubildungen in der Familienanamnese

1.7

Dysmorphiezeichen

1.8

Exsikkose

1.9

Fieber

–10

–11

–15

1.11 Hypothermie

–17

–19

–20

1.13 Leistungsminderung 1.14 Nachtschweiß 1.15 Ödeme

–8

–13

1.10 Hyperhydratation

1.12 Ikterus

–3

–22

–25

–27

1.16 Schüttelfrost

–30

1.17 Schwellungen bzw. Verfärbung von Gliedmaßen 1.18 Umschriebene Gewebeschwellung

–34

1.19 Vielzahl bzw. Wechsel von Beschwerden 1.20 Wärmeintoleranz –36

–35

–32

1

2

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

1.1

Abnorme Gewichtsabnahme

Synonym: Gewichtsverlust (engl. weight reduction, loss

of weight)

Definition Gewichtsabnahme von mehr als 10% innerhalb von 3 Monaten.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 20-jährige Frau berichtet, dass sie seit einiger Zeit ständig Heißhunger hat, viel isst und trotzdem etwas 10 kg abgenommen hat. Außerdem klagt sie über Herzrasen, Zittrigkeit und Schweißausbrüche sowie feuchte Hände.

An was muss sofort gedacht werden? ! Abnormer, ungewollter Gewichtsverlust ist häufig ein Begleitsymptom schwerwiegender Erkrankungen. Die zusätzlich geschilderten Symptome weisen auf eine Hyperthyreose hin.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Ausmaß des Gewichtsverlustes. Erkrankungen (psychische Erkrankung z.B. De-

pression), Alkoholkonsum, Medikamenteneinnahme (Laxanzien, Diuretika), zusätzliche Symptome (Erbrechen, Diarrhö, Blut im Stuhl, Dysphagie, Schmerzen, Fieber). Körperliche Untersuchung: Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und Funktionsprüfung. Laboruntersuchung: BSG, Blutbild, Blutzucker, TSH basal. Weitere Untersuchungen: Abdomensonographie, Röntgen-Thorax, Ösophagogastroduodenoskopie und/oder Ileokoloskopie mit Biopsie, CT/MRT von Thorax/Abdomen, ERCP, mikrobiologische Untersuchung des Stuhles auf Parasiten. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der sehr schlanken Patientin fällt Ihnen ein Exophthalmus auf. Die Herzfrequenz beträgt 110/ min mit vereinzelten Extrasystolen, die sich im EKG bestätigen. Die Schilddrüse zeigt eine Struma 1. Grades mit auskultatorischem Schwirren. Laborchemisch ergibt sich ein erniedrigtes TSH basal bei erhöhten fT3- und fT4-Werten. Die TSH-RezeptorAutoantikörper sind positiv. In der Sonographie der Schilddrüse Nachweis der Vergrößerung mit echoarmen Arealen mit Hypervaskularisation ohne Anhaltspunkte für einen malignen Prozess. Ihre Diagnose lautet autoimmune Hyperthyreose (Morbus Basedow).

Differentialdiagnosen . Tab. 1.1. DD Abnorme Gewichtsabnahme Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Neoplasie

Tumorerkrankung

B-Symptomatik: Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Temperaturerhöhung und spezifische Symptome je nach Sitz des Tumors

Anamnese

entsprechend der Tumorerkrankung

Akute Infektion des Magen-Darm-Trakts oder der Verdauungsorgane

Gastroenteristis, Hepatitis, Pankreatitis, Cholezystitis, Divertikulitis

Bauchschmerzen, Diarrhö, Meteorismus, Fieber, evtl. Übelkeit und Erbrechen

Labor: erhöhte Entzündungsparameter, evtl. auchTransaminasen, Amylase, Cholestaseparameter

je nach Ursache

Chronische Infektionen

parasitäre Erkrankungen, chonische Pankreatitis, Tuberkulose, HIV

Diarrhö, Oberbauchbeschwerden mit gürtelförmiger Ausstrahlung, Meteorismus

Labor: erhöhte Entzündungsparameter, ggf. Erregernachweis oder Antikörperdiagnostik

je nach Ursache

6

1

3 1.2 · Abnorme Gewichtszunahme

. Tab. 1.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Malabsorption/Maldigestion

Sprue (gluteninduzierte Enteropathie)

Gewichtsabnahme, Diarrhö oder Obstipation ohne Schmerzen

positiver Sprue-AkTest, Dünndarmbiopsie mit Histologie (Zottenatrophie)

glutenfreie Kost

Hyperthyreose

Schilddrüsenüberfunktion

Tachykardie, Schwitzen, Nervosität, feuchte, warme Haut, Tachykardie, Tremor

TSH erniedrigt, fT3, fT4 erhöht

medikamentöse oder operative Therapie je nach Befund

Diabetes mellitus

Insuffizienz der LangerhansInseln

verstärkter Durst, Gewichtsverlust, Schwächegefühl, erhöhte Blutzuckerwerte

Laboruntersuchung: Blutzucker erhöht, im Urin Glucose nachweisbar

Diät und Insulin

Laxanzien, Diuretika, Digoxin, Schilddrüsenhormone, Zytostatika

Gewichtsabnahme

Medikamentenanamnese

Reduktion bzw. Absetzten der Medikation

Anorexia nervosa siehe 7 Kap. 7.2 und 7.3 Medikamenteneinnahme

1.2

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen ein Thyreostatikum, einen β-Blocker sowie Augentropfen (künstlicher Tränenersatz) und vereinbaren einen Termin zur Wiedervorstellung.

Leistungsminderung (1.13), Nachtschweiß (1.14), Anorexie bzw. Untergewicht (7.2), Appetitlosigkeit (7.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie häufige Ursachen für eine abnorme Gewichtsabnahme! ? 2. Was ist bei einem massiven Gewichtsverlust in kurzer Zeit unbedingt auszuschließen?

v Zu 1: Neoplasien jeglicher Genese, akute oder chronische Infektionen, Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Anorexie und Medikamente wie Laxanzien, Diuretika, Digoxin, Schilddrüsenhormone, Zytostatika. v Zu 2: Malignes Tumorleiden.

Abnorme Gewichtszunahme

Synonym: Adipositas, Übergewicht, Fettleibigkeit, Fettsucht, Obesitas (engl. weight gain, adipositas, obesity)

Definition Starke Gewichtszunahme. Ab einem Body-Mass-Index (BMI) von > 30 liegt eine Adipositas vor.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 40-jährige Frau klagt über eine seit längerer Zeit bestehende Gewichtszunahme, vor allem im Gesichtsbereich, bei vorher schlankem Habitus und unverändert ausgewogener Ernährung. Außerdem leide sie unter Schwäche, Lustlosigkeit und unreiner Haut sowie vermehrtem Bartwuchs.

4

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei anamnestisch fehlender ernährungsbedingter Ursache sind differentialdiagnostisch endokrinologische, psychogene oder medikamentöse Ursachen in Betracht zu ziehen.

Weitere Diagnostik: Abdomen- und transvaginale Sonographie, Röntgen, CT und MRT je nach Befunden. À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin hat ein Vollmondgesicht, eine kräftige Nackenpartie und eine Stammfettsucht, außerdem besteht eine massive Akne. Der Blutdruck beträgt 180/100 mmHg. Laborchemisch zeigt sich eine Leuko-, Thrombo- und Erythrozytose sowie ein Nüchternblutzucker von 180 mg/dl. Ihr Verdacht auf einen Hyperkortisolismus bestätigt sich durch erhöhte Nüchternkortisol- und ACTH-Werte. Ein MRT des Schädels lässt ein hormonaktives Mikroadenom des Hypophysenvorderlappens vermuten.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Essverhalten, Ausmaß der Gewichtszunahme, Begleitsymptome, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme (z.B. Kortikosteroide, Antidepressiva, Antikonvulsiva). Körperliche Untersuchung: Bestimmung des BMI (Berechnung: Körpergewicht [kg] : Körpergröße [m2]; siehe . Tab. 7.6), Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und Funktionsprüfung. Laborchemische Untersuchung: Blutbild, Blutzucker, TSH basal.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.2. DD Abnorme Gewichtszunahme Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Adipositas simplex

übermäßige Nahrungszufuhr

Gewichtszunahme (siehe . Abb. 7.3), verminderte körperliche Belastbarkeit, Belastungsdyspnoe

BMI > 30, fehlerhaftes Essverhalten, körperliche Aktivität vermindert

Ernährungsumstellung, Bewegungstherapie, ggf. Verhaltenstherapie

abdominelle Adipositas, Dyslipoproteinämie, essentielle Hypertonie, Glucoseintoleranz/Typ-2-Diabetes

BMI erhöht, Anamnese ergibt falsche Essgewohnheiten und zu wenig Bewegung

ausgewogene Ernährung, regelmäßige körperliche Bewegung, Normalisierung des Körpergewichts

Metabolisches Syndrom (Wohlstandssyndrom)

Endokrinologische Störungen . Tab. 7.5 Medikamente

z.B. Kortikosteroide

Cushing-Symptomatik

Medikamentenanamnese

Absetzen/Umstellung der Medikation

Psychogene Ursache

Depression, Stress

Gewichtszunahme, depressive Symptome

Anamnese

Psychotherapie, Entspannungstherapie, evtl. Antidepressiva

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

In der Neurochirurgie wird eine transnasal-transsphenoidale operative Adenomentfernung mit histologischer Untersuchung des Tumormaterials durchgeführt. Histologisch bestätigt sich Ihre Verdachtsdiagnose. Postoperativ zeigt sich eine Normalisierung des ACTH- sowie des Cortisonspiegels mit allmählicher Rückbildung des Cushing-Syndroms.

Fehlernährung (7.4), Übergewicht (7.9), Stammfettsucht (8.9)

5 1.3 · Abnormer Körpergeruch

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen einer abnormen Gewichtszunahme! ? 2. Ab welchem BMI spricht man von Adipositas?

v Zu 1: Gestörtes Essverhalten, Fehlernährung, endokrinologische Ursachen (z.B. Hypothyreose, Cushing-Syndrom), psychogen bedingt oder durch Medikamente ausgelöst. v Zu 2: BMI > 30.

1

Abnormer Körpergeruch

1.3

Synonym: untypischer Körpergeruch

chung der Kreislauffunktion, es kann eine Unterkühlung vorliegen.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Auffälliger Körpergeruch, der auch bei geschlossem Mund gegenwärtig ist.

Anamnese (wenn möglich) und körperliche Untersuchung: Kontrolle der Vitalfunktionen, Auskultation der Lunge (Aspiration), gründliche Untersuchung auf Frakturen und Hämatome. Laboruntersuchung: Blutbild, Bestimmung der Ethanolkonzentration, Elektrolyte, Glucose. Weitere Diagnostik: Je nach Befund bildgebende Verfahren.

À Der typische Fall (Teil 1) Ihnen wird vom Notarzt ein somnolenter Patient übergeben, der in einer Einkaufspassage von Passanten gefunden wurde. Er weist eine schlechte Körperhygiene auf und sein Körper riecht stark nach Ethanol.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine akute Alkoholintoxikation. Wichtig sind Sicherung der Atemwege (Aspirationsgefahr) und Überwa6

À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient ist unterkühlt, die Vitalfunktionen sind stabil. Die Ethanolkonzentration im Blut beträgt 3,5 Promille, außerdem besteht eine Hypoglykämie. Die körperliche Untersuchung ergibt mehre Prellmarken und größere Hämatome. Ihre Diagnose lautet Alkoholintoxikation.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.3. DD Abnormer Körpergeruch Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Foetor hepaticus

akutes Leberversagen

Tremor, Hyperventilation, hämorrhagische Diathese, Ikterus, Bewusstseinsstörung

charakteristischer Mundgeruch: nach Leber oder Lehmerde

supportive Therapie (Substitution von Elektrolyten, Glucose, Gerinnungsfaktoren) Lebertransplantation

Foetor uraemicus

chronische Niereninsuffizienz, Urämie

Azidose, renale Anämie, Wasserretention, Pruritus, Blutungsneigungen, Ödeme

urinöser Mundgeruch

Behandlung der Niereninsuffizienz, Dialyse

6

6

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

. Tab. 1.3 (Fortsetzung)

1.4

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Foetor alcoholicus

übermäßiger Alkoholkonsum, Alkoholkrankheit

Geruch nach Ethanol, somnolent oder delirant

evtl. Hinweise durch Fremdanamnese oder Auffindesituation

Ausgleich einer metabolischen Azidoe, ggf. Thiamin

Coma diabeticum

diabetische Ketoazidose bei Diabetes mellitus, aufgrund von Insulinmangel kommt es zur Hyperglykämie

Azetongeruch (obstartig oder nach Nagellack), Übelkeit mit Erbrechen, Bauchschmerzen, Durst vertiefte Atmung, evtl. Bewusstlosigkeit

Anamnese/ Fremdanamnese

Flüssigkeitszufuhr, Insulingabe, Azidosekorrektur, Elektrolytenausgleich

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie infundieren dem Patienten Glucose und geben Thiamin zur Prophylaxe einer Wernicke-Enzephalopathie.

Synkope bzw. Kollaps (3.11), Foetor ex ore (5.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Diagnose stellen Sie bei einem bewusstlosen Patienten, der auffällig nach Azeton riecht?

v Zu 1: Der Azetongeruch weist auf ein Coma diabeticum (diabetische Ketoazidose) hin.

Adynamie

Synonym: Antriebslosigkeit (engl. adynamia)

Definition Ganzheitliches Körpergefühl von Kraftlosigkeit, Schwäche und vorzeitiger Ermüdung.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 60-jähriger Patient klagt, dass er sich in der letzten Zeit so schlapp, müde und antriebslos fühle, obwohl er zuvor sehr aktiv war.

An was muss sofort gedacht werden? ! Adynamie kann als B-Symptomatik Zeichen für einen malignen Prozess sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: weitere Symptome wie Gewichtsverlust, Nachtschweiß, muskuläre Schmerzen bei Bewegung, Sensibilitätsstörungen, Parästhesien, Schlafstörungen (Depression) oder Kälteempfindlichkeit, Obstipationsneigungen und Gewichtszunahme (Schilddrüsenfunktionsstörung). Körperliche Untersuchung: Neuromuskuläre Störungen (Muskelatrophie, pathologische Reflexe), Palpationsstatus (Lymphknoten, Milz, Schilddrüse), Zeichen einer Anämie (blasse Skleren, Schleimhäute). Laboruntersuchung: Blutbild, Elektrolyte, Infektparameter, Schilddrüsenwerte sowie Muskelenzyme. Weitere Diagnostik: Bei Verdacht auf einen malignen Prozess Röntgen-Thorax, Abdomensonographie, Bestimmung der Tumormarker PSA (Prostata), CA 125 (Ovarien), AFP und β-HCG (Keimzelltumor). Eventuell HIV-Test, weitere bildgebende Tumorsuche, EMG und Muskelbiopsie.

1

7 1.4 · Adynamie

À Der typische Fall (Teil 2) Es besteht ein Gewichtsverlust von über 8 kg, außerdem Schmerzen bei Bewegung (ossärer Ursprung). Der rektale Tastbefund ist auffällig. Die 6

Röntgendiagnostik zeigt Metastasen in der Lunge und im Os sacrum. Der PSA-Wert ist deutlich erhöht. Eine Vorsorgeuntersuchung der Prostata ist nie erfolgt.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.4. DD Adynamie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Tumorerkrankung

maligner Tumor oder Tumormetastasen bei unbekanntem Primärtumor (CUP: cancer of unknown primary)

B-Symptomatik, je nach Sitz des Tumors weitere Symptome

Infektionen

akute oder chronische Infektionskrankheiten, AIDS

je nach Erkrankung; Lymphadenopathie

Erreger- oder Antikörpernachweis, verminderte T-Helferzellen

antibiotische oder antivirale Therapie

Anämie

verschiedene Anämieformen

Blässe der Haut und Schleimhäute, Dyspnoe bei Belastung, systolische Herzgeräusche,

niedriger Hb- oder Hämatokritwert, veränderte MCH- und MCV-Werte

je nach Befund, ggf. Transfusion

Schilddrüsenfunktionsstörungen

Hypothyreose

Obstipation, Myxödeme, Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit, pathologische Schilddrüsenwerte

Psychische Erkrankung

Depressionen, Burnout-Syndrom

depressive Stimmungslage, chronische Erschöpfung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen

Anamnese, Überforderung

Psychotherapie

Neuromuskuläre Erkrankung

Myasthenia gravis, Muskeldystrophien

reduzierte Muskelkraft, allgemeine Schwäche, pathologische Reflexe, erhöhte Muskelenzymwerte im Serum

Diagnostik: Elektromyographie, Muskelbiopsie

symptomatische Therapie je nach Befund

je nach Befund operativ, Radio- und/ oder Chemotherapie

Schilddrüsenhormonsubstitutionstherapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie weisen den Patienten mit Verdacht auf ein Prostatakarzinom zur weiteren Abklärung in die Klinik ein.

Abnorme Gewichtsabnahme (1.1), Leistungsminderung (1.13), Nachtschweiß (1.14)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was fällt unter den Begriff B-Symptomatik? ? 2. Was wird unter dem CUP-Syndrom verstanden?

v Zu 1: Gewichtsverlust, Leistungsminderung, Nachtschweiss. v Zu 2: CUP- Syndrom (cancer of unknown primary) beschreibt das Vorliegen von metastasierten Tumoren unklaren Ursprungs.

1

8

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

1.5

Blutungsneigung bzw. Blutungen

Synonym: hämorrhagische Diathese, Blutungsbereit-

schaft (engl. bleeding diathesis, bleeding tendency, hemorrhagic diathesis, bleeding, hemorrhage)

Definition Spontan oder nach inadäquat geringfügigen auslösenden Ereignissen auftretende Blutungen.

À Der typische Fall (Teil 1) In der Kieferchirurgie soll bei einem 10-jährigen Jungen eine Zahnextraktion erfolgen. Im präoperativ durchgeführten Aufklärungsgespräch teilt Ihnen die alleinerziehende Mutter des Jungen mit, dass er nach Stößen oder ähnlichen Traumata immer große Hämatome entwickelt. Eine vermehrte Blutungsneigungen in der Familie der Mutter ist nicht bekannt. Die Familienanamnese des Vaters ist unbekannt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik der Hämophilie ist abhängig von der Schwere der Störung der Blutgerinnung und

reicht von einem hohen Spontanblutungsrisiko bis hin zu subklinischen Verläufen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn (durch Manipulation/spontan), zeitlicher Verlauf, Lokalisation (Haut/Schleimhaut /Gelenke) und Ausdehnung der auftretenden Blutungen. Familienanamnese. Medikamentenanamnese (ASS, Antikoagulanzien), maligne Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Hämatome, Petechien, Purpura, evtl. Rumpel-Leede-Test. Laboruntersuchung: Blutbild, Thrombozyten, PTT, Quick/INR. Weiterführende Diagnostik richtet sich nach der Verdachtsdiagnose: Blutungszeit, Autoimmundiagnostik, Einzelfaktorbestimmung (z.B. Faktor VIII, IX), Autoantikörper gegen Gerinnungsfaktoren, hämatologische Diagnostik (Knochenmarkpunktion u.a.). À Der typische Fall (Teil 2) Die Blutuntersuchung zeigt ein unauffälliges Blutbild mit normaler Blutungszeit und normwertigem Quick bei verlängerter PTT. Die spezifischere Gerinnungsabklärung ergab einen Faktor-VIII-Mangel mit einer Konzentrationsminderung auf 15%. Somit lautet die Diagnose leichte Hämophilie A.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 1.5. DD Blutungsneigung bzw. Blutungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Koagulopathie (Mangel an Gerinnungsfaktoren)

Hämophilie A und B

großflächige Blutungen, Muskelblutungen, Gelenkblutungen, Labor: normale Blutungszeit, normaler Quick, PTT verlängert

positive Familienanamnese

Prophylaxe von Blutungen, sorgfältige lokale Blutstillung, ggf. Substitution des Gerinnungsfaktors

Von-Willebrand-Jürgens-Syndrom (vWS)

typischerweise Schleimhautblutungen, Labor: Blutungszeit verlängert, vWF vermindert

positive Familienanamnese

sorgfältige lokale Blutstillung, keine Thrombozytenaggregationshemmer (ASS), evtl. Faktorsubstitution

6

9 1.5 · Blutungsneigung bzw. Blutungen

1

. Tab. 1.5 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Thrombozytopenie

angeborene oder erworbene Thrombozytenverminderung im Blut

petechialer Blutungstyp, Labor: Thrombozyten < 140.000/μl, Blutungszeit verlängert

je nach spezifischer Erkrankung

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Verbrauch sowohl von Thrombozyten als auch von Gerinnungsfaktoren kann zu einer hämorrhagischen Diathese (Verbrauchskoagulopathie) führen, z.B. bei Sepsis, Waterhouse-FriderichsenSyndrom

Verbrauchskoagulopathie mit Haut-/Schleimhautpurpura und Blutungen, Meningismus bei Meningokokkensepsis, Labor: Thrombozytopenie, Quick vermindert, PTT erhöht

kausale Behandlung der Grunderkrankung, symptomatische Behandlung

Thrombozytopathie (angeborene oder erworbene Störung der Thrombozytenfunktion) Vaskuläre Blutungsneigung

Purpura SchoenleinHenoch

Hinweise

Therapie

Blutungsstillungsprobleme nach Operation oder Trauma, Labor: normale Thrombozytenzahl, verlängerte Blutungszeit

erworben z.B. durch Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. ASS)

sorgfältige Blutstillung, kausale Therapie der jeweiligen Erkrankung, evtl. Weglassen von ASS

Petechien, Exanthem, schmerzhafte Schwellung von Gelenken, z.T. kolikartige Bauchschmerzen

Nachweis von Immunkomplexen

symptomatisch, ggf. Glukokortikosteroide

! Bei Blutungsneigung unklarer Ursache ist immer eine ausführliche Familienanamnese wichtig. Angeborene Gerinnungsstörungen sind seltener als erworbene.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hämatom (2.8), Hautblutungen (2.9), Hepatomegalie (6.3), Splenomegalie (6.7), Epistaxis (18.3)

À Der typische Fall (Teil 3) Präoperativ wurde dem Jungen Faktor-VIII-Konzentrat substituiert. Die Operation und der weitere postoperative Verlauf waren völlig komplikationslos.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Zählen Sie verschiedene klinische Hinweise auf hämorrhagische Diathese auf! ? 2. Woran müssen Sie bei petechialen Hautblutungen in Zusammenhang mit Fieber immer denken?

v Zu 1: Purpura (punktförmige Blutung, oft in Gruppen), Petechien (kleinfleckige Kapillarblutung), Hämatom (Blutung in die Haut und Subkutis, z.T. auch in den Muskel), Hämarthos (Einblutung in Gelenke). v Zu 2: Infektiöse Genese (z.B. Meningokokkensepsis)

1

10

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

1.6

Bösartige Neubildungen in der Familienanamnese

Synonym: Malignom, maligner Tumor, Tumorerkran-

An was muss sofort gedacht werden?

kung (engl. malignancy, malignant tumor, malignity, family associated cancer syndrom)

! Auch bei sonst unwahrscheinlichem Vorliegen einer Neoplasie muss diese bei positiver Familienanamnese unbedingt ausgeschlossen werden.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Bösartige Neubildungen in der Familienanamnese sind definiert als Neoplasien, die familiär gehäuft auftreten.

Anamnese: Beginn und Ausmaß der Symptomatik. Familienanamnese: Ist diese positiv, weitere Diagnostik mit ausführlicher körperlicher Untersuchung. Je nach Befundkonstellation und Anamnese weitere Diagnostik mit Bestimmung laborchemischer Parameter, Bildgebung und endoskopischen Maßnahmen.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 15-jähriger Junge wird Ihnen von seiner besorgten Mutter wegen blutiger Stühle vorgestellt. Der Stuhlgang sei immer regelmäßig und von normaler Konsistenz. Sie berichtet, dass der Vater und Großvater wegen Darmtumoren operiert wurden und frühzeitig verstorben sind.

À Der typische Fall (Teil 2) Der körperliche Untersuchungsbefund ist unauffällig. Aufgrund der positiven Familienanamnese Durchführung einer Koloskopie, welche multiple Polypen (> 100) im gesamten Kolon zeigt. Die Histologie ergibt keinen Hinweis auf maligne Veränderung. Weitere Untersuchungen (ÖGD, Röntgen) ergeben keine pathologischen Befunde.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.6. DD Bösartige Neubildung in der Familienanamnese Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Gastrointestinale Neubildungen

familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)

meist symptomloser Zufallsbefund, gelegentlich Blutungen, Obstruktionen

Familienanamnese

evtl. prophylaktische Proktokolektomie (nach Pubertät und vor 20. Lebensjahr)

hereditäres, nichtpolypöses KolonkarzinomSyndrom (HNPCC)

Blutbeimischung zum Stuhl, Obstruktion

Familienanamnese

je nach Lokalisation und Ausdehnung von en-bloc-Resektion bis palliative Therapie

multiple endokrine Neoplasie (MEN)

Symptomatik je spezifischer Erkrankung verschieden, u.a. Hyperparathyreoidismus

Familienanamnese

regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen. Bei Klinik Therapie der jeweiligen Erkrankung

Bronchialkarzinom

Husten, Thoraxschmerzen, Dyspnoe

Familienanamnese, Nikotinabusus

je nach Befund Operation, Radio-/Chemotherapie

Mammakarzinom

derber Knoten in der Brust

Familienanamnese

lokale Sanierung, ggf. adjuvante systemische Therapie

Endokrinologische Neubildungen

11 1.7 · Dysmorphiezeichen

À Der typische Fall (Teil 3) Bei Verdacht auf familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ziehen Sie konsiliarisch einen Kollegen der Humangenetik hinzu. Die bei dem Patienten regelmäßig durchgeführten Koloskopien ergeben keinen Anhaltspunkt für maligne Entartung der beste6

1

henden Adenome. Empfohlen wird eine Proktokolektomie noch vor dem 20. Lebensjahr.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blutiger Stuhl (5.3), Resistenz im Abdomen (6.6), Mamma-Knoten (13.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Beispiele familiär gehäufter Neoplasien!

v Zu 1: FAP, HNPCC, MEN, Bronchialkarzinom, Mammakarzinom.

Dysmorphiezeichen

1.7

Synonyme: morphologische Fehlbildungen (engl. dys-

An was muss sofort gedacht werden?

morphia)

! Die auffallenden Dysmorphiezeichen weisen auf eine chromosomale Störung, eine Trisomie 21 (Down-Syndrom) hin. Da häufig außerdem noch innere Fehlbildungen wie Herzfehler (Septumdefekt) vorliegen können, ist eine gründliche weitere Diagnostik wichtig.

Definition Bezeichnet Fehlbildungen des menschlichen Körpers, insbesondere anlagebedingte Deformitäten, die äußerlich sichtbar sind.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie begleiten eine Geburt. Dabei fällt Ihnen auf, dass das Neugeborene einen schlaffen Muskeltonus hat, außerdem ein flaches Gesicht, lateral ansteigende Lidachsen sowie einen kurzen Hals.

Diagnostische Möglichkeiten Sorgfältige Körperliche Untersuchung, Bewertung des Muskeltonus. Bei äußeren Auffälligkeiten innere Organe auf Fehlbildungen überprüfen, insbesondere Herz, Niere, Leber und Gastrointestinaltrakt. Zur weiteren Abklärung evtl. Chromosomenanalyse. À Der typische Fall (Teil 2) Sie veranlassen eine Chromosomenanalyse und eine gründliche Untersuchung von einem erfahrenen Pädiater.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.7. DD Dysmorphiezeichen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Chromosomale Störungen

Trisomie 21 (Down-Syndrom) . Abb. 1.1

Brachyzephalus, Makroglossie, Herzfehler, verringter IQ, Kryptorchismus, Muskelhypotonie

Epikantus, Vierfingerfurche

medizinische Betreuung und pädagogische Förderung

EdwardsSyndrom

Herzfehler, Retardierung

Minderwuchs, Beugekontrakturen der Fingergelenke

keine Therapie möglich

PatauSyndrom

ZNS-Fehlbildungen, Herzfehler, Zystenniere

Lippen-Gaumen-Spalte

keine Therapie möglich

6

12

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

. Tab. 1.7 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Angeborene skeletale Zeichen

Lippen-Kiefer-GaumenSpalte

Saugprobleme, isolierte oder komplexe Lippen-, Kiefer- und Gaumsegelspalten

in der Pränatalsonographie fehlende Oberkieferfusion

Silikonplatte ermöglich normales Saugen, Lippenverschluss im1. Lj., Gaumenverschluss im 4 Lj.

Hüftdysplasie

Abspreizhemmung

Beckenendlage

orthopädische Kontrolle und frühzeitige Behandlung

Klumpfuß

Suspination des ganzen Fußes, Varusfehlstellung, Atrophie Wadenmuskulatur

Spitzfuß, Vorderfußadduktion

frühzeitige orthopädische Behandlung

mütterlicher Alkohlabusus

Hypotrophie des Kindes, Mikrozephalie, Fehlbildungen der Genitale und Gelenke sowie Herzfehler, häufige Lippen-KieferGaumenspalte

reduziertes Längenwachstum, abfallende Lidachse, eingesunkene Nasenwurzel, Ohrenmuscheldyplasie, Mikrogenie, anormale Handfurchen

keine Therapie, Minderwuchs gleicht sich selten aus, die Intelligenz bleibt herabgesetzt

Alkoholembryopathie

À Der typische Fall (Teil 3) Die Chromosomenanalyse bestätigt die Trisomie 21. Information der Eltern.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Kleinwuchs (15.4), Makrozephalie (15.5), Mikrozephalie (15.6), muskuläre Hypotonie (19.14)

. Abb. 1.1. Kleinkind mit Trisomie 21 (Down-Syndrom). Lateral ansteigende Lidachsen, Epikanthus, Hypertelorismus, eingesunkene Nasenwurzel, Makroglossie [47] (7 Farbtafelteil)

13 1.8 · Exsikkose

1.8

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Morphologischen Anzeichen, die für das Vorliegen einer Trisomie 21 sprechen!

v Zu 1: Epikantus (lateral ansteigende Lidachsen), Hypertelorismus, eingesunkene Nasenwurzel, Makroglossie, Vierfingerfurche, Brachyzephalus, Kryptorchismus, Muskelhypotonie.

1

Exsikkose

Synonym: Austrocknung (engl. exsiccosis)

Definition Flüssigkeitsmangel des Organismus, der zur Dehydratation und Verminderung des Extrazellularraums führt.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden in die Notaufnahme zu einer älteren Dame gerufen, die sich in einem verwirrten und dehydrierten Zustand befindet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Volumenmangel kann zum Blutdruckabfall führen und einen hypovolämischen Schock auslösen. Bei Anzeichen einer Exsikose Erfassung der Vitalparameter, Überprüfung des Kreislaufs und evtl. Einleitung einer Volumenersatztherapie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestisch erfassen, ob Durst, Schwindel, Muskelkrämpfe, Herzklopfen, Müdigkeit und Benommenheit vorliegen. Inspektorisch: Liegen Anzeichen eines Volumenmangels vor: kollabierte Halsvenen (am liegenden Patienten beurteilen), verminderter Hauttugor, stehende Hautfalten (. Abb. 1.2), trockene Schleimhäute, ver-

. Abb. 1.2. Exsikkosezeichen: verzögertes Verstreichen einer angehobenen Bauchhautfalte bei ausgeprägtem Flüssigkeitsverlust [48] (7 Farbtafelteil)

minderter Bulbusdruck, Tachykardie, Hypotonie. Vitalparameter (Puls, Blutdruck, Temperatur, Atemfrequenz) überprüfen. Basislaborwerte: Hämoglobin, Hämatorkrit, Elektrolyte, Serumharnstoff und Serumeiweiß sowie Urinstatus. À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin ist 80 Jahre alt und alleinstehend. Es sind Anzeichen einer Exsikkose vorhanden und eine ausgeprägte Tachykardie.

14

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

Differentialdiagnosen . Tab. 1.8. DD Exsikkose Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Enteraler Wasserverlust

Erbrechen, Durchfälle

Hypovolämiesymptome, Serumosmolalität normal, Hk erhöht, Serumeiweiß erhöht

isotone Dehydratation (Natrium- und Wasserverlust in gleichem Verhältnis)

kausale Therapie, Bilanzierung mit isoionischer Flüssigkeit (z.B. Ringer-Lösung)

Renaler Wasserverlust

akutes Nierenversagen bei chronischer Pyelonephritis oder Morbus Addison

Hypovolämiesymptome, Serumosmolalität normal, Hk erhöht, Serumeiweiß erhöht

isotone Dehydratation

kausale Therapie, Bilanzierung mit isoionischer Flüssigkeit (z.B. Ringer-Lösung)

geringer ausgeprägte Hypovolämiesymptome, hypertone Dehydratation (Wasserverlust stärker als Natriumverlust)

häufig bei Säuglingen oder älteren Patienten und bei komatösen Patienten

kausale Therapie, Bilanzierung mit 5%-iger Glucoselösung

weniger stark ausgeprägte Hypovolämiesymptome

hypertone Dehydratation (Wasserverlust stärker als Natriumverlust)

kausale Therapie, Bilanzierung mit 5%-iger Glucoselösung

Mangelende Wasserzufuhr

Fieber, Schwitzen

Infektionen, intensive sportliche Betätigung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Bei der Patientin besteht eine hypertone Dehydratation. Sie beginnen eine Bilanzierungstherapie mit 5%-iger Glucoselösung. Daraufhin bessert sich das Befinden der Patientin.

Trockenheit der Haut (2.26), Synkope bzw. Kollaps (3.11), Fehlernährung (7.4)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Erläutern Sie den Unterschied zwischen einer isotonen und einer hypotonen Dehydration! ? 2. Wie hoch schätzen Sie den Wasserverlust bei einem Erwachsenen (70 kg) ein bei: 4 Durst 4 trockenen Schleimhäuten 4 Kreislaufsymptomen

v Zu 1: Bei isotoner Dehydration besteht ein Natrium- und Wasserverlust im gleichen (isotonen) Verhältnis. Bei der hypertonen Dehydration ist der Wasserverlust höher als der Natriumverlust, es besteht besonders ein intrazellulärer Wassermangel. v Zu 2: Der geschätzte Wasserverlust beträgt bei: 4 Durst: bis 2 l 4 trockenen Schleimhäuten: etwa 2–4 l 4 Kreislaufsymptomen: > 4 l

15 1.9 · Fieber

1.9

1

Fieber

Synonym: Febris, Temperaturerhöhung (engl. fever, temperature, pyrexia)

Definition Erhöhung der Körpertemperatur über den Normalwert. Die normale Körperkerntemperatur liegt bei 37 ± 1 °C. Die Körpertemperatur folgt einer Tagesrhythmik mit einem Minimum am Morgen (rektal 36,5 °C) und einem Maximum am Nachmittag (rektal 37,8 °C). Die rektale Messung der Temperatur ist die genaueste. Es wird folgende Einteilung (rektaler Messung) vorgenommen: bis 38 °C erhöhte Temperatur, bis 38,5 °C mäßiges Fieber und über 39 °C hohes Fieber. Fieber tritt als Begleitsymptom bei vielen Erkrankungen auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! Für plötzlich auftretendes Fieber kommen viele Ursachen in Betracht, häufig sind es Infektionen. Eine rasche Diagnostik ist besonders bei Säuglingen wichtig, da z.B. eine Meningitis als Ursache lebensbedrohlich sein kann.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf des Fiebers (. Tab. 1.9), zusätzlich bestehende Symptome. Reiseanamnese, Impfstatus. Gründliche klinische Untersuchung und Laboruntersuchung: Blutbild, BSG, Bestimmung von Entzündungsparametern, Leberenzyme, Serumkreatinin sowie Urinstatus. Bildgebende Verfahren je nach Verdachtsdiagnose. Serologie evtl. bei Verdacht auf Kollagenosen, Vaskulitiden, viralen und parasitären Infektionen.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Am Morgen stellt eine Frau ihr 8 Monate altes Kind mit Fieber bis 39,5 °C seit dem vergangenen Abend vor. Das Kind zeige weiter keine Symptome und sei bisher noch nie krank gewesen.

Der Säugling weist einen reduzierten Allgemeinzustand auf, jedoch keine auffälligen Befunde. Die rektal gemessene Körpertemperatur beträgt 40 °C. Laborchemisch zeigen sich Entzündungszeichen, die Urinuntersuchung gibt deutliche Hinweise auf einen Harnwegsinfekt mit 500 Leukozyten/ml und positivem Nitrit.

. Tab. 1.9. Typische Fieberverläufe Fiebertyp

Verlauf

Erkrankungen

Kontinuierliches Fieber (Kontinua)

Tagesschwankungen bis 1 °C

bakterieller Infekt, Sepsis

Remittierendes Fieber

morgendlicher Temperaturabfall, Tagesschwankungen 1–2 °C

Sepsis, Viruserkrankung, rheumatisches Fieber

Intermittierendes Fieber

abendlicher Fieberanstieg mit morgendlicher Entfieberung, starke Tagesschwankungen > 2 °C

Sepsis

Undulierendes Fieber

wellenförmiger Fieberverlauf

Brucellosen, Hodgkin

Rekurrierendes Fieber

regelmäßige, periodische Temperaturschwankung

Malaria, Rückfallfieber

Doppelgipfliger Fieberverlauf

zwei Fieberphasen, die von einer fieberfreien Zeit unterbrochen sind

Virusinfekt, Komplikation nach bakteriellem Infekt

Unregelmäßiges Fieber, periodisches Fieber

periodisch, in unregelmäßigem Intervall auftretende Fieberschübe

Bronchiektasen, Cholezystitis, Abszesse

16

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

Differentialdiagnosen . Tab. 1.10. DD Fieber Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Infektionskrankheiten (20–40%)

bakterielle Endokarditis

Fieber, Schwäche, Herzgeräusche

kultureller Erregernachweis im Blut

antibiotische Therapie, antipyretische Therapie

Tuberkulose

Husten, Nachtschweiß, Gewichtsverlust

positiver MendelMantoux-Test (nicht verwertbar nach BCG-Impfung)

Antituberkulostatika

Cholangitis, Cholezystitis

Charcot-Trias: Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, Ikterus

Leukozyten, AP, Bilirubin erhöht

Antibiotika

Harnwegsinfektion, Prostatitis

Dysurie, Pollakisurie, Fieber

Leukozyturie, Bakteriurie

antibiotische Therapie

virale Infektion, z.B. EBV, CMC

je nach Erkrankung

Leukopenie

antivirale Therapie

Infektion mit Parasiten, z.B. Toxoplasmose, Malaria

je nach Erreger

spezifische Therapie je nach Infektion

Malignom (20%)

maligne Lymphome, Leukämien, solide Tumoren (Nieren- und Leberzellkarzinome, Tumoren des MagenDarm-Trakts, Vorhofmyxom)

B-Symptomatik, weitere Symptomatik je nach Lokalisation

je nach Befund operative Therapie, Chemo- und/oder Radiotherapie

Vaskulitiden, Kollagenosen, Autoimmunerkrankungen

z.B. Lupus erythematodes, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Sarkoidose, Polymyalgia rheumatica

Symptome je nach Erkrankung

Endokrine Erkrankungen

Hyperthyreose

Struma, feinschlägiger Tremor, gesteigerte Nervosität, Gewichtsverlust, feuchte Haut

Thyreostatika

thyreotoxische Krise

Tachykardie, Fieber, psychomotorische Unruhe, Tremor, Adynamie, evtl. Somnolenz, Kreislaufversagen

Thyreostatika und symptomatische Therapie

Drug fever

Fieber nach Arzneimittelgabe, z.B. NSAR (ASS, Ibuprofen), Antibiotika, Antipsychotika

Andere Ursachen

Exsikkose

verminderte Schweißsekretion, trockene Schleimhäute, herabgesetzter Hautturgor, ggf. Hypotonie

Rheumaserologie

Glukokortikosteroide und/oder Immunsuppressiva

Medikamentenanamnese

Absetzen der Medikation, Alternativpräparate

oft bei älteren Patienten mit vermindertem Durstempfinden

Flüssigkeitszufuhr

17 1.10 · Hyperhydratation

! Fieber ist häufig unspezifisch und eine Ursache nicht immer diagnostizierbar.

1

nachgewiesen werden. Es erfolgt eine spezifische antibiotische Therapie, worauf sich die Befunde rasch bessern.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie weisen den kleinen Patienten in die Kinderklinik ein, wo in der Urinkultur massenhaft E. coli

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

6

Schüttelfrost (1.16), Infektneigung (8.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Erkrankungen, die für kontinuierliches und remittierendes Fieber typisch sind! ? 2. Auf welche Art von Erkrankungen weist Fieber mit Nachweis einer Leukozytose im Blutbild hin? ? 3. Bei welchen Erkrankungen tritt Fieber mit einer Leukopenie im Blutbild auf?

v Zu 1: Kontinuierliches Fieber tritt bei bakteriellen Infekten und septischen Erkrankungen auf, remittierendes Fieber bei septischen Prozessen, Viruserkrankungen und rheumatischem Fieber. v Zu 2: Fieber mit Leukozytose tritt bei bakteriellen Infekten auf. v Zu 3: Fieber mit Leukopenie ist typisch für virale Infekte, Brucellosen oder Typhus.

1.10

Hyperhydratation

Englisch: hyperhydratation

Definition Relatives Überangebot an Flüssigkeit, so dass ein Volumenüberschuss im Körper entsteht.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Notfallaufnahme wird ein Patienten eingeliefert, der über Luftnot klagt. Eine Herzinsuffizienz ist bei dem Mann anamnestisch bekannt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine dekompensierte Herzinsuffizienz kann plötzlich eine starke Hyperhydratation bewirken. Der Volumenüberschuss führt zur Veränderung der normalen Osmolalität mit der Gefahr der Entstehung eines Hirnödems.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Trinkmenge, Ausscheidung und Zeitraum, evtl. beobachtete Gewichtzunahme, Medikamenteinnahme, Begleiterkrankungen. Körperlichen Untersuchung: Auskultation der Lunge (Hinweis für ein Lungenödem), Herz (Hinweise auf eine Herzinsuffizienz), periphere Ödeme (Knöchel) sowie neurologischer Status. Laboruntersuchung: Bestimmung von Hämoglobin, Hämtokrit, Serumeiweiß, Elektrolyte im Blut, vom Urin spezifisches Gewicht. Weitere Untersuchung: Röngten-Thorax (Ausprägung des Volumenüberschusses), evtl. Pulmonalisdruckmessung. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung über beiden Lungen basales Rasselgeräusche und ausgeprägte periphere Ödeme. Laborchemisch sind die Retentionswerte erhöht und das Serumseiweiß erniedrigt, was auf eine Niereninsuffizienz hinweist. Im Röntgen-Thorax sind ein vergrößertes Herz sowie ein Lungenödem erkennbar.

18

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

Differentialdiagnosen . Tab. 1.11. DD Hyperhydratation Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Erhöhte Flüssigkeitsaufnahme

Infusion, psychische Grunderkrankung

Kopfschmerzen, Krämpfe

Abweichung von der normalen Osmolalität

Entwässerung

Mangelende Flüssigkeitsabgabe

Nierenerkrankungen Herzinsuffizienz, Leberzirrhose (verminderte Albuminsynthese)

Ödeme , evtl. Pleuraergüsse, Serumeiweiß erniedrigt, Aszites

weitere Symptome der Grunderkrankung

Entwässerung und Therapie der jeweilig diagnostizierten Erkrankung

Regulationsstörungen

zerebrale Erkrankungen, paraneoplastisch (v.a. kleinzelliges Bronchialkarzinom)

Ödeme, evtl. Pleuraergüsse, Serumeiweiß erniedrigt, Aszites

inadäquate ADH-Sekretion

Entwässerung, Reduzierung der Flüssigkeitszufuhr, kausale Therapie der Grunderkrankung

Medikamente

Zytostatika, Psychopharmaka

Zunahme des Körpergewichts, ggf. Lungenödem und periphere Ödeme

Anamnese

ggf. Therapieumstellung, Entwässerung

! Bei einer nichtlebensbedrohlichen Hyperhydratation kann eine langsame Entwässerung z.B. mit einem Thiazid-Diuretikum erfolgen. Bei lebensbedrohlicher Hyperhydratation schnelle Entwässerung mit einem Schleifendiuretikum.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie geben dem Patienten Sauerstoff und 40 mg Furosemid i.v, worauf sich seine Symptomatik bessert. Sie nehmen den Mann stationär zur weiteren Therapie (Herzinsuffizienz) und Diagnostik der erhöhten Retentionswerte auf.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ödeme (1.15), Atemnot (4.3) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welches Medikament bewirkt eine rasche Entwässerung? ? 2. Welche Medikamente können eine Hyperhydratation verursachen?

v Zu 1: Eine schnelle Entwässerung kann über ein Schleifendiuretikum erfolgen. v Zu 2: Zytostatika und Psychopharmaka.

19 1.11 · Hypothermie

1.11

Hypothermie

1

An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Unterkühlung (engl. hypothermia, hypo-

thermy)

! Bei länger anhaltender Hypothermie versiegen die Glucosequellen, es können sich Arrhythmien und Atemdepression entwickeln, die bis zur Asystolie und Apnoe führen.

Diagnostische Möglichkeiten Definition Senkung der Körperkerntemperatur unter 35 °C. Die Wärmeabgabe des Körpers ist größer als die Wärmezufuhr plus endogener Wärmeproduktion. Gefährdet sind vor allem ältere Menschen und kleine Kinder. Die Hypothermie kann in 4 Phasen unterteilt werden (. Tab. 1.12).

Anamnese oder Fremanamnese. Körperliche Untersuchung: Körpertemperatur (rektal), Vitalparameter, Puppillenreflexe und Bewusstseinslage. Je nach Situation Anzeichen von Erfrierungen (Schwellung, Blasen, Nekrosen). Laboruntersuchung: Blutgasanalyse, BB, Gerinnung, Glucose, CK und Kreatin, ggf. Schilddrüsenwerte. Weitere Diagnostik: EKG. À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Obdachloser wird in einer regnerischen Nacht in die Klinik eingeliefert. Die Kleidung des Mannes ist vollkommen durchnässt, das Kältezittern des Mannes geht in Muskelstarre über und er wird zunehmender somnolent.

Sie messen eine Körpertemperatur von 32 °C, die Atmung ist flach und es besteht eine Bradykardie. Der Pupillenreflex ist noch auslösbar. Die Blutuntersuchung ergibt eine Alkoholkonzentration von 2,7‰ und eine Hypoglykämie.

. Tab. 1.12. Phasen der Unterkühlung und klinische Symptome [nach Ziegenfuß,T. Notfallmedizin. Springer 2007] Körpertemperatur

Phase

Symptome/Befunde

34–37 °C

Erregungssteigerung (leichte Hypothermie)

4 Frierreaktion mit Kältezittern 4 Entwicklung einer metabolischen Azidose 4 Entwicklung einer Hyperglykämie

30–34 °C

Erregungsabnahme (mäßige Hypothermie)

4 4 4 4

Teilnahmslosigkeit, Somnolenz Muskelstarre Verstärkung der Azidose Entwicklung einer Hypoglykämie

27–30 °C

Lähmung (tiefe Hypothermie)

4 4 4 4

Sopor oder Koma Hypotension Bradypnoe Rhythmusstörungen, es droht Kammerflimmern

24–27 °C

Scheintod (sehr tiefe Hypothermie)

4 klinisch sind keine Vitalfunktionen mehr feststellbar

20

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

Differentialdiagnosen . Tab. 1.13. DD Hypothermie Differential diagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hypothyreotes Koma

Myxödemkoma bei unbehandelter Unterfunktion der Schilddrüse

Hypotonie, Hypothermie, Myxödem (trockene schuppige, teigige Haut)

Verlauf meist schleichend

initial symptomatisch, längerfristig Substitution von Schilddrüsenhormon

Unterkühlung aufgrund von Intoxikation

Alkohol, Drogen

Befunde ja nach Unterkühlungsstadium (. Tab. 1.12)

Anamnese, Blutuntersuchung

symptomatische Behandlung (Erwärmung)

Unterkühlung durch längere Kälteeinwirkung

Unfall, z.B. Beinaheertrinken, bei Bergunfällen

Befunde ja nach Unterkühlungsstadium (. Tab. 1.12)

typische Auffindesituation

Rettung und symptomatische Behandlung (Erwärmung)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie beginnen die Wiedererwärmung des Patienten mit heißen Umschlägen und Wärmflaschen sowie einer warmen Infusionen und korrigieren die Arrhythmie medikamentös.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum sind alte Menschen und Kleinkinder eher von einer Hypothermie betroffen?

v Zu 1: Bei älteren Menschen liegt eine eingeschränkte körperliche Regulationsbreite vor. Säuglinge haben eine große Körperoberfläche im Verhältnis zur Körpermasse und eine dünne subkutane Fettschicht.

1.12

Ikterus

Synonym: Gelbsucht (engl. icterus, jaundice)

Definition Gelbfärbung von Haut, Schleimhäuten und Skleren infolge von Bilirubinablagerung im Gewebe. An den Skleren zuerst erkennbar (Gesamtbilirubin im Serum > 2 mg/dl). Nach pathogenetischen Gesichtspunkten wird zwischen einem prähepatischen, hepatischen und posthepatischen Ikterus unterschieden.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 74-jähriger Mann klagt über seit einiger Zeit bestehenden Appetitverlust sowie Oberbauchschmerzen, Übelkeit und einen ständigen Juckreiz. Auf Nachfragen berichtet er, dass der Stuhl hell und der Urin dunkel sei. Außerdem besteht ein Nikotinabusus von 40 py und ein mäßiger Alkoholkonsum.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine Störung der Leberfunktion hin. Bei Patienten > 70 Jahre sind posthepatische Ursache wie Stein- oder Tumorleiden häufig.

21 1.12 · Ikterus

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf des Ikterus. Mögliche Infektionsquellen, Reiseanamnese. Galleund/oder Lebererkrankungen oder -operationen. Begleitsymptome (Juckreiz, Fieber, Druckgefühl im rechten Oberbauch, Farbe des Stuhls und Urins) Medikamenteneinahme, Alkoholkonsum. Familienanamnese. Klinische Untersuchung: Inspektion des Patienten (Hautfarbe und -veränderungen, sichtbare Kollateralkreisläufe), Palpation von Leber und Milz sowie Prüfung auf Aszites. Laboruntersuchung: direktes/indirektes Bilirubin, LDH, GOT, GPT, AP, γ-GT, Amylase, Lipase, Blutbild inklusive Retikulozyten sowie Bestimmung von Ferritin, Eisen, Vitamin B12, Coombs-Test, Wärme-/Kälteantikörper, Hepatitisserologie. Weitere Untersuchungen: Abdomensonographie, CT vom Abdomen, Leberpunktion, MRT, MRCP, MR-Angiographie.

Der Patient weist einen reduzierten Ernährungszustand auf sowie einen generalisierten Ikterus und multiple Kratzspuren. Die Gallenblase ist prallelastisch tastbar, aber schmerzlos. Der restliche Untersuchungsbefund ist unauffällig. Laborchemisch sind das direkte Bilirubin, AP und γ-GT deutlich erhöht, GOT und GPT mäßig erhöht. In der Abdomensonographie zeigt sich ein hypodenser Tumor im Bereich des Pankreaskopfes. Das MRT mit MRCP und MR-Angiographie bestätigen den Verdacht auf einen nicht organüberschreitend wachsenden Pankreaskopftumor.

Differenttialdiagnosen . Tab. 1.14. DD Ikterus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Prähepatischer (hämolytischer) Ikterus

hämolytische Anämien

hämolytische Krise: Ikterus, Fieber, Oberbauchbeschwerden

Retikulozyten, Serumeisen, LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Hb, Erys und Hkt vermindert

je nach Befund, evtl. Behandlung der Anämie

Hepatischer (hepatozellulärer) Ikterus

infektiöse Hepatitis durch Viren (je nach Virustyp Hepatitis A, B, C, D, E), Bakterien oder Parasiten (z.B. Malaria)

unspezifische, grippale Symptome als Prodromalstadium, Ikterus, evtl. Juckreiz, evtl. Fieber

Nachweis durch gezielte Serologie je nach Verdacht

Lebernoxen weglassen, Bettruhe, evtl. α-IFN

chronische Hepatitis und Leberzirrhose

Spider naevi, Palmarund Plantarerythem, Bauchglatze, Aszites

Transaminasen, Immungloguline erhöht, Quick und Albumin vermindert

Immunsuppression, Alkoholabstinenz, Behandlung der Komplikationen, ggf. Lebertransplantation

γ-GT, GOT, AP erhöht

Abstinenz von toxischen Substanzen

toxische Lebererkrankungen (Alkohol, Medikamente, Drogen)

6

Stauungsleber (z.B. bei Rechtsherzinsuffizienz)

Belastungsdyspnoe, Druckgefühl im Bereich der Leber

GPT und LDH erhöht

Behandlung der Grunderkrankung

familiäre Hyperbilirubinämiesyndrome

Morbus Gilbert-Meulengracht

Erhöhung des indirekten Bilirubins

keine Therapie

1

22

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

. Tab. 1.14 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Posthepatischer (cholestatischer) Ikterus

intrahepatische Cholestase: primär biliäre Zirrhose

Pruritus, Maldigestion

γ-GT, AP und LAP erhöht

symptomatische Therapie

extrahepatische Cholestase: Cholelithiasis

rezidivierende Koliken

sonographischer Steinnachweis

operative Steinentfernung

Karzinom der Gallenwege

selten Frühsymptome, ggf. Druckschmerz im rechten Oberbauch, Stuhlentfärbung

γ-GT, AP und Bilirubin erhöht, Nachweis durch Bildgebung

häufig nur palliative Maßnahmen (Stenteinlage, perkutane transhepatische Cholangiodrainage)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Dem Patienten empfehlen Sie eine operative Therapie. Es wird eine partielle Duodenopankreatektomie nach Whipple durchgeführt. Der histologische Befund bestätigt die Diagnose eines Pankreaskopfkarzinoms.

Pruritus (2.22), Aszites (6.2), Hepatomegalie (6.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nach welchen pathogenetischen Gesichtspunkten wird der Ikterus unterteilt, nennen Sie jeweils eine Erkrankung als Beispiel! ? 2. Nennen Sie die 5 Ursachen eines Ikterus!

v Zu 1: Prähepatischer/hämolytischer Ikterus, z.B. hämolytische Anämie; hepatischer/hepatozellulärer Ikterus, z.B. Hepatitiden unterschiedlichster Genese (toxisch, viral, bakteriell, medikamentös), Leberzirrhose; posthepatischer Ikterus/Verschlussikterus, z.B. Pankreaskopftumor, Choledocholithiasis. v Zu 2: Pankreas- oder biliäres Karzinom, Gallensteine, toxische Lebererkrankung (Alkoholismus), Lebermetastasen, chronische Hepatitiden.

1.13

Leistungsminderung

Synonym: Adynamie, Antriebsarmut, Leistungsknick

À Der typische Fall (Teil 1)

(engl. adynamia)

In die Praxis kommt eine blasse 23-jährige Frau und berichtet über seit einem halben Jahr bestehende vermehrte Müdigkeit mit raschem Auftreten von Luftnot schon bei geringer körperlicher Anstrengung.

Definition Der Patient ist nicht mehr in der Lage die gewohnten körperlichen und/oder geistigen Tätigkeiten durchzuführen. Leistungsminderung ist ein relativ häufiges, jedoch unspezifisches Symptom.

23 1.13 · Leistungsminderung

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei Frauen muss in erster Linie bei Verdacht auf eine Anämie (Gesichtsblässe als möglicher Indikator) an eine Eisenmangelanämie gedacht werden. Es ist mit 80% die häufigste der Anämieformen und in 80% der Fälle sind Frauen betroffen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf (akut/chronisch, intermittierend, progredient), Art der Leistungsminderung (körperlich/geistig). Ist die Symptomatik stimmungsabhängig? Gibt es Hinweise auf internistische, neurologische und/oder psychische Begleitsymptome? Ernährungs-, Medikamenten- sowie Sozial- und Familienanamnese. Körperliche und neurologische Untersuchung: systematische körperliche Untersuchung (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und

Funktionsprüfung). Eventuell psychopathologische Befunderhebung. Laboruntersuchung: BSG, CRP, BZ, Blutbild mit Differenzierung. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung der auffallend blassen Patientin fallen Ihnen Mundwinkelrhagaden und ein unspezifisches, systolisches Herzgeräusch auf. Im Blutbild zeigt sich eine mikrozytäre, hypochrome Anämie. Die daraufhin durchgeführte Bestimmung des Eisenstatus ergibt ein reduziertes Serumeisen und Ferritin bei erhöhtem Transferrin, der Vitamin-B12-Spiegel ist normwertig. Auf erneute Nachfrage berichtet die Patientin, dass sie sich streng vegan ernähre. Sie stellen die Diagnose einer Eisenmangelanämie durch ungenügende Eisenzufuhr.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.15. DD Leistungsminderung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Hypotonie

kalte, blasse, schweißige Haut, Schwindel

klinisch und kardiologisch (Herzecho)

je nach Genese

Herzinsuffizienz

Linksherzinsuffizienz: Dyspnoe, Orthopnoe; Rechtsherzinsuffizienz: sichtbare Venenstauung, Ödeme

EKG, Herzecho

kausale und symptomatische Therapie, ggf. ACE-Hemmer/ß-Blocker/Thiazide/Herzglykoside

Hypoglykämie

Heißhunger, Schwitzen, Tachykardie, Tremor, Kopfschmerz

Blutzuckermessung

orale Zuckerzufuhr (Traubenzucker, Fruchtsaft), Glucose i.v.

Diabetes mellitus (Typ 1 und 2)

Müdigkeit, Leistungsminderung, Schwitzen, Kopfschmerzen, Durst, Polyurie, Gewichtsverlust

Blutzuckermessung, Glucose im Urin

Diät, Gewichtsreduktion, körperliche Aktivität, Medikamente (orale Antidiabetika/Insulin s.c.)

Morbus Addison

Hyperpigmentierung von Haut und Schleimhäuten, Gewichtsverlust, Hypotonie, Hyponatriämie und -glykämie, Hyperkaliämie

ACTH-Test, Suche nach NNR-Autoantikörpern

Substitution der Gluko- und Mineralokortikoide

Cushing-Syndrom

Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Stiernacken, Striae distensae, diabetische Stoffwechsellage

DexamethasonSuppressionstest, ACTH-Spiegel-Bestimmung

je nach Befund operativ

Endokrinologische Erkrankungen

6

1

24

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

. Tab. 1.15 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Neoplasien

Gewebeneubildungen jeglicher Genese

Leistungsminderung, evtl. B-Symptomatik, weitere Symptome je nach Lokalisation

Infektionen

Infektionskrankheiten oder lokale Infektionen

Abgeschlagenheit, Leistungsminderung, evtl. Fieber

im Blut evtl. erhöhte Infektparameter

je nach Befund/ Genese

Anämien

Bluterkrankungen unterschiedlichster Genese (VitaminB12-Mangel, Eisenmangel)

Leistungsminderung, Blässe von Haut und Schleimhäuten, evtl. Mundwinkelrhagaden

Blutbild, Eisenstatus, Vitamin-B12und Folsäurebestimmung

medikamentös (Ersatz von Eisen, Vitamin B12 etc.)

Chronic-Fatigue-Syndrome (chronisches Müdigkeitssyndrom)

unklare Ursache

Müdigkeit, diffuse Myalgien, körperliche Schwäche, Benommenheit, Schlafstörungen, Spannungskopfschmerz, Unfähigkeit zu entspannen

Dauer der Symptomatik mindestens 3 Monate; Ausschlussdiagnose

keine kausale Therapie, symptomatisch

Vegane Ernährung

streng vegane Kost führt oft zur Mangelernährung

Leistungsminderung, Blässe, Anämie

Analyse der Ernährung

evtl. Ergänzung fehlender Vitalstoffe (z.B. Vitamine, Jod)

Medikamente

Laxanzien, antihypertensiva, Sedativa, Tranquilizer, Antidepressiva, Neuroleptika, Opiate

Leistungsminderung

Medikamentenanamnese

Absetzen der Medikamente oder Alternativpräparate

je nach Befund

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie empfehlen der Patientin ihre Ernährung ausgewogener zu gestalten und verschreiben zweiwertiges Eisen zur oralen Substitution über 6 Monate. Die Blutbildkontrolle nach 1 Woche zeigt einen Retikulozyten- und leichten Hämatoglobinanstieg.

Adynamie (1.4), Antriebsstörung (22.4)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachengruppen einer Leistungsminderung mit je einem Beispiel! ? 2. Woran müssen Sie bei Polyurie, Polydipsie und Leistungsminderung denken?

v Zu 1: Kardiovaskuläre Erkrankungen, z.B. Herzinsuffizienz; endokrinologische Erkrankungen, z.B. Diabetes mellitus; Bluterkrankungen, z.B. Eisenmangelänamie; Neoplasien jeglicher Genese. v Zu 2: Bei dieser Klinik muss immer an einen Diabetes mellitus gedacht werden.

25 1.14 · Nachtschweiß

1.14

Nachtschweiß

1

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei länger andauerndem nächtlichem Schwitzen besteht der Verdacht auf eine maligne Genese.

Synonym: nächtliches Schwitzen, Hyperhidrosis (engl. night sweat)

Definition Vermehrtes Schwitzen während des Schlafes bzw. der Bettruhe. Nachtweiß ist ein Allgemeinsymptom, das bei verschiedenen Krankheiten, insbesondere bei Infektionen und Tumorerkrankungen auftreten kann. Die Trias Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust (mehr als 10% in 6 Monaten) wird als B-Symptomatik bezeichnet.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 59-jähriger Patient wird wegen eines seit Wochen bestehenden zunehmenden trockenen Hustens stationär aufgenommen. Der Patient berichtet, dass er nachts häufiger seinen Schlafanzug wechseln müsse, da er sehr stark schwitze. Innerhalb der letzten Monate hätte er 10 kg abgenommen. Das Rauchen habe er schon vor Jahren aufgegeben.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf des nächtlichen Schwitzens. Bestehen zusätzliche Symptome (Fieber, Gewichtsverlust, Nervosität, Schlafstörungen). Medikamenteneinnahme, Reiseanamnese. Bei weiblichen Patienten sollte auf das Alter geachtet und nach dem Zyklus gefragt werden. Körperliche Untersuchung: Anzeichen für eine Neoplasie (Lymphknotenschwellung) oder endokrine Störung (Struma, Tremor, Exophthalmus). Je nach Verdachtsdiagnose erfolgt die weiterführende Diagnostik mit Laboruntersuchung (Blutbild, BSG, CRP, Schilddrüsenhormone), Sonographie, ggf. Bildgebungen. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Inspektion und Auskultation keine pathologischen Befunde, im Röntgen-Thorax wird eine solitäre, rundliche, zentral lokalisierte Verschattung der rechten Lunge sichtbar, die sich im CT bestätigt. Die Bronchoskopie mit Feinnadelbiopsie ergibt histologisch die Diagnose Plattenepithelkarzinom. Die Screening-Untersuchung bezüglich Fernmetastasen ist negativ. Die präoperative Lungenfunktion ist ausreichend gut, so dass der Patient operiert werden kann.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.16. DD Nachtschweiß Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Infektionskrankheiten

grippaler Infekt

Gliederschmerzen, Halsschmerzen, Abgeschlagenheit

BKS und CRP erhöht, Leukozytose

symptomatische Therapie

Pneumonie

Fieber, Husten, Auswurf

im Röntgen-Thorax Verschattung

antibiotische Therapie

Tuberkulose

subfebrile Temperatur, Leistungsabfall, Gewichtsverlust, Hustenreiz

Diagnostik: Mendel-Mantoux-Test, Röntgen-Thorax

Antituberkulostatika

AIDS

Leistungsabfall, Lymphknotenschwellungen, Fieber, Husten u.a.

HIV-Serologie

antiretrovirale Therapie, Prophylaxe und Therapie opportunistischer Infektionen

6

26

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

. Tab. 1.16 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Infektionskrankheiten

Malaria

Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen

Blutausstrich, dicker Tropfen

je nach Art der Malaria: Chloroquin, Mefloquin, Chinin u.a.

Tumorerkrankung

Leukämien, Lymphome, Morbus Hodgkin u.a.

B-Symptomatik, Symptome entsprechend der Lokalisation

Diagnostik entsprechend der Verdachtsdiagnose

Behandlung je nach Befund

Endokrinologische Erkrankungen

Hyperthyreose

feinschlägiger Tremor, Nervosität, Unruhe, verstärktes Schwitzen, Tachykardie

Labor: TSH basal erniedrigt, fT3 und fT4 meist erhöht

Thyreostatika

Diabetes mellitus Typ 1 oder Typ 2

Müdigkeit, Leistungsminderung, Heißhunger, Kopfschmerzen, Polyurie, Durst, Gewichtsverlust

Labor: Blutzuckerbestimmung, Glucosebestimmung im Urin

Diät, je nach Diabetes-Typ orale Antidiabetika oder Insulin s.c.

Hormonelle Störungen

Klimakterium

Hitzewallungen, allgemeine Reizbarkeit

Labor: Abfall des Östrogenspiegels

symptomatische Behandlung

Psychische Ursachen

Angststörungen, Schlafstörungen, Albträume

Leistungsminderung, Unruhe, Müdigkeit

neurologisch-psychiatrische Untersuchung

Psychotherapie, evtl. medikamentöse Therapie

Schlafapnoesyndrom

Obstruktion des oberen Pharynx während des Schlafes

Schnarchen, Mundatmung, wenig erholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit

häufig bei Übergewicht

CPAP-Threapie über Nasenmaske, Beratung zur Schlafhygiene, ggf. Gewichtsreduktion

Sonstige Ursachen

Alkohol, Drogen, Medikamente

Symptome vor allem bei Entzug von Alkohol und Drogen

Anamnese (chronischer Alkoholismus, Drogenabhängigkeit), Medikamentenanamnese

Vermeidung der Noxe, Absetzen oder Änderung der Medikation

ungünstige Ernährungsgewohnheiten (scharfe Speisen, üppige Mahlzeiten am späten Abend), ungünstige Schlafumgebung (zu warm)

Schlafstörungen, Müdigkeit, Leistungsschwäche

Anamnese

Beratung zur Umstellung der Ernährungs- oder Schlafgewohnheiten

! Bei Nachtschweiß in Verbindung mit Fieber und Gewichtsverlust (B-Symptomatik) ist immer ein maligner Prozess auszuschließen.

À Der typische Fall (Teil 3) Der Tumor konnte operativ entfernt werden. Lymphknotenmetastasen waren nicht nachweisbar. Es erfolgt eine regelmäßige Nachsorge mit bildgebender Kontrolle (Röntgen und CT).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hyperhidrose (2.12), Infektneigung (8.6), abnorme Gewichtsabnahme (1.1), Fieber (1.9)

27 1.15 · Ödeme

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Trias der B-Symtomatik! ? 2. Auf welche Erkrankungen deutet häufig Nachtschweiß, insbesonder die B-Symptomatik hin?

v Zu 1: Nachtschweiß, Fieber ohne andere Erklärung und Gewichtsverlust (mehr als 10% in 6 Monaten). v Zu 2: Auf einen malignen Prozess.

1.15

1

Ödeme

Synonym: Oedema (engl. edema)

Definition Diffuse Flüssigkeitsansammlung im interstitiellen Raum aufgrund eines gestörten Fließgleichgewichts zwischen Kapillarfiltration, Kapillarresorption und Lymphdrainage. Die Erhöhung des hydrostatischen Drucks (z.B. erhöhtes Blutvolumen bei Nieren- und Herzinsuffizienz), Verminderung des onkotischen Drucks (z.B. Eiweißmangel durch Fehl-/Mangelernährung, nephrotisches Syndrom), gesteigerte Durchlässigkeit der Kapillarwand (z.B. bei Entzündungen oder allergischen Reaktionen) und Störungen des Lymphabflusses (z.B. bei Tumoren oder postoperativ) führen zur Entwicklung eines Ödems. Abzugrenzen sind das Myxödem, eine teigige Veränderung der Hautstruktur (z.B. bei Hypothyreose) und das Lipödem, eine Schwellung des subkutanen Fettgewebes (Fettverteilungsstörung besonders an Ober- und Unterschenkeln bei Frauen).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 28-jährige Patientin sucht die Notaufnahme wegen eines zunehmenden Spannungs- und Schweregefühls mit Schwellung der linken Wade auf. Schmerzen treten beim Stehen und Gehen auf und verschwinden im Liegen. Außer der Pille nehme sie keinerlei Medikamente ein.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein Ödem kann von sehr unterschiedlichen Ursachen hervorgerufen werden. Da es auch schwerwiegende Erkrankungen sein können, z.B. Herz- oder Niereninsuffizienz, ist eine zügige Abklärung notwendig.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf (akut/chronisch/ zyklusabhängig; nach Trauma/Immobilisation) der Ödembildung sowie Verteilung (lokalisiert, generalisiert, lageabhängig), Begleitsymptome (Juckreiz, Schmerz, Dyspnoe, Zyanose, Diarrhö), Erkrankungen (Herz-, Nieren-, Lebererkrankung) und Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Inspektion mit Lokalisation des Ödems (generalisiert/Gesichtsödem/auf Extremität beschränkt) und umgebender Haut. Beurteilung der Konsistenz (derb/weich, leicht eindrückbar). Bestehen klinische Zeichen für andere Grunderkrankungen. Laboruntersuchung: Blutbild, harnpflichtige Substanzen, Gesamteiweiß, Serumelektrolyte, Urinstatus. Weitere Diagnostik: Je nach Verdachtsdiagnose z.B. Herzechokardiographie, EKG, Röntgen-Thorax, Abdomensonographie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung weist die linke Wade eine Schwellung mit einer Umfangszunahme im Vergleich zur rechten Wade von 3 cm auf sowie eine diffuse Überwärmung. Es besteht lokal eine Druckempfindlichkeit, bei der Dorsalflexion des Fußes ist ein Wadenschmerz auslösbar (Homans-Zeichen). Die Patientin gibt an, gerade erst eine längere Flugreise hinter sich zu haben. Die Familienanamnese ist bland. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Phlebothrombose. In der daraufhin durchgeführten Duplexsonographie ist eine isolierte Unterschenkelthrombose nachweisbar.

28

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

Differentialdiagnosen . Tab. 1.17. DD Ödeme Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Hypoproteinämie

nephrotisches Syndrom (. Abb. 1.3)

Ödeme im Gesicht (Augenlider), rasche Gewichtszunahme und plötzlich auftretende Ödeme

Proteinurie > 3,5 g/24 h, Serumalbumin < 3,0 g/l, Hyperlipidämie

Behandlung der Grundkrankheit, Diuretika, natriumarme Kost, evtl. immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden

schwere Lebererkrankungen, z.B. Leberzirrhose (verminderte Albuminsynthese)

Lidödeme, Abgeschlagenheit, Inappetenz, ggf. Gewichtsverlust, Aszites

Anamnese, Leberhautzeichen, Palpation der Leber (derb, hart, höckrig, knotig)

Vermeidung von lebertoxischen Noxen, ausgewogene Ernährung, ggf. Lebertransplantation

Mangelernährung (verminderte Proteinzufuhr), ödematöser Marasmus

Hungerödeme, Untergewicht, evtl. Diarrhö

Anamnese

ausreichend Flüssigkeitszufuhr, diätetische Therapie

Rechtsherzinsuffizienz

Halsvenenstauung, Gewichtszunahme, Aszites, Pleuraerguss

Diagnostik: EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiographie

körperliche Schonung, Reduktion von Risikofaktoren, medikamentöse Therapie, Flüssigkeitsrestriktion, Kochsalzbeschränkung

Niereninsuffizienz

generalisierte Ödeme, Oligo-/Anurie, Juckreiz, Unruhe, Bewusstseinsstörung (Hirnödem)

Diagnostik: Harnvolumenbestimmung, Bestimmung der Retentionswerte (Kreatinin, Harnstoff ) im Blut

angepasste Flüssigkeitszufuhr, Diuretika, evtl. Dialyse

Phlebothrombose, chronisch-venöse Insuffizienz, postthrombotisches Syndrom

lokalisierte Ödeme, meist an unterer Extremität, evtl. Schwere-/ Spannungsgefühl, Seitendifferenz des Beinumfangs, Überwärmung (Phlebothrombose)

Diagnostik: Anamnese, Farbduplexsonographie

kausal (Varikosentherapie), symptomatisch (Kompressionsbehandlung, Mobilisation), ggf. Antikoagulanzientherapie

Angioödem (Quincke-Ödem): histaminvermittelt oder durch C1-EsteraseInhibitor-Mangel

meist an Lippen, Augenlidern, Zunge und Rachen, je nach Genese C1-Esterase-Inhibitor vermindert

Entzündungen, allergische Reaktionen, posttraumatisch

lokalisierte Schwellung

Anamnese

Meiden auslösender Ursachen, symptomatische Therapie

Hypothyreose

Myxödem, vor allem prätibial

Anamnese, Hormonbestimmung

Thyreostatika

Erhöhter hydrostatischer Druck in den Kapillaren durch Zunahme des interstitiellen Flüssigkeitsvolumens

Gesteigerte Permeabilität der Kapillaren durch Entzündungen, Allergien oder posttraumatisch

Endokrin bedingte Ödeme 6

Meiden auslösender Ursachen, symptomatische Therapie, ggf. Antihistaminika und Kortikosteroide, C1-Inhibitor

29 1.15 · Ödeme

1

. Tab. 1.17 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Medikamente

z.B. Kalziumantagonisten, Kortison, Antidepressiva

generalisierte Ödeme, Gewichtszunahme

Medikamentenanamnese

Absetzten der Medikation, Alternativpräparate

Lymphödem

durch verminderte Lymphdrainage

Manifestation bevorzugt an den Armen und Beinen

konservativ (Lymphdrainage) oder operativ (Anlage lymphovenöser Anastomosen)

! Generalisierte Ödeme treten bei mobilen Patienten vor allem an den unteren Extremitäten auf, bei bettlägerigen Patienten vorwiegend am Rücken und Kreuzbein.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie empfehlen der Patientin eine Kompressionsbehandlung mit elastischen Binden sowie die subkutane Injektion von niedermolekularem Heparin. Nach 2 Tagen erneute Kontrolle (Duplexsonographie) und nach 2 Tagen (überlappend mit Heparin) Beginn mit oraler Antikoagulation (Dauer ca. 3– 6 Monate). Die weitere Kontrolle erfolgt vom behandelnden Hausarzt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Allergische Reaktion (8.3). Einflussstauung (3.3), FehlErnährung (7.4)

. Abb. 1.3. Ödeme bei einem Kind mit nephrotischem Syndrom. Sichtbar sind Lidödeme und prätibiale Ödeme [49] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Woran müssen Sie bei einer bettlägrigen Patientin mit Ödem eines Beines immer denken? ? 2. Welche Ursache hat das akute entzündliche Ödem?

v Zu 1: An eine Phlebothrombose. v Zu 2: Eine gesteigerte Permeabilität der Kapillaren.

1

30

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

1.16

Schüttelfrost

Englisch: chill, shivering attack

Definition Bei fiebrigen Erkrankungen auftretendes Kältegefühl, das zusammen mit nicht willentlich beeinflussbaren Kontraktionen (Zittern) der Skelettmuskulatur auftritt.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihre 3-jährige Tochter vor, die plötzlich angefangen habe zu husten, außerdem erbreche und Schüttelfrost habe.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei Klein- und Schulkindern weisen diese Symptome auf eine exanthemische Infektionskrankheit hin.

. Abb. 1.4. Diagnostisches Vorgehen bei Schüttelfrost

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Veränderungen der Haut, im Umfeld Personen mit ähnlichen Symptomen, zeitlicher Zusammenhang mit der letzten Nahrungsaufnahme, Kopfund Gliederschmerzen, Erbrechen, Übelkeit und Schwindel, Fieber. Körperliche Untersuchung: Auskultation der Lunge, Palpation von Abdomen und Lymphregionen palpieren, Inspektion auf körperliche Dehydratationszeichen und dermale Veränderungen (. Abb. 1.4). Laboruntersuchung: Blutbild, Infektionsparameter, Elektrolyte, evtl. Blutkultur. À Der typische Fall (Teil 1) Sie untersuchen das Kind und tasten eine ausgeprägte Schwellung der submandibulären Lymphknoten, die Racheninspektion zeigt eine Angina tonsillaris. Die Laboruntersuchung Labor ergibt eine ausgeprägte Leukozytose und einen Titeranstieg des Antistreptolysin 0. Der angefertigte Rachenabstrich ist zweimal positiv für β-hämolysierende Streptokokken.

31 1.16 · Schüttelfrost

Differentialdiagnosen . Tab. 1.18. DD Schüttelfrost Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Exanthemische Infektionskrankheit

Scharlach

Exanthem, Schwellung der submandibulären Lymphknoten, Himbeerzunge, Wangenrötung, Angina tonsillaris, Kopf-/Halsschmerzen

Diagnostik: Titeranstieg des Antistreptolysin 0, Rachenabstrich positiv für βhämolysierende Streptokokken

antibiotische Therapie Penicillin, Cephalosporine, ausreichende Flüssigkeitszufuhr

Erysipel (bakterielle Infektion der Haut)

scharf begrenztes flammend gerötetes Exanthem, meist flächenhafte Ausbreitung im Gesicht und an den Unterschenkeln, evtl. mit Schwellung

Diagnostik: Erregernachweis; erhöhte BSG und Streptokokkenantikörper

antibiotische Behandlung (Penicillin)

Malaria

Kopf-/Gliederschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber mit fieberfreien Intervallen

Anamnese (Auslandsreise)

Chloroquingabe, supportive Therapie, Paracetamol zur Fiebersenkung

Pulmonale Erkrankung

Pneumonie

Dyspnoe, Husten, Sputum, Nasenflügeln, Bronchialatmen, Rasselgeräusche

Diagnostik: Verschattungen im Röntgen-Thorax

Antibiose, Sekretolytika, Schonung, Atemgymnastik, Inhalationsbehandlung

Urogenitale Erkrankung

Harnwegsinfektion, insbesondere Pyelonephritis, Urosepsis

Unterbauchschmerzen, Dysurie, Klopfschmerz im Flankenbereich

Diagnostik: positive Urinkultur

Bettruhe , Flüssigkeit, ggf.Spasmolytika, systemische Antibiose, Paracetamol

Prostatitis, Parametritis

Unterbauchschmerzen, Druckschmerzempfindlichkeit bei gynäkologischer Untersuchung

Gastroenterale Infektion

Infektion z.B. mit Salmonellen, E. coli, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Campylobacter jejuni

kolikartige Schmerzen mit Diarrhö, Erbrechen, Kreislaufstörungen

Postoperativ

Wundinfektion

gestörte Wundheilung, akute Verschlechterung des Allgemeinzustandes

Lungenembolie

Husten, Dyspnoe, Somnolenz, evtl. Rechtsherzversagen

Thrombose

Wadenschmerz

Antibiose, Paracetamol

Diagnostik: evtl. Erregernachweis im Stuhl oder Antikörpernachweis im Serum

Flüssigkeitszufuhr, Paracetamol Elektrolytsubstitution, evtl. Spasmolytika, evtl. antibiotische Therapie

antibiotische Therapie, ggf. Débridement

lebensbedrohliche Komplikation

Antikoagulation, Lysetherapie, evtl. operative Therapie (Embolektomie) Antikoagulation, Bettruhe

1

32

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

À Der typische Fall (Teil 3) Ihre Diagnose lautet Scharlachinfektion. Sie verschreiben Penicillin oral über 10 Tage und weisen darauf hin, dass das vorzeitige Beenden der antibi6

otischen Therapie das Risiko einer rheumatischen Endokarditis erhöht.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Fieber (1.9), Wärmeintoleranz (1.20)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Auf welche Komplikationen kann nach einer Operation das Auftreten von Schütelfrost hinweisen?

v Zu 1: Auf eine Wundinfektion, Lungenembolie oder Thrombose.

1.17

Schwellungen bzw. Verfärbung von Gliedmaßen

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Umfangzunahme der oberen oder unteren Extremitäten mit und ohne Veränderung des normalen Hautkolorits.

Anamnese: Verlauf (chronisch, akut), Grunderkrankungen (insbesondere kardialer oder pulmonaler Genese), Traumata. Körperliche Untersuchung: Inspektion, Pulsstatus, Druckschmerzhaftigkeit, Infektionszeichen (. Abb. 1.5). Laboruntersuchung: Blutbild, Infektionsparameter, ggf. BGA (zum Lungenembolieausschluss) und D-Dimere. Weiterführende Diagnostik: EKG, Lymphangiographie (bei Verdacht auf ein Lymphödem), radiologischer Frakturnachweis, Dupplex- und Dopplersonographie der jeweiligen Extremität.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden zu einer Patientin gerufen, die postoperativ im rechten Bein einen ausgeprägten ziehenden Wadenschmerz angibt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Wadenschmerzen im postoperativen Verlauf können auf das Vorliegen einer Phlebothrombose hinweisen.

. Abb. 1.5. Diagnostik bei Schwellung bzw. Verfärbung von Gliedmaßen

33 1.17 · Schwellungen bzw. Verfärbung von Gliedmaßen

À Der typische Fall (Teil 2) Sie stellen bei der Untersuchung des rechten Unterschenkels eine ausgeprägte Druckempfindlich6

keit im Verlauf der tiefen Venen und eine Umfangsdifferenz fest. Die Extremität weist eine zyanotische Glanzhaut auf. Außerdem besteht eine Tachykardie.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.19. DD Schwellungen bzw. Verfärbung der Gliedmaßen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Nur Schwellung der Gliedmaßen

Herzinsuffizienz

Knöchelödeme, Venenstauung, Anasarka

EKG-Veränderungen

kausale und symptomatische Therapie der Herzinsuffizienz

Lymphödem

Schwellung des subkutanen Gewebes, Zehen sind einbezogen, Fibrosierung

Schwellung und Rötung

Lymphdrainage, evtl. operative Therapie

Erysipel siehe . Tab. 1.18 Thrombophlebitis

Rötung, Schwellung, starker Berührungsschmerz, örtliche Hyperthermie

häufig verhärteter Strang tastbar

Kühlung, Analgetika

Lymphangitis

streifenförmige Rötung, Schwellung druckdolente regionäre Lymphknoten, evtl. Fieber

meist Infektion mit Streptokokken, seltener Staphylokokken

Hochlagerung, Ruhigstellung, kühle feuchte Umschläge, Antibiotika, Analgetika

allergische Lokalreaktion (z.B. nach Insektenstich)

schmerzhafte, juckende/brennende Rötung, Schwellung

örtliche Kühlung, externe Glukokortikoide, Antihistaminsalben

chronische Veneninsuffizienz

Ödeme, Hämosiderose und Purpurea der Haut im Unterschenkelbereich

Hochlagerung der Beine, Kompressionstherapie, evtl. medikamentöse Therapie je nach Schweregrad

Phlebothrombose

ausgeprägte Schwellung, zyanotische Glanzhaut, Überwärmung, Druckempfindlichkeit, ziehende Schmerzen

Anamnese

Antikoagulanzientherapie, Analgetika, evtl. operative Therapie

Depigmentationen im Bereich der Gliedmaßen

Vitiligo

pigmentfreie (weiße) Hautflecken, vor allem an Unterarmen, Händen, Ellenbogen, Füßen

Ursache unbekannt

meist kein Therapiebedarf

RaynaudSymptomatik

idiopathisch oder Begleitsymptom

Weißwerden der Hand oder nur Finger/Fingerkuppen (auch Zehen) bei Kälte aufgrund von Gefäßspasmen, Verlauf in 3 Phasen: zuerst Blässe (Gefäßspasmus), bei Auflösung der Spasmen durch Wärmezufuhr Zyanose, danach Hautrötung (verstärkte Durchblutung)

Anamnese

keine Therapie bekannt, Kälteschutz

Schwellung und zyanotische Verfärbung

1

34

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

In der Farbduplexsonographie ist ein Thrombus nachweisbar. Sie ordnen eine Kompressionstherapie an, verordnen ein niedermolekulares Heparin und nach Bedarf ein Schmerzmittel, worunter die Symptomatik schnell rückläufig ist. Die weiterführende Therapie erfolgt mit Marcumar über 6 Monate.

Umschriebene Gewebeschwellung (1.18), Ödeme (1.15), Gelenkschwellung (9.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch unterscheidet sich das Lymphödem am Bein vom venösen Ödem?

v Zu 1: Beim Lymphödem sind die Zehen ebenfall geschwollen, beim venösen Ödem sind die Zehen ausgespart.

1.18

Umschriebene Gewebeschwellung Diagnostische Möglichkeiten

Definition Lokal abgrenzbare Volumenzunahme in einem Körperbereich.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei Ihrer morgendlichen Visite klagt ein Patient am 2. postoperativen Tag über in der Nacht stärker gewordene Schmerzen im Wundbereich und Schwellung in der Wundumgebung.

Anamnese, Inspektion (Körperregion, wo sich die Schwellung befindet) und Palpation mit Erfassung der Konsistenz (federnd, hart, verschieblich), weitere Befunde wie dermale Veränderung (Plaquebildung, Verfärbung, Rötung), Schmerz sowie Druckempfindlichkeit. Laboruntersuchung: Infektparameter. Weitere Diagnostik: Sonographie, ggf. Probegewinnung. À Der typische Fall (Teil 2) Im Narbenbereich besteht eine lokale Schwellung mit einer leichten Rötung, die besonders druckempfindlich, aber nicht überwärmt ist.

An was muss sofort gedacht werden? ! Postoperativ auftretende Serome und Hämatome im Wundbereich sind eine Infektionsquelle und können die Wundheilung stören.

Differentialdiagnosen . Tab. 1.20. DD Umschriebene Gewebeschwellung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Entzündliche Schwellungen

Furunkel, Karbunkel, Abszess

Schmerzen im Bereich der Schwellung, Rötung, Überwärmung

je nach Ort der Schwellung Schonhaltung

evtl. Abszessspaltung, kühle Umschläge, je nach Schwere antibiotische Behandlung

Serom im Wundbereich

Ansammlung von Wundsekret und Lymphe

evtl. druckempfindlich, leichte Rötung, weiche Konsistenz

sonographische Darstellung

evtl. Punktion

6

35 1.19 · Vielzahl bzw. Wechsel von Beschwerden

1

. Tab. 1.20 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hämatom

Einblutung, Nachblutung

evtl. druckempfindlich, rötlichbläuliche Verfärbung der Haut

Angioödem (Quinke-Ödem)

hereditäres/erworbenes Angioödem

häufig im Gesicht (periorbital, Lippen), Spannungsgefühl, evtl. Juckreiz

Lymphknotenschwellung

Hinweis auf Infektion

Lokalisation je nach Infekt axillär, nuchal, inguinal, nicht eindrückbar, evtl. druckempfindlich

Therapie der Grundererkrankung

Lipom

benigner Weichteiltumor

diffus tastbarer Knoten, langsame Zunahme der Schwellung, weicher, federnder Widerstand

bei ausgeprägtem Befund oder kosmetischen Gründen Exzision

je nach Größe und Befund evtl. Débridement bei Lokalisation auf der Zunge oder im Rachen droht Atemnot und Erstickungsgefahr

Kortikosteroide

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sonographisch stellt sich ein echoarmer, nicht septierter Befund dar, der für die Ausbildung eines Seroms spricht. Sie punktieren das Serom und gewinnen 40 ml Flüssigkeit. Die weitere Wundheilung verläuft problemlos.

Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut (2.15), Wundheilungsstörungen (2.32)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was kann die Ursache von umschriebenen Schwellungen sein?

v Zu 1: Eine entzündliche Schwellung wie Furunkel, Karbunkel oder Abszess, ein Serom im Wundbereich, ein Hämatom, ein Angiödem, eine Lympfknotenschwellung oder ein Lipom.

1.19

Vielzahl bzw. Wechsel von Beschwerden An was muss sofort gedacht werden?

Definition Körperlich zentriertes Beschwerdebild, für dessen Symptome sich keine organischen Korrelate ergeben.

! Eine Vielzahl von Beschwerden oder ein häufiger Wechsel von Symptomen tritt oft in Verbindung mit einer psychosomatischen oder psychiatrischen Erkrankung auf.

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Eine 40-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen wiederholt mit wechselnden Beschwerden vor.

Anamnese: Erfassung der gegenwärtigen Lebenssituation sowie von Schlafstörungen, allgemeiner Schwäche, Kopfschmerzen, Magenbeschwerden, Herzschmerzen, Schwindel,Atembeschwerden,Kreuz-/Rückenbeschwer-

36

1

Kapitel 1 · Allgemeine Symptome und Befunde

den, Obstipation sowie Persönlichkeitsfaktoren, frühkindliche Störung und frühkindliche Sozialisation. Nach Möglichkeit Klärung, in wieweit ein somatisch orientiertes Krankheitsverständnis ausgeprägt ist. Zur Abklärung organischer Ursachen körperliche Untersuchung und Basislabordiagnostik (Blutbild, Entzündungsparameter). À Der typische Fall (Teil 2) Die körperliche Untersuchung, die Laborwerte sowie die apparativen Untersuchungen ergaben keine pathologischen Befunde. Dennoch klagt die Patientin weiter über Schwindel im Wechsel mit Magenbeschwerden, Kreuz- und Rückschmerzen sowie Obstipation.

Differentialdiagnosen

! Hinter körperlichen Beschwerden wie Obstipationen oder Kopfschmerzen können sich larvierte Depressionen verbergen.

À Der typische Fall (Teil 3) In einem eingehenden Gespräch teilen Sie der Patientin mit, dass sich für ihre Symptomatik derzeit keine greifbare organische Ursache finden lässt. Im Laufe des Gespräches berichtet die Patientin von einer konfliktreichen Arbeitsplatzsituation sowie Problemen in der Partnerschaft.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Depressivität (22.10), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), psychische Verstimmung (22.26), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), Schlafstörungen (22.27)

Depressivität (7 Kap. 22.10), Probleme im sozialen Umfeld (7 Kap. 22.25), psychische Verstimmung (7 Kap. 22.26), Schlafstörungen (7 Kap. 22.27) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Beschwerden werden häufig von Patienten mit einem somatisch, orientierten Krankheitsverständnis angegeben?

v Zu 1: Schlafstörungen, allgemeine Schwäche, Kopfschmerzen, Magenbeschwerden, Herzschmerzen, Schwindel, Atembeschwerden, Kreuz- und Rückenbeschwerden sowie Obstipation.

1.20

Wärmeintoleranz Diagnostische Möglichkeiten

Definition Trotz normaler Umgebungstemperatur tritt starkes Schwitzen und Schweißausbruch auf. Auslöser können Aufregung und Angst sein sowie Hormonumstellungen und Erkrankungen, z.B. endokrine Störungen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine von Ihnen betreute 53-jährige Patientin berichtet, dass sie sich seit kurzem ständig zu warm angezogen fühle, Hitzewellen verspüre und häufiger Schweißausbrüche bekomme. Außerdem sei sie häufig bedrückt und depressiv.

An was muss sofort gedacht werden? ! Das Alter und die Symptomatik der Patientin weisen auf menopausale Veränderungen hin.

Anamnese: B-Symptomaktik, Begleitsymptome, Erkrankungen. Bei weiblichen Patienten Zyklusanomalien. Körperliche Untersuchung: Körpertemperatur, Vitalparameter, Inspektion der Haut. Laboruntersuchung: Kleines Blutbild mit Infektionsparametern, TSH, FT3 und FT4; bei Frauen Östradiol und FSH. Weitere Untersuchungen: Beim Verdacht auf Schilddrüsenerkrankung Sonographie der Schilddrüse und ggf. Biopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Im Labor sind die Schilddrüsenwerte sowie die Infektparameter vollkommen unauffällig, der Östradiolwert ist gesunken, der FSH-Wert ist jedoch erhöht.

1

37 1.20 · Wärmeintoleranz

Differentialdiagnosen . Tab. 1.21. DD Wärmeintoleranz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Reizbarkeit, Palpitationen, evtl. Gewichtszunahme

Anamnese

symptomatische Therapie

Fieber siehe 7 Kap. 1.9 Schilddrüsenerkrankung

Hyperthyreose siehe . Tab. 8.6

Abfallende Östrogenproduktion

Ovarektomie, Menopause

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie erklären der Patientin, dass sie sich in der Menopause befindet und empfehlen eine zeitnahe gynäkologische Vorstellung.

Schüttelfrost (1.16), Nachtschweiß (1.14), Fieber (1.9)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. In welchem Zusammenhang kann bei Frauen ab einem Alter von etwa 50 Jahren eine Wärmeintoleranz auftreten?

v Zu 1: Im Zusammenhang mit der Menopause, d.h. dem Nachlassen der Östrogenproduktion.

2 Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten A. Vonend, N.-P. Hoff

2.1

Atrophie der Haut

–41

2.2

Blasenbildung der Haut bzw. Schleimhaut –43

2.3

Blässe –45

2.4

Ekzem

2.5

Erythem

2.6

Exanthem

2.7

Haarausfall

2.8

Hämatom –57

2.9

Hautblutungen

–58

2.10 Hautemphysem

–60

–47 –49 –52 –55

2.11 Hautschuppung 2.12 Hyperhidrose

–61 –63

2.13 Hypertrichose bzw. Hirsutismus –65 2.14 Hypohidrose

–67

2.15 Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut –68 2.16 Lymphknotenvergrößerung –70 2.17 Mamilläre Hautveränderungen

–72

2.18 Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen 2.19 Papelbildung

–76

2.20 Photosensibilität der Haut

–78

–74

2.21 Pigmentierungsstörungen

–80

2.22 Pruritus –82 2.23 Pustelbildung

–85

2.24 Schwellung bzw. Rötung der Hand –87 2.25 Teleangiektasien –90 2.26 Trockenheit der Haut

–91

2.27 Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut –92 2.28 Urtikaria

–94

2.29 Veränderungen des Hautreliefs –96 2.30 Vermehrte Hornbildung

–98

2.31 Wunde –99 2.32 Wundheilungsstörungen –102

41 2.1 · Atrophie der Haut

2.1

Atrophie der Haut À Der typische Fall (Teil 2) Definition Regressive Veränderungen in der Epidermis, Dermis oder Subkutis. Kennzeichnend sind eine verminderte Zahl oder Größe der Zellen sowie ein Verlust von Kollagen oder elastischen Fasern. Die Veränderung kann schlaff oder straff sein.

À Der typische Fall (Teil 1)

Bei der Untersuchung der Haut sind weitere typische Läsionen, wie Ulnarstreifen am Unterarm zu erkennen. Die laborchemischen Befunde ergeben erhöhte BSG, positive Borrelien-IgG bei negativem IgM, im IgG Western-Blot positive Antikörperbanden. Das Kollagenose-Labor (ANA, ENA) und der Rheumafaktor sind negativ. Die Biopsie eines Knotens passt zu juxtaartikulären Knoten bei Borreliose.

In die Praxis kommt eine 63-jährige Patientin. Bei ihr bestehen seit 8 Jahren knotige Veränderungen über beiden Kniegelenken. Auf dem rechten Fußrücken hat sich eine livide, indolente Rötung entwickelt, die Haut ist papierdünn. Die Patientin wohnt in einem Bauernhof am Waldrand. Auf die Frage nach Zeckenstichen antwortet sie, »das sei häufig vorgekommen«.

An was muss sofort gedacht werden? ! Wochen bis Jahre nach einer Borrelieninfektion können sich sehr heterogene Symptome an der Haut entwickeln. Im Spätstadium der Erkrankung (Stadium III) zeigt sich meist eine Atrophie mit einer papierdünnen Epidermis und dem Verlust von Binde- und Fettgewebe.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf und Lokalisation von Hautveränderungen, Begleitsymptomen. Körperliche Untersuchung: Untersuchung der Hautveränderungen, allgemeiner Status. Labordiagnostik: Je nach Verdachtsdiagnose CRP, BSG, Rheumafaktor, ANA, ENA, evtl. Borrelien-Serologie. Weitere Untersuchungen: Biopsie.

. Abb. 2.1. Acrodermatitis chronica atrophicans [55] (7 Farbtafelteil)

2

42

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen

2

. Tab. 2.1. DD Atrophie der Haut Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Sklerodermie

chronische Erkrankung unbekannter Ätiologie

Madonnenhände, Beugekontrakturen, Tabaksbeutelmund

Raynaud-Symptomatik

moderne Immunsuppressiva, Antiphlogistika, Kalziumantagonisten

Dermatomyositis siehe auch . Tab. 2.5

systemische chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung

diffuse Hautatrophie mit Teleangiektasien, Hyper- und Depigmentierungen

Muskelschwäche

systemische Glukokortikosteroide, Zytostatika, Plasmapherese, Antikörpertherapie

Borreliose

Infektion durch Spirochäten (Borrelia burgdorferi, B. garinii), meist durch Zeckenstich

stadienhafter Verlauf (3 Stadien), insgesamt variabel

Komplikation: Auftreten eines kutanen B-Zell-Lymphoms

antibiotische Therapie

Narbe (Cicatrix)

Defektheilung (Atrophie oder Hypertrophie der Haut)

Narbenatrophie: straffe im Narbenfeld eingesunkene, meist hellere Haut

Cave: hypertrophe Narben oder Narbenkeloide

Injektionen von Silikonpräparaten, Narbenexzision oder Narbengele

Senile Atrophie

Atrophie von Epidermis und Dermis

feine Hautfältelung, irreguläre Pigmentierung

evtl. plastisch-chirurgische Maßnahmen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Unter der Diagnose einer Borrelien-Spätinfektion verordnen Sie eine i.v. Antibiose mit Ceftriaxon (Rocephin£) in einer Dosierung von 2 g/d über einen Zeitraum von 21 Tagen. 6 Wochen nach abgeschlossener Rocephin-Therapie waren die Knoten deutlich kleiner und weicher.

Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut (2.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie sichern Sie die Diagnose einer Borrelien-Infektion?

v Zu 1: Erhebung der Anamnese (Zeckenstiche). Beschreibung des Hautbefundes und der Begleitsymptome (z.B. neurologische Erscheinungen). Durchführung einer spezifischen serologischen Diagnostik.

43 2.2 · Blasenbildung der Haut bzw. Schleimhaut

2.2

2

Blasenbildung der Haut bzw. Schleimhaut

Synonym: Bulla, Vesicula (engl. blister, vesicle)

Definition Auftreten von erhabenen, flüssigkeitsgefüllten intra- oder subepidermalen Hohlräumen. Als Auslöser kommen neben physikalischen Traumata und Stoffwechselerkrankungen auch allergische, immunologische, infektiöse, medikamentöse und genetische Erkrankungen in Frage.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 85-jährige Frau leidet seit einigen Tagen an Juckreiz und Schmerzen an den Oberarminnenseiten. Heute seien dort zusätzlich Blasen aufgetreten. Diese sind erbsengroß, prall gefüllt, zum Teil hämorrhagisch, außerdem sind flächige Erosionen vorhanden. Bei Ganzkörperinspektion stellen Sie auch an den seitlichen Halspartien und am Oberschenkel erythematöse und urtikarielle Hautveränderungen fest. Die Patientin berichtet, dass sie seit 4 Wochen einen ACE-Hemmer einnimmt. Sie haben die Vermutung, dass es sich um ein medikamenteninduziertes bullöses Pemphigoid handelt.

. Abb. 2.2. Bullöses Pemphigoid. Pralle, stabile Blasen auf erythematösen Plaques. Außerdem Krusten und Erosionen [56] (7 Farbtafelteil)

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei großflächiger Ablösung der Epidermis besteht Lebensgefahr! Es drohen Flüssigkeits- und Elektrolytverlust und schwere Infektionen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beschwerden (Juckreiz, Schmerz, Allgemeinbefinden), mögliche Auslöser (UV-Strahlung, Hitze, Kontakt zu Säuren oder Laugen, außergewöhnliche mechanische Belastung), Vorerkrankungen (z.B. Allergien, Neoplasien), Medikamenteneinnahme, Familienanamnese. Inspektion der gesamten Haut: Lokalisation, Verteilungsmuster, Anordnung und Aussehen der Blasen. Bestehen Erosionen oder Krusten, wie ist die umgebende Haut? Ist das Nikolski-Phänomen auslösbar (Pemphigus vulgaris!)? Weitere Untersuchungen: Biopsie der Haut mit histologischer Untersuchung (Ebene der Blasenbildung, Entzündungsinfiltrate?)

oder für die direkte Immunfluoreszenz (immunologische Blasenbildung). Im Serum kann man mittels indirekter Immunfluoreszenz Autoantikörper gegen epidermale Strukturen detektieren. Bei Verdacht auf Infektion Abstriche des Blaseninhalts (Mikrobiologie), bei Allergieverdacht entsprechende Testungen. À Der typische Fall (Teil 2) Histologisch zeigte sich eine subepidermale Blasenbildung, die Immunfluoreszenzuntersuchungen ergaben bandförmige Ablagerungen von C3 an der Basalmembranzone und Anti-BasalmembranAntikörper der Klasse IgG. Diese Untersuchungen bestätigen die von Ihnen gestellte Verdachtsdiagnose eines medikamenteninduzierten bullösen Pemphigoids.

44

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen

2

. Tab. 2.2. DD Blasenbildung an Haut bzw. Schleimhaut Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Impetigo contagiosa

oberflächliche Staphylokokkenoder Streptokokkeninfektion der Haut

rote Flecken, Blasen mit klarem Inhalt, Pusteln, Ausbildung honiggelber Krusten

häufig bei Kindern, Cave: Ansteckungsgefahr, Kontakt mit anderen Kindern vermeiden!

strikte Hygiene, Abdecken mit Mullgaze, lokale Antiseptika, ggf. systemische Antibiose

Herpes zoster

neurotrope Reinfektion mit Varizellazoster-Virus

disseminierte, gruppierte Bläschen und Pusteln auf geröteter Haut im Bereich eines oder mehrerer Nervensegmente, oft Schmerzen

häufige Komplikation: Zosterneuralgie!

frühzeitiger Einsatz von Virustatika, Schmerztherapie zur Vorbeugung einer Zosterneuralgie; lokal: antiseptische, austrocknende Therapie

Herpes simplex

Herpes simplex-Virus-Infektion (meist Rezidiv) der Haut oder Schleimhaut oft nach Infekten, UV-Exposition oder Stress

Prodromi: Juckreiz, Spannungsgefühl, dann gruppiert stehende, z.T. konfluierende, Bläschen auf gerötetem Grund, später Eintrübung, honiggelbe Krusten

häufig Rezidive, HSV1: Gesichtsbereich, Finger HSV2: Genitalbereich

virusstatische, desinfizierende, austrockende, Lokaltherapie; bei schwerem Verlauf systemische Virustatika

PemphigusErkrankungen

blasenbildende Erkrankung aufgrund einer Akantholyse durch Autoantikörper gegen desmosomale Proteine der Epidermis

schlaffe Blasen auf unveränderter Haut, platzen schnell. Erosionen, Krusten, Schmerzen, oft Schleimhauterosionen; Diagnose mittels Histologie, Immunfluoreszenz

Infektgefährdung durch Erosionen der Haut und immunsuppressive Therapie!

systemische Glukokortikoide, Immunsuppressiva; lokal Glukokortikoide, an der Mundschleimhaut ggf. anästhetische Externa

PemphigoidErkrankungen

subepidermale Blasenbildung durch Antikörper gegen Bestandteile der Lamina lucida

pralle, teilweise hämorrhagische Blasen auf erythematösem, teilweise urtikariellem Grund, postbullöse Milien, starker Juckreiz

Erkrankungsalter > 65 Jahre, selten Schleimhautbefall, Diagnose mittels Histologie, Immunfluoreszenz

lokal Glukokortikoide, evtl. Antiseptika, systemisch Glukokortikoide plus Immunsuppressiva

Dermatitis herpetiformis Duhring

chronische Autoimmunerkrankung mit Nachweis von IgAAntikörpern gegen Autoantigene der Zöliakie (Anti-Endomysium-AK, AntiGliadin-AK)

urtikarielle Erytheme, gruppiert stehende Bläschen, Papeln, oft nur noch Erosionen sichtbar, selten Schleimhautbeteiligung

Typisch ist ein brennender Juckreiz! Jodexposition führt zur Exazerbation. Oft Enteropathie nach glutenhaltigen Nahrungsmitteln.

DADPS führt typischerweise rasch zur Besserung (Achtung: MetHb-Bildung!), juckreizstillende Externa, ggf. jodarme und glutenfreie Kost

Dyshidrotisches Ekzem (Cheiro- oder Podopompholyx)

Auftreten im Rahmen einer Atopie, eines allergischen Kontaktekzems, einer Mykose oder als genuine Form

an Handflächen, Fingerseitenkanten und Fußsohlen klare, teilweise konfluierende Bläschen, bei längerem Bestehen auch Schuppung und Rhagaden

Diagnostik: Mykologie, Abklärung einer atopischen Veranlagung, ggf. Ausschluss eines allergischen Kontaktekzems mittels Epikutantestung

Vermeidung von Hautbelastungen, rückfettende, harnstoffhaltige Externa, gerbstoffhaltige Bäder; kurzzeitig externe Glukokortikoide, UV-Therapie

45 2.3 · Blässe

2.3

2

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen ein orales Steroid und ein steroidsparendes Immunsuppressivum unter Magenschutz mit einem Antazidum. Es kommt rasch zu einem Stillstand der Blasenbildung. Stufenweise Reduktion des Steroiddosis und nach einigen Monaten Absetzen des Immunsuppressivums.

Exanthem (2.6), Hautschuppung (2.11), Papelbildung (2.19), Pustelbildung (2.23), Pruritus (2.22)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Gefahr droht bei einer Impetigo contagiosa? Was empfehlen Sie den Eltern eines betroffenen Kindes? ? 2. Welche Untersuchungen leiten Sie zur Abklärung eines dyshidrotischen Handekzems ein?

v Zu 1: Ansteckungsgefahr! Verschleppung auf andere Hautareale möglich. Empfehlung: Abdecken der Läsion, Kontakt zu anderen Kindern meiden. v Zu 2: Ausführliche allergologische/atopische Anamnese. Mykologische Untersuchung, Pricktestung, Gesamt –IgE. Ggf. Epikutantestung.

Blässe

Englisch: pallor, paleness

Definition Fehlen eines normalen Hautkolorits infolge von Mangeldurchblutung, Anämie oder Pigmentmangel.

Frauen auch die Häufigkeit, Stärke und Dauer der Regelblutung. Körperliche Untersuchung: Mundwinkelrhagaden, Nagelveränderungen, Hautkolorit im Bereich des gesamten Integuments. Labordiagnostisch veranlassen Sie ein Differentialblutbild mit Bestimmung von Retikulozyten, MCH, MCV, MCHC. Bei pathologischen Befunden kann eine gezieltere Analyse angeschlossen werden (. Abb. 2.3).

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 38-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen mit progredienter Abgeschlagenheit und ausgeprägtem Schwächegefühl vor. Bei der Begrüßung fällt Ihnen eine trockene, kühle und blasse Haut auf.

Anamnestisch berichtet die Patientin von einer Schilddrüsenunterfunktion, weswegen Sie auch Medikamente einnähme. Die Regelblutungen seien in letzter Zeit unregelmäßig und zeitweise auch schmerzhafter als üblich. Bei der körperlichen Untersuchung fallen Ihnen Längsrillen der Nägel und Mundwinkelrhagaden auf. Die einsehbaren Schleimhäute zeigen eine deutliche Anämie. Die rektal-digitale Untersuchung und ein HämoccultTest sind negativ. Labordiagnostisch zeigt sich eine hypochrome, mikrozytäre Anämie. Sie stellen die Verdachtsdiagnose einer Eisenmangelanämie.

An was muss sofort gedacht werden? ! Blasse Haut ist ein typisches klinisches Zeichen für Anämie. Ein besserer Indikator für den Grad einer Anämie sind jedoch die Schleimhäute.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese mit Erkrankungen, Operationen, Blutungen, Essgewohnheiten sowie Familienanamnese. Bei

46

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen

2

. Tab. 2.3. DD Blässe Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Anämien

hyperchrome/ normochrome/ hypochrome Anämien

Blässe und schmutzigbraunes Hautkolorit (chronische Niereninsuffizienz), Blässe + strohgelbes Kolorit (Ikterus bei Hämolyse)

Periphere arterielle Verschlusskrankheit

meist chronisch obliterierende Arteriosklerose (untere Extremität > 90% der Fälle)

distal der Stenose zeigt sich blasse und kühle Haut

Pulse reduziert bis fehlend, belastungsabhängiger Schmerz

Beseitigung der Risikofaktoren, rheologische Optimierung, Katheterverfahren oder Operation

Lichen sclerosus et atrophicus

Ätiologie ungeklärt, autoimmune Pathogenese vermutet

disseminierte oder örtlich herdförmige porzellanoder bläulich-weiße Hautstellen; Prädilektionsstellen sind Hals, Brüste, Genitale

vorwiegend Frauen im 5.-6. Lebensjahrzehnt

lokal: Glukokortikosteroide mit Östrogenzusatz oder Tacrolimus

Vitiligo

Depigmentierung der Haut. Melanozytenuntergang mit Progredienz der Erkrankung

meist scharf umschriebene weiße Flecken, deren Rand häufig hyperpigmentiert ist; Prädilektionsstellen sind Kopf, Nacken, Hals, Achselfalten

assoziierte Erkrankungen: Schilddrüsenstörungen, perniziöse Anämie, Diabetes mellitus, systemische Sklerodermie

Glukokortikoide oder Tacrolimus lokal, Camouflage, UVB-Bestrahlung, PUVA-Therapie

Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung

RaynaudPhänomen siehe . Tab. 1.19

. Abb. 2.3. Diagnostisches Vorgehen bei Blässe [55]

47 2.4 · Ekzem

À Der typische Fall (Teil 3) Sie messen einen erniedrigten Ferritin-Wert sowie einen erhöhten Transferrin-Wert. Die Eisenbindungskapazität ist erhöht, der Serumeisenspiegel erniedrigt. Ihre Diagnose lautet Eisenmangelanämie. Sie überweisen die Patientin zum Gynäkolo-

2

gen, der eine Hormonbehandlung zur Normalisierung der Blutungsstörungen einleitet.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Pigmentierungsstörungen (2.21)

6

2.4

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie gehen Sie diagnostisch bei einer generellen Blässe vor?

v Zu 1: Sorgfältige Anamnese (Blutungszeichen, Begleiterkrankungen) und körperliche Untersuchung (V.a. Herzerkrankungen, Neoplasien). Erhebung laborchemischer Parameter (Blutbild, Erythrozytenindices).

Ekzem

Synonym: Juckflechte (engl. eczema)

Definition Nichtinfektiöse Entzündungsreaktion der Haut, die akut bis chronisch verlaufen kann. Typische Symptome sind Juckreiz, Erythem, Papeln, Seropapeln, Bläschen, Schuppung, Krustenbildung, Lichenifikation.

(Haustiere/Staub)? Atopische Erkrankungen in der Familienanamnese? Körperliche Untersuchung: Verteilungsmuster und die Lokalisation der Hautveränderungen? Wie ist der Gesamtzustand der Haut (Seborrhoe, Sebostase?). Typische Atopiezeichen? Weitere Diagnostik: Pricktestung mit häufigen Allergenen und Bestimmung des Gesamt-IgE im Serum. Epikutantest beim Verdacht auf ein kontaktallergisches Ekzem. ! Allergologische Diagnostik nur bei tatsächlichem Verdacht, keine »Rundumtestung«.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 6 Jahre alten Sohn vor und berichtet, dass bei dem Kind seit einiger Zeit Rötungen und »Pickelchen« an den Ellen- und Kniebeugen auftreten. Nachts sei er sehr unruhig und kratze sich an den betroffenen Stellen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ekzematisierter Haut drohen Superinfektionen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Triggerfaktoren für die Hauterkrankung? Atopische Erkrankungen? Häusliche Allergenbelastung

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung finden Sie in den großen Beugen schuppende, z.T. erodierte und verkrustete Erytheme und Papeln. Die Haut erscheint insgesamt trocken. Die Unterlidfalte ist verdoppelt (Dennie-Morgan-Infraorbitalfalte). Auf Nachfrage berichtet die Mutter, dass sie in der Kindheit unter Neurodermitis gelitten habe. Außerdem bestehe bei Ihr ein Heuschnupfen. Das Kind sei ansonsten gesund, Haustiere werden nicht gehalten.

48

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen

2

. Tab. 2.4. DD Ekzem Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Atopisches (endogenes Ekzem)

z.T. genetisch bedingte chronisch entzündliche Hauterkrankung mit gestörter Hautbarriere

schuppende, erodierte, verkrustete oder nässende Erytheme, Papeln, Lichenifikation, ausgeprägter Juckreiz; Säuglinge: Gesicht, Windelbereich; Kindheit, Jugend: Beugenekzem; Erwachsenenalter: Beugenekzem Gesicht, Brust- und Schulterbereich

oft gemeinsam mit anderen atopischen Erkrankungen; Gefahr von Superinfektionen (Staph. aureus)

Basismaßnahmen: Hautirritationen meiden, rückfettende, evtl. harnstoffhaltige Externa; bei leichten Schüben Calcineurininhibitoren, steroidfreie Externa; in akuten Phasen kurzfristig externe Glukokortikoide; bei Superinfektion Antiseptika, ggf. UV-Therapie

Seborrhoisches Ekzem (. Abb. 2.4)

die seborrhoischen Zonen betreffende, chronische, therapieresistente, Hautentzündung; Ätiologie umstritten

Säuglinge: Kopf, Hals- und Brustregion, Intertrigines: fettige, gelbe Schuppenkrusten. Erwachsene: seborrhoische Areale: flächenhafte schuppende Erytheme und Plaques

Verschlimmerung in den Wintermonaten, oft lebenslange Rezidive

Irritationen meiden, abtrocknende und entzündungshemmende Lokaltherapie, ggf. lokale Antimykotika, bei akuten Exazerbationen ggf. sehr kurzfristig externe Glukokortikoide

Kontaktekzem

direkter Kontakt mit exogenen Substanzen: allergisch (Typ-IV-Reaktion), toxisch oder kumulativsubtoxisch/irritativ

akut: Rötung, Vesikel, Nässen; chronisch: Hyperkeratosen, Rhagaden, Schuppung, Lichenifikation. Hautveränderungen meist auf das Kontaktareal begrenzt

toxisch: Innerhalb von Stunden nach der Exposition; allergisch: innerhalb von 4– 72 h

Hautschutz; akut: externe Glukokortikoide, feuchte Umschläge, gerbstoffhaltige Bäder; chronisch: rückfettende, harnstoffhaltige Externa, Keratolytika, ggf. kurzfristig externe Glukokortikoide

Windeldermatitis

primär irritative Hautentzündung durch feuchtes Milieu, Stuhl- und Urinkontakt

unscharf begrenzte, flächige Rötung mit Blasen, Erosionen, Schuppung, Papeln, Erosionen

oft sekundäre Candida-Besiedelung

Windeln weglassen, milde Reinigung, hydrophile Zinksalben

Lichen simplex chronicus

chronisch entzündliche Hauterkrankung, evtl. Variante des atopischen Ekzems oder im Rahmen von anderen Erkrankungen

stark juckende Papeln oder Plaques mit zentraler Lichenifikation und peripherer Hyperpigmentierung, v.a. Nackenregion, Unterarme und -schenkel, Skrotum, Vulva

Kratzen führt zur Lichenifikation

externe Steroide, UV-Therapie

49 2.5 · Erythem

2

À Der typische Fall (Teil 3) Sie stellen die Diagnose eines atopischen Ekzems. Da keine Hinweise auf allergische Reaktionen bestehen, verzichten sie auf eine weitere Diagnostik. Sie klären die Mutter und den kleinen Patienten über die Erkrankung und über mögliche Triggerfaktoren wie häufiger Wasser- und Seifenkontakt, Schwitzen, Stress auf. Zur täglichen Basistherapie verordnen Sie rückfettende, harnstoffhaltige Externa, zur Behandlung der akuten Hautveränderungen für wenige Tage eine steroidhaltige Creme. Bei einer erneuten Vorstellung des Kindes nach einem Monat sind die Hautveränderungen abgeheilt. Trotzdem weisen Sie darauf hin, dass das Kind seine Haut weiterhin täglich vorbeugend mit einer Pflegecreme eincremen sollte.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

. Abb. 2.4. Seborrhoisches Ekzem [57] (7 Farbtafelteil)

2.5

Blasenbildung (2.2), Erythem (2.5), Hautschuppung (2.11), Papelbildung (2.19), Pruritus (2.22), Pustelbildung (2.23), Trockenheit der Haut (2.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie einige typische Prädilektionsstellen des atopischen Ekzems! ? 2. Welche Hautveränderungen finden Sie beim seborrhoischen Ekzem? ? 3. Wie therapieren Sie das seborrhoische Ekzem?

v Zu 1: Ellenbeugen, Kniekehlen, Handgelenke. v Zu 2: Flächige Rötung und Schuppung in seborrhoischen Arealen. v Zu 3: Entzündungshemmende Lokaltherapie, ggf. lokale Antimykotika, bei akuten Exazerbationen ggf. sehr kurzfristig externe Glukokortikoide.

Erythem

Synonym: Hautrötung (engl. erythema)

Definition Nicht erhabene Hautrötung infolge Mehrdurchblutung durch Gefäßerweiterung. Charakteristisch ist die »Wegdrückbarkeit«, die es von den hämorrhagischen Erkrankungen abgrenzt.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt eine junge Frau. Sie klagt über eine allgemeine Hautrötung mit Schmerzen, Hitzegefühl und Schüttelfrost.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine generalisierte Hautrötung (»Erythrodermie«) kann sich zu einem dermatologischen Notfall entwickeln. Die gesteigerte Hautdurchblutung führt durch den erhöhten Flüssigkeits- und Wärmeverlust zu einer massiven Herz- Kreislaufbelastung.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, eventuelle Auslöser und zeitlicher Verlauf des Erythems sowie Vorerkrankungen (z.B. Hauterkrankungen, Neoplasien), Allgemeinbefinden und Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Aussehen, Anordnung und Form des Erythems sowie dessen Begrenzung und Temperatur. Ist es mit dem Glasspatel wegdrückbar (anämisierbar)? Bestehen Lymph-

50

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

knotenschwellungen? Labordiagnostik (Autoantikörperbestimmung, Blutbild, BSG) bei entsprechendem Verdacht. Weitere Diagnostik: evtl. Hautbiopsie.

2

! Ein Erythem ist in vielen Fällen das erste Symptom einer sich entwickelnden Hauterkrankung. Weitere charakteristische Hautveränderungen (z.B. Blasenbildung oder Schwellung) entwickeln sich oft erst im Verlauf der Erkrankung.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin berichtet, gestern Mittag für »kurze Zeit« in der Sonne gelegen zu haben. Bei der Untersuchung sehen Sie eine vollständige Erythrodermie von Hals, Dekolleté, Stamm und oberen Extremitäten mit Aussparung der Körperfalten.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.5. DD Erythem Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Dermatitis solaris

Verbrennung I.– II. Grades durch UVStrahlung (meist UVB)

Rötung, Schwellung, Schmerzen und evtl. Ausbildung von Blasen

Höhepunkt nach 12– 24 h

Kühlung, ggf. externe Glukokortikoide, antiseptische Umschläge (evtl. direkt nach Exposition Acetylsalicylsäure und Vitamin C)

Erythema chronicum migrans (. Abb. 2.5)

Infektion mit Borrelia burgdorferi (Stadium I)

nach Zeckenstich zunächst geröteter Fleck/ Papel, danach rundlichovales, zentral abblassendes Erythem mit zentrifugaler Ausdehnung, später auch ringartige Struktur

evtl. begleitende Lymphknotenschwellung und Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens

Antibiose; unbehandelt Übergang in Stadien II und III, evtl. mit Neuroborreliose, Lyme-Arthritis, Acrodermatitis chronica atrophicans

Systemischer Lupus erythematodes

entzündliche Autoimmunkrankheit des Gefäßbindegewebes mit möglichem Befall aller Organe

unscharf begrenztes, schmetterlingsartiges Erythem im Gesicht, außerdem erythemato-papulo-vesikulöse Herde, Exantheme und fleckige oder diffuse Erytheme möglich

Nachweis von Autoantikörpern im Blut. Direkte Immunfluoreszenz: »Lupusband« (Ablagerung von Immunglobulinen an der Basalmembran)

systemische Immunsuppressiva, Sonnenschutz (wegen erhöhter Lichtempfindlichkeit)

Dermatomyositis

systemische antikörper- oder immunkomplexvermittelte Autoimmunreaktion gegen vaskuläre und muskelfaserständige Antigene

rot-violette Erytheme im Gesicht, an Hals oder Extremitäten, streifige Erytheme der Fingerstreckseiten. Atrophien, Hypo- oder Hyper-pigmentierungen

begleitend oft Schwund der Muskelkraft (Myositis); Diagnostik: Haut- und Muskelbiopsie, Bestimmung der Muskelenzyme

Immunsuppressiva

6

51 2.5 · Erythem

2

. Tab. 2.5 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Erysipel

akute, bakterielle Infektion des oberen Koriums, meist kleine Hautverletzungen als Eintrittspforte; Erreger zumeist E-hämolysierende Streptokokken.

feuerrotes, schmerzhaftes, flammenzungenartig auslaufendes Erythem mit lokaler Überwärmung, später Schwellung und Blasenbildung möglich

oft mit Fieber und Lymphknotenschwellungen, Leukozytose; Komplikationen: hämorrhagische, phlegmonöse oder gangränöse Umwandlung; Rezidivgefahr!

Antibiose, Ruhigstellen der Extremität, Kühlung

Naevus flammeus

meist angeborene Fehlbildung der dermalen Kapillaren

hellroter, später sattroter bis blauroter Fleck (durch Glasspateldruck vollständig komprimierbar)

Lateraler Naevus: Assoziation mit Malformationen/Syndromen möglich (SturgeWeber, KlippelTrenaunay)

Verletzungen vermeiden, ggf. Lasertherapie

À Der typische Fall (Teil 3) Sie empfehlen der Patientin feuchte Umschläge und kühlende Hautlotionen und weisen sie darauf hin, in Zukunft geeigneten Sonnenschutz zu betreiben.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ekzem (2.4), Exanthem (2.6), Lymphknotenvergrößerung (2.16), Photosensibilität der Haut (2.20), Pruritus (2.22), Schwellung bzw. Rötung der Haut (2.24) . Abb. 2.5. Erythema chronicum migrans [58] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie unterscheiden Sie ein Erythem von einem frischen Hämatom? ? 2. Bei welcher Erkrankung finden sie ein ringförmiges zentrifugal wanderndes Erythem? Wie behandeln Sie?

v Zu 1: Durch Glasspateldruck. Das Erythem ist wegdrückbar, das Hämatom nicht. v Zu 2: Borreliose, Stadium I (Erythema chronicum migrans). Therapie mit systemischer Antibiose.

2

52

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.6

Exanthem

Synonym: Ausschlag (engl. exanthema, rash)

Definition Rasches Auftreten gleichartiger Hautveränderungen in einem Areal. Das Exanthem ist zumeist symmetrisch angeordnet und immer endogen ausgelöst. Es kann sämtliche Effloreszenzen umfassen. Ätiologie: Bakterien- oder Virusinfektionen, infektallergisch, medikamentenallergisch.

À Der typische Fall (Teil 1) In Ihre Praxis kommt ein 18-jähriger junger Mann und klagt über einen seit gestern bestehenden juckenden Ausschlag am ganzen Körper. Vor 2 Wochen litt er an einer Halsentzündung, gegen die er seit 8 Tagen Amoxicillin-Tabletten einnehme.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik weist auf ein Arzneimittelexanthem hin. Diese können sich in seltenen Fällen zu schweren, z.T. lebensbedrohlichen, Krankheitsbildern entwickeln (EEM, Stevens-Johnson-Syndrom, TEN).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf des Exanthems, Medikamenteneinnahme, Kinderkrankheiten, Allgemeinzustand. Körperliche Untersuchung: Ausdehnung des Exanthems, Mundschleimhautbefall (Enanthem), Lymphknotenschwellungen, erhöhte Temperatur. Laboruntersuchung: Differentialblutbild (bei viralem Infekt Leukopenie und relative Lymphozytose). Weitere Untersuchungen: Beim Verdacht auf Mononukleose Abdomensonographie (Milzschwellung?). ! Der wichtigste Schritt zur Diagnose ist die grundsätzliche Unterscheidung zwischen einem infektiösen und einem nichtinfektiösen Exanthem. Die meisten infektiösen Exantheme sind viraler Genese.

. Abb. 2.6. Papulöses Arzneimittelexanthem [59] (7 Farbtafelteil)

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Ganzkörperuntersuchung sehen Sie ein kleinfleckiges, papulöses Exanthem an den Extremitäten und am Stamm (. Abb. 2.6). Die Lymphknoten sind nicht geschwollen, der Hals nicht gerötet. Auf Nachfrage berichtet der Patient, dass die ersten Flecken an den Oberschenkeln aufgetreten seien.

53 2.6 · Exanthem

Differentialdiagnosen . Tab. 2.6. DD Exanthem Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Arzneimittelexanthem (. Abb. 2.6)

unerwünschte Reaktion des Immunsystems gegen ein Medikament oder dessen Metaboliten, nicht selten in Kombination mit »banalen« Infekt

meist am 7.–12. Tag nach Therapiebeginn generalisiertes, stammund extremitätenbetontes, unterschiedlich dichtes Exanthem, meist mit Juckreiz

Sonderformen: fixe oder bullöse Arzneimittelexantheme, Erythema exsudativum multiforme mit kokardenförmigen Hautveränderungen; toxische epidermale Nekrolyse (TEN): generaliserte Hautablösung, Notfall!

Absetzen des auslösenden Medikaments, symptomatische Therapie je nach Beschwerden, ggf. Glukokortikoidcremes oder juckreizstillende Externa, ggf. systemische Glukokortikoide. Bei TEN intensivmedizinische Behandlung (es drohen Flüssigkeitsverlust, Herz-KreislaufBeschwerden, Infektionen)

Pityriasis rosea

Ätiologie unbekannt, diskutiert werden Virusinfekte (HHV-6, HHV-7), andere Infektionen, Stress, Medikamente, Schwangerschaft

typischer 2-phasiger Verlauf: initial rote, meist schuppende Plaque (Primärmedaillon), später schubartige Ausbreitung kleinerer Plaques (entlang der Hautspaltlinien)

Gesichts und der Schleimhäute fast nie befallen; nur selten an den Extremitäten; normales Allgemeinbefinden!

kausale Therapie nicht bekannt, Spontanremission meist innerhalb von 3– 8 Wochen, ggf. juckreizstillende Cremes/Lotionen

Masern

hochansteckende Infektion durch das Masernvirus, Tröpfcheninfektion, Inkubationszeit 9–11 Tage

Rhinitis, Konjunktivitis, Pharyngitis, Fieber. Am 2. bis 3. Tag Koplik-Flecken, am 3. Tag Enanthem und zunächst blass- dann dunkelrote Flecken hinter den Ohren, später am Rumpf und zuletzt an den Extremitäten. Konfluenz der Flecken.

Komplikationen: Bronchopneumonie, Otitis media, Masernenzephalitis, subakut sklerosierende Panenzephalitis; Prophylaxe: Impfung!

symptomatische Therapie mit abtrocknenden Externa, Fiebersenkung, Bettruhe

Röteln

Infektion durch das Rubella-Virus, Tröpfcheninfektion, Inkubationszeit 2– 3 Wochen. Diaplazentare Übertragung möglich!

makulopapulöses Exanthem (hirsekorngroße, gerötete, leicht erhabene Flecken mit hellem Hof), Beginn im Gesicht, danach retroaurikulär, an Rumpf und Extremitäten; nuchale und okzipitale Lymphknotenschwellungen

40-50% klinisch stumme Infektionen. Komplikationen: Arthritis; schwere Fehlbildung des Feten bei einer Rötelninfektion der Mutter während der Schwangerschaft; Prophylaxe: Impfung!

symptomatische Therapie mit hautpflegenden Cremes, ggf. Fiebersenkung

Varizellen

Infektion nichtimmuner Personen mit dem Varizella-ZosterVirus durch Tröpfchen- oder Schmierinfektion: Inkubationszeit ca. 14 Tage

Nebeneinander von bis linsengroßen Bläschen, Papeln, Papulopusteln und Krusten vor allem an der Kopfhaut und dem Stamm (»Sternenhimmel«), Juckreiz!

Nach Exkoriation verbleiben Narben! Bei Erwachsenen meist schwererer Verlauf. Bei Erstinfektion in der Schwangerschaft: Gefahr der Varizellenembryopathie!

lokal austrocknende, juckreizstillende Maßnahmen und ggf. Antiseptika, gegen Juckreiz Antihistaminika; bei Erwachsenen zusätzlich systemische Virustatika

6

2

54

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

. Tab. 2.6 (Fortsetzung)

2

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Scharlach

akute Infektion durch erythrotxinbildende β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Tröpfcheninfektion, Inkubationszeit 2-5 Tage.

Fieber, Pharyngotonsillitis, Enanthem, druckdolente Halslymphknoten-schwellung; Exanthem (kleine, leicht erhabene, dicht stehende Papeln): Beginn meist in der Leistenbeuge, im Schenkeldreieck, oder an den Beugeseiten der Arme

charakteristisch: periorale freie Zone, Himbeerzunge, herabgesetzte Kapillarresistenz; bei Abheilung Abschuppung. Komplikationen: Endokarditis, Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber

Antibiose (Penicillin); je nach Immunantwort sind erneute Infektionen möglich!

Syphilis

Infektion durch Treponema pallidum, sexuelle Übertragung

3 Stadien: I: Ulkus durum; II: makulöses Exanthem an Palmae und Plantae, papulöse Exantheme, Alopezie, Syphilispapeln, extrakutane Symptome; III: Gummen, Neurolues, Organbeteiligung

Hauterscheinungen sind im Stadium I am ansteckendsten, im Stadium III nicht mehr.

Antibiose (Penicillin G). Zur Prophylaxe der Jarisch-Herxheimer-Reaktion einmalige Glukokortikoidgabe

À Der typische Fall (Teil 3) Unter der Verdachtsdiagnose eines Arzneimittelexanthems durch Amoxicillin empfehlen Sie das Absetzen des Medikamentes. Sie verordnen eine juckreizstillende Lotion sowie kurzzeitig topische Glukokortikoide. Bei der Wiedervorstellung des Patienten nach 4 Wochen sind die Hautveränderungen abgeheilt. Sie stellen einen Allergiepass über

Amoxicillin aus und empfehlen eine weitere allergologische Abklärung.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Erythem (2.5), Hautschuppung (2.11), Lymphknotenvergrößerung (2.16), Papelbildung (2.19), Urtikaria (2.28)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche gefährliche Entwicklung kann ein bullöses Arzneimittelexanthem nehmen? ? 2. Wer ist der Erreger der Scharlachinfektion und welche Komplikationen drohen?

v Zu 1: Gefahr einer großflächigen Epidermolyse (TEN) mit lebensbedrohlichem Verlauf. Außerdem drohen Superinfektionen. v Zu 2: Erythrotoxinbildende β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A. Streptokokken-Folgeerkrankungen: Endokarditis, Glomerulonephritis, rheumatisches Fieber.

55 2.7 · Haarausfall

Haarausfall

2.7

Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Defluvium, Effluvium, Alopezie (engl. alope-

cia, loss of hair)

Definition Als Defluvium (oder Effluvium) wird ein zeitweiser oder anhaltender massiver Aussfall der Kopfhaare (> 100/Tag) bezeichnet. Alopezie bedeutet Haarlosigkeit, die herdförmig, diffus oder total auftreten kann.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau hat am Hinterkopf eine kreisrunde haarlose Stelle bemerkt, in deren Randbereich sich leicht weitere Haare ausziehen lassen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Viele Kopfhauterkrankungen (z.B. Tinea, seborrhoisches Ekzem, Psoriasis) können zu Haarverlust führen und müssen ausgeschlossen werden. Bei Erkrankungen mit Haarausfall besteht ein großer psychischer Leidensdruck.

Anamnese: Anzahl der verlorenen Haare pro Tag. Begleitsymptome (Juckreiz Kopfhautschuppung), Medikamentenanamnese, Erkrankungen (Anämie, Schilddrüse, Autoimmunerkrankungen, Operationen, Infekte). Bei Frauen gynäkologische Anamnese (Zyklus). Familienanamnese. Körperliche Untersuchung: Follikelvernarbungen, Kopfhauterytheme und -schuppung. Ergänzend Zupftest. Weitere Untersuchungen: Trichogramm. Je nach Verdachtsdiagnose Laboruntersuchung (Blutbild, Leberenzyme, Geschlechts- und Schilddrüsenhormone, Autoantikörper, Eisen, Zink, ggf. Biotin, Vitamine B6 und B12, Folsäure, Schwermetalle), ggf. Histologie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung sehen sie an der haarlosen Stelle Follikelöffnungen, im Randbereich sind Ausrufungszeichenhaare zu sehen, ansonsten unauffällige Kopfhaut. Atopische Erkrankungen werden verneint. Die Schilddrüsenautoantikörper in Serum sind erhöht.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.7. DD Haarausfall Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Androgenetische Alopezie

polygen vererbte erhöhte Empfindlichkeit der Kopfhaarfollikel auf Androgene

meist Männer betroffen: Geheimratsecken, Tonsur, später hufeisenförmiger seitlicher und hinterer Haarkranz (»male pattern«); selten bei Frauen: diffuser Haarverlust im Scheitelbereich (»female pattern«)

häufigste Form des progredienten Haarausfalls; Hirsutismus und Virilisierung bei Frauen deuten auf androgenproduzierenden Tumor!

keine bei Männern (physiologisch); bei Frauen östrogen- oder minoxidilhaltige Kopfhauttinkturen, systemisch ggf. Antiandrogene (Dauertherapie)

Alopecia areata (. Abb. 2.7)

Ursache unbekannt, evtl. Autoimmunerkrankung, oft gemeinsam mit anderen Autoimmunerkrankungen

akuter kreisrunder Haarausfall, keine Vernarbung, möglich sind einzelne betroffenen Areale bis hin zum Verlust der gesamten Körperbehaarung

typisch sind Ausrufungszeichenhaare (kurze, abgebrochene Haare, die sich zur Kopfhaut hin verjüngen)

keine sicher wirksame Therapie, Therapieversuche mit: externen Glukokortikoiden, Cignolin, Minoxidil, UV-Therapie

6

2

56

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

. Tab. 2.7 (Fortsetzung)

2

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Alopezie als Mangelerscheinung

Eisen-, Biotin-, Vitamin B-Komplexoder Zinkmangel

reversibler, diffuser Haarverlust

Anamnese: Fehl-/Unterernährung, Diäten; Malabsorption ausschließen

Substitution

Medikamentös verursachte Alopezie

Zytostatika, Antikoagulanzien, Androgene, Vitamin-A-SäureDerivate, Lipidsenker, Thyreostatika

diffuser Haarverlust

Frühtyp (Haarverlust nach Tagen bis 3 Wochen) oder Spättyp (Haarverlust erst 2–3 Monate nach Einnahme)

reversibel nach Absetzen der Medikamente

À Der typische Fall (Teil 3) Sie stellen die Diagnose einer Alopecia areata geringer Ausprägung und verordnen ein topisches Glukokortikoid der Klasse III–IV. Sie empfehlen eine Schilddrüsenuntersuchung. Bei der Wiedervorstellung der Patientin sehen Sie an der betroffenen Stelle neu aufgetretene Haare.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hypertrichose bzw. Hirsutismus (2.13), Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen (2.18)

. Abb. 2.7. Alopecia areata [60] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen von Haarausfall! ? 2. Worin unterscheidet sich der androgenetische Haarausfall bei der Frau und beim Mann? ? 3. Welche diagnostischen Möglichkeiten haben Sie zum Abklären eines Haarverlustes?

v Zu 1: Androgenetischer Haarausfall, physiologischer Haarausfall (im Alter), Alopezia areata, Haarausfall nach Medikamenteneinnahme. v Zu 2: Unterschiedliches Muster des Haarausfalls (»male und female pattern«). v Zu 3: Anamnese, klinische Untersuchung, Zupftest, Trichogramm, Histologie, Labordiagnostik.

57 2.8 · Hämatom

2.8

2

Hämatom

Synonym: blauer Fleck, Bluterguss (engl. hematoma)

Definition Austritt von Erythrozyten und Blutbestandteilen aus den Blutgefäßen in das extravasale Körpergewebe oder einen präformierten Hohlraum. Am häufigsten ist ein Trauma die Ursache, außerdem kann eine hämorrhagische Diathese vorliegen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Häufiger Hämatome in der Vorgeschichte? Entstehen die Hämatome spontan oder nach Traumatisierungen? Gibt es eine familiäre Häufung von Hämatomen? Sind parenchymatöse Organe oder Gelenke mitbetroffen? Medikamentenanamnese. Laboruntersuchung: Bei spontan auftretenden Hämatomen kleines Blutbild und Gerinnungsparameter. Weitere Untersuchungen: Zur Größenbestimmung des Hämatoms hochfrequente Ultraschalluntersuchung der Haut.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Sie sind Assistenzarzt auf einer Intensivstation. Plötzlich werden Sie zu einer 82-jährigen Patientin gerufen, die eine rasch progrediente Schwellung im Bereich der rechten Leiste entwickelt. Die Patientin sei gerade aus dem Herzkatheter-Labor zurückgebracht worden. Die Patientin wurde mit Clopidogrel und Heparin antikoaguliert.

Die Patientin gibt stärkere Schmerzen in der Leiste an. Eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung der Haut in der Leistenregion zeigt eine Raumforderung von schätzungsweise 60×40×40 mm. In der Doppler-Duplex-Sonographie wird ein arterieller Flow über der A. femoralis sichtbar, der mit der Raumforderung kommuniziert. Der Blutdruck der Patientin liegt aktuell bei 80/50 mmHg, die Herzfrequenz bei 120/min. Anamnestisch besteht keine Hämatomneigung. Sie stellen die Diagnose eines Aneurysma spuriums nach Femoralarterienpunktion.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein Hämatom kann nach arteriellen Punktionen – wie sie im Rahmen von Herzkatheterisierungen vorkommen –, nach dem Zug der Schleuse und insuffizienter Komprimierung der Arterie aufgrund eines rasch progredienten Austritts von Blut (bis zu 3–4 Liter) entstehen.

. Abb. 2.8. Entscheidungsbaum Hämatom

! Das Aneurysma spurium wird auch als »falsches« Aneurysma bezeichnet, da es sich nicht um eine Aufspaltung oder Aufweitung der Arterie handelt, sondern um ein gesondertes Hämatom.

58

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen Gerinnungsstörungen (7 Kap. 2.9), Tumorerkrankung, Nebenwirkung von Medikamenten

2

geplant. Sie geben sofort 2 Liter Flüssigkeit (RingerLactat oder NaCl 0,9%) und komprimieren die Leistenregion für mindestens 30 Minuten. Der Allgemeinzustand der Patientin stabilisiert sich.

À Der typische Fall (Teil 3) Die Therapie (Kompression, Druckbehandlung unter Ultraschallkontrolle oder ein Kathetereingriff ) wird in Abhängigkeit von der Größe des Hämatoms 6

2.9

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut (2.15), Hautblutungen (2.9)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Beschreiben sie die differentialdiagnostische Vorgehensweise bei Hämatomen.

v Zu 1: Befragung des Patienten nach Häufigkeit, Größe und Auslöser der Hämatome. Treten sie spontan oder nach Traumatisierungen auf? Gibt es eine familiäre Hämatomneigung? Gibt es Anhalte für eine Gerinnungsstörung oder für eine Thrombozytopenie? Werden Medikamente zur Blutverdünnung eingesetzt?

Hautblutungen

Synonym: Hämorrhagie, Purpura (engl. ecchymosis,

Diagnostische Möglichkeiten

hemorrhage)

Anamnese: Blutungsneigung bei anderen Familienmitgliedern, Verlauf der Blutung: spontan oder nach Trauma, Häufigkeit, Dauer und Schweregrad der Blutung. Arzneimittelanamnese. Bestehen Grunderkrankungen wie Leukämien, Lebererkrankungen oder eine Niereninsuffizienz? Körperliche Untersuchung: Typ und Verteilungsmuster der Hautblutung: flohstichartig, punktförmig, flächenhaft, umschrieben oder disseminiert. Laboruntersuchung: Für die exakte Diagnose eines Blutungsleidens sind hämostaseologische Untersuchungen unerlässlich. Am Anfang stehen einfache Suchtests (Gerinnung, Thrombozyten, Rumpel-Leede-Test). Im Einzelfall sollte ein Hämatologe oder Hämostaseologe dazugezogen werden. Weitere Untersuchungen: Hautbiopsie.

Definition Bei einer Hautblutung (Hämorrhagie) treten Erythrozyten aus einem beliebigen Bereich der Blutbahn oder des Blutkreislaufs aus und werden an der Haut sichtbar. Während mit Purpura allgemeine Hautblutungen bezeichnet werden, umschreiben Ausdrücke wie Petechien (punktförmige Blutungen), Sugillationen (münzengroß), Ekchymosen bzw. Suffusionen (großflächenförmige Blutungen) die Ausdehnung genauer.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 28-jähriger Patient stellt sich bei seinem Hausarzt mit einem seit 2 Wochen bestehenden punktförmigen Hautausschlags an beiden Unterschenkeln vor. Ähnliche Hautveränderungen seien vor 3 Jahren schon einmal aufgetreten. Jetzt seien jedoch zusätzlich Gelenkbeschwerden im Knie- und Knöchelbereich hinzugekommen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik weist auf eine hämorrhagische Diathese hin.

! Aus makromorphologischer Sicht ist die Ursache, die einer Hautblutung zugrunde liegt, nicht erkennbar.

À Der typische Fall (Teil 2) Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. An der Haut zeigt sich eine tastbare konfluierende Purpura beider Beine und der Glutealregion. Laborchemisch sind die Gerinnungsparameter normal. Sie veranlassen eine Hautbiopsie unter der Verdachtsdiagnose einer Purpura Schönlein-Henoch. Differentialdiagnostisch kommt eine Purpura pigmentosa progressiva in Betracht.

59 2.9 · Hautblutungen

Differentialdiagnosen . Tab. 2.8. DD Hautblutungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Petechialer Blutungstyp

Thrombozytopenien: idiopathische thrombozytopenische Purpura, aplastische Anämien, Knochenmarkinfiltration, Medikamente, Autoimmunerkrankungen

spontan auftretende, einzeln stehende, kleinste flohstichartige auch konfluierende Hämorrhagie an Haut und Schleimhäuten

häufig an Knöchel, Schienbein und Beckenkamm sichtbar

ITP: > 80% Spontanremission, bei der chronischen ITP ggf. Methylprednisolon, Splenektomie, Immunsuppressiva, polyvalente Immunglobuline, Thrombozytentransfusion

Hämophilieblutungstyp

Faktor-VIII-Mangel (Hämophilie A) und FaktorIX-Mangel (Hämophilie B), von-WillebrandSyndrom (Typ I-III), DIC, Purpura fulminans (Protein C- oder S-Defizienz)

Ekchymosen oder Suffusionen, flächenhafte Ausbreitung, meist scharf begrenzt und asymmetrisch

spontan auftretende Blutungen bei Patienten mit Hämophilie betreffen die großen Gelenke, Subkutis und Muskulatur

vWS: Typ I = Desmopressin (nicht bei Typ II und III), bei anderen Typen Faktor-VIII-Konzentrate Purpura fulminans: Faktor-Substitution und Volumengabe Hämophilien: FaktorSubstitution

Vaskulärer Blutungstyp

Hämangiom-Thrombozytopenie-Syndrom, Purpura senilis, mechanische Purpura, Purpura pigmentosa progressiva, Waterhouse-Friderichsen-Syndrom, Morbus Osler, Kryoglobulinämie

sowohl punktförmige als auch flächenhafte Blutungen an Haut und Schleimhäuten

angeboren oder erworben

Purpura senilis: Hautpflege, wenn möglich keine Glukokortikoide

Gemischter Blutungstyp

komplexe Hämostasestörung, z.B. disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

petechiale Blutungen und großflächige Hämatome, unscharfe Ränder

Der flächenhafte Blutungstyp kann durch den petechialen überlagert werden.

Prä-DIC-Phase: Heparin; manifeste DIC: Fresh-Frozen-Plasma, AT-Konzentrat, Thrombozytenkonzentrate, Fibrinogen, kein Heparin; Post-DIC-Phase: Heparin

Vasculitis allergica

Immunkomplexvaskulitis (meist infektassoziiert)

hämorrhagischer Typ (Purpura SchönleinHenoch), hämorrhagisch-nekrotischer Typ (neben purpurartigen Makulae finden sich flache rötliche Nekrosen der Haut)

chronische Verlaufsform: Hepatitis C, Kollagenosen, Sulfonamide, Antibiotika, Fremdeiweiße

Elimination des Auslösers, Absetzen von Arzneimitteln, Behandlung von Systemerkrankungen. Topische Behandlung: Glukokortikosteroide und Kompressionsverbände. Systemisch bei schweren Verläufen: Glukokortikosteroide.

2

60

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

À Der typische Fall (Teil 3) Der dermatohistopathologische Befund ergibt eine leukozytoklastische Vaskulitis im mittleren und oberen Korium. Nach Auswertung der Befunde (Purpura, Gelenkschmerzen und der leukozytoklastischen Vaskulitis) stellen Sie die Diagnose einer Purpura Schönlein-Henoch. Sie kontrollieren die Nierenparameter und behandeln mit Prednisolon in einer Dosierung von initial 1 mg/kg KG pro Tag. Lokaltherapeutisch behandeln Sie den Patienten mit Glukokortikoid-haltigen Externa.

2

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hämatom (2.8)

. Abb. 2.9. Purpura Schönlein-Henoch (Unterschenkel beidseits) [55] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen für Hautblutungen? ? 2. Was verstehen Sie unter einer Purpura?

v Zu 1: Hautblutungen können bei Gefäßveränderungen, strukturellen Gefäßstörungen (EhlersDanlos-Syndrom),Thrombopenien oder Thrombozytenfunktionsstörungen auftreten. v Zu 2: Purpura ist eine rein klinische Diagnose. Morphologisches Substrat ist der nicht anämisierbare rote Fleck, der durch einfaches Pressen der Haut nicht wegdrückbar ist.

2.10

Hautemphysem

Synonym: Emphysema cutis, Emphysema subcutaneum, subkutanes Emphysem (engl. subcutaneous emphysema)

Definition Aufsteigende oder sich ausbreitende Gasansammlung in der Kutis oder Subkutis nach spontaner oder verletzungsbedingter Eröffnung lufthaltiger Organe.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 18-jähriger Mann entwickelte nach einem tätlichen Angriff (Schlag auf das rechte Auge) ein Monokelhämatom und eine progrediente rechtsseitige Gesichtsschwellung. Der Patient klagte über zunehmende Dyspnoe und leichte Schluckstörungen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Neben einer Frakur der Orbita und einem progredienten Hämatom muss auch an ein Hautemphysem gedacht werden.

61 2.11 · Hautschuppung

2

Diagnostische Möglichkeiten

Differentialdiagnosen

Anamnese: Zeitliches Auftreten der Symptome, Zusammenhang mit Verletzungen. Bei Symptomen im Gesichtsbereich nach Doppelbildern oder anderen neurologischen Ausfällen fragen. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation des betroffenen Gebietes, allgemeiner Status. Weitere Untersuchungen: Konventionelle Röntgenuntersuchung (Schädel in 2 Ebenen) oder CT. Beim Verdacht auf eine Beteiligung des HNO-Bereiches evtl. endoskopische Abklärung.

Differentialdiagnostisch muss auch an eine Infektion mit Clostridium perfringens oder anderen gasbildenden Bakterien gedacht werden, die eine krepitierende Zellulitis auslösen können.

À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient beklagt stärkste Schmerzen im Bereich der rechten Orbita, eine Palpation ist bei der ausgeprägten Schmerzsymptomatik nur schwer möglich. Sie stellen jedoch in den ödematös aufgetriebenen Hautarealen ein »Schneeballknistern« fest. In der CT-Untersuchung wird eine Blow-out-Fraktur des Orbitabodens sichtbar mit typischem tropfenförmigen Fettkörper-Zeichen. Sie stellen eine Kommunikation der Orbita mit den luftführenden Bereichen des Sinus maxillaris fest. Die Arbeitsdiagnose lautet Hautemphysem bei Orbitabodenfraktur.

! Während es im Rahmen einer Infektion mit gasbildenden Bakterien innerhalb von 8–12 Stunden zur Ausbildung eines Hautemphysems kommt, entsteht dies posttraumatisch meist innerhalb von wenigen Stunden.

À Der typische Fall (Teil 3) Operative Sanierung der Orbitabodenfraktur unter antibiotischer Abschirmung mit komplikationslosem postoperativem Verlauf. Das beschriebene Hautemphysem verschwand innerhalb von 2 Tagen vollständig.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blasenbildung der Haut bzw. Schleimhaut (2.2)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie wichtige Differentialdiagnosen des Hautemphysems!

v Zu 1: Neben der traumatischen Entstehung eines Hautemphysems muss eine bakterielle Genese ausgeschlossen werden. Ein von gasbildenden Bakterien bedingtes Hautemphysem ist ein absoluter Notfall und erfordert ein rasches chirurgisches wie antibiotisches Vorgehen.

2.11

Hautschuppung

Synonym: Desquamation (engl. flaking)

Definition Klinisch sichtbare Abstoßung der obersten verhornten Hautschicht aufgrund einer Keratinisierungsstörung verschiedenster Ursache. Schuppen können z.B. kleieförmig, grob- oder kleinlammellär, locker oder festhaftend sein.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt ein 40-jähriger Mann, der seit Jahren an schuppenden Stellen an den Ellenbogen und Knien leidet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik ist typisch für ein Psoriasis. Infekte, Medikamente, Alkoholabusus, Sonnenbrände und Stress können zu schweren Exazerbationen einer Psoriasis führen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Verlauf der Beschwerden, Triggerfaktoren, Juckreiz, Allgemeinzustand, atopische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, Körperhygiene. Familienanamnese! Körperliche Untersuchung: Beurteilung des Hautzustandes, Morphologie und Lokalisation der schuppenden Regionen und allgmeiner Status. Ergänzende Diagnostik: Histologie, Mykologie.

62

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

À Der typische Fall (Teil 2)

2

Bei der Untersuchung sehen Sie an den Ellenbogen und Knien scharf begrenzte erythematöse Plaques mit an Kerzenwachs erinnernder Schuppung

(. Abb. 2.10). Positives Auspitzphänomen. Tüpfelnägel. Sonstige Prädilektionsstellen inklusive Kopfhaut unauffällig.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 2.9. DD Hautschuppung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Psoriasis vulgaris (. Abb. 2.10)

chronisch, schubweise oder persistierend mit genetischer Disposition; Einteilung in Typ I (früher Beginn) und II (Beginn > 40. LJ.)

scharf begrenzte rötliche Plaques mit silbriger Schuppung, Prädilektionsstellen: Streckseiten, Sakralbereich, behaarter Kopf; außerdem häufig Nagelanomalien

Psoriasisphänomene: »Ausspitz« (punktförmige Blutung durch Kratzen), »Kerzenfleck« (Schuppung ähnlich Kerzenwachs)

lokal: Dithranol, Salicylsäure, Retinoide, Harnstoff, Teer, Glukokortikoide, Vitamin-D3Analoga, Balneo-PhotoTherapie; in schweren Fällen systemische Therapie, z.B. Ciclosporin A, Methotrexat, Glukokortikoide

Ichthyosis

heterogene Gruppe erblich bedingter Verhornungsstörungen, am häufigsten sind autosomal-dominante und X-chromosomal rezessive Ichthyosis vulgaris

autosomal-dominante Ichthyosis vulgaris: helle, fein-mittellamellöse Schuppung an den Extremitätenstreckseiten, Beugen frei, Ichthyosishand, trockene Haut

Diagnose durch Klinik, Histologie, Erbgang, ggf. Messung der Steroidsulfatase-Aktivität

rückfettende, keratolytische Maßnahmen, topische oder systemische Retinoide

Tinea corporis

Infektion des Stratum corneum mit Dermatophyten (anthropophil, zoophil oder geophil)

schuppende, gerötete, meist scharf begrenzte, randbetonte Läsionen, teilweise Juckreiz, Nässen, Bläschen

Diagnostik: Pilznachweis im Nativpräparat und in Kultur

Antimykotika (Resistenzen beachten!) topisch oder systemisch

Pityriasis versicolor

oberflächliche Mykose durch Malassezia furfur (gehört zur Hautflora)

runde, bräunliche kleieförmig schuppende Herde, v.a. am Stamm

durch Schweißneigung und feuchtes begünstigt Milieu

Antimykotika, meist immer wieder Rezidive

Weitere Differentialdiagnosen: Ekzeme, Pityriasis rosea, Mykosis fungoides, Parapsoriasis, chronisch diskoider Lupus erythematodes, Reiter-Syndrom

63 2.12 · Hyperhidrose

2

À Der typische Fall (Teil 3) Sie stellen die Diagnose einer Psoriasis vulgaris und verordnen Salicylsäure in Vaseline zur Lösung der Schuppen und eine calcipotriolhaltige Creme. Zusätzlich empfehlen Sie eine rückfettende Hautpflege. Sie klären den Patienten über die Chronizität der Erkrankung auf und empfehlen regelmäßige Wiedervorstellungen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

. Abb. 2.10. Psoriasisplaque (frisch) [61] (7 Farbtafelteil)

Ekzem (2.4), Exanthem (2.6), mamillare Hautveränderungen (2.17), Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen (2.18), Trockenheit der Haut (2.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie häufige Erkrankungen mit Hautschuppung! ? 2. Was sind die Prädilektionsstellen einer Psoriasis vulgaris? ? 3. Wann behandeln Sie eine Psoriasis systemisch?

v Zu 1: Psoriasis vulgaris, Ichthyosis vulgaris, Pityriasis versicolor, Tinea. v Zu 2: Extremitätenstreckseiten, Sakralbereich, Kopfhaut. v Zu 3: Wenn durch die externe Therapie kein akzeptabler Hautzustand zu erreichen ist.

2.12

Hyperhidrose

Synonym: Sudorrhoe (engl. hyperhidrosis )

Definition Lokalisiert oder generalisiert auftretende übermäßige Steigerung der Schweißsekretion. Sie kann Begleitsymptom bei verschiedenen Erkrankungen sein oder idiopathisch vorkommen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Lokalisation und Auslöser des Schwitzens, begleitende Hauterscheinungen (Akrozyanose, Bläschen, Verrucae vulgares, Keratoma sulcatum), Erkrankungen, neurologische, endokrinologische Symptome, Medikamenteneinnahme, Nikotinabusus, Koffein? Diagnostisch zur Bestimmung der genauen Lokalisation ggf. Jod-Stärke-Test. Je nach Verdacht neurologische bzw. endokrinologische Diagnostik.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine junge Frau klagt über ständig feuchte Hände. Besonders schlimm sei es, wenn sie aufgeregt ist.

Bei der Untersuchung bemerken sie nasse, kühle, livid-rote Handinnenflächen. Die Füße sind ebenfalls feucht. Andere Beschwerden liegen nicht vor, keine Medikamenteneinnahme. Auf Nachfrage berichtet die Frau, täglich eine Schachtel Zigaretten zu rauchen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Hyperhidrosis manuum oder pedum geht oft mit einer Akrozyanose einher. Nikotinabusus führt zu einer Verschlimmerung der Beschwerden.

64

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen

2

. Tab. 2.10. DD Hyperhidrose Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Generalisierte Hyperhidrose

konstitutionell bei Anstrengung, Aufregung oder Begleitsymptom bei Schilddrüsen- oder Hypophysenüberfunktion, Diabetes mellitus, neurologischen Erkrankungen (posttraumatisch, degenerativ)

gesteigerte Schweißbildung am ganzen Körper, v.a. aber axillär, palmar und plantar

Bei nächtlichem Schwitzen an Lymphome, Tbc, oder Alkoholismus denken!

lokal Antitranspiranzien (Gerbstoffe, Aldehyde, Aluminiumsalze); systemisch Salbeitee, evtl. Bornaprinhydrochlorid oder Methantheliniumbromid; allgemein Meiden von Nikotin, Koffein, Alkohol, scharfen Speisen, synthetischer Kleidung

Axilläre oder palmoplantare Hyperhidrose

meist konstitutionell

vermehrter Fuß- und Handschweiß; an den Fußsohlen oft Keratoma sulcatum (grübchenförmige Hornhautdefekte)

oft Akrozyanose

lokale Antitranspiranzien, Leitungswasseriontopherese, Botulinumtoxin A

Aurikulotemporales Syndrom/ gustatorisches Schwitzen

wahrscheinlich Einwachsen sekretorischer Nervenfasern in den N. trigeminus (meist nach Parotis-Operation)

einseitiges temporales Schwitzen bei Nahrungsaufnahme

oft zusätzlich lokalisierte Hypo- oder Hyperästhesie

meist keine Therapie notwendig, ggf. lokale Antitranspiranzien, Botulinustoxin A

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie empfehlen dringend Nikotinkarenz. Außerdem beginnen Sie eine Leitungswasseriontopherese der Hände und Füße einmal täglich. Hierunter kommt es nach 4 Wochen zu einer deutlichen Besserung, so dass die Häufigkeit der Behandlung reduziert werden kann.

Hypohidrose (2.14)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Basismaßnahmen empfehlen Sie einem Patienten, der stark schwitzt? ? 2. Wann unternehmen Sie einen Therapieversuch mit systemischen Antitranspiranzien? ? 3. An welche Grunderkrankungen muss bei einer generalisierten Hyperhidrosis gedacht werden?

v Zu 1: Meiden von Nikotin, Koffein, Alkohol, scharfen Speisen, synthetischer Kleidung. v Zu 2: Wenn mit lokalen Maßnahmen keine Besserung erreicht werden kann. Anwendung von systemischen Antitranspiranzien gehen oft mit ausgeprägten anticholinergen Nebenwirkungen einher. v Zu 3: Schilddrüsen- oder Hypophysenüberfunktion, Diabetes mellitus, neurologische Erkrankungen.

65 2.13 · Hypertrichose bzw. Hirsutismus

2.13

2

Hypertrichose bzw. Hirsutismus

Synonym: Hypertrichosis, Hypertrichiasis (engl. hyper-

An was muss sofort gedacht werden?

trichosis)

! Die Symptomatik ist typisch für Hirsutismus, da es sich um eine Vermehrung der Körperhaare in androgenabhängigen Regionen handelt.

Definition Hypertrichose bezeichnet eine für die jeweilige Körperregion untypisch starke Behaarung. Hypertrichosen können generalisiert, umschrieben, im Rahmen von Genodermatosen oder als Hirsutismus auftreten (. Tab. 2.11). Als Hirsutismus wird die vermehrte Behaarung vom männlichen Typ bei der Frau bezeichnet, die entweder idiopathisch auftritt oder symptomatisch infolge einer vermehrten Bildung von Androgenen, bei Östrogenmangel oder bei Behandlung mit entsprechenden Hormonen (. Tab. 2.12).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf und Lokalisation von Haarwachstumsveränderungen. Welche Körperregionen sind betroffen? Handelt es sich um eine lokalisierte oder allgemeine Haarwachstumsveränderung. Körperliche Untersuchung: Gibt es Anzeichen einer Virilisierung oder Oligo/Amenorrhö? Die Labordiagnostik sollte die Untersuchung der Sexualhormone und Hypophysenhormone umfassen (z.B. Testosteron, DHEA-S, 17-OH Progesteron). À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt eine 54-jährige Patientin mit bekannter Dermatomyositis, die seit einem halben Jahr mit Cyclosporin A behandelt wird. Die Patientin berichet Ihnen von einem vermehrten Haarwachstum im Bereich beider Wangen.

Sie entdecken im Wangenbereich ein vermehrtes Wachstum, Verdickung und Pigmentierung von Vellushaaren. Ähnliche Veränderungen sind auch im Stammbereich zu entdecken. Es liegt keine Bevorzugung von androgenabhängigen Hautarealen vor. Labordiagnostisch keine Auffälligkeiten bei den Sexualhormonen. Es gibt keinen Anhalt für ein Malignom. Sie stellen die Arbeitsdiagnose einer Hypertrichose unter Cyclosporin-A-Therapie. Differentialdiagnostisch muss auch an einen idiopathischen Hirsutismus gedacht werden.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.11. DD Hypertrichose Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Generalisierte Hypertrichosen

kongenitale Hypertrichosis lanuginosa, autosomal-dominanter Erbgang, sporadisches Auftreten

feine, silbriggrau bis blonde, marklose bis zu 20 cm lange Haare, über dem ganzen Körper verbreitet

assoziiert mit Glaukom, Pylorusstenose

rein symptomatisch (Rasur oder Epilieren)

erworbene Hypertrichosis lanuginosa

Wachstum innerhalb kurzer Zeit, morphologisch mit der kongenitalen Form vergleichbar

assoziiert mit Malignomen, Tumorsuche

symptomatische Therapie sowie Therapie des zugrunde liegenden Malignoms

6

66

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

. Tab. 2.11 (Fortsetzung)

2

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Lokalisierte Hypertrichosen

angeborene nävoide und erworbene Hypertrichosen

Melanosis naeviformis (Becker-Nävus); unilaterale Hyperpigmentierung mit Hypertrichose an Schulter, oberem Rumpf oder Oberarm

Symptomatische Hypertrichosen

kongenitale, hereditäre erworbene und iatrogene Hypertrichosen

verstärktes Haarwachstum am Stamm und im Gesicht, meist reversibel

Hinweise

Therapie

Rasur oder Bleichung der Haare können das kosmetische Bild verbessern, ggf. Exzision planen

medikamentös bedingt (Glukokortikoide, Minoxidil, Diazoxid, Cyclosporin A, Danazol)

bei medikamentös verursachter Hypertrichose nach Absetzen häufig Normalisierung des Haarwuchses

. Tab. 2.12. DD Hirsutismus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Alleiniger Hirsutismus

21-Hydroxylase-Mangel, HGH-produzierender Hypophysentumor, Cushing-Syndrom, Medikamente (Glukokortikoide, Androgene, ACTH, Diazoxid, Minoxidil)

übermäßige Behaarung im Gesicht, von Brust, Gesäß und bei Frauen der Linea alba

Zyklusstörungen sind nicht selten.

Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung, Absetzen potentiell auslösender Medikamente, symptomatische Therapie

Plötzlich auftretender Hirsutismus mit Virilisierung

androgenproduzierender Nebennieren- oder Ovarialtumor

zusätzlich zum Hirsutismus tiefere Stimme, Verdünnung der Kopfhaare, Klitorishypertrophie, Akne, Amenorrhö

meist Nebennierenkarzinom und Granulosazelltumore

Tumortherapie

Hirsutismus mit begleitender Virilisierung und Amenorrhö

polyzystische Ovarien (Stein-Leventhal-Syndrom)

häufig in der Pubertät

LH ist erhöht, FSH erniedrigt

orale Kontrazeptiva (am besten mit hohem Gestagen-Anteil) oder GnRH-Analoga

Idiopathischer Hirsutismus (95% der Fälle)

Produktion von Testosteron oder Androstendion typischerweise normal

Zeichen der Virilisierung fehlen, keine Zyklusstörungen

Häufung zum Zeitpunkt der Pubertät

Wachsepilation, Rasur, chemische Depilation, Elektrolyse, Thermolyse, Lasertechnologie

! Androgenisierung bezeichnet das gemeinsame Auftreten von Hirsutismus, androgenetischer Alopezie, Seborrhö und Akne.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie leiten eine neue immunmodulierende Therapie mit Azathioprin ein. Begleitend empfehlen sie eine 6

symptomatische Therapie mit Rasuren. Nach wenigen Monaten zeigte sich das Haarwachstum normalisiert.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Haarausfall (2.7)

67 2.14 · Hypohidrose

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Grenzen Sie die Hypertrichose vom Hirsutismus ab!

v Zu 1: Eine Hypertrichose beschreibt eine allgemeine Vermehrung der Körperbehaarung ohne Bevorzugung androgenabhängiger Regionen. Als Hirsutismus wird die vermehrte Körperbehaarung vom männlichen Muster bei der Frau bezeichnet.

2.14

2

Hypohidrose

Synonym: vermindertes Schwitzen, Anhidrose (engl.

hypohidrosis)

Definition Herabgesetzte oder fehlende Schweißsekretion

unauffällig. Im Ultraschall der Schilddrüse sehen Sie ein homogenes, echoarmes Schallmuster. Die Laborergebnisse zeigen ein erniedrigtes fT4, TSH ist erhöht, außerdem Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase. Sie stellen die Diagnose einer Hypothyreose bei V.a. Autoimmunthyreoiditis.

À Der typische Fall (Teil 1)

Differentialdiagnosen

In die Praxis kommt eine 45-jährige Frau. Sie klagt über eine kalte, trockene Haut, Müdigkeit und Abgeschlagenheit.

Folgende Erkrankungen sind bei der Differentialdiagnostik einer Hypohidrose zu berücksichtigen: 4 Dermatosen (Schädigung oder Okklusion der Ausführungsgänge): z.B. Ichthyosen, atopisches Ekzem, toxische epidermale Nekrolyse, Sklerodermie 4 Hypothyreoidismus: z.B. Hashimoto-Thyroiditis, nach Strumektomie 4 neurologische Störungen (Schädigung sympathischer Nervenfasern): z.B. multiple Sklerose, Thalamusläsion, Horner-Syndrom, Querschnittslähmung 4 sonstige Ursachen: z.B. Urämie, Morbus Addison, Exsikkation, Medikamente.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome können durch eine Hypohidrose verursacht sein. Bei kompletter Anhidrose droht Kollapsgefahr durch Wärmestau.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn der Hypohidrose, Erkrankungen (Kollagenosen, neurologische oder endokrinologische Störungen, nephrologischen Erkrankungen), Medikamenteneinnahme. Bestehen oder bestanden schwere Hauterkrankungen wie toxische epidermale Nekrolyse, Ichtyosen, atopisches Ekzem? Je nach Verdachtsdiagnose Labordiagnostik, neurologische und endokrinologische Abklärung, Probebiopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung bemerken Sie eine blasse, trockene, kalte, schuppige Haut, brüchige Nägel, sprödes Haar. Auf Nachfrage berichtet die Patientin über Verstopfung. Die Schilddrüse ist palpatorisch 6

À Der typische Fall (Teil 3) Sie substituieren fT4 unter regelmäßiger Kontrolle des Schilddrüsenparameter (Ziel: Normalisierung des TSH). Hierunter kommt es zu einer langsamen Besserung der Beschwerden inklusive der Hypohidrose.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hyperhidrose (2.12)

68

2

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie mindestens 3 Erkrankungen, die mit Hypohidrose einhergehen können! ? 2. Was empfehlen Sei einem Patienten mit schwerem atopischem Ekzem und begleitender Hypohidrose?

v Zu 1: Hypothyreose, Morbus Addison, Urämie, Sklerodermie, atopisches Ekzem, Ichthyosen. v Zu 2: Regelmäßige Hautpflege mit harnstoffhaltigen Externa. Meiden von Hitze, Anstrengung, Überwärmung.

2.15

Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut

Synonym: Tumor, Geschwulst, Nodus (engl. tumor, lump, swelling)

Definition Umschriebene Schwellung (Knoten) der Haut oder Unterhaut. Ursächlich liegt einem Tumor eine neoplastische (benigne oder maligne) oder entzündliche Zellvermehrung oder eine Flüssigkeitsansammlung zugrunde.

À Der typische Fall (Teil 1)

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei Neubildungen der Haut muss im Zweifelsfall zum Ausschluss von Malignität immer eine Probebiopsie zur histologischen Untersuchung entnommen werden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Zeitpunkt des Auftretens und Symptome des Tumors, UV-, Teer-, Arsen- oder Strahlenexposition in der Vorgeschichte. Bestehen andere Erkrankungen? Körperliche Untersuchung: Inspektion des gesamten Körpers und allgemeiner Status. Weitere Diagnostik: Biopsie mit Histologie.

Ein 68-jähriger Mann stellt sich wegen einem seit unklarer Zeit bestehendem und in letzter Zeit gelegentlich blutenden Tumor an der Stirn in der Praxis vor.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung sehen sie einen scharf begrenzten, zentral eingesunkenen Tumor mit perlschnurartigem Randwall. Sie stellen die Verdachtsdiagnose eines Basalzellkarzinoms.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.13. DD Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Atherom

aus Follikelanteilen gebildete Retentionszyste

derber bis elastischer Tumor, häufig mit zentralem Porus

Die Exzision muss die Entfernung der Atheromhülle beinhalten!

Exzision

Seborrhoische Keratose

gutartige epidermale Neoplasie, meist im höheren Lebensalter auftretend

weiche, grau-dunkelbraune erhabene Tumoren mit warziger Oberfläche und schwarzen Hornpfröpfen

6

Kürettage oder Laserchirurgie. In unklaren Fällen immer Exzision mit anschließender Histologie!

69 2.15 · Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut

2

. Tab. 2.13 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Plattenepithelkarzinom/spinozelluläres Karzinom

bösartige epitheliale Geschwulst mit destruierendem Wachstum und Metastasierung

ekzemartige Läsion, später unscharf begrenzte schuppige, teilw. knotige Tumoren

Entstehung oft aus Präkanzerosen durch UV-Schäden!

chirurgische Entfernung mit histologischer Schnittrandkontrolle

Basalzellkarzinom

von den Basalzellen ausgehender, lokal destruierender, fast nie metastasierender Tumor

variables Erscheinungsbild, typisch ist eine rötlich-weißlich glänzende Papel oder ein Ulkus mit perlschnurartigem Randwall, Teleangiektasien

oft bei chronischen UV-Schäden

wenn möglich chirurgische Entfernung mit histologischer Schnittrandkontrolle oder lokale Chemotherapie, Bestrahlung

Malignes Melanom

hochmaligner Tumor der Melanozyten mit frühzeitiger Metastasierung.

variables Erscheinungsbild, meist dunkel pigmentierte Knoten oder Plaques

Risikofaktoren: genetische Veranlagung, frühe UV-Exposition, viele Naevi, Hauttyp I oder II

Exzision, ggf. einschließlich des ableitenden Lymphknotens; je nach Tumorstadium Chemotherapie, Immuntherapie, Radiatio

Weiches Fibrom/Dermatofibrom

gutartiger Bindegewebetumor

hautfarbenes, teilweise gestieltes weiches Knötchen bzw. derber, mit der Oberhaut verbackender Tumor (Dermatofibrom)

bei Neurofibromen (tumoröse Ansammlung von Nervenfasern) Neurofibromatose (v. Recklinghausen) ausschließen

ggf. Exzision

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Tumor wird mit Sicherheitsabstand exzidiert, eine histologische Schnittrandkontrolle durchgeführt und die Wunde plastisch verschlossen. In den Nachkontrollen zeigt sich auch nach Jahren kein Rezidiv.

Lymphknotenvergrößerung (2.16), Papelbildung (2.19)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum bedarf eine neu aufgetretene, unregelmäßig pigmentierte Hautveränderung umgehend einer histologischen Abklärung? ? 2. Welche Therapieverfahren stehen bei einem Basaliom zur Verfügung?

v Zu 1: Wegen des Verdachts eines malignen Melanoms. v Zu 2: 1. Wahl: Exzision mit Schnittrandkontrolle. Alternativ Bestrahlungstherapie, lokale Chemotherapie.

2

70

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.16

Lymphknotenvergrößerung

Synonym: Lymphadenitis, Lymphadenopathie (engl. lymphadenopathy)

größerungen finden sich bösartige Erkrankungen (aus der Praxis).

Diagnostische Möglichkeiten Definition Anschwellen von Lymphknoten aufgrund von akuten oder chronischen Infektionen. Eine Lymphknotenvergrößerung kann lokalisiert oder generalisiert, bei benignen oder malignen Prozessen auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 33-jähriger Patient klagt über eine schmerzhafte Lymphknotenschwellung in beiden Leisten. Er berichtet über einen Intimkontakt in Kenia vor 4 Wochen. Veränderungen an den Genitalien oder eine Primärläsion hat er nicht bemerkt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Reaktive Lymphknotenvergrößerungen sind Folge einer Hyperplasie der sessilen Zellen. Lymphknotenvergrößerungen bei Tumorerkrankungen können z.B. durch die Infiltration maligner Zellen entstehen. Nur bei ca. 1% aller Patienten mit Lymphknotenver6

Anamnese und klinischer Befund stehen am Anfang der Diagnostik. Wichtig ist die Erfragung von Begleitsymptomen (B-Symptomatik, Juckreiz, Alkoholschmerz), Alter des Patienten, Lokalisation und Dauer der Lymphknotenvergrößerung. Sind Vorerkrankungen oder Auslandsaufenthalte bekannt? Die Größe des Lymphknotens und die Zeit der Veränderung sind relevante Faktoren. Laboruntersuchung: Als Basisparameter sollten Blutbild, Differentialblutbild, Thrombozyten, Leberwerte und LDH bestimmt werden. Weitere Diagnostik: Immunelektrophorese, PCR-Analyse bei Verdacht auf virale, bakterielle oder parasitäre Erkrankungen. Durchführung einer Intrakutantestung nach Mendel-Mantoux. Immer durchzuführen ist eine Lymphknotensonographie. Morphologisch kann die Veränderung erfasst und im Verlauf untersucht werden. Die Röntgenaufnahme des Thorax ist bei der Abklärung von Lymphknotenvergrößerungen indiziert. Bei dringendem Verdacht auf eine Neoplasie sollte obligat eine Exzisionsbiopsie des verdächtigen Lymphknotens zur Untersuchung entnommen werden (. Abb. 2.11 und 2.12).

. Abb. 2.11. Diagnostisches Vorgehen bei Lymphknotenvergrößerungen

71 2.16 · Lymphknotenvergrößerung

2

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich links inguinal ein pflaumengroßer, geröteter, fluktuierender und druckschmerzhafter Tumor mit glänzender Oberfläche. Im oberen Anteil des Tumors zeigt sich eine umschriebene Erosion. Sie machen einen Abstrich von der Erosion und punktieren den Lymphknoten. Differentialdiagnostisch ziehen Sie ein Ulcus molle, Granuloma venerum, Lues, Katzenkratzkrankheit, Tuberculosis cutis colliquativa und eine Lymphadenopathie bei AIDS in Betracht. . Abb. 2.12. Lymphknotenschwellung zervikal und supraklavikulär [55] (7 Farbtafelteil)

Differentialdiagnosen . Tab. 2.14. DD Lymphknotenvergrößerung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

InfektiöseLymphknotenvergrößerungen

akute oder chronische Lokalinfekte, bakterielle Infekte, Mykobakteriosen, Protozoen, Mykosen, Rickettsien, virale Infekte

gehäuft schmerzhafte LKVergrößerung, Überwärmung und Rötung der Haut, weichere Schwellung, verschiebliche Lymphknoten

Lymphknotenvereiterung, fluktuierende Schwellung, Fistelbildung möglich

Immunologische Lymphknotenvergrößerungen

Graft-versus-Host Disease, Immundefekte, Impfungen, Medikamente, Serumkrankheit, Autoimmunerkrankungen

schmerzhafte Vergrößerung der Lymphknoten

unter den Autoimmunerkrankungen sind die chronische Polyarthritis (insbesondere der Morbus Still) und der systemische Lupus erythematodes von Bedeutung

Neoplastische Lymphknotenvergrößerungen

AML, ALL, CLL, HodgkinLymphome, Non-HodgkinLymphome, Malignome

eine gummiartige Konsistenz ist eher typisch für Lymphome

(stein)harte Konsistenz gilt als Hinweis auf Metastasierung solider Tumoren

Nicht klassifizierte Lymphknotenvergrößerung

dermatopathische Lymphadenopathie, Kawasaki-Syndrom, Sarkoidose, Morbus Castleman

Vergrößerung von Lymphknoten unterschiedlich, je nach Erkrankung

Kawasaki-Syndrom: mukokutanes Lymphknotensyndrom, häufig bei Kleinkindern

Generalisierte Lymphknotenvergrößerungen

hämatologische Systemerkrankungen, infektiöse Mononukleose, frische CMVInfektion, akute HIV-Erkrankung

Allgemeinsymptome, Hautausschläge, Schleimhautläsionen (Tonsillen), Hepatomegalie, Splenomegalie, Arthritis

Häufiger bei Erwachsenen

! Lymphknoten, die größer als 1 cm sind, bedürfen einer weiteren Abklärung. Lymphknotenvergrößerungen, die weniger als 2 Wochen oder länger als 1 Jahr 6

bestehen, sind nur selten maligne. Bei einer neu aufgetretenen Lymphknotenvergrößerung, die länger als 4 Wochen besteht, muss eine bioptische Abklärung erfolgen.

72

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

À Der typische Fall (Teil 3)

2

Im Lymphknotenpunktat konnten kulturell keine Chlamydien nachgewiesen werden, jedoch fand sich eine deutlich positive Komplementbindungsreaktion. Serologisch werden chlamydienspezifische Antikörper nachgewiesen. Das Lymphogranuloma venereum wird durch die Serotypen L1–L3 von Chlamydia trachomatis verursacht. Im Frühsta6

dium der Erkrankung kann eine Behandlung mit Doxycyclin (2×100 mg/d per os) für 3 Wochen durchgeführt werden. Eine Partnerbehandlung sollte zeitgleich erfolgen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut (2.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie gehen Sie diagnostisch bei lokalisierten Lymphknotenvergrößerungen vor? ? 2. Wie ist Ihr diagnostisches Vorgehen bei generalisierten Lymphknotenvergrößerungen?

v Zu 1: Bei lokalisierten Lymphknotenschwellungen sind die zugehörigen drainierten Regionen auf infektiöse Foci, Haut- und Schleimhautläsionen, Schmerzen oder ein lokales Erythem, aber auch auf Tumoren zu untersuchen. v Zu 2: Bei generalisierten Lymphknotenschwellungen ist vor allem auf Allgemeinsymptome wie Hautausschläge, Hepatomegalie, Splenomegalie oder Arthritis zu achten, um die zugrunde liegende Erkrankung zu diagnostizieren.

2.17

Mamilläre Hautveränderungen

Synonym: Hautveränderungen an den Brustwarzen

Diagnostische Möglichkeiten

(engl. diseases of the nipples)

Anamnese: Beginn und Verlauf der Beschwerden, dermatologische oder gynäkologische Erkrankungen (z.B. atopische Erkrankungen, Psoriasis, Kontaktallergien), Familienanamnese (atopische/psoriatische Erkrankungen), mechanische Irritationen (z.B. Marathonläufer). Körperliche Untersuchung: Knoten oder Einziehungen in den Mammae, Lymphknotenschwellungen, Hinweise auf atopische oder psoriatische Veranlagung. Weitere Untersuchungen: Biopsie.

Definition Hautveränderungen der Brustwarzen und/oder des Warzenvorhofs unterschiedlicher Genese. Sie können angeboren oder erworben sowie atopisch, psoriatisch, neoplastisch oder irritativ sein.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 31-jährige Frau klagt über seit einigen Tagen bestehenden Juckreiz, Nässen und Schuppen der rechten Brustwarze.

Die Patientin berichtet auf Nachfrage, dass sie in der Kindheit an Beugenekzemen gelitten habe. Außerdem komme es immer wieder zu Einrissen an den Ohrläppchen. Bei der Ganzköperuntersuchung fallen Ihnen neben einer rötlichen, leicht schuppenden, teilweise nässenden Plaque an der rechten Mamille Dennie-Morgan-Lidfalten auf. Die Palpation der Mammae und Lymphknotenstationen ist unauffällig.

An was muss sofort gedacht werden? ! Zur genauen Diagnose des Ekzems sind differentialdiagnostische Untersuchungen notwendig. Dabei ist zu bedenken, dass bei einseitigen, ekzematösen Hautveränderungen der Mamille ein Morbus Paget vorliegen kann.

73 2.17 · Mamilläre Hautveränderungen

2

Differentialdiagnosen . Tab. 2.15. DD Mamilläre Hautveränderungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Mamillenekzem

Ursachen: atopisch, psoriatisch oder mechanische Irritation (Jogger’s nipple), allergisches Kontaktekzem, selten Skabies

rote, teilweise schuppende, teilweise nässende, krustig belegte Plaque, oft beidseitig. Juckreiz (bei atopischer Genese sehr stark)

Befall anderer typischer Prädilektionsstellen

im Akutfall ggf. kurzzeitig kortisonhaltige Cremes, bei Psoriasis Antipsoriastika

Morbus Paget

intraepidermales intraduktales Adenokarzinom

langsam wachsende, symptomlose, meist unscharf begrenzte, gerötete und schuppende Plaque, evtl. Nässen, Schuppenkrusten

Biopsie mit Histologie

Operation (je nach Tumorstadium mit Ausräumung der Lymphknotenstationen), Chemotherapie und/oder Bestrahlung

Morbus Bowen

von den Keratinozyten ausgehendes Carcinoma in situ

langsam wachsende erythematöse Plaque mit schuppend-krustöser, seltener samtartig geröteter atrophischer Oberfläche

Diagnostik durch Histologie

Exzision oder Bestrahlung, Kryochirurgie, photodynamische Therapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Unter der Verdachtsdiagnose eines atopischen Mamillenekzems verordnen Sie eine kortisonhaltige Creme zur kurzzeitigen Anwendung. Außerdem empfehlen sie eine regelmäßige, langfristige rückfettende, harnstoffhaltige Pflege der Haut und wenig Wasser- und Seifenkontakt. Bei der Wiedervorstellung der Patientin 2 Wochen später ist das Mamillenekzem abgeheilt.

Ekzem (2.4), Erythem (2.5), Hautschuppung (2.11), Lymphknotenvergrößerung (2.16)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Bei welchen dermatologischen Erkrankungen kann ein Brustwarzenekzemen auftreten? ? 2. Warum ist eine Ganzkörperuntersuchung wichtig für die Differentialdiagnose des Mamillenekzems?

v Zu 1: Bei atopischem Ekzem, allergischem Kontaktekzem, Psoriasis, Skabies. v Zu 2: Hautveränderungen an typischen Prädilektionsstellen können auf eine atopische, psoriatische oder skabiöse Genese des Mamillenekzems deuten.

2

74

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.18

Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen

Synonym: Onychodystrophien (engl. nail changes, ony-

chosis)

Definition Nagelanomalien sind Ausdruck eines gestörten Wachstums der Nägel. Sie treten bei verschiedenen Erkrankungen oder als Medikamentennebenwirkung auf, können aber auch traumatisch oder idiopathisch bedingt sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 60-jähriger Mann klagt über eine seit mehreren Monaten kontinuierlich zunehmende bräunliche Verfärbung und Verdickung des linken Großzehennagels.

Erkrankungen wie Nephropathien, Hepatopathien, Diabetes mellitus oder dermatologische Erkrankungen, z.B. atopisches Ekzem, Psoriasis, Alopezia areata, Lichen ruber, Interdigitalmykose. Körperliche Untersuchung: Wie ist die Form, die Oberfläche, Dicke der Nägel? Bestehen Veränderungen der Nagelumgebung, Schmerzen? Bei der allgemeinen körperlichen Untersuchung auf mit Nagelveränderungen assoziierte Erkrankungen achten. Laboruntersuchung: Zum Ausschluss einer Mykose immer Entnahme von Nagelmaterial (Nativpräparat und mykologische Kultur). Weitere Untersuchungen: Probebiopsie. Beim Verdacht auf Mangelerscheinung ggf. Labordiagnostik (Eisen, Vitamine).

An was muss sofort gedacht werden? ! Bräunliche Verfärbungen des Nagels können neben einer Onychomykose auch bei subungualen Melanomen oder Melanomen der Nagelmatrix auftreten.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung sehen Sie eine brüchige, krümelige verdickte, bräunliche Nagelplatte. Die Zehenzwischenräume sind mazeriert. In der mikroskopischen Untersuchung von befallenem Nagelmaterial sehen Sie Hyphen und Mikrokonidien, die mykologische Kultur bestätigt Ihnen die Verdachtsdiagnose eines Befalls mit dem Hautpilz Trichophyton rubrum.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Zeitlicher Verlauf der Nagelveränderungen, eventuelles Trauma, Medikamenteneinnahme,

Differentialdiagnosen . Tab. 2.16. DD Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Onychomykose (. Abb. 2.13)

chronische Infektion des Nagelorgans mit Pilzen, insbesondere Dermatophyten (sehr häufig)

bräunliche oder weißliche Verfärbung der Nagelplatte, oft von distal langsam vorwachsend, später Verdickung, Brüchigkeit

prädisponierende Faktoren: Trauma, paVK, venöse Insuffizienz, Diabetes mellitus

betroffenes Nagelgewebe entfernen, bei geringem Befall lokale Antimykotika (Lack), bei schwerem Befall systemische Antimykotika

Onychorrhexis

oft idiopathisch oder bei Lichen ruber, Anämie, Gicht

längsfaserige Aufsplitterung der Nagelplatte

Unguis incarnatus

eingewachsener Nagel durch Rundschneiden der Nägel oder zu enge Schuhe

Rötung und Druckschmerz des Paronychiums, Nagel eingewachsen

6

Therapie der Grunderkrankung

betrifft meist nur Fußnägel, häufig Rezidive

lokale Antiseptika, evtl. Emmert-Plastik oder mehrmalige Ausdünnung der Nagelplatte

75 2.18 · Nagelanomalien bzw. Nagelveränderungen

. Tab. 2.16 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Onycholyse

Trauma oder bei Ekzem bzw. Psoriasis

Lösung der Nagelplatte vom Nagelbett, distal oder seitlich beginnend

Malignes Melanom

bösartige Neoplasie der Melanozyten

umschriebene schwärzliche Verfärbung des Nagels, oft mit Kontakt zur Matrix, Pigmentierung des Nagelhäutchens

Meessche Querbänder

Maniküre-Schaden, Intoxikationen (Arsen, Thallium)

mehrere Millimeter breite, quere Bänder in Farbe der Lunula

Hinweise

Therapie

Therapie der Grunderkrankung

langsame Entstehung, meist nicht schmerzhaft, Diagnose durch Biopsie; DD: Hämatom

Operation, ggf. adjuvante Chemotherapie, Bestrahlung

Therapie der Grunderkrankung

À Der typische Fall (Teil 3) Sie entfernen mit einer Feile so viel wie möglich von der befallenen Nagelplatte und verordnen einen antimykotischen Nagellack und eine antimykotische Creme zur Behandlung der Zehenzwischenräume. Sie informieren den Patienten darüber, dass eine wochen- bis monatelange Therapie notwendig sein wird, um eine langfristige Abheilung zu erreichen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ekzem (2.4), Hautschuppung (2.11)

. Abb. 2.13. Onychomykose [62] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen von bröckeligen, brüchigen Nägeln! ? 2. Was sollte bei einer bräunlich-schwärzlichen Verfärbung des Nagels immer ausgeschlossen werden?

v Zu 1: Onychomykose, Nagelveränderungen bei atopischem Ekzem, Nagelveränderungen bei Psoriasis v Zu 2: Malignes Melanom.

2

2

76

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.19

Papelbildung Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Knötchen (engl. papule)

Definition Bis zu erbsengroße erhabene Verdickung der Haut. Auslöser können z.B. Insektenstiche, Bakterien, Viren, Parasiten, Allergien oder Tumoren sein. Herdförmig konfluierende Papeln nennt man Plaques.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Mann stellt sich mit zwei Knötchen am rechten Zeigefinger vor und berichtet, dass das erste Knötchen Monate bestanden habe, jetzt sei ein zweites hinzugekommen.

Anamnese: Beginn und zeitlichem Verlauf (akut/chronisch) der Papeln, Schmerzen oder Juckreiz, Allgemeinsymptomen, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Aussehen der Papel(n), die Anzahl und Verteilung, ein eventueller Bezug zu Schweißdrüsen, Follikelöffnungen, seborrhoischen oder UV-belasteten Arealen. Weitere Untersuchungen: Je nach Verdachtsdiagnose Auflichtmikroskopie, Probebiopsie, Labordiagnostik. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung des Fingers sehen Sie 2 erbsengroße, derbe hautfarbene Papeln mit zerklüfteter Oberfläche. Sie diagnostizieren Verrucae vulgares.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einer lange bestehenden, eventuell wachsenden Papel ist ein maligner Tumor auszuschließen.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.17. DD Papelbildung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Lichen ruber/ Lichen planus

nichtkontagiöse, subakut bis chronisch verlaufende, juckende entzündliche Erkrankung ungeklärter Ätiologie

erhabene, glatte, lackartig glänzende, stark juckende, rote Papeln und Plaques, oft Nagelveränderung, evtl. narbige Alopezie

vorwiegend an Beugeseiten der Handgelenke und Unterarme, Fußknöchel, Penis

topische Glukokortikoide, UV-Therapie, ggf. systemische Retinoide oder Glukokortikoide

Granuloma anulare

granulomatöse Entzündung der Haut, vermutlich polyätiologisch (z.B bei Infekten, Diabetes mellitus, Tbc)

weiße bis rötliche, derbe, glatte, sich peripherwärts ausdehnende, zentral einsinkende, nicht juckende Knötchen

Ausbildung von Ringformen.

topische Glukokortikoide, UV-Therapie, meist spontane Abheilung innerhalb von Jahren

Skabies

Milbeninfektion durch Sarcoptes scabiei

längliche, strichförmige erythematöse Papeln, Kratzeffekte; bei Kleinkindern auch Vesikel, starker, v.a. nächtlicher Juckreiz

Prädilektionsstellen: Interdigitalfalten, Beugen, Brustwarzen, Nabel, Penis, innerer Fußrand, Knöchel

antiseptisches Vollbad, Bettwäsche und Kleidung kochen, externe Therapie mit z.B. Lindan oder Permethrin, ggf. systemisch Ivermectin

6

77 2.19 · Papelbildung

. Tab. 2.17 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Xanthelasmen

lokale Einlagerung von Lipoproteinen in Makrophagen, idiopathisch, bei Hyperlipoproteinämien oder familiär

weiß-gelbe, flache, glatte, weiche Plaques, Papeln oder Knoten an Ober- und Unterlidern

Kontrolle von Cholesterin/LDL und Triglyzeride

Elektrokauterisation, Laser, ggf. Operation

Verrucae vulgares

Papillom durch Infektion mit dem Human-Papilloma-Virus (HPV)

derbe, hautfarbene oder graugelbliche Papeln mit verruköser Oberfläche

spontane Abheilung, aber auch Autoinokulation möglich

lokal 5-Fluorouracil, Salicylsäure, Imiquimod, Kryochirurgie, Laser

Molluscum contagiosum

»Dellwarze« Schmierinfektion mit dem Molluscipoxvirus

einzelne oder gruppierte, derbe, zentral gedellte, hautfarbene Knötchen; auf Druck ist eine weißliche, fettige Masse exprimierbar

hohe Ansteckungsgefahr; betroffen sind vor allem Kinder, Atopiker, Immunsupprimierte

Kürrettage oder Ausdrücken, anschließend Desinfektion

! Andere mögliche Differentialdiagnosen sind: malignes Melanom, Naevuszellnaevus, seborrhoische Keratose, Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Insektenstich, Akne, Rosacea, Arzneimittelexantheme, Sarkoidose.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen eine 5-Fluorouracil-haltige Lösung, die über mehrere Wochen aufgetragen werden muss. Vor jeder Anwendung soll der Patient mit einer Kürette die Hornschicht bis zum Auftreten einer Punktblutung entfernen. Unter dieser Therapie kommt es nach 2 Monaten zu einer vollständigen Abheilung.

. Abb. 2.14. Xanthelasma [63] (7 Farbtafelteil)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Exanthem (2.6), Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut (2.15), Pustelbildung (2.23)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie mindestens 3 Ursachen von Papeln! ? 2. Was droht bei unbehandelten Dellwarzen?

v Zu 1: Verrucae, Mollusken, Skabies, Lichen ruber, Granuloma anulare. v Zu 2: Vermehrung durch Autoinokulation, Ansteckungsgefahr besonders für Atopiker, Kinder, Immunsupprimierte.

2

2

78

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.20

Photosensibilität der Haut

Synonym: Lichtdermatosen (engl. photodermatitis)

Definition Durch Licht (Tageslicht und/oder UV-Strahlen) ausgelöste, allergisch oder toxisch induzierte entzündliche oder neoplastische Hautveränderungen. Sie kann akut oder chronisch auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau stellt sich mit Hautveränderungen am rechten Arm vor, die mit einem unangenehm brennenden Gefühl verbunden sind. Sie habe vorgestern ein Sonnenbad auf einer Wiese am See genommen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Verlauf der Beschwerden, Art der Bestrahlung, Dauer bis zum Auftreten von Hautveränderungen, Symptome wie Schmerzen oder Juckreiz, vorheriger Gebrauch von Externa, Einnahme von photosensibilisierenden Medikamenten/Substanzen, Grunderkrankungen, Allgemeinsymtome. Körperliche Untersuchung: Bestimmung des Hauttyps sowie Lokalisation, Anordnung und Aussehen der Hautveränderungen. Weitere Untersuchungen: Beim Verdacht auf eine Photodermatose ggf. Photoprovokationen, Photopatchtestung, Histologie. Labordiagnostik: Autoantikörper, Porphyrine.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei Hautveränderungen durch UV-Licht ist zwischen UV-Schäden und abnormen Reaktionen auf UV-Licht (Photodermatosen) zu unterscheiden. Hinter Photodermatosen können sich schwere Systemerkrankungen wie Lupus erythematodes oder Porphyrien verbergen.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung sehen Sie am gesamten Arm streifige Erytheme mit einzelnen Blasen. Auf Nachfrage erfahren Sie, dass die Patientin in der Nähe eines Riesenbärenklaus gelegen hatte. Sie stellen die Diagnose einer phototoxischen Dermatitis.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.18. DD Photosensibilität der Haut Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Phototoxische Dermatitis/ Wiesengräserdermatitis

phototoxische Reaktion nach Kontakt mit photosensibilisierender Substanz aus Pflanzen oder Kosmetika oder nach Medikamenten (z.B. Tetracycline, Psoralene)

Erythem und Blasen an den belichteten Kontaktstellen (bei Pflanzen oft streifige Anordnung, bei Parfüm oft Abrinnspuren)

Abheilung oft unter Hyperpigmentierung

symptomatisch mit externen Glukokortikoiden, ggf. antiseptische Umschläge, Absetzen des vermuteten Medikamentes/Kosmetikums, Lichtschutz

Photoallergische Dermatitis

UV-induzierte allergische Typ-IV-Reaktion nach Kontakt mit/Einnahme von einem Photoallergen

starker Juckreiz, der über das bestrahlte Areal hinausreicht, Erythem, Blasenbildung

lokale Photoallergene können z.B. Duftstoffe sein; systemische Photoallergene sind z.B. Sulfonamide

extern: Feuchte Umschläge, glukokortikoidhaltige Emulsionen/Cremes; ggf. systemische Glukokortikoide; Ausschalten des Allergens, Lichtschutz

6

79 2.20 · Photosensibilität der Haut

2

. Tab. 2.18 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Polymorphe Lichtdermatose

Dermatose, die Stunden bis Tage nach UVA- und/oder UVBBestrahlung, Ätiologie unbekannt

Erythem, Quaddeln oder Papeln an lichtexponierter Haut, Juckreiz

Vorbeugen: Lichtschutz, Lichtgewöhnung (Light-Hardening, z.B. PUVAHardening)

lokale oder in schweren Fällen auch systemische Glukokortikoide

Lupus erythematodes (LE)

subakute bis chronische, kutane und/ oder systemische Autoimmunerkrankung, vor allem der kutane LE ist photoprovozierbar

SLE: Schmetterlingserythem, Exantheme, Nagelfalzveränderungen, CLE: rötliche Plaques mit follikulären Hyperkeratosen, später atrophische Narbenbildung

Immer Ausschluss eines systemischen LE!

externe Glukokortikoide, systemisch Chloroquin, Immunsuppressiva, Lichtschutz!

Porphyrie

Hämsynthesestörung durch genetische oder toxisch bedingte Enzymdefekte. Porphyrinvorstufen reagieren mit UV-Licht und verursachen u.a. Hautveränderungen. Einteilung in erythropoetische und hepatische Porphyrien

chronische Blasenbildung an lichtexponierten Arealen, Hyperpigmentierungen, Hypertrichose, Narben, Erosionen; auch neurologische, abdominelle, kardiovaskuläre Beschwerden möglich

Familienanam-nese! Diagnostik: biochemische enzymatische und molekulargenetische Untersuchungen

lokal Antiseptika, auslösende Noxen meiden und konsequenter Lichtschutz

Dermatitis solaris siehe . Tab. 2.5

! Die wirksamste Prophylaxe aller Lichtdermatosen ist ein konsequenter Lichtschutz!

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blasenbildung der Haut bzw. Schleimhaut (2.2), Erythem (2.5), Pigmentierungsstörungen (2.21)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen eine kortisonhaltige Creme und antiseptische Umschläge und weisen die Patientin darauf hin, dass nach Abheilung für längere Zeit noch Hyperpigmentierungen verbleiben werden.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie therapieren Sie eine phototoxische Reaktion? ? 2. Für welche Erkrankung spricht das Auftreten von erythematösen, schuppenden Plaques an lichtexponierten Stellen? ? 3. Welche diagnostischen Verfahren stehen bei Verdacht auf Lichtdermatose zur Verfügung?

v Zu 1: Wenn möglich Absetzen der phototoxischen Substanz, externe Glukokortikoide, ggf. antiseptische Umschläge. Lichtschutz. v Zu 2: Chronisch diskoider Lupus erythematodes. v Zu 3: Photoprovokation, Photopatchtestung, Histologie, ggf. laborchemische Untersuchungen (Suche nach Autoantikörpern, Porphyrinen).

2

80

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.21

Pigmentierungsstörungen

Synonym: Farbveränderungen der Haut (engl. pigmentary abnormalities)

Definition Störung der Hautfärbung (Pigmentstörung) durch Einlagerung endogener oder exogener Pigmente wie Melanin, Hämoglobin, Bilirubin, Hämosiderin, Farbstoffe, Karotin, Gold, Silber oder Entfärbung der Haut aufgrund des Untergangs pigmentbildender Zellen (Weißfleckenkrankheit, auch als Vitilogo bezeichnet). Störungen der Hautfärbung können angeboren oder z.B. im Rahmen von Autoimmunerkrankungen, Entzündungen, internistischen Erkrankungen, Medikamentengabe und Tätowierungen erworben sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 53-jähriger Mann stellt sich mit kosmetisch störenden weißen Flecken an beiden Handrücken vor, die in letzter Zeit immer größer geworden seien. . Abb. 2.15. Vitiligo [64] (7 Farbtafelteil)

An was muss sofort gedacht werden? ! Vitiligo ist häufig mit autoimmunen Grunderkrankungen wie Hashimoto-Thyreoiditis, Lupus erythematodes, Diabetes mellitus assoziiert.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Verlauf der Beschwerden, Symptome wie Schmerzen oder Juckreiz, internistische oder dermatologischen Erkrankungen, Schwangerschaft, Kontakt zu Medikamenten/Chemikalien, UV-Bestrahlung, Familienanamnese. Körperliche Untersuchung: Lokalisation, Ausdehnung und Größe, Begrenzung und Symmetrie der betroffenen Hautareale. Begleitende Symptome wie Schuppung, Randrötung. Zur Vervollständigung

ggf. Inspektion im Wood-Licht, Auflichtmikroskopie. Weitere Untersuchungen: Biopsie mit Histologie (in jedem Fall bei möglicher Malignität), Labordiagnostik (Autoantikörper, Blutbild, Elektrolyte, Kortisol). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung sehen sie kalkweiße, scharf begrenzte, polyzyklische Herde an beiden Handrücken. Die Labordiagnostik ergibt leicht erhöhte Schilddrüsenautoantikörper, sonstige Blutwerte sind normal. Aufgrund des klinischen Bildes stellen Sie die Diagnose einer Vitiligo (. Abb. 2.15).

81 2.21 · Pigmentierungsstörungen

Differentialdiagnosen . Tab. 2.19. DD Pigmentierungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Postinflammatorische Hyper- oder Hypopigmentierung

vermehrte Aktivität oder Schädigung der Melanozyten nach entzündlichen Dermatosen

bräunliche oder weißliche meist unscharf begrenzte fleckförmige Areale

oft spontane Rückbildung

keine, ggf. kosmetische Abdeckung

Vitiligo (. Abb. 2.15)

erworbene, immunologisch bedingte umschriebene Depigmentierung der Haut als Folge des Fehlens von Melanozyten und/oder einer gestörten Melanogenese

scharf begrenzte, pigmentfreie Herde, häufig hyperpigmentierter Rand. Haare im entsprechenden Bereich ggf. weiß, es besteht eine Progredienz

häufig Assoziation mit anderen Autoimmunerkrankungen, z.B. HashimotoThyreoiditis

Sonnenschutz, kosmetische Abdeckung, UV-Therapie, evtl. externe oder systemische Glukokortikoide

Diffuse, erworbene, generalisierte Hyperpigmentierungen

Morbus Addison, Hyperthyreose, Leberzirrhose, Hämochromatose, metastasiertes Melanom, paraneoplastisch oder medikamentös bedingt

Melaninhyperpigmentierung der gesamten Körperhaut: bei Morbus Addison natürlicher Farbton, bei Hämochromatose erdfarben (»Bronzediabetes«)

Eine erworbene diffuse Hyperpigmentierung ist ein dermatologisches Alarmsignal!

Therapie der Grunderkrankung

Umschriebene Hyperpigmentierungen

Epheliden (Sommersprossen), Lentigines, Café-au-lait-Flecken, Chloasma, Mongolenfleck (kongenital)

stecknadelkopfgroße (Epheliden) bis flächige (Mongolenfleck, Chloasma) bräunliche bis graue Hyperpigmentierungen, teilweise behaart

multiple Lentigines sind gelegentlich mit Syndromen assoziiert (z.B. Peutz-JeghersSyndrom)

bei kosmetischer Beeinträchtigung ggf. Versuch mit Bleichcreme; UVSchutz, ggf. Lasertherapie und operative Entfernung

! Verbleibende Flecken von gesunder Haut bei umgebender pathologisch geröteter Haut (z.B. Nappes claires bei erythrodermem T-Zell-Lmphom) können wie Hypopigmentierungen erscheinen.

À Der typische Fall (Teil 3) Therapieversuche mit externen Glukokortikoiden und Photochemotherapie blieben ohne Erfolg. Im

Verlauf weitere Ausdehnung der depigmentierten Areale über die Unterarme. Bei einer Wiedervorstellung nach Jahren ist der Befund stabil ohne weitere Progredienz.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blässe (2.3), Erythem (2.5)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Pigmentierungsstörungen können nach entzündlichen Hauterkrankungen entstehen? ? 2. Ein Patient berichtet, dass seine gesamte Haut ohne vermehrte UV-Bestrahlung braun geworden sei. An was müssen Sie sofort denken?

v Zu 1: Postinflammatorische Hypo- oder Hyperpigmentierung aufgrund vermehrter Aktivität oder Schädigung der Melanozyten. v Zu 2: Ausschluss eines Morbus Addison (primäre Nebennierenrindeninsuffizienz).

2

2

82

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.22

Pruritus

Synonym: Juckreiz, »Jucken« (engl. pruritis, itching)

Definition Pruritus ist eine unangenehme Sinneswahrnehmung im Bereich der Haut oder Schleimhaut, die mit dem Bedürfnis einer mechanischen Reizantwort wie Kratzen, Scheuern, Drücken u.a. einhergeht. Pruritus kann ohne oder von sichtbaren Hautveränderungen begleitet sein und lokalisiert nur an einigen Körperstellen oder generalisiert am ganzen Körper auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 87-jährige Patientin wird Ihnen aus einem Pflegeheim vorgestellt. Bei ihr sei es innerhalb von 3 Wochen zu einem massiven Juckreiz im Bereich des gesamten Integumentes gekommen. Anamnestisch sind Vorerkrankungen nicht eruierbar.

tät, die Lokalisation, Provokationsfaktoren (z.B. körperliche Aktivität, Wasserkontakt) des Pruritus und die eigene Theorie der Patienten abgefragt werden, da sich hierdurch bereits entscheidende Differentialdiagnosen stellen lassen. Die Pruritusstärke kann anhand visueller Analogskalen angegeben werden (0–10). Welche Medikamente sind in der letzten Zeit eingenommen worden? Besteht eine Schwangerschaft? Sind Familienmitglieder mitbetroffen? Körperliche Untersuchung: Inspektion der gesamten Haut einschließlich der Schleimhäute, Kopfhaut, Haare, Nägel und Anogenitalregion. Dabei müssen primäre und sekundäre Effloreszenzen voneinander unterschieden werden sowie Hautkolorit, Morphologie, Verteilungsmuster der Effloreszenzen erfasst werden (. Abb. 2.16). Weitere Diagnostik: Entsprechend der Verdachtsdiagnose weitere laborchemische sowie radiologische Diagnostik.

An was muss sofort gedacht werden? ! Pruritus dient als Sinnesempfindung dazu, Parasiten, Pflanzenbestandteile oder andere Fremdkörper von der Hautoberfläche zu entfernen. Im Gegensatz zu diesem kurzfristigen, akuten Pruritus ist zunehmender, chronischer Pruritus (Dauer > 6 Monate) ein Warnsymptom.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Neben der Erfassung der Pruritusstärke sollte auch der Beginn, der zeitliche Verlauf, die Quali-

À Der typische Fall (Teil 2) An den Oberarmstreckseiten, an der oberen Rückenpartie, an den Außenseiten der Oberschenkel zeigen sich urtikarielle bis linsengroße, stark juckende, hellrote Papeln mit zentralen prallen Bläschen (Seropapel). Die Patientin beschreibt einen punktförmigen, stechenden Juckreiz. Sie würde danach die Stellen aufkratzen und der Juckreiz würde schlagartig nachlassen. Sie führen eine ausgiebige Pruritus-Diagnostik durch mit Erhebung von laborchemischen Parametern und Abklärung internistischer Grundleiden. Die Arbeitsdiagnose lautet Prurigo simplex subacuta. Differentialdiagnostisch sind internistische Erkrankungen und der Dermatozoenwahn abzugrenzen.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.20. DD Pruritus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Prurigo simplex subacuta: internistische Erkrankungen ausschließen

hydrophile Cremes oder Lotionen, Ölbäder, Tacrolimus, Pimecrolimus, glukokortikoidhaltige Salbenverbände, Psoralen-UVA-, UVBTherapie, BalneoPhoto-Therapie

Generalisierter Pruritus auf primär entzündlicher Haut Entzündliche Dermatosen

6

atopische Dermatitis, allergische, irritative Kontaktdermatitis, Exsikkationsdermatitis, nummuläre und dyshidrotische Dermatitis, Lichen planus, LSA, Pityriasis rosea, polymorphe Lichtdermatose, Prurigo simplex subacuta

Pruritus ist Kardianlsymptom des atopischen Ekzems mit Kratz- und Scheuerartefakten; bei Prurigo simplex subacuta hellrote Papeln, Seropapeln, Narben, Exkoriationen

83 2.22 · Pruritus

. Tab. 2.20 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Infektiöse Dermatosen

Mykosen, bakterielle und virale Infektionen, Skabies, Pediculosis, Insektenstiche, Follikulitiden

Pruritus unklarer Genese, Skabies, Demodex folliculorum sind ggf. Erstmanifestation einer HIVErkrankung

Skabies: Pruritus tritt typischerweise nachts in der Bettwärme auf; Pediculosis: Kopfhaut stark juckend, Haare mit Nissen besetzt

Sanierung der Grunderkrankung, topische und systemische Therapieoptionen

Autoimmundermatosen

bullöse Dermatosen, insbesondere Dermatitis herpetiformis Duhring, bullöses Pemphigoid

Dermatitis herpetiformis Duhring: stark brennender, schmerzender Juckreiz

Dermatitis herpetiformis Duhring: Dapson, Sulfapyridi n,Sulfasalazin, glutenfreie Diät; bullöses Pemphigoid: Doxycyclin

Generalisierter Pruritus auf primär nicht-entzündlicher Haut Dermatologische Erkrankungen

aquagener Pruritus, Asteatose, Porphyrien, polymorphe Lichtdermatose, suburtikarielle Stadien von solarer, cholinerger, adrenerger Urtikaria, Initialstadium von Mastozytosen

aquagener Pruritus: bis zu 40 min andauernder, flächig auftretender stechender Juckreiz variierender Stärke

aquagener Pruritus: unmittelbar oder in engem zeitlichen Zusammenhang mit Befeuchtung betroffener Hautstellen durch Wasser

lokal: Capsaicin-Creme, systemisch: H1und H2-Blocker, Psoralen-UVA-Therapie

Endokrine und metabolische Erkrankungen

Chr. Niereninsuffizienz, Hepatopathien mit Cholestase, Hyperthyreose, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, Malabsorptionen, GlutenEnteropathien, perimenopausaler Pruritus

Hyperthyreose: Generalisierter Pruritus auf überwärmter, glatter Haut; Diabetes mellitus: häufig anogenitaler Juckreiz bei Pilzinfekten

Endokrinologische Funktionsdiagnostik

Sanierung der Grunderkrankung, topische und systemische Therapieoptionen

Hämatologische und lymphoproliferative Erkrankungen

Eisenmangel, Hämochromatose, Polycythaemia vera, myelodysplastisches Syndrom, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Plasmozytom, systemische Mastozytose

Polycythaemia vera: häufig stechender Juckreiz und aquagener Pruritus. Morbus Hodgkin: Juckreiz im Stromgebiet der betroffenen Lymphknoten

Lokalisierter Pruritus

genitaler Pruritus, infektiöse Vulvovaginitis

Pruritus ani: häufig quälender Juckreiz ohne Ekzem oder andere Hautveränderung

Behandlung der Grunderkrankung, evtl. Cimetidin, Hydroxyzin, Paroxetin, Colestyramin oder UVB-Bestrahlung

scharfe Speisen, starkes Schwitzen und mangelnde Hygiene

Lokalanästhetika (Sensibilisierungsrisiko), Capsaicin, Gerbstoff-Präparate, kühlende Externa

2

84

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2

. Abb. 2.16. Diagnostisches Vorgehen bei Pruritus

! Juckreiz kann sich unabhängig von seiner Ursache ohne Hautsymptomatik, mit unspezifischen Kratzund Scheuerartefakten oder spezifischen dermatologischen Krankheiten manifestieren.

À Der typische Fall (Teil 3)

planen Sie die Zusammenarbeit mit einem Psychiater. Lokaltherapeutisch verordnen Sie eine hydrophile Creme im Wechsel mit einem glukokortikosteroidhaltigen Externum. Systemisch setzen Sie Prednisolon in einer Dosierung von 1 mg/kg KG ein. Die Therapie führt rasch zur Beschwerdebesserung.

Nach Auswertung der Befunde sowie blander Anamnese stellen Sie die Diagnose einer Prurigo simplex subacuta. Bei ausgeprägten Kratzautomatismen

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

6

Trockenheit der Haut (2.26)

85 2.23 · Pustelbildung

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Definieren Sie den Begriff Pruritus! ? 2. Beschreiben Sie Therapieansätze zur Behandlung des Pruritus.

v Zu 1: Pruritus ist eine unangenehme Sinneswahrnehmung im Bereich der Haut oder Schleimhaut, meist mit dem Bedürfnis nach Kratzen, Scheuern oder Drücken der betroffenen Hautstellen verbunden. Pruritus kann ohne oder von sichtbaren Hautveränderungen begleitet sein und lokalisiert nur an einigen Körperstellen oder generalisiert am ganzen Körper auftreten. v Zu 2: Vorrangig ist die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. Lokaltherapeutisch können bei entzündlichen Dermatosen hydrophile Cremes oder Lotionen, Ölbäder, Tacrolimus, Pimecrolimus und Glukokortikoid-haltige Salbenverbände angewendet werden. Auch Capsaicin reduziert Juckreiz. Systemisch können Antihistaminika, bei stark juckenden, entzündlichen Dermatosen Steroide eingesetzt werden. Physikalische Maßnahmen beinhalten z.B. die Strahlentherapie (UVA, UVB etc.).

2.23

2

Pustelbildung

Synonym: Eiterbläschen (engl. pustule)

Definition Intra- oder subepidermaler bzw. follikulärer mit Eiter gefüllter Hohlraum. Der Inhalt kann aber auch steril sein (z.B. eosinophile Pustulose, subkorneale Pustulose).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf der Beschwerden, Juckreiz oder Schmerz, Allgemeinsymptome, bestehende Hauterkrankungen. Körperliche Untersuchung: Lokalisation, Verteilungsmuster, Anordnung, Aussehen und Inhalt der Pustel, Zustand der Umgebungshaut (entzündlich?), Lymphknotenschwellungen. Weitere Untersuchungen: Abstriche (Mikrobiologie), Labordiagnostik (Entzündungsparameter), Biopsie.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 26-jähriger Mann klagt über einen seit wenigen Tagen bestehenden schmerzhaften Knoten im Nackenhaarbereich. Fieber bestehe nicht, er sei jedoch sehr abgeschlagen.

Bei der Untersuchung sehen sie im Nacken des Mannes einen hochroten Knoten mit zentralem eitrigem Zentrum. Die nuchalen Lymphknoten sind vergrößert.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik weist auf einen Furunkel hin, der sich aus einem enzündeten Haarfollikel entwickelt hat.

86

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen . Tab. 2.21. DD Pustelbildung

2

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Akne vulgaris

meist im Jugendalter auftretende polyätiologische Erkrankung der talgdrüsenfollikelreichen Hautregionen

Komedonen, Papeln und Pusteln, ggf. Abszesse vor allem an Wange, Nase und Stirn

Rosazea (. Abb. 2.17)

chronischentzündliche Gesichtsdermatose

grobporige Haut, Teleangiektasien, flächige Rötungen, Papeln, Pusteln

Verstärkung durch Wärme, Alkohol, scharfe Gewürze, fette Kosmetika

lokal Metronidazol oder Antibiotika, Ammonium bituminosulfonat, evtl. systemisch Retinoide, Antibiotika

Follikulitis/ Furunkel/ Karbunkel

meist durch Staphylokokken (seltener gramnegative Keime) ausgelöste Entzündung des Haarbalgs

Follikulitis: follikulär gebundene stecknadelkopfgroße Pusteln; Furunkel: perifollikulärer Abszess mit Knotenbildung und sekundärer Einschmelzung; Karbunkel: schwere Verlaufsform des Furunkels

Sepsisgefahr bei Furunkeln und Karbunkeln!

lokale Antiseptika, ggf. Antibiotika, bei Furunkeln und Karbunkeln »Zugsalbe« Ichthyol, nach Reifung Inzision; systemische Antibiotika nach Antibiogramm

Tinea

Infektion der Haut mit Hefepilzen (Candida) oder Dermatophyten

Erythem mit randständiger Schuppung und Pusteln, häufig als Intertrigo und im Bartbereich

Diagnose durch mykologische Kultur

lokal Antimykotika, in schweren Fällen auch systemisch

Psoriasis pustulosa

pustulöse Form der Psoriasis

disseminierte oder auf Palmae und Plantae begrenzte Pusteln und Schuppung, Rötung

Bei generalisierter Psoriasis pustulosa starkes Krankheitsgefühl, schlechter AZ

externe Steroide, Salicylsäure, Gerbstoffe, Calcipotriol, UV-Therapie, in schweren Fällen systemisch Retinoide

lokal antimikrobiell, komedolytisch, sebostatisch, z.B. Azelainsäure, Benzoylperoxid, Isoretinoin, ggf. lokale, in schweren Fällen systemische Antibiotika

À Der typische Fall (Teil 3) Sie inzidieren den reifen Furunkel im nekrotischen Zentrum, exprimieren den Eiter (mikrobiologische Untersuchung) und tamponieren die Abszesshöhle mit einem antiseptischen Gazestreifen. Sie verordnen ein staphylokokkenwirksames Antibiotikum. Bei der Wiedervorstellung nach einigen Tagen deutlich gebesserter Befund. Die mikrobiologische Untersuchung ergab wie erwartet Staphylococcus aureus.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blasenbildung der Haut bzw. der Schleimhaut (2.2), Exanthem (2.6), Lymphknotenvergrößerung (2.16)

. Abb. 2.17. Rosazea conglobata [65] (7 Farbtafelteil)

87 2.24 · Schwellung bzw. Rötung der Hand

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie einen häufigen Erreger von Follikulitiden! ? 2. Welche Hautveränderungen finden sich nur bei Akne?

v Zu 1: Staphylococcus aureus. v Zu 2: Komedonen.

2.24

2

Schwellung bzw. Rötung der Hand

Synonym: Ödem, Erythem der Hand (engl. edema, ery-

thema)

schwollen. Der Patient sei bisher immer gesund gewesen. Er nimmt keine Medikamente ein.

Definition

An was muss sofort gedacht werden?

Eine Schwellung bzw. Rötung der Hand kann bei dermatologischen, orthopädischen, aber auch internistischen Erkrankungen auftreten. Schwellung und Rötung können einzeln oder kombiniert vorkommen.

! Neben einem chronisch-lichenifizierten Ekzem, einem nummulären Ekzem oder einer Psoriasis vulgaris sollte auch an eine kutane Neoplasie gedacht werden. Malignität sollte immer bei nicht abheilenden Dermatosen ausgeschlossen werden.

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Ein 43-jähriger Patient wurde vor einem Jahr erstmals wegen juckender Hautveränderungen mit Glukokortikosteroiden (topisch und systemisch) behandelt, danach Besserung. In der Folgezeit sei es jedoch zu einer zunehmenden Ausbreitung mit neuen Herden am Hals, an den Extremitäten und am Körperstamm, gekommen. Jetzt sei ein Knoten an der Hand hinzugekommen und die Hand sei ge-

Neben der isolierten Veränderung an der Hand muss auf weitere Veränderungen am gesamten Körper geachtet werden. Die Diagnosefindung beruht auf einer Synthese aus klinischem Bild (Verlauf), Begleitsymptomen, laborchemischen Parametern und der Dermatohistopathologie. Bestehen bekannte Allergien, Kontaktsensibilisierungen, ähnliche Veränderungen in der familiären Umgebung oder am Arbeitsplatz? (. Abb. 2.18).

6

. Abb. 2.18. Diagnostisches Vorgehen bei Schwellung der Hand

88

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

À Der typische Fall (Teil 2)

2

An Rumpf und Extremitäten zeigen sich teils scharf, teils unscharf begrenzte, rot-braune, leicht schuppende Herde, die teils rein makulös, teils leicht infiltriert sind. Im Glutealbereich zeigen sich ausgeprägte schuppende Veränderungen. Es lässt sich eine zigarettenpapierartige Pseudoatrophie erkennen. Vereinzelt zeigen sich Erosionen. Subjektiv besteht therapieresistenter Juckreiz. Am Mittelfinger erkennt man einen livid-roten Tumor und ein ausgeprägtes Lymphödem (. Abb. 2.19). Histologisch erkennen Sie eine Invasion von atypischen Zellen in die Epidermis (Epidermotropismus) mit umschriebener Ansammlung von Lymphozyten (Pautrier-Mikroabszesse). Sie stellen die Diagnose einer Mycosis fungoides im Tumorstadium. Begleitend zeigt sich ein Lymphödem an der Hand, vermutlich durch Lymphknoteninfiltration des Tumors. . Abb. 2.19. Schwellung und Rötung der Hand [55] (7 Farbtafelteil)

Differentialdiagnosen . Tab. 2.22. DD Schwellung und Rötung der Hand Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Dermatitis, akute

toxische Kontaktdermatitis, allergische Kontaktdermatitis.

toxische Kontaktdermatitis: auf Einwirkungsort begrenzt; allergische Kontaktdermatitis: Erythemstadium, exsudatives Stadium, Rückbildungsstadium

Sonderformen des allergischen Kontaktekzems: dyshidrosiformes Handekzem, hämatogenes Kontaktekzem, aerogenes Kontaktekzem

toxische Kontaktdermatitis: konservative Lokaltherapie (feuchte Umschläge, Kortikoide); allergische Kontaktdermatitis: Allergieelimination, antiallergische Lokaltherapie, Prophylaxe

Arthritis, psoriatische

solitäre oder chronisch dynamische, rezidivierende, saltierende Arthritis

insbesondere Befall der kleinen Fingergelenke mit erythematösen,starken Schwellungen (Wurstfinger)

Insektenstiche

meist durch Bienen- oder Wespengift ausgelöste allergische Sofortreaktion

je nach Sensibilisierung unterschiedlich: Lokalreaktion, Urtikaria oder Angioödem, Anaphylaxie

Erysipel siehe . Tab. 2.5

6

nichtsteroidale Antiphlogistika, in schweren Fällen MTX, Physiotherapie, Ultima ratio: Biologicals (z.B. TNF-α-Inhibitoren) meist Sofortreaktion vom Typ I, selten Typ III

Akuttherapie: Volumengabe, H1- und H2-Blocker, i.v. Glukokortikosteroide bis zu 1000 mg (Magenschutz); Prävention: Notfallset, Desensibilisierung

89 2.24 · Schwellung bzw. Rötung der Hand

2

. Tab. 2.22 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Lymphödem, primäres oder sekundäres

primär: idiopathisch (Lymphgefäßatresie),sekundär: Lymphgefäßschädigungen oder als Folge anderer Erkrankungen

Stadium I: abendliche Schwellungen, Haut blass, teigig verdickt, Stadium II: derbes nicht eindrückbares Ödem, Verhärtung der Haut, Stadium III: massive, groteske Deformierung und Auftreibung, keine Schmerzen

Angioödem

Quinke-Ödem, angioneurotisches Ödem

akutes Auftreten von diffusen, gering juckenden, teigig-ödematösen Schwellungen der Haut

Sklerodermie (ödematöses Stadium)

Erkrankung mit lederartiger Verhärtung/Sklerose der Haut, evtl. innerer Organe/Organsysteme

Raynaud-Symptomatik, Sklerose der Haut (Krallenhände), Teleangiektasien, Nagelwachstumsstörungen

Therapie

Beseitigung einer zugrunde liegenden Erkrankung, Lymphdrainage, Hautpflege, Kompressionsverbände, Bewegungsübungen, evtl. operative Therapie (Reduktionsoperation), Infektionsbehandlung

Gelenkkonturen wirken verstrichen

grundsätzlich wie bei Urtikaria (Volumen, Antihistaminika, Glukokortikosteroide) keine kurative Therapie bekannt, Kalziumantagonisten, Prostaglandine, Physiotherapie, Lymphdrainage

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung (unser Patient) verordnen Sie systemische Retinoide in Kombination mit IFN und UV-Licht-Therapie (UVB, PUVA). Zur Behandlung des störenden Lymphödems verordnen Sie regelmäßige Lymphdrainagen und lassen einen Handschuh anpassen.

Lokalisierte Schwellung, Raumforderung, Knoten der Haut bzw. Unterhaut (2.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie zwei Schwellungen der Hand die mit Veränderungen in der Hautfarbe einhergehen! ? 2. Nennen Sie absteigend nach Häufigkeit die fünf häufigsten Dermatosen die mit einer Schwellung und Rötung der Hand einhergehen.

v Zu 1: Eine toxische oder allergische Dermatitis, einhergehend mit Schwellung, Juckreiz oder Schmerz ist häufig mit einer Rötung verbunden. Das Erysipel als Infektion mit Streptokokken oder Staphylokokken ist klassischerweise mit einer flammenden Rötung assoziiert und fast nur einseitig zu sehen. v Zu 2: Akute Dermatitis, Erysipel, psoriatische Arthritis, Insektenstiche durch z.B. Biene, Wespe und Gicht.

2

90

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.25

Teleangiektasien

Synonym: Gefäßreiser (engl. telangiectasia)

Definition Teleangiektasien sind dauerhaft erweiterte Kapillaren der Haut, die isoliert, disseminiert oder systematisiert auftreten können. Das teleangiektatische Erythem verschwindet unter Glasspateldruck.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 74-jähriger Patient ist wegen eines rötlich glasigen Knotens auf dem Nasenrücken beunruhigt, der seit einem halben Jahr besteht.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik lässt sekundär erworbene Naevi mit Teleangiektasien vermuten. Sie treten kongenital, bei Systemerkrankungen oder primär kutanen Erkrankungen auf.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf, Begleitsymptome. Erkrankungen, Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Inspektion der gesamten Haut einschließlich der Schleimhäute. Weitere Diagnostik: Entsprechend der Verdachtsdiagnose laborchemische sowie radiologische Diagnostik. Teleangiektasien (. Abb. 2.20) sind ein typisches Merkmal der Endzustände von Dermatosen, die mit Atrophie oder Sklerosierung enden. Erkrankungen aus dem Formenkreis der Kollagenosen gehen beispielsweise mit solchen Veränderungen einher. Teleangiektasien können auch bei Lebererkrankungen oder einer systemischen Medikation mit Östrogenen und Steroiden auftreten. À Der typische Fall (Teil 2)

. Abb. 2.20. Linke Wange: Teleangiektasien auf nodulärem Basalzellkarzinom [55] (7 Farbtafelteil)

Herzerkrankung bekannt. Sie veranlassen zur Diagnosesicherung eine Probebiopsie unter der Arbeisdiagnose eines Basalzellkarzinoms.

Differentialdiagnosen Kongenitale Naevi, Hautblutungen (7 Kap. 2.9), Phlebektasien À Der typische Fall (Teil 3) Dermatohistopathologisch zeigt sich das Bild eines nodulären Basalzellkarzinoms. Sie exzidieren den Tumor und kontrollieren die Schnittränder nach Breuninger. Der Tumor konnte in toto entfernt werden. Sie besprechen den Befund mit dem Patienten und empfehlen halbjährliche Kontrolluntersuchungen.

Bei der Aufnahmeuntersuchung fällt ihnen ein glasiger Tumor von ca. 0,8 cm Durchmesser auf, der im Randbereich mit »perlschnurartigen« Knötchen besetzt ist. Auf der atrophen Oberfläche fallen ihnen Teleangiektasien auf. An Begleiterkrankungen seien eine arterielle Hypertonie und eine koronare

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

6

Atrophie der Haut (2.1)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist typisch für das teleangiektatische Erythem?

v Zu 1: Unter Glasspateldruck verschwindet es.

91 2.26 · Trockenheit der Haut

2.26

2

Trockenheit der Haut

Synonym: Xerosis cutis, Sebostase (engl. xerosis, dry

Diagnostische Möglichkeiten

skin)

Anamnese: Beginn und Verlauf der Beschwerden, Schmerz oder Juckreiz, Anwendung von Externa, Körperhygiene, Ernährungsgewohnheiten, Allergien, Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme. Besteht eine atopische oder psoriatische Veranlagung? Familienanamnese. Körperliche Untersuchung: Lokalisation, Ausbreitung und Aussehen der Hautveränderungen, das Vorliegen anderer Hauterkrankungen sowie auf atopische oder psoriatische Stigmata. Weitere Diagnostik: Je nach Verdachtsdiagnose Biopsie und Blutuntersuchungen.

Definition Trocken schuppende Haut als Folge verminderter Produktion von Hautfetten oder vermehrter Entfettung. Auftreten im Alter, bei Hauterkrankungen, als Folge internistischer Erkrankungen, als Medikamentennebenwirkung oder bei übermäßiger Seifenanwendung.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 75-jähriger Mann klagt über seit einigen Wochen bestehende juckende schuppende Hautveränderungen an beiden Unterschenkeln. Um den Juckreiz zu bekämpfen, halte er die Beine mehrmals täglich unter heißes Wasser. Zur Stärkung der Venen mache er Bürstenmassagen.

Bei der Untersuchung sehen Sie an beiden Unterschenkeln schuppende, gerötete Areale mit oberflächlichen, netzartig gemusterten Fissuren und Kratzexkoriationen. Internistische Erkrankungen, Medikamenteneinnahme und der Gebrauch von Kosmetika werden verneint.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine trockene Haut hin. Ursachen können internistische Erkrankungen oder Medikamentennebenwirkungen sein.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.23. DD Trockenheit der Haut Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Exsikkationsekzem

chronisches Ekzem durch Entfettung der Haut

trockene, schuppende, rissige, juckende Haut, Kratzexkoriationen meist an Extremitäten

häufig im Alter (der natürliche Fettgehalt der Haut verringert sich)

rückfettende Externa, evtl. kurzfristig externe Glukokortikoide

Sebostase bei Hauterkrankungen

atopische oder psoriatische Veranlagung, Ichthyosen

trockene, fein- bis groblamellär schuppende Haut, Juckreiz

Familienanamnese

Rückfettung durch Externa, Ölbäder ggf. Anithistaminika, topische Glukokortikoide

Medikamentös bedingte Sebostase

mögliche Auslöser: Retinoide (Akne-Therapie), Lithium, Diuretika

trockene, schuppende Haut, Rhagaden

Aufklärung des Patienten vor der Therapie!

symptomatische Therapie, evtl. Absetzen des Medikamentes

6

92

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

. Tab. 2.23 (Fortsetzung)

2

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Sebostase bei Zinkmangel

Zinkmangel durch erhöhten Verbrauch (Schwangerschaft), Malnutrition, Malabsorption, Enzymdefekte

evtl. Ekzeme an Akren, Juckreiz, Nagelanomalien, Alopezie

Vorkommen: bei Anorexia nervosa, Alkoholismus oder vegetarischer Ernährung

Zinksubstitution, rückfettende Externa

Xerosis cutis bei internistischen Erkrankungen

Leber- und Nierenerkrankungen, Diabete mellitus, Hypothyreose

trockene, schuppige Haut, Juckreiz

Therapie der Grunderkrankung, intensive Hautpflege

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie diagnostizieren ein Exsikkationsekzem und klären den Patienten über die Ursachen auf und empfehlen Ölbäder und die tägliche Anwendung einer rückfettenden Creme. Bürstenmassagen sollten unterbleiben.

Ekzem (2.4), Hautschuppung (2.11), Pruritus (2.22), Veränderungen des Hautreliefs (2.29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind häufige Ursachen von trockener Haut im Alter? ? 2. Bei welchen internistischen Erkrankungen kann eine trockene Haut auftreten?

v Zu 1: Abnehmender Fettgehalt der Haut, Exsikkationsekzem. v Zu 2: Leber- und Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Hypothyreose.

2.27

Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut

Synonym: Geschwür (engl. ulcer)

Definition Ein in vorgeschädigter Haut bis in die Dermis oder Subkutis reichender Substanzverlust mit schlechter Heilungstendenz, der stets narbig abheilt.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 59-jähriger Patient stellt sich mit seit ca. 2 Jahren bestehenden Ulzerationen an beiden Unterschenkeln vor. Die Ulzerationen seien im Verlauf immer größer geworden, ausgehend von kleinen offenen Stellen an den Innenknöcheln.

An was muss sofort gedacht werden? ! Differentialdiagnostisch muss bei schlecht abheilenden Ulzerationen an beiden Unterschenkeln an vaskuläre Erkankungen gedacht werden, insbesondere an venöse Ulzerationen.

Diagnostische Möglichkeiten Bei Ulzerationen muss das Verteilungsmuster und der zeitliche Verlauf berücksichtigt werden. Bestehen Begleiterkrankungen, gibt es Hinweise auf Ulzerationen in der Eigen- oder Fremdanamnese. Mikrobiologische Untersuchung. Zum Ausschluss vaskulärer Erkrankungen Duplex-Sonographie des Venen- und Arteriensystems. Eine lange Ulkusgenese ist immer verdächtig auf ein Malignom, daher sollte eine dermatohistopathologische Untersuchung aus dem Ulkusrand und -grundbereich durchgeführt werden. Differentialdiagnostisch sind

93 2.27 · Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut

Kollagenosen mittels laborchemischer Parameter auszuschließen (ANA-, ENA-Screening, dsDNA-Antikörper, cANCA, pANCA). Außerdem Labordiagnostik auf Entzündungszeichen und evtl. Gerinnungsstörungen. À Der typische Fall (Teil 2) An beiden Unterschenkeln sind ventral ca. 15×10 cm durchmessende, schmierig belegte Ulze-

rationen zu erkennen. Duplexsonographisch zeigt sich eine Stammvenenvarikosis und ein Reflux über den Vv. saphenae parvae. Das Kollagenose-Labor ist unauffällig, mikrobiologisch zeigen sich Proteus species. Im dermatohistopathologischen Befund erkennt man Ulkusgewebe ohne Anhalt für Malignität. Ihre Diagnose lautet Ulcus cruris venosum beidseits.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 2.24. DD Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Ulcus cruris venosum (. Abb. 2.21)

40% Folge von epifaszialen Stammveneninsuffizienzen

Prädilektionsstellen: Innenseite des distalen Unterschenkeldrittels; häufig Sekundärinfektionen

venöse Ulzera können jahrelang bestehen, ohne abzuheilen

Therapie schwierig: aktive Übungen, physikalische Therapie, Kompressionsverband, Phlebektomie

Arterielles Ulkus

meist bei arterieller Verschlusskrankheit

Ulzera sind grundsätzlich trocken, teils schwarz-nekrotisch, meist akral lokalisiert

sehr starke Schmerzen (Hypoxieschmerz)

rheologische Maßnahmen (z.B. mit IloprostInfusionen), chirurgisch (Bypässe)

Ulkus durum, Ulkus molle (infektiöse Ulzera)

Ulcus durum: Primärstadium der Syphilis (Treponema pallidum). Ulcus molle: »Weicher Schanker«, Haemohilus ducreyi

Ulcus durum: an der Eintrittspforte entsteht eine derbe Papel, die erodiert und ulzeriert (derber Rand) und eine Lymphknotenbeteiligung, häufig schmerzlos; Ulcus molle: Papel-Pustel weiches Ulkus, stark schmerzhaft

Neuropathisches Ulkus

Malum perforans (chronische Ulzeration in Hautbereichen mit gestörter Schmerzempfindung (Polyneuropathien)

druckbelastete Stellen, häufig Fußsohlen, Großund Kleinzehenballen sowie Fersen (Kallus)

Vorkommen: Diabetes mellitus, Alkoholismus, Amyloidneuropathie

Druckentlastung, Infektionsprophylaxe, Behandlung der Grunderkrankung, operative Korrektur fehlgestellter Fußknochen

Steroidulkus

langdauernde Anwendung von Glukokortikosteroiden

häufig bei chronischulzerösen Hauterkrankungen (Ulkus cruris venosum)

nach anfänglich positiven Effekten kommt es zu Wundheilungsstörungen, evtl. sogar Vergrößerung der Ulzerationen

Anwendung einer Intervall- oder Stufentherapie im Wechsel mit pflegenden Externa ohne Glukokortikosteroidanteilen

Ulcus durum: antibiotische Behandlung, z.B. mit Penicillin (Cave: Jarisch-Herxheimer-Reaktion); Ulcus molle: 1 g Azithromycin, 250 mg Ceftriaxon i.m., Ciprofloxacin, Erythromycin

2

94

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

À Der typische Fall (Teil 3) Neben einer konsequenten Kompressionstherapie wird aufgrund des fortgeschrittenen Stadiums der Erkrankung eine Krossektomie und Venenstripping sowie eine Perforansligatur beidseits durchgeführt. Zur Beschleunigung der Epithelialisierung wurden die Ulzera nach Wundgrunddebridément mittels Meshgraft gedeckt.

2

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Wunde (2.31), Wundheilungsstörungen (2.32)

. Abb. 2.21. Ulcus cruris venosum [55] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie therapeutische Möglichkeiten bei der Therapie eines Ulkus cruris.

v Zu 1: Die rein symptomatische Kompression des Venensystems mittels Kompressionsverbänden stellt häufig die Basistherapie dar. Weitere Möglichkeiten zur Behandlung venöser Ulzerationen bestehen aus Sklerosierungs- und Lasertherapie. Wichtig ist auch die operative Sanierung durch Krossektomie, Perforansligatur und Seitenastexhairese.

2.28

Urtikaria

Synonym: Nesselsucht, Nesselfieber (engl. urticaria)

Definition Reaktionsmuster der Haut mit Auftreten von juckenden, erythematösen Erhabenheiten der Haut (Quaddeln) und/oder tiefen Schwellungen (Angioödemen). Die Urtikaria kann akut oder chronisch (> 6 Wochen) verlaufen, spontan auftreten oder durch physikalische Reize bedingt sein. Pathophysiologisch beruht die Urtikaria auf der Degranulation dermaler Mastzellen mit Ausschüttung verschiedener Entzündungsmediatoren, v.a. Histamin.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 50-jährige Frau klagt seit 2 Wochen über spontan auftretende juckende Quaddeln, die innerhalb von wenigen Stunden verschwinden, aber an anderer Stelle wieder auftreten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine akute Urtikaria kann (Teil-)Symptom einer anaphylaktischen Reaktion sein, und erfordert dann eine rasche Therapie!

95 2.28 · Urtikaria

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und möglichen Auslösern der Beschwerden (UV-Licht, Kälte, Wärme, Anstrengung, mechanische Reizung), Medikamenteneinnahme (ACE-Hemmer, NSAR), akute Infektionen, Erkrankungen, Allergien. Besteht ein Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln? Körperliche Untersuchung: Ausschluss einer Urtikariavaskulitis oder einer Mastozytose (im Zweifel Biopsie). Die Diagnostik (nur sinnvoll bei chronisch rezidivierender Urtikaria) umfasst eine gründliche Infektsuche, den Ausschluss von internistischen/autoimmunologischen Erkrankungen (Schilddrüse!), einen autologen Serumtest, Eliminationsdiäten (Frage nach allergischer oder pseudoallergi-

2

scher Urtikaria), bei Verdacht auf Allergie allergologische Abklärung. ! Beim Vorliegen von Angioödemen eventuell begleitet von abdominellen Schmerzen muss ein hereditäres Angioödem durch C1-Esterase-Inhibitormangel ausgeschlossen werden.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin berichtet auf Nachfrage, dass sie seit einiger Zeit wegen einer eitrigen Zahnwurzelentzündung in Behandlung sei und gegen die Schmerzen seit Tagen Acetylsalicylsäure einnehme.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.25. DD Urtikaria Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Allergische Urtikaria

Quaddeln im Rahmen einer anaphylaktischen Soforttypreaktion

Quaddeln, evtl. Kreislaufbeschwerden, Bronchokonstriktion, anaphylaktischer Schock

Innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden nach Allergenkontakt, Notfall!

i.v. Zugang, hochdosierte Antihistaminika, Glukokortikoide, ggf. Adrenalin, Theophyllin, intensivmedizinische Betreuung

IntoleranzUrtikaria

Unverträglichkeit von Medikamenten (NSAR) oder Nahrungsmittel-zusatzstoffen, histaminhaltigen Nahrungsmitteln

rezidivierende Quaddeln, verstärkt nach Genuss/Einnahme der auslösenden Stoffe

Diagnose nur über Eliminationsdiäten und evtl. Provokationstestungen

Meiden der auslösenden Substanzen, Diät, Antihistaminika; oft spontane Ausheilung

InfektUrtikaria

Mastzellaktivierung bei Infektionen, vermutlich durch Anaphylatoxine, Bakterienbestandteile

rezidivierende Quaddeln

Fokussuche

Therapie der Infektion, symptomatisch mit Antihistaminika

Physikalische Urtikaria

Mastzellaktivierung durch UV-Licht, Kälte (. Abb. 2.22), Wärme, Druck, Reibung (Urticaria factitia), Anstrengung, Stress (cholinergische Urtikaria)

Quaddeln innerhalb von Minuten bis Stunden nach Einwirken des Reizes; bei cholinergischer Urtikaria stecknadelkopfgroße Quaddeln; bei Druckurtikaria tiefe Schwellungen

physikalische Testungen, ggf. Durchuntersuchung

kausale Therapie nicht bekannt, Meiden des auslösenden Reizes, Gewöhnungstherapien, Antihistaminika, ggf. Immunsuppressiva

Urtikariavaskulitis

chronisch entzündliche Erkrankung, Assoziation mit Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Neoplasien, Medikamenten

Exanthem mit urtikariellen Papeln, begleitend Fieberschübe, Arthralgien, Abdominalbeschwerden, Lymphknotenschwellungen

Die urtikarielle Papel persistiert im Gegensatz zur Quaddel ortstreu über mehrere Tage!

Therapie der Grunderkrankung.Glukokortikoide, Immunsuppression, Chloroquin, DADPS, DInterferon

96

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

À Der typische Fall (Teil 3) Sie empfehlen die Einnahme von Paracetamol anstelle des NSAR und klären die Patientin darüber auf, dass auch der Infekt Ursache der Urtikaria sein kann. Zur Behandlung rezeptieren Sie ein Antihistaminikum. Bei der Wiedervorstellung nach 2 Wochen berichtet die Patientin über eine deutliche Besserung, die Einnahme des Antihistaminikums sei nicht mehr nötig.

2

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Pruritus (2.22), Schwellung bzw. Rötung der Haut (2.24)

. Abb. 2.22. Urtikaria nach Kältekontakt [66] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie kommt es pathophysiologisch zur Entstehung einer Quaddel? ? 2. Nach einem Wespenstich entwickelt eine junge Frau innerhalb von Minuten eine generalisierte Urtikaria. Wie behandeln Sie?

v Zu 1: Aktivierung und nachfolgende Degranulation von Mastzellen. Die freiwerdenden Entündungsmediatoren, u.a. Histamin, führen zu Juckreiz, Ödembildung und Rötung der Haut. v Zu 2: Legen eines intravenösen Zugangs, Gabe von hochdosierten Glukokortikoiden und Antihistaminika. Bei Zunahme der Beschwerden Adrenalingabe, intensivmedizinische Behandlung.

2.29

Veränderungen des Hautreliefs À Der typische Fall (Teil 1)

Definition Grundlage des Oberflächenreliefs ist ein festgelegtes Papillarleistenmuster (Fingerabdruck/Daktylogramm, Daktyloskopie). An Hand- und Fußflächen befindet sich die Leistenhaut, an der übrigen Haut finden sich rautenförmige Felder (Felderhaut). Bei der Beurteilung der Hautoberfläche wird nach Veränderungen wie schuppig, krustig, warzig, glatt, nässend unterschieden. Außerdem verändert sich das Hautrelief im Laufe des Alterungsprozesses, es bilden sich Falten und Furchen.

Eine 8-jährige Patientin leidet an einem atopischen Ekzem (Gelenkbeugen), trockener Haut und Juckreiz. Jetzt zeigen sich störende, seit einem halben Jahr bestehende Knötchen und allmählich größenprogrediente Herde an beiden Oberarmen. Die Eltern der Patientin sind besorgt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Knötchen weisen auf Mollusken hin, die häufig bei einem bestehenden atopischen Ekzem auftreten können.

97 2.29 · Veränderungen des Hautreliefs

2

Diagnostische Möglichkeiten Bei der dermatologischen Befundung wird der Oberflächenbeschaffenheit differentialdiagnostisch große Bedeutung beigemessen. Man unterscheidet ein glatt-normales Hautrelief (mit Follikelstruktur), glatt-atrophes (pergamentartig, keine Follikelstruktur mehr nachweisbar), rau-schuppiges Hautrelief (Pityriasis-Formen), eine colleretteartige Schuppung (Pityriasis rosea), eine deckelartige Schuppung (Psoriasis vulgaris), groblammeläre Schuppung (Arzneimittelexanthem), hornige Schuppung (Keratosis follicularis), rau-schwielige (Palmoplantarkeratosen), rau-krustige (subakutes Ekzem) und rau-verruköse (Verruca vulgaris) Hautreliefveränderungen (. Abb. 2.23). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Aufnahmeuntersuchung sind mehrere einzeln stehende, perlmuttartig glänzende, stecknadelkopf- bis linsengroße, derbe Papeln zu sehen. Einige Papeln zeigen eine beginnende zentrale Dellenbildung, ein Herd ist entzündlich verändert. Weiterhin sehen Sie eine vergröberte Hautfelderung und Hautverdickung und zum Teil Hyperkeratosen an den Handgelenken und Ellenbeugen. Bei der klinisch typischen Morphologie und dem Grundleiden eines atopischen Ekzems stellen Sie die Arbeitsdiagnose einer Molluscum contagiosum Infektion.

. Abb. 2.23. Veränderungen des Hautreliefs. Erythematöse Plaques und Papeln, feinlamelläre Schuppung, Lichenifikation (Rumpfhaut) [55] (7 Farbtafelteil)

À Der typische Fall (Teil 3) Neben einem Abwarten (selbstlimitierender Verlauf ) kann eine Desinfektion mit z.B. Octenidinhaltigen Externa durchgeführt werden. Alternativ überlegen Sie eine Kürettagebehandlung oder Kryotherapie unter lokaler Oberflächenanästhesie (z.B. Lidocain-Prilocain). Zur Behandlung des atopischen Ekzems verordnen Sie Pflegemaßnahmen (z.B. mit 3% Urea + 5% Glycerin in Unguentum molle).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Differentialdiagnosen

Atrophie der Haut (2.1), Trockenheit der Haut (2.26)

Atrophie der Haut (2.1), Hautschuppung (2.11), vermehrte Hornbildung (2.30) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was wird mit dem Begriff Hautrelief beschrieben und welchen klinischen Stellenwert besitzt die Dokumentation der Hautstruktur?

v Zu 1: Unter dem Begriff des Hautreliefs wird die Papillarleistenstruktur an Hand- und Fußflächen (Leistenhaut) bezeichnet, die am übrigen Integument der polygonalen Hautfelderung entspricht (Felderhaut). Neben normalen Alterungsprozessen, die einen Einfluss auf das Erscheinungsbild des Hautreliefs haben, gibt es eine Vielzahl an Erkrankungen, die die Oberflächenstruktur der Haut beeinflussen und Abweichungen von dem ursprünglichen Hautrelief aufweisen, z.B. pergamentartig (keine Follikelstruktur mehr nachweisbar), rau-schuppiges Hautrelief (Pityriasis-Formen), colleretteartige Schuppung (Pityriasis rosea), deckelartige Schuppung (Psoriasis vulgaris), groblammeläre Schuppung (Arzneimittelexanthem), hornige Schuppung (Keratosis follicularis), rau-schwielige (Palmoplantarkeratosen), rau-krustige (subakutes Ekzem) und rauverruköse (Verruca vulgaris) Hautveränderungen.

98

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.30

Vermehrte Hornbildung

An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Hyperkeratose (engl. hyperkeratosis)

2

! Die Symptomatik ist typisch für eine aktinische Keratose. Aus etwa 20 % der aktinischen Keratosen entwickeln sich spinozelluläre Karzinome.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Verdickung des Stratum corneums, die auf der vermehrten Bildung von Hornzellen (Proliferationshyperkeratose, z.B. Psoriasis) oder auf einer gestörten Abschilferung der Hornzellen (Retentionshyperkeratose, z.B. Ichthyosen) beruht. Eine Hyperkeratose kann exogene (z.B. mechanische Belastung, UVBestrahlung, Arsen) oder endogene Ursachen haben.

Anamnese: Beginn und Verlauf der Beschwerden sowie begleitende Symptome, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, ähnliche Hautveränderungen in der Familie, ggf. UV-Exposition in der Vergangenheit. Körperliche Untersuchung: Lokalisation und Aussehen der Hautveränderungen, Mitbefall anderer eventueller Prädilektionsstellen, Nagel- und Haarveränderungen. Bei Verdacht auf UV-Schäden ist eine Ganzkörperuntersuchung besonders wichtig! Im Zweifel und bei Verdacht auf Malignität Probebiopsie.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 80-jähriger Mann klagt über mehrere raue, schuppige, leicht blutende Hautveränderungen an seiner Glatze, die seit Jahren bestünden.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung finden Sie an Glatze, Stirn und Ohrmuscheln insgesamt 12 erbsengroße flache Hyperkeratosen, die z.T. besser tast- als sichtbar sind. Aus einer größeren, erhabeneren Läsion entnehmen Sie eine Biopsie zur histologischen Untersuchung, bei der sich aber kein Anhalt für ein spinozelluläres Karzinom ergibt.

Differentialdiagnosen . Tab. 2.26. DD Vermehrte Hornbildung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Palmoplantarkeratosen

erbliche Verhornungsstörung an Palmae und Plantae (häufigster Typ: Unna-Thost)

ab 1. LJ verdickte, plattenartige, gelbliche Hornschicht symmetrisch an Händen und Füßen, teilweise Rhagaden

Verschlimmerung durch mechanische Belastung, Schwitzen

Keratolyse mit salicylsäurehaligen Externa, Abkleben der Rhagaden, Photochemotherapie, in schweren Fällen evtl. orale Retinoide

Aktinische Keratose

chronischer UVSchaden, evtl. Zusammenhang mit HP-Viren

erythematöse oder gelblich-gräuliche Papeln/ Plaques mit rauer, horniger Oberfläche

Die aktinische Kertose gilt als Präkanzerose, Übergang in spinozelluläres Karzinom möglich!

Kürettage, Kryochirurgie, Lasertherapie, lokal ggf. 5-Fluorouracil, Imiquimod, Retinoide, Diclofenac

Keratosis pilaris/ Keratosis follicularis

angeborene Verhornungsstörung der Haarfollikel, häufig kombiniert mit Ichthyosis vulgaris und bei Atopie

follikulär gebundene, meist hautfarbene, spitzkegelige Hornpfröpfchen an Oberarmen, Oberund Unterschenkeln, gluteal, Reibeisengefühl

meist bei jungen Mädchen in der Pubertät

fettende, evtl. harnstoffhaltige Pflegecremes, auch tretinoinoder salicylsäurehaltige Cremes

Psoriasis vulgaris siehe . Tab. 2.9 Ichthyosis siehe . Tab. 2.9

99 2.31 · Wunde

2

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie stellen die Diagnose multipler aktinischer Keratosen, kürettieren die Läsionen in Lokalanästhesie und empfehlen Lichtschutz.

Ekzem (2.4), Hautschuppung (2.11), Papelbildung (2.19)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Ein junges Mädchen klagt über Reibeisenhaut an den Oberarmen. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose und welche Therapie empfehlen Sie?

v Zu 1: Es liegt eine Keratosis pilaris vor. Die Therapie besteht in der regelmäßigen Anwendung von rückfettenden, harnstoffhaltigen Cremes.

2.31

Wunde

Synonym: Vulnus (engl. lesion, wound, trauma)

Definition Wunden sind Substanzdefekte, die durch Traumen (Verletzungen, Operationen) in primär ungeschädigter Haut entstehen. Sie heilen unter Narbenbildung ab. Die Heilungstendenz ist in der Regel gut.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden als diensthabender Arzt zu einem Patienten gerufen, der mit der Polizei gebracht wird. Der Patient sei an einer körperlichen Auseinandersetzung beteiligt gewesen und hätte eine Wunde unter dem linken Auge. Sie sehen unter dem linken Auge eine ca. 4 cm lange Wunde, die linke Wange ist blutverschmiert.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei der Beurteilung sind einfache Wunden ohne Organbeteiligung, zusammengesetzte/komplizierte Wunden mit Organbeteiligung, geschlossene Wunden (Prellungen und Quetschungen) sowie offene Wunden zu unterscheiden.

Diagnostische Möglichkeiten Wie sieht die Wundrandbeschaffenheit aus? Glatte Wundränder lassen nur wenig nekrotisches Gewebe entstehen mit geringer Tendenz für bakterielle Infektionen. Zerfetzte Wundränder bergen ein hohes Risiko für Infektionen. Die Lokalisation kann auch Hinweise auf die Heilungstendenz liefern. Wunden im Kopfbereich zeigen durch die hohe Durchblutung eine gute Heilungstendenz, Wunden an den Extremitäten heilen schlechter ab. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient ist wach, orientiert und hat grob orientierend keine neurologischen Defizite. Sie prüfen die Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität. In der Röntgenübersichtsaufnahme des Schädels in 2 Ebenen sind keine ossären Läsionen erkennbar. Die Wunde weist ausgerissene und glatte Wundränder auf und subkutanes Fettgewebe ist zu erkennen. Es zeigt sich aktuell keine frische Blutung. Sie stellen die Diagnose einer Riss-QuetschWunde.

100

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

Differentialdiagnosen

2

. Tab. 2.27. DD Wunde Ursache der Wunde

Wundart

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Mechanisch bedingte Wunde

Schürfwunde

Epidermis verletzt

wichtig ist die Reinigung, da Fremdpartikel gefärbte Narben hinterlassen können

keine spezielle Behandlung, konsequente Wundtoilette

Schnittwunde

glatte Wundränder

Operationswunde als Sonderform

Behandlung mittels Hautnaht (ggf. Subkutannaht)

Stichwunde

dünner Stichkanal in die Tiefe, Länge, Richtung des Kanals nicht ersichtlich

Verletzung tiefer Strukturen überprüfen, erhöhte Infektionsgefahr

Wundreinigung, Anästhesie, Inspektion des Stichkanals, evtl. Redon-Einlage, ggf. Hautnaht, Antibiose

Risswunde

zerfetzte Wundränder

oft Fremdkörperverschmutzung

Wundreinigung, Wundspülung, Débridement, Hautnaht mittels Einzelknopfnähten

Bisswunde

Stich-/Quetschwunde durch Tierzähne

Infektionsgefahr der Weichteile ist hoch

keine Hautnaht (Ausnahme: Kindergesicht), TetanusprophylaxeAntibiose

Platzwunde

Riss-/Quetschwunde über Knochen mit Gewebebrücken

Infektionsgefahr der Weichteile ist hoch

Wundreinigung, Wundspülung, Débridement, Hautnaht mittels Einzelknopfnähten

Ablederung (Décollement, Avulsion)

schichtweise Ablösung der Haut

Skalpierungsverletzung

Versuch der Replantation, ansonsten plastische Defektdeckung mittels Spalthaut oder Verschiebelappen

Schusswunde

Durchschuss (Ein- und Austritt) oder Steckschuss

Röntgendiagnostik mit Weichteilen (Projektil, Fragmente)

Schussverletzungen müssen praktisch immer operativ revidiert werden (Hochrasanztraumen verursachen in der Regel ausgedehnte Verletzungen)

Pfählungsverletzung

gehäuft im Anorektalbereich, Perineum oder Genitalbereich

Fremdkörper präklinisch belassen (Corpus alienum)

Laparotomie und operative Entfernung des Fremdkörpers

Wärme- oder Kälteexposition

Wärme: I. Grad Erythem, Ödem; II. Grad + subepidermale Blasenbildung (a) oder dermaler Schaden (b); III. Grad Nekrosebildung (Anästhesie); IV. Grad Verkohlung. Erfrierung: I. Grades Hautblässe, reaktives Erythem, II. Grad Blasenbildung, III. Grad blau-schwarze Nekrose

lokale Einwirkung von erhöhten Temperaturen (> 50°C) oder erniedrigten Temperaturen

Verbrennung: stets Kühlung mit kaltem Wasser, I. Grad: Lokalkortikoid, II. Grad: Blasen eröffnen, Paraffin- oder Silbergaze, III.-IV. Grad: Nekroseentfernung Erfrierung: leichte Erfrierung: Wiedererwärmung, schwere Erfrierung: Infusionbehandlung

Thermisch bedingte Wunde

6

101 2.31 · Wunde

2

. Tab. 2.27 (Fortsetzung) Ursache der Wunde

Wundart

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Chemisch bedingte Wunde

Säuren: Koagulationsnekrose, Laugen: Kolliquationsnekrose

Koagulationsnekrose: oberflächlich (Rinnspuren) oder tiefer reichend; Kolliquationsnekrose: Verflüssigung des Gewebes mit tieferen Schäden des Gewebes obligat

Koagulationsnekrose: durch Eiweißfällung und Säurebindung keine Ausbreitungstendenz (Ausnahme: Flusssäure); Kolliquationsnekrose: Eiweißauflösung, meist Narbenbildung

Abspülen mit Wasser, konservative Lokaltherapie bei leichten Verätzungen, bei schweren Verätzungen Nekrosektomie und plastische Defektdeckung

Strahlung

Radiodermatitis (akut versus chronisch)

akut: Erythem, Haarausfall, Bläschenbildung, Nekrose; chronisch: Atrophie, Hyper- oder Hypopigmentierung, Teleangiektasien, Strahlenulkus

akut: tritt 1–2 Wochen nach Überdosierung auf; chronisch: nach Jahren allmählich auftretend

akut: Lokale konservative Therapie, Hautpflege; chronisch: häufig nur operatives Vorgehen sinnvoll

! Wundbehandlung: Angestrebt wird eine primäre chirurgische Wundversorgung, dabei sind Begleitverletzungen durch Kontrolle von Durchblutung, Motorik und Sensibilität (DMS) zu überprüfen. Wunden die nicht älter als 6 Stunden sind, können primär genäht werden. Abhängig von der Wundart kann eine primäre oder sekundäre Wundversorgung vorgenommen werden. Bei Biss-, Stich- und verschmutzten Wunden muss eine sekundäre Wundheilung angestrebt werden.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie reinigen und desinfizieren die umliegende Haut mit alkoholischen Präparaten. Eine Lokalanästhesie wird mit 4 ml Xylonest 1% durchgeführt und das Wundgebiet steril abgedeckt. Sie spülen die Wun6

de mehrmals mit Lavanid-Lösung, tiefere Strukturen sind nicht verletzt. Sie adaptieren die Wundränder spannungsfrei und setzen mehrere Einzelknopfnähte. Die abschließende Wundversorgung erfolgt mittels sterilem Druckverband. Bei unklarem Impfschutz und bei der potentiell verunreinigten Wunde impfen Sie simultan mit Tetanustoxoid und Tetanusimmunglobulin. Der Fadenzug sollte zwischen dem 5. oder 8. Tag postoperativ erfolgen. Tägliche Verbandswechsel zur Kontrolle der Wunde sollten durchgeführt werden.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut (2.27), Wundheilungsstörungen (2.32).

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie beurteilen Sie diagnostisch eine Wunde?

v Zu 1: Nach Wundrandbeschaffenheit: glatte Wundränder lassen nur wenig nekrotisches Gewebe entstehen mit geringer Tendenz für bakterielle Infektionen. Zerfetzte Wundränder bergen ein hohes Risiko für Infektionen. Außerdem nach Lokalisation: gibt Hinweise auf die Heilungstendenz. Wunden im Kopfbereich zeigen durch die hohe Durchblutung eine gute Heilungstendenz, Wunden an den Extremitäten heilen schlechter ab.

2

102

Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

2.32

Wundheilungsstörungen Diagnostische Möglichkeiten

Definition Verzögerter oder atypischer Ablauf der Wundheilung. Wundheilungsstörungen können durch systemische und lokale Faktoren bedingt sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie behandeln einen 56-jährigen Patienten auf Ihrer dermatologischen Station, der eine schlecht heilende Wunde am rechten Fuß zeigt. Dem Patienten wurde vor über 14 Tagen der Digitus III des rechten Fußes bei feuchter Nekrose amputiert. Eigenanamnestisch ist eine periphere arterielle Verschlusskrankheit und ein Diabetes mellitus bekannt. Der rechte Vorfuß und Unterschenkel sind überwärmt und gerötet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Anamnestisch zeigt der Patient charakteristische Merkmale einer Wundheilungsstörung. Grunderkrankungen liegen vor, die klassischerweise die allgemeine Wundheilung negativ beeinflussen können (pAVK und Diabetes mellitus). Darüber hinaus besteht der Verdacht auf eine lokale Infektion (Rötung und Überwärmung).

Feststellen der Faktoren, die die Wundheilung beeinflussen (. Abb. 2.24): Allgemeine Faktoren sind ein höheres Alter, Eiweißmangelzustände oder Kachexie. Eine Anämie, Leukopenie oder Gerinnungsstörungen sollten laborchemisch ausgeschlossen werden. Eine immunsuppressive Therapie (Gabe von Glukokortikosteroiden), eine Zytostatikatherapie, eine Radiatio kann die Wundheilung negativ beeinflussen. Seltenere Störungen können im Bereich der Vitaminmangelzustände zu finden sein (Vitamin C ist für die Kollagenbiosynthese wichtig). Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus, Arteriosklerose, konsumierende Prozesse (Tumoren, Tuberkulose, Sepsis etc.), Adipositas oder eine Hyperurikämie sind weitere allgemeine Faktoren, die Wundheilungsstörungen mitverursachen. Von den allgemeinen Faktoren sind lokale Faktoren abzugrenzen, die die Wundheilung negativ beeinflussen. Beispiele für lokale Faktoren, die die Wundheilung stören: 4 Wundinfektion, Wundtaschen, Nekrosen (. Abb. 2.25) 4 Minderdurchblutung, Wundödem, Hämatome, Serome 4 Spannung der Wundränder, vorgeschädigtes Gewebe (Bestrahlung, Voroperation)

. Abb. 2.24. Diagnostisches Vorgehen bei Wundheilungsstörungen

103 2.32 · Wundheilungsstörungen

4 mangelnde Ruhigstellung 4 Fremdkörper, Implantate, traumatisierende Operationstechnik. À Der typische Fall (Teil 2) Ihr Patient klagt seit 2 Tagen über Nachtschweiß und Abgeschlagenheit, Temperaturen bis 37,8 °C seien aufgetreten. Laborchemisch zeigt sich eine Leukozytose und ein deutlicher CRP-Anstieg. Lokal erkennen Sie gelblich, grünliche Beläge auf schmierig nekrotischem Wundgrund. Die Wunde riecht putride. Im Bereich des Digitus III erkennt man eine deutliche Wunddehiszenz. In einem mikrobiologischen Abstrich werden reichlich Pseudomonas aeruginosa festgestellt. Sie stellen die Diagnose eines gramnegativen Fußinfekts bei Z.n. Amputation des Digitus III des rechten Fußes.

. Abb. 2.25. Wundheilungsstörung [55] (7 Farbtafelteil)

Differentialdiagnosen . Tab. 2.28. DD Wundheilungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Serome

Serome sind Ansammlungen von serösem Exsudat in Wundspalten

Schwellung, die nicht druckdolent oder verfärbt ist

evtl. Sonographie zur Diagnosesicherung

Abpunktieren und Kompression des Inhalts, bei Rezidiv und zur Prophylaxe bei allen größeren Wundhöhlen Einlage einer Redon-Drainage

Wundhämatome

Einblutung oder Nachblutung in einem Wundbereich

Austritt von Blut aus den Blugefäßen in das extravasale Körpergewebe oder einen präformierten Hohlraum

Sonographie wegweisend (DD: Serom), Ausschluss systemischer Ursachen: Gerinnungsstörung

kleine Hämatome resorbieren sich von selbst, größere Hämatome: Punktion oder Ausräumung, Einlegen einer Redon-Drainage

Wundrandnekrosen

Randbereiche der Wundränder, deren Versorgung unterbrochen ist

blasse oder zyanotische kühle Hautpartien, allmählich Braunfärbung, trocken lederartige Umwandlung

nach 3–4 Tagen kommt es zur Wunddehiszenz, Gefahr der Infektion wegen loci minoris resistenciae

Entfernung der Nekrosen, spannungsfreie Wundadaption, ggf. Antibiose

6

2

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Kapitel 2 · Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

. Tab. 2.28 (Fortsetzung)

2

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Wunddehiszenzen

Wundflächen verbinden sich nicht, sondern weichen voreinander zurück

Wundruptur: Wunddehiszenz bis in die Tiefe

oberflächliche Wunddehiszenz: Wundrevision, Entfernung von Nekrosen, durchgreifende Nähte

Hypertrophe Narbenbildung

überschießende Bindegewebeproliferation mit Begrenzung auf Wundfläche

operative Korrektur (z.B. Z-Plastik zur Verlängerung der Wunde)

Keloide

überschießende Bindegewebeproliferation (individuelle Prädisposition), insbesondere nach Verbrennungen, keine Begrenzung auf die Wundfläche

Frühstadium: gerötete, juckende Wundfläche. Spätstadium: 6–12 Monate postoperativ, bleibender geröteter Nodus, Plaque

evtl. auch funktionelle Störungen

Frühstadium: Kompressionsverband; Narbenkeloid allgemein: operativ, Exzision der ganzen Narbe

Wundinfektionen

Infektion einer Wunde durch Mikroorganismen oder Parasiten

oberflächliche Infektionen: Erysipel, Erysipeloid, Phlegmone, Lymphangitis; tiefe Weichteilinfektionen: Abszesse, Gasphlegmone

5 Kardinalsymptome der Wundinfektion: Rubor, Calor, Dolor, Tumor (Ödem) und Functio laesa

Grundsatz: Ubi pus, ibi evacua offene Wundbehandlung, Ruhigstellung der entzündeten Wunde, antiseptische Behandlung, ggf. systemische Antibiose

À Der typische Fall (Teil 3) Sie behandeln den Patienten lokaltherapeutisch mit austrocknenden und desinfizierenden Maßnahmen (Eosin Farbstofflösungen) und zusätzlich systemisch mit Piperacillin/Combactam i.v. wegen einer beginnenden Sepsis und Osteomyelitis. Die systemische und lokale Therapie spricht gut an, die

Entzündungswerte fallen und der Lokalbefund zeigt sich nach 21 Tagen Therapie deulich gebessert.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Wunde (2.31), Ulkus der Haut bzw. Schleimhaut (2.27)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die wichtigsten Störfaktoren der Wundheilung! ? 2. Nennen Sie Krankheiten, die zu einer verzögerten Wundheilung führen können!

v Zu 1: Störung der Mikrozirkulation, Fremdkörper, Wundinfektionen, veränderte oder reduzierte Stoffwechsellagen (z.B. Diabetes mellitus, Sepsis), Kachexie, schlechter Ernährungszustand, zytostatische Behandlung und Immunsuppression. v Zu 2: Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz, arterielle Verschlusserkrankung, Neuropathien.

3 Kreislaufsystem T. Leiblein, C. Pölcher 3.1

Angina pectoris

–106

3.2

Claudicatio intermittens –109

3.3

Einflussstauung –111

3.4

Erhöhter Blutdruck

3.5

Kreislaufstillstand –116

3.6

Niedriger Blutdruck –119

3.7

Pulslose Extremität

3.8

Schock –122

3.9

Störungen des Herzrhythmus

–113

–120

3.10 Sturzanfall –128 3.11 Synkope bzw. Kollaps 3.12 Zyanose –132

–129

–125

106

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3.1

Angina pectoris

Synonym: Stenokardie, Brustenge, Herzenge (engl. angina pectoris)

3

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einem Angina-pectoris-Anfall ist stets ein akutes Koronarsyndrom (ACS) oder ein Herzinfarkt auszuschließen.

Definition Sekunden bis Minuten anhaltende retrosternale Schmerzen, die bei einer akuten Insuffizienz der Koronararterien auftreten. Die Schmerzen können in Hals, Kiefer, Schultern, Arme und Rücken ausstrahlen und begleitet sein von Vernichtungsgefühl, Atemnot, Engegefühl in der Brust oder Todesangst.

À Der typische Fall (Teil 1) In der Notaufnahme wird ein 78-jähriger Mann eingeliefert, der auf einer Familienfeier plötzlich über starke Herzschmerzen klagte. Der Patient ist kreislaufstabil. Er berichtet, dass diese Schmerzen häufiger auftreten, sich jedoch nach kurzer Ruhepause immer gebessert hätten.

. Abb. 3.1. Typische Schmerzaustrahlung bei Angina pectoris

Diagnostische Möglichkeiten Kontrolle der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Atemfrequenz). Ruhe-EKG: Ischämiezeichen (v.a. ST-Streckenveränderungen). Blutentnahme: CRP, CK, CK-MB, Troponin T/I, GOT, LDH, Myoglobin, Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Gerinnungsstatus, TSH. Anamnese: Auftreten der Symptome unter/nach körperlicher oder psychischer Belastung, Verstärkung bei Kälte oder postprandial (Roemheld-Syndrom). Thoraxröntgen, Koronarangiographie. Zum (relativ sicheren) Ausschluss eines akuten Myokardinfarktes Nitroglyzerintest: Nach Gabe von 2 Hüben Nitroglyzerinspray sublingual meist rasche Verbesserung der Schmerzsymptomatik bei einer Stenokardie, beim Herzinfarkt keine wesentliche Wirkung.

107 3.1 · Angina pectoris

Differentialdiagnostisch sind 3 Formen des akuten Koronarsyndroms zu unterscheiden: 4 klassische Angina pectoris: kein Anstieg der Herzenzyme (Troponin T/I), keine EKG-Veränderungen 4 NSTEMI (non-ST-segment-elevation-myocardialinfarction), instabiler AP-Anfall oder Myokardinfarkt: keine ST-Streckenveränderungen, jedoch Anstieg der spezifischen Enzyme 4 STEMI (ST-segment-elevation-myokardial-infarction), klassischer Herzinfakt: pathologischer Troponin T/I-Anstieg, infarkttypische EKG-Veränderungen mit initialer ST-Hebung.

À Der typische Fall (Teil 2) Sie veranlassen eine strenge Überwachung auf der Intensivstation und die Gabe von Sauerstoff (4 l/min) über eine Nasensonde. Das Ruhe-EKG weist keine Zeichen einer Myokardischämie auf. Sie veranlassen eine Laboruntersuchung mit Bestimmung der Herzenzyme, Elektrolyte und Blutbild.

Differentialdiagnosen . Tab. 3.1. DD Angina pectoris Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Angina pectoris

stabile Angina pectoris: regelmäßig auslösbar aufgrund bestimmter Mechanismen instabile Angina pectoris: jede Erstangina, oder Angina pectoris, die in Schwere/Dauer/ Häufigkeit zunimmt

linksthorakale Schmerzen, häufig Ausstrahlung in Unterkiefer, linken Oberarm oder Epigastrium, evtl. Kaltschweißigkeit, Atemnot, Vernichtungsschmerz bis hin zur Todesangst

Auslöser oft körperliche Belastung oder Kälteexposition

Optimierung der medikamentösen Therapie mit dauerhafter Antikoagulation (ASS oder Clopidogrel) und Glycerolnitrat zur Therapie des akuten Anfalls

Herzinfarkt

totale Verlegung eines Koronargefäßes

starke Thorax- oder Herzschmerzen mit Ausstrahlung, Atemnot, kalter Schweiß, starke psychische Erregung, evtl. Schocksymptomatik

Erhöhung der herzspezifischen Enzyme (CK, CK-MB und Troponin T), typisches EKG-Bild mit ST-Streckenveränderungen

intensivmedizinische Behandlung, Lysetherapie oder Ballondilatation mit Stenteinlage mittels Herzkatheter

Perikarditis/ Myokarditis

entzündliche Veränderung des Herzmuskels bzw. des Perikards

meist unspezifische Symptome mit Unwohlsein, nicht genauer definierbaren thorakalen Schmerzen

evtl. Nachweis von durchgemachten Infektion, Patient häufig in schlechtem Allgemeinzustand

stationäre Aufnahme und engmaschige Überwachung, bei Myokarditis antibiotische Therapie (Penicilline)

Psychogene Ursache

akute psychische Dekompensation, häufig mit allgemeinen, weiteren generalisierten Beschwerden

variabel, oft vom Beschwerdebild nur schwer von einem »echten« AP-Anfall abgrenzbar

disponierter Persönlichkeitstyp, anamnestische Evaluierung eines auslösenden Ereignis

Therapeutisches Gespräch, evtl. Pharmakotherapie oder stationäre Aufnahme

6

3

108

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

. Tab. 3.1 (Fortsetzung)

3

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Lungenembolie

komplette oder teilweise thromboembolische Verlegung des Gefäßsystems im Bereich der Lungenstrombahn mit konsekutiver Minderperfusion des dahinter liegenden Lungenabschnitts

Thoraxschmerzen, Tachypnoe/Dyspnoe, zentrale Zyanose, Hypotonie/ Tachykardie, erhöhter zentraler Venendruck, Herzrhythmusstörungen, evtl. reduziertes Atemgeräusch über den betroffenen Lungenabschnitten

evtl. plötzlich notwendig gewordene Bettruhe aus voller Mobilität heraus oder bestehende Varikosis

Lysetherapie oder bei vorhandenen Kapazitäten und operationsfähigem Zustand des Patienten Embolektomie.

Gastrointestinale Ursachen

Ulcus duodeni/ventriculi, Tumoren, Leber-, Milz- oder Peritonealerkrankungen

Symptome treten in zeitlicher Abhängigkeit von Mahlzeiten auf

anamnestisch Hinweise auf bestehende gastrointestinale Erkrankungen

Behandlung der vorliegenden Erkrankung

Pneumothorax

(Spontan-)Pneumothorax durch Fehlverlagerung der intrapulmonalen Luft in den Pleuraspalt und konsekutivem Lungenkollaps

plötzliche spontan (Spontanpneumothorax) oder nach Trauma auftretende massive Luftnot mit stechendem einseitigem Thoraxschmerz, Tachykardie, Hypotonie; im betroffenen Lungenabschnitt kein Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall

Spontanpneumothorax vorwiegend bei jungen Männern oder bei Asthma bronchiale, Tuberkulose, Bronchialkarzinom oder Lungenzysten

Anlage einer Thoraxdrainage

Ösophageale/ tracheale Ursachen

Hiatushernie, Achalachie, Ösophagusruputur oder -perforation, Tracheitis oder Trachearuptur

plötzlich einsetzende oder langsam progressive Schluck- oder Atembeschwerden, evtl. Schocksymptomatik, schwere psychische Erregung

Sicherung der Atemwege und Stabilisierung der Herz-KreislaufSituation, Behandlung je nach Befund

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nachdem Sie Blutdruckwerte von 150/90 mmHg gemessen haben, applizieren Sie 2 Hübe Nitrolingualspray, daraufhin deutliche Beschwerdelinderung. Da alle Laborparameter im Normbereich liegen und der Patient nachts kardiopulmonal stabil bleibt, stellen Sie die Diagnose Zustand nach instabiler Angina pectoris. Zur weiteren Diagnostik (PTCA) und medikamentösen Einstellung Verlegung des Patienten auf die kardiologische Station.

Brustschmerzen (21.4)

109 3.2 · Claudicatio intermittens

3.2

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen, die einen Angina pectoris Anfall auslösen können! ? 2. Wann wird von einer instabilen Angina pectoris gesprochen?

v Zu 1: Körperliche Anstrengung, psychische Belastung, Kälteexposition oder postprandial. v Zu 2: Wenn bei einer bereits bestehenden, chronischen Angina pectoris eine Verschlechterungen wie Zunahme der Dauer oder der Frequenz auftritt.

3

Claudicatio intermittens

Synonym: Schaufensterkrankheit (engl. claudicatio in-

An was muss sofort gedacht werden?

termittens)

! Die Symptome weisen auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit hin.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Beim Gehen kommt es nach kurzer Gehstrecke zu Schmerzen in den unteren Extremitäten (Fuß, Wade, Oberschenkel), die zum Stehenbleiben zwingen. Nach Pause ist schmerzfreies Weiterlaufen wieder möglich. Häufigste Ursache ist eine chronische periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) vor allem von Bauch- und Becken-BeinArterien.

Anamnese: Beginn und Verlauf der Symtomatik, Erkrankungen, Genussmittelkonsum (Rauchen). Körperlichen Untersuchung: Inspektion, Tasten der Fußpulse, Ratschow-Lagerungsprobe. Spezielle angiologischen Diagnostik: Verschlussdruckmessung der Beinarterien mittels Dopplersonde, Farbduplexsonographie und ggf. eine Angiographie. Bei Verdacht auf eine Claudicatio intermittens spinalis, CT oder Myelographie (. Abb. 3.2).

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 67-jähriger Patient klagt, dass seit einigen Monaten beim Gehen nach 300–400 Meter so heftige Schmerzen in der Wade auftreten, dass er stehenbleiben muss. Nach einer Pause von wenigen Minuten vergehen die Schmerzen, setzen aber nach den nächsten 300 Metern wieder ein. Aus der Patientenakte geht hervor, dass er ca. 1 Schachtel pro Tag raucht, eine Hypercholesterinämie (350 mg/dl), Diabetes mellitus Typ 2 und Hypertonie hat.

Die Farbduplexsonographie beider Extremitäten ist links unauffällig, rechts ist eine Stenose der A. poplitea feststellbar. Die Angiographie ergibt eine 60%-ige Stenose der rechten A. poplitea. Das Belastungs-EKG ist ohne Befund, eine DuplexUntersuchung der zerebralen Gefäße zeigt eine 70%ige Stenose der linken A. carotis interna.

. Abb. 3.2. Diagnostisches Vorgehen bei Claudicatio intermittens

110 Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3

111 3.3 · Einflussstauung

3

Differentialdiagnosen . Tab. 3.2. DD Claudicatio intermittens

3.3

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Clauicatio intermittens

4 chronisch arterielle Verschlusskrankheit 4 Endangiitis obliterans 4 Vaskulitiden

belastungsabhängige Schmerzen im Bein, kühle blasse Extremität, ggf. schwache bis fehlende Pulse

4 Ratschow-Lagerungsprobe 4 arterielle Verschlussdruckmessung per Dopplersonde 4 Farbduplexsonographie 4 Angiographie

Gehtraining, Reduktion der kardiovaskulären Risikofaktoren, Medikamentöse Behandlung (z.B. Pentoxifyllin, Prostaglandin E1) evtl. operative Therapie

Claudicatio intermittens spinalis

4 Bandscheibenprotrusion 4 Spondylolisthesis 4 Verengung des Spinalkanals

Parästhesien und Krämpfe in den Füßen, Ausbreitung nach proximal, Schwäche in den unteren Extremitäten

4 spinales CT 4 Myelographie

ggf. operative Behandlung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Aufklärung des Patienten, Gabe von Pentoxifyllin, Gehtraining. Kontrolle und Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren (Hypertonie, Hypercholesterinämie und Diabetes) vom Hausarzt.

Pulslose Extremität (3.7), Schmerzen im Bereich der Extremitäten (21.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist die Claudicatio intermittens definiert? ? 2. Was kann man therapeutisch bei der pAVK machen?

v Zu 1: Belastungsabhängige Schmerzen der unteren Extremitäten, die zum Stehenbleiben/ Hinsetzen zwingen. Nach kurzer Pause ist eine schmerzfreies Weitergehen möglich. v Zu 2: Die Therapie besteht in Minimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren, Gehtraining, durchblutungsfördernde (rheologische) Medikamente und ggf. interventionelle Angiographie (PTA).

Einflussstauung

Synonym: zentralvenöse Stauung, obere Einflussstauung (engl. venous congestion)

Definition Ein Blutrückstau und eine Druckerhöhung im zentralvenösen System aufgrund einer Obstruktion der oberen Hohlvene (V. cava sperior) oder Rechtsherzinsuffizienz führt zur oberen Einflussstauung.

112

3

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Eine 22-jährige Patientin klagt über Gewichtsverlust (ca. 10 kg in 2 Monaten), Müdigkeit, Leistungsminderung, Nachtschweiß und geschwollene Lymphknoten im Halsbereich. Beim Treppensteigen komme sie schnell außer Atem. Sie sehen bei der jungen Frau dicke zervikale Lymphknotenpakete und gestaute Halsvenen.

Anamnese, körperliche Untersuchung und Routinelabor (BB, Elektrolyte, Kreatinin, BSG) mit Herzenzymen und D-Dimeren. Weitere Diagnostik: EKG, Echokardiographie und Röntgen-Thorax. Bei Lymphomverdacht Lymphknotenbiopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung wird eine beschleunigte BSG und im Röntgenbild des Thorax eine beidseits große mediastinale Raumforderung festgestellt. Die Lymphknotenbiopsie ergibt die Diagnose Hodgkin-Lymphom.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Kombination obere Einflussstauung mit einer B-Symptomtomatik und Lymphknotenschwellung weisen auf eine systemisch-hämatologische Erkrankung hin.

Differentialdiagnosen . Tab. 3.3. DD Einflussstauung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Extrakardial verursachte Einflussstauung

retrosternales Struma

gestaute Halsvenen, Dyspnoe, Stridor, Schluckbeschwerde, evtl. Schwitzen, Tachykardie, Unruhe (Hypothyreose)

4 Anamnese u. körperliche Untersuchung 4 Labor (v.a. TSH) 4 Sonographie 4 Szintigraphie 4 ggf. CT

operative Entfernung

thorakale Tumoren (z.B. Lymphome)

gestaute Halsvenen, Lymphknotenschwellung, Gewichtsverlust, Leistungsminderung, evtl. B-Symptomatik

4 Anamnese u. körperliche Untersuchung 4 Röntgen/CT des Thorax 4 Tumorbiopsie

Radio-/Chemotherapie

Spannungspneumothorax

gestaute Halsvenen, evtl. Zyanose, Dyspnoe, Brustschmerzen

4 Perkussion, Auskultation 4 Röntgen-Thorax

Punktion, Thoraxdrainage

Rechtsherzinsuffizienz Kardiomyopathie Perikarderguss Trikuspidalstenose

Dyspnoe, gestaute Halsvenen, Beinödeme, Rhythmusstörungen

4 Anamnese 4 körperliche Untersuchung 4 Rö-Thorax 4 EKG Echokardiographie

medikamentöse Therapie, operative Therapie (Punktion, Klappenersatz, Herztransplantation)

Kardial verursachte Einflussstauung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Staging-Untersuchung ergibt ein HodgkinLymphom im Stadium IIB (Ann-Arbor-Klassifikation). Eine kurativ durchgeführte Radio-ChemoTherapie anschlägt sehr gut an.

Zyanose (3.12), Atemnot (4.3)

113 3.4 · Erhöhter Blutdruck

3.4

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie gehen Sie diagnostisch bei den Symptomen einer oberen Einflussstauung vor, um die Ursache herauszufinden?

v Zu 1: Anamnese, körperliche Untersuchung, Routinelabor mit D-Dimeren und Herzenzymen, EKG, Röntgen-Thorax und Echokardiographie, evtl. Lymphknotenbiopsie.

3

Erhöhter Blutdruck

Synonym: arterielle Hypertonie (engl. high blood

pressure)

Definition Der wiederholt gemessene Blutdruck liegt über den Normalwerten (. Tab. 3.4).

. Tab. 3.4. Blutdruckwerte und Stadieneinteilung der Hypertonie nach WHO Blutdruck in mmHg

Systolischer Blutdruck

Diastolischer Blutdruck

Optimal

<120

<80

Normal

<130

<85

Hochnormal

130–139

85–89

Bluthochdruck Stadium I

140–159

90–99

Hypertonie ohne Endorganschäden

Bluthochdruck Stadium II

160–179

100–109

Hypertonie mit Endorganschäden

Bluthochdruck Stadium III

≥180

≥110

Hypertonie mit kardiovaskulären Folge-/Begleiterkrankungen (z.B. Angina pectoris, Myokardinfarkt, pAVK)

Stadien der Hypertonie und ihre Folgen

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Ein 39-jähriger Patient klagt seit einigen Stunden über leichte Sehstörungen. Schon längere Zeit bestehend Kopfschmerzen und innere Unruhe. Die Untersuchung zeigt einen Blutdruck von 220/110 mmHg, die Herzfrequenz liegt bei 110/min ansonsten keine Besonderheiten. Sie spritzen dem Patienten fraktioniert 25 mg Urapidil, dadurch sinkt der Blutdruck auf 160/90 mmHg. Zur weiteren Diagnostik veranlassen Sie eine Einweisung in die Klinik.

Anamnese: insbesondere kardiovaskuläre Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Rauchen, Hypercholesterinämie), Folgeschäden (Angina pectoris, Belastungsdyspnoe, rezidivierende transitorische ischämische Attacken, Nykturie), familiäre Vorbelastung und Medikamenteneinahme. Körperliche Untersuchung: Herzund Gefäßauskultation (Herzgeräusche, Stenosegeräusche über A. carotis, A. femoralis, paraumbilikal). Laboruntersuchung: Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Glukose, Cholesterin, Triglyzeride, TSH, Urinstatus. Weitere Diagnostik: 24-h-Blutdruckmessung, EKG, ggf. Belastungs-EKG, Echokardiographie, Abdomensonographie, augenärztliches Konsil, Farbduplexsonographie zur Darstellung der Nierengefäße, ggf. MR-Angiographie oder invasive Angiographie, Speziallabor (ANA, ds-DNA, p-ANCA, c-ANCA), Bestim-

An was muss gedacht werden? ! Es liegt ein erhöhter Blutdruck vor, der eine Abklärung der Ursache und entsprechende Therapie erforderlich macht.

. Abb. 3.3. Diagnostisches Vorgehen bei Bluthochdruck

114 Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3

115 3.4 · Erhöhter Blutdruck

mung von Katecholaminmetaboliten (Vanilinmandelsäure), freien Katecholaminen, Kalium und Kortikosteroiden im 24-h-Sammelurin (. Abb. 3.3). À Der typische Fall (Teil 2) Die Laborwerte sind unauffällig, Ruhe-EKG und Echokardiographie zeigen Normalbefunde. Die 24-h-Blutdruckmessung ergibt einen Tagesmittel6

werte von 175/100,in der Nacht keine nennenswerte Absenkung. Der analysierte 24-h-Sammelurin ergibt einen Wert für Vanilinmandelsäure von 35 mg/24 h (normal < 6,5 mg/24 h) und für freie Katecholamine von 1500 μg/24 h (normal < 200 μg/ 24 h). Daraus folgt die Verdachtsdiagnose Phäochromozytom.

Differentialdiagnosen . Tab. 3.5. DD erhöhter Blutdruck Differentialdiagnose

Erkrankung

Essentielle Hypertonie

Beschwerden/Befunde

Diagnostik

Therapie

oft wenig Beschwerden, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Oligurie, Nykturie, Nasenbluten

mehrfache Blutdruckmessungen, 24-h-Blutdruckmessung, Ausschlussdiagnostik

Senkung der Komplikationsrate, medikamentöse Einstellung des Blutdrucks

Renoparenchymatöser Hochdruck

chronische Nierenerkrankungen

Hypertonie, Proteinurie, Mikrohämaturie, ggf. Polyurie oder Oligurie, Anurie

Urinstatus, SerumKreatinin, KreatininClearance, Nierensonographie, ggf. Nierenbiopsie

Therapie der Grunderkrankung, medikamentöse Therapie v.a. mit ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten

Renovaskulärer Hochdruck

Nierenarterienstenose

meist schwere Hypertonie, periumbilikales Strömungsgeräusch

Nierensonographie mit Farbduplexdarstellung; Angiographie mit (DAS oder MR)

operativ: Dilatationsangioplastie (PTA) mit oder ohne Stent, Bypass oder Nephrektomie

Phäochromozytom

schwere Hypertonie, ggf. mit Hochdruckkrisen (Kopfschmerzen, Sehstörungen, Angina pectoris, Lungenödem)

endokrinologische Diagnostik: Bestimmung von Vanilinmandelsäure und freien Katecholaminen im 24-h-Sammelurin, CT bzw. MRT

operative Entfernung des Tumors, medikamentöse Blutdruckeinstellung mit α-Blokkern vor Operation

Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Hypertonie, Muskelschwäche, Polyurie

Labor (Hypokaliämie, metabolische Alkalose), 24-h-Sammelurin (Kalium- und Kortikosteroidausscheidung erhöht), CT/MRT

Adenom: operative Entfernung; NNR-Hyperplasie: Dauertherapie mit Aldosteronantagonisten

3

116

3

3.5

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

In der MRT-Untersuchung Feststellung einer Raumforderung der rechten Nebenniere. Zur medikamentösen Blutdruckeinstellung erhält der Patient einen α-Blocker kombiniert mit einem β-Blocker. Vereinbarung eines Termins zur operativen Entferung des Tumors.

Angina pectoris (3.1), niedriger Blutdruck (3.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche renalen Ursachen einer arteriellen Hypertonie gibt es? ? 2. Was sind die wichtigsten Folgeschäden einer Hypertonie?

v Zu 1: Es gibt renoparenchymatöse (chronische Nierenerkrankungen aller Art) und renovaskuläre (z.B. Nierenarterienstenose) Ursachen. v Zu 2: KHK, Apoplex, linksventrikuläre Hypertrophie mit nachfolgender Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Retinopathie.

Kreislaufstillstand

Synonym: zentrales Herzkreislaufversagen, Asystolie (engl. circulatory failure)

Definition Komplettes Sistieren des kardiozirkulatorischen Systems. Ursachen können Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie oder ein vollständiger Herzstillstand sein. Ein primärer Kreislaufstillstand führt innerhalb von Sekunden zum sekundären Versagen der Atmung, weil Gehirn und Atemmuskeln nicht mehr mit Sauerstoff versorgt werden.

À Der typische Fall (Teil 1) Auf einer Bergtour bei heißem Wetter stoßen Sie auf eine etwa 50-jährige am Boden liegende bewusstlose Frau, daneben kniet eine Begleiterin. Diese berichtet, dass die Frau über Schwindel geklagt hat und plötzlich umgefallen sei. Sie sehen, dass die Frau deutlich zyanotisch ist.

. Abb. 3.4. Allgemeiner Ablauf der Basismaßnahmen der Reanimation nach ERC 2005 [45]

Diagnostische Möglichkeiten An was muss sofort gedacht werden? ! Die Zeichen sprechen für einen funktionellen Kreislaufstillstand. Häufig liegt primär ein Kammerflimmern vor. Schnelles und überlegtes Handeln ist wichtig (. Abb. 3.4).

Beim Auffinden einer bewusstlosen Person: 4 Feststellung der Bewusstlosigkeit (Ansprechen des Patienten, sanftes Rütteln) 4 Feststellung des Atemstillstandes (Beobachtung des Thorax, Atemgeräusche, strömt Luft aus dem Mund des Patienten)

117 3.5 · Kreislaufstillstand

Bei Feststellung eines Atemstillstands: 4 Sofort professionelle Hilfe herbeirufen! 4 Atemwege frei machen (Esmarch-Handgriff) und sichern. 4 Beginn mit manueller Herzdruckmassage und Mund-zu-Mund-Beatmung (im Verhältnis von 30:2).

À Der typische Fall (Teil 2) Da die Frau nicht reagiert, bitten Sie ihre Begleiterin mit dem Mobiltelefon die Notrufnummer 112 zu wählen, um Hilfe anzufordern. Da Sie keine Atmung feststellen, machen Sie die Atemwege bei der Patientin frei und beginnen mit der Herzdruckmassage und Mund-zu-Mund-Beatmung im Wechsel (30:2).

! Bei einem bewusstlosen Patienten mit Atemstillstand liegt in der Regel auch ein Kreislaufstillstand vor.

Differentialdiagnosen . Tab. 3.6. DD Kreislaufstillstand Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Kardiale Ursachen

Myokardinfarkt, Myokarditis, Vitium

plötzliche starke Thoraxschmerzen, Vernichtungsschmerz, Todesangst, Kaltschweißigkeit, Atemnot, Bewusstseinsverlust

evtl. Anamnese mit Hinweis auf vorliegende Herzerkrankung

Reanimation, evtl. Defibrilation, intensivmedizinische Überwachung

Respiratorische Ursachen

Lungenembolie, Bolusgeschehen, Pneumothorax, schweres Lungenödem, -entzündung oder -tumor (fortgeschrittenes Stadium)

Atemnot, pathologischer Auskultationsbefund

evtl. Anamnese mit Hinweis auf bestehende Lungenerkrankung

Reanimation, sofort über Notruf Hilfe herbeiholen, intensivmedizinische Überwachung

Trauma

Hypovolämie, reflektorischer Herzstillstand (Commotio cordis)

Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Verletzungen mit hohem Blutverlust

Unfallhergang durch Zeugen erfragen

Reanimation, sofort über Notruf Hilfe herbeiholen, intensivmedizinische Versorgung

Zentrales Kreislaufversagen

Apoplex, Tumoren, Schädelverletzungen,

Paresen, Störungen der Sprache und Motorik, Pupillendifferenz, Inkontinenz; Bewusstlosigkeit Atem- und Kreislaufstillstand

evtl. Anamnese (Fremdanamnese) mit Hinweis auf Erkrankung oder Trauma

Reanimation, sofort über Notruf Hilfe herbeiholen, intensivmedizinische Überwachung

Metabolische Ursachen

Elektrolytverschiebung, Hypo-/Hyperglykämie, schwere Azidose

Bewusstlosigkeit, Atemund Kreislaufstillstand

evtl. Anamnese (Fremdanamnese) mit Hinweis auf Erkrankung

Reanimation, sofort über Notruf Hilfe herbeiholen, intensivmedizinische Überwachung

Sonstiges

Hypothermie, Intoxikation, Elektrounfall

Bewusstlosigkeit, Atemund Kreislaufstillstand

evtl. Anamnese (Fremdanamnese) mit Hinweis auf Ursache

Reanimation, sofort über Notruf Hilfe herbeiholen, intensivmedizinische Überwachung

3

118

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

. Abb. 3.5. Vorgehen bei bewusstlosem Patienten mit Kreislaufstillstand. AED = automatischer externer Defibrillator, CPR = kardiopulmonale Reanimation: Beatmung und Herzdruckmassage im Verhältnis 30:2 [46]

3

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Notruf hat die Bergwacht mit einem Rettungshubschrauber alarmiert. Den eintreffenden Notarzt informieren Sie über die bisherigen Reanimationsmaßnahmen. Nach einer zweimaligen Defibrillation ist auf dem EKG-Monitor ein Sinusrhythmus erkennbar. Die Patientin wird intubiert, erhält eine Infusion und wird zum Krankenhaus geflogen. Der Zustand der Patientin bleibt stabil, die Reanimationsmaßnahmen waren erfolgreich (. Abb. 3.5).

Atemstillstand (4.5), Atemnot (4.3), Bewusstseinsstörungen (22.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch wird ein Kreislaufversagen meistens verursacht? ? 2. Warum ist die manuelle Herzmassage so entscheident?

v Zu 1: Häufig liegt primär ein Kammerflimmern vor. v Zu 2: Falls primär kein Gerät zur Defibrillation zur Verfügung steht, ist eine manuelle Herzmassage in Form von Thoraxkompressionen deshalb so wichtig, weil dadurch die Zeit des Kammerflimmerns (vor dem Übergang in die Asystolie) verlängert und eine hämodynamisch relevante Restzirkulation zur Versorgung des Gehirns und weiterer lebenswichtiger Organe erzielt werden kann.

119 3.6 · Niedriger Blutdruck

3

Niedriger Blutdruck

3.6

Synonym: arterielle Hypotonie (engl. low blood pres-

An was muss sofort gedacht werden?

sure)

! Die Symptome und das Alter der Patientin weisen auf eine primäre Hypotonie hin. Eine organische Ursachen ist in jedem Fall auszuschließen.

Definition Abfall des normalen Blutdrucks (. Tab. 3.4) unter einen systolischen Wert von < 105 mmHg. Zu unterscheiden ist die essentielle (primäre ) arterielle Hypotonie mit intakter Kreislauffunktion, die konstitutionell bedingt ist, von der symptomatischen arteriellen Hypotonie mit Herabsetzung des Herzminutenvolumens, des peripheren Gefäßwiderstands, des Blutvolumens oder des venösen Rückstroms. Diese pathogenen Faktoren können isoliert oder kombiniert vorkommen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf der Symptome, weitere Beschwerden, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung. Basislabor: kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Glukose, TSH, evtl. Hormonbestimmungen im Serum und Urin. Weitere Diagnostik: 12-Kanal-EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, Schellong-Test, Kipptisch-Versuch.

À Der typische Fall (Teil 2) À Der typische Fall (Teil 1) Eine 18-jährige Frau, klagt über ein seit einigen Wochen bestehendes Schwächegefühl und zeitweisen Schwindel. Morgens nach dem Aufstehen habe sie öfter das Gefühl zu kollabieren. Nach einigen Minuten geht es dann wieder. Die Patientin sieht sehr blass aus.

Der Blutdruck liegt bei 95/60 mmHg, die palpatorisch ermittelte Herzfrequenz beträgt 90/min. Die weiteren Untersuchungen wie Routinelabor, Langzeit-EKG und Echokardiographie weisen keine pathologischen Befunde auf.

Differentialdiagnosen . Tab. 3.7. DD Niedriger Blutdruck Differentialdiagnose

Ursache

Erkrankungen

Essentielle (primäre) Hypotonie

konstitutionell bedingt

Sekundäre Hypotonie

kardiale Funktionsstörungen

z.B. schwere Herzinsuffizienz, Vitien, Lungenembolie, Herzinfarkt, extreme Bradykardien

nervale und vaskuläre Funktionsstörungen

orthostatische Hypotonie, Synkopen

metabolische und endokrine Störungen

z.B. Morbus Addison, Hypothyreose, Anorexia nervosa, Flüssigkeitsverluste (Durchfälle, Blutungen, Verbrennungen)

Beschwerden/Befunde

Therapie

Schwindel- und Schwächegefühl, rasche Erschöpfung, blasse Haut, kalte Füße

Sport, reichlich Flüssigkeitszufuhr

neben Symptomen der Grunderkrankung kommt es zu: Schwindelgefühl im Stehen, Herzklopfen, Schwäche, rasche Erschöpfung bei körperlicher Belastung, Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche sowie Hautblässe, kleiner, leicht unterdrückbarer Puls

Behandlung der Grundkrankheit, Verbesserung des venösen Rückstromes (reichlich Trinken, Elektrolytzufuhr), medikamentös: Gabe von vasokonstriktorischen Substanzen

120

3

3.7

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Ihre Diagnose lautet essentielle Hypotonie. Der Patientin raten Sie Sport zu treiben und ausreichend zu trinken.

Erhöhter Blutdruck (3.4), Synkope (3.11), Schock (3.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Diagnostik sollte bei jeder Hypotonie durchgeführt werden?

v Zu 1: Anamnese, körperliche Untersuchung mit Blutdruckmessung sowie Basislabor, EKG und Langzeit-EKG, Echokardiographie.

Pulslose Extremität

Synonym: akuter Arterienverschluss (engl. pulseless

extremity)

Definition Pulslosigkeit der oberen oder unteren Extremität aufgrund einer arteriellen Strohmbahnverlegung. Ursachen können Embolien (kardial oder extrakardial bedingt), arterielle Thrombosen bei progredienter pAVK oder seltener Gefäßkompressionen (z.B. Kompartmentsyndrom) sein. Die heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II oder die Einnahme von Ovulationshemmern sind seltene Gründe.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 79-jähriger Mann stellt sich nachts in der chirurgischen Notaufnahme mit einer Einweisung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst vor und berichtet, dass vor ca. 2 Stunden urplötzlich schreckliche Schmerzen in der linken Wade eingesetzt hätten. Außerdem fühlt er ein Kribbeln im betroffenen Bein und könne es auch nicht richtig bewegen. An Erkrankungen gibt er nur ein gelegentliches Herzstolpern an.

An was muss sofort gedacht werden? ! An einen akuten Verschluss einer Beinarterie. Wichtig ist eine schnelle Diagnose, um zügig eine Revaskularisation einzuleiten.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese (Beginn und Verlauf der Symptome, Erkrankungen) und körperliche Untersuchung sind häufig wegweisend. Weitere Diagnostik: EKG, Duplexsonographie und Angiographie nur in unklaren Fällen.

Notfalllabor (kleines Blutbild,Elektrolyte, Kreatinin, Quick, PTT) evtl. als präoperative Maßnahme. ! Die wichtigsten klinischen Zeichen bei einem akuten Arterienverschluss sind die 6 »P« nach Pratt (. Tab. 3.8).

. Tab. 3.8. 6-P-Regel nach Pratt pain

Schmerz

paleness

Blässe

pulselessness

Pulslosigkeit

paresthesia

Gefühlsstörungen

paralysis

Lähmung

prostration

Schock

À Der typische Fall (Teil 2) Das linke Bein ist im Vergleich zum rechten kalt und blass, keine Fußpulse tastbar, unterhalb der Kniekehle bestehen Parästhesien und Lähmungserscheinungen. Die Auskultationn des Herzens zeigt eine Arrhythmie mit peripherem Pulsdefizit. Das EKG bestätigt den Verdacht einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern. Ihre Verdachtsdiagnose lautet akuter Beinarterienverschluss aufgrund einer Arrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern. Daraufhin schonende Tiefagerung des Beins, Verabreichung von 10.000 IE Heparin als Bolus und weitere 1000 IE/h über einen Perfusor. Gabe von 5 mg Morphin gegen die Schmerzen. Kontakaufnahme zu OP und Anästhesie.

121 3.7 · Pulslose Extremität

3

Differentialdiagnosen . Tab. 3.9. DD pulslose Extremität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Arterielle Embolie

kardiale Erkrankungen: Vorhofflimmern, Infarkt, Endokarditis, Aneurysmen, künstliche Herzklappen arteriosklerotische Ursachen: Plaques im Bereich der Aorta abdominalis oder der Iliakalgefäße

6 »P« (. Tab. 3.8), Symptome der Grunderkrankung

Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG, Duplexsonographie und Angiographie

Extremität schonend tief lagern, medikamentös: Heparin und Analgetika; chirurgisch: Embolektomie oder alternativ lokale Fibrinolyse; Behandlung der Grunderkrankung

Arterielle Thrombose

progrediente pAVK, -heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II, Arterienpunktion

6 »P« (. Tab. 3.8)

Anamnese, Untersuchung, Duplexsonographie, Angiographie

Absetzen der auslösenden Medikamente und wie bei arterieller Embolie

Mechanische Kompression

Kompartmentsyndrom

6 »P« (. Tab. 3.8), prall gespannte Muskelpartie (z.B. Wade), meist vorangegangenes Muskeltrauma

Anamnese, Untersuchung, Gewebedruckmessung

sofortige chirurgische Fasziotomie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Patient wird umgehend chirurgisch versorgt und danach auf der kardiologischen Station weiter behandelt.

Claudicatio intermittens (3.2), Störungen des Herzrhythmus (3.9), Schmerzen im Bereich der Extremitäten (21.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was bedeuten die 6 »P« nach Pratt?

v Zu 1: Das sind die wichtigsten Symptome des akuten arteriellen Verschlusses: pain/Schmerz, paleness/Blässe, pulselessness/Pulslosigkeit, paresthesia/Gefühlsstörung, paralysis/Lähmung und prostration/Schock.

122

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3.8

Schock

Synonym: Kreislaufschock, generalisiertes Kreislauf-

Diagnostische Möglichkeiten

versagen (engl. shock)

Blutdruck(p) und Puls(n) sowie Unruhe und Bewusstseinsstörungen sind erste HInweise für die Diagnose Schock. Anamnese (Fremdanamnese bei Bewusstlosen), Wenn möglich fragen nach: äußerer Gewalteinwirkung, Herzerkrankungen, Thoraxschmerzen, Atemnot, Fieber/Schüttelfrost, Erbrechen, Zusammenhang der Beschwerden mit Medikamenten-/Nahrungsaufnahme oder Insektenstichen, Vorerkrankungen. Körperliche Untersuchung: Inspektion (Szenario, blasse, marmorierte Haut, Zyanose, Dyspnoe, Halsvenen), Palpation (feuchte, kühle Haut) Auskultation (Rasselgeräusche, Herzgeräusche), Blutdruck- und Pulsmessung. Weitere Diagnostik: Pulsoximetrie, arterielle Blutgasanalyse (BGA), zentraler Venendruck (ZVD), Notfalllabor (Blutbild, Gerinnung, Elektrolyte, Glucose) und EKG (. Abb. 3.6).

3 Definition Schock bedeutet Versagen des kardiozirkulatorischen Systems, das zum Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf der Gewebe mit nachfolgender zellulärer Hypoxie und metabolischer Azidose führt. Lebenswichtige Organe können schwer geschädigt werden und zum Multiorganversagen führen. Ursachen eines Schocks sind Herzversagen (kardiogener Schock), Volumenmangel (hypovolämischer Schock) sowie eine gestörte Regulation des peripheren Gefäßtonus und Dilatation der Widerstandsgefäße, d.h. relativer Volumenmangel beim septischen, anaphylaktischen und neurogenen Schock.

! Blutdruckabfall und Tachykardie sind die Leitsymptome des Schocks.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden zu einem Verkehrsunfall gerufen, bei dem ein 20-jähriger Patient im Fahrzeug eingeklemmt ist. Er ist bewusstlos, nicht ansprechbar und zeigt ungezielte Abwehrreaktionen auf Schmerzreize (GCS 6), Blutdruck initial nicht messbar, Puls 150/min, Atmung bisher suffizient. Abgesehen von einer oberflächlichen Schürfwunde an der Stirn keine sichtbaren Verletzungen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik weist auf einen Schock hin und bedeutet höchste, akute Lebensgefahr für den Patienten.

À Der typische Fall (Teil 2) Sie vermuten ein schweres Polytrauma mit hypovolämischem Schock. Sie veranlassen eine schnelle Bergung durch die Feuerwehr, geben dem Patienten Sauerstoff, legen 2–3 großlumige Zugänge, infundieren kristalloide und kolloidale Lösungen zur Volumenersatztherapie und bringen den Patienten intubiert/beatmet in die nächste Klinik.

123

. Abb. 3.6. Diagnostisches Vorgehen bei Schocksymptomatik

3.8 · Schock

3

124

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

Differentialdiagnosen . Tab. 3.10. DD Schock

3

Differentialdiagnose

Ursachen

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Hypovolämischer Schock

z.B. Ösophagusvarizenblutung, Pankreatitis, Ileus, rupturiertes Aortenaneurysma, Milzruptur, Verbrennungen

Hypotonie, Tachykardie, Blässe, Kaltschweißigkeit, Halsvenen kollabiert, periphere Zyanose, Oligurie

Blutdruck-/Pulsmessung, Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (Hb, Hkt, BGA), apparative Zusatzdiagnostik (Sonograpie, Röntgen, CT)

Intensivüberwachung (Sauerstoffsättigung, kontinuierliche Blutdruckmessung, EKG), ggf. Atemwegssicherung, Volumengabe (kristalloide, kolloidale Lösungen, Blutprodukte), ggf. Vasopressoren

Kardiogener Schock

Myokardinfarkt, akute Klappendysfunktionen, Perikardtamponade, Lungenembolie, Rhythmusstörungen

Hypotonie, Blässe, Kaltschweißigkeit, gestaute Halsvenen, Dyspnoe, Tachypnoe, Oligurie

Blutdruck-/Pulsmessung, Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (CK, CK-MB, Troponin, D-Dimere, BGA), weitere Diagnostik: EKG, Echokardiographie, Röntgen

Wiederherstellung der Myokardperfusion, Intensivüberwachung, Therapie je nach Befund

Septischer Schock

gramnegative (hauptsächlich) und grampositive Bakteriämien, toxisches Schocksyndrom

Hypotonie, Fieber, Schüttelfrost, warme feuchte Haut, Oligurie, Tachypnoe, evtl. Petechien, Ekchymosen

Blutdruck- und Pulsmessung, Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (Blutbild, CRP, Procalcitonin, Blutkulturen, BGA), weitere Diagnostik: Rö-Thorax, Echokardiographie, Sono-Abdomen, ggf. CT (Fokussuche)

Intensivüberwachung, Breitspektrumantibiotika, Behandlung je nach Befund

Anaphylaktischer (allergischer) Schock

Unverträglichkeit von Medikamenten, Nahrungsmitteln, Insektenstiche

Hypotonie, Pruritus, Exanthem, Angioödem, Bronchospasmus, Krampfanfall bei zerebraler Hypoxie möglich

Blutdruck- und Pulsmessung, Anamnese und köperliche Untersuchung

Intensivüberwachung, medikamentös: H1-/ H2-Blocker, Hochdosiskortikosteroide, ggf. Bronchospasmolytika, Adrenalin, Volumengabe (kristalloide u. kolloidale Lösungen)

Endokriner Schock

Hypo-/Hyperglykämie (Diabetes mellitus), Nebenniereninsuffizienz (Addison-Krise)

Bewusstseinsstörungen, Koma, hyperpigmentierte Haut (bei Addison-Krise)

Blutdruck- und Pulsmessung, Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (Glucose, Elektrolyte, Hormonspiegelbestimmung im Blut)

Intensivüberwachung, medikamentös: Glucose- oder Insulingabe, Hormonsubstitution

Neurogener Schock

akute Querschnittslähmung, hohe Spinalanästhesie

Hypotonie, Blässe, Kaltschweißigkeit, Querschnittsymptomatik

Blutdruck- und Pulsmessung, Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgendiagnostik (CT, MRT)

Intensivüberwachung, Volumengabe,medikamentös: Vasopressoren, ggf. chirurgische Dekompression

125 3.9 · Störungen des Herzrhythmus

! Als Folge eines Schocks kann es im Verlauf zum Multiorganversagen kommen. Besonders gefährdet sind die Lunge (o Schocklunge = ARDS) und die Niere (o akutes Nierenversagen).

À Der typische Fall (Teil 3) In der Klinik sofort weitere Diagnostik, die folgende Befunde ergibt: freie abdominelle Flüssigkeit mit 6

3.9

3

Verdacht auf Milzruptur und ein epidurales Hämatom. Beide Verletzungen werden operativ versorgt und der Patient anschließend auf Intensivstation verlegt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Angina pectoris (3.1), Kreislaufstillstand (3.5), Atemnot (4.3), Atemstillstand (4.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist Schock definiert? ? 2. Was sind die wichtigsten klinischen Hinweise auf einen Schock? ? 3. Wie unterscheiden sich hypovolämischer und kardiogener Schock therapeutisch?

v Zu 1: Minderperfusion peripherer Gewebe mit nachfolgender Hypoxie und metabolischer Azidose. v Zu 2: Blutdruckabfall, Pulsanstieg, Zentralisation. v Zu 3: Beim hypovolämischen Schock steht die Volumensubstitution im Vordergrund. Beim kardiogenen Schock muss für eine schnelle Wiederherstellung der Myokardperfusion gesorgt werden.

Störungen des Herzrhythmus

Synonym: Arrhythmien (engl. cardiac arrhythmias)

bei 140/80 mmHg, die Herzfrequenz beträgt 130/min.

Definition Bei Herzrhythmusstörungen ist der Ablauf des elektrischen Erregungszyklus des Herzens verändert. Die Herzaktionen erfolgen entweder zu schnell (tachykard mit einer Frequenz > 100/min), zu langsam (bradykard mit einer Frequenz < 60/min) oder unregelmäßig. Herzrhythmusstörungen treten bei kardialen (KHK, Herzinfarkt, Vitien, Kardiomyopathie, Myokarditis) und nichtkardialen (Elektrolytstörungen, endokrine Erkrankungen, Störungen des Säure-Basen-Haushalts) Erkrankungen sowie bei Drogenkonsum oder bei Medikamenteneinnahme (Digitalis, Antiarrhythmika) auf.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einem 62-jährigen Patienten bestehen seit einigen Tagen Palpitationen. Der Patient berichtet, sein Herz schlage auf einmal schneller, ab und zu kommen längere Pausen vor, danach schlage es wieder schneller. Keine weiteren Symptome und auch keine kardiale Erkrankungen. Der Blutdruck liegt 6

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine tachykarde Herzrhythmusstörung hin, wahrscheinlich eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern.

Diagnostische Möglichkeiten Wichtig sind neben Anamnese und körperlicher Untersuchung die Laborbefunde (v.a. Elektrolyte, TSH, ggf. Digitalisspiegel) sowie eine apparative Diagnostik: EKG, Langzeit-EKG, Echokardiographie, evtl. eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) und ein Belastungs-EKG (. Abb. 3.7). À Der typische Fall (Teil 2) Das EKG zeigt eine Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern mit einer Herzfrequenz von 137/min. Sie verabreichen dem Patienten fraktioniert einen β-Blocker (10 mg Metoprolol) i.v. und beginnen mit einer Heparinisierung. Als nächstes planen Sie eine transösophageale Echokardiographie (TEE) zum Ausschluss von Vorhofthromben.

. Abb. 3.7. Diagnostisches Vorgehen bei Herzrhythmusstörungen

126 Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3

127 3.9 · Störungen des Herzrhythmus

3

Differentialdiagnosen . Tab. 3.11. DD Störungen des Herzrhythmus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Diagnostik

Therapie

Bradykarde Störungen

Sinusbradykardie/SickSinus-Syndrom, Karotissinussyndrom, sinuatrialer Block (SA-Block), atrioventrikulärer Block (AV-Block)

Schwindel, Synkope, Herzinsuffizienz, evtl. Angina pectoris

Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (Elektrolyte, Digitalisspiegel), EKG (Langzeit-EKG), Echokardiogramm, elektrophysiologische Untersuchung (EPU)

Therapie der Ursache: Medikation ändern, Elektrolyte ausgleichen, Gabe von Atropin, Orciprenalin, Schrittmachertherapie

Tachykarde Störungen

supraventrikulär: Sinustachykardie, supraventrikuläre Extrasystolen, Vorhofflattern/flimmern, paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie ventrikulär: ventrikuläre Extrasystolen/Tachykardie, Torsade-de-pointes-Tachykardie, Kammerflattern, Kammerflimmern

Palpitationen (Herzklopfen, Herzrasen,Herzstolpern), Angina pectoris, Herzinsuffizienz, evtl. arterielle Embolien, Schwindel, Synkopen

Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (Elektrolyte, TSH, ggf. Digitalisspiegel), EKG (Langzeit- oder Belastungs-EKG), Echokardiogramm, EPU

Therapie der Grunderkrankung, medikamentös: Antiarrhythmika, evtl. Elektrokardioversion/ Defibrillation oder ICD-Schrittmachertherapie

! Bei Vorhofflimmern besteht die Gefahr der Thrombusbildung im Vorhof in deren Folge es zu akuten Arterienverschlüssen z.B. im Gehirn (Apoplex), im Darm (Mesenterialinfarkt) und in den Extremitätenarterien kommen kann. Ist keine primäre Rhythmisierung zu erreichen, sollte eine Antikoagulation erfolgen.

À Der typische Fall (Teil 3) Die TEE zeigt keine Vorhofthromben. Als Therapie führen Sie eine Elektrokardioversion in Kurznarkose durch, bei der eine Konversion des Vorhofflimmerns in einen Sinusrhythmus stattfindet. Außerdem prophylaktische Gabe eines β-Blockers.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Angina pectoris (3.1), pulslose Extremität (3.7), Synkope bzw. Kollaps (3.11), Atemnot (4.3) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind Herzrhythmusstörungen? ? 2. Wie kann man tachykarde Rhythmusstörungen weiter unterteilen? ? 3. Worin liegt die Gefahr bei permanentem Vorhofflimmern?

v Zu 1: Es kommt zu Abweichungen vom normalen elektrischen Erregungsablauf des Herzens. Die Folgen sind, das Herz schlägt zu schnell, zu langsam oder unregelmäßig. v Zu 2: Supraventrikuläre von ventrikuläre Tachykardien. v Zu 3: Arterielle Embolien aufgrund von Vorhofthromben.

128

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3.10

Sturzanfall

Synonym: Sturzkrankheit (engl. drop attack)

3

Definition Gehäuftes Hinfallen aus geringfügigem Anlass. Begleitend kann Bewusstlosigkeit auftreten, ist aber nicht die Regel. Ursachen können vaskuläre Veränderungen (z.B. vertebrobasiläre Insuffizienz, Atherosklerose), Folgen von Medikamentenüberdosierungen, Demenz oder Sehprobleme sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 63-jähriger Patient stellt sich in der Praxis vor, weil er in den letzten Wochen mehrfach ohne äußere Einwirkung gestürzt sei. Zuvor traten jedesmal ein Drehschwindel und Doppelbilder auf. Bewusstlos sei er nie gewesen.

. Abb. 3.8. Diagnostisches Vorgehen bei Sturzanfall

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine transitorische ischämische Attacke (TIA) im Bereich des Vertebralarterienkreislaufes. Es besteht die Gefahr eines Apoplex.

Diagnostische Möglichkeiten Die wichtigsten Untersuchungen sind neben Anamnese und körperlicher Untersuchung ein CT/MRT des Schädels und eine Doppler-/Duplexsonographie der zerebralen Gefäße. Weitere Diagnostik: Labor (kleines Blutbild Elektrolyte, Glucose, Blutfette) Blutdruckmessung, EKG, ggf. Echokardiographie, evtl. augenärztliche Untersuchung (. Abb. 3.8). À Der typische Fall (Teil 2) Ein MRT des Schädels zeigt keine ischämisch bedingten Läsionen, eine Doppler-/Duplexsonographie der zerebralen Gefäße weist in beiden Aa. vertebrales eine bis zu 60%-tige Stenose nach.

129 3.11 · Synkope bzw. Kollaps

3

Differentialdiagnosen . Tab. 3.12. DD Sturzanfalls Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Vaskuläre Genese

vertebrobasiläre Insuffizienz, Subclavian-StealSyndrom

Sturz, evtl. Drehschwindel, Sehstörungen

Anamnese, körperliche Untersuchung, CT/MRT Doppler-/Duplexsonographie der zerebralen Gefäße

Antikoagulation (ASS, Marcumar), Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren, ggf. gefäßchirurgischer Eingriff

Stürze meist ohne spezifische Symptomatik

altersbedingte Sehstörungen abklären, evtl. Schädel-CT

symptomatisch (evtl. Medikation ändern, Behandlung einer Demenz)

Demenz

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen zur Prophylaxe ASS 100 und vereinbaren Kontrolltermine.

Niedriger Blutdruck (3.6), Synkope bzw. Kollaps (3.11)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter einem Sturzanfall? ? 2. Nennen sie mögliche Ursachen?

v Zu 1: Sturz ohne äußerliche Einwirkung. Das Bewusstsein bleibt in der Regel erhalten. v Zu 2: Durchblutungsstörungen im Vertebralarterienkreislauf, Demenz, Medikamentenüberdosierung, Sehstörungen bei älteren Patienten.

3.11

Synkope bzw. Kollaps

Synonym: Kreislaufkollaps (engl. syncope)

Definition Die Synkope ist eine anfallsartige, kurzzeitige Minderperfusion des Gehirns, die zur Bewusstlosigkeit und einem Verlust des Muskeltonus führt. Ursachen sind entweder eine vagale Fehlregulation mit Weitstellung der peripheren Gefäße und Bradykardie (vasovagale Synkope), eine hochgradige Verengung der zerebralen Gefäße (vaskuläre Synkope) oder Vitien bzw. Herzrhythmusstörungen (kardiale Synkope).

À Der typische Fall (Teil 1) Ihnen wird in der Klinik vom chirurgischen Kollegen eine 72-jährige Patientin vorgestellt, die nach einem Sturz eine Platzwunde an der Stirn erlitten hatte, die genäht wurde. Die Frau ist bewusstseinsklar, hat jedoch keine Erinnerung an den Sturz. Ihre Vitalwerte (Blutdruck, Herzfrequenz) sind im Normalbereich. Der Ehemann berichtet, er habe seine Frau im Wohnzimmer plötzlich stürzen sehen und sie sei wenige Sekunden bewusstlos gewesen. Das sei bisher nie vorgekommen. Vor 5 Jahren hatte die Patientin einen Herzinfarkt, seitdem tritt bei Belastung etwas Luftnot auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine Synkope als Symptom, deren Ursache es zu klären gilt.

. Abb. 3.9. Diagnostik beim Auftreten einer Synkope

130 Kapitel 3 · Kreislaufsystem

3

131 3.11 · Synkope bzw. Kollaps

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, evtl. Fremdanamnese: Vorboten wie Schwindel, Kaltschweßigkeit, Schwäche in den Beinen (vasovagaler Synkope), plötzlicher Filmriss mit Sturz bei Rhythmusstörungen oder tonisch-klonische Krämpfe mit anschließender Bewusstlosigkeit (Epilepsie). Körperliche Untersuchung, EKG, Labor (kleines Blutbild, CK-MB, Troponine, Elektolyte, Glukose), Echokardiographie. Weitere Untersuchungen: Bei erstmalig aufgetretenem Krampfanfall CCT. Bei Verdacht einer kardialen Ursache Langzeit-EKG, Karotis-Druck-Versuch und ggf. EPU sowie Doppler-Untersuchung der kraniel-

len Gefäße und Kipptisch-Versuch. Beim Vedacht auf einen Krampfanfall EEG (. Abb. 3.9). À Der typische Fall (Teil 2) Die weiteren Untersuchungen ergeben keine pathologischen Befunde. Eine Echokardiographie ergibt eine leicht eingeschränkte Pumpfunktion (Ejektionsfraktion 40%) und ein Langzeit-EKG zeigt als Grundrhythmus einen Sinusrhythmus, der mehrfach durch AV-Blockierungen III.° mit asystolen Pausen bis 3 s Dauer unterbrochen wird.

Differentialdiagnosen . Tab. 3.13. DD Synkope Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Synkope

vasovagale Synkope, bradykarde oder tachykarde Rhythmusstörungen, Vitien, Karotis-Sinus-Syndrom, Miktionssynkope, autonome Neuropathien

evtl. Ankündigung in Form von Schwindel (vasovagale Synkope) oder Herzstolpern (kardiale Synkope) kurzzeitiger Bewusstseinsverlust, kurze Amnesie, danach schnelle Orientierung

Anamnese, körperliche Untersuchung (Herzauskultation), EKG, Labor (kleines Blutbild, Elektolyte, Glucose, CK, CK-MB, Troponin), Echokardiographie, Langzeit-EKG, ggf. Kipptischversuch, Karotisdruckversuch, Doppler der kraniellen Gefäße

abhängig von der Ursache, Meiden von Auslösern (vasovagal), Schrittmacher-/ ICD-Implantation (kardial), Medikation ändern

Hypoglykämie

Diabetes mellitus

Tachykardie, Schwitzen, Heißhunger, Verwirrtheit, evtl. Bewusstseinsverlust

Anamnese (Diabetes), BZ-Schnelltest, BZ-Tagesprofil

Gabe von Glucose i.v. oder p.o., Diabeteseinstellung

Krampfanfall

Epilepsie (idiopathisch oder symptomatisch), Gelegenheitskrampf (Alkohol, Drogen, Schlafentzug u.a.)

evtl. Aura, initialer Schrei, tonischklonische Krämpfe, postiktaler Dämmerzustand

Fremdanamnese, EEG, Schädel-CT/-MRT

Antiepileptika, Meiden von Auslösern

Sturzanfall siehe . Tab. 3.12

! Bei jeder neuaufgetretenen Synkope sollte als Standarddiagnostik neben Anamnese und körperlicher Untersuchung ein EKG, Notfallabor und eine Echokardiographie erfolgen.

3

À Der typische Fall (Teil 3) Die Diagnose lautet intermittierender AV-Block III.°. Der Patientin wird ein Schrittmachersystem (VVI) implantiert und kann beschwerdefrei nach Hause entlassen werden.

132

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Niedriger Blutdruck (3.6), Störungen des Herzrhythmus (3.9), Sturzanfall (3.10), Krampfanfall (19.8)

3

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist die pathophysiologische Grundlage der Synkope? ? 2. Welche minimale Diagnostik sollte bei jeder Synkope durchgeführt werden?

v Zu 1: Zur Synkope kommt es aufgrund einer kurzzeitigen zerebralen Minderperfusion. v Zu 2: Dies umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung, Notfallabor, EKG und Echokardiographie.

3.12

Zyanose

Englisch: cyanosis

Definition Blaufärbung der Haut und Schleimhäute aufgrund eines vermehrten Gehaltes an reduziertem Hämoglobin. Zu unterscheiden ist die zentrale (generalisierte) Zyanose, bei der die Sauerstoffsättigung des arteriellen Blutes so stark reduziert ist, dass im Kapillarblut die Konzentration an reduziertem Hämoglobin > 5 g/dl beträgt, von der peripheren Zyanose, bei der eine vermehrte Sauerstoffausschöpfung des Hämoglobins im peripheren Kapillarsystem vorliegt, z.B. bei Herzinsuffizienz, im Schock oder auch bei Kälte.

An was muss sofort gedacht werden? ! Es liegt ein hypoxischer Zustand des Patienten vor, hinter dem sich eine lebensbedrohliche Erkrankung verbergen kann.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor (v.a. D-Dimere, arterielle Blutgasanalyse), EKG und Röntgen-Thorax. Die weitere Diagnostik umfasst: Echokardiographie (Vitien), Spiral-CT (Lungenembolie), Lungenfunktionsanalyse (obstruktive Lungenerkrankungen), Duplexsonographie (Phlebothrombose) oder spektroskopische Hämoglobinanalyse (Hämiglobinämien). À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 30-jähriger Mann wird auf einer Trage in die internistische Notaufnahme eingeliefert. Sein Gesicht, insbesonders die Lippen sind zyanotisch und es besteht eine schwere Dyspnoe. Der Patient berichtet mühsam, dass er seit einigen Tagen einen trockenen Husten hat. Vor 1 Stunde sei es zu heftiger Atemnot gekommen und dabei sei ein stechender Schmerz im Brustkorb aufgetreten. Der Überwachungsmonitor zeigt eine Sauerstoffsättigung von 80% und eine Herzfrequenz von 130/min. Der Blutdruck liegt bei 90/60 mmHg.

Der Befund der körperlichen Untersuchung ergibt leicht gestaute Halsvenen und ein abgeschwächtes/fehlendes Atemgeräusch über der linken Thoraxhälfte. Sie stellen die Diagnose Spannungspneumpthorax links und führen umgehend eine Punktion des Pleuraraumes mit einer Kanüle (14 G) durch. Es entweicht Luft und die Beschwerden des Patienten bessern sich daraufhin schnell. Die anschließende Röntgenuntersuchung bestätigt den Pneumothorax links.

133 3.12 · Zyanose

. Abb. 3.10. Diagnostisches Vorgehen bei Zyanose

Differentialdiagnosen . Tab. 3.14. DD Zyanose Differentialdiagnose

Erkrankung

Befunde/Beschwerden

Diagnostik

Therapie

Zentrale Zyanose

kardial: Vitien mit RechtsLinks-Shunt

Schwäche, Müdigkeit, Zyanose, Belastungsdyspnoe, evtl. Zeichen einer Herzinsuffizienz

Echokardiographie, evtl. Herzkatheter

abhängig vom Schweregrad (operativ oder interventionell)

pulmonal: 4 Pneumonie 4 Lungenembolie 4 Pneumothorax 4 Pleuraerguss 4 obstruktive Lungenerkrankungen

Zyanose, Dyspnoe, Husten mit/ohne Auswurf, Thoraxschmerzen

Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgen-Thorax, CT, Labor (BGA, Entzündungszeichen, D-Dimere)

Antibiotika, Lyse, Antikoagulation, evtl. Punktion/ Drainage, Spasmolytika

Hämiglobinopathien: 4 Methhämoglobin 4 Sulfhämoglobin

Zyanose, Dyspnoe, evtl. Verwirrtheit

Anamnese, körperliche Untersuchung, Blutgasanalyse

Sauerstoffgabe, ggf. Antidot (Toluidinblau)

6

3

134

Kapitel 3 · Kreislaufsystem

. Tab. 3.14 (Fortsetzung)

3

Differentialdiagnose

Erkrankung

Befunde/Beschwerden

Diagnostik

Therapie

Periphere Zyanose

generalisiert: 4 Herzinsuffizienz

Dyspnoe, Ödeme, evtl. Zyanose

Anamnese, körperliche Untersuchung, Rö-Thorax, EKG, Echokardiographie

Optimierung der Therapie der internistischen Grunderkrankung

lokal: Phlebothrombose

Schmerzen, Schwellung, Überwärmung, lokale Zyanose

Anamnese u. Klinik, Labor (D-Dimere), Duplexsonographie

Antikoagulation, Kompression

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Patient bekommt nach erster Stabilisierung eine Thoraxsaugdrainage angelegt, die insgesamt 4 Tage verbleibt. Nach 5 Tagen kann er wieder entlassen werden.

Schock (3.8), Atemnot (4.3), Brustschmerzen (21.4)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen der Zyanose sind zu unterscheiden? ? 2. Warum ist eine schnelle Diagnostik bei dem Symptom Zyanose wichtig?

v Zu 1: Die zentrale (Sauerstoffuntersättigung) und periphere (vermehrte Sauerstoffauschöpfung) Zyanose. v Zu 2: Weil die Ursache einer Zyanose eine lebensbedrohliche Erkrankung sein kann.

4 Atmungssystem F.-Ch. Vogeler, T. Leiblein, C. Pölcher 4.1

Abnormes Sputum

–136

4.2

Aspiration

4.3

Atemnot

4.4

Atemrhythmusstörungen –141

4.5

Atemstillstand

4.6

Behinderte Nasenatmung

4.7

Bradypnoe

–146

4.8

Fassthorax

–147

4.9

Giemen

–138 –139

–143 –144

–149

4.10 Hämoptoe

–150

4.11 Hämoptyse 4.12 Husten

–151

–151

4.13 Hyperventilation 4.14 Inverse Atmung 4.15 Orthopnoe

–154 –155

–156

4.16 Paradoxe Atmung

–157

4.17 Pfeifende Atmung

–158

4.18 Rasselgeräusche –159 4.19 Schlafapnoe

–161

4.20 Schnarchen

–163

4.21 Singultus

–164

4.22 Stöhnende Atmung 4.23 Stridor

–166

–167

4.24 Tachypnoe

–168

4.25 Trichterbrust

–169

4.26 Trommelschlegelfinger –171 4.27 Uhrglasnägel

–172

136

Kapitel 4 · Atmungssystem

4.1

Abnormes Sputum

Synonym: Auswurf, produktiver Husten (engl. sputum, expectorate)

Definition

4

Durch Expektoration ausgehustete Absonderungsprodukte der Atemwegsschleimhäute, denen Epithelien, Blut, Mikroorganismen, Speichel, Staub oder Nahrungsreste beigemischt sein können.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden in die Ambulanz zu einer 35-jährigen Frau mit Husten, Fieber und Dyspnoe gerufen. Die Patientin gibt an, seit 3 Tagen Fieber mit Schüttelfrost, Husten sowie atemabhängige Schmerzen zu haben. Heute sei ein rotbrauner Auswurf hinzugekommen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Akut einsetzendes Fieber mit Schüttelfrost, Thoraxschmerzen beim Atmen (Begleitpleuritis) und rostbraunes Sputum weisen auf eine Pneumonie hin.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: B-Symptomatik, Husten, Sputumfarbe sowie Erkrankungen und Nikotinabusus. Körperliche Untersuchung: Sind Anzeichen von Herzinsuffizienz, Zyanose, Lungenemphysem vorhanden? Auskultation und Perkussion des Thorax. Laboruntersuchung: Differentialblutbild, Infektparameter und ggf. eine Blutgasanalyse. Sputumdiagnostik mit mikrobiologischer Untersuchung des gewonnen Materials (Gramfärbung für den Pneumokokkennachweis; Ziehl-NeelsenFärbung für den TBC-Nachweis) und Zytologie. Weitere Untersuchungen: Sonographie des Thorax, Lungenfunktionstest, Röntgen-Thorax und ggf. Bronchoskopie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Auskultation ausgeprägte Rasselgeräusche über dem rechten Lungenfeld, ein Bronchialatmen und positiver Stimmfremitus. Weitere Befunde sind: Körpertemperatur 39,6 °C, Blutdruck 145/75 mmHg, Herzfrequenz 87/min. Die Laborwerte zeigen eine beschleunige BSG sowie Leukozytose, Linksverschiebung, CRP 60 mg/dl, pO2 67 mmHg, pCO2 49 mmHg. Sonographisch kleiner Pleuraerguss rechts basal, die Thoraxröntgenaufnahme zeigt rechts eine lobäre Infiltration. Das Bronchopneumogramm ist positiv. Sie nehmen die Patientin in die Klinik auf.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.1. DD Abnormes Sputum Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Pneumonie

Entzündung des Lungenparenchyms infektiöser Genese, . Abb. 4.1

Husten, rotbraunes Sputum, Fieber, Thoraxschmerzen, Tachypnoe, feuchte RG, edämpfter Klopfschall, Bronchialatmen, homogene Ver-schattungen im RöntgenThorax

typisch ist der plötzliche Beginn mit hohem Fieber bis 40 °C

antibiotische Therapie, Antipyretika, Sekretolytika, Mukolytika, körperliche Schonung

Akute Bronchitis

Entzündung der Bronchien, meist durch Viren ausgelöst

zähes, spärliches Sputum, Hustenreiz, evtl. mit retrosternalen Schmerzen, Fließschnupfen, behinderte Nasenatmung, Kopfschmerzen

6

Sekretolytika, Mukolytika, Antipyretika

137 4.1 · Abnormes Sputum

4

. Tab. 4.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

COPD

bronchiale Obstruktion aufgrund einer chronischen Bronchitis oder ein Lungenemphysem

glasiges Sputum, bei Exazerbation purulent, chronischer Husten, Belastungsdyspnoe

häufig langjähriger Nikotinabusus

Sekretolytika, Mukolytika, Inhalation, Antibiotika bei Infektionszeichen

Lungentuberkulose

Infektionskrankheit (Tröpfcheninfektion), Erreger: Mycobacterium tuberculosis

Husten, zuerst trocken, später produktiv (gelb-grauer, teils blutiger Auswurf ), Nachtschweiß, Gewichtsverlust

meldepflichtige Infektionskrankheit

Kombinationstherapie mit verschiedenen Tuberkulostatika

À Der typische Fall (Teil 3) Das Ergebnis der Sputumdiagnostik zeigt im Grampräparat reichlich grampositive Kokken. Sie verordnen Antibiotika, daraufhin fühlt sich die Patientin schnell besser.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Schüttelfrost (1.16), Fieber (1.9), Zyanose (3.12), Husten (4.11), Rasselgeräusche (4.17), Brustschmerz (21.4), Schmerzen bei der Atmung (21.25),

. Abb. 4.1. Lobärpneumonie im rechten Oberlappen bei einem 48-jährigen Patienten [50]

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome weisen auf eine Pneumonie hin?

v Zu 1: Plötzlich einsetzendes, hohes Fieber mit Schüttelfrost, Husten, Brustschmerzen, Tachypnoe, Kopfschmerzen, rotbrauner Auswurf, Bronschialatmen.

138

Kapitel 4 · Atmungssystem

4.2

Aspiration An was muss sofort gedacht werden?

Englisch: aspiration

! Die rezidivierenden Pneumonie und die weiteren Symptome sind typisch für eine Aspiration von Nahrungsresten.

Definition

4

Eindringen von von festen oder flüssigen Bestandteilen in die Atemwege. Ursachen sind Störungen des Schluckaktes und/oder herabgesetzte Schutzreflexe aufgrund von zerbralen Schädigung (Bewusstlosigkeit, Apoplex, Intoxikationen) oder anatomischer Fehlbildungen (Zenker-Diverdikel, ösophagotracheale Fistel). Davon abzugrenzen ist das »Verschlucken«, das versehentliche Einatmen während des Schluckens.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, Thorax-Röntgen, um Fremdkörper oder eine begleitende Pneumonie zu erkennen, evtl. Bronchoskopie. Bei Verdacht auf anatomische Fehlbildungen Endoskopie und/oder Kontrastmitteldarstellung der Speiseröhre. Bei Verdacht auf Achalasie Manometrie des Ösophagus. Bei pathologischen Störungen des Schluckaktes neurologisch/logopädische Funktionsuntersuchungen.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 71-jähriger Patient wird mit Verdacht auf eine Pneumonie in die Klinik eingewiesen. Er berichtet, er habe seit ein paar Tagen Fieber und gelblichen Auswurf. Außerdem leide er unter Schluckbeschwerden und schon mehrfach fand er morgens unverdaute Nahrungsreste auf dem Kopfkissen. Eine Lungenentzündung hatte er erst vor wenigen Monaten.

Die Kontrastmitteluntersuchung der Speiseröhre und eine ÖGD ergeben einen Divertikel im Hypopharynxbereich. Der Befund weist auf ein ZenkerDivertikel hin.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.2. DD Aspiration Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Diagnostik

Therapie

Störungen des Schluckaktes

zerebrale Schädigungen, z.B. Bewusstlosigkeit, Apoplex, Intoxikation

Hustenreiz (bei Nahrungsaufnahme), Dyspnoe, Stridor, Zyanose, bei Totalverlegung der Atemwege inverse Atembewegung

Anamnese, Klinik, neurologische Untersuchung des Schluckaktes, Röntgen-Thorax, Bronchoskopie

Therapie der Grunderkrankung, Behandlung von Komplikationen, z.B. Pneumonie

Anatomische Fehlbildungen

Zenker-Divertikel, ösophagotracheale Fistel, Achalasie

Hustenreiz, Dyspnoe, Dysphagie, häufige Pneumonien

Anamnese, Klinik, Endoskopie (ÖGD), Ösophagomanometrie, ggf. Bronchoskopie, Röntgen-Thorax

je nach Befund operative Therapie, Behandlung von Komplikationen, z.B. Pneumonie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Pneumonie wird mit Antibiotika behandlet und anschließend eine chirurgische Abtragung des Divertikels vorgenommen.

Atemnot (4.3), inverse Atmung (4.14), Stridor (4.23)

139 4.3 · Atemnot

4.3

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Erkrankung tritt häufig als Komplikation bei Aspiration auf? ? 2. Welche Ursachen können zur Aspiration führen?

v Zu 1: Pneumonie. v Zu 2: Schluckstörungen aufgrund einer zerebralen Schädigungen, z.B. Bewusstlosigkeit, Apolex, Intoxikationen und anatomische Fehlbildungen, z.B. Zenker-Divertikel.

4

Atemnot

Synonym: Dyspnoe, Lufthunger, Kurzatmigkeit (engl. dyspnea; shortness of breath)

Definition Zeitweise oder ständig bestehende Luftnot, einhergehend mit erschwerter Atemtätigkeit. Luftnot wird von den Betroffenen unterschiedlich beschrieben, z.B. als Beklemmung, Erstickungsgefühl, Lufthunger, Kurzatmigkeit, anstrengende Atmung, erschwertes Durchatmen, schmerzhafte Atmung, erschwertes Ein- oder Ausatmen. Ursachen können kardiale Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Herzinfarkt oder Vitien, aber auch pulmonale Erkrankungen, z.B. Lungenembolie, Pneumonie oder Lungenemphysem, Obstruktionen der Atemwege oder eine psychisch ausgelöste Hyperventilation sein.

À Der typische Fall (Teil 1) An einem Sommerabend sitzen Sie in einem Gartenlokal und bemerken, dass am Nachbartisch plötzlich große Aufregung herrscht. Sie sehen dass ein etwa 12-jähriger Junge sich an den Hals fasst und verzweifelt nach Luft ringt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Situation lässt ein Bolusgeschehen mit Verengung der oberen Atemwege vermuten. Bei Atemnot ist schnelles Handeln wichtig.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Beschwerden (länger bestehend oder besteht eine Verbindung zu einem kausalen Ereignis wie Trauma, psychische Erregung, Allergie). Schmerzen bei der Atmung, Husten und Auswurf, Hämoptoe, Fieber, Zeichen von Ödemen. Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Auskultation und Perkussion der Lunge, Zeichen einer Herzinsuffizienz (Ödeme, Aszites, vergrößerte Leber, Zyanose und Halsvenenstauung), HNO-Status. Laboruntersuchung: kleines Blutbuld, CRP, Herzenzyme, D-Dimere, BGA. Weitere Diagnostik: EKG, Lungenfunktionsprüfung, Röntgen-Thorax, evtl. Echokardiographie, CT, Ventilations-Perfusions-Szintigraphie. Beim Verdacht auf ein Bolusgeschehen (Lupen-)Laryngoskopie zur Identifizierung und evtl. Entfernung von Fremdkörpern. À Der typische Fall (Teil 2) Auf Ihre Nachfrage berichtet die Mutter, dass der Junge offensichtlich beim Trinken seiner Cola eine Wespe verschluckt haben muss, die eventuell noch zugestochen hat. Sie erklärt, dass bei ihrem Sohn bereits bei einem früheren Wespenstich eine allergische Reaktion aufgetreten sei. Der Notarzt ist informiert. Sie empfehlen, den Jungen mit erhöhten Oberkörper zu lagern.

140

Kapitel 4 · Atmungssystem

Differentialdiagnosen . Tab. 4.3. DD Atemnot Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Kardiale Ursache

Linksherzversagen, koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt, Perikarderguss, Herzklappenerkrankung, Myokarditis

Ortho- bzw. Tachypnoe, Palpitationen, Thoraxschmerzen, häufig basale, feinblasige Rasselgeräusche, Tachykardie, evtl. Arrthythmien, periphere/ zentrale Zyanose

häufig langjährige, kardiale Vorgeschichte

Sauerstoffgabe, weitere Therapie je nach Ursache medikamentös/operativ

Lungenembolie

Verlegung eines oder mehrer Lungengefäße durch einen Embolus

schwere, akute atemabhängige Schmerzen, Husten, Angst und Unruhe, Tachykardie, gestaute Halsvenen, Schweißausbruch, Zyanose, Hypoxämie, evtl. Schocksymptomatik

Patient bereits seit längerem bettlägrig oder Status nach Operation, bestehende Varikosis, häufig höheres Lebensalter

Sicherung der Atemwege, Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper, Applikation von Sauerstoff, evtl. Lysetherapie oder operative Thrombektomie

Akute/rezidivierende Verengung der Bronchien (Asthmaanfall)

Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

Zyanose, Unruhe und Angst, Husten, Tachykardie, Zuhilfenahme der Atemhilfsmuskulatur

akuter Anfall bevorzugt in den frühen Morgenstunden, bei Kälte, oder körperlicher Belastung

wenn vorhanden Anwendung der Bedarfsmedikation (Spray mit bronchodilatatorischer Wirkung), Kutschersitz, Lippenbremse, evtl. Einweisung in Klinik

Verengung/ Obstruktion der oberen Atemwege

Bolusgeschehen (Fremdkörper, Erbrochenes, Schwellung durch Insektenstich) Trachealstenose, Struma, maligner Prozess

Atemnot mit Todesangst, Zyanose

anamnestisch auslösendes Ereignis feststellbar, z.B. Aspiration, Insektenstich

Sicherung der Vitalfunktionen, intensivmedizinische Versorgung mit Sauerstoffgabe, evtl. Bronchoskopie/ Operation

4

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Notarzt verabreicht dem Jungen Sauerstoff über eine Inhalationsmaske, legt einen venösen Zugang, gibt ein Kortikoid und ein Antihistaminikum, anschließend Transport im Notarztwagen in die Klinik.

Atemstillstand (4.5), Kreislaufstillstand (3.5), Schmerzen bei der Atmung (21.25)

141 4.4 · Atemrhythmusstörungen

4.4

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie wird Luftnot von den Betroffen häufig beschrieben? ? 2. Was sind typische Symptome einer akuten Lungenembolie?

v Zu 1: Luftnot wird von den Betroffenen unterschiedlich beschrieben, z.B. als Beklemmung, Erstickungsgefühl, Lufthunger, Kurzatmigkeit, anstrengende Atmung, erschwertes Durchatmen, schmerzhafte Atmung, erschwertes Ein- oder Ausatmen. v Zu 2: Schwere, akut einsetzende, atemabhängige Schmerzen, Husten, Angst und Unruhe, Tachykardie, gestaute Halsvenen, Schweißausbruch, Zyanose, evtl. Schocksymptomatik. Die Blutgasanalyse zeigt eine Hypoxämie.

4

Atemrhythmusstörungen

Englisch: respiratory arrrhythmias

Definition Veränderung des physiologischen Atemablaufs, die Atmung kann zu flach, zu tief oder unregelmäßig werden. Eine Kombination dieser Komponenten ist möglich. Ursachen können zerebrale Störungen, eine metabolische Azidose, eine schwere Herzinsuffizienz oder ein Schlafapnoe-Syndrom sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden als Notarzt in eine Schule zu einem 52-jähriger Lehrer gerufen, der plötzlich vor seiner Klasse zusammengebrochen und bewusstlos geworden ist. Der bewusstlose Patient zeigt außer Beugesynergismen auf Schmerzreize keinerlei Reaktion (GCS 5). Die Untersuchung ergibt beidseits mittelweite Pupillen, einen Blutdruck 180/100 mmHg, eine Herzfrequenz von 103/min, ein Blutzuckerstix zeigt einen Wert von 112 mg%. Die Atmung ist regelmäßig, tiefe Atemzüge, die sich mit apnoischen Pausen abwechseln.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Kombination aus tiefer Bewusstlosigkeit und Atemrhythmusstörung (Biot-Atmung) lässt eine schwere zerebrale Störung (Blutung) vermuten. Es liegt eine lebensbedrohliche Situation vor, bei die Sicherung der Atemwege und Stabilisierung der Vitalparameter wichtig sind.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese/Fremdanamnese, Inspektion der Atembewegungen. Aufdeckung des dahinter verborgenen Krankheitsbildes, z.B. durch arterielle Blutgasanalyse, zerebrale Bildgebung (CT/MRT). Bei Verdacht auf Schlafapnoe-Syndrom Polysomnographie im Schlaflabor. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient wird von Ihnen intubiert, beatmet zur nächsten neurochirurgischen Klinik gebracht. Ein CCT zeigt eine ausgeprägte Subarachnoidalblutung (Grad IV nach Hunt und Hess). Eine Angiographie macht ein blutendes Aneurysma der A. basilaris sichtbar.

142

Kapitel 4 · Atmungssystem

Differentialdiagnosen . Tab. 4.4. DD Atemrhythmusstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Biot-Atmung

schwere zerebrale Schädigung

gleichförmige Atemzüge mit Apnoe in regelmäßiger Folge

Diagnostik durch CCT, MRT, Angiographie der kraniellen Gefäße

Therapie je nach Befund

Kussmaul-Atmung

Erkrankungen, die zur metabolischen Azidose führen, z.B. Diabetes mellitus, Urämie, längerer Hungerzustand

regelmäßige vertiefte Atemzüge, Hyperventilation

zur Diagnostik arterielle Blutgasanalyse

Therapie je nach Befund, evtl. Ausgleich einer Azidose

Cheyne-StokesAtmung

zerebrale Schädigung, schwere Herzinsuffizienz

rhythmischer Wechsel der Atemtiefe mit regelmäßigen Pausen, weitere Symptome je nach Ursache

zerebrale Diagnostik (CCT/MRT), evtl. klinische Hinweise auf Herzinsuffizienz

Therapie je nach Befund

4

SchlafapnoeSyndrom siehe 7 Kap. 4.19

! Atemrhythmusstörungen treten bei verschiedenen Erkrankungen auf und erfordern eine differenzierte Diagnostik.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Bradypnoe (4.7), Hyperventilation (4.13), Schlafapnoe (4.19), Tachypnoe (4.24)

À Der typische Fall (Teil 3) Operativ kann die Blutung gestillt und das Aneurysma mit einem Clip versorgt werden. Anschließend wird der Patient intensivmedizinisch überwacht.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind Ursachen für Atemrhyrthmusstörungen? ? 2. Welche pathologischen Atemmuster kennen Sie?

v Zu 1: Mögliche Ursachen sind z.B. zerebrale Störungen, eine metabolische Azidose, eine schwere Herzinsuffizienz oder ein Schlafapnoe-Syndrom. v Zu 2: Kussmaul-Atmung, Biot-Atmung, Cheyne-Stokes-Atmung, Schlafapnoe.

143 4.5 · Atemstillstand

4.5

4

Atemstillstand

Synonym: Apnoe, Asphyxie (engl. apnoea, respiratory

An was muss sofort gedacht werden?

standstill)

! Die Störung der Atmung ist ein medizinischer Notfall, da infolge mangelnder Sauerversorgung der Organe, insbesondere des Gehirns nach sehr kurzer Zeit irreversible Schäden eintreten.

Definition Atemstillstillstand bezeichnet das Versagen der Respiration infolge Lähmung oder Unreife des Atemzentrums oder Ausfall eines oder mehrerer die äußere Atmung betreffender Organe.

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten Meist Fremdanamnese, Überprüfung von Bewusstsein (Patient nicht ansprechbar?) Atmung (Atemgeräusche? Exkursion des Thorax vorhanden?) und Kreislauf (Puls, Blutdruck). Besteht Zyanose? Pupillenreaktion, evtl. Glukosewert im Blut überprüfen.

Sie werden zu einem etwa 20-jährigen Patienten gerufen. Er liegt am Boden, ist zyanotisch, die Atmung ist kaum spürbar. Von den Angehörigen erfahren Sie, dass er während des Verzehrs eines Sandwich plötzlich kollabiert sei, nachdem er stark gehustet und gewürgt habe. Der Mann leidet an einer angeborenen Muskelschwäche.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Inspektion der Atemwege stellen Sie fest, dass sich im tiefen Rachenbereich Nahrungsbestandteile befinden. Nach Entfernung verbessert sich die Atmung, der Puls ist flach und tachykard. Ihre Diagnose lautet Hypoxie infolge Fremdkörperaspiration.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.5. DD Atemstillstand Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Traumata

Schädel-HirnTrauma mit konsekutiver zentraler Ventilationsstörung oder direktes Thoraxtrauma

meist Bewusstlosigkeit, fehlende Atmung, evtl. Kreislaufversagen, weitere Verletzungen

Unfallhergang, Untersuchung des Patienten nach weiteren Begleitverletzungen

Reanimation (Mundzu-Mund-Beatmung/ Beatmungsgerät, Herzdruckmassage), Volumensubstitution, evtl. Versorgung von weiteren Verletzungen, intensivmedizinische Versorgung

Bolusgeschehen

Blockade der Atemwege

Befund bei Inspektion der Mundhöhle

Hinweise durch Eigen-/Fremdanamnese

Entfernung des Fremdkörpers, Überwachung der Vitalfunktionen

Intoxikation mit atemdepressiven Medikamenten/ Drogen

Lähmung der Atemmuskulatur

keine Atmung, Zyanose, evtl. kein Puls

bei Drogenintoxikation häufig Hinweise durch Auffindesituation/ Erscheinungsbild des Patienten

Beatmung, evtl. Evaluation, ob eine Applikation von Antidot indiziert ist

144

4

4.6

Kapitel 4 · Atmungssystem

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Den noch immer bewusstlosen Patienten versorgen Sie mit Sauerstoff und bringen ihn zur weiteren Überwachung in die Klinik.

Atemnot (4.3), Kreislaufstillstand (3.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welches Organ reagiert am empfindlichsten auf eine mangelnde Sauerstoffversorgung? ? 2. Wodurch kann es z.B. zum Atemstillstand kommen?

v Zu 1: Das Gehirn. Bereits nach wenigen Minuten treten irreversible Schäden auf. v Zu 2: Ursachen eines Atemstillstanden können Schädel-Hirn-Traumen, Thoraxtraumen, Intoxikationen, z.B. mit Drogen oder atemdepressiven Medikamenten oder ein Bolusgeschehen sein.

Behinderte Nasenatmung Diagnostische Möglichkeiten Definition Obstruktion oberen, extrathorakalen Atemwegege. Die Folge ist eine gestörte Nasenatmung. Eine chronische Obstruktion führt sekundär zur Mundatmung mit nachfolgender Austrocknung der Schleimhäute in Mundhöhle und Rachen, Ausbildung von zähem Schleim und einer erhöhten Infektanfälligkeit. Ursachen können Schleimhautschwellungen oder Nasenpolypen sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Während eines Wochenendnotdienstes stellt sich ein Patient am Samstagvormittag mit Kopfschmerzen vor und er könne nicht durch die Nase atmen. Er habe die letzte Nacht deshalb nicht geschlafen und fühle sich körperlich völlig erschöpft.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die behinderte Nasenatmung kann durch geschwollene Schleimhäute oder einer Wucherung in der Nase hervorgerufen sein. Eine genauere Diagnostik ist erforderlich.

Anamnese: Liegen Allergien vor oder rezidivierende bronchopulmonale Infekte und Sinusitiden, zurückliegende Traumen. Begleitsymptomatik (Schluckbeschwerden, Fieber). Körperliche Untersuchung: pulmonale Auskultation, Inspektion von Nase, Rachen und Ohren, anteriore und posteriore Rhinoskopie. Weitere Untersuchungen: starre/flexible Endoskopie und Rhinomanometrie, evtl. Röntgen des Gesichtsschädel, evtl. auch CT oder MRT. À Der typische Fall (Teil 2) Der Kopfschmerz wird als dumpf und hauptsächlich über der Stirn lokalisiert beschrieben, die bei der körperlichen Untersuchung druckempfindlich ist. Die Inspektion des Rachens ergibt eine leichte Rötung. Die zervikalen Lymphknoten sind vergrößert. Die Ultraschalluntersuchung zeigt einen verminderten Luftgehalt in der rechten Kieferhöhle. Die Körpertemperatur ist leicht erhöht.

4

145 4.6 · Behinderte Nasenatmung

Differentialdiagnosen . Tab. 4.6. DD Behinderte Nasenatmung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Entzündung der Nasenhaupthöhle

Rhinitiden, meist viraler Genese, aber auch bakteriell oder allergisch

Niesreiz, behinderte Nasenatmung, Kopfdruck, Sekretion aus der Nase zuerst wässrig, später schleimig-eitrig, evtl. Temperaturerhöhung

evtl. Beteiligung von Pharynx und Larynx, Ausbreitung auf die Nasennebenhöhlen möglich (Sinusitis)

keine kausale Therapie, symptomatisch abschwellende Nasentropfen, Nasenspülung mit Emser-Salz-Lösung und anschließend Inhalation (Kamillendampfbad)

Nasenpolyp (Polyposis nasi) . Abb. 4.2

gutartige Wucherungen der Nasenschleimhaut, häufig doppelseitig

behinderte Nasenatmung, Mundatmung, Riechvermögen eingeschränkt

Adenoide Vegetation

Rachenmandelhyperplasie

rezidivierende bronchopulmonale Infektionen, Schnarchen, Dauerschnupfen

näselnde Sprach, Schleimstraße in der Rachhinterwand

Adenotomie

Fremdkörper siehe 7 Kap. 18.4

einseitige Nasenobstruktion

einseitig behinderte Nasenatmung, evtl. Schmerzen im Bereich wo der Fremdkörper sitzt

Anamnese, häufig bei Kindern

Entfernung

Gesichtsfraktur

zentrale/laterale oder rhinobasale Mittelgesichtsfraktur durch Unfall

Blutung, Hämatome, Schwellungen, Fehlstellung

Anamnese, Röntgen

operative Korrektur

a

operative Entfernung

b

. Abb. 4.2a, b. Endonasaler Poylp. a Endoskopie des mittleren Nasenganges, b extrahierter Polyp [50] (7 Farbtafelteil)

146

4

Kapitel 4 · Atmungssystem

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie stellen die Diagnose akute Rhinitis mit Sinusitis und verschreiben abschwellende Nasentropfen, Amoxicillin und gegen die Kopfschmerzen Paracetamol. Außerdem empfehlen Sie Kamillendampfbadinhalationen mit vorheriger Nasenspülung mit Emser-Salz-Lösung bzw. Anwendung von Nasentropfen. Sie raten dem Patienten sich am Montag bei seinem Hausarzt vorzustellen.

Schnarchen (4.20), Stridor (4.23), Borkenbildung in der Nase (18.2), Epistaxis (18.3), Nasenfremdkörper (18.4)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wordurch kann es zur Behinderung der Nasenatmung kommen?

v Zu 1: Ursachen für eine behinderten Nasenatmung können geschwollene Nasenschleimhäute aufgrund einer akuten oder chronischen Rhinitis sein, sowie Nasenpolypen, adenoide Wucherungen oder Fremdkörper (besonders bei Kindern) und Gesichtsfrakturen durch Unfall.

Bradypnoe

4.7

Synonym: verringerte Atemfrequenz (engl. brady-

An was muss sofort gedacht werden?

pnoea)

! Die Situation und die Befunde (Bradypnoe, Bewusstlosigkeit und Miosis) weisen auf eine Intoxikation mit Opiaten hin.

Definition Eine für das entsprechende Alter verringerte Atemfrequenz. Bei Erwachsenen liegt eine Bradypnoe bei < 8 Atemzüge/min vor. Ursachen können zerebrale Schädigungen, Intoxikationen oder eine extreme Hypothermie sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden als Notarzt zu einer bewusstlosen Frau gerufen, die von Passanten neben dem Bahnhof entdeckt worden war. Die Frau ist nicht ansprechbar, Atembewegungen sind kaum auszumachen (ca. 6/min). Erste Diagnostik im Notarztwagen (EKG, Pulsoxymeter, Blutdruck), auffallend sind beidseits enge Pupillen. Aufgrund einer Sauerstoffsättigung von 88% intubieren Sie die Patientin und geben Sauerstoff, legen einen venösen Zugang und bringen sie zur Klinik.

Diagnostische Möglichkeiten Die Feststellung einer Bradypnoe erfolgt mittels Inspektion oder apparativ durch einen Überwachungsmonitor, der die Atemfrequenz anzeigt. Im Rahmen der Ursachenklärung sollten eine arterielle Blutgasanalyse und ein toxikologisches Screening durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine zerebrale Schädigung ist ein CCT hilfreich. À Der typische Fall (Teil 2) In der Klinik werden ein CCT zum Auschluss einer intrakraniellen Läsion und ein toxikologisches Screening durchgeführt. Das CT ergibt einen Normalbefund, die Toxikologie ist positiv für Opiate und Benzodiazepine.

147 4.8 · Fassthorax

4

Differentialdiagnosen . Tab. 4.7. DD Bradypnoe Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Zerebrale Schädigung

intrakranielle Läsion z.B. durch Blutung, Tumoren

neben der Atemdepression evtl. Bewusstlosigkeit, weitere Symptome je nach Schädigung

Anamnese (Unfall, Erkrankungen)

je nach Befund operativ

Intoxikation

vor allem Opiate

Atemdepression, Bewusstlosigkeit, evtl. weitere Intoxikationszeichen wie Miosis, »Barbituratblasen«

Tiefe Hypothermie

Körpertemperatur auf unter 30–27 °C abgesunken

Bradypnoe, Sopor oder Koma, Hypotonie

À Der typische Fall (Teil 3) Zur Antagonisierung der Überdosierung erhält die Patientin Naloxon und Flumazenil intravenös. Nach einigen Minuten wird sie zunehmend wach und agitiert.

Sicherung der Vitalfunktionen

Auffindesituation

Sicherung der Vitalfunktionen, langsame Aufwärmung

! Durch die Antagonisierung von Opiaten können Entzugssymptome hervorgerufen werden. Die Patienten sind dadurch häufig aggressiv und uneinsichtig bezüglich der Therapie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemrhythmustörungen (4.4), Tachypnoe (4.24)

4.8

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter Bradypnoe? ? 2. Welche Ursachen kommen bei einer Bradypnoe in Betracht?

v Zu 1: Absinken der Atemfrequenz unterhalb der altersentsprechenden Norm, bei Erwachsenen < 8 Atemzüge/min. v Zu 2: Zerebrale Schädigungen, Intoxikationen (v.a. Opiate), Hypothermie.

Fassthorax

Synonym: glockenförmiger Thorax (engl. barrel-

À Der typische Fall (Teil 1)

shaped thorax, barrel chest)

Ein 64-jähriger Mann stellt sich mit Husten und zunehmender Luftnot vor. Ihnen fallen die hohe Atemfrequenz sowie eine ausgeprägte Inspirationsanstrengung und die Nikotinverfärbung der Fingerspitzen seiner rechten Hand auf. Er klagt weiter über viel Auswurf am Morgen.

Definition Breiter, kurz gebauter Thorax mit erweiterter, unterer Aperatur und eingeschränkter Atemverschieblichkeit. Diese Thoraxform tritt häufig im Zusammenhang mit einem Lungenemphysem infolge der chronischen Überblähung auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die geschilderten Symptome lassen eine bronchiale Obstruktion vermuten.

148

4

Kapitel 4 · Atmungssystem

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Husten, Auswurf, Kurzatmigkeit, rezidivierende Infekte und Niktoinabusus vorliegen. Körperliche Untersuchung: horizontalverlaufende Rippen, geblähte Schlüsselbeingrube, inspiratorisch fixierter Brustumfang, Lippenzyanose. Weitere wichtige klinische Merkmale für ein Emphysem sind: Zwerchfelltiefstand, hypersonorer Klopfschall, leises Atemgeräusch und leise Herztöne. Laboruntersuchung: Differentialblutbild, Infektparameter, BGA. Weitere Untersuchungen: Spirometrie, EKG, Röntgen-Thorax (Emphysemzeichen: Rechtsherzvergrößerung, prominenter Pulmonalisbogen, Erweiterung der hilusnahen Lungenarterien, Kaliberverengung der Peripherie).

Der Patient bestätigt den langjährigen Nikotinabusus, das Sputum sei glasig. Die Untersuchung ergibt einen Fassthorax, eine geblähte Schlüsselbeingrube, leise Atemgeräusche, beidseitigs hypersonorer Klopfschall und trockene Rasselgeräusche. Sie perkutieren tiefstehende Zwerchfellkuppen und eine verminderte Atemexkursion. Im EKG Cor pulmonale, die Spirometrie weist auf eine obstruktive Ventilationsstörung hin. Sie haben den Verdacht auf eine COPD.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.8. DD Fassthorax Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

COPD

bronchiale Obstruktion durch chronische Bronchitis und/ oder Lungenemphysem

chronischer produktiver Reizhusten, glasiges Sputum, Belastungsdyspnoe, Zwerchfelltiefstand, Cor pulmonale

häufig langjähriger Nikotinabusus (ab 50. Lebensjahr)

Rauchen vermeiden, Atemgymnastik Lippenbremse, medikamentös: Bronchodilatatoren Glukokortikoide; weitere Therapie je nach Schwere, z.B. operativ

Skoliose

Wirbelsäulenveränderung

je nach Schwere pulmonale und kardiale Symptome

Altersemphysem

Atrophie des elastische Lungengewebes

Belastungsdyspnoe, Fassthorax, Atemgeräusche abgeschwächt, zentrale Zyanose

je nach Ausmaß konservativ oder operativ meist jahrelanger Nikotinabusus, häufige Infekte (chronische Bronchitis)

nicht Rauchen, symptomatisch: Atemgymnastik, Sauerstoffgabe, Therapie von begleitenden Atemwegsobstruktionen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Das Röntgenbild bestätigt die Diagnose. Sie empfehlen das Rauchen aufzugeben, verschreiben ein inhalatives β2-Sympathomimetikum sowie Anticholinergika und Physiotherapie (Lippenbremse, atemerleichternde Körperhaltung, effektive Hustentechnik).

Uhrglasnägel (4.27), Rasselgeräusche (4.18), Sekelettdeformitäten (9.13), Zyanose (3.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum wird häufig bei Emphysematikern die Fehldiagnose Lebervergrößerung gestellt?

v Zu 1: Infolge des Zwerchfelltiefstands ist der Leberrand weiter unterhalb des Rippenbogens tastbar und kann als Lebervergrößerung fehldiagnostiziert werden.

149 4.9 · Giemen

4.9

4

Giemen An was muss sofort gedacht werden?

Englisch: sibilant rhonchi

! Die Symptomatik lässt an eine infektexazerbierte COPD oder eine Pneumonie denken.

Definition Trockenes Atemgeräusch mit pfeifendem Charakter, ausgelöst aufgrund eines erhöhten bronchialen Widerstandes bei krampfhaft verengten Bronchiolen mit zähem Sekret. Ursachen sind obstruktive Atemwegserkrankungen oder maligne Lungenerkrankungen.

Diagnostische Möglichkeiten Giemen als Befund wird bei der Lungenauskultation erhoben. In schweren Fällen kann es bereits ohne Stethoskop gehört werden. Zur Diagnostik der zugrundeliegenden Erkrankung dienen ein Röntgenbild vom Thorax und eine Lungenfunktionsuntersuchung. Zur Diagnosesicherung evtl. Thorax-CT und Bronchoskopie.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Sie werden zum Hausbesuch bei einem 75-jährigen Patienten gebeten. Er leidet unter Luftnot und hat seit Tagen einen Husten mit gelblichem Auswurf. Der Patient leidet schon viele Jahre an einer chronisch obstruktiven Bronchitis.

Der Patient ist massiv dyspnoisch. Auf dem von ihnen angelegten Pulsoxymeter lesen sie eine Sauerstoffsättigung von 85% ab. Bei der Auskultation der Lunge hören sie ein verlängertes Exspirium und zusätzlich ausgeprägte trockene Nebengeräusche (Giemen, Brummen). Ihre Diagnose lautet infektexazerbierte COPD.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.9. DD Giemen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Asthma bronchiale

chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit vermehrter Sekretion von Schleim und anfallsweise Verengung der Atemwege

Atemnot, Husten, Kurzatmigkeit, bei Asthmaanfall exspiratorisch Stridor und Giemen (Ausatmung erschwert)

Anamnese

medikamentösStufentherapie (Bedarfs-/ Dauertherapie), β2-Sympathomimetika, Kortison

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung

COPD, siehe . Tab. 4.8

Lungenemphysem, siehe COPD, . Tab. 4.8

Folge einer chronischen Bronchitis

Bronchusstenose

z.B. Tumor

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verabreichen dem Patienten i.v. Theophyllin, Prednisolon und s.c. Terbutalin. Da der Patient eine Einweisung ins Krankenhaus ablehnt, erklären Sie die Risiken und verschreiben für einige Tage ein orales Glukokortikoid und ein Breitspektrumanti6

Atemnot, Husten, Kurzatmigkeit

je nach Befund Chemotherapie/operativ

biotikum und vereinbaren eine tägliche Kontrolle in der Praxis.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Pfeifende Atmung (4.17), Rasselgeräusche (4.18)

150

4

Kapitel 4 · Atmungssystem

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Erkrankungen können zum Giemen führen?

v Zu 1: Obstruktive Lungenerkrankungen (Asthma, COPD, Emphysem) und maligne Lungenerkrankungen (z.B. Brochialkarzinom).

4.10

Hämoptoe

Synonym: Bluthusten (engl. hemoptysis)

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik spricht für eine Infektion der Bronchien aufgrund einer Bronchitis.

Definition Aushusten blutigen Auswurfs bei Blutungen aus dem Nasen-/Rachenraum, der Lunge oder auch aus dem Magen (eine Unterscheidung ist nicht immer möglich). Ursachen können entzündliche Erkrankungen wie Bronchitis oder Pneumonie, Tumoren, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, z.B. Lungenembolie, Herzinsuffizienz, pulmonale Hypertonie, oder auch Traumen sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Infektionen, Rauchgewohnheiten, Medikation, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Racheninspektion zum Ausschluss einer Blutungsquelle aus dem Oro-/Nasopharynx, ggf. Magensonde beim Verdacht auf eine Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt. Laboruntersuchung: Differentialblutbild, Quickwert, ggf. Abklärung einer hämorrhagischen Diathesen, Blutgruppe und BGA. Weitere Untersuchungen: Röntgen-Thorax, Bronchoskopie.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 35-jährige Patientin stellt sich wegen eines blutigen Auswurf vor. Sie habe schon seit einiger Zeit Husten und ein schleimig-eitriges Sekret abgehustet. Das ausgehustete Blut ist schaumig, hellrot, nicht geronnen. Die Vitalparameter der Patientin sind stabil.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Auskultation ergibt vereinzelte trockene Rasselgeräusche über beiden Lungen. In der Röntgenübersichtsaufnahme zystische Areale der Lunge, ein normal konfigurierter Herzschatten, keinen Anhalt für eine pulmonale Raumforderung. Sie haben den Verdacht, dass sich durch rezidivierende Entzündungen Bronchiektasen gebildet haben und ein Links-Rechts-Shunts zwischen bronchialen und pulmonalen Gefäßen zur Hämoptoe geführt hat. Zur Diagnosesicherung Bronchoskopie und HRCT.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.10. DD Hämoptoe Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Infektion

Bronchitis, Pneumonie, Tbc

Husten mit blutigem Auswurf, Tachypnoe, feuchte RG, gedämpfter Klopfschall, Bronchialatmen

Fieber, thorakale Schmerzen

Sekretolytika, Mukolytika, körperliche Schonung, evtl. antibiotische Therapie

Pulmonale Hypertonie

Anstieg des mittleren Blutdrucks in der Pulmonalarterie > 25 mmHg in Ruhe und >30 mmHg unter Belastung

Belastungsdyspnoe, Engegefühl in der Brust, Synkope, Ödeme

6

Behandlung der Grundkrankheit, symptomatische Therapie

151 4.12 · Husten

4

. Tab. 4.10 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Bronchialkarzinom

Heiserkeit, chronischer Husten, Dyspnoe, B-Symptomatik

Hämoptoe ist oft ein Spätsymptom

Tumorresektion, Strahlentherapie, Polychemotherapie

Lungenembolie

Dyspnoe, thorakaler Schmerz, Husten mit evtl. blutigem Auswurf, Tachykardie, Zyanose, Angstgefühl

Anamnese (Beinvenenthrombose?), Komplikation nach Operationen, evtl. lebensbedrohlich

abhänging vom Schweregrad: Bettruhe, Schmerzmittel, Heparin, Lysetherapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Ihre Diagnose wird durch die Untersuchungen bestätigt. In der Bronchoskopie zeigen sich aktive Blutungsherde, die gestillt werden können.

Hämoptyse (4.12), Atemnot (4.3), abnormes Sputum (4.1), Blutungsneigung bzw. Blutungen (1.5), Hämatemesis (5.9)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist die häufigste Diagnose bei der Konstellation: männlicher Raucher, Alter ! 45 Jahre und Hämoptyse?

v Zu 1: Das Bronchialkarzinom ist die häufigste Ursache für Hämoptyse bei männlichen Rauchern über 45 Jahren.

4.11

Hämoptyse

Synonym: Blutspucken (engl. hemoptysis)

4.12

Husten

Synonym: Tussis (engl. cough, tussis)

Definition

Definition

Im Auswurf sind blutige Beimischungen. Der Begriff Hämoptyse wird synonym zur Hämoptoe benutzt.

Reflektorisch ausgelöster kräftiger Ausstoß von Luft aus den tieferen Atemwegen, der normalerweise zur Reinigung der Atemwege dient, d.h. Sekret oder Fremdkörper aus dem Tracheobronchialbereich mitreißt und ins Freie befördert. Husten tritt als pathologisches Symptom bei verschiedenen Erkrankungen der Atmungsorgane und des Herzens auf.

Siehe 7 Kap. 4.10.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 22-jährige Kindergärtnerin klagt über seit 2 Tagen bestehende starke Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Husten, bei dem ihr ganzer Brustkorb schmerze, außerdem habe sie Kopf- und Gliederschmerzen.

152

Kapitel 4 · Atmungssystem

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für einen Infekt der oberen Atemwege.

Sputums. Weitere Untersuchungen: EKG. RöntgenThorax, evtl. Lungenfunktionsprüfung, Bronchoskopie, Ultraschall von Herz und Gefäßen.

Diagnostische Möglichkeiten

4

Anamnese: Art des Husten, Dyspnoe und Begleitsymptome wie Fieber, Stridor, Auswurf und atemabhängige Thoraxschmerz. Erkrankungen, Medikamenteneinnahme (ACE-Hemmer), Nikotinabusus, berufliche Tätigkeit. Körperliche Untersuchung: Zeichen der Linksherzinsuffizienz oder Zyanose. Inspektion des Mund-/Rachenraums (gerötete Schleimhäute?) und Gehörgänge, Palpation der Lymphknoten, Thoraxauskultation. Labordiagnostik: Differentialblutbild, Infektparameter ggf. Blutkulturen, Untersuchung des

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung ergeben sich eine Rachenrötung, eine leichte Druckempfindlichkeit über der Kieferhöhle und auskultatorisch über der Lunge vereinzelte trockene Rasselgeräusche und folgende Messwerte: RR 100/65 mmHg, HF 87/min, AF 16/min und Temperatur 37,8 °C, die Laborwerte sind normal. Die Klinik spricht für einen viralen Atemwegsinfekt.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.11. DD Husten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Mukoviszidose

zystische Fibrose (autosomal-rezessiv vererbte Stoffwechselkrankheit)

chronischer Reizhusten durch zähflüssigen Schleim in den Bronchien, Atemnot, Fassthorax, Verdauungsstörungen, Uhrglasnägel, Trommelschlegelfinger

Komplikationen sind häufige Lungenentzündungen; Maldigestion, Mangelernährung, Wachstumsstörungen; Diagnostik: Schweißtest (erhöhter Salzgehalt)

Inhalationstherapie, Atemgymnastik, Sekretmobilisation, Bronchiolytika (β-2Sympatholytika)

Bronchiektasie

Erweiterung der mittleren und kleinen Bronchien

Husten mit großvolumigem evtl. blutigem Auswurf (3-SchichtenExpektoration) besonders morgens, feuchte Rasselgeräusche, Cor pulmonale

im Röntgen-Thorax zystische Areale

Inhalationstherapie Bronchialtoilette, Atemgymnastik, Antibiotikatherapie, evtl. chirurgische Sanierung

COPD siehe . Tab. 4.1 und 4.8 Asthma bronchiale siehe . Tab. 4.3 und 4.9 Pulmonale Hypertension siehe . Tab. 4.10

6

153 4.12 · Husten

4

. Tab. 4.11 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

trockener Reizhusten mit retrosternalen Schmerzen, Fließschnupfen, Halsschmerzen, Fieber, Schleimhautrötung

evtl. begleitend Konjunktivitis

schleimhautabschwellende Nasensprays, Antipyretika, reichlich Flüssigkeit

bakterielle Infektionskrankheit

Stakkatohustenattakken mit laut ziehender Inspiration, glasiges zähes Sputum, Fieber, Rhinitis

verläuft in 3 charakteristischen Stadien

symptomatisch, im Anfangsstadium antibiotische Therapie

mediastinale Raumforderungen (Struma, Lymphome, Ösophagusdivertikel, Thymustumoren)

Dyspnoe, Stridor, restriktive Ventilationsstörung, Dysphagie

Akute Tracheobronchitis

Pertussis

Pneumonie siehe . Tab. 4.1 Lungentuberkulose siehe . Tab. 4.1 Einengung der Trachea

entsprechend der Befunde

Fremdkörper siehe . Tab. 4.3

! Die Abschwächung des Hustenreflexes führt zum mangelhaften Abhusten von Sekret, was Komplikationen (z.B. Sekretstau mit bakterieller Superinfektion) zur Folge haben kann. Die Ausschaltung des Hustenreflexes, z.B. im Koma oder bei Narkose, kann zur Aspiration führen und somit lebensbedrohlich sein.

Superinfektion und ordnen ausreichende Flüssigkeitszufuhr, körperliche Schonung, Brustumschläge und Schwitzkuren an. Außerdem verschreiben sie Paracetamol 3×500 mg/d p.o. und N-Acetylcystein 3×200 mg/d p.o.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie stellen die Diagnose einer schweren, aber unkomplizierten Tracheobronchitis ohne bakterielle 6

Abnormes Sputum (4.1), Rasselgeräusche (4.18); Adynamie (1.4), Fieber (1.9), Schüttelfrost (1.16), Halsschmerzen (21.9)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Definieren Sie Husten! ? 2. Warum sind nur in Ausnahmefällen Expektoranzien mit Antitussiva zu kombinieren?

v Zu 1: Husten wird reflektorisch ausgelöst und ist ein heftiger Ausstoß von Luft aus den tieferen Atemwegen. Er dient normalerweise zur Reinigung der Atemwege. Husten tritt als pathologisches Symptom bei verschiedenen Erkrankungen der Atmungsorgane und des Herzens auf. v Zu 2: Der Hustenreflex ist für die Expektoration wichtig und sollte daher nicht unterdrückt werden.

154

Kapitel 4 · Atmungssystem

4.13

Hyperventilation

Synonym: gesteigertes Atemminutenvolumen (engl.

hyperventilation)

Schule die Zeugnisvergabe stattgefunden hätte und es deswegen vorhin mit ihren Eltern zu einem heftigen Streit gekommen sei.

Definition

4

Gesteigertes Atemminutenvolumen, das zu einer vermehrten CO2-Abatmung führt. Die Folge ist eine respiratorische Alkalose aufgrund des abfallenden arteriellen CO2-Partialdruckes und ein Anstieg des Blut-pH-Wertes. Psychogene Ursachen sind Aufregung, Angst oder belastende Situationen, die ein Hyperventilationssyndrom (Hyperventilationstetanie) auslösen können. Organische Ursachen sind Hypoxie, kompensatorisch bei metabolischer Azidose, kardiale oder pulmonale Erkrankungen sowie auch Schmerzen.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden als Notarzt zu einem 17-jährigen Mädchen mit Atemnot gerufen. Neben der seit etwa 20 Minuten bestehenden Atemnot berichtet die Patientin, dass ihr jetzt auch die Hände und der Mund so komisch kribbeln. Das Mädchen wirkt unruhig und aufgeregt, die Atmung ist beschleunigt. Die körperliche Untersuchung ist ohne Befund. Auf Nachfrage erzählt das Mädchen, dass heute in der 6

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine beschleunigte Atmung und Kribbelparästhesien, besonders perioral und an den Händen, sind die Leitsymptome der Hyperventilationstetanie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: aufregendes oder belastendes Ereignis vor Beginn der Beschwerden, Kribbelparästhesien (perioral, Hände), weitere Begleitsymptome, Erkrankungen. Weitere Untersuchung: Erfassung der Vitalparameter, Laboruntersuchung (kleines Blutbild, BSG, Blutgasanalyse, ggf. Herzenzyme und D-Dimere), EKG. Je nach Befund weitere Diagnotistik: Röntgen-/CT-Thorax, Lungenfunktionsdiagnostik, Ventilations-PerfusionsSzintigraphie. À Der typische Fall (Teil 2) Sie lassen das Mädchen über eine Sauerstoffmaske mit Reservoirbeutel ihre Ausatemluft rückatmen und wirken beruhigend auf sie ein. Die Beschwerden bessern sich. Sie verabreichen noch 2,5 mg Diazepam i.v. zur Beruhigung und nehmen die Patientin zur weiteren Diagnostik mit in die Klinik.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.12. DD Hyperventilation Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Hyperventilationssyndrom

psychisch in Belastungssituationen ausgelöst

Atemnot, Parästhesien (perioral, Hände), kalte und feuchte Haut, Engegefühl in der Brust, Pfötchenstellung und spastische Fußbewegungen (Karpopedalspasmen)

Anamnese, Abgrenzung organischer Ursachen

Rückatmung der Ausatemluft (Ein- und Ausatmen in einem Plastikbeutel), Beruhigung und Aufklärung des Patienten, Entspannungstechniken

Hypoxie (organische Ursache einer Hyperventilation)

Herzinsuffizienz, Myokardinfarkt, Lungenembolie, Asthma bronchiale

Atemnot, Hyperventilation, Zyanose, evtl. Thoraxschmerzen, Ohnmacht

Anamnese (vorliegende Erkrankungen)

Sauerstoffgabe, evtl. Beatmung, Therapie der Grunderkrankung

Anämie

Atemnot, Hyperventilation, Blässe, Muskelschwäche

Anamnese (vorliegende Erkrankungen)

Bluttransfusion, Therapie der Grunderkrankung

155 4.14 · Inverse Atmung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Das EKG und die Blutuntersuchungen ergaben keine pathologischen Befunde. Der Patientin geht es am nächsten Morgen wieder gut und sie wird mit der Diagnose psychogene Hyperventilationstetanie entlassen.

Atemrhythmusstörungen (4.4), Tachypnoe (4.24)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome weisen auf eine Hyperventilationstetanie hin?

v Zu 1: Die wichtigsten klinischen Symptome sind Kribbelparästhesien besonders an den Händen und perioral. Zusätzlich können Karpopedalspasmen (Pfötchenstellung und spastische Fußbewegungen) auftreten.

4.14

4

Inverse Atmung

Synonym: umgekehrte Atmung, Schaukelatmung (engl.

An was muss sofort gedacht werden?

inverted breathing)

! Es liegt eine inverse Atmung vor. Kommt es zu dieser Symptomatik bei der Narkoseausleitung im Rahmen der Extubation ist immer an einen Laryngospasmus zu denken. Dies ist ein Notfall, der schnell behoben werden muss.

Definition Eine Obstruktion der oberen Atemwege im Bereich von Larynx oder Trachea erzeugt ein umgekehrtes Atemmuster. Bei der Inspiration sinkt der Thorax ein, das Abdomens wölbt sich vor und bei der Exspiration hebt sich der Thorax, das Abdomen sinkt ein. Die Folge ist ein funktioneller Atemstillstand, es erfolgt keine Ventilation. Ursachen können Schwellungen im Larynxbereich, z.B. eine allergische Laryngitis, ein Laryngospasmus, ein Fremdkörper oder eine Bolusaspiration sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Als Anästhesist haben Sie eine Intubationsnarkose für eine Tonsillektomie bei einem 5 Jahre alten Mädchen durchgeführt. Nach der Operation entfernen Sie den Tubus und stellen fest, dass für einige Atemzüge ein inspiratorischer Stridor auftritt. Bei genauerer Inspektion des Mädchens sehen sie nun frustrane Atembewegungen, die zu einer abdominellen Vorwölbung und interkostalen Einziehung führen. Zusätzlich zeigt sich eine Lippenzyanose und die die Sauerstoffsättigung fällt rapide ab.

! Eine Reizung der laryngealen Strukturen bei eingeschränkten Schutzreflexen kann zur Kontraktion der Kehlkopfmuskulatur und damit zum Laryngospasmus führen. Auslösende Stimuli können Blut, Speichel, Erbrochenes, Fremdkörper oder mechanische Reize (z.B. Absaugen) sein.

Diagnostische Möglichkeiten Die Diagnose einer inversen Atmung wird durch Inspektion gestellt. Aufgrund des funktionellen Atemstillstandes handelt es sich um eine lebensbedrohliche Situation, bei der die Sicherung der Vitalfunktionen an erster Stelle steht. Nach Klärung der Akutsituation kann eine (Fremd-)Anamnese hilfreich sein. Bestehen Allergien, Schluckstörungen oder Vorerkrankungen im Bereich von Larynx und Trachea. Je nach Befund weitere HNO-ärztliche Diagnostik oder Allergietestung. À Der typische Fall (Teil 2) Sowohl eine assistierte Beatmung mit Gesichtsmaske als auch eine kontrollierte Überdruckbeatmung per Maske führen nicht zum Erfolg. Sie verabreichen Succinylcholin i.v. Nach ca. 30 Sekunden Besserung der Beatmungssituation. Sie reintubieren das Kind und bringen es in den Aufwachraum.

156

Kapitel 4 · Atmungssystem

! Sauerstoffapplikation und Maskenbeatmung, Gabe von Succinylcholin, (Re-)Intubation und als ultima ratio die Koniotomie stellen die Stufentherapie des Laryngospasmus dar.

Differentialdiagnosen

4

Laryngospasmus (z.B. bei Narkoseein- oder ausleitung, bei Asthmatikern bei plötzlichen Asthmaanfall), Atemwegsobstruktionen im Bereich von Larynx oder Trachea durch Schwellungen (7 Kap. 4.3), Fremdkörperaspiration (7 Kap. 4.2), paradoxe Atmung (7 Kap. 4.16)

À Der typische Fall (Teil 3) Im Aufwachraum verabreichen sie dem Mädchen als abschwellende Maßnahme noch Prednisolon i.v. Nach dem Abklingen des Muskelrelaxans (Succinylcholin) und vollständiger Rückkehr der Schutzreflexe problemlose Extubation.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemstillstand (4.5), paradoxe Atmung (4.16)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was bedeutet inverse Atmung? ? 2. Worin liegt die Gefahr bei diesem Symptom? ? 3. Was sind mögliche Ursachen?

v Zu 1: Es liegt ein Atemmuster vor, bei dem es inspiratorisch zur abdominellen Vorwölbung und thorakalen Einziehung sowie exspiratorisch zur abdominellen Einziehung und thorakalen Hebung kommt. v Zu 2: Es findet keine Ventilation statt. Daraus resultiert ein funktioneller Atemstillstand. v Zu 3: Die Ursachen sind Atemwegsobstruktionen im Bereich von Larynx oder Trachea durch Schwellungen, Fremdkörper oder ein Laryngospasmus.

4.15

Orthopnoe

Synonym: Sitzdyspnoe (engl. orthopnoea)

Definition Stärkste Form der Atemnot (Dyspnoe), die zu aufrechter Körperhaltung und dem Einsatz der Atemhilfsmuskulatur zwingt. Kardiale Ursachen können eine (Links-)Herzinsuffizienz, ein Herzinfarkt, Vitien oder ein kardiogener Schock sein. Pulmonale Ursachen sind z.B. Lungenembolie, Pneumonie, Asthma bronchiale, COPD, Lungenemphysem.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 76-jähriger Patient bittet Sie um einen dringenden Hausbesuch, weil er starke Atemnot hat. Sie finden den Patienten auf dem Sofa sitzend vor, er ist tachydyspnoisch, kann kaum sprechen und Sie hören grobblasige Rasselgeräusche. Aus dem Bericht der Ehefrau geht hervor, dass seit Tagen Beinödeme bestehen sowie eine Nykturie vorliegt und Schlafen im Liegen nicht möglich ist. Sie fordern einen Rettungswagen an und widmen sich dem Patienten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome Orthopnoe, Beinödeme und Nykturie sind typisch für eine dekompensierte Herzinsuffizienz. Der Patient ist vital gefährdet. Eine Krankenhauseinweisung zur fachgerechten Therapie ist dringend angezeigt.

Diagnostische Möglichkeiten Das diagnostische Vorgehen bei Orthopnoe unterscheidet sich prinzipiell nicht von dem bei Atemnot (7 Kap. 4.3). À Der typische Fall (Teil 2) Sie geben dem Patienten 2 Hub Nitrospray und i.v. 80 mg Furosemid zur Steigerung der Diurese. In der Klinik werden im Thoraxröntgenbild ein Lungenödem und echokardiographisch eine eingeschränkte kardiale Pumpleistung nachgewiesen. Daraus ergibt sich die Diagnose Lungenödem bei dekompensierter Herzinsuffizienz.

157 4.16 · Paradoxe Atmung

Differentialdiagnosen Herzinsuffizienz (7 Kap. 4.3),Pneumonie (. Tab. 4.1), Lungenembolie (. Tab. 4.3), Asthma bronchiale (. Tab. 4.3 und 4.9), COPD (. Tab. 4.1 und 4.8), Obstruktion der oberen Atemwege (. Tab. 4.3) À Der typische Fall (Teil 3) Während des stationären Aufenthaltes wird die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz opti6

miert und der Patient kann nach einigen Tagen in gutem Zustand nach Hause entlassen werden.

! Diuretika, ACE-Hemmer und β-Blocker sind Standardmedikamente in der Therapie der chronischen Herzinsuffizienz.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemnot (4.3), Tachypnoe (4.24)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter Orthopnoe?

v Zu 1: Orthopnoe ist eine Form von Dyspnoe, die zu aufrechter Haltung und Einsatz der Atemhilfsmuskulatur zwingt.

4.16

4

Paradoxe Atmung

Synonym: Brustwandflattern (engl. paradoxical respi-

Diagnostische Möglichkeiten

ration)

Paradoxe Atembeweglichkeit von instabilen Thoraxsegmenten lässt ist durch Beobachtung der Atemexkursionen erkennen. Traumaanamnese (Dynamik, Stärke der Gewalteinwirkung). Körperliche Untersuchung: Inspektion, Erfassung der Vitalparameter, Begleitverletzungen? Weitere Diagnostik: Zur Feststellung des Verletzungsausmaßes Röntgen-Thorax (Rippenfrakturen? Hämatopneumothorax?), CT (Lungenkontusion?), Sonographie und Röngtgen/CT je nach Verdacht auf weitere Verletzungen. Zur Überwachung des möglichen Blutverlustes Bestimmungen von Hämoglobin und Hämatokrit.

Definition Eine paradoxe Atmung tritt als Folge von Rippenserienfrakturen auf. Bei Inspiration kommt es im Frakturbereich zur Einziehung der gebrochen Rippenabschnitte, exspiratorisch bewegen sie sich auswärts. Neben Thoraxinstabilität führt eine Phrenikusparese mit Lähmung des Zwerchfells zur paradoxen Atmung.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 19-jähriger Patient wird nach einem Autounfall in die Unfallaufnahme eingeliefert. Der junge Mann klagt trotz Analgetika über rechtsthorakale Schmerzen und leichte Atemnot. Bei der Untersuchung fallen eine Prellmarke am rechten Thorax und ein inspiratorisches Einziehen der rechten Thoraxhälfte auf. Außerdem besteht der Verdacht einer Unterschenkelfraktur links. Die Vitalparameter sind stabil.

Nach gründlicher apparativer Diagnostik ergeben sich Frakturen der Rippen 3–8 rechts mit beleitender Lungenkontusion und eine Tibiaschaftfraktur links. Sie intubieren den Patienten, anschließend wird die Unterschenkelfraktur im OP versorgt.

Differentialdiagnosen Unilaterale Rippenserienfraktur, ein- oder beidseitige Phrenikusparese, inverse Atmung (7 Kap. 4.14).

An was muss sofort gedacht werden?

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

! Thorakale Prellmarken, Schmerzen und paradoxe Atembewegung der rechten Thoraxhälfte sprechen für ein Thoraxtrauma mit Rippenserienfraktur. Die zusätzliche Atemnot kann ein Hinweis für eine begleitende Lungenkontusion sein.

Inverse Atmung (4.14), Schmerzen bei der Atmung (21.25)

158

Kapitel 4 · Atmungssystem

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter paradoxer Atmung? ? 2. Wie ist therapeutisch vorzugehen?

v Zu 1: Aufgrund eines beweglichen Thoraxsegment durch Rippenserienfraktur entsteht inspiratorisch eine Einwärts- und exspiratorisch eine Auswärtsbewegung. v Zu 2: Sicherung der Vitalfunktionen, bei respiratorische Insuffizienz Beatmung. Bei Begleitverletzungen wie Hämatothorax Thoraxdrainage. Stabilisierung des Thorax.

4

4.17

Pfeifende Atmung

Synonym: Rhonchi sibilantes, Stridor (engl. stridor)

Definition Zischendes Atemgeräusch, das bei Inspiration, Exspiration oder In- und Exspiration auftreten kann.

À Der typische Fall (Teil 1) In der Ambulanz wird ein 15-jähriger Junge aus Schottland von seiner Lehrerin vorgestellt, da er pfeifend atmet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein pfeifendes Geräusch bei der Atmung tritt typisch bei Asthma auf. Wichtig ist, einen Status asthmaticus zu vermeiden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Hustenanfälle, thorakales Engegefühl, Belastungsdyspnoe, bronchopulmonale Infekte, Nikotinkonsum, Erkrankungen (Allergien). Körperliche Untersuchung: Erfassung in welcher Atemphase das Pfeifen auftritt. Auskultation, Perkussion (Zwerchfelltiefstand, hypersonor Klopfschall). Laboruntersuchung: Differentialblutbild (Polyglobulie, Eosionophilie), Infektparameter, BGA. Weitere Untersuchungen: Röntgen-Thorax, EKG (Zeichen einer Rechtsherzbelastung) und Lugenfunktionsuntersuchung. À Der typische Fall (Teil 2) Der Junge kenne Atemprobleme und das Pfeifen sei während eines Fußballspiels gegen die deutsche Partnerklasse aufgetreten. Er nimmt keine Medikamente ein, leide aber unter Heuschnupfen. Bei der Perkussion leicht hypersonorer Klopfschall, bei der Auskultation leichtes Giemen und Brummen über beiden Lungen feststellbar. Das Röntgenbild vom Thorax ist unauffällig. Sie stellen die Verdachtsdiagnose Anstrengungsasthma.

159 4.18 · Rasselgeräusche

4

Differentialdiagnosen . Tab. 4.13. DD Pfeifende Atmung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

chronischer produktiver Reizhusten, Belastungsdyspnoe, Zeichen eines Cor pulmonale, Fassthorax, Zwerchfelltiefstand

oft jahrelanger Niktoinabusus, Patientenalter > 60 Jahre

Nikotinkarenz, Physiotherapie, medikamentöse Therapie: Bronchodilatatoren, Glukokortikoide ggf. Antibiotika bei Exazerbation

Asthma bronchiale siehe . Tab. 4.1 und 4.8 Chronische Bronchitis

Stridor laryngealis

Verlegung oder Stenosen des Larynx

Schwellung im Rachen-, Kehlkopfbereich, Dyspnoe

abhängig von der Art der Stenose

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Das pfeifende Atemgeräusch sowie die Beschwerden lassen nach. Sie ordnen ein inhaltatives β2Sympathomimetikum an und nehmen den Jungen zur Beobachtung über Nacht stationär auf.

Abnormes Sputum (4.1), Atemnot (4.3), Fassthorax (4.8), Hyperventilation (4.13), Rasselgeräusche (4.18),

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Ursachen kann ein pfeifendes Atemgeräusch haben?

v Zu 1: Asthma bronchiale, schwere Atemwegsobstruktion, Stridor laryngealis.

4.18

Rasselgeräusche

Synonym: Lungennebengeräusche (engl. rale)

Definition Bei der Lungenauskultation wahrnehmbare Nebengeräusche, die bei mit Flüssigkeit oder mit Schleim gefüllten Lungenbezirken auftreten. Trockene Rasselgeräusche entstehen, wenn Schleimhautfäden durch den Luftstrom beim Atmen in Schwingungen versetzt werden. Dabei kann Giemen (Schwingungen höhere Frequenz in den kleineren Atemwegen) oder ein Brummen (Schwingungen niedrigerer Frequenz in den größeren Atemwegen) hörbar 6

sein kann. Feuchte Rasselgeräusche entstehen durch Ansammlung von Flüssigkeit (Eiter, Blut, Ödemflüssigkeit) in den Atemwegen, die sich in grobblasige Rasselgeräusche (in den großen Gefäßen) und feinblasige Rasselgeräusche (in den kleinen Gefäßen) unterteilen. Bei entzündlichen Infiltrationen können sie deutlicher hörbar sein und werden als klingende Rasselgeräusche bezeichnet. Außerdem kann ein Knisterrasseln hörbar sein, wenn sich durch Sekret verklebte Alveolen entfalten (z.B. bei Beginn und Ende einer Pneumonie).

160

4

Kapitel 4 · Atmungssystem

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

In der Klinikambulanz wird eine 67-jährige Patientin mit deutlicher Ruhedyspnoe und Tachypnoe eingeliefert. Der Notarzt berichtet, dass seit mehreren Stunden eine progrediente Dyspnoe bei bekannter KHK besteht. Die Befunde sind: Sättigung von 83%, RR 165/100 sowie ausgeprägte RG beidseits. Vormedikation nicht bekannt. Unter O2-Gabe (5 l/min) sowie Nitroglyzerin und einer Ampulle Furosemid hat sich die Symptomatik gebessert.

Anamnese: Begleitsymptomatik wie Fieber, Sputum, Husten, Belastungsdyspnoe, Vorerkrankungen. Körperliche Untesuchung: Nasenflügeln, Zeichen von Herzinsuffizienz, Lungenemphysem, Zyanose, Auskultation des Thorax. Laboruntersuchungen: Differentialblutbild, Infektparameter, BGA; Sputumdiagnostik. Weitere Untersuchungen: EKG (Zeichen für Linksherzbelastung), Röntgen-Thorax, Lungenfunktionsuntersuchung und Bronchoskopie. À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Rasselgeräusche, ausgeprägter Dyspnoe und Tachypnoe weisen auf ein akutes Lungenödem hin.

Die Patientin ist sehr unruhig, kaltschweißig. Bei der Auskultation feuchte Rasselgeräusche basal beidseits. Die Patientin spuckt ein schaumiges Sputum aus. Das EKG zeigt eine ventrikuläre Tachykardie. Sie stellen die Verdachtsdiagnose kardial bedingtes akutes Lungenödem. Sie geben Sauerstoff (5 l/pro min) sowie intravenös 40 mg Furosemid, 50 mg Lidocain und 5 mg Morphin und fordern eine Röntgenthoraxaufnahme an.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.14. DD Rasselgeräusche Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Herzinsuffizienz (Linksherzversagen), Herzinfarkt, Niereninsuffizienz, Vergiftungen, Höhenkrankheit

Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, evtl. schaumiges Sputum, Unruhe, Zyanose RG über beiden Lungen

Hinweise

Therapie

Asthma bronchiale siehe . Tab. 4.3 und 4.9 COPD siehe . Tab. 4.1 und 4.8

Pneumonie siehe . Tab. 4.1 Lungenödem

sitzende Lagerung, Sauerstoffgabe, weitere Behandlung je nach Ursache/Befund

Bronchiektasie siehe . Tab. 4.11

À Der typische Fall (Teil 3) Die Thoraxaufnahme weist eine parahiläre, schmetterlingsförmige Lungenverschattung, Kerley-BLinien, einen vergrößerten Herz-Thorax-Quotien6

ten, Einengung des zwechfellnahen Herzhinterraumes und einen Pleuraerguss nach. Der Befund bestätigt die Diagnose. Die Patientin wird zur weiteren Behandlung auf die Station verlegt.

161 4.19 · Schlafapnoe

4

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnormes Sputum (4.1), Rasselgeräusche (4.18); Atemnot (4.3), Hyperventilation (4.13), Fassthorax (4.8), Husten (4.12), Zyanose (3.12) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wordurch kann ein nichtkardiales Lungenödem verursacht sein? ? 2. Wodurch entstehen trockene Rasselgeräusche?

v Zu 1: Ursachen eines nichtkardialen Lungenödems können eine Permeabilitätssteigerung der Lungenkapillaren sein, z.B. toxisch (Vergiftungen), entzündlich (Pneumonie) oder allergisch (anaphylaktischer Schock) bedingt, oder ein herabgesetzter onkotischer Druck (Niereninsuffizienz) sowie eine Höhenkrankheit. v Zu 2: Durch schwingende Schleimhautfäden bei obstruktiven Atemwegserkrankungen.

4.19

Schlafapnoe

Synonym: Schlafapnoe-Syndrom (engl. sleep apnea

syndrome)

Definition Ein Schlafapnoe-Syndrom (SAS) liegt vor, wenn regelmäßig in der Schlafphase mehr als 10 ApnoeEpisoden mit einer Dauer ! 10 s pro Stunde auftreten. Die häufigste Form ist die obstruktive SAS (OSAS) , bei der es durch Tonusverlust der Pharynxmuskulatur zur vergeblichen Atemexkursion kommt und somit ein hypoxämischer Zustand entsteht. Der Anstieg des pCO2 löst eine sympathikotone Weckreaktion (Arousal) aus. Unter einem lautem Schnarchgeräusch kommt es zur Öffnung der oberen Atemwege, es folgt eine reaktive Hyperventilation mit Tachykardie.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 45-jähriger Mann kommt wegen chronischer Müdigkeit zu Ihnen, sein Nachtschlaf sei nicht erholsam.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf ein Schlafapnoe-Syndrom hin.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Symptome wie Mundtrockenheit, chronische Tagesmüdigekeit, Leistungsminderung, Sekun-

denschlaf am Tage, Kopfschmerzen, Potenzproblemen. Weitere Fragen nach Schlafgewohnheit (bevorzugte Rückenlage), temporärer Stresssituation, Alkoholkonsum und Einnahme von Sedativa. Die Befragung des Partners/Partnerin ist oftmals hilfreich, um Aussagen über die Dauer, Frequenz und Ausprägung der Schnarchphasen zu bekommen. Bei der körperlichen Untersuchung besonders Inspektion des Nasen- und Oropharynxbereiches. Weitere Diagnostik: Bestimmung des BMI, EKG, ggf. EEG, neurologische Untersuchung, evtl. nächtliche Pulsoxymetrie als Screeningtest, Untersuchung im Schlaf-Labor. ! Am Ende der Befunderhebung sollte ein primäres Schnarchen gegenüber SAS abgrenzbar sein.

À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient bestätigt an Mundtrockenheit, Kopfschmerzen, ausgeprägter Tagemüdigkeit und Schlafdrang während des Tages zu leiden. Er ist adipös und die Blutdruckmessung ergibt eine Hypertonie. Ihre Verdachtsdiagnose ist SAS. Die Polysomnographie zeigt folgenden Befund: fehlender oronasaler Fluss bei fortbestehender ventilatorischer Anstrengung, asynchroner thorakale und abdominaler Atemexkursionen, Ösophagusdruckschwankungen, Abfall der Sauerstoffsättigung mit Apnoephasen (Apnoeindex 25 Phasen/h) und Weckreaktionen.

162

Kapitel 4 · Atmungssystem

Differentialdiagnosen . Tab. 4.15. DD Schlafapnoe-Syndrom

4

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Obstruktives SchlafapnoeSyndrom (OSAS)

Kollaps des Oropharynx

Konzentrationsstörungen, Mundtrockenheit, Tachyarrhythmien, Hypertonie, Kopfschmerz, Depressivität, Potenzstörungen, respiratorische Insuffizienz, Polyglobulie

verstärkte Atemarbeit

Meidung begünstigender Faktoren, Schlafhygenie, CPAP-Therapie

Primäres Schnarchen

Instabilität der Pharynxmuskulatur

Schaukelatmung, Mundtrockenheit, Konzentrationsstörungen

keine vermehrt geleistet Atemarbeit

Meidung begünstigender Faktoren Lagerungstraining

Narkolepsie

zentrale Störung des Schlaf-WachRhythmus

Schlafzwang, Kataplexie, abnormer Schlafrhythmus

keine mentale Minderleistung, REM-Schlafphase tritt kurz nach dem Einschlafen ein

Rhythmisierung des Tagesablaufs mit Ruhepausen, Schlafhygiene, medikamentöse Therapie

À Der typische Fall ( Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie stellen die Diagnose OSAS. Sie raten dem Patienten zur Gewichtsreduktion. Außerdem beginnen Sie eine anithypertensive Therapie mit einem Monopräparat sowie eine nächtlichen Überdruckatmung über eine Nasenmaske.

Behinderte Nasenatmung (4.6), Störungen des Geruchs- bzw. Geschmackssinnes (18.5), Übergewicht (7.9), Schnarchen (4.20)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter einem SchlafapnoeSyndrom? ? 2. Welcher Test eignet sich als Hinweis, ob ein Schlafapnoe-Syndrom vorliegt?

v Zu 1: Ein Schlafapnoe-Syndrom liegt vor, wenn regelmäßig in der Schlafphase mehr als 10 Apnoe-Episoden mit einer Dauer ! 10 s pro Stunde auftreten. v Zu 2: Mit der nächtlichen Pulsoxymetrie kann das zyklische Absinken der Sauerstoffsättigung festgestellt werden und den Verdacht auf eine obstruktive Schlafapnoe erhärten.

163 4.20 · Schnarchen

4.20

4

Schnarchen

Synonym: Rhonchopathie (engl. snoring)

Definition Das knatternde Schnarchgeräusch entsteht in den oberen Atemwegen durch flatternde Bewegungen des Gaumens und des Zäpfchens, zum Teil auch des Zungengrundes und des Rachens beim Atmen im Schlaf.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 64-jähriger Mann stellt sich vor, weil er nachts laut Schnarchen würde, wie seine Frau sagt, und er gelesen habe, dass man davon »herzkrank« werden könne. Der Patient ist übergewichtig.

An was muss sofort gedacht werden? ! Schnarchen kan langfristig zur Beeinträchtigungen des Herz-Kreislauf-Systems (Hypertonie) führen.

. Abb. 4.3. Polygraphische Ableitung bei obstruktiver Schlafapnoe. Kanal 1: nasaler Luftfluss; Kanal 2 Thoraxexkursionen; Kanal 3 Abdomenexkursionen, unter Kurve: Sauerstoffsättigung in Prozent. Während nasal kein Luftfluss gemessen wer-

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Tagesmündigkeit, Sekundenschlaf, Potenzproblemen, Alkoholkonsum, Einnahme von Sedativa, Erkrankungen wie Allergien, chronische Rhinitis. Fremdanamnese: evtl. Partner über die Schlafgewohnheiten des Patienten (unruhiger Schlaf, durchgehendes Schnarchen, Aussetzer der Atmung) fragen. Körperliche Untersuchung: insbesondere Inspektion des Nasen-Rachen-Raums. Weitere Untersuchungen: EKG, Bestimmung des BMI, nächtliche Pulsoxymetrie als Screeningtest, evtl. Polysomnographie im Schlaflabor (. Abb. 4.3). À Der typische Fall (Teil 2) Über Atempausen während des Schnarchens kann der Patient nicht sagen, er nimmt Bisoprolol + Hydrochlorothiazid und Atrovastatin ein, trinkt gern ein »Gute-Nacht-Bierchen« und raucht ca. 10 Zigaretten pro Tag. Die Messung des Blutdrucks ergibt 165/95 mmHg. Die Rhinoskopie ist unauffällig, über der Lunge hören Sie vereinzelte Rasselgeräusche und ein leises Atemgeräusch.

den kann, kommt es zu frustranen Thoraxexkursionen. Erst bei Abfall der Sauerstoffsättigung setzen nach Weckreaktionen des Patienten wieder verstärkte Abdomen- und Thoraxexkursionen mit einem nasalen Luftfluss ein (R. Bieniek, Bonn [52])

164

Kapitel 4 · Atmungssystem

Differentialdiagnosen . Tab. 4.16. DD Schnarchen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Primäres Schnarchen

evtl. enge obere Atemwege

Rückenlage beim Schlafen, Adipositas

keine Tagesmüdigkeit, Alkoholkonsum am Abend, Sedativa-Einnahme (Herabsetzung des Muskeltonus)

kein Alkoholkonsum am Abend, Sedativa absetzen, Lagerungstraining

Akute/chronische Rhinitis

Infekte oder allergische Reaktionen der Nasenschleimhaut

vermehrte Nasensekretion, erschwerte Nasenatmung

abschwellende Nasentropfen, ggf. Antihistaminika

Kieferfehlstellung

mandibuläre Retrogenie

verkürzter, rückverlagerter Unterkiefer

Umstellungsosteotomie

4

SchlafapnoeSyndrom siehe 7 Kap. 4.19

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nach den Untersuchungsergebnissen liegt ein primäres Schnarchproblem vorliegt. Sie empfehlen dem Patienten eine Gewichtsreduktion und Verzicht auf den abendlichen Alkoholkonsum und optimieren die Hypertonietherapie durch Erhöhung der Atrovastatindosis.

Schlafapnoe (4.19), behinderte Nasenatmung (4.6), Störungen des Geruchs- bzw. Geschmackssinns (18.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum tritt bei Alkoholkonsum und Einnahme von Sedativa gehäuft Schnarchen auf?

v Zu 1: Alkohol und Sedativa setzen den Tonus der Hypopharynxmuskulatur herab.

4.21

Singultus

Synonym: Schluckauf, Hicksen (engl. singultus, hic-

À Der typische Fall (Teil 1)

cup)

In der Ambulanz stellt sich Samstagabend ein Patienten vor und berichtet, seit Freitag Schluckauf zu haben. Alle Hausmittel hätten versagt, er habe schon literweise kaltes Wasser getrunken.

Definition Durch Reizung des N. phrenicus kommt es plötzlich zur Kontraktion des Zwerchfells bei gleichzeitigem Verschluss der Stimmritze und nachfolgender Einatmung, wodurch das charakteristische Hicksgeräusch entsteht. Meist selbstlimitierend, länger anhaltend bei organischen Ursachen, z.B. Erkrankungen des ZNS oder gastrointestinalen Erkrankungen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein länger als 48 Stunden bestehender Singultus kann auf eine internistische oder neurologische Erkrankung hinweisen.

165 4.21 · Singultus

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Medikamenteneinnahme, Alkoholkonsum, Erkrankungen. Bei der organischen Form des Singultus. Weitere Diagnostik: Laboruntersuchung (Differentialblutbild, Elektrolyte, Leberwerte), Röntgen-Thorax, Abdomensonographie, ggf. neurologische Abklärung mit Lumbalpunktion. Bei unklarer Ätiologie des persistierenden Schluckaufs folgt Abklärung eines malignen Prozesses durch CT, Gastro-, Broncho-, Koloskopie.

Der Patient ist sonst beschwerdefrei, es bestehen keine Erkrankungen. Neurologischer Status, Auskultation und Perkussion, Sonographie des Abdomens sowie Laborbefunde sind unauffällig.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.17. DD Singultus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Funktionelle Ursachen

Magenausdehnung durch Gas, psychische Belastung, Alkoholgenuss

gute Ansprechbarkeit auf Hausmittel

kurze Dauer des Singultus; Ursachen häufig kalte/heiße Speisen, hastiges Essen, Alkohol, Rauchen

Auslösen eines Hemmreflexes (z.B. tief einatmen und Luft anhalten), medikamentös evtl. Myotonolytika, Sedativa, Neuroleptika

ZNS-Störungen

Tumore, SHT, Infektionen

auffälliger CT- und LP-Befund

weitere neurologische Symptomatik

abhängig von der Grunderkrankung

Irritationen des N. vagus oder N. phrenicus

z.B. Struma, Refluxösophagitis, Ösophaguskarzinom, Cholangitis, Kolonkarzinom

neben Singultus weitere klinische Anzeichen für einen raumfordernden Prozess oder eine gastrointestinale Erkrankung

persistierender Singultus

abhängig von der Grunderkrankung

Metabolischtoxische Ursachen

Elektrolytstörungen, Urämie

auffällige BGA sowie Nieren- und Elektrolytwerte

Singultus selten als einziges Symptom

abhängig von der Grunderkrankung

À Der typische Fall (Teil 3) Alle wichtigen DD sind ausgeschlossen. Sie erinnern sich an die Worte des Patienten »literweise kaltes Wasser getrunken«. Auf Ihre Nachfrage er6

klärt der Herr, dass er bestes Heilwasser getrunken habe. Da diese Marke einen nicht unerheblichen Zusatz an Kohlensäure hat, ist der Grund für den Singultus gefunden.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie entsteht ein Singultus?

v Zu 1: Aufgrund einer Reizung des N. phrenicus kommt es plötzlich zur Kontraktion des Zwerchfells bei gleichzeitigem Verschluss der Stimmritze und nachfolgender Einatmung, was das charakteristische Hicksgeräusch entstehen lässt.

4

166

Kapitel 4 · Atmungssystem

4.22

Stöhnende Atmung

Synonym: Knorksen (engl. grunting sounds with

breathing)

sind: vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom, protrahierte Geburt, Kaiserschnitt und Fruchtwasserverfärbung. Weitere Diagnostik: BGA, evtl. Röntgen-Thorax.

Definition

4

Stöhnende Atmung ist das Symptom eines postnatalen Atemnotsyndroms, das durch aktive Ausatmung gegen eine weitestgehend geschlossene Stimmritze entsteht und ohne Stethoskop gut hörbar ist. Die Engstellung der Stimmritze bewirkt eine Erhöhung des Ausatmungswiderstandes, der den exspiratorischen Kollaps der Alveolen vermeidet.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Untersuchung des Neugeborenen ergibt exspiratorisches Stöhnen, Nasenflügeln, substernale Einziehungen, ausgeprägte Tachypnoe und bei der Auskultation über beiden Lungen ein Knisterrasseln. Die BGA zeigt eine Hypoxie und Azidose. Zur differentialdiagnostischen Abgrenzung des Atemnotsyndroms von einer transitorischen Tachypnoe fordern Sie eine Röntgenaufnahme vom Thorax an.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden zu einem Neugeborenen mit Atemproblemen gerufen, das vor einigen Stunden in der 32. Schwangerschaftswoche vaginal entbunden wurde. Schon seit der Geburt liegen Atemprobleme vor, die zugenommen haben.

An was muss sofort gedacht werden? ! Atemprobleme bei einem Neugeborenen weisen auf eine respiratorische Insuffizienz hin. Ursachen können Aspiration von Fruchtwasser, ein protrahierter Geburtsverlauf, Surfactantmangel oder Atelektasenbildung sein.

Diagnostische Möglichkeiten Typische Symptome: postnatal expiratorisches Stöhnen, Nasenflügeln, Zyanose (blassgraues Hautkolorit), sternale und interkostale Einziehungen, abgeschwächtes Atemgeräusch, Entfaltungsknistern. Anamnese: Verlauf von Schwangerschaft und Geburt. Risikofaktoren für die Entwicklung eines Surfactantmangelsyndroms

Differentialdiagnosen Transitorische Tachypnoe des Neugeborenen, Atemnot bei Neugeborenen (4.2), perinatale Asphyxie (14.8) ! Das Atemnotsyndrom stellt die häufigste Todesursache in der Neonatalphase dar. Die ersten 72 Stunden nach der Geburt weisen das größte Letalitätsrisiko auf.

À Der typische Fall (Teil 3) Das Röntgenthoraxbild zeigt bilaterale, diffuse, milchglasartige Infiltrate und verminderte Lungenvolumina, was typisch für das Atemnotsyndroms ist. Sie stellen die Atmung mittels endotrachealer Intubation sicher und korrigieren die Azidose.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemnot bei Neugeborenen (4.2), Fruchtwasserabgang (14.3), Frühgeburtlichkeit (14.4), perinatale Asphyxie (14.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen für den primären und den sekundären Surfactantmangel!

v Zu 1: Primärer Surfactantmangel entsteht durch Unreife und Frühgeburtlichkeit. Sekundärer Sufactantmangel wird durch Hypoxie, Hypothermie und Azidose verursacht oder ist die Folge eines perinatalen Schocks oder einer bakteriellen Infektion.

167 4.23 · Stridor

4.23

Stridor

Synonym: pfeifendes Atemgeräusch (engl. stridor)

Definition Als Stridor wird ein pfeifendes Atemgeräusch bezeichnet, das aufgrund einer Verengung der Luftwege entsteht. Es wird zwischen inspiratorischem und exspiratorischem Stridor unterschieden. Ein inspiratorischer Stridor wird durch Verengung der Luftwege im Bereich der Glottis (z.B. Fremdkörperaspiration, Laryngitis, Angioödem, Struma) und ein exspiratorischer Stridor durch Verlegung der Atemwege im Bereich der Bronchien (z.B. spastische Bronchitis, Asthma bronchiale, Lungenemphysem) verursacht.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine besorgte Mutter kommt mit ihrem 8 Monate alten Sohn nachts in die Notaufnahme der Kinderklinik und berichtet, er habe seit 2 Tagen Husten, Schnupfen und Temperaturen bis 38,5 °C. Seit dem Abend bekommt das Kind zunehmend schlechter Luft und atmet schneller. Sie stellen fest, dass der Säugling tachypnoisch ist, juguläre und interkostale Einziehungen zeigt und produktiv hustet. Seine Sauerstoffsättigung beträgt 89%. Beim auskultieren fallen grobblasige Rasselgeräusche, Brummen und ein exspiratorischer Stridor auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik lässt an eine obstruktive Bronchitis ihm Rahmen einer Infektion der Atemwege denken. Aufgrund der Tachypnoe und der verringerten Sauerstoffsättigung sollte der Säugling Sauerstoff erhalten und stationär überwacht werden.

Diagnostische Möglichkeiten Bei der Differenzierung des Stridors kommt primär der Anamnese eine große Bedeutung zu, um die vielfältigen Ursachen näher einzugrenzen. Wichtig ist, in welcher Zeit sich die Symptomatik entwickelt hat, ob begleitend eine Infektionskrankheit vorliegt oder ob Grunderkrankungen der Atemwege bestehen. Bei Kindern ist zusätzlich nach einer möglichen Fremdkörperaspiration zu fragen. Körperliche Untersuchung: Auskultation der Lunge, Schwellungen im Halsbereich (Struma). Inspektion von Rachen und Kehlkopf (evtl. HNO-Arzt hinzuziehen). Laboruntersuchung: entsprechend dem klinischen Verdacht (TSH, T3, T4, CRP, kleines Blutbild). Weitere Untersuchungen: Röntgen-Thorax, Lungenfunktionsdiagnostik, Bronchoskopie, Sonographie der Halsregion und allergologisches Screening. À Der typische Fall (Teil 2) Die weitere Diagnostik ergab im Labor einen CRPWert von 57 mg/l und Leukozyten von 15.000/μl, das Thoraxröntgenbild zeigt eine Bronchopneumonie. Sie nehmen das Kind mit der Diagnose obstruktive Atemwegsinfektion mit begleitender Bronchopneumonie auf Station auf.

Differentialdiagnosen . Tab. 4.18. DD Stridor Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Inspiratorischer Stridor

Fremdkörperaspiration

inspiratorischer Stridor, Husten

Anamnese

bronchoskopische Entfernung

Struma

inspiratorischer Stridor, sichtbare Struma, evtl. Zeichen der Hyperthyreose

Strumektomie, Thyreostatika bei begleitender Hyperthyreose

Laryngitis (Krupp/ Pseudokrupp)

inspiratorischer Stridor, bellender Husten, Heiserkeit, evtl. Fieber

stadienabhängige Therapie: Inhalation, evtl. Glukokortikoide, Beatmung

Angioödem

inspiratorischer Stridor, Urtikaria, Ödeme (besonders Lippen, periorbital)

Antihistaminika i.v, Glukokortikoide i.v, ggf. Beatmung

6

4

168

Kapitel 4 · Atmungssystem

. Tab. 4.18 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Exspiratorischer Stridor

obstruktive Bronchitis, Asthma bronchiale, Lungenemphysem

exspiratorischer Stridor, verlängertes Exspirium, evtl. Dyspnoe, Zyanose

medikamentöse antiobstruktive Stufentherapie

Bronchuskompression (Karzinom, Lymphom)

exspiratorischer Stridor, Dyspnoe, chronischer Husten, B-Symptomatik

je nach Befund operativ, Radiochemotherapie

4

Hinweise

Therapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Auf Station wird der Säugling mit Sauerstoff versorgt und an einen Überwachungsmonitor angeschlossen, eine antibiotische Therapie sowie weitere Maßnahmen wie Inhalationen eingeleitet.

Pfeifende Atmung (4.17), stöhnende Atmung (4.22)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum führen Infektionen der Luftwege bei Kindern häufig zu einem Stridor?

v Zu 1: Aufgrund des geringeren Durchmessers der kindlichen Atemwege kommt es bei einer entzündlichen Schwellung der Schleimhaut schnell zur Obstruktion der Luftwege und damit zur Flusslimitierung der Atemgase.

4.24

Tachypnoe

Synonym: erhöhte Atemfrequenz (engl. tachypnoea)

Definition Gesteigerte Atemfrequenz oberhalb der altersspezifischen Norm. Ursachen sind entweder ein erhöhter Sauerstoffbedarf (physiologisch bei körperliche Anstrengung, pathologisch z.B. bei Fieber, Hyperthyreose) oder ein verringertes Sauerstoffangebot (z.B. bei Anämie, Lungenerkrankungen, Kohlenmonoxidintoxikation) oder psychische Erregung.

Atemgeräusch. Die Sauerstoffsättigung zeigt einen Wert von 85% bei 8 l O2 per Maske. Außerdem zeigt der linke Unterschenkel eine Schwellung im Vergleich zur Gegenseite.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Tachydyspnoe, der Sauerstoffsättigungsabfall, die Zyanose sowie die Schwellung des Unterschenkels (tiefe Beinvenenthrombose?) weisen auf eine Lungenembolie hin.

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Der Rettungsdienst bringt 59-jährige Frau zur internistischen Notaufnahme, die panisch nach Luft ringt und kaum sprechen kann. Die schwere Atemnot sei plötzlich aufgetreten. Die Patientin ist tachydyspnoeisch und zyanotisch. Der Blutdruck beträgt 90/50 mmHg, die Herzfrequenz 130/min. Bei der Auskultation der Lunge hören sie ein vesikuläres 6

Die Tachypnoe als Symptom wird durch Inspektion oder apparative Überwachung der Atmung festgestellt. Die Suche nach der auslösenden Ursache umfasst Anamnese, körperliche Untersuchung, Laboruntersuchung (kleines Blutbild, CRP, Herzenzyme, D-Dimere, arterielle BGA), EKG, Röntgen-Thorax. Je nach Befund außerdem Spiral-CT des Thorax, Ventilations-Perfusion-Szintigraphie und Angiographie.

169 4.25 · Trichterbrust

À Der typische Fall (Teil 2) Sie intubieren die Patientin. Die Untersuchungsbefunde ergeben stark erhöhte D-Dimere, einen pCO2 von 25 mmHg und einen pO2 von 60 mmHg. Der CT-Befund zeigt einen Gefäßverschluss der rechten Pulmonalarterie und bestätigt die Verdachtsdiagnose.

4

Erregung (Hyperventilationssyndrom), Kohlenmonoxidvergiftung. À Der typische Fall (Teil 3) Sie beginnen mit einer systemischen Lysetherapie mit rt-PA und Heparin und verlegen die Frau auf die Intensivstation.

Differentialdiagnosen Mögliche Ursachen einer Tachypnoe sind: Fieber, Lungenembolie, Hyperthyreose, Lungenerkrankungen (z.B. Pneumonie, Lungenödeme), Anämie, psychische

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemnot (4.3), Bradypnoe (4.7), Hyperventilation (4.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kommt es zur Tachypnoe?

v Zu 1: Entweder liegt ein erhöhter Sauerstoffverbrauch (z.B. Fieber, Hyperthyreose) oder ein verringertes Sauerstoffangebot (z.B. Anämie, Lungenerkrankungen, Kohlenmonoxidintoxikation) oder eine psychische Erregung (Hyperventilationssyndrom) vor.

4.25

Trichterbrust

Synonym: Pectus excavatum (engl. funnel chest)

von Herz und Lunge. Weitere Diagnostik: EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiographie, Lungenfunktionsuntersuchung, evtl. CT mit 3-D-Rekonstruktion.

Definition Rinnen- oder muldenförmige Deformität der vorderen Thoraxwand.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein13-jähriger Patient kommt mit seiner Mutter in die Praxis, weil ihn die Delle im Brustkorb stört. Der Mutter des Patienten bereitet die Tatsache, dass ihr Sohn über Luftnot und Herzrasen beim Sport berichtet, mehr Sorgen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Thoraxdeformität kann die Ursache für eine restriktive Ventilationsstörung sowie Herzrhythmusstörungen sein.

Diagnostische Möglichkeiten Bei der Trichterbrust handelt es sich um eine Blickdiagnose (. Abb. 4.4). Wichtig ist die Abklärung, ob Palpitationen vorliegen oder die körperliche Belastungskapazität reduziert ist. Körperliche Untersuchung: Ausmessung des Brustumfanges, Auskultation

. Abb. 4.4. Trichterbrust [53]

170

Kapitel 4 · Atmungssystem

À Der typische Fall (Teil 2)

leichte Skoliose und das EKG weist eine Rhythmusstörungen nach. Die Lungenfunktionsuntersuchung ergibt eine leichte restriktive Ventilationsstörung.

Die Inspektion des Jungen ergibt eine Trichterbrust, die laut Aussage der Mutter schon lange vorhanden sei. Bei der Untersuchung zeigt sich eine 6

Differentialdiagnosen

4 . Tab. 4.19. DD Trichterbrust Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Angeborene Deformität

Ätiologie unklar

häufig asymptomatisch, evtl. Druckgefühl oder Ziehen im Trichterbereich, restriktive Ventilationsstörung und Arrthythmien, Skoliose

oft familiär gehäuft

bei Beschwerden evtl. operative Therapie

Marfan-Syndrom

autosomal-dominant vererbte Störung der Kollagenbildung

Hochwuchs, Arachnodaktylie, Trichter- oder Kielbrust, Skoliose, Augensymptome, kardiovaskuläre Veränderungen

abnorme Überstreckbarkeit der Gelenke

symptomatische Therapie

Rachitis

gestörte Mineralisierung des Knochens aufgrund von VitaminD-Mangel

Skelettschmerzen, Varisierung der Schenkelhälse, Adynamie, Gehstörung, Tetanie

Hypokalzämie, alkalische Phosphatase erhöht

Gabe von Vitamin D

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie empfehlen aufgrund der restriktiven Ventilationsstörung sowie Herzrhythmusstörungen einen Chirurgen aufzusuchen, um mit ihm die Möglichkeiten einer operativen Korrektur zu besprechen.

Störung des Herzrhythmus (3.9), Atemrhythmusstörung (4.4), Skelettdefomitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie zeichnet sich eine restriktive Ventilationsstörung in der Lungenfunktionsuntersuchung aus?

v Zu 1: VCp, RVp, TLCp, statische Compliancep, Resistance und FEV1/VC normal.

171 4.26 · Trommelschlegelfinger

4.26

4

Trommelschlegelfinger

Synonym: Kolbenfinger, Digitus hippocraticus, Oste-

oarthropatia hypertrophica (engl. clubbed fingers, drumstick fingers)

Definition Rundliche Auftreibung der Fingerendglieder durch Hypertrophie von Weichteilen und Periost. Sie sind Kennzeichen für Erkrankungen mit chronischer Hypoxie. Trommelschlegelfinger treten häufig zusammen mit Uhrglasnägeln auf (. Abb. 4.5).

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 57-jähriger Mann stellt sich wegen Gelenkschmerzen sowie aufgetriebenen Fingern in der Praxis vor. Als sie die ausgeprägten Trommelschlegerfinger und Uhrglasnägel sehen, fragen Sie nach Dyspnoe, Husten und Auswurf. Beides bejaht der Patient, er habe seit Jahren einen Raucherhusten und gibt 40 Packyears an.

. Abb. 4.5. Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel sowie zyanotische Lippen bei zentraler Zyanose [54] (7 Farbtafelteil)

À Der typische Fall (Teil 2) Eine Hämoptyse sowie Gewichtsabnahme und Leistungsminderung werden vom Patient ebenfalls bejaht. Die körperliche Untersuchung ergibt lediglich leichte Rasselgeräusche über beiden Lungen. Sie lassen ein Thorax-Röntgenbild anfertigen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind richtungsweisend für eine Erkrankung der Lunge. Zur genauen Diagnosestellung sind weitere Untersuchungen erforderlich.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Dyspnoe, produktiver Husten, Hämoptyse, Leistungsminderung, Erkrankungen wie rezidivierende Pneumonien, Nikotinabusus. Körperliche Untersuchung: Auskultation (Herzgeräusche, Rasselgeräusche der Lunge?), klinischen Anzeichen einer Anämie (Skleren überprüfen), Trommelschlegelfinger, evtl. mit Uhrglasnägeln. Laboruntersuchungen: BGA zur Erfassung der der Hypoxie sowie Differentialblutbild, Kreatinin, Harnstoff, Elektrolyte, Leber-, Schilddrüsenwerte, Ferritin, Retikulozyten und Haptoglobin (Anämie?). Weitere Untersuchungen: Röntgen-Thorax, Echokardiographie (besonders bei Kindern), Lungenfunktionsprüfung, Sputumdiagnostik, Bronchioskopie.

Differentialdiagnosen Trommelschlegelfinger können als Symptom bei Bronchiektasien, Lungenemphysem, Lungenkarzinom und Herzfehlern mit Zyanose vorkommen. À Der typische Fall (Teil 3) Das Röntgenbild zeigt eine einseitige Hilusverbreiterung und Verschattung im rechten oberen Mediastinum und streifige Verdichtungen. Dieser Befund weist auf eine Raumforderung und eine Belüftungsstörung hin. Zur Abklärung überweisen Sie den Patienten in das nächste Kreiskrankenhaus.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Uhrglasnägel (4.27), Husten (4.12), Rasselgeräusche (4.18),Leistungsminderung (1.13), Blässe (2.3), Zyanose (3.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Worauf weisen Trommelschlegelfinger hin?

v Zu 1: Trommelschlegelfinger kennzeichnen Erkrankungen mit chronischer Hypoxie.

172

Kapitel 4 · Atmungssystem

4.27

Uhrglasnägel

Synonym: Unguis hippocraticus (engl. watch-crystal

À Der typische Fall (Teil 2)

nail, hippocratic nail)

Die Patientin berichtet, es sei ein trockener Husten. Sie ist Nichtraucherin, Erkrankungen liegen nicht vor. Beruflich arbeitet sie in einer Gärtnerei. Bei der körperlichen Untersuchung ist bei tiefer Inspiration plötzlich ein Atemstopp feststellbar. Sie perkutieren hochgestellte Lungengrenzen und auskultieren ein Knisterrasseln, Quietschen und Korkenreiben über beiden Lungen. Die Blutuntersuchung ergibt erhöhte Werte für BSG und CRP, einen positiven Rheumafaktor und antinukleäre Antikörper. Im Röntgen-Thorax sehen Sie bilaterale streifige Zeichnungsvermehrung und hoch stehende Zwerchfellgrenzen, eine Dünnschicht-CT zeigt basale Milchglasinfiltrate, eine retikuläre Zeichnung und eine Pleuraverdickung. Die Lungenfunktionsuntersuchung ergibt eine restriktive Ventilationseinschränkung. Sie stellen die Verdachtsdiagnose idiopathische Lungenfibrose und lassen zur Ausschlussdiagnose noch eine bronchoalveoläre Lavage (BAL) und eine Lungenbiopsie durchführen.

Definition

4

In Längsrichtung übermäßig gewölbte Findernägel, die kennzeichnend sind für Herz- oder Lungenerkrankungen mit chronischer Hypoxie. Sie können auch als paraneoplastisches Symptom bei einem Bronchialkarzinom auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Klinik wird vom Hausarzt eine 48-jährige Patientin zur Abklärung einer zunehmenden Belastungsdyspnoe mit Husten überwiesen. Ihnen fallen bei der Patientin ausgeprägte Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger auf. Sie erfahren, dass die Dyspnoe schon seit einigen Monaten bestehe und immer mehr zugenommen habe.

An was muss sofort gedacht werden? ! Uhrglasnägel und Trommelschlägelfinger weisen auf eine chronische Hypoxie hin (. Abb. 4.5). Belastungsdyspnoe und Husten weisen auf eine Störung der Lungenfunktion hin.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Dyspnoe, produktiver Husten, Leistungsminderung, Erkrankungen, Nikotinabusus. Körperliche Untersuchung: Auskultation (Herzgeräusche, Rasselgeräusche der Lunge?), Palpation der Schilddrüse, klinische Anzeichen einer Anämie (Skleren überprüfen!), Uhrglasnägel (Zehen einbeziehen), Trommelschlegelfinger (. Abb. 4.5). Laboruntersuchung: BGA (Hypoxie?), Differentialblutbild, Leber-, Schilddrüsenwerte, Elektrolyte, Ferritin, Retikulozyten und Haptoglobin (Anämie?). Weitere Untersuchungen: RöntgenThorax, Echokardiographie (besonders bei Kindern), Lungenfunktionsprüfung, Sputumdiagnostik. Beim Verdacht auf ein Tumorgeschehen Bronchioskopie, ggf. Gastroskopie.

Differentialdiagnosen Uhrglasnägel können als Symptom einer chronischen Hypoxämie beim Lungenemphysem, bei Bronchiektasien, Lungenfibrose und Mukoviszidose auftreten. Als paraneoplastisches Syndrom können Uhrglasnägel beim kleinzelligen Bronchialkarzinom sowie bei angeborenen oder erworbenen Herzfehlern mit RechtsLinks-Shunt oder bei chronischer biliärer Zirrhose, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa vorkommen. À Der typische Fall (Teil 3) BAL und Lungenbiopsie bestätigen ihre Diagnose und deuten auf eine exogene allergische Alveolitis hin. Sie beginnen eine Therapie mit Prednison über 6–8 Wochen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Trommelschlegelfinger (4.26), Husten (4.12), Rasselgeräusche (4.18),Leistungsminderung (1.13), Blässe (2.3), Zyanose (3.12)

173 4.27 · Uhrglasnägel

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch entstehen bei der Colitis ulcerosa Uhrglasnägel?

v Zu 1: Aufgrund der chronischen Entzündung der Darmschleimhaut kommt es zur Mangelernährung, insbesondere zum Vitamin-B12-Mangel und dieser führt zur Ausbildung einer megaloblastären Anämie. Die Folge der Anämie ist ein chronischer Sauerstoffmangel, die Ursache von Uhrglasnägeln.

4

5 Verdauungssystem C. Nesselmann 5.1

Aufstoßen

–176

5.2

Belegte Zunge

5.3

Blutiger Stuhl

5.4

Defäkationsschmerzen –181

5.5

Diarrhö –182

5.6

Erbrechen

5.7

Foetor ex ore und Halitosis

5.8

Globusgefühl

–192

5.9

Hämatemesis

–194

–177 –179

–188

5.10 Hypersalivation 5.11 Miserere

–191

–196

–197

5.12 Mundtrockenheit 5.13 Obstipation

–199

–200

5.14 Peranale Blutung

–203

5.15 Regurgitation von Speisebrei 5.16 Schluckstörungen 5.17 Sodbrennen

5.20 Übelkeit

–207

–209

5.18 Stuhlinkontinenz 5.19 Teerstuhl

–205

–210

–212 –213

5.21 Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit –214 5.22 Vorfall von Mastdarm bzw. After 5.23 Zungenbrennen –218

–216

176

Kapitel 5 · Verdauungssystem

5.1

Aufstoßen

Synonym: Ruktus, Ruktation, Efflation, Eruktion (engl. eruction, belching, ructus)

An was muss sofort gedacht werden?

Definition Start

! Pro Schluckakt werden 2–5 ml Luft verschluckt. Ursachen für vermehrtes Luftschlucken (Aerophagie) sind hastiges Essen/Trinken, Kauen von Kaugummi, Rauchen und kohlensäurehaltige Getränke.

Vernehmliches orales Entweichen von Luft aus dem Magen oder der Speiseröhre.

Diagnostische Möglichkeiten

5 ! Aufstoßen ist ein Reflex und zeigt allein keine gastrointestinale Funktionsstörung an.

Anamnestisch sind Zeitpunkt des Aufstoßens (z.B. nach der Mahlzeit), Dauer und Erkrankungen des MagenDarm-Traktes wichtig. Gastrointestinale und psychische Symptome können diagnostisch hinweisend sein.

À Der typische Fall (Teil 1)

Der typische Fall (Teil 2)

Eine 52-jährige Patientin auf einer psychiatrischen Station gibt an, häufig Aufstoßen zu müssen.

Die Patientin gibt an, 20 Zigaretten pro Tag zu rauchen, schnell zu essen und oft kohlensäurehaltiges Mineralwasser zu trinken.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.1. DD Aufstoßen Differentialdiagnose

Erkrankung

Ernährungsabhängiges Aufstoßen

Befunde/ Beschwerden

Hinweise

Therapie

Aufstoßen nach fettreichen Speisen

Hinweis auf Störungen der Fettverdauung

Auslassversuch

Patienten mit Anststörung sowie bei Hypersalivation, Xerostomie, Tracheostoma

je nach Ursache, evtl. Verhaltenstherapie

Diagnostik durch Röntgen weitere mögliche Ursachen sind Kälteeinwirkung, Peritonitis, Pleuritis oder Perikarditis

Behandlung der Ursache

Aerophagie

Phrenikusreizung

Raumforderung oder Rippenfraktur

! Treten weitere Symptome wie Dysphagie, Sodbrennen oder Erbrechen hinzu, weiterführende Diagnostik wie Thorax-Röntgen, Ösophagogastroduodenoskopie, Ösophagomanometrie, Langzeit-pH-Metrie oder Abdomensonographie zum Ausschluss von gastrointestinalen Erkrankungen mit Insuffizienz des unteren Ösophagussphinkters, z.B. Kardiainsuffizienz/axiale Gleithernie, Reizmagen, Ösophagusdivertikel.

À Der typische Fall (Teil 3) Der Patientin wird der Zusammenhang zwischen vermehrtem Luftschlucken und Aufstoßen erklärt. Sie empfehlen langsamer zu essen und stilles Mineralwasser zu trinken.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Foetor ex ore (5.7), Schluckstörungen (5.15), Sodbrennen (5.16)

177 5.2 · Belegte Zunge

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist Aerophagie? ? 2. Bei welchen Erkrankungen wird Aufstoßen beobachtet?

v Zu 1: Vermehrtes Luftschlucken entweder durch erhöhte Schluckfrequenz und/oder erhöhtes geschlucktes Gasvolumen. v Zu 2: Gastrointelstinale Erkrankungen wie Kardiainsuffizienz/axiale Gleithernie, Reizmagen, Ösophagusdivertikel, Phrenikusreizungen.

5

Belegte Zunge

5.2

Synonym: Zungenbelag (engl. coating of the tongue,

An was muss sofort gedacht werden?

sordes)

! Zungenbeläge treten bei übermaßigem Konsum von Kaffee, Tee, Alkohol und Milch auf. Zungenbelag kann bei verschiedenen Erkrankungen auftreten (. Tab. 5.2).

Definition Zungenbelag setzt sich aus abgestorbenen Epithelzellen, Speisesresten und Keimen zusammen und bildet sich meist, wenn die Zunge nicht ausreichend »abgerieben« wird (Flüssignahrung) oder ist (Begleit-) Symptom verschiedener Erkrankungen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Ernährungsgewohnheiten, Infekte. Inspek-

tion der Zunge (Farbe des Belags und Beschaffenheit, evtl. Seitendifferenzen, Abwischbarkeit und Zeichen der Zungenatrophie),Beurteilung der Mund- und Rachenschleimhaut, Lymphknotenstatus.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 18-jähriger Patient berichtet, er habe Kopfschmerzen und Schnupfen sowie ein unangenehmes Kratzen im Hals und die Zunge sei belegt.

Der typische Fall (Teil 2) Die Zunge des Patienten ist weißlich belegt, der Gaumen leicht gerötet. Die Auskultation der Lunge ergibt vesikuläre Atemgeräusche. Ihre Diagnose lautet grippaler Infekt.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.2. DD Belegte Zunge Differentialdiagnose

Erkrankung

Befunde/Beschwerden/Diagnostik

Zungenbelag

Therapie

Lingua villosa nigra (sog. schwarze Haarzunge) . Abb. 5.1

häufige und harmlose Veränderung der Zunge, z.B. bei Nikotinsäureamidmangel oder nach Antibiotikaeinnahme

Zunge pelzig, Geschmacksdefizit (»Pappegschmack«)

schmutzig-weißer/dunkelgrüner bis tiefschwarz

regelmäßiges Abbürsten der verlängerten Papillae filiformes und verhornten Papillenspitzen, Niacingabe

Infekt

unspezifische Allgemeinerkrankung

Fieber, Müdigkeit, Abgeschlagenheit

weißlich

Scharlach

Infektion mit β-hämolysierenden B-Streptokokken

Angina, Exanthem, Rachenabstrich

erst schmierig-weißer Belag, 3.–5. Tag scharlachrote Zungenspitze und -ränder (Himbeerzunge)

6

Penicillin

178

Kapitel 5 · Verdauungssystem

. Tab. 5.2 (Fortsetzung)

5

Differentialdiagnose

Erkrankung

Befunde/Beschwerden/Diagnostik

Zungenbelag

Therapie

Diphtherie

Rachen-/Kehlkopfinfektion (echter Krupp) mit Corynebacterium diphtheriae

Allgemeinsymptome, Zungenbelag süßlich-faul riechend, Rachenabstrich

grau-weißlich, membranös

Antitoxin, Penicillin, Erythromycin, Bettruhe

Typhus abdominalis

Salmonella-typhii-Infektion

Allgemeinsymptome, typische Fieberstadien 7 Kap. 5.5 Erregernachweis

grau-gelblich, Zunge trocken und rissig (Typhuszunge), rote Zungenränder und -spitze

Ceftriaxon, Ciprofloxacin, Cotrimoxazol

Candidiasis der Mundhöhle (Mundsoor)

Besiedlung der Mundhöhle mit Candida albicans

Belag in gesamter Mundhöhle Abstrich

weißlich-gelblich stippchen- oder flächenförmig, schwer abwischbar (blutend)

Nystatin, Amphotericin B, bei HIV: Fluconazol

Urämie

klinisches Syndrom bei terminaler Niereninsuffizienz

Abgeschlagenheit, urämischer Foetor, Husten, Zyanose

braun-scholliger Belag

Hämodialyse

À Der typische Fall (Teil 3) Die Therapie besteht in körperlicher Schonung, reichlich Flüsigkeitszufuhr, Nasenspray. Bei Verschlimmerung der Symptome Wiedervorstellung.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Mundtrockenheit (5.12), Foetor ex ore (5.7), Halsschmerzen (21.9)

. Abb. 5.1. Schwarze Haarzunge [1] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was für Differentialdiagnosen gibt es bei weißlichen abwischbaren Zungenbelägen? ? 2. Wie ist das diagnostische und therapeutische Vorgehen bei belegter Zunge?

v Zu 1: Infekte, Mundsoor, Scharlach, Diphtherie und Typhus. v Zu 2: Begleitsymptome (Fieber, Abgeschlagenheit) erfragen, Abwischbarkeit testen, Abstrich von Belägen und Kultur, Behandlung der Grunderkrankung, ggf. Antibiose.

179 5.3 · Blutiger Stuhl

5

Blutiger Stuhl

5.3

Synonym: Roter Blutstuhl, Hämatochezie (engl. bright red blood per rectum)

Definition Rektale Ausscheidung von Blut, das mit Stuhl vermischt (roter Blutstuhl) oder dem Stuhl aufgelagert (Hämatochezie) ist.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 71-jähriger Patient berichtet, er habe seit 4 Tagen blutigen Stuhl. Das Blut sei hellrot. Mit Toilettenpapier keine ausreichende Reinigung möglich, deshalb trage er Einlagen. Heute Morgen kalter Schweißausbruch .Beim letzten Stuhlgang vor 3 Stunden war kein Blut zu sehen. Einnahme von ASS zur Prophylaxe. Vater an Aortenaneurysma verstorben.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese zur Häufigkeit des blutigen Stuhls, ob das Blut aufliegt oder mit dem Stuhl vermischt ist (proximale oder distale Blutungsquelle), Kreislaufsymptome, Gewichtsverhalten, gastrointestinale Vorerkrankungen und Medikamente (NSAR, Glukokortikoide, Antibiotika, Zytostatika). Körperliche Untersuchung: Kreislaufparameter (Puls, Blutdruck), Infektzeichen (Fieber, Dehydratation), abdominelle Untersuchung (Schmerzen, Darmgeräusche), digital-rektale Untersuchung (Kolorektales Karzinom, Hämorrhoiden), Stuhlinspektion. Labordiagnostik analog 7 Kap. 5.14. Koloskopie evtl. nach orthograder Darmspülung oder der Blutnachweis im Magen durch Magensondierung und Ösophagogastroduodenoskopie. Weitere Diagnostik: Röntgenkontrastuntersuchung und/oder Szintigraphie (z.B. Meckel-Divertikel), Angiographie bei stärkeren Blutungen, Abdomensonographie. Ultima ratio: Probelaparatomie mit intraoperativer Endoskopie.

An was muss sofort gedacht werden? ! Im höheren Alter (> 60 Lj.) dominieren Angiodysplasien, Hämorrhoiden, Divertikel, Polypen und Karzinome. Im jüngeren Alter (< 25 Lj.) eine Präferenz für Meckel-Divertikel, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Polypen. Im mittleren Alter überlappen sich die Häufigkeitsverteilungen.

À Der typische Fall (Teil 2) Koloskopiebefundbericht von vor 4 Jahren weist Divertikelerkrankung aus. Ernährungsweise vom Patienten auf weichen Stuhl ausgerichtet, bisher keine Probleme. Der Blutdruck beträgt 116/77, Puls 68/min und die KT beträgt 36,4 °C, Hb-Wert von 10,2 mg/dl. Koloskopie für den folgenden Tag.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.3. DD Blutiger Stuhl Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Angiodysplasien

Hämangiome, Gefäßneoplasien, arteriovenöse Fehlbildungen, Teleangiektasien

variabel starke Blutung (Lokalisation ileozökal oder im Colon ascendens

Alter > 60

Sklerosierung

Divertikel

Ausstülpungen der Mukosa durch kleine Muskellücken

bekannte Divertikulose, Blut im Stuhl, Meläna

Vorkommen von Divertikeln steigt mit dem Alter

Blutung ist OP-Indikation, frühelektive Operation

Kolorektales Karzinom

Adenokarzinom (in 95% der Fälle)

Änderung der Stuhlgewohnheiten, Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Leistungsknick

Eisenmangelanämie im Alter ist verdächtig auf kolorektales Karzinom, Okkultbluttest in 70% der Fälle positiv

chirurgische Primärtherapie, (neo-)adjuvante Radiochemotherapie bei Lokalisation im Rektum, adjuvante Chemotherapie bei Lokalisation im Kolon, Metastasen- und Palliativchirurgie

6

180

Kapitel 5 · Verdauungssystem

. Tab. 5.3 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Änderung der Stuhlgewohnheiten, Blut im Stuhl, Ausscheidung von Schleim und Flüssigkeiten (Poylposis)

Eisenmangelanämie, Okkultbluttest in 60% der Fälle positiv

Polypektomie, Proktokolektomie

infektiöse Enterokolitis (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter jejuni, Yersinien, E. coli)

akute blutige Diarrhö, Fieber, Abdominalschmerzen

Auslandsaufenthalte, Antibiotikaeinnahme

Ausgleich von Wasser- und Elektrolythaushalt, Antibiose

Colitis ulcerosa (chronisch-entzündliche Erkrankung von Darmmukosa und -submukosa)

chronische blutigschleimige Diarrhö, Tenesmen

Massive Blutung ist Komplikation

Endoskopische Blutstillung, 5-ASA-Präparate, Steroide, TNFα-Antagonisten, Proktokolektomie

ischämische Kolitis (Folge von Schleimhautischämie, z.B. bei Atherosklerose)

postprandiale, plötzlich einsetzende Unterbauchschmerzen linksseitig, Blut im Stuhl, peritonitische Beschwerden, paralytischer Ileus

Laktat im Serum erhöht

spontane Ausheilung nach Wochen, Resektion bei Gangrän

Hämorrhoiden (. Abb. 5.2)

hellrotes, dem Stuhl aufgelagertes Blut, nachlaufend, rezidivierend, Juckreiz, Nässen

Stadium I oft blutend, nicht palpabel, Stadien II–IV eher schmerzhaft als blutend

nach Schweregrad

Proktitis (verschiedene Ursachen wie STD, gastrointestinale Infektion, Morbus Crohn etc.)

rektale Blutung, Schleimabsonderung, bei Gonorrhö, HSV oder CMV häufig anorektale Schmerzen

Analfissur

schmerzhafte Defäkation, blutiger Stuhl

sehr harter Stuhl, bei rektaler Untersuchung: schmerzhafter Sphinkterspasmus

Stuhlmodifikation, warme Sitzbäder, Sphinkterotomie oder -dilatation

massive Blutung im oberen GIT kann blutigen Stuhl verursachen und bewirkt eine beschleunigte Darmpassage

Kreislaufsymptomatik, roter Blutstuhl, Hämatemesis

häufig kreislaufwirksam

Kreislaufstabilisation, endoskopische Blutstillung, vorher Magenspülung, ursächliche Therapie

Kolonpolypen, Kolonpolyposis

5

Kolitis

Anorektale Erkrankungen

Obere gastrointestinale Blutung

Antibiose, Corticosteroide

181 5.4 · Defäkationsschmerzen

5

! Bei peranaler Blutung und erstdiagnostizierten Hämorrhoiden immer ein kolorektales Karzinom koloskopisch ausschließen.

À Der typische Fall (Teil 3) Koloskopisch frisches Blut und viele multiple Divertikel im Colon sigmoideum nachweisbar. Höhere Kolonabschnitte und Rektum unauffällig. Geringgradige Hämorrhoiden. Sie raten zum Absetzen des ASS-Präparats.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Peranale Blutung (5.14), Teerstuhl (5.19), Hämatemesis (5.9), Schock (3.8), Blutungsneigung und Blutungen (1.5).

. Abb. 5.2. Hämorrhoiden II°, ins Proktoskop prolabierend, mit einer Sickerblutung aus einer kleinen Fissur bei 6 Uhr SSL [2] (7 Farbrtafelteil)

5.4

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Erkrankungen verursachen häufig blutigen Stuhl? ? 2. Welche anamnestischen Fragen sind beim Symptom blutiger Stuhl wichtig? ? 3. Wie ist das Vorgehen bei blutigem Stuhl?

v Zu 1: Angiodysplasie, Divertikel, kolorektales Karzinom, Kolonpolypen, Kolitis, Hämorrhoiden, Proktitis, Analfissur. v Zu 2: Dauer, Häufigkeit, Hämatochezie oder roter Blutstuhl, Kreislaufsymptome, Gewichtsverhalten, gastrointestinale Vorerkrankungen und Medikamente. v Zu 3: Anamnese, körperliche Untersuchung, rektal-digitaler Untersuchung mit Pressversuch (Hämorrhoiden), Kreislaufparameter, Infektzeichen, Stuhlinspektion, Koloskopie, Angiographie, Szintigraphie, Röntgenkontrastuntersuchung, Sonographie, Probelaparotomie bei massiver gastrointestinaler Blutung ohne Sistieren und vitaler Bedrohung.

Defäkationsschmerzen

Synonym: Schmerzen beim Stuhlgang (engl. painful

À Der typische Fall (Teil 1)

defecation, painful bowel movement)

Ein 56-jähriger Mann berichtet über Obstipation, harten Stuhl und starken Defäkationsschmerzen. Seit 1,5 Jahren nehme er Opiate wegen chronischer Schmerzen nach einer Nervenverletzung bei einer Gallenblasenentfernung wegen Gallenblasensteinen ein. Er ernähre sich gesund mit viel Obst und Gemüse. Keine Koloskopie zuvor.

Definition Mit der Defäkation auftretende akute oder chronische Schmerzen in der Analregion.

182

Kapitel 5 · Verdauungssystem

An was muss sofort gedacht werden?

5

! Ursachen für Defäkationsschmerz: 4 Hämorrhoiden, Perianitis, Anitis, Perianalthrombose 4 Analfissur, Analekzem, 4 chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Proktitis, perianaler Abszess, Fistel) 4 Rektum- oder Analkarzinom 4 genital: sexuell übertragbare Erkrankungen z.B. Herpes anogenitalis, Bartholinitis, Prostatitis 4 habituelle Obstipation

Weiterführende Diagnostik: Prokto-, Rekto-, Koloskopie, mikrobiologische Untersuchungen, Endosonographie, Sphinktermanometrie, Elektromyographie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Inspektion des Anus ist ein 1 cm langer rötlicher Streifen im Anoderm bei 6 Uhr in Steinschnittlage sichtbar. Die rektale Untersuchung ist sehr schmerzhaft, der Sphinktertonus erhöht, am Fingerling hellrotes Blut. Die Diagnose lautet Analfissur.

Diagnostische Möglichkeiten Schmerzanamnese (Dauer, Ausprägung, Auftreten), Schmerzen in der Analregion bei der Defäkation und Ausstrahlung, Stuhlanamnese (Frequenz, Konsistenz, Farbe, Blut-, Schleim- und Eiterbeimengungen), Magen-Darm-Erkrankungen (Obstipation, Hämorrhoiden, CED). Körperliche Untersuchung: Inspektion der Analregion (Ekzem, Fissur, Hämorrhoiden) und digitale rektale Untersuchung.

5.5

À Der typische Fall (Teil 3) Behandlung mit Plantago-Samenschalen (20–30 g/ d per os), Glycerinsuppositorien, warme Sitzbäder.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Obstipation (5.13), peranale Blutung (5.14), blutiger Stuhl (7 Kap. 5.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch werden Defäkationsschmerzen verursacht? ? 2. Wie gehen Sie diagnostisch vor?

v Zu 1: Analfissur, Hämorrhoiden, Perianalthrombose, Analekzem, sexuell übertragbare Erkrankungen (z.B. Herpes anogenitalis), Perianitis, Anitis, Colitis ulcerosa, Rektum- oder Analkarzinom, Bartholinitis, Prostatitis, habituelle Obstipation. v Zu 2: Schmerzanamnese (Dauer, Ausprägung, Auftreten), Stuhlanamnese (Frequenz, Konsistenz, Farbe, Blut-, Schleim- und Eiterbeimengungen), Ernährungsweise und Begleiterkrankungen (GIT), Inspektion der Analregion (Ekzem, Fissur, Hämorrhoiden) und digitale rektale Untersuchung. Je nach Befund Prokto-, Rekto-, Koloskopie, mikrobiologische Untersuchungen, Endosonographie, Sphinktermanometrie, Elektromyographie.

Diarrhö

Synonym: Durchfall (engl. diarrhoea)

Definition Stuhlfrequenz häufiger als 3×/Tag oder 20×/Woche mit dünnflüssiger Stuhlkonsistenz (Stuhlgewicht > 200 g/d).

Zu unterscheiden ist die akute Diarrhö (Dauer < 2– 4 Wochen) von der chronischen Diarrhö (Dauer > 2– 4 Wochen). Abzugrenzen davon sind die erhöhte Stuhlfrequenz aufgrund einer Inkontinenz (normales Stuhlgewicht) und die paradoxe Diarrhö (bei Verengung im unteren Dickdarm kommt es zur Obstipation mit anschließender bakterieller Verflüssigung, d.h. Wechsel von Obstipation und Diarrhö).

183 5.5 · Diarrhö

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 28-jähriger Patient stellt sich mit blutigem Durchfall vor. Er ist vor 1 Woche von einer Kubareise zurückgekehrt. Während der Reise traten gelbliche, dünnflüssige Stühle 4–10/Tag auf. Unter Imodium-Einnahme nahm die Frequenz ab. Vergangene Nacht Ausscheidung von Blut mit dem Stuhl.

An was muss sofort gedacht werden? ! Akute Durchfälle häufig infektiös bedingt. Vitale Gefährdung bei Säuglingen, Älteren sowie Immunsupprimierten. Beim komplizierten Verlauf starke Beeinträchtigung des AZ, Fieber > 38,5 °C, Dehydratationszeichen, Herz- und Niereninsuffizienz.

Diagnostische Möglichkeiten Diagnostisch sind Ursachen und Folgen der Diarrhö zu bewerten. Anamnese zu folgenden Schwerpunkten (. Abb. 5.2): 4 Verlauf: Dauer (akut oder chronisch), Stuhlfrequenz (Tag/Woche) 4 Stuhl: kleinvolumig (Ursache eher im Dünndarm), großvolumig (Ursache eher im Dickdarm), Konsistenz, anfängliche Obstipation (Typhus), Wechsel von Diarrhö und Obstipation (Reizdarm, paradoxe Diarrhö, kolorektales Karzinom), Beimengungen von Blut, Eiter oder Schleim, fettig, Geruch, Farbe 4 Körperliche Begleiterscheinungen: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, Krankheitsgefühl 4 Begleitumstände: Wasser- und Nahrungsaufnahme, Kontakte zu Menschen/Tieren, Auslandsaufenthalte, Altenheim, Krankenhaus

4 Erkrankungen des GIT, Vorerkrankungen, Operationen, Medikamente (Antibiotika, Laxanzien, Zytostatika), Bestrahlung (akute/chronische Strahlenproktitis) 4 Familienanamnese. Bei Stuhlfrequenz > 4/d und/oder Zeichen eines komplizierten Verlaufs 4 Labordiagnostik z.B. Diff.-BB, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, CRP, ALAT, ASAT und Gerinnung 4 Stuhluntersuchung auf pathogene Keime: Stuhlkultur, Stuhlanreicherung (MIF), Stuhl-Direktpräparat (Parasiten, Wurmeier) 4 Clostridium-difficile-Toxin im Stuhl (bei AB-Therapie), Bestimmung von Monozyten im Stuhl (bei Typhus im St. fastigii), Leukozyten im Stuhl (invasive Gastroenteritis) 4 Serodiagnostik z.B. Amöben-Antikörper (extraintestinale Amöbenruhr), Blutkultur (Typhus-Initialphase). Bei Dauer der Diarrhö > 3 Wo: 4 weitere Serodiagnostik 4 Endoskopie: Sigmoidoskopie/Koloskopie, ÖGD (Sprue, Morbus Whipple) 4 Stuhlfettbestimmung (Steatorrhö: > 7 g Stuhlfett/ d), spezielle Teste für Maldigestion und/oder Malabsorption, z.B. Zöliakie: Anti-TTG und Dünndarmbiopsie 4 Röntgenkontrastmitteluntersuchung (Entzündung/Neoplasien von Ileum und Jejunum) 4 ERCP (pankreatikobiliäre Genese). À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient berichtet, dass er Leitungswasser getrunken und frisch zubereitete Fisch- und Fleischgerichte gegessen habe.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.4. DD Akute Diarrhö Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Infektiöse Gastroenteritis/Enterokolitis Erreger: Salmonella enteritidis, Salmonella paratyphii, Staphylokokken (Endotoxine), Rota-, Norwalk- oder Coronaviren

Durchfall etwa 12–48 h nach Aufnahme kontaminierter Nahrung (Fleisch, Eier, Milch)

Übelkeit, Erbrechen, Durchfall ohne Blutbeimengung, Abdominalschmerzen

Meldepflicht für Samonellenenteritis

symptomatische Therapie, Antibiotika bei Systemerkrankung: Ampicillin, Chinolone, Cotrimoxazol, 3. GenerationCephalosporin

6

5

184

Kapitel 5 · Verdauungssystem

. Tab. 5.4 (Fortsetzung)

5

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Reisediarrhö Erreger: E.coli, Shigella species (Bakterienruhr), Campylobacter jejuni, Salomnella, E. histolytica (Amöbiasis), Giardia lamblia (Lambliasis)

IKZ 2–8 d, während oder nach Auslandrseise, meist selbstlimitierend innerhalb 1–5 d

Durchfall mit 10 oder mehr häufig blutigen Stuhlentleerungen, abdominelle Krämpfe (Tenesmen), Übelkeit, Erbrechen, selten Fieber > 38 °C

cave: Opioide oder Loperamid sollten bei Dysenterie (blutigem Stuhl) oder Fieber > 39 °C gemieden werden

Ausgleich von Elektrolyt- und Wasserhaushalt, ggf. Antibiose mit Ciprofloxacin, Erythromycin, Metronidazol (Protozoen)

»Darmgrippe« Erreger: Echoviren, Coxsackieviren, Adenoviren

Virusinfekt

wässrige Diarrhö, grippeähnliche Allgemeinbeschwerden

begleitender Atemwegsinfekt

supportive Therapie

Nahrungsmittelvergiftung Erreger: Staphylokokken

Symptome 1–6 h nach Nahrungsaufnahme

Übelkeit, Brechdurchfall, Leibschmerzen, Fieber

Epidemie

supportive Therapie

Cholera Erreger: Vibrio cholerae

IKZ 2–5 d

wässrige Diarrhö, > 20×/d, Krämpfe, Erbrechen, Dehydratation

Exsikkosegefahr

Rehydratation mit laktathaltiger Ringerlösung, NaCl 0,9% oder NaCl 0,9% + Na-Laktat 0,17 molar, Antibiotika

Typhus Erreger: Salmonella typhii

IKZ 10–12 d

Fieberstadien (St. incrementi, St. fatigii, St. decrementi), Diarrhö im Stad. decrementi

typisch ist eine Leukopenie

Ceftriaxon, Chloramphenicol, alt.: Ampicillin

Pseudomembranöse Colitis (PMC) Erreger: Clostridium difficile

Enterokolitis, während oder bis 6 Wochen nach Antibiotikaeinnahme

wässrige Durchfälle, Tenesmen, Übelkeit und Erbrechen, endokopisch: ödematose Schleimhaut bis Pseudomembranen

gehäuft unter Einnahme von Clindamycin, Ampicillin, Amoxicillin und Cephalosporine; potentiell letale Erkrankung

Antibiotikum absetzen, wenn nicht essentiell, Metronidazolgabe bei Infektion mit C. difficile, Joghurtgabe oder Saccharomyces boulardii in leichten Fällen

Nahrungsmittelallergie, z.B. Kuhmilch, Hühnerei, Fisch, Soja, Nüsse, Frischobst, Gemüse, Mehl

Immunreaktion vom Typ I bis Typ III gastrointestinal, kutan, respratorisch oder systemisch

variabel mit Brechdurchfall, Obstipation, Koliken, Urtikaria, Juckreiz, Rhinitis, Asthma, Konjunktivitis, Kreislaufbeschwerden (Tachykardie, Blutdruckabfall), anaphylaktischer Schock

oftmals Kreuzallergien (z.B. Birkenpollen-Äpfel)

Meiden des Allergens (Eliminationsdiät), Antihistaminika, Corticosteroide, Prophylaktikum: Cromoglycinsäure

185 5.5 · Diarrhö

. Abb. 5.3. Diagnostisches Vorgehen bei Durchfall

5

186

Kapitel 5 · Verdauungssystem

. Tab. 5.5. DD Chronische Diarrhö Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschreibung/Befunde

Hinweise

Therapie

Osmotische Diarrhö osmotische Lücke > 60 mosm/l, sistiert beim Fasten (z.B. Mg-Ingestion, PO4-Ingestion, Laktoseintoleranz) Laktasemangel (häufigste enzymatische Störung des Erwachsen)

angeborener oder erworbener Disacharidasemangel

5

Meteorismus (Blähgefühl), Flatulenz, wässrige Durchfälle, Tenesmen, pathologischer Laktosebelastungstest

Auftreten ca. 30 min nach Aufnahme von Milch oder Milchprodukten

laktosearme Kost, Laktasesubstitution

Diarrhö mit Steatorrhö Glutenenteropathie, A-ß-Lipoproteinämie (Apolipoproteinmangel), Morbus Whipple, exsudative Enteropathie, Gallensäuremangelzustände, Darmischämie, postoperative Zustände (Darm, Pankreas), bakterielle Überwucherung des Dünndarms, exokrine Pankreasinsuffizienz, Amyloidose, Sklerodermie Glutenenteropathie

»Verdauungsinsuffizienz«, globale Malabsorption, Frauen : Männer = 4:1

profuse Durchfälle, Steatorrhö, Meteorismus (Blähgefühl), Flatulenz, Tenesmen, Anti-TTG positiv, Besserung unter glutenfreier Diät, Dünndarmbiopsie: Zottenatrophie

Komplikation: Osteomalazie und Tetanie

glutenfreie Diät

Chronische intestinale Ischämie

Angina abdominalis

postprandial periumbilikale Bauchschmerzen, Malabsorption, Meteorismus

häufig Systolikum auskultierbar

selten gefäßchirugisch

Sekretorische Diarrhö osmotische Lücke < 60 mosm/l, persistiert beim Fasten (nichtosmotische Laxanzien, Bakterientoxine, CED, kollagenöse Kolitis und Divertikulitis, Vergiftungen z.B. durch Pilze, Hyperthyreose, neuroendokrine Tumoren, Mastozytose, Karzinoid, medulläres Schilddrüsenkarzinom, Kolonkarzinom) Laxanzienabusus

missbräuchliche Einnahme von Abführmitteln, meist Frauen, bisweilen psychisch bedingt (bei Anorexia nervosa)

Durchfall, Kaliurese, Hypokaliämie, (Obstipation), endoskopisch Melanosis coli, röntgenologisch Haustrenverlust und Kolonengstellung

cave: Eletrolytentgleisungen (Nephropathie, kardiale und neuromuskuläre Symptome)

Ausgleich von Elektrolyt- und Wasserhaushalt, Psychotherapie

Hyperthyreose

immunogen-entzündlich oder Autonomie (Jodmangel)

Struma, Augensymptome, Sinustachykardie, Hypertonie, motorisch-psychische Unruhe, Schweißausbrüche, Gewichtsabnahme, Haarausfall

Jodmangelgebiete

Thyreostatika, operative Therapie, Radiojodtherapie

Entzündliche Diarrhö entzündliche Darmerkrankungen wie CED und Divertikulitis, chronische Darminfektionen wie PMC, Yersiniose, virale Darminfektionen mit CMV und HSV, parasitäre Infektionen wie Amöbiasis, ischämische Kolitis, Strahlenkolitis, Neoplasien

6

5

187 5.5 · Diarrhö

. Tab. 5.5 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschreibung/Befunde

Hinweise

Therapie

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED)

Morbus Crohn

Durchfall nicht blutig, abdominelle Schmerzen

Darmfisteln, -abszesse, endoskopische und röntgenologische Sicherung

Ernährungsberatung, ursächliche Therapie

Colitis ulcerosa

blutig-schleimiger Durchfall, bei ausgedehntem Befall > 10–20×/d, Tenesmen, Völlegefühl, Nausea

Kolondilatation, endoskopische und röntgenologische Sicherung

Amöbenruhr (intestinal-invasive Form)/ Amöbendysenterie

blutig-schleimige, himbeergeleeartige Durchfälle, Tenesmen

Komplikationen sind Amöbom, Darmperforation, -abszess

Lamblienenteritis

gastrische Beschwerden, Malabsorption, Zysten im Stuhl, Trophozoiten im Duodenalsaft

Ausschluss HIV, da häufig mit Immundefekten assoziiert

gastrointestinale opportunistische Infektion

chronischer Durchfall, Erregernachweis aus Stuhl, Duodenalsekret und/oder Biopsiematerial der Duodenal- und Kolonmukosa

evtl. verursacht von Kaposisarkom oder Dünndarmlymphom

Chronische Darminfektion nach Auslandsaufenthalt (Tropen/Subtropen)

Diarrhö bei HIV-Infektion Erreger: CMV, E. histolytica, Cryptosporidium, Mycobacterium avium intracellulare, Salm. typhimurium, Giardia lamblia

! Antibiotikagabe beim Nachweis von Shigellen und Salmonella typhii (Epidemiegefahr), protrahierten und/oder komplizierten Verlauf (Generalisation) und bei immundefizienten Patienten.

Metronidazol

Rehydratation, erregernachweis-abhängige Therapie

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verschreiben kalkulativ Ciprofloaxacin und empfehlen reichlich Flüssigkeit. Die Stuhlkultur ergibt Campylobacter jejuni.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Erbrechen (5.6), Übelkeit (5.20), blutiger Stuhl (5.3), Stuhlinkontinenz (5.18)

188

Kapitel 5 · Verdauungssystem

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wovon machen Sie Diagnostik und Therapie bei Durchfall abhängig? ? 2. Wann vermuten sSe eine Malabsorption/ Maldigestion? ? 3. Weshalb ist bei Durchfällen eine reichliche perorale oder intravenöse Flüssigkeitsgabe notwendig?

v Zu 1: Vom Vorliegen einer vitale Bedrohung, z.B. bei Säuglingen, immundefizienten und geriatrischen Patienten oder einer Nieren-/Herzinsuffizienz. Bei Dauer der Diarrhö > 4 Tage: von starker AZ-Beeinträchtigung, Exsikkose, mehr als 1 Fieberschub > 38,5 °C (Generalisation), Blut, Schleim oder Eiter im Stuhl. v Zu 2: Bei Meteorismus (Blähgefühl), Flatulenz, Tenesmen. v Zu 3: Wegen der Gefahr der Exsikkose mit Komplikationen wie prärenales Nierenversagen oder Hypokaliämie.

5 5.6

Erbrechen

Synonym: Emesis, Vomitus (engl. emesis, vomiting)

Definition Start Schwallartige, rückläufige Magen- oder Darmentleerung, meist mit vorangehender Übelkeit. Erbrechen ist ein reflexartiges Geschehen, das vom Brechzentrum im Gehirn gesteuert wird.

Nach dem Verlauf Einteilung in: 4 akutes Erbrechen: tritt innerhalb einer bestimmten Zeit nach Wirkstoffexposition auf und nimmt wieder ab 4 protrahiertes Erbrechen: > 24 h nach emetogener Exposition (z.B. onkologische Therapie) 4 chronisches Erbrechen: wochenlang anhaltend (z.B. Hyperemesis gravidarum). À Der typische Fall (Teil 1) Eine 56-jährige Patientin klagt über seit 2 Tagen bestehende morgendliche Übelkeit und Erbrechen. Es liegt eine angespannte berufliche Situation vor, seit Tagen Alkoholkonsum von 0,7–2 l Rotwein täglich und regelmäßige Salizylateeinnahme.

An was muss sofort gedacht werden? ! Erbrechen kann auf eine vital bedrohliche Erkrankung hinweisen (z.B. akutes Abdomen, zerebrale Blutung).

Diagnostische Möglichkeiten Die Anamnese umfasst (. Abb. 5.4): 4 Dauer/Häufigkeit und Tageszeitpunkt (morgendlich: Schwangerschaftserbrechen)

4 Intensität (schwach, mittel, stark), emetogene Expostion (Medikamente, Intoxikation, Alkoholkonsum, Chemo- oder Strahlentherapie, Sonne) 4 Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme: 5 während oder kurz nach der Mahlzeit (psychoneurotische Genese, Ulcus ventriculi, akute Gastritis) 5 1–2 h nach dem Essen: Nahrungsmittelintoxikation z.B. mit S. aureus 5 6–12 h nach der Mahlzeit: Magenausgangsstenose, diabetische Gastroparese 4 Grunderkrankungen und Begleitsymptome (Fieber, Diarrhö, Migräne), 4 Gewichtsverlust (chronisches Erbrechen) 4 Schmerzen (Lokalisation), Schwindel, Ohrensausen und Sehstörungen. Die körperliche Untersuchung umfasst Bewusstseinslage, Puls, RR, KT, Hautturgor und -kolorit sowie abdominellen Untersuchung (Resistenzen, Peristaltik, Plätschergeräusche). Neurologische Prüfung (Meningismus). Inspektion des Erbrochenen: gallig, unverdaut, azide, fäkulent (Misere), blutig (7 Kap. 5.9). Labordiagnostik: Elektrolyte, Kreatinin und Harnstoff (n bei Urämie), Glukose, kleines BB, Hk und BGA. Ggf. mikrobiologische Untersuchung des Erbrochenen. Weiterführende Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose EKG, Rö-Thorax, Oberbauchsonographie, Rö-Abdomen, ggf. Darmendoskopie, ggf. CT, MRT, Liquorpunktion. À Der typische Fall (Teil 2) Das Erbrochene sei ohne Blutbeimengung oder -auflagerung. Festgestellt werden eine Dehydratation und epigastrischer Druckschmerz. Die Diagnose lautet akute Gastritis.

189 5.6 · Erbrechen

Differentialdiagnosen . Tab. 5.6. DD Erbrechen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Infektiöse Ursachen

infektiöse Gastroenteritis Erreger: S. enteritidis, S. paratyphii, Staphylokokken (Endotoxine), Rota-, Norwalk- oder Coronaviren

Erbrechen ca. 12-48 h nach Aufnahme kontaminierter Nahrung (Fleisch, Eier, Milch) Durchfall ohne Blutbeimengung, Abdominalschmerzen

keine Diagnostik wenn < 4 Tage und unkomplizierter Verlauf Diagnostik ab einer Dauer von 4 Tagen und bei kompliziertem Verlauf

Rehydratation, Antibiotika bei Indikation

MagenDarm-Erkrankungen

akute Gastritis

Druckgefühl im Oberbauch und Erbrechen, endoskopisch entzündete Schleimhaut sichtbar

NSAR, Zytostatika, üppige Speisen, Alkoholexzess

Ausschalten der Ursache, evtl. Diät, spontane Ausheilung,

Magenausgangsstenose (Einengung des proximalen Duodenums oder Pylorus bei gastroduodenaler Ulkuskrankheit)

rezidivierendes Erbrechen, Plätschergeräusche, endoskopisch sichtbar

Helicobacter-pylori-Infektion, NSAR-Einnahme

Wasser- und Elektrolytsubstitution, ggf. H.p.-Eradikation, endoskopische Dilatation, Magenteilresektion oder Pyloroplastik

Bulimia nervosa (psychogene Essstörung, 7 Kap. 7.2 u. 7.3)

Fressattacken und selbstinduziertes Erbrechen, Hungerperioden, Abusus von Appetitzüglern, Laxanzien und Diuretika

häufig gehen extremes Übergewicht o. Anorexia nervosa voraus, Gewichtsschwankung, Körperschemastörung

Psychotherapie (Verhaltenstherapie)

Migräne

Erbrechen während der Kopfschmerzphase

Erkrankungen mit intrakraniellem Duckanstieg (Neoplasien, Blutungen, Hirninfarkt, Hydrozephalus)

Erbrechen von Grunderkrankung abhängig

Erbrechen nach SHT kann auf Hirnblutung hinweisen

Behandlung der Grunderkrankung

Hyperemesis gravidarum (übermäßiges Schwangerschaftserbrechen)

Mehr als 10-maliges Erbrechen pro Tag, Störungen von Wasserund Elektrolythaushalt

kann Schwangerschaftsabbruch nach sich ziehen

Infusionstherapie, Antiemetika und Antihistaminika

Urämie

Übelkeit, Durchfälle, Müdigkeit

cave: Gefahr eines urämischen Koma

evtl. Dialyse erforderlich, Diät, Diuretika

diabetische Ketoazidose

Halitose (fruchtartiger Azetongeruch)

evtl. Kussmaul-Atmung

Behandlung des Diabetes

ZNSUrsachen

Endokrinologische und metabolische Ursachen

Behandlung der Migräne

Medikamentöse und toxische Ursachen: Chemotherapie, Analgetika (Aspirin, NSAID), kardiovaskuläre Medikamente, Radiotherapie, Alkoholabusus, Nikotin Andere Ursachen: postoperative Übelkeit und Erbrechen, Syndrom des zyklischen Erbrechens, kardiovaskuläre Erkrankungen (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz), Hungern

5

190

Kapitel 5 · Verdauungssystem

! Schwerwiegende Folgen von Erbrechen sind Aspiration, Elektrolytverschiebung/hypochlorämisch-hypokaliämische metabolische Alkalose, Läsionen von Magen und Ösophagus (Mallory-Weiss-Syndrom, Boorhaeve-Syndrom).

À Der typische Fall (Teil 3) Patientin wird Diät (reichlich Tee, Zwieback und Suppe) für 3 Tage und Verzicht auf Alkohol und Schmerzmittel empfohlen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hämatemesis (5.9), Miserere (5,11), Regurgitation von Speisebrei (5.15), Schuckstörungen (5.16), Übelkeit (5.20)

5

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist bei der Anamnese zum Erbrechen wichtig? ? 2. Welche Begleitsymptome geben Hinweise auf die Ursache des Erbrechens? ? 3. Wofür spricht schwallartiges Erbrechen ohne vorausgehende Übelkeit und was ist zu veranlassen?

v Zu 1: Verlauf (Beginn, Dauer, Intensität, Tageszeit), Zusammenhang zu Mahlzeit (z.B. LMV), Begleitsymptome, Grunderkrankungen, Medikamenteneinnahme, Aussehen des Erbrochenen, Meningismus (zerebral). v Zu 2: Sekundäre Amenorrhö, Durchfall (infektiöse Gastroenteritis), Fieber (Entzündung), Kopfschmerzen (Glaukomanfall), Angina pectoris (Herzinfarkt), Bluthochdruck (hypertensive Krise). v Zu 3: Für zerebrale Ursache. Diagnostik schließt CT und ggf. Liquorpunktion (Leukozyten) ein.

. Abb. 5.4. Diagnostisches Vorgehen bei Erbrechen

191 5.7 · Foetor ex ore und Halitosis

5.7

5

Foetor ex ore und Halitosis An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Mundgeruch (engl. bad breath)

Definition Beim Foetor ex ore ist die Ursache im Mund-, Nasen- und Rachenraum lokalisiert. Als Halitosis wird die Abatmung von Geruchsstoffen aus dem Respirations- oder Gastrointestinaltrakt bezeichnet, deren Ursache u.a. Stoffwechselerkrankungen sein können.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 61-jährige Patientin mit Asthma allergicum berichtet, bei sich Mundgeruch festgestellt zu haben. Der letzte Zahnarztbesuch war vor etwa 2 Jahren.

! Häufig führen massive Zungen- oder Zahnbeläge, mangelhafte Mundhygiene, Karies, Parodontose und schlechtsitzende Prothesen zum Foetor ex ore. Ursache sind meist Abbauprodukte der Bakterienflora.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestische Fragen richten sich auf Dauer und Intensität des Geruchs, Zahn-, Hals-, und Magenschmerzen, Medikamenteneinnahme, Vorerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Infektionskrankheiten, zahnärztliche Erkrankungen), Zahn-/Prothesenpflege, Ernährung (Zwiebeln, Knoblauch, Hülsenfrüchte), Alkohol- und Nikotinabusus. Bei der körperlichen Untersuchung erheben sie Bewusstseinszustand, Körpertemperatur, Zungen-, Mundhöhlen- und Rachenbefund (Beläge, Entzündungen) und objektivieren den Mundgeruch (. Tab. 5.7). À Der typische Fall (Teil 2) Nach Inspektion der Mundhöhle ist ziemlich sicher, dass ungenügende Zahnpflege besteht.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.7. DD Foetor ex ore und Halitosis Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Oropharyngeale Ursachen

z.B. eitrige Angina, Stomatitis ulcerosa, Rachendiphterie

Foetor ex ore

Entzündungszeichen, süßlicher Geruch bei Diphterie

Antibiose

Ösophageale Motilitätsstörungen, ösophageale Divertikel, Gastroparese, Ösophagus- oder Magentumoren

evtl. Nahrungsmittelretention im oberen GIT

Halitosis, je nach Erkrankung Dysphagie, bei Divertikel

Gastroparese tritt z.B. bei Diabetes mellitus auf

Prokinetika bei hypomotiler Achalasie und Gastroparese (Magenschrittmacher), Tumortherapie

Tracheobronchiale Ursachen

Infektionen (chronisch eitrige Bronchitis, Lungenabszess, Pneumonie)

je nach Befund, meist Fieber, evtl. Husten und Atembeschwerden

Metabolische Ursachen

diabetische Ketoazidose, Coma diabeticum

süßlich-apfelartig oder nach Aceton riechend

Diabetes mellitus Typ 1, cave: Flüssigkeitsverlust

Gabe von Insulin, Elektrolytersatz

Urämie

Geruch nach Ammoniak

Vorliegen einer Nierenerkrankung

evtl. Dialyse

Coma hepaticum

Geruch süßlichfaulig

bestehende Lebererkrankung

je nach Ursache

Therapie der Infektion

192

Kapitel 5 · Verdauungssystem

! Mundgeruch, der vom Patienten wahrgenommen wird, jedoch von anderen Personen nicht objektivierbar ist, kann Anzeichen einer psychischen Erkrankung sein.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Belegte Zunge (7 Kap. 5.2), Mundtrockenheit (7 Kap. 5.12)

À Der typische Fall (Fall 3) Sie empfehlen eine Behandlung und professionelle Reinigung beim Zahnarzt.

5

5.8

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wann spricht man von Foetor ex ore, wann von Halitosis? ? 2. Welches sind die häufigsten Ursache für schlechten Mundgeruch?

v Zu 1: Von Foetor ex ore bei lokalen Ursachen im Mund-, Nasen- und Rachenraum, von Halitosis bei Ursachen im Respirations-, Gastrointestinaltrakt oder Stoffwechselerkrankungen. v Zu 2: Zahn- oder Zungenbeläge, schlechte Prothesen, mangelhafte Mundhygiene, Karies oder Parodontose.

Globusgefühl

Synonym: Globussymptom, Globus pharyngeus, (engl. lump in the throat)

An was muss sofort gedacht werden? ! Abgrenzung zur Dysphagie, zum Sodbrennen und zu Thoraxschmerzen.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Intermittierendes oder kontinuierliches Kloßgefühl im Halsbereich meist ohne Dysphagie oder Odynophagie. Häufig psychogen, selten organisch bedingt.

Anamnese zum Charakter, Dauer und Zeitpunkt der Beschwerden (Belastungsituationen) sowie Gewichtsverhalten, psychische Situation, Vorerkrankungen (Depression, Karzinophobie, Angststörungen). Medikamentenanamnese (z.B. Neuroleptika). Körperlicher Untersuchungsbefund von Pharynx, Hals, Nasen und Ohren (Larynxspiegelung z.B. zum Ausschluss von Fremdkörpern oder Tonsillenhypertrophie). Weitere Diagnostik Schilddrüsensonographie (Struma retrosternalis), HNO-ärztlicher Ausschluss von Neoplasien im Pharynx, Röntgen der HWS, Thorax-Röntgen, Röntgenkontrastuntersuchung (Zenker-Divertikel) und ÖGD (peptische Stenosen und Motiltiätstörungen).

Das Druckgefühl im Hals löst nicht selten einen Schluckzwang aus. À Der typische Fall (Teil 1) Ein 29-jähriger Mann klagt über Schluckbeschwerden und Gewichtsverlust. Vor 6 Jahren wurde eine Hiatushernie diagnostiziert. Vater an Speiseröhrenkrebs verstorben.

À Der typische Fall (Teil 2) Sie vereinbaren einen kurzfristigen Termin zur Gastroskopie.

193 5.8 · Globusgefühl

Differentialdiagnosen . Tab. 5.8. DD Globusgefühl Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Globus pharyngeus

kloßartiges Druckoder Engegefühl im Halsbereich

Besserung bei wiederholtem Schlucken oder sogar Schluckzwang, begleitend vegetative Symptome

Symptom tritt v.a. bei bei psychischen und physischen Belastungsituationen auf, keine Gewichtsabnahme

Aufklärung, Psychotherapie

Refluxösophagitis

Einwirkung von saurem Magensaft auf die Ösophagusschleimhaut

Sodbrennen, Dysphagie, Oberbauchschmerzen, Übelkeit, refluxassoziierte Atemwegserkrankungen

Komplikation: peptische Stenose

Life-style-Modifikationen, Protonenpumpeninhibitor, laparoskopische Fundoplicatio

Achalasie

chronisch progrediente Motilitätsstörung der Speiseröhre mit Degeneration des Plexus myentericus

hypermotile Form: starken retrosternale Schmerzen, hypo- und amotile Form (Megaösophagus): Schluckbeschwerden, nichtsaure Regurgitation

kennzeichnend: gestörte schluckreflektorische Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters

Calciumantagonisten oder Molsidomin vor dem Essen, Botulinumtoxin-Injektion, endoskopisch-pneumatische Ballonkatheter-Dilatation

ZenkerDivertikel

pharyngoösophageales Pulsionsdivertikel oberhalb des M. cricopharyngeus im sog. Kilian-Dreieck

Fremdkörpergefühl, Dysphagie, Regurgitation, Foetor ex ore, wiederholtes Verschlucken mit Aspiration

Röntgen mit wasserlöslichem Kontrastmittel (Aspirationsgefahr)

Abtragung und extramuköse Myotomie des oberen Ösophagussphinkters zur Rezidivprophylaxe

Ösophagskarzinom

Plattenepithelkarzinom (oberes Drittel), Adenokarzinom (unteres Dirttel, von den Drüsenzellen ausgehend)

Symptome treten spät auf: retrosternale Schmerzen, Gewichtsverlust, eventuell Heiserkeit

v.a. ältere Männer sind betroffen

Tumortherapie entsprechend Stadium

Euthyreote Struma retrosternalis

Vergrößerung der Halsschilddrüse mit Hyperplasie und Hyperthrophie

Atemnot bei Anstrengung, inspiratorischer Stridor, Dysphagie

knotiger Tastbefund bei Schluckakt

Jodid- oder Jodidplus L-Thyroxin-Substitution, Resekton, Radiojodtherapie

PlummerVinsonSyndrom

Schleimhautatrophie im Pharynx-/Ösophagusbereich

blasse, trockene Haut, brüchige Nägel, Mundwinkelrhagaden, Ösophagusbrennen, Müdigkeit

Serumeisen und Hämoglobin niedrig, mikrozytäre Anämie

eisenreichere Ernährung, Substitution von Eisen intravenös

Hiatushernie

Kardia- und Fundusverlagerung nach intrathorakal entlang der Ösophagusachse t

meist asymptomatisch, Völlegefühl, Aufstoßen, Sodbrennen und infolge Herzverlagerung Tachykardie und pektanginöse Beschwerden

Röntgen: Darstellung der Hiatushernie in Kopftieflage

Axiale Gleithernien und ihren Vorstufen: Protononenpumpeninhibitoren, paraösophageale Hernien: Reposition, Hiatoplastik und Gastropexie

5

194

Kapitel 5 · Verdauungssystem

! Gegen den eigentlichen Globus pharnygeus sprechen begleitende Symptome wie Aufstoßen, Foetor ex ore, Erbrechen, Atemnot, Gewichtsabnahme und ein Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Schluckstörungen (5.16), Schmerzen im Brustbereich (21.4)

À Der typische Fall (Teil 3) Die Endoskopie ergibt unauffälligen Schleimhautbefund bei kleiner Hiatushernie, kein Hinweis auf bösartige Speiseröhrenveränderung.

5

5.9

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie wird für das Globusgefühl beschrieben? ? 2. Welche Symptome sind für die Differentialdiagnose wichtig?

v Zu 1: Kloßgefühl im Halsbereich ohne Dysphagie/Odynophagie. v Zu 2: Dysphagie, Sodbrennen und Thoraxschmerzen.

Hämatemesis

Synonym: Bluterbrechen (engl. haematemesis)

Definition Blutiges Erbrechen ist Symptom einer oberen gastrointestinalen Blutung. Die Blutungsquelle befindet sich meist oberhalb des duodenojejunalen Übergangs (Treitz-Band). Das Blut kann hellrot (frisch) oder bei Einwirken von Magensäure kaffeesatzartig (hämatinisiert) aussehen. Die häufigsten Ursachen sind peptische Läsionen, Varizen, Mallory-Weiss-Syndrom und Ösophagitis.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Notfallambulanz wird ein 58-jähriger Patient eingeliefert, der sich mehrmals erbrochen hat. Das Erbrochene war mit hellrotem Blut vermischt.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestisch wichtig ist der Verlauf (Beginn, Dauer) des Erbrechens, das Aussehen des Erbrochenen (hellrot, kaffeesatzartig) und speziell zur gastrointestinalen Blutung: 4 Meläna (bei oberem gastrointestinalem Blutverlust ab 100 ml) 4 kreislaufrelevante Symptome (ab etwa 1000 ml Blutverlust), z.B. Blässe, Schwitzen, Durst 4 Ulkusleiden, ulzerogene Medikamente, Lebererkrankungen. Bei der klinischen Untersuchung Kreislaufparameter (Schockindex: Herzfrequenz/systolischen Blutdruck), Zeichen der Leberzirrhose (Kollateralkreisläufe, Leberhautzeichen). Labordiagnostik: Blutbild, Gerinnung. Weitere Diagnostik ÖGD, evtl. Angiographie, Szintigraphie, Abdomensonographie, sowie ERCP bei Hämobilie.

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt können lebensbedrohlich (kreislaufwirksam) sein. Kreislaufstabilisierung und (Notfall-)Endoskopie zur Lokalisation der Blutungsquelle und Blutstillung stehen im Vordergrund.

Der Patient berichtet über 3-maligen teerschwarzen Stuhl ohne rotes Blut sowie heute Morgen Schwindel und Schwäche. Hb-Wert 7,8 g/dl, rhythmische Sinustachykardie (108/min), Blutdruck 95/67 mmHg. Es besteht eine Indikation zur Notfallendoskopie.

195 5.9 · Hämatemesis

5

Differentialdiagnosen . Tab. 5.9. DD Hämtemesis/obere gastrointestinale Blutung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Gastroduodenales Ulkusleiden (Ulcus ventriculi oder duodeni)

Ursachen: Helicobacter-pylori-Besiedlung, ulzerogene Medikamente, Stressulkus

großvolumige Hämatemesis, epigastrische Schmerzen (brennend oder bohrend), Reizhusten, Völlegefühl, Übelkeit, Teerstuhl

endoskopisch-bioptischer Helicobacterpylori-Nachweis

endoskopische Blutstillung, Absetzen ulzerogener Medikamente, bei Helicobacter-pylori-Positivität Eradikation

Erosionen

erosive Gastritis (Magenschleimhautentzündung mit Blutung)

Alkohol- und Medikamentenanamnese, Druck- und Völlegefühl, krampfartige Schmerzen, Übelkeit, (Blut-)Erbrechen

Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD): oberflächliche Epitheldefekte und größere Erosionen

endoskopische Blutstillung, Karenz von Auslösern und Nahrung, Kostverordnung

Ösophagusund Fundusvarizen

Kollateralkreislauf bei portaler Hypertension

großvolumiges Bluterbrechen, Zeichen portokavaler Kollateralkreisläufen, Zeichen der Leberzirrhose (in etwa ¾ der Fälle)

isolierte Fundusvarizen weisen auf eine segmentale portale Hypertonie bei Milzvenenstauung (Pankreatitis, Pankreaskarzinom) hin

endoskopische Blutstillung, Sklerosierung oder Gummibandligatur, medikamentöse Senkung des Pfortaderdruckes (z.B. Terlipressin)

MalloryWeiss-Syndrom

gastrointestinale Blutung nach heftigem Erbrechen

epigastrische Schmerzen, Bluterbechen

Endoskopisch: Einriss von Mukosa und Submukosa im Kardiabereich

Wasserlavage oder endoskopische Unterspritzung zur Blutstillung, evtl. Übernähung

Ösophagitis

meist Refluxösophagitis

Sodbrennen, Luftaufstoßen, Dysphagie und Odynophagie

Immunsuppressionassoziiert: Soor- oder Herpesösophagitis

Protonenpumpeninhibitoren (PPI), Antimykotika, Virostatika

Tumoren

Ösophagus- oder Magenkarzinom

rezidivierendes Erbrechen kleiner Volumina von Blut oder Kaffeesatz, spät und uncharakteristisch symptomatisch

B-Symptomatik: Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Leistungsknick

Stadium- und lokalisationsadaptiert kurative oder palliative Therapie, PEG

! Extragastrointestinale Blutungsquellen im HNO-Bereich (verschlucktes Blut bei Epistaxis), pulmonal (Hämoptoe/Hämoptysen) oder biliär (Hämobilie) sind zu berücksichtigen.

À Der typische Fall (Teil 3) Die ÖGD ergibt Varizen bei 3, 6 und 9 Uhr, keine aktive Blutung. Es erfolgt eine Ligatur der Ösophagusvarizen weit aboral.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Erbrechen (5.6) , Übelkeit (5.20), Hämoptoe (4.10), Hämoptysen (4.11), blutiger Stuhl (5.3), Teerstuhl (5.19), Schock (3.8), Blutungsneigung und Blutungen (1.5)

196

Kapitel 5 · Verdauungssystem

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Beschreiben Sie Hämatemesis. ? 2. Nennen Sie die vier häufigsten Ursachen für das Bluterbrechen. ? 3. Wie erfolgt die Behandlung von Ösophagusvarizen bei Leberzirrhose?

v Zu 1: Erbrechen von Blut (hellrot oder kaffeesatzartig) bei einer Blutung im Bereich Ösophagus, Magen oder Duodenum. v Zu 2: Gastroduodenale Ulzera, Erosionen, Ösophagus- oder Fundusvarizen, Mallory-Weiss-Läsionen. v Zu 3: Endoskopische Sklerosierung oder Gummibandligatur, medikamentöse Senkung des Portalvenendruckes.

5 5.10

Hypersalivation

Synonym: Ptyalsimus, Sialorrhö (engl. ptyalism, saliva-

An was muss sofort gedacht werden?

tion)

! Hypersalivation kann bei oralen Infektionen (Sialoadenitis, Stomatitis, Aphthen, entzündliche Ulzerationen, Alveolarabszess) oder als Begleitsymptom verschiedener Erkrankungen (z.B. Fazialislähmung, frühkindlicher Hirnschaden, ALS, Morbus Parkinson) auftreten.

Definition Hypersalivation bedeutet im engeren Sinne eine exzessive Speichelproduktion und allgemein einen jeglichen Zustand, bei dem Speichel übermäßig vorliegt, z.B. durch starke Speichelsekretion, Unfähigkeit, den Speichel zu schlucken, Produktion viskösen Schleims, der schwieriger zu schlucken ist, oder Verschlussunfähigkeit der Lippen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihr 4-jähriges Kind vor. Es sei in letzter Zeit sehr unruhig, habe Schmerzen im Mund und nehme kaum Nahrung an. Die KT beträgt 38,6 °C, aus dem Mund des Kindes rinnt Speichelflüssigkeit.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese der begleitenden Beschwerden (Schmerzen im Mund-Rachen-Bereich, Fieber), Erkrankungen des GIT, der Leber, des Pankreas (Reflexhypersalivation), neurologische Erkrankungen (Morbus Parkinson), Meikamenteneinnahme. Die körperlichen Untersuchung umfasst Körpertemperatur, Mund-Rachen-Befund (Zungenbelag, Ulzera, Alveolarabszess, Fremdkörper, Dentition bei Kindern), Abdomenbefund und neurologischen Status (Parkinson-Syndrom, Fazialislähmung). Weitere Diagnostik: Abstriche, bildgebende Verfahren. À Der typische Fall (2) Die submandibulären Lymphknoten sind beidseits vergrößert, an den Zungenrändern befinden sich berührungsempfindliche kleine Bläschen und aphthoide Lösionen.

197 5.11 · Miserere

5

Differentialdiagnosen . Tab. 5.10. Hypersalivation Differentialdiagnose/ Ursache

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Stomatitis aphthosa (Gingivostomatitis herpetica oder »Mundfäule«)

Entzündung der Mundschleimhaut, meist HSV-Typ-1-Infektion

multiple Bläschen und Aphthen, Schmerzen, Lymphadenitis, begleitend Hypersalivation

besonders bei Kleinkindern

spontane Abheilung oder 2%-ige Lidocainlösung, ggf. Aciclovir o.a. Virostatika

Parkinson-Syndrom

Ausfall dopaminerger nigrostriataler Neurone der Substantia nigra

Tremor, Rigor und Akinese sowie Hypersalivation

L-Dopa-Präparate, Dopaminagonisten, Anticholinergika, Amantadin

Überdosierung von Medikamenten

Iodid, Bromid, Kochsalz, Pilocarpin, Carbidopa-Levodopa

neben anderen Nebenwirkungen auch Hypersalivation

Absetzen der Medikamente

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Diagnose lautet Gingivostomatitis herpetica. Behandlung mit Kamillenspüllösung (bei Befundverschlechterung Therapie mit Aciclovir). Als Kost evtl. vorübergehend Breie und Suppen.

Belegte Zunge (5.2), Foetor ex ore (5.7), Mundtrockenheit (5.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche körperlichen Untersuchungsbefunde erheben Sie bei Hypersalivation? ? 2. Nennen Sie Differentialdiagnosen bei Hypersalivation!

v Zu 1: Mund-Rachen-Befund: Entzündungen, Zungenbelag, Ulzera, Alveolarabszess, Fremdkörper, Dentition (bei Kindern), Abdomenbefund, neurologischer Status. v Zu 2: Stomatitis, Aphthen, entzündliche Ulzerationen, Alveolarabszess, Sialolithiasis. Neurologische Erkrankungen (Morbus Parkinson, ALS), Medikamentenüberdosierung (Iodid, Bromid, Pilocarpin, Carbidopa-Levodopa).

5.11

Miserere

Synonym: Koterbrechen, fäkulentes Erbrechen, Kopremesis (engl. faecal vomiting, copremsis)

Definition Erbrechen von Stuhl bzw. fäkulentem Material.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 69-jährige Frau wird auf der Notfallstation mit Bauchschmerzen und Übelkeit eingeliefert. Vor einer Stunde habe sie Stuhl erbrochen. Blutdruck 105/75 mmHg, Puls 89/min.

198

Kapitel 5 · Verdauungssystem

An was muss sofort gedacht werden? ! Koterbrechen ist meist die Folge eines Ileus (Darmpassagestörung) und lebensbedrohlich. Bei Neugeborenen kann eine Darmatresie und bei Säuglingen ein kongenitales Megakolon vorliegen. Erbrechen von Stuhl bedeutet für den Patienten eine schwere psychische Belastung.

Diagnostische Möglichkeiten

5

Anamnestisch sind Dauer und Zeitpunkt des Koterbrechens sowie begleitende Symptome wichtig. Weiterhin Vorerkrankungen (z.B. Darmtumoren, -polypen),

die auf einen Ileus oder eine gastro-/duodenokolische Fistel hindeuten. Außerdem körperliche Untersuchung des Abdomens und Abdomenübersichtsaufnahme. Labordiagnostik: Elektrolyt- und Volumenhaushalt, evtl. Gerinnungsstatus. À Der typische Fall (Teil 2) Die körperliche Untersuchung ergibt eine quere suprapubische reizlose Operationsnarbe, ein meteoristisch geblähtes Abdomen hochgestellte Darmgeräusche. Die Abdomenübersichtsaufnahme zeigt Spiegel im linken oberen Quadranten.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.11. DD Miserere Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Ileus

Störung der Darmpassage, mechanisch (z.B. Adhäsionen, Gallensteine, Hernieninkarzeration) oder paralytisch (z.B. Sepsis, Gallenkolik)

akuter Beginn, Stuhlund Windverhalt, bei mechanischer Ursache klingende DG, bei paralytischer Ursache fehlende DG

Bei Stuhlverhalt immer auch nach Windverhalt fragen, Rö: geblähte Dünndarmschlingen und Flüssigkeitsspiegel

beim mech. Ileus und Peritonitis Operation Bei paralyt. Ileus Ableitung von Darminhalt, Nahrungskarenz, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution

Gastrokolische Fistel bei Morbus Crohn

Komplikation bei Morbus Crohn durch transmuralen Entzündungscharakter, artifizielle Verbindung

Morbus Crohn: Müdigkeit, Gewichtsverlust, Schmerzen im re. Unterbauch, nichtblutige Durchfälle, extraintestinal z.B. Erythema nodosum

Morbus Crohn: Entzündungszeichen, Aphthen

Fistel-Sanierung endoskopisch: Clipoder Looptechnik operativ medikamentös: Antibiose (Metronidazol, Ciprofloxacin)

Darmatresie (infrapaillär)

angeborener Verschluss des Darmlumens unterhalb der Papilla Vateri

mekoniumhaltiges Erbrechen, fehlender analer Abgang von Mekonium

Erbrechen ca. am 2.–4. Lebenstag

Teilresektion

Morbus Hirschsprung, (Megacolon congenitum)

angeborenes Megakolon (Aganglionose)

aufgetriebener Bauch, schwere Obstipation

Komplikation: toxische Enterokolitis/toxisches Megakolon

Flüssigkeitsgabe, Antibiotika, Segementresektion

! Darmpassagehindernisse erfordern eine zügige therapeutische Intervention, da die Gefahr der Darmperforation und der Peritonitis besteht.

À Der typische Fall (Teil 3) Aufgrund des diagnostizierten mechanischen Dünndarmileus Notfall-OP. Intraoperativ Briden im Bereich der Jejunalschlingen. Reposition und Adhäsiolyse.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Aufstoßen (5.2), Erbrechen (5.6), Obstipation (5.13)

199 5.12 · Mundtrockenheit

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Zählen Sie die 4 hauptsächlichen Differentialdiagnosen von Misere auf! ? 2. Benennen sie Komplikationen einer Darmpassagestörung.

v Zu 1: Ileus, gastrokolische oder dudoenokolische Fistel, Morbus Hirschsprung, Darmatresie. v Zu 2: Darmperforation und Peritonitis.

5.12

5

Mundtrockenheit

Synonym: Xerostomie (engl. hypoptyalism, dryness of

Speicheldrüsengänge, können Xerostomie verursachen. Auch Begleitsymptom bei Rheumatoidarthritis, Sklerodermie und Polymyositis sowie bei starkem Rauchen und nach Bestrahlung von Kopf und Hals.

the mouth, xerostomia)

Definition Mundtrockenheit tritt bei mangelnder Speichelproduktion auf. Ursachen können neben einer Exsikkose die Atmung durch den Mund oder die Einnahme von Anticholinergika oder Antidepressiva sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 50-jährige Frau kommt in die Augenarztpraxis. Sie verträgt ihre Kontaktlinsen nicht mehr. Seit mehreren Wochen habe sie einen sehr trockenen Mund und ein verstärktes Durstgefühl. Keine Einnahme von Medikamente, keine Lichtempfindlichkeit.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese zur Dauer und Ausprägung des Symptoms und Mundatmung, zu Begleitsymptomen wie trockene Augen oder Photophobie (beim Sjögren-Syndrom) sowie über vorliegende Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, Nikotingenuss oder Radiatiotherapie. Körperliche Untersuchung: Exsikkosezeichen, oral trockene Mundschleimhaut, Speicheldrüsentastbefund, Zunge (sichtbare Zahnabdrücke, atrophische Zunge), Candidiasis und Karies. À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Medikamente, Dehydratation, Sjögren-Syndrom (Immundestruktion der Speicheldrüsen), Obstruktion der 6

Sie stellen mit einem Streifentest einen Mangel an Tränenflüssigkeit fest. Kein Korneaulkus. Die Mundschleimhaut ist trocken. Sie vermuten ein SjögrenSyndrom.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.12. Mundtrockenheit Differentialdiagnose/Ursache

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Medikamentös induzierte Xerostomie

trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika, Antihistaminika, Antihypertensiva

Xerostomie

Beginn der Medikamenteneinnahme

symptomatisch (siehe Sicca-Syndrom) oder Absetzen

Sjögren-Syndrom (SiccaSyndrom)

chronische Dysfunktion exokriner Drüsen

Xerostomie, Xerophthalmie und weiterer Manifestationen (Hals, Nase, Bronchus, Haut)

Genuss saurer Bonbons, um die Mundtrockenheit zu reduzieren (engl. »sour ball sign«)

symptomatisch mit Wasserzufuhr, zuckerfreie Kaugummis, evtl. Pilocarpin, Cevimelin

Obstruktion der Speicheldrüsengänge

verursacht durch Sialolithiasis

Schwellungen und Schmerzen im Bereich der Speicheldrüse

häufig rezidivierend

Entfernung der Steine

200

Kapitel 5 · Verdauungssystem

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Zur weiteren Diagnostik wird die Patientin in die rheumatologische Ambulanz überwiesen.

Belegte Zunge (5.2), Foetor ex ore (5.7), Hypersalivation (5.10), behinderte Nasenatmung (4.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann Mundtrockenheit ausgelöst werden? ? 2. Welche anamnestischen Fragen stellen Sie bei Xerostomie?

v Zu 1: Mundatmung, Dehydratation, Medikamente (z.B. Anticholinergika, Antidepressiva), Sjögren-Syndrom, Obstruktion der Speicheldrüsengänge, starkes Rauchen, Bestrahlung von Kopf und Hals. v Zu 2: Dauer und Ausprägung des Symptoms, Art der Atmung, trockene Augen, Begleiterkankungen, Medikamenteneinnahme, Nikotingenuss, Radiatiotherapie.

5

5.13

Obstipation

Synonym: Verstopfung (engl. constipation)

oder reflektorisch (bei Nierenkolik, Gallenkolik, Ulcus duodeni, Pankreatitis) bedingt.

Definition Als Obstipation wird objektiv eine Anzahl von < 3 Stuhlentleerungen pro Woche bezeichnet. Subjektiv wird Ostipation mit hartem Stuhl und dem Gefühl der unvollständigen Entleerung assoziiert. Bei akuter transitorischer Obstipation fehlende Stuhlenleerung über mehrere Tage bei zuvor regelmäßigem Stuhlgang.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 76-jährige Patientin mit Z.n. Schenkelhalsfraktur links vor 2 Wochen und operativer Versorgung hat seit 5 Tagen keinen Stuhlgang, aber Abgang von Winden. Ihr Bauch fühle sich gebläht an, keine Schmerzen. Schmerzmedikation beträgt 75 μg/3×d Fentanylpflaster.

An was muss sofort gedacht werden? ! Das Fehlen der Stuhlentleerung, Windverhalt und Bauchschmerzen kann auf eine Obstruktion hinweisen. Meist besteht eine habituelle Obstipation mit zu langer Verweildauer (Transitzeit) und zu starker Eindickung des Stuhls. Die transitorische Obstipation ist häufig funktionell (meist ohne Windverhalt bei Ortswechsel, Kostwechsel, längerer Bettruhe und Fasten) 6

Diagnostische Möglichkeiten In der Anamnese Dauer (akut/chronisch) und Vorgang der Stuhlentleerung erfassen, Stuhlprotokoll (über mindest. 2 Wochen), Stuhlanamnese (Konsistenz, Blut-, Schleim-, oder Eiterbeimengungen, Verfärbungen), Begleitsymptome (Leib-/Defäkationsschmerzen), Gewichtsverhalten, Essgewohnheiten und Medikamenten- bzw. Laxanzieneinnahme. Beim Status praesens sind Hydratationszustand, Körpertemperatur, Entzündungs-/Infektionszeichen, Schilddrüsenpalpation, kardiovaskuläre Parameter, abdominelle/rektale (Sphinktertonus), neurologische und psychische Untersuchung wesentlich. Labordiagnostik: okkultes Blut im Stuhl, BB, CRP, Elektrolyte, TSH, SGPT, Gamma-GT, Alkalische Phoshpatase. Weitere diagnostische Verfahren sind Abdomensonographie, Röntgen (Abdomenübersicht), Proktorektoskopie, Koloskopie, Kolontransitzeitbestimmung mit röntgendichten (Hinton-)Markern, Röntgenkolonkontrasteinlauf, Defäkographie (Defäkationsstörung), anorektale Manometrie und Elektromyographie (. Abb. 5.5). À Der typische Fall (Teil 2) Das Abdomen ist weich, Meteorismus und spärliche Darmgeräusche. Bei rektaler Untersuchung keine Resistenz palpabel.

201 5.13 · Obstipation

5

Differentialdiagnosen . Tab. 5.13. Obstipation Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Habituelle Obstipation

kein morphologisches Korrelat, beginnt meist im frühen Erwachsenenalter, v.a. Frauen betroffen

Völlegefühl

ballaststoffarme Ernährung, unregelmäßiges Essen, Bewegungsmangel, Unterdrückung des Defäkationsreflexes, langjährige Einnahme von Laxanzien

probatorisch Weizenkleie oder Plantagoovata-Samenschalen, faserreiche Ernährung, Anthrachinone und Diphenone

Reizdarmsyndrom (irritables Kolon)

Wechsel von Obstipation und Diarrhö, viszerale Hyperalgesie

schafskotähnliche Stuhlentleerungen, abdominelle Schmerzen, die mit der Defäkation nachlassen

Ausstrahlung der Beschwerden in Thorax und Rücken, Dermographismus

Aufklärung, keine kausale Therapie bekannt

Maligne, entzündliche oder narbige Stenosen, Volvulus, Briden, Hernien

z.B. kolorektales Karzinom, Divertikulitis

Bauchschmerzen, Erbrechen, Hernien, Resistenzen, OP-Narben

Diagnostik mit Rö-Abomenübersicht, CT-Untersuchung, Kontrasteinlauf (Kolon, Dünndarm) und Endoskopie

kausal operativ/antiinflammatorische Medikation

Peripher neurogen z.B. Aganglionose (Morbus Hirschsprung), PNP, autonome Neuropathie (paraneoplastisch), Ganglioneuromatose, Chagas-Krankheit, Guillain-Barré-Syndrom Endokrin z.B. Hypothyreose, Hypoparathyreoidismus, Schwangerschaft, 2. Menstruationshälfte Obstipierende Arzneimittel z.B. Analgetika/Opiate, Anticholinergika, Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, Parkinsonmittel, Diuretika, aluminiumhaltige Antazida, Eisenpräparate, Bariumsulfat, Calciumantagonisten, Laxantien, Gestagene Anorektal, schmerzreflektorisch z.B. Analfissuren, perianale Abszesse, Hämorrhoiden Andere mit Obstipation einhergehende Erkrankungen: 4 metabolisch (Hypokaliämie, Hyperkalzämie, akute Intermittierende Porphyrie) 4 toxisch (Blei) 4 psychisch (Anorexia nervosa, psychovegetative Erkrankungen) 4 Fehlbildungen (Dolichokolon)

! Laxanzienabusus ist eine häufige Ursache für Obstipation (Circulus vitiosus).

À Der typische Fall (Teil 3) Ihre Verdachtsdiagnose lautet Koprostase aufgrund der Immobilität. Sie verordnen wiederholt Klismen und Reduktion der Schmerzmedikation.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Defäkationsschmerzen (5.4), Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit (5.21), Meteorismus bzw. Blähungen (6.5), Störungen der Peristaltik (6.8), Bauchschmerzen (21.3)

202

Kapitel 5 · Verdauungssystem

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie wird Obstipation charakterisiert? ? 2. Nennen Sie einige Differentialdiagnosen! ? 3. Wie behandeln Sie einen Patienten mit habitueller Obstipation?

v Zu 1: Weniger als 3 Stuhlentleerungen pro Woche, zu harter Stuhl. Akut: fehlende Stuhlenleerung über mehrere Tage bei zuvor regelmäßigem Stuhlgang. v Zu 2: Habituelle Obstruktion, Reizdarm, intestinale Pseudoobstruktion, funktionelle Obstipation (bei Orts- oder Kostwechsel) sowie endokrin, medikamentös, toxisch, schmerzreflektorisch anorektal oder psychisch bedingt. v Zu 3: Probatorisch Weizenkleie oder Plantagoovata-Samenschalen, faserreiche Ernährung (Obst, Gemüse, Vollkornbrot, Weizenkleie), Anthrachinone und Diphenone.

5

. Abb. 5.5. Diagnostisches Vorgehen bei Obstipation

203 5.14 · Peranale Blutung

5.14

5

Peranale Blutung

Synonym: Blut im Stuhl (engl. rectal bleeding, haemor-

rhagic stool)

Definition Peranale Blutungen können als okkultes Blut im Stuhl, Meläna (Teerstuhl) und blutiger Stuhl (roter Blutstuhl/Hämatochezie) in Erscheinung treten. 4 Okkultes Blut: Makroskopisch nicht sichtbare Blutbeimengung im Stuhl, Blutverlust durch den Stuhl < 3–10 ml/Tag. 4 Meläna: Teerschwarzer, glänzender, stechend riechender Stuhl, Blutverlust oberhalb des Treitzbandes > 100–200 ml/Tag oder Blutverlust unterhalb des Treitz-Bands. 4 Blutiger Stuhl: Rektale Ausscheidung von sichtbarem Blut, das mit Stuhl vermischt (roter Blutstuhl) oder dem Stuhl aufgelagert (Hämatochezie) ist.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 62-jähriger Mann hat seit 2 Wochen eine blutige Diarrhö mit einer Frequenz von 25×/d. Seit 2 Tagen besteht eine gelbe Gesichtsfarbe und starker Juckreiz. Gewichtsverlust von 10 kg in den letzten 2 Monaten. Vor 1 Monat Operation wegen eines Prostatakarzinoms.

An was muss sofort gedacht werden? ! Abhängig von der Blutungsquelle kann die peranale Blutung ein harmloses Ereignis oder Zeichen einer lebensbedrohlichen Notfallsituation sein. Die Kreislaufstabilisierung geht allen diagnostischen Maßnahmen voran. 6

Bei einer oberen gastrointestinale Blutung liegt die Blutungsquelle proximal, bei der unteren gastrointestinalen Blutung distal des duodenojejunalen Übergangs. Blutungsquellen können auch extraintestinal im HNO-Bereich, in der Lunge oder Leber liegen. Nicht identifizierbare Blutungsquellen werden als obskure Blutung bezeichnet.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese der Stuhlgewohnheiten (z.B. Anzahl/Woche und Regelmäßigkeit), Konsistenz, Farbe und Beimengungen (Schleim, Blut, Eiter), Bauchschmerzen (Hämobilie), bekannte Magen-Darm-Erkrankungen (Ulkus, Polypen, Divertikel, Karzinom, Entzündungen, Hämorrhoiden) und Gewichtsverlust (. Abb. 5.6). Überprüfung der Kreislaufparameter, Untersuchung des Abdomens und Rektums (Inspektion, Palpation), Haemokkulttest, Bestimmung von Blutbild (Frage Anämie), Serumeisen, Ferritin, Transferrin (Frage Eisenmangel), Quick/INR, PTT, Thrombozyten (Frage Gerinnungsstatus) und Blutgruppe (bei Transfusionsbedarf), ALAT, ASAT, Gamma-GT und Kreatinin, Kreatinin-Clearance und Harnstoff. Bei positivem Okkultbluttest ohne Kreislaufwirksamkeit und ohne Stuhlveränderungen erfolgt meist die ambulante Koloskopie, bei Meläna und peranalem Blutabgang 7 Kap. 5.14 und 5.19. À Der typische Fall (Teil 2) Die rektale Untersuchung ergibt eine nichtverschiebliche harte Resistenz an der Rektumwand bei ca. 9 Uhr. Die Abdomensonographie zeigt in mehreren Lebersegmenten verdächtige Läsionen (Metastasen?). Im CT-Thorax, -Abdomen und -Becken sind hypodense Strukturen im proximalen Rektum und in der Leber sichtbar sowie knotige Veränderungen basal in beiden Lungen. Die Diagnose lautet metastasiertes kolorektales Karzinom.

204

Kapitel 5 · Verdauungssystem

5

. Abb. 5.6. Diagnostisches Vorgehen bei peranaler Blutung

Differentialdiagnosen . Tab. 5.14. DD Peranale Blutung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Obere gastrointesinale Blutung

Magen- oder Duodenalulkus, Erosionen, Ösophagusvarizen, Ösophagitis, MalloryWeiss-Syndrom, Neoplasien von Ösophagus oder Magen

Teerstuhl, Hämatemesis, vorausgehende Kreislaufbeschwerden, Hämoglobin ab 48 h vermindert

häufig spezifische Vorgeschichte

Kreislaufstabilisation, Ösophagoastroduodenoskopie und endoskopische Blutstillung, kausale Therapie

Untere gastrointestinale Blutung

Angiodysplasien (. Abb. 5.7), Divertikulose, Kolonkarzinom, Kolonpolypen, chronsich-entzündliche Darmerkrankungen, Hämorrhoiden, Proktitis, Analfissur

blutiger Stuhl oder Okkultbluttest des Stuhls positiv, seltener Meläna, Blutungsanämie, bei entzündlicher Genese Fieber

bei fast allen Dickdarmerkankungen möglich, häufig chronisch

Koloskopie und endoskopische Blutstillung, bei akuter Blutung nach orthograder Darmspülung, kausale Therapie

205 5.15 · Regurgitation von Speisebrei

5

À Der typische Fall Teil 3) Es erfolgt eine ERCP mit Gallenwegsdilatation. Die Biopsie ergibt ein mäßig differenziertes Rektumkarzinom. Palliative Therapiestrategie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blutiger Stuhl (5.3), Teerstuhl (5.19), Hämatemesis (5.9), Schock (3.8), Blutungsneigung und Blutungen (1.5)

. Abb. 5.7. Angiektasien im Jejunum [3] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie kann sich eine peranale Blutung darstellen? ? 2. Welche Ursachen kann eine peranale Blutung haben?

v Zu 1: Okkultes Blut: makroskopisch nicht sichtbare Blutbeimengung im Stuhl, Blutverlust durch den Stuhl < 3–10 ml/d. Meläna: Teerschwarzer, glänzender, stechend riechender Stuhl. Blutiger Stuhl: Rektale Ausscheidung von sichtbarem, mit Stuhl vermischtem (roter Blutstuhl) oder dem Stuhl aufgelagerten (Hämatochezie) Blut. v Zu 2: Obere gastrointestinale Blutung: peptische Läsionen, Varizen, Mallory-Weiss-Syndrom. Untere gastrointestinale Blutung: Angiodysplasien, Divertikulose, Kolonkarzinom, Entzündungen, Hämorrhoiden, Analfissur. Nichtgastrointestinale Ursachen: HNO-Erkrankungen (z.B. Epistaxis), pulmonale oder biliäre Erkrankungen.

5.15

Regurgitation von Speisebrei

Synonym. Wiederhochkommen verschluckter Speisen,

À Der typische Fall (Teil 1)

(engl. regurgitation of swallowed food)

Ein 50-jähriger Patient leidet unter nächtlicher Regurgitation und seit etwa 10 Monaten bestehen Schluckbeschwerden, insbesondere bei größeren Mahlzeiten.

Definition Regurgitation bezeichnet das Heraufbringen von Magen- oder Speiseröhreninhalt in den Mund ohne die für Erbrechen typische Bauch- und Zwerchfellmuskelaktivität.

An was muss sofort gedacht werden? ! Meist sind Erkrankungen der Speiseröhre, die eine retrograde Motilität bewirken (Ösophagusstenosen, Ösophagusdivertikel), für Regurgitation verantwortlich.

206

Kapitel 5 · Verdauungssystem

Diagnostische Möglichkeiten

5

Anamnestische Fragen: 4 Menge des Regurgitats und Geschmack (nicht sauer bei kompletter Ösophagusstenose, bitter bei unvollständiger Ösophagusstenose) 4 Zeitpunkt: nach 1–2 s bei peptischer oder maligner Ösophagusstenose, nach 30–90 min bei Achalasie (hypermotile Form), nach Minuten bis Stunden bei Zenker-Diverkel 4 Vorerkrankungen: z.B. Operationen des GIT, entzündliche Muskelerkrankungen, Myasthenia gravis.

Die körperliche Untersuchung beinhaltet Pharynx, Hals (Ösophagusdivertikel), Lunge (Aspiration), Thorax und Abdomen. Hinweise auf zentralnervöse Störungen (Botulismus: Doppelbilder). Weitere Diagnostik: evtl. Röntgenkontrastuntersuchung (z.B. BariumBrot-Schluck) oder ÖGD. À Der typische Fall (Teil 2) Die körperliche Untersuchung ist bis auf Foetor ex ore unauffällig. Die Röntgenkontrastaufnahme der Speiseröhre zeigt ein Zenker-Divertikel.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.15. DD Regurgitation Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Ösophaguskarzinom

häufigster stenosierender Ösophagustumor

anamnestisch nicht vom Zenker-Divertikel unterscheidbar

spät symptomatisch, B-Symptomatik

operative Therapie, neoadjuvante Bestrahlung

Erworbene Divertikel des Ösophagus

meist pharyngoösophageales Divertikel (Zenker-Divertikel)

Foetor ex ore, Regurgitation, Dysphagie(während der Mahlzeit zunehmend), Röntgenkontrastuntersuchung

meist asymptomatisch

chirurgische Therapie bei Beschwerden

Achalasie, idiopathischer Megaösophagus

Plexus-myentericusDegeneration

Rö: Dilatation der Speiseröhre, keine nachweisbare ösophageale Peristaltik

nächtliche Spontanregurgitation, Aspirationsgefahr

Dihydropyridine oder Molsidom vor dem Essen, endoskopische Injektion von Botulinumtoxin, Ballondilatation

Ösophagitis

häufig Refluxösophagitis, gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Sodbrennen 30–60 min nach Mahlzeit, Regurgitation, Bluterbrechen, Blut im Stuhl

Ausprägung und Symptomatik korrelieren bei GERD häufig nicht

Säuresupprimierung durch Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Rezeptorantagonisten, Fundoplicatio

! Bei Regurgitation besteht erhöhte Gefahr für eine Aspirationspneumonie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Dysphagie (5.16), Sodbrennen (5.17), Thoraxschmerzen (21.4)

À Der typische Fall (Teil 3) Die operative Therapie besteht in einer operativen Abtragung des Divertikels und Myotomie des oberen Ösophagussphinkters.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welches sind wichtige anamnestische Fragen bei der Regurgitation? ? 2. Nennen sie 4 wichtige Differentialdiagnosen bei Regurgitation!

v Zu 1: Menge, Geschmack, Zeitpunkt des Regurgitats, Vorerkrankungen (zentralnervöse Erkrankungen), vorausgegangene Operationen. v Zu 2: Ösophaguskarzinom, Achalasie, Ösophagusdivertikel, Refluxösophagitis.

207 5.16 · Schluckstörungen

5.16

5

Schluckstörungen

Synonym: Dysphagie (engl. difficulty in swallowing,

Diagnostische Möglichkeiten

dysphagia)

Diagnostisch sehr wichtig ist die Anamnese: Beschwerden für flüssige und feste Nahrung gleich schwer (oropharyngeale Dysphagie, funktionelle Störung der Speiseröhre) oder überwiegen sie bei fester Nahrung (peptische Stenosen, Ösophaguskarzinom, extraluminale Prozesse z.B. ausgeprägte Struma). Zeitraum: Jahre (Motilitätsstörung, Achalasie) oder erst Wochen bis Monate (Karzinom). Begleitsymptome: 4 Odynophagie (den Schluckakt begleitende Schmerzen): Ösophagitis, Ösophagusulkus, Motilitätsstörung des Ösophagus 4 spontane/intermittierende retrosternale Schmerzen: diffuser Ösopgasospasmus 4 Hustenreiz: ösophagotracheale Fistelbildung 4 Regurgitation (7 Kap. 5.15)

Definition Störungen der oropharyngelen oder ösophagealen Phase des Schluckaktes, verursacht durch funktionelle oder organische Erkrankungen. Bei der oropharyngealen Dysphagie kommt es zum Verschlucken während des Essens und Trinkens. Bei der ösophagealen Dysphagie entsteht das Gefühl des Steckenbleibens der Nahrung (Obstruktionsgefühl). Abzugrenzen ist das Globusgefühl (7 Kap. 5.8).

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 72-jähriger Patient klagt über Dysphagie für feste Nahrung. Seit 20 Jahren besteht ein rezidivierendes Sodbrennen, dagegen nimmt er unregelmäßig bei Beschwerden frei verkäufliche Medikamente ein. Im letzten Jahr Gewichtsverlust von 1–2 kg.

An was muss sofort gedacht werden?

Bei der körperlichen Untersuchung Inspektion von Mund, Rachen, Hals (Struma), Thorax und Abdomen. Prüfung von Schluckreflex (betroffene Schluckaktphase?). Weitere Diagnostik: radiologische Verfahren (RöThorax, Ösophagogramm), ÖGD, evtl. Ösophagomanometrie.

! Eine akute Dysphagie kann durch eine Obstruktion der Speiseröhre mit einem Nahrungsbolus (Steakhouse-Syndrom) z.B. bei einem Schatzki-Ring ausgelöst werden.

À Der typische Fall (Teil 2) In der ÖGD rote Läsionen über die gesamte Zirkumferenz des Ösophagus und ein Schatzki-Ring im unteren Ösophagusdrittel. Die Diagnose ist eine Refluxkrankheit.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.16. DD Schluckstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden, Befunde

Hinweise

Therapie

Oropharyngeale Dysphagie (Oropharynxinfektionen/(Oro-)Pharyngitis, Oropharynxtumoren, neurologische Erkrankungen) Akute Tonsillitis

Erreger sind ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A

Rötung und Schwellung der Tonsillen, Eiterstippchen oder eitrige Beläge in den Krypten, Erregernachweis

Entzündungszeichen

Antibiose (Penicillin)

Zustand nach zerebrovaskulärem Insult 6

Schluckakt ist gestört

Gaumensegelparese

Gefahr der Aspiration

Perkutane endoskopische Gastrostomie-Anlage (PEG)

208

Kapitel 5 · Verdauungssystem

. Tab. 5.16 (Fortsetzung) Differentialdiagnose Pharynxkarzinom

Erkrankung

vorwiegend Plattenepithelkarzinome

Beschwerden, Befunde

Hinweise

HNO-Spiegelung, Histologie aus Probeexzision

Therapie

Tumortherapie

Ösophageale Dysphagie Refluxösophagitis

gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Sodbrennen, Aufstoßen, Dysphagie, Odynophagie, Rötung und Erosionen der Ösophagusschleimhaut

Serumgastrinspiegel steigt unter säuresuppressiver Therapie

je nach Schweregrad Protonenpumpeninhibitoren

Peptische Stenose

tief sitzende narbige Verengung, Komplikation der Refluxösophagitis (Barrett-Ösophagus)

Odynophagie, Sodbrennen, Empfindlichkeit gegenüber heißen oder scharfen Speisen

Biopsie zum Karzinomausschluss

Bougierungstherapie

Ösophaguskarzinom

häufig Adenokarzinom,

zunehmende Dysphagie, Heiserkeit, Hustenreiz

Altersgipfel über 60 Jahre, prädisponierend: starkes Rauchen, Alkohol

OP, neoadjuvante Bestrahlung bzw. palliatives Vorgehen

Achalasie, idiopathischer Megaösophagus

Degeneration des Plexus myentericus

Regurgitation, Dsyphagie, retrosternale Schmerzen

über Jahre progredient

Dihydropyridine oder Molsidom vor dem Essen, Botulinumtoxin, Bougierung, Myotomie

5

! Dysphagie bedarf immer einer raschen Abklärung.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Globusgefühl (5.8), Regurgitation (5.15), Sodbrennen (5.17), Thoraxschmerzen (21.4)

In gleicher Sitzung vorsichtige Quadrantenkoagulation mit Laserlicht und Diathermiesonden. In zweiter Sitzung nach wenigen Tagen Bougierung (Dilatation) der Stenose im unteren Ösophagus.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welchen Stellenwert hat die Anamnese bei der Abklärung einer Schluckstörung? ? 2. Ordnen Sie anamnestische Befunde der oropharyngealen und ösophagealen Dysphagie zu.

v Zu 1: Einen sehr hohen Stellenwert. v Zu 2: Oropharyngeale Dsyphagie: Verschlucken, Austreten von Flüssigkeit aus der Nase und begeitende Hustenanfälle auf. Ösophageale Dysphagie: retrosternale oder epigastrale Sensationen von Schmerz oder Steckenbleiben der Nahrung.

209 5.17 · Sodbrennen

5.17

5

Sodbrennen

Synonym: Pyrosis (engl. heart burn)

gerschaft sowie Z.n. Myotomie, Hiatushernie (. Abb. 5.8), Adipositas, Sklerodermie, Diabetes mellitus und Magenausgangsstenose können zum (duodeno-)gastroösophagealen Reflux führen.

Definition Brennende Schmerzempfindung hinter dem Brustbein epigastral oder ösophageal und z.T. nach pharyngeal ausstrahlend. Besitzt nicht immer Krankheitswert.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 34-jährige Patientin verspürt im Brustbeinbereich seit einigen Wochen ein brennendes Gefühl kurz nach größeren Mahlzeiten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Sodbrennen ist Leitsymptom der gastroösophagealen Refluxkrankheit und häufig mit saurem oder bitterem Aufstoßen und Regurgitation verbunden. Nikotin-/Kaffeegenuss, üppige Mahlzeiten, Schwan-

6

Diagnostische Möglichkeiten Schmerzanamnese: Schmerzcharakter, -lokalisation, -ausstrahlung, Tag/Nacht-Schwankungen, Zusammenhang zur Nahrungsaufnahme. Begleitende Beschwerden, Lebensgewohnheiten, Medikamenteneinnahme, Vorerkrankungen und Operationen des GIT. Körperlichen Untersuchung: Ernährungszustand, Foetor ex ore? Aufstoßen? Regurgitation? epigastrischer Druckschmerz? Weitere Diagnostik: ÖGD. EKG (Ausschluss einer KHK), evtl. ösophageale pH-Metrie bei unauffälligem endoskopischem Befund, Manometrie (Motilitätsstörung) und Röntgenkontrastuntersuchung (Refluxnachweis). À Der typische Fall (Teil 2) Keine Einnahme von Medikamente, BMI 25. Zur Diagnostik Durchführung einer Gastroskopie.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.17. DD Sodbrennen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden

Hinweise

Therapie

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Einwirkung von Magensaft auf den Ösophagugus

Sodbrennen, epigastrische Schmerzen, Dysphagie, Erbrechen, Husten, Bronchitis

Verschlechterung im Liegen oder Bücken, Besserung bei i.v. PPI-Gabe

diätetische Restriktion, Protonenpumpeninhibitoren (PPI), H2-Antagonisten

Nichtulzeröse Dyspepsie (NUD)

mehr als 3 Monate anhaltende Oberbauchbeschwerden ohne nachweisbare Ursache

Sodbrennen, Völlegefühl, Übelkeit, Aufstoßen, epigastrische Schmerzen, Blähungen

keine nächtlichen Beschwerden

Prokinetika (MCP, Domperidon), säurehemmende Medikamente

Gastroduodenale Ulkuskrankheit (GDUK)

Defekt der Lamina muscularis mucosae des Magens oder Duodenums

epigastrische Schmerzen, allgemeine gastroenterologische Symptome

> 40% asymptomatisch

Helicobacter pylori-Eradikation, Weglassen von ulzerogenen Medikamenten bzw. Ulkusprävention

Akute Gastritis

Entzündung der Magenschleimhaut

Druck-und Völlegfühl, krampfartige Schmerzen, Übelkeit, Brechreiz, epigastrischer Druckschmerz

Ursachen oft exzessiver Alkoholkonsum, NSARoder Zytostatikaeinnahme, Virusinfektion

Auslöserkarenz, meist spontane Ausheilung, Kostverordnung

Ösophagusachalasie (hypermotile Form)

gestörte Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters

Druckgefühl, Schluckbeschwerden, Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme, Boluseinklemmung

DD: KHK

Boluseinklemmung: Butylscopolamin oder Glukagon Langzeitlich: Nitrate und Ca-Antagonisten

210

Kapitel 5 · Verdauungssystem

! Da Sodbrennen nicht immer genau lokalisierbar ist, sind differentialdiagnostisch kardiale oder pneumologische Ursachen in die Diagnostik einzubeziehen.

À Der typische Fall (Teil 3) Der Befund der Gastroskopie zeigt eine Refluxösophagitis. Therapie mit PPI.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Thoraxschmerzen (21.4), Globusgefühl (5.8), Regurgitation (5.15), Schluckstörungen (5.16)

5

. Abb. 5.8. Ösophagoskopie einer Hiatushernie [4] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Definieren Sie Sodbrennen. ? 2. Welche Ursachen kann die gastroösophageale Refluxkrankheit haben?

v Zu 1: Brennender retrosternaler Schmerz, der epigastral, ösophageal oder pharyngeal ausstrahlt. v Zu 2: Auslösend ist ein gastroösophagealer Reflux, der verstärkt werden kann durch Nikotinund Kaffeeabusus, üppige Mahlzeiten, SS, Z.n. Myotomie, Adipositas, Sklerodermie und Magenausgangsstenose.

5.18

Stuhlinkontinenz

Synonym: anale Inkontinenz, Incontinentia alvi (engl.

An was muss sofort gedacht werden?

incontinence of the faeces)

! Ursachen von Stuhlinkontinenz können im analen Bereich (Sphinkterfunktion, Sensorik, Reservoirfunktion) oder im Kolon liegen. Weitere Auslöser sind spinale oder zerebrale Störungen oder eine idiopathische Stuhlinkontinenz.

Definition Unvermögen, die in die Rektumampulle gelangten Faezes willkürlich zurückzuhalten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 60-jähriger Patient wurde vor 2 Jahren wegen ausgeprägter Hämorrhoiden operiert. Bei Stuhldrang muss er sofort die Toilette aufsuchen und kann den Stuhl nicht halten. Die Wäsche ist auch immer verschmutzt.

Es sind 3 Grade zu unterscheiden: 4 Grad I: Inkontinenz für Winde und flüssigen Stuhlgang. 4 Grad II: Inkontinenz unter Belastung auch für festen Stuhl. 4 Grad III: Komplette Inkontinenz mit unkontrolliertem Abgang von festem oder flüssigem Stuhl (Totalinkontinenz).

211 5.18 · Stuhlinkontinenz

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese von Grad und Dauer der Stuhlinkontinenz, operative oder habituelle Beckenbodentraumen (Geburt), Rückenmarkläsionen (Querschnittslähmung), Diabetes mellitus, Morbus Crohn, Gastroenteritis, Rektum- oder Analkarzinom und die Einnahme inkontinenzunterhaltender Medikamente. Proktologischen Untersuchung: anale Narben, anodermale Perzeption, kutaneoanaler Reflex, Sphinktertonus in Ruhe, beim Husten, Kneifen und Pressen. Weitere Diagnostik:

5

Proktorektoskopie (Anal- oder Rektumkarzinom), Koloskopie (Morbus Crohn), Elektromyographie (Pudendusschäden) oder Manometrie bei Ballondehung des Rektums (verminderte rektale Perzeption) dienen. À Der typische Fall (Teil 2) Der Dammbereich erscheint ekzematös. Sie klassifizieren eine Stuhlinkontinenz Grad II. Die anorektale Manometrie ergibt einen pathologischen Befund.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.18. DD Stuhlinkontinenz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden, Befunde

Hinweise

Therapie

Anorektal: idiopathische Inkontinenz, Entbindungstrauma (Dammriss), Beckenbodendescensus, Z.n. Hämorrhoidektomie, diabetische Polyneuropathie, idiopathische Beckenbodeninsuffizienz, Proktitis ulcerosa, Überlaufinkontinenz (»paradoxe Diarrhö«) Pudendusneuropathie

idiopathische Inkontinenz

anorektale Manometrie, Pudendus-Latenzzeitmessung

Descensus perinei

Altersinkontinenz (Bindegewebeschwäche)

Sphinktermanometrie, Defäkographie

exzessives Pressen beim Stuhlgang

operativ oder nervale Dauerstimulation

Beckenbodengymnastik, Biofeedbacktraining, Medikamente (Loperamid), operative Therapie

Extraanorektal: Z.n. Rektumresektion, Laxanzieneinnahme, spinale Schäden (Diskusprolaps, Wirbelkörperfraktur), multiple Sklerose, zerebrale Schäden (Demenz, Hirntumor), psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Zur Behandlung der Hautreizung lokal zinkhaltige Salbe. Zur kausalen Therapie evtl. Verschiebelappenplastik.

Diarrhö (5.5), Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit (5.21), Vorfall von Mastdarm bzw. After (5.22)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie lautet die Definition der Stuhlinkontinenz? ? 2. Welche Grade werden bei der Stuhlinkontinenz unterschieden?

v Zu 1: Fehlfunktion unterschiedlichen Grades in der Analregion, im Kolon oder zentralen Nervensystem, die zum Unvermögen führt, die in die Rektumampulle gelangten Faezes willkürlich zurückzuhalten. v Zu 2: Grad I: Inkontinenz für Winde und flüssigen Stuhlgang, Grad II: Inkontinenz unter Belastung für festen Stuhl, Grad III: Komplette Inkontinenz, unkontrollierter Abgang von festem oder flüssigen Stuhl.

212

Kapitel 5 · Verdauungssystem

5.19

Teerstuhl

Synonym: Meläna (engl. melena, tarry stool)

Definition

5

Teerstuhl ist teerschwarz, glänzend und stechend vom Geruch. Mit ca. 85% ist die Hauptursache eine Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt und zu 10% eine Blutung im unteren Magen-Darm-Trakt, vorwiegend im proximalen Kolon. Teerstuhl entsteht unter oxidativem Einfluss von Magensäure, aboral des Treitz-Bandes durch Hb-abbauende Darmbakterien.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 45-jährige Patientin berichtet über Erbrechen von Blut seit dem gestrigen Tag und heute Morgen tiefschwarzen klebrigen Stuhl. Aufgrund von Rückenschmerzen unregelmäßige Einnahme von ASS 500.

An was muss sofort gedacht werden? ! Meläna ist das führende Symptom einer oberen gastrointestinalen Blutung. Häufigsten Ursachen sind peptisches Ulkus, Erosionen, Varizen, Mallory-WeissSyndrom, Ösophagus- und Magentumoren.

wie Eisen, Wismut, Mangan) sein. Körperliche Untersuchung und Labordiagnostik lassen Sie analog 7 Kap. 5.3 erfolgen. Bei Melaena neonatorum HbFNachweis. Diagnostik der Blutungsquelle bei Kreislaufstabilität per (Notfall-)ÖGD. Ist keine Blutungsquelle sichtbar: Wiederholung, Koloskopie, bildgebende Dünndarmdiagnostik, selektive Angiographie der Oberbaucharterien und 99mTc-Szintigraphie. À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin hatte vor 10 Jahren ein Magengeschwür. Bei der ÖGD ist ein präpylorisches Geschwür mir Fibrinbelag sichtbar. Biopsien werden entnommen.

Differentialdiagnosen Siehe. Tab. 5.14. Bei Neugeborenen kann Melaena durch Darmblutungen (Melaena neonatorum vera) oder geschlucktes Blut aus dem Geburtskanal oder der Brustwarze (Melaena neonatorum spuria) verursacht sein. À Der typische Fall (Teil 3) Sie raten zum Verzicht der ASS-Einnahme, verabreichen PPI und warten das Biopsieresultat ab.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese. Klärung, ob tatsächlich Teerstuhl vorliegt. Fehlinterpretationen können an der Luft nachgedunkelter biliverdinhaltiger Stuhl (durch Spinat, rote Bete, reichliches Fleisch, Blaubeeren etc. sowie Medikamente

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blutiger Stuhl (5.3), peranale Blutung (5.14), Hämatemesis (5.9), Schock (3.8), Blutungsneigung und Blutungen (1.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die häufigsten Blutungsquellen bei Meläna! ? 2. Wodurch kann Meläna vorgetäuscht werden? ? 3. Welche apparativen Verfahren erwägen Sie zur Diagnostik bei Meläna?

v Zu 1: Blutung im oberen GIT: Ulkus, Erosionen, Varizen, Mallory-Weiss-Syndrom, Ösophagus- und Magentumoren. v Zu 2: Mekonium, Nachdunkeln an der Luft, Biliverdin im Stuhl (Ernährung), Einnahme von Medikamenten (Eisen, Wismut, Mangan). v Zu 3: ÖGD, Koloskopie, bildgebende Dünndarmdiagnostik, Angiographie und Szintigraphie.

213 5.20 · Übelkeit

5.20

5

Übelkeit An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Nausea (engl. nausea)

Definition Übelkeit ist eine unangenehme Empfindung, meist auf die Verdauungsorgane bezogen und oft mit Erbrechen assoziiert, aber auch Begleiterscheinung verschiedener Grunderkrankungen (. Tab. 5.19). Nausea wird als unterschwellige Aktivierung des Brechzentrums verstanden.

! Ausschluss von toxischen (Überdosierung von Medikamenten, Alkoholabusus), infektösen (Gastroenteritis), zentralnervösen (Migräne, Morbus Menière), metabolischen (Diabetes mellitus, Nieren- und Leberversagen) und kardiovaskulären (Bluthochdruck, Myokardinfarkt, -insuffizienz) Ursachen. Übelkeit kann postoperativ auftreten, beim Hungern und als Syndrom des zyklischen Erbrechens.

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Auf einem Kreuzfahrtschiff klagt eine 45-jährigen blasse Patienten über erhebliches Unwohlsein, Nausea und mehrmaliges Erbrechen während der letzten 2 Tage.

Der Nausea-Symptomkomplex umfasst Übelkeit, Hautblässe, Salivation, Kaltschweiß, Hypersekretion der Luftund Speisewege und Tachy- oder Bradykardie. Diagnostisches Vorgehen wie beim Erbrechen (7 Kap. 5.20). À Der typische Fall (Teil 2) Keine Medikamenteneinnahme ein. Fieber oder Durchfall werden verneint. Sie diagnostizieren eine Seekrankheit.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.19. DD Übelkeit Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Nichtulzeröse Dyspesie (NUD), funktionelle Dyspesie, Reizmagen

über mindestens 3 Monate währende Beschwerden im oberen Abdomen ohne Befundkorrelat

Völle- und Druckgefühl im Oberbauch, vorzeitiges Sättigungsgefühl, Sodbrennen, Nausea

häufigste Ursache gastrointestinaler Beschwerden

Versuch der medikamentösen Therapie: Metoclopramid bzw. Domperidon oder H2RA bzw. PPI

Gastroduodenale Ulkuskrankheit (GDUK)

Substanzdefekt im Magen (Ulcus ventriculi) oder Zwölffingerdarm (Ulcus duodeni), der die Lamina muscularis mucoasae überschreitet

epigastrische brennende Schmerzen, allgemeine gastroenterologische Symptome

> 40% asymptomatisch

Helicobacter pylori-Eradikation, Weglassen von ulzerogenen Medikamenten bzw. bei Fortführen Ulkusprävention durch Kombination mit PPI oder dem Prostaglandin EAnalogon Misoprostol

Kinetose (»Reisekrankheit«)

Störung des Gleichgewichtssinns

Schwindel, Brechreiz, kalter Schweiß

Flug-, See-, Auto- und Zugreisen

Flachlagerung, präventiv Medikamente, z.B. Antihistaminika,

214

Kapitel 5 · Verdauungssystem

À Der typische Fall (Teil 3)

! Bei bekannter Kinetose Prophylaxe vor Reisebeginn.

Bettruhe, leichte Kost. Durchschnittliche Dauer einer Reisekrankheit 3–4 Tage, evtl. Gabe eines Antihistaminikums.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Erbrechen (5.6), Hypersalivation (5.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome treten bei Übelkeit auf? ? 2. Nennen Sie 5 differentialdiagnostische Richtungen für Übelkeit!

v Zu 1: Vegetative Begleitsymptomatik: Hautblässe, kalter Schweiß, Brechzeiz, Tachy- oder Bradykardie. v Zu 2: Toxische, infektiöse, metabolische, zentralnervöse, kardiovaskuläre Ursachen.

5 5.21

Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit

Engl. changes in bowel movements

Definition Mehrtägiges bis mehrwöchiges Abweichen von der gewohnten Stuhlfrequenz, -konsistenz, -farbe oder veränderter Geruch des Stuhls.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 26-jährige Patientin klagt über krampfartige Bauchschmerzen, die vor 3 Wochen begannen und nicht mehr vollständig nachgelassen haben sowie teils blutigen, teils gelblichen Durchfall. Sie fühlt sich insgesamt geschwächt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Wichtige Differentialdiagnosen sind chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), Reizdarmsyndrom (RDS) und Neoplasien im unteren Magen-Darm-Trakt.

Diagnostische Möglichkeiten Stuhlanamnese: Art der Veränderungen (Frequenz, Konsistenz/Form, Farbe, Beimengungen von Blut, Eiter oder Schleim, Teerstuhl, Fremdkörpergefühl am Anus), Defäkationsschmerzen, Dauer und vorige Stuhlgewohnheiten. Begleitsymptome (Fieber, nächtliche Schweißausbrüche, Gewichtsverlust, Müdigkeit. Familienanamnese. Allergien), Medikamenteneinahme, Änderungen der Nahrungs-/Lebensgewohnheiten. Status praesens mit rektalen Befund. Weitere Diagnostik: Koloskopie, Röntgen des Abdomen, CT-Abdomen und -Becken, Dünndarmdiagnostik. À Der typische Fall (Teil 2) Kein Fieber, jedoch Ausbrüche von Kaltschweißigkeit. Eine Schwester hat Morbus Crohn. Im CT zeigen sich verdickte Wandabschnittte im Kolon.

215 5.21 · Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit

5

Differentialdiagnosen . Tab. 5.20. Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit Differentialdiagnose/Ursache

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Morbus Crohn

segmentale transmurale Entzündung

nichtblutige Durchfälle, Abdominalschmerzen

Serologie: ASCA und PAB positiv

Akuttherapie: 5-ASA-Präparate, häufiger Steroide notwendig, bei Nichtansprechen TNFα-Antikörper, Antibiotika, Rezidivprophylaxe, chirurgische Intervention

Colitis ulcerosa

kontinuierliche Entzündung der Mukosa

chronische blutig-schleimige Diarrhö, Tenesmen

Serologie: pANCA positiv

Akuttherapie: 5-ASA-Präparate, Steroide oder Immunsuppressiva, Rezidivprophylaxe, chirurgische Intervention

Reizdarmsyndrom (RDS)

abdominelle Beschwerden während mind. 12 Wo. der vergangenen 12 Monate ohne Korrelat struktureller oder biochemischer Befunde

Durchfall, Obstipation (evtl. abwechselnd) und Abdominalschmerz

Ausschlussdiagnose, DD: Laktasemangel, Divertikulitis, kolorektales Karzinom, CED u.a.

medikamentös symptomatisch, Ernährungsumstellung, Verhaltenstherapie, evtl. Anwendung von Serotonin-5HT3-Rezeptoranatgonisten und partiellen 5-HT4-Agonisten

Kolorektales Karzinom

Kolonkarzinom, Rektumkarzinom

positiver fäkaler Okkultbluttest (Screening), peranale Blutung, Obstipation und Diarhhö im Wechsel, B-Symptomatik

Alter über 50 Jahre

Resektionsverfahren, Chemotherapie, palliativ

Analkarzinom

Analrand- oder Analkanalkarzinom (Linea dentata)

Defäkationsschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Fremdkörpergefühl

HPV16-assoziiert

Tumorrestexzision, Radiochemotherapie

! Veränderungen der Stuhlgewohnheiten müssen unbedingt abgeklärt werden.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blutiger Stuhl (5.3), Defäkationsschmerzen (5.4), Diarrhö (5.5), Obstipation (5.13), peranale Blutung (5.14), Stuhlinkontinenz (5.18), Teerstuhl (5.19)

Die Kolonoskopie zeigt das Bild einer Colitis ulcerosa. Sie entnehmen Biopsien und beginnen eine i.v. Therapie mit Steroiden.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch können Veränderungen der Stuhlgewohnheiten ausgelöst werden? ? 2. Wie gehen Sie bei Erstbeschreiben einer Stuhlveränderung durch einen Patienten vor?

v Zu 1: Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Reizdarmsyndrom, Neoplasien im unteren Magen-Darm-Trakt. v Zu 2: Ausführliche Stuhlanamnese, Begleitsymptome, Familienanamnese, Allergien, Medikamente und Änderungen der Nahrungs-/ Lebensgewohnheiten. Status praesens. Koloskopie, Röntgen des Abdomen, CT-Abdomen und –Becken, Dünndarmdiagnostik.

216

Kapitel 5 · Verdauungssystem

5.22

Vorfall von Mastdarm bzw. After

Synonym: Rektum- bzw. Analprolaps (engl. rectal pro-

laps and anal prolaps respectivly)

5

inkontinenz (7 Kap. 5.18). Analsphinkterschwäche oder Hämorrhoiden höheren Grades führen häufig zum Mukosaprolaps.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Ausstülpung der Mastdarmwand ins Rektumlumen (innerer Rektumprolaps) oder nach extern (äußerer Rektumprolaps) bzw. Ausstülpung der Darmmukosa (Analprolaps, Mukosaprolaps).

Anamnese von Dauer und Begleitsymptome (Pruritius ani, Nässen und Sekretabsonderungen), prädisponierende Faktoren, Stuhlinkontinenz (7 Kap. 5.18). Inspektion der Analregion: Verlauf der Schleimhautfalten (beim Rektumprolaps konzentrische, beim Anal- oder Mukosaprolaps radiär verlaufende Schleimhautfalten), Ausmaß des Vorfalls, insbesondere bei Pressprovokation, rektale Palpation dens Sphinktertonus. Röntgenkolonkontrasteinlauf und/ oder Koloskopie (Ausschluss von Karzinom und Ulcus recti simplex).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 68-jährige Frau klagt über ein Gefühl, als ob sich bei der Stuhlentleerung der After ausstülpe. Schon seit längeren fällt ihr auf, dass der Anus nässe und es scheint, dass er nicht ganz verschlossen ist.

À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Prädisponierend für einen anorektalen Prolaps sind ausgeprägte Obstipation, perineale Verletzungen (Entbindung) und Rektumtumoren. Begleitend Stuhl6

Bei der rektalen Untersuchung ragt aus dem Anus zirkulär gefältelte Darmschleimhaut, die sich reponieren lässt und bei Pressprovokation wieder hervortritt. Diagnose: Rektumprolaps.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.21. DD Vorfall von Mastdarm bzw. After Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Primärer anorektaler Prolaps (. Abb. 5.9)

idiopathische Invagination (Vorfall aller Schichten)

Nässen, Stuhlinkontinenz, Blut- und Schleimabgang

Analprolaps mit radiärer Fältelung, Rektumprolaps mit zirkulärer Fältelung

konservativ cave: Gangrän

Höhergradige Hämorrhoiden

in den Analkanal prolabierte knotenförmige Erweiterung des Plexus haemorrhoidalis

Juckreiz, dumpfes Druckgefühl und schleimige Sekretion

klinische Diagnose

Hämorrhoidektomie

Prolabiertes Rektumkarzinom

maligne Entartung der Schleimhaut im Bereich des Rektums mit Prolaps

intestinaler Blutverlust, veränderte Stuhlgewohnheiten und Fremdkörpergefühl

Okkultbluttest, Koloskopie mit Biopsie, Endosonographie, CT

chirurgisch, neo-/adjuvant, palliativ

oft symptomlos, endoskopischer Zufallsbefund, Fremdkörpergefühl

Polyposissyndrome

endoskopische oder operative Polypektomie

Prolabierter Rektumpolyp 6

217 5.22 · Vorfall von Mastdarm bzw. After

. Tab. 5.21 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Perianale Thrombose

Thrombose der perianalen Gefäße durch Ruptur subkutaner Venen

plötzlich einschießender perianaler Schmerz, vorgetretener blau-livider Knoten am äußeren Analrand

bleibende Analmarisken

Thrombosen: > 1 Wo. konservativ < 1 Wo. Stichinzision

Anorektaler Abszess

infektiöse Erkrankung der Proktodealdrüsen

Schmerzen bei der Defäkation und Sitzbeschwerden, Entzündungszeichen

Chronifizierung mit Fistelbildung möglich

bei akutem Abszess operativ (Inzision)

À Der typische Fall (Teil 3) Die Patientin wird elektiv-chirurgisch versorgt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Stuhlinkontinenz (5.18)

. Abb. 5.9. Analprolaps [5] (7 Farbtafelteil)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen des Mastdarmvorfalls kennen Sie? ? 2. Was schließen Sie in die Anamnese und Untersuchung bei Vorfall von Rektum oder After ein?

v Zu 1: Inneren und äußeren Rektumprolaps, Mukosa- oder Analprolaps. v Zu 2: Dauer, Pruritius ani, Nässen, Sekretabsonderungen, prädisponierende Faktoren und Stuhlinkontinenz. Anordnung der Schleimhautfalten: beim Analprolaps konzentrische Schleimhautfalten, beim Rektumprolaps zirkuäre Schleimhautfalten. Ausmaß des Vorfalls und Sphinktertonus.

5

218

Kapitel 5 · Verdauungssystem

5.23

Zungenbrennen

Synonym: Glossopyrosis (engl. burning sensation in the

Diagnostische Möglichkeiten

tongue, glossopyrosis, pyroglossia)

Anamnestische Fragestellungen: Beginn, Dauer, Leidensdruck, allgemeine (Anämie-)Symptome (Müdigkeit, Schwäche), Ernährungsgewohnheiten, dentologische Eingriffe (Prothesen: Stomatitis allergica), Blutverluste(gastrointestinal,urethral,genital),Vorerkrankungen (Candidiasis, Diabetes mellitus, Sprue) Operationen. Psychische Situation (larvierte Depression, psychische Verstimmung). Medikamenteneinnahme (z.B. ACEHemmer, Folsäuremangel durch Phenytoin, Folsäureantagonisten, Barbiturate). Bei der körperlichen Untersuchung Befund der Mund-/Rachenschleimhaut und Zunge (Hunter-Glossitis, Stomatitis allergica), Hinweise auf eine Anämie oder megaloblastäre Anämie (bei Vit. B12- oder Folsäuremangel). Labordiagnostik: Blutbild, »Anämiediagnostik«, Urinstatus, fäkaler Okkultbluttest, Antiköper im Serum. Weitere Diagnostik hinsichtlich von Blutverlusten (Gastroskopie, Koloskopie, gynäkologische und urologische Untersuchung).

Definition Brennendes Gefühl auf der Zunge. Begleitsymptom diverser Erkrankungen auftreten kann.

5

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 67-jährige Frau verlor am Vormittag für wenige Minuten das Bewusstsein. Seit Wochen fühlt sie sich schlapp. Das Schlucken ist beschwerlich und auf der Zunge sei etwas wie ein Brennen spürbar. Ein Check-up vor 5 Wochen ergab Blutarmut. Behandlung mit »Eisentabletten« und schon länger Einnahme von ASS.

An was muss sofort gedacht werden? ! Differentialdiagnostisch sind lokoregionäre wie auch systemische Ursachen zu erwägen: Eisenmangelanämie, Plummer-Vinson-Syndrom, Vit.B12-Mangelanämie, atrophische Hunter-Glossitis, Folsäuremangelanämie, Stomatitis allergica, Sjögren-Syndrom, larvierte Depression.

À Der typische Fall (Teil 2) Einnahme von ASS aufgrund eines Herzinfarkts vor 3 Jahren ein. Die Patientin ist sehr blass. Schwindelanfälle bejaht sie. Im Blutbild ein Hb von 8,7 g/dl, Eisen und Ferritin erniedrigt, Transferrin deutlich erhöht. Fäkaler Okkultbluttest positiv. Diagnose: Eisenmangelanämie mit V.a. chronische Blutung im GIT. Anordnung von Gastroskopie und Koloskopie.

Differentialdiagnosen . Tab. 5.22. DD Zungenbrennen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Eisenmangelanämie

hypochrome Anämie: HbE< 28 pg, Seumeisen niedrig, Retikulozyten niedrig

blasse und trockene Haut, Mundwinkelrhagaden, allgemeine Anämiesymptome

Sternalpunktat: hyperplastisches Knochenmark

ursächliche Therapie, eisenreiche Ernährung und Blutbildung-anregende Tees, Substitution: Eisen-II-Ion oral, Eisen-III-Ion intravenös

PlummerVinsonSyndrom

Schleimhautatrophie im Bereich Zunge, Mund, Ösophagus durch Eisenmangel

postkrikoidale Dysphagie, Labor: Mikrozytose

vor allem bei Frauen mittleren Alters

Substitution: Eisen-II-Ion oral, Eisen-III-Ion intravenös

Atrophische HunterGlossitis

Papillenatrophie der Zunge, u.a. bei Vitamin B12-Mangel und Pellagra (Nikotinsäuremangel)

Zungenbrennen, glatte, rote (lackartige) Zunge

Vitamin B12-Mangel: Polyneuropathie aufgrund funikulärer Myelose

ursächliche Therapie, intramuskuläre Substitution von Vitamin B12

6

219 5.23 · Zungenbrennen

. Tab. 5.22 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Stomatitis allergica

Insektenstich, toxische Stoffe (z.B. Thallium), allergisches Kontaktekzem (z.B. Prothesenwerkstoff )

Schwellung von Mundschleimhaut und Zunge, Missempfindungen und pelziges Gefühl im Mundbereich

Glossodynie

Zungenbrennen und Zungenschmerz ohne objektiv feststellbaren Befund

keine Zungenveränderungen sichtbar, psychische Alteration

! Zungenbrennen tritt als Folge atrophischer Vorgänge (z.B. bei Eisenmangelanämie oder Hunter-Glossitis) oder auch psychogen (Glossodynie) auf.

Hinweise

Therapie

ursächliche Therapie, z.B. Prothesenwechsel

Manifestation vor allem bei Karzinophobie

Therapie: initial Carbamazepin oder trizyklische Antidepressiva, Psychotherapie

À Der typische Fall (Teil 3) Bei der Koloskopie sind nah am Coecum 3 Angiodysplasien sichtbar (Koagulation). Medikamentöse Behandlung mit 100 mg Fe2+/d für mindestens 3 Monate.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Belegte Zunge (5.2), Schluckbeschwerden (5.16) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Differentialdiagnosen kommen bei Zungenbrennen in Betracht? ? 1. Welche anamnestischen Fragen sind wichtig?

v Zu 1: Lokale Ursachen wie allergisches Kontaktekzem, Candidiasis. Systemische Ursachen: Anämie bei Eisen-, Vit.B12- oder Folsäuremangel, Diabetes mellitus, ACE-Hemmer. Pychogene Ursachen: larvierte Depression. v Zu 2: Beginn, Dauer, Leidensdruck, allgemeine (Anämie-)Symptome, Ernährungsgewohnheiten dentologische Eingriffe, Vorerkrankungen, Operationen, psychische Situation (larvierte Depression), Medikamenteneinnahme (z.B. ACE-Hemmer, Folsäuremangel durch Phenytoin, Folsäureantagonisten, Barbiturate).

5

6

Abdomen S. Schieder, F. Kollmann-Jehle

6.1

Abdominelle Abwehrspannung

–222

6.2

Aszites

6.3

Hepatomegalie

6.4

Leistenschwellung

6.5

Meteorismus bzw. Blähungen

6.6

Resistenzen im Abdomen

6.7

Splenomegalie

6.8

Störungen der Peristaltik –239

–225 –228 –231 –233

–235

–237

222

Kapitel 6 · Abdomen

6.1

Abdominelle Abwehrspannung

Synonym: akutes Abdomen (engl. abdominal guarding, abdominal defense)

Definition Verhärtung der Bauchdecke während der Palpation des Abdomens.

À Der typische Fall (Teil 1)

6

Ein 24-jähriger Patient klagt über Schmerzen im Bauch und eine deutliche Verschlechterung seines Allgemeinzustandes.

An was muss sofort gedacht werden? ! Abdominelle Abwehrspannungen können unterschiedlichste Ursachen haben, z. B. entzündliche Prozesse (Appendizitis, Peritonitis, Divertikulitis, Cholezystitis), Blutungen im Abdomen oder ein mechanischer Ileus.

stand, Fieber oder Schocksymptomatik? Klinische Untersuchung: Auskultation des Abdomens (Hypo- bzw. Hyperperistaltik des Darmes? Strömungsgeräusche über der Aorta abdominalis). Palpatorische Lokalisation der Schmerzregion und Prüfung der Schmerzqualität. Schmerzen im Bereich des Epigastriums deuten auf Ulkuserkrankungen, akute Pankreatitis oder Peritonitis hin. Weiterführende körperliche Untersuchungen umfassen rektal-digitale Diagnostik, gynäkologische Untersuchungen und rektale sowie axilläre Temperaturmessung. Laboruntersuchungen: Bestimmung von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Leberwerte (Transaminasen, γ-GT, Bilirubin, AP), Glucose, Kreatinin, Amylase, Gerinnungsstatus und Elektrolyten. Weitere Diagnostik: EKG zur Abklärung eines Myokardinfarktes, Sonographie, Röntgen Thorax und Abdomen sowie ein CT (. Abb. 6.1). Geben diese diagnostischen Mittel keine Auskunft über die Ursache bleibt als letzte Möglichkeit eine Laparotomie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Zeitpunkt des Auftretens, Art und Lokalisation des Schmerzes. Zusätzliche Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt). Vorerkrankungen, Operationen. Inspektion: reduzierter Allgemeinzu-

À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient hat seit 1 Tag im rechten Unterbauch Schmerzen und klagt über Übelkeit. Bei der Palpation ausgeprägter Loslassschmerz und Resistenzen am McBurney Punkt. Der linke Unterbauch ist schmerzfrei. Die Körpertemperatur beträgt 39,8°C. Im Blut deutliche Leukozytose.

Differentialdiagnosen . Tab. 6.1. DD Abdominelle Abwehrspannung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Appendizitis

Entzündung des Appendix vermiformis

Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Leukozyten n, CRP n

Druckschmerz im rechten Unterbauch, McBurney/Lanz Punkt, Rovsing-Zeichen, Sonographie: Wandverdickung

Laparotomie und ggf. Exzision

Cholezystitis/ Cholelithiasis

Entzündung der Gallenblase

Schmerzen und Resistenzen im rechten Oberbauch, Leukozytenn, CRPn, bei Cholestase: yGTn, APn, direktes bilirubinn

Ultraschalluntersuchung gibt Hinweis auf Gallensteine, CT, ERCP

je nach Krankheitsverlauf Butylscopolamin, Analgetika (cave: keine Morphinderivate), Antibiotika, ggf. operative Entfernung

6

223 6.1 · Abdominelle Abwehrspannung

. Tab. 6.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Inkarzerierte Leistenhernie

Einklemmung von Darmanteilen mit Folge einer Minderperfusion des Abschnittes

plötzlicher Schmerzbeginn, Unruhe und Erbrechen; Bruchsack druckdolent und hart, nicht mehr reponierbar

evtl. Ultraschall (Untersuchung von Bruchsack und Bruchlücke) Notfall!

absolute OP-Indikation

Sigmadivertikulitis

akute Entzündung eines Divertikels

»Linksappendizitis«, Schmerzen im linken Unterbauch, Obstipation, Meteorismus, tastbare Walze, Fieber, Leukozyten n, CRP n

In akuter Phase keine Endoskopie! CT, Röntgen-Abdomen

leichte Divertikulitis: Diät + Antibiotikum, schwere Divertikulitis: Nahrungskarenz + Antibiotika, bei Perforation und Rezidiven: chirurgische Sanierung

Perforation eines Ulkus gastricus

Substanzdefekt der Magenschleimhaut mit Durchbruch

Schmerzen nach Nahrungsaufnahme, »messerstichartige« Oberbauchschmerzen, bei Blutung Hb p

Endoskopie, subphrenische Luftsichel im Röntgenbild, Cave: Gefahr einer Peritonitis

Endoskopie, bei unstillbarer Blutung Operation

Akute Pankreatitis

Entzündung des Pankreas

Schmerzen im Epigastrium mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken, Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus, Fieber

Cullen-Zeichen, Leukozyten n, Lipase n, Amylasen, Elastase n, LDH n Sonographie, Röntgen Abdomen, CT, ggf. ERCP

Flüssigkeitsbilanzierung, Überwachung auf Intensivstation, Nahrungskarenz, Analgetika, Antibiotika

Mechanischer Ileus

Störung der Darmpassage durch mechanisches Hindernis

akuter Beginn (Symptome umso stärker, je höher der Verschluss), Schocksymptomatik, Meteorismus, Schmerzen, Stuhl- und Windverhalt, Erbrechen

auskultatorisch Hyperperistaltik, Anamnese: Vorperationen? Cave: Gefahr der Sepsis

Magensonde, operative Behandlung des Hindernisses, ggf. Darmteilresektion

Stielgedrehtes Ovar

Minderperfusion des Ovars aufgrund einer durch Zysten verursachten stieldrehung

Schmerzen im Unterbauch

Diagnostik: Sonographie, CT

bei anhaltenden Beschwerden chirurgische Intervention

Tubenruptur bei Extrauteringravidität

Komplikation bei einer Tubargravidität

Blutungen, plötzlich auftretende, oft einseitige Schmerzen im Unterbauch, Hb p

Diagnostik: Sonographie, CT

sofortige chirurgische Versorgung

Mesenterialinfarkt

Verschluss der A. mesenterica superior/inferior

abrupt einsetzende diffuse Bauchschmerzen, nach 6 h beschwerdefreies Intervall bis zu 12 h, danach Endstadium mit Schocksymptomatik, Leukozyten n

Diagnostik: Sonographie, CT, Angiographie Cave: EKG zur Myokardinfarktabklärung Letalität sehr hoch 70–80%

Dilatation, Bypass, Laparotomie mit Teilresektion des betroffenen Abschnittes

6

6

224

Kapitel 6 · Abdomen

. Tab. 6.1 (Fortsetzung)

6

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Aortenaneurysmaruptur

lokalisierte Ausweitungen der Arterienwand

plötzlicher Vernichtungsschmerz, Schocksymptomatik, Hbp

Cave: akuter Notfall! Sonographie, Röntgen, CT

operative Versorgung oder STENTImplantierung

Akute Gastritis

akut auftretende Entzündung der Magenschleimhaut

Sachmerzen im Epigastrium, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen (auch mit Blut), Anämie

Ursache oft exogene Noxen (Alkohol, NSAR), Stress oder Infektionen (Helicobacter pylori)

Nahrungskarenz, Gabe von Protonenpumpeninhibitoren

Toxisches Megakolon

akute Dilatation des Kolon mit klinisch fulminanter Kolitis

Obstipation mit rezidivierenden Ileuszuständen, Fieber, Leukozyten n, Tachykardie

Grunderkrankung beachten: Colitis ulcerosa, M. Crohn, M. Hirschstein

Entlastung durch Endoskopie, chirurgische Intervention

Milzruptur

Verletzung der Milz mit Einblutung in die Bauchhöhle

Schmerzen im linken Oberbauch, Anämie, Hbp, Tachykardie

mögliche Ursachen: Unfälle, Mononukleose, Zysten Cave: rascher Blutverlust!

chirurgische Therapie notwendig

Urolithiasis

Harnsteine im Bereich der ableitenden Harnwege

kolikartige Schmerzen im Bereich des Unterbauches, oft motorische Unruhe des Patienten, Hämaturie

Cave: Gefahr einer Urosepsis

Analgetika, extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie, Endoskopie

Perforation eines Ulkus duodenalis

Substanzdefekt der Duodenalschleimhaut

Nüchternschmerz, plötzliche, stechende Schmerzen im Epigastrium, bei Blutung Hb p

Cave: Gefahr einer Peritonitis

Endoskopie, bei unstillbarer Blutung Operation

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Sonographie des Abdomens zeigt eine entzündete Appendix und bestätigt die Verdachtsdiagnose akute Appendizitis. Patient wird für OP vorbereitet.

Hepatomegalie (6.3), Leistenschwellung (6.4), Splenomegalie (6.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Beispiele für Abwehrspannungen im Unterbauch! ? 2. Für welche Erkrankung ist eine plötzlicher Vernichtungsschmerz im Abdomen charakteristisch? ? 3. Wie lassen sich ein Ulcus duodeni und ein Ulcus gastricus voneinander abgrenzen?

v Zu 1: Appendizitis, Sigmadivertikulitis, stielgedrehtes Ovar, Urolithiasis. v Zu 2: Aortenaneurysma, Myokardinfarkt. v Zu 3: Ulcus duodeni: Nüchternschmerz mit Besserung nach Nahrungsaufnahme, Ulcus gastricus: Schmerzen nach Nahrungsaufnahme.

225 6.2 · Aszites

. Abb. 6.1. Diagnostik bei abdomineller Abwehrspannung

6.2

Aszites

Synonym: Bauchwassersucht (engl. ascites)

Definition Ansammlung freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 60-jähriger Mann und klagt über Atemnot und Völlegefühl. Darüber hinaus sei ihm aufgefallen, dass sein Bauch größer geworden ist.

6

226

Kapitel 6 · Abdomen

An was muss sofort gedacht werden? ! Aszites ist ein typisches Symptom für Erkrankungen der Leber, des Pfortaderhochdruckes sowie maligner und entzündlicher Prozesse.

Diagnostische Möglichkeiten

6

Anamneseerhebung: vorbestehende Herz-, Nierenund Lebererkrankungen, Alkoholabusus , Gewichtsentwicklung. Inspektion: typische straffe Bauchhaut, vorgewölbtes Abdomen (. Abb. 6.2). Überprüfung, ob ein Pleuraerguss, Hernien, Penis- oder Skrotalödeme vorliegen. Perkussion: Undulation, Klopfschallwechsel. Hinweis auf kardiale Genese des Aszites (periphere Ödeme, Zyanose, Dyspnoe, gestaute Halsvenen). Splenomegalie, Leberhautzeichen (zirrhotisches Geschehen). Sonographie, evtl. CT. Labordiagnostik: veränderte Gerinnung und Leberwerte (Zeichen einer Leberschädigung). Probepunktion (wichtigste diagnostische Maßnahme) mit chemischer, hämatologischer und zytologischer Untersuchung des Punktats (. Abb. 6.2).

. Abb. 6.2. Aszites bei dekompensierter Leberzirrhose [25]

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung sind neben dem Aszites zahlreiche Spider naevi, vermehrte Venen-

zeichnung im Bereich der Bauchdecke und eine leicht vergrößerte Milz feststellbar. Bei den Laborwerten sind Ammoniak und Gammaglobulin erhöht, Albumin und Quick erniedrigt, außerdem liegt eine Thrombopenie. Nachdem der Patient zugibt, seit Jahren täglich mindestens 10 Flaschen Bier zu trinken, lautet Ihre Verdachtsdiagnose alkoholische Leberzirrhose. Bestätigung durch Sonographie.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 6.2. DD Aszites Aszitespunktat

Differentialdiagnose

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Transudat (eiweißarm, nichtentzündlich)

kardial

Rechtsherzinsuffizienz

Beinödeme, Einflussstauung, Nykturie, periphere Zyanose

Quick erniedrigt, LAP, alkalische Phosphatase erhöht, Herzrand im Röntgen verbreitert

Perikarderguss

Zyanose, Einflussstauung, Atemnot

Herztöne abgeschwächt, EKG, Röntgen

4 Pfortaderkompression durch Leberzirrhose, Speicherkrankheiten, chronische Hepatitis oder Tumoren an der V. portae 4 Pfortaderthrombose durch Entzündungen (z.B. Pankreatitis) 4 Endophlebitis obliterans hepatica (Budd-ChiariSyndrom)

Leberhautzeichen bei Zirrhose, Kayser-Fleischer-Kornealring und zunehmender Rigor

Pfortaderstauung: Erweiterung der Venen des Umgehungskreislaufs, Milz vergrößert, Ammoniak erhöht, Ösophagusvarizen Zirrhose: Thrombopenie, Milz vergrößert, Ammoniak, Gammaglobulin u Urobilinogen im Harn erhöht; CHE, Quick u Albumin erniedrigt

Pfortaderstauungen

6

227 6.2 · Aszites

. Tab. 6.2 (Fortsetzung) Aszitespunktat

Differentialdiagnose

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Exsudat (eiweißreich, entzündlich)

Tuberkulose

Peritoneum mit Knötchen übersät, v.a. Lymphozyten

meist jüngere Patienten

Karzinose oder Sarkomatose des Peritoneums

Anämie, BKS erhöht, Eisenspiegel vermindert

besonders bei Magenund Ovarialkarzinomen

Exsudat blutig

4 Karzinom 4 Tuberkulose 4 Traumen nach Punktion

bei Malignom Gewichtsabnahme trotz steigendem Bauchumfangs

Chylöse Ergüsse

Läsion eines Chylusgefäßes oder Stauung im Bereich des D. thoracicus

mögliche Ursachen: Lymphom, Karzinom, Tbc

. Abb. 6.3. Differentialdiagnose des Aszitespunktats

6

228

Kapitel 6 · Abdomen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Behandlung besteht im strikten Alkoholverzicht, Kochsalz- und Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika, evtl. therapeutische Aszitespunktion.

Hepatomegalie (6.3), Meteorismus (6.5), Splenomegalie (6.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Zustände können Aszites imitieren? ? 2. Welche Komplikationen des Aszites können Sie sich vorstellen?

v Zu 1: Schwangerschaft, Adipositas, Meteorismus, Retentionsblase, Tumoren, Gastroparese, Hernien. v Zu 2: Refluxösophagitis, Luftnot, Hernien, Hydrothorax, spontane bakterielle Peritonitis, erhöhtes Risiko von Varizenblutungen, hepatorenales Syndrom.

6 6.3

Hepatomegalie

Synonym: Lebervergrößerung (engl. hepatomegaly

bzw. enlarged liver)

Definition Die Hepatomegalie bezeichnet eine Vergrößerung der Leber. Je nachdem ob die Leberanteile gleichmäßig oder ungleichmäßig vergrößert sind, wird zwischen einer harmonischen und disharmonischen Hepatomegalie unterschieden.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 30-jähriger Patient kommt in die Ambulanz mit Übelkeit, Fieber und Schmerzen im Oberbauch.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Vergrößerung der Leber kann sowohl von entzündlichen oder nichtentzündlichen Lebererkrankungen als auch von nichthepatogenen Erkrankungen verursacht sein (. Abb. 6.4).

4 Leberhautzeichen (Caput medusae, Aszites, Ikterus, Spider naevi): Leberzirrhose oder -stauung 4 Hautkolorit graubraun: Hämochromatose 4 Ödeme: akute oder chronische Rechtsherzinsuffizienz oder Cholangitiden 4 ikterische Skleren und grippale Beschwerden: Virushepatitis. Palpatorische und perkutorische Bestimmung der unteren Lebergrenzen. Schmerzen bei der Palpation deuten auf Leberstauungen bei Rechtsherzinsuffizienz und Lebermetastasen hin. Labordiagnostische Bestimmung von: GOT, GPT, JGT, AP und indirektem/ direktem Billirubin. Zusätzlich evtl. Virusserologie, Autoantikörperbestimmung und eine Eisen/Transferrin/Kupferwertbestimmung. Weitere Diagnostik: Sonographie (Nachweis einer Hepatomegalie, Unterscheidung zwischen Fettleber, Lebertumoren/-metastasen). EKG, Herzechokardiographie (zur Abklärung einer Herzinsuffizienz). Feinnadelbiopsie der Leber, ERCP oder ein Röntgen-Thorax. CT oder MRT (bei Verdacht auf Lebertumor/-metastasen).

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Beginn, Dauer und Art der Beschwerden, bestehende Herz- und Kreislauferkrankungen, Fieber, kolikartige Beschwerden, Übelkeit und Gewichtsabnahme. Zusätzlich Reise-, Drogen-, Medikamentenund Alkoholanamnese. Inspektorische Hinweiszeichen:

Die körperliche Untersuchung ergibt eine druckempfindliche Vergrößerung der Leber und ikterische Verfärbung der Skleren. Der Patient berichtet von einer Urlaubsreise vor 4 Wochen nach Tunesien. Sie vermuten eine Virushepatitis.

229 6.3 · Hepatomegalie

Differentialdiagnosen . Tab. 6.3. DD Hepatomegalie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Entzündliche Lebererkrankung

Virushepatitis: Infektion durch Hepatitis A, B oder C

grippeähnliche Symptome, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Schmerzen im rechten Oberbauch, Ikterus

Verlauf oft asymptomatisch; Anti-HAV-IgM und Anti-HBs/HBc-IgM beweisen frische Infektion

bei akuter Hepatitis-C-Infektion Therapie mit Interferon

CMV-Infektion: Infektion mit Zytomegalievirus

Ikterus, petechiale Einblutungen

besonders bei Säuglingen und Immuninkompetenz; Bestimmung von CMV-IgM- und CMVIgG-Antikörpern

bei vorhandener Immunkompetenz keine Therapie, ansonsten Gabe von Ganciclovir

Mononukleose: Infektion mit EbsteinBarr-Virus

Splenomegalie, Fieber, LK-Schwellung submandibulär, nuchal

Nachweis von EBV-IgM/ IgG

symptomatisch

primäre biliäre Zirrhose (Autoimmunerkrankung der Leber, Zerstörung der Gallengänge)

Juckreiz, Ikterus, Müdigkeit, Erschöpfung, Hyperlipidämie Xanthelasmen

Nachweis von AMA; Labor: direktes Bilirubinn APn gGTn, wichtig: Leberbiopsie

Gabe von Ursodeoxycholsäure, Lebertransplantation

toxischer Leberschaden durch Medikamenten-. Drogen- oder Alkoholabusus

direktes Bilirubinn, APn, gGTn, Cu2+n

Anamnese

Vermeidung der Noxen

Fettleber (Leberverfettung durch Ablagerung von Triglyceriden und Phospholipiden)

Druckgefühl im Oberbauch, Meteorismus

Anamnese: Alkoholabusus, Adipositas, Arzneimittel, Infektionen

Ausschaltung der Noxe (Verhinderung der Entwicklung einer Leberzirrhose)

Lebertumoren (benigne: v.a. Hämangiom, Adenom; maligne: hepatozelluläres Karzinom, Metastasen)

Unregelmäßigkeit des Leberrandes, Aszites, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Ikterus

Wichtig: Sonographie! Labor: APn, Transaminasen n

Resektion, lokale ablative Therapieverfahren

Rechtsherzinsuffizienz: Leistungsminderung des rechten Ventrikels

gestaute Halsvenen, periphere Ödeme, Atemnot, Aszites, Meteorismus

EKG, Sonographie

Blutdrucksenkung, ggf. Kardiochirurgie

Cholezystitis durch Abflussstörung (z.B. Steine, Tumor, Entzündung)

Übelkeit, kolikartige Schmerzen im Oberbauch

Labor: direktes Bilirubinn, APn, gGTn, Leukon, CRPn

Gabe von Buscopan, Cholezystolithiasis/-zystektomie

Nichtentzündliche Lebererkrankung

Nichthepatogene Erkrankungen

6

230

Kapitel 6 · Abdomen

6

. Abb. 6.4. Differentialdiagnostik bei Hepatomegalie

À Der typische Fall (Teil 3) Die Laborergebnisse sind Erhöhung der Transaminasen (GPT > GOT) und des Billirubins. Der Urin ist dunkel verfärbt. Laut Anamnese keine Sexualkontakte in den letzten 6 Wochen, keine Drogen. Ihr Verdacht ist eine durch Lebensmittel übertragene Virushepatitis A, deshalb Bestimmung der Hepatitis-A-,-B- und -C-Antikörper mit dem Ergebnis: antiHAV-IgM positiv. Sie verordnen dem Patienten Bettruhe, außerdem Alkoholverbot und Meidung 6

aller potentiell hepatotoxischen Medikamente. Beachtung besonderer Hygienemaßnahmen, um eine Ansteckung anderer vorzubeugen. Sie melden die Erkrankung namentlich an das zuständige Gesundheitsamt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Leistenschwellung (6.4), Meteorismus (6.5), Splenomegalie (6.7)

6

231 6.4 · Leistenschwellung

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann eine Hepatomegalie vorgetäuscht werden? ? 2. Welche anamnestische Punkte sind neben der allgemeinen Anamnese bei Hepatomegalie noch wichtig?

v Zu 1: Zwerchfelltiefstand, geblähte Kolonschlingen. v Zu 2: Medikamenten-, Alkohol-, Drogen- und Reiseanamnese.

Leistenschwellung

6.4

Synonym: Schwellung der Leiste (engl. inguinal enlar-

gement)

Definition Eine Leistenschwellungist eine inspektorisch sichtbare oder palpatorisch tastbare Vergrößerung in der Region der Leistengegend.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 40-jähriger Patient kommt mit seit 7 Tagen bestehenden Schmerzen im linken Unterbauch in die Notaufnahme.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei Schwellungen der Leistenregion stellen Leistenhernien die häufigste und wichtigste Ursache dar. Weitere Ursachen können Lipome, entzündlich vergrößerte Lymphknoten, Lymphknotenmetastasen oder Leistenhoden sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Art der auftretenden Schmerzen inkarzerierte Hernien und entzündete Lymphknoten sind schmerz-

haft, eine unkomplizierte Hernie verursacht ziehende Schmerzen bei körperlicher Anstrengung). Inspektion: Ort der Schwellung (oberhalb des Leistenbandes Leistenhernie!). Operationsnarben oder symmetrische Schwellungen (evtl. Hinweis auf Prolaps oder entzündete Lymphknoten). Palpation: Beurteilung von Größe, Konsistenz und Reponierbarkeit der Schwellung. In der Leistenbeuge werden Vergrößerungen auf Druckschmerz, Konsistenz, Größe und Lage untersucht. Zusätzlich sollten beim Mann noch der Funiculus spermaticus und der Hoden abgetastet werden. Die Auskultation der Bruchpforte auf Darmgeräusche bei Hernienverdacht gibt Aufschluss über Inkarzeration innerhalb des Bruchsackes. Weitere Diagnostik: Sonographie der Leiste möglich, zur Abklärung von Varixknoten eine Doppler-Sonographie und bei unklarer körperlicher Untersuchung eine Röntgen-Beckenübersicht. Labordiagnostisch beim Verdacht ein Lymphoms oder einer chronisch-lymphatische Leukämie großes Blutbild (. Abb. 6.5). À Der typische Fall (Teil 2) Der Bauch ist weich, ohne Abwehrspannung. Oberhalb des Leistenbandes zeigt sich eine Schwellung, die mit etwas Druck vollständig zurückgedrängt werden kann. Die Diagnose lautet: Leistenhernie.

Differentialdiagnosen . Tab. 6.4. Leistenschwellung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Lipom

übermäßige Proliferation von Lipidzellen

weicher, verschiebbarer, Knoten

nicht druckdolent

Exzision nur bei Beschwerden

Lymphknotenmetastasen

Metastasen eines Primätumors

»verbackene«, in der Gruppe verschiebbare Lymphknotenpakete, B-Symptomatik

inguinale Lymphknoten können oft reaktiv vergrößert sein (z.B. bei Infektion)

Chemotherapie, Resektion

6

232

Kapitel 6 · Abdomen

. Tab. 6.4 (Fortsetzung)

6

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Leistenhernie

direkte oder indirekte Leistenhernie: Ausstülpung des Bauchfelles durch eine schon bestehende oder sekundär entstandene Lücke

beim Husten/Pressen ist der Bruchsack im Leistenkanal tastbar (Anprallphänomen)

Leistenhoden

Hodenretention

Hoden ist in der Leistengegend tastbar

Risiko einer malignen Entartungen

Orchidopexie

Non-HodgkinLymphome

chronisch-lymphatische Leukämie

Leistungsminderung, B-Symptomatik, druckindolente Lymphknotenschwellung, Anämie, Leukopenie, Thrombopenie

Diagnostik durch Bopsie, Staging durch CT von Thorax und Abdomen

Therapie abhängig von Malignitätsgrad

Plasmozytom

Müdigkeit, Gewichtsverlust, Nachtschweißigkeit, Proteinurie mit L-KettenAusscheidung, monoklonale Gammopathie

Diagnostik: Röntgen, CT

Hochdosischemotherapie

monoklonales B-ZellLymphom

B-Symptomatik, Lymphknoten druckindolent, zu Paketen verbackene Gruppen, Hepatosplenomegalie, LDHn, Lymphozytopenie, Eosinophilie

Lymphknotenschwellung meist zervikal Diagnostik: Lymphknotenstatus, Röntgen, CT, histologischer Nachweis von Sternberg-Riesenzellen

kombinierte Cemo- und Strahlentherapie

HodgkinLymphom

. Abb. 6.5. Diagnostisches Vorgehen bei Leistenschwellung

Hinweise

Therapie operative Versorgung (Reposition des Bruchsackes und Bruchinhaltes, Verschluss der Bruchpforte)

233 6.5 · Meteorismus bzw. Blähungen

6

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie vereinbaren mit dem Patienten einen Termin zur Operation.

Abdominelle Abwehrspannung (6.1), Aszites (6.2), Hepatomegalie (6.3), Resistenz im Abdomen (6.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Ursachen für Schwellungen der Leistengegend kennen Sie? ? 2. Wieso auskultiert man eine Bruchpforte?

v Zu 1: Leistenhernie, entzündlich vergrößerter Lymphknoten, Lymphknotenmetastasen, Leistenhoden, Lipom, Lymphknotenmetastasen. v Zu 2: Um eine Inkarzeration zu diagnostizieren.

Meteorismus bzw. Blähungen

6.5

Synonym: Blähsucht (engl. meteorism)

Definition Vermehrte Gasansammlung im Darm verbunden mit Flatulenz.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 65-jähriger Patient klagt über ein spannendes Druckgefühl im Oberbauch, Völlegefühl und Flatulenz.

An was muss sofort gedacht werden?

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Lactoseintoleranz, Verdauungsstörungen Operationen im Abdomen, Erkrankungen der Verdauungsorgane. Medikamentenanamnese (z.B. Zytostatika, Antibiotika). Körperliche Untersuchung mit Inspektion des Abdomens (Vergrößerungen und Leberhautzeichen), Perkussion (tympanitischen Klopfschall, Aszites), Palpation (Resistenzen Druckschmerz) sowie Auskultation (Darmgeräusche). Labordiagnostik: Blutbild, Leberwerte (Bilirubin, γ-GT, GPT und GOT) zur Abklärung von Lebererkrankungen, Untersuchung des Stuhls (Chymotrypsin und Elastase bei exkretorischer Pankreasinsuffizienz erniedrigt). Laktosetoleranztest. Weitere Diagnostik: Sonographie, Röntgen-Abdomen, evtl. ERCP beim Verdacht auf Pankreaserkrankungen.

! Meteorismus kann die Folge von Verdauungsstörungen (Erkrankungen der Verdauungsorgange oder Ernährung), von Operationen im Abdomen (Stenosen) oder vegetativen Störungen sein.

À Der typische Fall (Teil 2) Aufgetriebenes Abdomen, Aszites und Spider naevi. Erhöhung von Billirubin, γ-GT, GPT und GOT. Sonographisch geblähte Darmschlingen und eine verkleinerte Leber.

Differentialdiagnosen . Tab. 6.5. DD Meteorismus Differentialdiagnose

Krankheit

Ernährung

Laktoseintoleranz 6

Unverträglichkeit von Laktose

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Flatulenz, Meteorismus

Aufnahme blähender Speisen und kohlensäurehaltige Getränke

Umstellung der Ernährung

Diarrhö, Meteorismus, Flatulenz, abdominelle Schmerzen, Tenesmen

Beschwerdefreiheit bei Milchkarenz, Laktosetoleranztest, H2-Laktoseatemtest

laktosefreie Ernährung

234

Kapitel 6 · Abdomen

. Tab. 6.5 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Krankheit

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Pankreasinsuffizienz

exokrine/endokrine Pankreasinsuffizienz

Maldigestion, Gewichtsabnahmerezidivierende Oberbauchschmerzen

chronische Pankreatitis

Ernährungstherapie, bei endokriner Insuffizienz Insulingabe

Pfortaderhypertension

Rechtsherzinsuffizienz

Atemnot, Ödeme, Venenstauung, Stauungsleber mit Aszites

Diagnostik: EKG, Echokardiographie, Kardio-CT

Behandlung der Herzinsufizienz

Leberzirrhose

Aszites, Spider naevi, Caput medusae, Ikterus, veränderte Leberwerte im Blut

palpatorish vergrößerte oder verkleinerte Leber, Sonographie (unregelmäßige Leberoberfläche)

Alkoholkarenz, Absetzen lebertoxischer Medikamente, Transplantation

mechanisch

akuter Beginn Schocksymptomatik, Schmerzen, Stuhl- und Windverhalt

Cave: Sepsisgefahr Hyperperistaltik

operative Therapie

paralytisch

akuter Beginn oder langsam zunehmende Symptomatik, Erbrechen, kaum Schmerzen

Cave: Sepsisgefahr Hypoperistaltik »Totenstille«

Magensonde, Behandlung der Grunderkrankung, operative Therapie

Colon irritabile

funktionelle Störung ohne nachweisbare organische Ursache

Schmerzen, Druckgefühl, Krämpfe, hörbare Darmgeräusche, Wechsel zwischen Obstipation und Diarrhö

Ausschlussdiagnose

Psychotherapie

Aerophagie

Schlucken von Luft bei der Nahrungsaufnahme

Aufstoßen

Cave: auch bei Refluxkrankheit

Veränderung der Essgewohnheiten, Psychotherapie

6 Ileus

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Ihre Diagnose lautet Pfortaderhypertension aufgrund von Leberzirrhose. Weitere Diagnostik zur Klärung der Schwere der Erkrankung und zur Planung der Therapiemaßnahmen.

Hepatomegalie (6.3), Splenomegalie (6.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Durch welche Symptome unterscheidet sich der paralytische vom mechanischen Ileus? ? 2. Was sind typische Symptome einer Rechtsherzinsuffizienz? ? 3. Welche Nahrungsmittel können einen Meteorismus auslösen?

v Zu 1: Oft kaum Schmerzen, eher langsamer Beginn, Hypoperistaltik mit fehlenden Darmgeräuschen. v Zu 2: Periphere Ödeme, Venenstauung, Stauungsleber, Leistungsminderung. v Zu 3: Hülsenfrüchte, Kraut, Kohl, Zwiebeln, kohlensäurehaltige Getränke.

235 6.6 · Resistenzen im Abdomen

6.6

6

Resistenzen im Abdomen

Synonym: abdominelle Widerstände (engl. resistance to be limited to the abdomen)

Definition Bei der Untersuchung des Abdomens palpierbare lokale Widerstände.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursachen für Resistenzen im Abdomen können Darmerkrankungen (Darmtumoren, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulose/Divertikulitis), eine Hepato-/Splenomegalie, Pankreas-/Nierentumoren sein; bei Frauen Extrauteringravidität, Ovarialzysten.

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Ein 75-jähriger Patient stellt sich mit zunehmenden Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit vor.

Anamnese: Symptomatik, Art und Zeitpunkt von Schmerzen im Abdomen. Häufigkeit, Beschaffenheit des Stuhlgangs, Inappetenz und Erbrechen. Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweißigkeit, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Auskultation, Palpation des Bauches. Resistenzlokalisation (. Abb. 6.6):

. Abb. 6.6. Lokalisation und Differentialdiagnose von Resistenzen im Abdomen

236

Kapitel 6 · Abdomen

4 Oberbauch: Erkrankungen von Leber, Milz, Magen, Niere 4 Mittelbauch: Erkrankungen von Pankreas und Darm 4 Unterbauch: Veränderungen/Erkrankungen von Uterus oder der Ovarien.

rinnungsstatus, Elektrolyten, sowie Hämoccult-Test. Weitere Diagnostik: Sonographie des Abdomens, Röntgen-Abdomen, CT, evtl. Koloskopie, Endoskopie oder Endosonographie.

Labordiagnostisch: Bestimmung von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Leberwerte (Transaminasen, γ-GT, Bilirubin, AP), Glucose, Kreatinin, Amylase, Ge-

À Der typische Fall (Teil 2) Die Schmerzen sind im Mittelbauch zu lokalisieren, der Palpation sind Resistenzen feststellbar. Der Patient klagt über häufig auftretendes Fieber und Nachtschweißigkeit.

Differerentialdiagnosen

6 . Tab. 6.6. DD Resistenzen im Abdomen Resistenzlokalisation

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Oberbauch

Hepatomegalie

tastbare Resistenzen unter rechtem Rippenbogen

bei auffälliger Untersuchung Sono Abdomen, CT, evtl. Leberbiopsie

abhängig von Grunderkrankung

Splenomegalie

tastbare Resistenzen unter linkem Rippenbogen

oft kombiniert mit Hepatomegalie

abhängig von Grunderkrankung

Cholezystitis/ Cholelithiasis

Schmerzen und Resistenzen im rechten Oberbauch, Leukozytenn, CRPn, direktes bilirubinn

Ultraschalluntersuchung gibt Hinweis auf Gallensteine, CT, ERCP

je nach Krankheitsverlauf medikamentös/operativ

akute Pankreatitis

starker Bauchschmerz, Ausstrahlung gürtelförmig in den Rücken, gummiartige Bauchdecke

Sonographie zur Abklärung einer biliären Ursache

Überwachung, Nahrungskarenz, Analgetikagabe, Flüssigkeitsbilanzierung, ggf. Antibiotika

Pankreastumor

Appetitverlust, Gewichtsverlust Resistenzen, diffuse Bauchschmerzen

meist Adenokarzinome des Pankreaskopfes

neoadjuvante Radiochemotherapie, operative Entfernung

Magentumor

tastbare Resistenzen, Übelkeit, Gewichtsabnahme

Nachweis durch Endoskopie, Endosonographie

operative Entfernung, Chemotherapie

Sigmadivertikulitis

Schmerzen im rechten Unterbauch, Obstipation, Meteorismus, tastbare Walze, Fieber

In akuter Phase keine Endoskopie! Röntgen-Abdomen CT

je nach Schwere der Erkrankung (Diät + Antibiotikum, Nahrungskarenz, operative Therapie)

Extrauteringravidität

krampfartige, einseitige Schmerzen, Blutungen, Ausbleiben der Menstruation

Cave: Gefahr einer Tubenruptur!

operative Therapie

Ovarialzyste

tastbare Verhärtung

Nachweis durch Ultraschall

je nach Befund

Mittelbauch

Unterbauch

237 6.7 · Splenomegalie

6.7

6

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Erhöhung von LDH, AP und Bilirubin im Blut. Sonographisch Raumforderung am Pankreaskopf. Das ERCP und MRT bestätigen die Verdachtsdiagnose eines Pankreaskopfkarzinomes. Die Therapie erfolgt entweder operativ oder radiochemisch.

Hepatomegalie (6.3), Leistenschwellung (6.4), Splenomegalie (6.7), abdominelle Abwehrspannung (6.1)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie mögliche Erkrankungen des Darmes, die zu Resistenzen führen können? ? 2. An welche Begleitsymptome ist bei einem Pankreaskarzinom zu denken?

v Zu 1: Kolonkarzinom, Colitis ulcersosa, Divertikulitis, Divertikulose, Morbus Crohn, Duodenalkarzinom. v Zu 2: Appetitverlust, unspezifische Bauchschmerzen, Übelkeit, Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiß, rezivierende Thrombosen, Begleitpankreatitis.

Splenomegalie

Synonym: Milzschwellung, Vergrößerung der Milz

An was muss sofort gedacht werden?

(engl. splenomegalie)

! Die Splenomegalie tritt am häufigsten bei maligner und infektiöser Genese auf. Jede palpable Milz muss abgeklärt werden.

Definition Eine Milzvergrößerung liegt vor, wenn die Milz palpabel ist.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 17 Jahre alter Patient berichtet über Fieber, Halsschmerzen, Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit. Bei der körperlichen Untersuchung stellen Sie eine Milzvergrößerung fest.

Diagnostischen Möglichkeiten Anamnese: Schmerzsymptomatik (Ausstrahlung in linken Oberbauch, linke Schulter, Rücken?), Vorerkrankungen und Kontakt mit Infektionsquellen (Auslandsaufenthalt). Klinisch untersuchen Sie palpatorisch und perkutorisch die Milzgröße, aber auch die Lebergröße und der Lymphknotenstatus sind von Bedeutung. Labordiagnostik: Differentialblutbild, BSG, Transaminasen, Bilirubin, und evtl. serologische Untersuchung. Weitere

. Abb. 6.7. Differentialdiagnostisches Vorgehen bei Splenomegalie

238

Kapitel 6 · Abdomen

Diagnostik: Sonographie des Abdomens, Röntgen-Thorax, evtl. Lymphknoten-/Leberbiopsie (. Abb. 6.6). À Der typische Fall (Teil 2) Beim Patienten sind zervikale Lymphknotenschwellungen asymmetrisch verteilt tastbar, die schmerz-

haft sind. Tonsillen gerötet und stark vergrößert, die Leber nicht tastbar. Zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose Pfeiffer-Drüsenfieber peripherer Blutausstrich (Überwiegen von Lymphozyten, Monozyten und Plasmazellen) sowie Paul-Bunnell-Test zum Nachweis von IgM-Antikörper gegen EBV.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 6.7. DD Splenomegalie

6

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Infektionskrankheiten

Mononukleose, Hepatitis, HIV, Tbc, Sepsis, Endokarditis lenta, Typhus, Paratyphus, Malaria

Lymphknoten weich, asymmetrisch, schmerzhaft, erhöhte Entzündungsparameter, Nachweis durch Blutkultur

Kontakt mit Infektionsquelle, Auslandsaufenthalt

körperliche Schonung, unterstützende Maßnahmen, evtl. Antibiotika bei bakterieller Genese

Hämatologische Systemerkrankungen

CML, CLL, hämolytische Anämie, Polycythaemia vera, Osteomyelofibrose, hämolytische Anämie

Lymphknoten hart oder miteinander verbacken, verschieblich, typische Blutbildveränderungen, Urobilinogen und LDH erhöht

Anämie, B-Symptomatik

Therapie der Grunderkrankung, Chemotherapie, Strahlentherapie, Immuntherapie

Hepatolienale Erkrankungen

Cholangistis, akute Hepatitis, toxischer Leberzellschaden

Ikterus, Aszites, erhöhte Leberwerte

Alkoholabusus

Vermeidung der Noxe, Transplantation

Stauungsmilz

Pfortader- oder Milzvenenthrombose

Aszites, heftige Oberbauchschmerzen

Kollagenosen und rheumatoide Erkrankungen

chronische Polyarthritis, SLE

Gelenkbeschwerden, Schmetterlingserythem bei SLE

arthritische Veränderungen an Hand und Finger

NSAID

Speicherkrankheiten

Hämochromatose, Morbus Wilson, Sarkoidose, Amyloidose

entsprechend Erkrankung verschieden

Biopsie: massive Ablagerungen

Behandlung der Grunderkrankung

Thrombolyse

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Behandlung mit Paracetamol zur Fiebersenkung, zum Abschwellen der der Tonsillen Cortison, evtl. Antibiose zur Prophylaxe einer bakteriellen Superinfektion, körperlicher Schonung.

Abdominelle Abwehrspannung (6.1), Aszites (6.2), Hepatomegalie (6.3), Resistenz im Abdomen (6.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die 6 wichtigsten Ursachen des Leitsymptoms Splenomegalie. ? 2. Ist jede palpable Milz pathologisch?

v Zu 1: Infektionskrankheiten, hämatologische Erkrankungen, Stauungsmilz, hepatolienale Erkrankungen, rheumatoide Erkrankungen und Kollagenosen, Speicherkrankheiten. v Zu 2: Nein, bei Kachexie kann auch eine normale Milz tastbar sein.

239 6.8 · Störungen der Peristaltik

6

Störungen der Peristaltik

6.8

Diagnostische Möglichkeiten

Synomym: Störungen der Darmbewegung

Definition Die Peristaltik des Darms kann verstärkt sein, z.B. bedingt durch Diarrhö (> 3 dünnflüssige Stühle pro Tag mit mehr als 200 g Gewicht pro Tag), oder vermindert bei Obstipation (Stuhlfrequenz < 3-mal pro Woche) bis hin zum Ileus.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 78-jährige Patientin fühlt sich aufgebläht und leidet unter Krämpfen im Unterbauch. Seit Wochen besteht Verstopfung, anfänglich auch Durchfall. Jetzt ist Fieber hinzugekommen. Sie wird immer schwächer und hat schon 11 kg abgenommen.

Anamnese: Beginn der Stuhlunregelmäßigkeiten, Stuhlfrequenz und Beschaffenheit (. Abb. 6.8), Blut im Stuhl, Art der Schmerzen, B-Symptomatik, Vorerkrankungen des Gastrointestinaltrakts (Colitis Ulcerosa, Tumor), Infektionsquellen (Auslandsaufenthalte, verdorbene Nahrung). Klinische Untersuchung: Auskultation, Perkussion und Palpation des Abdomens sowie digitale rektale Untersuchung. Weitere Diagnostik: Hämokulttest, Sonographie, Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme, CT Abdomen, Stuhlkultur, Darstellung des Darms mit wasserlöslichem Kontrastmittel. Die Koloskopie ist beweisend.

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2) Klinische Befunde sind ein hypersonorer Klopfschall, verstärkte Darmgeräusche, weiches Abdomen (kein akuter Ileus). Die Koloskopie ergibt eine Raumforderung. Ihre Diagnose lautet Verdacht auf Subileus infolge eines kolorektalen Karzinoms.

! Differentialdiagnosen sind Divertikulitis, Thrombose der Mesenterialgefäße, ein kolorektales Karzinom sowie habituelle Obstipation. Aufgrund des Alters der Patientin sowie der beschriebenen B-Symptomatik muss eine Abklärung der Beschwerden erfolgen, die habituelle Obstipation ist lediglich eine Ausschlussdiagnose.

Differentialdiagnosen . Tab. 6.8. DD Störungen der Peristaltik Differentialdiagnosen

Ursachen

Erkrankung

Beschwerden

Obstipation

Darmobstruktion

Morbus Crohn Tumoren, Kotstein

weniger als 3 Stuhlentleerungen pro Woche

Stoffwechselentgleisungen, endokrine Veränderungen

Hypothyreose

funktionelle Erkrankungen

habituell (v.a. bei Frauen im jungen Erwachsenenalter), Depressionen

6

Medikamente (z.B. Opiate, Laxanzien, Spasmolytika) Intoxikationen (Blei, Quecksilber)

240

Kapitel 6 · Abdomen

. Tab. 6.8 (Fortsetzung) Differentialdiagnosen

Ursachen

Erkrankung

Beschwerden

Mechanischer Ileus

Obstruktion

Karzinom

allmähliche Entwicklung mit Stuhlund Windverhalt, verstärkte Darmgeräusche

Strangulation

Hernie Adhäsion

akuter Beginn (Symptome umso stärker, je höher der Verschluss), Schocksymptomatik, Meteorismus, Schmerzen, Stuhl- und Windverhalt, Erbrechen

toxisch

Peritonitis, Mesenterialgefäßverschluss, schwere Bauchkoliken, Wirbelfraktur

reflektorisch

postoperativ, Pankreatis, Myokardinfarkt

AZ hochgradig beeinträchtigt, Schocksymptomatik, brettharter Bauch, Sistieren von Stuhl- und Windabgang, geblähtes Abdomen, fehlende Peristaltik, starker Durst, Oligurie, Übelkeit und Erbrechen (evtl. auch von gallig-fäkulentem Darminhalt)

stenosierende Prozesse

Obturationssubileus bei Tumoren, Operationsnarbe

Bauchschmerzen, die an- und abschwellen, geblähtes Abdomen

Strangulationsileus bei Hernie, Invagination

plötzlich auftretende Bauchkolik mit Darmblähungen, fehlender Wind- und Stuhlabgang, laute Darmgeräusche

Megakolon, Morbus Hirschsprung

v.a. bei Säuglingen und Kleinkindern, Wind- und Stuhlverhalten, Stuhlabgang in Abständen von Tagen in großen Mengen, erhebliche Abdomenauftreibung

entzündliche Erkrankungen

akute Enteritis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, Divertikulitis

Durchfall, Entzündungszeichen

hormonal bedingt

Hyerthyreose, Morbus Addison

enzymatisch bedingt

Laktasemangel, Allergie

nervös bedingt

Reizdarmsyndrom

Atresie

6

Paralytischer Ileus

Diarrhö

Wechsel von Diarrhö und Obstipation

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Das Staging des Karzinoms ergibt ein fortgeschrittenes Tumorstadium mit Metastasen in Lunge und Leber. Die Behandlung besteht in einer operativen Resektion des zur Obstipation führenden Tumorgewebes.

Abdominelle Abwehrspannung (6.1), Meteorismus bzw. Blähungen (6.5), Resistenz im Abdomen (6.6)

. Abb. 6.8. Diagnostisches Vorgehen bei Störung der Darmperistaltik

6.8 · Störungen der Peristaltik 241

6

242

6

Kapitel 6 · Abdomen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen des Ileus gibt es, wie unterscheiden sie sich hinsichtlich ihrer Häufigkeitsverteilung und welche Ursache liegt ihnen hauptsächlich zugrunde? ? 2. Nennen Sie typische Störungen der Peristaltik!

v Zu 1: Der mechanische Ileus kommt mit ca. 90% viel häufiger vor als die paralytische Form mit 10%. Der mechanischen Ileus wird an erster Stelle durch Obstruktion, an zweiter durch Strangulation verursacht. Der paralytische Ileus wird hauptsächlich reflektorisch hervorgerufen. v Zu 2: Obstipation, Diarrhö, mechanischer und paralytischer Ileus.

7 Ernährungsstörungen T. Reploh, K. Reploh 7.1

Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel

7.2

Anorexie bzw. Untergewicht

7.3

Appetitlosigkeit

7.4

Fehlernährung

–247

7.5

Gedeihstörung

–249

7.6

Nahrungsverweigerung

7.7

Polydipsie

7.8

Polyphagie bzw. Essattacken

7.9

Übergewicht

–244

–245

–246

–251

–252 –253

–254

7.10 Unverträglichkeit für bestimmte Nahrungsmittel

–256

244

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

7.1

Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel

Synonym: Widerwillen gegen bestimmte Nahrungsmittel (engl. averseness to certain foods)

7

des Abdomens, Endoskopie (Speiseröhre und Magen) und radiologische Diagnostik (Thorax-Röntgen, evtl. CT und MRT).

Definition

À Der typische Fall (Teil 2)

Abneigung oder Widerwillen gegen bestimmte Nahrungsmittel, die aufgrund negativer Prägung, Erfahrungen oder Krankheiten entstehen.

Der Patient berichtet über eine Gewichtsabnahme in den letzten Wochen und klagt über ein Druckbzw. Völlegefühl im Bereich des Epigastriums.

À Der typische Fall (Teil 1)

Differentialdiagnosen

In die Praxis kommt ein 50-jähriger Mann. Er berichtet, seit mehr als 3 Wochen eine Abneigung gegen Fleisch zu haben. Davor habe er Fleisch immer gern gegessen.

Die Abneigung gegen fettreiche Nahrungsmittel tritt häufig bei Lebererkrankungen, Gallenleiden, Pankreatitis, chronische Gastritis, Ösophagus- oder Magenkarzinom sowie beim Bronchialkarzinom auf. Nahrungsmittelverweigerung sind nach Lebensmittelvergiftungen und Gastroenteritiden typisch. Aversion gegen Obst und Süßes kann Zeichen einer Fruktoseintoleranz sein. Am Schwangerschaftsbeginn oft Abneigungen gegen bestimmte Nahrungsmittel. Im Senium sind häufig Kauschwierigkeiten und schlechter Magenverdauchlichkeit die Ursache.

An was muss sofort gedacht werden? ! Plötzliche Abneigung gegen ein bestimmtes Nahrungsmittel kann Symptom eines Magenkarzinoms (typisch ist Abneigung gegen Fleisch) oder einer Lebererkrankung sein. Bei Frauen auch an Schwangerschaft denken.

Diagnostische Möglichkeiten Bei der Anamnese sind Ernährungsgewohnheiten, Beginn und zeitlicher Verlauf der Abneigung wichtig (differentialdiagnostische Hinweise). Bei Frauen im gebärfähigen Alter an Schwangerschaft denken (ggf. Schwangerschaftstest). Die körperliche Inspektion beinhaltet: 4 Untersuchung des Abdomens (wichtig: Leber und Epigastrium) 4 Auskultation und Perkussion der Lunge 4 beim Verdacht auf Lebererkrankungen Laborwerte (GPT, GOT, gGT) und Sonographie.

À Der typische Fall (Teil 3) Bei der Sonographie des Abdomens ist eine Raumforderung an der Magenwand sichtbar. Die anschließende Gastroskopie ergibt eindeutig ein Magenkarzinom. Die Therapie besteht aus Magenteilresektion und adjuvanter Nachbehandlung.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Appetitlosigkeit (7.3), Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel (7.10), schwangerschaftsbedingte Beschwerden (14.10)

Bei B-Symptomatik (Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Fieber) weitere diagnostischen Schritte: Sonographie Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wieso bedürfen Nahrungsmittelabneigungen einer ärztlichen Abklärung? ? 2. Welchen Test würden sie bei einer jungen Frau veranlassen, die plötzlich Abneigungen gegen bestimmte Nahrungsmittel hat? ? 3. Welche Erkrankung geht häufig mit einer Abneigung gegen Fleisch einher?

v Zu 1: Abneigungen gegen bestimmte Nahrungsmittel können Ausdruck schwerer Erkrankungen, z.B. eines Magen- oder Bronchialkarzinoms sein. v Zu 2: Schwangerschaftstest. v Zu 3: Magenkarzinom.

245 7.2 · Anorexie bzw. Untergewicht

7

Anorexie bzw. Untergewicht

7.2

Synonym: Appetitlosigkeit (engl. anorexia, loss of appe-

An was muss sofort gedacht werden?

tite)

! Drastische Gewichtsabnahme kann Symptom einer malignen Erkrankung sein. Bei Jugendlichen in der Pubertät, insbesondere Mädchen ist eine psychisch verursachte Essstörung (Anorexia nervosa oder Bulimie) auszuschließen.

Definition Essstörung mit Herabsetzung des Triebes zur Nahrungsaufnahme, die zu Untergewicht (BMI unter 18,5) führt. Diagnostisch richtungsweisend ist die Appetitlosigkeit bei der Anorexia nervosa (Magersucht).

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese (besonders zur Ernährung), Einnahme von Laxanzien, Erbrechen, Stuhlgang, körperliche Untersuchung, Bestimmung folgender Laborwerte: BB, Kreatinin, Harnstoff, Transaminasen, Elektrolyte. Eventuell Durchführung einer Abdomensonographie.

Ein 17-jähriges Mädchen kommt in Begleitung ihrer Eltern in die Sprechstunde. Die Eltern berichten, dass ihre Tochter seit 6 Monaten kontinuierlich an Gewicht abnehme.

À Der typische Fall (Teil 2) Auf Nachfragen berichtet das Mädchen, ihr Freund habe sich vor einem halben Jahr von ihr getrennt. Seitdem verspürt sie wenig Appetit. Das völlig abgemagerte Mädchen erklärt außerdem, sie finde sich sogar noch zu dick.

Differentialdiagnosen . Tab. 7.1. DD Anorexie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Anorexia nervosa

Nahrungsverweigerung aus psychischer Ursache

Verlust von mindestens 25% des ursprünglichen Körpergewichts, Fehlen somatischer Erkrankungen, Wahrnehmungsstörung des eigenen Körperbildes, zusätzliche Symptome wie Amenorrhö

überdurchschnittliche Beschäftigung mit der Figur, zusätzlich selbstinduziertes Erbrechen (Purging-Typ), Abusus von Laxanzien

intensive Psychotherapie Zufuhr von ca. 3000 kcal/ Tag ggf. Krankenhauseinweisung (künstliche Ernährung mittels Magensonde erforderlich)

Bulimia nervosa

Fress-Brech-Sucht

wiederholte »Essattacken«, Verhinderung der Gewichtszunahme durch Erbrechen, körperliche Hyperaktivität

Laxanzienabusus

intensive Psychotherapie

Untergewicht durch somatische Ursachen

maligne Tumoren, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Schilddrüsenerkrankung, Diabetes mellitus

je nach Ursache

Fokussuche (Nüchternblutglukose, TSH-Kontrolle, Endoskopie)

je nach Ursache

246

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

! Psychische Essstörungen sind ernst zu nehmende Erkrankungen, die unbehandelt eine ungünstige Prognose haben.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Gewichtsabnahme (1.1), Appetitlosigkeit (7.3), Nahrungsverweigerung (7.6), Polyphagie bzw. Essattacken (7.8)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie erklären dem Mädchen und den Eltern den Ernst der Erkrankung und empfehlen eine sofortige Psychotherapie.

7 7.3

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Patienten sind am häufigsten von psychischen Essstörungen betroffen? ? 2. Nennen sie die zwei häufigsten psychischen Störungen des Essverhaltens! ? 3. Welche Beschwerden gehören zur Anorexia nervosa?

v Zu 1: Mädchen in der Adoleszensphase. v Zu 2: Anorexia nervosa und Bulimie. v Zu 3: BMI < 18,5, Fehlen somatischer Erkrankungen, Wahrnehmungsstörung des eigenen Körperbildes sowie zusätzliche Symptome wie Amenorrhö, Abusus von Laxanzien.

Appetitlosigkeit

Synonym: Anorexie (engl. anorexia, loss of appetite)

Definition Der Trieb zur Nahrungsaufnahme ist herabgesetzt.

Appetitlosigkeit ist ein unspezifisches Symptom bei einer Vielzahl von Erkrankungen, diagnostisch richtungsweisend nur für die Anorexia nervosa (7 Kap. 7.2). À Der typische Fall (Teil 1) Eine 83-jährige Frau kommt in die Praxis. Sie leidet an Diabetes mellitus Typ 2 und eine Herzinsuffizienz, die mit Digitalis behandelt wird. Die Patientin klagt, dass sie seit einigen Tagen so gut wie nichts mehr essen könne und keinerlei Appetit habe.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursachen von Appetitlosigkeit können chronische Erkrankungen, Neoplasien des Gastrointestinaltraktes und der parenchymatösen Organe sowie Stoffwechselerkrankungen, Intoxikationen, Depressionen und Medikamente, aber auch emotionale Belastungen und beruflicher Stress sein. Bei weiblichen Teenagern an Anorexia nervosa denken.

Diagnostische Möglichkeiten Erfragung der Begleiterscheinungen. Bei körperlicher Untersuchung auf Hinweise von Anämie, abdominellen Auffälligkeiten und Infektionszeichen achten. Besteht die Appetitlosigkeit länger, ist Blutentnahme obligat: Blutbild, Leber- und Pankreaswerte, renale Retentionswerte und Elektrolyte. Weitere Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose (Sonographie, Röntgen, CT, MRT und Endoskopie.) À Der typische Fall (Teil 2) Ihre Patientin berichtet, dass sie heute morgen beim Fernsehen die Bilder farbintensiver wahrgenommen hätte. Bei der körperlichen Untersuchung fallen ihnen Bradykardie und Midriasis auf.

Differentialdiagnosen Erkrankungen der Verdauungsorgane, Intoxikationen mit Alkohohl, Drogen oder Medikamenten (v.a. Zytostatika, Appetitzügler und Digitalis), chronischen Vergiftungen, z.B. mit Blei. Weitere Ursachen sind Anämien, Urämie, Hyperkalziämie, endokrine Störungen (Morbus Addison, Hyperthyreose), Hypertonie und konsumierende Erkrankungen, chronische Infektionskrankheiten (z.B. Tbc, HIV) und psychische Ursachen wie Depressionen und Anorexia nervosa (7 Kap. 7.2).

247 7.4 · Fehlernährung

À Der typische Fall (Teil 3) Da Sie den Verdacht auf einen Digitalisintoxikation haben, erfolgen Blutentnahme und EKG. Die Verdachtsdiagnose wird bestätigt. Sie korrigieren die Digitalisdosis, daraufhin rasche Besserung.

7.4

7

! Appetitlosigkeit ist ein Frühsymptom der Digitalisüberdosierung.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel (7.1), Anorexia bzw. Untergewicht (7.2), Depressivität (22.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Bei welcher Erkrankung ist die Appetitlosigkeit diagnostisch richtungsweisend? ? 2. Wieso sollte bei länger bestehender Appetitlosigkeit auch eine Berufsanamnese erfolgen? ? 3. Warum kann eine Blutentnahme zur Ursachensuche hilfreich sein?

v Zu 1: Anorexia nervosa. v Zu 2: Appetitlosigkeit kann Symptom einer chronischen Vergiftung sein, z.B. Bleivergiftung bei Malern. v Zu 3: Erkennung/Ausschluss von Anämien, Infektionen, abnormen Medikamentenspiegeln, Erkrankungen der parenchymatösen Bauchorgane.

Fehlernährung

Synonym: Mangelernährung, Malnutrition (engl. faulty

An was muss sofort gedacht werden?

nutrition, malnutrition)

! An konsumierende Erkrankungen und vor allem bei Kindern, älteren Patienten sowie sozialen Randgruppen (z.B. Obdachlosen) an qualitative Mangelernährung denken.

Definition Fehlernährung ist die Folge einer quantitativ oder qualitativ unzureichenden Ernährung über einen längeren Zeitraum.

Diagnostische Möglichkeiten

Ursachen von Fehlernährung sind: 4 exogen: Aufnahme von zu wenig Nahrung (quantitative Form) oder aufgrund einseitiger Ernährung Mangel an bestimmten Nahrungsstoffen (qualitative Form) 4 endogen: Verdauungsinsuffizienz infolge einer Magen-Darm-Erkrankung.

À Der Typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 58-jährige abgemagerte Frau mit blassem Hautcolorit kommt in die Praxis und berichtet, seit einiger Zeit ständig müde und unkonzentriert zu sein.

Ernährungsanamnese (Quantität/Qualität der Nahrung), evtl. auch Fremdanamnese. Bei der körperlichen Untersuchung auf Gewicht und Hautbeschaffenheit achten und je nach Fokus Laboruntersuchungen, Sonographie, Endoskopie oder bildgebende Verfahren.

Die Patientin leidet seit Jahren unter Magenschmerzen. Die körperliche Untersuchung ergibt Tachykardie und an den Füßen eingeschränkte Sensibiltätsempfindung. Im Blutbild megalozytäre Anämie. Sie ordnen eine Gastroskopie an.

248

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

Differentialdiagnosen . Tab. 7.2. DD Fehlernährung

7

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Marasmus

Protein-EnergieMangel

Bei Kindern Wachstums- und, geistige Entwicklungsstörungen, Infektanfälligkeit

bei Kindern aufgeblähter Bauch

ausreichende Nahrungszufuhr

Eiweißmangeldystrophie

tropische Form: Kwashiorkor

Hypoproteinämie, Ödeme, Muskelschwäche, Apathie

bei Kindern Wachstumsstörung

laktosearme Eiweißmilch mit langsamer Nährzuckerbeimengung

Vitamin-/ Spurenelementmangel

Skorbut, Rachitis, funikuläre Myelose

unterschiedlich je nach Art des Mangels

einseitige Ernährung (Vegetariern/Veganern), Alkoholabhängigkeit

Zufuhr des fehlenden Vitamins bzw. Spurenelements

Verdauungsinsuffizienzen

zystische Fibrose, chronische Darmerkrankungen, chronische Gastritis

gastrointestinale Symptome

Stuhlveränderungen (Diarrhö, Blut- oder Schleimbeimengung, Steatorrhö)

je nach Grunderkrankung

! Marasmus und Kwashiorkor sind in den Entwicklungsländern häufig. Fehlernährung kommt jedoch auch in Industrieländern häufig vor.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Gewichtsabnahme (1.1), Anorexie bzw. Unterernährung (7.2), Appetitlosigkeit (7.3).

À Der typische Fall (Teil 3) Die Gastroskopie ergibt eine Autoimmungastritis Typ A. Aufgrund des Extrinsic-Factor-Mangels besteht Vitamin-B12-Mangel. Die Zufuhr von VitaminB12 ist erfolgreich.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die 2 wichtigsten Malnutritionserkrankungen in den Entwicklungsländern! ? 2. Welches sind die wichtigsten Punkte einer Ernährungsanamnese? ? 3. Wie ist bei der die Therapie einer Fehlernährung grundsätzlich wichtig?

v Zu 1: Marasmus und Kwashiorkor. v Zu 2: Quantität und Qualität der Ernährung. v Zu 3: Zufuhr der fehlenden Nahrungsbestandteile. Ist eine Erkrankung die Ursache, muss diese behandelt werden.

249 7.5 · Gedeihstörung

7

Gedeihstörung

7.5

Synonym: Dystrophie, Untergewicht (engl. dystrophia)

Definition Als Gedeihstörung bezeichnet man das Abfallen der vom Kind etablierten Gewichtsperzentile. Ein Untergewicht muss dabei nicht erreicht werden.

Gedeihstörungen gehören zu den häufigsten kinderärztlichen Konsultationsgründen. À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihr 13 Monate altes Baby vor und berichtet, der Junge habe in letzter Zeit nicht zugenomen. Die Perzentilkurven im Vorsorgeheft zeigen einen Abfall des Körpergewichts von der 60. auf die 15. Perzentile.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursachen von Gedeihstörungen können sein: 4 verminderte Nährstoffzufuhr 4 erhöhte Verluste 4 erhöhter Energieverbrauch 4 organische Erkrankungen 4 psychosoziale Probleme

Diagnostische Möglichkeiten Sorgfältige Schwangerschafts-, Geburts-, Familienund Ernährungsanamnese. Die Gewichtsentwicklung im Vorsorgeheft zeigt Beginn und Ausprägung der Gedeihstörung. Bei der körperlichen Untersuchung Mus-

. Abb. 7.1. Vier Wochen alter Säugling mit Dystrophie. Sein Gewicht beträgt 2100 g, das Geburtsgewicht war 2780 g [6] (7 Farbtafelteil)

kulatur und Unterhautfettgewebe prüfen. Bei Malabsorptionssyndromen häufig prominentes Abdomen. Weiterführende Diagnostik je nach Fokus: Blutentnahme (BB, Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte), Harnstatus, Abdomensonographie, Stuhluntersuchung, Schweiß-, Allergie- oder Laktoseintoleranztest, Nahrungsmittelunverträglichkeit überprüfen. À Der typische Fall (Teil 2) Die Mutter berichtet, ihr Sohn leide seit Beginn der Zufütterung von Brei häufig unter Diarrhö (große Mengen fettigen Stuhls). Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein großer, weicher Bauch auf und Dystrophien an den Extremitäten.

Differentialdiagnosen . Tab. 7.3. DD Gedeihstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Zöliakie

gestörte Immunantwort auf Klebereiweiß (Gliadin) von Getreide mit chronisch-entzündlichen Reaktionen der Dünndarmmukosa

1–6 Monate nach Zufütterung von Breien kommt es zu Gewichtsstillstand, Pseudoaszites, Steatorrhö, Muskelhypotonie

Besserung der Symptomatik durch gliadinfreie Kost

lebenslang gliadinfreie Diät

Saccharidmalabsorption

der Mangel an Sacharidasen führt zur verminderten Absorption von Laktose, Fructose Saccharose oder Maltose

wässrige Durchfälle, Gedeihstörungen

Beschwerden treten erst nach Zufütterung mit Disacchiariden auf

Diät des jeweiligen Zuckers

6

250

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

. Tab. 7.3 (Fortsetzung)

7

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Zystische Fibrose

funktioneller Defekt exokriner Drüsen deren Sekret erhöhte Viskosität aufweist

Gedeihstörungen, rezidivierende Bronchitiden, Pankreasinsuffizienz, biliäre Leberzirrhose

bei 5–15% der Patienten kommt es schon bei Geburt zum Mekoniumilleus

kausale Therapie nicht möglich, symptomatische Therapie dringend erforderlich

Pylorushypertrophie

Muskelhypertrophie der Magenausgangsmuskulatur

mit 3–6 Wochen, schwallartiges nicht galliges Erbrechen

sichtbare Peristatltik, Pseudoobstipation, Gefahr der Exsikkose

Operation

Abdominelle Beschwerden

Malrotation, Volvulus, Invagination, Darmstenose

galliges Erbrechen

schwere Koliken, akutes Abdomen

ggf. Operation

Herz-, Lungenerkrankungen

persistierende Ductus botalli, Tb

Gedeihstörungen, Tachykardie, Herzgeräusche, Zyanose

Tachypnoe, Fieber

je nach Ursache

! Liegt keine zu niedrige Nahrungszufuhr vor, muss nach organischen Ursachen geforscht werden.

À Der typische Fall (Teil 3) Eine Dünndarmzottenbiopsie zeigt eine atrophische Mukosa und bestätigt den Verdacht auf Zöliakie. Bei Zöliakie im Kindes- und Erwachsenenalter (im Erwachsenenalter als »einheimische Sprue« bezeichnet) besteht eine lebenslangen Empfindlichkeit gegen Klebereiweiße einheimi-

6 . Abb. 7.2. Diagnostik bei Gedeihstörungen

scher Getreidesorten (Gluten bzw. Gliadin). Ursache ist ungeklärt, es besteht familiäre Prädisposition. Die Beschwerden des Jungen bilden sich unter glutenfreier Kost rasch zurück. Bei konsequenter Diät sind die Patienten in der Regel beschwerdefrei mit guter Prognose.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Gewichtsabnahme (1.1), Appetitlosigkeit (7.3), Fehlernährung (7.4).

251 7.6 · Nahrungsverweigerung

7.6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter Gedeihstörungen? ? 2. Wieso entwickelt sich die Zöliakie erst ab der Zufütterung? ? 3. Welche 4 Hauptgründe führen zu Gedeihstörungen?

v Zu 1: Ein Abfallen des Gewichtsverlaufes des Kindes von der etablierten Perzentile. v Zu 2: Das Krankheitsbild kann erst bei Zuführung von Weizen, Roggen, Gerste und Hafer (gliadinhaltige Getreide) entstehen. v Zu 3: Verminderte Nährstoffzufuhr, erhöhte Verluste, erhöhter Energieverbrauch und organische Erkrankungen (z.B. Zöliakie).

7

Nahrungsverweigerung

Synonym: Verweigerung der Nahrungsaufnahme, Hungerstreik (engl. refusal of food, hunger strike)

Definition Die Verweigerung der Nahrungsaufnahme kann freiwillig sein oder ein Symptom einer Erkrankungen.

À Der typische Fall (Teil 2) Die körperliche Untersuchungen ergibt deutlich vergrößerte, hochrote Tonsillen mit Rötungen im Gauembereich. Die zervikalen Lymphknoten sind geschwollen und druckdolent. Die Temperaturmessung rektal ergibt 39,2 °C.

Differentialdiagnosen Die Nahrungsverweigerung weist, wenn sie nicht freiwillig ist, auf eine Erkrankung hin. À Der typische Fall (Teil 1) Eine besorgte Mutter gibt an, ihr 18 Monate alter Sohn esse seit gestern nichts mehr. Heute morgen ist ihr ein übelriechender Mundgeruch bei ihm aufgefallen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Sowohl bei Säuglingen und Kleinkindern, aber auch bei Erwachsenen kann die Nahrungsverweigerung Symptom einer Infektionen, Magen-Darm-Erkrankung, Vergiftungen sowie psychischen Erkrankung sein.

Diagnostische Möglichkeiten Infektionszeichen sind auszuschließen (Fieber, Inspektion von Nase, Mund und Rachen, Auskultation, Blutbild). Eine abdominelle Untersuchung kann entscheidende Hinweise geben.

Beim Säugling und Kleinkindern können Infektionen im Nasen-, Mund- und Halsbereich durch Beeinträchtigung der Nasenatmung (Rhinitis) oder durch Schmerzen (Stomatitis, Pharyningitis) zur Nahrungsverweigerung führen. Weitere Ursachen sind Gastroenteritiden, Hepatitis, Infekte, Magen-Darm-Anomalien (Stenose, Atresie, Enzymmangel) oder auch psychische Überforderungen. Seltene Ursachen sind heriditäre Erkrankungen (Ahornsirupkrankheit, Histidinämie). ! Nahrungsverweigerung kann bei Säuglingen und Kleinkindern schnell zur Exsikkose führen. Eine Behandlung der Ursache ist erforderlich.

À Der typische Fall (Teil 3) Den Verdacht auf Scharlach kann mittels A-Streptokkoken-Schnelltests verifiziert werden. Sie beginnen die Antibiotikatherapie mit Penicillin V und empfehlen die Gabe von Paracetamolzäpfchen zur Analgesie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abneigung gegen bestimmte Nahrungsmittel (7.1), Appetitlosigkeit (7.3), Halsschmerzen (21.9)

252

7.7

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Erkrankungen führen bei Säuglingen und Kleinkindern häufig zur Nahrungsverweigerung? ? 2. Warum ist bei Nahrungsverweigerung eine abdominelle Untersuchung notwendig? ? 3. Zu welcher akuten Komplikation kann die Nahrungsverweigerung bei Kindern führen?

v Zu 1: Bei Säuglingen Rhinitis (Behinderung der Nasenatmung), bei Kleinkindern Infektionen im Mund- und Rachenbereich. v Zu 2: Um eine Gastroenteritis, Hepatitis oder Magen-Darm-Anomalien als Ursache auszuschließen. v Zu 3: Exsikkose.

Polydipsie

Synonym: Krankhafter Durst (engl. polydipsia)

7 Definition Polydipsie bezeichnet ein gesteigertes Durstempfinden und vermehrte Flüssigkeitsaufnahme von 4–5 l pro Tag und mehr.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 58-jähriger, übergewichtiger Mann berichtet, seit Wochen müde und abgeschlagen zu sein. Er habe ständig Durst, trinke sehr viel und müsse häufig auf die Toilette.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestisch sind Trinkgewohnheiten (Trink- und Urinmenge), extrarenale Wasserverluste (Blutverlust, starkes Schwitzen, Durchfälle, Ödeme, Ergüsse), Medikamenteneinnahme und Alkoholzufuhr zu klären. Bei der körperlichen Untersuchung ist auf Vigilanz, Hautturgor, Ausatmungsluft (Acetongeruch) und Feuchtigkeit der Mundschleimhaut zu achten. Als weiterführende Diagnostik Laborwerte (BB, Hkt, BZ, Elektrolyte, Urinstatus, Nierenwerte) und Durstversuch (Cave: stationäre Überwachung unbedingt erforderlich). À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient gibt an, täglich ca. 4 l zu trinken. Der Blutzuckertest ergibt (nicht nüchtern) 220 mg/dl.

An was muss sofort gedacht werden? ! Für Polydipsie gibt es somatische und psychogene Ursachen. Da die Gefahr einer Dehydratation besteht, ist die sofortige Abklärung wichtig.

Differentialdiagnosen . Tab. 7.4. DD Polydipsie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Extrarenale Ursachen der Polydipsie

Blutverlust, Durchfälle, Ödeme, Ergüsse

vermehrte Flüssigkeitsaufnahme

bei extrarenalen Ursachen nimmt Urinmenge immer ab

je nach Ursache

Diabetes insipidus

ADH-Mangel aufgrund Hypophyseninsuffizienz (zentraler Typ)

Polyurie (5–25 l Urin/24 h), Polydipsie, Asthenurie

evtl. kein Ansprechen der Niere auf ADH (renaler Typ)

kausal Ursachenbeseitigung, symptomatisch Gabe von Desmopressin

Diabetes mellitus Typ 1 und 2

Polydipsie durch Polyurie (osmotischer Diurese)

Hyperglykämie, Glykosurie, Polydipsie, Polyurie

Gewichtsreduktion, orale Antidiabetika beim Typ 2, Insulin beim Typ 1

253 7.8 · Polyphagie bzw. Essattacken

! Medikamenteneinnahme (Diuretika, Atropin, Opiate) sowie Alkoholkonsum erfragen.

7

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Exsikkose (1.8), Polyurie (10.13)

À Der typische Fall (Teil 3) Ein Glukosetoleranztest ergab Diabetes mellitus Typ 2. Therapie mit oralen Antidiabetika, Gewichtsreduktion und Bewegung.

7.8

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Gefahr besteht bei Patienten mit pathologischer Polydipsie? ? 2. Wa ist bei der Anamnese unbedingt zu erfragen? ? 3. Welches sind die wichtigsten Differentialdiagnosen bei Polydipsie? ? 4. Welche Medikamente können eine Polydipsie verursachen?

v Zu 1: Dehydratation, wenn die hohen Flüssigkeitsverluste durch Trinken nicht ausgleichbar sind. v Zu 2: Trinkgewohnheit, Trinkmenge, Urinmenge, Medikamentenanamnese. v Zu 3: Extrarenale Ursachen (Blutverlust, Durchfälle, Ödeme), Diabetes mellitus, Diabetes insipidus. v Zu 4: Diuretika, Atropin und Opiate.

Polyphagie bzw. Essattacken

Synonym: Hyperorexie, Esssucht, Fresssucht, Heißhunger, Bulimie (engl. bulimia, hyperorexia)

Frauen im gebährfähigen Alter Schwangerschaftstest. Beim Verdacht auf Wurmbefall Stuhluntersuchung. À Der typische Fall (Teil 2)

Definition Gesteigerter Trieb zur Nahrungsaufnahme.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 27-jährige Frau berichtet, sie leide seit mehreren Wochen unter »Essattacken« habe, besonders nachts bekomme sie starken Hunger.

An was muss sofort gedacht werden? ! Organische Ursachen können endokrine Erkrankungen sowie Hirntumoren sein. Polyphagie kann bei Schwangerschaft auftreten und psychische Ursachen haben. Heißhunger ist ein Leitsymptom der Bulimia nervosa.

Diagnostische Möglichkeiten Wichtig sind Vorerkrankungen, z.B. beim Diabetes mellitus Typ 1 (Heißhunger kann Warnzeichen für hypoglykämische Stoffwechselentgleisung sein) oder endokriner Erkrankungen (z.B.Polydypsie bei Diabetes, Hyperthyreose), Medikamenteneinnahme und die psychosoziale Anamnese. Zur Diagnostik Schilddrüsenwerte und Nüchternblutzucker bestimmen. Beim Verdacht auf Diabetes mellitus oraler Glukosetoleranztest. Bei

Die Patientin erzählt, dass sie seit 3 Monaten nicht mehr verhütet. Der Schwangerschaftstest ist positiv.

Differentialdiagnosen Essattacken und Appetitsteigerung treten auf bei Hyperthyreose, Malapsorptionssyndromen, Insulinomen, Bandwurmträgern. Typisch während der Gravidität. Verschiedene Medikamente wirken appetitsteigernd (Glukokortikoide, Anti- Baby- Pille, Insuline, Benzodiazepin, etc.). Bei der Bulimia nervosa wird nach einem Essanfall Erbrechen selbst herbeigeführt (7 Kap. 7.2). ! Nach Ausschluss organische Ursachen muss nach Hinweisen auf psychische Erkrankungen (Bulimia nervosa) gesucht werden.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie beraten die Patientin und empfehlen, regelmäßig zur Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung zu gehen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Anorexie bzw. Untergewicht (7.2), Polydipsie (7.7), Übergewicht (7.9), schwangerschaftsbedingte Beschwerden (14.10).

254

7.9

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. An welche psychische Erkrankungen sollte beim Symptom »Essattacken« gedacht werden? ? 2. Welche endokrinen Erkrankungen müssen bei Patienten mit Polyphagie abgekärt werden? ? 3. Weshalb sollte eine Stuhluntersuchung bei Patienten mit »Heißhunger« erfolgen?

v Zu 1: Bulimia nervosa. v Zu 2: Hyperthyreose und Diabetes mellitus. v Zu 3: Zum Ausschluss eines Wurmbefall (z.B. Taenia saginata).

Übergewicht

Synonym: Adipositas, Obesitas, Fettsucht, Fettleibigkeit (engl. obesity, adiposity, fatness)

7

Weiterführende Diagnostik: Bestimmung von TSH, Glukosetoleranztest, Nüchternblutzucker, HbA1c, Blutzuckertagesprofil, Dexametasonhemmtest und ggf. bildgebende Verfahren (Röntgen-Thorax).

Definition Beim Übergewicht wird das definierte Normgewicht überschritten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 35 Jahre alter Mann berichtet, schon seit seiner Kindheit etwas dicker zu sein. Inzwischen habe er Knieschmerzen und ist körperlich nicht mehr belastungsfähig. Er schaffe es nicht, abzunehmen.

! Adipositas kann Zeichen einer schweren zugrunde liegenden Erkrankung sein.

ÀDer typische Fall (Teil 2) Die Ernährungsanamnese des Patienten ergibt ca. 3500 kcal/Tag. Bei einer Größe von 1,65 m wiegt er 115 kg (BMI = 42,2). Der Blutdruck ist mit 170/110 mmHg deutlich erhöht, weiter keine auffälligen Befunde.

An was muss sofort gedacht werden? ! Adipositas ist ein Risikofaktor für KHK, Schlaganfall, Thrombosen, Arthrosen, Hypertonie, Diabetes mellitus.

Diagnostische Möglichkeiten Ernährungsanamnese, Familienanamnese (genetische Prädisposition) und Sozialanamnese. Einnahme von Medikamenten (Kortison, Anti-Baby-Pille, Insulin, etc.) überprüfen, Begleitsymptome erfragen. Körperliche Untersuchung: 4 Bestimmung des BMI (Adipositasgrade . Tab. 7.6). Bei Kindern und Jugendlichen Vergleich der BMIWerte mit den geschlechts- und altersspezifischen Perzentilen. Neben dem BMI sollte der Taillenumfang bzw. das Verhältnis von Taille zu Hüfte (waistto-hip-ratio) gemessen werden. Beträgt der Taillenumfang bei Frauen mehr als 88 cm bzw. 102 cm bei Männern oder die »waist-to-hip-ratio« bei Frauen über 0,85 bzw. 1,0 bei Männern, liegt eine abdominale (androide) Adipositas vor. Diese ist mit deutlich höherem Risiko für vaskuläre und metabolische Begleiterkrankungen assoziiert (. Abb. 7.3). 4 Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems (Blutdruck, EKG, evtl. Ergometrie), des Abdomens und der Haut.

. Abb. 7.3. Unterschiedliche Fettverteilung bei Adipositas, die sowohl bei Frauen als auch bei Männern vorkommen [7]

255 7.9 · Übergewicht

Differentialdiagnosen . Tab. 7.5. DD Adipositas Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Alimentäre oder primäre Adipositas

Übergewicht

evtl. Folgeerkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus

Überernährung, körperliche Inaktivität

. Tab. 7.6

CushingSyndrom

erhöhte Kortisolkonzentration im Plasma (NNR-Adenom oder idiopathisch)

Stammfettsucht, Hypertonie, Osteoporose, Amenorrhö, Wachstumshemmung bei Kindern

Vollmondgesicht, Stiernacken, blaue Striae

chirurgische Entfernung des primären Herdes), Umstellung der medikamentösen Therapie

Hypothyreose

Unterfunktion der Schilddrüse

Adipositas, Myxödeme, Bradykardie, trockene Haut

raue Stimme, Verlangsamung, psychische Veränderungen

Substitution von Schildrüsenpräparaten

Insulinom

Adenom (B-Zellen der Langerhans-Inseln)

rezidivierende Hypoglykämien

Heißhunger

chirurgische Entfernung

Stein-Leventhal-Syndrom

polyzystisches Ovarsyndrom mit ovarieller Androgenisierung

Hirsutismus, Sterilität

nur bei Frauen

evtl. chirurgische Entfernung

. Tab. 7.6. Therapieziele und -maßnahmen bei Übergewicht (nach Empfehlungen der WHO) Grad des Übergewichts

BMI (kg/m2)

Therapieziele

Normalgewicht

18,5–25

Gewichtsstabilisierung

periphere Fettverteilung

25–30

Verhinderung einer Gewichtszunahme

1. Basisprogramm

abdominale Fettverteilung oder Kombination

25–30

> 5% Gewichtsabnahme

1. Basisprogramm 2. evtl. Pharmaka

Adipositas Grad I

30–35

> 5% Gewichtsabnahme

1. Basisprogramm 2. evtl. Pharmaka

Adipositas Grad II

35–40

> 10% Gewichtsabnahme

1. Basisprogramm 2. evtl. Pharmaka 3. evtl. Operation

Adipositas Grad III

> 40

> 20% Gewichtsabnahme

1. Basisprogramm 2. evtl. Pharmaka 3. evtl. Operation

Präadipositas (Übergewicht)

Therapiemaßnahmen

7

256

Kapitel 7 · Ernährungsstörungen

À Der typische Fall (Teil 3) Es besteht eine primäre Adipositas Grad III. Beginn einer antihypertensiven Therapie und Maßnahmen zur Gewichtsabnahme (Ernährungsumstellung, körperliche Aktivität). Bei nicht ausreichender Gewichtsreduktion evtl. medikamentöse Therapie mit Antiadiposita, z.B. Silbutramil oder Orlistat, Beachtung der Nutzen-Risiko-Relation. Bei drittgradiger 6

7

Adipositas evtl. chirurgisches Vorgehen (Magenband, Magen-Bypass, vertikale Magenplastik), allerdings bestehen erhebliche Risiken (operativer Eingriff, Maldigestion).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Gewichtszunahme (1.2), Polyphagie bzw. Essattacken (7.8), Stammfettsucht (8.9)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Erkrankungen, für die Adipositas ein Riskofaktor ist! ? 2. Ab welchem BMI-Wert besteht Übergewicht? ? 3. Wie wird der androide Fettverteilungstyp diagnostiziert?

v Zu 1: KHK, Schlaganfall, Thrombosen, Arthrosen, Hypertonie, Diabetes mellitus. v Zu 2: Ab einem BMI von 25. v Zu 3: Messung des Taillenumfangs oder Berrechnung der »waist-to-hip-ratio«.

7.10

Unverträglichkeit für bestimmte Nahrungsmittel

Synonym: Nahrungsmittelintoleranz (food intolerance)

Definition Die Nahrungsmittelintoleranz ist eine negative Reaktion auf ein Nahrungsmittel ohne Beteilgung des Immunsystems.

Unverträglichkeiten gegen Nahrungsmittel kommen häufig vor und dürfen nicht mit Nahrungsmittelallergien verwechselt werden, bei denen eine histaminvermittelte Immunantwort stattfindet.

Aufstoßen, Flatulenz, Durchfall, Darmkoliken oder abdominelle Schmerzen. Zur Unterscheidung zwischen Allergie und Intoleranz muss ein Allergietest durchgeführt werden. À Der typische Fall (Teil 2) Der Allergietest gegen Laktose ist negativ. Nach der Gabe von 20 g Laktose wird ein erhöhter H2Gehalt der Exspirationsluft gemessen (> 20 ppm zum Ausgangswert). Der H2-Exhalationstest ist damit positiv, eine Laktoseintoleranz ist zu 85% wahrscheinlich.

À Der typische Fall (Teil 1)

Differentialdiagnosen

Ein Vater berichtet, dass sein 4-jähriger Sohn nach dem Trinken von Milch Bauchschmerzen und Durchfall bekomme.

! Die Abgrenzung zu Lebensmittelallergie ist wichtig. Sie kann zur lebensgefährlichen Anaphylaxie führen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Nahrungsmittelunverträglichkeiten äußern sich durch gastrointestinale Beschwerden. Eine Unverträglichkeit kann gegen jedes Nahrungsmittel und bestehen.

Diagnostische Möglichkeiten Die Nahrungsmittelanamnese ist wegweisend. Häufige Intoleranzen bestehen gegen Milch (Laktoseintoleranz), Fruktose, Konservierungsstoffe und Geschmacksverstärker. Symptome sind meist Sodbrennen, Übelkeit,

Der Verzicht auf das Nahrungsmittel, gegen das die Unverträglichkeit besteht, führt zur Besserung der Symptome. À Der typische Fall (Teil 3) Sie erklären dem Vater, dass sein Sohn 6 Wochen auf Milch und Milchprodukte verzichten soll (Auslassversuch). Tritt eine Besserung auf, kann Laktose langsam und begrenzt wieder zugeführt werden (Ernährungstagebuch). Wichtig ist die Zufuhr von Calcium um Folgeerkrankungen (Osteoporose) zu vermeiden.

257 7.10 · Unverträglichkeit für bestimmte Nahrungsmittel

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Appetitlosigkeit (GK 7.3), Nahrungsverweigerung (GK 7.6) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist der Unterschied zwischen Lebensmittelallergie und Lebensmittelunverträglichkeit? ? 2. Gegen welche Nahrungsmittelbestandteile bestehen häufig Unverträglichkeit? ? 3. Was ist die geeignete Therapie bei Nahrungsmittelintoleranz?

v Zu 1: Bei der Lebensmittelunverträglichkeit liegt keine histaminvermittelte Immunantwort vor. v Zu 2: Laktose, Fruktose, Konservierungsstoffe, Geschmacksverstärker. v Zu 3: Karenz des Nahrungsmittelbestandteils, gegen das Unverträglichkeit besteht.

7

8 Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem A. Michel 8.1

Abnomer Körpergeruch

–260

8.2

Akromegalie-Symptome

8.3

Allergische Reaktion

8.4

Galaktorrhö

8.5

Gynäkomastie

–264

8.6

Infektneigung

–265

8.7

Libidoverlust

8.8

Schilddrüsenvergrößerung

8.9

Stammfettsucht –271

–260

–261

–263

–267 –269

260

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

8.1

Abnomer Körpergeruch

Siehe 7 Kap. 3.1. 8.2

Akromegalie-Symptome

Synonym: Hyperpituitarismus, hypophysärer Riesen-

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

wuchs (engl. acromegaly)

Gelenkschmerzen (21.7), Libidoverlust (8.7)

Definition

8

Bei der Akromegalie besteht eine Überproduktion des Wachstumshormons STH im Hypophysenvorderlappen. Beim Auftreten vor dem Schluss der Epiphysenfugen kommt es zum proportionierten Riesenwuchs.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 46-jähriger Patient hat starke Kopfschmerzen. Vor einiger Zeit wurde eine Fehlstellung im Unterkiefer zahnärztlich behandelt. Auffallend ist eine Vergröberung des Gesichtschädels.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursachen können ein Hypophysentumor oder eine STH-Überproduktion sein. Durch Erhöhung des STHSpiegels im Blut Vergröberung der Gesichtszüge mit wulstigen Lippen, hervorstehenden Augenbrauen und prominenter Stirn (. Abb. 8.1). Häufig auch Längenwachstum des Unterkiefers mit nachfolgender Zahnfehlstellung.

a

Diagnostische Möglichkeiten Kennzeichnend ist die pathognomonische Hyperthrophie aller wachstumshormonsensiblen Gewebe. Nachweis eines erhöhten STH-Spiegels im Serum und Serumspiegel von Somatomedin C (IGF-I) ist i.d.R. erhöht (wertvollster Suchparameter). Weitere Diagnostik: MRT, NMR, CT, Röntgen. À Der typische Fall (Teil 2 und 3) Der Patient berichtet, dass seine Schuhe und auch die Handschuhe zu klein geworden seien. Im MRT Hypertrophie der Hypophyse. Die Diagnose ist Hypophysenadenom. Der Patient wird zur Adenomektomie in die Klinik überwiesen.

b . Abb. 8.1a, b. Klinisches Bild der Akromegalie. Vergrößerung von Nase und Ohren (a) und Hand (b) [8]

261 8.3 · Allergische Reaktion

8.3

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Beschreiben Sie klinische Symptome der Akromegalie! ? 2. Nennen Sie die Ursachen der Akromegalie.

v Zu 1: Beim Auftreten vor dem Schluss der Epiphysen proportionierter Riesenwuchs, im späteren Lebensalter Vergröberung der Gesichtszüge, aufgrund Längenwachstums des Unterkieferknochens Zahnfehlstellungen, Kopfschmerzen, Schuhe/ Handschuhe passen nicht mehr. v Zu 2: Überproduktion des Wachstumshormon STH.

8

Allergische Reaktion

Synonym: Überempfindlichkeit (engl. allergy)

Definition Bei einer Allergie liegt eine überschießende, pathogene Reaktion der körpereigenen Immunabwehr vor. Häufige Auslöser sind zunächst apathogene Allergene wie Pollen oder Nahrungsmittel. Es gibt verschiedene Reaktionstypen (Typ I–IV).

À Der typische Fall (Teil 2) Das Kind hat ein stammbetontes juckendes Exanthem mit einigen aufgekratzten Stellen. Die Symptome sind erstmalig aufgetreten. Die Diagnose lautet Penizillinallergie. Sie setzen das Penizillin ab, verordnen ein Antibiotikum einer anderen Wirkgruppe und ein Antihistaminikum und stellen einen Allergieausweis aus.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau stellt ihr Kind vor, das am Körper einen juckenden Ausschlag hat. Vor 2 Tagen wurde eine Otitis media antibiotisch mit Penizillin per os behandelt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Allergische Reaktionen treten nach Kontakt mit einem Allergen auf und können in der klinischen Ausprägung je nach Reaktionstyp zeitlich stark variieren (. Abb. 8.2). Im seltenen Falle einer ödematösen Verlegung der Atemwege ist eine sofortige Intervention notwendig.

Diagnostische Möglichkeiten Sorgfältige allergologische Anamnese, gestützt durch Allergiefragebögen und Symptomkalender. Der Nachweis einer Sensibilisierung wird durch Hauttests (Prick-, Reib-, Scatch-, Intrakutantest) gesichert. Allergenspezifisches IgE lässt sich durch den RAST-Test (Radio-Allergo-Sorbent-Test) oder EIA (Enzym-Immuno-Essay) nachweisen. In unklaren Fällen bedient man sich der nasalen oder inhalativen Testung des jeweils vermuteten Allergens (Provokationstest).

. Abb. 8.2. Diagnostisches Vorgehen bei einer allergischen Reaktion

262

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

Differentialdiagnosen . Tab. 8.1. DD Allergische Reaktion Differentialdiagnose

Krankheiten

Mechanismus

Hinweise

Therapie

Typ I: anaphylaktische Reaktion/ Soforttyp

allergische Rhinitis, allergisches Asthma, Urtikaria, Quincke-Ödem, anaphylaktischer Schock, Nahrungsmittelallergie

Bei Erstkontakt mit dem Antigen erfolgt eine klinisch latente Bildung von IgE. Bei Zweitexposition erfolgt Antigenbindung an IgE besetzte Mastzellen mit folgender Degranulation und Ausschüttung vasoaktiver Substanzen (Histamin).

Innerhalb von Sekunden bis Minuten RRAbfall, Flüssigkeitsaustritt (Ödeme), Juckreiz, Atemnot

Expositionsprophylaxe, Antihistaminika, Kortikosteroide, Hyposensibilisierung durch langsame Allergensteigerung

Typ II: zytotoxische Reaktion

hämolytische Anämie, Agranulozytose, Blutgruppenunverträglichkeit, Goodpasture-Syndrom, idiopathische Thombozytopenie

Antigene sind an Körperzellen gebunden und werden selbst zu einem Antigen. Aktivierung von Komplementsystem, IgG und IgM

4–8 h nach Exposition erste Symptome

AnaphylaktischerSchock: Stoppen der Antigenzufuhr, Adrenalin, Volumensubstitutiion, Prednisolon, Histaminantagonisten

Typ III: Immunkomplexbildung

Vaskulitis, Serumkrankheit, Alveolitis, Nephritis, Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, glutensensitive Enteropathie, Kollagenosen

Im Blut zirkulierende Immunkomplexe aktivieren Komplementsystem und IgG

4–20 h nach Exposition erste Symptome

Expositionsprophylaxe, Antihistaminika, Kortikosteroide

Typ IV: zelluläre Immunreaktion

Kontaktekzeme, Arzneimittelexanthem, Abstoßungsreaktionen, Autoimmunhepatitis, Diabetes mellitus Typ 1, Tuberkulinreaktion

T-Lymphozyten-vermittelt. Allergene haften an Körperzellen und werden von T-Zellen erkannt, danach Ausschüttung von Zytokinen. Bei Zweitexposition starke Reaktion!

12–72 h nach Exposition erste Symptome

Expositionsprophylaxe, Antihistaminika, Kortikosteroide

8

À Der typische Fall (Teil 3) Bei Wiedervorstellung sind das Exanthem und der Juckreiz abgeklungen. Ein Hautpricktest bestätigt die Allergie auf Penizilline.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche 4 allergischen Reaktionstypen gibt es? ? 2. Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es in der Behandlung einer allergischen Reaktion?

v Zu 1: Typ I: anaphylaktische Reaktion, Typ II: zytotoxische Reaktion, Typ III: Immunkomplexbildung und Typ IV: zelluläre Immunreaktion. v Zu 2: Vermeidung des Allergens, Antihistaminikum oral, lokal, i.v., i.m.; Kortison oral, lokal, i.v., i. m.; Hyposensibilisierung.

263 8.4 · Galaktorrhö

8

Galaktorrhö

8.4

Synonym: sezernierende Mamma, Brustsekretion (englisch: nipple discharge)

Symptome bei der Frau sind Galaktorrhö und Zyklusstörungen, beim Mann treten evtl.Spätsymptome wie Kopfschmerzen, Gesichtsfeldeinschränkungen oder Osteoporose auf.

Definition Galaktorrhö bezeichnet die spontane milchige Flüssigkeitsabsonderung aus der Brustdrüse außerhalb der Stillzeit. Die Erkrankung wird durch Prolaktin ausgelöst und betrifft überwiegend Frauen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 32-jährige Patientin kommt aufgrund starker Zyklusbeschwerden und Kopfschmerzen in ihre Sprechstunde. Weiterhin ist ihr eine Sekretabsonderung aus der linken Mamille aufgefallen.

An was muss sofort gedacht werden?

Diagnostische Möglichkeiten Bestimmung der (basalen) Serumprolaktinwerte (Frauen < 20 ng/ml, Männer < 15 ng/ml). Spiegel über 250 ng/ml sind beweisend für ein Prolaktinom. Gesichert wird die Diagnose mittels Kernspintomographie des Kopfes. À Der typische Fall (Typ 2) Der Serumprolaktinwert beträgt 290 ng/ml. Schwangerschaft kann ausgeschlossen werden, keine Einnahme von prolaktinstimulierenden Medikamenten. Das MRT des Kopfes zeigt ein intraselläres nach suprasellär extendierendes Makroadenom. Die Diagnose lautet Prolaktinom.

! Der häufigste endokrin aktive Hypophysentumor ist das Prolaktinom (Prolaktinspiegelanstieg im Blut) 6

Differentialdiagnosen . Tab. 8.2. DD Galaktorrhö Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Prolaktinom

hormonell aktiver Hypophysentumor

Amenorrhö, Galaktorrhö, Akne

Palpation der Brust führt zu Anstieg von Prolaktin im Serum

Dopaminagonisten (Bromocriptin), ggf. operative Therapie

Kraniopharyngiom

Tumor der Sellarregion (vermehrt im Kindesalter)

diffuse fleckförmige supraselläre Verkalkungen im Röntgen

häufig Rezidive bei unvollständiger Entfernung

operative Entfernung

Hypothyreose

Unterfunktion der Schilddrüse

Kälteintoleranz, Gewichtszunahme, allgemeine Schwäche

gesteigerte Aktivität der TRH-TSH-Achse kann Galaktorrhö bewirken

L-T4 (Dauersubstitution)

! Physiologische Erhöhungen des Prolaktinspiegels kommen während der Schwangerschaft und Stillperiode, nach akutem Stress, nach Mahlzeiten und im Schlaf vor. Auch Medikamente, z.B. Östrogene, Neuroleptika, Dopaminantagonisten, Reserpin und Antihistaminika können den Prolaktinspiegel im Serum anheben.

À Der typische Fall (Teil 3) Unter medikamentöser Therapie mit Bromocriptin in der Dosis 3×2,5 mg pro Tag Normalisierung des Serumprolaktinspiegels und der Zyklusbeschwerden. Die Medikament müssen lebenslang eingenommen werden, um ein weiteres Wachstum des Adenoms zu verhindern.

264

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Schilddrüsenvergrößerung (8.8), Libidoverlust (8.7), Gynäkomastie (8.5)

8.5

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome sind für ein Prolaktinom typisch? ? 2. Wann besteht eine Operationsindikation?

v Zu 1: Galaktorrhö, Zyklusbeschwerden bis Amenorrhö, Kopfschmerzen, evtl. Akne. v Zu 2: Die Operationsindikation ist gegeben wenn die medikamentöse Therapie mit Dopaminagonisten nicht anspricht.

Gynäkomastie

Synonym: Brustdrüsenschwellung (engl. gynecomastia)

8

Definition Gynäkomastie ist definiert als eine benigne einseitig oder doppelseitig auftretende Hypertrophie der männlichen Brustdrüse und des umgebenden Fettgewebes.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 14-jähriger Junge kommt mit einer beidseitigen Vergrößerung der Brüste in die Sprechstunde.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestisch sind Medikamenteneinnahme, Gewichtszunahme und weiteren körperliche Symptomen wichtig. Körperliche Untersuchung: Palpation von Brust und Hoden (Hypogonadismus). Weitere Diagnostik: Sonographie oder Mammographie. Laboruntersuchung von LH, FSH, Testosteron, Östrogen, DHEAS, β-HCG und α-Fetoprotein. Beim V.a. Klinefelder-Syndrom Chromosomenanalyse. ! Medikamenteneinnahme kann ebenfalls eine Gynäkomastie auslösen, z.B. Östrogene, Antiandrogene, Spironolacton, Psychopharmaka, Antidepressiva, H2Blocker und Rauschgifte (Heroin und Suchtgiftersatzpräparat Methadon).

An was muss sofort gedacht werden? ! Im männlichen Organismus führt ein Ungleichgewicht von Testosteron und Östrogen zugunsten des Östrogens zur Gynäkomastie (. Abb. 8.3).

À Der typische Fall (Teil 2) Die Palpation der Hoden zeigt einen unauffälligen Tastbefund bei physiologischer Größe und Konsistenz. Die Laborwerte sind im Normbereich. Die Diagnose lautet physiologische Pubertätsgynäkomastie.

. Abb. 8.3. Jugendlicher mit Gynäkomastie prä- und postoperativ [9]

265 8.6 · Infektneigung

Differentialdiagnosen . Tab. 8.3. DD Gynäkomastie

8.6

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Neugeborenen-, Pubertäts-, Altersgynäkomastie

physiologisch

hormonelle Umstellung

spontane Rückbildung

in der Regel reversibel, ggf. Mastektomie (. Abb. 9.3)

Schädigung des Hodens

Orchitis, Kastration

Abfall Testosteron, Anstieg FSH

Hodenbiopsie zur Abklärung

symptomatisch

Hypophysentumor

maligne/benigne Neoplasie

Stauungsapapille, Kopfschmerzen

Proloaktinom als häufigster Hypophysentumor

Medikamente, Operation

Hodentumor

maligne/benigne Neoplasie

schmerzloser vergrößerter Hoden

cave: bei jungen Männern mit Hodenschwellung immer an Hodenkarzinom denken

Operation, Radiatio, Chemoherapie

Pseudogynäkomastie

Missverhältnis von Kalorienzufuhr und Verbrauch

Lipomastie

cave: Keine Hypertrophie der Brustdrüse

Gewichtsreduzierung

Klinefelder-Syndrom

chromosomale Störung

verminderte Testosteronbildung

lebenslange Testosteronsubstutution

Leberzirrhose

Hormone (Östrogene) können nicht mehr abgebaut werden

Transaminasenerhöhung, Albuminabfall, Quickabfall

Therapie der Grundheitkrankheit,

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Es handelt sich um eine Reaktion infolge der Hormonumstellung in der Pubertät. Kontrolle nach einem halben Jahr.

Akromegalie Sydrome (8.2), Galaktorrhö (8.4)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Ursache der Neugeborenengynäkomastie! ? 2. Welche Laboruntersuchungen führen Sie beim Symptom Gynäkomastie durch?

v Zu 1: Östrogene der Mutter wurden über die Plazenta auf das Kind übertragen. v Zu 2: Bestimmung von LH, FSH, Testosteron, Östrogen, DHEAS, β-HCG und α-Fetoprotein.

Infektneigung

Synonym: Immunschwäche, Immundefizienz (engl.

immunodeficiency)

Definition Infektneigung ist die Häufung von ungewöhnlich schweren Infektionskrankheiten. Die Ursache ist eine Störung der Immunabwehr des Körpers.

8

266

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Patient hat seit 14 Tagen fieberhafte Temperaturen, leidet unter starker Abgeschlagenheit und hat ein blasses Hautkolorit. Nach der körperlichen Untersuchung wird eine Labordiagnostik veranlasst.

Schritte sind die Knochenmarkpunktion, Röntgen, je nach Befunden CT und MRT. À Der typische Fall (Teil 2) Im Labor fällt eine Granulozytpenie, Anämie und Throbmozytopenie auf. Sie tasten eine mäßig vergrößerte druckdolente Milz. Im Differentialblutbild werden Myeloblasten nachgewiesen. Diagnose: akute myeloische Leukämie (AML).

Diagnostische Möglichkeiten Fieber und Leistungsschwäche sind Zeichen von Infektionskrankheiten. Bei der Diagnostik sind neben einer sorgfältigen körperlichen Untersuchung die Laborbefunde (CRP, Blutbild/Differentialblutbild, Immunglobuline, Eiweißelektrophorese, Ferritin, Blutzucker) richtungsweisend (. Abb. 8.4). Weitere diagnostische

! Infolge der Knochenmarkinsuffizienz verläuft die akute Leukämie unbehandelt innerhalb von Monaten tödlich. Durch konsequente onkologische Therapie ist eine endgültige Heilungsrate von bis zu 60% möglich.

Differentialdiagnosen

8

. Tab. 8.4. DD Infektneigung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Akute myeloische Leukämie

maligne Erkrankung der hämatopoetischen Stammzellen (Vorläuferzellen der Granulozyten)

Myeloblasten, Thrombozytenabfall, Anämie

betrifft vorwiegend Erwachsene

Chemotherapie, allogene Knochenmarktransplantation (KMT)/Stammzellentransplantation (SZT)

Akute lymphatische Leukämie

maligne Erkrankung der hämatopoetischen Stammzellen (Vorläuferzellen der Lymphozyten)

Lymphoblasten, Thrombozytenabfall; Anämie

betrifft eher Kinder

Polychemotherapie

Aplastische Anämie

Aplasie/Hypoplasie des Knochenmarks mit Panzytopenie

Anämie, Granulozytopenie, Thrombozytopenie

Die Panzytopenie ist die schwerste Form der Knochenmarkstörung

supportiv durch Gabe von Erythrozyten u. Thrombozyten, KMT, SZT

HIVInfektion

HIV1/HIV2 mit Endstadium AIDS

HIV-Elisa als Standardsuchtest

antivirale Therapie

Diabetes mellitus

Stoffwechselerkrankung aufgrund von Insulinmangel

diabetische Mirkound Makroangiopathie als Spätfolge

je nach Schwere Antidiabetika

Hyperglykämie, Durst, große Urinmengen, Leistungsschwäche

! Auch Mangelernährung, Drogenmissbrauch oder belastender Stress können zu einer Störung des Immunsystems führen.

À Der typische Fall (Teil 3) Bei der Knochenmarkpunktion wird die Diagnose AML gesichert. Es erfolgt eine Chemotherapie und eine Knochenmarktransplantation wird geplant.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blässe (2.3), Fieber (1.9)

267 8.7 · Libidoverlust

8

. Abb. 8.4. Diagnostisches Vorgehen bei Infektneigung

8.7

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum ist bei Diabetikern mit einer erhöhten Infektneigung zu rechnen? ? 2. Wie wird eine akute Leukämie behandelt?

v Zu 1: Aufgrund der konsekutiv auftretenden Mikro- und Makroangiopathie entstehen Hautoder Schleimhautdefekte, die eine Eintrittspforte für pathogene Keime sind. Die veränderte Stoffwechselleistung führt oft zu Wundheilungsstörungen und die zu einer Superinfektion. v Zu 2: Chemotherapie und allogene Knochenmark- oder Stammzellentransplantation.

Libidoverlust

Synonym: Sexualtriebverlust, sexuelle Inappetenz, Hyposexualität

An was muss sofort gedacht werden? ! Beim Mann sind Potenzstörungen klar von einem Libidoverlust abzugrenzen.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Libidoverlust bedeutet eine Störung des sexuellen Verlangens und des Geschlechtstriebes.

Anamnese, Vorerkrankungen, psychische Ursachen, Belastungen (Stress), Medikamenteneinnahme (Antihypertensiva, Diuretika, Psychopharmaka, Lipidsenker, Antidiabetika, NSAR/NSAID, Antiepileptika), Alkoholabusus. Labordiagnostik je nach Verdachtsdiagnose sowie bildgebende Verfahren.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein langjährig arbeitsloser Patient klagt über einen Libidoverlust verbunden mit gelegentlichen Erektionsstörungen und Problemen in der Ehe.

! Bei Männern kommt differentialdiagnostisch auch eine ereketile Dysfunktion in Betracht.

268

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

Differentialdiagnosen . Tab. 8.5. DD Libidoverlust Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Leberzirrhose

irreversible Zerstörung der Leberstruktur

Müdigkeit, Leistungsknick, Potenz- und Libidoverlust

Anorexia (7 Kap. 7.2)

Störung des Essverhaltens

BMI < 17,5 Amenorrhö

Depression

8

Hinweise

Therapie

Vermeidung der Zunahme der Zirrhose Ambivalenz der Patienten!

Antriebsminderung, Stimmungsschwankungen

Psycho- u. Ernährungstherapie psychiatrische Behandlung

Hypothyreose

Unterfunktion der Schilddrüse

Kälteintoleranz, allgemeine Schwäche, Mentruationsstörungen

Früherkennung ist wichtig

Dauersubstitution L-T4

Hypogonadismus des alternden Mannes

Störung der Hodenfunktion

Abnahme der Libido, Potenzstörungen

Reduktion der Muskelmasse, depressive Verstimmung

Hormonersatztherapie

Östrogenmangel/ Klimakterium

physiologischer Funktionsabbau der Ovarien

vegetative Störungen, Zyklusveränderungen

oft um die 5. Lebensdekade

Hormonersatztherapie

À Der typische Fall (Teil 2 und 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nachdem keine somatischen Störungen gefunden wurden, Überweisung des Patienten zur psychiatrischen Abklärung. Hier ergibt sich die Diagnose depressive Verstimmung. Im Anschluss wird eine ambulante Gesprächstherapie verordnet.

Galaktorrhö (GK 8.4), Gynäkomastie (GK 8.5), Schilddrüsenvergrößerung (8.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie kommt es durch Anorexie zu Libidostörungen? ? 2. Welche Medikamente können Libidostörung verursachen?

v Zu 1: Störung auf der Hypothalamus-Hypophysen-Keimdrüsen-Achse, bei Frauen Ausbleiben der Regelblutung, bei Männern Störungen des sexuellen Verlangens. v Zu 2: Antihypertensiva, Diuretika, Psychopharmaka, Lipidsenker, Antidiabetika.

269 8.8 · Schilddrüsenvergrößerung

8.8

8

Schilddrüsenvergrößerung

Synonym: Struma, Jodmangelstruma Kropf (engl: goit-

Diagnostische Möglichkeiten

re, goiter)

Bei Anamneseerhebung ist der Beginn und zeitliche Verlauf der Schilddrüsenvergrößerung sowie einem gehäuften Vorkommen in der Familie wichtig. Medikamentenanamnese (Lithium, Nitrat, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Chloroquin haben strumigene Wirkung) und Gewichtsveränderungen sowie Symptome wie Tremor, Schwitzen oder Frieren. Bei der körperlichen Untersuchung palpieren sie vorsichtig und ohne Druck die Schilddrüse auf Größe, Konsistenz und Schluckverschieblichkeit. Im fortgeschrittenen Stadium kann der Druck auf die benachtbarten Organe zu Luftnot mit Stridor oder Globusgefühl führen. Das basale TSH liefert Auskunft über die Schiddrüsenfunktion. Bei pathologischen TSH-Werten Bestimmung der peripheren Schilddrüsenhormone T3 und T4 (. Abb. 8.5). Als weitere Diagnostik stehen Sonographie, Schilddrüsenszintigraphie und Feinnadelpunktion zur Verfügung. Stadieneinteilung der Struma nach WHO: 4 Stadium Ia: tastbare Struma, bei rekliniertem Kopf nicht sichtbar 4 Stadium Ib: Struma bei rekliniertem Hals sichtbar 4 Struma II: Struma bei normaler Kopfhaltung sichtbar (. Abb. 8.6) 4 Struma III:Aus der Ferne sichtbar, lokale Stauungsund Kompressionszeichen

Definition Struma bezeichnet die sowohl sichtbare als auch tastbare Vergrößerung der Schilddrüse über die Normwerte hinaus (Männer > 25 ml, Frauen > 18 ml). Sie kann symmetrisch, einseitig, diffus oder knotig ausgebildet sein. Bei normaler Hormonproduktion wird die Struma als euthyreot/endemisch bezeichnet (häufigste Variante), bei Über- oder Unterfunktion als hyper- bzw. hypothyreot.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 24-jährige nervös wirkende Patientin klagt über starkes Herzklopfen, Kopfschmerzen und Gewichtsabnahme von 6 kg innerhalb kurzer Zeit.

! Frauen sind im Vergleich zu Männern häufiger von der endemischen Struma betroffen. Die Ursache liegt in der unterschiedlichen Wirkung der Sexualhormone auf das thyroxinbindende Globulin (TBG). Östrogene bewirken eine Zunahme des TBG, Androgene eine Abnahme.

. Abb. 8.5. Diagnostik bei Schilddrüsenvergrößerung

270

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

À Der typische Fall (Teil 2) Bei Palpation eine homogene Vergrößerung beider Schilddrüsenlappen ohne knotigen Umbau. Die Herzaktion ist tachykard bei Blutdruckwerten von 160/90 mmHg. TSH supprimiert, T3 und T4 erhöht. Kein Nachweis von Schilddrüsenantikörper. Ihre Diagnose lautet Hyperthyreose.

. Abb. 8.6. Vergrößerte Schilddrüse während der Pubertät [10]

8 Differentialdiagnosen . Tab. 8.6. DD Schilddrüsenvergrößerung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hyperthyreose

immunogen, Schilddrüsenautonomie, erhöhtes Angebot von Schilddrüsenhormonen

Schwitzen, Nervosität, Gewichtsverlust, Wärmeintoleranz, Tachykardie, Tremor TSH erniedrigt, T3/T4 erhöht

cave: thyreotoxische Krise nach Jodaufnahme (Kontrastmittel, Medikamente, etc.)

Thyreostatika, Operation nach medikamentöser Vorbehandlung, Radiojodtherapie

Hypothyreose

Schilddrüsendysplasie; Defekt in der Hormonbiosynthese

Antriebsarmut, rasche Ermüdbarkeit, Gewichtszunahme. TSH erhöht, T3/T4 erniedrigt

Früherkennung ist wichtig! Bei angeborener Hypothyreose Jodsubstitution.

L-T4 Dauersubstitution

Euthyreote Struma

> 90% aller Schilddrüsenerkrankungen; thyreoidaler Jodmangel

TSH und T3/T4 im Normbereich

täglich empfohlene Jodmenge (WHO): 150–300 μg Jod/Tag

Jodsubstitution, Kombinationstherapie Jodid und LT4, Radiojodtherapie, Resektion

Morbus Basedow (immunogene Hyperthyreose)

genetische Disposition, Infektionen?

TSH-Rezeptorantikörper (TRAK), aber auch Thyreoidale Peroxidase Antikörper (Anti-TPO)

Merseburger Trias (Struma, Exophtalmus, Tachykaradie) und Myxödem

siehe Hyperhyreose

Schilddrüsenkarzinom

genetische Faktoren, ionisierende Strahlen

schwer schluckverschieblicher Knoten. Sonographisch echoarm, unregelmäßig.

Staging:CT, MRT, Röntgen Thorax, Ganzkörperszintigraphie

Thyreoidektomie, postoperativ lebenslange T4 Substitution.

Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto)

häufigste Thyreoiditisform, häufigste Ursache einer Hypothyreose

Thyreoglobulin-Antikörper (TgAK oder Anti-TG), Thyreoidale Peroxidase Antikörper (Anti-TPO)

Frauen sind im Verhältnis 9 zu 1 betroffen

LT4-Substitution ist obligat

271 8.9 · Stammfettsucht

! Der Schweregrad der endokrinen Orbitopathie weist keine Proportionalität zum Schweregrad der Schilddrüsenerkrankung auf.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Wärmeintoleranz (GK 1.20), Trockenheit der Haut (GK 2.26)

À Der typische Fall (Teil 3) Als Initialbehandlung thyreostatische Therapie mit Thiamazol, eventuelle spätere Radiojodtherapie, regelmäßige sonographische Kontrolle und Bestimmung der Laborwerte (TSH, T4).

8.9

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie klinische Merkmale der Hypothyreose! ? 2. Welche Medikamente können Struma verursachen? ? 3. Wie hoch soll die von der WHO empfohlene tägliche Jodaufnahme sein?

v Zu 1: Antriebsarmut, rasche Ermüdbarkeit, Gewichtszunahme. TSH erhöht, T3/T4 erniedrigt. v Zu 2: Lithium, Nitrat, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Chloroquin. v Zu 3: Täglich empfohlene Jodmenge laut WHO: 150–300 μg.

Stammfettsucht

Synonym: Hyperkortisolismus, Cushing-Syndrom

(engl. adrenal-cortical obesity)

Definition Fettsucht vor allem im Bereich Rumpf, Hals und Kopf. Typisch für das Cushing-Syndrom, das auf ein Überangebot an Cortisol zurückgeht.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 65-jähriger Mann klagt über Leistungsschwäche und hohen Blutdruck. Ihm fällt auch auf, dass die Hemden am Hals nicht mehr passen. Aufgrund einer rheumatischen Erkrankung nimmt er Glukokortikoiden ein.

An was muss sofort gedacht werden? ! Symptome beim Morbus Cushing sind Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Stiernacken, Muskelschwäche und -atrophie, diabetische Stoffwechsellage, arterielle Hypertonie, Hypogonadismus, Osteoporose (. Abb. 8.7).

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn und zeitlicher Verlauf der Beschwerden, Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Hautinspektion, RR-Kontrolle. Labor-

8

. Abb. 8.7. Patientin mit schwerem Cushing-Syndrom [11]

272

Kapitel 8 · Stoffwechel, Endokrinium, Immunsystem

untersuchung: Für Morbus Cushing typisch ist eine erhöhte Kortisolausscheidung im 24-h-Sammelurin. Ebenfalls pathologisch ist der Dexamethason-Hemmtest bei Vorliegen eines Hyperkortisolismus. Findet sich im Test keine erkennbare Suppression der Kortisolsynthese gilt das Cushing-Syndrom in den meisten Fällen gesichert. Ergänzend erfolgt die Messung von ACTH basal, ein CRH-Test sowie Lokalisationsdiagnostik (Sonographie, CT, MRT der Nebennieren).

zeittest) zeigt keinen Abfall des Kortisols. Die Bestimmung der Kortisolausschüttung im 24-h-Sammelurin ergibt erhöhte Werte von Kortisol im Urin. Ein Schädel-CT zeigt ein Mikroadenom im Vorderlappen der Hypophyse.

À Der typische Fall (Teil 3) Therapie der Wahl ist die transsphenoidale Entfernung des Hypophysenadenoms.

À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient hat ein Vollmondgesicht, stammbetonte Adipositas mit Striae distensae im Bereich der Bauchhaut. Der Dexamethason-Hemmtest (Kurz6

8

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Akromagalie-Symptome (8.2), Galaktorrhö (8.4), Gynäkomastie (8.5), Libidoverlust (8.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome sind typisch für ein Cushing-Syndrom? ? 2. Welche Laboruntersuchung sind beim Verdacht auf einen Morbus Cushing von Bedeutung?

v Zu 1: Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Stiernacken, Muskelschwäche und -atrophie, diabetische Stoffwechsellage, arterielle Hypertonie, Hypogonadismus. v Zu 2: Dexamethason-Hemmtest. Findet sich im Test keine erkennbare Suppression der Kortisolsynthese gilt das Cushing-Syndrom meist als gesichert. Bestimmung der Kortisolausscheidung im 24-h-Sammelurin (erhöhte Ausscheidung).

9 Skelett, Bewegungssystem C. Schmitz 9.1

Abnorme Beweglichkeit

–274

9.2

Frakturneigung

9.3

Gangstörung

9.4

Gelenkinstabilität

9.5

Gelenkschwellung –281

9.6

Gelenksteife –283

9.7

Haltungsfehler

9.8

Kieferklemme/Kiefersperre –287

9.9

Morgensteifigkeit

–275

–277 –280

–285

9.10 Muskelatrophie

–288 –289

9.11 Muskelhypertrophie 9.12 Muskelkontraktur

–290

–291

9.13 Skelettdeformitäten

–292

274

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

9.1

Abnorme Beweglichkeit Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Dysmobilität (engl. Dysmobility)

Definition Abnorme Beweglichkeit von Knochen mit Fehlstellung ist ein sicheres Zeichen einer Frakur oder für eine Störung der Frakturheilung mit Bildung einer Pseudarthrose.

À Der typische Fall (Teil 1)

Anamnese zum Zeitpunkt des Sturzes, Unfallhergang und Schmerzlokalisation. Körperliche Untersuchung: Inspektion (Seitenvergleich), Palpation, Überprüfung der Funktion. ! Sichere Frakturzeichen: Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Crepitatio und sichtbare Knochenfragmente. Unsichere Frakturzeichen: Schwellung, Hämatom, Schmerz, aufgehobene oder eingeschränkte Funktion.

Eine 50-jährige Frau stürzte bei der Hausarbeit auf die rechte Hand. Neben den Schmerzen bemerkte sie eine Fehlstellung sowie ein Anschwellen des Handgelenks.

À Der typische Fall (Typ 2) Bei der Palpation des stark geschwollenen Handgelenks Dislokation tastbar, die aktive Beweglichkeit stark eingeschränkt. Das Röntgenbild zeigt eine typische Fehlstellung mit Frakturdislokation.

An was muss sofort gedacht werden?

9

! Bei einer Fraktur oder Gelenkdislokation immer die Durchblutung, Motorik und Sensibilität überprüfen.

Differentialdiagnosen . Tab. 9.1. DD Abnorme Beweglichkeit bei Sturz auf die Hand Differenzialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Distale Radiusfraktur

Colles-Fraktur, SmithFraktur (seltener)

sichere und unsichere Frakturzeichen

Reposition und Gipsruhigstellung oder Schienung, komplizierte Frakturen operativ mittels Osteosynthese

Unterarmfrakturen (MonteggiaFraktur)

Ulnaschaftfraktur mit Radiusköpfchenluxation

sichere und unsichere Frakturzeichen

operative Stabilisierung oder Oberarmgips

Galeazzi-Fraktur

Radiusschaftfraktur mit Luxation der distalen Ulna

sichere und unsichere Frakturzeichen

operative Stabilisierung oder Oberarmgips

Handgelenkskontusion

Quetschung durch direkte stumpfe Gewalt.

Schwellung und Druckempfindlichkeit, Schürfungen

Bandagieren, Eisanwendung, Ruhe

Handgelenkdistorsion

Fasereinrisse im Bandapperat

Schwellung, Hämatom, Druckschmerz, Funktionseinschränkung

Synonym: Verstauchung, Zerrrung

Kompressionsverband, Ruhigstellung, Kühlung

Handgelenkluxation

perilunäre Luxation oder Seperation von Kahnbein und Lunatum

bewegungsabhängige Schmerzen, Schwellung, Druckempfindlichkeit

röntgenologisch vergrößerter Gelenkspalt

operative Reposition und Ruhigstellung für 8–12 Wochen

275 9.2 · Frakturneigung

9.2

9

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Reposition der Fraktur und Anlegung einer dorsovolaren Gipsschiene in Drei-Punkt-Technik zur Ruhigstellung.

Frakturneigung (9.2), Gelenkinstabilität (9.4), Skelettdeformitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind sichere Frakturzeichen? ? 2. Was sind unsichere Frakurzeichen?

v Zu 1: Fehlstellung, abnorme Beweglichkeit, Crepitatio und sichtbare Knochenfragmente. v Zu 2: Schwellung, Hämatom, Schmerz, aufgehobene oder eingeschränkte Funktion.

Frakturneigung

Englisch: tendancy to fracture

tur Röntgenbild. Messung der Knochendichte (DXAOsteodensitometrie).

Definition

À Der typische Fall (Teil 2)

Prädisposition für eine Kontinuitätsunterbrechung eines Knochens unter Bildung von Fragmenten, die sich in pathologischen Frakturen (sog. Spontanfrakturen) ohne Einwirkung eines adäquaten Traumas äußert. Ursache der erhöhten Knochenbrüchigkeit ist geschädigtes Knochengewebe.

Im Serum sind die Calcium-, Phosphat- und alkalische Phoshatasespiegel normal (keine Osteomalazie). Im Röntgenbild Deckplatteneinbrüche von LWK3/4 sowie keilförmige Verformungen von LWK1/2. Der TScore der DXA-Messung beträgt -3,0. Diagnose: postmenopausale Osteoporose (. Abb. 9.1).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 58-jährige Frau hat vor 1 Woche bei der Gartenarbeit einen stechenden, lähmenden Schmerz im Rücken verspürt. Sie hielt daraufhin einige Tage Bettruhe. Die Patientin ist starke Raucherin und hat in den letzten 7 Jahren 6 cm an Körpergröße verloren.

An was muss sofort gedacht werden? ! Als Ursachen sind Osteomalazie und bei Frauen eine postmenopausale Osteoporose auszuschließen. Außerdem sind Vitamin D-Metabolisierungsstörungen und Medikamentenanamnese abzuklären.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese zum Beginn, zeitlichen Verlauf, Qualität und Ort der Beschwerdesymptomatik. Außerdem zu klären sind funktionelle Beeinträchtigungen, Stürze oder Frakturen, Medikamentenanamnese, Nikotinkonsum, familiäre Osteopathien. Klinische Untersuchung: Bestimmung von Größe und Körpergewicht. Laboruntersuchung: Basislabor mit Blutbild, Kalzium, Phosphat, AP, Kreatinin, TSH. Weitere Untersuchungen: Beim Verdacht auf eine Wirbelkörperfrak-

. Abb. 9.1. Wirbelverformungen bei Osteoporose [13]

276

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

Differentialdiagnosen . Tab. 9.2. DD Frakturneigung bei generalisierten Knochenveränderungen

9

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Osteoporose

pathologischer qualitativer Knochenschwund (Organ- und Mineralanteil gleichermaßen betroffen)

Spontanfrakturen von Wirbelkörpern (Rückenschmerzen), Radius, Humerus

häufigste Skeletterkrankung

Behandlung von Schmerzen und Knochenschwund, Aktivitätsschulung

Osteomalazie

Vitamin-D-Mangelerkrankung mit Verringerung des Mineralanteils des Knochens

generalisierte Schmerzen am ganzen Skelett, Entkalkung des gesamten Skeletts

alkalische Phosphatase erhöht

Vitamin-D-Zufuhr

Hyperparathyreoidismus: Osteodystrophia fibrosa generalisata (vonRecklinghausen)

erhöhte Bildung von Parathormon, meist durch Nebenschilddrüsenadenom

Skelettdeformitäten, Frakturen, Schmerzen, funktionelle Störungen

primärer, sekundärer oder tertiärer Hyperparathyreoidismus

Exstirpation des Epithelkörperchenadenoms

. Tab. 9.3. DD Frakturneigung bei lokalisierten Knochenveränderungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Knochentumoren

z.B. Chondroblastom

Osteolysezone mit Randsklerose, Schmerzen, Spontanfrakturen

vorwiegend bei Kindern und Jugendlichen

Kürretage mit anschließender Spongiosa-Auffüllung

Metastasen

Bronchial-, Mamma-, Schilddrüsen-, Prostatakarzinom

uncharakteristisch, Schmerzen, osteoporoseähnliche Symptomatik

Hauptlokalisation: Wirbelsäule

abhängig vom Primärtumor Bestrahlung oder chirurgische Stabilisierung

Osteomyelitis

Knochenentzündung (akut oder chronisch)

Schwellung, Rötung, Schmerzen, Temperaturerhöhung

im Röntgenbild osteolytische Zonen und osteosklerotische Bereiche

Antibiotika, Ruhigstellung, evtl. chirurgische Therapie

Ostitis deformans (Morbus Paget)

schubweiser Knochenumbau

Verformung von Knochen, Schmerzen

im Röntgenbild strähnige Verdichtung des Knochens, unscharfe Konturierung

symptomatisch, medikamentös (z.B. Biphosphonat)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Als Behandlung Physiotherapie (Muskelkräftigung, Sturzprophylaxe) und Rückenschule. Medikamentöse Therapie mit Calcium, Vitamin D3, Bisphosphonate. Evtl. Verordnung eines Stützkorsetts.

Abnorme Beweglichkeit (9.1), Gangstörung (9.3), Gelenkinstabilität (9.4), Haltungsfehler (9.7), Skelettdeformitäten (9.13)

277 9.3 · Gangstörung

9.3

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. In welchen Skelettabschnitten ist bei der Osteoporose am häufigsten mit Spontanfrakturen zu rechnen? ? 2. Was sind die charakteristischen Beschwerden und Befunde bei Osteomalazie?

v Zu 1: Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper. v Zu 2: Generalisierte Knochenschmerzen. Radiologisch Entkalkung des Skeletts. Labor: erhöhte alkalische Phosphatase.

9

Gangstörung

Synonym: Dysbasie (engl. gait disturbences)

Definition Als Gangstörungen werden Abweichungen vom normalen Bewegungsablauf in der Stand- und/ oder Schwungphase des Gehens bezeichnet. Die Abweichungen können durch Schmerzen, Störungen des neuromuskulären Systems oder Deformitäten der unteren Extremitäten und der Wirbelsäule bedingt sein.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt ein 67 Jahre alter Mann. Sein Gang ist schwerfällig, hinkend und er klagt über Schmerzen in der linken Hüfte, besonders früh. Längeres Gehen oder Treppensteigen fallen ihm zunehmend schwerer. Er fühlt sich kraftlos, steif und instabil, häufiger schmerzt auch der Rücken.

An was muss sofort gedacht werden? ! Koxarthrose ist die Verschleißkrankheit des Hüftgelenks. Sie ist die häufigste Arthroseform und das häufigste Hüftleiden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese zur Zeitdauer, Art und Schwere der Beschwerden. Körperliche Untersuchung des entkleideten Patienten mit Überprüfung der Statik des Bewegungsapperates (Achsabweichungen, Kontrakturen) und Ganganalyse mit Beweglichkeit der einzelnen Gelenke der Gliederkette der unteren Extremität, Schrittlänge und die Art der Schrittabwicklung. Aktive und passive Bewegungsumfänge und die Muskelkraft überprüfen sowie inspektorisch Rötungen und Schwellungen von Gelenken. Klinische Funktionstest sowie bildgebende Diagnostik stellen wichtige diagnostische Möglichkeiten dar. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung des Ganges ist ein Hinken des linken Beines auffällig. Es besteht ein leichtes Genu varum, keine Rötung oder Schwellung. Die Muskulatur ist bei dem etwas übergewichtigen Patienten gleichmäßig ausgebildet. Der aktive Bewegungsumfang der Gelenke der unteren Extremität ist auf der linken Seite eingeschränkt. Die Kraft ist normal. Links besteht eine geringe Beinlängendifferenz (Verkürzung) und Hüftbeugekontraktur (ThomasGriffs). Im a.-p. Röntgenbild typische radiologische Zeichen der Arthrose mit subchondraler Sklerose, Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten und Osteophyten. Das Röntgenbild sichert die Diagnose einer fortgeschrittenen Arthrose mit Schonhinken.

278

9

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

. Abb. 9.2. Ursachen von Gangstörungen

Differentialdiagnosen . Tab. 9.4. DD Gangstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Arthrose

degenerative Gelenkerkrankung

Schmerz, Instabilität, Steifigkeit, Fehlstellungen, typische röntgenologische Zeichen (Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung, Osteophyten)

symptomatisch, antiphlogistisch, Physiotherapie, operativ

Fußheberlähmung

Peroneusschädigung, Läsion von L5, toxische oder diabetische Polyneuropathie

Steppergang mit starkem Hochheben des Beines

Hilfsorthesen, Druckentlastung

Infantile Zerebralparese (spastische Lähmung)

Störung des Reifungsprozesses des ZNS, z.B. durch Sauerstoffmangel, Infektionen oder Medikamente

spastische Lähmung mit entsprechender Gangstörung (. Abb. 9.3)

konservativ-physiotherapeutisch (Methode nachVojta oder Bobath)

Morbus Parkinson

hypokinetisches-hypertones Syndrom mit progredienter Degeneration der nigrostrialen dopaminergen Neurone

Trias: Rigor, Tremor, Akinese. Gang: propulsiv, tappend, kleinschrittig

Medikamente (L-Dopa), Physiotherapie

6

Hinweise

Therapie

279 9.3 · Gangstörung

9

. Tab. 9.4 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunfde

Multiple Sklerose

primär entzündliche Erkrankung des ZNS mit Entmarkung und Schädigung von Axonen

typisch ist eine Kombination von ataktischem und paraspastischem Gang

Psychogenes Hinken

Angststörungen, Phobien

akrobatische Verrenkungen, gerade schleifendes Nachziehen des Beines

Hinweise

Therapie

Glukokortikoide, Azathioprin und Glatirameracetat, Krankengymnastik, psychosoziale Unterstützung oft assoziiert mit Schwitzen und Zittern

Psychotherapie

À Der typische Fall (Teil 3) Behandlung mit nichtsteroidalen Antirheumatika und Physiotherapie. Eventuell endoprothetischer Ersatz des Hüftgelenks.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gelenkinstabilität (9.4), Gelenkschwellung (9.5), Gelenksteife (9.6), Morgensteifigkeit (9.9), Muskelatrophie (9.10), Muskelhypertrophie (9.11), Muskelkontraktur (9.12), Skelettdeformitäten (9.13)

. Abb. 9.3. Infantile Zerebralparese mit Beuge-AdduktionsInnenrotations-Kontraktur der linken Hüfte, Kniebeugekontraktur und Spitzfuß [14]

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen des Hinkens kennen Sie? ? 2. Welche Befunde sichern die Diagnose Arthrose?

v Zu 1: Verkürzungshinken, Schonhinken, Hüfthinken, Versteifungshinken, Lähmungshinken, beidseitiges Hinken (Watscheln). v Zu 2: Typische röntgenologische Zeichen: Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung, Osteophyten, Geröllzysten.

280

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

9.4

Gelenkinstabilität An was muss sofort gedacht werden?

Englisch: joint instability

! Bei jedem 2. Patienten mit traumatischer Schulterluxation treten anschließend rezidivierende Luxationen auf.

Definition Übermäßige, unphysiologische Gelenkbeweglichkeit. Ursachen sind meist strukturelle, oft traumatisch verursachte Schäden am Kapsel-Band-Apparat sowie an Knochen und Knorpel. Auch Erkrankungen von Nerven und Muskeln können eine Gelenkinstabiltät zur Folge haben. Sie kann dauerhaft oder situationsbedingt sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Unfallhergang, Lokalisation der Schmerzen, Zeitpunkte und Anzahl der Rezidive. Inspektion Gelenkstellung (Stufen in der Schulterkontur), Palpation (leere Pfanne), Sonographie, Röntgenaufnahmen. À Der typische Fall (Teil 2)

! Die aktiven und passiven Bewegungsumfänge werden mit der Neutral-0-Methode ermittelt.

À Der typische Fall (Teil 1)

9

Ein 28-jähriger Installateur stützt beim Betreten der Praxis seinen rechten Arm mit dem linken Arm vor dem Körper ab und erzählt, dass er vor 1 Jahr beim Skifahren gestürzt sei und sich den Arm ausgekugelt habe. Seitdem hätte er immer wieder Schmerzen und die Schulter würde manchmal mit einem elektrisierenden Schmerz »rausspringen«. Bisher konnte er die Schulter selber wieder in die richtige Position bringen, aber heute würde es nicht gelingen.

Bei der Inspektion ist am lateralen Akromionrand eine Einziehung zu erkennen. Durchblutung und Sensibilität sind intakt. Motorik schmerzbedingt nur eingeschränkt testbar. Im a.-p. Röngenbild in Innenrortation ist eine Luxation des Humeruskopfes nach vorn und unten sowie in der transaxillären Aufnahme eine Hill-Sachs-Delle zu sehen. Diese Delle am posterolateralen Humeruskopf hat sich wahrscheinlich am Glenoid verhakt und die Reluxation verursacht.

Differentialdiagnosen . Tab. 9.5. DD Gelenkinstabilität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Trauma

Kapsel-Band-Zerreißungen (Kreuzbandriss, Distorsionstrauma des Sprunggelenks, Luxation des Akromioklavikulargelenks)

Schmerz, Instabilität, gestörte Funktion, Schwellung, Überwärmung

abhängig von Alter und Lokalisation konservativ oder operativ

Chronische Polyarthritis

systemische entzündliche Erkrankung

Morgensteifigkeit, Schwellung, Überwärmung, Druckund Bewegungsschmerz, Instabilität

funktionell, immunsupressiv, symptomatisch

6

Hinweise

Therapie

281 9.5 · Gelenkschwellung

9

. Tab. 9.5 (Fortsetzung)

9.5

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Neurogene Arthropathien oder neuromuskuläre Affektionen (Charcot-Gelenke)

Polyneuropathie, Tabes dorsalis, Syringomyelie

Schwellungen im Bereich der Gelenke, abnormer Beweglichkeit

Behandlung der Grundleiden, Krankengymnastik, Orthesen

Muskelhypotonie und Lähmung

z.B. Quadrizepslähmung mit Instabilität im Kniegelenk

muskuläre Gelenkstabilisation fehlt

Orthesen

Deformitäten

Achsfehlstellungen führen zur Veränderung der Kapsel-Band-Strukturen

Instabilität, Funktionstörungen

Krankengynastik, Umstellungsosteotomie

Arthrose

degenerative Gelenkerkrankung

Schmerz, Instabilität, Steifigkeit, Fehlstellungen

symptomatisch antiphlogistisch, krankengymnastisch, operativ

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Reposition (Methode nach Arlt) und Verordnung eines Schmerzmittels. Empfehlung zur rekonstruierenden Operation nach Bankard.

Abnorme Beweglichkeit (9.1), Gangstörung (9.3), Muskelatrophie (9.10), Muskelkontraktur (9.12), Skelettdeformitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Faktoren sind für eine stabile Gelenkführung von Bedeutung? ? 2. Warum sind Luxationen am Schultergelenk häufig?

v Zu 1: Neben dem Kapsel-Band-Apparat ist für eine stabile Gelenkführung auch eine intakte neuromuskuläre Funktion unabdingbar. v Zu 2: Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk mit größter Beweglichkeit. Der Oberarmkopf ist lediglich kapsulär und muskulär durch die Rotatorenmanschette umschlungen. Es ist keine starke knöcherne Führung vorhanden.

Gelenkschwellung

Englisch: joint swelling

Definition Bei einer Gelenkschwellung kommt es zur Volumenzunahme des Gelenks und seiner Umgebung, die zeitweise auftreten kann (nach Verletzung) oder ständig besteht (bei chronischer Gelenkerkrankung).

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 16-jähriges Mädchen klagt über seit mehreren Wochen bestehende Schmerzen im linken Kniegelenk und eine zunehmende Schwellung. Die Patientin ist aktive Basketballspielerin. Beim Training sind die Schmerzen besonders stark.

282

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Derbe Gelenkschwellungen sind eher bei chronischentzündlichen Erkrankungen (z.B. einer Arthrose), weiche, teigige Gelenkschwellungen bei akut-entzündlichen Prozessen (z.B. nach Trauma) tastbar.

Das linke Kniegelenk ist asymmetrisch leicht geschwollen mit verstrichenen äußeren Gelenkkonturen. Beim Tasten sind Fluktuationen (tanzende Patella), Überwärmung und Druckschmerzhaftigkeit feststellbar. Das Röntgenbild zeigt diffuse Verkalkungen, Spiculae, Periostlamellierungen, ein Periostsporn (Codman-Dreieck) und mottenfraßähnliche Osteolysen der Kortikalis am distalen Femur. Eine Biopsie ergibt die Diagnose eines Osteosarkoms.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und klinische Untersuchung. Zur weiteren Abklärung Laboruntersuchung (BSG, CRP, Rheumafaktoren). Gelenkpunktion unter streng aseptischen Bedingungen mit Analyse des Exsudats, Röntgenbild.

Differentialdiagnosen . Tab. 9.6. DD Gelenkschwellung

9

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Knochen- oder Knorpeltumoren

benige, semimalige oder maligne Entartung von Knochen oder Knorpelgewebe

Schwellung, Schmerz, Bewegungseinschränkung

bei malignen Tumoren im Röngenbild typ. Codmann-Dreieck (. Abb. 9.4)

abhängig von Art und Dignität des Tumors

Gelenkerguss nach Trauma

Verletzung mit Einblutung in den Gelenkbinnenraum

blutiges Punktat

mehr als 2000 Erythrozyten im Punktat

Punktion, Schonung

Gelenkerguss nach Infektion

reaktive Entzündungsreaktion nach Infektion

eitriges, trübes Punktat

Gicht

Hyperurikämie, Kristalle der Harnsäure lagern sich ab

akute Entzündungszeichen: Schwellung, Schmerz, Rötung, Functio laesa

häufig betroffen sind das Goßzehengrundgelenk und die Fingergelenke

antiphlogistische Therapie, Colchicin, Dauerbehandlung: Allopurinol

Chronische Polyarthritis und andere Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis

chronische, meist progrediente entzündliche Erkrankung

Morgensteifigkeit, Gelenkschwellung, Überwärmung, Rötung, Druck und Bewegungsschmerz

Lymphozyten in Gelenkflüssigkeit

antiphlogistisch, immunsupressiv, krankengymnastisch, operativ

Arthrose

degenerative Gelenkerkrankung

Schmerz, Instabilität, Steifigkeit, Fehlstellungen

typische röntgenologische Zeichen: Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung, Osteophyten, Geröllzysten

symptomatisch antiphlogistisch, krankengymnastisch, operativ

Bursitis

akute oder chronische Schleimbeutelentzündung

Schwellung, Rötung, Fluktuation

Trauma, dauernder Druckreiz, Infektion oder degenerative Prozesse

Ruhigstellung, Antiphlogistika, Exstirpation

Punktion, arthroskopische Spülung, Synevektomie

283 9.6 · Gelenksteife

9

! Das Osteosarkom (. Abb. 9.4) ist mit 40% am Gesamtanteil der häufigste maligne Knochentumor. Betroffen sind überwiegend Jugendliche in der Pubertät. Je nach Zeitpunkt der Diagnose und Metastasierung beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 25–75%.

À Der typische Fall (Teil 3) Die Therapie besteht aus präoperativer Chemotherapie (ca. 10 Wochen), anschließender radikaler chirurgischer Tumorentfernung und postoperativer Chemotherapie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gelenksteife (9.6), Muskelhypertrophie (9.11)

9.6

. Abb. 9.4. Osteosarkom am Kniegelenk (Pfeil weist auf das Codman-Dreieck hin) [15]

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch entstehen Gelenkschwellungen? ? 2. Wie gehen Sie diagnostisch bei einer Gelenkschwellung vor?

v Zu 1: Ursachen einer Gelenkschwellung sind: Verletzungen, Entzündungen durch Infektion oder Überlastung, Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis, aber auch Tumoren, Arthrose oder eine Bursitis. v Zu 2: Anamnese, klinische Untersuchung, Laboruntersuchung (BSG, CRP, Rheumafaktoren), Gelenkpunktion unter streng aseptischen Bedingungen mit Analyse des Exsudats, Röntgenbild.

Gelenksteife

Synonym: Ankylose (engl. ankylosis, joint stiffness)

Definition Funktions- und Bewegungsverlust von Gelenken. Ursachen sind strukturelle, fibröse oder knöchernde Veränderungen der Gelenkeinheit, die eine Bewegung und Kraftübertragung innerhalb des Gelenkverbundes verhindern.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 60-jährige Patientin klagt über Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im linken Fuß, die seit einigen Wochen zunehmen. Morgens und gegen Abend sei es ganz schlimm. Vorausgegangen war vor einigen Jahren eine Luxationsfraktur, die nur unzureichend reponiert und fixiert werden konnte.

An was muss sofort gedacht werden? ! Können nach einer Gelenkfraktur die Gelenkflächen nicht wieder hinreichend anatomisch reponiert werden, kommt es als Folge meist zur sekundären posttraumatischen Arthrose.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung, Inspektion, Palpation, Feststellung der Bewegungsausmaße, Funktionstests. Bildgebende Verfahren geben die wichtigsten Informationen bezüglich arthrotischer Gelenkveränderungen. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Inspektion beider Beine fällt eine Asymmetrie des linken Beines mit geringer ausgeprägter Muskulatur auf. Das linke Fußgelenk ist deformiert, gerötet und überwärmt. Die Gelenkkonturen sind verstrichen und die Bewegung stark eingeschränkt 6

284

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

und sehr schmerzhaft. Im Röntgenbild sind ein verschmälerter Gelenkspalt, Osteophyten, subchondrale Sklerosierungen und zwei Geröllzysten zu sehen. Die Diagnose lautet stark fortgeschrittene Arthrose.

Differentialdiagnosen . Tab. 9.7. DD Gelenksteife

9

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Arthritis

Gelenkentzündung

Schmerzen, Schwellung, Überwärmung, Bewegungseinschränkung, Fehlstellung, Versteifung

Ursachen können sehr vielseitig seitig, wichtig ist die genaue Anamnese

abhängig von der Genese der Erkrankung: Antiphlogistika, Immunsupressiva, Krankengymnastik

Posttraumatische/ postoperative Gelenkversteifung

Kapselschrumpfung, Infektion, präarthrotische Deformierung

Bewegungseinschränkung, Schmerzen

Spondylarthritiden: Morbus Bechterew (Spondylitis ankylosans)

entzündlich rheumatische Erkrankung mit vorwiegendem Befall von Wirbelsäule und Iliosakralgelenken

HLA B27 positiv, Gelenkversteifung an der Wirbelsäule (Bambusstabform), oft ausgeprägte Kyphose, Schmerzen

Männer sind 10fach häufiger betroffen als Frauen

Antiphlogistika, Krankengymnastik, lordosierende Operation im Endstadium

SuedeckDystrophie

entzündliche Dystrophie und Atrophie von Weichteilen und Knochen

schmerzhafte Funktionseinschränkung bis hin zur Gelenksteife

Auslöser sind Traumen, Infektionen, Nervenschädigungen und primär vegetative Störungen

erst Ruhigstellung und Analgesie, danach physikalische Maßnahmen, Krankengymnastik

Krankengymnastik, operative Revision

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Therapievorschlag ist die Arthrodese des oberen Sprunggelenks in Funktionsstellung und anschließend orthopädisches Schuhwerk mit kompensatorischen Möglichkeiten.

Gelenkschwellung (9.5), Morgensteifigkeit (9.9), Muskelatrophie (9.10), Muskelhypertrophie (9.11), Muskelkontraktur (9.12), Skelettdeformitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen der Gelenksteife kennen Sie? ? 2. Nennen Sie Krankheiten, die eine Gelenkversteifung hervorrufen können?

v Zu 1: Strukturelle, fibröse oder knöchernde Veränderungen der Gelenkeinheit. v Zu 2: Arthritis, Spondylarthritiden (z.B. Morbus Bechterew), Suedeck-Dystrophie.

285 9.7 · Haltungsfehler

9.7

9

Haltungsfehler

Englisch: postural abnormalities

Definition Abweichungen von der physiologischen Körperhaltung des frei und aufrecht stehenden Menschen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Haltungsschwächen sind eine häufige Erscheinung bei Kindern vor dem 5. Lebensjahr und während der Pubertät. Ursache ist eine Schwäche der Rumpf- und Extremitätenmuskulatur.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, Funktionstests: Armvorhaltetest nach Matthias, Schober-Test. Röntgenbild der Wirbelsäule.

! Es gibt verschiedene Haltungsformen, die Variationen der physiologischen Normalform sind (. Abb. 9.5). Diese Haltungstypen sind nicht pathologisch, können aber Bandscheibenschäden und Rückenmuskelschäden fördern.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter klagt über die schlaffe Haltung ihrer 14-jährigen Tochter. Bei dem Mädchen ist inspektorisch eine stärkere Rundung des Rückens, Beckenvorkippung und Vorwölbung des Bauches zu erkennen.

. Abb. 9.5. Haltungstypen [16]

À Der typische Fall (Teil 2) Das schlanke Mädchen treibt keinen Sport. Die Achsverhältnisse sind normal, Schober- und OttTest zeigen keine pathologischen Befunde. Der Armvorhaltetest nach Matthiaß (. Abb. 9.6) ergibt, dass das aktive Aufrichten in eine physiologische doppelt S-förmig Wirbelsäulenkrümmung möglich ist, jedoch verlässt die junge Patientin allerdings diese Position wieder und verfällt in die Hyperkyphose mit Beckenvorkippung. Die Diagnose lautet muskuläre Insuffizienz (Haltungsschwäche).

286

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

. Abb. 9.6. Armvorhaltetest nach Matthiaß. a Ausgangsposition, die für 30 s beibehalten werden muss. b Abkippen im Verlauf der 30 s mit Abgleiten des Schultergürtels nach vorn, Abkippen des Oberkörpers nach hinten und Verdrehung des Beckens nach vorn als Ausdruck einer muskulären Insuffizienz [17]

a

b

Differentialdiagnosen . Tab. 9.8. DD Haltungsfehler

9

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Haltungsschwäche

muskuläre Insuffizienz

Rundrücken, Schultervorstand, Beckenvorkippung, Lendenlordose, Vorwölbung des Bauches

Armvorhaltetest nach Matthiaß positiv

Krankengymnastik, Muskelaufbau

Skoliose

seitliche Verbiegung der Wirbelsäule mit Verdrehung der Wirbel durch Wachstumsstörungen

je nach Krümmungsmuster thorakale, lumbale, thorakolumbale Skoliose oder Doppel-S-Skoliose

Krankheitsverlauf individuell sehr verschieden

Physiotherapie, Korsett, Operation (Spondylodese)

Morbus Scheuermann

wachstumsbedingte verstärkte Rundrückenbildung im Bereich der BWS

verstärkte Hohlkreuzbildung, verfrühter Verschleiß mit Rückenbeschwerden

im 2./3. Lebensjahrzehnt Einsteifung der betroffenen Wirbelsäulenabschnitte

Krankengymnastik, Sport, bei schweren Verläufen Korsett

Osteoporose

Stoffwechselerkrankung des Knochens (Knochenschwund)

hoher Rundrücken durch keilförmigen Einbruch der Brustwirbel, Rückenschmerzen, Abnahme der Körpergröße

häufig bei Frauen nach der Menopause, erhöhtes Risiko für Knochenbrüche

Ernährung mit erhöhtem Calciumanteil, viel Bewegung und Medikamente (z.B. Biphosphonate)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Als Therapie wird der Patientin empfohlen Sport zu treiben, um die gesamte Körpermuskulatur zu stärken.

Muskelatrophie (9.10), Skelettdeformitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welcher Test ist für die Diagnose Haltungsschwäche richtungsweisend? ? 2. Welche Differentialdiagnosen sind bei Haltungsfehlern zu berücksichtigen?

v Zu 1: Armvorhaltetest nach Matthiaß. v Zu 2: Haltungsschwäche, Skoliose, Osteoporose, Morbus Scheuermann.

287 9.8 · Kieferklemme/Kiefersperre

9.8

9

Kieferklemme/Kiefersperre

Synonym: Maulsperre, Ankylostoma/Bisssperre (engl. lockjaw/closed bite)

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese. Inspektion (leichte Vorbissstellung und halb offener Mund), Palpation (federnd fixierte Gelenksperre und leere Gelenkgrube). Röntgenbild.

Definition Bei der Kieferklemme kann der Mund nicht oder nur unter starken schmerzen geöffnet werden. Ursachen sind Veränderungen des Kiefergelenks, Kiefergelenkfrakuren, entzündliche Prozesse, oder ein neurogen bedingter reflektorischer Kaumuskelkrampf (Trismus). Bei einer Kiefersperre kann der Mund (Lippen/ Zahnreihen) nicht aktiv geschlossen werden. Ursache ist meist eine Kieferluxation oder eine Unterkieferfraktur.

À Der typische Fall (Teil 2) Sie palpieren die leere Gelenkgrube und reponieren durch den Handgriff von Hippokrates.

Differentialdiagnosen Kiefergelenkluxation, Kiefergelenkfraktur, Kaumuskelentzündung, Kiefergelenkarthritis. Ein Trismus (tonischer Kaumuskelkrampf) wird beobachtet bei: Wundstarrkrampf, Meningitis, generalisierten epileptischen Anfällen.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 3)

Ein 35-jähriger Mann kommt mit halb offen stehendem Mund in die Praxis. Weil ihm das Sprechen schwer fällt, berichtet seine Ehefrau, dass er morgens herzhaft gegähnt habe und seitdem seinen Mund nicht mehr schließen könne.

Der Patient kann den Mund wieder schließen. Wenn keine rezidivierenden Luxationen auftreten, ist keine Therapie notwendig.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome An was muss sofort gedacht werden?

Gelenkinstabilität (9.4)

! Bei der Kiefersperre durch Luxation des Unterkiefers treten die Gelenkköpfe vor das Tuberculum articulare. Die Luxation kann einseitig oder beidseitig auftreten.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist der Unterschied zwischen Kieferklemme und Kiefersperre? ? 2. Was passiert bei der Kiefergelenkluxation und wie gehen Sie therapeutisch vor?

v Zu 1: Bei der Kieferklemme ist die Mundöffnung behindert. Bei der Kiefersperre ist dagegen die vollständige Schließung nicht möglich. v Zu 2: Bei der Luxation des Unterkiefers treten die Gelenkköpfe meist beidseitig vor das Tuberculum articulare. Als therapeutische Maßnahme reponieren Sie durch den Handgriff von Hippokrates.

288

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

9.9

Morgensteifigkeit

Englisch: morning stiffness

Definition Funktions- und Bewegungseinschränkung von Gelenken, die typischerweise morgens nach dem Aufstehen bei Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis auftreten und mindestens 1 Stunde anhalten.

! Morgendliche Steifigkeit der Gelenke kann auch bei Arthrose und entzündlichen Muskelerkrankungen auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1)

9

Eine 50-jährige Frau beobachtet seit Wochen ein Anschwellen der Fingergrundgelenke an beiden Händen und zunehmende morgendliche Steifigkeit und Schmerzen, die auch bei Ruhe anhalten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für die chronische Polyarthritis.

. Abb. 9.7. Röntgenbefund bei chronischer Polyarthritis mit starken Destruktionen der Handwurzelknochen, Subluxation der Fingergrundgelenke und des Daumengrundgelenks [18]

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, klinische Untersuchung, Labor (BSG, Serumelektrophorese, Serumeisen, Leuko- und Erythrozyten, Rheumafaktoren) und Röntgen (. Abb. 9.7).

Differentialdiagnosen Chronische rheumtoide Polyarthritis, Arthritis, Arthrose, Gicht, Bouchard-Arthrose, Fibromyalgie.

À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 3)

Subkutan über den Knochenvorsprüngen der proximalen Interphalangealgelenke sind Knoten tastbar. Die Grund- und Mittelgelenke sind überwärmt sowie druck- und bewegungsschmerzhaft. Das Gaenslen-Zeichen ist positiv. Das Röntgenbild zeigt in der a.-p. Aufnahme leichte Erosionen und Knochenentkalkungen an den betroffenen Gelenken. Im Serum ist der Titer der Rheumafaktoren erhöht. Die Diagnose lautet chronische rheumatoide Polyarthritis.

Die Behandlung erfolgt zuerst symptomatisch mit NSAR. Danach werden aufgrund ausbleibender Wirksamkeit zusätzlich Steroide eingesetzt. Unter dieser Medikation bildeten sich die Symptome und abnormen Laborparameter der zurück.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gelenkschwellung (9.5), Muskelkontraktur (9.12), Skelettdeformitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Bei welchen Erkrankungen ist mit einer Morgensteifigkeit zu rechnen? ? 2. Welche diagnostischen Schritte unternehmen Sie beim Symptom Morgensteifigkeit?

v Zu 1: Bei Erkrankungen aus dem rheumatoiden Formenkreis. v Zu 2: Anamnese, klinische Untersuchung, Labor (BSG, Serumelektrophorese, Serumeisen, Leukound Erythrozyten, Rheumafaktoren) und Röntgen.

289 9.10 · Muskelatrophie

9.10

9

Muskelatrophie

Synonym: Amyotrophie (Muskelschwund) (engl. mus-

An was muss sofort gedacht werden?

cular atrophy)

! Muskelschwäche im Kleinkindalter deutet auf eine erbliche Krankheit hin.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Als Muskelatrophie wird eine lokale oder generalisierte Abnahme der Muskelmasse bezeichnet. Die Muskelatrophie kann primär myogen oder primär neurogen bedingt sein. Ursachen sind neuromuskuläre Erkrankungen, denen häufig ein Gendefekt zugrunde liegt, Inaktivität, Störungen des Muskelstoffwechsels oder Ausfall von Nerven, die den Muskeln innervieren.

In der Anamnese ist das Erscheinungsbild des Muskelbefalls (lokalisiert, generalisiert oder symmetrisch), Progredienz und familiäre genetische Erkrankungen zu erfragen. Bestimmung der CK-Aktivität im Serum. Weitere Untersuchungen sind EMG, Muskelbiopsie, immunhistologische und molekulargenetische Untersuchungen. À Der typische Fall (Fall 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 2-jährigen Sohn vor, der spät mit dem Laufen begonnen hätte und jetzt wieder sehr unsicher läuft, häufig stolpert und hinfällt. Auch beim Aufstehen vom Boden hat er Schwierigkeiten.

Das Kind hat ein starkes Hohlkreuz, die Waden sind auffällig vergrößert. Die Muskeleigenreflexe der oberen Extremität sowie der Patellarsehnenreflex sind abgeschwächt. Im Serum CK-Erhöhung von über 1000 U/l. Die Muskelbiopsie ergibt das Fehlen des Strukturproteins Dystrophin. Die Diagnose lautet Duchenne-Muskeldystrophie.

Differentialdiagnosen . Tab. 9.9. DD Muskelatrophie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Progressive Muskeldystrophie

vererbte Gendefekte (meist x-Chromosom), betroffen ist die Skelettmuskulatur, verschiedene Verlaufsmuster (z.B. Duchenne, Becker-Kiener)

Muskelschwäche, verzögerte motorische Entwicklung, Gangunsicherheit

das Strukturprotein Dystrophin fehlt (Duchenne) oder ist abnorm strukturiert (Becker-Kiener)

symptomatisch

Spinale Muskelatrophie

Degeneration der motorischen Vorderhornzellen

meist proximal betonte Schwäche, abgeschwächte oder fehlende Muskeleigenreflexe

Inaktivitätsatrophie

Verschmächtigung intakter Muskeln infolge von Nichtgebrauch

schwacher Muskeltonus, Sehnenreflexe auslösbar

z.B. nach Ruhigstellung eines Knochenbruchs

Krankengymnastik, Sport

Polyneuropathie

Erkrankung peripherer Nerven

Parästhesien, Lähmung, Areflexie, Atrophie

typisch ist ein symmetrisches Verteilungsmuster mit strumpf- und handschuh- förmigen Missempfindungen

Behandlung der Grundkrankheit bzw. Ausschalten von Noxen, Krankengymnastik

Periphere Nervenläsion

meist traumatisch bedingter Funktionsausfall eines Nervs

Lähmungen, Atrophien, Sensibilitätsstörungen

symtomatisch

Operation, Physiotherapie

290

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen intensive Krankengymnastik und vereinbaren eine regelmäßige Vorstellung, um je nach Krankheitsverlauf weitere Behandlungsschritte einzuleiten.

Gangstörung (9.3), Gelenkinstabilität (9.4), Haltungsfehler (9.7), Muskelkontraktur (9.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann eine Muskelatrophie verursacht werden? ? 2. Welche Untersuchungen sind wichtig, wenn Muskelschwäche im Kleinkindalter auftritt?

v Zu 1: Neuromuskuläre Erkrankungen, Inaktivität, Polyneuropathien, periphere Nervenläsion. v Zu 2: Anamnese mit Erfragung der Progredienz, familiärer genetischer Erkrankungen, Bestimmung der CK-Aktivität im Serum und Muskelbiopsie, molekulargenetische Untersuchungen.

9.11

Muskelhypertrophie

Synonym: Muskelverdickung (engl. muscular hyper-

9

trophy, myohypertrophia)

mefällen kann es zu einem Engpasssyndrom des N. radialis ikommen oder aufgrund der Überbeanspruchung der Muskulatur eine Insertionstendinose am Epikondylus ausgelöst werden.

Definition Bei der Muskelhypertrophie nehmen die Myofibrillen und das Sarkoplasma zu. Das kann physiologisch bei einer verstärkten Beanspruchung erfolgen oder pathologisch z.B. angeboren sein.

! Physiologische Hypertrophien der Skelettmuskulatur sind reversibel, wenn der Stimulus wegfällt. Pathologische Muskelhypertrophien können auf einzelne Muskelgruppen beschränkt oder auch generalisiert sein und treten häufig in Kombination mit einer verstärkten Muskelspannung (Myotonie) auf.

Diagnostische Möglichkeiten Anamese (Symptome, Topographie, Belastungssituation, Zweiterkrankung, Genetik), neurologische Untersuchung, Laboruntersuchung, elektrophysiologische Untersuchungen, Röntgen, MRT, Dopplersonographie. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient hat beim Druck auf den lateralen Epkondylus des rechten Arms Schmerzen. Auch Extensionsbewegungen gegen Widerstand sowie Umwendbewegungen des Unterarms sind schmerzhaft.

À Der typische Fall (Teil 1)

Differentialdiagnosen

Ein 27-jähriger Profitennisspieler gibt am rechten Arm einen Druckschmerzen über dem lateralen Epikondylus sowie Schmerzen bei Extension der rechten Hand und Finger an. Auffallend ist eine Hypertrophie der Muskeln des rechten Schlagarms. Der Patient trainiert täglich mehrere Stunden.

Aktivitätshypertrophie, hormonell bedingte Muskelhypertrophie (medikamentöse Zufuhr von Androgenen oder hormonelle Dysregulationen in der Hypothalamus-Hypophysen-Achse), erbliche Erkrankungen wie z.B. Myotonia congenita (Typ Thompsen oder Typ Becker).

An was muss sofort gedacht werden? ! Die durch starkes Training bedingte Muskelhypertrophie des Schlagarmes eines Tennisspielers ist in der Regel nicht mit Beschwerden verbunden. In Ausnah6

À Der typische Fall (Teil 3) Die Behandlung erfolgt konservativ mit Kälteanwendung, Elektrotherapie, Ultraschall und eine Iontophorese sowie antiphlogistische, kühlende Salbenverbände.

291 9.12 · Muskelkontraktur

9

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gangstörung (9.3), Haltungsfehler (9.7), Skelettdeformitäten (9.13) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann eine Muskelhypertrophie verursacht werden? ? 2. Welche diagnostischen Maßnahmen gibt es, um die Ursache einer Muskelhypertrophie zu erkennen?

v Zu 1: Die häufigste Ursache einer Muskelhypertrophie ist die physiologische, kompensatorische Aktivitätshypertrophie. Weitere Ursachen sind hormonell-anabol bedingte Muskelhypertrophien sowie kongenitale Myotonien. v Zu 2: Neben der Anamese sind die neurologische Untersuchung, Laborwerte, elektrophysiologische Untersuchungen sowie Röntgen, MRT und Dopplersonographie einsetzbar.

9.12

Muskelkontraktur

Synonym: Kontraktur (engl. muscular contracture)

perinatal und postnatal bedingt sein. Die Klinik der infantilen Zerebralparese ist abhängig von der Schwere der zerebralen Läsion sehr variabel (siehe . Abb. 9.8).

Definition Eine Muskelkontraktur ist eine unwillkürliche Dauerverkürzung von Muskeln, die zur Funktions- und Bewegungseinschränkung in den Gelenken führt. Die Ursache kann primär myogen oder primär neurogen sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese (Schwangerschaftsverlauf, Geburt) neurokinesiologische Untersuchungen wie Reflexstatus und

! Nach Stellung des Gelenkes wird zwischen Beugeund Streckkontraktur sowie zwischen Abduktionsund Adduktionskontraktur unterschieden. In Abgrenzung zu der Gelenksteife ist wichtig, dass bei einer Kontraktur eine Beweglichkeit im Gelenk möglich ist. Die Auslöser können ein Kompartmentsyndrom, Gelenkschäden oder Ischämien sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 8-jährigen Sohn vor und berichtet, dass er als Frühgeburt zur Welt kam und ein Atemnotsyndrom entwickelte sowie zusätzlich eine septische Arthritis im linken Hüftgelenk. Der Junge sitzt im Rollstuhl. Die Handstellung des Jungen weist einen eingeschlagenen Daumen und kontrakte flektierte Finger auf. Bei der Erkrankung des Jungen handelt es sich um eine infantilen Zerebralparese.

An was muss sofort gedacht werden? Bei der infantilen Zerebralparese (Morbus Little, spastische Lähmung) liegt eine Schädigung des sich entwickelnden Gehirns vor. Diese Schädigung kann pränatal,

. Abb. 9.8. Skoliose

292

Kapitel 9 · Skelett, Bewegungssystem

Lagereaktionen bei Säuglingen, psychosoziale und motorische Entwicklung. Inspektion, Palpation sowie Funktions- und Bewegungstest. À Der typische Fall (Teil 2) Die Diagnose der infantilen Zerebralparese wurde bei der Geburt gestellt und das Kind seitdem intensiv krankengymnastisch, ergotherapeutisch und logopädisch therapiert. Da die konservativen Maßnahmen nicht mehr ausreichen, fragt die Mutter nach operativen Möglichkeiten der Behandlung der Spitzfußstellung ihres Sohnes.

Differentialdiagnosen Differentialdiagnostisch kommen myogen bedingten Kontrakturen auch tendogene, arthrogene, dermatogene, psychogene, ischämische und angeborene Kontrakturen in Betracht. À Der typische Fall (Teil 3) Die empfohlene Operation ist eine Sehnenverlängerung der Achillessehne beidseits.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gelenksteife (9.6), Morgensteifigkeit (9.9), Skelettdeformitäten (9.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie definieren Sie eine Muskelkontraktur? ? 2. Welche Formen von Muskelkontrakturen gibt es?

v Zu 1: Eine Muskelkontraktur ist eine unwillkürliche Dauerverkürzung von Muskeln, die zur Funktions- und Bewegungseinschränkung in den Gelenken führt. v Zu 2: Nach der Stellung des Gelenkes wird zwischen Beuge- und Streckkontraktur sowie zwischen Abduktions- und Adduktionskontraktur unterschieden.

9

9.13

Skelettdeformitäten

Synonym: Skelettfehlbildungen (engl. skeletal deforma-

An was muss sofort gedacht werden?

tion)

! Ein unterschiedlicher Schulterstand zeigt eine seitliche Abweichung der Wirbelsäule an. Zur seitlichen Abweichung kommt eine Rotation der Wirbel. Das als Skoliose bezeichnete Krankheitsbild gehört zu den Wachstumsdeformitäten.

Definition Skelettdeformitäten sind angeborene oder erworbene Abweichungen der Stütz- und Bewegungsorgane von der Normalform. Ursachen von erworbenen Abweichung können Traumen oder degenerative, entzündliche und neoplastische Prozesse sein.

! Deformität bezeichnet einen Zustand, der weder aktiv noch passiv ausgeglichen werden kann.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einem 13-jährigen Mädchen fällt ein unterschiedlicher Schulterstand auf. Schmerzen oder Beschwerden bestehen nicht.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese (Veränderungen seit wann?). Inspektion (Asymmetrien wie Rippenbuckel, unterschiedliche Taillendreiecke, asymmetrischer Achselkontakt, Schulterblatt- und Schulterhochstand auf einer Seite, Lendenwulst und Beckenhochstand). Vorbeugetest als Screening-Methode bei einer beginnenden Skoliose. Röntgenbild der Wirbelsäule. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Inspektion leichte Asymmetrie der Rückenkonturen, Schulterhochstand rechts, leichter Lendenwulst links, Betonung des Taillendreiecks rechts und leichter Rippenbuckel rechts sowie leichter Beckenschiefstand mit daraus folgender funktioneller 6

293 9.13 · Skelettdeformitäten

Beinverkürzung. Beim Vorbeugetest werden die Befunde deutlicher. Das Röntgenbild zeigt einen Skoliosewinkel von 30°. Diagnose: Adoleszentenskoliose.

Differentialdiagnosen . Tab. 9.10. DD Skelettdeformitäten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Kongenitale Fehlbildungen

Hypo- und Hyperplasien, Dysplasien, Dysostosen, Dystrophien

Amelie, Phokomelie, Klumphand, Polydaktylie, Syndaktylie

Fehlbildungen manifestieren sich schon zum Zeitpunkt der Geburt, kongenitale Entwicklungsstörungen erst später

Physio- und Ergotherapie, operative Behandlung

Kongenitale Skelettdeformitäten

Achondrodysplasie, fibröse Dysplasie, Neurofibromatose, Osteogenesis imperfecta, Dysostosen, Dystrophien u.a.

Entwicklungsstören des Skelettsystems

Skoliose s. auch . Tab. 9.8

Wachstumsdeformität der Wirbelsäule

Schulterschiefstand, gebogener Verlauf der Dornfortsätze, Rippenbuckel, unterschiedliche Taillendreiecke, Lendenwulst

Arthrose s. auch . Tab. 9.6

degenerative Gelenkerkrankung

Schmerz, Instabilität, Steifigkeit, Fehlststellung der Gelenke

Chronische Polyarthritis

entzündliche, progrediente Erkrankung der Gelenke

Gelenkschwellung, Rötung, Druck- und Bewegungsschmerz, Fehlstellung der Gelenke

Physio- und Ergotherapie, operative Behandlung

häufig idiopathisch, aber auch neuropathisch, myopathisch, kongenital, mesenchymal

abhängig von der Schwere: Physiotherapie, Operation

symptomatisch, antiphlogistisch, Physiotherapie, Operation

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Behandlung mit Krankengymnastik und Korsett, um eine Progression nach Möglichkeit aufzuhalten.

Gangstörung (9.3), Haltungsfehler (9.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Merkmale finden sich bei der klinischen Untersuchung einer Skoliose? ? 2. Welcher Test dient als Screeningmethode für eine beginnende Skoliose?

v Zu 1: Unterschiedlicher Stand der Schulterblätter, Rippenbuckel, Lendenwulst, Beckenschiefstand, unterschiedliche Taillendreiecke. Der Vorbeugetest verdeutlicht die Symptomatik. v Zu 2: Vorbeugetest

9

10 Harntrakt D. Christoph, S. Christoph

10.1 Abnormer Harngeruch 10.2 Anurie

–296

–297

10.3 Ausfluss aus der Harnröhre 10.4 Erschwerte Miktion 10.5 Hämaturie

–299

–301

–302

10.6 Harninkontinenz

–304

10.7 Harntransportstörung

–306

10.8 Harnverfärbung bzw. Trübung 10.9 Harnverhaltung 10.10 Nykturie

–310

10.11 Oligurie

–312

10.12 Pollakisurie 10.13 Polyurie

–309

–312

–313

10.14 Schaumiger Harn

–315

10.15 Schmerzhafte Miktionen

–317

–307

296

Kapitel 10 · Harntrakt

10.1

Abnormer Harngeruch

Definition Der typische Uringeruch weicht von der Norm ab. Bei bestimmten Stoffwechselstörungen, Intoxikationen oder Infektionen kann sich der Uringeruch charakteristisch verändern.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 70-jähriger Patient kommt wegen eines seit 1 Woche bestehenden starken Brennens beim Wasserlassen in Ihre Praxis. Er berichtet außerdem, dass der Urin nach Ammoniak rieche.

Uringeruchs? Aufgenommene Flüssigkeitsmenge in den letzten Tagen (konzentrierter Harn)? Körperliche Untersuchung: Reizungen im Bereich der Genitale im Rahmen einer Entzündung, Gelenkveränderungen im Rahmen eines Vitamin-D-Mangels, evtl. Ulzera im Rahmen eines Diabetes mellitus. Urindiagnostik: Urinprobe (Inspektion, Geruchsüberprüfung), Urinstix. In Abhängigkeit vom Ergebnis Keimnachweis, Bestimmung der Keimzahl sowie Erstellung eines Antibiogramms. Weitere Diagnostik: Blutuntersuchung mit Differentialblutbild, CRP und Kreatinin. Sonographie von Nieren und Blase. À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Dysurie in Verbindung mit einem nach Ammoniak riechenden Urin weist auf einen Harnwegsinfekt hin.

Bei der Diagnostik fallen im Urin eine Leukozyturie und ein stark positiver Nitritnachweis auf. Weder Blutuntersuchung noch Sonographie ergeben pathologische Befunde. Sie diagnostizieren einen Harnwegsinfekt.

Diagnostische Möglichkeiten

10

Anamnese: Art, Lokalisation und zeitlicher Verlauf der Schmerzen. Seit wann besteht die Veränderung des

Differentialdiagnosen . Tab. 10.1. DD Abnormer Harngeruch Geruch

Erkrankung

Ammoniak

Harnwegsinfekt (Harnstoff spaltende Erreger) Vitamin-D-Mangel

Azeton, obstartig

Diabetes mellitus (. Tab. 1.3)

alkoholisch

Alkoholabusus (> 2‰)

faulig, nach verdorbenen Fleisch

Tumorerkrankung, Nekrosen im Harnapparat

! Der Verzehr bestimmter Nahrungsmittel beeinflusst den Geruch des Urins, z.B. Knoblauch oder Spargel.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen zunächst ein kalkuliertes Antibiotikum für 1 Woche. Bei der Wiedervorstellung des Patienten nach 1 Woche ist er beschwerdefrei.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Oligurie (10.11), Polyurie (10.13), schmerzhafte Miktion (10.15)

297 10.2 · Anurie

10

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Beschreiben Sie das diagnostische Vorgehen bei einem abnormen Harngeruch!

v Zu 1: Anamnese, körperliche Untersuchung, Urinprobe: Inspektion und Geruchsprobe, Urinstix, Bestimmung von Keim (evtl. Keimzahl, Antibiogramm), Sonographie.

10.2

Anurie

Englisch: anuria

Definition In 24 Stunden werden weniger als 100 ml Urin produziert. Die Anurie kann prärenal (Einschränkung der glomerulären Filtration durch verminderte Perfusion der Nieren), renal (Erkrankung des Nierenparenchyms) oder postrenal (Abflussbehinderung im Bereich der ableitenden Harnwege) verursacht sein. Bei einer totalen Anurie liegt meist eine postrenale Störung vor.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 77-jährige Patientin mit bekanntem Diabetes mellitus wird wegen einer Pneumonie mit zunehmenden Beschwerden vom Hausarzt in die Klinik eingewiesen. Die Pneumonie wurde mit Cefuroxin und Gentamicin i.v. behandelt. Die Patientin klagt über zunehmende Atembeschwerden, starkes Schwitzen und gibt an, kaum noch Urin auszuscheiden. Die Laboruntersuchung zeigt einen Serumkreatininwert von 3,5 mg/dl.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Anurie und der Laborbefund sind Zeichen eines akuten Nierenversagens. Aufgrund des bestehenden Diabetes mellitus ist von einer renalen Ursache auszugehen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Urinmenge (in welchem Zeitraum), Schmerzen oder Koliken, auslösende Faktoren, Erbrechen, Durchfall, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Klopfdolenz im Bereich beider Nierenlager, verminderte Füllung der Halsvenen oder gestaute Halsvenen, verminderter Hautturgor oder Ödeme, arterielle Hypotonie oder Hypertonie, Füllungszustand der Blase. Weitere Untersuchungen: Messung des Harnvolumens, Urinanalyse, Blutdiagnostik (Blutbild, Kreatinin, Harnstoff/-säure, Elektrolyte, Phosphat, Kreatinkinase, LDH, Autoantikörper, Blutgasanalyse). Apparative Diagnostik: Sonographie, Röntgen (Abdomenleeraufnahme, Thorax), retrograde Ureterpyelographie, perkutane Punktion des Nierenbeckenkelchsystems, Nierenbiopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Die Medikation wird bei der Patientin verändert, denn Cefuroxin und Aminoglykoside können bei gestörter Organfunktion nephrotoxische Wirkungen entfalten. Eine genaue Erfassung der Elektrolyt- und Flüssigkeitsbilanz wird vorgenommen.

298

Kapitel 10 · Harntrakt

Differentialdiagnosen . Tab. 10.2. DD Anurie Differentialdiagnose

Krankheit

Prärenale Anurie

Exsikkose siehe 7 Kap. 1.8

Renale Anurie

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Sepsis

verminderte/fehlende Harnausscheidung,B-Symptomatik, Schüttelfrost

Anamnese, Laborparameter

Behandlung der Grunderkrankung, Intensivtherapie je nach Schwere des Krankheitsbildes

Myokardinfarkt

Schwächegefühl, Herzschmerzen, Angina pectoris, Atemnot, Übelkeit, Schweißausbruch, Erbrechen

Anamnese (Herzerkrankung), Laborbefunde

initale Schmerzbekämpfung, intensivmedizinische Betreuung, ggf. Fibrinolyse

Glomerulonephritis (verschiedene Verlaufsformen)

Oligo-/Anurie, Ödeme, Hypertonie, Nierenschmerzen,

evtl. Vorliegen eines nephrotischen Syndroms

je nach Typ und Schwere der Erkrankung

Antibiotikanebenwirkungen (Aminoglykoside)

Anamnese

Absetzen der Medikamente, Ersatz durch Alternativpräparate und Behandlung der renalen Störung

doppelseitiger Verschluss der Ureter durch Steine

Anamnese

operative Therapie

10 Postrenale Anurie

Verwandte Leitsymptome Harnverhaltung (10.9), erschwerte Miktion (10.4) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wo können die Ursachen für eine Anurie liegen?

v Zu 1: Die Ursachen einer Anurie können prärenal durch Einschränkung der glomerulären Filtration aufgrund verminderter Perfusion der Nieren bedingt sein sowie renal durch eine Erkrankung des Nierenparenchyms. Eine weitere Ursache kann postrenal eine Abflussbehinderung im Bereich der ableitenden Harnwege sein.

299 10.3 · Ausfluss aus der Harnröhre

10.3

10

Ausfluss aus der Harnröhre

Synonym: Urethralfluor

Definition Sekretausfluss aus der Harnröhre, der sogenannte Urethralfluor, ist das Leitsymptom der Harnröhrenentzündung, der Urethritis. Die häufigsten Erreger sind Gonokokken, Chlamydien und Trichomonaden, seltener sind es Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Candidaspezies und Herpessimplex-Viren.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 50-jähriger Patient kommt wegen seit Tagen bestehenden Brennens und Juckens beim Wasserlassen und eines weiß-gelblichen Ausflusses aus der Harnröhre in ihre Praxis. Er müsse außerdem häufiger zur Toilette gehen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Brennen beim Wasserlassen mit gelblich-weißlichem Ausfluss ist das Kennzeichen einer Urethritis oder einer Infektion der unteren Harnwege.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Stärke der Beschwerden, Farbe des Ausflusses, familiäre Häufung, Auslandsaufenthalte. Neben einer Dysurie, Pollakisurie und der Hämaturie sollte auch nach Schmerzen in der Blasen- und Lendengegend, im Bereich des Gesäßes, des Perineums, des Rektums und im Bereich der weiblichen und männlichen Geschlechtsorgane sowie nach einem Zusammenhang zwischen den Beschwerden und Geschlechtsverkehr gefragt werden. Zu erfassen sind auch Schmerzen

im Bereich der Gelenke oder entzündliche Veränderungen im Bereich der Augen. Körperliche Untersuchung: Inspektion beim Mann: Liegt ein gelblich-weißlicher Ausfluss aus Urethra vor oder ein gerötetes Ostium urethrae externum? Bei der Frau: Inspektion des äußeren Genitales sowie des Vestibulum vaginae. Palpation der inguinalen Lymphknoten (Vergrößerung?) und bei der Frau der Adnexe. Laboruntersuchung des Blutes: Differentialblutbild, CRP, Harnstoff und Kreatinin. Urinuntersuchung: Urinteststreifen (pH, Nitrit, Protein, Glucose, Ketonkörper, Leukozytenzahl, Hämoglobin), mikroskopische Diagnostik des Urinsediments (Erythrozyten, Leukozyten, Zylindern, Bakterien und Kristallen), mikrobiologische Diagnostik (Urinkultur, Antibiogramm). ! Der Urin muss gekühlt transportiert und schnell analysiert werden (Gefahr falsch hoher Keimzahlen).

Weitere Diagnostik: Harnröhrenabstrich, Abstrich im Analbereich sowie im Bereich der Vagina. 3-GläserProbe, Sonographie des Abdomens, gynäkologische Untersuchung, i.v. Pyelogramm. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung des Patienten ist im Bereich des Ostium urethrae externum viel eitriges gelblich-weißes Sekret sowie eine ausgeprägte Rötung zu sehen, außerdem sind zahlreiche inguinale Lymphknoten geschwollen. Die Symptome sind typisch für eine Urethritis. Bei der mikroskopischen Diagnostik zeigen sich bei der Färbung mit Methylenblau und nach Gram intraleukozytär zahlreiche gramnegative Dipplokokken. Der Urethritis liegt somit eine Gonokokkeninfektion zugrunde.

300

Kapitel 10 · Harntrakt

Differentialdiagnosen . Tab. 10.3. DD Ausfluss aus der Harnröhre

10

Differentialdiagnose

Erreger

Beschwerden/Befunde

Komplikationen

Therapie

Gonorrhö

Neisseria gonorrhoe (gramnegative Dipplokokken in neutrophilen Granulozyten)

gelblich-weißlicher Ausfluss aus der Harnröhre, Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen, vergrößerte inguinale Lymphknoten, Cave: bei der Hälfte der Patienten, besonders bei Frauen asymptomatisch

Prostatitis, Harnrörhrenstriktur, Zervizitis, Adnexitis (evtl. Sterilität), andere extragenitale Manifestationen (z.B. Arthritis, Hauterscheinungen, Endokarditis)

Antibiotika, Cave: Mitbehandlung des Partners und wiederholte Kontrollen erforderlich

Urethritis non gonorrhoica

Chlamydia trachomatis (Serotyp D-K)

eitriger Ausfluss

Ependidymitis, Zervizitis, Salpingitis, Perihepatitis

Tetrazyklin oder Erythromycin, Cave: Mitbehandlung des Partners erforderlich

Trichomonadenurethritis

Trichomonas vaginalis

eitriger, schaumiger, übel riechender Ausfluss, starker Juckreiz

Zystitis, Prostatitis, Kolpitis

Metronidazol

Mykoplasmenurethritis

Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis

dünnflüssiger, glasiger Ausfluss

Prostatitis, Vulvovaginitis, Zervizitis, Fertilitätsstörungen, aszendierende Genitalinfektion

Tetrazykline, Makrolidantibiotika, Chinolone

Begleiturethritis

Vaginitis, Adnexitis (7 Kap. 13.5)

Morbus Reiter

Sonderform der sog. reaktiven Arthritis

Symptomtrias: 4 Urethritis 4 Konjunktivitis 4 Arthritis

Sklerodermie

symptomatische Behandlung der Entzündung mit nichtsteroidalen Antiphlogistika (z.B. Diclofenac); krankengymnastische Therapie; Sanierung der zugrunde liegenden Infektion; Sulfasalazin oder Methotrexat bei chronischen Verläufen

À Der typische Fall (Teil 3) Es erfolgte eine antibiotische Therapie nach Resistogramm mit Ceftriaxon. Zur Vermeidung eines Pingpongeffektes wurde die Ehefrau informiert und untersucht.

! Die Gonorrhö ist meldepflichtig. Es besteht eine nichtnamentliche Meldepflicht für Erkrankte und eine namentliche Meldepflicht für Therapieverweigerer.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Harnverfärbung bzw. -trübung (10.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die häufigste Ursache für Ausfluss aus der Harnröhre! ? 2. Beschreiben Sie mindestens 3 Symptome der Urethritis!

v Zu 1: Urethritis. v Zu 2: Ausfluss aus der Harnröhre, Dysurie, Pollakisurie.

301 10.4 · Erschwerte Miktion

10.4

10

Erschwerte Miktion

Synonym: erschwertes Wasserlassen

aber auch ein fortgeschrittenes Prostatakarzinom, eine Prostatitis oder eine andere obstruktive Veränderung im Bereich der Blase oder Harnröhre sein.

Definition Gleichzeitiges oder isoliertes Auftreten folgender Symptome: verzögerter Miktionsbeginn, verlängerte Miktionszeit, abgeschwächter Harnstrahl, Harnstottern und gelegentliches Verbleiben von Restharn in der Blase.

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Miktionsgewohnheiten (obstruktive oder irritative Symptome). Körperliche Untersuchung: rektal-digitale Untersuchung der Prostata (Größe, Kontur, Konsistenz). Laborchemisch Urinstix, CRP, Leukozyten, PSA-Bestimmung (Hinweis auf ein Prostatakarzinom). Weitere Diagnostik: Sonographie, Uroflowmetrie (normales Harnflussvolumen > 15 ml/s).

Ein 68-jähriger Mann berichtet über seit Monaten bestehenden verzögerten Miktionsbeginn sowie Pollakisurie und Harnstrahlabschwächung. Seit einigen Wochen müsse er häufiger nachts zur Toilette. Das Wasserlassen sei anstrengender als früher, er müsse teilweise sogar Pressen und habe das Gefühl, dass die Blase nach dem Wasserlassen nie ganz leer ist.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der digital-rektalen Untersuchung ist die Prostata mandarinengroß, prall-elastisch und gut begrenzt. Urinstatus und PSA-Wert sind normal. Sonographisch beträgt die Restharnmenge nach der Miktion ca. 200 ml, die Uroflowmetrie zeigt ein vermindertes Harnflussvolumen von maximal 8 ml/s. Endoskopische Bestätigung eines obstruktiven Prostataadenoms.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursachen der Symptome können eine benigne Prostatahyperplasie (gutartige Adenomyofibromatose), 6

Differentialdiagnosen . Tab. 10.4. DD Erschwerte Miktion Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Diagnostik

Therapie

Benigne Prostatahyperplasie

numerische Vergrößerung der epithelialen und fibromuskulären Anteile in der Transitionalzone der Prostata, Prostataadenom

verzögerter Miktionsbeginn, verlängerte Miktionszeit, abgeschwächter Harnstrahl, Harnstottern, erhöhte Miktionsfrequenz, Dranginkontinenz, Nykturie, Balkenblase

Anamnese, rektal-digitale Untersuchung, laborchemische Diagnostik (PSA, CRP, Leukozyten, Urinstix), Sonographie, Uroflowmetrie, Endoskopie

antiadrenerge Therapie mit selektiven α1-Blockern, Hormontherapie mit 5-α-Reduktase-Hemmern, evtl. operative Therapie

Prostatakarzinom

meist Adenokarzinom, ausgehend von den Epithelzellen der Prostatadrüsen, selten Plattenepithelkarzinome oder Übergangsepithelkarzinome

im Anfangsstadium asymptomatisch bzw. symptomarm, erst bei subvesikaler Obstruktion Symptome wie bei der benignen Prostatahyperplasie Rückenschmerzen, Schmerzen im Bereich des Beckens

Anamnese, rektal-digitale Untersuchung, laborchemische Diagnostik, Sonographie, Uroflowmetrie, Endoskopie, Stanz- oder Saugbiopsie, CT, MRT, Knochenszintigraphie

operative Therapie, Strahlentherapie, systemische Therapie in Form einer Hormontherapie oder einer zytostatischen Therapie

302

Kapitel 10 · Harntrakt

Weitere Ursachen für eine infravesikale Obstruktion können eine bakterielle oder granulomatöse Prostatitis, Malignome im kleinen Becken, Harnröhrenveränderungen (Strikturen, Tumore), Blasenhalsobstruktionen, Blasenquinktersklerose, Bläschendrüsenentzündungen und Detrusor-Sphinkter-Dyssynergien sein. ! Die häufigste Ursache für eine Behinderung der Blasenentleerung und der erschwerten Miktion ist die benigne Prostatahyperplasie.

À Der typische Fall (Teil 3) Dem Patienten wird aufgrund der Befunde eine transurethrale Prostataresektion empfohlen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Harninkontinenz (10.6), Harntransportstörung (10.7), Harnverhaltung (10.9), Nykturie (10.10), Pollakisurie (10.12), schmerzhafte Miktion (10.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter dem Begriff der erschwerten Miktion? ? 2. Nennen Sie typische Symptome einer benignen Prostatahyperplasie!

v Zu 1: Unter einer erschwerten Miktion versteht man das gleichzeitige oder auch isolierte Auftreten folgender Symptome: verzögerter Miktionsbeginn, verlängerte Miktionszeit, abgeschwächter Harnstrahl, Harnstottern und gelegentliches Verbleiben von Restharn in der Blase. v Zu 2: Verzögerter Miktionsbeginn, verlängerte Miktionszeit, abgeschwächter Harnstrahl, Harnstottern, erhöhte Miktionsfrequenz, Dranginkontinenz, Nykturie, Balkenblase.

10 10.5

Hämaturie

Synonym: Hämaturesis, Haematuria, Erythrozyturie

An was muss sofort gedacht werden?

(engl. hematuria)

! Ursachen können entzündliche Veränderungen der Niere sowie Steine oder raumfordernde Prozesse im Bereich der ableitenden Harnwege sein. Aber auch Medikamente und Lebensmittel können Rotfärbung des Urins bewirken.

Definition Vermehrtes Auftreten von roten Blutkörperchen (Erythrozyten) im Harn. Bei einer üblichen Harnuntersuchung mit dem Mikroskop (Vergrößerung 400-fach) sollte man pro Gesichtsfeld nur maximal 2 rote Blutkörperchen sehen. Bei einer Makrohämaturie erkennt man schon mit freiem Auge die braunrötliche, trübende Verfärbung des Urins. Die Mikrohämaturie ist nur mikroskopisch bzw. durch einen Teststreifen nachweisbar.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 41-jähriger Mann kommt mit starken Schmerzen in der linken Flanke in die Notaufnahme. Er habe außerdem bemerkt, dass sein Urin rötlichbräunlich verfärbt ist.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf der Makrohämaturie, evtl. Aufnahme von Nahrungsmitteln, die zu einer Rotfärbung des Urins führen (rote Rüben, Rhabarber) oder eines Medikaments (Schmerzmittel), die eine rot-braune Verfärbung bewirken; Begleitsymptome. Bei weiblichen Patienten evtl. aktuelle Regelblutung ausschließen. Körperliche Untersuchung: Klopfdolenz im Bereich der Nierenlager, Gichttophie, Fieber, Arrhythmia absoluta? Laboruntersuchung: Blut (BB, BSG, BZ, Entzündungsparameter, Elektrolyte, evtl. CK) und Urin (Teststreifen, Eiweiß, evtl. mikroskopische Untersuchung). Weitere Diagnostik: Sonographie des Abdomens, Phasenkontrastmikroskopie, CT, Angiographie, Nierenbiopsie, retrograde Pyelographie.

303 10.5 · Hämaturie

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung fällt ein Flankenklopfschmerz auf. Der Urinteststreifen ist positiv

10

für Blut. In der Sonographie sehen Sie im linken Nierenbecken multiple Steine. Ihre Diagnose lautet Nephrolithiasis mit rezidivierenden Steinabgängen.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 10.5. DD Hämaturie Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Therapie

Hämaturie renalen Ursprungs

rapid progressive Glomerulonephritis (häufig bei Morbus Wegner und Lupus erythematodes disseminatus mit extrarenaler Begleitsymptomatik)

Morbus Wegner: Befall des oberen Respirationstraktes, Hämoptysen; Lupus erythematodes: Hämoptysen, kutane Vaskulitis Diagnostik: Labor (ANAs, Anti-ds-DNAAntikörper, ANCAs)

Behandlung der Grunderkrankung

ischämische Nephropathie

Arteriosklerose, Arrhythmia absoluta, Herzvitium

Behandlung der Grunderkrankung

akute interstitielle Nephritis (häufig medikamentös ausgelöst durch Analgetika/ NSAR oder Antibiotika)

Hämaturie, Proteinurie, Leukozyturie

Absetzen der Medikamente oder Alternativpräparate

Tumore im Bereich der ableitenden Harnwege

Hämaturie, Schmerzen, Tumorzellen in der Urinzytologie und in der PE, Raumforderung in der i.v. Pyelographie

Resektion des Tumors

Prostatahypertrophie, -adenom, oder -karzinom

Dysurie, Hämaturie, PSA-Erhöhung, ggf. Karzinom oder Adenomnachweis durch Biopsie

ggf. transurethrale Prostataresektion

unilaterale Kolik, Hämaturie, ggf. sichtbar in der Abdomenleeraufnahme bzw. in der Sonographie

evtl. Steinentfernung mittels Schlinge, instrumentelle Lithotripsie

Hämaturie extrarenalen Ursprungs

Nephrolithiasis

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nach spasmolytischer und analgetischer Therapie sistieren die Beschwerden des Patienten und es gelingt einen abgehenden Stein zu bergen. Abklärung der Ursache sowie Analyse der Steinzusammensetzung. Dem Patienten empfehlen Sie auf reichliches Trinken zu achten.

Harntransportstörung (10.7), schmerzhafte Miktion (10.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter einer Makrohämaturie und was unter einer Mikrohämaturie? ? 2. Was führt möglicherweise zur Rotfärbung des Urins?

v Zu 1: Bei der Makrohämaturie kommt es zur sichtbaren rötlich-braunen Verfärbung des Urins. Die Mikrohämaturie ist nur mit einem Teststreifen oder mikroskopisch nachweisbar. v Zu 2: Blut, Medikamente, Nahrungsmittel.

304

Kapitel 10 · Harntrakt

10.6

Harninkontinenz

Synonym: Harnverlust, Harnträufeln, Blasenschwäche

(engl. urinary incontinence)

Definition Harninkontinenz bezeichnet den unwillkürlichen, unfreiwilligen Harnverlust. Ursache ist häufig ein gestörtes Zusammenspiel von Austreibung und Verschlussmechansimus der Harnblase. Die Harninkontinenz wird unterteilt in Überlauf-, Drang-, Reflex- und Stressinkontinenz

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 41-jährige Patientin berichtet von seit einem Jahr bestehenden gehäuften unwillkürlichen Harnabgängen. Vor einem Jahr habe sie das 5. Kind zur Welt gebracht.

10

An was muss sofort gedacht werden? ! Es muss an eine Inkontinenz durch Stress bzw. durch Erhöhung des intraabdominellen Druckes gedacht werden.

divierende Harnwegsinfekte? Medikamentenanamnese. Neurologische Erkrankungen (Morbus Parkinson) oder zu einer Polyneuropathie führende internistische Krankheitsbilder (Diabetes mellitus)? Operationen? Gynäkologische Anamnese. Körperliche Untersuchung: allgemeine orientierende Untersuchung, Inspektion, Palpation des äußeren Genitales und der Analregion. Laborchemisch ist ein Harnwegsinfekt auszuschließen. Weiterführende Diagnostik: 4 Sonographie der Nieren und der Blase 4 Restharnbestimmung 4 Ausscheidungsurogramm 4 Detektion des Gewichts von Vorlagen im Trocken und im Nasszustand 4 Stressprovokation durch Husten in Steinschnittlage 4 bei Verdacht auf Obstruktion der Harnröhre: Harnröhrenkalibrierung (Ermittlung des maximalen Harnröhrenumfangs) 4 Blasenspiegelung 4 Manometrie (Harnblasensensitivität, Blasenvolumen, Stabilität des Detrusors) 4 Zystographie 4 Miktionszysturethrogramm

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Miktionsanamnese (Miktionsfrequenz, Miktionsgewohnheiten, Dysurie, Makrohämaturie, Pollakisurie, Nykturie). Wann erfolgt der unwillkürlichen Urinabgang (unter Belastung, beim Niesen, Husten oder in Ruhe oder ständiger unwillkürlicher Harnabgang unabhängig von körperlicher Belastung)? Rezi-

Die Patientin berichtet, dass vor allem beim Husten, Lachen und Niesen ein unwillkürlicher Harnabgang auftritt. Hämaturie, Dysurie sowie Nykturie werden negiert. Ein Harnwegsinfekt kann ausgeschlossen werden. Beim Husten zeigen sich tröpfchenweise Urinabgänge in Steinschnittlage.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.6. DD Harninkontinenz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Überlaufinkontinenz

häufig bei mechanischer Obstruktion mit hohen Restharnmengen, wie bei einer benignen Prostatahyperplasie

unwillkürlicher Urinabgang beim Überschreiten des intravesikalen Drucks über den Druck in der Urethra, ständiges Harnträufeln bei übervoller Blase

häufig reduzierte Dehnbarkeit der Blase und/ oder urethrale Verschlussinkontinenz

kausale Therapie mit Entfernung der Obstruktion bzw. des Hindernisses

6

305 10.6 · Harninkontinenz

10

. Tab. 10.6 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Drang- oder Urgeinkontinenz

häufig Obstruktion durch Tumore oder Fremdkörper

Trias: Pollakisurie, imperativer Harndrang, Nykturie

evtl. sehr kleine funktionelle Blasenkapazität

evtl. antibiotische Therapie eines Harnweginfektes, operative Therapie Tumoren, medikamentöse Therapie (cholinerge oder adrenerge Rezeptorinhibitoren), Blasentraining

Reflexinkontinenz

tritt nur bei neurologischen Erkrankungen auf, v.a. bei komplettem Querschnitt ab S2

nicht unterdrückbare Destrusorkontraktion

Stressinkontinenz

Erkrankungen oder Situationen, die mit einer Erhöhung des Druckes im Bauchraum einhergehen wie chronische Bronchitis, Verstopfung oder Übergewicht

Urinverlust unter Belastung

Gestörte Kontraktion des Beckenbodens

Adipositas, hohes Alter, Schwangerschaft, Hysterektomie, Östrogenmangel, Descensus vesicae

Symptome einer Dranginkontinenz

siehe Urgeinkontinenz

3 Schweregrade: Grad I: Harnverlust beim Niesen, Husten, Pressen Grad II: Harnverlust beim Gehen und Aufstehen Grad III: Harnverlust im Liegen

medikamentös, Beckenbodengymnastik, evtl. operativ je nach Befund

symptomatische Behandlung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Ihre Diagnose lautet Stressinkontinenz Grad I. Sie raten der Patientin zum Beckenbodentraining.

Erschwerte Miktion (10.4), Harntransportstörung (10.7), Nykturie (10.10), Pollakisurie (10.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist die Harninkontinenz definiert? ? 2. Welche Formen der Inkontinenz kennen Sie?

v Zu 1: Unter der Harninkontinenz versteht man den unwillkürlichen, unfreiwilligen Verlust von Urin. v Zu 2: Überlaufinkontinenz, Urge- oder Dranginkontinenz, Reflexinkontinenz, Stressinkontinenz.

306

Kapitel 10 · Harntrakt

10.7

Harntransportstörung An was muss sofort gedacht werden?

Definition Harntransportstörungen können auf jeder Höhe des harnableitenden Systems auftreten. Sie führen zum Harnstau im vorgeschalteten Anteil des ableitenden Harnsystems. Harnabflussstörungen können angeboren oder erworben sein sowie benigne oder maligne Ursachen haben.

À Der typische Fall (Teil 1) Zu Ihnen kommt eine 38-jährige Patientin und klagt über rezidivierende, krampfartige Schmerzattacken, die von der linken Flanke ausgehen und in den linken Unterbauch, die linke Schamregion bis zur Innenseite des linken Oberschenkels ausstrahlen. Während der Schmerzattacken ist ihr übel und sie erbricht.

10

! Die Symptomatik weist auf eine Urolithiasis hin. Im Vordergrund steht in diesem Fall die adäquate Analgesie, danach die weitere Diagnostik.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, körperliche Untersuchung, Sonographie und CT sind die wichtigsten ersten diagnostischen Maßnahmen. Weitere Diagnostik: Nierenübersichtsaufnahme sowie die Ausscheidungsurographie, retrograde Pyelographie. Nierenfunktionsprüfung (seitengetrennt) mit nuklearmedizinischen Untersuchungsmethoden. Laboruntersuchung von Blut und Urin je nach Verdachtsdiagnose. À Der typische Fall (Teil 2) Nachdem die Patientin mit Metamizol analgetisch versorgt worden ist, weiterführende Diagnostik mit folgenden Ergebnissen: deutliche Druckempfindlichkeit im Bereich des linken Oberbauchs und der linken Flanke, sonographisch diskrete Stauung I° im Bereich der linken Niere, in der Abdomenleeraufnahme ein röntgendichter Schatten im oberen Ureterdrittel.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.7. DD Harntransportstörung Differentialdiagnose

Erkrankung/Ursache

Intraureterale Prozesse

4 Steine 4 andere korpuskuläre Elemente wie Blutkoagel 4 Uretertumore

Intrinsische Harnleiterobstruktion

4 angeborene Veränderungen wie obstruktive Megaureteren oder subpelvine Stenosen 4 entzündliche Veränderungen der Harnleiterwand bei einer Tuberkulose oder einer Bilharziose 4 radiogene oder iatrogene Ureterstenosen

Extrinsische Prozesse

4 tumoröse Veränderungen 4 entzündliche oder fibrosierende Prozesse im Retroperitonealraum (z.B. Morbus Ormond) 4 Hämatome

! Bei einem gestörten Harntransport werden Infektionen begünstigt. Die Keimbesiedlung kann aszendierend oder auch hämatogen erfolgen.

abgang eines Steins. Die Patientin ist danach beschwerdefrei.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nach weiterer analgetischer Therapie und Flüssigkeitssubstitution kam es nach ca. 6 h zum Spontan-

Anurie (10.2), Harnverhaltung (10.9), schmerzhafte Miktion (10.15)

6

307 10.8 · Harnverfärbung bzw. Trübung

10

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was tritt bei jeder Form des Harnaufstaus auf? ? 2. Was sollte beim Verdacht auf eine Urolithiasis zuerst durchgeführt werden?

v Zu 1: Allen Harnabflussstörungen ist gemeinsam, dass es zu einem Harnstau im vorgeschalteten Anteil des ableitenden Harnsystems kommt. v Zu 2: Als erstes sollte eine adäquate Analgesie erfolgen.

10.8

Harnverfärbung bzw. Trübung

Englisch: discolouration and cloudiness of urine

An was muss sofort gedacht werden? ! Die häufigste Ursache für eine Trübung des Urins ist eine Harnwegsinfektion.

Definition Jede Trübung von frischem Urin ist pathologisch. Die Harnfarbe kann in Abhängigkeit von der Flüssigkeitszufuhr, der Nahrungsaufnahme sowie Medikamenteneinnahme deutlich variieren. Nicht jeder Verfärbung des Urins liegt ein Krankheitsprozess zugrunde.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 55-jähriger Patient sucht Sie auf, weil er wiederholt eine Trübung seines Urins bemerkt habe. Schmerzen oder Brennen beim Wasserlassen bestehen nicht. Vor 1 Monat sei er wegen eines Prostataleidens operiert worden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf der Verfärbung bzw. Trübung sowie Geruch des Urins, Schaumbildung, Miktionsfrequenz, Trinkmenge und Assoziation der Harnverfärbung mit körperlicher Aktivität. Begleitsymptome wie Dysurie, Algurie. Medikamentenanamnese. Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Inspektion des Genitalbereichs sowie die Palpation der Harnblase und der Nierengegend beidseits. Laboruntersuchung: Urinstatus (Mittelstrahlurinprobe), insbesondere mikroskopische Beurteilung des Urinsediments, Urinsammlung über 24 h, Medikamentennachweis im Urin und Blutuntersuchungen. Weitere Diagnostik: Sonographie der Harnblase, weitere Diagnostik je nach Befund (. Tab. 10.8).

. Tab. 10.8. Ursachen von Urinverfärbungen Farbe

Ursache

wasserklar

Polyurie bei Diabetes insipidus oder unbehandeltem Diabetes mellitus

intensiv gelb

Flavine, Einnahme von Vitamin B2

gelb-orange

sehr konzentrierter Urin bei Oligurie oder Fieber, Bilirubin, Urobilin

gelb-grün

Bilirubin, Biliverdin, Fluoreszein bei Pseudomonas-Infektion

blau-grün

Biliverdin, Pyozyanin bei Pseudomonas-Infektion, Einnahme von Methylenblau bei Intoxikationen

gelb-braun

Bilirubin, Biliverdin; Rhabarber-Konsum (bei gleichzeitiger Bildung eines sauren Urins)

rot

Hämoglobin und Erythrozyten, Myoglobin, Porphyrine, Verzehr von roten Rüben (Rote Bete)

rosa

Rhabarber (bei gleichzeitiger Bildung eines alkalischen Urins)

rot-braun

Methämoglobin (oxidiertes Hämoglobin)

braun-schwarz

Methämoglobin, Alkapton (oxidierte Homogentisinsäure), Melanin, Porphyrine, Methyldopa, L-Dopa

308

Kapitel 10 · Harntrakt

À Der typische Fall (Teil 2)

on nach transurethraler Resektion der Prostata. Sie bitten den Patienten, eine Probe des trüben Urins mitzubringen. Die Untersuchung des Urinsediment ergibt viele Spermatozyten und somit Bestätigung der Verdachtsdiagnose.

Die Auswertung des Urinstatus ist unaufällig. Der Patient berichtet nachträglich, dass die Trübung des Urins nach dem Geschlechtsverkehr auftritt. Sie haben den Verdacht auf eine retrograde Ejakulati-

6

Differentialdiagnosen . Tab. 10.9. DD Harnverfärbung bzw. Trübung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Zystinurie

autosomal-rezessiv vererbte Krankheit (vermehrte Cystinausscheidung durch die Niere)

helle Trübung des frischen Urins

Die schwere Löslichkeit von Cystin führt zur Ausfällung und Steinbildung in den ableitenden Harnwegen.

Prophylaxe: Alkalisierung des Harns, Flüssigkeits- und Ascorbinsäurezufuhr, Diät (geringe Aufnahme an Methionin und Cystin)

erhöhter Harnsäuregehalt des Serums (bei Männern > 8 mg/ dl, bei Frauen > 6 mg/ dl) infolge einer Störung der Purinsynthese oder Purinausscheidung

helle Trübung des kalten bzw. stehengelassenen Urins

primäre Hyperurikämie bei vererbten Stoffwechseldefekten wie Glykogenose Typ I oder als sekundäre Hyperurikämie aufgrund einer Hemmung der Harnsäureausscheidung durch die Niere, z.B. bei kohlenhydratinduzierter Hypertriglyzeridämie, sekundären Polyzythämien, Glykogenosen, chronischer Niereninsuffizienz

purinarme Diät, medikamentöse Therapie mit Urikosuria oder Urikostatika

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)

benigne klonale Stammzellerkrankung mit Komplementempfindlichkeit der Erythrozyten

Hämoglobinurie, Hämosiderinurie, evtl. Thrombosen

seltene Erkrankung

symptomatisch (Transfusionen), bei bakteriellen Infekten frühzeitig Antibiotika, evtl. Antikoagulation

Retrograde Ejakulation

Samenerguss in die Harnblase durch fehlenden Verschluss des Blasenausgangs beim Orgasmus

trüber Urin, Nachweis von Sperma

Harnwegsinfekt 7 Kap. 10.3 Hyperurikämie

10

Hämaturie 7 Kap. 10.5

bei Kinderwunsch medikamentöse Therapie (α-Sympathomimetika, Imipramin) oder Insemination (gereinigtes Sperma aus Urin)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie erklären dem Patienten die Diagnose und dass keine Therapie notwendig ist.

Abnormer Harngeruch (10.1), Ausfluss aus der Harnröhre (10.3), schaumiger Harn (10.14)

10

309 10.9 · Harnverhaltung

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Ursachen kann eine rote Verfärbungen des Urins haben?

v Zu 1: Ursachen können Erythrozyten, Hämoglobin und Myoglobin sein oder der Verzehr von roten Rüben (Rote Bete).

10.9

Harnverhaltung

Synonym: Harnsperre, Ischurie (engl. retention of uri-

An was muss sofort gedacht werden?

ne, urinary retention)

! Die Symptomatik deutet auf eine Harnverhaltung hin.

Diagnostische Möglichkeiten Definition Es handelt sich um das akute mechanisch oder funktionell bedingte Unvermögen, die Harnblase spontan zu entleeren. Harnverhaltung führt zu quälendem Anstieg des Blaseninnendrucks mit Blasenüberdehnung. Weitere Folgen sind Harnrückstauung mit konsekutiver Ureter- und Nierenbeckendilatation.

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Miktionsfrequenz, Trinkmenge, Dysurie, Restharngefühl, imperativer Harndrang, Start-Stop-Phänomen, Miktionsverzögerung sowie vorhergehende Operationen, abdominelles Trauma. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation des unteren Abdomens. Weitere Diagnostik: Urinstatus, Sonographie der Harnblase mit Bestimmung der Urinmenge, CT, und Anlage eines Blasenkatheters (dient gleichzeitig als Therapie).

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 45-jähriger Patient wird mit folgender Symptomatik in die Klinik eingeliefert: deutliche, prall-elastische Vorwölbung des Abdomens und Druckgefühl im Bereich beider Flanken. Der Mann ist sehr unruhig und klagt über krampfartige Schmerzen im Bereich des gesamten Unterbauchs. Er berichtet, seit dem Vorabend keine Miktion mehr gehabt zu haben.

In der Ultraschalluntersuchung der ableitenden Harnwege erkennen Sie eine prallgefüllte Harnblase mit einem Volumen von etwa 550 ml und stellen die Diagnose einer akuten Harnverhaltung.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.10. DD Harnverhaltung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

angeborene oder erworbene Harnröhrenverengung

Dysurie, Drehung, Fächerung, Abnahme und Sistieren des Harnstrahls, terminales Nachträufeln

nach Infektionen, Traumata oder Operationen erworbene, mechanische oder hormonelle Formen

Bougierung, Harnröhrenplastik, transurethrale Urethrotomie

Benigne Prostatahyperplasie siehe 7 Kap. 10.4 Prostatakarzinom siehe 7 Kap. 10.4 Harnröhrenstriktur

6

310

Kapitel 10 · Harntrakt

. Tab. 10.10 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Neurogene Erkrankung

Querschnittsläsion oder Bandscheibenprolaps

neurogener Schock oder Symptomatik eines Bandscheibenprolapses

Harnverhaltung ohne andere Symptome ist äußerst selten

perkutane Nukleotomie

Medikamentöse Ursache

Einnahme von Parasympatholytika

Hinweise geben Begleiterkrankungen des Patienten (COPD!)

Absetzen der auslösenden Medikamente

reflektorischer Harnverhalt

Trinken kalter Getränke

(»Stiftungsfestischurie«)

Einmalkatheterisierung

akute Harnverhaltung, insbesondere im Hochsommer auftretend

! Die Therapie jeder Harnverhaltung ist die umgehende Entleerung der Blase durch einen transurethralen oder suprapubischen Katheter.

À Der typische Fall (Teil 3) Nach der transurethralen Anlage eines Blasenkatheters entleert sich sofort Urin und innerhalb von

10

6

30 Minuten wird der Patient nahezu beschwerdefrei. In der weiteren Diagnostik zeigt sich eine vergrößerte Prostata.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Erschwerte Miktion (10.4), Harntransportstörung (10.7), schmerzhafte Miktion (10.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Therapie sollte als erstes bei einer Harnverhaltung erfolgen?

v Zu 1: Die umgehende Entleerung der Blase durch einen transurethralen oder suprapubischen Katheter.

10.10

Nykturie

Englisch: nycturia, nocturia

Definition Verstärkte Harnproduktion während der Nacht, oft begleitet von Pollakisurie. Ursachen können eine benigne Prostatahyperplasie, ein Harnwegsinfekt, eine Herzinsuffizienz oder ein latenter Diabetes mellitus sowie eine sich entwickelnde Schrumpfnieren sein.

zwischen 4- bis 5-mal Wasser lassen. Er leidet seit mehreren Jahren an einer arteriellen Hypertonie, die mit einem Kalziumantagonisten und einem Herzglykosid therapiert wird. Der Auskultationsbefund von Herz und Lunge ist unauffällig. Über dem 6. ICR ist ein hebender Herzspitzenstoss palpierbar. Der Blutdruck beträgt 190/100 mmHg, die Herzfrequenz liegt bei etwa 90/min.

An was muss sofort gedacht werden? À Der typische Fall (Teil 1) Ein 69-jähriger Patient berichtet über eine langsam zunehmende rasche Ermüdbarkeit und Luftnot bei stärkerer Belastung. Außerdem müsse er nachts in-

6

! Die Symptome weisen auf eine latente Herzinsuffizienz als Ursache hin.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Miktionsfrequenz in der Nacht und Trinkmenge vor dem Einschla-

311 10.10 · Nykturie

fen. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation des unteren Abdomens. Weitere Diagnostik: vom Mittelstrahlurin Urinstatus und Mikrobiologie (Kultur), Sonographie der Nieren und Harnblase, evtl. Ausscheidungsurographie. Je nach Befund weitere Untersuchungen, z.B. Blutuntersuchungen, kardiologische Diagnostik, bildgebende Verfahren.

10

À Der typische Fall (Teil 2) Urinstatus, Urinkultur und Sonographie der Harnwege sind unauffällig. Im EKG und in der Echokardiographie erkennen Sie Zeichen einer Linksherzhypertrophie. Ihre Diagnose lautet Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.11. DD Nykturie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hyperglykämie

in Frühstadien häufig Polydipsie mit Polyurie und Nykturie als Folge

Einstellung des Blutzuckerspiegels

Nykturie kann in jedem Stadium der Herzinsuffizienz vorkommen

medikamentöse Therapie gemäß dem NYHA-Stufenplan, NaCl-Restriktion

Prostataadenom

7 Kap. 10.4 Harnwegsinfekt

7 Kap. 10.3 Latenter Diabetes mellitus

Herzinsuffizienz

Schrumpfniere

z.B. bei Pyelound Glomerulonephritiden oder bei renaler Mangeldurchblutung

fortgeschrittene Niereninsuffizienz mit Isosthenurie und Polyurie führt auch zur Nykturie

Pyelonephritis ist die häufigste Nierenerkrankung, unbehandelt führt sie zur Schrumpfniere

adäquate Therapie der oft rezidivierenden Pyelooder Glomerulonephritis, Beseitigung vaskulärer Ursachen wie eine Nierenarterienstenose

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie leiten eine stadienadaptierte medikamentöse Therapie mit einem ACE-Hemmer, einem Betablocker und einem Diuretikum ein und setzen das Herzglykosid und den Kalziumkanalblocker ab.

Pollakisurie (10.12), Polyurie (10.13), erschwerte Miktion (10.4), schmerzhafte Miktion (10.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Bei welchen Erkrankungen kann es zur Nykturie kommen?

v Zu 1: Benigne Prostatahyperplasie, Harnwegsinfekt, Herzinsuffizienz, latenter Diabetes mellitus, sich entwickelnde Schrumpfnieren.

312

Kapitel 10 · Harntrakt

10.11

Oligurie À Der typische Fall (Teil 1)

Englisch: oliguria

Eine 73-jährige Patientin stellt sich wegen seit mehreren Tagen bestehender Pollakisurie mit Brennen beim Wasserlassen und akut aufgetretenem Fieber vor. Sie leidet an einem Typ 2-Diabetes. Bei der Untersuchung ist im Bereich der linken Flanke ein Klopfschmerz auslösbar. Die Körpertemperatur beträgt 39,2 °C. Der übrige körperliche Untersuchungsbefund ist unauffällig.

Definition Verminderte Harnproduktion und/oder -ausscheidung (Tagesmenge < 500 ml). Physiologische Ursache ist ein hoher Flüssigkeitsverlust. Als pathologisches Symptom weist es auf eine Niereninsuffizienz hin.

10

Diagnostik und Differentialdiagnosen siehe

An was muss sofort gedacht werden?

7 Kap. 10.2.

! Die Symptomatik weist auf eine Zystitis hin.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Diagnostische Möglichkeiten

Erschwerte Miktion (10.4), Harntransportstörung (10.7), Harnverhaltung (10.9), schmerzhafte Miktion (10.15)

Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf der Pollakisurie, Dysurie, imperativer Harndrang, Miktionsfrequenz und tägliche Trinkmenge. Körperliche Untersuchung: Inspektion des unteren Abdomens und des Genitalbereichs. Palpation des unteren Abdomens und der Flanken. Weitere Diagnostik: Urinstatus und Urinkultur aus Mittelstrahlurin. Sonographie der Nieren und der Harnblase, evtl. Ausscheidungsurographie sowie urodynamischen Untersuchungen (Uroflowmetrie, Zystometrie, Urethra-Druckprofil-Bestimmung und Druck-Fluss-Messung).

10.12

Pollakisurie

Englisch: pollakisuria

Definition Häufige Entleerung kleiner Harnmengen ohne Zunahme der Tagesmenge. Hauptursache einer Pollakisurie bei der Frau ist die Zystitis, beim Mann eine durch Prostataerkrankungen bedingte Blasenhalsobstruktion.

À Der typische Fall (Teil 2) Befunde der Diagnostik: In der Urinuntersuchung deutliche Bakteriurie und Leukozyturie, Glucoseund Nitritwerte sind stark positiv; im Blut beträgt die Leukozytenzahl 14.100/μl; im Differentialblutbild Linksverschiebung; im Serum CRP-Wert von 12,3 mg/dl, Kreatininwert von 1,33 mg/dl. Sie diagnostizieren einen schweren Harnwegsinfekt.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.12. DD Pollakisurie Differentialdiagnose Benigne Prostatahyperplasie siehe 7 Kap. 10.4 Harnwegsinfekt siehe 7 Kap. 10.3

6

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

313 10.13 · Polyurie

10

. Tab. 10.12 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Störungen der Blaseninnervation

Fehlfunktion des normalen synergen Mechanismus; als neurogene Blase werden alle Funktions-Störungen des unteren Harntrakts bezeichnet, die im Rahmen neurologischer Erkrankungen auftreten können

Pollakisurie, bei der neurogenen Blase zusätzlich fast immer Blasenentleerungsstörung und/oder Harninkontinenz unterschiedlicher Ausprägung und Dominanz

Therapie je nach Befund evtl. medikamentös oder Triggermechanismen u.ä.

Postmenopausaler Östrogenmangel

sehr niedrige Östrogenproduktion

im Vordergrund stehen klimakterische Ausfallerscheinungen (vegetative Störungen wie Hitzewallungen, Pruritus und emotionale Labilität)

medikamentös (Kombinationen aus Östrogenen und Gestagenen)

Blaseninstabilität bei Reizblase

Ausschlussdiagnose

neben der Pollakisurie bestehen Urgesymptomatik und Urgeinkontinenz

medikamentöse Therapie mit Anticholinergika, Blasentraining, Beckenbodengymnastik

Hinweise

Therapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie beginnen eine antibiotische Therapie (Ciprofloxacin) für mindestens für 2 Wochen und kontrollieren den Blutzucker (Vermeidung einer Glukosurie als prädisponierenden Faktor für rezidivierende Harnwegsinfektionen).

Erschwerte Miktion (10.4), Harntransportstörung (10.7), schmerzhafte Miktion (10.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen für eine Pollakisurie!

v Zu 1: Benigne Prostatahyperplasie, Harnwegsinfekte, neurogene Blasenentleerungsstörung, Östrogenmangel nach der Menopause, Blaseninstabilität bei Reizblase.

10.13

Polyurie

Englisch: polyuria

Definition Übermäßige Harnausscheidung (> 2 l/24 h). Ursache ist meist eine Polydypsie, die z.B. durch einen

6

Diabetes mellitus oder eines Diabetes insipidus oder durch Medikamente (Diuretika) und Alkohol (hemmt die ADH-Ausschüttung) ausgelöst sein kann. Auch im Verlauf eines akuten Nierenversagens tritt eine Polyurie auf.

314

Kapitel 10 · Harntrakt

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 65-jähriger Mann klagt, dass er seit einiger Zeit ein quälendes, zwanghaftes Durstgefühl hat und dementsprechend reichlich trinkt. Dadurch muss er sehr oft Wasser lassen. Das belastet ihn zunehmend.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursachen für die geschilderte Polyurie kann eine Stoffwechselentgleisung, z.B. Diabetes insipidus, Diabetes mellitus oder ein Hyperkalzämiesyndrom sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Miktionsfrequenz und Trinkmenge (Polydipsie?). Körperliche Untersuchung: Hautturgor: Beachtung von stehenden Hautfalten (Dehydratation, Hinweis auf Stoffwechsel-

störung) oder von fruchtartigem Foetor ex ore (Ketoazidose bei Diabetes mellitus). Laboruntersuchung von Serum und Urin (Bestimmung von Glucose, Natrium, Kalzium, Kalium und Kreatinin), zusätzlich Dichte, Menge und Zusammensetzung des Urins. Weitere Untersuchungen: Sonographie der ableitenden Harnwege und je nach Befund z.B. Angiographie, (Infusions-)Ausscheidungsurographie, retrograde (Uretero-)Pyelographie, ADH-Test. À Der typische Fall (Teil 2) Die tägliche Urinausscheidung beträgt bei dem Patienten 6 l. Die Urinuntersuchung ergibt eine erniedrigte Urinosmolalität und ein spezifisches Uringewicht von 1,003. Im Serum ist die Natriumkonzentration und die Serumosmolarität erhöht. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Diabetes insipidus.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.13. DD Polyurie

10

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Diabetes mellitus

Hyperglykämie

Polydipsie, Polyurie, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung, Gewichtsabnahme

Typ-1-Diabetes beginnt fast immer akut mit einer diabetischen Ketoazidose, Typ-2-Diabetes beginnt allmählich, klassische Symptome fehlen häufig

diätetische und phamakologische Therapie

Diabetes insipidus

Störung des Wasserstoffwechsels mit vermehrter Wasserausscheidung bei mangelnder Konzentrationsfähigkeit der Nieren (spezifisches Gewicht des Harns < 1,012); zu unterscheiden ist der Diabetes insipidus neurohormonalis oder centralis von der selteneren Form Diabetes insipidus renalis

vermehrte Wasser-ausscheidung (Polyurie) führt zum gesteigerten Durstgefühl mit entsprechend erhöhter Flüssigkeitsaufnahme (Polydipsie)

bei fehlendem Flüssigkeitsersatz entwickelt sich schnell eine Hypernatriämie (hypertone Dehydratation)

kausal je nach Ursache, evtl. symptomatisch mit Desmopressin

Hyperkalzämiesyndrom

Anstieg der Kalziumkonzentration im Serum auf > 2,7 mmol/l durch erhöhte intestinale Kalziumresorption, verminderte renale Kalziumausscheidung oder gesteigerte Kalziumfreisetzung aus dem Knochen; z.B. beim primären Hyperparathyreoidismus

Polyurie, Polydipsie, Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Muskelschwäche, Paresen, Adynamie, Herzrhythmusstörungen, psychische Veränderungen

Flüssigkeitszufuhr und medikamentöse Therapie mit Schleifendiuretika (forcierte Diurese), Gabe von Glukokortikoiden und Bisphosphonaten, operative Therapie bei Nebenschilddrüsenadenomen

315 10.14 · Schaumiger Harn

À Der typische Fall (Teil 3) Die weitere Diagnostik ergibt ein Makroadenom des Hypophysenvorderlappens, das zur Kompression des Hypophysenhinterlappens mit fehlender

10

ADH-Sekretion geführt hat. ADH wird dauerhaft substituiert, das Makroadenom neurochirurgisch reseziert.

6 Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie mögliche Ursachen für eine Polyurie!

v Zu 1: Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Hyperkalzämiesyndrom, akutes Nierenversagen.

10.14

Schaumiger Harn

Englisch: foaming urine

Definition Schaumiger Harn weist auf eine Proteinurie hin. Zu unterscheiden ist eine funktionelle vorübergehende Proteinurie (Proteinausscheidung im Urin liegt unter 150–200 mg/24 h), z.B. bei körperlicher Anstrenung (Leistungssport) oder Fieber von der pathologisch persistierenden Proteinurie mit einer Eiweißausscheidung über 200–300 mg/24 h. Proteinurie ist ein kardinales Zeichen einer Nierenerkrankung.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf (insbesondere Tagesverlauf) der Schaumbildung (ausgeprägte Schaumbildung im Morgenurin?), Farbe, Klarheit und Geruch des Urins. Miktionsfrequenz, Trinkmenge und Assoziationen der Schaumbildung mit körperlichen Aktivitäten, Dysurie und Algurie. Grunderkrankung, Medikamentenanamnese. Körperliche Untersuchung: Inspektion des Genitalbereichs, Palpation von Harnblase und Nierengegend beidseits. Laboruntersuchung: Urinsedimentbestimmung, 24-h-Urin-Proteinmessung, Eiweißelektrophorese (Urin und Serum), ggf. BSG, Kreatinin, CRP, Harnstoff. Weitere Diagnostik: Sonographie der Harnblase und der Nieren.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 55-jähriger Patient sucht Sie auf, weil ihm auffiel, dass sein Urin leicht rötlich gefärbt ist und stark schäumt. Ihre Blutdruckmessung ergibt 170/95 mmHg.

In der Urindiagnostik sind dysmorphe Erythrozyten und Erythrozytenzylinder nachweisbar, keine Leukozyten oder Bakterien, das Protein ist stark positiv, im 24-h-Sammelurin 3,3 g Protein. Sonographisch sind die Nieren gering vergrößert, das Parenchym wirkt leicht echoarm. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Glomerulonephritis.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Veränderungen des Urins weisen auf eine Erkrankung der Nieren hin.

316

Kapitel 10 · Harntrakt

Differentialdiagnosen . Tab. 10.14. DD Schaumiger Harn Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Prärenale Proteinurie

pathologisch erhöhte Serumkonzentrationen von niedermolekularen Proteinen führen zur Überschreitung der tubulären Rückresorptionskapazität; z.B. bei körperlicher Belastung, beim Plasmozytom, Systemerkrankungen

evtl. Kreislauflabilität mit passagerer Nierenhypoxie vor allem bei Jugendlichen und Schwangeren, zusätzlich Symptome der Grunderkrankung

beim Vorliegen einer systemischen Erkrankung entsprechende Therapie

Glomerulonephritis (GN)

zu unterscheiden ist die primäre GN von der GN, die als renale Beteiligung bei Systemerkrankungen auftritt, z.B. Kollagenosen, Infektionskrankheiten (AIDS, Sepsis, Malaria), schwerer arterieller Hypertonie und bei Tumoren

Proteinurie (Mikro-)Hämaturie, evtl. Hypertonie, Ödeme

im akuten Stadium Antibiotika, evtl. Antihypertensiva und Diuretika

Akutes nephrotisches Syndrom

verschiedene Erkrankungen können Auslöser sein, z.B. diabetische Nephropathie

Proteinurie, Hypoproteinämie, Hyperlipidämie, evtl. Ödeme sowie Symptome der Grundkrankheit und evtl. einer Niereninsuffizienz

10

Hinweise

Folge kann eine erhöhte Infektanfälligkeit sein

Therapie

kausale Therapie, kochsalzarme Diät, evtl. Diuretika

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nachdem differentialdiagnostisch keine auslösende Grunderkrankung nachweisbar ist, bekommt der Patient ein Antibiotikum und ein Antihypertensivum, und es wird ein Termin zur Verlaufskontrolle vereinbart.

Abnormer Harngeruch (10.1), Ausfluss aus der Harnröhre (10.3), Harnverfärbung bzw. -trübung (10.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Untersuchungen gehören zur Erhebung eines Urinstatus?

v Zu 1: Makroskopische Beurteilung der Urinprobe, Teststreifenuntersuchungen, mikroskopische Beurteilung des Harnsediments.

317 10.15 · Schmerzhafte Miktionen

10.15

10

Schmerzhafte Miktionen

Synonym: Algurie (engl. pain with urination)

An was muss sofort gedacht werden? ! Es muss an eine Infektion der ableitenden Harnwege oder eine Urolithiasis gedacht werden.

Definition Jede Form der schmerzhaften Harnentleerung wird als Algurie bezeichnet. Hauptursachen sind die Urolithiasis und Infektionen der ableitenden Harnwege wie Zystitis oder Urethritis. Nicht selten liegen Mischformen vor, weil eine Urolithiasis Infektionen begünstigt und es bei Infektionen aufgrund von Änderungen des pH-Werts über die Bildung von Kristallisationskeimen zu einer Urolithiasis kommen kann.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, tageszeitliche Häufung, Farbe, Klarheit und Geruch des Urins, Miktionsfrequenz, Trinkmenge, Dysurie, und Schmerzen bzw. dem Ausstrahlungsort evtl. vorhandener Schmerzen. Die weitere Diagnostik umfasst Urinstatus, Analyse des 24-hSammelurins. Beim Verdacht auf eine Urolithiasis sollte eine Urographie, Zystoskopie, Ureterkatheterismus und evtl. auch eine Funktions- und Stoffwechseluntersuchung durchgeführt werden.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 81-jährige Patientin klagt über ein seit 4 Tagen bestehendes Brennen beim Wasserlassen. Ähnliche Beschwerden habe sie in letzter Zeit häufiger verspürt.

Im Urinstatus werden Bakterien (+++), Leukozyten (++), vereinzelt Erythrozyten (+), geringe Proteinmengen (+) und ein pH-Wert von 8,5 nachgewiesen. Der Nitritnachweis ist deutlich positiv (+++). Das Ergebnis der Urinkultur: Keimzahl beträgt 100.000/ml, gramnegative Stäbchen. Sie stellen die Diagnose eines unkomplizierten Harnwegsinfekts.

Differentialdiagnosen . Tab. 10.15. DD Schmerzhafte Miktion Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Urolithiasis

Bildung von Harnsteinen (sog. Harnkonkrement) in der Niere und/oder den ableitenden Harnwegen

Harnsteine sind solange sie nicht in die Harnwege gelangen asymptomatisch, mobilisierte Steine lösen eine Harnleiterkolik aus (sehr starke, wehenartige Schmerzen, die meist im Unterbauch lokalisiert werden und in den Rücken und das Skrotum/die Schamlippen ausstrahlen), begleitend kommt es häufig zum Erbrechen (schmerzbedingt)

Symptomatik ist von Bildungsort, Größe und Verhalten (stumme, wandernde oder eingeklemmte Harnsteine) der Konkremente sowie von den Folgeerscheinungen (Harnstauung und/ oder Nierenschädigung) und evtl. auch von der Grunderkrankung abhängig

medikamentösdiätetische Behandlung (auch prophylaktisch), Förderung des spontanen Steinabgangs (z.B. Trinkkur, Gabe von Spasmolytika), operativ je nach Befund

Harnwegsinfektion 7 Kap. 1.3

318

10

Kapitel 10 · Harntrakt

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie erklären der Patientin den Befund, empfehlen ihr reichlich zu trinken und verordnen ein Antibiotikum (Cotrimoxazol) über 3 Tage.

Abnormer Harngeruch (10.1), Ausfluss aus der Harnröhre (10.3), erschwerte Miktion (10.4), Pollakisurie (10.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche prädisponierenden Faktoren für eine Urolithiasis kennen Sie?

v Zu 1: Prädisponierende Faktoren sind Harnstau (Fehlbildung des Urogenitaltraktes), Harnwegsinfektion, mangelnde Flüssigkeitszufuhr, proteinreiche Ernährung.

11 Genitalorgane allgemein F.-Ch. Vogeler

11.1 Fertilitätsstörungen 11.2 Genitalblutungen

–320 –321

11.3 Genitale Fehlbildungen 11.4 Sterilität

–327

–325

320

Kapitel 11 · Genitalorgane allgemein

11.1

Fertilitätsstörungen An was muss sofort gedacht werden?

Englisch: fertility disorder

! Eine lange Einnahme von Antikonzeptiva kann die Konzeption erschweren.

Definition Temporäre Beeinträchtigung der Fortpflanzungsfähigkeit. Keine Konzeption trotz regelmäßigem, ungeschütztem Koitus eines Paares über 24 Monate. Beim Mann werden die Begriffe Infertilität und Sterilität synonym verwendet (7 Kap. 11.4). Bei der Frau wird unter Infertilität die Unfähigkeit zur Austragung eines lebensfähigen Kindes verstanden.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 29-jähriger Patient versucht mit seiner Partnerin (26 Jahre alt) seit mehreren Monaten ein Kind zu zeugen. Die Frau hat seit 6 Monaten die orale Antikonzeption abgesetzt, die sie seit 10 Jahren kontinuierlich eingenommen hat.

Diagnostische Möglichkeiten Siehe Diagnostik bei Sterilität (7 Kap. 11.4). À Der Typische Fall (Teil 2) Die Sexualanamnese ergibt keine Besonderheiten. Beim Mann keine Erkrankungen/Belastungen der Fortpflanzungsorgane. Die Frau bejaht Zyklusanomalien. Bestimmung von Hormonstatus (LH, FSH, Östradiol, Testosteron, Progesteron, DHEA-S Prolaktin, Schilddrüsenwerte) sowie Blutzucker, Nierenund Leberwerte. Sie vermuten eine scheinbare Sterilität.

Differentialdiagnosen

11

. Tab. 11.1. DD Fertilitätsstörungen Differentialdiagnose/Ursache

Erkrankung

Scheinbare Fertilitätsstörungen

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Unkenntnis der physiologischen Voraussetzungen der Konzeption

inadäquate, seltene Kohabitation

Aufklärung

Psychogen

Stress, Dyspareunie, Vaginismus, Neurosen

fehlende Libido Partnerschaftskonflikte, Erektionsschwäche

Sexualanamnese

Psychotherapie

Allgemeinerkrankungen

z.B. Schilddrüsen-, Nebennierenstörungen, Diabetes mellitus

auffällige Laborwerte, internistische Symptome

Anamnese

Therapie der Grundkrankheit

Zyklusanomalien

hypothalamischehypophysäre Erkrankung, Hochleistungssport, Anorexia nervosa

veränderter Hormonstatus

Amenorrhö/Oligomenorrhö

medikamentös kontrollierte ovarielle Stimulation

Erektile Dysfunktion

organische oder psychogene Störungen

vaskuläre Ursache (75%)

positive Risikofaktoren (v.a. Hypertonie)

medikamentöse Therapie, Vakumerektionshilfe, Schwellkörperprothesen

6

321 11.2 · Genitalblutungen

11

. Tab. 11.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose/Ursache

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Medikamente/ toxische Stoffe

Hyperprolaktinämie Erektions-/Zyklusstörungen

Kontrazeption über langen Zeitraum, Einnahme von: Betablocker, Clomifen, Androgene, Cortison, Zytostatika, Psychopharmaka

Medikation sowie Alkohol-, Nikotin- und Drogenabusus überprüfen

Um-/Absetzen der Medikation, Alkohol-, Nikotin-, Drogenkarenz

Primäre und sekundäre Genitalorganveränderungen siehe 7 Kap. 11.4

! In 50% der Fälle liegt die Ursache der Fertilitätsstörung bei der Frau, in 40% beim Mann. In 10% bleibt die Ursache ungeklärt.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Sterilität (11.4), genitale Fehlbildungen (11.3), Amenorrhö (13.1), Störungen der Sexualität (22.32), Menstruationstörungen (13.9), Dyspareunie (13.4), Flour genitalis (13.5)

Die Laborwerte sind unauffällig. Sie empfehlen zur Sicherheit eine gynäkologische und urologische Abklärung.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist die Fertilitätsstörung definiert? ? 2. Wodurch kann eine Fertilitätsstörung verursacht werden?

v Zu 1: Keine Konzeption innerhalb von 12 Monaten trotz ungeschütztem regelmäßigem Koitus eines Paares. v Zu 2: Allgemeinerkrankungen, Zyklusanomalien, erektile Dysfunktionen, psychogene Ursachen (z.B. Stress, Hochleistungssport), Medikamente, vor allem hormonelle Kontrazeption über einen langen Zeitraum, Alkohol-, Nikotin- ode Drogenabusus, Erkrankungen der Genitalorgane.

11.2

Genitalblutungen

Synonym: atypische monatliche Blutungen

Definition Als atypische Blutungen werden vom EumenorrhöSchema mit Blutungsdauer von 3–7 Tagen im Intervall von 26–31 Tagen und ca. 50 ml Blutverlust abweichende Blutungen sowie Blutungen vor der Menarche und nach der Menopause bezeichnet.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 32-jährige, afrikanische Patientin klagt über äußerst starke und schmerzhafte Periodenblutungen, die fast 9 Tage anhalten. Sie fühlt sich zunehmend müde und habe Rückenschmerzen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Zuerst sollte geklärt werden, ob eine vaginale, extravaginale Blutung oder eine systemisch bedingte Blutungsstörung vorliegt.

322

Kapitel 11 · Genitalorgane allgemein

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Ist die Blutung zyklisch oder azyklisch, menstruationsähnlich oder eine Schmierblutung. Äußere Einwirkungen (Kohabitation), Schwangerschaft, Termin der letzten Menstruation, Zeitpunkt der Blutung (nach einer Phase der Amenorrhö, einer Hormontherapie). Erkrankungen, z.B. von Schilddrüse, der Leber, der Niere. Gerinnungsstörungen. Begleitsymptome: Fluor, Kontaktblutungen, Pruritus, Dyurie, Obstipationen, Dysmenorrhö/Hypermenorrhö. Klinische Untersuchung: Inspektion der Vulva, Palpation des Abdomens, Leistenlymphknoten. Gynäkologische Untersuchung. Labordiagnostik: Schwangerschaftstest, Hormonstatus, Blutuntersuchung. Weitere Diag-

11

. Abb. 11.1. Diagnostik bei Genitalblutungen

nostik: transabdominell und ggf. transvaginale sonographische Untersuchung, evtl. Endometriumsbiopsie sowie fraktionierte Kürretage (. Abb. 11.2). À Der typisiche Fall (Teil 2) Die Patientin verneint eine Schwangerschaft. Sie ist Nullipara. Keine Zwischen- oder Kontaktblutungen, kein Fluor, jedoch Obstipationsbeschwerden. Bei der klinischen Untersuchung sind Vagina und Vulva unauffällig. Der vaginale Tastbefund ergibt einen rundlichen, derben Tumor im Bereich des Uterus. Im Vaginalsono ist eine etwas 10 cm große, rundliche, echoarme, glatt begrenzte Raumforderung vom Uterus ausgehend erkennbar.

323 11.2 · Genitalblutungen

11

Differentialdiagnosen . Tab. 11.2. DD Genitalblutungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Lokale Blutungen aus Vagina, Vulva

Kolpitis senilis

flohstichartige Epithelläsionen

Spekulumeinstellung

östrogenhaltige Externa

Trauma, Varizen Fremdkörper

Spekulumeinstellung

Anamnese

konservative Therapie, ggf. Umstechungsnaht

Vagina-, Vulvakarzinom

geschwürartige Epithelveränderung, höckrige Oberfläche

Kohabitationsblutung, Pruritus, Fluor genitalis

Tumorexzision mit Lymphknotenresektion ggf. Radiatio

dysfunktionelle ovulatorische Blutungen

wechselnde Blutungsstärke, Östrogenmangel

Zusatzblutungen

hormonelle Therapie

Kohabitationsverletzungen

fissurähnliche Schleimhautverletzungen, v.a. seitliches, hinteres Scheidengewölbe

Anamnese: hellrot, geringe Butung, v.a. bei älteren Frauen (Rigidität des Gewebes)

konservative Therapie

Zervizitis, Endo-, Myometritis, Parametritis

Juckreiz, Dysurie druckschmerzhafter Uterus

Unterbauchschmerzen, Fluor genitalis, Fieber

Bettruhe, Spasmolytika, Antibiose

Uteruspolyp

Unterleibschmerzen, Dysmenorrhö, Fluor

zyklusunabhängige Schmierblutung, Kontaktblutungen

Kürretage oder Abtragung mittels Elektroschlinge

Uterusmyom

vergrößerter Uterus, Dys-/Hypermenorrhö sonographischer Befund

Tastbefund

Hormonbehandlung, Myomenukleaktion

Endometriose

derber harter Uterus, Menorrhagie

prämenstruelle Schmerzen die mit Einsetzen der Mensesblutung nachlassen

Gestagen oder GnRhAgonisten, Hormonbehandlung, NSAR, ggf. Operation

Neoplasien (Korpus, Zervix, Ovarialkarzinom)

knotig derbe Veränderungen, Sonographie, Zytologie Probekürretage

schmerzlose Blutung, fleischwasserähnlicher Fluor, Kontaktblutung

Tumorexzision mit Lympfknotenresektion, ggf. Radatio/Chemotherapie

Abortus

livide Portio, eröffnete Zervix, fehlende, fetale Lebenszeichen

wehenartige Schmerzen, Abgang von Gewebeteilen

Nachkürretage, Antibiose, Methylergotermin, ggf. Rh-Prophylaxe und Anti-D-Immunglobulin

Extrauteringravidität

fehlende Uterusvergrößerung, wehenartig einseitige Schmerzen, Portioschiebeschmerz

Sono: keine intrauterine Fruchtblase

laparoskopische Operation/Laparotomie, postoperativ HCG-Verlaufskontrolle

vorzeitige Plazentalösung

Ausbleiben der Kindsbewegungen, brettharter Uterus

geringe vaginale Blutung, akuter stechender Unterbauchschmerz

Notfallsectio

Placenta praevia

Placenta liegt im unteren Uterussegment

Blutung vor dem Blasensprung

Sectio am wehenfreien Uterus

Blutung aus der Zervix

Blutungen in der Schwangerschaft

6

324

Kapitel 11 · Genitalorgane allgemein

. Tab. 11.2 (Fortsetzung)

11

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Blutung unter oder nach der Geburt

Rissblutung

Spekulumsicht zeigt lokale Blutungsquelle

Uterus kontrahiert Anamnese: Sturzgeburt, unkontrolliertes Mitpressen

Einzelknopfnaht

atonische Nachblutung

mangelhafte Uteruskontraktion, Blutverlust < 500 ml

schlaffer, weicher Uterus; Anamnese: langer Geburtsvorgang, Mehrlingsschwangerschaft, makrosomes Kind

Volumensubstitution, Blasenkatheter, Uterusmassage, Prostaglandininfusion/intramyometrane Injektion, ggf. Hysterektomie

Plazentareste

unvollständige Plazenta bei Inspektion; sonographisch: Plazentamaterial im Cavum uteri

wenig kontrahierter Uterus

Kontraktionsmittelgabe, manuelle und instrumentelle Nachtastung des Cavum uteri mit stumpfer Kürette

Endometritis

Fieber, Leukozytose, Verschlechterung des AZ

großer, weicher, sehr druckdolenter Uterus

antibiotische Therapie

! Wiederholte, abnormale Blutungen nach dem 35. Lebensjahr sollten durch fraktionierte Abrasio abgeklärt werden, um Zervix- oder Endometriumkarzinome auszuschließen.

À Der typische Fall (Teil 3) Aufgrund der Befunde lautet die Diagnose Uterusmyom. Zur Behandlung der Blutungsstörung geben Sie ein Gestagenpräparat, zur Größenreduktion des Myoms einen GnRh-Agonisten über 3

6

Monate. Aufgrund der offenen Familienplanung sind weitere Therapieoptionen: Myomenukleation, transarterielle Embolisation oder die Einlage einer Spirale, die Levonorgestrel zur Wachstumsreduktion des Myoms freisetzt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Genitale Fehlbildungen (11.3), Menstruationstörungen (13.9), Dysmenorrhoe (13.3), postpartale Blutung (14.9), Schmerzen im Bereich Becken und Damm (21.27)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. An welche Differentialdiagnosen müssen Sie man bei einer Patientin mit vaginalen Blutungen bei gynäkologischem Normalbefund denken? ? 2. Welche systemisch bedingten Blutungsstörungen sind bei nicht regelrechten vaginalen Blutungen auszuschließen?

v Zu 1: Hämorrhoiden, Rektumkarzinom, Urethralprolaps, hämorrhagische Zystitis und Blasenkarzinom. v Zu 2: Hämostasedefekte, endokrine Ätiologie, medikamentös bedingt Blutungsneigung sowie Leber- oder Nierenerkrankungen.

325 11.3 · Genitale Fehlbildungen

11.3

11

Genitale Fehlbildungen

Englisch: malformation genitals

Definition Störungen bei der Geschlechtsdifferenzierung, Hemmungsfehlbildungen und erworbene Intersexformen (z.B. exogene Androgenproduktion) führen zu Anomalien des äußeren oder inneren Genitales oder einer vom Chromosomensatz abweichenden Genitalentwicklung.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter kommt mit ihrem 16-jährigen Sohn in die Praxis. Beide sind besorgt, weil die Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale noch nicht eingesetzt habe.

An was muss sofort gedacht werden? ! Das verspätete Auftreten von Pubertätszeichen (bei Jungen nach dem 15. Lebensjahr) ist oft konstitutionell bedingt, kann aber auch Symptom eines Hypogonadismus, Wachstumshormonmangels oder einer endokrinen Erkrankung wie Hypothyreose sein.

. Abb. 11.2. Diagnostik von genitalen Fehlbildungen

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Geburtsanomalien, Wachstumsbeschleunigung/-verzögerung, Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale, Menarche. Körperlichen Untersuchung: Größe, Gewicht, Körperproportionen, Anzeichen von Feminisierung/Virilisierung, dysmorphe Stigmata. Gynäkologische/urologische Untersuchung. Labordiagnostik: zellkernmorphologische Geschlechtsbestimmung, Hormonstatus. Stimmen Sexchromatinbefund und Phänotypus nicht überein oder sind die X-Chromatin-Resultate atypisch: Bestimmung des Chromosomenstatus aus den Lymphozyten (. Abb. 11.3). Weitere Diagnostik: bildgebende Verfahren, evtl. Laparoskopie mit Gonadenbiopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Anamnestisch keine Auffälligkeiten. Die körperlichen Untersuchung ergibt Hochwuchs, kleine und feste Hoden und Penislänge nicht altersentsprechend. Sie lassen FSH, LH, Testosteron und Östradiol im Serum sowie die Schilddrüsenwerte bestimmen.

326

Kapitel 11 · Genitalorgane allgemein

Differentialdiagnosen . Tab. 11.3. DD Genitale Fehlbildungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Störung der sexuellen Differenzierung Störung des gonadalen Geschlechts

Hermaphroditismus verus

Vorhandensein von Ovar und Hoden

phänotyp weiblich, männlich oder intersexuell; Sterilität

Entfernung der Keimleiste (maligne Entartungstendenz)

Sexchromosomale Störung

Klinefelter-Syndrom (47, XXY)

hypoplastische Hoden und Nebenhoden, keine Spermatogenese, Infertilität

Phänotyp männlich, dysproportionierter Hochwuchs (lange Beine), infantiler Habitus

Testosterongabe

Gemischte Gonadendysgenesie

Ullrich-TurnerSyndrom (45, X)

Kleinwuchs, infantiles äußeres Genitale, Dysmorphiesyndrome (z.B. Pterygium colli, tiefer Haaransatz, Cubitus valgus)

Phänotyp weiblich, primäre Amenorrhö, Infertilität

HCG-/Östrogensubstiution, Entfernung der Keimleiste (maligne Entartungstendenz)

Fehlbildung des äußeren männlichen Genitales Lageanomalien des Hodens

11

Hodenretention, Hodenektopie, Pendeloder Gleithoden

Maldescensus testis, retraktile Hoden

leeres Skrotum

kein Therapie bei Pendelhoden, Hormonbehandlung oder operative Orchidopexie

Anorchie

Klinik entsprechend dem Zeitpunkt des Hodenverlustes (vor/nach Testosteronsekretion)

HCG-Test: kein Anstieg des Testosteronausgangswertes

Östrogen- oder Testosteronsubstitution je nach Phänotyp

Hypo-/Epispadie

proximale Fehllage des Meatus urethrae externus

ventrale/dorsale Spaltbildung der Harnröhre

operative Korrektur

Fehlbildung des äußeren weiblichen Genitales Hemmungsfehlbildung

Vaginalaplasie

Menstruationsblut fließt nicht nach außen ab, Kryptomenorrhö

Kohabitation nicht möglich, Unterbauchschmerzen seit Pubertät

operative Korrektur (Neovagina)

Hymenalatresie

Kryptomenorrhö, Hämatokolpos, Hymen vorgewölbt u. blau verfärbt

Unterbauchschmerzen seit Pubertät, Dysurie

Inzision des Hymen

Blutungsanomalien, Sterilität, Aborte, vorzeitige Wehen

operative Korrektur

Fehlbildung des inneren weiblichen Genitales Uterus septus, Uterus uni-/ bicornis, Uterus duplex

Probleme treten erst ab der Geschlechtsreife auf

Fehlbildung des inneren männlichen Genitales Störung der Ureterknospe

Samenblasenagenesie

evtl. auch renale, ureterale Fehlbildungen

häufig symptomlos

keine

Mesonephritisches Blastem

Agenesie des Ductus deferentes

Diagnostik durch rektale Sonographie, Assoziation mit zystischer Fibrose

Azoospermie

assistierte Fertilitsation

327 11.4 · Sterilität

11

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Laboruntersuchung ergibt: niedrigernTestosteronwert, erhöhte Werte für FSH, LH und Östradiol. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Klinefelter Syndrom, die bestätigt wird durch das Ergebnis der Chromosomenanalyse: 47-XXY-Karyotyp. Aufklärung des Patienten Testosteronbehandlung.

Sterilität (11.4), genitale Fehlbildungen (11.3), Amenorrhö (13.1), Störungen der Sexualität (22.32), Menstruationstörungen (13.9), Schmerzen im Bereich von Becken und Damm (21.27), Störungen der Pubertätsentwicklung (15.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche spezielle Laboruntersuchung veranlassen Sie beim Verdacht auf eine genetische Störung? ? 2. Wie zeigt sich ein echter Hermaphroditismus?

v Zu 1: Eine zellkernmorphologische Geschlechtsbestimmung und einen Hormonstatus. Stimmen Sexchromatinbefund und Phänotypus nicht überein oder sind die X-Chromatin-Resultate atypisch, dann Bestimmung des Chromosomenstatus aus den Lymphozyten. v Zu 2: Ovar und Hoden sind vorhanden, der Phänotyp kann männlich oder weiblich oder intersexuell sein.

11.4

Sterilität

Synonym: Unfruchtbarkeit, ungewollte Kinderlossigkeit (engl. sterility, infertility)

Infektionen des Genitaltraktes zur Sterilität kommen. Daher sollte ein Abstrichpräparat der Zervix und Urethra angelegt werden.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Ungewollte Kinderlosigkeit eines Paares trotz regelmäßiger, ungeschützter Kohabitation über 24 Monate. Unterschieden wird zwischen primärer Sterilität, bei der die Frau noch nie mit dem jeweiligen Partner schwanger war, und der sekundären Sterilität, bei der eine vorausgegangene Schwangerschaft des Paares vorliegt.

Anamnese: internistische, neurologische Erkrankungen, venerische Infektionen, Medikation, Operationen, Genussmittelkonsum (Drogen-, Nikotin- und Alkohol). Sexualanamnese: Dauer des Kinderwunsches, Koitusfrequenz, vorherigen Schwangerschaften und Partnerschaftskonflikten. Untersuchung der Frau: Zyklusanamnese, Basaltemperaturkurve, verwendete Kontrazeption, Fluor genitalis, Aborte, Extrauteringraviditäten, gynäkologische Erkrankungen/Eingriffe. Gynäklogische Untersuchung mit Abstrichentnahme, Beurteilung des Zervixschleimes und Ultraschall. Untersuchung des Mannes: genitale und rektale Untersuchung: Entzündungszeichen, kongenitale Anomalien, Verdickung und Verhärtung des Nebenhodens sowie der Prostata achten, Harnröhrenabstrich auf Chlamydien und Mykoplasmen. Sonographie. Laboruntersuchung: Hormonstatus (LH, FSH, Prolaktin, Östradiol, Testosteron, DHEA-S, Schilddrüsenwerte), Leber-/Nierenwerte, Blutzucker, Spermiogramm und ggf. humangenetische Untersuchung. Weitere Diagnostik: Abklärung der weiblichen Sterilität mittels Funktionstests (Penetrationstest, Gestagen-Test, Östrogen-Gestagen-Test, Clomifen-Test, GnRH-Test, Gonadotropin-Test, Dexamethason-Test)

À Der typische Fall (Teil 1) Ein junges Paar, eine 27-jährige Frau und ein 32jähriger Mann sind trotz regelmäßiger ungeschützter Kohabitation seit 2 Jahren ungewollt kinderlos. Die bisherigen Untesuchungen der Frau ergaben keine Pathologien, nun stellt sich der Mann zur Abklärung vor.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Chlamydieninfektion (obligat, intrazellulär wachsende gramnegative Bakterien) ist die häufigste venerische Infektion und zeigt oftmals einen asymptomatischen Verlauf. Jedoch kann es über aszendierende

6

328

Kapitel 11 · Genitalorgane allgemein

sowie Hysterosalpingographie, Hysteroskopie oder diagnostische Laparoskopie (. Abb. 11.3). Abklärung der männlichen Sterilität: MAR-(mixed antiglobulin reaction-)Test zur Überprüfung, ob Spermatozoenantikörper im Ejakulat vorhanden sind. Postkoital-Test zur Diagnostik der Spermatozoeninteraktion, d.h. ob Spermatozoenantikörper im Zervixmukus vorliegen (. Abb. 11.4). Eventuell Hodenbiopsie zur histopathologischen Beurteilung.

11

. Abb. 11.3. Diagnostik der Sterilität des Mannes

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der genitalen Untersuchung des Mannes sind die Nebenhoden palpatorisch fest und druckdolent. Sonographisch sind beiden Nebehhoden inhomogen mit echodichten Anteilen von kugeliger Gestalt.

329 11.4 · Sterilität

. Abb. 11.4. Diagnostik der Sterilität der Frau

Differentialdiagnosen . Tab. 11.4. DD Sterilität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Immunologische Unverträglichkeit

Spermatozoenautoantkörper, Spermaimmunität

Ag-Ak-Reaktion des Mannes gegen sein Sperma, Spermaantikörper im Zervikalmukus

MAR- und SCMC-Test positiv, Antikörperbestimmung im ELISA

artefizielle Insemination, In-vitroFertilisation

Endokrinologische Erkrankungen

hormonaktive Tumoren, (NNR, Hoden, Ovarien) Hyperprolaktinämie, Hypopituitarismus

Diagnostik durch Funktionstest und Bildgebung

Hormonstatus auffällig

Therapie der jeweiligen Erkrankung

hyposensitive Ovarien

Clomifen-Test negativ

Hirsutismus, Oligo-/ Amenorrhö, Basaltemperaturmessung zeigt keinen biphasisch Verlauf

medizinisch kontrollierte ovarielle Stimulation und ggf. künstliche Insemination

Klimakterium praecox

Gonadotropin-Test negativ

polyzystisches Ovarialsyndrom (PCO), Ovarialendometriose

Östrogen-GestagenTest positiv

Genitale Fehlbildungen 7 Kap. 11.3 Ovarielle Ursachen Primäre Ovarialinsuffizienz

6

Clomifen, ggf. Elektrokauterisation der Ovaroberfläche

11

330

Kapitel 11 · Genitalorgane allgemein

. Tab. 11.4 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Sekundäre Ovarialinsuffizienz

Hyperprolaktinämie, Anorexia nervosa, Corpus-luteum-Insuffizienz, Follikelpersistenz, hypophysäre/hypothalamische Störung

GnRh- und Gonadotropin-Test negativ, Galaktorrhö, Prolaktinwerte > 25 ng/ml

Oligo-/Amenorrhö, Basaltemperaturmessung zeigt keinen biphasisch Verlauf

Therapie der jeweiligen Erkrankung

Anatomische Veränderungen

Tubenverschluss, Tubeneckmyom, Polypen

Diagnostik: Hysterosalpingographie mit Chromopertubation und Laparoskopie

Genitalinfektionen, abdominale Operationen, Dysmenorrohö

operative Adhäsiolyse, Resektion oder Neosalpingostomie, In-vitro-Fertilisation

Funktionelle Dysregulation

Motilitätsstörung der Tuben

diagnostische Laparoskopie

Endometriose, Salpingitis

Adhäsiolyse, Stomato-/Fimbrioplastik, Neosalpingostomie, Invitro-Fertilisation

Tubare Ursachen

Uteruserkrankungen

11

Anatomische Veränderungen

Uterusmyome, -polypen, Tumoren

Diagnostik: Tastbefund, Hysteroskopie, Sonographie

Funktionelle Dysregulation

Endometrium nicht reaktionsfähig/entzündlich oder traumatisch geschädigt

Diagnostik: Hysteroskopie, Gestagen-/Östrogen-Test negativ

wiederholte Kürretagen, Intrauterinpessar

Adhäsiolyse

Anatomische Veränderungen

Zervixriss, Zervizitis

Diagnostik: Hystero-, Laparoskopie (Stenosen)

Postkoitaltest negativ

artefizielle Insemination

Funktionelle Dysregulation

pathologischer Zervixfaktor, Dysmukorrhö (z.B. ClomifenTherapie)

keine zyklische Konsistenzverwandlung des Zervixschleims,

niedrige Östrogenwerte, Postkoitaltest negativ

Östrogentherapie, artefizielle Insemination

evtl. operative Therapie

Zervikale Ursachen

Erkrankungen der Testes Anatomische Veränderungen

Variko-/Hydrozele, Hodentorsion, Skrotaltrauma, Tumoren

gestörte Spermatogenese mit pathologischen Spermiogramm

anamnestische Angaben

operative Therapie, artefizielle Insemination, In-vitro-Fertilisation

Funktionell Dysregulation

Maldescensus testis, Strahlen-/Hitzeschäden, Androgenmangel, erhöhter Östrogenspiegel

gestörte Spermatogenese mit pathologischen Spermiogramm

anamnestische Angaben

Hormontherapie, artefizielle Insemination, In-vitro-Fertilisation

Stenosen, Obstruktionen, retrograde Ejakulation

pathologisches Spermiogramm

evtl. operative Therapie, artefizielle Insemination

Erkrankungen der Samenwege Anatomische Veränderungen

benigne Prostatahypertrophie, Leistenbruch beidseits

331 11.4 · Sterilität

11

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Im urethralen Abstrichpräparat zeigen sich in der Giemsa-Färbung Einschlusskörperchen und eine Verschlussazospermie im Spermiogramm. Ihre Diagnose lautet chronische Epididymitis durch eine aszendierte Chlamydieninfektion. Sie verordnen Doxycyclin zur antibiotischen Therapie und besprechen mit dem Paar die Möglichkeit einer mikrochirurgischen Epididymovasostomie.

Genitale Fehlbildungen (11.3), Amenorrhö (13.1), Störungen der Sexualität (22.32), Menstruationstörungen (13.9), Dyspareunie (13.4), Fluor genitalis (13.5), schmerzhafte Miktion (10.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wann liegt eine Sterilität vor? ? 2. Welche Probleme können bei der medikamentös kontrollierten ovariellen Stimulation auftreten und wie können diese verringert werden?

v Zu 1: Wenn bei einem Paar trotz regelmäßiger, ungeschützter Kohabitation über 2 Jahre (24 Monate) keine Konzeption eingetreten ist. v Zu 2: Es kann zum ovariellen Überstimulationssyndrom mit Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö und Unterleibsschmerzen kommen. Risiken sind außerdem Polyovulationen, multiple Ovarialzysten, Ovarialruptur, Mehrlingsschwangerschaft und eine erhöhte Abortrate. Durch zusätzliche Gabe eines GnRh-Antagonisten lässt sich das Risiko deutlich verringern.

12 Männliche Geschlechtsorgane F.-Ch. Vogeler

12.1 Hämospermie 12.2 Hodenfehllage

–334 –335

12.3 Phimose bzw. Paraphimose

–336

12.4 Schwellung im Skrotalbereich

–338

12.5 Störungen der Hodenentwicklung

–340

334

Kapitel 12 · Männliche Geschlechtsorgane

12.1

Hämospermie

Synonym: Hämatospermie (engl. hemospermia)

Definition Durch Blutbeimengung dunkelrot bis bräunlich verfärbtes Sperma. Häufig bei Männern zwischen dem 30.–40. Lebensjahr.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 32-jähriger Patient bemerkte nach vollzogenem Geschlechtsverkehr, dass sein Sperma blutig sei und macht sich Sorgen.

An was muss sofort gedacht werden?

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Verletzung, vorangegangene Prostatauntersuchung, Begleitsymptomatik wie Dysurie, Pollakisurie, Fieber. Erkrankungen (z.B. benigne Prostatahyperplasie, Hypertonie, Tbc. Untersuchung der Genitalorgane und Inguinalregion: digitale, rektale Abtastung der Prostata und Samenblase. Nach der Häufigkeit des Auftretens kann wie folgt vorgegangen werden: 4 Erst- und einmalige Hämospermie: Urinanalyse mittels Teststreifen, ggf. 4-Gläser-Probe und Blutdruckmessung. 4 Persistierende und rezidivierende Hämospermien: Zystoskopie, transrektale Ultraschalluntersuchung, mikrobiologische Untersuchung des Ejakulats (Kultur), ggf. MRT.

! Ursachen einer Hämatospermie können eine Prostatitis oder ein benignes Prostatasysndrom. Seltener sind es Traumen, eine Hypertonie oder ein Tumor.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Inspektion der Inguinalregion, die digitale rektale Untersuchung und die Blutdruckmessung sind unauffällig, der Urinstatus, die 4-Gläser-Probe sowie BSG normal.

Differentialdiagnosen

12

. Tab. 12.1. DD Hämospermie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Prostatitis

Entzündung der Prostata

akut: Pollakisurie, Dysurie, Fieber, Leukozytose, Schmerzen im Damm-/ Anal-/Leisten-Bereich

rektale Untersuchung: druckschmerzhafte Prostata, BSG n

Antibiotika, Analgetika

chronisch: häufig symptomlos, evtl. Druckgefühl/ Ziehen im Leisten

rektaler Tastbefund unauffällig

Antibiotika

Ursache oft fortgeleitete Prostatitis

Antibiotika

Spermatozystitis

Entzündung der Samenblasen (einoder beidseitig)

Fieber, Dysurie

Benignes Prostatasyndrom

Stauung der Blutgefäße

Miktionsstörungen, rezidivierende Harnwegsinfekte

medikamentöse Therapie (z.B. α1-Rezeptorenblocker), evtl. Resektion

Hypertonie

Gefäßveränderungen mit erhöhter Blutungsneigung

erhöhter Blutdruck

Antihypertensivetherapie

6

335 12.2 · Hodenfehllage

12

. Tab. 12.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Urogenitaltuberkulose

Manifestation der Tuberkulose am Urogenitalsystem

Abgeschlagenheit, perlschnurartig verdickter Ductus deferens

sterile Leukozyturie

medikamentöse Tuberkulosetherapie

Tumoren

Prostatakarzinom

Rückenschmerzen, Miktionsbeschwerden

rektaler Tastbefund, PSA > 10 ng/ml

Staging und radikale Prostatektomie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Es lässt sich keine Ursache finden (betrifft 40% der Fälle). Mit dem Patienten wird die weitere Beobachtung vereinbart.

Pollakisurie (10.12), schmerzhafte Miktion (10.15), Fertilitätsstörung (11.1), Sterilität (11.4), Hodenschmerz (21.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was kann zum Symptom Hämospermie führen? ? 2. Warum darf die 4-Gläser-Probe nicht bei einer akuten Prostatitis durchgeführt werden?

v Zu 1: Prostatitis, ein benignes Prostatasyndrom, Verletzungen, Tumoren. v Zu 2: Wegen der Gefahr der bakteriellen Streuung.

12.2

Hodenfehllage

Synonym: Kryptorchismus, Maldescensus testis, Lage-

An was muss sofort gedacht werden?

anomalien des Hodens, Hodenretention, Hodendystopie (engl. undescended testis, retainded testis)

! An eine Störung des Descensus. Die Chancen für einen spontanen Descensus sind nach dem 1. Lebensjahr minimal.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Temporäre oder permanente Lageanomalien des Hodens außerhalb des Skrotums. Zu unterscheiden sind der unvollständige Hodenabstieg (Hodenretention) von der Hodenektopie, d.h. der dauerhaften Fehllage der Hoden innerhalb oder außerhalb des Skrotums.

Bimanuelle Palpation der Hoden in warmer Umgebung (im Liegenden und Stehen), Prüfung der skrotalen manuellen Verlagerung des Hoden. Skrotale und inguinale Sonographie. HCG-Test. Ist der Test bei beidseits nicht tastbaren Hodengewebe positiv, evtl. diagnostische Laparoskopie.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine junge Mutter kommt mit ihrem einjährigen Sohn zur U6 und teilt ihre Beobachtung mit, dass der linke Hoden im Vergleich zum rechten anders ist.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung können Sie einen rechts einen unauffälligen Hoden tasten und links einen Leistenhoden, der sich manuell nicht skrotal verlagern lässt.

336

Kapitel 12 · Männliche Geschlechtsorgane

Differentialdiagnosen . Tab. 12.2. DD Hodenfehllage

12

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Leisthoden

fixierte inguinale Lage des Hodens

Hoden unter optimalen Bedingungen nicht im Skrotum palpabel, HCG-Test positiv

häufig offener Processus vaginalis testis vorhanden

medikamentös: i.m. Gabe von HCG über 5 Wochen oder LH-RH-Nasenspray über 28 Tage, ggf. Orchidopexie

Pendelhoden

Normvariante

spontaner Wechsel zwischen skrotaler und inguinaler Lage, HCGTest positiv

Abgrenzung zum Gleithoden (bei Kälte und geringer Kooperation schwierig)

kein Therapiebedarf, jährliche Kontrolluntersuchung

Gleithoden

inguinale Hodenlage, häufig mit Ausbildung eines kurzen Samenstrangs

kurzzeitig manuell skrotal verlagerbar, gleitet jedoch zurück in den Leistenkanal, HCG-Test positiv

Hoden ist überwiegend im Bereich des äußeren Leistenringes tastbar

operative Orchidopexie

Ektoper Hoden

Störung des natürlichen Tiefertretens (Maldescensus)

palpabler Hoden, HCGTest positiv

Skrotalfach leer

operative Korrektur

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie erklären der Mutter, dass ein Maldescensus testis vorliegt. Therapie mit LH-RH-Nasenspray über 28 Tage.

Fertilitätsstörung (11.1), Sterilität (11.4), Störung der Hodenentwicklung (12.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Fehllagen des Hodens gibts es? ? 2. Was sind die Folgen eines ausbleibenden Deszensus der Hoden ?

v Zu 1: Leisten-, Pendel-, Gleit- sowie ektoper Hoden. v Zu 2: Die um 3–5 °C erhöhte Umgebungstemperatur schädigt die Tubuli und es kommt zur Abnahme der Spermatogonien. Die Folge kann Sterilität sein.

12.3

Phimose bzw. Paraphimose

Synonym: Vorhautverengung, Capistratio, spanischer Kragen (engl. phimosis)

Definition Bei der Phimose besteht ein angeborenes (primäres) oder erworbenes (sekundäres) Missverhältnis

6

zwischen der Weite des Präputiums und der Glans penis. Eine Retraktion der Vorhaut hinter den Sulcus coronarius ist nicht oder nur unter Schwierigkeiten möglich. Die unbehandelte Phimose kann zur Paraphimose (spanischer Kragen) führen, bei der durch die retrahierte Vorhaut im Sulcus coronarius ein Schnürring bildet.

337 12.3 · Phimose bzw. Paraphimose

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Vater stellt seinen 2-jährigen Sohn vor, weil die Vorhaut wie »verbacken« mit der Glans penis sei.

An was muss sofort gedacht werden?

12

fekte und Harnstauung. Klinische Untersuchung: Prüfung des Missverhältnisses zwischen Vorhautweite und dem Durchmesser der Glans penis. Bestehen Adhäsionen des inneren Vorhautblattes mit dem Glansepithel oder ein Frenulum breve. Bei stark schmerzhaftem Genitale Untersuchung in Peniswurzelblockade.

! Bei der akuten Paraphimose besteht das Risiko der Nekrose des minderperfundierten Gewebes. Das ist ein urologischer Notfall, der sofortiges Handeln erfordert.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung stellen Sie eine verengte Vorhaut und Adhäsionen des inneren Vorhautblattes mit der Glans penis fest.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Miktionsbeschwerden, -veränderungen, Aufblähung der Vorhaut bei der Miktion. Harnwegsin-

Differentialdiagnosen . Tab. 12.3. DD Phimose bzw. Paraphimose Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Primäre Phimose

angeborene Vorhautverengung

keine Retraktion der Vorhaut möglich

Präpuialverklebung bei Neugeborenen und Säuglingen physiologisch

evtl. spontane Remission in den ersten 3 Lebensjahren, operative Zirkumzision

Frenulum breve

Verkürzung des Vorhautbändchens

rezidivierende Balanitiden

Sekundäre (erworbene) Phimose

narbinge Abheilung nach Entzündungen oder Verletzung

narbige Verengung der Vorhaut

häufig bei Diabetikern

operative Zirkumzision

Paraphimose (. Abb. 12.1)

Einklemmung der zu engen Vorhaut

ödematöse Schwellung, starke Schmerzen, Durchblutungsstörung

urologischer Notfall

unter Sedierung evtl. vorsichtige manuelle Reposition, bei hochakutem Zustand Operation

operative Therapie (Frenulotomie)

À Der typische Fall (Teil 3) Dem besorgten Vater erklären Sie, dass eine unkomplizierte Phimose vorliegt und schlagen eine Therapie mit Kortikoiden als Externa vor.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Genitale Fehlbildungen (11.3), erschwerte Miktion (10.4)

. Abb. 12.1. Paraphimose [44]

338

Kapitel 12 · Männliche Geschlechtsorgane

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum entsteht bei dem Vorliegen einer Phimose leichter eine Balanoposthitis? ? 2. Wie ist eine Paraphimose zu behandeln?

v Zu 1: Die Vorhautenge erschwert die Reinigung der inneren Vorhautanteile. Vorhauttalg und Zellbestandteile sammeln sich im Vorhautsack und bilden das Smegma, auf desen Boden sich leicht Entzündungen entwickeln. v Zu 2: Unter ausreichender Sedierung und Anwendung von feuchten Kompressen vorsichtiges reponieren des Präputiums. Bei einem hochakuten Krankheitsbild muss der Schnürring operativ eingeschnitten werden und anschließend eine Zirkumzision erfolgen.

12.4

Schwellung im Skrotalbereich Diagnostische Möglichkeiten

Definition Volumenzunahme des Skrotum durch Prozesse innerhalb der skrotalen Faszien, der Hoden oder Nebenhoden und des Sammenstranges.

À Der typische Fall (Teil 1)

12

Ein 28-jähriger Patient berichtet, dass sich die linke Seite seines Skrotums stark vergrößert habe. Beim längeren Stehen macht sich ein Schweregefühl und Ziehen im linken Skrotalbereich bemerkbar.

Anamnese: Begleitsymptomatik (Fieber, Schmerzen, Juckreiz, Dysurie, skrotales Ziehen oder Schweregefühl), zurückliegende Trauma, Operationen oder Infektionen. Klinische Untersuchung: Inspektion des Skrotums (dermale oder anatomische Veränderungen). Prehn-Zeichen, Palpation (prallelastische Geschwulst, perlschnurartige Verdickungen, derbe Konsistenzvermehrung oder atypische transversale Lage der Testis). Labordiagnostik: Infektparameter, ggf. α-Fetoprotein, β-HCG; Lues-Serologie sowie Mikrofilarien. Weitere Untersuchungen: Diaphanoskopie, Sonographie, ggf. Punktion (. Abb. 12.2).

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Schwellungen des Skrotums werden häufig von einer Varikozele verursacht. Bei einer plötzlich einsetzenden Skrotalschwellung bei Kindern ist immer eine Hordentorsion auszuschließen.

Bei der Inspektion des Skrotums sehen Sie den typischen äußeren Aspekt einer Varikozele Grad III, die sich in liegender Position entleert. In der Dopplersonographie ist beim Valsalva-Manöver eine Flussumkehr erkennbar.

339 12.4 · Schwellung im Skrotalbereich

. Abb. 12.2. Diagnostik bei Schwellungen im Skrotalbereich

Differentialdiagnosen . Tab. 12.4. DD Schwellung im Skrotalbereich Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Hydrozele

seröse Flüssigkeitsansammlung zwischen den Blättern der Tunica vaginalis testis

schmerzlose, tastbare Schwellung des Skrotums

in der Sonographie homogene, echoarme Flüssigkeitsansammlung

bei Säuglingen oft spontane Remission bis zum 1. Lebensjahr, operative Therapie

Varikozele Grad I (nur bei Valsalva-Manöver palpabel) Grad II (palpabel, nicht sichtbar) Grad III (sichtbar)

Erweiterung des Plexus pampiniformis

lokale, wurmartige Schwellung, meist beschwerdefrei, beim Grad III Ziehen, Schweregefühl, dumpfer Schmerz im Hoden

90% linksseitig

je nach Ausmaß und Schweregrad retrograde Sklerosierung oder Unterbindung (Clip oder mikrochirurgisch)

Hämatozele

Verletzungen der Hodengefäße (Trauma, neoplastische Prozesse)

schwärzliche Verfärbung des subkutanen Gewebes

keine Transparenz in der Diaphanoskopie

Kühlung, Analgetika, evtl. Ausräumung des Hämatoms

Entzündungen

Orchitis (Begleiterscheinung z.B. bei Mumps, Varizellen, infektiöser Mononukleose), Epididymitis

Skrotum gerötet, geschwollen, schmerzhaft mit Ausstrahlung in Leisten-/Rückengegend, evtl. Fieber

positives PrehnZeichen, BSG n

Bettruhe, Kühlung, Hodenhochlagerung, Antiphlogistika, ggf. i.v. Antibiose

Tumor

Seminom, Teratome, Teratokarzinom, Chorionkarzinom

derbe, meist einseitige, schmerzlose Hodenschwellung, evtl. Begleithydrozele und Gynäkomastie

Bestimmung spezifischer Blutparameter (α-Fetoprotein, β-HCG, LDH, PLAP)

operative Entfernung des Tumors, evtl. Strahlentherapie

12

340

Kapitel 12 · Männliche Geschlechtsorgane

! Hydrozelen können als Begleiterscheinung eines Hodentumors auftreten und diesen maskieren.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hodenschmerzen (21.10), Fertilitätsstörung (11.1), Sterilität (11.4), Störung der Hodenentwicklung (12.5), Leistenschmerz (21.15)

Sie raten dem Patienten zur operativen Therapie und empfehlen die Durchführung eines Spermiogramms zur Feststellung einer Spermatogenesenstörung.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche lokalen Prozesse können durch Abflussstörungen der V. testicularis zur Entwicklung einer Varikozele führen? ? 2. Was ist das Prehn-Zeichen?

v Zu 1: Retroperitoneale Prozesse, Nierentumoren und Lymphknotenvergrößerung. v Zu 2: Es dient der Differentialdiagnose bei akuten Hodenschwellungen. Nehmen die Schmerzen beim Anheben des Hodens ab, ist es positiv, was auf eine Orchitis oder Epididymitis hinweist. Die Schmerzen nehmen beim Anheben des Hodens zu oder bleiben gleich, ist es negativ, z.B. typisch für eine Hodentorsion.

12.5

Störungen der Hodenentwicklung

Synonym: Hypogonadismus, Pubertas tarda, Pubertas praecox, Pseudopubertas praecox (engl. hypogonadism)

12 Definition Die Entwicklung der Hoden ist nicht altersentsprechend. Normale präpubertäre Hoden haben ein Volumen von 1–2 ml. Volumenzunahme in der Pubertät. Bei Gonadotropin- oder Androgenmangel (Hypogonadismus) sowie GonadendysgenesieSyndromen kommt es zu Störungen der Hodenentwicklung.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 15-jähriger Junge wird von seinen Eltern vorgestellt, weil körperlich noch keine Pubertätszeichen eingetreten sind.

An was muss sofort gedacht werden? ! Gibt es Hinweise auf das Vorliegen eines sekundären Hypogonadismus (selläre Tumorbildung) wie Gesichtsfeldeinschränkung, Riechverlust, Kopfschmerzen?

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: körperliche Entwicklung, Pubertätsverlauf, ggf. Libido- und Potenzstörungen, Begleitsymptomatik (Kopfschmerzen, Verschlechterung des Geruchsvermögens, Galaktorrhö). Medikamenteneinnahme, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Beurteilung des allgemeinen Körperbaus, beachten von Zeichen einer Gynäkomastie, Hyperthyreose, Niereninsuffzienz oder eines Cushing-Syndroms. Untersuchung der Testis: Kryptorchismus, Druckschmerzhaftigkeit oder Varikozele. Basislaboruntersuchung: LH/FSH, TSH, Prolaktin, Östradiol und BZ, evtl. Dexamethsonhemmtest. Weitere Diagnostik: Diaphanoskopie, Bestimmung des Hodenvolumens und ggf. des Knochenalters, Hodensonographie, HCG-Test, Karyogramm und eine Hodenbiopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Der Junge ist von zierlicher Gestalt. Die Untersuchung zeigt, dass die testikuläre und skrotale Größenzunahme noch nicht eingesetzt hat. Das Gesichtsfeld ist nicht eingeschränkt. Als nächstes bestimmen Sie FSH, LH, Testosteron, Östrogen, DHEA, Cortisol, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte.

12

341 12.5 · Störungen der Hodenentwicklung

Differentialdiagnosen . Tab. 12.5. DD Störung der Hodenentwicklung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

PrimärerHypogonadismus

Klinefelter-Syndrom (47,XXY) (Androgenmangel)

kleine Hoden bei normaler Penisgröße, eunuchoide Körperproportionen, LH und FSH n Testosteronp

Karyogramm

Testosteronsubstitution ab dem 11. Lj.

Sekundärer Hypogonadismus

hypophysären/hypothalamischen Tumoren, Kallmann-Syndrom (Ausfall der Gonadatropinsekretion)

LH und FSH p Testosteronp GnRH-Test

Gesichtsfeldausfälle, Anosmie beim KallmannSyndrom

Testosteronsubstitution

fixierte inguinale Lage des Hodens

Hoden nicht im Skrotum tastbar, HCG-Test positiv

Pubertas und Pseudopubertas praecox siehe . Tab. 15.9 Temporäre Pubertas tarda siehe . Tab. 15.9 Permanent ausbleibende Pubertät siehe . Tab. 15.9 Kryptorchismus

operative Therapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Ihre Frage, ob die Eltern auch » Spätzünder« gewesen sein, wird vonm Vater bejaht. Ihre Diagnose lautet konstitutionelle Entwicklungsverzögerung als Normvariante. Es besteht kein Therapiebedarf.

Hodenfehllage (12.2), Fertilitätsstörung (11.1), Sterilität (11.4), Störungen der Pubertätsentwicklung (15.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum wird der primäre Hypogonadismus auch hypergonadotroper Hypogonadismus genannt? ? 2. In welchen Zellen wird der Karyotyp bestimmt?

v Zu 1: Beim primären Hypogonadismus liegt eine Gonadenschädigung vor und somit ist die Testosteronproduktion vermindert oder aufgehoben. Der Androgenmangel bewirkt gegenregulatorisch erhöhte Gonadotropinwerte (FSH- und LH-Ausschüttung), so dass die Bezeichnung hypergonadotroper Hypogonadismus gewählt wurde. v Zu 2: In den Lymphozyten des peripheren Blutes, da in anderen Geweben eine andere Chromosomenkonstellation vorliegen kann.

13 Weibliche Genitalorgane A. zu Toerring-Jettenbach 13.1 Amenorrhö

–344

13.2 Äußerer Vorfall der inneren weiblichen Geschlechtsorgane –346 13.3 Dysmenorrhö

–348

13.4 Dyspareunie

–351

13.5 Fluor genitalis

–352

13.6 Klimakterische Störungen 13.7 Mammaknoten 13.8 Mastodynie

–355

–357

–360

13.9 Menstruationsstörungen –361 13.10

Mittelschmerz

–364

13.11 Pathologische Sekretion aus der Mamma 13.12 Prämature Menopause

–367

13.13 Prämenstruelles Syndrom

–368

–365

344

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

13.1

Amenorrhö

Synomym: Ausbleiben der Regel (engl. amenorrhea)

Definition Nichteintreten der ersten Regelblutung (Menarche) bis zum 16. Lebensjahr (primäre Amenorrhö) oder Ausbleiben der monatlichen Regelblutung um mehr als 5 Monate im geschlechtreifen Alter (sekundäre Amenorrhö). Eine Amenorrhö kann durch jedes am Zyklus beteiligte Organ verursacht werden.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine besorgte Mutter stellt ihre 16-jährige Tochter vor, bei welcher die Regelblutung in den letzten 2 Monaten ausgeblieben sei. Das Mädchen nimmt eine passive Stellung ein und betont, es gehe ihr gut.

Bisher regelmäßiger Zyklus, Menarche mit 13 Jahren, gelegentlich leichte Dysmenorrhöen. Einnahme eines oralen Kontrazeptivums seit dem 14. Lebensjahr, mit ihrem gleichaltrigen Freund hat sie regelmäßig Geschlechtsverkehr. Die Bestimmung von β-HCG im Urin ist positiv, in der Sonographie ist im Uteruslumen deutlich eine Struktur erkennbar, von der Größe entspricht sie einem Fetus in der 5./6. Schwangerschaftswoche. Bei der weiteren Anamnese ergibt sich, die Patientin habe die Pille zwar regelmäßig genommen, sei aber vor 8 Wochen wegen einer Streptokokken-Angina zusätzlich antibiotisch behandelt worden.

An was muss sofort gedacht werden? ! Beim Auftreten einer sekundären Amenorrhö im geschlechtsreifen Alter ist immer primär an eine Schwangerschaft als physiologische Ursache zu denken.

Diagnostische Möglichkeiten Zyklusanamnese: Alter bei der Menarche, Zyklusdauer, Zyklusunregelmäßigkeiten. Einnahme von Medi-

13

kamenten (Ovulationshemmern), kurze psychosoziale Anamnese. Bei geschlechtsreifen Frauen mit sekundärer Amenorrhö Ausschluss einer Schwangerschaft (β-HCG-Bestimmung im Urin). Körperlichen Untersuchung: Inspektion und Palpation des äußeren weiblichen Genitales, gynäkologischen Untersuchung. Weitere Diagnostik: endokrine Diagnostik (Prolaktinspiegel, Gestagen- oder Östrogentest, GnRH-Gabe zur Überprüfung der Hypophysenfunktion), bei Verdacht auf Chromosomenanomalie Karyogramm (. Abb. 13.1).

Differentialdiagnosen . Tab. 13.1. DD Amenorrhö Differentialdiagnose

Erkrankung

Schwangerschaft

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

unspezifisch, evtl. morgendliche Übelkeit, Zunahme von Gewicht, Körperumfang

Nachweis von β-HCG im Urin, Sonographie (vaginal, abdominal)

Schwangerschaftsberatung

Hyperprolaktinämie

Nebenwirkung von Psychopharmaka (inbesondere antidopaminerge Pharmaka), Prolaktinom

sekundäre Amenorrhö, evtl. Galaktorrhö (cave: nicht immer)

Bestimmung von Prolaktin im Serum, bei Verdacht auf Prolaktinom CT der Sella turcica

Absetzen von Psychopharmaka, Behandlung der Ursache

Sekundäre Ovarialinsuffizienz

Östrogenmangel

sekundäre Amenorrhö

Gestagentest negativ

medikamentös

6

. Abb. 13.1. Diagnostisches Vorgehen bei Amenorrhö

13.1 · Amenorrhö 345

13

346

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

. Tab. 13.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Hyperandrogenämische Amenorrhö

ovarielle und/oder adrenale Überproduktion, bei stark erhöhten Werten Tumorverdacht (NNR, Ovar)

meist sekundäre Amenorrhö, Hirsuitismus, Akne vulgaris, Bartwuchs, Tieferwerden der Stimme

Testosteron im Serum erhöht, Sonographie (Vaginal, abdominal), bei Verdacht auf NNRPathologie CCT

medikamentös evtl. Östroge-Gestagen-Kontrazeptivums, ggf. Tumorentfernung

Primäre Ovarialinsuffizienz

primärer Östrogenmangel durch Chromosomenanomalie, genitale Dysgenesie

primäre Amenorrhö, bei chromosomaler Anomalie meist auch konstitutionelle Stigmata

Karyogramm

evtl. Operation bei leichter Dysgenesie (z.B. Hymenalatresie)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie klären die Patientin über das Vorliegen der Schwangerschaft auf und erörtern mit ihr das mögliche weitere Vorgehen.

Menstruationsstörungen (13.9), genitale Fehlbildungen (11.3), klimakterische Störungen (13.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist die häufigste Ursache einer sekundären Amenorrhö bei einer geschlechtsreifen Frau und wie diagnostizieren Sie diese? ? 2. Nennen Sie einige Gründe für eine primäre Amenorrhö!

v Zu 1: Eine Schwangerschaft. Diagnostik: Sexualanamnese, Nachweis von β-HCG im Urin, Sonographie (vaginal, abdominal). v Zu 2: Primärer Östrogenmangel durch Chromosomenanomalie, kongenitale Aplasie von Uterus und/oder Vagina, primäre Ovarialhypoplasie.

13 13.2

Äußerer Vorfall der inneren weiblichen Geschlechtsorgane

Synonym: Descensus uteri (engl. descensus uteri, pro-

An was muss sofort gedacht werden?

lapse of uterus)

! Auszuschließen ist eine Absenkung des Uterus. Die benachbarten Organen (Blase, Rektum) sind bei einem Descensus uteri nahezu immer mitbetroffen.

Definition Senkung der inneren weiblichen Geschlechtsorgane unter Mitnnahme der benachbarten Organe, Blase und Rektum. Diese können beide oder einzeln an der Senkung beteiligt sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 73-jährige Frau wird mit zunehmendem vaginalen Druckgefühl und zunehmender Inkontinenz in der Praxis vorstellig.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: vaginale Geburten, Traumata des Beckenbodens, schwerer körperlicher Arbeit, chronischer Husten. Gynäkologischen Untersuchung: Absenkung der Portio uteri innerhalb der Scheide (Grad 1), bis auf das Vulvaniveau (Grad 2) oder Prolaps des Uterus vor die Vagina (Grad 3). Ultraschall der Beckenorgane.

347 13.2 · Äußerer Vorfall der inneren weiblichen Geschlechtsorgane

13

À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin hat 5 Kinder auf vaginalem Weg geboren und auf einem Bauernhof gearbeitet. Bei der Inspektion des Genitales sieht man eine auf Vulvaniveau abgesenkte Portio uteri (. Abb. 13.2) sowie eine Vorwölbung der vorderen Scheidenwand. Sonographisch ist eine Beteiliung der Blase (Zystozele) feststellbar.

. Abb. 13.2. Partialprolaps des Uterus [20] (7 Farbtafelteil)

Differentialdiagnosen . Tab. 13.2. DD Descensus uteri Differentialdiagnose

Befund

Beschwerden

Therapie

Descensus uteri Grad 1

Senkung der Portio Vaginae bis ins untere Scheidendrittel

vaginales Druckgefühl

Beckenbodengymnastik, Einlegen eines Pessars, lokale Östrogentherapie

Descensus uteri Grad 2

Senkung der Portio Vaginae auf das Niveau der Vulva

vaginales Druckgefühl

Einlegen eines Pessars, lokale Östrogentherapie oder vaginale Hysterektomie

Descensus uteri Grad 3

teilweiser oder vollständiger Prolaps des Uterus vor die Vulva

sichtbare Vorwölbung des Uterus vor die Vulva

vaginale Hysterektomie

Descensus uteri mit Zystozele

Descensus Grad 1–3 mit gleichzeitiger Vorwölbung des Blasenbodens in die vordere Scheidenwand

Druckgefühl bzw. sichtbarer Uterus, evtl. Harnkontinenz

vaginale Hysterektomie mit vorderer Scheidenplastik

Descensus uteri mit Rektozele

Descensus Grad 1–3 mit gleichzeitiger Vowölbung des vorderen Rektumanteils in die hintere Scheidenwand

Druckgefühl oder sichtbarer Uterus, evtl. Stuhlinkontinenz

vaginale Hysterektomie mit hinterer Scheidenplastik

Descensus uteri mit Zystorektozele

Descensus Grad 1–3 mit gleichzeitiger Vowölbung des Blasenbodens sowie des Rektums in die Scheidenwand

Druckgefühl bzw. sichtbarer Uterus, evtl. Harnund/oder Stuhlinkontinenz

vaginale Hysterektomie mit vorderer und hinterer Scheidenplastik

348

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Zunächst Behandlung mit Pessar und östrogenhaltiger Vaginalsalbe. Da keine Verbesserung des Zustandes erfolgt nach 3 Monaten vaginale Hysterektomie mit vorderer Scheidenplastik.

Klimakterische Störungen (GK 13.6), Harninkontinenz (GK 10.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist der Descensus uteri näher klassifiziert? ? 2. Welche Therapieoptionen gibt es beim Descensus uteri?

v Zu 1: Absenkung der Portio uteri innerhalb der Scheide (Grad 1), bis auf das Vulvaniveau (Grad 2), Prolaps des Uterus vor die Vagina (Grad 3). v Zu 2: Bei leichtem Descensus Beckenbodengymnastik, bei fortgeschrittenem Befund sowie abhängig vom Leidensdruck der Patientin Behandlung mit Pessar und östrogenhaltiger Vaginalcreme oder vaginale Hysterektomie. Bei Mitbeteiligung von Blase und/oder Rektum empfiehlt sich zusätzlich eine vordere und/oder hintere Scheidenplastik.

13.3

Dysmenorrhö

Synonym: Menstruationsschmerzen (engl. dysmenor-

Diagnostische Möglichkeiten

rhea)

Anamneseerhebung: Dauer, Lokalisation und Stärke des Schmerzes, mögliche Schwangerschaft (evtl. βHCG-Bestimmung). Gynäkologische Untersuchung sowie die Untersuchung des Abdomens mittels Ultraschall. Mögliche Ausschlussdiagnosen in . Abb. 13.3.

Definition

13

Stark schmerzhafte Menstruationsblutung. Diese kann entweder seit der Menarche bestehen (primäre Dysmenorrhö) oder erst später auftreten (sekundäre Dysmenorrhö).

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt ein 16-jähriges Mädchen mit krampfartigen Unterleibsschmerzen und Übelkeit.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Dysmenorrhö bei einer Frau im gebärfähigen Alter, die mit akutem Abdomen vorstellig wird, ist eine Ausschlussdiagnose. Differentialdiagnostisch kommen sämtliche Ursachen eines akuten Abdomens in Betracht.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Schmerzen treten seit 1 Tag vor der Monatsblutung periodisch im Unterleib auf, sind krampfhaft und gehen mit Übelkeit einher. Menarche seit dem 13. Lebensjahr regelmäßig und immer mit Schmerzen während ihrer Menstruation, so schlimm wie diesmal sei es aber noch nie gewesen. Eine Schwangerschaft kann die Patientin ausschließen, da sie seit einem halben Jahr keinen Geschlechtsverkehr hatte. Die gynäkologische Untersuchung sowie der Ultraschall der Bauch- und Beckenorgane sind unauffällig.

. Abb. 13.3. Mögliche Diagnosen bei Dysmenorrhö

13.3 · Dysmenorrhö 349

13

350

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

Differentialdiagnosen . Tab. 13.3. DD Dysmenorrhö Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Primäre Dysmenorrhö

Erhöhung der Kontraktilität des Myometriums durch erhöhe Prostaglandinbildung während der Menstruation

Unterleibsschmerzen, Übelkeit, evtl. Kollapsneigung an den ersten Tagen der Menstruation

gynäkologische Untersuchung und Sonographie ohne Befund

Wärmetherapie, Analgesie (z.B. mit Prostaglandinsynthesehemmern), Spasmolytika

Endometriose

versprengtes Endometriumgewebe meist am inneren Genitale, an den Ovarien (50%), an den Tuben (10%) oder intraperitoneal

zyklische Unterbauchschmerzen, Blutungsstörungen

ungewollte Kinderlosigkeit

Analgesie, ÖstrogenGestagen-Therapie (Kontrazeptiva), evtl. operative Entfernung

Gebärmutterentzündung

Zervizitis, Endometritis

häufig Folge einer Vaginitis, starker Ausfluss

evtl. Unverträglichkeit von IUP

Antibiose

Myome

gutartige Tumoren der Uterusmuskulatur

meist Blutungsstörungen (zu lange, starke Blutung), Menstruationsschmerzen

Früh- oder Fehlgeburten, Unfruchtbarkeit

je nach Schwere medikamentös oder operativ

Akute Adnexitis

Entzündung der Eileiter meist durch Aszension von Keimen über den Genitaltrakt

wechselnd starke, meist beiseitige Unterbauchschmerzen, evtl. Fieber Leukozyten, CRP und BSG erhöht

palpatorisch meist beidseitiger, starker Druckschmerz, sonographisch verdickte Tuben mit Flüssigkeitansammlung im Tubenlumen

Antibiose, ggf. Entfernung eines liegenden IUP, Analgesie, antiphlogistische Therapie (z.B. Diclofenac 100 mg/d)

Extrauteringravidität

Schwangeschaft außerhalb des Cavum uteri (Adnexe, Ovar, freie Bauchhöhle)

kolikartige Unterbauchschmerzen, Vernichtungsschmerz, vaginale Schmierblutung, evtl. morgendliche Übelkeit

evtl. bekannte Schwangerschaft, β-HCG positiv, sonographischer Nachweis eines Tumors in Adnexe oder Ovar

laparaskopische Entfernung des Fetus

psychische Konfliktsituationen, Sexualstörungen

Unterleibsschmerzen, Übelkeit, evtl. Kollapsneigung

bekannte psychische Beschwerden, Stress, Konflikte

Psychotherapie

13

Appendizitis . Tab. 6.1 Somatoforme Störung

351 13.4 · Dyspareunie

! Dysmenorrhöen treten bei Frauen im gebärfähigen Alter häufig auf. Bei plötzlich auftretender, starker Symptomatik sind jedoch stets alle Ursachen eines akuten Abdomens auszuschließen.

À Der typische Fall (Teil 3) Nach Ausschluss eines akuten Abdomens verordnen sie der Patientin einen Prostaglandinsynthesehemmer sowie ein Spasmolytikum und schlagen die Einnahme eines Ovulationshemmers vor.

13

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Bauchschmerzen (21.3), abdominelle Abwehrspannung (6.1), akuter Schmerz (21.1), Erbrechen (5.6), Übelkeit (5.20), kolikartige Schmerzen (21.13), Störungen der Sexualität (22.32), Probleme im sozialen Umfeld (GK 22.25), Menstruationsstörungen (GK13.9), prämenstruelles Syndrom (GK13.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie mögliche Differentialdiagnosen zur sekundäre Dysmenorrhö! ? 2. Welche Diagnostik sollte bei einer sekundären Dysmenorrhö erfolgen und warum?

v Zu 1: Akute Adnexitis, stielgedrehte Ovarialzyste, Extrauteringravidität, Appendizitis, akute Gastroenteritis, Narbenbildung nach abdominalen Operationen, somatoforme Störung. v Zu 2: Genaue Anamnese über Dauer, Qualität, Ausmaß des Schmerzes, frühere ähnliche Ereignisse, Ausschluss einer Schwangerschaft, gegebenenfalls Bestimmung von ß-HCG im Urin. Gynäkologische Untersuchung, Abdomenultraschall.

13.4

Dyspareunie

Synonym: Algopareunie (engl. dyspareunia)

Definition Beim Geschlechtsverkehr treten bei der Frau Schmerzen auf.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes, evtl. Operationen oder Traumata, psychische Probleme. Danach gynäkologische Untersuchung mit bakteriologischen Abstrichen sowie ein Ultraschall der Bauch- und Beckenorgane.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 32-jährige Patientin kommt mit ihrem Partner in die Praxis. Es besteht Kinderwunsch, aber die Frau klagt über starke Schmerzen beim Geschlechtsverkehr.

Die Schmerzen treten bei der Frau seit ungefähr einem halben Jahr auf. Die gynäkologische Untersuchung sowie der Ultraschall sind unauffällig. Als die Patientin eine Woche später allein in die Praxis kommt, erzählt sie, dass sie sich bezüglich des Kinderwunsches unter Druck gesetzt fühle. Sie wolle damit lieber noch einige Zeit warten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Dyspareunie kann sowohl organische als auch psychische Ursachen haben und ist für Frauen sehr belastend.

352

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

Differentialdiagnosen . Tab. 13.4. DD Dyspareunie Differentialdiagnose

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Infektion mit Candida albicans oder Trichomonaden

Fluor genitalis

Abstrich zur Diagnostik (evtl. Suche nach Pilze und Trichomonaden)

antibiotische oder antimykotische Therapie

Dermatologische Affektionen (z.B. Herpes, Lichen ruber)

dermatologische Veränderungen

Inspektion des äußeren Genitales

Behandlung der Grunderkrankung

Psychische Ursachen

häufig auch Dysmenorrhö

Sexualanamnese

Psychotherapie

Endometriose

. Tab. 13.3

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie raten der Frau, mit ihrem Partner offen über ihre Ängste zu sprechen und darauf zu bestehen, dass dieser auf ihre Wünsche Rücksicht nimmt. Das Paar entschließt sich, eine Paartherapie zu besuchen.

Dysmenorrhö (13.3), Störungen der Sexualität (22.32), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), Menstruationsstörungen (13.9), prämenstruelles Syndrom (GK13.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie einige organische Ursachen für Dyspareunie! ? 2. Weswegen ist es bei Dyspareunie nötig, eine genaue Sozial-, sowie Sexualanamnese zu erheben?

v Zu 1: Infektion mit Candida albicans oder Trichomonaden, Endometriose, dermatologische Affektionen (Herpes, Lichen ruber, Vulvakarzinom), psychische Ursachen. v Zu 2: Um eine bestehende psychische Ursache des Leidens erkennen zu können.

13 13.5

Fluor genitalis

Synonym: Ausfluss (engl. discharge)

Definition Ausfluss aus dem weiblichen Genitale. Über dieses Symtom klagen etwa 20–30% aller gynäkolgischen Patientinnen. Je nach Entstehungsort handelt es sich um vaginalen, zervikalen, korporalen oder tubaren Fluor.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 27-jährige Patientin klagt über übelriechenden Ausfluss aus der Scheide.

An was muss sofort gedacht werden? ! Auch wenn die vorliegende Befundkonstellation für das Vorliegen einer genitalen Infektion spricht, sollte dennoch eine präzise Anamneseerhebung sowie eine gynäkologische Untersuchung folgen, um mögliche Nebenerkrankungen als primäre Ursache auszuschließen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, zyklusabhängiges Auftreten, Qualität (dünnflüssig, schleimig, käsig, eitrig, Farbe, Geruch) und Quantität (Menge der ausgetretenen Flüssigkeit, Durchfeuchtung der Wäsche?) des Ausflusses (. Abb. 13.4). Sexualanamnese, evtl. aufgefallene Genitalveränderungen des Partners.

353 13.5 · Fluor genitalis

13

À Der typische Fall (Teil 2)

Medikamenteneinnahme (z.B. Antibiotika, orale Kontrazeptiva) sowie Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus?). Bei der gynäkologischen Untersuchung Entnahme eines Nativpräparates aus der Scheide zur Unterscheidung, ob ein funktioneller oder infektiöser Fluor vorliegt. Anlegen einer Kultur.

Die Beschwerden bestehen seit 2–3 Tagen. Es handelt sich um schaumigem, grünlich-gelben, übelriechenden Fluor. Außerdem klagt die Patientin über Brennen beim Wasserlassen. Bei der gynäkologischen Untersuchung zeigt sich die Vaginalschleimhaut fleckig gerötet. Im Nativpräparat lassen sich Trichomonaden sowie massenhaft Leukozyten nachweisen.

Differentialdiagnosen . Tab. 13.5. DD Fluor genitalis Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Infektion mit Protozoen

Infektion mit Trichomonas urogenitalis

reichlich grün-gelber Ausfluss von schaumiger Konsistenz mit fötidem Geruch, evtl. Dysurie

Nachweis von typischen birnenförmigen Protozoen im Nativpräparat

Metronidazol oral, Partnermitbehandlung

Bakterielle Vaginose

bakterielle Infektion des Genitaltraktes (am häufigsten mit Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis)

dünnflüssiger, nach Fisch riechender Fluor, evtl. Dysurie

Nachweis von »clue cells« im Nativpräparat, vaginaler pH > 4,5; positive Chlamydien-PCR

Gardnerella vaginalis: Metronidazol lokal für 6 Tage Chlamydia trachomatis: Doxycyklin oral über 10 Tage

Pilzinfektion

meist Infektion mit Candida albicans bei prädisponierender Immunschwäche

reichlich weißer, krümeliger oder käsiger Fluor von modrigem Geruch, starke Rötung des betroffenen Areals

Nachweis von Pilzsporen im Nativpräparat; prädisponierend sind: Immundefizienz, Diabetes mellitus, Antibiotikaeinnahme

lokal antimykotisch mit Clotrimazol für 3 Tage

Fremdkörper

Fremdkörperreaktion und Infektion nach Einführen eines Fremdkörpers

Anamnese: Einführen eines Fremdkörpers? Schmerzen, eitriger, fötider Ausfluss

Nachweis des Fremdkörpers in der Spekulumuntersuchung

Entfernen des Fremdkörpers, Antibiose

Östrogenmangel

entzündlich-atrophische Veränderung der vaginalen Schleimhaut durch Östrogenmangel

häufig mit Juckreiz, gerötete, atrophe Vaginalschleimhaut

postmenopausale Patientin

lokale Östrogengabe

Malignome

Karzinome von Vulva, Vagina, Uterus oder Tube

evtl. braun-blutiger Fluor mit fauligem Geruch

Inspektion, Spekulumuntersuchung, Sonographie des Abdomens; bei V.a. Malignom Probeentnahme

je nach Lokalisation des Malignoms Operation, Chemotherapie, Radiatio

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen Metronidazol oral (2×1 g am 1. Tag, 1×1 g am 2. Tag) für die Patientin und ihren Partner.

Schmerzhafte Miktion (10.15), schaumiger Harn (10.14), Dyspareunie (13.4), Ausfluss aus der Harnröhre (10.3)

13

. Abb. 13.4. Fluor genitalis: diagnostische Beurteilung des Ausflusses

354 Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

355 13.6 · Klimakterische Störungen

13

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist der Vorteil der Untersuchung eines Nativpräparats bei Verdacht auf vaginale Infektion? ? 2. Nennen sie typische Beschwerden und Befunde bei einer Infektion mit Trichomonaden und deren Behandlung!

v Zu 1: Im Nativpräparat kann zwischen funktionellem und infektiösem Fluor unterschieden und im Falle eines Befalls oft Protozoen oder Pilzsporen erkannt werden. v Zu 2: Reichlich grün-gelber Ausfluss von schaumiger Konsistenz mit fötidem Geruch, evtl. Dysurie, Nachweis von typischen birnenförmigen Protozoen im Nativpräparat. Behandlung mit Metronidazol oral, Partnermitbehandlung.

13.6

Klimakterische Störungen

Synonym: Menopausensyndrom, Klimax, Wechseljah-

Diagnostische Möglichkeiten

re der Frau (engl. climacteric, menopausal syndrome)

Zyklusanamnese (unregelmäßiger Zyklus oder physiolgischen Form der sekundären Amenorrhö aufgrund von Östrogenmangels). Veränderungen oder Beschwerden am Genitale sowie an den Brüsten. Ausschluss einer Schwangerschaft (β-HCG im Urin, gynäkologische und Ultraschalluntersuchung). Blutdruckmessung. Labor: Bestimmung von Östrogen-, Gestagenkonzentrationen sowie FSH und LH im Blut (. Abb. 13.5). Der postmenopausale Wert für Östradiol liegt bei < 30 pg/ml, der für FSH bei > 30 IE/l.

Definition Hormonelle Umstellung mit Abfall der Östrogenproduktion und vermehrter Auschüttung von GnRH aus dem Hypothalamus, was wiederum die Hypophyse stimliert, LH und FSH zu produzieren. Da jedoch die Primordialfollikel verbraucht sind, resultiert eine verminderte Ansprechbarkeit der Ovarien auf die hypophysären Hormone. Es kommt zum Erlöschen der zyklischen Ovarialfunktion bis zur letzten Regelblutung (Menopause).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 48-jährige Frau leidet seit etwa einem halben Jahr unter Schweißausbrüchen sowie Schwindelattacken und stark erhöhter Reizbarkeit.

An was muss sofort gedacht werden? ! Auch wenn das Beschwerdebild bei dem Alter der Patientin typisch für klimakterische Beschwerden ist (Trias: Schweißausbrüche, Hitzewallungen, Schwindel) sollten andere Erkankungen wie z.B. eine Hyperthyreose abgeklärt werden.

À Der typische Fall (Teil 2) Etwa seit einem Jahr sind die Zyklen unregelmäßig. Am Genitale selbst keine Veränderungen, seltener das Bedürfnis nach Geschlechtsverkehr. Keine pathologischen Befunde bei der gyäkologischen Untersuchung sowie der vaginalen Sonographie. Basaler TSH-Wert im Normbereich, die Blutdruckmessung ergibt 130/85 mmHg.

356

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

. Abb. 13.5. Diagnostisches Vorgehen bei klimakterischen Beschwerden

Differentialdiagnosen . Tab. 13.6. DD Klimakterische Beschwerden

13

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Klimakterium

physiologische hypoöstrogene, hypergonadotrope Oligo- oder Amenorrhö

Zyklusanomalien, Hitzewallungen, Schweißausbrüche, Schwindel, Atrophie im Urogenitalbereich, depressive Verstimmung

Anamnese: Zyklusveränderungen? Gynäkologische Untersuchung: Atrophie des Vaginalepithels; Labor: Östradiol p, FSH n

evtl. kurzzeitige Östrogen-GestagenTherapie (max. 2 Jahre), bei starker Depression Antidepressiva

Hyperthyreose

Schilddrüsenüberfunktion, meist immunogen (Morbus Basedow) oder durch Schilddrüsenautonomie bedingt

Struma (70–90%), psychomotorische Unruhe, Sinustachykardie, Gewichtsverlust trotz Heißhunger, warme, feuchte Haut, Wärmeintoleranz

Labor: TSH erniedrigt, FT3 (freies Trijodthyronin) fast immer erhöht

medikamentös: Thyreostatika; operativ: Thyreoidektomie (partiell oder total); Radioiodtherapie

Arterielle Hypertonie

Bluthochdruck > 140/90

evtl. Kopfschmerzen, Schwindel, Nervosität, Herzklopfen, Belastungsdyspnoe

Anamnese, 24-Stunden-Blutdruckmessung

Antihypertonika: ACE-Hemmer, β-Blocker, Diuretika, Kalziumantagonisten, AngiotensinRezeptorblocker

357 13.7 · Mammaknoten

! Das Osteoporoserisiko steigt durch den postmenopauseln Abfall der Östrogenkonzentration an.

13

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Wärmeintoleranz (1.20), Hyperhidrose (2.12), Synkope bzw. Kollaps (3.11), Schilddrüsenvergrößerung (8.8)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie klären die Patientin darüber auf, dass es sich bei ihren Beschwerden um physiologische Umbauprozesse im weiblichen Hormonhaushalt handelt. Sie erläutern der Patientin die Vor- und Nachteile einer Hormonsubstitutionstherapie.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die typische Trias an klimakterischen Beschwerden! ? 2. Erläutern Sie kurz die endokrinologischen Veränderungen, die zur Menopause führen! ? 3. Welche Fragen sollte eine Anamnese bei einer Patientin beinhalten, bei der Sie als Ursache der Beschwerden klimakterische Beschwerden vermuten?

v Zu 1: Schweißausbrüche, Hitzewallungen, Schwindel. v Zu 2: Als Kompensation für die abfallende Östrogenproduktion produziert die Hypophyse vermehrt follikelstimulierende Homone (LH, und FSH), die wegen des Aufbrauchens der Primordialfollikel jedoch nicht mehr am Ovar ansprechen. v Zu 3: Zyklusanamnese (unregelmäßiger Zyklus, Menopause), Veränderungen oder Beschwerden am Genitale (Brennen, Jucken, Kohabitationsbeschwerden) und/oder Brüsten. Harnwegsinfekte, Knochenbrüche (Osteoporose), erhöhter Blutdruck, Schilddrüsenerkrankung?

13.7

Mammaknoten

Synonym: Mammatumor (engl. breast tumor)

Definition Als Mammaknoten wird eine tastbare Verhärtung in der weiblichen Brust bezeichnet.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 52-jährige Frau hat beim Duschen einen Knoten in ihrer linken Brust getastet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Jede knotige Veränderung der weiblichen Brust ist bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig auf ein Mammakarzinom. Da die Prognose des Mammakarzinoms von der Tumorgröße und- ausbreiung bei Diagnosestellung abhängt, ist die weitere Diagnostik umgehend einzuleiten.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestische Erhebung seit wann der Knoten zum ersten Mal getastet werden konnte, ob und ggf. seit wann weitere Veränderungen der Brust wie Einziehung der Mamille oder Hautveränderung bestehen, ob der Knoten zyklusabhängig wächst und evtl. wieder verschwindet und nach Schmerzen. Bei Knoten in der Mamma erheben Sie außerdem eine Familienanamnese auf Malignome, insbesondere auf bekannte Fälle von Brustkrebs in der näheren Verwandtschaft. Bei der Inspektion Vergleich der Größe und Form beider Brüste, danach Prüfung, ob Hauteinziehungen oder -veränderungen an Brust und Mamille oder Sekretion aus der Mamille (z.B. blutig, milchig) vorhanden sind (. Abb. 13.6). Palpatorisch ist die Lokalisation des Knoten, seine Größe, seine Beschaffenheit (solide, weich, derb, höckerig) sowie seine Abgrenzbarkeit zu erfassen. Dabei ist zu beachten, dass Tumoren mit einem Durchmesser von < 2 cm palpatorisch nicht erfasst werden können. Auch eine Tastuntersuchung der axillären und supraklavikulären Lymphknoten ist obligat.

358

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

punktion (evtl. ultraschallgesteuert) oder Probeexzision des gesamten Tumors mit anschließender histologischer Begutachtung (. Abb. 13.7). À Der typische Fall (Teil 2)

. Abb. 13.6. Tumor der Brustdrüse (Cystosarkoma phylloides) [21] (7 Farbtafelteil)

Weitere Untersuchungen sind Sonographie (Unterscheidung zwischen soliden, zystischen, echoreichen und echoarmen Tumoren) und bei Malignitätsverdacht Mammographie in 2 Ebenen (kraniokaudal und mediolateral). Herdschatten mit sternförmigen Ausläufern (»Krebsfüßchen«) sowie gruppierte Mikroverkalkungen sprechen für einen malignen Prozess. Feinnadel-

Die Patientin berichtet, sie habe den Knoten vor 5 Tagen zum ersten Mal getastet. Andere Veränderungen an der Brust seien ihr nicht aufgefallen. Die Familienanamnese für Mammakarzinome ist blande. Inspektorisch keine Veränderungen der Brust. Zu tasten ist ein ca. 2×2,5 cm großer, derber, schlecht verschiebbarer Knoten im oberen äußeren Quadranten der linken Brust. Die axillären und supraklavikulären Lymphknoten sind nicht tastbar. Die Mammographie zeigt einen unscharf begrenzten Herdschatten sowie gruppierte Mikroverkalkungen, die sich in der Lokalisation mit dem Tastbefund decken. Die histologische Untersuchung der Feinnadelbiopsie ergibt ein duktales Mammakarzinom. Sie melden die Patientin zur Quadrantektomie bei Mammakarzinom an.

13

. Abb. 13.7. Diagnostisches Vorgehen bei einem Knoten in der Mamma

359 13.7 · Mammaknoten

13

Differentialdiagnosen . Tab. 13.7. DD Mammaknoten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Mammakarzinom

bösartige Neubildung der Mamma

tastbarer Knoten erst ab 2 cm Durchmesser; Einziehung der Haut, Retraktion der Mamille, Lymphknotenschwellung, exulzerierender Tumor

Keine Frühsymptome! Palpation: unverschiebbarer, schlecht abgrenzbarer Tumor

operativ; Polychemotherapie; bei positivem Rezeptorstatus für Östrogen- und/ oder Progesteron Hormontherapie möglich

Mastopathie

Umbauvorgänge der verschiedenne Gewebe der Brust; benigne

prämenstruelles Schwere- und Spannungsgefühl in den Brüsten sowie zyklusabhängiges Auftreten von kleinen Verhärtungen der Brust

zyklusabhängig; Palpation: kleine, gut abgrenzbare, verschiebbare Knötchen, evtl. Entleerung von Sekret aus der Mamille auf Druck

konservativ: Gestagengabe; operativ: bei größeren Knoten sowie Verdacht auf Malignität

Fibroadenom

gutartige, meist aus Bindegewebe und drüsigen Anteilen bestehende Tumoren der Brust

nicht schmerzhafter, solider, abgrenz- und verschiebbarer Knoten

Sonographie: solider, echoarmer, scharf begrenzter Tumor; Mammographie: homogene Verschattung

Exstirpation des Knotens und Histologie

Papillom

meist gutartige, in den Milchgängen vorkommende Milchgangepithelwucherung

blutige/sezernierende Mamma, evtl. kleiner Mammaknoten tastbar

Sonographie: erweiterter Milchgang, solider, kleinen Tumor; Galaktographie: erweiterter Milchgang mit stecknadelgroßen Kontrastmittelaussparungen

Papillom-/Milchgangsexstirpation (Lappenresektion), Histologie

À Der typische Fall (Teil 3) Nach radioaktiver Markierung des Lymphabflussweges (Sentinel-node-Technik) am präoperativen Tag wird eine Quadrantektomie des linken oberen äußeren Quadranten vorgenommen. Da der hierbei entfernte radioaktiv markierte Wächterlymphknoten (sentinel-node) tumorfrei ist kann auf eine Entfernung der axillären Lymphknoten verzichtet werden. In der Histologie des Operationspräparates wird die Diagnose des duktalen Mammakarzinoms bestätigt. Im Tumorgewebe lassen sich 6

Östrogenrezeptoren nachweisen. Die Resektionsränder sind tumorfrei. Die Patientin erhält eine postoperative Radiotherapie von 50 und 16 Gy auf das Tumorbett. Es schließt sich eine 5-jährige Hormontherapie mit Tamoxifen an unter welcher die Patientin rezidivfrei belibt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Mastodynie (13.8), pathologische Sekretion aus der Mamma (13.11)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Worauf müssen Sie bei der Tastuntersuchung eines Mammaknotens achten? ? 2. Nennen Sie einige Hautveränderungen der Mamma, die malignomverdächtig erscheinen!

v Zu 1: Auf Lokalisation, Größe, Beschaffenheit (solide, weich, derb, höckerig), Abgrenzbarkeit, Verschiebbarkeit des Knotens. v Zu 2: Hauteinziehungen, Hautveränderungen/-ulzeration, Sekretion aus der Mamille (z.B. blutig, milchig).

360

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

13.8

Mastodynie Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Mastalgie (engl. mastodynia)

Definition Prämenstruelles Schwere- und Spannungsgefühl der Brüste verbunden mit Schmerzen. Eine Ausstrahlung der Schmerzen in Axillaregion und Arm ist möglich.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 33-jährige Patientin klagt über Schmerzen der Brüste, welche jeweils in der 2. Zyklushälfte auftreten und sich bei Beginn der Menstruation spontan bessern.

An was muss sofort gedacht werden? ! Von einer Mastodynie ist etwa die Hälfte aller Frauen betroffen. Sind palpatorisch gut abgrenzbare Verhärtungen infolge von Umbauvorgängen in den Milchgängen, den Drüsenkörpern und/oder im Bindegewebe der Brust vorhanden, wird von einer Mastopathie gesprochen.

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität des Schmerzes, vorhandenes prämenstruelles Schwere- und Spannungsgefühl in den Brüste. Inspektion und Palpation: Sind kleine, verschiebbare Knötchen zu spüren, liegt evtl. eine Mastopathie vor? Auf Druck kann Sekret aus der Mamille austreten (meist milchartig). Bestehen Zweifel an der Dignität von Verhärtungen ist eine mammographische, sonographische und evtl. punktionszytologische Abklärung erforderlich. À Der typische Fall (Teil 2) Außer den Schmerzen besteht ein prämenstruelles Spannungsgefühl der Brüste. Bei der Palpation sind in der rechten Brust ein, in der linken Brust zwei etwa kirschkerngroße, glatt begrenzte, gut verschiebbare Knoten feststellbar. Die Patientin gibt an, diese Knoten seien nur in der zweiten Zyklushälfte palpabel, während der ersten seien sie nicht fühlbar. Die Diagnose lautet Mastopathie.

Differentialdiagnosen

13

. Tab. 13.8. DD Mastodynie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Entzündung der Brustdrüse

Schmerz, Überwärmung, Schwellung, Rötung der Brust, Fieber

Sonographie: Einschmelzungen, evtl. Abszesse; Labor: CRP, BSG, Prolaktin erhöht

Kühlung der Brust, Antibiose, evtl. operativ bei Abszessen

Mastopathie . Tab. 13.7 Mastitis

Mammakarzinom . Tab. 13.7

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Zur Linderung der Symptomatik Verordnung des Gestagens Lynestrenol (Einnahme in der 2. Zyklushälfte).

Mammaknoten (13.7), pathologische Sekretion aus der Mamma (13.11)

361 13.9 · Menstruationsstörungen

13

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Erklären Sie den Unterschied zwischen Mastodynie und Mastopathie! ? 2. Welche dignostischen Möglichkeiten gibt es bei Zweifeln an der Dignität von Verhärtungen der Brust?

v Zu 1: Mastodynie: prämenstruelles Schwereund Spannungsgefühl der Brüste. Mastopathie: palpatorisch erfassbare, gut abgrenzbare, verschiebbare Verhärtungen durch Umbauvorgängen von Milchgängen, Drüsenkörern und/oder des Bindegewebes. v Zu2: Mammographie, Sonographie, Punktionszytologie, Histologie nach Entfernung des Knotens.

13.9

Menstruationsstörungen

Synonym: Zyklusanomalien, Zyklusstörungen, Blutungsanomalien (engl. menstruation dysorders)

Definition Menstruationsstörungen (Blutungsanomalien) sind Abweichungen vom normalen Monatszyklus der Frau. Verändert ist entweder die Blutungsstärke oder das Intervall zwischen den Blutungen. Die Ursachen reichen von funktionellen oder hormonellen Störungen über organische Veränderungen bis zu allgemeinen Erkrankungen und genetischen Defekten.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einer 42-jährigen Patientin werden die Menstruationsblutungen in letzter Zeit immer stärker. Sie ist auffällig blass und klagt außerdem über eine Leistungsminderung und ein verstärktes Schlafbedürfnis.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei dieser Patientin muß sofort an eine Blutungsanämie gedacht werden, da Sie anämietypische Beschwerden (Blässe, Müdigkeit, Leistungsminderung) angibt. Die häufigste Ursache für eine Blutungsanämie bei Frauen ist die genitale Blutung, aber auch andere Blutungsursachen sollten ausgeschlossen werden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf der Beschwerden. Zyklusanamnese: Blutungsfrequenz (> 35 Tage Oligomenorrhö, < 25 Tage Polymenorrhö), Blutungsstärke (< 2 Vorlagen/Tag, Hypomenorrhö, > 5 Vorlagen/ Tag Hypermenorrhö), Blutungsdauer (> 6 Tage = verlängert, wenige Stunden bis 1½ Tage = verkürzt) sowie nach Zusatz und/oder Zwischenblutungen (. Abb. 13.8). Die gynäkologische Untersuchung sollte eine Spekulumuntersuchung mit Abstrichentnahme sowie eine vaginale und abdominale Sonographie beinhalten, um die Dicke des Endometriums sowie eventuell bestehende Raumforderungen zu erfassen. Labordiagnostik: Bestimmung des Hämoglobin- und Eisenwertes sowie Hormonuntersuchungen von Östriadiol, Progesteron, Prolaktin, FSH, LH und Testosteron. À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin gibt an, die Menstruationsblutung sei seit etwa 2–3 Jahren immer stärker geworden, so dass sie an den ersten Tagen der Blutung kaum noch aus dem Haus geht, da sie fast stündlich die Vorlagen wechseln müsse. Die Dauer ihres Zyklus sei weitgehend normal, käme ihr aber kürzer vor, da die Menstruationblutung immer für mindestens 8 Tage anhält. Keine Zwischenblutungen. Die Blutuntersuchung ergibt einen Hämoglobingehalt von 9,2 mg/dl (normal > 12 mg/dl) sowie ein stark verminderter Eisengehalt, was den Verdacht einer Anämie bestätigt. Bei der binmanuellen Untersuchung des Uterus lassen sich mehrere runde, derbe Tumoren tasten, die bei der Ultraschalluntersuchung als runde, echoarme Strukturen imponieren. Sie diagnostizieren einen Uterus myomatosus.

. Abb. 13.8. Differentialdiagnosen bei Menstruationsstörungen

362 Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

13

363 13.9 · Menstruationsstörungen

13

Differentialdiagnosen . Tab. 13.9. DD Menstruationsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Uterus myomatosus

gutartige Muskelgeschwulst mit östrogenabhängigem Wachstum

verlängerte, verstärkte Menstruation, Dysmenorrhö; bei Druck auf die Harnblase Miktionsstörungen mit Pollakisurie; Anämie

Ultraschall: runde, echoarme, relativ scharf begrenzte Strukturen im Bereich des Uterus, binmanuell tastbar; Blutungsanämie

kleine Myome alle 6–12 Monate kontrollieren bei erheblicher Größe sowie klinischen Beschwerden operativ

Endometriumkarzinom

bösartige Neubildung des Endometriums, meist Adenokarzinome (> 80% der Fälle)

postmenopausal: meist Blutabgang; prämenopausal: Menorrhagien, Metrorrhagien, evtl.dunkler, fötide riechender Fluor

transvaginale Sonographie: Verdickung des Endometriums auf > 10 mm; diagnostische Kürettage

operativ: Hysterektomie unter Mitnahme der Adnexe, einer Scheidenmanschette sowie Lymphadenektomie, postoperative Radiatio

Trauma

Kohabitationsblutung, Masturbation, Vergewaltigung, Pfählungsverletzung

genitale Blutung

Anamnese

operativ

Oligo-/Amenorrhö, evtl. Sterilität

Anamnese: seelischer Stress, chronische Überforderung, psychovegetative Erschöpung, Partnerschafts-/Eheprobleme

psychische Beratung

Endometriose . Tab. 13.3

Einsetzen des Klimakteriums . Tab. 13.6 und 7 Kap. 13.6 Psychische Ursachen

À Der typische Fall (Teil 3) Aufgrund der Symptomatik, die auf einen starken monatlichen Blutverlust schließen lässt, erörtern Sie der Patientin die Möglichkeit einer Hysterektomie oder wahlweise des Abwartens bis sich die Beschwerden nach der Menopause spontan bessern. Die Patientin, welche ihre Familienplanung bereits abgeschlossen hat, entscheidet sich für eine vaginale Hysterektomie. Zusätzlich geben sie der Pati6

entin oral II-wertiges Eisen, um die blutungsbedingte Anämie und den daraus resultierenden Eisnmangel auszugleichen. Nach der Hysterektomie bessert sich der Zustand der Patientin spontan.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Amenorrhö (13.1), Dysmenorrhö (13.3), genitale Blutung (11.2), Blässe (2.3)

364

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Fakten sind bei der Blutungsanamnese zu erfragen? ? 2. Welche Symptomatik deutet auf ein Endometriumkarzinom hin? ? 3. Welche Untersuchungen führen Sie beim Verdacht auf ein Endometriumkarzinom durch?

v Zu 1: Blutungsfrequenz (Oligomenorrhö bei Zyklus > 35 Tage, Polymenorrhö bei Zyklus < 25 Tage), Blutungsstärke (Hypomenorrhö bei < 2 Vorlagen/Tag, Hypermenorrhö bei > 5 Vorlagen/Tag), Blutungsdauer (Verlängert > 6 Tage, Verkürzt wenige Stunden bis 1½ Tage), Zusatzund/oder Zwischenblutungen. v Zu 2: Postmenopausal: Blutabgang. Prämenopausal: Menorrhagien, Metrorrhagien; evtl.dunkler, fötide riechender Fluor. v Zu 3: Sonographie, insbesondere transvaginal (Verdickung des Endometriums auf > 10 mm) und diagnostische Kürettage aus Korpus und Uterus.

13.10

Mittelschmerz

Synonym: Intermenstrualschmerz (engl. intermenstru-

Diagnostische Möglichkeiten

al pain)

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes. Zyklusanamnese, Trauma. Köperliche Untersuchung des Abdomens. Gynäkologische Untersuchung inklusive vaginalem und abdominalem Ultraschall und eine Bestimmung von E-HCG zum Ausschluss einer Schwangerschaft. Labordiagnostisch bei Verdacht auf eine entzündliche Erkrankung Leukozytenzahl, CRP und BSG bestimmen.

Definition Etwa in der Zyklusmitte auftretender, kurz dauernder Schmerz, der wahrscheinlich beim Follikelsprung ausgelöst wird. Dieser Schmerz tritt nur bei einigen Frauen und dann auch nur unregelmäßig auf.

À Der typische Fall (Teil 2)

13

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt eine junge Frau mit akut aufgetretenen starken Schmerzen im rechten Unterbauch.

An was muss sofort gedacht werden? ! Wichtige Differentialdiagnosen bei akut auftretenden Schmerzen im rechten Unterbauch sind: 4 Appendizitis 4 extrauterine Gravidität 4 Stieldrehung einer Ovarialzyste 4 Adnexitis Der Mittelschmerz ist eine Ausschlussdiagnose.

Regelmäßiger Zyklus von etwa 28 Tagen, momentan etwa Zyklusmitte. Der stechende Schmerz sei vor einigen Stunden aufgetreten wie bereits im Monat zuvor, allerdings sind die Schmerzen diesmal viel stärker mit leichter Übelkeit. Bei der Untersuchung des Abdomens fällt eine Druckschmerzhaftigkeit des rechten Unterbauches auf. Peritonitiszeichen fehlen, Appendizitiszeichen (Mc Burney, Lanz, Loslassschmerz) sind negativ, die gynäkologische Untersuchung bleibt ohne Befund. Im vaginalen Ultraschall erkennt man eine 2×3 cm große, zystische Struktur (Follikelzyste?). Im Urin kein β-HCG, Leukozyten CRP sowie BSG im Normbereich. Da der Eisprung aufgrund der großen Follikelzyste am rechten Ovar offensichtlich kurz bevorsteht und lautet die Diagnose Mittelschmerz.

13

365 13.11 · Pathologische Sekretion aus der Mamma

Differentialdiagnosen . Tab. 13.10. DD Mittelschmerz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Drehung des Ovars bei sehr großer Ovarialzyste

Symtome einer akuten peritonealen Reizung bis zum peritonealen Schock

plötzlich auftretende Unterbauchschmerzen, sonographischer Nachweis einer großen Ovarialzyste/-tumor

Frühoperation innerhalb von 8 h

Appendizitis . Tab. 6.1 Stieldrehung des Ovars

Extrauteringravidität

. Tab. 13.3 Akute Adnexitis

. Tab. 13.3 Mittelschmerz

Unterbauchschmerzen zur Zyklusmitte

lokale Wärmeanwendung, Diclofenac nach Bedarf

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Behandlung mit Wärmeanwendung sowie die kurzfristige Einnahme von Diclofenac bis zur Besserung der Beschwerden.

Meteorismus (6.5), Resistenz im Abdomen (6.6), Bauchschmerzen (21.3), Kolikartige Schmerzen (21.13), schwangerschaftsbedingte Beschwerden (14.10), Dysmenorrhö (13.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die wichtigsten Differentialdiagnosen zu Unterbauchschmerzen. ? 2. Weswegen handelt es sich beim Mittelschmerz um eine Ausschlusdiagnose?

v Zu 1: Appendizitis, Stieldrehung einer Ovarialzyste/eines Ovarialtumors, extrauterine Gravidität, akute Adnexitis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Divertikulose/Divertikulitis), Ileus (mechanisch/paralytisch), Tumorerkrankungen. v Zu 2: Der Mittelschmerz ist eine Ausschlussdiagnose da zunächst potentiell lebensbedrohliche Erkrankungen, welche dieselbe Symptomatik verursachen können, ausgeschlossen werden müssen.

13.11

Pathologische Sekretion aus der Mamma

Synonym: sezernierende Mamille (engl. secreting

À Der typische Fall (Teil 1)

nipple)

In die Praxis kommt eine Frau, die seit einiger Zeit Ausfluss aus ihrer rechten Brustwarze beobachtet.

Definition Entleerung von Sekret aus der weiblichen Mamille außerhalb der Stillzeit.

An was muss sofort gedacht werden? ! Jegliche Sekretion der Brustdrüse mit Ausnahme der physiologischen Laktation ist zunächst malignomverdächtig.

366

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf der Beschwerden, Begleiterscheinungen, evtl. zyklisches Auftreten, vorhandenes prämenstruelles Schwere- und Spannungsgefühl der Brüste. Inspektion: Zeichen einer Entzündung wie Rötung und Schwellung der betroffenen Brust und evtl. Farbe und Konsistenz austretenden Sekrets. Palpation der Brüste (Knötchen/Knoten). Eine sezernierende Mamma sollte immer mammographisch und galaktographisch (Darstellung der Milchgänge) dargestellt werden und Ultraschalluntersuchung sowie Punktionszytologie des betroffenen Areals der Mamma. Im Falle von milchartiger Sekretion sollte labordiagnostisch eine Hyperprolaktinämie als Ursache ausgeschlossen werden.

Die Sekretion aus der Brustdrüse besteht seit etwa 1 Woche, ist flüssig, tropfenförmig und durchsichtig bis leicht milchig. Inspektorisch keine Veränderung der Brust erkennbar, Sekret tritt zu diesem Zeitpunkt nicht aus. Palpation unauffällig. Sonographie: erweiterter Milchgang sowie einen soliden, kleinen Tumor. Mammaographie: keinen pathologischer Befund. Galaktographie: erweiterter Milchgang mit stecknadegroßen Kontrastmittelaussparungen. Verdachtsdiagnose: Papilloms. Anmeldung zur Resektion des betreffenden Drüsenlappes.

Differentialdiagnosen . Tab. 13.11. DD Pathologische Sekretion aus der Mamma Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Mastitis

Entzündung der Brustdrüse

Schmerz, Überwärmung, Schwellung, Rötung der Brust, Fieber

Sonographie: Einschmelzungen, evtl. Abszesse; Labor: CRP, BSG, Prolaktin erhöht

Kühlung der Brust, Antibiose; operativ: bei Abszessen radiäre Inzision

Papillom . Tab. 13.7 Mastopathie . Tab. 13.7

13

Fibroadenom . Tab. 13.7 Mammakarzinom . Tab. 13.7

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Histologie nach Lappenresektion bestätigt Ihre Verdachtsdiagnose.

Mammaknoten (13.7), Mastodynie (13.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie einige Differentialdignosen zur patholoischen Sekretion aus der Mamma! ? 2. Welche diagnostischen Hinweise gelten im Hinblick auf die Diagnose eines Papilloms als richtungsweisend?

v Zu 1: Mastopathie, Mastitis, Papillom, Fibroadenom, Mammakarzinom. v Zu 2: Sonographie: erweiterter Milchgang, solider, kleinen Tumor. Galaktographie: erweiterter Milchgang mit stecknadelgroßen Kontrastmittelaussparungen.

367 13.12 · Prämature Menopaus

13.12

13

Prämature Menopause

Synonym: prämature ovarielle Dysfunktion (engl. premature ovarian failure)

(FSH-Wert von > 40 IE/l ist für eine prämature Menopause richtungsweisend). À Der typische Fall (Teil 2)

Definition Die prämature Menopause bezeichnet das Erlöschen der endokrinen und generativen Ovarialfunktionen vor dem 40. Lebensjahr.

À Der typische Fall (Teil 1)

Menstruation seit mehr als einem Jahr immer unregelmäßiger, vor etwa 4 Monaten gänzlich ausgeblieben. Außerdem schwitze sie in letzter Zeit häufig und sei laut ihrem Umfeld öfter gereizt. Weitere Befunde sind beginnende vaginale Atrophie, niedriger Östrogenwert sowie ein FSH-Wert von 62 IE/l. Die Verdachtsdiagnose lautet prämature Menopause.

In ihrer Praxis stellt sich eine 36-jährige Patientin mit sekundärer Amenorrhö vor.

Differentialdiagnosen An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einer Frau im gebärfähigen Alter ist immer eine Schwangerschaft als physiologische Ursache der sekundären Amenorrhö auszuschließen.

Schwangerschaft (siehe . Tab. 13.1), Hyperprolaktinämie (siehe . Tab. 13.1), sekundäre Ovarialinsuffizienz (siehe . Tab. 13.1), hyperandrogenämische Amenorrhö (siehe . Tab. 13.1), Klimakterium (siehe . Tab. 13.6 und 7 Kap. 13.6)

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 3)

Anamnese: Beginn und Dauer der Amenorrhö, weitere Beschwerden wie z.B. Veränderungen am Genitale und den Brüsten, Schweißausbrüchen sowie Stimmungsschwankungen. Zyklusanamnese: Alter bei der Menarche, Zyklusdauer, Zyklusunregelmäßigkeiten, zyklische Unterbauchbeschwerden, Kohabitationsbeschwerden. Gynäkologische Untersuchung, Ultraschalls, Bestimmung von β-HCG im Urin zum Ausschluss einer Schwangerschaft. Bestimmung der Östrogen-, sowie Gestagenkonzentrationen im Blut sowie FSH und LH

Sie erklären der Patientin die Situation der vorzeitigen Menopause (Hinweis auf erhöhte Osteoporosegefahr) und verordnen der Patientin eine Östrogen-Gestagen-Therapie zur Abmilderung der Beschwerden.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Menstruationsstörungen (13.9), Amenorrhö (13.1), klimakterische Beschwerden (13.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie definieren Sie eine prämature Menopause? ? 2. Welche Laborkonstellation würde bei entsprechender Klinik den Verdacht auf eine prämature Menopause erhärten?

v Zu 1: Erlöschen der endokrinen und generativen Ovarialfunktionen vor dem 40. Die Situation ist durch eine hypoöstrogene, hypergonadotrope Oligo- oder Amenorrhö charakterisiert. v Zu 2: FSH n (FSH > 40 IE/l), Östrogen p

368

Kapitel 13 · Weibliche Genitalorgane

13.13

Prämenstruelles Syndrom

Synonym: prämenstruelle neurovegetative Störung

À Der typische Fall (Teil 1)

(engl. premenstrual syndrome)

Eine 36-jährige Frau klagt über zyklisch wiederkehrende Reizbarkeit , Müdigkeit und Konzentrationsschwäche sowie Stimmungsschwankungen kurz vor dem Einsetzen der Regelblutung.

Definition Der Begriff prämenstruelles Syndrom (PMS) bezeichnet eine Kombination von Symptomen, die kurz vor der Regelblutung auftreten. Dazu gehören körperliche Beschwerden wie Mastodynie, Hitzewallungen, Heißhunger und zyklische Migräne. Psychische Symptome können Stimmungsschwankungen, Nervosität, Reizbarkeit, Müdikeit, verminderte Leistungsfähigkeit und Konzentrationsstörungen sein.

! Etwa ein Drittel bis die Hälfte aller Frauen im gebärfähigen Alter sind mehr oder weniger vom PMS betroffen. Die Symptomatik reichen von leichter Gereiztheit bis zu schweren Bauchkrämpfe.

An was muss sofort gedacht werden? ! Vor der Diagnosestellung muss eine behandlungsbedürftige psychiatrische Erkrankung ausgeschlossen werden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf der Beschwerden. Körperliche und gynäkologische Untersuchung. Labor und weitere Diagnostik je nach Befund und Verdachtsdiagnose. À Der typische Fall (Teil 2) Die Beschwerden lassen dann mit einsetzen der Monatsblutung spontan nach. Die gynäkologische Untersuchung ergibt keinen pathologischen Befund. Die Diagnose lautet: prämenstruelles Syndrom.

Differentialdiagnosen . Tab. 13.12. DD Prämenstruelles Syndrom

13

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Prämenstruelles Syndrom

psychische und körperliche Symptomatik verursacht durch die nachlassende Gestagenwirkung in der 2. Zyklushälfte.

körperlich: Mastodynie, Hitzewallungen, Heißhunger, evtl. zyklische Migräne psychisch: Stimmungsschwankungen, Nervosität Reibarkeit, Müdikeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Konzentrationsstörungen

typische Beschwerden gegen Ende der 2. Zyklushälfte, die mit Einsetzen der Menstruation nachlassen

Vermeidung psychischer Belastung; Östrogen-Gestagen-Gabe in Kombination (orale Kontrazeptiva); Homöopathisch: Sepia officinalis (D 30)-Globuli; Phytotherapie: Mönchspfefferkraut

Schwangerschaft . Tab. 13.1 Klimakterische Beschwerden . Tab. 13.6 und 7 Kap. 13.6

369 13.13 · Prämenstruelles Syndrom

13

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie empfehlen die Vermeidung psychischer Belastung in den Tagen unmittelbar vor der Menstruation und eine kombinierte Östrogen-Gestagen-Gabe (orales Kontrazeptivums).

Schwangerschaftsbedingte Beschwerden (14.10), Dysmenorrhö (13.3), klimakterische Störungen (13.6), Stimmungsschwankungen (22.30), Depressivität (22.10), Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie einige Symptome des prämenstruellen Syndroms! ? 2. Wann treten Symptome des prämenstruellen Syndroms typischerweise auf?

v Zu 1: Körperliche Symptome sind Mastodynie, Hitzewallungen, Heißhunger, evtl. zyklische Migräne. Psychisch treten Stimmungsschwankungen, Nervosität, Reizbarkeit, Müdigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit, Konzentrationsstörungen auf. v Zu 2: Gegen Ende der 2. Zyklushälfte, Abmilderung der Beschwerden mit Einsetzen der Menstruation.

14 Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter A. zu Toerring-Jettenbach, M. Kuhlen 14.1 Abnormer Fontanellentastbefund –372 14.2 Atemnot beim Neugeborenen 14.3 Fruchtwasserabgang

–374

–375

14.4 Frühgeburtlichkeit –378 14.5 Geburtsunmögliche Lagen 14.6 Habitueller Abort

–380

–382

14.7 Neugeborenenhyperexzitabilität –384 14.8 Perinatale Asphyxie

–386

14.9 Postpartale Blutung

–388

14.10 Schwangerschaftsbedingte Beschwerden 14.11 Stillschwierigkeiten

–391

14.12 Verminderte Kindsbewegungen 14.13 Vorzeitige Wehen

–393

–392

–389

372

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

14.1

Abnormer Fontanellentastbefund

Synonym: abnormer Fontanellenschluss (engl. fonta-

nelle, fontanel)

Haltung ein, weitere Symptome sind vorgewölbte Fontanelle, Berührungsempfindlichkeit und Hyperexzitabilität, reduzierter Turgor. Kein Hinweis auf einen Fieberfokus.

Definition Die Fontanellen sind physiologisch noch nicht verknöcherte, bindegewebig verschlossene Bereiche auf dem Schädel von Neugeborenen (2 unpaare Hauptfontanellen sowie 4 kleinere Fontanellen). Eine vergrößerte, vorgewölbte oder eingesunkene große Fontanelle ebenso wie vorzeitiger oder verzögerter Fontanellenschluss der großen und kleinen Fontanelle stellen abnorme Fontanellentastbefunde dar.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine vorgewölbte Fontanelle ist Zeichen für erhöhten Schädelinnendruck und stellt eine pädiatrische Notfallsituation dar. Bei verzögerter Therapie drohen Krampfanfall und irreversible Hirnschäden bis hin zum Tod.

Diagnostische Möglichkeiten ! Beim sitzenden Säugling ist die Fontanelle normalerweise leicht eingesunken, beim Schreien und Pressen vorgewölbt.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 5 Monate alten Säugling mit Fieber seit dem Vortag, zunehmender Trinkunlust und Verschlechterung des Allgemeinbefindens vor. Der Allgemeinzustand des Säugling ist reduziert und er nimmt wiederholt eine opisthotone

Anamnestisch sind Fieberbeginn und -höhe, Erbrechen, (Kopfschmerzen), grippeähnliche Symptome, Veränderungen der Bewusstseinslage, Opisthotonus und Auftreten von Hauteffloreszenzen sowie Kontakt zu Kranken zu erfragen. À Der typische Fall (Teil 2) Unter dem Verdacht auf eine Meningitis erfolgt eine große Blutabnahme einschließlich Blutkultur, Lumbalpunktion zur Gewinnung von Liquor und Untersuchung von Urin (Ausschluss einer Urosepsis).

6

Differentialdiagnosen

14

. Tab. 14.1. DD Abnormer Fontanellentastbefund Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Vorzeitiger Fontanellenschluss

prämature Kraniosynostose

asymmetrischer Mikrozephalus

Brachy-, Dolichooder Turrizephalus

operative Resektion der Synostose bis zu ausgedehnten Schädelrekonstruktionen

Verzögerter Fontanellenschluss

Ossifikationsstörungen (Rachitis, Osteogenesis imperfecta, cleidocraniale Dysplasie)

je nach Grundkrankheit: typische Skelettveränderungen und -deformitäten, Minderwuchs

hormonelle Insuffizienz (kongenitale Hypothyreose)

muskuläre Hypotonie, Trinkschwierigkeiten, Obstipation

chronisch erhöhter Schädelinnendruck (Fehlbildungen)

klaffende Schädelnähte, Stauungspapille

6

kausal (Rachitis) oder symptomatisch (Osteogenesis, Dysplasien) Icterus prolongatus

L-Thyroxin p.o.

evtl. Liquor-Shunt

373 14.1 · Abnormer Fontanellentastbefund

14

. Tab. 14.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Vorgewölbte Fontanelle

intrankranielle Blutung, Hydrozephalus internus/externus, Hygrom nach SAB, Hirnödem, Tumore

Ventrikelerweiterung, Wolkenschädel, Stauungspapille

rasch zunehmender Kopfumfang, Sonnenuntergangsphänomen, Erbrechen, Opisthotonus

in Abhängigkeit von der Grundkrankheit: Lumbalpunktionen, Liquor-Shunt, neurochirurg. Ausräumung, Tumorexstirpation /-reduktion, Dexamethason

Meningitis

Meningismus, Opisthotonus

Fieber, Erbrechen

viral: symptomatisch, evtl. virostatisch;bakteriell: antibiotisch

akuter Wasserverlust

Erbrechen, Durchfall

Rehydratation

chronischer Flüssigkeitsmangel

chronische Ernährungsstörungen

Rehydratation und -alimentation

schwere Kreislaufinsuffizienz

Schockzeichen

Kreislaufstabilisierung

Eingesunkene Fontanelle

! Fieber unklarer Genese/ohne Infektfokus erfordert eine umfassende Diagnostik. Meningitis und Urosepsis können im Säuglings- und Kleinkindalter ohne charakteristische Symptome auftreten und stellen pädiatrische Notfälle dar. Bei ausgeprägter Dehydratation kann der Fontanellentastbefund irreführend sein, die Gewinnung von Liquor ist dennoch indiziert.

antibiotischen Therapie, Antipyretika und Analgetika nach Bedarf, Überwachung. Bei Verdacht auf Meningokokkeninfektion intensivmedizinische Überwachung und Isolierung. Die Behandlung führt zur raschen Besserung des Allgemeinzustandes des Säuglings.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Laborchemisch Bestätigung des Verdachts einer Meningitis. Sofortiger Beginn einer intravenösen

Makrozephalie (15.5), Mikrozephalie (15.6)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wieso bedarf eine vorgewölbte Fontanelle einer umgehenden Abklärung? ? 2. Wann würden Sie bei einer eingesunkenen Fontanelle die Indikation zur stationären Aufnahme sehen?

v Zu 1: Zeichen für erhöhten Schädelinnendruck mit drohendem Krampfanfall und irreversiblen Hirnschäden bis hin zum Tod. v Zu 2: Gewichstverlust >5%, Vigilanzstörung.

374

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

14.2

Atemnot beim Neugeborenen

Synonym: Atemnotsyndrom (engl. dyspnoea, respiratory distress of the newborn)

Definition Atemnot beim Neugeborenen ist definiert als: Tachypnoe > 60/min, sternale Einziehungen, exspiratorisches Stöhnen, Nasenflügeln und ggf. Zyanose.

! Bei der Beurteilung von Atemnot muss das Vigilanzstadium des Kindes berücksichtigt werden.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 28-jährige Erstgebärende kommt in der 28. Schwangerschaftswoche mit unaufhaltsamen Wehen zur Aufnahme. Das männliche Frühgeborene (Geburtsgewicht 970 g) atmet zunächst ruhig und ausreichend, 25 Minuten postnatal Tachypnoe > 60/min, Nasenflügeln, inspiratorische Einziehungen jugulär, interkostal, sternal und xiphoidal und exspiratorisches Stöhnen »Knorksen«. Die Lungen sind auskultatorisch seitengleich belüftet, das Atemgeräusch ist beidseits sehr schwach und es sind feinblasige, knisternde Geräusche diffus über beiden Lungen auskultierbar.

An was muss sofort gedacht werden? ! Das Frühgeborene zeigt typische Symptome von Atemnot. Aufgrund der Frühgeburtlichkeit besteht Verdacht auf ein Atemnotsyndrom infolge SurfactantMangel oder gesteigertem Surfactant-Verbrauch.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: mütterliche Infektzeichen, auffällige kindliche Befunde? Klinische Untersuchung: Zeichen einer Infektion, begleitende Störungen oder Fehlbildungen, systemische Erkrankungen? Reifebestimmung. Das Frühgeborene ist kontinuierlich pulsoxymetrisch zu überwachen. Laborchemisch: Blutgasanalyse und Entzündungsparameter und entsprechend von Verdachtsdiagnosen spezielle Analytik. Apparative Diagnostik: Röntgenaufnahme des Thorax. À Der typische Fall (Teil 2) Die Blutgasanlayse ergibt ein erniedrigtes pO2 und erhöhtes pCO2, der pulsoxymetrische SpO2 ist mit 80% ebenfalls deutlich erniedrigt. Bei Verdacht auf ein schweres Atemnotsyndrom erfolgt die Intubation und Beatmung. Im Röntgen-Thorax zeigt sich eine ausgeprägte retikulogranuläre Zeichnung mit konfluierender milchglasartiger Trübung beider Lungen, nahezu aufgehobener Herzsilhouette und positivem Aerobronchogramm. Die Diagnose lautet Atemnotsyndrom III°.

Differentialdiagnosen

14

. Tab. 14.2. DD Atemnot beim Neugeborenen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Lungenerkrankungen

z.B. Surfactantmangel/ Atemnotsyndrom, konnatale Pneumonie, Mekoniumaspiration

typische radiologische Zeichen, erhöhte Entzündungsparameter

Ausmaß der Atemnot steigt mit Schwere des pulmonalen Prozesses

abhängig von Grunderkrankung, z.B. SurfactantSubstitution, antibiotische Therapie, Beatmung

Erkrankung der Pleura

Pneumothorax, Pleuraerguss

abgeschwächtes seitenungleiches Atemgeräusch, Zeichen der Einflussstauung

Zirkulationsstörungen

z.B. hämorrhagischer/ kardiogener/septischer Schock, persistierende pulmonale Hypertension, Herzfehler, Polyzythämie/Anämie

Hämatokrit, Blutkulturen, Echokardiographie

6

Thoraxdrainage, Therapie der Grundkrankheit

Tachypnoe ohne Dyspnoe, evtl. Apnoe, keine sternale Retraktion, evtl. Kind ruhig aber nicht somnolent

Therapie der Grunderkrankung

375 14.3 · Fruchtwasserabgang

14

. Tab. 14.2 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Erkrankungen des ZNS

Unreife, zerebrale Schädigung, Opiateinwirkung, Postasphyxiesequenz

Apnoe, schwacher Atemantrieb

Schwangerschafts-/ Geburtsanamnese durchführen

symptomatische Therapie, ggf. Intubation und Beatmung

Lungenhypoplasie

Zwerchfellhernie, Potter-Sequenz, pulmonale Insuffizienz bei Immaturität

paradoxe Atembewegungen, Thorax-/ Skelettdeformitäten

Ausmaß der Atemnot abhängig von Schwere des pulmonalen Prozesses

operativ bei Zwerchfellhernie, symptomatisch (Intubation und Beatmung)

! Atemnot gehört zu den häufigsten Problemen des Früh- und kranken Neugeborenen. Risikofaktoren für das Atemnotsyndrom sind Unreife, männliches Geschlecht, zweiter Zwilling, Sectio caesarea, perinatale Asphyxie, mütterlicher Diabetes mellitus und Hydrops.

À Der typische Fall (Teil 3) Nach Intubation Aufrechterhaltung eines kontinuierlichen positiven Atemwegdruckes durch maschinelle Beatmung, intratracheale Applikation von Surfactant. Entlassung des Säuglings im postpartalen Alter von 10 Wochen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemnot (4.3), behinderte Nasenatmung (4.6), paradoxe Atmung (4.16), Rasselgeräusche (4.18) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 4 häufige Ursachen von Atemnot beim Neugeborenen. ? 2. Wieso bedarf die Atemnot des Neugeborenen einer umgehenden Abklärung? ? 3. Wann würden Sie bei Atemnot eine Intubationsindikation sehen?

v Zu 1: Atemnotsyndrom infolge SurfactantMangel/-Verbrauch, konnatale Pneumonie/Infektion, Wet-lung, Herzfehler. v Zu 2: Bei verschleppter Diagnose u.a. Gefahr von Hypoxie, sekundärer Lungenschädigung und vitaler Gefährdung. v Zu 3: Schlechte Blutgasanalyse (unzureichende Oxygenierung, deutliche Hyperkapnie), Atemnotsyndrom mit Surfactant-Bedarf, Mekoniumaspiration, Zwerchfellhernie, rezidivierende konservativ nicht zu berherrschende Apnoen.

14.3

Fruchtwasserabgang

Englisch: amniorroea

Definition Geht vor dem Einsetzen von Eröffnungswehen Fruchtwasser ab, spricht man vom vorzeitigen Blasensprung.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 25-jährige Erstgravida Nullipara stellt sich in der 40. + 2. Schwangerschaftswoche mit vaginalem Abgang von klarer Flüssigkeit vor. Keine Wehen.

376

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

. Abb. 14.1. Diagnostisches Vorgehen beim Fruchtwasserabgang

An was muss sofort gedacht werden? ! Häufigste Ursache für das Einreißen der Fruchtblase und vorzeitigem Abgang von Fruchtwasser ist eine Infektion am unteren Eipol und darauffolgende entzündliche Veränderungen am Amnion.

Diagnostische Möglichkeiten

14

Gynäkologische Untersuchung unter Beachtung der Hygiene (sterile Instrumente!), vaginale Tastuntersuchung (auf ein Minimum beschränken). Nachweis von Fruchtwasser durch Bestimmung von IGF1 mittels Schnelltest. Die. Beim vorzeitigem Blasensprung vor

der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche zusätzlich Abstrich aus der Zervix für die bakteriologische Untersuchung (. Abb. 14.1). À Der typische Fall (Teil 2) Die Spekulumuntersuchung zeigt eine auf 2 cm geöffneten Portio, aus der Flüssigkeit austritt. Der Schnelltest bestätigt, dass es Fruchtwasser ist. Befund der vaginalen Tastuntersuchung: Das kindliche Köpfchen ist bereits in das Becken eingetreten, die Zervix auf ca. 1 cm verkürzt, die Portio ist weich.

Differentialdiagnosen . Tab. 14.3. DD Fruchtwasserabgang Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Amnioninfektionssyndrom

Infektion des unteren Eipols

Abgang von Fruchtwasser

Positiver IGF1-Schnelltest, Nachweis von Bakterien im Zervixabstrich (vor vollendeter 37. SSW), erhöhte Entzündungsparameter

Bei fehlender oder leichter klinischer Symptomatik konservative Antibiotikatherapie, bei schwerer Symptomatik und/oder vitaler Bedrohung des Kindes Einleitung der Geburt

6

377 14.3 · Fruchtwasserabgang

14

. Tab. 14.3 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Abgang von Urin

Inkontinenz, Harnwegsinfekt

Pollakisurie, Schmerzen beim Wasserlassen, evtl. Hämaturie

negativer IGF1-Schnelltest, evtl. nachweisbarer Abgang von Urin bei der Inspektion bzw. provozierbarer Abgang von Urin (z.B. bei Husten, Niesen, Pressen)

bei Inkontinenz evtl. Beckenbodenymnastik, bei Harnwegsinfekt antibiotische Therapie

Abgang von Fruchtwasser, vaginales Druckgefühl

sonographischer Nachweis einer vorzeitig verkürzten Zervix, Positiver IGF1Schnelltest

Zerklage, bei Wehen Tokolyse

Abgang von Fruchtwasser bei Einreißen der Fruchtblase

sonographischer Nachweis von Lageanomalien, Mehrlingsschwangerschaft oder Hydramnion positiver IGF1Schnelltest

Bei vollendeter 37. Schwangerschaftswoche Einleitung der Geburt, davor Bettruhe, evtl. Tokolyse

Vorzeitige Wehentätigkeit 7 Kap. 14.13 Zervixinsuffizienz

Mechanische Belastung der Fruchblase

Lageanomalien, Mehrlingsschwangerschaft, Hydramnion

! Bei schwerem Amnioninfektionssyndrom mit septischem Fieber, eitrigem Ausfluss aus dem Zervikalkanal und fetaler Tachykardie muß aufgrund mütterlicher Indikation unverzüglich die Geburt eingleitet werden

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Vorzeitige Wehen (14.13), Geburtsunmögliche Lagen (14.5), Ausfluss aus der Harnröhre (10.3), Harninkontinenz (10.6), Fluor genitalis (13.5)

À Der typische Fall (Teil 3) Spürbare Wehen 3 Stunden nach dem erstmaligen Abgang von Fruchtwasser, der Muttermundbefund ist bereits bei 7 cm und das kindliche Köpfchen vom Beckenboden nicht mehr abschiebbar. Weitere 2 Stunden später wird die Frau von einem gesunden Jungen entbunden.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die häufigste Ursache von Fruchtwaserabgang und deren Behandlung. ? 2. In welchem Fall sollte hierbei die Geburt unverzüglich eingeleitet werden?

v Zu 1: Amnioninfektionssyndrom. Bei fehlender oder leichter klinischer Symptomatik konservative Antibiotikatherapie, bei schwerer Symptomatik und/oder vitaler Bedrohung des Kindes Einleitung der Geburt v Zu 2: Schwere Infektionssymptomatik mit septischem Fieber, eitrigem Ausfluss aus dem Zervikalkanal und fetaler Tachykardie

378

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

14.4

Frühgeburtlichkeit

Synonym: regelwidrige Schwangerschaftsdauer, Partus praematurus (engl. premature delivery)

Definition Geburt eines Kindes vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche (SSW) bzw. 259 Tage post menstruationem. Die normale Schwangerschaft dauert 40 Wochen (280 Tage).

! Aszendierende Infektionen und verschiedene Formen der Plazentapathologie sind die Hauptursachen von Frühgeburtlichkeit.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 29-jährige Erstgebärende kommt in der 29. SSW nach bisher unauffälligem Schwangerschaftsverlauf mit Rückenschmerzen und Fieber in die Klinik. Bei der Untersuchung sind das rechte Nierenlager klopfschmerzhaft, der Uterustonus erhöht, die Zervix verstrichen und der Muttermund 2 cm geöffnet. Das Urinsediment zeigt eine Bakteri- und Leukozyturie, Veranlassung der bakteriologischen Untersuchung.

An was muss sofort gedacht werden?

14

! Zeichen der drohenden Frühgeburt sind Auflockerung und Dilatation der Zervix, ein vorzeitiger, also vor Beginn der Eröffnungsperiode stattfindender Blasensprung oder vorzeitige Wehen. Je nach Ursache stellt eine Frühgeburt ein Risiko für die Mutter oder das Kind dar.

Diagnostische Möglichkeiten 4 Klinische Untersuchung: Uterustonus, Muttermundsweite, Fruchtblase intakt oder gesprungen?, Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft, Kindslage, Höhenstand des vorangehenden Teils, Spekulumeinstellung: Fruchtwasserabgang? Abstrich vom Zervikalkanal, bei Blutungen Überprüfung der Menge. 4 Messung von Körpertemperatur und Blutdruck. 4 Ultraschall: Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft, Gewichtsschätzung, Lagekontrolle, Überprüfung von Fruchtwassermengen und Plazentasitz, bei Blutungen Lokalisation der Blutungsquelle. 4 Kardiotokographie: Kontrolle von Wehenfrequenz und fetaler Herzrate (normal, suspekt oder pathologisch?) 4 Labor: CRP, Leukozyten, Blutgruppe, Hb, plasmatische Gerinnungsfaktoren, Urinsediment, Bakteriologie des Abstrichs vom Zervikalkanal. À Der typische Fall (Teil 2) Antibiotische Therapie mit Amoxicillin i.v. Daraufhin rascher Rückgang der Pyelonephritis-Symptomatik. Wegen der drohenden Frühgeburt wird Celestan (2 Gaben im Abstand von 24 h i.v.) zur Lungenreifung verabreicht. Eine tokolytische Therapie mit Partusisten i.v. wird begonnen. Trotz hoher Dosen kommt es in den nächsten Tagen zu einer Erweichung des Muttermundes auf 3 cm.

Differentialdiagnosen . Tab. 14.4. DD Frühgeburt Ursachen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Infektion (Harnweg/Darm oder systemisch)

Chorioamnionitis

Fieber, Schmerzen, Entzündungszeichen, Keimnachweis

asymptomatische Bakteriurie, Veränderungen des Vaginalfluors in Konsistenz, Farbe und Geruch

Antibiotika, Tokolyse

Plazentastörung (uteroplazentare Vaskulopathie) 6

Präeklampsie, Placenta praevia, Abruptio placentae

vorzeitige Wehentätigkeit

pathologische Dopplerflussmuster

Notsectio

379 14.4 · Frühgeburtlichkeit

14

. Tab. 14.4 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Fetale Ursachen

Fehlbildungen, Chromosomenanomalien, Mehrlingsschwangerschaft

Volumenvermehrung mit Überdehnung des Uterus, vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung

Uteruspathologie

Fehlbildungen, Myome, Zervixinsuffizienz, Z.n. Konisation

abdominale Schmerzen, vaginale Blutungen, vorzeitige Wehen, vorzeitiger Blasensprung, intrauterine Wachstumsretardierung

Sonographie, Palpation

intensive Überwachung, Hospitalisation, evtl. Bolustokolyse, Cerclage bei Zervixinsuffizienz

Sozioökonomische Faktoren

Alter < 20 oder > 35 Jahre, psychische Belastung, Nikotin-, Alkohol-, Drogenabhängigkeit

chronischer Stress o erhöhte CRH-Ausschüttung

vorzeitige Wehentätigkeit

Aufklärung und Beratung der Schwangeren, evtl. Bettruhe, Tokolyse

! Indikationen zur Einleitung einer Frühgeburt sind: 4 nicht aufzuhaltende Geburt (erfolglose Tokolyse, fortschreitende Muttermundseröffnung, vorzeitiger Blasensprung mit Geburtsbeginn oder Quer-/ Schräglage) 4 Amnioninfektionssyndrom 4 Erkrankungen oder Fehlbildungen des Fetus 4 vorzeitige Plazentalösung, Blutungen bei Plazenta praevia 4 schwere Präeklampsie. ! Zur Senkung der Perinatalmortalität und -morbidität sind die Erstversorgung des Frühgeborenen und eine adäquate Versorgung in den ersten Lebensstunden entscheidend.

Hinweise

Therapie

intensive Überwachung, Hospitalisation, evtl. Tokolyse

À Der typische Fall (Teil 3) Beckenendlage des Kindes, deshalb primäre Sectio. Das Geburtsgewicht des weiblichen Frühgeborenen beträgt 1250 g. Nach CPAP-Beatmung kommt es bereits ab dem 3. Lebenstag ohne Atemhilfe aus.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Fruchtwasserabgang (14.3), Genitalblutungen (11.2), habitueller Abort (14.6), perinatale Asphyxie (14.8), verminderte Kindsbewegungen (14.12), vorzeitige Wehen (14.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die 4 häufigsten Ursachen für Frühgeburtlichkeit! ? 2. Nennen Sie Zeichen einer drohenden Frühgeburt!

v Zu 1: Infektionen, Plazentapathologie, Pathologie des Fetus, Pathologie des Uterus. v Zu 2: Auflockerung und Dilatation der Zervix, vorzeitiger Blasensprung, vorzeitige Wehen.

380

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

14.5

Geburtsunmögliche Lagen Diagnostische Möglichkeiten

Definition Als Lageanomalien werden die Beckenendlage (BEL), die Quer-, sowie die Schräglage bezeichnet.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einer 26-jährigen Drittgravida Zweitpara wird gegen Ende der Schwangerschaft eine Querlage diagnostiziert. Die beiden vorangegangenen Geburten waren 5 und 2 Jahre zuvor spontan und problemlos abgelaufen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Querlage ist eine geburtsunmögliche Lage. Bei Blasensprung besteht die Gefahr eines Armvorfalles und eines Geburtsstillstandes. Entsteht daraus eine verschleppte Querlage (die kindliche Schulter wird im Becken der Mutter eingekeilt), besteht die Gefahr einer Uterusruptur. Das bedeutet eine vitale Bedrohung für Mutter und Kind. Sie ist eine absolute Indikation zur Sectio.

14

. Abb. 14.2. Vorgehen bei geburtsunmöglichen Lagen

Lageanomalien werden primär bei Schwangeschaftskontrollen mit Hilfe des 2. und 3. Leopold-Handgriffes diagnostiziert: 4 Bei einer Quer- oder Schräglage tastet man beim 2. Leopold-Handgriff kindlichen Kopf und Steiß seitlich im Uterus, beim 3. Leopold-Handgriff wird festgestellt, dass kein vorangehender Teil über der Symphyse liegt. 4 Die Beckenendlage wird mit dem 3. LeopoldHandgriff festgestellt. Über der Symphyse ist kein Köpfchen tastbar, auch nicht bei der vaginalen Palpation. Die kindlichen Herztöne sind erst in Nabelhöhe oder darüber hörbar. Bei Lageanomalien unbedingt Sonographie, z.B. gibt es bei der Beckenendlage mehere Formen (reine Steißlage, Steiß-Fuß-Lage, Knielage, Fußlage), die das geburtshilfliche Vorgehen bestimmen (. Abb. 14.2). À Der typische Fall (Teil 2) Die Verdachtsdiagnose Querlage bestätigt sich durch die Sonographie. Die Frau wird darüber aufgeklärt.

381 14.5 · Geburtsunmögliche Lagen

14

Differentialdiagnosen . Tab. 14.5. DD Geburtsunmögliche Lagen Differentialdiagnose

Therapie

Beckenendlage: reine Steißlage (60%) Fußlage (25%) Steiß-Fuß-Lage (14%) Knielage (1%)

Voraussetzungen für den vaginalen Geburtsversuch aus Beckenendlage: 4 genaue Aufklärung der Mutter über mögliche Risiken 4 Gewährleistung einer neonatologischen Erstversorgung 4 erfahrenes Team (Gynäkologe, Hebamme) 4 kontinuierliche CTG-Überwachung 4 sub partum vollendete 37. SSW 4 Ausschluss 4 eines Missverhältnisses 4 einer reinen Fußlage 4 der Hyperextension des kindlichen Kopfes 4 eines vorhersehbarer langen Geburtsverlaufes 4 müttlericher Risikofaktoren (z.B. Diabetes mellitus) ansonsten primäre Sectio caesarea

Querlage

geburtsunmöglich, primäre Sectio caesarea Ausnahme: Bei Zwillingsschwangerschaft mit Schräglage des zweiten Zwillings besteht die Möglichkeit der vaginalen Entbindung über ganze Extraktion nach kombinierter Wendung.

Schräglage

bei Einlingsschwangerschaft primäre Sectio Ausnahme: Bei Mehrgebärender unter guter Überwachung vaginaler Geburtsversuch möglich. Bei Zwillingsschwangerschaft mit Schräglage des zweiten Zwillings Möglichkeit der vaginalen Entbindung über ganze Extraktion nach kombinierter Wendung.

! Im Falle einer Beckenendlage hängt der Geburtsmodus vom Ausmaß des mütterlichen und kindlichen Risikos ab. Bei einer Sectio ist das Risiko für die Mutter hoch, bei vaginaler Geburt für das Kind (erhöhte Azidoserate). Mütterliches und kindliches Risiko sind gegeneinander abzuwägen und ausführlich mit der Mutter zu besprechen (Dokumentation).

À Der typische Fall (Teil 3) Die Mutter wird in der 38 + 5 Schwangerschaftswoche per primärer Sectio caesarea von einem gesunden Knaben entbunden (48 cm, 3380 g).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Verminderte Kindsbewegungen (14.12), vorzeitige Wehen (14.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Unterformen der Beckenendlage sowie deren Häufigkeitsverteilung! ? 2. Was sind die unmittelbaren Risiken einer spontan einsetzenden Geburt bei Querlage? ? 3. Was ist eine verschleppte Querlage?

v Zu 1: Reine Steißlage (60%), Steiß-Fuß-Lage (14%), Knielage (1%), Fußlage (25%). v Zu 2: Armvorfall bei Blasensprung, verschleppte Querlage, Uterusruptur. v Zu 3: Bei einer spontan einsetzenden Geburt bei Querlage kann durch Kontraktionen des Uterus eine kindliche Schulter im mütterlichen Becken einklemmen (verschleppte Querlage). Das Kind wird dadurch unbeweglich, es kommt zum Geburtsstillstand und bei anhaltenden Wehen ist die Gefahr einer Uterusruptur gegeben.

382

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

14.6

Habitueller Abort

Synonym: Abortus, Fehlgeburt (engl. abortion)

Definition Als Abort wird die vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft mit oder ohne Abstoßung der toten Frucht mit einem Gewicht unter 500 g bezeichnet. Bei einem höheren Gewicht spricht man von einer Totgeburt.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 28-jährige Frau, bei der latenter Kinderwunsch besteht, wird in der 9. Schwangerschaftswoche mit seit 4 Stunden bestehenden vaginaler Blutung vorstellig.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei vaginaler Blutung in der Frühschwangerschaft kann es sich um einen nicht mehr zu verhindernden Abort oder einen abwendbaren drohenden Abort handeln.

14

. Abb. 14.3. Differentialdiagnose beim Verdacht auf Abort

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Stärke und Beschaffenheit der Blutung sowie Komplikationen bei eventuellen vorherigen Schwangerschaften. Gynäkologische Untersuchung: Beurteilung des Zervikalkanal (geöffnet oder geschlossen). Der Ultraschall stellt die wichtigste Untersuchung bei Verdacht auf drohenden oder bereits stattgefundenem Abort dar, da bei dieser Untersuchung kindliche Vitalitätszeichen nachgewiesen werden können (Herzaktionen sollten ab der 5.–6. Schwangerschaftswoche stets nachweisbar sein). Bei drohendem Abort evtl. retroplazentares Hämatom als Blutungsquelle (. Abb. 14.3). Bei suspektem Befund in der Sonographie sowie in der Frühschwangerschaft und als Verlaufsparameter regelmäßige β-HCG-Bestimmung (Nachweis der bestehenden Schwangerschaft). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der gynäkologischen Untersuchung offener Zervikalkanal, aus dem Blut und wenig Gewebsmaterial austritt. Im Ultraschall sind keine kindlichen Herzaktionen nachweisbar. Es handelt sich um einen Abortus incipiens (beginnender Abort).

383 14.6 · Habitueller Abort

14

Differentialdiagnosen . Tab. 14.6. DD Abort Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Abortus imminens (drohender Abort)

Blutung bei intakter Schwangerschaft, meist durch ein retroplazentares Hämatom bedingt

vaginale Blutung

kindliche Herzaktionen sonographisch nachweisbar

Bettruhe bis zum Sistieren der Blutung, regelmäßige Kontrolle der kindlichen Vitalitätszeichen, bei Wehentätigkeit ab ca. der 20. SSW Tokolyse

Abortus incipiens (beginnender Abort)

beginnender nicht mehr abwendbarer Abort

vaginale Blutung, bei fortgeschrittener Schwangerschaft evtl. Wehen

keine kindlichen Herzkationen sonographisch nachweisbar

Abortkürettage

Abortus incompletus (inkompletter Abort)

Abort mit Teilabstoßung der Frucht

vaginale Blutung, evtl. sichtbares Abortmaterial, bei fortgeschrittener Schwangerschaft evtl. Wehen

keine kindlichen Herzkationen sonographisch nachweisbar

Abortkürettage

Abortus completus (kompletter Abort)

Fetus, Eihäute und Plazenta werden vollständig ausgestoßen

vaginale Blutung, evtl. sichtbares Abortmaterial, bei fortgeschrittener Schwangerschaft evtl. Wehen

keine kindlichen Herzkationen sonographisch nachweisbar

Abortkürettage

Abortus febrilis (septischer Abort)

intrauterines Absterben der Frucht ohne Abstoßung. Nach einiger Zeit bakterilelle Besiedelung mit zur Sepsis führender Entzündung

plötzliches, hohes Fieber, akutes Abdomen, bei bestehender Schwangerschaft, β-HCGp, CRP, BSG, Leukozytenn

keine kindlichen Herzkationen sonographisch nachweisbar

Antibiose, Kürettage erst, nachdem die Patientin enfiebert ist. Ultima ratio: Hysterektomie

Missed abortion (verhaltener Abort)

die Frucht stirbt im Uterus ab, wird aber nicht abgestoßen

abnehmende und schließlich keine Kindsbewegungen mehr spürbar

kein zeitgerechtes Wachstum des Uterus, keine kindlichen Herzkationen sonographisch nachweisbar

Abortkürettage

! Ein Abort ist erst dann sicher nicht mehr aufzuhalten, wenn sich im Sonogramm keine kindllichen Herzaktionen mehr nachweisen lassen

ÀDer typische Fall (Teil 3) Die Patientin wird stationär aufgenommen und erhält noch am selben Tag eine Abortkürettage. Das 6

gewonnene Material wird zur histologischen Begutachtung eingeschickt. Die Patientin wird am nächsten Tag entlassen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Schwangerschaftsbdingte Beschwerden (14.10), vorzeitige Wehen (14.13)

384

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wann spricht man von einem Abort? ? 2. Wie kann das Absterben der Frucht sicher nachgewiesen werden? ? 3. Nennen sie eine gefährliche Komplikation von Aborten!

v Zu 1: Vorzeitige Beendigung einer Schwangerschaft vor der 24. SSW oder bei einem Geburtsgewicht unter 500 g. v Zu 2: Ab der 5.–6 Woche durch fehlende Herzaktion im Ultraschall, davor durch Abfallen des β-HCG im Verlauf, evtl. sichtbares Abortmaterial. v Zu 3: Entwicklung eines Abortus febrilis und einer Sepsis, falls das Abortmaterial nicht vollständig abgegangen ist bzw. keine Kürettage erfolgt.

14.7

Neugeborenenhyperexzitabilität

Synonym: Hyperexzitabilitätssyndrom des Neugebore-

Diagnostische Möglichkeiten

nen (engl. hyperexcitability syndrome of the newborn)

Anamneseerhebung: Schwangerschaftsverlauf, mütterliche Erkrankungen (erhöhte Blutglukosewerte, auffälliger GTT, Glukosurie, Proteinurie), Medikamenteneinnahme, Nikotin-, Alkohol- und Drogenkonsum, vorangegangene Schwangerschaften, Familienanamnese. Klinische Untersuchung: Beurteilung des Hautkolorits, Zeichen einer Infektion, Dysmorphiezeichen, Fehlbildungen und Apnoen. Die Geburtsmaße sind in Relation zum Gestationsalter zu setzen.Laboruntersuchung: Blutbild, Elektrolyte, Entzündungszeichen und ggf. Liquor-, Blutkultur und Stoffwechseldiagnostik.

Definition Erniedrigte Erregbarkeitsschwelle des Zentralnervensystems mit den Symptomen schreckhaftes Zusammenzucken bei Berührungs- oder Schallreizen, Unruhe und (schrilles) Schreien.

À Der typische Fall (Teil 1)

14

Im Kreißsaal weist ein makrosomes Frühgeborenes der 36. Schwangerschaftswoche (Geburtsgewicht 5400 g, Länge 56 cm) eine leichte Tachypnoe und Unreifezeichen trotz Makrosomie auf. Nach kurzer Zeit beginnt das Neugeborene zusätzlich zu schwitzen und zittern und zuckt bei geringsten Reizen schreckhaft zusammen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Hyperexzitabilität kann einziges, diffiziles Zeichen verschiedener schwerwiegender Erkrankungen sein und bereits initial bestehen oder häufiger erst im Verlauf auftreten. Eine möglichst frühzeitige Erkennung und Behandlung dieses Krankheitssymptoms ist wichtig, um Folgeschäden zu vermeiden.

À Der typische Fall (Teil 2) Die Anamnese ergibt, dass in der 24. Schwangerschaftswoche der Blutzuckerwert bei 180 mg/dl lag und der orale GTT eine mäßige Glukoseintoleranz zeigte. Eine Insulintherapie erfolgte nicht. Beim Frühgeborenen ergeben sich ein Glucosewert von 16 mg/dl sowie eine respiratorische Azidose, Hypokalzämie, ein niedriges Magnesium und ein hoher Hämatokrit; radiologisch ein Atemnotsyndrom I° und echokardiographisch eine leichte hypertrophe Kardiomyopathie. Das Sono-ZNS ist unauffällig.

385 14.7 · Neugeborenenhyperexzitabilität

14

Differentialdiagnosen . Tab. 14.7. DD Neugeborenen-Hyperexzitabilität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hypoglykämie

Glykogenmangel Hyperinsulinismus Asphyxie, Sepsis Polyglobulie Hypothermie Stoffwechselerkrankung

reife NG: < 40 mg/dl <24 Std., < 50 mg/dl > 24 Std FG: < 30 mg/dl < 24 Std., < 45 mg/dl > 24 Std

Unruhe, Schwitzen, Blässe, Zittern, schrilles Schreien, Apnoe, Apathie, Trinkfaulheit, Hyperexzitabilität, zerebrale Anfälle, Tachypnoe, Tachykardie, RR-Schwankungen

symptomatisch mit Maltodextrin oral, Glukose intravenös, Glukagon intramuskulär; Therapie der Grunderkrankung

Hypokalzämie

Frühgeburt Asphyxie ANS Sepsis mütterlicher Diabetes mellitus mütterlicher Hyperparathyreoidismus

Serum-Kalzium < 1,8 mmol/l

zerebrale Anfälle, Apnoen, Ileus, Laryngospasmus, Tachykardie, Arrhythmie

in Abhängigkeit von Klinik: Ca-Glukonat 10% per os oder intravenös, Phosphor- und Magnesiumsubstitution, Ausgleich Hypoproteinämie

Meningitis

bakteriell, viral

Leukozytose mit Linksverschiebung, erhöhtes CRP, Liquorpleozytose mit Nachweis von Bakterien und erhöhtem Eiweiß, Quotient Liquor-/Blutglukose < 0,5

Verfärbung des Hautkolorits, Atemstörungen, Krampfanfälle, Nahrungsverweigerung, gespannte Fontanelle, Opisthotonus, Bewusstseinsstörung, Untertemperatur

sofortige initiale Antibiotikatherapie, symptomatische Behandlung vitaler Dysfunktionen

Erhöhter intrakranieller Druck

Hydrozephalus

erweitere innere und oder äußere Liquorräume

Makrozephalus, gespannte Fontanelle

Druckentlastung

Drogenentzug

Heroin Methadon Barbiturate Alkohol

Anamnese; Zittrigkeit, Hyperaktivität, muskuläre Hypertonie, kurze Schlafphasen, schrilles Schreien, übermäßiges Saugen

Atemstörungen, Durchfälle, Niesen, Tachypnoe, Trinkschwierigkeiten, Schwitzen, Fieber, Krämpfe

Phenobarbital, Morphin, Medikamentenreduktion nach Entzugsscore

Embryotoxische Enzephalopathie

Alkoholembryopathie III°

Anamnese; Minderwuchs, Untergewicht, Mikrozephalie, Herzfehler, Organfehlbildungen, leichte mentale Behinderung

typische faziale Dysmorphien, Muskelhypotonie

symptomatisch: Frühförderung

NG = Neugeborene; FG = Frühgeburt; ANS = Atemnotsyndrom

À Der typische Fall (Teil 3) Sie legen einen venösen Zugang und infundieren initial einen Bolus, danach kontinuierlich 5 ml/kg/h 10%ige Glukose i.v. und nehmen eine Korrektur der Elektrolytstörung (Defizit plus Bedarf ) sowie eine isovolämische Hämodilution vor. Rasche Besserung des Allgemeinzustandes und Rückgang der Symp6

tome; weitere Überwachung und Therapie entsprechend der Symptome.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnormer Fontanellentastbefund (14.1), Atemnot beim Neugeborenen (14.2), Makrozephalie (15.5)

386

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen von Hyperexzitabilität beim Neugeborenen! ? 2. Wann würden Sie bei einer Hypoglykämie eine Indikation für weitergehende Diagnostik sehen?

v Zu 1: Hypoglykämie, Hypokalzämie, Meningitis, Drogenentzug. v Zu 2: Komorbidität, aus der Schwangerschafts-/Geburtsanamnese nicht erklärliche Hypoglykämien, lang anhaltende/schwere Hypoglykämien.

14.8

Perinatale Asphyxie

Synonym: peripartale Asphyxie, Atemnotsyndrom

An was muss sofort gedacht werden?

und Aspirationssyndrom bei Neugeborenen, Neugeborenenasphyxie, Asphyxie unter der Geburt (engl. perinatal asphyxia)

! Der Sauerstoffmangel und die metabolische Entgleisung des Neugeborenen stellen eine perakute vitale Bedrohung dar. Je länger die Asphyxie besteht desto größer ist die Wahrscheinlichkeit eintretender, irreversibler Spätschäden an sämtlichen Organsystemen (v.a. ZNS, Myokard, Nieren, Lunge, Leber, Mikrozirkulation).

Definition Asphyxie (griech. »Pulslosigkeit«) im engeren Sinne beschreibt den Endzustand eines Feten oder Neugeborenen bei durch Sauerstoffmangel versch. Genese verursachtem klinischen Tod. Im weiteren Sinne und klinisch praktisch verwendet bezeichnet der Begriff bereits Atmungsstörungen bzw. Hypoxie/Ischämie und die resultierenden metabolischen Folgen (Azidose) verschiedenster Genese. Asphyxie kann vor der Geburt (intrauterin), bei Geburtskomplikationen und nach der Geburt (perinatal) auftreten.

! Asphyxie = Hypoxie, Hyperkapnie + Azidose

14 À Der typische Fall (Teil 1) Bei einer 28-jährigen Erstgravida zeigen sich in der 40. SSW im CTG Herzfrequenzdezelerationen: Indikation zur sofortigen Geburtsbeendigung. Sectio caesarea: Geburtsgewicht 4490 g, Körperlänge 52 cm, Fruchtwasser stark mekoniumhaltig. Postnatal ist das reife männliche Neugeborene zyanotisch und schlaff, Herzfrequenz: 70/min. ApgarWerte 1/5/6, Nabelarterien-pH-Wert 7,0.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestisch: detaillierte Schwangerschaftsanamnese, Hinweise auf eine fetale Depression, Lageanomalien und Risikofaktoren (Infektionen, Alkoholabusus, mütterlicher Diabetes mellitus), vorangegangene Schwangerschaften und Geburten. Unter der Geburt: Beurteilung der Farbe des Fruchtwassers (Mekoniumabgang: grünes Fruchtwasser). Postpartal: kontinuierliche pulsoxymetrische Überwachung. Weitere Diagnostik: Differentialblutbild mit I/T-Quotient, Entzündungsparameter, Röntgen-Thorax und ggf. Hyperoxietest (Ausschluss zyanotischer Herzvitien). ! Die Diagnose wird klinisch mittels Apgar-Score und Blutgas-/pH-Analyse aus Nabelarterienblut gestellt.

387 14.8 · Perinatale Asphyxie

14

Differentialdiagnosen . Tab. 14.8. DD Perinatale Asphyxie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Maternale Erkrankungen

z.B. Hypertension, Hypotension, Diabetes mellitus, Infektion

mütterliche Befunde, ggf. Hypoglykämien

Anamnese

ggf. Intubation und Beatmung, supportive Therapie

Plazentare Auffälligkeiten

Chorioamnionitis, Infarzierung, Fibrose, vorzeitige Lösung

äußerlicher Aspekt der Plazenta, histopathologischer Befund

Anamnese

s.o., evtl. zusätzlich antibiotische Therapie

Nabelschnurzwischenfälle

Prolaps, Knoten, Kompression, Insertio velamentosa mit Gefäßabriss

Nabelschnurvorfall, umschlingung, Knoten etc. unter Geburt

Fetale Ursachen

Frühgeburtlichkeit, Infektion, Wachstumsretardierung, Übertragung

Unreifezeichen, Zeichen des ANS im Röntgen-Thorax

Schwangerschaftsanamnese

Intubation und Beatmung, Lungenreifeinduktion, antibiotische und supportive Therapie

Vagusreiz

fetale Kopfkompression, Zug an Nabelschnur

spontane und anhaltende Reaktion auf Maskenbeatmung

Anschließend keine neurologische Beeinträchtigung, normale Spontanatmung und -motorik, Muskeltonus, Blutdruck

Maskenbeatmung, Beobachtung

Maternale Anästhesie

fetale Atemdepression durch Anästhetika oder andere Medikamente

guter NabelarterienpH, fehlende Spontanatmung, schnelles Ansprechen auf Reanimationsmaßnahmen

nach Intubation und Beatmung wenig Spontanatmung und -motorik

Intubation und Beatmung

! Besteht nur Verdacht auf fetale Asphyxie zügige Entscheidung zur Entbindung per Sectio caesarea. Bei Risikoschwangerschaften ebenso großzügige Indikation zur Schnittentbindung.

À Der typische Fall (Teil 2 und 3) Stabilisierung des Neugeborenen unter Therapie (Surfactant-Gabe, Antibiotika, Schmerztherapie, Sedierung).

s.o.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Geburtsunmögliche Lagen (14.5), verminderte Kindsbewegungen (14.12), Atemnot bei Neugeborenen (14.2), Frühgeburtlichkeit (14.4)

388

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wofür wird der Begriff peripartale Asphyxie im weiteren Sinne verwendet? ? 2. Welche 3 Befunde sind für die Diagnose peripartale Asphyxie zwingend notwendig? ? 3. Welche Maßnahmen sind beim Verdacht auf eine Mekoniumaspiration notwendig?

v Zu 1: Atmungsstörungen bzw. Hypoxie/Ischämie und die resultierenden metabolischen Folgen (Azidose) verschiedenster Genese. v Zu 2: Asphyxie = Hypoxie, Hyperkapnie + Azidose. v Zu 3: Aufgrund der Gefahr einer Aspirationspneumonie bzw. eines Post-Asphyxie-Syndroms ist die Aufnahme auf eine neonatologische Intensivstation mit einer engmaschigen Überwachung von Atmung und Kreislauf indiziert.

14.9

Postpartale Blutung

Synonym: Blutung im Wochenbett (engl. postpartum haemorrage)

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Blutungen im Wochenbett, die nach einem blutungsfreien Intervall auftreten.

Vaginale Untersuchung, Tastbefund des Uterus, vaginale und abdominelle Sonographie zur Beurteilung des Uteruslumens (Plazentareste, Verletzung des Uterus?). Regelmäßige Hb-Kontrollen zur Einschätzung der tatsächlich verlorenen Blutmenge obligat.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einer 32-jährigen Zweitgravida Zweitpara kommt es nach einer komplikationslosen Spontangeburt zu einer verstärkten postpartalen Blutung.

An was muss sofort gedacht werden?

14

eine Geburtsverletzung in Betracht, nach Ausschluss dieser Ursachen sollte zusätzlich eine Gerinnungsstörung abgekärt werden.

! In der Regel wird die verlorene Blutmenge eher unter-, als überschätzt, da bei der Geburt ohnehin zunächst ein starker Blutverlust auftritt. Differentialdiagnostisch kommen primär eine Atonie des Uterus, eine Rückbildungsstörung, verbliebene Plazentareste oder

À Der typische Fall (Teil 2) Dammriss I° unter der Geburt. Versorgung in Lokalanästhesie. Bei der Spekulumuntersuchung ergibt sich, dass die Blutung bei intakter Zervix aus dem Uteruscavum zu kommen scheint. Der Uterus ist dem Zeitpunkt des Wochenbettes entsprechend kontrahiert und hart. Nach Aussage der Hebamme hätte ein etwa 2×4 cm großes Stück aus der Plazenta gefehlt. Die Sonographie zeigt sich ein dem fehlenden Plazentarest entsprechender Befund im Uterus.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 14.9. DD Postpartale Blutung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Uterusatonie

Blutung aus dem nicht kontrahierten uterus nach vollständiger Ausstoßung der Plazenta

großer, schlaffer Uterus, postpartale Blutung > 500 ml bei vollständig ausgestoßener Plazenta

vorangegangene atonische Blutung, protrahierte Geburt, Mehrlingsschwangerschaft, Makrosomie

Wehenmittel (z.B. Oxytocin), Uterusmassage, evtl. bei akuter vitaler Gefährdung Hysterektomie

6

389 14.10 · Schwangerschaftsbedingte Beschwerden

14

. Tab. 14.9 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Subinvolutio uteri

verstärkt blutiger Wochenfluss bei ungenügender Rückbildung des Uterus

hoher Stand des Uterus für den entsprechenden Wochenbetttag, verstärkter, blutiger Wochenfluss

Palpation des Uterus, Sonographie: Ausschluss von Plazentaresten

vermehrte Bewegung, Wehenmittel (z.B. Oxytocin), bei Plazentaresten Kürettage

Plazentalösungsstörungen

Retentio placentae partialis oder totalis

Blutung > 200 ml post partum, unvollständige Plazenta, fehlende Ausstoßung der Plazenta

unvollständige Plazena bei der Inspektion, sonographischer Nachweis von Material im Uterus

Wehenmittel (z.B. Oxytocin), Uterusmassage, evtl. manuelle Plazentalösung und Kürettage

Verletzungen der Geburtswege

Dammriss I.– III. Grades, Scheiden-, Zervixriss

Inspektion: Einriss von Haut (I°), Dammuskulatur (II°), Sphincter ani externus (III°) Scheide, Zervix, aber auch nach Episiotomie durch Weiterreißen

Inspektion

Versorgung der Geburtsverletzung mittels Naht in Lokalanästhesie), bei Dammriss III. Grades operative Versorgung

! Bei postpartalen Blutungen besteht immer ein erhöhtes Risiko für aszendierende Infektionen.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Schock (3.8), Wundheilungsstörungen (2.32), Genitalblutungen (11.12), Blutungsneigung bzw. Blutungen (1.5)

Nach Gabe von 3 IE Oxytocin i.v. sowie unter leichter Massage des Uterus löst sich der verbliebene Plazentarest. In der sonographischen Nachkontrolle: kein Material mehr nachweisbar.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch können postpartale Blutungen ausgelöst werden? ? 2. Welche Gefahren birgt die postpartale Blutung?

v Zu 1: Uterusatonie, Subinvolutio uteri, Plazentalösungsstörungen (partiell oder total), Verletzungen der Geburtswege (Dammriss I.–III. Grades, Scheiden-, Zervixriss). v Zu 2: Hypovolämischer Schock, Verbluten bei Fehleinschätzung des Blutverlustes, aszendierende Infektion.

14.10

Schwangerschaftsbedingte Beschwerden À Der typische Fall (Teil 1)

Definition Aufgrund von schwangerschaftsbedingten physiologischen Anpassungsveränderungen hervorgerufene Störungen des mütterlichen Allgemeinbefindens.

In der Praxis stellt sich eine 22-jährige Frau mit morgendlicher Übelkeit und Erbrechen vor.

390

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Bei einer jungen Frau mit morgendlicher Übelkeit und Erbrechen sollte bei Unklarheit ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden.

Eine Schwangerschaft schließt sie nicht aus. Die Bestimmung von ß-HCG im Urin ist positiv und im Ultraschall lässt sich ein Embryo in der 8. SSW mit positiver Herzaktion nachweisen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: kürzlich aufgenommener Nahrung, Möglichkeit einer Schwangerschaft. Zyklusanamnese. Bestimmung von ß-HCG im Urin.

Differentialdiagnosen . Tab. 14.10. DD Schwangerschaftbedingte Beschwerden Differentialdiagnose

Beschwerden/Befunde

Vorkommen/Ursache

Therapie

Nausea und Erbrechen

Übelkeit und morgendliches Erbechen in der Frühschwangerschaft

Vorkommen bei 50–60% der Schwangeren, insbesondere Erstgravida

keine, bei Hyperemesis gravidarum stationäre Aufnahme und parenterale Ernährung

Sodbrennen

gastroösophagealen Reflux von saurem Magensaft

besonders in der Spätschwangerschaft aufgrund verzögerte Magenentleerungszeit

Vemeidung der Horizontallage direkt nach dem Essen, Antazida

Obstipation

mit fortschreitender Schwangeschaft zunehmende Obstipation

tonussenkende Wirkung des Progesterons auf die glatte Muskulatur, mechanische Behinderungen durch den großen Uterus (Spätschwangerschaft)

zunächst Umstellung der Kost, evtl. Gabe von Laktosepräparaten oder mild wirkenden Suppositorien zur Laxation

Haar- und Hautveränderungen

rote bis blaurote, streifenförmige Hautatrophien auf Bauch, Brüsten, Hüften und Oberschenkeln (Striae distensae), verstärkte Pigmentierung von Warzenhof, Vulva, Analregion und Linea fusca

Dehnung der Haut, starke Gewichtszunahme in der Schwangerschaft, Prädisposition, bei pigmentösen Hautveränderungen hormonelle Einflüsse (melanozytenstimulierendes Hormon, Progesteron)

bei Striae frühzeitige Massagen und spezielle Hautpflegelinien, bei Pigmentveränderungen der Haut Vermeiden von übermäßiger Sonneneinstrahlung und Anwendung von Lichtschutzpräparaten

Varikosis

Varikosis im Bereich der unteren Extremität, aber auch Vulva und Vagina

hämodynamische, hormonelle und mechanische Einflüsse in der Schwangerschaft

körperliche Bewegung, Beingymnastik, tägliches Hochlagern der Beine und Tragen von Stützstrümpfen

14

! Auch bei gesicherter Schwangerschaft und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beschwerden schwangerschaftsbedingt sind, sollten andere Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie klären die Patientin über die bestehende Schwangerschaft und damit verbundene Beschwerden in der Frühschwangerschaft auf.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Erbrechen (Gk 5.6), Übelkeit (GK 5.20)

391 14.11 · Stillschwierigkeiten

14

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Ursache für Obstipation in der Schwangerschaft? ? 2. Wie therapieren Sie Varikosis in der Schwangerschaft?

v Zu 1: Tonussenkende Wirkung des Progesterons auf die glatte Muskulatur, mechanische Behinderungen durch den großen Uterus (Spätschwangerschaft). v Zu 2: Körperliche Bewegung, Beingymnastik, tägliches Hochlagern der Beine und Tragen von Stützstrümpfen.

14.11

Stillschwierigkeiten An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Stillhindernisse

! Überprüfung der Stilltechnik, der Brustwarzenform sowie des Verhaltens des Säuglings.

Definition Stillschwierigkeiten verhindern oder erschweren die Brusternährung des Säuglings. Ursachen können bei der Mutter anatomisch (Flach- oder Hohlwarzen, Rhagaden) oder funktionell (Hypolaktation) bedingt sein oder beim Säugling liegen (z.B. zu schwaches Saugvermögen oder Gaumenspalte).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine I. Gravida I. Para, welche am selben Tag spontan entbunden hat, klagt, dass sich das Kind nicht anlegen ließe.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnestisch: Verlauf der aktuellen sowie vorheriger Schwangerschaften und Geburten. Inspektion und Palpation der Brust: anatomische Besonderheiten der Brustdrüse und der Brustwarzen (Beschaffenheit der Mamillen, Drüsengewebe, Verhärtungen, Knoten). Evtl. Sonographie der Mamma. Neugeborenes: bestehen Stillhindernisse (z.B. Spaltenbildung), schwaches Saugvermögen, Schluckstörungen (Ösophagusatresie). À Der typische Fall (Teil 2) Die Inspektion der Brust ergibt Flachwarzen. Das Kind ist unauffällig.

Differentialdiagnosen . Tab. 14.11. DD Stillschwierigkeiten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Primäre Hypogalaktie

häufig passager nach komplizierter Schwangerschaft oder operativer Entbindung

ungenügende Milchsekretion

Oxytocin-Nasenspray

Sekundäre Hypogalaktie

fehlerhafte Stilltechnik, psychisch bedingt

funktionelle ungenügende Mlichsekretion

Anleitung zur korrekten Stilltechnik

Flach- oder Hohlwarzen

anatomische Variationen der Brustwaren

6

Hinweise

häufige Stillhindernisse

Therapie

bei Flachwarzen Abpumpen der Milch, bei Hohlwaren abstillen mit Prolaktininhibitoren

392

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

. Tab. 14.11 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Fehlbildung der Lippen oder des Gaumens des Neugeborenen

Lippen-Kiefer-Gaumen- oder isolierte Spaltenbildung

das Neugeborene ist unfähig zu trinken

primäre Trinkschwäche

kieferorthopädische Behandlung (Trinkplatte), später operative Versorgung

Mastitis puerpuralis

akute Entzündung der Brustdrüse im Wochenbett (häufigster Erreger: Staph. aureus)

Entzündungszeichen der betroffenen Brust, Fieber, evtl. Abszess bei Persistenz der Entzündung

Inspektion, Palpation (falls toleriert), Sonographie zum Ausschluss eines Abszesses, Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten, BSG)

Kühlung, Ruhigstellung (straffer BH), Abpumpen und Verwerfen der Milch (keimhaltig), Antibiotikagabe, bei Abszess Inzision, Drainage

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nach weiteren erfolglosen Versuchen pumpt die Mutter ihre Milch ab und das Kind bekommt diese per Flasche.

Galaktorrö (8.4), Mamillare Hautveränderungen (2.17), Mastodynie (13.8), Mammaknoten (13.7), Gedeihstörung (7.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was bezeichnet man als Hypogalaktie? ? 2. Weswegen ist es wichtig, bei Stillschwierigkeiten auch das Neugeborene zu untersuchen?

v Zu 1: Quantitativ ungenügende Milchproduktion. v Zu 2: Die Ursache von Stillschwierigkeiten kann auch beim Kindes liegen (Trinkschwäche, Fehlbildungen).

14.12

Verminderte Kindsbewegungen

Synonym: abnehmende Kindsbewegungen

14 Definition Abnahme von Kindsbewegungen nach der 20. Schwangerschaftswoche, d.h. nach dem Zeitpunkt, ab dem von der Schwangeren Kindsbewegungen bewusst wahrgenommen werden.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Schwangere in der 36. + 3. Schwangerschaftswoche berichtet von abnehmenden Kindsbewegungen seit dem Morgen. In der vorangegangenen Nacht habe das Kind jedoch so »getobt«, dass sie davon mehrfach aufgewacht sei.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Abnahme der Kindsbewegungen ist ein typisches Spätwarnzeichen, das auf eine vitale Gefährdung des Kindes hinweist.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn und Verlauf der nachlassenden Kindsbewegungen. Verlauf früherer Schwangerschaften, bestehende Grunderkrankungen. Kardiotopogramm (aktueller fetaler Zustand?), Sonographie (Überprüfung des perzentilengerechten Wachstums des Kindes sowie der Herzaktion). À Der typische Fall (Teil 2) Die Frau hat bereits 2 Kinder komplikationslos ausgetragen. Die jetzige Schwangeschaft ist bisher unauffällig verlaufen. Im CTG und in der Sonographie sind keine kindlichen Herzaktionen nachweisbar. Es handelt sich um einen intrauterinen Fruchttod (IUFT).

14

393 14.13 · Vorzeitige Wehen

Differentialdiagnosen . Tab. 14.12. DD Abnehmende Kindsbewegungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Schlafendes Kind

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

nachlassende Kindsbewegungne nach gesteigerter Aktivität

positive Herzaktionen in CTG und Sonographie

Weckversuch

Nabelschnurumschlingung

intrauterine Asphyxie aufgrund der Umschlingung des Halses durch die Nabelschnur

abnehmende Kindsbewegungen

abnehmende Herzaktionen im CTG, evtl. sonographisch nachweisbare Umschlingung

sekundäre Sectio caesarea

Plazentainsuffizienz

intrauterine Asphyxie aufgrund Mangelversorgung über die insuffiziente Plazenta

abnehmende Kindsbewegungen

abenhmende Herzaktionen im CTG, verkalkte Plazenta im Sonogramm, pathologischer Nabelschnurdoppler

sekundäre Sectio caesarea

Intrauteriner Fruchttod

Nabelschnurumschlingung, Plazentainsuffizienz, Trauma, unbekannt

Plötzlich fehlende Kindsbewegungen

Fehlende Herzaktionen in CTG und Sonographie

Geburt der toten Frucht

! Bei abnehmenden Kindsbewegungen in Kombination mit pathologischem CTG und/oder Sonographie besteht die Indikation zur sekundären Sectio caesarea. Jede Verzögerung kann zum Tod des Kindes führen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Habitueller Abort (14.16)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 Differentialdiagnosen bei abnehmenden Kindsbewegungen! ? 2. Weswegen ist eine sofortige weiterführende Diagnostik bei abnehmenden Kindsbewegungen induziert!

v Zu 1: Schlafendes Kind, Nabelschnurumschlingung, Plazentainsuffizienz. v Zu 2: Weil die Abnahme von Kindsbewegungen ein Spätwarnzeichen darstellt und häufig eine vitale Gefährdung des Kindes vorliegt.

14.13

Vorzeitige Wehen

Englisch: premature labor

Definition Eine Uterusaktivität mit einer Kontraktionfrequenz von > 6/Stunde und einer Kontraktionsdauer von etwa 30 Sekunden wird als therapiebedürftig eingestuft. Diese Wehentätigkeit kann mit oder ohne Verkürzung oder Eröffnung der Zervix einhergehen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 27-jährige Zweitgravida Nullipara stellt sich in der 31. + 6. Schwangerschaftswoche mit zunehmend häufiger auftretenden spürbaren Kontraktionen des Uterus vor.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die häufigsten Ursachen von vorzeitigen Wehen sind aszendierende Infektionen sowie Störungen der pla6

394

Kapitel 14 · Schwangerschaft, Wochenbett, Säuglingsalter

zentaren Durchblutungen aufgrund von uterinen Vaskulopathien. Außerdem führen chronische mütterliche Stresssituationen zur Freisetzung von CRH durch den Trophoblasten, das wehenfördernd wirkt.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Häufigkeit, Dauer sowie Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Kontraktionen. Tiefe Rückenschmerzen? Menstruationähnliche Beschwerden? Druckgefühl im Bereich des kleinen Becken sowie hinter der Symphyse? Kardiotopogramm. Vaginale Untersuchung: Fluor (bakterielle Vaginose)? Fallen bei Palpation der Zervix Verkürzung, Auflockerung oder

14

. Abb. 14.4. Diagnostisches Vorgehen bei vorzeitigen Wehen

Zentrierung und möglicherweise eine Eröffnung des Muttermundes auf, sollte unbedingt eine Vaginalsonographie zur Objektivierung des Befundes erfolgen. Abdominelle Sonographie zur Bestimmung des Gestationsalters (. Abb. 14.4). À Der typische Fall (Teil 2) Die Frau erlitt vor 2 Jahren in der 9. Schwangerschaftswoche eine Fehlgeburt. Die aktuelle Schwangerschaft sei bisher komplikationslos verlaufen. Bei der vaginalen Untersuchung leicht übelriechender, gelblicher Vaginalfluor. Im Nativpräparat Nachweis einer bakterielle Besiedelung.

395 14.13 · Vorzeitige Wehen

14

Differentialdiagnosen . Tab. 14.13. DD Vorzeitige Wehen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Aszendierende Infektion

vaginaler Infekt, Harnwegsinfekt

vorzeitige Kontraktionen im CTG mit/ ohne Zervixwirksamkeit, Vaginalfluor: Änderung von Konsistenz, Geruch, Farbe

mikroskopischer Nachweis des Erregers im Nativpräparat, ggf. mikrobiologische Abklärung, CTG, sonographischer Befund

unspezifische Kolpitis: Polyvidonsuppositorium, evtl. Nachbehandlung mit Laktobazillus, Tokolyse, bei vitaler Bedrohung des Kindes Sectio caesarea

Störung der plazentaren Durchblutung

hypoxisch-ischämische Reaktion des Trophoblasten

vorzeitige Kontraktionen im CTG mit/ ohne Zervixwirksamkeit

sonographischer, insbesondere Dopplersonographischer Befund, Biometrie des Fetus, CTG

Tokolyse, bei vitaler Bedrohung des Kindes Sectio caesarea

Mütterliche Stresssituation

alleinstehende Frauen, Raucherinnen, Krankheiten der Mutter, mangelnde Akzeptanz der Schwangerschaft

vorzeitige Kontraktionen im CTG mit/ ohne Zervixwirksamkeit, Anamnese

Anamnese, CTG, sonographischer Befund

Tokolyse, bei vitaler Bedrohung des Kindes Sectio caesarea

Fetale Stresssituation

kindliche Fehlbildung, Mehrlingsschwangerschaft, Plazenta praevia, Polyhydramnion, Störung der plazentaren Duchblutung, Amnioninfektionssyndrom

vorzeitige Kontraktionen im CTG mit/ ohne Zervixwirksamkeit

sonographischer Befund, CTG

Tokolyse, bei vitaler Bedrohung des Kindes Sectio caesarea

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Patientin wird stationär aufgenommen und bekommt eine i.v. Tokolyse mit einem β-Mimetikum, die Kontraktionen sistieren. Die Infektion wird mit einem Polyvidon inform eines vaginalen Suppositoriums therapiert.

Frühgeburtlichkeit (14.4), habitueller Abort (14.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die 3 häufigsten Ursachen von vorzeitigen Wehen! ? 2. Was sollte die Diagnostik bei vorzeitigen Wehen beinhalten?

v Zu 1: Aszendierende Infektion, plazentare Durchblutungsstörung, chronische mütterliche oder fetale Stresssituation. v Zu 2: Anamnese, körperliche Symptome wie Rückenschmerzen, vaginale Untersuchung (Fluor? Eröffnung des Muttermundes? Verkürzung der Zervix?) ggf. Entnahme eines Abstriches bei V.a. Infektion, Sonographie zur Biometrie des Fetus, evtl. Vaginalsonographie bei palpatorischer Verkürzung der Zervix.

15 Wachstum, Entwicklung M. Kuhlen 15.1 Enkopresis 15.2 Enuresis

–398

–399

15.3 Hochwuchs

–400

15.4 Kleinwuchs

–402

15.5 Makrozephalie

–404

15.6 Mikrozephalie

–406

15.7 Motorische Entwicklungsstörungen

–408

15.8 Psychische Entwicklungsstörungen –410 15.9 Sprachliche Entwicklungsstörungen –413 15.10 Störungen der Pubertätsentwicklung –415 15.11 Wachstumsstörungen

–418

398

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

15.1

Enkopresis

Synonym: Einkoten, Stuhlinkontinenz (engl. encopresis)

Definition Einkoten bedeutet, dass das Kind jenseits des 3. Lebensjahres den anorektalen Entleerungsmechanismus nicht besitzt (echte Stuhlinkontinenz), nicht beherrscht (trotz guten Willens) oder nicht benutzt (Indolenz).

! Zu unterscheiden sind das akute Einkoten von der chronischen Enkopresis sowie die primäre von der sekundären Enkopresis und der echten Stuhlinkontinenz.

Hämorrhoiden, kleine Polypen und insbesondere der Sphinktertonus). Weitere Diagnostik: Elektromanometrie, Röntgenkontrasteinlauf mit integrierter Defäkographie, Transitzeitbestimmung. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der klinischen Untersuchung sind im linken Unterbauch Stuhlballen und bei der rektal-digitalen Untersuchung harte Skybala oberhalb des Sphinkterrandes feststellbar. Der Sphinktermuskelapparat ist normal. Die Diagnose lautet sekundäre Enkopresis bei willentlicher Behinderung der Stuhlentleerung.

Differentialdiagnosen À Der typische Fall (Teil 1) Ein auffallend trotziger 5 Jahre alter Junge, der seit mehreren Monaten vor allem tagsüber einkotet, wird vorgestellt. Die Mutter hat den Eindruck, er halte seinen Stuhl willentlich zurück.

15

Echte Stuhlinkontinenz (anorektale Fehlbildungen, neurogene Entleerungsstörung, Schädigung des Sphinkterapparates), primäre Enkopresis (Megacolon congenitum, Hypoganglionose), sekundäre Enkopresis (oft psychiatrisches Begleitsymptom, Stuhlabgang häufig tagsüber, nachts sauber).

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 3)

! Eine echte Stuhlinkontinenz mit herabgesetztem Sphinktertonus und fehlender Funktion der anorektalen Sphinkteren und Beckenbodenmuskulatur ist im Kindesalter selten. Die sekundäre Enkopresis nach abgeschlossener Sauberkeitserziehung ist die häufigste Form des Einkotens und findet sich bei 80–90% aller Patienten.

Zur Therapie zuerst ein Aufklärungsgespräch mit der Mutter (Notwendigkeit einer ausgewogenen ballaststoffreichen Ernährung mit ausreichender Flüssigkeitszufuhr, Toilettentraining). Beim Kind initiale Darmreinigung, z.B. mit Laktulose. Zur Vermeidung einer erneuten Akkumulation von Stuhl ist häufig eine Fortsetzung der Therapie notwendig.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese zur Ernährungsweise, zum familiären Umfeld und Gewohnheiten des Kindes, vorangegangenen Entzündungen, Durchfällen, Obstipationsphasen, peranalem Blutabgang und Wurmerkrankungen. Inspektion und digitale Palpation (Analfissuren, Rhagaden,

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Bauchschmerzen (21.3), Defäkationsschmerzen (5.4), Diarrhö (5.5), Enuresis (15.2), Fehlernährung (7.4), Stuhlinkontinenz (5.18), Veränderungen der Stuhlgewohnheiten bzw. der Stuhlbeschaffenheit (5.21)

399 15.2 · Enuresis

15

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie wird Einkoten definiert? ? 2. Wie gehen Sie diagnostisch bei Enkopresis vor?

v Zu 1: Jenseits des 3. Lebensjahres besitzt das Kind entweder den anorektalen Entleerungsmechanismus nicht (echte Stuhlinkontinenz) oder beherrscht ihn trotz guten Willens nicht oder benutzt ihn nicht (Indolenz). v Zu 2: Anamnese zur Ernährungsweise, zum familiären Umfeld und Gewohnheiten des Kindes sowie vorangegangenen Durchfällen, Obstipationsphasen oder Wurmerkrankungen. Inspektion und digitale Palpation (Analfissuren, Rhagaden, Hämorrhoiden, kleine Polypen und insbesondere Sphinktertonus). Weitere Diagnostik: Elektromanometrie, Röntgenkontrasteinlauf mit integrierter Defäkographie.

15.2

Enuresis

Synonym: Einnässen, Bettnässen (engl. enuresis)

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei der Enuresis nocturna liegen meist keine organischen Störungen vor.

Definition Ungewolltes Urinieren nach dem 5. Lebensjahr, das entweder am Tag geschieht (Enuresis diurna) oder in der Nacht (Enuresis nocturna oder Nykturie) oder auch tags und nachts. Zu unterscheiden ist die primäre Enuresis, bei der das Kind noch nie dauerhaft (wenigstens 6 Monate) trocken war, von der sekundären Enuresis, bei der das Kind wieder einnässt, nachdem es schon mindestens 6 Monate trocken war.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter berichtet von ihrem 5 Jahre alten Sohn, dass er fast jede Nacht einnässt, tagsüber sei er seit 3 Jahren trocken.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese, 24-stündiges Miktionsprotokoll (Miktionszeit und -volumina), Urinflussmessung und sonographische Darstellung der Blase mit Restharnbestimmung, evtl. Miktionszystourographie. À Der typische Fall (Teil 2) Anamnestisch sind Miktionsablauf und -frequenz am Tag normal, die ältere Schwester habe bis zum Alter von 4,5 Jahren ähnliche Probleme gehabt. Die Inspektion, Uroflow und Sonographie sind altersentsprechend unauffällig. Die Diagnose lautet primäre Enuresis nocturna.

400

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

Differentialdiagnosen . Tab. 15.1. DD Enuresis Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Primäre Enuresis nocturna

Reifungsstörung

nasses Bett ohne Aufzuwachen

schwer erweckbarer Patient, positive Familienanamnese

keine große Trinkmenge vor dem Zubettgehen, Verhaltenstherapie, evtl. Klingelhose

Dranginkontinenz

idiopathisch

plötzlicher starker Harndrang, häufige Harnwegsinfektionen; Blasenwandverdickung (Sonographie), Restharn

MP: hohe Miktionsfrequenz, geringe Blasenvolumina; MA: explosionsartiger Miktionsbeginn

Erlernung einer adäquaten Blasenkontrolle, regelmäßige Miktion, Dämpfung der Detrusorkontraktion durch Oxybutynin

Harninkontinenz

neurogene Blase

MP/MA: uncharakteristisch, Blasenwandverdickung

evtl. auch Darmentleerungsstörung

siehe Dranginkontinenz, Katheterisierung

Einnässen bei Polyurie

verschiedene Erkrankungen, die mit vermehrter Harnbildung einhergehen

Polydipsie, Pollakisurie

keine Restharnbildung, MP: häufige Miktion, normale Mengen

Therapie der Grunderkrankung

MP = Miktionsprotokoll, MA = Miktionsablauf

! Nächtliches Einnässen kommt im Kindesalter häufig vor.

À Der typische Fall (Teil 3) Aufklärungsgespräch mit der Mutter und Empfehlung einer Verhaltenstherapie mit Blasentraining, evtl. Klingelhose.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ausfluss aus der Harnröhre (10.3), Enkopresis (15.1), Harninkontinenz (10.6), Nykturie (10.10), Pollakisurie (10.12), Polydipsie (7.7), Polyurie (10.13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen der Enuresis gibt es? ? 2. Welche Therapieoptionen gibt es für die primäre Enuresis?

v Zu 1: Die Enuresis kann primär auftreten, d.h. das Kind war noch nie dauerhaft (wenigstens 6 Monate) trocken, oder sekundär, das Kind war trocken und nässt wieder. Enuresis diurna und Enuresis nocturna. v Zu 2: Aufklärungsgespräch mit den Eltern, Verhaltenstherapie mit Blasentraining, Klingelhose zum Erlernen des Aufwachens.

15

15.3

Hochwuchs

Synonym: primordialer Hochwuchs, Großwuchs, Gi-

gantismus (engl. gigantism, giantism)

Definition Körperlänge/Körperhöhe, die oberhalb der altersentsprechenden 97. Perzentile gesunder Kinder liegt bzw. den Mittelwert um mehr als 2 Standardabweichungen (SDS) überschreitet.

15

401 15.3 · Hochwuchs

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 13-jährigen schlanken Sohn vor und macht sich Sorgen über sein schnelles Wachstum. Er überragt schon sämtliche Klassenkameraden um mehrere Zentimeter.

An was muss sofort gedacht werden? ! Der Hochwuchs ist meist familiär oder konstitutionell bedingt (Normvariante), kann aber auch pathologische Ursachen haben. Genetische Veränderungen können zum verstärkten Längenwachstum führen (. Abb. 15.1) oder es kommt zum temporären Hochwuchs z.B. durch eine vorzeitige Pubertät oder vermehrte Androgenproduktion.

Diagnostische Möglichkeiten

eintragen, Bestimmung der Wachstumsgeschwindigkeit. Körperliche Untersuchung mit Bestimmung der Sitzhöhe, Unterlänge, Armspannweite, Pubertätsstadium. Laboruntersuchungen zum Ausschluss von Hyperthyreose, Pubertas praecox und Pseudopubertas praecox. Röntgenaufnahme der linken Hand mit Bestimmung des Skelettalters, Erstellung einer Endgrößenprognose. À Der typische Fall (Teil 2) Die körperliche Untersuchung ergibt einen proportionierten Hochwuchs, altersentsprechende Pubertätsentwicklung. Körperhöhe von Kind und Vater liegen oberhalb der 97. Perzentile, die der Mutter knapp darunter. Die Wachstumsgeschwindigkeit ist normal, d.h. die Körperhöhen des Jungen verlaufen perzentilenparallel.

Anamnese Körperhöhen von Eltern, Geschwister. Frühere Körperhöhen des Patienten in Perzentilenkurven

Differentialdiagnosen . Tab. 15.2. DD Hochwuchs Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hochwuchs als Normvariante der Körperhöhe

familiärer Hochwuchs, idiopathischer Hochwuchs

Körperhöhe Kind, Vater und/oder Mutter oberhalb 97. Perzentile oder Eltern normal groß

Wachstumsgeschwindigkeit normal, Körperhöhen verlaufen parallel zur 97. Perzentile; häufigste Ursache

Hochwuchs aufgrund von Chromosomenstörungen

Marfan-Syndrom (. Abb. 15.1) Klinefelter-Syndrom (häufigste Form des primären Hypogonadismus bei Knaben)

Körperhöhe des Kindes oberhalb 97. Perzentile, Eltern normal groß

Wachstumsrate normal, konnataler Hochwuchs

Hochwuchs aufgrund neurohormonaler Störungen

hypophysärer Hochwuchs (HVL-Adenom)

Körperhöhe Kind oberhalb 97. Perzentile, Eltern normal groß

Wachstumsgeschwindigkeit auffallend beschleunigt

Therapie der Grunderkrankung

endokriner Hochwuchs (z.B. Hyperthyreose, Pubertas praecox, AGS)

Struma, klinische Zeichen der Hyperthyreose; im Kindesalter Großwuchs

aufgrund von frühzeitigem Wachstumsabschluss oft im Erwachsenenealter Kleinwuchs

Therapie der Grunderkrankung

402

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

! Bei einer deutlichen Diskrepanz zwischen der Körperhöhe des Kindes zur Körperhöhe der Eltern und Geschwister oder auffälligem Wachstumsverlauf sind pathologische oder syndromale Ursachen abzuklären.

À Der typische Fall (Teil 3) Die Diagnose lautet familiärer Hochwuchs. Eine Therapie ist nicht erforderlich.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Akromegaliesymptome (8.2), genitale Fehlbildungen (11.3), Dysmorphiezeichen (1.7), Störungen der Pubertätsentwicklung (15.10), Wachstumsstörungen (15.11)

. Abb. 15.1. Marfan-Syndrom [22]

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist die häufigste Ursache von Hochwuchs? ? 2. Welche Konstellationen des Hochwuchses bedürfen einer weiterne Abklärung?

v Zu 1: Häufigste Hochwuchsformen: familiär (perzentilenparalleles Wachstum oberhalb der 97. Perzentile, normale Wachstumsgeschwindigkeit, Vater und/oder Mutter und oberhalb der 97. Perzentile, altersenstprechende Pubertätsentwicklung), konstitutionell (Körperhöhe oberhalb der 97. Perzentile, Wachstumsgeschwindigkeit akzeleriert, Eltern normal groß) oder alimentär bedingt. v Zu 2: Diskrepanz zwischen der Körperhöhe des Kindes und der Eltern und Geschwister oder auffälliger Wachstumsverlauf.

15

15.4

Kleinwuchs

Synonym: Minderwuchs, Mikrosomie (engl. microso-

mia)

! Bereits die verminderte Wachstumsgeschwindigkeit (< 25. Perzentile) kann Ausdruck eines pathologischen Wachstums sein.

Definition

À Der typische Fall (Teil 1)

Körpergröße unterhalb der 3. Perzentile gleichaltriger, gesunder Kinder bzw. den Mittelwert um mehr als 2 Standardabweichungen (SDS) unterschreitend.

Eine Mutter stellt ihre 13-jährigen Tochter mit der Sorge vor, dass sie nicht wachse. Auffallend bei dem Mädchen sind eine tiefe Nackenhaargrenze mit einem inversen Haaransatz sowie ein Pterygium colli.

403 15.4 · Kleinwuchs

15

An was muss sofort gedacht werden? ! Minderwuchs ist häufig familiär oder genetisch bedingt oder seltener Folge organischer Erkrankungen. Wichtig ist die differentialdiagnostische Abgrenzung zur transitorischen Wachstumsverzögerung im Rahmen der konstitutionellen Verzögerung von Wachstum und Pubertät und dem psychosozialen Minderwuchs bei Kindern, die sozial und emotional vernachlässigt werden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Gestationsalter, Geburtsanamnese, Familienanamnese (Körperhöhen der Eltern, psychosoziale Deprivation?). Klinische Untersuchung: anthropometrische Messungen, pädiatrisch-internistische Untersuchung mit Pubertätsmerkmalen, entwicklungsneurologischer Status. Laboruntersuchung (IGF-1, IGFBP-3, T4, TSH, Kreatinin, Urinstatus) zur Aufdeckung von organischen oder systemischen Störungen. Röntgenaufnahme der linken Hand zur Bestimmung des Skelettalters. Bei kleinwüchsigen Mädchen Chromosomenanalyse zum Ausschluss eines Ullrich-Turner-Syndroms (. Abb. 15.2). Weitere Diagnostik entsprechend der Verdachtsdiagnosen: Sonographie des Herzens und/oder der Nieren, Selektivscreening auf Stoffwechselerkrankungen, Bestimmung der GH-Sekretion (spontan und stimuliert) und Gonadotropine, bildgebende Verfahren, Chromosomenanalyse.

. Abb. 15.2. 12-jähriges Mädchen mit Ullrich-Turner-Syndrom [23]

À Der typische Fall (Teil 2) Die klinische Untersuchung ergibt das Fehlen von Pubertätsmerkmalen, weiter Mamillenabstand und Schildthorax. Anamnestisch noch keine Menarche. Die Verdachtsdiagnose lautet Ullrich-Turner-Syndrom.

Differentialdiagnosen . Tab. 15.3. DD Kleinwuchs Differentialdiagnose

Erkrankung

Familiärer Kleinwuchs, konstitutionelle Entwicklungsverzögerung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

normale Geburtsmaße und Proportionen

Ausschlussdiagnose

Therapie

Pränataler Kleinwuchs

intrauterine Dystrophie

Nachweis einer abgelaufenen Infektion

Wachstumshormontherapie bei ausbleibendem Aufholwachstum

Skelettdysplasien

Achondroplasie, Osteogenesis imperfecta

dysproportionierter Kleinwuchs

je nach Befund, evtl. Operationen

Knochenstoffwechselstörungen

Mucopolysaccharidosen

Mukopolysaccharide im Urin

6

psychomotorische Retardierung, Hornhauttrübung

404

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

. Tab. 15.3 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Chromosomale Störungen/Kleinwuchssyndrome

Ullrich-TurnerSyndrom, PraderLabhardt-WilliSyndrom, SilverRussel-Syndrom

verschieden je nach Krankheitsbild

Dysmorphiezeichen

Wachstumshormontherapie bei UllrichTurner- und PraderLabhardt-WilliSyndrom

Organerkrankungen

Niereninsuffizienz, Zöliakie, metabolische Störungen

Hypertonus, Anämie, Malabsorption

Gedeihstörungen

Therapie des Grundleidens

Endokrine Erkrankungen

Hypothyreose, Wachstumshormonmangel

verschiedene Symptome entsprechend der endokrinen Störung

Psychosoziale Deprivation

Wachstum bei Milieuwechsel

! Der idiopathische Kleinwuchs stellt eine Ausschlussdiagnose dar.

À Der typische Fall (Teil 3)

Therapie des Grundleidens

Verhaltensstörung

Milieuwechsel

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Dysmorphiezeichen (1.7), Fehlernährung (7.4), Gedeihstörung (7.5), Störungen der Pubertätsentwicklung (15.10), Wachstumsstörungen (15.11)

Die Chromosomenanalyse zeigt eine 45,X0-Monosomie und bestätigt die Diagnose. Je nach Verlauf Behandlung mit Wachstumshormonen.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen für Minderwuchs! ? 2. Wann kann die Diagnose »familiärer Kleinwuchs« gestellt?

v Zu 1: Ursachen für Mindwuchs können pränatal wirkende Schädigungen, familiär oder genetisch bedingt sein. v Zu 2: Die Diagnose »familiärer Kleinwuchs« ist eine Ausschlussdiagnose und ein Elternteil muss eine Körperhöhe unterhalb der 3. Perzentile haben.

15 15.5

Makrozephalie

Synonym: großer Kopf (engl. macrocephaly, megaloce-

phaly)

Definition Der frontookzipitale Umfangswert der Kopfgröße liegt – unter Berücksichtigung von Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit und korrigiertem Gestationsalter – über der 97. Perzentile. Häufigste Ursache ist eine Erweiterung der Liquorräume im Sinne eines Hydrozephalus.

Die makrozephale Entwicklung beschreibt eine auffallende Wachstumskinetik mit allmählicher Zunahme der Kopfgröße und Verlassen des bisher eingenommenen Perzentilenbereichs. Auch ohne Überschreiten eines bestimmten Grenzwertes muss eine derartige Entwicklung ohne unmittelbare Ursache diagnostisch geklärt werden. À Der typische Fall (Teil 1) Ein 11 Monate alter Knabe wird wegen verzögerter statomotorischer Entwicklung und besonders in 6

405 15.5 · Makrozephalie

15

chemische Verfahren zur Abklärung von Infektionserkrankungen in Blut, Liquor und Urin, Organazidurien und Aminoazidopathien, ggf. Leukozyten- oder Fibroblastenkulturen sowie Chromosomen- oder molekulargenetische Analysen.

den letzten Tagen deutlich zunehmender Unruhe zur weiteren Diagnostik eingewiesen. Die Mutter war ferner über den großen Kopf ihres Kindes besorgt.

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Beim Säugling mit offenen Schädelnähten kann eine intrakranielle Drucksteigerung zunächst durch eine Zunahme des Kopfvolumens ohne wesentliche Hirndrucksteigerung kompensiert werden. Klinische Hirndrucksymptome entwickeln sich daher nur langsam.

Dystroph wirkendes Kind mit Makrozephalus. Auf der prominenten Stirnpartie vermehrte Venenzeichnung, angedeutet positives Tobler-Zeichen (seitliches Ausladen des Hirnschädels). Die große Fontanelle misst 3×3 cm, ist leicht vorgewölbt und gespannt. Außerdem Strabismus convergens, motorische Entwicklungsretardierung, deutliche Hyperexzitabiliät. Anamnese: Frühgeborenes der 33. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 1.560 g und einer am 3. Lebenstag sonographisch gesicherten Hirnblutung infolge Hypoxie. In der Schädelsonographie Hydrozephalus communicans mit Erweiterung aller 4 Ventrikel sichtbar. Verdachtsdiagnose: posthämorrhagischer Hydrozephalus.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung (Familien-, Schwangerschafts-, Geburtsanamnese) Bestimmung des Kopfumfangs, der Vergleich mit früheren Messwerten und die Bestimmung der Wachstumsdynamik. Neurologische und somatische Statuserhebung, bildgebende Verfahren: Schädelsonographie, farbkodierte Dopplersonographie, konventionelle Röntgenuntersuchung, Röntgenskelettuntersuchung, Computertomographie und Magnetresonanztomographie zur Verfügung. Eventuell labor-

Differentialdiagnosen . Tab. 15.4. DD Makrozephalie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Volumenzunahme des Liquor cerebrospinalis (Hydrozephalie)

obstruktiv: Meningomyelozele, Arnold-ChiariFehlbildungen, KlippelFeil-Syndrom kommunizierend: posthämorrhagisch, e vacuo, malresorptiv, hypersekretorisch

progressive neurologische Störungen, Begleitfehlbildungen

anamnestisch Hinweise auf intrakranielle Blutung, Frühgeburtlichkeit; Kopfschmerzen, Erbrechen

ggf. liqourableitendes Shuntsystem, neurochirurgische Rekonstruktionen

Megalenzephalie

Vergrößerung der Hirnmasse bei Stoffwechselerkrankungen

Begleitfehlbildungen, progressive neurologische Störungen

Familienuntersuchung, Bildgebung

ggf. Therapie der Grunderkrankung, symptomatisch, neurochirurgische Resektion

Raumforderung

Tumor, Abszess

neurologische Störungen je nach Sitz

Zunahme durch extrazerebrale Flüssigkeit

Subduralerguss

Funktionsausfälle

operative Therapie Anamnese

evtl. operative Therapie

406

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

! Bei Verdacht auf Hydrozephalus (. Abb. 15.3) ist im Säuglingsalter die primäre Untersuchungsmethode die zerebrale Sonographie durch die vordere Fontanelle.

À Der typische Fall (Teil 3) Nach Entlassung aus dem Krankenhaus sind keine Kontrolluntersuchungen mehr erfolgt. Anamnese und klinischer Befund weisen auf eine seit längerem bestehende Erhöhung des intrakraniellen Drucks hin. Operative Anlage eines ventrikuloperitonealen Shuntsystems mit Druckventil. Information der Eltern zum Umgang damit. . Abb. 15.3. Kindlicher Hydrozephalus [24]

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnormer Fontanellentastbefund (14.1), Bewusstseinsstörungen (22.7), Kopfschmerzen (21.14), Krampfanfall (19.8), Opisthotonus (19.16) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die häufigste Ursache für einen Makrozephalus und die 3 möglichen, zugrunde liegenden pathogenetischen Mechanismen! ? 2. Wann besteht bei einem Makrozephalus infolge Hydrozephalus eine Operationsindikation?

v Zu 1: Hydrozephalus, Störung der Liqourzirkulation, -produktion und -resorption. v Zu 2: Bei konservativ nicht zu beherrschendem Hydrozephalus, neurologischen Defiziten, akuter Hirndruckerhöhung.

15.6

Mikrozephalie

Synonym: kleiner Kopf (engl. microcephaly)

Definition

15

Der Kopfumfang liegt unterhalb der 3. Perzentile. Die Mikrozephalie wird in der Mehrzahl der Fälle durch ein vermindertes Hirnwachstum (Mikroenzephalie) und ist in > 90% mit einer mentalen Entwicklungsstörung verbunden.

! Zu unterscheiden sind: 4 Primärer Mikrozephalus: bereits intrauterin bestehendes mangelndes Hirnwachstum (genetisch oder exogen durch Infektionen/Toxine bedingt). 4 Sekundärer Mikrozephalus: Wachstumsstillstand des Gehirns durch spätere Hirnschädigungen (hypoxisch ischämische Hirnschädigung, schwere bakterielle oder virale Meningoenzephalitiden).

À Der typische Fall (Teil 1) Zur Vorsorgeuntersuchung U4 wird ein 4 Monate alter Säugling vorgestellt. Das Kind ist bewegungsarm und der Kopf für das Alter sehr klein.

An was muss sofort gedacht werden? ! Differentialdiagnostisch ist zunächst eine Kraniosynostose auszuschließen, im Weiteren gilt es, zwischen erworbener und genetisch bedingter Mikrozephalie bzw. familiären und isolierten Formen zu unterscheiden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung (Schwangerschafts-, Geburts-, Eigen- und Familienanamnese). Körperliche Untersuchung: Neurostatus, Bestimmung des frontookzipitalen Kopfumfangs. Labordiagnostik: evtl. Suche nach präund perinatalen Infektionserkrankungen, Chromosomenanalyse, Stoffwechselerkrankungen. Bildgebende Verfahren: Schädelsonographie (evtl. Röntgen, CT, MRT).

407 15.6 · Mikrozephalie

À Der typische Fall (Teil 2)

15

der Schädelsonographie intrakranielle Verkalkungen und eine periventrikuläre Leukomalazie. Veranlassung einer Serologie, Urinuntersuchung wegen Verdacht auf neonatale Zytomegalieinfektion.

Die Untersuchung ergibt eine grenzwertige Mikrozephalie, motorische Entwicklungsverzögerung, Körpergröße zwischen der 3. und 25. Perzentile. In 6

Differentialdiagnosen . Tab. 15.5. DD Mikrozephalie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Primäre Mikrozephalie

genetisch oder toxisch (z.B. Alkohol, Kokain, Antiepileptika etc.)

begleitende Fehlbildungen

Familien- Sozialanamnese

keine kausale Therapie möglich, Frühförderung

Sekundäre Mikrozephalie

intrauterine, peri- oder postnatale Schädigung, Meningoenzephalitis

Begleitfehlbildungen

Labor (ggf. bei der Mutter), Serologie

keine kausale Therapie möglich, Frühförderung

Kraniosynostose

Vorzeitige Nahtverknöcherung, abnorme Schädelform

psychosozial bedingt Mikrozephalie

Begleitbefunde, gestörtes Sozialverhalten des Kindes

Operation des Schädelknochens, evtl. Frühförderung soziales Umfeld, familiäre Situation, Kindesmisshandlung

Frühförderung, psychotherapeutische Begleitung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Serologisch sind CMV-Antikörper der Klasse IgG und IgM, im Urin Eulenaugenzellen nachweisbar (CMV-infizierte Zellen). Verdachtsdiagnose konnatale Zytomegalievirusinfektion ist bestätigt. Therapeutisch Frühförderung des Säuglings.

Abnormer Fontanellentastbefund (14.1), Frühgeburtlichkeit (14.4), Hepatomegalie (6.3), Kleinwuchs (15.4), Wachstumsstörungen (15.11)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die beiden häufigsten Ursachen von Mikrozephalie und deren Behandlung. ? 2. Welche Ursachen führen zur sekundären Mikrozephalie?

v Zu 1: Genetisch, toxisch (z.B. Alkohol, Kokain, Antiepileptika etc.). Kausale Therapie nicht möglich, Frühförderung ist wichtig. v Zu 2: Ursachen können intrauterine, perioder postnatale Schädigungen, Meningoenzephalitis, eine Kraniosynostose oder psychosoziale Störungen sein.

408

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

15.7

Motorische Entwicklungsstörungen

Synonym: motorische Entwicklungsverzögerungen

Diagnostische Möglichkeiten

(engl. motoricity development disturbance)

Anamnese: Schwangerschaftsverlauf, Geburt (ApgarScore, Geburtsgewicht, Länge, Kopfumfang), postpartale Periode, Meilensteine der psychomotorischen Entwicklung (Grob- und Feinmotorik, Sozialkontakte, Sprache), Trinkverhalten. Klinische Untersuchung: Kopfumfang, Wachstumsverlauf, Dysmorphiezeichen, fixierte Gelenkstellungen und Hirnnervenfunktionen. Untersuchung des motorischen Systems: Muskeltrophik, -tonus und -kraft, Haltungs- und Bewegungsmuster, Reflexe, Sensibilitätsprüfung (evtl. Fremdanamnese). Weitere Diagnostik: elektrophysiologische Methoden (EEG, VEP, AEP, SSEP, NLG und EMG), bildgebende Verfahren (Sonographie, MRT, CT) und Untersuchung des Liquor cerebrospinalis.

Definition Motorische Koordination und Bewegung des Säuglings oder Kindes sind nicht altersgerecht entwickelt.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 8 Monate alter weiblicher Säugling wird wegen eines Infektes untersucht. Dabei fallen eine hypertone Muskulatur und retardierter Entwicklungsstand auf. Der Säugling ist ein ehemaliges eutrophes Frühgeborenes der 31. Schwangerschaftswoche, Geburt durch Sectio caesarea aus kindlicher Indikation (pathologisches Kardiotokogramm).

An was muss sofort gedacht werden? ! Retardierte Entwicklung und motorische Störungen weisen auf eine Erkrankung des Nervensystems, deren Ursache angeboren oder genetisch, infektiös, toxisch, ischämisch, immunmediiert sein kann (. Abb. 15.4).

À Der typische Fall (Teil 2) Information aus dem Arztbrief: Nachweis einer BStreptokokken-Infektion, maschinelle Beatmung, wegen Anämie Transfusion von Erythrozytenkonzentrat. In der Schädelsonographie initial inhomogene periventrikuläre Echogenitätsvermehrung, im Verlauf periventrikuläre Leukomalazie. Bei Entlassung unauffälliger neurologischer Status. Bei Untersuchung allgemeine Muskelhypertonie feststellbar, fehlender Blickkontakt und fehlendes Greifen nach Gegenständen. Die Verdachtsdiagnose lautet infantile Zerebralparese.

15

. Abb. 15.4. Differenzierung von motorischen Entwicklungsstörungen

409 15.7 · Motorische Entwicklungsstörungen

15

Differentialdiagnosen . Tab. 15.6. DD motorische Entwicklungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Zerebralparesen

Spastik (Tetraparese, Diplegie, Hemiparese, bilaterale Hemiparese)

Muskelhypertonus, Fehlkoordination von Bewegung und Haltung

tonische Haltemuster, stereotype Bewegungen

Frühförderung, Behandlung nach Bobath und Vojta, Operation der Kontrakturen

Athetose

Übersteuerung des Bewegungssystems, Einnahme fester Position unmöglich

ungesteuerte, oft bizarr wirkende Bewegungen

Frühförderung, Behandlung nach Bobath und Vojta

Ataxie (zerebellär oder spinal)

Störungen der Bewegungskontrolle und Koordination

mangelhafte Koordination, fehlendes Gleichgewicht

Spinale Fehlbildungen

Spina bifida, Meningomyelozele, Tethered-cord-Syndrom

Blasen- und Mastdarmfunktionsstörungen, Sensibilität gestört, Querschnittssymptomatik

Rückenschmerzen, Bewegungsstörungen beider Beine

Neurometabolische/ -(heredo)degenerative Erkrankungen des NS

angeborene Stoffwechselstörungen/ vorzeitiger Untergang von Neuronen

Verhaltensänderung, Demenz, Anfälle

initial meist unauffälliges Kind, progrediente Verschlechterung

Neuromuskuläre Erkrankungen

spinale Muskelatrophie/-dystrophie

Muskelschwäche, -atrophie

CK erhöht, Fallneigung, Familienanamnese

Traumatische Schädigungen von ZNS oder Rückenmark

Schädel-Hirn-Trauma, Wirbelsäulenverletzung

Störungen je nach Schädigung

Anamnese, Unfall?, soziales Umfeld, Kindesmisshandlung

! Eine Entwicklungsstörung von Geburt an spricht für eine intrauterine oder perinatale Ursache (Residualsyndrom). Verlust bereits erworbener Fähigkeiten charakteristisch für degenerative Erkrankungen des Nervensystems.

À Der typische Fall (Teil 3) Symptomatische Behandlung (Physiotherapie z.B. nach Bobath oder Vojta), evtl. medikamentöse Therapie der Spastik und operative Lösung von Kontrakturen.

je nach Fehlbildung evtl. Operation

ggf. neurochirurgische Intervention

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ataxie (19.2), Gangstörung (9.3), Gelenksteife (9.6), Lähmungen (19.9), motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang (22.22), Muskelatrophie (9.10), Muskelkontraktur (9.12), muskuläre Hypertonie (19.13), muskuläre Hypotonie (19.14), Skelettdeformitäten (9.13)

410

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie sind motorische Entwicklungsstörungen defiiert? ? 2. Welche Therapiemöglichkeiten sehen Sie bei einer Zerebralparese?

v Zu 1: Nicht altersgerechte Entwicklung der motorischen Koordination und Bewegung des Säuglings oder Kindes. v Zu 2: Physiotherapie nach Bobath, Vojta, medikamentöse Behandlung der Spastik, ggf. operative Behandlung von Kontrakturen.

15.8

Psychische Entwicklungsstörungen

Synonym: Retardierung der psychischen Entwicklung

An was muss sofort gedacht werden?

(engl. psychologic disorders/retardation)

! Auffälligkeiten der sozialen Interaktion und Kommunikation und Festhalten an der bekannten Umgebung sind Hinweise auf eine tiefgreifende Entwicklungsstörung.

Definition Verzögerung der intellektuellen, psychosozialen Entwicklung des Kindes in den ersten 5 Lebensjahren sowie Störungen des Befindens, des Verhaltens und der körperlichen Funktionen bei Kindern und Jugendlichen (. Abb. 15.5).

À Der typische Fall (Teil 1) Eltern eines 4-jährigen Jungen sind besorgt, weil ihnen die seelische Entwicklung des Jungen nicht normal erscheint, bereits in der Säuglingszeit habe er nicht gelächelt, Zuwendung und Blickkontakt meidet er und sucht keinerlei körperlichen Kontakt. Meist ist er ruhig, aber plötzlich auch übererregt und schlägt heftig mit den Armen. In neuer Umgebung sei er auffallend unruhig, offenbar angsterfüllt.

15

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese (Geburt, Entwicklungsverlauf). Sozialanamnese, Verhaltensmerkmale des Kindes beim spontanen Agieren, neurologische Untersuchung einschließlich Entwicklungs- und Intelligenzdiagnostik, Seh- und Hörprüfung sowie eine neurologische Untersuchung, EEG, evtl. chromosomale und/oder molekulargenetische Untersuchungen sowie bei entsprechendem Verdacht Stoffwechseluntersuchungen. À Der typische Fall (Teil 2) Die Eltern berichten über eine Fieberattacke in der Säuglingszeit mit Krämpfen (Fieberkrampf oder Enzephalitis). Das Kleinkind nimmt die Umwelt nicht wahr, vermeidet jeden Blickkontakt, dreht ständig an den Rädern seines Lieblingsspielzeugs, einer Lokomotive. Mit der Mutter wechselt es einige wenige, monotone Worte. Diagnose: frühkindlicher Autismus (Kanner).

411

. Abb. 15.5. Psychische Entwicklungsstörungen

15.8 · Psychische Entwicklungsstörungen

15

412

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

Differentialdiagnosen . Tab. 15.7. DD Psychische Entwicklungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Im Kindesalter beginnende Störungen Schlafstörungen

Hypo-/Parasomnien (Pavor nocturnus, Somnambulismus)

Essstörungen

Störungen der Ausscheidungsfunktion

Beratung/Information über Einschlafriten, Verhaltenstherapie

Ablehnung fester Nahrung, Rumination (oft bei hirngeschädigten Kindern

gestörte MutterKind-Beziehung, erschwerte Anpassung

Beratung der Mutter, Psychotherapie

Hyperaktivität und Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität, Stimmungsschwankungen

Distanzstörung, Überschreitung sozialer Regeln

Beratung der Eltern, Medikamente (trizyklische Antidepressiva), Verhaltenstherapie

Unfähigkeit zum Aufbau sozialer Beziehungen und Kommunikation (sprachlich/nichtsprachlich)

veschiedene Formen: Kanner-, Asperger- oder RettSyndrom

Elternberatung, Verhaltenstherapie

phobische Ängste, Panikreaktionen, Zwangsgedanken

Stressreaktionen mit evtl. suizidalen Handlungen

Desensibilisierung, evtl. antidepressive Therapie, Verhaltenstherapie

Stimmungsschwankungen, besonders Traurigkeit, Schlafstörungen

Gefahr von suizidalen Handlungen

Psychotherapie, evtl. Antidepressiva

Enuresis: siehe 7 Kap. 15.2 Enkopresis: siehe 7 Kap. 15.1

Hyperkinetisches Syndrom

Autistische Störungen

Ein- und Durchschlafstörungen, Schlafwandeln

Defekt der sozialen Wahrnehmung

Störungen mit typischem Beginn in der Adoleszenz

15

Neurotische, dissoziative und somatoforme Störungen

Temperamentsfaktoren, persönliche Konflikte

Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen

Anorexia nervosa siehe 7 Kap. 7.2 Bulimia nervosa siehe 7 Kap. 7.3 Übergewicht siehe 7 Kap. 7.9

Depressive Störungen

! Charakteristisch für tiefgreifende Entwicklungsstörungen sind Störungen der Beziehungsfähigkeit, die Störung der sprachlichen und nonverbalen Kommunikation und der Interessensbildung.

À Der typische Fall (Teil 3) Gespräch mit den Eltern, kausale Behandlung nicht möglich, jedoch die gezielte Förderung der normalen Entwicklungsmöglichkeiten.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Aggressivität, Anorexie (22.1), Antriebsstörung (22.4), Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Autoaggressives Verhalten (22.6), Bindungs- und Beziehungsstörungen (22.8), Depressivität (22.10), IchStörungen (22.16), Körperschemastörung (22.21), Mutismus (20.4), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), Schlafstörungen (22.27), Schul- und Lernschwierigkeiten (22.28), Sozialer Rückzug (22.29), Stimmungsschwankungen (22.30), Tics bzw. Stereotypien (22.36), Wahnsymptome (22.39), Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40), Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlung (22.41)

413 15.9 · Sprachliche Entwicklungsstörungen

15

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind psychische Entwicklungsstörungen? ? 2. Welche psychischen Entwicklungsstörungen entstehen im Kindesalter?

v Zu 1: Intellektuelle und psychosoziale Entwicklungsverzögerung in den ersten 5 Lebensjahren sowie Störungen des Befindens, des Verhaltens und der körperlichen Funktionen bei Kindern und Jugendlichen. v Zu 2: Schlafstörungen, insbesondere Hypo-/ Parasomnien (Pavor nocturnus, Somnambulismus), Essstörungen, Störungen der Ausscheidungsfunktion, hyperkinetisches Syndrom und Autismus.

15.9

Sprachliche Entwicklungsstörungen

Synonym: Sprachentwicklungsverzögerung (engl. disorders of speech or articulation)

Definition Eine Sprachentwicklungsstörung ist eine zeitliche und/oder inhaltliche Abweichung von der normalen Sprachentwicklung im Kindesalter. Auffälligkeiten können in folgenden Bereichen auftreten: 4 Aussprache (Dyslalie) 4 Erwerb und Gebrauch der Grammatik (Dysgrammatismus) 4 Einschränkungen im Sprachverständnis/Wortschatz.

. Abb. 15.6. Sprachliche Entwicklungsstörungen

À Der typische Fall (Teil 1) Vorstellung eines 3 3/4-jährigen Kindes zur U8, bei dem eine ausgeprägt nasale Sprache mit Klangminderung der nasalen Laute »M« und »N«, undeutliche Sprache sowie wiederholtes Nachfragen bei ansonsten altersgemäßer Sprachentwicklung auffallen, außerdem eine Facies adenoidea und ein Seromukotympanon beidseits.

An was muss sofort gedacht werden? ! Jede Störung der Sprachentwicklung erfordert eine eingehende Anamnese mit Erfassung des Sprachstatus sowie eine HNO-ärztliche Untersuchung mit Hörprüfung.

414

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese mit Erfassung der Störung durch Beurteilung von Sprachstatus (Wortschatz, Artikulation und Satzstruktur) und Kommunikationsbedingungen (Interaktionsanalyse). HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Hörprüfung. Weiterführende diagnostische Maßnahmen wie neurologische Untersuchung, Sprachentwicklungstests, Intelligenztests, psychologische Untersuchung, EEG.

Verdacht auf eine Sprachentwicklungsstörung infolge einer Hörstörung (Seromukotympanon) in Kombination mit einer Rhinophonie durch Obstruktion der oberen Resonanzräume (Nase, Nasenrachenraum) in Form von Adenoiden.

Differentialdiagnosen . Tab. 15.8. DD sprachliche Entwicklungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Sprachentwicklungsverzögerungen Dyslalie (Stammeln)

Störung im sozialen oder emotionalen Bereich, Anomalie der Sprachwerkzeuge

Dysgrammatismus

logopädische Übungsbehandlung

bestimmte Laute können nicht richtig gebildet werden nicht korrekte Satzbildung

regelmäßig kombiniert mit Dyslalie

logopädische und sprachheilpädagogische Therapie

Redeflussstörungen

15

Dysphemie (Stottern)

hirnorganische oder psychogene Einflüsse

situationsabhängige Störung des Sprachablaufes (Redefluss)

Tachyphemie (Poltern)

erbliche Einflüsse, hirnorganische Veränderungen

Störung des Sprechablaufes durch überstürztes Reden, Verschlucken von Lauten, Silben oder Wörtern

! Häufig sind Sprachentwicklungsverzögerungen Folge von Hörstörungen. Reaktionsarmut und mangelnde Lautbildung beim Säugling, erschwertes Verstehen, wiederholtes Nachfragen bis Reaktionslosigkeit, Verschlechterung der Artikulation bis Unverständlichkeit können Symptome einer Hörstörung sein. Ein isolierter Rückstand der expressiven Sprache bei intaktem Gehör, altersentsprechender kognitiver Entwicklung und unauffälligem Milieu wird oft spontan aufgeholt und muss vor dem 4. Lebensjahr nicht behandelt werden (»benigne Sprachentwicklungsverzögerung«). Hierbei handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose!

Elternberatung, logopädische Behandlung häufig kombiniert mit anderen Sprachstörungen

Sprechübungen, Training der Konzentration

À Der typische Fall (Teil 3) Der HNO-Arzt bestätigt ihre Verdachtsdiagnosen und veranlasst eine Adenoidektomie sowie Parazentese. Daraufhin bildet sich die Sprachstörung zurück.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Aphasie (20.1), Apraxie (19.1), Konfabulation (22.20), Stottern bzw. Poltern (20.5)

415 15.10 · Störungen der Pubertätsentwicklung

15

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. In welche Bereiche können die Sprachentwicklungsstörungen unterteil werden? ? 2. Welche Diagnostik ist bei jeder auftretenden Störung der Sprachentwicklung neben Anamnese und Erfassung des Sprachstatus durchzuführen?

v Zu 1: In Aussprache (Dyslalie), den Erwerb und Gebrauch der Grammatik (Dysgrammatismus) und in Einschränkungen im Sprachverständnis/ Wortschatz. v Zu 2: HNO-ärztliche Untersuchung mit Hörprüfung.

15.10

Störungen der Pubertätsentwicklung

Synonym: Pubertas praecox, Pubertas tarda (engl. puberty precocious)

Definition 4 Auftreten der sekundären Geschlechtsmerkmale vor dem 8. (Thelarche) bzw. 9. (Menarche) Lebensjahr bei Mädchen oder 9. Lebensjahr bei Jungen (Vergrößerung der Hoden). 4 Ausbleiben der sekundären Geschlechtsmerkmale nach dem 13. Lebensjahr bei Mädchen oder 14. Lebensjahr bei Jungen. 4 Stillstand einer bereits begonnenen Pubertätsentwicklung um mehr als 18 Monate. 4 Überschreiten des Zeitbedarfs vom Tanner-Stadium B2 bis zur Menarche um 5 Jahre. 4 Jede Reihenfolgestörung des chronologischen Pubertätsablaufs.

! Normvarianten der frühen Pubertätsentwicklung sind die prämature Thelarche und prämature Pubarche bei Mädchen und die Pubertätsgynäkomastie bei Jungen. Normvarianten der späten Pubertätsentwicklung die konstitutionelle Entwicklungsverzögerung von Wachstum und Pubertät.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihre 8-jährige Tochter vor. Bereits im Alter von 7 Jahren begann ein Brustwachstum und die Ausbildung von Schambehaarung.

An was muss sofort gedacht werden? ! Störungen der pubertären Entwicklung im Kindes-/Jugendalter sind auf der Basis von Anamnese, klinischer Untersuchung und Befund zu differenzieren. Normvarianten müssen von einer pathologischen Pubertätsentwicklung unterschieden werden (. Abb. 15.6).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Pubertätsbeginn, Begleitsymptome/-erkrankungen, vorangegangene Therapien, Medikamenteneinnahme. Elterlicher Pubertätsbeginn. Klinische Untersuchung: anthropometrische Messungen und pädiatrisch-internistischer Untersuchungsbefund mit Erfassung der Pubertätsmerkmale mit Dokumentation von Längenwachstum/Wachstumsgeschwindigkeit, Perzentilenkurve, Beurteilung des biologischen Alters anhand der Knochenalterbestimmung (Röntgen linke Hand) und Berechnung der prospektiven Endgröße (Vergleich mit der Zielgröße). Weitere Diagnostik: Sonographie von Uterus/Ovarien bzw. Hoden. Laborchemisch sind in Abhängigkeit von Geschlecht und Störung die Bestimmung der adrenalen Androgene (DHEA, DHEAS, Androstendion), Gonadotropine (LH, FSH), Östradiol/Testosteron sowie ein GnRHTest und evtl. ein HCG-Test erforderlich. Ergänzend evtl. chromosomale Untersuchungen sowie Messung von Prolaktin. Bildgebende Diagnostik (CCT, MRT) zum Ausschluss von Fehlbildunge/Tumoren des ZNS, vor allem des Hypophysen- und Hypothalamusbereichs. À Der typische Fall (Teil 2) Das 8-jährige Mädchen weist eine fortgeschrittene Pubertätsentwicklung (Tanner B4, PH3) auf, äußeres Genitale östrogenisiert, keine Menarche. Im GnRH-Test: normale Basalwerte, aber stimulierbare Werte pubertär; im Ultraschall: vergrößerter Uterus, kleine Follikelzysten, kein Anhalt für Tumor; Röntgen linke Hand: Knochenalter 12 Jahre. Endgrößenprognose: 155 cm (mittlere genetische Zielgröße 164 cm); im MRT des ZNS: kein Anhalt für Raumforderung.

416

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

. Abb. 15.7. Störung der Pubertätsentwicklung

Differentialdiagnosen

15

. Tab. 15.9. DD Störungen der Pubertätsentwicklung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Pubertas praecox vera

4 idiopathisch 4 organisch (z.B. ZNS-Tumoren) 4 spät behandeltes AGS, primäre Hypothyreose

Pubertätsereignisse verfrüht in richtiger Reihenfolge

»idiopathische Pubertas praecox vera« ist eine Ausschlussdiagnose

medikamentös: GnRH-Agonist

Pseudopubertas praecox

4 genetisch (z.B. AGS, McCuneAlbright-Syndrom) 4 Tumoren (z.B. NN-Adenom, Ovarial-/Leydig-Zell-Tumoren) 4 autonome Ovarialzyste 4 exogene Zufuhr

isoliert auftretende Reifemerkmale, GnRH-unabhängig, peripher erhöhte Sexualhormone, Gonadotropine supprimiert, nicht stimulierbar

Begleitsymptome/-befunde

entsprechend Grunderkrankung

6

15

417 15.10 · Störungen der Pubertätsentwicklung

. Tab. 15.9 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Pubertas tarda, temporär

4 Normvariante 4 chronische Erkrankungen 4 Anorexia nervosa, Leistungssport

Fehlen der Pubertätsentwicklung und fehlendes Wachstum der Gonaden

evtl. vermindertes Längenwachstum

keine oder Therapie der Grunderkrankung

Permanent ausbleibende Pubertät

4 hypogonadotroper Hypogonadismus (z.B. Fehlbildungen von Hypothalamus/Hypophyse, ZNS-Tumoren) 4 hypergonadotroper Hypogonadismus (z.B. Gonadendysgenesie, entzündliche/traumatische Hodenschäden)

Fehlen der Pubertätsentwicklung und fehlendes Wachstum der Gonaden

Begleitsymptome/-befunde, Anamnese

Hormonsubstitution

! Eine idiopathische Pubertas praecox vera ist bei Mädchen wesentlich häufiger als eine organische Pubertas praecox vera, bei Jungen ist fast immer eine organische Ursache anzunehmen. Die häufigsten Ursachen einer verzögerten Pubertätsentwicklung sind die konstitutionelle Entwicklungsverzögerung sowie temporäre Störungen.

À Der typische Fall (Teil 3) Therapie mit dem GnRH-Agonisten, die Endgrößenprognose nach 3 Jahren Therapie verbessert sich auf 159 cm.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Amenorrhö (13.1), Gynäkomastie (8.5), Wachstumsstörungen (15.11)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die häufigsten Ursachen einer pathologisch frühen bzw. späten Pubertätsentwicklung! ? 2. Wieso bedürfen Störungen der Pubertätsentwicklung einer Abklärung?

v Zu 1: Pathologisch frühe Pubertätsentwicklung: idiopathisch bei Mädchen, organisch bei Jungen. Pathologisch späte Pubertätsentwicklung: konstitutionelle Entwicklungsverzögerung, temporär. Abgrenzung gegenüber permanent ausbleibender Pubertätsentwicklung (hypo-/hypergonadotroper Hypogonadismus) notwendig. v Zu 2: Ausschluss organischer, therapiebedürftiger Ursachen erforderlich, therapeutische Intervention zur Rückbildung der Pubertätszeichen/Verlangsamung des weiteren Fortschreitens und Verbesserung der Endgrößenprognose in Abhängigkeit von zugrunde liegender Störung erforderlich.

418

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

15.11

Wachstumsstörungen

Englisch: growth retardation

Definition Normabweichungen des Wachstums liegen bei einem Körpermaß unterhalb der 3. oder oberhalb der 97. Altersperzentile vor. Individuelle und populationsbezogene Aspekte sind für die Beurteilung zu berücksichtigen.

soziales Umfeld. Klinische Untersuchung: Länge, Gewicht und Kopfumfang werden in Perzentilenkurven eingetragen, Berechnung der genetischen Zielgröße und bisherigen Wachstumsraten. Außerdem Überprüfung der Körperproportionen (Spannweite der Arme, Sitzgröße), Pubertätsstadien, Dysmorphiezeichen, Muskelhypotonie/-schwäche, Blässe, Ödeme? Allgemeine klinisch-chemische Untersuchungen (inkl. Gliadinantikörper, IGF-1, IGFBP-3, T4, TSH, Kreatinin, Urinstatus), Röntgenaufnahme der linken Hand zur Bestimmung des Skelettalters.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Zur Vorsorgeuntersuchung U6 wird ein 11 Monate alter Junge vorgestellt, der nach Aussage der Mutter in letzter Zeit viel weint, unzureichend isst, aber voluminöse, sauer riechende Durchfälle mehrmals täglich absetzt. Körperlänge und -gewicht des Jungen liegen jeweils zwischen der 3.–10. Altersperzentile, sämtliche Vorwerte (bis 6. Lebensmonat/ U5) verliefen entlang der 50. Perzentile.

Der Junge ist blass, hat geringes subkutanes Fettgewebe mit »Tabaksbeutelgesäß«, einen aufgetriebenen meteoristischen Bauch mit reichlich flüssigkeitsgefüllten Darmschlingen sowie eine Muskelhypotonie. Die Symptome begannen kurz nach Einführung getreidehaltiger Nahrung. Laborchemisch: hypochrome Anämie infolge Eisenmangel, Hypokalzämie, Eiweißmangel. AntigliadinAntikörper, Antiendomysiumantikörper und Antigewebetransglutaminaseantikörper sind positiv. In der Dünndarmbiopsie zeigt sich eine totale Zottenatrophie. Diagnose: Zöliakie.

An was muss sofort gedacht werden? ! Stagnation der Entwicklung, das Wachstum läuft aus den Perzentilen heraus, sog. Perzentilenknick, ist ein Hinweis auf eine Gedeihstörung.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Schwangerschafts- und Geburtsverlauf, chronische Erkrankungen, Ernährung, insbesondere nach dem Beginn der Zufütterung von Breien bzw. gliadinhaltigen Nahrungsmitteln und Kuhmilch, psycho-

15

! Ein wichtiges, sehr einfaches klinisches Merkmal für das Vorliegen einer echten Mangelernährung ist ein Oberarmumfang unter 11 cm zwischen dem 10. Lebensmonat und dem 10. Lebensjahr.

Differentialdiagnosen . Tab. 15.10. DD Wachstumsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

anfänglich Gewicht unter dem individuellen Längensollgewicht, später zusätzlich Wachstumsretardierung

überwiegend bei organischen Grundkrankheiten

Energie- und proteinreiche Kost, Behandlung der Grundkrankheit

Kleinwuchs . Abb. 15.8 und 7 Kap. 15.4 Mangelernährung (Dystrophie)

primäre Malnutrition (unzureichende Energiezufuhr: Marasmus, Kwashiorkor) sekundäre Malnutrition (z.B. Zöliakie, Kurzdarmsyndrom, Malignome, Mukoviszidose), soziale Deprivation, psychogene Essstörungen

Hochwuchs . Abb. 15.8 und 7 Kap. 15.3

15

419

. Abb. 5.8. Wachstumsstörungen

15.11 · Wachstumsstörungen

420

Kapitel 15 · Wachstum, Entwicklung

! Differentialdiagnostisch sind andere Malabsorptionsoder Maldigestionssyndrome, Fehlernährung, chronische Erkrankungen sowie Störungen des sozialen Umfeldes (Vernachlässigung, Kindesmisshandlung) und psychiatrische Störungen (Essstörungen) zu berücksichtigen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Gewichtsabnahme (1.1), abnorme Gewichtszunahme (1.2), Appetitlosigkeit (7.3), Gedeihstörung (7.5), Kleinwuchs (15.4), Nahrungsverweigerung (7.6), psychische Entwicklungsstörungen (15.8), Störungen der Pubertätsentwicklung (15.10)

À Der typische Fall (Teil 3) Zöliakie ist nicht heilbar. Lebenslang ist konsequent eine glutenfreie Diät (glutenhaltige Nahrungsmittel: Weizen, Roggen, Hafer, Gerste, Dinkel und Grünkern) einzuhalten.

15

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Definieren Sie die Begriffe Klein- und Großwuchs. ? 2. Welches Kriterium bei der Beurteilung der Entwicklung des Kindes sollte Anlass zur dringenden weiteren Abklärung geben und warum?

v Zu 1: Kleinwuchs: Körperlänge unterhalb der 3. geschlechtsbezogenen Altersperzentile; Großwuchs: Körperlänge oberhalb der 97. geschlechtsbezogenen Altersperzentile. v Zu 2: Ein Perzentilenknick, d.h. das Abweichen des Wachstums von der bisherigen Perzentile, ist ein Hinweis auf eine gestörte Entwicklung und gefährdeten Gesundheitszustand des Kindes. Ursächlich kommen genetische, hormonelle, ernährungsbedingte und psychische Faktoren in Frage.

16 Augen K. Gottschalk 16.1 Abnorme Bindehautsekretion 16.2 Blepharospasmus

–422

–424

16.3 Doppelbilder –425 16.4 Einschränkung des Gesichtsfeldes –427 16.5 Exophthalmus

–430

16.6 Flimmern vor den Augen

–432

16.7 Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges 16.8 Hornhauttrübungen 16.9 Lichtscheu

–435

–436

16.10 Lidschwellung

–438

16.11 Linsentrübung

–439

16.12 Papillenschwellung 16.13 Ptosis

–433

–441

–443

16.14 Pupillenstörung 16.15 Rotes Auge 16.16 Schielen

–445

–447

–449

16.17 Sicca-Symptomatik

–451

16.18 Sonnenuntergangsphänomen –453 16.19 Störung des Sehvermögen bzw. Blindheit

–453

16.20 Störung von Bewegungen bzw. der Beweglichkeit des Auges –456 16.21 Tränenträufeln 16.22 Verzerrtsehen

–458 –459

422

Kapitel 16 · Augen

16.1

Abnorme Bindehautsekretion

Synonym: Konjunktivitis (engl. conjunctivitis)

Definition Übermäßige Sekretion eines oder beider Augen aufgrund einer Reizung der Konjunktiva. Äthiologisch ist zwischen infektiösen und nichtinfektiösen Ursachen zu unterscheiden, die zu verschiedenen Krankheitsbildern führen.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt eine Frau mit einem roten Auge. Die Lider sind seit dem Morgen verklebt.

der Hornhaut und die Vorderkammer. Visusbestimmung. Beim Verdacht auf eine bakterielle Konjunktivitis Abstrich des Bindehautsekrets. Zur Vervollständigung des Befundes beim Verdacht einer nichtinfektiösen Ursache oder Benetzungsstörung: Schirmer-Test, Beak-up-Time und Bengalrosafärbung, ggf. Tränenwegsspülung. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Spaltelampenbiomikroskopie zeigt sich ein verklebtes Lid, eine starke Hyperämie der Bindehaut mit mukopurulenter Sekretabsonderung. Die Hornhaut ist klar und spiegelnd, die Vorderkammer zeigt keinen intraokularen Reiz. Ihre Diagnose lautet akute bakterielle Konjunktivitis.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine akute Konjunktivitis kann je nach Erreger zur Keratitis (Hornhautentzündung) führen, mit der Folge von Sehverschlechterung bis zur Erblindung. Eine rasche und spezifische Behandlung ist notwendig.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität der Beschwerden sowie Verletzung durch Fremdkörper, andere Person mit gleicher Symptomatik im Umfeld, Auslandsaufenthalt, Kontaktlinsenträger, saisonale Häufung (kann wichtige Informationen über den Erreger oder Ursache liefern). Grunderkrankungen, eingenommene Medikamente. Augenuntersuchung: Mit der Spaltlampe Untersuchung der Lider (z.B. bläschenförmige Lidläsionen bei HSV, Dellwarzen bei Molluscum contagiosum Virus), der Bindehaut (auch subtarsal nach Ektropionieren des Oberlides),

16

. Abb. 16.1. Bakterielle, durch Gonokokken hervorgerufene Konjunktivitis des Neugeborenen. Die mukopurulente Sekretabsonderung quillt durch die Lidspalte [26] (7 Farbtafelteil)

423 16.1 · Abnorme Bindehautsekretion

16

Differentialdiagnosen . Tab. 16.1. DD Abnorme Bindehautsekretion Differential diagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Bakterielle Konjunktivitis

meist S. aureus, S. pneumoniae oder viridans

verklebtes Auge, schleimig eitriges Sekret, Bindehauthyperämie

häufigste Ursache, bei Neugeborenen an Gonokokken denken

lokale Antibiotika für 5–7 Tage

Virale Konjunktivitis

Keratoconjunctivitis epidemica (KCE) weit verbreitet, Herpes-simplex-Viren, Zoster ophthalmicus, Molluscum contagiosum, Mononukleose

KCE: konjunktivale Hyperämie, Chemosis, Follikel, seröse oder schleimige Sekretion und Karunkelschwellung HSV: follikuläre Konjunktivitis, evtl. herpetische Hautbläschen am Lidrand

KCE ist hochansteckend, in der Regel 10–12 Tage nach Beginn der Symptomatik

bei blander Virusinfektion meist nur Tränenersatz bei HSV: Virostatika (Aciclovir), evtl. Schutz vor bakterieller Superinfektion

Allergische (Rhino-) Konjunktivitis

Erstmanifestation vor dem 3. Lebensjahrzehnt, früher allergische Beschwerden

Juckreiz!, Injektion der Bindhaut, Chemosis, Sekretion zähen Schleims, kleine Papillen oder Riesenpapillen, Follikel, dunkle periorbitale Pigmentierung

saisonale Beschwerden: meist Pollenallergie, ganzjährige Probleme z.B. durch Tierhaare, Hausstaubmilben, Kosmetika, Ophthalmika

Vermeidung/Elimination des Agens, kühlende Kompressen (keine Kamille), topische Augentropfen abhängig vom Schweregrad, evtl. Antihistaminika

Konjunktivitis bei okulodermalen Erkrankungen

akute Verlaufsform: Erythema exsudativum multiforme major, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Nekrolyse

akutes Fieber, Unwohlsein, Arthralgie, vesikuläre Schleimhautläsionen einschließlich Bindehaut

Typ und Verteilungsmuster grenzen die Krankheitsbilder voneinander ab

je nach Stadium, Immunsuppressiva, Tränenersatz

chronische Verlaufsform: chronische bullöse Dermatosen

Brennen, Fremdkörpergefühl, vermehrter Tränenfluss, zähe Schleimbildung, Verdickung der Bindehaut

systemische Autoimmunerkrankung, Progressive subkonjunktivale Vernarbung

je nach Stadium, Immunsuppressiva, Tränenersatz

Verletzungen der Bindehaut durch Fremdkörper bei Arbeiten mit schell rotierenden Maschinen oder durch Pflanzen

Tränenfluss, Schmerzen, Fremdkörpergefühl

Anamnese, Ausschluss eines perforierenden Fremdkörpers (Röntgen, CT)

Fremdkörperentfernung, Wundversorgung, Antibiotika systemisch und lokal (Salben)

Traumatische Ursachen einer abnormen Bindehautsekretion

À Der typische Fall (Teil 3) Therapie mit kalkuliertem Antibiotikum (Augentropfen für den Tag, Salbe für die Nacht) über 5– 7 Tage. Hinweis auf Hygienemaßnahmen (regelmäßiges Händewaschen, verklebte Augen nur mit sauberem Wasser auswaschen). Die Wiedervorstellung anfänglich alle 2 Tage, danach in größeren Ab6

ständen zeigt den Rückgang der Symptome und das Anschlagen der Therapie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Rotes Auge (16.15) Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges (16.7), Sicca-Symptomatik (16.17), Tränenträufeln (16.21)

424

Kapitel 16 · Augen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die 3 häufigsten Ursachen einer abnormen Bindehautsekretion und deren Behandlung! ? 2. Wieso bedarf eine abnorme Bindehautsekretion mit Visuverschlechterung einer umgehenden ophthalmologischen Abklärung?

v Zu 1: Bakterielle Konjunktivitis (Antibiose, Hygiene), virale Konjunktivitis (pflegende Augentropfen/-gele, konsequente Hygiene, Krankschreibung da hohe Kontagiosität), allergische Konjunktivitis (Vermeidung auslösender Agens, Antihistaminika und/oder Mastzellstabilisatoren lokal). v Zu 2: Bei verschleppter Diagnose je nach Erreger besteht die Gefahr einer Keratitis mit Einschmelzung der Hornhaut, die zum Verlust der Sehkraft führen kann.

16.2

Blepharospasmus

Synonym: spastischer Lidschluss (engl. blepharo-

An was muss sofort gedacht werden?

spasm)

! Ursachen können neben Reizungen und Entzündungen der vorderen Augenabschnitte auch Erkrankungen des extrapyramidalen Systems, Trigeminusneuralgien oder psychogene Störungen sein.

Definition Unwillkürliche Kontraktion der Lider aufgrund eines Krampfes des M. orbicularis oculi (N. facialis). Die Lidspalte ist krampfhaft verengt oder geschlossen, die Augenbrauen stehen tiefer.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Mann wird von seiner Frau in die Praxis geführt, der seit 2 Stunden an beiden Augen schreckliche Schmerzen habe und diese nicht mehr öffnen könne. Am Vormittag hat er in der Werkstatt ein Eisengitter geschweißt und keine Schutzbrille getragen.

16

Diagnostische Möglichkeiten Zur Untersuchung der Augen, müssen die Lider manuell aufgehalten werden. Ein Tropfen lokales Anästhetikum in den Bindehautsack hilft, wenn eine Reizung des N. trigeminus vorliegt. Tickartige Zuckungen der Muskeln einer Gesichtshälfte weisen auf einen hemifazialen Blepharospasmus hin, zur weiteren Diagnostik sollten bildgebende Verfahren eingesetzt werden. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Spaltlampenbiomikroskopie zeigen sich nach Anfärbung der Hornhautoberfläche mit Fluoreszein multiple Epithelläsionen der Hornhaut, restliche Augenabschnitte sind reizfrei.

425 16.3 · Doppelbilder

16

Differentialdiagnosen . Tab. 16.2. DD Blepharospasmus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Entzündung und Reizung der vorderen Augenabschnitte

meist Fremdkörperverletzung oder Keratitis photoelectrica

Schmerzen, Abwehrtrias: Photophobie, Epiphora, Blepharospasmus

Anamnese

Lokalanästhetikagabe nur zur Untersuchung, Fremdkörperentfernung, Antibiotikaschutz, pflegende Salben

Idiopathischer Blepharospasmus

essentiell, Ursache nicht bekannt

unwillkürliche Spasmen des M. orbicularis oculi und der oberen Gesichtsmuskulatur

vorwiegend ab mittleren Lebensalter, überwiegend Frauen

Botulinumtoxin, operative Therapie

Medikamente

Neuroleptika, Antikonvulsiva, Antihistaminika, u.a.

Anamnese

Therapieumstellung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Therapie mit kalkuliertem Antibiotikum, pflegende Salben, Analgetikum (kein Lokalanästhetikum!). Abheilung innerhalb von 24 h, falls keine Infektion eintritt. Empfehlung an Patienten: einige Stunden Ruhe im abgedunkelten Raum.

Ptosis (GK 16. 13)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie äußert sich die Abwehrtrias bei Reizungen der vorderen Augenabschnitte und welche Funktion hat sie? ? 2. Wodurch entstehen bei Epithelläsionen der Hornhaut die Schmerzen?

v Zu 1: Die Abwehrtrias (Photophobie, Epiphora, Blepharospasmus) dient zum Schutz der verletzten Hornhaut. v Zu 2: Bei Verletzung der oberflächlichen Hornhaut liegen die Nervenenden des N. trigeminus frei und werden gereizt.

16.3

Doppelbilder

Synonym: Diplopie (engl. diplopia)

Definition Ein Gegenstand wird als zwei neben- oder übereinander liegende Bilder wahrgenommen.

beim Blick geradeaus (Primärposition) einen Strabismus convergens (Innenschielen) des linken Auges. Bei der Prüfung der Blickrichtungen kann das linke Auge der Führungsbewegung nach links nicht folgen.

An was muss sofort gedacht werden? À Der typische Fall (Teil 1) Ein Mann berichtet über Doppelbilder, vor allem beim Blick nach links. Sie sehen beim Patienten 6

! Neu auftretende Doppelbilder erfordern eine umgehende Abklärung.

426

Kapitel 16 · Augen

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Traumata und bestehende Erkrankungen. Augenuntersuchung: Monokulare oder binokulare Doppelbilder (ein Auge wird abgedeckt), Refraktion, Folgebewegungen, Hornhautsensibilität, Pupillenbewegung, vordere und hintere Augenabschnitte. Der Patient wird aufgefordert, mit seinen Augen das Licht einer kleinen Lampe zu verfolgen, ohne dabei den Kopf zu drehen. Das Doppelbild erscheint in der Aktionsrichtung des gelähmten Muskels. Der Abstand zwischen den Doppelbildern wird

umso größer, desto mehr das Licht in die Richtung des gelähmten Muskels bewegt wird. À Der typische Fall (Teil 2) Der augenärztliche Status ergibt eine Einschränkung der Funktion des M. rect. lateralis links, Herabsetzung der Hornhautsensibilität des linken Auges und eine Herabsetzung des Hörvermögens links (grobe Prüfung). Ihre Diagnose lautet Abduzensparese links.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.3. DD Doppelbilder Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Abduzensparese

Tumoren, SchädelHirn-Trauma

Ausfall des M. rectus lateralis, Stellung des paretischen Auges nach nasal

Trochlearisparese

Schädel-Hirn-Trauma, demyelinisierende Erkrankung

Ausfall des M. obliquus superior, Stellung des paretischen Bulbus nach oben und nasal

Kopfzwangshaltung mit Neigung auf die gegenüberliegende Schulter

Behandlung der Grunderkrankung

Orbitabodenfraktur (Blow-outFraktur)

Verletzung durch Gewalteinwirkung auf den Augapfel, als Folge Orbitabodenfraktur

Einblutung, Motillitätsstörungen, Enophtalmus, Muskeleinklemmung (selten)

Ballsport, Faustschlag Sensibilitätsstörung von Wange und Oberlippe bei Beteiligung des N. infraorbitalis

operative Versorgung bei Einklemmung des Muskels

Okuläre Myositis

Entzündung der äußeren Augenmuskeln

akute periorbitale Schmerzen, Lidschwellung, Exophthalmus, Diplopie, Bindehautrötung vor allem an den Muskelansätzen

Verlagerung der Linse, traumatisch oder aufgrund angeborener Lockerung des Halteapparates

monokulare Doppelbilder nach stumpfem Bulbustrauma, idiopathisch

Behandlung der Grunderkrankung, Okklusion, ggf. Schieloperation

Okkulomotoriusparese siehe 7 Kap. 16.13

16

rasche Besserung unter Cortisongabe

Endokrine Orbitopathie siehe 7 Kap. 16.5 Linsenluxation

Spaltlampenuntersuchung: Irisschlottern, Linsenschlottern, Linsentrübung (Kontusionskatarakt)

Entfernung der Linse mit Einsetzung einer Kunstlinse oder Kontaktlinse

427 16.4 · Einschränkung des Gesichtsfeldes

! Doppelbilder treten nur auf, wenn zuvor binokulares Sehen bestand.

À Der typische Fall (Teil 3)

16

eines Okklusionsverbandes (meist des paretischen Auges) zur Vermeidung von Orientierungsstörungen. Eventuell Spontanremission (bei Erwachsenen bis zu 12 Monate abwarten) danach Operation.

Bildgebende Untersuchung zum Ausschluss eines Akustikusneurinoms, Aneurysmas im Sinus cavernosus oder einer Sinus-cavernosus-Fistel. Verordnung

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

6

Schielen (16.16), Exophthalmus (16.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie untersucht man den Unterschied zwischen monokularen und binokularen Doppelbildern? ? 2. Was versteht man unter einer Kopfzwangshaltung?

v Zu 1: Bei der Prüfung der Doppelbilder deckt man ein Auge ab und befragt den Patienten, ob die Doppelbilder (DB) verschwinden (binokulare DB) oder fortbestehen (monokulare DB). v Zu 2: Der Patient versucht die störenden Doppelbilder durch die Kopfhaltung zu kompensieren (kompensatorische Kopfhaltung).

16.4

Einschränkung des Gesichtsfeldes

Synonym: Skotom (engl. scotoma)

Definition Das Gesichtsfeld eines Auges ist der Bezirk der Umwelt, die man bei ruhiggestelltem Auge wahrnimmt. Ausfälle im Gesichtsfeld werden als Skotome bezeichnet. Zu unterscheiden sind relative von absoluten Skotomen. Im absolutem Skotom nimmt der Patient nichts war. Innerhalb des relativen Skotoms ist die Wahrnehmung reduziert.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau berichtet, dass sie immer häufiger an Möbelstücke anstoße, die sie nicht wahrgenommen habe. Gestern wär sie beim Überqueren einer Straße beinahe verunglückt, da sie das herannahende Auto trotz Vergewisserung erst zu spät gesehen habe.

An was muss sofort gedacht werden? ! Trotz Aufmerksamkeit der Patientin entgehen ihr Dinge, die im normalen Gesichtsfeld zu erkennen sein müssten. Sie schließen auf einen Gesichtsfeldausfall.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Traumata und Erkrankungen (z.B. Gehirntumoren). Augenuntersuchung: Refraktion, Gesichtsfelduntersuchung (Beispiel siehe . Abb. 16.2), Pupillenbewegung, vordere und hintere Augenabschnitte. À Der typische Fall (Teil 2) In der Gesichtsfelduntersuchung zeigen sich beidseits bogenförmige absolute Skotome. Der Sehnervenkopf (Papille) zeigt bei der Augenhintergrundsspiegelung eine deutlich vergrößerte glaukomtypische Exkavation mit Gefäßknick am Rand der Papille. Sie veranlassen die Durchführung eines 24-Stunden Augendruckprofils. Die Augendruckwerte liegen deutlich über 30 mmHg an beiden Augen.

428

Kapitel 16 · Augen

. Abb. 16.2. Haupttypen der Gesichtsfeldausfälle bei Störungen der Sehbahn [27]

Differentialdiagnosen . Tab. 16.4. DD Einschränkung des Gesichtsfeldes

16

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Zentralskotom

z.B. Retinopathia centralis serosa

verzerrtes zentrales Sehen, Metamorphopsien

ödematöse Makula lutea, Pigmentverschiebungen

Spontanremission abwarten, bei exzentrischer Lage evtl. Laserverödung

z.B. zentrale Blutung (altersbedingte Makuladegeneration, Hypertonie)

absolutes oder relatives Skotom

intraretinale und subretinale Blutung, Ödem der Makula lutea

Behandlung der Grunderkrankung

z.B. hochgradige Myopie

Zentralskotom, Metamorphopsien

Aderhautblutung in der Makularegion, gestreckte Netzhautgefäße, weißer Kreis um die Papille

Resorption der Blutung abwarten, bei exzentrischer Lage evtl. Laserverödung

6

429 16.4 · Einschränkung des Gesichtsfeldes

16

. Tab. 16.4 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Konzentrische Gesichtsfelseinschränkung

z.B. tapetoretinale Dystrophie

Nachtblindheit, immer doppelseitig

periphere Pigmentflecken

Exzentrische Gesichtsfelseinschränkung

z.B. Gefäßverschluss

sektorförmiges Skotom des Verschlussgebietes

Kirschroter Makulafleck, grau-weißer Retinasektor

Ursachenklärung, Prophylaxe, Verbesserung der Hämodynamik

z.B. Amotio retinae

spontane schmerzlose Gesichtsfeldeinschränkung meist nach unten

blasige hohe Abhebung mit Graufärbung der Netzhaut und Netzhautriss

operative Therapie

z.B. Glaukom

sektorenförmiger Ausfall, am Anfang im nasalen Gesichtsfeld

erhöhter Augeninnendruck, später Papillenveränderung

Augendrucksenkung

Vergrößerung des blinden Flecks

z.B. Stauungspapille

Hirndrucksteigerung

unscharfe Papillengrenzen, Abblassung der Papille

operative Therapie

Bitemporale Hemianopsie

z.B. Hypophysentumoren, Kranyopharyngeom, Meningeom

Ausfall beider temporaler Gesichtsfeldhälften

Sellaveränderung, CT vom Gehirn

operative Therapie

Binasale Hemianopsie

z.B. doppelseitiger Karotis-interna-Aneurysmen, Sklerosen

Ausfall beider nasalen Gesichtsfeldhälften

Karotisarteriogramm

operative Therapie

Homonyme Hemianopsie (Quadrantenanopsie)

Schädigung des Tractus opticus (Trauma, Tumoren, vaskuläre Läsionen)

! Pseudogesichtsfelddefekte , z.B. Gesichtsformen (prominente Nase oder buschige Augenbraue), Hornhauttrübungen, Linsentrübungen, Aphakie oder Kunstlinse, unkorrigierte Refraktionsfehler, Pupillengröße müssen ausgeschlossen werden.

Therapie

Behandlung der auslösenden Ursache

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen Augentropfen zum Senken des Augendrucks und vereinbaren eine erneute Augendruckkontrolle. Bei der Kontrolluntersuchung sind die Augendruckwerte unter 18 mmHg.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hornhauttrübungen (16.8), Störungen des Sehvermögens bzw. Blindheit (16.19)

430

Kapitel 16 · Augen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist bei der Interpretation einer Gesichtsfelduntersuchung zu beachten? ? 2. Wieviel Grad umfasst das regelrechte Gesichtsfeld eines gesunden Erwachsenen?

v Zu 1: Pseudogesichtsfelddefekte müssen ausgeschlossen werden. Refraktionsfehler sind vor der Untersuchung auszugleichen. Die Untersuchungen sollten unter Standardbedingungen erfolgen. v Zu 2: Gesichtsfeldaußengrenzen für weiße Stimuli (Marke III/4): temporal ca. 180°, nasal ca. 60°, superior ca. 60°, inferior ca. 70°.

16.5

Exophthalmus

Synonym: Protrusio bulbi, Ophthalmoptose (engl.

An was muss sofort gedacht werden?

exophthalm)

! Neben dem inspektorisch auffallenden beidseitigen Exophthalmus ist die Patientin sehr nervös und hat feuchtwarme Hände. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Hyperthyreose.

Definition Ein- oder beidseitiges Vortreten des Augapfel. Der sagittale Abstand zwischen dem Zentrum der Hornhautwölbung und dem lateralen Orbitarand beträgt normal bis zu 18 mm. Bei einer Seitendifferenz von mehr als 2 mm spricht man von einem Exophthalmus.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau klagt über passagere Doppelbilder, gereizte Augen und ihr fiel auf, dass die Augen immer mehr »hervortreten«.

. Abb. 16.3. Aufbau eine Exophtalmometers [28]

16

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität der Beschwerden. Bestehende Erkrankungen (z.B. der Schilddrüsene), Medikamenteneinnahme. Augenuntersuchung: Spaltlampe (Lider, Hornhaut, Bindehaut und Vorderkammer). Visusbestimmung. Wichtig ist auch die nichtinstrumentelle Beurteilung des Exophthalmus: Hinter dem Patienten stehend werden seine Oberlider nach oben gezogen und von oben schauend der Seitenunterschied abgeschätzt. Quantifiziert wird der Exophthalmus mit dem Exophthalmometer nach Hertel (. Abb. 16.3). Beim

431 16.5 · Exophthalmus

Verdacht auf Benetzungsstörung Schirmer-Test, Beakup-Time und Bengalrosafärbung. Evtl. Sonographie oder CT der Augenmuskeln (entzündliche Verdickung der Muskeln). Schilddrüsendiagnostik.

16

beim Blick nach unten bleibt das Lid teilweise zurück (Graefe-Zeichen). Außerdem besteht eine Benetzungsstörung der Augenoberfläche mit seltenem, langsamen Lidschlag (Stellwag-Zeichen). In der Ultraschalluntersuchung Verdickung der Augenmuskeln. Die Laboruntersuchungen ergeben eine hyperthyreote Stoffwechsellage.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Spaltelampenbiomikroskopie zeigt sich eine verbreiterte Lidspalte (Dalrymple Zeichen), 6

Differentialdiagnosen . Tab. 16.5. DD Exophthalmus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Endokrine Orbitopathie (Morbus Basedow)

autoimmunologische Entzündungsreaktion

oft Doppelbilder und Sicca-Syndrom, Hyperthyreose (in 60% der Fälle)

Unruhe, Nervosität, feinschlägiger Tremor, Schweißneigung

Behandlung der Schilddrüsenerkrankung, evtl. Immunsuppression

Retrobulbärer Tumor

Neoplasie

Metamorphopsien, evtl. Doppelbilder

Tumordarstellung im CT

Tumorbehandlung

Orbitablutung

Trauma

Lidhämatom (»blaues Auge«), Lidschwellung

Anamnese, keine Entzündungszeichen, eingeschränkte Bulbusbeweglichkeit

evtl. Hämtomausräumung

Orbitaphlegmone

einseitige entzündliche Protrusio bulbi, oft Weiterleitung einer Infektion der Nasennebenhöhle (> 60%, bei Kindern > 84%)

Rötung der Lider und Konjunktiva, schmerzhafte Einschränkung der Augenbewegung, Fieber, BSG n, Leukozytose

Notfall: Erblindungsgefahr und fortgeleitete Thrombophlebitis kann zur lebensbedrohlichen Sinus-cavernosusThrombose führen

systemische Antibiotikatherapie

Pseudoexophthalmus

langes Auge bei hochgradiger Myopie

ein- oder beidseitig vorkommend

Achslängenmessung, Refraktionsbestimmung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Therapie der Hyperthyreose. Augentropfen und feuchtwarme Umschläge gegen das Austrocknen der Augen.

Doppelbilder (16.3), rotes Auge (16.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Woran muss bei einer Lidschwellung mit Beweglichkeitseinschränkung des Bulbus bei einem Kind sofort gedacht werden? ? 2. Nennen Sie 3 Ursachen eines einseitigen Exophthalmus?

v Zu 1: Orbitaphlegmone aufgrund der Weiterleitung einer Infektion der Nasennebenhöhle, bei Kindern > 84%. Wegen der Gefahr der Erblindung und Entstehung einer lebensbedrohlichen Sinuscavernosus-Thrombose ist die umgehende Abklärung erforderlich. v Zu 2: Trauma, Neoplasie, Entzündung.

432

Kapitel 16 · Augen

16.6

Flimmern vor den Augen

Synonym: Photopsie, visuelle Halluzination (engl. pho-

Diagnostische Möglichkeiten

topsia)

Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf der Lichtsensationen. Augenuntersuchung: Vordere und hintere Augenabschnitte per Spaltlampenbiomikroskopie. Spiegelung des Augenhintergrundes. Zur Vervollständigung des Befundes evtl. Fluoreszenzangiographie zur Darstellung der Perfusion der retinalen Gefäße.

Definition Peripher beginnender, homonymer Gesichtsfeldausfall mit Lichtsensationen, wie Flimmern, Funken, Blitzen. Meist haben diese Sensationen eine gezackte Begrenzung und breiten sich rasch aus, ggf. Hemianopsie.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 55-jährige Frau klagt über seit einiger Zeit auftretende Lichtsensationen vor den Augen. Diese dauern etwa 20 Minuten. Seit kurzem treten im Anschluss heftige Kopfschmerzen mit Übelkeit und Erbrechen auf.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Visusprüfung und Untersuchung der vorderen und hinteren Augenabschnitte sind keine Ursachen für die Lichtsensationen zu finden. Bei weiterer Befragung ergibt sich, dass die Patienten an Migräne leidet. Sie veranlassen eine konsiliarische Beurteilung beim Neurologen zum Ausschluss einer TIA. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Migraine ophthalmique, die vom Neurologen bestätigt wird.

An was muss sofort gedacht werden? ! Lichtsensationen können Anzeichen für eine transitorische ischämische Attacke (TIA), eine okuläre Perfusionsstörung oder ein Netzhautriss mit Netzhautablösung sein.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.6. DD Flimmern vor den Augen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden

Befunde/Hinweise

Therapie

Isoliertes Flimmerskotom

Migraine ophthalmique oder Migraine sans migraine

meist peripher beginnender, homonymer Gesichtsfeldausfall mit visuellen Sensationen wie Flimmern, Funken, Blitzen

Vorkommen als Prodrom (Aura) oder Begleitsymptom der Migräne

Migränebehandlung

isolierte Blitze, Lichtsensationen evtl. kombiniert mit »Rußregen« (bei Ruptur eines Gefäßes auch verschleiertes Sehen), bei zusätzlicher Netzhautablösung auch Schatten

Netzhautriss sichtbar in der Ophthalmoskopie (direkt, indirekt oder im Kontaktglas)

Laserbehandlung oder Operation

16 Netzhautriss oder Traktion des Glaskörpers an der Netzhaut

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Überweisung der Patientin zum Neurologen.

Einschränkung des Gesichtsfeldes (16.4), Störung des Sehvermögens bzw. Blindheit (16.19)

433 16.7 · Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges

16

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 Ursachen von Flimmern/ Lichtsensationen vor den Augen! ? 2. Was muss besonders genau untersucht werden, wenn ein Patient über wiederholte Blitze klagt?

v Zu 1: Netzhautriss, Aura einer Migräne ophthalmique, transiente ischämische Attacke (TIA). v Zu 2: Die Pupille muss erweitert und die Netzhaut auf Risse untersucht werden. Wenn die Untersuchungsergebnisse unauffällig sind, handelt es sich um eine symptomatische Glaskörperabhebung. Engmaschige Verlaufskontrollen sind wichtig.

16.7

Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges

Englisch: foreign body

Definition In der Augenregion bestehende ein- oder beidseitige Schmerzen. Ursachen sind meist Verletzungen der Augenoberfläche, akute Entzündungen der Augenoberfläche oder Lidränder oder eine veränderte Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Mann klagt am linken Auge über ein Fremdkörpergefühl, so als sei »ein Haar« im Auge, und es tränt verstärkt. Vor 6 Monaten erlitt er bei einem Autounfall multiple Schnittverletzungen im Gesicht. Die Schnittverletzungen reichten bis nahe an das linke Auge heran. Verletzt wurde nur die Bindehaut. Die Narben zeigen keinen Reizzustand.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein ständiger Reiz mit damit verbundener Manipulation des Patienten (Tränen wischen) kann zu einer bakteriellen Superinfektion (z.B. Konjunktivitis, Keratitis) führen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität der Beschwerden. Trauma durch Fremdkörper (z.B. Arbeiten an schnell rotierenden Maschinen). Augenuntersuchung: Inspektion das äußere Auge. Prüfung der Stellung und Beweglichkeit der Augenlider. Spaltlampenuntersuchung. Zur Vervollständigung des Befundes Funduskopie. Weitere Diagnostik: Bindehautabstrich, Schirmer-Test, Bengalrosa, Fluoreszeinfärbung, Messung der Tränenaufrisszeit. À Der typische Fall (Teil 2) Die Augenuntersuchung ergibt ein Entropium des linken Auges. Der Fornix des Unterlides ist narbig verkürzt und führt zu einem Scheuern der Wimpernreihe auf der Bindehaut und unteren Hornhaut. Ihre Diagnose lautet Trichiasis des Unterlides bei Narbenentropium am linken Auge.

434

Kapitel 16 · Augen

Differentialdiagnosen . Tab. 16.7. DD Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Trichiasis

Reiben von Wimpern auf der Bindehaut und/oder Hornhaut

Fremdkörpergefühl, Tränenträufeln, Lidkantenfehlstellung durch Narbenbildung

Beschwerdefreiheit nach Wimpernentfernung

Entfernung der Wimpern mit der Wimpernpinzette, Kryotherapie, Laserkoagulation

Keratokonjunktivitis sicca

Atrophie und Fibrose des Tränengewebes (z.B. altersbedingt, beim Sjögren-Syndrom, durch Lähmung des N. facialis)

Fremdkörpergefühl, Brennen der Augen, evtl. überschießende Sekretion der flüssigen Phase der Tränen

Beschwerdehäufung in beheizten, klimatisierten Räumen, bei Bildschirmarbeit, Allgemeinerkrankung

Behandlung der Grunderkrankung, häufige Gabe von künstlicher Tränenflüssigkeit

Erosio corneae

oberflächlicher, nur das Epithel betreffender Hornhautdefekt

Schmerzen, Fremdkörpergefühl, Photophobie, Epiphora, Visusreduktion

Anamnese (Trauma?)

Verband, Antibiotika Augensalbe

Blepharitis

Lidrandentzündung, Formen: seborrhoisch, Staphylokokkeninfektion

Brennen und Jucken der Augen, morgens verklebte Lidränder, brüchige Schuppen am Lidrand um die Wimpernbasis gelegen, evtl. verstopfte Meibom Drüsenausgänge

begünstigend wirken Staub, Wind, Kälte, schlechte Hygiene, Augenreiben, Schlafdefizit

Lidrandhygiene, Lidrandmassage (evtl. mit Antibiotika Salben)

! Auch infektiöse und allergische Konjunktivitiden führen zum Fremdkörpergefühl der äußeren Augen (siehe . Tab. 16.1).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Bindehautsekretion (16.1), Sicca-Symptomatik (16.17)

À Der typische Fall (Teil 3) Pflasterzugverband am linken Unterlid und Termin zur operativen Korrektur des Narbenentropiums.

16

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie schätzen Sie die Schmerzintensität einer großflächigen Erosio corneae im Vergleich zu einer gleich großen Wunde der Spalthaut ein? ? 2. Warum müssen Sie bei Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges ektropionieren?

v Zu 1: Die Hornhaut zählt zu den meist innervierten Strukturen des menschlichen Körpers (frei endigende Nervenfasern aus dem 1. Trigeminusast), dementsprechend ist eine Verletzung der Hornhaut stärker schmerzhaft als eine gleich große Verletzung der Spalthaut. v Zu 2: Subtarsal gelegene Fremdkörper können zu Epithelschädigungen bei jedem Wimpernschlag führen. Nicht selten haftet ein Fremdkörper subtarsal und führt zu Fremdkörperbeschwerden ohne vermeintlich erkennbare Ursache. Der Fremdkörper kann auch Ursache einer Infektion sein, deshalb gehört das Ektropionieren des Oberlides obligatorisch zur Untersuchung.

435 16.8 · Hornhauttrübungen

16.8

16

Hornhauttrübungen

Synonym: Korneatrübung (engl. corneal clouding, cor-

neal opacity)

Definition Eine Trübung der Hornhaut kann diffus die gesamte Hornhaut oder lokalisiert nur einen Teil betreffen. Je nach Ausprägung der Trübung ist der Visus reduziert.

À Der typische Fall (Teil 1) Sie werden konsiliarisch zu einer 51-jährigen Patientin auf der dermatologischen Station gerufen. Sie hat seit 10 Tagen einen Hautausschlag in der rechten Gesichtshälfte (Stirn, Oberlid und Nasenrücken) und seit heute morgen ist das rechte Auge entzündet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine akute Entzündung des Auges neben floriden Hauteffloreszenzen mit typischem Befallsmuster (Trigeminus I–III) lassen sofort an eine akute Zosterkeratitis denken. Eine unbehandelte oberflächliche Zosterkeratitis kann zu Hornhautnarben, eine tiefe Zosterkeratitis zur Hornhauttrübung sowie Trabekulitis mit Sekundärglaukom, Iridozyklitis oder Optikusneuritis führen. Eine akute Zosterkeratitis ist ein Augen-Notfall.

. Abb. 16.4. Keratitis dendritica durch Herpes-simplex-Viren hervorgerufen. Durch Fluoreszein lassen sich im Blaulicht die verzweigten Epithelläsionen leuchtend grün darstellen [29] (7 Farbtafelteil)

lung der Hauteffloreszenzen Untersuchung des äußeren Auges sowie der intraokularen Strukturen mit der Spaltlampenbiomikroskopie. Vor Anfärbung der Augenoberfläche mit Fluoreszein (enthält Anästhetikum) Testung der Hornhautsensibilität mit Hilfe des Anästhesiometers nach Luneau (alternativ mit einem ausgezogenen Wattebausch). Augendruckmessung und Funduskopie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität der Beschwerden oder Schmerzen. Der Zoster ophthalmicus ist praktisch immer eine einseitige Erkrankung (. Abb. 16.4). Neben der Beurtei-

À Der typische Fall (Teil 2) Die ophthalmologischen Untersuchung bestätigt den Verdacht einer akuten Infektion mit Herpes zoster ophthalmicus des rechten Auges. Sie finden eine Endothelitis mit Hornhauttrübung und eine Iridozyklitis. Der Augendruck ist normal, die Sensibilität der Hornhaut herabgesetzt.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.8. DD Hornhauttrübung Differentialdiagnose

Erkrankung

Therapie

Hornhautödem

durch Trauma, Operation oder Infektion Schädigung des Endothels, es kommt zu einer Dekompensation der Hornhautentquellung

entquellende Augentropfen, evtl. Hornhautverpflanzung

Diffuse Keratitis

bakteriell, viral, Pilze, Akanthamöben

erregerspezifische Therapie

Ausgedehnte Hornhautvernarbung

Trauma, Chemikalienverätzung, große Ulzera

bei Verätzung im frischen Stadium Spülung, pflegende Salben, Antibiotikaschutz, evtl. Hornhautverpflanzung

6

436

Kapitel 16 · Augen

. Tab. 16.8 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Therapie

Hornhautdystrophien und -degenerationen

z.B. Hornhautbanddegeneration, noduläre Degeneration, marginale Degeneration

Hornhautverpflanzung

Kollagenose

z.B. rheumatoide Arthritis, Sjögren Syndrom

Behandlung der Grundkrankheit

Topische Medikamente

Neomycin, Anästhetika, Konservierungsstoffe

Absetzten bzw. Wechsel der topischen Medikamente

Sklerokornea

angeborene, nichtentzündliche Vaskularisation und Vernarbung der Hornhaut

evtl. Hornhautverpflanzung notwendig

Sicca-Syndrom siehe 7 Kap. 16.17

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen eine systemische und lokale Therapie mit Aciclovir.

Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges (16.7), Lichtscheu (16.9), Rotes Auge (16.15), Störung des Sehvermögens bzw. Blindheit (16.19)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen von Hornhauttrübungen und deren Behandlung! ? 2. Wie ist eine akute Zosterkeratitis einzustufen?

v Zu 1: Postoperatives Hornhautödem (Augendruckregulierung, dehydrierende Augentropfen), diffuse Keratitis durch Bakterien oder Pilze (Antibiotikabehandlung nach Antibiogramm), Hornhautvernarbung nach Trauma (bei Verätzung im frischen Stadium Spülung, pflegende Salben, Antibiotikaschutz, evtl. Hornhautverpflanzung). v Zu 2: Als Augen-Notfall, da eine verzögerte Behandlung zur Narbenbildung sowie Hornhauttrübungen, Trabekulitis mit Sekundärglaukom, Iridozyklitis oder Optikusneuritis führen kann.

16.9

Lichtscheu

16 Synonym: Photophobie, schmerzhafte Lichtintoleranz

À Der typische Fall (Teil 1)

der Augen (engl. photophobia)

Ein 35-jähriger Mann hat seit 2 Tagen eine akute Lichtscheu und Rötung des linken Auges. Subjektiv berichtet er über dumpfe Schmerzen und vernebeltes Sehen.

Definition Eine unangenehme Augenempfindung bei Lichteinfall. Lichtscheu tritt bei zu großem Lichteinfall auf oder bei diffusen Lichtstreuungen im Bereich von Trübungen der brechenden Medien.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Lichtscheu kann sowohl ernste, als auch harmlose Ursachen haben. Wichtig ist deshalb eine gründliche Diagnostik.

437 16.9 · Lichtscheu

16

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Beschwerden einseitig oder beidseitig. Trauma durch Fremdkörper/stumpfer Schlag (Lähmung des M. Sphinkters?). Medikamentenanamnese (medikamentös induzierten Mydriasis?). Visusbestimmung mit und ohne Blendung durch eine zusätzliche Lichtquelle objektiviert die Beeinträchtigung. Klinisch: Spaltlampeninspektion von äußerem und inneren Auge. Spiegelung des Augenhintergrundes (Funduskopie), evtl. VEP.

Bei der Spaltelampenbiomikroskopie zeigt sich eine Hyperämie der episkleralen und paralimbalen Gefäße (ziliare Injektion) mit Beteiligung der Bindehaut. In der Vorderkammer weißer Flüssigkeitsspiegel am Vorderkammergrund (Hypopyon) und entrundete Pupille durch Verklebungen der Iris mit der Linsenorderfläche (posteriore Synechien). Ihre Diagnose lautet akute schwere Iritis.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.9. DD Lichtscheu Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Entzündliche Erkrankungen des vorderen Augenabschnittes

Konjunktivitis, Keratitis, Uveitis, Iritis

meist Sehverschlechterung, dumpfer Schmerz,

träge reagierende enge Pupille (Reizmiosis), eiweißreiches Kammerwasser

Behandlung der spezifischen Ursache, antientzündliche Therapie

Medientrübung

Hornhautnarben und -dystrophien, Keratopathien bei Allgemeinerkrankungen, Katarakt, Glaskörpertrübungen

erhöhtes Blendungsempfinden durch Streuung des Lichtes

Medikamentös bedingte Mydriasis

z.B. Atropin, Belladonna, Digitalis, Ethambutol

Photophobie

Medikamentenanamnese, evtl. Überdosierung

Traumatisch bedingte Mydriasis

Lähmung oder Riss des M. sphinkter

Photophobie

Anamnese

Kongenitales Glaukom

Behinderung des Kammerwinkelabflusses

Hornhautvergrößerung, Photophobie, Buphthalmus (»Ochsenauge«), Tränenträufeln

! Je stärker das Auge dunkeladaptiert ist, desto leichter kommt es zur Blendung. Beschwerden durch Blendung und grelles Licht sind individuell sehr unterschiedlich.

À Der typische Fall (Teil 3) Lokale Behandlung mit hochdosierten Steroiden. Um hintere Synechien zu vermeiden, muss die Pupille maximal weit gestellt werden (z.B. Atropin Augentropfen).

ggf. Operation, je nach Lokalisation der Trübung Keratoplastik, Kataraktoperation bzw. Vitrektomie)

Irisprintkontaktlinse chirurgische Verbesserung des Kammerwinkelabflusses

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Linsentrübung (16.10), Pupillenstörung (16.14), Hornhauttrübungen (16.8)

438

Kapitel 16 · Augen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum kommt es trotz einer Trübung der Medien zum vermehrten Blendungsempfinden? ? 2. Wie kann man bei einem Patienten mit Aniridie

v Zu 1: Bei Trübungen der Medien ist zwar der Lichteinfall vermindert, jedoch verursacht die Trübung eine vermehrte Streuung. v Zu 2: Bei der Aniridie fehlt die Iris bis auf einen Irisstumpf. Dunkle Sonnenbrillen oder Kontaktlinsen, die eine auftätowierte Iris haben, helfen die Lichtscheu im Alltag zu lindern.

16.10

Lidschwellung

Synonym: Lidödem (engl. lidedema)

Definition Pathologische Flüssigkeitsansammlung im Unterhautzellgewebe des Lides. Aufgrund der dünnen Oberhaut und des dünnen Unterhautfettgewebes sammelt sich in den Augenlidern bei Entzündungen oder allergischen Reaktionen sehr schnell Flüssigkeit an.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt eine Frau mit einem zugeschwollenen Auge. Die Frau berichtet, dass das Auge am Morgen verklebt gewesen sei und sie kalte Kompressen mit Kamillenteebeutel gemacht hätte.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einer infektiösen Lidschwellung kann durch Fortleitung von Keimen eine Sinus-cavernosus-Thrombose als lebensbedrohliche Komplikation entstehen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn und zeitlicher Verlauf der Lidschwellung, bei Schmerzen Lokalisation und Qualität erfragen. Trauma durch Fremdkörper (Pflanzenteilen)? Erkrankungen (. Tab. 16.10). Klinische Untersuchung: Inspektion der knöchernen Orbitabegrenzung. Augenuntersuchung: Spaltlampenbiomikroskopie. Nach Dillatation der Pupille Spiegelung des Augenhintergrundes und Beurteilung des Sehnervenkopfes. Prüfung der Augenmotilität und Frage nach Doppelbildern (Ausschluss einer Orbitaphlegmone). Weitere Diagnostik: Ultraschall der Orbita, Computertomographie, MRT. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung finden Sie eine ausgeprägte glasige Schwellung des rechten Augenlides und außer einer geröteten Bindehaut mit wässriger Sekretion keinen auffälligen Augenbefund. Ihre Diagnose lautet akute, allergische Konjunktivitis nach lokaler Kamillenteeanwendung.

Differentialdiagnosen

16

. Tab. 16.10. DD Lidschwellung Differentialdiagnose

Erkrankung

Chalazion (Hagelkorn)

chronische granulomatöse Entzündungsreaktion der Meibom Drüsen

Hordeolum (Gerstenkorn)

akute, schmerzhafte, nicht granulomatöse Infektion, meist durch Staphylokokken, seltener durch Streptokokken verursacht

Molluscum kontagiosum

DNA-Virusinfektion, der durch direkten Kontakt übertragen wird (Dellwarze)

Dakryozystitis

akute Entzündung von Tränensack und Tränengang, meist durch Bakterien hervorgerufen

Kontaktallergie, allergische Reaktion 6

Hautrötung aufgrund Kontakt mit Allergen, (oft Kamille!), evtl. Juckreiz

439 16.11 · Linsentrübung

16

. Tab. 16.10 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Insektenstich

massive Schwellung, Einstichstelle (kann evtl. bakteriell entzünden)

Dakkryoadenitis

Entzündung der Tränendrüse, Schwellung besonders der temporalen Seite des Oberlides

Orbitaphlegmone

akute Entzündung der gesamten Orbita, Motillitätsstörung, Visuseinschränkung, Fieber, Krankheitsgefühl, Ursachen oft Sinusitis, Lidinfektion, Lidverletzung. Cave: lebensbedrohliche Komplikation: Sinus-cavernosus-Thrombose

! Allergische Reaktionen des äußeren Auges entstehen oft nach Kontakt mit Kosmetika, Tierhaaren, Medikamente oder Augenkompressen (meist Kamille).

À Der typische Fall (Teil 3) Aufgrund des ausgeprägten Befundes kurzfristige Verabreichung von kortikoidhaltigen Augentropfen. Am nächsten Tag deutlicher Rückgang der Schwellung, deshalb Absetzung möglich.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Bindehautsekretion (16.1), rotes Auge (16.15), Ptosis (16.13)

. Tab. 16.11. Mit Lidschwellung einhergehende Erkrankungen 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

Anämie Brillenhämatom bei Schädelbasisfraktur endokrine Orbitopathie Erysipel im Gesichtsbereich Hepatitis Herz-/Nieren-Insuffizienz Myositis, Dermatomyositis Myxödem Quinke-Ödem Schilddrüsenerkrankung vasomotorische Migräne

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen von einer Lidschwellung! ? 2. Wofür spricht eine beidseitige Lidschwellung, tränende und juckende Augen und Rhinitis?

v Zu 1: Trauma, Entzündungsprozess im Lidbereich, allergische Reaktion (Kontakt- und atopische Dermatitis). v Zu 2: Allergische Reaktion.

16.11

Linsentrübung

Synonym: Katarakt, grauer Star (engl. cataract)

À Der typische Fall (Teil 1) Eine ältere Dame klagt über eine vermehrte Lichtscheu, vor allem beim Autofahren, die sie bis vor 5 Jahren nicht gekannt hat.

Definition

An was muss sofort gedacht werden?

Eine Einteilung der Linsentrübung kann nach der Ätiologie oder der Lokalisation (kapsulär, anterior subkapsulär, posterior subkapsulär, kortikal, nukleär, lamellär) vorgenommen werden. Je nach Lage und Ausdehnung der Linsentrübung ist der Visus herabgesetzt, die Kontrastwahrnehmung und das Farbensehen reduziert. Oft kommt es aufgrund der diffusen Lichtbrechung zur verstärkten Blendung.

! Eine langsam auftretende Lichtscheu ist selten ein Notfall in der Augenheilkunde. Im fortgeschrittenen Alter ist ein grauer Alterstar häufig, aber auch Allgemeinerkrankungen und Traumata können Ursachen sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, der Visusreduktion. Traumata, Allgemeinerkrankungen. Visusprüfung mit optimalem Kontrast und unter Bedingungen der

440

Kapitel 16 · Augen

Gegenlichtblendung. Prüfung der Nahsehschärfe und Lesefähigkeit. Untersuchung des Auges: Inspektion an der Spaltlampe. Spiegelung des Augenhintergrundes. Evtl. Ultraschalluntersuchung von Netzhaut und des Glaskörpers (Ausschluss eines soliden Tumors).

À Der typische Fall (Teil 2) Die Visusbestimmung im Gegenlicht zeigt einen reduzierten Visus um 4 Zeilen im Vergleich ohne Gegenlicht. In der Spaltlampenbiomikroskopie Trübung des Linsenkerns und der Linsenrinde.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.12. DD Linsentrübung Differentialdiagnose

16

Erkrankung

Grauer Altersstar (Cataracta senilis)

häufigste Kataraktformen (90%), . Abb. 16.5

Katarakt bei Allgemeinerkrankungen

4 Diabetes mellitus 4 Hypokalzämie 4 Dialyse-Katarakt (aufgrund von metabolischen Veränderungen)

Katarakt bei Augenerkrankungen (Cataracta complicata)

4 4 4 4

Katarakt nach intraokularen Operationen

4 Vorderkammereingriffe (z.B. Keratoplastik, Glaukomoperation ) 4 Nekrose des Vorderabschnittes (Komplikation nach Netzhautoperation, Schieloperation)

Katarakt durch Verletzungen

4 stumpfe Verletzungen (Kontusionsstar) 4 perforierende Verletzung, intraokulare Fremdkörper

Physikalisch bedingte Katarakte

4 Srahlenexposition, Elektrounfall

Katarakt durch Medikamente oder bei Vergiftungen

4 4 4 4 4 4

Kongenitale und konnatale Katarakte

4 Embryopathien (z.B. Röteln, Mumps, Masern, Hepatitis, Windpocken, Syphilis, intrauterine Strahlenexposition) 4 Chromosomenanomalien (Down-Syndrom, Trisomie (13–15, 16–18), Turner-Syndrom) 4 Frühgeburt

Uveitis chronische Iridozyklitis Winkelblockglaukom generalisierte Netzhautdegeneration

Steroide Ergotamin Phenothiazine Cholinesterasehemmer Naphthalin Thallium

À Der typische Fall (Teil 3) Die Diagnose ist grauer Altersstar. Die Therapie besteht in einer Kataraktoperation.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lichtscheu (16.9), Störung des Sehvermögens (16.19)

. Abb. 16.5. Fortgeschrittener Altersstar (Cataracta provecta). An der Spaltlampe kann man mit dem schmalen Beleuchtungsspalt erkennen in welcher Tiefe die Trübungen der Linse liegen [30] (7 Farbtafelteil)

441 16.12 · Papillenschwellung

16

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann eine Linsentrübung ausgelöst werden? ? 2. Warum kommt es bei einer Linsentrübung zu einer vermehrten Blendung?

v Zu 1: Sie kann altersbedingt sein, durch Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Traumen und Medikamente ausgelöst werden oder kongenital/konnatal auftreten. v Zu 2: Die Linsentrübung streut das einfallende Licht unregelmäßig und führt zu einer Blendung.

16.12

Papillenschwellung

Synonym: Papillenödem, Papillenrandunschärfe (engl. edema of the optic nerve head)

Definition Die Papille, d.h. der Sehnervenkopf (Papilla nervi optici) erscheint beim Spiegeln des Augenhintergrundes infolge eines Nervenfaserödems randunscharf, prominent und es besteht eine Kapillardilatation (evtl. mit streifigen Blutungen am Papillenrand kombiniert).

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 75-jähriger Mann hat vor 2 Tagen auf dem rechten Auge einen plötzlichen Sehverlust bemerkt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein plötzlicher schmerzloser Sehverlust ist ein Alarmzeichen. Mögliche Ursachen: Zentralvenenthrombose, Zentralarterieninfarkt, Amaurosis fugax (passager), AION (anteriore ischämische Optikusneuropathie), Glaskörperblutung, Netzhautablösung.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf des Sehverlustes. Begleitsymptome, Trauma. Augenuntersuchung: Inspektion, Spaltlampenbiomikroskopie, Sehtest, Prüfung der relativen afferenten Pupillenstarre (swinging flash light Test), Spiegelung der Netzhaut und der Papille. Gesichtsfelduntersuchung. Weitere Diagnostik: Ultraschalluntersuchung, VECP. À Der typische Fall (Teil 2) Die Untersuchung ergibt einen deutlich herabgesetzten Visus, eine relative afferente Pupillenstarre des betroffenen Auges und eine deutliche Einschränkung des Gesichtsfeldes, die Papille ist blass und ödematös und es zeigt sich eine kleine streifige Blutung am Papillenrand bei 11 h. Ihre Diagnose lautet akute, anteriore ischämische Optikusneuropathie. Zur Abgrenzung von einer arteriitischen anteriore ischämische Optikusneuropathie Laboruntersuchung: kleines Blutbild und BSG.

442

Kapitel 16 · Augen

Differentialdiagnosen . Tab. 16.13. DD Papillenschwellung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Stauungspapille . Abb. 16.6

beidseitiges Papillenödem aufgrund einer Hirndrucksteigerung

vergrößerter blinder Fleck in der Perimetrie, frühe Symptome evtl. Verdunkelungserscheinungen (reversibel)

Neuritis nervi optici

Papillitis retrobulbäre Neuritis

Papillitis: Ödem und Hyperämie der Papille; Retrobulbärneuritis: keine Papillenveränderung sichtbar, Zentralskotom

Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION)

Infarkt des Papillengewebes, das vor der Lamina cribrosa liegt durch Arteriosklerose oder Riesenzellarteriitis

plötzlicher, Sehverlust, je nach Ursache kommen weitere Symptome hinzu

Hinweise

Therapie

Ursachenklärung und Therapie entsprechend der Ursache

Papillitis häufig bei Kindern bei viralen Infekten; retrobulbäre Neuritis meist immunologisch bedingt

je nach Ätiologie

Verbesserung der Rheologie durch Infusion, evtl. Gabe von hochdosierten Steroiden

À Der typische Fall (Teil 3) Das Blutbild bestätigt die Verdachtsdiagnose der nichtarteriitischen anteriore ischämische Optikusneuropathie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Störung des Sehvermögens bzw. Blindheit (16.19)

. Abb. 16.6. Akute Stauungspapille. Die Papille erscheint randunscharf und mäßig prominent. Die radiären Blutungen verlaufen in der Nervenfaserschicht [31] (7 Farbtafelteil)

16 Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann eine Papillenschwellung verursacht werden? ? 2. Wodurch ist eine Papillenschwellung definiert?

v Zu 1: Stauungspapille aufgrund einer Hirndrucksteigerung, Entzündung des Sehnervs oder einer anterioren ischämischen Optikusneuropathie. v Zu 2: Die Papille erscheint randunscharf, prominent und es besteht eine Kapillardilatation (evtl. mit streifigen Blutungen am Papillenrand kombiniert).

443 16.13 · Ptosis

16.13

16

Ptosis

Synonym: Ptose, Herabhängen des Oberlides (engl.

Diagnostische Möglichkeiten

ptosis)

Anamnese: Auftreten der Ptosis (wann), ein- oder beidseitig, neu oder angeboren (alte Fotos), Doppelbilder. Änderung im Tagesverlauf (Abends bei Müdigkeit deutlicher?). Kopfzwanghaltung (Kopf in den Nacken gelegt). Untersuchung der Funktion des M. levator palpebrae superioris: Der Daumen fixiert die Augenbraue (zum Ausschalten des M. frontalis). Der Patient blickt nach unten und anschließend nach oben. Die Differenz, um die das Lid gehoben wird, zeigt die Levatorfunktion. Dabei Messung der Lidspaltenweite.

Definition Das Oberlid hängt mehr als 2 mm über den oberen Limbus herab. Dabei kann die Lidkante nicht ausreichend angehoben werden. Beurteilt wird die Deckfalte und das Vorhandensein einer Kopfzwangshaltung.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 45-jährige Frau leidet seit 9 Monaten an einer intermittierenden beidseitigen Ptosis. Sie kann die Augen auch mit aller Kraft nicht offen halten.

Sie messen eine beidseitige Ptosis von 3 mm mit partieller Verdeckung der Pupille. Sie bitten die Patientin 5 Minuten nach oben zu schauen und stellen eine Zunahme der Ptosis auf 4 mm fest. Die Levatorfunktion ist regelrecht. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Ptosis bei Myastenie.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einer intermittierenden Ptosis muss zuerst an eine Myastenia gravis gedacht werden. Dabei können auch variable Doppelbilder durch wechselnde Beteiligung der extraokulären Muskeln auftreten.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.14. DD Ptosis Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Kongenitale Ptosis . Abb. 16.7

ein- oder doppelseitige Ptosis

Kernausfall des Okulomotorius oder unterentwickelter Levator palpebrae

häufig zusätzliche Schwäche des M. rectus superior, Refraktionsfehler, Strabismus

konservativ/operativ, bei einseitiger verdeckter Pupille sofortige Operation (Amblyopiegefahr)

Altersbedingte (senile) Ptosis

Defekt oder Desinsertion der Levatoraponeurose

Lidkante kann nicht ausreichend angehoben werden

Ptosis mit verstrichener Deckfalte

Ptosisbrille oder chirurgisch je nach Beschwerdebild

Ptosis bei Myasthenie

Autoimmunerkrankung

Ausmaß der Ptosis zeitlich wechseln, variable Doppelbilder

meist nicht seitengleich, Zunahme der Ptosis bei Müdigkeit

Ptosisbrille, Prismenbrille (kleiner Schielwinkel)

Chronische progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO)

mitochondriale Myopathie

beidseitige Ptosis, Lähmung aller äußerer Augenmuskeln

6

Konservativ symptomatisch: Prismenbrille, Abklebung eines Auges bei Doppelbildern, Ptosisbrille

444

Kapitel 16 · Augen

. Tab. 16.14 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Okkulomotoriusparese

unilateral: meist Schädigung des Nervs bilateral: Störung im Kerngebiet

Ptosis, Mydriasis, Abduktionsstellung des Auges (unten und außen), fehlende Akkomodation

Ursache sind meist Erkrankungen des Gefäßsystems z.B. Aneurysmen oder andere vaskuläre Prozesse

Okklusion bei Doppelbildern, evtl. Operation

Horner-Syndrom

Sympatikusläsion

Trias: Ptosis, Miosis, Enophthalmus

Diagnose: Kokain Augentropfen (AT): gesicherte Diagnose, wenn nach 1 Std. eine Anisokorie > 1 mm besteht

kausale Therapie, evtl. Ptosisbrille

Pseudoptosis

Dermatochalasis, Enophthalmus

erschlaffte Lidhaut z.B. nach Orbitabodenfraktur

Anamnese

je nach Ursache

À Der typische Fall (Teil 3) Weiter Diagnostik zur Bestätigung der Verdachtsdiagnose. Ptosisbrille, Überweisung zum Internisten/ Neurologen, Therapie mit Cholinesterase-Inhibitoren (z.B. Pyridostigmin).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Blepharospasmus (16.2) Pupillenstörung (16.14), Lidschwellung (16.10)

. Abb. 16.7. Kongenitale Ptosis. Zur Öffnung der Lidspalte werden Brauenhebung und Stirnrunzeln eingesetzt. Ist nur eine Pupille verdeckt, besteht Amblyopiegefahr [32] (7 Farbtafelteil)

16 Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum ist die Überweisung an den Augenarzt bei einem Patienten mit einer Ptosis aus einer internistischen Praxis indiziert? ? 2. Eine 75-jährige Frau klagt, dass sie seit 2 Tagen schwere frontale Kopfschmerzen hat und ein herabhängendes rechtes Oberlid. Es besteht ein Strabismus divergenz dexter fest. Wie lautet die wahrscheinliche Diagnose?

v Zu 1: Bei Patienten mit nichtmyasthenischer Ptosis und Einschränkung des Gesichtsfeldes kann eine operative Korrektur sinnvoll sein. v Zu 2: Sie vermuten eine akute Okkulomotoriusparese.

445 16.14 · Pupillenstörung

16.14

16

Pupillenstörung An was muss sofort gedacht werden?

Englisch: pupillary dysfunction

Definition Sammelbegriff für Störungen der Pupillenfunktion, -form oder -größe. Beurteilt werden die absolute Weite und die Relation zur Gegenseite. Die Mydriasis beschreibt die Pupillenerweiterung, Miose die Engstellung der Pupille und Anisokorie beschreibt die Pupillendifferenz. Die Eng- und Weitstellung der Pupille erfolgt über die Mm. sphincter und dilatator pupillae.

Ungefähr 20% aller Gesunden haben eine kleine Differenz in der Pupillengröße, die ohne Bedeutung ist. Bei der physiologischen Anisokorie ist die Pupillendifferenz abhängig von der Stärke der Beleuchtung. Eine neu festgestellte Anisokorie muss jedoch abgeklärt werden.

Diagnostische Möglichkeiten Prüfung der direkten und der konsensuellen Lichtreaktion. Mit dem Swinging-flashlight-Testes wird ein relatives afferentes Defizit der Pupillenreaktion untersucht. À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 25-jähriger Patient stellt sich vor,weil ihm aufgefallen sei, dass seine linke Pupille größer ist als die rechte.

Bei der Prüfung der Pupillenreaktion ist die linke Pupille größer als die rechte. Beide Pupillen sind rund und regelrecht, es besteht eine leichten Myopie und leichte Ptosis des rechten Auges. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Horner-Syndrom rechts.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.15. DD Pupillenstörung Differentialdiagnose

Erkrankung

Ursachen

Diagnostik

Therapie

Einseitiges afferentes Defizit (amaurotische Pupillenstarre)

einseitige Erkrankung der Sensorik und somit gestörte Weiterleitung nach zentral

z.B. Amotio retinae, Neuritis nervi optici, Optikusatrophie, retinaler Gefäßverschluss

direkte Lichtreaktion vermindert oder aufgehoben, Swinging-flashlight-Test bei Beleuchtung des erkrankten Auges kommt es zu eine Erweiterung beider Pupillen

Therapie der Grunderkrankung

Komplette Okulomotoriusparese (absolute Pupillenstarre)

Anisokorie mit erweiterter Pupille am betroffenen Auge

z.B. Tumoren, Aneurysmen, Prozesse im Bereich der Fissura orbitalis superior bzw. Orbitaspitze

direkte und konsensuelle Lichtreaktion ohne Pupillenverengung auf der erkrankten Seite, Motillitätsstörung mit Doppelbildern, evtl. Ptosis

evtl. Ptosisbrille, bei Diplopie Okklusion desselben Auges (bei Kindern abwechselnd), Operation (Spontanremission abwarten)

Pupillotonie

Anisokorie mit erweiterter Pupille am betroffenen Auge, häufige, harmlose Ursache einer einseitigen Mydriasis, Adie-Syndrom

parasympathische Innervationsstörung (evtl. Entzündung des Ganglion ciliare)

direkte und konsensuelle Lichtreaktion mit fehlender oder stark verzögerter Reaktion

in der Regel keine Therapie notwenig, bei starker Blendung evtl. Pilocarpin-Augentropfen in niedriger Konzentration

6

446

Kapitel 16 · Augen

. Tab. 16.15 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Ursachen

Diagnostik

Therapie

Isokorie bei weiter Pupille

mesenzephalen Läsion ventrokaudal der Vierhügelplatte, z.B. durch ein Pinealom

Lichtstarre erweiterte Pupille, eingeschränkter Aufwärtsblick, retraktorischer Nystagmus

Therapie der Ursache

Miose: bilateral: Morphium, Opiate; uni- oder bilateral: Cholinesterasehemmer-/Cholinergika-Augentropfen (z.B. Pilorcarpin) Mydriasis: uni- oder bilateral: Pflanzen (z.B. Tollkirsche, Bilsenkraut, Engelstrompete), Mydriatika-/ Zykloplegika-Augentropfen, Scopoderm (z.B. retroaurikuläres Pflaster gegen Reisekrankheit)

uni- oder bilaterale lichtstarre Pupille, keine Reaktion der betroffenen Pupille auf Lichtreaktion oder Nahreflex

Entzug der Noxe/ Umstellung der Medikation

Horner-Syndrom (. Tab. 16.13) Parinaud-Syndrom (Mittelhirn-Pupille)

Medikamentenbedingte/toxische Pupillenstörung

! Eine plötzliche komplette (motorische und parasympathische) Okkulomotoriusparese ist Zeichen einer vital bedrohenden Erkrankung. Beim bewusstlosen Patienten ist die einseitige Mydriasis häufig das einzige klinische Zeichen dafür.

stündigen Pause (Auswaschphase) weitere Untersuchung mit Pholedrin-Augentropfen und stellen ein präganglionäres Horner-Syndrom fest. Konsil vom Neurologen und Internisten mit dem Ergebnis einer Struma als Ursache.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie tropfen Kokain-Augentropfen 4% und messen nach 1 Std. eine Anisokorie > 2 mm. Nach einer 24-

Doppelbilder (16.3), Ptosis (16.13)

6

16

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum kommt es bei einer kompletten (inneren und äußeren) Lähmung des N. occulomotorius meist nicht zu Doppelbildern? ? 2. Kann man bei einer einseitig medikamentös erweiterten Pupille eine relative afferente Pupillenstörung untersuchen?

v Zu 1: Bei einer kompletten N. occulomotoriusparese kommt es meist auch zu einer kompletten Ptosis, durch die Okklusion ist der Patient nicht von den Doppelbildern gestört. v Zu 2: Ja, bei Beleuchtung des erkrankten Auges zeigt diese Pupille keine Reaktion, nur die Gegenseite. Liegt dort jedoch die Mydriasis vor, sieht man keinerlei Pupillenreaktionen an beiden Augen. Beleuchtet man nun das gesunde Auge (in diesem Fall in Mydriasis) kommt es durch die konsensuelle Lichtreaktion nur auf der Gegenseite (dort ja nur Afferenz gestört) zur Pupillenverengung. Genauso, wenn das erkrankte Auge eine medikamentöse Mydriasis aufweist. Es wird nur eine reagierende Pupille benötigt.

447 16.15 · Rotes Auge

16.15

16

Rotes Auge

Synonym: Gerötetes Auge (engl. red eye syndrom)

Definition Eine Rötung des Auges kann sehr rasch (innerhalb von wenigen Minuten bis Stunden) entstehen oder sich als chronische Form über Wochen oder Monate entwickeln. Ihre Ursachen sind mannigfaltig und gehen meist mit anderen Symptomen wie abnormer Bindehautsekretion, Lichtscheu oder trockenen Augen einher. Die Rötung des Auges ist primär ein unspezifisches Zeichen, das lediglich auf eine verstärkte Dillatation der konjunktivalen und episkleralen bzw. skleralen Venen hindeutet.

À Der typische Fall (Teil 1)

dung gesucht und der Augeninnendruck gemessen. Spiegelung des Augenhintergrundes und des Sehnervenkopfes. Zur Vervollständigung des Befundes je nach Verdachtsdiagnose Bindehautabstrich oder Vitalfärbung der Augenoberfläche. Weitere Diagnostik: Blutentnahme (Entzündungsparameter, kleines Blutbild, Autoantikörper). À Der typische Fall (Teil 2) Die Visusprüfung ergibt eine Hyperopie von +5,0 dpt. Am linken Auge ist die Pupillenreaktion aufgehoben, der Augeninnendruck beträgt 68 mmHg (normal bis 21 mmHg). Weitere Befunde sind ziliare und konjunktivale Gefäßinjektion, gequollene Hornhaut und eine sehr flache Augenvorderkammer. Ihre Diagnose lautet akutes primäres Winkelblockglaukom (Glaukomanfall) (. Abb. 16.8).

Eine 65-jährige Frau berichtet über starke Schmerzen in der linken Gesichtshälfte seit heute Nacht. Sie beschreibt den Schmerz als dumpfes Pochen. Sie hat sich außerdem schon zweimal übergeben müssen und sie sieht alles wie vernebelt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein akuter Glaukomanfall führt nicht selten zu Allgemeinbeschwerden wie Übelkeit oder Bauchkrämpfen. Oft kann der Patienten die Schmerzen nicht genau lokalisieren.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes, Traumen durch Fremdkörper (stumpf/spitz). Augenuntersuchung: Visusprüfung, Pupillenreaktion. An der Spaltlampe werden Zeichen einer extra- oder intraokularen Entzün-

. Abb. 16.8. Die starke Augendruckerhöhung führt zu einem Hornhautödem mit Trübung des Epithels. Die Vorderkammer ist sehr flach. Die mittelweite Pupille ist verzogen und lichtstarr. Es kommt zu einer starken Gefäßerweiterung und starken Schmerzen [33] (7 Farbtafelteil)

448

Kapitel 16 · Augen

Differentialdiagnosen . Tab. 16.16. DD Rotes Auge Differentialdiagnose

Erkrankung

Ursache

Klinisches Bild

Therapie

Entzündung der Iris, die sich meist auf den Ziliarkörper ausdehnt

oft nicht geklärt, Autoimmunerkrankungen (HLA-B27), Keime (z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Protozoen), systemische Erkrankungen (z.B. Reiter-Syndrom, juvenile rheumatoide Arthritis)

starke Schmerzen, die um das Auge ausstrahlen, Visusminderung, Lichtscheu, Reizmiosis, Tränenfluss, Blepharospasmus, ziliare und konjunktivale Injektion,

Kortikosteroide lokal oder in schweren Fällen systemisch, bei Erregernachweis Antibiotika, Mydriasis (Prophylaxe von Synechien, Ruhigstellung)

Skleritis

tiefe Entzündung der Sklera, oft chronischer Verlauf mit Komplikationen

Zusammenhang mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

bläulich-rötliche Verfärbung der Sklera mit heftigen bohrenden Schmerzen, die den Patienten stark beeinträchtigen

Abklärung und Behandlung der Grundkrankheit. Lokal Kortikosteroid-Augentropfen

Verletzung

konjunktivale, subtarsale oder korneale Fremdkörper, Rissverletzung der Bindehaut oder der Hornhaut

z.B. Arbeiten an schnell rotierenden Maschinen, Verletzung an Pflanzen

Rissverletzung der Konjunktiva oder Kornea, evtl. eingebrannter Fremdkörper in Konjunktiva oder Kornea

antibiotische/pflegende Salben, evtl. Entfernung des Fremdkörpers, evtl. Druckverband

Intraokulare Infektion (Endophthalmitis)

Entzündung des Augeninneren, die mehrere Augenabschnitte betrifft, Notfallsituation!

Infektion (bakteriell, viral, Pilze) bei durchgreifenden Verletzung, nach Operation oder endogene Ausbreitung

akute Sehverschlechterung, tiefe, dumpfe Augenschmerzen, Patient stark beeinträchtigt, Glaskörper erscheint an der Spaltlampe gelblichgrünlich, roter Fundusreflex kaum sichtbar, Eiteransammlung in der Vorderkammer (Hypopyon)

umgehende Operation (Vitrektomie) mit Gewinnung von Glaskörpermaterial für die mikrobiologische Untersuchung, Breitbandantibiotika bis zum Eintreffen des Erregerspektrums

Hyposphagma . Abb. 16.9

meist spontan auftretende flächige subkonjunktivale Blutung

Kraftanstrengung, nach Husten, Niesen, Arteriosklerose, gestörte Blutgerinnung, Trauma oder Operation

rötliche Farbe, flach, scharfe Ränder, keine Entzündungszeichen, Tendenz zum Limbus zu wandern,

keine, Resorption in der Regel in 7–14 Tagen, evtl. Heparin-Augentropfen

Konjunktivitis 7 Kap. 16.1 Akuter Glaukomanfall . Tab. 16.19 Keratitis 7 Kap. 16.8 Iritis/Iridozyklitis

Trockenes Auge 7 Kap. 16.17

16

449 16.16 · Schielen

16

! Eine vom nasal unteren Fornix zum Bulbus ziehende subkonjunktivale Blutung, die nach 24 h oder später nach einem Schädel-Hirn-Trauma auftritt, ist pathognomonisch für eine Schädelbasisfraktur.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie spritzen 500 mg Acetazolamid i.v. und verabreichen lokale Antiglaukomatosa und Miotika, um den Augendruck zu regulieren. Der Augendruck sinkt, die Hornhaut klart auf. Daraufhin Iridotomie mit dem Nd: Yag-Laser. Zur Prophylaxe eines Glaukomanfalles am rechten Auge an diesem ebenfalls Yag-Iridotomie. . Abb. 16.9. Hyposphagma [34] (7 Farbtafelteil)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Bindehautsekretion (16.1), Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges (16.7), Lichtscheu (16.9), Hornhauttrübung (16.8) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum sind die Prüfung der Pupillenreaktion und die Messung des Augeninnendruckes beim Befund »rotes Auge« wichtig? ? 2. Nennen Sie Unterscheidungsmerkmale zwischen der konjunktivalen Hyperämie und der ziliaren Injektion.

v Zu 1: Zum Ausschluss/Diagnostik eines Glaukomanfalls (Notfall): ziliare und konjunktivale Injektion, Pupille mittelweit und lichtstarr, hoher Augeninnendruck, heftige Schmerzen. v Zu 2: Konjunktivale Hyperämie: oberflächliche konjunktivale Entzündungen, hyperämische Schicht verschieblich, irregulär. Ziliare Injektion: Entzündung des Augeninneren, hyperämische Gefäße bleiben ortsständig und enden kurz vor dem Limbus.

16.16

Schielen

Synonym: Strabismus (engl. strabism)

Definition Unfähigkeit, die Blicklinie beider Augen auf einen Punkt zu Richten. Zu unterscheiden sind: manifestes Schielen (Heterotropie), latentes Schielen (Heterophorie) sowie Begleitschielen (Strabismus concomitans, das Schielauge begleitet das andere in alle Richtungen) und Lähmungsschielen (Strabismus incomitans).

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 42-jähriger Patient bemerkt seit dem Vortag Doppelbilder, besonders bei Blickrichtung nach links. Seit 1 Jahr besteht ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus.

An was muss sofort gedacht werden? ! Plötzlich auftretende Doppelbilder können Ursache einer schwerwiegenden Erkrankung sein, z.B. Bluthochdruck, erhöhter intrakranieller Druck, Schädelbasisfraktur.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung: Beginn, zeitliches Auftreten der Doppelbilder. Bestand vor Beginn des Schielens eine normale Augenstellung bzw. Binokularsehen? Augenerkrankungen, Allgemeinerkrankungen. Kopfzwangshaltung, Schwindel, Gangstörung oder Übelkeit. Augenuntersuchung: Beweglichkeit beider Augen in den 9 Hauptblickrichtungen. Spaltlampenuntersuchung. Einseitiger/wechselseitiger Abdeck- und Aufdecktest, Prismenabdecktest zur Ausmessung des Schielwinkels, Prüfung des Binokularsehens und des Gesichtsfeldes. Weitere Diagnostik: Messung des Schielwinkels an der Harmswand, CT, MRT.

450

Kapitel 16 · Augen

À Der typische Fall (Teil 2) Sie stellen fest, dass das linke Auge dem Fixationslicht nicht nach außen folgen kann (keine Abduktion möglich). Die vom Patienten beschriebenen ho-

rizontalen Doppelbilder nehmen bei Blick nach links zu. Ihre Diagnose lautet akute Abduzensparese links (Lähmung des 6. Hirnnervs).

6

Differentialdiagnosen . Tab. 16.17. DD Schielen

16

Differentialdiagnose

Erkrankung

Ursachen

Strabismus concomitans

Strabismus 4 convergens 4 divergens 4 verticalis

4 mechanische Störungen: z.B. Anomalien der knöchernen Orbita, Fehlbildung der äußeren Augenmuskeln oder des bindegewebigen Aufhängeapparates 4 zentralnervöse Faktoren: Störung des Akkomodations-KonvergenzGleichgewichts 4 Brechungsanomalie, insbesondere Hyperopie beim Einwärtsschielen

Strabismus incomitans (paralyticus)

Lähmungsschielen

4 angeboren: Anomalien der Konfiguration der Orbitae, Veränderungen am Muskel- und Bandapparat, Fehlinnervation der Augenmuskeln u.a. 4 Schädigung eines Augenmuskels: z.B. Trauma, Entzündung, Muskelerkrankung, Tumor 4 Störung der Augenmuskelinnervation (Läsion der Augenmuskelnerven, Kerngebiete und Verbindungsbahnen) 4 supranukleäre Störungen in übergeordneten Hirnzentren)

Sekundärer Strabismus

bei Veränderungen der Augen die das Sehvermögen einoder beidseitig behindern kommt es sekundär zum Schielen

4 4 4 4 4 4 4 4

Lähmungen durch Augenmuskelerkrankung siehe . Tab. 16.13

okuläre Myasthenie (Diagnosesicherung durch Tensilon-Test)

4 wechselnde Augenmuskelparesen ohne Zuordbarkeit eines Hirnnervenausfalles 4 Ermüdungsreaktion des M. levator palpebrae (Simpson-Test) 4 Zunahme der Parese im Tagesverlauf

chronisch progressive externe Ophthalmoplegie (CPEO)

4 Augenbeweglichkeit in alle Richtungen eingeschränkt 4 Ptosis (bei Befall des M. levator palpebrae) 4 mimische Starre des Gesichtes

angeborene Ptosis Trübung der Hornhaut bzw. hohe Brechungsanomalie Verschluss oder Verlegung der Pupille Katarakt Verformung oder Verlagerung der Linse entzündliche oder degenerative Veränderung der Netzhaut Tumor im Bereich der optischen Achse (z.B. Retinoblastom) Schädigung im Bereich der Sehnerven oder der Sehbahn

! Strabismus concomitans: konstanter Schielwinkel, funktionelle Störung des Binokularsehens (z.B. Amblyopie, anormale Netzhautkorrespondenz), keine Einschränkung des Gesichtsfeldes, keine Kopfzwangshaltung. Strabismus incomitans: Schielwinkeländerung abhängig von der jeweiligen Blickrichtung (am größten in Blickrichtung des gelähmten Muskels), Doppelbilder (außer zuvor bestand kein Binokularsehen), Kopfzwangshaltung (zur Minimierung der Doppelbilder eingenommen Haltung des Patienten), eingeschränktes Gesichtsfeld im Wirkungsfeld des gelähmten Muskels.

À Der typische Fall (Teil 3) Im MRT keine pathologischen Hinweise, so dass es sich am ehesten um eine vaskulär bedingte okuläre Lähmung im Rahmen des Diabetes mellitus handelt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ptosis (16.13) Doppelbilder (16.3), Einschränkung des Gesichtsfeldes (16.4)

451 16.17 · Sicca-Symptomatik

16

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum muss jeder Verdacht auf neu aufgetretenes Schielens eines 6 Monate alten Säuglings umgehend abgeklärt werden? ? 2. Nennen Sie drei typische Unterschiede zwischen Begleitschielen und einer Augenmuskellähmung.

v Zu 1: Kann ein Hinweis auf ein Retinoblastom sein (sekundärer Strabismus) und muss umgehend abgeklärt bzw. behandelt werden (Lebensgefahr). v Zu 2: Begleitschielen: keine Doppelbilder, Schielwinkel in alle Richtungen gleich, Beginn meist in den ersten Lebensjahren, keine Einschränkung des Blickfeldes, keine Kopfzwangshaltung. Augenmuskellähmung: Doppelbilder, Schielwinkel nimmt in Aktionsrichtung des gelähmten Muskels zu, plötzlicher Beginn, in jedem Lebensalter, Blickfeld des betroffenen Auges eingeschränkt, Kopfzwangshaltung.

16.17

Sicca-Symptomatik

Synonym: Keratokonjunktivitis sicca, trockenes Auge

(engl. dry eye syndrome)

Definition Störung des Tränenfilms aufgrund eines Tränenmangels oder einer exzessiven Verdunstung von Tränenflüssigkeit, die zur Schädigung der Augenoberfläche führt und mit okulären Missempfinden assoziiert ist. Inflammatorische Prozesse und eine hyperosmolarer Tränenfilm sind wichtige Faktoren, die mit diesem Krankheitsbild assoziiert werden.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 56-jährige Frau berichtet über einen seit 6 Monaten bestehenden Reizzustand an beiden Augen mit ständigem Fremdkörpergefühl.

An was muss sofort gedacht werden? ! Trockene Auge verursachen oft einen hohen subjektiven Leidensdruck.

Diagnostische Möglichkeiten Genaue Anamnese: Zeit, Ort und Tageszeitabhängigkeit des Auftretens der Symptome, Arbeitsplatzbelastung, Allgemeinerkrankungen (z.B. Schilddrüsen- oder Autoimmunerkrankung), Medikamenteneinnahme oder Hormonsubstitution. Augenuntersuchung: Basisuntersuchungen sind Beobachtung der Lidschlagfrequenz und des Lidschlusses, Untersuchung des Lidrandes und der Lidstellung, Bestimmung der Horn-

. Abb. 16.10. Anatomie des Tränenfilmes und der Hornhaut. Aufbau des präkornealen Tränenfilms: äußere, ölige Phase ca. 0,1 μm dick; mittlere, wässrige Phase ca. 6–9 μm dick; innere, Muzin-Phase < 0,1 μm dick [35] (7 Farbtafelteil)

452

Kapitel 16 · Augen

hautsensibilität, Bestimmung der Tränenaufreißzeit (Beak-up-Time, BUT), Tränensekretionsteste (z.B. Schirmer I und II) und Vitalfärbungen (Fluoreszeinfärbung, Bengalrosafärbung). Weitere Diagnostik: Impressionszytologie, Untersuchung auf Demodex, Tränenasservierung. Aufbau von Tränenflüssigkeit und Hornhaut siehe . Abb. 16.10.

À Der typische Fall (Teil 2) In der Spaltlampenbiomikroskopie lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPCOF). Nach der Anfärbung mit Bengalrosa Stippung und größere muköse Auflagerungen auf der Horn- und Bindehaut. Der Farbstoff wird von den trockenen Zellen des Hornhautepithels aufgenommen. Die Menge des Tränensekretion ergibt eine Durchfeuchtung von 3 mm (Normal > 10mm). Ihre Diagnose lautet Keratoconjunktivitis sicca.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.18. DD Sicca Symptomatik: Störungen im Aufbau des Tränenfilms Tränenfilmphase

Differentialdiagnose

Wässrige Phase

4 4 4 4 4 4 4

altersbedingter Rückgang der Tränensekretion Leukämie Sjögren-Syndrom rheumatoide Arthritis Sarkoidose Infektionen (Mumps, Trachom, Hepatitis C) Neoplasie

Muzinphase

4 4 4 4 4

Vitamin-A-Mangel (Xerophthalmie) Steven-Johnson-Syndrom okuläres Pemphigoid chronische Konjunktivitis Verätzung, Verbrennung, Bestrahlung

Lipidphase

4 Fehlfunktion der Meibom-Drüsen 4 chronische Blepharitis

Menge und Zusammensetzung

4 Östrogen 4 Androgene

Störung des Lidschlusses

4 Exophthalmus 4 Fazialisparese 4 Trigeminusläsion

Medikamente

4 4 4 4

Atropin β-Blocker Diuretika Botulinumtoxin

Äußere Einflüsse

4 4 4 4 4 4

klimatisierte und beheizte Räume Bildschirmarbeit Rauch Kosmetika Kontaktlinsen refraktive Chirurgie (LASIK)

16

453 16.19 · Störung des Sehvermögen bzw. Blindheit

16

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die internistische Abklärung ist ohne Befund. Sie empfehlen 2-mal täglich feucht warme Kompressen auf die geschlossenen Lider und Anwendung künstlicher Tränen in Augentropfenform bei Bedarf.

Lichtscheu (16.9) Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges (16.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie stellen Sie die Diagnose »trockenes Auge«? ? 2. Wie behandeln Sie ein »trockenes Auge«?

v Zu 1: Anamnese, Spaltlampenbefund: Stippung und größere muköse Auflagerung, die mit Bengalrosa angefärbt werden (LIPCOF, SchirmerTest). v Zu 2: Verordnung von künstlicher Tränenflüssigkeit (Augentropfen). In schweren Fällen Verschluss der Tränenpünktchen.

16.18

Sonnenuntergangsphänomen

Englisch: sunset phenomenon

Definition Als Sonnenuntergangsphänomen wird das Verdrehen des Augapfels nach unten bei Säuglingen bezeichnet. Es entsteht der Eindruck, als gehe die 6

16.19

Sonne unter, wenn die Iris hinter dem Unterlid teilweise verschwindet, während oben die weiße Sklera sichtbar wird. Das Sonnenuntergangsphänomen ist ein pathologisches Frühzeichen beim kindlichen Hydrozephalus oder kann physiologisch bei Frühgeborenen mit Megazephalus auftreten.

Störung des Sehvermögen bzw. Blindheit

Synonym: Amaurose (engl. amaurosis)

Definition Das Sehen ist plötzlich oder schleichend auf einem oder beiden Augen herabgesetzt. Als blind wird ein Mensch bezeichnet, dem das Augenlicht vollständig fehlt. Vor dem Gesetz ist auch derjenige als blind anzusehen, dessen Sehschärfe nicht mehr als 1/50 beträgt oder bei dem andere Störungen des Sehvermögens von einem solchen Schweregrad vorliegen, dass sie dieser Beeinträchtigung der Sehschärfe gleichzusetzen sind.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Mann berichtet, dass er auf dem rechten Auge nur noch hell und dunkel sehen könne. Heute hat sich am rechten Auge ein Schatten von unten wie eine Mauer gebildet, danach konnte er die Zeitung mit diesem Auge nicht mehr lesen. Zuvor hatte es in den letzten Tagen mehrfach »in der Ecke« geblitzt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einer schmerzlosen Visusminderung, die mit Lichtphänomenen (Blitze) und Schatten einhergeht, besteht der dringende Verdacht auf eine Netzhautablösung (Amotio retinae) mit Beteiligung der Makula (Gefahr der irreversiblen Erblindung des Auges). Das plötzliche Auftreten von Sehstörungen ist ein Notfall mit Indikation zu sofortigen Einweisung in eine Augenklinik.

454

Kapitel 16 · Augen

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamneseerhebung: Beginn, zeitlicher Verlauf der Sehminderung, Schmerzen, Lichtsensationen wie Blitze, Verdunkelung, Farbentsättigung oder Verzerrung des Seheindruckes. Traumen durch Fremdkörper oder Prellungen. Augenuntersuchung: Visus, Pupillenreaktion und Motilität. An der Spaltlampe Suche nach Verletzungen der Augenoberfläche, Entzündungen oder Blutungen. Augendruckdruckmessung. Spiegelung des Augenhintergrundes. Weitere Diagnostik: Ableitung eines Elektroretinogramm (ERG) oder VEP; Fluoreszenzangiographie, Gesichtsfelduntersuchungen, Farbsehtestung.

Die Sehschärfe ist herabgesetzt, Motilität und Pupillenreaktion regelrecht. Der Augeninnendruck ist rechts um 3 mmHg niedriger, als links, aber beidseits im Normbereich. Nach Erweiterung der Pupille sehen Sie einen vitalen Sehnervenkopf und eine zu 2/3 abgelöste Netzhaut, ausgehend von einem Loch der Netzhaut temporal oben. Die Makula ist mitbetroffen. Ihre Diagnose lautet rhegmatogene Amotio retinae mit Makulabeteiligung.

Differentialdiagnosen . Tab. 16.19. DD Störung des Sehvermögens bzw. Erblindung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden

Befunde

Therapie

Schmerzloser rascher Visusverlust

16

Zentralvenenthrombose

Thrombose des venösen Systems

plötzliche starke Sehverschlechterung ohne Schmerzen

Papillenödem, Netzhautödem/-blutungen, stark gestaute Venen

Behandlung der Grundkrankheit, Hämodilution, Lasertherapie

Zentralarterieninfarkt

Embolisierung aus dem Herz, atheromatöse Plaques aus den Karotiden, Vasobliteration

einseitige plötzliche Erblindung ohne Schmerzen, amaurotische Pupillenstarre

Netzhaut milchig verfärbt mit kirschrotem Fleck in der Makula, Arterien fadendünn

Abklärung der Grundkrankheit, Bulbusmassage, evtl. fibrinolytische Therapie

Amaurosis fugax (passager)

Verschluss der Karotis, Arteriitis temporalis

einseitige plötzliche für Sekunden bis Minuten dauernde Erblindung ohne Schmerzen, reversibel

evtl. Embolie in Netzhautarterien sichtbar

Abklärung und Therapie der Grundkrankheit

AION (anteriore ischämische Optikusneuropathie)

Infarkt in den kurzen posterioren Ziliararterien mit konsekutivem Infarkt der Nervenfaserbündel vor der Lamina cibrosa; Ursache: nichtarteriitisch oder arteriitisch (Morbus Horton)

einseitige Sehminderung, Kopfschmerzen möglich

meist sektorförmige oder komplette (Morbus Horton) blasse und hyperämische Papillenschwellung, umgebende streifige Blutung

evtl. Cortison zum schnelleren Ödemrückgang, evtl. Erhaltungsdosis lebenslang

Glaskörperblutung

Blutung aus einem rupturiertem Gefäß

plötzliche Sehverschlechterung ohne Schmerzen, Rußschwaden, Sehen wie durch Nebel

schlechter Funduseinblick, evtl. auslösende Netzhauterkrankung sichtbar (z.B. proliferative diabetische Retinopathie)

evt. Spontanresorption der Blutung abwarten, bei langer Persistenz Vitrektomie

6

455 16.19 · Störung des Sehvermögen bzw. Blindheit

16

. Tab. 16.19 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden

Befunde

Therapie

Netzhautablösung

meist rhegmatogene (durch ein Foramen bedingte) Netzhautablösung

Frühsymptome: Blitz-/Funkensehen, Rußregen, später zunehmender sich vor das Auge schiebender Schatten/Vorhang, danach verzerrtes Sehen und hochgradige Sehverschlechterung

transparent bis grau erscheinende, konvexe oder bullöse Netzhautabhebung, unduliert bei Augenbewegung

operative Netzhautanlegung (Plombenchirurgie oder Pars-plana-Vitrektomie)

Schmerzloser langsamer Visusverlust Katarakt

Trübung der Linse

zunehmende Sehverschlechterung (durch Schleier), vermehrte Blendempfindlichkeit

graue, gelbliche oder weiße Linsentrübung

Operation mit Einsetzen einer künstlichen Linse

Altersbedingte Makuladegeneration

im höheren Alter auftretende Ablagerung von hyalinem Material in der Makularegion

meist beidseitige Sehminderung, beginnend mit Metamorphopsien

Drusen als Zeichen der Ablagerung hyalinen Materials in der Netzhaut, Blutungen aus Neovaskularisationen

palliative Behandlung der Neovaskularisation

Kompression des N. opticus

raumfordernder Prozess (Tumor, Karotisaneurysma)

langsam fortschreitender Visusabfall, Gesichtsfeldausfälle

Optikusatrophie

Abklärung und Therapie der Grundkrankheit

Schmerzhafter plötzlicher Visusverlust Akuter Glaukomanfall

akuter Augeninnendruckanstieg durch Behinderung des Kammerwasserabflusses

plötzliche, sehr starke Schmerzen in der Augenregion, Sehverschlechterung (meist einseitig), Nebelsehen, Regenbogenfarben um Lichtquellen (Halo), evtl. Übelkeit

starke gemischte Injektion durch oberflächliche Gefäßstauung, Hornhaut hauchig getrübt (ödematös), Pupille weit, oft entrundet, lichtstarr, hoher Augendruck (palpatorisch steinhart)

Notfall! Augendrucksenkung (systemisch und lokal durch Augentropfen), chirurgisch (Laser oder operativ)

Retrobulbärneuritis

Entzündung des Sehnervs hinter dem Auge ohne sichtbare intraokulare Beteiligung

plötzliche meist hochgradige, einseitige Sehverschlechterung (Zentralskotom), Schmerzen hinter dem Auge und bei Bewegung des Auges

Papille unauffällig, relativer afferenter Pupillendefekt, gestörte Farbwahrnehmung

Therapie spezifischer Ursachen, Steroidtherapie

Iritis

Entzündung der Iris

dumpfer Schmerz in oder hinter dem Auge, der bei Blick in die Nähe zunimmt, Sehverschlechterung vor allem in der Nähe

gemischte konjunktivale Injektion, Lichtscheu, enge Pupille, evtl. leichte Ptosis

Therapie spezifischer Ursachen, Mydriasis, Cortison Augentropfen

! Bei Sehverschlechterung stets Fundusuntersuchung in Mydriasis (Ausnahme: akuter Glaukomanfall).

À Der typische Fall (Teil 3) Notwendig ist eine Operation mit Wiederanlegung der Netzhaut.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Einschränkung des Gesichtsfeldes (16.4), Hornhauttrübung (16.8), Linsentrübung (16.11) Papillenschwellung (16.12)

456

Kapitel 16 · Augen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche systemischen Probleme könnten sich bei einem Patienten mit anamnestisch mehrfach beschriebenen vorübergehenden Sehverlusten entwickeln? ? 2. Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bei plötzlich auftretenden heftigen einseitigen Augenschmerzen, verbunden mit Sehverschlechterung und allgemeiner Übelkeit?

v Zu 1: Bei vorübergehenden Sehverlusten handelt es sich meist um eine Amaurosis fugax mit dem Verdacht auf atheromatöse Veränderungen und Stenosen der Aufgabelung der A. carotis communis im Halsbereich. Dabei besteht die Gefahr der Entwicklung von transitorischen ischämischen Attacken (TIA), die zum Schlaganfall führen können. v Zu 2: Akuter Glaukomanfall, der sofort behandelt werden muss.

16.20

Störung von Bewegungen bzw. der Beweglichkeit des Auges

Siehe auch 7 Kap. 16.3 und 16.16

Definition Blicklähmungen: Es kommt es zu einer Störung beider Augen. Nukleäre oder peripher verursachte Blickstörungen unterscheiden sich von supranukle6

ären Störungen durch einen normalen vestibulookulären Reflex, eine normale Optokinetik und einen fehlenden Nystagmus. Reine Blicklähmungen führen nicht zu Doppelbildern, häufig besteht aufgrund der engen Nachbarschaft zu Kerngebieten zusätzlich ein Lähmungsschielen.

Differentialdignosen . Tab. 16.20. DD Störung von Bewegung bzw. der Beweglichkeit des Auges Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Ursache

Therapie

Internukleäre Ophthalmoplegie . Abb. 16.11

Läsion der Faserverbindung zwischen Abduzenskern einer Seite und Okkulomotoriuskern der anderen Seite (internukleär)

Schwäche und Verlangsamung der Adduktion (M. rectus medialis) einer Seite und isolierter Nystagmus am anderen, abduzierten Auge

meist Entzündungsherd bei Encephalitis disseminata oder Durchblutungsstörung bei älteren Patienten

Behandlung der Grunderkrankung

Parinaud-Syndrom (Mittelhirnsyndrom)

Kombination einer vertikale Blicklähmung, retraktorischem Nystagmus, Pupillen- und Konvergenzstörung

Blick nach oben ist eingeschränkt, Folgebewegung nach oben können nicht mehr ausgeführt werden, beim Versuch Auslösung eines retraktorischen Nystagmus

Mittelhirnläsion mit Schädigung der Vierhügelplatte, z.B. Pinealome nahe der hinteren Komissur

Operation und Strahlentherapie

Horizontale Blicklähmung

Läsion der Brücke

Unfähigkeit in der Horizontalen zur Seite zu blicken

Verletzungen, Durchblutungsstörungen, Tumoren

16

6

457 16.20 · Störung von Bewegungen bzw. der Beweglichkeit des Auges

. Tab. 16.20 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Ursache

Therapie

Sinus-cavernosusSyndrom

Kombination von Parese des III., IV. und VI. Hirnnervs, Schmerzen, Parästhesie oder Hypästhesie des N. trigeminus (N.V) und Horner Syndrom. Weitere Zeichen: Optikusneuropathie

Ausfallserscheinungen der paretischen Hirnnerven

Tumore, Gefäßerkrankung, seltener Infektionen (septische Sinus-cavernosus Thrombose), Entzündungen

Therapie der Grunderkrankung

Störung der Fixation: oszillatorische Augenbewegungen eines oder beider Augen

Stabilisierung der Blickrichtung damit der Fixationseindruck nicht verwischt

angeboren oder erworben (z.B. Medikamente, Erkrankungen des Vestibularsystems, ZNS-Erkrankungen)

mit neurologischen Symptomen (kongenital, Schädigung von Mittelhirn, Pons, Hirnstamm, Zerebellum, zentral dämpfende Drogen/Medikamente)

Okkulomotoriusparese . Tab. 16.14 Abduzensparese . Tab. 16.3 Trochlearisparese . Tab. 16.3 Nystagmus (Augenzittern)

. Abb. 16.11. Internukleäre Ophthalmoplegie links: Der Läsionsort liegt im Fasciculus longitudinalis medialis zwischen kontralateralem Abduzenskern und ipsilateralem Okkulomotoriuskern. Das linke Auge kann bei Rechtsblick geringer und verlangsamt adduziert werden. Die Adduktion bei Naheinstellungskonvergenz ist normal, weil dieses Signal nicht über den Fasciculus longitudinalis medialis läuft [36]

16

458

Kapitel 16 · Augen

16.21

Tränenträufeln

sein. Es kommt in den ersten Wochen nach der Geburt zum Rückstau von Schleim mit Tränenträufeln. Wichtig ist die Differenzierung/Ausschluss eines kindlichen Glaukoms.

Synonym: Epiphora (engl. epiphora)

Diagnostische Möglichkeiten Definition Bei einer überschießenden Tränenproduktion oder einem ungenügenden Tränenabfluss über das tränenableitende System läuft der Überschuss der Tränen über die Wange ab.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter berichtet, dass bei ihrem 3 Monate alten Säugling das linke Auge immer träne, das rechte nicht. Die Augen sind nicht verklebt. Das Kind ist sonst gesund.

Anamnese: Beginn der Beschwerden. Trauma? Augenuntersuchung: Inspektion der Stellung der Lider, Tränenpünktchen und Lidschlussfunktion. Prüfung, ob sich Sekret beim Druck auf den Saccus lacrimalis aus den Tränenpünktchen entleert. Untersuchung des unteren und oberen Fornix (vernarbende Schleimhauterkrankungen). Spaltlampenbiomikroskpie des Augenvorderund -hinterabschnittes. Weitere Diagnostik: SchirmerTest (Messung der Produktion der Tränenmenge), Sondierung (Bowman-Sonde) und Fluoreszeinprobe oder mittels Spülung des oberen und unteren Tränenpünktchens, evtl. Darstellung der ableitenden Tränenwege mit Röntgenkontrastmittel und Röntgenaufnahme.

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Bei Säuglingen kann die Schleimhautmembran (Hasser-Membran) persistieren und dadurch der Ausgang des Tränenganges in der Nase verschlossen

Am linken Auge wölbt sich der innere Lidwinkel vor, ist aber nicht gerötet. Beim Druck auf den Tränensack entleert sich reichlich schleimiges Sekret aus den Tränenpünktchen. Ihre Diagnose lautet angeborene Tränenwegsstenose.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 16.21. DD Tränenträufeln

16

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Kongenitales Glaukom

Augeninnendrucksteigerung

Tränenträufeln, Buphthalmus, verstärkte Blendung, trübe Hornhaut

altersentsprechend vergrößerter Hornhautdurchmesser

chirurgisch: Trabekulotomie oder Goniotomie

Tränengangverschluss

Verschluss der ableitenden Tränenwege (Fehlbildung, Entzündung, Fremdkörper)

Tränenträufeln (eitrig, schleimig), morgens verklebte Lider

Komplikation: bei akuter Dakryozystitis im Rahmen einer Superinfektion

Wiederherstellung der anatomischen Abflusswege

Fremdkörper auf der Hornhaut oder subtarsal

meist metallischer Fremdkörper, der sich auf der Hornhaut eingebrannt hat

Tränenträufeln, Schmerzen mit Lidkrampf, rotes Auge, starkes Fremdkörpergefühl, Visusreduktion

anamnestisch: Arbeiten an schnell rotierenden Maschinen ohne Schutzbrille

Fremdkörperentfernung, antibiotikahaltige Augensalbe (Schutz vor Superinfektion)

Erosio corneae

Epitheldefekt der Hornhaut

Tränenträufeln, starke Schmerzen mit Lidkrampf, Visusreduktion

Trauma (z.B. Verletzung durch Yukkapalmenblatt oder Fingernagel eines Kleinkindes)

antibiotikahaltige Augensalbe zum Schutz einer Superinfektion, pflegende Augensalbe, Druckverband

6

459 16.22 · Verzerrtsehen

16

. Tab. 16.21 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Ektropium

Fehlstellung der Lider, die Tränenpünktchen tauchen nicht in den Tränensee ein

Bindehautrötung mit Epidermalisierung der exponierten Bindehaut

Blickdiagnose

Lidoperation zu Wiederherstellung der Funktion

Trichiasis

Fehlstellung der Wimpern

Tränenträufeln, Fremdkörpergefühl (Wimpern kratzen auf der Hornhaut)

nach innen fehlstehende Wimpern, nach innen gerolltes Unterlid

Lidoperation zu Wiederherstellung der Funktion

Trockenes Auge im Rahmen eines Sicca-Syndroms

falsche Zusammensetzung der Tränenflüssigkeit

Tränenträufeln, Sandgefühl, oft reizfreies Auge

Tränensekretionstest (Schirmer-Test, Breakup-time)

künstliche Tränen als Augentropfen

! Das Symptom des Tränenträufelns tritt erst mit dem Beginn der Reflextränenproduktion in den ersten Lebenswochen und -monaten auf.

Verhaltenshinweise (Augen morgens mit einem sauberen Waschlappen reinigen und zeigen ihr eine Massage des inneren Lidwinkels zur Förderung des Tränenabflusses).

À Der typische Fall (Teil 3) Sie erklären der Mutter den Befund und raten mit einer Intervention bis nach dem 1. Geburtstag zu warten (hohe Spontanremissionsrate) und geben 6

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Bindehautsekretion (16.1), Fremdkörperbeschwerden des äußeren Auges (16.7), rotes Auge (6.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Warum kommt es bei einer Fazialisparese oft zu Tränenträufeln? ? 2. An welche wichtige Differentialdiagnose muss beim Tränenträufeln bei Säuglingen gedacht werden?

v Zu 1: Der N. facialis innerviert den M. orbicularis oculi. Bei einer Fazialisparese kommt es zur Erschlaffung des Unterlides. Das Tränenpünktchen kann nicht mehr in den Tränensee eintauchen und die Tränen in die Nase ableiten. Es kommt zur Epiphora. v Zu 2: Kongenitales Glaukom.

16.22

Verzerrtsehen

Synonym: Metamorphopsien (engl. metamorphopsia)

Definition Gegenstände werden vergrößert (Makropsie), verkleinert (Mikropsie), verzerrt oder deformiert gesehen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 80-jährige Frau berichtet, dass beim Lesen der Tageszeitung die Zeilen verbogen seien und einzelne Buchstaben verschwinden. Vor 5 Jahren ist wegen eines grauen Stars eine Operation durchgeführt worden. Danach war das Sehen bis jetzt sehr gut.

460

Kapitel 16 · Augen

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einer langsamen und schmerzlosen Sehverschlechterung ist es für den Patienten oft schwer zu lokalisieren, welches Auge betroffen ist. Es kann sogar vorkommen, dass ein Auge völlig erblindet, ohne das der Patient dies bemerkt, solange ein gut sehendes Auge besteht.

sichtsfeldes auf ein Zentralskotom und Metamorphopsien. An der Spaltlampe lassen sich Entzündungen oder Blutungen bei der Spiegelung des Augenhintergrundes bei erweiterter Pupille erkennen. Weitere Diagnostik: Fluoreszenzangiographie, Ableitung eines ERG oder VEP, Farbsehtestung. À Der typische Fall (Teil 2)

Diagnostische Möglichkeiten Zur allgemeinen Anamneseerhebung gehört die Frage nach Beginn, zeitlichem Verlauf der Sehminderung, begleitend Schmerzen, begleitende Lichtsensationen, wie z.B. Blitze, Verdunkelung, Farbentsättigung oder Verzerrung des Seheindruckes? Sind Tumorerkrankungen evtl. mit Metastasenbildungen bekannt? Augenuntersuchung: Sie zeigen dem Patienten in Leseabstand ein Gitternetz (Amsler-Netz) zur Testung des zentralen Ge-

Die Sehschärfe ist rechts auf einen Visus von 0,1 und links auf 0,8 herabgesetzt. Nach Erweiterung der Pupille sehen Sie zentral weißliche Ablagerungen unter der sensorischen Netzhaut (Drusen) und am rechten Auge eine Blutung unterhalb der Netzhaut im Bereich der Makula. Die Diagnose lautet altersbedingte Makuladegeneration beidseits mit einer subretinalen Blutung am rechten Auge (feuchte Makuladegeneration).

Differentialdiagnosen . Tab. 16.22. DD Verzerrtsehen

16

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden

Befunde

Therapie

Altersbedingte Makuladegeneration (AMD)

durch Anhäufung von Stoffwechselprodukten im Netzhautzentrum wird die Netzhaut zerstört, im Spätstadium Einsprossung von pathologischen Gefäßen mit Neigung zu Blutungen

allmählich fortschreitende Sehverschlechterung mit Verzerrungen

Alter der Patienten > 65 Jahre, im Frühstadium Pigmentverschiebungen und Drusen auf der zentralen Netzhaut, danach Eindringen von Flüssigkeit unter Netzhaut und Pigmentepithel, Bildung von choroidaler Neovaskularisation

evtl. Verödung von pathologischen Gefäßen (ArgonGrün-Laser oder Photodynamische Therapie) zur Stabilisierung des Sehens

Myopische Makulopathie

zentrale Netzhautblutung infolge myopisch bedingter Degeneration, danach choroidale Neovaskularisation der Netzhautmitte

allmählich fortschreitende Sehverschlechterung trotz ausreichender Brillenkorrektur

chorioatrophische Narben, choroidaler Neovaskularisation, zentral pigmentierte Narbe (Fuchs-Fleck)

evtl. Verödung von pathologischen Gefäßen

Epiretinale Gliose (auch Macula pucker genannt)

die Grenzschicht zwischen Netzhaut und Glaskörper ist betroffen, durch Lücken der inneren Membran wachsen Gliazellen auf die Netzhautoberfläche auf

verzerrtes Sehen mit Herabsetzung der zentralen Sehschärfe

zu Beginn glitzernde Reflexe über der Makula, später Verziehung der zentralen Netzhaut durch Schrumpfung der Membran

Vitrektomie

461 16.22 · Verzerrtsehen

! Bei Sehverschlechterung stets Fundusuntersuchung in Mydriasis. (Ausnahme: akuter Glaukomanfall).

16

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Flimmern vor den Augen (16.6), Störung des Sehvermögens bzw. Blindheit 16.19)

À Der typische Fall (Teil 3) Aufklärung der Patientin über den Befund und die begrenzten Therapiemöglichkeiten.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Untersuchung führen Sie mit dem Amsler-Netz durch und warum? ? 2. Warum ist bei der Altersbedingten Makuladegeneration das Gesichtsfeld völlig normal, das Lesen aber nicht mehr möglich?

v Zu 1: Das Amsler-Netz ist ein Quadrat mit schwarzen Linien auf weißem Grund. Jedes Quadrat entspricht einem Sehwinkel von 1°. Zentral befindet sich ein Fixationspunkt. In einem definierten Beobachtungsabstand wird der zentrale Punkt fixiert. Gefragt wird nach Skotomen und Regelmäßigkeit der Linien (verzerrte Linien bei Metamorphopsien). Die Indikation liegt bei Diagnose von Zentralskotomen, Metamorphopsien und bestimmte Makulaerkrankungen (altersbedingte Makuladegeneration). v Zu 2: Die altersbedingten Makuladegeneration ist eine Erkrankung der Makula. Die periphere Netzhaut (wichtig für die Gesichtsfeldaußengrenzen), ist nicht betroffen, so dass Patienten mit AMD keine Orientierungsstörungen im freien Raum haben, jedoch Schwierigkeiten beim Lesen.

17 Ohren M. Diensthuber

17.1 Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang

–464

17.2 Gehörgangsfremdkörper –466 17.3 Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit 17.4 Tinnitus

–472

–467

464

Kapitel 17 · Ohren

17.1

Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang

Synonym: Otorrhö, Ohrenfluss, Ohrenlaufen (engl. ear

An was muss sofort gedacht werden?

discharge)

! Die Ursache der Otorrhö kann im äußeren Ohr, im Mittelohr, an der Schädelbasis und im Endokranium lokalisiert sein.

Definition Absonderung eines Sekretes aus dem Ohr. Konsistenz, Farbe und Geruch geben wichtige differentialdiagnostische Hinweise.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 51-jähriger Mann berichtet über eine zunehmende Verschlechterung des Hörvermögens auf der linken Seite. Seit einigen Monaten läuft verstärkt ein gelbliches, übelriechendes Sekret aus dem Ohr ab. Gelegentlich treten leichte Gleichgewichtstörungen auf.

17

. Abb. 17.1. Differentialdiagnostische Hinweise bei Otorrhö

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Allgemein- und spezielle Ohranamnese mit Art und Ausmaß der Otorrhö (. Abb. 17.1), Schwerhörigkeit, Otalgie, Schwindel und Tinnitus. HNO-ärztliche Untersuchung: allgemeiner HNO-Status, Inspektion, Palpation und Ohrmikroskopie inkl. Abstrich sowie ggf. Reinigung des Gehörgangs. Weitere Diagnostik: Stimmgabelprüfungen nach Weber und Rinne und Tonaudiogramm, Impedanzmessung und Tubenfunktionsprüfung und ggf. Prüfung des Fistelsymtoms nötig. CT des Felsenbeins.

465 17.1 · Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang

Differentialdiagnosen . Tab. 17.1. DD Otorrhö Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Otitis externa (nässende Form)

bakterielle, mykogene, virale oder allergische Entzündung der Haut des äußeren Gehörgangs

sehr schmerzhafte, diffuse Schwellung und Rötung des äußeren Gehörgangs (Tragusdruckschmerz), schmierige fötide Sekretion, Schalleitungsschwerhörigkeit bei Verlegung des Gehörgangs

Tragusdruckschmerz

lokale Behandlung mit antibiotika- und cortisonhaltigen Salben, bei Pilzbefall Antimykotika (Abstrich!)

Otitis media acuta

akute rhinogene Entzündung des Mittelohres

Schallleitungsschwerhörigkeit, Otalgie, Tinnitus, typischer Trommelfellbefund (initial Injektion der Hammergriffgefäße, später Rötung und Vorwölbung des Trommelfells), Sekretabfluss bei Perforation

Allgemeinsymptomatik, Fieber, nach Perforation oder operativer Entlastung rasche Besserung

konservativ: Antibiotika, abschwellendes Nasenspray, Antipyretika operativ: Parazentese, Paukendrainage

Otitis media mesotympanalis chronica (chronische mesotympanale Otitis media) . Abb. 17.2

chronische Mittelohrentzündung mit Trommelfellperforation ohne Knochendestruktionen als Folge einer chronischen Tubenbelüftungsstörung

Otorrhö (schleimig-eitriges Sekret), Schallleitungsschwerhörigkeit, zentraler Trommelfelldefekt (in der Pars tensa)

Sekret nicht fötide, Trommelfellrand erhalten

konservativ: Anibiotika operativ: Verschluss des Trommelfelldefekts (Myringoplastik), Tympanoplastik

Otitis media epitympanalis chronica (Cholesteatom)

chronische Mittelohrentzündung mit randständiger Trommelfellperforation und Destruktion des Knochens

Otorrhö (Sekret fötide), Schallleitungsschwerhörigkeit, zusätzlich Innenohrbeteiligung bei Arrosion des knöchernen Bogenganges, randständiger Trommelfelldefekt, Cholesteatom, gelegentlich otokopisch sichtbar (weiße Hornschuppenmassen)

diagnostisch wegweisend ist der otoskopische Befund! Cave Komplikationen: Fazialisparese, Sinusthrombose, Sepsis, Meningitis, Hirnabszess

konservativ: Antibiotika operativ: Entfernung des Cholesteatoms und Wiederherstellung der Schallleitungskette

Trommelfellverletzung

direkte (z.B. Perforation mit Wattestäbchen) oder indirekte (z.B. Ohrfeige) traumatische Läsion des Trommelfells

Otalgie, Schallleitungsschwerhörigkeit, Blutung, nicht selten Innenohrbeteiligung mit Schallempfindungsschwerhörigkeit, Tinnitus, Vertigo, ohrmikroskopisch sichtbare Perforation des Trommelfells

initial starker stechender Schmerz, danach abklingend, häufigste Mittelohrverletzung

steriles Abdecken des Trommelfelldefektes, bei superinfizierter Perforation erst antibiotische Therapie

17

466

Kapitel 17 · Ohren

belversuch nach Weber lateralisiert nach links, der Rinne-Versuch ist rechts positiv, links negativ. Im Tonaudiogramm auf der betroffenen Seite eine Schallleitungsschwerhörigkeit von 45 dB. Kein Nystagmus, im CT-Felsenbein Hinweise auf Knochendestruktion. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Cholesteatom.

! Zum Nachweis von Liquor im Ohrsekret ist derzeit die E2-Transferrin-Bestimmung die sicherste Methode.

À Der typische Fall (Teil 3) . Abb. 17.2. Chronische Otitis media (7 Farbtafelteil)

À Der typische Fall (Teil 2) Die ohrmikroskopische Untersuchung des betroffenen Ohres ergibt eine randständige Trommelfellperforation mit sichtbaren weisslichen Hornschuppenmassen. Reichlich eitriges, fötides Sekret im äußeren Gehörgang und auf dem Trommelfell. Der Stimmga-

Die Therapie besteht in einer operativen Entfernung des Cholesteatoms und der Sanierung des entzündlich destruierenden Prozesses und Rekonstruktion des destruierten Schallleitungsapparats. Postoperativ zeigt sich im Tonaudiogramm eine Verbesserung der Schallleitungsschwerhörigkeit auf 15 dB.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gehörgangsfremdkörper (17.2), Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit (17.3)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie wichtige Differentialdiagnosen eines Cholesteatoms. ? 2. Führen Sie 5 Beispiele otogener Komplikationen an.

v Zu 1: Otitis externa, Otitis chronica mesotympanalis, Mittelohrtuberkulose, Trommelfellverletzung. v Zu 2: Mastoiditis, Sinusthrombose, Fazialisparese, Meningitis, Hirnabszess.

17.2

Gehörgangsfremdkörper

Synonym: Fremdkörper im Gehörgang (engl. debris/

An was muss sofort gedacht werden?

foreign body at auditory canal)

! Bei Kindern handelt es sich meist um kleine Spielzeugteile, bei Erwachsenen häufig um Reste von Ohrreinigungsstäbchen, Gehörschutzwatte oder Oropax. Gelegentlich finden sich auch Insekten im äußeren Gehörgang.

Definition

17

Unphysiologische Materialien, die im äußeren Gehörgang sitzen.

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter kommt mit ihrer 3-jährigen Tochter in die Sprechstunde und berichtet, das Kind hätte sich beim Spielen eine kleine Murmel in das rechte Ohr gesteckt. Man könne den Fremdkörper sehen. Beim Entfernungsversuch würde das Kind jedoch sofort anfangen zu weinen und sich zu wehren.

Anamnese, HNO-Status, Ohrmikroskopie (Fremdkörper meist sofort erkennbar). Schwierigkeiten bei der Diagnosestellung können jedoch durch sekundäre Verletzungen, Blutung, Schwellung und Entzündung entstehen. Begleitende Schädigung von Mittel- und Innenohr (Trommelfellperforation, Vertigo, Nystagmus, Schallempfindungsschwerhörigkeit etc.). Hörprüfung (Stimmgabelversuch, Audiogramm), Impedanzände-

467 17.3 · Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit

17

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der ohrmikroskopischen Untersuchung zeigt sich in der Tiefe des rechten Gehörgangs ein rundlicher, bunter Fremdkörper.

! Zur Entfernung eines Fremdkörpers aus dem äußeren Gehörgang sollte ein Ohrsauger oder Ohrhäkchen verwendet werden, das vorsichtig hinter den Fremdkörper gebracht wird. Bei Verwendung einer Pinzette oder Zange besteht die Gefahr, dass der Fremdkörper immer tiefer in den Gehörgang gedrängt wird. Eine Ohrspülung ist bei Gehörgangsfremdkörper kontraindiziert (Gefahr der Aufquellung; evtl. besteht ein Trommelfelldefekt). . Abb. 17.3. Gehörgangexostosen (7 Farbtafelteil)

À Der typische Fall (Teil 3)

rungsmessung (Tympanogramm), Stapediusreflexprüfung und Vestibularisprüfung.

Die Murmel kann mit dem Ohrhäkchen entfernt werden. Der Gehörgang ist gerötet, deshalb wird ein mit antibiotikahaltiger Salbe getränkter Gazestreifen eingelegt.

Differentialdiagnosen Cerumen obturans, Tumoren des Gehörgangs, Cholesteatom, Exostosen (. Abb. 17.3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit (17.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie wichtige Differerentialdiagnosen bei Gehörgangsfremdkörper. ? 2. Warum ist die Ohrspülung bei Gehörgangsfremdkörpern kontraindiziert?

v Zu 1: Cerumen obturans, Tumoren des Gehörgangs, Cholesteatom, Exostosen. v Zu 2: Nur bei intaktem Trommelfell darf die Ohrspülung mit Ohrspritze und körperwarmem Wasser durchgeführt werden. Da ein Defekt des Trommelfells (bei Fremdkörper im Gehörgang nicht komplett einsehbar!) nicht ausgeschlossen werden kann, muss auf die Spülung verzichtet werden. Außerdem besteht bei bestimmten Fremdkörpern die Gefahr der Quellung, wodurch die Entfernung weiter erschwert wird.

17.3

Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit

Synonym: Gehörlosigkeit (engl. deafness)

Definition Störungen des Hörvermögens werden eingeteilt in Schallleitungsschwerhörigkeit, Schallempfindungsschwerhörigkeit und kombinierte Schwerhörigkeit (Kombination aus Schallleitungsschwerhörigkeit und 6

Schallempfindungsschwerhörigkeit). Bei der Schallleitungsschwerhörigkeit liegt die Ursache im Gehörgang oder im Mittelohr, bei der Schallempfindungsschwerhörigkeit ist sie kochleär, retrokochleär oder zentral zu finden. Taubheit bezeichnet den vollständigen Verlust des Hörvermögens.

468

Kapitel 17 · Ohren

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Ein 41-jähriger Mann berichtet über eine akute Hörminderung rechts seit 2 Stunden. Gleichzeitig sei ein Druckgefühl und ein lautes Ohrgeräusch (»hoher Pfeifton«) aufgetreten, das ihn ebenfalls sehr beunruhige. Er gibt an, in den letzten Tagen beruflich viel Stress gehabt zu haben.

Allgemein- und Familienanamnese (familiäre Schwerhörigkeit?), Medikamentenanamnese (ototoxische Medikamente) und Ohranamnese: Art und Ausmaß der Schwerhörigkeit, Otalgie, Otorrhö (eitrig, blutig etc.), Schwindel, Tinnitus. HNO-ärztliche Untersuchung: Inspektion, Palpation und Ohrmikroskopie. Für eine schnelle, topodiagnostische Einordnung der Schwerhörigkeit Stimmgabelprüfungen nach Weber und Rinne, spezielle Hörtests: Tonaudiogramm, Impedanzmessung (Tympanometrie, Stapediusreflexe), otoakustische Emissionen (OAE), Electric Response Audiometry (BERA, CERA), Tubenfunktionsprüfung (. Abb. 17.4). Für die audiologische Diagnostik im Säuglings- und Kleinkindalter sind Bestimmung von TEOAE (als Screening-Test) und die BERA von besonderer Bedeutung. Bildgebende Vefahren: CT und MRT.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine akute Hörminderung ist ein Notfall. Der Stimmgabelversuch nach Weber und Rinne erlaubt eine schnelle Unterscheidung zwischen Schallleitungsschwerhörigkeit (Mittelohrschwerhörigkeit) und Schallempfindungsschwerhörigkeit (Innenohrschwerhörigkeit).

. Abb. 17.4. Differentialdiagnose des otoskopischen Befundes

17

Differentialdiagnosen . Tab. 17.2. DD Akute Schwerhörigkeit Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Cerumen obturans

plötzlicher Verschluss des äußeren Gehörgangs durch Zeruminalpropf

Schallleitungsschwerhörigkeit, Druckgefühl im Ohr, evtl. Schwindel und Tinnitus, ohrmikroskopisch komplette Verlegung des Gehörgangs

meist Quellung des Cerumens nach Schwimmen oder einer Verlagerung nach innen bei Reinigung mit Wattestäbchen

Enfernung mittels Ohrspülung (nur bei intaktem Trommelfell) oder Instrument

6

469 17.3 · Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit

17

. Tab. 17.2 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Akute Tubenventilationsstörung

unzureichende Belüftung der Paukenhöhle durch Tubenfunktionsstörung (Verlegung durch Adenoide oder Tumor, Tubenschleimhaut-schwellung)

Druck- und Völlegefühl im Ohr, Schallleitungsschwerhörigkeit, retrahiertes Trommelfell, Serotympanon

bei Paukenerguss Flüssigkeitsspiegel oder Flüssigkeitsblasen sichtbar, pathologisches Tympanogramm

abschwellendes Nasenspray, Parazentese bei Erguss, möglichst Beseitigung der Ursache (Adenotomie)

Otitis externa diffusa

bakterielle, mykogene, virale oder allergische Entzündung der Haut des äußeren Gehörgangs

sehr schmerzhafte, diffuse Schwellung und Rötung des äußeren Gehörgangs (Tragusdruckschmerz), Schalleitungsschwerhörigkeit bei Verlegung des Gehörgangs

bei trockener Form häufig ausgeprägter Juckreiz

lokale Behandlung mit antibiotika- und cortisonhaltigen Salben, bei Pilzbefall Antimykotika (Abstrich!)

Felsenbeinfraktur

Schädelbasisfraktur (Felsenbeinlängsoder -querbruch)

Längsbruch: Mittelohrsymptomatik (Schallleitungsschwerhörigkeit, Hämatotympanon, Trommelfellperforation); Querbruch: Innenohrsymptomatik (Labyrinthausfall mit Taubheit und Schwindel)

Stimmgabelversuch nach Weber lateralisiert bei Längsbruch in das Ohr, bei Querbruch aus dem Ohr, Blutung aus Gehörgang, evtl. Liquorrhö, periphere Fazialisparese

Antibiose, Therapie der Innenohrschwerhörigkeit mit hämorheologischen Infusionen, operative Intervention bei massiver Blutung

Akustisches Trauma

Schädigung der Haarzellen durch Knall, Lärm

Schallempfindungsschwerhörigkeit (meist Hochtonbereich betroffen), Tinnitus

Tonaudiogramm: c5Senke (bei 4 kHz)

hämorheologische Infusionstherapie wie bei Hörsturz

Einnahme ototoxischer Medikamente

akuter medikamentös-toxischer Innenohrschaden durch Pharmaka wie Aminogykoside, Schleifendiuretika Zytostatika usw.

Schallempfindungsschwerhörigkeit beidseits, v.a. die hohen Frequenzen betreffend, Schwindel, Tinnitus, Übelkeit und Erbrechen

Hörminderung tritt oft erst Tage bis Wochen nach der Einnahme der Medikamente auf und kann bis zur Taubheit fortschreiten

Absetzen der ototoxischen Medikamente

Hörsturz

akute, meist einseitige Hörminderung unklarer Ätiologie oder als Symptom einer Grundkrankheit

Schallempfindungsschwerhörigkeit, Tinnitus, Ohrendruck, unauffälliger ohrmikroskopischer Befund

Anamnese

hämorheologische Infusionstherapie mit Zusatz von durchblutungsfördernden Medikamenten, hyperbare Sauerstofftherapie

Otitis media acuta siehe . Tab. 17.1

Trommelfellverletzung siehe . Tab. 17.1

470

Kapitel 17 · Ohren

À Der typische Fall (Teil 2) Der Stimmgabelversuch nach Weber lateralisiert nach links, der Rinne-Versuch ist beidseits positiv. Im Tonaudiogramm zeigt sich eine Schallempfindungsschwerhörigeit mit Steilabfall im Hochton-

bereich rechts (im Bereich 2000–4000 Hz) bei normaler Hörschwellenkurve (Normakusis) auf der Gegenseite. Ihre vorläufige Diagnose lautet Hörsturz rechts.

6

. Tab. 17.3. DD Chronische Schwerhörigkeit Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Erkrankung der knöchernen Kapsel des Labyrinths mit Fixierung der Steigbügelfußplatte durch knöcherne Umbauprozesse

Schallleitungsschwerhörigkeit (langsam progredient), ohrmikroskopisch Stapediusreflex nicht auslösbar

Carhart-Senke im Tonaudiogramm

operativ: Stapesplastik bzw. Stapedotomie

Lärmschwerhörigkeit

Innenohrschaden bei chronischer Lärmeinwirkung über 85 dB (Berufskrankheit)

beidseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit (Hochtonsenke), Tinnitus

Tonaudiogramm: c5-Senke

Hörgeräteversorgung, Tinnitus-Noiser

Altersschwerhörigkeit (Presbyakusis)

beidseitige Hörminderung im Alter (multifaktorielles Krankheitsgeschehen)

Schallempfindungsschwerhörigkeit (Hochtonverlust), Tinnitus

schlechtes Sprachverstehen bei Störgeräusch und mehreren Gesprächspartnern

Hörgeräteversorgung, Tinnitus-Noiser

Morbus Menière

Innenohrerkrankung durch endolymphatischen Hydrops des Labyrinths

Schwindel, Tinnitus, Schallempfindungsschwerhörigkeit (Menière-Trias), positiver Glyceroltest

rezidivierende Drehschwindelanfälle mit Übelkeit und Erbrechen (Dauer Minuten bis Stunden), einseitige fluktuierende Tieftonschwerhörigkeit

konservativ: symptomatische Therapie mit Antivertiginosa und durchblutungsfördernden Infusionen operativ: Sakkotomie, Applikation ototoxischer Medikamente zur Ausschaltung des Gleichgewichtsorgans, Neurektomie

Chronische mesotympanale Otitis media siehe . Tab. 17.1 Otosklerose

Cholesteatom (chronische epitympanale Otitis media) siehe . Tab. 17.1

17

6

471 17.3 · Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit

17

. Tab. 17.3 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Akustikusneurinom . Abb. 17.5

gutartiger Tumor des Kleinhirnbrückenwinkels oder des inneren Gehörgangs ausgehend von den Schwann-Zellen des N. vestibularis

einseitige Schwerhörigkeit (neural oder sensorineural), Tinnitus, Schwindel, bei großen Tumoren Fazialisparese

diagnostische Methode der Wahl: MRT mit Gadolinium-Gabe

operative Entfernung über transtemporalen, translabyrinthären oder subokzipitalen Zugang

Zentrale Hörstörung

Störung der zentralen Hörbahn

Hörverarbeitungsschwäche, Veränderungen der mittleren und späten akustisch-evozierten Potentiale (BERA), neurologische Symptomatologie

Diskrepanz zwischen Tongehör und Sprachverständnis

À Der typische Fall (Teil 3) Empfehlung einer hämorheologischen Infusionstherapie und i.v. Gabe von Kortikosteroiden. Die weitere Diagnostik ergibt keine auffälligen Befunde. Sie stellen die Diagnose idiopathischer Hörsturz. Bereits 3 Tage nach Beginn der Therapie deutliche Besserung der Hörminderung. Nachbehandlung mit einem oralen Rheologikum.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang (17.1), Gehörgangsfremdkörper (17.2), Tinnitus (17.4)

. Abb. 17.5. Akustikusneurinom

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind die Komplikationen der akuten Mittelohrentzündung? ? 2. Nennen Sie eine häufige Ursache der Tubenventilationsstörung in der Kindheit und im Erwachsenenalter.

v Zu 1: Mastoiditis, otogene Labyrinthitis, otogene Fazialisparese, Meningitis. v Zu 2: Kindheit: Adenoide, Erwachsene: Tubenkatarrh.

472

Kapitel 17 · Ohren

17.4

Tinnitus

Synonym: Tinnitus aurium, Ohrgeräusch (engl. tinni-

tus, ear noises)

den werden. Der akute Tinnitus mit oder ohne begleitend aufgetretener Hörminderung wird wie ein Hörsturz behandelt.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Auditorische Empfindung ohne äußere akustische oder elektrische Stimulation aufgrund einer Störung des Hörsystems oder angrenzender Strukturen. Der objektive Tinnitus ist auf eine körpereigene Schallquelle in der Nähe des Innenohres zurückzuführen und kann auch vom Untersucher wahrgenommen werden. Dem subjektiven Tinnitus liegt eine fehlerhafte Informationsverarbeitung im Hörsystem zugrunde.

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität des Ohrgeräusches. HNO-ärztliche Untersuchung einschließlich Nasopharyngoskopie. Audiometrische Differentialdiagnostik: Tonaudiogramm, Tympanometrie, BERA zur Bestimmung von Art und Schwere der begleitenden Hörstörung (. Abb. 17.5). Weitere Diagnostik: CT, MRT, Tubenfunktionsprüfungen, Dopplersonographie hirnversorgender Gefäße, Tinnitus-Matching (Frequenzbestimmung), TinnitusMasking (Erfassung der Maskierbarkeit), psychosomatische Exploration zur Erfassung von Leidensdruck und Sekundärsymptomen (Schlaf- und Konzentrationstörungen, Angstzustände und Minderung der Lebensqualität).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 63-jährige Frau berichtet über ein seit Jahren bestehendes Ohrgeräusch (hochfrequenter Pfeifton) beidseits, das zunehmend unangenehm wird und zu Schlafstörungen, Reizbarkeit und einer depressiven Verstimmung führt. Das Hörvermögen hätte sich in letzter Zeit auch verschlechtert.

An was muss sofort gedacht werden? ! Es muss zwischen dem akuten (seit bis zu 3 Monaten), dem subakuten (seit 6–12 Monate) und dem chronischen Tinnitus (seit mehr als 12 Monaten) unterschie6

17

. Abb. 17.6. Differentialdiagnose bei Tinnitus

À Der typische Fall (Teil 2) Der Stimmgabelversuch nach Weber ist median, der Rinne-Versuch beidseits positiv. Im Tonaudiogramm zeigt sich eine beidseits symmetrische Schallempfindungsschwerhörigkeit mit Abfall der Hörschwellenkurve im Hochtonbereich (Hochtonabfall) bis 65 dB im Tonaudiogramm und ein Diskriminationsverlust im Sprachaudiogramm.

17

473 17.4 · Tinnitus

Differentialdiagnosen . Tab. 17.4. DD Tinnitus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Cerumen/ Fremdkörper

Verlegung des äußeren Gehörgangs

einseitiger Tinnitus (Mittelohrtinnitus), Schallleitungsschwerhörigkeit, Druckgefühl im Ohr, otoskopisch Verlegung des Gehörgangs

Die Otoskopie liefert meist schnell die Diagnose.

Enfernung mittels Ohrspülung (nur bei intaktem Trommelfell) oder Instrument

gefäßreicher Tumor ausgehend von den Chemorezeptoren des Foramen jugulare und der Paukenhöhle

pulssynchroner Tinnitus, Schallleitungsschwerhörigkeit, Trommelfell rötlich verfärbt, pulsierend, Hirnnervenausfälle

pulssynchrone Impedanzschwankungen im Tympanogramm

radikale Operation, Strahlentherapie

Zervikalsyndrom

funktionelle Störungen der Halswirbelsäule

meist einseitiger, tieffrequenter Tinnitus, morgens stärker als abends, Innenohrschwerhörigkeit, pathologischer HWS-Befund

Beeinflussbarkeit von Frequenz und Lautstärke des Tinnitus durch Kopfbewegung

Manualtherapie, orthopädische Behandlung

Gaumensegelmyoklonus

Myokloni der Gaumenmuskulatur

uncharakteristisch pulsierender, ein- oder beidseitiger Tinnitus

unregelmäßige klickende Geräusche

neurologogische Behandlung

Otitis media acuta siehe . Tab. 17.1 Hörsturz siehe . Tab. 17.2 Glomustumor

Akustikusneurinom siehe . Tab. 17.3

! Tinnitus ist stets ein Symptom, keine Diagnose!

À Der typische Fall (Teil 3) Sie stellen die Diagnose eines beidseitigen Tinnitus bei mittelgradiger Schallempfindungsschwerhörigkeit. Die Therapie besteht in der Verordnung eines Hörsystems zur Behandlung der Schwerhörigkeit und zur Maskierung des Ohrgeräusches.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang (17.1), Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit (17.3)

474

17

Kapitel 17 · Ohren

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen von Tinnitus! ? 2. Welche 2 Varianten des Tinnitus werden unterschieden? Nennen Sie je ein Beispiel! ? 3. Wieso bedürfen Ohrgeräusche einer umfangreichen HNO-ärztlichen Abklärung?

v Zu 1: Akute Mittelohrentzündung, Hörsturz, Altersschwerhörigkeit. v Zu 2: Man unterscheidet subjektiven (z.B. bei Hörsturz) und objektiven Tinnitus (z.B. bei Glomustumor). v Zu 3: Tinnitus kann das Symptom zahlreicher ernsthafter Erkrankungen darstellen (Akustikusneurinom, Glomustumor, neurologische Erkrankungen, etc.).

18 Nase, Geruch- und Geschmacksinn M. Diensthuber

18.1 Abnorme Nasensekretion

–476

18.2 Borkenbildung in der Nase

–478

18.3 Epistaxis

–479

18.4 Nasenfremdkörper

–481

18.5 Störungen des Geruchs- und Geschmackssinnes

–482

476

Kapitel 18 · Nase, Geruch- und Geschmacksinn

18.1

Abnorme Nasensekretion

Synonym: Rhinorrhö (engl. rhinorrhea)

Definition Die Produktion von Nasensekret dient physiologisch zur Befeuchtung der Atemluft und unterstützt die Abwehrfunktion der Nasenschleimhaut. Abweichungen der normalen Nasensekretion in der Menge, Konsistenz, Farbe oder dem Geruch müssen als Krankheitssymptom gewertet werden.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 25-jähriger Patient stellt sich im April wegen behinderter Nasenatmung mit starker, wässriger Nasensekretion, starkem Juckreiz im Bereich der Augen und rezidivierenden Niesattacken vor. Diese Beschwerden bestehen schon seit etwa 5 Jahren, dieses Jahr sind sie jedoch deutlich verstärkt. Auf Nachfrage gibt der Patient an, seine Schwester würde seit ihrer Kindheit an allergischem Asthma bronchiale leiden.

4 behinderte Nasenatmung: seit wann? Persistierend oder intermittierend? 4 Nasensekretion: Menge, Konsistenz (wässrig oder schleimig) Farbe (gelblich oder grün), Blutbeimengung, Geruch (fötide?), Vorkommen ein- oder beidseitig 4 Riechstörung? Beim Verdacht auf allergische Genese spezielle allergologische Anamnese (Beschwerden dauernd oder saisonal, Hinweise auf auslösendes Allergen, weitere Symptome wie Niesreiz, Augenjucken). Allgemeiner HNO-Status. Rhinoskopie und Endoskopie. Weitere Diagnostik: ggf. CT zur Beurteilung der Nasennebenhöhlen. Spezielle rhinologische Diagnostik: Rhinomanometrie (Prüfung der Luftdurchgängigkeit der Nase), Zytologie, Sekretanalyse und mikrobiologische Untersuchungen (Funktionsdiagnostik der Nasenschleimhaut), subjektive und objektive Riechprüfung (Olfaktometrie). Allergiediagnostik: Hauttests (z.B. Prick-Test, Intrakutantest), arbeitsplatzbezogene Provokationstests und serologische Untersuchungen (Nachweis allergenspezifischer Antikörper z.B. mittels RAST).

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Bei klarer, wässriger Nasensekretion muss immer auch an die Möglichkeit einer Rhinoliquorrhö gedacht werden.

Die klinische Untersuchung ergibt eine Konjunktivitis und ein Naseneingangsekzem. Bei der Rhinoskopie finden sich stark geschwollene, livide verfärbte Nasenmuscheln und reichlich wässriger Schleim. Anamnese und Untersuchungsbefund sprechen für eine allergische Genese der Beschwerden. Ein Prick-Test ergibt eine starke lokale Hautreaktion auf Birken- und Haselantigene.

Diagnostische Möglichkeiten Allgemeine HNO-ärztliche Anamnese: rhinologische Symptome:

Differentialdiagnosen . Tab. 18.1. DD Abnorme Nasensekretion Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Akute Rhinitis

Viruserkrankung mit Influenza-, Parainfluenzaviren

wässrige Nasensekretion, Niesreiz, Nasenatmungsbehinderung, Augentränen, gerötete Nasenschleimhaut

Allgemeinsymptomatik

symptomatisch mit abschwellenden Nasensprays, Inhalation

Allergische Rhinitis

IgE-vermittelte Sofortreaktion des Immunsystems nach Antigenkontakt

wässrige Nasensekretion, Niesattacken, Juckreiz in der Nase, Nasenatmungsbehinderung, Begleitkonjunktivitis

Beschwerden bei Allergenexposition

Allergenkarenz, medikamentöse Therapie, Hyposensibilisierung

18

6

477 18.1 · Abnorme Nasensekretion

18

. Tab. 18.1 (Fortstezung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Chronische bakterielle Rhinitis

Krankheitsdauer > 3 Monate, häufige Ursache bei Erwachenen Sinusitis, bei Kindern Adenoide

eitriges, schleimiges Sekret, Nasenatmungsbehinderung, Räusperzwang

gelegentlich nach Nasennebenhöhlenoperation

Adenotomie, Therapie der Sinusitis, operative Korrektur einer Septumdeviation, Antibiose

Sinusitis

akute Sinusitis: meist Folge einer akuten Rhinitis; chronische Rhinitis: meist Folge einer nicht ausgeheilten akuten Sinusitis

serös-schleimige oder eitrige Nasensekretion, Nasenatmungsbehinderung, Zephalgien

Schmerzen verstärkt beim Bücken oder Pressen

akute Sinusitis: konservativ mit abschwellenden Nasentropfen, Antibiose; chronische Sinusitis: endonasale NNHOperation

Liquorfistel

rhinobasale Fraktur mit Duraverletzung

wässrige Nasensekretion

verstärkte Rhinoliquorrhö bei Vorneigen des Kopfes und Kompression der Vv. jugulares

operative Versorgung des Schädelbasisdefekts

Malignom der Nasenhaupthöhle oder der Nasennebenhöhlen

Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome, adenoidzystische Karzinome

blutige, fötide Nasensekretion, einseitige Nasenatmungsbehinderung, Doppelbilder bei Einbruch des Tumors in die Orbita

therapieresistente, einseitige Nasennebenhöhlenentzündung

Operation, ggf. Radiochemotherapie

. Tab. 18.2. DD Art des Nasensekrets Art des Sekrets

Mögliche Ursachen (Beispiele)

wässrig

4 4 4 4

schleimig

4 chronische Rhinopathie 4 Mukoviszidose

akute Rhinitis allergische Rhinitis vasomotorische Rhinopathie Liquorfistel (Rhinoliquorrhö)

gelblichgrünlich

4 bakterielle Rhinitis 4 spezifische Rhinitiden

blutig

4 Wegener-Granulomatose 4 Midline-Granulom 4 Malignom

À Der typische Fall (Teil 3) Ihre Diagnose lautet saisonale allergische Rhinitis (Heuschnupfen) mit Begleitkonjunktivitis. Als Soforttherapie steht die symptomatische Therapie mit oralen Antihistaminika (H1-Rezeptorenblocker) und topischen Steroiden (Nasenspray) zur Verfügung.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Borkenbildung in der Nase (18.2), Epistaxis (18.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 Formen der Rhinitis! ? 2. Nennen Sie die wichtigste Komplikation einer spezifischen Immuntherapie bei allergischer Rhinitis!

v Zu 1: Virale Rhinitis, akute bakterielle Rhinitis, chronische bakterielle Rhinitis. v Zu 2: Anaphylaktische Reaktion nach Applikation, die von einem lokalen Reizzustand (Schweregrad I) bis zum allergischen Schock (Schweregrad IV) reichen kann.

478

Kapitel 18 · Nase, Geruch- und Geschmacksinn

18.2

Borkenbildung in der Nase

Synonym: Krustenbildung in der Nase

Definition Es handelt sich bei der Borkenbildung in der Nase um ein unspezifisches Symptom unterschiedlicher Rhinitiden, sowie granulomatöser und maligner Erkrankungen.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Rhinoskopie zeigt sich reichlich blutig-seröses Sekret mit ausgeprägter Borkenbildung in beiden Nasenhaupthöhlen. Das Nasenseptum zeigt ein nekrotisches Areal mit einer Perforation. Zur weiteren Abklärung erfolgen eine Biopsie der Nasenschleimhaut und serologische Blutuntersuchungen.

Differentialdiagnosen À Der typische Fall (Teil 1) Ein 48-jähriger Mann berichtet über seit einigen Monaten bestehenden Schnupfen und ausgeprägte Borkenbildung in der Nase. Im Nasensekret finde sich häufig beigemengtes Blut, gelegentlich komme es auch zu heftigem Nasenbluten.

Spezifische Rhinitiden (Tuberkulose), Rhinitis sicca anterior, Rhinitis atrophicans (Ozaena), unspezifische granulomatöse Rhinitiden, z.B. Midline-Granulom oder Wegener-Granulomatose (. Abb. 18.1) oder Tropenkrankheiten (Rhinosklerom, Leishmaniose, Lepra) À Der typische Fall (Teil 3)

An was muss sofort gedacht werden? ! Borkenbildung in der Nase kann durch spezifische Rhinitiden (Tuberkulose), Rhinitis sicca anterior, Rhinitis atrophicans (Ozaena), unspezifische granulomatöse Rhinitiden (Midline-Granulom, Wegener-Granulomatose) und Tropenkrankheiten (Rhinosklerom, Leishmaniose, Lepra) verursacht werden.

Diagnostische Möglichkeiten Differenzierte Anamneseerhebung einschließlich Berufs- und Urlaubsanamnese: behinderte Nasenatmung, Rhinorrhö (Art und Menge des Sekrets), Art und Ausmaß der Borkenbildung. Nach Erhebung des allgemeinen HNO-Status erfolgt die Rhinoskopie und Endoskopie der Nase sowie des Nasenrachens. CT der Nasennebenhöhlen. Abstrich für mikrobiologische Untersuchungen und Pilzkultur. Unbedingt Biopsie bei Verdacht auf granulomatöse Rhinitis oder Malignom. Je nach Verdachtsdiagnose interdisziplinäres Konsil (Endokrinologe, Rheumatologe, Arbeitsmediziner, Tropenmediziner).

Anhand des klinischen Befundes, des serologischen Untersuchungsergebnisses (antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, stark erhöhte Blutsenkung), der Histologie (nekrotisierende granulomatöse Vaskulitis mit Riesenzellen) und der Bildgebung (partielle Verschattung der NNH im CT) stellen Sie die Diagnose einer Wegener-Granulomatose. Überweisung zum internistischen Kollegen (Ausschluss einer bronchopulmonalen und renalen Manifestation), der eine Induktionstherapie mit Cyclophosphamid und Kortikoiden einleitet.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Nasensekretion (18.1), Nasenfremdkörper (18.4)

18

. Abb. 18.1. Granulomatöse Rhinitis bei Morbus Wegener (7 Farbtafelteil)

479 18.3 · Epistaxis

18

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 spezifische Rhinitiden und deren Therapie! ? 2. Beschreiben Sie häufige Ursachen und den typischen Befund der Ozaena.

v Zu 1: Tuberkulose der Nase (Tuberkulostatika), Sarkoidose (Kortikosteroide), Lues der Nase (hochdosierte Penicillingabe) v Zu 2: Ursachen sind oft unklar oder konstitutionell bedingt (primäre Form); traumatisch, postoperativ (sekundäre Form). Befund: weite Nase, fötide, gelbgrüne Borken, atrophische Schleimhaut.

18.3

Epistaxis

Synonym: Nasenbluten (engl. epistaxis, nosebleeding)

Definition Epistaxis ist ein Symptom, das lokal oder systemisch bedingt sein kann. Es ist keine eigenständige Erkrankung.

À Der typische Fall (Teil 1) In die Notfallsprechstunde berichtet ein 57-jähriger Patient über heftiges Nasenbluten seit etwa 2 Stunden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Blutung ein- oder beidseitig, rezidivierend, Medikamente (Salizylate, Marcumar), bekannte Gerinnungstörung. Lokalisation der Blutungsquelle durch Inspektion der Nasenhaupthöhlen mittels vorderer Rhinoskopie bzw. Endoskopie nach Abschwellen und Lokalanästhesie der Nasenschleimhaut. Blutdruckmessung (arterielle Hypertonie?) und Blutentnahme (Hb-Kontrolle, Ausschluss einer Gerinnungsstörung). Bei Tumorverdacht Bildgebung zur weiteren Abklärung (CT, MRT).

An was muss sofort gedacht werden? ! In über 80% der Fälle stellt der Locus Kiesselbachii die Quelle der Blutung dar (kaudales Septum!). Bei diffuser Blutung muss an eine Gerinnungsstörung gedacht werden.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Rhinoskopie zeigt sich eine spritzende, arterielle Blutung im Bereich des kaudalen Septums rechtsseitig (Locus Kiesselbachii). Mit der Endoskopie Ausschluss weiterer Blutungsquellen in Nasenhaupthöhle und Nasenrachen. Die Blutdruckmessung ergibt Werte von 190/110 mmHg (bekannte arterielle Hypertonie).

Differentialdiagnosen . Tab. 18.3. DD Epistaxis Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Gefäßverletzung

meist Trauma am Locus Kiesselbachii

heftiges Nasenbluten, keine Änderung von Blutbild oder Hämoglobinwert

häufigste Lokalisation ist das kaudale Septum (Locus Kiesselbachii)

Ätzung oder Elektrokoagulation des blutenden Gefäßes, Nasentamponade,

Rhinitis sicca anterior

Entzündung der Septumschleimhaut als Folge mechanischer, klimatischer oder hormoneller Einflüsse

rezidivierendes, eher leichtes Nasenbluten, trockene Schleimhaut, Juckreiz, evtl. Borkenbildung

Schleimhautulzerationen, Septumperforation

lokale Salbenbehandlung für trockene Nasenschleimhaut

6

480

Kapitel 18 · Nase, Geruch- und Geschmacksinn

. Tab. 18.3 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Hereditäre Teleangiektasie (Morbus Rendu-Osler)

autosomal dominant vererbbare Erkrankung mit multiplen angiomatösen Gefäßfehlbildungen

meist nur geringes, jedoch chronisch rezidivierendes Nasenbluten aus Gefäßknötchen

typisch ist abwechselnd wochenlange Symptomfreiheit und Perioden rezidivierender Blutungen

symptomatisch mit lokaler Blutstillung, Laserbehandlung der Gefäßerweiterungen

Juveniles Nasenrachenfibrom . Abb. 18.2

benigner, gefäßreicher Tumor mit starker Wachstumstendenz,

starke, rezidivierende Blutung aus der Nase oder dem Nasenrachen, Kopfschmerzen, Tubenventilationsstörung

Auftreten ausschließlich bei männlichen Jugendlichen (10.– 18. Lebensjahr)

operative Entfernung (zuvor Angiographie und Embolisation der Tumorgefäße)

Trauma

Nasenprellung, Nasenbeinfraktur, Septumfraktur, Mittelgesichtsfrakturen, frontobasale Schädelbasisfrakturen

Schmerz, Nasenbluten, Stufenbildung bei dislozierter Fraktur, Nasenatmungsbehinderung, evtl. Septumhämatom

Anamnese, Rhinoliquorrhö (bei frontobasaler Verletzung)

lokale Blutstillung, ggf. Operation

Hämorraghische Diathesen

Koagulopathien (häufig erworben bei Antikoagulanzientherapie), thrombozytäre Störungen, Vaskulopathien

ausgedehnte, flächenhafte Blutung bei geringfügigen Traumata, Petechien in Haut und Schleimhaut

Anamnese, typische hämostasiologische Laborbefunde

bei Blutung lokale Therapie, Behandlung der Gerinnungsstörung

! Epistaxis stellt einen Notfall in der Hals-Nasen-OhrenHeilkunde dar.

À Der typische Fall (Teil 3) Ihre Diagnose ist eine anteriore Nasenblutung rechts in kausalem Zusammenhang mit der arteriellen Hypertonie. Da sich die Blutung mittels Ätzung nur unzureichend stillen lässt, tamponieren Sie die Nasenhaupthöhlen.

18

! Auch bei nur einseitiger Nasenblutung werden grundsätzlich beide Nasenhaupthöhlen tamponiert um den nötigen Gegendruck zu erzeugen. Die Ätzung oder Elektrokoagulation des blutenden Gefäßes darf wegen der Gefahr einer Septumperforation nur einseitig durchgeführt werden. Die Nasentamponade muss nach spätestens 4 Tagen entfernt werden. Cave: Bei längerer Liegedauer Gefahr des Toxinschocksyndroms durch Staphylokokkenendotoxine.

. Abb. 18.2. Juveniles Nasenrachenfibrom (7 Farbtafelteil)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Nasensekretion (18.1), Nasenfremdkörper (18.4)

481 18.4 · Nasenfremdkörper

18

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Woran müssen Sie bei diffuser Nasenblutung denken? ? 2. Woran muss differentialdiagnostisch bei Epistaxis immer gedacht werden?

v Zu 1: Bei flächenhaften Schleimhautblutungen muss das Vorliegen einer Gerinnungsstörung (Hämophilie A und B, Thrombozytopenie, Thrombozytopathie etc.) ausgeschlossen sowie an eine Antikoagulanzientherapie bzw. -überdosierung (z.B. ASS, Marcumar) gedacht werden. v Zu 2: Benigne und maligne Tumoren der Nasenhaupt-/Nasennebenhöhlen sowie des Nasenrachens. Beim juvenilen Nasenrachenfibrom ist Epistaxis neben der Nasenatmungsbehinderung ein Leitsymptom.

18.4

Nasenfremdkörper

Synonym: Fremdkörper in der Nase (engl. foreign bo-

dies)

le. Bei röntgendichten Fremdkörpern (Metall, Steinchen, Rhinolithen) kann ggf. eine Röntgenaufnahme bzw. Computertomographie wertvolle Informationen liefern (z.B. bei knöchernen Umbauprozessen bei Rhinolithen).

Definition Bei Kindern sind in der Nasenhaupthöhle häufig Fremdkörper (z.B. Perlen, Münzen, Papier) zu finden, in den Nasennebenhöhlen selten. Leitsymptome sind einseitige Nasenatmungsbehinderung und einseitiger Schnupfen, der initial eitrig ist und im Verlauf putride wird. Gelegentlich auch einseitiges Nasenbluten.

À Der typische Fall (Teil 2) Das Kind wehrt sich bereits beim Versuch einer Untersuchung der Nase heftig und beginnt sofort zu weinen. Im Bereich der rechten Nasenhaupthöhle erschwert reichlich Nasensekret die Sicht. Nach mehrfachen misslungenen Versuchen das Kind zu untersuchen, entschließen Sie sich nach Rücksprache mit der Mutter zu einer Entfernung des Fremdkörpers in Intubationsnarkose.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine junge Mutter bringt ihren 4-jährigen Sohn, der sich vor etwa 4 Stunden beim Spielen eine kleine Kunststoffkugel in die Nase gesteckt hat. Gegenüber der Mutter hätte das Kind zunehmende Schmerzen im Bereich der Nase beklagt.

! Bei Kindern ist die Untersuchung und die Extraktion des Nasenfremdkörpers oft nur in Narkose möglich. Eine Intubationsnarkose kann das Risko einer Aspiration des Fremdkörpers deutlich reduzieren!

Differentialdiagnosen An was muss sofort gedacht werden? ! Wird ein Fremdkörper nicht entfernt und verbleibt über Jahre in der Nase, kommt es in der Regel zur Ablagerung von Kalksalzen um den Fremdkörper. Es entsteht ein sog. Rhinolith.

Diagnostische Möglichkeiten Nach der Anamneseerhebung (Art des Fremdkörpers, Zeitpunkt der Fremdkörperinsertion) erfolgt zuerst die Abschwellung und Lokalanästhesie der Nasenschleimhaut. Anschließend Festellen von Art und Lokalisation des Fremdkörpers mittels vorderer Rhinoskopie und ggf. Endoskopie. Eventuell Sondierung der Nasenhaupthöh-

Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen, Morbus Wegener, Granuloma gangraenescens (Midline-Granulom). À Der typische Fall (Teil 3) In Intubationsnarkose zeigt sich nach Absaugen des blutig tingierten Nasensekrets bei der endoskopischen Untersuchung ein bunter Fremdkörper im hinteren Abschnitt der rechten Nasenhaupthöhle. Nach Abschwellen der Nasenschleimhäute mit Privin lässt sich die Kunststoffkugel problemlos ohne Verletzung der Nasenschleimhaut entfernen.

482

Kapitel 18 · Nase, Geruch- und Geschmacksinn

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Abnorme Nasensekretion (18.1), Epistaxis (18.3) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Gefahr besteht bei der Entfernung eines Nasenfremdkörpers? ? 2. Woran ist differentialdiagnostisch bei blutiger Rhinorrhö zu denken?

v Zu 1: Aspirationsgefahr. v Zu 2: Fremdkörper, Malignome der Nasenhaupthöhle und der Nasennebenhöhlen, Morbus Wegener, Granuloma gangraenescens (MidlineGranulom).

18.5

Störungen des Geruchs- und Geschmackssinnes

Riechstörung

Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Dysosmie (engl. olfactory dysfunction)

Anamnese: akute oder zurückliegende virale Infekte, Trauma, NNH-Operation, Nasenatmungsbehinderung sowie neurologischen oder internischen Erkrankungen. HNO-Status mit gründlicher Untersuchung von Nase und Nasopharynx (Endoskopie). Riechprüfung (Olfaktometrie) mit qualitativen (Prüfung von Riechstoffen mit/ohne Trigeminusreizkomponente bzw. Geschmackskomponente) und quantitativen (Ermittlung der Reizschwelle mittels Olfaktometer) Verfahren (. Abb. 18.2). Weitere Diagnostik: Rhinomanometrie, die CT-NNH, die MRT des Schädels und die Virusserologie zur Verfügung.

Definition Die Wahrnehmung von Gerüchen ist entweder quantitativ oder qualitativ gestört.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 58-jährige Frau berichtet über ein vermindertes Schmeckvermögen seit einer langwierigen Erkältung vor etwa einem halben Jahr. Auf Nachfrage gibt die Patientin an, dass auch das Riechvermögen nicht mehr so gut wie früher sei.

An was muss sofort gedacht werden? ! Der Patient kann häufig nicht zwischen einer Riechstörung und einer Schmeckstörung differenzieren, die Riechstörung wird als Schmeckstörung empfunden. Bei der Abklärung sind Riechen und Schmecken zu prüfen.

18

À Der typische Fall (Teil 2) Die HNO-ärztliche Untersuchung ergibt keine auffälligen Befunde. Bei der Riechprüfung werden von der Patientin Olfaktoriusreizstoffe nicht wahrgenommen. Riechstoffe mit Trigeminus- und Geschmackskomponente werden wahrgenommen. Normaler Befund bei der Schmeckprüfung. Ein MRT vom Schädel zur Beurteilung der Riechspalte ergibt keinen pathologischen Befund.

483 18.5 · Störungen des Geruchs- und Geschmackssinnes

. Abb. 18.3. Differentialdiagnosen bei Störungen des Geruchs- und Geschmackssinns

Differentialdiagnosen . Tab. 18.4. DD Riechstörung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Rhinosinusitis

akute Sinusitis: meist Folge einer akuten Rhinitis; chronische Rhinitis: meist Folge einer nicht ausgeheilten akuten Sinusitis

serös-schleimige oder eitrige Nasensekretion, Nasenatmungsbehinderung, Zephalgien

Schmerzen verstärkt beim Bücken oder Pressen

akute Sinusitis: konservativ mit abschwellenden Nasentropfen, Antibiose; chronische Sinusitis: topische Steroide, endonasale NNH-Operation

Atrophische Rhinitis

Ursache bei primärer Form unklar, sekundäre Form nach Trauma oder ausgedehnter NNH-Operation

trockene Nasenschleimhaut, weite Nasenhaupthöhle, Borkenbildung, Kopfschmerzen

bei sekundärer Keimbesiedlung übelriechende Borken (Ozaena)

konservative, symptomatische Therapie; operative Verengung der weiten Nasenhöhle

Postviral

viraler Infekt der oberen Atemwege (Influenza)

Niesreiz, behinderte Nasenatmung, wässrige Nasensekretion, gerötete Nasenschleimhaut

typischerweise kein symptomloses Intervall zwischen Infekt und Eintreten der Riechstörung

Behandlungsversuch mit Kortikosteroiden, Antibiose, Vitamin B6 und B12

6

18

484

Kapitel 18 · Nase, Geruch- und Geschmacksinn

. Tab. 18.4 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Postraumatisch

Abriss der Fila olfactoria in der Lamina cribrosa bzw. Schädigung von Bulbus olfactorius oder N. olfactorius bei Schädelbasisfraktur

Blutung, Visusverlust, Doppelbilder, Rhinoliquorrhö, Commotio/Contusio cerebri

nachvollziehbarer, zeitlicher Zusammenhang mit Schädeltrauma

operative Versorgung des Schädelbasisdefekts

KallmannSyndrom

olfaktogenitales Syndrom mit Aplasie des Bulbus olfactorius und hypothalamischem Hypogonadismus (angeboren)

Im MRT Nachweis einer Hypo- oder Aplasie des Bulbus olfactorius

von Geburt an bestehende Hypooder Anosmie

Beratung, keine spezifische Therapie der Riechstörung

À Der typische Fall (Teil 3) Sie diagnostizieren eine postvirale Riechstörung. Sie empfehlen Ihrer Patientin einen Therapieversuch mit oralen Kortikosteroiden und einem Vitaminpräparat.

Schmeckstörung Synonym: Dysgeusie (engl. dysgeusia)

Definition Bei der Dysgeusie liegt entweder eine quantitative oder qualitative Störung der Schmeckfunktion vor.

! Die Schmeckempfindungen werden über mehrere afferente Nerven zum zentralen Nervensystem geleitet, wo eine komplexe Verschaltung mit anderen Sinnessystemen erfolgt. Aus diesem Grund gehen Schmeckstöungen subjektiv immer mit Riechstörungen einher und umgekehrt. Sensibilitätsstörungen der Zunge gehen außerdem häufig mit Schmeckstörungen einher.

! Geruchshalluzinationen (Riecheindruck bei fehlendem Geruchsreiz) können einen Hinweis auf psychische oder hirnorganische Erkrankungen darstellen.

nen oder Medikamenteneinnahme. HNO-ärztlichen Untersuchung: Inspektion und Palpation von Mundhöhle und Zunge einschließlich Beurteilung von Zahnstatus und Schleimhautbeschaffenheit sowie endoskopische Untersuchung von Nase und Nasenrachen. Überprüfung der Schmeckfunktion mittels Gustometrie, wobei subjektive (Prüfung der Geschmacksqualitäten süß, sauer, salzig, bitter) und objektive (wenig gebräuchlich) Verfahren zur Vefügung stehen. Ergänzend ist eine Riechprüfung durchzuführen. Je nach Befunden zusätzlich neurologische und internistische Abklärung. ! Eine Schmeckstörung stellt eine seltene Komplikation der Tonsillektomie (Entfernung der Gaumenmandeln) dar.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Entwicklung, Auslöser, begleitende Symptome, Riechvermögen sowie Erkrankungen, Operatio-

18

Abnorme Nasensekretion (18.1), Borkenbildung in der Nase (18.2) Lösungsvorschläge

Verständnisfragen ? 1. Wann besteht bei der Riechprüfung der Verdacht auf Simulation? ? 2. Welche afferente Nerven sind an Schmeckund Riechwahrnehmung beteiligt?

v Zu 1: Wenn der Patient die Wahrnehmung von Riechstoffen mit Trigeminuskomponente verneint. v Zu 2: N. olfactorius, N. trigeminus, Chorda tympani, N. glossopharyngeus, N. vagus.

19 Neurologische Störungen J. Pöss 19.1 Apraxie 19.2 Ataxie

–486 –487

19.3 Dystonien

–489

19.4 Faszikulationen 19.5 Hirntod

–491

–492

19.6 Hyperkinesen –493 19.7 Hypokinese bzw. Hypomimie 19.8 Krampfanfall

–496

19.9 Lähmungen 19.10 Liquorrhö

–499 –502

19.11 Meningismus

–503

19.12 Muskelkrämpfe

–504

19.13 Muskuläre Hypertonie 19.14 Muskuläre Hypotonie 19.15 Myoklonien

–506 –507

–509

19.16 Opisthotonus

–510

19.17 Reflexanomalien 19.18 Rigor

–495

–512

–514

19.19 Schwindel bzw. Gleichgewichtsstörungen –516 19.20 Sensibilitätsstörungen 19.21 Spastik

–521

19.22 Tremor

–523

–518

486

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

19.1

Apraxie

Englisch: apraxia

Definition Apraxie bezeichnet die Störung der Planung und Durchführung von Bewegungsabläufen. Motorik, Sensibilität, Koordination und Verständnis sind primär erhalten. Die Ursache ist meist eine Läsion in der Parietalregion der sprachdominanten Hemisphäre.

À Der typische Fall (Teil 1) Im Rahmen eines neurologischen Konsils fordern Sie eine 65-jährige Patientin auf, sie solle das Rauchen einer Zigarette imitieren. Nach kurzem Zögern trinkt sie aus einem Glas.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine ideomotorische Apraxie hin. Die Patienten sind nicht in der Lage, Bewegungsabläufe zu imitieren oder nach verbaler Aufforderung durchzuführen. Kardinalsymptom ist das Auftreten von Parapraxien. Darunter versteht man fehlerhafte Elemente einer Bewegungsfolge (Substitutionen, Auslassungen, Perseverationen). Ursachen können Ischämien (Stenose/Verschluss extra- oder intrakranieller Gefäße), intrakranielle Raumforderungen oder auch eine Enzephalitis sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Sind die Beschwerden dem Patienten oder den Angehörigen aufgefallen? Hatte der Patient bereits früher diese oder andere, vielleicht auf eine zerebrale Ischämie hinweisende Beschwerden (Paresen, Wortfindungsstörungen)? Liegen andere Symtome vor? Klinische Untersuchung: 4 allgemeiner körperlicher Untersuchungsbefund 4 neurologischer Befund: Paresen? Vorliegen einer Aphasie? Psychischer Befund. 4 Objektivierung einer Apraxie: 5 Arme: »Werfen Sie mir eine Kusshand zu.«; »Zeigen Sie mir wie Sie sich die Haare kämmen.«; »Winken Sie.« 5 Beine: »Kicken Sie einen Ball.«; »Treten Sie eine Zigarette aus.« 5 Gesicht: »Pfeifen Sie.«; »Blasen Sie eine Kerze aus.«; »Rümpfen Sie die Nase.«; »Strecken Sie mir die Zunge raus.« 5 Verdacht auf ideatorische Apraxie: Sie stellen vor den Patienten einen Becher mit Zahnpasta und Zahnbürste und fordern ihn auf, die Tube zu öffnen, die Zahnbürste aus dem Becher zu nehmen und die Zahnpasta auf die Zahnbürste zu geben. Weitere Untersuchungen: Laborstatus, EEG und/oder CCT, Bei Verdacht auf eine Gefäßstenose Dopplersonogramm der extrakraniellen Gefäße, evtl. zerebrale Angiographie.

19

. Abb. 19.1. Zeichnung eines Patienten mit konstruktiver Apraxie [37]

487 19.2 · Ataxie

À Der typische Fall (Teil 2) In den vergangenen Wochen sind bei der Patientin schon mehrfach vorübergehende Paresen, Sensibilitätsstörungen und auch Wortfindungsstörungen sowie Sehstörungen aufgetreten. Sie haben den Verdacht, dass eine zerebrale Ischämie vorliegt. In der durchgeführten CCT ist ein hypodenses Areal im linken Parietallappen zu sehen. Ursache könnte eine ischämische Enzephalomalazie sein. Eine Angiographie der extrakraniellen Gefäße zeigt eine hochgradige Stenose der A. carotis interna direkt nach ihrem Abgang.

19

! Bei Apraxien ist fast immer eine Krankenhauseinweisung nötig.

À Der typische Fall (Teil 3) Nach Ballondilatation mit Stenteinlage der linken A. carotis interna kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der Symptomatik.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ataxie (19.2)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch wird eine Apraxie verursacht? ? 2. Was versteht man unter Parapraxien?

v Zu 1: Ursache für eine Apraxie ist meist eine Läsion in der Parietalregion der sprachdominanten Hemisphäre. v Zu 2: Parapraxien sind das Kardinalsymptom ideomotorischer Apraxien. Man versteht darunter fehlerhafte Elemente einer Bewegungsfolge wie Substitutionen, Auslassungen oder Perseverationen.

19.2

Ataxie

Englisch: ataxia

Definiton Störung der Koordination von Bewegungsabläufen und der Regulation des Gleichgewichts. Sie tritt vor allem bei Läsionen des Kleinhirns (zerebellare Ataxie) und der Hinterstränge des Rückenmarks (spinale Ataxie) auf. Weitere Ursachen sind Pathologien des peripheren Nervensystems, des Vestibularapparats und zerebrale Prozesse.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 16-jährigen Sohn vor. Seit Beginn der Pubertät habe sich sein Gangbild verändert, er sei unsicher und tapsig. Er könne beim Fußballspielen nicht mehr mit den anderen mithalten und sei in letzter Zeit zu Hause ein paar Mal gefallen. Seine Sprache sei seit kurzem etwas verwaschen und abgehackt. Auch ein jüngerer Bruder leide seit einiger Zeit unter Gangunsicherheit.

An was muss sofort gedacht werden? ! Da 2 Kinder betroffen zu sein scheinen, liegt vermutlich eine hereditäre Erkrankung vor, die zu einer progredienten Ataxie im Jugendalter führt. Die häufigste Erkrankung in diesem Formenkreis ist der Morbus Friedreich. Die Symptome Gangataxie und Dysarthrie sowie das Alter des Patienten sind typisch.

Diagnostische Möglichkeiten bei Ataxie Anamnese: Seit wann bestehen die Symptome, verstärkt sich die Symptomatik im Dunkeln (eine Zunahme bei Wegfall der optischen Kontrolle spricht für spinale Ataxie). Begleitsymptome wie Kopfschmerzen oder Doppelbilder (Hinweis auf eine Raumforderung) Schwindel (Vestibularisläsion), Alkoholismus, Medikamentenabusus. Familienanamnese (hereditäre Erkrankungen). Klinische Untersuchung: Untersuchungen zum Stand und Gang wie Blindgang und Einbeinstand, Unterberger-Tretversuch, Romberg-Versuch. FingerNase-Versuch, Barany-Zeigeversuch, Knie-Hacke-Versuch (Dysmetrie bzw. Hypermetrie, Intentionstremor). Prüfung der Feinmotorik. Untersuchung der Muskulatur (Muskelhypotonie), Sensibilitäts- und Vibrationsempfinden, Sprache (skandierend oder verwaschen), Augen (Nystagmus, sakkadierte Blickfolge). Weiter-

488

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

führende Diagnostik: Labor, Röntgen des Schädels, CCT, Lumbalpunktion, EEG, EMG, ENG. À Der typische Fall (Teil 2) Das Gangbild des Patienten ist ataktisch, im Rombergtest zeigt sich bei geschlossenen Augen eine deutliche Zunahme der Fallneigung. Die Tiefensensibilität ist gestört (herabgesetztes Vibrations- und Lageempfinden). Erloschene Muskeleigenreflexe an den Beinen, die Muskulatur ist hypoton. An Skelettdeformitäten finden Sie die charakteristische Hohlfußbildung (Friedreich-Fuß, . Abb. 19.2) und eine Kyphoskoliose.

! Der Morbus Friedreich ist eine rezessiv vererbte spinale Heredoataxie. Es kommt zur Degeneration der Hinterstränge, der Hinterwurzeln und des Tractus spinocerebellaris.

. Abb. 19.2. Friedreich-Fuß. Originalfotografie, beschriftet von Erb 1903 [38]

Differentialdiagnosen . Tab. 19.1. DD Ataxie Form der Ataxie

Ursachen

Krankheitsbilder

Spinale Ataxie

entzündlich aufgrund von Infektion

4 4 4 4

metabolisch

4 funikuläre Myelose (Vitamin-B12-Mangel) 4 Vitamin-E-Mangel

hereditär

4 Friedreich-Ataxie

mechanisch

4 Tumoren 4 Bandscheibenvorfall

entzündlich

4 multiple Sklerose

Raumforderung

4 Kleinhirninfarkt 4 Blutung 4 Tumor, Abszess

paraneoplastisch

vor allem: 4 gynäkologische Tumoren 4 kleinzelliges Bronchialkarzinom

hereditär

4 autosomal-dominant vererbte zerebelläre Ataxien 4 Friedreich-Ataxie (siehe Fallbeispiel)

metabolisch

4 Vitamin-E-Mangel

toxisch

Noxen: 4 Alkohol 4 Phenytoin 4 Zytostatika

Zerebelläre Ataxie

19 6

Tabes dorsalis (Lues) multiple Sklerose HIV viral verursachte Erkrankungen, z.B. Röteln, Masern, Varizellen

489 19.3 · Dystonien

19

. Tab. 19.1 (Fortsetzung) Form der Ataxie

Ursachen

Krankheitsbilder

Zerebrale Ataxie

Raumforderungen, Entzündungen

4 4 4 4

Tumoren Schädel-Hirn-Trauma degenerative Erkrankungen Enzephalitis

Ataxie bei Vestibularisschädigung

Schädigung des Vestibularorgans/des N. vestibularis

4 4 4 4

Morbus Ménière Neuronitis vestibularis Meningitis Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels

Sensible Ataxie

4 Polyneuropathie

À Der typische Fall (Teil 3) Die sensible NLG ist deutlich reduziert. Der Liquorbefund ist unauffällig. Zur Bestätigung Ihrer Diagnose und zum Ausschluss differentialdiagnostisch bedeutsamer Erkrankungen ordnen Sie ein MRT des Gehirns und des Halsmarks an. Dieses zeigt eine Atrophie des Halsmarks ohne eine auffallende 6

Beteiligung des Kleinhirns, was Ihre Vermutung untermauert. Die Sicherung der Diagnose erfolgt molekulargenetisch (Nachweis einer GAA-repeatExpansion).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Apraxie (19.1), Schwindel (19.19)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Weshalb sollte bei Patienten mit Morbus Friedreich immer eine internistische Abklärung erfolgen? ? 2. Wie können Sie klinisch spinale und zerebellare Ataxie unterscheiden?

v Zu 1: Bei den meisten Patienten entwickelt sich im Verlauf eine Herzinsuffizienz und ein Diabetes mellitus. v Zu 2: Die spinale Ataxie kann durch visuelle Kontrolle kompensiert werden, die zerebellare Ataxie nicht.

19.3

Dystonien

Englisch: dystonia

Definiton Störungen des natürlichen Tonus (Spannungszustandes). Kennzeichnend sind langsame, unwillkürliche Muskelkontraktionen, häufig mit Fehlbewegungen und Fehlstellungen verbunden. Zu unterscheiden sind primäre (idiopathische) Dystonien mit genetischer Ursache und symptomatische Dystonien als Begleitsymptomatik anderer Erkrankungen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 35-jährige Hausfrau klagt über Zuckungen des Gesichts, die sie nicht beeinflussen könne. Zunächst 6

würden sich die Augen krampfartig verschließen, danach verkrampfe sich das ganze Gesicht, auch Zunge und Rachen. Das Sprechen mache Schwierigkeiten. Mittlerweile komme diese Störung mehrfach am Tage vor, besonders wenn es ihr psychisch nicht gut gehe. Im Schlaf habe sie die Symptome noch nie festgestellt.

Um welche Dystonieform handelt es sich hierbei? ! Es handelt sich um das sog. Meige-Syndrom, eine segmentale Dystonieform, die durch Blepharospasmus, oromandibulare, linguale und pharyngeale dystone Hyperkinesen gekennzeichnet ist. Typisch für die spastische Dystonie ist ein Sistieren der Symptomatik im Schlaf und eine Beeinflussung der Intensität durch psychische Faktoren.

490

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Wann begann die Symptomatik, welche Körperteile sind betroffen, Verlauf, Auslöse- und Verstärkungsmechanismen. Helfen bestimmte »Tricks« (gestes antagonistiques)? Familienanamnese (erbliche Formen), Medikamentenanamnese: Antiemetika, Neuroleptika, Parkinsontherapie (L-DOPA, Dopa-Agonisten). Klinische Untersuchung: Bei idiopathischen Formen ist

Dystonie häufig das einzige Symptom. Bei symptomatischen Formen häufig weitere neurologische Symptome. À Der typische Fall (Teil 2) Sie stellen die Diagnose Meige-Syndrom und beginnen eine lokale Injektionstherapie mit Botulinumtoxin A.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.2. DD Dystonien Dystonieform

Erkrankung

Differentialdiagnosen

Generalisierte Dystonie

Bewegungsstörungen, die zum Teil genetisch bedingt sind. Symptomatische Formen weisen häufig fokal neurologische Symptome auf

perinatale Hirnschädigung, vaskuläre und entzündliche ZNS-Erkrankungen, Raumforderungen, neurodegenerative Erkrankungen, Speicherkrankheiten, Traumata, Morbus Parkinson, Chorea Huntington

Blepharospasmus

unkontrolliertes Schließen der Augenlider oder Unfähigkeit, die Augenlider zu öffnen

ophthalmologische Erkrankungen, tardive Dyskinesie nach Neuroleptikaeinnahme, Spasmus hemifacialis, Tics Cave: Die okuläre Myasthenie ist eine häufige Fehldiagnose.

Oromandibuläre Dystonie

tonische Hyperkinesen im Bereich von Mund, Kiefer, mimischer Muskulatur

tardive Dyskinesien nach Einnahme von Neuroleptika, Chorea, Hirnstammsyndrom, Tetanus, Strychninvergiftung, Rabies

Segmentale zervikale Dystonie

Oberbegriff für rotatorischen Tortikollis, Latero-, Antero-, Retrokollis

Cave DD: rheumatischer akuter Tortikollis, kompensatorisch bei Trochlearisparese, muskulärer Schiefhals, Fehlbildungen der Halswirbelsäule

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Rigor (19.18), Spastik (19.21), muskuläre Hypertonie (19.13)

19

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie wirkt das bei Dystonien häufig therapeutisch eingesetzte Botulinumtoxin? ? 2. Welche Nebenwirkungen hat die Therapie mit Botulinumtoxin und weshalb muss die Therapie nach einigen Wochen wiederholt werden?

v Zu 1: Botulinumtoxin ist ein Neurotoxin. Es blockiert nach Aufnahme in die präsynaptischen Nervenendigungen irreversibel die Freisetzung von Acetylcholin aus den Vesikeln in den synaptischen Spalt und somit die Erregung der motorischen Endplatte. v Zu 2: Nebenwirkungen sind eine zu starke Schwächung der Zielmuskeln bzw. eine Schwächung der benachbarten Muskeln. Selten Antikörperbildung mit sekundärem Therapieversagen. Botulinumtoxin blockiert die Acetylcholinfreisetzung zwar irreversibel, nach einigen Wochen kommt es jedoch zur Reinnervation der denervierten Muskeln. Daher muss nach diesem Zeitraum bei Persistenz der Symptome eine erneute Injektion erfolgen.

491 19.4 · Faszikulationen

19.4

19

Faszikulationen Diagnostische Möglichkeiten

Englisch: fasciculations

Definiton Unwillkürliche, blitzartige Kontraktionen von Muskelfaserbündeln ohne Bewegungseffekt.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 70-jähriger Patient klagt über eine seit ca.1 Jahr zunehmende allgemeine Schwäche und über eine seit einigen Wochen bestehende Schluckstörung. Ihnen fällt eine leichte Dysarthrie auf. Die neurologische Untersuchung ergibt beidseits atrophische Paresen sowie Faszikulationen der deutlich atrophischen Zungenmuskulatur. Lebhafte Muskeleigenreflexe, keine Sensibilitätsstörungen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine häufige mit Faszikulationen einhergehende Erkrankung ist die amyotrophe Lateralsklerose (. Tab. 19.3).

Anamnese: Bei Verdacht auf ALS: Schwäche, Schluckstörung (Dysphagie), Sprechstörung (Dysarthrie), Muskelkrämpfe (Krampi). Klinische Untersuchung: Prüfung auf Faszikulationen (evtl. Beklopfen der Muskeln oder lokale Injektion eines Acetylcholinesterasehemmers). Welche Muskelgruppen sind betroffen, Reflexstatus, Sensibilitätsstörungen (Cave: nicht typisch bei ALS), Atrophien der Muskulatur, Paresen. Psychischer Befund: Depressive Verstimmung? Weitere Diagnostik: Laborstatus, EMG, Lumbalpunktion, Bildgebung (z.B. bei fraglichem intramedullärem Prozess), Muskelbiopsie. À Der typische Fall (Teil 2) Das EMG zeigt eine pathologische Spontanaktivität mit Faszikulationen, Riesenpotentialen und Reduktion der Zahl motorischer Einheiten, was auf eine neurogene Muskelatrophie hinweist. Bestätigung durch Muskelbiopsie. Sensible und motorische NLG sowie der Liquorbefund sind unauffällig.

! Faszikulationen sind ein typisches, aber nicht pathognomonisches Zeichen für eine Degeneration von Vorderhornganglienzellen. Sie sind von benignen Faszikulationen, welche auch beim Gesunden auftreten, abzugrenzen. Sensibilitäts- oder Blasenstörungen gehören nicht zum Krankheitsbild der ALS.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.3. DD Faszikulationen Differentialdiagnose

Krankheitsbild

Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

degenerative Erkrankung des 1. und 2. Motoneurons. Symptome sind Faszikulationen und spastische Paresen

Progressive spinale Muskelatrophie

Faszikulationen sind ein Frühsymptom. Weitere Symptome: Muskelatrophie, schlaffe Paresen, Reflexe abgeschwächt oder erloschen

A.-spinalis-anterior-Syndrom

spastische Paraparese (beidseits positiver Babinsky), bilateral kaudal der Läsionshöhe dissoziierte Empfindungsstörung (Ausfall der Schmerz- und Temperaturempfindung bei erhaltener Berührungs- und Lageempfindung, d.h. Tiefensensibilität)

Läsion einer spinalen Wurzel, eines peripheren Nervs oder Plexus

Faszikulationen bleiben auf das entsprechende Innervationsgebiet beschränkt, Paresen, Sensibilitätsstörungen, abgeschwächte Reflexe in diesem Bereich

492

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Kausale Therapie nicht möglich, symptomatische Behandlung mit regelmäßigen Bewegungsübungen, Atemgymnastik und psychologische Betreuung.

Hyperkinesen (19.6), Lähmungen (19.9), Spastik (19.21)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Erklären Sie die Ätiologie des A.-spinalisanterior-Syndroms! ? 2. Welche weitere Gruppe von Erkrankungen geht häufig mit Faszikulationen einher?

v Zu 1: Zu einem A.-spinalis-anterior-Syndrom kommt es meist durch eine Ischämie im Bereich Versorgungsgebiet der A. spinalis anterior. Seltenere Ursachen: spinaler Abszess, ventral lokalisierte Tumoren. v Zu 2: Spinale Muskelatrophien, eine heterogene Krankheitsgruppe mit Degeneration der motorischen Vorderhornzellen des Rückenmarks.

19.5

Hirntod

Synonym: zerebraler Tod (engl. brain death)

Definiton Vollständiger, irreversibler Ausfall aller Hirnfunktionen bei mittels Beatmung und intensivmedizinischer Maßnahmen noch erhaltener Herz-Kreislauf-Funktion. Leitsymptome: Koma, Apnoe, Hirnstammareflexie. Häufigste primäre Ursachen sind: Schädel-Hirn-Traumata, Subarachnoidalblutung, intrazerebrale Hämatome, Enzephalitiden oder Meningitiden. Als sekundäre Ursache ist die anoxisch-ischämische Enzephalopathie nach kardiopulmonaler Reanimation am bedeutsamsten.

! Der Hirntod ist mit dem Tod des Individuums gleichzusetzen. Er berechtigt zum Beenden einer maschinellen Beatmung oder zur Organexplantation. Voraussetzung zur Organentnahme ist nach dem Transplantationsgesetz der endgültige, nicht behebbare Ausfall der Hirnfunktionen. Dies müssen 2 Ärzte unabhängig voneinander feststellen, die an der späteren Organentnahme und -transplantation weder beteiligt noch einem daran beteiligten Arzt unterstellt sein dürfen.

19

Diagnostische Möglichkeiten Ausschlusskriterien: Faktoren, die vor der Durchführung der klinischen Hirnstammdiagnostik ausgeschlossen sein müssen, da sie das klinische Bild des Hirntods imitieren oder beeinflussen können:

4 Intoxikation 4 Relaxation/Sedierung (auf Medikamentenspiegel achten!) 4 Hypothermie 4 Kreislaufversagen/hypovolämer Schock 4 metabolisches/endokrines Koma 4 Hirnstammenzephalitis Klinische Symptome: 4 Koma: Keine Reaktion auf periphere (Nagelbettdruck, Nadelstiche) oder zentrale Schmerzstimuli (z.B. Stich ins Nasenseptum beidseits). 4 Apnoe: Obligat zur Feststellung des Ausfalls der Spontanatmung ist ein Apnoetest (zunächst Hypoventilation, anschließend Diskonnektion vom Beatmungsgerät nach speziellen Richtlinien). 4 Hirnstammareflexie: 5 Pupillenreaktion lichtstarr und weit/mittelweit 5 Kornealreflex beidseits negativ 5 okulozephaler Reflex und vestibulookulärer Reflex fehlen 5 Würgereflex und Hustenreflex beim Absaugen fehlen 5 keine Reaktionauf Schmerzreize im Trigeminusgebiet (s.o., Stich ins Nasenseptum beidseits) Beobachtungszeit: Die Feststellung des Hirntods muss von 2 voneinander unabhängigen Untersuchern erfolgen. Die Beobachtungszeit ist abhängig vom Alter des Patienten und der zugrunde liegenden Erkrankung.

493 19.6 · Hyperkinesen

Apparative Zusatzdiagnostik: Die Beobachtungszeit kann verkürzt werden, z.B.: 4 Registrierung eines Null-Linien-EkG über mind. 30 min 4 Nachweis des zerebralen Perfusionsstillstands mittels Dopplersonographie, Perfusionsszintigraphie oder arterieller digitaler Subtraktionsangiographie

! Bei einem Hirntod können spinale Automatismen (spinale Reflexe) die Diagnose erschweren, z.B. wurmförmige Kontraktionen beim Auslösen der Muskeleigenreflexe und Beugereaktionen der Beine bzw. Streckbewegungen der Arme bei Hautreizen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Atemstillstand (4.3), Schock (3.8)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind die Leitsymptome des Hirntods?

v Zu 1: Koma, Apnoe, Hirnstammareflexie.

19.6

19

Hyperkinesen

Synonym: Hyperkinesie (engl. hyperkinesia, hyper-

Diagnostische Möglichkeiten

activity)

Anamnese/klinische Untersuchung 4 Seit wann besteht Symptomatik? Welche Muskelgruppen sind betroffen (proximal oder distal, Verteilungsmuster)? Charakterisierung der Hyperkinesen (Geschwindigkeit, Amplitude), willkürliche Beeinflussbarkeit (Tics)? 4 Begleitsymptome: Schwäche? Fokal neurologische Zeichen? Kopfschmerzen? Bekannte Epilepsie? 4 Medikamentenanamnese 4 psychischer Befund.

Definiton Bewegungsstörung mit einem Überschuss plötzlicher unwillkürlicher Bewegungen. Sie treten vorwiegend bei Erkrankungen des extrapyramidalen Systems auf.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einer 40-jährige Patientin kommt es seit etwa 1 Jahr vermehrt zu plötzlich einsetzenden, unwillkürlichen Bewegungen, besonders an Händen und Füßen. Sie verhält sich zunehmend reizbar und aggressiv.

Zusätzliche Untersuchungen: Labor, Bildgebung (Röntgen, CCT, MRT), EEG, Dopplersonogramm, psychiatrisches Konsil, Liquorpunktion je nach Verdachtsdiagnose. À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik ist tyisch für Chorea Huntington, eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, deren typische Symptome Hyperkinesen, psychische Veränderungen und Demenz sind.

Bei der Untersuchung der Patientin stellen Sie eine Dysarthrie sowie hyperkinetische Bewegungen distal betont an den Extremitäten und im Gesicht. Außerdem zeigen sich Anzeichen einer subkortikalen Demenz. Ähnliche Symptome bei der Tante der Patientin. Das Elektronystagmogramm weist auf eine okulomotorische Störung hin. Im CCT erkennen Sie deutlich eine beidseitige Atrophie des Nucleus caudatus mit Erweiterung der Vorderhörner der Seitenventrikel sowie eine kortikale Atrophie. Sie sichern die Diagnose Chorea Huntington durch einen Gentest (Nachweis der pathologischen Vermehrung des CAG-Tripletts).

494

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

Differentialdiagnosen . Tab. 19.4. DD Hyperkinesen

19

Form der Hyperkinese

Definition

Erkrankungen

Tremor

7 Kap. 19.22

Chorea

unwillkürliche, schnelle, kurzzeitige eher distal lokalisierte Muskelkontraktionen, ständiger Wechsel der betroffenen Muskelgruppen, anhaltende Willkürkontraktionen sind häufig schwierig durchzuführen

4 Chorea Huntington 4 Enzephalitis

Athetose

unwillkürliche wurmförmige, langsame Bewegungen, vorwiegend distal an den Extremitäten; Übergänge zu den Dystonien und zu choreatischen Störungen sind fließend

4 perinataler Hirnschaden (z.B. Icterus neonatorum) 4 Enzephalitis

Myoklonie

unwillkürlich auftretende und blitzartig ablaufende Muskelkontraktionen

Epilepsien, degenerative, metabolische und entzündliche Prozesse

Dystonie

7 Kap. 19.3

Restless-LegsSyndrom

unbändiger Bewegungsdrang der Beine, seltener der Arme, begleitet von unangenehmen, oft quälenden Missempfindungen; die Beschwerden treten ausschließlich in Ruhesituationen auf, bevorzugt am Abend oder nachts

idiopathisch oder sekundär, z.B. bei Urämie, Anämie und Parkinson-Syndromen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Symptomatische Behandlung der Hyperkinesen mit Neuroleptika. Die psychiatrischen Symptome bessern sich unter der Therapie mit Serotoninreuptakehemmern. Außerdem Krankengymnastik und psychotherapeutische Begleitung.

Hypokinesen (19.7)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie können Sie während der Anamnese versuchen, einen einfachen Tic von einer choreatischen Bewegungsstörung abzugrenzen? ? 2. Welche Untersuchungen sind zum Ausschluss eine symptomatischen Chorea wichtig?

v Zu 1: Tics können im Gegensatz zur Chorea eine gewisse Zeit durch Willensanstrengung unterdrückt werden, wobei eine wachsende Spannung auftritt. v Zu 2: Medikamentenanamnese, Labor (Ausschluss von Hyperthyreose, Morbus Wilson, Urämie) und Lumbalpunktion (Ausschluss Entzündung, multiple Sklerose).

495 19.7 · Hypokinese bzw. Hypomimie

19.7

19

Hypokinese bzw. Hypomimie

Synonym: Bewegungsarmut bzw. »maskenhafte« Mi-

mik (engl. hypokinesia bzw. mask-like face)

Definiton Verminderung, Verarmung der Motorik bzw. Verarmung der Mimik.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einem 80-jährigen Patienten treten sein einem halben Jahr zunehmend Gangstörung auf. Die Ehefrau berichtet ihr Mann gehe langsam, kleinschrittig und sei auch einige Male gestürzt. Außerdem klagt der Patient über Konzentrationsstörungen und Antriebslosigkeit. Seit einiger Zeit habe er zudem Probleme, das Wasser zu halten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die beschriebenen Symptome Gangstörung, Harninkontinenz und (subkortikale) Demenz sind die klassische Trias des Normaldruckhydrozephalus (NPH).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und klinische Untersuchung: kardiovaskuläre Risikofaktoren (insbesondere arterielle Hyper-

tonie); Familienanamnese (z.B. Demenz, Depression, Schlaganfall), Hinweise auf idiopathisches Parkinson-Syndrom (Ruhetremor, kleinschrittiges Gangbild mit Startschwierigkeiten, Hypomimie, Rigor 7 Kap. 19.18)? Weiterführende Untersuchungen: Je nach Verdacht Bildgebung (CT, MRT); ggf. Lumbalpunktion, L-Dopa-Test, Labor, psychiatrisches Konsil. ! Eine häufige Fehldiagnose bei Normaldruckhydrozephalus ist das idiopathische Parkinson-Syndrom, insbesondere bei Fehlen der beiden weiteren Charakteristika Harninkontinenz und Demenz. Schwierig wird die Abgrenzung, wenn bei einem Normaldruckhydrozephalus (NPH) zusätzlich typische Parkinson-Symptome wie Rigor oder Tremor auftreten.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung des Gangbildes hebt der Patient die Füße kaum vom Boden (sog. Magnetgang). Neuropsychologische Untersuchungen bestätigen die subkortikale Demenz. Das CT zeigt gleichmäßig erweiterte innere Liquorräume, die äußeren Liquorräume sind eng. Es liegt eine nur gering ausgeprägte allgemeine Atrophie vor.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.5. DD Hypokinese/Hypomimie Differentialdiagnose

Erkrankung/Vorkommen

Parkinson-Syndrome

4 idiopathisches Parkinson-Syndrom (Hypokinese, Ruhetremor, Rigor, Haltungsinstabilität) 7 Kap. 19.18

Gangstörung

4 subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie: Demenz und neurologische Herdsymptome (Paresen, Sprachstörungen) 4 Normaldruckhydrozephalus 4 Gangstörung bei Polyneuropathie 7 Kap. 19.17

Psychomotorische Verlangsamung

4 Depression 4 Antriebslosigkeit 4 körperlich-vegetative Störungen

496

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

! Auch Paresen können zu einer Hypokinese führen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hyperkinesen (19.6), Rigor (19.18)

À Der typische Fall (Teil 3) Nach einer Liquorprobepunktion (punktierte Liquormenge 40 ml) kommt es am nächsten Tag zur deutlichen Besserung der Gangstörung. Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welches differentialdiagnostisch wichtige Krankheitsbild können Sie bei Verdacht auf NPH mittels zerebraler Bildgebung ausschließen und welche Befunde würden Sie dann erwarten?

v Zu 1: Ein CT zeigt bei Verdacht auf NPH die typischen, im Fallbeispiel beschriebenen Befunde. Abzugrenzen ist ein Hydrozephalus e vacuo. Hier liegen im Gegensatz zum NPH erweiterte innere und äußere Liquorräume mit deutlicher Hirnatrophie vor (gut sichtbar im MRT).

19.8

Krampfanfall

Synonyme: epileptischer Anfall, zerebrales Anfallslei-

An was muss sofort gedacht werden?

den, Fallsucht (engl. seizure)

! An eine Pyknolepsie (Absencenepilepsie).

Diagnostische Möglichkeiten Definiton

Anamnese:

Krisenhaft auftretende Hirnfunktionsstörung aufgrund abnormer Spontanentladungen zerebraler Neuronverbände. Erst bei wiederholtem Auftreten von Krampfanfällen ohne Nachweis eines Provokationsfaktors spricht man von Epilepsie. Die epileptischen Anfälle werden in fokale (partielle) und generalisierte Anfälle eingeteilt. Abzugrenzen sind situationsabhängige Anfälle wie Fieberkrämpfe oder Anfälle bei Intoxikationen oder metabolischen Störungen.

4 Fremdanamese: Auslöser, Anfälle in Vorgeschichte, Zeitpunkt des Erstauftretens, Anfallsfrequenz, Vorerkrankungen, frühkindliche Entwicklung (Fieberkrämfe in Kindheit, perinatale Hirnschädigung) 4 ursächliche Faktoren: z.B. Medikamente, Alkohol, Übermüdung, Fieber (Meningitis)

À Der typische Fall (Teil 1) Die Eltern eines 6-jährigen Mädchens berichten, das Kind sei wiederholt plötzlich abwesend, starre vor sich hin und reagiere nicht auf Aufruf. In der Schule sei es häufig unaufmerksam, wirke verträumt und habe Schwierigkeiten, der Lehrerin zu folgen. Die bisherige Entwicklung des Kindes sei völlig unauffällig verlaufen.

19

Klinische Untersuchung: 4 Urin-/Stuhlabgang 4 Zungenbiss oder andere Verletzungen, postparoxysmale Parese 4 Reflexstatus Weitere Untersuchungen: 4 EEG 4 Bildgebung: CCT, MRT 4 Labor: Elektrolyte, Blutzucker, Liquor À Der typische Fall (Teil 2) Im EEG ist eine charakteristische, generalisierte 3/s-Spike-Wave-Aktivität sehen (. Abb. 19.3) zu sehen. Unter der Therapie mit Valproinsäure wird das Mädchen schnell anfallsfrei.

497 19.8 · Krampfanfall

. Abb. 19.3. EEG-Ableitung einer Absence bei Pyknoloepsie (aus Jung 1953). Kleiner Anfall von 7 s Dauer, 3/s-Spikes und Waves von 500 μV über allen Hirnregionen [39]

Differentialdiagnosen . Tab. 19.6. DD Epileptische Anfälle Anfallsart Fokale (partielle) Anfälle

Charakteristika/Vorkommen einfach-fokale Anfälle

komplex-fokale Anfälle

6

mit motorischen Symptomen

4 häufig: rhythmische oder unrhythmische Zuckungen einer Körperregion 4 bei Versivanfällen komplexere Symptomatik: tonische Drehung von Kopf und Rumpf

mit sensorischen Symptomen

4 u.a. sensible (z.B. Kribbelparästhesien), visuelle, olfaktorische, gustatorische Empfindungen

Jackson-Anfälle

4 motorische oder sensible Phänomene breiten sich von einer Körperregion auf benachbarte Bezirke aus (march of convulsion)

psychomotorische Anfälle

Fokus meist im Temporallappen (Temporallappenepilepsie) mit 3 typischen Stadien: 4 Beginn meist als einfach-fokaler Anfall häufig mit sensorischen Phänomenen 4 Bewusstseinstrübung, orale Automatismen, vegetative Symptome 4 Reorientierungsphase, u.U. Dämmerzustand

19

498

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

. Tab. 19.6 (Fortsetzung) Anfallsart Generalisierte Anfälle

Charakteristika/Vorkommen altersgebundene kleine Anfälle (Petit mal)

generalisierte Epilepsien mit tonischklonischen Anfällen (Grand mal)

19

Blitz-Nick-SalaamKrämpfe (BNS-Krämpfe) Synonyme: WestSyndrom, Propulsiv-Petit-mal

4 3.–8.Lebensmonat; meist organischer Hirnschaden 4 EEG: charakteristische Hypsarrhythmie (diffuse gemischte Krampfpotentiale) 4 später meist Übergang in fokales oder generalisiertes Krampfleiden

Lennox-GastautSyndrom

4 2.–7. Lebensjahr 4 entwickelt sich häufig aus einem BNS-Syndrom

myoklonischastatische Anfälle

4 um 4. Lebensjahr 4 Kinder stürzen durch plötzlichen Tonusverlust blitzartig zu Boden; häufig nach dem Erwachen

Absencenepilepsie des Kindes-/ Jugendalters Synonyme: Pyknolepsie, pyknoleptisches Petit mal

4 4 4 4

myoklonische Epilepsie des Jugendalters Synonyme: Impulsiv-Petit-mal, Janz-Syndrom

4 14.–17. Lebensjahr 4 einzelne oder salvenartige Myoklonien, v.a. im Bereich der oberen Extremität 4 Auftreten besonders morgens nach dem Erwachen 4 EEG: Polyspike-Wave-Komplexe

4.–14. Lebensjahr häufige Anfälle (bis 100/d) indifferente Absence: »seelische Pause« EEG: 3/s-Spike-Wave-Komplexe (. Abb. 19.3)

4 Auftreten bei genuinen Formen meist zwischen Schulalter und 25. Lebensjahr 4 plötzlicher Bewusstseinsverlust, Hinstürzen 4 tonische Phase: tonische Flexion der Kopf-, Rumpf- und Extermitätenmuskulatur; häufig Initialschrei, seitlicher Zungenbiss 4 klonische Phase: rhythmische Muskelzuckungen, Speichelfluss mit Schaumbildung, Urin-und/oder Stuhlentleerung; Augen meist geöffnet, Bulbi verdreht, Pupillen weit und nicht reagibel, Apnoe, Zyanose 4 postiktaler Dämmerzustand (Minuten bis Stunden), Terminalschlaf 4 Amnesie für Dauer des Anfalls 4 evtl. Verletzungen durch Sturz

499 19.9 · Lähmungen

! Ein normales oder unspezifisch verändertes EEG schließt eine Epilepsie nicht aus, andererseits sind epilepsietypische Potentiale kein Beweis für das Vorliegen einer Epilepsie. Häufig werden verschiedene Provokationsmethoden wie Hyperventilation, Photostimulation oder Schlafentzug angewandt.

19

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Muskelkrämpfe (19.12)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was versteht man unter einem Grand-malStatus bzw. einer Grand-mal-Serie? ? 2. Nennen Sie einige Ursachen für eine symptomatische Epilepsie!

v Zu 1: Ein Grand-mal-Status ist das ununterbrochene Auftreten oder sich ständige Wiederholen von Grand-mal-Anfällen, wobei der Patient zwischen den Anfällen das Bewusstsein nicht wieder erlangt (lebensgefährlicher Zustand). Bei einer Grand-mal-Serie ist der Patient dagegen zwischen 2 Anfällen ansprechbar. v Zu 2: Hirntumor oder Metastase; vaskulär: Hirnblutung, ischämischer Infarkt, Gefäßfehlbildung (Aneurysma, Angiom), Sinusvenenthrombose; entzündliche Gehirnerkrankung; Schädel-HirnTrauma; Hypoxie (z.B. prä-/perinatale Gehirnschädigung, nach Reanimation); metabolische Störungen: Hypo-/Hyperglykämie, Hypo-/Hypernatriämie, Hypokalzämie, thyreotoxikose, Porphyrie, Urämie, Hepatoenzephalopathie, Speicherkrankeiten; Drogen-/Alkoholentzug; Intoxikation; Medikamente.

19.9

Lähmungen

Synonym: Paralyse, Paralysis (engl. paralysis, palsy)

Definiton Minderung oder Ausfall der motorischen (motorische Lähmung) oder sensiblen (sensible Lähmung) Funktion eines Nervs oder seines Erfolgsorgans. Zu unterscheiden sind periphere (schlaffe) und zentrale (spastische) Lähmungen (. Abb. 19.4). Eine inkomplette motorische Lähmung wird als Parese, eine vollständige motorische Lähmung als Paralyse oder Plegie bezeichnet.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 25-jähriger Patient klagt etwa 2 Wochen nach einem fieberhaften Infekt über akut aufgetretene, ziehende Rückenschmerzen im Lumbalbereich mit motorischer Schwäche beider Beine und Parästhe6

sien in beiden Füßen. Sie finden symmetrische Paresen der Fußmuskeln beidseits (Kraftgrad 2/5). Kniebeugung und -streckung sind eingeschränkt (4/5) bei normalem Muskeltonus. Achillessehnenund Patellarsehnenreflex sind beidseits nicht auslösbar. Pyramidenbahnzeichen sind beidseits negativ. Diskrete Sensibilitätsstörung an Füßen und distalen Unterschenkeln beidseits.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine idiopathische Polyradikuloneuritis (GuillainBarré-Syndrom).

Diagnostische Möglichkeiten 4 Anamnese: Lokalisation, Verlaufsdynamik, Vorerkrankungen (kardiovaskuläre Risikofaktoren, Infekt), Trauma oder Infekt in Vorgeschichte, Medikamentenanamnese, Familienanamnese. Begleitsymptome.

500

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

4 Klinische Untersuchung: Händedruck; Frage nach Händigkeit (Rückschluss auf Hemisphären- und Sprachdominanz); physiologische Mitbewegungen (Schwingen der Arme beim Gehen); quantitative Bestimmung der Kraftentfaltung (Kraftgrade). Muskeltonus (7 Kap. 19.13, 19.14), Reflexstatus (7 Kap. 19.17), Sensibilität (7 Kap. 19.20). Diagnostik latenter Paresen: Arm- und Bein-Vorhalteversuche. 4 Weiterführende Diagnostik: Bildgebung (Röntgen, CT, MRT, Angiographie); Doppler-/Duplexsonographie der hirnversorgenden Gefäße; kardiale Diagnostik (v.a. Ausschluss einer absoluten Arrhythmie als Emboliequelle); Lumbalpunktion (Entzündung, Tumorzellen, multiple Sklerose); EMG, Muskelbiopsie (muskuläre Ursache). À Der typische Fall (Teil 2) Innerhalb der nächsten Tage entwickeln sich symmetrisch aufsteigende Lähmungen bis hin zu schlaffer Tetraplegie sowie doppelseitiger Fazialisparese (Diplegia facialis). Der Eiweißgehalt des Liquors ist deutlich erhöht (280 mg/dl Eiweiß) bei normaler Zellzahl (zytoalbuminäre Dissoziation). Die Elektroneurographie ergibt eine deutliche Reduktion der motorischen und sensiblen NLG. Aufgrund der rasch fortschreitenden Verschlechterung der Lungenfunktion wird der Patient auf die Intensivstation verlegt. . Abb. 19.4. Lokalisatorische Bedeutung unterschiedlicher Typen der zentralen Lähmung [39]; 1 kortikale Monoparese, 2 kapsuläre Hemiparese, 3 Dezerebration, 4 Tetraparese und gekreuzte Hirnnervensyndrome bei Hirnstammläsion (nur Fazialiskern und -nerv eingezeichnet), 5 Tetraparese bei hoher Halsmarkläsion, 6 Paraparese bei Brustmarkläsion [40]

Differentialdiagnosen . Tab. 19.7. DD Lähmungen Läsionsart

Läsionsort

Ursachen

Symptome/Besonderheiten

Zentrale Lähmungen (. Abb. 19.4)

Hirnrinde oder rindennaher Prozess

Traumen, epi- und subdurale Blutungen, Tumoren (Menigeome u.a.)

bei Läsion im Bereich der Mantelkante kontralaterale beinbetonte Lähmung; sind beide Hemisphären betroffen, entsteht eine Paraspastik, häufig begleitet von Blasenstörungen

Capsula interna: Ischämie (A. cerebri media)

Massenblutung, Tumor, multiple Sklerose, perinatale Schädigung (infantile Zerebralparese)

kontralaterale Hemiparese (kapsuläre Hemiplegie): 4 bei kleineren Läsionen häufig brachiofazial betont (topographische Nähe der Fasern für die obere Extremität und die mimische Muskulatur) 4 häufig kontraversive Blickparese

19

6

501 19.9 · Lähmungen

. Tab. 19.7 (Fortsetzung) Läsionsart

Läsionsort

Ursachen

Symptome/Besonderheiten

Zentrale Lähmungen (. Abb. 19.4)

Hirnstammschädigung

Ischämie, Basilaristhrombose

unilaterale Läsionen: 4 kontralaterale Hemiparese und ipsiversive Blickparese 4 evtl. gekreuzte Hirnstammsyndrome (Alternans-Syndrome) ausgedehnte Hirnstammläsion (bilateral): 4 Tetraparese mit kaudalen Hirnnervensyndromen 4 Bulbärparalyse bzw. Pseudobulbärparalyse

intraspinaler Prozess

Ischämie, Blutung, Tumor, traumatisches Querschnittssyndrom, Myelitis, spastische Spinalparalyse, ALS

Schädigung im Halsmarkbereich: 4 Tetraparese Schädigung im Thorakal- oder Lumbalmark: 4 Paraparese, meist begleitend Blasen- und/ oder Mastdarmstörung halbseitige spinale Schädigung: 4 homolaterale Parese, Brown-SéquardSyndrom (7 Kap. 19.20)

Periphere Lähmungen

Vorderhorn, Vorderwurzel

Poliomyelitis, spinale Muskelatrophie

4 rein motorische Lähmungen

Spinalwurzel

Diskusprolaps, Abszesse, Tumoren, Kaudasyndrom

radikuläres Syndrom: 4 Schmerzen 4 Sensibilitätsstörungen 4 evtl. Paresen in den von der betroffenen Wurzel versorgten Dermatom Kaudasyndrom: 4 schlaffe Paraparese 4 Reithosenanästhesie 4 Blasen- und Mastdarmstörungen

Plexus

Trauma, neoplastische Infiltration, Kompression, neuralgische Schulteramyotrophie

je nach Ursache: 4 schlaffe Paresen 4 Schmerzen 4 Sensibilitätsstörungen 4 Horner-Syndrom 4 Störungen der Schweißsekretion

periphere Nerven

Trauma, Kompressionssyndrome), Neoplasien (primäre Nerventumoren metastatische Infiltration), idiopathisch

motorische und sensible Ausfälle im Versorgungsgebiet des Nervs: 4 evtl. trophische Störungen und vegetative Symptome 4 sekundär evtl. Neuromschmerzen

Lähmung mehrerer peripherer Nerven

Polyneuropathie: entzündlich-toxisch, nutritiv-toxisch, endokrin-metabolisch, hereditär, vaskulär, paraneoplastisch/ paraproteinämisch Polyneuritis (GBS)

Ausfälle gehen über das Versorgungsgebiet eines einzelnen Nervs hinaus: 4 Polyneuropathie: meist distal symmetrisch betont, Schmerzen, Parästhesien und vegetative Symptome; selten Paresen 4 Polyneuritis: siehe Fallbeispiel

19

502

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

! Hinweise auf psychogene Lähmungen sind funktionelle Mitbewegungen wie überantrengte Mimik bei Händedruck, unwillkürliche Mitinnervation der »gelähmten« Extremität bei Kraftprüfung der Gegenseite.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Muskuläre Hypertonie (19.13), muskuläre Hypotonie (19.14), Reflexanomalien (19.17), Sensibilitätsstörungen (19.20), Spastik (19.21)

À Der typische Fall (Teil 3) Therapie mit Plasmapherese sowie Schmerztherapie, Thrombose-, Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe und engmaschige Kontrolle der Vitalkapazität.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche grundsätzlichen Lähmungsarten sind zu unterscheiden? ? 2. Was bedeutet Parese und Paralyse?

v Zu 1: Es kann die motorische und/oder sensible Funktion eines Nervs oder seines Erfolgsorgans gelähmt sein. Außerdem ist zwischen peripheren (schlaffen) und zentralen (spastischen) Lähmungen zu unterscheiden. v Zu 2: Parese bedeutet eine inkomplette motorische Lähmung. Paralyse bezeichnet eine vollständige motorische Lähmung.

19.10

Liquorrhö

Englisch: liquorrhea

Definiton Entleerung von Liquor aus Nase (rhinogene Liquorrhö) und/oder Ohr (otogene Liquorrhö).

Die Glukosemessung bestätigt den Verdacht der Liquorrhö. Neurochirurgische Versorgung des Patienten. Nach einigen Wochen klagt er über Kopfschmerzen,Übelkeit und Erbrechen sowie Fieber, außerdem treten Vigilanzstörungen auf.

À Der typische Fall (Teil 1)

Differentialdiagnosen

Ein 30-jähriger PKW-Fahrer wurde bei einem Frontalzusammenstoß mit einem LKW aus dem Fahrzeug geschleudert. Aus der Nase enleert sich ein klares Sekret, links frontal zeigt sich eine Impressionsfrakur.

Schädel-Hirn-Trauma (Rhinoliquorrhö bei frontobasalen Frakturen, evtl. mit Latenz von Stunden bis Tagen; Otoliquorrhö bei laterobasalen Frakturen mit Verbindung zu Mittelohr), Komplikation einer eitrigen Meningitis/Meningoenzephalitis, intranasale Meningozele.

An was muss sofort gedacht werden? ! Offenes Schädel-Hirn-Trauma mit rhinogener Liquorrhö.

Diagnostische Möglichkeiten

19

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese und klinische Untersuchung: Zustand nach? Trauma Brillenhämatom? ›Zustand nach Schädeloperation‹? Infektionen des Nasen-Rachen-Raums, Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteife. Weitere Diagnostik: Bestätigung der Liquorrhö durch Glukosebestimmung im austretenden Sekret, ggf. Liquorszintigraphie, CT.

! Differentialdiagnostisch an Rhinitis vasomotorica oder allergica denken.

À Der typische Fall (Teil 3) Das CT zeigt einen rindennahen Abszess. Totalextirpation des Abszesses und systemische hochdosierte Antibiose. Als Residualzustand entwickelt sich eine Epilepsie.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Krampfanfall (19.8), Meningitis (19.11)

503 19.11 · Meningismus

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Komplikationen einer offenen Schädel-Hirn-Verletzung kennen Sie?

v Zu 1: Hirndruckentwicklung, Blutung, Infektion: fortgeleitete Meningitis, Abszess (siehe Fallbeispiel); Epilepsie.

19.11

19

Meningismus

Synonym: Pseudomeningitis, meningeales Syndrom

Diagnostische Möglichkeiten

(engl. meningism)

Anamnese: Nackenschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Schwindel, Muskelschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Bewusstseinsstörung, Schwächegefühl, vorausgegangener fieberhafter Infekt in der Umgebung, vorhergehender Infekt der Atemwege/des HNOBereichs (Meningitis), arterielle Hypertonie (Blutung); Zeckenbiss, Erythema migrans (Borreliose); SHT (Liquorfistel mit Meningitis), Intoxikation, Verletzung (Tetanus). Klinische Untersuchung: Fieber, Hirnnervenstörungen, fokal neurologische Störungen, Stauungspapille. Prüfung der Zeichen eines meningealen Reizsyndoms (Brudzinski-,Kernig-undLasègue-Zeichen).Zusatzuntersuchungen: Labor (Blut, Liquor), CCT, EEG, Röntgen.

Definiton Meningitisartiger Symptomenkomplex, charakterisiert durch die Kardinalsymptome Nackensteifigkeit und Kopfschmerzen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 25-jährige Studentin klagt über heftige, seit dem Vorabend bestehende Kopfschmerzen, hohes Fieber und Lichtscheu. Sie ist psychomotorisch verlangsamt. Ihr Allgemeinzustand ist deutlich reduzierten. Seit 1 Woche leidet sie unter einer Erkältung mit produktivem Husten. Bei der klinischen Untersuchung fällt eine Nackensteifigkeit auf. Die Patientin übergibt sich. Die Körpertemperatur beträgt 39,8 °C.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine akute bakterielle Meningitis.

À Der typische Fall (Teil 2) Das CT ist ohne pathologischen Befund. Die Liquoruntersuchung zeigt eine massiv erhöhte Zellzahl von 3000/μl, erhöhtes Protein. Die Glukose ist in Relation zum Blut erniedrigt, das Laktat ist erhöht. Es liegt eine granulozytäre Pleozytose vor. Die zur Fokussuche durchgeführte Röntgenaufnahme zeigt ein deutliches Infiltrat im linken Unterfeld.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.8. DD Meningismus Differentialdiagnose

Befunde/Ursache/Diagnostik

Meningitis/Enzephalitis

hohes Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lichtscheu, Übelkeit, Erbrechen, Bewusstseinsstörungen

Hirnblutungen (insbesondere bei Subarachnoidalblutung)

plötzlicher Beginn mit blitzartig auftretendem, heftigem Kopfschmerz, Schwindel, Erbrechen, Bewusstseinsstörung. CCT, Liquor blutig oder xanthochrom, Angiographie

Hirntumor, Meningeosis leucaemica, Karzinose

stetige Progredienz, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Krampfanfälle, Hirndrucksymptome, evtl. bekannte Tumorerkrankung, Tumorzellen im Liquor

Hirnabszess

evtl. vorhergehende Ohr-/Nasennebenhöhlen-/Lungenaffektion oder offenes SHT; meist kein Fieber, epileptische Anfälle, Hirndruckzeichen, pathologischer Liquorbefund, CCT

Infektionskrankheiten

z.B. bei hochfieberhaften Kinderkrankheiten, Pneumonie,Grippe, Borreliose, Tetanus

Stoffwechselintoxikationen

z.B. bei Leberkoma, Urämie, schweren Elektrolytstörungen

504

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

! Bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis ist ein frühzeitiger Therapiebeginn entscheidend.

des Liquors mit Nachweis von Pneumokokken. Anpassung der Antibiotikatherapie an das Antibiogramm und Fortführung über 14 Tage.

À Der typische Fall (Teil 3) Isolation der Patientin für 24 h, sofortige kalkulierte Breitspektrumantibiotikatherapie. Antipyretische Maßnahmen. Mikrobiologische Untersuchungen 6

Liquorrhö (19.10), Opisthotonus (19.16)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Erreger der bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter kennen Sie? ? 2. Nennen Sie die Infektionswege der bakteriellen Meningitis!

v Zu 1: Häufigste Erreger im Erwachsenenalter sind Pneumokokken und Meningokokken. Seltener sind Listerien, Staphylokokken, Haemophilus influenzae und gramnegative Enterobakterien. v Zu 2: Infektionswege: 4 fortgeleitete Infektion: z.B. bei Sinusitis, Otitis media, Mastoiditis 4 hämatogene Ausbreitung: z.B. bei Pneumonie, Endokarditis, Nasen-Rachen-Infekt 4 Verletzung der Dura: z.B. bei offenem SHT mit Liquorfistel, iatrogen.

19.12

Muskelkrämpfe

Synonym: Krampi (engl. muscular cramps)

Definiton Muskelkrämpfe sind plötzlich auftretende, schmerzhafte, sichtbare Kontraktionen einzelner Muskeln. Sie sind häufig harmlos, können jedoch auch ein Symptom verschiedener, ernsthafter Erkrankungen sein.

À Der typische Fall (Teil 1)

19

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Eine 20-jährige Patientin wird von einer Freundin nach einem harmlosen Auffahrunfall auf einem Parkplatz in die Notaufnahme gebracht. Sie klagt über Schwindel, Luftnot und Kribbelparästhesien in den Fingern. Die Patientin ist sehr unruhig und tachypnoeisch. Während der Untersuchung gelingt es Ihnen nicht, sie zu beruhigen. Es fallen Ihnen Krämpfe im Bereich beider Hände auf, wobei die Daumen Richtung Handinnenfläche gerichtet sind.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine Tetanie im Rahmen eines Hyperventilationssyndroms. Typische Symptome sind Tachypnoe, Parästhesien perioral und an den Akren, Krämpfe beider Hände mit Wendung der Daumen zur Handinnenfläche (Pfötchenstellung).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: psychischer Stress, Erkrankung (z.B. Trigeminusneuralgie, pAVK, Varikosis, Polyneuropathie, Enteritis), Medikamentenanamnese. Klinische Untersuchung: Hyperventilationssyndrom (siehe Fallbeispiel), Muskelatrophie, Spasmen, Lähmungen, Ischämien, Infektionskrankheiten. Zusätzliche Untersuchungen: arterielle Blutgasanalyse (bei Hyperventilation respiratorische Alkalose), Labor (Blutbild, Elektrolyte, Entzündungsparameter), weitere Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose. À Der typische Fall (Teil 2) Eine arterielle Blutgasanalyse zeigt eine respiratorische Alkalose. Sie lassen die Patientin in einen Plastikbeutel ein- und ausatmen und verabreichen ein niedrig dosiertes Sedativum. Dadurch erzielen Sie eine rasche Besserung der klinischen Symptome.

505 19.12 · Muskelkrämpfe

! Hyperventilation führt durch vermehrte Abatmung von CO2 zur respiratorischen Alkalose. Da Ca2+- und H+-Ionen um Bindungsstellen am Trägerprotein Albumin konkurrieren, nimmt durch den Abfall an 6

H+-Ionen der an Albumin gebundene Anteil an Ca2+ zu. Es kommt zu einer Abfall der freien Calciumionenkonzentration zugunsten des proteingebundenen Anteils (Cave: kein Abfall des Gesamtkalziums) und daher zur (normokalzämischen) Tetanie.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.9. DD Muskelkrämpfe Lokalisation

Krankheiten/Vorkommen

Ursachen

Befunde

Spasmen im Bereich des Gesichtes

Spasmus hemifazialis

Spasmen im Bereich des Innervationsgebiets des N. facialis

Spasmen typisch halbseitig

Tic douloureux

Trigeminusneuralgie

halbseitiges Grimassieren während der Schmerzattacke

okulogyre Krisen

postenzephalitisch, medikamenteninduziert (L-DOPA, Neuroleptika)

konjugierte, synchrone Wendung der Bulbi auf eine Seite und nach oben

physiologisch

Überanstrengung (Überladung mit Stoffwechselprodukten bei Gesunden)

kurz andauernde, schmerzhafte Krampi

nach Enteritis oder forcierter Diurese

Dehydratation

bei PAVK, Kompartmentsyndrom (z.B. Tibialis-anteriorSyndrom), venöse Stauungen (Varikosis, Phlebothrombose und postthrombotisches Syndrom)

lokale Ischämie

Krämpfe (meist im Bereich der Wade)

Zeichen einer chronischen spinalen Muskelatrophie

z.B. Wadenkrämpfe als mögliches Frühsymptom der ALS (7 Kap. 19.4)

bei Elektrolytstörungen

Hypokalzämie, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie, Hypokaliämie

bei Störungen des SäureBasen-Haushalts

z.B. metabolische Azidose

toxisch

z.B. Alkohol, Nikotin, Blei

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Dystonie (19.3), Faszikulationen (19.4), Muskuläre Hypertonie (19.13)

19

506

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was wird mit dem Chvostek/TrousseauZeichen nachgewiesen? ? 2. Nennen Sie mögliche Ursachen eines Spasmus hemifazialis!

v Zu 1: Eine latente Tetanie bei Hypokalzämie. Chvostek-Zeichen: Das Beklopfen des Fazialisstammes löst eine Kontraktion der mimischen Muskulatur aus; Trousseau-Zeichen: Stauung im Bereich des Oberarms (Blutdruckmanschette) führt zu Pfötchenstellung. v Zu 2: Reizung des N. facialis kurz nach Austritt aus dem Hirnstamm durch eine Gefäßschlinge. Seltenere Ursachen sind das Auftreten nach einer peripheren Fazialisparese oder bei Hirnstammtumoren (z.B. Kleinhirnbrückenwinkeltumoren).

19.13

Muskuläre Hypertonie

Synonym: erhöhte Muskelspannung (engl. muscular

Diagnostische Möglichkeiten

hypertonia)

Körperliche Untersuchung: Tonusanomalien der Muskulatur werden klinisch bei passiver Bewegung der Muskulatur festgestellt. Zu unterscheiden sind erhöhte Muskelspannung (Hypertonus) und herabgesetzte Muskelspannung (Hypotonus).

Definition Ein erhöhter Spannungszustand der Muskulatur kann sich sich als Spastik (Zeichen einer zentralen Läsion) (7 Kap. 19.21) oder als Rigor (bei einer Schädigung des extrapyramidalen Systems (7 Kap. 19.18) manifestieren.

À Der typische Fall 7 Kap. 19.18 (Rigor) und 19.21 (Spastik)

! Muskeltonusanomalien treten häufig ohne begleitende Paresen auf. Beispiele hierfür sind die Muskelhypotonie bei Kleinhirnläsionen und die Muskelhypertonie bei Schädigungen im Bereich des extrapyramidalen Systems. Der Muskeltonus kann sich im Verlauf einer Krankheit ändern, z.B. kommt es nach einer Schädigung des 1. Motoneurons im Stadium des »spinalen Schocks« zunächst immer zur schlaffen (hypotonen) Parese, die erst sekundär spastisch (hyperton) wird. Bei Schädigung des 1. und 2. Motoneurons (z.B. ALS, 7 Kap. 19.4) können Hypo- und Hypertonus gleichzeitig vorkommen.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.10. DD Muskuläre Hypertonie

19

Ursache

Typische Befunde

Läsion des 1. Motoneurons

4 Spastik s. 7 Kap. 19.21

Schädigung im Bereich des extrapyramidalen Systems

4 Rigor s. 7 Kap. 19.18

Meningitis

Fieber, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit

Tetanus

Trias: Opisthotonus, Risus sardonicus, Trismus;

Tetanie

periorale Dysästhesien, Pfötchenstellung, Muskelkrämpfe

Infantile Zerebralparese

Tetraspastik, Beginn an unteren Extremitäten

Morbus Wilson

Kayser-Fleischer-Kornealring

507 19.14 · Muskuläre Hypotonie

19

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Faszikulationen (19.4), muskuläre Hypotonie (19.13), Rigor (19.18), Spastik (19.21) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie manifestiert sich eine muskuläre Hypertonie?

v Zu 1: Klinisch durch Rigor oder Spastik.

19.14

Muskuläre Hypotonie

Synonym: herabgesetzte Muskelspannung (engl. muscular hypotonia)

Definition Herabgesetzter Tonus der Muskulatur, häufig einhergehend mit Reflexabschwächung.

Diagnostische Möglichkeiten Körperliche Untersuchung: Die Muskelhypotonie zeigt sich bei der passiven Bewegung der Extremitäten. Bei einer plegische Extremität fällt auf, dass sie schlaff herunterhängt bzw. nach dem passiven Anheben herabfällt. À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 40-jähriger Patient wird nach einem schweren Motorradunfall in die Notaufnahme eingeliefert. Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich eine schlaffe Paraplegie mit Sensibilitätsstörungen. Außerdem besteht eine Lähmung von Blase und Mastdarm. Die Muskeleigenreflexe der unteren Extremitäten (ASR, Tibialis-posterior-Reflex, PSR, Adduktorenreflex) sowie Anal- und Kremasterreflex lassen sich nicht auslösen. Die Bauchhautreflexe sind etwa ab Nabelhöhe abgeschwächt.

An was muss sofort gedacht werden?

In der Computertomographie zeigt sich eine komplette Querschnittsläsion im Bereich von Th8 aufgrund einer Wirbelfraktur. Überwachung von Herz-, Kreislauf-, Atem-, Blasen- und Darmfunktion des Patienten, Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters. Nach etwa 2 Wochen kommt es allmählich zum Auftreten von spastischen Paresen unterhalb der Läsionshöhe, auf Läsionshöhe bleiben die schlaffen Paresen bestehen. Babinsky ist beidseits deutlich positiv, die Muskeleigenreflexe sind gesteigert mit verbreiterten Reflexzonen. Der Muskeltonus ist erhöht. Es treten unerschöpfliche Kloni und auch Reflexsynergismen auf. Zudem bildet sich eine Detrusorhyperreflexie aus (siehe auch 7 Kap. 19.21).

! An ein traumatisches Querschnittssyndrom im Stadium des spinalen Schocks.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.11. DD Muskuläre Hypotonie Differentialdiagnose

Krankheit

Befunde

Schwere Hirnstammschädigung

Bulbärhirnsyndrom

schweres Krankheitsbild mit Koma, evtl. Atemstillstand, Hypotonie, Pupillen weit und lichtstarr

Hyperkinetisch-hypotone Erkrankungen des extrapyramidalen Systems

Chorea, Ballismus

abrupte, sehr rasche proximal betonte Schleuderbewegungen der Extremitäten

Kleinhirnerkrankungen 7 Kap. 19.2

6

508

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

. Tab. 19.11 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Krankheit

Befunde

spinaler Schock cave: sekundär Entwicklung einer spastischen Lähmung

Fehlen motorischer und vegetativer Reflexe, schlaffe Lähmung unterhalb der Läsion

Störungen der muskulären Überleitung

Myasthenia gravis

abnorme Ermüdbarkeit der Skelettmuskulatur, Doppelbilder, Ptose (okuläre Myasthenie), Schwäche der mimischen Muskulatur bis hin zu generalisierten Lähmungen

Genetisch determinierte Krankheiten/ Systemerkrankungen

Friedreich-Ataxie 7 Kap. 19.2

Kleinhirnerkrankungen 7 Kap. 19.2 Querschnittssyndrom

Periphere (schlaffe) Paresen 7 Kap. 19.9

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lähmungen (19.9), muskuläre Hypertonie (19.14), Rigor (19.18), Spastik (19.21)

19

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Weshalb ist es wichtig, im Stadium des spinalen Schocks die Herz-Kreislauf- und Atemfunktion zu überwachen? ? 2. Welche Arten von Blasenfunktionsstörungen finden sich beim Querschnittssyndrom?

v Zu 1: Je nach Läsionsort kann bei einem Querschnittssyndrom die Interkostalmuskulatur beteiligt sein. Läsionen oberhalb von C4 können aufgrund einer Zwerchfellparese lebensgefährlich sein. Läsionen über Th9–10 können durch Störungen sympathischer Zentren Bradykardien und Störungen der Blutdruckregulation zur Folge haben. v Zu 2: Im Stadium des spinalen Schocks kommt es zur sogenannten »Schockblase«. Die vollständige schlaffe Blasenlähmung führt zur Urinretention und mit zunehmender Füllung entwickelt sich eine Überlaufblase mit Inkontinenz. Beim chronischen Querschnittsyndrom entwickelt sich eine Reflexblase mit Kontraktionen des M. detrusor auch bei geringer Füllung (Detrusorhyperreflexie), was eine automatische Blasenentleerung mit unwillkürlicher Miktion bei geringer Blasenfüllung zur Folge hat.

509 19.15 · Myoklonien

19.15

Myoklonien Diagnostische Möglichkeiten

Englisch: myoclonus

Definition Unwillkürliche, plötzlich auftretende, rhythmische Zuckungen einzelner Muskeln. Myoklonien können fokal, multifokal und generalisiert auftreten. Man unterscheidet spinale, subkortikale und kortikale Myoklonien.

Anamnese: Fremdanamnese, Familienanamnese (z.B. Anfallsleiden, Demenz, Stoffwechselstörung), mögliche Intoxikation. Klinische Diagnostik: komplette neurologische und internistische Untersuchung Zusätzliche Untersuchungen: Liquordiagnostik, zerebrale Bildgebung, Labor (Blutbild, Entzündungsparameter, Elektrolyte, Leberwerte, Kreatinin,Harnstoff, Kupfer, Coeruloplasmin etc bei entsprechendem Verdacht), EMG, Neurographie, EEG.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 60-jährige Patientin leidet an einem rasch progredienten demenziellen Syndrom mit fortschreitender Gangstörung und zunehmenden Schwierigkeiten beim Sehen. Klinisch ist eine deutliche Stand- und Gangataxie festzustellen, Babinsky links positiv sowie ausgeprägte Myoklonien, die durch Berührung und laute Geräusche provozierbar sind.

Im zerebralen, T2-gewichteten MRT Signalanhebung im Bereich der Basalganglien. Ophthalmologisch Gesichtsfeldausfälle und Okulomotorikstörungen. Im EEG rhythmisch auftretende, triphasische Wellenkomplexe. Im Liquor deutliche Erhöhung des 14-3-3 Proteins.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für eine Creutzfeld-JakobErkrankung.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.12. DD Myoklonien Ursachen

Befunde, Vorkommen

Physiologische Myoklonie

4 4 4 4

Essenzieller (hereditärer) Myoklonus

4 unauffälliges EEG, oft Besserung nach Alkoholgenuss

Epilepsie

4 verschiedene Epilepsieformen können von Myoklonien begleitet sein: z.B. Grand-mal-Anfall, Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe, myoklonisch-astatische Anfälle und pyknoleptische Absencen

Stoffwechselstörungen

4 »negativer Myoklonus«: Flapping Tremor bei hepatischer Enzephalopathie 4 Speicherkrankheiten 4 diabetische Ketoazidose

Intoxikationen

4 Medikamente: Serotoninreuptakehemmer, andere Antidepressiva, Lithium, Wismutsalze 4 Kokain, Cannabis

6

19

Einschlafmyoklonien: Übergang vom Wach- in den Schlafzustand Singultus Schreckmyoklonie im Rahmen von Synkopen (konvulsive Synkope)

510

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

. Tab. 19.12 (Fortsetzung) Ursachen

Befunde, Vorkommen

Entzündliche und paraneoplastische Syndrome

4 Jakob-Creutzfeld-Krankheit (siehe Fallbeispiel) 4 subakute sklerosierende Panenzephalitis 4 paraneoplastisch

Degenerative Erkrankungen

4 4 4 4 4 4

kortikobasale Degeneration Multisystematrophie Morbus Wilson Chorea Huntington 7 Kap. 19.15 Parkinson-Syndrome Morbus Alzheimer

Fokale ZNS-Läsion

4 4 4 4

Blutung Ischämie Tumor Trauma

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Symptomatische Behandlung der Myoklonien mit Clonazepam. Im Endstadium entwickelt sich bei der Patientin eine ausgeprägte Spastik, es kommt zum akinetischen Mutismus und nachfolgend zur Dezerebration. Die Patientin verstirbt nach 8 Monaten. Die Diagnose wird post mortem gesichert.

Faszikulationen (19.4), Hyperkinesen (19.6), Krampfanfall (19.8), Tremor (19.22)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie definieren Sie Myoklonien? ? 2. Wie unterteilen sich die Myoklonien?

v Zu 1: Myoklonien sind unwillkürliche, plötzlich auftretende, rhythmische Zuckungen einzelner Muskeln, die fokal, multifokal und generalisiert auftreten können. v Zu 2: Man unterscheidet spinale, subkortikale und kortikale Myoklonien.

19.16

Opisthotonus

Englisch: opisthotonus

Definition

19

Rückwärtsbeugung des Kopfes bei gleichzeitiger Überstreckung des Rumpfes und der Extremitäten.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 45-jährige Frau leidet seit ein paar Tagen unter Kopfschmerzen und Reizbarkeit sowie an zunehmender Steifigkeit der Nacken- und Gesichtsmuskulatur, welche sich vor allem bei äußeren Reizen immer wieder verkrampft. Vor etwa 1 Woche hatte sich die Patientin bei der Gartenarbeit an der Hand verletzt.

511 19.16 · Opisthotonus

An was muss sofort gedacht werden? ! Anamnese und Symptome sind typisch für Tetanus (Wundstarrkrampf ).

19

drom. Je nach Verdachtsdiagnose zusätzliche Untersuchungen: Labor, Liquorpunktion, CCT, EEG, psychiatrisches Konsil.

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Anamnese: Bagatellverletzung, Einnahme von Neuroleptika, Intoxikation, Epilepsie. Begleitsymptome (Fieber, Kopfschmerzen). Familienanamnese. Klinische Untersuchung: Bewusstseinstrübung, Meningismus, Hirndruckzeichen (Anisokorie, Stauungspapille), fokale Ausfallserscheinungen, psychoorganisches Syn-

Bei der klinischen Untersuchung stellen Sie fest, dass schnelle Wechselbewegungen mit dem Kiefer erschwert sind. Das typische klinische Bild und das Ergebnis der EMG-Untersuchung bestätigt Ihren Verdacht auf Tetanus.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.13. DD Opisthotonus Differentialdiagnose

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Tetanus

siehe Fallbeispiel

Meningitis/Enzephalitis 7 Kap. 19.11

Fieber, Erbrechen, Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Meningismuszeichen

bei Enzephalitis Bewusstseinsstörung; Liquoruntersuchung zur Diagnosesicherung

Akute Subarachnoidalblutung 7 Kap. 19.11

Vernichtungskopfschmerz, Bewusstseinsstörung, Meningismus

Liquoruntersuchung, CCT

Strychninvergiftung

gesteigerte Reflexe,Schreckhaftigkeit, Trismus, Muskelkrämpfe, Laryngospasmus

Besserung durch Barbituratgabe

Malignes neuroleptisches Syndrom

Hyperthermie, generalisierter Rigor, Trismus, Verwirrtheit,

Nebenwirkung bei Neuroleptikaeinnahme (meist innerhalb der ersten 4 Behandlungswochen), daher Anamnese wichtig.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Wundabstrich, einmalige Gabe eines humanen Tetanusimmunglobulin i.m. Beginn mit der aktiven Immunisierung (Tetanustoxoid). Antibiotische Therapie mit Metronidazol. Symptomatische Behandlung der Muskelspasmen mit Benzodiazepinen. Die Eintrittspforte wird chirurgisch saniert (großzügige Wundexzision, nachfolgend offene Wundbehandlung). Weitere Betreuung der Patientin auf der Intensivstation. Reizabschirmung.

Dystonien (19.3), Krampfanfall (19.8), Meningismus (19.11), Muskelkrämpfe (19.12)

512

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie den Erreger von Tetanus! ? 2. Nennen Sie die typische Trias bei manifestem Tetanus!

v Zu 1: Der Erreger ist Clostridium tetani, ein anaerobes, grampositives, sporenbildendes Bakterium, welches ein Neurotoxin (Tetanospasmin) bildet. v Zu 2: Trias bei manifestem Tetanus: 4 Trismus: Kiefersperre durch Kontraktion der Kaumuskulatur 4 Risus sardonicus: grinsendes Gesicht durch Verkrampfung der Gesichtsmuskulatur 4 Opisthotonus: Patient liegt nur noch auf dem Hinterkopf und den Fersen.

19.17

Reflexanomalien

Englisch: hyperreflexia, hyporeflexia, areflexia

Definiton Reflexanomalien sind Hyperreflexie (Reflexsteigerung), Hyporeflexie (Reflexabschwächung) und Areflexie (Fehlen von Reflexen).

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 70-jähriger Patient klagt über seit etwa einem halben Jahr bestehende Kribbelparästhesien im Bereich beider Füße bis in Höhe der Innenknöchel. Außerdem treten brennende Schmerzen auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine distale periphere Polyneuropathie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Dauer der Symptomatik, Erkrankungen, Begleitsymptome. Klinische Untersuchung: Reflexprüfung. Weitere Diagnostik: neurologische und ggf. internistische Untersuchung, Laboruntersuchungen und weiterführende apparative Untersuchungen je nach Verdachtsdiagnose. Siehe auch . Tab. 19.14 und 19.15. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung sind neben der angegebenen Hypästhesie eine Pallhypästhesie (Störung des Vibrationsempfindens) im Bereich beider Großzehengrundgelenke und Außenknöchel vorhanden, sowie trockene, schuppige Haut im Bereich der Füße. Der ASR ist beidseits nicht auslösbar. Es bestehen Paresen der kleinen Fußmuskeln. Beim Romberg-Stehversuch beginnt der Patient zu schwanken.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.14. DD Hypo-/Areflexie

19

Differentialdiagnose

Läsionsort, Ursache

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Polyneuropathie

peripheres Nervensystem

Parästhesien, periphere Lähmungen, trophische Veränderungen der Haut

z.B. Vorliegen von Diabetes mellitus, Alkoholmissbrauch, Infektionskrankheiten

Polyradikulitis

Nervenwurzeln

schlaffe Paresen, Sensibilitätsstörungen

evtl. Schmerzen in betroffenen Dermatomen

Diskusprolaps

Nervenwurzeln

radikuläres Ausfalls-/Reizsyndrom mit schlaffen Paresen

Sensibilitätsstörungen und evtl. Schmerzen im Dermatom

6

513 19.17 · Reflexanomalien

19

. Tab. 19.14 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Läsionsort, Ursache

Beschwerden/Befunde

Myelitis

Rückenmark, akute Entzündung

Sensibilitätsstörungen (evtl. querschnittsförmig), Lähmungen, evtl. Blasen- und Mastdarmstörungen

Muskeldystrophien, Myositiden, metabolische Myopathien, Myotonien

Muskel

progrediente oder rezidivierende schlaffe Paresen, Muskelschmerzen (Myalgien), evtl. Muskelatrophie

Hypothyreose

diffuse Schädigung des Nervensystems, endokrine Erkrankung

Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Kälteempfindlichkeit, Depression

Hyponatriämie

Störungen der Funktion des Nervensystems, Elektrolytstörungen

Exsikkose, Wadenkrämpfe, trockene Haut, weiche Bulbi

Hypokaliämie

Störungen der Funktion des Nervensystems, Elektrolytstörungen

Adynamie, Obstipation, EKG-Veränderungen

Alkoholabusus

Störungen der Funktion des Nervensystems

Erbrechen, Tremor, Aggressivität, aufgedunsenes Gesicht

Hinweise

evtl. Leberhautzeichen, Polyneuropathie

. Tab. 19.15. DD Hyperreflexie Differentialdiagnose

Begleitsymptome

Spastische Parese nach Schädigung des 1. Motoneurons im Bereich des Zerebrums (z.B. Ischämie, Blutung) oder des Rückenmarks (z.B. Querschnittslähmung)

zusätzlich Kloni und Pyramidenbahnzeichen 7 Kap. 19.9; 19.21

Hypokalzämie

Parästhesien im Bereich der Akren und perioral, Pfötchenstellung der Hände, Chvostek- und Trousseau-Zeichen positiv 7 Kap. 19.12

Hyperthyreose

Unruhe, Tachykardie, Schwitzen, Exophthalmus

Vegetative Dystonie

feuchte Hände, Nervosität, leichtes Erröten, Dermographismus

Hirndruck, Liquorüberdruck

Erbrechen, Übelkeit, Krämpfe, Stauungspapille

Meningitis

Meningismuszeichen, Kopfschmerz, hohes Fieber, Bewusstseinstrübung, Lichtscheu 7 Kap. 19.11

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nach Anamnese, klinischer Untersuchung und laborchemisch erhöhten Werten von Nüchternblutzucker und HbA1c stellen Sie die Diagnose diabetische Polyneuropathie.

Lähmungen (19.9), Sensibilitätsstörungen (19.20), Spastik (19.21)

514

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Komplikationen der Polyneuropathie kennen Sie? ? 2. Nennen Sie Ursachen einer Polyneuropathie!

v Zu 1: Aufgrund der Sensibilitätsstörungen können sich die Patienten unbemerkt verletzen. Die trophischen Störungen können zu Wundheilungsstörungen führen. Bei der im Rahmen der diabetischen PNP auftretenden autonomen Neuropathie werden pektanginöse Beschwerden oder ein Myokardinfarkt eventuell nicht wahrgenommen (»stumme Ischämie«). v Zu 2: Hauptursachen sind Diabetes mellitus und Alkoholabusus. Weitere Ursachen: Infektionskrankheiten (Borreliose, HIV, Lepra), Medikamente (Zytostatika), Stoffwechselkrankheiten (Urämie, Hypothyreose), Vitaminmangel (Vitamin B1, Vitamin B12), Kollagenosen, Vaskulitiden, paraneoplastische Syndrome, hereditär.

19.18

Rigor

Synonym: Muskelstarre (engl. rigidity)

Definiton Erhöhung des Muskeltonus in Beugern und Streckern gleichermaßen. Ursache ist eine Funktionsstörung des extrapyramidalen Systems. Typisch ist ein wächserner Dehnungswiderstand bei passiver Bewegung.

4 Mimik: vermindert 4 Gangbild: kleinschrittig, vornübergebeugt, Starthemmung, Umdrehen »en bloc«, Freezing-Phänomen, Störung der Halte- und Stellreflexe (Retro-, Pro- und Lateropulsionstendenz) 4 Rigor: wächserne Dehnbarkeit, Zahnradphänomen 4 Tremor: Ruhetremor, Frequenz 4–6/s, Antagonistentremor 4 Akinese: Mitbewegung der Arme beim Gehen, Mimik (Hypomimie), Dysdiadochokinese.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 57-jähriger Patient beklagt eine seit ca, 1 Jahr bestehende Steifigkeit des rechten Arms und der rechten Hand, einhergehend mit ziehenden Schmerzen. Die rechte Hand zittere, er habe Schwierigkeiten beim Schreiben.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die häufigste mit Rigor einhergehende Erkrankung ist der Morbus Parkinson.

19

Weitere Diagnostik: zerebrale Bildgebung, ggf. L-Dopa-Test. À Der typische Fall (Teil 2 und 3) Bei der klinischen Untersuchung deutlicher Rigor, charakteristisches Zahnradphänomen bei simultaner Untersuchung des Ellenbogen- und Handgelenks. Kleinschrittiges Gangbild. Therapie mit Dopaminagonisten.

Diagnostische Möglichkeiten

Differentialdiagnosen

Anamnese: Sprachveränderung (monotone Sprechweise), Schriftbildänderung (Mikrographie). Autonome Störungen wie Hyperhidrosis, Talgretention (Salbengesicht), Speichelfluss. Depression. Medikamentenanamnese (Neuroleptika). Klinische Untersuchung: Kardinalsymptome Rigor – Tremor – Akinese sind individuell sehr variabel:

! Bei den differentialdiagnostisch abzugrenzenden Erkrankungen ist zu beachten, dass diese meist nicht nur das extrapyramidale System betreffen und somit auch Symptome darüber hinausgehender Schädigungen vorliegen.

515 19.18 · Rigor

19

. Tab. 19.16. DD Rigor Parkinson-Syndrome

Krankheit

Befunde/Abgrenzung

Hinweise

Symptomatische Parkinson-Syndrome

vaskuläres ParkinsonSyndrom

rezidivierende zerebrovaskuläre Ereignisse

Anamnese, auffälliges CCT, MRT Medikamentenanamnese: Neuroleptika, Metoclopramid, α-Methyl-Dopa, Reserpin

medikamenteninduzierters Parkinson-Syndrom

Idiopathischdegenerative Parkinson-Syndrome

Normaldruckhydrozephalus

klinisch Trias: Gangstörung, Harninkontinenz, Demenz

CCT, MRT, Liquorpunktion führt oft zu Besserung

Morbus Wilson

Dysarthrie, Tremor, Pyramidenbahnzeichen, neuropsychologische Störungen, Kayser-Fleischer-Kornealring, Leberfunktionsstörung

MRT häufig pathologisch

Morbus Alzheimer

kortikale Demenz im Vordergrund

Lewy-KörperchenErkrankung

kortikale Demenz, früh deutliches Parkinson-Syndrom

Multisystematrophien

frühzeitig autonome Störungen, Pyramidenbahnzeichen, zerebelläre Störungen

kortikobasale Degeration

asymmetrische Parkinson-Symptomatik, motorische und sensible Hemisymptomatik, Alien-LimbGefühl: Extremität wird als fremd empfunden

deutlich schlechteres Ansprechen im L-DopaTest

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Hypokinese (19.7), muskuläre Hypertonie (19.13), Spastik (19.21), Tremor (19.22) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie unterscheiden sich klinisch Rigor und Spastik? ? 2. Welche Stigmata können bei einem Patienten mit Verdacht auf ein Parkinson-Syndrom auffallen?

v Zu 1: Rigor: bei passiver Bewegung wächsener, gleichmäßiger Dehnungswiderstand, eventuell Zahnradphänomen, d.h. rhythmische Unterbrechung des Widerstandes. Spastik: Taschenmesserphänomen: Erhöhung des Widerstands bei schneller passiver Beugung eines Gelenks, im Verlauf der Bewegung plötzliches Nachlassen des Widerstandes. v Zu 2: Kleinschrittiges, vornübergebeugtes Gangbild, monotone Sprache, verminderte Mitbewegung der Arme, Hypomimie, Salbengesicht, Ruhetremor.

516

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

19.19

Schwindel bzw. Gleichgewichtsstörungen

Synonym: Vertigo (engl. dizziness, vertigo)

Definition Subjektive Störungen der Orientierung des Körpers im Raum. Charakteristisch sind Wahrnehmung von Scheinbewegungen der Umgebung (Schwanken, Drehen) oder des Körpers, Fallneigung sowie Stand- und Gangunsicherheit. Häufig liegen vegetative Begleitsymptome wie Übelkeit und Erbrechen vor. Schwindel kann eingeteilt werden nach: 4 Qualität: Dreh-, Schwank-, Liftschwindel 4 zeitlichem Ablauf: anfallsweiser oder dauerhafter Schwindel 4 Dynamik: Lage-, Bewegungsschwindel 4 Ätiologie: vestibulärer oder auch systematischer, nichtvestibulärer oder diffuser Schwindel.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 50-jähriger Patient klagt über einen heftigen Drehschwindel. In der vorhergehenden Nacht setzte der Schwindel ein, als sich der Patient im Halbschlaf im Bett umdrehte, begleitet von starker Übelkeit und Brechreiz. Beim ruhigen Sitzen geht es ihm gut, bei Bewegung setzt der Schwindel sofort wieder ein.

4 Auslöse-oder Verstärkungsmechanismen: bestimmte Körperpositionen, Lageänderungen, verstärkt durch Dunkelheit, bestimmte Situationen (Menschenmenge,Höhe), Migräne? 4 Begleitsymptome: auditive Symptome (Tinnitus, Hörminderung, Ohrdruck), Sehstörungen (Doppelbilder, Oszillopsien), vegetative Symptome (Übelkeit, Erbrechen), Kopfschmerzen, Schwarzwerden vor den Augen, Sensibilitätsstörungen, Paresen, Schluckstörungen, Fieber? 4 Medikamentenanamnese. Klinische Untersuchung: Nystagmusprüfung, kalorische Prüfung der Labyrinthe, Romberg-Versuch, Barany-Zeigeversuch, Unterberger-Tretversuch, vollständige internistische und neurologische Untersuchung. Zusätzliche Untersuchungen: Labor, Röntgen, HNO-Konsil (Morbus Ménière, Akustikusneurinom), EEG, ENG, CT, Dopplersonographie der extrakraniellen Gefäße, Angiographie, Lumbalpunktion (entzündliche Ursache). À Der typische Fall (Teil 2) Beim Hinlegen auf die Untersuchungsliege klagt der Patient über heftigen Drehschwindel. Sicherung der Diagnose benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel durch ein Lagerungsmanöver (. Abb. 19.5).

An was muss sofort gedacht werden? ! An einen benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel als häufigste Ursache eines peripher vestibulären Schwindels. Der akute Drehschwindel, der durch bestimmte Kopfbewegungen ausgelöst wird, ist das einzige pathologische Phänomen. In Ruhe besteht kein Schwindel.

Diagnostische Möglichkeiten

19

Anamnese: 4 Art des Schwindels: (Einteilung siehe Definition) 4 Dauer des Schwindels: Attackenschwindel oder Dauerschwindel

. Abb. 19.5. Lagerungsprüfung zur Auslösung des peripheren paroxysmalen Lagerungsschwindels. Die Pfeile geben die Schlagrichtung des rotierenden Nystagmus an [41]

517 19.19 · Schwindel- bzw. Gleichgewichtsstörungen

Differentialdiagnosen . Tab. 19.17. DD Schwindel Differentialdiagnose

Krankheit

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Peripherer vestibulärer Schwindel

Morbus Ménière

Drehschwindelattacken mit Hörminderung, Tinnitus, Druckgefühl im Ohr, Nystagmus

Schwindelattacken können Minuten bis Stunden andauern

Labyrinthitis

länger anhaltender Drehschwindel, Nystagmus

Otitis media

Felsenbeinfraktur

Dauerdrehschwindel, Hörminderung

Schädel-Hirn-Trauma

toxischer Labyrinthschaden

Drehschwindel, evtl. Übelkeit, Erbrechen, Benommenheit

ototoxisch wirkende Medikamente sind: Aminoglykoside, Schleifendiuretika, Aspirin

Herpes zoster oticus (Ramsay-Hunt-Syndrom)

Schmerzen, Fieber, Lymphadenitis, gruppierte Bläschen

bei Befall des N. cochlearis Hörminderung

Neuritis vestibularis

akut einsetzender Drehschwindel (Tage bis Wochen andauernd), Übelkeit, Erbrechen, Nystagmus

keine Hörminderung und kein Tinnitus

paroxysmaler benigner Lagerungsschwindel

akuter Drehschwindel bei Lageveränderung, Übelkeit, Angstgefühl

siehe Fallbeispiel

Hirnstamminfarkte, transitorisch ischämische Attacken

Schwindel (häufig bei Kopfbewegungen), Dysarthrie, Diplopie

bei augedehntem Befall auch Tetraparese

multiple Sklerose

zusätzlich häufig Augensymptome (Retrobulbärneuritis), Sensibilitätsstörungen, motorische Störungen

häufigste Ursache für zentralen vestibulären Schwindel bei jungen Menschen

Raumforderung im Bereich des Großhirns, Kleinhirns/Kleinhirnbrückenwinkels, des Hirnstamms und der Hirnhäute

z.B. Aukustikusneurinom: Klinik ist geprägt durch Kompression des N. vestibulocochlearis im Bereich des Kleinhirnbrückenwinkels (langsam progrediente Symptomatik mit Hörminderung, Ohrgeräuschen, Schwindel, Nystagmus, evtl. periphere Fazialisparese, Kopfschmerzen)

kardiovaskulärer Schwindel (Rhythmusstörungen, Klappenvitien, Karotisstenose)

je nach Grunderkrankung Palpitationen, Zeichen der Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, Adams-Stokes-Anfälle

Migräne

evtl. Schwindel als Aura, gefolgt von Kopfschmerzen, Doppelbilder, Tinnitus, Sensibilitätsstörungen

orthostatischer Schwindel

»Schwarzwerden vor den Augen« bei plötzlichem Lagewechsel, Ohrensausen, Schweißausbrüche, Gähnen

Zentraler vestibulärer Schwindel

Nichtvestibulärer Schwindel

okulärer Schwindel psychogener und phobischer Schwankschwindel

bei Augenmuskelparesen, Refraktionsanomalien Attacken mit Benommenheit und Schwankschwindel

Schwindel gebunden an spezielle Situationen

19

518

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

! Da Patienten viele verschiedene Empfindungen als Schwindel bezeichnen, ist eine genaue Anamnese wichtig.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ataxie (19.2)

À Der typische Fall (Teil 3) Als Therapie empfehlen Sie ein physikalisches Lagerungstraining (Deliberationsmanöver), z.B. das Sémont-Manöver.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Erklären Sie die Pathogenese des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels! ? 2. Welche Therapie empfehlen Sie beim benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel?

v Zu 1: Der benigne paroxysmale Lagerungsschwindel entsteht durch Otholithenpartikel des Utrikulus, die sich ablösen und meist in den hinteren vertikalen Bogengang gelangen. Es kommt zu Drehschwindelattacken und Nystagmus. v Zu 2: Physikalisches Lagerungstraining (Deliberationsmanöver), z.B. das Semont-Manöver.

19.20

Sensibilitätsstörungen

Englisch: sensory disturbances

Definiton Störung oder Verlust der Reizwahrnehmung, die durch sensible Nerven vermittelt werden.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 30-jährigen Patientin klagt über ein seit einigen Stunden bestehendes Schleiersehen mit starkem Visusverlust auf dem rechten Auge. Außerdem berichtet sie über Taubheitsgefühle und Kribbeln im rechten Unterarm und im linken dorsalen Oberschenkel.

An was muss sofort gedacht werden? ! Augensymptome und fleckförmige, disseminierte Sensibilitätsstörungen sind häufige Symptome der multiplen Sklerose.

Diagnostische Möglichkeiten

19

Anamnese: Verlauf (akut oder chronisch), Dauer (passager oder anhaltend), verstärkt bei Druck auf Nervenwurzeln (Kopfschmerzen beim Bücken und Husten, Glieder- oder Rückenschmerzen bei Erhöhung des spinalen Drucks durch Husten, Niesen)? Erkrankungen wie Migräne, Epilepsie, Erkältung, gastrointesti-

naler Infekt, Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus) oder Trauma? Alkoholabusus? Klinische Untersuchung: Überblick über Lokalisation (fokal, symmetrisch, halbseitig) und betroffene sensible Qualitäten. Begleitsymptome: Paresen, abgeschwächte/verstärkte Muskeleigenreflexe, Spastik, Schmerzen, Hautausschlag in betroffenem Gebiet (Herpes zoster)? Psychischer Befund. Prüfung der Sensibilität: 4 Berührungsempfindung 4 Lokalisationsvermögen 4 Schmerzempfinden: Spitz-stumpf-Differenzierung (Nadel) 4 Temperaturempfinden: Differenzierung von kalt und warm 4 Bewegungsempfinden: Prüfung der Wahrnehmung der Bewegungsrichtung von Finger oder Zehen 4 Vibrationsempfinden: Prüfung mit Hilfe einer Stimmgabel 4 Lage- und Kraftempfinden Zusätzliche Diagnostik: Labor, Bildgebung (. Abb. 19.6), NLG, SEP, Lumbalpunktion.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der klinischen Untersuchung gibt die Patientin Schmerzen bei schnellen Blickfolgebewegungen 6

519 19.20 · Sensibilitätsstörungen

an, die Pupilen reagieren verzögert auf Licht. Die ophthalmologische Untersuchung ergibt ein zentrales Skotom. Hypästhesie in den von der Patientin geschilderten Arealen, bei passiver Beugung des Nackens gibt die Patientin an, einen »Stromschlag« zu spüren. Beim Romberg-Versuch finden Sie eine leichte Ataxie und beim Finger-Nase-Versuch einen Intentionstremor rechts. Die Befunde weisen auf Störungen in mehreren Systemen des ZNS hin und führen zur Verdachtsdiagnose multiple Sklerose.

! Ein elektrisierender Schmerz entlang der Wirbelsäule bei passiver Kopfbeugung ist eine für die multiple Sklerose typische Sensibilitätsstörung (Nackenbeugezeichen nach Lhermitte).

À Der typische Fall (Teil 3) Im T2-gewichteten MRT des Schädels sind periventrikulär und im Kleinhirn multiple rundliche hyperintense Läsionen sichtbar. Im Liquor Nachweis einer lymphozytären Pleozytose, ein positiver IgGIndex und oligoklonale Banden. Die VEP zeigen rechts deutlich verlängerte Latenzen. Sie beginnen eine hochdosierte Glukokortikoidtherapie.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.18. DD Sensibilitätsstörungen Differentialdiagnose

Krankheit/Ursache

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Fokale Sensibilitätsstörungen

Mononeuropathie, z.B. Karpaltunnelsyndrom, Ulnarisrinnensyndrom, Meralgia paraesthetica

scharf begrenzter Ausfall im Autonomiegebiet des Nervs

sog. Engpass-Syndrome

radikuläre Läsion

Störung im zugehörigen Dermatom, eventuell Parese, Reflexabschwächung

Plexusläsion

variable Ausfälle, nicht einem Dermatom zuzuordnen, autonome Störungen

Brown-Séquard-Syndrom (halbseitige Rückenmarksschädigung)

dissoziierte Empfindungsstörung kontralateral zur Läsion: Ausfall der Schmerzund Temperaturempfindung bei erhaltener Druck- und Berührungsempfindung

multiple Sklerose

Sehstörungen mit Minderung der Sehschärfe, Parästhesien (siehe Fallbeispiel), spastische Tonuserhöhung, Ataxie

Bildgebung (. Abb. 19.6)

psychogen

gestörtes Gebiet kann anatomisch nicht zugeordnet werden

klinisch schwer einzuordnen

Halbseitig lokalisierte Sensibilitätsstörung

6

19

520

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

. Tab. 19.18 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Krankheit/Ursache

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Symmetrische Sensibilitätsstörung

Guillain-Barré-Syndrom

symmetrisch aufsteigende Paresen, autonome Störungen

Liquorpunktion (zytoalbuminäre Dissoziation)

Spinalkanalstenose

Claudicatio spinalis

Bildgebung

Querschnittssyndrom

begleitende motorische Ausfälle

Anamnese: Trauma?, Diagnostik: Bildgebung

Polyneuropathie

meist distal symmetrische Sensibilitätsstörung, frühzeitig ausgefallener ASR, eventuell Fußheberschwäche.

Diagnostik: NLG, Labor 7 Kap. 19.17

Hyperventilation

Pfötchenstellung der Hände, Chvostek und Trousseau positiv, Parästhesien perioral und distal an den Extremitäten

Diagnostik: BGA: respiratorische Alkalose, Labor: freies Ca erniedrigt (7 Kap. 19.12)

. Abb. 19.6. Multiple Sklerose mit typisch lokalisierten Herden im Marklager der Großhirnhemisphären, im Hirnstamm und im Rückenmark (MRT, T2-gewichtet) [42]

19

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lähmungen (19.9), Muskelkrämpfe (19.12), muskuläre Hypotonie (19.14), Reflexanomalien (19.17)

521 19.21 · Spastik

19

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie einige häufig auftretende Symptome der MS! ? 2. Erklären Sie das Brown-Séquard-Syndrom«!

v Zu 1: Sehstörungen (Retrobulbärneuritis, Augenmuskellähmungen, internukleäre Ophthalmoplegie), spastische Paresen, Abschwächung der Bauchhautreflexe (wichtiges Frühsymptom), Sensibilitätsstörungen mit Lhermitte-Zeichen, Blasenstörungen, Funktionsstörungen des Kleinhirns (Charcot-Trias: Nystagmus, Intentionstremor, skandierende Sprache), psychische Veränderungen. v Zu 2: Das Brown-Séquard-Syndrom ist eine dissoziierte Empfindungsstörung, die bei halbseitiger Rückenmarksläsion vorkommt: Auf der Seite der Läsion besteht eine zentrale Parese (Läsion der Pyramidenbahn) und eine Störung der Tiefensensibilität (Läsion Hinterstränge). Auf der Gegenseite kommt es zu einer Störung der Schmerz- und Temperaturempfindung (Läsion des Tractus spinothalamicus) bei erhaltenem Druck- und Berührungsempfinden.

19.21

Spastik

Englisch: spasticity

Definiton Form des muskulären Hypertonus bei Schädigung des 1. Motoneurons, meist kombiniert mit gesteigerten Muskeleigenreflexen, fehlenden oder abgeschwächten Fremdreflexen, Kloni und Pyramidenbahnzeichen als Ausdruck einer zentralen (spastischen) Lähmung.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 76-jährige Patientin kann nach einem Sturz am Abend zuvor den rechten Arm und das rechte Bein nicht mehr bewegen. Am Morgen hatte eine Nachbarin die Frau gefunden und den Notarzt alarmiert. Die Patientin kann Aufforderungen nicht befolgen und spricht unverständlich.

An was muss sofort gedacht werden? ! An eine linkshemisphärische Läsion im Bereich des Versorgungsgebietes der A. cerebri media. Wegweisend ist die Hemiparese und das Auftreten einer sensorischen Aphasie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Verlaufsdynamik: perakut, chronisch, rezidivierend. Begleitsmptome: Kopfschmerzen, Sensibilitätsstörungen, Fieber, Krampfanfälle. Trauma. Epilepsie. Familienanamnese. Klinische Untersuchung: 4 Pyramidenbahnzeichen, 7 Kap. 19.17 4 Hypertonie der Muskulatur, 7 Kap. 19.13 4 Steigerung der Muskeleigenreflexe, Kloni 4 fehlende/abgeschwächte Fremdreflexe 4 Taschenmesserphänomen 4 Beuge-und Strecksynergismen À Der typische Fall (Teil 2) Bei der klinischen Untersuchung Hemiparese rechts, im Vergleich zur Gegenseite deutlich abgeschwächte Muskeleigenreflexe, Babinsky rechts positiv, ausgeprägte sensorische Aphasie. Bekannte arterielle Hypertonie. Auf dem CCT demarkierter Hirninfarkt im Bereich des Mediastromgebietes links. Aufgrund der schon seit über 12 Stunden bestehenden Symptomatik entscheiden Sie sich gegen das Durchführen einer Lysetherapie und verlegen die Patientin auf die Stroke Unit.

522

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

Differentialdiagnosen . Tab. 19.19. DD Spastik

19

Läsionsort

Ursachen

Lokalisation der Paresen

Begleitsymptome

Hirnrinde oder rindennaher Prozess

Traumen, epi-und subdurale Blutungen, Tumoren (Menigeome u.a.)

Monoparese, z.B. isolierte Lähmung einer Hand

Capsula interna

Ischämie (A. cerebri media), Blutung, Tumor, Multiple Sklerose, perinatale Schädigung (infantile Zerebralparese)

kontralaterale Hemiparese, bei kleineren Läsionen häufig brachiofazial betont

Hirnstammschädigung

Ischämie, Basilaristhrombose

4 unilaterale Läsionen: kontralaterale Hemiparese und ipsiversive Blickparese 4 gekreuzteHirnstammsyndrome: kontralaterale Hemiparese und ipsilaterale Hirnnervenausfälle 4 ausgedehnte Hirnstammläsion (bilateral): Tetraparese mit kaudalen Hirnnervensyndromen

Intraspinaler Prozess

Ischämie, Blutung, Tumor, traumatisches Querschnittssyndrom, Myelitis, spastische Spinalparalyse

Schädigung im Halsmarkbereich: Tetraspastik

periphere Atemlähmung

Schädigung im Thorakal- oder Lumbalmark: Paraspastik

meist begleitend Blasen-und/oder Mastdarmstörung

halbseitige spinale Schädigung: homolaterale Parese

Brown-SéquardSyndrom (7 Kap. 19.20)

häufig kontraversive Blickparese

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Im Verlauf geht die anfangs noch schlaffe Hemiparese in eine spastische Lähmung über.

Lähmungen (19.9), muskuläre Hypertonie (19.13), Reflexanomalien (19.17), Rigor (19.18)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Schädigung liegt bei Spastik vor?

v Zu 1: Eine zentrale Läsion von Gehirn oder Rückenmark, d.h. eine Schädigung des 1. Motoneurons.

523 19.22 · Tremor

19.22

19

Tremor Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Zittern (engl. tremor)

Definiton Rhythmische, unwillkürliche Bewegung eines Körperteils durch sich wiederholende Kontraktionen von Muskelgruppen. Der Tremor kann Symptom einer Erkrankung sein, aber auch isoliert (essentieller Tremor) auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 25-jährige Patientin klagt über ein Zittern beider Hände, welches vor etwa 5 Jahren begann und ständig zugenommen hat. Das Zittern verschwindet nach dem Genuss von Alkohol völlig. Mehrere nahe Verwandte leiden ebenfalls unter diesem Symptom.

Anamnese: Zeitliches Auftreten, Medikamentenanamnese, Familienanamnese. Begleitende Erkrankungen (endokrine Störung)? Alkoholabusus? Klinische Untersuchung: Einordnung des Tremors (Frequenz, Lokalisation, Amplitude, Halte-, Intentions- oder Ruhetremor). Begleitsymptome: Hypomimie, Mikrographie, kleinschrittiger Gang, Rigor (evtl. Hinweis auf Parkinson-Syndrom 7 Kap. 19.18).Zusätzliche Diagnostik: Bildgebung. Labor (z.B. Ausschluss eines Morbus Wilson, Drogenscreening). À Der typische Fall (Teil 2) Die Untersuchung ergibt einen an beiden Händen symmetrisch auftretenden Halte- und Aktionstremor mit geringer Ruhekomponente. Die Ermittlung der Tremorfrequenz zeigt einen koaktiven Tremor mit einer Frequenz von 6–7 Hz. Kopf und Stimme sind teilweise einbezogen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik und das Alter der Patientin weisen auf einen essentiellen Tremor hin.

Differentialdiagnosen . Tab. 19.20. DD Tremor Differentialdiagnose

Befunde

Hinweise

Physiologischer Tremor

v.a. Haltetremor, verstärkt bei erhöhter β-adrenerger Stimulation, Tremorfrequenz 8–12 Hz

Angst, Hyperthyreose, Hypoglykämie

Essentieller Tremor

v.a. Haltetremor (Hände, Kopf, Stimme), kaum Ruhetremor, Tremorfrequenz 8–13 Hz, langsam progredient, bilateral, meist symmetrisch

bei > 50% Erkrankungsbeginn vor dem 25. Lebensjahr, Besserung durch Alkohol

Tremor bei Morbus Parkinson

Ruhetremor, relativ grobschlägig (Antagonistentremor), häufig asymmetrisch, 3 8–6 Hz

Tremor wird affektiv verstärkt

Seniler Tremor (Alterstremor)

im Alter auftretender essentieller Tremor

Psychogener Tremor

muskuläre Verspannung der betroffenen Extremität, bei wiederholter Prüfung wechselnde Ausprägung

plötzlicher Beginn, wird bei Ablenkung schwächer

524

Kapitel 19 · Neurologische Störungen

. Abb. 19.7. EMG beim essentiellen Tremor [43]

19

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Behandlung mit dem Betablocker Propranolol in niedriger Dosierung.

Ataxie (19.2), Hyperkinesen (19.6), Reflexanomalien (19.17), Rigor (19.18), Sensibilitätsstörungen (19.20)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist ein Tremor? ? 2. Wie ist der diagnostische Weg bei Tremor?

v Zu 1: Rhythmische, unwillkürliche Bewegung eines Körperteils durch sich wiederholende Kontraktionen von Muskelgruppen (Zittern). v Zu 2: Anamnese zum zeitliches Auftreten des Tremors, Medikamentenanamnese, Familienanamnese. Alkoholabusus. Bei der klinischen Untersuchung Einordnung des Tremors (Frequenz, Lokalisation, Amplitude, Halte-, Intentions- oder Ruhetremor) und Erfassung von Begleitsymptomen wie Hypomimie, Mikrographie, kleinschrittiger Gang, Rigor. Je nach Verdachtsdiagnose zusätzliche Diagnostik wie Laboruntersuchungen oder Einsatz von bildgebenden Verfahren.

20 Sprache, Sprechen, Stimme T. Reploh, K. Reploh 20.1 Aphasie

–526

20.2 Dysarthrophonie bzw. Dysglossie 20.3 Heiserkeit

–529

20.4 Mutismus

–532

20.5 Stottern bzw. Poltern

–533

–528

526

Kapitel 20 · Sprache, Sprechen, Stimme

20.1

Aphasie

Synonym: zentrale Sprachstörung (engl. aphasia)

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei akutem Auftreten einer Aphasie ist an eine zentrale Läsion zu denken die sofort diagnostiziert und ggf. behandelt werden muss.

Definition Die Aphasie ist eine zentrale Sprachstörung, die nach weitgehend abgeschlossener Sprachentwicklung aufgrund von zerebralen Läsionen entsteht und gekennzeichnet ist durch eine Beeinträchtigung der Symbolfunktion der Sprache. Betroffen sind Sprachbildung, Sprachverständnis und Spracherinnerung sowie auch die Symbolfunktion von Schreiben und Lesen. Ursachen sind am häufigsten zerebrovaskuläre Insulte, seltener Blutungen, Raumforderungen, Verletzungen oder Entzündungen.

! Nicht gestört sind Sprechfunktion (7 Kap. 20.2 Dysarthrie) noch die Stimme (7 Kap. 20.3 Heiserkeit).

À Der typische Fall (Fall 1) Ein 80-jähriger Patient mit Hemiparese rechts nach linkshemisphärischem ischämischem Insult antwortet auf Fragen in unverständlichem Jargon mit korrekter Prosodie (Sprachmelodie). Auf die Bitte um Wiederholung der Antwort reagiert er verständnislos bis aggressiv.

Diagnostische Möglichkeiten Die Beurteilung der Spontansprache ist wegweisend (. Abb. 20.1). Bei schweren aphasischen Störungen Fremdanamnese. Weitere Diagnostik: neurologische Untersuchung und bildgebende Verfahren wie CT, MRT des Schädels (zur Beurteilung von Art, Ausmaß und Lokalisation der Läsion). Abzuklären ist, ob eine Störung des Bewusstseins, ein gravierender Intelligenzdefekt, schwere Gehör- oder Sehstörungen oder eine Beeinträchtigung der Sprechorgane vorliegt. Danach folgt eine logopädische Abklärung mit der Beurteilung der Spontansprache, des Nachsprechens, des Lese-SinnVerständnisses, des Schreibens/Kopierens, des lauten Lesens, des Benennens und des Sprachverständnisses (standardisierter Test: Aachener-Aphasie-Test [AAT]). À Der typische Fall (Teil 2) Im Gespräch scheint der Patient auf Ihre Fragen prosodisch korrekt zu antworten, die Artikulation ist unauffällig, es besteht eine Logorrhö. Im AAT zeigen sich ein Paragrammatismus, eine Sprachverständnisstörung und Beeinträchtigungen im Lesen und Schreiben. Der Patient scheint sich seines primär unverständlichen Jargons nicht bewusst zu sein.

Differentialdiagnosen . Tab. 20.1. DD Aphasieformen

20

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Wernicke-Aphasie (früher: sensorische Aphasie)

Schädigung im Versorgungsgebiet der A. temporalis posterior

erhebliche Beeinträchtigung des Sprachverständnisses, Lesen/ Schreiben betroffen

flüssige Sprache (evtl. Logorrhö), kein Störungsbewusstsein, gute Artikulation, Prosodie erhalten

Logopädische Therapie

Broca-Aphasie (früher: motorische Aphasie)

Läsion im Versorgungsgebiet der A. praerolandica; Area 44

Sprachproduktionweitgehend ausgefallen (Telegrammstil), Reduktion der syntaktischen Strukturen (Agrammatismus)

Unfähigkeit Worte zu bilden, Sprachverständnis z.T. erhalten, das Schreiben ist ebenfalls betroffen

logopädische Therapie

6

20

527 20.1 · Aphasie

. Tab. 20.1 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Amnestische Aphasie

betroffenes Areal oft nicht klar abgegrenzt

Wortfindungsstörung, Sprachverständnis und syntaktische Strukturen erhalten

Einsatz von sprachlichen Ersatzstrategien/Umschreibungen

logopädische Therapie

Globale Aphasie

Läsion der gesamten Sprachregion; Verschluss des Hauptastes der A. cerebri media

schwere Störung aller Sprachfähigkeiten, einschließlich Sprachverständnis, verwaschene Artikulation

häufigste Form Stereotypien, Automatismen oft verständlich, Nachsprechen relativ gut möglich

logopädische Therapie

Aphasien werden inzwischen weniger einer dieser Formen zugeordnet, sondern anhand ihrer Symptome beschrieben.

! Eine logopädische Therapie sollte so früh wie möglich begonnen werden. Die postakute Therapie dauert bis zu 2 Jahre nach Insult, wobei auch danach eine Therapie nicht aussichtslos ist.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen logopädische Therapie. Die Therapiefrequenz pro Woche ist abhängig vom Allgemeinzustand des Patienten. In der Akutphase ist häufiges Üben sinnvoll (2–5-mal pro Woche).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lähmungen (19.9), Dysarthrophonie bzw. Dysglossie (20.2) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welches sind die häufigsten Ursachen für eine Aphasie? ? 2. Nennen Sie die 4 Hauptformen der Aphasie!

v Zu 1: Zerebrovaskuläre Insuffizienz durch Stenose oder Verschluss, Blutungen, Raumforderungen. v Zu 2: Wernicke-Aphasie, Broca-Aphasie, amnestische Aphasie, globale Aphasie.

. Abb. 20.1. Diagnostisches Vorgehen bei Aphasie

528

Kapitel 20 · Sprache, Sprechen, Stimme

20.2

Dysarthrophonie bzw. Dysglossie

Synonym: Dysarthrie, Dysarthropneumonie, Dysarthrophonie (engl. Dysarthria)

Auditiv sind eine leise und behauchte Stimme mit eingeschränkter Modulationsfähigkeit und einer unscharfen Artikulation bei normalem Sprechtempo festzustellen.

Definition Als Dysarthrie werden zentrale Sprechstörungen bezeichnet, die den gesamten Sprechvorgang – also Atmung, Phonation und Artikulation – betreffen. Die Symbolfunktion der Sprache bleibt erhalten und Lähmungen sind nicht nachweisbar. Ursache von Dysarthrie sind neurologische Erkrankungen, die das System der Steuerung des sprechmotorischen Prozesses betreffen (Bulbärparalayse, zerebrale Ischämie, multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Kleinhirnschäden). Es gibt entsprechend der Ursachen verschiedene Formen der Dysarthrie (spastische, rigid-hypokinetische, ataktische Dysarthrie). Dysglossien hingegen sind periphere Artikulationsstörungen, die als isolierter Aussprachefehler infolge Veränderungen an den Artikulationsorganen und/oder zugehörigen peripheren Hirnnerven auftreten. Bei Dysglossien sind kongenitale, traumatische, postoperative, paralytische und hormonale Ursachen unterscheidbar. Multiple Dysglossie treten v.a. in Folge ausgedehnter Operationen und Verletzungen auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! Im Gespräch sollte überprüft werden, ob die Symbolfunktion der Sprache mitbetroffen ist und ob Lähmungs- oder Ausfallerscheinungen aufgetreten sind. Bei akutem Auftreten und Beeinträchtigungen der Symbolfunktion, ist eine Aphasie und damit ein ischämischer Insult auszuschließen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamneseerhebung zum Beginn, zeitlichem Verlauf und zusätzlich Symptomen. Bei Dysglossie Kehlkopfspiegelung mit Funktionsprüfung der Artikulationsorgane, sowie eine Sprechuntersuchung (Lautbestand). Bei Dysarthrie neurologische Abklärung zur Erkennung der Grunderkrankung und des Ortes der Schädigung. Eventuell Erfassung physiologischer Parameter (EMG, Kraftmessung, Bewegungsmessung) für die Therapieleitlinien. Außerdem logopädische Diagnostik mit Überprüfung der Artikulation, Phonation und Atmung.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 75-jähriger Mann klagt über eine veränderte Stimmqualität und eingeschränkte Belastbarkeit.

Der Patient berichtet, dass seine Hände zunehmend zittern und beschreibt eine Rigidität der Muskulatur.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 20.2. DD Dysarthrie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Dysarthrie

Störung der Sprechmotorik, Beeinträchtigung neuraler Mechanismen der Steuerung von Sprechbewegungen

Stimmklang heiser, näselnd, kloßig, gepresst, behaucht; verkürzte Sprechphrasen, veränderte Modu-lationsfähigkeit

Betroffen sein können Artikulation, Atmung, Phonation; evtl. allgemeinmotorische Störungen

funktionelle Therapie mit Physiotherapie und Logopädie, Therapie der Grunderkrankung

Dyglossie

periphere Aussprachestörung infolge organischer Veränderungen

Stimmklang z.T. ähnlich wie bei Dysarthrien (undeutlich), Aussprachefehler, Schluckstörungen

Atrophien und z.T. fibrilläre Zuckungen der Zunge, Fehlstellungen von Kiefer und Zähnen

Korrektur der Fehlstellung, logopädische Therapie

20 6

529 20.3 · Heiserkeit

20

. Tab. 20.2 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Aphasie

Störung der Sprachsystematik durch kortikale Läsionen

Unfähigkeit, Worte zu bilden, Telegrammstil, phonematische/semantische Paraphasien

Störungen im LeseSinn-Verständnis, Wortfindungsstörungen

logopädische Therapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Es besteht Verdacht auf Morbus Parkinson, Abklärung in der neurologischen Klinik. Eine logopädische Therapie sollte möglichst zeitnah beginnen.

Rigor (19.18), Aphasie (20.1)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie den Unterschied zwischen Dysarthrie und Dysglossie! ? 2. Welche Diagnosen sind bei einer Dysarthie wichtig?

v Zu 1: Die Dysathrie ist eine zentrale Sprechstörung ohne Lähmungen, die meist im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankung auftritt, während die Dysglossie eine periphere Aussprachestörung ist, die organische Veränderungen an Kiefer, Zunge, Zähnen, Lippen, Rachen oder der Nase zeigt. v Zu 2: Neurologische Abklärung zur Erkennung der Grunderkrankung und des Ortes der Schädigung. Erfassung physiologischer Parameter und logopädische Diagnostik mit Überprüfung der Artikulation, Phonation und Atmung.

20.3

Heiserkeit

Synonym: Dysphonie (engl. hoarseness, trachyphonia)

Definition Stimmstörung infolge von Störungen der Phonation mit Veränderung des Stimmklangs und Einschränkung der Stimmleistung.

Die Ursachen für Heiserkeit sind ausgesprochen vielfältig. Es gibt neben organischen Veränderungen auch habituelle, hormonelle, psychische und funktionelle Gründe für eine Heiserkeit. Daneben kann der Stimmklang auch bei neurologischen Erkrankungen (vgl. Dysarthrie, Spastik, etc.) betroffen sein. Die häufigste Ursache sind akute Infekte.

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Eine 40-jährige Frau klagt über Heiserkeit und geringe stimmliche Belastbarkeit ohne Schmerzen im Rachen seit 6 Wochen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei mehr als 3–4 Wochen anhaltender Heiserkeit muss ein Larynxkarzinom durch eine Laryngoskopie und/oder Stroboskopie ausgeschlossen werden.

Anamnese von Beginn, Verlauf (. Abb. 20.2), Schmerzhaftigkeit und Ausprägung der Heiserkeit. Auch Nikotin- und Alkoholabusus, die Einnahme von Medikamente, vorangegangene Operationen, Beruf und Gewohnheit, allgemeine internistische Erkrankung und Beschwerden sind richtungsweisend. Körperliche Untersuchung: Inspektion des NasenRachen-Raumes, Palpation des Halses und Laryngoskopie (. Abb. 20.3).

530

Kapitel 20 · Sprache, Sprechen, Stimme

. Abb. 20.2. Diagnostisches Vorgehen bei Heiserkeit

20

a

b

c

d

. Abb. 20.3a–d. Laryngoskopische Befunde. a Intubationsgranulom links. b Akute Laryngitis. c Laryngitis chronica hyperplastica. d Stimmlippenkarzinom links [12] (7 Farbtafelteil)

531 20.3 · Heiserkeit

20

À Der typische Fall (Teil 2) Die Heiserkeit ist morgens sehr stark, werde während des Tages etwas besser und verstärke sich am Abend wieder. Die als Erzieherin tätige Patientin berichtet von beruflichem Stress und häufigen Kopfschmerzen. Sie raucht nicht und ist nicht erkältet.

Differentialdiagnosen . Tab. 20.3. DD Heiserkeit Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Akute und chronische Laryngitis

akute Viruslaryngitis, Infekte der oberen Atemwege

Heiserkeit, Reizhusten, Schluckbeschwerden, Räusperzwang

zusätzlich Symptome einer Infektion (Rhinitis, Fieber), Stimmlippen gerötet und geschwollen, vermehrte Schleimbildung

Stimmschonung, Behandlung des Infektes

Organische Dysphonie

Polypen, Knötchen, Ödeme Karzinome, Kontaktgranulom, Rekurrensparesen (Strumaresektion, -Schädelfraktur)

anhaltende Heiserkeit ohne Schmerzen, nicht veränderbar durch Schonung, Fremdkörpergefühl Räusperzwang, evtl. inspiratorischer Stridor (Paresen)

laryngoskopisch sichtbare Veränderungen, Leukoplakien, Stillstand der Stimmlippen

bei Karzinomen operative Entfernung der Veränderung, Logopädie (Paresen, Polypen, Knötchen)

Funktionelle Dysphonie

falscher Stimmgebrauch, Überlastung der Stimme, hyper-, hypofunktionelle oder kompensiert kombinierte Formen

Heiserkeit (variiert in Ausprägung je nach Beanspruchung) Globusgefühl, Räusperzwang, keine Schmerzen

thorakale Atmung (verkürzte Sprechphrasen, laryngoskopisch: Glottisschlussinsuffizienz), Sprechberuf

Logopädie

Hormonelle Dysphonie

Menstruation, Klimakterium, Schwangerschaft, Veränderung des Hormonhaushaltes (Hypogonadismus) Stimmbruch

Heiserkeit, keine Schmerzen, evtl. zyklusgebundenes Auftreten

laryngoskopisch evtl. leicht verdickte aufgelockerte Stimmlippen

abhängig von der Ursache medikamentöse Behandlung oder Logopädie, Schonung

Dysarthrie

betroffen ist die Steuerung des sprechmotorischen Prozesses

Heiserkeit, Stimmklang kloßig, gepresst, verhaucht

zusätzliche allgemeinmotorische Symptome, neurologische Auffälligkeiten

funktionelle Therapie, pharmakologische Therapie, Logopädie, neurologische Abklärung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Aufgrund der funktionellen Dysphonie verordnen sie Stimmschonung und eine logopädische Therapie.

Stridor (4.23), Schilddrüsenvergrößerung (8.8), Dysarthrie (20.2), Halsschmerzen (21.9)

532

Kapitel 20 · Sprache, Sprechen, Stimme

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 4 mögliche Ursachen für eine Heiserkeit und geben Sie ein Beispiel! ? 2. Welche Untersuchung ist bei Heiserkeit unerlässlich? ? 3. Welche Verdachtsdiagnose muss bei einer anhaltenden Heiserkeit ausgeschlossen werden?

v Zu 1: Organische Dysphonie (Stimmbandpolyp), hormonelle Dysphonie (während der Schwangerschaft), funktionelle Dysphonie (hyperfunktionelle Dysphonie), psychogene Dysphonie (selten bei Depression oder schwerer seelischer Belastung). v Zu 2: Laryngoskopie oder Stroboskopie. v Zu 3: Bei anhaltender Heiserkeit (> 3 Wochen) ist ein Larynxkarzinom auszuschließen.

20.4

Mutismus Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Stummheit (engl. mutism)

Definition Stummheit bei intakter Sprachwahrnehmung, erhaltenem Sprechvermögen und intakten Sprechorganen. Die Stummheit kann gegenüber bestimmten Personen aufgehoben sein (elektiver Mutismus). Mutismus tritt meist im Kindesalter auf, adulter Mutismus ist extrem selten.

Anamnese zum Beginn, Auftreten und Ausschließlichkeit der Stummheit. Zu klären ist, ob das Kind nicht spricht oder nicht kommuniziert (Blickkontakt, nonverbales Verhalten). In der Beobachtung wirken mutistische Kinder häufig ängstlich, verschlossen, gehemmt oder sehr sensibel. Diagnostische Klärung und Behandlung von neurologisch-psychiatrischen oder psychologischen Fachärzten. À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) In die Praxis kommt eine Frau mit ihrem 5 Jahre alten Kind. Die Mutter berichtet, dass das Kind außer im Familienkreis nicht spreche.

An was muss sofort gedacht werden?

Das Kind besucht seit mehr als einem Jahr den Kindergarten. Weder zu den Kindern noch zu den Erzieherinnen nimmt es verbal Kontakt auf. Die soziale Kompetenz ist nicht altersentsprechend. In der Spielbeobachtung mit der Mutter spricht das Kind nur, wenn es sich nicht beobachtet fühlt. Das Sprachverständnis ist unauffällig. Die organischen Voraussetzungen für Sprache sind gegeben.

! Liegt ein traumatisches Ereignis oder ein Schock vor (behutsamens Vorgehen ist wichtig). Taubheit und geistige Behinderung sind auszuschließen.

Differentialdiagnosen . Tab. 20.4. DD Mutismus Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Mutismus

uneinheitlich, neurotische Entwicklung, »soziale Phobie«

vollständige oder elektive Sprach- oder Stimmlosigkeit (Stummheit); es liegt keine Willensentscheidung zugrunde

oft ängstlich, schüchtern, gehemmt, subdepressiv; nonverbale Kommunikation/Blickkontakt z.T. vorhanden

neurologischpsychiatrische bzw. psychologische Therapie

20 6

20

533 20.5 · Stottern bzw. Polter

. Tab. 20.4 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Autismus

schwerwiegende Beziehungsstörung zur personalen Umwelt

soziale und emotionale Signale werden nicht verstanden, Desinteresse an Umwelt, Verhaltensstereotypien

Vermeiden von Blickkontakt, verminderte Gestik, mit/ohne Intelligenzminde-rung, Isolation

Verhaltenstherapie, Elternberatung

Schwere Sprachentwicklungsstörung mit erhöhtem Leidensdruck

Störungen auf allen linguistischen Ebenen (Lautbildung, Grammatik, Wortschatz, Sprachverständnis)

kaum bis nicht verständliche Äußerungen, von Müttern oft noch verstanden

anamnestisch nachweisbares Sprechen, bei Vertrauensverhältnis Sprache vorhanden

Elternberatung, Logopädie

! Die Diagnose Mutismus ist äußerst schwierig zu stellen und sehr selten.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen eine neurologisch-psychiatrische Abklärung und Klärung der Fragen zum Sozial- und Kommunikationsverhalten mit Gleichaltrigen (in Zusammenarbeit mit dem Kindergarten).

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Psychische Entwicklungsstörung (15.8), sprachliche Entwicklungsstörung (15.9), Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit (17.3), Angst bzw. Phobien (22.2), Bindungs- bzw. Beziehungsstörungen (22.8), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), sozialer Rückzug (22.29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 mögliche Merkmale des Mutismus! ? 2. Nennen Sie 3 Hauptunterscheidungskriterien zum Autismus!

v Zu 1: Stummheit, bei bereits erworbener Sprachfähigkeit; keine organischen Ursachen, nonverbale Kommunikation z.T. noch vorhanden; tritt häufig elektiv auf. v Zu 2: Charakteristisch für Autismus sind stereotype Verhaltensweisen, Festhalten an fixierten Gewohnheiten, Vermeiden von Blickkontakt, kaum Interesse an sprachlicher Umwelt.

20.5

Stottern bzw. Poltern

Synonym: Stottern: Balbuties, Dysphemie, Psellismus

(engl. stuttering, stammering). Poltern: Tachyphemie, Battarismus (engl. cluttering, tachyphemia)

Poltern ist die Störung der gedanklichen Vorbereitung eines Sprechvorgangs mit beschleunigtem, hastigem, zerfahrenem Redefluss, in dem Laute, Silben und Wörter z.T. weggelassen werden.

Definition Stottern ist eine vom Willen des Sprechers unabhängige, Hemmung des flüssigen Sprechablaufes durch Blockierung und/oder Wiederholungen von Lauten, Silben oder Satzteilen. 6

! Stottern ist primär ein verbales Ausdrucksproblem, das sekundär zu emotionalen und verhaltensmäßigen Veränderungen führt und für die Betroffenen sehr belastend ist. Poltern geht häufig mit Monotonie, Un6

534

Kapitel 20 · Sprache, Sprechen, Stimme

musikalität und mangelnder Konzentrationsfähigkeit einher, ebenso möglich sind verzögerter Sprachentwicklung, Dyslalie und Lese-Rechtschreib-Schwäche. Die Patienten haben kein Störungsbewusstsein.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihr 4 Jahre altes Kind vor, das seit ungefähr 6 Monaten stottert.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese zum Beginn, zeitlichem Verlauf, Häufigkeit der Symptome, Art der Symptome (Dehnungen, Wiederholungen, Blockierungen, Mitbewegungen/Sekundärsymptomatik) und möglichem Störungsbewusstsein. Überprüfung der Sprach- und Sprechfunktionen mit einer qualitativen und quantitativen Erfassung der Symptomatik folgen. Logopädische Abklärung, evtl. psychotherapeutische Abklärung.

An was muss sofort gedacht werden?

À Der typische Fall (Teil 2)

! Bei großer emotionaler Betroffenheit der Eltern kann es erforderlich sein, das Kind allein (ohne Eltern) zu befragen.

In der entspannten Spielsituation beobachten sie wenige, lockere Wiederholungen. Im direkten Gespräch treten beim Kind Blockaden und Dehnungen mit mimischen Mitbewegungen auf. Die Sprachentwicklung ist altersentsprechend.

Differentialdiagnosen . Tab. 20.5. DD Stottern

20

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Stottern

vom Willen des Sprechers unabhängige Unterbrechung des Sprechflusses

Blockaden, Dehnungen, Wiederholung von Lauten, Silben und Wörtern

Abbrechen des Blickkontaktes während des Stotterns, Mitbewegungen, Störungsbewusstsein

Logopädie, Elternanleitung, Entspannungsübungen, Psychotherapie

Poltern

Störung der gedanklichen Vorbereitung des Sprechvorgangs

erhöhtes Sprechtempo mit vielen Fehlern, Weglassen oder Wiederholung von Lauten, Silben, Wörtern

oft sehr schlecht zu verstehen, kein Störungsbewusstsein

Logopädie, Wahrnehmungstraining, evtl. Psychotherapie

Aphasische Störungen

kortikale Läsionen in den Sprachzentren

Logorrhö, Wiederholung von Lauten, Silben, Wörtern, Satzteilen

Symbolfunktion der Sprache, Grammatik und Wortfindung betroffen

Logopädie

Entwicklungsbedingte Unflüssigkeiten

Hemmung im Sprachfluss bei Kindern evtl. aufgrund von Schwierigkeiten bei der Planung der gerade erlernten Strukturen oder Umstellung des FeedbackSystems (auditiv o taktil)

lockere Wiederholungen, Dehnungen

Sprechfreudigkeit, hält Blickkontakt, tritt zwischen 2.– 5. Lj. auf, Dauer < 6 Monate

Elternanleitung zum sprachfördernden Verhalten (Geduld, ruhige Atmosphäre) zur Verhinderung der Entwicklung eines Störungsbewusstseins

535 20.5 · Stottern bzw. Polter

! Die Prognose einer Rehabilitation im Sinne einer Symptomfreiheit verbessert sich je früher mit einer Therapie begonnen wird.

20

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Psychische Entwicklungsstörung (15.8), sprachliche Entwicklungsstörung (15.9), Aphasie (20.1)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie klären die Mutter über sprachförderndes und -hemmendes Verhalten auf und über die Verhinderung der Entwicklung eines Störungsbewusstseins beim Kind. Eine logopädischen Beratung ist angezeigt.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie jeweils 3 Unterscheidungskriterien von Stottern und Poltern! ? 2. Worauf sollte von den Eltern beim Umgang mit ihrem stotternden Kind geachtet werden?

v Zu 1: Beim Stottern werden Laute, Silben oder Wörtern wiederholt und es treten Dehnung und Blockaden auf. Die Patienten haben Störungsbewusstsein und Leidensdruck. Für Poltern ist ein erhöhtes Sprechtempo mit Fehlern typisch, kein Störungsbewusstsein. v Zu 2: Auf die Entstehung bzw. Verminderungs eines Störungsbewusstseins.

21 Schmerzen A. Michel, T. Wilhelm-Buchstab

21.1 Akuter (plötzlicher) Schmerz

–539

21.2 Augenschmerzen –540 21.3 Bauchschmerzen 21.4 Brustschmerzen

–542 –544

21.5 Chronischer Schmerz

–546

21.6 Flankenschmerzen

–548

21.7 Gelenkschmerzen

–550

21.8 Gesichtsschmerz

–552

21.9 Halsschmerzen –554 21.10 Hodenschmerzen 21.11 Ischialgie

–556

–557

21.12 Knochenschmerzen

–558

21.13 Kolikartiger Schmerz

–561

21.14 Kopfschmerzen –562 21.15 Leistenschmerzen

–564

21.16 Multilokuläre Schmerzen 21.17 Myalgie

–566

–567

21.18 Nackenschmerzen

–569

21.19 Neuralgieforme Schmerzen 21.20 Ohrenschmerzen

–571

21.21 Phantomschmerzen

–573

–570

21.22 Radikulärer Schmerz

–574

21.23 Rücken- bzw. Kreuzschmerzen 21.24 Säuglingskolik

–575

–578

21.25 Schmerzen bei der Atmung

–580

21.26 Schmerzen im Bereich der Extremitäten

–581

21.27 Schmerzen im Bereich von Becken bzw. Damm

–583

21.28 Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme 21.29 Tenesmen

–586

21.30 Zahnschmerz

–587

21.31 Zentraler Schmerz

–588

–585

539 21.1 · Akuter (plötzlicher) Schmerz

21.1

21

Akuter (plötzlicher) Schmerz

Synonym: hefter Schmerz, Algesie (engl. acute pain,

Diagnostische Möglichkeiten

lightning pain)

Annamnese oder Fremdanamnese: Unfallhergang, Schmerzen (Ort und Qualität), Begleitsymptome, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Zur Erfassung der Verletzungen sind alle Körperregionen zu untersuchen mit der Erhebung des neurologischen Status (Überprüfen des Bewusstseins, Pupillenreflex, verbale Kommunikation, motorische Funktion der Extremitäten, Erfassen eventuell vorliegender Lähmungen, Prüfen der Sensibilität) und Durchblutung (Pulse). Weitere Diagnostik je nach Befund: Sonographie, Röntgen, CT oder MRT.

Definition Akuter Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache (Definition der International Association for the Study of Pain).

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 43-jähriger Patient stürzt mit dem Fahrrad. Passanten rufen den Rettungsdienst. Dem Notarzt gibt der Patient starke Schmerzen im linken Unterschenkel an. Dort sind Prell- und Schürfwunden zu sehen und es fällt eine Achsenfehlstellung auf.

Anamnestisch kann der Patient keine Angaben zum Unfallgeschehen machen. Pupillen und neurologischer Status unauffällig. Der Patient ist orientiert (Ort, Zeit und Person). Die Untersuchung ergibt eine geschlossene Fraktur des Unterschenkels mit deutlicher Schwellung.

An was muß man sofort denken? ! Die Symptome im Bereich des linken Unterschenkels weisen auf eine Fraktur hin.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.1. DD Akuter (plötzlicher) Schmerz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Ursachen

Therapie

Schmerzen nach Trauma

Verletzung

starke Schmerzen, Blutungen, Fehlstellungen von Knochen, evtl. Schocksymptomatik

Unfall, Hinweis auf Verletzung/Sturz, stumpfes Trauma mit inneren Verletzungen

Notfallversorgung und Schmerzmittel (z.B. schwach oder stark wirkende Opioide) je nach Schwere des Traumas

Muskelzerrung, Muskelriss

heftiger, plötzlicher Schmerz, Schwellung mit nach folgenden Hämatom, Schmerzen bei Bewegung

häufige Sportverletzung (Waden- und Oberschenkel); sonographisch Feststellung von Lokalisation und Ausdehnung

abschwellend/kühlend wirkende Salbenverbände, Ruhigstellung, evtl. operativ bei größerem Ausmaß

Muskelkrampf

plötzlich heftig einsetzender Schmerz nach einer Belastung oder nachts, am häufigsten von Waden- und Oberschenkelmuskulatur

evtl. Calcium-/Magnesiummangel

im akuten Fall Muskeldehnung, medikamentös: Magnesium

Starke Bauchschmerzen 7 Kap. 21.3 Muskelschmerzen

540

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Bauchschmerzen (21.3), Rücken- bzw. Kreuzschmerzen (21.23), kolikartige Schmerzen (21.13), Zahnschmerzen (21.31) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie lautet die Definition des akuten Schmerzes?

v Zu 1: Als unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit tatsächlicher oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder von betroffenen Personen so beschrieben wird, als wäre eine solche Gewebeschädigung die Ursache.

21.2

Augenschmerzen

Englisch: eyestrain

Definition Schmerzempfindungen im Bereich der Orbita und des Augenbulbus, die häufig gepaart sind mit Sehbeeinträchtigung, konjunktivaler Injektion, Photophobie und erhöhter Tränensekretion.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 25-jährige Frau klagt über starke Schmerzen des rechten Auges, Tränenfluss und dass sie es kaum Öffnen kann. Auf einer Radtour sei ihr etwas ins Auge geflogen. Danach habe der Schmerz eingesetzt. Das Auge ist deutlich gerötet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für eine Infektion.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Zeitpunkt des Auftretens, Dauer und Charakter des Augenschmerzes, Einwirkung von thermischen oder chemischen Reizen, Fremdkörper, Tragen von Kontaktlinsen, Doppelbilder, eitrige Sekretionen, Augenverkleben, gesteigerter oder verminderter Tränenfluss, Allergien, Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen. Untersuchung des Auges: Untersuchung der Lider, Hordeolum (Gerstenkorn), Chalazion (Hagelkorn), Bläschen (Herpes zoster ophthalmicus), verstärkte Sekretion (allergische/bakterielle/virale Konjunktivitis). Prüfung der Lichtreagibilität des Puillenreflexes, der Augenmotorik, evtl. Inspektion des Augenhintergrundes. Vorstellung beim Augenarzt je nach Befund. À Der typische Fall (Teil 2) Die Symptome lassen eine mechanische Reizung des Auges durch einen Fremdkörper vermuten. Beim Ektropionieren des Oberlides fällt Ihnen ein kleines Körnchen unter dem Oberlid auf. Sie entfernen dieses vorsichtig mit einem Wattestäbchen.

541 21.2 · Augenschmerzen

21

. Tab. 21.2. DD Augenschmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Hordoleum (Gerstenkorn)

Infektion der Lidranddrüsen durch Staphylokokken

starke Schmerzen, Schwellung und Rötung des Auges

Anamnese, Inspektion

Wärme (Rotlicht), antibiotische Salben, kein Verband!

Konjunktivitis

Entzündung der Bindehaut mit allergischer, bakterieller oder viraler Genese

Augenschmerzen, Rötung, verstärkte Sekretion, Schwellung der Bindehaut, Lichtscheu, Tränenträufeln

Herpes zoster ophthalmicus

Infektion durch Herpes simplex, Varizella zoster, Adenoviren

Bläschenbildung im Augenbereich, teilweise mit Beteiligung des Bulbus, starke Rötung, Augenschmerz, Photophobie, Minderung des Sehvermögens

Inspektion des Auges, Blickdiagnose. Infektiosität!

Aciclovir-Gabe

Akutes Winkelblockglaukom (»Glaukomanfall«)

akute Abflussstörung des Kammerwassers, die zum erhöhten intraokulären Druck führt

plötzlich dumpfe Augenschmerzen, die ausstrahlen können, Herzrhythmusstörungen, Sehverschlechterung, Sehen von Farbringen, Nebelsehen

augenärztlicher Notfall! Orientierende Untersuchung: Palpation eines steinharten Bulbus; erhöhter Augeninnendruck (30–40 mmHg)

primär medikamentöse Senkung des Augeninnendruckes, danach operative Iridektomie

Iridozyklitis

Entzündung von Iris oder des Ziliarkörpers, häufig Begleiterkrankung bei rheumatischen und immunologischen Erkrankungen sowie bei systemischen Infektionen

tiefe bohrende Augenschmerzen, Lichtscheu, Tränenträufeln, Sehstörungen

Anamnese und evtl. Konsil beim Internisten

Behandlung der Grunderkrankung und symptomatische Therapie

je nach Ursache antiallergisch/antibakteriell

À Der typische Fall Teil (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Aufgrund des krampfhaften Lidschlusses überweisen Sie die Patientin zur weiteren Untersuchung auf Verletzung von Hornhaut oder Glaskörper zum Augenarzt.

Abnorme Bindehautsekretion (16.1), Blepharospasmus (16.2), Lichtscheu (16.9), rotes Auge (16.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen für akute Augenschmerzen! ? 2. Welche Symptome treten bei einem akuten Winkelblockglaukom (»Glaukomanfall«) auf?

v Zu 1: Traumatische Schädigung des Auges (mechanische, thermische oder chemische Einwirkungen), bakterielle/virale Infektion, allergische Entzündungen, akutes Winkelblockglaukom (»Glaukomanfall«). v Zu 2: Plötzlich dumpfe Augenschmerzen, die ausstrahlen können, Herzrhythmusstörungen, Sehverschlechterung, Sehen von Farbringen, Nebelsehen, bei Palpation steinharter Bulbus aufgrund des hohen Augeninnendruckes (30–40 mmHg).

21

542

Kapitel 21 · Schmerzen

21.3

Bauchschmerzen

Synonym: Leibschmerz (engl. abdominal pain, belly

An was muss sofort gedacht werden?

ache)

! Die Symptomatik ist typisch für eine Appendizitis.

Diagnostische Möglichkeiten Definition Im Abdomen lokalisierte Schmerzen aufgrund einer Erkrankung der inneren Organe. Sie können aber auch psychogen bedingt sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 20-jähriger Mann stellt sich abends in der Klinikambulanz wegen zunehmender Bauchschmerzen vor, jetzt vor allem im rechten Unterbauch. Außerdem leide er unter Übelkeit und habe vor wenigen Stunden erbrechen müssen. Bei der klinischen Untersuchung bemerken Sie eine Abwehrspannung des Abdomens und es besteht ein Klopf- und Druckschmerz im rechten Unterbauch am McBurney-Punkt.

Anamnese: Ort, Beginn und Qualität der Schmerzen, Ausstrahlung, Wechsel der Lokalisation sowie der Intensität, Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme und der Defäkation sowie der Körperhaltung, Begleitsymptome, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Palpation (Schmerzlokalisation), allgemeiner Status, Temperaturmessung (bei einer Appendizitis besteht in der Regel eine axillo-rektale Temperaturdifferenz von > 1 °C). Laboruntersuchung: Differentialblutbild (Leukozytose bei Appendizitis), BSG, Lipase, α-Amylase (Pankreatitis), GOT, γ-GT, AP, Urinstatus und bei Frauen zusätzlich β-HCG. Weitere Diagnostik: Sonographie, Röntgenübersichtsaufnahme, evtl. CT und weitere apparative Diagnostik je nach Verdachtsdiagnose (. Abb. 21.1).

. Abb. 21.1. Diagnostisches Vorgehen bei Bauchschmerzen

543 21.3 · Bauchschmerzen

À Der typische Fall (Teil 2)

21

Volumen des Appendix vermiformis. Die Laboruntersuchung ergibt eine ausgeprägte Leukozytose. Ihre Diagnose lautet Appendizitis.

Die axillo-rektale Temperaturmessung zeigt eine Differenz von 1,2 °C an. In der Abdomensonographie ödematöse Wandverdickung mit gestautem 6

Differentialdiagnosen . Tab. 21.3. DD Bauchschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Gastritis

akute Entzündung der Magenschleimhaut

Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen

Magenkarzinom

maligner Tumor

Schmerzen im Oberbauch, Inappetenz, zunehmende Abneigung gegen Fleisch

50% der Patienten sind asymptomatisch

operativ je nach Schwere der Erkrankung

Pankreatitis

Entzündung des Pankreas

heftiger gürtelförmiger Schmerz im Oberbauch, Übelkeit, Erbrechen, Aszites, Fieber

Komplikation: nekrotisierende Pankreatitis

Nahrungskarenz, Elektrolyt- und Kaloriensubstitution, Analgesie, evtl. Antibiotika

Infektiöse Durchfallerkrankungen

Erreger: Bakterien, Viren, Protozoen, Pilze

krampfartige Bauchschmerzen, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen, Schwächegefühl

Diagnostik: Stuhl- und Blutkultur, Blutuntersuchung, evtl. Kultur aus Lebensmitteln (z.B. bei Salmonellenenteritis)

symptomatisch (Wasser- Elektrolytsubstitution), spezifische Therapie je nach Erreger

Appendizitis

Entzündung der Schleimhaut des Wurmfortsatzes

Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Fieber, Leukozytose

axillo-rektalen Temperaturdifferenz > 1 °C

Appendektomie

Colon irritable (Reizdarmsyndrom)

Genese unklar

krampfartige Bauchschmerzen, Stuhldrang, häufig Besserung nach Defäkation

Ausschlussdiagnose

symptomatische Therapie

Pyelonephritis

bakterielle Entzündung des oberen Harntrakts

Flankenschmerz, Fieber, Dysurie

Nahrungskarenz, Antazida

Antibiotika (möglichst nach Antibiogramm)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Patient wird umgehend zur Appendektomie vorbereitet.

Brustschmerzen (21.4), chronische Schmerzen (21.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Art von Schmerzen weisen auf eine Pankreatitis hin? ? 2. Was ist zur Diagnosestellung eines Reizdarmsyndroms erforderlich?

v Zu 1: Heftige gürtelförmige Schmerzen im Oberbauch. v Zu 2: Das Reizdarmsyndrom ist eine Ausschlussdiagnose, d.h. andere Erkrankungen des Darms müssen differentialdiagnostisch ausgeschlossen sein.

21

544

Kapitel 21 · Schmerzen

21.4

Brustschmerzen

Synonym: Thoraxschmerzen (engl. chest pain)

Definition Schmerzen in der Retrosternalregion, der rippentragenden Brustwandareale und des Schultergürtels. Hinter dem Begriff verbergen sich eine Vielzahl von Schmerzzuständen. Brustschmerzen werden häufig als Herzschmerzen empfunden.

À Der typische Fall (Teil 1) Vom Rettungsdienst wird ein älterer Patient mit Thoraxschmerzen, die in den linken Hals- und Armbereich ausstrahlen, in die Notfallambulanz eingeliefert. Die Beschwerden seien nach einem Einkauf mit der Ehefrau aufgetreten. Auf dem Weg in die Klinik hat der Patient mehrfach erbrochen.

. Abb. 21.2. Diagnostisches Vorgehen bei Brustschmerzen

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei der geschilderten Symptomatik besteht der Verdacht auf einen Myokardinfarkt. Eine schnelle Klärung der Diagnose und Therapie sind erforderlich.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Qualität, zeitlicher Verlauf und Ausstrahlung der Schmerzen, weitere Beschwerden. Erkrankungen, Risikofaktoren im Hinblick auf koronare Herzerkrankungen (z.B. Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Adipositas, Nikotinabusus, arterielle Hypertonie und familiäre Belastung). Eine Zunahme der Schmerzen im Liegen und Speisenunverträglichkeit lässt gastrointestinale Affektionen vermuten. Körperliche Untersuchung: genaue Schmerzlokalisation, allgemeiner Status, je nach Verdachtsdiagnose Labordiagnostik (. Abb. 21.2).

545 21.4 · Brustschmerzen

À Der typische Fall (Teil 2)

Das EKG zeigt eine ST-Hebung in der Ableitung II, III, und aVF. Ihre Verdachtsdiagnose lautet akuter Myokardinfarkt.

Der Patient ist adipös und starker Raucher. Bereits im Krankenwagen sind 2 Hübe Nitrospray gegeben worden, was aber zu keiner Besserung geführt hat. 6

Differentialdiagnosen . Tab. 21.4. DD Brustschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Angina pectoris 7 Kap. 3.1

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

retrosternale, linksthorakale Schmerzen mit Austrahlung in Arm-, Hals-, Kiefer-, Rücken- und Bauchbereich

Beschwerden dauern nie länger als 30 Minuten!

nach Nitrogabe rasche Besserung (Minuten)

Akuter Myokardinfarkt . Tab. 3.1

Koronararterienverschluss mit anschließender Herzmuskelnekrose

Todesangst, Brustschmerzen, Enge und retrosternales Druckgefühl, Übelkeit, evtl. Erbrechen

Perikarditis . Tab. 3.1

Entzündung des Herzbeutels durch Infekt

präkardialer und retrosternaler Schmerz mit inspiratorischer Verstärkung

Tracheitis, Bronchitis

Entzündungen der Atemwege (Grippeinfekte)

retrosternale Schmerzen, weitere Symptome evtl. Husten, Schnupfen

Refluxkrankheit siehe auch . Tab. 5.16

Verschlussstörung des unteren Ösophagussphinkters

Sodbrennen, Regurgitation, Schluckbeschwerden

Sauerstoff, Nitrospray, Sedierung , ASS, Heparin, evtl. β-Blocker, Lysetherapie (Urokinase, Streptokinase), Antikoagulation, Dilatation des stenosierten Koronargefäßes Schmerzqualität ist scharf und schneidend, auskultatorisches Perikardreiben

symptomatische Therapie, ggf. Antibiotika

je nach Befund und Schwere der Erkrankung Schonung, Inhalation, evtl. Antibiotika Verschlechterung im Liegen

H2-Blocker, Protonenpumpenblocker, evtl. operative Therapie

Lungenembolie . Tab. 3.1

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie geben dem Patienten Sauerstoff per Nasensonde, zur Schmerzbekämpfung Morphin (10 mg i.v.) und verlegen den Patienten auf die Intensivstation. Dort wird eine Lysetherapie eingeleitet

Bauchschmerzen (21.3), Rückenschmerzen (21.23)

21

546

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Erkrankungen können Brustschmerzen auslösen?

v Zu 1: Herzerkrankungen, z.B. Angina pectoris, Myokardinfarkt, Perikarditis und Myokarditis, Erkrankungen der Atmungsorgane, z.B. Lungenembolie, Bronchitis oder Tracheitis sowie Erkrankungen des Ösophagus, z.B. Refluxkrankheit.

21.5

Chronischer Schmerz

Synonym: Dauerschmerz (engl. chronic pain)

Definition Beschwerden, die per Definition länger als 6 Monate als Dauerschmerz auftreten oder ständig wiederkehren. Die eigentliche Ursache des Schmerzes besteht nicht mehr oder konnte nicht behoben werden. Chronische Schmerzen können im Laufe der Zeit gegenüber der zugrunde liegenden Störung in den Vordergrund treten und somit ein eigenständiges Krankheitssyndrom bilden.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 58-jährige Frau kommt wegen anhaltender starker Kopfschmerzen in ihre Praxis. Die dumpfen Schmerzen gehen vom Nacken aus und greifen auf den gesamten Kopf über.

An was muss sofort gedacht werden? ! Da die geschilderten Symptome sowohl eine organische Ursache haben können als auch Ausdruck eines eigenständigen Krankheitsbildes wie Migräne oder Spannungskopfschmerz sein können, ist eine gründliche Differentialdiagnose erforderlich.

Diagnostische Möglichkeiten Schmerzanamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes. Gibt es schmerzfreie Intervalle? Schmerztagebuch. Medikamenteneinnahme, Erkrankungen, psychosoziales Umfeld. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation unter neurologischen und orthopädischen Gesichtspunkten. Weitere Diagnostik wie Laboruntersuchungen, Sonographie, Röntgen je nach Befund. Je nach Lokalisation der chronischen Schmerzen sind auch Konsilien von Fachärzten einzuholen. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Patientin ergibt die ausführliche Diagnostik einschließ eines augenärztlichen Konsils keine pathologischen Befunde. Sie stellen die Diagnose Spannungskopfschmerz.

547 21.5 · Chronischer Schmerz

Differentialdiagnosen . Tab. 21.5. DD Chronischer Schmerz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Rückenschmerzen

häufig nach Bandscheibenvorfall, Nervenwurzelkompressionssyndrom, degenerative Prozesse

Kribbel-/Taubheitsgefühl, Lähmungen, im Lendenbereich Ausstrahlung ins Bein (Lumboischialgie)

bei starken Schmerzen und Lähmungserscheinung schnelle Abklärung erforderlich (Schädigung des Rückenmarks)

je nach Befund konservativ (Krankengymnastik, TENS) oder operativ, evtl. Psychotherapie

Kopfschmerzen

Migräne, Spannungskopfschmerz, Clusterschmerz

Kopfschmerzen mit unterschiedlichem zeitlichen Auftreten und unterschiedlichen Qualitäten

Rheumatische Schmerzen

Arthritis, Fibromyalgie (Gelenkentzündung)

Morgensteifigkeit, Gelenkschmerzen, Gelenkschwellung-/rötung

die Entzündungen führen zur Zerstörung der Gelenke

Antirheumatika als Basishterapeutika, zusätzlich evtl. Kortison und NSAR

Degenerative Schmerzen

Osteoporose

gelegentlich Rückenschmerzen, Knochenbrüche ohne erkennbaren Anlass

bei Altersosteoporose häufig Einbrüche der Wirbelkörper mit Entstehung eines Rundrückens (»Witwenbuckel«)

regelmäßig Bewegung, richtige Ernährung, evtl. zusätzlich Calcium- und Vitamin-D-Gabe

Arthrose nichtentzündliche Gelenkerkrankung)

Spannungsgefühl und Steifigkeit in den Gelenken, in schweren Fällen Dauerschmerz

konservativ (Entlastung der Gelenke), physikalische Therapie, medikamentös mit NSAID oder COX-2-Hemmer, evtl. Kortison

z.B. Trigeminusneuralgie

plötzliche, meist einseitige starke Gesichtsschmerzen, die sich in Intervallen wiederholen

evtl. medikamentöse Behandlung mit einem Antiepileptikum (Reduzierung der Anfallhäufigkeit), in schweren Fällen operativ

postzosterische Neuralgie

nach durchgemachter Erkrankung treten oft Monate danach erneut Schmerzen an den vorher betroffenen Körperstellen auf

Neuropathische Schmerzen

Phantomschmerz 7 Kap. 21.21

je nach Befund Kombination aus nichtmedikamentösen Maßnahmen und Schmerzmitteln

Anamnese

Schmerzmedikation (nach Titration)

21

548

21

Kapitel 21 · Schmerzen

! Tritt Schmerz chronisch auf, hat er seine ursprüngliche Warnfunktion verloren und sich zu einem eigenständigen Krankheitsbild entwickelt.

mitteleinnahme zu vermeiden und überweisen die Patientin zu einem Schmerztherapeuten.

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen ein trizyklisches Neuroleptikum, empfehlen wegen der Nebenwirkungen die Schmerz-

Ichialgie (21.11), neuralgiforme Schmerzen (21.19), Phantomschmerzen (21.21), Rücken- und Kreuzschmerzen (21.23

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie lautet die Definition des chronischen Schmerzes?

v Zu 1: Dauerschmerz, der länger als 6 Monate als auftritt oder ständig wiederkehrt. Die eigentliche Ursache des Schmerzes besteht nicht mehr oder konnte nicht behoben werden. Chronische Schmerzen können im Laufe der Zeit gegenüber der zugrunde liegenden Störung in den Vordergrund treten und ein eigenständiges Krankheitssyndrom bilden.

21.6

Flankenschmerzen

Definition Akute, paravertebral im Bereich des dorsalen unteren Rippenbogens lokalisierte Ausstrahlungsschmerzen bei Erkrankungen der Wirbelsäule, der Nieren oder von Bauch- und Beckenorganen. Die Schmerzen können ein- oder beidseits auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 35-jähriger Patient klagt über plötzlich aufgetretene rechtsseitige starke kolikartige Flankenschmerzen, die in den rechten Hoden ausstrahlen. Außerdem musste er sich mehrfach übergeben. Der Patient schwitzt stark und hält sich die rechte Flanke.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik ist typisch für eine Nephro- oder Urolithiasis. Differentialdiagnostisch sind eine Pyelonephritis, eine akute Glomerulonephritis oder ein Nierenarterieninfarkt zu bedenken.

À Der typische Fall Teil (Teil 2) Der Patient berichtet über ähnliche Schmerzepisoden vor wenigen Tagen. Seit dem Morgen sei der Urin rötlich-braun. Die Ausscheidungsmenge hatte 6

sich nicht verändert. Einen akuter Infekt liegt schon mehrere Monate zurück.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf der Beschwerden, Urinauffälligkeiten (Ausscheidungsmenge), Ödeme Fieber, kürzlich durchgemachte Erkrankungen, andere Vorerkrankungen. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation und Perkussion der Flankenregion (Flankenklopfschmerz, zuerst auf der schmerzfreien, dann auf der schmerzhaften Seite prüfen). Perkussion entlang der Wirbelsäule mit der geballten Faust. Auskultation der Lunge (Überrüfung der seitengleichen Belüftung). Palpation des Bauches in Rückenlage zur Klärung einer Abwehrspannung des Abdomens durch Peritonitis unterschiedlichster Genese. Messung der Körpertemperatur. Laboruntersuchung: Untersuchung des Urins (Mikrohämaturie bei Steinerkrankungen, Bakterien und Nitritnachweis bei bakteriellen Erkrankungen der Harnwege, Makrohämaturie häufig bei akuter bakterieller Zystitis und traumatischen Verletzungen der Niere, Blase und ableitenden Harnwege). Blutuntersuchung (Nierenretentionswerte). Weitere Diagnostik: Abdominalsonographie, abdominelle Röntgenaufnahme (Ausschluss Ileus, Obstipation etc. oder Erkennnen eines Nierenbeckenoder Urethersteins.

549 21.6 · Flankenschmerzen

À Der typische Fall Teil (Teil 3) Abdominalsonographisch zeigt sich bei paralytischen Darmschlingen in der der rechten Niere ein deutlich gestautes Nierenbecken und Konkremente mit sichtbarer dorsaler Schallschattenbildung. Die Urinuntersuchung ergibt eine Mikrohämaturie (Erythrozyten 10/μl), die Nierenretentionsparame-

21

ter sind normal. Ihre Diagnose ist eine Nephrolithiasis als Schmerzursache. Sie führen eine analgetisch-spasmolytischen Therapie mit Förderung der Ausscheidungsmenge durch Infusionstherapie durch. Es kommt zur Ausscheidung der Konkremente (Urinsieb).

6

Differentialdiagnosen . Tab. 21.6. DD Flankenschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Akute Pyelonephritis

bakterielle Infektion

Flankenschmerz, Dysurie, Fieber, Schüttelfrost, Leukozytose, CRP-Erhöhung

meist aufsteigende Harnwegsinfektion; Komplikationen chronische Entzündung, Nierenversagen

Breitbandantibiotika (Cephalosporine 3. Generation + Aminogykoside i.v.)

Uro-/Nephrolithiasis

Steinbildung im Bereich des Harnleiters oder des Nierenbeckens mit Abflussbehinderung

starke kolikartige Flankenschmerzen, Mikrohämaturie, Nierenklopfschmerz, Dysurie

analgetisch-spasmolytische Therapie, Flüssigkeitssubstitution, evtl. Litholyse/Steinzertrümmerung

Ileus

akuter Darmverschluss (mechanisch oder paralytisch)

krampfartige Schmerzen im Abdomen und den Flanken, bei Palpation schmerzhaftes Abdomen, Übelkeit, starke Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens

bei mechanischem Ileus operativ, bei paralytischem Ileus Symphatikolyse

Vertebragener/ muskuloskelettaler Schmerz

muskuläre Verspannung, Nervenläsionen, Interkostalneuralgie

spitzer stechender Schmerzen, durch Bewegung provozierbar

medikamentöse Therapie (Analgetika), physikalische Therapie

Verwande Leitsymptome/Syndrome Bauchschmerzen (21.3), radikulärer Schmerz (21.22), Rücken- und Kreuzschmerzen (21.23) Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Ursachen können Flankenschmerzen auslösen? ? 2. Was versteht man unter einer Nephrolithiasis?

v Zu 1: Akute Pyelonephritis, postinfektöse Glomerulonephritis, Nierenstein- und Urethersteinkoliken, Ileus, vertebragene/muskuloskelettale Störungen. v Zu 2: Es bilden sich Konkremente im Bereich des Nierenbeckens.

21

550

Kapitel 21 · Schmerzen

21.7

Gelenkschmerzen Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Arthralgie (engl. arthralgia)

Definition Zeitweiser oder ständig bestehender Schmerz von unterschiedlicher Intensität in einem oder mehreren Gelenken. Mögliche Ursachen sind Entzündungen, Abnutzung oder Stoffwechselerkrankungen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 54-jährige Frau klagt über seit 2 Monaten bestehende Schmerzen in beiden Händen. Besonders am Morgen sind die Finger steif. Außerdem fühle sie sich abgeschlagen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Diese Symptomen sind typisch für eine rheumatoide Arthritis. Sie zählt zu den am häufigsten auftretenden Erkrankungen des entzündlich-rheumatischen Formenkreises. Die Krankheit beginnt meist zwischen der 4. und 5. Lebensdekade und betrifft mit einem Verhältnis von 4:1 mehr Frauen als Männer.

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation (welche Gelenke) und Qualität des Schmerzes. Begleitsymptome, Medikamenteneinnahme, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Untersuchung der betroffenen Gelenke (Schwellung, Rötung, Beweglichkeit?) und allgemeinen Status. Laboruntersuchung: BSG, CRP, Leukozyten- und Thrombozytenzahl, Hb, Serumeisen und Bestimmung des Rheumafaktors. Weitere Untersuchungen sind bildgebende Verfahren je nach Verdachtsdiagnose (Röntgen, CT, MRT, Ultraschall, Punktion). À Der typische Fall (Teil 2) Die Untersuchung der Hände ergab ein positives Gaenslen-Zeichen, Schwanenhalsdeformität der Finger mit beginnender Ulnardeviation beidseits und symmetrischer Schmerz der Handwurzelgelenke. An der Streckseite des rechten Ellenbogens palpieren sie kleine gummiartige Knoten. Im Labor erhöhte Werte für BSG und CRP sowie positiver Nachweis von Rheumafaktoren. Sie stellen die Diagnose rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis).

Differentialdiagnosen . Tab. 21.7. DD Gelenkschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Arthrose

degenerative Veränderung am Gelenk

Anlauf-/Belastungs-/ Ruheschmerzen, im Röntgenbild Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung

Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis)

chronisch-entzündliche Systemerkrankung

Morgensteifigkeit (besonders der Hand-/Fingergelenke), Polyarthritis, Rheumaknoten, Gelenkfehlstellungen

6

Hinweise

Therapie

Bewegungs- und physikalische Therapie (Stoffwechselanregung), Schmerzmittel (Paracetamol, Acetylsalicylsäure), evtl. COX-2-Inhibitoren, Kortison BSG und CPR erhöht, Rheumfaktornachweis positiv

NSAR, COX-2-Inhibitoren, Glukokortikoide, evtl. sog. Basistherapeutika, Physiotherapie

551 21.7 · Gelenkschmerzen

. Tab. 21.7 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Spondarthritiden

ankylosierende Spondylitis, z.B. Morbus Bechterew

Rückenschmerzen (besonders nachts), später Deformierung und Versteifung der Wirbelsäule, Begleitsymptome wie Uveitis, Urethritis, Kardiopathie

reaktive Arthritis, z.B. Morbus Reiter

Oligo-/Polyarthritis, Fieber, Begleitsymptom Konjunktivitis, Urethritis

vorausgegangen ist eine bakterielle gastrointestinale oder urogenitale Infektion

medikamentös NSAR, Krankengymnastik

Psoriasisarthitis (Begleiterkrankung bei Psoriasis), Autoimmunerkrankung

meist entzünden sich die Endgelenke an Fingern und Zehen (Tüpfelnägel, Onycholyse, »Wurstfinger«), evtl. Konjunktivitis

Rheumafaktoren negativ

NSAR, Physiotherapie

Rheumatisches Fieber

Autoimmunreaktion durch Streptokokkenantigene

heftige Gelenkschmerzen (springender Gelenkbefall), subkutane Knötchen, Erythema anulare

Komplikation: Myokarditis

Penicillin (Langzeittherapie), NSAR, evtl. Cortison, Bettruhe bei Myokarditis, evtl. Kälteanwendung an den betroffenen Gelenken

Hyperurikämie

Stoffwechselerkrankung mit erhöhten Harnsäurespiegel im Blut (primäre und sekundäre Form), Ausfällung von Uratkristallen in den Gelenken führt zur reaktiven Entzündungsreaktion

Erstmanifestation durch Gichtanfall: heftiger Gelenkschmerz, meist am Großzehengrundgelenk mit hochrot-livider Schwellung, (Podagra), druckempfindlich, außerdem evtl. Übelkeit, Kopfschmerzen, Fieber

asymptomatische Phase kann über Jahre dauern

bei Gichtanfall: NSAR, alternativ Colchicin oder bei Kontraindikation Prednisolon; Dauertherapie mit Urikosurika und Urikostatika, Ernährungstherapie: purinarme Kost, Meidung von Alkohol,

Bursitis

Entzündung eines Gelenkschleimbeutels, meist durch Druck, seltener durch Infektion mit Bakterien

Schmerzen bei Bewegung, Schwellung/Rötung im Gelenkbereich

häufig ist das Knie- oder Ellenbogengelenk betroffen

Je nach Befund entweder konservativ mit Ruhigstellung und entzündungshemmenden Verbändne oder operative Entfernung; medikamentös NSAR

Verletzung von Gelenken

bei Gelenkverletzungen können Knochenbrüche und/oder Kapsel-Band-Verletzungen auftreten

stark schmerzendes Gelenk , ggf. Funktionsverlust, Schwellung, Bluterguss, Fehlstellung

Anamnese (Unfallhergang)

Versorgung der Verletzung, Ruhigstellung ggf. Operation

medikamentös NSAR, Bewegungstherapie

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21

Kapitel 21 · Schmerzen

! WHO-Stufenschema der Schmerztherapie: Stufe 1: antipyretische Analgetika, z.B. NSAR, Paracetamol und Metamizol. Stufe 2: antipyretische Analgetika plus schwach wirksame Opioidanalgetika wie Tramadol, TilidinNaloxon, Codein und Pethidin. Stufe 3: antipyretische Analgetika plus stark wirksame Opioide wie Morphin, Buprenorphin, Fentanyl.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie verordnen ein Analgetikum, Glukokortikoide zur Entzündungshemmung sowie zur langfrisitigen Behandlung Methotrexat. Zusätzlich überweisen sie die Patientin an einen Physio- und Ergotherapeuten.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Rückenschmerzen (21.23), radikuläre Symptome (21.22), chronische Schmerzen (21.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome sind typisch für eine chronische Polyarthritis? ? 2. Beschreiben Sie das WHO-Stufenschema der Schmerztherapie?

v Zu 1: Morgensteifigkeit, besonders der Hand-/ Fingergelenke, evtl. sichtbare Gelenkveränderungen (Rheumaknoten). v Zu 2: Stufe 1: antipyretische Analgetika, hierzu zählen z.B. die NSAR, Paracetamol und Metamizol. Stufe 2: antipyretische Analgetika plus schwach wirksame Opioide wie Tramadol, Tilidin-Naloxon, Codein und Pethidin. Stufe 3: antipyretische Analgetika plus stark wirksame Opioide wie Morphin, Buprenorphin, Fentanyl.

21.8

Gesichtsschmerz

Englisch: prosopalgia

Definition Schmerzen im Gesicht können mit unterschiedlicher Symptomatik auftreten als: 4 starke blitzartig einschießende, kurzdauernd Schmerzattacken, die wenige Sekunden bis Minuten andauern können und immer einseitig sind; sie gehen in der Regel vom Trigeminusnerv aus und werden als Trigeminusneuralgie bezeichnet 4 ziehende, brennende, stechende oder drückende, mehr als 6 Monate anhaltende Schmerzen, die meist beidseits im Gesicht auftreten; sie werden als atypische Gesichtsschmerzen bezeichnet. Eine organische Ursache ist nicht nachweisbar (Ausschlussdiagnose). 4 Schmerzen, die von der Kaumuskulatur und dem Kiefergelenk ausgehen; sie sind als kraniomandibuläre Schmerzen einzuordnen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 62- jährige Frau stellt sich in der Schmerzambulanz vor und berichtet über starke, plötzlich einschießende Schmerzen in den rechten Unterkiefer, die vor 2 Jahren begonnen haben. Die bisher verschriebenen Schmerzmedikamente haben nicht geholfen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Beschreibung des Gesichtschmerzes weist auf eine Trigeminusneuralgie hin.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und körperliche Untersuchung (Untersuchung der Kiefergelenke). Fachärztliche Abklärung: neurologische, HNO-ärztliche, zahnärztlich-kieferorthopädische sowie augenärztliche Untersuchung. Bildgebende Untersuchung: konventionelle Röntgenuntersuchung des Gesichtsschädels, CT und MRT und MR-Angiographie des Schädels sowie evtl. Knochenszinthigraphie.

553 21.8 · Gesichtsschmerz

À Der typische Fall (Teil 2) Die gezielte Schmerzanamnese ergibt, dass die Schmerzen meist nur wenige Sekunden andauern, danach folgt ein schmerzfreies Intervall. In der neu-

21

roradiologischen Diagnostik zeigt sich im Bereich der Wurzel des N. trigeminus eine Gefäßschlinge, die Kontakt zum Nerv hat. Das bestätigt die Verdachtsdiagnose Trigeminusneuralgie

6

Differentialdiagnosen . Tab. 21.8. DD Gesichtsschmerz Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Trigeminusneuralgie

meist Kompression (durch Gefäße) der Wurzel des N. trigeminus an der Austrittsstelle aus dem Hirnstamm

plötzlich einschießende, einseitige Sekunden bis maximal 2 Minuten anhaltende starke Schmerzattacken

neuroradiologische Untersuchung zum Ausschluss anderer Ursachen

medikamentös: Carbamazepin, Phenytoin, Baclofen; selten sind operative Maßnahme erforderlich

Atypischer (idiopathischer) Gesichtsschmerz

keine organische Ursache nachweisbar

ziehende, brennende, stechende oder dumpfdrückende Dauerschmerzen, meist beidseitig

kein sensibles Defizit; Ausschlussdiagnose!

Amitriptylin, Antidepressiva, Psychotherapie

Kraniomandibuläre Schmerzen (kraniomandibuläre Dysfunktion)

Störung der Kiefergelenk-/Kaumuskulaturfunktion

einseitiger Schmerz im Kiefergelenkbereich, Ohr, Ober- und Unterkiefer, kann ausstrahlen (Mund, Zähne, Nacken), Gelenkknacken/-knirschen

fachübergreifende Diagnostik erforderlich

Physiotherapie, Aufbissbehelf (Zahnarzt), TENS, medikamentöse Therapie mit NSAR, Antidepressiva, Myelorelaxanzien

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Patientin wird primär medikamentös analgetisch (niedrigpotente Opioidanalgetika) mit Carbamazepin in einer Dosierung von 600 mg/Tag behandelt und psychotherapeutisch betreut. Daraufhin deutliche Besserung der Beschwerden.

Augenschmerzen (21.2), Kopfschmerzen (21.14), Ohrenschmerzen (21.20), Zahnschmerz (21.30)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist bei der Diagnosestellung atypische (idiopathischer) Gesichtsschmerz zu beachten?

v Zu 1: Diese Diagnose ist eine Ausschlussdiagnose, der eine genaue Differentialdiagnostik vorausgegangen sein muss.

21

554

Kapitel 21 · Schmerzen

21.9

Halsschmerzen

Synonym: Halsentzündung (engl. sore throat, cervical

An was muss sofort gedacht werden?

neuralgia)

! Die Symptomatik mit Fieber und allgemeinen Lymphknotenschwellungen weisen auf eine infektiöse Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber) hin.

Definition Schmerzen im Bereich des Pharynx, Hypopharynx und Larynx, häufig begleitet von Schluckbeschwerden und Heiserkeit. Ursachen können eine lokale Entzündung durch Infektion oder Reizung der Atemwege (z.B. durch Rauch) oder ein Tumor sein. Halsschmerzen können aber auch im Prodromalstadium von systemischen Infektionserkrankungen (z.B. Mumps, infektiöse Mononukleose) auftreten.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf der Beschwerden, Begleitsymptome, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Inspektion von Mundhöhle und Rachregion, insbesondere Tonsillen (. Abb. 21.3), allgemeiner Status (Lymphknotenschwellungen, Splenomegalie?). Laboruntersuchung: Blutbild, Enzündundungsparameter, evtl. serologische Virusdiagnostik. Weitere Untersuchungen: Ultraschall, bei Verdacht auf Tumoren evtl. MRT.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 21-jähriger Student wird aufgrund folgender Symptomatik in die HNO-Klinik eingewiesen: Vor 7 Tagen traten Halsschmerzen, Schluckbeschwerden und Schwellung der Halslymphknoten auf. Danach schwollen die zervikalen, axillären und inguinalen Lymphknoten an und die Temperatur stieg auf 39,5 °C. Die begonnene antibiotische Therapie schlug nicht an.

Die klinische Untersuchung zeigt eine Angina tonsillaris ohne Stippchenbelegung und deutliche Schwellung der zervikalen, inguinalen und axillären Lymphknoten, die Körpertemperatur beträgt 38,9 °C. Die Ultraschalluntersuchung ergibt eine Splenomegalie und die Laboruntersuchung eine Leukozytose mit einem Anteil von 50% mononukleärer Zellen. Unter dem Verdacht einer infektiösen Mononukleose (Pfeiffer-Drüsenfieber) wird der Patient stationär aufgenommen und isoliert.

. Abb. 21.3. Differentialdiagnose von Halsschmerzen [67]

555 21.9 · Halsschmerzen

21

Differentialdiagnosen . Tab. 21.9. DD Halsschmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Akute Entzündung der Gaumenmandel (akute Tonsillitis, Angina lacunaris)

akute bakterielle Entzündung der durch hämolysiernde Streptokokken der Gruppe A, seltener durch Pneumokokken, H. influenza oder bei Kindern auch Viren

Halsschmerzen, Schluckbeschwerden, Hypersalivation, Kopfschmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit, lokal anfangs Rötung und Schwellung, danach bilden sich Fibrinbeläge (Angina lacunaris)

Als Komplikation können sich Folgekrankheiten wie Myo-/Endokarditis, rheumatisches Fieber, Nephritis möglich, oder als lokale Folgen evtl. Peritonsillarabszess, Retropharyngealabszess

Bettruhe, Penicillin i.v./ p.o. über vier Tage oder Makrolidantibiotika. Analgetische Lokaltherapie Mundspülungen, lokale Wärmebehandlung (Halswickel)

Laryngitis arcuta

Katarrhalische Entzündung der Larynxschleimhaut und des oberen Respirationstraktes durch virale oder bakterielle Infektion des Nasen-Rachen-Raumes, Stimmliche Überlastung bei tockenem Raumklima.

Heiserkeit, gerötete Rachenschleimhaut, Stimmverlust, brennender Schmerz im Hals, Husten.

Akute Pharyngitis

Virusinfektion des oberen Respirationstraktes (Tonsillen, Rachen), bakterielle Superinfektion (Streptokokken) möglich

Brennen und Schmerzen beim Schlucken, Rachenhinterwand gerötet, lymphatisches Gewebe verdickt und gerötet

bei Beteiligung der Seitenstränge (Seitenstrangangina) häufig Fieber und ausstrahlende Schmerzen zum Ohr

symptomatisch (warme Halswickel), bei bakterieller Superinfektion mit schwerer Symptomatik systemische Antibiotika (Penicillin G)

InfektiöseMononukleose (PfeifferDrüsenfieber, Kissing Disease)

Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV)

Halsschmerzen, Angina tonsillaris, Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Lymphknotenschwellung, evtl. Milzschwellung

Nachweis einer frischen Infektion durch Laborwerte: Leukozytose, PaulBunnel-Reaktion positiv (80%)

Bettruhe, reichliche Flüssigkeitszufuhr, Antiphlogistika, Antipyretika, bei bakterieller Superinfektion Antibiotika (kein Ampicillin wegen Exanthem)

symptomatische Behandlung, Sprechverbot, Nikotinverbot, heiße Halswickel, warme Getränke, Anfeuchtung des Raumklimas, Inhalation, Antibiotika

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Unter symptomatischer Therapie kommt es zur Besserung des Beschwerdebildes. Das Ergebnis der Serologie bestätigt die EBV-Infektion. Nach einigen Tagen wird der Patient geheilt entlassen.

Ohrenschmerzen (21.20), Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme (21.28)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Ursache und typische Symptome der infekiösen Mononukleose!

v Zu 1: Ursache ist eine Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus (EBV). Die Symptome sind Halsschmerzen, Angina tonsillaris, Fieber, Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Lymphknotenschwellung, evtl. Milzschwellung.

21

556

Kapitel 21 · Schmerzen

21.10

Hodenschmerzen

Synonym: Orchialgie, Skrotalschmerz (engl. orchialgia)

Definition Plötzlich auftretende, extrem starke Hodenschmerzen mit Ausstrahlung in die Leiste und den Bauch sind meist durch eine Hodentorsion (häufig Männer unter 35 Jahren betroffen) oder ein Trauma verursacht. Langsam zunehmende Schmerzen im Bereich des Hodens werden bei einer Leistenhernie, einer Hoden-/Nebenhodenentzündung, einem Harnleiterstein, einer Varikozele, einer Prostatitis oder einem Tumor im Bereich des Hodens oder Nebenhodens beobachtet.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 19-jähriger junger Mann wird mit starken Hodenschmerzen, die in die Leiste und den Bauch ausstrahlen, vom Rettungsdienst in die Ambulanz gebracht. Der Patient krümmt sich vor Schmerzen und übergibt sich wiederholt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die beschriebenen Hodenschmerzen bei einem jungen Mann sind typisch für eine Hodentorsion. Eine

Hodentorsion ist ein urologische Notfall und muss möglichst innerhalb von 4–6 Stunden operativ (Detorquierung) behandelt werden, da aufgrund der Minderdurchblutung ein Funktionsverlust droht.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Lokalisation, Beginn, Dauer und Charakter des Schmerzes. Körperliche Untersuchung: Palpation beider Hoden (Seitendifferenz oder Schwellung?). Palpation der Leistenkanäle. Überprüfung des PrehnZeichens zur Differenzierung zwischen einer akuten Epididymitis und einer Hodentorsion: Beim Anheben des Hodens kommt es bei einer Nebenhodenentzündung zur Besserung der Beschwerdesymptomatik, bei einer Hodentorsion persistiert der Schmerz. Weitere Untersuchungen: Dopplersonographie der Hodengefäße. À Der typische Fall Teil (Teil 2) Bei der Untersuchung fällt ein deutlich geschwollenes Skrotum auf . Der linke Hoden ist derb tastbar und äußerst druckdolent. Beim Anheben des Skrotums kommt es zu keiner Besserung der Schmerzsymptomatik. Dopplersonographisch war kein Fluss in den hodenversorgenden Gefäßen nachweisbar. Die Diagnose lautet Hodentorsion des linken Hodens.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 21.10. DD Hodenschmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Hodentorsion

Torquierung der vaskulären Versorgung und des Samenstranges des Hodens um seine Längsachse (ein- oder beidseitig)

gerötetes, geschwollenes Skrotum mit derben druckdolenten Hoden, Erbrechen

Urologischer Notfall!

operative Detorquierung innerhalb von 4–6 h

Epididymitis

akute Entzündung des Nebenhodens, vorwiegend im Erwachsenenalter

Rötung und Schwellung des Skrotums, Schwellung des Nebenhodens, Fieber > 40 °C, Leukozytose

häufig Folge einer Harnwegsentzündung

gezielte, erregerpezifische Antibiotikatherapie mit z.B. Cephaolsporinen, Doxyzyklin, Gyrasehemmern

Orchitis

Hodenentzündung, die meist durch Viren, seltener durch Bakterien ausgelöst wird und oft begleitend oder als Folge anderer Erkrankung wie Mumps (Mumpsorchitis) auftritt

Schwellung, Rötung und Hodenschmerzen, Polakisurie, Dysurie und Allgemeinsymptome wie Fieber, Übelkeit, Müdigkeit

bei Mumpsorchitis treten die Symptome meist 4–7 Tage nach der Parotitis auf

Bettruhe, Antiphlogistika, Analgesie; bei bakterieller Orchitis Antibiotika

557 21.11 · Ischialgie

À Der typische Fall Teil (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Patient wird umgehend operiert. Es erfolgt die Detorquierung des linken Hodens.

Bauchschmerzen (21.3), Leistenschmerzen (21.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen für akute Hodenschmerzen! ? 2. Wozu dient das Prehn-Zeichen?

v Zu 1: Häufigste Ursache von akuten Hodenschmerzen im Kindes- und Jugendalter ist die Hodentorsion, im Erwachsenenalter ist es die Nebenhodenentzündung. Das Hodentrauma durch mechanische Krafteinwirkung kommt in allen Altersgruppen vor. v Zu 2: Das Prehn-Zeichen dient zur Differenzierung zwischen einer Nebenhodenentzündung und einer Hodentorsion. Beim Anheben des schmerzhaften, geschwollenen Hodens kommt es bei der Nebenhodenentzündung zur Besserung des Beschwerdebildes (Prehn-Zeichen positiv), bei der Hodentorsion nicht.

21.11

21

Ischialgie

Synonym: radikuläres Lumbalsyndrom, lumbales Wurzelsyndrom, Ischias (engl. ischialgia)

Definition Heftige, stechende oder bohrende Schmerzen im Lendenbereich, die über das Gesäß ins Bein ausstrahlen, d.h. im Versorgungsgebiet des N. ischiadicus auftreten. Ursachen sind eine vorübergehende oder dauerhafte Schädigung des Ischiasnervs oder seiner Wurzeln, meist durch Bandscheibenvorfälle in Höhe von L5 und S1 ausgelöst. Begleitend können ein Taubheitsgefühl und Lähmungen auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 65-jähriger Patient bittet wegen heftiger Schmerzen und Taubheitsgefühl im linken Bein um einen Hausbesuch. Er könne kaum Laufen. Am Tag zuvor habe er im Garten gearbeitet.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität der Schmerzen, eventuelle Provokation durch Husten, Niesen oder Pressen; Sensibilitätsstörungen und Missempfindungen. Körperliche Untersuchung: Trias aus Inspektion, Palpation und Funktionstests. Radikuläre Zeichen: Lasegue, Bragard, Langsitz, Testen der Reflexe im Seitenvergleich. Über die Beschreibung der Symptomatik lässt sich häufig das betroffene Dermatom zuorden. Weitere Diagnostik: Röntgen der LWS in 2 Ebenen, MRT, CT und evtl. EMG. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der klinischen Untersuchung finden sie eine diskrete Fußheberschwäche links mit einer leichten Sensibilitätsminderung im Dermatom L4/5 und S1 links, Lasegue positiv bei 60°, Bragard positiv. Der PSR ist seitengleich auslösbar.

Differentialdiagnosen An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik weist auf eine Ischialgie hin, deren genaue Ursache einer differenzierten Diagnostik bedarf.

Bandscheibenvorfall (. Tab. 21.21), Spondylolyse (. Tab. 21.22), Osteochondrose (. Tab. 21.22)

558

21

Kapitel 21 · Schmerzen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen ein Analgetikum und überweisen den Patienten zum Facharzt für Orthopädie zur weiteren Diagnostik und Therapie.

Rückenschmerzen (16.3), Schmerzen im Bereich der Extremitäten (21.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome sind typisch für eine Ischialgie?

v Zu 1: Heftige, stechende oder auch als bohrend empfundene Schmerzen im Lendenbereich, die über das Gesäß ins Bein aussstrahlen. Begleitend können ein Taubheitsgefühl und Lähmungen, z.B der Fuß- und Zehenheber auftreten.

21.12

Knochenschmerzen

Englisch: bone pain

Definition Zeitweise oder ständig bestehende Schmerzen im Skelettbereich. Ursachen können Störungen im Knochenstoffwechsel, Entzündungen, Tumoren oder Verletzungen, insbesondere des Periosts nach Unfällen mit oder ohne Knochenbruch sein. Abzugrenzen sind Knochenschmerzen von Gelenk-, Muskel-, Nerven- und gefäßbedingten Schmerzen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 81-jährige Patientin wird mit Schmerzen im hinteren Brustkorb in die Notaufnahme eingeliefert. Der Schmerz sei plötzlich eingetreten. Koronare Erkrankungen sind nicht bekannt. Zum Ausschluss einer Herzerkrankung nehmen Sie Blut zur Labordiagnostik ab, fordern ein Röntgenbild vom Thorax in 2 Ebenen an und leiten ein EKG ab.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptomatik ist nicht eindeutig, eine Erkrankung des Herzens muss ausgeschlossen werden. Aufgrund des Alters kann auch eine senile Form der Osteoporose mit Veränderungen der Wirbelkörper vorliegen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität des Schmerzes. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation der Schmerzregion sowie allgemeiner Status. Laboruntersuchung: Differentialblutbild, BSG, CRP, Ca, Phosphat, γ-GT, AP, Kreatinin, TSH-basal. Weitere Untersuchungen: Densitometrie (Dual X-ray-Absorptiometrie). Beim Verdacht auf Wirbelkörperfraktur Röntgen von BWS und LWS in 2 Ebenen, zum Ausschluss von malignen Prozessen Tumormarkerbestimmung, CT, MRT (. Abb. 21.4). À Der typische Fall (Teil 2) Das EKG zeigt einen Normalbefund, im Blut keine Hinweise auf eine Herzerkrankung. Im Röntgenbild fällt eine erhöhte Strahlentransparenz der Wirbelkörper mit Höhenminderung der Brustwirbelkörper und Einbruch der Deckenplatte in Höhe BWS 7 auf. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Osteoporose mit Wirbelkörpereinbruch, die von der anschließend durchgeführten Densitometrie bestätigt wird.

559 21.12 · Knochenschmerzen

. Abb. 21.4. Diagnostisches Vorgehen bei Knochenschmerzen

Differentialdiagnosen . Tab. 21.11. DD Knochenschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Osteoporose

systemische Skeletterkrankung mit Verlust von Knochenmasse (vorwiegend der Spongiosa); erhöhtes Frakturrisiko

betonte Kyphose der BWS (»Tannenbaumeffekt« durch quere Hautfalten am Rücken), Wirbelkörperzusammenbrüche, Abnahme der Körpergröße

Risikofaktoren: Calciumarme Ernährung, hohes Lebensalter, weibliches Geschlecht, Bewegungsmangel, positive Familienanamnese, starkes Rauchen, Langzeittherapie mit Immunsuppressiva (z.B. nach Organtransplantation)

ausreichende Calciumzufuhr, Bewegung (Krankengymnastik), evtl. angepasste Schmerztherapie

Osteomalazie

Mineralisationsstörung des Knochens bei normaler Knochensubstanz

generalisierter Knochenschmerz,Druckschmerzhaftigkeit, Skelettverbiegungen

evtl. Stressfrakturen

Vitamin-D-Substitution

6

21

560

21

Kapitel 21 · Schmerzen

. Tab. 21.11 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Morbus Paget

progressive Skeletterkerkrankung unklarer Genese

Knochenschmerzen, durch veränderte Knochenstatik Fehlbelastung mit Muskelverspannungen, evtl. Wurzelkompressionssyndrome

häufig Zufallsbefund (Röntgenbild)

Bisphosphonate, Calcitonin, Analgetika

Frakturen

Kontinuitätsunterbrechung des Knochens durch Trauma oder als Stressfraktur

akuter Schmerz im Frakturbereich, Hämatombildung, evtl. offene Wunde

pathologische Knochenbrüche bei Tumorleiden

chirurgische Versorgung mit Reposition, Refixierung und Ruhigstellung

Knochentumoren

maligne oder benigne Tumoren; zu unterscheiden sind primäre und sekundäre Knochentumoren

Schmerzen im betroffenen Bereich, evtl. Verformung der Knochen, Spontanfrakturen

typische Veränderungen im Röntgenbild (z.B. Periostlamellen, Spiculae, Osteolysen)

entsprechend der Tumorart, meist operative Entfernung, evtl. Chemound Strahlentherapie, Schmerztherapie

! Die typischen Zeichen einer Osteoporose im Röntgenbild sind Deckplatteneinbrüche (crush-fracture) sowie Keil,- Fisch,- und Plattwirbel.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Ischialgie (21.11), Rückenschmerzen (21.23), Brustschmerzen (21.3), radikulärer Schmerz (21.22), chronische Schmerzen (21.5)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie besprechen mit der Patientin die therapeutische Möglichkeit der Vertebroplastie und verschreiben Bisphosphonate zur Senkung der Frakturgefahr.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wovon sind Knochenschmerzen abzugrenzen? ? 2. Welche Risikofaktoren gibt es für Osteoporose?

v Zu 1: Abzugrenzen sind Knochenschmerzen von Gelenk-, Muskel-, Nerven- und gefäßbedingten Schmerzen. v Zu 2: Calciumarme Ernährung, hohes Lebensalter, weibliches Geschlecht, Bewegungsmangel, positive Familienanamnese, starkes Rauchen, Langzeittherapie mit Immunsuppressiva (z.B. nach Organtransplantation).

561 21.13 · Kolikartiger Schmerz

21.13

21

Kolikartiger Schmerz

Synonyme: Bauchkrämpfe (engl. colicky pain)

Definition Viszerale Schmerzen, die wellenförmig, krampfartig mit steigender Intensität verlaufen und oft nicht genau lokalisierbar sind. Schmerzfreie Phasen sind möglich. Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche, Unruhe. Kolikartige Schmerzen treten häufig bei akuter Entzündung der Gallenblase, beim Abgang von Gallenblasen- oder Nierensteinen sowie bei Magen-Darm-Infektionen und Lebensmittelunverträglichkeiten auf.

Diagnostische Möglichkeiten Blickdiagnose: Nach vorn gebeugte Haltung des Patienten, das Laufen fällt schwer und die Hände befinden sich im Schmerzbereich. Anamnese: Beginn, Art und Dauer des Schmerzes, Schmerzcharakter (Wellenförmig mit Unterbrechungen?). Erkrankungen und familiäre Belastung. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation des Schmerzgebietes, allgemeiner Status. Laboruntersuchung: Blut- Stuhl- und Urinuntersuchung (Harnwegsinfekt, Farbe des Stuhlgangs). Weitere Untersuchungen: Abdominalsonographie. Bei unklarem Befund evtl. Spiral-CT oder MRT, gynäkologische oder urologische Untersuchung. Bei entsprechender Verdachtsdiagnose Endokopie, ERCP (MRCP), Zystoskopie oder Ausscheidungsurogramm.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 52-jährige Frau wird von ihrem Ehemann am 26. Dezember mit rechtsseitigen starken krampfartigen Oberbauchschmerzen in die Ambulanz gebracht. Bereits vor wenigen Wochen wären ähnliche Schmerzen aufgetreten, die sich aber nach kurzer Zeit gebessert hätten. Diesmal sei noch ein galliges Erbrechen hinzugekommen.

Die klinische Untersuch ergibt einen weichen Bauch, der im rechten Oberbauches druckdolent ist. Abdominalsonographisch imponiert eine steingefüllte Gallenblase, Zeichen einer intrahepatischen Cholestase, der Ductus hepatocholedochus ist dilatiert mit schallschattengebendem Konkrement. Laborchemisch sind die Cholestaseparameter AP, γ-GT und direktes Bilirubin deutlich erhöht. Der abgegebene Urin ist dunkel. Die Befunde ergeben die Diagnose einer akuten Gallenkolik mit hepatischer Cholestase bei Einklemmung eines Steins im Gallengang.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Schmerzlokalisation und Zeitpunkt des Auftretens lassen eine Gallenkolik vermuten.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.12. DD Kolikartiger Schmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Verlegung des Gallengangssystem mit Gallensteinen

heftige krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch, Projektion in rechte Schulter möglich, Übelkeit und Erbrechen

gleiche Symptomatik bei akuter Cholezystitis

Analgesie (spasmolytische Therapie) vorübergehend Nahrungskarenz, danach fettarme Diät, Cholezystektomie (evtl. ERCP); antibiotische Therapie bei Cholezystitis

Uro-/Nephrolithiasis . Tab. 21.6 Gallenkolik, Cholezysto-/Choledocholithiasis

562

21

Kapitel 21 · Schmerzen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Patientin erhält Butylscopolamin und Metamizol (Spasmolyse und Analgesie). Bei der anschließend durchgeführten ERCP kann der Stein aus dem Gallengang entfernt werden. Der Patientin wird aufgrund des Befundes eine Cholezystektomie empfohlen.

Bauchschmerzen (21.3), Flankenschmerz (21,6), Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme (21.28)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch können kolikartige Schmerzen verursacht werden?

v Zu 1: Kolikartige Schmerzen treten häufig beim Abgang von Gallenblasen- oder Nierensteinen, bei akuter Entzündung der Gallenblase sowie Magen-Darm-Infektionen und Lebensmittelunverträglichkeiten auf.

21.14

Kopfschmerzen

Synonym: Zephalgie, Kopfstechen (engl. headache, cephalgia, cephalea)

Definition Schmerzempfindungen unterschiedlichster Genese, die in primäre (idiopathische) und sekundäre Kopfschmerzen als Symptom eines speziellen Syndroms unterteilt werden. Stress, Müdigkeit, körperliche Belastungen aber auch Medikamente sind häufig Auslöser von Kopfschmerzen. Ursachen können aber auch intrakranielle Entzündungen oder lebensgefährliche vaskuläre Prozesse sowie Vergiftungen sein. Kopfschmerzen werden in chronische, subakute und akute Formen eingeteilt.

À Der typische Fall (Teil 1) Der Notarzt bringt in der Nacht einen unter heftigen Kopfschmerzen leidenden 42-jährigen Mann in die Allgemeinambulanz. Die Kopfschmerzen begannen kurz nach dem zu Bett gehen. Nachdem diese ständig schlimmer wurden, hat seine Frau den Notarzt gerufen. Dieser berichtet, dass trotz Analgetikagabe keine Schmerzbesserung eintrat. Die Vitalparameter waren unauffällig, jedoch eine verzögerte Pupillenreaktion war zu beobachten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Berichterstattung des Notsarztes weist auf ein akutes Ereignis wie eine akute Subarachnoidalblutung oder intrazerebrale Blutung hin und erfordern ein sofortige Diagnostik.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und die Dauer der Beschwerden, Häufigkeit, Schmerzcharakter (anfallsartig, drückend, stechend) und die Seitenlokalisation (einseitig oder beidseits). Wichtig ist die Erfassung von Begleitsymptomen, wie visuelle Symptome (Aura) und vegetative Symptome (Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen). Zur Unterscheidung zwischen einem primären und sekundären Kopfschmerz ist die Frage nach Erkrankungen wie Infektionen, akuten oder chronischen Entzündungen (Sinusitiden), Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems (Hypertonie, Hypotonie, Aneurysmata, Durchblutungsstörungen etc.) oder Stoffwechselerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus), neurologische oder psychische Erkrankungen (Schizophrenie, Neurosen) zu stellen. Auch die Einnahme von Medikamenten kann zu schweren Zephalgien führen (z.B. durch Analgetika induzierter Kopfschmerz). Die klinische Untersuchung muss neben der Erhebung der Vitalzeichen und der Bewusstseinsprüfung auch eine komplette neurologische und psychische Untersuchung umfassen (Nackensteifigkeit, Opistotonus, Reflexstatus, Pupillendifferenz, sensorische und sensible Störungen, motorische Einschränkungen). Labordiagnostik (Liquor oder Blut) je nach Verdachtsdiagnose (Meningitis, zerebrale Blutung, SAB). Weitere Diagnostik: Bei Bewusstseins-

563 21.14 · Kopfschmerzen

trübung oder dem Verdacht auf ein Trauma, eine Subarachnoidalblutung, Tumoren oder Apoplexie muss umgehend eine neuroradiologische Diagnostik mittels CCT erfolgen. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient ist klar orientiert zu Zeit, Person und Ort, reagiert jedoch teilweise verzögert auf Ansprache. Bei der neurologischen Untersuchung fällt

21

eine Anisokorie mit verzögerter Pupillenreaktion rechts sowie eine Schwäche des rechten Arms auf. Da Sie hinter der Symptomatik eine akute intrakranielle Blutung vermuten, informieren Sie umgehend Radiologie und Neurochirurgie und veranlassen eine Notfall-Schädel-CT. Im Fahrstuhl trübt der Patient ein, er ist nicht mehr ansprechbar und ateminsuffizient. Es erfolgt die Schutzintubation und Beatmung des Patienten.

6

Differentialdiagnosen . Tab. 21.13. DD Kopfschmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Spannungskopfschmerz

häufigste Kopfschmerzform unklarer Ätiologie mit Häufung > 30. Lebensjahr

dumpf, drückender, bilateraler Kopfschmerz, band- und ringförmiger Schmerzcharakter, kann über mehrere Tage andauern

Licht und Lärmempfindlichkeit, Intensitätssteigerung durch körperliche Belastung

Analgetika (NSAR, Muskelrelaxanzien), Stressabbau, geregelte Schlafphasen, evtl. prophylaktische Therapie mit trizyklischen Antidepressiva

Migräne

Kopfschmerzen, Unterteilung in Migräne mit Aura (klassisch), ohne Aura (einfach) und seltene Unterformen

anfallsartige pulsiernde Schmerzen unterschiedlicher Stärke, oft einseitig, Begleitsymptome: Übelkeit, Erbrechen, RRAbfall, Photophobie, Müdigkeit, Dauer 4–72 h

Aura: neurologische Reiz- und Ausfallsymptome, die vor der Migräneattacken auftreten

Abschirmung, Ruhe, Antiemetika + NSAR, bei schweren Attacken: Triptane, Ergotamintartrat, Prophylaxe: Betablocker, Kalziumantagonisten, Valproinsäure

Clusterkopfschmerz

chronische und episodische Form, Beginn > 20. Lebensjahr

extrem starker, anfallsartiger, bohrend-brennender, periorbital lokalisierter Kopfschmerz, der streng unilateral, und gleichseitig auftritt., Attackendauer 30 min bis 3 h, Häufigkeit 1–8 Anfälle/Tag

Begleitsymptome: einseitiger Tränenfluss, Rhinorrhö, Augenrötung, starke Unruhe (»Pacing«), Hyperhydrose

Akutbehandlung: 100% Sauerstoffinhalation, Sumatriptan, Dihydroergotamin, Lidocain nasal; zur Prophylaxe evtl. Vera pamil,Ergotamintartrat, Lithiumcarbonat, Valproinsäure

Subarachnoidalblutung (SAB)

Hirnblutung durch Ruptur eines Aneurysmas hirnversorgender Gefäße (oft im Bereich der Hirnbasis), akute lenbensbedrohende Erkrankung

plötzlich auftretender heftiger Kopfschmerz, Bewusstseinstrübung bis Koma, Reflexverlust, Anisokorie, Parästhesien, Hemiparese, Hirndrucksymptomatik

umgehende Diagnostik (CCT, Angiographie)

Kontrolle der Vitalzeichen, evtl. Intubation und Beatmung (Schutzintubation),umgehende neurochirurgische Versorgung

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21

Kapitel 21 · Schmerzen

À Der typische Fall (Teil 3) Im CCT ist eine ausgedehnte intrazerebrale Blutung mit Einbruch in das Ventrikelsystem und ein ausgedehntes Hirnödem zu sehen. Der Patient wird umgehend operiert. Bei Eröffnung der Schädeldecke zeigte sich das eine massive SAB mit Ursprung im Bereich des Karotis-Siphons rechts. Trotz primär erfolgreicher Verorgung der Ruptur kam es

im Verlauf zu Komplikationen mit einer erneuten Blutung worunter der Patient verstirbt.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Gesichtsschmerz (21.8), Nackenschmerzen (21.18), neuralgieforme Schmerzen (21.19), Ohrenschmerzen (21.20)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist eine Aura? ? 2. Welche Begleitsymptome kommen bei Migräne vor?

v Zu 1: Neurologische Reiz- und Ausfallsymptome, die vor Migräneattacken auftreten. v Zu 2: Übelkeit, Erbrechen, Blutdruckabfall, Photophobie, Müdigkeit.

21.15

Leistenschmerzen

Definition In der Leiste auftretende Schmerzen, die lokal oder durch Schmerzprojektion verursacht sein können. Eine häufige lokale Ursache ist der Leistenbruch. Schmerzprojektionen in die Leiste können von Harnleitersteinen, einer Adnexitis, Hodentorsion oder Entzündung der Ovarien oder der Hoden ausgehen. Außerdem kann es bei einer Koxarthrose zur Schmerzausstrahlung in die Leistenregion kommen.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 35-jähriger junger Mann stellt sich mit einer seit Tagen bestehenden Schwellung in der Leistenregion vor. Vor 4 Tagen war beim Heben eines Stahlträgers ein akuter Leistenschmerz aufgetreten. Am Abend bemerkte er nach dem Nase schnäuzen eine Schwellung im Bereich der rechten Leiste, die ihm seitdem Beschwerden bereitet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die geschilderte Symptomatik ist typisch für einen Leistenbruch. Differentialdiagnostisch ist ein Tumor (z.B. Lymphom, Lipom, Sarkom) auszuschließen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Schmerzentstehung (akut, schon länger bestehend), Schmerzcharakter (kolikartik, brennend,

stechend, undulierend), Begleitsymptome, Erkrankungen. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation der geschilderten Schmerzregion. Die Erhebung des inguinalen Pulsstatus und die Auskultation der Inguinalgefäße kann wichtige Informationen über vaskuläre Ursachen (Aneurysmata und Dissektionen der Leisten- und Femoralgefäße) geben. Die Perkussion und Auskultation des Abdomens gibt einen Hinweis auf eine Abwehrspannung bei z.B. einer Peritonitis im Rahmen einer Appendizitis. Außerdem Untersuchung des äußeren Genitals (Hodenentzündungen oder Hodentorsion). Motorische und sensible Funktionsprüfung komplettieren die körperliche Untersuchung. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit (Internist, Chirurg, Urologe, Gynäkologie) ist bei unklarer Ursache entscheidend. Weitere Untersuchungen: Abdominal- und Dopplersonographie der Leistengefäße, CT und MRT. Entsprechend der Verdachtsdiagnose Laboruntersuchungen (Blut, Urin). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung fällt im Leistenbereich eine etwa kirschgroße Schwellung auf. Der Bereich erschein gespannt und leicht gerötet. Auskultatorisch sind über der Schwellung Darmgeräusche auskultierbar. Die Schwellung ist druckdolent aber reponibel. Das Abdomen ist weich. Die Abdomensonographie zeigt einen Normalbefund. Sie stellen die Diagnose nichtinkarzerierte direkte Leistenhernie.

565 21.15 · Leistenschmerzen

21

Differentialdiagnosen . Tab. 21.14. DD Leistenschmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Leistenhernie

Hernia inguinalis medialis (erworben) oder Hernia inguinalis lateralis (angeborene und erworbene und Formen

unspezifisch Leistenschmerzen (ziehend, drückend) mit Vorwölbung bei intraabdomineller Druckerhöhung

Anamnese und Palpation wegweisend

operative Therapie Versorgung

Lymphadenitis der Leiste

reaktive entzündliche Schwellung der Leistenlymphknoten

Schmerz in der Leiste, Rötung, Schwellung, Druckdolenz, Bewegungseinschränkung, häufig Fieber

Anamnese, Palpation, Hautstatus (Erysipel)

Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung, evtl. Antibiotika

Weiche Leiste

bindegewebige Schwäche des äußeren Leistenrings ohne Herniendurchtritt.

Leistenschmerzen, Adduktorenschmerzen, Hüftschmerzen

Anamnese (sportliche Betätigung, Überlastung)

gezieltes Training der Bauchmuskulatur, Analgetika, ggf. operative Behandlung

Urolithiasis 7 Kap. 21.13 Hodentorsion, Hodenentzündung 7 Kap. 21.10

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Nach Diagnosestelllung wird der Patient mit einem Leistenband versorgt. Zur Vermeidung einer Inkarzierierung wird eine elektive Leistenhernienoperation nach Shouldice (geringste Rezidivrate) durchgeführt.

Flankenschmerzen (21.6), Hodenschmerzen (21.10), Schmerzen im Bereich von Becken bzw. Damm (21.27)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Differentialdiagnosen sind bei Schmerzen in der Leiste zu berücksichtigen?

v Zu 1: Leistenhernie, Lymphadenitis bei entzündlichen Erkrankungen des Urogenitaltraktes, Hodentorsion, Hodenentzündung, Adnexitis, Urolithiasis, weiche Leiste, Koxarthrose.

21

566

Kapitel 21 · Schmerzen

21.16

Multilokuläre Schmerzen Diagnostische Möglichkeiten

Definition Schmerzen in 3 oder mehr Körperregionen. Darunter können unterschiedliche Schmerzerkrankungen fallen, die ein eigenständiges Krankheitsbild sind, aber durch ihr gemeinsames Ausftreten als multilokuläres Schmerzsyndrom bezeichnet werden. Ein Hauptvertreter dieser Erkrankungsform ist die Fibromyalgie, die häufig mit anderen Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen) auftritt.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 54-jährige Patientin kommt in die Schmerzambulanz und berichtet über uncharakteristische Schmerzen an unterschiedlichsten Stellen des Körpers. Begonnen hatte es vor 2 Jahren im Bereich der linken Schulter. Bei den Untersuchungen wurde keine Ursache gefunden. Im Verlauf der letzten Jahre schlossen sich mehrfache Krankenhausaufenthalte zur Klärung verschiedenster Schmerzereignisse an. Zu keiner Zeit konnte für die Beschwerden ein organisches Korrelat gefunden werden. Zeitweise sind die Beschwerden kaum tolerabel. Der Ehegatte berichtet über zunehmende depressive Züge seiner Frau.

An was muss sofort gedacht werden? ! Wiederkehrende Schmerzen an unterschiedlichsten Stellen des Körpers ohne nachweisbare organische Ursache deuten auf eine Fibromyalgie hin.

Anamnese: Schmerzlokalisation, Dauer (mehrere Wochen, Monate bis Jahre) und Intensität der Schmerzen sowie Schmerzcharaktere (reißend, stechend, dumpf, klopfend, pulsierend). Körperliche Untersuchung: Überprüfung von Sensibilität, Motorik und Koordination (neurologische Defizite?) und allgemeiner Status (Suche nach organischen Ursachen). Weitere Diagnostik: Untersuchungen der sog. Tender points; zum Ausschluss von organischen Erkrankungen evtl. bildgebende Diagnostik sowie EMG, ENG, EKG. Zum Ausschluss einer Somatisierungsstörung Vorstellung des Patienten bei einem Psychologen oder Psychiater zur Erhebung des neuropsychologischen Status. À Der typische Fall (Teil 2) Die vorliegenden Befunde schließen eine somatische Ursache der Beschwerden aus. Bei der körperlichen Untersuchung sind besonders im Bereich der Sehnenansätze der Muskulatur durch Berührung reißende und ziehende Schmerzen auslösbar. Aufgrund des Verdachts auf eine komplexe neurologische Symptomatik wird eine Untersuchung der Tender points vorgenommen. Hier reagieren 13 von insgesamt 18 untersuchten Punkten positiv. Sie stellen die Diagnose Fibromyalgie.

! Für die Diagnose einer Fibromyalgie ist die Untersuchung von insgesamt 18 Tender points an definierten Stellen des Körpers durchzuführen. Hiervon müssen mindestens 11 Punkte schmerzhaft reagieren (American College of Rheumatologie 1990).

Differentialdiagnosen . Tab. 21.15. DD Multilokuläre Schmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Fibromyalgie

Ätiologie bislang ungeklärt

chronische Schmerzen vor allem an den Sehnenansätzen der Muskulatur, meist unifokaler Beginn, danach Ausbreitung; vielgestaltige Begleitsymptome

Tender points: > 11 von 18 positiv

symptomatische Therapie mit Analgetika,Physiotherapie, Akupunktur

Chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis)

Autoimmunerkrankung

multifokale Gelenkschmerzen (mind. 5 Gelenke), vor allem kleine Gelenke betroffen, Verformung der Gelenke und Funktionsverlust

Diagnostik: Nachweis von RF-Antikörper im Blut, BSG n, CRP n

medikamentös: Analgetika, NSAR, Glukokortikoide, Methotrexat, TNF-Alpha-Antikörper; Operativ: Synovektomie, Arthrodese, Prothesen

567 21.17 · Myalgie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Patientin wird symptomatisch behandelt. Die Kombination von analgetischer Therapie mit intensivierter Physiotherapie bringt jedoch nur geringe Erfolge. Daraufhin werden Kortikoide eingesetzt, die zur entscheidenden Besserung führen.

Chronischer Schmerz (21.5), Myalgie (21.17)

21

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was legte das College of Rheumatologie im Jahre 1990 zur Diagnose der Fibromyalgie fest?

v Zu 1: Für die Diagnose einer Fibromyalgie ist die Untersuchung von insgesamt 18 Tender points an definierten Stellen des Körpers erforderlich. Mindestens müssen davon mindestens 11 Punkte schmerzhaft reagieren.

21.17

Myalgie

Synonym: Muskelschmerz (engl. muscle pain)

Definition Muskelschmerzen meist mit Schmerzmaximum im Bereich des Muskelbauches. Sie können aber auch diffus, häufig kombiniert mit Muskelverspannungen auftreten. Die Ursachen sind sehr unterschiedlich, z.B. Verletzung von Muskeln beim Sport, angeborene Erkrankungen, Infektionskrankheiten oder auch psychische Störungen.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 26-jähriger Student klagt über Schmerzen im rechten Unterschenkel. Er habe vor wenigen Tagen an einem Stadtlauf teilgenommen und gegen Ende des Laufes habe er einen plötzlichen Schmerz verspürt und er haben immer noch Schmerzen bei Belastung. Ein Trauma kann er ausschließen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ursache von Muskelschmerzen nach sportlicher Belastung kann eine Zerrung oder ein Muskelriss sein, eventuell ausgelöst aufgrund eines ungenügenden Trainingszustandes, unzureichender Aufwärmphase, allgemeiner Ermüdung oder einer Vorschädigung.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Lokalisation, Dauer und Qualität des Muskelschmerzes. Begleitsymptome, Erkrankungen, körperliche Belastungen. Körperliche Untersuchung: Palpation zur Überprüfung des Muskeltonus und der Druckdolenz. . Bei einem Muskelfaseriss zeigt sich eventuell ein äußerlich sichtbares Hämatom. Ein partieller bis kompletter Funktionsverlust mit tastbarer Delle der Muskulatur weist auf eine Ruptur hin. Im Einzelfall kann die Untersuchung von Sehnen, Gelenken, des Nervensystems, aber auch der Gefäßversorgung und der Psyche erforderlich sein. Weitere Diagnostik: Sonographie bei Verletzung. Weitere Untersuchungen wie Labordiagnostik oder bildegebende Verfahren je nach Verdachtsdiagnose. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung äußert der Patient einen Druck und Dehnschmerz im Bauch des rechten M. gastrocnemius. Die Sonographie der Unterschenkelmuskulatur ist ohne pathologischen Befund. Ihre Diagnose lautet Muskelzerrung.

568

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Differentialdiagnosen . Tab. 21.16. DD Myalgie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Primäre/ hereditäre Myopathien

genetisch bedingte Erkrankungen der Skelettmuskulatur

häufig Schultergürtelform (juvenil) und Beckengürtelform (infantil)

In unklaren Fällen Probebiopsie!

symptomatisch

Muskelzerrungen

unphysiologische Dehnung ohne Gewebeschaden

krampfartige Schmerzen

Myotonien

Relaxationsstörung der Willkürmuskulatur

Muskelsteifigkeit, Muskelschmerz durch Beklopfen des Muskels auslösbar

Diagnostik: EMG

symptomatisch

Myositiden

entzündliche Erkrankungen der Skelettmuskulatur durch Infektion (Bakterien, Viren, Parasiten) oder Störungen des Immunsystems

Muskelschwäche, Paresen, zusätzlich schwere Allgemeinsymptome

Diagnostik: Bestimmung der Muskelenzyme im Blut, EMG, Muskelbiopsie

kausale Behandlung

Myotendinosen

Reizzustände am Übergang Muskel-Sehne-Knochen

Ruheschmerz

überwiegend an der oberen Extremität

Entlastung, physikalische Maßnahmen

Tumoren des Muskels

Neoplasien aus mesenchymalem Gewebe

zunächst häufig schmerzlose Schwellung, Funktionsbeeinträchtigung

Weichteilsarkome entstehen zu 40% an der untern Extremität

Resektion, ggf. Chemotherapie

symptomatisch, vorübergehende Entlastung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen eine kühlende schmerzlindernde Salbe. Nach 1 Woche ist der Patient beschwerdefrei.

Gelenkschmerzen (21.7), chronische Schmerzen (21.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch kann es beim Sport zu einer Muskelzerrung oder zum Muskelriss kommen?

v Zu 1: Durch einen ungenügenden Trainingszustand, eine unzureichende Aufwärmphase oder aufgrund allgemeiner Ermüdung oder einer Vorschädigung.

569 21.18 · Nackenschmerzen

21.18

21

Nackenschmerzen Diagnostische Möglichkeiten

Synonym: Genickschmerzen

Definition Zeitweise oder ständig bestehende Schmerzen unterschiedlicher Qualität im Bereich des Nackens, die in in die Arme oder den Kopf ausstrahlen können. Ursache der Schmerzen sind meist Verspannungszustände der Muskulatur.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Patient klagt über Kopf- und Nackenschmerzen. Er hatte vor 2 Tagen einen Auffahrunfall mit seinem PKW. Unmittelbar nach dem Unfall habe er keine Beschwerden verspürt. Die Schmerzen im Nacken seien erst 1 Tag später aufgetreten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Hyperflexion oder Hyperextension der Halswirbelsäule führt zur Distorsion und Subluxation der kleinen Wirbelgelenke, die reflektorisch Myogelosen auslösen können.

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität des Schmerzes. Dem HWS-Beschleunigungstrauma liegt anamnestisch oft ein typischer Unfallhergang zugrunde. Körperliche Untersuchung: Überprüfung, ob sensible oder motorische Ausfallerscheinungen vorhanden sind und allgemeiner Status. Weitere Diagnostik: Röntgenbild der HWS in 2 Ebenen an. Zusätzliche Schrägaufnahmen erlauben die Beurteilung der Foramina intervertebralia. Bei neurologischen Defiziten CT zur Beurteilung des Wirbelkanals, bei Verdacht auf ein Ödem oder Hämatom MRT. Gefäßverletzungen am Hals lassen sich durch eine Dopplersonographie diagnostizieren. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient hat außer Nacken- und Kopfschmerzen keine weiteren Beschwerden. Die Reflexe lassen sich seitengleich auslösen und die Muskelkraft ist symmetrisch. Zum Ausschluss von knöchernen Verletzungen lassen Sie ein Röntgenbild der HWS a.p. und seitlich anfertigen. Es ist unauffällig. Weitere Symptome gibt es nicht.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.17. DD Nackenschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

HWS-Syndrom

degenerative Veränderungen mit Reizung der Spinalnerven

Schwindel, Kopfschmerz, Myogelosen, Tinnitus, häufig Austrahlung in den Arm

in schweren Fällen auch Paresen der Arme

konservativ, ggf. Operation (Dekompression)

HWS-Distorsion/ Beschleunigungstrauma

Verbiegung der Wirbelsäule durch Zug- oder Scherkräfte

Kopfschmerzen, Bewegungseinschränkung, Parästhesien, Schwindel, Übelkeit

Maximum der Beschwerden oft erst nach 1–3 Tagen

Analgetika, Wärmebehandlung, Physiotherapie, Ruhigstellung in Halskrawatte

Meningitis

bakterielle oder virale Infektion der Hirn-/Rückenmarkshäute

Kopfschmerzen (in Nacken ausstrahlend) Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Lichtscheu, Benommenheit

Liquordiagnostik

Antibiotikatherapie (Ceftriaxon)

Hirntumor

benigne oder maligne Neubildungen

Kopfschmerz, Doppelbilder, Wesensänderung

Subarachnoidale Blutung . Tab. 21.13

Operation, Chemotherapie

570

21

Kapitel 21 · Schmerzen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Patient hat ein leichtes HWS-Beschleunigungstrauma ohne Auffälligkeiten im Röntgenbild. Sie geben ein Analgetikum und empfehlen den Hals mit Rotlicht zu behandeln. Zusätzlich stellen sie ein Rezept für Physiotherapie aus.

Rückenschmerzen (21.23), Myalgie (21.17), chronische Schmerzen (21.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Begleitverletzungen sind bei einem HWS-Beschleunigungstrauma auszuschließen?

v Zu 1: Verletzung von Halsgefäßen, Frakturen im Bereich der HWS oder ein raumforderndes Hämatom.

21.19

Neuralgieforme Schmerzen An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Neuralgie (engl. neuralgia)

! Die geschilderten einseitigen Gesichtsschmerzen sind typisch für eine Trigeminusneuralgie.

Definition Attackenweise auftretende Schmerzen im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen oder gemischten Nervs. Die Schmerzqualität ist elektrisierend, brennend, teilweise auch schneidend. Die Ursache der Beschwerden ist zum überwiegenden Teil idiopathisch.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau klagt über Schmerzen in der rechten Gesichtshälfte. Diese seien zum ersten Mal nach dem Besuch des Zahnarztes aufgetreten und zunächst wieder abgeklungen. Nun treten die Schmerzen aber in Intervallen ständig im Bereich von Nase, Oberlippe und den Zähnen des Oberkiefers auf. In der Nacht klingen die Schmerzen ab, treten im Laufe des Tages aber wieder auf.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes (isoliert, blitzartig, anfallsweise, brennend). Auslösende Faktoren, Begleitsymptome, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Überprüfung von Sensibilität und Motorik im Schmerzbereich und allgemeiner Status. Weitere Diagnostik: Zum Ausschluss von organischen Erkrankungen CT oder MRT, evtl. fachärztliche Konsultationen (z.B. HNO-Arzt, Zahnarzt bei Gesichtsschmerzen). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung der Schmerzregion schießen beim Druck auf den zweiten Trigeminusast die Schmerzen ein. Darüber hinaus keine pathologischen Befunde. Ihre Diagnose lautet Trigeminusneuralgie.

Differerentialdiagnosen . Tab. 21.18. DD Neuralgieforme Schmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Ischämie, Entzündungen, Narben

sensible Störungen

Anamnese

symptomatisch

Trigeminusneuralgie . Tab. 21.8 Traumatische Neuralgien 6

21

571 21.20 · Ohrenschmerzen

. Tab. 21.18 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Arteriitis temporalis

systemische Riesenzellarteriitis

Dauerschmerzen, können sich mit Pulsschlag verändern

schubartiger Verlauf. Verdickung der A. temporalis

Glukokortikoide

Migräne . Tab. 21.13

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen Carbamazepin (1000 mg/Tag). Daraufhin lassen die Schmerzen nach.

Nackenschmerzen (21.18), chronische Schmerzen (21.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist typisch für neuralgieforme Schmerzen?

v Zu 1: Die Schmerzen treten attackenartig im Ausbreitungsgebiet eines sensiblen oder gemischten Nervs auf, es sind keine Dauerschmerzen. Die Schmerzqualität ist elektrisierend, brennend, teilweise auch schneidend.

21.20

Ohrenschmerzen

Synonym: Otodynie, Otalgie (engl. otodynia, earache)

Hörverlust und zur vitalen Bedrohung (Meningitis, Sepsis) führen.

Definition

Diagnostische Möglichkeiten

Ein- oder beidseitig bestehende Schmerzen in der Ohrregion. Sie können zeitweise auftreten oder ständig vorhanden sein. Ursache ist meist eine akute Entzündung des äußeren oder mittleren Ohres. Aber auch Erkrankungen des Kiefergelenks, der Zähne oder der Ohrspeicheldrüse können zu Ohrenschmerzen führen.

Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und Qualität des Schmerzes, Trauma durch Fremdkörper/ Druckänderungen (Flug, Tauchen, Knall). Klinische Untersuchung: Inspektion und Palpation von Ohrmuschel, Halslymphknoten und Ohrumgebung. Spiegelung des Gehörganges (Otoskopie), evtl. Rhinoskopie und Stimmgabeluntersuchung (Rinne, Weber). Weitere Diagnostik: Ohrmikroskopie, Audiometrie, Röntgen, CT, MRT, Tubenfunktionsprüfung, Endoskopie, Abstriche (Mikrobiologie) und Biopsie.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Frau kommt mit ihrem 2-jährigen Kind in die Praxis und berichtet, dass es seit 2 Tagen weine, unruhig ist und sich ständig an das Ohr fasse. Außerdem habe es Fieber.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine Entzündung des Ohres hin. Eine akute Mittelohrentzündung, insbesondere eine Mastoiditis sind HNO-Notfälle. Eine verzögerte Diagnose und Therapie kann zum irreversiblen 6

À Der typische Fall (Teil 2) Nachdem Sie ein Vertrauensverhältnis zum Kind aufgebaut haben, erheben Sie vorsichtig einen allgemeinen HNO-Status. Bei der Ohrmikroskopie zeigt sich ein hochrotes, vorgewölbtes, pulsierendes, aber nicht perforiertes Trommelfell. Mittels Rhinoskopie schließen Sie große Adenoide aus. Durch Palpation und Beklopfen des Mastoids versichern Sie sich, dass keine Mastoiditis vorliegt. Ihre Diagnose lautet akute, nichtperforierte Otitis media.

572

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Differentialdiagnosen . Tab. 21.19. DD Ohrenschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Akute Otitis media

meist tubogen aszendierender bakterieller Infekt, seltener hämatogen verschleppt

klopfende, stechende oder ziehende Schmerzen, Schwerhörigkeit, verdicktes und gerötetes Trommelfell, evtl. Sekretion nach Perforation, Fieber

Gehörgang schmerzfrei

Bettruhe, Antiphlogistika, Antipyretika, Antibiotika, evtl. Wärme

Otitis externa circumscripta

Ursache meist Gehörgangsfurunkel (S. aureus)

pochender, beim Kauen verstärkter Schmerz, keine Hörminderung, Tragusdruckschmerz), geröteter geschwollener Gehörgang, Furunkel

selten Fieber, Trommelfell unauffällig

Lokalbehandlung, Antiphlogistika, Analgetika, Antibiotika

Cerumen obturans oder Fremdkörper

Ohrenschmalzpropfen, Gegenstände, Insekten

Hörminderung, Schmerz (plötzlich auftretend, bohrend, dumpf ), Fremkörpergefühl, otoskopisch verlegter Gehörgang

Aufquellen des Cerumens oft nach ausgedehntem Bad

bei Cerumen obturans Ohrspülung, Kürette, ggf. vorherige Aufweichung mit Tropfen, Fremkörper entfernen

Mastoiditis

eitrige Einschmelzung der pneumatischen Räume im Processus matoideus

Hörminderung, Schmerz über dem Mastoid, Gehörgang unauffällig, gerötetes Trommelfell, Rötung, Schwellung hinter dem Ohr, starkes Fieber

Röntgenaufnahme bei Verdacht! Komplikationen: Meningitis, Sepsis

Parazentese, Mastoidektomie, Antibiose

In das Ohr einstrahlende Schmerzen

Erkrankungen außerhalb des Ohres (z.B. Zähne, Parotis, Kiefergelenk, Larynx, Pharynx)

keine Hörminderung, wechelnde Intensität und Qualität der Schmerzen

Ohr ohne pathologischen Befund.

konsiliarische Abklärung und Therapie der diagnostizierten Erkrankung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen ein kalkuliertes Antibiotikum (Saft), Nasenspray sowie ein Analgetikum (Suppositorium). Sie bitten die Mutter auf ausreichend Flüssigkeitszufuhr ihres Kindes zu achten, die Vigilanz und das Allgemeinbefinden des Kindes zu beobachten. Sie vereinbaren einen Wiedervorstellungstermin nach Beendigung der Antibiotikaeinnahme in 10 Tagen zur Kontrolle, bei Auffälligkeiten jedoch sofortige Vorstellung.

Ausfluss bzw. Blutung aus dem Gehörgang (17.1), Gehörgangsfremdkörper (17.2), Störungen des Hörvermögens bzw. Taubheit (17.3)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 häufige Ursachen für akute Ohrenschmerzen! ? 2. Wieso bedürfen akute Ohrenschmerzen einer umgehenden HNO-ärztlichen Abklärung?

v Zu 1: Akute Otitis media, Cerumen obturans oder Fremdkörper, Otitis externa circumscripta. v Zu 2: Bei verschleppter Diagnose besteht die Gefahr einer Mastoiditis, Meningitis oder Sepsis.

573 21.21 · Phantomschmerzen

21.21

21

Phantomschmerzen

Englisch: phantom limb oain, pseudesthesia

Definition Schmerzen, die nach dem Verlust eines Körperteils, meist einer Extremität oder Teilen davon, auftreten und scheinbar aus dem nicht mehr vorhandenen Körperteil kommen. Der Schmerzcharakter kann unterschiedlich sein, z.B. dumpf bohrend oder punktförmig stechend.

Diagnostische Möglichkeiten Zum Ausschluss eine Stumpfschmerzes Untersuchung des Stumpfes auf Entzündungen oder Abszesse, Begutachtung der Narbenregion, Messung der Triggerpunkte und die Überprüfung des Prothesensitzes. Feststellung der Schmerzstärke, der Häufigkeit und eventueller Begleitsymptome. Erfassung der psychischen Verfassung des Patienten, evtl. durch fachärztliches Konsilium (Psychologen/Psychiater). À Der typische Fall Teil (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 27-jähriger Patient verlor bei einem Motorradunfall seine linke Extremität. Seither leidet er unter starken Phantomschmerzen des linken Arms.

Der Patient war unter der bisherigen analgetischen Therapie schmerzfrei gewesen. Während der begonnenen Umschulung traten immer wieder Phantomschmerzattacken auf, die sich vor allem während der Prüfungszeit verstärkten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Phantomschmerzen können zur Chronifizierung und als Folge zum Schmerzmittelabusus und zu psychischen Störungen führen.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.20. DD Phantomschmerzen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Phantomschmerzen

Schmerzen, die im nicht mehr vorhandenen Körperteil empfunden werden

dumpf bohrend oder punktförmig stechend, auch brennend oder krampfartig

neben Extremitäten auch Zähne oder Enddarm

Opioide, Antidepressiva, Antikonvulsiva, Calcitonin, NMDA-Rezeptorantagonisten, Sympathikusblockaden, TENS, Akupunktur, psychologische Betreuung

Stumpfschmerzen

Störungen im Bereich des Amputationsstumpfes, z.B. Wundheilungsstörungen, Druckstellen, Durchblutungsstörungen, Entstehung von Neuromen, Narbenschmerzen, Morbus Sudeck

akute Schmerzen am Amputationsstumpf

optimale Anpassung der prothetischen Versorung, Physiotherapie, Nervenblockade, Akupunktur, TENS

574

21

Kapitel 21 · Schmerzen

! Stumpfschmerzen sind keine Phantomschmerzen.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie überweisen den Patienten in eine psychologische Ambulanz zur psychologischen Behandlung. Zusätzlich zu seiner kalkulierten Schmerztherapie nach WHO-Schema III verordnen Sie als Begleitmedikation ein Antikonvulsivum und ein

trizyklisches Antidepressivum. Unter dieser Therapie verringern sich im Verlauf die Phantomschmerzattacken deutlich.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Multilokuläre Schmerzen (21.16), neuralgieforme Schmerzen (21.19)

6

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sollte bei Phantomschmerzen neben einer medikamentösen Therapie zusätzlich angestrebt werden?

v Zu 1: Wichtig für den Erfolg der Therapie ist die psychologische Betreuung des Patienten.

21.22

Radikulärer Schmerz

Synonym: Wurzelaffektionen

Definition Von einer Nervenwurzel ausgehender Schmerz, der in das versorgende Dermatom bzw. die Extremitäten (Arm oder Bein) ausstrahlt. Ursache kann eine entzündliche, mechanische oder ischämische Reizung oder Schädigung der Nervenwurzel sein. Zusätzlich kann es zu Parästhesien und Lähmungen kommen.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 52-jähriger Patient, der als Möbelpacker arbeitet, stellt sich in ihrer Praxis mit Schmerzen im thorakolumbalen Übergang vor. Die Beschwerden seien gestern beim Tragen eines Schrankes aufgetreten. Rückenschmerzen habe er schon häufig gehabt, diesmal sei es aber schlimmer, zusätzlich verspüre er Schmerzen im linken Bein.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symtomatik und der Beruf weisen auf radikuläre Schmerzen hin, die möglicherweise durch einen Bandscheibenschaden verursacht sind.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und klinische Untersuchung. Bei der Inspektion fällt auf, dass der Patient häufig eine Zwangshaltung einnimmt. Überprüfung der Reflexe im Seitenvergleich. Weitere diagnostische Maßnahmen sind Röntgenaufnahme der Wirbelsäule in 2 Ebenen, evtl. CT oder MRT. Bei neurologischen Ausfällen NLG, bei einem motorischen Defizit EMG. À Der typische Fall (Teil 2) Beim Patienten ist eine schmerzbedingte Schonhaltung mit Neigung des Oberkörpers nach rechts zu sehen. Bei der Untersuchung ist das LasuegeZeichen links ab 30° positiv, rechts negativ, motorisch liegt eine leichte Kraftminderung des linken M. extensor hallucis longus verbunden mit Kribbelgefühlen an der Innenseite des linken Unterschenkels vor. In der orientierenden neurologischen Untersuchung lässt sich links kein Tiabialis-posteriorReflex auslösen. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Bandscheibenvorfall.

575 21.23 · Rücken- bzw. Kreuzschmerzen

21

Differentialdiagnosen . Tab. 21.21. DD Radikulärer Schmerz Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Bandscheibenvorfall (Diskushernie, Diskusprolaps)

Bandscheibengewebe verlagert sich in den Rückenmarkkanal

starke, oft in die Extremitäten ausstrahlende Schmerzen, Taubheitsgefühl, Reflexabschwächung, Lähmungserscheinungen

Provokation bei Heben, Pressen, Husten, positiver Lasegue; Blasen- oder Mastdarmstörungen sind ein Alarmsignal

primär konservativ, in schweren Fällen und bei Beschwerdepersisitenz operativ

Herpes zoster

Infektion eines Ganglions mit dem Varizella-zoster-Virus

starke, meist brennende Schmerzen im betroffenen Dermatom vor, während und nach der Bläschenbildung, meist einseitig

Komplikation: postherpetische Neuralgie

Virustatika, Schmerzmittel

Foramenstenose

Verengung der Nervenwurzeldurchtrittsstellen

Schmerzen mit Besserung in Flexionshaltung

Claudicatio spinalis

konservativ, operativ

À Der typische Fall (Teil 3)

Analgetika und Krankengymnastik nach Abklingen der Beschwerden.

Zur Diagnosesicherung fordern Sie ein MRT an. Das Bild zeigt einen mediolateralen Bandscheibenprolaps auf der Höhe L4/L5. Sie entscheiden sich zunächst für eine konservative Therapie mit Bettruhe,

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

6

Rückenschmerzen (21.23), chronische Scmerzen (21.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche neurologischen Ausfälle treten bei einem Bandscheibenvorfall auf Höhe L5 auf?

v Zu 1: Parese der Mm. extensor hallucis longus und extensor digitorum brevis. Der Tibialis-posterior-Reflex ist nicht auslösbar.

21.23

Rücken- bzw. Kreuzschmerzen

Synonym: Lumbago, Dorsalgie, Ischialgie (engl.

backache)

der Lendenwirbelsäule und der Begriff Kreuzschmerzen ist auf die Kreuz-Darmbein-Gelenke lokalisiert.

Definition Schmerzen im Bereich des Rückens, die akut oder zeitweilig sowie wiederkehrend oder chronisch mit unterschiedlicher Qualität und Austrahlung in andere Regionen auftreten. Nach ihrem Ursprung wird folgende Klassifizierung vorgenommen: Dorsalgie bezeichnet Schmerzen im Bereich der Brustwirbelsäule. Lumbalgie beschreibt Beschwerden 6

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter kommt mit ihrem 14-jährigen Sohn in ihre Praxis für Orthopädie. Sie macht sich Sorgen über seine »schlechte« Haltung, vor allem der verstärkte Rundrücken. Der Sohn klage auch gelegentlich über Rückenschmerzen, insbesondere nach langem Sitzen.

576

Kapitel 21 · Schmerzen

21

. Abb. 21.5. Diagnostisches Vorgehen bei Rückenschmerzen

An was muss sofort gedacht werden? ! Die geschilderte Symptomatik kann auf eine schlechte Haltung, einen Morbus Scheuermann oder auch eine entzündliche Veränderung hinweisen. Der Morbus Scheuermann gilt als die häufigste Wirbelsäulenaffektion mit Beginn meist zwischen dem 11. und 13. Lebensjahr; Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes. Die körperliche Untersuchung erfolgt am entkleideten Patienten. Sie achten dabei auf die Haltung, Haltungsabweichungen, den muskulären Habitus sowie Symmetrie und den Verlauf der Wirbelsäule (Schober-Ott-Zeichen, Cobb-Winkel). Weitere Untersuchungen: Bildgebende Verfahren wie Röntgenübersichtsaufnahme, MRT, Szintigramm und je nach Verdachtsdignose ergänzende Laboruntersuchungen sowie ggf. Ausschlussdiagnostik von HerzKreislauf-Erkrankungen, Herpes zoster oder Entzündungen des Nervensystems wie Meningitis oder Borreliose (. Abb. 21.5).

a

À Der typische Fall (Teil 2) In der klinischen Untersuchung zeigt sich ein leicht ausgeprägter Rundrücken. Im Vierfüßlerstand bleibt der Rundrücken bestehen (. Abb. 21.6). Zur weiteren Diagnostik fordern Sie ein Röntgenbild der BWS und LWS in 2 Ebenen an.

b . Abb. 21.6. Verstärkte Brustkyphose, die im Vierfüßlerstand unverändert bleibt [68]

577 21.23 · Rücken- bzw. Kreuzschmerzen

Differentialdiagnosen . Tab. 21.22. DD Rücken- bzw. Kreuzschmerzen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Morbus Scheuermann

wachstumsbedingte Kyphosierung der BWS

Deformität als führendes Symptom, Hohlrundrücken, Rückenschmerzen

Diagnostik: Scheuermann-Trias: Keilwirbel, Schmorl-Knötchen, fixierte Kyphose

Physiotherapie, Korsettversorgung, ggf. Operation

Skoliosen in fortgeschrittener Ausdehnung

fixierte Seitverbiegung und Rotation der Wirbelsäule

Asymmetrie, Seitverbiegung der Dornfortsätze

90% aller Skoliosen sind idiopathisch, die meisten Skoliosen werden im Alter von 10–12 Jahren (zufällig) entdeckt

Physiotherapie, Korsettbehandlung, Operation

Spondylose

Spaltbildung der seitlichen Wirbel-bogenspalten (Interartikularportionen)

Schmerzen bei Extension und Rotation

kann in eine Spondylolisthesis (Wirbelgleiten) übergehen

konservativ, evtl. operative Versteifung

Morbus Bechterew

chronisch entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule

nächtliche Rückenschmerzen, progressive Versteifung

HLA B27 positiv, Bambusstabwirbelsäule

konservativ, evtl. operativ »physiologische« Versteifung

Osteochondrose

Bildung von Spondylophyten als Reaktion auf den erhöhten Druck am Wirbelkörper

Höhenminderug der Bandscheibe mit Mehrbelastung der Grund-/Deckenplatten führen zu Rückenschmerzen, im Bereich der HWS Nackenschmerzen und/oder Einschränkungen der Beweglichkeit

konservativ durch Ruhigstellung, Massage, Physiotherapie. ggf. Operation beri Therapieresistenz

Morbus Baastrup

chronisches Lumbalsyndrom durch Berührung der Dornfortsätze im Bereich der LWS

Rückenschmerzen, Druck-/Klopfempfindlichkeit, Verstärkung durch Lordosierung

Entlordosierung durch Physiotherapie, ggf. Operation

Beinlängendifferenzen

Längenunterschied der unteren Extremität, muskuläres Ungleichgewicht

Rückenmuskelschmerzen, Verkürzungshinken, Beckenschiefstand

Schuheinlagen, ggf. Operation

Osteoporose . Tab. 21.11 Osteomalazie . Tab. 21.11

Bandscheibenvorfall . Tab. 21.21

6

21

578

21

Kapitel 21 · Schmerzen

. Tab. 21.22 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Koronararterienverschluss mit anschließender Herzmuskelnekrose

Übelkeit, Enge und retrosternales Druckgefühl, Ausstrahlung in den linken Arm und evtl. in den Rücken

Hinweise

Therapie

Knochentumoren, Knochenmetastasen . Tab. 21.11 Urolithiasis . Tab. 10.15 Myokardinfarkt . Tab. 3.6 und 3.10

Sauerstoff, ASS, Antikoagulation, Dilatation des stenosierten Koronargefäßes

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Im Röntgenbild sind beginnende Wachstumsstörungen an den Grund und Deckplatten der Brustwirbelkörper zu erkennen. Ihre Diagnose lautet beginnender Morbus Scheuermann. Zur Therapie empfehlen Sie intensives Haltungsturnen zur Kräftigung der thorakalen Rückenstreckmuskulatur.

Brustschmerzen (21.3), chronischer Schmerz (21.5), Gelenkschmerzen (21.7) Myalgie (21.17)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome sind typisch für einen Morbus Scheuermann (Trias)? ? 2. Welche Symptomatik weist auf einen Morbus Bechterew hin?

v Zu 1: Scheuermann-Trias: Keilwirbel, SchmorlKnötchen, fixierte Kyphose. v Zu 2: Nächtliche Rückenschmerzen, progressive Versteifung mit Bildung einer Bambusstabwirbelsäule, im Blut Nachweis von HLA B27 (positiv).

21.24

Säuglingskolik

Synonym: Bauchkrämpfe des Säuglings

Definition Kolikartige, abdominelle Schmerzen mit Schreiphasen > 3 Stunden am Tag, an 3 oder mehr Tagen in der Woche mit Dauer von mindestens 3 Wochen (»Dreier-Regel«). Klassische Symptome sind das Anziehen der Beine, das Ballen der Hand zuFäustchen und eine hochrote, blaues oder fahl-weiße Gesichtsfarbe. Der Bauch erscheint deutlich gebläht und die Füße kalt.

À Der typische Fall (Teil 1) Gegen 22 Uhr kommen Eltern mit einem 6 Wochen alten unaufhörlich schreienden Säugling in die Ambulanz. Sie berichten über einen plötzlichen Beginn des Schreiens direkt nach dem Stillen gegen 20:30 Uhr. Davor hatte die Mutter keinerlei Auffälligkeiten bemerkt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für eine Säuglingskolik. Diese Symptomatik beginnt meist zwischen der 2. 6

579 21.24 · Säuglingskolik

und 4. Lebenswoche und endet nach dem 3. Lebensmonat. Wichtig ist die eindeutige Unterscheidung zwischen dieser selbstlimitierenden Störung und einem bedrohlichen Krankheitsbild, da ähnliche Symptome auch bei Erkrankungen anderer Organsysteme, z.B. Infektionen (Harnwegsinfekte, Meningitis) oder einer akute Otitis media vorkommen können. Eine umfassende Differentialdiagnostik ist erforderlich.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnesegespräch mit den Eltern: Beginn und die Dauer der Beschwerden, Trinkverhalten des Säuglings, Fieber oder Krankheit in den vorherigen Tagen, Bewusstseinszustand des Kindes (wach oder schläfrig, schlaff oder lebhaft), Stuhlbeschaffenheit und Stuhlfarbe sowie das Miktionsverhalten, und zeitlicher Zusammenhang der Beschwerden mit der Nahrungsaufnahme. Bei der klinischen Untersuchung (angewärmte

21

Hände!) müssen die Differentialdiagnosen für Bauchschmerzen bei Säuglingen und Kleinkindern systematisch abgearbeitet werden (. Tab. 21.23). Als diagnostische Hilfsmittel stehen Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens, rektale Temperaturmessung und Ultraschalluntersuchung zur Verfügung. Bei spezieller Fragestellung, z.B. zum Ausschluss einer Invagination ist die Röntgenkontrastdarstellung möglich. À Der typische Fall (Teil 2) Die Informationen der Eltern ergeben das Bild eines bislang gesunden Jungen, der bisher keinerlei Erkrankungen hatte. Bei der klinischen Untersuchung fällt ein geblähter praller Bauch, Resistenzen sind nicht tastbar. Auskultatorisch waren keine Ileusgeräusche hörbar.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.23. DD Säuglingskolik Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Invagination

Prolaps von Darm in das benachbarte Darmlumen, Vorkommen zwischem 3. Lebensmonat und 5. Lebensjahr

plötzliche, kolikartige Bauchschmerzen, galliges Erbrechen, zwischenzeitlich Phasen völliger Schmerzfreiheit; palpable walzenförmige Resistenz, auskultatorisch Ileusgeräusche

Dreimonatskolik »Säuglingskolik«

Ätiologie unklar

plötzliche abdominelle Koliken nach Nahrungsaufnahme mit Schreiphasen von mindestens 3 h, > 3×/Woche über einen Zeitraum von mindestens 3 Wochen

Anamneses und klinische Untersuchung sind wegweisend; Ausschluss einer Invagination

selbstlimitierende Erkrankung, Wärmebehandlung, Beruhigung und Information der Eltern (bei gestillten Säuglingen evtl. Ernährungshinweise für die Mutter)

Gastroösophagealer Reflux

physiologisch (95%) bei großer Trinkmenge, verzögerter Magenleerung, kurzer Ösophagus

rezidivierendes Erbrechen, Unruhe, Schreien, Nahrungsverweigerung, Gedeihstörungen

Komplikation: Aspirationspneumonie

zunächst symptomatisch: Schrägerung, evtl. Andicken der Flaschenmahlzeit (Johannisbrotkernmehl), bei Weiterbestehen jenseits des 2. Lj. evtl. Operation

Devagination (pneumatische unter Ultraschallkontrolleoder hydrostatisch), evtl. operative Versorgung bei Peritonitis, starken Blutungen und Rezidiven

580

21

Kapitel 21 · Schmerzen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Säugling beruhigte sich spontan nach dem Absetzen einer kleinen Stuhlmenge. Die Eltern werden über die Diagnose einer typischen Dreimonatskolik informiert. Zusätzlich geben Sie ihnen nützliche Tipps zur Vermeidung dieser Koliken.

Schmerzen in Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme (21.28)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wa sind die klassischen Symptome einer Säuglingskolik?

v Zu 1: Schreiphasen > 3 Stunden am Tag, an 3 oder mehr Tagen in der Woche mit Dauer von mindestens 3 Wochen (»Dreier-Regel«). Klassische Symptome sind das Anziehen der Beine, das Ballen der Hand zuFäustchen und eine hochrote, blaues oder fahl-weiße Gesichtsfarbe. Der Bauch erscheint deutlich gebläht und die Füße kalt.

21.25

Schmerzen bei der Atmung

Definition Atemabhängige Schmerzen, die durch direkte Schädigung oder Entzündung des Lungengewebes selbst oder angrenzender Strukturen, z.B. der Pleura verusacht sein können.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 64-jährige Patientin wird am Morgen vom Rettungsdienst in die Klinik gebracht. Die Patientin berichtet, dass sie seit mehreren Tagen unter einem grippalen Infekt leidet. Seit dem Vortag bestehe Husten mit gelblichem Auswurf. Im Laufe der Nacht kam Schüttelfrost, hohes Fieber und rechtsseitig Thoraxschmerzen besonders beim Einatmen hinzu.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine Entzündung des Lungengewebes hin, die Schmerzen bei der Inspiration lassen auf eine Beteiligung der Pleura schließen. Die Schwere der Symptome erfordern ein schnelles Handeln.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, Dauer und Verlauf der Erkrankung, evtl. Traumatisierung des Thorax, Aufenthalte im Ausland (Tuberkulose?). Körperliche Untersuchung:

Überprüfung der Vitalzeichen, Perkussion und Auskultation der Lungen (Pneumonie: feinblasige Rasselgeräusch, Bronchialatmen). Zusätzlich ist die Testung von Bronchophonie und und Stimmfremitus möglich. Labordiagnostik: Blutbild, Entzündungsparameter sowie evtl. Blutkulturen. Sputumdiagnostik. Bei deutlich eingeschränkter Atemtätigkeit durch Schmerzen arterielle Blutgasanalyse zur Beurteilung der respiratorischen Funktion des Patienten. Weitere Diagnostik: Röntgenuntersuchungen und Ultraschall, evtl. Echokardiographie, CT (Ausschluss einer Lungenembolie). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung der Patientin löst eine tiefe Inspiration einen heftigen, trockenen Hustenanfall ohne relevantem Auswurf aus. Die Körpertemperatur beträgt 39,2 °C, der Blutdruck normwertig, die Herzfrequenz auf 94 Schläge pro Minute beschleunigt. Perkutorisch zeigte sich ein rechts basal abgeschwächter Lungenklopfschall. Auskultatorisch ist in dieser Region ein deutlich verschärftes Atemgeräusch und feinblasige Rasselgeräusche zu hören. Das Röntgen-Thorax-Bild zeigt ein rechts basales Infiltrat mit kleinem Randwinkelpleuraerguss. Die Laborbefunde ergeben eine Leukozytose und CRPErhöhung. Die Auswertung der Befunde führt zur Diagnose einer akuten rechtsbasale Pleuropneumonie.

581 21.26 · Schmerzen im Bereich der Extremitäten

21

Differentialdiagnosen . Tab. 21.24. DD Schmerzen bei der Atmung Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Pleuropneumonie

interstitielle, alveoläre Entzündung des Lungengewebes und der angrenzenden Pleura

plötzlicher Beginn, Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen bei der Atmung, trockener Husten, gelblicher Auswurf, Atemot

Antibiotika, Antipyretika, Analgetika, Sekretolytika

Lungenembolie siehe . Tab. 3.1

embolischer Verschluss einer Lungenarterie durch Thrombuseinschwemmung, meist über die V. cava inferior

inspiratorisch verstärkter pleuritischer Schmerz, Husten, Angst, Zyanose

intesivmedizinische Betreuung, Lysetherapie

Pneumothorax siehe . Tab. 3.1

Luftansammlung im Pleuraspalt spontan oder durch Trauma

stechende Schmerzen bei der Atmung, einseitige Thoraxexkursion

Anamnese

Therapie

je nach Ausmaß abwarten und evtl. Gabe von Sauerstoff oder operativ, evtl. Bülau-Drainage

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die begonnene intravenöse antibiotische Therapie mit einem Cephalosporin der 3. Generation führt zur Besserung der Beschwerden. Die Patientin kann nach 10 Tagen entlassen werden.

Brustschmerzen (21.4), Flankenschmerzen (21.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch können atemabhängige Schmerzen verursacht werden?

v Zu 1: Atemabhängige Schmerzen können durch direkte Schädigung oder Entzündung des Lungengewebes selbst (Pneumonie, Lungenembolie) oder angrenzender Strukturen, z.B. der Pleura (Pleuritis, Pneumothorax) verusacht werden.

21.26

Schmerzen im Bereich der Extremitäten

Synonym: Armschmerzen, Beinschmerzen

Definition Extremitätenschmerzen können akut oder chronisch auftreten. Ursachen sind neben Verletzungen eine gestörte Durchblutung aufgrund von Gefäßveränderungen oder Knochen- und Muskelerkrankungen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 46-jährige Frau klagt über starke Schmerzen im rechten Bein, die am Vortag am Abend, nachdem sie von einer längeren Busreise zurückgekommen ist, begonnen haben. Das Bein ist im Seitenvergleich deutlich geschwollen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für eine Thrombose.

582

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, zeitlicher Verlauf, Lokalisation und der Qualität des Schmerzes. Körperliche Untersuchung: Inspektion und Palpation der schmerzenden Extremität, Auskultation, Pulsstatus. Messung des Beinumfangs im Seitenvergleich. Bei einer Phlebothrombose des Beines lassen sich verschiedene schmerzhafte Druckpunkte im Venenverlauf auslösen: Payr-Zeichen, Homann-Zeichen, Lowenberg-Zeichen, Meyer-Druckpunkte. Laboruntersuchung: Bestimmung der D-Dimere, weitere Parameter je nach Verdachtsdiagnose. Weitere Untersuchungen: Bei Verdacht auf eine Thrombose Phlebographie, evtl. Kompressionssono-

graphie oder farbkodierte Duplexsonographie, CT-oder MR-Angiographie. Bei Verdacht auf Störungen im Bereich von Knochen oder Muskeln Röntgen, CT. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der klinischen Untersuchung lassen sich Druckschmerzen an der linken Fußsohle und der linken Wade auslösen. Die Laboruntersuchung zeigt erhöhte Werte der D-Dimere. In der Duplexsonographie ist ein Verschluss in Höhe der V. femoralis superficialis nachweisbar. Ihre Diagnose lautet tiefe Beinvenenthrombose.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.25. DD Schmerzen im Bereich der Extremitäten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Arterielle Verschlusskrankheit 7 Kap. 3.2

Störung der arteriellen Durchblutung der Extremitäten meist aufgrund von Arteriosklerose

Beine: Claudicatio intermittens (»Schaufensterkrankheit«), Arme: Blässe, Kälte, Schmerzen, Taubheitsgefühl

Risikofaktoren: Nikotinkonsum, Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung

Vermeidung von Risikofaktoren, Gehtraining, Antikoagulanzien, chirurgische Maßnahmen (z.B. PTA, Stent, Bypass)

Thrombose . Tab. 1.19

kompletter oder Teilverschluss des tiefen Venensystems

bei Beinvenenthrombose schmerzhafte bläuliche Schwellung, Druckschmerz, im Verlauf Bildung von Geschwüren

Gefahr der Lungenembolie!

thrombolytische Therapie, Antikoagulanzien (Heparin zur Akuttherapie), evtl. Entfernung eines Thrombus über Katheter oder operativ

RaynaudSyndrom . Tab. 1.19

Störung der Gefäßmotorik der Hände, insbesondere der Finger

anfallsartig auftretende Vasospasmen der Finger/ Fingerkuppen mit Ischämie, Schmerzen dauern nie über den Anfall hinaus

Kompartmentsyndrom

Druckerhöhung in Muskellogen, am häufigsten am Unterarm und Unterschenkel (Folgen sind Durchblutungsstörungen)

schmerzhaft verhärtete Muskulatur, Ischämiezeichen, Sensibilitätsstörungen (Spätzeichen)

Kälteschutz

Wichtig ist eine frühzeitige Diagnose, um Folgeschäden wie Nervenläsionen zu vermeiden.

operativ Entlastung des betroffenen Kompartment durch Fasziotomie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie legen einen Kompressionsverband am linken Bein an und veranlassen den Transport in eine Klinik, wo eine gezielte thrombolytische Therapie mit Überwachung durchgeführt werden kann.

Gelenkschmerzen (21.17), chronische Schmerzen (21.5)

583 21.27 · Schmerzen im Bereich von Becken bzw. Damm

21

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Beschreiben Sie typische Symptome einer Beinvenenthrombose!

v Zu 1: Schmerzhafte bläuliche Schwellung des Beines, Umfangszunahme im Vergleich zum gesunden Bein, Druckschmerz, im Verlauf Bildung von Geschwüren.

21.27

Schmerzen im Bereich von Becken bzw. Damm

Definition Schmerzen im Becken und Damm werden bei Erkrankungen von Organen im Becken empfunden. Das Becken enthält Teile des Darms, Geschlechtsorgane und Teile des Urogenitalsystems. Die Genese kann entzündlich, infektiös oder malignomassoziiert sein.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 62-jährige Patientin klagt über starke Schmerzen im linken Unterbauch. Sie berichtet über Schmerzen bei der Defäkation und die Ausscheidung von Blut mit dem Stuhlgang. Die Stuhlkonsistenz sei jetzt meist breiig. Früher traten öfter Obstipationen auf.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die geschilderten Symptome weisen auf eine entzündliche Erkrankung des Darmes hin. Neben einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung ist differentialdiagnostisch an eine Divertikulitis zu denken.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Dauer der Schmerzen, Schmerzcharakter, Ernährungsgewohnheiten, Stuhlgang (Häufigkeit, Beschaffenheit), Erkrankungen, Me-

dikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung: Palpation des Abdomens, digitale rektale Untersuchung (Blut am Fingerling, pralle Prostata bei Prostatitis, tastbare Abszesse), gynäkologische Untersuchung (evtl. Vorstellung beim Gynäkologen). Laboruntersuchung: Blut (BSG, Entzündungsparameter, Serologie), Urinund Stuhluntersuchung.Weitere Untersuchungen: Abdominalsonographie, je nach Verdachtsdiagnose Röntgen (ohne/mit Kontrastmittel), CT evtl. MRT, Rektoskopie, Koloskopie. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung des linken Unterbauches tasten Sie eine walzenartige, druckdolente Resistenz. Nach der rektal-digitalen Untersuchung ist der Fingerling blutverschmiert. Laborchemisch sind die Entzündungswerte deutlich erhöht. Im Bereich des linken Unterbauches zeigt sich sonographisch eine Verdickung der Darmwand. Ihre Diagnose lautet Divertikulitis des Kolons. Zur Sicherung der Diagnose fordern Sie ein CT vom Abdomen an, die Ihre Diagnose bestätigt.

! Bei Blut im Stuhl ist koloskopisch immer ein Kolonkarzinom auszuschließen. Bei einer Divertikulitis ist im Akutstadium eine Koloskopie wegen der Perforationsgefahr kontraindiziert.

584

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Differentialdiagnosen . Tab. 21.26. DD Schmerzen im Bereich von Becken bzw. Damm Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Divertikulitis

entzündete Divertikel, häufig symptomlose Divertikulose bekannt, Hauptlokalisation in Sigma

starke linksseitige Unterbauchschmerzen, teilweise mit Tenesmen, Blut im Stuhl, evtl. Fieber

Anamnese und klinische Unterschung

Breitbandantibiose parenteral, z.B. Ciprofloxazin, flüssigbreiige Kost oder parenterale Ernährung

Adnexitis/akute Salpingitis

Entzündung der Adnexe; Erreger: Gonokokken, Chlamydien (40%), Mykoplasmen

starke ein- oder beidseitige Schmerzen im Unterbauch, evtl. Fieber

schmerzhafte Miktion und Defäkation bei Beteiligung von Rektum und Blase

Antibiotika, nach Erregernachweis kalkulierte Antibiose, Antiphlogistika

Extrauteringravidität

ektope Schwangerschaft

akut einsetzende starke, an Intensität zunehmende Schmerzen, positiver Schwangerschaftstest, Schmierblutungen

Prädisposition: Aborte, Verklebungen der Tuben, Spirale

Laparoskopie, antibiotische Therapie

Akute Zystitis

akute Entzündung der Harnblase durch aszendierende Keime

Dysurie, Brennen beim Wasserlassen, Pollakisurie, Schmerzen (suprapubisch)

Prostatitis

Entzündung der Vorsteherdrüse

Schmerzen im Bereich von Damm, Penis, oder Hoden, Pollakisurie, Dysurie

Appendizitis 7 Kap. 21.3 und . Tab. 21.3

Antibiotika (z.B. Ampicillin, oder Cephalosporine) über 7 Tage

bei akuter Prostatitis treten Fieber und Schüttelfrost auf

akute Prostatitis: Antibiotikatherapie (Dauer 4 Wochen, um der Entwicklung einer chronischen Prostatitis vorzubeugen) Analgetika, Bettruhe; chronische Prostatitis: Langzeittherapie mit Antibiotika nach Antibiogramm

Entzündliche Darmerkrankungen 7 Kap. 21.29

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Es erfolgt eine antipyretische, analgetische und antibiotische Therapie eingeleitet. Nach 7 Tagen ist die Patientin beschwerdefrei und kann entlassen werden.

Bauchschmerzen (21.3), Hodenschmerzen (21.10), Rücken- bzw. Kreuzschmerzen (21.23)

585 21.28 · Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme

21

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Untersuchung ist bei einer akuten Divertikulitis kontraindiziert. ? 2. Welche Verdachtsdiagnose muss bei Blut im Stuhl immer ausggeschlossen werden?

v Zu 1: Koloskopie. v Zu 2: Bei Blut im Stuhl ist koloskopisch immer ein Kolonkarzinom auszuschließen.

21.28

Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme

Definition Die mit der Nahrungsaufnahme assoziierten Schmerzen können vom Mundraum einschließlich Kiefer und Zähnen, vom Pharynx oder Kehlkopf sowie vom Ösophagus, Magen oder Duodenum ausgehen.

des Oropharynx) und Racheninspektion (Rötungen der Rachenhinterwand, Schwellungen der Tonsillen). Dolente Lymphknoten können ebenfalls zu einer Schmerzhaftigkeit bei der Nahrungsaufnahme führen. Apparative Diagnostik: Ultraschalluntersuchung, Ösophagogastroduodenoskopie, Endoskopie (evtl. mit Helicobacter-pylori-Diagnostik). Zur Tumordiagnostik CT, evtl. MRT. Bei thorakalen Schmerzen EKG.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 60-jähriger, korpulenter Mann kommt gegen 2:00 Uhr morgens mit heftigen brennenden Schmerzen hinter dem Sternum in die Ambulanz. Die Schmerzen begannen in den Abendstunden. Zuvor hatte er er auf einer Geburtstagsfeier reichlich gegessen. Danach musste er häufig aufstoßen und verspürte einen säuerlichen Geschmack im Mund. Seitdem nehmen die Schmerzen immer mehr zu.

An was muss sofort gedacht werden? ! In diesem Fall ist primär an eine Refluxsymptomatik zu denken.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Schmerzlokalisation (oropharyngeal, thorakal oder abdominell), Beginn (seit wann), Zeitpunkt (wann im Tagesverlauf, in welchem Zusammenhang), Häufigkeit, Dauer und Qualität des Schmerzes. Begleitsymptome (Aufstoßen, Regurgitation), Ernährungsgewohnheiten, Medikamenteneinnahme, Erkrankungen, Nikotin- und Alkoholabusus. Körperliche Untersuchung: Inspektion der Mundhöhle, Zahnstatus (Entzündungen, Abszesse, Tumoren der Mundhöhle und

! Typisch für Duodenalulzera ist – im Gegensatz zum gastralen Ulkus – ein präprandialer Schmerz, der durch Nahrungsaufnahme abgeschwächt wird.

Differentialdiagnosen Refluxösophagitis, Ösophagitis, Motilitätsstörungen des Ösophagus, akute Gastritis, Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Magenkarzinom. ! Bei einem Ulkus des Magens oder Duodenums ist bioptisch ein Magenkarzinom auszuschließen.

À Der typische Fall (Teil 2 und 3) Der Patient gibt an, dass das Aufstoßen nach den Mahlzeiten schon länger besteht. Die körperliche Untersuchung ergibt keine pathologischen Befunde. Eine Gastroskopie zeigt eine zweitgradige Refluxösophagitis. Magen und Duodenum sind unauffällig. Sie verordnen Protonenpumpenhemmer. Unter dieser Therapie nehmen die Beschwerden deutlich ab.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Bauchschmerzen (21.3), Tenesmen (21.29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 Ursachen für Schmerzen bei der Nahrungsaufnahme! ? 2. Was ist im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme ein typisches Symptom für ein Ulkus des Duodenums?

v Zu 1: Refluxösophagitis, Ösophagitis, akute Gastritis, Magenulkus. v Zu 2: Der präprandiale Schmerz wird durch Nahrungsaufnahme abgeschwächt.

21

586

Kapitel 21 · Schmerzen

21.29

Tenesmen Diagnostische Möglichkeiten

Englisch: tenesmus

Definition Schmerzhafter Stuhl- oder Harndrang, der bei Erkrankungen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes auftreten kann.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 27-jährige Frau leidet seit mehreren Wochen unter Durchfall und starkem schmerzhaften Stuhldrang. Die Patientin hat außerdem kleinere hellrote Blutmengen im Stuhl gesehen.

Anamnese: Krankheitsdauer- und verlauf, Stuhlfarbe (Blutbeimengungen?), Stuhlkonsistenz, Frequenz des Stuhlganges. Medikamenteneinnahme (Laxanzien?), Erkrankungen, Auslandsaufenthalte, Familienanamnese. Körperliche Untersuchung: digitale rektale Untersuchung, allgemeiner Status. Labordiagnostik: Blut (Entzündungsparameter), Stuhl (okkultes Blut, Erreger?), Urin (Mikro-/Makrohämaturie, Bakteriurie, Leukozyturie). Weitere Untersuchungen: Abdomensonographie, Röntgen, CT, evtl. Gastroskopie mit tiefer Zottenbiopsie, bei Tumorverdacht Ileokoloskopie (mit Biopsie), bei Verdacht auf Erkrankungen der ableitenden Harnwege evtl. Zystoskopie oder Uretroskopie.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf eine akute Darmentzündung hin. Die Ursache der Blutabsonderungen können Hämorrhoiden sein, aber auch ein Darmtumor, der auszuschließen ist.

À Der typische Fall (Teil 2) Die klinische Untersuchung des Abdomens ist für die Patientin schmerzhaft, die Bauchdecke aber nicht abwehrgespannt. Bei der Ileokoloskopie kann eine ausgeprägte Entzündung im Bereich des Rektums und eine Läsion am Übergang zum Ileum nachwiesen werden. Histologisch bestätigte sich der Verdacht auf das Vorliegen einer Colitis ulcerosa.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.27. DD Tenesmen Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Colitis ulcerosa

chronisch-entzündliche Erkrankung des Darms (CED); betroffen sind Mukosa und Submukosa des Dickdarms, evtl. Ausbildung von Ulzera

wässrig-schleimige, blutige Durchfälle, Tenesmen, hohe Stuhlfrequenz, Fieber, Anorexie, Abgeschlagenheit sowie extraintestinale Manifestationen (Haut, Gelenke, Augen, Leber)

typischerweise lassen die Beschwerden nach dem Stuhlgang nach

entzündungshemmende Medikamente, eiweiß- und kalorienreiche Kost, bei schweren Verläufen parenterale Ernähung

Morbus Crohn

CED, betroffen sind alle Darmschichten und der gesamte Magen-Darm-Trakt

krampfartige Bauchschmerzen vor allem im rechten Unterbauch, Gewichtsverlust, Tenesmen, Diarrhö sowie extraintestinale Manifestationen (Haut, Gelenke, Augen, Leber)

Komplikation: Fistelbildung

entzündungshemmende Medikamente, evtl. ballaststoffarme, kalorienreiche Kost, bei schweren Verläufen parenterale Ernähung

Akute Zystitis

Entzündung der Harnblase bakterielle aufsteigende Infektion, meist durch E. coli

Dysurie/Algurie, Pollakisurie, Mikro-/Makrohämturie, Blasenkrämpfe (Blasentenesmen)

Komplikation: Pyelonephritis mit Fieber

Antibiotika, evtl. Spasmolytika, reichlich Flüssigkeitszufuhr (Blasen-Nieren-Tee), regelmäßige Blasenentleerung, lokale Wärmeapplikation

587 21.30 · Zahnschmerz

21

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Patientin wird mit 5-ASA (5-Aminosalicylsäure) in Kombination mit Prednisolon therapiert. Zusätzlich werden Salofalk-Klysmen verordnet. Unter dieser Therapie nehmen die Beschwerden rasch ab.

Bauchschmerzen (21.3), Schmerzen in Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme (21.28)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 3 Ursachen von Tenesmen! ? 2. Wodurch unterscheiden sich Colitis ulcerosa und Morbus Crohn pathologisch voneinander?

v Zu 1: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, akute Zystitis. v Zu 2: Bei der Colitis ulcerosa ist die Mukosa und Submukosa des Rektums betroffen. Der Morbus Crohn kann sich über den gesamten Gastrointestinaltrakt ausbreiten und es sind alle Darmwandschichten in die Entzündung einbezogen.

21.30

Zahnschmerz

Synonym: Zahnweh (engl. toothache)

An was muss sofort gedacht werden? ! Der Schmerzverlauf deutet auf eine Karies hin, die bis zur Pulpahöhle reicht.

Definition Akuter bohrender oder pulsierender Schmerz durch Schädigung der Zahnpulpa. Ursache ist meist eine kariöse Läsion.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 14-jähriger Junge leidet seit mehreren Wochen unter Kälteempfindlichkeit des 1. Molaren im Unterkiefer rechts. Am Vortag sind Schmerzen beim Kauen aufgetreten. Heute ist der Schmerz dauerhaft pulsierend.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Lokalisation des Schmerzes sowie Schmerzqualität und -quantität. Klinische Untersuchung: Inspektion der Mundhöhle und Sondierung der Zahnfurchen, Perkussionsprobe und Prüfung der Kältesensibilität der Zähne, Inspektion des Zahnfleisches. Weitere Diagnostik: Röntgenaufnahme, evtl. Panoramaschichtaufnahme, Abstrich zur Untersuchung der Mundflora. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Inspektion des Mundraumes fällt eine ausgedehnte Zahnläsion im Bereich des 1. Unterkiefermolaren rechts auf.

588

21

Kapitel 21 · Schmerzen

Differentialdiagnosen . Tab. 21.28. DD Zahnschmerz Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Pulpitis

Entzündung der Zahnpulpa meist durch bakterielle Infektion bei Karies

akuter bohrender bis pulsierender Schmerz, evtl. rezidivierend oder Dauerschmerz

Zahnwurzelbehandlung und anschließende Füllung des Defekts oder Versorgung mit einer Zahnkrone

Parodontitis

bakteriell bedingte Entzündung des Zahnhalteapparates

Zahnfleischbluten, gerötetes Zahnfleisch, ziehende Schmerzen bei freiliegenden Zahnhälsen, Zahnlockerung

professionelle Zahnreinigung, Kürettage, evtl. unter Einsatz von Antibiotika

Kraniomandibuläre Schmerzen siehe . Tab. 21.8

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Röntgenaufnahme zeigt eine intakte Zahnwurzel. Der Zahndefekt wird nach Enfernung der kariösen Anteile mit einer Zahnfüllung versehen und dem Jungen Hinweise zur Zahnpflege gegeben.

Gesichtsschmerz (21.8), neuralgiforme Schmerzen (21.19)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome weisen auf eine Parodontitis hin?

v Zu 1: Zahnfleischbluten, gerötetes Zahnfleisch, ziehende Schmerzen bei freiliegenden Zahnhälsen, Zahnlockerung.

21.31

Zentraler Schmerz

Definition Schmerz, der durch Schädigung von Teilen des ZNS, insbesondere des Thalamus oder des Rückenmarks (Tractus spinothalamicus) entsteht.

so dass die bisherige, vom Neurologen verordnete Schmerzmedikation nicht mehr ausreichend die Schmerzen dämpft.

An was muss sofort gedacht werden? À Der typische Fall (Teil 1) Ein 66-jähriger Patient, der vor 2 Jahren einen Apoplex (linksseitig im Bereich der Basalganglien) erlitten hatte und seitdem im Rollstuhl sitzt, wird in die Schmerzambulanz überwiesen. Nach dem Schlaganfall traten Schmerzen in der rechten Körperhälfte auf, deren Intensität jetzt stark zugenommen hat, 6

! Nach einem Schlaganfall ist häufig ein zentraler Schmerz (Thalamusschmerz) die Folge.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Dauer der Schmerzen sowie Schmerzcharakter. Auslösende Faktoren, Erkrankungen, Medikamenteneinnahme. Körperliche Untersuchung mit neurologischem Status. Weitere Diagnostik: CCT und MRT vom Schädel, VEP, ENG.

589 21.31 · Zentraler Schmerz

21

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Untersuchung klagt der Patient in der paretischen Körperhälfte bei Berührung und bei der thermischen Provokation über ein intensives Schmerzerleben.

Differentialdiagnosen . Tab. 21.29. DD Zentraler Schmerz Differentialdiagnosen

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Thalamusschmerz

Hirninfarkt, der eine Läsion des Thalamus oder trigemino-thalamischen Bahnen verursacht hat

meist einseitige Gesichtsschmerzen, Dauerschmerz mit attackenförmig einschießenden Schmerzepisoden

Anamnese

medikamentös: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Analgetika, TENS, Psychotherapie

Querschnittslähmung

meist inkomplette Verletzung des Rückenmarks

störende Missempfindungen unterhalb der Läsionsstelle

Analgetika, TENS, Psychotherapie

Vaskuläre (ischämisch oder hämorrhagisch) Schädigung des ZNS

apoplektischer Insult (meist im Gebiet des Thalamus)

Hemialgie, oft im Armbereich (Brachialgie), brennende Dauerschmerzen, oft attackenartig verstärkt

medikamentöse Therapie (Antidepressiva, Antispastika), Physio-/Psychotherapie, TENS

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Zur Verbesserung der Schmerzsituation wird nach dem Stufenschema der WHO eine medikamentösanalgetische Therapie begonnen, wobei neben Antidepressiva auch Antikonvulsiva als Begleitmedikation zum Einsatz kommen. Die Schmerzintensität lässt unter dieser Medikation nach. Eine vollständige Schmerzfreiheit ist nach einer Therapiedauer von 4 Monaten erreicht.

Gesichtsschmerz (21.8), chronischer Schmerz (21.5), radikulärer Schmerz (21.22)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist der zentrale Schmerz definiert?

v Zu 1: Schmerz, der durch Läsion des Thalamus oder des Rückenmarks (Tractus spinothalamicus) entsteht.

22 Psychische Störungen M. Brüggemann, C. Pölcher 22.1 Aggressivität

–593

22.2 Angst bzw. Phobie

–594

22.3 Anhedonie –597 22.4 Antriebsstörung

–598

22.5 Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen –601 22.6 Autoaggressives Verhalten

–603

22.7 Bewusstseinsstörungen (qualitativ, quantitativ) 22.8 Bindungs- bzw. Beziehungsstörung 22.9 Denkstörungen 22.10 Depressivität

–607

–609 –611

22.11 Dissoziales Verhalten

–614

22.12 Dissoziation (Bewusstsein) 22.13 Ermüdungssyndrom 22.14 Flashbacks

–616

–617

–620

22.15 Gedächtnisstörungen 22.16 Ich-Störungen

–622

–624

22.17 Innere Anspannung bzw. innere Unruhe 22.18 Interessenverarmung 22.19 Katatonie

–605

–625

–627

–628

22.20 Konfabulation

–629

22.21 Körperschemastörung –631 22.22 Motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang

–632

22.23 Orientierungsstörungen –633 22.24 Parathymie

–635

22.25 Probleme im sozialen Umfeld 22.26 Psychische Verstimmung 22.27 Schlafstörungen

–636

–637

–639

22.28 Schul- bzw. Lernschwierigkeiten 22.29 Sozialer Rückzug

–642

–643

22.30 Stimmungsschwankungen –644 22.31 Störungen der Krankheitsbewältigung einschließlich Non-Compliance –645 22.32 Störungen der Sexualität (Funktion, Verhalten, Identität)

–646

22.33 Stupor –648 22.34 Suizidalität

–650

22.35 Tagesschläfrigkeit

–652

22.36 Tics bzw. Stereotypien

–653

22.37 Verlangsamung bzw. herabgesetztes Reaktionsvermögen 22.38 Verwirrtheit

–656

22.39 Wahnsymptome

–657

22.40 Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen 22.41 Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen

–659

–661

–654

593 22.1 · Aggressivität

22.1

Aggressivität

Synonym: Hostilität, Angriffslust, Feindseligkeit (engl. aggressivity)

Definition Gesteigertes Auftreten von aggressiven Impulsen und Phantasien sowie erhöhte Bereitschaft diesen nachzugeben. Die Aggression als bewusste oder unbewusste Feindlichkeit kann sich gegen Objekte, andere Personen oder gegen die eigene Person richten. Sichtbar wird die Aggression durch Tätlichkeiten (Gewalttätigkeiten, Erregtheit) oder als verbale Aggression (Beschimpfung, Beleidigung).

An was muss sofort gedacht werden? ! Das allgemeine Notwehrrecht (§ 32 Abs. II StGB) ist gegenüber aggressiven psychisch Kranken eingeschränkt: Einem Angriff ist mit dem mildesten aller Mittel zu begegnen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Hinweise auf Persönlichkeitsstörung (dissoziale oder emotional-instabile Persönlichkeitsstörung). Blutalkoholkontrolle sowie ein Drogen- und Medikamentenscreening. Körperliche, neurologische, internistische Untersuchung. Routinelabor. Weitere Diagnostik: CCT, EEG (Hinweise auf Demenzen, frühkindliche Hirnschädigung).

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 19-jähriger Mann wird von 2 Polizisten in die psychiatrische Notaufnahme gebracht. Sie berichten, dass es zwischen dem alkoholisierten Mann und Personen auf dem örtlichen Volksfest zu Handgreiflichkeiten gekommen sei. Der junge Mann sei schon einmal wegen Gewalttätigkeit in Verbindung mit Alkoholkonsum aufgefallen.

Die Atemalkoholanalyse ergibt einen Wert von 2,9 Promille. Der Patient zeigt sich weiter erregt und sehr aggressiv, deshalb sofortige Unterbringung in einer Ausnüchterungszelle. Ihre Diagnose lautet akute Alkoholintoxikation.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.1. DD Aggressivität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

auffällig durch große Diskrepanz zwischen Verhalten und geltenden sozialen Normen

Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen, Beziehungsunfähigkeit, geringe Frustrationstoleranz

Tendenz zu Alkoholund Drogenmissbrauch

Soziotherapie, Medikamentöse Therapie

Emotionalinstabile Persönlichkeitsstörung

Tendenz zum impulsiven Handeln

wechselnde Stimmung, Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle

häufig soziale Vernachlässigung und Traumata (z.B. sexueller Missbrauch), oft depressive Episoden

Psychotherapie oder Verhaltenstherapie; medikamentös: evtl. SSRI oder MAO-Hemmer

6

22

594

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.1 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Rauschmittelintoxikation

Syndrom, das der Einnahme psychotroper Substanzen folgt

Denkverlangsamung, Logorrhö, Wahrnehmung und Kritikfähigkeit sind gestört

Einnahme großer Alkoholmengen sowie von Psychostimulanzien

Reizabschirmung, Beruhigung, evtl. Gabe von Physiostigmin (Alkoholintoxikation) oder Bezodiazepinen (Amphetamine)

Gereizte Manie

multifaktorielle Genese mit genetischer Komponente

Logorrhö, psychomotorische Erregtheit und Enthemmung

ambulante oder stationäre Behandlung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Am nächsten Tag berichtet der Patient, am Wochenende trinkt er regelmäßig exzessiv Alkohol. Sie empfehlen ihm eine Suchtberatungsstelle aufzusuchen.

Dissoziales Verhalten (22.11), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Ursachen für Aggressivität! ? 2. In welchen Formen kann sich Aggressivität äußern?

v Zu 1: Persönlichkeitsstörungen (dissoziale P., emotional- instabile P.), Rauschmittelintoxikation, gereizte Manie. v Zu 2: In Wutausbrüchen, Tätlichkeiten gegen Objekte, andere Personen oder die eigene Person. Die Aggresivität kann sich verbal (Beschimpfung, Beleidigung) oder tätlich (Gewalttätigkeiten, Erregtheit) äußern.

22.2

Angst bzw. Phobie

Englisch: anxiety, phobia

Definition Angst ist ein unlustbetonter Affektzustand bei dem eine tatsächliche oder vermeintliche Gefahr erwartet wird, auf die sich die Psyche bereits vorbereitet hat. Zu unterscheiden sind unbestimmte Ängste (objektlose, frei flottierende) und solche vor bestimmbaren Objekten (Objektangst, Realangst, Furcht). Auf psychischer Seite lösen Angstgefühle 6

Unsicherheit, Unruhe, Gespanntheit, Schreckhaftigkeit und Reizbarkeit sowie Konzentrationsstörungen aus. Körperliche Begleiterscheinungen sind Hypotonie, Schwindel, Kopfdruck, Magen- DarmBeschwerden, Pollakisurie, Schlafstörungen, Zittern. Die am häufigsten auftretenden Formen der Angststörung sind: Panikstörung, Phobien, generalisierte Angststörung und Hypochondrie.

595 22.2 · Angst bzw. Phobie

22

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Ein Ihnen Ihnen bekannt vorkommender 36-jähriger Patient berichtet mit angsterfülltem Gesicht, er habe einen Herzinfarkt erlitten. Seitdem sein Bruder vor 1 Jahr an Herzversagen verstorben sei, achte er immer ganz genau auf sein Herz. Der Mann ist tachykard und transpiriert stark. Der Patient war vor einigen Wochen schon einmal wegen ähnlicher Beschwerden in die Notfallaufnahme. Die Diagnostik ergab damals keinen pathologischen Befund.

Anamnese: Angst seit wann, wovor, in welchen Situationen, wie heftig, Grad der Behinderung einer normalen Lebensführung und körperliche Störungen (welche körperlichen Symptome verursacht die Angst). Erfassung der verschiedenen Komponenten (z.B. Verlauf, Schweregrad, Art) von Angsterkrankungen mit psychologischen Tests (z.B. HAMA, SAS, ASI). Körperliche Untersuchung: Ausschluss internistischer Erkrankungen (z.B. Hyperthyreose, Hypoglykämie, Karzinoid, Phäochromozytom, koronare Herzerkrankung). Neurologische Untersuchung: Ausschluss z.B. von Enzephalitis, Hirntumor, multipler Sklerose. Weiterführende Diagnostik: CCT, MRT, Liquor. Laboruntersuchung je nach Verdachtsdiagnosen und evtl. Medikamenten- und Drogenscreening.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Situation spricht für eine Angststörungen. Patienten mit Angststörungen haben oft einen enormen Leidensdruck. Eine normale Lebensführung im beruflichen wie sozialen Bereich ist meistens nicht möglich.

À Der typische Fall (Teil 2) Aufgrund der geschilderten Umstände haben Sie den Verdacht auf eine Herzangststörung. In der körperlichen Untersuchung ist keine Störung der Herztätigkeit nachweisbar, auch der CK-MB ist negativ.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.2. DD Angst bzw. Phobie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Generalisierte Angststörung

langanhaltende Angst, die nicht auf bestimmte Situationen oder Objekte begrenzt ist

übertriebene Besorgnis, Unsicherheit, Beklemmungsgefühl, Muskelverspannungen, motorische Unruhe, Zittern Benommenheit, Schwitzen, Tachykardie, Oberbauchbeschwerden, Schwindel, Mundtrockenheit

Die Symptome müssen an den meisten Tagen über mindestens sechs Monate bestehen

Psychotherapie, Verhaltenstherapie, medikamentös Phytotherapeutika, Anxiolytika, Antidepressiva vom SSRI-Typ

Herzangststörung

unbegründete Befürchtung, einen Herzinfarkt oder plötzlichen Herztod zu erleiden

anfallsartig auftretende, panikartige Vernichtungsund Todesangst, begleitet von die Angst verstärkenden Symptomen

häufig »doctor shopping/hopping«

Akuttherapie: beruhigendes Zureden, parenteral Benzodiazepine oder Betablocker), Psychotherapie, medikamentös SSRI, TCA

Phobie

Furcht vor bestimmten Objekten, Situationen oder Aktivitäten, die sich bis zur Panik steigern kann

Vermeidungsverhalten, z.B. Unmöglichkeit Flugreisen unternehmen zu können

Phobien haben hohe Komorbidität mit Depressionen

Psychotherapie, Verhaltenstherapie, medikamentös evtl. antidepressive Langzeitbehandlung

6

596

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.2 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Panikstörung

wiederkehrende schwere Angstattacken (Panikanfälle)

häufig plötzlicher Beginn mit Herzklopfen, Brustschmerzen, Erstickungsgefühlen, Schwindel

einer Panikattacke folgt die ständige Furcht vor einer erneuten Attacke (Erwartungsangst)

Psychotherapie, Verhaltenstherapie, medikamentös Antidepressiva vom SSRI-Typ, trizyklische Antidepressiva

Symptomatisches Angstsyndrom

generalisierte Angststörung, Panikstörung oder einer Kombination von beiden

Unruhe, Unbehagen, Besorgnis, Körpermissempfindungen, vegetative Symptome

medikamentös Benzodiazepine (kurzfristig), Anxiolytika, Psychotherapie

Angstattacken bei Drogenmissbrauch (Horrortrip)

Halluzinogene (LSD, Psilocybin, Meskalin) oder biogene Drogen von der Engelstrompete oder dem Stechapfel

Störungen von Bewusstsein und Denken sowie der Wahrnehmung und des Verhaltens, massive Angst bis Panik

Ruhe und Reizabschirmung, Kontrolle der Vitalfunktionen, Medikation: Diazepam 10 mg

! Bei Angststörungen schaukeln sich meist psychische und körperlich-vegetative Symptome wechselseitig hoch. Angststörungen haben ein hohes Maß an Komorbidität mit Alkohol- und Medikamentenmissbrauch sowie Depressionen. Es besteht ein erhöhtes Suizidrisiko.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Depressivität (22.10), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), sozialer Rückzug (22.29)

À Der typische Fall (Teil 3) Sie reden beruhigend auf den Patienten ein und verabreichen einen Betarezeptorenblocker.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche psychischen und welche körperlichen Reaktionen lösen Angstgefühle aus? ? 2. Welche Komorbiditäten sind bei Angststörungen vorhanden?

v Zu 1: Psychisch lösen Angstgefühle Unsicherheit, Unruhe, Gespanntheit, Schreckhaftigkeit und Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen aus. Körperliche Begleiterscheinungen sind Hypotonie, Schwindel, Magen-Darm-Beschwerden, Pollakisurie, Schlafstörungen, Zittern. v Zu 2: Komorbidität mit Alkohol- und Medikamentenmissbrauch sowie Depressionen.

597 22.3 · Anhedonie

22.3

22

Anhedonie

Synonym: Freudlosigkeit, Lustlosigkeit (engl. anhedo-

An was muss sofort gedacht werden?

nia)

! Die Anhedonie findet sich bei Demenzen und anderen organischen Hirnerkrankungen sowie bei an Schizophrenie erkrankten oder unter depressiven Episodsen leidenden Patienten.

Definition Verlust der emotionalen Schwingungs- und Resonanzfähigkeit. Die Betroffenen haben die Fähigkeit Freude zu empfinden verloren. Anhedonie ist häufig mit Schizophrenien oder depressiven Störungen verbunden.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 46-jährige Patientin klagt mit traurigem und erstarrtem Gesichtsausdruck über ihre Unfähigkeit, sich über etwas zu freuen oder für etwas Interesse zu empfinden. An Suizid habe Sie auch schon ernsthaft gedacht, jedoch keinen Versuch unternommen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Den Patienten zuerst frei seine eigene Sicht der Dinge schildern lassen. Danach Fragen nach Beginn, zeitlichem Verlauf und möglichen Auslösern für die Symptomatik. Neurologische Untersuchung. Laboruntersuchung: TSH, Vitamin-B12-Bestimmung, TPHA-Test. Weitere Diagnostik: EEG, CCT. À Der typische Fall (Teil 2) Nachdem die Patientin über Schlafstörungen, Appetitverlust und eine zeitgleich mit der Freudlosigkeit einsetzende rapide Stimmungsverschlechterung mit einem Morgentief und anschließender Besserung im Tagesverlauf berichtet, stellen Sie die Diagnose einer schweren depressiven Episode ohne aktuelle Suizidalität.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.3. DD Anhedonie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Depressive Episode

psychogene, endogene und somatogenen Ursachen, neurochemische Dysfunktion im noradrenergen, serotonergen und dopaminergen System

gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, verminderter Antrieb, Schlafstörungen, verminderter Appetit, Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit

zur Diagnosestellung: Dauer der Symptome mindestens 2 Wochen

Antidepressiva, Hypnotika und Sedativa, Psychound Soziotherapie

Frontotemporale Demenz

primär-degenerative Demenz infolge einer frontalen Hirnatrophie

Verhaltensänderungen wie Oberflächlichkeit, Unkonzentriertheit, Taktlosigkeit, später: kognitive Einbußen, emotionale Gleichgültigkeit, depressive und euphorische Zustände, Akinese, Rigor, Tremor

DD zur AlzheimerDemenz

Beaufsichtigung und Betreuung des Patienten, medikamentös evtl. Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren

Depressive Persönlichkeitsstörung

konstante Merkmale von Bedrücktheit, Gehemmtheit und Pessimismus

Verhalten zaghaft, still, kontaktarm, bedrückt und gehemmt, Zukunftsängste und reduziertes Selbswertgefühl

Patient ist kaum in fröhlichausgelassene Stimmung

Psychotherapie, Verhaltenstherapie

598

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

! Die typischen Symptome der Depression treten in der Schilderung des Patienten oft hinter leiblichen Missempfindungen und vegetativen Störungen zurück (maskierte Depression).

diazepin zur Überbrückung bis die Wirkung des Antidepressivums (2–3 Wochen) einsetzt. Außerdem Psychotherapie und Empfehlung zur Teilnahme an einem Bewegungsprogramm und einer Ergotherapie.

À Der typische Fall (Teil 3) Aufgrund der Symptomatik und der Suizidgedanken Klinikeinweisung. Die Patientin bekommt zur Stimmungsaufhellung ein Antidepressivum, gegen die Schlafstörungen ein Hypnotikum sowie Benzo6

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Antriebsstörung (22.4), Depressivität (22.10), Interessenverarmung (22.18), sozialer Rückzug (22.29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die wichtigsten Differentialdiagnosen! ? 2. Mit welchen Fragen können Sie das Vorliegen einer Anhedonie explorieren?

v Zu 1: Depressive Episode, frontotemporale Demenz, Depressive Persönlichkeitsstörung. v Zu 2: Fragen nach Hobbys und deren Ausübung, gezieltes Fragen nach Dingen, die dem Patienten Freude bereiten.

22.4

Antriebsstörung

Synonym: Antriebsanomalie

Definition Antrieb wird definiert als vom Willen weitgehend unabhängige Kraft, die für die Bewegung aller seelischen Leistungen (Denken, Fühlen, Handeln) hinsichtlich Tempo, Intensität und Ausdauer verantwortlich ist. Antriebsstörungen lassen sich in (krankhafte) Steigerungen und Verminderungen der Antriebskraft unterteilen und können auf psychischen (z.B. Depression, Manie) und organischen (z.B. Hypothyreose, Stimulantieneinnahme) Ursachen beruhen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 43-jährige Frau klagt über eine seit 2 Monaten bestehende ständige Unruhe. Sie könne sich kaum noch längere Zeit auf eine Sache konzentrieren und habe Schlafprobleme. Unangenehm ist auch eine vermehrte Schweißsekretion. In letzter Zeit fährt sie schon bei minimalen Anlässen aus der Haut. Die Patientin spricht sehr schnell und wirkt dabei getrieben.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einem so allgemeinen Beschwerdebild ist es wichtig, sich nicht zu früh auf eine Diagnose festzulegen. Dies gilt sowohl hinsichtlich möglicher psychischer als auch körperlicher Erkrankungen. Eine verfehlte Diagnose und Therapie können dramatische Folgen haben.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beobachtung von Verhalten und Redefluss um Rückschlüsse auf das Vorliegen einer affektiven (Manie, Depression), kognitiven (Schizophrenie) Psychose oder einer akuten Belastungsreaktion oder Anpassungsstörung zu ziehen. Medikamenten- und Drogenscreening. Körperliche Untersuchung, Bestimmung der Laborwerte (einschließlich endokrinologischem Status) zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen wie Hypothyreose oder Morbus Addison. Neurologische Untersuchung mit Einsatz bildgebender Verfahren (CCT, MRT) zum Ausschluss eines Hirntumors oder einer Enzephalitis (. Abb. 22.1). À Der typische Fall (Teil 2) Die Ergebnisse der klinischen Untersuchung sind eine erhöhter Ruhepuls von 98 Schlägen/Minute sowie ein erhöhter Blutdruck von 150/100 und feinschlägiger Fingertremor. Im Ultraschall eine knotig veränderte Schilddrüse von normaler 6

599 22.4 · Antriebsstörung

. Abb. 22.1. Diagnostik bei Antriebsstörung

Größe. Es besteht eine Diarrhö und ein Gewichtsverlust von 4 kg innerhalb des letzten halben Jahres. Ihre Verdachtsdiagnose lautet Hyperthyreose, die durch die Laboruntersuchung – TSH mit 6

0,03 mU/l deutlich supprimiert, T3 und T4 sind erhöht – bestätigt wird. Ein Szintigramm ergibt eine funktionelle Autonomie eines kleinen, nichttumorös veränderten Schilddrüsenareales.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.4. DD Antriebsstörung Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Manie

Erkrankung multifaktorieller Genese mit nachgewiesener genetischer Komponente

Logorrhö, Verworrenheit, Sprunghaftigkeit, psychomotorischer Erregtheit und Enthemmung, Selbstüberschätzung bis zum Größenwahn

Manien können monopolar, symptomatisch mit organischer Ursache oder im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung (manischdepressive Erkrankung) auftreten

Psychotherapie, medikamentös: dämpfendes Neuroleptikum in Kombination mit Phasenprophylaktika (Lithium, Carbamazepin oder Valproat)

6

22

600

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.4 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Depression

psychogene (reaktiv, neurotisch), endogene (anlagebedingt) oder somatogene (organisch) Ursache unterschiedlicher Gewichtung

gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und vermindertem Antrieb sowie Schlafstörungen, verminderter Appetit, Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit und Suizidalität

Extremform der Antriebsstörung bei schweren depressiven Episoden: depressiver Stupor

Antidepressiva, Hypnotika und Sedativa, Psychound Soziotherapie

Endokrines Psychosyndrom

bei fast allen Endokrinopathien entstehen psychische Veränderung, vor allem im Antriebsverhalten und der Gestimmtheit

z.B. bei Hypothyreose: Apathie, Pseudodemenz, Depressivität; bei Hyperthyreose: Unruhe/Agitiertheit, Reizbarkeit

Vorkommen auch bei anderen endokrinen Störungen wie Östrogen-, Cortisonüberschuss oder Nebennierenrindeninsuffizienz

Behandlung der zugrundeliegenden endokrinen Störung, evtl. Einsatz von Benzodiazepinen

Hirnlokales organisches Psychosyndrom

Vorkommen bei Hirnerkrankung (meist frontal oder temporal), z.B. Enzephalitiden, Hirntumoren

Störungen des Antriebs und der Stimmung bei unbeeinträchtigten intellektuellen Funktionen

Persönlichkeitsveränderung des Patienten kann zu sehr belastenden Entfremdungserlebnissen bei Angehörigen führen

Therapie richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung

Akute Belastungsreaktion

heftige psychische Reaktion auf außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung

motorische Erstarrung bis zum Stupor oder getriebener Unruhe mit Umherirren, Desorientiertheit

Symptome sind rasch rückläufig

Psychotherapie, medikamentös: schnelle Entlastung durch Gabe von Benzodiazepin für max. 1–2 Wochen

À Der typische Fall Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie raten der Patientin zur Thyreoidektomie nach vorheriger medikamentöser Einstellung einer Euthyreose mittels 6-wöchiger Gabe von Thyreostatika.

Ermüdungssyndrom (22.13), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), Interessenverarmung (22.18), motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang (22.22), Stupor (22.33), Tagesschläfrigkeit (22.35), Verlangsamung bzw. herabgestztes Reaktionsvermögen (22.37)

601 22.5 · Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen

22

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie psychische und organische Ursachen einer Antriebsstörung! ? 2. Was ist zu Beginn der medikamentösen Therapie suizidaler depressiver Patientin mit antriebssteigernden Antidpressiva zu beachten?

v Zu 1: Psychisch: Manie, Depression; organisch: endokrines Psychosyndrom, hirnlokales organisches Psychosyndrom, akute Belastungsreaktion. v Zu 2: Bei suizidalen, depressiven Patienten mit Antriebsminderung muss bei der Medikation mit (antriebssteigernden) Antidepressiva beachtet werden, dass sich eine Besserung des Antriebs häufig vor dem Einsetzenden der stimmungsaufhellenden Wirkung bemerkbar macht und deshalb die Gefahr besteht, dass der suizidale Patient aufgrund des gesteigerten Antriebs seine Suizidabsichten in die Tat umsetzt.

22.5

Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen

Synonym: Aufmerksamkeitsdefekte, Konzentrations-

An was muss sofort gedacht werden?

schwäche (engl. attention disorder, disturbance of concentration)

! An das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS). Erste Verhaltensprobleme fallen vor dem sechsten Lebensjahr auf, ein störendes Ausmaß wird häufig erst nach der Einschulung (langes stillsitzen, längere Konzentrationsphasen) erreicht.

Definition Einschränkung der Fähigkeit, seine Aufmerksamkeit ausdauernd einer Tätigkeit oder einem Gegenstand zuzuwenden. Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen sind ein sehr unspezifisches Symptom, welches bei organischen Psychosynfromen fast immer auftritt, und bei Schizophrenien und affektiven Störungen häufig anzutreffen ist.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 36-jährige Frau kommt in Begleitung ihres 8-jährigen Sohnes und berichtet, ihr Sohn sei sehr unruhig, könne kaum still sitzen und sich auf eine Sache konzentrieren. In der Schule könne er dem Unterricht nicht folgen und falle durch Impulsivität und Rücksichtslosigkeit auf. Ein Anfallsgeschehen (Epilepsie) liege nicht vor. Geburt und Schwangerschaft seien komplikationslos verlaufen.

Diagnostische Möglichkeiten Exploration: Hinweise auf eine zugrundeliegende Psychose kognitiver (Schizophrenie) oder affektiver Art (Manie, Depression). Anwendung testpsychologischer Verfahren (z.B. HAWI, SKID) zur Erkennung von Intelligenzminderung und Persönlichkeitsstörungen. Körperliche und neurologische Untersuchung sowie die Bestimmung der Laborwerte (z.B. Schilddrüsenhormone). Drogen-/Medikamentenscreening. À Der typische Fall (Teil 2) In der sich anschließenden Untersuchung bekommen Sie den Eindruck eines normal intelligenten Jungen mit deutlichen Aufmerksamkeitsstörungen. Alle körperlichen und neurologischen Untersuchungen einschließlich Bildgebung sind unauffällig. Die Verdachtsdiagnose lautet Aufmerksamkeitsdefizitund Hyperaktivitätssyndrom (ADHS).

602

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

22

. Tab. 22.5. DD Aufmerksamkeits- bzw Konzentrationsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS)

Beginn im frühen Kindesalter; Ursachen sind z.T. minimale Hirnfunktionsstörungen (minimal brain dysfunction) oder vermutete genetische Faktoren

Hypermotorik, Störungen der Aufmerksamkeit (geringes Durchhaltevermögen), Impulsivität (aufbrausend, Wutanfälle), Störungen der psychosozialen Anpassung

Intelligenzminderung

vererbt oder idiopathisch und exogen (Stoffwechselstörungen, perinatale Hirnschädigung)

Entwicklungsverzögerung, mangelndes soziales Anpassungsvermögen, Antriebsschwäche oder Unruhe, Verhaltensstörungen

Intelligenzminderung unvollständige Entwicklung der kognitiven Fähigkeiten mit verschiedene Schweregraden

keine kausale Therapie bis auf wenige Ausnahmen, fördernde Maßnahmen

Demenzielles Syndrom

chronische Erkrankung des Gehirns mit einer Störung multipler höherer kortikaler Funktionen

Vergesslichkeit, Konzentrations- und Orientierungsstörungen, Antriebsstörung, Distanzlosigkeit

bei Demenz normale Entwicklung von Intelligenz mit sekundärem Abbau

Behandlung der Grunderkrankung, Psycho- und Soziotherapie, evtl. Gabe von Antidementiva, Nootropika

Rauschmittelintoxikation

Einnahme psychotroper Substanzen

Störungen des Bewusstseins und der Wahrnehmung

Manie siehe . Tab. 22.4 Depression siehe . Tab. 22.4 Psycho-/Verhaltenstherapie, medikamentös: Stimulanzien (z.B. Amphetaminderivaten) oder noradrenerge Antidepressiva

meist vollständige Remission ohne Therapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Der Continuos-Performance-Test zeigt eine deutliche Beeinträchtigungen der Daueraufmerksamkeit. Die Mutter berichtet, dass der Vater des Kindes in seiner Kindheit ähnliche Probleme hatte, was die Verdachtsdiagnose erhärtet. Sie verordnen ein noradrenerges Antidepressivum (Atomoxetin) und regen verhaltenstherapeutische Sitzungen für Eltern und Kind an.

Aggressivität (22.1), Denkstörungen (22.9), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), motorisch Unruhe bzw. Bewegungsdrang (22.22), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), Schul- bzw. Lernschwierigkeiten (22.28), Stimmungsschwankungen (22.30)

603 22.6 · Autoaggressives Verhalten

22

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist ein häufiger Grund für Aufmerksamkeitsstörungen und Schulschwierigkeiten bei Schulkindern? ? 2. Nennen Sie andere häufige Differentialdiagnosen der Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörung?

v Zu 1: Das Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) mit den Leitsymptomen Hypermotorik (zappelig, nervös), Störungen der Aufmerksamkeit (geringes Durchhaltevermögen), Impulsivität (aufbrausend, Wutanfälle), Störungen der psychosozialen Anpassung (Probleme mit anderen Kindern und Autoritäten). v Zu 2: Manie, Depression, demenzielles Syndrom, Intelligenzminderung, Rauschmittelintoxikation.

22.6

Autoaggressives Verhalten

Synonym: Selbstaggression, Selbstschädigung, Auto-

An was muss sofort gedacht werden?

mutilation (engl. self mutilation, autolesion) Siehe auch 7 Kap. 22.1.

! In der biographischen Anamnese autoaggressiver Patienten kommen gehäuft frühe Traumatisierungen wie sexueller oder körperlicher Missbrauch sowie schwerwiegende soziale Vernachlässigung vor.

Definition Autoaggressives Verhalten richtet sich gegen die eigene Person. Das aggressive Verhalten kann sich in Form der offenen Autoaggression als Selbstbeschädigung oder -verletzung in nichtsuizidaler Absicht manifestieren oder in einem Suizid oder Suizidversuch gipfeln. Verdeckter Autoaggression liegt eine negative Einstellung zur eigenen Person zugrunde, die sich z.B. in Selbstvernachlässigung (z.B. Hygiene, Kleidung) zeigen kann. Autoaggressivem Verhalten können organische (z.B. infolge Oligophrenie bei Stoffwechselstörungen oder perinataler Schädigung) und psychische Störungen (z.B. Schizophrenie) zugrunde liegen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 27-jährige Patientin hat versucht, sich durch Aufschneiden der Unterarme mit einer Rasierklinge zu suizidieren. Anlass des Suizidversuchs sei ein Streit mit ihrer Lebensgefährtin gewesen. In den Akten sind mehrere suizidale Handlungen während der vergangenen 4 Jahre vermerkt.

Diagnostische Möglichkeiten Exploration: psychischen Erkrankungen (Schizophrenie oder schwere Depression). Psychologische Testverfahren: Intelligenzminderung (HAWI-Test) oder Persönlichkeitsstörung. Körperlich-neurologische Untersuchung: Hinweise über Ausmaß, Schwere und körperlichen Folgen der (offenen) Autoaggression. Laboruntersuchung: Hinweise auf organische Ursachen (z.B. Stoffwechselstörungen). À Der typische Fall (Teil 2) Bei der Erhebung des psychopathologischen Befundes verneint die Patientin glaubhaft, jemals merkwürdige Ideen, Gedanken oder Befürchtungen gehabt zu haben. Die Patientin berichtet, häufig sehr plötzliche Stimmungsschwankungen zu erleben. Nach weiteren Gesprächen lautet Ihre Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung (emotional-instabile Persönlichkeit vom Borderline-Typ).

604

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

22

. Tab. 22.6. DD Autoaggressives Verhalten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Emotional-instabile Persönlichkeitsstörung (BorderlineTyp)

impulsives Handeln bei wechselnder, instabiler Stimmung, mögliche

wechselnde Stimmung, Impulsivität und mangelnde Selbstkontrolle

gehäuft depressive Episoden

Einzel- oder Gruppenpsychotherapie, Verhaltenstherapie, medikamentös: SSRI, MAO-Hemmer

Depressive Episode mit Autoaggression

siehe . Tab. 22.4

siehe . Tab. 22.4, autoaggressives Verhalten sowohl in verdeckter Form (Selbstvernachlässigung) als auch in offener Form als Selbstverletzung (Selbstbestrafung), Suizid/-versuch

autoaggressives Verhalten in der Regel nur in schwerer depressiver Episode

Antidepressiva (Stoffwechselnormalisierung), Hypnotika und Sedativa (Stimmungsaufhellung), Psycho-/Soziotherapie

Intelligenzminderung siehe . Tab. 22.5

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Mit der Patientin vereinbaren Sie eine 3-monatige stationäre Aufnahme mit Beginn einer analytischen Therapie (übertragungsfokussierte Therapie), die ambulant weitergeführt werden soll.

Aggressivität (22.1), Bindungs- bzw. Beziehungsstörung (22.8), Depressivität (22.9), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), Wahnsymptome (22.39)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Formen der Autoaggression kennen Sie, wie können sie sich manifestieren? ? 2. Welche Auffälligkeiten sind bei Patienten mit autoaggressivem Verhalten gehäuft anzutreffen?

v Zu 1: Offene Autoaggression (Selbstbeschädigung oder -verletzung, Suizid), verdeckte Autoaggression (negative Einstellung zur eigenen Person, die z.B. zu Selbstvernachlässigung). v Zu 2: Frühe Traumatisierungen in Form von sexuellem Missbrauch, körperlichen Misshandlungen und schwerwiegender sozialer Vernachlässigung.

605 22.7 · Bewusstseinsstörungen (qualitativ, quantitativ)

22.7

22

Bewusstseinsstörungen (qualitativ, quantitativ)

Synonym: Somnolenz, Sopor, Koma (engl. unconsciousness, disorder of consciousness)

Definition Qualitative Bewusstseinsstörungen sind häufig bei psychiatrischen Krankheitsbildern wie Bewusstseinseintrübung, -einengung oder -verschiebung zu finden. Quantitative Bewusstseinsstörungen sind Ausdruck eines reduzierten Vigilanzzustandes und können bei Erkrankungen, Intoxikation oder Trauma auftreten.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Störung des Bewusstseins ist prinzipiell eine potentiell lebensbedrohliche Situation, die sofortiges Handeln erfordert. Vorrangig ist die Sicherung der Atemwege, eine adäquate Lagerung (stabile Seitenlage) und eine engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen.

Diagnostische Möglichkeiten Einstufung des Schweregrads der Bewusstlosigkeit (z.B. nach Glasgow Coma Scale). Anhand eines ermittelten Punktewertes (GCS < 8) Entscheidung des weiteren Vorgehens, z.B. Intubation und Beatmung.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Sie werden zu einer bewusstlosen Person gerufen.

Am Einsatzort finden sie einen auf dem Sofa liegenden ca. 60-jährigen adipösen Mann, der auch auf lautes Ansprechen nicht reagiert. Er wurde vor 20 Minuten von der Ehefrau so aufgefunden. Der Patient atmet deutlich vertieft mit einer Frequenz von 25 Atemzügen/Minute. Auffallend ist ein stechender Atemgeruch.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.7. DD Bewusstseinsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Trauma

SHT

Kopfschmerz, Bewusstseinsstörung (retrograde) Amnesie

Blut oder Liquor aus Mund, Nase oder Ohr, Pupillendiffenrenz, pathologische Hirnnervenfunktion

Bettruhe, Kontrolle der Vitalparameter, ggf. operative Versorgung

Infektion

virale, bakterielle oder Pilz- Meningitis, Enzephalitis, Meningoenzephalitis

Kopfschmerz, Fieber, reduzierterAllgemeinzustand, Übelzeit, Erbrechen, Lichtscheu und Nackensteifigkeit

Meningismus, Brudinzski, Lasegué

Erregersuche, ggf. Antibiotika oder antivirale Therapie

Hypoxie

Herz-KreislaufVersagen, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz

Vernichtungsschmerz, Atemnot, Ödeme, Schock

evtl. ST-Hebung im EKG, Nachweis von erhöhten Herzenzymen oder Nachweis venösen Rückstroms

Thrombolyse oder PTCA bei Infarkt, Reanimation medikamentöse Therapie bei Herzinsuffizienz (z.B. Digitalis)

Intoxikation

Alkohol, Drogen, Medikamente, Kohlenmonoxid

Kontrollverlust, Verwirrung, Übelkeit/ Erbrechen, Bewusstseinsstörung

(Fremd-)Anamnese, Beobachtung des Umfeld, Rückstände

Kontrolle der Vitalzeichen, Sicherung der Atmung, ggf. Antidotgabe

6

606

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.7 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Apoplex

ischämischer oder hämorrhagischer Hirninfarkt

Halbseitenlähmung, reduziertes Bewusstsein, Verwirrung, Aphasie, Schwindel

klinisches Bild mit (Hemi-)Parese, verwaschener Sprache, Verwirrung, evtl. Einnässen oder Einkoten

Transport in Klinik, Bildgebung, evtl. Thrombolyse oder Trepanation

Hypoglykämischer Schock

unbekannter Diabetes mellitus

akute und schnelle Bewusstseinseintrübung

Blutzuckerwerte unter 40 mg/dl

Infusion von Glucoselösung

Krampfanfall

Epilepsie, dissoziativer Krampfanfall, bei Kindern evtl. Fieberkrampf

evtl. Aura, beim kindlichem Fieberkrampf: schneller starker Fieberanstieg

tonisches, klonisches oder tonisch-klonisches Krampfgeschehen, Zungenbiss

Abschirmung des Patienten, Schutz vor Zusatzverletzungen (Beißschutz), ggf. Gabe von Antikonvulsiva

! Bei einem bewusstlosen Patient ist eine schnelle differentialdiagnostische Analyse erforderlich, um schnell eine gezielte Therapie einleiten zu können.

test ergibt 650 mg/dl. Ihre Verdachtsdiagnose lautet: hypoglykämischer Schock. Sie verabreichen per Maske Sauerstoff (4 l/min) und weisen den Patienten sofort in die Klinik ein.

À Der typische Fall (Teil 3) Die Vitalaparameter des Patienten sind: RR 140/90, Herzfrequenz: 85 Schläge/Minute, regelmäßig, SpO2 98% bei deutlich vertiefter und beschleunigter Atmung. Im EKG Sinusrhythmus. Ein Blutzucker6

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Gedächtnisstörungen (22.15)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie 5 häufige Ursachen von Bewusstseinsstörungen! ? 2. Warum erfordern Bewusstseinstörungen rasches Handeln und was ist vorrangig zu tun?

v Zu 1: Intoxikation (Alkohol, Drogen, Medikamente), Traumen (Blutung), Krampfanfall (Epilepsie, Fieberkrampf ), Hypoxie (Herz-Kreislauf-Versagen), Infektionen (Meningitis, Enzephalitis). v Zu 2: Jeder Bewusstseinsstörung ist prinzipiell eine potentiell lebensbedrohliche Situation, da die Schutzreflexe (z.B. fehlender Schluckreflex mit Aspirationsgefahr) nicht vorhanden oder herabgesetzt sind. Vorrangig ist die Sicherung der Atemwege, eine adäquate Lagerung (vorzugsweise stabile Seitenlage) und eine engmaschige Kontrolle der Vitalzeichen.

607 22.8 · Bindungs- bzw. Beziehungsstörung

22.8

22

Bindungs- bzw. Beziehungsstörung

Synonym: Kontaktschwäche

tome des Autismus CESA) kann der Entwicklung dieser komorbiden Störungen rechtzeitig entgegengewirkt werden.

Definition Beziehung ist eine aufgrund emotionaler Bindekräfte und eines Zusammengehörigkeitsgefühls bestehende Gemeinschaft von Personen. Bindungsbzw. Beziehungsstörung treten bei einer Vielzahl kinder- und jugenpsychiatrischer Störungen (z.B. frühkindlicher Autismus) sowie psychischer Erkrankungen des Erwachsenenalters (z.B. Histrionische Persönlichkeitsstörung, Schizophrenie) auf.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter stellt ihren 4-jährigen Sohn vor, der kaum Kontakt zu anderen Personen aufnimmt und nur einsilbig kommuniziert. Sie habe den Eindruck, ihr Sohne lebe in seiner eigenen Welt, zu der andere Menschen keinen Zugang hätten. Sie haben den Verdacht, dass ein frühkindlicher Autismus vorliegt.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und in welchen Bereichen treten Probleme auf, Verlauf, Ausprägung. Bei Kindern oder Jugendlichen an autistische Entwicklungsstörungen (frühkindlicher Autismus, Asperger-Syndrom) und in der Kindheit beginnende soziale Funktionsstörungen (frühkindliche Bindungsstörung) denken. Körperlichneurologische Untersuchung und Bestimmung von Laborwerten je nach Verdachtsdiagnose. Weitere Diagnostik: bei Hinweisen auf einen demenziellen Prozess CCT, Doppler-Sonographie sowie Demenztests. Neuropsychologische Tests (Intelligenz, Verhalten, Persönlichkeit), Beobachtung (z.B. Stereotypien bei Autismus), Erfassung der sprachlichen Fähigkeiten sowie der Sprach- und Hörprüfung (Ausschluss rezeptiver Sprachstörung). Medikamenten-/Drogenscreening bei Verdacht auf Rauschmittelabhängigkeit.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome sind typisch für einen frühkindlichen Autismus. Im Verlauf der Entwicklung können sich zusätzlich geistige Behinderungen, hyperkinetische Störungen, motorische Entwicklungs-, Affekt-, und Essstörungen sowie Lern- und Schlafstörungen entwickeln. Bei frühzeitiger Diagnose des Autismus (z.B. mit der Checkliste zur Erfassung früher Symp6

À Der typische Fall (Teil 2) Als Sie versuchen, Kontakt zu dem Jungen aufzunehmen, reagiert dieser anfänglich gar nicht und meidet den Blickkontakt. Schließlich spricht der Junge, wiederholt jedoch nur die von Ihnen gesprochenen Worte (Echolalie). Beobachtung, Intelligenztest (IQ von 70, leichte geistige Behinderung) und die Ergebnisse der von den Eltern ausgefüllten Beobachtungsskala (BSFA) bestätigen Ihre Verdachtsdiagnose.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.8. DD Bindungs- und Beziehungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Histrionische Persönlichkeitsstörung

übertriebene Emotionalisierung und abrupter Affektwechsel

theatralisches Verhalten mit übertriebenem Ausdruck von Gefühlen

hysterische/ infantile Persönlichkeitsstörung

Psychotherapie

Schizoide Persönlichkeitsstörung

Gleichgültigkeit gegenüber sozialen Beziehungen

Anhedonie, Misstrauen, Distanziertheit, Introverthiertheit

erwachsener Prägnanztyp des AspergerSyndroms

Psychotherapie, Arbeits- und Ergotherapie, medikamentös: evtl. atypisches Neuroleptikum in geringer Dosierung

6

608

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.8 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Chronischer Drogen- und Medikamentenmissbrauch/ -abhängigkeit, Alkoholismus

chronische Intoxikation

neben psychischer Abhängigkeit meist auch physische Abhängigkeit mit Toleranzentwicklung

Persönlichkeitsveränderungen (Depravation)

Suchttherapie

Frühkindlicher Autismus (KannerSyndrom)

tiefgreifende Entwicklungsstörung, die sich vor dem 3. Lebensjahr manifestiert

Unfähigkeit soziale Beziehungen einzugehen

AspergerSyndrom

Beziehungsstörung, ausgefallene Sonderinteressen und stereotypen Verhaltensweisen

soziale Defizite, Sonderinteressen, stereotype Verhaltensweisen

Entwicklungsförderung des Kindes und psychologische Elternbetreuung Beginn im Kindesalter, kann bis ins Erwachsenenalter persistieren

Psychotherapie (für Kind und Eltern)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Therapieziele sind: Förderung der normalen Entwicklung und der sozialen und kommunikativen Fähigkeiten, Unterstützung der allgemeinen Lernfähigkeit, Abbau von Stereotypien und Hilfestellung zur Bewältigung des Autismus für die gesamte Familie.

Probleme im sozialen Umfeld (22.25), Schul- bzw. Lernschwierigkeiten (22.28), sozialer Rückzug (22.29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie eine im Kindesalter beginnenden Beziehungs- bzw. Bindungsstörungen mit möglicher Persistenz bis ins Erwachsenenalter?

v Zu 1: Das Asperger-Syndrom.

609 22.9 · Denkstörungen

22.9

22

Denkstörungen

Englisch: thought disorder, disturbance of intellectual

À Der typische Fall (Teil 1)

functioning, formal thought disorder, content-thought disorder

Eine 25-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Freundes, der Sie über ein seit 2 Wochen bestehendes extremes Verhalten der Freundin unterrichtet: sie schlafe kaum noch, gebe Unmengen von Geld aus, außerdem hoher Alkoholkonsum, unrealistische berufliche Veränderungspläne. Die junge Frau lässt ihren Freund kaum zu Wort kommen, unterbricht ihn ständig und sagt, ihr gehe es zur Zeit blendend. Eine zielgerichtete Unterhaltung ist mit der Patientin kaum möglich. Ihre Verdachtsdiagnose lautet manische Episode.

Definition Durch Krankheit gestörtes Denken. Die Störung kann sich sowohl formal auf den Denkablauf und die Verknüpfung der einzelnen Denkakte als auch inhaltlich auf die Themen des Denkens beziehen. Wichtige formale Denkstörungen sind Denkverlangsamung (schleppender Gedankengang), Gedankenabreißen (plötzliche Unterbrechung eines sonst flüssigen Denkablaufs), umständliches Denken (weitschweifiges denken, keine Trennung von Wesentlichem und Nebensächlichkeiten), eingeengtes Denken (Einschränkung des inhaltlichen Denkumfangs mit erschwerter Umstellung auf andere Inhalte), Perseveration (stereotype Wiederholung ein- und derselben Denkinhalte), Inkohärenz (sprunghafte, assoziativ gelockerte Denkabläufe ohne verständlichen Zusammenhang). Ideenflucht (ständig wechselnde, neuen Assoziationen folgende Denkziele, keine logische Ordnung durch Leitgedanken), Vorbeireden (Patient geht nicht auf Frage ein, Antwort hat nur sehr entfernt mit Frage zu tun). Bei den inhaltlichen Denkstörungen wird zwischen Wahnideen (unkorrigierbare, falsche Realitätsbeurteilung, an der mit subjektiver Gewissheit festgehalten wird), Zwangsideen (sich zwanghaft aufdrängende, als unsinnig erkannte Gedanken) und überwertigen Ideen (lebensbestimmende Leitgedanken, gefühlsmäßig stark besetzt, korrigierbar) unterschieden.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Manie bedingt in der Regel Schuldunfähigkeit (§ 20 StGB), Testierunfähigkeit (§ 2229 IV BGB) und, wegen der häufig unüberlegten Geldausgaben und Geschäftsabschlüsse von großer praktischer Relevanz, Geschäftsunfähigkeit (§ 104 BGB).

Diagnostische Möglichkeiten Exploration (ggf. fremdanamnestisch): zeitlicher Verlauf von Wesensänderungen, Verhaltensauffälligkeiten, riskanten Vorhaben, unrealistischen Plänen sowie wahnhaften Denkinhalten. Demenztests (Dem-Tect, Mini-Mental-Status-Test). Familienanamnese und Biographie. Körperliche und neurologische Untersuchung. Weitere Diagnostik: Laborparameter (evtl. Liquoruntersuchung), CCT, Doppler-Sonographie. Medikamenten- und Drogenscreening. À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen und neurologischen Untersuchung keine Auffälligkeiten. Da auch alle weiteren Untersuchungen ohne Befund sind, ist Ihre Verdachtsdiagnose bestätigt.

610

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

22

. Tab. 22.9. DD Denkstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Manische Episode

bildet mit der depressiven Episode die Grundstruktur affektiver Störungen

Logorrhö, Ideenflüchtigkeit bis zur manischer Verworrenheit, Sprunghaftigkeit, psychomotorische Erregtheit und Enthemmung, selten manischer Stupor

Manien können monopolar, mit organischer Ursache sowie im Rahmen einer bipolaren affektiven Störung auftreten

ambulante oder stationäre Behandlung, medikamentös: dämpfendes Neuroleptikum mit Phasenprophylaktika (Lithium, Carbamazepin oder Valproat) kombiniert

die Symptome richten sich nach der konsumierten Substanz und sind vorübergehender Natur

Störungen des Bewusstseins, des Denkens, der Wahrnehmung und des Verhaltens (z.B. gesteigerte Aggressivität)

Alkohol führt zur Wahrnehmungsverzögerung, Halluzinogene steigern die Wahrnehmung

meist vollständige Remission ohne Therapie

Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 Demenzielles Syndrom siehe 7 Kap. 22.5 Depression siehe 7 Kap. 22.10 Akute Medikamenten-/Rauschmittelintoxikation

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Aufgrund der bestehenden Eigengefährdung der Patientin weisen Sie die Patientin auf die geschlossenen Station des Krankenhauses ein und beginnen eine Therapie mit einem dämpfenden Neuroleptikum in Kombination mit einer Gabe von Valproat.

Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Gedächtnisstörungen (22.15), Orientierungsstörungen (22.23), Schul- bzw. Lernschwierigkeiten (22.28), Verwirrtheit (22.38)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie werden Denkstörungen untergliedert? ? 2. Welche organischen Ursachen liegen Denkstörungen gehäuft zugrunde?

v Zu 1: Untergliederung nach formalen (den Denkablauf betreffenden) und inhaltlichen Denkstörungen. v Zu 2: Häufig Demenzen und Rauschmittelintoxikationen. Seltener Hirntumoren, Schädeltraumata, Mangelerkrankungen oder Infektionskrankheiten.

611 22.10 · Depressivität

22.10

Depressivität

Synonym: Deprimiertheit (engl. depressive mood)

Definition Bezeichnung für einen Zustand niedergedrückter Stimmung, der sich durch Freud- , Lust- und Hoffnungslosigkeit auszeichnet. Eine vorübergehende gedrückte Stimmung ist eine normalpsychische Befindlichkeit. Hält diese über Wochen an, ist das ein Zeichen einer krankhaften psychischen Störung. Depressionen können bei nichtaffektiven psychischen Störungen (z.B. als postschizophrene Depression), bei primär affektiven Störungen (z.B. rezidivierende depressive Episode) oder als Folge körperlicher Erkrankungen (organische affektive Störung, z.B. bei Hypothyreose) vorkommen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei Patienten mit depressiver Symptomatik ist immer eine möglicherweise bestehende Suizidalität zu denken. Je nach Akuität der Suizidideen kann als Sofortmaßnahme eine Unterbringung auf einer geschützten Station erforderlich sein.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn, Verlauf (z.B. depressives Morgentief), auslösende Momente (Anpassungsstörung), Fähigkeit, die Anforderungen des täglichen Lebens zu meistern (Zyklothymia, Dysthymia). Körperliche und neurologische Untersuchung, Bestimmung der Laborwerte (Hormonstatus) (. Abb. 22.2) geben Hinweise auf organische Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson). À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 38-jährige Frau kommt in Begleitung ihres Ehemannes und berichtet in knappen, zähen Worten über eine seit 3 Wochen bestehende gedrückte Stimmung, sie könne sich über nichts mehr freuen. Die Frau wirkt verlangsamt und psychomotorisch gehemmt. Der Mann erzählt, dass seine Frau verbreitet, mit außerirdischen Mächten im Kontakt zu stehen. Sie fragen die Patientin, ob dies tatsächlich so sei, was sie bejaht.

Die körperlich-neurologische Untersuchung sowie die Ergebnisse der Laboruntersuchungen sind ohne pathologischen Befund. Sie schließen – geleitet vom zeitgleichen Vorliegen einer depressiven und schizophren anmutenden Symptomatik – auf die Erstmanifestation einer schizoaffektiven Psychose.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.10. DD Depressivität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Depressive Episode

bildet mit der manischen Episode die Grundstruktur affektiver Störungen

gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Konzentrationsstörungen, Gefühle der Wertlosigkeit, Schlafstörungen

leichte, mittlere, schwere Episode; für die Diagnose wird eine Dauer der Symptome von mindestens 2 Wochen verlangt

Psychotherapie, Antidepressiva, Hypnotika und Sedativa

Bipolare affektive Störung

affektive Psychose mit rezidivierendem Auftreten depressiver, manischer oder manisch-depressiv gemischter Episoden

gesamtes Symptomspektrum möglicher Ausprägung einzelner depressiver/manischer Episoden aufweisen

6

22

Psychoedukation, Angehörigenberatung, Soziotherapie. Medikamente je nach Symptomatik

. Abb. 22.2. Diagnostisches Vorgehen bei Depressivität

612 Kapitel 22 · Psychische Störungen

22

613 22.10 · Depressivität

22

. Tab. 22.10 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Dysthymia (auch neurotische Depression)

chroniche (über mindestens 2 Jahre) depressive Verstimmung, die nach dem Schweregrad nicht die Kriterien einer depressiven Störung erfüllt

Verstimmungszustände können das Symptomspektrum der depressiven Episode zeigen, Symptome sind jedoch weniger ausgeprägt

Der Beginn der Störung liegt meist im frühen Erwachsenenalter

Psychotherapie oder kognitive Verhaltenstherapie, medikamentös: moderne Antidepressiva (SSRI-Typ)

Anpassungsstörung

psychische Reaktionen auf belastende Lebensereignisse gehen weit über das zu erwartende Normalmaß hinaus

Bewusstseinseinengung mit eingeschränkter Aufmerksamkeit

länger andauernde Anpassungsstörungen können in eine depressive Episode übergehen

Psychotherapie, kognitive Therapie, medikamentös: vorübergehend schwach- bis mittelpotente Antidepressiva

Schizoaffektive Psychose

sowohl affektive als auch schizophrene Symptome treten in derselben Krankheitsphase (gleichzeitig oder durch maximal einen Tag getrennt) auf

affektiven Symptome können sowohl depressiv als auch manisch sein; schizophrene Symptome treten meist in Form eines paranoidhalluzinatorisches Syndroms auf

zur Diagnosestellung schizoaffektive Psychose müssen eindeutig Symptome einer affektiven Psychose vorliegen

die Therapie erfolgt stationär, medikamentöse Therapie je nach Symptomatik, Psychotherapie

Organische depressive Störung

Folge von: 4 primär zerebralen Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson) 4 systemischen Erkrankungen, die sekundär das Gehirn betreffen (z.B. Niereninsuffizienz) 4 endokrinen Störungen (z.B. Morbus Cushing)

Symptome wie bei nichtorganischen depressiven Störungen

häufige Störung

Behandlung der organischen Grunderkrankung, Psychotherapie, medikamentös: Antidepressiva

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die Patientin willigt in einen Verbleib auf einer offenen Station ein. Da Sie den Eindruck haben, dass die schizophrene Symptomatik das Krankheitsbild aktuell dominiert, verordnen Sie ein atypisches Neuroleptikum in Kombination mit einem Antidepressivum (SSRI). Parallel supportive (zudeckende) Psychotherapie, Ergo- und Bewegungstherapie und psychoedukative Maßnahmen.

Anhedonie (22.3), Antriebsstörung (22.4), Interessenverarmung (22.18), psychische Verstimmung (22.26), Schlafstörungen (22.27), sozialer Rückzug (22.29), Stimmungsschwankungen (22.30)

614

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ist Depressivität definiert? ? 2. Weswegen ist eine gründliche organische Untersuchung bei Patienten mit rein psychischen, depressiven Symptomen wichtig?

v Zu 1: Eine über Wochen anhaltende niedergedrückter Stimmung, die sich durch Freud- , Lustund Hoffnungslosigkeit auszeichnet. v Zu 2: Es könnte sich um eine organische depressive Störung handeln, z.B. Morbus Cushing, Morbus Parkinson, Hypothyreose, Niereninsuffizienz. Die Behandlung der Grunderkrankung ist Grundvoraussetzung zur wirkungsvollen Therapie der begleitenden Depression.

22.11

Dissoziales Verhalten

Synonym: Dissozialität (engl. dyssocial behaviour)

Definition Verhalten, dass durch Missachtung der Regeln sozialen Zusammenlebens charakterisiert ist und sich in Streitsüchtigkeit, Verwahrlosung oder kriminellem Verhalten äußern kann. Dissoziales Verhalten führt zu Konflikten mit der sozialen Umwelt.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 35-jähriger Mann wird auf eigenen Wunsch in die psychiatrische Klinik eingewiesen, weil er Angst hat, auszurasten und jemanden umzubringen. Er habe schon immer zu Aggressionen geneigt und unter Alkohol häufig Schlägereien angefangen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Personen mit dissozialem Verhalten können besonders unter Alkohol- oder Drogeneinfluss unberechenbar agieren.

Diagnostische Möglichkeiten Bei der psychiatrischen Exploration kommen neben dem psychopathologischen Befund (z.B. Mangel an Empathie), der Anamnese, der Verhaltensbeobachtung (z.B. geringe Frustrationstoleranz) und der Biographie (Sozialstörungen häufig schon in der Kindheit) besondere Bedeutung zu. Außerdem testpsychologische Persönlichkeitsdiagnostik (z.B. SKID, EQS, Rohrschach-Test). Körperliche Untersuchung: Ausschluss körperlicher Ursachen (z.B. Demenz). Weitere Diagnostik: CCT/kranielles MRT. Drogenund Medikamentenscreening, Prüfung des Alkoholkonsums. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient erscheint den Gefühlen anderer unbeteiligt gegenüberzustehen. Aus der Biographie gehen Auffälligkeiten während der Schulzeit (Prügeleien, häufiges Schwänzen) hervor. Weitere Untersuchungen ergeben keine pathologischen Befund. Ihre vorläufige Diagnose lautet dissoziale Persönlichkeitsstörung.

615 22.11 · Dissoziales Verhalten

22

Differentialdiagnosen . Tab. 22.11. DD Dissoziales Verhalten Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Dissoziale Persönlichkeitsstörung

große Diskrepanz zwischen Verhalten und geltenden sozialen Normen

Missachtung sozialer Normen, Regeln und Verpflichtungen, Beziehungsunfähigkeit, fehlendes Schuldbewusstsein, Unfähigkeit, aus Bestrafungen zu lernen

häufig assoziiert mit der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung; Betroffene zeigen Tendenz zu Alkohol- und Drogenmissbrauch

Soziotherapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, medikamentös: Phasenprophylaktika oder SSRI

Abhängigkeitssyndrom

Konsum einer Substanz/Substanzklasse

starkes Verlangen oder Zwang, eine Substanz/ Alkohol zu konsumieren, körperliches Entzugssyndrom, Toleranzentwicklung, Nachweis schädlicher Folgen (körperlich, psychisch, sozial), Persönlichkeitsveränderungen

der Zwang zur Beschaffung der Substanz kann zur Beschaffungskriminalität führen

Suchttherapie, Selbsthilfegruppe

Frühkindliche Hirnschädigung (minimal brain dysfunction)

Schädigung des kindlichen Gehirns zwischen dem 6. Schwangerschaftsmonat und Ende des 1. Lebensjahres

Überempfindlichkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, Konzentrationsschwäche Lernbehinderung, dissoziales Verhalten Koordinationsstörungen, Hypermotorik, Sprechstörungen, Entwicklungs- und Wachstumsverzögerung

teilweise Kompensation intellektueller und motorische Ausfälle und Ausgleich von Verhaltensstörungen (Nachreifung)

heilpädagogische Förderung und Behandlung Je nach Störungsbild: Vermeidung von Überforderung, Logopädie, Krankengymnastik

Demenz siehe 7 Kap. 22.15

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Während des stationären Aufenthalts bestätigt das Verhalten des Patienten die Diagnose. Besserung durch psychotherapeutische und soziotherapeutische (Arbeitstherapie, Sozialtraining) Verfahren.

Aggressivität (22.1), Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Bindungs- bzw. Beziehungsstörungen (22.8), innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang (22.22), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), sozialer Rückzug (22. 29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die wichtigsten Differezialdiagnosen dissozialen Verhaltens! ? 2. Wodurch ist dissoziales Verhalten gekennzeichnet?

v Zu 1: Dissoziale Persönlichkeitsstörung, Demenz, Drogen-/Medikamentenmissbrauch, Alkoholismus, frühkindliche Hirnschädigung. v Zu 2: Missachtung der Regeln sozialen Zusammenlebens.

22

616

Kapitel 22 · Psychische Störungen

22.12

Dissoziation (Bewusstsein) An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Spaltung (engl. dissociation)

Definition Zeitweilig eintretende qualitative Veränderung des Bewusstseins, die nicht auf eine organische Ursache zurückzuführen ist. Im dissoziativen Zustand werden ein oder mehrere Bereiche abgespalten und sind für das Bewusstsein unzugänglich. Die Ursache der Dissoziation wird in unbewussten, innerseelischen Konflikten gesehen, die in Körpersprache übersetzt werden.

! Dissoziative Störungen tendieren nach einiger Zeit (Tage bis Monate) zur Remission. Allerdings können sich unter bestimmten Bedingungen chronische Verläufe entwickeln.

Diagnostische Möglichkeiten Welche Untersuchungen durchzuführen sind, richtet sich nach den Symptomen des Patienten. Anamnese (einschließlich der Sammlung von Informationen über den psychologischen und sozialen Hintergrund des Patienten). Körperliche und neurologische Untersuchung. Eventuell Drogenscreening und Alkoholtest.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Sie werden zu einer 24-jährigen Patientin gerufen, die sie im Rollstuhl empfängt. Bei der Patientin konnte trotz intensiver neurologischer und internistischer Untersuchung keine Ursache für eine seit 1 Monat bestehende Abasie (Gehunfähigkeit) gefunden werden. Die Patientin berichtet, sie würde ihre Beine zwar spüren, könne sie aber nicht bewegen.

Aufgrund der gründlichen Voruntersuchungen lautet ihre Verdachtsdiagnose dissoziative Parese. Sie konzentrieren sich in mehrern Einzelgesprächsterminen daher auf mögliche psychische Ursachen in der Vorgeschichte und erfahren, dass eine ernsthafte Partnerkonfliktsituation besteht.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.12. DD Dissoziation Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)

Verlust der Integration von Erinnerung, Identitätsbewusstsein, Empfindungen oder der Kontrolle von Körperbewegungen

Vortäuschen einer neurologischen Erkrankung

Somatoforme Störung

keine hinreichenden organischen Ursachen für körperliche Beschwerden, meist besteht Zusammenhang mit psychischen und/oder sozialen Belastungen

typische Klagen: Rückenschmerz, Blutdruckregulationsstörung, paroxysmale Tachykardie, Übelkeit, Globusgefühl

sehr häufig (ca. 30% des HausarztKlientels)

Psychotherapie

Belastungsreaktion

heftige psychische Reaktion auf außergewöhnliche körperliche oder seelische Belastung

psychischer Ausnahmezustand (motorische Erstarrung oder Unruhe, Desorientiertheit)

Symptome rasch rückläufig bei Entfernung aus der belastenden Situation

Psychotherapie. medikamentös: schnelle Entlastung durch Benzodiazepin für max. 1–2 Wochen

Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren evtl. kurzfristig Psychopharmaka

617 22.13 · Ermüdungssyndrom

! Die dissoziative Störung ist eine Ausschlussdiagnose, bei der vor Diagnosestellung eine genaue körperliche und psychiatrische Untersuchung erfolgen muss.

22

der Partnerschaft lässt Sie bei der Patientin auf eine psychogene Lähmung schließen und veranlassen Sie die Weiterbehandlung in einer Fachklinik für psychosomatische Erkrankungen.

À Der typische Fall (Teil 3) Das Fehlen jedweder möglichen körperlichen Erklärung für die Symptomatik, in Zusammenhang mit der geschilderten Konfliktsituation innerhalb 6

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Lähmungen (19.9), Krampfanfall (19.8), Bewussstseinsstörungen (22.7), Ich-Störungen (22.16)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wo werden die Ursachen der dissoziativen Störungen gesehen? ? 2. Wie wird eine dissoziative Störung behandelt?

v Zu 1: In unbewussten, innerseelischen Konflikten, die, häufig symbolhaft, in körperlichen Symptomen ausgedrückt werden. v Zu 2: Psychotherapie, meist in darauf spezialisierten psychosomatischen Kliniken.

22.13

Ermüdungssyndrom

Synonym: Neurasthenie, Erschöpfungssyndrom, postvirales Müdigkeitssyndrom, Fibromyalgie (engl. chronic fatigue syndrome, lake tahoe disease)

Definition Störung mit unspezifischen, miteinander verwobenen psychischen und körperlichen Symptomen. Psychisch imponieren gesteigerte Ermüdbarkeit, Merk- und Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Niedergeschlagenheit. Körperliche Symptome sind u.a. Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen, Schlafstörungen, Dyspepsie, Schwindelgefühle. Die Ätiologie dieser Störungen ist bis heute nicht abschließend geklärt, meist führt eine psychische (unbewältigte Konfliktsituation) und physische (z.B. körperliche Krankheit wie Influenza etc.) Überbeanspruchung bei einer entsprechenden Veranlagung (asthenische, ängstliche, depressive Persönlichkeitsstruktur) zu körperlichen Stressreaktionen (z.B. erhöhte Cortisolausschüttung), die sich in den Symptomen niederschlägt. Es ist somit von einem komplexen Zusammenwirken biologischer, psychischer und sozialer Faktoren auszugehen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 29-jährige Patientin berichtet, dass sie sich seit ungefähr 1 Jahr ständig krank fühlt. Schon leichteste körperliche oder geistige Anstrengungen wür6

den einen starken Erschöpfungszustand auslösen. Auch nach einem normalerweise erholsamen Nacht- oder Mittagsschlaf fühle sie sich nicht erholt. Trotz zeitweilig auftretender körperlicher Symptome wie Verdauungsstörungen, Hals- und Muskelschmerzen und schmerzhaft geschwollener Lymphknoten habe die vielen aufgesuchten Ärzte keine Ursache gefunden.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Anamnese weist auf eine psychische Ursache hin, die allerdings von der Patientin abgelehnt wird. Deshalb ist es wichtig, die körperlichen Beschwerden ernst zu nehmen, und die Patientin behutsam an das ihr widerstrebende Krankheitsmodell heranzuführen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: vorliegende Beschwerden, deren Beginn, zeitlicher Verlauf, auslösende Situationen, bestehende Konflikte (z.B. partnerschaftlich, beruflich, familiär) und die allgemeine Persönlichkeitsstruktur. Körperliche Untersuchung: evtl. konsumierende Erkrankungen (z.B. Tumorleiden). Neurologische Untersuchung. Laboruntersuchungen: Blutwerte einschließlich Hormonstatus (Hypothyreose). Screening zum Ausschluss eines Drogen- oder Medikamentenmissbrauchs (. Abb. 22.3).

. Abb. 22.3. Differentialdiagnostik beim Ermüdungssyndrom

618 Kapitel 22 · Psychische Störungen

22

619 22.13 · Ermüdungssyndrom

! Da Erschöpfungs- und Ermüdungszustände ein typisch depressives Symptom darstellen, sollte anamnestisch gezielt auf Affektstörungen geachtet werden.

Bettruhe verschwindet, weist auf eine Neurasthenie, auch als chronisches Müdigkeitssyndrom (CFS) bezeichnet, hin. Ein zusätzlich durchgeführter psychologischer Test (Freiburger Persönlichkeitsinventar) bestätigt die Diagnose.

À Der typische Fall (Teil 2) Die von der Patientin geschilderte, plötzlich aufgetretene leichte Erschöpfbarkeit, die nicht durch 6

22

! Das chronische Müdigkeitssyndrom ist eine Ausschlussdiagnose.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.13. DD Ermüdungssyndrom Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Neurasthenie (chronisches Ermüdungssyndrom)

Erkrankung mit unspezifischen, miteinander verwobenen psychischen und körperlichen Symptomen

anhaltende, übersteigerte Müdigkeit und leichte Erschöpfbarkeit, Konzentrations- und Schlafstörungen, häufig muskuläre Schwäche, Muskelschmerzen, Gelenkschmerzen, Kopf- und Halsschmerzen

unspezifisches Beschwerdebild mit hoher Komorbidität zu anderen psychischen Störungen, besonders zu Depressivität und Angststörungen

keine Therapieempfehlungen, Behandlung sollte symptombezogen erfolgen

Abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung

der Betroffene fühlt sich hilflos, inkompetent und nicht Leistungsfähig

ausgeprägte Angst vor dem Verlassenwerden und Sorge, allein nicht für sich Sorgen zu können

häufig kombiniert mit der ängstlichen und schizotypischen Persönlichkeitsstörung, Angst- und depressiven Erkrankungen

Psychotherapie, Physiotherapie, Sport

Larvierte Depression

eine Unterform der depressiven Störung

Vitalstörungen (leibliche Missempfindungen) und vegetative Symptome, z.B. Schlafstörungen, Inappetenz, Libido- und Potenzverlust

Das Aufdecken der depressiven Symptome gelingt meist nur durch gezielte Exploration möglicherweise belastender Lebensbereiche.

Psycho- und Soziotherapie, medikamentös evtl. Antidepressiva, Hypnotika, Sedativa

Körperliche Erkrankungen

viele körperliche Erkrankungen (z.B. maligne Tumoren, hämatologische Erkrankungen etc.) können Müdigkeit und Erschöpfbarkeit auslösen

je nach der körperlichen Erkrankung verschieden

je nach Erkrankung

620

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie vereinbaren mit der Patientin eine kognitive Verhaltenstherapie bei gleichzeitiger Behandlung mit Antidepressiva und der Vermittlung von Entspannungstechniken.

Antriebsstörung (22.4), Depressivität (22.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Weswegen ist eine suffiziente Differentialdiagnostik bei den Ermüdungssyndromen essentiell? ? 2. Mit welchen psychiatrischen Erkrankungen besteht eine hohe Komorbidität?

v Zu 1: Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, da keine objektiven diagnostischen Marker wie Laborbefunde oder morphologische Veränderungen existieren. Entsprechend wichtig sind die vor Diagnosestellung durchzuführenden körperlichen und psychischen Untersuchungen. v Zu 2: Am häufigsten besteht eine Komorbidität zu Depressionen und Angststörungen. Das Erkennen und Behandeln dieser die Symptomatik unterhaltenden Erkrankungen ist von großer Bedeutung für den Therapieerfolg und die Prognose.

22.14

Flashbacks

Synonym: Flash back, Nachhallzustand, Nachhallpsychose, Echopsychose (engl. flashback)

auf und berichtet, sich zu fühlen, als habe er gerade einen »Trip« eingeworfen. Der Patient wirkt verängstigt und sehr beunruhigt, weil er seit 2 Monaten keine Drogen mehr genommen hat.

Definition Flashbacks treten zum einen als Posthalluzinogenstörung nach Tagen, Wochen oder Jahren nach Drogenerlebnissen auf, zum anderen als Wiedererleben traumatisierender Erlebnisse bei posttraumatischen Belastungsstörungen. Drogeninduzierte Flashbacks können exakt die Symptome früherer Halluzinogenepisoden wiederholen, treten episodisch auf, sind von kurzer Dauer (Sekunden oder Minuten). Sie können ohne Anlass, bei Erschöpfung, Alkoholeinnahme oder Marihuanaintoxikation vorkommen. Flashbacks nach posttraumatischen Belastungsstörungen werden als Gefühl beschrieben, als ob sich das belastende Ereignis gerade wiederholt hätte. Auslöser sind belanglose Reize aus der Umgebung oder die reine Vorstellung, sie können aber auch ohne nachvollziehbaren Grund auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 26-jähriger Mann ist wegen einer Polytoxikomanie zur Entwöhnung in der Klinik. Er sucht Sie 6

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Symptome weisen auf einen Flashback nach zurückliegendem Drogengenuss hin. Ruhiges Reden und eine reizarme Umgebung senken die Gefahr eines Abgleitens in einen Horrortrip mit starker Angst und Unruhe.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Erlebnisinhalt der Flashbacks, aktuelle (akute Drogenintoxikation) oder länger zurückliegender (verzögert auftretende drogeninduzierte Psychose) Drogenkonsum (Cannabinoide und Halluzinogene). Drogen- und Medikamentenscreening zum Ausschluss einer akute Intoxikation. Einsatz von psychologischen Testverfahren (z.B. Bfs, SKID) wenn die Flashbacks einen bedrohlichen, den Betroffenen ängstigenden Inhalt haben (Vorliegen einer posttraumatische Belastungsstörung oder psychotischer Zuständen). Körperliche und laborchemische Untersuchung zum Ausschluss von organischen Ursachen.

621 22.14 · Flashbacks

! Von Flashbacks Betroffene können im Gegensatz zu Psychotikern halluzinante Wahrnehmungen von der äußeren Wirklichkeit trennen.

22

À Der typische Fall (Teil 2) Aus der Vorgeschichte des Patienten ist Ihnen bekannt, dass er neben Cannabinoiden und Amphetaminen auch jahrelang LSD konsumiert hatte. Sie vermuten einen Flashbacks nach mehrere Monate zurückliegendem Halluzinogenkonsum.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.14. DD Flashbacks Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Akute Intoxikation/akuter Rausch mit Halluzinogenen

Einnahme psychotroper Substanzen; Halluzinogene sind Substanzen, die psychotische Zustände hervorrufen, ohne dass Bewusstsein und Gedächtnis stärker beeinträchtigt sind

die Symptome sind je nach konsumierter Substanz verschieden und vorübergehend, z.B. Störungen von Bewusstseins, Denken, Wahrnehmung, Verhalten; Tachykardie, Hypertonie, Tremor, Mydriasis, Mundtrockenheit, Schwindel

typische Komplikationen sind Horrortrip (angstvoller Drogenrausch mit starker Erregtheit) und Flashbacks

vollständige Remission meist ohne Therapie, bei ausgeprägter Angst/Erregtheit Gabe von Benzodiazepinen

Verzögerte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder außergewöhnliche Bedrohung (z.B. Naturkatastrophen, Kampfhandlung, Vergewaltigung). Psychische Symptomatik setzt nach Wochen bis 6 Monaten (akute PTBS) oder erst nach 6 Monaten oder später (verzögerte PTBS) ein und muss mindestens über 2 Jahre persistieren.

Akutsymptome: Wiedererleben des Traumas in Erinnerungen (Flashbacks) und Träumen, vegetative Übererregbarkeit und Vigilanzsteigerung, Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit, Vermeidung von Orten/Situationen, die Erinnerung an das Trauma wachrufen könnten; Langzeitfolgen: andauernde Persönlichkeitsveränderung

Das Störungsbild wurde in den sechzigerJahren des 20. Jahrhunderts (erneut) Gegenstand der Forschung, nachdem die Symptomatik bei vielen Vietnam-Veteranen anzutreffen war

Verhaltenstherapie, Entspannungsübungen; medikamentös: Leicht- bis mittelpotentes Antidepressivum, evtl. Hypnotika und Sedativa. Tendenz zur Chronifizierung mit begleitenden Depressionen

Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie bieten dem Patienten an, sich bis zum Abklingen der Störung im Arztzimmer aufzuhalten. Nach ungefähr 5 Minuten sagt der Patient erleichtert, dass die optischen Erscheinungen verschwunden seien.

Wahnsymptome (22.39), Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40)

622

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. In welchem Kontext treten Flashbacks auf? ? 2. Wie können Sie die Halluzinationen eines drogeninduzierten Flashbacks von denen eines an einer Psychose erkrankten unterscheiden?

v Zu 1: Als Posthalluzinogenstörung nach Drogenerlebnissen oder als Wiedererleben traumatisierender Erlebnisse bei posttraumatischen Belastungsstörungen. v Zu 2: Von psychotischen Zuständen lassen sich Flashbacks durch das episodisches Auftreten und die häufig sehr kurze Dauer (Sekunden oder Minuten) unterscheiden. Außerdem können von Flashbacks Betroffene im Gegensatz zu Psychotikern halluzinante Wahrnehmungen von der äußeren Wirklichkeit trennen.

22.15

Gedächtnisstörungen

Synonym: Erinnerungsstörungen, mnestische Störungen (engl. dysmnesia)

Definition Gedächtnisstörungen können in Form von Amnesie, Hypo-, Hyper- und Paramnesie auftreten. Die Amnesie ist eine zeitlich begrenzte, teilweise bis vollständige Gedächtnislücke. Bei der Hypomnesie ist der Gedächtnisschwund mit Gedächtnislücken nicht zeitlich begrenzt. Hypermnesien sind Steigerungen der Erinnerungsfähigkeit (z.B. in Fieberzuständen), Paramnesien sind Scheinerinnerungen, denen eine Gedächtnistäuschung zugrunde liegt (z.B. Deja-vu-Erlebnisse, Konfabulation, Pseudologien). Hypo- und Amnesien sind das Leitsymptom der demenziellen Erkrankungen, können aber auch bei Enzephalitiden, dissoziativen Störungen, nach Rauschzuständen und im Delir auftreten.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 76-jähriger Mann kommt wegen zunehmender Vergesslichkeit zu Ihnen. Die Unterhaltung mit dem Patienten gestaltet sich schwierig, da der Patient unter deutlichen Wortfindungsstörungen leidet. Die ihn begleitende Schwester erklärt, dass sich der Bruder allein lebt und sich im Haushalt nicht mehr zurecht findet. Der Patient verhält sich dabei uninteressiert.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei der Diagnosestellung Demenz sind mangelnde Motivation oder emotionale Faktoren, insbesondere eine Depression (depressive Pseudodemenz), als Ursache der mangelnden Leistungsfähigkeit auszuschließen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und Verlauf, begleitende affektive und motivationale Störungen (typisch für: Demenzen, Depression), Sprache (DD: Alzheimer-Demenz), Substanzmissbrauch. Neuropsychologische Diagnostik: Testverfahren (z.B. Mini.Mental-Status-Test, DemTect, Uhrentest, Hamburg-Wechsler-Intelligenztest) zum Screening des demenziellen Prozesses und zur Erstellung eines Intelligenzprofils mit individuellen Stärken und Schwächen. Neurologische Untersuchung: Vorliegen von neurologischen Herdsymptomen (vaskuläre Demenz), Ataxien und Myoklonien (CreutzfeldJakob-Krankheit), Hyperkinesien (Chorea-Huntington-Krankheit) sowie Gang- und Gleichgewichtsstörungen (Normaldruckhydrozephalus). Körperliche Untersuchung: Ausschluss von depressiver Pseudodemenz oder eines organischen amnestischen Syndroms. Laboruntersuchung: Entzündungsparameter, Blutzucker, Leber- und Nierenwerte, Hormonstatus (TSH, TPHA), Vitamin B1 (Thiamin), Vitamin B12 und Folsäure. Weitere Untersuchungen: Liquordiagnostik, bildgebende Verfahren wie Doppler-Sonographie der zerebralen Gefäßprozesse, SPECT zur Erkennung von Atrophien (Alzheimer-Demenz) und Perfusionsstörungen (vaskuläre Demenz). Im CCT und/oder MRT zeigen sich Atrophien (Demenzen) und Erweiterungen der Hirnventrikel (Hydrozephalus), Traumata sowie raumfordernde Prozesse.

623 22.15 · Gedächtnisstörungen

À Der typische Fall (Teil 2) Die Untersuchung des Patient zeigt Störungen im Antrieb (apathisch, uninteressiert), im affektiven Bereich (Teilnahmslosigkeit) und in der zeitlichen sowie örtlichen Orientierung. In den neuropsychologischen Tests fiel der Patient durch Auffassungsund Konzentrationsstörungen und mnestische 6

Störungen, vor allem im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses auf. Die Befunde sprechen für einen demenziellen Prozess. Weitere Untersuchungen ergeben Antikörper gegen Beta-Amyloid-Peptid im Liquor, im kraniellen MRT symmetrische Erweiterungen der inneren und äußeren Liquorräume sowie eine frontotemporal und parietookzipital betonte Hirnrindenatrophie.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.15. DD Gedächtnisstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Alzheimer Demenz

primär degenerative, zerebrale Erkrankung infolge einer Hirnatrophie in den Bereichen: frontaler und temporoparietaler Kortex, Hippocampus, Substantia nigra und Locus coeruleus

schleichender Beginn mit langsamer Progredienz über mehrere Jahre; Verlauf wird nach Schwere der Störungen in 3 Stadien unterteilt

Vaskuläre Demenz (Multiinfarktdemenz, Morbus Binswanger)

multiple gefäßbedingte Hirnläsionen

kognitive Beeinträchtigungen ungleichmäßig, z.B. Gedächtnisverlust bei gut erhaltener Urteilsund Einsichtsfähigkeit, plötzlicher Beginn, schrittweise Verschlechterung

zusätzliche Symptome: Hypertonie, vorübergehende Episoden von Bewusstseinstrübung und Delir

medikamentös: Nootropika und Antidementiva (kognitive Symptome), Antidepressiva, Hypnotika; kognitives Training, Verhaltenstherapie

Normaldruckhydrozephalus

Liquorzirkulationsstörung aufgrund verminderter Resorption, die zu intermittierendem Überdruck in den Hirnventrikeln führt

klinische Trias: Gangstörung, demenzielles Syndrom und Harninkontinenz, im CCT Ventrikelvergrößerung

etwa 6–12% aller demenziellen Prozesse sollen darauf zurückzuführen sein

Liquorpunktion zur Entlastung. langfristige Abhilfe durch einen ventrikuloatrialen oder -peritonealen Shunt

Pseudodemenz bei Depression

ausgeprägte Denkund Antriebshemmung bei schweren Depressionen

Denkstörungen, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen

Merkmale sind: definierbarer Beginn, schnelle Progression, Betroffenheit über den Verlust, widersprüchliche Testergebnisse

Antidepressiva, Hypnotika und Sedativa, Psychound Soziotherapie

Kombination aus Pharmakotherapie sowie Psycho-, Sozio- und Milieutherapie

22

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22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Ihre Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ bestätigt sich im PET. Sie informieren die Angehörigen, verordnen den Cholinesterasehemmer Donepezil und Ergotherapie.

Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Denkstörungen (22.9), Orientierungsstörungen (22.23), Schul- bzw. Lernschwierigkeiten (22.28), Verwirrtheit (22.38)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Arten von Gedächtnisstörungen kennen Sie? ? 2. Wie lässt sich die Pseudodemenz von der Demenz unterscheiden?

v Zu 1: Gedächtnisstörungen treten in Form von Amnesie Hypo-, Hyper- und Paramnesie auf. v Zu 2: Die depressive Pseudodemenz hat einen definierbaren Beginn, zeigt eine schnelle Progression, der Patient zeigt Betroffenheit über den Verlust, widersprüchliche Testergebnisse.

22.16

Ich-Störungen

Englisch: ego disturbances

Definition Die Störung des Ich-Erlebens ist besonders charakteristisch für Schizophrenie. Die Grenze zwischen Ich und Umwelt erscheinen durchlässig, bestimmte Handlungen und Zustände werden als von außen, von einer ichfremden Instanz gelenkt, gemacht oder beeinflusst erlebt.

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Ich-Störungen gehören mit akustischen Halluzinationen in Form von dialogisierenden und kommentierenden Stimmen sowie Gedankenlautwerden, Leibhalluzinationen, und Wahnwahrnehmungen zu den Erstrangsymptomen nach Kurt Schneider: Bei Fehlen einer organischen Störung und Vorliegen von Erstrangsymptomen könne eine Schizophrenie diagnostiziert werden könne (ICD-10-Klassifikation).

Diagnostische Möglichkeiten À Der typische Fall (Teil 1) Ein 23-jähriger Mann kommt in Begleitung seines Vaters. Dieser berichtet, dass seinen Sohn in den letzten Wochen nichts mehr richtig interessiere. Der Sohn wirkt sehr verschlossen und misstrauisch. Nach einiger Zeit fasst dieser Vertrauen und berichtet: »Die Leute merken was ich denke, alle wissen, was in meinem Kopf passiert.« Der Redefluss wird öfter von kurzen Pausen unterbrochen. Der Vater erklärt, dass bei einem Onkel des Patienten eine Schizophrenie bekannt sei.

Die Schizophrenie ist eine Ausschlussdiagnose (Ausschluss organischer Erkrankungen). Psychopathologischen Befund (mit Fremdanamnese): Beginn, Verhaltensänderungen, Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit und Emotionalität. À Der typische Fall (Teil 2) Körperliche und neurologische Untersuchung sind ohne Befund. Ihre Diagnose lautet Erstmanifestation einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie.

625 22.17 · Innere Anspannung bzw. innere Unruhe

22

Differentialdiagnosen . Tab. 22.16. DD Ich-Störungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Schizophrenie

grundlegende und charakteristische Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquate oder verflachte Affekte gekennzeichnet ist, mit multifaktorieller Genese (genetisch, perinatal)

zerfahrenes Denken, Verfolgungs-/Beeinträchtigungswahn, Größenwahn, Ich-Störungen. Wahrnehmungsstörungen, Gefühlsarmut, Parathymie, Misstrauen

bei akuter Psychose stationäre Behandlung, medikamentös: hochpotente typische oder atypische Neuroleptika, atypisches (Depot-) Neuroleptikum; Psychotherapie

Psychotische Depression

psychogene, endogene, somatogene Ursachen

typische Symptomn einer depressiven Episode und Wahnideen, akustische Halluzinationen, Stupor, seltener auch Ich- Störungen

Antidepressiva, Neuroleptika, Hypnotika und Sedativa ja nach Symptomatik, Psychound Soziotherapie

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie verordnen ein atypisches Neuroleptikum.

Wahnsymptome (22.39), Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist ein Erstrangsymptom nach K. Schneider und welche Bedeutung hat es?

v Zu 1: Erstrangsymptome sind Ich-Störungen, akustische Halluzinationen in Form von dialogisierenden und kommentierenden Stimmen sowie Gedankenlautwerden, Leibhalluzinationen, und Wahnwahrnehmungen. Laut Schneider kann bei Vorliegen von Erstrangsymptomen und Fehlen einer organischen Störung eine Schizophrenie diagnostiziert werden könne.

22.17

Innere Anspannung bzw. innere Unruhe

Synonym: Getriebenheit (engl. restlessness)

Definition Primär Störung der Affektivität, die sich in einer Antriebssteigerung und psychomotorischer Unruhe zeigen, aber auch, ohne ein Ventil zu finden, lediglich im Inneren des Betroffenen abspielen 6

kann. Innere Anspannung bzw. innere Unruhe sind unspezifische Symptome, die als Folge organischer Erkrankungen, bei affektiven Störungen, Angststörungen, ängstlichen Persönlichkeitsstörungen, Rauschmittelintoxikationen und Belastungsstörungen auftreten.

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22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 28-jährige Patientin klagt darüber, dass sie sich ständig Sorgen über alle möglichen Dinge mache. Sie fühle sich immer unruhig und könne kaum mal Entspannen. Außerdem leide sie häufig unter Kopfschmerzen und Konzentrationsstörungen.

An vegetativen Beschwerden berichtete die junge Frau über Mundtrockenheit, vermehrtes Schwitzen und Schwindelgefühle. Nach dem Wechsel der Arbeitsstelle vor 1 Jahr habe die Symptomatik ständig zugenommen. Die weiteren Untersuchungen ergeben keine Befunde. Sie stellen die Diagnose einer generalisierten Angststörung.

An was muss sofort gedacht werden? ! Bei einem so allgemeinen Beschwerdebild ist es wichtig, sich nicht zu früh auf eine Diagnose festzulegen. Dies gilt sowohl hinsichtlich möglicher psychischer als auch körperlicher Erkrankungen. Eine verfehlte Diagnose und Therapie kann in beiden Fällen dramatische Folgen haben.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: genaue Charkteristik von psychischen und körperlichen Symptomen, Vorliegen von affektiven Störungen (Depression, Manie, Angststörung, ängstliche Persönlichkeitsstörung), psychotischem Erleben (Schizophrenie) und belastenden Erlebnissen. Art und Intensität von Angstsymptomen, sowie von differentialdiagnostisch oft schwierig abgenzbaren depressiven Symptomen können mit psychologischen Tests (z.B. Hamilton-Angstskala, Selbstbeurteilungs-Depressionsskala) erfasst werden. Körperlich-neurologische Untersuchung (mit EKG), Laboruntersuchungen (zum Ausschluss z.B. einer Hyperthyreose oder koronaren Herzerkrankung), Medikamenten- und Drogenscreening (Stimulanzienabusus, Koffeinabusus).

Differentialdiagnosen Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (7 Kap. 22.2), Anpassungsstörung (7 Kap. 22.10), depressive Störungen (7 Kap. 22.10), Rauschmittelintoxikation (7 Kap. 22.14), körperliche Erkrankung, insbesondere hormonelle Störungen, z.B. Schilddrüsenerkrankungen (Hyperthyreose), Tumoren oder hormonelle Umstellungen im Klimakterium. À Der typische Fall (Teil 3) Sie schlagen der Patientin eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum (SSRI) mit begleitender kognitiv-verhaltenstherapeutischer Psychotherapie vor. Zum Überbrücken bis zum Einsetzen der Wirkung des Antidepressivums verschreiben Sie Benzodiazepine.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Angst bzw. Phobie (22.2), Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang (22.22), Probleme im sozialen Umfeld (22.25), Schlafstörungen (22.27), Schul- bzw. Lernschwierigkeiten (22.28)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Bei welchen Erkrankungen sind die Symptome innere Unruhe/innere Anspannung häufig anzutreffen?

v Zu 1: Innerer Anspannung bzw. innerer Unruhe sind unspezifische Symptome, die als Folge organischer Erkrankungen, bei affektiven Störungen, Angststörungen, ängstlichen Persönlichkeitsstörungen, Rauschmittelintoxikationen und Belastungsstörungen auftreten.

627 22.18 · Interessenverarmung

22.18

22

Interessenverarmung

Definition Interesse zu haben bedeutet, einer Sache Aufmerksamkeit zu widmen. Bei einer Interessenverarmung ist die Anzahl der Dinge, denen Aufmerksamkeit gewidmet wird, eingeschränkt. Die Interessenverarmung ist meist Ausdruck eines verminderten Antriebs und/oder einer affektiven Störung depressiver Färbung.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 28-jährige Frau sucht Sie auf, weil sie im Gegensatz zu früher total passiv geworden sei. Vor etwa eineinhalb Jahren habe sie eine schizophrene Episode gehabt. Damals hätten Wahn und Halluzinationen im Vordergrund gestanden, die Medikamente, die sie weiterhin regelmäßig einnehme, hätten schnell geholfen. Seit dieser Zeit habe die Passivität und Interesselosigkeit zugenommen. Im Gedankengang wirkt die Patientin leicht ungeordnet.

An was muss sofort gedacht werden? ! Abgrenzung zwischen einer langsam sich entwickelnden Störung, z.B. Demenz, Alkoholismus, Persönlichkeitsstörung oder einer beginnenden Depression oder Schizophrenie.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn (allmählich/plötzlich) und Verlauf (kontinuierlich/episodenhaft) der Symptomatik, gezielte Exploration affektiver, psychotischer und kognitiver Symptome zur Abgrenzung gegenüber Depression, Schizophrenie und Demenz. Fragen nach Konsum von Alkohol und anderen Suchtmitteln kann

ein Abhängigkeitssyndrom aufdecken. Psychologische Tests, z.B. Hamilton-Depressionsskala, Brief Psychiatric Rating, DemTect, Münchner Alkoholismustest. Körperlich-neurologische Untersuchung, Labordiagnostik, bildgebende Verfahren (CCT oder MRT) zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen. Drogen- oder Alkoholscreening. À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin erzählt, sie fühle sich meist ziemlich bedrückt und ihr sei alles egal. Zur Absicherung Ihrer Verdachtsdiagnose einfaches schizophrenes Residuum, führen Sie den Test zur Beurteilung der Minussymptomatik (SANS) durch, der Ihre Diagnose stützt. Der Testung zur kognitiven Leistungsfähigkeit (Mini-Mental-Status-Test) ergab deutliche kognitive Defizite.

Differentialdiagnosen Depressive Erkrankungen (7 Kap. 22.4 und 22.10), Schizophrenie (7 Kap. 22.16), Demenz (7 Kap. 22.15), Abhängigkeitssyndrom (7 Kap. 22.11). À Der typische Fall (Teil 3) Sie schlagen die Behandlung in einer Tagesklinik vor mit Milieutherapie, Arbeitstraining, Ergotherapie sowie Therapien zur Verbesserung der kognitiven Leistungsfähigkeit, parallel dazu verhaltenstherapeutisches Kontakt- und Selbstbehauptungstraining. Die Patientin nimmt ihre Vorschläge an.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Anhedonie (22.3), Antriebsstörung (22.4), Depressivität (22.10), Sozialer Rückzug (22.29)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche psychopathologischen Störungen liegen einer Interessenverarmung meist zugrunde?

v Zu 1: Die Interessenverarmung ist meist Ausdruck eines verminderten Antriebs- und/oder einer affektiven Störung depressiver Färbung.

22

628

Kapitel 22 · Psychische Störungen

22.19

Katatonie

Synonym: Spannungsirresein (engl. catatonia, catatony)

Definition Psychisches Krankheitsbild, das vorwiegend durch Störungen der Willkürbewegung gekennzeichnet ist und in 2 Formen auftritt: Katatoner Sperrungszustand und katatoner Erregungszustand. Symptome des Sperrungszustandes sind Stupor, Sperrung (Gedankenabreißen), Mutismus, Negativismus und Katalepsie (Verharren in einmal eingenommenen Körperhaltungen). In der katatonen Erregung kommt es zur motorischen Unruhe und Erregung mit z.T. stereotypen Bewegungsabläufen, Befehlsautomatismen (Echolalie, Echopraxie) und motorischen Automatismen. Der Sperrungszustand kann unvermittelt in den Erregungszustand übergehen. Katatonien treten hauptsächlich bei Schizophrenien (katatone Schizophrnie) auf, kommen aber auch bei organischen Erkrankungn (z.B. Enzephalitis) und schweren Depressionen vor.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein so deutlicher Erregtheitszustand ist immer ein Grund zur vorläufigen Unterbringung. Außerdem sollte wegen der fremd- und sellbstgefährdenden psychomotorischen Unruhe unmittelbar mit der Gabe von schnell wirksamen Neuroleptika (z.B. Haloperidol) begonnen werden.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf der Verhaltensänderung. Psychopathologischen Befund (mit Fremdanamnese): Beginn, Verhaltensänderungen, Leistungsfähigkeit, Belastbarkeit und Emotionalität. Psychologische Tests, körperlich-neurologische Untersuchung, Labordiagnostik, bildegebende Verfahren (CCT oder MRT) zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen. Drogen- und Alkoholscreening.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 32-jährige Frau wird laut schreiend und ziellos um sich schlagen mit dem Rettungswagen in die psychiatrische Ambulanz eingeliefert. Der Ehemann berichtet, das Verhalten seiner Frau sei in der letzten Woche immer komischer und ihr Denken zunehmend verwirrter geworden. Heute sei sie ziellos in der Wohnung herumgerannt und habe dabei unverständliche Worte geschrien.

À Der typische Fall (Teil 2) Laut Fremdanamnese bestehen keine psychischen oder körperlichen Erkrankungen und kein Drogenoder Alkoholabusus. Ihre vorläufige Diagnose lautet Erregungszustand bei katatoner Schizophrenie. Es gelingt Ihnen, der Patientin 20 mg Haloperidol i.m. zu verabreichen. Die weiteren Untersuchungen zeigen keine Auffälligkeiten. Die Ergebnisse der internistischen, neurologischen und bildgebenden Untersuchungen bestätigen die vorläufige Diagnose.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.17. DD Katatonie Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Katatone Schizophrenie

Schizophrenieform, bei der psychomotorische Symptome im Vordergrund stehen

schwanken zwischen Hypo- oder Akinese und Hyperkinese sowie typische Symptome der Schizophrenie wie Zerfahrenheit, Affekverflachung, Wahn, Halluzinationen

zur Diagnosestellung müssen die allgemeinen diagnostischen Kriterien der Schizophrenie erfüllt sein

stationäre Behandlung; Psychotherapie; medikamentös: parenterale Gabe von Lorazepam in Kombination mit hochpotentem Neuroleptikum

6

629 22.20 · Konfabulation

22

. Tab. 22.17 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Psychotische Depression

bei schwereren Depressionen kann es zu einem katatonen Stupor kommen

gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und vermindertem Antrieb, Schlafstörungen, verminderter Appetit, Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit und Suizidalität

Der Stupor beruht auf einer hochgradigen Denk- und Willenshemmung des Depressiven

Behandlungsversuch mit dem Benzodiazepin Lorazepam, Antidepressiva, Hypnotika und Sedativa; Psychotherapie

Rauschmittelintoxikation siehe 7 Kap. 22.14

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

In den nächsten Wochen wird die Patientin medikamentös auf ein atypisches Neuroleptikum eingestellt, zusätzlich erfolgen Ergotherapie und Teilnahme an einem leichten Sportprogramm. Aufklärung des Ehemann über das Krankheitsbild.

Aggressivität (22.1), Motorische Unruhe bzw. Innere Unruhe (22.22), Stupor (22.33)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche Symptome sind für die Katatonie charakteristisch? ? 2. Wie lauten die wichtigsten Differentialdiagnosen der Katatonie?

v Zu 1: Kennzeichnend sind Störungen der Willürmotorik, schwanken zwischen Hypokinese mit Stupor, Sperrung (Gedankenabreißen), Mutismus, Negativismus, Katalepsie und hyperkinetischen Symptomen wie psychomotorische Erregung, Bewegungs- und Sprachstereotypien und Grimassieren. v Zu 2: Katatone Schizophrenie, psychotische Depression, Rauschmittelintoxikation.

22.20

Konfabulation

Englisch: confabulation, fabrication

Definition Erinnerungslücken bei Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen werden mit Einfällen ausgefüllt, die der Patient für echte Erinnerungen hält. Er ist von der Richtigkeit des Gesagten überzeugt. Das 6

unterscheidet die Konfabulation von der Pseudologia phantastica, deren Phantasieprodukte bei Konfrontation mit der Wirklichkeit korrigiert werden können. Konfabulationen kommen bei organischen amnestischen Syndromen (Korsakow-Syndrom) sowie als flüchtiges Phänomen im Delirium tremens vor.

630

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Ein etwa 50-jähriger Patient, bei dem Sie einen deutlichen Foetor alcoholicus bemerken, sucht Sie in Begleitung seiner Ehefrau auf. Der Patient berichtet über Merkfähigkeitsstörungen bezüglich neuer Informationen. Der Patient berichtet sehr ausführlich über sich. Zum Alkoholkonsum gibt er an, »so 2, 3 Bierchen am Abend«. Im Gespräch mit der Ehefrau ergibt sich, dass der Mann im Gespräch vieles erfunden hat und dass er seit Jahrzehnten übermäßig trinkt. Das klinische Bild mit Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, unwahren Erzählungen, von deren inhaltlicher Richtigkeit der Erzähler überzeugt ist, und jahrelanger Alkoholabhängigkeit weist auf Konfabulationen im Rahmen eines Korsakow-Syndroms hin.

Anamnese (einschließlich Fremdanamnese), Erhebung des psychopathologischen Befundes unter Einschluss testpsychologischer Untersuchungen (DemTect-, Mini-Mental-Status-Test, Uhrentest) und genaue körperliche und neurologische Untersuchung. Die weiterführende Diagnostik richtet sich nach der bestehenden Symptomatik und der sich daraus ergebenden Verdachtsdiagnose. Laboruntersuchungen sind: Routinelabor mit Entzündungsparametern, Differentialblutbild, Blutzucker, Leber- und Nierenwerten, TSH, TPHA, Borrelien (auch im Liquor), Vitamin B1 (Thiamin), Vitamin B12, Folsäure, Liquordiagnostik sowie Phospholipidantikörper und antinukleäre Antikörper. Bildgebende Verfahren (CCT und/oder MRT, PET, SPECT).

An was muss sofort gedacht werden? ! Organische Störungen können fast jedes psychiatrische Symptom verursachen und eine psychiatrische Krankheit vortäuschen, weshalb eine gründliche Diagnostik erforderlich ist.

À Der typische Fall (Teil 2) Bei der körperlichen Untersuchung werden SpiderNävi, ein Hypertonus, Ösophagusvarizen, eine verhärtete Leber, Hypersplenismus und eine Polyneuropathie festgestellt. Diese Befunde und die Labordiagnostik weisen auf eine seit langem bestehene Alkoholabhängigkeit hin.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.18. DD Konfabulation Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

KorsakowSyndrom

schwere Form des organischen amnestischen Syndroms mit meist chronifiziertem Verlauf, meist von einer Polyneuropathie begleitet

Störungen des Kurzzeitgedächtnisses, Störungen des Zeitgefühls, keine Beeinträchtigung kognitiver Funktionen

Chronischer oder besonders hoch dosierter Missbrauch von Alkohol oder psychotropen Substanzen; Konfabulationen sind nicht Voraussetzung für die Diagnose

Behandlung der Suchtkrankheit und der resultierenden körperlichen Symptome

Delirium tremens

Alkoholentzugsdelir, das etwa 5% der Alkoholiker als Folge einer Dosisreduktion oder eines Absetzversuches erleben.

Desorientiertheit (örtlich, zeitlich, situativ), Auffassungsstörungen, Halluzinationen, psycho-motorische Unruhe/Agitiertheit, vegetative Störungen

Psychiatrischer Notfall mit einer Letalität des unbehandelten Delirs von etwa 20%. Das Delir dauert etwa 5–10 Tage und endet häufig mit einem Terminalschlaf.

abhängig vom Allgemeinzustand: EKG-Monitoring, Thiamingabe, Magensonde und parenterale Ernährung; medikamentös: Clomethiazol/ Benzodiazepine, evtl. Neuroleptika, evtl. Antihypertensiva

6

631 22.21 · Körperschemastörung

22

. Tab. 22.18 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Organische amnestische Syndrome

organisches Psychosyndrom aufgrund körperlicher Erkrankungen (intrazerebrale/extrazerebrale) oder Einwirkung psychotroper Substanzen

Gedächtnisstörungen (Kurz- und Langzeitgedächtnis), das Sofortgedächtnis ist nicht beeinträchtigt, oft emotionale Störungen (z.B. Apathie, Antriebslosigkeit)

Vom Delir unterscheidet sich das organische amnestische Syndrom durch fehlende Bewusstseinsstörungen, von der Demenz durch die weniger ausgeprägten intellektuellen Störungen (z.B. Denkvermögen, Sprache).

Beseitigung der zugrunde liegenden körperlichen Ursache

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie überzeugen den Patienten, sich einer stationären Entwöhnungstherapie zu unterziehen.

Denkstörungen (22.9), Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Im Rahmen welcher Erkrankungen sind Konfabulationen meist anzutreffen? ? 2. Welche Geistesstörung liegt den Kofabulationen zugrunde?

v Zu 1: Korsakow-Syndrom und Delirium tremens. v Zu 2: Schwere Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörung.

22.21

Körperschemastörung

Synonym: Aschematie (engl. aschematia)

Definition Ab dem 4. Lebensjahr können Kinder die Teile ihres Körpers benennen und sind in der Lage, ihren Körper wahrzunehmen. Es entwickelt sich eine Vorstellung – ein Schema – vom eigenen Körper. Krankhaft verzerrte Wahrnehmungen des eigenen Körpers kommen in psychotischer Form z.B. als Schrumpfungserlebnisse bei Schizophrenien und bei Intoxikationen mit Halluzinogenen vor oder als falsche Wahrnehmung des eigenen Körpers bei der Anorexia nervosa.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine Mutter vereinbart für ihre 16-jährige Tochter einen Termin, weil das junge Mädchen innerhalb des letzten Jahres extrem abgenommen habe. Die Tochter würde sehr wenig essen und nur noch kalorienarme Speisen akzeptieren.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine Anorexie kann bei fehlender oder unzureichender Behandlung einen ungünstigen Verlauf bis hin zum Tod infolge der Kachexie nehmen. Die Mortalitätsrate liegt zwischen 10 und 15%.

632

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Diagnostische Möglichkeiten

À Der typische Fall (Teil 2)

Unter den Oberbegriff Körperschemastörungen werden sehr unterschiedliche Symptome sehr unterschiedlicher psychischer Störungen (Essstörungen, Schizophrenie, Intoxikation) zusammengefasst. Das diagnostische Vorgehen unterscheidet sich je nach Störungsbild. Eine Schizophrenie lässt sich anhand charakteristischer Symptome (Denkstörungen, Affektverflachung, halluzinationen, Ich-Störungen, Wahn) anamnestisch relativ gut erfassen, eine Intoxikation mit Halluzinogenen kann von den Symptomen an eine Schizophrenie erinnern, diagnostische Sicherheit kann ein Drogentest geben. Eine körperliche und neurologische Untersuchung einschließlich der Laborwerte (Elektrolyte, Hormonstatus) und ggf. apparative Diagnostik (EKG) gehören zum Pflichtprogramm und dienen dem Ausschluss körperlicher Grund- und/oder Begleiterkrankungen. Eine sorgfältige Anamnese (einschließlich Fremd- und Sexualanamnese) dient bei Verdacht auf eine Essstörung neben der Erfassung der Einstellung zum Essen und der Erfassung von Körperschemastörungen dem Aufdecken möglicherweise auslösender oder die Erkrankung unterhaltender Konfliktfelder. Bei Erhebung des psychopathologischen Befundes können sich psychische Begleiterkrankungen (z.B. Depressionen, Konzentrations- und Schlafstörungen) zeigen.

Im Anamnesegespräch spielt die Patientin ihren Gewichtsverlust zunächst herunter. Die Patintin wirkt abgemagert, erzählt Ihnen aber, sie finde sich viel zu dick. Der Body-Mass-Index ergibt einen Wert von 17,3. Bei der Analyse der täglichen Nahrungsmenge wird deutlich, dass sie zu wenig isst. Die Ergebnisse der körperlichen Befunde (stark erniedrigte Elektrolytwerte, verminderter Östradiolspiegel) lassen die Patientin unbeeindruckt.

Differentialdiagnosen Anorexia nervosa (7 Kap. 7.2), Schizophrenie (7 Kap. 22.16), akute Intoxikation mit Halluzinogenen (7 Kap. 22.14) À Der typische Fall (Teil 3) Ihre Diagnose lautet Anorexia nervosa. Aufgrund der Befunde halten Sie eine stationäre Therapie auf einer jugendpsychiatrischen Station für erforderlich, von der die Patientin nach anfänglichem Widerstreben überzeugt werden kann.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was unterscheidet die schizophrenen Leibhalluzinationen von den schizophrenen Körperschemastörungen (Körpergefühlsstörungen)?

v Zu 1: Bei den Leibhalluzinationen besteht das »Gefühl des von außen gemachten«, bei den Körpergefühlsstörungen nicht.

22.22

Motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang

Synonym: motorische Hyperaktivität, psychomotori-

À Der typische Fall (Teil 1)

sche Erregtheit (engl. restlessness)

Eine von Ihnen psychiatrisch betreute 41-jährige Patientin stellt sich außerplanmäßig vor. Ihnen fällt sofort auf, dass die Patientin mit dem Oberkörper unablässig wiegende Bewegungen ausführt, die auch den Grund der Konsultation darstellen. Die Patientin berichtet, sie könne gar nichts gegen die Bewegungen machen, nur im Schlaf würden die Bewegungen verschwinden. Bei der Patientin kam es vor 3 Jahren zur Erstmanifestation einer paranoid-halluzinatorischen Schizophrenie. Seitdem nimmt die Patientin ein Neuroleptikum (Haloperidol) regelmäßig ein.

Definition Ein Übermaß an Spontanbewegung. Die motorische Unruhe kann auf einem gesteigerten Bewegungsdrang bei innerer Unruhe beruhen, die Bewegungen können aber auch unwillkürlich bzw. gegen den Willen des Betroffenen ablaufen, z.B. bei neurologischen Erkrankungen oder als Nebenwirkung einer Therapie mit Neuroleptika.

633 22.23 · Orientierungsstörungen

22

An was muss sofort gedacht werden?

Differentialdiagnosen

! Bei der langjährigen Therapie mit konventionellen Neuroleptika können als Komplikationen (oft irreversible) Spätdyskinesien auftreten.

Manische Episode (7 Kap. 22.4), Katatone Schizophrenie (7 Kap. 22.16), Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom (. Tab. 22.5), akute Intoxikation mit Stimulanzien, Nebenwirkung/Komplikation einer Neuroleptikatherapie, neurologische Hyperkinesen, körperliche Erkrankung (z.B. Hyperthyreose)

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Willentlichkeit der motorischen Auffälligkeiten. Substanzmissbrauch, Medikamenteneinnahme, Erkrankungen. Neurologisch-psychologische Untersuchung: Erfassung der motorischen Auffälligkeiten durch Beobachtung und anamnestische Angaben zur Einordnung in die Gruppe der neurologischen Hyperkinesien (Tremor, Chorea, Athetose, Ballismus, Dystonien, Tic). Körperliche Untersuchung und Bestimmung von Laborwerten (Blut, Hormonstatus) zum Ausschluss von körperlich en Erkrankungen. Weitere Untersuchungen: EMG, evtl. kranielles MRT/CT. Drogen-/Medikamentenscreening. À Der typische Fall (Teil 2) In der Untersuchung bitten Sie die Patientin, die Zunge bei geöffnetem Mund möglichst ruhig zu halten und beobachten Wälzbewegungen der Zunge. Ihre Diagnose lautet Spätdyskinesie als Komplikation der neuroleptischen Therapie.

À Der typische Fall (Teil 3) Sie reduzieren langsam und unter ständiger Rücksprache mit der Patientin die Dosierung des Neuroleptikums, es kommt nicht zum psychotischen Rezidiv, die motorischen Symptome bilden sich allmählich zurück, allerdings nicht vollständig. Eine Umstellung auf ein atypisches Neuroleptikum lehnt die Patientin ab.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Antriebsstörung (22.4), innere Anspannung bzw. Innere Unruhe (22.17), Katatonie (22.19), Tics bzw. Stereotypien (22.36)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist bei der Therapie mit Neuroleptika regelmäßig durchzuführen?

v Zu 1: Bei der langjährigen Therapie mit konventionellen Neuroleptika können als Komplikationen oft irreversible Spätdyskinesien auftreten. Eine regelmäßige Untersuchung zur Früherkennung ist deshalb wichtig.

22.23

Orientierungsstörungen

Synonym: Desorientiertheit, Verwirrtheit (engl. disturbance of orientation, disorientation, confusion)

Definition Den Orientierungsstörungen liegt eine Falschinformiertheit über zeitliche, räumliche, situative und/oder persönliche Gegebenheiten zugrunde. 6

Orientierungsstörungen treten in erster Linie bei quantitativen Bewusstseinsstörungen im Rahmen organischer (insbesondere akuter) psychischer Störungen (z.B. Delir, schwere Demenz, Korsakow-Syndrom) auf, sind aber auch bei sehr starkem Affekterleben (z.B. Schock nach Verkehrsunfall) und akuten psychotischen Störungen zu beobachten.

634

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Eine 76-jährige Frau befindet sich seit 3 Wochen wegen einer Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen auf der kardiologischen Station. Plötzlich verhält sie sich aggressiv und delirant gegenüber dem Pflegepersonal. Die aktuelle Medikation der Patientin besteht aus verschiedenen Diuretika (Furosemid, Spironolacton, Captopril), einem Antihypertensivum/Arrhythmikum (Verapamil) und einem Digitalisglykosid (Digitoxin). Das Verhalten der Patientin ändert sich auch nach Haldolinjektionen und die Gabe von Benzodiazepinen nicht.

Anamnese: Beginn und Verlauf der Symptome, Vorhandensein von Bewusstseinsstörungen, mögliche auslösende Situationen (Panik-, Schockreaktion), Erkrankungen, Medikamenteneinnahme, evtl. Fremdanamnese erforderlich. Körperlich-neurologische Untersuchung, Laboruntersuchung (endokrine Störung, Hyper-/Hypoglykämie, Nieren-, Leberinsuffizienz, Liquoruntersuchung bei Verdacht auf Meningitis). Weitere Untersuchungen: kranielles MRT, Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien. Drogenscreening. À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Die Exploration von Orientierungsstörungen erfolgt mittels typischer Fragen, die im Gesamtgespräch geschickt gestellt werden sollten, um den Patienten nicht bloßzustellen.

Die Patientin hat keinen geregelten Schlaf-WachRhythmus. Die Bestimmung der Medikamentenspiegel ergaben einen leicht erhöhten Digitoxinspiegel und einen grenzwertigen Captoprilspiegel. Sie vermuten, dass die Medikamente die delirante Symptomatik der Patientin ausgelöst haben. Unter engmaschiger Kontrolle der Vitalparameter setzen Sie die Medikation aus.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.19. DD Orientierungsstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Orientierungsstörungen bei starkem Affekterleben

starkes Affekterleben (z.B. Panik, Schock) kann zur vorübergehenden Desorientiertheit führen (z.B. nach Autounfällen)

Orientierungsstörung tritt unmittelbar nach dem auslösenden Erlebnisreiz auf

Auslösung von Primitvreaktionen wie Schreien, Totstellreaktion oder Bewegungssturm

Symptome sind in der Regel vorübergehend, bei starker Angst oder Erregung evtl. Gabe von Benzodiazepinen

Demenz siehe 7 Kap. 22.15 Akute Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 Akute Intoxikation/Rausch siehe 7 Kap. 22.14 Delir siehe 7 Kap. 22.20

635 22.24 · Parathymie

22

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

In den folgenden Wochen ist die Patientin zeitweilig wieder orientiert, auch Denk- und Konzentrationsfähigkeit bessern sich. Nach 1 Monat wird die Medikamenteneinnahme in veränderter Form, d.h. mit reduziertem Digitoxin und einem anderen ACE-Hemmer fortgesetzt, danach treten keine Probleme mehr auf.

Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Denkstörungen (22.9), Gedächtnisstörungen (22.15), Verwirrtheit (22.38)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die wichtigsten Differentialdiagnosen von Orientierungsstörungen? ? 2. Welche Ursachen kann ein Delir haben?

v Zu 1: Delir, Demenz, akute Psychose, akute Intoxikation, starkes Affekterleben. v Zu 2: Grundsätzlich kann jede körperliche Erkrankung sekundär und jede Gehirnerkrankung primär zu einem Delir führen. Die häufigsten Ursachen sind Intoxikation und/oder Entzug (z.B. Alkoholentzugsdelir), Medikamente (z.B. Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika), Mangelzustände (z.B. Vitamin-B1-Mangel), Infektionen (z.B. Enzephalitiden), metabolische Entgleisungen (z.B. Ketoazidose).

22.24

Parathymie

Englisch: parathymia

Definition Die Affekte Betroffener passen qualitativ (in Färbung, Tönung) und quantitativ (Intensität) nicht in einer natürlichen Weise zum gegenwärtigen Erleben, es liegt eine Spaltung zwischen Denkinhalt und Affekt vor. Parathymie ist ein Charakteristikum der Schizophrenie.

À Der typische Fall (Teil 1) Einem unruhig und ängstlich wirkender 30-jähriger Patient, der auf Anraten von Angehörigen in die Sprechstunde gekommen ist, berichtet über den für ihn schmerzlichen Verlust eines Freundes, der gestorben ist. Während des Gesprächs lächelt der Patient.

An was muss sofort gedacht werden? ! Eine parathyme Affektivität sollte sofort an eine schizophrene Psychose denken lassen.

Diagnostische Möglichkeiten Das Vorliegen einer Parathymie erschließt sich aus der Beobachtung des Patienten im Gespräch. Da die Parathymie sehr charakteristisch für die Schizophrenien ist, sollten Sie beim Vorliegen parathymer Affektivität direkt nach weiteren Symptomen einer Schizophrenie fragen (Wahn, Halluzinationen, Ich-Störungen). Eine Einstiegsfrage zur Exploration inhaltlicher Denkstörungen wäre: »Haben Sie in letzter Zeit merkwürdige oder ungewöhnliche Dinge erlebt oder gedacht?« Im übrigen kann parathym anmutendes Verhalten auch außerhalb psychologischer Pathologien beobachtet werden, etwa als Verlegenheitslachen oder »Galgenhumor«. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient klagt über Konzentrationsstörungen und Gedächtnisschwäche. Nachdem er Vertrauen zu Ihnen gefasst hat, berichtet er, sich von seinem Nachbar beobachtet zu fühlen. Anamnestisch ergibt sich, dass seine Mutter wegen einer Schizophrenie in Behandlung gewesen ist.

636

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Schizophrenie (7 Kap. 22.16)

Denkstörungen (22.9), Ich-Störungen (22.16), Wahnsymptome (22.39)

À Der typische Fall (Teil 3) Nachdem Sie die Diagnose paranoid-halluzinatorische Schizophrenie gestellt haben, verordnen Sie dem Patienten ein atypisches Neuroleptikum sowie ein schwach potentes Neuroleptikum gegen die Unruhe und Angst. Vereinbarung eines Termins zur Wiedervorstellung.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Für welche Erkrankung gilt die Parathymie als charakteristisch? ? 2. Wie ist Parathymie definiert?

v Zu 1: Schizophrenie. v Zu 2: Auseinanderfallen von Affekt und gegenwärtigem Denkinhalt.

22.25

Probleme im sozialen Umfeld

Englisch: social environment

Definition Zum sozialen Umfeld einer Person gehören Lebensund Arbeitsbedingungen, Einkommensniveau, Bildung und Zugehörigkeit zu Gemeinschaften. Von besonderer Bedeutung sind dabei die Personen und Personengruppen, mit denen ein Mensch relativ dauerhafte zwischenmenschliche Beziehungen pflegt (z.B. Familie, Partner, Freundeskreis). Innerhalb dieser Netzwerke kommt es relativ häufig zu Problemen, z.B. Verlust des Arbeitsplatzes, schulische Schwierigkeiten, zwischenmenschliche Konflikte). Das Auftreten dieser Probleme und ihre Bewältigung stellt an jeden Menschen eine Herausforderung dar, lassen in der Mehrzahl der Fälle jedoch keine Rückschlüsse auf zugrundeliegende Erkrankungen zu. Viele psychische Erkrankungen (z.B. Depressionen, Schizophrenie) führen zu grundlegenden Änderungen der Persönlichkeit des Betroffenen, das soziale Umfeld ist mit einem neuen, meist hilfsbedürftigeren Menschen konfrontiert, was wiederum oft zu schwerwiegenden Problemen führt. Bei Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ADHS, Störungen des Sozialverhaltens) ist die gestörte Interaktion mit dem sozialen Umfeld ein wesentlicher Aspekt des klinischen Bildes. Proble6

me im sozialen Umfeld können aber auch »Symptom« einer schweren körperlichen Erkrankung sein, da sie einerseits meist eine erhebliche Belastung für das soziale Umfeld mit resultierenden Problemen sind, andererseits kann es durch körperliche Erkrankungen (hormonelle Störungen, Hirntumoren, Demenzen) zu gravierenden Persönlichkeitsveränderungen kommen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 27-jährige Patientin berichtet, sie fühle sich sozial zunehmend isoliert, habe das Gefühl viele Freunde und Bekannte würden sich von ihr distanzieren, einige sogar versuchen, sie systematisch aus dem Freundeskreis herauszudrängen. Oftmals würden auch in ihrer Anwesenheit abfällige Bemerkungen über sie gemacht werden. Auf ihre Nachfragen hieße es dann immer nur, sie hätte das völlig falsch verstanden, es sei doch gar nicht so gemeint gewesen. Derartige Erlebnisse seien nicht neu, vielmehr haben sich ihre Freundschaftsbeziehungen nach Ortswechseln (Umzüge, Studienbeginn) in immer ähnlicher Art und Weise zum Negativen entwickelt. Mittlerweile sei sie von den Anfeindungen und Schikanen, mit denen sie auch im Berufsleben ständig zu kämpfen habe, so erschöpft, dass sie sich depressiv fühle.

637 22.26 · Psychische Verstimmung

22

An was muss sofort gedacht werden?

Differentialdiagnosen

! Der ständige Groll über nahestehende Personen, die sich vermeintlich negativ geäußert haben, und das ständige Grübeln über vermutete negative Bedeutung von Gesten und Gesagtem führen zu einem Zustand der dauernden Anspannung, die Erschöpfungszustände und depressive Reaktionen zur Folge haben können.

Differentialdiagnostisch sind folgende Krankheitsbilder wichtig: 4 Persönlichkeitsstörungen, insbesondere paranoide, schizoide, emotional-instabile (7 Kap. 22.8) 4 ADHS (7 Kap. 22.5), Schul- bzw. Lernschwierigkeiten 7 Kap. 22.28) 4 Störungen des Sozialverhaltens mit Beginn in der Kindheit und Jugend (7 Kap. 22.8, 7 Kap. 22.29) 4 psychische Erkrankungen (7 Kap. 22.8, 7 Kap. 22.12, 7 Kap. 22.16) 4 körperliche Erkrankungen, z.B. endokrine Störungen (7 Kap. 22.31)

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Hinweise auf Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen, Abhängigkeitssyndrom, Depression, Schizophrenie, Demenz, körperliche Erkrankung. Bei Anhaltspunkten jeweils mit weiterführender Diagnostik. Neurologische Untersuchung mit bildgebenden Verfahren (CCT, kranielles MRT) zum Ausschluss eines Hirntumors. Körperliche Untersuchung: Ausschluss von körperlichen Erkrankungen, z.B. endokrine Störungen. À Der typische Fall (Teil 2) Nach mehreren Gesprächen wird deutlich, dass bei der Patientin nur wenige depressive Symptome vorliegen. Die Psychopathologie (gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber Kritik, ständiger Groll wegen vermeintlicher Ehrverletzungen, Misstrauen, stark überhöhtes Selbstwertgefühl) lassen Sie zu der Diagnose einer paranoiden Persönlichkeitsstörung kommen.

À Der typische Fall (Teil 3) Im Laufe einer längeren Behandlung gelingt es Ihnen, eine offene, vertrauensvolle Beziehung herzustellen, aus der heraus Sie die Neigung zur Fehlinterpretationen von Situationen ansprechen können. Die Patientin kann sich von Ihren einseitigen Interpretationen distanzieren und mit Entspannungstechniken gelingt es ihr, in kritischen Situationen nicht in typische Verhaltensmuster zurückzufallen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Bindungs- bzw. Beziehungsstörungen (22.8), Ich-Störungen (22.16), psychische Verstimmung (22.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Bei welchen psychischen Störungen stellen soziale Beeinträchtigungen einen wesentlichen klinischen und diagnostischen Aspekt dar?

v Zu 1: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen.

22.26

Psychische Verstimmung

Synonym: Verstimmtheit (engl. moodiness, mood swings, dysphoria, ill humor)

Definition Affektstörung mit einer Abweichung der Stimmung von der gewohnheitsmäßigen Stimmungslage. Mit Stimmung wird im Unterschied zum kurzen und heftigen Affekt ein längerdauernder Gefühlszustand beschrieben, durch den alle übrigen Erlebnisse eine 6

bestimmte Färbung erhalten. Die beiden Grundformen psychicher Verstimmung sind die Manie als heitere, die Depression als traurige Verstimmung. Häufig wird der Begriff auch im Sinne einer leichten, rasch vorübergehenden mürrisch-gereizten Veränderung der Stimmung verwendet. Auch bei verschiedenen organischen Erkrankungen können psychische Verstimmungen auftreten oder innerhalb der Spielbreite des Normalen liegen oder physiologisch vorkommen (z.B. prämenstruell).

638

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Eine 33-jähriger Patientin, der vor 4 Monaten bei einem Verkehrsunfall ein Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades erlitten hatte, klagt seitdem »nicht mehr der Alte zu sein«, unter Kopfschmerzen und Konzentrationsschwierigkeiten zu leiden sowie schneller erschöpft und ständig gereizt zu sein. Die Untersuchungen nach dem Unfall ergaben keine sichtbare Schädigung des Gehirns.

Die Patientin berichtet, die Beschwerden seien gleich nach ihrer Entlassung aus der Klinik aufgetreten. Aus der Anamnese und klinischen Untersuchungen ergeben sich keine Zusammenhänge mit ihrer Menstruation oder das Vorliegen einer Schwangerschaft. Da sich die Patientin nicht niedergeschlagen oder lustlos fühlt und das CCT sowie EEG ohne Befund sind, lautet Ihre Diagnose organisches Psychosyndrom nach Schädel-HirnTrauma.

An was muss sofort gedacht werden? ! Auch wenn gleich nach dem Unfall keine zerebralen Läsionen nachweisbar waren, kann eine Schädigung vorgelegen haben, die zu einem späteren Zeitpunkt zu Symtomen führt. Daher ist eine erneute Bildgebung indiziert.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Hinweise auf eine Depression, (gereizte) Manie, bipolare Erkrankung, ein Abhängigkeitssyndrom oder ein schizophrenes Residuum. Zusammenhänge mit der Menstruation oder einer Schwangerschaft (evtl. Schwangerschaftstest). Kognitive Testverfahren (MMST, DemTect) geben evtl. Hinweise auf ein demenzielles Geschehen. Neurologische Untersuchung mit bildgebenden Verfahren (CCT, kranielles MRT) zum Ausschluss eines Hirntraumas mit resultierendem organischem Psychosyndrom bzw. eines (neuroendokrinen) Tumors. Körperliche Untersuchung und Bestimmung der Laborwerte zum Ausschluss von endokrinen Erkrankungen (z.B. Hyper-/ Hypothyreose).

Differentialdiagnosen Depressive Episode (7 Kap. 22.10), manische Episode (7 Kap. 22.4), organische affektive Störung (7 Kap. 22.4), schizophrenes Residuum (7 Kap. 22.16), Abhängigkeitssyndrom (7 Kap. 22.11) À Der typische Fall (Teil 3) Sie teilen der Patientin das Ergebnis der Untersuchungen mit und klären sie darüber auf, dass die geschilderten Beschwerden oft nach SchädelHirn-Traumen vorkommen und in der Regel nach wenigen Wochen folgenlos abklingen. Gegen die Kopfschmerzen empfehlen Sie Paracetamol einzunehmen.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Anhedonie (22.3), Antriebsstörung (22.4), Depressivität (22.10), Interessenverarmung (22.18), Stimmungsschwankungen (22.30)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen sie wichtige Differentialdiagnosen der psychischen Verstimmung!

v Zu 1: Depressive/manische Episode, organische affektive Störungen, schizophrenes Residuum, Abhängigkeitssyndrom.

639 22.27 · Schlafstörungen

22.27

22

Schlafstörungen

Synonym: Insomnie (Hyposomnie), Hypersomnie, Parasomnie (engl. sleep disorder)

Definition Schlafstörungen werden klinisch in 2 Gruppen unterteilt: 4 Dyssomnien mit Hypo-/Insomnien (Störungen der Schlafdauer und/oder -tiefe), Hypersomnien (exzessive Schläfrigkeit während des Tages), und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Umkehr des Nacht-Tag-Rhythmus) 4 Parasomnien, zu denen der Albtraum sowie die im Kinder- und Jugendalter auftretenden Störungen Schlafwandeln/Somnambulismus und Pavor nocturnus (nächtliches Aufschrecken mit anschließender Amnesie) gehören. Schlafstörungen können rein psychische Ursachen haben (nichtorganische oder primäre Schlafstörungen) oder als eines von mehreren Symptomen einer organischen oder psychiatrischen Erkrankung auftreten (organische oder sekundäre Schlafstörungen). Ursächliche körperliche Erkrankungen sind häufig akute und chronische Schmerzsyndrome, Herz- und Kreislauferkrankungen (z.B. Rhythmusstörungen), Atemwegserkrankungen (z.B. Asthma bronchiale, Bronchitis), endokrine und metabolische Störungen (z.B. Hyperthyreose), neurologische Störungen (z.B. Narkolepsie, Restless-Legs-Syndrom) und pharmakogene Schlafstörungen (z.B. Appetitzügler, Psychopharmaka, β-Blocker, Thyroxin). Im Bereich psychiatrischer Störungen gelten Schlafstörungen als Leitsymptom depressiver und manischer Zustandsbilder, treten aber auch bei Anpassungsstörungen, Belastungsreaktionen, Suchtkrankheiten und hirnorganischen Störungen (z.B. Demenzen) auf. Eigenständige Diagnosen (nach ICD 10) sind nur die primären Schlafstörungen.

An was muss sofort gedacht werden? ! Behandlungsbedürftige Insomnien sind meist nichtorganischen Ursprungs. Die Insomnien werden unterteilt in Einschlafstörungen (verzögertes Einschlafen von einer halben bis zu mehreren Stunden Dauer), Durchschlafstörungen (häufiges Aufwachen nach dem ersten Einschlafen mit oberflächlichem und wenig erholsamen Schlaf ) und Früherwachen (vorzeitige Aufwachen).

Diagnostische Möglichkeiten Schlafanamnese: Schlaf-Wach-Rhythmus (Zu-BettGeh-Zeit, Aufstehzeit, durchschnittliche Schlafdauer, Mittagsschlaf) und Schlafverhalten (Tagesmüdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Leistungsfähigkeit, Einschlafschwierigkeiten, Früherwachen, Schlafraum (Lärm, Helligkeit, Temperatur), körperliche Symptome (Schnarchen, Nykturie), Alkohol-/Drogenkonsum, Medikamenteneinnahme, Essgewohnheiten (spätes Essen), Nikotin- und Koffeeinkonsum, psychosoziale Stressoren (z.B. soziale Situation, partnerschaftliche und berufliche Konfliktfelder), Erkrankungen, psychischen Störungen, Schmerzen, Schichtarbeit. Evtl. SchlafTagebuch, standardisierte Interview- und Fragebogenvorlagen (z.B. SIS-D, SFB) zur Schlafanamnese. Psychopathologischer Befund zum psychische Erkrankungen. Internistischer und neurologischer Status einschließlich der Routinelaborwerte (Hormonstatus) und apparativer Diagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, EEG). Weitere Diagnostik evtl. in der Schlafambulanz mit Schlaflabor. ! Zur Diagnosestellung einer Insomnie müssen die Störungen mindestens 3-mal pro Woche über einen Zeitraum von mindestens 1 Monat auftreten und einen erheblichen Leidensdruck aufbauen bzw. die soziale und berufliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen.

À Der typische Fall (Teil 2) À Der typische Fall (Teil 1) Eine 63-jährige Pensionärin klagt, dass sie seit Monaten kaum noch Schlaf findet und mittlerweile regelrechte Angst vor dem zu Bett gehen habe. Die Anamnese ergibt, dass die Patientin in einem 1-Raum-Appartement wohnt, keine regelmäßigen Schlafenszeiten hat und nachmittags regelmäßig 1–2 Stunden schläft.

Der körperliche und psychopathologische Befund zeigten keine Auffälligkeiten. Aufgrund der Verhaltensweisen der Patientin lautet Ihre Diagnose primäre Insomnie in Form einer Einschlafstörung.

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Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

22

. Tab. 22.20. DD Schlafstörungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Psychiatrische Erkrankungen mit sekundärer Schlafstörung (sekundäre Insomnie)

Schlafstörungen gelten als Leitsymptom depressiver Episoden und manischer Zustandsbilder, z.B. typisches Früherwachen und das stark reduzierte Schlafbedürfnis des manischen Patienten

Depression: gedrückte Stimmung, Freudlosigkeit, Konzentrationsstörungen, Suizidgedanken. Manie: Logorrhö, Sprunghaftigkeit, psychomotorische Erregtheit und Enthemmung, grundlose Heiterkeit

bei schizophrenen Erkrankungen Schlafstörungen meist in Form von Störungen des Schlaf-WachRhythmus

je nach Erkrankung

Internistische Erkrankungen mit sekundärer Schlafstörung (sekundäre Insomnie)

häufig bei akuten und chronischen Schmerzsyndromen, Herz- und Kreislauferkrankungen, Atemwegs- und MagenDarm-Erkrankungen, endokrine und metabolische Störungen

Symptomatik richtet sich nach der jeweiligen Erkrankung

Schlafstörung ist Ausdruck einer körperlichen Störung

Behandlung der jeweiligen Erkrankung, Hypnotika erst nach Ausschöpfung anderer Therapieverfahren wie schlafhygienischer Maßnahmen, Verhaltenstherapie, Entspannungsverfahren, evtl. Phytopharmaka (Baldrian.), Antidepressiva/Antipsychotika mit sedierenden Eigenschaften

Neurologische Erkrankungen mit sekundärer Schlafstörung (sekundäre Insomnie)

neurologische Erkrankungen, chronische Schmerzzustände, Leitsymptom bei Narkolepsie, Restless-Legsund Schlaf-ApnoeSyndrom

Symptomatik richtet sich nach der jeweiligen Erkrankung

von Narkolepsie, Schlaf-Apnoesyndrom und RLS Betroffene leiden unter einer erhöhten Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie)

siehe oben

Pharmakogene Ursachen (sekundäre Insomnie)

z.B. Stimulanzien (Methylphenidat), Psychopharmaka, Kreislaufmittel (z.B. β-Blocker), Antibiotika, Migränemittel, Broncholytika, Hormonpräparate; koffeeinhaltige Getränke, Alkohol, Nikotin

Ein-/Durchschlafstörungen

6

bei medikamentös bedingten Schlafstörungen Absetzen/ Dosisreduktion oder Alternativpräparat, bei Genussmittelgebrauch Reduktion/ Verzicht

641 22.27 · Schlafstörungen

22

. Tab. 22.20 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Somnambulismus (Schlafwandeln)

Zustand veränderter Bewusstseinslage, in dem Phänomene von Schlaf und Wachsein kombiniert sind

Verlassen das Bett während des Schlafens (meist im ersten Drittel des Nachtschlafs) für Minuten bis zu einer halben Stunde, Patienten sind dabei schwer zu erwecken, anschließend besteht Amnesie

häufig bei Kindern, in der Pubertät oft spontane Remission

meist kein Therapie erforderlich, evtl. Gabe von Benzodiazepinen, sedierende Antidepressiva

Pavor nocturnus

Nächtliche Episoden äußerster Furcht und Panik mit heftigem Schreien, Bewegungen und starker autonomer Erregung

ein- oder mehrmaliges Erwachen, meist im ersten Drittel des Schlafs mit Panikschrei, Bewegung, heftiger Angst, Betroffene sind dabei schwer zu erwecken und zu beruhigen, kaum Erinnerung daran

Albträume

Traumerleben voller Angst und Furcht mit lebhafter, sehr detaillierter Erinnerung an den Trauminhalt, oft Wiederholung der Themen

Aufwachen meist in zweiter Hälfte des Nachtschlafs mit Erinnerung an heftige Angstträume, Betroffene sind rasch orientiert und munter; Leidensdruck

Reduzierung von Belastungen, Schlafpause am Nachmittag, medikamentös: evtl. trizyklisches Antidepressivum in Kombination mit Benzodiazepin

Auslöser sind oft belastende Lebensereignisse oder Einnahme von trizyklischen Antidepressiva, Hypnotika, Benzodiazepine

vor dem Einschlafen Entspannungsübungen. bei medikamentös getriggerten Albträumen Dosisreduktion oder Absetzen

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie geben der Patientin Hinweise zur Schlafhygiene und vermitteln ihr eine einfache Entspannungstechnik (progressive Muskelentspannung). Daraufhin verschwinden die Einschlafstörungen.

Depressivität (22.10), Innere Anspannung bzw. innere Unruhe (22.17), Tagesschläfrigkeit (22.35)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche einfachen Therapiemaßnahmen helfen oft schon bei primären Insomnien? ? 2. Was ist bei der Therapie mit Hypnotika grundsätzlich zu beachten?

v Zu 1: Aufklärung über Grundlagen des Schlafes (z.B. physiologische Schlafdauer), Beratung über Schlafhygiene und Vermittlung von Entspannungstechniken sind in vielen Fällen ausreichend. v Zu 2: Schlafmittel (Hypnotika) sollten unabhängig von der Wahl des Hypnotikums nicht für längere Zeit, d.h. für nicht mehr als 4 Wochen, verordnet werden. Bei intermittierenden Schlafstörungen ist die Einnahme von Hypnotika in 4–6 Nächten/Monat vertretbar. Es sollte mit einer niedrigen Dosis begonnen werden.

22

642

Kapitel 22 · Psychische Störungen

22.28

Schul- bzw. Lernschwierigkeiten

Synonym: Lernstörungen (engl. school problems, learning disabilities)

Definition Schwierigkeiten in der Schule beruhen oft auf Lernstörungen. Diese können zum einen als primäre Lernstörung in Form von Lernbehinderung und umschriebener Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten als Lese- und Rechtschreibstörung oder Rechenstörung (Teilleistungsstörung) auftreten. Zum anderen kommen reaktive Lernstörung aufgrund von anderweitigen psychischen Störungen (z.B. Schulangst, depressive Episode, ADHS) sowie als Ergebnis von Beziehungsstörungen zwischen Kind und wichtigen Bezugspersonen (z.B. Deprivation, gestörte elterliche Einstellung zur Schule) vor. Spezifische Form von Schulproblemen ergeben sich aus der Schulphobie (Trennungsangst von primärer Bezugsperson) und der Schulangst, die den emotionalen Störungen des Kindesalters zuzurechnen sind.

À Der typische Fall (Teil 1) Ihnen wird als Kinder- und Jugenpsychiater eine 9-jährige Schülerin mit Verdacht auf eine Rechenstörung vorgestellt. Der Lehrer berichtet, dass die Schülerin die grundlegenden Konzepte der Mathematik nicht verstehen würde. In den anderen Fächern zeigt sie hingegen überdurchschnittliche Leistungen.

reaktive Lernstörung) oder Verhaltensauffälligkeiten des Kindes (Störung des Sozialverhaltens, ADHS, frühkindlicher Autismus) möglich ist. Anamnestisch/ psychopathologisch: Erfassung psychischer Störungen (z.B. Anpassungsstörungen, Angststörungen, depressive Episode) und der atmosphärischen Situation in der Klasse (aggressives Klima). Standardisierte Testverfahren: Erfassung von Lese-, Rechtschreib- und Rechenstörungen, Erfassung des Intelligenzniveaus. Eventuell fachärztliche Überprüfung des Seh- und Hörvermögens. Bei Verhaltensauffälligkeiten sollte an frühkindlichen Autismus, ADHS und Störungen des Sozialverhaltens gedacht werden. Anamnese von Entwicklung, des sozialen Verhaltens sowie hereditäre, prä- und perinatale Risikofaktoren. Körperliche und neurologische Untersuchung, evtl. bildgebende Verfahren (DD: Hirntumor, Anfallsleiden) und spezielle Laboruntersuchungen (z.B. Hormonstatus, Drogenscreening). À Der typische Fall (Teil 2) Im Gespräch macht das Mädchen einen aufgeweckten Eindruck und erzählt Ihnen, sie würde sich zwar sehr anstrengen, die Rechenaufgaben aber einfach nicht verstehen und häufig könne sie die Zahlen nicht »lesen«. Ein Intelligenztest ergab einen überdurchnittlichen IQ, im standardisierten Rechentest zeigten sich erhebliche Schwächen im mathematischen Grundverständnis und grundlegenden Rechenoperationen. Damit bestätigt sich der Verdacht einer umschriebenen Entwicklungsstörung schulischer Fertigkeiten in Form einer Rechenstörung.

An was muss sofort gedacht werden?

Differentialdiagnosen

! Bei Kindern mit Teilleistungsstörungen kommt es als Folge des schulischen Leistungsversagens, der erlebten Erschütterung des Selbstwertgefühls und der resultierenden Probleme mit Eltern, Lehrern und Klassenkameraden häufig zu emotionalen Störungen (phobische Störungen, soziale Ängstlichkeit, Schulangst). In der Anamnese und im psychopathologischen Befund ist deshalb auf entsprechende Symptome zu achten.

Umschriebene Entwicklungsstörung in Form einer Lese- und Rechtschreibstörung (Legasthenie, Dyslexie) oder Rechenstörung, reaktive Lernstörung, Intelligenzminderung (7 Kap. 15.8 und 15.9), Schulphobie und Schulangst (emotionale Störungen des Kindesalters), Störung des Sozialverhaltens mit Beginn in der Kindheit und Jugend (7 Kap. 22.25).

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Charakterisierung Schwierigkeiten durch Eltern, Lehrer und Kind, so dass eine Einordnung in den Bereich des Scheiterns an schulischen Leistungserwartungen (Lernbehinderung-, primäre Lernstörung,

! Im Unterschied zur Lernstörung mit mindestens durchschnittlichem Intelligenzniveau ist bei der Lernbehinderung definitionsgemäß eine allgemein erniedrigte Intelligenz mit einem IQ im Bereich zwischen 70 und 85 festzustellen. Lernbehinderungen sind vor allem auf psychosoziale Belastungsfaktoren zurückzuführen.

643 22.29 · Sozialer Rückzug

22

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie empfehlen den Eltern und dem Lehrer mit der Schülerin ein regelmäßiges Rechentraining durchzuführen.

Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Welche psychischen Störungen treten gehäuft als Folge von Teilleistungsstörungen auf? ? 2. Wie unterscheiden sich Lernbehinderung und Lernstörung voneinander?

v Zu 1: Als Folge des schulischen Leistungsversagens, der erlebten Erschütterung des Selbstwertgefühls und der resultierenden Probleme mit Eltern, Lehrern und Klassenkameraden kommt es häufig zu emotionalen Störungen, z.B. phobischen Störungen, sozialer Ängstlichkeit, Schulangst v Zu 2: Bei der Lernstörung ist mindestens ein durchschnittliches Intelligenzniveau vorhanden, bei der Lernbehinderung besteht dagegen eine allgemein erniedrigte Intelligenz mit einem IQ im Bereich zwischen 70 und 85.

22.29

Sozialer Rückzug

Synonym: Exanthropie, Autismus (engl. exanthropia,

An was muss sofort gedacht werden?

social withdrawal, autism)

! Ein sozialer Rückzug kann einerseits als normalpsychologisches Phänomen vorkommen (Trauerreaktion), zum anderen Symptom schwerwiegen der psychischer Erkrankungen wie Schizophrenie oder Depression sein.

Definition Der soziale Rückzug ist durch das Lösen zwischenmenschlicher Beziehungen und ein Leben in Einsamkeit gekennzeichnet. Als psychopathologisches Symptom ist der soziale Rückzug bei Depressionen, autistischen Störungen, schizotypen Störungen, Schizophrenien und schizoiden Persönlichkeitsstörungen anzutreffen, kommt in abgeschwächter Form auch als normalpsychisches Phänomen vor.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und der psychopathologische Befund: Beginn und Verlauf, familiäre Vorbelastungen, assoziative und affektive Veränderungen, Persönlichkeitsmerkmale/-veränderungen. Zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen internistisch-neurologische Untersuchung, Laboruntersuchungen, evtl. CCT oder EEG.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 18-jähriger Patient kommt in Begleitung seiner Eltern in die Klinik. Sie geben an, seit einigen Wochen nicht mehr mit ihrem Sohn klarzukommen. Ihr Sohn zieht sich zunehmend zurück und verhält sich auffällig. Während des anschließenden Gesprächs verfällt der Patient immer wieder in ein unmotiviertes Kichern und antwortet in gekünstelter, geschwollener Ausdrucksweise.

Nachdem alle klinischen Untersuchungen ohne Befund sind, lautet Ihre Diagnose Erstmanifestation einer hebephrenen Schizophrenie.

! Eine hebephrene Schizophrenie ist eine schwerwiegende Erkrankung, die meist fortschreitende Symptomatik mündet in einer ausgeprägten schizophrenen Residualsymptomatik, die oft die Unterbringung in Langzeiteinrichtungen notwendig macht.

644

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Depression (7 Kap. 22.10), frühkindlicher Autismus (Kanner-Syndrom), Schizophrenie (7 Kap. 22.16)

Anhedonie (22.3), Antriebsstörung (22.4), Bindungsbzw. Beziehungsstörungen (22.8), Depressivität (22.10), Interessenverarmung (22.18), Probleme im sozialen Umfel (22.25), psychische Verstimmung (22.26)

À Der typische Fall (Teil 3) Der Patient lässt sich nach gemeinsamer Anstrengung von Ihnen und seinen Eltern zur stationären Behandlung überzeugen. Medikamentös erfolgt die Gabe eines atypischen Neuroleptikum, parallel dazu wird der Patient zur Aktivierung und Tagesstrukturierung verhaltenstherapeutisch behandelt.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Ist ein sozialer Rückzug in jedem Fall als krankhaft zu bewerten? ? 2. Warum ist die genaue Abklärung eines sozialen Rückzugs wichtig?

v Zu 1: Nein, ein sozialer Rückzug gehört z.B. zum normalen Ablauf einer Trauerreaktion. v Zu 2: Ein Rückzug kann Symptom schwerwiegender psychischer Erkrankungen wie Schizophrenie oder Depression sein.

22.30

Stimmungsschwankungen

Synonym: Stimmungslabilität, Affektlabilität (engl.

An was muss sofort gedacht werden?

mood swing)

! Nicht jede Stimmungsschwankung ist pathologisch. Insbesondere in Zeiten hormoneller Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft, prämenstruell) kommt es als Begleitsymptomatik oftmals zu plötzlichen Stimmungs- und Affektschwankungen.

Definition Plötzliche, meist unmotivierter Wechsel der Stimmung. Der Wechsel tendiert überwiegend in Richtung einer depressiven Stimmung, bei erregbaren Persönlichkeiten besteht eine besondere Labilität in Richtung Explosivität und Aggressivität. Stimmungsschwankungen sind charakteristisch für eine Gruppe affektiver Störungen (Zyklothymia, Zyklothymie) und Persönlichkeitsstörungen (emotional-instabile Persönlichkeitsstörung), treten aber auch bei organischen Erkrankungen auf (z.B. Demenz).

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 34-jährige Patientin klagt über seit mehreren Jahren bestehende Stimmungsschwankungen. Es besteht ein Wechsel zwischen depressiver und gehobener Stimmung, dazwischen liegen auch als normal empfundene Phasen. Ihre Arbeit als Bibliothekarin sei aber dadurch nie stärker beeinträchtigt gewesen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und psychopathologischem Befund: Erfassung des Charakters der Stimmungsschwankungen (Art der Stimmung, Schwere, Häufigkeit, Auslöser). Kognitive Tests (Erfassung von typischen depressiven/ manischen/demenziellen Symptomen). Erkrankungen (z.B. Endokrinopathien mit endokrinem Psychosyndrom). Körperlich-neurologische Untersuchung, Labordiagnostik (z.B. Hormonstatus, Vitaminmangel) und apparativer Diagnostik (CCT, kranielles MRT, EEG, EKG). Bei Frauen im gebärfähigen Alter Schwangerschaftstest. À Der typische Fall (Teil 2) Die Patientin gibt an, jetzt in einer bedrückten Stimmung zu sein, sie habe wenig Appetit, jedoch keine Schlafstörungen oder Suizidgedanken. In ihren Hochstimmungsphasen sei sie unternehmungslustig traue sich mehr zu. Keine Probleme im sozialen Umfeld. Ihre Diagnose lautet Zyklothymia.

645 22.31 · Störungen der Krankheitsbewältigung einschließlich Non-Compliance

Differentialdiagnosen Zyklothymia, bipolare affektive Störung (Zyklothymie), emotional-instabile Persönlichkeitsstörung (7 Kap. 22.6), Dysthymia, schizophrenes Residuum (7 Kap. 22.16), Abhängigkeitssyndrom (7 Kap. 22.11), organische affektive Störung (7 Kap. 22.1) À Der typische Fall (Teil 3) Gegen die aktuelle Symptomatik verschreiben sie der Patientin ein Antidepressivum (SSRI) und emp6

22

fehlen die Einnahme eines Litiumpräparates. Aufgrund der Medikation hat die Patientin innerhalb des nächsten Jahres keine Phasen gestörter Affektivität.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Anhedonie (22.3), Antriebsstörung (22.4), Depressivität (22.10), Psychischer Verstimmung (22.26)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wann treten Stimmungsschwankungen physiologisch auf? ? 2. Was unterscheidet die Zyklothymia von der Zyklothymie oder bipolaren affektiven Störung?

v Zu 1: Nicht jede Stimmungsschwankung ist pathologisch. Insbesondere in Zeiten hormoneller Umstellung (Pubertät, Schwangerschaft, prämenstruell) kommt es als Begleitsymptomatik oftmals zu plötzlichen Stimmungs- und Affektschwankungen. v Zu 2: Die Schwere der Symptome: Bei der Zyklothymia kommt es zu Phasen von leichter Depression und leicht gehobener Stimmung. Die Kriterien einer depressiven oder manischen Episode nach der ICD-10 dürfen zur Diagnose einer Zyklothymia nicht erfüllt sein.

22.31

Störungen der Krankheitsbewältigung einschließlich Non-Compliance

Synonym: Coping (engl. coping, non-compliance)

Definition Coping ist ein aktiver, nicht immer bewusster Prozess der Auseinandersetzung des Patienten mit seiner Krankheit und umfasst alle kognitiven, emotionalen und verhaltensorientierten Aktivitäten. Sie dienen zur Bewältigung der krankheitsbedingten Anforderungen. Störungen der Krankheitsbewältigung können sich in einer nicht hilfreichen Bewältigung (depressive Bewältigung) oder einer die Auseinandersetzung mit der Erkrankung behindernden Abwehr von Gedanken und Gefühlen zeigen. Compliance bezeichnet die Mitarbeit des Patienten bei therapeutischen Maßnahmen. Eine Non-Compliance liegt vor, wenn der Patient die Therapieanordnungen nicht einhält und am Gesundungsprozess nicht unterstützend mitwirkt. Die Gründe einer mangelnde Compliance sind vielfältig.

À Der typische Fall (Teil 1) Bei einem 42-jährigen Patienten wird bei einer Routineuntersuchung ein Morbus Hodgkin mit Befall der zervikalen Lymphknotenregion festgestellt. Die Therapie erfolgt in Form einer Polychemotherapie (ABVD) mit Bestrahlung (Involved Field). Nach einiger Zeit ruft die Ehefrau an, weil ihr Mann die Krankheit nicht ernst nimmt, die Termine für die Chemotherapie häufig verschiebt oder nicht einhält.

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein verleugnenderer Bewältigungsstil kann in Spätphasen durchaus angemessen sein und dem Patienten ein weitgehend »normales« Leben ermöglichen, sich in frühen Erkrankungsphasen aber als problematisch herausstellen, da das Erkennen und Behandeln in dieser oftmals therapeutisch noch günstigen Phase verhindert wird.

646

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Diagnostische Möglichkeiten

22

Im ärztlichen Gespräch werden Störungen der Krankheitsbewältigungen deutlich. Auf eine depressive Verarbeitung deuten Passivität, Fatalismus, Resignation und Selbstbeschuldigung hin. Abwehrmechanismen eines Patienten lassen sich oftmals nur in intensiveren Gesprächen auf der Basis eines gewachsenen Vertrauensverhältnisses zwischen Arzt und Patient aufdecken. Da starke psychische Belastungen (z.B. eine bestehende Depression) die Krankheitsbewältigung erschweren, sollte im Gespräch grundsätzlich gezielt nach belastenden psychosozialen Begleitumständen gefragt werden.

der Krankheitsbewältigung: Schock/Verleugnung, Aggression, Depression, Verhandeln, Akzeptanz. Diese Phasen folgen meist nicht aufeinander, sondern überspringen einander, wechseln sich ab, wiederholen sich oder laufen parallel. Das Erreichen der Akzeptanz-Phase ist nicht selbstverständlich und ist nicht allen Patienten möglich.

Differentialdiagnosen Depressive Verarbeitung/depressiver Bewältigungsstil (7 Kap. 22.4), Abwehrmechanismus, Regression, Projektion/Verschiebung/Verkehrung ins Gegenteil

À Der typische Fall (Teil 2)

À Der typische Fall (Teil 3)

Im daraufhin geführten Gespräch flüchtet sich der Patient in Entschuldigungen und es besteht eine deutliche Tendenz, die Auseinandersetzung mit seiner Erkrankung zu vermeiden.

Im Gespräch erläutern Sie dem Patienten die Chancen der Therapieverfahren und verdeutlichen ihm die Wichtigkeit seiner Mitarbeit im Therapieprozess.

! Nach der Diagnose einer schweren Erkrankung durchlaufen Betroffene verschiedene Phasen im Prozess 6

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Angst bzw. Phobie (22.2), Depressivität (22.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wodurch ist ein depressive Verarbeitung einer Erkrankung gekennzeichnet?

v Zu 1: Die Verarbeitung ist gekennzeichnet von resignativer Akzeptanz, Passivität, Fatalismus und Selbstbeschuldigung. Auf der Verhaltensebene reagieren die Patienten mit sozialem Rückzug und Vermeidung.

22.32

Störungen der Sexualität (Funktion, Verhalten, Identität)

Synonym: Sexualstörungen (engl. sexual disturbances)

Definition Störungen des sexuellen Erlebens und Verhaltens. Es wird zwischen sexuellen Funktionsstörungen (Beeinträchtigung der Appetenz, Versagen genitaler Reaktionen, Orgasmusstörung, Ejaculatio praecox, Vaginismus, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) sowie Störungen der Geschlechtsidentität (Transsexualismus, Transvestitismus) und Sexualpräferenz (Fetischismus, Exhibitionismus, Voyeurismus, Pädophilie, Sadomasochismus) unterschieden. Sexuelle Funktionsstörungen können bei verschiedenen körperlichen (z.B. arterielle Hypertonie, Neuropathie, endokrine Störungen) und 6

psychischen (z.B. Depression, Manie) Erkrankungen als (sehr belastende) Begleitsymptome auftreten. Originär psychogene Funktionsstörungen stellen eine Ausschlußdiagnose dar. Die Ursachen des Transsexualismus sind noch weitgehend ungeklärt.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 24-jähriger Mann ersucht Sie um eine Überweisung zu einem auf Geschlechtsumwandlungen spezialisierten Chirurgen. Er behauptet, er sei im falschen Körper gefangen und fühle sich eigentlich ganz und gar als Frau. Er würde öfter Frauenkleider tragen und sich schminken und sich dabei stimmiger und wohler fühlen.

647 22.32 · Störungen der Sexualität (Funktion, Verhalten, Identität)

An was muss sofort gedacht werden? ! Voraussetzungen für kosmetische Anpassungsoperationen nach dem Transsexuellengesetz sind: Alter über 21 Jahre, ein- bis zweijährige präoperative Beobachtung mit begleitender Psychotherapie, Indikationsstellung von 2 unabhängigen psychiatrischen Spezialisten.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und psychopathologischen Befund (genaue Erfassung der Funktionsstörung), testpsychologische Verfahren (z.B. MMPI, TAT), internistische, neurologische, urologische und gynäkologische Untersuchungen (Ausschluss einer organischen Genese). Medikamentenanamnese (z.B. Neuroleptika, ß-Blocker, Antidepressiva), Erfassung psychischer Störungen oder einer Alkoholkrankheit als mögliche Auslöser. Laboruntersuchung: Stoffwechselüberprüfung, peri-

22

pherer Hormonstatus. Weitere Diagnostik: Ultraschall der Gefäße, evtl. weitere bildgebende Verfahren. Bei Transsexualität anamnestisch auf frühe Hinweise auf das Zugehörigkeitsgefühl zum anderen Geschlecht achten (z.B. Spielsachen, -kameraden, Kleidung), psychopathologischer Befund, Testpsychologie, Abklärung körperlicher Ursachen (z.B. Ausschluss von Hermaphroditismus), Hormonstatus, CCT oder kranielles MRT, genetische Untersuchung. À Der typische Fall (Teil 2) In der Anamnese kann der Patient seinen Wunsch durch biographische Erzählungen untermauern, auch Gestik und Mimik erscheinen eher feminin. Die Untersuchungen und der psychopathologische Befund ergeben keine krankhaften Störungen. Ihre Diagnose lautet Transsexualität.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.21. DD Störungen der Sexualität (Funktion, Verhalten, Identität) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Primär psychische sexuelle Funktionsstörungen

Mangel an sexuellem Verlangen (Frigidität), Versagen genitaler Reaktionen (erektile Dysfunktion, Lubrifikationsstörung), Orgasmusstörungen

nicht ausreichende/fehlende Erektion, fehlende vaginale Lubrifikation

häufigste Störung bei Männern ist die erktile Dysfunktion, bei Frauen sind es Orgasmusstörungen

Aufklärung und sexuelle Beratung, Paartherapie mit Bearbeitung von partnerschaftlichen Konflikten, verhaltenstherapeutisches Stufenprogramm

Organische sexuelle Funktionsstörungen

häufig bei Arteriosklerose, Diabestes mellitus, neurologische Erkrankungen, Alkoholismus. Hyperund Hypothyreose, Nebenwirkungen von Medikamenten (β-Blocker, Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika, Kortikoide)

Symptomatik entspricht der jeweiligen originär psychischen sexuellen Funktionsstörung

Die Behandlung zielt primär auf die Behandlung der organischen Erkrankung

Störungen der Geschlechtsidentität

Transsexualität und Transvestitismus

Transsexualität: Betroffene fühlen sich dem anderen Geschlecht zugehörig, Wunsch nach Geschlechtsumwandlung; Transvestiten wünschen keine geschlechtsumwandelnden Operationen

Therapie muss der jeweiligen Situation entsprechen erfolgen

648

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

! Im Bereich der Sexualität ist eine Abgrenzung von normalem und gestörtem Verhalten besonders schwierig. Sexualität ist sehr individuell und erst psychiatrisch relevant, wenn ihre Ausübung mit Leidensdruck, zwischenmenschlichen und sozialen Problemen oder forensischen Komplikationen verbunden ist.

À Der typische Fall (Teil 3) Mit dem Patienten werden in mehreren Gesprächen mögliche Alternativen besprochen. Beim Patienten verfestigt sich jedoch der Wunsch nach einer operativen Geschlechtsumwandlung. Diese wird vorgenommen und danach fühlt sich der Patient ausgeglichener und gelassener.

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie Beispiele für körperliche und psychische Erkrankungen, bei denen es zu sexuellen Funktionsstörungen kommen kann!

v Zu 1: Körperliche Erkrankungen: Arteriosklerose, Diabestes mellitus, neurologische Erkrankungen, Hyper- und Hypothyreose; psychische Erkrankungen: Depression, Manie, Alkoholismus.

22.33

Stupor

Synonym: Estarrung (engl. stupor)

Definition Zustand reduzierter oder aufgehobener psychomotorischer Aktivität bei Bewusstseinsklarheit. Die Dauer kann von wenigen Minuten bis zu mehreren Wochen reichen. Betroffene zeigen keine erkennbaren Reaktionen auf Kommunikationsversuche (Mutismus). Anzutreffen ist dieses Symptom im Rahmen einer katatonen Schizophrenie, bei schweren affektiven Störungen (manischer und depressiver Stupor) und nach Schockerlebnissen als schwere Belastungsreaktion. Stupuröse Zustände sind aber auch nach Intoxikationen und bei organischen Störungen (organische katatone Störung, z.B. infolge Enzephalitis, Epilepsie, schweren Infektionskrankheit) anzutreffen.

À Der typische Fall (Teil 1) In die psychiatrischen Ambulanz wurde vom Notarzt ein Patient gebracht, der nun mit merkwürdig über dem Kopf verschränkten Armen mit offenen Augen vor ihnen sitzt. Dem Versuch, die Armhaltung zu verändern steht eine ausgeprägte Rigidität entgegen. Auf Ansprache zeigt der Patient keine Regung.

An was muss sofort gedacht werden? ! Stupor ist ein Notfall und bedarf sofortiger medizinischer Maßnahmen wie parenteraler Elektrolyt- und Flüssigkeitsausgleich, Ernährung über Magensonde, Heparinisierung, Thrombose-, Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese mit Fremdanamnese: Dauer der Symptomatik, psychiatrische Erkrankungen, Medikamente und internistische oder neurologische Grunderkrankungen. Körperliche und neurologische Untersuchung, Notfallabor, apparative Diagnostik: MRT, Kontrastmittel-CT, EEG. À Der typische Fall (Teil 2) Da mit dem Patienten ein Gespräch nicht möglich ist, wenden Sie sich an seine ihn begleitende Lebensgefährtin. Diese berichtet Ihnen über eine schon vor Jahren diagnostizierte Schizophrenie. In der letzten Zeit habe er sich geweigert, seine Medikamente einzunehmen. Nach der körperlichen Untersuchung und der Auswertung der Laborwerte stellen Sie die Diagnose einer katatonen Schizophrenie.

649 22.33 · Stupor

22

Differentialdiagnosen . Tab. 22.22. DD Stupor Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Katatone Schizophrenie siehe auch 7 Kap. 22.16

eine Form der Schizophrenie

Stupor, Sperrung, Mutismus, Katalepsie, Halluzinationen

Psychotische Depression

Im Rahmen schwererer Depressionen kann es zu einem katatonen Stupor

gedrückte Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und vermindertem Antrieb, depressiver Stupor

Therapie

stationäre Behandlung, Intensivüberwachung je nach Akuität, medikamentös: parenterale Gabe von Lorazepam in Kombination mit hochpotentem Neuroleptikum, Psychotherapie Der depressive Stupor beruht auf einer hochgradigen Denk- und Willenshemmung des betroffenen depressiven Patienten

medikamentös: Benzodiazepin »Lorazepam« und Behandlung der Depression

Manie siehe 7 Kap. 22.4 Belastungsstörung siehe 7 Kap. 22.14

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Eine katatone Schizophrenie sollte stets stationär behandelt werden, notfalls durch gerichtliche Unterbringung wegen Selbst- oder Fremdgefährdung. Medikamentös verarbreichen Sie dem Patienten mehrmals täglich 2–5 mg Lorazepam sowie ein hochpotentes Neuroleptikum parenteral.

Antriebsstörung (22.4), Depressivität (22.10), Interessenverarmung (22.18), Katatonie (22.19)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nenne Sie 3 Differentialdiagnosen des Stupors!

v Zu 1: Katatone Schizophrenie, psychotische Depression, Manie.

22

650

Kapitel 22 · Psychische Störungen

22.34

Suizidalität

Synonym: Lebensmüdigkeit, Suizidgefährdung, dro-

hender Freitod/Suizid (engl. suicidal tendency)

Definition Suizidalität bezeichnet einen Symptomenkomplex von Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung und dem Gefühl der Ausweglosigkeit. Es handelt sich um keine Erkrankung im eigentlichen Sinne, sondern um den psychischen Zustand, in dem bewusste und unbewusste Handlungen, Gedanken und Phantasien daraufhin abzielen, den eigenen Tod herbeizuführen.

À Der typische Fall (Teil 1) Auf einer internistischen Station fällt Ihnen die 76-jährige Patientin auf, die seit mehreren Wochen aufgrund eines Kolonkarzinoms hospitalisiert ist. Sie zieht sich zurück, meidet den Umgang mit anderen Patienten und wirkt antriebslos, introvertiert und desinteressiert.

An was muss sofort gedacht werden? ! Beim Verdacht auf bestehende Suizidaliät sollte der Betroffene in einem angesprochen und Unterstützung angeboten werden. Jede Suizidankündigung ist ernst zu nehmen.

derwertigkeitsgefühlen und Suizidgedanken). Liegen vorangegangene Selbstmordversuche oder sind suizidale Handlungen in der Familie oder im näheren Umkreis vorgekommen. Evaluation, ob und wie konkret bereits Pläne für einen Suizid bestehen (Art und Weise, Zeitpunkt, mögliche Vorbereitungen für einen Selbstmord). Sozialanamnese bei möglicher Suizidalität vorzunehmen, insbesondere in Bezug auf typische Problemsituationen: 4 Beruf/Schule: Versagensangst und hoher Leistungsdruck, Demütigung und Kritik durch Vorgesetzte 4 Gesundheit: Invalidität, chronische/maligne Erkrankung, psychische Erkrankungen 4 Alltag: Konfliktsituationen mit den Eltern, in der Partnerschaft, im Freundes-/Bekanntenkreis 4 persönliche Faktoren: schwierige familiäre Verhältnisse während der Kindheit (broken home), kulturelle Entwurzelung bei Migranten, Verluste durch Tod oderTrennungen, Einsamkeit, Substanzabusus, hohes Lebensalter, Schizophrenie oder Depression. Körperliche Untersuchung mit orientierendem Neurostatus zum Ausschluss von körperlichen Erkrankungen.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Beginn und zeitlicher Verlauf der Problematik und der typischen Symptome einer Depression (Angestgefühle, Lustlosigkeit, Interessenverlust, Gewichtsveränderung, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Energieverlust, Selbstabwertung mit Min-

À Der typische Fall (Teil 2) Die anfangs sehr offene und unterhaltsame Patientin zeigt kein Interesse mehr an an einem Gespräch und verbringt viel Zeit grübelnd in ihrem Zimmer. Sie sprechen die Patientin daraufhin direkt an. Nach wenigen Worten bricht die Patientin in Tränen aus und sagt, dass sie es nicht mehr aushalte und ihrem Leben ein Ende setzen will.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.23. DD Suizidalität Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Suizidalität

akutes oder rezidivierend wiederkehrendes Verlangen seinem Leben ein Ende zu setzen

depressive Persönlichkeit

kürzlich erlebter Verlust von nahestehenden Personen, schwere körperliche Erkrankung, psychiatrische Vorerkrankung

Psychotherapie Pharmakotherapie

6

651 22.34 · Suizidalität

22

. Tab. 22.23 (Fortsetzung) Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Reaktion auf einmalige oder fortbestehende belastende Ereignisse

Zustände subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung während des Anpassungsprozesses nach einer entscheidenden Lebensveränderung oder nach belastenden Lebensereignissen

Krankheistbild wie bei Depression, mit dem Unterschied, dass ein eindeutig verursachender Grund zuzuordnen ist

Psychotherapie, psychiatrische Behandlung, nur in seltenen Fällen ist eine Pharmakotherapie indiziert

Depression siehe 7 Kap. 22.10 Anpassungsstörung

Demenz siehe . Tab. 22.3 und 22. 5 Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 Pseudo- oder Parasuizidalität siehe 7 Kap. 22.6

! Die meisten der Patienten, die durch Selbstmord umkommen, haben zuvor mehr oder weniger eindeutige Hinweise auf ihr Vorhaben gegeben. Mehr als die Hälfte der Suizidanten hat Tage oder Wochen zuvor einen Arzt aufgesucht.

À Der typische Fall (Teil 3) Die Patientin berichtet in einem Gespräch von ihren Suizidgedanken, da sie sich seit der Krebsdiagnose hilflos und einsam fühle. Nach den Aus6

führungen der Patientin stellen sie die Verdachtsdiagnose Anpassungsstörung mit Suizidalität. Sie vereinbaren im Einverständnis mit der Patientin für den folgenden Tag ein psychiatrisches Notfallkonsil.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Denkstörungen (22.9), Depressivität (22.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie ernst nehmen Sie die Suizidankündigung eines Mädchens in der Pubertät nach einem familiären Streit?

v Zu 1: Suizidandrohungen sind stets sehr ernst zu nehmen, im Jugendalter ist der Suizid die häufigste Todesursache.

22

652

Kapitel 22 · Psychische Störungen

22.35

Tagesschläfrigkeit An was muss sofort gedacht werden?

Synonym: Hypersomnie (engl. hypersomnia)

! Tagesmüdigkeit kann als Folge schwerer organischer Erkrankungen (z.B. Tumorleiden, Herzinsuffizienz) auftreten.

Definition Übermäßiges Schlafbedürfnis am Tag, trotz ausreichender nächtlicher Schlafdauer. Bei monotonen Beschäftigungen kann es zum kurzzeitigen Einschlafen kommen. Häufige Ursache ist ein Schlafapnoe-Syndrom.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Erfassung der Symptomatik des Patienten. Bei Hinweisen auf Insomnie gezielte Schlafanamnese (7 Kap. 22.27). Körperliche und neurologische Untersuchung, apparative Diagnostik (EEG, CCT/MRT). Medikamenten- und Drogenscreening.

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Ein 53-jähriger, stark übergewichtiger Mann klagt über starke Müdigkeit am Tag und nicke sogar bei der Arbeit am Schreibtisch kurz ein. Der Nachtschlaf ist unruhig und seine Frau beklage sich, dass er unterbrochen von kurzen Pausen, die ganze Nacht schnarche.

Die Untersuchungen ergeben: leichte Makroglossie, Hypercholesterinämie und eine leichte Verschiebung der Stimmungslage zum depressiven Pol. Ihre Verdachtsdiagnose obstruktives Schlafapnoe-Syndrom wird anschließend durch ein ambulantes Schlafmonitoring bestätigt.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.24. DD Tagesschläfrigkeit Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Insomnien (primäre/ sekundäre)

Störungen der Schlafdauer und/oder -tiefe

gestörter Nachtschlaf, tagsüber starke Müdigkeit und Konzentrationsstörungen

SchlafapnoeSyndrom

nächtliche Atempausen, die einen unruhigen zerhackten Schlaf bedingen

durch Apnoe-Phasen Fragmentierung des Nachtschlafs, Tagesmüdigkeit

Diagnose durch polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor

Regulierung des Schlaf-WachRhythmus

Narkolepsie

übermäßige Tagesschläfrigkeit mit Auftreten von Schlafattacken und kataplektischen Attacken

Schlafattacken kommen plötzlich und überraschend

erhöhte Unfallund Verletzungsgefahr

Verhaltenstherapie zur Regelung des Schlaf-/Wachrhythmus, Medikamente

Therapie der vorliegenden Störung

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie empfehlen dem Patienten Gewichtsreduktion und entsprechende Schlafhygiene. Daraufhin bessert sich die Symptomatik, sodass eine nächtliche Überdruckbeatmung mit einer CPAP-Maske nicht erforderlich wird.

Antriebsstörung (22.4), Aufmerksamkeits- bzw. Konzentrationsstörungen (22.5), Depressivität (22.10), Ermüdungssyndrom (22.13), Schlafstörungen (22.27), Verlangsamung bzw. herabgesetztes Reaktionsvermögen (22.37)

653 22.36 · Tics bzw. Stereotypien

22

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was sind die wichtigsten Differentialdiagnosen der primären Hypersomnie?

v Zu 1: Besonders Schlafapnoe-Syndrom und Narkolepsie, aber auch alle sonstigen psychiatrischen, internistischen oder neurologischen Erkrankungen.

22.36

Tics bzw. Stereotypien

Synonym: Tic-Störung, repetitives Verhalten (engl. tic, stereotypy)

Bellen ähnliches Geräusch hinzugekommen. Der Junge habe keine schulischen oder sonstigen Probleme.

Definition Sich wiederholende, meist rasche Bewegungsfolgen in einem Muskel oder einer Muskelgruppe. Die Bewegungen sind unwillkürlich, nichtrhythmisch und von kurzer Dauer. Sie sind dem Betroffenen bewusst und haben keinen eigentlichen Bewegungszweck. Zu unterscheiden sind einfache (rasche, einschießende) und komplexe (langsame, scheinbar zweckgerichtete) sowie motorische und vokale Tics.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein Vater stellt seinen 8-jährigen Sohn vor, der seit etwa 1 Jahr mehrmals täglich wiederholt die Augen fest zusammenzukneife und seinen Kopf seitlich verdrehe. Jetzt sei auch noch ein häufiges, einem 6

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese: Ablauf der Tics, Beginn und Verlauf. Körperlich-neurologische Untersuchung: Erfassung der Symptome. Weitere Diagnostik: EEG, EMG, kraniales CT oder MRT. À Der typische Fall (Teil 2) Im Gespräch macht das Kind einen aufgeweckten Eindruck. Sie beobachten dabei zahlreiche plötzliche, schnelle, nichtrhythmische Episoden von Augenzwinkern und Zuckungen mit dem Kopf, auch das Bellen ist mehrfach zu vernehmen. Der Junge berichtet, die Bewegungen und Äußerungen würden unabhängig von dem passieren, was er wolle. Da EEG und EMG unauffällig sind, stellen Sie die Diagnose Tourette-Syndrom.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.25. DD Tics bzw. Stereotypien Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Tic-Störung

Syndrom, deren vorwiegendes Symptom ein oder mehrere Tics sind

z.B. Augenblinzeln, Grimassieren, Nase rümpfen, Lippen spitzen, Kopfrucken sowie Hüpfen, Klatschen, Wurfbewegungen, Pfeifen, Husten, Schnüffeln, Bellen, Grunzen

bei Kindern häufig vorübergehende Erscheinung, bei Jungen etwa 3- bis 4-mal häufiger als bei Mädchen

je nach der Schwere der Symptomatik Psychotherapie, medikamentös: evtl. Neuroleptika (hochpotente Dopamin-D2-Blocker)

Tourette-Syndrom

neben multiplen motorischen Tics treten ein oder mehrere vokale Tics auf

motorischen und vocale Tics

häufig mit ADHS

Behandlung mit Dopamin-D2-Blockern, Psychotherapie

6

654

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.25 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Zwangsstörung siehe 7 Kap. 22.41 Neurologische Hyperkinesen siehe 7 Kap. 19.6 und 19.22 Katatone Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 und 22.33

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

In Absprache mit den Eltern beginnen Sie eine Pharmakotherapie mit einem Dopamin-D2-Blocker (Tiaprid) und einer Verhaltenstherapie (Stichwort Reaktionsumkehr).

Motorische Unruhe bzw. Bewegungsdrang (22.22), Hyperkinesen (19.6)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wann ist bei Tic-Störungen eine medikamentöse Therapie induziert? ? 2. Was sind häufige Komorbiditäten der TicStörungen?

v Zu 1: Bei hohem Schweregrad und starker psychosozialer Belastung. v Zu 2: Depressive Störungen, Zwangserkrankungen, ADHS.

22.37

Verlangsamung bzw. herabgesetztes Reaktionsvermögen

Definition Verlangsamungen können den motorischen und intellektuellen Bereich betreffen. Eine motorische Verlangsamung liegt vor, wenn die Ausführung von Bewegungen unangemessen viel Zeit in Anspruch nimmt. Motorische Verlangsamungen können durch Störungen auf der körperlichen Ebene (z.B. Meningitis, Delir) oder der psychischen Verfassung (z.B. Depression) verursacht sein. 6

Einer intellektuellen Verlangsamung liegt eine verzögerte, in ihrer Kapazität meist eingeschränkte Informationsverarbeitung zugrunde, die sich in verlangsamter Auffassung mit verlängerter Reaktionszeit und Anpassungsschwierigkeiten an neue Situationen und Umgebungen zeigt. Sie kann auf verschiedenen, das Gehirn primär (z.B. Meningitis) oder sekundär (z.B. hepatische Enzephalopathie) betreffenden Erkrankungen beruhen oder psychischen Ursprungs sein (z.B. Depression).

655 22.37 · Verlangsamung bzw. herabgesetztes Reaktionsvermögen

22

À Der typische Fall (Teil 1)

Diagnostische Möglichkeiten

Ein Chirurg bittet Sie um ein psychiatrische Begutachtung einer 69-jährigen Patientin, bei der seit 3 Tagen eine zunehmende Velangsamung und Apathie sowie muskuläre Schwäche und Gangunsicherheit beobachtet werden. Bei der Patientin ist wegen eines kolorektalen Karzinoms eine Resektionsoperation in der kommenden Woche vorgesehen. Die Patientin hat sehr große Angst vor der Operation. Diese hat zu Schlaflosigkeit und Unruhezuständen geführt, die mit 4×10 mg Diazepam oral pro Tag behandelt werden.

Anamnese: Beginn und Verlauf der Symptomatik, Medikamenten-/Drogeneinnahme. Körperlich-neurologische Untersuchung: Ausschluss z.B. einer Leberzirrhose mit hepatischer Enzephalopathie) oder demenziellen Erkrankungen (Demenztest, Reaktionszeittests. Weitere Untersuchungen: Kontrolle der Blutwerte, bildgebende Verfahren (CCT/kranielles MRT), EEG.

An was muss sofort gedacht werden? ! Treten bei einer Tumorerkrankung neurologische und/oder psychiatrische Symptome auf, sind Metastasen, insbesondere im Gehirn auszuschließen.

À Der typische Fall (Teil 2) Die neurologische Untersuchung und das SchädelMRT sind ohne Befund. Im Gespräch wirkt die Patientin schläfrig, anstelle ihrer früheren Ängste bezüglich der Operation ist eine apathische Gleichgültigkeit getreten. In der körperlichen Untersuchung stellen Sie eine Gangunsicherheit und das Sehen von Doppelbildern fest. Die daraufhin erfolgte Bestimmung der Diazepamkonzentration zeigt eine Benzodiazepin-Überdosierung.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.26. DD Verlangsamung bzw. herabgesetztes Reaktionsvermögen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Delir siehe auch 7 Kap. 22.20

Störung von Bewusstsein, Auffassung und Gedächtnis, Affektivität, Antrieb, Denken und Wahrnehmung; jede körperliche Erkrankung kann sekundär und jede Gehirnerkrankung primär ein Delir auslösen

Bewusstseinsstörung, plötzlicher Beginn, akuter Verlauf, frühe Orientierungsstörungen (Abgrenzungskriterien zu Demenzen)

Entwicklung meist über Stunden oder Tage, Rüchbildung in den meisten Fällen innerhalb von 4 Wochen oder kürzer

stationäre Behandlung mit intensive medizinische Überwachung

Demenz siehe 7 Kap. 22.15 Depressive Störung siehe 7 Kap. 22.4 und 22.10 6

656

Kapitel 22 · Psychische Störungen

. Tab. 22.26 (Fortsetzung)

22

Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

ParkinsonSyndrom

Erkrankung der Stammganglien mit den Ruhetremor, Rigor und Akinesie

Ruhetremor (besonders der Hände), affektive Verstärkung, Rigor (wachsartiger Widerstand und Zahnradphänomen), Akinesie, kleinschrittiger Gang

intellektueller Abbau (ParkinsonDemez), depressive Verstimmungen

medikamentöse je nach Alter und Symptomkonstellation (z.B. Levodopa, Dopamin-RezeptorAgonisten, Mutterkornalkaloiden), Physiotherapie

Nebenwirkung/ Komplikation einer Neuroleptikatherapie

extrapyramidalmotorische Störungen (EPS)

Akathisien, Parkinsonoid und Dyskinesie

selten Ruhetremor

Dosisreduktion, weitere Medikation entsprechend der Symptomatik

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Sie schlagen eine Umstellung der Medikation auf Lorazepam (kürzere Halbwertszeit, geringere Kumulationsgefahr) und eine Dosisreduktion auf maximal 5 mg pro Tag (entspricht ca. 20 mg Diazepam) vor. Danach legen sich die neurologischen und psychiatrischen Symptome innerhalb von 3 Tagen.

Depressivität (GK 22.10)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie körperliche Erkrankungen, bei denen typischerweise eine Verlangsamung auftritt!

v Zu 1: Morbus Parkinson, Meningitis, Enzephalitis, Hirntumor, Hirntrauma, endokrine Störungen (z.B. Hypothyreose), Stoffwechselstörungen (z.B. hepathische Enzephalitis).

22.38

Verwirrtheit

Synonym: Amentia, Verwirrtheitszustand (engl. incoherence, confusion)

Definition Der Begriff Verwirrtheit beschreibt einen Zustand, dessen Symptomatik durch Störungen des qualitativen Bewusstseins, des Gedächtnisses, der Konzentration und der Aufmerksamkeit geprägt ist. Aus den Beeinträchtigungen resultieren Orientierungsstörungen (7 Kap. 22.23), inkohärenter Gedankengang, verminderte Auffassungsfähigkeit, Störungen der Psychomotorik und Affektstörungen.

À Der typische Fall (Teil 1) Eine 72-jährige Patientin mit bekanntem Diabetes mellitus Typ 2, KHK, Adipositas sowie peripherer und zentraler Arteriosklerose sucht Sie in Begleitung der Tochter auf. Die Tochter berichtet, ihre Mutter finde sich nach dem Aufstehen morgens manchmal im eigenen Haus nicht mehr zurecht und sei verwirrt. Der Zustand lege sich im Laufe des Vormittags. Die Patientin ist starke Raucherin (40 Py).

657 22.39 · Wahnsymptome

An was muss sofort gedacht werden? ! Verwirrtheitszustände im Alter signalisieren häufig eine zerebrale Mangelsituation. Ursachen sind häufig grippale Infekte, schleichende Infektionen des Urogenitaltraktes, Herzinsuffizienz, Hypooder Hyperglykämie, Störungen des Elektrolytund/oder Wasserhaushaltes.

22

ist unauffällig. Bei den Laborwerten sind der Cholesterinwert und die Nüchterntriglyzeride stark erhöht. Ihre Verdachtsdiagnose lautet zerebrale Durchblutungsstörung aufgrund einer Zunahme der zerebralen Arteriosklerose, was sich in der Ultraschalluntersuchung der hirnversorgenden Gefäße bestätigt.

Differentialdiagnosen Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und Fremdanamnese: Beginn (akut, aubakut, chronisch), Progredienz, Erkrankungen (Infektionen, Infekte, Herzinsuffizienz, Hypo-/Hyperglykämie, Elektrolytstörungen,Traumata), kognitive Störungen, eingenommene Medikamente, Konsum von Alkohol oder Drogen. Körperliche Untersuchung (Infektionen, Infekte, Herzinsuffizienz), neurologische Untersuchung (z.B. Hirntumor, Meningoenzephalitis, Hirntrauma). Routinelabor zum Ausschluss oder Bestätigung wichtiger Differentialdiagnosen, evtl. Liquordiagnostik. Weitere Diagnostik: kranielles MRT, EEG, Dopplersonographie der hirnversorgenden Arterien. À Der typische Fall (Teil 2) Im Gespräch zeigt sich die Patientin konzentriert und aufmerksam. Der psychopathologische Befund 6

Delir (7 Kap. 22.37), Demenz (7 Kap. 22.15), akute Intoxikation/Rausch (7 Kap. 22.14), Hirntumor oder Hirninfarkt À Der typische Fall (Teil 3) Sie geben der Patientin Hinweise für eine gesündere Ernährung mit ausreichend Flüssigkeit und raten, umgehend mit dem Rauchen aufzuhören und sich ausreichend zu bewegen. Die Dauermedikation wird fortgesetzt. Ein halbes Jahr später ist die morgendliche Verwirrtheit der Patientin verschwunden. Sie hat 20 kg abgenommen und mit dem Rauchen aufgehört.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Was ist bei älteren Patienten häufig die Ursache von Verwirrtheit?

v Zu 1: Verwirrtheitszustände entstehen im Alter häufig aufgrund einer zerebralen Mangelsituation, die ausgelöst werden durch grippale Infekte, schleichende Infektionen des Urogenitaltraktes, Herzinsuffizienz, Hypo- oder Hypergglykämie und Störungen des Elektrolyt- und/oder Wasserhaushaltes.

22.39

Wahnsymptome

Englisch: delusion

Definition Wahn wird definiert als irriges Urteil bzw. eine nicht korrigierbare Überzeugung von subjektiver Gewissheit, die aus krankhafter Ursache ohne Anregung von außen entsteht, und zum gegebenen Zeitpunkt im Widerspruch zur Wirklichkeit und den in der sozialen Gemeinschaft und der Kultur des Betroffenen geltenden Überzeugungen steht. 6

Wichtige Wahnformen sind: Wahneinfall, Wahnidee (kleinste geistige Einheit des Wahns, plötztliche Einfälle von wahnhaften Überzeugungen), systematisierter Wahn (Verbindung von Wahnideen durch logische bzw. paralogische Verknüpfungen zu einem Wahngebäude), Wahnwahrnehmung (richtigen Sinneswahrnehmungen wird eine wahnhafte, abnorme Bedeutung zuerkannt). Häufig auftretende Wahninhalte/-themen sind: Beeinträchtigungs- und Verfolgungswahn, Eifersuchtswahn, Größenwahn, Liebeswahn, Schuldwahn, Verarmungswahn, hypochondrischer Wahn, Beziehungswahn, religiöser Wahn.

658

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 1)

22

Die Frau eines von Ihnen betreuten 64 Jahre alten, berenteten Patienten mit bekannter rezidivierender depressiver Störung ruft Sie an. In den letzten 2 Wochen habe Sie an ihm wieder typische Symptome einer Depression beobachtet. Im Unterschied zu vorherigen Episoden würde er sich jetzt ohne Grund ständig Sorgen um ihre finanzielle Zukunft machen. Da ihr Mann sich offenbar nicht krank fühle, lehnt er einen Arztbesuch ab.

thema lässt oftmals schon den Schluss auf eine erste Verdachtsdiagnose zu. Zum Ausschluss von organischen Erkrankungen körperlich-neurologische Untersuchung und Laboruntersuchung. Medikamenten-/Drogenscreening zum Ausschluss einer akuten Intoxikation (z.B. Halluzinogene). Zum Ausschluss von organischen zerebralen Erkrankungen (z.B. zerebrale Arteriosklerose) Anwendung von bildgebender Verfahren (CCT, kraniales MRT, Doppler-Sonographie der Halsgefäße). À Der typische Fall (Teil 2)

An was muss sofort gedacht werden? ! Ein für den Betroffennen bedrohlicher, beängstigender Wahn (z.B. Verfolgungsideen, Beeinträchtigungswahn) kann in einem Suizid münden. Vom Patienten als bedrohlich empfundene Wahnvorstellungen sind ein zwingender Grund für eine stationäre Aufnahme.

Diagnostische Möglichkeiten Im psychopathologischem Befund und Anamnese wird die Wahnform, der Inhalt und der Umfang der Wahnvorstellungen (einzelne Wahnidee oder breites, systematisiertes Wahnsystem) bestimmt. Das Wahn-

Der Frau gelingt es schließlich, ihren Mann zu einem Arztbesuch zu bewegen. Ihr Patient wirkt im Gespräch sehr gehemmt. Er erzählt nur stockend und auf Nachfrage von seiner Sorge, der finanziellen Ungewissheit und ist keiner Argumentation, dass das nicht zutreffe, zugänglich. Von der Frau erfahren Sie, dass die sonstigen depressiven Symptome weiterhin bestehen würden. Da die internistische und neurologische Untersuchung einschließlich der Blutwerte unauffällig sind, kommen Sie zur Diagnose einer schweren depressiven Episode mit psychotischen Symptomen.

Differentialdiagnosen . Tab. 22.27. DD Wahnsymptome Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/ Befunde

Hinweise

Therapie

Anhaltende wahnhafte Störung

Gruppe von Störungen, deren auffälligstes oder einziges klinisches Merkmal eine langandauernde Wahnvorstellung ohne darüber hinaus gehende affektive oder schizophrene Symptome ist

Die Wahninhalte können sehr variabel sein, häufig Verfolgungswahn, hypochondrische Wahn, Größenwahn, Eifersuchtswahn

Zur Diagnose muss die wahnhafte Symptomatik seit mehr als 3 Monaten bestehen, schizophrenen Symptome in der Anamnese müssen ausgeschlossen sein

Psychoedukation, personenzentrierte Gesprächstherapie, Übergang in aufdeckende Psychotherapie, medikamentös: niedrig bis mittelpotente Neuroleptika

Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 Schizoaffektive Psychose siehe 7 Kap. 22.10 Rauschmittelintoxikation mit Halluzinogenen siehe 7 Kap. 22.14

659 22.40 · Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen

À Der typische Fall (Teil 3) Da der Patient eine, eigentlich indizierte, Aufnahme in ein psychiatrisches Krankenhaus ablehnt, sich aber mit der Einnahme von Medikamenten einverstanden erklärt, vereinbaren Sie mit ihm und seiner Frau zunächst einen häuslichen, rein medikamentösen Therapieversuch mit der Kombination eines Antidepressivums (SSRI) mit einem atypischen Neuroleptikum und täglicher Blutentnahme in ihrer Praxis zur Plasmaspiegelkontrolle. Die Frau sichert Ihnen zu, sich alle 3 Tage bei Ihnen zu melden, um Sie über den Verlauf zu informieren. Unter der Therapie verschwindet der Verarmungswahn 6

22

des Patienten nach 5 Wochen, so dass Sie das Neuroleptikum langsam Absetzen, während die antidepressive Therapie beibehalten wird. Nach weiteren 3 Monaten haben sich auch die depressiven Symptome gelegt, da die bisherige Rezidivprophylaxe mit Litium sich als unzureichend erwiesen hat, vereinbaren Sie mit dem Patienten eine Prophylaxe mit Carbamazepin.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Denkstörungen (22.9), Ich-Störungen (22.16), Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen (22.40)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie lautet die Definition des Wahns? ? 2. Nennen Sie die wichtigsten Wahnformen!

v Zu 1: Wahn wird definiert als irriges Urteil bzw. eine nicht korrigierbare Überzeugung von subjektiver Gewissheit, die aus krankhafter Ursache ohne Anregung von außen entsteht, und zum gegebenen Zeitpunkt im Widerspruch zur Wirklichkeit und den in der sozialen Gemeinschaft und der Kultur des Betroffenen geltenden Überzeugungen steht. v Zu 2: Wichtige Wahnformen sind: Wahneinfall, Wahnidee, systematisierter Wahn, Wahnwahrnehmung.

22.40

Wahrnehmungsstörungen bzw. Halluzinationen

Englisch: disturbances of perception bzw. hallucination

Definition Wahrnehmung bedeutet, die Sinnesorgane nehmen Informationen aus der Außenwelt auf und leiten diese ans Gehirn weiter. Bei Wahnrnehmungsstörungen kommt es zu Veränderungen der Wahrnehmung aufgrund krankhafter Prozesse. Störungen können entweder im jeweiligen Sinnesorgan vorhanden sein oder auf Erkrankungen des Gehirnes als dem die Sinnesinformationen verarbeitenden Organ beruhen. Die Wahrnehmungsstörungen reichen vom Teilausfall einer Wahrnehmungsfunktion (z.B. Amaurose nach okzipitalem Apoplex) über subjektive Veränderungen des Wahrgenommenen (z.B. Verzerrungen der Wahr6

nehmung des eigenen Körpers) bis zu Sinnestäuschungen (z.B. optische Halluzinationen im Alkoholentzugsdelir). Wichtige Wahrnehmungsstörungen sind: 4 Illusion/illusionäre Verkennung: reale Wahrnehmung wird verkannt und umgedeutet (Sinnestäuschung). 4 Halluzinationen: Sinneswahrnehmung jeder Modalität ohne vorliegen eines adäquaten Sinnesreizes, die vom Halluzierenden jedoch für real gehalten wird (Trugwahrnehmung). 4 Pseudohalluzination: Trugwahrnehmung, die vom Halluzinierenden als unwirklich erkannt wird. Mikro-, Makro-, Dysmorphopsien: Gegenstände werden kleiner, größer oder verzerrt, verformt, farbverändert wahrgenommen.

660

22

Kapitel 22 · Psychische Störungen

À Der typische Fall (Teil 1)

À Der typische Fall (Teil 2)

Während Ihres Dienstes in einer psychiatrischen Uniklinik werden Sie in die Unfallchirurgie zu einem 53-jährigen Patienten gerufen, der am Vortag wegen einer Sturzfraktur am Oberarm operiert wurde. Der Patient zittert stark, nestelt mit seinen Fingern an der Bettdecke, ist schweißgebadet und tachypnoisch. Er ist zwar somnolent, kann Ihnen aber seinen Namen nennen und ein Gespräch mit Ihnen führen. Von der betreuenden Krankenschwester erfahren Sie, der Patient habe am Vormittag ein Gespräch mit seiner nicht anwesenden Frau geführt.

Der Patient zeigt die typischen Symptome eines Delirs mit qualitativen und quantitativen Bewusstseins- und Wahrnehmungsstörungen, motorischer Unruhe und vegetativen Symptomen. Im Aufnahmebefund lesen Sie, dass der Patient bei Aufnahme stark alkoholisiert war. Ihr Verdacht ist ein Alkoholentzugsdelir.

! Ein Delir ist ein psychiatrischer Notfall und erfordert eine sofortige stationäre Aufnahme mit intensivmedizinischer Überwachung.

Differentialdiagnosen An was muss sofort gedacht werden? ! Wahrnehmungsstörungen sind ein ernstzunehmendes Symptom, die zugrunde liegenden Krankheiten, unabhängig davon ob Sie den organischen oder psychiatrischen Erkrankungen zugerechnet werden, häufig schwerwiegend. Bei akut auftretenden Wahrnehmungsstörungen wird in der Regel eine stationäre Aufnahme zur weiterführenden Diagnostik und Therapie indiziert sein.

Diagnostische Möglichkeiten Meist Fremdanamnese erforderlich: Beginn, Verlauf, mögliche Auslöser, Erkrankungen. Die genaue Einordnung der Wahrnehmungsstörung (Pseudohalluzination, Illusion, Halluzination) erfolgt im psychopathologischen Befund. Abklärung möglicher organischer Ursachen durch Laboruntersuchung (z.B. Elektrolytstörung), CCT/MRT (z.B. Hirntumor) und internistische und neurologische Untersuchung, evtl. Medikamenten- und Drogenscreening und gezielte Alkoholanamnese (akustische Halluzinationen).

Schizophrenie (siehe 7 Kap. 22.16), Delir (7 Kap. 22.20 und 22.37), Demenz (7 Kap. 22.15), akute Rauschmittelintoxikation mit Halluzinogenen (7 Kap. 22.14) À Der typische Fall (Teil 3) Im Aufnahmelabor waren die Leberenzyme (γ-GT, GOT, GPT) stark erhöht. Von der telefonisch kontaktierten Ehefrau des Patienten erfahren Sie, dass der Mann seit Jahren ungefähr eine halbe Kiste Bier pro Tag trinkt. Die weitere Behandlung erfolgt auf einer psychiatrischen Station, wo er intensivmedizinisch betreut wird.

Verwandte Leitsymptome/Syndrome Flashbacks (22.14), Körperschemastörung (22.21), Wahnsymptome (22.39)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Nennen Sie die Leitsymptome des Delirs! ? 2. Wie würden Sie einen deliranten Patienten behandeln?

v Zu 1: Qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen, Wahrnehmungsstörungen, motorische Unruhe und vegetative Symptomen. v Zu 2: Sofortige stationäre Aufnahme und intensivmedizinische Überwachung. Wichtig sind die Kontrolle von Wasser- und Elektrolythaushalt sowie des Blutzuckerspiegels und die Herz-Kreislauf-Überwachung. Eine medikamentöse Sedierung mit Neuroleptika oder Benzodiazepinen ist sinnvoll bei Hyperreaktivität und Erregungszuständen.

661 22.41 · Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen

22.41

22

Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen

Synonym: Zwangsvorstellung, Zwangsmechanismen, Zwangsrituale (engl. dominant ideas/obsessive thoughts, obsessional/obsessive acts)

An was muss sofort gedacht werden? ! Zwangsstörungen weisen eine hohe Komorbidität mit depressiven Störungen und Angststörungen auf. In der Anamnese muss daher gezielt nach Symptomen dieser Störungen gefragt werden.

Definition Zwänge sind Vorstellungen, Handlungsimpulse und Handlungen, die sich einem Menschen stereotyp aufdrängen, die er als dem eigenen Ich zugehörig empfindet, deren Unsinnigkeit von ihm erkannt wird und gegen die er sich vergeblich wehrt. Häufige Inhalte von Zwangsgedanken sind der Gedanke, sich zu beschmutzen, körperlich krank zu sein oder ein Zweifel, bestimmte Dinge getan oder unterlassen zu haben. Zwangsimpulse sind sich aufdrängende Handlungsimpulse, die sich gegen den Willen des Betroffenen durchsetzen wollen, verbunden mit der Angst, die Handlung könne ausgeführt werden. Zwangshandlungen sind zwanghaft gegen den eigenen Willen ausgeführte Handlungen, häufige Handlungszwänge sind Kontrollzwang, Waschzwang und Zählzwang. Zwangshandlungen sind meist Folge von Zwangsgedanken (z.B. Beschmutzungsgedanke o Waschzwang), Versuche, die Handlungen zu unterlassen, lösen innere Anspannung und Angst aus.

Diagnostische Möglichkeiten Anamnese und psychopathologischer Befund, testpsychologische Verfahren (z.B. HZI, Y-BOCS) zur genaueren Erfassung von Umfang, Art und Schwere der Symptomatik. Gezielte körperliche Untersuchung, Labor und EEG (Auschluss von z.B. Enzephalitis). Bei neurologischen Symptomen kranielles MRT/CT. À Der typische Fall (Teil 2) Der Patient gibt an, dass ihn die Zwangssymptomatik zwar belaste, er aber durchaus noch Freude am Leben habe, seine Hobbys gerne ausübe und ihm auch seine Arbeit Spaß mache, so dass Sie eine Depression mit zwanghaften Zügen (anankastische Depression) ausschließen. Eine Schizophrenie schließen Sie aufgrund der klaren Distanz zu den zwangauslösenden, angstbesetzten Vorstellungen aus. Nachdem das Routinelabor sowie ein kranielles CT keine Auffälligkeiten zeigen, stellen Sie die Diagnose Zwangsstörung und vereinbaren mit dem Patienten eine stationäre Aufnahme in die auf Zwangsstörungen spezialisierte Klinik.

À Der typische Fall (Teil 1) Ein 43-jähriger Patient berichtet Ihnen, mehrmals am Tag die Zahlen von 1–10000 durchzählen zu müssen, da sich ansonsten Gedanken aufdrängen würden, seiner Tochter könne ewas zustoßen. Er wisse, das der Gedanke und das zwanghafte zählen unsinnig seien, könne sich aber gegen die übermächtigen Angstgefühle nicht wehren, die aufträten falls er nicht zähle. Er betreibe einen Hausmeisterservice, seitdem der Betrieb in wirtschaftlichen Schwierigkeiten stecke, hätten seine Zwangssymptome derart zugenommen, dass ein geregeltes Arbeiten kaum noch möglich sei.

! Zwänge bleiben oft Jahre im Verborgenen, weil Patienten sich schämen, obszöne oder aggressive Inhalte preizugeben. In der Anamnese sollte im psychopathologischen Befund daher gezielt nach Zwangsphänomenen gefragt werden, betroffene Patienten erleben solche Fragen als hilfreich

662

Kapitel 22 · Psychische Störungen

Differentialdiagnosen

22

. Tab. 22.28. DD Zwangsgedanken bzw. Zwangshandlungen Differentialdiagnose

Erkrankung

Beschwerden/Befunde

Hinweise

Therapie

Zwangsstörung

als zentrales Symptom besteht ein innerer Zwang bestimmte Inhalte zu denken, bestimmte Vorstellungen zu haben und bestimmte Handlungen ausführen zu müssen

Zwangsgedanken, -impulse und -handlungen werden vom Betroffenen als eigene, unsinnige Gedanken erkannt, gegen die sie sich zu wehren versuchen; häufig entwickelt sich eine depressive Störung

Erkrankungsbeginn meist im Alter zwischen 20 und 25 Jahren

medikamentös: Antidepressiva (Trizyklika), Serotoninwiederaufnahmehemmer oder Monoaminooxigenasehemmer, supportive Psychotherapie, kognitive Verhaltenstherapie

Zwanghafte (anankastische) Depression

Zwangssymptome (besonders zwanghaftes Grübeln) stehen im Vordergrund der Symptomatik; Ursachen können psychogen, endogen oder somatogen sein

Betroffene leiden unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und vermindertem Antrieb sowie Schlafstörungen, verminderter Appetit, Schuldgefühle, Gefühle der Wertlosigkeit und Suizidalität

Antidepressiva, Hypnotika und Sedativa, Psychound Soziotherapie

Schizophrenie siehe 7 Kap. 22.16 Tic-Störung siehe 7 Kap. 22.36 Tourette-Syndrom siehe 7 Kap. 22.36

À Der typische Fall (Teil 3)

Verwandte Leitsymptome/Syndrome

Die multimodale Therapie des Patienten setzt sich aus einer Psychotherapie, sowie der Einnahme eines Antidepressivums aus der Gruppe der Serotoninwiederaufnahmehemmer zusammen. Zusätzlich werden ihm Entspannungstechniken vermittelt.

Angst bzw. Phobie (22.2), Tics bzw. Stereotypien (22.36)

Verständnisfragen

Lösungsvorschläge

? 1. Wie können Zwangsstörungen von den Wahnphänomenen schizophrener Menschen abgegerenzt werden? ? 2. Mit welchen psychischen Erkrankungen weisen Angststörungen eine hohe Komorbidität auf?

v Zu 1: Wahnphänomene im Rahmen einer Schizophrenie werden im Gegensatz zu Zwangsvorstellungen als von Außen kommend erlebt. Der Schizophrene ist von der Richtigkeit und Sinnhaftigkeit seines Wahns überzeugt. v Zu 2: Zwangsstörungen weisen eine hohe Komorbidität mit depressiven Störungen und Angststörungen auf. In der Anamnese muss daher gezielt nach Symptomen dieser Störungen gefragt werden.

663

Farbabbildungen zu Kapitel 1: Allgemeine Symptome und Befunde

. Abb. 1.2. Exsikkosezeichen: verzögertes Verstreichen einer angehobenen Bauchhautfalte bei ausgeprägtem Flüssigkeitsverlust [48]

. Abb. 1.1. Kleinkind mit Trisomie 21 (Down-Syndrom). Lateral ansteigende Lidachsen, Epikanthus, Hypertelorismus, eingesunkene Nasenwurzel, Makroglossie [47]

. Abb. 1.3. Ödeme bei einem Kind mit nephrotischem Syndrom. Sichtbar sind Lidödeme und prätibiale Ödeme [49]

664

Farbabbildungen zu Kapitel 2: Haut, Unterhaut, Haare, Schleimhaut, Lymphknoten

. Abb. 2.1. Acrodermatitis chronica atrophicans [55]

. Abb. 2.2. Bullöses Pemphigoid. Pralle, stabile Blasen auf erythematösen Plaques. Außerdem Krusten und Erosionen [56]

. Abb. 2.5. Erythema chronicum migrans [58]

. Abb. 2.4. Seborrhoisches Ekzem [57]

665

. Abb. 2.6. Papulöses Arzneimittelexanthem [59]

. Abb. 2.7. Alopecia areata [60]

. Abb. 2.10. Psoriasisplaque (frisch) [61]

. Abb. 2.9. Purpura Schönlein-Henoch (Unterschenkel beidseits) [55]

666

. Abb. 2.12. Lymphknotenschwellung zervikal und supraklavikulär [55]

. Abb. 2.15. Vitiligo [64]

. Abb. 2.13. Onychomykose [62]

. Abb. 2.14. Xanthelasma [63]

. Abb. 2.17. Rosazea conglobata [65]

667

. Abb. 2.19. Schwellung und Rötung der Hand [55]

. Abb. 2.20. Linke Wange: Teleangiektasien auf nodulärem Basalzellkarzinom [55]

. Abb. 2.22. Urtikaria nach Kältekontakt [66]

. Abb. 2.21. Ulcus cruris venosum [55]

668

Farbabbildungen zu Kapitel 4: Atmungssystem

. Abb. 2.23. Veränderungen des Hautreliefs. Erythematöse Plaques und Papeln, feinlamelläre Schuppung, Lichenifikation (Rumpfhaut) [55] a

b . Abb. 4.2a, b. Endonasaler Poylp. a Endoskopie des mittleren Nasenganges, b extrahierter Polyp [50]

. Abb. 2.25. Wundheilungsstörung [55]

. Abb. 4.5. Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel sowie zyanotische Lippen bei zentraler Zyanose [54]

669

Farbabbildungen zu Kapitel 5: Verdauungssystem

. Abb. 5.1. Schwarze Haarzunge [1]

. Abb. 5.2. Hämorrhoiden II°, ins Proktoskop prolabierend, mit einer Sickerblutung aus einer kleinen Fissur bei 6 Uhr SSL [2]

. Abb. 5.7. Angiektasien im Jejunum [3]

. Abb. 5.8. Ösophagoskopie einer Hiatushernie [4]

670

Farbabbildung zu Kapitel 7: Ernährungsstörungen

. Abb. 7.1. Vier Wochen alter Säugling mit Dystrophie. Sein Gewicht beträgt 2100 g, das Geburtsgewicht war 2780 g [6]

. Abb. 5.9. Analprolaps [5]

Farbabbildungen zu Kapitel 13: Weibliche Genitalorgane

. Abb. 13.6. Tumor der Brustdrüse (Cystosarkoma phylloides) [21]

. Abb. 13.2. Partialprolaps des Uterus [20]

671

Farbabbildungen zu Kapitel 16: Augen

. Abb. 16.1. Bakterielle, durch Gonokokken hervorgerufene Konjunktivitis des Neugeborenen. Die mukopurulente Sekretabsonderung quillt durch die Lidspalte [26]

. Abb. 16.5. Fortgeschrittener Altersstar (Cataracta provecta). An der Spaltlampe kann man mit dem schmalen Beleuchtungsspalt erkennen in welcher Tiefe die Trübungen der Linse liegen [30]

. Abb. 16.4. Keratitis dendritica durch Herpes-simplex-Viren hervorgerufen. Durch Fluoreszein lassen sich im Blaulicht die verzweigten Epithelläsionen leuchtend grün darstellen [29]

. Abb. 16.6. Akute Stauungspapille. Die Papille erscheint randunscharf und mäßig prominent. Die radiären Blutungen verlaufen in der Nervenfaserschicht [31]

672

. Abb. 16.7. Kongenitale Ptosis. Zur Öffnung der Lidspalte werden Brauenhebung und Stirnrunzeln eingesetzt. Ist nur eine Pupille verdeckt, besteht Amblyopiegefahr [32]

. Abb. 16.8. Die starke Augendruckerhöhung führt zu einem Hornhautödem mit Trübung des Epithels. Die Vorderkammer ist sehr flach. Die mittelweite Pupille ist verzogen und lichtstarr. Es kommt zu einer starken Gefäßerweiterung und starken Schmerzen [33]

. Abb. 16.9. Hyposphagma [34]

. Abb. 16.10. Anatomie des Tränenfilmes und der Hornhaut. Aufbau des präkornealen Tränenfilms: äußere, ölige Phase ca. 0,1 μm dick; mittlere, wässrige Phase ca. 6–9 μm dick; innere, Muzin-Phase < 0,1 μm dick [35]

673

Farbabbildungen zu Kapitel 17: Ohren

. Abb. 17.2. Chronische Otitis media . Abb. 17.3. Gehörgangexostosen

Farbabbildungen zu Kapitel 18: Nase, Geruch- und Geschmacksinn

. Abb. 18.1. Granulomatöse Rhinitis bei Morbus Wegener . Abb. 18.2. Juveniles Nasenrachenfibrom

674

Farbabbildungen zu Kapitel 20: Sprache, Sprechen, Stimme

a

b

c

d

. Abb. 20.3a-d. Laryngoskopische Befunde. a Intubationsgranulom links. b Akute Laryngitis. c Laryngitis chronica hyperplastica. d Stimmlippenkarzinom links [12]

675

Abkürzungsverzeichnis AAT ADHS ALS AP AZ BB BGA BSG BZ CCT CED CLE CLL CML CMV COPD CPAP

CRP CTG EBV EMG ENG EPU ERC ERCP ERG GCS GERD GIT GTT HRCT HSV

Achener-Aphasie-Test Aufmerksamkeitsdefizit-HyperaktivitätsSyndrom amyotrophe Lateralsklerose alkalische Phosphatase Allgemeinzustand Blutbild Blutgasanalyse Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Blutzuckerbestimmung kraniales CT chronisch-entzündliche Darmerkrankung chronischer Lupus erythematodes chronisch-lymphatische Leukämie chronisch-myeloische Leukämie Cytomegalie-Virus (Zytomegalie) chronic obstructive pulmonary disease continous positive airway pressure (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) C-reaktives Protein Kardiotokogramm Epstein-Barr-Virus Elektromyogramm Elektroneurographie elektrophysiologische Untersuchung European Resuscitation Council endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatikographie Elektroretinogramm Glasgow Come Scale gastrooesophageal reflux disease (gastroösophageale Refluxkrankheit) Gastrointestinaltrakt Glucosetoleranztest High Resolution Computertomographie (hochauflösende CT) Herpes-simplex-Virus

IFN IKZ IUP KMT KT NLG ÖGD pAKV/PAVK PE PMC PPI PSR PTA PUVA RG RLS RR RV SAB SHT SLE SS SSW STD SZT TENS TIA TLC V.a. VC VECP VEP vWS Z.n.

Interferon Inkubationszeit Intrauterinpessar Knochenmarktransplantation Körpertemperatur Nervenleitgeschwindigkeit Ösophagogastroduodenoskopie periphere arterielle Verschlusskrankheit Probeexzision pseudomembranöse Kolitis Protoneninhibitor Patellarsehnenreflex perkutane transluminale Angioplastie Psoralen-UVA-Lichttherapie Rasselgeräusche Restless-Legs-Syndrom Blutdruck Residualvolumen Subarachnoidalblutung Schädel-Hirn-Trauma systemischer Lupus erythematodes Schwangerschaft Schwangerschaftswoche sexually transmitted disease (Geschlechtskrankheit) Stammzellentransplantation transkutane elektrische Nervenstimulation transitori sche ischämische Attacke totale Lungenkapazität (total lung capacity) Verdacht auf Vitalkapazität visuell evozierte kortikale Potentiale visuell evozierte Potentiale von-Willebrand-Syndrom Zustand nach

677

Quellenverzeichnis Bildnachweisnummer in Legende

Kapitel

Quellenangabe

1 2 3

5 5 5

4

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5 7 7 8

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22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

15 15 15 6 16 16 16 16 16 16 16 16 16

Reuter P. Springer-Lexikon. Springer, Berlin 2004, Abb. H5, S. 851 E Stein. Proktologie. Lehrbuch und Atlas., Springer, Berlin 2002, Abb. 1.1c, S. 75 Keuchel M, Hagenmüller F (Hrsg.). Atlas der Videokapselendoskopie. Springer, Berlin 2004, Abb. 5.1-1b, S. 50 Keuchel M, Hagenmüller F (Hrsg.). Atlas der Videokapselendoskopie. Springer, Berlin 2004, Abb. 8.2-5a, S. 121 E Stein. Proktologie. Lehrbuch und Atlas., Springer, Berlin 2002, Abb. 1.8c, S. 86 Speer C, Gahr M. Pädiatrie. 2. Aufl., Springer, Berlin 2004, Abb. 2.3, S. 12 Wirth A. Adipositas-Fibel. 2. Aufl., Springer, Berlin 2003, Abb. 2.3, S. 7 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 11.21, S. 324 Speer C, Gahr M. Pädiatrie. 2. Aufl., Springer, Berlin 2004, Abb. 37.2, S. 1078 Speer C, Gahr M. Pädiatrie. 2. Aufl., Springer, Berlin 2004, Abb. 31.13b, S. 920 Piper W. Innere Medizin. Springer, Berlin 2006, Abb. 6.38, S. 563 Boenninghaus H-G, Lenarz T. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Springer, Berlin 2005, Abb. 14.6, 14.9, 14.12 und 14.22, S. 257–272 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 4.11b, S. 94 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 4.36, S. 129 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 4.28, S. 113 Koletzko B. Kinder- und Jugendmedizin. 13. Aufl. Springer, Berlin 2007, Abb. 16.12, S. 508 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 5.6, S. 138 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 4.32, S. 123 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 5.11, S. 142 Diedrich K, Holzgreve W. Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 8.5, S. 167 Diedrich K, Holzgreve W. Gynäkologie und Geburtshilfe. 2. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. 11.25a, S. 266 Speer Ch, Gahr M. Pädiatrie. 2. Aufl., Springer 2005, Abb. 31.2a, S. 897 Speer Ch, Gahr M. Pädiatrie. 2. Aufl., Springer 2005, Abb. 31.3d, S. 899 Siewert, JR: Chirurgie. 8. Aufl., Springer, 2006, Abb.2.45, S. 230 Piper W. Innere Medizin. Springer, Berlin 2006, Abb. 4.46, S. 413 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 6.7, S. 98 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 16.5, S.318 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 18.2b, S. 354 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 7.20, S. 136 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 9.9, S. 162 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 15.5, S. 303 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 4.10, S. 69 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 17.12, S. 342 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 6.13, S. 106

678

Quellenverzeichnis

Bildnachweisnummer in Legende

Kapitel

Quellenangabe

35 36 37 38 39 40 41

16 16 19 19 19 19 19

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2 2 2 2 2 21

68

21

Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 7.1, S. 115 Grehn F. Augenheilkunde. 29. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 22.12, S. 430 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 3.3, S. 107 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 24.1, S. 542 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb.14.2a, S.366 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb.1.35, S.43 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb.17.2a,b, S. 417 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 22.4a, b, S. 497 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 23.10. S. 533 Koletzko B. Kinder- und Jugendmedizin. 13. Aufl., Springer 2007, Abb. 15.19, S. 491 Ziegenfuß T. Notfallmedizin. 4. Aufl., Springer 2007, Abb. 7.6, S. 169 Ziegenfuß T. Notfallmedizin. 4. Aufl., Springer 2007, Abb. 7.8, S. 172 Koletzko B. Kinder- und Jugendmedizin. 13. Aufl. Springer, Berlin 2007, Abb. 3.1, S. 24 Speer Ch, Gahr M. Pädiatrie. 2. Aufl., Springer 2005, Abb. 2.2, S. 11 Koletzko B. Kinder- und Jugendmedizin. 13. Aufl. Springer, Berlin 2007, Abb. 15.10, S. 466 Piper W. Innere Medizin. Springer, Berlin 2006, Abb. 2.29, S. 228 Boenninghaus H-G, Lenarz T. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Springer, Berlin 2005, Abb. 8.30a, b, S. 181 Poeck K, Hacke W. Neurologie. 12. Aufl., Springer, Berlin 2006, Abb. 15.1, S. 396 Koletzko B. Kinder- und Jugendmedizin. 13. Aufl. Springer, Berlin 2007, Abb. 16.30, S. 526 Koletzko B. Kinder- und Jugendmedizin. 13. Aufl. Springer, Berlin 2007, Abb. 12.1a, S. 330 Hoff, N.-P., Mönchengladbach (Bilder vom Autor) Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 53 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 118 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 248 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 272 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 95 Schaps, K-P, Kessler O, Fetzner U. Das Zweite kompakt. Dermatologie, Augenheilkunde, HNO. Springer, Berlin 2007, Abb. 1.9, S. 213 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 458 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 43 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 33 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 142 Altmeyer P. Dermatologische Differentialdiagnose. Springer, Berlin 2007, S. 61 Boenninghaus H-G, Lenarz T. Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Springer, Berlin 2005, S. 373 Krämer J, Grifka J. Orthopädie Unfallchirurgie. 8. Aufl., Springer, Berlin 2007, Abb. F4

679

A

Sachverzeichnis A Abdomen – akutes 222 – Resistenz 235, 236 Abduzensparese 426, 457 Abhängigkeitssyndrom 615, 645 Abort, habitueller 382, 383 Absence 498 Abwehrspannung, abdominelle 222–224 Achalasie 108, 139, 208, 209 Achondrodysplasie 293 Achondroplasie 403 Acrodermatitis chronica atrophicans 41 ADHS 602 Adipositas 7 Übergewicht Adnexitis, akute 350, 584 Adynamie 6, 7, 22, 314 Aerophagie 234 Affektlabilität 644 Aggressivität 593, 594 AIDS 25 Akne vulgaris 86 Akromegalie 260, 261 Akustikusneurinom 471, 473 Albtraum 641 Algesie 539 Alkoholembryopathie 12 Alkoholentzugsdelir 630 Allergie 261, 262 allergische Reaktion 261, 2624 Alopecia areata 55 Alopezie 55, 56 – androgenetische 55 – medikamentös bedingte 56 Altersemphysem 148 Altersschwerhörigkeit 470 Alzheimer-Demenz 623 Amaurose 453, 454 Amaurosis fugax 454 Amenorrhö 66, 344–346 Amnioninfektionssyndrom 376, 395 Amöbenruhr 187 Amotio retinae 429 Analkarzinom 215

Analprolaps 216 Anämie 46 – aplastische 59 – hämolytische 21, 238 Anfall – epileptischer 496–499 – fokaler 496, 497 – generalisierter 496, 498 – myoklonisch-astatischer 498 – myoklonischer 498 Angina – pectoris 106–108, 545 – lacunaris 555 Angiodysplasie 179, 204 Angioödem 28, 35, 89, 167 Angst 594, 595 Angstattacke 596 Angststörung, generalisierte 595 Angstsyndrom, symptomatisches 596 Anhedonie 597 Anisokorie 445 Ankylose 283 Anorchie 326 Anorexia nervosa 245, 412, 632 Anorexie 245, 246, 268 Anpassungsstörung 613, 651 Antriebsstörung 598 Anurie 297, 298 Aortenaneurysmaruptur 224 Aphasie 526, 527 – amnestische 527 – globale 527 Apnoe 492 Apoplex 117, 660 Appendizitis 222, 584 Appetititlosigkeit 245–247 Apraxie 486, 487 – ideomotorische 486 Armschmerz 581, 582 arterielle Verschlusskrankheit 582 Arteriitis temporalis 571 Arthralgie 550, 551 Arthritis 284 – psoriatische 88 – rheumatoide 550, 566 Arthropathie, neurogene 281 Arthrose 278, 281, 282, 550 Arzneimittelexanthem 53, 97, 262

Aschematie 631 Asperger-Syndrom 608 Asphyxie, perinatale 386, 387 Aspiration 138, 139 Asteatose 83 Asthma – allergisches 262 – bronchiale 140, 149, 152, 154, 159, 160 Aszites 225–228 Ataxie 487–489 – sensible 489 – spinale 488 – zerebelläre 488 – zerebrale 489 Atemnot 139–141 – bei Neugeborenen 374, 375, 385 Atemrhythmusstörungen 141, 142 Atemstillstand 143, 144 Atherom 68 Athetose 494 Atmung – inverse 155, 156 – paradoxe 157 – pfeifende 158 – stöhnende 166 Atrophie – Haut 41, 42 – senile 42 Attacke, transitorische ischämische 517 Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndrom 602 Aufmerksamkeitsstörung 601, 602 Aufstoßen 176 Auge – rotes 447–449 – trockenes 451, 452, 459 Augenflimmern 432 Augenmuskelparese 450 Augenschmerz 540 Augenzittern 457 aurikulotemporales Syndrom 64 Ausfluss, genitaler 352–354 Autismus 412, 533, 643 – frühkindlicher 608, 644 Autoaggression 603, 604 Autoimmunthyreoiditis 270 AV-Block 127

680

Sachverzeichnis

B Ballismus 507 Bandscheibenvorfall 512, 575 Basilaristhrombose 501 Battarismus 533 Bauchschmerz 542, 543 Beckenendlage 380, 381 Beckenschmerz 583 Becker-Nävus 66 Belastungsdyspnoe 150 Begleitschielen 449, 450 Beinlängendifferenz 577 Beinschmerz 581, 582 Belastungsreaktion 616 – akute 600 Belastungsstörung 649 – posttraumatische 621 Beschleunigungstrauma 569 Bettnässen 399, 400 Beweglichkeit, abnorme 274, 275 Bewusstseinsstörung 605, 606 Beziehungsstörung 607 Beziehungswahn 657 Bindehautsekretion, abnorme 422, 423 Bindungsstörung 607, 608 Biot-Atmung 142 Blähung 233, 234 Blasenbildung 43 Blässe 45, 46 Blepharitis 434, 452 Blepharospasmus 424, 425, 490 Blicklähmung 456, 457, 500 – horizontale 456 – kontraversive 500, 522 Blindheit 453, 454 Blitz-Nick-Salaam-Krampf 498 Blow-out-Fraktur 426 Blut, okkultes 203 Blutdruck – erhöhter 7 Hypertonie – erniedrigter 7 Hypotonie Bluterbrechen 194, 195 Blutung – obere gastrointestinale 204 – peranale 203–205 – postpartale 388, 389 Blutungsneigung 8 – vaskuläre 9 Borkenbildung, Nase 478, 479 Borreliose 42, 50

Bradykardie 127 Bradypnoe 146, 147 Broca-Aphasie 526 Bronchialkarzinom 10, 151 Bronchiektasie 152, 160 Bronchitis 150, 545 – akute 136 – chronische 159 – obstruktive 168 Bronchusstenose 149 Brown-Séquard-Syndrom 519 Brustschmerz 544, 545 Brustwarze, Veränderungen 72, 73 Budd-Chiari-Syndrom 226 Bulbärhirnsyndrom 507 Bulimia nervosa 245, 412 Bulimie 11 Buphthalmus 458 Bursitis 282, 551

C Café-au-lait-Flecken 81 Cerumen obturans 468, 572 Chalazion 439 Charcot-Gelenk 281 Cheyne-Stokes-Atmung 142 Chloasma 81 Cholangitis 16, 165, 238 Choledocholithiasis 561 Cholelithiasis 222, 236 Cholera 184 Cholesteatom 465, 467 Cholezystitis 16, 222, 229, 236 Cholezystolithiasis 561 Chondroblastom 276 Chorea 494, 507 – Huntington 510 Chorionkarzinom 339 Chronic-Fatigue-Syndrom 24 chronisch obstruktive Lungenerkrankung 137, 140, 148, 160 Chvostek-Zeichen 520 Claudicatio – intermittens 109–111 – spinalis 520 Clusterkopfschmerz 547, 563 Colitis ulcerosa 186, 215, 586 Colles-Fraktur 274 Colon irritabile 234, 543

Coma – diabeticum 6 – hepaticum 191 Conn-Syndrom 115 COPD 137, 140, 148, 160 Coping 645 Cushing-Syndrom 23, 66, 271, 272

D Dakryoadenitis 439 Dakryozystitis 438 Dammschmerz 583 Defäkationsschmerz 181, 182 Delir 655 Delirium tremens 630 Demenz 129 – frontotemporale 597 – kortikale 515 – vaskuläre 623 demenzielles Syndrom 602 Denkstörung 609 Depression 600 – anankastische 662 – larvierte 619 – neurotische 613 – psychotische 625, 628, 649 – zwanghafte 662 Depressivität 611–613 Dermatitis – akute 88 – dyshidrotische 82 – herpetiformis Duhring 44, 83 – nummuläre 82 – photoallergische 78 – phototoxische 78 – solaris 50 Dermatofibrom 69 Dermatomyositis 42, 50 Dermatose – bullöse 8, 83, 423 – entzündliche 8 – infektiöse 83 Descensus uteri 345, 347 Desorientiertheit 633 Diabetes insipidus 252, 314 Diabetes mellitus 23, 26, 252, 266 – Harngeruch 296 – Nykturie 311 – Polyurie 314

681 Sachverzeichnis

Diarrhö 182, 183, 240, 543 – akute 182, 1833 – chronische 182, 186 – diagnostisches Vorgehen 184 – entzündliche 186, 187 – paradoxe 182 – sekretorische 186 Diathese, hämorrhagische 8, 480 Diplopie 425 Diskushernie 575 Diskusprolaps 512, 575 Dissozialität 614, 615 Dissoziation 616, 617 Divertikel 179 Divertikulitis 584 Doppelbilder 425, 426, 450 Down-Syndrom 11 Dranginkontinenz 305, 400 Dreimontaskolik 579 Drogenintoxikation 7 Rauschmittelintoxikation Drogenmissbrauch 596, 608 Drug fever 16 Ductus deferens, Agenesie 326 Durchfall 7 Diarrhö Dysarthrie 528 Dysarthrophonie 528 Dysfunktion, erektile 320 Dysgeusie 484 Dysglossie 528 Dysgrammatismus 414 Dyslalie 414 Dyslexie 642 Dysmenorrhö 348–351 Dysmorphie 11 Dyssomnie 639 Dysostose 293 Dyspareunie 351, 352 Dyspepsie, nichtulzeröse 209, 213 Dysphagie, ösophageale 208 Dysphemie 414, 533 Dysphonie 529 Dyspnoe 156, 157 Dysthymia 613, 645 Dystonie 489, 490 – generalisierte 490 – oromandibuläre 490 – segmentale zervikale 490

E Ebstein-Barr-Vitusinfektion 229 Edwards-Syndrom 11 Einflussstauung 111, 112 Einkoten 398, 399 Einnässen 399, 400 Einschlafmyoklonie 509 Eisenmangelanämie 218 Eifersuchtswahn 657 Ejaculatio praecox 646 Ejakulation, retrograde 308 Ektropium 459 Ekzem 47, 48 – atopisches 48 – dyshydrotisches 44 – seborrhoisches 48 Embolie, arterielle 121 Emesis 7 Erbrechen Endokarditis, bakterielle 16 Endometriose 350 Endometritis 323, 324 Endometriumkarzinom 363 Endophlebitis obliterans 226 Endophthalmitis 448 Enkopresis 398, 399 Entwicklungsstörungen – motorische 408, 409 – psychische 410–412 – sprachliche 413, 414 Enuresis 399, 400 – nocturna 400 Enzephalitis 494, 503 Enzephalopathie, embryotoxische 385 Epheliden 81 Epilepsie 131, 496–499, 509 Epididymitis 556 Epiphora 458 Episode – depressive 597, 604, 611 – manische 610 Epispadie 326 Epistaxis 479, 480 Erbrechen 188–190 – akutes 188 – chronisches 188 – diagnostisches Vorgehen 190 – Differentialdiagnose 189 – protrahiertes 188 erektile Dysfunktion 320, 647 Erfrierung 100

B–F

Ermüdungssyndrom 617–620 Erosio corneae 434, 458 Erschöpfungssyndrom 617, 619 Erysipel 31, 33, 51 Erythem 49, 50 – Hand 87, 88 Erythema chronicum migrans 50 Essattacke 253 Essstörungen 412 Exanthem 52, 53 Exanthropie 643 Exophthalmus 430, 431, 452 Exsikkose 13, 16, 298 Extrauteringravidität 236, 323, 350, 584 Extremitätenschmerz 581, 582

F familiäre adenomatöse Polyposis 10 Fassthorax 147, 148 Faszikulation 491, 492 Fehlernährung 247, 248 Fehlgeburt 7 Abort Felsenbeinfraktur 469 Fertilitätsstörungen 320, 321 Fetischismus 646 Fettleber 229 Fibromyalgie 547, 566 Fieber 15–17 – intermittierendes 15 – periodisches 15 – rheumatisches 551 – rekurrierendes 15 – remittierendes 15 Flachwarze 391 Flankenschmerz 548, 549 Flashback 620 Flimmerskotom 432 Fluor genitalis 352–354 Foetor – alcoholicus 6 – ex ore 191, 192 – hepaticus 5, 6 – uraemicus 5 Follikulitis 86 Fontanellenschluss, abnormer 372, 373 Frakturneigung 275, 276 Frakturzeichen 274

682

Sachverzeichnis

Fremdkörper – Gehörgang 466, 467 – Nase 481, 482 Fremdkörperaspiration 167 Fresssucht 253 Friedreich-Ataxie 488, 508 Fruchttod, intrauteriner 393 Fruchtwasserabgang 375–377 Frühgeburt 378, 379 Furunkel 34, 86 Fußheberlähmung 278

G Galaktorrhö 263, 264 Galeazzi-Fraktur 274 Gallenkolik 561 Gangstörung 277–279, 495 Gastritis, akute 224, 543 Gaumensegelmyoklonus 473 Gebärmutterentzündung 350 Gebärmuttervorfall 345, 347 Gedächtnisstörung 622, 623 Gedeihstörungen 249, 250 Gehörgangsfremdkörper 466, 467 Gehörlosigkeit 467–471 Gelbsucht 7 Ikterus Gelenkerguss 282 Gelenkinstabilität 280, 281 Gelenkschmerz 550, 551 Gelenkschwellung 281, 282 Gelenksteife 283, 284 Genital, Fehlbildungen 325–327 Genitalblutung 321–324 Gerinnung, disseminierte intravasale 9 Gerstenkorn 438, 541 Geruchssinn, Störung 482 Geschmackssinn, Störung 484 Gesichtsfeldeinschränkung 427–429 Gesichtsschmerz 552, 553 Gewichtsabnahme, abnorme 2, 3 Gewichtszunahme, abnorme 3, 4 Giemen 149 Glaskörperblutung 454 Glaukom 458 – kongenitales 437 Glaukomanfall, akuter 448, 455 Gleithoden 326, 336 Gliose, epiretinale 460 Globusgefühl 192, 193

Glomerulonephritis 298 Glomuerulonephritis 316 Glossodynie 219 Glossopyrosis 218, 219 Glutenenteropathie 186 Gonorrhö 300 Goodpasture-Syndrom 262 Graft-versus-Host-Disease 71 Grand-mal-Anfall 498 Granuloma anulare 76 grauer Star 439, 440 Großwuchs 400 Größenwahn 657 Guillain-Barré-Syndrom 520 Gynäkomastie 264, 265

H Haarausfall 55, 56 Hagelkorn 438 Halluzination 659, 660 Halsschmerz 554, 555 Haltetremor 523 Haltungsfehler 285, 286 Haltungsschwäche 286 Hämatemesis 194, 195 Hämatochezie 179 Hämatom 57, 58 Hämatozele 339 Hämaturie 302, 303 Hämochromatose 81, 83 Hämoglobinopathie 133 Hämoglobinurie, paroxysmale nächtliche 308 Hämophilie 59 Hämoptoe 150 Hämoptyse 151, 152 Hämorrhagie 58, 59 Hämorrhoiden 180, 181, 216 Hämospermie 334, 335 Hand – Erythem 87, 88 – schaumiger 315, 316 Harngeruch, abnormer 296, 297 Harninkontinenz 304, 305, 400 Harnleiterobstruktion 306 Harnretention 309, 310 Harnröhrenausfluss 299, 300 Harnröhrenstriktur 309 Harnstransportstörung 306, 207 Harnverfärbung 307, 308

Harnwegsinfekt 31, 296, 308, 317 Hashimoto-Thyreoiditis 270 Haut – trockene 91, 92 – Ulkus 92, 93 Hautatrophie 41, 42 Hautblutung 58, 59 Hautemphysem 60, 61 Hautschuppung 61, 62 Heiserkeit 529–531 Hemiparese, kontralaterale 500, 522 Hemiplegie, kapsuläre 500 Hepatitis 21 – virale 229 Hepatomegalie 228–230, 236 Hermaphroditismus verus 326 Herpes – simplex 44, 423 – zoster 44, 575 – – ophthalmicus 541 Herzangststörung 595 Herzinfarkt 107 Herzinsuffizienz 33, 134, 154 Herzrhythmusstörungen 125–127 Herzstillstand, reflektorischer 117 Heterophorie 449 Heterotropie 449 Hiatushernie 108, 193 Hirnabszess 503 Hirnschädigung, frühkindliche 615 Hirnstammareflexie 492 Hirnstamminfarkt 517 Hirnstammschädigung 507 Hirntod 492 Hirntumor 569 Hirsutismus 66 HIV-Infektion 71, 266 Hochwuchs 400, 401 Hoden, ektoper 336 Hodenfehllage 335, 336 Hodenretention 232, 335 Hodenschmerz 556 Hodentorsion 556 Hodentumor 265 Hodgkin-Lymphom 232 Hohlwarze 391 Hordeolum 438, 541 Horner-Syndrom 444, 446 Hornhautödem 435 Hornhauttrübung 435, 436, 455 Horrortrip 596 Hörstörung, zentrale 471 Hörsturz 469, 473

683 Sachverzeichnis

Hörvermögen, Störungen 467–471 Hunter-Glossitis 218 HWS-Syndrom 569 Hydrozele 330, 339 Hydrozephalus 385, 405 Hymenalatresie 326 Hyperaktivität, motorische 632 Hyperaldosteronismus 115 Hyperbilirubinämie 21 Hyperexzitabilitätssyndrom des Neugeborenen 384, 385 Hyperglykämie 117 Hyperhidrose 63, 64 Hyperhydratation 17, 18 Hyperkalzämiesyndrom 314 Hyperkeratose 98, 99 Hyperkinese 493 – neurologische 654 Hyperkortisolismus 271, 272 Hyperparathyreoidismus 276 Hyperpigmentierung 81, 390 Hypersalivation 196, 197 Hypersomnie 639, 652 Hyperthyreose 16, 37, 81, 83, 186, 253, 270, 356 Hypertonie – arterielle 113, 114, 356 – essentielle 115 – muskuläre 506 – pulmonale 150, 152 – renovaskuläre 115 Hypertrichose 65, 66 – generalisierte 65 – lokalisierte 66 – symptomatische 66 Hyperurikämie 308, 551 Hyperventilation 154, 155, 504, 520 Hypogalaktie 391 Hypoglykämie 23, 117, 131, 385 Hypogonadismus 268, 340, 341, 401, 417 Hypohidrose 67, 68 Hypokaliämie 513 Hypokalzämie 385, 513 Hypokinese 495 Hypomimie 495 Hypophysentumor 265 Hypopigmentierung 80, 81 Hypoproteinämie 28 Hypospadie 326 Hyposphagma 448 Hypothermie 19, 20, 117, 147 Hypothyreose 28, 268, 270, 404, 513

Hypotonie 23, 119 – essentielle 118 – muskuläre 507 – sekundäre 118 Hypoxie 154, 605

I Ich-Störung 624, 625 Ichthyosis 62 Ikterus 20, 21 – hepatischer 21 – Neugeborene 494 – posthepatischer 22 – prähepatischer 21 Ileus – mechanischer 223, 234, 240, 549 – paralytischer 234, 240, 549 Illusion 659 Impetigo contagiosa 44 Impulsiv-Petit-mal-Anfall 498 Inaktivitätsatrophie 289 Infektneigung 265–267 Inkontinenz – 7 Harninkontinenz – 7 Stuhlinkontinenz – idiopathische 211 innere Unruhe 625, 626 Insomnie 639, 652 – primäre 639, 652 – sekundäre 640, 652 Intelligenzminderung 602, 604, 642 Interessenverarmung 627 Iridozyklitis 448, 541 Iritis 448, 455 Ischämie, chronische intestinale 186 Ischialgie 557, 558, 575, 576 Isokorie 446

J Jackson-Anfall 497 Jakob-Creutzfeld-Krankheit 510 Janz-Syndrom 498 Jodmangelstruma 269 Jod-Stärke-Test 63 Juckreiz 82

F–K

K Kallmann-Syndrom 484 Kammerflattern 127 Kammerflimmern 127 Kanner-Syndrom 608, 644 Karbunkel 34, 86 Kardiomyopathie 112 Karotissinussyndrom 127, 131 Karpaltunnelsyndrom 519 Karzinom, kolorektales 179, 215 Karzinose 503 Katarakt 439, 440, 455 Katatonie 628, 629 Kaudasyndrom 501 Kayser-Fleischer-Kornealring 506, 515 Keratitis – diffuse 435 – photoelectrica 425 Keratoconjunctivitis – epidemica 423 – sicca 434, 451, 452 Keratose – aktinische 98 – seborrhoische 58 Keratosis – follicularis 98 – pilaris 98 Ketoazidose, diabetische 509 Kieferklemme 287 Kiefersperre 287 Kindsbewegungen, verminderte 392, 393 Kleinwuchs 402, 403 Klimakterium 26, 268 – Störungen 355–357 Klinefelter-Syndrom 265, 326, 401 Klitorishypertrophie 66 Knochenschmerz 558–560 Knochentumor 276, 282, 560, 578 Koagulationsnekrose 101 Koagulopathie 8, 480 Kolitis 180 – 7 Colitis – pseudomembranöse 184 Kolonpolyp 180 Kolpitis senilis 323 Koma 492, 605 – hypothyreotes 20 Kompartmentsyndrom 121, 505, 582

684

Sachverzeichnis

Konfabulation 628, 629 Konjunktivitis 422, 423, 541 – allergische 423 – bakterielle 423 – chronische 452 – vitale 423 Kontaktallergie 438 Kontaktdermatitis 88 Kontaktekzem 48, 262 Konversionsstörung 616 Konzentrationsstörung 601, 602 Kopfschmerz 547, 562–564 Körpergeruch, abnormer 5 Körperschemastörung 631, 632 Korsakow-Syndrom 629 Koterbrechen 197, 198 Krampfanfall 131, 496–499, 606 Kraniosynostose 407 Krankheitsbewältigung, gestörte 645 Kreislaufkollaps 129–131 Kreislaufschock 122–125 Kreislaufstillstand 116, 117 Kreuzschmerz 7 Rückenschmerz Krise, thyreotoxische 16 Krupp 167 Kryptorchismus 335, 341 Kussmaul-Atmung 142 Kwashiorkor 248

L Labyrinthitis 517 Lageanomalien, Fetus 380, 381 Lähmung 499–502 – periphere 501, 508 – zentrale 500 Lähmungsschielen 450 Laktasemangel 186 Laktoseintoleranz 23 Lärmschwerhörigkeit 470 Laryngitis 167, 531, 555 Laryngospasmus 511 Lateralsklerose, amyotrophe 491 Laxanzienabusus 186 Lebertumor 229 Leberzirrhose 28, 81, 229, 234, 265, 268 Legasthenie 642 Leiste, weiche 565 Leistenhernie 232, 565

– inkarzerierte 223 Leistenhoden 232, 336 Leistenschmerz 564, 565 Leistenschwellung 231, 232 Leistungsminderung 22, 23 Lennox-Gastaut-Syndrom 498 Lentigo 81 Leopold-Handgriff 380 Lernstörungen 642, 643 Lese- und Rechtsschreibschwäche 642 Leukämie 26, 71, 238 – akute lymphatische 71, 266 – akute myeloische 71, 266 – chronisch-lymphatische 71, 232 Lewy-Körperchen 515 Libidoverlust 267, 268 Lichen – planus 76 – ruber 76 – sclerosus et atrophicus 46 – simplex chronicus 48 Lichtdermatose 78, 79 – polymorphe 79 Lichtscheu 436, 437 Lidödem 438 Linksherzversagen 140 Linsenluxation 426 Linsentrübung 439, 440 Lipom 35 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 392 Liquorfistel 477 Liquorrhö 502 Lubrifikationsstörung 647 Lumbago 7 Rückenschmerz Lumbalgie 575 Lungenembolie 31, 108, 117, 151, 155, 545, 581 Lungenemphysem 168 Lungenentzündung 25, 31, 136, 150, 160 Lungenödem 160 Lungentuberkulose 137, 153 Lupus erythematodes 50, 79 Lymphadenopathie, dermatopathische 71 Lymphangitis 33 Lymphknotenvergrößerung 70–72 Lymphödem 29, 33, 89

M Magenkarzinom 543 Makrosomie 388 Makrozephalie 385, 404, 405 Makuladegeneration 455, 460 Makulopathie, myopische 460 Malaria 26, 31 Maldescensus testis 330 malignes neuroleptisches Syndrom 511 Malnutrition 247, 248 Mamillenekzem 73 Mammae, pathologische Sekretion 365 Mammakarzinom 10, 358–360 Mammaknoten 357–359 Mangelernährung 247, 248, 418 Manie 599 – gereizte 594 Marasmus 28, 248 Marfan-Syndrom 170, 401 Masern 53 Mastitis puerpuralis 392 Mastodynie 360 Mastoiditis 572 Mastopathie 359, 360 Medikamentenintoxikation 610 Medikamentenmissbrauch 608 Meessche Querbänder 75 Megakolon, toxisches 224 Megalenzephalie 405 Meläna 203, 212 Melanom, malignes 69, 75 Melanosis naeviformis 66 Meningeosis leucaemica 503 Meningismus 503 Meningitis 385, 503, 513, 569 Meningoenzephalitis 407 Meningomyelozele 409 Menopause 37, 313 – vorzeitige 367 Menstruationsstörungen 361–363 – 7 Amenorrhö Meralgia paraesthetica 519 Mesenterialinfarkt 223 Metamorphopsie 459 Meteorismus 233, 234 Migraine ophthalmique 432 Migräne 517, 547, 563, 571 Mikrozepahlie 385, 406, 407

685 Sachverzeichnis

Miktion – erschwerte 301, 302 – schmerzhafte 317, 318 Milzruptur 224 Milzvenenthrombose 238 Minderwuchs 402 Miserere 197, 198 Mittelohrentzündung 464–466 Mittelschmerz 364, 365 Molluscum contagiosum 77, 438 Mongolenfleck 81 Mononukleose, infektiöse 71, 229, 238, 423, 555 Monteggia-Fraktur 274 Morbus – Addison 14, 23, 81 – Alzheimer 510, 515 – Baastrup 577 – Basedow 270 – Bechterew 284 – Binswanger 623 – Bowen 73 – Crohn 186, 215, 586 – Hodgkin 26, 71 – Horton 454 – Menière 470, 489, 517 – Paget 73, 276, 560 – Parkinson 278, 523 – – 7 Parkinson-Syndrom – Reiter 300 – Rendu-Osler 480 – Scheuermann 286, 577 – Sudeck 284 – Wilson 515 Morgensteifigkeit 288 Multiinfarktdemenz 623 Mukopolysacchardisoe 403 Mukoviszidose 152 multiple endokrine Neoplasie 10 multiple Sklerose 279, 500, 517, 519 Multisystematrophie 510, 515 Mundatmung 144 Mundgeruch 191, 192 Mundtrockenheit 199, 200 Muskelatrophie 289, 290 – spinale 289, 409 – progressive 491 Muskeldystrophie 513 – progressive 289 – spinale 409 Muskelhypertrophie 290 Muskelkontraktur 291, 292

Muskelkrampf 504, 505, 539 Muskelschmerz 7 Myalgie Muskelzerrung 568 Mutismus 532, 533 Myalgie 539, 567, 568 Myasthenia gravis 508 Myasthenie 43 – okuläre 450 Mydriasis 437 Myelitis 513 Myelose, funikuläre 248 Mykoplasmenurethritis 300 Myokardinfarkt 117, 140, 155, 545, 578 Myokarditis 107, 141 Myoklonie 509, 510 Myom 350, 363 Myopathie 568 – metabolische 513 Myositis 513, 568 – okuläre 426 Myotendinose 568 Myotonie 568 Myxödemkoma 20

N Nabelschnurumschlingung 393 Nabelschnurvorfall 387 Nachtschweiß 25, 26 Nackenschmerz 569, 570 Nackensteife 502 Naevus flammeus 51 Nagelanomalien 74 Nahrungsmittelabneigung 244 Nahrungsmittelallergie 184 Nahrungsmittelintoleranz 256, 257 Nahrungsverweigerung 251 Narkolepsie 162, 652 Nase – Borkenbildung 478, 479 – Fremdkörper 481, 482 Nasenatmung, behinderte 144 Nasenbluten 479, 480 Nasenpolyp 145 Nasenrachenfibrom, juveniles 480 Nasensekretion, abnorme 476, 477 Nausea 7 Übelkeit Neoplasie, multiple endokrine 10 Nephritis, akute interstitielle 303 Nephrolithiasis 303, 549, 561

K–O

Nephropathie, ischämische 303 nephrotisches Syndrom 28 – akutes 316 Netzhautablösung 455 Netzhautödem 454 Neugeborenenhyperexzitabilität 384, 385 Neuralgie – postzosterische 547 – traumatische 570 Neurasthenie 617, 619 Neuritis – nervis optici 442 – vestibularis 517 Neuronitis vestibularis 489 Niereninsuffizienz 404 Niesattacke 476 Non-Hodgkin-Lymphom 232 Non-Compliance 645 Normaldruckhydrozephalus 515, 623 Nykturie 310, 311 Nystagmus 457, 487

O Obstipation 200–202, 239 – diagnostisches Vorgehen 202 – Differentialdiagnose 201 Ödem 27–29, 87, 88 Ohrenausfluss 464, 464 Ohrenschmerz 571, 572 Okulomotoriusparese 426, 444, 445, 457 Oligurie 312 Onycholyse 75 Onychomykose 74 Onychorrhexis 74 Ophthalmoplegie – chronische progressive externe 443, 450 – internukleäre 456 Opisthotonus 510, 511 Optikusatrophie 455 Optikusneuropathie, anteriore ischämische 442, 454 Orbitabodenfraktur 426 Orbitaphlegmone 431, 439 Orbitopathie, endokrine 426, 431 Orchialgie 556 Orchitis 556

686

Sachverzeichnis

organisch-amnestisches Syndrom 631 Orgasmusstörungen 646, 647 Orientierungsstörung 633, 634 Orthopnoe 156, 157 Ösophagitis 206 Ösophagusachalasie 209 Ösophagusdivertikel 153 Ösophaguskarzinom 193, 206, 208 Ösophagusperforation 108 Ösophagusruptur 108 Osteochondrose 577 Osteodystrophie fibrosa generalisata 276 Osteogenesis imperfecta 403 Osteomalazie 276, 559 Osteomyelitis 276 Osteoporose 276, 286, 547, 559, 577 Ostitis deformans 276 Otalgie 465, 571 Otitis – externa 465, 469 – – circumscripta 572 – media acuta 465, 469, 473, 572 – media epitympanalis chronica 465, 470 – media mesotympanalis chronica 465, 470 Otodynie 571 Otorrhö 464, 465 Ovarialinsuffizienz 329, 330, 345 Ovarialzyste 236

P Palmoplantarkeratose 98 Panenzephalitis, subakute sklerosierende 510 Panikstörung 596 Pankreasinsuffizienz 234 Pankreastumor 236 Pankreatitis, akute 223, 236, 543 Papelbildung 76, 77 Papillenödem 441, 454 Paralyse 7 Lähmung Parametritis 323 Paraphasie 529 Paraphimose 336, 337 Parapraxie 486 Parasomnie 639 Parästhesie 512, 513, 519

Parasuizidalität 651 Parathymie 635 Parese, schlaffe 512 Parinaud-Syndrom 446, 456 Parkinson-Syndrom 495, 510, 515, 656 Parodontitis 588 Patau-Syndrom 11 Pavor nocturnus 641 Pemphigoid – bullöses 43, 83 – okuläres 452 Pemphigus 44 Pendelhoden 326, 336 Perikarderguss 112, 226 Perikarditis 107, 545 periphere arterielle Verschlusskrankheit 46 Peristaltikstörungen 239, 240 Persönlichkeitsstörung – abhängige 619 – ängstlich-vermeidende 626 – depressive 597 – dissoziale 593, 615 – emotional-instabile 593, 604, 645 – histrionische 607 – schizoide 607 Pertussis 153 Petit-mal-Anfall 498 Pfeiffer-Drüsenfiber 7 Mononukleose, infektiöse Pfortaderhypertonie 234 Pfortaderthrombose 226, 238 Pfötchenstellung 520 Phäochromozytom 115 Phantomschmerz 547, 573 Pharyngitis, akute 555 Pharynxkarzinom 208 Phimose 336, 337 Phlebothrombose 28, 33, 134, 505 Phobie 594, 595 Photophobie 436, 437 Photosensibilität 78, 79 Pigmentierungsstörungen 80, 81 Pityriasis 95 – rosea 53, 82 – versicolor 62 Placenta praevia 323, 395 Plasmozytom 232 Plazentainsuffizienz 393 Plazentalösungsstörungen 389 Plazentastörung 378 Pleuraerguss 374

Pleuropneumonie 581 Plummer-Vinson-Syndrom 193, 218 Pneumonie 25, 31, 136, 150, 160 Pneumothorax 108, 374, 581 Pollakisurie 312 Poltern 414, 533, 534 Polyarthritis, chronische 238, 280, 282, 293, 550, 566 Polycythaemia vera 238 Polydipsie 252, 314 Polyhydramnion 395 Polyneuritis 501 Polyneuropathie 289, 501, 512, 520 Polyphagie 253 Polyposis – familiäre adenomatöse 10 – nasi 145 Polyradikulitis 512 Polyurie 313, 314, 400 Porphyrie 79 posthrombotisches Syndrom 28, 505 Prader-Labhardt-Willi-Syndrom 404 prämenstruelles Syndrom 368, 369 Presbyakusis 470 Prostataadenom 311 Prostatahyperplasie, benigne 301, 309, 330, 334 Prostatakarzinom 301, 309, 335 Prostatitis 334, 584 Proteinurie 315, 316 Protrusio bulbi 430 Prurigo simplex subacuta 82 Pruritus 82–85 – aquagener 83 – genitaler 83 – perimenopausaler 83 Psellismus 533 Pseudodemenz 623 Pseudoexophthalmus 431 Pseudogynäkomastie 265 Pseudohalluzination 659 Pseudokrupp 167 Pseudoptosis 444 Pseudopubertas praecox 416 Pseudosuizidalität 651 Psoriasis – pustulosa 86 – vulgaris 62, 97 Psychose, schizoaffektive 613, 658 Psychosyndrom – endokrines 600 – hirnlokales 600

687 Sachverzeichnis

Ptosis 443, 444, 450 Pubertas – praecox 340, 341, 415, 416 – tarda 340, 341, 415–417 Pulpitis 588 Pulslosigkeit 120 Pupillenstarre, amaurotische 445 Pupillenstörung 445, 446 Pupillotonie 445 Purpura – idiopathische thrombozytopenische 59 – Schoenlein-Henoch 9 Pustelbildung 85, 86 Pyelonephritis 31, 543, 549 Pyknolepsie 498 Pyramidenbahnzeichen 513, 521

Q Querlage 380, 381 Querschnittslähmung 513, 589 Querschnittssyndrom 501, 507, 508, 520, 522 Quincke-Ödem 28, 35, 89, 262

Reisekrankheit 213 Reizblase 313 Reizdarmsyndrom 215 Rektumkarzinom 216 Rektumprolaps 216 Restless-Legs-Syndrom 494 Retinopathia centralis serosa 428 Retrobulbärneuritis 455 Rhinitis 164 – akute 476 – allergische 262, 476, 502 – atrophische 483 – chronische 477 – sicca anterior 479 – vasomotorica 502 Rhinoliquorrhö 502 Rhinorrhö 476 Rhinosinusitis 483 Rhonchopathie 163 Rhythmusstörungen 7 Herzrhythmusstörungen Riechstörung 482 Rigor 514, 515 Rosazea 86 Röteln 53 Rückenschmerz 547, 575–578 Rückzug, sozialer 643 Ruhetremor 521 Ruktation 176

R Rachenmandelhyperplasie 145 Rachitis 170, 248 Radiodermatitis 101 Ramsay-Hunt-Syndrom 517 Rasselgeräusche 159, 160 Rauschmittelintoxikation 594, 602, 610, 621, 658 Raynaud-Syndrom 582 Reaktion, allergische 261, 262 Reaktionsvermögen, herabgesetztes 654 Rechenstörung 642 Rechtsherzinsuffizienz 28, 112, 226, 229 Reflexanomalien 512, 513 Reflexinkontinenz 305 Refluxkrankheit, gastroösophageale 209, 545, 579 Refluxösophagitis 165, 193, 209 Regurgitation 205, 206 Reisediarrhö 184

S SA-Block 127 Sadomasochismus 646 Salpingitis, akute 584 Samenblasenagenesie 326 Säuglingskolik 578, 579 Schädel-Hirn-Trauma 143, 409 Scharlach 31, 54 Schiefhals 490 Schielen 449, 450 Schilddrüsenkarzinom 270 Schilddrüsenvergrößerung 7 Struma Schizophrenie 625 – katatone 628, 649, 654 – hebephrene 643 Schlafapnoesyndrom 26, 161, 162, 652 Schlafstörungen 412 Schlafstörung 639–641 Schlafwandeln 641

O–S

Schluckstörungen 207, 208 Schmeckstörungen 484 Schmerz 537–589 – akuter 539 – atemabhängige 580, 581 – chronischer 546, 547 – degenerativer 547 – kolikartiger 561, 562 – kraniomandibulärer 553, 588 – multilokulärer 566 – muskuloskelettaler 549 – bei der Nahrungsaufnahme 585 – neuralgiformer 570, 571 – neuropathischer 547 – radikulärer 574, 575 – rheumatischer 547 – vertebragener 549 – zentraler 588, 589 Schnarchen 162–164 Schock 122–125 – anaphylaktischer 122, 124 – diagnostisches Vorgehen 123 – endokriner 124 – hypoglykämischer 606 – hypovolämischer 122, 124 – kardiogener 122, 124 – neurogener 122, 124 – septischer 124 – spinaler 508 Schräglage 380, 381 Schreckmyoklonie 509 Schrumpfniere 311 Schulphobie 642 Schulschwierigkeiten 642, 643 Schulteramyotrophie 501 Schüttelfrost 30, 31 Schwangerschaft, Beschwerden 389, 390 Schwindel 516, 517 – nichtvestibulärer 517 – okulärer 517 – orthostatischer 517 – peripherer vestibulärer 517 – psychogener 517 – zentraler vestibulärer 517 Sebostase 91, 92 Sehverlust – plötzlicher 455 – langsamer 455 – schmerzhafter 455 Sehverschlechterung, plötzliche 454 Selbstmordgefährdung 650

688

Sachverzeichnis

Seminom 339 Sensibilitätsstörungen 518–520 Serom 34, 103 Sexualstörungen 646, 647 Sicca-Syndrom 436, 451, 452, 459 Sick-Sinus-Syndrom 127 Sigmadivertikulose 223, 236 Silver-Russel-Syndrom 404 Singultus 164, 165 Sinusbradykardie 127 Sinus-cavernosus-Syndrom 457 Sinusitis 477 Sinustachykardie 127 Sjögren-Syndrom 199, 452 Skabies 76, 83 Skelettdeformitäten 292, 293 Skleritis 448 Sklerodermie 42, 89 Sklerokornea 436 Sklerose, multiple 279, 500, 517, 519 Skoliose 286, 293, 577 Skorbut 248 Skrotalschwellung 338, 339 Smith-Fraktur 274 Sodbrennen 209, 210 Somnambulismus 641 Somnolenz 605 Sonnenbrand 50 Sonnenuntergangsphänomen 453 Sopor 605 sozialer Rückzug 643 Spannungskopfschmerz 547, 563 Spannungspneumothorax 112 Spasmus hemifacialis 505 Spastik 521, 522 Spermatozystitis 334 Spina bifida 409 Spinalkanalstenose 520 Spinalparalyse 501 Splenomegalie 236–238 Spondarthritis 551 Spondylitis ankylosans 284 Spondylose 577 Sprachstörungen 526–528 Sputum, abnormes 136, 137 Stammeln 414 Stammfettsucht 271, 272 Stauungsleber 21 Stauungspapille 429, 442 Steatorrhö 186 Stein-Leventhal-Syndrom 66 Stereotypie 653

Sterilität 327–331 – der Frau 329 – des Mannes 328 Steroidulkus 93 Stevens-Johnson-Syndrom 452 Stillschwierigkeiten 391, 392 Stimmungsschwankung 644, 645 Stomatitis allergica 219 Störungen – bipolare affektive 611 – dissoziative 616 – organisch affektive 645 – organisch depressive 613 – psychische 591–662 – somatoforme 616 Stottern 414, 533, 534 Strabismus 449, 450 – concomitans 449, 450 – convergens 450 – divergens 450 – incomitans 450 – sekundärer 450 – verticalis 450 Stressinkontinenz 305 Striae distensae 390 Stridor 167, 168 – exspiratorischer 168 – inspiratorischer 167 – laryngealis 159 Struma 269–271 – euthyreote 193, 270 – retrosternale 112 Strychninvergiftung 511 Stuhl, blutiger 179, 203 Stuhlinkontinenz 210, 211, 398, 399 Stummheit 532, 533 Sturzanfall 128, 129 Stupor 648 Subarachnodialblutung 503, 511, 563 Subclavian-Steal-Syndrom 129 Subinvolution, Uterus 389 Sudeck-Dystrophie 284 Suizidalität 650 Surfactantmangel 374 Syndrom – aurikulotemporales 64 – demenzielles 602 – malignes neuroleptisches 511 – nephrotisches 28 – organisch-anmnestisches 631 – – akutes 316 – posthrombotisches 28, 505

Synkope 129–131 Syphilis 54

T Tachykardie 127 Tachyphemie 414, 533 Tachypnoe 168, 169 Tagesschläfrigkeit 652 Taubhheit 467–471 Teerstuhl 212 Teleangektasie 90, 480 Temporallappenepilepsie 497 Tenesmus 586, 587 Teratokarzinom 339 Teratom 339 Tetanus 511 Tethered-cord-Syndrom 409 Thalamusschmerz 589 Thoraxschmerz 544, 545 Thrombophlebitis 33 Thrombose 31, 582 – arterielle 121 – perianale 216 Thrombozytopenie 9, 59 – heparindinduzierte 121 – idiopathische 262 Thrombozytopathie 9 thyreotoxische Krise 16 Tibialis-anterior-Syndrom 505 Tic 653, 662 – douloureux 505 Tinea 86 – corporis 62 Tinnitus 472, 473 Tonsillitis, akute 207, 555 Torsade-de-pointes-Tachykardie 127 Tortikollis 490 Tourette-Syndrom 653, 662 Toxoplasmose 16 Trachearuptur 108 Tracheitis 108, 545 Tracheobronchitis 153 Trachom 452 Tragusdruckschmerz 465 Tränengangsverschluss 458 Tränenträufeln 458, 459 transitorisch ischämische Attacke 517 Transsexualismus 646, 647

689 Sachverzeichnis

Transvestititsmus 646, 647 Tremor 494, 523, 524 – essentieller 523 – physiologischer 523 – psychogener 523 – seniler 523 Trichiasis 434, 459 Trichomonadenurethritis 300 Trichterbrust 169, 170 Trigeminusneuralgie 505, 547, 553, 570 Trikuspidalstenose 112 Trismus 511 Trisomie 21 11 Trochlearisparese 426, 457 Trommelfellverletzung 465, 469 Trommelschlegelfinger 171 Trousseau-Zeichen 520 Tubenruptur 223 Tubenventilationsstörung, akute 469 Tubenverschluss 330 Tuberkulose 16, 25, 137, 153, 227

Urämie 191 Urethralfluor 299, 300 Urethritis gonorrhoica 300 Urgeinkontinenz 305 Urinverfärbung 307, 308 Urogenitaltuberkulose 335 Urolithiasis 224, 317, 549, 561, 565, 578 Urtikaria 94–96 – adrenerge 83 – allergische 95 – physikalische 95 Urtikariavaskulitis 95 Uterus – bicornis 326 – duplex 326 – myomatosus 362, 363 – septus 326 Uterusatonie 388 Uterusmyom 323, 330, 350, 362, 363 Uteruspolyp 323, 330

W Wachstumshormonmangel 404 Wachstumsstörungen 418–420 Wahnstörung 657–659 Wahrnehmungsstörung 659, 660 Wärmeintoleranz 36, 37 Waschzwang 661 Wasserverlust – enteraler 14 – renaler 14 Wehen, vorzeitige 377, 393–395 weiche Leiste 565 Weißfleckenkrankheit 80 Wernicke-Aphasie 526 West-Syndrom 498 Windeldermatitis 48 Winkelblockglaukom, akutes 541 Wunddehiszenz 104 Wunde 99–101 Wundheilungsstörungen 102–104 Wundinfektion 104

V U Übelkeit 213, 214, 390 Übergewicht 254, 255 Überlaufinkontinenz 304 Uhrglasnagel 172 Ulcus – cruris 93 – duodeni 108, 224 – durum 93 – gastricus 223 – ventriculi 108 Ulkus – arterieller 93 – Haut 92, 93 – neuropathischer 93 – steroidbedingter 93 Ulkuskrankheit, gastroduodenale 209, 213 Ullrich-Turner-Syndrom 326, 404 Ulnarisrinnensyndrom 519 Unfruchtbarkeit 327–331 Unguis incarnatus 74 Unruhe – innere 625, 626 – motorische 632, 633 Unterkühlung 19

Vaginalaplasie 326 Vaginalkarzinom 323 Vaginismus 646 Vaginose 353 Varikosis 390 Varikozele 330, 339 Varizelleninfektion 53 Vasculitis allergica 59 Veneninsuffizienz, chronische 33 Verbrennung 100 Verhalten – autoaggressive 603, 604 – dissoziales 614, 615 – repetitives 653 Verlangsamung 654 Verruca vulgaris 77 Verschlusskrankheit, arterielle 46, 582 Verstimmung, psychische 637, 637 Verstopfung 7 Obstipation Vertigo 516, 517 Verwirrtheit 656 Verzerrtsehen 459, 460 Vitiligo 33, 46, 80, 81 Voyeurismus 646 Vulvakarzinom 323 Vulvovaginitis 83

S–Z

X Xanthelasmen 77 Xerosis cutis 92 Xerophthalmie 452 Xerostomie 199, 200

Z Zahnschmerz 587, 588 Zenker-Divertikel 139, 193 Zentralarterieninfarkt 454 Zentralskotom 428, 455 Zentralvenentrhombose 454 Zephalgie 7 Kopfschmerz Zerebralparese 409 – infantile 278, 500 Zervikalsyndrom 473 Zervixinsuffizinz 377 Zervizitis 323, 330 Zöliakie 249, 404 Zoster – ophthalmicus 423, 541 – oticus 517 Zungenbelag 177, 178

690

Sachverzeichnis

Zungenbrennen 218, 219 Zwangsgedanken 661 Zwangshandlung 661 Zwangsstörung 654, 661, 662 Zwangsvorstellung 661

Zwerchfellhernie 375 Zyanose 132–134 – periphere 134 – zentrale 133 Zyklothymie 645

Zyklusanomalien 320 Zystinurie 308 Zystitis, akute 584, 586 Zytomegalie-Virusinfektion 71, 229