Enzyklopädie der Schlafmedizin

Helga Peter • Thomas Penzel • Jörg Hermann Peter (Herausgeber) Enzyklopädie der Schlafmedizin

Helga Peter Thomas Penzel Jörg Hermann Peter (Herausgeber)

Enzyklopädie der Schlafmedizin Mit 193 Abbildungen und 137 Tabellen

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Prof. Dr. rer. physiol. Dipl. Phys. Thomas Penzel Charité Campus Mitte Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum Zentrum für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie Luisenstraße 13 10117 Berlin [email protected]

Dr. med. Helga Peter Hephata-Klinik Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Schimmelpfeng-Straße 2 34613 Schwalmstadt-Treysa [email protected] Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jörg Hermann Peter Schückingstraße 3 35037 Marburg [email protected]

Die Graphik für den Einband wurde von Florian Conrads entworfen. Die Malerin Doris Conrads schuf die Bilder am Anfang und am Ende des Buchinneren: Plejaden, 70 × 100 cm, Kreide auf Papier Grüße an Ptolemäus, 135 × 135 cm, Kreide auf Papier

ISBN-13

978-3-540-28839-8

Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Vorwort

„Obwohl man ein Drittel seines Lebens im Zustand des Schlafs verbringt und obwohl jeder fünfte Patient in der Praxis eines Allgemeinarztes unter ausgeprägten Schlafstörungen leidet, werden Kenntnisse über den normalen und gestörten Schlaf im Medizinstudium so gut wie nicht vermittelt. Das gleiche gilt für das Psychologiestudium. Dieses Defizit verdeutlicht sich in einer verbreiteten Unsicherheit sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie von Erkrankungen, die an den Schlaf gekoppelt sind.“ Mit dieser Feststellung begann 1992 Mathias Berger sein Vorwort zum „Handbuch des normalen und gestörten Schlafs“ im Springer-Verlag. Doch auch heute werden die Grundlagen der Schlafmedizin den Studenten nicht systematisch vermittelt, abgesehen von einzelnen Projekten aus Eigeninitiative und mit Leuchtturmfunktion. Daraus folgt, dass auch die kommende Generation klinisch und praktisch tätiger Ärzte und Psychologen sich die diesbezüglichen Inhalte durch berufsbegleitende Maßnahmen der Fort- und Weiterbildung erarbeiten muss. An den Schlaf gibt es zahlreiche Anknüpfungspunkte in der vorklinischen und klinischen Ausbildung ebenso wie in der Arbeit am Patienten, beispielsweise in Pharmakologie, Physiologie und Psychologie oder in Allgemeinmedizin und Familienmedizin, in Arbeitsmedizin und Umweltmedizin, in Endokrinologie, HNO, Hämatologie und Onkologie, in Kardiologie, Kinder- und Jugendmedizin, in Medizinischer Psychologie, MKG-Chirurgie, Neonatologie und pädiatrischer Intensivmedizin, Nephrologie, Neurologie, Pneumologie und Beatmungsmedizin, Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin und Prävention, in Urologie, bei Verdauungs- und Stoff wechselkrankheiten, in Verhaltenstherapie, Verkehrsmedizin, Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Aus gutem Grund ist die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin vor mehr als zehn Jahren bei ihrer Aufnahme in die Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) als Vertretung eines „kleinen Querschnittsgebietes“ eingeordnet worden. Eine formale Analyse der Themen im schlafmedizinischen Gebiet ergab direkte inhaltliche Bezüge zu mehr als der Hälfte von derzeit 151 in der AWMF zusammengeschlossenen Fachgesellschaften. Dies sind zu 20 % weiträumige thematische Überlappungen, zu 26 % mehrere thematische Bezüge, bei 9 % der Fachgesellschaften sind Bezüge nur vereinzelt, jedoch in mindestens einem wissenschaftlichen Themenkomplex eindeutig vorhanden. Dies wirft ein Schlaglicht auf die Vielfältigkeit der Ursachen, Wechselwirkungen, Gesundheitsrisiken und Folgeschäden beim gestörten Schlaf. Im Kontrast dazu steht die oligoforme Symptomatik mit Insomnie und Hypersomnie als den beiden wesentlichen Hauptbeschwerden. Insomnie und Hypersomnie sind die „gemeinsamen Endstrecken“ beim nicht-erholsamen Schlaf, und als solche sind sie Manifestationsformen ganz unterschiedlicher pathophysiologischer Einflüsse und psychophysiologischer Prozesse. Deren Kenntnis und Unterscheidung sind wiederum die Voraussetzung für eine rationale Therapie. Für die schlafmedizinischen Diagnosen kommen ursächlich mehr als 100 Erkrankungen in Frage. Mit der neugefassten zweiten Auflage der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-2) steht seit dem Jahr 2005 ein praktikables diagnostisches Klassifikationssystem bereit. Es ist mit 6 Hauptkategorien, die insgesamt 71 Einzeldiagnosen umfassen, kompatibel mit zusammengenommen 58 Kodierungen des allgemeinen Diagnoseschlüssels ICD-9, wie er in den USA gebräuchlich ist. Auch bezüglich der diagnostischen und therapeutischen Vorgehensweise liegt mittlerweile ein ganzes System durch klinische Studien bzw. kritische Reviews gesicherter Prozeduren und Leitlinien vor. National und international gibt es ein gutes Angebot an aktueller

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Vorwort

wissenschaftlicher Information durch Jahrestagungen, Symposien, Zeitschriften, Handbücher und Kompendien oder über das Internet, häufig in englischer Sprache. Die Weiterbildung zum Spezialisten für Schlafmedizin wurde 2003 durch die Bundesärztekammer vorgeschlagen, und sie ist inzwischen in den meisten Bundesländern umgesetzt. Nicht auf Schlafmedizin spezialisierte Ärzte und Psychologen bleiben aber auf die Informationen aus der berufsbegleitenden Fortbildung angewiesen. Auf dieser Basis haben sie zu entscheiden, ob einzelne Patienten zu schlafmedizinischen Spezialisten zu überweisen sind oder ob sie selbst die Versorgung der entsprechenden Patienten in die Hand nehmen können. Ein vergleichsweise kleiner Teil der Patienten mit Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen bedarf der Maßnahmen spezifischer apparativer Diagnostik, dagegen kann der überwiegende Teil durch Ärzte und Psychologen außerhalb der auf Schlafmedizin spezialisierten Einrichtungen des Gesundheitswesens aufgrund anamnestischer und klinischer Daten diagnostiziert und mit bester Aussicht auf Erfolg behandelt werden. In all den Fällen ist der angemessene Kenntnisstand auf Seiten der Behandler die Voraussetzung für die erfolgreiche Versorgung der Betroffenen. Im Anschluss an die 10. DGSM-Jahrestagung im Jahr 2001 in Hamburg waren meine Frau und ich uns darüber einig, dass eine umfassende Aufbereitung des aktuell verfügbaren schlafmedizinischen Wissens in deutscher Sprache überfällig sei, damit es jedem Arzt und Psychologen verfügbar werde zur Umsetzung in der Arbeit am Patienten. Ich scherzte damals, dass ich nach meiner „Außerdienststellung“ darüber noch einmal nachdenken wolle, falls der Job bis dahin nicht von anderen erledigt sei. Zu dem Zeitpunkt ahnte ich nicht, dass ich nur wenige Wochen später aus gesundheitlichen Gründen aus der aktiven klinischen Arbeit ausscheiden sollte. Gegen Ende des Jahres 2002, als meine Frau, Herr Penzel und ich im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung des Bundes im Auftrag des Robert Koch-Instituts am Themenheft Schlafstörungen arbeiteten, wurde von Seiten des Springer Medizin Verlags der Vorschlag an mich herangetragen, ein deutschsprachiges alphabetisches Nachschlagwerk zur Schlafmedizin herauszugeben. Der Entschluss fiel, ein Buch zu erstellen, welches das schlafmedizinische Gebiet umfassend zugänglich macht und die notwendigen Informationen über die relevanten epidemiologischen Studien sowie über den aktuellen Stand der nosologischen Klassifikation, der Diagnostik und der Behandlung enthält. Unserem Buch liegt ein Thesaurus mit über 4000 Stichworten zugrunde. Wir haben sie aus mehr als 15000 Schlagworten extrahiert, die auf der Evaluation von insgesamt elf überwiegend in englischer Sprache verfassten Lehrbüchern und Nachschlagwerken der Schlafmedizin basierten sowie auf den verfügbaren Informationen aus einschlägigen Fachzeitschriften und dem Internet. Auf der Basis der Stichworte bildeten wir Kategorien, aus denen wir die Essaythemen entwickelten. Nach inhaltlichen Kriterien wurden sechs Felder definiert, für deren wissenschaftliche Bearbeitung insgesamt neun Feldherausgeber zuständig wurden. Sie konnten aus dem Kreis der Mitarbeiter gewonnen werden, die den Gesundheitsbericht Schlafstörungen erarbeitet hatten. Die 286 Essaythemen wurden entsprechend ihrem inhaltlichen Schwerpunkt einem der neun Feldherausgeber zur Betreuung zugewiesen. Feldherausgeber für apparative Diagnostik und Grundlagen sind T. Penzel und F. Raschke. Im Bereich Innere Medizin ist T. Podszus Feldherausgeber für die Themen zur Atmung und zum Herz-Kreislauf-System, I. Fietze für die Themen zu Endokrinologie, Gastroenterologie, Hämatologie und Onkologie, Nephrologie und Urogenitalsystem. Feldherausgeber für die gesamte Neurologie und Neurophysiologie sind G. Mayer und T. Schäfer, D. Riemann ist Feldherausgeber für die Bereiche der Psychodiagnostik, der psychologischen Grundlagen, der Psychiatrie, der Verhaltenstherapie. und der Behandlung mit Hypnotika. Feldherausgeber für den Komplex der Schlafbezogenen Atmungsstörungen ist H. Becker, ich bin zuständig für einen sog. allgemeinen Bereich. Einen Teil der Essays, zumeist Übersichtsarbeiten, haben die Feldherausgeber selbst verfasst, weiterhin sorgten sie für Auswahl und Betreuung von insgesamt 83 Autoren der weiteren Essays. 5 Gliederungstypen waren festgelegt, um der Art der Thematik der Essays Rechnung zu tragen, nämlich „Allgemein“, „Krankheit“, „Diagnostik“, „Verfahren“, „Medikament“. Der Gliederungstyp „Allgemein“ mit freiem Text unter dem Gliederungspunkt „Grundlagen“ fand neben den allgemeinen Themen insbesondere Anwendung bei allen Übersichtsessays zu Krankheitsgruppen, diagnostischen Prinzipien und Therapieverfahren. Nach dem Review des jeweiligen Feldherausgebers erfolgte ein weiteres Review durch die Herausgeber. Es orientierte sich insbesondere an Vollständigkeit im Hinblick auf die vereinbarten Formate der Gliederung und die themenspezifischen Bezüge des The-

Vorwort

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saurus. Vor der Weitergabe an den Verlag wurden die Essays noch an sämtliche Feldherausgeber mit der Bitte um kritische Beurteilung weitergeleitet, was manchmal eine abschließende Überarbeitung erforderlich machte. Ziel des relativ aufwendigen Bearbeitungsprozesses waren zum einen die inhaltliche Erfassung des gesamten klinischen Spektrums der Schlafmedizin und zum anderen die interdisziplinäre Abstimmung der vielfältigen Inhalte. Allen Autoren, den Feldherausgebern und den Mitherausgebern bin ich zu großem Dank für ihre Mitarbeit verpflichtet. Am meisten habe ich meiner Frau zu danken. Sie hat die komplexe Aufgabe des Managing Editor übernommen und großartig gemeistert. Ohne ihre Initiative wäre das Werk nicht entstanden. Zusätzlich zu ihrer inhaltlichen Arbeit beim Verfassen von Beiträgen hat sie mit bewundernswerter Energie, Übersicht und Konsequenz den gesamten Reviewprozess geleitet. Sie hat die Kommunikation mit den Gebietsherausgebern und mit dem Springer-Verlag koordiniert. Nicht zuletzt hat sie auf der Basis unseres Thesaurus den Inhalt der einzelnen Beiträge evaluiert und so die Verweisstruktur mit Verweisstichworten und Einträgen erarbeitet. Damit schuf sie zusätzlich zur alphabetischen eine inhaltliche Struktur, die es dem Nutzer ermöglicht, bei einem Suchbegriff in die Enzyklopädie einzusteigen und sich dann zur Vertiefung der Inhalte weiterverweisen zu lassen. Diese Stelle möchte ich nutzen, allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Marburger schlafmedizinischen Arbeitsgruppe zu danken, die in den Jahren ab 1981 meine Begeisterung an der Schlafmedizin teilten, einerlei ob es um die Entwicklung und Erprobung neuer Verfahren ging oder um die Versorgung von Patienten mit komplexen schlafmedizinischen Gesundheitsstörungen. Unsere praktischen und theoretischen Kenntnisse konnten wir im Rahmen unseres interdisziplinären Marburger schlafmedizinischen Kolloquiums vertiefen. Außer Patienten, Studenten und auswärtigen Ärzten beteiligten sich daran auch immer aktiv Ärzte des Marburger Zentrums für Nervenheilkunde, der Neurologischen Klinik Hephata und der Pneumologischen Klinik Kloster Grafschaft und anderer Fachkrankenhäuser sowie über jeweils mehrjährige Zeiträume hinweg Vertreter der Marburger Kinderklinik, HNO-Klinik und der Klinik für Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie. Darüber hinaus entstand im Laufe der Jahre eine enge Kooperation mit den Instituten für Arbeitsphysiologie, Biometrie und Physiologie. Von allergrößter Bedeutung war die konzeptionelle und technische Unterstützung, die meine Arbeitsgruppe über die Jahre hinweg durch das Zentrale Elektroniklabor der Philipps-Universität (ZEL) erfahren hat, namentlich durch Herrn Prof. K. Meinzer und Herrn W. Gladisch. Schon in den 1970er Jahren hatte ich in Marburg die Gelegenheit bekommen, mir psychophysiologische und methodische Grundlagen anzueignen, die mir später als wissenschaftliches Fundament für die Problemlösungen beim Arbeiten in der Schlafmedizin dienen sollten. In dem Zusammenhang habe ich neben den Mitarbeitern des ZEL einer Reihe von weiteren Wissenschaftlern zu danken. Hier ist zuallererst Prof. F. Merz zu nennen, der damals Dekan des Fachbereichs Psychologie war. Er hat mein Vorhaben gefördert, das Verhalten von Probanden bei der Bedienung einer taktgebundenen Aufgabe unter den experimentellen Bedingungen extremer Monotonie in Abhängigkeit von vorausgegangenen Schlafphasen im EEG zu untersuchen und die bei den Probanden auftretende Beschleunigung der Herzfrequenz zu analysieren; das geschah auf dem Hintergrund des seinerzeit von Prof. Düker in der Marburger Psychologie formulierten Konzepts der „reaktiven Anspannungssteigerung“. Dank der kritischen Begleitung durch den damaligen PD Dr. Ridder und den Methodiker Prof. Lanc konnte ich auf der Basis der in der Arbeitsgruppe von Prof. H. Fruhstorfer in der Neurophysiologie erarbeiteten Vorversuche ein Promotionsstipendium am Fachbereich Psychologie mit Erfolg beantragen. H. Fruhstorfer hatte damals als einer der ersten im Rahmen von DFGgeförderten Projekten das Verhalten von schläfrigen Fahrzeugführern unter EEG-Kontrolle untersucht. Von ihm habe ich alle wesentlichen Grundlagen in der Analyse der physiologischen Schlafparameter erlernt, und in seiner Arbeitsgruppe konnte ich als Versuchsperson wie auch als Supervisor eigene Erfahrungen mit dem Einschlafen am Steuer eines PKW machen, und das sowohl bei ganznächtlichen Fahrversuchen zusammen mit Dr. U. Pfaff auf einem Teilstück der damals noch im Bau befindlichen Autobahn Sauerlandlinie als auch unter den Bedingungen extremer, experimentell ausgelöster Monotonie im psychophysiologischen Labor. Der Zusammenhang zwischen Schläfrigkeit, Leistung und Veränderungen im autonomen System faszinieren mich seither. Die Kooperation mit Prof. P. Ihm und Dr. H Prinz vom Marburger Institut für Biometrie verschaffte mir Einsicht in die Grundlagen der klinischen Zeitreihenanalyse.

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Vorwort

Nachdem ich zuvor die Untersuchungsverfahren ausschließlich bei Freiwilligen und Probanden in Felduntersuchungen angewendet hatte, darunter Lokomotivführer und Fernlastfahrer, gab mir Prof. von Wichert nach seiner Berufung zum Leiter der damaligen Marburger Medizinischen Poliklinik die Gelegenheit zum Aufbau des ersten klinischen Schlaflabors im Bereich der Inneren Medizin in Deutschland. Somit konnten ambulante und stationäre Patienten untersucht werden, einschließlich der Patienten auf einer Intensivstation. In dem Zusammenhang gehört mein Dank den Mitarbeitern der Stationen der heutigen Klinik für Pneumologie, insbesondere der Intensivstation 5. Mein ganz besonderer Dank für seine methodischen und konzeptionellen Beiträge zum wissenschaftlichen Erfolg der Marburger schlafmedizinischen Arbeitsgruppe gilt Prof. Thomas Penzel. Dem Verein zur Förderung der Schlafmedizin Marburg danke ich für seine Unterstützung bei den vorbereitenden Arbeiten für das Buch. Ich danke der Marburger Künstlerin Doris Conrads, die uns ihre Gemälde „Plejaden“ und „Grüße an Ptolemäus“ zur ästhetischen Gestaltung des Buchinneren zur Verfügung gestellt hat und dem Graphikdesigner Florian Conrads für die Vorlage zur Gestaltung des Einbands. Den Verantwortlichen im Springer-Verlag danke ich für das entgegengebrachte Vertrauen. Allen von Seiten des Verlags Beteiligten gelten meine Anerkennung und mein Dank für die gute Kooperation. Jörg Hermann Peter Marburg

Februar 2007

Geleitwort

Die Herausgeber der Enzyklopädie der Schlafmedizin und der Springer Verlag hatten sich zu Beginn ihres Unterfangens das Ziel gesetzt, im Rahmen der Enzyklopädie alle relevanten Bereiche der Schlafmedizin darzustellen und die zentralen diagnostischen und therapeutischen Aspekte der verschiedenen Krankheitsbilder abzubilden. Als verantwortlich für den Bereich der psychischen Erkrankungen haben wir diese Aufgabe gerne von den Herausgebern angenommen und mit Hilfe von Kolleginnen und Kollegen aus Deutschland versucht, das ganze Spektrum der psychiatrischen Krankheitsbilder, die für die Schlafmedizin relevant sind, mit aufzunehmen. Zusammenfassend ist es aus unserer Sicht den Herausgebern der Enzyklopädie und allen daran tätigen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sehr gut gelungen, die Schlafmedizin in Deutschland, wie sie sich momentan in ihrer ganzen Breite darstellt, abzubilden. Insbesondere danken wir für die Chance, dass dem psychiatrischen Bereich so viel Platz eingeräumt wurde. Die psychiatrisch-psychotherapeutische Schlafmedizin hat in den letzten zwei Jahrzehnten entscheidende Fortschritte gemacht und sich dabei nicht nur der Methoden der klassische Polysomnographie, sondern auch der Kombination z.B. mit Methoden des Neuroimaging bedient. Entsprechende Ansätze konnten bereits wichtige Erkenntnisse über Schlafen und Wachen und über die Ursachen psychischer Erkrankungen erbringen. Aus dem Bereich der Insomnieforschung und -therapie resultieren wichtige therapeutische Strategien, wie die kognitiv-behavioralen Therapieansätze bei Insomnien. Diese Verfahren wurden zum Teil bereits vor 30 Jahren eingeführt, werden in Deutschland aber leider immer noch selten eingesetzt. Es handelt sich dabei um Methoden wie die Entspannungstechniken, Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion und kognitive Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien. Entsprechende Therapiemanuale wurden auch in deutscher Sprache publiziert. Diese Techniken können z.B. bei vielen Formen von Insomnien, insbesondere im psychiatrischen Bereich, mit hohem Gewinn für die Patienten eingesetzt werden. Im Gegensatz zur pharmakologischen Therapie der Insomnie haben sie den Vorteil, dass sie über den akuten Zeitpunkt der Therapie hinaus wirksam sind, wie mehrere Meta-Analysen zeigen konnten. Die Pharmakotherapie der Insomnie hat in den letzten zwei Jahrzehnten zunehmend an Reputation eingebüßt. Für dieses negative Image u.a. verantwortlich ist sicherlich die Tatsache, dass die Benzodiazepine zum Zeitpunkt ihrer Einführung unkritisch verschrieben und mögliche Risiken nicht hinterfragt wurden. Die 80er und 90er Jahre haben gezeigt, dass die Gabe der Benzodiazepin-Hypnotika mit vielen Problemen behaftet sein kann, wie etwa Toleranzentwicklung, Rebound-Insomnien sowie Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential. Möglicherweise bieten neu entwickelte Hypnotika hier Vorteile, so dass auch behavioral orientierte Psychiater und Psychotherapeuten eine Kombination von Pharmako- und Psychotherapie akzeptieren. Entsprechende Untersuchungen, die geprüft haben, ob eine Kombinationstherapie einer Monotherapie mit Pharmako- oder Verhaltenstherapie überlegen ist, liegen bislang nicht vor, zumindest nicht an ausreichend großen Stichproben.

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Geleitwort

Weitere wichtige neue Bereiche der psychiatrisch-neurologisch orientierten Schlafforschung stellen z.B. die Beschäftigung mit dem Thema traumatische Ereignisse, ADHS, RLS u.v.m. dar. Auch diese Bereiche werden in der Enzyklopädie ausführlich berücksichtigt. Mit der Enzyklopädie der Schlafmedizin öffnen sich unseres Erachtens neue Perspektiven für dieses wichtige Teilgebiet innerhalb der Medizin, das sich schon immer als interdisziplinär definiert hat. Mit der Enzyklopädie ist es gelungen, alle Fachbereiche der Medizin und der klinischen Psychologie, insbesondere der Psychotherapie, umfassend auf dem neuesten Stand darzustellen. Die Enzyklopädie wird somit in den nächsten Jahren das relevante Referenzwerk der Schlafmedizin in Deutschland werden. Dieter Riemann Freiburg i. Brsg.

Mathias Berger Freiburg i. Brsg.

Geleitwort

Bei der interdisziplinären Vorbereitung zur „Leitlinie S2 Schlafmedizin“ (Fischer et al. 2001) wurde in Zusammenarbeit mit Herrn Prof. Kunze/Hamburg als Vertreter der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erstmals eine systematische evidenzbasierte Übersicht über die Bedeutung der Schlafmedizin in der Neurologie und für die Neurologie erstellt. Die Durchsicht der Literatur konfrontierte oft mit neuen Erkenntnissen, die dem Verständnis der Ätiologie einzelner neurologischer Erkrankungen im Hinblick auf assoziierte Schlafstörungen neue Perspektiven eröff neten. Diese betreffen nicht nur beispielhaft die enge Beziehung von Schlaf und Epilepsie, die in Deutschland bereits vor 40 Jahren intensiv erforscht worden war, sondern auch die Bedeutung motorischer Störungen wie z.B. der REM-Schlaf-Verhaltensstörung, die sich – erstmals 1986 als Parasomnie beschrieben – in der weiteren Forschung als möglicher Prädiktor für neurodegenerative Erkrankungen erwiesen hat. Gerade die Epilepsie hat für die Schlafmedizin einen beispielhaften Stellenwert. So zeigte die systematische Untersuchung von Patienten mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie und parallel geschalteter diagnostischer EEG-Ableitung zum Schlafbeginn ein gehäuftes Auftreten von epilepsieähnlichen Potentialen. Dies war und ist ein Befund, der mit der Polysomnographie und den dort üblichen zwei EEG-Kanälen nicht beobachtet werden konnte und der unter zusätzlicher Zuhilfenahme der in der Neurologie verwendeten differenzierten neurophysiologischen Methoden rasch zum Erkennen der gemeinsamen Strukturen führte. Die parallele Untersuchung der Mikrostruktur des Schlafes mittels Polysomnographie und der erweiterten EEG-Ableitungen der Epilepsiediagnostik machte den Zusammenhang von langsamwelliger EEG-Aktivität und der Manifestation von Anfallsereignissen im Tiefschlaf offensichtlich. Ähnliche Zusammenhänge wurden auch bei den NREM-Parasomnien wie beispielsweise dem Schlafwandeln festgestellt. Mit der kombinierten nächtlichen Diagnostik wurden auch die Auswirkungen von Schlafapnoe auf die Exacerbation von nächtlichen epileptischen Anfällen und Parasomnien entdeckt. Wer hätte schon vor einigen Jahren daran gedacht, dass die Behandlung einer Obstruktiven Schlafapnoe bei Patienten mit Epilepsie zu drastischen Verbesserungen der Anfallsituation führen kann? Heute muss die Option der nasalen Überdruckbehandlung mit in die differentialtherapeutischen Überlegungen bei Epilepsiepatienten einbezogen werden. Die diesbezüglichen überzeugenden Ergebnisse haben wesentlich zur Etablierung der Schlafmedizin in den Epilepsiezentren beigetragen. Ein weiterer Meilenstein für die Schlafmedizin in der Neurologie war die Entdeckung des Neuropeptids Hypocretin als ein Ergebnis jahrelanger Narkolepsieforschung. Nach der Entdeckung ist es innerhalb kurzer Zeit gelungen, zentralnervöse Interaktionen und Regelmechanismen zu erkennen, die das metabolische, autonome und motorische System betreffen. Die Kette von Verknüpfungen verschiedener Systeme des ZNS durch die Erforschung von Schlaf-Wach-Mechanismen ließe sich noch weiterführen. Das Buch entstand aus dem Anspruch, die engen Beziehungen zwischen den Erkrankungen aus einzelnen Disziplinen der Medizin und den Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen darzustellen und über Querverweise und Stichworte das Wissen systematisch zugänglich zu

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Geleitwort

machen. So vermittelt dieses Buch nicht nur Wissen über einzelne Aspekte wie Epidemiologie, Pathophysiologie, Genetik, Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen, sondern es informiert auch über die Rolle von symptomatischen Schlafstörungen im Rahmen von Krankheiten unterschiedlicher Fachdisziplinen. Es ermöglicht jedem Leser, gleich welcher Fachrichtung, sich mit anfänglich fachfremden Gebieten auseinanderzusetzen, die Beziehung zu seinem eigenen Fachgebiet herzustellen und somit über den „Tellerrand“ seines Fachs hinaus zu blicken. Wer qualifizierte Schlafmedizin betreiben will, muss die entsprechenden Kenntnisse über beispielsweise Schlafbezogene Atmungsstörungen, psychiatrische Erkrankungen wie auch neurologische Erkrankungen und weitere Erkrankungen innerer Organe zusammen mit Kenntnissen in Pharmakologie und Elektrophysiologie erworben haben. Das Buch soll es auch dem „Einsteiger“ ermöglichen, zu einer ihn interessierenden schlafmedizinischen Frage über die Stichworte und Querverweise schnell den Zugang zu den wichtigen Fakten zu erhalten. Die Tauglichkeit des Buches kann nur durch den Leser erprobt werden. Wir sind gewiss, dass es die Erwartungen erfüllen wird. Geistiger Mentor dieses Buchkonzeptes ist Jörg Hermann Peter, der alle, die an diesem Buch beteiligt sind, mit seiner Vision von einer interdisziplinären Enzyklopädie Schlafmedizin überzeugt und ein Konzept entwickelt hat, das den Leser durch die Komplexität schlafmedizinischer Erkrankungen navigiert. Dass die Einzelbeiträge ein Gesamtgefüge ergeben, ist der unermüdlichen Arbeit von Helga Peter zu verdanken, die mit einer unglaublichen Stringenz immer alle Fäden gehalten und zusammen geführt hat. Geert Mayer Schwalmstadt

Johannes Noth Aachen

Geleitwort

Die Enzyklopädie der Schlafmedizin ist die erste deutschsprachige Ausgabe, die das gesamte Gebiet der Schlafmedizin und die mannigfaltigen Verknüpfungen mit physiologischen, psychophysiologischen und pathophysiologischen Vorgängen in den unterschiedlichen Bereichen der Medizin umfassend darstellt. Ihr Gegenstand sind Erkrankungen, die aus einer Störung des Schlafes heraus entstehen bzw. die selbst eine Störung des Schlafes bewirken und die ihn damit seiner Erholungsfunktion berauben. Somit bewirken diese Erkrankungen und Schlafstörungen einen Effekt über den Schlaf hinaus auch auf den Wachzustand. Bei fehlender Erholungsfunktion des Schlafs sind Leistung und Lebensqualität beeinträchtigt. Je nach Erkrankung und Schweregrad derselben können das Befinden und die Leistungsfähigkeit der Betroffenen im Wachzustand so erheblich vermindert sein, dass nicht nur die Lebensqualität subjektiv eingeschränkt ist, sondern dass auch objektiv Arbeitsunfähigkeit resultiert. Schlafstörungen mit ausgeprägter Fragmentation der physiologischen Schlafarchitektur und motorische Entäußerungen aus dem Schlaf heraus können selbst lebensbedrohende Konsequenzen nach sich ziehen. Die Fortschritte in dem Verständnis der physiologischen Abläufe im Schlaf sowie der pathologischen Veränderungen bei Störung bzw. Erkrankung haben in vielen Bereichen der Medizin zu einem gewandelten Verständnis der Krankheiten geführt. Bei einem erkrankten Organsystem kann eine schlafbedingte Veränderung der physiologischen Regulation desselben in einer erheblichen Organunterfunktion resultieren, mit entsprechenden pathophysiologischen Konsequenzen für den gesamten Organismus. In einer solchen Situation wird die Physiologie der Organ- und Schlafregulation Teil der Pathophysiologie der jeweiligen Erkrankung. Diesem Umstand ist in Diagnostik und Therapie Rechnung zu tragen, da die Komplexität mancher Krankheiten ansonsten nur unzureichend berücksichtigt würde. Wenn die therapeutischen Konsequenzen nur im Wachzustand des Patienten überprüft werden, können sich unbemerkt schädliche Wirkungen mancher Therapien einstellen. Daraus kann eine zusätzliche Gefährdung von Patienten resultieren. Im Einzelfall wird es erforderlich, die Betroffenen mit einer umfassenden Kardiorespiratorischen Polysomnographie und gegebenenfalls weiteren Tests zu untersuchen. Therapien mit bekannten schlafbezogenen Nebenwirkungen sind zu vermeiden. Basierend auf den Erkenntnissen schlafmedizinischer Grundlagenforschung, der Anwendung klinischer Fragestellungen in der Schlafmedizin sowie dem rasanten technischen Fortschritt in der Sensor- und Messtechnologie sind die Möglichkeiten einer therapeutischen Intervention bei Schlaf-/ Wachstörungen in den letzten 20 Jahren erheblich verbessert worden. Viele ansonsten zum frühzeitigen Tod führende Krankheiten können heute durch entsprechende Maßnahmen im Schlaflabor behandelt werden. Dies gilt ebenso für Krankheiten, bei denen veränderte Regulationsmechanismen im Schlaf den Patienten in einen Gefährdungszustand bringen. Hier lassen sich auf der Basis einer suffizienten Diagnostik im Schlaflabor erfolgssichere Therapien ergreifen, die zu deutlichen Verbesserungen des Gesundheitszustandes und der Lebensqualität der Betroffenen führen. Die Enzyklopädie der Schlafmedizin füllt eine Lücke in der deutschsprachigen medizinischen Literatur, da sie die interdisziplinären Aspekte aus dem gesamten Bereich der Medizin berücksichtigt und

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auch die so genannten symptomatischen Schlafstörungen durch körperliche und psychiatrische Erkrankungen eingehend darstellt. Die Enzyklopädie ist somit nicht nur ein unverzichtbares Hilfsmittel für schlafmedizinische Spezialisten, sondern auch für Allgemeinärzte, für Ärzte der betreffenden Fachgebiete, für Psychologen, für medizinisches Fachpersonal und für Studierende. Das Verständnis von Krankheiten als ganz überwiegend im Wachzustand zu erfassende Gesundheitsstörungen wird im vorliegenden Werk überholt und führt bei vielen Erkrankungen zu einer Neubewertung der pathophysiologischen Abläufe und der sich daraus ergebenden Therapien. Thomas Podszus Hof/Saale

Geleitwort

Die Schlafmedizin ist ein noch junges Fachgebiet der Medizin, welches aber in kurzer Zeit eine große Bedeutung in allen Teilgebieten von Innerer Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Kinderheilkunde, Allgemeinmedizin, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Zahnmedizin erlangt hat. Jörg Hermann Peter hat entscheidenden Anteil an der interdisziplinären Etablierung des Fachs Schlafmedizin in Deutschland. Seit Anfang der 80er Jahre haben er und sein Team mit wesentlichen Forschungsarbeiten zum Fortschritt der Schlafmedizin beigetragen und basierend auf der Erkenntnis der Komplexität der Störungen sehr früh die multidisziplinäre Arbeit vorangetrieben. In der Enzyklopädie der Schlafmedizin wird der multidisziplinäre Ansatz fortgeführt, und der Leser kann so an der Realisierung einer Vision teilhaben. Es ist den Herausgebern gelungen, ausgewiesene Experten als Gebietsherausgeber zu engagieren, die für alle Felder der Schlafmedizin kompetente Autoren gewinnen konnten. Die Struktur des Buchs erleichtert es, die Einträge aus dem gesamten Bereich der Schlafmedizin rasch aufzufinden. Dies wird möglich durch die Kombination eines alphabetischen Stichwortregisters, welches die wesentlichen Informationen enthält, mit ausführlichen Essays, in denen profunde Informationen bis hin zu den aktuellen Forschungsergebnissen enthalten sind. Die Enzyklopädie der Schlafmedizin ist ein unverzichtbares Referenzwerk für alle Mediziner, Psychologen und Naturwissenschaft ler, die sich mit Fragen der Schlafmedizin auseinandersetzen. Auch für interessiertes Pflegepersonal und medizinisch-technisches Personal liefert es alle relevanten Informationen zum Thema Schlaf und dessen Störungen. Dieses Buch darf in keinem gut sortierten Bücherschrank fehlen! Heinrich F. Becker Hamburg

Hinweise zur Benutzung

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Sämtliche Essays sind im Inhaltsverzeichnis in alphabetischer Reihenfolge und unter Angabe der jeweiligen Seitenzahl aufgeführt.

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Bei vielen Stichworten wird der Begriff unmittelbar in einem Essay oder in einem Kurzeintrag abgehandelt. Bei anderen Stichworten wird elektiv auf Essays verwiesen.

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Die alphabetische Sortierung der Stichworte ermöglicht das rasche Auffinden der gesuchten Information. Die Umlaute ä, ö, ü sind wie der Grundbuchstabe eingeordnet.

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Stichworte, die auf Essays verweisen, sind in den Ziel-Essays durch Fettdruck hervorgehoben, es sei denn, sie sind Bestandteil einer Tabelle oder einer Abbildung.

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Eine Übersicht zu Essays über Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen findet sich in den Tabellen im Essay „ICSD-2“.

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Der Essay „Differentialdiagnostischer Leitfaden“ stellt für die schlafmedizinischen Krankheitsbilder und die symptomatischen Schlafstörungen systematisch die Charakteristika von Diagnosegruppen bzw. Einzeldiagnosen sowie die Kriterien zur differentialdiagnostischen Abgrenzung dar.

Inhaltsverzeichnis

Vorwort von Jörg Hermann Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Geleitwort von Dieter Riemann und Mathias Berger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Geleitwort von Geert Mayer und Johannes Noth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Geleitwort von Thomas Podszus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Geleitwort von Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Hinweise zur Benutzung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Autorenverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXV Lexikalischer Teil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Essays: Affektive Störungen Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Afrikanische Trypanosomiasis Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Aktigraphie Ulrich Michael Hemmeter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Alkoholabhängigkeit Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Alkohol-induzierte Schlafstörung Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Allergische Erkrankungen Richard Stefaniak, Torsten Zuberbier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Alpträume Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

Ambulantes Monitoring Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

Amitriptylin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

XX

Inhaltsverzeichnis

Amyotrophe Lateralsklerose Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

Angsterkrankungen Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

Antidepressiva Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

Antihistaminika Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Arnold-Chiari-Malformationen Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

Arousal Jörg Hermann Peter, Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

Asthma bronchiale Christian Ole Feddersen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe Richard Schulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76

Atmung Thomas Podszus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

Atmung beim Schlaf in großer Höhe Stefan Andreas, Tobias Raupach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf Karl Kesper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

88

Atmungsmessung Karl Kesper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung Jan Frölich, Leonie Fricke-Oerkermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

Aufwachen und Hirnaktivierung Thomas Penzel, Jörg Hermann Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105

Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung Thomas Podszus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112

Automatisches CPAP Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

114

Automatisches Verhalten Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

117

Autonomes Nervensystem Marianne E. Schläfke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

118

Basler Befindlichkeitsskala Tina Schmoll, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

128

Beck Depressionsinventar Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

129

Befindlichkeitsskala Tina Schmoll, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

131

Inhaltsverzeichnis

XXI

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen Karl-Heinz Rühle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

132

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin Kurt Rasche, Claus Hader . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

140

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie Sylvia Kotterba, Maritta Orth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

145

Benzodiazepine Stefan Cohrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

152

Beschwerden und Symptome Jörg Hermann Peter, Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160

Bewegungsmessung Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

168

BiPAP Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

174

BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175

BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

177

Blindheit Thorsten Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179

Bluthochdruck Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

182

Bruxismus Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

190

C-flex Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

197

Chloralhydrat Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

200

Chlorprothixen Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201

Chronic Fatigue Syndrom Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

Chronische paroxysmale Hemikranie Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Christian Ole Feddersen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

209

Chronobiologie Andrea Rodenbeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

212

Cluster-Kopfschmerz Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

219

Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

221

XXII

Inhaltsverzeichnis

CPAP Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

227

Demenzen Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

237

Depressives Syndrom Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241

Diabetes mellitus Claus Hader, Kurt Rasche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

248

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen Thomas Penzel, Jörg Hermann Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

253

Diagnostische Klassifikationssysteme Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

267

Differentialdiagnostischer Leitfaden Jörg Hermann Peter, Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

278

Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

292

Doxepin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

296

Eigenschaftswörterliste Tina Schmoll, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

302

Einschlafen am Arbeitsplatz Arne Lowden, Göran Kecklund, Torbjörn Åkerstedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

303

Einschlafen am Steuer Göran Kecklund, Torbjörn Åkerstedt, Arne Lowden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

313

Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Werner Cassel, Sebastian Canisius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

321

Elektrodermale Aktivität Ingo Fietze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

326

Elektroenzephalogramm Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

329

Elektrokardiogramm Thomas Penzel, Karl Kesper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

334

Elektromyogramm Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

340

Elektrookulogramm Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

344

Endokrinium Bernd Schultes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

349

Endotheliale Dysfunktion Hans-Werner Duchna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

354

Entspannung Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

360

Inhaltsverzeichnis

XXIII

Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

363

Enuresis und Harninkontinenz Martin Tepel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

366

Epilepsie Felix Rosenow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

372

Epworth Schläfrigkeitsskala Andrea Kühnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

378

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT) Joachim H. Ficker, Matthias Urlbauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

380

Ess-Störung Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

389

Evidenzbasierte apparative Diagnostik Thomas Penzel, Helmut Sitter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

394

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung Helmut Sitter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

399

Extrinsische Insomnien Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

404

Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

410

Fehlwahrnehmung des Schlafzustands Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

413

Fibromyalgiesyndrom Christoph G.O. Baerwald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

416

Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen Hans-Günter Weess, Tina Schmoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

422

Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

423

Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

423

Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter Hans-Günter Weess, Tina Schmoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

426

Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter Hans-Günter Weess, Tina Schmoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

427

Fragebögen zur Insomnie Hans-Günter Weess, Tina Schmoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

427

Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

428

Gastrointestinale Motilität Gunther H. Wiest. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

434

Gastrointestinalsystem Wulf Pankow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

437

XXIV

Inhaltsverzeichnis

Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf Bernd Sanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

442

Gastroösophagealer Reflux Bernd Sanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

447

Genetik Jörg T. Epplen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

452

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Thomas Penzel, Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

458

Gesundheitspolitik Norbert Schmacke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

465

Guillain-Barré-Syndrom Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

472

Hämatoonkologische Erkrankungen Igor Wolfgang Blau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

476

Hamilton Depression Scale Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

480

Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen Stefan Andreas, Lars Lüthje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

485

Herz-Kreislauf-System Thomas Podszus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

489

Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

494

Herzrhythmusstörungen Richard Schulz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

498

HIV-Infektion und AIDS Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

506

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe Joachim T. Maurer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

512

Höheninsomnie Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

522

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe Werner Cassel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

527

Hyperthyreose Jan Giso Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

532

Hypnotika Stefan Cohrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

535

Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse Burkhard L. Herrmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

538

Hypothyreose Jan Giso Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

542

ICSD-2 Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

547

Inhaltsverzeichnis

XXV

Idiopathische Hypersomnie Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

557

Idiopathische Insomnie Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

559

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

563

Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems Hans K. Meier-Ewert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

568

Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

572

Insomnie bei Nahrungsmittelallergie Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

574

IPPV Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

580

Jetlag Alexander Samel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

583

Kardiorespiratorische Polysomnographie Thomas Penzel, Jörg Hermann Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

590

Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

601

Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

605

Kataplexie Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

610

Katathrenie Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

611

Kernschlaf Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

613

Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome Walter Hochban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

615

Kindesalter Bernhard Hoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

621

Koffein Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

629

Kokain Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

632

Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

635

Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

636

XXVI

Inhaltsverzeichnis

Kopfschmerz Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

637

Kopfschmerz vom Spannungstyp Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

640

Koronare Herzkrankheit Harald Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

641

Körpergewicht Bernd Schultes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

646

Krebserkrankungen Winfried J. Randerath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

653

Laborparameter Alexander Blau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

661

Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen Hans-Günter Weess, Tina Schmoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

664

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen Ulrich Koehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

667

Lärmbedingte Schlafstörungen Barbara Griefahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

671

Lebensalter Jörg Hermann Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

675

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Sebastian Canisius, Werner Cassel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

681

Leistung Ulrich Michael Hemmeter, Bernd Kundermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

685

Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

689

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung Maritta Orth, Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

697

Levomepromazin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

705

LSD Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

708

L-Tryptophan Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

709

Maxillomandibuläre Osteotomie Walter Hochban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

716

Mechanische Ventilation Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

720

Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

723

Melatoningabe Andrea Rodenbeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

727

Inhaltsverzeichnis XXVII Melatonin und zirkadianer Rhythmus Barbara Griefahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

730

Melperon Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

734

Messung im Schlaflabor Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

736

Metabolismus Ingo Fietze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

746

Mianserin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

751

Migräne Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

752

Mineralstoffwechsel und Volumenregulation Martin Tepel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

755

Mirtazapin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

759

Montgomery Asberg Depression Rating Scale Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

762

Motorik Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

764

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest Sylvia Kotterba, Maritta Orth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

769

Multiple Sklerose Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

774

Myasthenia gravis Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

780

Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

782

Nachtarbeit und Schichtarbeit Barbara Griefahn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

785

Nachtschweiß Thorsten Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

791

Narkolepsie Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

794

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz Sven Rostig . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

801

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf Thorsten Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

807

Neuroleptika Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

812

Neuromuskuläre Erkrankungen Sylvia Kotterba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

814

XXVIII Inhaltsverzeichnis Neuropeptide Axel Steiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

815

Neurotransmitter Thorsten Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

820

Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

826

Nierenerkrankungen Hans-Walter Jacob . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

837

Nikotin Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

840

Non-Benzodiazepin-Hypnotika Stefan Cohrs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

842

Nozizeption Christoph Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

846

Obstruktive Atemwegserkrankungen Christian Ole Feddersen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

852

Obstruktive Schlafapnoesyndrome Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

853

Oral Appliances Peter A. Cistulli, M. Ali Darendeliler. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

861

Panikstörung Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

873

Parasomnien Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

877

Parkinson-Syndrome Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

881

Pavor nocturnus Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

890

Periodic Limb Movement Disorder Karin Stiasny-Kolster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

893

Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

899

Pflanzliche Sedativa Ulrich Michael Hemmeter, Edith Holsboer-Trachsler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

904

Pharmakoökonomie Richard Dodel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

910

Pipamperon Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

917

Pittsburgh Schlafqualitätsindex Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

918

Plötzlicher Säuglingstod Bernhard Hoch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

920

Inhaltsverzeichnis

XXIX

Polyneuropathien Peter Young . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

926

Polysomnographie und Hypnogramm Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

930

Primäre Insomnien Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

941

Primärer schlafgebundener Kopfschmerz Svenja Happe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

950

Profile of Mood States Tina Schmoll, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

951

Prolaktin Andrea Bosse-Henck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

952

Promazin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

954

Promethazin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

956

Psychodiagnostische Fragebögen Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

958

Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

961

Psychometrische Fragebögen zu Depressivität Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

964

Psychometrische Fragebögen zum Befinden Tina Schmoll, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

966

Psychophysiologische Insomnie Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

967

Psychosen Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

970

Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleichzeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens Ludger Grote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

975

Pupillographischer Schläfrigkeitstest Barbara Wilhelm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

977

Qualitätsmanagement in der Diagnostik Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

981

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

985

Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen Friedhart Raschke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

991

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Werner Cassel, Sebastian Canisius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1001

XXX

Inhaltsverzeichnis

REM-Schlaf-Verhaltensstörung Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1006 Respiratorische Insuffizienz Harald Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1011 Restless-Legs-Syndrom Karin Stiasny-Kolster. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017 Restriktive Lungenerkrankungen Michael Pfeifer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1026 Rezidivierende Hypersomnie Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1032 Rheumatische Erkrankungen Christoph G.O. Baerwald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034 Salivation und Schlucken Harald Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1042 Schädel-Hirn-Trauma Peter Young . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1045 Schilddrüsenerkrankungen Jan Giso Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1049 Schlafanpassungsstörung Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1051 Schlafbezogene Atmungsstörungen Heinrich F. Becker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1054 Schlafbezogene Ess-Störung Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1065 Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome Bernd Schönhofer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1068 Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1077 Schlafbezogene Wadenkrämpfe Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1078 Schlafdauer Christian Cajochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1080 Schlafentzug Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1085 Schlaffragebögen SF-A und SF-B Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1088 Schlafhygiene Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1090 Schlaflähmung Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1093 Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen Thomas Penzel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1095

Inhaltsverzeichnis

XXXI

Schlafpausen Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1100 Schlafregulation Christian Cajochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1102 Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe Konstanze Diefenbach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1112 Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten Dietmar Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116 Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1121 Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe Konstanze Diefenbach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1124 Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten Dietmar Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127 Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1130 Schlaftagebücher Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1133 Schlaftrunkenheit Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137 Schlafwandeln Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1140 Schmerz Christoph Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1144 Schnarchen Hartmut Schneider, Vidya Krishnan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148 Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung Heidi Danker-Hopfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1159 Schwindel Thorsten Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1164 Sexualhormone Andrea Rodenbeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1169 Somniloquie Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1178 Stanford Schläfrigkeitsskala Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1183 State-Trait-Angstinventar Tina Schmoll, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1184

XXXII Inhaltsverzeichnis Stimulanzien Geert Mayer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1186 Stimulanzienabhängigkeit Magdolna Hornyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1192 Stress und Hyperarousal Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1195 Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R Tina Schmoll , Hans-Günter Weess. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1198 Struma Jan Giso Peter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1200 Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1201 Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen Holger Hein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1214 Thermoregulation Ingo Fietze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1224 Thioridazin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1229 Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Sebastian Canisius, Werner Cassel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1232 Toxin-induzierte Schlafstörung Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1237 Träume Dieter Riemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1240 Trimipramin Michael Wiegand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1245 Tryptophan und Serotonin Andrea Rodenbeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1247 Umgebungsbedingte Schlafstörung Hans-Günter Weess, Marcus Schweitzer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1254 Unbeabsichtigtes Einschlafen Helga Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1256 Urogenitalsystem Martin Konermann, Bernd M. Sanner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1259 Uvulopalatopharyngoplastik Joachim T. Maurer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1266 Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter Leonie Fricke-Oerkermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271 Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom Marcus Schweitzer, Hans-Günter Weess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1278 Verhaltenstherapie Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1280

Inhaltsverzeichnis XXXIII Visuelle Analogskalen VIS-A und VIS-M Andrea Pfetzing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1286 Wachheit und Schlaf Christian Cajochen, Johannes Mathis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1291 Wachstumshormon Burkhard L. Herrmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1298 Wahrnehmung und Schlaf Hans-Günter Weess, Tina Schmoll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1303 Zentrale Schlafapnoesyndrome Andreas Jerrentrup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1310 Zerebrale Ischämie Dietmar Schäfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1319 Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen Andrea Rodenbeck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1324

Autorenverzeichnis

Herausgeber Dr. med. Helga Peter Hephata-Klinik Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Schimmelpfeng-Straße 2 34613 Schwalmstadt-Treysa [email protected] Prof. Dr. rer. physiol. Dipl. Phys. Thomas Penzel Charité Campus Mitte Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum Zentrum für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie Luisenstraße 13 10117 Berlin [email protected] Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jörg Hermann Peter Schückingstraße 3 35037 Marburg [email protected]

Feldherausgeber Prof. Dr. med. Heinrich F. Becker 2. Medizinische Klinik Pneumologie & Internistische Intensivmedizin AK Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg [email protected]

PD Dr. med. Ingo Fietze Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum im CC13 Charité – Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 13 10117 Berlin ingo.fi[email protected] Prof. Dr. med. Geert Mayer Hephata-Klinik Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Schimmelpfeng-Straße 2 34613 Schwalmstadt [email protected] Prof. Dr. rer. physiol. Dipl. Phys. Thomas Penzel Charité Campus Mitte Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum Zentrum für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie Luisenstraße 13 10117 Berlin [email protected] Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jörg Hermann Peter Schückingstraße 3 35037 Marburg [email protected] Prof. Dr. med. Thomas Podszus Sana Klinikum Hof Medizinische Klinik Abteilung Kardiologie, Pneumologie, internistische Intensivmedizin Eppenreuther Straße 9 95032 Hof [email protected]

XXXVI Autorenverzeichnis PD Dr. rer. physiol. Dipl. Ing. Friedhart Raschke Institut für Rehaforschung Norderney Kaiserstraße 26 26548 Norderney [email protected] Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Dieter Riemann Sektion für Klinische Psychologie & Psychophysiologie/Schlafmedizin Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg Hauptstraße 5 79104 Freiburg [email protected] PD Dr. med. et MME Thorsten Schäfer Medizinische Fakultät Institut für Physiologie Ruhr-Universität Bochum UHW 10/1013 44780 Bochum [email protected]

Autoren Prof. Torbjörn Åkerstedt National Institute for Psychosocial Medicine (IPM) Karolinska Institute Box 230 171 77 Stockholm, Schweden [email protected] Prof. Dr. Stefan Andreas Lungenfachklinik 34376 Immenhausen [email protected] Prof. Dr. Christoph G.O. Baerwald Medizinische Klinik und Poliklinik IV Universitätsklinikum Leipzig Liebigstraße 22 04103 Leipzig [email protected]

Prof. Dr. med. Heinrich F. Becker 2. Medizinische Klinik Pneumologie & Internistische Intensivmedizin AK Barmbek Rübenkamp 220 22291 Hamburg [email protected] Dr. med. Alexander Blau Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum Charité – Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1 10117 Berlin [email protected] Dr. Igor Wolfgang Blau Medizinische Klinik III – Hämatologie, Onkologie und Transfusionsmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin [email protected] Dr. Andrea Bosse-Henck Medizinische Klinik I Abteilung Pneumologie, Schlaflabor Liebigstraße 22 04103 Leipzig [email protected] Prof. Dr. sc. nat. Christian Cajochen Zentrum für Chronobiologie Universitäre Psychiatrische Kliniken Wilhelm-Klein-Straße 27 4025 Basel, Schweiz [email protected] Sebastian Canisius, M.D. Schlafmedizinisches Zentrum Klinik für Pneumologie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 35043 Marburg canisius@staff. uni-marburg.de Dipl.-Psych. Werner Cassel Schlafmedizinisches Zentrum Klinik für Pneumologie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 35043 Marburg [email protected]

Autorenverzeichnis XXXVII Prof. Peter A. Cistulli University of Sydney Department of Respiratory Medicine Royal North Shore Hospital St Leonards, NSW, 2065, Australia [email protected] PD Dr. med. Stefan Cohrs Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Bereich Humanmedizin Universität Göttingen von-Siebold-Straße 5 37075 Göttingen [email protected] Prof. Dr. Heidi Danker-Hopfe Klinik und Hochschulambulanz für Psychiatrie und Psychotherapie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Eschenallee 3 14050 Berlin [email protected] Prof. M. Ali Darendeliler Department of Orthodontics Faculty of Dentistry University of Sydney and Sydney Dental Hospital 2 Chalmers Street Surry Hills, NSW 2010, Australia [email protected] Dr. Konstanze Diefenbach Schlafmedizinisches Zentrum Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte Luisenstraße 13 10117 Berlin [email protected] Univ.-Prof. Dr. Richard Dodel, MPH Neurologische Klinik Philipps-Universität Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35039 Marburg [email protected]

PD Dr. Hans-Werner Duchna Medizinische Klinik III Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin BG-Kliniken Bergmannsheil Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum [email protected] Prof. Dr. Jörg T. Epplen Humangenetik Ruhr-Universität 44780 Bochum [email protected] PD Dr. Christian Ole Feddersen Innere Abteilung Ubbo-Emmius-Klinik Aurich (Kreiskrankenhaus) Lehrkrankenhaus der Medizinischen Hochschule Hannover Wallinghausener Straße 8-12 26603 Aurich [email protected] Prof. Dr. med. Joachim H. Ficker Medizinische Klinik 3 Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1 90419 Nürnberg fi[email protected] PD Dr. med. Ingo Fietze Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum im CC13 Charité – Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 13 10117 Berlin ingo.fi[email protected] Dr. Leonie Fricke-Oerkermann Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universität zu Köln Robert-Koch-Straße 10 50931 Köln [email protected]

XXXVIII Autorenverzeichnis PD Dr. med. Dr. päd. Jan Frölich Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters Universität zu Köln Robert-Koch-Straße 10 50931 Köln [email protected]

PD Dr. Burkhard L. Herrmann Institut für Kardiodiabetes Technologiezentrum Ruhr-Universität Bochum Universitätsstraße 142 44799 Bochum [email protected]

Univ.-Prof. Dr. Barbara Griefahn Institut für Arbeitsphysiologie an der Universität Dortmund Ardeystraße 67 44139 Dortmund [email protected]

Dr. Bernhard Hoch Krankenhaus für Kinder und Jugendliche Josefinum Kapellenstraße 30 86154 Augsburg hoch.bernhard@josefinum.de

Ludger Grote, MD, PhD, Ass. Prof. Sleep Disorders Centre Pulmonary Department Sahlgrenska University Hospital 413 45 Göteborg, Schweden [email protected]

Prof. Dr. med. dent. Dr. med. Walter Hochban Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgie und Plastische Operationen Schützenstraße 84 78315 Radolfzell/Bodensee [email protected]

Dr. Claus Hader Zentrum für Innere Medizin (ZIM) Schwerpunkt Pneumologie / Allergologie, Schlaf- und Beamtungsmedizin Kliniken St. Antonius Akad. Lehrkrankenhaus der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf Vogelsangstraße 106 42109 Wuppertal [email protected] PD Dr. Svenja Happe Abteilung für Klinische Neurophysiologie Klinikum Bremen-Ost Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen Züricher Straße 40 28325 Bremen [email protected] Dr. med. Holger Hein Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Bahnhofstraße 9 21465 Reinbek [email protected] PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich Michael Hemmeter Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinikum der Philipps-Universität Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35039 Marburg hemmeter@staff.uni-marburg.de

Prof. Dr. med. Edith Holsboer-Trachsler Abt. für Depressionsforschung, Schlafmedizin und Neurophysiologie Universitäre Psychiatrische Kliniken (UPK) Wilhelm Klein-Strasse 27 4025 Basel, Schweiz [email protected] PD Dr. Magdolna Hornyak Abteilung Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychosomatik Hauptstraße 5 79104 Freiburg [email protected] Dr. med. Hans-Walter Jacob Innere Medizin, Pneumologie und Schlafmedizin Medizinische Klinik II SANA Klinikum Hof Eppenreuther Straße 9 95032 Hof/Saale [email protected] Dr. med. Andreas Jerrentrup Schlafmedizinisches Zentrum Klinik für Pneumologie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 35033 Marburg [email protected]

Autorenverzeichnis XXXIX Dr. Göran Kecklund National Institute for Psychosocial Medicine (IPM) Dept of Public Health Sciences Karolinska Institutet Box 230 SE-171 77 Stockholm, Schweden [email protected] Dr. rer. nat. Karl Kesper Schlafmedizinisches Zentrum Klinik für Pneumologie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 1 35033 Marburg [email protected] Prof. Dr. Ulrich Köhler Schlafmedizinisches Zentrum Klinik für Pneumologie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 35033 Marburg [email protected] Prof. Dr. med. Martin Konermann Medizinische Klinik Marienkrankenhaus Marburger Straße 85 34127 Kassel [email protected] Prof. Dr. Sylvia Kotterba Neurologische Klinik Berufsgenossenschafliches Universitätsklinikum Bergmannsheil GmbH Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum [email protected] Vidya Krishnan, MD, MHS Division of Pulmonary and Critical Care Medicine Johns Hopkins School of Medicine 1830 E. Monument St., 5th Floor Baltimore, MD 21205, USA [email protected] Dr. Dipl.-Psych. Bernd Kundermann Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Philipps-Universität Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35033 Marburg [email protected]

Dr. Arne Lowden National Institute for Psychosocial Medicine (IPM) Karolinska Institute Box 230 171 77 Stockholm, Schweden [email protected] Dr. Lars Lüthje Medizinische Fakultät Abteilung Kardiologie und Pneumologie Georg-August-Universität Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen [email protected] PD Dr. med. Johannes Mathis Zentrum für Schlafmedizin Neurologische Universitätsklinik Inselspital 3001 Bern, Schweiz [email protected] Dr. med. Joachim T. Maurer Schlafmedizinisches Zentrum Universitäts-HNO-Klinik Mannheim 68135 Mannheim [email protected] Prof. Dr. med. Geert Mayer Hephata-Klinik Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Schimmelpfeng-Straße 2 34613 Schwalmstadt [email protected] Hans K. Meier-Ewert, MD, FACC Boston University School of Medicine Boston Medical Center Department of Medicine Division of Cardiology 88 East Newton St Boston, MA 02118, USA [email protected]

XL

Autorenverzeichnis

PD Dr. Maritta Orth Medizinische Klinik III Pneumologie, Allergologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Klinikum der Ruhr-Universität Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum [email protected] Prof. Dr. med. Wulf Pankow Klinik für Innere Medizin -Pneumologie und Infektiologie Vivantes-Klinikum Neukölln Rudower Straße 48 12351 Berlin [email protected] Prof. Dr. rer. physiol. Dipl. Phys. Thomas Penzel Charité Campus Mitte Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum Zentrum für Kardiologie, Angiologie, Pneumologie Luisenstraße 13 10117 Berlin [email protected] Dr. med. Helga Peter Hephata-Klinik Fachkrankenhaus für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie Schimmelpfeng-Straße 2 34613 Schwalmstadt-Treysa [email protected] Jan Giso Peter Interdisziplinäres Schlafmedizinisches Zentrum und Poliklinik Charité Centrum 13 – Universitätsmedizin Berlin Luisenstraße 13 10117 Berlin [email protected] Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Jörg Hermann Peter Schückingstraße 3 35037 Marburg [email protected]

Prof. Dr. Michael Pfeifer Klinik Donaustauf Zentrum für Pneumologie Universität Regensburg Ludwigstraße 68 93093 Donaustauf [email protected] Dipl.-Psych. Andrea Pfetzing Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinikum Freiburg Hauptstraße 5 79104 Freiburg [email protected] Prof. Dr. med. Thomas Podszus Sana Klinikum Hof Medizinische Klinik Abteilung Kardiologie, Pneumologie, internistische Intensivmedizin Eppenreuther Straße 9 95032 Hof [email protected] Prof. Dr. Winfried J. Randerath Krankenhaus Bethanien Aufderhöher Straße 169 – 175 42699 Solingen [email protected] Prof. Dr. med. Kurt Rasche Zentrum für Innere Medizin (ZIM) Schwerpunkt Pneumologie / Allergologie, Schlaf- und Beamtungsmedizin Kliniken St. Antonius Akad. Lehrkrankenhaus der Heinrich-HeineUniversität Düsseldorf Vogelsangstraße 106 42109 Wuppertal [email protected] PD Dr. rer. physiol. Dipl. Ing. Friedhart Raschke Institut für Rehaforschung Norderney Kaiserstraße 26 26548 Norderney [email protected]

Autorenverzeichnis Dr. Tobias Raupach Herzzentrum Abteilung Kardiologie und Pneumologie Raucherentwöhnungsambulanz Universitätsklinikum Göttingen Robert-Koch-Straße 40 37075 Göttingen [email protected]

Prof. Dr. med. Bernd Sanner Medizinische Klinik am BethesdaKrankenhaus Wuppertal gGmbH Akademisches Lehrkrankenhaus der RuhrUniversität Bochum Hainstraße 35 42109 Wuppertal [email protected]

Prof. Dr. rer. soc. Dipl.-Psych. Dieter Riemann Sektion für Klinische Psychologie & Psychophysiologie/Schlafmedizin Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie Universitätsklinik Freiburg Hauptstraße 5 79104 Freiburg [email protected]

Dr. Christoph Schäfer Neurologische Fachklinik Ferndorfstraße 14 57271 Hilchenbach [email protected]

PD Dr. Andrea Rodenbeck Klinik für Psychiatrie u. Psychotherapie Schlafmedizinisches Zentrum von-Siebold-Straße 5 37075 Göttingen [email protected] Prof. Dr. Felix Rosenow Neurologische Klinik Philipps-Universität Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35039 Marburg rosenow@staff.uni-marburg.de Dr. med. Sven Rostig Schlafmedizinisches Zentrum Klinik für Pneumologie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 35033 Marburg [email protected] Prof. Dr. med. Karl-Heinz Rühle Klinik Ambrock Klinik für Pneumologie Ambrocker Weg 60 58091 Hagen [email protected] Dr. rer. nat. Alexander Samel Institut für Luft- und Raumfahrtmedizin Deutsches Zentrum für Luft- und Raumfahrt Linder Höhe 51147 Köln [email protected]

XLI

Dr. med. Dietmar Schäfer Odebornklinik - Klinik für Neurologie Am Schlosspark 57 319 Bad Berleburg [email protected] PD Dr. med. Harald Schäfer Pneumologie und Schlafmedizin Klinikum Saarbrücken Postfach 102629 66026 Saarbrücken [email protected] PD Dr. med. et MME Thorsten Schäfer Medizinische Fakultät Institut für Physiologie Ruhr-Universität Bochum UHW 10/1013 44780 Bochum [email protected] Prof. Dr. Marianne E. Schläfke Zentrum für Schlaf- und Rehaforschung Klinik Ambrock Ambrocker Weg 60 58091 Hagen [email protected] Prof. Dr. med. Norbert Schmacke Arbeits- und Koordinierungsstelle Gesundheitsversorgungsforschung Universität Bremen Bibliothekstraße 1 28359 Bremen [email protected]

XLII

Autorenverzeichnis

Dipl.-Psych. Tina Schmoll Weißquartierstraße 30 76829 Landau/Pfalz [email protected] Hartmut Schneider, MD, PhD Department of Pulmonary and Critical Care Medicine Johns Hopkins School of Medicine 5501 Bayview Boulevard Baltimore, MD 21224, USA [email protected] Prof. Dr. Bernd Schönhofer Medizinische Klinik II Klinik für Pneumologie, Schlafmedizin und internistische Intensivmedizin Krankenhaus Oststadt-Heidehaus Klinikum Region Hannover Podbielskistraße 380 30659 Hannover [email protected] PD Dr. med. Bernd Schultes Interdisziplinäres Adipositas-Zentrum Ostschweiz Kantonsspital St. Gallen Heidenerstraße 11 9400 Rorschach, Schweiz [email protected] PD Dr. med. Richard Schulz Schlafmedizinisches Labor Universitätsklinikum Gießen Medizinische Klinik II Justus-Liebig-Universität Paul-Meimberg-Straße 5 35392 Gießen [email protected] Dipl.-Psych. Marcus Schweitzer Paracelsus-Elena-Klinik Klinikstraße 16 34128 Kassel [email protected] PD Dr. Helmut Sitter Institut für Theoretische Chirurgie Philipps-Universität Marburg Baldingerstraße 35033 Marburg [email protected]

PD Dr. Karin Stiasny-Kolster Klinik für Neurologie Schlafmedizinische Ambulanz Philipps-Universität Marburg Rudolf-Bultmann-Straße 8 35039 Marburg [email protected] Dr. Richard Stefaniak Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Allergie Centrum Charité Charité – Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1 10117 Berlin [email protected] Prof. Dr. med. Axel Steiger Max-Planck-Institut für Psychiatrie Kraepelinstraße 2 – 10 80804 München [email protected] Prof. Dr. Martin Tepel Medizinische Klinik IV – Endokrinologie und Nephrologie Charité – Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Hindenburgdamm 30 12200 Berlin [email protected] Dr. med. Matthias Urlbauer Medizinische Klinik 3 Pneumologie, Allergologie, Schlafmedizin Klinikum Nürnberg Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1 90419 Nürnberg [email protected] Dr. Hans-Günter Weess Interdisziplinäres Schlafzentrum Pfalzklinikum Weinstraße 100 76889 Klingenmünster [email protected]

Autorenverzeichnis Prof. Dr. med. Dipl.-Psych. Michael H. Wiegand Schlafmedizinisches Zentrum und EEG-Labor Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie Technische Universität München im Klinikum rechts der Isar Ismaninger Straße 22 81675 München [email protected] PD Dr. Gunther H. Wiest Medizinische Klinik 1 Schwerpunkt Pneumologie Universitätsklinikum Erlangen Ulmenweg 18 91054 Erlangen [email protected] PD Dr. med. Barbara Wilhelm Steinbeis-Transferzentrum Biomedizinische Optik und Funktionsprüfungen Kompetenzbereich II, Autonomes Nervensystem und Sicherheitsstudien Schleichstraße 12 – 16 72076 Tübingen [email protected]

Prof. Dr. Peter Young Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster Albert Schweitzer-Straße 33 48129 Münster [email protected] Prof. Dr. Torsten Zuberbier Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Allergie Centrum Charité Charité – Universitätsmedizin Berlin Charitéplatz 1 10117 Berlin [email protected]

XLIII

A

AASM

Abhängigkeitserkrankungen

American Academy of Sleep Medicine

Englischer Begriff disorders of dependence

ABDM Ambulantes Blutdruckmonitoring

Abend-Morgen-Protokoll


Alkoholabhängigkeit
Stimulanzienabhängigkeit
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit
Schlafstörende Nebenwirkungen von

gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen


Schlaftagebücher

Abnormales Schlucksyndrom im Schlaf Abendtyp

Englischer Begriff abnormal swallowing syndrome


Spättyp


Salivation und Schlucken

Abhängigkeit Englischer Begriff dependence

ABPM Ambulatory Blood Pressure Monitoring

Definition 1. Allgemeine Bezeichnung für einen Zustand des physischen oder psychischen Angewiesenseins auf eine andere Person, Ideen, Arzneimittel, Drogen etc. 2. Bezeichnung für physische und/oder psychische Abhängigkeit, hervorgerufen durch regelmäßigen Konsum eines Suchtmittels. Die Weltgesundheitsorganisation unterscheidet acht Formen: Morphin-Typ; Cannabis- oder Marihuana-Typ, Barbiturat-Alkohol-TranqilizerTyp, Kokain-Typ, Amphetamin-Typ, Khat-Typ, Halluzinogen-Typ und Morphin-AntagonistenTyp. Siehe auch
LSD.


Alkoholabhängigkeit;
Kokain;

Absetzinsomnie Synonym Rebound-Insomnie

Englischer Begriff rebound insomnia
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

2

Abstinenz

Abstinenz

Acetazolamid

Synonym

Englischer Begriff

Enthaltung; Enthaltsamkeit

acetazolamide

Englischer Begriff

Definition

abstinence
Alkoholabhängigkeit

Abstinenzsyndrom

Carboanhydrasehemmer; Medikament, das den Serum-pH-Wert zur Azidose hin verschiebt und zur Suppression bestimmter Formen der Zentralen Schlafapnoe eingesetzt wird. Siehe dazu
Atmung beim Schlaf in großer Höhe;
Zentrale Schlafapnoesyndrome.


Entzugssyndrom

Acetylcholin Acamprosat Englischer Begriff acamprosate

Synonym Azetylcholin

Englischer Begriff

Definition

acetylcholine

NMDA-Antagonist; wird als Anticraving-Substanz zur Unterstützung der Abstinenz bei Alkoholabhängigkeit gegeben.

Definition


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

ACE Angiotensin Converting Enzyme

ACE-Hemmer

Cholinester der Essigsäure; Neurotransmitter im ZNS und in cholinergen Synapsen (motorische Endplatte); im parasympathischen Nervensystem wird Acetylcholin von prä- und postganglionären Neuronen ausgeschüttet, im sympathischen System nur von präganglionären Neuronen; entsteht aus Cholin und AcetylCoA unter Katalyse durch Cholinacetylase und wird durch Hydrolasen (Acetylcholinesterase) der postsynaptischen Membran abgebaut; der größte Teil des Cholins wird resorbiert und erneut zur Acetylcholinsynthese verwendet. Siehe dazu
Neurotransmitter;
Autonomes Nervensystem;
Schlafregulation.

Synonym Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer

Englischer Begriff ACE inhibitors

Definition Hemmer des Angiotensin-Converting-Enzyms, das im Renin-Angiotensin-Aldosteron-System Angiotensin I in Angiotensin II umwandelt.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Acetylcholinrezeptor-Agonisten
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Acetylsalicylsäure Synonym Azetylsalizylsäure; Acidum acetylosalicylicum; Aspirin

Activity of Daily Living

Englischer Begriff acetylsalicylic acid

Definition Salicylsäureester mit antipyretischer, analgetischer, antiphlogistischer und thrombozytenaggregationshemmender Wirkung; nichtsteroidale antirheumatische Substanz (NSAR).
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

3

Acid
LSD

ACL Activity Check List (nach Thayer)

ACM
Arnold-Chiari-Malformationen

Achondroplasie Synonym Zwergwuchs; Parrot-Syndrom; Parrot-Kauffmann-Syndrom

Englischer Begriff achondroplasia; dwarfism

ACTH Adrenocorticotropes Hormon

Activities of Daily Living Scales
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Definition Autosomal-dominantes Fehlbildungssyndrom, das auf einer Mutation des Fibroblastenwachstumsfaktor-Rezeptors beruht; führt zu großem Kopf, Sattelnase, Verkürzung der langen Röhrenknochen, kleinen Händen und Füßen bei normaler Intelligenzentwicklung; die Betroffenen erscheinen als so genannte Liliputaner mit einer Größe von ca. 130 cm; oft führt der enge Spinalkanal zu neurologischen Beschwerden oder Ausfällen.

Activity Check List (nach Thayer) Synonym ACL

Definition Thayer-Liste zur Überprüfung der Aktivität.
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung


Kindesalter

Activity of Daily Living Aciclovir

Synonym ADL

Synonym Acyclovir

Definition

Englischer Begriff

Überprüfung der Aktivitäten des täglichen Lebens.

acyclovir

Definition Antivirale Substanz
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

A

4

Adaptive Servoventilation

Adaptive Servoventilation Synonym ASV

Englischer Begriff adaptive servoventilation
Automatisches CPAP
Nasale Ventilation

zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz

Adäquater Umgang mit dem Schlaf
Schlafhygiene

Addisonkrankheit Synonym Morbus Addison; Bronzekrankheit; primäre chronische Nebennierenrindeninsuffizienz

der Rachenmandel, die zu Atembeschwerden, krankhafter Mundatmung, Obstruktiver Schlafapnoe, Mundgeruch und Mittelohrbeschwerden mit rezidivierenden Mittelohrentzündungen und Seromukotympanum führen kann. Siehe dazu
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS);
Kindesalter;
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung;
HNOärztliche Verfahren zur operativen Therapie der OSAS.

Adenoide Fazies Synonym Facies adenoidea

Englischer Begriff adenoid facies
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Englischer Begriff Addison‘s disease

Definition Durch eine fehlende oder verminderte Hormonproduktion der Nebennierenrinde ausgelöstes Krankheitsbild mit u. a. Müdigkeit, Schwäche, Gewichtsverlust, Hyperpigmentierung der Haut, Hypotonie mit Kollapsneigung und abdominellen und gastrointestinalen Beschwerden. Siehe dazu
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse.

Adenoidektomie
Adenotomie

Adenom Englischer Begriff adenoma
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Adenohypophyse
Hypophysenvorderlappen

Adenosin Definition

Adenoide Synonym Rachenmandelhyperplasie; adenoide Vegetationen; Polypen

Englischer Begriff adenoids

Definition Im Kindesalter häufig auftretende Wucherung

Aus Adenin und Ribose aufgebautes Nukleosid, Baustein der Nukleinsäuren. Adenosindiphosphat wird im Stoffwechsel aus Adenosinmonophosphat oder Adenosintriphosphat gebildet; es stellt zusammen mit Adenosintriphosphat eine Schlüsselsubstanz des Energiestoffwechsels dar. Siehe dazu
Neurotransmitter;
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf;
Thermoregulation;
Koffein;
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe.

ADL

Adenotomie

a-Dihydroergocryptin

Synonym

Synonym

Adenoidektomie

DHE; Dihydroergotamin

Englischer Begriff

Englischer Begriff

adenotomy

dihydroergocryptine

Definition

Definition

Operative Entfernung der Rachenmandel bei Hyperplasie.

Ergotaminabkömmling; Dopaminagonist


HNO-ärztliche Verfahren zur operativen The-

rapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Adenotonsilläre Hypertrophie

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Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Englischer Begriff adenotonsillar hypertrophy

Definition Vergrößerung der Rachen- und Gaumenmandeln.
HIV-Infektion und AIDS

Adipositas Synonym Übergewicht; Fettsucht

Englischer Begriff obesity; overweight

Aderlass Englischer Begriff bloodletting
Polyglobulie


Extreme Adipositas
Gastroösophagealer Reflux
iPEEP
Körpergewicht
Körperlage
Schnarchen
Tryptophan und Serotonin

ADH Antidiuretisches Hormon

Adipositas, extreme Englischer Begriff

ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

ADH-Mangel
Enuresis und Harninkontinenz

ADHS
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

morbid obesity
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungs-

störungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

ADL Activity of Daily Living

A

6

ADNFLE

ADNFLE Autosomal dominante nächtliche Frontallappenepilepsie

Affektive Störungen Dieter Riemann

Synonym

Adrenalin Synonym Epinephrin

Englischer Begriff epinephrine
Katecholamine
Schlafregulation

Adrenocortikotropes Hormon Synonym ACTH

Englischer Begriff adrenocorticotropin
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Endokrinium

Adrenomedullin
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Advanced Sleep Phase Disorder Synonym ASP; circadian rhythm sleep disorder, advanced sleep phase type
Zirkadiane Rhytmusschlafstörungen

AEP Akustisch evozierte Potentiale

Depressive Erkrankungen; Depressive Störungen

Englischer Begriff affective disorders; mood disorders

Definition Bei den affektiven Erkrankungen besteht die Hauptsymptomatik in einer Veränderung der Stimmung oder der Affektivität, meist zur Depression hin. Oft besteht eine begleitende Angst, bei der Manie herrscht eine gehobene Stimmung vor. Veränderungen der Stimmung werden meist von Veränderungen des allgemeinen Aktivitätsniveaus begleitet, wie etwa einer Reduktion oder einer Zunahme der Aktivität. Affektive Störungen neigen häufig zu Rezidiven oder im Extremfall zu schnellen Abfolgen von Phasen, wie beim so genannten „rapid cycling“, mit raschem Wechsel vom Pol der Depression zum Pol der Manie hin. Nicht selten treten die Symptome erstmals im Zusammenhang mit belastenden Ereignissen oder in Situationen der Überforderung auf. Neben den Hauptsymptomen treten sekundäre Symptome auf, die auch den Schlaf betreffen und zu Insomnie oder Hypersomnie führen können. Das ICD-10 gliedert die Affektiven Störungen in die manische Episode, die bipolare Affektive Störung, die depressive Episode, die rezidivierenden depressiven Störungen, die anhaltenden Affektiven Störungen und die sonstigen Affektiven Störungen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Affektive Erkrankungen kommen häufiger bei Frauen als bei Männern vor, das Geschlechterverhältnis ist in der Regel 2:1 (Frauen zu Männern). Verschiedene genetisch orientierte Untersuchungen wie Familienstudien und Zwillingsstudien weisen darauf hin, dass genetische Faktoren in unterschiedlichem Ausmaß bei den verschiedenen Subtypen affektiver Erkrankungen beteiligt sind. Der stärkste Hinweis auf eine genetische Mitverursachung konnte für bipolare affektive Erkrankungen erbracht werden.

Affektive Störungen

Epidemiologie, Risikofaktoren Affektive Erkrankungen haben eine Lebenszeitprävalenz von 20–25 % in der Allgemeinbevölkerung. Hier ist an erster Stelle die depressive Episode zu nennen, von der etwa 5– 15 % aller Bürger in der Allgemeinbevölkerung einmal betroffen sind. Weitaus seltener sind die bipolar affektiven Erkrankungen, die etwa 1–2 % der Bevölkerung einmal im Leben betreffen. Als Risikofaktoren konnten kritische Lebensereignisse („life events“) belegt werden, allerdings primär als Auslöser und weniger als Ursache. Bestimmte Persönlichkeitstypen (Typus melancholicus) mit einer Neigung zur erhöhten Ordentlichkeit und Sorgfältigkeit und Perfektion scheinen sich prädisponierend auf das Auftreten einer Depression auszuwirken. Das Fehlen von sozialer Unterstützung („social support“) scheint ebenso eine große Rolle beim Entstehen und bei der Aufrechterhaltung von Affektiven Störungen zu spielen. Auch insomnische Symptome per se konnten als Risikofaktor für das Auftreten einer affektiven Erkrankung gesichert werden. Der Einnahme von Drogen wie
Kokain, ferner von Alkohol sowie von bestimmten Medikamenten wie beispielsweise Reserpin, das traditionell als Bestandteil von Briserin zur Behandlung der arteriellen Hypertonie verwendet wird, kommt ebenso eine gewisse Rolle als Risikofaktor zu. Eine genetisch vermittelte Vulnerabilität wird als mitursächlich angenommen. Darüber hinaus können affektive Erkrankungen, insbesondere Depressionen, auch im Gefolge einer Vielzahl von körperlichen Erkrankungen auftreten, wie etwa bei kardiovaskulären und pulmonalen Erkrankungen oder auch bei metabolischen Störungen.

Pathophysiologie Die psychiatrische Forschung hat sich in den letzten 50 Jahren intensiv mit dem Krankheitsbild der affektiven Erkrankung, insbesondere der Depression, befasst. Neben psychologischen Hypothesen (Bindungstheorie, „life event“, „social support“, „learned helplessness“, Verstärkerverlusttheorie) kommt der neurobiologischen Forschung eine große Rolle zu. Initial wurde die Monoamin-Mangel-Hypothese der Depression formuliert, die davon ausging, dass der Depression ein Man-

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gel an biogenen Aminen zugrunde liegt, der durch die Behandlung mit Antidepressiva korrigiert werden kann. Dieses Modell wurde im Rahmen der cholinerg-aminergen Imbalance-Hypothese um den Neurotransmitter Acetylcholin erweitert. Dieses Modell nimmt an, dass bei der Depression eine zentralnervöse Imbalance zwischen cholinergen und aminergen Neuronengruppen und Neurotransmittern besteht. Weitere moderne neurobiologische Theorien erweiterten diese Modelle um intrazelluläre Komponenten (Second-messenger-Theorien) und um die Ebene der Genexpression. Zeitgemäße Theorien legen ein integratives biopsychosoziales Modell affektiver Erkrankungen zugrunde, wobei neben psychologisch-psychosozialen Faktoren verschiedene neurobiologische Ebenen als erklärend zur Entstehung und Aufrechterhaltung affektiver Erkrankungen angenommen werden. Siehe auch
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

Symptomatik Kernbild der depressiven Episode ist eine anhaltend gedrückte Stimmung trotz erfreulicher oder angenehmer Lebensumstände. Im Vordergrund stehen gedrückte Stimmung, Interesselosigkeit, Freudlosigkeit und Antriebsminderung. Es besteht erhöhte Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung und deutliche Müdigkeit tritt oft nach nur geringfügigen Anstrengungen auf. Zur Diagnosestellung wird im ICD-10 das Vorliegen der Symptome für einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen verlangt. Andere häufige Symptome sind Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsgedanken, Suizidgedanken, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Die Störung des Schlafs äußert sich meist in Einund/oder Durchschlafstörungen, frühmorgendlichem Erwachen und häufig auch in dem Gefühl des nichterholsamen Schlafs. Die Beeinträchtigung des Schlafs wird von Patienten oft als im Vordergrund stehend erlebt und auch bei der Arztkonsultation mit Vehemenz präsentiert. Daraus resultieren auch entsprechende Einschränkungen der Konzentrations- und Leistungsfähigkeit während des Tages.

A

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Affektive Störungen

Depressive Symptomatik wird nach ICD-10 in leicht, mittel und schwer differenziert, zudem kann die Diagnose „mit“ versus „ohne psychotische Symptomatik“ und „mit“ versus „ohne somatische Ausprägung“ gestellt werden. Beim somatischen Syndrom wird zusätzlich nach körperlichen Symptomen gefragt, wie etwa frühmorgendlichem Erwachen, Morgentief, auffälliger psychomotorischer Hemmung oder Agitiertheit, deutlichem Appetit- und Gewichtsverlust sowie Libidoverlust. Die manische Episode ist gekennzeichnet durch die gehobene Stimmung sowie die Steigerung in Ausmaß und Geschwindigkeit von körperlicher und psychischer Aktivität. Es wird differenziert in Hypomanie und Manie, wobei die Hypomanie eine leichte Ausprägung der Manie darstellt. Bei der Manie ist die Stimmung inadäquat gehoben und kann zwischen sorgloser Heiterkeit und fast unkontrollierbarer Erregung schwanken. Die Patienten haben einen erhöhten Antrieb, sind überaktiv, haben einen gesteigerten Rededrang und vermindertes Schlafbedürfnis. Die Aufmerksamkeit kann nicht mehr aufrechterhalten werden und die Patienten sind stark ablenkbar. Die Selbsteinschätzung ist überhöht, Größenideen oder maßloser Optimismus werden frei geäußert und soziale Hemmungen gehen verloren. Bei der Manie mit psychotischen Symptomen geht die Symptomatik von Selbstüberschätzung und Größenideen in Wahnideen über. Dies können übersteigerte Größenideen oder auch religiöse Wahnvorstellungen sein, wie etwa eine berühmte Persönlichkeit aus der Bibel zu sein. Die Patienten zeigen in diesem Zustand Ideenflucht und einen Rededrang in dem Ausmaß, dass sie von der Umwelt nicht mehr verstanden werden. Die Patienten können unter Umständen aggressiv und gewalttätig werden. Bei der bipolaren Affektiven Störung liegt ein Wechsel von depressiven und manischen Episoden vor, wobei in der Regel manische Episoden auf depressive Episoden folgen und nicht umgekehrt. Unter den anhaltenden Affektiven Störungen werden die Cyclothymia und die Dysthymia verstanden. Bei der Cyclothymia handelt es sich um eine andauernde Instabilität der Stimmung mit vielen Perioden leichter De-

pressionen und leicht gehobener Stimmung. In der Regel ist dies ein chronischer Zustand. Bei der Dysthymia handelt es sich um eine chronisch depressive Verstimmung, die jedoch nicht ganz die Kriterien der depressiven Episode erfüllt. Erstmanifestation Die Erstmanifestation liegt bei bipolaren affektiven Erkrankungen häufig zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr. Bei der depressiven Episode liegen die Erkrankungsgipfel im vierten Lebensjahrzehnt und im sechsten bzw. siebenten Lebensjahrzehnt. Auslöser Belastende Lebensereignisse können häufig im Vorfeld affektiver Erkrankungen eruiert werden. Unter belastenden Lebensereignissen können nicht nur negative, sondern auch positive Ereignisse verstanden werden. Es kann sich um akute einschneidende Erlebnisse handeln, wie etwa den Tod eines nahen Angehörigen, oder auch um chronisch persistierende Belastungen, wie etwa eine Überforderung am Arbeitsplatz. Wichtig ist generell das Ausmaß subjektiv erlebter Beanspruchung durch das belastende Ereignis und nicht per se das belastende Ereignis an sich. Ebenso können positive Ereignisse wie etwa eine Beförderung affektive Erkrankungen auslösen. Wie schon weiter oben ausgeführt, sind als weitere Auslöser die Einnahme von Medikamenten wie Reserpin, die Einnahme von Drogen und/oder Alkohol oder auch das Auftreten schwerer körperlicher Erkrankungen zu nennen. Unter Umständen können Episoden affektiver Erkrankungen jedoch auch „grundlos“ aus heiterem Himmel ohne Auslöser auftreten. Verlauf Bei einem Drittel aller Affektiven Störungen kommt es nur zu einer Krankheitsepisode und keinem Wiederauftreten. Bei einem weiteren Drittel der Erkrankung kommt es zu Rezidiven, beim dritten Drittel der Erkrankung kommt es zu einem so häufigen Auftreten der Episode, dass die Lebensqualität der Betroffenen erheblich negativ beeinflusst wird.

Affektive Störungen

Psychosoziale Faktoren Die „life event“-Forschung und die „social support“-Forschung haben gezeigt, dass psychosoziale Faktoren eine große Rolle bei depressiven Erkrankungen spielen. Frühkindliche Verlusterlebnisse, beispielsweise naher Bezugspersonen, prädisponieren für das spätere Auftreten depressiver Erkrankungen, wie auch aktuelle Verluste signifikanter Bezugspersonen affektive Erkrankungen auslösen können. Soziale Unterstützung scheint ein wichtiger Faktor zu sein, dass Krankheitsphasen erfolgreich bewältigt und Rezidive verhindert werden können.

Komorbide Erkrankungen Affektive Erkrankungen, insbesondere depressive Episoden, können komorbid im Rahmen jeder anderen psychischen Erkrankung auftreten. Dies gilt beispielsweise für
Angsterkrankungen, Zwangserkrankungen und
Psychosen, aber auch für demenzielle Erkrankungen (
Demenzen). Umgekehrt können auch bei primär affektiven Erkrankungen Komorbiditäten mit anderen psychischen Erkrankungen bestehen, wie etwa mit Alkoholabusus und Alkoholabhängigkeit, wobei sie dann häufig als sekundär angesehen werden, wenn der Alkoholkonsum dazu eingesetzt wird, die depressive Stimmung zu bewältigen. Im großen Maße können affektive Erkrankungen auch komorbid zu körperlichen Erkrankungen auftreten. Hier ist jedoch genau zu prüfen, ob es sich tatsächlich um eine Komorbidität oder um eine organisch bedingte Depression handelt. Somatische Ursachen für Depressionen reichen von Infektionskrankheiten, metabolischen Störungen, gastrointestinalen Erkrankungen, Neoplasmen, Endokrinopathien bis hin zu Hirnerkrankungen. Ist die Depression somatisch ausgelöst, so ist im günstigsten Fall davon auszugehen, dass die Depressivität durch eine Behandlung der Grunderkrankung sistieren wird. Handelt es sich jedoch um eine komorbide Depression im Rahmen einer somatischen Erkrankung, ist meist auch eine zusätzliche depressionsspezifische Therapie notwendig.

Diagnostik Neben der klinischen Anamnese und dem

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psychiatrischen Gespräch unter Zuhilfenahme strukturierter Interviews zur Diagnosestellung nach DSM-IV oder auch ICD-10 sollten im Rahmen der Diagnostik Depressionsfragebögen zur Selbst- und Fremdeinschätzung der Stimmung eingesetzt werden, wie etwa der Beck Depressionsbogen oder die Hamilton-Depressionsskala (siehe
Psychometrische Fragebögen zu Depressivität), die dann auch im Therapieverlauf zum Einsatz kommen. Darüber hinaus ist eine gründliche organische Abklärung notwendig, die nach möglichen somatischen Ursachen einer affektiven Erkrankung fahndet. Sinnvoll sind hier neben der körperlichen und neurologischen Untersuchung Zusatzuntersuchungen wie Laborparameter (Blutbild, C-reaktives Protein, Leber- und Nierenwerte), Elektrokardiogramm, Elektroenzephalogramm und bei Ersterkrankung eine kraniale Computertomographie. Ebenso ist eine ausführliche Medikamenten- und Substanzanamnese durchzuführen, um zu klären, ob hier ein möglicher Faktor der Depression liegt. Differentialdiagnostisch ist einerseits natürlich an die anderen psychiatrischen Erkrankungen zu denken, mit denen es Überlappungen im Symptombild gibt. Hier zu nennen sind Angsterkrankungen, paranoide Schizophrenien, die Kopplung von schizophrenen und affektiven Symptomen bei der so genannten schizoaffektiven Erkrankung sowie unter Umständen auch Zwangserkrankungen, bei denen ähnliche Symptome auftreten können. Zu unterscheiden ist hier in primäre und sekundäre affektive Erkrankungen. Die Unterscheidung gelingt nur durch die exakte Analyse der Abfolge des Auftretens der Symptome, so muss beispielsweise geklärt sein, ob die Zwangssymptome oder die depressiven Symptome zuerst aufgetreten sind. Daran richtet sich der Behandlungsfokus aus. Die Differentialdiagnostik im organischen Bereich wurde bereits angesprochen und verlangt eine gründliche organische Untersuchung inklusive Labordiagnostik und anderer apparativer Untersuchungen.

Prävention Bislang gibt es keine Untersuchungen, die primär präventiv angelegt waren und die somit klärten, ob bestimmte therapeutische Maßnahmen dazu führen, dass das Erstauf-

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Affektive Störungen

treten depressiver Erkrankungen generell verhindert werden kann. Präventive Ansätze spielen jedoch eine große Rolle bei Patienten, die bereits mehrmals an einer affektiven Erkrankung erkrankt waren. Im Rahmen der bipolar rezidivierenden und unipolar rezidivierenden Erkrankungen gibt es zusätzliche Medikamente, wie etwa Lithium oder Antiepileptika, die als Mittel zur Phasenprophylaxe einen großen Stellenwert in der Prävention des weiteren Auftretens der jeweiligen Phasen gewonnen haben. Zusätzlich spielen psychotherapeutische Ansätze eine große Rolle, wie etwa die interpersonelle Psychotherapie oder auch Strategien zur Vermittlung eines stabilen Schlaf-Wach-Rhythmus, um dem Wiederauftreten der Erkrankung vorzubeugen.

Therapie Die Therapie gliedert sich in psychotherapeutische und pharmakologische Strategien sowie in andere biologische Therapien. Im Rahmen der Psychotherapieverfahren haben sich als besonders effektiv die kognitive
Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie erwiesen. Dabei handelt es sich um Therapien, die in einer Häufigkeit von 20–40 Sitzungen eingesetzt werden. Die kognitive Verhaltenstherapie zielt insbesondere auf die negativen Kognitionen der Patienten, mit Bezug auf das eigene Selbstbild, auf die Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Mithilfe kognitiver Techniken wird versucht, die negative Sichtweise zu verändern. Im Rahmen der interpersonellen Psychotherapie steht die Interaktion mit anderen Menschen im Vordergrund. Dabei wird ein Therapiefokus gewählt, der aktuell besonders relevant scheint, wie beispielsweise eine schwierige partnerschaftliche Situation oder eine belastende Situation am Arbeitsplatz, die einen Rollenwechsel verlangt. Die interpersonelle Therapie ist in der Regel auf 20–25 Therapiesitzungen ausgelegt. Im pharmakotherapeutischen Bereich gibt es neben den klassischen tri- und tetrazyklischen
Antidepressiva die Monoamin-Oxidase-Hemmer, die selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sowie gemischt serotonerg und noradrenerg wirksame Medikamente. Alle diese Medika-

mente beeinflussen den Neurotransmitterstoffwechsel im Gehirn, wobei sie in unterschiedlichem Ausmaß die Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin, Dopamin und Acetylcholin beeinflussen. Weitere eingesetzte Substanzen sind Phasenprophylaktika, wie etwa Lithium oder Carbamazepin, die bei Patienten mit rezidivierenden affektiven Erkrankungen und zur Prophylaxe neuer Episoden eingesetzt werden. An weiteren biologisch relevanten Methoden sind zu nennen die Lichttherapie, die
Schlafentzugstherapie, die transkranielle Magnetstimulation sowie die Elektrokrampftherapie. Lichttherapie ist vornehmlich als effektiv nachgewiesen bei den
saisonalen Affektiven Störungen, deren Auftreten an die Herbst- und Winterzeit gekoppelt ist. Die Schlafentzugstherapie kann adjuvant zu anderen Therapien bei allen Formen von Affektiven Störungen außer der Manie eingesetzt werden, sie führt allerdings zu einer nur kurzfristigen Stimmungsaufhellung. Ihr Einsatz wendet sich vor allen Dingen an stationäre Patienten, bei denen in der Regel ein therapeutischer Effekt der Psychopharmako- oder Psychotherapie erst nach zwei bis vier Wochen zu erwarten ist, um diese Zeit zu überbrücken. Die Elektrokrampftherapie ist vor allen Dingen Patienten mit therapierefraktären Verläufen vorbehalten, die auf andere Therapien nicht ansprechen.

Rehabilitation Bei Patienten mit schweren depressiven Erkrankungen und ausgeprägter Suizidalität ist eine Hospitalisation in einem Krankenhaus für Psychiatrie und Psychotherapie nicht zu umgehen, um das Suizidrisiko zu minimieren. Rehabilitative Ansätze beinhalten hier eine engmaschige psychiatrisch-psychotherapeutische Weiterbehandlung nach der Entlassung aus dem psychiatrischen Krankenhaus.

Psychosoziale Bedeutung Affektive Erkrankungen haben eine hohe psychosoziale Bedeutung, da sie meist auch die Interaktion der Betroffenen mit ihrem Umfeld verändern. Bei Patienten mit Manien kann es beispielsweise dazu kommen, dass sie viel mehr Geld ausgeben, als sie wirklich besitzen und dass sie nach dem Abklingen der

Afrikanische Trypanosomiasis

manischen Episode vor einem hohen Schuldenberg stehen. Patienten neigen im akuten manischen Krankheitsschub dazu, Dinge zu sagen und zu tun, die die Interaktion mit dem Umfeld erheblich stören. Häufig auftretende bipolare Erkrankungen sind deswegen mit einem extrem hohen psychosozialen Risiko für die Betroffenen verbunden. Weniger ausgeprägt, aber doch deutlich ist auch die psychosoziale Bedeutung bei schweren depressiven Erkrankungen, wo es zu nachhaltigen Störungen der Interaktion mit dem Umfeld und den nahen Bezugspersonen oder auch Bezugspersonen am Arbeitsplatz kommen kann. Ein frühzeitiges Erkennen der Erkrankung und ihre rechtzeitige Behandlung sind deswegen extrem wichtig.

Prognose Die Prognose ist sehr unterschiedlich bei den verschiedenen Formen affektiver Erkrankungen. Etwa ein Drittel der Patienten, die an einer depressiven Episode erkrankt sind, erkrankt daran nur einmal im Leben, und es ist von einer sehr guten Prognose der Betroffenen auszugehen mit einer Rückkehr zum prämorbiden Funktionsniveau. Bei häufig auftretenden bipolaren Erkrankungen hingegen kann es dazu kommen, dass die Patienten vollkommen aus ihrem psychosozialen Kontext herausfallen und letztendlich frühzeitig berentet werden.

Zusammenfassung, Bewertung Affektive Erkrankungen sind extrem häufig und betreffen in den westlichen Industrieländern, was die Lebenszeitprävalenz betrifft, bis zu einem Viertel der Bevölkerung. Neuere Krankenkassen- und Versicherungsstatistiken sowie Krankschreibungsdaten nehmen sogar eine weitere Zunahme dieser psychischen Krankheitsgruppe an. Insofern ist von einer hohen Bedeutung des Krankheitsbildes auszugehen und zu fordern, dass diese Patienten, insbesondere in der primärärztlichen Versorgung, frühzeitig erkannt und adäquat behandelt werden.

Literatur Berger M (2003) Affektive Störungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. Urban & Fischer, S 541–636

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Afrikanische Trypanosomiasis Sylvia Kotterba

Synonym Afrikanische Schlafkrankheit; Schlafkrankheit; Trypanosomiasis

Englischer Begriff African trypanosomiasis

Definition Die Schlafkrankheit ist eine Infektionskrankheit, hervorgerufen durch Trypanosoma rhodesiense (Ostafrika) oder Trypanosoma gambiense (Westafrika). Die Protozoen (einzellige Parasiten) werden durch den Stich der Tsetsefliege übertragen. Die Erkrankung verläuft in mehreren Stadien, unbehandelt ist die Prognose infaust. Das zweite Krankheitsstadium ist geprägt von Hypersomnie und Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus.

Epidemiologie Die Ausbreitung der Krankheit ist an das Vorkommen der Tsetsefliege gebunden und daher nur im tropischen Afrika (zwischen 20 Grad nördlicher und südlicher Breite) zu finden. Etwa 300.000–500.000 Menschen sind in den verteilten Endemiegebieten infiziert (WHO 2000). Im Zuge des Tourismus treten aber auch immer wieder Fälle in Europa auf. Das Reservoir für Trypanosoma gambiense ist ausschließlich der Mensch, für Trypanosoma rhodesiense sind es auch Haustiere wie Rinder, Ziegen oder Schafe.

Pathophysiologie Nach dem Stich der Tsetsefliege gelangen infektionsfähige Trypanosomen in die Haut des Menschen. An der Stichstelle kommt es zu einer Entzündungsreaktion. Durch Zweiund Vielfachteilung vermehren sich die Erreger massenhaft und bewirken eine Parasitämie. Durch ständige Variationen der Zelloberfläche entziehen sich die Trypanosomen der Immunabwehr. Durch das erneute Stechen und Blutsaugen, zum Beispiel beim Menschen, nimmt die Tsetsefliege die Parasiten wieder auf. Hier machen diese einen Formwandel durch und vermehren sich beträchtlich. Rund drei Wochen

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Afrikanische Trypanosomiasis

nach einer „Blutmahlzeit“ kommt es zu einer Anreicherung der Trypanosomen in der Speicheldrüse der Tsetsefliege. Beim erneuten Stechen kann die für den Menschen infektiöse Form des Erregers wieder übertragen werden. Bei infizierten Menschen können die Erreger über das Blutsystem bis zum Zentralnervensystem vordringen. Bei der ostafrikanischen Form der Schlafkrankheit geschieht das bereits nach wenigen Wochen, bei der westafrikanischen Form frühestens nach einem Jahr. Dort verursachen sie eine Entzündung des Gehirns und des Rückenmarkes.

Symptomatik 1. Hämolymphatisches Stadium: Zwei bis vier Tage nach dem schmerzhaften Stich der Tsetsefliege tritt eine lokale Schwellung in der Nähe der Einstichstelle auf. Dort vermehren sich die Erreger und gelangen anschließend über das Lymphsystem in den Blutkreislauf. Bei der westafrikanischen Form kann das Wochen bis Monate dauern, bei der ostafrikanischen Form oft nur wenige Tage. Durch die Parasitämie kommt es zu Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen sowie Lymphknotenschwellungen. Es können ein fleckiger Hautausschlag, Juckreiz und Schwellungen im Gesicht und an den Beinen auftreten. Auch innere Organe können beteiligt sein, es kann zu einer Vergrößerung von Leber und Milz kommen. Der Verlauf bei der ostafrikanischen Form ist fulminant, innerhalb von drei bis neun Monaten, manchmal innerhalb von Wochen kommt es zu einem Multiorganversagen, wobei insbesondere kardiale Symptome und schon früh zusätzliche zentralnervöse Symptome dominieren. 2. Meningoenzephalitisches Stadium: Neurologische Symptome kennzeichnen das zweite Stadium. Die Patienten leiden an Tagesschläfrigkeit und unter Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Schlafkrankheit scheint insbesondere im Nucleus suprachiasmaticus anzugreifen, dem Sitz des Schrittmachers biologischer Rhythmen (
Chronobiologie). Im weit fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung findet sich parallel zur Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus eine Störung des zirkadianen Rhythmus sowie der Sekreti-

on von Kortisol und
Prolaktin (siehe auch
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse). Weiterhin finden sich bei Patienten in diesem Stadium Konzentrationsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen, Gang- und Koordinationsstörungen sowie Krampfanfälle. Durch die Störung der Nahrungsaufnahme kommt es zu einer starken Gewichtsabnahme.

Diagnostik Im Liquor zeigt sich meist nur eine milde Pleozytose. Die Trypanosomen können in Blut, Liquor oder durch eine Lymphknotenbiopsie nachgewiesen werden. Aufgrund der ständigen Oberflächenantigenvariation der Parasiten ist ein typischer Befund auch die Erhöhung der IgM-Globuline sowohl im Blut als auch im Liquor. Die Prostaglandin-D2-Konzentrationen im Liquor sind erhöht. Sie können für die Hypersomnie verantwortlich sein. Das
Elektroenzephalogramm im Wachzustand weist eine Verlangsamung ähnlich dem Schlafstadium NREM2 nach Rechtschaffen und Kales auf. Bei fortschreitender Erkrankung treten zunehmend einzeln und gruppiert hochgespannte Theta- und Deltawellen auf, das EEG-Muster ähnelt dem einer Enzephalitis. Insbesondere Patienten mit einer chronischen Verlaufsform der Erkrankung, die meist durch Trypanosoma gambiense ausgelöst ist, wurden polysomnographisch über 24 Stunden untersucht. Es fand sich eine ausgeprägte Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus mit massiver Tagesschläfrigkeit und starker Unruhe in der Nacht. Vermehrt traten Phasen mit Sleep onset REM (SOREM) auf. (Siehe auch
Polysomnographie und Hypnogramm) Differentialdiagnostik Meningoenzaphalitiden durch andere Erreger, in Endemiegebieten vornehmlich Rückfallfieber, viszerale Leishmaniose, Brucellose, Syphilis oder Malaria tropica müssen ausgeschlossen werden.

Therapie Unbehandelt endet die Erkrankung durch beide Erreger tödlich. Frühzeitige Therapie mit Suramin (10%ig i. v., initial 100 mg, dann

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am 2., 3., 7., 14., 21. Tag) kann eine vollständige Heilung bewirken. Alternativ ist eine Therapie mit Pentamidin (200 mg täglich über 5 Tage) danach in 14-tägigen Abständen möglich. Setzt die Therapie erst in der zweiten Phase der Erkrankung ein, müssen die liquorgängigen, allerdings toxischeren Arsenpräparate Melarsoprol, Nitrofural oder Eflornithin verwendet werden.

Zusammenfassung, Bewertung Die durch Protozoen nach Stich durch die Tsetsefliege hervorgerufene Afrikanische Trypanosomiasis ist eine in Endemiegebieten bedeutsame, insbesondere bei Befall durch Trypanosoma rhodiense foudroyant und unbehandelt letal endende Erkrankung. Im Zuge des Tourismus werden betroffene Patienten auch zunehmend in Europa gesehen. Eine Aufklärung Reisender in die Endemiegebiete ist notwendig, damit Maßnahmen gegen Fliegen- und Mückenstiche ergriffen werden.

Literatur Brandenberger G, Buguet A, Spiegel K et al (1996) Disruption of endocrine rhythms in sleeping sickkness with preserved relationship between hormonal pulsatility and the REM-NREM sleep cycles. J Biol Rhythms 11:258–267 Buguet A, Bisser S, Joseando T et al (2005) Sleep structure: a new diagnostic tool for stage determination in sleeping sickness. Acta Trop 93:107–117 Sanner BM, Buchner N, Kotterba S, Zidek W (2000) Polysomnography in acute African trypanosomiasis. J Neurol 247:878–879 Sturm A, Clarenbach P (1997) Checkliste Schlafstörungen. Thieme, Stuttgart New York

Agency for Healthcare Research and Quality

Agitiertheit Synonym Agitation

Englischer Begriff agitation

Definition Aufregung, Erregung, körperliche Unruhe.
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

AGNAK Arbeitsgruppe nächtliche Atmungs- und Kreislaufregulationsstörungen

Agoraphobie Synonym Platzangst

Englischer Begriff agoraphobia
Angsterkrankungen
Panikstörung

AHCPR Agency for Health Care Policy and Research

AHI Apnoe-Hypopnoeindex

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

Synonym AHRQ
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

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Apnoeindex

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AICD

AICD Automatische implantierbare kardiale Defibrillatoren

Akroparästhesie Englischer Begriff acroparesthesia
Karpaltunnelsyndrom

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome
HIV-Infektion und AIDS

Akrophase Englischer Begriff acrophase

Akinese Synonym Akinesie

Englischer Begriff

Definition Bereich des Maximalwertes bei einem zirkadian rhythmisch variierenden Parameter. Gegenteil zu Nadir, dem Bereich des entsprechenden Minimalwertes.

akinesia

Definition Bewegungslosigkeit, Bewegungsarmut; kommt v. a. bei Parkinsonkrankheit, Stupor oder Schrecklähmung vor.

Akinese, nächtliche Englischer Begriff nocturnal akinesia
Parkinson-Syndrome

AKS Arbeitskreis klinischer Schlafzentren

Aktigraphie Ulrich Michael Hemmeter

Synonym Aktographie

Englischer Begriff

Akkreditierung Englischer Begriff accredtitation
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Akromegalie Englischer Begriff acromegaly
Wachstumshormon

actigraphy

Definition Die Aktigraphie ist ein Verfahren zur objektiven Erfassung körperlicher Aktivität über lange Zeiträume. Aktivität stellt einen unspezifischen Begriff dar, der für vielfältige Bereiche Anwendung findet, beispielsweise in Physik, Chemie, Geologie, Ökonomie, Gesundheitswesen u. v. a. Grundlegend kann Aktivität (von lat. activus tätig wirksam) als jegliche herbeigeführte Änderung eines Zustands absoluter Ruhe bzw. Ausgeglichenheit bezeichnet werden. Im Zusammenhang mit den Anforderungen der Schlafforschung und Schlafmedizin ist die Messung der Aktivität zur Einschätzung des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie zur Erfassung der Dauer und Güte des nächtlichen Schlafs, aber auch von Tagschla-

Aktigraphie

fepisoden von Bedeutung, einschließlich kurzer
Schlafpausen, sog. Naps. Die Anforderungen der Schlafmedizin weisen der Aktivitätsmessung primär die Messung der motorischen Aktivität, d. h. der
Bewegungsmessung zu. Sie schließen aber auch die Messung der zentralnervösen, hirnelektrischen Aktivität mit ein, die mittels kontinuierlicher Ableitung des
Elektroenzephalogramms gemessen werden kann. Die Erfassung der motorischen Aktivität als Indikator für Schlaf- und Wachepisoden beruht auf der Beobachtung, dass beim Gesunden während des Schlafs weniger Bewegung stattfindet als während der Wachzeit, und dass somit eine Zunahme an Bewegung auch eine Zunahme an Aktivität widerspiegelt. Weitere Möglichkeiten zur Erfassung der Aktivität sind Daten, die durch Selbst- und Fremdaufzeichnungen gewonnen und skaliert werden und die somit eher subjektiven Charakter besitzen. (Siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung)

Messverfahren Seit mehr als 30 Jahren steht mit der Aktigraphie eine Methode zur objektiven Aufzeichnung von Bewegungen zur Verfügung, die einfach und über längere Zeiträume fortlaufend anzuwenden ist. Mittels eines kleinen Apparats werden dabei Bewegungen aufgezeichnet. Er wird ähnlich einer Uhr am Handgelenk der nicht dominanten Hand getragen wird (siehe Abb. 1). Die aufgezeichneten Daten werden auf einen Computer heruntergeladen und können dann als Aktivitätsverlaufsdaten dargestellt und in eine Schätzung des Schlaf-WachRhythmus überführt werden. Hieraus ergeben sich Hinweise auf die Aktivität während des Tages und während der Nacht, sodass sich dadurch ein zirkadianer Aktivitätsrhythmus (
Chronobiologie) abbilden lässt und zudem indirekte Hinweise über die Qualität des Nachtschlafs gewonnen werden können. Hinsichtlich der Evaluation der Güte des Nachtschlafs bietet die Aktigraphie gegenüber Untersuchungen im Schlaflabor den Vorteil, dass Hinweise auf eine Störung des Schlafs unter Alltagsbedingungen und kontinuierlich über Tage und Wochen kostengünstig erhoben werden können und dies auch bei schwierig zu messenden Personen wie bei-

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Aktigraphie. Abb. 1. Aktograph (Cambridge Neurotechnology Ltd).

spielsweise Patienten mit
Demenz,
Psychosen oder
Affektiven Störungen, hier insbesondere in der manischen Episode (American Sleep Disorders Report 1995). Trotz dieser fundamentalen Vorteile ist die Anwendung der Aktigraphie mit verschiedenen Problemen behaftet. Diese Probleme betreffen Unterschiede in der Technologie der Sensoren und in der Datenanalyse, sowie das Auftreten und die Bewertung von Artefakten, wie auch die Interpretation der gewonnenen Daten insgesamt.

Auswerteverfahren, Bewertung Probleme der Datenaquirierung und Datenverarbeitung Die ersten Aktimeter besaßen Detektoren zur Schwellenbestimmung von Bewegungen (threshold motion detectors). Sie arbeiteten binär und somit nonlinear und sie waren damit nicht sensitiv genug, kleine Bewegungen zu entdecken. Neuere Aktimeter erfassen demgegenüber mit linearen Accelerometern die Bewegung. Die meisten Aktimeter eliminieren durch einen 0,25–3 Hz Bandpassfilter sehr langsame Bewegungen (unter 0,25 Hz) sowie schnelle Bewegungen (über 3 Hz), bevor die Daten gespeichert werden. Grundlage dieser Filterung ist die Erkenntnis, dass willentliche menschliche Bewegungen selten über 3 Hz hinausgehen und unwillentliche

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Aktigraphie

Bewegungen, wie beispielsweise beim Tremor, noch rascher verlaufen der damit ebenfalls nicht erfasst werden. Nachdem die Bewegungssignale in analoger Form übertragen wurden, werden sie digitalisiert und gespeichert. Einige Aspekte dieser Prozedur sind durch den Anwender variierbar, insbesondere die Länge der Epochen, über welche die Aktivität aufgezeichnet und gespeichert wird. Für die exakte Abgrenzung von Ruheperioden beziehungsweise von Schlaf sollte eine möglichst kleine Epochenlänge von ≤ 1 Minute gewählt werden. Durch die Kapazität des Speichermediums wird bei Verwendung kleiner Epochenlängen jedoch die Aufzeichnungsdauer deutlich herabgesetzt, sodass die exakte Evaluation des zirkadianen Rhythmus mit möglichst exakter Bestimmung der Schlaf-WachEpisoden mittels einer Registrierung oft nicht möglich ist, weil sie eine Aufzeichnungsdauer von mindestens sieben Tagen erfordert, damit Werktage und ein Wochenende in der Aufzeichnung enthalten sind. Meist nicht variierbar ist die Art der Digitalisierung der erhobenen Daten. Hierfür stehen unterschiedliche Methoden zur Verfügung, die meist in das Gerät integriert sind und vom Anwender nicht beeinflusst werden können. Drei dieser Methoden, nämlich die oberhalb eines Schwellenwertes verbrachte Zeit (time above threshold), von Zählung der Nulldurchgänge (zero crossing) und die digitale Integration wurden im Rahmen einer Studie direkt verglichen. Die Digitalisierung der Signale bei gleichem Bewegungsinput ergab einen Vorteil für die Methode der digitalen Integration gegenüber der Time-above-threshold-Methode zur Identifizierung von Bewegungsamplituden und insgesamt einen Vorteil von digitaler Integration und Time-above-threshold-Methode gegenüber der Zero-crossingMethode (Gorny u. Spiro 2001). Der Vorteil der Methode der digitalen Integration ist, dass sowohl die Akzeleration wie auch die Amplitude der Bewegung pro Epoche erfasst werden. Das Ausmaß der Amplitude und die Beschleunigung der Bewegung werden hingegen von den anderen beiden Methoden ignoriert, sie liefern vielmehr ein Maß für das Vorhandensein von Bewegungen oberhalb eines bestimmten Schwellenwertes, ohne jedoch deren Dynamik abzubilden.

Ein weiterer Gesichtspunkt, der die Auswertung der aufgezeichneten Aktimeterdaten beeinflussen kann, ist die Verwendung unterschiedlicher Programme, die spezielle Algorithmen zur weiteren Datenverarbeitung beinhalten. Meist liegen Programme vor, die nur für ein spezifisches Gerät entwickelt wurden. Nur wenige Programme bieten die Möglichkeit, Daten, die mit verschiedenen Aktimetern generiert wurden, weiter zu analysieren. Studien, welche die Aussagekraft der verschiedenen Algorithmen vergleichen, liegen nicht vor. Die Folge dieser unterschiedlichen Möglichkeiten der Datenakquirierung ist, dass die direkte Vergleichbarkeit der Ergebnisse verschiedener Laboratorien eingeschränkt ist, selbst wenn die absoluten Aktivitätswerte angegeben sind. Somit können unterschiedliche Geräte, die unterschiedliche Strategien der Datenaufzeichnung und unterschiedliche Scoring-Algorithmen verwenden, sehr unterschiedliche Ergebnisse für die gleiche Aktivität liefern. Reliabilität und Validität von Aktimeterdaten Vergleich von Aktigraphie und Polysomnographie Die Angaben zur Reliabilität zeigen in den meisten Studien gute Ergebnisse (r = 0,80– 0; 96), wenngleich Unterschiede zwischen Aktimetern verschiedener Firmen berichtet wurden (Pollak et al. 1998). Wesentlich mehr Studien liegen zur Validität der Aktigraphie vor, wobei der Vergleich mit polysomnographischen Daten als „Goldstandard“ anzusehen ist. Studien auf der Basis reiner Korrelationen zwischen Daten der Aktigraphie und von
Polysomnographie und Hypnogramm hinsichtlich der Differenzierung zwischen Schlaf und Wachzeit ergaben bei jungen gesunden Probanden Übereinstimmungen zwischen 91 % und 93 %. Die Validitätsstudien beziehen sich zumeist auf Korrelationen zwischen den wesentlichen Zielparametern der Polysomnographie und Aktigraphie wie beispielsweise die Gesamtschlafzeit oder die Schlafeffizienz. Diese Korrelationen liefern aber naturgemäß nur Angaben über einen relativen Zusammenhang zwischen beiden Messmethoden. So kann eine hohe Korrelation zwischen beispielsweise der Gesamtschlaf-

Aktigraphie

zeit, gemessen mit der Polysomnographie und gemessen mit der Aktigraphie auch dann zustande kommen, wenn durch die Aktigraphie die Schlafzeit konstant überschätzt wird. Bessere Angaben zur Validität der Aktigraphie liefern die Angaben der Sensitivität, der Spezifität und der Gesamtübereinstimmung. Als Sensitivität für Schlaf wird dabei das Verhältnis der in der Polysomnographie gemessenen Schlafepochen bezeichnet, die von der Aktigraphie auch als Schlaf eingeschätzt wurden. Die Spezifität für Schlaf ist das Verhältnis von Wachepochen in der Polysomnographie zu korrekt identifizierten Wachepochen in der Aktigraphie. Die Gesamtübereinstimmung wird durch das Verhältnis der Polysomnographie-Epochen, die korrekt durch die Aktigraphie identifiziert wurden zur Gesamtzahl aller Epochen angegeben. Validitätsstudien auf der Grundlage dieses Standards ergaben, dass die Aktigraphie besser den Schlaf identifizieren kann als den Wachzustand. Daraus folgt, dass durch die Aktigraphie die Schlafdauer, insbesondere aber die effektive nächtliche Schlafzeit als Total Sleep Time (TST) und die Schlafeffizienz eher überschätzt und die Anzahl und vor allem die Dauer der Wachphasen nach Schlafbeginn unterschätzt wird. Dieser Sachverhalt wirkt sich insbesondere auf die aktigraphische Bestimmung von Schlafparametern bei Patienten mit gestörter Schlafkontinuität aus, indem sowohl Schlafeffizienz wie auch Gesamtschlafzeit hier eher überschätzt werden als das bei guten Schläfern der Fall ist. Auch die Bestimmung des Schlafbeginns anhand aktigraphischer Daten stellt ein Problem dar. Die Korrelationen mit polysomnographischen Daten sind diesbezüglich niedrig (0,50), wenn man beispielsweise als Schlafbeginn das üblicherweise verwendete Ein-Minuten-Kriterium heranzieht (das erste Minutenintervall mit aktigraphisch eingeschätztem Schlaf). Eine deutlich bessere Einschätzung des Schlafbeginns kann durch das Kriterium der ersten 20-minütigen Periode von aktigraphisch definiertem Schlaf, die nicht mehr als eine Minute intervenierender Wachzeit enthält, erzielt werden (Cole et al. 1992). Letztlich ist darauf hinzuweisen, dass sich im Gegensatz zur Polysomnographie bei der Akti-

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graphie kein sog. First-night-Effekt zeigt, weil sie geringere Anforderungen an das Adaptationsvermögen der Untersuchten stellt als die
Messung im Schlaflabor. Vergleich der Aktigraphie mit Schlaffragebogen- und Schlaftagebuchdaten In verschiedenen Studien wurden Aktigraphiedaten mit
Schlaffragebögen bzw. mit
Schlaftagebüchern verglichen. In Studien an gesunden Probanden fanden sich vergleichbare Werte zwischen der subjektiven Einschätzung des Schlafs und den Daten der Aktigraphie. Insbesondere stimmten die Werte für Einschlafzeit, Schlafdauer und Aufwachzeit gut überein, eine geringere Übereinstimmung ergab sich für die Einschlaflatenz, sowie für die Anzahl und Dauer der nächtlichen Wachphasen. In den meisten Studien an Personen mit gestörtem Schlaf, durchgeführt hauptsächlich bei Patienten mit psychiatrischen Erkrankungen, ergaben sich relativ gute Übereinstimmungen mit fremdbeobachteten Werten durch das Pflegepersonal. Die Übereinstimmung mit den subjektiven Ratings der Patienten hingegen war gering. Bei schlafgestörten Patienten wie auch bei Kindern zeigte sich eine Überlegenheit der Aktigraphie gegenüber den Selbstratings, beziehungsweise den Fremdratings durch die Eltern. Es ist an dieser Stelle darauf hinzuweisen, dass mittlerweile einige gut standardisierte
Schlaffragebögen und
Schlaftagebücher vorliegen, die auch Items zur Aktivität beinhalten, welche sich indirekt aus Items zur Tagesmüdigkeit und nächtlichen Unruhe erschließen lassen. Es stehen bisher aber keine standardisierten Frage- oder Beobachtungsbögen zur Erfassung der Tagesaktivität und der nächtlichen Aktivität zur Verfügung. Skalen zur Aktivitätserfassung liegen vereinzelt im psychiatrisch-psychotherapeutischen Bereich hinsichtlich der Quantifizierung von Tagesaktivitäten vor, beispielsweise die Global Assessment Functioning Scale (GAF-Skala) und das Strukturierte Klinische Interview für Diagnosen nach DSM-IV (SKID) oder die Activities of Daily Living Scales (ADLSkalen) bei Patienten mit dementiellen Erkrankungen. Die Skalen quantifizieren jedoch mehr den Grad der allgemeinen Aktivierung

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Aktigraphie

über einen längeren Zeitraum und stellen kein Maß der situativen Aktivitätsvariationen dar. Eine Möglichkeit, die Tagesaktivität schlafgestörter Patienten im intraindividuellen Vergleich zu evaluieren, könnte sich durch Verwendung von Aktivitätslisten- bzw. Aktivitätstagebüchern ergeben, die zur Therapiekontrolle verhaltenstherapeutischer Behandlungen entwickelt wurden. Eine Validierung dieser Skalen anhand der Aktigraphie steht jedoch noch aus.

Indikationen Die Erfassung der Aktivität als Indikator für den Schlaf-Wach-Rhythmus wird am besten durch die Aktigraphie vorgenommen. Dies beruht auf der einfachen für den Probanden oder den Patienten nicht belastenden Handhabung, sodass langfristige Messungen, unter Alltagsbedingungen auch zu Hause oder am Arbeitsplatz vorgenommen werden können und Laboreffekte weitgehend entfallen. Die primäre Indikation für die Anwendung der Aktometrie stellt somit die Evaluation des zirkadianen Rhythmus und damit Zirkadianer Rhythmusschlafstörungen dar (
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen), beispielsweise beim Verzögerten oder beim Vorverlagerten Schlafphasensyndrom. Die Messdaten aus Aktigraphiedaten korrelieren sehr gut mit anderen Maßen des zirkadianen Rhythmus wie Melatoninsekretion und Körperkerntemperatur (siehe auch
Chronobiologie;
Melatonin und zirkadianer Rhythmus;
Thermoregulation). Zur Erfassung von Schlafepisoden während des Tages sowie zur exakten Darstellung der Schlafarchitektur ist die Polysomnographie als Goldstandard anzusehen, wobei insbesondere die Möglichkeit der kontinuierlichen EEG-Messung über mehrere Tage mittels tragbarer EEG-Rekorder zu erwähnen ist. Die Aktigraphie ist diesbezüglich weniger präzise. Die Ergebnisse der Aktigraphie sind jedoch anhand der bisher vorliegenden Studien von ausreichender Validität, um Schlafstörungen bei Patienten mit
Insomnien zu entdecken und Therapieeffekte zu evaluieren. Der besondere Vorteil der Aktigraphie liegt darin, dass es möglich ist, Schlafstörungen auch bei Personen zu evaluieren, die eine Untersuchung im Schlaflabor nicht oder nur eingeschränkt tolerieren, wie

das beispielsweise bei Patienten mit Demenz oder bei Kindern der Fall ist.

Grenzen der Methode Der Nachteil der Aktigraphie liegt in der mangelnden Präzision, indem die indirekten Messungen nur ungefähr die Güte der Schlafkontinuität widerspiegeln, keine Hinweise auf die Schlafarchitektur geben und indem die Schlafzeiten teilweise überschätzt werden. Ein weiteres Problem liegt in der mangelnden Vergleichbarkeit einzelner Systeme, die auf unterschiedlichen Detektoren und AnalyseAlgorithmen beruhen. Letztlich ist bei der Interpretation von Aktometerdaten noch auf Artefakte hinzuweisen. Ein häufiges Artefakt ist das Ablegen des Geräts, das ebenso wie ruhige Phasen während der Wachzeit, beispielsweise beim Lesen, fälschlich als Schlaf gedeutet werden kann. Auch überlagerte Bewegungen, die von außen induziert werden wie bei der Fahrt in einem KFZ, können fehlgedeutet werden. Die Kontrolle der Artefakte ist nur dadurch möglich, dass zusätzlich zur Aktigraphie in einem Protokoll eine exakte Aufzeichnung der Schlaf- und Wachzeiten und der Zeiten, in denen der Aktometer abgelegt wurde, erfolgt und möglichst zusätzliche detaillierte Angaben über die weiteren Tagesaktivitäten erhoben werden. Für die Erfassung der Aktivität mittels Fragebogen oder Ratingskalen fehlen derzeit geeignete und validierte Instrumente. Die Ergebnisse der Aktigraphie lassen sich jedoch durch zusätzliche Informationen deutlich verbessern, die durch Angaben aus Selbst- und Fremdbeobachtung mittels Protokollen erhoben werden (AncoliIsrael et al. 2003).

Literatur An American Sleep Disorders Association Report (1995) Practice Parameters for the Use of Actigraphy in the Clinical Assessment of sleep Disorders. Sleep 18 (4) Ancoli-Israel S, Cole R, Alessi C et al (2003) The role of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms. Sleep 26 (3) Cole RJ, KripkeDF, Gruen W et al (1992) Automatic sleep/wake identification from wrist activity. Sleep 15 (5):461–469 Gorny SW, Spiro JR (2001) Comparing different methodologies used in wrist activity. Sleep Review 40–42

Akute Insomnie

Pollak CP, Stokes PE, Wagner DR (1998) Direct comparison of two widely used activity recorders. Sleep 21 (2):207–212

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Akute Bergkrankheit
Akute Höhenkrankheit

Akute HIV-Krankheit Aktiver Schlaf


HIV-Infektion und AIDS

Englischer Begriff active sleep

Akute Höhenkrankheit


Kindesalter

Synonym

Aktivierung, zentralnervöse

AMS; Höhenkrankheit; Akute Bergkrankheit

Englischer Begriff
Arousal

Aktivität

acute mountain sickness; acute mountain maladaptation
Höheninsomnie
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Englischer Begriff activity
Aktigraphie
Elektrodermale Aktivität
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyn-

drom

Akute Hypoxie Englischer Begriff acute hypoxia
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Aktivitätsokulogramm Synonym AOG
Elektrookulogramm

Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie Synonym AIDP

Aktivitäts-Ruhezyklus Englischer Begriff activity-rest cycle
BRAC

Aktographie

Englischer Begriff acute inflammatory demyelinating polyneuropathy
Guillain-Barré-Syndrom

Akute Insomnie

Englischer Begriff

Englischer Begriff

actigraphy

acute insomnia


Aktigraphie


Schlafanpassungsstörung

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Akute intermittierende Porphyrie

Akute intermittierende Porphyrie Englischer Begriff acute intermittent porphyria
Polyneuropathien

Akute kurzdauernde Insomnie Englischer Begriff acute shortterm insomnia, adjustment sleep disorder
Insomnie
Schlafanpassungsstörung

Akutes Koma

dizin erfolgt evidenzbasiert. Da für die Diagnostik vieler Schlafstörungen noch nicht ausreichend Literatur zur Verfügung steht, um Metaanalysen durchzuführen, wurde das diagnostische Vorgehen in einem formalen Konsensusprozess mittlerer Evidenzstufe erarbeitet. Am formalen Konsensusprozess haben die beteiligten Fachgesellschaften und Vertreter von Patientengruppierungen unter Leitung eines Leitlinienmoderators teilgenommen und eine Leitlinie der Evidenzstufe „S2“ zum diagnostischen Vorgehen beim nicht erholsamen Schlaf erarbeitet (Fischer et al. 2001). Im Zentrum der Leitlinie steht der klinische Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf, der therapiezielorientiert die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Schritte festlegt. Siehe auch
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung


Koma

Grundlagen

Albträume
Alpträume

Aldosteron Englischer Begriff aldosterone

Definition Zu den Mineralocorticoiden zählendes Hormon der Nebennierenrinde; reguliert zusammen mit Angiotensin die Natrium- und Wasserrückresorption in Niere, Ileum und Kolon und hat damit wesentlichen Einfluss auf den Wasser- und Elektrolythaushalt.
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf Thomas Penzel

Englischer Begriff clinical pathway non restorative sleep

Definition Das diagnostische Vorgehen in der Schlafme-

In Deutschland gibt es etwa acht Millionen Betroffene mit dem Beschwerdebild des nicht erholsamen Schlafs. Die Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf “ behandelt die vielschichtige Problematik der systematischen schlafmedizinischen Diagnostik und Therapie, ausgehend von subjektiven Beschwerden und Symptomen. Die umfassen den nicht erholsamen Schlaf, Einschränkungen der Gesundheit, der geistigen und körperlichen Leistungsfähigkeit, der Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben und daraus resultierende Einschränkungen der Lebensqualität. Ziel ist, mithilfe des Algorithmus die Ursachen der Beschwerde des nicht erholsamen Schlafs aufzudecken und ausreichend zu behandeln. Aus medizinischen und gesundheitsökonomischen Gründen ist eine ursachengerichtete Diagnostik und Therapie durchzuführen, was durch den klinischen Algorithmus unter Berücksichtigung der primärärztlichen, fachärztlichen und Expertenversorgungsebene strukturiert ermöglicht wird. Modul 0: Eingangsbeschwerde Der Begriff „nicht erholsamer Schlaf “ umschreibt die Eingangsbeschwerde, die den Patienten zum Arzt führt, weil er nicht ein- oder durchschlafen kann oder weil er sich trotz objektiv ausreichender Schlafmenge tagsüber nicht ausgeruht und leistungsfähig fühlt.

Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf

ja

A

0

Patient mit nicht-erholsamem Schlaf 1

Erhebliche Leistungsminderung durch nicht-erholsamen Schlaf bei Ein- und/oder Durchschlafstörungen und/oder Tagesschläfrigkeit?

21

2 ja

Adäquater Umgang mit Schlaf?

nein

nein

4

3 ja

Angepasst an zirkadianen Rhythmus?

9

Information, Prävention und Verhaltenstraining

nein

ja

Einnahme von schlafstörenden Substanzen?

5 ja

Umsetzung Abstinenz, Entwöhnung

nein

Ebene: Primärarzt 6

Ebene: Facharzt

Symptom einer psychiatrischen und/oder organischen Erkrankung

7 ja

Diagnose und Behandlung der Grunderkrankung

nein

Ebene: Somnologe

8

Schlafmedizinisches Zentrum: Kardiorespiratorische Polysomnographie

Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf. Abb. 1. Klinischer Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf. Jeder Kasten stellt ein Entscheidungsmodul dar und hat eine Nummer von null bis neun. Somnologe: Arzt, der die Zusatzweiterbildung in Schlafmedizin absolviert hat.

Modul 1: Art und Ausmaß der Beschwerden Im Zentrum stehen die Leitsymptome
Insomnie und
Hypersomnie als Ausdruck einer gestörten Erholungsfunktion des Schlafs. Die Symptomatik ist im Alltag relevant, wenn sie mit erheblichen Einschränkungen der körperlichen und psychischen Leistungsfähigkeit einhergeht, soziale und berufliche Beeinträchtigungen nach sich zieht und auf Dauer die Lebensqualität beeinträchtigt. Die Erstdiagnostik erfolgt an Hand der
Anamnese (
Beschwerden und Symptome). Unterstützend können dabei
Fragebögen zum Einsatz kommen. Sind die Beschwerden erheblich und lassen sich nicht mittels Information und Verhaltensberatung beseitigen, wird im Algorithmus fortgefahren. Modul 2: Adäquater Umgang mit dem Schlaf Bei diesem Entscheidungsmodul gilt es abzu-

klären, inwieweit Umgebung und Lebensgewohnheiten des Betroffenen der Erholsamkeit seines Schlafs zuwiderlaufen. Siehe dazu
Schlafhygiene;
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom;
Extrinsische Insomnien;
Umgebungsbedingte Schlafstörung;
Schlafanpassungsstörung;
Lärmbedingte Schlafstörungen Modul 3: Angepasst an den zirkadianen Rhythmus?
Zirkadiane Schlafsrhythmusstörungen entstehen, wenn es nicht möglich ist, zur gewünschten Zeit zu schlafen oder entsprechend dem geophysikalisch vorgegebenen Tag-Nacht-Rhythmus zu schlafen. Ursächlich für die Störung können
Nachtarbeit und Schichtarbeit,
Jetlag,
Blindheit oder genetische Faktoren sein. Siehe dazu auch
Chronobiologie

22

Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf

Modul 9: Information, Prävention und Verhaltensberatung Die bei der Analyse gemäß den Modulen 2 oder 3 gefundenen Störungen werden durch Maßnahmen der Information, Prävention und Verhaltensberatung bearbeitet. Modul 4: Einnahme von schlafstörenden Substanzen? Die Frage schließt sich an, wenn Ursachen für nicht erholsamen Schlaf gemäß den Modulen 2 und 3 ausgeschlossen werden konnten. Der Gebrauch und der Missbrauch von Genussmitteln können Ein- und Durchschlafstörungen verursachen mit den entsprechenden Auswirkungen auf die Tagesform. Auch die Einnahme von Medikamenten ist mit zum Teil erheblichen schlafstörenden oder schläfrigmachenden Nebenwirkungen verbunden (
Medikamentennebenwirkungen). Siehe auch
Substanzen, die mit der SchlafWach-Regulation interferieren;
Kokain;
Koffein;
LSD;
Nikotin;
Hypnotikaabhängigkeit;
Stimulanzienabhängigkeit;
Alkohol-induzierte Schlafstörung;
Toxin-induzierte Schlafstörung Modul 5: Konsequenzen aus Modul 4 Dies beinhaltet entsprechende Konsequenzen wie Reduktion, Entzug oder Entwöhnung von Substanzen, bzw. Umsetzung von Medikamenten auf andere Substanzklassen mit weniger Nebenwirkungen oder ohne Nebenwirkungen auf den Schlaf. Modul 6: Symptom einer psychiatrischen und/oder organischen Erkrankung? Über unterschiedliche Mechanismen können psychiatrische und organische Erkrankungen Hypersomnie und/oder Insomnie verursachen. Die Betroffenen werden dadurch zusätzlich zur Grunderkrankung oft erheblich beeinträchtigt. Gelegentlich kann die Beschwerde des nicht erholsamen Schlafs auch hinweisend sein auf eine undiagnostizierte Grunderkrankung. Zu den diesbezüglichen Erkrankungen aus Psychiatrie, Neurologie und Innerer Medizin, die in Einzelessays der Enzyklopädie behandelt werden, wird in Übersicht unter
Symptomatische Schlafstörungen verwiesen.

Modul 7: Konsequenzen aus Modul 6 Die Behandlung einer bestehenden neurologischen, psychiatrischen oder internistischen Grunderkrankung richtet sich nach der Erkrankung. Bei fortbestehender Schlafstörung kann deren Behandlung zur Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen beitragen. Modul 8: Kardiorespiratorische Polysomnographie im Schlafmedizinischen Zentrum Sind nach Durchlaufen des Algorithmus alle nichtapparativ fassbaren Ursachen für die Symptomatik ausgeschlossen, muss die Untersuchung mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie erfolgen. Hiermit können alle schlafmedizinischen Erkrankungen, die in der Regel mit schwerer Hypersomnie einhergehen, diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Siehe dazu
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS); Hypersomnien zentralen Ursprungs: beispielsweise
Narkolepsie; Schlafbezogene Bewegungsstörungen: beispielsweise
Restless-Legs-Syndrom (RLS);
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Seltener kann sich eine Indikation für die Untersuchung auch bei Primären Insomnien ergeben. Bei Parasomnien kann die Indikation im Falle von Eigen- oder Fremdgefährdung oder zur differentialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber nächtlicher
Epilepsie gegeben sein. (Siehe auch
ICSD2) Zur
Messung im Schlaflabor siehe auch
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise;
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin;
Qualitätsmanagement in der Diagnostik;
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin Exkurs: Ambulantes Monitoring in der Schlafmedizin Manche Patienten können durch nächtliche Atmungs- und Kreislaufregulationsstörungen erheblich gefährdet sein, ohne dass sie subjektiv unter Hypersomnie oder Insomnie leiden. Dies ist vor allem bei Patienten mit
Zentralen Schlafapnoesyndromen und mit
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen des Atmungsorgans. Gemäß dem Algorithmus müßten sie nicht in erster Linie ins Schlaflabor, denn sie erfüllen

Alkoholabhängigkeit

das Eingangskriterium gemäß Modul 0 nicht. Trotz fehlender spezifischer schlafmedizinischer Beschwerden geben bei diesen Patienten aber in der Regel die klinische Untersuchung und andere Befunde indirekten Anhalt für das Vorliegen von Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Insbesondere handelt es sich dabei um eine fehlende physiologische nächtliche Blutdruckabsenkung (Nondipping), überwiegend nächtliche
Herzrhythmusstörungen, Rechtsherzinsuffizienz und Cor pulmonale, globale Herzinsuffizienz, Hyperkapnie, Polyglobulie, Metabolisches Syndrom und Erkrankungen endokriner Systeme, wie Akromegalie (
Wachstumshormon) oder
Hypothyreose. In diesen Verdachtsfällen kann der Einsatz vereinfachter ambulanter Recorder mit vier Kanälen für Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Atmung und Körperlage zielführend für die weitere Diagnostik sein. Deren Verwendung kann helfen, die Pretestwahrscheinlichkeit für einen positiven Befund bei der Untersuchung mittels KRPSG im Schlaflabor zu erhöhen. Siehe dazu auch
Ambulantes Monitoring;
Differenzialdiagnostischer Leitfaden;
Herz-Kreislauf-System;
Atmung;
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Diabetes mellitus;
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 – International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. Westchester Ill. American Academy of Sleep Medicine, 2nd ed. Fischer J, Mayer G, Peter JH et al (2002) Nicht-erholsamer Schlaf. Leitlinie „S2“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin Wien. Somnologie 5 Supplement 3:1–258 Fischer J, Mayer G, Penzel T et al (2005) Nicht erholsamer Schlaf. Leitlinie „S2“ der DGMS, Kurzfassung. Thieme Verlag, Stuttgart

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Alkohol Englischer Begriff alcohol
Schlafhygiene
Gastroösophagealer Reflux
Polyneuropathien
Schnarchen

Alkoholabhängigkeit Dieter Riemann

Synonym Alkoholsucht; Alkoholismus

Englischer Begriff alcohol dependency; alcoholism

Definition Alkohol ist in westlichen Industrieländern die am weitesten verbreitete legale Droge. Der normale „Gebrauch“ ist weit verbreitet und man nimmt an, dass in Deutschland nur etwa 10 % der erwachsenen Bevölkerung absolut alkoholkarent leben. Alkoholabusus und Alkoholabhängigkeit und die damit verbundenen Folgen für die körperliche und psychische Gesundheit stellen ein hoch relevantes Problem sowohl in der organmedizinischen als auch in der psychiatrischen Versorgung dar. Die Alkoholabhängigkeit ist definiert als ein starker Wunsch oder Zwang Alkohol zu konsumieren. Es besteht eine verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanzoder Alkoholkonsums. Beim Absetzen von Alkohol treten körperliche Entzugserscheinungen auf. Zudem entwickelt sich Toleranz, in deren Folge zunehmend höhere Dosen Alkohol nötig sind, um die initial erreichte Wirkung hervorzurufen. Alkoholabhängige vernachlässigen andere Interessen oder Vergnügen zugunsten des Alkoholkonsums. Die Betroffenen konsumieren Alkohol, obwohl eindeutige schädliche Folgen sozialer, psychischer oder körperlicher Art auftreten. Alkohol hat zudem einen massiven Effekt auf den Schlaf. Die initial sedierende und Schlaf herbeiführende Wirkung ist oft mit Durchschlaf-

A

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Alkoholabhängigkeit

störungen gekoppelt (
Alkohol-induzierte Schlafstörung).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Seit langem nachgewiesen ist eine starke familiäre Häufung von Alkoholproblemen und Alkoholabhängigkeit. Dies könnte neben genetischer Vermittlung auch durch Lernen am Modell erklärt werden. Zwillingsuntersuchungen konnten jedoch zeigen, dass genetisch vermittelte Effekte zum tragen kommen. Alkoholabhängigkeit ist bei Männern weitaus häufiger als bei Frauen ausgeprägt, das Geschlechtsverhältnis liegt bei 2–3:1 von Männern zu Frauen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Man geht davon aus, dass zwei Millionen Bundesbürger alkoholabhängig sind, was etwa 5 % der erwachsenen Männer und 2 % der Frauen entspricht. Der Alkoholkonsum ist seit dem Zweiten Weltkrieg deutlich gestiegen und liegt im Jahresschnitt jetzt bei zirka elf Liter reinem Alkohol pro Bundesbürger. Alkoholabhängige machen etwa 30 % aller Patienten in psychiatrischen Krankenhäusern aus. In internistischen und chirurgischen Abteilungen beträgt der Anteil an Alkoholabhängigen etwa 20 %. Risiken zur Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit liegen auch darin begründet, dass in einer Gesellschaft freier Zugang zum Alkohol besteht. Darüber hinaus haben Männer ein höheres Risiko als Frauen, an Alkoholabhängigkeit zu erkranken. Vorbilder in der Familie im Hinblick auf Alkohol stellen zudem einen weiteren Risikofaktor dar, später selbst Alkohol zu missbrauchen oder an einer Alkoholabhängigkeit zu erkranken.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Theorien zur Erklärung der Alkoholabhängigkeit sind psychologisch-psychosozialer und neurobiologischer Art. Eine Schichtabhängigkeit des Alkoholkonsums ist nicht bekannt. Der Erstkonsum von Alkohol wird durch Faktoren wie Kosten und Verfügbarkeit des Alkohols, Verhalten der Gleichaltrigen, Gesetze, aber auch soziale Haltung und kulturelle Tradition bestimmt. Lern- und Konditionierungsprozesse spielen sicherlich eine Rolle bei der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit. Der Alkoholkonsum selbst

wird durch seine Konsequenzen positiver Art verstärkt. Zustände von Dysphorie, Missempfindungen, innerer Leere oder Depressivität können durch Alkoholkonsum „positiv“ beeinflusst werden. Ebenso gibt es Prozesse sozialer Verstärkung in der Gruppe, wenn beispielsweise Jugendliche Alkohol konsumieren. Definitive Hinweise für eine Suchtpersönlichkeit konnten bislang nicht bestätigt werden. Alkoholkonsum ist ein sich selbst verstärkendes Verhalten, da ab einem gewissen Ausmaß des Konsums Alkohol getrunken werden muss, um unangenehme Entzugserscheinungen zu vermeiden. Zusätzlich spielen Belohnungseffekte („reward“) eine Rolle, die neurobiologisch über das Belohnungssystem und den
Neurotransmitter Dopamin vermittelt werden. Auch andere Neurotransmitter serotonerger, noradrenerger, GABAerger und glutamaterger Art sind mit beteiligt an der Vermittlung der Alkoholwirkung.

Symptomatik Im ICD-10 werden verschiedene Erscheinungsformen des Alkoholgebrauchs unterschieden. Dazu zählen die akute Intoxikation, der schädliche Gebrauch, das Abhängigkeitssyndrom, das Entzugssyndrom mit und ohne
Delir und psychotische Störung bedingt durch Alkohol. Ebenso können durch Alkohol mnestische Syndrome, verzögert aufgetretene psychotische Störungen und psychische und andere Verhaltensstörungen ausgelöst werden. Bei der voll ausgeprägten Alkoholabhängigkeit besteht ein starker Wunsch oder Zwang, den Alkohol zu konsumieren, dem nicht widerstanden werden kann. Ebenso können die Betroffenen den Beginn, die Beendigung und die Menge des Alkoholkonsums nicht kontrollieren. Es bestehen massive körperliche Entzugserscheinungen, wie etwa Zittern, Schwindel bis hin zum Delir. Die Betroffenen haben eine Toleranz gegenüber dem Alkohol entwickelt. Die ursprünglich nötige Dosis, um einen bestimmten positiven Gefühlszustand zu erreichen, musste gesteigert werden. Die Betroffenen vernachlässigen andere Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums und konsumieren den Alkohol, obwohl sie eindeutig wissen, dass der

Alkoholabhängigkeit

Konsum schädliche Folgen körperlicher, sozialer oder psychischer Art hat. Auf körperlicher Ebene bestehen eine Vielzahl von Einschränkungen wie ein reduzierter Allgemeinzustand, Inappetenz, Gewichtsverlust, gerötete Gesichtshaut, Spider naevi, Funktionsstörungen von Magen und Darm, vermehrte Schweißneigung sowie Schlafund Potenzstörungen. Ebenso können halluzinatorische Zustände während des Konsums oder auch ein alkoholischer Eifersuchtswahn auftreten. Im schlimmsten Fall kommt es zum Substanzverlust und Funktionsdefiziten des Nervensystems, wie etwa bei Großhirnatrophien oder der Wernicke-Enzephalopathie. Viele Patienten zeigen zudem polyneuropathische Beschwerden. Überzufällig häufig finden sich
Obstruktive Schlafapnoe und
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Während aller Phasen der Alkoholerkrankung leiden die Betroffenen unter Einschlafstörungen und einer verminderten Gesamtschlafzeit. Frühmorgendliches Erwachen tritt gehäuft auf. In der Absicht, den Durchschlafstörungen entgegenzuwirken, nehmen Alkoholabhängige häufig zur Nacht Hypnotika ein und geraten somit in eine zusätzliche Abhängigkeit. Ein erhöhter REM-Schlafdruck zu Beginn der Abstinenz ist ein Prädiktor für ein erhöhtes Rückfallrisiko. Abbildung 1 im Essay
Alkohol-induzierte Schlafstörung zeigt Schlafprofile eines Alkoholpatienten einen Tag nach dem letzten Alkoholkonsum und im weiteren Verlauf der Abstinenz. Die Abbildung verdeutlicht, dass etwa zwölf Stunden nach dem Absetzen des Alkohols der Schlaf massiv gestört ist und sich im Verlauf der weiteren Wochen wieder normalisiert. Erstmanifestation Alkoholabhängigkeit kann schon im Jugendalter auftreten und diagnostiziert werden. Der Ersterkrankungsgipfel liegt etwa im vierten Lebensjahrzehnt. Auslöser Auslösende Faktoren können auf psychischer Ebene depressive Störungen sein, die durch Alkoholkonsum für eine gewisse Zeit kompensiert werden können. Ebenso können Zustände innerer Leere, Angespanntheit und Dysphorie durch Alkoholkonsum maskiert werden. Typischer Auslöser im Hinblick auf

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den Erstkonsum bei Jugendlichen ist häufig der von Gleichaltrigen ausgehende Druck in einer Gruppe, der „peer group“. Verlauf Der initiale Konsum findet häufig erstmals im Jugendalter statt. Im jungen Erwachsenenalter kommt es dann zum chronischen Gebrauch und dann über Zeiträume von mehreren Jahren zu einer Alkoholabhängigkeit. Die Alkoholabhängigkeit kann jedoch fluktuieren, viele Betroffene sind in der Lage, für Wochen oder Monate den Alkoholkonsum von selbst aufzugeben. Bei Alkoholabhängigen, die eine Entgiftungs- und Entzugsbehandlung durchgemacht haben, beträgt die Erfolgsquote abstinent zu bleiben zirka 40 %. Vielen Patienten gelingt es erst nach mehreren Entgiftungs- und Entwöhnungsbehandlungen langfristig abstinent zu bleiben.

Psychosoziale Faktoren Eine Schichtabhängigkeit des Alkoholkonsums oder der Alkoholabhängigkeit ist nicht bekannt. Psychologische Faktoren könnten Persönlichkeitsfaktoren sein, wie etwa soziale Gehemmtheit oder Schüchternheit, bei denen der Alkohol die Funktion hat, die Schüchternheit oder Gehemmtheit zu überwinden. Zustände von Depressivität und innerer Leere können ebenso für den Alkoholkonsum prädisponieren. Schlafstörungen sind ebenso ein Risikofaktor für Alkoholkonsum.

Komorbide Erkrankungen Alkoholabhängigkeit ist häufig gekoppelt mit Nikotinabhängigkeit, was das Risiko von körperlichen Erkrankungen erhöht. Es bestehen hohe Komorbiditäten bei alkoholabhängigen Frauen von 30–60 % für Angststörungen und depressive Störungen. Bei Männern besteht eine Komorbidität mit antisozialen Persönlichkeitsstörungen. Im Entzug können massive Symptome von Angst- und Depression auftreten. (Siehe auch
Angsterkrankungen;
Affektive Störungen)

Diagnostik Die Diagnostik der Alkoholabhängigkeit beruht auf den vorher dargestellten Kriterien der Abhängigkeit. Bei Alkoholabhängigen oder beim Alkoholmissbrauch besteht häufig eine Tendenz, den Alkoholkonsum herunter-

A

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Alkoholabhängigkeit

zuspielen und nicht das volle Ausmaß der Störung einzugestehen. Es empfiehlt sich zudem eine ausführliche organmedizinische Diagnostik unter Hinzuziehung von Laboruntersuchungen,
Elektroenzephalogramm (EEG) und Elektrokardiogramm (EKG). Zudem ist eine neurologische Untersuchung notwendig, da viele der Patienten eine
Polyneuropathie aufweisen. Im Hinblick auf den Schlaf sind bei vielen Patienten während des aktiven Trinkens massive Störungen der Schlafkontinuität mit Ein- und Durchschlafstörungen und frühmorgendlichem Erwachen bekannt. Ebenso bestehen eine Reduktion der Tiefschlafanteile sowie ein erhöhter REM-Schlafdruck, insbesondere zu Beginn der Abstinenz. Bei Patienten mit komorbider Depression kann es manchmal schwierig sein zu unterscheiden, was die primäre Erkrankung ist, etwa die Alkoholabhängigkeit oder die Depression. Dies lässt sich durch eine genaue zeitliche Bestimmung von Beginn des Alkoholkonsums und Einsetzen der depressiven Symptomatik feststellen.

allgemein supportiven Maßnahmen. Teil der Therapie sind Rückfallverhütungsprogramme, basierend auf kognitiv-verhaltenstherapeutischen Konzepten, die dem Patienten Strategien an die Hand geben, wie erneutes Trinken vermieden werden kann. Neuerdings werden pharmakologische Strategien eingesetzt, wie etwa die Gabe von Acamprosat als Pharmakotherapeutikum zur Rezidivprophylaxe. Als Aversionsverfahren wird die Therapie mit Antabus eingesetzt.

Rehabilitation Die Behandlung Alkoholkranker wird in der Regel durch die Rentenversicherungsträger übernommen. Auf eine einwöchige stationäre Entgiftungsphase folgt in der Regel eine dreiwöchige Motivationsbehandlung zum qualifizierten Entzug in einer psychiatrischen Klinik. Darüber hinaus stehen an Alkoholrehabilitationskliniken 8–16-wöchige Programme zur Verfügung, in denen vor allen Dingen die Therapie zur Rückfallverhütung betrieben wird.

Psychosoziale Bedeutung Prävention Hier sind vor allen Dingen gesellschaftspolitische Interventionen zu nennen, die darauf hinarbeiten, den Alkoholkonsum zu reduzieren und die Verfügbarkeit des Alkohols zu erschweren. Aufklärungskampagnen für Kinder und Jugendliche sind ebenso sinnvoll.

Der Alkoholabusus und die Alkoholabhängigkeit haben eine hohe psychosoziale Bedeutung, da beim Vollbild der Abhängigkeit häufig die Arbeits- und Berufsfähigkeit und interpersonelle soziale Beziehungen massiv gestört sind.

Prognose Therapie Die Therapie beginnt in der Regel mit einer Entgiftungsbehandlung, in der überbrückend Clomethiazol gegeben wird, um akute Entzugserscheinungen zu dämpfen und vor allen Dingen die negativen Folgen eines Delirs zu verhindern. In der weiterfolgenden Therapie des qualifizierten Entzugs wird vor allen Dingen auf die Erhöhung der Motivation und Änderungsbereitschaft hingearbeitet. Hierfür stehen gut evaluierte psychologische Programme zur Verfügung. Ziel der Behandlung ist die Abstinenz. Weitere Verfahren sind Aversionsverfahren, Verfahren der verdeckten Konditionierung und kognitive Therapie, die häufig in multimodalen Behandlungsstrategien kombiniert werden mit Informationsvermittlung als psychoedukatives Training, mit dem Training sozialer Fertigkeiten und

Je nach Behandlungsschema besteht eine Rückfallwahrscheinlichkeit zwischen 40 % und 60 %.

Zusammenfassung, Bewertung Der Konsum von Alkohol und die Alkoholabhängigkeit stellen große gesundheitspolitische Anforderungen dar und sind mit hohen Kosten verbunden. Es betrifft nicht nur die Behandlung der Erkrankung, sondern auch assoziierte Folgen, wie etwa Unfälle im Straßenverkehr, die unter Alkohol verursacht werden. Auswirkungen auf den Schlaf kommt ebenso eine große Bedeutung zu: In der Absicht, den alkoholbedingten Schlafstörungen entgegenzuwirken, werden Alkoholkranke häufig zusätzlich von Hypnotika abhängig. Die REMSchlafenthemmung während der frühen

Alkohol-induzierte Schlafstörung

Abstinenz ist ein Prädiktor für ein erhöhtes Rückfallrisiko. Entsprechende Behandlungsstrategien sind darauf abzustimmen.

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Alkoholgenuss, abendlicher
Schnarchen

Literatur Gann H, van Calker D, Feige B, Riemann D (2004) Die Bedeutung des Schlafs für gesunde Alkoholkonsumenten und alkoholabhängige Patienten. Nervenarzt, 75:431–441 Mann K, Gann H, Günthner A (2003) Suchterkrankungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München, Jena, S 389–452

Alkohol-induzierte Schlafstörung Magdolna Hornyak

Synonym Insomnie durch Alkoholgebrauch

Englischer Begriff alcohol-dependent sleep disorder

Definition

Alkoholabsetzeffekte Englischer Begriff effects of alcohol withdrawal
Alkohol-induzierte Schlafstörung

Alkoholabusus Synonym Alkoholmissbrauch

Englischer Begriff alcohol abuse
Psychosen
Alkoholabhängigkeit

Alkoholderivate Englischer Begriff alcohol derivatives

Definition Wurden schon vor der Entwicklung der Barbiturate als Hypnotika eingesetzt.
Chloralhydrat

Alkoholentzug Englischer Begriff alcohol withdrawal
Alkohol-induzierte Schlafstörung

Die Alkohol-induzierte Schlafstörung wird in der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (
ICSD-2) von 2005 unter „Insomnia due to drug or substance“ aufgeführt. Bei gelegentlichem Konsum bewirkt Alkohol eine Verkürzung der Einschlaflatenz, führt aber nach dem Einschlafen zu unruhigem und fragmentiertem Schlaf. Bei regelmäßigem Gebrauch kommt bezüglich des zügigen Einschlafens zum Wirkungsverlust infolge einer Toleranzentwicklung. Nach übermäßigem Konsum kann das Absetzen von Alkohol zu ausgeprägten Schlafstörungen führen. Diese so genannte Rebound-Insomnie kann den weiteren Konsum und schließlich die Entwicklung einer körperlichen und psychischen Abhängigkeit begünstigen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Anhand von epidemiologischen Untersuchungen, die in erster Linie in den USA durchgeführt wurden, ist davon auszugehen, dass etwa 0,2 % der Bevölkerung an einer Substanz-induzierten Schlafstörung leiden. Im Klientel der Schlafambulanzen sollen zirka 3,5 % der Patienten betroffen sein. Die Alkohol-induzierte Schlafstörung kommt häufiger bei Patienten im mittleren und höheren Lebensalter als bei jüngeren Personen vor. Geschlechtsunterschiede in der Prävalenz dieser Störung sind nicht bekannt (ICSD-2). Statistische Angaben für diese Störung liegen für den deutschsprachigen Raum nicht vor. Als wichtigster Risikofaktor ist der vermehrte Alkoholkonsum, der große Teile der Bevölkerung betrifft, zu nennen. Laut „Gesundheits-

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Alkohol-induzierte Schlafstörung

bericht für Deutschland“ (1998) trinken rund 56 % der deutschen Bevölkerung nach eigenen Angaben regelmäßig Alkohol in mäßigen Mengen (1–20 g reinen Alkohol pro Tag). Starker Alkoholkonsum (mehr als 40 g reiner Alkohol pro Tag) wird von rund 10 % der Bevölkerung angegeben. Demgegenüber berichten nur etwa 22 % keinen Alkohol zu trinken. Als weitere Risikofaktoren sind insomnische Beschwerden oder psychische Störungen zu erwähnen. Der Alkoholkonsum kann durch die akuten sedierenden und/oder durch die anxiolytischen Effekte von Äthanol für diese Patienten einen Selbstheilungsversuch darstellen („Alkohol als Problemlöser“) und dadurch sekundär zu Schlafstörungen beziehungsweise zur Verstärkung der schlafmedizinischen Beschwerden wie Durchschlafstörung und/oder Tagesschläfrigkeit führen.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Alkohol kann die Effekte theoretisch aller an der Regulation des Wach-Schlaf-Rhythmus beteiligten Neurotransmitter beeinflussen. Komplexe Adaptations- und Gegenregulationsphänomene könnten sich je nach Dauer und Frequenz der Alkoholeinwirkung bzw. der Abstinenzphasen unterschiedlich auswirken. Gut belegt sind die Effekte von Alkohol auf GABAerge Mechanismen. Eine akute Alkoholintoxikation führt meist zu einer Verstärkung der durch GABAA-Rezeptoren vermittelten neuronalen Inhibition. Chronischer oder chronisch intermittierender Konsum von Alkohol führt dagegen über biochemische Adaptationsprozesse zu einer verminderten GABAergen neuronalen Inhibition und zu Veränderungen der Untereinheitenstruktur des GABAA-Rezeptors (Übersicht bei Grobin et al. 1998). Ein weiterer, gut dokumentierter Effekt von Äthanol ist die Hemmung des NMDA-Rezeptorsubtyps der Glutamatrezeptoren (Übersicht bei Kumari et al. 2000). Wie im Falle der Alkoholwirkungen auf den GABAA-Rezeptor sind letztgenannte Effekte sehr variabel, wahrscheinlich bedingt durch eine heterogene Untereinheitenstruktur der Rezeptoren.

Symptomatik Alkoholkonsum vor dem Zu-Bett-Gehen führt bei Gesunden zu einer Verkürzung der

Einschlafzeit, einer Reduktion der REMSchlafzeit und einer Verlängerung der NREM-Schlafzeit (Übersicht bei Gann et al. 2004). Durch die rasche Metabolisierung von Alkohol sind diese Veränderungen typischerweise auf die ersten Nachthälfte beschränkt, während sich in der zweiten Nachthälfte Alkoholabsetzeffekte dominieren. In einer Studie wurde eine Erhöhung der Schlafeffizienz nach Alkoholeinnahme direkt vor dem Schlafengehen bei gesunden jungen Probanden für die ersten zwei Stunden der Nacht beobachtet. Die bessere Schlafeffizienz ging mit erhöhter Deltaaktivität im NREMSchlaf einher, während sich über die gesamte Nacht betrachtet keine signifikanten Änderungen ergaben (Übersicht bei Gann et al. 2004). Das deutet darauf hin, dass sich die anfängliche schlafinduzierende Wirkung nach Absinken des Alkoholspiegels ins Gegenteil verkehrt. Im akuten Alkoholentzug ist die Einschlafzeit verlängert und die totale Schlafzeit vermindert. Die REM-Schlaflatenz ist verkürzt und der REM-Anteil erhöht; dieses Phänomen wird REM-Schlaf-Rebound genannt (siehe Abbildung 1). Beschwerden, Symptome Insbesondere kann der Schlaf in der zweiten Nachthälfte oberflächlich und durch häufig auftretende Wachperioden unterbrochen sein. Die REM-Schlafzeit ist üblicherweise verlängert, es können Träume oder Albträume auftreten. Der Schlaf kann zudem durch Tachykardie, Schwitzen, Magenbeschwerden, Kopfschmerzen oder eine volle Blase gestört werden. Auslöser Alkoholkonsum ist in allen Bereichen des gesellschaftlichen Lebens anzutreffen. Vielfach wird Alkohol auch allein getrunken. Vieltrinker, die mehr als 280 g reinen Alkohol pro Woche konsumieren, nennen am häufigsten folgende Motive: „Alkohol ist eine angenehme Möglichkeit, sich zu entspannen“ und „durch Alkohol kann man Ärger leichter bewältigen“. Darüber hinaus werden „Alkohol hilft über Niedergeschlagenheit und Depression hinweg“, „Alkohol lässt eine starke Belastung leichter ertragen“, „Alkohol stärkt das Selbstvertrauen“ und „Alkohol macht das Gefühl von Einsamkeit und Unverstanden-

Alkohol-induzierte Schlafstörung

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Alkohol-induzierte Schlafstörung. Abb. 1. Polysomnogramm eines alkoholkranken Patienten im Verlauf des medikamentös unbehandelten akuten und subakuten Entzugs im Vergleich zu einem gleichaltrigen gesunden Probanden. Im akuten Entzug (Tag 1) ist die verlängerte Einschlafzeit und das fragmentierte Schlafprofil zu erkennen. Im subakuten Entzug (erste und zweite Woche nach Abstinenzbeginn) normalisiert sich der Schlaf. Aus Gann et al. 2004.

heit erträglicher“ angegeben (Gesundheitsbericht für Deutschland 1998). Verlauf Infolge des chronischen Alkoholkonsums kann es zu psychischer und körperlicher Abhängigkeit vom Alkohol und – im Zusammenhang mit diesem – zu einer weiteren Verschlimmerung der insomnischen Beschwerden kommen. Eine weitere Gefährdung ist über die körperlichen und sozialen Effekte von Alkoholmissbrauch oder Alkoholabhängigkeit gegeben. Chronischer Alkoholkonsum kann die Entstehung von bösartigen Tumoren der oberen Verdauungswege wie Mundhöhle, Rachen, Speiseröhre und des Magens sowie der Bauchspeicheldrüse und der Leber ebenso begünstigen wie Krankheiten des Herzens und des Kreislaufs, beispielsweise Herzmuskelschwäche bei Alkohol-induzierter Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen oder Bluthochdruck.

Psychosoziale Faktoren In erster Linie sind die sozialen Effekte eines übermäßigen Alkoholkonsums wie die Störung oder Auflösung sozialer Bindungen zu nennen. Eine weitere Gefahr des Alkoholkonsums liegt in der verminderten Kontroll-

fähigkeit im Straßenverkehr und im erhöhten Alkoholkonsum während der Schwangerschaft. Die allgemeine gesellschaftliche Akzeptanz des Alkoholkonsums begünstigt die Entstehung der Alkohol-induzierten Insomnie.

Komorbide Erkrankungen Grundsätzlich lassen sich in Bezug auf den Alkoholkonsum zwei Gruppen von Krankheiten unterscheiden: Krankheiten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit aus dem Alkoholkonsum folgen, und Krankheiten, zu deren Entstehen der Alkoholkonsum beiträgt. Zur ersten Gruppe gehören die so genannten „klassischen“ Alkoholkrankheiten wie etwa die Alkoholabhängigkeit, Alkoholpsychosen, alkoholische Fettleber, alkoholische Hepatitis, die alkoholische Leberzirrhose und die alkoholische Polyneuropathie. Zur zweiten Gruppe zählen bösartige Tumore der oberen Verdauungswege, der Bauchspeicheldrüse und der Leber sowie Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Diagnostik Diagnosekriterien der Substanz-induzierten Insomnie nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2 2005):

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Alkohol-induzierte Schlafstörung

Die Beschwerden des Patienten erfüllen die Diagnosekriterien einer Insomnie. Die Insomnie besteht mindestens seit einem Monat. Eines der folgenden Kriterien ist erfüllt: 1. Aktuell besteht eine Abhängigkeit oder Missbrauch von einer Substanz, die entweder während des Substanzgebrauchs oder nach deren Absetzen bekanntermaßen zu Schlafstörungen führt. 2. Aktuell besteht der Gebrauch oder die Exposition gegenüber einer Substanz, die bei empfindlichen Individuen bekanntermaßen zu Schlafstörungen führt, wie bei Medikamenten, Lebensmitteln oder toxischen Substanzen. Die Insomnie ist mit dem Substanzgebrauch oder -missbrauch oder mit dessen akutem Absetzen zeitlich gekoppelt. Die Schlafbeschwerden können nicht durch eine andere Schlafstörung, internistische, neurologische oder psychische Erkrankung erklärt werden.

Differentialdiagnostik Bei Patienten mit gleichzeitigem Gebrauch von Hypnotika kann die Abgrenzung der Alkohol-induzierten Insomnie von Folgen des Hypnotikagebrauchs schwierig sein. Die Diagnose kann im Allgemeinen dann gestellt werden, wenn eine Toleranzentwicklung, Steigerung der Trinkmenge oder nach Absetzen des Alkohols eine Rebound-Insomnie vorhanden sind (ICSD-2).

Prävention Die Prävention der Alkohol-induzierten Insomnie umfasst die Prävention von Schlafstörungen und die eines übermäßigen Alkoholkonsums. Die Prävention von Insomnien wird an anderer Stelle behandelt. Zur Prävention von Suchtkrankheiten existieren in Deutschland 1.280 Beratungsstellen für Suchtkranke (Stand: Juli 1996). 1.136 dieser Beratungsstellen sind auf Hilfsangebote bei Problemen mit Alkohol und Medikamenten spezialisiert. Auch Selbsthilfeorganisationen sind neben der Wahrnehmung von Betreuungsaufgaben im Bereich der Alkoholprävention tätig. Zusätzlich werden Aufgaben der Prävention von der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren wahrgenommen.

Therapie Die Behandlung der Alkohol-induzierten Insomnie entspricht der Behandlung der Psychophysiologischen Insomnie (psychotherapeutische Interventionen, Pharmakotherapie). Im Weiteren ist zu einer Alkoholkarenz zu raten. Die Anwendung von klassischen Schlafmitteln (
Benzodiazepine bzw.
NonBenzodiazepin-Hypnotika) erscheint wegen des Interaktionspotentials mit Alkohol bzw. wegen des erhöhten Abhängigkeitsrisikos ungünstig.

Psychosoziale Bedeutung Patienten mit einer Alkohol-induzierten Insomnie haben aufgrund der Rebound-Insomnie nach Absetzen des Alkohols vermutlich ein erhöhtes Risiko eine Alkoholabhängigkeit zu entwickeln.

Prognose Eine Prognose der Alkohol-induzierten Insomnie ist nicht bekannt. Nach Absetzen des Alkohols ist jedoch in den meisten Fällen mit einer Voll- oder zumindest Teilremission zu rechnen. Bei alkoholabhängigen Patienten können die subjektiven Schlafstörungen und polysomnographischen Abweichungen selbst über einen Zeitraum von ein bis drei Jahren anhaltender Abstinenz bestehen bleiben.Während die Einschlaflatenz sich im Zeitraum von fünf bis neun Monaten nach Abstinenzbeginn normalisiert, dauert dies für die Gesamtschlafzeit meistens ein bis zwei Jahre. Für den REM-Schlaf ergaben sich auch nach langfristiger Abstinenz widersprüchliche Befunde. Der Tiefschlaf scheint auch nach 3- bis 14-monatiger Abstinenz noch vermindert zu sein.

Zusammenfassung, Bewertung Die Alkohol-induzierte Schlafstörung wird in der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-2) unter „Insomnia due to drug or substance“ aufgeführt. Alkohol wird häufig als Selbstmedikation zur Behandlung von Schlafstörungen eingesetzt, ist jedoch kein geeignetes Schlafmittel. Durch die rasche Metabolisierung von Alkohol sind die sedierenden Effekte vom Alkohol typischerweise auf die erste Nachthälfte beschränkt, während sich in der zweiten Nachthälfte Alkoholabsetzeffekte dominieren. Bei Absetzen

Allergische Erkrankungen

von Alkohol nach anhaltendem, übermäßigem Konsum können ausgeprägte Schlafstörungen auftreten. Diese so genannte „Rebound-Insomnie“ kann den weiteren Konsum und schließlich die Entwicklung einer körperlichen und psychischen Abhängigkeit begünstigen.

Literatur Gann H, van Calker D, Feige B, Riemann D (2004) Die Bedeutung des Schlafs für gesunde Alkoholkonsumenten und alkoholabhängige Patienten. Der Nervenarzt 75 (5):431–41 Gesundheitsbericht für Deutschland 1998. Statistisches Bundesamt. www.gbe-bund. de Grobin AC, Matthews DB, Devaud LL, Morrow AL (1998) The role of GABA(A) receptors in the acute and chronic effects of ethanol. Psychopharmacology 139:2–19 International Classification of Sleep Disorders. Second Edition. (2005) American Academy of Sleep Medicine, Westchester, USA Kumari M, Ticku MK (2000) Regulation of NMDA receptors by ethanol. Prog Drug Res 54:152–189

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Allergische Erkrankungen Richard Stefaniak Torsten Zuberbier

Synonym Atopische Erkrankungen

Englischer Begriff allergic diseases

Definition Unter einer Allergie versteht man eine spezifische, überschießende und unerwünschte Abwehrreaktion des Immunsystems auf normalerweise harmlose Substanzen der Umwelt. Dabei kommt es zur Bildung spezifischer Antikörper gegen die entsprechenden Substanzen, die dann als Allergene bezeichnet werden. Allergische Erkrankungen unterschiedlichen Ursprungs und unterschiedlicher Manifestation sind weit verbreitet. Sie haben gemeinsam, dass sie den Schlaf stören können und dadurch seine Erholungsfunktion beeinträchtigen. Dadurch schränken sie Lebensqualität und Leistungsfähigkeit der Betroffenen zusätzlich ein.

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Alkoholismus Synonym Alkoholsucht

Englischer Begriff alcoholism
Alkoholabhängigkeit

Es besteht eine genetische Veranlagung für atopische Erkrankungen. Dabei handelt es sich um einen multifaktoriellen Erbgang. Die Wahrscheinlichkeit eine Allergie zu entwickeln steigt, wenn nahe Verwandte betroffen sind. Ist ein Elternteil Allergiker, beträgt die Wahrscheinlichkeit etwa 30 %. Sind beide Eltern betroffen, steigt das Risiko bis auf 50 %. Die Bevorzugung eines Geschlechts ist nicht bekannt.

Epidemiologie, Risikofaktoren

Allergie durch Nahrungsmittel Synonym Nahrungsmittelallergie

Englischer Begriff nutrition allergy
Allergische Erkrankungen
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie

In den letzten Jahrzehnten hat die Prävalenz von allergischen Erkrankungen dramatisch zugenommen. (Downs et al. 2001) Verschiedene Mechanismen wurden bisher ohne abschließendes Urteil diskutiert. Sicher ist, dass für die Entwicklung einer allergischen Erkrankung ein komplexes Zusammenspiel von genetischen Faktoren und Umweltbedingungen notwendig ist. Ein umweltbedingter Risikofaktor ist besonders der Kontakt mit verschiedenen Antigenen, wobei mit steigender

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Allergische Erkrankungen

Allergische Erkrankungen. Abb. 1. Hausstaubmilbe (Dermatophagoides pteronyssinus). Quelle: ALKSCHERAX Arzneimittel, Hamburg.

Allergenexposition und dem gleichzeitigen Vorliegen unspezifisch verstärkender Faktoren wie Tabakrauch und Luftverschmutzung die Gefahr einer Sensibilisierung wächst. In Bezug auf den Schlaf sind besonders die Innenraumallergene bedeutsam. Zu den wichtigsten Verursachern zählt die Hausstaubmilbe. Als Allergenreservoir dienen vor allem Matratzen, Polster und Teppiche, wobei Matratzen eine besonders hohe Konzentration an Milbenallergenen, wie Milbenkot und zerfallene Milbenkörper, aufweisen. Die nächtliche Bettwärme und Feuchtigkeit bieten ideale Wachstumsbedingungen. Milben gedeihen aufgrund der fast überall vorhandenen Hautschuppen bei Raumtemperatur und einer relativen Luftfeuchte von > 60 % sowohl auf natürlichen als auch auf künstlichen Fasern. Da Milbenallergene vor allem im Schwebstaub etwa 20 cm oberhalb des Reservoirs zu finden sind, nimmt die Belastung während des Schlafes deutlich zu. Weitere Verursacher von Innenraumallergenen sind Haustiere, insbesondere Katzen, Schimmelpilze, wie Alternaria, und verschiedene Zimmerpflanzen (hier besonders Ficus benjamina).

Pathophysiologie Bei vorhandener genetischer Prädisposition und geeigneten Umweltbedingungen erfolgt

zunächst eine Sensibilisierung. Bei erneutem Allergenkontakt können sich dann allergische Symptome einstellen. Dabei ist die Reaktion und damit auch die Symptomatik abhängig von der Art der Allergie gemäß der Einteilung nach Coombs und Gell. Bei der sog. Typ-I-Allergie spielen vor allem Mastzellen und das auf ihrer Oberfläche gebundene Immunglobulin E (IgE) eine Rolle. Nach Kontakt mit den spezifischen Allergenen schütten die sensibilisierten Mastzellen zahlreiche entzündungsfördernde Substanzen wie Histamin, Prostaglandine und Leukotriene aus. Diese Form der Allergie ist für die allergische Rhinokonjunktivitis, das allergische
Asthma bronchiale und die Exazerbation einer atopischen Dermatitis sowie für einige weitere Allergien verantwortlich. Allergische Reaktionen haben in dem betroffenen Gewebe unterschiedliche Folgen, wie beispielsweise eine Kontraktion der glatten Muskulatur (z.B. Bronchospasmen), eine Permeabilitätssteigerung der Gefäße mit Ödem und die Einwanderung von weiteren immunologisch aktiven Zellen. Für Schlafstörungen ist vor allem die Typ-IReaktion relevant, da es sich dabei um einen chronischen Verlauf handelt. Typ-III- und -IV-Reaktionen können durch den akut auftretenden Pruritus den Schlaf beeinträchtigen.

Symptomatik Allergische Reaktionen manifestieren sich in zahlreichen Formen, wobei individuell bestimmte Symptome dominieren. Zu den häufigsten Formen gehören: Allergische Rhinokonjunktivitis Bei ausgeprägter nasaler Obstruktion verschlechtert sich die Schlafqualität massiv (
Schnarchen). Untersuchungen zeigten eine deutliche Zunahme der Tagesschläfrigkeit und eine daraus resultierende Abnahme der Leistungsfähigkeit (Craig et al. 1998). Atopische Dermatitis Während eines akuten Schubes kann der oft extreme Pruritus zu nächtlichen Kratzattacken führen. Schlafunterbrechungen und quälende Durchschlafstörungen sind dann die Folge.

Allergische Erkrankungen

Allergisches Asthma bronchiale Anfallsartige Luftnot und anfallsartiger Husten bei
Asthma bronchiale können zu jeder Tageszeit auftreten. Besonders häufig sind sie jedoch nachts und am frühen Morgen. Verantwortlich dafür ist neben einer möglicherweise erhöhten Allergenexposition die Absenkung des Sympathikotonus während der Nacht. Allergie durch Nahrungsmittel Gastrointestinale Beschwerden können allergisch bedingt sein und zu Störungen des Nachtschlafs führen (siehe
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie). Erstmanifestation Die Erstmanifestation allergischer Reaktionen erfolgt oft schon im Kindes- oder Jugendalter, häufig jedoch auch erst in späteren Jahren. Verlauf Bei milderen Verläufen wird die Symptomatik nicht selten verkannt. Bei nicht ausreichender oder inkonsequenter Therapie kann es zur Ausweitung der Symptomatik, dem sogenannten Etagenwechsel kommen. Dabei entwickeln sich bei bestehender Rhinokonjunktivitis zunehmend auch Symptome eines Asthma bronchiale oder einer chronischen Sinusitis. Allergische Erkrankungen sind durch ihren ausgesprochen chronischen, meist schubartigen Verlauf gekennzeichnet. Nächtlicher Pruritus oder Husten sind dann oft die ersten Hinweise auf ein erneutes Rezidiv.

Diagnostik Die Untersuchung Typ-I-allergischer Erkrankungen ist heute ein Teil der Routinediagnostik in der Allergologie. Wesentliche Verfahren sind dabei die Bestimmung des gesamten und des spezifischen IgE im Serum, sowie Hautund Provokationstests. Die Untersuchungen dienen in erster Linie der Diagnostik einer möglichen Allergie und der Differentialdiagnostik des Asthma bronchiale sowie der Rhinitis. Von besonderer Bedeutung ist eine genaue Anamnese (
Beschwerden und Symptome). Durch sie können die verschiedenen Unter-

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suchungen zielgerichtet eingesetzt und damit Kosten und Zeit eingespart werden. Eine entsprechende Sensibilisierung kann durch die Bestimmung des spezifischen IgE nachgewiesen werden. Die häufigste Anwendung findet aufgrund der leichten Handhabung und des guten Verhältnisses von Sensitivität und Spezifität der Pricktest. Hauttests liefern wie das spezifische IgE nur eine Information über die Sensibilisierung, nicht jedoch darüber, ob das Allergen zu klinisch relevanten Beschwerden führt. Bei nicht eindeutiger Anamnese sollte sich ein nasaler oder konjunktivaler Provokationstest anschließen. Die Anamnese sollte auch stets gezielte Fragen zu möglichen allergiebedingten Störungen des Nachtschlafs enthalten.

Prävention Auch wenn es noch keine abschließende Bewertung der einzelnen Risikofaktoren und auslösenden Mechanismen gibt, können einige Maßnahmen zur Verringerung des Neuauftretens allergischer Erkrankungen bzw. zu einer Verbesserung der Symptomatik beitragen (Halken et al. 2004). Dazu gehört die Reduktion der Innenraumallergene wie beispielsweise Hausstaubmilben und Schimmelpilze, besonders bei gefährdeten Personen mit positiver Familienanamnese. Mit der Allergenkarenz sollte so früh wie möglich begonnen werden (Sears 1997). In Bezug auf das Schlafverhalten hat dabei die Verringerung der Belastung mit Milbenallergenen eine herausragende Bedeutung. Eine vollständige Beseitigung der Milben ist nicht möglich, jedoch kann mit den folgenden Maßnahmen eine deutliche Reduktion der Allergenbelastung und Verbesserung der Symptome erzielt werden. Maßnahmen der Milbensanierung: ● Benutzung von Staub- und milbenundurchlässigen Matratzen und Bettwäscheüberzügen ● Verwendung von Parkett, Fliesen oder Linoleum an Stelle von hochflorigem Teppich ● Beseitigung von Staubfängern insbesondere im Schlafbereich, Bücher und Kleidung sollten in Schränken aufbewahrt werden ● Häufiges Lüften verringert die Luftfeuchtigkeit, optimal liegt sie bei 40–50 %

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●

●

Allergische Erkrankungen

Temperatur möglichst nicht über 18– 20°C Entfernung der Zimmerpflanzen aus den Schlafzimmern

Auch bei tierischen Allergenen ist eine Reduktion der Allergenbelastung möglich, jedoch relativ langwierig. Noch wochenlang können die Allergene in hoher Konzentration in der Wohnung nachgewiesen werden. Einige Allergene, beispielsweise von Katzen, können jedoch auch in Wohnungen ohne Katzen in nicht unerheblicher Weise vorkommen und werden durch Straßenschuhe in die Wohnung getragen. Im Falle einer Sensibilisierung durch Katzenallergene sollten daher die Schuhe stets vor der Wohnungstür aufbewahrt werden. Allergiker sollten eine nächtliche Symptomatik als Vorboten eines neuen Schubs der Erkrankung erkennen und wissen, dass sie bei Frühsymptomen wieder mit der Therapie beginnen sollten.

Therapie Bei der Therapie unterscheidet man zwischen symptomatischen und kausalen Behandlungsmöglichkeiten. Symptomatische Therapie Typ-I-Allergien sprechen gut auf eine Behandlung mit
Antihistaminika an. Diese weisen insgesamt betrachtet nur ein geringes Nebenwirkungspotential auf, vorausgesetzt, es werden nicht Präparate verschrieben, die zu einer signifikanten Hypersomnie führen. Weite Verbreitung haben auch lokale Kortikosteroide gefunden, sei es als Nasenspray oder als Inhalativum bei asthmatischen Beschwerden. Zusätzlich kann der Leukotrienrezeptorantagonist Montelukast zu einer Reduktion der Beschwerden und zu einer Verbesserung der Lebensqualität beitragen. Eine behinderte Nasenatmung kann den Nachtschlaf erheblich stören. Die gut tolerierten nichtsedierenden Antihistaminika der zweiten Generation haben leider nur eine begrenzte Wirksamkeit auf das Schleimhautödem. Daher sind bei einer solchen Symptomatik die intranasalen Kortikosteroide besonders vorteilhaft (Craig et al. 2004) Siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe. Kausale Therapie Die Hyposensibilisierung stellt eine kausale Therapieoption dar. Ziel ist es, die Produktion von spezifischem IgE zu vermindern und dadurch schon auf immunologischer Ebene die allergischen Symptome zu vermeiden. Bei zahlreichen Allergenen kann eine solche Behandlung die Symptomatik deutlich verbessern. Bewährt hat sich dabei die subkutane oder sublinguale Hyposensibilisierung.

Psychosoziale Bedeutung Aufgrund des chronischen Verlaufes allergischer Erkrankungen wird neben dem körperlichen auch das seelische Wohlbefinden auf Dauer erheblich beeinträchtigt. Wird die Erholsamkeit des Schlafes durch die Erkrankung gestört, führt dies zusätzlich zur Einschränkung der Leistungsfähigkeit, Konzentrationsfähigkeit und der kognitiven Fähigkeiten. Reduzierte Lebensqualität, häufigere Krankschreibungen und schließlich die Notwendigkeit einer intensiveren Behandlung können die persönlichen und volkswirtschaftlichen Folgen einer verzögerten oder inadäquaten Therapie sein.

Prognose Bei allergischen Erkrankungen handelt es sich um chronische Erkrankungen, bei deren Behandlung in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt wurden. Mit einer geeigneten Therapie lässt sich in den meisten Fällen ein nahezu normales Leben führen. Ohne diese Therapie besteht oft ein erheblicher Leidensdruck. Die Prognose lässt sich verbessern durch eine konsequente Behandlung, die auch zum Wiedererlangen eines erholsamen Schlafs führt.

Zusammenfassung, Bewertung In den letzten Jahrzehnten breiteten sich allergische Erkrankungen in zunehmendem Maße in der Bevölkerung aus. Bei entsprechender genetischer Disposition und Vorliegen von geeigneten Umweltfaktoren können sich allergische Reaktionen manifestieren, wobei die genauen Mechanismen bisher noch nicht vollständig geklärt sind. Allergien werden durch viele verschiedene Allergene aus-

Alphablocker

gelöst und weisen dementsprechend auch eine sehr variable Ausprägung auf. Es existieren verschiedene Therapiemöglichkeiten, die individuell nach vorliegender Symptomatik möglichst frühzeitig und konsequent eingesetzt werden sollten. In der Regel kann auf diese Weise eine Ausweitung der Symptomatik deutlich verzögert oder verhindert werden. Fragen zu allergiebedingten Störungen des Nachtschlafs gehören zur Anamnese beim Allergiker, da eine entsprechende therapeutische Berücksichtigung den Krankheitsverlauf und die Lebensqualität verbessert.

Literatur Craig TJ, McCann JL, Gurevich F, Davies MJ (2004) The correlation between allergic rhinitis and sleep disturbance. J Allergy Clin Immunol 114 (5):139–145 Craig TJ, Teets S, Lehman EB et al (1998) Nasal congestion secondary allergic rhinitis as a cause of sleep disturbance and daytime fatigue and the response to topical nasal corticosteroids. J Allergy Clin Immunol 101 (5):633–637 Downs SH, Marks GB, Sporik R et al (2001) Continued increase in the prevalence of asthma and atopy. Arch Dis Child 84 (1):20–23 Halken S (2004) Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention. Pediatr Allergy Immunol 15 (16):9–32 Sears MR (1997) Epidemiology of childhood asthma. Lancet 350 (9083):1015–1020

Allodynie Englischer Begriff allodynia

Definition Bezeichnung für Schmerzen, die durch nichtnoxische Reize ausgelöst werden; von griechisch allos, anders.
Schmerz

Alpha-1-Antagonisten Synonym Alpha-1-Blocker

Englischer Begriff alpha-1-antagonists Zu Nebenwirkungen siehe auch
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Alphaaktivität Englischer Begriff alpha activity
Frequenzbänder im EEG
Elektroenzephalogramm

Allergische Rhinokonjunktivitis
Allergische Erkrankungen

Alphaband
Frequenzbänder im EEG

Allergisches Asthma bronchiale
Allergische Erkrankungen
Asthma bronchiale

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Alphablocker Englischer Begriff alpha-antagonists Zu Nebenwirkungen siehe auch
Enuresis und Harninkontinenz

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Alpha-Einstreuung

Alpha-Einstreuung
Alphawellen-Intrusion

Alpha-Koma Englischer Begriff alpha coma
Wachheit und Schlaf

Alpha-Motoneuron
Motoneuron

Alphawellen-Intrusion Synonym Alpha-Einstreuung; Alpha-Intrusion

Englischer Begriff

Treten sie nachts gehäuft auf, können sie den Schlaf nachhaltig stören und eine Beeinträchtigung am Tage zur Folge haben. Alpträume werden nach
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) klassifiziert unter
Parasomnien, die gewöhnlich aus dem REM-Schlaf heraus auftreten.

Genetik Sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen sind ca. 45 % der Alptraumprävalenz abhängig von genetischen Einflüssen (Hublin et al 1999). Während es bei Kindern keine Geschlechterwendigkeit gibt, sind ab der Adoleszenz Frauen häufiger betroffen als Männer.

Epidemiologie Alpträume treten am häufigsten in der ersten Lebensdekade auf und werden mit zunehmendem Alter seltener. Die Prävalenz beträgt bei Kindern von 5–12 Jahren 20–30 %, bei Erwachsenen 8–30 %.

alpha intrusion

Pathophysiologie, Psychopathologie
Fibromyalgiesyndrom
Krebserkrankungen

Alprazolan Englischer Begriff alprazolan
Benzodiazepine

Alpträume Geert Mayer

Synonym Albträume

Englischer Begriff nightmare disorders; nightmares

Definition Alpträume beinhalten eine Vielfalt beunruhigender Gefühle und führen meist zum unmittelbaren Erwachen aus dem Traumschlaf.

Eine schlüssige pathophysiologische oder psychopathologische Erklärung der Alpträume liegt nicht vor. Ein erhöhtes zentralnervöses Aktivierungsniveau mit Generierung von Alphaaktivität im EEG tritt meist zwei bis drei Minuten vor einem Erwachen aus dem Alptraum auf und scheint unspezifisch zu sein. Zu psychopathologischen Auffälligkeiten existieren sehr widersprüchliche Ergebnisse. Die Beschäftigung mit den nächtlichen Alpträumen beim morgendlichen Erwachen korreliert signifikant mit psychopathologischen Befunden, nicht aber mit deren Häufigkeit.

Symptomatik Die Inhalte der Alpträume sind emotional unangenehm. Am häufigsten finden sich Angstinhalte, oft aber auch Traurigkeit, Abscheu und Ärger. Wenn die Träume einen bestimmten Grad der Unerträglichkeit erreichen, wacht der Träumer auf. Atemfrequenz und Herzschlag sind dann zumeist beschleunigt. Das Erwachen geschieht schnell und vollständig, meist ohne Verwirrtheit oder Desorientiertheit. Typischerweise können die Trauminhalte erinnert werden. Nach dem Er-

Alpträume

wachen bestehen meist Schwierigkeiten wieder einzuschlafen. Alpträume treten meist zum Ende der Schlafphase hin auf, wenn die REM-Schlafanteile lang sind. Seltener finden sie auch ohne Erwachen statt und werden am nächsten Tag erinnert. Bei Patienten mit chronischen Alpträumen wurde kein Zusammenhang zwischen Stressfaktoren am Tage, Intensität und Erwachen aus den Alpträumen gefunden. Prädisponierende Faktoren sind psychiatrische und körperliche Erkrankungen und deren medikamentöse Behandlung. Viele Medikamente können Alpträume auslösen. Am häufigsten sind dies Sedativa, Hypnotika, Betablocker, Amphetamine, katecholaminerge Medikamente, Neuroleptika und Antidepressiva (siehe Tabelle 1). Die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer führen häufig zu einer Unterdrückung der Traumerinnerung bei gleichzeitiger Zunahme der Traumintensität. Barbiturat- und Alkoholentzug gehen mit einem so genannten REM-Rebound einher und können zu einer Intensivierung von Alpträumen führen. Beim Alkoholentzug können die Alpträume noch wochenlang bestehen bleiben, was die Rückfallgefährdung erhöht.

Komorbide Erkrankungen Alpträume treten häufig auf bei Patienten mit
Narkolepsie und mit anderen Parasomnien mit Ausnahme des
Bruxismus. Auch InAlpträume. Tabelle 1. Medikamente, deren Einnahme bei vielen Patienten Alpträume auslöst (nach Ohayon et al 1997). Medikament

Gruppe

z. B. Betaxolol

Betablocker

z. B. Carbachol

Cholinergika

z. B. Donezipil

Cholinesterasehemmer

z. B. Fluoxetin

Antidepressiva

z. B. Naproxen

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)

z. B. Verapamil

Kalziumantagonisten

z. B. Triazolam

Benzodiazepine

z. B. Nitrazepam

Hypnotika

z. B. Erythromycin

Antibiotika

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somniepatienten scheinen häufig betroffen zu sein. Insbesondere bei Frauen mit psychiatrischen Störungen wird über ein erhöhtes Vorkommen von Alpträumen berichtet (Ohayon et al 1997).

Diagnostik Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt anhand einer ausführlichen Anamnese und unter Zuhilfenahme von
Schlaftagebüchern. Polysomnographische Befunde zeigen ein Erwachen aus dem REM-Schlaf sowie eine erhöhte Anzahl von periodischen Bewegungen der Gliedmaßen, sie sind aber nicht gut dokumentiert. Während der Alpträume treten mäßige sympathische Aktivierungsreaktionen auf, die zu Herzfrequenzbeschleunigungen führen. Bei differentialdiagnostisch unklaren Fällen kann eine polysomnographische Untersuchung notwendig werden, z. B. zur Abgrenzung gegenüber
Epilepsie,
Pavor nocturnus,
Schlaftrunkenheit,
REMSchlaf-Verhaltensstörung, isolierter
Schlaflähmung, nächtlichen Panikattacken, posttraumatischer Stress-Störung oder akuter Stress-Störung. In seltenen Fällen kann es aus dem Alptraum heraus zu Schreien, Um-sichSchlagen und anderen motorischen Aktionen kommen. Die Abgrenzung gegenüber den NREM-Parasomnien gelingt in den Fällen nur durch eine polysomnographische Ableitung, die zeigt, dass die Ereignisse aus dem REM-Schlaf bzw. aus dem Erwachen nach REM-Schlaf und nicht aus Tiefschlaf heraus auftreten.

Therapie Bei psychiatrischen und körperlichen Erkrankungen muss die Grunderkrankung behandelt werden. Medikamente, die Alpträume auslösen können, sollten um- oder abgesetzt werden, sofern dies möglich ist. Die Behandlung erster Wahl besteht in verschiedenen kognitiv-behavioralen Verfahren. Therapien, die auf gutem Evidenzniveau gesichert sind, existieren nicht. In der Praxis kommen Techniken der Desensibilisierung und
Entspannung, imaginative Verfahren mit Umgestaltung der Trauminhalte, luzides Träumen, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) und Hypnose. Eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva sollte

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Alptraumtherapie

wegen der Gefahr des REM-Schlaf-Rebounds nur Einzelfällen vorbehalten sein.

Zusammenfassung, Bewertung Alpträume sind die häufigste REM-Schlaf assoziierte Parasomnie. Sie bedürfen einer sorgfältigen klinischen Evaluierung und Differenzialdiagnose unter Bewertung der bestehenden Medikation. Ihre Bedeutung bezogen auf die Tagesbefindlichkeit wird oft unterschätzt.

Literatur Hublin C, Kaprio J, Partinen M, et al (1999) Nightmares: Familial aggregation and association with psychiatric disorders in a nationwide twin cohort. Am J Med Genet, 88:329–336 Nielsen TA, Zadra A (2005) Nightmares and other common dream disturbances. In: Principles and practice of sleep medicine. Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) 4th edn. Elsevier, Philadelphia pp 926– 935 Ohayon MM, Morselli PL, Guilleminault C (1997) Prevalence of nightmares and their relationship to psychopathology and daytime functioning in insomnia subjects. Sleep, 20 (5):340–348

Alptraumtherapie
Angsterkrankungen

Alter Englischer Begriff 1. age; 2. old age
Lebensalter
Kindesalter
Schlafdauer
Metabolismus
Einschlafen am Arbeitsplatz

Alveoläre Hypoventilation Englischer Begriff alveolar hypoventilation
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Hypoventilation
Atmung
Atmungsmessung

Alveoläres Hypoventilationssyndrom Englischer Begriff alveolar hypoventilation syndrome
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Alzheimer Krankheit Synonym DAT; Demenz vom Alzheimertyp

ALS
Amyotrophe Lateralsklerose

ALTE Apparently Life-Threatening Event

Englischer Begriff Alzheimer‘s disease
Demenzen

Amantadin Englischer Begriff amantadine

Altenpflege Englischer Begriff elderly care
Lebensalter

Definition MDA-Antagonist; Parkinsonmittel.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neu-

Ambulantes Monitoring rologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

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Ambulantes Monitoring Thomas Penzel

Synonym

Amaurose

Nicht-Labor-Monitoring; NLM; Ambulante Registrierung; Holter-Technik; Holter-Monitoring

Synonym Amaurosis

Englischer Begriff

Englischer Begriff amaurosis

ambulatory monitoring; non-laboratory monitoring


Blindheit

Definition

Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung
Ambulantes Blutdruckmonitoring

Ambulante Polysomnographie Synonym ambulante Schlafmessung

Englischer Begriff ambulatory polysomnography
Ambulantes Monitoring

Ambulantes Blutdruckmonitoring Synonym ABDM; ambulante Blutdruck-Langzeitmessung; ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung

Englischer Begriff Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM)
Ambulantes Monitoring
Herz-Kreislauf-System, spezielle

ren im Schlaf

Messverfah-

Dem ambulanten Monitoring in der Schlafmedizin sind heute kaum noch technische Grenzen gesetzt. Die Möglichkeiten erstrecken sich von sehr kleinen Einkanalsystemen zu Systemen, die 32 Kanäle aufzeichnen und nicht viel größer als ein Walkman sind. Aufzeichnungsbegrenzend ist heute der Stromverbrauch der Geräte. Besonders kleine armbanduhrähnliche Aufzeichnungssysteme können die Bewegungsaktivität über viele Tage und Wochen unterbrechungsfrei aufzeichnen und damit indirekt Aufschluss über Schlaf- und Ruhephasen geben (
Aktigraphie). Etablierte Systeme anderer Bereiche, wie Langzeit-EKG, Langzeit-Oxymetrie, Langzeit-Blutdruckmessung und LangzeitEEG werden in der Schlafmedizin oftmals auch in Kombination eingesetzt. Ambulantes Monitoring wird ganz spezifisch in der Vordiagnostik Schlafbezogener Atmungsstörungen verwendet. Hierfür werden vier- bis sechskanalige Systeme eingesetzt, die Herzoder Pulsfrequenz, Sauerstoffsättigung, Schnarchen, Atemfluss- oder Beatmungsdruck, gelegentlich Atmungsbewegung und Körperlage registrieren. Die Systeme sind gut geeignet bei Patienten, die objektiv klinische Hinweise auf das Vorliegen von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen haben, bei denen jedoch Hypersomnie und die Folgen des nicht erholsamen Schlafs nicht im Vordergrund der Beschwerden stehen. (Siehe auch
Beschwerden und Symptome;
Differentialdiagnostischer Leitfaden) Der technische Fortschritt hat dazu geführt, dass eine vollständige Kardiorespiratorische Polysomnographie mit einem kleinen tragbaren System durchgeführt werden kann, das

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Ambulantes Monitoring

die Registrierung auf Speicherkarten ablegt, wie sie in digitalen Kameras gebräuchlich sind. Diese Systeme ermöglichen heute Untersuchungen im Schlaf im Rahmen von wissenschaftlichen Studien selbst unter extremen Bedingungen und für arbeitsmedizinische Fragestellungen, die früher nicht möglich waren. Für einen Einsatz in der klinischen Diagnostik der Schlafstörungen haben diese Systeme keinen Kostenvorteil belegen können. Es fehlt zudem eine Überwachung des Schlafverhaltens mittels Videometrie und die Möglichkeit zur unmittelbaren Elektroden- beziehungsweise Sensorkorrektur bei Artefakten in den Signalen. Dem Vorteil, bei der ambulanten Registrierung in der gewohnten Umgebung untersucht zu werden, steht ferner der Nachteil der fehlenden Standardisierung und Kontrolle der Untersuchungsbedingungen gegenüber.

Grundlagen Einsatzbereiche Das erste tragbare ambulante Messgerät (
Marburger Koffer) von 1982 hatte noch die Größe eines Aktenkoffers. Inzwischen sind die Systeme zur Aufzeichnung des Schlafs so klein, dass es technisch möglich ist, mit ambulant einsetzbaren Systemen eine vollständige
Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) durchzuführen. Daher ist die Entscheidung für das ambulante Monitoring heute weniger eine technische Frage als vielmehr eine inhaltliche Frage. Hierfür spielen die Kosten der diagnostischen Prozesse in Bezug auf das therapeutische Ergebnis eine wichtige Rolle (siehe
Pharmakoökonomie). Das diagnostische und therapeutische Vorgehen wird im Essay
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf dargestellt. Die diagnostische Referenz ist die Kardiorespiratorische Polysomnographie im Schlaflabor mit Überwachung durch geschultes Personal, damit die Sicherheit des Patienten garantiert und die reliable Aufzeichnung der Parameter unter videometrischer Kontrolle gewährleistet ist (
Messung im Schlaflabor). Überlegungen zur Kostenersparnis können ein Grund für ambulantes Monitoring sein. Jedoch liegt bis heute keine Studie vor, die zeigt, dass die Kosten einer äquivalent zuverlässigen ambulanten Schlafaufzeichnung

niedriger sind als die Kosten in einem Schlaflabor, wo viele Patienten parallel unter standardisierten Bedingungen untersucht werden können und außerdem die Möglichkeit besteht, jeden in der Ableitung auftretenden Fehler zu analysieren und unmittelbar zu korrigieren, sodass die weitere artefaktfreie Ableitung gewährleistet ist (siehe auch
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise). Das Screening auf Schlafstörungen in großen Populationen ist ein anderer Grund für ambulante Untersuchungen. Dazu wird gesundheitsökonomisch berechnet, ob ein Screening für eine Diagnose wie beispielsweise Obstruktive Schlafapnoe (OSA) notwendig ist. Für die Obstruktive Schlafapnoe wird eine Prävalenz von 4 % bei Männern und 2 % bei Frauen mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität angenommen, sowie ein erhöhtes Unfallrisiko. Um den Aufwand zu reduzieren und den Nutzen zu erhöhen, wurde vorgeschlagen, das Screening auf bestimmte Berufsgruppen wie Fahrer von Gefahrgut, Busfahrer, Piloten und andere Gruppen zu beschränken. Aber auch hier konnte kein Nachweis einer Kosteneffektivität für das Screening auf Schlafapnoe erbracht werden. Die ambulante Registrierung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen basierend auf einer reduzierten Anzahl von Signalen ist in den Fällen nützlich, wo beim Patienten ein klares Risikoprofil für eine Schlafbezogene Atmungsstörung vorliegt, jedoch die typischen Symptome der Tagesschläfrigkeit oder des nicht erholsamen Schlafs nicht berichtet werden (siehe auch
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Die ambulante Diagnostik muss indikationsbezogen durchgeführt werden (siehe
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring) und kann dann auch in Fällen fehlender spezifischer schlafmedizinischer Beschwerden die so genannte Pretest-Wahrscheinlichkeit für den Nachweis von Schlafbezogenen Atmungsstörungen in der KRPSG erhöhen. Ambulante Schlafmessungen sind gut einsetzbar bei der jährlichen Therapiekontrolle von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen unter Beatmungstherapie. Eine ambulante Aufzeichnung des Schlafs mit einer vollständigen Polysomnographie ist in den folgenden forschungsorientierten Bereichen sinnvoll: Arbeitsmedizin, Beeinträch-

Ambulantes Monitoring

tigungen des Schlafs durch äußere Störfaktoren vor Ort (
Lärmbedingte Schlafstörungen), wissenschaftliche Untersuchungen zu Schlaf und
Chronobiologie, Weltraumforschung und besondere Fragestellungen, die nicht in einem festen Schlaflabor geklärt werden können. Technische Grundlagen des ambulanten Monitoring Die heute verfügbaren Systeme basieren komplett auf digitaler Technologie. Sie besitzen kaum mechanische und bewegliche Teile und sind technisch wenig störanfällig. Probleme können bei den Sensoren, der Handhabung und der Software zum Betrieb der Geräte auftreten. Die Systeme reichen von einfachen Einkanalsystemen über begrenzte Schlafaufzeichnungssysteme mit vier bis acht Signalen bis zu Vielkanalschlafsystemen mit zehn und mehr Signalen. Im Folgenden wird eine Auswahl von Systemen der drei Kategorien präsentiert. Die Auswahl der Systeme berücksichtigt Veröffentlichungen und Validierungsuntersuchungen. Systeme mit 1–3 Kanälen Sehr einfache Systeme mit ein bis drei Kanälen können prinzipiell den Schlaf nicht erfassen. Solche Systeme, wie beispielsweise in einer Oxymetrie, einem Langzeit-EKG, einer Langzeitblutdruckmessung oder einer
Aktigraphie, können aber helfen, spezifische Aspekte von Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen zu dokumentieren. Aktivitätsaufzeichnung Das Aufzeichnen der motorischen Aktivität kann als ein einfaches Instrument angesehen werden, das nur sehr geringfügig das Verhalten des Patienten beeinträchtigt (siehe auch
Bewegungsmessung). Die Aufnahmesysteme sind sehr klein und nehmen die Beschleunigungen am Arm in verschiedenen Zeitintervallen auf. Ein übliches Intervall ist eine Minute. Abhängig vom Speicher und der Intervalldauer sind Aufzeichnungen von einem Tag bis zu mehreren Wochen möglich. Mit validierten Algorithmen ist es möglich, den Umfang von „Schlaf “ und „Wach“ abzuschätzen (
Aktigraphie). Die Reliabilität dieser Auswertung ist niedrig, selbst wenn eine Aufzeichnungsdauer von einer Woche eingehal-

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ten wird. Die Bewertung des Musters der Bewegung kann Hinweise auf das Vorliegen von Insomnie,
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) oder ausgeprägten
Schlafbezogenen Atmungsstörungen geben. Die Aktigraphie ist nützlich, um Änderungen des Schlaf-Wach-Verhaltens bei Patienten mit Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus zu dokumentieren. Solche Untersuchungen können bei Patienten mit Schichtarbeit,
Narkolepsie oder verzögertem Schlafphasensyndrom angezeigt sein (siehe auch
Nachtarbeit und Schichtarbeit,
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen). Langzeit-EKG Ein Langzeit-EKG kann deutliche Hinweise auf das Vorliegen einer Schlafbezogenen Atmungsstörung geben, denn Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe können eine charakteristische zyklische Variation der Herzfrequenz aufweisen, solange bei ihnen nicht schwere Einschränkungen der Steigerung oder Absenkung der Herzfrequenz vorliegen, beispielsweise nach Herztransplantation, bei schwerer Herzinsuffizienz, bei respiratorischer Insuffizienz oder bei diabetischer Neuropathie (siehe
Elektrokardiogramm). Bei allen Patienten mit Schlafstörungen kann das Langzeit-EKG helfen, den Typ und die Ausprägung einer möglichen nächtlichen Arrhythmie zu bestimmen. Bei diesen Patienten ist ein Langzeit-EKG parallel zur Kardiorespiratorischen Polysomnographie sehr hilfreich, da die meisten Systeme zur Durchführung einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie keine Arrhythmieanalyse ermöglicht. Blutdruckaufzeichnung und andere Signale der autonomen Funktion Das ambulante Blutdruckmonitoring (ABDM) wird bei Patienten mit Hypertonie durchgeführt und kommt auch bei Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen wie Obstruktiver Schlafapnoe zur Anwendung, da 50 % dieser Patienten eine begleitende nächtliche Hypertonie aufweisen (siehe
Herz-Kreislaufsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Leider ist der Nutzen von intermittierend messenden Systemen wie Spacelabs, Dinamap, Accutracer von nur begrenztem Wert und wird immer noch disku-

A

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Ambulantes Monitoring

tiert, da die Messung nur mit geringer zeitlicher Auflösung und zu diskreten Zeitpunkten aufzeichnet. Aufgrund eines durch die Messung eventuell induzierten Arousals kann der gemessene Wert nicht repräsentativ sein. Die Aufzeichnung der
Nichtinvasiven kontinuierlichen Blutdruckmessung basierend auf der Photofingerplethysmographie kann einen kontinuierlichen Verlauf des Blutdrucks wiedergeben und spiegelt die apnoeassoziierten Blutdruckschwankungen sehr gut wider wie bei den Systemen Portapres und Finapres. Diese Methode wurde im Schlaflabor validiert und erwies sich als sehr nützlich, sie ist aber teuer. Eine neue Methode, die periphere arterielle Tonometrie (PAT), misst die periphere Vasokonstriktion als Änderungen von Volumen und Druck am Finger. Diese Methode erlaubt, die autonome Aktivierung im Schlaf zu erfassen und wurde zu einem ambulanten Aufzeichnungssystem weiter entwickelt (siehe
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität). Systeme mit 4–8 Kanälen Die meisten Systeme zur Vordiagnostik Schlafbezogener Atmungsstörungen umfassen entweder vier oder sechs Kanäle. Bei diesen Systemen beschränkt sich die Aufzeichnung auf Atmungs-, Herz-Kreislauf- und Bewegungsparameter. Weiterhin fallen in diese Kategorie Systeme für das Langzeit-EEG, wie sie in der Epilepsiediagnostik benutzt werden. Aufzeichnung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen Eines der ersten spezialisierten Systeme für die frühe Erkennung Schlafbezogener Atmungsstörungen war das Mesam4, der Nachfolger des einfachen Zweikanal-Mesam-Gerätes. Das Mesam4 ist ein digitales Gerät und zeichnet die Herzfrequenz, die Schnarchgeräusche, die Sauerstoffsättigung und die Körperlage auf. Da kein Schlafparameter abgeleitet wird, muss die im Bett verbrachte Zeit vom Patient angegeben und die Schlafzeit aus Protokollen abgeschätzt werden. Mehrere Validierungsstudien haben belegt, dass eine visuelle Auswertung ein klares Erkennen von Schlafbezogenen Atmungsstörungen ermöglicht. Eine valide Unterscheidung der verschiedenen Formen der Schlafbezogenen At-

mungsstörungen wie Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) versus Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) oder die Abgrenzung mancher Formen von Obstruktiver Schlafapnoe gegen Hypoventilationssyndrome ist nicht möglich. Eine automatische Auswertung der Herzfrequenz und der Sauerstoffentsättigungen hat nur einen begrenzten Wert. Die reine Anzahl der Entsättigungen in der ambulanten Registrierung ergibt eine hohe Korrelation mit der Anzahl der Entsättigungen, die im Rahmen einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie ermittelt wurden. Unabhängig von der Art der Registrierung hängt der Entsättigungsindex stark vom Ausgangswert der Blutgase des Patienten ab. Daher ist es sinnvoll, die Aufzeichnung visuell auszuwerten und so eine Abschätzung für den RDI (Respiratory Disturbance Index) als Index für die Zahl der Phasen gestörter Atmung zu bestimmen. Bei niedrigem Ausgangs-pO2 bzw. bei ausgedehnten Phasen von Apnoen, Hypopnoen oder Hypoventilationen nähert sich der so ermittelte Respiratory Disturbance Index (RDI) dem Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) aus einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie, mit der Einschränkung, dass die Schlafdauer nicht gemessen, sondern geschätzt ist. Die Korrelation des visuell aus dem Mesam4 ermittelten RDI mit dem AHI aus der parallelen Polysomnographie variiert zwischen r = 0,92 und 0,96 für drei unterschiedliche Auswerter. Das Polymesam stellt eine Erweiterung des Mesam 4 dar. Dieses System zeichnet zusätzlich den oronasalen Luftfluss, die Atmungsanstrengungen und das Elektromyogramm (EMG) der Beine auf (Abb. 1). Damit erlaubt das System das Erkennen mancher Schlafbezogener Bewegungsstörungen. Bei guter Signalqualität können obstruktive und zentrale Apnoen und Hypoventilationen differenziert werden. Die Sensitivität für Patienten mit einem AHI >10 pro Stunde ist 92 % und die Spezifität liegt bei 93 %. Das Merlin-System zeichnet den oronasalen Luftfluss, die Atmungsanstrengung und die Schnarchgeräusche auf. Die Körperlage und die Sauerstoffsättigung werden ebenfalls gemessen. Eine Unterscheidung von Apnoen, Hypopnoen und periodischer Atmung wird durch die Kombination der Signale versucht. Bei Therapiekontrollstudien kann zusätzlich

Ambulantes Monitoring

SaO2 [%]

HF [bmp]

Abdomen Thorax

Flow

Schnar

MAP Poly-MESAM Geb: . . 53

Name: C Aufzeichnung: 28-11-96

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Vorname: F Datei: A000012

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100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 80 60 40 20 100 80 60 40 20 0 110 90 70 50 30 100 80 60 40 20 0 22:20:01 00:10

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Ambulantes Monitoring. Abb. 1. Zehn Minuten eines Registrierbeispiels mit dem System Polymesam bei einem Patienten mit Schlafapnoe. Der Patient weist im abgebildeten Zeitraum ununterbrochen Apnoen auf. Von oben nach unten: Schnarchen, oronasaler Luftfluss, thorakale und abdominale Atmungsbewegungen, Herzfrequenz (HF) und Sauerstoffsättigung.

der CPAP-Druck aufgezeichnet werden. Die Darstellung der Signale erfolgt mit den Programmen eines konventionellen Polysomnographen. Die Sensitivität der visuellen Auswertung des Apnoe-Hypopnoeindex ergab für den Grenzwert AHI >10 pro Stunde 83 % und für die Spezifität 86 %. Das Sleepdoc Porti II zeichnet die Sauerstoffsättigung, die Herzfrequenz, die Körperposition, das
Schnarchen und den Luftfluss auf. Das Sleepdoc Porti III zeichnet zusätzlich die Atmungsbewegungen und den CPAPDruck auf. Dieses System erreichte bei einer Validierung gegenüber einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie besonders hohe Korrelationen für den Apnoeindex (r = 0,98; p <0,001). Hypopnoen werden dagegen nicht erkannt und damit sinkt die Sensitivität für den AHI auf 71–72 % bei einer Spezifität von 91–100 %.

Das Apnoescreen Pro zeichnet die gleichen Signale wie das Sleepdoc Porti III auf. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, sieben konfigurierbare Signale hinzuzufügen. Besonders herausragend an diesem System ist die Option, zwischen der Hauptaufnahmeeinheit und der Sensorverbindungsbox eine drahtlose Verbindung mittels Radiotelemetrie zu installieren. Der oronasale Luftfluss wird alternativ mit Thermistoren oder Staudruckmessung erfasst (
Atmungsmessung). Das Apnoescreen Pro kann sein Ergebnisprotokoll direkt auf einem Drucker ausgeben. Man kann aber auch die Messung wie bei anderen Systemen auf einen Computer übertragen und dort eine visuelle Auswertung und Überarbeitung vornehmen. Die Validierung des Apnoescreen I ergab eine hohe Korrelation für den AI (r = 0,96; p <0,01) und den AHI (r = 0,97; p <0,01). Die Sensitivität für den

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Ambulantes Monitoring

Apnoeindex (AI) betrug 94 % und die Spezifität war entweder 92 % oder 100 %, abhängig von den gewählten Grenzwerten. Das Somnocheck-System besteht aus einer Box, die der Patient mit den Sensoren selbst anlegen kann (Abb. 2). Das System zeichnet Atemfluss wahlweise mit Thermistor oder Staudruckmessung, Schnarchgeräusche, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Körperlage auf. Optional kann auch der CPAP-Druck aufgezeichnet werden. Die Auswertung und der Bericht der Aufzeichnung erfolgen computergestützt. Mehrere Validierungsstudien zeigten eine hohe Sensitivität von 97 % und eine hohe Spezifität von bis zu 100 % basierend auf der visuellen Auswertung. Systeme für die ambulante Polysomnographie Die ambulanten Polysomnographiesysteme entwickelten sich zum einen aus der Elektrophysiologie mit Langzeit-EEG-Rekordern und zum anderen aus den oben beschriebenen ambulanten Systemen zur Früherkennung Schlafbezogener Atmungsstörungen. Sie wurden jeweils um die fehlenden komplementären Signale erweitert, damit sie die technologischen Anforderungen erfüllen, die an eine Kardiorespiratorische Polysomnographie gestellt sind. Die Systeme digitalisieren alle Signale und zeichnen sie auf Speicherkarten mit hoher

Ambulantes Monitoring. Abb. 2. Das Somnocheck ist ein kleines System mit der Möglichkeit Atmungsbewegung (links oben), Atemfluss, Schnarchen (rechts mittig), Sauerstoffsättigung, Pulsfrequenz (rechts unten) und Körperlage aufzuzeichnen. Das System ist einfach zu bedienen und kann vom Patienten selbst angelegt werden.

Kapazität auf. Damit ist es möglich, bis zu 32 Signale mit hohen Abtastraten (z. B. 200 Hz) über Zeiträume bis zu 24 Stunden zu speichern. Dies ist für alle Fragen der Schlafmedizin ausreichend, die keine direkte Patientenüberwachung und keine Videodokumentation erfordern. Da die Verstärkereinstellungen und die Filtercharakteristika durch Mikrocontroller in den Systemen umprogrammiert werden können, stehen mehr Optionen für den Anschluss beliebiger Sensoren zur Verfügung als es bei der analogen Technik möglich war. Zwei der bereits im letzten Abschnitt vorgestellten Systeme für die Früherkennung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen (Apnoescreen Pro, Sleepdoc Porti 4), haben universell programmierbare Verstärker und können so konfiguriert werden, dass auf bis zu 16 Kanälen elektrophysiologische Signale wie das Elektroenzephalogramm aufgezeichnet werden können. Weitere ambulante Polysomnographen sind das Vitaport, das Embla, das Minisomno und das Monet. Diese Systeme realisieren eine digitale ambulante Polysomnographie auf der Basis miniaturisierter Computer. Die Aufzeichnungseinheiten sind klein und können am Körper getragen werden. Die Signale können mit Abtastraten von bis zu 256 Hz und für verschiedene Signale bezüglich Filter und Verstärkung programmiert werden. Die Daten werden entweder auf kleinen preiswerten auswechselbaren Speicherkarten hoher Kapazität abgelegt oder direkt mithilfe eines Computernetzes auf entfernte Rechner übertragen. Die Aufnahmeeinheiten ermöglichen dadurch den Einsatz an einem Rechner mit kontinuierlicher Überwachung der Signale vor Ort im konventionellen Schlaflabor oder auch an entfernten Orten (siehe
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin). Die ambulanten Polysomnographen sind meistens mit einer aufwändigen Analysesoftware ausgestattet, die den Anforderungen der Schlafforschung und Schlafmedizin genügt. Diese Eigenschaften sind jedoch nicht mehr spezifisch für ambulante Polysomnographen, sondern finden sich in allen Polysomnographen.

Amitriptylin

Literatur American Sleep Disorders Association (1997) Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee. Sleep 20:406–422 Ferber R, Millman R, Coppola M et al (1994) Portable Recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Sleep 17:378–392 Flemons WW, Littner MR, Rowley JA et al (2003) Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the american academy of sleep medicine, the american college of chest physicians, and the american thoracic society. Chest 124:1543–1579 Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ et al (2000) Systematic review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Sleep 23:519–532 Penzel T, Peter JH (2003) Ambulatory systems. In: Billiard M (ed) Sleep: physiology, investigations, and medicine. Kluwer Academic, New York pp 139–149

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American Sleep Disorders Association Synonym ASDA
Diagnostische Klassifikationssysteme in der Schlafmedizin
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

American Sleep Disorders Centers Synonym ASDC
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Amiodaron Englischer Begriff amiodarone

Definition Koronarvasodilatator; Antiarrhythmikum.

Ambulatory Blood Pressure Monitoring


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Synonym ABPM

Definition Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung, ABDM.
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

American Academy of Sleep Medicine Synonym AASM
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Amitriptylin Michael Wiegand

Substanzklasse Trizyklisches Antidepressivum

Englischer Begriff amitriptyline

Gebräuchliche Handelsnamen Amineurin; Novoprotect; Saroten; Syneudon

Indikationen Neben der Indikation als Antidepressivum wird Amitriptylin als Hypnotikum eingesetzt bei: 1. Insomnie im Rahmen einer depressiven Grunderkrankung;

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Amitriptylin

2. Insomnie bei anderer Grunderkrankung oder Primäre Insomnie, – falls Benzodiazepine oder andere Benzodiazepinrezeptoragonisten kontraindiziert sind, beispielsweise bei anamnestisch bekannter Substanzabhängigkeit – und/oder eine länger dauernde medikamentöse Behandlung der Insomnie indiziert ist – und/oder eine ausgeprägte depressive Begleitsymptomatik besteht.

Wirkungsweise Gleich stark ausgeprägte Hemmung der Noradrenalin- und Serotonin-Rückaufnahme; der pharmakologisch aktive Metabolit Nortriptylin inhibiert stärker die NoradrenalinRückaufnahme. Stark ausgeprägte antiadrenerge, anticholinerge und antihistaminerge Wirksamkeit; auf letzterer beruht die schlafinduzierende Wirkung. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Antidepressiva bei der Behandlung der Insomnie siehe
Antidepressiva.

Dosierung ● ●

Als Antidepressivum: 75–300 mg. Als Hypnotikum: 10–100 mg.

Darreichungsform Tabletten, Dragees, Kapseln, Tropfen, Injektionslösung.

Nebenwirkungen Anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Störung der kardialen Erregungsleitung, Steigerung des Augeninnendrucks, delirante Syndrome sowie Sedierung, orthostatische Dysregulation, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen und andere.

Wechselwirkungen Mit Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; mit Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; mit Antihypertensiva: Verringerung der antihypertensiven Wirkung; mit MAO-Hemmern: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit, Halluzinationen etc.; mit Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI), vor allem den CYP-

2D6-Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen durch Amitriptylin-Plasmaspiegelerhöhung; und andere Wechselwirkungen.

Kontraindikationen Absolut: Harnverhalt, Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, Delirien, Pylorusstenose. Relativ: schwere Leber- und Nierenschäden, erhöhte Krampfbereitschaft, Kombination mit MAO-Hemmern und kardiale Vorschädigung, insbesondere Erregungsleitungsstörungen und koronare Herzerkrankung.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 10–28 Stunden (aktiver Metabolit Nortriptylin: 30 Stunden); Tmax = zirka 1–5 Stunden; Bioverfügbarkeit zirka 45 %, Plasmaproteinbindung 94–97 %.

Verträglichkeit Individuell variierende Verträglichkeit; Einschränkung in erster Linie durch anticholinerge Nebenwirkungen bedingt.

Bewertung Es handelt sich um eine preiswerte, seit langem eingeführte Substanz. Die Wirkung auf nicht-depressionsbedingte Insomnien und entsprechende Dosierungsempfehlungen sind jedoch nicht durch Studien belegt; die Behandlung von Schlafstörungen ist in Deutschland allenfalls mittels „off label“-Verordnung möglich. Sie hat ein vergleichsweise breites, anticholinerg betontes Nebenwirkungsspektrum. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antidepressiva. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Antidepressiva bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten inklusive Benzodiazepinen siehe
Antidepressiva.

Literatur Siehe allgemeine Literaturhinweise unter
Antidepressiva.

Amyotrophe Lateralsklerose

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amphetamines

Intelligenzeinbußen oder Persönlichkeitsveränderungen bei den Patienten auf. Hypoventilationsphasen sind häufig und manifestieren sich zuerst im Schlaf.

Definition

Epidemiologie

Amphetamine Englischer Begriff

die sich chemisch von sympathomimetischen Aminen herleiten. Sie werden zur Behandlung der
Narkolepsie eingesetzt und haben ein hohes Missbrauchspotential.

An ALS erkranken pro Jahr ein bis zwei von 100.000 Menschen. Das mittlere Erkrankungsalter ist 55 Jahre.


Alpträume
Neurotransmitter
Schlafstörende Nebenwirkungen

Die Ursache der Amyotrophen Lateralsklerose ist ungeklärt. Pathologisch-anatomisch finden sich eine Degeneration der Vorderhornzellen des Rückenmarks und der motorischen Hirnnervenkerne sowie einzelner Abschnitte der Pyramidenbahn und des Gyrus praecentralis.


Stimulanzien,

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Pathophysiologie

Symptomatik

AMS Acute mountain sickness

AMV Atemminutenvolumen

Amyotrophe Lateralsklerose Sylvia Kotterba

Synonym ALS; Charcot-Krankheit

Englischer Begriff amyotrophic lateral sclerosis

Der Beginn kann sehr variabel sein. Bei 40– 70 % der Patienten manifestiert sich die Erkrankung zuerst im Bereich des 2. Motoneurons, bei 20–30 % der Patienten sind primär die im Hirnstamm liegenden Vorderhornzellen betroffen. Eine erste Schädigung der Nervenzellen bleibt unbemerkt, erst wenn ein erheblicher Teil der Nervenzellen zugrunde gegangen ist, verspüren die Patienten Symptome. Bei spinaler Erstmanifestation bemerken die Betroffenen zuerst eine Schwäche und Abnahme der Muskulatur, entweder im Bereich der Arme mit Ungeschicklichkeit und Einschränkung der Feinmotorik oder im Bereich der Beine mit Gangunsicherheit oder im Bereich des Stamms mit Schwierigkeiten, sich aufzurichten. Bei der Patientengruppe mit bulbärer Manifestation werden zuerst Schluck- oder Sprechstörungen berichtet. Typisch für die Amyotrophe Lateralsklerose sind das parallele Auftreten der genannten Symptome und die individuell unterschiedliche Ausprägung zu Beginn.

Definition Die Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) gehört zur Gruppe der
neuromuskulären Erkrankungen. Die chronische und fortschreitende Erkrankung betrifft ausschließlich motorische Nervenzellen und zwar zentral im Großhirn (1. Motoneuron) sowie im Bereich des Rückenmarks (2. Motoneuron). Klinisch finden sich daher Muskelatrophien mit Faszikulationen. Es treten keine Gefühlsstörungen,

Diagnostik Die Ursache der Amyotrophen Lateralsklerose ist unklar und eine genaue Diagnosestellung ist schwierig, da es keine schlüssige Labordiagnostik gibt, welche die klinische Diagnose positiv bestätigt. Beim Auftreten von Hypersomnie muss eine Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) zur rechtzeitigen Diagnostik
Schlafbezogener At-

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Analgetika

mungsstörungen in Gestalt von
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen durchgeführt werden. Bei Fehlen einer schlafmedizinischen Symptomatik kann zunächst eine Pulsoxymetrie durchgeführt werden, um schlafinduzierte Hypoventilationen zu quantifizieren (
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Therapie Es gibt keine Möglichkeit der Heilung der Patienten. Die Therapie ist symptomatisch, mit Physiotherapie, Medikation gegen die Spastik und Hilfsmittelversorgung. Bei zunehmender Lähmung sind zwei Faktoren limitierend für die Lebenserwartung des ALS-Patienten: 1. die eingeschränkte Schluckfähigkeit und somit das zunehmende Unvermögen ausreichend Nahrung und Flüssigkeit aufzunehmen; 2. die eingeschränkte Fähigkeit ausreichend zu atmen durch Befall der Atemmuskulatur und durch Störung der Aktivierung und Koordinierung der an der Atmung beteiligten Muskeln. Die Krankheit schreitet rasch voran mit einer Mortalität von 50 % innerhalb von drei Jahren. Der Patient muss mitentscheiden, welche Atmungsunterstützung zur Anwendung kommen soll. Die Einsatzmöglichkeiten für die
Nichtinvasive Beatmung sind zeitlich durch die Atrophie der Gesichtsmuskulatur und durch den mit den Schluckstörungen zunehmenden Speichelfluss begrenzt. Bezüglich der Frage, ob gegebenenfalls eine (Heim-) Beatmung über Tracheostoma erfolgen soll, gibt es kein einheitliches Vorgehen. Es muss mit den Betroffenen und deren Angehörigen diskutiert und schriftlich festgehalten werden, am besten in einer Patientenverfügung.

Prognose Im Verlauf werden alle Muskeln, die willkürlich bewegt werden, in den Krankheitsprozess einbezogen. Die Geschwindigkeit der Ausbreitung der Symptome ist unterschiedlich. Im Mittel erstreckt sich der Krankheitsverlauf auf die Zeitspanne von zwei bis drei Jahren. Es sind aber auch Verläufe von wenigen Monaten bis hin zu vielen Jahren bekannt.

Zusammenfassung, Bewertung Neuromuskuläre Erkrankungen haben häufig Schlafbezogene Atmungsstörungen zur Folge, am häufigsten Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome. Gerade in den Frühstadien der Erkrankungen, wenn die respiratorische Insuffizienz noch auf die Nacht beschränkt ist und unerkannt bleibt, müssen die Patienten explizit nach Tagesschläfrigkeit und unerholsamem Schlaf gefragt werden. Vorhandene Tagessymptomatik sollte Anlass sein, eine Kardiorespiratorische Polysomnographie durchzuführen, um gegebenenfalls frühzeitig eine nichtinvasive mechanische Beatmung während der nächtlichen Hauptschlafphase einzuleiten. Unter suffizienter Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen lässt sich eine deutliche Besserung des Gesamtzustands der Patienten erzielen.

Literatur Becker HF, Schönhofer B, Burchardi H (2002) Nicht-invasive Beatmung. Blackwell Wissenschaftsverlag Culebras A (2000) Sleep disorders and neuromuscular disorders. In: Culebras A (ed) Sleep disorders and neurological diseases. Marcel Dekker Inc, New York Guilleminault C, Philip P, Robinson A (1998) Sleep and neuromuscular disease: bilevel positive airway pressure by nasal mask as a treatment for sleep disordered breathing in patients with neuromuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychaiatry 65:225– 232 Hufschmidt A, Lücking CH (1977) Neurologie compact. Leitlinien für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York Winterholler M, Claus D, Bockelbrink A et al (1997) Empfehlungen der bayerischen Muskelzentren in der DGM zur Heimbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen Erwachsener. Nervenarzt 68:351–357

Analgetika Synonym Schmerzmittel

Englischer Begriff analgesics; analgetics

Angiotensin I und II
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

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Androgene Synonym androgene Steroide

Anämie Synonym Blutarmut

Englischer Begriff androgene steroids
Sexualhormone

Englischer Begriff anemia

Definition Verminderung von Hämoglobinkonzentration, Erythrozytenzahl und/oder Hämatokrit unter die alters- und geschlechtsspezifischen Normwerte. Siehe dazu
Restless-Legs-Syndrom;
Nierenerkrankungen;
Urogenitalsystem;
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie.

Anamnese Synonym Krankengeschichte; Vorgeschichte,

Englischer Begriff anamnesis; patient`s history

Anerkennungsverfahren Synonym Akkreditierung

Englischer Begriff accreditaton
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

Anfall, epileptischer Synonym Krampfanfall

Englischer Begriff seizure
Epilepsie

Definition Wird sie vom Patienten erhoben, spricht man von Eigenanamnese, ansonsten von Fremdanamnese. Siehe dazu
Beschwerden und Symptome;
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf;
Differentialdiagnostischer Leitfaden.

angenehme Gedanken
Verhaltenstherapie

Angina pectoris Anästhetika

Englischer Begriff ischemic heart disease

Synonym Narkosemittel; Betäubungsmittel

Englischer Begriff anaesthetics
Schnarchen


Koronare Herzkrankheit

Angiotensin I und II Synonym AT I und II

Englischer Begriff angiotensin I and II
Endotheliale Dysfunktion

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Angiotensin II

Angiotensin II Synonym AT II

Englischer Begriff angiotensin II
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Angiotensin-II-Blocker Synonym Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten

Englischer Begriff angiotensin II antagonist

Definition Substanzen, die mit Angiotensin II am Rezeptor konkurrieren und damit blutdrucksenkend wirken.
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Angst Englischer Begriff anxiety
Affektive Störungen
Angsterkrankungen
Panikstörung

Angst- und Depressionsskala für stationäre Patienten Synonym HADS

Englischer Begriff Hospital Anxiety and Depression Scale
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Angsterkrankungen Dieter Riemann

Synonym Angststörungen

Englischer Begriff anxiety disorders

Definition Angst ist eine existenzielle Grunderfahrung und ein Bestandteil des menschlichen Lebens. Das Erleben von Angst ist unvermeidbar und neben der normalen Angst, die als biologisch sinnvolles Reaktionsmuster der Wahrnehmung, Bewältigung und Vermeidung von Gefahren und Bedrohungen gesehen wird, sind übersteigerte Angstformen bekannt, die von psychopathologischer Relevanz sind. Angst kann auf körperlich-physiologischer, auf gefühlsmäßiger, verhaltensbezogener und kognitiver Ebene beschrieben werden. Angst ist auf der körperlich- physiologischen Ebene mit Phänomenen wie Herzrasen, Schwitzen, Atemnot und Zittern verbunden. Das Angstgefühl kann gekoppelt sein mit Gefühlen von Hilflosigkeit, Ausgeliefertsein, Furcht und Resignation. Verhaltensbezogen drückt sich Angst in Flüchten, Hilfe suchen, Vermeiden und Gegenstrategien wie etwa Einnahme von Medikamenten aus. Auf kognitiver Ebene kann pathologische Angst mit Gedanken von der Art verknüpft sein, dass man in Ohmacht fällt, die Kontrolle verliert und im schlimmsten Fall, dass man zu Tode kommt. Im ICD-10 werden die Angststörungen differenziert in die phobischen Störungen und andere Angststörungen. Unter die phobischen Störungen wird die Agoraphobie mit und ohne Panikstörung differenziert. Unter die anderen Angststörungen fallen die Panikstörung, charakterisiert durch episodisch paroxysmale Angst, die generalisierte Angststörung, Zustände von Angst und Depression gemischt sowie andere Angststörungen und nicht näher bezeichnete Angststörungen. Im DSM-IV wird im Kapitel Angststörungen zusätzlich die posttraumatische Belastungsstörung aufgeführt, die im ICD-10 in einem anderen Kapitel klassifiziert wird.

Angsterkrankungen

Das vorrangige Kennzeichen von Angststörungen ist das situationsinadäquate, zum Teil massive Auftreten von Angst, das zu erheblichem Vermeidungsverhalten führt und dadurch mit massiven Einschränkungen der Lebensqualität verbunden ist. Sekundär treten unspezifische Ein- und Durchschlafstörungen auf, die zur Beschwerde des nicht erholsamen Schlafs führen können.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Es gilt für alle Angststörungen, dass sie bei Frauen häufiger als bei Männern auftreten. Das Verhältnis von betroffenen Frauen zu Männern beträgt in der Regel 2:1. Bei manchen Angststörungen wie etwa der Agoraphobie liegt der Anteil von Frauen sogar bei 80–90 %. Zur Genetik liegen bislang Familienstudien als auch Zwillingsstudien vor. Bislang konnte kein spezifischer Genlocus für irgendeine Angsterkrankung identifiziert werden. Sowohl für die generalisierte Angststörung als auch für die Phobien liegen Untersuchungen vor, die einen signifikanten genetischen Einfluss bei diesen Angststörungen nahe legen. Es besteht eine hohe Komorbidität der Angststörungen untereinander.

Epidemiologie, Risikofaktoren Alle Angststörungen zusammengenommen gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von zirka 15 % zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Normalbevölkerung. Die Punktprävalenz liegt bei etwa 7 %. Was die Lebenszeitprävalenz betrifft, so sind phobische Störungen am weitesten verbreitet, gefolgt von der Panikstörung und den posttraumatischen Belastungsstörungen. Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht und genetische Belastung in der Familie.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Für die meisten Angststörungen wird ein biopsychosoziales Modell angenommen, das neben genetischen Faktoren neuroanatomische und neurophysiologische Faktoren zugrunde legt, die zu neuroendokrinen und psychophysiologischen Veränderungen führen können. Darüber hinaus kommt lerntheoretischen und kognitiven Modellen große Wertigkeit bei der Erklärung von Angststörungen zu. Aktuell wird die Modellbildung dominiert durch multikausale bzw. integrative Modelle,

51

die ein Wechselspiel zwischen biologischen und psychologisch-psychosozialen Faktoren annehmen. Biologische Modellvorstellungen gründen sich vor allem auf die neuroanatomisch orientierte Forschung zur Angst, die dem limbischen System, insbesondere der Amygdala als Schaltstelle für emotionale Bewertung im Gehirn, große Bedeutung zuschreibt. Kognitiv lerntheoretische Modelle gehen von der Zwei-Faktoren-Theorie der Angst als relevant für die meisten Angststörungen aus. Danach komme es bei den meisten Angststörungen initial durch eine klassische Konditionierung dazu, dass ein ursprünglich neutraler Reiz, wie beispielsweise das Erscheinen eines Hundes, durch ein wiederholt gemeinsames Auftreten mit einem unkonditionierten Reiz, der reflexhaft eine Angst-, Schreckoder Schmerzreaktion auslöst, selbst zum Auslöser einer konditionierten Angstreaktion wird. Ein operanter Lernprozess, bedingt durch das einsetzende Vermeidungsverhalten bezüglich des angstauslösenden Stimulus, führt dazu, dass die Angststörung aufrechterhalten wird. Dieses Modell wurde erweitert um die Annahme der „preparedness“, als einer vorbestehenden Bereitschaft, auf Angstreaktionen konditioniert zu werden, denn nur bestimmte Stimuli sind in der Lage, phobisches Verhalten zu induzieren.

Symptomatik Phobische Störungen Dazu zählen die Agoraphobie, die mit und ohne Panikstörung gemeinsam auftreten kann, die soziale Phobie, spezifisch isolierte Phobien wie etwa Hunde- oder Schlangenphobien und andere Phobien. Die Agoraphobie äußert sich in Ängsten vor offenen Plätzen oder größeren Menschenansammlungen. So haben die Betroffenen häufig Angst davor, das eigene Haus zu verlassen oder Geschäfte zu betreten. Das hat zur Folge, dass die Betroffenen im Extremfall nicht mehr in der Lage sind, einen Beruf auszuüben. Agoraphobien treten bevorzugt erstmalig zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf. Der Verlauf ist ohne Behandlung meist chronisch. Soziale Phobien konzentrieren sich auf die Furcht vor prüfender Betrachtung durch an-

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Angsterkrankungen

dere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen und führen dazu, dass die Betroffenen soziale Situationen weitgehend vermeiden. Soziale Phobien sind bei Männern und Frauen gleich häufig, sind klar abgegrenzt und können auf bestimmte Tätigkeiten wie etwa Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit beschränkt sein. Sie können aber auch unbestimmt sein und in fast allen sozialen Situationen außerhalb der Familie auftreten. Soziale Phobien sind darüber hinaus gekoppelt mit einem niedrigen Selbstwertgefühl, Furcht vor Kritik und können sich in Beschwerden wie Erröten, Händezittern, Übelkeit oder Drang zum Wasserlassen äußern. Häufig werden diese sekundären Manifestationen von den Betroffenen als Hauptproblem angesehen. In extremen Fällen kann das damit einhergehende beträchtliche Vermeidungsverhalten zu vollständiger sozialer Isolation führen. Der Beginn der Phobien liegt häufig bereits in der Jugend. Als prädisponierend sind aversive soziale Ereignisse zu nennen. Der Verlauf ist ohne Therapie chronisch. Spezifische isolierte Phobien beschränken sich auf umschriebene Stimuli wie Hunde, Schlangen oder auch bei Klaustrophobie auf bestimmte Konstellationen wie etwa enge Räume. Die auslösende Situation ist eng begrenzt, allerdings kann sie wie bei der Agoraphobie oder der sozialen Phobie Panik auslösen. Das Ausmaß der damit einhergehenden Behinderung hängt davon ab, wie leicht die betroffene Person die phobische Situation vermeiden kann. In der Regel wechselt das Ausmaß der Furcht vor dem phobischen Objekt nicht. Der Beginn der Phobien liegt häufig schon in der Kindheit. Auslöser können bestimmte traumatisierende Ereignisse sein. Der Verlauf ist häufig chronisch. Generalisierte Angststörung Im Wesentlichen ist die generalisierte Angststörung gekennzeichnet durch generalisierte und anhaltende Angst, die sich nicht auf bestimmte Situationen beschränkt oder nur darin betont ist. Die Symptomatik kann im Einzelnen sehr unterschiedlich ausgeprägt sein, aber Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit, Herzklopfen, Schwindelgefühle oder Oberbauchbeschwerden gehören zu

diesem Bild. Die Betroffenen leiden unter Befürchtungen, dass sie selbst oder ein Angehöriger bald erkranken oder verunglücken könnten und klagen zudem über viele Sorgen und Vorahnungen. Erstmanifestation meist um das 40. Lebensjahr. Der Verlauf ist häufig chronisch. Posttraumatische Belastungsstörungen Die posttraumatische Belastungsstörung entsteht als verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigen Ausmaßes, die bei fast jedem Menschen eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde. Auslöser können sein Naturereignisse, Kriegshandlungen, ein schwerer Unfall oder Opfer eines Verbrechens geworden zu sein. Prämorbide Persönlichkeitsfaktoren senken die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms und verstärken seinen Verlauf, sind aber weder nötig noch ausreichend, um das Auftreten der Störung zu erklären. Typische Symptome sind das wiederholte Erleben des Traumas, sich aufdrängende Erinnerungen wie etwa die so genannten Flashbacks oder Alpträume. Hinzu kommen andauernde Gefühle von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen und Teilnahmslosigkeit. Es besteht eine starke Tendenz, alles zu vermeiden, was Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnte. Es kommt selten zu dramatischen akuten Ausbrüchen von Angst, Panik oder Aggression. Die Betroffenen leiden unter einem Zustand vegetativer Übererregtheit mit Vigilanzsteigerung, übermäßiger Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit. Ebenso häufig treten Angst und Depressivität assoziiert auf. Als mögliche komplizierende Faktoren der Erkrankung können Drogeneinnahme oder übermäßiger Alkoholkonsum zur Eigenbekämpfung der Symptome hinzukommen. Die Störung tritt in der Regel mit einer gewissen Latenz zum Trauma von Wochen bis Monaten auf. Die Erstmanifestation kann in jedem Alter erfolgen, Auslöser ist zwingend ein definiertes traumatisches Ereignis. Der Verlauf ist bei Nichtbehandlung meist chronisch.

Psychosoziale Faktoren Das mit allen Angststörungen einhergehende

Angsterkrankungen

Vermeidungsverhalten hat erhebliche psychosoziale Konsequenzen, beispielsweise im Hinblick auf soziale Kontakte oder auf die Fähigkeit, einen Beruf auszuüben. Im Extremfall kann eine ausgeprägte Agoraphobie dazu führen, dass die Betroffenen das Haus nicht mehr verlassen, vollkommen von anderen versorgt werden müssen und nicht mehr in der Lage sind, ihren Lebensunterhalt selbst zu verdienen.

Komorbide Erkrankungen Komorbidität bei einer Angststörung besteht häufig mit anderen Angsterkrankungen sowie mit Depression und Suchterkrankungen.

Diagnostik Die psychologisch-psychiatrische Diagnostik beruht auf einer ausführlichen klinischen Anamnese, gegebenenfalls dem Einsatz strukturierter klinischer Interviews, spezifischen Angstfragebögen, der Fremdanamnese und der Verhaltensbeobachtung (
Fragebögen). Differentialdiagnostik Vor dem Stellen der Diagnose einer Angsterkrankung müssen differentialdiagnostisch organische Erkrankungen und andere psychiatrische Erkrankungen, insbesondere depressive Störungen, bei denen auch häufig eine ausgeprägte, ungerichtete Angstsymptomatik imponieren kann, ausgeschlossen werden. Eine ausführliche organmedizinische Untersuchung ist wichtig und spezifisch genannte Beschwerden wie etwa Engegefühl in der Brust sollten genauso sorgfältig wie bei einem Herz-Kreislauf-Patienten evaluiert werden. Zur körperlichen Basisdiagnostik ist eine ausführliche körperliche Untersuchung, Labordiagnostik und die Anwendung apparativer Verfahren erforderlich. Dazu gehören die Bestimmung von Blutbild, Elektrolyten, Blutzucker, Schilddrüsenwerten, Leberwerten und ein Ruhe-EKG. Unter Umständen ist bei der zerebralen Diagnostik ein EEG mit durchzuführen und weiterhin ein Computertomogramm oder eine Kernspintomographie. Ebenso kann ein Drogen-Screening sinnvoll sein beim Verdacht auf einen zusätzlich bestehenden Drogen- oder Alkoholabusus. Schlafbefunde Bei den phobischen Erkrankungen konnten

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wie bei der Panikstörung bislang keine für diese Erkrankung spezifischen Veränderungen des Schlafs eruiert werden. Es treten unspezifische Störungen der Schlafkontinuität auf, wie etwa Ein- und Durchschlafstörungen oder auch das Gefühl nicht erholsamen Schlafs. Die Einschlafstörungen beziehen sich häufig direkt auf die bestehenden Ängste und reflektieren ein abendliches Nicht-abschalten-Können von diesen Ängsten. Ebenso kann die Einschlafstörung durch mit den Ängsten assoziierte Probleme verursacht werden, wie etwa berufliche Probleme oder Probleme sozialer Art. Bislang am besten erforscht in diesem Bereich sind die posttraumatischen Belastungsstörungen, bei denen in einigen Untersuchungen ähnliche Auffälligkeiten des REM-Schlafs wie bei depressiven Erkrankungen bestätigt werden konnten. Möglicherweise kann dieser Befund jedoch durch hohe Komorbiditäten mit depressiven Störungen erklärt werden. Besonders auffällig bei Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen sind die häufig bei diesen Patienten auftretenden
Alpträume, die in der Regel das erlebte Trauma reflektieren und widerspiegeln.

Therapie Viele der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken wurden im Hinblick auf Angststörungen entwickelt. Das Grundprinzip der meisten verhaltenstherapeutisch ausgerichteten Angsttherapien ist die Konfrontation mit dem Angst auslösenden Objekt. In der Regel wird die Konfrontation oder die Exposition graduell vollzogen, indem die Patienten in kontrollierter und allmählicher Weise auf den am stärksten Angst auslösenden Stimulus zugeführt werden. Grundprinzip der Therapie ist dabei, dass die Patienten zuerst in sensu lernen, sich mit dem Angst auslösenden Stimulus zu konfrontieren und dabei gleichzeitig ein Angst inkompatibles Verhalten ausführen, wie etwa eine Technik der
Entspannung. Bestandteil jeder Angsttherapie ist zudem die Psychoedukation über die Angst und die Angststörung und die Aufklärung über den aufrechterhaltenden Charakter des Vermeidungsverhaltens für die Störung. Insgesamt wird für kognitiv-verhaltenstherapeutische Intervention eine hohe Erfolgsquote bei den verschiedenen Angststörungen angegeben.

A

54

Angsterregende hypnagoge Halluzinationen

Medikamentöse Therapien beruhen vor allen Dingen auf dem Einsatz von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern bei Angststörungen, für die in doppelblinden, plazebokontrollierten Studien gute bis sehr gute Erfolge berichtet wurden. Die Rückfallrate ist unter kognitiver
Verhaltenstherapie geringer als unter der ausschließlichen Therapie mit Medikamenten. Bislang gibt es keine Studie, die geprüft hat, ob spezifische, auf den Schlaf bezogene Techniken bei Patienten mit Angsterkrankungen ebenso wirksam sind wie bei
Primären Insomnien. Es scheint jedoch plausibel anzunehmen, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken aus der Insomnie-Behandlung sinnvoll sind und adjuvant bei Schlafstörungen bei Patienten mit Angststörungen eingesetzt werden können. Im Hinblick auf die häufigen und belastenden Alpträume bei der posttraumatischen Belastungsstörung haben sich ebenfalls psychologisch-verhaltenstherapeutische Techniken bewährt. Sie basieren auf der Konfrontation mit den Alpträumen bzw. dem traumatischen Ereignis. Bei der Alptraumtherapie werden die Patienten angehalten, ihre Träume sofort nach dem Erwachen niederzuschreiben und in die Therapie mitzubringen. In der Therapie werden diese Träume Punkt für Punkt auf allen relevanten Sinnesmodalitäten durchgearbeitet und es wird versucht, eine Abschwächung der ursprünglichen Angstreaktion auf das traumatische Ereignis zu erzielen.

Zusammenfassung Angsterkrankungen sind weit verbreitete psychische Störungen, die sich im Ausmaß ihrer psychosozialen Auswirkung sehr unterschiedlich äußern können. Mit den kognitivverhaltenstherapeutischen Methoden stehen sehr effektive psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Auswirkungen auf den Schlaf können sehr unterschiedlich sein, sind in der Regel aber unspezifisch.

Literatur Angenendt J, Frommberger W, Berger M (2003) Angststörungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München, S 637–690

Ehlers A (1999) Posttraumatische Belastungsstörung. Hogrefe Verlag, Göttingen Pillar G, Malhotra A, Lavie P (2000) Posttraumatic stress disorder and sleep – what a nightmare! Sleep Med Rev 4:183–200 Stangier U, Heidenreich T, Peitz M (2003) Soziale Phobien. Beltz PVU, Weinheim

Angsterregende hypnagoge Halluzinationen Englischer Begriff terryfying hypnagogic hallucinations
Schlafbezogene Halluzinationen

Angstneurose Englischer Begriff anxiety neurosis
Panikstörungen

Angststörungen
Angsterkrankungen

Anomales Schlucken im Schlaf Synonym Abnormales Schlucksyndrom im Schlaf

Englischer Begriff abnormal swallowing syndrome
Salivation und Schlucken

Anorektale Funktion Englischer Begriff anorectal function
Gastrointestinale Motilität

Anorektika
Appetitzügler

Anticholinergika

Anorexia nervosa Synonym Magersucht

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bräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Englischer Begriff nervous anorexia

Antiarrhythmika


Körpergewicht
Ess-Störungen

Englischer Begriff antiarrhythmics

Anorgasmie Englischer Begriff anorgasmicity
Depressives Syndrom


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Anosmie Antibiotika


Riechstörungen

Englischer Begriff

Anpassungsbedingte Schlafstörung
Schlafanpassungsstörung

Anspannung, geistige Englischer Begriff mental tension

antibiotics
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Anticholinergika Synonym Parasympatholytika; Vagolytika


Primäre Insomnien

Englischer Begriff anticholinergic agents

Anspannung, körperliche Englischer Begriff physical tension
Primäre Insomnien

Anstrengung, körperliche Englischer Begriff physical effort
Schlafhygiene

Antiadrenerge Substanzen Englischer Begriff antiadrenergic agents
Schlafstörende

Nebenwirkungen von ge-

Definition Die Wirkung von Acetylcholin hemmende Pharmaka; Anwendung u.a. als Spasmolytika und Broncholytika und zur Beeinflussung von Rigor und Tremor beim Idiopathischen ParkinsonSyndrom. Zu Nebenwirkungen siehe auch
Enuresis und Harninkontinenz
Psychosen
Schlafwandeln
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

A

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Antidementiva

Antidementiva Englischer Begriff antidementives
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Antidepressiva Michael Wiegand

Synonym Thymoleptika (in älterer Literatur; heute nicht mehr gebräuchlich)

Englischer Begriff antidepressants

Definition Eine pharmakologisch heterogene Gruppe von Medikamenten, die bei depressiven Störungen unterschiedlicher Ätiologie und nosologischer Zuordnung stimmungsaufhellend und antriebssteigernd wirken.

Grundlagen Neben den in der Definition erwähnten Hauptwirkungen haben die Antidepressiva unterschiedliche zusätzliche therapeutische Effekte und Indikationsbereiche. Dazu gehört auch die sedierende und schlaffördernde Wirkung einzelner Substanzen. Diese Wirkung ist stets dann erwünscht, wenn im Rahmen der depressiven Grunderkrankung eine ausgeprägte Insomnie besteht, die durch Gabe eines sedierenden Antidepressivums relativ rasch, in der Regel noch vor dem Eintritt des antidepressiven Haupteffektes, positiv beeinflusst wird. Ferner können diese Antidepressiva auch bei anderen, nicht im Rahmen einer Depression auftretenden Formen von Insomnien eingesetzt werden, beispielsweise bei Primären Insomnien. Von Ausnah-

men abgesehen ist die schlaffördernde Wirkung sowie die hierzu erforderliche Dosis nicht durch Studien belegt, sondern beruht auf klinischer Erfahrung. Antidepressiva haben in der Behandlung von Insomnien allgemein folgende Vorteile gegenüber Benzodiazepinrezeptoragonisten inklusive Benzodiazepinen: mangels eines Abhängigkeitspotentials können auch entsprechende Risikopatienten behandelt werden und die Behandlung kann sich auch über einen längeren Zeitraum erstrecken; bei depressionsbedingter Insomnie oder einer ausgeprägten depressiven Begleitsymptomatik im Rahmen einer Primären Insomnie bieten diese Substanzen neben der hypnotischen Wirkung eine zusätzliche antidepressive Wirkungskomponente. Ihr Nachteil gegenüber Benzodiazepinrezeptoragonisten (
Benzodiazepine;
Non-Benzodiazepin-Hypnotika) ist das breitere Spektrum an Nebenwirkungen, diversen Wechselwirkungen und Kontraindikationen; stets sind Kontrolluntersuchungen unter der Behandlung erforderlich. Diese allgemeinen Charakteristika gelten für die gesamte Gruppe der Antidepressiva. Bei den „Bewertungen“ der Einzelsubstanzen in den nachfolgend genannten Essays werden sie nicht erneut erwähnt; die Bewertungen dort beziehen sich ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Substanzklasse des jeweiligen Antidepressivums. Zur Substanzklasse der trizyklischen Antidepressiva siehe
Amitryptilin,
Doxepin,
Trimipramin, zur Substanzklasse der tetrazyklischen Antidepressiva siehe
Mianserin, zur Substanzklasse der noradrenergen und spezifisch serotonergen Antidepressiva
Mirtazapin. Die in den spezifischen Essays über die einzelnen Substanzen gemachten Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen können nur Akzentuierungen setzen; ausführliche Angaben finden sich in der „Roten Liste“ (2006) sowie den Gebrauchsinformationen der Hersteller. Der aktuelle Wissensstand zum Thema „Antidepressiva und Schlaf “ findet sich in einem kürzlich erschienenen Review-Artikel von Mayers und Baldwin (2005); spezielle Hinweise für die Behandlung
Primärer Insomnien mit diesen Substanzen geben Walsh et al. (2005). Ausführliche Angaben zur Therapie mit Antidepressiva finden sich bei Riederer,

Antihistaminika

Laux und Pöldinger (2002); nützlich sind auch die Angaben im Kompendium von Benkert und Hippius (2005).

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Mayers AG, Baldwin DS (2005) Antidepressants and their effect on sleep. Hum Psychopharmacol Clin Exp (in press) Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (2002) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 3: Antidepressiva, Phasenprophylaktika und Stimmungsstabilisierer. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749– 760

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Antidiuretisches Hormon Synonym ADH; Vasopressin; Adiuretin

Englischer Begriff Antidiuretic Hormone, vasopressin
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation
Urogenitalsystem
Chronobiologie

Antidiuretisches Hormon, geschnupftes
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Antiepileptika Synonym Antikonvulsiva

Englischer Begriff antiepileptics

Antidepressiva, trizyklische und tetrazyklische Englischer Begriff tricyclic and tetracyclic antidepressants
Depressives Syndrom
Narkolepsie
Periodic Limb Movement Disorder
Restless-Legs-Syndrom

Antidiabetika Englischer Begriff antidiabetics Zu Nebenwirkungen siehe auch
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Antihistaminika Michael Wiegand

Synonym Histaminrezeptorantagonisten; Histaminrezeptorblocker

Englischer Begriff antihistamines; histamine receptor antagonists; histamine receptor blockers

Definition Eine chemisch heterogene Gruppe von Substanzen, deren Gemeinsamkeit in der Blockade von Histaminrezeptoren (H1- oder H2-Rezeptoren) und damit der Hemmung der Histaminwirksamkeit besteht (s. auch
Neuro-

A

58

Antihistaminika

Antihistaminika. Tabelle 1. Charakteristika von Diphenhydramin und Doxylamin. Die Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen können nur Akzentuierungen setzen; ausführliche Angaben finden sich in der „Roten Liste“ (2006) und den Gebrauchsinformationen der Hersteller. Bei „Bewertung“ werden zur Vermeidung von Redundanzen die allgemeinen Charakteristika der Antihistaminika nicht erneut erwähnt, sie stehen oben im Text. Die Bewertungen beziehen sich ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antihistaminika. Substanz

Diphenhydramin

Doxylamin

Substanzklasse

Antihistaminikum; Dimethylethylamin

Antihistaminikum; Dimethylethylamin

Englischer Begriff

Diphenhydramine

Doxylamin

Gebräuchliche Handelsnamen

Betadorm D, Dolestan, Hevert-Dorm, Moradorm, Nervo Opt N, S.8 Tabletten, Sedativum-Hevert, Sediat, Sedopretten, Vivinox Sleep

Gittalun, Hoggar, SchlafTabs, Sedaplus

Schlafmedizinische leichte Ein- und Durchschlafstörungen, Indikation falls Benzodiazepinrezeptoragonisten oder sedierende Antidepressiva nicht indiziert sind bzw. vom Patienten nicht akzeptiert werden

leichte Ein- und Durchschlafstörungen, falls Benzodiazepinrezeptoragonisten oder sedierende Antidepressiva nicht indiziert sind bzw. vom Patienten nicht akzeptiert werden

Wirkungsweise

überwiegend H1-Antagonismus, zusätzlich anticholinerg

überwiegend H1-Antagonismus, zusätzlich anticholinerg

Dosierung

50–100 mg

25–50 mg

Darreichungsform

Tabletten, Dragees, Injektionslösung

Tabletten, Saft

Spezifische Nebenwirkungen

Exantheme, Sehstörungen, Glaukomauslösung, Mundtrockenheit, gastrointestinale Störungen, Blutbildveränderungen, Miktionsstörungen, Photosensibilisierung, Steigerung der zerebralen Erregbarkeit, Delirauslösung, vor allem in höherem Alter; und andere

Exantheme, Sehstörungen, Glaukomauslösung, Mundtrockenheit, gastrointestinale Störungen, Blutbildveränderungen, Miktionsstörungen, Photosensibilisierung, Steigerung der zerebralen Erregbarkeit, Delirauslösung, vor allem in höherem Alter; und andere

Spezifische zentraldämpfende Pharmaka und Wechselwirkungen Alkohol: Verstärkung der zentraldämpfenden Wirkung; andere Anticholinergika: Verstärkung anticholinerger Effekte; und andere

zentraldämpfende Pharmaka und Alkohol: Verstärkung der zentraldämpfenden Wirkung; andere Anticholinergika: Verstärkung anticholinerger Effekte; und andere

Kontraindikationen

Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung, Engwinkelglaukom, Phäochromozytom, Epilepsie; und andere

Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung, Engwinkelglaukom, Phäochromozytom, Epilepsie; und andere

Resorption, Distribution, Elimination

t½ = 4–6 Stunden, Tmax = zirka 1 Stunde; t½ = 8–10 Stunde; Tmax = zirka 1–2 Stunüberwiegend Metabolisierung in der den; überwiegend Metabolisierung in der Leber; hauptsächlich renale Elimination Leber; hauptsächlich renale Elimination

Verträglichkeit

interindividuell variierend; eingeschränkt vor allem durch anticholinerge Nebenwirkungen

interindividuell variierend; eingeschränkt vor allem durch anticholinerge Nebenwirkungen

Bewertung

schlaffördernde Wirkung von Diphenhydramin wurde durch Studien nachgewiesen (Kudo u. Kurihara 1990; Rickels et al. 1983); in Deutschland ist die Substanz zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen

Fehlen von Studien, die den hypnotischen Effekt belegen; die Substanz ist in Deutschland zur Behandlung der Insomnie zugelassen

Antihistaminika

transmitter). Als Hypnotika im Rahmen der Insomniebehandlung sind in erster Linie die H1-Rezeptorantagonisten der ersten Generation von Interesse.

Grundlagen H1-Rezeptorantagonisten der ersten Generation passieren die Blut-Hirn-Schranke und bewirken eine reversible Blockade zentralnervöser H1-Rezeptoren; dies führt zu Sedierung und Schlafförderung. Zugleich bewirken sie eine Blockade muskarinerger Acetylcholinrezeptoren, was im Ausmaß zwischen den Substanzen variiert; darauf beruhen die teils lästigen, zum Teil aber auch bedenklichen anticholinergen Nebenwirkungen. Einige Substanzen wirken ferner schwach inhibitorisch an noradrenergen und serotonergen Rezeptoren. Die meisten Substanzen dieser Gruppe finden in erster Linie als Antiallergika und Antiemetika Verwendung; die Sedierung stellt hier meist eine unerwünschte Nebenwirkung dar. Als Hypnotika sind in Deutschland derzeit lediglich zwei Substanzen in Gebrauch: die Ethanolamine Diphenhydramin und Doxylamin (siehe Tabelle 1). Die Substanzen sind als freiverkäufliche Hypnotika im Handel und auch Bestandteil von Kombinationspräparaten. Pharmakologisch bestehen fließende Übergänge zwischen diesen Substanzen – die keine sonstigen psychotropen, insbesondere antipsychotischen oder antidepressiven Wirkungen haben – und einem Teil der
Neuroleptika und
Antidepressiva, deren schlaffördernde Eigenschaft im Wesentlichen ebenfalls auf einer ausgeprägten H1-Rezeptorblockade beruht. Wie auch die sedierenden Antidepressiva und Neuroleptika haben die Antihistaminika gegenüber den Benzodiazepinrezeptoragonisten (einschließlich Benzodiazepinen) den Vorteil, dass mangels eines Abhängigkeitspotentials auch entsprechende Risikopatienten behandelt werden können und sich die Behandlung über einen längeren Zeitraum erstrecken kann. Ihr Nachteil gegenüber Benzodiazepinrezeptoragonisten ist die langsamere Anflutung und die insgesamt schwächere hypnotische Wirkung sowie das breitere Spektrum an Neben- und Wechselwirkungen. Aufgrund der ausgeprägten anticholinergen

59

Komponente bestehen vor allem bei älteren Patienten besondere Risiken wie Delirentwicklung oder zerebrale Krampfanfälle. Es erscheint unter diesem Aspekt problematisch, dass diese Substanzen in Deutschland weiterhin nicht der Rezeptpflicht unterliegen. Zur Vermeidung von Redundanzen werden diese allgemeinen Charakteristika der Gruppe der Antihistaminika bei den „Bewertungen“ der Einzelsubstanzen in Tabelle 1 nicht erneut erwähnt; die Bewertungen beziehen sich ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antihistaminika. Spezielle Hinweise zum Einsatz von Antihistaminika bei der Behandlung der Primären Insomnie finden sich bei Walsh et al. (2005). Ausführliche Angaben zu Grundlagen und klinischen Aspekten dieser Substanzen geben Riederer, Laux und Pöldinger (1998); nützlich sind auch die Angaben im Kompendium von Benkert und Hippius (2005). Die in Tabelle 1 über die einzelnen Substanzen gemachten Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen können nur Akzentuierungen setzen; ausführliche Angaben finden sich in der „Roten Liste“ (2006) und den Gebrauchsinformationen der Hersteller.

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Kudo Y, Kurihara M (1990) Clinical evaluation of diphenhydramine hydrochloride for the treatment of insomnia in psychiatric patients: a double-blind study. J Clin Pharmacol 30:1041–1048 Mayers AG, Baldwin DS (2005) Antidepressants and their effect on sleep. Hum Psychopharmacol Clin Exp (in press) Rickels K, Morris RJ, Newman H et al (1983) Diphenhydramine in insomniac family practice patients: a double-blind study. J Clin Pharmacol 23:234–242 Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Phar-

A

60

Antihypertensiva

macologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

Antinatriuretisch wirksame Substanzen Englischer Begriff antinatriuretic agents
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation
Enuresis und Harninkontinenz

Antihypertensiva

Antipsychotika

Synonym

Englischer Begriff

Blutdrucksenker

antipsychotics

Englischer Begriff


Neuroleptika

antihypertensives
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Antiinfektiva

Antirheumatika Englischer Begriff antirheumatics
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Englischer Begriff antiinfectives
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Antiinflammatorische Mediatoren

Antivertiginosum Englischer Begriff antivertigo agent

Definition Gegen Schwindel eingesetztes Mittel.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Englischer Begriff anti-inflammatory mediators
Infektionskrankheiten

tralnervensystems

ohne Befall des Zen-

Anxiolytika Synonym Angstlösende Substanzen

Antikonvulsiva
Antiepileptika

Englischer Begriff anxiolytics
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Apnoeindex
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

AOG Aktivitätsokulogramm

61

minderung des Luftflusses an Mund und Nase auf 25 % des Ausgangsniveaus oder weniger führt.
Apnoe

Apnoe, zentrale Englischer Begriff central apnea

Apallisches Syndrom
Wachkoma

APAP

Definition Periodisch auftretendes Sistieren des Luftflusses an Mund und Nase bei fehlender
Atmungsanstrengung (Effort).
Apnoe

Automatic Positive Airway Pressure

Apnoe Synonym Atemstillstand

Apnoe-Hyperpnoe-Zyklus Englischer Begriff apnea-hyperpnea cycle
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Englischer Begriff apnea; apnoea

Definition

Apnoe-Hypopnoeindex

Verringerung des Atemflusses um mehr als 75 % über mehr als zehn Sekunden.

Synonym


Atmung
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Kardiorespiratorische Polysomnographie
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardio-

Englischer Begriff

respiratorischen Polysomnographie

Apnoe des Frühgeborenen Englischer Begriff Apnea Of Prematurity (AOP)
Kindesalter

Apnoe, obstruktive Definition Im Schlaf auftretende Obstruktion im Bereich der extrathorakalen Atemwege, die zu einer Ver-

AHI Apnea-Hypopnea Index

Definition Anzahl der Apnoen und Hypopnoen von jeweils mehr als zehn Sekunden Dauer, berechnet als Durchschnittswert je Stunde Schlafzeit.
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Apnoeindex Synonym AI

Englischer Begriff Apnea Index

Definition Anzahl der Apnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer, berechnet als Durchschnittswert je Stunde Schlafzeit.
Schlafbezogene Atmungsstörungen

A

62

Apnoemonitor

Apnoemonitor
Plötzlicher Säuglingstod

Appetitzügler Synonym Anorektika

Apnoeschwelle, hypokapnische Englischer Begriff hypocapnic apnea threshold
Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Apnoeterminierendes Arousal

Englischer Begriff anorectics
Stimulanzien

ARAS Aszendierendes retikuläres aktivierendes System

Englischer Begriff apnea terminating arousal
Bluthochdruck

Arbeitsgedächtnis Englischer Begriff working memory

Apomorphin Englischer Begriff


Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

apomorphine

Definition Dopaminagonist; Parkinsonmittel; Emetikum.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften Synonym AWMF

Englischer Begriff Association of the Scientific Medical Associations in Germany

Apoplektischer Insult
Schlaganfall

www.uni-duesseldorf.de/www/awmf/
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Apoplex
Schlaganfall

Apparently Life-Threatening Event Synonym

Arbeitsgruppe nächtliche Atmungsund Kreislaufregulationsstörungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie Synonym

ALTE, früher als Near-SIDS bezeichnet

AGNAK


Plötzlicher Säuglingstod
Ambulantes Monitoring


Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Arnold-Chiari-Malformationen

Arbeitskreis klinische Schlafzentren Synonym

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Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

AKS
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Arnold-Chiari-Malformationen Svenja Happe

Arbeitsmedizin und Umweltmedizin Englischer Begriff occupational and environmental medicine
Begutachtung
Einschlafen am Arbeitsplatz
Einschlafen am Steuer
Jetlag
Lärmbedingte Schlafstörungen
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Umgebungsbezogene Schlafstörung

Archivierung Englischer Begriff archiving
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Arginin-Vasopressin Synonym Argipressin

Englischer Begriff arginine vasopressin
Zerebrale Ischämie

Aripiprazol Englischer Begriff aripiprazole

Definition Neuroleptikum

Synonym ACM; Arnold-Chiari-Syndrome; Chiari-Syndrome

Englischer Begriff Arnold-Chiari malformation

Definition Die Arnold-Chiari-Malformationen gehören zur Gruppe der kraniozerebralen Dysrhaphien, die häufig mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziiert sind. Als Folge eines gestörten Schlusses des kranialen Porus des Neurahlrohrs entstehen frühembryonal, um die vierte Gestationswoche, komplexe Missbildungssyndrome der kraniozervikalen Übergangsregion. Je nach Ausprägungsgrad bilden sie unterschiedliche Kombinationen aus rhombenzephalen, mes- und dienzephalen sowie telenzephalen Missbildungen. Für die Klinik relevant sind die Typen Chiari I, II und III. Eine Kaudalverlagerung der Kleinhirntonsillen in den zervikalen Spinalkanal mit oder ohne gleichzeitige Kaudalverlagerung der Medulla oblongata wird als Chiari I bezeichnet. Das Chiari-II-Syndrom ist eine Kombinationsmissbildung des kraniozervikalen Übergangs mit Herniation der kaudalen Kleinhirnabschnitte und der Medulla oblongata in den zervikalen Spinalkanal und mit weiteren telenzephalen Missbildungen. Nahezu immer besteht gleichzeitig eine lumbosakrale Zele. Bei einem Chiari-III-Syndrom kommen zu einem Chiari-II-Syndrom okzipitozervikale (Enzephalomyelomeningozysto-) Zelen hinzu. Eine einfache Kleinhirnhypoplasie wird als Chiari IV bezeichnet. Dandy-Walker-Malformationen (DWM) sind Missbildungen rhombenzephaler Strukturen, kombiniert mit weiteren neuralen und extraneuralen Missbildungen. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die einzelnen Chiari-Syndrome.

A

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Arnold-Chiari-Malformationen

Arnold-Chiari-Malformationen. Tabelle 1. Übersicht über die unterschiedlichen Arnold-Chiari-Malformationen (ACM). Definition

Klinische Bedeutung

Therapie

Prognose

Chiari I

einfacher Tiefstand der Kleinhirntonsillen, oft kombiniert mit zervikaler Syringomyelie

oft klinisch stumm; erste Manifestation mit Liquorzirkulationsstörungen und chronischer Halsmarkkompression, häufig erst im Erwachsenenalter

okzipitale Dekompression

günstig

Chiari II

rhombozerebelläre und telenzephale Kombinationsmissbildung, fast immer kombiniert mit sakralen Dysrhaphien

zerebrale Symptome und Hydrozephalus kongenital oder ab dem frühen Säuglingsalter, hochgradig sensibel auf Shunt-Dysfunktionen

Operation der lumbosakralen Zele, frühzeitig Shunt-Anlage, okzipitale Dekompression

limitiert durch begleitende telenzephale Missbildungen und ShuntKomplikationen, lebenslang Shunt-Pflicht

Chiari III

Chiari II mit okzipitozervikalen (Enzephalomyelomeningizysto-) Zelen

schwerste Ausprägungsform der Chiari-Syndrome

wie Chiari II

selten mit dem Leben vereinbar

Chiari IV

einfache Kleinhirnhypoplasie

Kleinhirnsymptome

keine, evtl. symptomatisch medikamentös oder mit Hilfsmitteln

günstig

DandyWalkerMalformation

Entwicklungsstörungen des Kleinhirnwurms, der Tela chorioidea des 4. Ventrikels und der Meningen

Hydrozephalus, selten kongenital, entwickelt sich meist in den ersten Lebensmonaten; Makrozephalie, vergrößerte Hinterhauptsschuppe, muskuläre Hypotonie, erhöhter Hirndruck mit Erbrechen, Pyramidenbahnsymptome, epileptische Anfälle; nur selten zerebelläre Symptome

frühzeitig Shunt-Anlage (zysto- und/ oder ventrikulo-peritoneal)

bei frühzeitiger postnataler OP Gesamtprognose günstig, sonst verminderter IQ; Meist lebenslang Shunt-Pflicht; bei Varianten nur geringer oder fehlender Hydrozephalus

Genetik Die Chiari-Syndrome sind keine genetisch bedingten Erkrankungen, eine Geschlechterbevorzugung ist nicht bekannt. Bei den Dandy-Walker-Malformationen ist das weibliche Geschlecht etwas häufiger betroffen.

Epidemiologie Unter den zerebralen Missbildungen zählen die Dysrhaphien, zu denen auch die ChiariSyndrome gehören, wegen ihrer Häufigkeit von 1–2:1000 und wegen ihrer morphologi-

schen Vielfalt zu den klinisch bedeutsamsten. Genaue Zahlen zur Prävalenz der ChiariSyndrome sind allerdings ebenso wenig bekannt wie die Häufigkeit eines lebenslangen symptomlosen Verlaufes eines Chiari-I-Syndroms. Die Prävalenz der Dandy-WalkerMalformationen beträgt 1:25.000–35.000, die Mortalität liegt zwischen 10 % und 27 %. In bis zu 83 % der Fälle tritt bei einem Chiari-IISyndrom ein Schlafapnoesyndrom auf (Choi et al. 1999).

Arnold-Chiari-Malformationen

Pathophysiologie In der dritten bis vierten Gestationswoche kommt es zu Neuralrohrdefekten mit den entsprechenden Missbildungen beim ChiariI bis -IV-Syndrom. Dandy-Walker-Malformationen und deren Varianten sind Folge von Störungen der ventralen Induktion in der siebten bis zehnten Gestationswoche. Ein Defekt der zentralen Regulation der Atmung im Hirnstamm und eine veränderte Funktion der peripheren Chemorezeptoren werden als Ursache für das Auftreten der
Zentralen Schlafapnoe (ZSA) bei ChiariSyndromen angenommen. Eine muskuläre Hypotonie, vor allem der Pharynxmuskulatur während des Schlafs und Läsionen der kaudalen Hirnnerven, werden als mögliche Ursachen für die Entstehung von
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) vermutet. Eine spinale Hyperexzitabilität wird für das gehäufte Auftreten von nächtlichen
periodischen Beinbewegungen bei Patienten mit einer Syringomyelie verantwortlich gemacht. (Siehe auch
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Obstruktive Schlafapnoesyndrome;
Schnarchen;
Periodic Limb Movement Disorder)

Symptomatik Die klinische Symptomatik des Chiari-I-Syndroms ist meistens uncharakteristisch und beginnt in der Regel erst im Erwachsenenalter, meist zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Beginnend mit unspezifischen NackenHinterkopf-Schmerzen entwickeln sich Symptome einer zervikalen Syringomyelie. Etwa 20 % aller Betroffenen haben Ausfälle der kaudalen Hirnnerven als Ursache der tonsillären Herniation, bei etwa 10 % kommt es zusätzlich zu zerebellären Symptomen und vor allem zu einem Downbeat-Nystagmus. Beim Chiari-II-Syndrom bestimmen die lumbosakrale Zele und der häufig bereits kongenitale Hydrozephalus die klinische Symptomatik des Neugeborenen. Ein Larynxstridor, zyanotische und apnoische Attacken, ein Retrocollis und ein Horner-Syndrom können als Folge der rhombozerebellären Missbildung mit zervikomedullärer Kompression entstehen. Das Chiari-III-Syndrom ist in der Regel nicht mit dem Leben vereinbar. Beim Chiari-IV-Syndrom kann es zu leichteren zerebellären Symptomen kom-

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men. Bei Dandy-Walker-Malformationen entwickelt sich meistens innerhalb des ersten Lebensjahres ein Hydrozephalus. Hierdurch entstehen eine Makrozephalie mit unverhältnismäßig vergrößerter Hinterhauptschuppe, eine muskuläre Hypotonie, Zeichen des erhöhten Hirndrucks mit Erbrechen, Pyramidenbahnsymptomen und epileptischen Anfällen, nur selten kommt es zu zerebellären Symptomen. Selten entwickelt sich der Hydrozephalus erst im Erwachsenenalter. Patienten mit Chiari-Syndromen weisen gehäuft das schlafmedizinische Leitsymptom Hypersomnie auf.

Psychosoziale Faktoren Psychosoziale Einschränkungen sind von der Ausprägung der Symptome abhängig. Entsprechend können sie gar nicht vorhanden sein, aber auch in Form von initialer Unselbstständigkeit bis zu Arbeitsunfähigkeit und vollständiger Pflegebedürftigkeit vorkommen.

Komorbide Erkrankungen Bei etwa einem Drittel aller Fälle mit einem Chiari I besteht gleichzeitig eine zervikale Syringomyelie. Patienten mit einer Syringomyelie zeigen gehäuft nächtliche periodische Beinbewegungen. Beim Chiari I und Chiari II kommt es gehäuft zu Schlafbezogenen Atmungsstörungen in Gestalt von Zentraler Schlafapnoe oder von Obstruktiver Schlafapnoe. Sie können bereits im Kindesalter auftreten, in einigen Fällen tritt es jedoch beim Erwachsenen erstmalig auf. Patienten mit Chiari-II-Syndrom weisen noch häufiger ein zentrales Schlafapnoesyndrom auf als Patienten mit einem Chiari-I-Syndrom. Patienten mit einer zusätzlichen Syringomyelie zeigen insgesamt am häufigsten schlafbezogene Atmungsstörungen.

Diagnostik Zur Klassifikation der unterschiedlichen Missbildungssyndrome ist wegen der Detailgenauigkeit, insbesondere bei der Abgrenzung der grauen und weißen Substanz, und der vielfachen Rekonstruktionsmöglichkeiten eine MRT des Kopfes und des Halses erforderlich. Schlafbezogene Atmungsstörungen sollten vor und nach einer operativen Behandlung mit einer
Kardiorespiratorischen Polysomnographie differenziert unter-

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Arnold-Chiari-Malformationen

sucht werden. Eine Videodokumentation zur besseren Erfassung etwaiger epileptischer Anfälle ist wünschenswert. Ableitungen am Tage, z. B. während des Mittagsschlafs, sind nicht aussagekräftig. Vor allem bei den betroffenen Kindern sollte zur frühzeitigen Erkennung einer etwaigen zentralen Atmungsstörung ein Hyperoxie- und Hyperkapnietest durchgeführt werden.

Prävention Eine Prävention von dysrhaphischen Störungen kann durch eine ausreichend hohe Zufuhr von Folsäure in der Frühschwangerschaft, noch besser vor Beginn einer Schwangerschaft erfolgen.

Therapie Die Therapie des Chiari I besteht in einer okzipitalen und subokzipitalen Dekompression bis zum dritten Halswirbelkörper mit Exploration des vierten Ventrikels und Eröffnung seiner Foramina. Beim Chiari II muss initial die sakrale Zele versorgt werden, bevor eine Shunt-Drainage des Hydrozephalus und eine Dekompression der hinteren Schädelgrube erfolgen. Bei den Dandy-Walker-Malformationen besteht die operative Behandlung meist in einer Shunt-Versorgung der supra- und/ oder infratentoriellen Ventrikelabschnitte

Arnold-Chiari-Malformationen. Abb. 1. T2-gewichtete, sagittale MR-Sequenz des kraniozervikalen Überganges einer 21-jährigen Patientin mit Arnold-ChiariSyndrom Typ II: kaudale Verlagerung der Kleinhirntonsillen bis auf HWK 4/5, zusätzlich Ausziehung des Tectums, sog. „tectal beaking“(Quelle: Prof. Dr. M. Knauth, N e u r o r a d i o l o g i e, Universitätsklinikum Göttingen).

oder zystoperitoneal. Die Atmungsstörungen können sich durch eine operative Behandlung mit okzipitaler Dekompression zurückbilden, einige Patienten bedürfen jedoch weiterhin der
Mechanischen Ventilation. Früher waren sie auf ein Tracheostoma angewiesen.

Nachsorge Etwa 70 % der Chiari-II-Operierten verbleiben aufgrund der funktionellen Aquäduktstenose mit einem shuntpflichtigen Hydrozephalus, auch die Dandy-Walker-Malformationen sind in der Regel lebenslang auf einen Shunt angewiesen. Hierbei kann es zu ShuntDysfunktionen und Shunt-Infektionen mit Hirndrucksteigerung, Einklemmungssyndromen und Atmungsstörungen kommen, die notfallmäßig behandelt werden müssen. Auch das zentrale Schlafapnoesyndrom kann heute erfolgreich mittels nasaler Ventilation behandelt werden.

Prognose Die Prognose beim radikal operierten Chiari-I-Syndrom ist gut, über 80 % der so Operierten zeigen eine Rückbildung der Symptomatik, insbesondere der zerebellären Symptome. Bei Chiari-II-Patienten ist die Prognose limitiert durch die begleitenden telenzepha-

Arousal

len Missbildungen und Shunt-Komplikationen mit lebenslanger Shunt-Pflicht. Das Chiari-III-Syndrom ist selten mit dem Leben vereinbar. Beim Chiari-IV-Syndrom kommt es in der Regel zu leichteren zerebellären Symptomen mit insgesamt guter Prognose. Wird bei den Dandy-Walker-Malformationen frühzeitig postnatal operiert, erscheint die Gesamtprognose günstig, auch hinsichtlich der Intelligenzentwicklung. Ansonsten erreichen nur etwa die Hälfte der operativ behandelten Kinder einen Intelligenzquotienten von mehr als 80.

Zusammenfassung, Bewertung Das Zentrale Schlafapnoesyndrom (ZSAS) und das Obstruktive Schlafapnoesyndrom (OSAS) treten bei Chiari-Syndromen sehr häufig auf und können gelegentlich sogar als erstes und einziges Symptom auftreten. Bei Patienten mit zusätzlicher Syringomyelie ist die Assoziation mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen sowie periodischen Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) im Schlaf am höchsten. Die Zentrale Schlafapnoe bildet sich nach der dekompressiven Operation meistens zurück, in einigen Fällen bleibt aber weiterhin eine spezifische
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen erforderlich. Die behandelnden Pädiater und Neurologen sollten sich stets des erhöhten Risikos für das Auftreten von schlafbezogenen Atmungsstörungen bei Chiari-Syndromen bewusst sein und rechtzeitig die angemessenen diagnostischen Schritte mit Kardiorespiratorischer Polysomnographie und MRT des Kopfes und Halses einleiten, damit die notwendigen therapeutischen Konsequenzen gezogen werden können und vermeidbare Folgeschäden nicht eintreten.

Literatur Bähr M (2003) Zerebrale Missbildungen und neurokutane Syndrome. In: Brandt T, Dichgans J, Diener HC (Hrsg) Therapie und Verlauf neurologischer Erkrankungen. Kohlhammer, Stuttgart, 4., überarbeitete und erweiterte Auflage, S 894–904 Nogues M, Cammarota A, Leiguarda R et al. (2000) Periodic limb movements in syringomyelis and syringobulbia. Mov Disord 15:113–119

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Arnold-Chiari-Syndrome
Arnold-Chiari-Malformationen

Arousal Jörg Hermann Peter Helga Peter

Synonym Zentralnervöse Aktivierung

Englischer Begriff arousal

Definition Arousal ist ein aus dem anglo-amerikanischen Sprachgebrauch stammender Begriff mit den Bedeutungen „Erregung“, „Erweckung“, „Wecken“. Die ASDA hat im Jahre 1992 (neben weiteren Kriterien) das Arousal definiert als Einstreuung von Alpha-Aktivität im Schlaf-EEG mit einer Dauer von mindestens 3 und höchstens 15 Sekunden. Die Ergänzungen der ASDA zur Schlafklassifikation nach Rechtschaffen und Kales von 1968 waren nötig geworden, nachdem die pathophysiologische Bedeutung mancher Arousals in der Schlafmedizin erkannt worden war. Wegen ihrer definitionsgemäß kurzen Dauer konnten sie bis dahin bei der Kodierung nach Rechtschaffen und Kales nicht erfasst werden, weil dort mit einem Zeitfenster von 30 Sekunden für die EEG-Analyse gearbeitet wird. Siehe auch
Aufwachen und Hirnaktivierung;
Elektroenzephalogramm;
Polysomnographie und Hypnogramm.

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Arousal

Grundlagen Arousals können zum einen ein Ausdruck spontaner zentralnervöser Aktivierungen im Rahmen des physiologischen Schlafablaufs sein und sind damit eine Manifestation von Schlaf als einem aktiven Prozess. Die Arousals ziehen vorübergehende Aktivierungen der
Motorik und des
Autonomen Nervensystems nach sich und sie führen des Weiteren zu einer vorübergehenden Absenkung sensorischer Schwellen.

nismischen Auslöser ist. Die Art der Auslösung lässt sich dabei aus dem Kontext der in der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) aufgezeichneten Parameter erkennen und nicht aus dem EEG allein, denn die Kriterien für das Vorliegen eines Arousals im EEG sind unabhängig von der Art seiner Auslösung definiert. Die physiologisch auftretenden Arousals kommen im EEG der unter 60-jährigen bis zu 20-mal je Stunde Schlafzeit vor, bei den

ZENTRALNERVENSYSTEM Zeichen der spontanen zentralnervösen Aktivierung in der Polysomnographie: – Arousals – Aufwachen

Physiologische Aktivierung des Organismus

AUTONOMES NERVENSYSTEM: – Herzfrequenz ↑ – Blutdruck ↑ – Atmung ↑

MOTORIK: – Muskeltonus ↑

SENSORIUM: – Reizschwellen ↓

Arousal. Abb. 1. Normaler Schlaf und Arousals. 15–20 zentralnervöse Aktivierungsvorgänge im ZNS pro Stunde Schlafzeit gelten als physiologisch und sind Bestandteile des normalen Schlafs. Als unspezifische Arousals oder beim kurzzeitigen Aufwachen, das gehäuft aus dem REM-Schlaf heraus vorkommt, führen sie zur vorübergehenden Aktivierung des autonomen Nervensystems, der Motorik und der Wahrnehmung, ohne dass damit eine Störung des Schlafs verbunden ist.

Arousals können aber auch ausgelöst werden durch externe physikalische Reize wie Licht, Lärm, Vibration oder Temperaturveränderungen oder sie werden ausgelöst durch innerorganismische (intrinsische) Stimuli wie pharyngeale Obstruktion,
Gastroösophagealer Reflux oder
Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Diese nicht spontan auftretenden Arousals sind Ausdruck einer schlafstörenden zentralnervösen Aktivierung, die eine Reaktion des ZNS auf einen der externen oder der innerorga-

über 60-jährigen können es geringfügig mehr sein, ohne dass sich daraus störende Folgen für den Schlaf ergeben. Ganz anders verhält es sich mit den durch externe oder interne Stimuli ausgelösten Arousals. Sie können schon ab einer Frequenz von fünf Ereignissen je Stunde Schlafzeit den Schlaf bei Patienten aller Altersgruppen deutlich fragmentieren und somit dessen Erholungsfunktion einschränken und signifikante Tagesschläfrigkeit verursachen. Vermehrte schlafstörende Arousals sind ein konstituierendes Ele-

Arousal

Pathologische respiratorische Ereignisse: – Pharyngeale Obstruktion – Sauerstoffmangel – Hyperkapnie – Azidose

Pathologische motorische Ereignisse: – Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) – Bruxismus

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Sensorische Stimuli: – akustisch – optisch – mechanisch – thermisch – nozizeptiv

Schlafstörende Aktivierung des Zentralnervensystems

ZENTRALNERVENSYSTEM Zeichen der stimulusbedingten zentralnervösen Aktivierung in der Polysomnographie: – Arousals – Aufwachen

Störende Aktivierung des Organismus

AUTONOMES NERVENSYSTEM: – Herzfrequenz ↑ – Blutdruck ↑ – Atmung ↑

MOTORIK: – Muskeltonus ↑

SENSORIUM: – Reizschwellen ↓

Arousal. Abb. 2. Arousals und gestörter Schlaf. Pathologische Ereignisse respiratorischer oder motorischer Art können ebenso wie externe Stimuli das Zentralnervensystem in Form von Arousals oder Aufwachen aktivieren. Die Arousals führen sekundär zur vorübergehenden Aktivierung des autonomen Nervensystems, der Motorik und der Wahrnehmung. Ab einer Frequenz von fünf und mehr pathologischen respiratorischen oder motorischen Ereignissen pro Stunde Schlafzeit beginnt die Schlaffragmentierung. Mit der Häufung der Ereignisse entsteht Schlafdeprivation mit Verlust von Tiefschlaf und mit Reduktion von REM-Schlaf und Stadium NREM2 zugunsten von NREM1.

ment zahlreicher klinisch bedeutsamer schlafmedizinischer Erkrankungen mit Leitsymptom Hypersomnie, wie beispielsweise
Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS),
Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS),
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Bei ihnen lassen sich mittels KRPSG respiratorische bzw. motorische Ereignisse als Auslöser zuordnen (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Als transiente Arousals bezeichnet man die-

jenigen, die für 3–15 Sekunden aus einem Schlafstadium heraus auftreten, das anschließend weiter fortgesetzt wird. Vielfach folgt jedoch auf ein Arousal ein Übergang zu einem Stadium des leichteren Schlafs bzw. zum Stadium Wach. Beim Gesunden geschieht das eher aus dem REM-Schlaf heraus, und seltener aus dem Tiefschlaf. Die Arousals gehen in der Regel mit kurzfristigen Aktivierungen der Herzfrequenz einher, und der Muskeltonus steigert sich signifikant bei Arousals aus

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Arousal, konditioniertes

dem REM-Schlaf. Unklar ist noch, welche Rolle autonome Aktivierungen spielen, die ausschließlich Teile des Autonomen Nervensystems wie beispielsweise den Kreislauf betreffen, ohne dass sie mit den definierten EEG-Merkmalen der Arousal-Klassifikation der ASDA assoziiert wären. Siehe auch
Schlafregulation;
Metabolismus;
Thermoregulation;
Neurotransmitter;
Schnarchen;
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität.

Arousal, konditioniertes Englischer Begriff conditioned arousal
Psychophysiologische Insomnie
Stress und Hyperarousal

Arousal-Index Englischer Begriff arousal index

Definition Anzahl der Arousals pro Stunde Schlafzeit, berechnet als Durchschnittswert je Stunde Schlafzeit.

Arousal-Reaktion Synonym

Definition Bezeichnung für die Gruppe der
Parasomnien, die aus dem NREM-Schlaf heraus auftreten.
Pavor nocturnus
Schlaftrunkenheit
Schlafwandeln

Arrhythmien
Herzrhythmusstörungen

Artefakt Englischer Begriff artifact

Definition In eine elektrophysiologische Aufzeichnung eingestreutes Signal, verursacht beispielsweise durch Körperbewegung, Berührung, Erschütterungen, elektrische Felder oder durch Einstreuungen von weiteren, hochamplitudigen elektrophysiologischen Signalen wie
Elektrookulogramm oder
Elektrokardiogramm. Artefakte können die Auswertbarkeit von Biosignalen beeinträchtigen.

Arterielle Hypertonie
Bluthochdruck

Zentralnervöse Aktivierungsreaktion

Englischer Begriff arousal reaction
Arousal

Arousalschwelle Englischer Begriff arousal threshold
Plötzlicher Säuglingtod

Arterieller Kohlendioxidpartialdruck Synonym paCO2
Atmung

Arteriosklerose Englischer Begriff arteriosclerosis

Arousalstörungen Synonym


Atherosklerose und Obstruktive
Endotheliale Dysfunktion

Schlafapnoe

Aufwachstörungen; NREM-Parasomnien

Englischer Begriff disorders of arousal from NREM-sleep

ASDA American Sleep Disorders Association

Asthma bronchiale

ASDC American Sleep Disorders Centers

ASP Advanced Sleep Phase Disorder

ASRS Augmentation Severity Rating Scale

Assoziationen, gelernte schlafverhindernde Englischer Begriff learned sleep-preventing associations
Psychophysiologische Insomnie

Asthma bronchiale Christian Ole Feddersen

Synonym Bronchialasthma

71

determiniert. Familien- und Zwillingsuntersuchungen sowie Untersuchungen an unterschiedlichen ethnischen Gruppen zeichnen ein komplexes Bild. Die Bildung von IgE-Antikörpern und die Ausprägung der Hyperreagibilität sind teilweise genetisch determiniert, offensichtlich sind aber zusätzliche Faktoren für die Organmanifestation notwendig. Man spricht daher von einem polygenen Vererbungsmodus. Das männliche Geschlecht überwiegt. Der hereditäre Anteil des Krankheitsbildes Asthma bronchiale wird auf bis zu 75 % geschätzt.

Epidemiologie, Risikofaktoren Asthma bronchiale zeigt eine zunehmende Häufigkeit, insbesondere im Kindesalter. Die Prävalenz in Europa liegt bei 5–10 % der Bevölkerung, die Mortalität schwankt bedingt durch national differente Erhebungsverfahren zwischen 0,5 und 1/100.000. Die genetische Disposition beschreibt den wesentlichen Risikofaktor. Das Risiko von Kindern eines asthmatischen Elternteils an Asthma zu erkranken verdoppelt sich, wenn beide Elternteile Asthmatiker sind. Umweltallergene stellen wesentliche Risikofaktoren dar. Der Interaktion zwischen Umwelteinflüssen und der genetischen Prädisposition kommt eine zentrale Bedeutung in der Entstehung des Krankheitsbildes zu. (Siehe auch
Allergische Erkrankungen)

Englischer Begriff asthma

Definition Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege mit bronchialer Hyperreagibilität und variabler Atemwegsobstruktion. Es ist gekennzeichnet durch reversible Verengung der Bronchien. Asthma bronchiale zählt zur Gruppe der
Obstruktiven Atemwegserkrankungen. Neben Asthma bronchiale gehören dazu die
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) sowie das so genannte Overlap-Syndrom, bestehend aus der Kombination der Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung mit
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Asthma bronchiale ist wesentlich genetisch

Pathophysiologie, Psychophysiologie Durch Allergenkontakt wird die mit Synthese und Freisetzung von Immunglobulin E verbundene, humorale Immunreaktion sowie die genetisch determinierte, über CD4+-TLymphozyten ausgelöste, zelluläre Immunreaktion in den mittleren und größeren Atemwegen initiiert. Dabei wird über die T-Helfer2-(TH2)-Lymphozyten eine Aktivierung von Mastzellen und eosinophilen Granulozyten im bronchialen Zielgewebe erreicht mit Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren. Die Konsequenz ist eine von Eosinophilen dominierte, desquamative Bronchitis mit Hyperreagibilität, Obstruktion und Schleimhautödem. Nächtliche Hustenattacken können den Schlaf stören. Die ebenfalls induzierte Dyskrinie führt über weitere Bronchiallumeneinengung bis zum Verschluss. Die Folge ist eine
Respiratorische Insuffizienz trotz

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Asthma bronchiale

gesteigerter Atemarbeit. Beim so genannten intrinsic Asthma wird durch unterschiedliche Mechanismen ohne exogenen Allergenkontakt dieselbe Entzündungsreaktion ausgelöst. Psychische Faktoren wie klassische oder operante Konditionierung können einen Asthmaanfall verstärken oder auslösen, nicht jedoch die Erkrankung als solche. Asthma bronchiale und Schlaf Im Schlaf vermindern sich Peak-flow-Werte bei Gesunden um 8 %, bei Asthmatikern um ca. 50 %. Im Schlaf ist eine vermehrte asthmatische Entzündungsreaktion nachweisbar. Hierdurch, wie durch Überwiegen vagaler bronchokonstriktorischer Einflüsse und verminderte NANC-(non-adrenerge non-cholinerge)-bronchodilatatorische Einflüsse im Schlaf, kommt es nachts und frühmorgens zu vermehrter Atemwegsobstruktion mit Asthmaanfällen (siehe auch
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen). Regelhaft im Schlaf auftretende Hustenattacken sind insbesondere bei Kindern ein Hinweis auf ein beginnendes Asthma bronchiale, häufig ausgelöst durch Hausstaubmilben (siehe
Allergische Erkrankungen). In Verbindung mit herabgesetztem Atemminutenvolumen und verminderter Atemantwort auf Hypoxie und Hyperkapnie sind nächtliche Hypoxien möglich (siehe
Atmung). Aus den aggravierten asthmatischen Funktionsstörungen im Schlaf folgt ein Überwiegen der Asthmatodesfälle nachts.
Gastroösophagealer Reflux kommt bei Asthmatikern häufiger vor, vor allem bei solchen mit nächtlichen Asthmabeschwerden; die durch Liegeposition im Schlaf begünstigte Auslösung von Atemwegsobstruktionen wird diskutiert.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Bei Asthma bronchiale sind anfallsweise Atemnot, Husten und zäher Auswurf, thorakales Engegefühl und Dyspnoe kennzeichnend. Erstmanifestation Nach Sensibilisierung führt Allergenkontakt oder bei intrinsic Asthma Anstrengung zum ersten Asthmaanfall variablen Schweregrades. Die Erstmanifestation kann in jeder Altersklasse erfolgen.

Auslöser Allergenkontakt, Intoleranz gegen Acetylsalicylsäure, körperliche oder psychische Belastung lösen die Asthmasymptomatik aus. Atemwegsinfekte triggern häufig die Erstmanifestation des Asthmaanfalls. Verlauf Episoden von Dyspnoe, Husten und Auswurf, thorakalem Engegefühl im Wechsel mit teilweiser oder vollständiger Beschwerdefreiheit kennzeichnen den Verlauf des Asthma bronchiale. Im Finalstadium kommt es zu Zyanose, Orthopnoe, Erschöpfung der Atemmuskulatur und zur respiratorischen Globalinsuffizienz. Asthmaanfälle können unbehandelt jederzeit zum Tode führen. Anstrengungsinduziertes oder nächtliches Asthma beschreiben keine eigenständigen Entitäten, sondern kennzeichnen Verlaufsformen.

Psychosoziale Faktoren Fehlende Durchseuchung mit Banalinfekten, mangelnder Kontakt mit natürlichen Umweltallergenen und fehlender Gruppenkontakt im Kleinkindesalter begünstigen das Auftreten des Asthma bronchiale. Psychisches Asthma bronchiale gibt es, verglichen mit allergischem Asthma bronchiale, ätiopathologisch nicht. Jedoch ist der eigene Umgang mit der Krankheit, insbesondere mit dem Auftreten von Asthmaanfällen, stark von psychischen Faktoren geprägt.

Komorbide Erkrankungen Neurodermitis, Atopie, allergische Dermatitis, Heuschnupfen und Polyposis nasi sind gehäuft mit Asthma bronchiale assoziiert.

Diagnostik Beim Asthma bronchiale führen Allergieund Anfallsanamnese, klinische Symptomatik, Untersuchungsbefunde mit verlängertem Exspirium und trockenen Rasselgeräuschen, Lungenfunktion mit pharmakologisch ganz oder weitgehend reversibler, obstruktiver Ventilationsstörung, ein positiver Bronchoprovokationstest und die Peak-flow-Variabilität >20 % zur Diagnose. Nach nationalen bzw. internationalen Leitlinien erfolgt die Einteilung in vier Schweregrade, welche die Lungenfunktion, die Anfallshäufigkeit, die Symptomatik während der nächtlichen

Asthma bronchiale

Hauptschlafphase sowie die körperliche Aktivität berücksichtigen. Differentialdiagnostik Neben dem Erkennen von ca. 10 % Mischformen aus Asthma bronchiale und COPD spielen bei obstruktiven Atemwegserkrankungen differentialdiagnostisch eine Rolle: Herzinsuffizienz, Lungenembolie Pneumothorax, Hyperventilationssyndrom, exogen allergische Alveolitis, allergische bronchopulmonale Aspergillose, eosinophile Pneumonie, akute Bronchiolitis und Bronchiolitis obliterans, „Vocal Cord Dysfunction“, Lungenerkrankungen mit restriktiver Ventilationsstörung, (Broncho-)Pneumonie, Bronchiektasen, α1Antitrypsinmangel, destruktive Bronchialtuberkulose, Immunmangelerkrankungen mit bronchopulmonalen Infekten, Medikamentennebenwirkungen wie Betablocker- und ACE-Hemmer-Therapie und das Bronchialkarzinom.

Prävention Nichtrauchen oder Raucherentwöhnung und Allergenkarenz sind wesentliche Präventionsmaßnahmen.

Therapie In der durch Leitlinien der Global Initiative for Asthma (GINA) gesicherten Asthmatherapie unterscheidet man inhalative „controller“, Medikamente für die antientzündliche Basistherapie bereits ab geringem Schweregrad, im Wesentlichen inhalative Steroide, und „reliever“, Bedarfsmedikationen zur symptomatischen Therapie, überwiegend Beta2Mimetika. Etabliert hat sich die Kombinationstherapie von inhalativem Steroid und langwirkendem Beta2-Mimetikum wegen wechselseitig überadditiver Wirkverstärkung. Insbesondere bei nächtlicher Asthmasymptomatik spielen die langwirkenden Substanzen eine entscheidende Rolle. Anticholinergika sind wenig effektiv, ebenso Theophylline. Leukotrienrezeptorantagonisten gelten als mögliche additive Therapie, bei Aspirin-sensitivem Asthma wirken sie kausal. Die Hyposensibilisierung kommt dagegen nur in ausgewählten allergisch bedingten Fällen infrage.

Rehabilitation Zu den Rehabilitationsmaßnahmen gehören

73

neben Raucherentwöhnung, Patientenschulung und Verhaltenstraining, Ernährungstherapie, Medikamenten-Compliance-Training, Physikalische Therapie, Infektionsprophylaxe und gegebenenfalls Umschulungsmaßnahmen. Die Maßnahmen entsprechen gleichzeitig der Nachsorge und dienen auch der Verbesserung der Lebensqualität.

Psychosoziale Bedeutung Die psychosoziale Bedeutung obstruktiver Atemwegserkrankungen liegt in der beruflichen, gesellschaftlichen und privaten Stigmatisierung und Isolierung durch chronische Erkrankung, Invalidisierung nicht oder ungenügend behandelter Erkrankter sowie in den hohen Krankheitskosten mit jährlich weit über 15 Mrd. EUR in Deutschland. Nicht ausreichend behandelte, obstruktive Atemwegserkrankungen mit nächtlicher Symptomatik führen zum nicht erholsamen Schlaf und konsekutiven Leistungseinbußen tagsüber.

Prognose Bei frühzeitiger Diagnose und effektiver Therapie ist eine Invalidisierung meistens zu vermeiden mit Verminderung von Anfallshäufigkeit und Exazerbationen bei Steigerung von Lebensqualität und Lebenserwartung.

Zusammenfassung, Bewertung Obstruktive Atemwegserkrankungen sind die häufigsten Lungenerkrankungen in Deutschland. Sie führen unbehandelt zu frühzeitiger Invalidität. Durch die veränderte Regulation der Atmung im Schlaf werden pathophysiologische Mechanismen verstärkt mit dem Resultat nächtlicher Symptomhäufung und -verschlechterung, verstärkter respiratorischer Insuffizienz und krankheitsbedingter Todesfolge im Schlaf. Die Unterschiede zwischen Asthma bronchiale und Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) auch hinsichtlich der pathophysiologischen Abläufe im Schlaf machen die differentialdiagnostische Trennung hinsichtlich der Therapie notwendig. Beim Asthma bronchiale steht eine Basistherapie mit inhalativen Steroiden im Vordergrund, bei der COPD die bronchodilatative Therapie. Bei der COPD treten zusätzlich die Sauerstofflangzeittherapie sowie die nichtinvasive Beatmung bei progredienter respiratorischer Insuffizienz und bei kom-

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74

Asthma cardiale

biniert auftretender Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) hinzu.

AT2-Blocker Angiotensin-II-Blocker

Literatur Becker HF, Piper AJ, Flynn WE et al (1999) Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation. Am J Respir Crit Care Med 159:112–118 Douglas NJ (2005) Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Inc, Philadelphia pp 1122–1135 McNicholas WT (1997) Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J 10:920–933 www.ginasthma.com (2004)

Asthma cardiale
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Asthma, nächtliches
Asthma bronchiale
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

ASV Adaptive Servoventilation

Atemantrieb
Atmungsantrieb

Atemantwort
Atmungsantwort

Atemantwortkurve
Atmungsantwortkurve

Atemarbeit Englischer Begriff respiratory workload

Definition Für die Atembewegungen notwendiger Energieaufwand.
Atmung

Atemdepression Englischer Begriff respiratory depression

Asymptomatischer polysomnographischer Befund Englischer Begriff asymptomatic polysomnographic finding

Definition Positiver Befund in der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie bei einem bezüglich der schlafmedizinischen Anamnese beschwerdefreien Patienten.

Definition Eine in der Regel zentralbedingte Abflachung der Atmung, beispielsweise durch Narkotika oder
Schädel-Hirn-Trauma bedingt oder durch den Schlaf induziert, vor allem durch REM-Schlaf.
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regula-

tion interferieren

Atemfluss Aszendierendes retikuläres aktivierendes System
Aufsteigendes retikuläres aktivierendes System

Englischer Begriff respiratory flow
Atmung
Atmungsmessung

Atemwegswiderstand
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Schnarchen

Atemflussmessung Englischer Begriff measurement of respiratory flow
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

75

Definition Atemzugvolumen x Atemfrequenz.
Atmung
Schnarchen

Atemnot Synonym Luftnot; Dyspnoe

Englischer Begriff

Atemfrequenz Englischer Begriff respiratory rate
Atmung

Atemgeräusche Englischer Begriff respiratory sounds
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

dyspnea; shortness of breath
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypo-

xämiesyndrome

Atempumpe Englischer Begriff respiratory pump
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Restriktive Lungenerkrankungen

Ateminsuffizienz Englischer Begriff respiratory insufficiency
Respiratorische Insuffizienz

Atemmechanik

Atemwegserkrankungen Englischer Begriff respiratory tract diseases
Asthma bronchiale
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
Obstruktive Atemwegserkrankungen

Synonym Atmungsmechanik

Englischer Begriff respiratory mechanics
Atmung
Restriktive Lungenerkrankungen
Respiratorische Insuffizienz

Atemminutenvolumen Synonym AMV

Atemwegsverschlussdruck Englischer Begriff closing pressure (CP)
Atmung

Atemwegswiderstand Englischer Begriff airway resistance

Englischer Begriff


Atmung
Schlafbezogene

Respiratory Minute Volume (RMV)

oxämiesyndrome

Hypoventilations- und Hyp-

A

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Atemwegswiderstand, oberer

Atemwegswiderstand, oberer Englischer Begriff upper airway resistance
Atmungsmessung
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schnarchen

Atemzugvolumen Englischer Begriff tidal volume

Definition Die mit einem Atemzug eingeatmete Luftmenge.
Atmung
Schnarchen

Atenolol Englischer Begriff atenolol

Definition Kardioselektiver Betablocker; Anwendung: koronare Herzkrankheit, tachykarde Rhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, Angina pectoris, funktionelle Herzbeschwerden; NW: Müdigkeit, Verstärkung von Herzinsuffizienz, AVBlock, periphere Durchblutungsstörungen, Bradykardie, Bronchokonstriktion.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe Richard Schulz

Englischer Begriff atherosclerosis and obstructive sleep apnea

Definition Die Atherosklerose bezeichnet Umbauvorgänge der arteriellen Gefäßwand, die zum einen reparativer Natur sind, zum anderen proinflammatorische Veränderungen darstellen. Das Remodeling der Gefäßwand mit Lipideinlagerung und Hypertrophie glatter Muskelzellen bewirkt eine langsam fortschreitende Lumeneinengung mit Entstehung von sog. Plaques im Endstadium. Bei Ruptur der Plaques kommt es zur Gerinnungsaktivierung mit Entstehung von Thromben, die das Gefäß komplett verschließen können. Je nach betroffener Gefäßprovinz können unterschiedliche klinische Bilder wie
Koronare Herzkrankheit (KHK), Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen (
Zerebrale Ischämie; zerebrovaskulär bedingte
Demenzen) und periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) resultieren. Plaqueruptur und thrombotischer Verschluss des Gefäßlumens verursachen akut lebensbedrohliche Erkrankungen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Die Assoziation der arteriellen Hypertonie und der Atherosklerose mit Obstruktiver Schlafapnoe ist epidemiologisch schon lange belegt. In diesem Beitrag werden die molekularbiologischen Mechanismen diskutiert, die bei Patienten mit OSA, vermittelt über die Phasen von Hypoxämie und erhöhtem Sympathikotonus, zu beschleunigter Atherosklerose führen. (Siehe auch
Endotheliale Dysfunktion;
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe)

Genetik, Geschlechterwendigkeit Spezifische Genvarianten bzw. Gendefekte des Cholesterinstoffwechsels können das Risiko einer Atherosklerose deutlich erhöhen und zu einem familiär gehäuften Auftreten führen. Daran muss immer gedacht werden, wenn atherosklerotische Erkrankungen im jüngeren Alter und familiär gehäuft auftreten. Generell ist das männliche Geschlecht häufiger von der Atherosklerose betroffen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Folgekrankheiten der Atherosklerose sind bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) häufig anzutreffen. So beträgt die Prävalenzrate der KHK bei OSA 20–30 %, einen zurückliegenden Apoplex findet man bei 5–10 % der Patienten. Betrachtet man umge-

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

kehrt die Prävalenz
Schlafbezogener Atmungsstörungen bei Patientenkollektiven mit klinisch manifesten atherosklerotischen Erkrankungen, findet man ähnlich beeindruckende Zahlen: 30–50 % der KHK-Patienten und bis zu 2/3 der Patienten mit stattgehabter transitorischer ischämischer Attacke (TIA) oder mit Schlaganfall haben eine Obstruktive Schlafapnoe. OSA-Patienten weisen häufig weitere Erkrankungen und Faktoren auf, die etablierte Risikofaktoren der Atherosklerose darstellen. Hierzu zählen
Bluthochdruck, Hypercholesterinämie,
Diabetes mellitus und inhalatives Zigarettenrauchen (
Nikotin). Der relative Beitrag dieser Komorbiditäten zur Genese der Atherosklerose ist im Individualfall schwer zu eruieren. Epidemiologische Studien wie die Sleep Heart Health Study sprechen jedoch eindeutig für einen kausalen Zusammenhang zwischen OSA und atherosklerotischen Erkrankungen, wobei etwas niedrigere relative Risikoraten (odds ratios) als für die arterielle Hypertonie gefunden wurden.

Pathophysiologie Es wird vermutet, dass die Obstruktive Schlafapnoe (OSA) durch eine spezifische Störung des vaskulären Mikromilieus zu einer endothelialen Dysfunktion und damit zu den vaskulären Folgekrankheiten führt. Der entscheidende Trigger für die Störung des vaskulären Mikromilieus ist hierbei die Apnoe-assoziierte chronische intermittierende Hypoxie. Dieses spezifische Hypoxiemuster ist durch zyklische Schwankungen der Sauerstoffsättigung während der Nacht gekennzeichnet: durch die Apnoen und Hypopnoen kommt es immer wieder zu Desaturationen; die sich anschließenden kompensatorischen Hyperventilationsphasen bewirken einen Wiederanstieg der Sauerstoffsättigung, die sog. Reoxygenation. Für die Störung des vaskulären Mikromilieus bei OSA ist eine Sympathikusaktivierung von herausragender Bedeutung. Dies konnte durch Messungen der Plasma- und Urin-Katecholamine sowie der direkt abgeleiteten sympathischen Nervenaktivität (Muscular Sympathetic Activity, MSA) des Nervus peronaeus gezeigt werden. Wahrscheinlich führt die Sympathikusaktivierung über eine kontrainsulinäre Wirkung auch zu einer gestei-

77

gerten Insulinresistenz bei den betroffenen Patienten (siehe auch
Diabetes mellitus). Weiterhin existieren deutliche Hinweise für einen erhöhten oxidativen Stress. Zwei Arbeitsgruppen konnten zeigen, dass isolierte Leukozyten von OSA-Patienten in vitro vermehrt freie Sauerstoffradikale freisetzen. Invivo-Marker von oxidativem Stress sind bei unbehandelter OSA ebenfalls erhöht gefunden worden (Isoprostane im Plasma und im Exhalat, 8-Hydroxy-2-Deoxyguanosin im Urin). Demgegenüber scheint die antioxidative Kapazität des Serums, gemessen anhand des sog. Trolox-equivalent-antioxidant-capacity- (TEAC-)Assays, erniedrigt zu sein. Freie Sauerstoffradikale führen zu einem Abbau (scavenging) von Stickstoffmonoxid (NO) und zu einer Lipidperoxidation. Patienten mit OSA weisen dementsprechend erniedrigte Plasmaspiegel der NO-Metabolite Nitrit und Nitrat auf. Auch Marker der Lipidperoxidation in Gestalt des Thiobarbituric-acid-reactive-substances- (TBARS-) Assays wurden erhöht gefunden. Zudem gibt es Anhalte für prokoagulatorische Veränderungen bei der OSA wie gesteigerte Thrombozytenaktivierung und -aggregation sowie Erhöhungen der Fibrinogenspiegel. Weiterhin ist die Transkription Hypoxie-abhängiger Gene, die z. B. für Endothelin, vascular endothelial growth factor (VEGF) und Adrenomedullin kodieren, gesteigert. Die Hochregulation von VEGF und Adrenomedullin könnte aufgrund der biologischen Eigenschaften der Peptide, die zu Gefäßneubildung und Blutdrucksenkung führen, als adaptiver Vorgang verstanden werden, der der Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen bei der OSA entgegenwirkt. Schließlich wurden Aktivierungen zahlreicher proinflammatorischer Biomarker bei der OSA beschrieben, wie lösliche Adhäsionsmoleküle (sICAM, sVCAM), hochsensitives CRP (hsCRP), Serum Amyloid-A (SAA), Zytokine (IL-1, IL-6, TNF alpha) und Matrixmetalloproteinasen (MMP-9). Die Resultate dieser Biomarker-Studien werden durch Invitro-Experimente komplementiert, die eine vermehrte Adhäsion von bestimmten Leukozyten-Populationen von Patienten mit OSA an kultivierten Endothelzellen (HUVECs) gezeigt haben. Zusätzlich weisen die Leukozyten auch eine gesteigerte Zytotoxizität gegenüber dem Endothel auf, vermutlich durch

A

78

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe Chronische intermittierende Hypoxie HIF-1-alpha Sympathikusaktivität

Insulinresistenz

O2– NF-kB

NO

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe. Abb. 1. Störung des vaskulären Mikromilieus bei Obstruktiver Schlafapnoe.

Ausschüttung von Zytokinen. Die grundlegenden Mechanismen, die zu den genannten Veränderungen im vaskulären Mikromilieu bei Patienten mit OSA führen, sind noch nicht aufgeklärt. Zellkultur-Experimente, in denen der Stimulus der chronischen intermittierenden Hypoxie imitiert wurde, weisen jedoch auf eine Aktivierung von Transkriptionsfaktoren wie HIF1-alpha und NFkB hin, die dann eine vermehrte Expression einer ganzen Kaskade von Mediatoren bewirken. Die Quelle des oxidativen Stresses bei OSA ist ebenfalls noch unklar, Kandidatenenzyme für die Generation von freien Sauerstoffradikalen im vaskulären System umfassen NADPH-Oxidasen, Xanthinoxidasen sowie die mitochondriale Atmungskette. Die Alterationen, die im vaskulären Mikromilieu bei OSA bisher gefunden wurden, sind in Abb. 1 graphisch zusammengefasst. Erste Studien sprechen dafür, dass es durch die Störung des vaskulären Mikromilieus bei OSA tatsächlich zur Entstehung einer endothelialen Dysfunktion kommt. So konnte eine Korrelation zwischen der Höhe der Nitrit/Nitrat-Serumspiegel bei OSA und der Einschränkung der Fluss-mediierten Vasodilatation demonstriert werden. Weiterhin konnte im pharmakologischen Akutversuch gezeigt werden, dass die intravenöse Gabe des antioxidativ wirksamen Vitamin C eine deutliche Besserung der Vasoreaktivität bewirkt. Die endotheliale Dysfunktion ist eine etablierte Präkursor-Läsion für systemarterielle Hypertonie und Atherosklerose. Eindeutige Hinweise für eine Begünstigung der Atherosklerose durch OSA sind durch Messungen der Intima-Media-Dicke an der Arteria caro-

oxLDL

Hypoxie-sensitive Gentranskription

– Erythropoetin – Endothelin – VEGF – Adrenomedullin

inflammatorische Mediatoren – Adhäsionsmoleküle – Matrixmetalloproteinasen – Zytokine Akute Phase-Proteine (Fibrinogen, Amyloid A, hsCRP)

tis communis gewonnen worden. Dieser mittels hochauflösenden Ultraschalls bestimmbare Parameter spiegelt die Umbauvorgänge der Gefäßwand im Rahmen der frühen Atherosklerose-Stadien wider und korreliert zudem mit dem kardio- und zerebrovaskulären Risiko. Selbst Patienten mit OSA, die noch keine manifesten Begleit- und Folgeerkrankungen wie arterielle Hypertonie entwickelt haben, zeigen größere Intima-Media-Dicken als gematchte Patienten ohne OSA. Weiterhin wurde gefunden, dass die Intima-Media-Dicke bei OSA umso größer ist, je ausgeprägter die nächtlichen Desaturationen sind (siehe Abb. 2). Eine japanische Arbeitsgruppe zeigte schließlich, dass die Intima-Media-Dicke bei OSA mit der Serumkonzentration inflammatorischer Biomarker korreliert.

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe. Abb. 2. Korrelation der Intima-Media-Dicke der Arteria carotis communis (IMT-CCA) mit dem Ausmaß der nächtlichen Entsättigungen (O2-Sättigung < 90 % in % der totalen Schlafzeit) bei 35 Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe, aus: Schulz et al. (2005).

Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

Symptomatik Die Atherosklerose ist eine Erkrankung mit oft jahrzehntelangem, zunächst asymptomatischen Verlauf. Bei rechtzeitiger Intervention kann das Auftreten klinischer Endpunkte wie Myokardinfarkt und Apoplex bei einigen Patienten verhindert werden. Die klinische Symptomatik atherosklerotischer Folgeerkrankungen bei OSA unterscheidet sich nicht von derjenigen bei Patienten mit Angina pectoris bei KHK oder Claudicatio intermittens bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) ohne OSA.

Diagnostik Die Diagnostik atherosklerotischer Folgeerkrankungen folgt auch bei Patienten mit OSA den anerkannten Methoden wie BelastungsEKG, Myokardszintigraphie oder Koronarangiographie bei Verdacht auf das Vorliegen einer Koronaren Herzkrankheit.

Prävention Gerade im Bereich der Atherosklerose und ihrer Folgeerkrankungen kommt präventiven Maßnahmen große Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang sind beispielsweise folgende Maßnahmen zu nennen: Gewichtsreduktion, diätetische und medikamentöse Senkung erhöhter Blutfett- und Zuckerwerte sowie normotone Blutdruckeinstellung.

Therapie Die Therapie der OSA mittels kontinuierlicher positiver Überdruck-Beatmung (
CPAP) bewirkt eine weitgehende Normalisierung des vaskulären Mikromilieus. So haben Biomarker-Messungen nach Beginn einer effektiven CPAP-Therapie eine Reduktion des Sympathikotonus, des oxidativen Stresses und auch der proinflammatorischen Veränderungen gezeigt. Auch die endothel-abhängige Vasodilatation bessert sich unter der CPAP-Therapie. Eine vor kurzem publizierte, prospektive Langzeituntersuchung hat schließlich an einer größeren Patientenpopulation gezeigt, dass eine effektive CPAP-Therapie die Rate kardio- und zerebrovaskulärer Endpunkte wie Myokardinfarkt und Apoplex günstig beeinflusst. Aufgrund der Daten ist zu postulieren, dass die CPAP-Therapie zu einem Stopp oder sogar zu einer Regredienz atherosklerotischer Gefäßwandveränderun-

79

gen führen kann, definitive Beweise hierfür stehen aber noch aus (
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Rehabilitation, Nachsorge Patienten, die einen Myokardinfarkt oder einen Apoplex erlitten haben, sollten einer Rehabilitation sowie einer engmaschigen Nachsorge mit Modifizierung des Risikoprofils unterzogen werden. Dies hat günstige Einflüsse auf den weiteren Krankheitsverlauf.

Psychosoziale Bedeutung Atherosklerotische Erkrankungen können zu erheblichen Einschränkungen in der Lebensqualität und in der Erwerbs- und Berufsfähigkeit führen.

Prognose Die Prognose atherosklerotischer Erkrankungen hängt im Wesentlichen davon ab, inwieweit nach dem Auftreten klinischer Symptome oder akuter Ereignisse wie Myokardinfarkt und Apoplex präventive bzw. rehabilitative Maßnahmen befolgt werden. Prinzipiell handelt es sich um quoad vitam ernstzunehmende Erkrankungen. Wie schon erwähnt ist es im Einzelfall unmöglich, den relativen Beitrag eines Risikofaktors wie des OSA an der Krankheitsentstehung zu quantifizieren.

Zusammenfassung, Bewertung Die unbehandelte Obstruktive Schlafapnoe ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Entstehung der Atherosklerose und ihrer Folgeerkrankungen wie Koronare Herzerkrankung und Schlaganfall. Die OSA-assoziierte chronische intermittierende Hypoxie bewirkt eine Störung des vaskulären Mikromilieus mit Prädominanz vasokonstriktiver, prokoagulatorischer und proinflammatorischer Kräfte. Über das Bindeglied der endothelialen Dysfunktion werden wahrscheinlich Umbauvorgänge der Gefäßwand gefördert, wie Messungen der Intima-Media-Dicke an der A. carotis communis ergeben haben. Die CPAP-Therapie führt zu einer Wiederherstellung des physiologischen vaskulären Mikromilieus und der Endothel-abhängigen Vasodilatation und damit möglicherweise zu einer günstigen Beeinflussung des Atheroskleroseprozesses.

A

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Atmung

Literatur Schulz R (2005) The vascular micromilieu in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 25:780–2 Schulz R, Schmidt D, Blum A et al. (2000) Decreased plasma levels of nitric oxide derivatives in obstructive sleep apnoea - response to CPAP therapy. Thorax 55:1046–1051 Schulz R, Mahmoudi S, Hattar K et al. (2000) Enhanced release of superoxide from polymorphonuclear neutrophils in obstructive sleep apnea - impact of CPAP therapy. Am J Respir Crit Care Med 162:566–570 Schulz R, Hummel C, Heinemann S et al. (2002) Serum levels of vascular endothelial growth factor are elevated in patients with obstructive sleep apnea and severe nighttime hypoxia. Am J Respir Crit Care Med 165:67–70 Schulz R, Seeger W, Fegbeutel C et al. (2005) Changes in extracranial arteries in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 25:69–74

Atmung

Auftreten von schweren Erkrankungen zu erfüllen. Gleichzeitig macht die Vielfältigkeit der einflussnehmenden Faktoren die Atmung anfällig für Störungen, die von anderen Organsystemen ausgehen oder von außen auf den Körper einwirken. Im Folgenden werden die Faktoren beschrieben, die über eine Veränderung des O2- bzw. PCO2–Gehalts, des pH-Werts, der Atemfrequenz oder des Atemzugvolumens Änderungen der Atmung bewirken können. Hierbei sind viele der beschriebenen Mechanismen primär physiologische Adaptationsmechanismen an innere und äußere Bedingungen und gewinnen erst beim Zusammentreffen mit anderen Störungen einen krankhaften Charakter in Form einer Obstruktion oder Hypoventilation mit Beeinträchtigung der Blutgase und des pH. Die unter den Stichwörtern Körperlage, Atmungsregulation, zirkadiane und ultradiane Rhythmik, schlafstadienspezifische Einflüsse und Koordination separat behandelten Themen müssen jeweils im Einzelfall eine parallele Würdigung der einzelnen Faktoren erfahren. Der Fokus der Ausführungen liegt auf den Veränderungen, die die Atmung beim Gesunden im Verlauf des Schlafs erfährt.

Thomas Podszus

Grundlagen Synonym Respiration

Englischer Begriff breathing; respiration

Definition Die Funktion der Atmung besteht darin, dem Organismus ein ausreichendes Angebot an Sauerstoff wie auch die notwendige Elimination des Kohlendioxids zu gewährleisten. Um dies unter Bedingungen von Gesundheit und Krankheit, bei körperlicher Belastung und bei unterschiedlichen Außenbedingungen erfüllen zu können, stehen die Atmungsregulation, die muskuläre Atempumpe, das Lungenparenchym und die Atemwege in komplexer Form mit den anderen Organsystemen des Körpers in Interaktion. Durch die Fähigkeit einer vielfachen Leistungssteigerung gegenüber dem Ruhezustand ist die Atmung in der Lage, ihre Aufgabe bei extremer körperlicher Belastung, in großen Höhen oder bei dem

Körperlage Während aufrechter Körperhaltung wird der überwiegende Teil der muskulären Atemarbeit von der thorakalen und auxilären Atmungsmuskulatur wahrgenommen. Der Anteil der Atemarbeit, der vom Zwerchfell wahrgenommen wird, ist im gesunden Organismus nur von geringer Bedeutung. Während der Inspiration werden über elastische Fasern die Bronchien aktiv dilatiert, in der Exspiration verengt sich das Bronchialsystem bei nachlassendem elastischen Zug. Bei Änderung der Körperlage in den liegenden Zustand, der normalerweise vor dem Schlafen eingenommen wird, nimmt der Anteil des Zwerchfells an der Atemarbeit zu, gleichzeitig ist beim Liegenden die Bedeutung der thorakalen Atmungsmuskulatur für die Aufrechterhaltung des Atemvolumens deutlich geringer. Die Veränderung der Atemmechanik von der aufrechten Position zum Liegen ist im ge-

Atmung

81

A

Atmung. Abb. 1. Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) eines Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Linkes Bild: Normoventilation im Wachzustand, rechtes Bild, linker Teil: Hypoventilation im Schlaf, gefolgt von Apnoe. Dargestellt sind von oben nach unten: EEGC3A2, C4A1, linkes und rechtes Elektrookulogramm (EOG), submentales Elektromyogramm (EMG), Mikrophon, Tibialis-EMG, 1-Kanal-EKG, RR-Abstand im Elektrokardiogramm (EKG), Atemfluss, Atmungsaktivität an Thorax und Abdomen, Körperlage, arterielle Sauerstoffsättigung.

sunden Organismus ohne Belang, da zu jeder Zeit die Funktionen der Atmung garantiert sind. Auch im REM-Schlaf, der unter anderem gekennzeichnet ist durch eine weitgehende Reduktion des Tonus der quergestreiften Muskulatur, ist durch suffiziente Zwerchfellarbeit eine ungestörte Atmung gewährleistet. Durch das Hinzutreten weiterer Mechanismen kann jedoch die physiologische Veränderung der Atemmechanik krankhafte Zustände verstärken oder demaskieren. Patienten mit langjährig bestehender
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD),
Asthma bronchiale und/oder einem Lungenemphysem entwickeln durch ein tiefstehendes Zwerchfell eine in diesem Bereich ungünstige Atemmechanik, die nur in gewissem Ausmaß durch die thorakale Atmungsmuskulatur kompensiert erhalten wird, insbesondere im Wachzustand sowie im NREM-Schlaf (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Die Abnahme der muskulären Aktivität der quergestreiften Atemmuskulatur im REM-Schlaf kann bei fortschreitender ungünstiger Atemmechanik des Zwerchfells nicht kompensiert

werden, so dass REM-assoziierte schwere Hypoxämien mit Hyperkapnie bei Hypoventilation resultieren. Ein Beispiel für den Gegensatz von ungestörter Atmung im Wachzustand und schwerer arterieller Desaturation bei Hypoventilation im Schlaf zeigt Abbildung 1. Inwieweit eine herabgesetzte bis fehlende physiologisch inspiratorische Dehnung des Bronchialsystems unter derartigen Bedingungen im REM-Schlaf das Auftreten einer Hypoventilation begünstigt, ist in der Literatur nicht untersucht. Der Mechanismus des intrinsischen positiven endexspiratorischen Drucks, des iPEEP, ist bei erhöhter Atemarbeit während körperlicher Belastung wie auch unter Bedingungen einer Krankheit wie COPD von Bedeutung. Der durch Änderung der Körperposition im Liegen auftretende erhöhte iPEEP beim Adipösen führt zu einer Zunahme der Atemarbeit in diesem Zustand und somit möglicherweise während der gesamten Schlafzeit. Bei krankheitsbedingt erhöhter Belastung der Atempumpe kann dies zu ihrer vorzeitigen Erschöpfung im Schlaf beitragen.

82

Atmung

Atmungsregulation Einerseits funktioniert die Atmungsregulation homöostatisch, andererseits beinhaltet sie im Wachzustand wesentliche zusätzliche Einflüsse. Sie ist beispielsweise beim Sprechen oder Singen auch über die Willkürmotorik ansteuerbar, so dass die Atmung insgesamt als hybrid geregelte Größe zu betrachten ist. Im Homöostatenmodell der Atmung werden die aktuellen Zustände des pH und des Sauerstoff- und Kohlendioxidgehalts von zentralen und peripheren Chemorezeptoren erkannt. Notwendige Korrekturen bei Anpassung an Belastung, Ruhe und Krankheit werden über Veränderungen der Atemfrequenz und des Tidalvolumens vorgenommen. Der Wachstimulus der Atmung zeigt eine spezifische Besonderheit der Atmung im Wachzustand, indem er verschiedene Funktionen wie Sprechen, Singen, Husten und Schlucken ohne eine Beeinträchtigung der Atmung erlaubt und koordiniert. Dieser Wachstimulus entfällt im Schlaf und zeigt so eine gravierende Änderung, welche die Atmungsregulation im Wachzustand von der im Schlaf elementar unterscheidet. Bei Ermüdung wird bereits vor dem eigentlichen Einschlafen bei offenen Augen mit dem Auftreten von α-Aktivität im Elektroenzephalogramm (EEG) eine Abnahme des Tidalvolumens gemessen. Hierdurch zeigt sich, dass es bereits vor Beginn des Schlafs zu einer Abnahme der Atemaktivität und somit des Atemminutenvolumens kommt. Die Folgen sind auch im gesunden Organismus ein geringer Abfall des Sauerstoffgehalts und ein geringer Anstieg des Kohlendioxidgehalts im Blut. Beim Vorliegen verschiedener Erkrankungen wie Lungenfibrose (
Restriktive Lungenerkrankungen), zystische Fibrose oder
Neuromuskuläre Erkrankungen kann durch einen gesteigerten Wachstimulus und ein erhöhtes Atemminutenvolumen im Wachzustand die Atmung noch kompensiert sein und normale Blutgase bedingen. Im Schlaf wird durch den Wegfall des Wachstimulus und die physiologische Abnahme der Atmungsaktivität die Grenze der Dekompensation erreicht und unterschritten. Die Folge können lang anhaltende Hypoventilationen mit vollständiger Entgleisung der Blutgassituation sein. Störungen der Atmungsregulation im Schlaf werden auch bei Patienten mit

primär alveolärer Hypoventilation in Form einer Biot-Atmung bzw. auch nach ischämischem Insult als Kussmaul- oder CheyneStokes-Atmung beobachtet (
Zentrale Schlafapnoesyndrome). Die Atemantwortkurve auf Kohlendioxid zeigt im Wachzustand einen typischen Anstieg, der sich im Schlaf leicht abflacht. Dieser Effekt ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe im Sinne einer weiteren Reduktion der Atemantwortkurve vermehrt ausgeprägt. Unter effektiver Beatmungstherapie lässt sich im Verlauf wieder eine Normalisierung der Atemantwortkurve verzeichnen (
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe). Zirkadiane und ultradiane Rhythmik Das Vorhandensein von zirkadianen wie auch ultradianen Rhythmen wurde für die Aktivität der Atmung gezeigt. Ähnlich dem Verhalten von Blutdruck und Puls ist die Atemaktivität am Tag, insbesondere in den Vormittagsstunden, am höchsten, in den frühen Nachmittagsstunden sowie in der Nacht fällt sie ab. Ultradiane Rhythmen, die aus einer unterschiedlichen Atemaktivität in den verschiedenen Schlafstadien resultieren, überlagern die zirkadiane Rhythmik (
Chronobiologie). Je nach Gleichzeitigkeit einer erhöhten oder verminderten Atemaktivität kann in einzelnen Situationen eine gravierende Abnahme verzeichnet werden. Das Hinzutreten geringer extrinsischer oder intrinsischer Störungen kann Apnoen oder eine Hypoventilation bedingen (
Schlafbezogene Atmungsstörungen). Schlafstadienspezifische Einflüsse NREM- und REM-Schlaf beeinflussen in vielfältiger Hinsicht die Atmung im Schlaf gegenüber derjenigen im Wachzustand. Tabelle 1 zeigt einen Auszug der in der Literatur publizierten schlafbedingten Veränderungen atemspezifischer Parameter. Ebenso wie bei der Beschreibung verschiedener Mechanismen, die eine Umstellung der Atmung beim liegenden und schlafenden Organismus bewirken, führen auch die hier beobachteten Veränderungen eines einzelnen Atmungsparameters im Schlaf beim Gesunden nicht zur Dekompensation. Die Atmung verfügt über Kompensationsmechanismen,

Atmung Atmung. Tabelle 1. Veränderung atemphysiologischer Parameter im NREM- und REM-Schlaf. Herausragende Veränderungen gegenüber dem Wachzustand sind im NREM-Schlaf die Zunahme des Atemwegswiderstands um mehr als 200 %, gefolgt von einer Reduktion des Atemflusses und des Tidalvolumens. Auch Lungen-Compliance und funktionelle Residualkapazität sind im NREM-Schlaf erniedrigt. Korrespondierend mit der relativen Aktivierung der Interkostalmuskulatur und bei ausbleibendem Abfall der Leistung des Diaphragmas ist die muskuläre Inspirationskraft im NREM-Schlaf gegenüber dem Wachzustand relativ gesteigert. Die Koordination der abdominellen und der thorakalen Muskelleistung hingegen ist sowohl im NREM-Schlaf als auch im REM-Schlaf erniedrigt. Das Tidalvolumen verhält sich für beide Arten des Schlafs ähnlich abnehmend. Viele andere Parameter sind im REM-Schlaf gleichbleibend oder in der Veränderung ungerichtet. Eine herausragende Veränderung erfährt der vom Zwerchfell aufgebaute Diaphragmadruck, der im REM-Schlaf deutlich abnimmt, der im NREMSchlaf jedoch, wie bereits erwähnt, gegenüber dem Wachzustand gesteigert ist. TI/T TOT Inspiratorisches Tidalvolumen/Gesamttidalvolumen

die auch noch bei vielen fortgeschrittenen Erkrankungen der Lunge und bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) wie den Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen die respiratorische Situation im Wachzustand in einem stabilen Zustand, steady state, halten. Erst im Schlaf und hier besonders im REM-Schlaf kommt es regelhaft zur Dekompensation der Blutgase mit Phasen ausgedehnter Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose. Mit Progress von manchen SBAS, vor allem bei denjenigen mit schlafbezogener Hypoventilation und Hypoxämie, kommt es auch im NREM-Schlaf und schließlich im Wachzustand zur chronisch-ventilatorischen Insuffizienz (CVI). Koordination Die zeitliche Koordination einer Inspiration beginnt mit der Innervation der Alae nasi und setzt sich über Velo-, Oro- und Hypopharynx auf die thorakale und abdominelle

NREM

83

REM

Atemwegswiderstand

↑↑ (230 %) ↔

Atemminutenvolumen

↓ (15 %)

↓↔

Tidalvolumen

↓ (18 %)

↓

Atemfrequenz

↑↓

↔

Inspirationszeit

↑↓↔

↑↓↔

Exspirationszeit

↑↓↔

↑↓↔

T I/T TOT

↑↓↔

↑↓↔

Atemfluss

↓

Relation Tidalvolumen/ Inspirationszeit

↓↔

Lungen-Compliance

↓

↔

Funktionelle Residualkapazität

↓

↔

Muskuläre Inspirationskraft

↑

↔

Diaphragmadruck

↑ (20 %)

↓

Musculus-genioglossus-EMG ↑↔

↔

Interkostal-EMG

↑ (34 %)

Diaphragma-EMG

↑↔

↑

Endtidales CO2

↑

↔

Abdomino-thorakale Koordination

↓

↓

Atmungsmuskulatur fort. Die Zeitverzögerungen von proximal bis distal, innerhalb derer das Aktivieren und Deaktivieren der jeweils benötigten Muskelgruppen abläuft, liegen hierbei im Millisekundenbereich. Störungen der Synchronisation der an der Atmung beteiligten Muskelgruppen im Schlaf können zu Fehlfunktionen der Atmung mit konsekutiver alveolärer Hypoventilation oder auch Apnoen führen. Bei der
Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ist eine im Schlaf auftretende Desynchronisation zwischen thorakaler und abdomineller Atmung beschrieben, die zum Auftreten der obstruktiven Apnoen mit beiträgt. Erkältungskrankheiten wie Rhinitis oder Pharyngitis verändern unter anderem die normalen Zeitstrukturen der Atemzyklen und führen so zu Störungen der Atmung und des Schlafs. Zusammenfassung Verglichen mit dem Wachzustand zeigt die

A

84

Atmung

Atmung. Tabelle 2. Zusammenfassende Darstellung einiger respiratorischer Parameter und die Richtung, in die sie sich gegenüber dem Wachzustand verändern, dargestellt für den NREM-Schlaf und den REM-Schlaf. Nach oben deutende Pfeile bedeuten Steigerung des Parameters, nach unten deutende Pfeile bedeuten Absenkung des Parameters, kein Pfeil bedeutet keine Angabe vorhanden, „?“ bedeutet widersprüchliche Ergebnisse. Die wesentlichen Erkrankungen, für die die Veränderungen von pathophysiologischer Bedeutung sind, wurden zumeist in Form von Abkürzungen in der rechten Spalte aufgelistet. COPD: Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, OSA: Obstruktive Schlafapnoe, ILD: interstitielle Lungenerkrankung, NMD: neuromuskuläre Erkrankung, CF: zystische Fibrose. Cross sectional area: Atemwegsquerschnitt im Pharynxbereich. Parameter

NREM

Atemwegswiderstand

⇑

Atemminutenvolumen

⇓

⇓

ILD, NMD, CF

Tidalvolumen

⇓

⇓

ILD, NMD, CF

Koordination

⇓

⇓

COPD, NMD, CF, OSA

Diaphragmakraft

⇓

cross sectional area

lageabhängig

Atemwegsverschlussdruck

⇑

Atemantrieb

instabil

Atmung im Schlaf in vielerlei Hinsicht Veränderungen. Diese Änderungen sind im REM- und NREM-Schlaf nicht immer gleichgerichtet. Die entscheidenden Änderungen resultieren aus der im Schlaf veränderten Atmungsregulation, aus Änderungen der Körperlage, aus dem Einfluss zirkadianer und ultradianer Rhythmen, der Synchronisation der Respiration sowie aus dem direkten Einfluss des Schlafs auf die Atmung. Tabelle 2 zeigt einen Überblick über einige respiratorische Parameter, die im Schlaf erhebliche Änderungen aufweisen können, und ihre Bedeutung für verschiedene Erkrankungen. Während des Wachzustands können noch beim Fortschreiten schwerer Erkrankungen die respiratorischen Funktionen über lange Zeit kompensiert werden. Die veränderte Situation im Schlaf kann einen im Wachzustand gerade noch kompensierten Zustand jedoch zur Dekompensation bringen. Auf diese Weise wird die Diagnostik der Atmung im Schlaf zu einem essentiellen Bestandteil der Diagnostik bei fortgeschrittenen Erkrankungen der Lunge und ist notwendig, um die angemessene Risikoabschätzung insbesondere auch auf Druckerhöhungen im kleinen Kreislauf vornehmen zu können. Mit den modernen Beatmungsmethoden im Schlaf,

REM

Erkrankungen mit schlafabhängiger Veränderung der Ventilation COPD, Asthma, OSA

COPD OSA ?

COPD, Asthma, OSA Herzinsuffizienz

die großenteils nichtinvasiv über Nasen- oder Gesichtsmasken erfolgen, liegen zusätzliche Möglichkeiten für Therapien vor, welche die Lebensqualität entscheidend verbessern und das Leben der Betroffenen verlängern können. Siehe auch
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

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Atmung beim Schlaf in großer Höhe

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85

Genetik, Geschlechterwendigkeit Den potentiellen Einfluss ethnischer oder genetischer Unterschiede auf die Atmung im Schlaf zeigt eine Studie, die tibetanische und Hanchinesische Bewohner auf 4.000 Metern Höhe untersuchte. Analog den Beobachtungen bei der periodischen Atmung bei Herzinsuffizienz mag eine niedrigere Atemantwort auf Hypoxie und Hyperkapnie bei Frauen ein gewisser Schutz vor Atmungsstörungen in der Höhe sein. Kontrollierte Untersuchungen liegen allerdings nicht vor (siehe auch
Nasale Ventilationstherapie der Cheyne-StokesAtmung bei Herzinsuffizienz).

Epidemiologie, Risikofaktoren

Atmung beim Schlaf in großer Höhe Stefan Andreas, Tobias Raupach

Englischer Begriff ventilation and sleep at high altitude

Definition Nach dem raschen Aufstieg in Höhen von >4.000 Metern, können Personen, die zuvor völlig gesund waren, im Schlaf Atmungsstörungen entwickeln. Sie sind gekennzeichnet durch regelmäßige zu- und abnehmende Atemzugvolumina mit Phasen der Apnoe und der Hyperpnoe mit einer Häufigkeit von ≥5 Ereignissen je Stunde Schlafzeit und einer Zykluslänge, die typischerweise im Bereich von 12–34 Sekunden liegt. Die Störungen der Atmung werden als periodische Atmung bezeichnet. Sie sind als Zentrale Schlafapnoe beim Aufenthalt in großer Höhe konstituiernd für eine Form von insgesamt 6
Zentralen Schlafapnoesyndromen gemäß
ICSD-2. Phänomenologisch und pathophysiologisch bestehen Ähnlichkeiten zur periodischen Atmung oder zur Cheyne-Stokes-Atmung bei Patienten mit Herzinsuffizienz, dort aber weisen sie typischerweise Zykluslängen von über 40 Sekunden Dauer auf. Die von den nächtlichen Atmungsstörungen beim Schlaf in großer Höhe Betroffenen können Ein- und Durchschlafstörungen entwickeln (
Höheninsomnie) und am Tag unter vermehrter Erschöpfbarkeit leiden. Siehe auch
Atmung;
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Da immer mehr Menschen sich meist kurzfristig in den Bergen aufhalten, werden höhenbedingte Gesundheitsstörungen zunehmend beobachtet (Weil 2004). Hypoxie ist der Hauptgrund für höhenbedingte Erkrankungen, doch auch andere Stressoren des sympathischen Nervensystems, zum Beispiel Kälte und Anstrengung, tragen zur Krankheitsentstehung und -progression bei. Von Person zu Person verschieden, können sich erste Symptome schon ab einer Höhe von über 2.500 Metern äußern, typischerweise in einer von vier Formen: ● akute Höhenkrankheit (Acute Mountain Sickness, AMS) ● höhenbedingtes Hirnödem (High Altitude Cerebral Edema, HACE) ● höhenbedingtes Lungenödem (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE) ● periodische Atmung im Schlaf Ein gradueller Aufstieg und die damit verbundene Akklimatisation an die Höhe ist die effektivste Prävention der genannten höhenbedingten Erkrankungen (Weil 2004). Bei Höhen von über 4.000 Metern tritt bei einem großen Teil der Personen eine gestörte nächtliche Atmung auf. Die drei anderen genannten höhenbedingten Gesundheitsstörungen treten in diesen Höhen noch nicht regelhaft auf. Störungen, die sich in Höhenlagen einstellen, sollten primär als Folge der Höhe eingeschätzt werden. Die sicherste Behandlung besteht in einem Abstieg in niedrige Lagen. Die Gabe von Sauerstoff oder pharmakologische Interventionen können ebenfalls effektiv sein. Unter keinen Umständen sollte eine

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Atmung beim Schlaf in großer Höhe

Person, die unter sich verschlechternden Symptomen der höhenbedingten Erkrankung leidet, einen Abstieg verzögern.

Pathophysiologie Der inspiratorische Sauerstoffpartialdruck beträgt 150 mmHg in Seehöhe, 95 mmHg auf 4.000 Metern und 56 mmHg auf 8.000 Metern. Die arterielle Sauerstoffsättigung fällt entsprechend von 95 % auf etwa 80 % in 4.000 Meter und 70 % in 8.000 Meter Höhe. Die akute Hypoxie führt zu einem Anstieg des Atemminutenvolumens mit konsekutiver Hypokapnie. Die so entstehende Alkalose wird metabolisch kompensiert. Da die Alkalose einen hemmenden Einfluss auf den Atemantrieb hat, führt die metabolische Kompensation zu einer weiteren Zunahme des Atemminutenvolumens. Diese Adaptation verläuft über einen Zeitraum von etwa fünf bis zehn Tagen. Weitere Adaptationsmechanismen betreffen das kardiovaskuläre System und die Blutbildung. Zum Ende des 19. Jahrhunderts hatten Douglas und Haldane bereits Experimente mit variierenden Kombinationen von freiwilliger Hyperventilation, Sauerstoffverabreichung, Kohlendioxidabsorbern und Totraumatmung durchgeführt, um Mechanismen der periodischen Atmung zu erklären. Es zeigte sich, dass Hypoxie und Hypokapnie in der Pathogenese der periodischen Atmung eine zentrale Rolle spielen. Dies wurde später durch die erfolgreiche Therapie der periodischen Atmung in Höhenlagen durch die Gabe von Sauerstoff und Kohlendioxid bestätigt (Berssenbrugge et al 1983). Mehrere Studien zeigten außerdem, dass Versuchspersonen, die eine ausgeprägte Atemantwort auf Hypoxie aufwiesen, eine ausgeprägtere periodische Atmung in Höhenlagen zeigten. Die periodische Atmung in der Höhe reflektiert den Wechsel von respiratorischer Stimulation bei Hypoxie und anschließender Inhibition infolge der durch Hyperventilation herbeigeführten Hypokapnie. Dies führt zu einer Oszillation im rückgekoppelten Regelkreis der Atmung. Die periodische Atmung tritt fast ausschließlich im Schlaf auf, da im Schlaf stabilisierende kortikale Einflüsse auf das Atemzentrum weitestgehend entfallen. Damit wird die Atmung überwiegend direkt über Chemorezeptoren gesteuert. Entsprechend trägt eine erhöhte

hypoxische ventilatorische Atemantwort zum Auftreten der periodischen Atmung bei (siehe auch
Autonomes Nervensystem). Periodische Atmung nimmt während der Akklimatisation über mehrere aufeinander folgende Tage und Nächte in mittlerer Höhenlage (bis 4.500 m) ab. Dies ist trotz der progressiven Zunahme der Hypokapnie der Fall, da die Akklimatisation die ventilatorische Inhibition durch Hypokapnie reduziert. Das heißt, die Akklimatisation verschiebt die Apnoe-Schwelle zu niedrigeren Kohlendioxidpartialdrucken, so dass es nicht mehr zum Auftreten zentraler Apnoen als Folge einer vorausgegangenen durch Hypoxie getriggerten Phase mit Hyperventilation kommt. Konsequenzen der periodischen Atmung In Studien mit simulierter großer Höhenlage (Operation Everest II) war das nächtliche Aufwachen eher mit Apnoen als mit Hyperpnoen assoziiert. Manche Versuchspersonen zeigten verstärktes Aufwachen in der Höhenlage ohne periodisches Atmen. Dies deutet daraufhin, dass die Hypoxie an sich das Erwachen auslöst (Netzer u. Strohl 1999). Weiter tragen die mechanischen Folgen der Hyperpnoe zum Aufwachen bei. Es wurde postuliert, dass ein periodisches Atemmuster mechanische und energetische Vorteile hat, indem die hohen Atemzugvolumina während Hyperpnoe die alveoläre Ventilation gegenüber der Totraumventilation verstärken, während eine Apnoe Energie sparen könnte. Des Weiteren reduziert die niedrigere Luftdichte in Höhenlagen wahrscheinlich die Anstrengung, die das verstärkte Atemzugvolumen während der Hyperpnoephase mit sich bringt. Obstruktive Apnoen Da obstruktive Apnoen eine hohe Prävalenz haben, ist es nicht verwunderlich, dass sie auch in der Höhe auftreten. In mittleren Höhen kommt es zu einer geringen Zunahme der Häufigkeit obstruktiver Apnoen; in großen Höhen werden wohl wegen der starken hypoxischen Stimulation mit konsekutiver Tonisierung der pharyngealen Muskulatur keine obstruktiven Apnoen beobachtet (Netzer u. Strohl 1999). Schlaf bei Einwohnern in großen Höhen Wenig ist bekannt über Schlaf und Atmung

Atmung beim Schlaf in großer Höhe

von Personen, die ständig in Höhenlagen leben. Die Bewohner von Leadville, Colorado (3.100 m), zeigten ähnliche Schlafdauer und Schlafphasenverteilung wie Personen in niedriger Höhe.

Symptomatik Abnehmende Schlafqualität mit konsekutiver erhöhter Tagesmüdigkeit wird nach akutem Aufstieg ab etwa 2.000–3.000 Meter festgestellt. Erhebliche interindividuelle Unterschiede bezüglich der Schlafstörung und der Tagesschläfrigkeit werden beobachtet. Die bekannte Abnahme der intellektuellen Funktion am Tag in Höhenlagen reflektiert wahrscheinlich zu Teilen den Effekt der Hypoxämie auf das zentrale Nervensystem, der durch die Vasokonstriktion bei Hypokapnie aggraviert wird (siehe
Höheninsomnie). Schlafarchitektur Im Jahr 1975 untersuchten Reite et al. Schlafarchitektur und respiratorische Muster zuerst auf niedriger Höhe und dann nach der Besteigung des Pikes-Peak-Gipfels (4.300 m). Die Autoren fanden nach dem Anstieg eine starke Verschiebung von tieferen zu leichteren Schlafstadien und eine deutliche Zunahme der Frequenz des nächtlichen Erwachens. Periodische Atmung war häufig, es traten jedoch deutliche interindividuelle Unterschiede auf. Die Schlaf- und Atmungsstörungen waren in der ersten Nacht, die in der Höhe verbracht wurde, am stärksten; sie nahmen in den folgenden Nächten ab. Das subjektive Gefühl des schlechten Schlafens schien stärker mit der Fragmentation des Schlafs durch häufiges Erwachen zusammenzuhängen als mit dem Verlust an Schlafenszeit, da sie im Normalfall nicht reduziert wird (Netzer u. Strohl 1999, Reite et al 1975). Periodische Atmung kommt auch bei gesunden Kontrollpersonen beim Schlaf-WachÜbergang und im Leichtschlaf der Stadien NREM1 und NREM2 vor. Sie kann auch bei Schläfrigkeit im Wachzustand auftreten. Die meisten Studien zeigen, dass die periodische Atmung während des REM-Schlafs in gemäßigten Höhen praktisch nicht vorkommt. Periodische Atmung und andere höhenbedingte Erkrankungen Es gibt keine klare Assoziation zwischen

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Kopfschmerzen und periodischer Atmung im Schlaf. Eher wird die periodische Atmung bei Personen, die akut an starken Symptomen der Höhenkrankheit leiden, durch ein irreguläres nicht-periodisches Atemmuster ersetzt. Periodische Atmung kommt häufiger bei Personen mit höhenbedingtem Lungenödem (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE) vor als bei solchen mit akuter Höhenkrankheit oder bei Gesunden. Dies ist Folge des Lungenödems mit Hyperventilation durch Stimulation der intrapulmonalen Afferenzen sowie der Hypoxämie. Die meisten Studien zeigen, dass es zu keiner Zunahme der akuten Höhenkrankheit bei Versuchspersonen mit periodischer Atmung oder schlechtem Schlaf kommt; trotz der Tatsache, dass beide besonders häufig im frühen Zeitraum nach dem Aufstieg auftreten.

Diagnostik Wie oben erwähnt, sollten Symptome, die in großen Höhen auftreten, primär als Manifestation einer höhenbedingten Erkrankung gewertet werden. Das heißt, dass häufiges nächtliches Erwachen oder eine erhöhte Tagesmüdigkeit als Ausdruck der gestörten nächtlichen Atmung interpretiert werden sollten. Falls möglich, kann die Diagnose durch Fremdbeobachtung oder Evaluation der nächtlichen Sauerstoffsättigung verifiziert werden.

Therapie Präventive Maßnahmen, wie insbesondere der stufenweise Aufstieg, stellen einen effektiven Weg dar, die schlafbezogenen Symptome zu verhindern oder zu mildern. Aufgrund der begrenzten Zeit, die für die meisten Expeditionen in große Höhen zu Verfügung steht, ist dies jedoch selten umzusetzen. Zu den effektiven pharmakologischen Mitteln gehören der Carboanhydrase-Hemmer Acetazolamid und Benzodiazepine. Carboanhydrase-Hemmer Acetazolamid blockiert die enzymatische Hydration von CO2 zu Kohlensäure. In der Niere führt dies zur Bikarbonatdiurese. Die daraus folgende Stoffwechselazidose reduziert die respiratorische Alkalose. Acetazolamid ist das häufigste und bestuntersuchte Mittel zur Verbesserung von Schlafstörungen in Höhenlagen. Es hat den Vorteil, dass es auch die Sym-

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Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

ptome der akuten Höhenkrankheit mindert. Acetazolamid führt zu einer Abnahme der periodischen Atmung im Schlaf um etwa 50 % mit höherer und weniger stark oszillierender Sauerstoffsättigung. Das nächtliche Aufwachen wird reduziert, die subjektive und objektive Schlafqualität wird durch eine Zunahme des Schlafstadiums NREM2 und eine Reduktion des Wachzustands verbessert. Bei unzureichender Zufuhr von Elektrolyten, bei extremen Elektrolytverlusten durch Erbrechen und Durchfall oder Schwitzen oder bei nicht Nierengesunden können unter Behandlung mit Acetazolamid lebensbedrohliche Elektrolytverschiebungen eintreten. Benzodiazepine Mehrere Studien zeigen die Effektivität von Benzodiazepinen bei Schlafstörungen in Höhenlagen. Niedrige Dosierungen dieser Mittel verkürzen die Schlaflatenz, vermindern das nächtliche Aufwachen und verbessern die Schlafeffizienz und den REM-Schlaf und führen zu einem subjektiv als besser empfundenen Schlaf.

Prognose Nach Abstieg in geringere Höhen bessert sich die höhenbedingte periodische Atmung in den meisten Fällen. In einem Fallbericht wurde allerdings nach Aufenthalt in einer Höhe von 6.000 m noch sechs Wochen nach Rückkehr zur Seehöhe eine periodische Atmung nachgewiesen. Die anderen höhenbedingten Erkrankungen wie höhenbedingtes Hirnödem und Lungenödem bedürfen der raschen Intervention, um irreversible Schäden zu vermeiden.

Zusammenfassung Das subjektive Empfinden des schlechten Schlafs nach dem Aufstieg in Höhenlagen wird durch häufiges Erwachen infolge nächtlicher Atemstörungen in der Form der periodischen Atmung verursacht. Hypoxie mit konsekutiver Hypokapnie führen bei der periodischen Atmung zu einer Oszillation der rückgekoppelten Atmungsregulation. Mit der Akklimatisation nehmen Schlafstörungen und periodisches Atmen mit der Zeit ab. Präventiv ist ein langsamer Aufstieg in die Höhenlagen wirksam. Therapeutisch sind Acetazolamid, das zu einer Korrektion der Alkalose führt, und Benzodiazepine effektiv.

Literatur Berssenbrugge A, Dempsey J, Iber C, et al (1983) Mechanisms of hypoxia-induced periodic breathing during sleep in humans. J Physiol Lond 343:507–26 Hackett PH (1999) High altitude cerebral edema and acute mountain sickness. A pathophysiology update. Adv Exp Med Biol 474:23–45 Netzer NC, Strohl KP (1999) Sleep and Breathing in Recreational Climbers at an Altitude of 4.200 and 6.400 Meters: Observational Study of Sleep and Patterning of Respiration During Sleep in a Group of Recreational Climbers. Sleep Breath 3:75–8 Reite M, Jackson D, Cahoon RL, et al (1975) Sleep physiology at high altitude. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 38:463–71 Weil JV (2004) Sleep at high altitude. High Alt Med Biol 5:180–9

Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf Karl Kesper

Englischer Begriff respiration, special measuring techniques during sleep

Definition Die
Atmungsmessung ist unverzichtbarer Bestandteil jeder
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG). Aufwendigen und belastenden Messverfahren, wie sie zu einer quantitativen Charakterisierung der Atmung im Schlaf erforderlich sind, sind in der klinischen Routinediagnostik Grenzen gesetzt, da die Messtechnik Atmung und Schlaf beeinträchtigt und zu vermehrten Weckreaktionen führt. Für wissenschaftliche Untersuchungen oder Vergleichsstudien sind solche Verfahren dennoch unumgänglich. Quantitativ exakte Messungen des Atemflusses und der Atemanstrengung sind mithilfe der Pneumotachometrie bzw. der Ösophagusdruckmessung möglich. Auch bei spezifischen klinischen Fragestellungen können spezielle Messungen erforderlich sein. Zur Charakterisierung von Hypoventilationsstörungen haben sich kontinuierliche, semi-quantitative

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Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Blutgasmessungen wie die transkutane Messung der Blutgase oder die Messung des endexspiratorischen CO2-Partialdrucks bewährt. Die Kollapsibilität der oberen Atemwege lässt sich über eine Bestimmung des kritischen Verschlussdrucks (Pcrit) quantifizieren (siehe auch
Schnarchen).

Messverfahren Pneumotachometrie und Ösophagusdruckmessung sind allgemein als Referenzverfahren für die quantitative und exakte Atemfluss- bzw. Atmungsanstrengungsmessung anerkannt. Anhand der Merkmale der mit diesen Verfahren aufgezeichneten Signalkurven sind pathologische Atmungsereignisse definiert, deren Klassifikation den ersten Schritt der Atmungsanalyse bildet. So lässt sich der Atemflussschwellenwert für die Klassifizierung von Hypopnoen nur anhand pneumotachometrischer Messungen exakt bestimmen. Pneumotachometrie Bei der Pneumotachometrie wird der gesamte Atemluftstrom unter Einsatz einer dicht abschließenden Mund-Nasen-Maske über einen Strömungswiderstand geführt. Die infolge der Atmung an dem Strömungswiderstand – dem „Pneumotachometer“ – auftretende Druckdifferenz wird mithilfe eines empfindlichen Differenzdruckmessers in eine proportionale elektrische Spannung überführt. Der Volumenfluss, der gemäß dem Hagen-Poiseuilleschen Gesetz zur Druckdifferenz proportional ist, kann nach Kalibrierung der Messapparatur quantitativ exakt bestimmt werden. Die Linearität der Druck-Fluss-Kennlinie eines Pneumotachographen gilt nur für einen laminaren Luftstrom. Turbulenzen erhöhen den Strömungswiderstand und verfälschen die Messung. Technisch werden die Strömungswiderstände daher durch eine Vielzahl feiner metallischer Strömungskanäle oder durch Siebkaskaden realisiert. Sie müssen beheizt werden, um Kondensatbildung zu vermeiden. Eine andere Lösung besteht in der Verwendung dünner, biegsamer Lamellen im Luftstrom. Die formveränderlichen Strömungswiderstände haben prinzipiell eine nicht-lineare Druck-Fluss-Kennlinie, die für quantitative Messungen elektronisch korrigiert werden muss.

Ösophagusdruckmessung Die Änderung des intrathorakalen Drucks bei der Inspiration erfasst auch das Mediastinum und den darin verlaufenden Ösophagus. Mittels eines intraösophagealen Drucksensors lässt sie sich erfassen und stellt ein quantitatives Maß für die Atmungsanstrengung dar. Die invasive Messung des intrathorakalen Drucks in der Speiseröhre, die so genannte Ösophagusdruckmessung, gilt allgemein als Referenzverfahren zur Messung der Atmungsanstrengung.

DifferenzdruckMessgerät

Pneumotachometer

ÖsophagusdruckMessgerät Drucksensor

Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf. Abb. 1. Quantitative Messung von Atemfluss und Atmungsanstrengung. Die bei der Atmung auftretende Druckdifferenz am Pneumotachometer wird mithilfe eines empfindlichen Differenzdruck-Messgerätes gemessen. Bei der Ösophagusdruckmessung werden intrathorakale Druckschwankungen mit einem resistiven Drucksensor in der Speiseröhre registriert. 10 0 -10 -10

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-30 0,5 0

-0,5

Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf. Abb. 2. Quantitativ gemessene Atmungsanstrengungs- und Atemflusssignale bei (a) physiologischer Atmung und (b) bei Flusslimitation. Die Messung erfolgte mit einer resistiven Ösophagusdrucksonde und einem kalibrierten Pneumotachometer.

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Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Bei dem Messverfahren wird ein Drucksensor über einen flexiblen Katheter in der Speiseröhre des Patienten platziert. Es gibt zwei unterschiedliche Messverfahren: Bei dem älteren Verfahren besteht der Sensor aus einem kleinen luftgefüllten Ballon in der Speiseröhre, der die atmungsinduzierten Druckschwankungen aufnimmt und über einen ebenfalls luftgefüllten, flexiblen Katheter auf ein externes Druckmessgerät überträgt. Das zweite Messverfahren basiert auf der Verwendung miniaturisierter, resistiver Drucksensoren, die den Umgebungsdruck direkt an der Messstelle in eine elektrische Messgröße umsetzen. Der Drucksensor ist an einem dünnen, hochflexiblen Katheter angebracht. Die Technik erfordert eine elektrische Spannungsführung im Katheter und unterliegt daher besonderen Richtlinien zur Patientensicherheit. Bei beiden Verfahren wird der entsprechende Katheter über die Nase des Patienten appliziert und so positioniert, dass der Druckaufnehmer 5–10 cm oberhalb des Zwerchfells liegt. Die aufgrund der Atemarbeit auftretenden intrathorakalen Druckschwankungen können so quantitativ bestimmt werden. Zur Messung des so genannten Interdiaphragmaldrucks wird ein zweiter ReferenzDruckaufnehmer am gleichen Katheter unterhalb des Zwerchfells im Magen platziert. Die Differenz zwischen Ösophagusdruck und Referenzdruck ergibt dann das Messsignal. In Verbindung mit der Pneumotachometrie bildet das Verfahren den Goldstandard für quantitativ exakte Atmungsmessungen. Blutgasmessungen Für quantitative, kontinuierliche Blutgasmessungen gibt es bislang kein allgemein anerkanntes, ausreichend genaues Referenzverfahren. Nichtinvasive, semi-quantitative Messverfahren wie die transkutane Messung der Blutgase oder die Messung des endexspiratorischen CO2-Partialdrucks eignen sich prinzipiell für Langzeitregistrierungen. Bei der Untersuchung von primären und sekundären Hypoventilationsstörungen sind kapnographische Verfahren wünschenswert, um die Hyperkapnien schon zu Beginn ihrer Entwicklung rechtzeitig und sicher erkennen zu können. Neuerdings werden auch besser für die Praxis im Schlaflabor taugliche Verfahren

zur Erfassung des transkutanen pCO2 angeboten. Transkutane Messung der Blutgase: Mithilfe der Polarographie können O2- und CO2-Partialdrucke auf der Hautoberfläche kontinuierlich gemessen werden. Die Haut als stoffwechselaktives Gewebe vermittelt die Partialdrucke der Blutgase bei luftdichter Verklebung auf die Sensoren. Die Gase diffundieren durch eine permeable Glasmembran in eine Elektrolytlösung, wo sie jeweils durch eine spezifische elektrochemische Reaktion einen Messstrom erzeugen. Die Sensoren werden zur Erhöhung der Durchblutung des unterliegenden Hautareals erwärmt. Transkutane Messungen der Blutgaspartialdrucke sind nichtinvasiv und sehr sensitiv. Im Vergleich mit punktuellen Blutgasuntersuchungen weist das indirekte Messverfahren aufgrund der unterschiedlichen physiologischen Abhängigkeiten der Messparameter jedoch deutliche Abweichungen auf. Insbesondere sind für das pCO2 zuverlässige Messdaten nur mit bestimmten Lokalisationen des Messfühlers zu gewinnen, beispielsweise bei Anbringung infraklavikulär über dem Ansatz des M. pectoralis. Die Bestimmung des endexspiratorischen CO2-Partialdrucks ist ein weiteres Verfahren zur indirekten Bestimmung des alveolären CO2-Partialdrucks. Basierend auf der Annahme, dass der arterielle Partialdruck in guter Näherung durch den alveolären CO2-Partialdruck wiedergegeben wird, wird der CO2Partialdruck in der Atemluft mithilfe eines photometrischen Verfahrens kontinuierlich gemessen. Der CO2-Partialdruck in der Atemluft erreicht kurz vor Beendigung der Exspirationsphase ein Plateau, dessen Lage dem alveolären CO2-Partialdruck entspricht. Die Aufzeichnung des endexspiratorischen CO2-Partialdrucks empfiehlt sich für die Beurteilung von Hypoventilationsstörungen und Hyperkapnien. Das Verfahren ist nichtinvasiv, erfordert aber eine Maske. Nachteilhaft ist, dass während intermittierender Apnoephasen keine CO2-Partialdrucke gemessen werden können, und dass bei Hypoventilation das endexspiratorische Plateau der CO2Konzentration nicht immer erreicht wird.

Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Bestimmung des kritischen Verschlussdrucks (Pcrit) Als Prädiktor für die Beatmungstherapie hat sich die Bestimmung des kritischen Verschlussdrucks (Pcrit) als nützlich erwiesen. Der kritische Verschlussdruck ist ein intraindividuell relativ stabiles morphologisches Maß für die Kollapsibilität der oberen Atemwege (
Schnarchen). Die Bestimmung des kritischen Verschlussdrucks kann nur im Schlaflabor durch nächtliches Eingreifen bei der Aufzeichnung erfolgen. In mehreren Einzelmessungen werden jeweils Wertepaare von effektivem CPAPDruck und maximalem inspiratorischem Atemfluss ermittelt, wobei der effektive CPAP-Druck von Messung zu Messung sukzessive bis zum kritischen Verschlussdruck jeweils für drei bis vier Atemzüge abgesenkt wird. Zwischen den Einzelmessungen wird der Beatmungsdruck zur Restaurierung der Atmung für mindestens eine Minute wieder auf das therapeutische Niveau angehoben. Durch Regression wird aus den Druck-FlussWerten der kritische Verschlussdruck (Pcrit) ermittelt. Die Messung sollte in unterschiedlichen Körperpositionen und Schlafstadien erfolgen, denn der kritische Verschlussdruck weist eine deutliche Körperlageabhängigkeit auf. Die Schlafstadienabhängigkeit des kritischen Verschlussdrucks scheint demgegenüber eine untergeordnete Rolle zu spielen.

Auswerteverfahren, Bewertung Die im Bereich der Atmungsmessung verfügbaren quantitativen und semi-quantitativen Messverfahren sind messtechnisch aufwendig. Die daraus resultierende subjektive Belastung der Patienten steht dem Anspruch, ungestörten Schlaf zu untersuchen, häufig entgegen. Daher werden in der klinischen Routinediagnostik vornehmlich indirekte, qualitative Messverfahren eingesetzt. Bei wissenschaftlichen Studien oder auch bei der Untersuchung spezifischer Atmungsstörungen ist aber eine quantitative Messbasis unverzichtbar. Das pneumotachometrische Messverfahren ist aufwendig und aufgrund der Maske werden Atmung und Schlaf beeinträchtigt. Dennoch ist es heute das einzige allgemein akzeptierte Referenzverfahren für die Atemflussmessung. Das Verfahren findet im wissen-

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schaftlichen Bereich und zunehmend auch bei der Einstellung und Überwachung von maskenbeatmeten Patienten Anwendung. So verfügen moderne Beatmungsgeräte vielfach über integrierte pneumotachometrische Messsysteme zur Gerätesteuerung. Da es sich bei der Ösophagusmessung um ein invasives Verfahren handelt, wird sie nur selten bei Routineaufzeichnungen im Schlaflabor eingesetzt. Die älteren Ballonkatheter werden von den Patienten häufig nicht toleriert, nicht selten wurde auch über Schlafstörungen aufgrund dieser Messtechnik berichtet. Bei den neuen, hochflexiblen Kathetern ist die subjektive Beeinträchtigung durch die Sonde deutlich geringer als bei den alten Ballonkathetersystemen. Semi-quantitative Verfahren wie transkutane Blutgasmessungen oder die Messung des endexspiratorischen CO2-Partialdrucks sind aufgrund ihrer hohen kapnometrischen Sensitivität für die Untersuchung von Hyperkapnien ohne Alternative, allerdings ist die Genauigkeit des Messverfahrens gegenüber punktuellen Blutgasuntersuchungen durchaus kritisch zu betrachten. Die Bestimmung des kritischen Verschlussdrucks (Pcrit) ist aufwendig und für die klinische Routine in der Regel als unpraktikabel einzustufen, da sie die Applikation negativer Maskendrucke erfordern kann. Der Wert der Pcrit-Bestimmung besteht aber darin, dass mit diesem Parameter ein quantitatives morphologisches Maß für die Atemwegskollapsibilität für wissenschaftliche Untersuchungen bereitsteht, das zur Schweregradeinstufung und zur Objektivierung der Effekte therapeutischer Intervention als „Goldstandard“ herangezogen werden kann. Der kritische Verschlussdruck erlaubt weiterhin eine Abschätzung des therapeutisch wirksamen Beatmungsdrucks.

Indikationen Der Einsatz valider, quantitativer Messverfahren ist vor allem bei wissenschaftlichen Studien und im interdisziplinären Umfeld Voraussetzung für die Reproduzierbarkeit und Vergleichbarkeit von Ergebnissen. Daher sollten Schlafzentren möglichst auf quantitative Messverfahren zurückgreifen können.

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Atmungsanstrengung

Englischer Begriff

Literatur American Academy of Sleep Medicine Task Force (1999) Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definitions and Measurement Techniques in Clinical Research. Sleep 22:667–689 Cooper R, Bradbury S (1994) Techniques in Sleep Recording. In: Cooper R (ed) Sleep. Chapman & Hall Medical, London, pp 633–664 Gold AR, Marcus CL (2002) Upper Airway Collapsibility During Sleep in Upper Airway Resistance Syndrome. Chest 121:1531–1540 Penzel T, Möller M, Becker HF et al (2001) Effect of Sleep Position and Sleep Stage on the Collapsibility of the Upper Airways in Patients with Sleep Apnea. Sleep 24:90–95

respiratory response
Atmung
Diabetes mellitus
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Atmungsantwort auf Hyperkapnie
Autonomes Nervensystem
Respiratorische Insuffizienz

Atmungsantwort auf Hypoxie
Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Respiratorische Insuffizienz

Atmungsantwortkurve Synonym Atemantwortkurve

Atmungsanstrengung

Englischer Begriff respiratory response curve
Atmung

Synonym Effort

Englischer Begriff

Atmungsmechanik

respiratory effort
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf


Atemmechanik

Atmungsmessung Atmungsantrieb

Karl Kesper

Synonym

Synonym

Atemantrieb

Atmungsdiagnostik

Englischer Begriff

Englischer Begriff

respiratory drive
Atmung
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Schlafbezogene Hypoventilations-

oxämiesyndrome

Atmungsantwort Synonym Atemantwort

assessment of respiratory function

Definition und Hyp-

Die kontinuierliche Messung atmungsbezogener Kenngrößen im Schlaf bildet die Grundlage für die Differentialdiagnostik
Schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS). Zur Beurteilung der Atmungsfunktion müssen die Biosignale das effektiv ventilierte Volumen, die dazu erforderliche Atmungsanstrengung und den resultierenden Blutgasstatus über den Zeitraum des Schlafs repräsentie-

Atmungsmessung

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Atemfluss

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Thermosensitive Verfahren Staudruckmessung Pneumotachometrie Atmungsanstrengung Schnarchgeräusch Ösophagusdruckmessung* Respiratorische Induktionsplethysmographie Atembewegungsmessung mit Zugsensoren Blutgase Endexspiratorisches Kohlendioxid Transkutane Blutgasmessung Pulsoximetrie

ren. Entsprechend werden bei
der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) üblicherweise Atemfluss, Atmungsanstrengung und Sauerstoffsättigung aufgezeichnet. An Hand typischer Veränderungen der Biosignale werden Episoden mit pathologisch gestörter Atmung klassifiziert und quantifiziert. In der Regel ist dann eine zuverlässige Differenzierung der verschiedenen Schlafbezogenen Atmungsstörungen möglich. (Siehe auch
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf) Eine umfassende Beurteilung der
Atmung im Schlaf kann aufgrund der vielschichtigen Wechselwirkungen von Schlaf,
Herz-Kreislaufsystem und Atmungssystem nur im Rahmen einer vollständigen Kardiorespiratorischen Polysomnographie erfolgen (siehe auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie.

Atmungsmessung. Abb. 1. Gebräuchliche Verfahren zur Messung von Atemfluss, Atmungsanstrengung und Blutgasstatus in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (* Referenzverfahren).

Gebräuchliche Thermosensoren sind Halbleiterwiderstände (Thermistoren) und Thermoelemente. Beim Thermistor wird der temperaturabhängige Widerstand eines Halbleiters gemessen. Thermoelemente geben an den Kontaktstellen unterschiedlicher Metalle eine temperaturabhängige Spannung ab, die direkt verstärkt werden kann. In den meisten Fällen wird bei der Schlafpolygraphie das Summensignal von drei Einzelsensoren aufgezeichnet. Eine getrennte Aufzeichnung von nasalem und oralem Luftfluss kann aber bei spezifischen Fragestellungen erforderlich sein. Staudruckverfahren: In den letzten Jahren wird zunehmend die Staudruckmessung zur Atemflussmessung empfohlen. Der Sensor entspricht einer üblichen Sauerstoffbrille, bei

Messverfahren Atemflussmessung Messung mit Thermosensoren: In der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie wird der Atemfluss überwiegend indirekt gemessen mittels Thermosensoren, die im Atemluftstrom vor den Nasenlöchern und vor der Mundöffnung angebracht werden. Durch den abwechselnd kälteren und wärmeren Luftstrom bei Inspiration und Exspiration wird ein mit dem Atemfluss alternierendes Signal erhalten.

Atmungsmessung. Abb. 2. Schnarchen bildet sich deutlich als hochfrequente Überlagerung auf den Bereichen der Staudrucksignalkurve ab, die der Inspiration entsprechen.

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Atmungsmessung

der zwei Schlauchstutzen so in die Nasenöffnungen eingeführt sind, dass der Atemluftstrom Druckschwankungen im Schlauch bewirkt. Sie werden auf ein empfindliches Messgerät übertragen, das eine drucklineare Analogspannung ausgibt. Die Staudruckmessung ist der Messung mit Thermosensoren überlegen: So kann das Signal rechnerisch annähernd linearisiert werden und ist dann einem pneumotachometrisch ermittelten Flusssignal sehr ähnlich. Da die Trägheit piezoelektrischer Druckaufnehmer in der Regel gering ist, enthält das Signal höherfrequente Anteile, die eine weitergehende Interpretation der Kurvenform zulassen. Pneumotachometrie: Mithilfe der Pneumotachometrie kann der Atemfluss quantitativ exakt gemessen werden. Unter Verwendung einer geschlossenen Mund-Nasenmaske wird der gesamte Atemstrom über einen Strömungswiderstand geleitet. Der Differenzdruck am Strömungswiderstand wird gemessen. Aufgrund der Maske können Atmung und Schlaf jedoch beeinträchtigt werden. Dennoch ist die Pneumotachometrie heute das einzige allgemein akzeptierte Referenzverfahren für die quantitative Atemflussmessung. Messung der Atmungsanstrengung Messung über Gurte mit Zugsensoren: Bei der am häufigsten eingesetzten Methode werden elastische Gurte im Brust- und Bauchbereich verwendet, an die punktuell piezoelektrische Zugspannungs-Sensoren angebracht sind. Die mit der Atmungsbewegung variierende Zugspannung der Gurte wird auf die Sensoren übertragen und in eine proportionale Spannung umgesetzt. Die Übertragung der Zugspannung auf nur eine punktuelle Messstelle ist in jedem Fall stark von der Körperlage abhängig. Die Signalqualität ist daher gerade bei adipösen Patienten, bei denen lange Gurte benötigt werden, oft unzureichend. Gurte mit piezoelektrischen Zugsensoren können ausschließlich zur qualitativen Beurteilung der Atmungsbewegungen eingesetzt werden. Respiratorische Induktionsplethysmographie (RIP): Gut geeignet für den Einsatz bei der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie ist aus heutiger Sicht die respiratorische

Induktionsplethysmographie. Dabei werden gürtelförmige Sensoren verwendet. In die elastischen Gurte sind elektrische Leiter zickzackförmig eingenäht, auf die jeweils ein hochfrequentes Wechselspannungssignal gelegt wird. Jeder Gurt stellt messtechnisch eine elektrische Spule mit einer Windung dar. Mit einer entsprechenden elektronischen Schaltung wird die so genannte Induktivität gemessen, die zu der von der Spule umschlossenen Fläche proportional ist. Im Falle der respiratorischen Induktionsplethysmographie lassen sich so die mit der Atmung einhergehenden Änderungen im Thorax- und im Abdomenquerschnitt linear und nach Kalibrierung auch quantitativ messen. Das Messprinzip ermöglicht eine genaue und wenig artefaktbehaftete Messung der Atmungsbewegungen. Die Schnarchgeräuschmessung mithilfe eines laryngeal angebrachten Mikrofons dient bei der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie im wesentlichen als Zusatzinformation bei der Beurteilung der Atmungsanstrengung. Obstruktionen der oberen Atemwege sind nur indirekt an Schnarchgeräusche gekoppelt. Ösophagusdruckmessung: Der Änderung des intrathorakalen Drucks bildet ein quantitatives Maß für die Atmungsanstrengung. Die invasive Messung des intrathorakalen Drucks in der Speiseröhre, die Ösophagusdruckmessung, gilt allgemein als Referenzverfahren zur Messung der Atmungsanstrengung, des so genannten Effort. Bestimmung des Blutgasstatus Pulsoxymetrie: Die Pulsoxymetrie ist ein nichtinvasives, photometrisches Messverfahren zur kontinuierlichen Bestimmung der funktionellen Sauerstoffsättigung im arteriellen Blut. Bei der Messung wird das sättigungsspezifische Absorptionsverhalten des Hämoglobinmoleküls gegenüber rotem und infrarotem Licht ausgenutzt. Die Pulsoxymetrie ist ein effizientes und wenig belastendes Messverfahren, das auch zur intensivmedizinischen Überwachung eingesetzt wird. Für pulsoxymetrisch gemessene Sättigungswerte konnte allerdings nur im Bereich von 100 % bis etwa 70 % eine befriedigende Korrelation mit invasiv bestimmten Werten erzielt werden. Die pulsoxymetrische Sättigungsmes-

Atmungsmessung

sung erlaubt aufgrund des flachen Verlaufs der Sauerstoffbindungskurve bei physiologischen O2-Partialdrucken nur eine begrenzte Sicht auf die tatsächliche Blutgassituation. Bei pathologisch erniedrigten O2-Partialdrucken hingegen kommt es zu überproportionalen Abfällen der funktionellen Sauerstoffsättigung. Neben der Pulsoxymetrie sind weitere nichtinvasive Verfahren zur Messung des Blutgasstatus verfügbar, die aber bisher vergleichsweise selten eingesetzt wurden. Bei den nichtinvasiven Verfahren sind die transkutane Blutgasmessung zur kontinuierlichen Messung der O2- und CO2-Partialdrucke auf der Hautoberfläche sowie die photometrische Bestimmung des endexspiratorischen CO2Partialdrucks zu nennen. Neuerdings werden auch für den Einsatz im Schlaflabor taugliche Verfahren zur kontinuierlichen transkutanen Bestimmung des pCO2 angeboten. Sie sind bei der Früherkennung von Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen hilfreich.

Auswerteverfahren, Bewertung Ziel der Atmungsauswertung ist es, die nächtliche Atmung durch zeitbezogene Parameter zu beschreiben und auftretende Ereignisse mit pathologisch veränderter Atmung zu klassifizieren und zu quantifizieren. Die Ergebnisse der Atmungsanalyse werden mit den gefundenen Schlafstadien korreliert und bilden die Datenbasis für die
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Die Klassifizierung atmungsbezogener Ereignisse geschieht heute fast ausnahmslos mithilfe computergestützter Verfahren. Dabei werden solche Episoden markiert und klassifiziert, in denen die Biosignalkurvenmuster in spezifischer Weise von denen der physiologischen Atmung abweichen. Pathologische Atmungsereignisse, die stets bei der Diagnostik von Schlafbezogenen Atmungsstörungen klassifiziert werden, sind definiert über spezifische Veränderungen in den Biosignalkurven, die mit quantitativ messenden Referenzverfahren aufgezeichnet wurden. In Tabelle 1 sind die wichtigsten Atmungsereignisse und die allgemein akzeptierten Referenzverfahren dargestellt. Obstruktive Apnoen und Hypopnoen sind anhand pneumotachometrisch gemessener

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Atemflusskurven definiert als mindestens zehn Sekunden dauernde Ereignisse, bei denen der Atemfluss aussetzt bzw. um mindestens 50 % bezogen auf die mittlere physiologische Atmungsamplitude vermindert ist. Prinzipiell sind alle Messverfahren zur Bestimmung von Hypopnoen auch für die Apnoebestimmung geeignet. Umgekehrt gilt das nicht. Bei einer nicht-linearen, rein qualitativen Atemflussmessung kann die Grenze zwischen physiologischer Atmung und Hypopnoe allenfalls grob geschätzt werden. Neben der Pneumotachometrie als Referenzmethode liefern erfahrungsgemäß die korrigierte Staudruckmessung und die Messung des Summensignals der Respiratorischen Induktionsplethysmographie (RIP) annähernd atemflusslineare Signalkurven, nach denen eine ausreichend genaue Apnoe- und auch Hypopnoebestimmung möglich ist. Die mittels Thermosensoren gemessenen oronasalen Temperaturschwankungen weisen demgegenüber keine ausreichende Linearität zu einem pneumotachometrisch gemessenen Atemflusssignal auf. Das Signal ist abhängig von der Umgebungstemperatur und Atmungsmessung. Tabelle 1. Die wichtigsten Atmungsereignisse und die allgemein akzeptierten Referenzverfahren. Atmungsbezogene Ereignisse

Referenzverfahren

obstruktive Apnoen bzw. Hypopnoen

Pneumotachometrie

RERAs (Respiratory Effort Related Arousals)

Ösophagusdruckmessung und
Kardiorespiratorische Polysomnographie

zentrale Apnoen bzw. Hypopnoen

Ösophagusdruckmessung zur Differenzierung von obstruktiven Ereignissen

Cheyne-StokesAtmung

Pneumotachometrie und Ösophagusdruckmessung

Hypoventilation im Schlaf

arterieller CO2-Partialdruck (paCO2), bislang gibt es kein ausreichend genaues messtechnisches Referenzverfahren

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Atmungsmessung

der Körperlage und somit nicht kalibrierbar. Das Staudruckverfahren birgt aber auch Nachteile gegenüber den thermosensitiven Verfahren: Wenn ausschließlich an der Nase gemessen wird, wird Mundatmung in der Regel nicht erkannt. Das kann zu Fehlern bei der Zuordnung von respiratorischen Ereignissen führen. Abhilfe können Sensoren mit einem Staudruckstutzen für die Mundatmung oder Kombinationen von Messverfahren schaffen, wie beispielsweise Staudruckbrille und Oralthermistor. Zur Differenzierung der zentralnervös bedingten Apnoen/Hypopnoen von obstruktiven Ereignissen muss zusätzlich zur Atemflussmessung die Messung der Atmungsanstrengung herangezogen werden. Zentrale Apnoen und Hypopnoen sind definiert über das vollständige Fehlen der Atmungsanstrengung über die Dauer der gesamten Apnoephase, die definitionsgemäß mindestens 10 Sekunden lang ist. Mithilfe der Ösophagusdruckmessung lassen sich zentrale Ereignisse von solchen mit lediglich reduziertem Atemantrieb sicher unterscheiden. Eine Zweikanal-RIP-Ableitung ermöglicht ebenfalls eine Klassifikation zentraler Ereignisse, die für die Diagnostik in der Regel ausreichend genau ist. Die Messung über Gurte mit Zugsensoren liefert in der Regel keine reliable Basis zur Klassifizierung zentraler Apnoen oder Hypopnoen. Cheyne-Stokes-Atmung (CSA) ist definiert durch ein charakteristisches Atemflusssignalmuster mit periodisch abfallender und ansteigender Atmungsamplitude und intermittierenden zentralen Atemstillständen. Dabei treten keine Obstruktionen auf. Die Referenzmessverfahren für die Cheyne-StokesAtmung sind die Pneumotachometrie und die Ösophagusdruckmessung zum Ausschluss von Obstruktionen. Auch mithilfe der Zweikanal-RIP lässt sich die Cheyne-StokesAtmung ausreichend sicher klassifizieren. Die Phasenlage der Atmungsexkursionen an Thorax und Abdomen lässt bei diesem alternativen Messverfahren eine Abschätzung des vorhandenen Obstruktionsgrades zu. Die Verfahren zur Messung des oronasalen Luftflusses können zwar das typische Muster der Cheyne-Stokes-Atmung abbilden, eine Unterscheidung zwischen zentralen und obst-

ruktiven Apnoen ist mit dem Atemflusssignal allein nicht sicher möglich. RERAs: Respiratory Effort Related Arousals sind definiert als Arousal nach Anstieg der Atmungsanstrengung infolge Flusslimitation bei gleichzeitigem Ausschluss von Apnoen oder Hypopnoen, das heißt bei einer Einschränkung des Atemflusses um weniger als 50 %. Das Referenzverfahren ist die Ösophagusdruckmessung. Mithilfe der Pneumotachometrie oder der Staudruckmessung können ebenfalls Flusslimitationen erfasst werden. Die Atemflusskurve weist bei Flusslimitationen eine charakteristische Abflachung im inspiratorischen Teil auf, das so genannte Flattening. Ersatzweise lässt sich auch an der relativen Zunahme der Atmungsmplitude im abdominalen Gurt der zweikanalig abgeleiteten Respiratorischen Induktionsplethysmographie (RIP) und bei gleichzeitiger Abnahme des oronasalen Luftflusses der vermehrte inspiratorische Effort erkennen. Alveoläre Hypoventilation im Schlaf kann mit kapnographischen Messverfahren erfasst werden. Der Partialdruck des arteriellen CO2 steigt dabei um mindestens 10 mmHg gegenüber dem mittleren Wert im Wachen an. Über die Zuverlässigkeit der Pulsoxymetrie als Indikator für Hypoventilationen liegen bisher keine Untersuchungen vor. Hypoxien ohne Hinweise auf Obstruktion können mit Hyperkapnie einhergehen, das ist aber keineswegs zwingend. Mithilfe der transkutanen Kapnometrie oder der Messung des endexspiratorischen Kohlendioxids in der Atemluft lassen sich langdauernde Hypoventilationsphasen mit ausgedehnter Hyperkapnie bei alveolärer Hypoventilation in der Regel ausreichend genau klassifizieren. Bei der Atmungsanalyse werden heute nahezu ausschließlich computergestützte Verfahren eingesetzt. Die Häufigkeit der Apnoen und Hypopnoen bezogen auf die Gesamtschlafzeit in Stunden wird üblicherweise als Apnoeindex (AI), Hypopnoeindex (HI) bzw. Apnoe-Hypopnoeindex (AHI oder RDI, Respiratory Disturbance Index) ermittelt. Entsprechend wird ein Sauerstoff-Entsättigungsindex (Oxygen Desaturation Index, ODI) berechnet, der die Häufigkeit der Desaturationen um mindestens 4 % unter das Ausgangsniveau bezogen auf die Gesamtschlafzeit wiedergibt.

Atmungsmessung

Weiterhin wird in der Regel die mittlere Dauer von Apnoen, Hypopnoen und Entsättigungen angegeben. Darüber hinaus empfiehlt es sich, die Ereignisdauern in Form von Häufigkeitsverteilung darzustellen, da die Verteilungen unterschiedliche Muster aufweisen können.

Apparative Umsetzung, Geräte Moderne Polysomnographen zeichnen sich zunehmend durch integrierte Messtechnik aus, die mit einer Beschränkung an Modularität einhergeht. Messsignale, die in der Standardausführung des Polysomnographen nicht vorgesehen sind, müssen über spezifische Einzelgeräte analog in die Polysomnographie eingespeist werden. Meist ist die softwaregestützte Auswertung solcher „externer“ Signale nicht oder nur eingeschränkt möglich. Gerade bei der Atmungsmessung wirkt sich die beschriebene Entwicklung nachteilhaft aus. Nahezu alle Polysomnographen verwenden die Atemflussmessung mit Thermosensoren, zunehmend wird aber auch die Messtechnik für Staudruckmessungen integriert. Zur Messung der Atmungsanstrengungen werden bei den meisten Polysomnographen Gurte mit piezoelektrischen Zugsensoren unterstützt. Eine aufwendigere, integrierte ZweikanalRIP-Messtechnik ist heute die Ausnahme. Alle Polysomnographen haben heute fast ausschließlich die Pulsoxymetrie zur Blutgasmessung integriert. Die Referenzverfahren Pneumotachometrie, Ösophagusdruckmessung sowie kapnographische Verfahren sind in nahezu keinem marktüblichen Polysomnographiesystem integriert. Die Auswertung solcher Messsignale wird in den wenigsten Fällen von der Analysesoftware unterstützt. Manche Computerprogramme ermöglichen eine Anpassung von Standardanalysen an beliebige Messsignale und damit zumindestens eine teilweise Auswertung. Die Einbeziehung der Analyseergebnisse in die Berichtsdaten, insbesondere die Kopplung der Ergebnisse an andere Parameter wie Schlafstadien, ist meist nicht automatisch möglich.

Indikationen Die Atmungsmessung ist zentraler Teil jeder Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Die Klassifizierung und Quantifizierung der Atmungsereignisse bildet die Grundlage für

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die diagnostische Entscheidung bei den wichtigsten Schlafbezogenen Atmungsstörungen: Am häufigsten findet man Schlafbezogene Atmungsstörungen in Form der
Obstruktiven Schlafapnoesyndrome (OSAS), bei deren Diagnostik das intermittierende Auftreten von fünf oder mehr obstruktiven Apnoeereignissen, Hypopnoeereignissen oder RERAs pro Stunde Schlafenszeit ein Diagnosekriterium beim Erwachsenen ist. Die
Zentralen Schlafapnoesyndrome (ZSAS) sind durch das Auftreten von zentralen Apnoeereignissen charakterisiert, die gewöhnlich mit Sauerstoffentsättigungen verbunden sind. Die Mindesthäufigkeitskriterien wie bei Obstruktiver Schlafapnoe fallen für die einzelnen der insgesamt 6 Zentralen Schlafapnoesyndrome unterschiedlich aus. Für die Diagnostik der
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen ist der Nachweis lang anhaltender Phasen mit arterieller Sauerstoffentsättigung, einhergehend mit Hyperkapnie, entscheidend. Sie entstehen ohne Beteiligung von Apnoen oder Hypopnoen. Das pathologisch gehäufte Auftreten von RERAs (Respiratory Effort Related Arousals) unter Ausschluss anderer Atmungsereignisse wurde bisher als Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) beschrieben und ist heute essentieller Bestandteil der Diagnose „Obstruktiver Schlafapnoe“ Die aus der Atmungsanalyse resultierenden Atmungsparameter ermöglichen neben der diagnostischen Einordnung der Erkrankung auch eine Quantifizierung des Schweregrades der im Schlaf gestörten Atmung.

Grenzen der Methode Es gibt bisher kein allgemein anerkanntes Auswerteschema für die Parametrisierung von Atmungsereignissen im Schlaf. Zudem werden überwiegend rein qualitativ messende Verfahren für Atemfluss und Atmungsanstrengung eingesetzt. Die Befunde unterschiedlicher Schlafzentren sind somit hinsichtlich der Atmungsauswertung oft nicht vergleichbar. Eine Konsensfindung und Standardisierung von einheitlichen Klassifikationskriterien für die Atmungsmessung außerhalb der aufwändigen und invasiven Goldstandards ist gemäß den diagnostischen Kriterien der
ICSD-2 überfällig.

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Atmungsmuskulatur

Literatur American Academy of Sleep Medicine Task Force (1999) Sleep-Related Breathing Disorders in Adults: Recommendations for Syndrome Definitions and Measurement Techniques in Clinical Research. Sleep 22:667–689 Cohn MA, Rao ASV, Broudy M et al (1982) The Respiratory Inductive Plethysmograph: A New Non-Invasive Monitor of Respiration. Bull europ Physiopath resp 18:643–658 Cooper R, Bradbury S (1994) Techniques in Sleep Recording. In: Cooper R (ed) Sleep. Chapman & Hall Medical, London, pp 633–664 Penzel T, Brandenburg U, Grote L, Peter JH (1997) Atmungsfunktionsdiagnostik im Schlaf: Möglichkeiten und Grenzen. Pneumologie 51:444–449


Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Atmung

Atomkraftwerk Peach Bottom Englischer Begriff Atomic Power Plant Peach Bottom
Einschlafen am Arbeitsplatz

Atopische Dermatitis Synonym

Atmungsmuskulatur Englischer Begriff respiratory muscles
Atmung
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen

Atmungsregulation Synonym Atemregulation

Englischer Begriff respiratory control
Atmung

Atmungsstörungen, schlafbezogene Synonym Atmungsstörungen im Schlaf

Englischer Begriff

Endogenes Ekzem; Neurodermitis

Englischer Begriff endogenous eczema
Allergische Erkrankungen

Atopische Erkrankungen
Allergische Erkrankungen

Atorvastatin Englischer Begriff atorvastatine

Definition HMG-CoA-Reduktasehemmer; Lipidsenker
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Atriales natriuretisches Peptid Synonym

sleep disordered breathing

ANP


Schlafbezogene Atmungsstörungen
Obstruktive Schlafapnoesyndrome

Englischer Begriff Atrial Natriuretic Peptid

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven

Schlafapnoe
Urogenitalsystem

Atrio-ventrikuläre Blockierungen Synonym AV-Blockierungen

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Aufmerksamkeit Englischer Begriff attention
Leistung
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Englischer Begriff atrioventricular blocks
Herz-Kreislauf-System

AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung Jan Frölich, Leonie Fricke-Oerkermann

Atropin Englischer Begriff atropine

Definition In Nachtschattengewächsen wie Tollkirsche (Atropa belladonna), weißer Stechapfel (Datura stramonium) und Bilsenkraut (Hyoscyamus niger) vorkommendes giftiges Alkaloid mit parasympatholytischer Wirkung.

Attention Deficit Hyperactivity Disorder Synonym ADHD
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Atypische Neuroleptika Englischer Begriff atypical antipsychotics
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Aufbissschienen Englischer Begriff occlusal appliances
Bruxismus

Synonym ADHS; Hyperkinetische Störung

Englischer Begriff Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Definition Die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) des Kindes- und Jugendalters gehört zu den häufigsten Krankheitsbildern der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Die Kernsymptome bestehen in einer verringerten Aufmerksamkeitsspanne, motorischer Hyperaktivität sowie kognitiver und emotionaler Impulsivität. Da die Symptomatik sehr heterogen ausgeprägt ist, werden verschiedene Subtypen unterschieden: am häufigsten wird ein Mischtyp beobachtet, bei dem alle drei Symptome gleichermaßen auftreten, seltener treten reine Aufmerksamkeitsstörungen oder ein vorwiegend impulsiver Subtyp auf. In 50 % der Fälle tritt die ADHS kombiniert mit einer Störung des Sozialverhaltens auf. Assoziationen mit Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen sind bekannt. Ein- und Durchschlafstörungen sind bei den betroffenen Kindern häufig anzutreffen. Eine Reihe von primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter,
Restless-Legs-Syndrom, periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) oder
Narkolepsie mit dem Leitsymptom Tagesschläfrigkeit sowie die Idiopathische Insomnie können bei Kin-

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Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

dern mit der Symptomatik einer hyperkinetischen Störung in Erscheinung treten. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) klassifiziert im Appendix B „Psychiatrische und verhaltensbedingte Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig eine Rolle spielen“. Darunter wird auch die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung gelistet.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Ätiologisch spielen nach dem gegenwärtigen Erkenntnisstand bei hyperkinetischen Störungen nicht nur genetische Faktoren, sondern auch Dysfunktionen des katecholaminergen Hirnmetabolismus und exogene Faktoren eine Rolle. Hyperkinetische Störungen treten bei Jungen drei- bis neunmal häufiger auf. Befunde zur Genetik und Geschlechterwendigkeit von hyperkinetischen Störungen im Zusammenhang mit Schlafstörungen liegen bisher nicht vor.

Epidemiologie Elterngestützte Untersuchungen zeigen einen hohen Anteil verschiedener Schlafstörungen bei hyperkinetischen Kindern in Form von verzögerten Einschlafzeiten, häufigem nächtlichem Erwachen mit unruhigem Schlaf, frühem Erwachen und morgendlicher Müdigkeit. Die Prävalenzen leichter Schlafstörungen werden bei hyperkinetischen Kindern mit bis zu 50 % angegeben, diejenigen mittelbis schwergradiger Schlafstörungen mit bis zu 20 %.

Pathophysiologie Prinzipiell stellt sich die Frage, inwieweit Störungen der Schlafstruktur infolge Schlaffragmentierung eine spezifische pathogenetische Bedeutung bei der hyperkinetischen Störung zukommt. Die neurophysiologische und neuroanatomische Befundlage weist enge Verbindungen zu Hirnstrukturen auf, die in die Regulation der Vigilanz- und Aufmerksamkeitsfunktionen involviert sind, nämlich Präfrontalkortex sowie Corpus striatum (
Neurotransmitter). Eine primäre Schlaf-WachRegulationsstörung wie die Narkolepsie wird beispielsweise genau wie die hyperkinetische Störung erfolgreich mit
Stimulanzien behandelt, also Substanzen, die in das kortikostriatale Schleifensystem eingreifen. Als Binde-

glied zwischen Ein- und Durchschlafstörungen und hyperkinetischen Störungen wäre eine Dysfunktion vigilanzerhaltender zerebraler Strukturen anzunehmen. Beide Störungsbilder könnten demnach mit Hyperarousal-Zuständen einhergehen, resultierend aus einer maladaptierten Regulation der inhibitorischen und exzitatorischen Aktivität im aufsteigenden retikulären aktivierenden System (ARAS) sowie einer Frontallappendysfunktion (
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf). Andere Befunde weisen darauf hin, dass Arousal-bedingte Defizite des Schlafs eine gestörte Schlafarchitektur und eine partielle Schlafdeprivation bedingen, die sich am Tage in der Kernsymptomatik der hyperkinetischen Störung niederschlägt (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Es wird die Hypothese formuliert, dass Schlaf und Wachheit als polare Gegensätze auf einem Kontinuum zu betrachten sind, auf dem die hyperkinetische Störung als Ausdruck eines Defizits betrachtet werden kann, eine Balance zwischen Wachheit und Schlaf herzustellen (Gruber et al. 2000).

Symptomatik Kinder mit ADHS zeichnen sich situationsübergreifend durch eine verkürzte Aufmerksamkeitsspanne sowie erhöhte Ablenkbarkeit aus, v. a. in monotonen, subjektiv wenig motivational besetzten Leistungssituationen. Des Weiteren zeigt die Mehrzahl der betroffenen Kinder einen erhöhten motorischen Bewegungsdrang. Schließlich liegt eine erhöhte Impulsivität vor, die sich einerseits im Schulleistungsbereich in einem überhasteten, wenig planvollen Denk- und Arbeitsstil zeigt, aber auch in emotional überschießenden Reaktionen und Stimmungslabilität im Bereich sozialer Interaktionen. Das Spektrum der Schlafstörungen bei hyperkinetischen Kindern reicht von Schwierigkeiten einzuschlafen, unruhigem Schlaf und nächtlichen Aufwachepisoden bis hin zu frühem Erwachen. Im Manual zur Kodierung psychiatrischer Erkrankungen DSM-III wurden Schlafprobleme mit als diagnostisches Kriterium für das Störungsbild herangezogen, in den folgenden Versionen (ab DSMIV) aber wieder fallen gelassen, da sie nicht als hinreichend spezifisch für die hyperkine-

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

tische Störung in Erscheinung treten. Allerdings bedingen erzieherische Probleme bei hyperkinetischen Kindern einen hohen Anteil interaktionaler, insbesondere oppositioneller Verhaltensanteile der Kinder in der Zubettgeh- beziehungsweise Einschlafsituation (
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter). Die Kernsymptomatik der hyperkinetischen Störung findet sich auch bei Kindern mit schlafmedizinischen Erkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter (
Obstruktive Schlafapnoesyndrome),
RestlessLegs-Syndrom oder
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) oder bei der
Idiopathischen Insomnie. Hier büßt der Schlaf die Erholungsfunktion infolge Schlaffragmentierung und Schlafdefiziten ein. Während das Leitsymptom bei Erwachsenen die vermehrte Schläfrigkeit mit Einschlafneigung tagsüber ist, findet sich diese im Kindesalter nicht so stark ausgeprägt. Hier dominieren motorische Hyperaktivität, Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit und Probleme im Lern- und Verhaltensbereich. In neuropsychologischen Untersuchungen an erwachsenen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe wurden Defizite in der Aufmerksamkeitsfähigkeit, der Lernleistung und dem Kurzzeitgedächtnis festgestellt. Signifikante Korrelationen bestanden vor allem mit vom Frontalhirn abhängigen kognitiven Fähigkeiten. Diese korrelierten wiederum positiv mit dem Grad der nächtlichen Hypoxie infolge der Atmungsstörung. Die defizitäre Frontalhirnaktivität wurde auch bei hyperkinetischen Kindern beobachtet. Eine weitere schlafmedizinische Erkrankung, die bei Manifestation im Kindesalter als ADHS fehlinterpretiert werden kann, ist die
Narkolepsie. Ergebnisse aus Befragungen In Befragungen mittels Schlaftagebüchern und Schlaffragebögen berichten Eltern bei hyperkinetischen Kindern über Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen, vermehrtes nächtliches Aufwachen und frühmorgendliches Erwachen im Vergleich zu gesunden Kindern. Zwischen hyperkinetischen Kindern, Kindern mit anderen psychischen Störungen und unauffälligen Kindern konnten keine wesentlichen Gruppenunterschiede für die Schlafparameter Zubettgeh-

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zeit, Aufwachzeit, Gesamtschlafzeit sowie für das Auftreten von Parasomnien gefunden werden. Lediglich vermehrte Körperbewegungen im Schlaf waren spezifisch Hyperkinetikern vom Mischtyp zuzuordnen. Die Ergebnisse der subjektiven Untersuchungsmethoden unterscheiden sich von denen objektiver Erhebungen zum Teil erheblich (Corkum et al. 1999. Ergebnisse aus polysomnographischen Messungen Polysomnographische Studien an etwas mehr als 100 Kindern mit hyperkinetischer Störung ergaben, dass im Vergleich mit den in Elternbefragungen erhobenen Daten erheblich weniger Schlafauffälligkeiten gegenüber Gesunden zu bestehen scheinen. Methodenkritisch muss aber für fast alle vorliegenden polysomnographischen Untersuchungen angemerkt werden, dass sie in der Mehrzahl Defizite bei der Zusammenstellung der Untersuchungskollektive aufwiesen, da sie psychiatrischen Diagnosekriterien nicht genügten. Darüber hinaus wiesen sie symptombezogen ein sehr heterogenes Spektrum auf oder waren mit einer Vielzahl unterschiedlicher Komorbiditäten verbunden. Die Gesamtschlafzeit wurde in zehn Studien untersucht, dabei zeigte eine Arbeit einen Trend zu einer verlängerten Schlafzeit. Die Studienergebnisse hinsichtlich Schlaflatenz waren uneinheitlich. Die Schlafeffizienz, d. h. der relative Anteil an geschlafener Zeit im Vergleich zur im Bett verbrachten Zeit, zeigte in fünf Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen Hyperkinetikern und Kontrollgruppen, in vier Studien zeigte sich eine schlechtere Effizienz. Bewegungen im Schlaf wurden in sieben Studien untersucht. Fünf dieser Studien erbrachten vermehrte Körperbewegungen bei hyperkinetischen Kindern gegenüber den Kontrollkindern, zwei Studien zeigten keine Unterschiede. Viele Studien fanden im Rahmen des unruhigen Schlafs eine erhöhte Anzahl von Schlafstadienwechseln aufgrund motorischer Arousals (Gruber et al. 2000). Konsistente Daten zur Analyse der Schlafstruktur (
Polysomnographie und Hypnogramm) bei Hyperkinetikern nach REM- und NREMAnteilen liegen nicht vor. Eventuell könnten Veränderungen des REM-Schlafanteils vorliegen.

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Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

Untersuchungen zur objektiven Erfassung der Tagesschläfrigkeit mittels
Multiplem Schlaflatenztest und Multiplem Wachbleibetest gibt es bei Kindern aber bislang nur wenige. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der MSLT erst bei Kindern ab acht Jahren Anwendung finden sollte, um aussagekräftige Ergebnisse zu liefern. Vorher besteht keine hinreichende Sicherheit, dass die Instruktionen beim Test adäquat umgesetzt werden können. In einer Untersuchung fand sich eine signifikant erhöhte Einschlafneigung hyperkinetischer Kinder gegenüber Gesunden.

Komorbide Erkrankungen Eine häufige Assoziation der hyperkinetischen Symptomatik besteht zu schlafmedizinischen Erkrankungen wie Obstruktiver Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom, periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf und Narkolepsie. Diesen Erkrankungen ist gemeinsam, dass sie mit Tagesschläfrigkeit und kognitiven Leistungseinbußen infolge des fragmentierten, nicht erholsamen Schlafs einhergehen. Guilleminault und Mitarbeiter stellten bereits 1981 im Rahmen polysomnographischer Untersuchungen bei der Mehrzahl von Kindern mit einem Schlafapnoesyndrom klinische Begleitsymptome fest, die mit einer hyperkinetischen Störung vereinbar wären (Guilleminault et al. 1981). Nach erfolgreicher Behandlung der Schlafapnoe zeigte sich eine deutliche Verringerung hyperkinetischer Verhaltensweisen und Besserung der kognitiven Leistungen. Diese Befunde wurden inzwischen in verschiedenen Nachfolgestudien mehrfach repliziert. In verschiedenen Studien konnte bei Kindern mit Obstruktiver Schlafapnoe ein deutlich erhöhtes Risiko für das komorbide Vorliegen einer hyperkinetischen Störung gegenüber der Allgemeinbevölkerung errechnet werden. Der größte Zusammenhang zwischen beiden Störungsbildern kann bei Kindern mit eher schwach ausgeprägter ADHS-Symptomatik gesehen werden (O'Brien u. Gozal 2004). Dabei zeigten hyperkinetische Kinder eine signifikant höhere Rate an Adenoidhyperplasien und nächtlichem
Schnarchen. In einer Untersuchung an Erwachsenen mit Restless-Legs-Syndrom (RLS) konnte gezeigt werden, dass 18 % der Betroffenen sich an einen Beginn der Symptomatik vor dem zehn-

ten Lebensjahr erinnern (Picchietti u. Walters 1996). Mehrere Befragungen von Patienten mit Restless-Legs-Syndrom haben unlängst ergeben, dass sie anamnestisch gehäuft über Symptome einer hyperkinetischen Störung in ihrer Kindheit berichten. Umgekehrt konnte bei der Befragung hyperkinetischer Kinder nach Symptomen eines Restless-Legs-Syndroms eine Assoziation von störungsspezifischen Auffälligkeiten beider Krankheitsbilder gefunden werden. Die pathogenetische Beziehung beider Störungsbilder zueinander könnte einerseits in einer aus der bei Restless-Legs-Syndrom beziehungsweise PLMS resultierenden Schlaffragmentierung bestehen oder alternativ in einer gemeinsamen genetischen Basis im Rahmen einer Dysfunktion des Dopaminmetabolismus. In einigen Arbeiten konnten signifikante Symptomverbesserungen bei Patienten mit hyperkinetischer Störung und Restless-Legs-Syndrom unter einer dopaminagonistischen medikamentösen Therapie erzielt werden. Von Narkolepsiepatienten ist bekannt, dass sie bei Erstmanifestation im Kindesalter sowohl durch Tagesschläfrigkeit als auch durch Aufmerksamkeitsdefizite und Hyperaktivität auffallen.

Diagnostik Die Diagnostik bei Verdacht auf ADHS ist aufwändig und erfordert ein hohes Maß an klinischer Erfahrung. Notwendige diagnostische Kriterien bilden das Vorhandensein der oben genannten Kernsymptome des Störungsbildes in mindestens zwei voneinander unabhängigen Lebenssituationen, den Beginn der Symptomatik vor dem vollendeten sechsten Lebensjahr und eine signifikante Beeinträchtigung der kognitiven, sozialen und emotionalen Entwicklung des betroffenen Kindes. Die Diagnostik fußt auf einer ausführlichen Eigen- und Fremdanamneseerhebung, einer klinischen Untersuchung des Kindes sowie flankierend hierzu einer testpsychologischen Untersuchung. Differentialdiagnostik Bei der Diagnosestellung einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist die differentialdiagnostische Abgrenzung von anderen Störungen oder Erkrankungen notwendig, die mit der Symptomatik einer

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung

ADHS in Erscheinung treten können oder eine bestehende ADHS verstärken können. Daher ist eine Anamnese, die den Schlaf mit einbezieht unerlässlich, um eine ursachengerichtete Behandlung der Patienten zu gewährleisten. Sie sollte insbesondere Fragen zur Erholsamkeit des Schlafs, zur Schlafdauer, zu Ein- und Durchschlafstörungen, Schlafpausen tagsüber, Schnarchen, unruhigem Schlaf und RLS-typischen Symptomen beinhalten. Ergibt sich ein Anhalt für das Vorliegen schlafmedizinischer Erkrankungen, muss diesbezüglich eine weiterführende Diagnostik veranlasst werden (siehe auch
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf;
Messung im Schlaflabor). Auch den Schlaf beeinträchtigende Nebenwirkungen einer Behandlung mit Psychostimulanzien müssen in Betracht gezogen werden. Als häufige Nebenwirkungen der Psychostimulanzienbehandlung bei hyperkinetischen Kindern treten vor allem verlängerte Einschlafzeiten oder sogar Schlaflosigkeit auf, überwiegend zu Beginn der Behandlung. Neuere Studien weisen auf die Induktion spezifischer Schlafstörungen wie
Parasomnien und vermehrte Körperbewegungen im Schlaf durch
Stimulanzien hin. Nachfolgende kontrollierte Studien berichteten von keinen oder nur geringfügigen, den Schlaf der Kinder beeinträchtigenden Nebenwirkungen einer Stimulanzienmedikation. Es liegen auch Berichte über den Schlaf fördernde Wirkungen der Psychostimulanzien bei einer dritten Gabe am späteren Nachmittag oder frühen Abend vor. Günstige Auswirkungen wurden polysomnographisch in Form einer Rhythmisierung der Schlafarchitektur festgestellt.

Therapie Die Behandlung der ADHS ist multimodal ausgerichtet und orientiert sich an den im Vordergrund stehenden Problemen und Symptomen der betroffenen Patienten. In vielen kontrollierten Studien haben sich die Verhaltenstherapie sowie die Psychostimulanzienbehandlung als wirksam erwiesen, ergänzt von psychoedukativen Maßnahmen. Schlafstörungen im Rahmen der hyperkinetischen Störung sind zumeist harmlos und bedürfen keiner Behandlung. Hierauf weisen sowohl die klinische Erfahrung als auch die zitierten wissenschaftlichen Befunde hin, de-

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nen zufolge eine signifikante Beeinträchtigung der Tagesvigilanz infolge kurzer Schlafzeiten nicht besteht, sofern schlafmedizinische Erkrankungen in der Differentialdiagnostik ausgeschlossen worden sind. In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich bei behandlungsbedürftigen Schlafstörungen hyperkinetischer Kinder um Einschlafstörungen, die einerseits Folge der Kernsymptomatik des Störungsbildes, v. a. aber Ausdruck der komorbid vorhandenen oppositionellen Symptomatik sind. Die Behandlung besteht hier einerseits in der Etablierung fester, Überreizungen des Kindes vermindernder Schlafrituale zum anderen aber auch einer Anleitung der Eltern im Umgang mit oppositionellem Verhalten beim Zubettgehen. Bei der medikamentösen Behandlung des Störungsbildes im Zusammenhang mit hierbei auftretenden Schlafstörungen können diese im Regelfall durch eine Änderung der Dosierung oder der Verabreichungszeiten abgemildert werden. In hartnäckigen Fällen kann auch eine Komedikation mit Melatonin (
Melatoningabe) oder einem Alphaagonisten wie Clonidin erwogen werden. Bei assoziierten schlafmedizinischen Erkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom, periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf, Obstruktiver Schlafapnoe oder Narkolepsie muss eine dementsprechende Behandlung erfolgen.

Zusammenfassung, Bewertung Untersuchungen zu Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen bei Kindern mit hyperkinetischer Störung gibt es bisher wenige. Die vorliegenden Untersuchungen zur Schlafdauer, Schlafeffizienz und Schlafstruktur kommen bisher zu keinen einheitlichen Ergebnissen. Das ist wesentlich durch methodische Mängel, insbesondere bei der Auswahl der Patientenkollektive bedingt. Die Assoziation mit primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe (OSA), Restless-Legs-Syndrom (RLS), periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) oder Narkolepsie ist belegt. Es wird vermutet, dass die Erkrankungen die Symptomatik einer hyperkinetischen Störung evozieren können. Darüber hinaus können die Erkrankungen unabhängig neben der hyperkinetischen Störung bestehen und eine

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Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Rafal

Aggravierung der hyperkinetischen Symptomatik bedingen. Im Einzelfall muss bei einem Kind mit hyperkinetischer Störung daher der Aspekt des gestörten Schlafs immer in zweierlei Hinsicht differentialdiagnostisch berücksichtigt werden: ●

●

Zum einen kann eine Schlafstörung Teil der hyperkinetischen Störung sein und diese Störung infolge nicht erholsamen Schlafs und Schlafdefizits noch weiter verstärken. Zum anderen kann die hyperkinetische Symptomatik Ausdruck einer schlafmedizinischen Erkrankung sein; mit entsprechender Behandlung dieser Erkrankung kann die hyperkinetische Symptomatik gebessert oder ganz beseitigt werden.

Aufmerksamkeitstests Englischer Begriff attention tests
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Aufstehzeit Englischer Begriff arise time

Definition Bezeichnung für die Uhrzeit, zu der eine Person im Anschluss an das Aufwachen aus dem Bett aufsteht

Literatur Corkum P, Moldofsky H, Hogg-Johnson S et al (1999) Sleep problems in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: Impact of subtype, comorbidity, and stimulant medication. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 38 (10):1285–93 Gruber R, Sadeh A, Raviv A (2000) Instability of sleep patterns in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39 (4):495–501 Guilleminault C, Korobkin R, Winkle R (1981) A review of 50 children with obstructive sleep apnea syndrome. Lung 159:275–87 Picchietti DL, Walters AS (1996) Restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in children and adolescents: Comorbidity with attention-deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 5:729–40

Aufsteigendes retikuläres aktivierendes System Synonym ARAS; aszendierendes retikuläres aktivierendes System

Englischer Begriff ascending reticular activating system
Formatio reticularis
Neurotransmitter
Motorik

Aufstieg in große Höhen Englischer Begriff ascension to high altitude
Höheninsomnie
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Aufwachen Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Rafal
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Synonym Erwachen

Englischer Begriff awakening
Aufwachen und Hirnaktivierung
Endokrinium

Aufwachen und Hirnaktivierung

Aufwachen mit Luftnot Englischer Begriff waking up with dyspnea
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Schlafbezogene Hypoventilations- und

Hypoxämiesyndrome
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Aufwachen und Hirnaktivierung Thomas Penzel Jörg Hermann Peter

Synonym Erwachen und zentralnervöse Aktivierung

Englischer Begriff awakening and activation of the brain

Definition Die biologischen Funktionen von Schlafen und Wachen sind eingebettet in die zirkadiane Rhythmik. Das morgendliche Erwachen kann nach ausreichendem und erholsamem Schlaf spontan erfolgen. Dass die Weckschwelle zu Beginn des Nachtschlafs höchste Werte und gegen Morgen niedrigste Werte hat, ist schon im 19. Jahrhundert untersucht worden. Mit der Auswertung der Polysomnographie nach Rechtschaffen und Kales lässt sich der Zeitpunkt des erlebten Aufwachens nachvollziehen. Es hat sich aber gezeigt, dass es während der Schlafperiode minutenlange Phasen zentralnervöser Aktiviertheit gibt, die trotz einer Dauer von mehr als 15 Sekunden nicht zum erlebten Aufwachen führen, die aber den EEG-Kriterien des Stadiums Wach mit Alpharhythmus entsprechen und die über die Zeichen der EEG-Aktivierung hinaus auch mit Steigerungen in den autonomen Parametern von Kreislauf und Atmung und der Motorik einhergehen (siehe auch
Autonomes Nervensystem). Demnach verbringen junge Erwachsene bis zu 5 % der Schlafzeit im Wachzustand, ohne dass dies am Morgen erinnert wird. Derartige Wachphasen sind meist an REM-Phasen assoziiert und sie werden auch als Wake After Sleep Onset (WASO) bezeichnet.

105

Daneben gibt es zentralnervöse Aktivierungsvorgänge, die ebenfalls in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) fassbar sind und die als
Arousal bezeichnet werden. Die Arousal gehen mit kurzdauernder Alphaaktivität (3–15 Sekunden Dauer) und mit Aktivierung der autonomen Parameter einher. Arousals aus dem NREM-Schlaf heraus müssen nicht mit einer signifikanten Aktivierung des Muskeltonus einhergehen, für Arousals aus dem REM-Schlaf heraus ist das aber gefordert (ASDA 1992). Die Arousals führen aber nur selten zum Übergang ins Stadium Wach. Vielmehr sind sie entweder mit Übergängen vom REM-Schlaf oder vom Tiefschlaf in den Leichtschlaf verbunden oder sie führen innerhalb von 15 Sekunden wieder ins das Stadium zurück, aus dem sie entstanden sind. Die Arousal ohne Stadienwechsel werden als transiente Arousal bezeichnet. Bis zu 15 spontan und stochastisch auftretende Arousal je Stunde Schlafzeit bei jungen Erwachsenen und 20 bei älteren können als Bestandteil des gesunden Schlafs auftreten und beeinträchtigen nicht den Erholungswert des Schlafs (siehe Tab. 1). Arousals können auch durch pathologische respiratorische Ereignisse wie pharyngeale Obstruktion ausgelöst werden oder durch pathologische Aktivierungen der Motorik im Schlaf wie bei den periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Treten sie regelhaft mit einer Frequenz von fünf oder mehr je Stunde Schlafzeit auf, beeinträchtigen sie den Erholungswert des Schlafs. Neben dem Mangel an Tiefschlaf oder REM-Schlaf und einem relativen Überwiegen von Leichtschlaf sind auch die transienten Arousals ein wesentliches Korrelat der Schlaffragmentierung (siehe
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Für den praktischen Gebrauch im Schlaflabor hat die American Sleep Disorders Association (ASDA) eine über Rechtschaffen und Kales hinausgehende Kodierungsempfehlung für Arousals erarbeitet. (ASDA 1992) Zu den Charakteristika der einzelnen Schlafstadien siehe auch
Polysomnographie und Hypnogramm
Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Leichtschlaf, charakteristische Veränderun-

A

106

Aufwachen und Hirnaktivierung

gen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Grundlagen Aufwachen Eine Hirnaktivierung von mehr als 15 Sekunden kann aus jedem Schlafstadium heraus erfolgen und führt zum Beenden des Schlafs. Zu etwa 30–40 % der Fälle erfolgt das Aufwachen aus dem REM-Schlaf heraus und zu etwa 60 % der Fälle aus dem Leichtschlaf. Nur

Aufwachen und Hirnaktivierung. Abb. 1. Morgendliches erlebtes Aufwachen aus dem REM-Schlaf heraus. Charakteristisch für das Aufwachen ist der Übergang vom Schlaf in den Wachzustand im rechten Bilddrittel. Im linken Drittel der Abbildung ist eine zentralnervöse Aktivierung im Elektroenzephalogramm (EEG), ein Arousal mit Beschleunigung der Frequenzen zu sehen. Die Hirnaktivierung ist kurz. Es treten für einige Sekunden Alphawellen auf, die im Fenster oben links vergrößert dargestellt sind, und der submentale Muskeltonus erhöht sich geringfügig. Vorübergehend erhöht sich für wenige Sekunden die Herzfrequenz. Auch die Atmung verändert sich geringfügig, die Atmungsamplitude nimmt ein wenig zu. Es folgen noch etwa 30 Sekunden REM-Schlaf mit den charakteristischen Sägezahnwellen in der Mitte der Abbildung, vergrößert im mittleren oberen Fenster dargestellt. Erst dann erfolgt eine weitere Hirnaktivierung mit einem Bewegungsartefakt im Elektroenzephalogramm. Danach treten Alphawellen auf, vergrößert dargestellt im Fenster oben rechts, und zeigen das Erreichen des Wachzustands an. Der Muskeltonus erhöht sich stark, die Herzfrequenz steigt an und die Atmungsfrequenz und Atmungsamplitude nehmen zu.

Aufwachen und Hirnaktivierung

selten findet sich ein spontanes Aufwachen aus dem Tiefschlaf heraus. Das Aufwachen wird bei jeder Polysomnographie bewertet. Die Auswertung des Aufwachens und das Festlegen des Übergangs von einem Schlafstadium zum Stadium Wach erfolgt nach den Regeln von Rechtschaffen und Kales. Bewertet wird in Epochen von 30 Sekunden Dauer. Die Bewertung ist unproblematisch, da die Hirnaktivierungen gemäß den in Tabelle 2 zusammengestellten Kriterien für die Klassifikation von Arousals deutlich vom Schlafzustand abzugrenzen sind. Im Schlaf-EEG zeigt sich beim Aufwachen eine abrupte Beschleunigung der EEG-Frequenzen. In der Kardiorespiratorischen Polysomnographie findet man eine Erhöhung des Muskeltonus bei Arousals aus dem REMSchlaf, einen Anstieg der Herzfrequenz und eine Vergrößerung des Atemminutenvolumens. Die Abbildungen 1, 2 und 3 zeigen je ein Registrierbeispiel für Aufwachvorgänge.

107

Arousal Arousal sind ursprünglich definiert als kortikal, mittels Polysomnographie messbare zentralnervöse Aktivierungen, die aus dem Schlaf heraus auftreten. Sie führen gelegentlich bis zum Stadium Wach, meistens aber zum Leichtschlaf oder bei transienten Arousals, zur Fortsetzung des Schlafstadiums, aus dem sie entstanden sind. Kurzdauerndes Eintreten ins Stadium Wach während der Schlafzeit (Wake After Sleep Onset) wird auch als WASO bezeichnet und ist in der Regel nicht erinnerlich. Bei Gesunden sind die meisten Arousal nicht Übergänge nach Wach, sondern sie sind transiente Ereignisse aus dem REM-Schlaf oder einem Tiefschlafstadium heraus, das sie für nur wenige Sekunden unterbrechen. Arousal jeder Art gehen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie mit Aktivierungsreaktionen in der Motorik und im autonomen System einher. Die Trigger für Arousal können

Aufwachen und Hirnaktivierung. Abb. 2. Wake After Sleep Onset (WASO) im Anschluss an REM-Schlaf. Die kurze Wachperiode trat in der Nacht auf und wurde vom Patienten subjektiv nicht erinnert.

A

108

Aufwachen und Hirnaktivierung

Aufwachen und Hirnaktivierung. Abb. 3. Aufwachen aus dem Schlafstadium 2 heraus. Der Schlaf wird anschließend im Schlafstadium 2 fortgesetzt, ohne dass das Aufwachen vom Patienten subjektiv erinnert wird (Wake After Sleep Onset , WASO).

externe Stimuli sein wie Geräusche, Licht oder taktile Reize oder propriozeptive Stimuli bei Veränderungen der Blutgase, bei Dehnungs- oder Schmerzreizen oder bei anderen internen Ursachen oder psychodynamische Prozesse wie Angstreaktionen bei Alpträumen. Im klinischen Sprachgebrauch wird der Begriff Arousal meist für die transienten Aktivierungsvorgänge gebraucht. Kortikale Arousal und damit einhergehende motorische und autonome Aktivierungen Abhängig von der Intensität des Stimulus kann die Aktivierung den Kortex erreichen und wird dann in der Polysomnographie (PSG) erkennbar. Mit den kortikalen Aktivierungen gehen nicht nur die in der Polysomnographie ebenfalls erkennbaren Aktivierungen der Motorik einher, sondern auch die in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie erkennbaren Aktivierungsprozesse in den autonomen Parametern (siehe Abbil-

dung 2). Außerhalb des Aufwachens sind durch Arousal verursachte Veränderungen beim Schlafenden in der Videometrie in der Regel nicht zu erkennen. Anders ist dies bei Patienten mit primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie
Parasomnien,
Schlafbezogene Atmungsstörungen und Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) oder
Bruxismus. Gelegentlich wird der Begriff Mikroarousal verwendet. Dieser Begriff ist nicht klar definiert. Einige Autoren benutzen für das Aufwachen den Begriff Arousal und dann für die transienten Aktivierungen den Begriff „Mikroarousal“. Andere Autoren verstehen unter „Mikroarousal“ Hirnaktivierungen, die kürzer als drei Sekunden sind und damit nicht unter die im Folgenden dargestellte Definition fallen. Aufgrund der damit verbundenen Begriffsunklarheiten ist der Terminus „Mikroarousal“ obsolet.

Aufwachen und Hirnaktivierung

109

A

Aufwachen und Hirnaktivierung. Abb. 4. Die komprimierte Darstellung (condensed plot) der Kardiorespiratorischen Polysomnographie einer Messnacht von acht Stunden zeigt mehrere Aufwachereignisse, die kurz sind und die nicht erinnert werden. Mit dem Aufwachen einher gehen EMG-Aktivierungen, Änderungen der Amplitude des Luftflusses und eine erhöhte Herzfrequenz. Ebenfalls markiert sind die Arousal-Ereignisse, bewertet im Elektroenzephalogramm nach den Kriterien der American Sleep Disorders Association (ASDA).

Arousal sind nicht nur Ausdruck der Beendigung oder der Unterbrechung des Schlafs, sondern sie sind beim Gesunden Teil der physiologischen Abläufe im Schlaf. Sie kommen in allen Altersgruppen vor, ab dem vierten Lebensjahrzehnt nimmt ihre Häufigkeit mit dem Alterungsprozess signifikant zu. Männer weisen mehr Arousal auf als Frauen (Bliwise 2004). Die Altersabhängigkeit der Entwicklung der Arousal-Frequenz je Stunde Schlafzeit ist in Tabelle 1 dargestellt. Bewertung Das Auftreten und die Häufigkeit der Arousal außerhalb von Aufwachen und Stadienwech-

Aufwachen und Hirnaktivierung. Tabelle 1. Anzahl der Arousals pro Stunde Schlafzeit (Arousal-Index) für verschiedene Lebensalter: Altersgruppe

Arousal-Index

37–54 Jährige

16 ±8,2/h

55–61 Jährige

18,4 ±10/h

62–70 Jährige

20,3 ±10,5/h

über 70 Jährige

21 ±11,6/h

110

Aufwachen und Hirnaktivierung

sel wird bei der Polysomnographie gesondert ausgewertet. Im klinischen Sprachgebrauch werden die zwischen drei und 15 Sekunden dauernden Phasen der Aktivierung als transiente Arousal bezeichnet. Angesichts der Zeitfenster für die Auswerteepochen von 20–30 Sekunden Dauer wurden die kurzen Hirnaktivierungen bei der Schlafstadienbewertung nach Rechtschaffen und Kales nicht von vornherein berücksichtigt. Daher wurden von einer Task Force der American Sleep Disorders Association 1992 zusätzliche Regeln für die Auswertung des Schlaf-EEGs im Hinblick auf Arousal festgelegt (ASDA 1992). Die Regeln für deren Registrierung und Auswertung werden im Folgenden genannt. Regeln für die Ableitepunkte: Alphaaktivität sollte immer von den Ableitepunkten bestimmt werden über denen sie am deutlichsten ausgeprägt ist. Sie ist im Schlaf meist 2 Hz langsamer als im Wachzustand und über den frontalen Hirnabschnitten deutlicher ausgeprägt. Ein kortikales Arousal zeichnet sich durch eine abrupte Änderung der EEG-Frequenzen aus, die Theta- und Alphafrequenzen sowie Frequenzen über 16 Hz

Aufwachen und Hirnaktivierung. Tabelle 2. Wichtige Kriterien zur Klassifizierung von Arousals 1 Arousals im NREM-Schlaf können mit oder ohne Anstieg der Amplitude des Elektromyogramms (EMG) auftreten. 2 Im REM-Schlaf werden sie nur mit Anstieg der Amplitude des Elektromyogramms des Musculus submentalis gewertet. 3 Alleinige Veränderung der EMG-Amplitude des Musculus submentalis wird nicht als Arousal gewertet. 4 Artefakte, K-Komplexe oder auch Deltawellen ohne Änderung der EEG-Aktivität werden nicht als Arousal definiert, wenn sie den Veränderungen im Elektroenzephalogramm vorausgehen. 5 Alphaaktivität wird nur als Arousal gewertet, wenn sie mindestens drei Sekunden anhält und zehn Sekunden vorher definitiv nicht registriert wurde. 6 Schlafstadienwechsel werden nur dann als Arousal gewertet, wenn sie die oben genannten Kriterien erfüllen.

umfassen kann, jedoch keine Schlafspindeln umfasst. Das Arousal kann entweder von den zentralen oder okzipitalen EEG-Ableitepunkten bestimmt werden. Die Tabelle 2 nennt sechs wichtige Kriterien für die Bestimmung von Arousals. Die Kriterien zur Bestimmung der Arousal können problematisch sein, wie beispielsweise beim massierten Auftreten von Theta- oder Deltaaktivität in Ausbrüchen, die auch als Bursts bezeichnet werden und die vor allem bei Schlafwandlern oder Kindern auftreten. Hierzu existieren keine verbindlichen Bewertungsregeln. Die kortikalen Arousal werden visuell nach den Regeln der American Sleep Disorders Association gescort und daher ist es von Interesse die Übereinstimmung der Bewertung durch verschiedene Auswerter festzustellen. In einer systematischen Untersuchung mit 14 Experten verschiedener Schlaflabore wurde eine moderate Übereinstimmung zwischen den Auswertern gefunden (Kappa = 0,47 gemäß der Kappa-Statistik für den Vergleich der Auswertung mehrerer Experten). Werden die Regeln um eine Bewertung der EMG Aktivierung erweitert, so ist es möglich eine bessere Übereinstimmung zwischen Auswertern von bis zu 0,84 für den Intraclass-Korrelationskoeffizienten zu erzielen. Arousal können auch eine pathophysiologische Bedeutung haben. Das ist immer der Fall, wenn sie durch motorisch oder autonom vermittelte Prozesse getriggert werden. Ihr Auftreten ist bei der Diagnostik im Schlaflabor vor allem bedeutsam bei Patienten mit primären schlafmedizinischen Erkrankungen. Bei Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) und PLMD können Arousal-Indizes von über 60 pro Stunde Schlafzeit erreicht werden. Aber schon mit einer Frequenz von fünf und mehr pathologisch getriggerten Arousals je Stunde Schlafzeit werden sie in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie zu einem bestimmenden morphologischen Substrat, das den Verlust der Erholungsfunktion des Schlafs anzeigt. Die Arousal sind neben dem Verlust an Tiefschlaf und der Alterierung der Schlafzyklen ein wesentlicher pathophysiologischer Mechanismus der Schlaffragmentierung. Als solche werden sie in einem gesonderten Beitrag dargestellt (siehe
Gestörter Schlaf, seine

Ausbildung

Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie).

Literatur ASDA Report (1992) EEG Arousals: Scoring rules and examples. Sleep 15 (2):173–184 Bliwise DL (2005) Normal aging. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. 4th edn. Elsevier pp 24–38 Conradt R, Penzel T, Schneider H, Peter JH (1994) Einfluß der kardiorespiratorischen Polysomnographie auf Schlafstruktur und Schlafqualität bei jungen gesunden Probanden. Ztschr. EEG – EMG 25:244–248

Aufwach-Grand-Mal Epilepsie
Epilepsie

Aufwachlähmung Synonym Hypnopompe Lähmung

Englischer Begriff hypnopompic paralysis
Schlaflähmung

Aufwachstörungen
Arousalstörungen

111

Englischer Begriff

A

eye movements
Elektrookulogramm
REM-Schlaf, charakteristische

Veränderun-

gen in der KRPSG

Augenjucken Englischer Begriff itching eyes

Definition Brennend-juckende Sensationen im Bereich der Konjunktiven, besonders der nasal gelegenen Augenwinkel; sie gehören zu den subjektiv wahrnehmbaren körperlichen Entäußerungen von Schläfrigkeit und Übermüdung. Augenjucken stimuliert die Betroffenen zum Reiben der Augen.
Sandmännchen

Augmentation Englischer Begriff augmentation
Restless-Legs-Syndrom

Augmentation Severity Rating Scale Synonym ASRS

Aufwachzeitpunkt, antizipierter Englischer Begriff anticipated wake up time
Endokrinium


Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Ausagieren von Trauminhalten Englischer Begriff dream enactment, acting out dreams

Augapfelbewegungen


REM-Schlaf-Verhaltensstörung


Augenbewegungen

Ausbildung Augenbewegungen Synonym Augapfelbewegungen

Englischer Begriff education
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

112

Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung Thomas Podszus

Englischer Begriff education, further and advanced training

Definition Ausbildung in der Schlafmedizin beinhaltet die Aufnahme eines Curriculums der Schlafmedizin in die Ausbildungsgänge der Ärzte sowie der technischen und pflegerischen Mitarbeiter. Fortbildung in der Schlafmedizin wird von der „Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin“ (DGSM) als freiwillige Leistung im ärztlichen und nichtärztlichen Bereich sowie bei Mitarbeitern mit abgeschlossener Ausbildung in einem medizinischen Heilberuf angeboten. Weiterbildung in der Schlafmedizin ist Bestandteil der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer sowie der Weiterbildungsordnungen für Ärztinnen und Ärzte der Landesärztekammern.

Grundlagen Ausbildung Schlafmedizinische Inhalte berühren nahezu alle Bereiche der humanen Physiologie und der Pathophysiologie der Erkrankungen. Bei allen chronischen Erkrankungen sind Störungen, die sich aus dem Schlaf-Wach-Rhythmus ergeben, von diagnostischer wie auch therapeutischer Relevanz. Hier sei exemplarisch auf die arterielle Hypertonie, das Asthma bronchiale und den Diabetes mellitus verwiesen. Trotz der Tatsache, dass es in fast allen medizinischen Gebieten schlafmedizinische Aspekte gibt, bleiben diese in der Ausbildung nahezu unberücksichtigt. Punktuell werden sie in die medizinische Ausbildung einbezogen, wie z. B. die zirkadiane Kortisolsekretion beim Asthma bronchiale oder das zirkadiane Blutdruckprofil bei der Regulation des arteriellen Blutdruckes, ein systematisches Curriculum der Schlafmedizin im medizinischen Studium fehlt jedoch. An Universitätskliniken, die ein Schlaflabor betreiben, findet auf individueller Dozentenebene eine Vermittlung von Grundwissen in der Schlafmedizin statt. Dies unterliegt jedoch der Ei-

geninitiative der Dozenten vor Ort und ist ebenfalls nicht Bestandteil eines entsprechenden Curriculums. Fortbildung Schlafmedizinische Fortbildung wird seit der Gründung der Arbeitsgruppe nächtliche Atmungs- und Kreislaufregulationsstörungen (AGNAK) in der DGP sowie des Arbeitskreises klinische Schlafmedizin (AKS) Mitte der 1980er Jahre und später in systematisierter Form von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) angeboten (siehe auch
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen). Nationale und internationale Symposien, Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte und technische sowie pflegerische Mitarbeiter wurden bundesweit mit zunehmender Häufigkeit durchgeführt. Hinzu kamen die einwöchigen Kurse, die für niedergelassene Ärzte erforderlich wurden, um die Befähigung zur Abrechnung der ambulanten Früherkennung der Schlafapnoe zu erlangen. Diese sog. NUB-Kurse wurden bundesweit von mehr als 1.000 Teilnehmern absolviert. Nach der Gründung der DGSM entstand ein umfassendes Qualitätsmanagementprogramm für Schlaflabore. Neben der Akkreditierung war ein tragender Faktor dieses Programms die Einführung des Qualifikationsnachweises Somnologie in 1997 (QN Somnologie), zunächst für Ärzte, im Weiteren für Psychologen und Naturwissenschaftler wie auch für technische und pflegerische Mitarbeiter in den schlafmedizinischen Zentren. Vorraussetzung für den Erwerb des QN Somnologie für Ärzte ist die Mitgliedschaft in der DGSM, der Nachweis einer mindestens vierjährigen klinischen Tätigkeit sowie der Nachweis einer zweijährigen ganztägigen Fortbildung in einem von der DGSM akkreditierten Labor. Für Psychologen und Naturwissenschaftler beträgt dieser Zeitraum drei Jahre, für technische und pflegerische Mitarbeiter ebenfalls zwei Jahre. Angepasst an die verschiedenen Gebiete der Medizin können je nach Vorbildung Ausbildungszeiten bzw. Tätigkeiten in ausländischen Schlaflabors partiell anerkannt werden. Die theoretische Ausbildung umfasst die Grundlagen der Schlafmedizin wie auch die klinischen Aspekte:

Auskultatorisches Langzeitmonitoring der Lunge

●

● ●

●

●

●

Elektrophysiologische und biochemische Grundlagen des Schlafes Chronobiologische Aspekte des Schlafes Diagnostische Verfahren zur Erfassung und Beurteilung von Schlafstörungen des Erwachsenen Differentialdiagnostik der Schlafstörungen und der primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie Insomnien, Hypersomnien und Parasomnien und der sekundären Schlafstörungen bei psychiatrischen, neurologischen, internistischen und anderen Erkrankungen Prävention und Behandlung von Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen Differentialdiagnostik von Schlafbezogenen Atmungsstörungen und deren Therapie: Indikationen und Methoden konventioneller nichtinvasiver Beatmungstherapien

In den 1990er Jahren wurden auf Initiative der DGSM hochwertige Fortbildungszyklen an verschiedenen Standorten etabliert, die mittlerweile in kompakten Curricula eine schlafmedizinische Fortbildung umfassend anbieten. Neben dem theoretischen Stoffkatalog muss die Befähigung zur selbständigen Durchführung, Befundung und Dokumentation von Polysomnographien, Multiplen Schlaflatenztests sowie die Dokumentation abgeschlossener Behandlungsfälle aus verschiedenen schlafmedizinischen Diagnosegruppen belegt werden. In einem Anerkennungsverfahren werden das praktische Können und die theoretischen Kenntnisse überprüft. Der QN Somnologie wird vom Vorstand der DGSM verliehen. Weiterbildung Eine ärztliche Weiterbildung in der Schlafmedizin wurde in der Musterweiterbildungsordnung von 2003 durch die Bundesärztekammer vorgeschlagen. Gemäß der Neustrukturierung der Weiterbildungsordnung wird die Schlafmedizin als Zusatzweiterbildung empfohlen. Vorraussetzung ist eine 18-monatige Weiterbildungszeit im Schlaflabor, der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik und -therapie sowie der Nachweis selbständig erbrachter Untersu-

113

chungs- und Behandlungsleistungen sowie abgeschlossener Behandlungsfälle in der Schlafmedizin. Bis zum 25.7.06 sind in 10 Bundesländern die Regelungen für die Weiterbildung umgesetzt worden (in Baden-Württemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hessen, Niedersachsen, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Schleswig-Holstein, Westfalen-Lippe, als erstem Bezirk in Nordrhein-Westfalen). Die Weiterbildung wird mit einer Prüfung abgeschlossen, im Rahmen der Übergangsbestimmungen findet ebenfalls eine Prüfung statt.

Literatur Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (1997) Qualifikationsnachweis Somnologie. Somnologie 2:97–100 Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) (1997) Qualifikationsnachweis Somnologie für Psychologen und Naturwissenschaftler. Somnologie 1:144–147 Neue (Muster-)Weiterbildungsordnung (2003) www.bundesaerztekammer.de Qualifikationsnachweis Somnologie für technische und pflegerische Mitarbeiter in den Schlafmedizinischen Zentren der DGSM. (1999) Somnologie 3:283–286

Ausgangsmessung
baseline

Auskultation Englischer Begriff auscultation
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Auskultatorisches Langzeitmonitoring der Lunge Englischer Begriff lungsound monitoring
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

A

114

Aussatz

Aussatz

Automatische Auswertung


Lepra

Englischer Begriff automatic evaluation

Austrocknung der Nasenschleimhaut Englischer Begriff desiccation of the nasal mucosa
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe

Auswerteepochen
Epochen


Einschlafen, charakteristische Veränderungen

in der KRPSG
Ambulantes Monitoring
Kardiorespiratorische Polysomnographie
Computer und Netzwerke in der Schlafme-

dizin

Automatische implantierbare Defibrillatoren Synonym AICD

Auswerter

Englischer Begriff automatic implantable cardiac defibrillators

Synonym scorer


Herzrhythmusstörungen

Englischer Begriff scorer
Ambulantes Monitoring

Heinrich F. Becker

Auswertung

Synonym

Synonym

Auto-CPAP; APAP; intelligentes CPAP

Evaluation

Englischer Begriff evaluation
Ambulantes Monitoring

Autismus Englischer Begriff autism
Schlafbezogene

rhythmische Bewegungsstö-

rungen

Autogenes Training Englischer Begriff autogenic training
Entspannung

Automatisches CPAP

Englischer Begriff Automatic CPAP; autotitrating CPAP; autoCPAP

Definition Automatisches CPAP stellt in der
Mechanischen Ventilation von Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe eine Alternative zum
CPAP dar. Automatisches CPAP basiert auf der Überlegung, dass der erforderliche Druck zur Beseitigung der Obstruktion der oberen Atemwege während der Nacht variiert: der höchste Druckbedarf herrscht im REMSchlaf und in Rückenlage. Ein automatisches CPAP-Gerät erfasst obstruktive Atmungsstörungen im Idealfall noch, bevor Weckreaktionen oder gar Apnoen bzw. Hypopnoen auftreten, und passt den Behandlungsdruck während des Schlafs kontinuierlich an den Bedarf an. Ist die Atmung stabil, wird der

Automatisches CPAP

Druck wieder abgesenkt. Ziel der Therapie ist eine Beseitigung sämtlicher Atmungsstörungen bei erhöhtem Komfort im Vergleich zu konventionellem CPAP.

Voraussetzung Hier gelten die Voraussetzungen wie bei CPAP: Ist die Diagnose einer Obstruktiven Schlafapnoe gesichert, wird die Behandlungsindikation geprüft. Die Wahl einer geeigneten Therapie erfolgt individuell anhand der Symptome und/oder des Risikos, welches von der Obstruktiven Schlafapnoe und den Folgeoder Begleiterkrankungen ausgeht. Die im Schlaflabor ermittelte Anzahl der Atmungsstörungen, die Anzahl der Weckreaktionen und die Schlafstrukturstörung stellen dabei ebenso Bausteine der Therapieentscheidung dar wie die Ausprägung der Symptome, das Alter des Patienten und die Begleiterkrankungen. Ein AHI von mehr als 30/h stellt ebenso ein hohes Risiko für das Auftreten von relevanten Begleitererkrankungen oder für das
Einschlafen am Steuer oder das
Einschlafen am Arbeitsplatz dar. Bei hohem Risiko und ausgeprägter Symptomatik sollte rasch mit der CPAP-Therapie begonnen werden, die sofort und bei guter Compliance auch dauerhaft zur kompletten Beseitigung der Atmungsstörungen führt. Sollte CPAP nicht toleriert werden, so kommen Positivdruckverfahren zum Einsatz, die den Behandlungskomfort steigern können wie automatisches CPAP,
C-flex oder
BiPAP. Wird die nasale Ventilationstherapie insgesamt nicht akzeptiert oder gewünscht, so kommen die im Kapitel
Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe genannten Verfahren zum Einsatz. Bei niedrigem Risiko werden zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz empfohlen und es wird die medikamentöse Behandlung von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen durchgeführt. Bei unzureichendem Erfolg ist CPAP bei symptomatischen Patienten indiziert. Bei Patienten mit niedrigem Risiko kommt bei Inakzeptanz von CPAP oder anderen Positivdruckverfahren ein Therapieversuch mit einer Protrusionsschiene in Frage. Sollte auch dies nicht gewünscht sein oder zum Erfolg führen, so können operative Eingriffe im HNO-Bereich diskutiert werden. Eine Vor-

115

hersage des Therapieerfolgs ist bei den operativen Verfahren im HNO-Bereich allerdings nicht möglich, sofern es sich nicht um die Entfernung von Weichteilen wie Tumoren und hyperplastischen Tonsillen handelt, die auch im Wachzustand eine Obstruktion verursachen (
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Bei bestimmten Patienten mit Dysgnathien kann eine kieferchirurgische operative Korrektur zur Behandlung der OSA in Frage kommen (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur operativen Therapie der OSAS,
Maxillomandibuläre Osteotomie).

Kontraindikationen In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der CPAP-Therapie den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Durchführung Die Vorbereitung der Behandlung erfolgt in der für
CPAP beschriebenen Weise. Automatisches CPAP dient der Anpassung des Behandlungsdrucks. Alle anderen Aspekte der Positivdrucktherapie bleiben unberührt. Die heute verfügbaren Geräte nutzen das Atemflusssignal zur Erfassung der Obstruktion der oberen Atemwege. Die Flusskurve weist bei Flusslimitation eine charakteristische Deformierung auf (siehe dazu
Schnarchen), was seitens des Geräts so lange zu einer Drucksteigerung führt, bis eine normale Flusskurve eintritt (Berthon-Jones 1993; Teschler 1996). Eines der Geräte misst zusätzlich oszillatorisch die Resistance der oberen Atemwege (Randerath 2001). Dazu wird eine sinusförmige Druckwelle im Beatmungsschlauch erzeugt und aus deren Reflektion der Widerstand der oberen Atemwege in arbiträren Einheiten bestimmt. Der Patient schläft mit einem geringen Druck ein, und das automatische CPAP paßt den Druck während der Nacht dem Bedarf an. Dabei regelt das Gerät initial frei über den gesamten Druckbereich von 3–20 cm H2O und ermittelt so ein Druckprofil während der

A

116

Automatisches CPAP

Nacht (Abbildung 1). Zur ambulanten Behandlung wird dann meist der Druckbereich eingegrenzt, bzw. es wird ein oberes Drucklimit gesetzt, um irrtümlich hohe Drücke durch Fehlsteuerung, beispielsweise bei Maskenleckagen, zu vermeiden. Wesentlicher Vorteil von automatischem CPAP ist die Absenkung des mittleren Therapiedrucks um durchschnittlich 1–2 cm H2O (bei oft allerdings höheren Spitzendrücken). Das wesentliche Ziel von automatischem CPAP, eine Compliancesteigerung in unausgewählten Kollektiven, konnte in der Mehrzahl der veröffentlichen Studien nicht erzielt werden. Allerdings nimmt die Compliance bei Patienten, die einen außergewöhnlich hohen Behandlungsdruck benötigen (Massie 2003)

ebenso zu wie bei Patienten, die konventionelles CPAP unzureichend nutzen. Entscheidendes Problem der automatischen CPAP-Geräte sind Fehlsteuerungen: erkennt das Gerät Atmungsstörungen nicht oder zu spät, so ist der Patient unzureichend therapiert. Wird die Regelung beispielsweise durch Leckagen fehlgeleitet, so wird fälschlicherweise ein zu hoher Druck verabreicht, der den Patienten ängstigen und gerade zu Beginn der Behandlung zur kompletten Ablehnung der Therapie führen kann (Stammnitz 2004). Es gibt erhebliche technische Unterschiede hinsichtlich der Steuerung und Regelung zwischen den verschiedenen Fabrikaten. Manche der Geräte erzielen Ergebnisse, die

100

Flow 0 100

Snore 0 100 %

SpO2 70 % 100

HF [bpm]

0

Auf Ba Lage Li Re Rü 14 mbar

CPAP 4 mbar 00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

Automatisches CPAP. Abb. 1. Registrierbeispiel einer ambulanten Kontroll-Polygraphie unter automatischem CPAP. Man erkennt die Druckschwankungen im Laufe der Nacht (CPAP) und insgesamt eine suffiziente Einstellung bei einem unter Therapie beschwerdefreien Patienten.

Automatisches Verhalten

nahezu an die gute manuelle Titration heranreichen, andere Geräte produzieren wesentlich schlechtere Resultate (Stammnitz 2004). Der Einsatz von technisch guten automatischen CPAP-Geräten ist daher in folgenden Situationen zu empfehlen: ●

●

●

●

Schlechte Akzeptanz von konventionellem CPAP; hoher Behandlungsdruck, der nicht gut toleriert wird; Probleme des Patienten, gegen den Druck des konventionellen CPAP auszuatmen; stark schwankende Behandlungsdrücke bei Druckintoleranz.

Nachsorge Alle Formen der mechanischen Beatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe stellen eine Dauertherapie dar. Daher hat es sich sehr bewährt, die Patienten unter laufender Behandlung in regelmäßigen Abständen wieder zu untersuchen. Die kritische Phase hinsichtlich der Nutzung der Behandlung sind die ersten drei Monate, nach deren Abschluss erneut eine Polysomnographie im Schlaflabor erfolgen sollte. Dabei werden der Therapieerfolg und die Compliance geprüft, Nebenwirkungen erfasst und ggf. unter direkter polysomnographischer Kontrolle eine Optimierung der Behandlung vorgenommen. Anschließend erfolgt in jährlichen Intervallen eine ambulante Kontrolluntersuchung mittels Polygraphie, bei der erneut der subjektive und objektive Therapieerfolg überprüft sowie Nebenwirkungen erfaßt und behandelt werden. In erfahrenen europäischen Zentren liegt die Compliance über viele Jahre zwischen 60– 70 %, definiert als eine Mindestnutzung von fünf Stunden pro Nacht an mindestens fünf Nächten pro Woche.

Literatur Berthon-Jones M (1993) Feasibility of a SelfSetting CPAP Machine: Sleep 16:120–123 Massie CA, McArdle N, Hart RW et al (2003) Comparison between automatic and fixed positive airway pressure therapy in the home. Am J Respir Crit Care Med 167:20–23 Randerath WJ, Schraeder O, Galetke W et al (2001) Autoadjusting CPAP therapy based on impedance efficacy, compliance and acceptance. Am J Respir Crit Care Med

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Automatisches Verhalten Helga Peter

Synonym Verhaltensautomatismen

Englischer Begriff automatic behavior

Definition Als automatisches Verhalten bezeichnet man das Ausführen von gewohnten und gut eingeübten Handlungen im Zustand extremer Schläfrigkeit, ohne dass die Ausführenden selbst dies bewusst wahrnehmen oder sich später daran erinnern.

Grundlagen Automatisches Verhalten ist besonders häufig bei unbehandelten Patienten mit
Narkolepsie anzutreffen, aber auch bei allen Patienten mit einer anderen schlafmedizinischen Erkrankung, die mit schwerer
Hypersomnie einhergeht. Betroffen sind alle Arten von vertrauten, teilweise lebenslang geübten Tätigkeiten, die mittels motorischer Routinen ablaufen, insbesondere Sprechen, Schreiben, Fortbewegung, Autofahren, Haushaltstätigkeiten und auch berufliche Tätigkeiten. Da die Vorkommnisse nicht als Ausdruck einer gesundheitlichen Störung erfahren werden, sind sie in der Regel den Betroffenen peinlich und werden möglichst verschwiegen. Betroffene können unter Umständen durch automatisches Verhalten in prekäre oder sie selbst und andere gefährdende Situationen kommen und nicht selten entstehen ernsthafte Probleme am Arbeitsplatz oder im sozialen

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118

Autonome Aktivierung

Umfeld. Nachfolgend einige Beispiele für automatisches Verhalten aus Schilderungen von Patienten mit Narkolepsie oder schwerer Obstruktiver Schlafapnoe vor der Diagnosestellung und Behandlung: ● sagt Dinge, die nicht zum Thema gehören; ● redet unzusammenhängende Satzfetzen; ● redet mit Leuten, erinnert aber nicht, was er gesagt hat; ● antwortet auf Fragen, die nicht gestellt wurden; ● kommt beim Schreiben über 3-silbige Worte nicht hinaus, dann wird das Schriftbild zunächst unleserlich, dann zum Strich; ● füllt Formulare unsinnig aus; ● malt beim Ausfüllen des Lottoscheines irgendwann nur noch Kringel; ● unterschreibt mit ihrem Mädchennamen; ● bemerkt erst im Nachhinein, dass er eine verkehrsreiche Kreuzung zu Fuß überquert hat; ● ist mehrfach gegen Litfasssäulen und Bäume am Rande des Bürgersteigs gelaufen; ● marschiert als Soldat bei einer Geländeübung geradeaus in einen Fluss, anstatt wie seine Kameraden der Straßenbiegung am Flussufer zu folgen; ● bemerkt erst auf einem Autobahnrastplatz in der Lüneburger Heide, dass er von Süden kommend sein Ziel Hannover längst passiert hat; ● hat Sachen im Einkaufswagen, die sie nicht bewusst hineingelegt hat; ● hat Hackfleisch zusammen mit Johannisbeeren gekocht; ● versalzt in dem Zustand regelmäßig das Essen; ● streicht eine Wand samt der gesamten Glasfläche eines darin liegenden Fensters; ● ließ häufig die Sägemaschine über das markierte Schnittende im Werkstück weit hinausschneiden; ● schreibt unsinnige Buchstaben am PC; ● hat sich an einer hydraulischen Präzisionspresse, in die er Werkstücke hineinlegt und die nur durch einen von ihm selbst zu bedienenden Sicherheitsschalter gestartet wird, multipel die Finger abgequetscht bis zur Amputation und Erwerbsunfähigkeit wegen Verstümmelung und Unbrauchbarkeit beider Hände;

●

●

kassiert als Friseurin, kann sich aber nicht mehr an die Tatsache erinnern, dass sie der Kundin zuvor die Haare geschnitten hat; legt als Büglerin in dem Zustand regelmäßig die Wäsche falsch zusammen.

Siehe auch
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Einschlafen am Steuer;
Einschlafen am Arbeitsplatz.

Autonome Aktivierung Englischer Begriff autonomous activation
Aufwachen und Hirnaktivierung

Autonome Regulation Englischer Begriff autonomous regulation
Autonomes Nervensystem

Autonomes Adenom Englischer Begriff autonomous adenoma
Hyperthyreose

Autonomes Nervensystem Marianne E. Schläfke

Synonym ANS; Vegetatives Nervensystem

Englischer Begriff autonomic nervous system

Definition Das autonome Nervensystem kontrolliert und koordiniert die Funktionen, die der Anpassung des inneren Milieus an endogene und exogene Herausforderungen dienen. Es

Autonomes Nervensystem

unterliegt dabei einer zirkadianen Rhythmizität und trägt durch seine zentrale Vernetzung mit Schlaf-Wach-regulierenden Strukturen zum biologischen Schlaf-Wach-Programm bei, kann aber auch als Störgröße wie als Verstärker vigilanzkorrelierter Funktionen wirken.

Grundlagen Neuroanatomische Vernetzung des autonomen Nervensystems mit schlafregulierenden Strukturen des ZNS Die Medulla oblongata Die erste Schnittstelle zwischen dem autonomen Nervensystem und schlafregulierenden Strukturen beherbergt die Medulla oblongata. Deren homöostatische Regulationen betreffen den arteriellen Blutdruck, die Atmung und den Magen-Darm-Trakt, nicht die Regulation des Enddarms. Bedeutender Ort der Integration afferenter und efferenter Neurone ist der Nucleus tractus solitarius (NTS). Präganglionäre parasympathische Neurone und die Projektionen viszeraler Afferenzen zum Nucleus tractus solitarius sind in ihm viszerotop organisiert. Viele Einzelreflexe werden hier integriert und auf efferente sympathische und respiratorische Prämotoneurone, parasympathische präganglionäre Neurone zum Herzen, zur Lunge und zum Magen-DarmTrakt geschaltet. (Siehe auch
Schlafregulation) Die Bronchomotoneurone sind im Nucleus ambiguus viszerotop angeordnet, ebenso die Kardiomotoneurone. Die Motoneurone des Magendarmtraktes liegen im Nucleus dorsalis nervi vagi (NDNV). Die präganglionären parasympathischen Neurone von Speichelund Tränendrüsen liegen in den Nuclei salivatorii der Medulla oblongata. Der NTS liegt dorsolateral vom NDNV. In ihn projizieren alle viszeralen Afferenzen des Nervus vagus von den inneren Organen im Thorakal- und Abdominalraum sowie die Baro- und Chemorezeptorafferenzen aus der Karotisgabel im Nervus glossopharyngeus. Diese afferenten Projektionen sind nach den verschiedenen Organsystemen angeordnet. Der Magendarmtrakt ist medial im NTS repräsentiert, kardiovaskuläre Afferenzen vom Herzen, arterielle Barorezeptoren und Che-

119

morezeptoren projizieren in lateral davon gelegene Kerngebiete, Afferenzen von der Lunge projizieren in ventrolaterale Kerngebiete des NTS. Im ventrolateralen Bereich der Medulla oblongata vom distalen Pol des Nucleus facialis bis zu 10–15 mm kaudal vom Obex, ventral und ventrolateral vom Nucleus ambiguus liegen für die Regulation des arteriellen Blutdrucks verantwortliche Neuronenkomplexe wie auch das den Atemrhythmus erzeugende ventrale respiratorische Netzwerk. In einer ventral lokalisierten oberflächlichen Schicht 2–4 mm oberhalb des Obex liegen Neurone, die im Dienste der zentralen Chemosensibilität der Atmung stehen und Verbindungen zu retikulären und respiratorisch rhythmischen Neuronen wie zu Funktionen des Locus coeruleus unterhalten. Sie gehören zu einem Netzwerk, das den Vigilanzbezug des homöostatischen Systems der Atmung herstellt. Im rostralen Teil der ventrolateralen Medulla liegen sympathische bulbospinale Prämotoneurone, die zu den präganglionären kardiovaskulären Neuronen und deren Interneuronen im Thorakolumbalmark projizieren. Diese Prämotoneurone sind nach ihren kardiovaskulären Effektorsystemen wie Gefäßbetten und Herz topographisch in der ventrolateralen Medulla oblongata angeordnet. Im kaudalen Bereich der ventrolateralen Medulla liegen Interneurone mit exzitatorischer und inhibitorischer Wirkung, die mit den Prämotoneuronen im rostralen Bereich und mit den respiratorischen Neuronen synaptisch verschaltet sind. Die spontan aktiven Neuronenkomplexe im Bereich der rostralen ventrolateralen Medulla oblongata sind für die Pressorezeptorregulation und für die tonische Aktivität in den Vasokonstriktorneuronen und den Kardiomotoneuronen verantwortlich. Die phasische Regulation des arteriellen Blutdrucks geschieht über die Pressorezeptorreflexe: Durch die Erregung im Karotissinus werden die Vasokonstriktorneurone zu den Widerstandsgefäßen und die sympathischen Kardiomotoneurone gehemmt, die parasympathischen Kardiomotoneurone erregt. Dies erzeugt einen Abfall des peripheren Widerstands und eine Abnahme des Herzzeitvolumens. Der hemmende
Neurotransmitter ist die Gamma-Aminobuttersäure (GABA). Der Überträgerstoff an allen anderen zentralen

A

120

Autonomes Nervensystem

Synapsen dieses Reflexweges ist Glutamat. Weitere Interneurone im NTS projizieren zu den präganglionären parasympathischen Kardiomotoneuronen im Nucleus ambiguus und erregen diese bei Reizung der arteriellen Barozeptoren. Alle Neurone der Barorezeptorreflexe stehen unter Kontrolle anderer Neuronenpopulationen in Hirnstamm, Hypothalamus und limbischem System. Auf diese Weise wird die phasische Regulation des Blutdrucks an das Verhalten des Organismus angepasst, so beispielsweise an Arbeit, emotionale Belastung, biologische Programme des Hypothalamus wie
Thermoregulation, Reproduktion,
Volumenregulation, Osmoregulation, Nahrungsaufnahme, Schlaf-WachVerhalten, zirkadiane Rhythmik, Abwehrverhalten und Immunabwehr. (Siehe auch
Wachheit und Schlaf;
Chronobiologie;
Stress und Hyperarousal;
Sexualhormone;
Endokrinium;
Metabolismus;
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems) Auch die neuronale Regulation der Funktionen des Magen-Darm-Trakts über spezielle Reflexwege in der Medulla oblongata obliegt dem Einfluss übergeordneter Zentren zur Anpassung an interne und externe Zustände. Der Nucleus dorsalis nervi vagi enthält funktionell verschiedene parasympathische präganglionäre Neurone, die an der Regulation der Muskulatur, von exo- und endokrinen Drüsen und anderen Effektoren des Darmes beteiligt sind. Diese präganglionären Neurone bilden mit viszeralen mechano- und chemosensiblen afferenten Neuronen vom Darm spezifische Reflexwege, die mindestens disynaptisch sind und Sekundärneurone des NTS einschließen. Sie stehen unter der Kontrolle von Neuronen in supramedullären Zentren, die ebenso detaillierte Informationen vom Magen-Darm-Trakt einschließlich über Prozesse aus dem Darmimmunsystem (Gut Associated Lymphoid Tissue, GALT) über den NTS und von anderen Körperbereichen bekommen. Diese exekutiven Neurone befinden sich im Nucleus paraventricularis hypothalami, im Nucleus centralis amygdalae, im Nucleus striae terminalis und in anderen Kerngebieten. Exekutive Neurone und Reflexwege in der Medulla oblongata repräsentieren den internen Zustand des Körpers, soweit der Magen-Darm-Trakt betroffen ist

(siehe auch
Gastrointestinalsystem). Dieser interne Zustand wird an das Verhalten des Organismus durch den Neokortex und das limbische System angepasst. Die Vorderhirnstrukturen repräsentieren den externen Zustand des Organismus. Interozeption und Exterozeption interagieren reziprok miteinander in der Regulation gastrointestinaler Funktionen und in der Erzeugung typischer Körpergefühle und Emotionen. Zusammenspiel mit der Formatio reticularis Die exponierte Bedeutung des NTS als erste Schnittstelle zwischen dem autonomen Nervensystem und dem Schlaf-Wach-System besteht in seiner hemmenden Wirkung auf die aktivierende Formatio reticularis und seinen damit synchronisierenden Einfluss auf das kortikale EEG. So senken beispielsweise eine Erhöhung der Barorezeptoraktivität bei Blutdruckanstieg, eine Erhöhung der Mechanorezeptoraktivität des Magens mit der Nahrungsaufnahme, eine Erhöhung der Mechanorezeptoraktivität bei Lungendehnung über den NTS und die Formatio reticularis die kortikale Aktivität. Der biologische Einstieg in den NREM-Schlaf wird gebahnt. Darüber hinaus bewirkt eine Barorezeptorenreizung eine Verminderung der Pupillenweite, eine Atemhemmung, eine Abnahme der efferenten γ-Innervation zu den Muskelspindeln und eine Abschwächung von Eigenreflexen. Die weitergehende Bedeutung der im NTS verschalteten Funktionen für das SchlafWach-System liegt in seinen neuronalen Verbindungen. So kann es über einen
Gastroösophagealen Reflux und die viszeralen Afferenzen zum NTS wie über Refluxschmerzen sowohl zu Arousalreaktionen wie auch zur Atemhemmung kommen. Aufsteigend erreichen seine integrierten vegetativen Funktionen über mehrere Synapsen u. a. den Nucleus paraventricularis und Nucleus supraopticus im Hypothalamus. Über den Gauer-HenryReflex kann es durch die Information der osmoregulatorischen Strukturen infolge intravasaler Volumenschwankungen zu einer Schlafstörung mit Nykturie kommen. Der posteriore Teil des Hypothalamus ist für die cholinerge Aktivität der Formatio reticularis mitverantwortlich. Deren Hemmung führt zu NREM-Schlaf. Der klassische Versuch von

Autonomes Nervensystem

Heymans und Bouckaert (1930) mit einer lokalen Drucksteigerung im Karotissinus-Präparat des Hundes und der Folge von Blutdrucksenkung und Atemhemmung (Abb. 1) sowie Hemmung retikulärer Neurone mit der synchronisierenden Wirkung auf das EEG demonstrieren Bonvallet et al. (1954). NTS und Hypothalamus, Formatio reticularis und die thalamokortikale Verbindung bilden die strukturellen Hauptwege der Vernetzung von Vegetativum und Schlaf-Wach-System. Der Hirnstamm Der Hirnstamm enthält eine Fülle abgrenzbarer Kerne, die jeweils vegetativen, sensorischen und motorischen Funktionen dienen (siehe auch
Motorik). Die Formatio reticularis des Hirnstamms ist ein entwicklungsgeschichtlich altes Integrationssystem. Man spricht im Gegensatz zu den anatomisch und physiologisch klar abgrenzbaren Systemen der Sensorik, z. B. dem Hinterstrangsystem, von einem unspezifischen System. Dieses unspezifische System wird für folgende Funktionen verantwortlich gemacht: Arousal-Reaktionen, Einflüsse auf das EEG, Schlaf-WachRhythmus, affektive Verhaltensweisen und schließlich vegetative Reaktionen. Der Vorderseitenstrang und Bahnen aus dem spinalen Trigeminuskern sind sensorische Zubringer, so z. B. Schmerzreize, welche entspre-

121

chende Reaktionsmuster auslösen. Absteigende Bahnen ziehen von der Formatio reticularis ins Rückenmark, aufsteigende zum Kortex über die unspezifischen Thalamuskerne, zum Hypothalamus und zum limbischen System. Die Formatio reticularis ist mit diesen Verbindungen beteiligt an der Motorik, an der Bewusstseinslage, an vegetativen Reaktionen und an Affekten. Sie verwendet dabei serotonerge, noradrenerge und dopaminerge Neuronengruppen. Hierzu gehören das Raphesystem und der noradrenerge Locus coeruleus. Ihre Axone ziehen zum Vorderhirn wie zum Rückenmark, um z. B. die Erregbarkeit des Kortex bzw. den Schlaf-wachRhythmus zu steuern. Einen besonderen Bezug zu Störungen des Schlafes stellen die Blasenentleerungsreflexe her (
Enuresis und Harninkontinenz;
Urogenitalsystem). Der Reflexbogen ist an die Unversehrtheit der vorderen Brückenregion, das mediale und laterale pontine Miktionszentrum gebunden. Die reflektorische Regelung von Blasenentleerung und Blasenkontinenz unterliegt der modulierenden Kontrolle von oberem Hirnstamm, Hypothalamus und Großhirn. Der Hypothalamus Der Hypothalamus ist mit fast allen Gebieten des ZNS reziprok verbunden, um somatomo-

Autonomes Nervensystem. Abb. 1. Wirkung des Pressorezeptorreflexes auf Kreislauf und Atmung am Hund: Experimentelle Druckerhöhung im Karotissinus (a und c, blaue Kurve) bewirkt Blutdruckabfall (schwarze Kurve) und Atemdepression mit Verlangsamung der Atemfrequenz von 16 min-1 auf 8 min-1 (aus Schläfke u. Koepchen 1996).

A

122

Autonomes Nervensystem

torische, endokrine und vegetative Funktionen zu integrieren. Der Hypothalamus enthält zahlreiche neuronale Verhaltensprogramme, die durch neuronale und humorale Signale aus der Körperperipherie und vom Endhirn aktiviert werden können. Die Organisation im Hypothalamus, aufgrund derer dieses kleine Hirngebiet die vielen integrativen lebenswichtigen Funktionen kontrolliert, ist bisher im Detail nicht beschrieben. Die neuronalen Substrate, welche diese Funktionen regulieren, sind nicht in den einzelnen histologisch definierten hypothalamischen Kerngebieten lokalisiert. Deshalb darf man sich die neuronalen Strukturen, die diese Funktionen repräsentieren, nicht anatomisch fest umrissen vorstellen, wie es in dem klassischen Begriff eines Zentrums zum Ausdruck kommen mag. Die verschiedenen hypothalamischen Neuronenverbände sind u. a. durch die Spezifität der afferenten und efferenten Verbindungen, der synaptischen Überträgerstoffe und der räumlichen Anordnung der Dendriten charakterisiert. Gemäß der Computersprache lässt sich sagen, dass die neuronalen Netzwerke des Hypothalamus viele Programme repräsentieren, welche die unzähligen Funktionen ermöglichen. Aktivierung dieser Programme durch Signale vom Vorderhirn und durch neuronale, hormonelle und humorale Signale aus der Peripherie des Körpers löst die komplexen hypothalamischen Funktionen aus. Die im unteren Hirnstamm repräsentierten homöostatischen Regulationen sind in den hypothalamischen Funktionen integriert. Die neuronalen Programme, welche die hypothalamischen integrativen Funktionen repräsentieren, werden von den Signalen des Vorderhirns sowie neuronalen afferenten, hormonalen und humoralen Signalen aus der Körperperipherie aktiviert (siehe Tabelle 1). Die zeitliche Koordination der zahlreichen Funktionen des Hypothalamus im Tagesverlauf wie im Schlaf-Wach-Zyklus erfolgt durch die unmittelbare Verbindung der zur Lichtaufnahme befähigten Struktur des Nucleus suprachiasmaticus (SCN) über den Tractus retinohypothalamicus (RHT) aus der kontralateralen peripheren Retina. Daneben erhält der SCN visuelle Informationen aus dem Corpus geniculatum laterale des Thalamus und direkt ohne Umschaltung aus dem Chi-

asma opticum. Dendriten des SCN reichen ins Chiasma. Der SCN erhält serotonerge Endigungen aus dem medialen Nucleus raphe. Efferenzen des SCN sind in vielen hypothalamischen Kernen, in der Hypophyse, der Epiphyse, dem Septum, dem Hirnstamm und dem Rückenmark zu finden. Besonders ausgeprägt sind die Efferenzen zu aktivierenden und REM-Schlaf-erzeugenden Strukturen des Hirnstamms und des cholinergen basalen Vorderhirns. Der SCN enthält größere Mengen an Vasopressin und Oxytocin. Ein besonderer Zelltyp des SCN liegt direkt an den Kapillaren und scheint Neuromodulatoren in die Zirkulation abzugeben, welche Zielorgane rhythmisch aktivieren können. Die Zellen des SCN behalten ihre zirkadiane Rhythmizität auch nach Isolation bei. Ihre Entladungsfrequenz steigt in der Zeit von 21.00–3.00 Uhr an, um bis 9.00 Uhr abzufallen. Zwischen 9.00 Uhr und 21.00 Uhr bleibt sie in einem stabilen Tief. Der SCN zwingt anderen Kernstrukturen seinen endogenen Rhythmus auf. Dies geschieht über gepulste Freisetzung von Hormonen und über rhythmische Entladungen seiner Neurone (siehe auch
Chronobiologie;
Genetik). Die wichtigsten davon betroffenen anatomischen Beziehungen befinden sich in der Formatio reticularis des Pons, im Locus coeruleus, im dorsalen Raphesystem, im laterodorsalen und tegmentalen Nucleus sowie im lateralen Hypothalamus. Über diese genannten subkortikalen Kerngruppen bestehen direkte Verbindungen zu weiteren für die Schlaf-Wach-Steuerung bedeutenden Strukturen wie dem unspezifischen Thalamus, dem Nucleus basalis und dem Kortex. Der SCN projiziert über die subparaventrikuläre Zone des Hypothalamus zu den Regulationszentren rhythmischer Funktionen. Dazu gehören die Projektionsfelder und ihre beeinflussten Funktionen wie in der Tabelle dargestellt. Der SCN wird selbst durch helles Licht über den RHT während der subjektiven Nacht in seiner Phase mitgenommen. Unter subjektiver Nacht versteht man nicht die objektiven Hell-Dunkel-Perioden, sondern jene Zeit, die man im Dunkeln mit Schlaf verbringt. Licht in den frühen Stunden der subjektiven Nacht bewirkt Phasenverzögerungen der zirkadianen Rhythmen, während Licht in den späten Stunden der subjektiven Nacht eine Phasen-

Autonomes Nervensystem

123

Autonomes Nervensystem. Tabelle 1. Autonome Funktionen des Hypothalamus (nach Jänig 2005). Funktion

Kerngebiete im Hypothalamus

Afferente Systeme

Vegetative Systeme

Endokrine Systeme, Hormone

Thermoregulatorisches Verhalten

Regio preoptica, Nucleus posterior, Organum vasculosum laminae terminalis, pyrogene Zone

Thermorezeption in der Peripherie, zentrale Thermosensibilität

Sympathisches Nervensystem

Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) aus dem Hypophysenvorderlappen

Sexualverhalten und sexuelle Orientierung

Regio preoptica medialis bei Männern, Nucleus ventromedialis bei Frauen

Afferenzen von Sexualorganen, Afferenzen von Sinnessystemen

Sympathisches und Parasympathisches Nervensystem

Gonadotropin-ReleasingHormon (GnRH), follikelstimulierendes Hormon (FSH) und luteinisierendes Hormon (LH) aus dem Hypophysenvorderlappen

Durst, Trinkverhalten, Flüssigkeitshomöostase

Nucleus supraventricularis/ supraopticus, Regio preoptica medialis, Organum vasculosum laminae terminalis, Subfornikalorgan

Osmorezeptoren in Organum vasculosum laminae terminalis und Leber, Volumenrezeptoren im Vorhof, Angiotensin II über Subfornikalorgan

Sympathisches Nervensystem (Niere)

Adiuretin, Vasopressin und Oxytozin aus dem Hypophysenhinterlappen

Nahrungssuche und Nahrungsaufnahme, Hunger, Sattheit

Nucleus arcuatus, Nucleus paraventricularis, Nucleus ventromedialis (Insulinsektretion)

Vagale Afferenzen und Hormone vom Magen-DarmTrakt, Leptin vom braunen Fettgewebe, Glukosekonzentration

Darmnervensystem, Parasympathisches Nervensystem (Nucleus dorsalis nervi vagi), Sympathisches Nervensystem (braunes Fettgewebe)

Insulin, Glukagon, Hypocretin/Orexin, Leptin

SchlafWachVerhalten, zirkadiane und endogene Rhythmik

Nucleus suprachiasmaticus, Regio preoptica

Afferenzen von Retina (Tractus retinohypothalamicus)

Sympathisches Melatonin (Glandula pinealis) Nervensystem, Parasympathisches Nervensystem, Sympathisches Nervensystem zur Glandula pinealis

Abwehrverhalten (Schmerz, Stress)

kaudaler Hypothalamus, zentrales mesenzephales Höhlengrau

Nozizeptive Afferenzen

Sympathisches und parasympathisches Nervensystem (kardiovaskuläres System)

Corticotropin-releasingHormon (CRH) und adrenocorticotropes Hormon (ACTH) der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse (HHN), Adrenalin (sympathoadrenerges System)

Immunabwehr

Nucleus paraventricularis

Zytokine

Sympathisches Nervensystem zu Immungewebe

Corticotropin-releasingHormon (CRH) und adrenocorticotropes Hormon (ACTH) der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse (HHN), Adrenalin (sympathoadrenerges System)

A

124

Autonomes Nervensystem

beschleunigung bewirkt, z. B. setzt der Temperaturanstieg früher ein. Diese Effekte von Licht sind auf die molekulare Struktur der Rhythmusbildung zurückzuführen. Der extrazelluläre Anteil der zirkadianen Rhythmogenese wird von Licht beeinflusst. Der Neurotransmitter Glutamat der Fasern des RHT aktiviert NMDA-Rezeptoren in den Zellen des SCN. Dies öffnet die Zellmembran für Ca2+, das in die Zelle einströmt. Der Anstieg der intrazellulären Ca2+-Konzentration aktiviert die Produktion des Neurotransmitters NO. NO breitet sich in der Umgebung der aktivierten Zellen aus und synchronisiert deren Membranleitfähigkeiten. Die Synchronisation der Neurone des SCN wird durch Expression früher Reaktionsgene gesteuert. Diese werden durch Licht aktiviert. Schon nach wenigen Minuten hellen Lichtes lässt sich in den Neuronen des SCN die Aktivierung eines cfos Protoonkogens feststellen. Das c-fos Protein ist ein Transkriptionsfaktor in den frühen intrazellulären Reaktionssystemen, die rasch in die Regulation von Zellproliferation und Membrandifferenzierung eingreifen. Die schnelle Expression des Transkriptionsfaktors wird durch Anstieg der cAMP- und der Ca2+-Konzentration nach Eintreffen des Nervenimpulses ausgelöst. Diese intrazellulären Kaskaden sind sowohl für die homöostatischen wie die zirkadianen Rhythmen mitverantwortlich. Das Zusammenspiel von zirkadianen, homöostatischen und Schlaf-WachMechanismen Neben der zirkadianen Komponente des Schlaf-Wach-Rhythmus besteht eine homöostatische Komponente, die Schlaf- und Ruhephasen bedingen. Diese wirken auch bei Ausfall der Funktion des SCN. Schläfrigkeit wird von Schlaffaktoren bestimmt, die während der Wachperiode akkumulieren und den Schlafantrieb extrazellulär durch Liganden an den Zellmembranen der für den Schlaf verantwortlichen Strukturen anregen und von Schlaf wieder eliminiert werden. Hierzu gehören Zytokine, Prostaglandine und Adenosin. Adenosin reichert sich an den entsprechenden Membranrezeptoren des cholinergen basalen Vorderhirns, dem Nucleus basalis während des Tages an und hyperpolarisiert diese für Wachen und Traumschlaf verant-

wortlichen Neurone. Solche extrazellulären Signale beeinflussen die intrazellulären Kaskaden. Als repräsentatives Beispiel zur Kopplung von Schlaf-Wach-Phasen, homöostatischen Mechanismen und zirkadianer Periodizität sei mit Abb. 2 das Ergebnis einer Untersuchung zur CO2-Empfindlichkeit des Atmungssystems, dem metabolischen Hauptantrieb der Atmung, zitiert (Schäfer 1998). Die Steigungen der Lungenventilation bei Erhöhung des pCO2 um 1 Torr unterscheiden sich nicht nur in den verschiedenen Schlafphasen bzw. im Wachsein voneinander, sondern auch darin, ob die Werte jeweils vor 3.00 Uhr morgens oder nach 3.00 Uhr morgens erhoben wurden. Die vigilanzkorrelierte und auch zirkadianen Rhythmen unterliegende Antwort der Atmung auf Erhöhung des CO2-Partialdrucks im Blut fokussiert das Interesse auf die CO2-abhängigen Veränderungen des Membranpotentials von Neuronen des Locus coeruleus (Oyamada et al. 1998). Eine Schnittstelle zwischen dem medullären homöostatischen System der Atmung und dem katecholaminergen Locus coeruleus rechtfertigt weiterführende Untersuchungen. Einen entscheidenden Schritt im Kenntnisstand über die komplexen integrativen Vorgänge bei der Kopplung autonom nervöser Funktionen, vigilanzbezogener Regulationen und zirkadianer Mechanismen erbrachte die Entdeckung der Hypocretine/Orexine und ihrer umfassenden Rolle der interzellulären Kommunikation. Hypocretin-enthaltende Neurone durchziehen den gesamten Hypothalamus, darüber hinaus wurden Projektionen im Locus coeruleus gefunden, ferner in den Kernen des Septums, in der Stria terminalis, im Nucleus paraventricularis, im Thalamus, der Zona incerta, im Nucleus subthalamicus, im zentralen Höhlengrau, der Substantia nigra, den Raphekernen, der Area parabrachialis, der medullären Formatio reticularis und nicht zuletzt im Nucleus tractus solitarius. So folgern die Autoren, dass Hypocretine bei der Nahrungsaufnahme, der Blutdruckregulation, endokrinen Regulationen, der Regulation der Körpertemperatur und der Regulation des Schlaf-Wach-Zyklus mitwirken (Peyron et al. 1998). Die Fragestellung des Zusammenwirkens des

Autonomes Nervensystem

125

Sensitivitätsindex [L/min/mmHg]

A

1,5

1,5

p=0,92

wach

Leichtschlaf

1,0

p=0,20

0,5

0,0

1,0

0,5

0,0 vor 3 Uhr

nach 3 Uhr

vor 3 Uhr

1,5

1,5

p=0,04 1,0

p=0,07

REM-Schlaf

Tiefschlaf

nach 3 Uhr

0,5

0,0

1,0

0,5

0,0 vor 3 Uhr

nach 3 Uhr

autonomen Nervensystem mit dem SchlafWach-System eröffnet ein breites wissenschaftliches Arbeitsfeld, dessen Erfolg in der Synopsis der klassischen systemphysiologischen Ergebnisse mit den gegenwärtigen neurochemischen und molekularbiologischen Forschungsprojekten in Verbindung immer differenzierter werdender Schlaflabortechniken begründet sein wird.

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vor 3 Uhr

nach 3 Uhr

Autonomes Nervensystem. Abb. 2. Steilheiten der CO2-Atmungsantwor ten (Sensitivitätsindex) in L/min/mm Hg im Wachsein, Leicht-, Tief- und REM-Schlaf jeweils vor und nach 3.00 Uhr gemessen (nach Schäfer 1998).

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126

AutoSet-CS

ger R, Windhorst U (eds) Comprehensive Human Physiology. Springer, Berlin pp 2097–2127

AVP Arginin-Vasopressin

AWMF AutoSet-CS
Automatisches CPAP

Autosomal dominante nächtliche Frontallappenepilepsie

Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften

AWMF-Konzept der Leitliniengestaltung
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Synonym ADNFLE
Epilepsie

Azelastin Englischer Begriff azelastine

AV-Blockierungen Atrio-ventrikuläre Blockierungen

Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum
Schläfrigmachende

Averaging
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

AV-Knoten Synonym Atrioventrikularknoten; Aschoff-Tawara-Knoten

Englischer Begriff AV-node

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Azidose Englischer Begriff acidosis

Definition Störung des Säure-Basen-Haushaltes mit einem Abfall des Blut-pH-Werts unter 7,36.
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Definition An der Vorhofkammergrenze liegender Knoten aus spezifischen Muskelfasern, der die Erregung vom Vorhof auf die Kammer überträgt. Er ist Teil des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems des Herzens und übernimmt bei Ausfall des übergeordneten und schnelleren Sinusknotens als sekundäres Erregungsbildungszentrum die Schrittmacherfunktion mit einer niedrigeren Eigenfrequenz.
Herzrhythmusstörungen

AZT Synonym Zidovudin

Englischer Begriff zidovudine

Definition Antivirale Substanz
HIV-Infektion und AIDS

B

Baclofen

Barbiturate

Englischer Begriff

Englischer Begriff

baclofene

barbiturates

Definition

Definition

Zentrales Muskelrelaxans, Spamolytikum

Derivate der Barbitursäure, die früher als
Hypnotika Verwendung fanden; heute sind sie wegen der Gefahren von Dosissteigerung und Abhängigkeitsentwicklung sowie Atemdepression obsolet; siehe auch
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren.


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Bad, warmes
Thermoregulation

Baroreflex Synonym

BADS Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome

Baldrian Synonym Valeriana officinale

Englischer Begriff valerian
Pflanzliche Sedativa

BAME Bursts von Aktionspotenzialen der motorischen Einheiten

Barorezeptor-Reflex; Pressorezeptor-Reflex

Englischer Begriff baroreflex
Autonomes Nervensystem
Kardiovaskuläre Folgen der

Obstruktiven Schlafapnoe
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

Barrett-Metaplasie Englischer Begriff Barrett‘s metaplasia
Gastroösophagealer Reflux

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Basales Vorderhirn

Basales Vorderhirn Englischer Begriff basal forebrain
Schlafregulation
Neurotransmitter
Wachheit und Schlaf

Basedow-Krankheit Synonym Morbus Basedow

Definition Beim Menschen sind über die 90-minütigen NREM-REM-Zyklen im Nachtschlaf hinaus eine Reihe weiterer ultradianer Rhythmen bekannt, die von ihrer Dauer her ebenfalls im Bereich von etwa 90 Minuten liegen. Dazu zählen beispielsweise der Rhythmus der gastrointestinalen Spontanmotorik (siehe
Gastrointestinale Motilität) und die spontanen Veränderungen des Pupillendurchmessers. Letztere signalisieren die Spontanschwankungen der Daueraufmerksamkeitsleistung und sie können mittels Pupillometrie objektiviert werden (
Pupillographischer Schläfrigkeitstest).

Englischer Begriff Graves‘ disease

Definition Autoimmunerkrankung der Schilddrüse mit
Hyperthyreose,
Struma und Exophthalmus (Merseburger Trias); dazu können noch andere Augensymptome wie Augenmuskelparese, periokuläres Ödem, Lidschwellung, Tränenfluss und Chemosis kommen, die in ihrer Gesamtheit als endokrine Orbitopathie bezeichnet werden.

Basler Befindlichkeitsskala Tina Schmoll, Hans-Günter Weess

Definition Bei der Basler Befindlichkeitsskala von Hobi (1985) handelt es sich um eine Selbstbeurteilungsskala zur Erfassung der Aktiviertheit. Siehe dazu auch
Psychometrische Fragebögen zum Befinden.

Messverfahren

Baseline Synonym Grundlinie

Definition 1. Grundlinie bei der Registrierung einer physiologischen Variablen. 2. Bezeichnung für die Baseline-Messung bei der KRPSG im Schlaflabor. Sie beinhaltet den Ausgangsbefund vor einer zusätzlichen diagnostischen oder therapeutischen Intervention, die mit hoher Wahrscheinlichkeit Rückwirkungen auf den im Schlaflabor erhobenen Befund haben wird. Von besonderer Bedeutung ist die Baseline-Messung vor der Entscheidung über eine nasale Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen.

Basic rest-activity cycle Synonym BRAC; Ruhe-Aktivitäts-Zyklus

Die Erfassung der Aktiviertheit erfolgt hinsichtlich vier faktorenanalytisch gewonnener Befindlichkeits-Dimensionen: Vitalität, intrapsychischer Gleichgewichtszustand, soziale Extravertiertheit sowie ein Faktor für Vigilität und kognitive Steuerungs- und Leistungsfähigkeit. Jedes Item ist durch zwei gegensätzliche Adjektive definiert. Der Proband kann bei jedem Item auf einem siebenstufigen Kontinuum zwischen dem niedrigen und hohen Aktivierungsniveau des jeweiligen Stimmungsaspekts wählen. Von den Autoren intendiert, können keine Maximalpunktwerte erfasst werden. Es kann demnach nicht festgestellt werden, ob ein Proband außerhalb der Norm liegt. Das Verfahren kann als Einzel- oder Gruppentest durchgeführt werden.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Basler Befindlichkeitsskala stellt ein sehr zeitökonomisches Verfahren hinsichtlich Durchführung, Bearbeitung und Auswertung dar. Die Probanden benötigen zirka zwei bis fünf Minuten für das Ausfüllen des Inventars.

Beck Depressionsinventar

Als Auswertungshilfe steht eine Schablone zur Verfügung. Das Verfahren beruht auf den Prinzipien der klassischen Testtheorie. Die endgültige Version wurde mit 16 Items konstruiert. Hinsichtlich der testtheoretischen Gütekriterien ergab sich pro Skala ein hohes Cronbach-Alpha zwischen .83 und .91. Dieser aufgewertete Split-Half-Koeffizient spricht für eine gute Reliabilität und interne Konsistenz der jeweiligen Skala. Auch das Gesamtinventar weist mit .92 und .95 ein hohes Cronbach-Alpha für die Gruppe der Gesunden und die Gruppe der Kranken auf.

Beatmung Synonym Ventilation

Englischer Begriff ventilation

Beatmungstherapie Synonym Ventilationstherapie

Englischer Begriff

Apparative Umsetzung, Geräte

ventilatory therapy

Eine computergestützte Fassung liegt im Hogrefe-Testsystem CORA vor.

Definition

Indikationen Das Inventar eignet sich besonders für Verlaufsuntersuchungen, Erfassung von ausgeprägten zirkadianen Schwankungen der Stimmung und zur Gruppen- und Einzelfalldiagnostik.

Grenzen der Methode Ausgesprochen manische Zustände lassen sich mit diesem Verfahren nicht abbilden, da nicht die ganze Stimmungs-Antriebs-Dimension zwischen Depression und Manie erfasst wird.

Literatur Hobi V (1985) Basler Befindlichkeitsskala. Beltz, Weinheim Zerssen v D, Koeller DM (1976) Die Befindlichkeits-Skala. Parallelformen Bf-S und Bf-SI aus: Klinische SelbstbeurteilungsSkalen (Ksb-S) aus dem Münchener Psychiatrischen Informations-System (PSYCHIS München) Beltz, Weinheim

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Belüftung der Lunge, sowohl unter Spontanatmung, als auch unter extern durchgeführter
Mechanischer Ventilation. Siehe auch
Therapie, Beatmungstherapie

beats per minute Synonym bpm; Schläge pro Minute

Beck Depressionsinventar Andrea Pfetzing

Synonym BDI

Englischer Begriff Beck Depression Inventory

Definition

Bauchlage
Plötzlicher Säuglingstod

BDI
Beck Depressionsinventar

Das Beck Depressionsinventar (BDI) ist ein vollstandardisiertes Selbstbeurteilungsinstrument zur Erfassung der Schwere einer depressiven Symptomatik. Es wurde ursprünglich für die klinische Anwendung bei psychiatrischen Populationen entwickelt. Es ist anwendbar vom Jugend- bis zum Hochbetagtenalter. Siehe auch
Psychometrische Fragebögen zu

B

130

Befinden

Depressivität;
Psychodiagnostische Fragebögen;
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen.

Messverfahren Das Beck Depressionsinventar besteht aus 21 Gruppen von Aussagen, welche typische depressive Symptome beschreiben. Jede Antwortmöglichkeit ist vierstufig skaliert, wobei die Patienten aus jeder Gruppe die Aussage auswählen sollen, die ihre gegenwärtige Lage bezogen auf die Woche vor der Befragung am besten beschreibt. Das Beck Depressionsinventar ist keiner Ätiologietheorie der Depression verpflichtet. Bei den Items überwiegen die Beschreibungen der affektiven, der kognitiven und der somatischen Symptomebene. Motorische Auffälligkeiten, Gewichtszunahme und gesteigertes Schlafbedürfnis sind nicht berücksichtigt. Da Beck selbst eine kognitive Theorie der Depression entworfen hat, dominieren beim Beck Depressionsinventar vor allem die kognitiven Auffälligkeiten mit insgesamt 9 der 21 Items.

Auswerteverfahren Der Summenwert des Beck Depressionsinventars (BDI) drückt die Schwere der aktuellen depressiven Symptomatik aus. Ein Wert von 18 Punkten und darüber darf als klinisch signifikant angesehen werden. Werte zwischen 11 und 17 Punkten sind bereits erhöht und weisen auf eine milde bis mäßige Ausprägung depressiver Symptome hin. Depressive Patienten in Remission weisen ebenso wie klinisch unauffällige Kontrollpersonen Summenwerte von unter neun Punkten auf. Depressive Patienten erreichen typischerweise Werte von deutlich über 20 Punkten. Das Beck Depressionsinventar zeigt gute psychometrische Merkmale, die wiederholt bestätigt wurden. Die interne Konsistenz ist bei klinischen Stichproben durchweg hoch (>.88), lediglich bei gesunden Kontrollgruppen werden .74 (Cronbach's Alpha) erzielt. Die Stabilität der BDI-Werte ist naturgemäß gering und korreliert abnehmend über eine Woche mit .75, über zwei Wochen mit .68 und über drei Wochen mit .62. Die inhaltliche Validität ist durch die Ausrichtung an den weithin akzeptierten Klassifikationssystemen, DSM-IV und ICD-10, gegeben. Korrelationen mit an-

deren Selbstbeurteilungsmaßen depressiver Symptome liegen zwischen .79 und .89. Es existieren Vergleichswerte, Prozentränge, Grenzwerte und Erwartungswerte für unterschiedliche klinische Gruppen, bei unterschiedlichen Behandlungen, getrennt nach Geschlecht und differenziert nach Alter.

Indikationen Das Verfahren ist speziell für die Anwendung bei Patienten mit depressiver Störung konzipiert, wird jedoch auch häufig zur Quantifizierung depressiver Verstimmungen bei anderen klinischen Populationen und bei nichtklinischen Gruppen eingesetzt.

Grenzen der Methode Das Beck Depressionsinventar (BDI) ist kein Diagnoseinstrument, erlaubt aber die Differenzierung von Patienten unterschiedlichen Schweregrades der depressiven Symptomatik.

Literatur Beck AT, Steer RA (2000) Beck Depression Inventory (BDI). In: American Psychiatric Association (ed) Handbook of psychiatric measures. APA, Washington pp 519–523 CIPS (Hrsg) (1996) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test, Göttingen Hautzinger M (1991) Das Beck-Depressionsinventar in der Klinik. Nervenarzt, 62:689–696

Befinden Synonym Befindlichkeit

Englischer Begriff condition; state
Psychometrische Fragebögen zum Befinden
Befindlichkeitsskala
Basler Befindlichkeitsskala
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Leistung

Befindlichkeit
Befinden

Befindlichkeitsskala

Befindlichkeitsskala Tina Schmoll, Hans-Günter Weess

Synonym Bf-S; Bf-SI

Definition Die Befindlichkeitsskala, die in den Parallelformen Bf-S und Bf-SI vorliegt, wurde im Jahre 1976 durch von Zerssen unter Mitarbeit von Koeller entwickelt. Dieser klinische Test ist ein Bestandteil der Klinischen Selbstbeurteilungs-Skalen (KSb-S) aus dem Münchener Psychiatrischen Informationssystem (PSYCHIS München). Die Bf-S ist sowohl für aktuelle Zustandserhebungen (State-Messung) als auch für Längsschnittuntersuchungen an Probanden oder Gruppen geeignet. Siehe hierzu auch
Psychometrische Fragebögen zum Befinden.

Messverfahren Die Befindlichkeitsskala ist anhand von 28 Items operationalisiert. Bei den einzelnen Items handelt es sich jeweils um zwei gegensätzliche Eigenschaftswörter, die einerseits gesteigertes und andererseits beeinträchtigtes Wohlbefinden repräsentieren, beispielsweise frisch versus matt. Die einzelnen Items kennzeichnen das „Zumutesein“ und sind den Kategorien Stimmung, Antrieb, Selbstwerterleben und Vitalgefühl zuzuordnen. Die Auswahl der Items erfolgte nach subjektiven Zustandsschilderungen von depressiven Patienten. Dabei wurde versucht, verschiedene Aspekte depressiver Symptomatik anzusprechen. Durch Ankreuzen eines gestuften Antwort-Ratings unterschiedlicher Merkmalsausprägungen (eher; weder noch) kann der Proband anhand seines Summenwerts zwischen den Polen ausgesprochenes Wohlbefinden (Minimalwert) und hochgradiges Missbefinden (Maximalwert) eingeordnet werden. Die beiden Parallelformen Bf-S und Bf-SI können einzeln angewandt werden. In Kombination wird die Summe des Gesamt-Scores aus beiden Bögen gemittelt, um einen TestScore zu erreichen.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Befindlichkeitsskala stellt ein sehr zeitö-

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konomisches Verfahren dar. Für die Bearbeitung, sowie auch für die Auswertung werden nur wenige Minuten Zeit beansprucht. Testvoraussetzungen sind ein Probandenalter zwischen 20 und 64 Jahren und ein IQPunktwert über 80. Die Bf-S ist nach Alter und Geschlecht normiert. Die Konstruktion des Verfahrens orientierte sich an Konzepten der klassischen Testtheorie. Die Reliabilitätskennwerte der Befindlichkeitsskala (nach Spearman-Brown, Hoyt und Guttmann) liegen mit r = 0,86 für die gesunde Stichprobe und mit r = 0,97 für die psychisch Kranken im hohen Bereich. Die Zuverlässigkeit des Verfahrens ist als hoch einzuschätzen. Der Test ist des Weiteren als objektiv zu bezeichnen. Die innere Konsistenz erweist sich ebenfalls mit Werten für beide Skalen von 0,92 als sehr gut. Zur Aufklärung der Konstruktvalidität wurde der Fragebogen einer Reihe von Vergleichsuntersuchungen unterzogen, die gute Validitätswerte erbrachten (v. Zerssen, Koeller 1976).

Apparative Umsetzung, Geräte Eine computergestützte Fassung liegt im Hogrefe-Testsystem CORA vor.

Indikationen Die Befindlichkeitsskala dient weniger der Objektivierung diverser Symptome, sondern der Erfassung der momentanen subjektiven Stimmung. Durch wiederholte Testungen kann ein Querschnitt gebildet werden und kurzfristige Zustandsänderungen, beispielsweise infolge therapeutischer Interventionen, können erhoben werden. Somit stellen psychologische und psychopathologische Längsschnittuntersuchungen die Hauptanwendungsgebiete dar. Aufgrund ihres großen Befindlichkeits-Spektrums ist die Befindlichkeitsskala sowohl für gesunde als auch für pathologische Stichproben geeignet.

Grenzen der Methode Eine Differenzierung der Beeinträchtigung des Befindens von depressiven und anderen Verstimmungen ist mittels der Befindlichkeitsskala nicht intendiert. Auch lassen sich die auslösenden Faktoren eines beeinträchtigten Befindens nicht erfassen. Für differenziertere Fragestellungen dürfte die globaleindimensionale Erhebung des Konstrukts

B

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Begutachtung

„Befindlichkeit“ oftmals nicht ausreichen. Das Verfahren ist daher eher für die psychiatrische Praxis und die pharmakologische Forschung geeignet.

Literatur Bullinger M, Morfeld M, Hoppe-Tarnowski D (2003) POMS. Profile of Mood States. In: Schumacher J, Klaiberg A, Braehler E (Hrsg) Diagnostische Verfahren zu Lebensqualität und Wohlbefinden. Hogrefe, Göttingen S 262–264 Zerssen v D, Koeller DM (1976) Die Befindlichkeits-Skala. Parallelformen Bf-S und Bf-SI aus: Klinische SelbstbeurteilungsSkalen (Ksb-S) aus dem Münchener Psychiatrischen Informations-System (PSYCHIS München) Beltz, Weinheim

Begutachtung Englischer Begriff expert opinion
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen Karl-Heinz Rühle

Englischer Begriff expert opinion in sleep related breathing disorders

Definition
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) und ihre Begleiterkrankungen führen aufgrund der sozialmedizinischen Konsequenzen häufig zu gutachterlichen Fragestellungen durch verschiedene Auftraggeber unter anderem nach dem Rentenrecht, dem sozialen Entschädigungsrecht und dem Schwerbehin-

dertengesetz, der gesetzlichen Unfallversicherung bezüglich Unfallrecht und Berufskrankheitenrecht sowie dem Krankenversicherungsrecht in Bezug auf Arbeitsunfähigkeit und dem Strafrecht (Kroidl et al 2000). Auftraggeber von Gutachten bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind: ●

●

●

●

Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, wie Berufsgenossenschaften, Rentenversicherungsträger wie LVA, BfA und Versorgungsämter, Gerichte wie Sozial-, Verwaltungs- und Arbeitsgerichte; Strafgerichte sowie Versicherungen wie Lebensversicherungen, Haftpflichtversicherungen und private Unfallversicherungen.

Begutachtungen von Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen sollten in akkreditierten Schlafzentren erfolgen, die mit definierter, internationalen Standards genügender Qualität arbeiten, zumeist in den Gebieten Pneumologie, Neurologie und Psychiatrie. Als medizinische Ursache von gesteigerter Tagesschläfrigkeit findet man in einem hohen Prozentsatz Schlafbezogene Atmungsstörungen. Durch die Fragmentierung des Schlafs vermindert sie dessen Erholungsfunktion und das hat im täglichen Leben Folgen, die einem chronischen Schlafmangel entsprechen. Im Folgenden werden gutachterliche Grundsätze sowie die Begutachtung der Krankheitsbilder in den einzelnen sozialmedizinischen Institutionen besprochen. Während es für die Schlafapnoesyndrome mit und ohne Obstruktion klar beschriebene Anhaltszahlen zur gutachterlichen Beurteilung gibt, fehlen diese weitgehend für die Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome.

Grundlagen Grundsätze bei der Beurteilung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen Die genaue Krankheitsanamnese des Patienten besitzt neben der klinischen Untersuchung den höchsten Stellenwert. Die Anamnese wird unterstützt durch ergänzende standardisierte Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit. Die anamnestischen Daten sollten für die Beurteilung immer Priorität besitzen (Rühle et

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

al 1998). Siehe dazu
Beschwerden und Symptome;
Differentialdiagnostischer Leitfaden. Die im Schlaflabor angesiedelten Tests sind nur Hilfswerkzeuge, da auch sie abhängig von der Mitarbeit der Betroffenen sind. Die schlafmedizinischen Erkrankungen, die eventuell den gesundheitlichen Problemen der Betroffenen zugrunde liegen, können indessen mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) im schlafmedizinischen Labor reliabel festgestellt werden. Durch eine integrierende Beurteilung von Anamnese, Symptomatik und Untersuchungsbefund ist eine adäquate Einschätzung der Störung unter Beachtung der bei der Beurteilung von Tagesschläfrigkeit bestehenden Fehlerquellen möglich. Fehlerquellen bei der Beurteilung von Tagesschläfrigkeit sind: ●

●

●

●

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Fehlwahrnehmung von Wachheit und Schläfrigkeit schränken Angaben zur Selbsteinschätzung ein. Die objektiven Untersuchungsbedingungen entsprechen selbst bei aufwendigen Untersuchungsverfahren des Einschlafund Wachsamkeitsverhaltens wie dem Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) und dem Multiplen Wachbleibetest (MWT) nicht der realen Situation. Bei simulierten Fahrsituationen werden nur Teilaspekte von Leistungen der Fahrtüchtigkeit erfasst. Die Tagesschläfrigkeit und Maße zur Quantifizierung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen wie die Apnoe-Indizes korrelieren nur schwach miteinander. Die Fehlerneigung bei Testaufgaben ist bei Gesunden wie bei Patienten mit schlafmedizinischen Erkrankungen abhängig von zirkadianen Einflüssen, von der Motivation und vom Verhalten der Betroffenen.

Bei der Begutachtung Schlafbezogener Atmungsstörungen sollte berücksichtigt werden, ob reversible oder irreversible Störungen vorliegen. Eine Gefährdung durch beeinträchtigte Wachheit und Daueraufmerksamkeit mit Auswirkungen auf eine eventuell vorliegende Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und Grad der Behinderung (GdB) resultiert aus der Art der Tätigkeit und des Arbeitsplatzes und liegt auch im Privatbereich

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besonders bei Tätigkeiten im Haushalt vor. Beispiele für Berufsgruppen mit besonderer Eigen- und Fremdgefährdung bei vermehrter Tagesschläfrigkeit: ● ● ● ● ● ● ●

● ● ●

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PKW-Fahrer Bus-/Lastkraftfahrer Lokführer Schiffskapitäne Flugzeugpiloten Kran-/Baggerführer Arbeiter an Holz/Metall/Kunststoff-Bearbeitungsmaschinen Stahlarbeiter Radar-/Schiffslotsen Bedienstete in Kraftwerken/Überwachungsbereichen Berufe mit Absturzgefahr

Die klinische Untersuchung umfasst die konstitutionellen Faktoren wie Adipositas, die Messung des Halsumfangs sowie Kieferanomalien. Erfasst werden sollten ferner Einschränkungen der Lungenfunktion mittels Ganzkörper-Plethysmographie, das Ausmaß des arteriellen Hypertonus und die kardiopulmonale Leistungsminderung mittels Spiroergometrie. Die vom Patienten geschilderte Schläfrigkeit sollte mit international akzeptierten Fragebögen wie Epworth Sleepiness Scale (ESS) erfasst werden (siehe
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit). Methoden zur Messung der pathologisch erhöhten Tagesschläfrigkeit: Der Multiple Schlaflatenztest (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) stellt den allgemein akzeptierten Standard zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit dar. Bei ihm lautet die Instruktion für den Patienten einzuschlafen. Eine Modifikation des Multiplen Schlaflatenztests stellt der Multiple Wachbleibetest (Maintenance of Wakefullness Test, MWT) dar, bei dem der Patient zum Wachbleiben aufgefordert wird (siehe
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest) Der MWT ist im Vergleich zum MSLT eher geeignet, die Fähigkeit des Patienten zum Wachbleiben zu überprüfen und korreliert gut mit polysomnographischen Daten bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Die Untersuchungen sind aufwendig, da sie ganztags in mehreren Durchgängen mit zweistün-

B

134

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

digem Abstand durchzuführen sind, sie erfordern ferner die Bedingung absoluter äußerer Ruhe und müssen streng überwacht werden. Auch Tests für die selektive und die geteilte Aufmerksamkeit können zum Einsatz kommen, ebenso wie die Vigilanztests (Weeß et al 2000). Vor und nach erfolgter mindestens sechswöchiger Therapie sollten der Schweregrad beziehungsweise der Behandlungserfolg durch die Bestimmung der Anzahl polysomnographisch erfasster Atmungsstörungen objektiviert werden. Die Anzahl der respiratorisch induzierten Arousal sollte möglichst unter zehn je Stunde Schlafzeit liegen. Weitere Therapiekontrollen sollten in regelmäßigen Abständen, längstens jedoch in einjährigen Intervallen in schlafmedizinischen Zentren durchgeführt werden. Bei Kontrolluntersuchungen sollte auch die Compliance in Gestalt der nächtlichen Nutzungsdauer des eingesetzten Therapiegeräts über den eingebauten Betriebsstundenzähler überprüft werden. Bei allen Geräten zur Überdruckbeatmung besteht heute die Möglichkeit, über mehrere Monate die nächtliche Nutzungsdauer auszulesen. Hilfreich ist es, dass manche Geräte auch Nutzungsdaten mit hoher Auflösung einer einzelnen Nacht speichern. Sollte der Eindruck bestehen, dass der Patient nicht über die psychischen oder geistigen Voraussetzungen oder die Motivation verfügt, die therapeutischen Maßnahmen einzuhalten, ist dies über ein psychologisches Gutachten festzustellen. Dabei kommt es für die Beurteilung der Therapieverträglichkeit nicht darauf an, ob der Betroffene aus seiner Sicht meint, die Maske nicht tragen zu können. Entscheidend ist die objektive Therapierbarkeit. Psychische Störungen wie Zwangs- oder Angstneurosen müssen im Einzelfall Berücksichtigung finden. Ob die Betroffenen wegen der behaupteten psychischen Probleme die Atemmaske nicht tragen können, muss durch einen Psychiater fachlich überprüft werden.

Begutachtung der einzelnen Krankheitsbilder in den verschiedenen Ebenen des sozialrechtlichen Netzwerks Schlafbezogene Atmungsstörungen mit Obstruktion der oberen Luftwege Obstruktive Schlafapnoesyndrome Begutachtung im Rentenrecht Berufsunfähigkeit (BU): Berufsunfähigkeit besteht dann, wenn die Erwerbsfähigkeit im erlernten Beruf infolge Krankheit auf weniger als die Hälfte derjenigen eines körperlich und geistig gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist. Patienten in Berufen mit hohen Anforderungen an die Daueraufmerksamkeit sind dann berufsunfähig, wenn sie trotz Therapie signifikante Vigilanzdefizite und Schlafepisoden am Arbeitsplatz erleiden. Der Therapieerfolg sollte mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie und anschließend mit Multiplem Schlaflatenztest oder Multiplem Wachbleibetest und Daueraufmerksamkeitstests zuerst nach einem halben, später nach einem Jahr kontrolliert werden. Erwerbsunfähigkeit (EU) und Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) Eine Erwerbsunfähigkeit liegt immer dann vor, wenn ein Versicherter infolge von Krankheit auf nicht absehbare Zeit eine Erwerbstätigkeit in gewisser Regelmäßigkeit nicht mehr ausüben kann oder wenn er nicht mehr als nur geringfügige Einkünfte durch Erwerbstätigkeit erzielen kann. Bei Patienten mit deutlicher klinischer Symptomatik bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder zusätzlich bestehenden Begleit- und Folgeerkrankungen ist die Erwerbsfähigkeit gemindert. Durch die therapeutischen Maßnahmen, insbesondere der Behandlung mit nasaler kontinuierlicher Überdruckbeatmung (
CPAP) während der Hauptschlafperiode, kann die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit gebessert und damit die Erwerbsfähigkeit erhalten und eine Frühberentung vermieden werden. Die nCPAP-Therapie ist eine effektive Therapie und sie ist auch jedermann zumutbar. Bei manifesten Folgeschäden oder Begleiterkrankungen wird das verbliebene

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Leistungsvermögen im Wesentlichen durch die schon eingetretenen Folgeschäden bestimmt. Eine Berentung ausschließlich wegen Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) wird nur selten infrage kommen, da fast immer eine effiziente Therapie der apnoebedingten Tagesschläfrigkeit möglich ist. Eine sorgfältige Dokumentation der Störung ist in jedem Fall erforderlich, um den Verlauf genau beurteilen zu können. Allerdings gelingt es nicht immer alle Symptome durch die Therapie zu beseitigen, sodass bei persistierender Tagesschläfrigkeit und schwerwiegenden kardiovaskulären Folgen die Gewährung einer vollen Erwerbsminderungsrente in Einzelfällen zu bescheinigen ist. Seit dem 1.1.2001 sind erhebliche Änderungen durch das Rentenreformgesetz eingetreten: Die bisherigen Renten wegen Berufsund Erwerbsunfähigkeit wurden abgeschafft, sie wurden durch eine zweistufige Erwerbsminderungsrente ersetzt: ●

●

Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung (TEM-Rente) bei einem Leistungsvermögen von drei bis unter sechs Stunden, Rente wegen voller Erwerbsminderung (VEM-Rente) bei einem Leistungsvermögen von unter drei Stunden.

Bei einem Leistungsvermögen von mehr als sechs Stunden besteht kein Rentenanspruch. Wegen des verschlossenen Arbeitsmarkts erhält ein Versicherter, der noch sechs Stunden am Tag arbeiten könnte und damit nicht erwerbsunfähig ist, dennoch eine Rente wegen Erwerbsunfähigkeit, wenn er keinen seinem eingeschränkten Leistungsvermögen entsprechenden Arbeitsplatz bekommt. Beurteilung nach dem sozialen Entschädigungsrecht (SER) und Schwerbehindertengesetz (SchwbG) Im sozialen Entschädigungsrecht wird eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) abgegolten bei Gesundheitsschäden, für die der Staat einstehen muss. Das Schwerbehindertengesetz regelt die Ansprüche aller Behinderten unabhängig von der Ursache der Behinderung. Der Grad der Behinderung bezieht sich auf die Schädigungsfolge in allen

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Lebensbereichen. Bei der Beurteilung sollten Atmungs- und Herz-Kreislauf-Parameter zusammenfassend beurteilt werden. Die einzelnen Grade der Behinderung (GdB) sollten angegeben, bei der Beurteilung des GesamtGdB dürfen Additionen aber nicht generell vorgenommen werden. Vielmehr sind die Auswirkungen der einzelnen Behinderungen unter Berücksichtigung ihrer wechselseitigen Beziehungen zueinander maßgebend. Teilreversible Sekundärschäden und schwergradige irreversible Sekundärschäden sind bei der Ermittlung des Gesamt-GdB zu berücksichtigen. Obstruktive Schlafapnoe mit der Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Überdruckbeatmung (nCPAP) bedingt einen Grad der Behinderung von 20. Ein höherer GdB kommt u. a. nur in Betracht, wenn eine nasale Überdruckbeatmung nicht durchführbar ist. Bei Obstruktiver Schlafapnoe mit Notwendigkeit einer kontinuierlichen nasalen Überdruckbeatmung kommt ein GdB von 50 nicht in Betracht, wenn dem Betroffenen eine Nutzung der Atemmaske grundsätzlich möglich ist, auch wenn er die Atemmaske nicht immer benutzt und wegen rezidivierender entzündlicher Veränderungen der Schleimhäute längere Pausen in der Nutzung einlegt. Der zusätzlichen Beeinträchtigung kann dadurch Rechnung getragen werden, dass der GdB von 20 für das Schlafapnoesyndrom wegen der Veränderungen im Bereich von Nase und Rachen auf 30 erhöht wird. Für die Bewertung des GdB ist grundsätzlich immer der tatsächliche über einen Zeitraum von sechs Monaten hinausgehende Zustand des Betroffenen entscheidend. Es sollten alle Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere mehrfache Maskenanpassungen, gut dokumentiert erfolgt sein, bevor attestiert wird, dass eine CPAP-Therapie nicht durchführbar ist. Bei zwingender Behandlungsindikation besteht bei Obstruktiver Schlafapnoe immer die Option auf Anlage eines Tracheostoma als Ultima Ratio. Der Eingriff allein und seine Langzeitfolgen ist aber mit folgenschweren Leistungseinschränkungen und einer GdB von in der Regel mehr als 50 v. H. verbunden. (Siehe auch
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der OSA).

B

136

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 1. GdB/MdE-Graduierung bei Vorliegen eines Obstruktiven oder Zentralen Schlafapnoesyndroms. Die Prozentsätze sind im sozialen Entschädigungsrecht (SER) und Schwerbehindertengesetz (SchwbG) identisch. Schweregrad einer SBAS

GdB/MdE v. H.

ohne Notwendigkeit einer Beatmungstherapie (nCPAP, BIPAP)

0–10

mit Notwendigkeit einer Beatmungstherapie (nCPAP, BIPAP)

bis 20

bei nicht durchführbarer Therapie/ >50 Beatmungstherapie fallweise bis

Gesetzliche Unfallversicherung (Unfallrecht, Berufskrankheitenrecht) Nach dem Unfallrecht wird die Entschädigung eines beruflich eingetretenen Schadens, beispielsweise bei einem Arbeitsunfall oder einem Wegeunfall, geregelt. Eine Anerkennung als Berufskrankheit kann nur erfolgen, wenn der Patient die Erkrankung im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit erworben hat und diese in der gültigen Berufskrankheitenliste enthalten ist. Der Unfall muss während der versicherten Tätigkeit aufgetreten sein. Die Bemessung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet sich nach dem Grad des aktuell bestehenden Verlusts an individueller Erwerbsfähigkeit des Versicherten auf dem gesamten Gebiet des wirtschaftlichen Lebens. Eine vorbestehende schlafmedizinische Erkrankung kann im Unfallrecht nicht berücksichtigt werden. Nur wenn schlafmedizinische Erkrankungen als Folge eines Unfalls auftreten, kann eine MdE nach Unfallrecht attestiert werden. Der Gutachter sollte die MdE für einen eventuellen Vorschaden und den unfallbedingten Anteil möglichst getrennt beurteilen und hieraus die unfallversicherungsrechtlich maßgebende Minderung der Erwerbsfähigkeit einschätzen. Wenn beispielsweise anhand anamnestischer Daten glaubhaft davon ausgegangen werden kann, dass vor einem Unfall im Rahmen einer beruflichen Fahrtätigkeit mit Schädel- und Kieferverletzungen kein Schlafapnoesyndrom vorgelegen hat, muss dieses als Unfallfolge

und damit als Folge eines Arbeits- und Wegeunfalls angesehen werden. Eine selten auftretende Fragestellung ist der Zusammenhang zwischen Lösungsmittelexposition und Schlafapnoesyndrom. Eine langjährige hohe Lösungsmittelbelastung kann nicht nur eine toxische Enzephalopathie, sondern auch ein Schlafapnoesyndrom verursachen. Gerichtsgutachten bezüglich Fahrtätigkeit Ärztliche Gutachter haben gegenüber den Gerichten eine beratende Funktion. Die Folgerungen und Entscheidungen treffen die Verwaltungsbehörden und die Gerichte. Üblicherweise wird der Fahrerlaubnisbewerber oder -inhaber vom Gericht aufgefordert, ein Eignungsgutachten beizubringen. Er muss damit auch die Kosten des von ihm beauftragten Gutachters tragen. Wer infolge des Vorliegens einer Obstruktiven Schlafapnoe unter deutlicher Beeinträchtigung der Daueraufmerksamkeit leidet, ist nicht in der Lage, den gestellten Anforderungen zum Führen von Kraftfahrzeugen aller Klassen gerecht zu werden (Lewrenz et al 2000). Nach Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen kann der Therapieerfolg bezüglich Schlaf und Tagesschläfrigkeit überprüft und der Nachweis geführt werden, dass der Betroffene wieder in der Lage ist, Kraftfahrzeuge zu führen. Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für Straßenwesen zur Kraftfahrereignung sind: ●

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●

Patienten mit unbehandelten Schlafbezogenen Atmungsstörungen und dadurch verursachter ausgeprägter Tagesschläfrigkeit sollten nicht am Straßenverkehr teilnehmen. Bei allen diesen Personen, besonders aber bei Berufskraftfahrern und Personen, die Kraftfahrzeuge zur Personenbeförderung führen, sind der Nachweis der erfolgreichen Therapie in einem schlafmedizinischen Labor und die regelmäßige Kontrolle dieser Therapie zu fordern.

Schlafmedizinische Kontrolluntersuchungen sollten in regelmäßigen Abständen von längstens zwölf Monaten erfolgen. Bei Inhabern einer Fahrerlaubnis der Klasse 2 und der

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung sollte regelmäßig nach längstens sechs Monaten ein Daueraufmerksamkeitstest den Erfolg der Therapie objektivieren. Die Beurteilung der Fahrsicherheit bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen stützt sich auf folgende Fakten: Eine Risikoabschätzung ist aufgrund des Multiplen Wachbleibetests und von Daueraufmerksamkeitstests möglich. Die Prognose ist grundsätzlich günstig, wenn die Erkrankung mittels kontinuierlicher Überdruckbeatmung (CPAP) behandelt werden kann. Allerdings ist eine gute Therapie-Compliance Voraussetzung. Sie beinhaltet die mindestens vier- bis fünfstündige allnächtliche Anwendung der Therapie. Diese ist heute durch Betriebsstundenzähler und das Auslesen der im Gerät gespeicherten Behandlungsdaten gut messbar. Nach Beginn einer Therapie mittels CPAP sollte eine erste Kontrolle nach sechs Wochen eine Reduktion des respiratorischen Arousal-Index unter zehn je Stunde Schlafzeit ergeben. Ist dies nicht der Fall, sollte eine Optimierung der Therapie mit erneuter Titration des CPAP-Drucks erfolgen. Der Erfolg der so geänderten Therapie sollte nach weiteren sechs Wochen nachgewiesen werden. Der Daueraufmerksamkeitstest sollte im Normbereich liegen. Ergibt die Kontrolle einen Therapieerfolg, bestehen keine Bedenken gegen die Fahrsicherheit des Betroffenen. Wenn trotz Therapie die Tagesschläfrigkeit weiterhin besteht, liegt Fahrunsicherheit vor. Die Nachkontrollen im Abstand von längstens zwölf Monaten, bei Inhabern einer Fahrerlaubnis der Klasse 2 und der Fahrerlaubnis zur Fahrgastbeförderung nach längstens zwei Monaten, dienen der Bestätigung oder Widerlegung des dauerhaften Therapieerfolgs mit dadurch wiedererlangter Fahrsicherheit. Aus Rechtsgründen ist der Arzt zur Meldung von Bedenken gegen die Fahrsicherheit nicht verpflichtet. Es empfiehlt sich aber, den Patienten ausführlich zu informieren. Der Vorgang sollte immer schriftlich festgehalten werden. Wenn der Patient einverstanden ist, sollten auch der Ehepartner bzw. die Angehörigen informiert werden. Wer einen Unfall auslöst und als Entschuldigung einen krankheitsbedingten „Sekundenschlaf “ angibt, muss für solche Ausfallerscheinungen die alleinige Beweislast und die Verantwortung tragen. Der Patient muss das Gericht über-

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zeugen, dass er zum Unfallzeitpunkt sein Kraftfahrzeug im Zustand der Bewusstlosigkeit – also in einem durch Schlafapnoe verursachten „Sekundenschlaf “ – geführt hat. Der Patient trägt die Beweislast dafür, dass seine Verantwortlichkeit durch die behauptete Bewusstseinsstörung ausgeschlossen gewesen sei. Dies gelingt in der Regel nicht. Wenn es gelingt, kann dem Patienten vorgeworfen werden, dass er die Verantwortung dafür trägt, trotz einer ihm bekannten erheblichen gesundheitlichen Einschränkung und nicht mit der notwendigen Leistungsbereitschaft, die mit dem Führen eines Kraftfahrzeugs verbunden ist, weitergefahren zu sein und damit strafbar gehandelt zu haben. Andererseits trägt die Versicherung die Beweislast für die subjektiven Voraussetzungen grober Fahrlässigkeit. Da sich aber der Sekundenschlaf meistens erst nach bemerkbaren Beeinträchtigungen des Leistungsvermögens einstellt und Zwischenstadien der kognitiven Beeinträchtigung bemerkt werden können, wird fast immer von grober Fahrlässigkeit des Fahrers ausgegangen, zumal sich die Einschränkung der Daueraufmerksamkeitsleistung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen in der Regel über einen längeren Zeitraum entwickelt. Arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen Die meisten Unfälle, die durch Vigilanzstörungen bei Fahr-, Steuer-, und Überwachungstätigkeiten auftreten, könnten durch entsprechende Vorsorgemaßnahmen verhindert werden. Diesem Umstand tragen die Berufsgenossenschaften im Grundsatz G 25 Rechnung (Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften 2004). Es handelt sich um berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. Danach bestehen dauerhaft gesundheitliche Bedenken bei unbehandelten Schlafbezogenen Atmungsstörungen wie Schlafapnoesyndrom und dadurch verursachte ausgeprägte Vigilanzstörungen. Befristete gesundheitliche Bedenken bestehen bei diesen Personen, soweit eine Wiederherstellung oder ausreichende Besserung zu erwarten ist. Keine gesundheitlichen Bedenken bestehen bei Personen, bei denen zwar Schäden oder Schwächen vorliegen, wo aber unter Be-

B

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Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

rücksichtigung besonderer Voraussetzungen wie Beschaffenheit des Arbeitsplatzes, verkürzte Nachuntersuchungsfristen, spezifische Auflagen und aufgrund der Gefährdungsbeurteilung nicht zu befürchten ist, dass sie sich selbst oder Dritte gefährden. Die Arbeitsmediziner können bis jetzt nur beratend tätig sein. Auch bei Nichteignung führt die Vorsorgeuntersuchung somit zu keinen verbindlichen Konsequenzen. Grundsätzlich sollten bei Verdacht gezielte Untersuchungen auf Schlafstörungen bzw. auf Obstruktive Schlafapnoe durchgeführt werden können. Wünschenswert wäre die Rechtsverbindlichkeit dieser genannten Kriterien.

Das geschieht bei einer Erkrankung des Herzens, der Nieren oder des Zentralnervensystems (ZNS) mithilfe der dabei bewährten Funktionsuntersuchungen. Die zusätzliche Beeinträchtigung durch Zentrale Schlafapnoesyndrome kann ähnliche Ausmaße wie bei Obstruktiver Schlafapnoe annehmen. Es sollten deshalb bei der Obstruktiven Schlafapnoe analoge gutachterliche Maßstäbe angewandt werden. Berücksichtigt werden muss dabei, dass die Therapie der Zentralen Schlafapnoesyndrome in der Regel komplexer und weniger erfolgssicher ist als diejenige der Obstruktiven Schlafapnoe durch CPAP (siehe
Zentrale Schlafapnoesyndrome).

Krankenversicherung Wenn im Rahmen einer Schlafbezogenen Atmungsstörung eine vorübergehende Gesundheitsstörung vorliegt und der Versicherte den Beruf zeitweise nicht ausüben kann, liegt Arbeitsunfähigkeit vor. In diesem Fall ist die Krankenversicherung der Kostenträger. Eine Berufsunfähigkeit kann meistens nicht attestiert werden, da eine effiziente Therapie möglich ist und die Störung damit dauerhaft beseitigt werden kann.

Angeborene oder idiopathische (zentrale) Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome Es handelt sich um relativ seltene Erkrankungen. Die Begutachtung sollte sich auf die Kardiorespiratorische Polysomnographie stützen.

Schlafbezogene Atmungsstörungen ohne Obstruktion der oberen Luftwege Zentrale Schlafapnoesyndrome Bei der Begutachtung muss die diagnostische Abgrenzung der
Zentralen Schlafapnoesyndrome gegenüber den anderen Schlafbezogenen Atmungsstörungen wie der
Obstruktiven Schlafapnoe und den
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome sicher erfolgen. Die differentialdiagnostische Sicherung der Zugehörigkeit zu einer der fünf Arten von Einzeldiagnosen der Zentralen Schlafapnoesyndrome beim Erwachsenen gemäß ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition 2005) muss gewährleistet sein (siehe
Schlafbezogene Atmungsstörungen). Bei Zentralen Schlafapnoesyndromen infolge CheyneStokes-Atmung beziehungsweise infolge einer zugrunde liegenden organischen Erkrankung orientiert sich die Begutachtung der Leistungseinschränkung in erster Linie an der zugrunde liegenden Krankheit (siehe auch
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin).

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome durch andere Grunderkrankungen Treten Schlafbezogene Hypoventilationsund Hypoxämiesyndrome bei Patienten mit Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße, bei bronchialer Obstruktion oder bei neuromuskulären Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas auf, führt die Schlaffragmentierung zur Tagesschläfrigkeit und reduziert die körperliche und kognitive Leistungsfähigkeit zusätzlich zur bestehenden Grunderkrankung. Die gutachterlichen Aspekte werden im Folgenden am Beispiel der
Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) und der Kyphoskoliose besprochen. Es sei darauf hingewiesen, dass im Zentrum der Begutachtung die Grunderkrankung steht, anhand von anamnestischen Angaben, klinischen Befunden, insbesondere Lungenfunktionsdaten, von kutanen und inhalativen Tests, Belastungsuntersuchungen und Messungen des Atemantriebs (CO2-Rückatmung, P0.1) und den gegebenenfalls notwendigen Therapien. Die Auswirkungen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen auf die Leistungsfähigkeit sollen bei der Begutachtung zusätzlich Berücksichtigung finden.

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Die Aufgabe des Gutachters im Rentenrecht besteht darin, die Schäden in ihrer Auswirkung auf das Leistungsvermögen zu bewerten, und zwar sowohl als einzelne als auch in ihrer Gesamtheit (Kroidl et al 2000). In der gängigen Beurteilungspraxis wird bei COPD hauptsächlich der Schweregrad der Luftnot und der Einschränkung der Lungenfunktion graduiert. Besteht aber eine chronische Symptomatik infolge erheblich ausgeprägter Schlafbezogener Atmungsstörungen, können Arbeiten mit besonderen Anforderungen an die Umstellungs- oder Anpassungsfähigkeit nicht ausgeführt werden. Die Arbeiten mit Absturzgefahr, an schnell laufenden Maschinen, mit Führen von Fahrzeugen oder Baumaschinen oder mit Starkstrom mit Eigenund Fremdgefährdung sowie in Nachtschichten im Ein- oder Drei-Schichtensystem sollten ebenfalls unterbleiben. In den Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und Schwerbehindertengesetz (SchwbG) werden Tabellen angegeben die das Ausmaß der beeinträchtigten Lungenfunktion als Beurteilungskriterium darstellen. Die Leistungsminderung durch Schlafbezogenen Atmungsstörungen bei chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung sollte zusätzlich berücksichtigt werden. Dies gilt insbesondere, wenn sich die COPD mit einem Schlafapnoesyndrom überlappt. Der Schweregrad der Leistungsbeeinträchtigung durch die dabei wesentlich ausgeprägtere Hypoxämie liegt in der Regel 10–20 % über der Minderung der Erwerbsfähigkeit bei alleiniger COPD. In den Tabellen wird bisher auf diesen Umstand nicht eingegangen. Kyphoskoliose Im Schlaf können bei Patienten mit Kyphoskoliose ausgeprägte Desaturationen mit Hyperkapnie infolge sekundärer alveolärer Hypoventilation beobachtet werden (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Die Behandlung der Atmungsstörung erfolgt mit intermittierend positiver Überdruckbeatmung (IPPV). Als Folge der muskulären Erholung normalisiert sich in vielen Fällen die alveoläre Ventilation und der am Tag gemessene PO2 wird eben-

139

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 2. Ausmaß der Funktionseinschränkung bei chronischer Bronchitis oder Bronchialasthma mit dauernder Einschränkung der Lungenfunktion nach Tabellen aus dem sozialen Entschädigungsrecht (SER) und Schwerbehindertengesetz (SchwbG). Die Prozentsätze sind im SER und SchwbG identisch. Funktionseinschränkung

Einschränkung der Lungenfunktion

Geringen Grades: 20–40 %

Das gewöhnliche Maß übersteigende Atemnot bei mittelschwerer Belastung; statische und dynamische Werte der Lungenfunktion bis zu einem Drittel niedriger als die Sollwerte

Mittleren Grades: 50–70 %

Das gewöhnliche Maß übersteigende Atemnot bereits bei alltäglicher leichter Belastung; statische und dynamische Messwerte der Lungenfunktionsprüfung bis zu zwei Drittel niedriger als die Sollwerte

Schweren Grades: 80–100 %

Atemnot bei leichtester Belastung oder in Ruhe; statische und dynamische Messwerte der Lungenfunktionsprüfung um mehr als zwei Drittel niedriger als die Sollwerte

falls deutlich verbessert (
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). Gutachterliche Beurteilung: Nach dem Rentenrecht hängt die Erwerbsminderung vom Ausmaß des funktionellen Schadens ab. Er wird abgelesen an dem Ausmaß der Lungenrestriktion, der Verminderung der Diffusionskapazität, der ergometrisch gemessenen Leistung, der Hypoxämie unter Belastung sowie den Folgeerkrankungen wie pulmonalarterielle Hypertonie, Polyglobulie und Rechtsherzinsuffizienz. Anhaltszahlen für die Begutachtung nach dem sozialen Entschädigungsrecht und Schwerbehindertengesetz beruhen auf den statischen und dynamischen Lungenfunkti-

B

140

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 3. Anhaltszahlen für die Begutachtung von Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) und Grad der Behinderung (GdB) nach dem sozialen Entschädigungsrecht (SER) und Schwerbehindertengesetz (SchwbG) bei restriktiven Lungenerkrankungen. Die Prozentsätze sind im SER und SchwbG identisch. Funktionseinschränkung

Einschränkung der Lungenfunktion

Geringen Grades: Statische und dynamische 20–40 Messwerte bis zu einem Drittel niedriger als die Sollwerte Mittleren Grades: Statische und dynamische 50–70 Messwerte bis zu zwei Drittel niedriger als die Sollwerte Schweren Grades: 80–100

Atmung-und Kreislaufstörungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie, DGP) (1998) Empfehlungen zur Begutachtung von Schlaf-Wach- Störungen und Tagesschläfrigkeit. Somnologie 2:89–95 Weeß HG, Sauter,C, Geißler P et al (2000) Vigilanz, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit. Diagnostische Instrumentarien zur Messung müdigkeits-und schläfrigkeitsbedingter Prozesse und deren Gütekriterien. Somnologie 4:20–38

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin Kurt Rasche, Claus Hader

ons-Messwerten (siehe Tabelle 3). Schlafstörungen werden bisher nicht aufgeführt, sollten aber bezüglich Ein- und Durchschlafstörungen sowie Schlafunterbrechungen berücksichtigt werden.

Synonym

Literatur

Definition

Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (2004) Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen G 25 Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten. Berufsgenossenschaftliche Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. 3. Aufl. Gentner Verlag, Stuttgart Kroidl RF, Nowak D, Seysen U (2000) Bewertung und Begutachtung in der Pneumologie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York Lewrenz H (2000) Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahrereignung. Gemeinsamer Beirat für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau-und Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit, Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen. Mensch und Sicherheit. Heft M 115 Rühle KH, Mayer G (für die Arbeitsgruppe Apnoe der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM und die Sektionen Nächtliche

Bei den Schlafstörungen infolge internistischer Erkrankungen, die nicht zum Formenkreis der
Schlafbezogenen Atmungsstörungen gehören, handelt es sich nach der Systematik der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) um Schlafstörungen bei körperlichen Erkrankungen, die nach der vorhergegangenen Version der ICSD von 1990 auch als sekundäre oder symptomatische Insomnien oder Hypersomnien bezeichnet wurden. Voraussetzung für eine Begutachtung solcher Schlafstörungen ist eine krankheitsbezogene schlafmedizinische Anamnese verbunden mit dem Wissen über den Zusammenhang mit der Grunderkrankung. Erst hierdurch kann die schlafmedizinische Komorbidität des jeweiligen internistischen Krankheitsbildes vollständig gutachterlich erfasst werden. Schlafstörungen haben eine Bedeutung in nahezu allen internistischen Spezialgebieten. Diese sind u. a. die Allergologie, Angiologie, Diabetologie, Endokrinologie, Gastroenterologie, Hämatologie und Onkologie, Infektiologie, Kardiologie, Nephrologie, Pneumologie und die Rheumatologie.

Englischer Begriff medical expert opinion about sleep disordered patients in internal medicine

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

Die nachfolgenden Ausführungen über die Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen orientieren sich daher thematisch an den aufgeführten internistischen Spezialgebieten unter Berücksichtigung der in der ICSD genannten schlafmedizinischen Krankheitsbilder. Hierbei sollen allerdings nur diejenigen Schlafstörungen berücksichtigt werden, die eine dauerhafte Beeinträchtigung des Patienten nach sich ziehen können und damit auch gutachterliche Relevanz haben.

Grundlagen Entscheidungsgrundlagen Anders als bei der Begutachtung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) erfolgt die gutachterliche Bewertung von Schlafstörungen infolge internistischer Erkrankungen weniger unter dem Aspekt der Einschätzung der Fahrsicherheit als vielmehr in Hinblick auf die Beurteilung im Rentenrecht und nach dem Schwerbehindertengesetz (siehe auch
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Eine zu vernachlässigende Bedeutung hat die Beurteilung im Unfallrecht und nach der Berufskrankheitenverordnung. Wie bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen stellen auch in der Begutachtung von Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen die „Empfehlungen zur Begutachtung von Schlaf-Wachstörungen und Tagesschläfrigkeit“ eine wesentliche Basis dar (Rühle und Mayer für die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM 1998). Ebenso kann im Einzelfall zurückgegriffen werden auf die „Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung“ (Gemeinsamer Beirat für Verkehrsmedizin beim Bundesministerium für Verkehr, Bau- und Wohnungswesen und beim Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung 2000) sowie auf den Berufsgenossenschaftlichen Grundsatz für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen G 25 „Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten“ (Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften 2004). Eine zentrale Bedeutung haben die Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung 2005). Alle genannten Empfehlungen und Leitlinien sind stark fokussiert

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auf die Schlafbezogenen Atmungsstörungen, ganz besonders aber auf die
Obstruktive Schlafapnoe, so dass bei der Begutachtung internistisch bedingter Schlafstörungen häufig einzelfallbezogen entschieden werden muss. Eine Orientierungshilfe für die Einschätzung der Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) bzw. des Grads der Behinderung (GdB) bieten am ehesten die verschiedenen Schweregrade bei zentralen autonomen Störungen oder bei motorischen Störungen wie
Restless-Legs-Syndrom (Rühle und Mayer für die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM 1998) oder
Periodic Limb Movement Disorder. Diese werden in Tabelle 1 im Analogschluss für die Begutachtung von Schlafstörungen als Komorbidität in der Inneren Medizin dargestellt. Bei der MdE-/GdB-Einschätzung sollte allerdings berücksichtigt werden, dass ein Schweregrad von >50 % in der Regel nur sehr selten vorkommt und in diesem Fall die Tagesschläfrigkeit ganz im Vordergrund stehen muss. Sie muss mit geeigneten Messinstrumenten eindeutig objektivierbar sein (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest). Letztendlich muss die individuelle Leistungsminderung durch die jeweilige Schlafstörung gutachterlich bewertet werden. Die Auswirkung der hierfür vergebenen Einzel-MdE bzw. des Einzel-GdB muss dann einfließen in die Gesamt-MdE bzw. den GesamtGdB unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen zueinander. Schlafmedizinische Diagnostik Die gesamten zur Verfügung stehenden Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin. Tabelle 1. Vorschlag von MdE-/GdB-Graden für Schlafstörungen als Komorbidität bei internistischen Grunderkrankungen. Symptomatik

MdE/GdB

Leicht bis mäßig beeinträchtigtes Befinden mit gelegentlichen Schlafstörungen

30–40

Deutlich beeinträchtigtes Befinden mit häufigen Schlafstörungen

50

Erheblich beeinträchtigtes Befinden mit regelmäßigen Schlafstörungen und Tagesschläfrigkeit

>50

B

142

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

schlafmedizinischen Diagnoseverfahren finden symptomorientiert auch Anwendung bei der
Begutachtung von Schlafstörungen in der Neurologie. Siehe dazu
Messung im Schlaflabor;
Kardiorespiratorische Polysomnographie;
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Fragebögen;
Diagnostik der SBAS Schlafmedizinisch relevante internistische Erkrankungen Kardiale nächtliche Ischämie bzw. nächtliche Angina pectoris bei Koronarer Herzkrankheit Bei Patienten mit
Koronarer Herzkrankheit (KHK) sind Myokardischämien, insbesondere im REM-Schlaf, häufig. Sie verlaufen aber häufig stumm, so dass nicht regelhaft der Schlaf gestört ist. Ist die KHK aus kardiologischer Sicht optimal therapiert und besteht dennoch eine den Schlaf störende Anginapectoris-Symptomatik, so muss sie als schlafmedizinische Komorbidität der KHK gutachterlich berücksichtigt werden. Diagnostisch, therapeutisch und gutachterlich ist die erhöhte Komorbidität der KHK mit dem Obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSA) besonders zu beachten (Schäfer et al 1997). Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) Die
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) kann sowohl zu einer Schlafstörung als auch zu einer Schlafbezogenen Atmungsstörung führen. Patienten mit COPD weisen in über 50 % der Fälle eine Störung des Schlafprofils auf, darüber hinaus leiden sie in zirka 20 % der Fälle unter einer vermehrten Tagesschläfrigkeit. Die Schlafstörung kann hervorgerufen werden durch im Schlaf auftretende Anfälle von Luftnot, aber auch durch die spezifische pneumologische Pharmakotherapie, vor allem bei Behandlung mit Theophyllin oder ß2-Sympathomimetika, die als typische Nebenwirkung eine Störung des Schlafs verursachen. Weiterhin treten bei zirka 1/3 der am Tage noch einen normalen Gasaustausch aufweisenden COPD-Patienten im Schlaf länger anhaltende, überwiegend REM-Schlaf-assoziierte hypoxämische Pha-

sen auf (
Atmung), die im Wesentlichen durch eine alveoläre Hypoventilation bedingt sind (Rühle 1987, Rasche 1996). Sie können im Einzelfall eine nächtliche Sauerstoff- oder Beatmungstherapie erforderlich machen, insbesondere dann, wenn zusätzlich eine Obstruktive Schlafapnoe beziehungsweise eine Adipositas bestehen. Eine alleinige Begutachtung eines COPD-Patienten ohne Berücksichtigung des Schlafs wäre daher unvollständig und wird dem tatsächlichen Schweregrad der Erkrankung oft nicht gerecht (siehe
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Nächtliches Asthma bronchiale Nächtliches oder schlafbezogenes
Asthma bronchiale ist gekennzeichnet durch im Schlaf auftretende Luftnotanfälle. Aus pneumologischer Sicht sprechen solche Asthmaanfälle zunächst für eine nur unzureichend an die zirkadiane Rhythmik angepasste Pharmakotherapie der Asthmaerkrankung. Sollten aber solche nächtlichen Asthmaanfälle trotz maximaler Ausschöpfung der Therapie und unter Ausschluss eines die Asthmaanfälle auslösenden gastroösophagealen Refluxes fortbestehen, so müssen sie auch im Hinblick auf die hierdurch verursachte Schlafstörung gutachterlich berücksichtigt werden, da es sich hierbei um eine schwergradige, therapierefraktäre Erkrankung handelt (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie 2005). Differentialdiagnostisch kommen auch Sekretentleerungsstörungen aus entzündeten Nebenhöhlen in Betracht, das so genannte Postnasal-drip-Syndrom (siehe
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen). Nächtlicher gastroösophagealer Reflux Schlafbezogener
Gastroösophagealer Reflux (GÖR) ist durch eine Regurgitation des Mageninhalts in die Speiseröhre während des Schlafs gekennzeichnet. Physiologischerweise ist der Schlaf weitgehend frei von gastroösophagealem Reflux. Tritt er aber im Schlaf auf, so ist er wegen der im Schlaf deutlich reduzierten ösophagealen Clearance besonders pathogen. Die Beschwerden bestehen in episodischem Erwachen aus dem Schlaf, das bedingt ist durch Brustkorbschmerzen oder retrosternales Brennen. Die Störung kann aber auch asymptomatisch sein. Nächtlicher gastroösophagealer Reflux stellt insgesamt eine

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

häufige Ursache für Schlafstörungen dar (Shaker et al 2003). Der Schlaf kann durch die GÖR-bedingten wiederholten Weckreaktionen erheblich gestört sein, was im Falle von Therapierefraktärität gutachterlich bei der Schweregradeinschätzung der Refluxerkrankung berücksichtigt werden muss. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe weisen eine doppelt so große Häufigkeit von gastroösophagealem Reflux gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf. (Siehe auch
Gastrointestinalsystem;
Gastrointestinale Motilität) Gastroduodenale Ulkuskrankheit Ein Ulcus ventriculi oder duodenale kann Erwachen aus dem Schlaf mit abdominellen Schmerzen oder Beschwerden hervorrufen. Häufig treten nächtliche epigastrische Schmerzepisoden 1–4 Stunden nach dem Einschlafen auf. Grundsätzlich ist die Ulkuskrankheit gut medikamentös therapierbar. Bei Therapierefraktärität erfolgt die gutachterliche Bewertung in Analogie zur gastroösophagealen Refluxkrankheit. Fibromyalgie-Syndrom Das
Fibromyalgie-Syndrom ist ein nichtentzündlich bedingtes Schmerzsyndrom mit chronischen Weichteilbeschwerden, charakteristischen schmerzhaften Druckpunkten, vegetativen Symptomen, psychischen Besonderheiten sowie Ein- und Durchschlafstörungen. Die Patienten leiden oft unter dem Gefühl einer chronischen Erschöpfung und empfinden den Schlaf als nicht erholsam. Da beim Fibromyalgie-Syndrom die Schlafstörung eine entscheidende Rolle im Gesamtbefinden der Patienten spielt, steht sie auch bei der gutachterlichen Einschätzung im Vordergrund (Schaefer 2003). Dabei muss allerdings beachtet werden, dass es zwar Berichte über Veränderungen des Schlaf-EEGs in der Polysomnographie (PSG) bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom gibt, dass sie aber weder durchgängig gefunden werden noch der Beschwerde von Fatigue, erhoben mittels Fragebogen, zuzuordnen sind. Auch gibt es im Gegensatz zur Müdigkeit, die zur Tagesschläfrigkeit führt, keine eindeutigen Befunde im Multiplen Schlaflatenztest von Patienten mit der Hauptbeschwerde chronische Erschöpftheit, so genanntes Fatigue. Aus psychiatrischer Sicht sind depressive Störungen abzu-

grenzen (siehe
Chronic
Affektive Störungen).

143

Fatigue Syndrom;

Rheumatische Erkrankungen Erkrankungen umfassen unterschiedliche Erkrankungen des Bindegewebes und schmerzhafte Störungen des Bewegungsapparates. Patienten mit rheumatischen Erkrankungen weisen oft Schlafstörungen auf. So leiden bis zu 70 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis unter Einoder Durchschlafstörungen. Wesentliche Ursache der Schlafstörungen ist das mit der Grundkrankheit verbundene Schmerzsyndrom (
Schmerz). Umgekehrt steigert die Schlafstörung das Schmerzempfinden. Manche Patienten leiden unter einer ausgeprägten Hypersomnie infolge des nicht erholsamen Schlafs. Weiterhin ist eine erhöhte Komorbidität mit dem
Restless-Legs-Syndrom und den
periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) zu finden. Die Begutachtung von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen muss daher unbedingt auch unter schlafmedizinischen Aspekten erfolgen (Bourguignon et al 2003), die Tagesschläfrigkeit sollte mittels MSLT objektiviert werden.
Rheumatische

Diabetes mellitus Patienten mit
Diabetes mellitus können sowohl insomnische wie auch hypersomnische Beschwerden haben. Die Ursachen der
Insomnie sind vielfältig und beruhen insbesondere auf der häufig anzutreffenden Multimorbidität der Patienten. Häufige schlafstörende Beschwerden bzw. Komorbiditäten sind chronische Schmerzen,
Wadenkrämpfe,
Polyneuropathie (PNP),
gastroösophagealer Reflux, Diabetes-assoziierte Obstipation oder Diarrhoe, Nykturie bzw. Pollakisurie (
Enuresis und Harninkontinenz) und
Affektive Störungen. Diabetiker nehmen häufiger
Hypnotika als Nicht-Diabetiker. Bei Diabetikern mit autonomer Polyneuropathie wird darüber hinaus eine gehäufte Assoziation mit Obstruktiver Schlafapnoe gefunden. Sie ist bei etwa 1/4 der Diabetiker mit autonomer Polyneuropathie (DAN) zu finden (Ficker et al 1998). Die bei Diabetikern oft anzutreffende Hypersomnie kann teilweise hierauf zurückgeführt werden. Weiterhin können eine Reihe der o. g. Diabetes-assozi-

B

144

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

ierten Funktionsstörungen und Erkrankungen ebenfalls die Erholsamkeit des Nachtschlafs beeinträchtigen. Schließlich weisen Patienten mit Diabetes mellitus gehäuft ein Restless-Legs-Syndrom sowie periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) auf. Die Begutachtung von Patienten mit Diabetes mellitus muss daher die umfangreiche schlafmedizinische Komorbidität dieser Patientengruppe berücksichtigen. Endokrinologische Erkrankungen Bei einigen endokrinologischen Störungen wie Cushing-Syndrom, Akromegalie,
Hypothyreose oder
Hyperthyreose findet sich eine erhöhte Prävalenz der Obstruktiven Schlafapnoe. Die Prävalenz beim CushingSyndrom wird mit bis zu 45 % angegeben, bei der Akromegalie mit zirka 40 %, bei der Hypothyreose liegen dagegen keine gesicherten Prävalenzangaben vor (Rosenow et al 1998). Hieraus resultiert eine Hypersomnie. Neben dem Auftreten von OSA kommt es beim Cushing-Syndrom durch den chronischen Hyperkortisolismus auch zu einer allgemeinen Verschlechterung der Schlafqualität mit zusätzlichen insomnischen und depressiven Symptomen (
Stress und Hyperarousal). Die Schlafbezogenen Atmungsstörungen bei der Hypothyreose können sowohl mechanisch wie auch zentral bedingt sein. Bei der Hyperthyreose überwiegen die Symptome der Insomnie. Unter gutachterlichen Gesichtspunkten ist daher bei den genannten endokrinologischen Erkrankungen stets auch eine entsprechende somnologische Diagnostik und Wertung des Krankheitsbildes, gegebenenfalls mit
Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) und Multiplem Schlaflatenztest (MSLT) erforderlich (siehe auch
Endokrinologie;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse;
Wachstumshormon;
Schilddrüsenerkrankungen). Allergische Erkrankungen Erkrankungen in Gestalt von allergischer Rhino-Konjunktivitis, allergischer Dermatitis, allergischem
Asthma bronchiale und
Nahrungsmittelallergien können über Behinderung der Atmung im Schlaf, nächtlichen Juckreiz oder nächtliche gastrointestinale Symptome zu Schlafunter
Allergische

brechungen mit konsekutiver
Hypersomnie tagsüber führen. Hierdurch kann es zu einer Einschränkung der intellektuellen Leistungsfähigkeit, des Konzentrationsvermögens und anderer kognitiver Funktionen kommen (Craig et al 2004). Diese Beeinträchtigungen werden ohne eine zusätzliche schlafmedizinische und Vigilanz-erfassende Diagnostik nur unzureichend gewertet. Onkologische Erkrankungen Bei onkologischen Erkrankungen ist der Schlaf häufig gestört durch den Tumor-bedingten Schmerz wie auch durch die angsterfüllte psychosoziale Situation. Darüber hinaus kann der Schlaf durch eine von Tumorart und -lokalisation abhängige Symptomatik beeinträchtigt sein, wie beispielsweise Dyspnoe bei Bronchialkarzinom, Nachtschweiß bei lympho-proliferativen Erkrankungen oder Obstipation bei Darmtumoren und viele andere mehr. Die tumorbedingte Schlafstörung muss daher in die Gesamtbewertung des Krankheitsbildes mit einfließen (
Hämatoonkologische Erkrankungen;
Krebserkrankungen). Nephrologische Erkrankungen Mehr als 60 % aller dialysepflichtigen Patienten leiden unter einem chronisch gestörten Schlaf. Hierbei handelt sich um Ein- und Durchschlafstörungen (Sanner et al 1996). Ursächlich hierfür anzusehen sind u. a. metabolische Faktoren, aber auch Begleit- und Folgeerkrankungen, wie beispielsweise nächtliche Knochenschmerzen bei renaler Osteopathie. Zirka 1/3 der dialysepflichtigen Patienten weisen zusätzlich ein Restless-LegsSyndrom oder periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) auf. Beim RestlessLegs-Syndrom (RLS) ist das Einschlafen erschwert und beide Erkrankungen verursachen eine Schlafstörung mit häufigen Weckreaktionen und hieraus entstehender Hypersomnie. Darüber hinaus ist die chronische Niereninsuffizienz in zirka 1/4 der Fälle assoziiert mit einer zentralen oder obstruktiven Schlafbezogenen Atmungsstörung und hieraus resultierender vermehrter Tagesschläfrigkeit. Es ist somit auch bei diesen Patienten eine präzise somnologische Analyse des Krankheitsbildes erforderlich, Kardiorespira-

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

torische Polysomnographie und Multipler Schlaflatenztest (MSLT) sind häufig indiziert. (Siehe auch
Nierenerkrankungen;
Urogenitalsystem) Nebenwirkungen der internistischen Pharmakotherapie An dieser Stelle soll nur allgemein darauf hingewiesen werden, dass eine Fülle von internistischen Pharmakotherapeutika in der Lage sind, den Schlaf zu stören, wie Steroide, Theophyllin, β-Blocker und andere Antihypertensiva. Nur die genaue Medikamentenanamnese kann solche iatrogen induzierten Schlafstörungen erfassen. Sie kann zumindest im Einzelfall auch von gutachterlicher Relevanz sein (
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie von inneren Erkrankungen;
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie von neurologischen Erkrankungen). Internistische Erkrankungen bei Nachtund Schichtarbeit Prinzipiell sind Patienten mit internistischen Erkrankungen, die zu Schlafstörungen führen, für die
Nachtarbeit und Schichtarbeit schlecht geeignet. Unter Umständen muss der Ausschluss von der Nachtschicht erfolgen, weil Nachtarbeit mit den dazugehörigen tiefgreifenden Störungen der zirkadianen Rhythmik manche gastrointestinalen und kardiovaskulären oder endokrinologischen Erkrankungen wie verschiedene Formen des Diabetes mellitus unbehandelbar macht. (Siehe dazu auch
Chronobiologie und
Zirkadiane Rhythmusstörungen) Zusammenfassung, Bewertung Die Begutachtung von Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen ist problematisch. Einerseits verfügen die zuständigen Gutachter nicht immer über ein ausreichendes schlafmedizinisches Wissen. Andererseits berücksichtigen die für die medizinische Begutachtung als Beurteilungsbasis dienenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit“ nur andeutungsweise schlafmedizinische Aspekte des jeweiligen internistischen Krankheitsbildes. Die o. g. Erkrankungen aus der Inneren Medizin sollten aber wegen der nur so möglichen adäquaten Beurteilung des

145

gesamten Ausmaßes des Krankheitsbildes stets auch unter schlafmedizinischer Sicht begutachtet werden, um hierdurch die Schwere des jeweiligen Falles vollständig abbilden zu können.

Literatur Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (2005) Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit. Clausen und Bosse, Leck Craig TJ, McCann JL, Gurevich F, Davies MJ (2004) The correlation between allergic rhinitis and sleep disturbance. J Allergy Clin Immunol 114 (5):139–145 Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (2005) Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Asthma. Thieme, Stuttgart Rasche K (1996) Nächtliche Hypoxämien bei chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen. Thieme, Stuttgart New York Sanner B, Schilken P, Konermann M et al (1996) Störungen des Schlafes bei terminaler Niereninsuffizienz. Nieren- und Hochdruckkrankheiten. 25:27–30 Schaefer KM (2003) Sleep disturbances linked to fibromyalgia. Holist Nurs Pract 17:120–127 Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, Spechler SJ (2003) Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol 98: 1487–1493

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie Sylvia Kotterba Maritta Orth

Englischer Begriff medical expert opinion about sleep disordered patients in neurology

Definition Zur schlafmedizinischen Begutachtung in der Neurologie gelangen

B

146

●

●

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Patienten mit primären schlafmedizinischen Erkrankungen, vor allem den unterschiedlichen Formen der Hypersomnien (
Narkolepsie,
Idiopathische Hypersomnie,
Rezidivierende Hypersomnie,
Posttraumatische Hypersomnie),
Restless-Legs-Syndrom,
PLMD und
Parasomnien Patienten mit symptomatischen oder sekundären Schlafstörungen bei z. B. degenerativen Nervenerkrankungen (
Demenz,
Parkinson-Syndrome,
Fatale familiäre Insomnie), Schlafbezogene
Epilepsie, Status epilepticus im Schlaf,
Afrikanische Trypanosomiasis und andere entzündliche Erkrankungen mit Hirnbeteiligung)

Für die Hypersomnien und Narkolepsie sowie das Restless-Legs-Syndrom wurden Begutachtungsempfehlungen durch die Fachgesellschaften und die entsprechenden Arbeitsgruppen innerhalb der DGSM entwickelt. Gutachterliche Stellungnahmen beziehen sich meist auf die Auswirkungen der Schlafstörungen im Hinblick auf die Leistungsfähigkeit der Betroffenen am Tage. Die Tagessymptomatik beinhaltet Konzentrationsstörungen, Aufmerksamkeitsstörungen und Tagesschläfrigkeit bis hin zu imperativem Schlafdrang. Bei 3,3 Mio. Bundesbürgern besteht häufig oder sogar dauerhaft eine Einschlafneigung am Tage. Auf nationaler Ebene liegen unterschiedliche Angaben zur Prävalenz von Straßenunfällen in Deutschland, USA und Italien vor, die durch Schläfrigkeit oder Einschlafen verursacht worden sind. Die Angaben schwanken zwischen 2,5 % und 41,6 %. Es handelt sich üblicherweise um folgenschwere Unfälle mit kostenträchtigen Schäden, die für Europa auf mehrere Milliarden Euro geschätzt werden (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005). Die Gefahr ungewollten Einschlafens ist für Betroffene mit den oben genannten Krankheiten unter monotonen Bedingungen am größten. Monotone Situationen im Straßenverkehr wie auch am Arbeitsplatz können zu Selbst- und Fremdgefährdung bei Steuer- und Überwachungstätigkeiten führen. Dies betrifft insbesondere Piloten und Fahrzeugführer im Personenverkehr oder im Gütertransport, wenn diese Berufsgruppen für den sicheren Trans-

port von Menschen oder Gefahrgut verantwortlich sind, oder Überwachungspersonal, beispielsweise in verkehrstechnischen, chemischen oder nukleartechnischen Anlagen. (Siehe auch
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Einschlafen am Steuer,
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe). Eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit unterschiedlicher Fachgebiete, insbesondere Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und MundKiefer-Gesichtschirurgie ist gefordert, um den spezifischen Fragestellungen und der Diagnostik des zugrunde liegenden Krankheitsbildes auch über das neurologische Fachgebiet hinaus gutachterlich gerecht zu werden (Fischer et al. 2002). Die differenzierte Beurteilung der Tagesschläfrigkeit und der Aufmerksamkeitsdefizite erfolgt durch eine adäquate neuropsychologische Testung, die vom Schlafmediziner unter Berücksichtigung der Grunderkrankung und der gutachterlichen Fragestellung bewertet werden muss (Orth et al. 2003). Zusätzlich müssen Einflüsse von Medikamenten, Stoffwechselstörungen, psychischen Faktoren und Bedingungen des Arbeitsplatzes wie beispielsweise Wechselschicht berücksichtigt werden (
Nachtarbeit und Schichtarbeit).

Grundlagen Fahrtauglichkeit Größere Untersuchungen liegen für das Unfallrisiko bei Narkolepsie vor. Bei Narkolepsiepatienten wurden 4- bis 7fach größere KfzUnfallraten bestätigt. Einschlafattacken beim Autofahren und während der Arbeit bedingen häufig die Erstdiagnostik. Narkolepsiepatienten müssen einem extremen Schlafbedürfnis in monotonen Situationen nachgeben, schlafen aber im Gegensatz zu Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe meist nur kurz und erwachen relativ erfrischt (Kotterba et al. 2004). Ferner werden Einschränkungen der Fahrtauglichkeit bei Parkinsonpatienten diskutiert, da unter Dopaminagonisten Einschlafattacken beschrieben wurden. Für die Begutachtung ergeben sich verschiedene rechtliche Aspekte: In der Privathaftpflicht wird Müdigkeit von Unfallverursachern im Bestreben auf das Anerkennen einer verminderten Schuldfähigkeit angegeben. Nach aktueller wissenschaft-

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

licher Meinung wird davon ausgegangen, dass ein Betroffener die Müdigkeit bemerkt. Nach gängiger Rechtssprechung liegt in diesem Fall eine grobe Fahrlässigkeit vor, eine Ordnungsstrafe wird verhängt (§ 2 FeV). Ist eine Erkrankung, die Tagesschläfrigkeit verursacht (wie Narkolepsie oder Idiopathische Hypersomnie) dem Patienten in ihrer Auswirkung bekannt und ein Unfall eindeutig durch wahrgenommene Müdigkeit verursacht, so ist ein Straftatbestand erfüllt (§ 315c StGB). Zum Nachweis reichen Indizien nicht aus. Entweder muss die Schläfrigkeit vom Patienten selbst berichtet werden, was angesichts der auch dem Patienten ersichtlichen Konsequenzen selten ist, oder durch Zeugenaussagen belegt werden. Es wird eine Geld- oder Freiheitsstrafe verhängt und der Führerschein entzogen. Die Kfz-Haftpflicht schränkt in diesem Falle ihre Leistung ein. Aus schlafmedizinischer Sicht problematisch erscheinen von Patienten angegebene plötzlich auftretende Einschlafattacken ohne vorher wahrgenommene Müdigkeit. Hier stehen wissenschaftliche Untersuchungen zu der Frage aus, in welchem Ausmaße sich ein Patient mit einer krankheitsbedingten Tagesschläfrigkeit an diesen Zustand adaptiert hat und das wahre Ausmaß der Schläfrigkeit nicht adäquat einschätzen kann. Schon bei Gesunden besteht eine große Diskrepanz zwischen wahrgenommener und objektiv gemessener Schläfrigkeit. Fahrtüchtigkeit ist bei deutlicher Tagesschläfrigkeit nicht gegeben. In den Begutachtungsrichtlinien Kraftfahrt und Verkehr (2000) finden sich Hinweise auf Vigilanzstörungen unter dem Kapitel „Atemwegserkrankungen“ für die Obstruktive Schlafapnoe. Anfallsartige Bewusstseinsverluste, womit merkwürdigerweise unter dem Kapitel „Epilepsie“ imperative Schlafattacken gemeint sind, und Kataplexien bei
Narkolepsie werden dort als Grund für eine Fahruntüchtigkeit angegeben. Analog muss die Tagesschläfrigkeit bei anderen neurologischen Erkrankungen beurteilt werden. Die Fragestellung an den Gutachter lässt oft schon eine Einschätzung der zu erwartenden Mitarbeit zu. So wird ein Proband, der seinen Führerschein (wieder-) erlangen will, eine eher hohe Motivation zeigen. Bei einem Rentenanwärter kann dagegen die Tendenz vor-

147

handen sein, seine Testleistungen eingeschränkt zu demonstrieren. Die gutachterliche Untersuchung soll eine Beschreibung der Störung in qualitativer und quantitativer Hinsicht erlauben. Eine differenzierte Beurteilung der verschiedenen im Straßenverkehr relevanten Aufmerksamkeitskomponenten ist beispielsweise im Fahrsimulator möglich (
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung). Damit können gezielt untersucht werden: die einfache Aufmerksamkeit durch Reaktionszeitmessung, die geteilte Aufmerksamkeit durch simulierte Fahrten im Stadtverkehr und die Vigilanz durch simulierte langdauernde monotone Autobahnfahrten. Diese Untersuchungen sind besonders dann von Bedeutung, wenn beispielsweise ein Berufskraftfahrer durch seine Einschlafneigung Situationen mit Selbst- und Fremdgefährdung ausgesetzt wird (siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung).
Mittels objektiver Testmethoden lässt sich die Tagesschläfrigkeit quantitativ erfassen und der Therapieerfolg lässt sich beurteilen. Vornehmlich mittels vergleichender Untersuchungen mit dem Multiplen Wachbleibetest (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest) vor und nach Therapie kann erfasst werden, ob eine Veränderung der Einschlafneigung vorliegt, was sowohl für die Fahrtauglichkeit als auch für berufliche Unfallrisiken bedeutsam ist. Die diesbezüglichen wissenschaftlichen Untersuchungen der letzten Jahre haben belegt, dass insbesondere durch Einsatz von Fahrsimulatoren das individuelle Unfallrisiko vor und nach erfolgter Therapie am besten abschätzbar ist (Orth et al. 2003). Bei erfolgreicher Therapie kann der Betroffene wieder am Straßenverkehr teilnehmen, wobei die Therapie von der Grunderkrankung abhängt und daher individuell unterschiedliche Zeiträume der Fahruntauglichkeit von den entsprechenden Fachgesellschaften vorgeschlagen werden. Nach den Richtlinien der Arbeitsgruppe Apnoe der DGSM sind Patienten mit Tagesschläfrigkeit auf dem Boden einer Narkolepsie oder einer anderen Hypersomnie im nichttherapierten Zustand nicht fahrtauglich. Nach erfolgreicher Therapie können die Patienten wieder am Straßenverkehr teilnehmen, wobei für die Zeitspanne der Therapie keine

B

148

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Angaben gemacht wurden. Bei privaten Kraftfahrern sollten die Aufmerksamkeitsfunktionen alle zwölf Monate, bei Berufskraftfahrern alle sechs Monate kontrolliert werden (Rühle et al. 1998). Der wissenschaftliche Beirat der Deutschen Narkolepsiegesellschaft hat sich auf folgende Empfehlungen geeinigt: Sind Einschlafattacken und Kataplexien, welche die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen, bei der Narkolepsie vorhanden, so ist die Fahrtüchtigkeit erst nach zwölfmonatiger Therapie gegeben und dies nur dann, wenn ein Therapieerfolg mittels Testdiagnostik dokumentiert ist. Gegebenenfalls sind auch Medikamentenspiegelbestimmungen zur Complianceprüfung durchzuführen (Kotterba et al. 2004). Bei neurologischen Erkrankungen mit motorischen und kognitiven Einschränkungen muss der Gutachter individuell beurteilen, in welchem Ausmaß die Fahrtauglichkeit potentiell eingeschränkt ist. Auch hier geben die Begutachtungsleitlinien zu Kraftfahrt und Verkehr lediglich Anhaltspunkte. Im speziellen Fall der Parkinsonerkrankung konnte nachgewiesen werden, dass die meisten Patienten unter dopaminerger Medikation doch eine aufkommende Müdigkeit bemerken. Allerdings zeigte eine neuere Untersuchung (Wood et al. 2005), dass die Fahrtauglichkeit insbesondere mit zunehmender Krankheitsdauer unabhängig von der Medikation gegenüber Gesunden eingeschränkt ist. Epilepsien bedingen in der Regel eine Einschränkung der Fahrtauglichkeit. Wird jedoch nachgewiesen, dass die Anfälle ausschließlich schlafgebunden sind, ist diese Einschränkung nicht mehr gegeben. Obwohl einheitliche Richtlinien noch fehlen, gibt es Vorschläge hinsichtlich der durchzuführenden Anamnese und neuropsychologisch/neurophysiologischen Untersuchungen (
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung) bei Fragen zur Fahrtauglichkeit. Gutachten sollten durch Schlafmediziner erstellt werden. Straßenverkehrsämter fordern zusätzlich die Qualifikation zur verkehrsmedizinischen Begutachtung. Berufs- und Erwerbsunfähigkeit Berufsunfähigkeit Berufsunfähigkeit besteht dann, wenn die Er-

werbsfähigkeit im erlernten Beruf infolge Krankheit auf weniger als die Hälfte derjenigen eines körperlich und geistig gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten herabgesunken ist. Das Risiko der Berufsunfähigkeit wird für Versicherte, die vor dem 2.1.1961 geboren sind, weiterhin abgesichert. Für die Berufsunfähigkeit muss das Leistungsvermögen in dem erlernten bzw. auf Dauer ausgeübten Beruf aufgrund von Krankheit oder Behinderung gegenüber einer gesunden Vergleichsperson auf weniger als sechs Stunden gesunken sein. Seit dem 1.1.2001 gibt es die Berufsunfähigkeit in der gesetzlichen Rentenversicherung nur noch in Form der teilweisen Erwerbsminderung bei Berufsunfähigkeit gemäß § 240 SGB VI. Bei Berufen mit hohen Anforderungen an die Daueraufmerksamkeit auch unter Bedingungen der Monotonie, sind Patienten dann berufsunfähig, wenn sie trotz Anwendung effektiver therapeutischer Methoden ungewollte Schlafepisoden und/oder Kataplexien am Arbeitsplatz erleiden. Wie bei der Fahrtauglichkeit sollte der Therapieerfolg mittels Multiplem Schlaflatenztest (MSLT), Multiplem Wachbleibetest (MWT), spezifischer neuropsychologischer Tests und Polysomnographie kontrolliert werden. In Ausnahmefällen ist auch eine Langzeit-EEG-Ableitung ggf. am Arbeitsplatz notwendig. Zunehmend stellt sich heraus, dass eine Aufklärung hinsichtlich des Risikos Tagesschläfrigkeit und eine Vermittlung von Copingstrategien die wirksamste Methode der Unfallprävention darstellt (Kotterba et al. 2004). Dieser Punkt sollte daher auch in arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen eingehen. Bei der arbeitsmedizinischen Untersuchung entsprechender Risikoberufe ist insbesondere bei Untersuchungen nach Grundsatz G 25 eine detaillierte Anamnese zur Tagesschläfrigkeit zu fordern. Bei Erkrankungen, welche die Aufmerksamkeit beeinträchtigen, sind Verlaufsuntersuchungen unter der Therapie notwendig. Restless-Legs-Syndrom (RLS) Die Folgen des
Restless-Legs-Syndroms müssen entsprechend den o. g. Richtlinien zur Tagesschläfrigkeit ermittelt und beurteilt werden. Bei Berufen mit hohen Anforderun-

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

gen an die aufmerksamkeitsbezogenen Leistungen ist u. U. eine Berufsunfähigkeit gegeben. Da RLS-Patienten mit Ein- und Durchschlafstörungen möglicherweise durch die Symptomatik daran gehindert werden, ein entstandenes Schlafdefizit angemessen zu kompensieren, sollten schwer betroffene Patienten keine Schichtarbeit durchführen. Zu empfehlen ist ferner die Vermeidung einer permanent sitzenden Tätigkeit. In seltenen Fällen besteht ein therapierefraktäres Syndrom, obwohl alle Therapien entsprechend der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ausgeschöpft wurden. Bevor hier eine Berufsunfähigkeit attestiert wird, muss der Betroffene in jedem Fall in einem RLSspezialisierten Zentrum untersucht werden, in dem eine Polysomnographie und ggf. ein standardisierter Immobilisationstest (Suggested Immobilization Test, SIT, siehe
Bewegungsmessung)) durchgeführt werden. Bei Patienten mit symptomatischen oder sekundären Schlafstörungen ist die Berufsfähigkeit in der Regel nicht durch die Schlafstörungen und deren Folgen eingeschränkt, sondern durch die krankheitsspezifischen Symptome, die daher bei der neurologischen Begutachtung im Vordergrund stehen. Erwerbsunfähigkeit Erwerbsunfähigkeit ist die durch körperliche oder geistige Leiden bedingte Unfähigkeit, durch Arbeit den Lebensunterhalt zu verdienen. Bis Ende 2000 regelte die Unfall- und Rentenversicherung die Voraussetzungen für den Anspruch auf Rente wegen Erwerbsunfähigkeit. Seit dem 1.1.2001 ist der Begriff durch Erwerbsminderung ersetzt mit der Unterteilung in „teilweise“ und „volle“ Erwerbsminderung. Teilweise erwerbsgemindert ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit im Rahmen einer 5-Tage-Woche zwar mindestens drei Stunden, jedoch nicht mehr als sechs Stunden täglich unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes erwerbstätig sein kann. Voll erwerbsgemindert ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Dabei muss jede Berufstätigkeit, auch solche

149

unterhalb des erreichten Ausbildungsstandes, berücksichtigt werden. Es können aber Modifikationen der Tätigkeit vorgeschlagen werden, wie beispielsweise der Wegfall von Wechselschichten, von Arbeiten unter monotonen Bedingungen und Absturzgefahr u. a. Eine Erwerbsunfähigkeit ist bei der schlafmedizinischen Begutachtung in der Neurologie selten zu attestieren. In der Regel kann die Arbeitsplatzsituation modifiziert bzw. können die Patienten auf Ausweichberufe verwiesen werden, sodass sie in der Lage sind, mindestens 3 bzw. 3–6 Stunden zu arbeiten. Lediglich für die posttraumatische Hypersomnie ist eine Begutachtung der Erwerbsfähigkeit für eine Unfallversicherung denkbar. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) richtet sich dann danach, wie sehr die infolge des Versicherungsfalls eingetretene Minderung des körperlichen und geistigen Leistungsvermögens eines Versicherten seine Arbeitsmöglichkeiten einschränkt. Begutachtung nach dem Schwerbehindertenrecht Beurteilt wird der Grad der Behinderung (GdB). Er gilt im Schwerbehindertenrecht als Maß für die körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigung aufgrund eines Gesundheitsschadens. Der GdB wird nach den bundesweit einheitlichen „Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit“ bemessen und hat die nicht alterstypischen Auswirkungen der Funktionsbeeinträchtigung in allen Lebensbereichen und nicht nur die Einschränkungen im allgemeinen Erwerbsleben zum Inhalt. Er setzt eine nicht nur vorübergehende, d. h. eine über einen Zeitraum von mehr als sechs Monaten hinausgehende, gesundheitliche Störung voraus. Die Auswirkung der Funktionsbeeinträchtigung wird als GdB in Zehnergraden von 20 bis maximal 100 bemessen. Vorläufer des GdB war die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE). Dieser Begriff wird nur noch im sozialen Entschädigungsrecht, zum Beispiel der Kriegsopferfürsorge, verwendet. MdE und GdB werden jedoch nach den gleichen Grundsätzen ermittelt. Für die folgenden Erkrankungen in der Neurologie, die mit Tagesschläfrigkeit einhergehen, gibt es bisher Vorschläge und Empfeh-

B

150

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

lungen zur Beurteilung des Grades der Behinderung. Narkolepsie und Hypersomnien Tabelle 1 benennt die vorgeschlagenen Grade der Behinderung in Abhängigkeit von der vorhandenen Symptomatik bei Patienten mit Narkolepsie und Hypersomnie. Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie. Tabelle 1. Grad der Behinderung (GdB) bei Narkolepsie und Hypersomnien (nach Rühle et al. 1998). Symptomatik

GdB

Persistierende leichte Beeinträchtigung der Wachheit und Vorhandensein von fakultativen Symptomen

< 40

Persistierende mittelgradige Beeinträchtigung der Wachheit bei mindestens täglichem Einschlafen und Vorhandensein von Kataplexien und fakultativen Symptomen

< 50

Persistierende schwergradige Beeinträchtigung der Wachheit und Vorhandensein von Kataplexien trotz adäquater Therapie

> 50

Restless-Legs-Syndrom (RLS) Das Restless-Legs-Syndrom ist in der Regel gut behandelbar. Bei unzureichendem Therapieerfolg sind die Betroffenen massiv in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt, sodass zumeist ein Antrag auf Schwerbehinderung gestellt wird. Bei der Beurteilung des GdB ist oft eine Abgrenzung der komorbiden Störungen schwer möglich. Zu empfehlen ist folgendes Vorgehen: Insbesondere bei schwer therapierbaren Formen sind die Auswirkungen des RLS in Gestalt von Tagesschläfrigkeit, Gereiztheit, Abgeschlagenheit bis hin zu depressiven Verstimmungen mit denen anderer schlafmedizinischer Erkrankungen wie der Obstruktiven Schlafapnoe zu vergleichen. Eine differenzierte Beurteilung der Einschränkungen beim RLS kann unter Anwendung der gängigen Schweregradskalen (IRLS, Allen et al. 2003; RLS-6, Kohnen et al. 2003) und zusätzlicher diagnostischer Möglichkeiten vorgenommen werden. Tabelle 2 benennt die vorgeschlagenen Grade der Behinderung in Abhängigkeit von der vorhandenen Symptomatik:

Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie. Tabelle 2. Grad der Behinderung (GdB) bei Patienten mit Restless-LegsSyndrom (RLS). Symptomatik

GdB

Leicht bis mäßig beeinträchtigtes Befinden bei unzureichendem Therapieerfolg und noch vorhandener Restsymptomatik des RLS sowie gelegentlichen Schlafstörungen

30–40

Deutlich beeinträchtigtes Befinden bei unzureichendem bzw. fehlendem Therapieerfolg und deutlichen Nebenwirkungen durch die medikamentöse Behandlung

50

Erheblich beeinträchtigtes Befinden bei therapierefraktärem RLS durch die RLS-Symptomatik, die Tagesmüdigkeit infolge der Schlafstörungen, sekundäre psychische Symptomatik sowie zusätzlich bestehende schwer beeinträchtigende Begleitbzw. Grunderkrankungen

> 50

Forensische Begutachtung In seltenen Fällen werden forensische Aspekte bei
Parasomnien relevant, wenn durch vermeintlich oder tatsächlich Schlafende Gewalttaten verübt wurden, die strafrechtlich verfolgt werden. Bei
REM-Schlaf-Verhaltensstörungen kann es beispielsweise zu Verletzungen des Bettpartners kommen, wenn Träume ausagiert werden, die von Angriff und Bedrohung handeln. Beim Schlafwandeln und Pavor nocturnus spielt Fremdgefährdung eine geringere Rolle, hier steht die Selbstverletzungsgefahr im Vordergrund. Während der parasomnischen Episoden handeln die Betroffenen nicht bewusst.

Literatur Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen (2000) Begutachtungs-Leitlinien zur Kraftfahrereignung. Heft M115 Beneš H (2000) Das Restless Legs Syndrom: Klinisches Bild, funktionelle Auswirkungen und Begutachtung. Der Medizinische Sachverständige 96:120–124 Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (1996) Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem

Benignes Schnarchen

Schwerbehindertengesetz.Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Bonn Happe S, Beneš H, Hornyak M et al. (2006) Begutachtung des Restless-Legs-Syndroms. Eine Konsensusempfehlung. Der Medizinische Sachverständige 102:152–158 Kotterba S, Müller N, Steiner G, Mayer G (2004) Narkolepsie und Fahrtauglichkeit. Akt Neurol 31:273–278 Orth M, Rasche K, Malin JP et al (2003) Unfälle durch Müdigkeit – Prädiktionsmöglichkeit durch neurophysio-/psychologische Testung und Fahrsimulatoruntersuchung. Biomed Technik 48:55–61 Rühle KH, Mayer G (1998) Empfehlungen zur Begutachtung von Schlaf-Wachstörungen und Tagesschläfrigkeit. Somnologie 2:89–95 Wood JW et al (2005) Quantitative assessment of driving performance in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76:176–180

Beinkrämpfe Englischer Begriff leg cramps
Muskelkrämpfe

Belastungsinkontinenz Synonym Stressinkontinenz

Englischer Begriff stress incontinence
Enuresis und Harninkontinenz

Benigne fokale Epilepsie des Kindesalters Synonym Rolando-Epilepsie

Begutachtungsleitlinien der Bundesanstalt für Straßenwesen

Englischer Begriff Rolando epilepsy
Epilepsie


Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungs-

störungen

Behaltensleistung Englischer Begriff memory performance
Wahrnehmung und Schlaf

Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome Synonym BADS

Definition Verhaltensdiagnostik der Handlungsausführungsstörung.
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

151

Benigne neonatale Myoklonien im Schlaf Englischer Begriff benign neonatal sleep myoclonus
gutartiger Schlafmyoklonus

Benignes Schnarchen Englischer Begriff benign snoring
Schnarchen, kompensiertes

B

152

Benommenheit

Benommenheit Englischer Begriff drowsiness
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Benzatropin Englischer Begriff benzatropine

der Einschlaflatenz, einer Verminderung der Aufwachvorgänge und einer Verlängerung der Schlafzeit führen und vermitteln meist das Gefühl, tiefer und erholsamer zu schlafen. Die normale Schlafarchitektur kann jedoch mit einer Zunahme des Schlafstadiums 2 und Abnahme von Tief- und REM-Schlaf verändert sein (siehe
Polysomnographie und Hypnogramm). Benzodiazepine. Tabelle 1. Wirkdauer und Halbwertszeit von Benzodiazepinen. Wirkdauer

Halbwertszeit <3 Stunden

Anticholinergikum; Parkinsonmittel.

Kurzwirksame Benzodiazepine


Schläfrigmachende

Mittellang wirksame Benzodiazepine

≥3–18 Stunden

Langwirksame Benzodiazepine

≥19 Stunden

Definition Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Benzodiazepine Stefan Cohrs

Benzodiazepine. Tabelle 2. Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit. Benzodiazepin

Halbwertszeit

Lormetazepam

1–2 Stunden

Triazolam

2 Stunden

Englischer Begriff benzodiazepines

Definition Hypnotika der Substanzklasse der Benzodiazepine gelten im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts unter Berücksichtigung schlafhygienischer Maßnahmen, Entspannungsverfahren und psychotherapeutischer Komponenten als Mittel der Wahl in der Therapie von Ein- und Durchschlafstörungen. Man unterscheidet zwischen kurzwirksamen Substanzen mit einer Halbwertszeit (HWZ) unterhalb drei Stunden, mittellang wirksamen mit einer Halbwertszeit zwischen drei Stunden und 18 Stunden und lang wirksamen Benzodiazepinen mit einer Halbwertszeit von 19 Stunden und länger. Verschiedene Benzodiazepine haben eine unterschiedlich starke Wirkpotenz, so dass dies hinsichtlich der Dosierung berücksichtigt werden muss. Benzodiazepine können zu einer Verkürzung

Benzodiazepine. Tabelle 3. Benzodiazepine mit mittellanger Halbwertszeit. Benzodiazepin

Halbwertszeit

Alprazolan

12–15 Stunden

Brotixolam

4–8 Stunden

Laprazolam

6–8 Stunden

Temazepam

5–11 Stunden

Benzodiazepine. Tabelle 4. Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit. Benzodiazepin

Halbwertszeit

Flunitrazepam

20–30 Stunden

Flurazepam

19–133 Stunden bei Jungen 71–289 bei Alten

Nitrazepam

25–30 Stunden

Benzodiazepine

Grundlagen Die Substanzklasse der Benzodiazepine vermittelt ihre Wirkung über die Bindung am GABAA-Rezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung durch Zunahme des Chloridioneneinstroms und damit einer Hyperpolarisation des Neurons (s. auch
Neurotransmitter). Bei den Substanzen mit zunehmend langer Halbwertszeit oder bei Verstoffwechselung unter Entstehung aktiver Metabolite ist entsprechend mit dem Auftreten einer Überhangsymptomatik mit anhaltender Sedierung am Tage und einer möglichen Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit, andererseits aber auch einer eventuell gewünschten Anxiolyse, zu rechnen. Nach oraler Einnahme wird die maximale Serumkonzentration innerhalb von zumeist ein bis zwei Stunden erreicht, so dass der gewünschte Wirkungsbeginn rasch erfolgt. Zu den wesentlichen unerwünschten Wirkungen, die auftreten können, zählen Überhangeffekte, Einbußen in der Merkfähigkeit und dem Gedächtnis, eine muskelrelaxierende Wirkung mit möglicher Zunahme der Sturzgefahr, eine atemsuppressive Wirkung beim Vorliegen einer Atmungsstörung bei unter Umständen schon geringen Dosen, die Möglichkeit paradoxer Reaktionen mit Antriebssteigerung und Erregungszuständen, eine Toleranzentwicklung und Entstehung einer Abhängigkeit mit entsprechender Entzugssymptomatik bei Absetzen des Pharmakons und je nach Substanz eventuell zu be-

153

rücksichtigende Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder sedierenden Substanzen wie etwa Alkohol. Wichtige Kontraindikationen für den Einsatz von Benzodiazepinen sind außer den Schlafbezogenen Atmungsstörungen eine Myasthenia gravis sowie akute Intoxikationen mit sedierenden Substanzen wie Alkohol oder anderen Psychopharmaka und eine Überempfindlichkeit gegenüber dieser Substanzgruppe. Relative Kontraindikationen stellen schwere Leberoder Nierenleiden, Schwangerschaft- und Stillzeit, Drogen-, Alkoholmissbrauch sowie Drogen- und Alkoholabhängigkeit, Ataxie und chronische Ateminsuffizienz dar. Die Auswahl eines geeigneten Benzodiazepins wird entscheidend durch dessen Wirkungscharakteristik bestimmt, die durch pharmakokinetische und pharmakodynamische Aspekte sowie die Rezeptoraffinität charakterisiert ist. Mittellang wirksame Benzodiazepine stellen einen Kompromiss bezüglich Nutzen und unerwünschten Wirkungen dar und werden am häufigsten bei Ein- und Durchschlafstörungen eingesetzt. National wie international wird zu einer kurzfristigen, möglichst nicht länger als zwei- bis vierwöchigen täglichen Einnahme dieser Substanzen geraten. Tabellen 5, 6 und 7: Indikationen, Wirkungsweise, Dosierung und Darreichungsform von Benzodiazepinen, getrennt nach kurzwirksamen, mittellang und langwirksamen Substanzen.

Benzodiazepine. Tabelle 5. Benzodiazepine mit kurzer Halbwertszeit, ihre Indikation, Wirkungsweise, Dosierung und Darreichungsform. Substanz

Lormetazepam

Triazolam

Englischer Begriff

Lormetazepam

Triazolam

Handelsnamen

Noctamid, Ergocalm

Halcion

Indikation

Ein- und Durchschlafstörungen, präund postoperative Behandlung von Patienten in der Anästhesiologie

Einschlafstörungen

Wirkungsweise

Modulator am Benzodiazepin-GABAARezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Modulator am Benzodiazepin-GABAARezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Dosierung

0,5–2 mg

0,125–0,25 mg

Darreichungsform

Tablette

Tablette

B

154

Benzodiazepine

Benzodiazepine. Tabelle 6. Benzodiazepine mit mittellanger Halbwertszeit, ihre Indikation, Wirkungsweise, Dosierung und Darreichungsform. Substanz

Alprazolam

Brotixolam

Laprazolam

Temazepam

Englischer Begriff

Alprazolam

Brotizolam

Loprazolam

Temazepam

Handelsnamen

Alprazolam AbZ, Alprazolam AL, Alprazolamratiopharm, Cassadan, Tafil, Xanax

Lendormin

Sonin

Planum, Remestan u. a.

Indikation

symptomatische Behandlung von Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen

Ein- und Durchschlafstörungen

Ein- und Durchschlafstörungen

Ein- und Durchschlafstörungen

Wirkungsweise

Modulator am BenzodiazepinGABAA-Rezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Modulator am BenzodiazepinGABAA-Rezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Modulator am BenzodiazepinGABAA-Rezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Modulator am BenzodiazepinGABAA-Rezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Dosierung

0,5–1 mg

0,125–0,2 mg

0,5–2 mg

10 bzw. 20 mg

Tabletten

Tabletten

Kapseln

Darreichungsform Tabletten

Benzodiazepine. Tabelle 7. Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit, ihre Indikation, Wirkungsweise, Dosierung und Darreichungsform. Substanz

Flunitrazepam

Flurazepam

Nitrazepam

Englischer Begriff

Flunitrazepam

Flurazepam

Nitrazepam

Handelsnamen

Fluni 1-1A Pharma, Flunibeta, Fluninoc, Flunitrazepamneuraxpharm, Flunitrazepamratiopharm, Rohypnol

Dalmadorm, Staurodorm

Mogadan, Radedorm

Indikation

Ein- und Durchschlafstörungen

Ein- und Durchschlafstörungen

Ein- und Durchschlafstörungen, Behandlung von BNS-Krämpfen des Säuglings und Kleinkindes

Wirkungsweise

Modulator am Benzodiazepin- GABAARezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Modulator am Benzodiazepin- GABAARezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Modulator am Benzodiazepin- GABAARezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung

Dosierung

0,5–2 mg

15–30 mg

2,5–5 mg, Höchstdosis 10 mg; ältere Patienten: 2,5 mg, Höchstdosis 5 mg

Filmtablette

Tablette

Darreichungsform Tablette, für anästhesiologischen Gebrauch auch als Lösung erhältlich

Benzodiazepine

Die Tabellen 8, 9 und 10 informieren über spezifische Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen von Benzodiazepinen, getrennt nach kurzwirksamen, mittellang und langwirksamen Substanzen.

155

Die darüber hinaus für alle Benzodiazepine gültigen diesbezüglichen Angaben sind bereits oben im Text erwähnt und finden daher in der Tabelle keinen Niederschlag.

Benzodiazepine. Tabelle 8. Kurzwirksame Benzodiazepine. Spezifische Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen. Die darüber hinaus für alle Benzodiazepine gültigen diesbezüglichen Angaben sind oben im Text genannt. Substanz

Lormetazepam

Triazolam

Spezifische Nebenwirkungen

keine

ferner wurde ein mit Dosissteigerung zunehmendes Risiko anterograder Amnesien sowie Verwirrtheitszustände beobachtet; am Morgen können Ängstlichkeit und Unruhe als Rebound-Phänomene auftreten

Spezifische Wechselwirkungen

keine

Substanzen, die Leberenzyme (besonders CPYP 3A4) hemmen, können Serumkonzentrationen von Triazolam erhöhen; Wechselwirkungen können auftreten bei gleichzeitiger Einnahme von Cimetidin, MakrolidAntibiotika, Isoniazid, Fluvoxamin, Sertralin, Paroxetin, Diltiazem, Verapamil, HIV-Protease-Hemmern

Spezifische Kontraindikationen

keine

gleichzeitige Einnahme von Ketoconazol und Itraconazol ist kontraindiziert; Kinder und Jugendliche, Schwangerschaft und Stillzeit

Benzodiazepine. Tabelle 9. Mittellang wirksame Benzodiazepine. Spezifische Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen. Die darüber hinaus für alle Benzodiazepine gültigen diesbezüglichen Angaben sind oben im Text genannt. Substanz

Alprazolam

Brotizolam

Spezifische Nebenwirkungen

Spezifische Wechselwirkungen

Spezifische Kontraindikationen

Serumspiegel von Desipramin und Imipramin werden leicht erhöht (20–31 %), unter Fluvoxamin Erhöhung des Alprazolamspiegels um bis zu 100 %; von gleichzeitiger Einnahme von Ketoconazol oder Itraconazol wird abgeraten; Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Fluoxetin, Propoxyphen, oralen Kontrazeptiva, Omeprazol, Sertralin, Diltiazem, Cimetidin sowie Makrolid-Antibiotika

Loprazolam

Temazepam

insgesamt wenig untersucht

gelegentlich Störungen des Magen-Darm-Trakts, Kopfschmerzen, Alpträume, Libidoveränderungen

Abbau überwiegend durch das Enzym CYP 3A4; Substanzen, die dieses Enzym hemmen, können zu einer Wirkverstärkung des Brotizolams führen

Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder bis zum 18. Lebensjahr

das CYP-450Enzymsystem hemmende Substanzen können zu einer Erhöhung der Plasmaspiegel führen

Engwinkelglaukom, Schwangerschaft und Stillzeit

Kinder unter 14 Jahren

B

156

Benzodiazepine

Benzodiazepine. Tabelle 10. Lang wirksame Benzodiazepine. Spezifische Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen. Die darüber hinaus für alle Benzodiazepine gültigen diesbezüglichen Angaben sind oben im Text genannt. Substanz

Flunitrazepam

Spezifische Nebenwirkungen

Überhangeffekte aufgrund der langen Halbwertzeit

Spezifische Wechselwirkungen

CYP-450-hemmende Enzyme können Abbau verlangsamen und damit Plasmaspiegel erhöhen (z. B. Cimetidin); in seltenen Fällen kann Flunitrazepam den Abbau von Phenytoin hemmen

Spezifische Kontraindikationen

Drogenabhängigkeit wegen hohen Missbrauchpotentials; GalaktoseIntoleranz, Lactase-Mangel, GlukoseGalaktose-Malabsorption

Die Tabellen 11, 12 und 13 informieren über Pharmakokinetik, Verträglichkeit und Bewertung von Benzodiazepinen, getrennt nach

Flurazepam

Nitrazepam

Substanzen, die CYP-450Enzyme hemmen, können zu einer Wirkverstärkung führen, hierzu gehören Cimetidin, Omeprazol, Antikonzeptiva, Makrolid-Antibiotika

das CYP-450Enzymsystem hemmende Substanzen können zu einer Erhöhung der Plasmaspiegel führen

kurzwirksamen, mittellang und langwirksamen Substanzen.

Benzodiazepine. Tabelle 11. Kurzwirksame Benzodiazepine. Ihre Pharmakokinetik, Verträglichkeit und Bewertung. Medikament

Lormetazepam

Triazolam

Resorption, Distribution, Elimination

rasche Resorption nach oraler Einnahme, Tmax liegt bei ein bis zwei Stunden; die Plasmahalbwertszeit beträgt 8–15 Stunden; aktive Metabolite: in geringer Menge Lorazepam

rasche Resorption nach oraler Einnahme, Tmax liegt bei 1,3 Stunden; die Plasmahalbwertszeit beträgt etwa 2,2 Stunden; aktive Metabolite: α-Hydroxy-Triazolam, das sich allerdings nur in niedriger Plasmakonzentration findet und somit keine klinische Relevanz hat

Verträglichkeit

gut

mit Zunahme der Dosis verminderte Verträglichkeit mit erhöhtem Risiko zentralnervöser Nebenwirkungen

Bewertung

wirksames Hypnotikum, aufgrund der mittellangen Halbwertszeit geringes Risiko für Überhang oder Kumulation

wirksames Hypnotikum mit kurzer Halbwertzeit; bedingt empfehlenswert aufgrund der häufigeren Nebenwirkungen unter höheren Dosen

Benzodiazepine

157

Benzodiazepine. Tabelle 12. Mittellang wirksame Benzodiazepine. Ihre Pharmakokinetik, Verträglichkeit und Bewertung. Medikament

Alprazolam

Brotizolam

Loprazolam

Temazepam

Resorption, Distribution, Elimination

rasche Resorption, Tmax liegt bei 0,7– 2,1 Stunden, Halbwertzeit beträgt 12–15 Stunden; die geringe Menge aktiver Metaboliten hat keine klinische Relevanz; bei gestörter Leberfunktion steigt Halbwertszeit auf etwa 20 Stunden, Niereninsuffizienz scheint keinen Einfluss auf Pharmakokinetik zu haben

rasche Resorption nach oraler Einnahme, Tmax liegt bei 0,7–4 Stunden, üblicherweise unter zwei Stunden; wird nahezu vollständig in der Leber metabolisiert und größtenteils über den Urin ausgeschieden; die Eliminationshalbwertszeit beträgt 3,6–7,9 Stunden; der aktive Metabolite 4Hydoxy-Brotizolam wird ebenfalls schnell metabolisiert; ältere Menschen und solche mit gestörter Leberfunktion weisen eine verlängerte Halbwertszeit auf

Tmax liegt in Abhängigkeit von Einnahmezeitpunkt und Magenfüllung bei 0,5–5 Stunden, die Plasmahalbwertszeit beträgt 6– 8 Stunden bei jungen und etwa 20 Stunden bei älteren Menschen; die Plasmahalbwertszeit der Metabolite beträgt bei jungen 10–15 Stunden

rasche Resorption mit Tmax von etwa 1,4 Stunden, Halbwertszeit beträgt 5–11 Stunden, bei Älteren 15–30 Stunden, keine klinisch relevanten Metaboliten

gut

gut

recht gute Verträglichkeit, unter höherer Dosierung, Überhangeffekte möglich

wirksames Hypnotikum, geringes Risiko für Kumulation oder Überhangeffekte

wirksames Hypnotikum mit Möglichkeit der Kumulation

wirksames Hypnotikum

Verträglichkeit

Bewertung

Alprazolam wird vor allem als Anxiolytikum eingesetzt; die Datenlage zur Wirksamkeit bei Insomnie ist sehr begrenzt, so dass Alprazolam nicht als klassisches Hypnotikum gelten kann

B

158

Benzodiazepine bei Höheninsomnie

Benzodiazepine. Tabelle 13. Langwirksame Benzodiazepine. Ihre Pharmakokinetik, Verträglichkeit und Bewertung. Medikament

Flunitrazepam

Flurazepam

Nitrazepam

Resorption, Distribution, Elimination

rasche Resorption, Tmax liegt bei 1,2 Stunden, Halbwertszeit beträgt 16–35 Stunden; aktive Metabolite Desmethylflunitrazepam (Halbwertszeit 20–30 Stunden), Desmethylhydroxyflunitrazepam; Niereninsuffizienz kann zu Akkumulation führen; bei Älteren sollte die Dosis reduziert werden

rasche Resorption, Tmax liegt bei ein bis drei Stunden, die aktiven Hauptmetabolite N1Hydroxymethylflurazepam und N1Desalkyl-flurazepam erreichen ihr Maximum nach 1–4 bzw. 0,5–96 Stunden; die Halbwertzeit des aktiven Metaboliten N1Desalkyl-flurazepam liegt für junge Menschen bei 19–133 Stunden, bei älteren Probanden bei 71–289 Stunden

rasche Resorption, Tmax liegt bei 0,5–2 Stunden, die Plasmahalbwertszeit beträgt 25–30 Stunden und verlängert sich altersabhängig und bei Übergewichtigen

Verträglichkeit

wirksames Hypnotikum, jedoch höheres Risiko für Kumulation und Überhangeffekte, sowie missbräuchlichen Einsatz

aufgrund langer Halbwertzeit stärkere Überhangeffekte als Hypnotika mit kürzerer Halbwertszeit

aufgrund der langen Halbwertszeit ist mit einem höheren Risiko für Überhangssymptome und Kumulation zu rechnen

Bewertung

wirksames Hypnotikum; aufgrund der langen Halbwertszeit Überhangeffekte und Kumulationsgefahr, daher nur bedingt empfehlenswert

wirksames Hypnotikum, das aufgrund der langen Halbwertszeit der aktiven Metabolite allerdings ein erhöhtes Risiko für Überhangeffekte und Kumulation aufweist

wirksames Hypnotikum, bei täglicher Gabe ist mit Kumulation und verstärkter Überhangproblematik zu rechnen

Literatur Heel RC, Brogden RN, Speight TM, Avery GS (1981) Temazepam: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy as an hypnotic. Drugs 21:321–40 Huybrechts I (1991) The pharmacology of alprazolam: a review. Clin Ther 13:100–17 Langley MS, Clissold SP (1988) Brotizolam. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy as an hypnotic. Drugs 35:104–22 Mattila MA, Larni HM (1980) Flunitrazepam: a review of its pharmacological properties and therapeutic use. Drugs 20:353–74 Pakes GE, Brogden RN, Heel RC et al (1981) Triazolam: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in pa-

tients with insomnia. Drugs 22:81–110 Roth T, Hajak G, Ustun TB (2001) Consensus for the pharmacological management of insomnia in the new millennium. Int J Clin Pract 55:42–52

Benzodiazepine bei Höheninsomnie
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Benzodiazepinentzug Englischer Begriff benzodiazepine withdrawal
Psychosen

Berufsunfähigkeit

Benzodiazepinrezeptoragonisten

159

Berger-Rhythmus

Englischer Begriff

Synonym

benzodiazepine receptor agonists

Alpharhythmus


Non-Benzodiazepin-Hypnotika
Benzodiazepine
Hypnotika

Englischer Begriff Berger rhythm

Definition

Verrentung

In Würdigung der Verdienste um die EEG-Entwicklung von Hans Berger wurde der Begriff 1933 von dem britischen Physiologen Aldrich als Bezeichnung für den Alpharhythmus eingeführt.


Rente


Elektroenzephalogramm

Berentung Synonym

Berger, Hans Definition Hans Berger hatte 1924 in Jena das
Elektroenzephalogramm erfunden, seine erste Veröffentlichung darüber erschien 1929 im Archiv für Psychiatrie unter dem Titel „Über das Elektroenzephalogramm des Menschen“.
Berger-Effekt

Bergkrankheit
Akute Höhenkrankheit

Berufsgenossenschaftlicher Grundsatz G 25 Synonym G 25

Definition

Berger-Effekt Englischer Begriff Berger effect

Berufsgenossenschaftlicher Grundsatz für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten.
Begutachtung

Definition Bezeichnet das mit dem Augenöffnen einhergehende Verschwinden der Alphawellen im
Elektroenzephalogramm bei einer Versuchsperson, die sich zuvor mit geschlossenen Augen im Zustand entspannter Wachheit befand. Mit dem Schließen der Augen tritt sofort wieder Alphaaktivität im EEG auf, so genannter On-OffEffekt. Das Phänomen wurde von Hans Berger erstmals beschrieben.
Berger, Hans
Berger-Rhythmus
Polysomnographie und Hypnogramm

Berufskrankheitenrecht Englischer Begriff occupational disease law
Begutachtung

Berufsunfähigkeit Synonym BU

Englischer Begriff occupational disability
Begutachtung

B

160

Beruhigungsmittel

complaints and symptoms

Limb Movement Disorder (PLMD). Manchmal empfinden Betroffene am Morgen, dass ihr Schlaf trotz subjektiv ausreichender Schlafmenge nicht erholsam war. Häufiger schlägt sich die Symptomatik tagsüber in unspezifischen Symptomen nieder. Eine Sonderstellung nehmen die Beschwerden bei den
Parasomnien ein. Hier beherrschen nicht Insomnie und Hypersomnie das Bild, sondern die oftmals spektakulären motorischen Aktivitäten aus dem Schlaf heraus. Da sie sich dem Erleben der Betroffenen ebenso entziehen wie das Schnarchen oder nächtliche Atemstillstände und nächtliche Bewegungsstörungen, hat die Fremdanamnese in der schlafmedizinischen Diagnostik einen bedeutenden Stellenwert. Im Folgenden werden die schlafmedizinischen Leitsymptome Insomnie und Hypersomnie dargestellt und Angaben zu ihrer Schweregradeinteilung und ihrer Verbreitung gemacht. Abschließend wird umrissen, bei welchen Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen das führende Symptom die Insomnie und/oder die Hypersomnie ist, und bei welchen Erkrankungen alternativ die Insomnie oder die Hypersomnie im Vordergrund der Symptomatik stehen kann.

Definition

Grundlagen

Beruhigungsmittel Synonym Sedativum

Englischer Begriff sedative
Hypnotika
Pflanzliche Sedativa

Beschwerden Englischer Begriff complaints
Beschwerden und Symptome

Beschwerden und Symptome Jörg Hermann Peter Helga Peter

Englischer Begriff

Die Hauptbeschwerden im schlafmedizinischen Kontext betreffen zum einen das Schlafen selbst, zum anderen die eingeschränkte Leistungsfähigkeit und die vermehrte Tagesschläfrigkeit, nachdem der Schlaf nicht erholsam war.
Insomnie bezeichnet die Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen, die der Patient unmittelbar und bisweilen quälend erlebt.
Hypersomnie bezeichnet die Schwierigkeiten, tagsüber Wachheit und Daueraufmerksamkeit aufrechtzuerhalten und ist eine Folge des nicht erholsamen Schlafs. Der Zusammenhang zwischen Beschwerden der Hypersomnie am Tage und einem nicht erholsamen Schlaf kann vom Patienten hergestellt werden, wenn er die Schlafstörung subjektiv erlebt hat, wie das bei Einund Durchschlafstörungen der Fall ist. Viele schlafstörende Prozesse, die einen partiellen Schlafentzug verursachen, finden jedoch beim Schlafenden statt, ohne ihn aufzuwecken, beispielsweise bei den
Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder beim
Periodic

Insomnie Schwierigkeiten beim Ein- und Durchschlafen werden in der Regel mit Hilfe der Anamnese erfasst, ergänzt durch
Schlaffragebögen und
Schlaftagebücher. Die objektive Messung mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie kann gelegentlich erforderlich werden, um den Umfang und den Hintergrund der Symptomatik zu erfassen, speziell wenn einer möglichen organischen (intrinsischen) Ursache der Beschwerden nachzugehen ist. Der Leidensdruck, der sich aus Schlaflosigkeit ergibt, ist interindividuell sehr unterschiedlich. Er ist beispielsweise abhängig von der Dauer der Störung, von der Aufmerksamkeit, welche die Betroffenen der Störung widmen, vom Stellenwert eines eventuell vorhandenen auslösenden Stimulus, von den befürchteten und den tatsächlichen Folgen des Schlafdefizits für die Tagphase oder von den Auswirkungen auf den sonstigen Gesundheitszustand. Angesichts der Unter-

Beschwerden und Symptome

schiede im Grad der subjektiv erlebten Beeinträchtigung durch Insomnie wurde in der ICSD-R von 1997 vorgeschlagen, das Ausmaß der Einschränkung des Befindens, des sozialen Lebens und der Leistungsfähigkeit in der Wachphase zur Grundlage für die Beurteilung des Schweregrades der Insomnie zu machen (Tabelle 1). Eine andere Schweregradeinteilung legt allein die Dauer der Schlafstörung zugrunde: Danach wird sie bei bis zu vier Wochen Dauer als akute Insomnie definiert, bei bis zu sechs Monaten als subakute Insomnie, und ab sechs Monaten Dauer gilt sie als chronische Insomnie. Der Bundesgesundheitssurvey untersucht die Beschwerde Schlaflosigkeit mittels der Beschwerdeliste nach von Zerssen, welche das Vorkommen von Schlaflosigkeit anhand einer vierstufigen Skala abfragt, als „gar nicht“, „kaum“, „mäßig“ oder „stark“ vorhanden. Abbildung 1a stellt die demgemäß erhobene Beschwerde Schlaflosigkeit in Abhängigkeit vom Alter für Frauen dar, Abbildung 1b den entsprechenden Sachverhalt für Männer. Insgesamt gaben 8 % der Frauen und 3 % der Männer an, dass sie unter starker Schlaflosigkeit leiden. Bei den Frauen im Alter von 50–79 Jahren lag der diesbezügliche Anteil bei über 10 %. Mäßige oder starke Schlaflosigkeit wurde von 27 % der Frauen und von 14 % der Männer angegeben. Die Chronifizierung der Beschwerde Schlaflosigkeit war 1991 Gegenstand einer weiteren repräsentativen Befragung von 2.646 Westdeutschen über 14 Jahren. Einzelne Fragen

161

waren: „Leiden Sie unter Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen, die nicht durch äußere Einflüsse (beispielsweise Kinder, Schichtarbeit oder Lärm) bedingt sind?“, „Ist Ihr Schlaf erholsam?“ und „Fühlen Sie sich tagsüber müde?“. Als Kategorien der Antworten waren vorgesehen „nein“, „gelegentlich“, „häufig“ oder „ständig“. Ein Viertel der Befragten litten „gelegentlich“ bis „ständig“ an Ein- und/oder Durchschlafstörungen, 7 % sogar „häufig“ oder „ständig“. Aber bei nur 40 % der Befragten mit Insomnie waren die Beschwerden den behandelnden Ärzten bekannt. 11 % der Befragten empfanden ihren Schlaf „häufig“ oder „ständig“ als nicht erholsam, 15 % litten „häufig“ oder „ständig“ an Tagesmüdigkeit. Aus anderen Studien, bei denen die Beschwerden der Frauen und Männer getrennt ausgewertet wurden, zeichnet sich konsistent ab, dass mehr Frauen als Männer über Schlaflosigkeit klagen; in einer aktuellen repräsentativen Befragung zu Ein- und Durchschlafstörungen sind es 24 % der Frauen und 13 % der Männer (insgesamt 19 % der Befragten). Eine kürzlich in Deutschland durchgeführte Befragung in Allgemeinarztpraxen hat für die Beschwerde „Schlaflosigkeit“, verknüpft mit der Bejahung von Einschränkungen am Tage, gemäß den diagnostischen Kriterien der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen ICSD-R (1997), eine Prävalenz von 20 % ergeben. Hypersomnie Ursprünglich wurde unter Hypersomnie ein übergroßes Bedürfnis nach Schlaf verstan-

Beschwerden und Symptome. Tabelle 1. Kriterien für die Beurteilung des Schweregrades der Insomnie (nach International Classification of Sleep Disorders- Revised, ICSD-R 1997). Kriterien

Insomnie Leichtgradig

mittelgradig

schwergradig

Häufigkeit der Ein- und Durchschlafstörungen

nahezu allnächtlich

allnächtlich

allnächtlich

Häufigkeit der Beeinträchtigung des Befindens tagsüber in Form von Reizbarkeit, Ruhelosigkeit, Angst, Müdigkeit, Erschöpfung

häufig

immer

immer

soziale und berufliche Beeinträchtigung

keine oder gering

gering bis mäßig

schwer

B

162

Beschwerden und Symptome

Altersverteilung "Schlaflosigkeit", Frauen gar nicht

kaum

mäßig

stark

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18–19

20–29

a

30–39

40–49 50–59 Altersklassen

60–69

70–79

Mittelwert

Quelle: Gesundheitsbericht des Bundes Robert Koch Institut, Zensus 1998 www.rki.de

Altersverteilung "Schlaflosigkeit", Männer gar nicht

kaum

mäßig

stark

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 18–19

b

20–29

30–39

40–49 50–59 Altersklassen

60–69

70–79

Mittelwert

Quelle: Gesundheitsbericht des Bundes Robert Koch Institut, Zensus 1998 www.rki.de

Beschwerden und Symptome. Abb. 1a. Altersverteilung der Beschwerde „Schlaflosigkeit“ bei Frauen (Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998, Robert-Koch-Institut). Abb. 1b. Altersverteilung der Beschwerde „Schlaflosigkeit“ bei Männern (Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998, Robert-Koch-Institut).

Beschwerden und Symptome

den, und bei Personen, die dem Bedürfnis stattgaben, wurde ein überproportionaler Anteil an im Schlaf verbrachter Zeit festgestellt. Auch die Beschwerdeliste nach von Zerssen enthält noch in dem ursprünglichen Sinne von Hypersomnie die Frage nach dem Vorhandensein von „übermäßigem Schlafbedürfnis“, und es werden repräsentative epidemiologische Daten zu dem Item berichtet. Analog zu den Fragen zur Insomnie wurde im Gesundheitssurvey des Robert-Koch-Instituts von 1998 in einer repräsentativen Stichprobe nach dem Vorhandensein von übermäßigem Schlafbedürfnis gefragt. Die Antworten sollten abgestuft nach „gar nicht“, „kaum“, „mäßig“ oder „stark“ erfolgen. Die Ergebnisse sind in Abhängigkeit vom Alter in Abb. 2a für Männer und in Abb. 2b für Frauen dargestellt. Auffallend ist der hohe Anteil an 18und 19-jährigen Männern, die zu mehr als 10 % ein übermäßiges Schlafbedürfnis des Schweregrades „stark“ angeben, ohne dass eine Häufung bestimmter schlafmedizinischer Erkrankungen in der Altersgruppe bekannt wäre. Am wahrscheinlichsten ist die Ursache für die beobachtete Häufung in einem habituellen Schlafdefizit zu suchen. Der Begriff Hypersomnie fand auch Verwendung, um eine tagsüber vermehrte Schläfrigkeit mit messbar verkürzter Einschlafzeit zu kennzeichnen. In diesem Sinne ist Hypersomnie mit Hilfe des
Multiplen Schlaflatenztests (MSLT) seit über 20 Jahren ein als übermäßige Tagesschläfrigkeit operationalisierter Begriff. Der MSLT ist seither ein Standardverfahren zur Erfassung der Hypersomnie im Sinne von Tagesschläfrigkeit geworden. Es liegen populationsbasierte Daten zur Quantifizierung der Schweregrade von Tagesschläfrigkeit mittels des MSLT vor. Als Normalwerte gelten demnach mittlere Schlaflatenzen von 15 Minuten oder länger, während die Grenzwerte für mittelgradige Hypersomnie bei fünf bis zehn Minuten liegen und für schwere Hypersomnie bei fünf Minuten und weniger. Eine vermehrte Schläfrigkeit und Einschlafneigung tagsüber führt die Betroffenen nicht zwangsläufig in die Sprechstunde. Häufig sind sie der Meinung, sie könnten sehr gut schlafen, „sogar tagsüber“. Anderen ist die Symptomatik peinlich, und sie bemühen sich eher um Kompensationsmechanismen, so genanntes Coping beim

163

Umgang mit ihrem Handicap Tagesschläfrigkeit, als um diagnostische Aufklärung derselben bzw. um therapeutische Abhilfe. Eine vermehrte Einschlafneigung erfordert Copingstrategien, um im Beruf und im sozialen Leben nicht durch unfreiwilliges Einschlafen aufzufallen und um den Anforderungen trotz Schläfrigkeit und reduzierter Konzentrationsfähigkeit möglichst gut gerecht zu werden. Häufig wird in dem Zusammenhang der Begriff Müdigkeit gebraucht. Als Terminus für die spezifische schlafmedizinische Symptomatik taugt er allerdings wegen seiner Vieldeutigkeit nur bedingt. In der Bewertung von „rechtschaffen müde“ kommt der Begriff von „sich gemüht haben“ und ist Ausdruck einer bewältigten Beanspruchung, mit einem daraus folgenden Ruhe- und Erholungsbedürfnis. Unter der Bedingung, dass ausreichend Zeit und Gelegenheit zum Ausschlafen gegeben sind, ist diese Form der Müdigkeit die ideale Voraussetzung für die anschließende Phase von Ruhe, Schlaf und Erholung. „Müde“ bedeutet aber auch „überdrüssig“ und kann der Ausdruck von Übersättigung, Desinteresse und Inhibition bzw. von aversiver Stimulierung sein und keineswegs ein Zeichen des Wohlvorbereitetseins auf eine Phase der Ruhe und der Erholung. „Müde“ kann auch „matt, erschöpft, abgeschlagen, teilnahmslos“ bedeuten, und die Beschwerde besteht dann unabhängig von stattgehabter Beanspruchung bzw. sie lässt Anstrengungen gar nicht erst aufkommen. Personen, die in diesem Sinne müde sind, leiden häufig an einer depressiven Störung, und die Schwierigkeiten, Schlaf und Erholung zu finden, bestehen sekundär zu der primär psychischen Erkrankung. Zur anamnestischen Beurteilung des Schweregrads der Hypersomnie werden analog dem Vorgehen zur Beurteilung der Schwere von Insomnie die Beeinträchtigungen im Alltag herangezogen, die auf die Symptomatik zurückzuführen sind (Tabelle 2). Insomnie und Hypersomnie bei einzelnen schlafmedizinischen Erkrankungen Insomnie oder Hypersomnie betreffen als Leitsymptom die Mehrzahl der Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen. Ein direkter Rückschluss, der sich ausschließlich aus der Leitsymptomatik auf die Diagno-

B

164

Beschwerden und Symptome

Altersverteilung "übermäßiges Schlafbedürfnis", Frauen gar nicht

kaum

mäßig

stark

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

18–19

20–29

30–39

a

40–49 50–59 Altersklassen

60–69

70–79

Mittelwert

Quelle: Gesundheitsbericht des Bundes Robert Koch Institut, Zensus 1998 www.rki.de

Altersverteilung "übermäßiges Schlafbedürfnis", Männer gar nicht

kaum

mäßig

stark

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

b

18–19

20–29

30–39

40–49

50–59

Altersklassen

60–69

70–79

Mittelwert

Quelle: Gesundheitsbericht des Bundes Robert Koch Institut, Zensus 1998 www.rki.de

Beschwerden und Symptome. Abb. 2a. Altersverteilung der Beschwerde „übermäßiges Schlafbedürfnis“ bei Frauen (Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998, Robert-Koch-Institut). Abb. 2b. Altersverteilung der Beschwerde „übermäßiges Schlafbedürfnis“ bei Männern (Quelle: Bundes-Gesundheitssurvey 1998, RobertKoch-Institut).

Beschwerden und Symptome

165

Beschwerden und Symptome. Tabelle 2. Kriterien für die Beurteilung des Schweregrades der Hypersomnie (nach International Classification of Sleep Disorders- Revised, ICSD-R 1997). Kriterien

B

Hypersomnie Leichtgradig

mittelgradig

hochgradig

Häufigkeit unfreiwilliger Einschlafepisoden

nicht täglich

täglich

täglich

Situationen mit unfreiwilligen Einschlafepisoden

bei Entspanntsein unter Monotonie Beispiele: ● beim Fernsehen ● beim Lesen ● als Beifahrer

im Sitzen oder bei leichter körperlicher Betätigung trotz des Willens, wach zu bleiben Beispiele: ● beim Autofahren ● im Konzert, Kino, Theater

bei körperlicher Betätigung Beispiele: ● beim Essen ● im Gespräch ● beim Autofahren ● beim Arbeiten

soziale und berufliche Beeinträchtigung

gering

mäßig

schwer

sestellung ergäbe, ist aber nur selten möglich. Insomnie und Hypersomnie können sich gegenseitig in unterschiedlicher Weise und Stärke bedingen. Bei einigen Erkrankungen können daher interindividuell und im Krankheitsverlauf intraindividuell das eine oder das andere Symptom im Vordergrund stehen. Die schlafmedizinische Diagnostik ergibt sich in der Regel aus dem Leitsymptom Insomnie oder Hypersomnie in Kombination mit den Nebensymptomen, der weiteren Anamnese und klinischen Befunden oder durch die Untersuchung im Schlaflabor mittels KRPSG und gegebenenfalls Tagtestungen im Schlaflabor. Zur Erfassung der Insomnie bzw. Hypersomnie liegen zahlreiche standardisierte Fragebögen und Schlaftagebücher vor. Siehe auch
Fragebögen zur Insomnie;
Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R;
Schlaftagebücher;
Psychometrische Fragebögen zum Befinden;
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit;
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und Schlafqualität. Insomnien Bei den einzelnen Diagnosen aus der Hauptkategorie Insomnien (
ICSD-2) steht nicht zwangsläufig die Beschwerde der Insomnie an erster Stelle. Insomnie als Leitsymptom

haben die sogenannten
Primären Insomnien, allen voran die erlernte oder konditionierte
Psychophysiologische Insomnie, weiterhin die
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands und die
Idiopathische Insomnie. Demgegenüber können die
Schlafanpassungsstörung (Akute Insomnie), die Schlafstörungen infolge inadäquater
Schlafhygiene und die
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter, die allesamt mit Schlafdefiziten einhergehen, auch Hypersomnie als Leitsymptom haben. Bei der
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie steht die Insomnie als Leitsymptom im Vordergrund, aber bei der
Umgebungsbedingten Schlafstörung oder bei der
Toxin-induzierten Schlafstörung kann ebenfalls die Hypersomnie das subjektive Beschwerdebild prägen. Schlafbezogene Atmungsstörungen Der überwiegende Teil der an Obstruktiver Schlafapnoe erkrankten Erwachsenen hat Hypersomnie als Leitsymptom. Wenig bekannt ist die Tatsache, dass bei allen
Schlafbezogenen Atmungsstörungen im Einzelfall auch Insomnie das Leitsymptom sein kann. So steht bei Frauen mit Obstruktiver Schlafapnoe häufig die Insomnie im Vordergrund des Beschwerdebildes, und gleiches betrifft Pati-

166

Beschwerden und Symptome

enten beiderlei Geschlechts bei einer eher milden Verlaufsform der Obstruktiven Schlafapnoe. Insomnie steht im Vordergrund bei Schlafstörungen infolge von
Chronischobstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und
Asthma bronchiale. Bei den
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen sind vor allem Durchschlafstörungen, speziell das Erwachen mit Luftnot führendes schlafmedizinisches Symptom. Bei Cheyne-Stokes-Atmung infolge von Herzinsuffizienz ist ebenfalls das Erwachen mit Luftnot eine häufige Beschwerde. Auch manche Formen der Zentralen Schlafapnoe (ZSA), allen voran die ZSA beim Aufenthalt in großer Höhe, haben Insomnie als Leitsymptom (
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Herzinsuffizienz und SBAS). Schlafbezogene Bewegungsstörungen Bei den Schlafbezogenen Bewegungsstörungen ist das
Restless-Legs-Syndrom (RLS) in erster Linie gekennzeichnet durch Einschlafstörungen infolge von schmerzhaften Missempfindungen und damit verbundener Rastlosigkeit in den Extremitäten. Bei fortgeschrittenem RLS kann infolge Schlafdeprivation auch Hypersomnie zur führenden Beschwerde werden. Beim
Bruxismus kommen Durchschlafstörungen infolge von Verspannungen der Kaumuskulatur und infolge von Kopf- und Nackenschmerzen vor. Das
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) geht analog der Obstruktiven Schlafapnoe ganz überwiegend mit dem Leitsymptom Hypersomnie einher, bei manchen Patienten stehen aber auch Durchschlafstörungen im Vordergrund. Dies ist insbesondere der Fall bei ca. 80 % der RLS-Patienten, die zusätzlich auch periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movement in Sleep, PLMS) haben. Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen Bei den
Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen kann die Symptomatik sowohl von insomnischen als auch von hypersomnischen Beschwerden geprägt sein. Symptomatische Schlafstörungen Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen haben vor allem bei
Polyneuropathie und beim
Schlafbezogenen Kopfschmerz die Symptome der In-

somnie als Leitsymptom, ebenso bei der seltenen Prionenerkrankung
Fatale familiäre Insomnie. Bei der Parkinsonerkrankung (
Parkinson-Syndrome), bei
Demenzen oder bei
Zerebraler Ischämie kann sowohl Insomnie als auch Hypersomnie als schlafbezogene Beschwerde vorherrschen.
Entzündliche Erkrankungen des ZNS verursachen vorwiegend Hypersomnie, allen voran die
Trypanosomiasis, auch „Schlafkrankheit“ genannt. Zahlreiche organische Erkrankungen bzw. funktionelle Veränderungen der inneren Organe gehen mit einer symptomatischen Insomnie einher, überwiegend in Form von Durchschlafstörungen. Beispiele sind
Gastroösophagealer Reflux und Ulkuskrankheit,
Fibromyalgie und nächtliche Angina pectoris bei Patienten mit
Koronarer Herzkrankheit. Unter den Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen gehen
Angsterkrankungen und
Panikstörungen vor allem mit dem Leitsymptom Insomnie einher. Bei
Psychosen,
Affektiven Störungen und
Alkoholabhängigkeit steht oftmals alternativ die Hypersomnie im Vordergrund der schlafbezogenen Beschwerden. Gleiches gilt für alle drogenbedingten Schlafstörungen, beispielsweise bei
Hypnotikaabhängigkeit,
Stimulanzienabhängigkeit oder bei der
Alkohol-induzierte Schlafstörung (siehe auch
Differentialdiagnostischer Leitfaden). Hypersomnien In der Diagnosekategorie
Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs haben alle Krankheitsbilder die Hypersomnie als Leitsymptom, auch die
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung. Parasomnien Parasomnien sind unbeabsichtigte motorische Aktivitäten, die aus dem Schlaf heraus auftreten. Die komplexen motorischen Abläufe wie Gehen, Reden und aggressive oder sexuell geprägte Verhaltensweisen führen aber nicht zum Erwachen, und sie schränken in der Regel die Erholungsfunktion des Schlafs nicht ein.


Symptomatische

Literatur American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Dis-

Betarhythmus

orders, revised: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Rochester, Minnesota Carskardon MA (1993) Encyclopedia of Sleep and Dreaming. Maxwell Macmillan, New York Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2005) Heft 27: Schlafstörungen. RobertKoch-Institut, Berlin Partinen M, Hublin C (2005) Epidemiology of Sleep Disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 626–647 Spielman AJ, Yang CM, Glovinsky PB (2005) Assessment techniques for insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 1403– 1416 Thorpy MJ, Yager J (2001) The Encyclopedia of Sleep and Sleep Disorders. Facts on File Inc., New York

Beta 2-Sympathomimetika Englischer Begriff beta 2-sympathomimetics
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Betaaktivität

Betablocker Synonym Beta-Rezeptorenblocker; β-Blocker

Englischer Begriff beta-blocker

Definition Die β-Rezeptoren blockierende Arzneimittel; Blockade der β1-Rezeptoren reduziert Herzfrequenz, -kontraktilität und Erregungsleitungsgeschwindigkeit und verringert die Reninfreisetzung in der Niere; β2-Blockade hemmt den Glykogenabbau in der Muskulatur und der Leber; Betablocker spielen eine Rolle bei der Behandlung der arteriellen Hypertonie; sie werden auch zur Prophylaxe von Angina pectoris, Reinfarkt und Migräne eingesetzt. Zu Nebenwirkungen siehe
Enuresis und Harninkontinenz.
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz
Alpträume
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Betarhythmus

Englischer Begriff

Englischer Begriff

beta activity

beta rhythm


Frequenzbänder im EEG
Elektroenzephalogramm


Frequenzbänder im EEG
Elektroenzephalogramm

Betaband Englischer Begriff beta frequency band
Frequenzbänder im EEG

167

B

168

Betäubungsmittelgesetz

Betäubungsmittelgesetz Synonym BtMG
Stimulanzien

Betaxolol Englischer Begriff betaxolol

Definition Sympatholytikum Zu Nebenwirkungen siehe
Alpträume.

Bett Englischer Begriff bed

se Aktivierungsreaktionen in Zusammenhang mit den nächtlichen Bewegungen und gehäufte Wachphasen den Schlaf fragmentieren. Bewegungsmessung, insbesondere die Erfassung periodischer Extremitätenbewegungen während des Schlafs, ist daher ein unerlässlicher Bestandteil in der Diagnostik und Differentialdiagnostik des nicht erholsamen Schlafs und speziell der Erfassung der Ursachen von
Hypersomnie. Im Rahmen der neurologischen Diagnostik kann die Bewegungsmessung im Schlaf bei verschiedenen Formen der Bewegungsstörungen wichtige Befunde beitragen. Die Langzeiterfassung der körperlichen Aktivität über Zeiträume von 24 Stunden, einer Woche oder länger erfolgt mit dem vereinfachten Verfahren der
Aktigraphie, dem auch ein separater Essay gewidmet ist.

Messverfahren Folgende Messverfahren werden zur Erfassung und Analyse nächtlicher Bewegungen eingesetzt:


Schlafhygiene

Bettnässen Synonym

1. 2. 3. 4. 5.

Elektromyographie (EMG) Videometrie Aktigraphie Körperpositionsmessung Matratzensensoren

Enuresis, Einnässen

Englischer Begriff bed wetting
Enuresis und Harninkontinenz

Bewegungsmessung Svenja Happe

Englischer Begriff measurement of movements

Definition Der Beitrag stellt Methoden zur Aufzeichnung und Analyse motorischer Aktivität vor. Motorische Aktivität während des Schlafs kann die Schlafquantität und auch die Schlafqualität beeinträchtigen, wenn zentralnervö-

Apparative Umsetzung, Geräte Elektromyographie Im Rahmen einer Polysomnographie (
Polysomnographie und Hypnogramm) werden
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) üblicherweise elektromyographisch nichtinvasiv mit bipolaren Oberflächenelektroden über beiden Musculi tibiales anteriores erfasst und aufgezeichnet (
Elektromyogramm). Die Oberflächenelektroden werden über dem Muskelbauch der Musculi tibiales anteriores platziert, um Informationen über die motorische Aktivität wie Flexion der Großzehe, des Fußgelenks, der Hüfte oder des Knies zu erhalten. Hierbei ist eine Aufzeichnung der Muskelaktivität von beiden Beinen besonders wichtig, da Bewegungen nur an einem Bein vorkommen können oder von einem zum anderen Bein wechseln können. Die Elektroden werden dabei 2–5 cm voneinander entfernt angebracht, um Salz-

Bewegungsmessung

169

B

Bewegungsmessung. Abb. 1. Elektrodenposition zur Registrierung von Beinbewegungen. Platzierung der Oberflächenelektroden im Abstand von etwa 2–5 cm über dem Muskelbauch der Musculi tibiales anteriores beidseits.

Bewegungsmessung. Abb. 2. Elektrodenposition zur Registrierung von komplexen Armbewegungen. Platzierung der Oberflächenelektroden über dem Muskelbauch des Musculus extensor carpi radialis (oben) und des Musculus flexor carpi ulnaris (unten) zur Erfassung agonistisch-antagonistischer Bewegungen des Handgelenks.

brücken und andere Arten der gegenseitigen elektrische Beeinflussung zu vermeiden (siehe Abbildung 1). Um komplexe Bewegungen unterscheiden zu können, sind weitere EMG-Elektroden über anderen Muskeln notwendig, auch an den Armen oder wie bei
Bruxismus über dem Musculus masseter und dem Musculus temporalis bei Bruxismus. Die Impedanz soll dabei möglichst unter 10.000 Ohm sein, aber Impedanzen unter 30.000 Ohm führen in der Regel noch zu aussagefähigen Registrierungen. Die Verstärkereinstellungen zur Aufzeichnung von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf und von Kinnmuskelaktivität entsprechen denen zur Aufzeichnung normaler EMG-Aktivität, typischerweise ≥70 Hz (Abtastrate: 300–500 Hz). Zum Beispiel können Bandpass-Filtereinstellungen von 10 Hz und 90 Hz mit einer Zeitkonstanten von <0,1 Sekunde benutzt werden. Dabei werden vielfach Einmalelektroden für die Registrierung der EMG-Aktivität benutzt, es können aber auch mit Kollodium oder doppelseitigen Kleberingen fixierte EEG-Elektroden hierfür verwendet werden. Die Biosignaleichung sollte am liegenden Patienten für jedes Bein getrennt bei langsamer Dorsiflexion und Plantarflexion der Großzehe bis etwa 30° ohne Widerstand für mehrere Male erfolgen. Periodische

Extremitätenbewegungen im Schlaf werden dabei entsprechend der Empfehlungen der American Sleep Disorder Association (ASDA) pro Stunde Schlafzeit berechnet (siehe
Periodic Limb Movement Disorder). Einen besonderen Stellenwert hat der so genannte Suggested Immobilization Test (SIT) in der Diagnostik von periodischen Extremitätenbewegungen im Wachen (Periodic Limb Movements While Awake, PLMW) beim
Restless-Legs-Syndrom (RLS). Durch „forcierte Ruhe“ kurz vor dem Zu-Bett-Gehen, in der die Patienten in halbsitzender Position eine Stunde lang die Beine nicht bewegen dürfen, werden im Suggested Immobilization Test die Symptome des Restless-Legs-Syndroms provoziert und periodische Extremitätenbewegungen im Wachen mit Oberflächen-EMG abgeleitet. Hierbei werden alle Bewegungen zwischen 0,5 Sekunden und 10 Sekunden Dauer, die in einem Intervall von 4–90 Sekunden auftreten, als periodische Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) pro Stunde Immobilität registriert. Gleichzeitig wird der Schweregrad der sensorischen RLS-Symptome mit einer visuellen Analogskala erhoben (Michaud et al 2001). Um die Bewegungen im REM-Schlaf bei der
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM Sleep Behavior Disorder, RBD) und Bewe-

170

Bewegungsmessung

gungen im Schlaf bei anderen neurologischen Erkrankungen zu quantifizieren, werden unterschiedliche Methoden wie die Polysomnographie (PSG) mit Oberflächen-EMG und auch tragbare Systeme genutzt (siehe auch
Ambulantes Monitoring). Die Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) beinhaltet die EMG-Aufzeichnung beider Musculi tibiales anteriores und der Kinnmuskelaktivität. Lapierre und Mitarbeiter haben die erste Methode zur Analyse von PSG-Parametern bei der REM-Schlaf-Verhaltensstörung beschrieben. Eine so genannte phasische EMGAktivität wird vom submentalen Elektromyogramm (EMG) analysiert und als Prozent von 2-Sekunden-Epochen mit EMG-Vorkomnissen analysiert, definiert als jede einzelne EMG-Aktivität zwischen 0,1 Sekunden und 5 Sekunden Dauer mit einer mindestens vierfachen Amplitude zur EMG-Grundaktivität. Eine 20-Sekunden-Epoche wurde als tonisch bezeichnet, wenn mehr als 50 % der Epoche tonische EMG-Aktivität aufwiesen, andernfalls als atonisch (Lapierre et al 1992). Andere Autoren sprechen von kurzdauernder und langdauernder Muskelaktivität im REM-Schlaf (Eisensehr et al 2003). Videometrie Eine Videometrie wird stets während der KRPSG synchron aufgezeichnet. Heute werden hierzu in aller Regel in den Polysomnographen integrierte digitale Videosysteme verwendet. Das vereinfacht später die zeitgleiche Analyse der polysomnographischen Kurven mit dem Video. Die dazu verwendeten Kameras sollten vom Überwachungsraum bedienbar sein und eine Änderung der Einstellung mit Vergrößerung auffälliger Ausschnitte ermöglichen, also über einen Schwenk-Neige-Mechanismus und einen Zoom verfügen. Außerdem sollten die Kameras von Tageslicht- auf Nachtaufnahme umschalten können, also eine Nachtsichtkamera sowie eine Infrarotlampe beinhalten. Einige Systeme erlauben die gleichzeitige Registrierung zweier Videoaufnahmen, wie die des Gesichts und des Körpers, um Körperausschnitte vergrößert darzustellen. Siehe auch
Messung im Schlaflabor Aktigraphie Bei der Aktigraphie wird die Bewegungsakti-

vität mit einem kleinen portablen Aktimeter aufgezeichnet und gespeichert, das etwa die Größe einer Armbanduhr hat und typischerweise am Handgelenk getragen wird. Durch Summierung und Speicherung der durch Bewegung ausgelösten Signale wird ein Bewegungsprofil über den Tag und die Nacht bis zu mehreren Wochen erstellt. Der Aktograph kann über ein Interface mit einem PC verbunden werden, der ihn programmiert, startet und ausliest und das Bewegungsprofil analysiert. Das Registrierintervall kann über einen Bereich von einem Bruchteil einer Sekunde bis zu zwei Minuten gewählt werden. Mit einem entsprechenden Speicher (in der Regel 32 kByte) können je nach Registrierintervall Daten über eine Nacht oder mehrere Wochen aufgezeichnet und gespeichert werden. Es können Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen, Phasenveränderungen während der Schichtarbeit (
Nachtarbeit und Schichtarbeit) oder von Zeitzonenveränderungen bei Reisenden (
Jetlag) aufgezeichnet werden bis hin zu Rhythmus- und Bewegungsveränderungen in Extremsituationen im Weltall oder bei Expeditionen im Himalaya. Durch die Wahl kürzerer Registrierintervalle können auch Bewegungsstörungen wie der Tremor beim idiopathischen Parkinson-Syndrom und dessen Verlauf unter Therapie analysiert werden. Gleiches gilt für vermehrte Bewegungen in der Nacht wie bei periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Für die Aufzeichnung von periodischen Extremitätenbewegungen (PLM) mit einem Aktigraphen am Fußgelenk haben sich in den vergangenen Jahren mehrere Systeme etabliert, so zum Beispiel der PAM-RL und der Kick Counter, IM Systems, Baltimore, MD, die periodische Extremitätenbewegungen reliabel und valide messen können. Beide Geräte basieren auf einem Akzelerometer-Mechanismus mit einer Abtastrate von 40 pro Sekunde und zeichnen die Daten in Echtzeit auf. Der PAM-RL Monitor misst periodische Extremitätenbewegungen pro Stunde, während der Kick Counter die Gesamtzahl der periodischen Extremitätenbewegungen pro Nacht während einer Schlafperiode angibt. Näheres zur Registrierung, Auswertung und Bewertung des Verfahrens unter
Aktigraphie.

Bewegungsmessung

Körperpositionsmessung Die Registrierung der Körperposition liefert ergänzende Informationen zur Diagnostik bestimmter Schlafstörungen, insbesondere
Schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) und
Parasomnien. Hierbei wird ein schwerkraftabhängiger Indikator wie etwa eine Metallkugel in einem kleinen geschlossenen Gehäuse am Körper befestigt und richtet sich bei Lagewechsel in einer neuen Position aus, wodurch ein Gleichspannungssignal erzeugt wird. Es kann digital mit einer geringen Abtastfrequenz von 1 Hz aufgezeichnet, quantitativ ausgewertet und anderen polysomnographischen Ereignissen wie Apnoen zugeordnet werden. Matratzensensoren Spezielle Bewegungsaufnehmer in Matratzen haben sich bisher noch nicht in der RoutineDiagnostik durchgesetzt und werden fast ausschließlich in der klinischen Forschung eingesetzt. Ein Bespiel dafür ist das Static Charge Sensitive Bed (SCSB), das unter eine Schaumstoffmatratze gelegt wird. Mit diesem Sensor, dem ein Frequenzfilter nachgeschaltet ist, können Herzaktivität, Atmungsbewegung und globale Bewegungen differenziert werden. Das SCSB wird überwiegend in der Pädiatrie eingesetzt, da besonders dort eine Minimierung der Sensoren am Körper angestrebt wird. Validierungsstudien haben allerdings nur eine begrenzte Sensitivität und Spezifität dieser Bewegungsaufnehmer für klinische Fragestellungen ergeben.

wie Tremor, Chorea, dystonische Spasmen und Tics auch während des Schlafs auftreten und mit zentralnervösen Aktivierungen assoziiert sein. Die
REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit dem Fehlen der Muskelatonie im REM-Schlaf tritt auch bei neurodegenerativen Erkrankungen häufig auf und kann den klinisch nachweisbaren motorischen Störungen eines Parkinson-Syndroms vorausgehen. Daraus ergeben sich folgende Einsatzgebiete: ●

●

●

●

● ●

●

Indikationen In der Neurologie findet die Elektromyographie in Kombination mit der Elektroneurographie Anwendung in der Diagnostik und im Verlauf neuromuskulärer Erkrankungen. In der Schlafmedizin ist das
Elektromyogramm (EMG) neben dem
Elektroenzephalogramm (EEG) und dem
Elektrookulogramm (EOG) unabdingbar in der Klassifikation der Schlafstadien und es unterstützt die Diagnostik und Differentialdiagnostik von schlafmedizinischen Erkrankungen und von symptomatischen Schlafstörungen, auch von solchen, die mit nächtlicher pathologischer Muskelaktivität einhergehen. Bei neurologischen Patienten mit Bewegungsstörungen können krankheitstypische Symptome

171

●

Schlafbezogene Bewegungsstörungen (SBBS): –
periodische Extremitätenbewegungen (PLM) –
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) –
Restless-Legs-Syndrom (RLS) –
Bruxismus –
schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen –
nächtliche Muskelkrämpfe
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)
Parasomnien: –
REM-Schlaf-Verhaltensstörung –
Schlafwandeln –
Pavor nocturnus Schlafgebundene epileptische Anfälle (
Epilepsie)
Narkolepsie Verschiedene Myoklonussyndrome im Schlaf, insbesondere fragmentarischer Myoklonus und spinaler Myoklonus Bewegungsstörungen wie Parkinson-Syndrome, Chorea Huntington, Tics, Dystonien, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom Physiologische Einschlafmyoklonien (
Motorik)

Bewertung Das Elektromyogramm bildet den Goldstandard zur Registrierung und Quantifizierung von periodischen Extremitätenbewegungen im Rahmen der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Die periodischen Extremitätenbewegungen werden zuverlässig dem Schlafen oder Wachen zugeordnet und die zeitlichen Zusammenhänge mit pathologischen Ereignissen wie Apnoen und Bewegungen können analysiert werden. Mehrere Muskeln und Muskelgruppen können parallel aufgezeichnet und ausgewertet werden,

B

172

Bewegungsstörungen, schlafbezogene

was für das Verständnis komplexer Bewegungen im Schlaf relevant ist. Ein Vorteil ist bei dieser Methode, dass auch eine tonische Muskelaktivität ohne Bewegungseffekt registriert werden kann, wie sie gehäuft bei der REMSchlaf-Verhaltensstörung vorkommt. Demgegenüber erfassen Videometrie und Aktigraphie nur einen tatsächlichen Bewegungseffekt. Bei diesen beiden Methoden kann aber der Bezug der Beinbewegungen zu den Schlafstadien und Wachphasen, den zentralnervösen Aktivierungen und etwaigen Atempausen nur äußerst aufwendig (Videometrie) oder unzuverlässig erfasst werden, weshalb diese Methoden in der Schlafmedizin nur einen begrenzten Stellenwert haben. Einen hohen Stellenwert hat die Aktigraphie jedoch in der Diagnostik von Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen, da mit ihrer Hilfe nicht nur eine Momentaufnahme im Schlaflabor erfolgt, sondern die Bewegungseffekte über mehrere Wochen aufgezeichnet werden und unter Zuhilfenahme eines Schlaftagebuches analysiert werden können. Matratzensensoren sind aufwändig zu installieren und werden bisher hauptsächlich zu Forschungszwecken und in der Pädiatrie eingesetzt.

Literatur Eisensehr I, Linke R, Tatsch K et al (2003): Increased muscle activity during rapid eye movement sleep correlates with decrease of striatal presynaptic dopamine transporters. IPT and IBZM SPECT imaging in subclinical and clinically manifest idiopathic REM sleep behavior disorder, Parkinson's disease, and controls. Sleep 26:507–512 Happe S, Trenkwalder C (2003) Movement disorders in sleep: Parkinson's disease and Restless Legs Syndrome. Biomed Technik 48:62–67 Lapierre O, Montplaisir J (1992) Polysomnographic features of REM sleep behaviour disorder: Development of a scoring method. Neurology 42:1371–1374 Michaud M, Poirier G, Lavigne G, Montplaisir J (2001) Restless legs syndrome. Scoring criteria for leg movements recorded during the suggested immobilization test. Sleep Med 2:317–321 Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM et al (1993)

Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Z EEGEMG 24:65–70

Bewegungsstörungen, schlafbezogene
Bruxismus
Nächtliche Wadenkrämpfe
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)
Restless-Legs-Syndrom
Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstö-

rungen

Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren Synonym BUB
BUB-Richtlinien

Bewußtlosigkeit Englischer Begriff unconsciousness
Koma
Wachheit und Schlaf

Bezafibrat Englischer Begriff bezafibrate

Definition Lipidsenker
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

BFEKA Benigne fokale Epilepsie des Kindesalters

Biot-Atmung

BFI

173

Bioeichung

Brief Fatigue Inventory

Bf-S


EMG

Biofeedback

Befindlichkeitsskala

Bi-Block


Entspannung
Elektrodermale Aktivität

Biologische Uhren

Definition Zweigeteilte Protrusionsschiene zur Unterkiefervorverlagerung.

Englischer Begriff


Oral Appliances


Chronobiologie
Genetik
Endogener zirkadianer Schrittmacher

biological clocks

Bildgebende Verfahren Englischer Begriff imaging
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Biorhythmus Synonym Biologischer Rhythmus

Englischer Begriff

Bi-level PAP
BiPAP

Bilevel Positive Airway Pressure
BiPAP

b-Interferon Synonym Fibroblasteninterferon, Interferon-β

Englischer Begriff b-interferon
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

biorhythm

Definition Durch äußere Faktoren wie den Tag-NachtWechsel bzw. innere Faktoren (biologische Uhren) beeinflusste rhythmische Schwankung verschiedener Körperfunktionen.
Chronobiologie

Biot-Atmung Englischer Begriff biot respiration

Definition Eine Form der periodischen Atmung, bei der im Anschluss an eine zentrale Apnoe in der Regel die beiden ersten Atemzüge einer maximal forcierten Atmung entsprechen. Anschließend nimmt das Atemzugvolumen über mehrere Atemzüge kontinuierlich ab, bis wieder eine zentrale Apnoe eintritt. Damit unterscheidet sich die Biot‘sche Atmung deutlich von dem spindelförmigen Crescendo-Decrescendo-Muster der Cheyne-Stokes-Atmung, bei der übli-

B

174

BiPAP

cherweise keine maximal forcierte Atmung auftritt. Biot‘sche Atmung wird bei Enzephalomeningitis und anderen Erkrankungen des ZNS gefunden.
Atmung

BiPAP Heinrich F. Becker

Synonym Bi-level Positive Airway Pressure; bi-level; bilevel PAP; Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung

Definition Der Begriff BiPAP bezeichnet sowohl das Beatmungsverfahren als auch das diesbezügliche Gerät. Der Begriff BiPAP ist eingetragenes Warenzeichen der Firma Respironics, er hat sich jedoch als Bezeichnung der verschiedenen, heute im Handel erhältlichen Geräte, die nach diesem Prinzip arbeiten, eingebürgert. Im Gegensatz zu
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) wird unter BiPAP kein konstant hoher Druck appliziert, sondern es wird während der Inspiration ein höherer Druck als während der Exspiration verabreicht (Sanders 1990). Siehe dazu auch
Mechanische Ventilation.

Grundlagen Der exspiratorische Druck stellt gewissermaßen den Basisdruck dar. Das Gerät erkennt den Beginn der Einatmung durch die Zunahme des Luftflusses und erhöht dann den Druck auf das definierte inspiratorische Niveau. Am Ende der Inspiration wird der Druck dann wieder auf das Ausatmungsniveau abgesenkt. Die Ausatmung erfolgt somit gegen einen im Vergleich zur Einatmung geringeren Druck, was von manchen Patienten als angenehmer empfunden wird als beim CPAP, mit seinem konstant gehaltenen Druckniveau.. Zur Therapie werden immer ein inspiratorischer und ein exspiratorischer Druck eingestellt. Je nach der Gerätesteuerung werden drei BiPAP-Modi unterschieden: 1. Spontanatmungsmodus (BiPAP-S); 2. kontrollierter (timed) Modus (BiPAP-T)

mit fester Vorgabe von Atemfrequenz und Inspirations-Exspirationsverhältnis; 3. ein spontan-kontrollierter Modus (BiPAPST) mit Umschaltung von Spontanatmung auf kontrollierte Beatmung beim Unterschreiten einer vorgewählten Grenzatemfrequenz. Zur
BiPAP-Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe wird ausschließlich BiPAP-S eingesetzt, die beiden anderen Modi finden Anwendung bei respiratorischer Insuffizienz und bei zentralen
Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Näheres zum Verfahren unter
BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. BiPAP war die erste verfügbare Therapieoption bei Patienten, die eine Positivdrucktherapie benötigten, diese jedoch in der konstanten Druckapplikation nicht tolerierten. BiPAP-S wird jedoch heute für diese Indikation nur noch selten eingesetzt, da die Geräte deutlich höhere Kosten verursachen als
Automatisches CPAP und
C-flex, die bezüglich der Kosten dem konventionellen CPAP angeglichen sind. Die erhoffte Compliancesteigerung konnte in einem unausgewählten Patientenkollektiv unter BiPAP im Vergleich zu CPAP nicht nachgewiesen werden (Reeves-Hoche 1995). Siehe dazu auch
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe.

Literatur Reeves-Hoche MK, Hudgel DW, Meck R et al (1995) Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea: Am J Respir Crit Care Med 151:443– 449 Sanders MH, Kern M (1990) Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Chest 98:317–324

BiPAP-S Synonym BiPAP spontaneous mode

BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe

Definition Form der Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung, die im spontanen Atmungsmodus erfolgt, getriggert durch die Atmungsanstrengung des Patienten.
BiPAP
Mechanische Ventilation
BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe

BiPAP-ST Synonym BiPAP spontaneous/timed mode

Definition Form der Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung, die im spontanen bzw. kontrollierten Atmungsmodus erfogt.
BiPAP
Mechanische Ventilation
BiPAP-Therapie bei zentralen

SBAS und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

BiPAP-T Synonym BiPAP timed mode

Definition Form der Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung, die im kontrollierten Atmungsmodus erfogt.
BiPAP
Mechanische Ventilation
BiPAP-Therapie bei zentralen

SBAS und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe

175

zur CPAP-Therapie dar bei Patienten, die subjektiv Schwierigkeiten haben, gegen den applizierten Druck auszuatmen. Im Gegensatz zu
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) wird unter
BiPAP kein konstanter Druck appliziert, sondern es wird während der Inspiration ein höherer Druck als während der Exspiration verabreicht (Sanders 1990). Der exspiratorische Druck stellt gewissermaßen den Basisdruck dar. Das Gerät erkennt den Beginn der Einatmung durch die Zunahme des Luftflusses und erhöht dann den Druck auf das definierte inspiratorische Niveau. Am Ende der Inspiration wird der Druck dann wieder auf das Ausatmungsniveau abgesenkt. Die Ausatmung erfolgt somit gegen einen geringeren Druck, was von manchen Patienten als angenehmer empfunden wird als beim CPAP. Zur Therapie werden immer ein inspiratorischer und ein exspiratorischer Druck eingestellt, je nach der Gerätesteuerung werden drei BiPAP-Modi unterschieden: 1. Spontanatmungsmodus (BiPAP-S); 2. kontrollierter (timed) Modus (BiPAP-T) mit fester Vorgabe von Atemfrequenz und Inspirations-Exspirationsverhältnis; 3. ein spontan-kontrollierter Modus (BiPAPST) mit Umschaltung von Spontanatmung auf kontrollierte Beatmung beim Unterschreiten einer Grenzatemfrequenz. Zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe wird ausschließlich BiPAP-S eingesetzt. BiPAP war die erste verfügbare Therapieoption bei Patienten, die eine Positivdrucktherapie benötigten, diese jedoch in der konstanten Druckapplikation nicht tolerierten. BiPAP-S wird jedoch heute für diese Indikation nur noch selten eingesetzt, da die Geräte deutlich höhere Kosten verursachen als automatisches
CPAP und
C-flex, die bezüglich der Kosten dem konventionellen CPAP angeglichen sind.

Heinrich F. Becker

Voraussetzung Englischer Begriff Bi-level Positive Airway Pressure in the treatment of Obstructive Sleep Apnea

Definition Die BiPAP-Therapie stellt eine Alternative

BiPAP wird angewendet, wenn bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe die Indikation zur Positivdrucktherapie dringend gegeben ist, die Betroffenen jedoch subjektiv Schwierigkeiten haben, gegen den applizierten Druck auszuatmen.

B

176

BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe

BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 1. Registrierkurve der thorakalen (RC) und abdominalen (Abd) Atembewegungen sowie des Maskendrucks unter Behandlung mit CPAP und nBiPAP. Unter CPAP sinkt der Druck während der Inspiration (I) und steigt während der Exspiration (E) an. Unter BiPAP ist dies genau umgekehrt. Die Ausatmung erfolgt gegen einen deutlich niedrigeren Druck.

BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 2. Fehlsteuerung unter BiPAP-S bei Maskenleckage. Registrierkurve des Maskendrucks sowie der thorakalen (RC) und abdominalen (Abd) Atembewegungen unter BiPAP-Therapie. Bei dem mit A markierten Atemzug funktioniert die Steuerung des Geräts wie gewünscht: der Druck wird während der Inspiration gesteigert und während der Exspiration abgesenkt. Bei dem mit B markierten Atemzug funktioniert die Steuerung des Geräts nicht korrekt infolge eines Maskenlecks: der Druck wird während der Inspiration (I) abgesenkt und während der Exspiration (E) erhöht.

BiPAP-Therapie / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz

Kontraindikationen In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der BiPAP-Therapie den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Durchführung Die Vorbereitungen zur BiPAP-Therapie entsprechen denen von
CPAP. Die Behandlung wird ebenfalls am Tag trainiert. Im Schlaflabor beginnt die Therapie mit einem inspiratorischen Druck von 5 cm H2O und einem exspiratorischen Druck, der 2–3 cm H2O unterhalb des inspiratorischen Drucks liegt. Ist der Patient eingeschlafen, so werden beide Drücke parallel erhöht, bis die obstruktiven Atmungsstörungen beseitigt sind. Dann wird der exspiratorische Druck noch weiter abgesenkt, um einen möglichst niedrigen Ausatmungsdruck zu erreichen. Druckdifferenzen von 5–7 cm H2O sind möglich (Abbildung 1). Allerdings muss darauf geachtet werden, dass bei zu starker exspiratorischer Druckabsenkung erneut Atmungsstörungen auftreten können.

Nachsorge Die Nachsorge entspricht prinzipiell derjenigen unter Therapie mit
CPAP. BiPAP ist jedoch durch die Steuer- und Regeltechnik störanfälliger als CPAP. Insbesondere Leckagen führen zu Fehlsteuerungen, sodass ggf. keine zeitgerechte Umschaltung zwischen Inund Exspiration erfolgt (Abbildung 2). Die Compliance in einem unausgewählten Kollektiv von Patienten mit OSA, die mit BiPAP behandelt werden, ist nicht höher als bei Anwendung von CPAP (Reeves-Hoche 1995). Allerdings profitieren Patienten aus der Untergruppe derjenigen, die Ausatmungsprobleme unter konventionellem CPAP angeben, oft gut von BiPAP.

Literatur Reeves-Hoche MK, Hudgel DW, Meck R et al (1995) Continuous versus bilevel positive airway pressure for obstructive sleep apnea: Am J Respir Crit Care Med 151:443– 449

177

Literatur Sanders MH, Kern M (1990) Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Chest 98:317–324

BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz Heinrich F. Becker

Definition Während der Einatmung appliziert
BiPAP einen höheren Druck als während der Ausatmung, wodurch maschinell Luft in die Lunge gepumpt wird. Der exspiratorische Druck entspricht dem positiven endexspiratorischen Druck (Positive Endexspiratory Pressure, PEEP) von Intensivrespiratoren. BiPAP ist eine Form der druckgesteuerten Beatmung, mit der technischen Neuerung, dass es über ein Gebläse verfügt, welches kontinuierlich eine hohe Luftmenge fördert (Sanders 1990). BiPAP ist eingetragenes Warenzeichen der Firma Respironics, der Begriff wird heute aber für alle nach diesem Prinzip arbeitenden Geräte benutzt. Bei früheren Ventilatoren erfolgte die Beatmung volumengesteuert über einen elektromagnetisch gesteuerten Balg. BiPAP benötigt im Gegensatz zu früheren Beatmungsgeräten nur einen Beatmungsschlauch, da an oder in der Nähe der Beatmungsmaske Schlitze angebracht sind, über die überflüssige und ausgeatmete Luft entweicht. Die beiden wesentlichen Funktionen von BiPAP sind: 1. Absenkung des Ausatemdrucks zur Steigerung des Behandlungskomforts bei bestimmten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (siehe dazu auch
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe); 2. Druckgesteuerte Beatmung mit dem Ziel der Steigerung der Ventilation bei Hypoventilations- und Zentralen Schlafapnoesyndromen sowie bei chronischer respiratorischer Insuffizienz.

B

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BiPAP-Therapie / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz

Während immer der Ein- und Ausatmungsdruck eingestellt werden muss, unterscheidet man in Abhängigkeit vom Trigger drei BiPAP-Modi: 1. Spontanatmungsmodus (BiPAP-S); 2. Kontrollierter (timed) Modus (BiPAP-T) mit fester Vorgabe von Atemfrequenz und Inspirations-Exspirationsverhältnis; 3. Ein spontan-kontrollierter Modus (BiPAP-ST) mit Umschaltung von Spontanatmung auf kontrollierte Beatmung beim Unterschreiten einer Grenzatemfrequenz. BiPAP-S wird bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zur Steigerung der Behandlungsakzeptanz eingesetzt, falls Probleme bestehen, gegen den applizierten Druck auszuatmen. Weiterhin wird es häufig bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen bei COPD und schwerem Übergewicht genutzt. BiPAP-T und -ST werden zur kontrollierten oder assistiert-kontrollierten Beatmung bei Patienten mit
Schlafbezogenen Hypoventilationsund Hypoxämiesyndromen meist infolge Kyphoskoliose oder neuromuskulärer Krankheiten sowie bei den
Zentralen Schlafapnoesyndromen verwendet.

Voraussetzung BiPAP wird unter den folgenden Bedingungen bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Beatmung mit positivem Druck indiziert ist: 1. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe, die subjektiv Probleme angeben, gegen den konstanten positiven Druck unter CPAP auszuatmen (S-Modus); 2. Patienten mit Hypoventilationssyndromen (S-, ST- und T-Modus möglich); 3. Patienten mit Zentralen Schlafapnoesyndromen inklusive Cheyne-Stokes-Atmung (ST- oder T-Modus). Siehe auch
Nasale Ventilation zur Behandlung der CheyneStokes-Atmung bei Herzinsuffizienz. Die Therapie wird wegen der Komplexität in erfahrenen Zentren eingeleitet. Zur Beurteilung der Effektivität ist eine Polysomnographie erforderlich, da nur dieses Verfahren den Nachweis von REM-Schlaf ermöglicht und nur dann eine suffiziente Therapie besteht, wenn die Atmungsstörungen auch im REM-Schlaf beseitigt sind.

Kontraindikationen In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der Therapie mit positivem Druck den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Durchführung Die Vorbereitungen zur BiPAP-Therapie bei Hypoventilationssyndromen und Zentralen Schlafapnoesyndromen entsprechen denen von CPAP. Die Behandlung wird ebenfalls am Tag im Wachzustand trainiert. Im Schlaflabor beginnt die Therapie mit einem inspiratorischen Druck von 8–10 cm H2O und einem exspiratorischen Druck von 2–4 cm H2O. Ist der Patient eingeschlafen, so wird zunächst geprüft, ob zusätzlich eine Obstruktion der oberen Atemwege vorliegt und in diesem Fall wird der exspiratorische Druck bis zu deren Beseitigung gesteigert. In allen anderen Fällen wird beim Auftreten von zentralen Apnoen oder Hypoventilationen der inspiratorische Druck erhöht, bis diese beseitigt sind. Die Ventilationszunahme steigt mit zunehmender Differenz zwischen in- und exspiratorischem Druck. Im Allgemeinen werden Drücke von 12–20 cm H2O inspiratorisch und 3–8 cm H2O exspiratorisch benötigt, um die Atmungsstörungen zu therapieren. In Rückenlage und im REM-Schlaf werden grundsätzlich die höchsten Drücke benötigt, weshalb die Therapiegüte nur dann sicher beurteilt werden kann, wenn mittels Polysomnographie dokumentiert wurde, dass der Patient REM-Schlaf erreichte und er in dieser Schlafphase auch in Rückenlage suffizient therapiert war (zur Durchführung von BiPAP-S bei Obstruktiver Schlafapnoe siehe
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe).

Nachsorge Die Patienten sollten mindestens in jährlichen Abständen nachuntersucht werden. Dabei wird der subjektive Behandlungserfolg geprüft und die Therapiequalität durch Blutgas- und Lungenfunktionsmessungen sowie einer Registrierung der Atmung im Schlaf un-

Blindheit

ter Maskenbeatmung beurteilt. Beatmungsgerät, Maske und Zubehör werden kontrolliert. Nebenwirkungen werden erfasst und behandelt.

Literatur Sanders MH, Kern N (1990) Obstructive sleep apnea treated by independently adjusted inspiratory and expiratory positive airway pressures via nasal mask. Physiologic and clinical implications. Chest 98:317–324

Biperiden Englischer Begriff biperiden

179

Blässe, beim Säugling plötzlich auftretend Englischer Begriff paleness
Kindesalter
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Diagnostik der SBAS

Blindheit Thorsten Schäfer

Synonym Amaurose

Definition Anticholinergikum; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Biphasisches Schlafmuster Englischer Begriff biphasic sleep pattern
Schlafmuster

Bipolare affektive Störung Englischer Begriff bipolar affective disorder
Affektive Störungen

Blase Synonym Harnblase

Englischer Begriff bladder
Enuresis und Harninkontinenz

Englischer Begriff blindness

Definition Die Augen spielen eine wichtige Rolle für die Schlaf-/Wachregulation. Die von den Augen ausgehende Hell-Dunkel-Information dient dem endogenen zirkadianen Rhythmus als Zeitgeber zur Synchronisation mit dem 24Stunden-Tag. Sie wird nicht von den klassischen Sinneszellen in Gestalt von Zapfen oder Stäbchen, sondern von spezialisierten Ganglienzellen mittels des Sehfarbstoffs Melanopsin wahrgenommen. Fällt durch Erblindung diese Sinneswahrnehmung aus, kann es zu Störungen des zirkadianen Rhythmus und damit zu Schlafstörungen kommen.

Grundlagen Auch unter vollständiger Isolation von der Außenwelt bleibt beim Menschen ebenso wie bei Tieren ein zirkadianer Rhythmus erhalten, dessen Zyklusdauer in der Regel etwas mehr als 24 Stunden beträgt (
Chronobiologie). Dies führt auf Dauer zu einer Desynchronisation mit dem Tag-Nacht-Wechsel der Umwelt. Unter normalen Bedingungen bewirken Umweltreize als so genannte Zeitgeber eine Synchronisation des endogenen Rhythmus mit der Außenwelt. Bei diesem als Entrainment bezeichneten Prozess hat sich der Hell-Dunkel-Wechsel als stärkster synchronisierender Faktor herausgestellt. In ers-

B

Häufigkeit von Schlaf-/Wachstörungen bei Blinden Das Fehlen der Hell-Dunkel-Information zum
Entrainment des zirkadianen Rhythmus kann zu erheblichen Schlaf-/Wachstörungen bei Blinden führen. Umfrageergebnissen an über 1.000 Blinden zufolge (Leger et al. 1999) geben 83 % der Betroffenen mit totaler Blindheit zumindest ein Schlafproblem an, in der Kontrollgruppe sind es 57 %. Einschlafstörungen werden von 35 % gegenüber 24 % angegeben, Durchschlafstörungen von 55 % im Vergleich zu 34 %, morgendliches Früherwachen von 47 % gegenüber 23 % und nicht erholsamer Schlaf von 34 % gegenüber 19 %. Abbildung 1 zeigt die Anzahl beklagter Symptome gestörten Schlafs bei Blinden im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Prävalenzen von Schlafstörungen nach DSMIV und ICSD sind in Abb. 2 dargestellt. Blinde tendierten zu kürzeren Schlafzeiten sowohl wochentags wie auch am Wochenende, der Anteil von Kurzschläfern mit weniger als fünf Stunden Schlaf pro Nacht war mit 6,4 % signifikant höher als in der Kontrollgruppe mit 2,3 %. Der Anteil an Langschläfern mit mehr als zehn Stunden pro Nacht unterschied sich mit 4,1 % bzw. 4,9 % dagegen nicht zwischen Blinden und Kontrollper-

80

***

3 7,9

4,7 14,4

90

12,3 18,6

100

15,6 22,1

ten Experimenten konnte gezeigt werden, dass ein kompletter Ausfall visueller Informationen, etwa durch Schädigung der Sehnerven, zu einer Desynchronisation führt, währenddessen Netzhautschädigungen, etwa mit Degeneration der Zapfen und Stäbchen als klassischen Sinneszellen, nicht zu einer Störung des zirkadianen Rhythmus führen. Bei der Suche nach den alternativen Sinneszellen für diese Hell-Dunkel-Wahrnehmung wurden spezialisierte Ganglienzellen identifiziert, die als Sehfarbstoff Melanopsin verwenden und zum Nucleus suprachiasmaticus, der Inneren Uhr, projizieren (Berson et al. 2002). Das Melanopsin absorbiert kurzwelliges, blaues Licht im Bereich von 420–480 nm. Auch beim Menschen bestätigte sich diese Beobachtung, indem Patienten mit Retinitis pigmentosa nicht vermehrt zirkadiane Störungen aufwiesen, solche mit Erkrankungen des Sehnerven dagegen häufig (McNab 2005). Das kann zu einer weiteren, teils erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität führen.

57,3 82,7

Blindheit

Kontrollen Blinde

70

Prävalenz [%]

180

60 50 40 30 20

***

*** ***

10

***

0 mind. 1 mind. 2 mind. 3 mind. 4 mind. 5

Anzahl an Schlafproblemen Blindheit. Abb. 1. Angaben zur Anzahl von Schlafproblemen bei Blinden (n = 1.073) und Kontrollpersonen (n = 794) laut Umfrage von Leger et al. (Leger et al. 1999). 7,9 % der Blinden berichten von fünf oder mehr Schlafproblemen gegenüber der Kontrollgruppe mit 3,0 %.

sonen. Die Schlafstörungen bestanden bei den Blinden deutlich länger als in der Kontrollgruppe. 68 % der von Geburt an Blinden berichteten von Schlafstörungen bereits in der Kindheit. 65 % der Blinden und 63 % der Kontrollpersonen brachten ihre Schlafstörungen in Zusammenhang mit Depression oder Angstzuständen. Dieser Unterschied war nicht signifikant. Der Gebrauch von Schlafmitteln lag mit 26 % bei völlig Blinden deutlich höher als in der Kontrollgruppe mit 13 %. Tagsüber müde oder sehr müde fühlten sich 30 % der Blinden gegenüber 22 % der Kontrollpersonen. Ein freilaufender TagNacht-Rhythmus trat bei 18 % der völlig Blinden gegenüber 8 % der Kontrollpersonen auf. Exzessive Tagesschläfrigkeit verneinten 47 % der Kontrollpersonen, aber weniger als 37 % der Blinden. Ungewolltes Einnicken am Tage wurde von 11,6 % der Blinden berichtet gegenüber 6,8 % der Kontrollpersonen (Leger et al. 1999).

Blindheit

181

***

Insomnie (DSM-IV)

Insomnie (DSM-IV) mit 2 od. mehr Schlafstörungen

B

***

Psychophysiologische Insomnie (ICSD)

***

Freilaufender circadianer Rhythmus

Kontrollen Blinde

*** 0

10

20

30

40

50

60

Prävalenz [%] Blindheit. Abb. 2. Prävalenz von Schlafstörungen. Blinde erfüllten signifikant häufiger die DSM-IV- bzw. ICSD-Kriterien für Insomnie und Psychophysiologische Insomnie als Angehörige der Kontrollgruppe (Daten nach Leger et al. 1999).

Therapiemöglichkeiten Neben einer Chronotherapie mit Verhaltensempfehlungen und stärkerer sozialer Einbindung in den Tag-Nacht-Rhythmus sprachen insbesondere Patienten mit freilaufenden zirkadianen Rhythmen auf
Melatoningabe an. So kam es unter Gabe von 10 mg Melatonin pro Tag zu einem Entrainment des zuvor freilaufenden Rhythmus bei sechs von sieben völlig Blinden. Bei drei Patienten, welche die Studie fortsetzten, blieb das Entrainment auch nach dreimonatiger Dosisreduzierung auf eine Minimaldosis von 0,5 mg Melatonin pro Tag erhalten (Sack et al. 2000). Entgegen früheren Vermutungen scheint der Zeitpunkt der Melatonin-Medikation im Hinblick auf die individuelle Phasenlage des Patienten selbst bei niedriger Dosierung nicht kritisch zu sein. Dies belegen Experimente an völlig Blinden mit freilaufendem Rhythmus (
Chronobiologie), bei denen ein Entrainment ihres Rhythmus auch unter Gabe von 0,5 mg Melatonin während der Delay-Phase der Melatonin-Phasenantwortkurve gelang (Lewy et al. 2004). Daher scheint es nicht unbedingt notwendig zu sein, die individuelle

zirkadiane Phase des Patienten vor Beginn einer Melatonin-Therapie zu ermitteln, um einen Therapieerfolg zu erzielen.

Literatur Berson DM, Dunn FA, Takao M (2002) Phototransduction by retinal ganglionar cells that set the circadian clock. Science 295:1070–1073 McNab AA (2005) The eye and sleep. Clin Experiment Ophthalmol 33:117–125 Leger D, Guilleminault C, Defrance R et al (1999) Prevalence of sleep/wake disorders in persons with blindness. Clin Sci (Lond) 97:193–199 Sack RL, Brandes RW, Kendall AR, Lewy AJ (2000) Entrainment of free-running circadian rhythms by melatonin in blind people. N Engl J Med 343:1070–1077 Lewy AJ, Emens JS, Bernert RA, Lefler BJ (2004) Eventual entrainment of the human circadian pacemaker by melatonin is independent of the circadian phase of treatment initiation: clinical implications. J Biol Rhythms 19:68–75

182

Blinzelvorgänge

Blinzelvorgänge

Blutdruckvariabilität

Englischer Begriff

Englischer Begriff

eye blinks

blood pressure variability


Pupillographischer Schläfrigkeitstest


REM-Schlaf,

charakteristische Veränderungen in der KRPSG

Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe Blutgase


Epilepsie

Englischer Begriff blood gases

Blue bloater
Obstruktive Atemwegserkrankungen

Blutdruck Englischer Begriff blood pressure
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfahren im Schlaf
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

Definition In gebundener oder gelöster Form im Blut vorhandene Gase; für die Beurteilung der Atmung sind von besonderer Bedeutung: die arterielle Sauerstoffspannung pO2, der Gehalt an arteriellem Kohlendioxid pCO2 und der Säuregehalt des Blutes pH. Siehe dazu
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Respiratorische Insuffizienz

Bluthochdruck Ludger Grote

Blutdruckmessung

Synonym Arterielle Hypertonie

Englischer Begriff blood pressure measurement
Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfah-

ren im Schlaf

Englischer Begriff arterial hypertension

Definition

Blutdruckmessung, invasive
Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung

Blutdruckmessung, nichtinvasive
Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Dieser Beitrag befasst sich mit Zusammenhängen von Blutdruck und Schlaf. Die Definition der nächtlichen Hypertonie basiert auf der Langzeitblutdruckmessung, die im klinischen Alltag hauptsächlich mittels der diskontinuierlichen ambulanten 24-StundenBlutdruckmessung (ABDM) erfolgt. Die obere Normwertgrenze des systolischen und diastolischen Blutdruckes während der Nachtphase (normalerweise zwischen 22.00 Uhr und 7.00 Uhr) beträgt 120/70 mmHg, bei Werten darüber handelt es sich um eine nächtliche Hypertonie. Ein klinisch bedeut-

Bluthochdruck

samer Begriff in diesem Zusammenhang ist das Dipping/Nondipping des nächtlichen Blutdruckes im Vergleich zum Tagesblutdruck. Beim sogenannten Nondipper ist die physiologische Nachtabsenkung des systolischen/diastolischen Blutdrucks von mindestens 10 % respektive 15 % gegenüber dem Tagesmittelwert aufgehoben. Beide Begriffe treten in der wissenschaftlichen Literatur nebeneinander und unscharf voneinander abgegrenzt auf. Dipping/Nondipping scheint sich dabei mehr und mehr auch als klinischer Begriff durchzusetzen.

Genetik Die Ätiopathogenese der Hypertonie wird als Zusammenspiel von genetischen und umweltbedingten Faktoren verstanden. Die Blutdruckregulation und die Hypertonieerkrankung werden von einer Vielzahl von Genen beeinflusst. Eine Vielzahl von Kandidatgenen ist benannt worden, so z. B. der ACE-I/DGenpolymorphismus. Dennoch haben bisherige experimentelle und klinische Studien widersprüchliche Ergebnisse geliefert, und die Rolle spezifischer Gene in der Ätiologie der Hypertonie ist weiterhin nicht eindeutig benannt. Eine Kopplung zwischen der nächtlichen Hypertonie und bestimmten genetisch bedingten Hypertonieformen ist bisher nicht gesichert. Einzig eine Geschlechterpräferenz ist für einige Ursachen der nächtlichen Hypertonie im Rahmen sekundärer Hypertonieformen bekannt, so z. B. die Hypertonie im Rahmen der Gestosen bei Frauen und die Hypertonie im Rahmen der
Obstruktiven Schlafapnoe mit einer Präferenz bei Männern.

Epidemiologie Die nächtliche Hypertonie tritt gehäuft bei sekundären Hypertonieformen auf, die allerdings weniger als 5 % der Hypertoniker betreffen, sowie bei metabolischen Erkrankungen wie
Diabetes mellitus und bei fortgeschrittener Hypertonieerkrankung (siehe Tabelle 1). In einer umfassenden Untersuchung (Middecke 1994) wurde das nächtliche Blutdruckverhalten von Normotonikern im Vergleich zu Patienten mit primärer und sekundärer Hypertonie untersucht. Bei Normotonikern war das nächtliche Dipping des Blutdruckausgangswertes mit im Mittel 11 % Ab-

183

nahme systolisch und 17 % Abnahme diastolisch in der Mehrzahl der Fälle erhalten. Essentielle Hypertoniker wiesen beim nächtlichen Dipping des Blutdrucks vergleichbare Mittelwerte auf. Bei allen renal und bei den meisten endokrin bedingten Hypertonieformen fiel die nächtliche Blutdrucksenkung geringer aus, so betrug sie z. B. bei renoparenchymatös erkrankten Hypertonikern nur systolisch −3 und diastolisch ebenfalls −3 mmHg. Bei Patienten mit Phäochromozytom war der nächtliche Blutdruck gegenüber dem Tage sogar erhöht (+4/+2 mmHg). In anderen Untersuchungen wird das Nondipping bei essentiellen Hypertonikern in der Größenordnung von 10–30 % der Fälle angegeben. Interessanterweise sind die Mehrheit dieser Daten jedoch nicht kontrolliert für wichtige Kovariablen wie die Parameter der Schlafqualität aus einer
Polysomnographie und vor allem nicht für das Vorkommen und den Schweregrad einer Schlafbezogenen Atmungsstörung, kontrolliert mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie. Die Obstruktive Schlafapnoe, welche bei 30– 50 % der essentiellen Hypertoniker zu beobachten ist, muss als die möglicherweise bedeutsamste Ursache der nächtlichen Hypertonie angesehen werden. So führt jede schlafbezogene Atmungsstörung zu einer passageren Blutdrucksteigerung von gewöhnlich 30–60 mmHg oder mehr im systolischen Blutdruck. Bei repetitiven Apnoen und Hypopnoen kommt es somit zu einer gesteigerten Blutdruckvariabilität in der Nacht (siehe Abb. 1). In einer Subgruppe von Schlafapnoikern ließ sich in der ambulanten Langzeitmessung die erhöhte Reaktivität als ein im Mittel erhöhtes Blutdruckniveau im Schlaf, d. h. als Nondipping des nächtlichen Blutdruckes, abbilden. Unterschiedliche Studienergebnisse zeigen, dass 20–50 % der Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe als sogenannte Nondipper klassifiziert werden. Daten zur nächtlichen Hypertonie fehlen, diese ist jedoch sicher als weniger häufig einzustufen. Das Nondipping des nächtlichen Blutdruckes besitzt eine große klinische Bedeutung, da es einen prognostisch ungünstigen Faktor für kardiovaskuläre Komplikationen wie den zerebrovaskulären Insult oder den Myokardinfarkt darstellt (O`Brien 1988). Kardiale Veränderungen wie die linksventrikuläre Hyper-

B

184

Bluthochdruck

trophie werden bei Nondippern gehäuft beschrieben. Ebenso wird das Nondipping bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sehr häufig beobachtet (siehe auch
Nierenerkrankungen).

Pathophysiologie, Psychophysiologie Die Pathophysiologie der nächtlichen Hypertonie ist nicht einheitlich, sondern gekoppelt an die unterschiedlichen Ätiologien (siehe Tabelle 1). Die pathophysiologischen Konzepte zur Erklärung der nächtlichen Hypertonie bei der Mehrzahl der sekundären Hypertonieformen sind nicht eindeutig belegt. Dies mag zum Teil daran liegen, dass die sekundären Hypertonien generell seltener auftreten. Als potentielle Mechanismen werden eine Abschwächung der physiologischen Senkung der kardialen Auswurfleistung, des peripheren Gefäßwiderstands oder eine Hypervolämie angeführt. Weiterhin kann z. B. die exzessive Katecholaminfreisetzung beim Phäochromozytom für die Blutdrucksteigerung im Schlaf verantwortlich gemacht werden. Eine Reihe von Mechanismen sind für den Einfluss der Schlafapnoe auf das nächtliche Kreislaufverhalten beschrieben (
Kardiovaskuläre Folgen des Obstruktiven Schlafapnoe). Neuere Untersuchungen haben zusätzliche Mechanismen vor allem bei essentiellen Hypertonikern diskutiert. Uzu und Mitarbeiter (1999) haben in einer Reihe von Studien gezeigt, dass Nondipper möglicherweise eine erhöhte Kochsalzsensitivität besitzen. Salzrestriktion als therapeutische Maßnahme hat zu einer Restitution der nächtlichen Blutdruckabsenkung geführt. Neueste Studien deuten auf eine Störung des Melatonin-Systems bei nächtlich erhöhten Blutdruckwerten hin. So wurde eine verminderte nächtliche Melatoninsynthese bei Nondippern im Vergleich zu Dippern beobachtet (siehe auch
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Eine Reihe von weiteren Untersuchungen zeigte, dass das Schlafprofil bei Hypertonikern stärker gestört ist (Loredo 2004). Neben der gesteigerten Schlafapnoeaktivität konnte eine vermehrte Frequenz zentralnervöser Mikroaktivierungsreaktionen (Arousal) im Schlaf sowie eine Verschiebung der Schlafstadienverteilung nachgewiesen werden. Es fand sich eine Reduktion von Tiefschlaf des Schlaf-

stadiums NREM4 und ein erhöhter Anteil des Leichtschlafstadiums NREM1. Pathogenetisch kann das veränderte Schlafprofil zu transienten Blutdruckerhöhungen im Schlaf infolge zentralnervöser Mikroaktivierungsreaktionen und zu mittelfristig erhöhten Blutdruckwerten während der Schlafphase infolge der Schlafstadienverschiebungen hin zu relativ mehr Leichtschlaf führen. Siehe auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischer Polysomnographie Schlafstörungen im Zusammenhang mit psychischen Belastungssituationen oder bei chronischer Insomnie mit häufigen Durchschlafstörungen oder langen nächtlichen Wachperioden können allein durch die Abwesenheit von Schlaf ebenfalls zu einem aufgehobenen Blutdruckprofil führen. Die Bedeutung dieser Sonderform des Nondipping für das individuelle kardiovaskuläre Risiko ist nicht ausreichend dokumentiert. Der Effekt der Behandlung mittels unterschiedlicher Entspannungstechniken auf das nächtliche Blutdruckverhalten ist ebenfalls nicht umfassend untersucht.

Symptomatik Nächtlicher Kopfschmerz, nächtliche Krampfanfälle oder nächtliches Nasenbluten können auf exzessiv erhöhte Blutdruckwerte im Rahmen einer nächtlichen Hypertonie hindeuten, allerdings sind Sensitivität und Spezifität nicht statistisch belegt. Typisch für eine nächtliche Hypertonie sind auch klinische Phänotypen wie die therapieresistente Hypertonie, eine komplizierte Hypertonie mit Endorganschäden wie linksventrikuläre Hypertrophie und Augenhintergrundveränderungen, desgleichen der Status nach Schlaganfall. Bei der Mehrzahl der seltenen sekundären Hypertonieformen sind die Symptome am Tage spezifischer, so z. B. bei Hyperthyreose oder beim Phäochromozytom. Die Symptome der Obstruktiven Schlafapnoe treten sowohl am Tage in Gestalt von Hypersomnie, wie auch im Schlaf in Gestalt von lautem und unregelmäßigem Schnarchen und von Atemaussetzern auf. Das Nondipping der essentiellen Hypertonie ist ansonsten ohne spezifische klinische Symptome. Pathologische Laborbefunde, wie sie typisch für Nierenfunktionsstörung, diabetische Stoffwechsellage oder Proteinurie sind, können auf ein komplizie-

Bluthochdruck

rendes Nondipping des nächtlichen Blutdruckes hinweisen.

Komorbide Erkrankungen Eine lange Reihe von komorbiden Erkrankungen der nächtlichen Hypertonie sind bekannt: A) Sekundäre Hypertonieformen ● Renale Hypertonie mit und ohne Niereninsuffizienz – Renoparenchymatöse Ursachen wie Glomerunephritiden – Renovaskuläre Ursachen wie Nierenarterienstenose ● Endokrine Hypertonie – Hyperthyreose – Akromegalie – Hyperparathyreodismus – Renin produzierender Tumor – Phäochromozytom – Conn-Syndrom und Cushing-Syndrom ● Kardiovaskuläre Hypertonie – Aorteinsuffizienz – Aortenisthmusstenose ● Seltene Formen – Neurofibrmatosis Recklinghausen – Multiple endokrine Adenomatose B) Schwangerschaftshypertonie /Gestose C) Obstruktive Schlafapnoe und andere Schlafstörungen D) Schwere Hypertonieformen mit Folgeschäden – Niereninsuffizienz – Zerebrovaskulärer Insuffizienz/Apoplex E) Diabetes Mellitus mit Nephropathie F) Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen, beispielsweise im Rahmen von Schichtarbeit

Diagnostik Die Diagnose der nächtlichen Hypertonie wird mittels der Langzeitblutdruckmessung gestellt (
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf). Die Messung erfolgt nach Standardkriterien. Ansonsten wird das diagnostische Protokoll bei Hypertonieerkrankungen gemäß nationaler Richtlinien befolgt. In diesem Rahmen werden Laboruntersuchungen zur Erfassung möglicher sekundärer Hypertonieformen durchgeführt. So können beispielsweise Messungen erfol-

185

gen von Katecholaminen, Aldosteron und Schilddrüsenwerten, von Elektrolyten und Kreatinin, sowie die Bestimmung des Kortisol-Tages- und -Nachtprofils. Bei klinischem Verdacht auf Obstruktives Schlafapnoesyndrom muss eine Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) veranlasst werden.

Prävention Spezifische präventive Maßnahmen bezüglich der nächtlichen Hypertonie und bei Nondipping des Blutdruckes in der Nacht sind noch nicht in den internationalen Richtlinien verankert. Dennoch sind eine Reihe von Maßnahmen zu einer modifizierten Lebensführung möglicherweise zu empfehlen, wie nachfolgend dargestellt.

Therapie Zahlreiche epidemiologische Studien unterstreichen die Bedeutung der adäquaten Blutdrucksenkung bei Hypertonikern mit nächtlich erhöhten Blutdruckwerten. Zur Prophylaxe von kardiovaskulären Komplikationen sollte der erhöhte nächtliche Blutdruck unbedingt gesenkt werden. Eine Reihe von pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Therapieoptionen steht zur Verfügung. Eine Unterstützung des physiologischen Schlafablaufes mittels Maßnahmen der
Schlafhygiene und Verhaltensberatung zur Restitution des zirkadianen Blutdruckverlaufs ist nicht wissenschaftlich untersucht, jedoch aus pathophysiologischer Sicht wie oben ausgeführt durchaus zu empfehlen. Eine Alkoholrestriktion ist von Bedeutung, da Alkohol die Feinstruktur des Schlafes erheblich stört und in der zweiten Nachthälfte zum frühzeitigen Erwachen mit vegetativer Begleitsymptomatik führen kann (
Alkoholinduzierte Schlafstörung). Gemäß den Empfehlungen japanischer Arbeitsgruppen kann auch ein Versuch der Kochsalzrestriktion durch Umstellung der Essgewohnheiten als Therapieoption gewählt werden. Regelmäßige körperliche Aktivität erhöht die Schlafqualität und trägt zur Gewichtsreduktion bei. Eine bestehende Schlafapnoe als auslösender Faktor der nächtlichen Blutdrucksteigerung und Schlafstörung wird bei Adipösen mittels Gewichtsreduktion in den meisten Fällen deutlich vermindert (siehe
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

B

186

Bluthochdruck

Bluthochdruck. Abb. 1. Blutdruckveränderungen bei Obstruktiver Schlafapnoe im NREM- und REM-Schlaf. Im NREM-Schlaf im linken Drittel des Bildes sind obstruktive Hypopnoen mit geringer Sauerstoff-Desaturation (SaO2) zu sehen. Zentralnervöse Aktivierungsreaktionen führen zu geringen Blutdruckanstiegen (Part). Im rechten Bildteil befindet sich der Patient im REM-Schlaf. Die Atmungsstörungen nehmen zu, und es zeigen sich deutlichere Hypopnoen und auch Apnoen, erkennbar an den Kurvenverläufen von Atmung (Abdomen) und Luftfluss. Die Desaturationen nehmen zu, erkennbar am Kanal SaO2. Im Blutdruckverlauf sind deutlich die flachen Anstiege zum Ende der Apnoen zu erkennen, während des apnoeterminierenden Arousals und der Hyperventilation sind kräftige Blutdruckanstiege zu erkennen. Es handelt sich um eine insgesamt hypertone Blutdrucklage im Schlaf bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abdomen: Abdominelle Atemexkursionen

Im Weiteren sind die gängigen Therapierichtlinien für die primäre und sekundäre Hypertonieform anzuwenden. Generell sollte dabei die antihypertensive Behandlung so gesteuert werden, dass eine Blutdrucksenkung über 24 Stunden unter Einbeziehung der Schlafphase erfolgt. Das ist durch den Einsatz langwirksamer Antihypertensiva zu erreichen. Die Erfolgskontrolle der Therapie geschieht wiederum durch den Einsatz der Langzeitmessung ABDM (Ambulante Blutdruck-Langzeitmessung). Bei vorhandener Schlafapnoe sollten die Atmungsstörungen konsequent behandelt werden. Vor allem bei Hypertonikern mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe, beispielsweise mit einem Apnoe/Hypopnoe Index von über 30 pro Stunde Schlafzeit, führt die erfolgreich durchgeführte CPAP-Therapie zu bedeutsamer Blutdruckreduktion im Schlaf

wie auch am Tage. Der Blutdruck wird hierbei in der Größenordnung einer antihypertensiven Pharmakotherapie um −5 mmHg bis −10 mmHg im Mitteldruck gesenkt. Auch die Therapie mit oralen Gebissschienen kann zu einer Blutdruckreduktion führen, dieser Effekt ist jedoch geringer, bzw. er ist nicht gut dokumentiert (
Oral Appliances). Eine völlig neue Therapiemöglichkeit wurde durch chronobiologische Ansätze eröffnet (Scheer 2004). Die abendliche externe Melatoninzufuhr von 2,5 mg erzielte eine signifikante Blutdrucksenkung im Schlaf um −6 mmHg und −4 mmHg im systolischen/ diastolischen Nachtblutdruck und führte zu einer deutlichen Amplitudensteigerung des zirkadianen Blutdruckverlaufes um +15 % für den systolischen und +25 % für den diastolischen Blutdruck. Der Wirkmechanismus von Melatonin auf die Kreislaufregulation

Borderline-Persönlichkeitsstörungen

kann z. T. über zentrale Regulationsmechanismen erklärt werden, gleichzeitig wurden auch direkt vasodilatierende Effekte von Melatonin nachgewiesen. Siehe auch
Melatoningabe

Prognose Die nächtliche Hypertonie und das fehlende Dipping des Blutdruckes im Schlaf werden als prognostisch ungünstige Faktoren für die typischen kardiovaskulären und renalen Folgeerkrankungen der Hypertonie wie Schlaganfall, Myokardinfarkt, Niereninsuffizienz, linksventrikuläre Hypertrophie und Herzinsuffizienz angesehen.

Zusammenfassung, Bewertung Der gestörte Schlaf ist ein wichtiger Kofaktor in der Pathogenese nächtlich erhöhter Blutdruckwerte, die wiederum einen potenten kardiovaskulären Risikofaktor darstellen. Die nächtliche Hypertonie bzw. das Nondipping des nächtlichen Blutdrucks besitzen eine Vielzahl von verschiedenen Ätiologien inklusive der seltenen sekundären Hypertonieformen. Eine der häufigsten Ursachen eines gestörten zirkadianen Blutdruckprofils bei Hypertonikern ist die Obstruktive Schlafapnoe. Eine entsprechende Diagnostik hat zu erfolgen, insbesondere bei Patienten mit Folgeschäden einer Hypertonieerkrankung. Eine intensive antihypertensive Therapie ist indiziert, um das kardiovaskuläre Risiko in dieser Hochrisikopatientengruppe zu reduzieren. Neue Behandlungsansätze stellen möglicherweise die Stimulierung der zirkadianen Zeitgeber dar, wie dies durch die abendliche Gabe von Melatonin zur Blutdrucksenkung gezeigt wurde.

187

reduces blood pressure in male patients with essential hypertension. Hypertension 43:192–7 Uzu T, Fujii T, Nishimura M, Kuroda S et al (1999) Determinanats of circadian blood pressure rhythm in essential hypertension. Am J Hypertens. 12:35–9

BMI Body Mass Index

BNS-Krämpfe Blitz-Nick-Salaam-Krämpfe

Body Mass Index Synonym BMI
Körpergewicht

Body rocking Synonym Körperschaukeln
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Boil and bite appliances
Oral Appliances

Literatur Loredo JS, Nelesen R, Anconi-Israel S, Dimsdale JE (2004) Sleep quality and blood pressure dipping in normal adults. Sleep 27:1097–10 Midecke M, Schrader J (1994) Nocturnal blood pressure in normotensive subjects and those white coat, primary, and secondary hypertension. BMJ 308:630–2 O´Brien E, Sheridan J, O`Malley K (1988) Dippers and non-dippers. Lancet 2:397 Scheer FA, Van Montfrans GA, van Someren EJ et al (2004) Daily nighttime melatonin

Borderline-Persönlichkeitsstörungen Englischer Begriff borderline personality disorders
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

B

188

Bornaprin

Englischer Begriff

Bornaprin

nocturnal burning pain

Englischer Begriff

Definition

bornaprine




Definition Anticholinergikum; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Karpaltunnelsyndrom mit nächtlichen Schmerzen und Parästhesien von Hand und Arm.

Bradykarde Rhythmusstörung
Bradykardie

Bradykardie Borreliose

Synonym Bradykarde Rhythmusstörung

Synonym Zeckenborreliose; Lyme-Krankheit

Englischer Begriff

bradycardia

borreliosis; Lyme disease
Infektionskrankheiten

Englischer Begriff

ohne Befall des Zen-

tralnervensystems
Polyneuropathien

Botulinustoxin
Bruxismus

BPH Benigne Prostatahyperplasie

bpm
beats per minute

Definition Zu langsamer Herzschlag
Herzrhythmusstörungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Herz-Kreislauf-System

Bradykardie beim Säugling
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Bradykinese Synonym Bradykinesie

Englischer Begriff bradykinesia

BPRS Brief Psychiatric Rating Scale

BRAC
Basic Rest-Activity Cycle

Brachialgia paraesthetica nocturna Synonym Nächtliche parästhetische Brachialgie

Definition Bewegungsverlangsamung
Parkinson-Syndrome

Bradykinin Englischer Begriff bradykinin
Endotheliale Dysfunktion

Brugada / long QT-3 Syndrom

Brain Natriuretic Peptide Synonym BNP
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

189

Definition Dopaminagonist; Antiparkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Brain-Mapping Bronchiale Obstruktion

Synonym EEG-Mapping
Nervensystem,

Englischer Begriff spezielle Messverfahren im

Schlaf

bronchial obstruction
Obstruktive Atemwegserkrankungen
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Brief Fatigue Inventory Broncholytika

Synonym BFI

Englischer Begriff broncholytics

Definition Kurztest zur Ermittlung der Erschöpftheit.
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Brief Psychiatric Rating Scale Synonym BPRS
Psychodiagnostische Fragebögen

Brivudin Englischer Begriff brivudine

Definition Antivirale Substanz
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Brotixolam Englischer Begriff brotixolam
Benzodiazepine

Brucellose Synonym Bruzellose

Englischer Begriff brucellosis
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Brugada / long QT-3 Syndrom Bromocriptin Englischer Begriff bromocriptine


Herzrhythmusstörungen

B

190

Bruxismus

Bruxismus Geert Mayer

Synonym Schlafbezogener Bruxismus; schen; nächtlicher Bruxismus

Zähneknir-

Englischer Begriff bruxism; sleep related bruxism

Definition Als Bruxismus wird eine stereotype orale Bewegungsstörung bezeichnet, die durch Zähneknirschen oder Zusammenbeißen der Zähne gekennzeichnet ist. Wenn der Bruxismus vorzugsweise im Schlaf auftritt, wird er auch als nächtlicher Bruxismus bezeichnet. Bruxismus führt zu übermäßiger Abnutzung der Zähne, verursacht laute Geräusche und hat über die verstärkte Anspannung der Kaumuskulatur häufig Kiefergelenkbeschwerden und Kopfschmerzen zur Folge. Vom primären Bruxismus spricht man, wenn weder Fehlokklusionen noch anderweitige Erkrankungen oder die Einnahme psychoaktiver Substanzen den Bruxismus auslösen. Nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) wurde Bruxismus bisher unter den
Parasomnien als so genannte „Andere Parasomnie“ klassifiziert. Die
ICSD-2 (2005) ordnet den Bruxismus der Kategorie der
Schlafbezogenen Bewegungsstörungen zu.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Bei zirka 20–50 % aller Betroffenen leiden ein oder mehrere Angehörige unter Bruxismus. Ein bestimmter Vererbungsmodus ist nicht bekannt. Es existiert keine Geschlechterwendigkeit.

Epidemiologie Nächtlicher Bruxismus tritt mit zirka 14– 17 % am häufigsten im Kindes- und Jugendalter auf. Mit zunehmendem Alter tritt die Erkrankung seltener auf, bei über 60-jährigen wird die Prävalenz auf 3 % geschätzt.

Pathophysiologie Zirka 60 % der gesunden Personen haben in der Nacht rhythmische Aktivität der Kau-

muskulatur, die nicht als pathologisch zu werten ist. Diese Aktivität ist bei nächtlichem Bruxismus um das Dreifache erhöht. Interaktionen zwischen dem limbischen, motorischen und autonomen System aktivieren die für die Kaumuskulatur verantwortlichen Neurone wahrscheinlich entweder direkt oder durch eine begünstigende Aktivierung eines zentralen Generators für rhythmische Aktivität der Kaumuskulatur, wie sie auch bei Atmung und Bewegung auftritt. Zwei pathophysiologische Modelle nehmen an, dass kortiko-bulbäre Einflüsse auf den kontralateralen Hirnstamm zunächst ein Relais in der medialen pontomedullären Formatio reticularis aktivieren, das vermutlich motorische Kerne des Nervus trigeminus erreicht und die Kaumuskulatur aktiviert (Lavigne et al 2003). Patienten mit Bruxismus sind häufig ängstlicher und stärker aufgabenorientiert als die Normalbevölkerung. Beziehungen von Stress zu Wachzeiten mit Veränderungen im Elektroenzephalogramm der Schlafenden wurden nicht gefunden. Das Vorhandensein von Parasomnien ist ein prädisponierender Faktor.

Symptomatik Das Zähneknirschen wird von den Betroffenen nicht unmittelbar wahrgenommen, oft werden sie erst vom Zahnarzt auf ihre abgeschliffenen Zähne angesprochen. Gelegentlich sind es die Partner, die sich über die lauten nächtlichen Knirschgeräusche beklagen. Kopfschmerzen oder Kiefergelenksschmerzen infolge des nächtlichen Knirschens sind nicht selten. Nur wenige Patienten klagen über Schlafstörungen bzw. nicht erholsamen Schlaf. Der Bruxismus muss nicht in jeder Nacht auftreten. Mit zunehmendem Alter lässt die Symptomatik nach. Bei manchen Patienten tritt die Erkrankung lebenslang in gleicher Intensität auf.

Diagnostik Die Diagnose ergibt sich aus der Anamnese, dem Zahnstatus und, sofern notwendig, aus der
Polysomnographie. Bruxismus findet meist im REM-Schlaf statt. Bei zirka 80 % der Patienten finden sich vorausgehende und begleitende Aktivierungen von
Elektroenzephalogramm und
Elektromyogramm im

Bruxismus

191

B

Bruxismus. Abb. 1. Zwei tonische Kaumuskelkontraktionen mit zentralnervöser Aktivierungsreaktion bei einem 35-jährigen Patienten mit langjährigem Bruxismus.

Rahmen von zentralnervösen Aktivierungen (
Aufwachen und Hirnaktivierung). Sie sind häufig assoziiert mit Schlucken. Polysomnographisch zeigt sich eine vermehrte Aktivität der Kaumuskulatur im Schlaf. Definitionsgemäß sollte die Aktivität 40 % höher als die maximale Willkürkontraktion sein. Dabei sollen mindestens drei Entladungen einer Dauer von mehr als 0,25 Sekunden und weniger als zwei Sekunden vorliegen. Bei einer Dauer von mehr als zwei Sekunden wird von einem tonischen Ereignis ausgegangen. Zirka 88 % des nächtlichen Bruxismus ist vom phasischen oder gemischten Typ. Die rhythmischen zentralnervösen Aktivierungen sind assoziiert mit K-Komplexen, denen eine kurzdauernde Alphaaktivität unmittelbar folgt und die motorische Entladungen bahnt. Differentialdiagnostik Vom primären Bruxismus abzugrenzen ist die Aktivierung der Kaumuskulatur im Rahmen anderer Erkrankungen. Bruxismus kann symptomatisch auftreten bei schlafmedizinischen Erkrankungen wie
Obstruktiver Schlafapnoe,
Restless-Legs-Syndrom,
PLMD und
REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Er kann ferner auftreten bei
Alkohol-

abhängigkeit, bei
zerebralen Ischämien und Blutungen und bei neurologischen Erkrankungen wie nächtlicher
Epilepsie, MeigeSyndrom, Tics, Chorea Huntington,
Parkinson-Syndrom, Gesichtsmyoklonus, Enzephalopathie und tardiver Dyskinesie.

Komorbide Erkrankungen Bei Kindern besteht eine Assoziation mit
Somniloquie und
Enuresis, bei Erwachsenen mit Restless-Legs-Syndrom.

Therapie Die Patienten werden vorwiegend von Zahnärzten gesehen und behandelt. Fehlokklusionen sollten beseitigt werden. Aufbissschienen verhindern das Knirschen und seine Folgen, nicht jedoch den Aufbissdruck der Kaumuskulatur und die damit verbundenen Schmerzen und Beschwerden. Biofeedback wirkt nur sehr kurzfristig, akustisches Feedback kann Schlafstörungen verschlimmern. Die elektrische Stimulation der Haut über dem Musculus submentalis zur exterozeptiven Reflexunterdrückung von Muskelaktivität wird zur Zeit noch geprüft. Pharmakologisch können Benzodiazepine die Bruxismusfrequenz verringern, stellen aber keine Dauerlösung dar.

192

BtMG

Der Effekt von Dopaminagonisten ist noch nicht gesichert, es liegen Berichte über Verschlimmerungen vor. Gammahydroxybuttersäure reduziert Bruxismus deutlich. Behandlung mit Botulinustoxin kann zu einer Besserung führen. Regelmäßige Untersuchungen zur Kontrolle des Behandlungserfolgs und Prävention einer Verschlimmerung sind angezeigt.

Zusammenfassung, Bewertung Der Bruxismus stellt eine behandelbare Erkrankung dar. Die Therapie ist besonders dann indiziert, wenn er chronische Schmerzen mit muskulärer Verspannung im Bereich der Kiefergelenke verursacht oder wenn die Mahlbewegungen der Zähne im Schlaf das Gebiss der Betroffenen nachhaltig schädigen.

Literatur Lavigne J, Montplaisir J (1995) Bruxism. Epidemiology, diagnosis, pathophysiology and pharmacology. In: Fricton JR, Dubner R (eds) Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders. Raven Press Ltd., New York Lavigne GJ (2003) Neurobiological mechanisms involved in sleep bruxism. Crit Rev Oral Biol Med 14 (1):30–46


Indikationsbezogenes

ambulantes Monitoring
Evidenzbasierte apparative Diagnostik
Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Qualitätsmanagement in der Diagnostik
Gesundheitspolitik

Budipin Englischer Begriff budipine

Definition NMDA-Antagonist; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Bulimie Synonym Bulimia nervosa

Englischer Begriff

BtMG Betäubungsmittelgesetz

BU Berufsunfähigkeit

BUB Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren

BUB-Richtlinien Definition Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

bulimia
Ess-Störungen

Bupropion Englischer Begriff bupropion

Definition Kombinierter Noradrenalin- und DopaminRückaufnahmehemmer; wird häufig im Nikotin-Entzug zur Minderung des sog. Cravings eingesetzt.
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Butyrophenone

Bursts

Butyrophenone

Definition

Englischer Begriff

Muster von salvenartiger Entladung in neurophysiologischen Ableitungen.

butyrophenones

Bursts von Aktionspotenzialen der motorischen Einheiten Synonym BAME
Motorik

Buspiron Englischer Begriff buspirone

Definition Anxiolytikum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

193


Melperon
Neuroleptika
Pipamperon
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

B

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C

C.A.R. Computer Aided Risk Simulator

Cabergolin Englischer Begriff

CAP Cyclic Alternating Pattern

CAPA Clinical Algorithm Patient Abstraction

cabergoline

Definition Dopaminagonist; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Cambridge Clock-Test
Mackworth Clock-Test

Captopril Englischer Begriff captopril

Definition ACE-Hemmer; Anwendung als Antihypertensivum und zur Behandlung der schweren Herzinsuffizienz.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Cannabis Synonym Cannabis sativa; Cannabis indica; indischer Hanf

Carbachol Englischer Begriff carbachol

Englischer Begriff cannabis sativa

Definition Parasympathomimetikum; Miotikum

Definition Wild- und Kulturpflanze, deren weibliche Form zahlreiche Wirkstoffe (Cannabinoide) mit psychotroper Wirkung enthält.
Psychosen

Zu Nebenwirkungen siehe
Alpträume.

196

Carbamazepin
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Carbamazepin Englischer Begriff carbamazepine

Definition Hemmt die Na-Kanäle der Nervenzellen; Antiepileptikum; Phasenprophylaktikum; Analgetikum
Affektive Störungen
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

CASA Clinical Algorithm Structural Analysis

Catecholamine
Katecholamine

CBD Carboanhydrasehemmer

Cortico Basal Degeneration

Synonym Carboanhydraseinhibitor; hemmer

Karboanhydrase-

Englischer Begriff carboanhydrase blocker

Definition Diuretikum, das den Wasserstoff- und NatriumIonenaustausch in den Tubuluszellen der Niere hemmt; dadurch werden Kalium-, Natriumund Hydrogencarbonat-Ionen vermehrt, Ammonium-Ionen vermindert ausgeschieden; der Basenverlust führt zu Azidose, welche die Ausscheidung anderer Pharmaka beeinflussen kann.
Atmung beim Schlaf

CCAH Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome

CCK Cholecystokinin

CDC Centers for Disease Control

in großer Höhe

CDC-Klassifikation CARSIM


HIV-Infektion und AIDS

Definition Fahrsimulator
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Centers for Disease Control
HIV-Infektion und AIDS

Carvedilol Englischer Begriff carvedilole

Definition Betablocker; Antihypertensivum

Cephalosporine
Zephalosporine

C-flex

Cetirizin Englischer Begriff cetirizine

Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum mit leicht sedierender Wirkung
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

CF Cystic Fibrosis

C-flex Heinrich F. Becker

Synonym Proportionale exspiratorische Druckabsenkung

Englischer Begriff C-flex; proportional expiratory pressure relief

Definition C-flex stellt in der
Mechanischen Ventilation von Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe eine Alternative zum
BiPAP dar. Cflex ist eine Form der
Positivdrucktherapie, bei der das Therapiegerät exspiratorisch den Druck proportional zum Ausatemluftfluss absenkt. Es können drei Proportionalitätsstufen gewählt werden, wobei auf der Stufe 3 die stärkste Druckabsenkung erfolgt. Anders als unter BiPAP ist die Druckabsenkung somit variabel und liegt maximal bei ca. 3–4 cm H2O. C-flex hat ebenfalls das Ziel, bei kompletter Beseitigung der obstruktiven Atmungsstörungen den Therapiekomfort zu steigern. Siehe dazu auch
Mechanische Ventilation und
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe.

Voraussetzung Ist die Diagnose einer Obstruktiven Schlafapnoe gesichert, wird die Behandlungsindikation geprüft. Die Wahl einer geeigneten Thera-

197

pie erfolgt individuell anhand der Symptome und/oder des Risikos, welches von der Obstruktiven Schlafapnoe und den Folge- oder Begleiterkrankungen ausgeht. Die im Schlaflabor ermittelte Anzahl der Atmungsstörungen, die Anzahl der Weckreaktionen und die Schlafstrukturstörung stellen dabei ebenso Bausteine der Therapieentscheidung dar wie die Ausprägung der Symptome, das Alter des Patienten und die Begleiterkrankungen. Ein AHI von mehr als 30/h stellt ebenso ein hohes Risiko für das Auftreten von relevanten Begleitererkrankungen oder für das
Einschlafen am Steuer oder das
Einschlafen am Arbeitsplatz dar. Bei hohem Risiko und ausgeprägter Symptomatik sollte rasch mit der CPAP-Therapie begonnen werden, die sofort und bei guter Compliance auch dauerhaft zur kompletten Beseitigung der Atmungsstörungen führt. Sollte CPAP nicht toleriert werden, so ist Cflex eines der Positivdruckverfahren, deren Einsatz den Behandlungskomfort steigern können, die weiteren Verfahren sind
Automatisches CPAP oder
BiPAP. Wird die nasale Ventilationstherapie insgesamt nicht akzeptiert oder gewünscht, so kommen die im Kapitel
Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe genannten Verfahren zum Einsatz. Bei niedrigem Risiko werden zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz empfohlen und es wird die medikamentöse Behandlung von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen durchgeführt. Bei unzureichendem Erfolg ist CPAP bei symptomatischen Patienten indiziert. Bei Patienten mit niedrigem Risiko kommt bei Inakzeptanz von CPAP oder anderen Positivdruckverfahren ein Therapieversuch mit einer Protrusionsschiene in Frage (
Oral appliances). Sollte auch dies nicht gewünscht sein oder zum Erfolg führen, so können operative Eingriffe im HNO-Bereich diskutiert werden. Eine Vorhersage des Therapieerfolgs ist bei den operativen Verfahren im HNOBereich allerdings nicht möglich, sofern es sich nicht um die Entfernung von Weichteilen wie Tumoren und hyperplastischen Tonsillen handelt, die auch im Wachzustand eine Obstruktion verursachen (
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Bei bestimmten Patienten mit Dysgnathien kann eine kieferchir-

C

198

C-flex 8.00 mmH2O

Pressure

CPAP

C-Flex 0.00 mmH2O 0,75 l/s

Exp. Insp. Exp.

Flow

-0,75 l/s

C-flex. Abb. 1. Maskendruckverlauf und Atemluftfluss unter CPAP und C-flex zur Verdeutlichung der Unterschiede zwischen den Verfahren. Unter CPAP mit einem neuen, sehr schnell regulierenden Motor, ist der Druck während der In- und Exspiration (Luftfluss oberhalb der Nulllinie) tatsächlich konstant. Unter C-flex erfolgt eine Absenkung des Exspirationsdrucks in Abhängigkeit vom Luftfluss während der Ausatmung. Der Druck erreicht am Ende der Exspiration wieder das inspiratorische Niveau.

C-flex

BiPAP-S

10

PMaske (cmH 2O) 7

PMaske (cmH 2O) 3s

C-flex. Abb. 2. Maskendruckverlauf unter C-flex und BiPAP-S zur Verdeutlichung der Unterschiede zwischen den Verfahren. Die wesentlichen Unterschiede sind: 1) mögliche größere exspiratorische Druckabsenkung unter BiPAP-S (Pfeile), 2) unterschiedliche Drücke am Ende der Exspiration, markiert durch das Quadrat und 3) unterschiedlicher Verlauf der Druckkurve während Exspiration und Inspiration.

urgische operative Korrektur zur Behandlung der OSA in Frage kommen (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur operativen Therapie der OSAS,
Maxillomandibuläre Osteotomie).

Kontraindikationen In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der C-flex-Therapie den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem

beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Durchführung Die Vorbereitung der Behandlung mittels Cflex deckt sich mit derjenigen zur CPAP-Therapie. Vor Beginn der Behandlung wird eine der drei Druckentlastungsstufen gewählt. Da die Stufe 3 die stärkste exspiratorische Druckabsenkung bewirkt, wird meist diese Stufe gewählt. Die Ermittlung des Behandlungsdrucks erfolgt dann nach der unter CPAP geschilderten Vorgehensweise. C-flex senkt während jeder Ausatemphase automa-

Cheyne-Stokes Atmung

tisch den Druck ab. Der Maskendruckverlauf unter CPAP und C-flex ist in Abb. 1 dargestellt. Zur Verdeutlichung der Unterschiede zwischen den verschiedenen Verfahren zeigt Abb. 2 die Maskendruckverläufe unter C-flex und BiPAP-S. Die C-flex-Therapie beseitigt die obstruktiven Atmungsstörungen ebenso effektiv wie konventionelles CPAP (Juhasz 2001). Befürchtungen, dass durch die Druckabsenkung vermehrt obstruktive Atmungsstörungen ausgelöst werden könnten, treffen nicht zu. Patienten, die unter konventionellem CPAP Schwierigkeiten bei der Ausatmung berichten, empfinden C-flex oft als sehr angenehm. Studien, die einen Compliancevorteil der C-flex-Therapie bei unausgewählten Patienten belegen würden, liegen allerdings bisher nicht vor.

Nachsorge Alle Formen der mechanischen Beatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe stellen eine Dauertherapie dar. Daher hat es sich sehr bewährt, die Patienten unter laufender Behandlung in regelmäßigen Abständen wieder zu untersuchen. Die kritische Phase hinsichtlich der Nutzung der Behandlung sind die ersten drei Monate, nach deren Abschluss erneut eine Polysomnographie im Schlaflabor erfolgen sollte. Dabei werden der Therapieerfolg und die Compliance geprüft, Nebenwirkungen erfasst und ggf. unter direkter polysomnographischer Kontrolle eine Optimierung der Behandlung vorgenommen. Anschließend erfolgt in jährlichen Intervallen eine ambulante Kontrolluntersuchung mittels Polygraphie, bei der erneut der subjektive und objektive Therapieerfolg überprüft sowie Nebenwirkungen erfaßt und behandelt werden. In erfahrenen europäischen Zentren liegt die Compliance über viele Jahre zwischen 60– 70 %, definiert als eine Mindestnutzung von fünf Stunden pro Nacht an mindestens fünf Nächten pro Woche.

Literatur Juhasz J, Becker H, Cassel W et al (2001) Proportional positive airway pressure: a new concept to treat obstructive sleep apnoea. European Respiratory Journal 17:467–473

199

CFS
Chronic Fatigue Syndrom

C CGI Clinical Global Impression

Chemorezeptoren Englischer Begriff chemoreceptors

Definition Auf chemische Reize spezialisierte Rezeptoren; arterielle und zentrale Chemorezeptoren spielen eine wichtige Rolle bei der Atmungsregulation; sie überwachen den Partialdruck der Blutgase CO2- und O2 sowie den pH-Wert des Blutes und passen das Atemminutenvolumen an die Bedürfnisse an.
Atmung
Obstruktive Lungenerkrankung
Restriktive Lungenerkrankungen
Schlafbezogene Hypoventilations-

und Hyp-

oxämiesyndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Chemotherapie Englischer Begriff chemotherapy
Hämatoonkologische Erkrankungen
Krebserkrankungen

Cheyne-Stokes Atmung Synonym CSA

Definition Ein Muster periodischer Atmung, erstmals 1818 durch John Cheyne und William Stokes beschrieben. Es ist charakterisiert durch regelmäßige Wechsel einer spindelförmig zunehmen-

200

Cheyne-Stokes Atmung

den und wieder abnehmenden Veränderung des Atemvolumens (
Atmungsmessung). Es wird am häufigsten bei Schläfrigkeit gesehen und kann bis in den NREM-Schlaf hinein fortbestehen. Cheyne-Stokes-Atmung tritt assoziiert mit schwerer Herzinsuffizienz und mit intrazerebralen Erkrankungen wie beispielsweise Schlaganfällen oder mit Niereninsuffizienz auf.
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen
Herz-Kreislauf-System
Nasale

Chiari-Syndrome
Arnold-Chiari-Malformationen

Gebräuchliche Handelsnamen Chloraldurat 500 (Chloralhydrat 500 mg) Chloraldurat rot (Chloralhydrat 250 mg) Chloraldurat blau (Chloralhydrat 250 mg, mit verzögerter Auflösung)

Indikation Schlafstörungen, Unruhezustände; im Kleinkindalter zur Sedierung, beispielsweise für Diagnostik und Transport, und bei kindlichen Krampfanfällen (Treluyer et al. 2004).

Wirkungsweise Chloralhydrat ruft vermutlich über eine Inhibierung der Aldehyddehydrogenase eine Verminderung der Bindung von freiem Acetylcholin hervor, wodurch eine Funktionseinschränkung des Zentralnervensystems eintritt. Es verkürzt die Einschlafzeit und verlängert die Schlafdauer, allerdings nur für eine kurze Zeitspanne. REM- und Tiefschlaf werden nicht supprimiert.

Dosierung 500 mg bis maximal 2.000 mg.

Darreichungsform

Childhood onset insomnia Definition

Oral

Nebenwirkungen ●

Insomnie mit Beginn in der Kindheit
Idiopathische Insomnie

●

●

Chirurgische Verfahren
Operative Verfahren

Chloralhydrat Magdolna Hornyak

Substanzklasse

●

Magen-Darm-Beschwerden, Übelkeit, Erbrechen; Überempfindlichkeitsreaktion auf einen Inhaltsstoff; zentralnervöse Störungen, wie Müdigkeit oder Verwirrtheitszustände; kardiale Arrhythmien.

Wechselwirkungen Die Wirkung von zentralnervös dämpfenden Mitteln wird verstärkt, ebenso die Wirkung von Präparaten zur Hemmung der Blutgerinnung (Cumarine). Vorsicht daher bei gleichzeitiger Therapie mit Medikamenten zur Hemmung der Blutgerinnung (Coumadin, Marcumar).

Kontraindikationen ●

Alkoholderivate ●

Englischer Begriff

●

chloral hydrate

●

Schwere Herzinsuffizienz (NYHA III und IV); Niereninsuffizienz (Kumulationsgefahr); schwere Leberfunktionsstörung; Kinder unter sechs Jahren;

Chlorprothixen

●

bestehende Atmungsstörungen, Obstruktive Schlafapnoe.

Resorption, Distribution, Elimination Chloralhydrat wird schnell resorbiert und in der Leber und Niere rasch zum eigentlich aktiven Metaboliten Trichlorethanol mit einer Halbwertszeit von sieben bis neun Stunden reduziert. Der aktive Metabolit kann allerdings bei Organvorschädigung zu weiteren Parenchymschäden der Leber führen. Die Wirkdauer von Chloralhydrat beträgt zirka fünf Stunden. Bei regelmäßiger Einnahme tritt nach einigen Tagen eine Enzyminduktion mit deutlichem Wirkverlust ein. Dependenz und Toleranzentwicklung können auftreten. Die therapeutische Breite ist gering, Tagesdosen ab 4 g können zu toxischen Erscheinungen führen, die letale Dosis beträgt 6–10 g.

Verträglichkeit Bedingt durch die Enzyminduktion können Toleranz, Gewöhnung und Sucht ausgelöst werden. Bei plötzlichem Entzug kommen delirante Zustände und Krämpfe vor.

Bewertung Chloralhydrat ist das älteste synthetische Schlafmittel, das bereit 1832 von Liebig entdeckt wurde. Die hypnotische Potenz von Chloralhydrat ist gering und nimmt durch Enzyminduktion bereits nach einigen Tagen Anwendung weiter ab. Die Anwendung von Chloralhydrat gilt heutzutage als obsolet und soll nur in Ausnahmefällen und bei kurzer Anwendungsdauer in die therapeutischen Überlegungen einbezogen werden.

Literatur Lüpke NP, Pharmakologische Aspekte der Hypnotika. BDA Manual Schlaf. http:// www.ifap-index.de/bda-manuale/schlaf/ index.html Treluyer JM, Andre C, Carp PF et al (2004) Sedation in children undergoing CT scan or MRI: effect of time-course and tolerance of rectal chloral hydrate. Fundam Clin Pharmacol 18 (3):347–50

201

Chlorprothixen Michael Wiegand

Substanzklasse Thioxanthen, trizyklisches Antipsychotikum

Englischer Begriff chlorprothixene

Gebräuchliche Handelsnamen Truxal

Indikationen Neben der Indikation als Antipsychotikum wird Chlorprothixen wegen seiner sedierenden Eigenschaften eingesetzt bei Ein- und Durchschlafstörungen in folgenden Fällen: ● bei schizophrener oder manischer Grunderkrankung; ● bei Patienten mit Demenz oder anderen organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation; ● wenn weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

Wirkungsweise Mittelstarke Affinität zu D2-Rezeptoren; starke Blockade von 5-HT2- und H1-Rezeptoren; Blockade von muskarinergen Acetylcholin(M1)- und α1-Rezeptoren. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Behandlung von Insomnie siehe
Neuroleptika.

Dosierung Zur Schlafinduktion: 15–150 mg

Darreichungsform Tabletten; Dragees; Saft; Injektionslösung

Nebenwirkungen Vegetative, überwiegend anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen; Hypotonie und orthostatische Dysregulation; extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen einschließlich irreversibler Spätdyskinesien; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen, Erhöhung der zerebralen Erregbarkeit, endokrine Begleitwirkungen, sexuelle Funktionsstörungen, Sedierung und andere.

C

202

Cholecystokinin

Wechselwirkungen Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit, Halluzinationen; und andere.

Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

Cholecystokinin Synonym CCK

Definition Kontraindikationen Absolut: Akute Intoxikation mit psychotropen Substanzen Relativ: Leber- und Nierenschäden, Prostatahyperplasie, kardiale Vorschädigung, orthostatische Dysregulation, Engwinkelglaukom; und andere.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 8–12 Stunden; Tmax = 2–3 Stunden; Bioverfügbarkeit zirka 50 %; orale und parenterale Form enthalten zu fast 100 % das wirksame cis-Isomer.

Verträglichkeit Dosisabhängig und interindividuell variabel.

Bewertung Typisches niederpotentes Neuroleptikum mit anticholinerg betontem Nebenwirkungsspektrum; in Deutschland nur „off label“-Verordnung bei Schlafstörungen möglich. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Neuroleptika. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Neuroleptika bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten siehe
Neuroleptika.

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds)

In der Darmschleimhaut gebildetes Hormon, das die Sekretion von Galle und Pankreasspeichel anregt und die Darmmotilität erhöht. CCK ist auch im Hirn nachweisbar. Tierexperimentell konnte unter Gabe von CCK eine Verkürzung der Schlaflatenz nachgewiesen werden. Es wird spekuliert, dass der schläfrigmachende Effekt schwerer Mahlzeiten durch die damit einhergehende Ausschüttung umfangreicher Mengen von CCK bedingt sein kann.

Cholinergika Synonym Parasympathomimetika, Vagomimetika

Englischer Begriff cholinergics

Definition Pharmaka mit aktivierender Wirkung auf das parasympathische Nervensystem. Anwendung u.a. in der Behandlung des Glaukoms und der
Myasthenia gravis. Zu Nebenwirkungen siehe auch
Alpträume;
Enuresis und Harninkontinenz

Cholinesterasehemmer Synonym Acetylcholinesteraseinhibitoren

Englischer Begriff cholinesterase inhibitors

Definition Pharmaka, welche die Aktivität der Acetylcholinesterase im synaptischen Spalt hemmen. Anwendung u.a. als Antidementiva und in der Behandlung der
Myasthenia gravis. Zu Nebenwirkungen siehe auch
Alpträume.

Chronic Fatigue Syndrom

Chorea Huntington Synonym Chorea chronica progressiva hereditaria; Chorea major; Veitstanz

Englischer Begriff Huntington's chorea

Definition Das Leiden beginnt schleichend mit psychischen Veränderungen wie leichter Reizbarkeit, sexueller Enthemmtheit, Neigung zu Tätlichkeiten; diese sog. Choreophrenie kann sich aber auch in symptomatischen Psychosen oder paranoiden Ideen äußern; später kommt es zur Entwicklung einer Demenz; auffällig sind grobe Bewegungsstörungen mit blitzartigen Hyperkinesien und Grimassieren der mimischen Muskulatur; der Verlauf ist chronisch progredient mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer von 12–15 Jahren; nur selten erreichen die Patienten das 60. Lebensjahr.
Demenzen
Bewegungsmessung

den, beispielsweise die so genannte Neurasthenie an der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert. 1994 wurden von Fukuda und Mitarbeitern die internationalen Definitionskriterien des Chronic Fatigue Syndroms vorgeschlagen. Chronisches Erschöpfungssyndrom Internationale Definitionskriterien des Chronic Fatigue Syndroms (Fukuda et al 1994): Evaluierte, unerklärte, persistierende oder wiederkehrende chronische Erschöpfung mit folgenden Merkmalen: ● ● ● ● ●

Dieter Riemann

Synonym CFS; Chronisches Erschöpfungssyndrom; Chronisches Müdigkeitssyndrom

Englischer Begriff chronic fatigue syndrome

Definition Das Chronic Fatigue Syndrom (CFS) ist eine relativ „neue“ Erkrankung, die unter diesem Begriff vor 20 Jahren in der medizinischen Fachliteratur auftauchte. Es handelt sich dabei um einen Zustand permanent erhöhter Erschöpfung und Müdigkeit, der die Betroffenen erheblich in ihrer Lebensqualität einschränkt und der nicht selten sogar zur Berentung führt. Anzumerken ist allerdings, dass ähnliche Krankheitsbilder mit im Vordergrund stehender Müdigkeit bereits früher in der klinischen Medizin beschrieben wur-

mindestens sechs Monate Dauer akuter/neuer bzw. umschriebener Beginn nicht schon lebenslang vorhanden nicht das Ergebnis aktueller Belastungen führt zu substantieller Beeinträchtigung in verschiedenen Lebensbereichen

Vier oder mehr der folgenden Symptome sind gleichzeitig länger als sechs Monate vorhanden: ● ● ●

Chronic Fatigue Syndrom

203

● ●

● ● ●

Gedächtnis- und Konzentrationsprobleme Halsschmerzen empfindliche/schmerzhafte zervikale (Hals-/Nackenbereich) oder axilläre (Achselbereich) Lymphknoten Myalgie (= Muskelschmerzen) Arthralgie (= Gelenkschmerzen) an verschiedenen Gelenken neuartige Kopfschmerzen nicht erholsamer Schlaf unproportional starke Erschöpfung nach Anstrengungen

Ausschlussdiagnosen: Klinische Syndrome, die nur deskriptiv und nicht über labordiagnostische Marker definiert werden, wie z. B.
Angsterkrankungen,
Depressives Syndrom, somatoforme Störungen,
Fibromyalgiesyndrom. ● Jede Störung oder Erkrankung, deren Symptomatik aufgrund aktueller und nachgewiesen adäquater Behandlung ausreichend gelindert sein sollte, wie z. B.
Hypothyreose unter anhand von normalen TSH-Werten nachgewiesener, adäquater Hormonsubstitution oder eine anhand von Lungenfunktionstests belegte erfolgreiche Behandlung eines
Asthma bronchiale. ●

C

204

●

●

Chronic Fatigue Syndrom

Jede Störung oder Erkrankung, die vor Beginn der chronischen Erschöpfung mit wirksamen Medikamenten behandelt wurde, wie z. B. Lyme-Borreliose (
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems) Jede allein stehende, medizinisch ungeklärte, physiologische Auffälligkeit (beispielsweise bei der medizinischen Examination, bei Laborbefunden oder in bildgebende Verfahren), die entweder als Beleg für eine organische Ursache der chronischen Erschöpfung nicht ausreicht (wie z. B. erhöhte antinukleäre Titer) oder welche nicht ausreicht, um die Diagnose einer diskreten Erkrankung zu rechtfertigen.

Trotz vermehrter Forschungsbemühungen konnte in den letzten zehn Jahren weder ein einheitlicher Labormarker noch ein allgemein akzeptiertes pathophysiologisches Modell für ein Chronic Fatigue Syndrom gefunden werden. Patienten mit Chronic Fatigue Syndrom (CFS) stellen ein großes Problem in Diagnostik und Therapie dar und werden nicht selten an schlafmedizinische Zentren zur zusätzlichen Diagnostik überwiesen. Verschiedene Arbeiten konnten zeigen, dass bei einer nur oberflächlich fundierten Diagnosestellung aus dem CFS-Klientel nicht selten Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe, Depressionen, Medikamenten- und Alkoholproblemen oder mit noch undiagnostizierten
Krebserkrankungen selektiert werden, die dann einer spezifischen Diagnostik und Therapie zugeführt werden können (siehe auch
Affektive Störungen,
Depressives Syndrom,
Abhängigkeitserkrankungen,
Hämatoonkologische Erkrankungen).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Hinweise für eine spezifisch genetische Ursache gibt es bislang nicht. Im Hinblick auf Geschlechtsunterschiede liegt das Verhältnis von betroffenen Männern zu Frauen bei 1:1,5–2. Erschöpfungssyndrome treten selten bereits in der Adoleszenz auf. Das Durchschnittsalter für das Erstauftreten eines Chronic Fatigue Syndroms liegt zwischen 25 und 40 Jahren.

Epidemiologie, Risikofaktoren Epidemiologische Untersuchungen weisen

darauf hin, dass die Prävalenz des Chronic Fatigue Syndroms unter Zugrundelegung strikter Kriterien in der Allgemeinbevölkerung etwa bei 0,5 % liegt. Patienten mit chronischen Erschöpfungszuständen sind hingegen in spezialisierten stationären und ambulanten Einrichtungen sehr viel häufiger. Diese Zahlen beziehen sich aber eher auf das reine Erfüllen von vorgegebenen Kriterien und weniger auf die tatsächliche Vergabe einer solchen Diagnose in der Praxis oder in der Klinik. Chronische Erschöpfungszustände generell treten in der medizinischen Grundversorgung bei etwa 3–5 % aller Untersuchten auf und spezifisch für das Chronic Fatigue Syndrom gemäß den eingangs genannten Kriterien bei 0,4 %.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Die Pathophysiologie des Chronic Fatigue Syndroms ist bislang nicht geklärt. Vermutet wurden eine Vielzahl von Faktoren medizinischer Art, so etwa Infektionen wie Borreliose oder Störungen des Immunsystems. Andererseits existiert die Hypothese, dass es sich beim Chronic Fatigue Syndrom um eine Form somatisierter beziehungsweise larvierter Depression handelt. Von Gaab und Ehlert (2005) wurde ein psychobiologisches Modell des Chronic Fatigue Syndroms vorgeschlagen, das ein Wechselspiel zwischen Anlagefaktoren (Persönlichkeit, psychische Störung), auslösenden Faktoren (akute Erkrankung, Stress), aufrechterhaltenden Faktoren (Inaktivität, Schonverhalten, Schlafstörungen, psychische Belastungen) und zentralen über CRH (Corticotropin-releasing-Hormon) -vermittelten Effekten wie Erschöpfung, Schmerzwahrnehmung und autonome Dysregulation annimmt.

Symptomatik Im Vordergrund der Beschwerdeschilderung steht die ausgeprägte Müdigkeit und erhöhtes Erschöpftsein. Die Erschöpfung ist in der Regel chronisch und dauert mehr als sechs Monate an, wobei kein relevanter medizinischer Krankheitsfaktor nachweisbar ist. Manchmal treten auch nächtliche Schlafstörungen auf, häufig schlafen die Patienten aber nachts dem eigenen Gefühl nach gut und haben eine verlängerte Schlafphase, ohne sich jedoch am Morgen erholt zu fühlen. Trotz suffizienten

Chronic Fatigue Syndrom

Nachtschlafs tritt am Morgen kein Gefühl des Erholtseins auf. Die Patienten fühlen sich tagsüber müde und erschöpft, gewohnte Tätigkeiten wie Lesen oder PC-Arbeiten sind häufig gar nicht mehr oder nur in sehr begrenztem Umfang möglich. Weitere Beschwerden sind, wie schon weiter vorn in den Fukuda-Kriterien dargestellt, Gedächtnisund Konzentrationsprobleme, diverse körperliche Beschwerden wie etwa Halsschmerzen, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen und nicht erholsamer Schlaf sowie unproportional starke Erschöpfbarkeit nach Anstrengung. Erstmanifestation Die Erstmanifestation liegt meistens zwischen dem 25. und 40. Lebensjahr. Auslöser Viele Patienten berichten, dass die Symptomatik erstmalig nach einem grippalen Infekt aufgetreten ist, wobei Müdigkeit und Erschöpftheit persistieren. Nicht selten zeigt sich bei Patienten mit Chronic Fatigue Syndrom in der Vorgeschichte, dass es sich vor Auftreten der Symptomatik um äußerst aktive, sehr leistungsfähige, oft wahrscheinlich auch überbeanspruchte Menschen handelte. Verlauf Der Verlauf ist häufig chronisch und nicht selten werden Betroffene, die alle Kriterien des Chronic Fatigue Syndroms erfüllen, berentet oder sind nur noch eingeschränkt berufsfähig. Verlaufsuntersuchungen, die längere Zeiträume von 20–30 Jahren umfassen, liegen bislang nicht vor.

Psychosoziale Faktoren Häufig wird kolportiert, dass das chronische Erschöpfungssyndrom eine Krankheit der oberen Schichten sei („yuppie flu“). Das ließ sich in epidemiologischen Untersuchungen jedoch nicht bestätigen. Hier wurde vielmehr ein negativer sozioökonomischer Gradient beobachtet, d. h. Angehörige einer niedrigeren sozialen Schicht mit niedrigerem Bildungsniveau litten häufiger unter Chronic Fatigue Syndrom. Bemerkenswert ist, dass Angehörige höherer sozialer Schichten, die betroffen sind, ein weitaus ausgeprägteres Inanspruchnahmeverhalten von medizinischen Institutionen und insbesondere von medizinischen Spezialisten pflegen.

205

Komorbide Erkrankungen Chronische Erschöpfung ist per se unspezifisch und ist vielmehr typisch für viele Erkrankungen und kann als Teil des so genannten „sickness behavior“ angesehen werden. Es bestehen hohe Komorbiditäten mit verschiedenen psychischen Erkrankungen, insbesondere Depressionen und Somatisierungsstörungen, Angststörungen, Schlafstörungen und Persönlichkeitsstörungen.

Diagnostik Die Diagnosestellung erfolgt im wesentlichen durch Ausschluss von entzündlichen, metabolischen, hormonellen, malignen, psychiatrischen, neurologischen oder schlafmedizinischen Erkrankungen. An Laboruntersuchungen werden Differentialblutbild, C-reaktives Protein (CRP), Enzymbestimmung (CK, GPT, alkalische Phosphatase), Proteine (Gesamtprotein und Albumin), Elektrolyte, Glukose, Metabolite (Harnsäure und Kreatinin), Schilddrüsenhormonstatus sowie Urinanalyse empfohlen (siehe auch
Nierenerkrankungen,
Schilddrüsenerkrankungen). Unter Umständen sind eine Epstein-Barr-Virusserologie, immunologische Untersuchungen und bildgebende Verfahren weiterführend. Inadäquate
Schlafhygiene, Substanzgebrauch oder
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen müssen ausgeschlossen werden. Untersuchungen des Kortisolstoffwechsels und der HHNAchse können erforderlich werden (siehe auch
Hypophyse und HHN-Achse). Eine schlafmedizinische Erkrankung als Ursache für die Beschwerden muss mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) und
Multiplem Schlaflatenztest (MSLT) immer ausgeschlossen werden. Untersuchungen an unselektiertem Patientengut konnten zeigen, dass ein gewisser Prozentsatz von Patienten, die sich mit der Symptomatik präsentieren, bei Untersuchung im Schlaflabor eine schlafmedizinische Erkrankung aufweisen, zum Beispiel
Obstruktive Schlafapnoe. Psychiatrische Erkrankungen müssen mittels einer ausführlichen psychologisch-psychiatrischen Diagnostik ausgeschlossen werden. Problematisch daran ist, dass viele Patienten mit Chronic Fatigue Syndrom von einer medizinischen Genese ihrer Beschwerden überzeugt sind und sich deswegen gegen eine psychologisch-psychiatrische Diagnostik wehren.

C

206

Chronic Obstructive Lung Disease

Prävention

Prognose

Bisher sind keine Untersuchungen bekannt.

Gemäß dem bisherigen Kenntnisstand ist beim Vollbild des Chronic Fatigue Syndroms eher von einer ungünstigen Prognose im Hinblick auf die Berufsfähigkeit auszugehen. Daten zu einer erhöhten Mortalität liegen jedoch nicht vor. Ungeklärt ist auch, ob z. B. die frühe Intervention zu einer Besserung der Prognose führt. Auf jeden Fall sind der Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen sowie Bewegungsaufbau und Bewegungstherapie indiziert und bessern die Prognose.

Therapie Im Hinblick auf das Chronic Fatigue Syndrom wurden in den letzten zwei Jahrzehnten eine Vielzahl von therapeutischen Maßnahmen evaluiert, die organmedizinische Ansätze, aber auch psychologisch-psychiatrische Ansätze beinhalteten. Für immunologische und komplementär-medizinische Interventionen wie etwa Akupunktur, Homöopathie etc. konnten bislang keine Evidenzen gefunden werden. Zum Teil positive Evidenzen konnte für die Gabe antriebssteigernder
Antidepressiva wie etwa Fluoxetin gefunden werden, wobei die Gesamtstudienlage hierzu allerdings nicht überzeugend ist. Gesichert als positiv in der Therapie sind Ansätze wie gradueller Aktivitätsaufbau und Bewegungstherapie sowie die kognitive Verhaltenstherapie, die dem Patienten einerseits vermittelt, das Krankheitsbild anzunehmen und andererseits versucht, Coping-Strategien im Hinblick auf die Dauermüdigkeit zu erlernen.

Rehabilitation Beim Chronic Fatigue Syndrom sind rehabilitative stationäre verhaltensmedizinische Maßnahmen sinnvoll. Insbesondere zur Einleitung der Therapie mit den basalen Bausteinen Aktivitätsaufbau und Bewegung kann eine stationäre Anleitung sinnvoll sein.

Zusammenfassung, Bewertung Das Chronic Fatigue Syndrom ist eine psychosozial bedeutsame Erkrankung mit zum Teil erheblichen Konsequenzen für die Betroffenen. Bislang gibt es keinen gesicherten Labormarker oder ein allgemein akzeptiertes pathophysiologisches Modell der Erkrankung. Vermehrte Forschungsanstrengungen sind erforderlich, um dieses Defizit zu beheben.

Literatur Fukuda K, Strauss SE, Hickie I et al (1994) The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Annals of Internal Medicine 121 (12):953–959 Gaab J, Ehlert U (2005) Chronische Erschöpfung und chronisches Erschöpfungssyndrom. Hogrefe, Göttingen

Nachsorge Viele Patienten bedürfen einer dauerhaften medizinischen Betreuung, wobei sich insbesondere die Einbeziehung psychologischer Ansätze, wie etwa kognitiv-verhaltenstherapeutischer Strategien, als sinnvoll erwiesen haben (
Verhaltenstherapie).

Psychosoziale Bedeutung Längsschnittuntersuchungen an Patienten, die das Vollbild des Chronic Fatigue Syndroms zeigen, haben gezeigt, dass eine komplette Remission eher die Ausnahme ist. Viele Patienten sind nur noch eingeschränkt arbeitsfähig, Berufsunfähigkeit und Berentung sind mit 30–50 % aller Betroffenen sehr hoch.

Chronic Obstructive Lung Disease Synonym COLD
Chronisch-obstruktive

Lungenerkrankung

(COPD)

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Synonym COPD
Chronisch-obstruktive

(COPD)

Lungenerkrankung

Chronische paroxysmale Hemikranie

Chronifizierung von Insomnie
Stress und Hyperarousal

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

207

Chronische Niereninsuffizienz Synonym Chronisches Nierenversagen

Englischer Begriff chronic kidney failure

Definition

Englischer Begriff

Sich über Monate oder Jahre entwickelnde Niereninsuffizienz mit progredienter Verminderung der Anzahl funktionsfähiger Nephrone und damit der glomerulären Filtrationsrate.

Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy


Bluthochdruck
Nierenerkrankungen

Synonym CIDP


Polyneuropathien

Chronische Angststörung Englischer Begriff chronic anxiety disorder
Angsterkrankungen

Chronische paroxysmale Hemikranie Svenja Happe

Synonym CPH

Englischer Begriff

Chronische Bronchitis

chronic paroxysmal hemicrania

Definition Englischer Begriff chronic bronchitis
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Die Chronische paroxysmale Hemikranie gehört zu den
Schlafbezogenen Kopfschmerzen (siehe dazu auch
Kopfschmerz). Die Diagnose erfolgt nach den Kriterien der IHS (2003) auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes.

Epidemiologie

Chronische Insomnie Definition Bezeichnung für eine länger als sechs Monate andauernde
Insomnie. Siehe auch
Psychophysiologische Insomnie.

Chronische intermittierende Hypoxie Englischer Begriff chronic intermittent hypoxia
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe
Endotheliale Dysfunktion

Die Prävalenz der Chronischen paroxysmalen Hemikranie ist sehr niedrig, bei Frauen überwiegt sie gegenüber Männern im Verhältnis von 3:1.

Pathophysiologie Die Entstehungsmechanismen sind bislang ungeklärt.

Symptomatik Die Chronische paroxysmale Hemikranie ist definiert durch schwere, streng einseitige Kopfschmerzattacken mit durchschnittlich fünf bis zehn Attacken pro Tag. Der Schwerpunkt liegt orbital, supraorbital und/oder temporal, die Dauer beträgt 2–45 Minuten.

C

208

Chronische respiratorische Insuffizienz

Es treten autonome Begleitsymptome wie beim
Cluster-Kopfschmerz auf, die jedoch nur leichtgradig ausgeprägt sind. Zu den operationalisierten IHS-Kriterien gehört das Auftreten mindestens eines der beim ClusterKopfschmerz aufgeführten autonomen Symptome sowie eine absolut zuverlässige therapeutische Wirksamkeit von Indometacin. Die Diagnose wird anamnestisch bei Vorliegen der oben genannten Kriterien nach Ausschluss möglicher symptomatischer Ursachen gestellt. Die exakte Beziehung zwischen Cluster-Kopfschmerz und Chronisch paroxysmaler Hemikranie ist unbekannt, wegen der zahlreichen klinischen Ähnlichkeiten und wegen der pathophysiologischen Ähnlichkeiten werden sie in der Regel zusammen klassifiziert. Im Gegensatz zum Cluster-Kopfschmerz kommt es nur selten zu periodischen Remissionen, die Kopfschmerzattacken sind häufiger und kürzer. Drei Viertel der Attacken beginnen im Schlaf, meist im REM-Schlaf oder an die unmittelbare Post-REM-Zeit gebunden. Bei einigen Fällen sind die Attacken so sehr an den REMSchlaf gebunden, dass sie in den REM-Schlaf eingebunden erscheinen (REM sleep locked). Patienten mit Chronischer paroxysmaler Hemikranie haben dadurch einen fragmentierten Schlaf mit einer verminderten Gesamtschlafzeit und vermindertem REM-Schlaf sowie einer Zunahme der zentralnervösen Mikroaktivierungen im REM-Schlaf (siehe auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der KRPSG).

Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-II), 2. Auflage. Nervenheilkunde 22:531–670 Obermeyer WH, Benca RM (1996) Effects of drugs on sleep. Neurol Clin 14:827–840 Evers S, Goadsby PJ (2003) Hypnic headache: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 60:905–909 Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft: www.dmkg.de

Chronische respiratorische Insuffizienz Englischer Begriff chronic respiratory failure
Armung
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlaf-

bezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Obstruktive Atemwegserkrankung
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Chronische Schmerzen Englischer Begriff chronic pain
Schmerz
Nozizeption

Therapie Therapeutisch ist bei der Chronisch paroxysmalen Hemikranie ausnahmslos Indometacin wirksam.
Indometacin kann seinerseits zu Schlaf-Wach-Störungen, zu Müdigkeit, Schläfrigkeit und zu verminderter Koordinationsfähigkeit führen. Siehe Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (www.dmkg.de).

Literatur Happe S, Zeitlhofer J, Evers S (2000) Kopfschmerzen und Schlafstörungen. Koinzidenz und Kausalität. Nervenheilkunde 19:447–453 Kopfschmerzklassifikationskommitee der International Headache Society (2003). Die

Chronisches Erschöpfungssyndrom
Chronic Fatigue Syndrom

Chronisches Koma Englischer Begriff chronic coma
Koma vigile

Chronisches Müdigkeitssyndrom
Chronic Fatigue Syndrom

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung Christian Ole Feddersen

Synonym COPD, früher auch COLD

Englischer Begriff Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Definition Die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ist durch eine nicht vollständig reversible Atemwegsobstruktion gekennzeichnet, die progressiv verläuft und mit einer abnormen Entzündungsreaktion der Atemwege auf Noxen vergesellschaftet ist. In zirka 10 % der Krankheitsfälle liegen durch Überlappung der Kriterien Mischformen aus Asthma bronchiale und COPD vor. Die COPD zählt zur Gruppe der
Obstruktiven Atemwegserkrankungen, die gekennzeichnet sind durch reversible oder irreversible Verengung der Bronchien. Neben COPD gehören dazu
Asthma bronchiale sowie das so genannte Overlap-Syndrom, bestehend aus der Kombination der COPD mit
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Für die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) gibt es Hinweise auf genetische Entstehungsfaktoren, deren Bedeutung noch ungeklärt ist, sieht man vom eigenständigen Krankheitsbild des α1-Antitrypsinmangels ab. Aufgrund der ätiologischen Bedeutung des Rauchens überwiegt das Krankheitsbild (noch) leicht bei Männern, die Häufigkeit bei Frauen nimmt kontinuierlich zu. Bei Männern tritt die Überlappung der COPD mit Obstruktiver Schlafapnoe, entsprechend der höheren Prävalenz von Obstruktiver Schlafapnoe bei Männern, häufiger auf als bei Frauen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Wenngleich für die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung in Deutschland keine genauen Zahlen vorliegen, kann bezogen auf die chronische Bronchitis mit Husten und Auswurf von einer Prävalenz um 10–12 %

209

ausgegangen werden. In angloamerikanischen Ländern wird für die COPD eine Prävalenz von 5–6,5 % angegeben. In internationalen Mortalitätsstatistiken nimmt die COPD je nach Statistik Platz 4–6 der Todesursachen ein mit einer geschätzten Steigerung auf Platz 3 für das Jahr 2020. Hauptrisikofaktor ist das Zigarettenrauchen mit 90 % der Entstehungsfälle. Nachrangig spielen als exogene Risiken Exposition mit anorganischen und organischen Stäuben aus Industrie, Handwerk, Landwirtschaft und Verkehr eine Rolle. Zu den endogenen Risikofaktoren der COPD zählen der α1-Antitrypsinmangel sowie genetische Polymorphismen für protektive Enzymsysteme in der Lunge, ferner Ernährungsstörungen mit Antioxydanzienmangel sowie ein niedriges Geburtsgewicht. Die Verbindung von COPD und Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) entsprechend dem so genannten Overlap-Syndrom ist häufig. Obstruktive Schlafapnoe tritt bei leichtgradiger COPD allerdings noch nicht signifikant häufiger als bei Menschen ohne COPD auf.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Inhalation der auslösenden Noxe verursacht eine Aktivierung von Makrophagen, nachfolgend überwiegend von neutrophilen Granulozyten und CD8+-T-Lymphozyten mit Entzündung in den Bronchien und, im Gegensatz zum Asthma, auch in den terminalen Atemwegen. Hierbei spielen Mediatoren wie TNFα, EGF, IL8, Metalloproteinasen und die Imbalance aus Proteinasen/Antiproteinasen eine entscheidende Rolle. Virale Infekte können den chronischen Krankheitsprozess mitverursachen. Da nicht alle Raucher eine Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung entwickeln, spielen genetisch bedingte Unterschiede in der antioxidativen Kapazität und Fähigkeit Entzündungsmediatoren abzubauen eine Rolle. Die destruktive Entzündung führt zur Atemwegsobstruktion in den peripheren Atemwegen und zum Lungenemphysem. Die Folge ist ein Ventilations-/Perfusions-Mismatch mit Hypoxämie und respiratorischer Insuffizienz sowie ein Cor pulmonale und in manchen Fällen die
Polyglobulie. Da der Patient seine Atemmittellage in den Bereich der inspiratorischen Reservekapazität verschieben muss, werden die anatomischen Verhältnisse für eine effiziente, öko-

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Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

nomische Atmung ungünstiger und es steigt die Atemarbeit bei insuffizientem Ergebnis. COPD und Schlaf Neben Zunahme der Atemwegswiderstände im Schlaf sind periphere Atemwegsschäden und Emphysembildung Gründe für die erschwerte Atemarbeit infolge der unphysiologischen Vordehnung und Stellung der Atemhilfsmuskulatur. Akzentuiert im REM-Schlaf mit verstärkter alveolärer Hypoventilation, Abnahme der funktionellen Residualkapazität (FRC) und verminderter Muskelaktivität, verstärktem Ventilations-/Perfusions-Mismatch und herabgesetzter Atemantwort auf Hypoxie und Hyperkapnie sind kritische Sauerstoffsättigungsabfälle und Hyperkapnie die Folge (
Atmung). Bei bereits im Wachzustand erniedrigtem pO2 führt der zusätzliche pO2-Abfall im Schlaf zum stärkeren Sauerstoffsättigungsabfall verglichen mit Gesunden, da COPD-Patienten bereits wach auf dem steilen Kurvenanteil der Sauerstoffbindungskurve leben. (Siehe dazu
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome)

Verlauf Die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung ist ein chronisch progredientes Krankheitsbild, das über zunehmende Dyspnoe, körperliche Leistungsinsuffizienz bei beständigem Husten und Auswurf zum vorzeitigen Tod führt. Im Finalstadium kommt es zur Zyanose, Orthopnoe, Erschöpfung der Atemmuskulatur und zur
respiratorischen Insuffizienz.

Psychosoziale Faktoren Bei starkem Zigarettenkonsum, in Industrieregionen mit Luftverschmutzung und bei berufsmäßigem Kontakt mit industriellen, inhalativen Noxen tritt die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung vermehrt auf.

Komorbide Erkrankungen Obstruktive Schlafapnoe findet sich mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung vergesellschaftet; ebenso sind kardiovaskuläre Erkrankungen und das Bronchialkarzinom assoziiert, bedingt durch den gemeinsamen Risikofaktor Rauchen.

Symptomatik

Diagnostik

Beschwerden, Symptome Die COPD ist charakterisiert durch Husten und Auswurf, eine progrediente Einschränkung der Leistungsfähigkeit mit Atemwegsobstruktion infolge chronisch-obstruktiver Bronchitis und zusätzlich durch Dyspnoe infolge Emphysembildung.

Die COPD lässt sich diagnostizieren durch Berufs- und Raucheranamnese, neben den klinischen Typen des blue bloater und pink puffer durch Untersuchungsbefunde wie Fassthorax, Zyanose, Tachypnoe, Trommelschlegelfinger, hypersonoren Klopfschall, tiefstehende Zwerchfellgrenzen, trockene Rasselgeräusche sowie die nichtreversible, obstruktive Ventilationsstörung mit Lungenüberblähung. Die Peak-flow-Variabilität ist gering. Die Diffusionskapazität ist im Gegensatz zum Asthma eher erniedrigt, das Herzecho zeigt eine Rechtsherzbelastung. Die COPD wird gemäß der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease in vier Schweregrade eingeteilt unter Berücksichtigung von Lungenfunktion und klinischer Symptomatik.

Erstmanifestation Bei COPD ist meist in der fünften Lebensdekade ein persistierender Husten mit und ohne Auswurf an den meisten Tagen einer Zeitperiode von mindestens drei Monaten innerhalb von zwei aufeinander folgenden Jahren als chronische Bronchitis Ausdruck der Erstmanifestation, kombiniert mit bronchialer Obstruktion in Form der chronisch-obstruktiven Bronchitis und mit Dyspnoe als Folge des Emphysems. Auslöser Langfristiges Rauchen und inhalative Noxen verursachen das chronisch progrediente Krankheitsbild der Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung; Infekte führen zur Exazerbation.

Differentialdiagnostik Neben dem Erkennen von ca. 10 % Mischformen aus Asthma bronchiale und COPD spielen bei obstruktiven Atemwegserkrankungen differentialdiagnostisch eine Rolle: Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Pneumothorax, Hyperventilationssyndrom, exogen allergische Alveolitis, allergische bronchopulmona-

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

le Aspergillose, eosinophile Pneumonie, akute Bronchiolitis und Bronchiolitis obliterans, „Vocal Cord Dysfunction“, Lungenerkrankungen mit restriktiver Ventilationsstörung, (Broncho-)Pneumonie, Bronchiektasen, α1Antitrypsinmangel, destruktive Bronchialtuberkulose, Immunmangelerkrankungen mit bronchopulmonalen Infekten, Medikamentennebenwirkungen wie unter Therapie mit Betablockern oder ACE-Hemmern und das Bronchialkarzinom.

Prävention Nichtrauchen oder Raucherentwöhnung und Expositionsprophylaxe hinsichtlich inhalativer Noxen sind wesentliche Präventionsmaßnahmen.

Therapie Bei der COPD steht die Bronchodilatation im Vordergrund. Angepasst an den Schweregrad werden gesichert nach den Leitlinien der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) inhalative Beta2-Mimetika oder langwirkende Anticholinergika oder eine Kombination eingesetzt. Inhalative Steroide sind bei höheren Schweregraden und zur Exazerbationsprophylaxe zusätzlich indiziert. Theophylline spielen eine adjuvante Rolle. Infektbedingte Exazerbationen werden mit Antibiotika behandelt, zusätzlich ist die Sauerstofflangzeittherapie bei ausgeprägter Hypoxämie etabliert und in schweren Fällen die nichtinvasive Beatmung (
Mechanische Ventilation,
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). Bei zunehmendem Lungenemphysem stellen die Lungenvolumenreduktionschirurgie und Lungentransplantation Optionen dar.

Rehabilitation Zu den Rehabilitationsmaßnahmen gehören neben Raucherentwöhnung, Patientenschulung und Verhaltenstraining, Ernährungstherapie, Medikamenten-Compliance-Training, Physikalische Therapie, Infektionsprophylaxe und gegebenenfalls Umschulungsmaßnahmen. Die Maßnahmen entsprechen einschließlich Sauerstofflangzeittherapie und nichtinvasiver Beatmung gleichzeitig der Nachsorge und dienen auch der Verbesserung der Lebensqualität.

211

Psychosoziale Bedeutung Die psychosoziale Bedeutung obstruktiver Atemwegserkrankungen liegt in der beruflichen, gesellschaftlichen und privaten Stigmatisierung und Isolierung durch chronische Erkrankung, Invalidisierung nicht oder ungenügend behandelter Erkrankter sowie in den hohen Krankheitskosten mit jährlich weit über 15 Mrd. EUR in Deutschland. Nicht ausreichend behandelte, obstruktive Atemwegserkrankungen mit nächtlicher Symptomatik führen zum nicht-erholsamen Schlaf und konsekutiven Leistungseinbußen tagsüber.

Prognose Bei frühzeitiger Diagnosestellung und effektiver Therapie ist eine Invalidisierung meistens zu vermeiden mit Verminderung von Exazerbationen und Steigerung von Lebensqualität und Lebenserwartung.

Zusammenfassung, Bewertung Obstruktive Atemwegserkrankungen sind die häufigsten Lungenerkrankungen in Deutschland. Sie führen unbehandelt zu frühzeitiger Invalidität. Durch die veränderte Regulation der Atmung im Schlaf werden pathophysiologische Mechanismen verstärkt mit dem Resultat nächtlicher Symptomhäufung und -verschlechterung, verstärkter respiratorischer Insuffizienz und krankheitsbedingter Todesfolge im Schlaf. Die Unterschiede zwischen Asthma bronchiale und COPD auch hinsichtlich der pathophysiologischen Abläufe im Schlaf machen die differentialdiagnostische Trennung hinsichtlich der Therapie notwendig. Beim Asthma bronchiale steht eine Basistherapie mit inhalativen Steroiden im Vordergrund, bei der COPD die bronchodilatative Therapie. Bei der COPD treten zusätzlich die Sauerstofflangzeittherapie sowie die nichtinvasive Beatmung bei progredienter
respiratorischer Insuffizienz und bei kombiniert auftretender Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) hinzu.

Literatur Becker HF, Piper AJ, Flynn WE et al (1999) Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation. Am J Respir Crit Care Med 159:112–118 Douglas NJ (2005) Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles

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212

Chronisch-ventilatorische Insuffizienz

and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Inc, Philadelphia pp 1122–1135 McNicholas WT (1997) Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J 10:920–933 www.goldcopd.com (2004)

Chronisch-ventilatorische Insuffizienz Englischer Begriff chronic ventilatory insufficiency
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Chronobiologie Andrea Rodenbeck

Englischer Begriff chronobiology

Definition Die Chronobiologie ist die Lehre vom zeitlichen Rhythmus biologischer Prozesse. Dies umfasst sowohl Jahres-, Monats- und Wochenrhythmen wie auch zirkadiane, etwa 24stündige, und ultradiane Rhythmen mit einer kürzeren Periodenlänge. Die Chronobiologie in der Schlafmedizin versucht vor allem zu erklären, wie die Anpassung biologischer Prozesse einerseits an den äußeren Hell-Dunkel-Wechsel und andererseits untereinander gelingt, wie es zu Verschiebungen der SchlafWach-Rhythmik kommt und wie diese zirkadianen Störungen therapierbar sind.

Grundlagen Praktisch alle biologischen Prozesse verlaufen in einem 24-stündigen Rhythmus und sind unter physiologischen Bedingungen zudem eng an Wachen und Schlafen und/oder den äußeren Hell-Dunkel-Wechsel gekoppelt. Sofern diese Rhythmen genau einmal pro 24 Stunden ein Maximum und Minimum haben oder nur einmal pro Tag auftreten, spricht man von monophasischen, ansonsten von polyphasischen Rhythmen (siehe auch
Lebensalter;
Kindesalter). Neben der SchlafWach-Rhythmik sind die Köperkerntemperatur, die Produktion vieler Hormone, die

Schmerzempfindlichkeit, der
Blutdruck und die Leistungsfähigkeit die bekanntesten Beispiele für eine zirkadiane Rhythmik (siehe auch
Endokrinologie,
Schmerz,
Wachheit und Schlaf). Dabei können durchaus ultradiane Rhythmen gleichzeitig vorhanden sein. Beispielsweise kommt es sowohl in der Rhythmik des Blutdrucks als auch der Leistungsfähigkeit neben dem absoluten Minimum in den späten Nachtstunden zu einem weiteren Abfall am frühen Nachmittag. Bereits Einzeller weisen deutliche zirkadiane Rhythmen auf und gewährleisten somit die Anpassung biologischer Prozesse an den äußeren Hell-Dunkel-Wechsel. Wie das Nebeneinander von tag-, dämmerungs- und nachtaktiven Arten eindrucksvoll zeigt, wird damit auch die Anpassung der Art in deren jeweiliger ökologischer Nische vereinfacht. Damit stellt sich für die Chronobiologie die grundlegende Frage, wie eine solche Anpassung erreicht wird. Zwar entstand schon vor gut zweihundert Jahren das Konzept einer „Inneren Uhr“, jedoch weiß man heute, dass mehrere solcher Uhren existieren, die allerdings von einem „Master-Zeitgeber“ oder „Schrittmacher“ miteinander synchronisiert werden. Daher sollten Begriffe wie zirkadiane Systeme oder Rhythmusoszillatoren vorgezogen werden. Synchronisierung zirkadianer Systeme mit dem Hell-Dunkel-Wechsel Die innere Zeitgebung von Säugetieren beruht auf: 1. einem endogenen Schrittmacher, der selbst einen zirkadianen Rhythmus erzeugt, 2. Photorezeptoren zur Synchronisation dieses Schrittmachers mit dem Hell-DunkelWechsel und 3. Efferenzen zur zeitlichen Steuerung der verschiedenen biologischen Prozesse. Der oberhalb des optischen Chiasmas lokalisierte Nucleus suprachiasmaticus (SCN) gilt als Schrittmacher oder Master-Zeitgeber bei Säugern (Abbildung 1). Er besteht aus mehreren Tausend Einzelzellen, die jede für sich bereits einen zirkadianen Rhythmus aufweisen. Deren Synchronisation mit dem HellDunkel-Wechsel erfolgt beim Menschen

Chronobiologie

213

Epiphyse Melatonin SCN RHT

VIP

Vasopressin

NPY

GABA Serotonin

Hypothalamus Temperatur Soziale Faktoren Aktivität

GHT N. raphe Chronobiologie. Abb. 1. Die Zellen des Nucleus suprachiasmaticus (SCN) als Master-Zeitgeber der zirkadianen Systeme. Licht bewirkt über den afferenten retinohypothalamischen Trakt (RHT), vermittelt durch die Neurotransmitter Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP) und Neuropeptid Y (NPY) die Synchronisation der Zellen des Nucleus suprachiasmaticus. GABAerge Afferenzen über den genikulohypothalamischen Trakt (GHT) sowie serotonerge Afferenzen kommen aus den Raphe-Kernen. Die efferenten Vasopressinneuronen ziehen vom Nucleus suprachiasmaticus zu anderen Hirnarealen und synchronisieren untergeordnete zirkadiane Systeme. Rückkopplung auf den Nucleus suprachiasmaticus erfolgt unter anderem seitens der Epiphyse mittels Melatonin und durch körperliche und soziale Aktivitäten. Die Körperkerntemperatur ist die Leitvariable des zirkadianen Rhythmus und wird über den Hypothalamus vermittelt.

durch Licht über den retinohypothalamischen Trakt (RHT), wobei im SCN neben exzitatorischen Aminosäuren vor allem so genannte immediate early genes eine Rolle spielen (
Genetik). Während diese Afferenzen im ventrolateralen Eingangsbereich des SCN enden und durch die
Neurotransmitter VIP (Vasoactive Intestinal Polypeptide) und NPY (Neuropeptid Y) charakterisiert sind, finden sich im dorsomedialen Ausgangsbereich des SCN vor allem Vasopressinneuronen. Von hier aus ziehen Axone zu verschiedenen anderen Arealen des Hypothalamus und anderen zentralen Hirnstrukturen und synchronisieren damit untergeordnete zirkadiane Systeme. Zusätzlich erfolgen serotonerge Afferenzen von den Raphe-Kernen und GABAerge Afferenzen über den genikulohypothalamischen Trakt (GHT). Rückkopplungen auf den Nucleus suprachiasmaticus erfolgen außerdem sowohl durch die Epiphyse als auch – über noch nicht geklärte Mechanismen – durch körperliche und geistige Aktivität bzw. durch sozialen Faktoren. (Siehe auch


Schlafregulation;
Neuropeptide;
Entrainment) Dadurch kann eine zirkadiane Rhythmik auch ohne direkte Lichtinformation aufrechterhalten werden, wie dies auch bei vielen vollständig Blinden der Fall ist (
Blindheit). Unter zeitgeberfreien Bedingungen stellt sich ein freilaufender Rhythmus mit einer Periodendauer von etwa 25 Stunden ein, was dem intrinsischen Rhythmus der Mehrzahl der Zellen des SCN entspricht. Dabei bleibt zunächst die Synchronisation der untergeordneten zirkadianen Systeme mit dem MasterZeitgeber erhalten, erst nach einigen Wochen kann auch diese Minimalsynchronisation nicht mehr aufrechterhalten werden und es kommt zu einer fortschreitenden Dissoziation zwischen der Rhythmik des SCN und den anderen Rhythmusoszillatoren, die in einer Desynchronisation endet. Dies betrifft sowohl die Desynchronisation der untergeordneten zirkadianen Systeme vom SCN als auch untereinander, so dass auch die Schlaf-WachRhythmik von der Rhythmik der
Körper-

C

214

Chronobiologie

kerntemperatur entkoppelt wird. Dabei bleibt das Verhältnis von Wachen und Schlafen unabhängig von der objektiven Länge der zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmik jedoch stets in einer 2:1 Beziehung bestehen. Interessanterweise zeigten die Andechser Experimente zur freilaufenden Rhythmik auch, dass die Dissoziation und Desynchronisierung unter zeitgeberfreien Bedingungen nicht eintrat, wenn ein Mittagsschlaf erlaubt war. Die Gesamtheit der Ergebnisse der Untersuchungen unter zeitgeberfreien Bedingungen stellt ganz klar heraus, dass unser intrinsischer Rhythmus deutlich länger als 24 Stunden ist und er jeden Tag neu verkürzt werden muss, um die Anpassung an den äußeren Hell-Dunkel-Wechsel zu gewährleisten. Neben dem Licht spielen dabei beim Menschen soziale Faktoren wie Arbeitszeiten, Mahlzeiten und Aktivität eine entscheidende Rolle. Obwohl bei der Fruchtfliege und vor allem bei Mäusen mittlerweile zahlreiche Gene isoliert worden sind, auf die die intrazellulären Synchronisationsprozesse zurückzuführen sind, besteht doch die Schwierigkeit, dass sich zum einen das Zusammenspiel dieser Gene bei Fliege und Maus deutlich unterscheidet, zum anderen es bisher nicht sicher gelungen ist, Normvarianten der zirkadianen SchlafWach-Rhythmik – wie z. B. beim Morgenoder Abendtypus – oder pathologische zirkadiane Störungen auf bestimmte Genotypen zurückzuführen. Chronobiologische Prozesse und Schlaf Ein besonders enger Zusammenhang zwischen zirkadianen Rhythmen und der SchlafWach-Zyklik zeigt sich in der Sekretion von Hormonen wie Kortisol, ACTH, Melatonin oder
Wachstumshormon und im Verlauf von Körperkerntemperatur und Blutdruck, deren zirkadiane Parameter unter physiologischen Bedingungen eng mit der Schlafdauer, dem (erwarteten) Schlafende und der Schlafphasenlage verbunden sind, teilweise auch mit dem Tiefschlaf und dem REM-Schlaf. So finden sich die absoluten Minima der Körperkerntemperatur- und Blutdruckrhythmen etwa gegen 3:00 Uhr nachts, bei etwa gleichzeitigem Maximum der Melatoninausschüttung (siehe auch
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Die Sekretion von Wachstumshormon ist ganz überwiegend auf den

Tiefschlaf beschränkt, der bei den meisten Menschen im ersten Nachtdrittels stattfindet, während die Produktion von Kortisol hier minimal ist, um anschließend anzusteigen und unmittelbar mit dem Erwachen ihr Maximum zu erreichen. Wie die Arbeitsgruppe von Horst Fehm bereits vor über zehn Jahren zeigen konnte, werden die zirkadianen Rhythmen von Kortisol und REM-Schlaf am Ende des zweiten NREM/REM-Schlaf-Zyklus miteinander gekoppelt (
Endokrinium,
Bluthochdruck,
Thermoregulation,
Metabolismus). Das Auftreten des REM-Schlafs ist nicht ausschließlich durch die ultradiane 90minütige NREM-REM-Rhythmik, sondern auch zirkadian bestimmt. In experimentellen Untersuchungen zeigte sich ein vermehrtes Auftreten von REM-Schlaf bei Schlaf in den Morgen- und Vormittagsstunden, unabhängig von der vorausgehenden Schlaf- oder Wachdauer. Dies ist ein Grund, warum die Nacht vor der Durchführung von
Multiplen Schlaflatenztests (MSLT) polysomnographisch überwacht werden muss, denn nur auf die Weise kann ein im MSLT auftretender REM-Rebound sicher als solcher bewertet werden. Das Auftreten des Schlafs selbst ist nicht nur durch den homöostatischen Prozess S, sondern auch an zirkadiane Prozesse C gebunden, wie das Zwei-Prozess-Modell zur
Schlafregulation eindrucksvoll zeigt. Die experimentellen Untersuchungen konnten zum Beispiel ein schnelleres Einschlafen belegen, wenn sich der Zeitpunkt des Zu-BettGehens in zeitlicher Nähe zum Minimum der Temperaturrhythmik befand (
Thermoregulation). Eine besondere Bedeutung sowohl für die Chronobiologie als auch für die Schlafmedizin hat das Melatonin erlangt, das ausschließlich während der Dunkelheit produziert wird. Die zirkadianen Parameter der Melatoninsekretion wie auch der Temperaturrhythmik werden zur Diagnostik und Therapiekontrolle bei Störungen des zirkadianen Rhythmus eingesetzt. Sie haben auch zur Klärung grundlegender Pathomechanismen dieser Störungen beigetragen und erklären vor allem die phasenverschiebende Wirkung von Tageslicht (>2.500 Lux) oder kurzwelligem Licht und chronobiotisch wirksamer Medikamente. Die Wirkung von Licht wie auch von Medikamenten einschließlich Melatonin

Chronobiologie

ist dabei vom Zeitpunkt ihres Einsatzes relativ zum Melatoninmaximum respektive Temperaturminimum abhängig. Die entstehende Phasenverschiebung zirkadianer Rhythmen wird in so genannten Phasen-Antwort-Kurven (phase response curves) festgehalten: Je nach dem ob vor oder nach dem Melatoninmaximum respektive Temperaturminimum chronobiotisch wirksame Substanzen oder Licht mit Tageslichtspektrum eingesetzt werden, werden zirkadiane Rhythmen einschließlich des Schlaf-Wach-Rhythmus voroder rückverlagert, wobei diese Verschiebung umso stärker ausfällt, je näher die Gabe an dem chronobiotisch wichtigen Zeitpunkt liegt. Neben diesen zirkadianen Prozessen sind aber auch zirkaannuale und ultradiane Rhythmen in der Schlafmedizin von Bedeutung. Viele der zirkadianen Rhythmen weisen gleichzeitig auch eine ultradiane Struktur auf. Als Beispiele seien hier nur der, wenn auch nicht das absolute Minimum erreichende, Abfall des Blutdrucks und der Leistungsfähigkeit am frühen Nachmittag genannt. In diesem Zusammenhang wird auch die Bedeutung der Mahlzeiten als Zeitgeber zirkadianer Systeme deutlich: So steigt die Kortisolproduktion mittags an, um nach der Nahrungszufuhr wieder abzufallen. Auch der regelmäßige Wechsel zwischen NREM- und REM-Schlaf ist selbst ein ultradianer Rhythmus. Das komplexe Zusammenspiel zwischen den verschiedenen zirkaannualen, zirkadianen und ultradianen Rhythmen in Beziehung zum Hell-Dunkel-Wechsel kann entsprechend Störungen der Schlaf-Wach-Rhythmik bedingen. (Siehe auch
Saisonale affektive Störung, (SAD)) Varianten und Störungen der zirkadianen Rhythmik Varianten Die Erfassung der Varianten und Störungen des zirkadianen Systems beruhen zum einen auf der Veränderung der
Schlafdauer, wobei für Erwachsene im Allgemeinen eine Dauer von sechs bis zehn Stunden als „normal“ gilt. Zum anderen wird die Beziehung der Schlafphasenlage, d. h. des Auftretens der Hauptschlafperiode, zum Hell-DunkelWechsel berücksichtigt. Bei der Erfassung der individuellen Schlafdauer muss zudem ein

215

möglicher Mittagsschlaf und ein gegebenenfalls deutlicher Unterschied zwischen werkund arbeitsfreien Tagen berücksichtigt werden, so dass die tatsächliche Schlafdauer unter Umständen nur bedingt mit der gewünschten Schlafzeit übereinstimmt. Auch bestehen zirkaannuale Einflüsse auf die Schlafdauer. So ist in Gebieten mit ausgeprägten Jahreszeiten die Schlafdauer im Winter nicht nur bis zu zwei Stunden pro Tag länger, sondern der Schlaf ist auch tiefer. Kurz- und Langschläfer unterscheiden sich nicht nur in ihrer prinzipiellen Einstellung zum Schlafen, sondern möglicherweise auch in ihren zirkadianen neuroendokrinen Rhythmen. Zudem tolerieren Kurzschläfer einen höheren homöostatischen „Schlafdruck“ während des Wachens. Als weitere Varianten werden so genannte Morgen- und Abendtypen auch als „Eulen“ und „Lerchen“ bezeichnet, die sich in ihrer Schlafphasenlage mit frühen bzw. späten Bett- und Aufstehzeiten unterscheiden, ohne dass bereits eine Behandlungsbedürftigkeit vorliegt. Hier findet sich zwar in der Gesamtbevölkerung der Morgentypus doppelt so häufig wie der Abendtypus, jedoch unterstreichen zahlreiche Befunde den Einfluss des
Lebensalters auf das zirkadiane System. So tritt mit zunehmendem Alter der Morgentypus häufiger auf, während Jugendliche und Adoleszente überdurchschnittlich häufig dem Abendtypus zuzuordnen sind. Mit fortschreitendem Lebensalter kommt es somit offensichtlich zu einer Verkürzung und/oder Vorverlagerung der zirkadianen Rhythmik. Unter Einbeziehung des Zwei-Prozess-Modells wird damit auch die Schlafdauer beeinflusst: Bei einer Vorverlagerung der zirkadianen Rhythmik ist ein früheres Einschlafen möglich und bei vorgegebenen morgendlichen Aufstehzeiten kann so die gewünschte Schlafdauer eher erreicht werden. Ähnliches gilt für Unterschiede der Schlafdauer an Werktagen im Vergleich zu Wochenenden. Bei mindestens einem Drittel der jüngeren Bevölkerung muss von relativ kurzen Schlafzeiten mit einem sich aufsummierenden, kumulativen Schlafdefizit an Werktagen und einem kompensatorisch längeren Schlaf an Wochenenden ausgegangen werden, während Ältere offensichtlich kein Schlafdefizit während der Woche haben. Besonders deutlich ist der Unterschied bei Ju-

C

216

Chronobiologie

gendlichen, wobei neben der Schlafdauer häufig auch die Schlafphasenlage betroffen ist. Störungen des zirkadianen Rhythmus Das Auftreten von ausgesprochenen Morgenbzw. Abendtypen sowie der beschriebene Unterschied zwischen Werk- und arbeitsfreien Tagen macht deutlich, dass der Übergang zu zirkadianen Störungen der Schlaf-WachRhythmik fließend ist. Hierbei wird zwischen vorübergehenden (transienten) Störungen wie Schlafstörungen nach Schichtarbeit oder Zeitzonensprüngen und chronischen Störungen unterschieden (
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen). Gemeinsam ist diesen Störungen die bestehende Diskrepanz zwischen der intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik und dem äußeren Hell-Dunkel-Wechsel. Dabei ist stets die zeitliche Verteilung des Schlafens und Wachens innerhalb des 24-Stunden Tages betroffen. Der Schlaf selbst ist jedoch ungestört und erholsam, sofern der intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik gefolgt werden kann. Obwohl Schlafstörungen nach Zeitzonenwechsel (
Jetlag) oder bei
Nachtarbeit und Schichtarbeit ausschließlich durch extrinsische Faktoren ausgelöst werden, während den chronischen Störungen wie Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster, Syndrome der verzögerten oder vorverlagerten Schlafphasen oder Abweichungen vom 24-Rhythmus hauptsächlich intrinsische Veränderungen zugrunde liegen, treten bei allen Störungen bei Nichtbefolgen der inneren SchlafWach-Rhythmik sowohl insomnische als auch hypersomnische Beschwerden, eine verminderte Leistungsfähigkeit am Tage und vegetative Symptome auf. Das Syndrom der verzögerten Schlafphase tritt am häufigsten auf, gefolgt von der Abweichung vom 24-Rhythmus und einem Unregelmäßigen Schlaf-Wach-Muster. Patienten mit chronischen Schlaf-Wach-RhythmusStörungen weisen neben der Entkopplung vom äußeren Hell-Dunkel-Wechsel zudem eine Dissoziation zwischen zirkadianer Rhythmik und dem Schlaf-Wach-Zyklus auf. So besteht eine verlängerte Zeitspanne zwischen dem Zeitpunkt der maximalen nächtlichen Melatoninausschüttung bzw. der minimalen Körperkerntemperatur und dem morgendlichen Aufwachzeitpunkt. Damit fällt die Lichtmenge nach dem Erwachen nur noch zu

einem kleinen Teil in die phase response curve, die für die notwendige regelmäßige Verkürzung der zirkadianen Systeme auf 24Stunden und die Synchronisation der SchlafWach-Rhythmik mit dem 24-stündigen HellDunkel-Wechsel zuständig ist. Damit kann ein freilaufender Rhythmus gerade noch verhindert werden, eine weitere Vorverlagerung ist dann nicht mehr möglich. Bei Gesunden heben sich die Phasen vor- und rückverlagernden Effekte auf. Eine Phasenverschiebung findet somit nicht statt. Therapeutische Konsequenzen Die geschilderten grundsätzlichen Erkenntnisse der Chronobiologie haben auch Eingang in die Therapie der zirkadianen Störungen der Schlaf-Wach-Rhythmik gefunden. So ist die Gabe von hellem Licht mit Tageslichtspektrum als
Lichttherapie eines der wichtigsten Verfahren in der dauerhaften Behandlung von Patienten mit chronisch verschobenen oder irregulären Rhythmen. Ebenso konnte bereits Anfang der 90er Jahre gezeigt werden, dass helles Licht am Morgen nach einer Nachtschicht zu einer weiteren Rhythmusverschiebung führt. Entsprechend wurden Sonnenbrillen für die Heimfahrt nach einer Nachtschicht, aber auch helles Licht am Nachtschichtarbeitsplatz zur besseren Umstellung der Rhythmik empfohlen. Zunehmend wird auch auf die chronobiotische Wirksamkeit von manchen
Hypnotika hingewiesen beziehungsweise auf die Notwendigkeit bei der Behandlung von Insomnien Substanzen zu verwenden, die die Regulation zirkadianer Systeme nicht weiter verschlechtern. Neben der Lichttherapie gelten strikte Bettzeiten und die Gabe von Vitamin B12 und Melatonin als Therapeutika der ersten Wahl (
Melatoningabe).

Literatur Grossman GH, Mistlberger RE, Antle MC et al (2000) Sleep deprivation stimulates serotonin release in the suprachiasmatic nucleus. Neuroreport 11:1929–1932 Hajak G, Rodenbeck A (2000) Management of insomnia due to circadian rhythm disturbances. World Health Organisations´ World Wide Project on Sleep and Health International Workshop, Kyoto 2000. Review Manual p 24–28 Macchi MM, Bruce JN (2004) Human pineal

Clemastin

physiology and functional significance of melatonin. Front Neuroendocrinol 25: 177–195 Mistlberger RE, Skene DJ (2004) Social influences on mammalian circadian rhythms: animal and human studies. Biol Rev Camb Philos Soc 79:533–556 Rodenbeck A, Huether G, Rüther E, Hajak G (1998) Altered circadian melatonin secretion patters in relation to sleep in patients with chronic sleep-wake rhythm disorders. J Pineal Res 25:201–210 Rosenwasser AM, Dwyer SM (2001) Circadian phase shifting: Relationships between photic and nonphotic phase-response curves. Physiol Behav 73:175–183 Zulley J, Knab B (2000) Unsere Innere Uhr. Herder, Freiburg Basel Wien

Chronotherapie Englischer Begriff

217


Chronobiologie
Nachtarbeit und Schichtarbeit

CIDP Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

Cilazapril Englischer Begriff cilazapril

Definition ACE-Hemmer und AT2-Blocker; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

chronotherapy

Definition 1. Chronobiologisch optimal an die zirkadiane Phasenlage angepasste Medikamentengabe; siehe
Hämatoonkologische Erkrankungen. 2. Behandlung zur Förderung des
Entrainment. Siehe auch
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Blindheit

Cimetidin Definition H2-Antagonist; Magen-Darm-Mittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

circadian Chronotyp


zirkadian

Englischer Begriff chronotype

Definition Bezeichnet die individuell durch die Innere Uhr festgelegte Neigung, die Hauptschlafphase zu beginnen bzw. zu beenden. Wenn die äußeren Bedingungen es ihnen erlauben, ihren Lebensrhythmus entsprechend ihrem Chronotyp auszurichten, finden Spättypen (Eulen) oder Frühtypen (Lerchen) die optimalen Bedingungen für erholsamen Schlaf und die davon abhängigen optimalen Voraussetzungen für Leistung in der Wachphase.

circannual
zirkannual

Clemastin Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

C

218

Clinical Algorithm Patient Abstraction

Clinical Algorithm Patient Abstraction Synonym CAPA
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Clinical Algorithm Structural Analysis Synonym CASA
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Clinical Global Impression Synonym CGI
Psychodiagnostische Fragebögen

Englischer Begriff clomethiazole

Definition Antikonvulsivum, Sedativum, Hypnotikum; Anwendung in der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen.
Alkoholabhängigkeit
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Clomipramin Synonym Chlorimipramin

Englischer Begriff clomipramine

Definition Trizyklisches Antidepressivum

Clock-Gene Englischer Begriff clock genes
Genetik


Narkolepsie

Clonazepam Englischer Begriff clonazepam

Clock-Test
Mackworth Clock-Test

Clofibrat Englischer Begriff clofibrate

Definition

Definition Antiepileptikum; als Nebenwirkungen können Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Koordinationsstörungen und Ataxie auftreten.
REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Clonidin Englischer Begriff

Lipidsenker

clonidine


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Definition

Clomethiazol Synonym Chlormethiazol

Alpha2-Agonist; zentral wirksame antiadrenerge Substanz; Antihypertensivum. Zu Nebenwirkungen siehe auch
REM-Schlaf-Verhaltensstörung.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Cluster-Kopfschmerz

Clozapin Englischer Begriff clozapine

Definition Neuroleptikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Cluster-Kopfschmerz Svenja Happe

Englischer Begriff cluster headache

Definition Der Cluster-Kopfschmerz gehört zu den
Schlafbezogenen Kopfschmerzen (siehe dazu auch
Kopfschmerz). Die Diagnose erfolgt nach den Kriterien der IHS (2003) auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes.

Epidemiologie Die Prävalenz des Cluster-Kopfschmerzes liegt zwischen 0,1–0,9 %. Er tritt bei Männern dreimal häufiger als bei Frauen auf.

Pathophysiologie Eine aseptische Entzündung im Sinus cavernosus und im Bereich der Vena ophthalmica superior mit Irritation sympathischer und trigeminaler Nervenfasern wird als wahrscheinliche Ursache vermutet. Bildgebende Verfahren konnten sowohl strukturelle als auch funktionelle Veränderungen im Hypothalamus von Patienten mit Cluster-Kopfschmerz nachweisen. Der ätiologische Zusammenhang der Cluster-Attacken mit dem Schlaf ist noch nicht geklärt. Eine Assoziation des chronischen und des episodischen Cluster-Kopfschmerzes mit unterschiedlichen Schlafstadien lässt unterschiedliche pathogenetische Mechanismen vermuten.

Symptomatik Der Cluster-Kopfschmerz ist definiert durch schwere, streng einseitige Kopfschmerzatta-

219

cken (durchschnittlich zwei Attacken pro Tag) mit Schwerpunkt orbital, frontal und/ oder temporal und einer Dauer von 15–180 Minuten, im Mittel 30–45 Minuten. Er zeigt mindestens eines der folgenden autonomen Begleitsymptome: konjunktivale Injektion, Lakrimation, Verstopfung der Nase, vermehrtes Schwitzen im Bereich von Stirn und Gesicht, Rhinorrhö, Miosis, Ptosis und Lidödem auf der betroffenen Seite. Die Attacken treten periodisch gehäuft als so genannte Cluster mit zwischengeschalteten Remissionszeiten unterschiedlicher Dauer auf. Eine episodische Form mit Perioden von sieben Tagen bis zu einem Jahr, durchschnittliche Dauer vier bis zwölf Wochen, schmerzfreie Intervalle mindestens 14 Tage (80 %), wird unterschieden von einer chronischen Form mit Auftreten von Cluster-Attacken über ein Zeitintervall von mehr als einem Jahr ohne Remission oder mit nur kurzer Remission <14 Tage (20 %). Während der Attacken besteht ganz im Gegensatz zur Migräne ein starker Bewegungsdrang. Bei etwa zwei Drittel der Patienten mit Cluster-Kopfschmerz treten die Attacken bevorzugt nachts, bei 8 % ausschließlich nachts auf. Cluster-Kopfschmerzattacken werden überwiegend vom REM-Schlaf getriggert, treten aber auch aus dem NREM-Schlaf heraus auf. Der Schlaf ist entsprechend fragmentiert, die Wachzeit ist vermehrt, die Schlafeffizienz und die Frequenz und Länge der REM-Perioden sind verkürzt. Es kann zu einer vorübergehenden Insomnie kommen.

Komorbide Erkrankungen Etwa 60 % der Cluster-Kopfschmerzpatienten haben
Obstruktive Schlafapnoe. Die meisten Attacken des episodischen ClusterKopfschmerzes weisen eine Assoziation zu REM-Schlaf und zu Sauerstoffentsättigungen auf, die des chronischen Cluster-Kopfschmerzes hingegen nicht. Daher wird eine Rolle der Sauerstoffentsättigungen mit Hypoxämie und Hyperkapnie in der Pathogenese von ClusterKopfschmerzen diskutiert.

Therapie Es gibt Hinweise darauf, dass bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom durch eine effektive Therapie mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) eine Besse-

C

220

CME

rung des Cluster-Kopfschmerzes eintritt. Auch ein Therapieeffekt von hoch dosiertem 100 %-igem Sauerstoff zu Beginn einer Cluster-Attacke wurde beschrieben. Bei vorhersehbaren nächtlichen Attacken kann eine nächtliche Kurzzeitprophylaxe mit einem Ergotaminpräparat oder einem lang wirksamen Triptan erfolgen, was den Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (www.dmkg.de) entspricht. (Siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten)

Literatur Happe S, Zeitlhofer J, Evers S (2000) Kopfschmerzen und Schlafstörungen. Koinzidenz und Kausalität. Nervenheilkunde 19:447–453 Kopfschmerzklassifikationskommitee der International Headache Society (2003). Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-II), 2. Auflage. Nervenheilkunde 22:531–670 Obermeyer WH, Benca RM (1996) Effects of drugs on sleep. Neurol Clin 14:827–840 Evers S, Goadsby PJ (2003) Hypnic headache: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 60:905–909 Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft: www.dmkg.de

CME Continuous Medical Education

CO2-Chemosensitivität Englischer Begriff CO2 chemosensitivity
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome

CO2-Narkose Synonym Kohlendioxidnarkose

Englischer Begriff carbon dioxide narcosis

Definition Durch eine Erhöhung des arteriellen Kohlendioxidpartialdruckes hervorgerufene Bewusstlosigkeit.
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Restriktive Lungenerkrankungen

CO2-Partialdruck, endexpiratorischer Englischer Begriff end-tidal carbon dioxide
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Cocain
Kokain

cMRT Kraniale Magnetresonanztomographie

CO2-Atmungsantwort Synonym CO2-Atemantwort

Coffein
Koffein

Coffekapton
Stimulanzien

Englischer Begriff CO2 response
ANS
Atmung

Cola
Koffein

Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

COLD Chronic Obstructive Lung Disease
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin Thomas Penzel

Englischer Begriff

Coma vigile

computer and computer networks in sleep medicine

Synonym Wachkoma; Apallisches Syndrom

Englischer Begriff vegetative state; coma vigile
Wachheit und Schlaf

Commotio cerebri
Schädel-Hirn-Trauma

Compliance Definition 1. Bereitschaft des Patienten zur Mit- und Zusammenarbeit; 2. Weitbarkeit, Dehnbarkeit von Hohlorganen oder Hohlräumen.
Schnarchen
Mechanische

221

Ventilation bei Obstruktiver

Schlafapnoe

Compressio cerebri Synonym Gehirnquetschung

Englischer Begriff cerebral compression
Schädel-Hirn-Trauma

Computer Aided Risk Simulator Synonym C.A.R.

Definition Fahrsimulator
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Definition Computer und Computernetzwerke sind heute selbstverständlicher apparativer Teil bei der Diagnostik von Schlafstörungen. Die polysomnographische Messung erfolgt computergestützt mit digitalen Polysomnographen. Bereits die elektrodennahe Vorverstärkertechnik ist heute digital und basiert auf Mikrocontrollern. Damit sind die Filtereinstellungen des Polysomnographen bereits das Ergebnis einer digitalen Vorverarbeitung. Die Polysomnographen bestehen meistens aus handelsüblichen PCs der mittleren Leistungsklasse. An die Rechnerleistung werden bei der Aufzeichnung nur geringe und bei der Auswertung nur mittlere Anforderungen gestellt. Allein die Darstellung der Kurven erfordert eine hohe Auflösung der Kurven auf dem Monitor. Die Archivierung der aufgezeichneten Daten einer Nacht erfordern Speichermedien hoher Kapazität, da die zeitliche Auflösung für optimal darstellbare Signale relativ hoch ist. Die Speichermedien sind sehr billig geworden, so dass das Archivplatz sparende Archivieren der
Kardiorespiratorischen Polysomnographien auf digitalen Medien eine Selbstverständlichkeit geworden ist. Netzwerke ermöglichen den Aufbau schlafmedizinischer Intranets in Kliniken und können so effizient dem interdisziplinären Charakter der Schlafmedizin Rechnung tragen. Über die Netzwerke von Krankenhausinformationssystemen (KIS) können die schlafmedizinischen Befunde in digitale Patientenakten aufgenommen werden. An die Kommunikationsschnittstellen (HL7) werden dabei spezifische Anforderungen gestellt. Von einer Vernetzung zwischen Schlaflaboren, Kliniken und Forschungseinrichtungen profitieren die schlafmedizinische Versorgung und die Schlafforschung. Befunde und Polysomnographien können ausgetauscht werden, um zusätzliche Beurteilungen selte-

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222

Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

ner Befunde zu erhalten, um übergreifende Qualitätskontrollen und -verbesserungen und um Forschungsprojekte durchzuführen. Bei den übergreifenden Netzwerken sind besondere Vorkehrungen zur Anonymisierung und Pseudonymisierung der Daten zu beachten.

Grundlagen Computer und Computernetzwerke stellen heute ein Arbeitsmittel für die alltägliche Arbeit in der medizinischen Praxis dar. In der Schlafforschung und Schlafmedizin haben Computer früh Einzug gehalten, da nur mit ihrer Hilfe eine Analyse der aufgezeichneten Signale über lange Zeiträume in hoher Auflösung, speziell des Schlaf-EEGs und des EKGs, möglich war. Dieser Einsatz von Computern hat zur computergestützten Kardiorespiratorischen Polysomnographie geführt (Penzel et al 1998). Computergestützte Polysomnographie Bei der computergestützten Polysomnographie lassen sich die Aufgaben in Teilbereiche gliedern, die durch jeweils unterschiedliche Anforderungen charakterisiert sind und bei Bedarf an verschiedenen Arbeitsplätzen oder Computern durchgeführt werden können. Datenakquisition Moderne Polysomnographen verfügen über eine patientennahe Digitalisierung der abgeleiteten Signale der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Die Abtastraten für die Signale müssen dem Informationsgehalt angemessen sein. Für das Elektroenzephalogramm (EEG), das Elektrookulogramm (EOG), das Elektromyogramm (EMG) und das Elektrokardiogramm (EKG) wird eine minimale Abtastrate von 200 Hz und eine optimale Abtastrate von 500 Hz empfohlen. Für die Atmungssignale ist eine Abtastrate von 25 Hz ausreichend. Für Pulsfrequenz und Sauerstoffsättigung ist eine Abtastrate von minimal 1 Hz erforderlich und von 4 Hz optimal. Bei der Digitalisierung müssen immer Antialiasing-Filter vorgesehen werden, um Digitalisierungsfehler auszuschließen. Alle weiteren Filter wie Hochpass und Tiefpass können anschließend digital realisiert werden. Monitoring An die Verstärkung und Digitalisierung schließt sich eine Visualisierung der Signale

auf einem Computermonitor zum Zweck der Überwachung an. An die Rechnerleistung werden dabei nur niedrige Anforderungen gestellt. Die Darstellung und Auflösung der Signale auf dem Monitor muss eine Beurteilung der Qualität erlauben, damit unmittelbar Korrekturen an den Sensoren und Elektroden vorgenommen werden können, sofern dies erforderlich ist. Es muss möglich sein, Ausschnitte des Monitorings zur Dokumentation der Signalqualität auszudrucken. Zwischen der Digitalisierung der Signale und der Darstellung auf dem Monitor sollten keine Zeitverzögerungen von mehr als 0,2 Sekunden liegen. Dokumentation Im Unterschied zum reinen Monitoring, wie es in der Intensivmedizin erfolgt, erfordert eine Kardiorespiratorische Polysomnographie eine Aufzeichnung der Messung. Die Signale sollten dabei in der ursprünglichen Qualität aufgezeichnet werden. Während der Aufzeichnung muss es auch möglich sein, bei unterbrechungsfreier Messung zu vergangenen Zeitpunkten der Messung, so zum Beispiel zum Messbeginn oder zur Bioeichung, zu springen. Es sollte dafür gesorgt werden, dass die Aufzeichnung bei auftretenden technischen Problemen bis zu diesem Zeitpunkt erhalten bleibt. Neben der Aufzeichnung der Biosignale soll ein Polysomnograph eine Dokumentation der Beobachtungen während der Messung ermöglichen. Kommentare des überwachenden Personals sollen mit aufgezeichnet werden. Ebenso ist es hilfreich, wenn eine Videoaufzeichnung digital und synchron zur Biosignalaufzeichnung erfolgt. Moderne digitale Polysomnographen erlauben die parallele Aufzeichnung digitaler Videos und von Audiosignalen. Siehe auch
Messung im Schlaflabor Auswertung Die Auswertung der digitalen Polysomnographie erfolgt einerseits visuell am Computermonitor und andererseits automatisch oder halbautomatische durch den Computer. Für die visuelle Auswertung am Computermonitor werden hohe Ansprüche an die Auflösung des Monitors gestellt, um alle Signale gut zu erkennen und das auswertende Personal nicht zu sehr zu ermüden. Die heute minimal akzeptable Auflösung beträgt 1600 × 1200 Pi-

Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

xel. Verglichen mit den Anforderungen an Monitore bei bildgebenden Verfahren ist dies als moderat anzusehen. Besonders gut hat sich für eine visuelle Auswertung bewährt, eine unterschiedliche zeitliche Auflösung zu wählen für das Schlaf-EEG, mit Zeitfenster n von 30 Sekunden, und für die Atmungssignale, mit Zeitfenstern von fünf Minuten. Die computergestützte Auswertung mit Algorithmen versucht eine Zeitersparnis und eine höhere Reliabilität der Auswertung zu erzielen, indem erprobte Verfahren aus dem SchlafEEG automatisch Schlafstadien berechnen (Penzel et al 2000). Moderne Analysen versuchen die visuelle Auswertung zu imitieren, indem sowohl Wellen als auch Muster aus dem Elektroenzephalogramm, dem Elektrookulogramm und dem Elektromyogramm extrahiert werden und dann über mehrere Schritte eine Schlafstadienklassifikation nach Rechtschaffen und Kales nachempfunden wird (Abb. 1). Diese Analysen kommen heute einer visuellen Auswertung sehr nahe, weisen aber weiterhin ebenso große Abweichungen auf, wie sie auch zwischen zwei verschiedenen Schlaflaboren bei visueller Auswertung gefunden werden. Zudem zeigen sie oft ganz spezifische Schwächen beim Erkennen des Einschlafens oder bei der Differenzierung von Stadium 1 und REM-Schlaf. Daher können automatische Auswertungen die visuelle Auswertung nicht vollkommen ersetzen. Sie können aber einer visuellen Auswertung vorgeschaltet werden. Die automatische Auswertung der Atmung und der Sauerstoffsättigung liefern sehr gute Ergebnisse, sofern die aufgezeichneten Signale eine gute Qualität haben. Ist die Aufzeichnungsqualität nicht sehr gut, so sind die meisten Algorithmen zur automatischen Auswertung der Atmung überfordert. Archivierung Auf die Auswertung folgt eine Archivierung der polysomnographischen Registrierung und des Befundes. Während bei papiernen Aufzeichnungen große Mengen an Stauraum benötigt wurden, bieten die digitalen SpeiComputer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin. Abb. 1. Ablauf der Schritte einer computergestützten Schlafauswertung. Solcherart aufgebaute Schlafanalysen kommen in der Aussagekraft einer visuellen Schlafauswertung sehr nahe. SEM: spontaneous eye movement

223

5 Signalkanäle

EEG 1

EEG 2

EOG 1

EOG 2

EMG

Extraktion von Mustern Spektrale Leistungsdichte Amplitudenverteilung Delta-Wellen Kreuzkorrelation Signalleistung Wellenbeschreibung

Mustererkennung Künstliche neuronale Netzwerke

EEG

Alpha

Theta Delta

Vertex K-Komplex Spindel

EOG REM

SEM

EMG Tonus Bewegung

Kontext Entscheidungsschicht Plausibilitätstests Beschreibung der Abfolge der Muster

Schlafstadienerkennung Einsatz von Fuzzy Logic Regeln Wach REM NREM 1 NREM 2 NREM 3 NREM 4 Move

C

224

Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

chermedien enorm platzsparende Möglichkeiten. Zu bedenken ist dabei allerdings, dass die Datenformate oft und schnell geändert werden, dass viele Speichermedien schneller als Papier altern und dass die Technologie so schnell fortschreitet, dass nach wenigen Jahren keine Geräte zum Lesen alter digitaler Aufzeichnungen zur Verfügung stehen. Ein Datenformat, das einfach ist und sich über die letzten 15 Jahre hinweg in der Schlafforschung und Schlafmedizin bewährt hat, ist das so genannte European Data Format EDF (Kemp et al. 1992). Als Speichermedium sind beschreibbare CD-ROMs jetzt bereits so lange in Gebrauch, dass sie voraussichtlich noch etliche Jahre verfügbar sind und auch Medien zur Verfügung stehen, die nicht so schnell altern. Zuverlässiger, teuerer und fast nur von Banken eingesetzt werden magneto-optische Speichermedien. Krankenhausnetzwerke und Praxisnetzwerke Seit Beginn der 1990er Jahre entwickelten sich Computer von isolierten Arbeitsplatzrechnern zu vernetzten Rechnern, um die Möglichkeit zu eröffnen, Informationen und Programme gemeinsam zu nutzen. Bezogen auf die Aufgaben der medizinischen Informatik bedeutet dies zuerst den Aufbau von Klinik- und Praxisnetzwerken für administrative Zwecke, wie Patientenanmeldung, Leistungserfassung und Abrechnungswesen. Die Vernetzung der Arbeitsplätze bietet zusätzlich die Möglichkeit medizinische Inhalte, die an einem Platz wie dem Untersuchungsraum erhoben wurden, an anderen Plätzen wie Arztzimmer oder Schreibzimmer zur Verfügung zu stellen. Dies ist die Hauptmotivation für eine digitale Patientenakte (McDonald 1988). Eine digitale Patientenakte wurde seit Ende der 1990er Jahre bereits von vielen Kliniken und Praxen eingeführt oder befindet sich in der Einführung. Zunehmend werden Arztbriefe und zahlreich anfallende Befunde in digitale Patientenakten überführt. Ein Krankenhaus unterscheidet sich hier von einer Praxis durch die höhere Vielfalt an zu speichernden Befunden und durch die höhere Zahl in unterschiedlichen Rollen zugreifender Personen. Die medizinische Informatik befasst sich eingehend mit solchen Krankenhausinformationssystemen (KIS).

Die digitale Verfügbarkeit medizinischer Information bietet die Möglichkeit systematischer Suchen nach speziellen inhaltlichen Fragen und nach patientenübergreifenden Auswertungen. Daran gebunden sind Fragen der Datensicherheit. Unter Datensicherheit sind verschiedene Aspekte zusammengefasst. Ein erster Aspekt ist, dass die einmal erhobenen Informationen sicher vor nachträglicher Veränderung sind. Dies wird dadurch gewährleistet, dass ein Arztbrief oder ein Befund nach dem Erstellen von der verantwortlichen Person digital unterzeichnet bzw. „vidiert“ wird und danach nicht mehr geändert werden kann. Ein weiterer Aspekt ist die Sicherheit vor unberechtigten und vor unerwünschten Zugriff durch Unbefugte. Dies betrifft auch das Recht des Patienten auf Bestimmung über seine Daten. Eine Weitergabe der medizinischen Daten darf nur mit Einverständnis des Patienten erfolgen. Das betrifft auch anonymisierte Daten. Da in der Regel ein Zusammenführen von Daten weiter vorgesehen sein muss, ist auch eine so genannte Pseudonymisierung statt Anonymisierung möglich. Dies ist der dritte Aspekt der Datensicherheit. Bei der Pseudonymisierung werden Name und Geburtsdatum durch einen Kode ersetzt, der eindeutig ist, aber keinen Rückschluss auf die Person ermöglicht. Die Codeliste mit den Personennamen wird in diesen Fällen von unabhängigen vereidigten Datentreuhändern geführt. Die Weiterentwicklung von Klinik- und Praxisnetzwerken mit leistungsfähigeren Datenbankservern seit Mitte der 1990er Jahre hat dazu geführt, dass medizinische Informationen in Form von Texten für Befunde und Arztbriefe und Zahlen für Laborbefunde in die digitale Patientenakte aufgenommen werden. Aufnahme finden weiterhin Bilder, wie sie aus der Radiologie stammen, und Filme wie Angiographien und Registrierkurven wie beispielsweise Elektrokardiogramme. Von hoher Bedeutung ist hierfür die Wahl der geeigneten Datenformate wie DICOM für Bilder und Filme, SCP-EKG für das EKG, VITAL für Biosignale der Intensivmedizin und der Neurophysiologie inklusive Schlafmedizin und die Standardisierung der Datenkommunikation zwischen den datenliefernden Geräten und dem Krankenhausinformationssystem KIS. Der weltweit anerkannte und einge-

Computerisierte Algorithmen

setzte Datenkommunikationsstandard heißt HL7. In der Schlafmedizin ist daher darauf zu achten, dass ein Gerät für eine digitale Polysomnographie neben dem in der Schlafmedizin gebräuchlichen Datenformat EDF auch den Kommunikationsstandard HL7 beherrscht. Wissenschaftsnetze und Internet Spezielle Wissenschaftsnetze existieren seit den 1960er Jahren, daraus ist auch das Internet erwachsen. Die erste Nutzung von Wissenschaftsnetzen und des damals entstehenden Internets für die Schlafmedizin begann Ende der 1980er Jahre. Eine gebündelte Initiative im Rahmen des Europäischen Neurologischen Netzwerks (ENN, 1996–1999) errichtete im Internet einen ersten zentralen Server mit dem Ziel, eine allgemein verfügbare Datenbank mit Schlafaufzeichnungen zu erstellen. Dieses Ziel wurde bisher nicht erreicht. Stattdessen wurde ein digitaler Atlas der Schlafstörungen mit Fallbeschreibungen zu den häufigsten Schlafstörungen verfasst. Eine öffentliche Sammlung von Polysomnographien zu unterschiedlichen Fragestellungen entstand Ende der 1990er Jahre am Massachusetts Institute of Technology (MIT) im Rahmen des Physionet-Projekts. Darüber hinaus sind über das Internet viele medizinische und wissenschaftliche Informationen abrufbar. Die meisten wissenschaftlichen Zeitschriften sind über das Internet abrufbar und Datenbanken mit Abstracts sind frei verfügbar. Neue Entwicklungen Aktuell werden Programme entwickelt, die ein internetbasiertes Lernen ermöglichen. Online-Kurse zur Schlafmedizin werden entwickelt. Das Wissen wird mittels Online-Prüfungen abgefragt. Die großen Zeitschriften bieten zur ärztlichen Fortbildung das Erarbeiten von Punkten zur Continuous Medical Education (CME) über das Internet auf ihren jeweiligen Verlagsseiten an. Damit wird das Internet zu einem Medium, das Fort- und Weiterbildung von Zuhause oder vom Arbeitsplatz aus als interaktive Alternative zu Büchern anbietet. Die Computeranalyse hat mit ausgefeilten Algorithmen Expertensysteme zur Unterstützung der Diagnostik ermöglicht. So erlaubt das so genannte Sleep-EVAL-System durch eine vom Computer geführte systematische

225

Befragung eine gute Diagnosestellung, die der eines Experten nahe kommt (Ohayon et al. 1999). Es ist festzuhalten, dass Computer und Computernetzwerke hilfreiche Werkzeuge in der Schlafmedizin sind, die dazu dienen, das verfügbare Wissen direkt und schnell einzusetzen. Diagnosestellungen und Therapieentscheidungen werden damit unterstützt. Vorsicht und Skepsis beim Einsetzen dieser Werkzeuge sollten aber stets gewahrt bleiben, nicht nur weil ein Grundverständnis über die Funktionsweise der Werkzeuge notwendig ist, sondern weil sie Entscheidungsprozesse in der Schlafmedizin erleichtern und dokumentieren helfen, ohne aber die Entscheidungen unkontrolliert vorwegzunehmen zu können.

Literatur Kemp B, Värri A, Rosa AC et al (1992) A simple format for exchange of digitized polygraphic recordings. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol 82:391–393 McDonald CJ, Tierney WM (1988) Computer-stored medical records – their future role in medical practice. JAMA 259:3433– 3440 Ohayon MM, Guilleminault C, Zulley J et al (1999) Validation of the Sleep-EVAL system against clinical assessments of sleep disorders and polysomnographic data. Sleep 22:925–930 Penzel T, Brandenburg U, Fischer J et al (1998) Empfehlungen zur computergestützten Aufzeichnung und Auswertung von Polygraphien. Somnologie 2:42–48 Penzel T, Conrad R (2000) Computer based Sleep Analysis, Sleep Medicine Reviews 4:131–148

Computergestützte Polysomnographie Englischer Begriff computer based polysomnography
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Computerisierte Algorithmen Englischer Begriff computerized algorithms
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

C

226

COMT

COMT Catechol-O-Methyl-Transferase

COMT-Hemmer Definition

lauf der Körperkerntemperatur erlaubt die Bestimmung der natürlichen Periodendauer im jeweiligen internen Schrittmachersystem. Personen mit vorverlagerter oder verzögerter Schlafphase können so erkannt werden. Siehe dazu auch
Chronobiologie.

Continuous Medical Education

Parkinsonmittel
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Synonym CME
Computer

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Continuous Positive Airway Pressure Confusional arousal
Schlaftrunkenheit

Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome Synonym

CPAP; kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck; nCPAP; nasaler kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck

Englischer Begriff nasal continuous positive airway pressure
CPAP

CCAH

Definition Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom
Schlafbezogene

Synonym

Hypoventilations- und Hyp-

Contusio cerebri Synonym Gehirnprellung

oxämiesyndrome

Englischer Begriff cerebral contusion

Constant routine


Schädel-Hirn-Trauma

Definition Bezeichnung für einen biologischen Test des
Endogenen zirkadianen Schrittmachers

Grundlagen Er umfasst zunächst eine 36-stündige Episode einer
Baseline-Messung, auf die dann eine 40stündige Messperiode folgt, während der die Versuchsperson nach zeitlich festgelegten Kriterien Nahrung zu sich nimmt, steht, sitzt oder liegt, sich bewegt, Licht und Dunkelheit ausgesetzt ist. In der Messperiode wird über die Polysomnographie hinaus auch kontinuierlich die Körperkerntemperatur aufgezeichnet. Der Ver-

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Coping Definition Das Zurechtkommen mit Symptomen.


Beschwerden

und

CPAP

Cor pulmonale

Corticotropin-releasing-Hormon

Englischer Begriff

Synonym

cor pulmonale

CRH

Definition

Englischer Begriff

Folge von akuter oder chronischer Druckbelastung des rechten Ventrikels.

Corticotropin Releasing Hormone


Obstruktive Atemwegserkrankungen
Restriktive Lungenerkrankungen
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungs-

störungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

227

Definition Corticotropin freisetzendes Hormone.
Neurotransmitter
Neuropeptide
Chronobiologie
Hypophyse und HHN-Achse
Körpergewicht
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Core sleep
Kernschlaf

Corpus-luteum-Hormon
Progesteron

Cortico Basal Degeneration

Cortisol
Kortisol

Cortison
Kortison

Synonym CBD

Englischer Begriff

CPAP Heinrich F. Becker

cortico basal degeneration
Parkinson-Syndrome

Corticotropin Synonym

Synonym Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck; nasal applizierter kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck

Englischer Begriff

Adrenocorticotropes Hormon (ACTH); Adrenokortikotropin

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP); nasal Continuous Positive Airway Pressure (nCPAP)

Englischer Begriff

Definition

corticotropin

Definition In den basophilen Zellen der Hypophyse gebildetes, glandotropes Polypeptidhormon, das die Synthese und Freisetzung von Glukokortikoiden in der Nebennierenrinde anregt.
Neuropeptide

CPAP ist, wie alle anderen Positivdruckverfahren auch, eine symptomatische Therapie für Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe. Das Verfahren besteht in der Applikation eines konstanten positiven Drucks in den Atemwegen, der von einem Gebläse erzeugt wird und den Luftstrom über einen Schlauch und eine Nasen- bzw. Nasen-Mund-Maske

C

228

CPAP

an die Atemwege leitet. Durch die pneumatische Schienung wird der Kollaps der Atemwege mit den daraus entstehenden Folgen und Komplikationen verhindert. Siehe dazu auch
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe.

Voraussetzung Ist die Diagnose einer Obstruktiven Schlafapnoe gesichert, wird die Behandlungsindikation geprüft. Die Wahl einer geeigneten Therapie erfolgt individuell anhand der Symptome und/oder des Risikos, welches von der Obstruktiven Schlafapnoe und den Folge- oder Begleiterkrankungen ausgeht. Die im Schlaflabor ermittelte Anzahl der Atmungsstörungen, die Anzahl der Weckreaktionen und die Schlafstrukturstörung stellen dabei ebenso Bausteine der Therapieentscheidung dar wie die Ausprägung der Symptome, das Alter des Patienten und die Begleiterkrankungen. Ein AHI von mehr als 30/h stellt immer ein hohes Risiko für das Auftreten von relevanten Begleitererkrankungen oder für das
Einschlafen am Steuer oder das
Einschlafen am Arbeitsplatz dar. Bei hohem Risiko und ausgeprägter Symptomatik sollte rasch mit der CPAP-Therapie begonnen werden, die sofort und bei guter Compliance auch dauerhaft zur kompletten Beseitigung der Atmungsstörungen führt. Sollte CPAP nicht toleriert werden, so kommen Positivdruckverfahren zum Einsatz, die den Behandlungskomfort steigern können wie
automatisches CPAP,
C-flex oder
BiPAP. Wird die nasale Ventilationstherapie insgesamt nicht akzeptiert oder gewünscht, so kommen die im Kapitel
Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe genannten Verfahren zum Einsatz. Bei niedrigem Risiko werden zunächst Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion und Alkoholkarenz empfohlen und es wird die medikamentöse Behandlung von eventuell bestehenden Begleiterkrankungen durchgeführt. Bei unzureichendem Erfolg ist CPAP bei symptomatischen Patienten indiziert. Bei Patienten mit niedrigem Risiko kommt bei Inakzeptanz von CPAP oder anderen Positivdruckverfahren ein Therapieversuch mit einer Protrusionsschiene in Frage (
Oral Appliances). Sollte auch dies nicht gewünscht sein oder zum Erfolg führen, so können ope-

rative Eingriffe im HNO-Bereich diskutiert werden. Eine Vorhersage des Therapieerfolgs ist bei den operativen Verfahren im HNOBereich allerdings nicht möglich, sofern es sich nicht um die Entfernung von Weichteilen wie Tumoren und hyperplastischen Tonsillen handelt, die auch im Wachzustand eine Obstruktion verursachen (
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Bei bestimmten Patienten mit Dysgnathien kann eine kieferchirurgische operative Korrektur zur Behandlung der OSA in Frage kommen (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome,
Maxillomandibuläre Osteotomie).

Kontraindikationen In seltenen Fällen liegt eine große, weiche Epiglottis vor, die unter der CPAP-Therapie den Kehlkopfeingang hochgradig einengt oder gar verschließt. Die Patienten berichten über akut auftretende Luftnot während der Behandlungseinleitung. Eine operative Verkleinerung der Epiglottis kann das Problem beheben. Weitere Kontraindikationen bestehen nicht.

Durchführung Bei der Obstruktiven Schlafapnoe stellt das primäre Therapieziel die Offenhaltung der oberen Atemwege dar (siehe dazu unter
Schnarchen). Dies wird zuverlässig durch die Verabreichung von kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck erreicht. Ein Gebläse erzeugt dabei einen Luftstrom, der über einen Schlauch und eine Nasenmaske an die Atemwege des Patienten gelangt. Durch die Regelung des Motors wird die geförderte Luftmenge variiert und so bei einem definierten Leck an der Maske, welches auch die Rückatmung der Ausatemluft verhindert, ein positiver Druck zwischen 3 cm und 20 cm H2O aufgebaut. Der positive Druck schient die oberen Atemwege pneumatisch und verhindert somit deren Kollaps. Vor der Therapieeinleitung werden die geeignete Maske und das Therapiegerät ausgewählt, und der Patient erhält die Gelegenheit, die Behandlung bei unterschiedlichen Druckstufen schon am Tag zu testen. In der ersten Behandlungsnacht wird dem Patienten die ihm schon vertraute

CPAP

Maske angelegt und die Therapie mit einem niedrigen Druck zwischen 3–5 cm H2O begonnen. Treten im Schlaf obstruktive Atmungsstörungen auf, so wird der Behandlungsdruck gesteigert, bis sämtliche Apnoen, Hypopnoen und Schnarchen bzw. Flusslimitationen beseitigt sind. In Rückenlage und im REM-Schlaf wird der höchste Behandlungsdruck benötigt, sodass im Laufe der ersten Therapienacht der Druck oft noch nachjustiert werden muss. In einer zweiten Kardiorespiratorischen Polysomnographie im Schlaflabor wird dann die Effektivität der Behandlung überprüft und ggf. der Behandlungsdruck weiter optimiert. CPAP beseitigt bei Erreichen des erforderlichen Behandlungsdrucks sofort die Atmungsstörungen und somit auch die Störungen der Schlafstruktur (Abb. 1). Die Patienten fühlen sich oft schon nach einer Nacht unter effektiver CPAP-Therapie deutlich weniger müde, und die vermehrte Tagesschläfrigkeit wird innerhalb weniger Tage stark reduziert bis komplett beseitigt. Die Therapie wird zu Hause mit dem im Schlaflabor für jeden Patienten individuell ermittelten Druck fortgesetzt und möglichst in jeder Nacht während der gesamten Schlafdauer angewendet. Nebenwirkungen Insgesamt ist CPAP wie alle weiteren Positivdruckverfahren in geschulten Händen eine sehr nebenwirkungsarme Therapie. Bedrohliche Nebenwirkungen wurden nur in der ersten Behandlungsnacht beobachtet. Neben einer akuten Dyspnoe bei großer, weicher Epiglottis wurden lange Phasen von Hypoventilationen unter noch unzureichendem Behandlungsdruck oder lange zentrale Apnoen sowie in einigen Fällen klinisch eine akute Herzinsuffizienz beobachtet. Diese zwar seltenen, jedoch potentiell vital gefährdenden Nebenwirkungen machen die Einleitung der Therapie unter überwachten Bedingungen im Schlaflabor erforderlich. Ist der optimale Behandlungsdruck einmal ermittelt, so stehen die positiven Effekte auf das kardiovaskuläre System durch die Beseitigung der Atmungsstörungen im Vordergrund. Ernsthafte Nebenwirkungen treten dann nicht mehr auf, auch keine Schädigung der Lunge durch den

229

C

CPAP. Abb. 1. Patient mit angelegter CPAP-Maske und Beatmungsgerät.

positiven Druck während vieler Jahre der regelmäßigen nächtlichen Nutzung. Unbequemlichkeiten der Therapie und lokale Nebenwirkungen von CPAP, aufgestellt in der Reihenfolge abnehmender Häufigkeit: ●

● ● ● ●

Reizung beziehungsweise Austrocknung der Nasenschleimhaut; Druckstellen durch die Maske; Maskenleckage; Geräuschbelästigung; Intoleranz der Ausatmung gegen den positiven Druck.

In seltenen Fällen kann es bei Trommelfelldefekten zum Luftaustritt durch das Ohr kommen, und auch Luftaustritt durch den Tränennasenkanal wurde beobachtet. Die häufigste Nebenwirkung, die insbesondere im Herbst und Winter ca. 15 % der Patienten betrifft, ist eine Schleimhautreizung der Nase. Ursächlich ist meist ein erhöhter nasaler Luftfluss, verursacht durch das Entweichen der nasal applizierten Luft während Phasen der Mundöffnung im Schlaf. Therapeutisch können Kinnhaltebänder bzw. Nasen-MundMasken in leichteren Fällen zur Reduktion des Lecks eingesetzt werden. Beheizte Atemgasanfeuchter, die zwischen Luftauslass am Gerät und Schlauch angeschlossen werden, reduzieren oder beseitigen auch ausgeprägte nasale Symptome in der Mehrzahl der Fälle. Druckstellen sind heute selten geworden, sofern geschultes Personal die Maskenanpassung durchführt. Sollte sie aber dennoch auftreten, so stehen heute über 30 konfektionier-

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CPAP

CPAP. Abb. 2. Schlafprofil (Hypnogramm) vor und unter CPAP-Therapie bei einem Patienten mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe. Vor Therapie liegt kein Tiefschlaf (3 und 4) und wenig REM-Schlaf vor. Der Leichtschlafanteil (1 und 2) und die Weckreaktionen sind stark vermehrt. In der ersten Therapienacht mit CPAP fällt der REM-Rebound und die Zunahme des Tiefschlafanteils auf. Der Leichtschlafanteil sowie die Zahl der Weckreaktionen werden normalisiert.

te und auch individuell angefertigte Masken als Alternative zur Verfügung. Gelegentliche leichte Maskenleckagen sind nicht vollständig zu vermeiden, sie stören die Patienten jedoch selten. Sollte Maskenundichtigkeit ein Problem darstellen, so muss eine besser passende Maske aus der Vielzahl der vorhandenen Modelle ausgewählt werden. Die Geräuschbelästigung durch das Gerät spielt heute kaum noch eine Rolle, da der Geräuschpegel der neuen Geräte unter 30 Dezibel liegt. Entweichende Luft durch die Rückatemschutzschlitze kann ein hochfrequentes Geräusch erzeugen. Auch hier stehen alternative technische Lösungen zur Verfügung, falls der

Patient eines der Systeme als unangenehm empfindet. Ca. 10 % der Patienten geben an, dass sie nicht gegen den positiven Druck ausatmen können oder die Exspiration als unangenehm empfinden. Zur Erleichterung oder Beseitigung dieser Nebenwirkung stehen drei Positivdruckverfahren zur Verfügung:
BiPAP,
automatisches CPAP und
C-flex. Siehe dazu auch
Mechanische Ventilation.

Nachsorge Alle Formen der mechanischen Beatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe stellen eine Dauertherapie dar. Daher hat es sich sehr be-

CREB

währt, die Patienten unter laufender Behandlung in regelmäßigen Abständen wieder zu untersuchen. Die kritische Phase hinsichtlich der Nutzung der Behandlung sind die ersten drei Monate, nach deren Abschluss erneut eine Polysomnographie im Schlaflabor erfolgen sollte. Dabei werden der Therapieerfolg und die Compliance geprüft, Nebenwirkungen erfasst und ggf. unter direkter polysomnographischer Kontrolle eine Optimierung der Behandlung vorgenommen. Anschließend erfolgt in jährlichen Intervallen eine ambulante Kontrolluntersuchung mittels Polygraphie, bei der erneut der subjektive und objektive Therapieerfolg überprüft wird, sowie Nebenwirkungen erfasst und behandelt werden. In erfahrenen europäischen Zentren liegt die Compliance über viele Jahre zwischen 60–70 %, definiert als eine Mindestnutzung von fünf Stunden pro Nacht an mindestens fünf Nächten pro Woche.

Literatur Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T et al (2003) Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Circulation 107:68–73 Engleman HM, Martin SE, Deary IJ, Douglas NJ (1994) Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime function in sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 343:572–575 Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Stradling JR (1999) Comparison of Therapeutic and Subtherapeutic Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnoea: a Randomised Prospective Parallel Trial. Lancet 353 (9170):2100–5 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG (2005) Long-Term Cardiovascular Outcomes in Men With Obstructive Sleep Apnoea-Hypopnoea With or Without Treatment With Continuous Positive Airway Pressure: an Observational Study. Lancet 365 (9464):1046–53

CPAP-Druck, effektiver Englischer Begriff effective CPAP pressure

231

Definition Der bei der Titration ermittelte Mindestdruck, der erforderlich ist, zur Beseitigung der pharyngealen Obstruktion bei der Einstellung auf CPAP-Therapie.
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

CPH
Chronische paroxysmale Hemikranie

CPS cycles per second

Crampi Synonym Krampi; Muskelkrämpfe
Muskelkrämpfe, nächtliche
Schmerz

Craving Definition Verlangen nach der suchterzeugenden Substanz bei Abstinenz.

C-reaktives Protein Synonym CRP

Englischer Begriff C-reaktive Proteine
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems
Endotheliale Dysfunktion
Diabetes mellitus
Laborparameter

CREB Cyclic AMP-Response Element Binding Protein

C

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Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung
Demenzen
Fatale familiäre

Insomnie und andere Prio-

nenerkrankungen

C-type Natriuretic Peptide Synonym CNP
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

CRH Cubes

Corticotropin-releasing-Hormon


LSD

Critical Illness Myopathy Cushing-Syndrom

Synonym CIM
Schlafbezogene

Englischer Begriff Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

Cross sectional area Definition Atemwegsquerschnitt im Pharynxbereich.
Atmung
Schnarchen

Cushing's syndrome

Definition Durch eine Erhöhung der Glukokortikoide im Körper verursachtes Syndrom mit u. a. Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Büffelhöcker des Nackens, Osteoporose, Muskelschwäche, Einund Durchschlafstörungen, Hypertonie, Wachstumsverzögerung oder -stillstand bei Kindern, Steroiddiabetes; je nach Ursache unterscheidet man: ●

CRP C-reaktives Protein

CSA
Cheyne-Stokes-Atmung

CSF Cerebrospinal fluid

●

●

●

zentrales Cushing-Syndrom (Morbus Cushing) bei vermehrter ACTH-Bildung in der Hypophyse; adrenales Cushing-Syndrom mit Kortisolüberproduktion in der Nebenniere ohne deren übergeordnete Stimulation; paraneoplastisches Cushing-Syndrom bei ACTH-Bildung in malignen Tumoren; exogenes oder iatrogenes Cushing-Syndrom bei Überdosierung von Glukokortikoiden.

Das iatrogene Cushing-Syndrom ist heute die mit Abstand häufigste Form.
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

CSWS Continuous Spikes and Waves during Slow Wave Sleep

CT Computertomographie

CVHR Cyclic Variation of Heart Rate

CVI chronisch-ventilatorische Insuffizienz

Cytochrom P 450

Cyanose

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Cytochrom P 450

Englischer Begriff

Synonym

cyanosis

CYP; Zytochrom P 450


Zyanose

Englischer Begriff cytochrome P 450

cycles per second Synonym cps; Hertz; Hz

Cyclic Alternating Pattern Synonym CAP
Motorik

Cyclic AMP-Response Element Binding Protein Synonym CREB
Genetik

Cyclothymia
Affektive Störungen

Definition Familie mischfunktioneller Monooxygenasen, die im Komplex mit CO eine Absorptionsbande bei 450 nm aufweisen. Beim Menschen sind ca. 20 Isoenzyme bekannt, die sich z. T. erheblich voneinander unterscheiden. Hauptfunktion: Einbau von Sauerstoff (Oxidation) in lipophile Substrate wie Kohlenwasserstoffe, polyzyklische u. aromatische Verbindungen; beteiligt an der Steroidbiosynthese. Pharmakologisch von großer Bedeutung im Rahmen der Phase-I-Reaktion des Arzneimittelmetabolismus, hier sind v. a. die Genfamilien CYP 1, 2 u. 3 verantwortlich. Enzyminduktion (abhängig vom jeweiligen Isoenzym) z. B. durch Barbiturate u. andere Antiepileptika, Ethanol, Johanniskraut, Rifampicin; Enzymhemmung z. B. durch Azol-Antimykotika, Chinolone, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, HIV-Proteasenhemmer, Tranylcypromin, Cimetidin.
Stimulanzien
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

C

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D

d2 Definition

DAT Demenz vom Alzheimer-Typ

Konzentrations-Durchstreichtest
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistung

Datenakquisition Englischer Begriff data acquisition

DADT


Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Divided Attention Driving Test

DAN Diabetische autonome Neuropathie

Dandy-Walker-Malformationen

Datensicherheit Englischer Begriff data safety
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin


Arnold-Chiari-Malformationen

Daueraufmerksamkeit Darmmotilität Englischer Begriff intestinal motility
Gastrointestinale Motilität
Gastrointestinalsystem

DASS Divided Attention Steering Simulator

Englischer Begriff sustained attention
Schlafentzug
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Leistung

Deep Purple
LSD

236

Defäkation

Defäkation Englischer Begriff defecation
Gastrointestinale Motilität

Dehnungsmessstreifen Englischer Begriff strain gauge
Atmungsmessung

sum. Es entsteht nach 5-jährigem oder länger dauerndem Alkoholabusus und ist durch eine Kombination von psychotischen Symptomen wie Desorientiertheit, Halluzinationen, Illusionen, Euphorie und Angst mit somatischen Symptomen wie starkem Tremor, Unruhe, Schlaflosigkeit, profusem Schwitzen und Fieber gekennzeichnet. Unbehandelt kommt es nach 2–10 Tagen zu einem
Terminalschlaf, der bis zu 30 Stunden dauern kann. Bei Fortsetzung des Alkoholmissbrauchs kann das Delirium wiederholt auftreten; vor Einführung der intensivmedizinischen Behandlung lag die Mortalität bei ca. 20 %.
Alkoholkrankheit

Delayed Sleep Phase Disorder Synonym DSP; circadian rhythm sleep disorder, delayed sleep phase type
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Delir Synonym Delirium; delirantes Syndrom

Englischer Begriff delirium

Delphiprozess
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Delta Power Englischer Begriff delta power

Definition Energie im Deltaband des
Elektroenzephalogramms.
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Definition Rückbildungsfähiges akutes Psychosyndrom mit zeitlicher und räumlicher Desorientiertheit, Verwirrtheit, Halluzinationen (optische, akustische, haptische und andere), ängstlicher Erregung und motorischer Unruhe wie Nesteln oder Flockenlesen; die Ursachen sind vielfältig, am häufigsten ist das
Delirium tremens bei
Alkoholkrankheit.

Delirium tremens Synonym Alkoholdelir

Deltaaktivität Englischer Begriff delta activity
Frequenzbänder im EEG
Elektroenzephalogramm

Deltaband Englischer Begriff delta frequency band
Frequenzbänder im EEG

Englischer Begriff alcoholic delirium

Definition Entzugssyndrom bei chronischem Alkoholkon-

Demenzen

Deltarhythmus

237

Demenzen

Englischer Begriff

Svenja Happe

delta rhythm

Synonym


Frequenzbänder im EEG
Elektroenzephalogramm

Dementielle Erkrankungen

Englischer Begriff dementia

Deltaschlaf

Definition

Englischer Begriff delta sleep
Tiefschlaf

Deltaschlaf induzierendes Peptid Synonym DSIP

Englischer Begriff Delta Sleep Inducing Peptide

Definition Infusion von DSIP kann bei Kaninchen Tiefschlaf auslösen. Für die Anwendung bei Patienten mit Insomnie liegen widersprüchliche Ergebnisse vor.

Deltawellen Englischer Begriff delta waves
Frequenzbänder im EEG
Tiefschlaf, charakteristische

Veränderungen

in der KRPSG
Schlafregulation

Demenz vom Alzheimer-Typ Synonym DAT

Englischer Begriff Alzheimer's type dementia
Demenzen

Dementielle Erkrankungen sind charakterisiert durch einen voranschreitenden Abbau des Gedächtnisses mit nachfolgenden Störungen der kognitiven Funktionen, der räumlichen und zeitlichen Orientierung, der Sprache und des Auffassungs- und Urteilsvermögens. Komplizierend können zusätzlich paranoid-halluzinatorische Syndrome mit psychomotorischen Erregungszuständen auftreten. Prämorbide Persönlichkeitsmerkmale spitzen sich in der Regel zu oder werden verzerrt bis hin zu einem Verlust von Impulskontrolle und Neigung zu Affektlabilität. Die diagnostische Zuordnung erfolgt nach den bisher bekannten ätiopathogenetischen Faktoren, wobei vor allem die Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) und die vaskuläre Demenz unterschieden werden. Ferner werden dementielle Entwicklungen infolge anderer organisch fassbarer Erkrankungen unterschieden. Dabei handelt es sich um neurodegenerative Erkrankungen wie
ParkinsonSyndrom, Lewy-Körper-Demenz, Chorea Huntington, Morbus Pick oder um Infektionen wie HIV-Krankheit und Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, um Stoffwechselstörungen, Vitaminmangelzustände,
Schädel-HirnTraumen, intrazerebrale Raumforderungen oder substanzinduzierte Demenz wie bei chronischer
Alkoholabhängigkeit. Der Progress kann schleichend wie bei der Demenz vom Alzheimer-Typ oder eher schubweise wie bei der vaskulären Demenz sein. In wenigen Fällen, wie bei der Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, kann es zu einer raschen Progredienz mit dem Vollbild einer Demenz innerhalb weniger Monate kommen, meist begleitet von schweren Beeinträchtigungen der Motorik und der Koordination. Im günstigsten Fall kann eine entsprechende Therapie das Voranschreiten der dementiellen Entwicklung verzögern.

D

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Demenzen

In vielen Fällen wird eine Demenz von Schlafstörungen begleitet, gelegentlich kann es zu einer kompletten Umkehr des Tag-NachtRhythmus kommen (
Chronobiologie).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Die Gesamtprävalenz ist bei Frauen wesentlich höher als bei Männern. Mutationen des Amyloid-Präkursor-Gens auf Chromosom 21 und der Präseniline PS-1 und PS-2 auf den Chromosomen 14 und 1 sind für einen Großteil der genetisch determinierten Fälle verantwortlich. Das Erkrankungsrisiko wird durch eine normale genetische Variante des Apolipoprotein-E-Gens (ApoE) erhöht.

Epidemiologie Die Prävalenz der Demenz steigt mit dem Alter an, die Gesamtprävalenz für die über 65jährige Bevölkerung liegt zwischen 5 % und 8 %. Mit 50–80 % stellt die Demenz vom Alzheimer-Typ die häufigste Ursache der Altersdemenz dar, die Gesamtprävalenz der Demenz vom Alzheimer-Typ beträgt bei Männern 2,3–3,0 % und bei Frauen 5,2–6,2 %. Die Prävalenz der vaskulären Demenz wird auf etwa 1% geschätzt. Epidemiologische Angaben zu Schlafstörungen bei Demenzkranken liegen bisher nicht vor.

Pathophysiologie Die Demenz ist eine Erkrankung des älteren Menschen. Bei älteren Menschen nehmen die subjektiv empfundene
Schlafdauer und Schlafqualität ab, die Einschlaflatenz und die Anzahl des nächtlichen Erwachens nehmen zu und es tritt eine vermehrte Tagesschläfrigkeit auf, die aus einem gestörten Nachtschlaf resultiert und zu funktionellen Beeinträchtigungen während des Tages führt. In der objektiven Messung von Schlafparametern mit der Polysomnographie weisen ältere Menschen einen fragmentierten Schlaf mit verminderter Gesamtschlafzeit und einen verminderten Tiefschlaf- und REM-Schlafanteil mit insgesamt reduzierter Schlafeffizienz bei vermehrter Bettliegezeit auf (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der KRPSG;
Lebensalter. In einer Studie an ausgewählten gesunden Älteren ohne neurologische Erkrankungen konnten allerdings keine Veränderungen der subjektiven Schlafparameter und der Tagesschläfrigkeit im Vergleich zu Jüngeren

nachgewiesen werden (Crowley u. Colrain 2000). Dieses Ergebnis legt die Vermutung nahe, dass im Alter Begleiterkrankungen wie die Demenz einen wesentlichen Einfluss auf den Schlaf haben und insbesondere die Auswirkungen von eintretenden Veränderungen der zirkadianen Rhythmik verstärken können. Eine mit dem Alter veränderte „biologische Uhr“ führt zu einer weniger strikten Trennung zwischen Tag und Nacht als das von Jüngeren bekannt ist. Diese Dysfunktion resultiert aus einer reduzierten endogenen Generationsfähigkeit des 24-Stunden-Rhythmus mit einem verminderten chronobiologischen Effekt (entrainment). Zusätzlich sind durch weniger körperliche Aktivität und durch Verarmung an sozialen Kontakten sowie durch geringere Exposition gegenüber Tageslicht die äußeren Zeitgeber quantitativ und qualitativ reduziert. Da mit dem Alter dementielle Erkrankungen, die mit Schlafstörungen assoziiert sein können, zunehmen, kommt den jeweiligen Erkrankungen ein bedeutender Stellenwert für die Schlafstörungen im Alter zu (siehe auch
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen).

Symptomatik Die meisten Untersuchungen liegen an Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT) vor, die häufig unter Schlafstörungen leiden. Schlafuntersuchungen von Patienten mit einer anderen Form der Demenz als der DAT liegen bislang kaum vor, so dass sich die genannten Ausführungen auf Schlafbefunde von Patienten mit einer DAT beziehen. Hier stehen vor allem folgende Störungen im Vordergrund, abhängig von der Schwere der Demenz: ●

● ● ●

● ●

aufgehobene Tagesrhythmik mit abendlichen und nächtlichen Erregungszuständen, so genanntes Sundowning; verminderte Gesamtschlafzeit; gehäufte nächtliche Wachphasen; erhöhter Anteil des Schlafstadiums NREM1; Reduktion von Tiefschlaf; reduzierter REM-Schlafanteil.

Als spezifisch und sensitiv für die Demenz vom Alzheimer-Typ wird die so genannte EEG-Verlangsamung während des REM-

Demenzen

Schlafs in Form von vermehrtem Anteil niederfrequenter EEG-Aktivität (so genanntes EEG slowing) bewertet. Gerade die REMSchlafstörung gewinnt bei der Demenz vom Alzheimer-Typ zunehmend an Bedeutung aufgrund der klinisch imponierenden Gedächtnisstörungen und des typischen Unterganges cholinerger Neurone. Hier fügt sich auch die im frühen Stadium des idiopathischen Parkinson-Syndroms und bei der Lewy-Körper-Demenz (Lewy Body Dementia, LBD) auftretende
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (REM Sleep Behavior Disorder, RBD) mit erhöhtem Muskeltonus im REMSchlaf und Ausagieren von Träumen ein. Insgesamt zeigen Patienten mit einer LBD vermehrt Störungen der Bewegungskontrolle im Schlaf, während bei Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ mehr schlafbezogene Apnoen und Sundowning im Vordergrund zu stehen scheinen. Der verminderte REMSchlafanteil sowie das fluktuierende Bewusstsein in etwa 80 % der Patienten mit LewyKörper-Demenz ist möglicherweise eine Konsequenz des ausgeprägten Verlustes cholinerger Neurone. Patienten mit einer LewyKörper-Demenz zeigen dabei noch ausgeprägtere Schlafstörungen als DAT-Patienten mit vermehrter Verwirrtheit beim Erwachen und REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Eine neue Form einer progressiven Demenz, assoziiert mit Hypersomnie, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, mit oneirischem Verhalten und totalem Verlust von Tiefschlaf, ist kürzlich als oneirische Demenz beschrieben worden (Cibula et al. 2002). In einer Studie konnte gezeigt werden, dass exzessive Tagesschläfrigkeit bei Älteren ein früher Indikator für den Verlust kognitiver Funktionen und Beginn einer Demenz gelten kann (Foley et al. 2001). Für das Sundowning wird vor allem ein krankheitsbedingter Untergang der Neurone des Nucleus suprachiasmaticus verantwortlich gemacht, denn auch andere zirkadian gesteuerte Körperfunktionen wie Temperatur (
Thermoregulation) und endokrine Parameter (
Endokrinium) wie Kortisol bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ verlaufen im Vergleich zu gesunden Älteren abgeschwächt. Darauf basiert der therapeutische Einsatz von externen Zeitgebern und
Lichttherapie neben den pharmakologischen Ansätzen bei der Behandlung von

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Schlafstörungen bei Patienten mit einer Demenz. In bis zu 50 % der Patienten mit Demenz vom Alzheimer-Typ konnten Zentrale Schlafapnoen nachgewiesen werden, die zusätzlich die intellektuellen Leistungen während des Tages beeinträchtigen können. Ein Grund für die häufig wenig vergleichbaren Studienergebnisse zu Schlafstörungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ sind die bisher uneinheitlichen Standards zur Identifizierung, Definition und Benennung von SchlafWach-Störungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ. Yesavage et al. haben im Jahr 2003 diagnostische Kriterien zur Definition von Schlafstörungen bei der Demenz vom Alzheimer-Typ vorgeschlagen, die in weiteren Studien berücksichtigt werden sollten.

Diagnostik Schlafstörungen sollten auch im Alter und bei dementen Patienten diagnostisch erfasst und ursachengerichtet behandelt werden. Das kann zusätzlich zur differentialdiagnostischen Einordnung der Demenz auch eine
Messung im Schlaflabor erfordern.

Therapie Schlafstörungen, auch wenn ältere Menschen subjektiv darunter leiden, sind oft nur von kurzer Dauer und nicht immer therapiebedürftig. Halten die Schlafstörungen jedoch länger an und sind sie dauerhaft beeinträchtigend, sollte eine Behandlung eingeleitet werden. Dabei steht die optimale Behandlung zugrunde liegender Erkrankungen wie der Demenz an erster Stelle. Außerdem sollten Medikamente, die störend auf den Schlaf wirken können, abgesetzt oder die Verabreichungszeit umgesetzt werden. Gerade beim älteren Menschen besteht eine hohe Komorbidität unterschiedlichster Erkrankungen mit einer Einnahme zahlreicher, sich häufig negativ auf den Schlaf auswirkender Medikamente. Insbesondere Cholinesterasehemmer, die häufig in der Behandlung von Demenzen eingesetzt werden, können zu Schlafstörungen und lebhaften Träumen führen (siehe auch
Schlafstörende Nebenwirkungen und
Alpträume). Reichen diese Maßnahmen nicht aus, um die Schlafstörungen zufriedenstellend zu mindern, sollten die basalen nicht-medikamentösen und medikamentösen Therapieoptionen zur Behandlung von

D

240

Demenzen


Insomnien eingesetzt werden (
Hypnotika;
Benzodiazepine;
Non-Benzodiaze-

pin-Hypnotika). An nicht-medikamentösen Therapien haben sich bei Patienten mit einer Demenz die strikte Vorgabe einer Tag-NachtRhythmik sowie eine Lichttherapie als hilfreich erwiesen. Bei Einsatz einer pharmakologischen Behandlung muss beachtet werden, dass es mit zunehmendem Alter zu Veränderungen der Pharmakokinetik und zu einer vermehrten Sensitivität des zentralen Nervensystems kommt. Die Hypnotikaeinnahme kann daher nicht nur bei hoher Dosierung zu einer ungewünschten akuten Sedierung mit der Gefahr der Akkumulation des Medikaments oder eines seiner Metaboliten führen. Die Tagesaufmerksamkeit, Kognition, motorische Aktivität und posturale Stabilität können entsprechend beeinträchtigt werden. So konnte gezeigt werden, dass die Hypnotika- und Antidepressivaeinnahme im Alter mit einem höheren Risiko von Sturzverletzungen einhergeht. Eine Abhängigkeitssymptomatik sowie eine Rebound-Insomnie und andere Symptome bis hin zum Entzugsdelir beim abrupten Absetzen des Hypnotikums sind häufig (
Hypnotikaabhängigkeit). Für die meisten Substanzen, so zum Beispiel Zolpidem, Zopiclon, Zaleplon, Temazepam und Triazolam, beträgt die empfohlene Dosis im Alter daher die Hälfte der bei Jüngeren üblichen Dosis. Die Wahl des Hypnotikums sollte individuell nach Begleiterkrankungen und Alter erfolgen und jeweils die Art der Schlafstörung berücksichtigen. Ultrakurz-wirksame Hypnotika kommen vor allem bei Einschlafstörungen, kurz- und mittellang-wirksame Hypnotika vor allem bei Durchschlafstörungen zum Einsatz. Mögliche Interaktionen mit der im Alter oft zahlreichen Begleitmedikation müssen hierbei berücksichtigt werden. Die gestörte Schlaf-Wach-Rhythmik im Alter und bei einer Demenz vom Alzheimer-Typ hängt zum Teil mit einer veränderten Melatoninfreisetzung zusammen.
Melatoningabe hat neben dem Einsatz von Lichttherapie bei dementen Patienten eine Besserung der Schlafstörung und des Sundowning gezeigt (Ancoli-Israel et al. 2002). Rivastigmin kann Schlafstörungen bei Patienten mit einer Lewy-Körper-Demenz bessern. Niedrigpotente Neuroleptika können bei gleichzeitig

auftretenden psychotischen Symptomen eingesetzt werden. Insgesamt gibt es jedoch keine kontrollierten Studien zur Behandlung von Schlafstörungen bei Demenzkranken.

Psychosoziale Bedeutung Vor allem das Sundowning mit abendlichen und nächtlichen Erregungszuständen von Patienten mit einer Demenz zieht erhebliche psychosoziale Belastungen nach sich, nicht nur für die Patienten selbst, sondern auch für die Pflegenden. Vor allem wenn es zu einer kompletten Tag-Nacht-Umkehr mit WachSein in der Nacht und Schlafen am Tage kommt, resultieren Schlafstörungen auch bei den Angehörigen und typische soziale Aktivitäten während des Tages, die durch die Demenz ohnehin schon sehr eingeschränkt sind, können nicht oder nur noch sehr eingegrenzt wahrgenommen werden.

Zusammenfassung, Bewertung Demenzen sind progrediente Erkrankungen im Alter, die gehäuft mit Schlafstörungen bis hin zu einer kompletten Umkehr des TagNacht-Rhythmus (reversal of sleep) einhergehen. Als Resultat kommt es zu vermehrter Tagesschläfrigkeit mit vermehrten
Schlafpausen während des Tages. Die Schwere der Schlafstörung nimmt einerseits mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung zu, andererseits können Schlafstörungen, insbesondere
Zentrale Schlafapnoesyndrome oder
Obstruktive Schlafapnoesyndrome, zu einer Verschlechterung der kognitiven Funktionen beitragen. Besonders bei Patienten mit häufig noch undiagnostizierten Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen kann die Gabe von Hypnotika fatale Auswirkungen haben, indem sie die respiratorische Insuffizienz verstärken beziehungsweise eine CO2Narkose herbeiführen. Eine ausführliche Erfassung von assoziierter Psychopathologie, Tagesverhalten, somatischen Erkrankungen, Medikamenten, Schmerzen und Umweltfaktoren ist nötig für eine optimale Gestaltung der Therapie.

Literatur Ancoli-Israel S, Martin JL, Kripke DF et al (2002) Effect of light treatment on sleep and circadian rhythms in demented nursing home patients. J Am Geriatr Soc

Depressives Syndrom

50:282–289 Crowley K, Colrain IM (2000) Self-reported sleep patterns and daytime sleepiness in the neurologically healthy aged. J Sleep Res 9:97–98 Foley D, Monjan A, Masaki K et al (2001) Daytime sleepiness is associated with 3-year incident dementia and cognitive decline in Japanese-American men. J Am Ger Soc 49:1628–1632 Happe S, Paulus W (2004) Schlafstörungen im Alter. Akt Neurol 31:188–196 Yesavage JA, Friedman L, Ancoli-Israel S et al (2003) Development of diagnostic criteria for defining sleep disturbance in Alzheimer's disease. J Geriatr Psychiatry Neurol 16:131–139

Depression Englischer Begriff depression
Depressives Syndrom
Affektive Störungen

Depression, postpartale
Sexualhormone

Depressive Erkrankungen
Depressive Störungen

Depressive Störungen Synonym Depressive Erkrankungen
Affektive Störungen
Depressives Syndrom

241

Englischer Begriff depressive syndrome; major depression

Definition Das Depressive Syndrom ist gekennzeichnet durch die zwei zentralen Symptome durchgehende depressive Verstimmung und/oder durchgehender Verlust an Interesse oder Freude. Die weiteren Symptome der Erkrankung sind verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, reduziertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken inklusive Suizidhandlungen, Schlafstörungen und verminderter Appetit. Die insomnischen Schlafstörungen (
Insomnien) können unterschiedlicher Art sein und sich in Ein- und/ oder Durchschlafstörungen, frühmorgendlichem Erwachen oder auch in unerholsamem Schlaf äußern. Unter Umständen besteht auch eine
Hypersomnie, die sich in einem erhöhten Schlafbedürfnis äußern kann. Zur Diagnosestellung einer depressiven Episode müssen die oben genannten Symptome mindestens für einen Zeitraum von zwei Wochen ununterbrochen anhalten. Die verschiedenen
Affektiven Störungen sind in einem anderen Kapitel ausführlich dargestellt. Das Vollbild eines Depressiven Syndroms im Sinne einer depressiven Episode kann von leichtem, mittlerem oder schwerem Schweregrad sein. Zudem besteht die Möglichkeit im ICD10 eine depressive Episode mit somatischem Syndrom zu diagnostizieren, wobei hier noch zu den Kernsymptomen das frühmorgendliche Erwachen, das Morgentief, psychomotorische Hemmung und Agitiertheit und Gewichts-, Appetit- und Libidoverlust hinzukommen. Bei der psychotischen Form der depressiven Episode stellen sich zusätzlich noch psychotische Symptome wie etwa Wahnideen, Halluzinationen oder ein depressiver Stupor ein (siehe auch
Psychosen).

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Depressives Syndrom Dieter Riemann

Synonym Depression; Depressive Episode

Im Gegensatz zu anderen Formen affektiver Erkrankungen, beispielsweise bei der bipolaren Störung, sind genetische Zusammenhänge bei der depressiven Episode nicht so stark belegt. Familienuntersuchungen und Zwillingsstudien konnten jedoch deutlich zeigen,

D

242

Depressives Syndrom

dass eine genetische Vulnerabilität bei der depressiven Episode eine Rolle spielen muss. Das Geschlechtsverhältnis von Frauen zu Männern im Hinblick auf die Erkrankungshäufigkeit ist etwa 2:1.

Epidemiologie, Risikofaktoren Neue epidemiologische Zahlen weisen darauf hin, dass etwa 5–15 % der Bevölkerung in westlichen Industrienationen einmal im Leben an einer depressiven Episode erkranken. Die Punktprävalenz liegt zwischen 3 % und 7 %. Das Verhältnis von Formen mit somatischer zu nicht-somatischer Symptomatik liegt etwa beim Verhältnis 1:4. Als Risikofaktor angenommen wird eine genetische Prädisposition und Vulnerabilität, die unter anhaltendem chronischem Stress, aber auch kurzfristig wirksamen Stressoren zu einer Dekompensation der Depression führt. Wichtig ist dabei nicht ein objektivierbares Ausmaß an Belastungen, sondern das subjektiv wahrgenommene Ausmaß an Belastungen durch einen kurzfristigen Stressor oder auch eine chronisch anhaltende Belastung.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Gesichert ist eine genetische Belastung als ein wichtiger pathophysiologischer Mechanismus. Geht man von einer Lebenszeitprävalenz in der Bevölkerung für die depressive Episode von ca. 10 % aus, so liegt das Risiko für Angehörige 1. Grades von unipolar Erkrankten bei zirka 15 %. Diskutiert wird eine Vielzahl von neurobiologischen Faktoren, die im Kapitel affektive Erkrankungen ausführlich dargestellt werden. Zu nennen ist hier die Monoamin-MangelHypothese, die cholinerg-aminerge Imbalance-Hypothese depressiver Erkrankungen, die Serotonin-Mangel-Hypothese und Hypothesen, die sich auf die so genannten Secondmessenger-Systeme beziehen. Im Rahmen neurobiologischer Untersuchungen wurde insbesondere der Hyperkortisolismus als ein möglicher zentraler Prozess bei der depressiven Episode diskutiert (siehe auch
Stress und Hyperarousal). Depressive Patienten zeigen im Dexamethason-Hemmtest und im Dexamethason-CRH-Test eine gesteigerte Kortisolausschüttung im Vergleich zur Norm. Weiterführende Studien weisen

darauf hin, dass die Ursache dieser erhöhten Aktivität der Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-Achse auf eine Störung der insbesondere CRH-vermittelten Feedback-Mechanismen des Systems zurückzuführen sein könnte (siehe
Neuropeptide;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse). Ein weiterer wichtiger Baustein der neurobiologischen Forschung bei depressiven Erkrankungen ist die Beschäftigung mit dem veränderten Schlafprofil (
Polysomnographie und Hypnogramm). Ein Überblick über die depressionstypischen Schlafveränderungen ist in Abbildung 1 dargestellt. Aus der Abbildung geht hervor, dass unspezifische Störungen der Schlafkontinuität mit einer Störung des Einschlafprozesses, gehäuftem Erwachen und frühmorgendlichem Erwachen vorliegen. Darüber hinaus bestehen eine Reduktion der Tiefschlafanteile und eine Vorverlagerung des REM-Schlafs. Insbesondere die Vorverlagerung des REM-Schlafs wurde im Rahmen des so genannten reziproken Interaktionsmodells von Hobson und McCarley als Anzeichen für eine gestörte Balance aminerger und cholinerger Neuronengruppen diskutiert. Neuere Untersuchungen mithilfe der PET-Technik bei gesunden und depressiven Patienten konnten dies eindrücklich bestätigen, und zwar nicht nur für die Region im Hirnstamm, die REM-Schlaf generiert und steuert, sondern auch für anterior paralimbische Strukturen und für Strukturen im dorsolateralen präfrontalen Kortex (Nofzinger et al 2004).

Symptomatik Zentral für die Erkrankung ist die depressive Stimmung. Dieser Zustand wird vom Patienten äußerst unterschiedlich beschrieben, etwa charakterisiert als Niedergeschlagenheit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung oder auch als Gefühl der Gefühllosigkeit. Darüber hinaus werden ungerichtete Angstgefühle berichtet, ein erhöhtes Gefühl der Irritierbarkeit und das Gefühl im Hinblick auf soziale Kontakte überfordert zu sein. Viele Patienten zeigen eine Tagesschwankung ihrer Stimmung, indem sie sich besonders am Morgen stimmungsmäßig am stärksten beeinträchtigt fühlen, während sich die Stimmung gegen Nachmittag ohne erkennbare äußere Anlässe

Depressives Syndrom

243

Profil eines gesunden Schläfers

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Profil eines depressiven Schläfers

Depressives Syndrom. Abb. 1. Vergleich des Schlafprofils eines gesunden Probanden mit einem altersentsprechenden depressiven Patienten. Man beobachte die verlängerte Einschlaflatenz, die Fraktionierung des Schlafs durch viele kurze Wachperioden, die lange Wachperiode gegen Ende der Nacht sowie das fast vollständige Fehlen des Tiefschlafs beim depressiven Patienten. Zudem fällt das verfrühte Auftreten von REMSchlaf auf. REM = rapid eye movement; S1–S4 = Schlafstadien; MT = movement times; BM = body movement; EM = eye movement

wieder von selber aufhellt. Darüber hinaus imponieren körperliche Beschwerden inklusive Schlafstörungen. Die Anhedonie, d. h. Interessenverlust und Freudlosigkeit, steht ebenso im Vordergrund der Störung. Dazu kommen Energielosigkeit und Ermüdbarkeit, Appetitmangel, der zu Gewichtsverlust führt, psychomotorische Gehemmtheit oder Agitiertheit. Die Patien-

ten sind im Gespräch in der Regel verlangsamt und wirken schwer besinnlich, in Einzelfällen tritt mit Agitiertheit das gegenteilige Zustandsbild auf. Das Denken ist eingeschränkt, das Denkvermögen reduziert, die Patienten fühlen sich entscheidungslos, was Ausmaße bis hin zur Pseudodemenz erreichen kann. Darüber hinaus imponieren starke Gefühle der Wertlosigkeit und Schuld. Die

244

Depressives Syndrom

Patienten leiden unter massivem Selbstwertmangel, verlieren ihre bislang selbstverständliche Gewissheit bezüglich bisheriger positiver Eigenschaften und Kompetenzen in allen Bereichen. Häufig haben sie das Gefühl, dass ihre bisherige Lebensführung nur auf Schein und Bluff beruht habe. Suizidalität ist ein zentrales und wichtiges Symptom der depressiven Episode. Die Patienten sind des Lebens überdrüssig, das Denken kreist um das Thema Tod und Sterben. Dies kann so weit gehen, dass die Patienten aktiv Schritte unternehmen, um ihrem Leben ein Ende zu setzen. Unter den vegetativen Symptomen werden Beschwerden wie Obstipation, Kopfschmerzen, Muskelkrämpfe, Herzbeschwerden, Ohrgeräusche, Übelkeit und Magenbeschwerden sowie
Schwindel und Kreislaufbeschwerden genannt. Nicht selten geben diese Symptome Anlass zu vielen medizinischen Untersuchungen. Ebenso kommen Störungen der Sexualfunktion mit Impotenz oder Anorgasmie vor. Im Hinblick auf den Schlaf werden von fast allen Patienten insomnische Symptome mit Einschlaf- und Durchschlafstörungen oder frühmorgendlichem Erwachen benannt, aber auch nicht erholsamer Schlaf. Nur in etwa 10 % der Fälle wird über Hypersomnie geklagt. Die Patienten leiden häufig besonders stark unter ihren insomnischen Beschwerden. Erstmanifestation Die depressive Episode hat ihren Häufigkeitsgipfel in der Mitte des dritten Lebensjahrzehnts. 50 % der Ersterkrankungen treten vor Erreichen des 40. Lebensjahres auf. Ab dem Rentenalter nimmt die Wahrscheinlichkeit einer Erstmanifestation eher ab. Nur 10 % der Patienten erkranken zum ersten Mal nach dem 60. Lebensjahr. Auslöser Auslösend für depressive Episoden können einerseits aktuelle kurzfristige Stressoren wie etwa der Tod eines Angehörigen sein, aber auch langfristig chronisch wirksame Belastungen wie Überlastung am Arbeitsplatz. Hinzu kommen mögliche organische Noxen und medikamentöse und substanzbedingte Faktoren.

Verlauf Bei der Mehrzahl der Patienten treten Depressionen als Episoden oder Phasen auf, die selbstlimitierend sind und häufig auch ohne therapeutische Maßnahmen abklingen. Untersuchungen vor der medikamentösen Ära der
Antidepressiva erbrachten Episodendauern von sechs bis acht Monaten. Durch die neuen Behandlungsmöglichkeiten der Pharmakotherapie und Psychotherapie und anderer Methoden hat sich die Länge der Krankheitsepisoden deutlich verkürzt. Nach epidemiologischen Studien remittiert die Symptomatik bei rezidivierender Depression in etwa 50 % der Fälle innerhalb von acht Wochen, nach 16 Wochen beträgt die Remissionsrate 75 %. Etwa ein Drittel der Patienten, die an einer Depression erkranken, erleben nur eine Phase. Bei zwei Drittel kommt es zu einem rezidivierenden Verlauf.

Komorbide Erkrankungen Es besteht eine häufige Komorbidität mit
Angsterkrankungen und
Panikstörungen. Weitere Komorbiditäten sind Alkoholund Drogenabhängigkeiten (
Abhängigkeitserkrankungen), Persönlichkeitsstörungen und Zwangserkrankungen und andere psychische Erkrankungen. In der Regel kann eine depressive Episode bei jeder anderen psychischen Erkrankung auftreten. Ebenso bestehen Komorbiditäten mit körperlichen Erkrankungen.

Diagnostik Zentraler Stellenwert kommt im therapeutischen Gespräch dem Aufbau einer therapeutischen Beziehung zu, um zu erreichen, dass Patienten offen und vorbehaltlos ihre Symptome schildern. Die psychiatrisch-psychologische Anamnese wird nicht nur das aktuelle Beschwerdebild erheben, sondern darüber hinaus darauf zielen, die Lebensgeschichte und natürlich auch die Interaktion mit wichtigen Bezugspersonen zu beleuchten. Die Einholung einer Fremdanamnese ist ebenso wichtig, um Informationen über das prämorbide Funktionsniveau eines Patienten zu gewinnen. Im differentialdiagnostischen Prozess spielen die Fremd- und Selbstbeurteilungsskalen eine große Rolle, um den Schweregrad der Symptomatik einzuschätzen (
Fragebögen).

Depressives Syndrom

Darüber hinaus bezieht sich ein wichtiger Teil des diagnostischen Prozesses darauf, eine organische Erkrankung als Ursache einer Depression auszuschließen. Organische Erkrankungen können sein: Infektionskrankheiten, kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen, Neoplasien, Endokrinopathien, metabolische Störungen, gastrointestinale Erkrankungen, Kollagenosen und Hirnerkrankungen. Ebenso können Medikamente und Drogen Depressionen auslösen und aufrechterhalten. Hier wären zu nennen Antidepressiva, Kardiaka und Antiarrhythmika, Kortikosteroide, Antibiotika, Disulfiram, Zytostatika, Cholinergika, Levodopa, psychotrope Substanzen, Benzodiazepine und Alkohol, aber auch das Absetzen von Genussmitteln und
Stimulanzien wie
Koffein,
Nikotin, Amphetamin oder
Kokain. Die Differentialdiagnostik hinsichtlich psychischer Erkrankungen bezieht sich vor allem auf
Angsterkrankungen.

Prävention Primär präventive Ansätze wurden bislang nicht geprüft und sind nicht bekannt. Präventive Ansätze beziehen sich insbesondere darauf, Patienten, die einmal an einer Depression erkrankt waren, davor zu bewahren, erneut an einer Depression zu erkranken. Hier spielen einerseits pharmakotherapeutische Prophylaktika wie Lithium und Antiepileptika eine Rolle, zudem psychotherapeutische Ansätze, die dem Patienten Coping-Strategien und ein frühes Erkennen des Wiederauftretens von Symptomen möglich machen können. Im Hinblick auf insomnische Störungen hat sich gezeigt, dass eine frühzeitige Behandlung depressionsverhindernd wirken kann. Patienten mit Ein- und Durchschlafstörungen bei Depressivem Syndrom sollten morgens regelmäßig aufstehen und es vermeiden, bis in die Vormittagsstunden hinein ihr Schlafdefizit aufholen zu wollen. Sie haben ausgedehnte REM-Schlafperioden beim Schlaf in den Vormittagsstunden und erfahrungsgemäß fühlen sie sich danach schlechter.

Therapie Die Therapie stützt sich auf die Psychotherapie und auf die Pharmakotherapie. Bei schwer depressiven Patienten mit Suizidalität ist eine Hospitalisierung oft wichtig, um einen Suizid

245

zu verhindern. Unterschieden wird in eine Akutbehandlung, die Erhaltungstherapie und die medikamentöse Prophylaxe. Als Psychotherapie bewährt haben sich die kognitive
Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie. Im Rahmen der Pharmakotherapie stehen tri- und tetrazyklische Antidepressiva, selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sowie gemischt serotonerge und noradrenerge Wiederaufnahmehemmer zur Verfügung. Schlaf bei Depressionen Im Hinblick auf die enge Verknüpfung zwischen Depression und Schlaf haben sich einige Besonderheiten für die Therapie ergeben, die im Folgenden kurz dargestellt werden. Die meisten antidepressiv wirksamen Psychopharmaka verändern auch den Schlaf depressiver Patienten. So führt die Gabe fast aller antidepressiv wirksamer Substanzen mit wenigen Ausnahmen, beispielsweise Trimipramin, zu einer Unterdrückung des
REMSchlafs. Je nachdem, ob eine Substanz sedierend oder antriebssteigernd wirkt, hat sie zudem einen positiven oder negativen Effekt auf den Schlaf. Die klassischen tri- und tetrazyklischen
Antidepressiva, die eine sedierende Wirksamkeit haben, verbessern in der Regel den Schlaf, während es beispielsweise unter den SSRI, die eine Antriebssteigerung bewirken, zu einem stärken Auftreten von Schlaflosigkeit kommen kann. Zudem kann es hierunter auch zu Restless-Legs-Beschwerden kommen, so etwa bei Einnahme von Venlafaxin. Sinnvoll als adjuvante Therapie in der Behandlung depressiver Episoden ist die Schlafentzugstherapie, die in den 60er Jahren von deutschen Psychiatern erstmalig beschrieben wurde. Dabei werden Patienten für eine Nacht am Schlafen gehindert, und paradoxerweise ist dies das einzige Therapieverfahren bei Depressionen, das zu einer sofortigen Aufhellung der Stimmung führt. Allerdings ist zu bedenken, dass die Stimmungsaufhellung nur kurzfristig ist und nach dem nächsten Nachtschlaf wieder aufgehoben wird. Aus diesem Grund wurden verschiedene Strategien entwickelt, um den Schlafentzugseffekt über längere Zeiträume zu stabilisieren. Hierbei zu nennen ist die gleichzeitige Behandlung mit
Antidepressiva, die Kombination

D

246

Depressivität

mit
Lichttherapie oder auch ein prolongiertes Schlaf-Wach-Phasen-Verschiebungsregime, bei dem die Patienten nach dem Schlafentzug nachmittags schlafen und dann die Schlafphase über einen Zeitraum von einer Woche wieder in die ursprüngliche Phasenposition zurückverlagert wird. Mithilfe des Procedere konnten zwei Drittel der Patienten, die ein positives Ansprechen auf den Schlafentzug zeigten, wieder in ihrer Stimmung stabilisiert werden, ohne einen sofortigen Rückfall in die Depression zu erleiden.

Rehabilitation Nach einem stationären Aufenthalt empfiehlt sich eine weiterführende engmaschige psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung für einen Zeitraum von mindestens sechs bis zwölf Monaten, um Rezidive zu verhindern. Unter Umständen kann auch nach einer kurzfristigen Akutbehandlung, bei der die Psycho- und Pharmakotherapie eingeleitet wird, eine mehrwöchige stationäre RehaBehandlung angeschlossen werden, in der die therapeutischen Effekte stabilisiert werden.

Psychosoziale Bedeutung Depressive Episoden gehören zu den häufigsten psychischen Erkrankungen überhaupt und sind deswegen in ihrer psychosozialen Bedeutung nicht zu unterschätzen. Häufig kommt es zu Krankschreibungen und verlängerten Fehlzeiten am Arbeitsplatz, die wiederum von erheblichen psychosozialen Konsequenzen sein können. Ebenso werden interpersonelle Beziehungen durch das depressive Verhalten negativ beeinflusst, was Konsequenzen für die Tragfähigkeit einer Partnerschaft haben kann.

Prognose Mit den heute zur Verfügung stehenden psychotherapeutischen und psychopharmakologischen sowie anderen biologisch orientierten Therapieverfahren besteht in der Regel eine gute Prognose.

kannt und behandelt werden. Insbesondere dem gestörten Schlaf kommt ein großer Stellenwert zu, besonders im Vorfeld der Erkrankung. Daher ist zu fordern, dass entsprechende Symptome ernst genommen werden, in Richtung Depression exploriert wird und beim Vorliegen einer depressiven Erkrankung frühzeitig und adäquat mit psycho- und pharmakotherapeutischen Mitteln behandelt wird.

Literatur Berger M (2003) Affektive Störungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. Urban & Fischer, S 541–636 Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A et al (2004) Increased activation of anterior paralimbic and executive cortex from waking to rapid eye movement sleep in depression. Arch Gen Psychiatry 61:695– 702 Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A et al (2005) Alterations in regional cerebral glucose metabolism across waking and non-rapid eye movement sleep in depression. Arch Gen Psychiatry 62:387–396 Riemann D, Berger M, Voderholzer U (2001) Sleep and depression – results from psychobiological studies: an overview. Biol Psychology 57:67–103

Depressivität Englischer Begriff depressive mood
Psychologische

und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen
Psychometrische Fragebögen zu Depressivität

Desipramin

Zusammenfassung, Bewertung

Englischer Begriff

Depressive Syndrome und Episoden sind häufige psychische Erkrankungen. Sie können mit erheblichen Beeinträchtigungen der Betroffenen einhergehen und deshalb ist zu fordern, dass die Erkrankungen frühzeitig er-

Definition

desipramine Trizyklisches Antidepressivum
Narkolepsie

DSP

Desynchronisation der zirkadianen Rhythmen

Deutsche Narkolepsie-Gesellschaft Synonym

Englischer Begriff

DNG

desynchronisation of circadian rhythms

Definition

Definition Die Schlafphase liegt regelhaft nicht synchron mit dem physikalischen Tag-Nachtrhythmus.
Chronobiologie
Jetlag
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Desynchronisierter Schlaf Englischer Begriff desynchronized sleep

Definition

Selbsthilfegruppe
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Deutsche Version des Morningness/ Eveningness Questionnaires Synonym D-MEQ; Morgen/Abendprotokolle
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Veralteter Begriff für REM-Schlaf.

Dexamethason


Elektroenzephalogramm (EEG)

Englischer Begriff

Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination Englischer Begriff detrusor-sphinkter dyscoordination
Enuresis und Harninkontinenz

Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Schlafmedizin Synonym DGZS
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin

dexamethasone

Definition Synthetisches Glukokortikoid
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

DGP Deutsche Gesellschaft für Pneumologie

DGSM Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)

DGZS Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Schlafmedizin

Synonym DGSM
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

247

DSP Delayed Sleep Phase Disorder

D

248

Diabetes insipidus

Diabetes insipidus Englischer Begriff diabetes insipidus
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Diabetes mellitus Claus Hader Kurt Rasche

Genetik, Geschlechterwendigkeit Für den Typ-2-Diabetes besteht eine genetische Determinierung, deren zugrunde liegende Faktoren im Detail noch unbekannt sind. Die genetische Penetranz ist sehr hoch. Während zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr mehr Männer als Frauen von einem Diabetes mellitus Typ 2 betroffen sind, sind die Daten über das Geschlechterverhältnis ab dem 60. Lebensjahr widersprüchlich. Bei OSA dominieren die Männer in allen Altersklassen, vor allem aber bei den 45–65-jährigen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Synonym Zuckerkrankheit

Englischer Begriff diabetes mellitus

Definition Diabetes mellitus ist definiert als eine durch den Leitbefund chronische Hyperglykämie charakterisierte Regulationsstörung des Stoffwechsels. Es liegt entweder eine gestörte Insulinsekretion oder eine verminderte Insulinwirkung oder auch beides zugrunde. Die chronische Hyperglykämie führt über die diabetesspezifische Mikroangiopathie zu Folgeerkrankungen, vorwiegend an Augen, Nieren und Nervensystem. Über die diabetesassoziierte Makroangiopathie entstehen Folgebzw. Begleiterkrankungen vorwiegend an Herz, Gehirn, Nerven und den peripheren Arterien. Bei Diabetikern mit
Polyneuropathie (PNP) wird im Vergleich zu Diabetikern ohne PNP gehäuft eine Assoziation mit
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) gefunden. Der Begriff des Metabolischen Syndroms beschreibt das gemeinsame Auftreten von Glukoseintoleranz oder Typ-2-Diabetes mit einer abdominellen Adipositas und/oder Dyslipoproteinämie und einer essentiellen arteriellen Hypertonie. Weitere Facetten des Metabolischen Syndroms sind Hyperurikämie, gegebenenfalls auch Gicht, gestörte Fibrinolyse, Hyperandrogenämie bei Frauen und Obstruktive Schlafapnoe.
Hypersomnie bei Diabetikern kann die Folge der obstruktiven Atmungsstörung sein. Weiterhin können eine Reihe von Diabetes-assoziierten Funktionsstörungen und Erkrankungen die Erholsamkeit des Nachtschlafs beeinträchtigen.

Die Prävalenz des Diabetes mellitus in Deutschland steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Daten aus der ehemaligen DDR (1987) ergeben in der Altersgruppe der 65– 69-Jährigen eine Häufigkeit des Diabetes von 14,0 % bei Männern und 16,2 % bei Frauen. Am häufigsten kommt der Diabetes mellitus im 75. –79. Lebensjahr vor: 15,6 % bei Männern und 20,5 % bei Frauen gemäß WHOKriterien von 1985. Mit weiter ansteigendem Alter sinkt die Diabetes-Prävalenz wieder ab. Der Anteil bei den über 95-Jährigen beträgt 5,07 % (Männer) und 6,02 % (Frauen). Neuere Daten aus Süddeutschland vom Jahr 2000 zeigen eine Diabetes-Prävalenz der 65–69Jährigen von 22,2 % bei Männern und 16,4 % bei Frauen. Im 70. –74. Lebensjahr findet sich bei 23,1 % der Männer und 17,0 % der Frauen ein Diabetes mellitus nach den WHO-Kriterien von 1999 (Rathmann et al. 2003). Ein epidemiologischer Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe und autonomer diabetischer Neuropathie konnte bereits Anfang der 1980er Jahre in mehreren kleineren Studien gezeigt werden (siehe Tabelle 1). Diese Studien ließen jedoch keine Aussage über eine mögliche Kausalität zu. Insbesondere wurde Übergewicht, das sowohl zum Diabetes mellitus als auch zur Obstruktiven Schlafapnoe prädisponiert, in den Untersuchungen nicht ausreichend berücksichtigt. Ficker et al. konnten 1998 an einer größeren Population von Diabetikern mit autonomer Neuropathie zeigen, dass Obstruktive Schlafapnoe bei ca. 26 % der Patienten mit Diabetes und autonomer Neuropathie zu beobachten war. Dabei waren schwergradige Sauerstoffentsättigungen in allen Untersuchungen selten, während die Formen der obstruktiven

Diabetes mellitus

249

Diabetes mellitus. Tabelle 1. Studien, die sich mit dem Zusammenhang von Diabetes mellitus, Polyneuropathie und OSA beschäftigen. DAN: Diabetische autonome Neuropathie. Autor

Publikation

Untersuchtes Kollektiv

Ergebnisse

Kommentar

Guilleminault

1981 Sleep

Vier Diabetiker mit autonomer PNP

Zwei Patienten zeigen OSA

Erste Studie

Rees

1981 JRSM

Je 8 Diabetiker mit und ohne autonome PNP

Drei Patienten mit PNP zeigen OSA, kein Diabetiker ohne PNP hat OSA

Erster Vergleich DAN+/DAN-

Mondini

1985 AnNeu

Zwölf Diabetiker mit PNP

5/12 Patienten zeigen OSA

Korrelation mit der Neuropathie

Ficker

1998 ERJ

23 Diabetiker mit autonomer PNP

26 % der Diabetiker mit PNP zeigen OSA

Fehler durch Alter und Adipositas ?

Bottini

2003 ERJ

26 schlanke Diabetiker, 18 mit autonomer PNP

30 % der Diabetiker mit PNP zeigen OSA

Schlafapnoe mit eher niedrigem Apnoeindex aber mit ausgeprägter Hypersomnie dominierten (Ficker et al. 1998).

Pathophysiologie Zum Zusammenhang zwischen Diabetischer autonomer Neuropathie (DAN) und OSA wird vermutet, dass neben der Schädigung zentralnervöser Strukturen auch Störungen der Parasympathikusaktivität in den Bereichen von Nervus vagus und Nervus glossopharyngeus dabei eine Rolle spielen. Beide Hirnnerven sind an der Offenhaltung der oberen Atemwege während der Inspiration und bei der Regulation der Atmung beteiligt. Sie innervieren beispielsweise große Teile der Zungengrundmuskulatur, sog. Schlundschnürer wie Musculus constrictor pharyngis superior und medius inferior und die Schlundheber Musculus palatopharyngeus und stylopharyngeus. Die Steuerung der Muskelspannung erfolgt wesentlich über Propriozeptoren, die in den Muskelspindeln lokalisiert sind und auf Dehnungsreize reagieren. Über eine zentralnervös geregelte Vordehnung hat die Arbeitsmuskulatur eine optimale Spannung, um auf die motorische Innervation durch die Vorderhornzellen als Efferenzen der Willkürmotorik zu reagieren. Werden die zu den Muskelspindeln führenden empfindlichen efferenten Fasern durch eine Polyneuropathie geschädigt, sinkt der

Tonus der betroffenen Skelettmukulatur. Eine gestörte Innervation der Muskulatur des
Pharynx kann im Schlaf zur Erschlaffung und zum Kollaps der Zungengrund- und Schlundhebermuskulatur mit Obstruktion der oberen Atemwege führen (
Schnarchen). Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Atmungsantwort auf Hypoxämie bei Diabetikern, insbesondere bei solchen mit autonomer Neuropathie, reduziert ist. Hierfür wird die Schädigung der autonomen parasympathischen Fasern verantwortlich gemacht, welche die Chemorezeptoren in der Arteria carotis innervieren. (Siehe auch
Autonomes Nervensystem) Bei Patienten mit Obstruktivem Schlafapnoesyndrom findet sich gehäuft eine Insulinresistenz. Diese wird zumindest teilweise durch einen erhöhten Sympathikotonus verursacht, der durch nächtliche Hypoxie und konsekutive Arousals induziert ist. Es wird daher vermutet, dass die Schlafapnoe selber ein eigenständiger Risikofaktor für die Entstehung des Diabetes mellitus ist und dass eine nasale Ventilationstherapie mit Continuous Positive Airway Pressure (
CPAP) die Insulinsensitivität des Körpers verbessern kann. Hierbei ist es bisher nicht möglich, zu unterscheiden, ob die Verbesserung der Insulinsensitivität aus der Reduktion nächtlicher sympathischer Aktivität oder durch die Beeinflussung konkomittierender Faktoren wie Gewichtsreduk-

D

250

Diabetes mellitus

tion resultiert. Es konnte gezeigt werden, dass es bei Menschen mit Diabetes, hohem kardiovaskulären Risiko und Obstruktivem Schlafapnoesyndrom durch Einsatz einer CPAP-Therapie zum Abfall serologischer Mediatoren wie Interleukin 6, Interleukin 8 und CRP kommt. Weitere pro-inflammatorische Mediatoren, wie Leptin, TNF-α und Interleukin-1-β sowie Sauerstoffradikale sind ohne Therapie erhöht. Es gilt somit heute als sicher, dass die Obstruktive Schlafapnoe ähnlich wie der Diabetes mellitus Typ 2 ein Risikofaktor für die Entstehung der
Arteriosklerose ist und eine CPAP-Therapie auch dieses Risiko zu reduzieren vermag. Inwieweit Insulinresistenz, Adipositas oder hormonelle Störungen oder Störungen auf Zytokinebene als gemeinsame pathogenetische Grundlage von Obstruktiver Schlafapnoe und Diabetes mellitus anzusehen sind, ist noch ungeklärt. Experimentelle Daten aus Tierversuchen und Studien an Menschen weisen darauf hin, dass rezidivierende toxische Zustände die Glukosehomöostase stören können. Auch eine Verkürzung des Schlafs sowie wiederkehrende Unterbrechungen des Schlafs können einen Einfluss auf die Glukoseregulation haben. So zeigen die meisten Studien eine sogenannte cross-sektionale Assoziation zwischen Obstruktiver Schlafapnoe und Metabolischem Syndrom, welche unabhängig von einer begleitenden Adipositas ist. Bis heute ist noch keine klare Aussage zur Kausalität von Metabolischem Syndrom und Schlafapnoe möglich. (Siehe auch
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe)

Symptomatik Schlafbezogene
Beschwerden und Symptome wie Insomnie und Hypersomnie sind bei Diabetikern häufig anzutreffen. So ist bekannt, dass Diabetiker häufiger Schlafmittel einnehmen als nichtdiabetische Kontrollpersonen. Die Ursachen für Insomnie sind zahlreich und insbesondere bei älteren Patienten häufig in deren Multimorbidität begründet. In Frage kommen insbesondere chronische
Schmerzen,
depressive Störungen,
Wadenkrämpfe, Symptome einer
Polyneuropathie,
gastroösophagealer Reflux und Diabetes-assoziierte Obstipation oder Diarrhoe. Mit zu den häufigsten schlafstörenden Ursa-

chen gehören Nykturie und nächtliche Polyurie infolge Diabetes-assoziierter Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Hypertonie, Niereninsuffizienz, einer diabetogenen Blase oder einer Obstruktiven Schlafapnoe. Umgekehrt kann gestörter Schlaf körperlichen und geistigen Abbau begünstigen, sowie Stimmungsschwankungen bis hin zur Depression zur Folge haben (Hader et al. 2004). Die Bedeutung von Hypoglykämien auf den Schlaf des älteren Diabetikers wird in der Regel überschätzt. Während leichte Hypoglykämien wenig Einfluss auf die Schlafarchitektur zeigen, können allerdings schnelle Änderungen des Blutzuckerspiegels sogar unabhängig von der Höhe der Blutglukose zum Erwachen führen. Hypersomnie ist bei Diabetikern zum einen Folge des nicht erholsamen Schlafs durch die oben beschriebenen Schlafstörungen, andere häufige Ursachen hierfür sind auch komorbide schlafmedizinische Erkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom (RLS) und periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS), insbesondere bei langjährigen Diabetikern mit Polyneuropathie.

Komorbide Erkrankungen Diabetes ist häufig mit schlafmedizinischen Erkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe, RLS und PLMS assoziiert. Sowohl Diabetes mellitus Typ 2 als auch OSA sind wiederum assoziiert mit Erkrankungen und Störungen wie
Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Übergewicht und Insulinresistenz.

Diagnostik Im Hinblick auf schlafspezifische Ursachen von Beschwerden steht die Anamnese im Vordergrund. Patienten mit Diabetes mellitus leiden gehäuft unter chronischen Schmerzen und depressiven Störungen, welche nicht nur Folge sondern vor allem Ursache von Schlafstörungen sind. Klagen insbesondere ältere Diabetiker über Schlafstörungen und nicht erholsamen Schlaf, so sollte systematisch nach Diabetes-assoziierten Funktionsstörungen gesucht werden, die eine Interaktion mit dem Nachtschlaf haben können. Bei Patienten mit Diabetes und Polyneuropathie sollte immer nach Tagesschläfrigkeit, lautem Schnarchen und intermittierenden nächtlichen Atempausen gefragt werden, um bei

Diabetes mellitus

Verdacht auf OSA eine Untersuchung im Schlaflabor zu veranlassen.

Prävention Diabetesscreening und Prävention durch Lebensstiländerung Der Nutzen eines bevölkerungsweiten Diabetesscreenings konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Untersuchungen aus England sowie Berechnungen auf der Datenbasis der National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) kommen zu dem Schluss, dass nur ein Screening von Risikopopulationen klinisch und ökonomisch sinnvoll ist. Möglicherweise sind Scoresysteme auf der Basis von Risikoprädiktoren Glukosemessungen zur Diabetesprädiktion überlegen. Bei Personen mittleren Alters mit einer gestörten Glukosetoleranz (impaired glucose tolerance, IGT), aber ohne Diabetes, lässt sich durch Änderung des Lebensstils (LifestyleIntervention) und/oder in geringerem Maße auch durch pharmakologische Intervention (Acarbose, Metformin) die Manifestationshäufigkeit eines Diabetes mellitus reduzieren. Diabetesprävention durch Änderung des Schlafverhaltens In den letzten Jahren fanden sich in großen epidemiologischen Studien immer wieder Hinweise, dass sowohl eine kurze nächtliche
Schlafdauer als auch repetitive Schlafunterbrechungen das Risiko erhöhen, an Diabetes mellitus zu erkranken. Nach Veröffentlichung der „Nurses-Health-Study“ aus dem Jahre 2003 entstand die Diskussion über einen Zusammenhang zwischen einer kurzen Schlafdauer und einem erhöhten Risiko für die Entwicklung eines Diabetes (Ayas et al. 2003). In dieser Studie waren Daten von 70.026 Krankenschwestern ohne Diabeteserkrankung gesammelt worden. In dem Kollektiv fand sich bei einer Schlafdauer unter fünf Stunden ein 1,57-faches Risiko, an Diabetes mellitus zu erkranken, auch nach Korrektur für die wichtigsten Risikofaktoren. Ein Zusammenhang zwischen Übergewicht, Diabetes und kurzer Schlafdauer konnte aufgezeigt werden. Auch in einer schwedischen, in einer japanischen und in einer 2004 veröffentlichten Studie aus Boston fanden sich Hinweise, dass Menschen

251

mit Ein- oder Durchschlafstörungen ein erhöhtes Diabetesrisiko haben. Pathophysiologisch werden die epidemiologischen Daten dadurch erklärt, dass es durch Schlafentzug oder gestörten Schlaf zum Anstieg kontrainsulinärer Hormone im Blut kommt. So fanden einzelne Studien nach Schlafentzug sowohl eine verminderte Insulinempfindlichkeit, als auch eine Störung des Insulinsekretionsmusters, wie es für die Frühstadien des Typ-2-Diabetes (Prädiabetes Typ 2, gestörte Glukosetoleranz/IGT und gestörte Nüchternglukose/IFG) typisch ist. Ob diese experimentell ausgelegten Kurzzeituntersuchungen die epidemiologischen Ergebnisse aus der Nurses-Health-Study, den schwedischen, japanischen und amerikanischen Untersuchungen erklären, ist fraglich. Für die Diabetesprävention könnte die Therapie der Insomnie eine neue Option darstellen. (Siehe auch
Stress und Hyperarousal;
Endokrinium).

Therapie Nach Identifizierung von schlafstörenden Einflüssen durch Diabetes-assoziierte Erkrankungen und Störungen, sind diese einer an den Ursachen orientierten Therapie gut zugänglich (Empfehlungen finden sich in der Leitlinie Diagnostik und Therapie des Diabetes im Alter; Hader et al. 2004).

Prognose Die Lebenserwartung von Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes ist vermindert, auch wenn der Diabetes mellitus erst nach dem 60. Lebensjahr festgestellt wurde. Dabei liegt die altersstandardisierte Mortalitätsrate für Männer höher als für Frauen. Todesursache sind im Wesentlichen die Koronare Herzkrankheit und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Diabetiker mit autonomer Polyneuropathie weisen innerhalb der Diabetiker eine erhöhte Mortalität auf, häufig durch nächtliche Todesfälle. Da Diabetiker mit PNP gehäuft an Obstruktiver Schlafapnoe erkranken, dürfte eine adäquate Diagnostik und Therapie deren Prognose verbessern.

Zusammenfassung Zwischen einer Diabeteserkrankung nebst ihren häufigen Begleiterkrankungen einerseits und Störungen des Schlafes und schlaf-

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252

Diabetische autonome Neuropathie

medizinischen Erkrankungen andererseits bestehen zahlreiche wechselseitige Beziehungen. Eine Unterscheidung zwischen Ursachen und Folgen oder zwischen Kausalität und Assoziationen der verschiedenen Faktoren ist oft nicht möglich. Wird bei der Behandlung des Diabetes das Augenmerk auf eventuell bestehende schlafmedizinische Aspekte gerichtet, lässt sich aber die Versorgung der Betroffenen deutlich verbessern.

Literatur Ayas NT., White DP, Al-Delaimy WK et al (2003) A prospective study of self-reported sleep duration and incident diabetes in women. Diabetes Care 26 (2):380–4 Ficker JH, Dertinger SH, Siegfried W et al (1998) Obstructive sleep apnoea and diabetes mellitus: the role of cardiovascular autonomic neuropathy. Eur Respir J 11:14–19 Hader C, Beischer W, Braun A et al. (2004) Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG). Diabetes und Stoffwechsel 13:31–56 Rathmann W, Haastert B, Icks A et al (2003) High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: Target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia 46:182– 189

Diagnosis Related Group Definition Diagnosebezogene Vergütungsgruppen.
Gesundheitspolitik

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Synonym DSM

Definition Klassifizierungssystem für psychiatrische Diagnosen, herausgegeben von der American Psychological Association (APA), Ersterscheinung 1980. Auf dem DSM-III-R (1987) basiert das
Strukturierte Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R (SIS-D). Die 4. Auflage, das DSM-IV (1994), enthielt auch eine Klassifikation der Schlafstörungen.
Diagnostische Klassifikationssysteme
Klassifikation der Schlafstörungen

nach

DSM-IV
Primäre Insomnien

Diagnostik Synonym klinische Diagnostik

Englischer Begriff

Diabetische autonome Neuropathie Synonym DAN
Diabetes mellitus

Diabetische Neuropathie Englischer Begriff diabetic neuropathy
Diabetes mellitus
Enuresis und Harninkontinenz
Polyneuropathien

diagnostics; clinical diagnostics; diagnostic investigation
Beschwerden und Symptome
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf
Fragebögen
Messung im Schlaflabor
Kardiorespiratorische Polysomnographie
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Ambulantes Monitoring
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise
Qualitätsmanagement in der Diagnostik
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungs-

störungen
Computer

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen Thomas Penzel Jörg Hermann Peter

Englischer Begriff diagnosis of sleep related breathing disorders

Definition Bei Patienten mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) induziert der Schlaf die Störungen der Atmung. Die gestörte Atmung wirkt ihrerseits störend auf den Schlaf, was sich je nach der vorliegenden Erkrankung unterschiedlich manifestieren kann. Als beeinträchtigend erlebte Ein- und Durchschlafstörungen können ebenso resultieren wie die nicht bewusst erlebten Störungen der Erholungsfunktion des Schlafs, in Gestalt von Schlaffragmentierung und Schlafdeprivation.
Hypersomnie aber auch
Insomnie sind Ausdruck der gestörten Erholungsfunktion des Schlafs und sie bilden die schlafmedizinischen Leitsymptome bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Für die Erfassung der Schlaf-Wach-Symptomatik stehen neben der Anamnese auch Fragebögen und Schlaf/Wachprotokolle als diagnostische Instrumente zur Verfügung. Wenn sich daraus eine schwerwiegende Symptomatik ergibt, kann gemäß dem
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf weiter vorgegangen werden und gegebenenfalls die Indikation für die
Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) im Schlaflabor gestellt werden. Dort lassen sich sämtliche bekannten Schlafbezogenen Atmungsstörungen ebenso wie die eventuell bestehenden schlafmedizinischen Differentialdiagnosen auf evidenzgesicherter Grundlage zuverlässig erfassen. Wichtigste Differentialdiagnosen zu den Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind dabei die mit Hypersomnie einhergehende Schlafbezogene Bewegungsstörung
PLMD oder die seltene
Narkolepsie. Demgegenüber kann die überwiegend mit Einschlafstörungen einhergehende Schlafbezogene Bewegungsstörung
Restless-Legs-Syndrom (RLS) in der Regel mittels Anamnese bzw.
Fragebögen zum RLS ohne apparativen Aufwand ermittelt werden. Gleiches gilt für die meisten Insomnien.

253

Auch wenn keine spezifische schlafmedizinische Symptomatik mit Leitsymptom Hypersomnie vorliegt, kann sich bei manchen Fällen eine Indikation zur Untersuchung im Schlaflabor ergeben, beispielsweise bei Durchschlafstörungen infolge von Aufwachen mit Luftnot, das sich nicht durch Erkrankungen wie
Asthma bronchiale erklären lässt (siehe auch
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen).
Zentrale Schlafapnoesyndrome oder
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome weisen häufig die Durchschlafstörung als vorherrschendes Symptom auf. Manche Betroffene mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen klagen nicht über Hypersomnie oder Insomnie, weil sie entweder keine solche empfinden, oder weil in ihrem Fall die Schlafbezogenen Atmungsstörungen nur vergleichsweise geringfügig die Erholungsfunktion des Schlafs beeinträchtigen. Gemäß dem
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf ist bei ihnen keine KRPSG indiziert. Wenn derartige Patienten aber ein Risikoprofil aufweisen, das zu Schlafbezogenen Atmungsstörungen prädisponiert, können zunächst vereinfachte polygraphische Verfahren eingesetzt werden, die bei positivem Befund die Pretestwahrscheinlichkeit (
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise) für die Diagnostik mittels KRPSG im Schlaflabor erhöhen. Analog ist auch mit Patienten ohne ausgeprägtes schlafmedizinisches Beschwerdebild zu verfahren, wenn sie Erkrankungen haben, von denen bekannt ist, dass sie häufige Folgen von Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind oder dass ihr Verlauf durch unbehandelte, gleichzeitig bestehende Schlafbezogene Atmungsstörungen prognostisch ungünstig beeinflusst wird. Das kann beispielsweise bei Erkrankungen wie
Zerebrale Ischämie,
Koronare Herzkrankheit oder
Herzinsuffizienz der Fall sein. Es liegen sehr unterschiedliche, zumeist auf hohem Evidenzniveau gesicherte Therapieverfahren zur Behandlung der einzelnen Schlafbezogenen Atmungsstörungen vor (
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Ihr effektiver Einsatz bedarf der jeweils exakt ermittelten Diagnose einer definierten Schlafbezogenen Atmungsstörung. Die Wirksamkeit der Behandlung lässt sich im Vergleich zum Ausgangsbefund ebenfalls

D

254

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

im Schlaflabor mittels KRPSG zuverlässig überprüfen, gegebenenfalls müssen auch gut validierte Untersuchungsverfahren zur Analyse der Tagesschläfrigkeit eingesetzt werden wie beispielsweise der
Multiple Schlaflatenztest (MSLT) (siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung).

Grundlagen Wie im Beitrag Schlafbezogene Atmungsstörungen näher ausgeführt, werden gemäß der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (
ICSD-2) von 2005 drei Diagnosegruppen unterschieden: ●

●

●


Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) mit sechs Einzeldiagnosen
Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) mit zwei Einzeldiagnosen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome mit fünf Einzeldiagnosen, unterteilt in: – angeborene bzw. idiopathische Erkrankungen mit zwei Einzeldiagnosen – Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome durch andere Grunderkrankungen mit drei Einzeldiagnosen (durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße; durch bronchiale Obstruktion; durch neuromuskulären Erkrankungen, Thoraxdeformitäten oder bei extremer Adipositas)

Außer den drei letztgenannten Hypoventilationssyndromen infolge anderer Grunderkrankungen sind alle übrigen zehn Diagnosen primäre schlafmedizinische Erkrankungen. Nachfolgend sind die 13 Diagnosen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) gemäß deren Zugehörigkeit zu einer der drei o. g. Gruppen aufgeführt. Für jede der 13 Diagnosen sind nach ICSD-2 die Mindestkriterien bezüglich der Muster der gestörten Atmung definiert und ebenso die polysomnographisch fassbaren Charakteristika (siehe Tabellen 3-5). Letztere betreffen zum einen Phasen für das bevorzugte Auftreten der Störung im Schlafverlauf und zum anderen die Muster der durch die Atmungsstörungen eventuell rückwirkend induzierten Schlafstörungen. (siehe dazu
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie)

Einteilung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen (nach ICSD-2): Zentrale Schlafapnoesyndrome 1. Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) 2. Zentrale Schlafapnoe infolge CheyneStokes-Atmung 3. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe 4. Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge CheyneStokes-Atmung 5. Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen 6. Primäre Schlafapnoe des Säuglingsalters (früher primäre Schlafapnoe des Neugeborenen) Obstruktive Schlafapnoesyndrome 1. Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen 2. Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome 1. Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation 2. Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Schlafbezogene Hypoventilationsund Hypoxämiesyndrome durch eine Grunderkrankung: 1. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße 2. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion 3. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas Prädisponierende Faktoren und Folgeerkrankungen Eine Reihe von prädisponierenden körperlichen Faktoren für Schlafbezogene Atmungsstörungen sind bekannt (siehe Tabelle 1), aber auch Veränderungen der physikalischen Umgebung wie Hypoxie beim raschen Aufstieg in große Höhen können bestimmte Schlafbezogene Atmungsstörungen auslösen.

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

255

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 1. Prädisponierende Faktoren für SBAS. Bezug

Prädisponierende Faktoren

Alter und Geschlecht

● ● ●

Angeboren oder idiopathisch

● ● ●

Früh- und Neugeborenenalter mittleres Alter bei Männern hohes Alter Downsyndrom, Hirschsprungsche Erkrankung konnatale Tumore des ZNS hypothalamische Funktionsstörung

Substanzen

●

Alkohol, Hypnotika, Opiate

Ernährung, Stoffwechsel und Endokrinium

●

Übergewicht, Hyperinsulinismus Hypothyreose Schwangerschaft, Postklimakterium

● ●

Eingeschränkte Organfunktionen

● ● ● ● ● ● ●

Einengung der extrathorakalen Atemwege

● ● ● ●

Ischämische, degenerative, neoplastische, entzündliche oder traumatische Prozesse des Nervensystems Herzinsuffizienz Chronisch-ventilatorische Insuffizienz, pulmonalarterielle Hypertonie und Cor pulmonale Neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformität, eingeschränkte Atemmechanik Niereninsuffizienz Gastroösophagealer Reflux Mangelnde Anpassung an Hypoxie beim raschen Aufstieg in große Höhen kurze Mandibula, dolichofazialer Gesichtstyp, hypoplastischer Oberkiefer, Malformationen des Gesichtsschädels raumfordernde Prozesse, hyperplastische Tonsillen und Adenoide großer Halsumfang bei Adipositas Makroglossie bei Akromegalie

Über die prädisponierenden oder auslösenden Faktoren hinaus müssen mittels Anamnese auch die spezifisch schlafmedizinischen Beschwerden und aus der klinischen Untersuchung auch die möglichen mit den Schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziierten Folgeerkrankungen erfasst werden (siehe Tabelle 2). Schweregrade der Schlafbezogenen Atmungsstörungen Die Minimalkriterien aus der KRPSG sind für den Nachweis der meisten Schlafbezogenen Atmungsstörungen heute auf hohem Evidenzniveau gesichert. Es gibt aber bisher keine verbindlichen Einteilungen derselben in Schweregrade und das gilt für die einzelnen Diagnosen ebenso wie für jede der drei Gruppen von SBAS. Insbesondere lässt sich die Schwere der Erkrankungen nicht allein aus der Anzahl und Dauer der Apnoen oder

Hypoventilationsphasen ableiten. Für assoziierte Erkrankungen wie beispielsweise Übergewicht, arterielle und pulmonalarterielle Hypertonie, obstruktive Lungenerkrankungen, restriktive Lungenerkrankungen, Chronisch-ventilatorische Insuffizienz, Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen gelten die bewährten klinischen Schweregradeinteilungen. Schweregrade der schlafmedizinischen Symptomatik Hypersomnie mit Tagesschläfrigkeit und Insomnie mit Ein- und Durchschlafstörungen können bei allen SBAS in unterschiedlichem Schweregrad vorliegen. Bezüglich der Hypersomnie gibt es eine gut validierte Einteilung in Schweregrade auf Grund der objektiven Messung mittels des
Multiplen Schlaflatenztests (MSLT). Dabei werden tagsüber im Schlaflabor 5-mal in jeweils zweistündigen

D

256

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 2. Häufige Folgen von SBAS für den Organismus. Betroffene Funktionen

Folgen

Herz-Kreislaufsystem

●

●

Überwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen, Bradykardie Bluthochdruck, nächtliche Hypertonie, Non-Dipping Atherosklerose, Koronare Herzkrankheit, Zerebrale Ischämie Herzinsuffizienz

Kardiopulmonales System

●

Pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale, Rechtsherzversagen

Atmung und Blutgase

●

Luftnot Hyperkapnie, Hypoxämie Azidose Zyanose, Blässe Polyglobulie

● ●

● ● ● ●

Kindliche Entwicklung

● ●

Psychophysiologie

● ● ● ●

Gedeihstörungen, Wachstumsverzögerung Aufmerksamkeitsstörungen, Hyperaktivität, schulische Leistungsdefizite Tagesschläfrigkeit Vermehrtes Schlafbedürfnis Kognitive Leistungsdefizite Unfallneigung

Abständen repetitiv die Schlaflatenzen ermittelt und deren Mittelwert errechnet. Der Normalwert der mittleren Schlaflatenz tagsüber beträgt beim Gesunden mehr als 15 Minuten. Bei mittelgradiger Hypersomnie ist die Schlaflatenz auf fünf bis zehn Minuten reduziert, bei schwerer Hypersomnie tritt der Schlaf in weniger als fünf Minuten ein. Sowohl für Hypersomnie als auch für Insomnie gilt die anamnestische Beurteilung der Schweregrade durch Offensichtlichkeit (face validity) infolge andauernder schwerer Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit, des sozialen Lebens und des Tagesbefindens, wie sie in der revidierten Fassung der ICSD-R von 1997 formuliert worden war. Zur detaillierten Darstellung siehe Tabelle 1 „Schweregrade der Insomnie“ und Tabelle 2 „Schweregrade der Hypersomnie“ im Essay
Beschwerden und Symptome. Indikation zur Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) Die KRPSG im Schlaflabor muss eine gut begründete Indikation zur Voraussetzung haben. Bezüglich des Leitsymptoms Hypersomnie gilt für sämtliche Schlafbezogenen Atmungsstörungen das zum
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf Ausgeführte. Da-

nach besteht eine Indikation, wenn eine erhebliche Beeinträchtigung vorliegt und wenn folgende Ursachen ausgeschlossen wurden: ●

●

● ●

●

Habituelles Schlafdefizit (
Schlafdauer;
Schlafentzug) Störungen des zirkadianen Schlafrhythmus (
Chronobiologie;
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen) Mangelnde
Schlafhygiene Einfluss von Medikamenten oder Drogen (
Zenrale Schlafapnoesyndrome;
Substanzen, die häufig mit der Schlaf-WachRegulation interferieren;
Hypnotikaabhängigkeit;
Stimulanzienabhängigkeit) Grunderkrankung mit sekundär schlafstörendem Einfluss (
Symptomatische Schlafstörungen).

Mit KRPSG und MSLT liegen heute Methoden der Diagnostik vor, deren Aussagefähigkeit auf höchstem Evidenzniveau gesichert ist. Analoges gilt für verschiedene differenzierte Therapieformen bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei anderen schlafmedizinischen Erkrankungen. Ihre Anwendung hat jeweils eine auf sicherer Basis gegründete Diagnose zur Voraussetzung. Durch den breiten Einsatz computerisierter Aufnah-

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

me-, Speicher-, Wiedergabe- und Auswertetechnologie sind Durchführung und Auswertung der KRPSG gegenüber den früheren analogen, schreibergestützten Verfahren enorm vereinfacht worden (
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin). Geschultem Personal ist es daher möglich, rechnergestützt in kurzer Zeit auf evidenzgesicherter Grundlage und jederzeit objektiv nachprüfbar, diagnostische Entscheidungen zu treffen (
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung). Auch wegen der in ausreichend ausgestatteten Schlaflabors gegebenen Möglichkeit zur videogestützten Patientenüberwachung kann die Untersuchung neben der Patientensicherheit die erforderliche Qualität der abgeleiteten Daten jederzeit gewährleisten (
Qualitätssicherung in der Diagnostik). Durch den Betrieb auf mehreren Ableitplätzen werden parallel therapeutische Titrationen oder Nachuntersuchungen an Problempatienten durchgeführt. Fehler bei der Ableitung, abgefallene Sensoren und anderes werden vermieden bzw. sie können sofort beim Auftreten korrigiert werden. Insuffiziente Therapien werden auf diese Weise vermieden, und es entstehen keine Kosten auf der Grundlage falsch-positiver Therapieentscheidungen. Auch aus rechtlichen Gründen ist die umfassende Dokumentation der Ausgangsbefunde bei Patienten mit Tagesschläfrigkeit notwendig. Da operative Eingriffe im Oropharyngealbereich nicht a priori erfolgssicher sind und da sie andererseits irreversible Konsequenzen haben können, ist die Dokumentation eines aussagefähigen Ausgangsbefundes in der KRPSG vor den operativen Eingriffen unabdingbar. (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome;
Maxillomandibuläre Osteotomie;
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome;
Uvulopalatopharyngoplastik) Vereinfachte Verfahren Wenn keine direkt beeinträchtigenden schlafmedizinischen Beschwerden vorliegen, sondern sich der Verdacht auf Schlafbezogene Atmungsstörungen durch das Vorhandensein einer Prädisposition ergibt oder durch das Vorliegen eine Erkrankung, die häufig mit

257

Schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziiert ist, kann nicht unmittelbar die Indikation zur KRPSG gestellt werden. Andererseits können der Nachweis und die Therapie einer SBAS die Therapie der assoziierten Erkrankung im Einzelfall optimieren, oder es kann in bestimmten Fällen die Prognose quoad vitam verbessert werden. Entsprechende Erkrankungen wie Adipositas, Hypertonie oder Herzinsuffizienz sind sehr weit verbreitet, und der direkte Weg aller von ihnen Betroffenen zur KRPSG würde hohe Kosten verursachen, auch sind die dafür erforderlichen diagnostischen Ressourcen nicht ausreichend verfügbar. Darüber hinaus gibt es Patienten mit Tagesschläfrigkeit infolge Schlafbezogener Atmungsstörungen, die das Leitsymptom negieren, sodass nicht immer gemäß dem
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf vorgegangen werden kann. In den Fällen können vereinfachte diagnostische Verfahren eingesetzt werden, die bei positivem Resultat für das Vorliegen von Schlafbezogenen Atmungsstörungen die Pretestwahrscheinlichkeit für ein positives Ergebnis in der KRPSG deutlich erhöhen und die damit den stationären schlafmedizinischen Einrichtungen ein effektives Arbeiten ermöglichen. Die Konfiguration der vereinfachten Systeme reicht vom einfachen Pulsoxymeter über 4-Kanalsysteme, wie sie zur Früherkennung von OSA entwickelt wurden, bis hin zu Verfahren der Polygraphie, welche die Parameter einer KRPSG bis auf diejenigen der Schlafmessung mittels Polysomnographie umfassen können. Gemessen werden ausschließlich periphere Parameter wie Atmung, Herzfrequenz, Körperlage und Bewegung, sodass die schlafbezogenen Indices wie beispielweise der Apnoeindex (AI) nicht exakt bestimmbar sind sondern geschätzt werden müssen (siehe auch
Ambulantes Monitoring) . Die Schlafzeit wird anhand von Patientenprotokollen ermittelt, oder sie wird als Schätzgröße indirekt errechnet, beispielsweise aus Parametern der Körperlage oder der Bewegungsmessung. Die polygraphischen Verfahren erlauben auch nicht die direkte Beurteilung von Art und Umfang des gestörten Schlafs; ebenso wenig ist die Analyse der pathologischen Interaktion zwischen Schlaf und Atmung damit möglich. Auch Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie
Periodic

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258

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Limb Movement Disorder (PLMD) können nicht angemessen bewertet werden, obwohl sie als Quelle für nicht erholsamen Schlaf differentialdiagnostisch bedeutsam sind. Am weitesten verbreitet als vereinfachtes Polygraphiesystem zur Messung peripherer Parameter sind die Pulsoxymeter, häufig auch in Kombination mit weiteren Messgrößen genutzt. Ihre Aussagekraft ist dadurch sehr eingeschränkt, dass die transkutan gemessene arterielle Sauerstoffsättigung erst bei Entsätti-

gung um vier und mehr Prozent absolut zuverlässige Daten liefert, sodass falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse bei der Anwendung der Methode in großem Umfang unvermeidlich sind (
Atmungsmessung, spezielle Messverfahren im Schlaf). So besteht beispielsweise bei herz- und lungengesunden Erwachsenen mit normaler Sauerstoffspannung des Bluts die Gefahr falsch-negativer Befunde, da Apnoen, die das Mindestkriterium von 10 Sekunden Dauer erfüllen,

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 3. Prädisponierende Faktoren, mögliche Beschwerden und Folgen bei den Zentralen Schlafapnoesyndromen. Diagnose

Prädisponierende Faktoren

Beschwerden und gesundheitliche Folgen

Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch)

pCO2 < 40 mmHg

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit; zusätzlich ist Insomnie häufig, auch Aufwachen mit Luftnot

Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-StokesAtmung

Alter > 60 Jahre; häufig Herzinsuffizienz (congestive heart failure) in bis zu 40 % der Fälle; hauptsächlich Männer; pCO2 im Wachzustand häufig unter 40 mmHG; seltener auch bei Zustand nach Schlaganfall oder bei Niereninsuffizienz

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit; zusätzlich ist Insomnie häufig, auch Aufwachen mit Luftnot

Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe

rascher Aufstieg; bei Höhen < 5.000 m noch selten, ab 7.500 m bei allen Menschen.

Ein- und Durchschlafstörungen; manchmal auch Höhenlungenödem und Höhenhirnödem; vermehrte Erschöpfbarkeit tagsüber

Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge Cheyne-StokesAtmung

Wahrscheinlich Läsionen im Hirnstammbereich aufgrund vaskulärer, neoplastischer, degenerativer, demyelinisierender oder traumatisch ausgelöster Prozesse. Auch kardiale oder renale Ursachen sind möglich

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit; eventuell zusätzlich Insomnie

Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen

Mehrmonatiger Gebrauch von Opiaten, häufig bei Polytoxikomanie

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit; eventuell zusätzlich Insomnie; Insomnie eventuell auch als Absetzerscheinung

Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter a) Schlafapnoe des Frühgeborenen

a) Frühgeborenes mit Gestationsalter < 37 Wochen

a) Phasen mit Bradykardie und andere Gründe für intensivmedizinische Intervention bei der Überwachung

b) Schlafapnoe des Säuglings

b) Säugling mit Gestationsalter >37 Wochen

b) Zyanose, Blässe, Bradykardie, merkliche Muskelhypotonie

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

noch nicht angezeigt werden, sondern erst Ereignisse von 30 Sekunden Dauer und länger zuverlässig angezeigt werden. Demgegenüber liefert bei herz- und/oder lungenkranken Patienten mit dauerhaft stark erniedrigter arterieller Sauerstoffspannung und insbesondere bei den zahlreichen älteren Patienten mit
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) die übliche transkutane Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung SaO2 bezogen auf die vorgegebenen Mindestkriterien zur Bestimmung von SBAS häufig falsch-positive Ergebnisse. Das liegt daran, dass pathophysiologisch unbedeutende, beim Einschlafen oder im REM-Schlaf bei jedermann vorkommende kurze zentrale Apnoen ohne jeden Krankheitswert zu einem falschpositiven Desaturationsindex führen, der mit Vorliebe als Surrogatparameter für den Apnoeindex zur Anwendung kommt. Die Entsättigungen allein erlauben auch keine Differenzierung zwischen obstruktiven und nichtobstruktiven Atmungsstörungen, was beispielsweise zur Verwechslung von Hypoventilation mit Sequenzen von obstruktiver Apnoe führen kann. Andererseits werden langanhaltende Phasen mit nur allmählich zunehmenden, jedoch u. U. lebensbedrohli-

259

chen Desaturationen nicht erkannt, bzw. als Artefakte abgetan. Diagnostisches Vorgehen Im Folgenden werden Kriterien und Vorgehensweisen bei der Diagnostik der einzelnen Schlafbezogenen Atmungsstörungen dargestellt. Zum einen kann sich die Indikation zur Untersuchung auf Schlafbezogene Atmungsstörungen aus dem Vorhandensein prädisponierender Faktoren oder bekannter gesundheitlicher Folgen (Tabellen 3-5) ergeben. Assoziierte Erkrankungen sind aber, wie oben bereits ausgeführt, sehr weit verbreitet und haben häufig ganz andere Ursachen als SBAS. Es empfiehlt sich daher in solchen Fällen, bei gegebenem Verdacht zunächst eine polygraphische Messung durchzuführen. Auf deren Basis kann die diagnostische Fragestellung präzisiert werden und somit die Pretestwahrscheinlichkeit für die KRPSG erhöht werden. Für die Bewertung des Leitsymptoms Hypersomnie und die Indikation zur KRPSG (s. o.) gilt für jede Schlafbezogene Atmungsstörung das im
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf Ausgeführte. Ebenso können Charakteristika aus der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 4. Prädisponierende Faktoren, mögliche Beschwerden und Folgen bei den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen. Diagnose

Prädisponierende Faktoren

Beschwerden und gesundheitliche Folgen

Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen

●

Kurze Maxilla und Mandibula; Dolichofazialer Gesichtstyp; Übergewicht; Gedrungener Körperbau; Hyperplastische Tonsillen; Tumore im Pharyngealraum; Männliches Geschlecht, mittlere Altersgruppe; Abendlicher Alkoholkonsum; Bei Frauen: Postklimakterium; Down-Syndrom; Akromegalie, Hypothyreose

●

Dysgnathien und kraniofaziale Dysplasien; Hyperplastische Adenoide und Tonsillen

●

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter

● ●

● ● ●

● ● ●

● ● ● ● ● ●

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit; Aufmerksamkeits- und Leistungsdefizite; Unfälle durch Einschlafen; Therapeutisch schwer einstellbare arterielle Hypertonie, fehlende nächtliche Absenkung des Blutdrucks, sogenanntes Non-Dipping; Atherosklerose und Koronare Herzkrankheit; Überwiegend nächtlich auftretende Herzrhythmusstörungen; Zerebrale Ischämie Unruhiger, nicht erholsamer Schlaf; Tagesschläfrigkeit; Aufmerksamkeitsdefizite, Hyperaktivität, Verhaltensprobleme; Nichterfüllen schulischer Anforderungen; Morgendlicher Kopfschmerz; Sekundäre Enuresis; Gedeihstörungen, Wachstumsverzögerungen

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260

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 5. Prädisponierende Faktoren, mögliche Beschwerden und Folgen bei den Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen. Diagnose

Prädisponierende Faktoren

Beschwerden und gesundheitliche Folgen

Schlafbezogene idiopathische nicht obstruktive alveoläre Hypoventilation

unbekannt

● ● ● ● ● ●

Kongenitales zentralalveoläres Hypoventilationssyndrom

Heterogene Erkrankung mit Subgruppen wie HirschsprungKrankheit, Tumoren des ZNS oder hypothalamische Funktionsstörungen

● ● ● ● ● ● ●

Gehäuft Beschwerden der Tagesschläfrigkeit und/oder Insomnie; morgendlicher Kopfschmerz; im fortgeschrittenen Stadium Hyperkapnie im Wachzustand; Polyglobulie; pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale; Rechtsherzversagen Hypoxämie; Polyglobulie; Hyperkapnie, meist auch im Wachzustand; pulmonale Hypertonie, Cor Pulmonale; Rechtsherzversagen; Hypoxämiebedingte Entwicklungsverzögerung, insbesondere des ZNS; Häufig Intubationspflichtigkeit nach der Geburt

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch andere Grunderkrankungen: Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße

Eingeschränkte Lungenfunktion infolge einer Erkrankung des Lungenparenchyms oder bei Patienten mit idiopathischer pulmonaler Hypertonie (Prävalenz von Hypoventilation im Schlaf bei letzteren beträgt 75 %); Hypnotikaeinnahme

●

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion

Fortgeschrittene obstruktive Lungenerkrankung mit FEV1 unter 70 % und entsprechend erniedrigter arterieller Sauerstoffspannung; Hypnotikaeinnahme

●

● ● ● ● ●

● ● ● ● ●

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei schwerer Adipositas

Neuromuskuläre Erkrankungen; Thoraxerkrankungen; Kyphoskoliose; Extreme Adipositas; Hypnotikaeinnahme

(Tabellen 6–8), wie das Aufwachen mit Luftnot, die Indikation zur KRPSG begründen. Aus dem Ergebnis der KRPSG ist zu ermitteln, ob die Mindestkriterien gemäß ICSD-2 erfüllt sind, wie sie in den Tabellen 6-8 ausgeführt sind. Zu berücksichtigen ist, dass bei

● ● ● ● ● ●

Hypoxämie; Polyglobulie; Hyperkapnie, häufig auch im Wachzustand; Pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale; Rechtsherzversagen; Morgendlicher Kopfschmerz Hypoxämie; Polyglobulie; Hyperkapnie, häufig auch im Wachzustand; morgendlicher Kopfschmerz; pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale; Rechtsherzversagen Hypoxämie; Polyglobulie; Hyperkapnie, häufig auch im Wachzustand; morgendlicher Kopfschmerz; Pulmonale Hypertonie, Cor pulmonale; Rechtsherzversagen

der Obstruktiven Schlafapnoe des Erwachsenen unterschiedliche Messkriterien gelten können, je nach Vorhandensein oder Nichtvorhandensein spezifischer Angaben in der Anamnese.

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

261

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 6. Atmung im Schlaf bei Zentralen Schlafapnoesyndromen. Mindestkriterien der Atmungsstörung und Charakteristika der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf. Diagnose

Mindestkriterien der Atmungsstörung

Charakteristika der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf

Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch)

≥ 5 zentrale Apnoen (ohne Effort) je Stunde Schlafzeit; Apnoedauer ≥ 10 Sekunden bis ca. 40 Sekunden; typisches zyklisches Apnoemuster

Bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf, seltener im Tiefschlaf und im REM-Schlaf; Schlaffragmentierung durch Arousals und Weckreaktionen

Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-StokesAtmung

> 10 Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit mit einem Crescendo-Decrescendo- Muster der Hypopnoen; Zykluslänge der Hyperpnoe und der kompensatorischen Anpnoe relativ konstant > 45 Sekunden

Häufigstes Auftreten im Leichtschlaf, Abschwächung im Tiefschlaf, Verschwinden im REM-Schlaf; Arousals können den Schlaf fragmentieren; im Gegensatz zu anderen Apnoeformen treten die Arousals erst einige Atemzüge nach dem Wiedereinsetzen der Atmung auf; Arousals sind nicht obligatorisch

Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe

Wiederkehrende zentrale Apnoen mit einer Häufigkeit von > 5 pro Stunde Schlafzeit; die Zykluslänge der intermittierten Hyperpnoe liegt typischerweise im Bereich von 12–34 Sekunden

Spezifische Symptome sind nicht zwingend vorhanden; häufig Durchschlafstörungen (Höheninsomnie)

Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge Cheyne-StokesAtmung

≥ 5 zentrale Apnoen (ohne Effort) von ≥ 10 Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit

Bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf; im REM-Schlaf dauern einzelne Atmungsstörungen am längsten, bei eher unregelmäßiger Dauer der Phasen; Schlaffragmentierung durch Arousals und Weckreaktionen

Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen

≥ 5 zentrale Apnoen (ohne Effort) von ≥ 10 Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit; oder: ein gemischtes Bild mit zehn Phasen mit periodischer Atmung und mit Crescendo-Decrescendo-Muster der Hyperpnoen und zusätzlich optional obstruktive Hypoventilationen oder Biot'sche Atmung

Gestörte Schlafstruktur; Schlaffragmentierung durch Arousals

a) Schlafapnoe des Frühgeborenen

a) Auf > 20 Sekunden ausgedehnte Atempausen mit Nachlassen des Efforts und des Flusses; oder kürzere gemischte oder obstruktive Apnoen mit erhaltenem, bzw. sich in der Apnoe noch steigerndem Effort

a) Bevorzugtes Auftreten im REMSchlaf

b) Schlafapnoe des Säuglings

b) Atempausen von > 20 Sekunden Länge oder kürzer dauernde obstruktive oder gemischte Apnoen

b) Bevorzugtes Auftreten im REMSchlaf

Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter

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Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 7. Atmung im Schlaf bei den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen. Mindestkriterien der Atmungsstörung und Charakteristika der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf. Diagnose

Mindestkriterien der Atmungsstörung

Charakteristika der Wirkungskette Schlaf/ Atmung/Schlaf

Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen

≥ 5 Apnoen oder Hypopnoen von mehr als 10 Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit; oder: ≥ 5 durch pharyngeale Obstruktion ausgelöste Arousals, sog. Respiratory Event Related Arousals (RERA) je Stunde Schlafzeit mit persistierendem oder sich steigerndem Effort bei abnehmendem Fluss und respiratorisch induzierten Arousaloder Aufwachreaktionen.

Bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf und im REM-Schlaf; im REM-Schlaf sind einzelne Atmungsstörungen am längsten, bei eher unregelmäßiger Dauer der Phasen; fortgesetzte oder sich steigernde Atmungsanstrengung bei nicht adäquater Ventilation; Terminierung der Phasen durch Arousal- und Weckreaktionen, daraus resultiert ein Defizit an Tiefschlaf; Reduktion von REM-Schlaf.

Andere Kriterien gelten bei fehlender klinischer Symptomatik: ≥ 15 Apnoen, Hypopnoen oder RERAs

Hier werden keine Rückwirkungen auf Wachheit und Schlaf angegeben

≥ 1 registriertes pathologisches obstruktives respiratorisches Ereignis (Apnoe, Hypopnoe oder RERA) je Stunde Schlafzeit, aber mit einer Dauer von lediglich zwei oder mehr Atmungszyklen, begleitet von Sauerstoff-Desaturationen, auch mit Hyperkapnie; ausgeprägte Schwankungen des intraösophagealen Drucks

Schlaffragmentierung durch häufige Arousals; Motorische Unruhe im Schlaf

Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter

Kriterien für die Diagnostik von Zentralen Schlafapnoesyndromen Bei Vorhandensein von beeinträchtigender Tagesschläfrigkeit wird nach dem Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf verfahren. Die Primäre zentrale Schlafapnoe geht auch mit Insomnie in Form von Ein- und Durchschlafstörungen einher, letztere meist in Form von Aufwachen mit Luftnot. Die Blutgase im Wachzustand weisen ein erniedrigtes pCO2 auf. Bei der Kombination von Insomnie und niedrigem pCO2 im Wachzustand, kann daher die Indikation zur Untersuchung mit einer polygraphischen Methode oder gleich zur KRPSG gegeben sein. Bei den Patienten mit Zentraler Schlafapnoe infolge Cheyne-Stokes-Atmung kann Hypersomnie die direkte Indikation zur Diagnostik im Schlaflabor begründen. Häufig stehen aber auch Durchschlafstörungen infolge regelhaften nächtlichen Erwachens mit

Luftnot im Vordergrund der Beschwerden. Die Betroffenen sind meist älter als 60 Jahre, sie haben eine Pumpschwäche des Herzens (congestive heart failure) oder sie leiden an einer Niereninsuffizienz bzw. einem Zustand nach Schlaganfall. Bei Vorliegen der entsprechenden Konstellation, aber ohne das schlafmedizinische Leitsymptom der Hypersomnie, empfiehlt sich auch hier zunächst der Einsatz vereinfachter polygraphischer Registriersysteme. Die Diagnose Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe lässt sich in der Regel aufgrund der Anamnese und des Beschwerdebildes ohne apparative Diagnostik stellen. Messungen sind mehr unter wissenschaftlichen Fragestellungen zur Pathophysiologie der gestörten Atmung im Schlaf von Interesse. Unter praktischen Aspekten kommen der Prävention und Aufklärung von Bergtouristen Priori-

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Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 8. Atmung im Schlaf bei Hypoventilationsund Hypoxämiesyndromen. Mindestkriterien der Atmungsstörung und Charakteristika der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf. Diagnose

Mindestkriterien der Atmungsstörung

Charakteristika der Wirkungskette Schlaf/Atmung/Schlaf

Idiopathische nicht obstruktive alveoläre Hypoventilation

Phasen flacher Atmung mit ausgedehnter Desaturation, Hyperkapnie und Bradykardie

Die Phasen der Hypoventilation sind am ausgedehntesten im REMSchlaf; vermehrt Arousals; im fortgeschrittenen Stadium auch im Wachzustand Hypoventilation

Kongenitales zentralalveoläres Hypoventilationssyndrom

Tagsüber und nachts Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als 10 Sekunden bis zu mehr als 5 Minuten Dauer

Hypoventilation und Hypoxämie sowie Hyperkapnie sind im Schlaf ausgeprägter als im Wachzustand, am ausgeprägtesten im REMSchlaf.

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch andere Grunderkrankungen: Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als 10 Sekunden bis zu mehr als 5 Minuten Dauer; Sauerstoffsättigung im Schlaf unter 90 % für 5 Minuten oder länger, der Nadir dabei unter 85 %; oder während mehr als 30 % der Gesamtschlafzeit ist die Sauerstoffsättigung unter 90 %; oder: paCO2 steigt gegenüber dem Wachzustand außergewöhnlich an (um 6 mmHg und mehr)

Ausgedehnte Hypoventilationsphasen im REM-Schlaf; vermehrt Arousals; gelegentlich Aufwachen mit Luftnot; verlängerte Schlaflatenz; verminderte Schlafeffizienz; reduzierte Anteile von Tiefschlaf und REM-Schlaf

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als zehn Sekunden bis zu mehr als 5 Minuten Dauer; Sauerstoffsättigung im Schlaf unter 90 % für 5 Minuten oder länger, der Nadir dabei unter 85 %; oder während mehr als 30 % der Gesamtschlafzeit ist die Sauerstoffsättigung unter 90 %; oder: paCO2 steigt gegenüber dem Wachzustand außergewöhnlich an (um 6 mmHg und mehr).

Ausgedehnte Hypoventilationsphasen im REM-Schlaf, vermehrt Arousals; gelegentlich Aufwachen mit Luftnot; verlängerte Schlaflatenz; verminderte Schlafeffizienz; reduzierte Anteile von Tiefschlaf und REM-Schlaf

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei schwerer Adipositas

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als 10 Sekunden bis zu mehr als 5 Minuten Dauer; Sauerstoffsättigung im Schlaf unter 90 % für 5 Minuten oder länger, der Nadir dabei unter 85 %; oder während mehr als 30 % der Gesamtschlafzeit ist die Sauerstoffsättigung unter 90 %; oder: paCO2steigt gegenüber dem Wachzustand außergewöhnlich an

Ein- und Durchschlafstörungen, gehäuft Arousals; verlängerte Schlaflatenz; verminderte Schlafeffizienz; reduziert Anteile von Tiefschlaf und REM-Schlaf

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Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

tät zu. Unabhängig vom Schwierigkeitsgrad der Bergstrecke sollen unerfahrene Touristen nicht rasch ohne Höhenadaptation und ohne erfahrene Führung zu Kurzzeitaufenthalten in große Höhen aufsteigen. Bei Auftreten erster Atmungsstörungen im Schlaf bzw. von
Höheninsomnie sollen die Touristen absteigen, nicht nur weil die Zentrale Schlafapnoe und die Insomnie zunehmen, sondern auch, um das häufig assoziierte lebensbedrohliche Auftreten eines Höhenlungenödems oder Höhenhirnödems zu vermeiden. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Zentralen Schlafapnoe durch Erkrankungen innerer Organe wie Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Zustand nach Apoplex, aber ohne das Muster der Cheyne-Stokes-Atmung, ist das diagnostische Vorgehen aufgrund der schlafmedizinischen Anamnese und des Risikoprofils zu wählen, analog dem oben zur ZSA infolge Cheyne-Stokes-Atmung Ausgeführten. Bei Patienten mit Zentraler Schlafapnoe durch Medikamente oder Drogen, ist das Beschwerdebild bezüglich des Schlafens und Wachens überlagert durch die substanzspezifischen Effekte oder durch Absetzeffekte. Daher steht im Vordergrund von Diagnostik und Behandlung der Betroffenen der Umgang mit dem Drogenproblem; die schlafmedizinische Symptomatik ist sekundär dazu. Daher ist in der Regel keine spezifische apparative Diagnostik notwendig. Bei der Diagnostik der Primären Schlafapnoe im Säuglingsalter sind die peripheren Parameter entscheidend, welche sich in der perinatalen Überwachung bezüglich BlutgasStatus, Herzfrequenz und Muskeltonus ergeben. Sie treten vor allem bei Frühgeborenen auf. Eine spezifische schlafmedizinische Symptomatik ist perinatal noch nicht zu erkennen, und selbst die Polysomnographie liefert noch keine Informationen, die mit den Gegebenheiten beim älteren Kind oder beim Erwachsenen vergleichbar sind (siehe
Kindesalter).

sich sowohl die spezifischen schlafmedizinischen Beschwerden, als auch die auslösenden Faktoren, die assoziierten Erkrankungen und auch die klinischen Erscheinungsformen bei Erwachsenen und Kindern deutlich unterscheiden. Bei Kindern gilt es zu berücksichtigen, dass die Folgen des nicht erholsamen Schlafs häufig auch mit der Symptomatik einer hyperkinetischen Störung in Erscheinung treten (
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung). Bei der Auslösung der Obstruktiven Schlafapnoe im Kindesalter stehen anatomische Faktoren im Vordergrund, wie hyperplastischen Tonsillen oder Adenoide oder kraniofaziale Malformationen. Zu deren therapeutischer Korrektur ergibt sich die Indikation oft schon allein aufgrund der ausschließlich HNO-ärztlichen, kiefer- und gesichtschirurgischen oder kieferorthopädischen Diagnostik, und die entsprechenden Eingriffe bedürfen deutlich weniger der spezifischen schlafmedizinischen Diagnostik, als das bei Erwachsenen der Fall ist. Nur bei einem geringen Anteil der Erwachsenen sind kraniofaziale Malformationen oder Raumforderungen im Oropharynx in der Genese einer Obstruktiven Schlafapnoe ursächlich. Meist stehen prädisponierende gesundheitliche Risiken wie Übergewicht, Bluthochdruck, Atherosklerose u. a. im Vordergrund. Die Tagessymptomatik der Hypersomnie und deren mögliche Folgen verlangen vor jeder geplanten therapeutischen Intervention beim Erwachsenen die Untersuchung der KRPSG und gegebenenfalls ergänzende Taguntersuchungen im Schlaflabor. Patienten, die nicht über Tagesschläfrigkeit klagen, die aber übergewichtig sind, Bluthochdruck und überwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen oder Herzinsuffizienz aufweisen, können zunächst mittels polygraphischer Verfahren untersucht werden. Bei dem bekannten Einfluss von Übergewicht und abendlichem Alkoholkonsum auf Obstruktive Schlafapnoe empfiehlt es sich, eine Verhaltensänderung anzustreben.

Kriterien für die Diagnostik von Obstruktiven Schlafapnoesyndromen Die ICSD-2 unterscheidet die beiden Formen Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen und Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter. Die Unterscheidung ist wohlbegründet, da

Kriterien für die Diagnostik von Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen Beim Kongenitalen zentral-alveolären Hypoventilationssyndrom steht eine spezifische schlafmedizinische Symptomatik nicht im

Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Vordergrund. Die Diagnose muss im Rahmen der perinatalen Versorgung rechtzeitig gestellt werden. Bei Kindern, die perinatal beatmungspflichtig wurden, muss spätestens, wenn das Entwöhnen vom Respirator vorgesehen ist, immer auch an die seltene Differentialdiagnose des Kongenitalen zentral-alveolären Hypoventilationssyndroms gedacht werden. Weniger als 200 lebende Patienten mit der Diagnose sind dokumentiert. Mit der Verbreitung des Wissens um die lebensbedrohliche Erkrankung wird sich die Zahl der überlebenden Kinder mit der angeborenen Form der Atmungsstörung absehbar erhöhen. Auch bei der Schlafbezogenen idiopathischen nicht-obstruktiven alveolären Hypoventilation steht die spezifisch schlafmedizinische Symptomatik weniger im Vordergrund. Prädisponierende Grunderkrankungen des peripheren Atmungsorgans, wie sie für die Entwicklung der drei sekundären Hypoventilationsformen Voraussetzung sind, fehlen naturgemäß. Früher wurde beim Vorliegen einer alveolären Hypoventilation trotz gesunder Lunge wenig korrekt vom UndinesFluch-Syndrom gesprochen. Heute werden als Ursache für die Entstehung außerhalb der Perinatalperiode degenerative, entzündliche oder tumorbedingte Veränderungen der an der Atmungsregulation beteiligten nervalen Strukturen vermutet. Die Indikation zur Untersuchung auf ein idiopathisches Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrom ergibt sich bei vorhandener schlafmedizinischer Symptomatik wie auch beim Fehlen derselben immer dann, wenn Patienten mit einem ursprünglich gesunden peripheren Atmungsorgan eine progrediente Hyperkapnie und Hypoxämie entwickeln, die auch im Wachzustand besteht, oder wenn bei ihnen im Schlaf mehrminütige Phasen mit hechelnder, hochfrequenter und flacher Atmung beobachtet werden. Häufige anamnestische Angaben sind ferner die Unverträglichkeit von schlafinduzierenden bzw. von muskelrelaxierenden Substanzen oder die Zunahme der Beschwerden und Symptome im Schlaf, der im Anschluss an ein vorausgegangenes Schlafdefizit erfolgt. Das Auftreten der Formen der Schlafbezogenen Hypoventilation und Hypoxämie durch eine Grunderkrankung setzt eine fortge-

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schrittene Grunderkrankung voraus, und die schlafbezogene Symptomatik tritt demgegenüber meist in den Hintergrund. Einzig bei Patienten mit Schlafbezogener Hypoventilation und Hypoxämie infolge extremer Adipositas steht Hypersomnie im Vordergrund. Bei den übrigen Formen kommt Hypersomnie zwar vor, allerdings weniger ausgeprägt als die dabei weit verbreitete Schwierigkeit einzuschlafen oder die Durchschlafinsomnie infolge Erwachens mit Luftnot. Die Indikation zur Untersuchung sowohl für die idiopathische als auch für die drei sekundären Formen ergibt sich aus den durch Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie verursachten Folgeerscheinungen: ● ●

● ●

Polyglobulie Hyperkapnie und Hypoxämie, deren Progredienz nicht dem Progress einer Grunderkrankung des peripheren Atmungsorgans zuzuordnen sind Progrediente Dyspnoe Rechtsherzinsuffizienz mit dem klinischen Bild des Cor pulmonale

Unerkannt und unbehandelt zeigen alle Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome einen Progress, der typischerweise unter dem klinischen Bild des Cor pulmonale letal endet. Es besteht immer die Gefahr, dass die fortschreitende Verschlechterung des Zustands fälschlich der pulmonalen Grunderkrankung oder gar einer postulierten primär kardialen Grunderkrankung wie einer Kardiomyopathie zugeordnet wird. Dabei wird zumeist das Faktum ignoriert, dass 75 % der Patienten mit einer primär pulmonalarteriellen Hypertonie sekundär Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie entwickeln. Bei Patienten mit Schlafbezogener Hypoventilation und Hypoxämie infolge bronchialer Obstruktion wird vermutet, dass die Entwicklung einer Hyperkapnie und eventuell einer sekundär zur zunehmenden Hyperkapnie sich steigernden Hypoxämie durch die Atmungsstörungen im Schlaf getriggert sind, mit den bekannten fatalen Folgen für den Lungenkreislauf und das rechte Herz. Bei nur allmählicher Progression der Grunderkrankung kann der kardiopulmonale Circulus vitiosus durch nächtliche Beatmung meist aufgehalten werden. Vorausset-

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Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

zung dafür ist allerdings, dass die schlafspezifischen Aspekte erkannt werden und dass die angemessenen therapeutischen Schritte in Richtung einer nächtlichen nichtinvasiven Beatmung unternommen werden, die auch zu Hause als Heimbeatmung fortgeführt werden können (siehe dazu
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Mechanische Ventilation;
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen SBAS und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz;
BiPAP-Therapie bei zentralen SBAS und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). Bewertung Für jede der 13 Schlafbezogenen Atmungsstörungen stehen aussichtsreiche Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Deren Effizienz ist mittels klinischer Studien unterschiedlicher Evidenzgrade (EBM) belegt, und der Behandlungserfolg ist in jedem Einzelfall objektiv überprüfbar. Die effiziente Therapie und die Kontrolle des Therapieerfolgs setzen in der Regel gleichermaßen die genaue Kenntnis der Diagnose voraus. Wenn die Indikation zur Untersuchung steht, so stehen mit der Kardiorespiratorischen Polysomnographie und dem Multiplen Schlaflatenztest gut standardisierte und auf höchstem Grad der Evidenz für diagnostische Verfahren gesicherte Untersuchungsmethoden zur Verfügung. Letztere Verfahren sind aus forensischen Gründen unerlässlich bei Patienten, die bereits Unfälle im Zusammenhang mit
Einschlafen am Arbeitsplatz oder
Einschlafen am Steuer verursacht haben oder bei Patienten, die unter Tagesschläfrigkeit leiden und deren Tätigkeit dennoch hohe Daueraufmerksamkeit unter monotonen Bedingungen verlangt. Im Geltungsbereich der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) regelt die im November 2004 zuletzt geänderte Anlage A Nr. 3 der „Richtlinie zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Absatz 1 SGB V (BUB Richtlinien)“, unter welchen Voraussetzungen in der vertragsärztlichen Versorgung die Polygraphie und die Kardiorespiratorische Polysomnographie im Rahmen der Differentialdiagnostik und Therapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen zur Anwendung kommen

kann (BAnz. Nr. 213 S. 22 699). Dabei setzt die Durchführung und Abrechnung dieser Untersuchungen durch niedergelassene Fachärzte eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraus, deren Grundsätze in der „Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie Schlafbezogener Atmungsstörungen“ geregelt ist, die zum 1. April 2005 in Kraft getreten ist (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005). Wie oben bereits ausgeführt, fehlen die evidenzgesicherten Grundlagen bezüglich der Vergleichbarkeit von diagnostischen Ergebnissen aus der Kardiorespiratorischen Polysomnographie gegenüber den Ergebnissen der peripher messenden Polygraphie. Werden die gemäß BUB-Beschluss an die Qualität gestellten Anforderungen ernstgenommen, so hat der BUB-Beschluss den Ausbau von quasistationären Einrichtungen zur Folge. Das bedeutet, dass Parallelstrukturen aufgebaut werden, anstatt die Leistungsfähigkeit vorhandener Labors zu steigern und diese besser an den ambulanten Sektor anzubinden, wie beispielsweise im Rahmen von Projekten der sogenannten
integrierten Versorgung, bzw. im Ausbau von leistungsfähigen schlafmedizinischen Ambulanzen, die kompetenten schlafmedizinischen Zentren angeschlossen sind (
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin;
Gesundheitspolitik). Einzelne Labors, wie das Schlafmedizinische Labor in Marburg, setzen die vereinfachten Verfahren seit 25 Jahren mit großem Erfolg zur Erhöhung der Pretestwahrscheinlichkeit der KRPSG ambulant ein. Aus der Versorgungsforschung gibt es keine evidenzbasierten Daten, die eine Aussage darüber zuließen, in welchem Umfang Fehler in der Diagnostik unterlaufen, wenn ganz ohne Polysomnographie und ausschließlich mit peripher ansetzender Diagnostik gemessen wird und wenn somit die Gefahren von falsch-positiven oder falsch-negativen Entscheidungen für eine bestimmte Therapieform einer Schlafbezogenen Atmungsstörung in Kauf genommen werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn die schlafmedizinischen und die methodischen Kenntnisse der Anwender nur rudimentär sind. Bei Patienten mit erheblicher Tagesschläfrigkeit darf insbesondere nicht mittels Polygraphie die „schlafmedizinische“ Begründung für

Diagnostische Klassifikationssysteme

operative Eingriffe im Pharyngealbereich gefällt werden.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 – International Classification of Sleep Disorders, 2nd edn Diagnostic and coding manual. AASM, Westchester Illinois American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Rochester Minnesota American Thoracic Society (1996) Standards and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am J Respir Crit Care Med 153:866–878 Chervin RD, Murman DL, Malow BA, Totten V (1999) Cost-utility of three approaches to the diagnosis of sleep apnea: polysomnography, home testing, and empirical therapy. Ann Intern Med 130:496–505 Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2005) Schlafstörungen. Heft 27 RobertKoch-Institut, Berlin Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ et al (2000) Systematic review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Sleep 23:519–532 Standards of Practice Commitee of the American Academy of Sleep Medicine. Littner MR, Kushida C, Wise M et al (2005) Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefullness test. Sleep 28:113–121

Diagnostische Klassifikationssysteme Dieter Riemann

Synonym Klinisch-diagnostische Leitlinien

Englischer Begriff classification systems for the diagnoses of sleep disorders

Definition Wie für alle anderen Bereiche der Medizin stellt auch für die klinische Schlafmedizin ein valides und international anerkanntes dia-

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gnostisches Klassifikationssystem eine essentielle Basis dar. In den letzten 25 Jahren wurden mehrere Klassifikationssysteme veröffentlicht, die von zum Teil völlig unterschiedlichen Voraussetzungen ausgehen. Zum einen wurden Systeme vorgeschlagen, die sich primär an der Hauptsymptomatik orientieren, etwa
Insomnie versus
Hypersomnie, während andere Systeme versuchten, ausschließlich strikt ätiologiebezogene Diagnosen einzubeziehen. Relevant im Kontext dieser Übersicht sind das erste internationale Klassifikationssystem der Schlafstörungen der ASDC (Association of Sleep Disorders Centers 1979), das DSM-IV (Diagnostic and Statistic Manual of the American Psychiatric Association 1994), die ICD-10 (International Classification of Diseases, WHO, 10. Version, siehe Dilling et al 1991) sowie die ICSD (International Classification of Sleep Disorders, 1. Version 1990) und ihre revidierte Version ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition 2005). Insbesondere im Forschungskontext relevant sind so genannte Research Diagnostic Criteria (RDC), wie sie kürzlich für den Insomniebereich publiziert wurden (Edinger et al 2004).

Grundlagen Bei Klassifikationssystemen in der Medizin ist es prinzipiell wünschenswert, dass für die dargestellten Krankheitsbilder die zugrunde liegende Ätiologie und Pathophysiologie bekannt ist. In einem relativ neuen Bereich wie in der Schlafmedizin kann dies naturgemäß nicht für alle bekannten oder vorgeschlagenen Diagnosen realisiert werden. Umso wichtiger ist es, dass die dargestellten Krankheitsbilder bzw. vorgeschlagenen Diagnosen in operationalisierter Form beschrieben werden. Dazu gehört, dass neben den anamnestischen, apparativen und psychometrischen Verfahren, die zur Diagnostik eingesetzt werden, auch die Diagnosen konstituierenden Symptome in operationalisierter und nachvollziehbarer Form dargestellt sind. Dies bedeutet insbesondere, dass die Angaben zur Ausprägung von Symptomen, wie leicht, mittel oder schwer ausgeprägt, vorgegeben sind. Zudem müssen die Zeitkriterien wie akut, subchronisch oder chronisch und die einzelnen Symptome in einer anschaulichen und international konsensfähigen Form beschrie-

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Diagnostische Klassifikationssysteme

ben sein. Die meisten operationalisierten Diagnosekriterien legen einen Katalog von Symptomen mit Schweregrad und Zeitkriterien vor, beispielsweise die psychiatrischen Diagnosekriterien (DSM). Zusätzlich wird ein Algorithmus vorgegeben, mit dessen Hilfe bestimmt wird, ob die Kriterien für die Diagnose vollkommen erfüllt sind oder ob sie subklinisch oder nicht vorhanden sind. Das diagnostische Klassifikationssystem der American Sleep Disorders Centers (ASDC) von 1979 Dieses Klassifikationssystem machte die Hauptbeschwerden der Patienten zur Grundlage der Einteilung (siehe Tabelle 1).

Für die klinische Praxis hatte dieses Einteilungssystem den Nachteil, dass zur diagnostischen Einordnung in vielen Fällen ein polysomnographischer Befund vorliegen musste. Zudem war es möglich, eine ätiologisch einheitliche Störung wie etwa die Obstruktive Schlafapnoe je nach Hauptsymptomatik entweder unter die Ein- und Durchschlafstörungen oder unter die Störungen mit exzessiver Schläfrigkeit einzuordnen, was sich in der Praxis als problematisch erwies. Deshalb fand das Klassifikationssystem primär in Forschungsarbeiten Verwendung. Mittlerweile wurde es durch die ICSD (s. u.) abgelöst.

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 1. Klassifikationssystem der Schlafstörungen der ASDC (1979). Kategorien von Hauptbeschwerden

Diagnostische Zuordnung

Ein- und Durchschlafstörungen (DIMS = Disorders of Initiating and Maintaining Sleep)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Störungen mit exzessiver Schläfrigkeit (DOES = Disorders of Excessive Somnolence)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Psychophysiologisch bedingt Bei psychiatrischen Störungen Bei Medikamenten- und Alkoholmissbrauch Bei respiratorischer Insuffizienz (Schlafapnoe, alveoläre Hypoventilation) Nächtlicher Myoklonus und Restless-Legs-Syndrom Bei anderen medizinischen, toxischen und umweltbedingten Störungen Ein- und Durchschlafstörungen mit Beginn in der Kindheit Bei uncharakteristischen polysomnographischen Befunden Bei unauffälligen polysomnographischen Befunden Psychophysiologisch bedingt Bei psychiatrischen Störungen Bei Medikamenten- und Alkoholmissbrauch Bei respiratorischer Insuffizienz (Schlafapnoe, alveoläre Hypoventilation, Pickwick-Syndrom) Nächtlicher Myoklonus und Restless-Legs-Syndrom Narkolepsie Bei idiopathischer ZNS-Hypersomnie Bei anderen medizinischen, toxischen und umweltbedingten Störungen Andere hypersomnische Störungen (z. B. Kleine-LevinSyndrom, menstruationsgebundene Hypersomnie, etc.)

Störungen des Schlaf-WachRhythmus (disorders of the sleepwake schedule )

1. Jetlag und Schichtarbeit 2. Häufig wechselnder Schlaf-Wach-Rhythmus sowie verzögerte und vorverlagerte Schlafphase

Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf, Schlafstadien oder partiellem Erwachen (disorders associated with sleep, sleep stages or partial arousals = parasomnias)

1. 2. 3. 4.

Somnambulismus Pavor nocturnus Enuresis nocturna Andere Dysfunktionen z. B. Alpträume, Bruxismus, familiäre Schlafparalyse, schlafgebundener Kopfschmerz

Diagnostische Klassifikationssysteme

Diagnostisches und statistisches Manual der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (DSM-IV) In der US-amerikanischen Psychiatrie wird seit mehr als 25 Jahren mit Erfolg daran gearbeitet, ein Klassifikationssystem zu etablieren, das angesichts der hohen Subjektivität psychiatrischer Befunde und der daraus resultierenden mangelnden Reliabilität psychiatrischer Diagnosen mithilfe operationalisierter Symptomkataloge international einheitliche Standards der psychiatrischen Diagnostik erreicht. Das DSM-IV wurde im Jahr 1994 verabschiedet und enthält auch ein Kapitel zum Themenkomplex Schlafstörungen. Nach dem DSM-IV existieren die in Tabelle 2 dargestellten Diagnosen im Bereich der Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen. Das DSM-IV differenziert zwischen primären und sekundären Schlafstörungen und zwischen anderen Schlafstörungen. Die primären Schlafstörungen wiederum werden unterschieden in die Dyssomnien und die

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Parasomnien. Unter den Dyssomnien finden sich die eigenständigen schlafmedizinischen Krankheitsbilder wie etwa die Primäre Insomnie oder primäre Hypersomnie, die Narkolepsie, die atmungsgebundenen Schlafstörungen und andere. Unter den Parasomnien werden die Schlafstörungen mit Alpträumen, der Pavor nocturnus, Schlafwandeln und ähnliche Störungen verstanden. Es besteht zudem die Möglichkeit, bei einer vorherrschenden Insomnie oder Hypersomnie zu kodieren, ob es sich um eine symptomatische beziehungsweise sekundäre Insomnie oder Hypersomnie im Rahmen einer psychischen Erkrankung (Achse I/II-Störung) handelt. Im Kapitel „Andere Schlafstörungen“ kann zudem kodiert werden, ob eine Insomnie, Hypersomnie oder Parasomnie im Rahmen einer organischen Erkrankung oder substanzinduziert auftritt. Zur Veranschaulichung sind die Kriterien für die Primäre Insomnie nach dem DSM-IV in Tabelle 3 dargestellt.

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 2. Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV. Hauptkategorien

Diagnosegruppen

Diagnosen

Primäre Schlafstörungen

Dyssomnien

Primäre Insomnie Primäre Hypersomnie Narkolepsie Atmungsgebundene Schlafstörung Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus Verzögerte Schlafphase Jetlag Schichtarbeit Unspezifisch Anderenorts nicht spezifizierte Dyssomnie

Parasomnien

Nächtliche Alpträume Pavor nocturnus Somnambulismus (Schlafwandeln) Andernorts nicht spezifizierte Parasomnie

Sekundäre Schlafstörungen

Insomnie bei einer Achse I/II-Störung

Andere Schlafstörungen

Schlafstörung im Rahmen einer organischen Erkrankung

Insomnie Hypersomnie Parasomnie Mischtypus

Substanzinduzierte Schlafstörung

Insomnie Hypersomnie Parasomnie Mischtypus

Hypersomnie bei einer Achse I/II-Störung

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Diagnostische Klassifikationssysteme

Die Tabelle 3 verdeutlicht das Prinzip der DSM-IV-Kriterien. Im Kriterium A und B sind die zentralen Kriterien der Primären Insomnie zusammengefasst. Darüber hinaus beschreiben die Kriterien C, D und E mögliche auszuschließende Ursachen, bei deren Vorliegen insomnische Beschwerden nicht als Primäre Insomnie diagnostiziert werden können. Die internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) Die ICD-10 ist für niedergelassene und Krankenhausärzte in Deutschland verbindlich. Alle Diagnosen müssen danach kodiert werden. Die ICD-10 enthält im Kapitel F (psychische Störungen) sowie vorrangig im Kapitel G diagnostische Möglichkeiten für den Bereich der schlafmedizinischen Erkrankungen. In Tabelle 4 sind die Klassifikationsmöglichkeiten für Schlafstörungen nach ICD-10 dargestellt. Die ICD-10 differenziert in die nichtorganischen und organischen Schlafstörungen. Ähnlich wie im DSM-IV wird bei den nichtorganischen Schlafstörungen in Dyssomnien und Parasomnien unterschieden. Im Kapitel organische Schlafstörungen kann beispielsweise das Restless-Legs-Syndrom, die Schlafapnoe oder auch die Narkolepsie klassifiziert werden. Die ICD-10 ist nicht so gut operationalisiert wie das DSM-IV und auch im beschreibenden Textteil bei weitem nicht so elaboriert. Für Schlafmediziner ist das ICD-10 in vielen Aspekten undifferenziert. Zudem fehlt im Gegensatz zum DSM-IV die Möglichkeit, sekundäre Schlafstörungen bei zugrunde liegender organischer oder psychischer Erkrankung zu klassifizieren. Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD; ICSD-2) Die ICSD (ASDA 1990) stellte eine Weiterentwicklung des von der ASDC herausgegebenen Klassifikationssystems dar (dt. Version: Schramm u. Riemann 1995). Die systematische Gliederung folgt jedoch gänzlich anderen Prinzipien. In diesem System wird nicht mehr die vorherrschende Symptomatik als primäres Einteilungskriterium genutzt, sondern der Versuch einer ätiopathogenetischen Unterteilung vorgenommen. Die Grund-

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 3. Kriterien der Primären Insomnie nach DSM-IV. A)

Die vorherrschende Beschwerde besteht in Einschlaf- oder Durchschlafschwierigkeiten oder nicht erholsamem Schlaf seit mindestens einem Monat.

B)

Die Schlafstörung oder die damit verbundene Tagesmüdigkeit verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

C)

Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer Narkolepsie, atmungsgebundenen Schlafstörung, einer Schlafstörung mit Störung des zirkadianen Rhythmus oder einer Parasomnie auf.

D)

Das Störungsbild tritt nicht ausschließlich im Verlauf einer psychischen Störung wie major depression, generalisierte Angststörung, Delir oder anderen auf.

E)

Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz wie Drogen oder Medikamente oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück.

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 4. Klassifikation der Schlafstörungen nach ICD-10. Nichtorganische Schlafstörungen a) Dyssomnien F 51.0 Nichtorganische Insomnie F 51.1 Nichtorganische Hypersomnie F 51.2 Nichtorganische Störung des SchlafWach-Rhythmus b) Parasomnien F 51.3 Schlafwandeln F 51.4 Pavor nocturnus F 51.5 Alpträume F 51.8 Andere nichtorganische Schlafstörungen F 51.9 Nicht näher bezeichnete nichtorganische Schlafstörungen

Organische Schlafstörungen G 25.8 Restless-LegsSyndrom G 47.0 Organische Insomnie G 47.1 Organische Hypersomnie G 47.2 Nichtpsychogene Störung mit unangebrachten Schlafenszeiten G 47.3 Schlafapnoe G 47.4 Narkolepsie und Kataplexie G 47.8 Sonstige Schlafstörungen wie Kleine-Levin-Syndrom G 47.9 Schlafstörung (nicht näher bezeichnet, NNB)

Diagnostische Klassifikationssysteme Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 5. Internationale Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD, 1. Version, 1990). Hauptkategorien

Diagnosegruppen

I. Dyssomnien

A. Intrinsische Schlafstörungen B. Extrinsische Schlafstörungen C. Störungen des zirkadianen (Schlaf-)Rhythmus

II. Parasomnien

A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) B. Störungen des SchlafWach-Übergangs C. REM-Schlafassoziierte Parasomnien D. Andere Parasomnien

III. Schlafstörungen bei körperlichen/ psychiatrischen Erkrankungen

A. Schlafstörungen bei psychischen Störungen B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen C. Schlafstörungen bei einer anderen körperlichen Erkrankung

IV. Vorgeschlagene Schlafstörungen

struktur dieses Klassifikationssystems ist in Tabelle 5 dargestellt. Wie bei allen medizinischen Störungen ist eine Einteilung nach ätiopathogenetischen Gesichtspunkten wünschenswert und sinnvoll. Bei vielen Schlaferkrankungen war und ist die Ätiopathogenese jedoch noch weitgehend unbekannt, so dass sich die Systematik gemäß der nur vermuteten Ursache auf Begriffe wie intrinsisch und extrinsisch stützen musste. Die ICSD schlug eine Grobgliederung in Dyssomnien (I), Parasomnien (II), sekundäre Schlafstörungen (III) und vorgeschlagene (englisch proposed) Schlafstörungen (IV) vor. Dabei werden unter Dyssomnien diejenigen Schlafstörungen verstanden, die die Be-

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schwerde einer Insomnie oder einer exzessiven Schläfrigkeit hervorrufen. Die Parasomnien sind definiert als Störungen, die primär aus dem Schlaf heraus auftreten, aber nicht in erster Linie Schlaf-WachStörungen darstellen. Die Schlafstörungen bei körperlichen und psychiatrischen Erkrankungen sind definiert als Schlafstörungen, die bei körperlichen und psychischen Erkrankungen sekundär auftreten. Dabei werden in erster Linie die Erkrankungen klassifiziert, bei denen der gestörte Schlaf oder eine daraus resultierende gestörte Wachheit Hauptsymptome der zugrunde liegenden körperlichen oder psychischen Erkrankung sind. Im vierten Abschnitt wird auf so genannte vorgeschlagene Schlafstörungen eingegangen. Damit soll der Tatsache Rechnung getragen werden, dass die Schlafmedizin ein noch im Wandel befindliches medizinisches Fachgebiet ist. Hier werden Schlafstörungen aufgegliedert, die unter Umständen Normvarianten des normalen Schlafs darstellen, deren pathologische Relevanz noch nicht ganz klar ist oder für die bislang nur wenige Fallberichte existieren. Die ICSD ist ein mehraxiales Klassifikationssystem. Die erste Achse, Achse A, enthält die Schlafdiagnosen. Auf Achse B können Tests und Prozeduren gelistet werden, die in der Schlafmedizin eingesetzt werden, wie etwa die Polysomnographie oder auch der multiple Schlaflatenztest (MSLT). Auf Achse C sind alle körperlichen und psychischen Erkrankungen enthalten, die nicht per se als Schlafstörungen klassifiziert werden. Im Klassifikationssystem der ICSD finden sich in der Gruppe der Dyssomnien die Insomnien und die Hypersomnien, die nach ätiopathogenetischen Gesichtspunkten weiter klassifiziert sind. In die Gruppe der intrinsischen Schlafstörungen (siehe Tabelle 6) sind beispielsweise die Psychophysiologische Insomnie, die Idiopathische Insomnie, die Narkolepsie und das Schlafapnoesyndrom eingeordnet. Zu den extrinsischen Schlafstörungen werden beispielsweise eine inadäquate Schlafhygiene, Schlafstörungen bei ungünstigen Umgebungsbedingungen sowie Schlafstörungen durch Einnahme von Hypnotika und Alkohol eingeordnet. Insomnische oder hypersomnische Beschwerden, bei

D

272

Diagnostische Klassifikationssysteme

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 6. Dyssomnien (ICSD, 1. Version, 1990). Hauptkategorien

Diagnosegruppen

A. Intrinsische Schlafstörungen

1. Psychophysiologische Insomnie (307.42-0) 2. Fehlbeurteilung des Schlafzustands (307.49-1) 3. Idiopathische Insomnie (780.52-7) 4. Narkolepsie (347) 5. Rezidivierende Hypersomnie (780.54-2) 6. Idiopathische Hypersomnie (780.54-7) 7. Posttraumatische Hypersomnie (780.54-8) 8. Obstruktives Schlafapnoesyndrom (780.53-0) 9. Zentrales Schlafapnoesyndrom (780.51-0) 10. Zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom (780.51-1) 11. Periodische Bewegungen der Gliedmaßen (780.52-4) 12. Restless-Legs-Syndrom (780.52-5) 13. Nicht näher bezeichnete intrinsische Schlafstörung (780.52-9)

B. Extrinsische Schlafstörungen

1. Inadäquate Schlafhygiene (307.41-1) 2. Umweltbedingte Schlafstörung (780.52-6) 3. Höhenbedingte Schlafstörung (289.0) 4. Anpassungsbedingte Schlafstörung (307.41-0) 5. Schlafmangelsyndrom (307.49-4) 6. Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin (307.42-4) 7. Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals (307.42-5) 8. Insomnie bedingt durch Nahrungsmittelallergie (780.52-2) 9. Schlafstörung bedingt durch nächtliches Essen oder Trinken (780-52.8) 10. Schlafstörung bei Hypnotikaabhängigkeit (780.52-0) 11. Schlafstörung bei Stimulanzienabhängigkeit (780.52-1) 12. Alkohol-induzierte Schlafstörung (780.52-3) 13. Toxin-induzierte Schlafstörung (780.54-6) 14. Nicht näher bezeichnete extrinsische Schlafstörung (780.52-9)

C. Störungen des zirkadianen (Schlaf-) Rhythmus

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Schlafstörung bei Zeitzonenwechsel (Jetlag) (307.45-0) Schlafstörung bei Schichtarbeit (307.45-1) Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster (307.45-3) Verzögertes Schlafphasensyndrom (780.55-0) Vorverlagertes Schlafphasensyndrom (780.55-1) Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus (780.55-2) 7. Nicht näher bezeichnete Störung des zirkadianen Rhythmus (780.55-9)

denen eine Schlaf-Wach-Rhythmusstörung zugrunde liegt, werden unter der Rubrik Störungen des zirkadianen Rhythmus klassifiziert. Die Parasomnien (siehe Tabelle 7) werden durch spezifische polysomnographische Befunde in Arousal-Störung, Störung des Schlaf-Wach-Übergangs sowie REM-Schlafphasen assoziierte Parasomnien untergliedert. Dyssomnien und Parasomnien werden als primäre Schlafstörungen inhaltlich getrennt von sekundären Schlafstörungen infolge kör-

perlicher und psychischer Erkrankungen (siehe Tabelle 8). Die vierte Diagnosegruppe in diesem Klassifikationssystem enthält vorgeschlagene Schlafstörungen (siehe Tabelle 9). Für diese Gruppe muss durch weitere wissenschaftliche Untersuchungen noch geklärt werden, ob es sich dabei um eindeutig abgrenzbare Krankheitsentitäten handelt. Insgesamt enthielt dieses Klassifikationssystem mehr als 80 unterschiedliche Diagnosen, für die auch Schwere und Dauerkriterien vorgegeben wurden.

Diagnostische Klassifikationssysteme

273

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 7. Parasomnien (ICSD, 1. Version, 1990). Hauptkategorien

Diagnosegruppen

A. Aufwachstörungen (Arousal-Störungen)

1. Schlaftrunkenheit (307.46-2) 2. Schlafwandeln (307.46-0) 3. Pavor nocturnus (307.46-1)

B. Störungen des Schlaf-WachÜbergangs

1. 2. 3. 4.

Schlafstörungen durch rhythmische Bewegung (307.3) Einschlafzuckungen (307.47-2) Sprechen im Schlaf (307.47-3) Nächtliche Wadenkrämpfe (729.82)

C. REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Alpträume (307.47-0) Schlaflähmungen (780.56-2) Beeinträchtigung der Erektionen im Schlaf Schmerzhafte Erektionen im Schlaf REM-Schlaf-abhängige Asystolie Verhaltensstörung im REM-Schlaf

D. Andere Parasomnien

1. Bruxismus 2. Enuresis nocturna 3. Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom 4. Nächtliche paroxysmale Dystonie 5. Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes 6. Primäres Schnarchen 7. Kindliche Schlafapnoe 8. Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom 9. Plötzlicher Kindstod 10. Gutartiger Schlafmyoklonus beim Neugeborenen

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 8. Schlafstörungen bei körperlichen/psychiatrischen Erkrankungen (ICSD, 1. Version, 1990). Hauptkategorien

Diagnosegruppen

A. Schlafstörungen bei psychischen Störungen

1. 2. 3. 4. 5.

Psychosen (292-299) Affektive Störungen (296-301) Angststörungen (300) Panikstörung (300) Alkoholismus (303)

B. Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Degenerative Hirnerkrankungen (330-337) Demenz (331) Parkinsonismus (332-333) Letale familiäre Insomnie (337.9) Schlafbezogene Epilepsie (345) Status epilepticus im Schlaf (345.8) Schlafbezogene Kopfschmerzen (346)

C. Schlafstörungen bei anderen körperlichen Erkrankungen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Schlafkrankheit (086.9) Nächtliche kardiale Ischämie (411-414) Chronische obstruktive Lungenerkrankung (490-494) Schlafbezogenes Asthma (493) Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux (530.1) Peptisches Ulkus (531-534) Fibrositis-Syndrom (729.1)

D

274

Diagnostische Klassifikationssysteme

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 9. Vorgeschlagene Schlafstörungen (ICSD, 1. Version, 1990). 1. Kurzschläfer (307.49-0) 2. Langschläfer (307.49-2) 3. Subvigilanz-Syndrom (307.47-1) 4. Fragmentarischer Myoklonus (780.59-7) 5. Nächtliches Schwitzen (780.8) 6. Menstruationsassoziierte Schlafstörung (780.54-3) 7. Schlafstörung in der Schwangerschaft (780.59-6) 8. Beängstigende hypnagoge Halluzinationen (307.47-4) 9. Schlafbezogene neurogene Tachypnoe (780.53-2) 10. Schlafbezogener Laryngospasmus (780.59-4) 11. Erstickungsanfälle im Schlaf (304.42)

Aufgrund vieler Kritikpunkte und der Tatsache, dass von diesem sehr differenzierten System in Befragungen in Schlaflabors gezeigt werden konnte, dass nur ein kleiner Teil der angegebenen Diagnosen in der Praxis wirklich genutzt wurde, wurde von der AASM (American Academy of Sleep Medicine) kürzlich eine neue Version der ICSD verabschiedet, die
ICSD-2. Als Hauptkategorien werden dabei die Insomnien, die Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die Hypersomnien, die zirkadianen Schlafrhythmusstörungen, die Parasomnien und die Schlafbezogenen Bewegungsstörungen genannt. Ferner gibt es eine Kategorie „Isolierte Symptome, Normvarianten und ungelöste Probleme“, eine Kategorie „Andere Schlafstörungen“ und die Appendix A „Schlafstörungen, die assoziiert sind mit anderenorts klassifizierten Erkrankungen“ und B „Psychiatrische Erkrankungen und Verhaltensauffälligkeiten, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen“. Tabelle 10 zeigt, welche einzelnen Diagnosen jeweils unter die Hauptkategorie subsumiert werden.

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 10. ICSD-2 (2005). I. Insomnien ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Schlafanpassungsstörung (akute Insomnie) Psychophysiologische Insomnie Paradoxe Insomnie Idiopathische Insomnie Insomnie bei psychiatrischer Erkrankung Inadäquate Schlafhygiene Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter Insomnie durch Medikamente oder Substanzen Insomnie durch körperlicher Erkrankung Nicht näher bezeichnete Insomnie, nicht durch Substanzgebrauch oder körperliche Erkrankung (nichtorganische Insomnie) Nicht näher bezeichnete organische Insomnie

II. Schlafbezogene Atmungsstörungen Zentrale Schlafapnoesyndrome: ● Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) ● Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-Stokes-Atmung ● Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe ● Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankungen innerer Organe, nicht Cheyne-Stokes-Atmung ● Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen ● Zentrale Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher primäre Schlafapnoe des Neugeborenen) Obstruktive Schlafapnoesyndrome: ● Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen ● Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter (Fortsetzung nächste Seite)

Diagnostische Klassifikationssysteme

275

(Fortsetzung) Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome: Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation ● Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch eine Grunderkrankung: ● Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße ● Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion ● Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten. ●

III. Hypersomnien ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Narkolepsie mit Kataplexie Narkolepsie ohne Kataplexie Symptomatische Narkolepsie Nicht näher bezeichnete Narkolepsie Rezidivierende Hypersomnie Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafdauer Idiopathische Hypersomnie mit kurzer Schlafdauer Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom Hypersomnie durch körperliche Erkrankung Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzen Hypersomnie nicht durch Medikamente oder Substanzen oder eine bekannten körperlichen Erkrankung Nicht näher bezeichnete organische Hypersomnie

IV. Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Verzögerte Schlafphasenstörung Vorverlagerte Schlafphasenstörung Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster Freilaufender Rhythmus Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei Jetlag Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei Schichtarbeit Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch körperliche Erkrankung Andere Zirkadiane Rhythmusschlafstörung Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch Medikamente oder Substanzen

V. Parasomnien Arousal-Störungen (aus dem NREM-Schlaf): ● Schlaftrunkenheit ● Schlafwandeln ● Pavor nocturnus REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien: ● REM-Schlaf-Verhaltensstörung ● Rezidivierende isolierte Schlafparalyse ● Alpträume Andere Parasomnien: ● Nächtliche dissoziative Störung ● Schlafenuresis ● Stöhnen im Schlaf (Katathrenie) ● Exploding-Head-Syndrom ● Schlafbezogene Halluzinationen ● Schlafbezogene Ess-Störung ● Nicht näher bezeichnete Parasomnie ● Parasomnie durch körperliche Erkrankung ● Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen (Fortsetzung nächste Seite)

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276

Diagnostische Klassifikationssysteme

(Fortsetzung) VI. Schlafbezogene Bewegungsstörungen ● ● ● ● ● ● ● ●

Restless-Legs-Syndrom PLMD Schlafbezogene Wadenkrämpfe Schlafbezogener Bruxismus Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen Nicht näher bezeichnete Schlafbezogene Bewegungsstörungen Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch Medikamente oder Substanzen Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch körperliche Erkrankung

Isolierte Symptome, Normvarianten, ungelöste Fragen ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Langschläfer Kurzschläfer Schnarchen Sprechen im Schlaf Einschlafzuckungen Benigner Schlafmyoklonus des Kindesalters Hypnagoger Fußtremor Propriospinaler Myoklonus bei Schlafbeginn Exzessiver fragmentarischer Myoklonus

Andere Schlafstörungen ● ● ●

Andere Schlafstörungen bei körperlicher Erkrankung Andere Schlafstörung nicht durch Substanzen oder organische Ursache Umgebungsbedingte Schlafstörung

Appendix A Schlafstörungen, die assoziiert mit anderenorts klassifizierten Erkrankungen auftreten ● ● ● ● ● ● ●

Fatale familiäre Insomnie Fibromyalgie Schlafbezogene Epilepsie Schlafbezogener Kopfschmerz Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux Schlafbezogene kardiale Ischämie Schlafbezogenes abnormes Schlucken, Erstickungsgefühl und Laryngospasmus

Appendix B Psychiatrische Erkrankungen und Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen ● ● ● ● ● ●

Affektive Störungen Angsterkrankungen Somatoforme Erkrankungen Schizophrenie und andere psychotische Störungen Erkrankungen mit Diagnosestellung vorzugsweise im Säuglingsalter, Kindesalter oder in der Adoleszenz Persönlichkeitsstörungen

Es wird deutlich, dass hier eine gewisse Vereinfachung im Vergleich zur ersten Version der ICSD stattgefunden hat. Insbesondere wurde die ICSD-2 kompatibel zur DSM-IVKlassifikation und zum ICD-System angelegt.

Research Diagnostic Criteria (RDC) für Insomnie Ähnlich wie in anderen Bereichen der Psychiatrie wurden kürzlich insbesondere für den Bereich der Insomnien so genannte Research Diagnostic Criteria, d. h. Forschungsdiagno-

Diagnostische Klassifikationssysteme

277

Diagnostische Klassifikationssysteme. Tabelle 11. Forschungsdiagnosekriterien für eine insomnische Störung (Research Diagnostic Criteria, RDC). A. Die betroffene Person berichtet ein oder mehrere der folgenden schlafbezogenen Symptome

1. 2. 3. 4.

Einschlafschwierigkeiten Durchschlafschwierigkeiten Frühmorgendliches Erwachen Der Schlaf ist chronisch unerholsam oder von schlechter Qualität

B. Die oben genannte Schlafbeeinträchtigung tritt auf, obwohl eine adäquate Möglichkeit und entsprechende adäquate Umstände für Schlaf bestehen C. Mindestens eine der folgenden Formen von Tagesbeeinträchtigung, die durch die nächtliche Schlafschwierigkeit verursacht wird, wird berichtet

sekriterien, vorgeschlagen, um über diagnostische Klassifikationssysteme hinaus einheitliche Standards vorzugeben, insbesondere für die Forschung auf dem Gebiet der Insomnien (Edinger et al. 2004). Die Forschungsdiagnosekriterien für Insomnie sind in Tabelle 11 dargestellt. Die Forschungsdiagnosekriterien geben exakte Kriterien und Algorithmen vor für die Diagnosen Primäre Insomnie, Insomnie im Rahmen einer psychischen Erkrankung, Psychophysiologische Insomnie, Fehlwahrnehmung des Schlafzustands, idiopathische, in der Kindheit beginnende Insomnie, Insomnie bei PLMD, Insomnie im Rahmen einer Schlafapnoe, Insomnie im Rahmen einer organischen Erkrankung, Insomnie bei Drogen- oder Substanzabusus sowie Kriterien für normalen und gesunden Schlaf. Es ist wünschenswert, dass die Kriterien zumindest in Forschungsuntersuchungen in breiterem Rahmen eingesetzt werden.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and coding

1. Fatigue/Müdigkeit 2. Aufmerksamkeits-, Konzentrations- oder Gedächtni sbeeinträchtigung 3. Soziale, berufliche Dysfunktion oder schlechte Leistungen in der Schule 4. Stimmungsbeeinträchtigung/Irritabilität 5. Tagesschläfrigkeit 6. Reduktion von Motivation, Energie, Initiative 7. Erhöhtes Risiko für Irrtümer/Unfälle bei der Arbeit oder im Straßenverkehr 8. Anspannung, Kopfschmerzen, gastrointestinale Symptome in Abhängigkeit vom Schlafverlust 9. Sorgen und Betroffenheit über den Schlaf

manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition. APA, Washington DC American Sleep Disorders Association (ASDA) (1990). International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. Allen Press, Lawrence Association of Sleep Disorders Centers (ASDC) (1979). Diagnostic classification of sleep and arousal disorders. Sleep 2:1–137 Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (1991) Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10. Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien. Huber, Bern Edinger JD, Bonnet MH, Bootzin RR et al (2004) Derivation of research diagnostic criteria for insomnia: Report of an American Academy of Sleep Medicine Work Group. Sleep 27 (8):1567–1596 Schramm E, Riemann D (1995) ICSD. Internationale Klassifikation der Schlafstörungen. Psychologie Verlags Union, Weinheim

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278

Diagnostische Studien

Diagnostische Studien Englischer Begriff diagnostic studies
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

Diagnostisches Interview zum RLS
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Dialyse, nächtliche Englischer Begriff dialysis

berücksichtigt sie Angaben zum SchlafWach-Verhalten, zur Einnahme von schlafstörenden oder schläfrigmachenden Medikamenten oder Substanzen, zu vorbestehenden psychiatrischen, neurologischen und anderen körperlichen Erkrankungen, zum Vorhandensein von prädisponierenden Faktoren, assoziierten Erkrankungen, klinischen Merkmalen und Ergebnissen der apparativen Diagnostik. Für jede schlafmedizinische Diagnose nach
ICSD-2 liegen definierte polysomnographische Messkriterien vor. In der praktischen Diagnostik ist aber nur für einen Teil der Diagnosen die
Messung im Schlaflabor erforderlich, die Mehrzahl der Diagnosen lässt sich klinisch und anamnestisch stellen (Kushida et al 2005).

Grundlagen


Nierenerkrankungen

Diaphragma Synonym Zwerchfell

Ein Vorgehen gemäß dem
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf lässt anhand der Anamnese bereits wesentliche Einflussgrößen bezüglich Schlafverlauf und Schlafverhalten bzw. eines gestörten Schlafs erfragen oder ausschließen: ●

Englischer Begriff diaphragm
Atmung
Schlafbezogene

●

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

Differentialdiagnostischer Leitfaden Jörg Hermann Peter Helga Peter

Englischer Begriff guide to differential diagnosis

Definition Die Differentialdiagnostik beinhaltet definitionsgemäß die Diagnostik zur Identifizierung und Abgrenzung klinisch ähnlicher Krankheiten. Bei Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen orientiert sich die Differentialdiagnostik initial an den Hauptbeschwerden
Insomnie,
Hypersomnie und nicht erholsamer Schlaf (siehe
Beschwerden und Symptome). Weiterführend

●

●

Besteht ein adäquater Umgang mit dem Schlaf? Werden die Regeln der
Schlafhygiene und ausreichende Schlafzeiten (
Schlafdauer) eingehalten? Sind Schlafen und Wachen an die Erfordernisse des 24-Stunden-Rhythmus angepasst? (
Chronobiologie) Werden den Schlaf beeinflussende Medikamente oder Substanzen eingenommen? Können die geschilderten Beschwerden das Symptom einer psychiatrischen oder körperlichen Erkrankung sein?

Diagnostische
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und Schlafqualität,
Fragebögen zur Insomnie,
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit und
Schlaftagebücher können zur Ergänzung der Anamnese eingesetzt werden. Bei Patienten, deren schlafmedizinische Beschwerden mit den genannten Mitteln hinsichtlich der zugrunde liegenden Ursache nicht hinreichend sicher aufgeklärt und behandelt werden können, sind weitere Bemühungen zur Differentialdiagnostik erforderlich. Diese umfassen auf neurologischem oder internistischem Fachgebiet den Einsatz apparativer Verfahren oder auf dem Gebiet der Psychiatrie spezifische Methoden der

Differentialdiagnostischer Leitfaden

Psychodiagnostik (
Psychometrische Fragebögen), desweiteren neuropsychologischer Testverfahren. Nachfolgend wird im ersten Abschnitt auf den Einfluss von Medikamenten und Substanzen auf Schlafen und Wachen eingegangen, wobei auf die weiterführenden entsprechenden Fachbeiträge verwiesen wird. Im zweiten Abschnitt werden die differentialdiagnostischen Aspekte von symptomatischen Schlafstörungen bei Patienten mit psychiatrischen, neurologischen und anderen körperlichen Erkrankungen dargestellt. Die wurden in der ICSD-R von 1997 als „Schlafstörungen bei anderen Erkrankungen“ geführt, eine Kategorie, die es als kodierfähige Entität in der ICSD-2 (2005) nicht mehr gibt. Näheres hierzu unter
Symptomatische Schlafstörungen und
ICSD-2. Im dritten Abschnitt werden die differentialdiagnostischen Aspekte der schlafmedizinischen Erkrankungen dargestellt, sowohl hinsichtlich der Abgrenzung der Diagnosegruppen als auch der Einzeldiagnosen voneinander. In den Tabellen wird zu den Einzeldiagnosen jeweils die in der Regel vorherrschende schlafbezogene Beschwerde angegeben. Schließlich wird die Gruppe der
Parasomnien besprochen, bei denen nicht Insomnie

279

oder Hypersomnie als Hauptbeschwerde im Vordergrund steht, sondern komplexe motorische Aktivitäten oder autonome Ereignisse aus dem Schlaf heraus das Bild beherrschen. Schlafstörungen durch Medikamente und Substanzen Erwünschte Wirkungen und unerwünschte Nebenwirkungen von Medikamenten sowie Medikamentenmissbrauch und Drogenkonsum sind häufige Ursachen von Schlafstörungen. Darüber hinaus können eine Reihe von Genussmitteln, Nahrungsmitteln und Umweltgiften Wachheit und Schlaf beeinflussen (siehe Tab. 1). Symptomatische Schlafstörungen bei psychiatrischen, neurologischen und anderen körperlichen Erkrankungen Schlafstörungen bei psychiatrischen Erkrankungen Bei denjenigen psychiatrischen Erkrankungen, die häufig mit Schlafstörungen einhergehen, steht als schlafbezogene Hauptbeschwerde die Insomnie im Vordergrund. Eine Ausnahme bilden diesbezüglich die Patienten mit Abhängigkeitsproblematik. Sowohl bei Hypnotikaabhängigkeit als auch bei Stimulantienabhängigkeit kann im Einzelfall In-

Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 1. Schlafstörungen durch Medikamente und Substanzen. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Schlafstörungen durch Substanzen

Insomnie


Alkoholbedingte Schlafstörung
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie
Toxin-induzierte Schlafstörung

Schlafstörungen durch Medikamente Insomnie


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur

Therapie innerer Erkrankungen
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur

Therapie neurologischer Erkrankungen
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur

Therapie psychiatrischer Erkrankungen. Hypersomnie


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur

Therapie innerer Erkrankungen
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur

Therapie neurologischer Erkrankungen
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur

Therapie psychiatrischer Erkrankungen Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren;
Koffein;
Kokain;
LSD;
Nikotin

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280

Differentialdiagnostischer Leitfaden

Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 2. Psychiatrische Erkrankungen, die symptomatische Schlafstörungen verursachen können. Psychiatrische Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Insomnie


Affektive Störungen
Depressives Syndrom
Angststörungen
Panikstörung
Psychosen
Ess-Störungen

Insomnie oder Hypersomnie


Hypnotikaabhängigkeit
Stimulanzienabhängigkeit

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Psychologisch-psychiatrische Ursachen für Insomnien

somnie oder Hypersomnie das Bild beherrschen, je nach Schwere der Abhängigkeitserkrankung, dem aktuellen Spiegel der Substanzen im Blut, bzw. entsprechend dem Vorhandensein von Entzugssymptomen. Zu allen in Tabelle 2 genannten Diagnosen gibt es Einzelbeiträge mit ausführlicher Darstellung der Zusammenhänge. An dieser Stelle soll auf einige Besonderheiten eingegangen werden. Zu den Affektiven Störungen zählen die Bipolaren Erkrankungen. Bei den davon Betroffenen herrscht in der manischen Episode ein geringer Schlafbedarf vor. Ähnlich wie gesunde „Kurzschläfer“ benötigen die Patienten in der manischen Episode deutlich weniger als sieben Stunden Schlaf. Selbst bei fünf Stunden Dauer der Hauptschlafphase und darunter entwickeln sie keine Tagesschläfrigkeit und schlafen auch im Urlaub, an Wochenenden oder an Feiertagen nicht länger. Analog den Verhältnissen beim Depressiven Syndrom stehen in der depressiven Episode neben Einschlafstörungen vor allem Durchschlafstörungen und Früherwachen im Vordergrund der Beschwerden, sowie tagsüber Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Auch Patienten mit Anorexia nervosa können im Rahmen einer assoziierten depressiven Störung unter Durchschlafstörungen und Früherwachen leiden. In Kombination mit fortgeschrittenem Untergewicht sind diese Patienten besonders schwer zu behandeln und möglicherweise vital gefährdet. Eine be-

sondere Problemgruppe können auch Patienten mit Psychosen darstellen. Bei ihnen kann es im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zur „Schlafumkehr“ kommen, mit Verlagerung der Hauptschlafphase in den Tag, ferner zum Auftreten von Parasomnien, gekennzeichnet durch komplexe Verhaltensmuster aus dem Schlaf heraus. Unter längerfristiger Neuroleptikabehandlung kommt es nicht nur zu Dyskinesien, sondern auch zu Schlafbezogenen Bewegungsstörungen wie Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen Entzündliche neurologische Erkrankungen mit Beteiligung des Gehirns und die Mehrzahl der übrigen symptomatischen Schlafstörungen in der Neurologie gehen mit der Hauptbeschwerde Hypersomnie einher. Bei Patienten mit Parkinsonsyndrom und bei Patienten mit zerebraler Ischämie sind hartnäckige Schlafstörungen weit verbreitet. Im Einzelfall kann die Hypersomnie oder die Insomnie im Vordergrund der schlafbezogenen Beschwerden stehen. Bei Patienten mit deDifferentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 3. Neurologische Erkrankungen, die symptomatische Schlafstörungen verursachen können. Neurologische Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Insomnie


Polyneuropathie
Fatale familiäre Insomnie

Hypersomnie


Schädel-Hirn-Trauma
Multiple Sklerose
Neuromuskuläre Erkrankun-

gen
HIV-Infektion und AIDS
Afrikanische Trypanosomiasis

Insomnie oder Hypersomnie


Demenzen
Parkinson-Syndrome
Zerebrale Ischämie

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems
Epilepsie
Guillain-Barré-Syndrom
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Differentialdiagnostischer Leitfaden

mentiellem Abbau kann es unter chronobiologischem Aspekt zum sog. Sun Downing kommen (siehe auch
Chronobiologie). Darunter wird eine Entkoppelung der Aktivitäts- und der Schlaf- beziehungsweise Ruhephasen des dementen Patienten vom geophysikalischen Tag-Nacht-Rhythmus verstanden. Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma ist die posttraumatische Hypersomnie eine gefürchtete Komplikation, da sie lebenslang anhalten kann. Die erste Version der ICSD von 1991 führte noch die posttraumatische Hypersomnie als selbständige schlafmedizinische Diagnose. Bei Patienten mit Multipler Sklerose steht weniger die vermehrte Tagesschläfrigkeit im Vordergrund als eine Beschwerde über chronische Erschöpftheit, Mattigkeit und Interesselosigkeit, sogenanntes Fatigue. Die seltene Prionenerkrankung der Fatalen familiären Insomnie geht mit schwerster Insomnie einher, auch die Polyneuropathie kann hartnäckige Ein- und Durchschlafstörungen zur Folge haben. Zu den in Tabelle 3 genannten Diagnosen gibt es jeweils Einzelbeiträge, die weitergehend informieren. Beim GuillainBarré-Syndrom können sich Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome entwickeln, für welche außer der Hauptbeschwerde der Tagesschläfrigkeit auch Durchschlafstörungen mit Luftnot typisch sind. Schlafstörungen bei anderen körperlichen Erkrankungen Erkrankungen der inneren Organe verursachen häufig Durchschlafstörungen, beispielsweise aufgrund von Husten, Luftnot, Präkordialschmerz, Wasserlassen, Schmerzen oder Juckreiz. Dazu gehören insbesondere die Erkrankungen des Atmungsorgans, des HerzKreislauf-Systems, des Gastrointestinalsystems, des Urogenitalsystems und Allergien. Das schließt nicht aus, dass im Einzelfall auch Hypersomnie die vorherrschende Beschwerde sein kann, was insbesondere der Fall ist bei den rheumatischen Erkrankungen und bei hormonellen Veränderungen, beispielsweise bei
Hypothyreose. Bei Infektionskrankheiten ist Hypersomnie die vorherrschende schlafbezogene Beschwerde. In Tabelle 4 werden infrage kommende Diagnosen aufgeführt, zu jeder davon geben Einzelessays weiterführende Informationen.

281

Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 4. Erkrankungen bei anderen (als neurologischen) körperlichen Erkrankungen, welche symptomatische Schlafstörungen verursachen können. Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Insomnie


Allergien
Obstruktive Lungenerkran-

D kungen
Restriktive Lungenerkran-

kungen
Respiratorische Insuffizienz
Herzinsuffizienz
Koronare Herzkrankheit
Nierenerkrankungen
Hämatoonkologische Erkran-

kungen
Krebserkrankungen
Gastroösophagealer Reflux
Fibromyalgie

Hypersomnie


Infektionskrankheiten ohne

Insomnie oder Hypersomnie


Schilddrüsenerkrankungen
Rheumatische Erkrankungen

Beteiligung des ZNS

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Atmung
Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen
Gastrointestinalsystem
Salivation und Schlucken
Herz-Kreislauf-System
Herzrhythmusstörungen
Urogenitalsystem
Enuresis und Harninkontinenz
Diabetes mellitus
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung
Hypophyse und Hypothalamus-HypophysenNebennierenrindenachse
Endokrinium
Wachstumshormon

Bei Asthma bronchiale sind nächtlicher Husten und Aufwachen mit Luftnot verbreitet, und vor allem bei Kindern kann die schlafstörende Symptomatik die erste klinische Manifestation einer Asthmaerkrankung sein, insbesondere, wenn eine Allergie gegen Bettfedern oder Hausstaubmilben vorliegt. Häufig undiagnostiziert bleiben nächtliche Luftnotanfälle infolge der Aspiration von Sekret

282

Differentialdiagnostischer Leitfaden

aus Nasen- und Stirnnebenhöhlen, das sich im Nachtschlaf entleert und aspiriert wird, sogenanntes postnasal drip syndrome (
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen). Zu berücksichtigen ist, dass einige der genannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Lungenerkrankungen häufig assoziiert auftreten mit schlafmedizinischen Erkrankungen aus den drei Gruppen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen; sei es, dass sie zum Auftreten von Schlafbezogenen Atmungsstörungen prädisponieren oder dass sie eine Folgeschädigung bei bereits länger bestehenden Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind. Daher ist im Einzelfall sicherzustellen, dass die Symptomatik der Insomnie und Hypersomnie nicht Ausdruck einer zugrunde liegenden Schlafbezogenen Atmungsstörung ist (siehe unter Schlafmedizinische Erkrankungen im folgenden Abschnitt). Restriktive Lungenerkrankungen infolge interstitieller Prozesse gehen in erster Linie mit Hypoxämie einher. Bei kompensatorisch gesteigertem Atemantrieb herrscht bezüglich der arteriellen Kohlendioxidspannung Hypokapnie oder Normokapnie vor. Die Schlafqualität ist schlecht, vermehrte Aufwachreaktionen, vermehrte Leichtschlafanteile und reduzierte Tiefschlafanteile sind die Folge. Unter Sauerstoffgabe kann sich die Schlafqualität bessern. Anders verhält es sich bei Patienten, bei denen die Ursache der Restriktion eher mechanischer Art ist, wie bei Kyphoskoliose, beziehungsweise auf einer Schwächung der Leistung der Atempumpe beruht wie bei neuromuskulären Erkrankungen oder bei Restriktion infolge COPD gekoppelt mit Adipositas. Bei den Patienten entwickelt sich in einem hohen Prozentsatz ein Schlafbezogenes Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrom mit Hypoxämie und Hyperkapnie. Die Hyperkapnie ist zunächst nur im REM-Schlaf nachzuweisen wegen der dort zuerst auftretenden Hypoventilation. Im Verlauf der Erkrankung erfasst sie auch die anderen Schlafstadien und schließlich besteht auch im Wachzustand eine Chronisch-ventilatorische Insuffizienz (CVI) mit Hyperkapnie. Daraus ergibt sich, dass eine nächtliche Sauerstofflangzeitbehandlung bei den Patienten mit restriktiver Lungenerkrankung und Hyperkapnie infolge schlafinduzierter Hypoventilation ohne gleichzeitige nichtinvasive Beatmung nicht

sinnvoll ist oder sogar lebensbedrohlich verlaufen kann. Bei den Patienten ist die nasale Ventilationsbehandlung das Mittel der Wahl (
Therapie der SBAS;
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei chronischer respiratorischer Insuffizienz). Bezüglich der Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben Patienten mit arterieller Hypertonie und Fehlender Nachtabsenkung, dem sogenannten Non-Dipping, ein erhöhtes Risiko für Atherosklerose und deren Folgen. Unter den Schilddrüsenerkrankungen ist die Hyperthyreose mit Insomnie und die Hypothyreose mit Hypersomnie vergesellschaftet. Bei den Betroffenen mit Fibromyalgiesyndrom ist der Schlaf vermindert an ungestörten Tiefschlafphasen, und tagsüber steht oft ein Gefühl der Müdigkeit und Erschöpftheit (Fatigue) im Vordergrund der Beschwerden. Physiotherapie, Bewegung und Entspannung können Linderung verschaffen. Schlafmedizinische Erkrankungen Insomnien Die ICSD-2 listet in der Hauptkategorie „Insomnien“ diejenigen Diagnosen, bei denen das Leitsymptom ausschließlich oder überwiegend Insomnie ist. Definitionsgemäß stünde den Betroffenen ausreichend Zeit und Gelegenheit zum Schlafen zur Verfügung, im Rahmen der Insomnie sind sie aber daran gehindert, Schlaf zu finden, den Schlaf aufrecht zu erhalten oder ausreichend lange zu schlafen. Daraus resultieren für die Betroffenen Einschränkungen von Leistungsfähigkeit und Wohlbefinden in der Wachphase. Insomnie bei Kindern ist häufig gekennzeichnet durch einen Widerwillen, zu Bett zu gehen, bzw. allein im Bett zu sein. Insomnie im
Kindesalter kann eine Ursache für Schulschwierigkeiten sein. Erwachsene mit Insomnie klagen am Tage über Erschöpftheit, Reizbarkeit, üble Laune, Unwohlsein und kognitive Defizite. Chronische Insomnie schränkt das soziale Leben und das berufliche Fortkommen ein. Mit Insomnien können auch körperliche Symptome einhergehen wie beispielsweise muskuläre Verspannungen, Verdauungsstörungen oder Kopfschmerzen, ebenso können psychische Erkrankungen wie beispielsweise depressive Störungen assoziiert sein. Auch ist die Gefahr für
Einschlafen am Arbeitsplatz

Differentialdiagnostischer Leitfaden

oder
Einschlafen am Steuer bei Insomnien erhöht. In schweren Fällen ist die Lebensqualität deutlich reduziert. Am häufigsten sind Insomnien die Folge von inadäquater Schlafhygiene, von Medikamenten- oder Substanzwirkungen oder von psychischen und körperlichen Erkrankungen. Diese Faktoren sind der Anamnese leicht zugänglich, und in diesen Fällen betrifft die weiterführende Diagnostik und die Therapie die jeweilig zugrunde liegende Problematik. Nach Ausschluss des Vorhandenseins von vermeidbaren Einflussgrößen oder von anderen Grunderkrankungen, verbleiben für die Erwachsenen vier Insomnien als schlafmedizinische Diagnosen, die auch als primäre Insomnien bezeichnet werden, da sie Störungen des Ein- und Durchschlafens betreffen, die unabhängig von den eben geschilderten Faktoren auftreten. Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 5. Insomnien (nach ICSD-2). Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Insomnie


Schlafanpassungsstörung

(Akute Insomnie)
Psychophysiologische

Insomnie
Paradoxe Insomnie
Idiopathische Insomnie
Insomnie bei

psychiatrischer Erkrankung
Verhaltensbedingte

Insomnie im Kindesalter siehe Tabelle 1 siehe Tabellen 3 und 4

Insomnie durch Medikamente oder Substanzen Insomnie bei körperlicher Erkrankung

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Kindesalter
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen
Stress und Hyperarousal
Beschwerden und Symptome

Neben der kurzen Dauer von wenigen Tagen oder Wochen ist für die Akute Insomnie, auch als Schlafanpassungsstörung bezeichnet, der Bezug zu einem erkennbaren Auslöser kenn-

283

zeichnend. Das können psychosoziale oder körperliche Belastungssituationen oder umgebungsbedingte Störquellen sein, und die Schlafstörung verschwindet typischerweise mit dem Wegfall des Auslösers oder mit der Adaptation daran. Differentialdiagnostisch müssen auch
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen wie bei
Jetlag oder
Nachtarbeit und Schichtarbeit berücksichtigt werden. Die übrigen drei Insomniediagnosen beim Erwachsenen betreffen chronische Verlaufsformen. Die häufig vorkommende, durch Fehlkonditionierung erlernte Psychophysiologische Insomnie ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von schlafverhindernden Assoziationen, einen Zustand des Hyperarousal und eine ständige Beschäftigung mit der Schlafstörung. Zur Diagnostik muss der Kontext erarbeitet werden, in dem die schlafstörende Fehlanpassung erworben wurde. Mittels Kognitiver
Verhaltenstherapie oder anderer verhaltenstherapeutischer Verfahren können die Betroffenen wieder ein angemessenes Schlafverhalten erlernen. Bei Patienten mit Paradoxer Insomnie wird das Ausmaß der subjektiv empfundenen Schlaflosigkeit als so extrem geschildert, wie es ansonsten nur bei bestimmten psychischen Erkrankungen in der Realität vorkommt. Typischerweise bestehen bei den Betroffenen aber keine Affektiven Störungen, auch fehlen die schlafverhindernden Assoziationen wie sie für die Psychophysiologische Insomnie charakteristisch sind. In der KRPSG lassen sich keine objektiven Kriterien für das Vorhandensein einer Insomnie finden, deshalb wird auch von einer sogenannten Pseudoinsomnie gesprochen. Die Paradoxe Insomnie tritt erst im Erwachsenenalter auf, im Gegensatz zur Idiopathischen Insomnie, die ihren Beginn in der Kindheit hat und für die eine genetische Disposition diskutiert wird. Hinsichtlich der Symptomatik, insbesondere des Leidensdrucks und der ausgeprägten Beschäftigung mit der Störung ähnelt die Idiopathische Insomnie der Psychophysiologischen Insomnie, es fehlen aber die für die Psychophysiologische Insomnie typischen schlafverhindernden Assoziationen. Differentialdiagnostisch muss auch der sogenannte Kurzschläfer abgegrenzt werden, der eine Schlafdauer von ca. fünf Stunden und in Extremfällen von nur drei Stunden hat, der sich

D

284

Differentialdiagnostischer Leitfaden

dadurch aber weder nachts noch tagsüber beeinträchtigt fühlt. Für den Kurzschläfer, der auch im Urlaub und an Wochenenden nicht länger schläft, wird eine Assoziation mit Manie bzw. mit so genannter Hypomanie diskutiert (
Affektive Störungen). Zu Schlafstörungen bei Kindern siehe
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter und
Kindesalter. Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) Die drei Diagnosegruppen der Zentralen Schlafapnoesyndrome, Obstruktiven Schlafapnoesyndrome und Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome umfassen insgesamt 13 Einzeldiagnosen. Die klinische Symptomatik im Hinblick auf Insomnie und Hypersomnie ist uneinheitlich. Gemeinsam ist den Schlafbezogenen Atmungsstörungen, dass der Schlaf Störungen der Atmung auslöst. Die Pathomechanismen der jeweils ausgelösten Atmungsstörungen unterscheiden sich aber prinzipiell bei den drei Diagnosegruppen. Je nachdem ob sie bedingt sind durch Phasen von pharyngealer Obstruktion oder durch zentral verursachte Apnoen oder durch Hypoventilation, haben die Patienten eine andere klinische Symptomatik, sie weisen andere Folgeerkrankungen auf und benötigen in der Regel auch eine andere Therapie. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen steht die Symptomatik der Hypersomnie im Vordergrund. Bei manchen Patienten kann allerdings auch die Beschwerde der Insomnie überwiegen. Manche Patienten weisen objektiv die Symptome der Erkrankungen auf, negieren sie aber subjektiv. Beim begründeten Verdacht auf das Vorliegen von Schlafbezogenen Atmungsstörungen bzw. in der Differentialdiagnose der schweren Hypersomnie muss die Indikation zur Messung im Schlaflabor gestellt werden. Dort können Mittels KRPSG und anhand definierter Mindestkriterien alle Schlafbezogenen Atmungsstörungen differenziert werden. Zur Indikationsstellung für die
Messung im Schlaflabor sind die Anamnese und klinische Kriterien maßgeblich. Hinweise können sich ergeben aus genetischen bzw. familiären, sowie aus alters- und geschlechtsabhängigen prädisponierenden Faktoren, aus der Selbst-

Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 6. Schlafbezogene Atmungsstörungen. Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezo- Diagnosen gene Hauptbeschwerde Hypersomnie oder Insomnie


Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) ● Primäre (idiopathische) zentrale Schlafapnoe ● Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-Stokes-Atmung ● Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe ● Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge Cheyne-StokesAtmung ● Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen

Beschwerde entfällt

●

Hypersomnie, selten Insomnie


Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) ● Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen ● Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter

Hypersomnie oder Insomnie


Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome ● Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) ● Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom ● Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße ● Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion ● Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas

Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher: Primäre Schlafapnoe des Neugeborenen)

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Atmung
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schnarchen

Differentialdiagnostischer Leitfaden

beobachtung während des Einschlafens oder während des Aufwachens oder durch Fremdbeobachtung im Schlaf. Ferner ergeben sie sich aus der Selbst- und Fremdbeobachtung des Zustands in der Wach- und Leistungsphase und schließlich noch aus dem Vorhandensein von Folgeschäden bzw. von assoziierten Erkrankungen. Die Aspekte sollen im Folgenden dargestellt und kommentiert werden. Prädisponierende Faktoren für SBAS sind: Genetische Faktoren Alters- und geschlechtsabhängige Faktoren Anatomische Faktoren, in erster Linie: ● Das ZNS im Bereich der an der Atemregulation beteiligten Strukturen ● Der Schädel, insbesondere Gesichtsschädel und Schädelbasis ● Die Weichteile im Bereich von Oropharynx und Nase ● Der knöcherne Thorax und die Wirbelsäule ● Die an der Atmung beteiligte Muskulatur ● Übergewicht und Fettverteilung am Bauch und im Halsbereich ● Die Lunge, das Bronchialsystem und die Lungengefäße Vorerkrankungen wie: Entzündliche, tumoröse oder degenerative Erkrankungen des ZNS ● Obstruktive Lungenerkrankungen ● Restriktive Lungenerkrankungen ● Pulmonalarterielle Hypertonie ● Herzinsuffizienz ● Niereninsuffizienz ● Erhöhte Insulinresistenz und Diabetes mellitus ● Akromegalie ● Hypothyreose ●

Äußere Faktoren wie: Hypoxie in großer Höhe

●

Medikamente oder Substanzen wie: Alkohol ● Sedativa, Hypnotika, Muskelrelaxanzien ●

Physiologische Veränderungen des Schlafs im Laufe des Lebens begünstigen das Auftreten von Schlafstörungen in bestimmten Altersstufen. Daneben gibt es spezifische Risi-

285

ken, die mit einzelnen Altersstufen assoziiert sind (
Lebensalter,
Kindesalter). Auf Geschlechterwendigkeit wird in den einzelnen Krankheitsessays eingegangen. Generell haben Männer häufiger SBAS. Speziell bei OSA wird die Prävalenz bei Frauen aber häufig unterschätzt (Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2005). Einige der hier genannten Vorerkrankungen wurden auch schon weiter oben im Beitrag genannt unter Schlafstörungen bei Erkrankungen der inneren Organe. Sie können im Einzelfall sowohl Ursache für eine symptomatische Insomnie sein als auch zur Entstehung von SBAS prädisponieren. Selbst- oder Fremdbeobachtung während des Einschlafens, Aufwachens oder im Schlaf und am Tage: ● Schnarchen ● Atemstillstände ● Aufwachen mit Luftnot ● Rasche flache Atmung ● paradoxe Atmung ● Inspiratorische Einziehung der unteren Thoraxapertur bzw. des Sternums ● Blässe, Cyanose oder Muskelhypotonie beim Säugling ● Insomnie, Aufwachen mit Luftnot ● Hypersomnie, Tagesschläfrigkeit ● Schwitzen Schnarchen ist sehr weit verbreitet; es nimmt mit dem Alter zu, und ab 60 Jahren schnarcht mehr als die Hälfte der Bevölkerung. Wie im Beitrag
Schnarchen ausgeführt, bleibt das Schnarchen bei den meisten Betroffenen ohne Folgen für die Blutgase und den Schlaf, da sie einen im Liegen und Schlafen erhöhten Widerstand der oberen Atemwege durch längerdauernde oder durch tiefere Atemzüge voll kompensieren können. Einen diagnostischen Hinweis auf Obstruktive Schlafapnoe kann das laute, zwischen den Atemstillständen intermittierte Schnarchen geben. Die fremdanamnestische Angabe von beobachteten Atemstillständen ist aber unzuverlässig, da sie wesentlich von der Aufmerksamkeit beziehungsweise von der Besorgtheit der Bettpartner abhängt. Auch der Gesunde hat im REM-Schlaf oder beim Einschlafen Apnoen, andererseits bleiben selbst extrem gehäufte und eine Minute und länger dauernde Atemstillstände der Schlafenden von deren Partnern oftmals unbemerkt. Analoges trifft

D

286

Differentialdiagnostischer Leitfaden

zu für Hypoventilationsphasen, paradoxe Atemexkursionen oder für die Einziehung von Sternum und unterer Thoraxapertur; letztere ist vor allem bei normalgewichtigen Kindern mit Obstruktiver Schlafapnoe gut zu erkennen. Bei der perinatalen Überwachung spielen die zuletzt genannten Beobachtungen im Schlaf eine wichtige Rolle, zusätzliche Hinweise bei Säuglingen sind plötzlich auftretende Blässe, Cyanose oder Muskelhypotonie. Aufwachen mit Luftnot begründet bei Patienten, die nicht an Asthma bronchiale leiden, immer den Verdacht auf das Vorliegen von SBAS. Es wird am ehesten von Patienten mit Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen oder mit Zentralen Schlafapnoesyndromen geklagt. Die Beschwerde kommt aber auch ohne das Vorhandensein von Schlafbezogenen Atmungsstörungen vor, beispielsweise bei Patienten mit Panikstörungen oder bei Patienten mit restriktiven und obstruktiven Lungenerkrankungen oder mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, vor allem Herzinsuffizienz. Mittelgradige und schwergradige Hypersomnie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen manifestiert sich in imperativem Schlafzwang, in Schlafattacken und in ungewolltem Einschlafen, selbst bei körperlicher Betätigung oder bei beruflichen und sozialen Aktivitäten, die mit Einschlafen nicht zu vereinbaren sind. Auch Fehlleistungen bzw.
Einschlafen am Arbeitsplatz und
Einschlafen am Steuer kennzeichnen die schwere Hypersomnie. Sie wird gehäuft bei Patienten mit fortgeschrittenen OSAS oder ZSAS gefunden. Die Symptomatik bei Kindern mit OSA kann derjenigen bei
AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätsstörung (ADHS) ähneln bzw. ein solches verstärken. Frauen mit OSA und Erwachsene beiderlei Geschlechts mit leicht ausgeprägter OSA haben häufig Insomnie als Hauptbeschwerde.
Schwitzen wird gehäuft von Patienten mit SBAS geklagt, ist aber ein unspezifisches Phänomen. Folgeschäden bei SBAS und den mit SBAS assoziierten Erkrankungen Erwachsene Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) leiden gehäuft unter: ●

Arterieller Hypertonie

●

●

● ● ●

Herzrhythmusstörungen, überwiegend nächtlich Kopfschmerzen, insbesondere nach dem Aufwachen Atherosklerose Kardialer und zerebraler Ischämie Erektiler Dysfunktion

Obstruktive Schlafapnoe ist mittlerweile durch epidemiologische Studien hoher Evidenzgrade belegt als unabhängiger Risikofaktor für
Bluthochdruck,
Atherosklerose, Myokardinfarkt, Apoplektischen Insult und Alleinunfälle mit schweren Folgen (Marin et al. 2005). Die Hälfte der unbehandelten Männer mit OSA weist eine
Erektile Dysfunktion auf. Patienten mit fortschreitenden Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen infolge einer anderen Grunderkrankung entwickeln im Wachzustand: ●

● ●

Hyperkapnie, progrediente Hypoxie, Polyglobulie Pulmonale Hypertonie Cor pulmonale mit Rechtspräkordialstau

Die Blutgasveränderungen und die hämodynamischen Veränderungen lassen sich bei ihnen typischerweise nicht in erster Linie auf einen Progress der Grunderkrankung zurückführen. Sie sind vielmehr durch die vom REM-Schlaf ausgehenden Hypoventilationsphasen gefährdet, die sich mit fortschreitender Erkrankung über den NREM-Schlaf ausdehnen und schließlich auch zu fortschreitender Hypoxämie und Hyperkapnie im Wachzustand führen. Entscheidungsfindung Die vielfältigen prädisponierenden Faktoren und klinischen Merkmale betreffen weit mehr als die Hälfte der Bevölkerung. Für sich allein können sie damit naturgemäß keine Indikation für eine Untersuchung im Schlaflabor ergeben, sondern die einzelnen Items müssen priorisiert werden, und es müssen die Kombinationen von Items ermittelt werden, die das Vorliegen einer SBAS wahrscheinlich machen. Am einfachsten ist die Entscheidung wenn gleichzeitig eine beeinträchtigende Hypersomnie besteht. Wenn in diesem Fall wie beim Vorgehen gemäß dem Algorithmus

Differentialdiagnostischer Leitfaden

Nicht erholsamer Schlaf eine andere Ursache für die Hypersomnie ausgeschlossen werden kann, ist die Indikation zur Untersuchung im Schlaflabor gegeben. Auch beim nicht erholsamen Schlaf infolge von Insomnie, speziell bei Durchschlafstörungen mit Luftnot ist die Indikation für die KRPSG gegeben, sofern andere Ursachen dafür mittels kardiopulmonaler Diagnostik beziehungsweise gemäß dem Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf ausgeschlossen wurden. Bei Patienten mit Zustand nach Apoplex, mit Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Zentraler Schlafapnoe, auch infolge von Cheyne-Stokes-Atmung (
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen). Hier muss auf weitere Beschwerden und Befunde geachtet werden, die auf das Vorhandensein von ZSA hinweisen. Gegebenenfalls ergibt sich die Indikation für die ambulante Voruntersuchung mittels Polygraphie mit dem Ziel der Erhöhung der Pretestwahrscheinlichkeit für eine Untersuchung im Schlaflabor (
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Im Rahmen der Differentialdiagnostik ergibt sich unter Umständen die Indikation für eine nichtinvasive Beatmung, die bei einem beachtlichen Teil der Betroffenen nicht nur zur Linderung der Beschwerden in der Nacht führt, sondern auch die Herzinsuffizienz bessert (
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Patienten mit Herzinsuffizienz). Auch schon bei leichten oder mittelgradigen Beschwerden des nicht erholsamen Schlafs ergibt sich der Verdacht auf OSA und die Indikation zur Schlaflabormessung, wenn prädisponierende anatomische Faktoren im Bereich der oberen Atemwege vorliegen wie Mikrognathie, dolichofazialer Gesichtstyp oder hyperplastische Tonsillen oder eine ausgeprägte Adipositas, und wenn andere Ursachen für Hypersomnie gemäß dem Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf ausgeschlossen worden sind. Beim Vorhandensein von potentiellen
Kardiovaskulären Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe wie arterielle Hypertonie und überwiegend nächtliche Herzrhythmusstörungen, gilt das analoge Vorgehen, wie es bezüglich der prädisponierenden Faktoren bereits dargestellt wurde. Auch beim

287

Vorhandensein von Erkrankungen und Befunden, die mit Obstruktiver Schlafapnoe bekanntermaßen assoziiert sind, ohne dass aber beim Betroffenen eine spezifische schlafmedizinische Beschwerde beklagt wird, können polygraphische Verfahren eingesetzt werden zur Erhöhung der Pretestwahrscheinlichkeit für den Nachweis von OSA mittels KRPSG. Das ist insbesondere zutreffend, wenn ein hohes Verdachtsmoment auf subjektives Negieren der Symptomatik einer Hypersomnie besteht bzw. bei objektiver Gefährdung des Betroffenen durch Schädigung der kardiopulmonalen Funktionen. Der Verdacht auf das Vorliegen der seltenen Idiopathischen nichtobstruktiven alveolären Hypoventilation ergibt sich, wenn bei Patienten mit gesunder Lunge und ohne Anhalt für eine kardiale oder pulmonal-vaskuläre Ursache eine progrediente Hypoxämie und Hyperkapnie auftreten und wenn sich im Verlauf der Erkrankung das klinische Bild eines Cor pulmonale einstellt. Dann besteht die Indikation zur KRPSG auch ohne das Vorhandensein von spezifischen schlafmedizinischen Beschwerden, und es kann auf der Basis der Messergebnisse eine unter Umständen lebensrettende nichtinvasive Beatmung eingeleitet werden. Der Verdacht auf das Vorliegen des sehr seltenen Kongenitalen zentralalveolären Hypoventilationssyndroms ergibt sich im Rahmen der perinatalen Überwachung beim Vorliegen von Phasen der Hyperkapnie und Hypoxämie, die abhängig vom Wachheitsgrad stark wechseln können und die keine zugrundeliegende kardiopulmonale Ursachen haben. Beim Auftreten einer Hyperkapnie im Wachzustand muss grundsätzlich die Möglichkeit differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden, dass die Ursachen dafür im (REM-) Schlaf liegen können. Die drei Diagnosen mit Schlafbezogener Hypoventilation und Hypoxämie bei vorbestehender anderer Erkrankung des Erwachsenen haben zur Voraussetzung, dass bei ihnen Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße, Erkrankungen mit bronchialer Obstruktion oder neuromuskuläre Erkrankungen, Thoraxdeformitäten beziehungsweise extreme Adipositas vorliegen. Patienten, die an einer der Krankheiten leiden und die zusätzliche, ggf. auch nur geringoder mittelgradige Beschwerden des nicht

D

288

Differentialdiagnostischer Leitfaden

erholsamen Schlafs zeigen, für die es keine andere Erklärung gibt, müssen im Schlaflabor untersucht werden. Die Indikation zur Einleitung einer nasalen Ventilationstherapie ist besonders dringend gegeben, wenn die Patienten eine progrediente Hypoxämie bzw. Hyperkapnie und ggf. klinische Zeichen des Rechtspräkordialstaus bzw. des Cor pulmonale zeigen, für die sich bei fehlendem Progress der Grunderkrankung keine anderweitige Erklärung ableiten lässt. Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs Die Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs werden aufgrund der Anamnese und mittels der KRPSG nachgewiesen. Die Indikation für die Untersuchung im Schlaflabor ergibt sich in der Regel aus dem Schweregrad der schlafmedizinischen Beschwerden nach dem Durchlaufen des Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf. Zusätzliche anamnestische Daten können gegebenenfalls bei erst mittelgradig ausgeprägter Hypersomnie die Indikation zur Untersuchung mittels KRPSG unter-

Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 7. Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs, nicht infolge Zirkadianer Rhythmusschlafstörungen oder Schlafbezogener Atmungsstörungen und ohne eine anderweitige Ursache für gestörten Nachtschlaf (nach ICSD-2). Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Hypersomnie

Narkolepsie mit Kataplexie Narkolepsie ohne Kataplexie Symptomatische Narkolepsie Rezidivierende Hypersomnie: ● Kleine-Levin-Syndrom ● Menstruationsbezogene Hypersomnie Idiopathische Hypersomnie: ● mit langer Schlafdauer ● mit kurzer Schlafdauer

siehe Tabellen 3 und 4 siehe Tabelle 1

mauern. Dazu gehören bei
Narkolepsie das Auftreten von affektivem Tonusverlust in Gestalt von
Kataplexien, das Auftreten von
Schlafbezogenen Halluzinationen und von
Schlaflähmung. Bezüglich der Verdachtsdiagnose auf Rezidivierende Hypersomnie außerhalb der Menstruationsbezogenen Hypersomnie, bzw. der Idiopathischen Hypersomnie ist zwingend eine breite Ausschlussdiagnostik geboten, nicht nur bezüglich anderer schlafmedizinischer Erkrankungen mit Leitsymptom Hypersomnie sondern auch bezüglich möglicher organischer oder psychischer Ursachen. Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen Die
Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen beruhen auf einer Diskrepanz zwischen der durch die Innere Uhr gesteuerten SchlafWach-Rhythmik und dem äußeren physikalischen Hell-Dunkel-Wechsel oder vorgegebenen sozialen Anforderungen. Es gibt für die einzelnen Diagnosearten sehr unterschiedliche Ursachen, die sich in der Regel leicht an-

Differentialdiagnostischer Leitfaden.Tabelle 8. Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen (nach ICSD-2). Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Insomnie oder Hypersomnie

● ●

Hypersomnie bei körperlicher Erkrankung Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzen

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems;
Epilepsie

● ●

Insomnie

● ●

siehe Tabellen 3 und 4 siehe Tabelle 1

Verzögerte Schlafphasenstörung Vorverlagerte Schlafphasenstörung Unregelmäßiges SchlafWach-Muster Freilaufender Rhythmus Jetlag Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei Schichtarbeit

Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei körperlicher Erkrankung Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch Medikamente oder Substanzen

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Chronobiologie;
Melatonin und zirkadianer Rhythmus;
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf,
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Differentialdiagnostischer Leitfaden

amnestisch eruieren lassen. Die vorherrschende Beschwerde kann Insomnie und Hypersomnie sein. Zu Diagnostik und Therapie siehe
Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen. Schlafbezogene Bewegungsstörungen Eine Abnahme des Muskeltonus und damit einhergehende vereinzelte Zuckungen der Extremitäten kommen beim Einschlafen als sogenannte Einschlafzuckungen (engl. jerks) vor und haben keinen Krankheitswert. Ebenso sind sporadische und nicht rhythmisch verteilte Bewegungen Teil des normalen Schlafs. Schlafstörend wirkt sich demgegenüber die Symptomatik des
Restless-LegsSyndroms (RLS) aus, mit Missempfindungen und Bewegungsdrang in den Beinen und in manchen Fällen auch in den Armen. Zunächst ist das entspannte Einschlafen behindert, bei fortgeschrittenem RLS entwickeln die Patienten infolge des andauernden Schlafdefizits das Leitsymptom Hypersomnie mit Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 9. Schlafbezogene Bewegungsstörungen (nach ICSD-2). Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Insomnie, im fortgeschrittenen Krankheitsstadium auch Hypersomnie

Restless-Legs-Syndrom (RLS)

Hypersomnie

Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)

Insomnie

Schlafbezogene Wadenkrämpfe (Crampi) Schlafbezogener Bruxismus Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

siehe Tabelle 1

Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch Medikamente oder Substanzen Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch körperliche Erkrankung

siehe Tabellen 3 und 4

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Motorik

289

vermehrter Tagesschläfrigkeit. Zusätzlich zur Beschwerde der Rastlosigkeit in den Beinen weisen 80 % der Patienten mit RLS auch periodische Bewegungen der Extremitäten (PLMS) auf, insbesondere der Beine und Zehen. Eine verbreitete Schlafbezogene Bewegungsstörung mit dem Leitsymptom Hypersomnie ist das
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Meist sind beide Beine gleichzeitig betroffen in Gestalt von kurzfristigen Beugebewegungen im Hüft- und Kniegelenk mit gleichzeitiger Streckung des Fußes und Dorsalflexion der Großzehe. Die Störung sollte bei der Differentialdiagnose des nicht erholsamen Schlafs immer berücksichtigt werden und wird mittels KRPSG im Schlaflabor verifiziert. Das PLMD ist neben der OSA die am häufigsten gefundene schlafmedizinische Erkrankung als Ursache für Hypersomnie aus intrinsischer Ursache. Die Symptomatik der periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf kommt auch bei Patienten mit OSA gehäuft vor und kann dort eine Ursache für eine Hypersomnie sein, die trotz einer optimalen CPAP-Einstellung hartnäckig persistiert und die deshalb spezifisch behandelt werden muss.
Schlafbezogene Wadenkrämpfe (Crampi) können Durchschlafstörungen verursachen und kommen sporadisch bei 1/3 der Bevölkerung im Alter von 60 und mehr Jahren vor. Allnächtlich treten sie bei 6 % der Bevölkerung auf und gehäuft sind sie in Kombination mit OSA oder PLMD anzutreffen. Im Schlaf bzw. beim Einschlafen kommt es bei Kindern, seltener auch bei Erwachsenen, zu repetitiven stereotypen Bewegungen wie Kopfschlagen, Körperwiegen oder Körperrollen. In der Regel haben
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen keinen Krankheitswert, in manchen Fällen beeinträchtigen sie aber die Erholungsfunktion des Schlafs oder führen zu Selbstverletzungen und erfüllen damit die Kriterien einer Schlafbezogenen rhythmischen Bewegungsstörung. In diesen Fällen kann die Untersuchung im Schlaflabor mittels KRPSG ebenso angezeigt sein, wie der Ausschluss einer Epilepsie mittels entsprechender Funktionsdiagnostik. Habituelles Zähneknirschen oder Bruxismus ist unter Kindern und unter Erwachsenen verbreitet.
Bruxismus kann infolge der

D

290

Digestion

mahlenden Kieferbewegungen zu einer erheblichen Destruktion des Gebisses führen. Bruxismus kann Durchschlafstörungen infolge von Verspannungen der Kau- und Nackenmuskulatur verursachen, ebenso kann er ursächlich für morgendlichen Kopfschmerz sein. Parasomnien Parasomnien manifestieren sich als komplexe Verhaltensweisen, die beim Einschlafen, beim Aufwachen oder aus bestimmten Schlafstadien heraus auftreten. Die Aktivitäten fallen Personen in der Umgebung der Schlafenden auf, ohne dass sie der Betroffene selbst bewusst erlebt. Die Erholsamkeit des Schlafs erleben Patienten mit Parasomnien in der Regel nicht als eingeschränkt, und weder Insomnie noch Hypersomnie stehen anamnestisch im Vordergrund. Die Parasomnien können episodisch durch Schlafentzug, Alkoholkonsum, unter Fieber Differentialdiagnostischer Leitfaden. Tabelle 10. Parasomnien (nach ICSD-2). Diagnosen mit schlafbezogener Hauptbeschwerde. Schlafbezogene Hauptbeschwerde

Diagnosen

Fremdanamnestisch komplexe Bewegungen und autonome Entäußerungen


Schlaftrunkenheit
Schlafwandeln
Pavor nocturnus
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Rezidivierende isolierte Schlaf-

lähmung
Alpträume
Schlafbezogene dissoziative

Störung
Schlafenuresis
Schlafbezogenes Stöhnen

(Katathrenie)
Exploding-Head-Syndrom
Schlafbezogene Halluzinatio-

und nach der Aufnahme von Medikamenten oder toxischen Substanzen ausgelöst sein, oder durch organische Erkrankungen des Zentralnervensystems. Am häufigsten handelt es sich jedoch um ein chronisches Problem, das spontan ohne spezifische Auslöser auftritt. Schlafmedizinische Diagnostik kann im Hinblick auf forensische Fragestellungen erforderlich werden bei Personen mit gewaltsamen oder sexuell gefärbten Verhaltensweisen, die während der Schlafperiode vorkommen und für welche die Betroffenen ein bewusstes Erleben negieren. Differentialdiagnostisch kommen auch Epilepsien, Psychosen, Medikamentenwirkungen oder Medikamentennebenwirkungen als Ursachen in Betracht.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and coding manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Rochester, Minnesota Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2005) Heft 27: Schlafstörungen. RobertKoch-Institut, Berlin Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T et al (2005) Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep 28: 499–521 Marin JM, Carizo SJ, Vicente E, Agusti AGN (2005) Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. The Lancet 365:1046–1054

nen
Schlafbezogene Ess-

Störungen siehe Tab. 1 siehe Tab. 3 und 4

Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen Parasomnien durch körperliche Erkrankung

Beiträge zur Übersicht und zur Ergänzung:
Epilepsie;
Psychosen;
Motorik;
Kopfschmerz

Digestion Synonym Verdauung

Englischer Begriff digestion
Gastrointestinale Motilität

Diphenylhydantoin

Digitale Patientenakte Englischer Begriff

291


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

digitized patient record
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Dimetinden Englischer Begriff dimetindene

Digitaler Atlas der Schlafstörungen

Definition


Computer

H1-Antagonist; Antihistaminikum mit antiemetischer und anticholinerger Wirkung; Sedativum.

Digoxin


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Englischer Begriff digoxin

Definition Digitalisglykosid; Anwendung bei Herzinsuffizienz, tachykarden Arrhythmien, Vorhofextrasystolie.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

DIMS
Disorders of Initiating and Maintaining Sleep

Diphenhydramin Englischer Begriff diphenhydramine

Definition

Dim Light Melatonin Onset Synonym DLMO
Melatoningabe

DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

Dimenhydrinat Englischer Begriff dimenhydrinate

Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum; Antiemetikum; starkes Sedativum.

H1-Antagonist; Antihistaminikum; starkes Sedativum; Antivertiginosum; Spasmolytikum.
Antihistaminika
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Diphenylhydantoin Synonym Phenytoin

Englischer Begriff diphenylhydantoin

Definition Antiepileptikum; Antiarrhythmikum.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

D

292

Dipping

Dipping Definition Physiologische nächtliche Absenkung des Blutdrucks.
Bluthochdruck

Direkte Krankheitskosten

senden diskontinuierlichen, nichtinvasiven Langzeitblutdruckmesssysteme, und zwar sowohl der oszillometrischen als auch der auskultatorischen Messung, konnte das zirkadiane Blutdruckverhalten an größeren Patientenkollektiven erhoben werden. Als Messintervalle sind 15 Minuten am Tage (6.00– 22.00 Uhr) und 20–30 Minuten in der Schlafperiode (22.00–6.00 Uhr) empfohlen. Siehe dazu auch
Bluthochdruck.

Englischer Begriff

Auswerteverfahren, Bewertung

direct costs of illness

Die obere Normwertgrenze des systolischen und diastolischen Blutdrucks während der Nachtphase, die normalerweise zwischen 22.00 Uhr und 7.00 Uhr liegt, beträgt 120/70 mmHg, bei Werten darüber hinaus handelt es sich um eine nächtliche Hypertonie. Ein klinisch bedeutsamer Begriff in diesem Zusammenhang ist das Nondipping des nächtlichen Blutdrucks im Vergleich zum Tagesblutdruck. Beim so genannten Nondipper ist die physiologische Nachtabsenkung des systolischen/diastolischen Blutdrucks von mindestens 10 % respektive 15 % gegenüber dem Tagesmittelwert aufgehoben. Das Patientenprotokoll oder die Anamnese bezüglich des Schlafs können Hinweise auf eine bestehende schlafmedizinische Erkrankung liefern.

Definition Bezeichnung für die Kosten, die unmittelbar durch eine Erkrankung verursacht werden, sowohl im ambulanten wie auch im stationären Bereich und für rehabilitative Maßnahmen.
Pharmakoökonomie

Direkte Sympathomimetika Englischer Begriff direct sympathomimetics
Stimulanzien

Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung Ludger Grote

Definition Es existieren unterschiedliche Methoden zur Blutdruckmessung (siehe
Herz-KreislaufSystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Die gewählte Methode hat bezüglich der späteren Aussagekraft einer Untersuchung entscheidende Bedeutung. Die indirekte, diskontinuierliche Blutdruckmessmethode mittels Armmanschette und Auskultation der Korotkoff-Töne ist die Standardmethode der Blutdruckmessung. Nur bei Bedienung durch ständig anwesendes Personal, wie auf der Intensivstation, können Daten im Schlaf erhoben werden, die aber eher als die automatisch messenden Systeme den Schlaf des Patienten stören. Mit Einführung der automatisch mes-

Apparative Umsetzung, Geräte Es existiert eine Vielzahl von Geräten. Messtechnisch unterscheidet man zwischen der auskultatorischen und der oszillometrischen Methode. Letztere hat den Vorteil einer geringeren Fehlerquote der Messungen und den Vorteil eines geringeren Gewichts des Messgeräts.

Indikationen Komplizierte Hypertonie mit Endorganschäden, junge Hypertoniker, Verdacht auf das Fehlen der nächtlichen Blutdruckabsenkung, das so genannte Nondipping des Blutdrucks.

Grenzen der Methode Die Systeme haben ein Problem bei der Erfassung des nächtlichen Blutdrucks bei Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe. Während der Atmungsstörungen treten starke Blutdruckschwankungen um 30–40 mmHg systolisch und um 20–30 mmHg diastolisch

Dissoziative Störungen während der Schlafepisode

oft schon innerhalb von 15–20 Sekunden auf. Mit der diskontinuierlichen Messung, die für sich genommen schon 20–40 Sekunden dauert, können diese raschen Blutdruckveränderungen methodisch bedingt nicht widergespiegelt werden. Weiterhin können diese Systeme durch das Aufpumpen der Manschette den Schlaf stören.

Literatur Grote L (2003) Invasive and noninvasive techniques for analysis of cardiovascular effects of sleep apnea. Biomed Tech 48 (7–8):190–6 Heitmann J, Grote L, Netzer M (1997) Der Einsatz der diskontinuierlichen Langzeitblutdruckmessung (Spacelabs 90207) bei Patienten mit Schlafapnoe – ein Vergleich der Methode mit intraarteriellen Daten. Pneumologie 51:747–749 Penzel T (1995) Blood pressure analysis. J Sleep Res 4 (S1):15–20 Staessen JA, Beilin L, Parati G et al (1999) Task force IV: Clinical use of ambulatory blood pressure monitoring. Participants of the 1999 Consensus Conference on Ambulatory Blood Pressure Monitoring. Blood Press Monit 4 (6):319–31

Disopyramid Englischer Begriff disopyramide

Definition Antiarrhythmikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Disorders of Excessive Somnolence Synonym DOES

Definition DOES stellten die Hauptkategorie B im Klassifi-

293

kationssystem der Schlafstörungen der ASDC von 1979 dar, welche die Hauptbeschwerden der Patienten zur Grundlage der Einteilung in vier Kategorien machte. Die drei weiteren Hauptkategorien waren als Gruppe A die Einund Durchschlafstörungen (
Disorders of Initiating and Maintaining Sleep, DIMS), als Gruppe C die Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Disorders of the Sleep-Wake Schedule) und als Gruppe D die Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf, Schlafstadien oder partiellem Erwachen, Parasomnien (Disorders of Sleep, Sleep Stages or Partial Arousals, Parasomnias). Siehe auch
Diagnostische Klassifikationssysteme.

Disorders of Initiating and Maintaining Sleep Synonym DIMS; Ein- und Durchschlafstörungen

Definition DIMS stellten die Hauptkategorie A im Klassifikationssystem der Schlafstörungen der ASDC von 1979 dar, welche die Hauptbeschwerden der Patienten zur Grundlage der Einteilung in vier Kategorien machte. Die drei weiteren Hauptkategorien waren als Gruppe B die Störungen mit exzessiver Schläfrigkeit (
Disorders of Excessive Somnolence, DOES), als Gruppe C die Störungen des Schlaf-WachRhythmus (Disorders of the Sleep-Wake Schedule) und als Gruppe D die Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf, Schlafstadien oder partiellem Erwachen, Parasomnien (Disorders of Sleep, Sleep Stages or Partial Arousals, Parasomnias). Siehe auch
Diagnostische Klassifikationssysteme.

Disseminierte Sklerose
Multiple Sklerose

Dissoziative Störungen während der Schlafepisode
Schlafbezogene dissoziative Störungen

D

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Disulfiram

Disulfiram Englischer Begriff

DLMO Dim Light Melatonin Onset

disulfiram

Definition Medikament zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen; in der Alkoholentzugstherapie verwendeter Hemmer, der bei Alkoholgenuss zu schweren Unverträglichkeitserscheinungen führt.

DLMO-Methode Englischer Begriff DLMO method
Melatoningabe
Melatonin und zirkadianer Rhythmus


Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Diurese, nächtliche

D-MEQ Deutsche Version des Morningness/Eveningness Questionnaires

Englischer Begriff nocturnal diuresis
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Diuretika Englischer Begriff diuretics

Definition Harntreibende Mittel, die die Ausscheidung von Natrium-Ionen (Natriuretika) oder Salzen steigern (Saluretika). Zu Nebenwirkungen siehe
Substanzen, die mit Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz

DMP Disease Management Programme

DNG Deutsche Narkolepsie-Gesellschaft

DOES
Disorders of

Excessive Somnolence

Dokumentation Englischer Begriff documentation
Computer

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Dolichofazialer Gesichtstyp Englischer Begriff

Divided Attention Driving Test Synonym DADT
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

dolichofacial type
Kiefer-

und Gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie

Doxazosin

Domperidon Englischer Begriff domperidone

Definition Dopamin-Antagonist; Magen-Darm-Mittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Donezepil Englischer Begriff donezepil

Definition Antidementivum Zu Nebenwirkungen siehe
Alpträume
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Dopamin Synonym Hydroxytyramin

295


Periodic Limb Movement Disorder
Restless-Legs-Syndrom

Zu Nebenwirkungen siehe auch
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Dopaminantagonisten Synonym Dopaminrezeptor-Antagonisten

Englischer Begriff dopamine antagonists
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Dopamin-Rückaufnahmehemmer Englischer Begriff dopamine reuptake inhibitors
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Englischer Begriff dopamine

Doxazosin

Definition Katecholamin; Neurotransmitter

Englischer Begriff doxazosine


Neurotransmitter
Schlafregulation
Prolaktin
Psychosen

Dopaminagonisten Synonym Dopaminrezeptor-Agonisten

Englischer Begriff dopamine agonists
Parkinson-Syndrome

Definition Alpha1-Antagonist; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

D

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Doxepin

Doxepin Michael Wiegand

Substanzklasse Trizyklisches Antidepressivum

Englischer Begriff Doxepin

Gebräuchliche Handelsnamen Aponal; Doneurin; Mareen; Sinquan

Indikationen Neben der Indikation als Antidepressivum wird Doxepin als Hypnotikum eingesetzt bei: 1. Insomnie im Rahmen einer depressiven Grunderkrankung; 2. Insomnie bei anderer Grunderkrankung oder Primäre Insomnie, – falls Benzodiazepine oder andere Benzodiazepinrezeptoragonisten kontraindiziert sind, wie bei anamnestisch bekannter Substanzabhängigkeit – und/oder eine länger dauernde medikamentöse Behandlung der Insomnie indiziert ist – und/oder eine ausgeprägte depressive Begleitsymptomatik besteht.

Wirkungsweise Noradrenalin-Rückaufnahmehemmung, etwas geringer ausgeprägte Serotonin-Rückaufnahmehemmung; anticholinerge und α1antagonistische Effekte; ausgeprägte antihistaminerge Wirkung, die für die Schlafinduktion verantwortlich ist. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Antidepressiva bei der Behandlung der Insomnie siehe
Antidepressiva.

kardialen Erregungsleitung, Steigerung des Augeninnendrucks und delirante Syndrome; ferner Sedierung, orthostatische Dysregulation, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen und andere.

Wechselwirkungen Mit Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; mit Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; mit Antihypertensiva: Verringerung der antihypertensiven Wirkung; mit MAO-Hemmern: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit und Halluzinationen; mit Serotoninwiederaufnahmehemmern (SSRI), vor allem CYP-2D6Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen durch Doxepin-Plasmaspiegelerhöhung; und andere.

Kontraindikationen Absolut: Harnverhalt, Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, Delirien, Pylorusstenose. Relativ: schwere Leber- und Nierenschäden, erhöhte Krampfbereitschaft, kardiale Vorschädigung (insbesondere Erregungsleitungsstörungen und koronare Herzerkrankung), Kombination mit MAO-Hemmern.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 15–20 Stunden (Doxepin); bis zu 80 Stunden (aktiver Metabolit Desmethyldoxepin); Tmax = zirka 2–4 Stunden (Doxepin); 2–10 Stunden (Desmethyldoxepin); orale Bioverfügbarkeit 30 %, Plasmaproteinbindung 80 %.

Verträglichkeit Individuell variierend; Einschränkung in erster Linie durch anticholinerge Nebenwirkungen.

Dosierung ● ●

Als Antidepressivum: 75–300 mg. Als Hypnotikum: 10–100 mg.

Darreichungsform Dragees, Tabletten, Kapseln, Tropfen, Injektionslösung.

Nebenwirkungen Anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Störung der

Bewertung Es handelt sich um eine seit langem eingeführte, relativ preiswerte Substanz. Die schlaffördernde Wirkung ist bei Primärer Insomnie durch kontrollierte Studie nachgewiesen (Hajak et al 2001, Rodenbeck et al 2003). In Deutschland ist sie zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen. Sie hat ein vergleichsweise breites, anticholinerg betontes Nebenwirkungsspektrum.

DSP

Bewertungen beziehen sich an diese Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antidepressiva. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Antidepressiva bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten inklusive Benzodiazepinen siehe
Antidepressiva.

Literatur Hajak G, Rodenbeck A, Voderholzer U et al (2001) Doxepin in the treatment of primary insomnia: a placebo-controlled, double-blind, polysomnographic study. J Clin Psychiatry 62:453–463 Rodenbeck A, Cohrs S, Jordan W et al (2003) The sleep-improving erffects of doxepin are paralleled by a normalized plasma cortisol secretion in primary insomnia: A placebo-controlled, double-blind, randomized, cross-over study followed by an open treatment over 3 weeks. Psychopharmacology 170:423–428

Doxylamin Englischer Begriff

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DRG Diagnosis Related Group

Drogenabhängigkeit Englischer Begriff drug addiction; drug dependency
Stimulanzienabhängigkeit
Alkoholabhängigkeit

DSIP
Deltaschlaf

induzierendes Peptid

DSM-III-R Definition Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen, 3. Auflage, revidierte Fassung (1987). Herausgegeben von der American Psychological Association (APA)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R (SIS-D)

doxylamin
Antihistaminika

DSM-IV Definition

Dranginkontinenz Englischer Begriff

Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen, 4. Auflage (1994), herausgegeben von der American Psychological Association (APA)

urge incontinence

Definition Unfreiwilliger Harnverlust unter Harndrang


Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV


Enuresis und Harninkontinenz

DSP Dream enactment Definition Ausagieren von Träumen
REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Delayed Sleep Phase Disorder

D

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Durchschlafen

Dysgnathie

Durchschlafen Englischer Begriff

Synonym

sleep maintenance

Fehlbisslage

Englischer Begriff dysgnathia

Durchschläfer


Kiefer-

Englischer Begriff settling

Definition Umgangssprachlicher Begriff für einen Säugling, der bereits innerhalb der ersten drei Lebensmonate nachts durchschläft.

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie (MMO)
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Dyskinesien Durchschlafinsomnie

Englischer Begriff dyskinesia


Durchschlafstörungen

Definition

Durchschlafstörungen Synonym Durchschlafinsomnie; rungen

Schlafkontinuitätsstö-

Englischer Begriff

Bezeichnung für medikamenteninduzierte Bewegungsstörungen. Sie entwickeln sich beispielsweise bei Patienten mit Idiopathischem Parkinson-Syndrom nach mehrjähriger L-DopaTherapie; im Vordergrund stehen choreatische und dystone Elemente.
Parkinson-Syndrome

difficulties in maintaining sleep
Insomnie
Beschwerden und Symptome
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Fragebögen zur Insomnie
Alkoholabhängigkeit

Dyspnoe Synonym Luftnot; Atemnot

Englischer Begriff dyspnea, shortness of breath

Dysästhesie


Restriktive Lungenerkrankungen

Englischer Begriff dysaesthesia
Schmerz

Dyspnoe, nächtliche Englischer Begriff nocturnal dyspnea

Dysfunktionale Schlafgewohnheiten dysfunctional sleep habits


Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Allergische Erkrankungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hyp-


Primäre Insomnien


Herzinsuffizienz

Englischer Begriff

oxämiesyndrome und Schlafbezogene At-

Dystonie mungsstörungen
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

299

Dysthymia Englischer Begriff dysthymia

Dysrhaphien


Affektive Störungen

D

Englischer Begriff dysraphia

Definition Fehlbildungen durch einen unvollständigen Schluss des Neuralrohrs während der Embryonalperiode
Arnold-Chiari-Malformationen

Dyssomnien Englischer Begriff dyssomnias

Definition Die Bezeichnung stammt ursprünglich aus den Anfängen der Klassifikation von Schlafstörungen in der Psychiatrie. In der ersten Version der internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) von 1990 stand die Bezeichnung Dyssomnien für eine von vier Hauptkategorien von Schlafstörungen. Als Dyssomnien wurden schlafmedizinische Erkrankungen zusammengefasst, die als führende Beschwerden entweder Insomnie oder Hypersomnie oder eine Kombination aus beiden haben konnten. Nach drei Gruppen von auslösenden Mechanismen wurden sie untergliedert in intrinsische Dyssomnien, extrinsische Dyssomnien und in zirkadianrhythmisch bedingte Dyssomnien. Die zwei weiteren Hauptkategorien neben den Dyssomnien waren
Parasomnien und die so genannten
symptomatischen Schlafstörungen bei körperlichen oder psychiatrischen Erkrankungen. Eine letzte Gruppe umfasste schließlich die sogenannten vorgeschlagenen Schlafstörungen (proposed sleep disorder). Die letztere Kategorie wurde in der ICSD-2 von 2005 ebenso verlassen, wie die Kategorie der Dyssomnien. In der psychiatrischen
Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV findet der Begriff aber weiterhin Verwendung. Siehe auch
Diagnostische Klassifikationssysteme.

Dystonie Englischer Begriff dystonia

Definition Unter der Bezeichnung wird ein Symptomenkomplex von anhaltenden Muskelkontraktionen verstanden, der zu verzerrten bizarren und repetitiven Bewegungen und abnormalen Haltungen führt. Myokloniforme und tremoröse Formen gehören zum Spektrum. Die so genannte off-Dystonie tritt bei Parkinsonpatienten während Phasen von schlechter Beweglichkeit im Rahmen von komplexen Wirkungsfluktuationen bei L-Dopa-Therapie auf. Etwa ein Drittel der Patienten mit L-Dopa-Dyskinesien entwickelt schmerzhafte dystone Verkrampfungen der distalen Extremitäten, insbesondere einseitige Zehen-Fuß- und Wadenkrämpfe. Die Off-Dystonien sind eine Form der hypostimulatorischen Dyskinesien, weswegen sie überwiegend nachts oder frühmorgens auftreten, wenn die L-Dopa-Spiegel nicht mehr messbar vorhanden sind. Typisch sind frühmorgendliche schmerzhafte Fußdystonien, es treten auch Übergänge zu schmerzhaftem Rigor im Bereich der Beinmuskulatur und Axialmuskulatur auf, sie tragen zu einer erheblichen Einschränkung der Schlafqualität von Patienten mit
Parkinson-Syndrom bei.
Schmerz
Bewegungsmessung

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E

EBM 2005plus


Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Definition Aktueller einheitlicher Bewertungsmaßstab zur Festlegung der Höhe der Vergütung für Vertragsärzte und -psychotherapeuten aus dem Jahr 2005.
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Economo
Enzephalitis lethargica von Economo

Ecstasy

EDRF Endothelial Derived Relaxing Factor

EDS Excessive Daytime Sleepiness

EEG
Elektroenzephalogramm

Definition Synthetisches Phenylethylamin-Derivat, ein Amphetamin-Analogon; sog. Designer-Droge, die zur Steigerung der Leistungsbereitschaft eingesetzt wird.
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

ED 1. Erektile Dysfunktion 2. Encephalomyelitis disseminata

EDA

EEG-Mapping Synonym Brain Mapping
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

EEG-Synchronisation Englischer Begriff EEG synchronisation
Neurotransmitter


Elektrodermale Aktivität

Effectiveness EDF Englischer Begriff European Data Format


Evidenzbasierte apparative Diagnostik

302

Effektiver CPAP-Druck

Effektiver CPAP-Druck Englischer Begriff effective CPAP pressure

Definition Der bei der Titration ermittelte Mindestdruck, der zur vollständigen Beseitigung der pharyngealen Obstruktion bei der Einstellung auf CPAP-Therapie erforderlich ist.
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Effort Synonym Atmungsanstrengung; respiratorische Anstrengung

Englischer Begriff respiratory effort

Definition Der Effort ist im Schlaflabor und in der Lungenfunktion mittels Ösophagusdruckmessung quantifizierbar.
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

den eine Subskala. Die 15 bzw. 14 Befindlichkeitsaspekte lassen sich zu insgesamt sechs größeren Bereichen zuordnen: leistungsbezogene Aktivität, allgemeine Desaktivität, Extraversion/Intraversion, allgemeines Wohlbehagen, emotionale Gereiztheit und Angst. Das Collegium Internationale Psychiatricae Scalarum (CIPS) gab 1996 eine weitere Kurzform mit 60 Items als EWL 60S.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Durchführung mit einer Zeitdauer zwischen 10 und 30 Minuten ist als umfangreich zu betrachten. Die Auswertung hingegen stellt sich durch Zuhilfenahme einer Schablone zeitökonomisch dar. Das Verfahren kann hinsichtlich Durchführung und Auswertung als objektiv angesehen werden. Die Reliabilität liegt bei den meisten Skalen bei r >0,90, nur bei einigen wenigen Skalen liegt die Reliabilität bei r >0,80. Die Validität erwies sich in mehreren Untersuchungen als gut. Normen sind nicht vorgesehen, da nach den Autoren die Befindlichkeit keinem normativen Charakter unterliege. Mittelwerte, Streuungen, Mediane und Quartile sind jedoch im Handbuch nachzulesen (Janke u. Debus 1978).

Apparative Umsetzung, Geräte

Eigenschaftswörterliste Tina Schmoll, Hans-Günter Weess

Synonym EWL

Definition Die Eigenschaftswörterliste von Janke und Debus (1978) ist ein mehrdimensionales psychometrisches Selbstbeurteilungsverfahren, das 15 bzw. 14 Aspekte der momentanen Befindlichkeit erfasst. (Siehe auch
Psychometrische Fragebögen zum Befinden)

Messverfahren Es liegt eine Normalform (EWL-N) vor, die 15 Aspekte misst. Die Kurzform (EWL-K) enthält 14 Aspekte. Die EWL-N weist 161 Items auf und die EWL-K 123 Items. Die jeweiligen Items zu den unterschiedlichen Aspekten der momentanen Befindlichkeit bil-

Computerversionen werden im Rahmen des Wiener Testsystems von der Firma Schuhfried angeboten und als Programmmodul im Rahmen des Hogrefe-Testsystems (HTS) vom Apparatezentrum.

Indikationen Das Inventar wurde ausschließlich für Erwachsene konzipiert. Die Normalform (EWLN) wurde für gesunde Probanden entwickelt, die Kurzform (EWL-K) für psychiatrische Patienten. Das Verfahren eignet sich gut für Längsschnittuntersuchungen.

Grenzen der Methode Verständnisprobleme hinsichtlich der Bedeutung einzelner Adjektive beim Probanden können die Aussagefähigkeit des Inventars einschränken.

Literatur Janke W, Debus G (1978) Die Eigenschaftswörterliste EWL. Hogrefe, Göttingen

Einschlafen am Arbeitsplatz

Ein- und Durchschlafstörungen Englischer Begriff disorders of initiiating and maintaining sleep (DIMS)
Schlafstörungen

Einatmungsdauer

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Einschlafen
Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Einschlafen am Steuer
Einschlafen am Arbeitsplatz
Unbeabsichtigtes Einschlafen
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe


Inspirationszeit

Einschlafen am Arbeitsplatz Einheitlicher Bewertungsmaßstab Synonym EBM

Definition Bestimmungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für die Bewertung ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen zur Regelung der Vergütung

Ein-Kanal-Registrierung Englischer Begriff single channel monitoring
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Einnässen Synonym Enuresis

Englischer Begriff enuresis
Enuresis und Harninkontinenz

Einschlafattacken Englischer Begriff sleep attacks
Schlafattacken

Arne Lowden Göran Kecklund Torbjörn Åkerstedt

Englischer Begriff falling asleep at the workplace

Definition Am Arbeitsplatz schläfrig zu sein, wird immer das Risiko des Einschlafens vergrößern. Eine verbreitete Definition von Schläfrigkeit ist, dass Schläfrigkeit ein Maß für den Drang zum Einschlafen darstellt. Das Konzept von Schläfrigkeit ist unter bestimmten Umständen gleichbedeutend mit dem Konzept von Übermüdung. Wenn die Schläfrigkeit sehr ausgeprägt ist, kann ihr nicht mehr widerstanden werden. Alle Versuche, dagegen anzugehen, schlagen fehl, und es beginnt eine Schlafperiode. Das bedeutet, dass Niveaus reduzierter Wachheit gleichermaßen der Ausgangspunkt für kurze wie für lange Schlafperioden sind. Dabei ist besonders zu betonen, dass das Einschlafen am Arbeitsplatz lediglich der dramatische Endpunkt von Schläfrigkeit ist. Eine Zunahme der Schläfrigkeit, die noch nicht unmittelbar zum Einschlafen führt, stellt bereits ebenfalls eine Bedrohung für die Qualität der Leistung und der Sicherheit dar. Der Zustand der Schläfrigkeit ist am Arbeitsplatz wesentlich häufiger anzutreffen als der Schlaf selbst. Vom Einschlafen gehen erhebliche Veränderungen in der Leistungsbereitschaft des Zentralnervensystems und des Körpers insgesamt aus. Ungewollt eintretender Schlaf interferiert unter Umständen dramatisch mit den am Arbeitsplatz zu lösenden Aufgaben und wird daher als ein Haupt-

E

Einschlafen am Arbeitsplatz

risikofaktor eingeschätzt. Mit Absicht herbeigeführte Schlafperioden nach Art der
Schlafpausen (naps) können hingegen eine prophylaktische Wirkung entfalten. Sofern sie rechtzeitig vor einer erwarteten Periode der Schläfrigkeit eingeleitet werden, können sie dem Verlust von Wachheit begegnen. Einschlafneigung kann auch angesehen werden als das Ergebnis von zu wenig Schlaf, von verlängerten Wachperioden und von Einflüssen der
Chronobiologie. Letzteres ist vorzugsweise der Fall bei Arbeiten während der frühen Nachmittagsstunden und der Nacht. Einschlafneigung am Arbeitsplatz kann aber auch einen durch Krankheit geprägten Hintergrund haben, am häufigsten bedingt durch Schlafstörungen und durch schlafmedizinische Erkrankungen wie
Obstruktive Schlafapnoe. Schläfrigkeit am Arbeitsplatz in ihren unterschiedlichen Ausdrucksformen ist vor allem in Bereichen verbreitet, wo starke Abweichungen vom
zirkadianen Rhythmus vorliegen, beispielsweise bei
Nachtarbeit und Schichtarbeit oder bei lang anhaltender und dauerhaft beanspruchender Arbeit.

Grundlagen Ruhe-Aktivitätsmuster Wenn der Einfluss der äußeren
Zeitgeber ferngehalten wird, z. B. der des natürlichen Dunkel-Hell-Rhythmus, weisen Menschen die Tendenz auf, weiterhin mit einem eher monophasischen Ruhe-Aktivitätsmuster fortzuleben (
Chronobiologie). Dies beinhaltet, dass auf eine zusammenhängende, sieben bis acht Stunden dauernde Schlafperiode eine längere, etwa 16–17 Stunden währende Wachperiode folgt. Dieses Muster scheint die naturgegebene biologische Grundlage menschlicher Funktionen zu sein und stimmt überein mit der Organisation der hauptsächlichen Schlaf-Ruhemuster in der menschlichen Gesellschaft. Je komplexer sich die Gesellschaft organisiert und je mehr sich die Menschen an unregelmäßige Arbeitszeiten in einer über 24 Stunden aktiven Gesellschaft adaptieren müssen, desto tiefgreifender werden die ursprünglichen Ruhe-Aktivitätsmuster einem Wechsel unterworfen. Die so genannte 24-Stundengesellschaft fordert unsere tagorientierte biologische Adaptation an den natürlichen 24-Stundenrhythmus von Licht

und Dunkel heraus, indem sie das monophasische Schlafmuster verändert (Rajatnam 2001). Dabei zeigt sich, dass Menschen von Natur aus auch die Fähigkeit besitzen, sich an polyphasische Schlafzeiten anzupassen, wenn sie dazu gezwungen sind (Stampi 1992). In einem monophasischen Schlafzyklus bzw. Ruhe-Aktivitätszyklus sind keine Schlafpausen vorgesehen. Werden solche vermehrt eingelegt, spricht man vom so genannten quasimonophasischen Muster (quasi-monophasic pattern), wenn mindestens 50 % der täglichen Schlafmenge in einer einzelnen zusammenhängenden Hauptschlafperiode eingehalten wird, während der übrige Schlaf in einer oder in mehreren zusätzlichen Schlafepisoden erfolgt. In Abbildung 1 ist ein infolge Schichtarbeit gestörtes monophasisches Schlafmuster dargestellt. Immer wenn die Hauptschlafperiode dauerhaft weniger als 50 % der Schlafzeit ausmacht, wird vom Vorliegen eines polyphasischen Schlafmusters gesprochen. Ein monophasisches Muster besteht nicht stabil über die gesamte Lebensspanne hinweg. Kinder zeigen im ersten Lebensjahr im Rahmen ihrer Entwicklung eine zügige Abnahme des ursprünglich polyphasischen Verhaltens mit einer relativen Ausdehnung der nächtlichen Schlafperiode (
Kindesalter). Bis zum Alter von fünf

Hohes Risiko – 20% unbeabsichtigte Schlafpausen Schlafstadien

304

Arbeitszeit

Freizeit Uhrzeit

Einschlafen am Arbeitsplatz. Abb. 1. Kontinuierlich über 21 Stunden mittels ambulanter EEG-Schreibung aufgezeichnetes Hypnogramm eines Arbeiters im Drei-Schicht-Dienst, aufgezeichnet zur Zeit einer Nachtschicht ab 22.00 Uhr bis um 18.00 Uhr am darauf folgenden Tag (Åkerstedt 1989). Gekennzeichnet sind die Schlafstadien mit 1–4, wach mit 0 und REM-Schlaf mit R. Während 20 % der Nachtschicht traten in drei Phasen unbeabsichtigt Schlafpausen auf, die kurzzeitig bis in das Tiefschlafstadium 3 reichten. Nach Schichtende erfolgte eine dreistündige Schlafepisode bis 9.00 Uhr, zwischen 13.00 und 14.00 Uhr Mittagsschlaf.

Einschlafen am Arbeitsplatz

Jahren sind Schlafpausen tagsüber üblich. Bei Senioren lässt sich das Wiederauftreten von Schlafpausen beobachten (Stampi 1992) und auch viele jüngere gesunde Erwachsene machen des Öfteren Schlafpausen (
Lebensalter). 25 % von ihnen tun das gewohnheitsmäßig und von ungefähr 60 % der Erwachsenen ist bekannt, dass sie ungefähr einmal pro Woche eine Schlafpause einrichten. Pävalenz Die meisten Studien über Unfälle infolge von Einschlafen wurden in Zusammenhang mit dem Autofahren durchgeführt. Es wird geschätzt, dass etwa 10–20 % der Straßenunfälle mit Schläfrigkeit zusammenhängen (
Einschlafen am Steuer), aber es sind auch andere Bereiche des Arbeitslebens stark von Schläfrigkeit betroffen. So besteht kein Zweifel daran, dass extreme Übermüdung (
Hypersomnie) vor allem nachts und dann besonders in den frühen Morgenstunden auftritt. Die beiden folgenden Fallbeispiele gehören zu den Unfällen und Begebenheiten, die weltweit Aufmerksamkeit auf sich gezogen haben und bei denen ein Zusammenhang mit schwerer Übermüdung als wesentlichem Faktor des Geschehens hergestellt werden konnte. Fallstudie I: Die Havarie der Exxon Valdez Kurz nach Mitternacht lief in der Nacht zum 24.3.1989 der Tanker Exxon Valdez am Bligh Reef im Prinz William Sund vor Alaska auf Grund. Annähernd 10,8 Millionen Gallonen Rohöl liefen aus und verursachten ausgedehnte Umweltschäden. Der ökonomische Schaden dieser Havarie wurde in der Summe auf 2,8 Milliarden US Dollar geschätzt. Das National Transportation Safety Board NTSB der USA untersuchte das Vorkommnis und fand heraus, dass die wahrscheinlichen Ursachen mit dem Zeitmanagement beim Arbeitseinsatz der Tankerbesatzung zu tun hatten. Kein ausgeruhter Offizier hatte für die Deckwache zur Verfügung gestanden, während das Schiff den Sund durchfuhr, und ein dritter Seemann, der zur Verfügung gestanden hätte, um den Kurs des Schiffes unter Kontrolle zu bringen, war durch Übermüdung in seiner Einsatzfähigkeit beeinträchtigt (US Congress 1991).

305

Fallstudie II: Die verfügte Schließung des Atomkraftwerks Peach Bottom Im März 1968 war die Nukleare Regulierungskommission NRC der USA darüber in Kenntnis gesetzt worden, dass verschiedene Beschäftigte während sie im Dienst waren im Kontrollraum des Atomkraftwerks schlafend angetroffen worden waren und somit ihre Aufgaben nicht erledigen konnten. Eine Woche später war auf Grund einer Mängelmeldung des NRC der Betrieb eingestellt worden. Das Kraftwerk wurde amtlich geschlossen, weil die Betriebsführung zwischenzeitlich nichts unternommen hatte, um der Übermüdung der Beschäftigten vorzubeugen, obwohl ihnen bekannt war, dass das zugelassene Bedienungspersonal immer wieder während der Nachtschicht eingeschlafen war oder sich auf andere Weise im Dienst als unaufmerksam erwiesen hatte. Erst nach zweijähriger Auseinandersetzung wurde das Kraftwerk wieder in Betrieb genommen. Während in Peach Bottom die Unaufmerksamkeit des Bedienungspersonals keinen Unfall nach sich zog, haben sich zur Nachtzeit infolge beeinträchtigter Aufmerksamkeit in Atomkraftwerken andernorts Unfälle und Vorkommnisse ereignet, am bekanntesten der Zwischenfall auf Three Mile Island 1979 (US Congress 1991). In Studien über Zugführer wurde berichtet, dass ein Viertel von ihnen wenigstens einmal pro Woche anhaltend übermüdet ist. Einnicken während des Zugfahrens wurde in zwei Studien für 11–26 % der Zugführer berichtet. In einer Studie von Beinaheunfällen mit Zügen wurde berichtet, dass 17 % davon mit schwerer Schläfrigkeit am Arbeitsplatz zu tun hatten. Tabelle 1 bezieht sich auf eine Studie von nach Zufallskriterien ausgewählten Zugführern (n = 126) und von technischem Überwachungspersonal im Zugverkehr (n = 104). Dabei hat sich gezeigt, dass sich mehr als die Hälfte der Beschäftigten während des Nachtdienstes ernsthaft übermüdet fühlte und dass etwa ein Drittel der jungen Zugführer während der Frühschicht ebenfalls übermüdet war (Härmä et al. 2002). Arbeitsmedizinische Einrichtungen in Schweden rekrutierten eine große Gruppe von Beschäftigten und befragten sie über Arbeit und Schlaf mithilfe des Karolinska-Schlaffragebogens. Er enthält Fragen zum ungewollten Einschlafen sowohl bei der Arbeit als auch in der

E

306

Einschlafen am Arbeitsplatz

Einschlafen am Arbeitsplatz. Tabelle 1. Ergebnisse einer Fragebogenstudie bei Zugführern und Bahnüberwachungspersonal. Angegeben sind die Prozentsätze für schwere Übermüdung bei der Arbeit (eher häufig, häufig, anhaltend) und die subjektiv empfundene Leistungsminderung (eher häufig, häufig, anhaltend) während der Schichten (Härmä et al. 2002). Die Daten sind für die drei Arbeitsschichten in drei Säulen angegeben, in der linken Spalte der Säulen jeweils für Beschäftigte von 42 Jahren und jünger, in der rechten für Beschäftigte über 42 Jahre. Frühschicht Alter in Jahren

Spätschicht

Nachtschicht

≤42

>42

≤42

>42

≤42

>42

Zugführer

31 %

15 %

1%

4%

51 %

57 %

Überwachungspersonal

22 %

14 %

7%

9%

61 %

57 %

Schwere Schläfrigkeit

Beeinträchtigung der Leistung durch Übermüdung Zugführer

8%

4%

1%

4%

21 %

37 %

Überwachungspersonal

4%

4%

0%

4%

13 %

19 %

Freizeit (n = 5589, Åkerstedt et al. 2002). Die Beschäftigten setzten sich zusammen aus Männern und Frauen, Arbeitern und Angestellten sowie Schichtarbeitern und NichtSchichtarbeitern. In einer Regressionsanalyse wurden einige mit großer Wahrscheinlichkeit ursächliche Faktoren für ungewolltes Einschlafen identifiziert. Insgesamt lag das Vorkommen von unfreiwilligem Einschlafen bei der Arbeit mindestens einmal im Monat bei 7 % und in der Freizeit bei 23 %. Von denjenigen Personen, welche die Erfahrung von ungewolltem Einschlafen bei der Arbeit gemacht hatten, schliefen mehr als zwei Drittel (69 %) außerhalb der Arbeitszeit ebenfalls unfreiwillig ein. Prädiktoren für ungewolltes Einschlafen waren gestörter Schlaf, Schichtarbeit einschließlich Nachtschichten, junges Alter und gehobene soziale Stellung. Es zeigt sich, dass das Vorkommen von Insomnie, Schlafmangel und Tagesschläfrigkeit von der Arbeitszeit abhängt. Schlafbezogene Probleme sind weit verbreitet bei der Arbeit in zwei und drei Schichten, bei Dauernachtarbeit und bei unregelmäßiger Schichtarbeit besonders während der Tagschicht. Die Schwere der Probleme tritt am deutlichsten bei der Arbeit in drei Schichten hervor. Dann interagieren sie am stärksten mit den Abläufen des täglichen Lebens, indem sie bezüglich Schlaf und Schläfrigkeit die nachteiligen Ef-

fekte verstärken und die positiven Effekte vermindern (Härmä et al. 1998). Messmethoden zur Erfassung schwerer Schläfrigkeit Schwere subjektiv erlebte und physiologisch erfassbare Schläfrigkeit ist beim Schichtarbeiten häufig präsent. Sie wird gemeinhin als ein Drang zum Einschlafen empfunden und man nimmt an, dass psychophysiologisch betrachtet, bei bewusster Wachheit die subjektiv erlebte Schläfrigkeit ein Signal darstellt, das auf den Schlaf vorbereitet. Es scheint, dass Schläfrigkeit ein natürlicher Indikator für den Grad der Leistungsfähigkeit einer Person ist. Der Grad der Schläfrigkeit antizipiert das Risiko einzuschlafen und weist so auf das Risiko von Unfällen und Produktionsausfällen hin. Gleichzeitig kann er als Marker angesehen werden für die Qualität der ausgeführten Arbeit. Selbsteinschätzungsskalen der Schläfrigkeit zeigen normalerweise den Grad der tatsächlichen Schläfrigkeit auf einer visuellen Analogskala (VAS) an. Es werden aber auch Likert Skalen wie die
Stanford Sleepiness Scale (SSS) und die Karolinska Schläfrigkeitsskala (KSS, Karolinska Sleepiness Scale) breit eingesetzt. Die Neigung zum Einschlafen ist teilweise situationsabhängig und kann durch Fragebögen wie die
Epworth Sleepiness Scale (ESS) erkannt werden (siehe auch

Einschlafen am Arbeitsplatz Arbeiter

Lastwagenfahrer

Flugpersonal

Nachtschicht

KSS

Nachtschicht

Rückflug

Spätschicht

307

Frühschicht

Hinflug

Uhrzeit


Fragebögen

zur Tagesschläfrigkeit;
Psychodiagnostische Fragebögen). In der Forschung wird die
Elektroenzephalographie (
Elektroenzephalogramm) eingesetzt. Wenn zusätzlich das
Elektrookulogramm abgeleitet wird, kann die Schläfrigkeit objektiv gemessen werden. Eines der möglichen Messverfahren sind der
Multiple Schlaflatenztest und Multiple Wachbleibetest. In den Tests werden die Versuchspersonen gebeten einzuschlafen, und das Maß für die Schläfrigkeit ergibt sich aus der Dauer des Wachliegens bevor der Schlaf eintritt (Schlaflatenz). Ein analoges Prinzip wird angewendet, wenn die Versuchspersonen instruiert werden, ihre Wachheit unter Schlaflaborbedingungen aufrechtzuerhalten. Beide Tests liefern über die Ermittlung der Schlaflatenzzeit ein objektives Maß für die Einschlafneigung. Schläfrigkeit bei Schichtarbeit Wenn man Personen bittet, den Grad ihrer Schläfrigkeit einzuschätzen, zeigen die Ergebnisse ein moderates bis hohes Niveau der Schläfrigkeit unter der Nachtschicht und keine Schläfrigkeit während der Tagschicht. Abbildung 2 zeigt einen Vergleich von drei verschiedenen Gruppen von Beschäftigten, nämlich Arbeiter in der industriellen Fertigung, Lastwagenfahrer und Flugpersonal. Der Grad der Wachheit wurde gemessen unter Benutzung der Karolinska Schläfrigkeitsskala (KSS), die neun Rangstufen von Rang 1 (sehr wach) bis Rang 9 (sehr schläfrig, gegen den Schlaf kämpfend, sich nur mit Anstrengung wach haltend) umfasst. Die Gruppen weisen einen wechselnden Grad von Schläfrigkeit im Verlauf der Arbeitstage auf. Spezi-

Einschlafen am Arbeitsplatz. Abb. 2. Einschätzung der Schläfrigkeit für drei Gruppen von Beschäftigten mittels Karolinska Sleepiness Scale (KSS): Arbeiter in der industriellen Fertigung, Lastwagenfahrer und Flugpersonal über zwei Arbeitstage hinweg, die eine Nachtschicht (schwarze Kreise) bzw. beim Flugpersonal einen Rückflug während der Nacht einschlossen.

ell an Tagen, die Nachtarbeit umfassen, in Abbildung 2 als schwarze Kreise dargestellt, nimmt die Schläfrigkeit dramatisch zu. Das Flugpersonal musste Langstreckenflüge durchführen, die jeweils einen Hinflug mit einem anschließenden Rückflug zur Nachtzeit einschlossen. Normalerweise entsprechen die ersten Veränderungen, die im
Hypnogramm Schlaf anzeigen, dem Rang 7 der KSS (schläfrig, sich ohne Anstrengung wach haltend). Elektrophysiologische Äquivalente für Mikroschlaf bzw. Sekundenschlaf von der Art der Alpha- und Thetawellen im EEG und Zunahme verlangsamter Augenbewegungen im EOG sind deutlich erkennbar in einem Schläfrigkeitszustand, welcher der Stufe 9 der KSS nahe kommt. Das maximale Niveau der Schläfrigkeit geht einher mit einer Verdopplung der Menge an Alpha- und Thetaaktivität und mit einer 50%igen Zunahme von langsamen Augenbewegungen. Es fällt auf, dass Schläfrigkeit am Arbeitsplatz ein von den Arbeitern negativ besetzter Zustand ist. Tatsächlich haben Studien an Schichtarbeitern gezeigt, dass Unzufriedenheit mit den Zeiten der Arbeitsschicht einhergeht mit dem Vorhandensein von mehr Schläfrigkeit bei den Schichten. Weitere Untersuchungen haben gezeigt, dass unzufriedene Schichtarbeiter bei weitem mehr Probleme haben sowohl mit dem Schlaf als auch mit der Schläfrigkeit. Unzufriedene Arbeiter unterscheiden sich von den anderen speziell gegen Schichtende, wenn sie von vermehrter Schläfrigkeit berichten. Da Schichtarbeit den Schlaf beeinträchtigt, liegt es nahe zu vermuten, dass die Gruppen von Unzufriedenen mehr Probleme haben, mit den Auswirkun-

E

308

Einschlafen am Arbeitsplatz

gen ihres verkürzten Schlafs fertig zu werden. Befragungen ergaben in diesem Zusammenhang, dass diese Gruppen ihre Schlafflexibilität gering einschätzen. Unter letzterer versteht man sowohl die Erholung von Abend- und Nachtschichten als auch von Frühschichten. Ursachen für Einschlafen Die Ursachen für das Einschlafen am Arbeitsplatz sind zwar komplex, können aber klar definiert werden, wenn sie sich im Bereich von Schlafdefizit und zirkadianen Einflüssen bewegen. Die drei Hauptfaktoren sind die Dauer der Wachheit, die Dauer der letzten Schlafperiode und der Einfluss des zirkadianen Rhythmus. Der offensichtlichste Faktor für Schlafauslösung ist die Dauer der Stunden, über welche die Wachperiode schon anhält. Normalerweise beginnt eine Nachtschicht 10–16 Stunden nach dem Aufstehen. Im Gegensatz dazu beginnt die Morgenschicht ein bis zwei Stunden nach dem Aufstehen und die Nachmittagsschicht vier bis sechs Stunden nach dem Aufstehen. Das bedeutet, dass einer Nachtschicht eine ausgedehnte Wachperiode vorangeht. Der zweite Faktor ist die Dauer des vorangegangenen Schlafs. Im Anschluss an die Nachtschicht ist der Schlaf tagsüber kürzer. Die Ursache dafür wurde häufig in Störungen im Bereich der Umgebung gesucht. Es hat sich aber gezeigt, dass selbst unter optimalen Schlaflaborbedingungen der Schlaf bei den Betreffenden verkürzt ist. Der Schlaf nach Nachtarbeit verkürzt sich auf etwa 4,5 Stunden, was offensichtlich ein Effekt des zirkadianen Biorhythmus ist und eng mit den Veränderungen der
Körperkerntemperatur zusammenhängt (siehe auch
Chronobiologie;
Thermoregulation). Durch den Biorhythmus ist festgelegt, dass das Schlafen zum Zeitpunkt der höchsten Körperkerntemperatur schwieriger ist und dass es zur Zeit des Minimums (Nadirs) sehr leicht fällt. Die Beschäftigten häufen somit ein Schlafdefizit für die folgenden Nachtschichten an. Vor der Frühschicht verkürzt sich der vorangegangene Schlaf im Allgemeinen durch die Notwendigkeit, sehr früh am Morgen aufzustehen, ohne dass man die Schlafzeit durch frühes Zu-Bett-Gehen voll kompensieren kann. Das Problem kann in gewissem Umfang sozial bedingt sein, belegt ist jedoch, dass ein früherer Schlafbeginn er-

schwert wird durch einen starken zirkadianrhythmischen Einfluss auf die Fähigkeit einzuschlafen. Die Auswirkungen der zirkadianen Rhythmik werden auch deutlich, wenn zum Zeitpunkt des zirkadian-rhythmischen Minimums (Nadir) Schichtarbeit zu leisten ist. Infolge der herabgesetzten physiologischen Aktivierung sind nicht nur die Körperfunktionen deutlich betroffen, sondern auch das Verhalten und die geistige Tätigkeit. Es steht fest, dass Nachtschichten keinerlei Probleme mit sich brächten, außer der schlechteren Sicht in der Dunkelheit, wenn unser biologischer Rhythmus ausgeschaltet werden könnte. Zusammenfassend sind gegen Ende der Nachtschicht die Beschäftigten hauptsächlich drei schlafinduzierenden Mechanismen ausgesetzt, nämlich: ●

●

●

eine vorausgegangene Zeit langer Wachheit, ein vorausgegangener zu kurzer Schlaf und Arbeit zum Zeitpunkt des zirkadianen Minimums.

Aufeinander folgende Schichten mit Nachtarbeit können ein Schlafdefizit vergrößern, was die Schläfrigkeit am Arbeitsplatz verstärkt. Die Abbildung 3 beschreibt das Entstehen von Schläfrigkeit bei einem Zugführer, bei dem zur Nachtzeit ein EEG abgeleitet wurde. Ein Versuchsleiter überwachte die Arbeit des Zugführers, der normalerweise den Zug alleine gefahren hätte. Wie auf der Abbildung zu sehen ist, weist der Fahrer zu Beginn der Fahrt im EEG ein nicht synchronisiertes Powerspektrum auf, wie es für ein waches Hirn typisch ist. Eine Zunahme im Band der Alphapower des EEG, das sich in Aktivitätsausbrüchen (bursts) im EEG-Spektrum von 8–12 Hz zeigt, macht im Verlauf der nächsten Stunden eine Zunahme der Schläfrigkeit sichtbar. Im späteren Verlauf der Zugfahrt wird die Schläfrigkeit sehr deutlich. Im Bereich größerer Städte nimmt sie demgegenüber ab, als Folge der vergrößerten Anforderungen an die Informationsverarbeitung, die hier vom Zugführer verlangt wird. Besonders stark ausgeprägt war der Grad der Schläfrigkeit auf Fahrstrecken außerhalb von Städten, wo das Fahren eher monoton ist, sowie an

Einschlafen am Arbeitsplatz

Haltepunkten. Zu zwei Zeitpunkten gab das Sicherheitssystem des Zuges Alarm und korrigierte einen Fehler des Fahrers. Beim ersten Ereignis unterließ es der Zugführer, am Stoppzeichen anzuhalten. Beim zweiten Ereignis übersah der Fahrer ein Signal zur Geschwindigkeitsreduktion von 130 auf 90 km/ h. Die während der Fahrt abgeleiteten Powerspektren im EEG des Zugführers zeigen im Bereich von 0–2 Hz verstärkte Aktivität, die hauptsächlich durch Bewegungsartefakte und durch Kaubewegungen ausgelöst war. Die EEG-Aktivität oberhalb von 16 Hz ist durch Artefakte bedingt, die durch den elektrischen Zugantrieb ausgelöst werden. Wenn man weiß, wie lange im Vorfeld geschlafen wurde und wenn man den Erholungswert, den jede Stunde Schlaf mit sich

Fahrfehler

309

bringt berechnet, und wenn man ferner den Faktor des zirkadianen Biorhythmus berücksichtigt, dann kann das Schläfrigkeitsniveau mittels computerisierter mathematischer Modelle vorhergesagt werden. Es können aber auch Abschätzungen kalkuliert werden, z. B. in folgender Art: ●

●

Eine Schlafreduktion um zwei Stunden verringert die Wachheit um 5 %, eine Reduktion um vier Stunden um 10 % und eine Reduktion um zehn Stunden um 20 %. Eine vorangegangene Wachperiode verursacht einen Verlust von 20 % für acht Stunden dauernder Wachheit, von 40 % für 16 Stunden und von 60 % für 24 Stunden.

Stopps Min Ziel

Nichtbeachtung einer vorgeschriebenen Geschwindigkeitsreduktion von 130 auf 90 km/h Überfahren eines Haltesignals

Start

Einschlafen am Arbeitsplatz. Abb. 3. Aufzeichnung der EEG-Powerspektren bei einem Zugführer während einer Nachtfahrt über 300 Minuten, Start 22.30 Uhr (unten), Ziel 03.24 Uhr. Haltepunkte (Stops) sind als dicke Balken, Zeitpunkte der Durchfahrten durch größere Städte oder Bahnstationen als dünne Striche markiert.

E

310

●

Einschlafen am Arbeitsplatz

Zwischen 2 und 8 Uhr vermindert sich die Wachheit weiter um 10–20 %. Um die Zeit zwischen 14 und 23 Uhr hingegen ist die Wachheit überdurchschnittlich, nämlich um 10–20 % höher.

Einige Feldstudien sind zu dem Schluss gekommen, dass zwölfstündige Schichtsysteme mehr Übermüdung erzeugen als achtstündige, dieser Effekt konnte aber in späteren Studien nicht bestätigt werden. Stattdessen wurden Faktoren herausgearbeitet, die mit der Dauer der vorangegangenen Schlafperiode zu tun hatten. Ferner wurde festgestellt, dass der Inhalt der Beschäftigung eine wichtige Rolle spielt. So ist beispielsweise körperliche Aktivität eine wichtige Determinante der Schläfrigkeit. Auch wurde gezeigt, dass monotone Arbeit die Schläfrigkeit verstärkt und eine rasche Arbeitsgeschwindigkeit gegen unbeabsichtigten Schlaf schützt. Die relative Zunahme der Schläfrigkeit während des Anhaltens des Zuges in Abbildung 3 passt zu der Beobachtung, dass langsame Informationsverarbeitung eng mit der Übermüdung am Arbeitsplatz assoziiert ist. Die umfangreiche Literatur über Fahrverhalten führt deutlich die Risiken vor Augen, die bestehen, wenn Beschäftigte nachts allein bei der Arbeit sind. Der gebündelte Einfluss von Schlafmangel, Monotonie und Alleinsein am Arbeitsplatz sind wichtige Einflussfaktoren bei ganz unterschiedlichen Beschäftigungsarten. Allerdings ist das außer für das Führen eines Fahrzeugs noch nicht hinreichend untersucht worden. Unfreiwilliges Einschlafen Das Vorkommen von unbeabsichtigtem, das heißt unfreiwilligem, spontanem Einnicken ist über den Zeitraum eines Tages nicht zufallsverteilt. Mindestens zwei Zeitpunkte im Tagesverlauf können als Optima für Schlafpausen identifiziert werden. Zuallererst geschieht Einnicken stark bevorzugt um die Minima der Körperkerntemperatur herum, das ist normalerweise um 4–5 Uhr morgens der Fall. Sodann zeigt sich eine Häufung, um ca. 180 Grad auf der Temperaturkurve verschoben, zum Zeitpunkt des Temperaturmaximums, der normalerweise am Nachmittag liegt. Der Einschlafeffekt nach dem Mittagessen wurde auch als das postprandiale Tief

(post lunch dip phenomenon) bezeichnet und er hängt teilweise mit der Nahrungsaufnahme zusammen, hat aber hauptsächlich einen zirkadian-rhythmischen Hintergrund. Der Effekt bleibt aus, wenn die Nahrung gleichmäßig über den Tag verteilt eingenommen wird. Unfreiwilliges Einschlafen ist eindeutig in Beziehung zum zirkadianen Biorhythmus mit den typischen Veränderungen der Körperkerntemperatur zu sehen. Die Gewohnheit, sich normalerweise am späten Abend Schlafen zu legen, fällt zusammen mit einer dann bestehenden Schlafbereitschaft. Es wird auch oft berichtet, dass Arbeiter nach einer Tagschicht bereits gegen 19–20 Uhr einschlafen, wenn sie sich nach der Arbeit entspannen. Kurz darauf scheint diese Fähigkeit zu verschwinden und Laboruntersuchungen lassen eine Abnahme der Einschlafneigung von 20–22 Uhr erkennen. Dies könnte Folge eines Anstiegs von wachheitfördernden Substanzen im Gehirn sein, wie z. B. Orexin (Hypocretin), das bei Affen zu dieser Uhrzeit erhöht war. Häufig wurde der Multiple Schlaflatenztest (MSLT) eingesetzt, um die Schlaflatenz und die Einschlafneigung im Tagesverlauf zu bestimmen. Eines der angewendeten Bewertungsverfahren bezieht sich auf die Anzahl von Minuten, die vom Ausschalten des Lichts mit der Absicht einzuschlafen bis zum Erreichen des Leichtschlafstadiums 2 vergehen. Nach einer normal durchschlafenen Nacht und mit der Erlaubnis, Schlafpausen während des Tages zu machen, erreicht die Schlaflatenz um 10.00 Uhr früh etwas mehr als 20 Minuten. Um 16.00 Uhr fällt sie auf zehn Minuten ab, während des Abends bewegt sie sich um 16 Minuten und sie verkürzt sich auf zehn Minuten um 4.00 Uhr früh. Die Verkürzung auf zehn Minuten sowohl um 4.00 Uhr nachmittags wie auch um 4.00 Uhr morgens unterstützt die Beobachtung, dass die beiden Zeitpunkte das größte Risiko aufweisen, infolge der Einwirkung zirkadianer Faktoren einzuschlafen. Schlafpausen bei Schichtarbeit Geplante und beabsichtigte
Schlafpausen können unabhängig von ihrer Länge einen großen Einfluss auf die Verbesserung der Wachheit haben. Unter Bedingungen, die einen langdauernden Einsatz rund um die Uhr

Einschlafen am Arbeitsplatz

verlangen, beispielsweise bei essentiellen Dienstleistungen und bei wichtigen, mit hoher Verantwortung einhergehenden Aufgaben, können strategisch geplante Schlafpausen die betreffenden Personen von der Abhängigkeit eines monophasischen nächtlichen Schlaf-Ruhemusters befreien. Schlafpausen sind ebenfalls bei der Verrichtung von Schichtarbeit oder bei anderen unregelmäßigen Arbeitszeiten wichtig, die eine Unterbrechung des Nachtschlafs verlangen. Es konnte gezeigt werden, dass Schlafpausen den Auswirkungen schwerer Schläfrigkeit entgegenwirken. Es wird geschätzt, dass in den westlichen Ländern 20 % der arbeitenden Bevölkerung nicht zu regelmäßigen Zeiten und nicht tagsüber arbeitet. Sie arbeiten in der Nacht, am Abend oder in den frühen Morgenstunden. Strategien für Schlafpausen sind ein wichtiges Werkzeug, um Probleme zu überwinden, die mit der menschlichen Leistung bei der Lösung von Daueraufgaben verbunden sind und sie tragen zur Stabilisierung der Stimmung und der Arbeitssicherheit bei (Stampi 1992). Es werden drei Arten von Schlafpausen eindeutig unterschieden. Ungefähr 75 % der Schlafpausen bei Erwachsenen können als kompensatorische Schlafpausen betrachtet werden, weil sie dann eingelegt werden, wenn Müdigkeit aufgetreten ist. Die übrigen Schlafpausen werden eingelegt, ohne dass Müdigkeit besteht, beruhen häufig auf Gewohnheit und können als zusätzliche Pausen angesehen werden oder sie werden prophylaktisch eingelegt, weil eine Aufgabe bevorsteht, die dauerhafte Wachheit und anhaltende Leistungsfähigkeit erfordert. Typischerweise bekämpfen kurze Schlafpausen, die tagsüber oder am Abend im Vorgriff auf erwartete Schläfrigkeit eingelegt werden, eine Abnahme der Wachheit während der folgenden Nacht zuverlässig, unabhängig davon ob die nächtliche Wachperiode eine, drei oder sieben Stunden betrug. Wenn die Schlafpause auf zwei Stunden ausgedehnt wurde, hat sie sich selbst nach zwei Tagen Schlafentzug noch als nützlich erwiesen. Die Daten legen ferner den Schluss nahe, dass kurze Schlafpausen erholsam wirken, auch wenn sie nur zehn Minuten dauern. Selbst nach Kürzung der nächtlichen Schlafphase um die ersten vier Stunden hat eine kurze Schlafpause von ungefähr 20 Minuten eine wach machende

311

Wirkung. Verschiedene Studien haben allerdings gezeigt, dass Schlafpausen mit weniger als einer Stunde Dauer von geringerem Nutzen sind, wenn sie zur Zeit des zirkadianen Nadir, gegen 4.00 Uhr früh, erfolgen. Eine einstündige Schlafpause, die um 4.30 Uhr eingelegt wird, erhöht demgegenüber die Wachheit am Morgen. Gewohnheitsmäßige Schlafpausen sind bei Schichtarbeitern weit verbreitet. Typischerweise hängt der Anteil der Beschäftigten, die Schlafpausen nehmen von der Dauer ihrer Hauptschlafperiode ab: Wenn die Hauptschlafperiode weniger als sechs Stunden dauert, liegt der Anteil derjenigen, die eine Schlafpause machen bei bis zu 50 %. Unter denjenigen, die im Drei-Schichtdienst beschäftigt sind, geben allerdings ca. 50 % an, niemals Schlafpausen zu machen. Bei einer Untersuchung von 25 Arbeitern im produzierenden Gewerbe wurden Untersuchungen mittels ambulanter EEG-Aufzeichnungen durchgeführt. Dabei zeigte sich, dass niemand zur Zeit der Nachmittagsschicht Schlafpausen einlegte. Während der Nachtschicht ändert sich jedoch das Schlafmuster. Das wird in Abbildung 1 an einem Registrierbeispiel demonstriert, das die Schlafstadienbestimmung für einen der Beschäftigten zeigt. Im Anschluss an die Hauptschlafperiode legten 32 % der Schichtarbeiter eine Schlafpause mit einer Dauer von ca. 45 Minuten ein. Die freiwillig eingelegten Schlafpausen enthalten einen hohen Anteil von niedrigwelligem Schlaf der Stadien 3 und 4 und werden am häufigsten am späten Nachmittag um ca. 15.00 Uhr genommen.Während dieser Schlafpausen kam kein REM-Schlaf vor. 20 % der Arbeiter legten während der Nachtarbeit ebenfalls eine Schlafpause ein. Die Schlafpausen waren nicht angeordnet und sie erfolgten zu einem Großteil unfreiwillig. Die Schlafpausen kamen gegen Ende der Nachtschicht vor und sie traten am Arbeitsplatz in sitzender Position auf. Das Registrierbeispiel in Abbildung 1 zeigt Daten eines Arbeiters, der bei der Arbeit dreimal unfreiwillig fest einschlief. Bei den Untersuchten stimmten zwar die Daten aus dem parallel geführten Schlaftagebuch mit den Zeiten der Hauptschlafphase und denen der freiwillig eingelegten Schlafpausen überein. Schlafen am Arbeitsplatz wurde aber in keinem Fall zugegeben.

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312

Einschlafen am Arbeitsplatz

Schlaftrunkenheit (sleep inertia)
Schlaftrunkenheit betrifft sowohl Stimmung als auch Leistung unmittelbar nach dem Aufwachen aus einer Schlafepisode. Üblicherweise gibt es nach dem Aufwachen eine tiefgreifende und sehr abrupt auftretende Verwirrtheit, Desorientiertheit, Dysphorie und Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Die Beeinträchtigung betrifft eine große Zahl von Aufgaben. Schlaftrunkenheit ist verbreiteter unter Personen mit Schlafmangel als bei Personen ohne Schlafmangel. Längere Schlafepisoden verursachen zumeist stärkere Schlaftrunkenheit. Eine Folge von Schlaftrunkenheit ist, dass die Wachheit unmittelbar nach einer Schlafpause bedeutend niedriger sein kann, als sie es vor der Pause war. Schlaftrunkenheit dauert üblicherweise nicht länger als 15 Minuten. Arbeitskräften unter Rufbereitschaft, deren Beschäftigung unmittelbar nach einem Anruf sofort volle Leistungsfähigkeit verlangt, wird deshalb nicht empfohlen, Schlafpausen zu machen. Feuerwehrleute, Soldaten, Personal in Einrichtungen des Gesundheitswesens und Bedienstete von Atomkraftwerken müssen genug Zeit haben, um voll wach zu sein, bevor ihr Einsatz beginnt. In manchen Fällen, wie dies bei Piloten der Zivilluftfahrt schon der Fall ist, wird eine Aufwachphase nach einer Schlafpause in den Dienstplan fest eingeplant. Zum Überwinden der Schlaftrunkenheit sind auch so einfache Gegenmaßnahmen wie Gesichtwaschen mit kaltem Wasser üblich. Manche Menschen entwickeln eine Aversion gegen Schlafpausen aufgrund der Missempfindungen, die bei ihnen mit der Schlaftrunkenheit beim Aufwachprozess einhergehen. Alter Es gibt gesicherte altersabhängige Unterschiede bezüglich des Risikos, am Arbeitsplatz einzuschlafen. In der Studie von Härmä (2002) konnte klar gezeigt werden, dass jüngere Zugführer mehr Probleme mit Übermüdung in Zusammenhang mit der Frühschicht hatten (siehe Tabelle 1). Hier bestand ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen alter und junger Fahrer. Entsprechend den Daten, die mittels Fragebogen erhoben worden waren, fiel es den älteren Fahrern eher schwer, sich an Nachtarbeit anzupassen und sie berichteten häufiger über Beeinträch-

tigung ihre Arbeitsleistung durch Übermüdung. In der Schlaftagebuchstudie, die über drei Wochen durchgeführt wurde, zeigten sich aber keine Unterschiede im Grad der Schläfrigkeit in Abhängigkeit vom Alter. Die Autoren fanden heraus, dass es diesbezüglich unter dem Überwachungspersonal keinen Unterschied gab. Ein Unterschied aber bestand für die Zugführer. Mit jedem Jahr mehr, in dem Schichtarbeit geleistet wurde, nahm die Schläfrigkeit um 8 % ab, das Risiko für schwere Schläfrigkeit war bei einem 34-jährigem Zugführer doppelt so hoch wie bei einem 51-jährigen Zugführer. Die Forschung an Schichtarbeitern zeigt ferner, dass ältere Schichtarbeiter sich langsamer an aufeinander folgende Nachtschichten gewöhnen und sie ziehen gegenüber jüngeren Schichtarbeitern einen früheren Dienstbeginn vor. Eine Erklärung, weshalb es diesen Altersunterschied gibt, könnte für die Jüngeren im Familienleben mit kleinen Kindern bestehen. Andere Erklärungen könnten darin zu suchen sein, dass jüngere Schichtarbeiter grundsätzlich mehr Probleme haben, ihre Wachheit unter Arbeitsbedingungen aufrecht zu erhalten, wenn die durch hochgradige Monotonie gekennzeichnet sind. Insgesamt legen die Untersuchungen zur Schläfrigkeit am Arbeitsplatz in Abhängigkeit vom Alter den Schluss nahe, dass junge Berufstätige ein erhöhtes Risiko für schwere Schläfrigkeit am Arbeitsplatz haben. Studien belegen, dass viele physiologische Funktionen und das Verhalten gewisse zirkadian-rhythmische Veränderungen aufweisen, die sich typischerweise mit zunehmendem Lebensalter verändern. Die Veränderungen können sich z. B. auf die Schlafgewohnheiten beziehen. So nehmen früheres Zu-Bett-Gehen am Abend und frühes Aufwachen am Morgen sowie Schlafpausen tagsüber mit dem Alter zu. Studien zur zirkadianen Rhythmik haben gezeigt, dass die Länge der Schlafzyklen mit dem Alter abnimmt und dass die Amplitude abflacht, was zu einer Verkleinerung der zirkadianen Maxima und Minima führt. Verschiedene Ursachen dafür werden diskutiert, so z. B. eine Verringerung der Zahl von Zellen im suprachiasmatischen Nukleus (SCN) bei älteren Menschen, aber auch eine herabgesetzte Empfindlichkeit für
Zeitgeber, wie z. B. das Licht, bei der Regulation der

Einschlafen am Steuer

zirkadianen Rhythmen. Als Folge des Defizits bei der Synchronisation der zirkadianen Rhythmik tritt Übermüdung und reduzierte Wachheit auf. Alte Menschen haben normalerweise größere Schwierigkeiten damit, sich an Nachtarbeit anzupassen und leiden stärker unter Jetlag beim raschen Wechsel über große Zeitzonen. Die Schlafstörung, die mit der Vorverlagerung der zirkadian-rhythmischen Phasen für Schlafen und Wachen einhergeht, kommt beim älteren Menschen ebenfalls häufiger vor. Das Syndrom der vorverlagerten Schlafphase weist einen frühen Beginn und ein frühes Ende der Schlafphase auf (siehe auch
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen). Präventive Maßnahmen gegen Schläfrigkeit am Arbeitsplatz Durch Maßnahmen der
Schlafhygiene und durch die ergonomische Gestaltung der Pläne für
Nachtarbeit und Schichtarbeit, lassen sich aussichtsreiche Strategien zur Prävention der Schläfrigkeit am Arbeitsplatz entwickeln.

Literatur Åkerstedt T, Knutsson A, Westerholm P et al. (2002) Work organization and unintentional sleep: results from the WOLF study. Occupational and Environmental Medicine 59:595–600 Åkerstedt T, Torsvall L, Gillberg M (1989) Shift work and Napping. In: Dinges DF, Broughton RJ (eds) Sleep and alertness: Chronobiological aspects of napping, Raven Press, New York, pp 205–220 Härma M, Sallinen M, Ranta R et al. (2002) The effect of an irregular shift system on sleepiness at work in train drivers and railway traffic controllers. Journal of Sleep Research 11:141–151 Härmä M, Tenkanen L, Sjöblom T et al. (1998) Combined effects of shift work and life-style on the prevalence of insomnia, sleep deprivation and daytime sleepiness. Scandinavian Journal of Work, Environmental & Health 24:300–307 Rajatnam S, Arendt J (2001) Health in a 24-h society. The Lancet 358:999–1005 Stampi C (ed) (1992) Why we nap: evolution, chronobiology, and functions of polyphasic and ultrashort sleep. Birkhäuser

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Boston, pp 279 US Congress, Office of Technology Assessment (1991) Biological Rhytms: Implications for the worker, OTA-BA-463 Washington, DCC: US Government Printing Office, pp 249

Einschlafen am Steuer Göran Kecklund, Torbjörn Åkerstedt, Arne Lowden

Englischer Begriff falling asleep when driving

Definition In der Literatur über Schläfrigkeit von Fahrzeugführern werden wechselnd Begriffe wie Übermüdung, Schläfrigkeit und Dösigkeit verwendet. Schläfrigkeit ist operational definiert als ein physiologischer Drang zu Schlafen. Dies ist der latente, fundamentale Typ von Schläfrigkeit, der manchmal durch begleitende Umstände maskiert werden kann und in manifeste Schläfrigkeit übergeht. Vom Gesichtspunkt des Fahrzeugführers aus kann Schläfrigkeit angesehen werden als der Verlust der Fähigkeit, aufmerksame Wachheit ohne Unterstützung aus der Umgebung bzw. aus der Fahrsituation aufrechtzuerhalten. Bezüglich des Verhaltens kann man die Auswirkungen von Schläfrigkeit auf vier Niveaus beschreiben: 1. Vollständige Wachheit 2. Moderate Schläfrigkeit: Unter der Bedingung, dass das Zentralnervensystem zwar mit Verzögerungen arbeitet wird eine adäquate Funktion noch prinzipiell aufrechterhalten. 3. Schwere Schläfrigkeit: Das Individuum wird wiederholt von Schlafattacken überkommen, Interaktionen mit der Umgebung werden unterbrochen, Leistungen werden unregelmäßig erbracht, Fehlreaktionen häufen sich. Beim Führen eines Fahrzeugs treten dann Ausfälle in der Aufmerksamkeit des Fahrers auf. Dies charakterisiert sowohl Patienten, die an
Narkolepsie, an schwerer
Obstruktiver Schlafapnoe oder an Periodic Limb Move-

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Einschlafen am Steuer

ment Disorder leiden, als auch vollkommen Gesunde, wenn sie hochgradig übermüdet sind. 4. Schlaf, der so tief ist, dass es ohne Erwachen keine Interaktion mit der Umgebung mehr gibt.

Grundlagen Was bedeutet Schläfrigkeit bei Fahrzeugführern? Einschlafen beim Fahren oder Erschöpfung von Fahrern oder schläfriges Fahren sind tägliche Erscheinungen, die ernste Implikationen für die Verkehrssicherheit haben. Fragebogenstudien zeigen, dass dies weit verbreitet ist – bis zu 20 % der Fahrer berichten darin, dass sie während des letzten Jahres am Steuer eingeschlafen seien. Andere Zahlen über Schläfrigkeit beim Fahren liegen noch viel höher und einige Studien haben gezeigt, dass 60 % der Fahrer Vorkommnisse mit Schläfrigkeit während des letzten Jahres berichten. Auch wenn dem Einschlafen am Steuer bisher wenig ernsthafte Aufmerksamkeit zuteil wurde, so kann doch mit hoher Sicherheit davon ausgegangen werden kann, dass darin bezüglich der Verringerung von Unfällen ein beachtenswertes Potential liegt. Das Ziel dieses Beitrags ist es, den momentanen Kenntnisstand über Schläfrigkeit von Fahrzeugführern summarisch darzustellen und zugleich eine Abschätzung über das Vorkommen von Unfällen zu geben, die in Beziehung zu Schlaf und Übermüdung stehen. Ferner konzentrieren wir uns auf die wichtigsten Ursachen von Schläfrigkeit bei Fahrzeugführern und gehen kurz auf verschiedene Gegenmaßnahmen ein. Messung der Schläfrigkeit von Fahrzeugführern Die gebräuchlichsten physiologischen Indikatoren für Schläfrigkeit benötigen die Ableitung des
Elektroenzephalogramms (EEG) sowie die Registrierung der Augenbewegungen mittels Elektrookulogramm (EOG). Fortlaufende Registrierung von EEG und EOG wurden bei zahlreichen Studien zu Übermüdung und Schläfrigkeit am Steuer benutzt. Mit wachsender Schläfrigkeit wird das EEG bestimmt durch für den Schlaf charakteristische Muster: vermehrte Alpha- und Thetaak-

tivität trotz überwiegend geöffneter Augen sowie langsamer Lidschlag oder langsame und rollende Augenbewegungen. Vorübergehende, nur Sekunden dauernde Ereignisse dieser Art werden auch als Mikroschlaf oder Sekundenschlaf bezeichnet. In diesem Zustand kann der Fahrer der Straßenführung nicht mehr gut folgen, sondern driftet zur Seite oder zur Mittelbegrenzung hin ab. Anfangs kann es sein, dass der Fahrer noch adäquat reagiert und den Kurs korrigiert, aber mit fortschreitender Schläfrigkeit ist es wahrscheinlich, dass das Fahrzeug von der Straße abkommt. Die wichtigste Verhaltensmessung für Schläfrigkeit ist bei Fahrstudien naturgemäß das Fahrverhalten auf der Straße. Allerdings begrenzen ethische Bedenken das Ausmaß von Schläfrigkeit, das bei Studien, die im öffentlichen Verkehr durchgeführt werden, erlaubt werden kann. Der Fahrsimulator ist dann eine Alternative. Schläfrigkeit erscheint allgemein als Schwierigkeit, konsistent die Fahrspur einzuhalten, es kommt zu breiten Abweichungen in der Position auf der Fahrspur und auch zu spontanen Variationen in der Fahrgeschwindigkeit. Der Bremsabstand kann sich ebenfalls verlängern. Studien zur Schläfrigkeit von Fahrzeugführern Verschiedene Studien zu physiologischen Veränderungen während Nachtfahrten haben Einflüsse von Schläfrigkeit gezeigt. Der Hauptbefund besteht darin, dass physiologische wie auch subjektive Schläfrigkeit zunehmen, was seinen Ausdruck in häufigen Ausbrüchen von Alphaaktivität trotz geöffneter Augen findet und in leichter Zunahme der Thetaaktivität gegen Ende der Nachtfahrt. Verschiedene Fallbeispiele zu Fahrzeugführern, die eingeschlafen sind, wurden dokumentiert. Es konnte auch gezeigt werden, dass Nachtfahrten im Fahrsimulator ebenfalls zu einer Vermehrung von Alpha- und Thetaaktivität führen und dass die genannten Veränderungen im EEG mit lateralen Abweichungen von der Fahrspur einhergehen. Ähnliche Folgen für das Fahrverhalten wurden nach Schlafdefizit beobachtet und bei Individuen, die unter chronischen Schlafstörungen leiden. In der größten, ausführlichen Studie, die bis

Einschlafen am Steuer

jetzt zu Schläfrigkeit am Steuer durchgeführt wurde, untersuchte man 80 Lastwagenfahrer über mehrere Tage bei ihren alltäglichen Fahrten quer durch den amerikanischen Kontinent (Mitler et al. 1997). EEG und EOG wurden registriert und die Gesichter der Fahrer wurden gefilmt. Daten über die Fahrzeuggeschwindigkeit und die Position auf der Fahrbahnspur wurden ebenfalls registriert. Der bei weitem aussagefähigste Faktor für das Auftreten von Schläfrigkeit war die Uhrzeit. Nachtfahren drückte sich durchgängig in Schwierigkeiten aus, die Augen während der gesamten Fahrt offen zu halten, ferner zeigten sich vermehrte Seitabweichungen von der Fahrspur und im EEG die o. g. Zeichen von Schläfrigkeit. Gemäß der Videoaufzeichnung bestanden Zeichen schwerer Schläfrigkeit über ca. 4,9 % der gesamten Fahrzeit. Demgegenüber war der Anteil der Fahrzeit, in der der Fahrer tatsächlich schlief, geringer als 0,01 %. Die Zeit in welcher der Fahrer schläfrig war korrelierte mit schlechterem Fahren in Gestalt von lateraler Instabilität in der Fahrspur. Das Ausmaß schlafbezogener Unfälle im Straßenverkehr Es gibt keine völlig zuverlässigen Zahlen über den Umfang der Unfälle, die mit Schlaf in Zusammenhang stehen. Im Allgemeinen geben die offiziellen Unfallberichte keine Information darüber, ob der Fahrer zur Zeit des Unfalls schläfrig war oder nicht. Das Personal, das die Berichte über Straßenunfälle erstellt, wie z. B. Polizeibeamte, sind in der Regel nicht darin ausgebildet, die Rolle von Schläfrigkeit bei einem Unfall zu ermitteln und haben keine Instruktionen, wie man diesbezügliche Äußerungen erfragt. Unter dem Aspekt der Forensik wird der Fahrer in der Regel nicht zugeben, dass bei einem Unfall Übermüdung im Spiel war, da dies im Allgemeinen eine größere juristische Verantwortung für die Verursachung des Unfalls mit sich bringt. In vielen Ländern sind die rechtlichen Folgen von schlafbezogenen Unfällen nicht unähnlich denjenigen für Trunkenheit am Steuer. In Fällen, in denen die offiziellen Statistiken Einschlafen oder Übermüdung als die Ursache des Unfalls ermittelt haben, war diese Ursache kaum zu übersehen. Das ist typischerweise dann der Fall, wenn nur ein einzelnes

315

Fahrzeug verunglückte, üblicherweise zur Nachtzeit, und wenn keine Bremsspur oder Spuren von Ausweichmanövern vorhanden sind. Es wurden jedoch in den letzten Jahren einige aussagefähige Studien durchgeführt, die zeigen, dass, obwohl die Zahl schlafbezogener Unfälle in den offiziellen Statistiken bei mindestens 3 % liegt (wobei sie bei Unfällen mit tödlichem Ausgang geringfügig höher ist), diese Zahlen aller Wahrscheinlichkeit nach noch eine grobe Unterschätzung darstellen. Die Schätzungen, die sich aus den genannten Studien zu Unfallstatistiken ergeben, haben zu dem Schluss geführt, dass 10–20 % sämtlicher Straßenunfälle mit Einschlafen zusammenhängen. Darüber hinaus spielt Einschlafen am Steuer bei folgenschweren Unfällen häufiger eine Rolle. Schlafbezogene Unfälle sind größtenteils Einzelunfälle, aber auch Frontalzusammenstöße und Auffahrunfälle können durch Schlaf verursacht sein. Die Informationen über Unfälle mit schweren Lastwagen sind etwas genauer als für andere Verkehrsarten. Eine Untersuchungsserie des National Transportation Safety Board (NTSB) in den USA hat die bedeutsame Rolle der Schläfrigkeit bei Unfällen im Schwerlastverkehr herausgearbeitet. 1995 kam das NTSB zu dem Schluss, dass 52 % von 107 untersuchten Unfällen mit Einzelfahrzeugen in Gestalt von schweren Lastwagen durch Schläfrigkeit verursacht waren. In 17,6 % der Fälle hatte der Fahrer zugegeben, dass er eingeschlafen war. Das NTSB hatte bereits 1990 Schläfrigkeit mit 31 % als häufigste Ursache für Unfälle mit schweren Lastwagen und tödlichem Ausgang für den Fahrer ermittelt. Der Umfang tödlicher, mit Schlaf zusammenhängender Unfälle wird im Allgemeinen mit ungefähr 30 % angegeben. Eine der aufwendigsten Studien zu Unfallberichten wurde in Großbritannien durchgeführt und 1995 durch Horne und Reyner publiziert. Sie fanden, dass bei 16 % der Straßenunfälle Schlaf eine Rolle spielte. In derselben Studie wurde gefunden, dass der Anteil von schlafbedingten Unfällen auf Autobahnen bei 23 % lag. Das ist wahrscheinlich die erste Studie, in der systematische Kriterien für den Begriff „Unfälle durch Einschlafen“ benutzt wurden. Die Kriterien bestanden im Einzelnen in:

E

316

Einschlafen am Steuer

1. Blutalkoholspiegel unterhalb des gesetzlich für Fahrzeugführer erlaubten Spiegels, gemessen mittels Atem- und Bluttests 2. Unfälle von Einzelfahrzeugen oder Auffahrunfälle 3. Das Fehlen von Bremsspuren oder anderen Zeichen für Ausweichmanöver 4. Kein technischer oder mechanischer Defekt am Fahrzeug, Reifenplattfahren eingeschlossen 5. Gutes Wetter und gute Sicht 6. Kein Rasen oder dichtes Auffahren 7. Verdächtige Anzeichen für Übermüdung oder Schläfrigkeit zum Zeitpunkt des Eintreffens der Polizei 8. Freie Einsehbarkeit über die Unfallstrecke Selbstverständlich werden diese engen Kriterien eher zu einer Unterschätzung der tatsächlichen Verhältnisse führen. Es ist offensichtlich, dass Schläfrigkeit auch eine Unfallursache sein kann, wenn das Wetter schlecht ist, wenn die Sicht schlecht ist, oder wenn es zu Frontalzusammenstößen kommt. Es gibt auch einige ausführliche Untersuchungen von Straßenunfällen, die Schläfrigkeit als einen Risikofaktor fokussieren. In einer bedeutsamen Studie (Connor et al. 2002) wurden 571 Fahrzeugführer untersucht, die in einen Unfall verwickelt waren. Diese Fahrer wurden ins Krankenhaus eingeliefert oder starben und ihre Fälle wurden mit 588 Kontrollpersonen verglichen. Die Fahrzeugführer der Kontrollgruppe wurden beim Fahren auf öffentlichen Straßen rekrutiert. Die Ergebnisse zeigten eine starke Assoziation der Indikatoren für akute Schläfrigkeit mit dem Risiko von Unfallverletzungen. Die Indikatoren waren „schläfrig sein“, gemessen mit einer subjektiven Ratingskala, die Angabe einer vorangegangenen Schlafdauer von weniger als fünf Stunden und die Angabe des Fahrens spät in der Nacht. Die adjustierten Odds-Ratios und das 95 % Konfidenzintervall sind in Abbildung 1 dargestellt. Auf die Bevölkerung hochgerechnet, ergab sich eine Wahrscheinlichkeit von 19 % für das Fahren mit mindestens einem der Risikofaktoren für akute Schläfrigkeit. Dies bedeutet, dass eine beträchtliche Verringerung der Verletzungen im Straßenverkehr erreicht werden könnte, wenn sich weniger Leute ans Steuer setzten, die schläfrig sind oder unter Schlafmangel

Nächtliches Fahren Weniger als 5 h Schlaf Empfundene Schläfrigkeit

Odds-Ratio

Einschlafen am Steuer. Abb 1. Indikatoren für akute Schläfrigkeit und das Risiko eines Autounfalls. Odds-Ratios und 95 % Konfidenzintervall. Die OddsRatios wurden adjustiert für Alter, Geschlecht, Bildungsstand, Ethnizität und selbstberichteten Alkoholkonsum (Connor et al. 2002).

leiden, oder wenn weniger Leute spät in der Nacht fahren würden (siehe auch
Schlafentzug;
Schlafdauer). Eine andere Studie untersuchte den Hintergrund von schlafbezogenen Unfällen in North Carolina (Stutts et al. 2003). Stutts et al. interviewten 467 Fahrer, die in Polizeiberichten mit der Angabe „schläfrig“ oder der Angabe „eingeschlafen zum Zeitpunkt des Zusammenstoßes“ erfasst waren. Die Fahrer wurden verglichen mit einer Gruppe von 529 Fahrern, die kürzlich einen Autounfall hatten, der nicht als schlafbezogen registriert war. Zusätzlich wurde eine Gruppe von 407 Kontrollpersonen ohne Unfälle in die Studie eingeschlossen. Die Ergebnisse zeigten, dass die in schlafbezogene Unfälle verwickelten Fahrer eine höhere Wahrscheinlichkeit aufwiesen für: ● Schlafmangel ● Tagesschläfrigkeit ● Kurzen Nachtschlaf Bei den Unfallfahrern war zusätzlich die Wahrscheinlichkeit erhöht für: ● Schichtarbeit ● Fahren in der Nacht ● Ausgedehnte Wachzeiten ● Gebrauch von
schläfrigmachenden Medikamente und langwirkenden
Hypnotika (Siehe auch
Nachtarbeit und Schichtarbeit) Tageszeit und schlafbezogene Unfälle Eine besonders in Auge fallende Ursache für schlafbezogene Unfälle ist offensichtlich das Fahren in der Nacht. Ein wiederkehrendes Muster besteht darin, dass die maximale Unfallhäufigkeit zwischen 2 und 5 Uhr in der

Unfallanzahl

Einschlafen am Steuer

Uhrzeit Einschlafen am Steuer. Abb 2. Tageszeit und schlafbezogene Unfälle auf Autobahnen (nach Horne u. Reyner 1995).

Nacht liegt und es zusätzlich einen zweiten aber deutlich niedrigeren Spitzenwert zwischen 3 und 4 Uhr nachmittags gibt. Die Spitzenwerte für die Nacht liegen häufig um einen Faktor 10 und mehr über den Tageswerten. Es muss jedoch betont werden, dass die Definition von „schlafbezogen“ in vielen Untersuchungen äußerst unscharf war und dass sie im Allgemeinen von Polizisten gemacht wurde, die nicht darin trainiert waren und von denen auch nicht verlangt wurde, schlaf-

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bezogenen Aspekte überhaupt in Betracht zu ziehen. Die Studie aus Großbritannien (Horne u. Reyner 1995) benutzte indes präzise Definitionen und schloss darüber hinaus in einer Teilstudie speziell trainierte Autobahnpolizei ein sowie den Gebrauch von Checklisten zur Datenerfassung. Eine anderer Weg, um Informationen über schlafbezogene Unfälle zu erlangen, ist das Vermeiden subjektiver Erfassungsmethoden und stattdessen das Vorkommen von Einzelunfällen zu untersuchen. Für relativ viele Unfälle, in die nur ein Fahrzeug verwickelt ist, wird angenommen, dass sie ursächlich in Bezug zu Schläfrigkeit stehen. Wir untersuchten stundenweise die Gesamtzahl der Unfälle auf den größten Autobahnen in Schweden; mit Alkohol in Zusammenhang stehende Unfälle schlossen wir aus der Untersuchung aus (Åkerstedt, Kecklund, Hörte 2001). In dieser Studie berücksichtigten wir die Verkehrsdichte und errechneten daraus für jede Stunde Risikowerte. Wir fanden, dass das Risiko, einen Unfall zu haben, für 4.00 Uhr in der Nacht und für die Stunde davor, wie für auch die Stunde danach, um das fünffache höher war und dass dies unabhängig von der Art des Unfalls war (siehe Abb. 3). Das Risiko für einen Unfall mit nur einem Fahrzeug war gegenüber dem Durchschnitt zwölffach erhöht und das für einen tödlichen Unfall war zehnfach erhöht.

tödlich

gesamt

Odds-Ratio

Odds-Ratio

einzeln

Uhrzeit

Uhrzeit

Einschlafen am Steuer. Abb. 3. Das Risiko, zu unterschiedlichen Tages- und Nachtzeiten, in einen Autobahnunfall mit Verletzungs- oder Todesfolge verwickelt zu sein, ausgedrückt in Odds-Ratio OR, Referenzzeit 10.00–10.59 h (OR = 1). Der linke Teil der Abbildung beschreibt die Verteilung für alle Unfälle (n = 10344) und für die Unfälle mit Einzelfahrzeugen (n = 2604). Der rechte Teil der Abbildung beschreibt die Verteilung für die tödlichen Unfälle, n = 629 (nach Åkerstedt et al. 2001, Sleep).

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318

Einschlafen am Steuer

Geschlecht und Alter Die meisten Studien über Straßenunfälle und Schläfrigkeit untersuchen Geschlecht und Alter der Fahrer. In diesen Studien wurde durchgängig gefunden, dass Männer bei weitem häufiger in schlafbezogene Unfälle verwickelt sind als Frauen. Darüber hinaus haben sie gezeigt, dass junge Fahrzeugführer in Unfälle, die sich spät in der Nacht ereignen, viel häufiger verwickelt sind als ältere Personen (siehe auch
Lebensalter). Horne und Reyner (1995) beobachteten, dass Fahrzeugführer mit einem Alter unter 30 Jahren für 45 % der schlafbezogenen Unfälle verantwortlich waren. Die Vergleichszahl für Fahrer über 60 Jahre war 11 %. Die Zahlen für schlafbezogene Unfälle auf Autobahnen zeigten einen noch ausgeprägteren Altersunterschied. Allerdings waren die Daten nicht vollständig altersbereinigt bezüglich des altersbezogenen Fahrverhaltens. In unserer eigenen Studie, worin wir Fahrverhalten aus einer ganzen Reihe von Studien zu Reisegewohnheiten erfassten, zeigte sich, dass das Risiko für einen jungen Fahrzeugführer im Verlauf der Nacht erheblich zunimmt, speziell gegen 4 Uhr früh, und dass Männer dem Risiko stärker ausgesetzt sind als Frauen. Die Ursache für das höhere Risiko der jungen Leute mag darin liegen, häufiger unter Schlafmangel zu leiden und empfindlicher auf Schlafdefizit infolge von langem abendlichem Wachbleiben und von Wach-Sein zum Zeitpunkt des zirkadianen Nadirs zu reagieren (
Chronobiologie). Das alles fördert die Einschlafneigung, aber die Betroffenen scheinen die Gefahr schlecht wahrzunehmen. Weitere Faktoren für das hohe Risiko junger Individuen in den Unfallstatistiken sind übermäßige Selbstsicherheit, Risikobereitschaft, häufigeres Nachtfahren, Imponiergehabe gegenüber den Altersgenossen und höherer Alkoholkonsum. Was begünstigt Schläfrigkeit bei Fahrzeugführern? Schlaf-Wach-Regulation Es ist aufgrund der obigen Ausführungen evident, dass die Tageszeit, fehlender Schlaf und lange Wachzeiten wichtige Faktoren sind, die Schläfrigkeit am Steuer begünstigen. Es sind die gleichen Faktoren, die auch das Grundniveau der Wachheit eines jeden Men-

schen bestimmen. Das Hauptproblem beim nächtlichen Fahren besteht darin, dass es der zirkadianen Rhythmik zuwiderläuft. Die Innere Uhr aktiviert den Körper tagsüber, vor allem durch erhöhte Stoffwechselleistung, und setzt nachts das Aktivitätsniveau herunter und optimiert die Erholungsfunktionen. Dies begründet die Schwierigkeiten, tagsüber zu schlafen und den Zustand verminderter Wachheit und Reaktionsfähigkeit während der Nacht. (Siehe auch
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf;
Autonomes Nervensystem;
Endokrinium) Der nächste Faktor ist der Schlaf selbst, dessen Dauer und Qualität einen direkten Effekt haben auf das Niveau der Wachsamkeit und die Fähigkeit, ein Fahrzeug sicher zu führen. Mit dem Auto früh morgens loszufahren bedeutet beispielsweise, dass eine Person beim Fahren das zirkadian-rhythmische Leistungstief mit einer erheblich verkürzten Schlafperiode kombiniert. Fragmentierter Schlaf, wie er im Zusammenhang mit den
Obstruktiven Schlafapnoesyndromen vorkommt, kann bei fortgeschrittener Erkrankung seine Erholungsfunktion völlig verlieren, was einhergeht mit einem hohen Risiko, am Steuer einzuschlafen. Es sind nicht nur zu kurze Schlafperioden, die schläfrig machen. Verlängerte Wachperioden verursachen Schläfrigkeit sogar in noch stärkerem Maße. Je länger eine Person die Wachperiode ausdehnt, desto tiefer sinkt das Niveau der Wachheit. „Chronische“ Schlafstörungen Die zweite Gruppe von Ursachen für Straßenverkehrsunfälle hängt mit chronischen Störungen des Schlafs und der Wachsamkeit zusammen. Es ist evident, dass vorübergehende Schlafstörungen eine zentrale Ursache für schlafbezogene Unfälle sind. Chronische Schlafstörungen stellen indes ebenfalls ein bedeutsames Risiko dar. Narkolepsie ist eine seltene, chronische schlafmedizinische Erkrankung, die mit verminderter Wachheit am Tage einhergeht, woraus eine gegenüber Gesunden vielfach erhöhte Neigung zu Verkehrsunfällen resultiert. Im Folgenden werden wir auf die Insomnie näher eingehen. Die Rolle der Obstruktiven Schlafapnoe bei der Verursachung von Unfällen wird im Essay
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe behandelt. Der Zusammenhang zwischen
Insomnie

Einschlafen am Steuer

und dem Risiko von Straßenverkehrsunfällen ist nicht besonders gut dokumentiert. Eine amerikanische Umfrage des Gallupinstitutes zeigte, dass 5 % der Personen, die als an Insomnie leidend gelten, auch in einen Autounfall verwickelt waren, dessen Ursache Übermüdung bzw. Schläfrigkeit war. Demgegenüber steht eine Unfallrate infolge Schläfrigkeit bei nur 2 % der Individuen ohne Insomnie. Die ins Detail gehende Untersuchung in North Carolina hatte gezeigt, dass das Risiko (ausgedrückt als Odds-Ratio), in einen schlafbezogenen Unfall verwickelt zu sein (gegenüber dem Risiko in einen nicht schlafbezogenen Unfall verwickelt zu sein), um das 3,5fache erhöht war, wenn die Studienteilnehmer über schlechten Schlaf klagten (12,1fach häufiger als Fahrer, die nicht in einen schlafbezogenen Unfall verwickelt waren) und um das 2,8fache erhöht war bei denen, die meinten, sie hätten nicht genug geschlafen. Auch wenn es im Rahmen der Untersuchung nicht möglich war, eventuell vorher bestehende, schlafmedizinisch relevante Erkrankungen bei den Teilnehmern zu diagnostizieren, so ist es aus den erfassten Daten evident, dass dauerhaft als schlecht erlebter Schlaf oder Schlafmangel mit einem hohen Risiko für Verkehrsunfälle assoziiert sind. Fahrdauer Einige Studien informieren über den Einfluss der Dauer einer Fahrt. Die meisten Studien zeigen, dass es ungefähr neun bis zehn Stunden Fahrzeit bedarf, bevor die Unfallneigung anzusteigen beginnt. Ein methodisches Problem bei derartigen Untersuchungen ist aber, dass der Einfluss der Fahrdauer praktisch immer beeinflusst ist durch andere Größen wie die Tageszeit, manchmal auch durch die Dauer des Wach-Seins oder durch ein vorausgegangenes Schlafdefizit. Von daher wundert es nicht, dass die Ergebnisse der Studien zu eher unsicheren Ergebnissen führen. Entsprechend der oben genannten ausgedehnten amerikanischen Studie zur Schläfrigkeit bei Lastwagenfahrern (Mitler et al. 1997), gab es tagsüber keine Auswirkungen der Länge der Fahrzeit, auch nicht im Bereich zwischen 10 und 13 Stunden. Das Fahren in der Nacht konnte aus methodischen Gründen in der Studie nicht im Hinblick auf die Dauer der Fahrzeit analysiert werden. Aus

319

den ebenfalls schon erwähnten Interviews mit Fahrzeugführern, die in einen schlafbezogenen Unfall in North Carolina verwickelt waren (Stutts et al. 2003), ließ sich zeigen, dass das höchste Risiko nach ein bis zwei Fahrstunden bestand (risk ratio: 7,3), dass aber auch schon ab 15 Minuten Fahrzeit ein relativ erhöhtes Risiko bestand. (Siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung) Maßnahmen zur Vorbeugung von schlafbezogenen Straßenverkehrsunfällen Um Einschlafen am Steuer zu verhindern, ist es offensichtlich die beste Methode, nicht zu fahren, wenn man sich schläfrig fühlt. Andere Herangehensweisen orientieren sich an dem, was eingangs zu den Mechanismen der Entstehung von Schlaf am Steuer gesagt wurde und berücksichtigen daher besonders Maßnahmen der
Schlafhygiene und den angemessenen zeitlichen Wechsel von Schlafen und Wachen. In anderen Fällen kann es ausreichen, anregende Substanzen wie Kaffee zu sich zu nehmen. Neuerdings werden auch hochentwickelte Sensoren eingesetzt, um die Wachheit zu messen. Kaffee und Schlafpausen Studien mit dem Ziel, geeignete Gegenstrategien zu finden, zeigen, dass das einzige Mittel gegen die Übermüdung der Schlaf ist, selbst wenn er in nicht mehr als einer relativ kurzen
Schlafpause besteht. Es zeigt sich, dass Schlafpausen, selbst wenn sie nur 15 Minuten dauern, die Wachheit verbessern. Das Einlegen einer Pause wurde als wirksames Mittel vorgeschlagen, aber es scheint, dass es nur einen sehr kurzen Effekt hat. Direkt nach einer Pause nimmt die Schläfrigkeit wieder zu und ist innerhalb von 15 Minuten auf dem alten Niveau. Pausen müssten daher unrealistisch häufig sein, wenn sie so etwas wie eine Garantie gegen das Einschlafen bieten sollten. Allerdings sind die Auswirkungen einer Schlafpause nicht bezüglich des Auftretens von Unfällen evaluiert. Es existieren lediglich experimentelle Studien zur allgemeinen Leistungsfähigkeit und zum simulierten Führen eines Fahrzeugs (Horne u. Reyner 1996). Am meisten lässt sich offenbar erreichen durch die Kombination einer kurzen Schlafpause

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Einschlafen am Steuer

mit anschließender Koffeinaufnahme. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass 100– 200 mg
Koffein, entsprechend zwei bis drei Tassen Kaffee, durchweg die Wachheit von schläfrigen Versuchspersonen verbessern. Frische Luft, Musik und Aktivität Frische Luft, das Autoradio oder aufgezeichnete Musik gehören zu den gemeinhin benutzten Strategien, die Schläfrigkeit von Fahrzeugführern zu bekämpfen, aber es scheint nicht, dass sie irgendwelche anhaltend positiven Effekte auf Wachheit und Fahrleistung haben. Körperliche Betätigung während einer Arbeit hält wach. Allerdings gibt es keinen Beleg dafür, dass sich körperliche Betätigung während einer Fahrtpause nachhaltig positiv auf das anschließende Fahren auswirkt. Warnsysteme vor Erschöpfung und Schläfrigkeit Ein Lösungsweg, der zunehmend diskutiert wird, besteht in den so genannten Schläfrigkeitsalarmsystemen. Zahlreiche potentielle Alarmsysteme versuchen heutzutage ihren Weg in den Markt zu finden. Manche wurden konstruiert auf der Grundlage von Messungen der Kopfbewegungen, andere benutzen Informationen aus der Variabilität der Herzfrequenz oder aus Bewegungen des Lenkrads oder aus der Schläfrigkeitsanalyse mittels Elektroenzephalogramm und Elektrookulogramm. Wieder andere nutzen die Information aus den Mustern des Lidschlusses. Entweder werden die Muster über Bildanalyseverfahren ermittelt oder von Sensoren, die auf die Augenlider geklebt werden, aufgezeichnet. Bis jetzt ist keine Methode schlüssig validiert worden, aber es scheint, dass die Länge der Lidschlusszeiten vielleicht der beste und praktischste Prädiktor für schwere Schläfrigkeit ist. Selbst mit präziseren Messmethoden dürfte das Problem bestehen bleiben, dass die Warnung erst erfolgen kann, wenn der Schlaf bereits eingetreten ist, und dann ist es in der Regel zu spät. Ein anderes häufig erwähntes Problem besteht darin, dass der Gebrauch von derartigen Alarmgeräten gegen Schläfrigkeit zu deren Missbrauch führen kann, indem gefahren wird, bis eine Warnung erfolgt. Das kann zu spät sein, wenn das Unfallgeschehen schon vor Einsetzen der Warnung

seinen Lauf genommen hat oder wenn der Schlaf schon eine Tiefe erreicht hat, die ein adäquates Reagieren auf die Warnung verunmöglicht. Maßnahmen der Fahrbahngestaltung Zusätzlich zur allgemeinen Verbesserung der Fahrbahnen, wie Leitplanken auf den Mittelstreifen und breitere Schutzzonen entlang der Fahrbahn, haben zahlreiche Studien gezeigt, dass Rüttelstreifen das Auftreten von Unfällen mit Einzelfahrzeugen verringern. Unter Rüttelstreifen versteht man durch Fräsung aufgeraute Oberflächen von Begrenzungslinien am seitlichen Straßenrand, die ein rumpelndes Geräusch verursachen, wenn ein Rad darüber fährt. Ein weiteres Problem ist die Monotonie. Schnurgerade lange, langweilige Fahrstrecken sollten vermieden werden. Britische Untersuchungen über so genannte Straßenaudits beschreiben Vorgehensweisen, solche Fahrbahnstellen herauszufinden, indem sie das Auftreten von schlafbezogenen Unfällen im Hinblick auf den allgemeinen Charakter der Straße hin analysieren. Viele der Probleme, die mit dem Einschlafen am Steuer zusammenhängen treten bei Nachtfahrten auf, wobei die Beleuchtung aller Wahrscheinlichkeit nach ebenfalls einen Einfluss haben kann. Nicht geklärt ist allerdings, in welchem Ausmaß das tatsächlich der Fall ist. Information und Schulung Wie sich aus den obigen Ausführungen ergibt, scheinen fehlender Schlaf, lange Wachperioden, Nachtfahrten und chronische Schlafstörungen zu den häufigsten Ursachen von schlafbezogenen Straßenverkehrsunfällen zu gehören. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist die Aufklärung der Bevölkerung und die Verbreitung der Erkenntnisse durch Informationskampagnen, z. B. in Form von Broschüren und von einfach gehaltenen Checklisten für Fahrer. In vielen Ländern sind Trainingsprogramme entwickelt worden, mit deren Hilfe im Speditionsgewerbe systematisch die Fahrer darin trainiert werden, mit dem Problem Schläfrigkeit besser umzugehen.

Literatur Åkerstedt T, Kecklund G, Hörte L-G (2001) Night driving, season, and the risk of

Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

highway accidents. Sleep 24:401–406 Connor J, Norton R, Ameratunga S, et al. (2002) Driver sleepiness and risk of serious injury to car occupants: population based case control study. British Medical Journal 324:1125–1128 Horne JA, Reyner LA (1995) Sleep related vehicle accidents. British Medical Journal 310:565–567 Horne JA, Reyner LA (1996) Counteracting driver sleepiness: effects of napping, caffeine, and placebo. Psychophysiology 33:306–309 Mitler MM, Miller JC, Lipsitz JJ et al. (1997) The sleep of long-haul truck drivers. New England Journal of Medicine 337:755– 761 Stutts JC, Wilkins JW, Osberg JS, Vaughn BV (2003) Driver risk factors for sleep-related crashes. Accident Analysis and Prevention 35:321–331

Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Werner Cassel Sebastian Canisius

Englischer Begriff characteristic changes in cardiorespiratory polysomnography while falling asleep

Definition Im physiologischen Schlaf werden 5 Schlafstadien durchlaufen, die zyklisch wiederkehrend in einer bestimmten Abfolge auftreten. Aufgrund charakteristischer Veränderungen der Signale von
Elektroenzephalogramm (EEG),
Elektrookulogramm (EOG) und
Elektromyogramm (EMG) lassen sich zwei Leichtschlafstadien, zwei Tiefschlafstadien und REM-Schlaf differenzieren (
Polysomnographie und Hypnogramm). In der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie werden zusätzlich Parameter der Herz-Kreislauffunktion registriert, so dass auch charakteristische Veränderungen der autonomen Funktionen erfasst werden.

321

Einschlafen bezeichnet den Übergang zwischen Wachheit und Schlaf. Beim Prozess des Einschlafens geht der Organismus in den meisten Fällen zuerst ins Stadium NREM1 über, bevor die tieferen Schlafstadien erreicht werden, ein direkter Übergang ins Stadium NREM2 kommt aber vor. Im Erleben entspricht das Einschlafen dem Verlust des Wachbewusstseins. Der fließende Charakter dieser Veränderung erschwert deren Definition, sowohl subjektiv als auch gemäß den Klassifikationskriterien der einschlägigen Regelwerke.

Grundlagen Charakteristika von Hirnstromkurve, Augenbewegungen und Muskelaktivität Die Bestimmung der Schlafstadien erfolgt standardisiert nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales. Bewertet wird in Epochen von 30 Sekunden Dauer. EEG: Das Elektroenzephalogramm zeigt bei entspannter Wachheit mit geschlossenen Augen besonders im okzipitalen Bereich überwiegend Alphaaktivität, eine Frequenz von 8– unter13 Hz. Mit zunehmender Ruhe und gleichzeitig zunehmender „Nähe“ zum Leichtschlaf zerfällt dieser bei den meisten Menschen klar erkennbare Alpharhythmus und es treten im durchaus noch gemischten Frequenzspektrum zunehmend langsamere Wellen auf. Im Leichtschlaf zeigt sich Alphaaktivität dann nur noch in weniger als 50 % der Epochen. In der Regel zeigen sich im Anschluss daran so genannte Thetawellen mit einer Frequenz von 4–7 Hz. Abbildung 1 zeigt eine Registriersequenz über eine Auswerteepoche von 30 Sekunden vor dem Einschlafen, Abbildung 2 entsprechend beim Einschlafen. EOG: Bei Wachheit treten auch bei geschlossenen Augen noch einzelne, schnellere Augenbewegungen auf. Charakteristisch für den Wach-Schlaf-Übergang sind langsame, rollende Augenbewegungen, die beim Eintritt in den Schlaf verschwinden. Nach dem Einschlafen sollten außer bei direktem Übergang in den REM-Schlaf zunächst keine Augenbewegungen auftreten. EMG: Die Amplitude des Elektromyogramms nimmt entsprechend einer Abnahme der Grundaktivität der quergestreiften Muskulatur ab. Daher findet sich eine Amplitude, die niedriger als bei aktiver Wachheit, jedoch im-

E

322

Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 1. Auswerteepoche von 30 Sekunden Dauer vor dem Einschlafen bei entspannter Wachheit mit geschlossenen Augen: Alpharhythmus und langsame, rollende Augenbewegungen, rechts mit dem Einschlafen beginnender Thetarhythmus im Elektroenzephalogramm.

mer noch höher als in den definierten Schlafstadien ist. Charakteristika von Atmung und HerzKreislauffunktion EKG: Die Herzfrequenz nimmt ab, da der Organismus in Ruhe ist und sich der Einfluss des Sympathikus abschwächt und der des Parasympathikus verstärkt. Demnach findet sich eine Frequenz, die im Durchschnitt unterhalb derjenigen während entspannter Wachheit liegt, aber immer noch höher ist als im Schlaf. Atmung: Mit zunehmender Schläfrigkeit nimmt sowohl die Atemfrequenz als auch das Atemzugvolumen gegenüber dem Wachzustand ab. Auch dies ist durch einen erhöhten Parasympathikotonus bedingt und an Veränderungen der thorakalen und abdominalen Atmungsanstrengungen sowie Verringerungen des Atemflusses erkennbar. (
Atmung;
Atmungsmessung)

Transkutane Sauerstoffsättigung: Die transkutan bestimmte Sauerstoffsättigung sollte sich bei Gesunden während des Einschlafens noch nicht ändern. Allerdings können in großer Höhe und mit dementsprechend niedrigerem atmosphärischem Sauerstoffgehalt in der Atemluft Absenkungen in der Sauerstoffsättigung beobachtet werden. Sie führen zu erhöhtem Atemminutenvolumen und zunehmender Schläfrigkeit. Patienten mit einer Einschränkung der Ventilation aufgrund einer Lungenerkrankung, wie
Chronischobstruktive Lungenerkrankung (COPD) und demzufolge niedriger arterieller Sauerstoffspannung, können ebenfalls während des Einschlafens eine gegenüber Gesunden signifikant erniedrigte Sauerstoffsättigung aufweisen. Körperlage Körperlagesignal: Einschlafen erfolgt auch im Schlaflabor üblicherweise im Liegen. Zur

Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

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Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 2. Die Auswerteepoche von 30 Sekunden zeigt den Übergang von Wachheit mit Alphaaktivität im linken Teil der Abbildung, zu Schlaf mit Thetaaktivität und Alphazerfall im rechten Teil.

Erreichung einer bequemen Einschlafposition erfolgt vor Beginn der für den Einschlafvorgang charakteristischen Ruhe oft häufiger Lagewechsel. Patienten mit Hypersomnie schlafen auch unter den Untersuchungsbedingungen im Schlaflabor in der Regel rasch ein, ansonsten ist auf eine reizarme Umgebung und eine bequeme Körperlage zu achten, zu deren Aufrechterhaltung möglichst keine Muskelaktivität nötig ist. Besonderheiten beim Einschlafen Einschlafen ist kein definiertes Stadium, sondern ein Prozess mit starken interindividuellen und intraindividuellen Schwankungen, sowohl im subjektiven Erleben als auch bei den objektiven Messparametern. Im interindividuellen Vergleich zeigt sich, dass für einige Menschen bereits das beginnende Zerfallen des logisch-kohärenten Denkens, das auf Erlebensebene mit dem Einschlafvorgang assoziiert ist, als Schlaf erlebt beziehungsweise

retrospektiv als Schlaf beurteilt wird, während sich andere Menschen in diesem Zustand subjektiv noch wach fühlen. Die charakteristischen Veränderungen der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) während des Einschlafens dürfen daher nicht 1:1 mit erlebtem Verlust des Wachbewusstseins, also mit erlebtem Schlaf, gleichgesetzt werden. Beim
Einschlafen am Arbeitsplatz erleben beispielsweise Fahrzeugführer typischerweise nicht den Übergang zum Schlafstadium1 als Einschlafen. Erst das Erreichen eines stabilen Stadiums 2, bzw. des Tiefschlafs, mit Verlust der motorischen Kontrollfunktionen, wird nachträglich als Eingeschlafensein berichtet (Peter et al. 1983). Bewertung Die ungewohnte Umgebung und die am Körper angebrachten Elektroden, Sensoren und Verbindungskabel führen bei vielen Patienten in der ersten Nacht im Schlaflabor zu ei-

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Einschlaflähmung

nem subjektiv und oftmals auch objektiv schlechten Schlaf, dem so genannten Firstnight-Effekt. Aufgrund dieser Einschränkungen sollten diagnostische Untersuchungen in der Regel über zwei Nächte durchgeführt werden, da innerhalb der ersten Messnacht eine ausreichende Gewöhnung an die Untersuchungsbedingungen im Schlaflabor eintreten kann und somit erst die Ergebnisse der zweiten Messnacht im Schlaflabor aussagefähig sind. Die Bewertung der Schlafstadien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales erfordert ein hohes Maß an Übung und ein ausreichendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge des Schlafs. Schlecht trainierte „Scorer“ und automatische Auswertesysteme verwechseln häufig die polysomnographischen Befunde von Wachzustand, Stadium NREM1 und REM-Schlaf. Die Bestimmung des Einschlafens kann Schwierigkeiten bereiten, da das Einschlafen kein fest gefügtes Stadium ist, sondern ein dynamischer Prozess mit fließenden und oszillierenden Übergängen. Wichtig ist hier auch die Unterscheidung der Definitionen für das Kriterium der Schlaflatenz und des kontinuierlichen Schlafs bei Untersuchungsmethoden wie dem
Multiplen Schlaflatenztest oder Multiplen Wachbleibetest. Während zur Bestimmung der Schlaflatenz das erstmalige Auftreten von mindestens einem Stadium NREM1 in einer Epoche ausschlaggebend ist, wird von kontinuierlichem Schlaf erst dann gesprochen, wenn Stadium NREM1 für wenigstens drei Epochen hintereinander auftritt. Da in der Regel beim Bestimmen der Schlafstadien mit 30-Sekunden-Epochen gearbeitet wird und eine Epoche nur dann als Schlaf klassifiziert wird, wenn sie zu ≥50 % nicht mit „Wach“ in Einklang zu bringen ist, kann es bei Störungen, die während des Einschlafvorgangs bzw. bei Schlafbeginn auftreten (z. B. Apnoen oder
periodische Extremitätenbewegungen) vorkommen, dass die Epoche, in der sie aufgetreten sind, nicht als Schlaf klassifiziert werden kann. Dadurch entstehen streng genommen paradoxe Phänomene wie „Wachapnoen“. Die typischerweise dem Einschlafvorgang vorausgehenden Vigilanzveränderungen im Wachzustand werden vom Klassifikations-

system nach Rechtschaffen und Kales, das sich auf den Schlaf fokussiert, nicht erfasst. Hier wäre z. B. das ältere System der Schlafund Wachheitsklassifikation nach Loomis et al. besser geeignet. Für neu zu entwickelnde Klassifikationssysteme wäre es daher wünschenswert, wenn sie eine bessere Einordnung der Übergänge zwischen Wachheit und Schlaf ermöglichten.

Literatur Loomis AL, Harvey EN, Hobart GA (1937) Cerebral states during sleep as studied by human brain potentials. J Exp Psychol 21:127–144 McCall WV, Turpin E, Reboussin D et al (1995) Subjective Estimates of Sleep Differ From Polysomnographic Measurements in Obstructive Sleep Apnea Patients. Sleep 18:646–650 Penzel T, Petzold J (1989) A new Method for the classification of subvigil Stages, using the Fourier Transform, and its Application to Sleep Apnea. Comput Biol Med 19 (1):7–34 Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manual of standardized terminology: techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute. Los Angeles Peter JH, Fuchs E, Langanke P (1983) The SIFA train function circuit. I. Vigilance and operational practice in psycho-physiological analysis. Int Arch Occup Environ Health 52: 329-339

Einschlaflähmung Synonym Hypnagoge Lähmung

Englischer Begriff hypnagogic paralysis
Schlaflähmung

Einschlaflatenz
Schlaflatenz

Eisenmangel

Einschlafrituale
Schlafhygiene
Verhaltenstherapie
Kindesalter
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Einschlafstörung Englischer Begriff sleep onset insomnia
Insomnie

Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen Englischer Begriff sleep onset association disorder
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter
Kindesalter

Einschlaftrunk Englischer Begriff night drink

325

Therapie. Differentialdiagnostisch sind sie von
Restless-Legs-Syndrom, periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (
Periodic Limb Movement Disorder) und
Epilepsie abzugrenzen.
Kindesalter

Eintrübung Englischer Begriff obtundation

Definition Bezeichnung für einen Zustand reduzierter mentaler Präsenz (mental acuity); sie geht in der Regel mit einer verminderten psychomotorischen Aktivität einher. Wachheit und Wahrnehmungsfähigkeit gegenüber äußeren Reizen sind reduziert. Auch die Reaktionsfähigkeit auf körperliche Bedürfnisse und innerorganismische Stimuli sind in unangemessenen Weise reduziert. Zugleich bestehen Benommenheit und eine exzessiv vermehrte Einschlafneigung. Die Ursachen der Eintrübung können metabolisch, pharmakologisch oder durch intrazerebrale Läsionen bedingt sein. Siehe auch
Koma;
Delirium;
Stupor
Bewusstlosigkeit


Schlafhygiene

Einziehungen, interkostale Einschlafzuckungen Synonym Schlafzuckungen

Englischer Begriff

Englischer Begriff intercostal retractions
Kindesalter
Differentialdiagnostischer Leitfaden

hypnagogic jerks, sleep starts, predormital myoclonus

Definition Plötzliche Muskelkontraktionen, welche beim Einschafen auftreten und als störend empfunden werden können. Sie können den ganzen Körper betreffen, überwiegend betreffen sie aber die unteren Extremitäten. In der Regel erfolgen die Einschlafzuckungen spontan, im Einzelfall können sie auch durch äußere Reize ausgelöst sein. Sie kommen in allen Altersstufen vor, sind weit verbreitet und bedürfen keiner

Eisenmangel Englischer Begriff iron deficiency

Definition Durch ein Missverhältnis von Aufnahme und Bedarf hervorgerufene Verminderung des Gesamteisenbestands des Körpers.
Restless-Legs-Syndrom

E

326

Eiserne Lunge

Eiserne Lunge Englischer Begriff iron lung; tank ventilator

Definition Gerät zur Durchführung der Negativdruckbeatmung. Siehe dazu
Mechanische Ventilation
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Ekbom Syndrom
Restless-Legs-Syndrom

EKG

Messung stellt ein indirektes Verfahren zur Erfassung der autonomen Erregung dar. Veränderungen der elektrodermalen Aktivität im Schlaf sind seit den 1940er Jahren nachgewiesen worden. Die Haut hat passive (tonische) und aktive (phasische) elektrische Eigenschaften. Potentialdifferenzen zwischen zwei Punkten der Haut charakterisieren die aktiven Eigenschaften und spiegeln die phasischen Veränderungen der Hautwiderstandskurve wider. Diese können unspezifisch oder als Reaktion auf einen Reiz auftreten. Der dem Durchfluss eines elektrischen Stroms entgegen gestellte Widerstand, das Hautwiderstandsniveau, gilt als passive Eigenschaft, als tonische Komponente der Haut. Während das Hautwiderstandsniveau als Basispegel für die Aktivität der Schweißdrüsen und als relativer Indikator für den Sympathikotonus verstanden werden kann, ist die Hautwiderstandsreaktion vornehmlich ein Marker für die Höhe der Erregung im sympathischen Nervensystem.


Elektrokardiogramm

Messverfahren

Elektrodenpositionierung Englischer Begriff electrode positioning
Elektromyogramm
Elektroenzephalogramm
Elektrookulogramm
Elektrokardiogramm

Elektrodermale Aktivität Ingo Fietze

Synonym EDA; Hautwiderstand; Hautleitfähigkeit

Englischer Begriff electrodermal activity; skin resistance; skin conductance

Definition Unter elektrodermaler Aktivität werden die auf der Haut messbaren elektrischen Phänomene zusammengefasst (Brown 1967). Die

Physiologische und pathophysiologische Grundlagen des Messverfahrens Veränderungen der elektrischen Eigenschaft der Haut wurden erstmals 1849 von DuBoisReymond (in Neumann u. Blanton 1970) beschrieben. 1881 zeigte Herrmann, dass Hautareale mit hoher Schweißproduktion, wie Handflächen und Fußsohlen, besonders gut für die Ableitung von elektrodermaler Aktivität geeignet sind. In dieser Zeit wurde erstmals auch der Einfluss der Psyche auf die elektrodermale Aktivität beschrieben. Heute ist die elektrodermale Aktivität ein häufig verwendetes Instrument zur indirekten Darstellung zentralnervöser Aktivierungsvorgänge in Untersuchungen zu Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitung. In der Psychophysiologie wird die Registrierung der elektrodermalen Aktivität als BiofeedbackMethode in der Angstbehandlung angewandt. Auch als Entspannungsmethode ist sie einsetzbar. Stellgrößen der elektrodermalen Aktivität sind im Wesentlichen die Änderung der Hautdurchblutung, die Aktivität des autonomen (sympathischen) Nervensystems und der Metabolismus, insbesondere der Wasser-

Elektrodermale Aktivität

und Elektrolythaushalt. Die anatomische Struktur der Haut bedingt, dass die tiefer gelegenen Hautschichten mehr Feuchtigkeit enthalten als die fetthaltige Hautoberfläche (Epidermis) und daher Strom besser leiten. Die Epidermis ist eher ein elektrischer Isolator, dessen Leitfähigkeit vom Durchfeuchtungsgrad und der Hauttemperatur abhängt. Dermis und Subkutis, die beiden inneren Schichten der Haut, enthalten nicht nur mehr Flüssigkeit, sondern auch die Schweißdrüsen, die mit der Oberfläche der Haut in Verbindung stehen. Aktivität der Schweißdrüsen ändert wesentlich die Leitfähigkeit der Hautoberfläche. Die Drüsen sind sympathisch innerviert, daher führt ein erhöhter Sympathikotonus zum Anstieg der Schweißsekretion und zur Abnahme des Hautwiderstands. Schwitzen kann auch thermoregulatorisch, emotional, pharmakologisch, ubiquitär spontan, gustatorisch und reflexbedingt sein. Als perspiratio insensibilis wird die Schweißsekretion bezeichnet, die ohne besondere neurogene oder pharmakologische Stimulation vonstatten geht, also auch unabhängig von der Durchblutung. Ein Einflussfaktor für alle Formen des Schwitzens ist die Umgebungstemperatur. Fußsohlen und Handflächen nehmen innerhalb des Systems der Schweißregulierung eine Sonderstellung ein. Hier findet vorwiegend emotionelles statt rein thermoregulatorisches Schwitzen statt. So genanntes kaltes Schwitzen – adrenerges Schwitzen – tritt bei plötzlichem Anstieg des Sympathikotonus als Reaktion auf einen akuten Reiz auf und ist an den Handflächen gut messbar. Dabei sind typischerweise die Hautgefäße eng. Die Schweißbildung als Folge der Änderung von Sympathikotonus, Durchblutung und Wasser- und Elektrolythaushalt ist die wesentliche pathophysiologische Grundlage dafür, dass elektrodermale Aktivität messbar ist. Die Aktivität der Schweißdrüsen unterliegt zirkadianen und ultradianen Einflüssen, zusätzlich sind spontane Schwankungen des Gefäßwiderstands als Ausdruck der autonomen peripheren Regulation bekannt (Sinz 1978). Elektrodermale Aktivität und Schlaf Schon in den vierziger Jahren des 20. Jahrhunderts konnte nachgewiesen werden, dass während des Schlafs der elektrische Hautwi-

327

derstand ansteigt. Da gleichzeitig die Hautdurchblutung steigt, eine Folge der Thermoregulation im Schlaf, kommt es zu keiner Änderung der Aktivität der sympathischen Hautfasern. Die spontan auftretenden elektrischen Potentialschwankungen der elektrodermalen Aktivität ändern sich ebenfalls im Schlaf. Dabei ist interessant, dass diese Änderungen erst mit Eintritt des Schlafstadiums 2 zu verzeichnen sind. Beim Einschlafen und während des Schlafstadiums NREM1 sind keine wesentlichen Änderungen der elektrodermalen Aktivität im Vergleich zum Wachzustand zu verzeichnen. Im weiteren Schlafverlauf ändert sich sowohl die Amplitude als auch die Frequenz der elektrodermalen Aktivität, jedoch unterschiedlich. Ab dem Schlafstadium NREM2 nehmen die Schwankungen der spontanen elektrodermalen Aktivität an Frequenz und Amplitude bis hin zum Schlafstadium 4 zu, im REM-Schlaf aber wieder ab, ausgenommen die Phasen mit aktiven Augenbewegungen. Ein psychologischer Zusammenhang zwischen Trauminhalten und der elektrodermalen Aktivität ist bisher nicht nachgewiesen. Während die Amplitude der elektrodermalen Aktivität eine ausgeprägte Abhängigkeit von der Schlaftiefe zeigt, ist für das Frequenzverhalten im Schlaf eine U-Kurven-Form charakteristisch. Der Hautwiderstand ist im NREM-Schlaf hoch, ausgenommen in Phasen mit K-Komplexen, dort nimmt er ab, die Aktivität sympathischer Hautnerven nimmt zu. Der Hautwiderstand korreliert negativ und der Hautleitwert positiv mit dem zirkadianen Körpertemperaturrhythmus. Das basale Niveau der elektrodermalen Aktivität kann auch als Vigilanzindex verstanden werden. Die spontane elektrodermale Aktivität ist ein uniformer Indikator für den Grad der zentralnervösen Aktiviertheit beziehungsweise der Wachheit. Auch der Hautwiderstand korreliert mit dem Arousal-Niveau. Untersuchungen der elektrodermalen Aktivität im Schlaf bei Parkinsonpatienten ergaben keine Unterschiede im Vergleich zu Normalpersonen. Sogar bei Patienten mit einer Sympathikusdysregulation zeigen sich keine wesentlichen Veränderungen der elektrodermalen Aktivität im Schlaf. Anders bei
Obstruktiver Schlafapnoe. Hier zeigen sich Veränderungen der elektrodermalen Aktivität

E

328

Elektrodermale Aktivität

im Vergleich vor und nach einer Beatmungstherapie. Unter effektiver Beatmungstherapie nimmt die elektrodermale Aktivität deutlich ab. Dies spricht für eine nächtliche sympathikotone Aktivierung vor Therapie, die mit anderen indirekten Verfahren wie Herzfrequenzvariabilität oder mit direkten Messverfahren wie muskuläre sympathische Nervenaktivität (MSNA) ebenfalls nachgewiesen werden konnte. Sowohl Patienten mit einer chronischen idiopathischen oder organisch bedingten Insomnie als auch Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zeigen Änderungen der elektrodermalen Aktivität als Zeichen des pathologisch veränderten Arousal-Status. Bei Patienten mit einer chronischen Insomnie ist eine erhöhte spontane elektrodermale Aktivität, ein erhöhter Hautwiderstand und ein verringerter Hautleitwert nachgewiesen. Insbesondere die
Schlafbezogenen Atmungsstörungen stellen ein Modell für den sich ändernden nächtlichen Arousal-Status dar. Es ist davon auszugehen, dass die elektrodermale Aktivität nicht nur nachts im Mittel verändert ist, sondern sich auch kurzfristig im Verlauf einer Apnoe ändert. Zu Beginn der Apnoe ist sie eher niedrig und mit Einsetzen des die Atmung stimulierenden Arousal steigt sie an. Eigene Beobachtungen bestätigen diese Vermutung, jedoch ist bisher keine repräsentative wissenschaftliche Untersuchung der elektrodermalen Aktivität bei Schlafapnoepatienten durchgeführt worden. Es bedarf hierfür standardisierter Untersuchungsbedingungen wie die aus den so genannten Bunkerversuchen zur zirkadianen Rhythmik bekannte Methode der „constant routine“ und die Beseitigung sämtlicher Störfaktoren, um den Zusammenhang zwischen der elektrodermalen Aktivität, dem vegetativen Nervensystem und den Atmungsstörungen insgesamt und speziell einer einzelnen Atmungsstörung zu erforschen (
Chronobiologie). Auch in Schlafdeprivationsexperimenten konnten bisher keine einheitlichen Aussagen zum Verhalten der elektrodermalen Aktivität getroffen werden. Es gibt widersprüchliche Resultate bei unterschiedlichen Studiendesigns. Eine aktuelle Studie (Miro et al 2002) hat gezeigt, dass eine 48 Stunden dauernde totale Schlafdeprivation das Hautwiderstandsniveau erhöht. Gleichzeitig nimmt die

Körpertemperatur gering ab von 36,44 auf 36,3. Deswegen haben die Versuchspersonen nach Schlafentzug am Morgen gefroren, obwohl die Außentemperatur unverändert war. Dies darf als Ergebnis der niedrigen metabolischen Rate bei Mangel an Bewegung gewertet werden und nicht als Folge einer gestörten Thermoregulation.

Auswerteverfahren, Bewertung Die spontanen Potentialschwankungen und Änderungen des Hautleitwerts werden subjektiv nicht wahrgenommen und dauern nur bis zu vier Sekunden. Änderungen des Hautwiderstandsniveaus können als Trend über eine längere Zeit gemessen werden. Änderungen um 10 Prozent stellen dabei eine deutliche Reaktion dar. Normwerte gibt es nicht, daher ist die Bedeutung der gemessenen Absolutwerte sehr gering. Die differentialen Änderungen über die Zeit sind entscheidend. Voraussetzung ist, dass die äußeren Bedingungen während der Messung gleich bleiben. Dann sind Änderungen des Hautwiderstands am ehesten auf vegetative Veränderungen zurückzuführen, häufig als Folge psychischer und emotionaler Einflüsse. Um die Entwicklung über einen längeren Zeitraum beurteilen zu können, sollte die Raumtemperatur konstant sein. Folgende sonstige Faktoren üben Einfluss auf den Hautwiderstand aus: die Atmung (Einatmung ist Aktivierung, Ausatmung ist Entspannung), der Elektrodendruck, die Hornhautdicke (Zunahme des Hautwiderstands bei starker Hornhautbildung), das Alter (der Hautwiderstand nimmt zu),
Nikotin (verringert den Hautwiderstand und die Hauttemperatur) sowie warme schwitzende Hände, die den Widerstand verringern. Handflächen, Fingerkuppen und Fußsohlen sind am dichtesten mit Schweißdrüsen besetzt. Die Finger selbst oder der Unterarm haben eine geringere Anzahl von Schweißdrüsen. Dadurch lässt sich der rein sympathische Einfluss auf den Hautwiderstand hier eher objektivieren. Ein weiterer Grund, warum die Finger, zumindest der Ringfinger der nicht dominanten Hand, zum Messen genutzt werden, ist der die Messung beeinflussende Hornhautbesatz. Er ist an dieser Körperstelle sehr gering. Bei Schlafuntersuchungen wird das Auftreten spontaner EDA-Schwankun-

Elektroenzephalogramm

gen pro Minute oder pro Epoche als Indikator allgemeiner emotionaler Aktivität gewertet. Pro Zeiteinheit oder Epoche werden dabei die maximale Amplitude und die Zahl der Null-Liniendurchgänge ermittelt.

Apparative Umsetzung, Geräte Die Messung erfolgt mittels auf die Haut aufgetragener Elektroden, wobei Elektrodengröße und Elektrodenlokalisation einen Einfluss haben. So ist eine elektrodermale Asymmetrie während des Schlafs bekannt, die bis zu 80 % betragen kann. Bei konstanter Stromstärke <10 mA kann entsprechend dem Ohmschen Gesetz die Spannung gemessen werden. Die aufgezeichneten Spannungsschwankungen spiegeln die Veränderungen des Hautwiderstands, der so genannten „skin resistance“ wider. Hält man die Spannung konstant und misst die Stromschwankungen erhält man die Reziproke des Widerstands, nämlich die Hautleitfähigkeit, die so genannte „skin conductance“. Die Arbeitsgruppe um Boucsein hat auch neue Messverfahren validiert, beispielsweise die Erfassung der elektrodermalen Aktivität mittels Wechselspannung (Schaefer u. Boucsein 2000). Studien zum ambulanten 24-Stunden-Monitoring der elektrodermalen Aktivität sind noch nicht veröffentlicht. Weitere Messgrößen in Untersuchungen mit Applikation von Reizen sind die Amplitude als maximale Auslenkung einer elektrodermalen Reaktion, die Latenzzeit zwischen Reizapplikation und Änderung der elektrodermalen Aktivität, die Anstiegssteilheit und die Reaktionsrückbildung.

Indikationen Anwendung findet das Messverfahren als so genannter Lügendetektor, als BiofeedbackMethode in der
Verhaltenstherapie und in der psychophysiologischen Forschung.

329

renzierung der Schlafstadien mittels der elektrodermalen Aktivität möglich wäre. Das ist auch der Grund, warum diese Messmethode in der Routineschlafaufzeichnung bisher keine Rolle spielt. Darüber hinaus ist das Verfahren mit dem Nachteil behaftet, dass es relative Veränderungen angibt, die am ehesten zur Charakterisierung intraindividueller Verläufe geeignet sind. Daher stellt die elektrodermale Aktivität zwar einen interessanten Parameter dar, aber in die klinisch etablierte Kardiorespiratorische Polysomnographie hat sie bisher keinen Eingang gefunden.

Literatur Brown CC (1967) A proposed standard nomenclature for psychophysiologic measures. Psychophysiology 4:260–264 Miro E, Cano-Lozano MC, Buela-Casal G (2002) Electrodermal activity during total sleep deprivation and its relationship with other activation and performance measures. J Sleep res 11:105–112 Neumann E, Blanton R (1970) The early history of electrodermal research. Psychophysiology 6:453–75 Schaefer F, Boucsein W (2000) Comparison of electrodermal constant voltage and constant current recording techniques using the phase angle between alternating voltage and current. Psychophysiology 37 (1):85 Sinz R (1978) Zeitstrukturen und organische Regulation. Akademie Verlag, Berlin

Elektrodermale Asymmetrie Englischer Begriff electrodermal asymmetry
Elektrodermale Aktivität

Grenzen der Methode Untersuchungen zum Hautwiderstand wurden bisher nur in einzelnen schlafmedizinischen Studien durchgeführt. Systematische klinische Studien mit einheitlich zu interpretierenden Ergebnissen liegen bisher nicht vor. Die Veränderungen der elektrodermalen Aktivität in den einzelnen Schlafstadien sind überdies zu gering und die individuellen Schwankungen zu groß, als dass eine Diffe-

Elektroenzephalogramm Friedhart Raschke

Synonym EEG; Hirnstromaufzeichnung; Hirnstromkurve

E

330

Elektroenzephalogramm

Englischer Begriff electroencephalogram

Definition Als Elektroenzephalogramm werden die aufgezeichneten Hirnströme bezeichnet. Das Elektroenzephalogramm ist eine wichtige Messgröße zur Charakterisierung von Hirnfunktionen und zur Bewertung von neurologischen Störungen. Die Schlafmedizin benötigt das EEG zur Ermittlung des Funktionszustands des Zentralnervensystems (ZNS). Mit Hilfe des EEG und mit zusätzlichen Informationen aus
Elektrookulogramm und
Elektromyogramm werden die Unterschiede zwischen Wachen und Schlafen, die Schlaftiefe, bezogen auf die Stadien des Leicht- und Tiefschlafs, sowie der REM-Schlaf erfasst (
Polysomnographie und Hypnogramm). Aber auch Unterschiede zwischen dem Grad der Wachheit (alertness) und dem Ausmaß von Schläfrigkeit (drowsiness, sleepiness) können objektiv ermittelt werden. Für die Bewertung der Schlaftiefe ist das EEG der einzig zuverlässige Indikator. Der elektroenzephalographisch gemessenen Aktivität liegen postsynaptische Potenziale der Pyramidenzellen des Zentralnervensystems zugrunde, die an der Kopfhaut als Oberflächenpotenziale im Mikrovolt-Bereich auftreten und über Metallelektroden mit entsprechender Verstärkung und Filterung als Spontan-EEG zur Charakterisierung verschiedener Zustände im Schlaf-Wach-Kontinuum registriert werden. Ihre Frequenz reicht von 0,5–30 Hz. Die Lokalisation der Elektroden ist standardisiert. Einzelne Frequenzanteile des EEGs sind topographisch unterschiedlich repräsentiert. Unter pathophysiologischen Gesichtspunkten gibt das Elektroenzephalogramm epilepsietypische Veränderungen mit hoher diagnostischer Wertigkeit wieder und erlaubt ihre Lokalisation als Herdbefund oder als generalisierte Ereignisse. Die Ausübung verschiedener Tätigkeiten bei mentaler und physischer Belastung verändert das Spontan-EEG. Auch Unterschiede im Aktivitätsniveau oder Affektkomponenten können das Elektroenzephalogramm beeinflussen. Als evozierte Potenziale (EP) weist das spontane EEG charakteristische Muster auf, die sich durch Mittelwertbildung, das sogenannte Averaging, aus dem Hintergrund

hervorheben und gestörte Funktionen als Parameter-Abweichung von der Norm dokumentieren. Je nach Art des auslösenden Stimulus werden unterschieden: akustische evozierte Potentiale (AEP), visuell evozierte Potentiale (VEP) oder somatosensorisch evozierte Potentiale (SEP). Bestimmten Ereignissen zugeordnete Bereitschafts- oder Erwartungspotenziale, sogenannte Event Related Potentials (ERP) treten vor willkürlichen Bewegungen oder einem erwarteten optischen Signal auf. Eine intra- und interindividuelle Vergleichbarkeit ist nur bei standardisierter Lokalisation gewährleistet. Die EEG-Auswertung erfolgt sowohl manuell/visuell als auch über verschiedene computergestützte statistische Verfahren. Letztere werden zum Teil standardmäßig als Leistungsdichtespektren verwendet, befinden sich als nicht-lineare Verfahren der Entropieberechnung in der Weiterentwicklung oder sie dienen der Mustererkennung mittels sogenannter künstlicher Intelligenz in Gestalt von neuronalen Netzen.

Messverfahren Grundlagen Elektrische Phänomene in der Biologie waren schon seit den Froschschenkel-Experimenten Galvaniis (1791) bekannt. Als Berger 1924 erstmals in Jena eine EEG-Ableitung an der unversehrten Kopfhaut des Menschen vornehmen konnte und darin speziell das Phänomen der höheramplitudigen regelmäßigen Wellen bei wachen Probanden mit geschlossenen Augen beschrieb, die von ihm als Alpha-Wellen bezeichnet wurden, begann eine neue Ära der Neurologie. Noch heute ist seine Entdeckung international als BergerRhythmus bekannt. Das Phänomen wurde aber zunächst in der wissenschaftlichen Welt als unglaubwürdig abgelehnt. Publiziert wurde es von ihm daher erst 1929 und fand schließlich ab 1934 vollständige Akzeptanz, nachdem die Messungen durch Adrian in London reproduziert worden waren. EEGAbleitungen veränderten daraufhin die neurologische Diagnostik innerhalb weniger Jahre grundlegend. Bereits 1937 wurden von Loomis die bedeutsamen Graphoelemente für den Schlaf, die Schlaftiefe und einzelne Schlafstadien außer dem REM-Schlaf be-

Elektroenzephalogramm

schrieben, die im Prinzip bis heute die Grundlage der Schlaftiefendiagnostik darstellen. Für Schlafableitungen relevante Definitionen: Frequenzbänder ● Deltaband: 0,5–3,5 Hz, Amplitude größer 75 µV (für Schlafstadium NREM3 und NREM4) ● Thetaband: 4–7,5 Hz, Amplitude bis 40 µV ● Alphaband: 8– unter 12 Hz, Amplitude bis 150 µV ● Betaband: 13 und mehr Hz, Amplitude bis 30 µV Vertex-Zacke Spitzes negatives Potential; Maximum über dem Vertex; beidseits synchron; Dauer 0,3– 0,4 Sekunden; Amplitude mindestens 75 µV und kleiner als 250 µV; Auftreten häufig während Stadium NREM1 und NREM2 und während des Einschlafens oder als Antwort auf sensorischen Stimulus. K-Komplex Scharfe negative Auslenkung mit nachfolgender positiver Komponente als biphasisches Signal; beide Komponenten müssen hinreichend vom Hintergrundmuster verschieden sein; Dauer des Komplexes mindestens 0,5 Sekunden; Amplitude mindestens 75 µV und variabel, typisch sind 100–200 µV; oft von einer Serie alphaartiger Wellen gefolgt; Auftreten vorwiegend in Stadium NREM2; akustisch auslösbar. Es wird kein K-Komplex bewertet, wenn wenige Sekunden davor und danach hohe Deltawellen auftreten. Schlafspindeln Spindelförmig modulierte Gruppe von Wellen mit einer Frequenz von 12–14 Hz; vorwiegend präzentral beidseitig; Dauer mindestens 0,5 bis zu 3 Sekunden; Amplitude > 10 µV; Auftreten typisch für Stadium NREM2. Sägezahnwellen Ähnlich den Thetawellen; mono- oder biphasische Potenziale mit niedriger Amplitude und Asymmetrie, sägezahntypisch sind ein langsamer Anstieg und steiler Abfall; vorwie-

331

gend zentroparietal; Auftreten bevorzugt im REM-Schlaf. Standardisierung Das EEG einer Schlafuntersuchung ist seit Rechtschaffen und Kales (1968) in der Elektroden-Lokalisation, der Verstärkung (Empfindlichkeit, Maßstab), der Filter und der zu verwendenden zeitlichen Auflösung festgelegt. Die reproduzierbare Platzierung der EEG-Elektroden erfolgt nach dem 10–20System, einer internationalen Konvention zur prozentualen Einteilung der Schädeloberfläche mit Nasion an der Nasenwurzel und Inion am Hinterkopf als Bezugspunkte (Referenzstrecke) und einer Unterteilung in jeweils 10- oder 20%-Abschnitte für den Elektrodenabstand auf der gedachten Verbindungslinie (Abb. 1). Schlafableitungen werden nach Rechtschaffen u. Kales (1968) als bipolare Ableitung C3–A2 und C4–A1 empfohlen. C steht für central, A steht für aurikular, wobei aber richtigerweise die Befestigung am Mastoid und nicht am Ohrläppchen gemeint ist. Diese Ableitungen stellen einen Kompromiss zwischen erforderlichen Positionen, hinreichender Präsenz sämtlicher Graphoelemente und ausreichender Artefaktfreiheit für Schlafregistrierungen dar. Für deutliche Alphaanteile wäre zwar eine okzipitale Ableitung grundsätzlich günstiger, diese führt aber zu Störungen, wenn der Kopf in Rückenlage flach auf dem Kopfkissen/Kopfteil aufliegt. Zwei Ableitungen dienen der Sicherheit bei einem Ausfall, indem dann ersatzweise auf die andere zurückgegriffen werden kann. Die Auswertung der Schlaftiefe soll auf einer und immer derselben Ableitung im Schlafverlauf beruhen. Kleine Übergangswiderstände sind Voraussetzung für eine gute Signalqualität, weshalb der Widerstand 10 kOhm zu Beginn der Aufzeichnung nicht übersteigen soll. Vorhergehende Entfettung und abrasive Hautvorbereitung sind Voraussetzung und auch der Zeitbedarf für die Diffusion der Elektrodencreme in die Haut ist mit einer Dauer von ca. 10–20 Minuten zu berücksichtigen, um kleine Übergangswiderstände zu erzielen. Gegebenfalls verbessert die vorherige NaCl-Präparierung von Sinterelektroden die Signalqualität. Unbedingt beachtet werden muss der feste und

E

332

Elektroenzephalogramm

Elektroenzephalogramm. Abb. 1. 10–20-System zur standardisierten Platzierung der EEG-Elektroden. Bezogen auf die gedachte Linie zwischen Nasion und Inion bzw. ML–MR, die nach Perzentilen von 10 oder 20 aufgeteilt wurde, erfolgt die Elektrodenpositionierung.

dauerhafte Sitz der Elektroden, der durch Klebeleitpaste oder Collodion und zusätzliche Abdeckung mit Mullläppchen ermöglicht wird. Die Elektroden sollen sich auf sanften manuellen Zug weder einseitig noch vollständig lösen. Die Verstärkung beträgt 7,5–10 mm für 50 µV als Zeigerauslenkung am Linienschreiber oder Bildschirm mit einer XGA-Auflösung von mindestens 1024 × 768 Pixel. Der Papiervorschub soll 10 mm/sec betragen, die Filter sind auf 0,3 Sekunden Zeitkonstante und nicht kleiner einzustellen (Hochpass). 70 Hz ist die obere Grenzfrequenz für den Tiefpass, bei hochfrequenten Störungen, beispielsweise 50 Hz, können auch 30 Hz oder 35 Hz als obere Grenzfrequenz eingestellt werden.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Einteilung durch Loomis und Mitarbeiter in die Stadien Wach, Leichtschlaf und Tiefschlaf erfolgte bereits wenige Jahre nach Entdeckung der hirnelektrischen Aktivität. Diese Unterscheidung ist in mehreren wesentlichen Merkmalen unverändert gültig. Sie ist in Abb. 2 mit den dazugehörigen Graphoelementen und Frequenzanteilen des

EEG für die einzelnen Schlafstadien dargestellt. Die Loomis-Einteilung mit den Stadien A–E wurde von Dement und Kleitmann Ende der 1950er Jahre in eine Aufteilung in die Stadien 1–4 überführt, wobei die ursprünglichen Loomis-Kriterien bis auf die Unterscheidung zwischen den Leichtschlaf-Stadien A und B übernommen wurden. A, B1 und B2 wurden nach Dement und Kleitmann als Stadium 1 = sehr leichter Schlaf zusammengefasst und später als NREM1 bezeichnet. Bemerkenswert ist, dass diese Einteilung selbst nach der Entdeckung des REM-Schlafs und der verbindlichen Festlegung von international einheitlichen Auswertekriterien durch Rechtschaffen u. Kales in 1968 bis heute prinzipiell ihre Gültigkeit behalten hat. Abbildung 2 macht deutlich, dass zur Klassifizierung der Stadien die kontinuierliche Bewertung von EEG-Abschnitten kombiniert mit der Auswertung bestimmter Muster wie Vertex-Zacken, K-Komplex und Spindeln erfolgen muss. Die Zuordnung von Vertex-Zacken, Schlafspindelaktivität und Deltaaktivität zu bestimmten Schlafstadien wurde übernommen. Das Vorkommen von K-Komplexen

Elektroenzephalogramm

333

E

Elektroenzephalogramm. Abb. 2. Loomis-Kriterien zur Schlafstadieneinteilung mit zugehörigen Graphoelementen. Schlaftiefe von links nach rechts. Neuere Stadienaufteilung nach Dement und Kleitmann 1958 darunter. Nahezu unverändert ist seit Loomis die Verwendung und Einteilung der Graphoelemente, die mit ihrem Stadienbezug in Stärke (Höhe) und Verteilung (Länge) der grauen Felder dargestellt sind. Man beachte, dass eine Auswertung stets die Kombination von Ereignissen berücksichtigt (nach Loomis et al. 1937).

schließt auf Grund der Kriterien von 1968 die Klassifizierung als Stadium NREM1 aus. Die Klassifizierung erfolgt konsekutiv über festgelegte Zeitfenster von ursprünglich 30 Sekunden Dauer, die sogenannten Epochen. Das besondere Verdienst von Rechtschaffen und Kales liegt in der Definition der REMEpisoden. Ihr Beginn und Ende und die Abgrenzung zu Stadium NREM1 und NREM2 sind mitunter nicht ganz einfach zu definieren. Die exakte Ermittlung von Stadium REM erfordert seitdem die Berücksichtigung von EEG-Episoden vor und nach dem aktuell zu bewertenden Abschnitt, die zu einer Korrektur des gerade ermittelten Schlafstadiums führen kann, je nachdem wie sich Kurven innerhalb der nächsten drei Minuten (6 Epochen) weiterentwickeln. Eine Schlafstadie-

nermittlung benötigt allerdings immer die zusätzlichen Variablen EMG und EOG.

Apparative Umsetzung, Geräte Wegen ihrer geringeren Störanfälligkeit werden in der schlafmedizinischen Routine bipolare Ableitungen verwendet. Für stationäre Untersuchungen werden die Signale von den EEG-Elektroden über ein Interface, auch als Brause oder Headbox bekannt, das zum übersichtlichen Einstecken der Kabel dient, teils vorverstärkt und stets gut elektromagnetisch abgeschirmt auf eine Sammelbox, die sog. Patientenbox gegeben. Dort werden die Signale ggf. weiterverstärkt und über Optokoppler zur galvanischen Trennung von Netzspannung und Patient auf Lichtleiterkabeln oder drahtlos für die Aufzeichnung auf Festplatte oder Solid State Speicher-Karten im Personal

334

Elektroenzephalographie

Computer, optional konfiguriert als „Stand Alone“, Desktop oder Notebook, mit Abtastraten von typischerweise 250 Hz pro Kanal weitergeführt (
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin). Bei ambulanten Rekordern, die an der Gürteltasche oder als Brustgurt getragen werden, entfällt wegen des Akku-Betriebs die galvanische Trennung, und die Signale werden direkt in der Patientenbox vor- und weiterverstärkt, digital gefiltert und auf Miniaturfestplatten (mehrere 100 GB) oder Speicherkarten (2 GB) aufgezeichnet. Die Auswertung erfolgt entweder über einen Zentralrechner, der über verschiedene Methoden der EEG-Analyse verfügen muss wie Filterung, Spektraldarstellung und Histogrammbildung und der auch das Editieren durch hoch auflösende Bildschirmdarstellung in Amplitude und Zeitverlauf gewährleistet. Oder fest vorgegebene Auswerteverfahren werden zur Analyse in der Aufzeichnungsbox eingesetzt, am Display dargestellt und über entsprechende ReportErstellung dokumentiert.

Indikationen Kriterien festzulegen, ob und wie oft ein Patient polysomnographisch, d. h. unter EEGKontrolle, im Schlaflabor oder ambulant untersucht werden muss, ist Aufgabe des
Qualitätsmanagements in der Schlafmedizin.

Grenzen der Methode EEG-Ableitungen für den Schlaf sind methodisch auf die Oberflächenaktivität der Hirnpotenziale begrenzt: Dabei unterliegt die visuelle Mustererkennung mittels Manual einer intra- und interindividuellen Schwankungsbreite. Die vereinheitlichte automatische Auswertung und ihre Qualität ist dafür stets nur so gut, wie es der geltende Standard vorgibt, der sich in Weiterentwicklung befindet, um verschiedene Krankheitsbilder, Alters-, Geschlechts- und typologische Unterschiede mit einzubeziehen. Dies wird beispielsweise daran deutlich, dass die topographische Auflösung für spezielle Fragestellungen mitunter nicht ausreicht. Und schließlich erfasst das EEG Biopotenziale der Oberfläche lediglich als elektrische Signale, lässt dagegen elektromagnetische Erscheinungen und räumliche Zuordnung unberücksichtigt.

Literatur Loomis AI, Harvey EN, Hobart GA (1937) Cerebral states during sleep, as studied by human brain potentials. J exp Psychol 21:127–144 Noachtar S, Binnie C, Ebersole J et al (2004): Glossar der meistgebrauchten Begriffe in der klinischen Elektroenzephalographie und Vorschläge für die EEG-Befunderstellung. Klin Neurophysiol 35:5–21 Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM et al (1993) Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Z Elektroenzephalogr, Elektromyographie und verwandte Gebiete 2:65–70 Penzel T, Behler PG, von Buttlar M et al (2003) Reliabilität der visuellen Schlafauswertung nach Rechtschaffen und Kales von acht Aufzeichnungen durch neun Schlaflabore. Somnologie 7:49–58 Rechtschaffen A, Kales A (eds) (1968) Manual of Standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Brain Information Service UCLA, Los Angeles

Elektroenzephalographie Synonym EEG

Englischer Begriff elektroencephalography

Definition Verfahren zur Ableitung von Hirnströmen. Ergebnis ist die Hirnstromkurve, das
Elektroenzephalogramm.

Elektrokardiogramm Thomas Penzel Karl Kesper

Synonym EKG; Herzstromkurve

Englischer Begriff electrocardiogram (ECG)

Elektrokardiogramm

Definition Im Elektrokardiogramm wird die elektrische Aktivität des Herzmuskels aufgezeichnet. Neben EEG, EMG und EOG ist das EKG Bestandteil der Ableitungen einer Polysomnographie (
Polysomnographie und Hypnogramm). Die Polysomnographie sieht in der Regel lediglich eine 1-Kanal-EKG-Ableitung vor. Bei der Anwendung des EKGs in der internistisch-kardiologischen Diagnostik des Herz-Kreislaufsystems werden 12 und mehr Ableitungen aufgezeichnet.

Messverfahren Grundlagen Die Ableitung des EKGs erfolgt in der Regel an der Körperoberfläche. Der Potentialverlauf auf der Hautoberfläche ist das Ergebnis der summierten Aktivität der Herzmuskelzellen. Die einzelnen Herzmuskelzellen sind zu einer selbstständigen Erregungsbildung in der Lage. Sie werden normalerweise über das Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystem am Herzen mit Sinusknoten, AV-Knoten, His-Bündel und Purkinje-Fasern aktiviert. Für die Ableitung des EKGs am Körper stehen standardisierte Ableiteprogramme zur Verfügung: die Extremitätenableitungen nach Einthoven (Ableitung I, II, III) und die Extremitätenableitungen nach Goldberger (aVR, aVL, aVF). Für die Brustwandableitungen gibt es die Ableitungen nach Nehb, die aus einer Verlagerung der Einthoven-Ableitungen entstanden sind (I, II, III), die orthogonalen Frank-Ableitungen (X, Y, Z) und die unipolaren Brustwandableitungen nach Wilson (V1– V6 sowie erweiterte Ableitungspunkte). Die Referenzelektrode besteht hierbei aus einem Zusammenschluss der Extremitätenelektroden. Abgelesen und ausgewertet werden aus dem EKG die P-Welle, der QRS-Komplex, die ST-Strecke und die T-Welle sowie charakteristische Abstände zwischen den Wellen. Sie entsprechen direkt dem zeitlichen Verlauf der Erregungsausbreitung und Erregungsrückbildung am Herzen. Aus dem diagnostischen EKG mit sechs oder zwölf Ableitungen kann der Lagetyp bestimmt werden, und es können Störungen der Erregungsleitung erkannt werden. Für das Langzeit-EKG gibt es spezielle Ableitungsprogramme mit zwei oder mehr Kanälen. Die Kanäle sind so festgelegt, dass

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sie einen Rückschluss auf den Vektor des Erregungsverlaufs erlauben und so auch die Bewertung der ST-Strecke ermöglichen. In der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie erfolgt nur eine bipolare EKG-Ableitung, die nicht genau festgelegt ist und oft eine Variation der Ableitung II oder V2 darstellt. Diese Elektrodenpositionen werden gewählt, um bei der Ableitung eine große R-Zacke zu erzielen. Das EKG ist erforderlich, um unter diagnostischen und therapeutischen Bedingungen beim schlafenden Patienten eine kontinuierliche Überwachung der vitalen Funktionen zu ermöglichen. Daher ist in der Regel eine akustische und oder optische Alarmfunktion an das EKG gekoppelt. Die Herzfrequenz wird als Anzahl Schläge pro Minute bestimmt. Sie gibt Aufschluss über den aktuellen Aktivierungszustand, der über das
Autonome Nervensystem mit Sympathikus und Parasympathikus geregelt wird. Die mittlere Herzfrequenz hängt stark vom physischen Trainingszustand und vom Alter und Geschlecht der Personen ab. Sie variiert beim Gesunden von Schlag zu Schlag. Diese Herzfrequenzvariation ist ebenfalls vom physischen Trainingszustand und vom Alter abhängig und wird durch Inspiration und Exspiration modifiziert. Sie zeigt charakteristische Veränderungen mit den Schlafstadien und mit pathologischen autonomen oder motorischen Ereignissen im Schlaf. Daher kann sie in der Schlafmedizin zu diagnostischen Zwecken genutzt werden. Aufzeichnung Das EKG wird mit einem elektrophysiologischen Verstärker, der denen für EEG, EOG und EMG sehr ähnlich ist, abgeleitet. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass das EKG-Signal um den Faktor 10–1.000 größere Spannungswerte aufweist und der Verstärker daher deutlich weniger empfindlich sein muss. Folglich ist das EKG im Vergleich zu EEG, EOG und EMG weniger artefaktanfällig. Es muss zwar auch beim EKG auf geringe Hautübergangswiderstände geachtet werden, um Einstreuungen von 50 Hz durch die Stromversorgung gering zu halten. Die Impedanzen sind aber nicht so kritisch für die Signalqualität wie bei dem EEG-Signal. Wenn ein digitalisiertes EKG für die internistisch/kardiologische EKG-Diagnostik heran-

E

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Elektrokardiogramm

Elektrokardiogramm. Abb. 1. Die Abbildung zeigt drei Beispiele eines Ein-Kanal-EKGs. (a) zeigt ein normales physiologisches EKG (b) zeigt eine ventrikuläre Extrasystole zwischen normalen Herzschlägen (c) zeigt Kammerflattern. Kammerflattern geht unbehandelt in Kammerflimmern über, das zum Herztod führt.

gezogen wird, ist eine Abtastrate von mindestens 500 Hz erforderlich (Bailey et al. 1990). Eine Abtastrate von 1.000 Hz ist erforderlich, wenn detaillierte quantitative Ausmessungen am EKG vorgenommen werden, wie die Bestimmung sogenannter Spätpotentiale. Auch für die Amplitudenauflösung gibt es Empfehlungen, um insbesondere Änderungen der ST-Strecke quantitativ exakt zu bestimmen. Eine Auflösung von zehn Mikrovolt pro Bit sollte nicht unterschritten werden. Für die Messung des EKGs zum Zweck der Bestimmung der Herzfrequenz liegen weitere Empfehlungen vor (Task Force ESC et al. 1996). Hierbei wird besonders auf die Genauigkeit der Bestimmung des Intervalls zwischen zwei aufeinander folgenden Herzschlägen, des R-R-Intervalls, geachtet. Um die R-R-Intervalle mit einer Genauigkeit von einer Millisekunde zu bestimmen, ist eine Abtastrate von 1.000 Hz erforderlich. Die Empfehlungen verlangen als Minimum eine Abtastrate von 500 Hz. Da das EKG der Kardiorespiratorischen Polysomnographie nicht für eine qualitative EKGDiagnostik eingesetzt wird und meistens nur die Herzfrequenz bestimmt wird, wurde eine niedrigere Abtastrate von 200 Hz gewählt, um die erfasste Datenmenge zu begrenzen.

Bei einer Abtastrate von 200 Hz wird alle fünf Millisekunden das EKG gemessen. Als Konsequenz ist eine aus dem EKG berechnete Herzfrequenz auf ±5 Millisekunden genau bestimmt. Diese Wahl der Abtastrate für das EKG ermöglicht bei Schlafuntersuchungen in der klinischen Praxis, in pragmatischer Vorgehensweise die gleiche Abtastrate wie für EEG, EOG und EMG zu verwenden. Die Anforderung an die Amplitudenauflösung für das EKG ist im Schlaflabor kein technisches Problem, da für das EEG-Signal eine höhere Amplitudenauflösung gefordert wird. Die Amplitudenauflösung braucht auch nicht weiter beachtet zu werden, da aus einem EinKanal-EKG keine quantitative Auswertung von Strecken beziehungsweise Wellen erfolgen kann.

Auswerteverfahren, Bewertung Aus dem diagnostischen EKG werden die PWelle, die Q-, R- und S-Zacke, die ST-Strecke und die T-Welle abgelesen, ausgemessen und bewertet. Sie geben den Erregungsverlauf am Herzen wieder. Für jede Welle gibt es Normalwerte bezogen auf Dauer und Amplitude. Mit einem diagnostischen EKG mit sechs oder zwölf Ableitungen kann der Lagetyp des Herzens bestimmt werden und es können Störungen der Erregungsleitung abgelesen und damit am Herzen lokalisiert werden. Aus dem Ein-Kanal-EKG der Kardiorespiratorischen Polysomnographie können Hinweise auf das Vorliegen von Herzrhythmusstörungen erhalten werden, ohne diese differentialdiagnostisch mit einem internistisch/kardiologischen Anspruch quantifizieren zu können. Die Herzfrequenz und die Herzfrequenzvariabilität können mit hoher Genauigkeit über lange Zeiträume bestimmt werden, sofern die technischen Vorraussetzungen – wie eine hohe Abtastrate des EKGs – ausreichend berücksichtigt wurden. Für Langzeit-EKG-Systeme gibt es Mikroprozessor-gestützte Aufnahmesysteme und computergestützte Auswertesysteme. Es werden die aufgetretenen
Herzrhythmusstörungen klassifiziert und deren Häufigkeit bzw. ihr gehäuftes zeitliches Auftreten angegeben. Da zwei bis drei Ableitungen aufgenommen werden, ist eine gute, wenn auch nicht ganz umfassende internistisch/kardiologische Diagnostik möglich.

Elektrokardiogramm

In der kardiorespiratorischen Polysomnographie wird nur eine EKG-Ableitung aufgezeichnet. Die Auswertung beschränkt sich damit auf eine einfache Erkennung von Herzrhythmusstörungen ohne internistisch/kardiologische Differentialdiagnostik (Abb. 1). Diese einfache Bewertung ist für die Fragestellungen der Kardiorespiratorischen Polysomnographie ausreichend. Außerdem ermöglicht das in der Polysomnographie mitlaufende EKG die problemlose Erkennung von Artefakten der elektrischen Herzaktivität im EEG. Das EKG ist bei der Kardiorespiratorischen Polysomnographie von besonders herausragender Bedeutung, weil es als vitaler Überwachungsparameter kontinuierlich am Monitor dargestellt wird. Häufig ist mit dem EKG ein Alarm für die Herzfrequenz verbunden, der beim Unter- und Überschreiten von einstellbaren Grenzwerten (z. B. 40 und 120 Schläge pro Minute) akustisch und optisch ausgelöst wird. Von vitaler Bedeutung ist die Erfassung von Asystolien, die sowohl bei kardialen Vorerkrankungen als auch in Verbindung mit Schlafstörungen auftreten können. Sofern sie im Zusammenhang mit Schlafstörungen auftreten, sind diese Asystolien gelegentlich an Schlafstadien, besonders an den REM-Schlaf, gebunden. Das EKG wird zusammen mit der Überwachung der Sauerstoffsättigung eingesetzt, um lebensbedrohliche Situationen im Schlaflabor rechtzeitig zu erkennen. Dabei geht es nicht nur um bradykarde Herzrhythmusstörungen, die im Zusammenhang mit Hypoxämiephasen auftreten können, sondern auch um Tachykardien, die durch Phasen mit lang anhaltendem Sauerstoffmangel im Schlaf, beispielsweise infolge Hypoventilation, bedingt sein können. Die Auswertung und Bewertung der Herzfrequenz und der Herzfrequenzvariabilität nimmt bei der Kardiorespiratorischen Polysomnographie eine wichtige Rolle ein. Als physiologische Variable integriert die Herzfrequenz die Einflüsse des Sympathikus und Parasympathikus. Veränderungen des autonomen Systems können aus dem nichtinvasiv und relativ einfach messbaren Signal Herzfrequenz sehr gut ermittelt werden. Die mittlere Herzfrequenz sinkt mit dem Einschlafen ab und erreicht die niedrigsten Werte im Tiefschlaf mit dem Schlafstadium 4. Im REM-

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Schlaf ist die mittlere Herzfrequenz wieder höher mit Werten, die zwischen dem Leichtschlaf Stadium 1 und dem Wachen liegen. Diese Änderungen der Herzfrequenz sind so charakteristisch, dass sie mit zur Bewertung des Schlafes und der Schlafstadien herangezogen werden können. Die Herzfrequenzvariabilität ändert sich ebenfalls erheblich mit den Schlafstadien. Sie nimmt mit dem Einschlafen ab und ist speziell im Tiefschlaf durch die
Atmung moduliert. Man nennt diese Variabilität respiratorische Sinusarrhythmie. Im REM-Schlaf ist die Herzfrequenzvariabilität parallel zum schwankenden Sympathikotonus am größten. Es finden sich unregelmäßige Anstiege und Abfälle der Herzfrequenz, die in Schlag-zu-Schlag-Korrelationsanalysen ein ausgeprägt korreliertes Verhalten zeigen, wie es für streng regulierte Systeme charakteristisch ist. Die Herzfrequenz zeigt auch charakteristische Veränderungen bei den Schlafstörungen, die mit ausgeprägten Änderungen der autonomen Funktion einhergehen. So findet sich bei den
Schlafbezogenen Atmungsstörungen meistens eine zyklische Variation der Herzfrequenz. Die besteht parallel zum Auftreten der Apnoen und Hypopnoen in einer relativen Bradykardie und parallel zu den sehr kurzen, nur wenige Atemzüge dauernden kompensatorischen Hyperventilationen in einer relativen Tachykardie (siehe
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Diese zyklischen Variationen der Herzfrequenz sind so typisch, dass sie mit Erfolg diagnostisch zum Erkennen Schlafbezogener Atmungsstörungen eingesetzt werden können (Penzel et al. 2002). Es finden sich auch zyklische kurze Anstiege der Herzfrequenz bei periodischen Beinbewegungen (
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)), die aber in ihrem zeitlichen Verlauf naturgemäß synchron zu den Bewegungsstörungen auftreten und daher ein meist gut abgrenzbares Muster aufweisen. Bei Patienten mit
Psychophysiologischer Insomnie findet sich im Schlaf oft eine erhöhte Herzfrequenz als Ausdruck des auch im Schlaf bleibend erhöhten Sympathikotonus. Die Regulation der Herzfrequenz wurde in den letzten Jahren mit Methoden der statistischen Physik (so genannte Chaosforschung) untersucht. Diese Methoden analysieren die

E

338

Elektrokardiogramm

E l e k t ro k a rd i o g ra m m . Abb. 2. In Abbildung a) sind oben die über 30 Sekunden gemittelten Herzschlagintervalle über den als Hypnogramm aufgetragenen Schlafstadien zu sehen. Als unterste Linie ist die Standardabweichung der Herzschlagintervalle über jeweils 30 Sekunden dargestellt. In der Abbildung b) sind in einer doppelt logarithmischen Darstellung die Fluktuationen der Herzfrequenzintervalle über der Intervalldauer aufgetragen. Die unterschiedliche Steigung der Punkte für REM-Schlaf, Leichtschlaf und Tiefschlaf verdeutlicht die grundsätzlich verschiedene Regulation der Herzfrequenz als Schlag-zu-Schlag Korrelation. Die Kurve der Punkte für den gesamten Schlaf fällt mit dem REMSchlaf zusammen, was verdeutlicht, dass eine nicht nach Schlafstadien differenzierte Auswertung den Effekt der Schlafstadien maskieren würde.

a

b

Kopplung von einem Herzschlag zum nächsten, um nach der Theorie des Random Walk festzustellen, inwieweit ein Herzschlagintervall vom vorhergegangenen abhängt. Es zeigte sich, dass im Tiefschlaf jedes Herzschlagintervall weitgehend unabhängig vom vorhergegangenen ist und die mittlere Herzfrequenz um einen metabolisch bestimmten Mittelwert schwankt. Im REM-Schlaf, dagegen verhalten sich die Herzschlagintervalle sehr stark gekoppelt, die ausgeprägten Schwankungen der Herzfrequenz folgen einer starken inneren Regulation, ähnlich wie im Wach-Zustand (Abb. 2).

Apparative Umsetzung, Geräte Die elektrophysiologischen Verstärker der Polysomnographiegeräte lassen sich meistens

wahlweise für die Signale EEG, EOG, EMG und EKG einstellen. Denn die elektrischen generellen Charakteristika dieser Signale sind ähnlich. Sie unterscheiden sich im Wesentlichen in der Signalamplitude und -frequenz. In der internistisch/kardiologischen EKGDiagnostik werden EKG-Systeme eingesetzt, die zwar die Ableitung eines 6- oder 12-Kanal-EKGs erlauben, daneben jedoch keine weiteren Signale aufzeichnen können. Zudem sind diese Geräte meistens so konfiguriert, dass die Signalaufnahme nur für maximal einige Minuten kontinuierlich erfolgen kann. Eine besondere Variante sind EKG-Systeme, die für Belastungs-EKGs ausgelegt sind. Für Langzeituntersuchungen des EKG bieten viele Firmen Langzeit-EKG-Systeme mit unterschiedlicher Kanalanzahl und unterschied-

Elektrokardiogramm

lich umfangreicher Auswertesoftware an. Bei diesen Systemen wurden sowohl die Signalaufnahme als auch die nachfolgende Auswertung in großen multizentrischen Studien validiert (Sheffield et al. 1985). Die LangzeitEKG-Systeme stehen für sich allein, d. h. sie können parallel zur kardiorespiratorischen Polysomnographie eingesetzt werden und im Normalfall nicht mit dieser verbunden werden. Ambulant einsetzbare Systeme zur Erkennung Schlafbezogener Atmungsstörungen müssen gemäß den BUB-Richtlinien die Herz- oder Pulsfrequenz aufzeichnen. Die meisten Geräte zeichnen nur die Pulsfrequenz auf, die aus dem Fingerpuls der ebenfalls geforderten Pulsoxymetrie abgeleitet wird. Erheblich genauer ist jedoch eine aus dem EKG berechnete Herzfrequenz, da hierbei die R-R Intervalle exakt aus dem originären elektrischen Signal am Herzen bestimmt werden. Es muss dann nicht, wie bei dem Pulssignal am Finger, über mehrere Herzschläge gemittelt werden. Es kann eine Schlag-zu-Schlag Herzfrequenz aufgezeichnet und die tatsächlich vorliegende Herzfrequenzvariation bewertet werden. Den größten diagnostischen Nutzen erbringt eine komplette EKG-Signal-Aufzeichnung, selbst wenn sie nur den reduzierten Qualitätsansprüchen der Kardiorespiratorischen Polysomnographie folgt und als Ein-Kanal-EKG die Qualitätsansprüche des diagnostischen quantitativen EKGs nicht erfüllen kann. Ein solches Ein-Kanal-EKG ermöglicht aber eine exakte Bewertung der Herzfrequenz und ein Erkennen von Herzrhythmusstörungen in ihren wichtigsten Formen.

Indikationen Das EKG wird bei jeder Kardiorespiratorischen Polysomnographie mit aufgezeichnet, um die Herzfrequenz und die Herzfrequenzvariabilität zu bewerten. Darüber hinaus kann das EKG Hinweise auf das Vorliegen von Herzrhythmusstörungen geben. Bei allen Störungen der autonomen Funktion und bei Verdacht auf eine Beteiligung des kardiovaskulären Systems am Krankheitsgeschehen ist die Aufzeichnung eines EKGs indiziert. Liegen Fragestellungen vor, die eine Erfassung von Herzrhythmusstörungen erfordern, so ist parallel zur Polysomnographie ein

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Langzeit-EKG einzusetzen (Schuster 1990). Dieses zeichnet das EKG auf drei Kanälen auf, wobei die Ableitungen gemäß den speziellen Anforderungen eines diagnostischen Langzeit-EKGs gewählt werden. LangzeitEKG-Systeme verfügen heute über in großen Studien validierte Auswertealgorithmen, die ein zuverlässiges Erkennen und Klassifizieren von Herzrhythmusstörungen erlauben. Werden Herzrhythmusstörungen gefunden, so ist ein internistisch/kardiologisches EKG zur anschließenden Differentialdiagnostik erforderlich.

Grenzen der Methode Das EKG-Signal kann bei Langzeitmessungen durch Bewegungsartefakte und durch Muskelartefakte gestört sein. Bei Lageänderungen des Körpers im Schlaf kann das EKG mitunter seine Form ändern, da sich die Ausrichtung der Herzachse verändert. Im EKG kann als Artefakt auch eine 50Hz-Einstreuung gefunden werden. Diese lässt sich in den meisten Fällen durch eine Verbesserung der Elektrodenimpedanz und durch eine optimierte Wahl der Referenzelektrode beseitigen. Bei der Kardiorespiratorischen Polysomnographie wird in der Regel das EKG mit nur einem Kanal aufgezeichnet. Ein Ein-KanalEKG ermöglicht keine Diagnostik von Herzrhythmusstörungen, höchstens können Hinweise gewonnen werden, aus denen sich eine Indikation zu einem diagnostischen 12-Kanal-EKG oder zu einem diagnostischen Langzeit-EKG mit gewöhnlich drei Kanälen ergibt. Zudem ist die EKG-Ableitung bei der Kardiorespiratorischen Polysomnographie nicht ausreichend standardisiert. Das bedeutet, dass die EKG-Elektroden an sehr unterschiedlichen Orten geklebt werden und das daraus resultierende EKG nicht zwischen verschiedenen Schlaflaboren verglichen werden kann. Verglichen werden kann dagegen die aus dem EKG abgeleitete Herzfrequenz, die weitgehend unabhängig von der Art der Elektrodenableitung ist. Die Herzfrequenz und die Herzfrequenzvariation verändern sich mit den Schlafstadien als Ausdruck der Änderungen der autonomen Funktionen. Jedoch lassen sich aus Herzfrequenz und Herzfrequenzvariation die Schlafstadien nicht eindeutig ableiten oder

E

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Elektrokardiographie

vorhersagen, da neben den Schlafstadien psychischer Stress und schlafbezogene motorische Aktivität starke Einflüsse auf den Sympathikotonus ausüben. Bei Störungen der autonomen Funktionen, wie beim
Diabetes mellitus mit autonomer Neuropathie, kann die Herzfrequenzvariabilität eingeschränkt sein. Entsprechendes gilt auch für Patienten mit schwerer Arteriosklerose. Ein Herzschrittmacher kann eine Auswertung der Herzfrequenzvariabilität für die Diagnostik von Schlafstörungen unmöglich machen.

Literatur Bailey JJ, Berson AS, Garson Jr A et al (1990) Recommendations for standardization and specifications in automated electrocardiography: bandwidth and digital signal processing. Circulation 81:730–739 Penzel T, McNames J, de Chazal P et al (2002) Systematic comparison of different algorithms for apnoea detection based on electrocardiogram recordings. Med and Biol Eng and Comput 40:402–407 Schuster HP (Hrsg) (1990) Langzeit-Elektrokardiographie. Grundlagen und Praxis. G. Fischer Verlag, Stuttgart Sheffield LT, Berson A, Bragg-Remschel D et al (1985) Recommendations for Standards of Instrumentation and Practice in the Use of Ambulatory Electrocardiography. Circulation 71:626A–636A Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology (1996) Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Circulation 93:1043–1065

Elektrokardiographie Englischer Begriff electrocardiography (ECG)

Definition Verfahren zur Ableitung von Herzmuskelströmen, Ergebnis ist die Herzstromkurve, das
Elektrokardiogramm.

Elektrolyte Englischer Begriff electrolytes

Definition Stoffe, die in wässriger Lösung in Anionen und Kationen zerfallen und damit den elektrischen Strom leiten.
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Elektromyogramm Friedhart Raschke

Synonym EMG; Muskelstromkurve

Englischer Begriff EMG; Electromyogram

Definition Als Elektromyogramm (EMG) werden die aufgezeichneten summierten Aktionspotenziale der Muskeln mittels Ableitung von der Hautoberfläche oder vom Muskel selbst bezeichnet. Das EMG ist neben
Elektroenzephalogramm,
Elektrookulogramm und
Elektrokardiogramm fester Bestandteil jeder Polysomnographie (
Polysomnographie und Hypnogramm). Für Schlafuntersuchungen ist das Elektromyogramm im Kinnbereich Indikator des basalen Muskeltonus zur Klassifizierung des Stadiums REM und das Elektromyogramm der Extremitätenmuskulatur im Bereich des M. tibialis anterior die wichtigste Messgröße zur Ermittlung unruhiger Beine und periodischer Extremitätenbewegungen. Als Muskeltonus gilt der Spannungszustand eines Muskels mit seinen viskös-elastischen Eigenschaften, der sich aus dem Dehnungsgrad und einer durch aktive Kontraktion überlagerten Komponente zusammensetzt. Die Lokalisation und Befestigung der Elektroden ist standardisiert. Weitere Ableitungen an der Muskulatur des Halteund Stützapparats, der Atemhilfsmuskulatur oder des Bewegungsapparats werden für Schlafuntersuchungen verwendet. Es können Oberflächen-, Nadel- oder Drahtelektroden

Elektromyogramm

eingesetzt werden. Zur Auswertung werden die EMG-Signale elektronisch aufbereitet und mit Methoden der Zeitreihenanalyse analysiert. Die Auswertestandards befinden sich in der Weiterentwicklung.

Messverfahren Das Elektromyogramm wurde zur funktionellen Diagnostik bereits vor ca. 50 Jahren zur Untersuchung neurogener und myopathogener Veränderungen der Skelettmuskelfunktion eingesetzt. Seit den 1970er Jahren diente es auch der Beanspruchungsanalyse für die Arbeitsphysiologie bzw. Ergonomie unter den Bedingungen der statischen Haltearbeit und einseitig-dynamischer Arbeit. Die Muskelpotenziale werden dabei stets nahe oder direkt über dem interessierenden Agonisten mittels Oberflächenelektroden abgeleitet. Mittels Nadelelektroden können auch spezielle einzelne motorische Einheiten oder tiefer gelegene Muskeln selektiv erfasst werden. Dabei werden auch höhere Frequenzanteile (> 100 Hz) differenziert betrachtet. Die Signalamplitude wächst mit dem Abstand der Elektroden, die Bandbreite dagegen fällt bei größerem Abstand. Daher haben unipolare Ableitungen in der Regel größere Potenziale als bipolare. Bipolare Ableitungen sind geeignet, bestimmte Muskelgruppen topografisch gezielt abzuleiten, während unipolare Ableitungen eher matrixartig für die präzise Erfassung von Aktivitätsverläufen (Muskelmapping) eingesetzt werden. Die Positionierung der Elektroden in den verschiedenen Arealen eines Muskels wie der Innervationszone, der motorischen Endplatte, dem Muskelbauch oder dem Muskelhalteapparat hat unterschiedliche Spektren in Amplitude und Frequenz zur Folge. Die nervalen Spikes setzen sich dabei aus Endplattenpotenzialen, Fibrillationspotenzialen, Faszikulationspotenzialen und myotonen Entladungen zusammen, die alle ihren eigenen spezifischen Zeitverlauf bezüglich Dauer, Form und Amplitude aufweisen, aber in situ lediglich als Überlagerung abgeleitet werden können. Exakt reproduzierbare Muskelableitungen sind daher allein mit Oberflächenelektroden äußerst schwer zu gewinnen. Die Rekrutierung und Aktivierung von motorischen Einheiten ist ebenfalls sehr vielfältig, sodass eine unmittelbare Zuordnung von Muskeltonus

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und Spannungszustand, die über die Kontraktilität informieren, mit quantitativen Angaben unmöglich ist. Dennoch sind die Potenziale mit gemessenen relativen Einheiten als Goldstandard zur Ermittlung des Funktionszustands von Muskeln und Muskelgruppen in der Schlafmedizin anzusehen. Kleine Elektrodenflächen vergrößern ebenso wie ein schlechter Hautkontakt den Eingangsübertragungsfehler, der außerdem von der Eingangsimpedanz des Verstärkers (typischerweise Impedanz > 40 MOhm, 500 pF) abhängt. Die Filtereinstellung beträgt 0,1 oder 0,03 sec und die Grenzfrequenz ist 70 Hz oder höher. Für den Schlaf relevante Ableitungen sind in Tabelle 1 dargestellt. Zur Charakterisierung von Schlafstadien nach Rechtschaffen und Kales ist die Kinnableitung (1a* oder 1b*) unabdingbar. Dabei ist sowohl eine Ableitung oberhalb der Kinnspitze (1a*) möglich als auch unterhalb des Kinns (1b* häufig bei Bartträgern). Für die genaue Diagnostik des Syndroms der unruhigen Beine (
RestlessLegs-Syndrom) und des
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) sind Ableitungen an beiden Beinen erforderlich (2*). Alle anderen in dieser Tabelle aufgeführten Ableitungen sind bislang nicht vorgeschrieben, können aber je nach Bedarf und Diagnosestellung optional verwendet werden, um unterschiedliche schlafbezogene Krankheitsbilder näher aufzuschlüsseln. Hierzu gehören Ableitungen der Atemhilfsmuskulatur bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die auch nach inspiratorischer Muskelaktivität im Bereich der Thorakalmuskulatur und exspiratorischer Muskelaktivität im Bereich der Abdominalmuskulatur differenziert werden können. Weiterhin ist die Extremitätenmuskulatur zur Ableitung geeignet zwecks Erkennung von nächtlichen Myoklonien und Bewegungsstörungen, beispielsweise beim
Parkinson-Syndrom, der Huntington-Chorea,
Dystonien und motorischen Tics oder zwecks Verifizierung von Kataplexien bei Verdacht auf
Narkolepsie. Schließlich können auch Verspannungszustände des Stützund Halteapparats im Bereich von Rückenund Nackenmuskulatur ermittelt werden. Diese haben für die Verhaltensregulation und Ganzkörperpositionierung, Lagerung und Anordnung der Gliedmaßen im Bett eine große Bedeutung, wenn Schlafstörungen zu-

E

342

Elektromyogramm

Elektromyogramm. Tabelle 1. EMG-Ableitungen in der Schlafmedizin. EMG-Ableitungen von relevanten Muskeln beziehungsweise Muskelgruppen mit Angabe der Lokalisation der Elektroden und der Funktion in der schlafmedizinischen Diagnostik. Mit Stern versehene Ableitungen (1 und 2) sind in ihrer Lokalisation und Funktion für die Schlafstadiendetektion und für die Beurteilung der Krankheitsbilder PLMD und Restless-Legs-Syndrom vorgeschrieben. Muskel

Lokalisation

Funktion

1a*. M. mentalis

oberhalb Kinnspitze, 3–4 cm auseinander/symmetrisch

REM-Detektion

1b*. M. submentalis

unterhalb Kinn, 2–3 cm Abstand zum Unterkiefer; 3–4 cm auseinander

REM-Detektion

2*. M. tibialis ant.

Vier Finger breit unter Fibulakopf, 4–5 cm RLS-Detektion auseinander PLM-Detektion

3. M. masseter, M. temporalis

Kaumuskel/Jochbogen, Unterkiefer, Schläfe mittig

Bruxismus-Detektion

4. Diaphragma

Vordere Brustwand unterhalb letztem Rippenbogen

Zwerchfellaktivität rippennah, Respiratorischer Effort

5. Mm. intercostales interni/externi

Rippenbogen (z. B. 8. Interkostalraum)

Respiratorischer Effort, Paradoxe Atmung

6. M. alae nasi

Nasenflügel

Nasale Klappen-Funktion

7. M. genioglossus

Zungengrund (m. Nadel/ Drahtelektroden)

Zungenprotrusion; OSA

8. M. tensor veli palatini

Weicher Gaumenrand (m. Nadel/ Drahtelektroden)

Pharyngeale Dilatation

9. Mm. quadriceps femoris

Oberschenkel

Kataplexien, Myoklonien

10. Mm. flexor/extensor carpi ulnaris/radialis

Unterarm

Verschiedene Myoklonien

11. Varia

Verschiedene Positionen: Gliedmaßen/ Schultergürtel Hals/Rücken

Myoklonien/Jaktationen Verspannungen/Anfallsleiden Bewegungsstörungen

grunde liegen, die durch orthopädische Beschwerden verursacht sind.

Auswerteverfahren, Bewertung Ziel der Messung und der anschließenden Auswertung ist die Bestimmung der Zeitabhängigkeit. Wann, wie lange und mit welchem Tonus kontrahiert der Muskel? Dazu muss das Rohsignal weiterverarbeitet werden (Bischoff et al. 2005). Es wird in der Regel gleichgerichtet, summiert, normiert oder integriert und dann als transformiertes Originalsignal, als Hüllkurve oder als verrechnetes Signal, beispielsweise unter Angabe der Anzahl der Resets nach Integration für die weitere Auswertung bereitgestellt. Die Schwierigkeit der REM-Detektion aus der Kinnmuskelaktivität

besteht darin, dass der minimale Tonus beurteilt werden muss, der lediglich in relativer Form vorliegt. Zur Bioeichung bzw. Kalibrierung derjenigen Amplitudenhöhe, die als REM gewertet werden soll, ist es daher unabdingbar, die EMG-Amplitude aus dem Stadium Wach, bzw. während angespannter Kinnmuskulatur unter willentlicher Innervation bewerten zu können. Hierzu dient willkürlich herbeigeführtes Zähneknirschen im Rahmen der Bioeichung der Aktivität der Musculi masseteres mit „Übersprechen“ dieses Muskels in die mentalen Muskelgruppen, auch als „cross talking“ bezeichnet. Diejenigen EMGPhasen werden gewertet, die in der EMGAmplitude der vollständigen Nachtableitung die relativ geringste Höhe verglichen mit dem

Elektromyogramm

Stadium Wach aufweisen. Relative Amplituden liegen auch der Ermittlung der Bewegungsaktivitäten der Extremitätenmuskulatur zugrunde, die aber insofern wesentlich einfacher zu detektieren sind, da sie sich als echte Spike-Ereignisse, die sogenannten Twitches, vom EMG-Untergrund abheben. Zur sauberen Detektion benötigt man jedoch auch hier die Aktivitäten der Mm. tibiales anteriores, die während Dorsal- und Plantarflexion von linker und rechter Großzehe und linkem und rechtem Fuß im Wachzustand simuliert werden, um Beinbewegungen im Rahmen von Restless-Legs-Syndrom oder PLMD von Ruhephasen abzugrenzen. Weiterführende Auswerteverfahren verwenden zumeist ein Leistungsdichtespektrum, das sogenannte Powerspektrum, um die EMG-Potenziale in ihrer quadrierten Amplitudenausprägung über der Frequenz zu betrachten. Die gesamte Leistungsdichte wird aus Zeitfenstern von 1, 2, 5 oder 10 Sekunden Dauer ermittelt, und die darin gemessenen Zahlenwerte werden als Zeitreihe dargestellt. Medianfrequenz, Schwerpunktsfrequenz oder mittlere Frequenz der Leistungsdichte werden als Maß der Muskelermüdung verwendet. Vereinbarungen zu einer standardisierten Auswertung gibt es jedoch bislang nicht.

Apparative Umsetzung, Geräte Die EMG-Verstärkung ist hoch, sie soll 5 µV/ cm oder 2 µV/cm betragen. Elektrodenartefakte und durch Grobmotorik bedingte Bewegungsartefakte können die Verstärker daher leicht übersteuern, während Netzartefakte durch steile Notch-Filter (50 Hz oder 60 Hz) relativ leicht zu eliminieren sind. Die Bandbreite eines Original-EMG-Signals reicht je nach Ableitung, Elektrodenabstand und Elektrodengröße von 1–10 Hz als untere Frequenzgrenze bis mindestens 500 Hz als obere Grenze. Die Abtastraten von Polysomnographen müssten daher für eine hinreichende Abbildung von nativen EMG-Potenzialen mindestens 1.000 Hz betragen. Dies ist in der Regel nicht der Fall. Typische Abtastraten sind 100, 125 oder 250 Hz. Für die Praxis verwendet man daher entweder vorgefilterte EMG-Verläufe oder es wird wegen der Elektrodenfläche von 5 mm2 und mehr von vornherein eine reduzierte Bandbreite in Kauf

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genommen. Die Elektroden befinden sich in der Weiterentwicklung, um in Zukunft frei von störenden Kabeln mit implementierten Sendern Signale telemetrisch übertragen zu können. Auch die Nanotechnologie wird zur Verbesserung der Kontaktübergänge Muskel – Haut – Elektrolyt – elektrischer Leiter beitragen.

Indikationen Das mentale Elektromyogramm gehört zu einer Schlafableitung nach Rechtschaffen u. Kales und das Elektromyogramm der Mm. Tibiales anteriores von beiden Beinen gehört zur Polysomnographie (PSG) nach den Qualitätskriterien der DGSM. Weitere EMG-Ableitungen bei der PSG sind optional.

Grenzen der Methode Für Bewegungsmessungen wäre es das Ziel, den unmittelbaren Zusammenhang zwischen Elektromyogramm samt seiner hieraus abgeleiteten Zahlenwerte und der aufgewandten Kraft darstellen zu können, bzw. den Muskeltonus zu quantifizieren. Auch die Biomechanik würde hiervon profitieren und unter ergonomischen Fragestellungen könnten Energieaufwand, Arbeitsleistung und Ermüdungsfaktoren während Arbeitsbedingungen ermittelt werden, die den Erholungsfunktionen der Muskulatur in Gestalt der Entspannungsfähigkeit im Schlaf gegenübergestellt werden können. Genau darin liegen derzeit die Grenzen der Elektromyographie. Solange Elektromyogramme lediglich als relative Maßzahlen vorliegen, werden Angaben zum Schweregrad bei Verspannungen nicht möglich sein. Lediglich Aussagen zur Zeitabhängigkeit sind hinreichend präzise. Auch die Muskelermüdung lässt sich bislang nicht praxisrelevant ermitteln.

Literatur Bischoff C, Schulte-Mattler WJ, Conrad B (2005) Das EMG-Buch. EMG und periphere Neurologie in Frage und Antwort. Thieme, Stuttgart Penzel TG, Hajak RM, Hoffmann RL et al. (1993) Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor Z Elektroenzephalogr, Elektromyographie und verwandte Gebiete 2:65–70

E

344

Elektromyographie

Elektromyographie Englischer Begriff elektromyography (EMG)

Definition Methode zur Erfassung und Registrierung der summierten Aktionspotenziale der Muskeln mittels Ableitung von der Hautoberfläche oder vom Muskel selbst. Ergebnis ist die Muskelstromkurve, das
Elektromyogramm (EMG).
Bewegungsmessung

Elektrookulogramm Thomas Penzel

Synonym EOG; Aufzeichnung der Augapfelbewegungen

Englischer Begriff electrooculogram (EOG)

Definition Als Elektrookulogramm (EOG) bezeichnet man die Aufzeichnung der summierten elektrischen Potentiale auf der Hautoberfläche in der Nähe der Augen, die durch die Bewegungen der Augen zustande kommen. Verursacht werden diese Potentialschwankungen durch die Bewegungen des Augapfels, der als elektrischer Dipol wirkt. Für Schlafuntersuchungen werden zwei EOG-Ableitungen erfasst, mit denen sich die Augenbewegungen gut von Einstreuungen des
Elektroenzephalogramms (EEG) unterscheiden lassen. Das Elektrookulogramm wird bei Schlafuntersuchungen als Indikator für das Einschlafen mit langsamen rollenden Augenbewegungen und als Indikator für den REM-Schlaf mit seinen charakteristischen schnellen Augenbewegungen zur Klassifikation der Schlafstadien herangezogen. Die Lokalisation und Befestigung der Elektroden ist standardisiert und erfolgt in gleicher Weise wie die Befestigung der EMG-Elektroden am Kopf mit Oberflächenelektroden. Die Auswertung der EOG-Signale erfolgt entweder visuell oder computergestützt, sofern diese eine Unterscheidung in

langsame und schnelle Augenbewegungen vorgesehen hat. Die Auswertungen zeichnen sich durch eine große Zuverlässigkeit aus und sind neben
Elektroenzephalogramm,
Elektromyogramm und
Elektrokardiogramm fester Bestandteil jeder Polysomnographie (
Polysomnographie und Hypnogramm).

Messverfahren Das Elektrookulogramm ist ein bioelektrisches Signal, welches in der Nähe der Augen mit Oberflächenelektroden erfasst wird. Man macht sich dabei zunutze, dass sich der Augapfel wie ein elektrischer Dipol mit einer Spannungsdifferenz von 6–15 mV zwischen Glaskörper und Retina verhält. Bewegungen des Auges führen zu Potentialänderungen, die auf der Gesichtshaut in der Nähe der Augen gemessen werden können. Die Stärke der Potentialänderungen hängt vom Abstand der Elektroden vom Bulbus ab. Zusätzlich hängt die Richtung des EOG-Ausschlags von der Positionierung der Elektroden neben dem Auge ab. Die Augenbewegungen treten meist konjugiert auf, d. h. die Bulbusbewegungen beider Augen sind gleichgerichtet. Werden die EOG-Elektroden an entgegengesetzten Positionen bezogen zum Auge angebracht, so finden sich bei konjugierten Augenbewegungen kontralaterale Ausschläge im EOG-Signal. Horizontale Augenbewegungen werden proportional durch EOG-Elektroden seitlich der Augen auf der horizontalen Achse wiedergegeben. Entsprechend werden vertikale Augenbewegungen durch EOG-Elektroden ober- und unterhalb des Auges wiedergegeben. Für Schlafableitungen wird je eine Elektrode knapp außerhalb der Augenwinkel rechts und links und jeweils etwa 1 cm nach unten und auf der anderen Seite nach oben versetzt angebracht. Dadurch werden sowohl horizontale als auch vertikale Augenbewegungen erfasst (Abb. 1). Als Referenzelektrode wird eine Elektrode am Mastoid (Position M) oder eine Elektrode am Ohrläppchen (Position A1 oder A2) geklebt. Will man die horizontalen Augenbewegungen stärker berücksichtigen, so kann nach Rechtschaffen und Kales die Referenzelektrode über dem Nasion geklebt werden. Im REM-Schlaf überwiegen die horizontalen Augenbewegungen. Bei dieser Ableitung er-

Elektrookulogramm

Elektrookulogramm. Abb. 1. Die Abbildung zeigt die Position der EOG-Elektroden. Sie werden rechts und links der Augenwinkel angebracht, jeweils um etwa 1 cm nach unten bzw. nach oben versetzt.

hält man jedoch eine stärkere Einstreuung von EEG-Wellen im EOG-Signal. Für weitergehende Untersuchungen und spezielle wissenschaftliche Fragestellungen können auch vier EOG-Elektroden oder mehr geklebt werden. Dann werden zwei EOG-Elektroden genau auf der horizontalen Achse und zwei EOG-Elektroden genau ober- und unterhalb eines Auges geklebt. Auf den zwei zusätzlichen Ableitungen sind dann die horizontalen und vertikalen Augenbewegungen getrennt erkennbar und es kann die Stellung der Augenachse kontinuierlich verfolgt werden. Neben der Messung des Elektrookulogramms als bioelektrisches Signal stehen weitere Verfahren zur Verfügung, welche die Augenbewegungen als Indikator für Einschlafen und REM-Schlaf erfassen. In der Schlafforschung kommt die piezoelektrische Messung der Augenbewegungen zum Einsatz. Dazu werden miniaturisierte flexible Sensoren mittels doppelseitigen Klebebands auf das Augenlid aufgebracht. In den sehr flachen Sensoren befinden sich piezoelektrische Messaufnehmer. Diese registrieren die mechanische Bewegung des Augenlids. Dieses Signal ist frei von elektrischen Einstreuungen und somit frei von jeglicher störenden EEG- und Muskelaktivität. Daher ist auch nur ein Messaufnehmer mit einem Signal gegenüber zwei EOG-Elektroden mit zwei EOG-Signalen notwendig. Diese Technik wurde in den 1970er und 1980er Jahren erprobt und hat sich im klinischen Schlaflabor nicht durchgesetzt. Dieses

345

Signal wird auch als Aktivitätsokulogramm (AOG) bezeichnet. Weitere Verfahren wurden entwickelt, um Augenbewegungen zum Erfassen ungewollten Einschlafens an Überwachungsarbeitsplätzen zu erkennen. Eine Methode benutzt modifizierte Brillen, die durch eine Beleuchtung des Augapfels mit Infrarotlicht sehr niedriger Intensität und der Messung des reflektierten Infrarotlichts gut einen teilweisen und kompletten Lidschluss erkennen kann. Für das Einschlafen am Steuer wurde als Maß die prozentual mit geschlossenen Augen verbrachte Zeit (percentage of time eyes are closed) PERCLOS eingeführt. Dabei wird aus Videoaufzeichnungen vom Gesicht des Fahrers visuell ausgewertet, wie viel Zeit die Augen geschlossen sind. Dieses Maß wurde mit anderen Vigilanzmaßen verglichen und zeigte in einer Studie der amerikanischen Autobahnadministration die beste Übereinstimmung mit der Anzahl verpasster Reaktionen des Psychomotor Vigilanz Test (PVT). Eine daraus abgeleitete, heute in der Erprobungsphase für den Routine-Einsatz befindliche Methode benutzt miniaturisierte InfrarotKamerasysteme mit einer schnellen digitalen Bildverarbeitung zum Erkennen der Pupillenerweiterung und der Lidschlussbewegungen, speziell der Lidschlussdauer und der Lidschlussfrequenz. (Siehe auch
LeistungsSchläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Pupillographischer Schläfrigkeitstest)

Auswerteverfahren, Bewertung Das Elektrookulogramm wurde zuerst zur Erfassung von Augenbewegungen beim Fixieren von Objekten und beim Verfolgen von bewegten Objekten gemessen (Meyer 1929). Besonders auffallend ist dabei der Nystagmus, der als charakteristische Augenbewegung beim Verfolgen bewegter Gegenstände auftritt. Er ist durch eine langsame, dem Objekt folgende Komponente und durch eine rasche, der Stellungskorrektur dienende Komponente gekennzeichnet. Die EOG-Ableitung wurde zuerst für neurologische Fragestellungen als neurophysiologische Untersuchungsmethode etabliert. Das Elektrookulogramm fand erst relativ spät Eingang in die Schlafforschung und Schlafmedizin. Die zusätzliche Aufnahme des Elektrookulogramms ermöglicht eine weiterge-

E

346

Elektrookulogramm

hende Interpretation der Schlafepochen, die bis dahin als paradoxer Schlaf bezeichnet wurden. Während dieser Epochen sieht das EEG genauso aus wie im Wachen. Dennoch sind Probanden und Patienten gewöhnlich schwer erweckbar und berichten, sie hätten geschlafen und lebhaft geträumt. Seit der Aufzeichnung des Elektrookulogramms durch Aserinski und Kleitman (1953) und der Entdeckung der schnellen Augenbewegungen (Rapid Eye Movement, REM) im paradoxen Schlaf werden diese Epochen REMSchlaf genannt. In der Folge wurden andere Körperfunktionen während des REM-Schlafs untersucht und die spezifischen Veränderungen des autonomen Systems erkannt und systematisch beschrieben (Siehe auch
Autonomes Nervensystem). Um die schnellen Augenbewegungen für die fundamentale Einteilung der Schlafstadien zu bewerten, wird das Elektrookulogramm sorgfältig in Hinblick auf langsame und schnelle Augenbewegungen ausgewertet (Abb. 2). Die Auswertung erfolgt gewöhnlich visuell durch trainiertes Personal. Die Augenbewegungen beim Einschlafen sind langsam und pendelnd. Die Augenbewegungen im REMSchlaf sind rasch und konjugiert. Die Auswertung kann aber auch computergestützt durchgeführt werden. Die Erkennung der schnellen Augenbewegungen gelingt im Vergleich zum computergestützten Erkennen spezifischer EEG-Muster gut und zuverlässig (Boukadoum u. Ktonas 1986). Die Bewertung der EOG-Signale ist an ver-

schiedene Grenzwerte bezüglich der Amplitude, der Dauer und der Anstiegssteilheit gebunden. Bezüglich der Amplitude werden Werte zwischen 17 und 50 µV genannt, bezüglich der Dauer Werte zwischen 10 und 240 msec und bezüglich der Steigung 35 µV pro 200 msec. Als besonders erfolgreich haben sich Algorithmen erwiesen, die eine Korrelation zwischen den beiden EOG-Signalen berechnen und derart sowohl langsame als auch schnelle Augenbewegungen identifizieren können (Värri et al.1995).

Apparative Umsetzung, Geräte Die EOG-Ableitung erfordert die gleiche Verstärkertechnik wie das Elektroenzephalogramm und das
Elektromyogramm. Die elektrophysiologischen Verstärker in den gebräuchlichen Polygraphen können somit beliebig für Elektroenzephalogramm, Elektrookulogramm und Elektromyogramm eingesetzt werden. Es kommen Differenzverstärker mit einer langen Zeitkonstante von ca. einer Sekunde bezüglich der unteren Grenzfrequenz zum Einsatz. Als obere Grenzfrequenz (Tiefpass) sind 20–30 Hz angemessen. Dadurch können die Bewegungen der Augen gut registriert werden, nicht jedoch die absolute Position der Augen. Bei den Elektroden kommen kleine Klebeelektroden für die Hautoberflächenableitung zum Einsatz. Die Aufzeichnung erfolgt parallel zum SchlafEEG. Die Darstellung der Signale auf Papier oder am Bildschirm erfolgt in direkter Nachbarschaft zum EEG-Signal, um die parallelen

Elektrookulogramm. Abb. 2. Die Abbildung zeigt von oben nach unten zwei EOG-Ableitungen, eine EEGAbleitung und eine Ableitung des Elektromyogramms (EMG) vom M. mentalis. Ganz links ist die Geräteeichung mit einem Eichimpuls von 50 µV erkennbar. Dann sind zuerst schnelle und anschließend langsame Augenbewegungen im EOG-Signal zu sehen.

Elpenor-Syndrom

Veränderungen von Schlaf-EEG und Elektrookulogramm sowohl beim Einschlafvorgang als auch im REM-Schlaf schnell und einfach zu erkennen. Um das Elektrookulogramm bei der Auswertung praktisch bewerten zu können, wird in der Regel zu Beginn der Schlafableitung eine sogenannte biologische Kalibrierung durchgeführt. Dazu wird der Untersuchte aufgefordert, mehrfach rechts-links und mehrfach oben-unten zu blicken und dann die Augen zu rollen. Diese Kommandos werden in der Registrierung vermerkt. Für die nachfolgenden Auswertungen kann sich der Auswerter einen guten Eindruck über die Größe der willkürlich durchgeführten Amplitudenschwankungen und die Richtung der Augenbewegungen verschaffen. Dies hilft bei der Abgrenzung von nächtlichen Augenbewegungen gegenüber Artefakten.

Indikationen Das Elektrookulogramm gehört zum Standard der Aufzeichnung einer Schlafmessung. Neben dem Elektroenzephalogramm gehören Elektrookulogramm und Elektromyogramm zu den Minimalvoraussetzungen einer Schlafaufzeichnung nach Rechtschaffen und Kales (1968). Um die konjugierten Augenbewegungen im Schlaf zu erkennen, sind bei Rechtschaffen und Kales zwei EOG-Ableitungen erforderlich, wohingegen für EEG und Elektromyogramm jeweils nur eine Ableitung gefordert wird. Siehe auch
Messung im Schlaflabor und
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Grenzen der Methode Einstreuungen des Elektroenzephalogramms, des Elektromyogramms und sehr selten des Elektrokardiogramms müssen bei der Auswertung als solche erkannt werden. Schwitzartefakte können mit langsamen Augenbewegungen verwechselt werden Die piezoelektrische Technik zur Aufzeichnung der Bewegungen des Augenlids hat sich bezogen auf die Sensoren als zu teuer erwiesen. Die kamerabasierte Infrarottechnik zur Erfassung des Lidschlusses bei Schläfrigkeit ist relativ preiswert und wird vermutlich in noch weitere Überwachungsbereiche einziehen. Sie erfordert keine Mitwirkung der überwachten Personen und ist durch schnelle und

347

immer besser werdende Bildverarbeitung auf dem Weg, zur Kontrollüberwachung von Fahrzeugführern eingesetzt zu werden.

Literatur Aserinski E, Kleitman N (1953) Regularly occurring periods of eye motility during sleep. Science 118:273–274 Boukadoum AM, Ktonas PY (1986) EOGbased recording and automated detection of sleep rapid eye movements: a critical review, and some recommendations. Psychophysiology 23:598–611 Meyer IL (1929) Electronystagmography: graphical study of action currents of nystagmus. Archives of Neurology and Psychiatry 21:901–918 Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. NIH Publication No. 204. Government Printing Office Washington DC Värri A, Kemp B, Rosa AC et al (1995) Multicentre comparison of five eye movement detection algorithms. J Sleep Res 4:119–130

Elektrookulographie Englischer Begriff electrooculography (EOG)

Definition Verfahren zur Aufzeichnung der Augapfelbewegungen. Dies geschieht mittels Erfassung der Veränderungen des elektrischen Feldes, die durch horizontale bzw. vertikale Richtungsänderungen der Augenachse ausgelöst werden. Ergebnis ist das
Elektrookulogramm.

Elektrostimulation des Pharynx Englischer Begriff electrostimulation of the pharynx
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Elpenor-Syndrom
Schlaftrunkenheit

E

348

EMDR

EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing

Encephalographic Status Epilepticus During Sleep Synonym ESES

EMG
Elektromyogramm

Empfehlungsgrad Englischer Begriff grade of recommendation
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Encephalitis lethargica
Encephalitis lethargica von Economo
Entzündliche Erkrankungen des Zentralner-

vensystems
Wachheit und Schlaf

Encephalitis lethargica von Economo Englischer Begriff

Definition Eine seltene und ausschließlich während der Stadien des NREM-Schlafs auftretende Störung im EEG; sie ist gekennzeichnet durch kontinuierliche langsame Spike-and-Wave-Entladungen, die nach ihrem Auftreten über die Dauer der entsprechenden NREM-Schlafphase anhalten. Dabei sind wenigstens 85 % des NREMSchlafs durch das Vorkommen dieses epilepsietypischen EEG-Musters gekennzeichnet. Allerdings gehen damit keine klinisch fassbaren Krampfanfälle einher, sodass es sich um eine insgesamt fragwürdige Bezeichnung handelt und ein differentialdiagnostischer Ausschluss epileptischer Erkrankungen erfolgen muss, vor allem bei Kindern.
Epilepsie

Encephalomyelitis disseminata
Multiple Sklerose

Economo‘s encephalitis

Definition Viral ausgelöste Entzündung verschiedener Hirnareale, einschließlich des Hirnstamms und des Hypothalamus. Erstbericht im Jahre 1917, Auftreten in Epidemien bis 1927. Erstsymptome waren Stupor, exzessive Schläfrigkeit gestörter Nachtschlaf, sowie parkinsonartige Symptome mit generalisierter Rigidität und Bewegungsstörungen. Der österreichische Neurologe Constantin von Economo erkannte und beschrieb das Auftreten von drei unterschiedlichen Arten von Schlafstörungen: exzessive Schläfrigkeit, Insomnie und Schlafumkehr.

Endexspiratorischer CO2-Partialdruck Englischer Begriff end-tidal carbon dioxide
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Endogene Opiate Englischer Begriff endogenous opiates
Endorphine

Endogener Rhythmus Englischer Begriff endogenous rhythm
Endogener zirkadianer Schrittmacher

Endokrinium

Endogener zirkadianer Schrittmacher Synonym Masterzeitgeber

Englischer Begriff endogenous circadian pacemaker

Definition Bezeichnung für einen innerorganismischen Mechanismus mit Sitz im suprachiasmatischen Nukleus (SCN), der die periodischen Prozesse kontrolliert, welche mit dem
Zirkadianen Rhythmus des Menschen zusammenhängen. Um die koordinierende Funktion im Rahmen der so genannten Inneren Uhr bzw. der Inneren Uhren zu charakterisieren, wird er besser auch als Masterzeitgeber bezeichnet. Der SchlafWach-Zyklus mit einer Zykluslänge von ca. 24 Stunden unterliegt dem Einfluss des endogenen zirkadianen Schrittmachers, mit einem Optimum für Schlaf und Erholung bei Nacht und für Aktivität und
Leistung in der Wachphase bei Tageslicht. Ebenso werden eine Reihe weiterer physiologischer Parameter durch ihn entscheidend beeinflusst, wie beispielsweise die Körperkerntemperatur, die Kortisolfreisetzung, die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von REM-Schlaf, die Kaliumausscheidung im Urin, Aufmerksamkeit und kognitive wie auch psychomotorische Leistung.
Autonomes Nervensystem
Chronobiologie
Endokrinium
Genetik
Metabolismus
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Mineral- und Volumenregulation
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf
Zeitgeber
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Endogenes Ekzem
atopische Dermatitis

349

Endokrinium Bernd Schultes

Synonym Hormonelles System

Englischer Begriff endocrine system

Definition Endokrinium und Schlaf unterliegen komplexen, bidirektionalen Interaktionen. Einerseits haben Hormone starken Einfluss auf das Schlafverhalten, anderseits beeinflusst der Schlaf auch die sekretorische Aktivität der verschiedenen endokrinen Systeme. Der Einfluss einzelner Hormone auf das Schlafverhalten wird in weiteren Beiträgen detailliert beschrieben und soll daher an dieser Stelle nicht im Einzelnen erörtert werden. In dieser Übersicht soll vielmehr der Einfluss des Schlafs auf die unterschiedlichen endokrinen Systeme dargestellt werden. In diesem Zusammenhang wird auch auf die Effekte von akutem und subchronischem Schlafmangel eingegangen, da sie von besonderer klinischer Relevanz sind. Aufgrund der Vielzahl der bekannten Hormonsysteme kann diese Übersicht nicht das ganze Themengebiet vollständig abdecken. Stattdessen konzentriert sich die Übersicht auf besonders markante Befunde und solche von potentieller klinischer Relevanz.

Grundlagen Die meisten endokrinen Systeme unterliegen einer mehr oder minder ausgeprägten zirkadianen Rhythmik (Schultes 2004). Aufgrund dessen ist es häufig schwierig, die Effekte auf das Endokrinium von Seiten des Schlafs, der bei den meisten Menschen während der Nacht stattfindet, von denen zirkadianer Rhythmen zu unterscheiden (
Chronobiologie). Zur Lösung dieses Problems werden Experimente durchgeführt, bei denen die Schlafzeit um einige Stunden verschoben wird, um die Effekte von zirkadianer Rhythmik und Schlaf möglichst voneinander getrennt zu untersuchen. Alternativ werden Wachzustände als Kontrollbedingung eingeführt, wobei der hierbei stattfindende
Schlafentzug wiederum eigene Effekte auf

E

350

Endokrinium

das Sekretionsverhalten endokriner Systeme haben kann. Erschwerend kommt hinzu, dass viele endokrine Systeme auch von der Nahrungsaufnahme beeinflusst werden, die im Normalfall während des Tages stattfindet (
Metabolismus). Dieses Problem versuchen einige wissenschaftliche Arbeitsgruppen durch eine kontinuierliche Zufuhr von Makronährstoffen, z. B. über eine Magensonde oder parenteral über intravenöse Infusionen, zu umgehen. Akuter Einfluss des Schlafs auf endokrine Systeme Schlaf übt einen deutlichen Einfluss auf das Sekretionsverhalten unterschiedlicher endokriner Systeme aus (Tabelle 1). Lokalisiert ist dieser Einfluss meist auf hypothalamischer Ebene, obgleich Schlaf auch die Hypophysenfunktion direkt beeinflusst (
Neuropeptide). So ist z. B. die sekretorische Antwort des adrenokortikotropen Hormons (ACTH) auf eine Stimulation durch das Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) während des Schlafs deutlich geringer ausgeprägt als während des Wachzustands (Born 1998). Häufig lässt sich jedoch nicht eindeutig entscheiden, ob die Einflüsse des Schlafs auf der hypothalamischen oder der hypophysären Ebene stattfinden, da sich das hypothalamische Sekretionsverhalten nicht sicher durch Bestimmungen hypothalamischer Releasing-Hormone im Blut erfassen lässt. Die hypophysäre Sekretion des
Wachstumshormons ist eines der eindrücklichsten

Beispiele für den Einfluss des Schlafs auf das endokrine Sekretionsverhalten. Die Wachstumshormonspiegel im Blut erreichen ihr Maximum kurz nach dem Einschlafen, wobei die Freisetzung des Wachstumshormons vor allen vom Tiefschlaf (SWS) gefördert wird. Lässt man Probanden nachts wachen, so bleibt dieser Wachstumshormon-Peak aus. Schlafen die Probanden tagsüber, so kommt es ebenfalls zu einem deutlichen Anstieg der Wachstumshormonspiegel. Umgekehrt verhält sich die Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden (HHN)-Achse. Die sekretorische Aktivität dieses Systems erreicht während des Tiefschlafs, der normalerweise vor allem während des Schlafs der ersten Schlafhälfte auftritt, ihr absolutes Minimum, den Nadir, typischerweise in der Zeit zwischen 2.00 Uhr und 3.00 Uhr. Während der zweiten Schlafhälfte steigen die ACTH- und Kortisolkonzentrationen im Blut kontinuierlich an. Abbildung 1 zeigt ein typisches Beispiel dieses endokrinen Sekretionsmusters während des ungestörten nächtlichen Schlafs bei einem gesunden Mann. (Siehe auch
Hypophyse und Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse) Der Einfluss des Schlafs auf das Sekretionsverhalten der HHN-Achse ist relativ gut erforscht (zur Übersicht siehe Born 1998). Besonders erwähnenswert ist die deutlich reduzierte Aktivierbarkeit der Achse während des frühen, tiefschlafgeprägten nächtlichen Schlafs. Diese Ruhelage der Achse und die dadurch bedingten niedrigen Kortisolspiegel scheinen

Endokrinium. Tabelle 1. Akuter Einfluss von Schlaf auf das Sekretionsverhalten verschiedener endokriner Systeme. Endokrine Parameter

Einfluss des Schlafs

Stärke des Einflusses

Wachstumshormon

Tiefschlaf in der ersten Schlafhälfte erhöht die Sekretion

stark

Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse

Tiefschlaf in der ersten Schlafhälfte vermindert die sekretorische Aktivität und besonders die Stimulierbarkeit der Achse

moderat

Prolaktin

Schlaf erhöht die pulsatile Sekretion

stark

Thyroidea-stimulierendes Hormon (TSH)

Tiefschlaf in der ersten Schlafhälfte vermindert die Sekretion

moderat

Leptin

Schlafmangel vermindert die Sekretion

moderat

Ghrelin

Schlafmangel erhöht die Sekretion

moderat

Endokrinium Wach

REM Schlaf

S1 S2 S3 S4

Wachstumshormon (µg/l)

23:30 00:30 01:30 02:30 03:30 04:30 05:30 06:30 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 23:30 00:30 01:30 02:30 03:30 04:30 05:30 06:30

Kortisol (nmol/l)

600 400 200 0 23:30

00:30 01:30 02:30 03:30 04:30 05:30 06:30

ACTH Konzentration (pg/ml)

Endokrinium. Abb. 1. Typisches neuroendokrines Schlafprofil eines gesunden 34-jährigen Mannes.

60 50

geplant lang geplant kurz überraschend kurz

Zeitpunkt für Zeitpunkt für geplantes frühes geplantes bzw. überraschend spätes Wecken frühes Wecken

40 30 20 10 0 0:00 h 1:00 h 2:00 h 3:00 h 4:00 h 5:00 h 6:00 h 7:00 h 8:00 h 9:00 h 10:00 h

Zeit

Endokrinium. Abb. 2. Morgendlicher Verlauf der ACTH-Konzentration im Plasma in Abhängigkeit vom antizipierten und tatsächlichen Aufwachzeitpunkt (modifiziert nach Born et al. Nature 1999).

von großer Bedeutung für die Effektivität der schlafassoziierten Gedächtnisbildung zu sein. Eine künstliche Erhöhung der Kortisolkonzentrationen während des frühen nächtlichen Schlafs durch eine Hydrokortisoninfusion

351

führt zu einer deutlichen Beeinträchtigung der morgendlichen Gedächtnisleistung, d. h. am Abend zuvor akquirierte Informationen werden deutlich schlechter erinnert. Klinisch relevant könnte dieses Phänomen im Zusammenhang mit dem menschlichen Alterungsprozess sein. Mit zunehmendem
Lebensalter kommt es zu einer Verminderung des Tiefschlafs. Parallel entwickelt sich ein stetiger Anstieg des frühnächtlichen Kortisolnadirs. Höhere Kortisolspiegel während des frühen Schlafs könnten für die im Alter häufig auftretende Verschlechterung der Gedächtnisleistung mitverantwortlich sein. Zusätzlich wird vermutet, dass eine Erhöhung des nächtlichen Kortisolnadirs bei älteren Menschen auch zu Störungen im Glukosestoffwechsel beiträgt. Neben dem Schlaf hat auch das Aufwachen einen ausgeprägten Einfluss auf die sekretorische Aktivität der HHN-Achse. So kommt es kurz nach dem Aufwachen zu einem deutlichen Anstieg der ACTH- bzw. Kortisolkonzentrationen im Blut. Das Ausmaß dieses Kortisolanstiegs wird zunehmend als Messparameter in der psychologischen Stressforschung eingesetzt. Dabei wird die Kortisolkonzentration meist in einfach zu gewinnenden Speichelproben bestimmt. Allerdings kommt es auch schon vor dem Zeitpunkt des eigentlichen Aufwachens zu einem deutlichen Anstieg der HHN-Achsen-Aktivität. Dieser Aktivitätsanstieg begünstigt wahrscheinlich den Aufwachprozess. Der Aktivitätsanstieg vor dem Aufwachen ist zeitlich abhängig vom antizipierten Aufwachzeitpunkt. Eine Studie bei gesunden Probanden (Born 1999) konnte zeigen, dass erwarteter langer Schlaf (bis 9:00 Uhr) im Vergleich zu angekündigtem frühen Gewecktwerden (6:00 Uhr) in den Morgenstunden mit einem verminderten Anstieg der ACTH-Konzentrationen im Blut einhergeht (Abbildung 2). Ein nahezu identischer Verlauf der ACTH-Werte vor dem Aufwachen zeigte sich, wenn den Probanden vor dem Einschlafen gesagt wurde, dass sie ausschlafen dürften, sie dann aber überraschend früh geweckt wurden. Zusammengefasst fördert einerseits die morgendliche Zunahme der HHN-Achsen-Aktivität den Aufwachprozess, anderseits wird die sekretorische Aktivität durch das Aufwachen an sich nochmals deutlich gesteigert.

E

352

Endokrinium


Prolaktin ist ein weiteres Hormon, das in seiner Sekretion deutlich vom Schlafverhalten abhängig ist. Schlaf, vor allem Tiefschlaf, führt zu einer ausgeprägten Erhöhung der hypophysären Prolaktinfreisetzung. Dieser Einfluss des Schlafs auf die Prolaktinsekretion ist nicht auf den nächtlichen Schlaf begrenzt, sondern lässt sich auch während Tagschlafepisoden nachweisen. Das Aufwachen hingegen führt zu einem raschen Abfall der Prolaktinspiegel im Blut. Generell unterliegt die Prolaktinsekretion einer inhibitorischen Kontrolle durch Dopamin. Ein reduzierter dopaminerger Tonus ist wahrscheinlich für die erhöhte Prolaktinfreisetzung während des Schlafs verantwortlich. Die biologische Bedeutung der Kopplung der Prolaktinsekretion an den Schlaf ist bislang weitgehend unklar. Es gibt allerdings Hinweise darauf, dass Prolaktin den Schlaf fördert, und zwar vor allem den REM-Schlaf. Auch das Sekretionsverhalten der thyreotropen Achse wird durch den Schlaf moduliert. Vor dem Einschlafen kommt es aufgrund zirkadianer Einflüsse zu einem Anstieg der TSH-Konzentrationen im Blut, der durch das Auftreten von Tiefschlaf gebremst wird. Diese Effekte des Tiefschlafs lassen sich nur während der ersten Nachhälfte nachweisen. Die Ursache hierfür ist wahrscheinlich, dass es nur zu diesem Zeitpunkt zu einem zirkadian bedingten TSH-Anstieg kommt, der vom Schlaf moduliert wird. Bei dieser endokrinen Achse besteht offensichtlich eine ausgeprägte Interaktion zwischen zirkadianer Rhythmik einerseits und Schlaf andererseits. Auf die Konzentrationen der peripheren Schilddrüsenhormone im Blut wirken sich diese Einflüsse des Schlafs nur sehr diskret aus. Dies ist bedingt durch die langen Halbwertszeiten von Thyroxin bzw. Trijodthyronin (siehe auch
Schilddrüsenerkrankungen). Die relativ neu entdeckten und für die Regulation des
Körpergewichts bedeutsamen Hormone Leptin und Ghrelin unterliegen ebenfalls einer Modulation durch den Schlaf. Sowohl die Sekretion des aus dem Fettgewebe stammenden Leptin als auch die des im Magen gebildeten Ghrelin werden vom Schlaf gefördert. Auch wenn sich die biologische Bedeutung dieser Phänomene bislang nicht sicher abschätzen lässt, so wird doch vermutet, dass Schlaffunktionen und die Regulation des

Körpergewichts eng miteinander verkoppelt sein könnten (siehe auch
Körpergewicht,
Metabolismus,
Gastrointestinalsystem). Einfluss akuten und subchronischen Schlafmangels Der Einfluss akuten Schlafmangels auf das Endokrinium muss vom Einfluss chronischen Schlafmangels unterschieden werden. Bei chronischem Schlafmangel können zumindest teilweise Adaptationsvorgänge auftreten. Allerdings sind die Auswirkungen von chronischem Schlafmangel auf das Endokrinium des Menschen weitgehend unerforscht. Dies liegt daran, dass sich Experimente am Menschen mit langfristiger Schlafrestriktion aus ethischen Gründen verbieten. Daher liegen zu diesem Thema bislang im Wesentlichen Ergebnisse aus Kurzzeitstudien vor, in denen die Effekte von subchronischem Schlafmangel, z. B. in Form einer Schlafdauerrestriktion auf vier Stunden pro Tag über eine Woche, untersucht wurden (
Schlafentzug). Abbildung 3 zeigt exemplarisch hormonelle Veränderungen am Morgen nach einer durchwachten Nacht bei gesunden Männern. Zusätzlich sind die Hormonwerte nach einer Nacht, in der während der ersten Hälfte (3,5 Stunden) regulär geschlafen wurde und in der die dann folgende zweite Hälfte durchwacht wurde, dargestellt. Man erkennt deutlich, dass sowohl der partielle als auch der totale nächtliche Schlafentzug zu einer Erniedrigung der Prolaktinkonzentration im Blut führen. Dieser Befund passt sehr gut zu dem vorher beschriebenen stimulatorischen Effekt des Schlafs auf die Prolaktinsekretion. Vor dem Hintergrund der suppressorischen Wirkung des Schlafs auf die hypophysäre TSH-Sekretion ist die Erhöhung der TSHWerte nach komplettem Schlafentzug ebenfalls verständlich. Erstaunlich hingegen sind die Veränderungen des Kortisolverlaufs. Nach komplettem Schlafentzug sind die Werte nicht signifikant verändert, wohl aber nach partiellem Schlafentzug. Nach fehlendem Schlaf in der zweiten Nachthälfte finden sich deutlich erniedrigte Kortisolkonzentrationen am nächsten Morgen. Dieser Befund könnte auf den bereits beschriebenen regelhaften Anstieg der HHN-Achsen-Aktivität kurz nach dem Aufwachen zurückzuführen sein. Möglicherweise wird durch das frühzeitige

Endokrinium

Aufwachen das Maximum der Kortisolkonzentration im Tagesverlauf zeitlich nach vorne verschoben, so dass die Werte bereits in den frühen Morgenstunden bereits wieder im Fallen begriffen sind. In weiteren Untersuchungen fanden sich nach 24-stündigem Schlafentzug erhöhte Kortisolwerte am Folgeabend, jedoch ebenfalls keine veränderten morgendlichen Konzentrationen. Des Weiteren sind in Abbildung 3 Glukagonkonzentrationen dargestellt. Deutlich erkennbar führt akuter Schlafentzug zu einer Reduktion der Glukagonwerte. Erwähnenswert ist, dass der Einfluss von Schlaf bzw. Schlafentzug auf die pankreatische Glukagonsekretion bislang kaum untersucht wurde. Der dargestellte Befund könnte im Hinblick auf die aktuelle Diskussion um den Einfluss von Schlafmangel auf den Glukosestoffwechsel interessant sein (Spiegel 2005). Allerdings waren weder die Glukose- noch die Insulin-

werte in dieser Untersuchung nach dem Schlafentzug verändert (
Diabetes mellitus). Die Unterschiede zwischen akutem Schlafentzug und subchronischen Schlafmangel auf das Endokrinium werden am Beispiel der thyreotropen Achse besonders deutlich. Während akuter Schlafentzug, wie bereits beschrieben, zu einer Erhöhung der thyreotropen Aktivität führt, sind die TSH-Konzentrationen während subchronischen Schlafmangels erniedrigt. Im Bereich der HHN-Achse sind die Effekte von akutem und subchronischem Schlafmangel jedoch sehr ähnlich. Beide führen zu einer Erhöhung der abendlichen und frühnächtlichen Kortisolspiegel. Da Kortisol einen deutlichen Einfluss auf den Glukosestoffwechsel ausübt, wird derzeit davon ausgegangen, das dieses Hormon einen Vermittler zwischen Schlafmangel und Störungen im Glukosestoffwechsel darstellen könnte (Schultes et al 2005). Siehe auch
EnTSH

Prolaktin 18

2,50 2,25

16 TSH (µU/ml)

Prolaktin (ng/ml)

353

14 12

2,00 1,75 1,50 1,25

10

1,00 7 h Schlaf

3,5 h Schlaf

7 h Schlaf

kein Schlaf

Kortisol

3,5 h Schlaf

kein Schlaf

Glucagon

25

180 Glucagon (pg/ml)

Kortisol (µg/d)

170 20

15

160 150 140 130 120

10

110 7 h Schlaf

3,5 h Schlaf

kein Schlaf

7 h Schlaf

3,5 h Schlaf

kein Schlaf

Endokrinium. Abb. 3. Morgendliche Hormonkonzentrationen bei neun gesunden jungen Männern nach einer Nacht mit sieben Stunden, 3,5 Stunden und gar keinem Schlaf (eigene Daten).

E

354

Endokrinopathien

dotheliale Dysfunktion,
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe. Aufmerksamkeit erregt hat die Beobachtung, dass subchronischer Schlafmangel die Blutkonzentrationen des Sattheitshormons Leptin erniedrigt und die Spiegel des appetitfördernden Hormons Ghrelin erhöht. Diese hormonellen Veränderungen gehen mit einer Steigerung von Appetit und Hungergefühlen einher. Vor dem Hintergrund dieser Befunde wird momentan vermutet, dass chronischer Schlafmangel neben der Entstehung von Diabetes auch zu der Entwicklung von Übergewicht beitragen könnte. Dieser Aspekt ist insbesondere im Hinblick auf die aktuelle weltweite Epidemie der Adipositas von größtem Interesse. (Siehe auch
Körpergewicht)

Zusammenfassung Schlaf hat einen deutlichen Einfluss auf verschiedene endokrine Funktionen, der generell als stabilisierend angesehen werden kann. Schlafmangel hingegen kann im Sinne einer Destabilisierung der Hormonsysteme zu endokrinen Störungen führen. Vor diesem Hintergrund ist es sehr wahrscheinlich, dass ein großer Teil der krank machenden Effekte unzureichenden Schlafs über das Endokrinium vermittelt wird.

Literatur Schultes B, Fehm HL (2004) Zirkadiane Rhythmen in der Endokrinologie. Der Internist 45:983–93 Born J, Fehm HL (1998) Hypothalamus-pituitary-adrenal activity during human sleep: a coordinating role for the limbic hippocampal system. Exp Clin Endocrinol Diabetes 106:153–163 Born J, Hansen K, Marshall L et al (1999) Timing the end of nocturnal sleep. Nature 397:29–30 Van Cauter E (2005) Endocrine physiology. (Capter 22). In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. 4th edn. Elsevier Saunders, Philadelphia pp 266–282 Spiegel K, Knutson K, Leproult R et al (2005) Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and type 2 diabetes. J Appl Physiol 99:2008–2019 Schultes B, Schmid S, Peters A et al (2005) Sleep loss and the development of diabe-

tes: A review of current evidence. Exp Clin Endocrinol Diabetes 113:563–567

Endokrinopathien Englischer Begriff endocrine disorders
Psychosen

Endomorphine
Endorphine

Endorphine Synonym Endomorphine; endogene Opiate

Englischer Begriff endorphines

Definition Vom Körper gebildete Peptide, die an Opiatrezeptoren angreifen und als endogene Schmerzmittel wirken.
Neurotransmitter
Prolaktin

Endoskopie
Somnoendoskopie

Endotheliale Dysfunktion Hans-Werner Duchna

Englischer Begriff endothelial dysfunction

Definition Der Begriff der endothelialen Dysfunktion wird im Allgemeinen synonym mit Störungen des endothelialen L-Arginin-NO-Stoffwechsels gebraucht. Die endotheliale Dysfunktion beinhaltet aber eine Imbalance aller

Endotheliale Dysfunktion

Teilfunktionen der Endothelzelle. Der endothelialen Dysfunktion wird bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) eine signifikante Rolle für das Entstehen der
Kardiovaskulären Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe, des
Bluthochdrucks, der
Atherosklerose, der
Koronaren Herzkrankheit und der
Herzinsuffizienz zugeschrieben.

Grundlagen Einleitung Die Erkenntnisse der Schlafmedizin belegen, dass Schlaf nicht nur in der Lage ist, Gesundheit zu erhalten, sondern auch Krankheit zu bewirken. Insbesondere zeigt eine Reihe von epidemiologischen Studien eine erhöhte Prävalenz kardiovaskulärer Erkrankungen bei
Obstruktiver Schlafapnoe. In der pathophysiologischen Betrachtungsweise dieser Erkrankungen werden wir uns daher wegbewegen müssen von der alleinigen „Wachmedizin“ hin zur Integration mit der Schlafmedizin. Für die arterielle Hypertonie weisen eindeutige klinische, experimentelle und epidemiologische Daten auf die pathogenetische Bedeutung der Obstruktiven Schlafapnoe hin. Pathophysiologisch herausragend ist hier die Erhöhung des Sympathikotonus durch OSA-bedingte repetitive zentralnervöse Mikroaktivierungen (Arousals) in der Nacht, die bis in den Tag anhält. Für die Entstehung kardio- und zerebrovaskulärer ischämischer Krankheiten ist die Entwicklung einer Atherosklerose von herausragender Bedeutung. Hier zeigen neuere Untersuchungen einen pathophysiologisch relevanten Zusammenhang zwischen Störungen der endothelzellvermittelten Gefäßtonusregulation, deren Beeinträchtigung als ein frühes, funktionelles Korrelat der Atherosklerose aufgefasst wird, und der Obstruktiven Schlafapnoe. Ziel dieses Beitrags ist, die pathophysiologischen und epidemiologischen Zusammenhänge zwischen Schlafbezogenen Atmungsstörungen, insbesondere der Obstruktiven Schlafapnoe, und Störungen der vaskulären Endothelzellen vor dem Kontext der hohen Koprävalenz Atherosklerose-assoziierter kardio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen (
Zerebrale Ischämie) bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zu beleuchten.

355

Physiologie und Bedeutung der vaskulären Endothelzellfunktion Der periphere Gefäßwiderstand wird reguliert durch ein Zusammenspiel von myogenen, neurogenen, humoralen und lokalen Faktoren. Dabei wirken ein erhöhter Sympathikotonus, Katecholamine, Angiotensin I und II sowie Endothelin-1 vasokonstriktorisch, während Scherkräfte, Hypoxie, Bradykinin, Stickstoffmonoxid (NO) und Cholinergika eine Vasodilatation bewirken. Eine besondere Bedeutung erhält hierbei das Gefäßendothel als ein „vasoendokriner Modulator“, welcher nicht nur die Steuerung der glatten Muskulatur der Gefäßwand mit einem möglichen „Gefäßremodelling“ innehat, sondern der darüber hinaus vasokonstriktorische und vasodilatatorische Substanzen freisetzt und die Thrombozytenaggregation sowie weitere Funktionen der Gefäßwand dirigiert. In der Atheroskleroseforschung konzentriert sich das Interesse daher seit längerem nicht nur auf morphologische, sondern insbesondere auf funktionelle Veränderungen wie die Regulation des Gefäßtonus. 1998 erhielten die drei US-amerikanischen Pharmakologen Robert F. Furchgott, Ferid Murad und Louis J. Ignarro für die Entdeckung der Bedeutung von Stickstoffmonoxid (NO), zunächst als EDRF (Endothelial Derived Relaxing Factor) bezeichnet, als Signalmolekül bei der Regulation des Gefäßtonus den Nobelpreis für Medizin. Stickstoffmonoxid ist einer der wichtigsten Mediatoren für die endothelzellabhängige und -unabhängige Vasodilatation. Die Aktivität der endothelbedingten Vasodilatation via Stickstoffmonoxid konnte mittlerweile bei allen untersuchten Gefäßtypen, Arterien, Kapillaren und Venen sowie in unterschiedlichen Spezies nachgewiesen werden, was auf eine ontogenetisch frühe Entwicklung schließen lässt. Stickstoffmonoxid wird unter Bildung von L-Citrullin durch Katalyse der endothelialen NO-Synthase aus L-Arginin gebildet. Stickstoffmonoxid reguliert auf zellulärer Ebene den Tonus der glatten Gefäß- und Bronchialmuskulatur und eine Fülle weiterer biologischer Funktionen, wie zum Beispiel die Thrombozytenaggregation und die Kontraktilität der Herzmuskulatur und gilt zusätzlich als wichtiger Mediator bei entzündlichen Prozessen. Es werden drei Isoformen der NO-Synthase

E

356

Endotheliale Dysfunktion

(NOS) unterschieden. Die Aktivität der in den Endothelzellen exprimierten NO-Synthase (ecNOS, Typ III) wird durch Veränderung der intrazellulären Kalziumkonzentration reguliert. Der Genlocus der ecNOS befindet sich auf Chromosom 7. Durch hämodynamische und humorale Faktoren wie Acetylcholin oder Bradykinin oder durch physikalische Reize, wie erhöhten Blutfluss oder Scherstress erfolgt eine Aktivierung des Enzyms ecNOS Typ III in den Endothelzellen, so dass letztendlich Stickstoffmonoxid ausgeschüttet wird. Vorab wird eine Enzymkaskade in den Endothelzellen, bestehend aus verschiedenen so genannten Mitogen-aktivierten Proteinkinasen (MAP-Kinasen) aktiviert. G-Proteine dienen dabei der Modulation von Rezeptorantworten. Das so freigesetzte Stickstoffmonoxid diffundiert dann rasch zu den glatten Muskelzellen, wo es das Enzym Guanylatcyclase aktiviert, welches zyklisches Guanosin-Monophosphat (cGMP) aus Guanosin-Triphosphat herstellt und konsekutiv einen Abfall des intrazellulären Kalziumspiegels sowie eine Muskelrelaxation bewirkt (Abb. 1).

Bradykinin, Acetylcholin

Die Bedeutung des endothelialen L-ArgininNO-Stoffwechsels in der Diagnostik der endothelialen Dysfunktion liegt in der Tatsache, dass Stickstoffmonoxid als singulärer Botenstoff an der Vermittlung der kardinalen Endothelzellfunktionen beteiligt ist. Weitere Mediatoren der Gefäßendothelzellen, die sowohl abluminal als auch luminal abgesondert werden, sind: Histamin, freie Radikale, Prostaglandine (PGI2), Leukotriene und PAF (Platelet Activating Factor). Zu den endothelbedingten Proteinmediatoren zählen: Endothelin (ET1), Wachstumsfaktoren (PDGF), Adhäsionsmoleküle (ELAM [Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule], ICAM [Intracellular Adhesion Molecule], VCAM [Vascular Adhesion Molecule]), Matrix-Proteine (Heparan-SO4), Koagulationsfaktoren (TF [Tissue Factor], t-PA [tissue Plasminogen Activator], PAI [Plasminogen Activator Inhibitor], TM [Thrombomodulin], VWF [von Willebrand Factor]), Antigene (MHC II [Major Histocompatibility Antigen II]), Enzyme (ACE [Angiotensin Converting Enzyme]) und Rezeptoren. Diese durch die Endothelzellen freigesetzten Mediatoren dienen der

Ca 2+

Hypoxie Dehnung Calmodulin

L-Arginin + O2

NO N -Synthase (ec NOS)

L-Citrullin + NO

Endothelzelle

NO GTP

Guanylatzyklase

cGMP

Ca 2+

Muskelzelle Endotheliale Dysfunktion. Abb. 1. Schematische Darstellung des endothelialen L-Arginin-NOStoffwechsels und der Interaktion zwischen Endothelzelle und glatter Muskelzelle in der Gefäßwand.

Relaxation

Blu

äß tgef

Endotheliale Dysfunktion

Aufrechterhaltung einer selektiven Permeabilitätsbarriere der Gefäße, der Steuerung des Gefäßtonus, der Steuerung pro- und antithrombotischer Mechanismen, des Gefäßwachstums sowie metabolischer und immunologischer Aktivitäten. Pathophysiologie der endothelialen Dysfunktion Dem Gefäßendothel kommt eine bedeutende Rolle beim so genannten Gefäßremodelling zu, der Anpassung des Gefäßsystems an geänderte hämodynamische Bedingungen, bewirkt durch Wandspannung und Scherstress. Eine pathologische Endothelzellantwort, die endotheliale Dysfunktion, mündet in eine zunächst funktionelle, reversible Gefäßverengung. Der Begriff der endothelialen Dysfunktion wird im Allgemeinen synonym mit Störungen des endothelialen L-Arginin-NOStoffwechsels gebraucht. Die endotheliale Dysfunktion beinhaltet aber eine Imbalance aller Teilfunktionen der Endothelzelle (s. o.). Die endotheliale Dysfunktion wird nach heutigem Kenntnisstand als beginnende Manifestation einer Atherosklerose gewertet. So gilt inzwischen als gesichert, dass alle so genannten kardiovaskulären Risikofaktoren eine Funktionsstörung im Gefäßendothel bewirken. Dies entspricht der Erkenntnis, dass funktionelle Gefäßveränderungen lange vor angiographisch darstellbaren morphologischen Veränderungen (Plaques, Stenosen etc.) vorliegen und somit ein Frühstadium des Arterioskleroseprozesses darstellen. Neben dieser mechanistischen Betrachtungsweise der Entstehung kardio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen wird die endotheliale Dysfunktion in der modernen Atheroskleroseforschung als eine inflammatorische Erkrankung gewertet, wie der oben aufgeführten Integration einer Vielzahl inflammatorischer Mediatoren in die endothelzellgesteuerte Signalkette unschwer zu entnehmen ist. Eine endotheliale Dysfunktion ist bei Patienten mit Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie sowie bei Rauchern gezeigt worden. Die im gesamten Gefäßbett nachweisbare systemische endotheliale Dysfunktion gilt daher als integrative Erfassung der individuellen Atheroskleroselast. Korrelationen zwischen dem Ausmaß einer systemischen endothelialen Dysfunktion und

357

der diabetischen Stoffwechsellage, dem Grad einer koronarangiographisch nachgewiesenen Koronarsklerose, arteriosklerotischen Plaques in der Arteria carotis communis sowie der Thrombozytenaggregation und dem LDL-Cholesterinspiegel sind am Menschen gezeigt worden. Nikotinentwöhnung kann zu einer vollständigen Restitution der Endothelzellfunktion führen, während die Inhibierung der Stickstoffmonoxid-Produktion im Tierversuch zum Fortschreiten der arteriosklerotischen Gefäßläsionen führt. Die Testung der systemischen Endothelzellfunktion erfolgt in vivo durch direkte Messung vasodilatatorischer Effekte nach direkter Gabe endothelzellabhängiger Vasodilatantien, wie Acetylcholin oder Bradykinin (Dosis-Wirkungskurve), oder indirekt durch scherkraftinduzierte endothelzellvermittelte Stickstoffmonoxid-Freisetzung nach reaktiver Hyperämie (Abb. 1). Die endotheliale Dysfunktion wird zusammenfassend als frühes pathophysiologisches Korrelat der Arteriosklerose angesehen und spiegelt die individuelle Atheroskleroselast wider. Die Arteriosklerose wiederum führt zur Entstehung kardio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen wie
Koronare Herzkrankheit und in deren Folge Herzinsuffizienz und
Zerebrale Ischämie (Abb. 2). OSAS Hypoxie/Scherstress/oxidativer Stress Sympathikus

Nikotin

Diabetes

Hypertonie LDL-Chol

Risikofaktoren für Atherosklerose

Endotheliale Dysfunktion

Arteriosklerose

Kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen

Endotheliale Dysfunktion. Abb. 2. Schematisierte Darstellung der Entwicklung kardio- und zerebrovaskulärer Erkrankungen bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA). LDL-Chol.: Low-Density-LipoproteinCholesterin.

E

358

Endotheliale Dysfunktion

Endotheliale Dysfunktion bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) In kürzlich publizierten Studien wurde gezeigt, dass Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe eine vermehrte Expression von Adhäsionsmolekülen, vermehrte Thrombozytenaggregation, erhöhte inflammatorische Marker wie Tumor-Nekrose-Faktor A, Interleukin-6 und C-reaktives Protein sowie Zeichen eines erhöhten oxidativen Potentials mit Bildung freier Radikale in Leukozyten und erhöhter Lipidperoxidation im Blut aufweisen. Diese Veränderungen zeigten größtenteils eine Normalisierung unter Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Diese biochemischen Veränderungen bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe sind als inflammatorische Störung endothelzellvermittelter Regulationsprozesse zu verstehen und zweifelsohne in das moderne Konzept der Atheroskleroseentwicklung einzuordnen. Eine endotheliale Dysfunktion wurde vornehmlich bei männlichen Patienten, in einer aktuellen Studie jedoch auch bei Frauen mit Obstruktiver Schlafapnoe nachgewiesen. Carlson und Mitarbeiter stellten 1996 eine erste Studie zur reduzierten Endothelzellfunktion an Widerstandsgefäßen des Unterarms bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe vor. Die Ergebnisse wurden durch die Arbeitsgruppe um Kato und Mitarbeiter im Jahr 2000 bei Normgewichtigen bestätigt. Unsere Arbeitsgruppe veröffentlichte im Jahr 2000 eine Studie zur reduzierten endothelzellvermittelten Vasodilatation im venösen System bei sorgfältig ausgewählten normgewichtigen Nichtrauchern mit Obstruktiver Schlafapnoe ohne weitere bekannte kardiovaskuläre Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus oder Hypercholesterinämie. Dabei wurden Dosis-Wirkungskurven erstellt, die eine quantitative Beurteilung der Vasodilatation nach Gabe des endothelzellabhängig wirkenden Vasodilatators Bradykinin erlauben. Gleichzeitig erfolgte eine Gefäßstimulation mit Nitroglycerin, um etwaige Störungen der endothelzellunabhängigen Vasodilatation zu erfassen. Es zeigten sich im Untersuchungskollektiv jedoch keine pathologischen Reaktionsmuster nach Nitroglycerinstimulation, was eine primäre Schädigung der Endothelzellfunktion als Ursache

der gestörten Vasodilatation vermuten lässt. Das Ausmaß der endothelialen Funktionsstörung korrelierte in unserem Kollektiv mit dem Grad der nächtlichen Hypoxämie, eine Tatsache, die Bestätigung erfährt durch die im Jahr 2001 veröffentlichten Daten von Kraiczi und Mitarbeitern. An einem Tiermodell konnte ebenfalls gezeigt werden, dass repetitive Hypoxämiephasen der Obstruktiven Schlafapnoe geeignet sind, eine vaskuläre endotheliale Dysfunktion zu erzeugen. In einem Subkollektiv von 1037 Teilnehmern der Sleep Heart Health Studie konnte erstmals an einem größeren Kollektiv (Alter 68–96 Jahre) eine lineare Beziehung zwischen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und Markern der vaskulären Endothelzellfunktion demonstriert werden. Mittlerweile liegen die Ergebnisse von drei unabhängigen Studien vor, in denen mit unterschiedlichen Techniken gezeigt wird, dass die Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe mit CPAP zu einer signifikanten Verbesserung der vaskulären Endothelzellfunktion führt. Die Ergebnisse dieser Studien sprechen für eine OSA-assoziierte Reduktion der Bioverfügbarkeit von Stickstoffmonoxid (NO). Als Ursache hierfür wird zum einen eine direkte Alteration der empfindlichen Endothelzellen durch Apnoe-bedingte Scherkräfte und chronisch rezidivierende Hypoxiephasen diskutiert, deren Auswirkungen noch verstärkt werden durch die OSA-induzierte Erhöhung des Sympathikotonus mit Erhöhung insbesondere des nächtlichen Blutdruckniveaus. Auf der anderen Seite begünstigen die OSAtypischen nächtlichen Phasen der zyklischen Hypoxämie und Reoxigenierung die Entstehung von Sauerstoffradikalen, die wiederum das produzierte Stickstoffmonoxid abfangen (Scavenging-Funktion) und hierdurch dessen Bioverfügbarkeit senken. Daher wird Obstruktive Schlafapnoe auch als eine inflammatorische Erkrankung einhergehend mit oxidativem Stress angesehen. Zusätzlich weisen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe häufig weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren auf, die mit dem Metabolischen Syndrom vergesellschaftet sind, wie z. B.
Diabetes mellitus und Hyperlipoproteinämie. Alle genannten Faktoren tragen additiv zur Entstehung der endothelialen Dysfunktion bei Obstruktiver Schlafapnoe bei. Siehe auch

Energielosigkeit


Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe;
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe.

359

kardiovaskulärer Ereignisse, wie z. B. Herzinfarkt oder Apoplex führen wird.

Literatur Zusammenfassung, Bewertung Eine gestörte Funktion vaskulärer Endothelzellen wurde bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ohne manifeste Herz-Kreislauferkrankung in diversen Studien nachgewiesen. Dabei zeigten jeweils unterschiedliche Untersuchungsmethoden und -Protokolle zur Prüfung der vaskulären Endothelzellfunktion einheitliche Ergebnisse. Es wurde ferner gezeigt, dass eine konsequente Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe, beispielsweise mit
CPAP zu einer Wiederherstellung einer intakten Endothelzellfunktion führen kann. Die endotheliale Dysfunktion bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ist als frühes, funktionelles Korrelat einer beginnenden Atherosklerose anzusehen und stellt somit ein wichtiges Bindeglied zwischen Obstruktiver Schlafapnoes und der Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen dar (Abb. 2). Aufgrund ihrer prognostischen Wertigkeit wäre zukünftig ein klinisch einfach anwendbares Verfahren zur Erkennung einer endothelialen Dysfunktion im Sinne der Evaluation der individuellen Atheroskleroselast wünschenswert. Des Weiteren gilt es zu prüfen, ob Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe von einer zusätzlichen Pharmakoprotektion ihres kardiovaskulären Systems z. B. durch körperliche Aktivität, Antioxidantien, Antihypertensiva oder Statine profitieren. Für diese Therapeutika ist ein Schutz der Endothelzellfunktion bzw. eine Wiederherstellung einer gestörten Endothelzellfunktion beschrieben. Entscheidend für Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe erscheint aufgrund der aktuell vorliegenden Studien eine konsequente Diagnostik und Therapie, da so eine Wiederherstellung einer intakten vaskulären Endothelzellfunktion erreicht werden kann. Vor dem Hintergrund der pathophysiologischen Bedeutung der endothelialen Dysfunktion für die Atheroskleroseentstehung werden zukünftige Studien zeigen, ob die Wiederherstellung einer intakten Endothelzellfunktion durch Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen zur Reduktion zukünftiger

Duchna HW, Guilleminault C, Stoohs RA et al. (2000) Vascular reactivity in obstructive sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 161:187–191 Duchna HW, Guilleminault C, Stoohs RA et al. (2001) Das obstruktive SchlafapnoeSyndrom: Ein kardiovaskulärer Risikofaktor? Z Kardiol 90:568–575 Duchna HW, Grote L, Andreas S et al. (2003) State of the art article: Sleep-disordered breathing and cardio- and cerebrovascular diseases: update 2003 of clinical significance and future perspectives. Somnologie 7:101–121 Imadojemu VA, Sinoway LI, Leuenberger UA (2004) Vascular dysfunction in sleep apnea – a reversible link to cardiovascular disease? Am J Respir Crit Care Med 169:328–329 Lavie L (2004) Sleep apnea syndrome, endothelial dysfunction, and cardiovascular morbidity. Sleep 27:1053–1055

Endothermie Englischer Begriff endothermia
Metabolismus
Thermoregulation

Endotoxine Englischer Begriff endotoxins
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems

Energielosigkeit Englischer Begriff lack of energy
Depressives Syndrom

E

360

Engpass-Syndrome

Engpass-Syndrome Englischer Begriff nerve compression syndromes

Synonym Kompressionssyndrome; Tunnelsyndrome
Polyneuropathien

ENN Europäisches Neurologisches Netzwerk

Entacapon Englischer Begriff entacapone

Definition COMT-Hemmer; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Enterisches Nervensystem Synonym

Grundlagen Entrainment wird erforderlich, da der Grundrhythmus der Inneren Uhr eine Zeitspanne von mehr als 24 Stunden umfasst, während der geophysikalische Tag-Nacht-Rhythmus die reguläre 24-Stunden-Periode von Hell und Dunkel als Grundlage hat. Die Innere Uhr mit ihrem
Endogenen zirkadianen Schrittmacher weist ihrer Tendenz nach eine um bis zu einer Stunde längere Periodik auf. Dies konnte unter sog. freilaufenden Bedingungen im Bunkerexperiment nachgewiesen werden. Die Einhaltung eines 24Stunden-Rhythmus für alle zirkadian-rhythmisch gesteuerten Parameter wie Kortisolfreisetzung, Körperkerntemperatur, Schlaflatenz und viele andere mehr erfordern daher die tägliche Einübung, das Entrainment, des 24-Stunden-Rhythmus. Das Entrainment wird durch äußere Zeitgeber (time cues) gewährleistet, wie beispielsweise durch Licht, Dunkelheit, soziale Kontakte und Mahlzeiten. Vollständig Erblindete können, vor allem wenn sie sozial gut integriert und hinreichend extrovertiert sind, durch Entrainment mittels äußerer Zeitgeber einen ebenso stabilen zirkadianen Rhythmus erlangen wie Sehende. Siehe auch
Blindheit;
Chronobiologie;
Zeitgeber;
Zirkadianer Rhythmus

Entscheidungsanalyse
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

ENS

Englischer Begriff enteric nervous system, „abdominal brain“
Gastrointestinale Motilität

Entgiftungsbehandlung Englischer Begriff detoxication

Entspannung Andrea Pfetzing

Synonym Relaxation

Englischer Begriff relaxation


Alkoholabhängigkeit

Definition

Entrainment Definition Bezeichnung für die Einübung des 24-StundenRhythmus; Synchronisierung zirkadianer Systeme.

Entspannungsverfahren werden in der Therapie von
Insomnien eingesetzt, um das physiologische Erregungsniveau zu senken, Verspannungen und Ängste zu lösen, mehr Gelassenheit zu gewinnen und die Störanfälligkeit für innere und äußere Reize zu verrin-

Entspannung

gern. Die körperliche und gedankliche Entspannung sind wesentliche Voraussetzungen für guten Schlaf. Insbesondere Patienten mit Schwierigkeiten einzuschlafen und mit überwiegend hoher muskulärer Anspannung profitieren von entspannungsfördernden Methoden. Es gibt verschiedene Formen der Entspannung, die sich in zwei große Gruppen einteilen lassen: in körperorientierte Entspannungsverfahren und in autosuggestive Entspannungsverfahren. Zu den körperorientierten Verfahren zählen unter anderem die progressive Muskelentspannung nach Jacobson, Yoga oder QiGong; zu den autosuggestiven Verfahren zählen unter anderem autogenes Training, Atemübungen oder Hypnose.

Grundlagen Entspannungsverfahren sind in der Schlafmedizin in erster Linie für Patienten mit Insomnien geeignet. Leitsymptome der nichtorganischen Insomnie (ICD-10: F51.0) sind zum Beispiel Einschlafschwierigkeiten aufgrund des „Nicht-Abschalten-Könnens“, Früherwachen, lange Wachphasen in der Nacht, nicht erholsamer Schlaf, pathologische Müdigkeit, übermäßige Beschäftigung mit dem Schlaf oder Konzentrations- und Leistungsschwächen. Insomnien sind häufig multifaktoriell bedingt. Zur psychotherapeutischen Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen stehen zahlreiche, gut evaluierte Therapieverfahren zur Verfügung, die zumeist in ein Therapiekonzept integriert werden, das den individuellen ätiologischen Bedingungsfaktoren Rechnung trägt und das eine Anzahl Faktoren zugleich beachtet. Grundsätzlich werden unter Entspannungsverfahren alle Maßnahmen verstanden, die primär auf die Selbstmanagementstrategien des Patienten abzielen. Neben Basistherapieverfahren wie Psychoedukation und verhaltenstherapeutischen Techniken wie
Schlafhygiene, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion und kognitiven Methoden wie Gedankenstop und kognitives Umstrukturieren (
Verhaltenstherapie), stellt die Vermittlung von Entspannungsverfahren ein zentrales Element in der Therapie Primärer Insomnien dar. Das Ziel ist zum einen, den Schlaf objektiv zu verbessern – wobei sich insbesondere dauerhaft die Einschlaflatenz und die Gesamtschlafzeit optimieren las-

361

sen – und zum anderen, die subjektive Schlafqualität zu steigern, die den Leidensdruck des Patienten maßgeblich bestimmt. Untersuchungen aus der Schlafforschung zeigen, dass schlafgestörte Menschen nicht unbedingt höheren Belastungen ausgesetzt sind als andere, dass sie aber deutlich größere Schwierigkeiten haben, diese zu bewältigen. Die mangelnde Fähigkeit, sich zu entspannen und Probleme und Sorgen abends gedanklich loszulassen, zeichnet diese Menschen ebenso aus wie die Neigung zu unfruchtbarem Grübeln. Teilziel der therapeutischen Intervention ist es, individuelle Stressoren zu erkennen und dafür adäquate Bewältigungsstrategien zu entwickeln, die vom Patienten gezielt eingesetzt werden können. Entspannungstechniken helfen dem Patienten dabei, Ruhe und Gelassenheit zu steigern und somit die Voraussetzungen für den besseren Umgang mit Stress zu schaffen. Für diesen Zweck stehen eine Vielzahl unterschiedlicher Techniken zur Verfügung, die unter fachlicher Anleitung erlernt und regelmäßig geübt werden sollten. Der Patient profitiert am meisten, wenn die Verfahren kontinuierlich angewendet und „eingeübt“ werden, so dass sie in recht kurzer Zeit abrufbar zur Verfügung stehen. Der Patient sollte angeleitet werden, schon tagsüber in kleinen Pausen immer wieder bewusst zu Entspannungstechniken zu greifen. So kann eine allgemeine innere Ruhe gefördert werden, mit der alltäglichen Anforderungen und Belastungen besser begegnet werden kann. Regelmäßige Tagesentspannung wirkt zugleich einem permanenten Hyperarousal entgegen (
Stress und Hyperarousal). Zu den wichtigsten körperorientierten Verfahren, die in der Behandlung von Insomnien eingesetzt werden, gehört die von Edmund Jacobson um 1928 entwickelte Progressive Muskelrelaxation. Jacobson ging davon aus, dass alle Formen von „Nervosität“ und Anspannung mit einer Muskelverkrampfung einhergehen. Die Übungen sind so aufgebaut, dass die einzelnen Muskelgruppen nacheinander gezielt angespannt und wieder entspannt werden. Durch den Wechsel von Anund Entspannung stellt sich zunächst eine körperliche und in der Folge auch eine psychische Entspannung ein. Die Muskeln können dabei unter das normale Spannungsni-

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362

Entzugssyndrom

veau gelockert werden. Das Entspannungsverfahren ist schnell erlernbar und nachweislich sehr wirkungsvoll. Ein weiteres wichtiges Verfahren, das oft in Kombination mit der körperorientierten Muskelrelaxation eingesetzt wird, ist die kognitive Entspannung. Diese Form der konzentrativen Selbstentspannung soll dem Patienten helfen, sich in beruhigende und wohltuende Gedanken- und Gefühlswelten zu versetzen. Erwiesenermaßen ist die Visualisierung eines Ruhebildes oder einer Phantasiereise hilfreich, schlafinkompatible Kognitionen zu unterbrechen und die Aufmerksamkeit auf schlaffördernde Gedanken zu lenken. Das autogene Training und die progressive Muskelentspannung gehören zu den bekannten Entspannungsverfahren. Autogen bedeutet selbstentstehend, weil die Entspannung mittels autosuggestiver Selbstbeeinflussung erreicht wird. Wissenschaftlich ist dieses Verfahren gut erforscht und kann bei regelmäßiger Übung und Anwendung eine nachweisbare Entspannung in unserem Körper einschließlich des Nervensystems bewirken. Hypnose ist ein Verfahren, das Entspannung bewirkt, wenn es als reines Induktionsverfahren angewandt oder mit entsprechenden Suggestionen zur Entspannung verbunden wird. Hypnose ist neben Entspannungsinduktion auch bei Wachheit und körperlicher Belastung möglich. Die gezielten Suggestionen erfolgen mithilfe von Trance-Szenerien in denen Einstellungen, Erleben und Verhalten des Hypnotisierten vom Therapeuten gezielt beeinflusst werden. Mittels Hypnose kann meist schon während der ersten Sitzung eine mit konventionellen Entspannungsverfahren vergleichbare Wirkung erreicht werden. Ein weitere Methode zur Entspannung ist das so genannte Biofeedback. Hierbei handelt es sich um einen Sammelbegriff für verschiedene Methoden, wie zum Beispiel durch Elektromyographie und Elektroenzephalographie oder vasomotorisch reguliertes Feedback. Biofeedback funktioniert über die Rückmeldung von Biosignalen, die von physiologischen Prozessen erzeugt werden und die üblicherweise nicht bewusst wahrgenommen werden. Das therapeutische Ziel dieser Methode ist, Selbstkontrolle über körperliche Vorgänge zu erlernen. Von Forschern und

Praktikern wird betont, dass Biofeedback nicht als einzige therapeutische Maßnahme eingesetzt werden sollte, sondern dass es als ein Baustein im Rahmen eines Gesamtprogramms anzusehen ist. Vor allem in Verbindung mit anderen entspannungsfördernden Verfahren wie dem autogenen Training hat es sich zur Optimierung des Entspannungsprozesses bewährt. Auch in verhaltensmedizinischen Therapieprogrammen wird Biofeedback häufig eingesetzt. Die Bedeutung von Entspannung bei der Verminderung von Stress und Belastungen sowie für einen gesunden und erholsamen Schlaf wurde in zahlreichen klinischen Studien nachgewiesen.

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Entzugssyndrom Synonym Abstinenzsyndrom

Englischer Begriff withdrawal syndrome

Definition Bezeichnung für die beim Entzug eines Suchtmittels auftretende körperliche Symptomatik, deren Ausprägung vom Suchtmittel und dem Allgemeinzustand des Patienten abhängt; i. d. R. treten Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardie, Blutdruckanstieg, Unruhe, erhöhter Muskeltonus und Insomnie auf. In Extremfällen kann es zu
Delir oder akuten
Psychosen (beim Alkoholentzug), schweren Depressionen und Selbstmordgefährdung kommen.

Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems Siehe auch
Alkoholabhängigkeit
Delirium tremens

Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems Sylvia Kotterba

Pathophysiologie Die akuten Formen der Meningitis und Enzephalitis sind durch Viren oder Bakterien, selten durch Pilze bedingt. Bei der bakteriellen Form finden sich je nach Lebensalter des Patienten unterschiedliche Keimspektren: ●

●

Englischer Begriff infectious diseases of the central nervous system

363

●

Neugeborene: Escherichia coli, Streptokokken der Gruppe B, Listerien Kinder: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae Erwachsene: Neisseria meningitides, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus

Definition Entzündungen des Zentralnervensystems (ZNS) betreffen die Hirnhäute als Meningitis, das Gehirn als Enzephalitis oder das gesamte Zentralnervensystem als Enzephalomeningomyelitis. Histologische Untersuchungen zeigen, dass bei den Meningitiden durch die Nähe des Gehirns meist eine Begleitenzephalitis unterschiedlichen Ausmaßes ausgelöst wird. Auswirkungen von entzündlichen Affektionen des Zentralnervensystems auf Wachheit und Schlaf sind bekannt, schlafmedizinische Studien liegen jedoch kaum vor. Bei einer typischen ZNS-Infektion zur Beginn des 20. Jahrhunderts, der
Encephalitis lethargica von Economo, die wahrscheinlich viral bedingt war, traten im Verlauf unterschiedliche schwerwiegende Störungen des Schlaf-WachRhythmus auf. Die Erkrankung führte zu schweren Strukturschäden des Zentralnervensystems. Da die Patienten nur in Spätstadien untersucht werden konnten, sind Rückschlüsse auf die Zusammenhänge mit dem Schlaf-Wach-Verhalten nicht möglich. Polysomnographische Analysen zu aktuellen ZNS-Infektionen betreffen die
Afrikanische Trypanosomiasis, bezüglich der Infektionen durch andere Erreger liegen nur Kasuistiken vor. Der vorliegende Beitrag behandelt akute Entzündungen des Zentralnervensystems.

Epidemiologie Die Inzidenz der Meningitiden und Enzephalitiden beträgt 15/100.000, die der Meningokokkenmeningitis 1/100.000.

Eine Sonderform stellt die durch Zecken übertragene Spirochäteninfektion mit Borrelia burgdorferi dar. Bei den viralen Meningitiden und Enzephalitiden herrschen als Infektionserreger insbesondere die „neurotropen“ Keime vor. Als Erreger finden sich hierbei Enteroviren, Arboviren, Herpesviren, Retroviren, Adenoviren, Myxoviren, selten Arenaviren und Rhabdoviren. Im Zuge einer Sepsis kann es aber bei allen Infektionen zur zerebralen Mitbeteiligung kommen. Schlafmedizinische Aspekte: Endotoxine sind die Hauptbestandteile der Zellwand gramnegativer Bakterien. In der Anfangsphase der Infektion erfolgt durch die Endotoxine eine unspezifische Immunabwehr. Es kommt zu einem Temperaturanstieg. Im weiteren Verlauf induzieren sie den Anstieg von ACTH, Kortisol und die Freisetzung und Synthese unterschiedlicher Mediatoren. Hier spielen die Zytokine und lösliche Zytokinrezeptoren eine zentrale Rolle, wie TNF-α, sTNF-R p55 und p75, IL-6, IL-10, IL-1-Rezeptorantagonist [IL-1Ra], G-CSF. Es ließ sich nachweisen, dass das Ausmaß des rektalen Temperaturanstiegs direkten Einfluss auf das Ausmaß der Antwort auf die Endotoxine und die hierdurch bedingten Einflüsse auf den Schlaf hat. Zahlreiche Experimente wurden an Tieren wie auch an gesunden Probanden unter Gabe von einzelnen Mediatoren und/oder Endotoxin durchgeführt. In allen Studien führte die Endotoxingabe in höheren Dosen zu einer Schlaffragmentierung mit vermehrten Wach-

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364

Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems

phasen in der Nacht, die Menge des NREMSchlafs war vermindert. Subjektiv wurde von allen Probanden eine vermehrte Schläfrigkeit angegeben. Polysomnographisch fand sich bei subpyrogenen Dosen eine Zunahme des NREM-Stadiums 2, bei sehr geringer Dosis eine Zunahme von Deltaschlaf. Dosisunabhängig war der REM-Schlaf immer supprimiert. Höhere Endotoxinkonzentrationen erzeugen Fieber und haben eine Störung der Schlafarchitektur und Verringerung des NREM-Schlafs zur Folge. IL-6 führt wie die subpyrogene Dosis von Endotoxinen letztlich nur zu einer REM-Schlafsuppression. G-CSF bedingt eine Zunahme der Zahl zirkulierender Granulozyten und hat auch antiinflammatorische Eigenschaften. Es führt zu einem diskreten Anstieg der übrigen oben genannten Mediatoren. Nach experimenteller Gabe kam es insbesondere zu einem Anstieg der Antagonisten der Zytokine. Es fand sich eine Suppression der Tiefschlafmenge und Abnahme der spektralen EEG-Deltapower. Zusammenfassend scheint der Effekt der experimentellen Immunmodulation vom zunehmenden Ausmaß der Wirtsantwort abzuhängen. Bei alleiniger Zytokinfreisetzung steigen NREM-Schlafmenge und Deltapower im
Elektroenzephalogramm. Nach Aktivierung der übrigen Entzündungsreaktion ist keine Veränderung des Schlafs nachzuweisen. Nach weiterer Entzündungsaktivität erhöht sich der Wachanteil, die NREM-Schlafmenge nimmt ab. Dies erklärt zum Teil die unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbilder in den einzelnen Phasen der ZNS-Infektionen

Symptomatik Bei der bakteriellen Meningitis (Meningitis purulenta) treten im Rahmen eines hochfieberhaften Infekts als charakteristische Zeichen Kopf-, Nacken- und Rückenschmerzen auf. Die Patienten haben eine extreme Lichtscheu. Im Untersuchungsbefund ist eine Nackensteife auffällig. Relativ rasch entwickelt sich eine Enzephalitis, bei der ein hirnorganisches Psychosyndrom und eine progressive Bewusstseinstrübung auftreten. Bei Enzephalitiden treten in der Frühphase gehäuft zerebrale Krampfanfälle auf. Bei der viralen Meningitis finden sich die genannten Symptome meist in milderer Form, allerdings führen

Herpes-simplex-Infektionen sehr schnell zur Bewusstseinstrübung und durch den Befall des Temporallappens zu komplex-partiellen Anfällen. Bei der durch Zecken übertragenen Neuroborreliose (Zecken-Polyradikuloneuritis, Lyme disease) folgen dem ersten Stadium mit einem kutanen Erythema migrans im zweiten Stadium radikuläre Schmerzen und periphere Paresen, seltener eine Enzephalitis und Myelitis. Im dritten Stadium besteht eine progressive Enzephalomyelitis und chronische Polyneuropathie. Viele Patienten beklagen in den unterschiedlichen Stadien eine ausgeprägte Erschöpfung (Fatigue). Wie bei
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems beklagen Patienten mit Meningoenzephalitiden unterschiedliche Störungen ihres Schlaf-Wach-Rhythmus, die von Hypersomnie mit Tagesschläfrigkeit und Erhöhung der Gesamtschlafmenge über 24 Stunden bis zu häufigem nächtlichem Erwachen mit konsekutiver Insomnie reichen. Bei zunehmender Enzephalitis resultiert eine zunehmende Schläfrigkeit mit Bewusstseinseintrübung bis zum Koma. Eine Erklärung kann nur aus experimentellen Ansätzen zu Immunantwort und Schlaf abgeleitet werden. In Tierexperimenten ließen sich bei Infektionskrankheiten Veränderungen der Schlafstruktur im Sinne einer Steigerung von Anteilen des NREM-Schlafs nachweisen. Als wesentliche Mediatoren wurden Zytokine gesehen.

Diagnostik Neben den klassischen Entzündungszeichen im Serum wie Leukozytose, CRP-Erhöhung und Fibrinogenerhöhung ist die Liquordiagnostik entscheidend. Bei der bakteriellen Meningitis imponieren im Liquor eine Eiweißerhöhung, eine Pleozytose >1.000/µl bis >10.000/µl Granulozyten, der Zuckergehalt ist erniedrigt. Im Grampräparat kann eine erste Erregercharakterisierung vorgenommen werden, es folgt die exakte bakterielle Differenzierung. Bei der viralen Genese findet sich eine lymphozytäre Pleozytose (30 bis max. 1.000 Zellen/µl), der Eiweißgehalt ist allenfalls leicht erhöht, der Zuckergehalt normal. Die Infektionserreger lassen sich im Liquor und Serum durch spezifische Antikörper (IgM und IgG) nachweisen.

Enuresis diurna

365

Therapie Die antibiotische Therapie richtet sich nach dem Erregerspektrum und dem Antibiogramm. Bei Verdacht auf eine durch Herpesviren ausgelöste Enzephalitis muss unverzüglich virostatisch mit Aciclovir (10 mg/kg Körpergewicht 3× täglich i. v.) behandelt werden.

Zusammenfassung, Bewertung Bei entzündlichen Erkrankungen des Zentralnervensystems kommt es je nach Phase des Krankheitsverlaufs zu unterschiedlichen Veränderungen des Schlafs und der Wachheit. Das hängt zum einen mit der Immunantwort und mit den allgemeinen Auswirkungen der Entzündungsreaktion zusammen, zum anderen mit der unmittelbaren Affektion des Zentralnervensystems.

Literatur Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems. Abb. 1. Herpesenzephalitis: Bitemporale Läsionen im T2-gewichteten Kernspinbild.

Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zur progredienten Bewusstseinseintrübung und das Elektroenzephalogramm (EEG) der Patienten weist eine entsprechende Verlangsamung auf. Fokale Entzündungsherde bedingen entsprechende Herdbefunde, insbesondere temporal. Bei epileptischen Anfällen sind intermittierend hochgespannte Wellen aus dem Theta-/Deltaband oder epilepsietypische Potentiale ableitbar. Das bildgebende Mittel der Wahl zum Nachweis von Enzephalitiden ist die Kernspintomographie (MRT). Polysomnographie: Die meisten Meningitis-/Enzephalitispatienten werden nicht polysomnographisch untersucht. Eine Ausnahme bildet die durch den Epstein-Barr-Virus ausgelöste Mononukleose. Da viele betroffene Patienten über Hypersomnie klagen, wurden hier polysomnographische Untersuchungen durchgeführt. Es zeigten sich eine deutlich erhöhte nächtliche Gesamtschlafzeit und als Hinweis auf eine Tagesschläfrigkeit eine verkürzte Einschlaflatenz im
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT).

Culebras A, Dekker M (eds) (2000) Sleep disorders and neurological diseases. New York Hufschmidt A., Lücking CH (1977) Neurologie compact. Leitlinien für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York Delank HW, Gehlen W (2004) Neurologie. Thieme, Stuttgart New York Masur KF, Neumann M (2005) Neurologie. Thieme, Stuttgart

Entzündung Englischer Begriff inflammation
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems
Afrikanische Trypanosomiasis
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Enuresis diurna Synonym Einnässen tagsüber

Englischer Begriff diurnal enuresis; daytime wetting
Enuresis und Harninkontinenz

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366

Enuresis nocturna

Enuresis nocturna Synonym Nächtliches Einnässen; Bettnässen

5.

Englischer Begriff

6.

sleep enuresis
Enuresis und Harninkontinenz
Urogenitalsystem

7.

Enuresis und Harninkontinenz Martin Tepel

Synonym Einnässen und unwillkürlicher Harnverlust

Englische Begriffe enuresis and urinary incontinence

8.

trockenen Periode von sechs Monaten meist begleitet von psychischen Auffälligkeiten. Enuresis diurna (ICD10: R32): Harnverlust tagsüber. Enuresis diurna mit idiopathischer Dranginkontinenz: Harnverlust tagsüber mit Haltemanöver, Pollakisurie, DetrusorHyperaktivität und gegebenenfalls verminderter Blasenkapazität. Enuresis diurna bei Miktionsaufschub: Harnverlust tagsüber als psychogenes Verweigerungssyndrom oder erlernter Verhalt, oft besteht eine Assoziation mit Störungen des Sozialverhaltens. Enuresis diurna bei Detrusor-SphinkterDyskoordination: Harnverlust tagsüber mit stakkatoartiger oder fraktionierter Miktion, Pressen bei Miktionsbeginn, meist mit fehlender Relaxation des Sphinkter externus während der Miktion, Beckenbodenkontraktionen und Minderung der Harnflussrate.

Definition Enuresis 1. Enuresis, psychische Enuresis oder nichtorganische Enuresis (ICD10: F98.0): Unwillkürlicher Harnverlust ab einem chronologischen Alter von fünf Jahren und einem geistigen Intelligenzalter von vier Jahren, mindestens einmal pro Monat über mehr als drei Monate, nach Ausschluss von Epilepsie, neurologischen oder medizinischen Erkrankungen oder strukturellen Veränderungen des Harntraktes. 2. Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna (ICD10: F98.0; International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition 2005 – ICSD-2: 788.36): Parasomnie mit nächtlichem Harnverlust im Tiefschlaf mit schwerer Erweckbarkeit bei normaler Schlafarchitektur und unauffälliger Urodynamik. (Siehe auch
ICSD-2;
Parasomnien) 3. Primäre nicht-monosymptomatische Enuresis nocturna: Nächtlicher Harnverlust mit Miktionsauffälligkeiten wie Drangsymptome oder Dyskoordination tagsüber. 4. Sekundäre Enuresis nocturna (ICD10: R32): Nächtlicher Harnverlust nach einer

Harninkontinenz 1. Inkontinenz (ICD10: N39): Jeder unwillkürliche Harnverlust – Leichte Inkontinenz: Harnverlust 50– 100 ml in vier Stunden – Mittlere Inkontinenz: Harnverlust 101–200 ml in vier Stunden – Schwere Inkontinenz: Harnverlust 201–300 ml in vier Stunden – Schwerste Inkontinenz: Harnverlust >300 ml in vier Stunden 2. Stress-Inkontinenz (stress incontinence; ICD10: N39.3) und Belastungs-Inkontinenz: Harnverlust unter körperlicher Anstrengung mit intraabdominaler Druckerhöhung. 3. Drang-Inkontinenz (urge incontinence; ICD10: N39.4) und Syndrom der überaktiven Blase: Starkes Harndranggefühl in Zusammenhang mit einem unwillkürlichen Harnverlust meist bei so genannter Detrusor-Hyperaktivität. 4. Sensorische Drang-Inkontinenz: Hypersensitivität der Blase mit frühzeitigem Harndrang und verminderter Blasenkapazität ohne motorische Detrusor-Kontraktionen. 5. Motorische Drang-Inkontinenz: Harndrang mit verminderter Blasenkapazität

Enuresis und Harninkontinenz

und gesteigerten motorischen DetrusorKontraktionen. 6. Misch-Inkontinenz: Symptome sowohl der Stress- als auch der Drang-Inkontinenz. 7. Unbewusste Inkontinenz (ICD10: N39.4): Harnverlust ohne Harndrang, einschließlich Reflex-Inkontinenz und Überlaufblase, charakteristisch für internistische, urologische oder neurologische Störung. 8. Post-miktionelle Inkontinenz: Nachträufeln nach der Miktion.

Genetik Familienanamnesen geben Hinweise auf eine genetische Komponente für die Entwicklung einer Enuresis. Haben beide Eltern eine Enuresis-Anamnese, dann zeigen etwa 75 % der Kinder ebenfalls eine Enuresis. Hat ein Elternteil eine Enuresis-Anamnese, dann zeigen etwa 50 % der Kinder eine Enuresis. Weiterhin ergaben Linkage-Analysen einen ersten Anhalt, dass Gene auf den Chromosomen 8q, 12q, 13q oder 22q mit Enuresis assoziiert sein könnten. Individuelle Gene oder Mutationen wurden bislang aber nicht identifiziert. Zwillingsuntersuchungen konnten für Frauen nachweisen, dass genetische Faktoren sowohl für die Drang- als auch die Misch-Inkontinenz disponieren.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Prävalenz der Enuresis nocturna beträgt bei 4-Jährigen etwa 30 %, bei 5-Jährigen etwa 20 %, bei 10-Jährigen etwa 10 %, bei 12-Jährigen etwa 3 %. Die Prävalenz der Inkontinenz bei Frauen zwischen 40 und 60 Jahren beträgt etwa 30 %. Vor dem 60. Lebensjahr dominiert die Stress-Inkontinenz, nach dem 60. Lebensjahr ist meist eine Misch-Inkontinenz aus Stress- und Drang-Inkontinenz zu verzeichnen. Die Prävalenz der Inkontinenz bei Männern beträgt etwa 10 %. Bei Prostatahypertrophie besteht zumeist eine „trockene“ überaktive Blase oder eine Drang-Inkontinenz. Nach Prostataoperationen, insbesondere nach radikaler Prostatektomie aufgrund eines Prostatakarzinoms, besteht oft eine Stress-Inkontinenz. Für die Entwicklung einer Inkontinenz bei Frauen spielen Risikofaktoren einer Beckenbodenschwäche wie Normvarianten der Beckenbodenmorphologie, Schwangerschaften,

367

Geburten und Adipositas eine wesentliche Rolle. Es wurden sechs Risikofaktoren für die Entwicklung einer Drang-Inkontinenz mit der Methode der Berechnung der Odds-Ratio (OR) und der Angabe des 95 % Konfidenzintervalls ermittelt. Der höchste Zusammenhang ergab sich mit einer OR 3.5 für Diabetes mellitus, der niedrigste mit einer OR 1.6 für geringe körperliche Aktivität. In absteigender Reihenfolge der Odds-Ratio lagen dazwischen Arthritis, Einnahme von Östrogenen, Depression und weiße Hautfarbe. Mit derselben Methode wurden sechs Risikofaktoren für die Entwicklung von Stress-Inkontinenz ermittelt. Der höchste Zusammenhang ergab sich mit einer OR 5.6 für
chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), in der abnehmenden Reihenfolge ihrer statistischen Gewichtung folgten weiße Hautfarbe, Einnahme von Östrogenen und Arthritis. Adipositas zeigte mit einer OR 1.3 den geringsten Zusammenhang. In einer weiteren Untersuchung war im Vergleich mit Nulliparae das Risiko für eine Stress-Inkontinenz erhöht bei Frauen mit ein oder zwei Geburten (OR 5.4) und bei Frauen mit drei oder mehr Geburten (OR 2.2).

Pathophysiologie Harninkontinenz Der untere Harntrakt und der Beckenboden werden durch das autonome parasympathische System aus dem Sakralmark über den Nervus pelvicus (Miktion), das autonome sympathische System aus dem Lumbalmark über den Nervus hypogastricus (Urinspeicherung) und das somatische System innerviert. Das somatische System über den Nervus pudendus aus dem Sakralmark beinhaltet afferente sensorische Fasern für kutane Rezeptoren, Dehnungsrezeptoren der urethralen quergestreiften Muskulatur und der Mukosa. Die efferenten motorischen Fasern des Nervus pudendus versorgen unter anderem den quergestreiften Musculus sphincter urethrae externus. Eine Analyse von perivaginalem Gewebe mittels Microarry zeigte bei Frauen mit Stress-Inkontinenz eine veränderte Regulation bei einer Reihe von Genen, einschließlich Elafin, Keratin 16, Kollagen Typ XVII und Plakophilin1. Der Serin-Protease-Inhibitor

E

368

Enuresis und Harninkontinenz

Elafin spielt eine wesentliche Rolle für Elastinabbau und Wundheilung.

Symptomatik Hauptsymptom ist der unwillkürliche Harnverlust ohne und mit gesteigertem Harndrang.

Komorbide Erkrankungen Für die Enuresis findet sich eine psychiatrische Komponente häufiger bei sekundärer Enuresis, Enuresis diurna bei Miktionsaufschub oder Enuresis diurna bei DetrusorSphinkter-Dyskoordination, dagegen seltener bei primärer monosymptomatischer Enuresis nocturna. Für die Inkontinenz sind neben den Risikofaktoren für die Beckenbodenschwäche auch die
Demenzen als wesentliche komorbide Erkrankungen beschrieben. Nykturie findet sich bei Herzinsuffizienz, infolge osmotischer Diurese bei
Diabetes mellitus und bei anderen Erkrankungen.

Diagnostik Anamnese Für die Einordnung der verschiedenen Enuresis-Typen sind anamnestische Angaben wegweisend. Sie betreffen: Häufigkeit, Menge des Harnverlusts, Dauer und Veränderung der Symptomatik, Miktionsfrequenz (<5 oder >7 Miktionen pro Tag), Auftreten während des Tiefschlafs und schwere Erweckbarkeit, Haltemanöver wie Aneinanderpressen der Oberschenkel, von einem Bein auf das andere hüpfen oder Hockstellung, Drangsymptome wie plötzlicher Harndrang, der nicht aufgeschoben werden kann, Pressen zu Beginn der Miktion, Dysurie, Hinweise auf Harnwegsinfektion oder urologische Erkrankungen,
Epilepsie oder andere neurologische Erkrankungen, Diabetes mellitus oder andere internistische Erkrankungen oder schlafmedizinische Erkrankungen wie
Obstruktive Schlafapnoe. Bei Kindern sind weiterhin Angaben zur Entwicklung zu erheben, wie Beginn des Sauberkeitstrainings, erstmalige Trockenheit nachts/ tags, Sauberkeit nachts/tags und bisherige Untersuchungen. Von Interesse ist die Effektivität von bereits unternommenen Therapieversuchen sowie Angaben zu Leidensdruck und Attribution von Kind/Eltern. Weiterhin

sind Hinweise auf psychische Auffälligkeiten zu erfragen, wie beispielsweise Störungen des Sozialverhaltens oder eine hyperkinetische Störung. Für die Einordnung der verschiedenen Inkontinenz-Typen sind anamnestische Angaben hinsichtlich Schwangerschaften, Geburten, Harnwegsinfektionen, Prostatahypertrophie, Deszensus, Genitalprolaps, Adipositas, Obstipation, Rückenschmerzen, chronische Atemwegsinfektionen oder Herzinsuffizienz wegweisend. Besonders für die Stress-Inkontinenz, also einem Harnabgang unter körperlicher Anstrengung wie Heben, Bücken oder Laufen, ist die Anamnese ausschlaggebend. Fragebögen wie der International Consultation on Incontinence ICIQ-SF-Fragebogen können zum Screening auf das Vorliegen einer Inkontinenz hilfreich sein. Sie enthalten folgende Fragen: Wie häufig verlieren Sie Urin? Wie viel Urin verlieren Sie? Wie sehr beeinträchtigt generell der Urinverlust Ihren Alltag? Verlieren Sie Urin beim Husten oder Niesen, während des Schlafs, bei körperlicher Belastung oder sportlicher Aktivität, nach dem regulären Wasserlassen, unwillkürlich ohne erkennbare Ursache? Die Medikamenten-Anamnese sollte Fragen nach β-Blockern oder cholinerg wirksamen Medikamenten enthalten, sie können die Entwicklung einer Drang-Inkontinenz begünstigen. Weiterhin sollte nach Alphablockern, nach Baclofen oder Dantrolen oder nach zentralen Muskelrelaxantien wie Diazepam gefragt werden, da sie die Entwicklung einer Stress-Inkontinenz begünstigen können. Auch anticholinerg wirksame Medikamente wie manche Anti-Parkinson-Medikamente, Antidepressiva oder PhenothiazinNeuroleptika können zur Entwicklung einer Harnretention mit Überlaufblase beitragen. Weiterführende Untersuchungen Für die Abklärung einer Enuresis sind hilfreich: ein 24-Stunden Miktionsprotokoll, Inspektion des Genitals auf das Vorliegen einer Fehlbildung wie Epispadie, eines Maldeszensus testis, von Vulvitis oder Hautmazerationen, Untersuchung der Anal- und Skrotalreflexe im Hinblick auf neurogene Störungen, Inspektion der Wirbelsäule und der unteren Extremitäten zum Nachweis von Spina bifida occulta, Reflexdifferenzen, Umfangs- oder

Enuresis und Harninkontinenz

Längendifferenzen und insbesondere ein Urinstatus (Streifentest) zum Nachweis einer Harnwegsinfektion oder eines Diabetes mellitus. Eine Sonographie von Nieren und Harntrakt ist empfohlen zum Nachweis von strukturellen Fehlbildungen, Restharn oder Blasenwandverdickung. Eine Uroflowmetrie mit Beckenboden-EMG soll bei Hinweisen auf Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination durchgeführt werden. Bei Hinweisen auf vesiko-urethralen Reflux oder subvesikale Abflussbehinderung ist eine Miktions-CystoUrographie (MCU) notwendig. Für die Abklärung einer Inkontinenz soll ein Miktionsprotokoll über zwei Tage mit Dokumentation von Trinkmenge, Miktionsvolumen sowie Inkontinenzepisoden vom Patienten geführt werden. Eine gynäkologische Untersuchung einschließlich der Bestimmung der Beckenboden-Kontraktionskraft nach Oxford-Schema beziehungsweise eine rektale und sonographische Untersuchung der Prostata sollen durchgeführt werden. Die Bestimmung von Serum-Natrium bei älteren, pflegebedürftigen Patienten mit Inkontinenz erscheint sinnvoll, da eine Hyponatriämie infolge einer Verminderung der renalen Urinkonzentration nicht selten vorkommt. Auslösend dafür können sein: zirkadianrhythmische Verschiebungen in der Sekretion von antidiuretischem Hormon (ADH), die verminderte Sekretion von Renin-Angiotensin-Aldosteron und die gesteigerte Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP). Siehe dazu auch
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation. Zum Nachweis einer Harnwegsinfektion ist eine Urinuntersuchung mittels Teststreifen sinnvoll, insbesondere bei Vorliegen von irritativen Symptomen wie Brennen beim Wasserlassen. Der Nachweis von Glukose im Urin mittels Teststreifen kann einerseits auf einen Diabetes mellitus mit dem Leitsymptom Polyurie und andererseits auf eine diabetische Neuropathie mit dem Leitsymptom Blasenentleerungsstörung hinweisen. Bei Mikrohämaturie sind weitere diagnostische Maßnahmen einschließlich Sonographie der Niere und Ausschluss einer urologischen Blutungsquelle oder Neoplasie notwendig.

369

Therapie Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna Die Basistherapie besteht in Beratung, positiver Verstärkung, Beruhigung, Motivationsaufbau, Entlastung und Kalenderführung, beispielsweise mithilfe des so genannten Sonne-und-Wolken-Kalenders. Die apparative Verhaltenstherapie besteht in der Versorgung mit einem als Hose tragbaren Alarmgerät, der so genannten Klingelhose oder mit einem auf der Matratze ausgelegten Gerät, der so genannten Klingelmatte und in entsprechenden Instruktionen, wie tägliche Anwendung, komplettes Wachwerden und Dauertherapie. Günstig ist eine zusätzliche Unterstützung mit verhaltenstherapeutischer Verstärkung durch Belohnung, wenn das Kind aufsteht und aktiv kooperiert, oder durch eine zusätzliche Gabe von Desmopressin. Als Erfolg gelten 14 konsekutive trockene Nächte nach maximal 16 Wochen apparativ gestützter Verhaltenstherapie. Bei der medikamentösen Therapie steht eine intranasale Applikation von 1-(3-Mercaptopropionic acid)-8-D-Arginin-VasopressinMonoacetat DDAVP (Desmopressin) als synthetisches Analogon von antidiuretischem Hormon (ADH) im Vordergrund. DDAVP wird über sechs bis zwölf Wochen besonders bei sonst therapierefraktären Fällen oder auch zur akuten Verminderung der EnuresisFrequenz gegeben, hat aber ein höheres Rückfallrisiko nach Weglassen des Medikaments. Die Gabe von Imipramin ist wegen der unerwünschten kardialen Nebenwirkungen als problematisch einzustufen. Enuresis diurna mit idiopathischer Dranginkontinenz Ein symptomorientiertes kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Motivationsaufbau, Handlungsanweisungen (Aufsuchen der Toilette nach Wahrnehmung des Harndrangs ohne Haltemanöver) und Verstärkung durch Belohnung ist angezeigt. Die Gabe des spasmolytisch und anticholinerg wirksamen Oxybutinin (0,3 mg/kg KG/d in zwei bis drei Dosen bis maximal 0,6 mg/kg KG/d) für drei bis sechs Monate oder Propiverin ist bei dieser Enuresis-Form wirksam.

E

370

Enuresis und Harninkontinenz

Enuresis diurna mit Miktionsaufschub Ein symptomorientiertes kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Motivationsaufbau und Handlungsanweisungen ist angezeigt, wie regelmäßige, kontrollierte 4stündliche Schickzeiten zur Toilette. Enuresis diurna bei Detrusor-SphinkterDyskoordination Ein symptomorientiertes kognitiv-verhaltenstherapeutisches Vorgehen mit Motivationsaufbau sowie gegebenenfalls spezielle Biofeedback-Methoden sind angezeigt. Nicht mit Erfolgsaussichten verbunden sind Flüssigkeitsrestriktion, sporadisches nächtliches Wecken, Verhaltenstherapie ohne apparative Unterstützung durch ein Klingelgerät oder unspezifisches „Blasentraining“. Stress-Inkontinenz und MischInkontinenz Empirische Therapiekonzepte bestehen in Beratung zur Vermeidung größerer Trinkmengen vor dem Schlafengehen, Hygieneberatung zur Vermeidung von Hautirritationen, chronischen Infektionen oder allergischen Hautproblemen, Versorgung mit Inkontinenzhilfen, medikamentöse Therapie, Beckenbodentraining oder operativen Ansätzen. In erster Linie erfolgt die Versorgung mit Vorlagen hoher Absorptionsfähigkeit bei Frauen, das Kondomurinal bei Männern sowie Krankenunterlagen, Inkontinenz-Slips oder suprapubische Dauerkatheter bei bettlägerigen Patienten. Nach SGB V (§ 33) werden Pflegehilfsmittel von der Pflegekasse übernommen, „wenn Pflegebedürftigkeit besteht und eine Leistungspflicht der Krankenkasse nicht vorliegt“, oder von der Krankenkasse übernommen, „wenn eine Krankheit bzw. eine Behinderung vorliegt“. Eine direkter Zusammenhang mit der Behandlung einer Krankheit liegt etwa im Rahmen der Behandlung eines Dekubitus, von Dermatosen oder als Operationsfolge vor. Weiterhin müssen neben der Inkontinenz schwere Funktionsstörungen vorliegen, so dass ohne den Einsatz der Inkontinenzhilfen der Eintritt von Dekubitus oder Dermatosen droht. Weiterhin wird vorausgesetzt, dass die Betroffenen den Urinverlust nicht kontrollieren können und sich daher nicht bemerkbar machen können und

nur durch den Einsatz von Inkontinenzhilfen das allgemeine Grundbedürfnis einer Teilnahme am gesellschaftlichen Leben befriedigt werden kann. Auf dem Arzneimittelverordnungsblatt müssen Diagnose und Schweregrad wie mittlere, schwere oder schwerste Inkontinenz angegeben werden und die Feststellung, dass die Versorgung für die Teilnahme am sozialen Leben notwendig ist. Eine Verordnung von industriell hergestellten Inkontinenz-Vorlagen ist notwendig und wirtschaftlich, wenn es sich um eine mittlere bis schwere Inkontinenz handelt. Hilfsmittel fließen nach § 84 SGB V nicht in das Arzneiund Heilmittelbudget ein. Die Aktivität des Musculus sphincter urethrae externus kann gesteigert werden durch den Noradrenalin/Serotoninwiederaufnahmehemmer Duloxetin, einschleichend dosiert und gesteigert bis zu 2 × 40 mg/Tag, der wahrscheinlich an den präsynaptischen Neuronen in den Kerngebieten des Nervus pudendus im sakralen Rückenmark angreift. Das Medikament kann daher bei Stress-Inkontinenz eingesetzt werden. Das Beckenbodentraining führt zu einer Verbesserung der Blasenkontrolle durch Kräftigung und Übung der für die Blasenkontrolle zuständigen Muskeln. Operative Konzepte wie TVT-Plastik nach Ulmsten oder Kolposuspension sind fachurologischen Zentren vorbehalten. Drang-Inkontinenz (overactive bladder) Eine Drang-Inkontinenz (overactive bladder) kann mit anticholinergen Substanzen wie Oxybutinin oder dem anti-muscarinerg wirksamen Tolterodin behandelt werden, wobei eine völlige Kontinenz bei etwa 20–30 % der Patienten erreicht werden kann. Bei Nutzung von M3-spezifischen Rezeptorblockern sind systemische anticholinerge Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit etwas seltener zu beobachten Obsolet sind Harnröhrenstöpsel, Endloswindeln oder Flockenwindeln aus Zellstoff. Es besteht keine hinreichende Evidenz, dass systemische oder lokale Östrogengaben wirksam sind.

Zusammenfassung, Bewertung Enuresis und Harninkontinenz sind Symptome mit hoher Prävalenz, die bei zahlreichen Erkrankungen vorkommen. Für die Einord-

Epiglottis

nung der verschiedenen Typen sind anamnestische Angaben und wenige weitergehende Untersuchungen notwendig. Die exakte differentialdiagnostische Einordnung begründet das jeweils aussichtsreiche therapeutische Konzept.

Literatur Chen B, Wen Y, Zhang Z et al (2005) Microarray analysis of differentially expressed genes in vaginal tissues from women with stress urinary incontinence compared with asymptomatic women. Hum Reprod (Epub ahead of print) Fritz G, Rockney R, Bernet W et al (2004) Work Group on Quality Issues; AACAP. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43:1540–1550 Jost WH, Marsalek P, Manning M, Junemann KP (2004) Pharmaceutical treatment of stress incontinence. New approaches via a direct effect of duloxetine on Onuf 's nucleus. Urologe A 43:1249–1253 www.kontinenz-gesellschaft.de (Deutsche Kontinenz-Gesellschaft eV.) www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ ll/index.html (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – Leitlinien)

371

Enzephalographischer Status epilepticus im Schlaf Synonym ESES
Epilepsie

EOG
Elektrookulogramm

Eosinophilie-Myalgiesyndrom Englischer Begriff eosinophilia myalgia syndrome

Definition Durch die Einnahme von L-Tryptophan ausgelöstes Syndrom mit Eosinophilie sowie Gelenkund Muskelschmerzen; siehe auch
Tryptophan und
Serotonin.

EP Evozierte Potentiale

Ephedrin Englischer Begriff

Enzephalitis

ephedrine

Definition Synonym Encephalitis; Gehirnentzündung

Englischer Begriff encephalitis
Encephalitis lethargica von Economo
Entzündliche Erkrankungen des Zentralner-

vensystems
Enzephalomyelitis disseminata
Respiratorische Insuffizienz

Sympathomimetikum mit zentral erregender Wirkung.
Stimulanzien
Narkolepsie

Epiglottis Synonym Kehlkopfdeckel

Englischer Begriff

Enzephalomyelitis disseminata
Multiple Sklerose

epiglottis
HNO

E

372

Epilepsie

Epilepsie Felix Rosenow

Synonym Anfallsleiden

Englischer Begriff epilepsy

Definition Epilepsien sind eine Gruppe unterschiedlicher Störungen, denen eine krankhafte dauerhaft erhöhte Anfallsneigung gemeinsam ist. Die Anfälle resultieren aus pathologischen paroxysmalen synchronen elektrischen Entladungen des Cortex cerebri. Epilepsien werden weiter unterteilt nach der Lokalisation der epileptogenen Zone in generalisierte oder fokale Epilepsien und nach der Ätiologie in symptomatische oder idiopathische Epilepsien. Es gibt Epilepsiesyndrome, bei denen die Anfälle typischerweise als schlafgebundene Epilepsien auftreten. Diese Formen sind differentialdiagnostisch von
Parasomnien abzugrenzen (Malow 1996). Bei anderen, insbesondere bei idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE), können Anfälle durch
Schlafentzug provoziert werden.

Genetik Die Mehrzahl der idiopathischen Epilepsien ist oligo- oder polygenetisch bedingt. Für einzelne seltene Epilepsien ist ein monogenetischer Erbgang gesichert. Die 1994 erstbeschriebene monogenetische Epilepsie ist die Autosomal dominante nächtliche Frontallappenepilepsie (ADNFLE), bei der die Anfälle typischerweise aus dem Stadium 2 des Leichtschlafs heraus auftreten (Provini et al 1999). Zugrunde liegen Mutationen von Untereinheiten des nikotinergen Acetylcholinrezeptors CHRNA4 und CHRNB2. Die ADNFLE wurde früher in Unkenntnis der epileptischen Genese als paroxysmale nächtliche Dystonie bezeichnet (Provini et al 1999).

Epidemiologie, Risikofaktoren Epilepsien gehören mit einer Lebenszeitprävalenz von 3 % zu den häufigsten neurologischen Krankheiten. Etwa in 40 % handelt es sich um generalisierte, in 60 % um fokale Epilepsien. Fokale Epilepsien sind häufig symp-

tomatisch, also durch eine zugrunde liegende Hirnerkrankung bedingt. Das Risiko als Folge einer Hirnschädigung an einer Epilepsie zu erkranken hängt von der Art und Schwere beziehungsweise von der Ausdehnung der Hirnschädigung ab. Das Risiko an einer genetisch bedingten Epilepsie zu erkranken hängt vom Vererbungsmodus und der Anzahl betroffener Familienmitglieder ab. Es liegt bei Epilepsiesyndromen mit oligogenem Vererbungsmodus bei 5–10 %, bei monogenen autosomal dominanten Epilepsien, wie beispielsweise der ADNFLE, in Abhängigkeit von der Penetranz bei bis zu 50 % (Provini et al. 1999). Eine Schlafbindung epileptischer Anfälle ist nicht selten und lange bekannt. Schon Gowers beschrieb 1885, dass generalisierte tonisch-klonische Anfälle (GTKA) bei 21 % von 840 Anfallspatienten ausschließlich während des Schlafs auftraten.

Pathophysiologie Neurone des Nucleus reticularis thalami üben eine GABAerge Inhibition auf thalamo-kortikale Neurone des dorsalen Thalamus aus. Dieses Netzwerk spielt einerseits bei der Generation von Schlafspindeln eine wesentliche Rolle, die während NREM 2–4 mit frontozentralem Maximum auftreten. Andererseits werden diese inhibitorischen retikulären Neurone während der für die Absencenepilepsien typischen 3Hz-Spike&Wave-Komplexe durch exzitatorische kortiko-thalamische Projektionen erregt, was wiederum lang anhaltende inhibitorische postsynaptische Potentiale (IPSP) der thalomo-kortikalen Neurone auslöst. Somit bilden thalamo-kortikale Schaltkreise eine wesentliche Grundlage der komplexen Interaktion zwischen Schlaf und Epilepsie.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Epilepsien äußern sich zum einen durch das Hauptsymptom Anfall. Anfälle treten bei einem Patienten in der Regel mit großer Stereotypie auf, sind aber interindividuell sehr verschieden. Das Spektrum reicht von isolierten Auren bis hin zum lebensbedrohlichen Status generalisierter tonisch-klonischer Anfälle. Anfälle im Schlaf werden in der Regel nur wahrgenommen, wenn Sie mit motorischen Entäußerungen oder inadäquaten Handlun-

Epilepsie

gen einhergehen. Auch Einnässen kann ein Hinweis sein (
Enuresis und Harninkontinenz). Zum anderen spielt neben den Anfällen die Komorbidität eine erhebliche Rolle und kann die Lebensqualität in höherem Maße bestimmen als die Anfallsfrequenz, beispielsweise bei Vorliegen einer Depression oder kognitiven Einschränkungen. Auch reale oder empfundene Stigmatisierung, eingeschränkte Arbeitsfähigkeit und die Krankheitsbewältigung spielen eine wesentliche Rolle. Erstmanifestation Meist führt der erste generalisierte tonischklonische Anfall zur Diagnosestellung. Bei genauer Erhebung der Anamnese stellt sich nicht selten heraus, dass bereits andere, weniger augenfällige Anfälle aufgetreten sind. Auslöser Auslöser einzelner Anfälle sind vor allem für die idiopathisch generalisierten Epilepsien Schlafentzug, Alkoholgenuss und teilweise auch Hyperventilation. Bei der AufwachGrand-Mal-Epilepsie ist das Erwachen Aus-

373

löser. Bei der Juvenilen myoklonischen Epilepsie (JME) treten die Anfälle in der ersten Stunde nach Erwachen auf und werden neben Schlafentzug und Alkoholgenuss am Vorabend in 30 % der Fälle durch eine Fotostimulation mit 15–25 Hz Flickerlicht hervorgerufen, wie es in Fernsehtestbildern enthalten ist. Bei fokalen Epilepsien wirkt Schlaf häufig aktivierend bezüglich des Auftretens von epilepsietypischen Potentialen im Elektroenzephalogramm (Klein et al 2003) und die Anfälle können schlafgebunden auftreten. Dieses ist bei Frontallappenepilepsien, besonders wenn die Anfälle vom mesialen supplementärmotorischen Kortex (SSMA-Epilepsie) ausgehen, häufig, hingegen bei Temporallappenepilepsien seltener. Die benigne fokale Epilepsie des Kindesalters (Rolando-Epilepsie) ist ein weiteres Beispiel für eine deutliche Aktivierung von Spikes und Anfällen im Schlaf (siehe Tabelle 1, Malow 1996). Verlauf Das Risiko des Auftretens weiterer Anfälle nach einem ersten Anfall liegt global bei 40– 50 %. Es ist relativ höher, wenn sich aus Bild-

Epilepsie. Tabelle 1. Epilepsiesyndrome mit schlafgebundenen Anfällen. Die Anfälle treten im Schlaf oder beim Erwachen beziehungsweise im oder nach dem Erwachen auf. Epilepsiesyndrom

Anfälle im NREM-Schlaf

Anfälle bei/nach Erwachen

Benigne Epilepsie des Kindesalters mit zentrotemporalen Spikes (Rolando-Epilepsie)

häufig (50–80 %)

nicht selten

Frontallappenepilepsie (besonders der SSMA)

häufig (bis 60 %, SS2)

möglich

Temporallappenepilepsie

selten (zirka 10 %)

möglich

Lennox-Gastaut-Syndrom

Häufungen tonischer Anfälle im Schlaf

möglich

Aufwach-Grand-Mal-Epilepsie (35 % der GMEpilepsien)

nein

regelhaft beim Erwachen

Schlaf-Grand-Mal-Epilepsie (45 % der GMEpilepsien)

regelhaft

nein

Juvenile myoklonische Epilepsie

selten

häufig erste Stunde nach dem Erwachen

West-Syndrom

selten

Cluster nach Erwachen

CSWS/ESES

Spike und Wave während 80–90 % des Tiefschlafs

nein

SSMA suplementäre sensomotorische Area CSWS/ESES: Continuous Spikes and Waves during Slow Wave Sleep/Encephalographic Status Epilepticus during Sleep (fortdauernde Spikes-and-Waves-Muster während des Tiefschlafs/enzephalographischer Status epilepticus im Schlaf ).

E

374

Epilepsie

gebung, Anfallssymptomatik oder klinischem Befund Hinweise auf eine fokale Hirnläsion ergeben oder das Elektroenzephalogramm (EEG) eine epilepsietypische oder fokale Pathologie aufweist. Von diesen 50 % werden etwa 65 % durch eine antiepileptische Medikation für längere Zeit anfallsfrei bleiben, während die verbleibenden 35 % eine chronische medikamentenresistente Epilepsie entwickeln.

Psychosoziale Faktoren Epilepsiepatienten verlieren typischerweise initial ihre Fahreignung, häufig ist die Arbeitsfähigkeit bedroht. Patienten mit einer medikamentenresistenten Epilepsie sind wesentlich häufiger arbeitslos oder berentet als andere Schwerbehinderte. Die Schlafbindung von Anfällen oder die Anfallsauslösung durch Schlafentzug ist bei der Aufnahme von Schichtarbeit zu berücksichtigen. (
Nachtarbeit und Schichtarbeit)

Komorbide Erkrankungen Bei Epilepsiepatienten liegen gehäuft psychische Störungen vor, vor allem eine depressive Störung tritt bei etwa 30 % der Patienten mit Temporallappenepilepsie auf, aber auch Psychosen und Angststörungen sind zu nennen. Im Laufe einer Epilepsie kann eine progrediente mnestische Störung auftreten, Abfallsfolgen wie Frakturen und Schädel-Hirn-Traumen können hinzutreten. Vor allem die einer Epilepsie zugrunde liegende Erkrankung kann kognitive und psychische Störungen bedingen. Schlafbezogene Anfälle im Besonderen können bei häufigen nächtlichen Anfällen Schlafstörungen auslösen und
Hypersomnie und Dysphorie verursachen (Malow 1996).

Differentialdiagnostik Differenzialdiagnostisch sind schlafbezogene Anfälle vor allem von
Parasomnien abzugrenzen. Die Abgrenzung gelingt bei generalisierten tonisch-klonischen Anfällen wegen der charakteristischen Symptomatologie, dem nachfolgenden CK-Anstieg und gegebenenfalls in der Regel leichtem Muskelkater. Fokale motorische Anfälle bereiten hier größere Probleme. Das Auftreten von einzelnen Anfällen aus dem Wachen heraus ist gegebenenfalls differentialdiagnostisch sehr hilfreich. Epileptische Anfälle sind im Gegensatz zu den meisten Parasomnien kurz und dauern oft nur wenige Sekunden, selten länger als zwei Minuten. Frontallappenanfälle sind durch asymmetrisch-tonische Halteschablonen (siehe Abbildung 1), klonische Zuckungen, Adversivbewegungen oder auch hypermotorische proximal betonte, heftige und rhythmische Entäußerungen charakterisiert. Das Bewusstsein kann während der Anfälle erhalten sein. Anfälle bei Temporallappenepilepsien sind durch oroalimentäre oder distal betonte Automatismen charakterisiert. Anfälle treten am häufigsten aus Schlafstadium 2, seltener aus Schlafstadium 1 oder 3 und 4 heraus auf, nur selten aus dem REMSchlaf. Typisch ist das Auftreten im Einschlafen oder überwiegend in der zweiten Nachthälfte (siehe Abbildung 2). Neben dem Aufzeichnen der fraglichen Epi-

Diagnostik Wesentliche Bestandteile sind die Eigenanamnese und die Fremdanamnese, die insbesondere die Fragen nach Anfallsbeginn und Anfallssymptomatik sowie nach weiteren „stereotypen Episoden“ beinhalten, die klinische Untersuchung,
Elektroenzephalogramm (gegebenenfalls nach Schlafentzug) und Magnetresonanztomographie (MRT). Diagnostischer Goldstandard ist das VideoEEG-Monitoring (VEM) unter Verwendung aller Elektroden des 10-20-Systems und der
Polysomnographie.

Epilepsie. Abb. 1. Patientin mit Frontallappenepilepsie links. Gezeigt ist eine typische tonische Haltungsschablone, die bei dieser Patientin in jedem von 32 meist aus Schlafstadium 2 heraus stereotyp auftretenden Anfällen zu beobachten war.

Epilepsie Anfälle 5

Anfälle

4 3 2 1 0 1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

Uhrzeit

Epilepsie. Abb. 2. Frontallappenepilepsie links bei einem 12-jährigen Mädchen. Tageszeitliche Verteilung von 15 aufgezeichneten kurzen, stereotypen Anfällen der Patientin, die in drei Tagen nahezu ausschließlich in der zweiten Nachthälfte und aus Schlafstadium 2 heraus auftraten (siehe auch Abb. 3).

soden im Video-EEG-Monitoring, um ein EEG-Anfallsmuster zu dokumentieren (siehe Abbildung 3), ist auch der Nachweis von Spikes oder Sharp-Waves im EEG hilfreich, aber nicht epilepsiespezifisch. Der Nachweis von Läsionen im MRT spricht eher für eine epileptische Genese. Differentialdiagnostisch relevante Parasomnien sind
Pavor noctur-

375

nus,
Schlafwandeln,
REM-Schlaf-Verhaltensstörung und
Schlafbezogene dissoziative Störungen. Motorische Phänomene bei
Obstruktiver Schlafapnoe sind wegen der typischen Begleitsymptome meist leicht abzugrenzen. Der Pavor nocturnus muss von Anfällen frontalen und temporalen Ursprungs einschließlich postiktaler Verwirrtheitszustände abgegrenzt werden. Die Episoden treten aus dem Tiefschlaf und damit meist in der ersten Nachthälfte auf, sind weniger stereotyp als epileptische Anfälle und dauern meist länger. Die emotionale angstgetönte Komponente der Symptomatik ist ausgeprägter. Pavor nocturnus tritt in der Kindheit auf, Epilepsien in jedem Lebensalter. Schlafwandeln tritt meist in der Kindheit auf, persistiert aber nicht selten bei Erwachsenen und kann mit postiktalen Verwirrtheitszuständen verwechselt werden. Das Fehlen einer vorausgehenden Anfallsaktivität klärt diese Differentialdiagnose im Verlauf. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung tritt

Epilepsie. Abb. 3. Frontallappenepilepsie links bei einem 12-jährigen Mädchen. EEG-Anfallsmuster mit hochfrequenter Betaaktivität, regional links fronto-temporal, gefolgt von Muskel- und Bewegungsartefakten.

E

376

Epilepsie

meist bei älteren Patienten in der zweiten Nachthälfte auf. Szenisch geprägtes Ausagieren von Träumen (englisch dream enactment) mit Verteidigungs- oder Angriffshandlungen in der zweiten Nachthälfte sind typisch. Die Abgrenzung von hypermotorischen Frontallappenanfällen ist anamnestisch oder im Video-EEG-Monitoring möglich. Seltenere Differentialdiagnosen sind Schlafbezogene dissoziative Störungen,
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen, aber auch paroxysmale Sinustachykardien wie LGL-Syndrom (Lown-Ganong-LevineSyndrom) oder WPW-Syndrom (Präexzitati-

onssyndrom). Die Tabellen 3 und 4 enthalten die differentialdiagnostisch relevanten Charakteristika zur Abgrenzung der schlafgebundenen Epilepsien von Parasomnien mit motorischen Phänomenen.

Prävention Präventive Ansätze ergeben sich bei der Epilepsie nur für die Vermeidung fokaler Hirnschäden. So lassen sich beispielsweise bei Inlineskatern durch Tragen eines Schutzhelmes traumatische Hirnschäden und damit in der Folge posttraumatische Epilepsien vermeiden.

Epilepsie. Tabelle 2. Relevante Charakteristika von Epilepsien mit schlafgebundenen Anfällen für die differentialdiagnostische Abgrenzung gegenüber Parasomnien. Diagnose

Alter bei Auftreten, Geschlechtsverteilung

Bevorzugte Schlafstadien für das Auftreten

Motorische Aktivität

Erinnerung an Ereignis

Weiteres

Frontallappenepilepsie

jedes

Stadium 2 ↑↑↑ Stadien 3/4 ↑↑ REM ↑

tonisch, oft bilateral, klonisch, meist kurz, stereotyp

häufig

auch Anfälle am Tag oder GTKA möglich

SSMAEpilepsie

jedes

Stadium 2 ↑↑↑ Stadien 3/4 ↑↑ REM ↑

bilateral tonisch; Fechterstellung; kurz, stereotyp, Vokalisationen; zum Teil im Anfall wach

häufig

auch Anfälle am Tag oder GTKA möglich

ADNFLE

häufig im Jugendalter m:w 7:3

Gene: CHRNA4 und CHRNB2 kodierend für die α4- und β3Untereinheiten des neuronalen, nikotinergen Acetylcholinrezeptors

häufig

Familienanamnese ++ Penetranz variabel

Schlaf-GrandMal-Epilepsie

junges Erwachsenenalter

Stadium 2 ↑↑ Stadien 3/4 ↑ REM ↑

primär generalisierter tonisch-klonischer Anfall

nein

Übergang in diffuse GrandMal-Epilepsie möglich

BFEKA (RolandoEpilepsie)

3.–8. Lj.

Stadium 2

tonisch-klonisch, oft im Gesicht beginnend mit sekundärer Generalisierung

nicht immer, bei fehlender Generalisierung

meist nur wenig Anfälle insgesamt

GTKA generalisierte tonisch-klonische Anfälle SSMA supplementäre sensomotorische Area ADNFLE autosomal dominante nächtliche Frontallappenepilepsie BFEKA benigne fokale Epilepsie des Kindesalters

Epilepsie

377

Epilepsie. Tabelle 3. Relevante Charakteristika von Parasomnien mit motorischen Phänomenen für die Differentialdiagnostik von schlafgebundenen Epilepsien. Diagnose

Alter bei Auftreten, Geschlechtsverteilung

Bevorzugte Schlafstadien für das Auftreten

Motorische Aktivität

Erinnerung an Ereignis

Weiteres

Pavor nocturnus

Kindheit

Stadien 3/4

initial oft lauter Schrei, heftige motorische Aktivität, nicht zu wecken/zu beruhigen, Verletzungen möglich

selten

starke genetische Komponente

Schlafwandeln

Kindheit ↑↑↑ Erwachsenenalter ↑

Stadien 3/4

variable Komplexität

selten

bei zirka 2 % der Erwachsenen

REM-SchlafVerhaltensstörung (RBD)

>50 Jahre

REM

Ausagieren von Träumen mit Angriffs- und Verteidigungshandlungen; Selbst- oder Fremdverletzungsgefahr

häufig

häufig gekoppelt an die Entwicklung einer Parkinsonerkrankung

Einschlafmyoklonien

alle Altersgruppen

Stadium 1

kurze Zuckungen, generalisiert oder von Körperpartien

häufig

normal

Dissoziative Störungen im Schlaf

etwa ab dem 7. Lj., bei Erwachsenen w > m

Stadium Wach, bei geschlossenen Augen

komplexe Handlungen zum Teil mit Verletzungsgefahr

selten

psychisches Trauma in der Anamnese häufig

Therapie Die Mehrzahl der Patienten wird medikamentös behandelt. Bei der Auswahl des Medikaments spielen Epilepsiesyndrom, Patientenmerkmale und Nebenwirkungsprofil die wesentliche Rolle. Die Schlafbindung von Anfällen ist weniger relevant, es sei denn, sie bedingt eine Schlafstörung. Die antiepileptische Medikation selbst kann
Medikamentennebenwirkungen haben in Form von Einund Durchschlafstörungen (z. B. Lamotrigin) bzw. verkürzte Schlaflatenz (z. B. Pregabalin), Müdigkeit und kognitive Einschränkungen (z. B. Carbamazepin bzw. Topiramat) auslösen (Bazil 2003). Bei schlafbezogenen Anfällen kann das Erreichen einer guten Anfallskontrolle eine anfallsbedingte Schlafstörung verbessern. Umgekehrt kann die Behandlung einer schlafmedizinischen Erkrankung wie Obstruktive Schlafapnoe die Anfallskontrolle

bessern (Malow et al 2003). Bei medikamentenresistenten Epilepsien sollte die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffs geprüft werden, zu den Erfolgsaussichten der chirurgischen Eingriffe liegen gut gesicherte Resultate aus Therapiestudien vor.

Nachsorge Die Nachsorge spielt eine Rolle, wenn die Arbeitsfähigkeit durch die Epilepsie verloren geht oder bedroht ist und wenn nach einem epilepsiechirurgischen Eingriff neue neurologische Defizite auftreten, was allerdings selten vorkommt.

Prognose Epilepsien können progredient verlaufen, d. h. die Anfallsituation verschlechtert sich. Wenn aber Anfälle mindesten drei Jahre lang ausschließlich schlafgebunden aufgetreten

E

378

Epiphysis cerebri

sind, ist in der Regel die Fahreignung gegeben. Siehe auch
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

and polygraphic overview of 100 consecutive cases. Brain 122:1017–1031

Zusammenfassung, Bewertung Die Interaktionen von Epilepsie und Schlaf sind ausgesprochen vielfältig. Die Aktivierung oder Modifizierung interiktaler epilepsietypischer Potentiale, besonders bei fokalen Epilepsien, und die Schlafbindung der Anfälle bei bestimmten Epilepsiesyndromen sind differentialdiagnostisch relevant. Epilepsien mit rein schlafgebundenen Anfällen müssen von Parasomnien abgegrenzt werden. Goldstandard hierbei ist das Video-EEG-Monitoring. Insbesondere Frontallappenepilepsien können mit häufigen nächtlichen Anfällen einhergehen, die direkt die Schlafkontinuität und die Schlafqualität beeinträchtigen und zu Hypersomnie führen. Die Symptome werden durch eine erfolgreiche antiepileptische oder epilepsiechirurgische Therapie der Epilepsie gebessert. Andererseits können Antiepileptika ihrerseits die Schlafqualität beeinflussen. Die Depression und andere psychische Störungen treten bei chronisch verlaufenden Epilepsien, besonders denen des Temporallappens, gehäuft auf und können unabhängig von der Anfallsaktivität den Schlaf beeinträchtigen. Komorbide Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen können zu einer schlechteren Anfallskontrolle führen.

Literatur Bazil CW (2003) Effects of antiepileptic drugs on sleep structure: are all drugs equal? CNS Drugs 17:719–728. Klein KM, Knake S, Hamer HM et al (2003) Sleep but not hyperventilation increases the sensitivity of the EEG in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Research 56:43–49 Malow BA, Weatherwax KJ, Chervin RD et al (2003) Identification and treatment of obstructive sleep apnea in adults and children with epilepsy: a prospective pilot study. Sleep Med 4:509–515 Malow BA (1996) Sleep and Epilepsy. Sleep Disorders II. Neurologic Clinics 14:765– 789 Provini F, Plazzi G, Tinuper P et al (1999) Nocturnal frontal lobe epilepsy. A clinical

Epiphysis cerebri
Zirbeldrüse

Epoche Synonym Auswerteepoche

Englischer Begriff epoch

Definition Zeitfenster bei der Auswertung einer Polysomnographie. Die Breite des Zeitfensters ist bestimmend für die zeitliche Auflösung im Hypnogramm, in der Regel findet ein Zeitfenster von 30 Sekunden Verwendung. Siehe dazu
Elektroenzephalogramm
Polysomnographie und Hypnogramm

EPS Extrapyramidale Symptomskala

EPSP Exzitatorische postsynaptische Potenziale

Epworth Schläfrigkeitsskala Andrea Kühnel

Synonym ESS

Englischer Begriff Epworth Sleepiness Scale

Definition Die Epworth Schläfrigkeitsskala ist ein international eingesetztes Selbstbeurteilungsin-

Epworth Schläfrigkeitsskala

strument zur Erfassung der Tagesschläfrigkeit (siehe dazu auch
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit;
Leistungs-, Schläfrigkeitsund Vigilanzmessung). Es sind nur wenige Sprachversionen psychometrisch evaluiert und in deutscher Sprache existieren mehrere Fassungen. Eine in der zuständigen Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) entwickelte Version überzeugt durch die Eindeutigkeit in der Formulierung und hebt sich damit von anderen deutschen Versionen ab (Müller 2000). Die deutsche Version der Skala steht auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (http://www.dgsm.de) frei zur Verfügung. Bei der Epworth Schläfrigkeitsskala handelt es sich um ein Screening-Instrument zur Erfassung der Hypersomnie und der von ihr ausgehenden Beeinträchtigung. Darüber hinaus kann sie zusätzlich zur Erhebung objektiver Schlafparameter mittels polysomnographischer Untersuchungen zu einer erweiterten Informationsgewinnung eingesetzt werden.

Messverfahren Der Patient wird zu acht monotonen Alltagssituationen und solchen mit geringer körperlicher Aktivität befragt, in denen unbeabsichtigtes Einschlafen typischerweise vorkommt. So wird Tagesschläfrigkeit erhoben, unabhängig vom augenblicklichen Zustand und von den Lebensgewohnheiten der Personen. Mithilfe der Epworth Schläfrigkeitsskala wird die subjektive Einschlafneigung retrospektiv auf einer vierstufigen Skala beurteilt: 0 = „würde niemals einnicken“, 1 = „geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken“, 2 = „mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken“, 3 = „hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken“. Die Summe der acht Situationsbeurteilungen gibt einen Hinweis auf das Ausmaß der subjektiv eingeschätzten Tagesschläfrigkeit (siehe Tabelle 1). Die sprachlichen Anforderungen des Fragebogens zur Epworth Schläfrigkeitsskala, der selbstständig und innerhalb weniger Minuten ausgefüllt wird, sind gering.

Auswerteverfahren Der Fragebogen zur Epworth Schläfrigkeitsskala ist psychometrisch ausreichend bestätigt. Bezüglich der Durchführung und Auswertung ist der Fragebogen standardisiert.

379

Die Auswertung benötigt nur wenige Minuten und besteht in der Addition der ItemPunkte. Es kann ein Maximalwert von 24 erreicht werden. Nach Johns sind Werte >10 Epworth Schläfrigkeitsskala. Tabelle 1. Epworth Sleepiness Scale (ESS), Fragebogen zur Tagesschläfrigkeit. Datum: Die folgende Frage bezieht sich auf Ihr normales Alltagsleben in der letzten Zeit: Für wie wahrscheinlich halten Sie es, dass Sie in einer der folgenden Situationen einnicken oder einschlafen würden, – sich also nicht nur müde fühlen? Auch wenn Sie in der letzten Zeit einige dieser Situationen nicht erlebt haben, versuchen Sie sich trotzdem vorzustellen, wie sich diese Situationen auf Sie ausgewirkt hätten. Benutzen Sie bitte die folgende Skala, um für jede Situation eine möglichst genaue Einschätzung vorzunehmen und kreuzen Sie die entsprechende Zahl an: 0 = würde niemals einnicken 1 = geringe Wahrscheinlichkeit einzunicken 2 = mittlere Wahrscheinlichkeit einzunicken 3 = hohe Wahrscheinlichkeit einzunicken Situation

Wahrscheinlichkeit einzunicken

Im Sitzen lesend

0–1–2–3

Beim Fernsehen

0–1–2–3

Wenn Sie passiv (als Zuhörer) in der Öffentlichkeit sitzen (z. B. im Theater oder bei einem Vortrag)

0–1–2–3

Als Beifahrer im Auto während einer einstündigen Fahrt ohne Pause

0–1–2–3

Wenn Sie sich am Nachmittag hingelegt haben, um auszuruhen

0–1–2–3

Wenn Sie sitzen und sich mit jemand unterhalten

0–1–2–3

Wenn Sie nach dem Mittagessen (ohne Alkohol) ruhig dasitzen

0–1–2–3

Wenn Sie als Fahrer eines Autos verkehrsbedingt einige Minuten halten müssen

0–1–2–3

Bitte nicht ausfüllen Summe

E

380

Erectio deficiens

klinisch auffällig, Werte >14 deuten auf eine pathologisch erhöhte Tagesschläfrigkeit hin.

Indikationen Die Epworth Schläfrigkeitsskala gibt eine erste Abschätzung über das Vorhandensein und das Ausmaß der Hypersomnie im Rahmen der Schlafanamnese. Sie kann zur Erfassung einer eventuell vorhandenen Hypersomnie infolge nicht erholsamen Schlafs bei Patienten mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen,
PLMD,
Restless-Legs-Syndrom,
Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen,
Insomnie und anderen eingesetzt werden. Darüber hinaus eignet sich die Epworth Schläfrigkeitsskala zur Verlaufskontrolle und zur Erfolgsbewertung therapeutischer Maßnahmen bei Tagesschläfrigkeit.

Grenzen der Methode Die Epworth Schläfrigkeitsskala erlaubt keine differentialdiagnostischen Aussagen. Auch eine exakte Differenzierung der verschiedenen Schweregrade einer Hypersomnie ist nicht möglich. Die Epworth Schläfrigkeitsskala weist eine schwache Korrelation mit den objektiven Messverfahren der Einschlafneigung wie Multipler Schlaflatenztest (MSLT) oder Maintenance of Wakefulness Test (MWT) auf.

Literatur Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (Hrsg) (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test GmbH, Göttingen Johns MW (1991) A new method for measuring day-time sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 14:540–554 Müller T et al (2000) Epworth Schläfrigkeitsskala – Deutsche Version. Verfügbar als PDF-Datei im Internet: http://www.unimarburg.de/sleep/dgsm/fachinfo/ess.pdf Olson LG et al (1998) Correlations among Epworth Sleepiness Scale scores, multiple sleep latency tests and psychological symptoms. Journal of Sleep Research 7:248–253

Erectio deficiens
Erektionsstörungen

Ereigniskorrelierte Potenziale Synonym EKP
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Erektile Dysfunktion
Erektionsstörungen

Erektionen, nächtliche Synonym Erektionen im Schlaf

Englischer Begriff nocturnal erections
Erektionsstörungen

und nächtliche penile

Tumeszenz
Urogenitalsystem

Erektionsstörungen Synonym Erektile Dysfunktion (ED); Erectio deficiens; Impotentia coeundi; Impotenz

Englischer Begriff erectile dysfunction
Erektionsstörungen

und nächtliche penile

Tumeszenz
Urogenitalsystem

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT) Joachim H. Ficker Matthias Urlbauer

Synonym Erektionsstörung: Erektile Dysfunktion (ED); Erectio deficiens; Impotenz; Impotentia coeundi Nächtliche penile Tumeszenz: NPT; Nächtliche Spontanerektion

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

Englischer Begriff erectile dysfunction; impotence nocturnal penile tumescence; NPT

Definition Als Erektionsstörung wird die Unfähigkeit bezeichnet, eine penile Erektion zu erreichen oder aufrecht zu erhalten, die für ein befriedigendes Sexualleben ausreicht (NIH Consensus Conference 1993). Eine weitere Definition geben die Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Urologie: Als erektile Dysfunktion (ED) wird eine chronische Erektionsstörung von mindestens sechsmonatiger Dauer definiert, wobei mindestens 70 % der Versuche einen Geschlechtsverkehr zu vollziehen erfolglos waren. Nächtliche penile Tumeszenz (NPT) bezeichnet die physiologischen Veränderungen des Penis in Bezug auf Volumenzunahme (Tumeszenz) und Steifigkeit (Rigidität) während der REM-Phasen des Schlafs. Dabei gilt eine Umfangzunahme von mehr als 3 cm an der Penisbasis und mehr als 2 cm an der Penisspitze sowie Rigidität von mindestens 500 g Biegefestigkeit an der Spitze und an der Basis während mindestens fünf Minuten Dauer als regelrechte Funktion.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Genetische Risikofaktoren für die erektile Dysfunktion wurden für das Genotypenprofil der GNB3-C825T-, ACE-I/D- und NOS3G894T-Polymorphismen untersucht. Hier zeigte sich kein Einfluss der Genotypen in diesen drei Polymorphismen auf das Risiko zur Prädisposition einer erektilen Dysfunktion. Es zeigte sich aber ein Einfluss der Genotypen im GNB3-C825T- und ACE-I/D-Polymorphismus in Bezug auf das Ansprechen auf eine Therapie mit Sildenafil. Patienten mit Genotyp TT im GNB3-C825T-Polymorphismus sprechen bis zu 90,9 % auf Sildenafil an, der Genotyp TC oder CC nur zu zirka 50 %. Ebenso waren Patienten mit dem Genotyp II im ACE-I/D-Polymorphismus zu 75 % Sildenafil-Responder, der Genotyp ID und DD nur zu 50 %.

Epidemiologie, Risikofaktoren Im Jahre 1995 wurde die Zahl der Männer, die weltweit an einer erektilen Dysfunktion

381

leiden auf 152 Millionen geschätzt und für das Jahr 2025 wird eine Steigerung auf 322 Millionen Männer vorausgesagt. Die Prävalenz einer behandlungsbedürftigen erektilen Dysfunktion wird in der Literatur mit 3–7 % angegeben. Die Gesamtprävalenz der erektilen Dysfunktion in Deutschland betrug in einer Befragung unter 8.000 Männern zwischen 30 und 80 Jahren 19,2 %. Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion nimmt dabei von 2,3 % bei den 30–40-jährigen auf 54,3 % bei den 70–80-jährigen zu und ist bei Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) mindestens viermal so hoch wie in der Gesamtbevölkerung. In einer retrospektiven Befragung bei 500 männlichen Patienten (53,6 +9,2 Jahre) mit polysomnographisch diagnostizierter Obstruktiver Schlafapnoe (Apnoe-Hypopnoeindex, AHI >10) gaben 276 (55,6 %) an, an Potenzstörungen zu leiden. Die wichtigste Variable, die zu einem gehäuften Auftreten einer erektilen Dysfunktion führt, ist das Alter. Des Weiteren tritt eine erektilen Dysfunktion vermehrt auf bei: ● ●

● ● ● ●

● ● ● ● ● ●

●

●

●

●

Herzinsuffizienz (14,7 %) Arteriosklerose und peripherer Durchblutungsstörung (21,5 %) Diabetes mellitus (20,2 %) arterielle Hypertonie (32 %) Hypercholesterinämie und -lipidämie fortgeschrittene Synthesestörungen der Leber Tabakrauchen (Odds-Ratio bis 2,5) Alkoholabusus Bandscheibenvorfall (23,2 %) Operationen des Urogenitalsystems Radiatio im kleinen Becken Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS; 72,2 %) neurologische Erkrankungen wie Apoplex, Multiple Sklerose und Rückenmarkstrauma psychiatrischen Erkrankungen wie Depressives Syndrom psychologischen Faktoren wie sozialer Stress, Partnerschaftsprobleme, Arbeitslosigkeit endokrine Erkrankungen wie Hypogonadismus, Hyperprolaktinämie, Hypo- und Hyperthyreodismus

E

382

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

Pathophysiologie, Psychophysiologie Grundsätzlich werden psychogene, nächtliche und reflexogene Erektionen mit jeweils unterschiedlicher autonomer Innervation unterschieden. Für die Umsetzung der psychogenen Erektion ist das parasympathische Erektionszentrum im Sakralmark S2–4 zuständig, für die Umsetzung der nächtlichen Erektion ist das sympathische Erektionszentrum Th11–L2 verantwortlich und die reflexogene Erektion wird afferent über den Nervus pudendus und efferent über das sakrale Erektionszentrum bewirkt. So können bei Patienten mit tiefer Querschnittslähmung nächtliche Erektionen gemessen werden, jedoch haben sie keine ausreichenden psychogenen Erektionen. Eine früher postulierte Trennung zwischen organischen und psychogenen Ursachen der erektilen Dysfunktion ist nach neueren Erkenntnissen über den Ablauf und die Inner-

vation der Erektion nicht mehr haltbar. Insbesondere die Schlussfolgerung, dass bei einer erektilen Dysfunktion mit normalen nächtlichen Erektionen immer eine psychogene Ursache zugrunde liegen müsste, ist in dieser absoluten Form obsolet. Nächtliche Spontanerektionen treten bei allen gesunden männlichen Personen jeden Alters auf. Die Erektionen sind dabei zeitlich eng an die REM-Phasen gekoppelt. Es besteht eine weitgehende zeitliche Synchronizität zwischen Beginn der Erektion und einer REM-Phase. Zumeist dauert die Erektion die gesamte REM-Phase an und kann sich in das nachfolgende Schlafstadium noch fortsetzen, beispielsweise in die Stadien 1 oder 2. Erektionen während des Tiefschlafs sind ausgesprochen selten. Die Erektionen sind nicht an sexuell stimulierende Trauminhalte gebunden. Vorausgehende sexuelle Aktivitäten haben keinen Einfluss auf die nächtlichen

Schlafprotokoll und penile Tumeszenz bei einem gesunden Probanden Wach

Schlafstadium

REM I II III IV 23:00

00:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

1:00

2:00

3:00

4:00

5:00

6:00

7:00

15 Tumeszenz (cm) 13 11 9 7 5 23:00

00:00

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT). Abb. 1. Schlafprofil und penile Tumeszens bei einem gesunden Probanden (Quelle: Schlaf und vegetative Systeme, Klin. Neurophysiol 2001; Abbildung mit freundlicher Genehmigung von J. Jörg, Klinik für Neurologie und klinische Neurophysiologie der Universität Witten/Herdecke, Klinikum Wuppertal).

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

Spontanerektionen bei gesunden Personen. Die Anzahl der Erektionen pro Nacht und die Dauer einer einzelnen Erektion ist vom Alter abhängig und nimmt nach einem Höhepunkt in den Jugendjahren allmählich ab. Der im REM-Schlaf vorherrschende cholinerge zentralnervöse Tonus bahnt die nächtliche Erektion. Auch bei Frauen kommt es während der REM-Phasen zur Mehrdurchblutung der Vagina mit Vaginal- und Klitorissekretion. Die normale Erektion des Mannes repräsentiert ein komplexes Zusammenspiel von vaskulären, neurologischen, muskulären, humoralen sowie psychologischen Faktoren. Dabei sind ein intaktes zentrales und peripheres Nervensystem, ein suffizientes kardiovaskuläres System, eine intakte Trabekelstruktur in den Schwellkörpern und ein funktionierendes venöses Abflusssystem aus dem Penisbereich nötig (
Urogenitalsystem). Eine Störung innerhalb jedes einzelnen dieser Faktoren/Systeme kann die Entwicklung einer erektilen Dysfunktion hervorrufen. Bei der Erektion kommt es unter parasympathischem Tonus zur Relaxation der Schwellkörpermuskulatur und mittels Steigerung des Blutflusses zur Umfangsvermehrung (Tumeszenz). Durch Anstieg des intrakavernösen Drucks bis auf systolische Blutdruckwerte und unter Drosselung des Blutabflusses entsteht die Erektion. Durch zusätzliche Kontraktion des Musculus ischiocavernosus nimmt auch die Rigidität zu. So können im Corpus cavernosum Druckwerte bis 1.000 mmHg erreicht werden. Dabei spielen Stickoxide (NO) als Transmitter eine wesentliche Rolle. Stickoxide entstehen durch enzymatische Oxydation des terminalen Stickstoffs der Aminosäure L-Arginin. Stickoxide werden vom Endothel und durch efferente Neurone freigesetzt. Die Freisetzung von Stickoxiden bewirkt durch die Aktivierung der Guanylatzyklase die Synthese von zyklischem Guanosin-Monophosphat (cGMP). Ein intrazellulärer Anstieg von cGMP führt über die Aktivierung der Proteinkinase G zu einer Verminderung der intrazellulären Kalziumkonzentration und damit zu einer Verminderung des Gefäßmuskeltonus der Schwellkörpermuskulatur. Der geregelte Ablauf der enzymatischen Schritte in der Tumeszenzphase scheint stark vom Sauerstoffpartialdruck im Corpus caver-

383

nosum abhängig zu sein. Prinzipiell besteht im flakziden Zustand im Penisschwellkörper ein niedriger Sauerstoffpartialdruck von zirka 25–40 mmHg. Während sexueller Aktivität bzw. bei zunehmender Tumeszenz steigt die arterielle Durchblutung und der O2-Partialdruck auf 90–100 mmHg an. In diesem gut mit Sauerstoff versorgten Zustand nimmt auch die NO-Synthese zu. Alle Erkrankungen, die mit einer verminderten Sauerstoffsättigung einhergehen wie
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Herzinsuffizienz,
Obstruktive Schlafapnoe (OSA) oder
Schlafbezogene Hypoventilations-/Hypoxämiesyndrome haben eine erhöhte Prävalenz für erektile Dysfunktion. Insbesondere Schlafbezogene Atmungsstörungen mit lang anhaltenden nächtlichen Hypoxämien und fragmentiertem Schlaf infolge immer wiederkehrender Weckreaktionen und konsekutiver Verminderung der REM-Schlafphasen, aber auch
periodische Extremitätenbewegungen und
Narkolepsie können als Kofaktoren in der Ursache von erektilen Störungen eine Rolle spielen.

Symptomatik Erektionsstörungen können das erste Zeichen für das Vorliegen einer endothelialen Schädigung und somit Vorboten von schwerwiegenden kardiovaskulären Erkrankungen wie Myokardinfarkt oder Schlaganfall sein (
Endotheliale Dysfunktion). Die Erektion kann als „Barometer“ für die endotheliale Funktion des gesamten Gefäßsystems des Körpers betrachtet werden. Deshalb sollte die Frage nach einer Veränderung der Sexualfunktionen beim Mann immer Bestandteil einer umfassenden Anamnese sein. Unbehandelt verschlechtert sich eine erektile Dysfunktion mit zunehmendem Alter. Weil häufig Ängste und Minderwertigkeitsgefühle ein offenes Ansprechen des Themas behindern, ist mit der nötigen Sensibilität und Empathie vorzugehen und ausreichend Zeit und Ruhe einzuplanen. Der Patient sollte ermutigt werden, konkret und offen über seine Probleme bei sexuellen Kontakten zu sprechen. Pauschale Aussagen wie „es geht nicht mehr so richtig“, oder „ich habe ein Potenzproblem“ sind nicht ausreichend. Das Einbeziehen des Partners stellt, falls möglich und

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Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

gewünscht, eine sinnvolle Maßnahme zur Kommunikationsförderung und zum Abbau von Ängsten und Frustrationen dar.

Psychosoziale Faktoren Patienten mit Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen leiden häufig schon aufgrund ihrer Hypersomnie unter depressiven Symptomen und Persönlichkeitsveränderungen, die in der Folge noch durch Erektionsstörungen und den zunehmenden Verlust des sexuellen Verlangens verstärkt werden können.

Diagnostik Grundlage zur Beurteilung der erektilen Funktion bildet eine ausführliche Anamneseerhebung mit Allgemeinanamnese und Schlaf- und Sexualanamnese, gestützt durch standardisierte Fragebögen wie den International Index of Erectile Function (IIEF). Beim IIEF kann ein maximaler Score von 30 erreicht werden. Die erektile Dysfunktion (ED) wird danach in Schweregrade eingeteilt: Score 1–10: schwere ED, Score 11–17: mäßige ED, Score 18–25 leichte ED, Score >25: keine ED. Neben einem internistischen Routinelabor inklusive Bestimmung von Blutzucker, HbA1c und Blutfetten wird noch Testosteron und Prolaktin bestimmt. Zusätzlich sollte das kardiale Risiko, nicht zuletzt unter dem Aspekt einer möglichen PDE-5-Hemmer-Einnahme,

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT). Abb. 2. Nichtinvasives Messgerät (Rigiscan) zur Erfassung der nächtlichen Erektionen; je eine Messeinheit wird an der Penisbasis und -spitze platziert (Quelle: SchweizMedForum, Nr. 364. Sept. 2002, 835–844; Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. D. Hauri, Urolog. Klinik, Universitätsspital Zürich).

mittels Elektrokardiogramm (EKG), Belastungs-EKG und Herzecho evaluiert werden. Die Erektion ist ein multifaktorielles Geschehen, in dem sich die einzelnen Regelkreise gegenseitig in ihrer Funktion beeinflussen. Die Messung der nächtlichen Volumenzunahme des Penis stellt einen wertvollen Bestandteil der Diagnostik und Verlaufskontrolle bei erektiler Dysfunktion dar. Ist die nächtliche penile Tumeszenz (NPT) völlig unauffällig, ist eine psychogene Ursache wahrscheinlicher; eine organische Ursache ist dadurch aber nicht völlig ausgeschlossen. Als eine NPT-Messung noch nicht zur Verfügung stand, wurde auch gelegentlich ein so genannter „Briefmarkentest“ durchgeführt. Hierbei wurde abends eine nicht allzu feste Briefmarke auf den nicht erigierten Penis aufgeklebt und am Morgen geprüft, ob die Marke zerrissen ist. Der Frage nach relevanten Operationen und Traumata im Bereich des Beckens und des Urogenitalsystems sollte die Erhebung eines Genitalstatus mit Untersuchung von Hodengröße, Penisverhärtungen, Phimose, Balanitis und auch Gynäkomastie folgen. Eine rektale Untersuchung der Prostata und PSA-WertBestimmung sind erforderlich. Ebenso ist eine gründliche Medikamentenanamnese in Bezug auf Medikamente mit Einfluss auf die erektile Funktion erforderlich. Antihypertensiva wie β-Blocker, Diuretika oder α-Rezeptorblocker, Lipidsenker wie Fibrate und Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffe sowie Metformin können ursächlich für erektile Dysfunktion sein. Weiterhin muss nach dem Gebrauch von Drogen und Genussmitteln wie Alkohol, Tabak, Marijuana, Kokain und Heroin gefragt werden. Zusätzlich können bildgebende Verfahren wie Sonographie des Abdomens und Beckens, Dopplersonographie der Becken- und Penisgefäße, Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckenraums sowie bei Bedarf Kavernosographie, -metrie und Corpuscavernosum-EMG eingesetzt werden. Im Schlaflabor kann im Rahmen einer erweiterten
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) mit Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG), Elektromyogramm (EMG), Sauerstoff- und CO2Messung, Elektrokardiogramm (EKG) und

Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

Atemexkursionen gegebenenfalls auch optional die NPT-Messung durchgeführt werden.

Prävention Durch gezieltes sportliches Training des Musculus ischiocavernosus, Musculus bulbospongiosus und der Beckenbodenmuskulatur, beispielsweise durch Intervalltraining auf dem Liegefahrrad oder Stepper, läuferisches Intervalltraining oder Training an der Beinpresse, wurde ein positiver Effekt auf die Erektionsfähigkeit beschrieben. Hierbei kommt es am Penis zu einer kompensatorischen Durchblutungssteigerung und Hyperoxygenierung des Corpus cavernosum. Bei übergewichtigen Männern wirkt sich eine Gewichtsreduktion positiv auf die erektile Funktion aus. Darüber hinaus gilt: „Erektionen sind gut für Erektionen!“ In einer Untersuchung wurde gezeigt, dass bei Paaren die über einen Zeitraum von 25 Jahren sexuell weniger aktiv waren, eine erektile Dysfunktion bei den Männern häufiger vorlag, nämlich bei 75 %, gegenüber nur zirka 20 % bei sexuell aktiveren Paaren, was allerdings keine Rückschlüsse auf Ursache oder Wirkung zuläßt.

Therapie Die Therapie der erektilen Dysfunktion wird abgestimmt auf die zugrunde liegenden Ursachen inklusive der Grund- und Begleiterkrankungen. Orale Pharmakotherapie: Derzeit sind drei PDE-5-Inhibitoren in Deutschland zugelassen (Sidenafil, Vardenafil, Tadalafil mit jeweils unterschiedlichem Wirkeintritt und Wirkdauer), die zu einer Verbesserung der endothelialen Funktion, sowohl im Schwellkörper, als auch im gesamten Gefäßsystem führen. Dabei kommt es zur cGMP- induzierten Relaxation der glatten Muskulatur des Corpus cavernosum und der kavernösen Arterien, wenn eine sexuelle Stimulation eintritt. Eine absolute Kontraindikation für die Gabe von PDE-5-Hemmern besteht bei gleichzeitiger Nitrat- und NO-donorhaltiger Medikation, sowie bei nicht-uroselektiven Alphablockern, wegen klinisch relevanter Blutdruckabfälle, die lebensbedrohlich werden können. Eine weitere oral verfügbare Substanz ist Yohimbin, das vor allem bei überwiegend psychogener erektiler Dysfunktion, beispielswei-

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se bei Versagensängsten, als Dauermedikation über einen ausreichend langen Zeitraum von mindestens vier bis sechs Wochen eingesetzt wird. Sexualtherapie: Sie stellt für alle Patienten, bei denen die erektile Dysfunktion in erster Linie durch psychosoziale und paarbezogene Probleme verursacht wird, die Therapieoption der ersten Wahl dar. Zusätzlich kann auch hier eine medikamentöse Unterstützung erfolgen. Umgekehrt sollte eine psychologische Begleitung auch bei organisch bedingten Erektionsstörungen in Erwägung gezogen werden. Weitere Therapieoptionen stellen die Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT), die intraurethrale Gabe von PGE1-Mikropellets (MUSE) sowie die Vakuumerektionshilfen oder Penissaugpumpen, Schwellkörperimplantate und Penisprothesen dar. Bei entsprechender Indikation kommen die arterielle Penisrevaskularisation nach Viraq oder Hauri oder eine Venenligatur mit Unterbindung eines venösen Lecks zum Einsatz. CPAP-Therapie: In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass die Therapie mit nasal Continuous Positive Airway Pressure (
CPAP) bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe einen positiven Einfluss auf die erektile Funktion haben kann. Je nach Untersuchung verbesserte sich die Erektionsfähigkeit bei 20–75 % der Betroffenen. In einer Studie mit einem Beobachtungszeitraum von mindestens einem Jahr verbesserte sich die erektile Funktion bei denjenigen Patienten signifikant, die den höchsten Respiratory Disturbance Index (RDI), die niedrigste Sauerstoffsättigungswerte und den höchsten Body Mass Index (BMI) bei Diagnosestellung aufwiesen und gleichzeitig im Jahresverlauf die höchste Compliance in der Gerätenutzung verzeichneten. Substitutionstherapie: Bei erniedrigten Testosteron- und normalen Prolaktinwerten kann nach Ausschluss eines Prostatakarzinoms eine Substitutionstherapie mit Testosteron erwogen werden, wobei eine Steigerung der Libido ohne Verbesserung der erektilen Funktion die Folge sein kann. Unwirksam: z. B. Lokaltherapeutika wie Alprostadil-Creme zur intrametealen Anwendung. In der Entwicklung stehen folgende Sub-

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Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

stanzen: Rho-Kinaseinhibitoren, die bei der Regulation des Schwellkörpertonus eine Rolle spielen; Melanocortin-Rezeptorantagonisten, wie Melanotan II zur subkutanen oder intranasalen Anwendung; zentral wirksame Substanzen wie Serotoninagonisten, beispielsweise 5-HAT 2C-Agonisten, Hexarelinanaloga, NPY-1-Antagonisten und Glutamatagonisten; peripher wirksame Substanzen: Angiotensin-II- und Endothelinantagonisten, die zum Teil jedoch erst im Tierversuchsstadium sind. Weitere zukünftige Entwicklungen im tierexperimentellen Stadium sind Verfahren in der Gentherapie der erektilen Dysfunktion. Im Tierversuch konnte eine Verbesserung der Erektion erreicht werden durch das so genannte tissue-engineering, die Züchtung und subkutane Injektion von glatten Schwellkörpermuskel- und Endothelzellen.

Oberlandesgereicht die stationäre Untersuchung für die Dauer bis zu sieben Tagen (LG) bzw. bis zu drei Tagen (OLG) angeordnet. Der Beschuldigte erhob nun eine Verfassungsbeschwerde gegen die Entscheidungen des Landgerichts und des Oberlandesgerichts. Der Beschwerdeführer sieht sich in seinem Grundrecht auf Unverletzlichkeit seiner persönlichen Freiheit verletzt. Die Verfassungsbeschwerde gegen Anordnung einer mehrtägigen stationären Nachtschlafuntersuchung war erfolgreich. Begründung: Bei der Anordnung der stationären Untersuchung wurden die Tragweite des Grundrechts auf Freiheit der Person aus Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG verkannt und das Prinzip der Verhältnismäßigkeit außer Acht gelassen. Beschluss vom 21. Mai 2004 – 2 BvR 715/04.

Zusammenfassung, Bewertung Psychosoziale Bedeutung Lange Zeit wurde das Thema der erektilen Dysfunktion, fälschlicherweise auch als Impotenz bezeichnet, als Tabuthema in der ärztliche Sprechstunde und auch der Anamnese behandelt. Gerade im Rahmen der schlafmedizinischen Diagnostik sollte die Frage nach erektiler Dysfunktion zu einem festen Bestandteil der Anamnese gehören. Nicht zuletzt könnte sich auch die Motivation von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe eine nCPAP-Therapie durchzuführen durch klinisch nachweisbare Verbesserungen der erektilen Dysfunktion unter nCPAP-Therapie erhöhen und möglicherweise die Compliance das Gerät jede Nacht zu verwenden gefestigt werden.

Gutachterliche Aspekte Der Einsatz einer nächtlichen penilen Tumeszenz ist gutachterlich z. B. bei strafrechtlichen Fragen wie „Vergewaltigung trotz erektiler Dysfunktion?“ denkbar. Hierzu gibt es eine Grundsatzentscheidung des Bundesverfassungsgerichtes in einem konkreten Fall: Gegen einen 81-jährigen Mann wurde ein Ermittlungsverfahren wegen mehrerer Vergewaltigungen geführt. Der Beschuldigte bestreitet die Vergewaltigungen, denn er leide seit mehreren Jahren an Diabetes und sei krankheitsbedingt erektionsunfähig. Es wurde von einem Landesgericht und einem

Aufgrund der multifaktoriellen Genese der erektilen Dysfunktion ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Urologen, Neurologen, Psychiatern, Internisten, Endokrinologen, Andrologen oder Somnologen notwendig, um den bestmöglichen Erfolg in Diagnostik und Therapie für die Patienten mit erektiler Dysfunktion zu erzielen. Bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe kann bei einem Teil der Patienten die nCPAPTherapie bei entsprechender Compliance zu einer signifikanten Verbesserung der erektilen Dysfunktion führen. Je schwerer die Obstruktive Schlafapnoe, desto mehr profitiert der Patient auch bezüglich der erektilen Dysfunktion von einer nächtlichen Überdruckbeatmung, gegebenenfalls in Verbindung mit einer medikamentösen Therapie (PDE-5Hemmer). Ebenso sollten Risikofaktoren wie Übergewicht und Zigarettenrauchen im Sinne einer Basistherapie mit Gewichtsreduktion und Tabakentwöhnung immer mit behandelt werden. Nachdem die Messung der nächtlichen penilen Tumeszenz als objektive Messmethode in der erweiterten Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) verfügbar geworden war, ist versucht worden, die Messergebnisse zur Differenzierung in psychogene versus somatische Ursachen der erektilen Dysfunktion einzusetzen. Es stellte sich aber mit der Einführung in die diagnostische Praxis der erek-

Ermüdbarkeit

tilen Dysfunktion heraus, dass sie ein unzureichendes Instrument für eine derartige Differenzierung ist. Stattdessen hat sie sich als gut geeignet für die Verlaufskontrolle und die Therapiekontrolle bei Patienten mit erektiler Dysfunktion erwiesen.

387

Erhöhtes Erregungsniveau Synonym Hyperarousal

Englischer Begriff hyperarousal

Literatur Goncalves MA et al (2005) Erectile dysfunction, obstructive sleep apnea syndrome and nasal CPAP treatment. Sleep medicine 6:333–339 Konermann M et al (1999) Schlafapnoe und erektile Dysfunktion. Deutsche Medizinische Wochenschrift 124:631–635 Mann K et al (2005) Sleep investigations in erectile dysfunction. Journal of Psychiatric research 39:93–99 Margel D et al (2005) Predictors of erectile function improvement in obstructive sleep apnoe patients with long-term CPAP treatment. International Journal of Impotence Research 17 (2):186–190 NIH Consensus Conference (1993) JAMA 270:83 Seftel AD et al (2002) Erectile Dysfunction and Symptoms of Sleep Disorders. Sleep 25 (6):637–641


Stress und Hyperarousal

Erkrankungen der inneren Organe Synonym Innere Krankheiten

Englischer Begriff internal diseases
Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Begutachtung von Patienten mit Schlafstö-

rungen in der Inneren Medizin
Medikamentennebenwirkungen

Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
Rheumatische Erkrankungen

Ergebnisqualität Englischer Begriff quality of result
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Erhebungsinstrumente zu Schlafgewohnheiten und Schlafqualität
Fragebögen

Erlaubnisvorbehalt
Gesundheitspolitik

Erlernte Insomnie Englischer Begriff conditioned insomnia, learned insomnia
Psychophysiologische Insomnie

zu Schlafgewohnheiten und zur

Schlafqualität

Ermüdbarkeit Erhebungsinstrumente zur Tagesschläfrigkeit
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit

Englischer Begriff reduced capacity
Depressives Syndrom
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

E

388

Ernährung

Ernährung

ment für guten Schlaf. Siehe auch giene


Schlafhy-

Englischer Begriff nutrition; diet

Definition 1. Art und Umfang aufgenommener Speisen und Getränke 2. Das Verhalten der Nahrungsaufnahme

Erschöpftheit Definition Ist nicht gleichbedeutend mit physiologischer Erschöpfung (engl. exhaustion).
Fatigue

Grundlagen Der Schlaf kann durch die Ernährung in erheblichem Umfang beeinflusst werden. Koffeinhaltige Getränke (
Koffein) können sich schlafstörend auswirken (
Schlafhygiene). Umgekehrt kann die Abendmahlzeit Schläfrigkeit fördern und entspannend wirken. Speziell Milchprodukten und Käse wird eine schlaffördernde Wirkung zugeschrieben. Das darin angereicherte L-Tryptophan ist eine Vorstufe des Serotonin und wird als körpereigenes Hypnotikum betrachtet (
Tryptophan und Serotonin). Es wird auch vermutet, dass bei der Nahrungsaufnahme freigesetztes
Cholezystokinin (CCK) das Einschlafen befördert. Allzu üppige Mahlzeiten sind jedoch vor dem Schlafengehen zu vermeiden, speziell bei Patienten mit
Gastroösophagealem Reflux. Regelmäßige Essenszeiten sind wichtig für das
Entrainment nach zirkadianer Desynchronisation (
Jetlag,
Nachtarbeit und Schichtarbeit). Siehe auch
Metabolismus,
Endokrinologie,
Schlafbezogene Ess-Störung,
Kleine-Levin-Syndrom

ERP Event Related Potentials

Erratische Schlafzeiten Englischer Begriff erratic hours

Definition Der Begriff bezeichnet regellos variierende Einschlafzeiten nachts und Aufstehzeiten am Morgen (von engl. erratic: regellos, unbeständig). Sie sind ein verbreiteter Auslöser für Ein- und Durchschlafstörungen. Dagegen sind geregelte Zubettgeh- und Aufstehzeiten ein Schlüsselele-

Erschöpfungssyndrom, chronisches
Chronic Fatigue Syndrom

Erstickungsanfälle im Schlaf Synonym Schlafbezogene Erstickungsanfälle

Englischer Begriff sleep related choking

Definition Es handelt sich um eine Störung unbekannter Ätiologie, gekennzeichnet durch wiederholte Aufwachepisoden mit Erstickungsgefühl. Am häufigsten sind junge erwachsene Frauen betroffen. Die Erstickungsanfälle treten plötzlich aus dem Schlaf heraus auf und sind begleitet von Pulsanstieg und intensiven Angstgefühlen bis hin zur Todesangst. Es liegt keine erkennbare körperliche oder psychiatrische Störung vor, welche die Symptomatik erklären könnte. Die
Kardiorespiratorische Polysomnographie zeigt normale Atmung während des Schlafs. Die Störung wird in der
ICSD-2 in der Appendix A geführt unter der Kategorie „Schlafstörungen, die assoziiert mit andernorts klassifizierbaren organischen Erkrankungen auftreten“. Zur Differentialdiagnostik gehören alle körperlichen oder psychischen Erkrankungen sowie alle schlafmedizinischen Erkrankungen, die aus dem Schlaf heraus mit Luftnot auftreten.
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Langzeitmonitoring von Lungengeräuschen

Erwachen Synonym Aufwachen

Ess-Störung

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Englischer Begriff

Definition

awakening

Anheben und Vorschieben des Unterkiefers zum Freimachen der Atemwege.


Aufwachen und Hirnaktivierung

Erwerbsunfähigkeit


Kiefer- und Gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Synonym

ESRS

EU

Englischer Begriff

European Sleep Research Society

occupational disability
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

ESS Epworth Sleepiness Scale
Epworth Schläfrigkeitsskala

Erythromycin Essen

Englischer Begriff erythromycin


Ess-Störung

Definition Antibiotikum

Essen, nächtliches

Zu Nebenwirkungen siehe
Alpträume


Schlafbezogene Ess-Störung

ESES
Encephalographic

Status Epilepticus during

Sleep

Esmarch Prothese Definition Protrusionsschiene für den Unterkiefer, die verwendet wird, um der pharyngealen Obstruktion im Schlaf entgegenzuwirken.
Oral Appliances
Schnarchen

Esmarch-Handgriff Synonym Esmarch-Heiberg-Handgriff

Ess-Störung Dieter Riemann

Englischer Begriff eating disorder

Definition Unter dem Begriff Ess-Störungen werden die Anorexia nervosa und die Bulimie beschrieben. Bei beiden Erkrankungen steht eine Körperschemastörung im Vordergrund mit der spezifischen Wahrnehmung, dass die davon Betroffenen sich für zu dick oder übergewichtig halten. Bei der Anorexie besteht ein bewusst induzierter Gewichtsverlust, der meist durch Fasten und übermäßige körperliche Betätigung erreicht wird. Bei der Bulimie stehen Essattacken mit anschließendem Erbrechen im Vordergrund. Aufgrund der Mangelernährung bzw. des chaotischen Essverhaltens kann es zu vielfältigen und zum

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Ess-Störung

Teil ernsthaften Komplikationen mit unter Umständen lebensbedrohlichem Verlauf kommen. Bei beiden Erkrankungen handelt es sich um Störungen, die in erster Linie Frauen betreffen. Die Erkrankungen treten ab der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter am häufigsten auf. Bislang konnten keine spezifischen Veränderungen des Schlafs bei Patienten mit Ess-Störungen gefunden werden, weder mithilfe der Polysomnographie noch mithilfe von Schlaffragebögen. Im Hinblick auf Patienten, bei denen neben der Ess-Störung auch eine komorbide Depression vorliegt, wurde jedoch gezeigt, dass es unter Umständen zu depressionstypischen Schlafveränderungen, insbesondere mit einer Vorverlagerung des REMSchlafs und einer Reduktion der Tiefschlafanteile, kommen kann (siehe auch
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Sowohl die Anorexie als auch die Bulimie betreffen in weit höherem Maße Frauen als Männer. Das Geschlechtsverhältnis Frauen zu Männern wird in der Regel mit 9:1 angegeben. Zwillingsuntersuchungen weisen sowohl für die Anorexie als auch die Bulimie darauf hin, dass genetische Faktoren eine Rolle beim Auftreten der Erkrankung spielen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Häufigkeit der Anorexie mit Erfüllen aller zentralen Kriterien wird in westlichen Industrienationen etwa bei 1 % aller jungen Mädchen und Frauen im Alter von 14–18 Jahren angegeben. Die Häufigkeit der Bulimie wird auf etwa 1–2 % im Alter von 18–25 Jahren in westlichen Industrienationen angegeben. Es handelt sich somit um Störungen des Jugend- und frühen Erwachsenenalters. Einen wesentlichen Faktor für das Entstehen der Ess-Störungen Anorexie und Bulimie stellen soziokulturelle Faktoren wie etwa das gesellschaftlich geprägte Schönheitsideal dar, das sich in den letzten Jahrzehnten weitgehend in Richtung eines ausgeprägten Schlankheitsideals für Frauen in westlichen Kulturen entwickelt hat. Eine weitere wichtige Voraussetzung für das Auftreten der Ess-Störungen Anorexie und Bulimie ist das Vorhandensein von Nahrung im Überfluss. Gesellschaften, in

denen zu wenig Nahrung vorhanden ist bzw. Hungerepidemien herrschen, kennen keine entsprechenden Ess-Störungen. Ein Zusammenhang des Auftretens von Ess-Störungen mit der Schichtzugehörigkeit konnte im Gegensatz zur weitläufigen Meinung, bei der Anorexie handele es sich um eine Erkrankung der höheren Gesellschaftsschichten, in epidemiologischen Studien nicht bestätigt werden. Häufig diskutiert wird die Frage, ob eine spezifische Familiendynamik das Auftreten von Ess-Störungen provozieren kann. Genannt werden hier eine dominante Mutter, aber auch ein allgemein hohes Leistungsideal in der Familie. Bislang konnten diese Annahmen jedoch nicht eindeutig empirisch bestätigt werden. Psychodynamische Ansätze betonen zudem, dass es sich möglicherweise beim gestörten Essverhalten um eine Ablehnung der weiblichen Rolle oder um maladaptive Autonomiebestrebungen junger Frauen handle.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Aufgrund der Befunde aus Zwillingsuntersuchungen wird davon ausgegangen, dass beim Auftreten von Ess-Störungen wie Anorexie und Bulimie eine genetisch bedingte Vulnerabilität eine Rolle spielt. Ein weiterer wesentlicher Faktor scheint der soziokulturelle Druck zu sein, der auf jungen Mädchen lastet, überhöhten Schönheits- und Schlankheitsidealen zu entsprechen. Umfragen weisen darauf hin, dass fast jedes Mädchen im Alter zwischen 14–18 Jahren einmal einen Diätversuch unternommen hat. Darüber hinaus wird eine Interaktion soziokultureller und biologischer Faktoren diskutiert sowie unspezifische psychologische Mechanismen und die prämorbiden Persönlichkeitscharakteristika der Betroffenen. Die Anorexie führt zu einer Unterernährung unterschiedlichen Schweregrades, die sekundär endokrine und metabolische Veränderungen sowie andere körperliche Funktionsstörungen induziert (
Körpergewicht;
Metabolismus). Sowohl bei der Anorexie als auch bei der Bulimie liegt eine Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung vor: es besteht eine massive Angst dick zu werden als tief verwurzelte überwertige Idee und die Betroffenen legen für sich eine sehr niedrige Gewichtsschwelle fest. Die Set-Point-Theorie der Gewichtsre-

Ess-Störung

gulation geht davon aus, dass es einen körpereigenen „Ponderostaten“, d. h. Gewichtsregulator gibt, der als Sollwertregulator im Hypothalamus lokalisiert ist. Möglicherweise könnte eine Veränderung des Set-Points, entweder genetisch prädeterminiert oder auch durch die Mangelernährung mitbedingt, dann Chronizität von Ess-Störungen erklären. Nachfolgend werden Anorexie und Bulimie nacheinander dargestellt.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Anorexie Nach der ICD-10 werden für die Diagnose einer Anorexie folgende diagnostische Leitlinien zugrunde gelegt: ●

●

●

●

●

Gewicht mindestens 15 % unter dem erwarteten Gewicht oder unter einem Body Mass Index (BMI) von 17,5 kg/m2 oder weniger. Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch das Vermeiden hochkalorischer Speisen sowie durch selbstinduziertes Erbrechen, selbstinduziertes Abführen, übertriebene körperliche Aktivitäten oder den Gebrauch von Appetitzüglern oder Diuretika. Es besteht eine Körperschemastörung in Form einer spezifischen psychischen Störung und die überwertige Idee zu dick zu sein oder zu dick zu werden. Es besteht eine endokrine Störung auf der Hypothalamus-Hypophysenachse, die sich bei Frauen als Amenorrhoe und bei Männern als Libido- und Potenzverlust manifestiert. Ebenso bestehen erhöhte Wachstumshormon- und Kortisolspiegel sowie Änderungen des peripheren Metabolismus von Schilddrüsenhormonen und Störungen der Insulinsekretion. (Siehe auch
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse;
Wachstumshormon;
Diabetes mellitus;
Schilddrüsenerkrankungen). Beginnt die Erkrankung vor der Pubertät, kommt es zu einer Störung der Abfolge pubertärer Entwicklungsschritte.

Bulimie Bei der Bulimie liegt in der Regel kein Unter-

391

gewicht vor, sondern das Gewicht bewegt sich in einem höheren Bereich als das von Patientinnen mit Anorexie und erreicht nicht die 15% Abweichung von der Norm. Bei der Bulimie werden folgende diagnostische Kriterien vorausgesetzt: ● Eine andauernde Beschäftigung mit Essen und eine unwiderstehliche Gier nach Nahrungsmitteln. Es kommt zu Essattacken, bei denen unter Umständen große Mengen Nahrung in kurzer Zeit konsumiert werden. ● Patienten versuchen, dem dick machenden Effekt der Nahrung gegenzusteuern, etwa durch selbstinduziertes Erbrechen, den Missbauch von Abführmitteln, zeitweilige intermittierende Hungerperioden, Gebrauch von Appetitzüglern, Schilddrüsenpräparaten oder Diuretika. ● Es besteht ebenso wie bei der Anorexie eine pathologische Furcht davor zu dick zu werden. Die Patienten setzen sich selbst eine scharf definierte Gewichtsgrenze, deutlich unter dem als normal betrachteten Gewicht. Häufig bestehen in der Vorgeschichte Hinweise auf eine Anorexie. Erstmanifestation Die Anorexie tritt in der Regel zwischen dem 14. und 18. Lebensjahr auf, in Einzelfällen kommt es zum Auftreten bereits vor der Pubertät. Bulimien treten in der Regel etwas später auf, der Hauptgipfel der Ersterkrankung liegt zwischen dem 18. und 25. Lebensjahr. Auslöser Für beide Erkrankungen sind keine spezifischen Auslöser bekannt. Verlauf Bei leichteren Formen der Anorexie kann es zur Spontanremission mit vollkommener Ausheilung der Erkrankung kommen. Bei schweren Formen sind nicht selten eine intensivmedizinische Betreuung und eine stationär psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung notwendig. Epidemiologische Längsschnittdaten haben darauf hingewiesen, dass die Erkrankung mit einer hohen Mortalitätsrate von 10 % verbunden ist. Bei Bulimien wird berichtet, dass es häufiger

E

392

Ess-Störung

zu Spontanremissionen kommt, als das bei Anorexien der Fall ist.

Psychosoziale Faktoren Schichtspezifische Auftretenshäufigkeit der Anorexie konnte trotz entsprechender Annahmen nicht belegt werden. Häufig kommt es infolge der Erkrankung zu psychosozialen Komplikationen, z. B. bedingt durch sozialen Rückzug oder auch das Meiden von Mahlzeiten in Gegenwart anderer. Auch von Bulimien ist keine Schichtabhängigkeit bekannt. Infolge der Erkrankung kann es jedoch zu zum Teil ausgeprägten psychosozialen Komplikationen kommen, zum einen im Hinblick auf sozialen Rückzug, um vor allem die Symptomatik der Fressattacken und des nachfolgenden Erbrechens zu verbergen. Zum anderen kann es auch zu finanziellen Problemen kommen, da zum Teil erhebliche Mengen Nahrung angekauft werden, die dann bei einer Essattacke zu sich genommen werden. Unter Umständen kommt es auch dazu, dass Nahrung gestohlen wird und daraus entsprechende juristische Konsequenzen resultieren.

Komorbide Erkrankungen Bei etwa der Hälfte aller Patientinnen, die an einer Anorexie leiden, kommt es im Verlauf der Erkrankung zu einer klinisch relevanten depressiven Symptomatik mit dem Vollbild einer depressiven Episode. Es handelt sich hierbei um sekundäre Depressionen, die zum einen als psychische, zum anderen aber auch möglicherweise als organische Folge der Mangelernährung interpretiert werden können. Ebenso kommt es bei mehr als der Hälfte der Patientinnen mit Bulimie zu sekundären depressiven Erkrankungen. Sie sind meist psychologisch zu erklären, z. B. als Reaktion auf das chaotische Essverhalten, insbesondere das Erbrechen, das von vielen Patientinnen extrem schambesetzt wahrgenommen wird.

Diagnostik Anorexie Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Anorexie ist eine ausführliche organmedizinische Diagnostik sinnvoll, die vor allen Dingen darauf abzielt, das Ausmaß und bereits eingetretene Folgen der Mangelernährung zu be-

stimmen. Daraus resultierend sind entsprechende Gegenmaßnahmen wie beispielsweise Elektrolytsubstitution oder Sondenernährung abzuleiten. Wichtiger Bestandteil der Anorexiediagnostik und Therapie ist das regelmäßige Wiegen, auf das die Patientinnen häufig sehr aversiv reagieren. Es kann jedoch nicht unterbleiben, da andernfalls möglicherweise lebensbedrohliche Konsequenzen erst zu spät erkannt werden könnten. Schlaf und Anorexie Bei Patientinnen mit Anorexie konnten Beeinträchtigungen der Schlafeffizienz, der kompletten Schlafzeit (Total Sleep Time, TST) und Reduktion der Tiefschlafanteile gezeigt werden. Ebenso wiesen einige Untersuchungen auf eine verkürzte REM-Latenz hin (
Polysomnographie und Hypnogramm). Die Analyse dieser Daten zeigte jedoch, dass die den REM-Schlaf betreffenden Besonderheiten primär bei den Patientinnen auftraten, bei denen auch eine sekundäre Depression vorhanden war. Hinweise auf das gehäufte Auftreten spezifischer schlafmedizinischer Erkrankungen wie etwa
PLMD,
Obstruktive Schlafapnoe oder
Hypersomnien gibt es bei der Anorexie nicht. Bulimie Ebenso wie bei der Anorexie ist eine ausführliche organmedizinische Abklärung notwendig, insbesondere um Folgen der Mangelernähung oder des chaotischen Essverhaltens frühzeitig zu erkennen und gegebenenfalls wie beispielsweise bei Elektrolytveränderungen medizinisch gegenzusteuern. Da die Essattacken und das nachfolgende Erbrechen häufig extrem schambesetzt sind, ist die Herstellung einer guten therapeutischen Beziehung wichtig, um überhaupt Auskunft über diese Symptome zu bekommen. Patientinnen werden instruiert, ein Symptomtagebuch zu führen, in dem sowohl auslösende Faktoren für die Essattacken erfasst werden als auch mit dem Erbrechen einhergehende Gefühle dokumentiert werden sollen. Neben der psychiatrisch-psychologischen Anamnese kommen sowohl z. B. Verfahren der Fremdbeobachtung als auch die Erfassung der Fremdanamnese zum Einsatz.

Ess-Störung

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Schlaf und Bulimie Untersuchungen zum Schlaf-EEG von Patienten mit Bulimie konnten in der Regel kaum Auffälligkeiten im Vergleich zu alters- und geschlechtsentsprechenden gesunden Kontrollpersonen aufzeigen.

aus wichtig, die Familie in die Therapie mit einzubeziehen. Faktoren in der Familieninteraktion und -dynamik, die möglicherweise die Problematik aufrechterhalten, müssen analysiert und entsprechend korrigiert werden.

Prävention

Prognose

Zum einen wäre im Hinblick auf die Prävention von Ess-Störungen zu fordern, dass eine Veränderung des zurzeit vorherrschenden Schönheits- und Schlankheitsideals erfolgt. Eine Modifizierung des vorherrschenden Schlankheitsideals in den Medien, vor allen Dingen solchen, die von Kindern und Jugendlichen konsumiert werden, würde sich wahrscheinlich präventiv auswirken. Die frühzeitige Erkennung gestörten Essverhaltens kann ebenso zur Prävention beitragen, da bekannt ist, dass Chronizität gestörten Essverhaltens sich als besonders therapierefraktär erweist. Aufklärung von Kindern und Jugendlichen über gesundes und gestörtes Essverhalten kann sich ebenso präventiv auswirken.

Therapie Bei Anorexie und Bulimie haben sich in den letzten Jahrzehnten vor allen Dingen kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze in der Therapie als sehr sinnvoll erwiesen. Bei der Anorexie stehen zu Beginn der Behandlung Therapiemaßnahmen im Vordergrund, die darauf abzielen, das Untergewicht zu verändern und den Patientinnen dabei zu helfen, wieder an Gewicht zuzunehmen. Hier werden häufig operante Gewichtsprogramme eingesetzt, die darauf abzielen, die Patientinnen dabei zu unterstützen, wieder ein normales Essverhalten zurück zu gewinnen und zuzunehmen. Bei der Bulimie stehen Verfahren der „response prevention“ im Vordergrund, die Patienten dazu verhelfen sollen, Auslöser für Essattacken zu erkennen, damit sie die Essattacken unterbinden können. Darüber hinaus geht es darum, das Erbrechen nach dem Essen zu verhindern. Dies ist bei schweren Fällen nur im Rahmen einer stationären Therapie möglich, was auch für schwere Fälle von Anorexia nervosa mit bedrohlichem Untergewicht gilt. Neben einer Behandlung der Patienten ist es vor allen Dingen im Kindes- und Jugendalter darüber hin-

Bei schweren chronischen Anorexien und Bulimien besteht eine nicht unerhebliche Mortalität bei Nichtbehandlung der Erkrankung. Die Mortalität bei schweren chronischen Anorexien wird auf bis zu 10% geschätzt, wobei Todesursachen hier einerseits Folgen der Mangelernährung, andererseits aber auch Suizid sein können. Bei frühzeitiger Behandlung ist die Prognose in der Regel gut.

Zusammenfassung, Bewertung Anorexien und Bulimien sind Ess-Störungen, die vor allen Dingen im Jugend- und frühen Erwachsenenalter auftreten. Die Häufigkeit liegt insgesamt zusammenfassend bei 2–3 % aller jungen Mädchen. Neben einem Spektrum eher leichter Erkrankungen, die durch kurzfristige Interventionen oder auch ambulante Therapien positiv beeinflusst werden können, gibt es einen Kern schwerer chronischer Ess-Störungen, die mit erheblichen organmedizinischen und psychosozialen Folgen verbunden sind, so dass eine schnelle und frühe Behandlung erforderlich ist. Während spezifische schlafmedizinische Veränderungen für Patienten mit Bulimie nicht gesichert sind, wird für einen Teil der Anorexiepatienten ein Muster des gestörten Schlafs wie bei Patienten mit fortgeschrittener depressiver Störung berichtet.

Literatur Benca RM, Schenck CH (2005) Sleep and eating disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. 4th edn. Saunders Elsevier, Philadelphia, pp 1337–1344 Lauer C, Zulley J, Krieg J, Riemann D, Berger M (1988) EEG sleep and the cholinergic REM-induction-test in anorexic and bulimic patients. Psychiatry Research 26:171–181

E

394

Ethosuximid

Ethosuximid

European Quality of life Questionnaire

Englischer Begriff

Synonym

ethosuximide

EuroQol

Definition

Definition

Antiepileptikum

Kurzfragebogen zur Lebensqualität


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten


Leistungs-,

EU Erwerbsunfähigkeit

Eule

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

European Sleep Research Society Synonym ESRS
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen im Internet

Englischer Begriff night owl
Spättyp

Europäisches Datenformat Synonym EDF

Englischer Begriff

Euroquol European Quality of Life Questionnaire

Evidenz Englischer Begriff evidence
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

European Data Format
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Europäisches Neurologisches Netzwerk Synonym ENN

Englischer Begriff European Neurological Network
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen im Internet

Evidenzbasierte apparative Diagnostik Thomas Penzel Helmut Sitter

Englischer Begriff evidence based diagnostic approaches

Definition Die Basis evidenzbasierter Diagnostik in der Medizin soll durch so genannte Health Technology Assessment (HTA)-Berichte gesichert werden (siehe auch
Gesundheitspolitik). Für die Diagnostik der Schlafapnoe wurden ein HTA-Bericht in Deutschland und ein weiterer in den USA erarbeitet. Die Ergebnisse der HTA-Berichte gingen auch in die Leit-

Evidenzbasierte apparative Diagnostik

linie Nicht erholsamer Schlaf ein. Das diagnostische Vorgehen in der Schlafmedizin ist im klinischen
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf der Leitlinie dargestellt. Ein wesentlicher Teil des Algorithmus beschreibt nichtapparative Vorgehensweisen basierend auf einer spezifischen schlafmedizinischen Anamnese (
Beschwerden und Symptome;
Differentialdiagnostischer Leitfaden). Erst am Ende des Algorithmus steht die apparative Vorgehensweise in Gestalt der
Messung im Schlaflabor mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) beziehungsweise von Taguntersuchungen wie dem
Multiplen Schlaflatenztest, durchgeführt von Personen mit einer schlafmedizinischen Ausbildung (siehe
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin;
Qualitätsmanagement in der Diagnostik). Mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie lassen sich alle schlafmedizinischen Erkrankungen diagnostizieren bzw. ausschließen. Zur Bestimmung der Evidenz von diagnostischen Methoden werden im optimalen Fall beim Erstellen von HTA-Berichten systematische Übersichten und Metaanalysen herangezogen. Liegen solche nicht vor, sollen ausreichend große, methodisch hochwertige randomisierte kontrollierte Studien herangezogen werden. Eine systematische Übersicht und Metaanalyse liegt bisher allein zur Diagnostik der Schlafapnoe vor, die auch die Basis des amerikanischen HTA-Berichts ist (Ross et al. 2000). Diese Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass Messmethodik und Auswertemethodik der zugrunde liegenden Studien so unterschiedlich sind, dass keine Evidenz für eine spezifische beste Diagnostik mit den reduzierten Verfahren außerhalb der KRPSG vorliegt. Die reduzierten Verfahren versuchen, mit einem oder wenigen ausgewählten Parametern einer Polygraphie eine Diagnostik bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen durchzuführen (siehe auch
Ambulantes Monitoring und
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring). Angesichts der ansonsten negativen Ergebnisse bleibt es weiterhin notwendig, zur Diagnostik der Obstruktiven Schlafapnoe eine Kardiorespiratorische Polysomnographie als Ganznachtableitung unter Überwachung durch ausgebildetes Personal durchzuführen. Für die Bewertung von redu-

395

zierten diagnostischen Verfahren sind dagegen weitere Studien erforderlich. Auch für andere schlafmedizinische Diagnosen gibt es noch keine systematischen Übersichten und Metaanalysen der höchsten Evidenzgrade zur Diagnostik (siehe auch
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung;
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Grundlagen Das diagnostische Vorgehen in der Schlafmedizin beginnt mit einer systematischen Erfragung der Beschwerden. Es folgt eine spezifische schlafmedizinische Anamnese und die Erhebung von Befunden aus einer allgemeinen klinischen Untersuchung. Wenn sich die Beschwerden auf diese Weise nicht klären lassen aber dennoch eine erhebliche Beeinträchtigung infolge nicht erholsamen Schlafs von Seiten der Betroffenen geklagt wird, folgt eine apparative Untersuchung im Schlaflabor. Erst zu diesem Zeitpunkt ist im diagnostischen Vorgehen eine Untersuchung mit der Kardiorespiratorischen Polysomnographie erforderlich. Dieses Vorgehen ist in einer Konsensus-basierten Leitlinie der Stufe 2 festgehalten (Fischer et al. 2001). Die Leitlinie weist bezüglich der Evidenzbasierung die mittlere Stufe 2 auf, was bedeutet, dass sie das Ergebnis eines formalen moderierten Abstimmungsprozesses mit Delegierten der betroffenen Fachgesellschaften und Patientenvertretungen ist. Die Beschlüsse wurden getroffen auf der Basis der verfügbaren evidenzbasierten Literatur. Derzeit wird eine Leitlinie der Stufe 3 erarbeitet, bei der sich alle Entscheidungen eines klinischen Algorithmus auf evidenzgesicherte Studien stützen können. Es müssen dazu ausreichend viele kontrollierte Studien zu diagnostischen Entscheidungen vorliegen, die mittels Metaanalysen systematisch bewertet worden sind. Denn systematische Übersichtsarbeiten auf der Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien haben die höchste Evidenz (Berner et al. 2001). Die höchste Evidenz liegt in dem verhältnismäßig jungen Fach Schlafmedizin nur für wenige diagnostische Verfahren vor, in den letzten Jahren sind aber viele hochwertige Therapiestudien publiziert worden. Für das diagnostische Vorgehen bei Schlafapnoe wurde eine systematische Übersicht und Meta-

E

396

Evidenzbasierte apparative Diagnostik

analyse der zwischen 1980 und 1997 publizierten Studien durchgeführt (Ross et al. 2000). Sensitivität und Spezifität sind Beispiele für geeignete Maße zur Beschreibung der Validität eines Diagnosetests und damit zur Quantifizierung der Güte eines Diagnosetests aus einer nosologischen Fragestellung heraus. Sensitivität bezeichnet den Anteil der Kranken, die ein positives Testergebnis haben. Spezifität bezeichnet den Anteil der Gesunden, die einen negativen Testbefund aufweisen. Die beiden Werte geben jedoch keine Auskunft über das Vorliegen einer Erkrankung bei Patientengruppen, bei denen bereits positive Hinweise für deren Vorhandensein vorliegen. Um diese Auskunft zu erhalten, muss der prädiktive Wert, also die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen der Erkrankung bei dem positiven Hinweis, bestimmt werden. Häufig werden diagnostische Validierungsstudien nicht in der allgemeinen Bevölkerung an repräsentativen Stichproben durchgeführt, sondern in solchen Patientengruppen, die bereits Hinweise auf das Vorliegen der Erkrankung haben und die damit eine hohe Pretestwahrscheinlichkeit aufweisen. Die Reproduzierbarkeit der Untersuchungen ist ebenfalls ein wichtiges Kriterium. Wird bei zwei diagnostischen Methoden die eine im Vergleich mit dem Referenzstandard untersucht, so wird meist der Korrelationskoeffizient r berechnet. Der Korrelationskoeffizient kann jedoch zu einem falschen Eindruck der Güte eines Tests führen, wenn die untersuchte Größe über einen weiten Bereich variiert. Man spricht dann von einer Scheinkorrelation. Um die Abweichungen besser zu beurteilen, wird zusätzlich ein Methodenvergleich nach Bland und Altman vorgenommen, bei dem die Differenzen der Verfahren über deren Mittelwert aufgetragen werden. Als quantitativer Wert sollte die Gesamtrichtigkeit bezogen auf ein Testkriterium zusätzlich angegeben werden. Die alleinige Angabe eines Korrelationskoeffizienten ist obsolet. Das gilt insbesondere auch für inhomogene Stichproben, wenn beispielsweise Patienten mit sehr niedrigem Apnoeindex einerseits und Patienten mit sehr hohem Apnoeindex andererseits in einer Validierungsstudie mit zwei unterschiedlichen diagnostischen Verfahren untersucht werden. Dann ist von

vornherein ein hoher Korrelationskoeffizient bei dem insgesamt inhomogenen Kollektiv zu erwarten, obwohl weder bei dem Teil der Patienten mit niedrigem Apnoeindex allein, noch bei dem Teil der Patienten mit hohem Apnoeindex allein eine hohe Korrelation für die Messergebnisse aus beiden Methoden besteht. Für die Bewertung der Qualität diagnostischer Verfahren stehen spezifische Bewertungsfaktoren (Tabelle 1) zur Verfügung, die zur anschließenden systematischen Ermittlung von Evidenzebenen herangezogen werden. Die Faktoren und Ebenen können gut für vorgelegte Studien bestimmt werden. Ziel ist die Bestimmung der so genannten efficacy, unter der die experimentelle Wirkung in Studien verstanden wird, und zusätzlich die Bestimmung der so genannten effectiveness. Darunter wird die Wirksamkeit einer diagnostischen Methode im Alltag verstanden. Dahinein geht auch die Wirtschaftlichkeit einer diagnostischen Maßnahme mit ein. Gültige Richtlinien zur Bestimmung von efficacy und effectiveness liegen für die diagnostischen Verfahren bisher noch nicht vor. Systematische Übersichten zum apparativen diagnostischen Vorgehen werden im Rahmen des Health Technology Assessment (HTA) ausgeführt. Eine solche HTA-Übersicht liegt für Deutschland zur Schlafapnoe vor (Perleth et al. 2003). Diese Übersicht beinhaltet eigene Analysen und die Analyse der amerikanischen HTA-Agentur unter dem Namen „Agency for Healthcare Research and Quality“ (AHRQ). Die Analyse der AHRQ ist im Wesentlichen deckungsgleich mit der publizierten Metaanalyse von Ross et al. (2000). Dabei handelt es sich um den amerikanischen HTA-Bericht zur Diagnostik der Obstruktiven Schlafapnoe. Danach werden die folgenden apparativen Vorgehensweisen für die Diagnostik der Schlafapnoe identifiziert und – mit der Kardiorespiratorischen Polysomnographie im Schlaflabor durchgeführt – von schlafmedizinisch ausgebildetem Personal verglichen: ● ● ● ●

Polysomnographie mit tragbaren Geräten Pulsoxymetrie Teilzeit-Polysomnographie Modelle der Vorhersagbarkeit (Wahrscheinlichkeitsmodelle)

Evidenzbasierte apparative Diagnostik

397

Evidenzbasierte apparative Diagnostik. Tabelle 1. Bewertungsfaktoren, die für zu analysierende methodische Studien bestimmt werden müssen, um daraus die Evidenzebenen der diagnostischen Verfahren zu bestimmen. Die Kriterien sind für die Bewertung einer konventionellen Kardiorespiratorischen Polysomnographie ebenso herzustellen wie für die computergestützten Verfahren. Bewertungsfaktor

Kriterien diagnostischer Studien

1

Studie beinhaltet gesunde Kontrollpersonen und eine klinisch relevante Patientengruppe.

2

Es wurden weniger als 5 % der Messungen aufgrund mangelnder Qualität ausgeschlossen.

3

Die untersuchte Gruppe und Diagnose richtet sich nach ICSD beziehungsweise nach DSM IV.

4

Schlafaufzeichnungen, sofern durchgeführt, richten sich nach den Empfehlungen für eine KRPSG und eine Polysomnographie (PSG).

5

Die Schlafauswertungen erfolgten unabhängig und verblindet.

6

Die visuellen Auswertungen wurden von mehreren Personen durchgeführt, um eine Inter-Scorer-Variabilität festzulegen.

7

Die Gesamtdauern der Aufzeichnungen werden ausgewertet.

8

Die Methodenbeschreibung erlaubt eine Wiederholungsmessung.

● ● ●

● ●

Volumen-Flusskurven der Lungenfunktion Klinischer Eindruck Polysomnographie mit einer reduzierten Anzahl von Kanälen Fragebögen Modelle zur Herzschlagvariabilität

In der Übersicht (Ross et al. 2000) wurden insgesamt 937 diagnostische Studien zur Schlafapnoe identifiziert. Von diesen erfüllten 249 Studien die Einschlusskriterien bezogen auf das Untersuchen des diagnostischen Vorgehens bei Schlafapnoe und die minimale Studiengröße. Von diesen wiederum erfüllten 71 die Anforderung ausreichende Informationen über die diagnostische Methodik so darzustellen, dass eine statistische Aufarbeitung für eine Metaanalyse möglich wurde. Dazu gehörte die Durchführung einer KRPSG über eine ganze Nacht und Angaben zur Sensitivität, Spezifität und/oder Korrelationskoeffizienten. In der Summe konnten aus den 71 komplett aufgearbeiteten Studien die Ergebnisse von 7.572 Untersuchungen an Patienten berücksichtigt werden. Fast alle Studien beziehen sich auf ausgewählte Patienten in einem Schlaflabor und haben daher eine hohe Pretestwahrschein-

lichkeit. Fast alle Studien untersuchen fast ausschließlich die diagnostische Genauigkeit auf der Grundlage von Sensitivität und Spezifität. Die Fragen nach der diagnostischen Aussage und nach dem Einfluss auf die therapeutischen Endpunkte wurden allerdings bedauerlicherweise außer Acht gelassen. Die Studien mit tragbaren Geräten wurden fast alle parallel zum Referenzstandard der Kardiorespiratorischen Polysomnographie mit Überwachung durch ausgebildetes Personal durchgeführt. Dadurch wird zwar die bestmögliche Leistungsfähigkeit ermittelt, nicht jedoch die diagnostische Aussagekräftigkeit für Patienten in Praxen von niedergelassenen Ärzten mit einer anderen, wahrscheinlich niedrigeren Pretestwahrscheinlichkeit so dass die Werte voneinander abweichen. Ein paralleles Untersuchungsdesign ist aber immer dann gut, wenn es um die Möglichkeit der Reduktion der Anzahl der Kanäle geht. Die Ergebnisse der Metaanalyse zeigen, dass ein klinischer Eindruck nicht ausreicht, um eine Diagnose zu stellen, wenngleich erfahrene Schlafmediziner eine recht hohe diagnostische Genauigkeit erzielen. Die Studien mit tragbaren Systemen weisen darauf hin, dass damit tatsächlich eine gute Patientenauswahl

E

398

Evidenzbasierte Medizin

im Sinne der Erhöhung der Pretestwahrscheinlichkeit für ein positives Ergebnis in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) vorgenommen werden kann. Die Studien zur Pulsoxymetrie belegen, dass sie an diese Genauigkeit nicht heranreichen. Die Studien zu den übrigen apparativen Verfahren zeigen aufgrund der methodischen Einschränkungen oder der sich ergebenden Genauigkeit, dass sie nur bedingt zu einer Diagnostik zu gebrauchen sind. Insgesamt gesehen sind die untersuchten Studien sehr unterschiedlich und schwer vergleichbar. In der Summe aller Studien zeigt sich daher deutlich, dass die evidenzbasierte Methode für die Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen die Kardiorespiratorische Polysomnographie mit ausgebildetem Überwachungspersonal ist. Keines der untersuchten reduzierten Verfahren der Polygraphie und auch keine der weiteren alternativen diagnostischen Vorgehensweisen konnten eine Evidenz für eine gute Diagnostik erlangen. Daher bleibt als Schlussfolgerung der Metastudie die Notwendigkeit, alternative diagnostische Methoden in prospektiven MulticenterStudien mit repräsentativen Patienten und patientenrelevanten Endpunkten zu untersuchen und bis zum Erreichen entsprechend aussagefähiger Studienergebnisse für alternative Verfahren die Schlafbezogenen Atmungsstörungen weiterhin mittels KRPSG zu diagnostizieren. In den noch durchzuführenden Studien sollte dann nicht nur die diagnostische Genauigkeit, sondern auch der Einfluss auf die diagnostische Kaskade und auf die Konsequenzen für die Auswahl und den Erfolg der Therapie mit einbezogen werden. Der deutsche HTA-Bericht zur Schlafapnoe (Perleth et al. 2003) kommt bezogen auf die Diagnostik zu den gleichen Schlussfolgerungen, da er sich auf die Ergebnisse des amerikanischen Berichts bezieht. Er befasst sich darüber hinaus auch mit der Therapie der Schlafapnoe und der Kosteneffektivität des diagnostisch-therapeutischen Vorgehens. Er stellt fest, dass 70 % der Kosten im Bereich der Hilfsmittel anfallen und sieht daher eine dringende Notwendigkeit für weitere gesundheitsökonomische Untersuchungen. Der deutsche Bericht betont zusätzlich die Bedeutung der
Qualitätssicherung im diagnostischen und therapeutischen Vorgehen. Siehe

auch
Gesundheitspolitik und
Pharmakoökonomie

Literatur Berner MM, Berger M, Riemann D (2001) Evidenzbasierte Medizin und die Cochrane Collaboration – Bedeutung für die Schlafmedizin. Somnologie 5:81–90 Chervin RD (2005) Use of Clinical tools and tests in sleep medicine. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia pp 602–614 Fischer J, Mayer G, Peter JH et al (2001) Nicht-erholsamer Schlaf. Leitlinie „S2“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM), Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin Wien. Somnologie 5 Supplement 3:1–258 Perleth M, von der Leyen U, Schmitt H et al (2003) Das Schlaf-Apnoe-Syndrom. Systematische Übersichten zur Diagnostik, Therapie und Kosten-Effektivität. Band 25 der Schriftenreihe „Health Technology Assessment“ des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Agard-Verlag; Sankt Augustin Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ et al (2000) Systematic review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Sleep 23:519–532

Evidenzbasierte Medizin Synonym EBM

Englischer Begriff evidence based medicine
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Evidenzbasierte apparative Diagnostik

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung Helmut Sitter

Englischer Begriff Evidence-based Medicine and clinical guidelines

Definition Medizinische Leitlinien sind systematisch entwickelte Konzepte zur Unterstützung der Entscheidungen von Ärzten und Patienten über eine angemessene Gesundheitsversorgung für spezifische medizinische Umstände (Definition der Agency for Health Care Policy and Research, USA). Leitlinien liegen in ihrer Verbindlichkeit zwischen Richtlinien und Empfehlungen: Leitlinien soll man befolgen, Richtlinien muss man befolgen, Empfehlungen kann man befolgen. Durch eine Leitlinie wird gewissermaßen ein Korridor vorgegeben, den man aber in begründeten Fällen verlassen kann. Die Anwendung von Leitlinien soll eine Qualitätsverbesserung und mehr Transparenz erreichen.

Grundlagen In der Geschichte der Medizin gab es zu allen Zeiten in der einen oder anderen Form Leitlinien. In den letzten Jahren wurde im Gegensatz zu früheren Entwicklungen die Systematik der Erstellung einer Leitlinie in den Mittelpunkt gestellt. Die Beurteilung, ob Leitlinien sinnvoll oder nicht sinnvoll sind, richtet sich in erster Linie nach der Qualität der Leitlinienentwicklung, und zwar sowohl in Bezug auf den medizinischen Inhalt als auch auf die verwendete Methodik. Diese Qualität spiegelt sich in den fünf Elementen einer Leitlinie charakteristisch wider. Das AWMF-Konzept Die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften) hat ein 3-Stufen-Konzept zur Leitlinienentwicklung erarbeitet, bei dem die Konsens- und Evidenzbasierung besonders betont wird (Lorenz et al. 2001): Stufe S1 (Expertengruppe): Eine repräsentativ zusammengesetzte Expertengruppe der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachge-

399

sellschaft erarbeitet im informellen Konsens eine Leitlinie, die vom Vorstand der Fachgesellschaft verabschiedet wird. Stufe S2 (formale Konsensusfindung): Vorhandene Leitlinien der Stufe 1 werden in einem bewährten formalen Konsensusverfahren beraten, modifiziert und als Leitlinien der Stufe 2 verabschiedet. Stufe S3 (Leitlinie mit allen Elementen systematischer Erstellung): Der formale Konsensusprozess wird durch weitere systematische Elemente ergänzt: logische Analyse (klinischer Algorithmus), formale Konsensfindung, Evidenzbasierung, Entscheidungsanalyse und Outcome-Analyse. Für die qualitativ hochwertigste Stufe S3 gilt im Einzelnen, dass die Logik einer Leitlinie algorithmisch sein muss, d. h. ausgehend von einer klar definierten Fragestellung wird eine Lösung mit konditionaler Logik (Wenn-Dann-Logik) in endlich vielen Schritten herbeigeführt. Der Konsens ist notwendig, um bei geringer vorhandener Evidenz Akzeptanz für eine Leitlinie zu erzeugen und die Disseminierung und Implementierung zu unterstützen. Die Evidenzbasierung bedeutet die Einbeziehung von Metaanalysen, klinischen Studien und epidemiologischen Untersuchungen, um sie für Entscheidungen beim individuellen Patienten nutzbar zu machen. Die Entscheidungs- und Outcome-Analyse berücksichtigen Modelle mit probabilistischen Entscheidungsbäumen, erwartetem Nutzen und ökonomischen Aspekten sowie die Bestimmung des Gesundheitsstatus, wie er durch den Arzt ermittelt wird und der Lebensqualität, wie er vom Patienten in einem validierten Fragebogen zur Selbstbeurteilung zu ermitteln ist. Die resultierende Leitlinie soll einfach und klar, aber auch umfassend sein. Elemente der systematischen Entwicklung medizinischer Leitlinien sind: ● ● ● ● ●

Logik (klinischer Algorithmus) Konsens Evidenzbasierung Entscheidungsanalyse Outcome-Analyse

Die Erstellung von Leitlinien erfolgt in einem Konsensusprozess, in dem sich die beteiligten Experten, die Ärzte und im optimalen Fall auch die Patienten einigen. Dabei sollten

E

400

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

möglichst evidenzbasierte medizinische Daten mit verschiedenen kontrollierten Studien zugrunde liegen, oft kann jedoch nur Erfahrungswissen eingebracht werden. Um eine gute Akzeptanz von Leitlinien bei den Anwendern zu erzielen, sollte dabei die zur Verfügung stehende Evidenz für den klinischen Inhalt der Leitlinie Anwendung finden. Die zu verwendenden Evidenzstufen reichen von einer Einzelmeinung bis zu komplexen Metaund Entscheidungsanalysen. Für die Verbreitung und Anwendung einer Leitlinie ist auch die Gruppe der Verantwortlichen wichtig. Auf nationaler Ebene sind die wissenschaftlichen Fachgesellschaften, bzw. von ihnen beauftragte Kommissionen, die im konkreten Fall formalisierte Konsensfindungsmethoden benutzen, geeignete Verantwortungsträger. So erstellte Leitlinien können durch lokalen Zuschnitt den jeweiligen Gegebenheiten vor Ort (z. B. in einer Klinik oder Abteilung) angepasst werden. Die Entwicklung klinischer Leitlinien führt dazu, einen angemessenen Weg zwischen der Therapiefreiheit des einzelnen Arztes und der Beliebigkeit des Handelns aufzuzeigen. Klinische Algorithmen Die Darstellung von Leitlinien kann in verschiedenen Formaten erfolgen, z. B. in Prosatext, Tabellen, Checklisten oder klinischen Algorithmen. Ein klinischer Algorithmus ist ein schrittweises Verfahren, das mit logischen (wenn-dann) Bedingungen ein klinisches Problem in endlich vielen Schritten löst. Die Darstellung klinischer Algorithmen erfolgt in einem festgelegten, einvernehmlichen graphischen Format. Das Wort Algorithmus kommt vom Namen des persischen Mathematikers und Astronomen Al-Khwarizimi, der ungefähr in der Zeit von 780–850 lebte. Es gibt eine standardisierte Nomenklatur für die Darstellung klinischer Algorithmen, die in Abb. 1 dargestellt ist. Der Beginn eines klinischen Algorithmus ist ein medizinisches Ausgangsproblem (klinischer Zustand) in einem abgerundeten Rechteck. Diagnostische und therapeutische Entscheidungen (ja/nein) werden als Sechseck, und Handlungen, einschließlich des Endpunktes des Algorithmus als Rechteck dargestellt. Die einzelnen geometrischen Formen werden als Knoten bezeichnet und ge-

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung. Abb. 1. Standardisierte Terminologie und graphische Elemente für klinische Algorithmen.

mäß der logischen Abfolge mit Pfeilen verbunden und von oben nach unten in bestimmter Reihenfolge nummeriert. Als Ausgänge von Entscheidungsknoten sind lediglich die beiden Möglichkeiten ja und nein erlaubt, obwohl es in der klinischen Realität oft noch mehrere abgestufte Möglichkeiten gibt. Hier muss bei der Erstellung von Algorithmen die entsprechende logische Entscheidung getroffen werden. Ein Beispiel für einen klinischen Algorithmus ist der
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf. Die graphische Darstellung in Standardform ist dann eine formale Darstellung der klinischen Leitlinie, durch die eine Festlegung erzwungen und ein höherer Grad an Genauigkeit erzielt wird, und aus der auch ein Verzicht von vielen patientenspezifischen Einzelschritten zugunsten einer Verallgemeinerung auf das Wesentliche resultiert. Durch den hohen Formalisierungsgrad, den klinische Algorithmen haben, ist es aber auch möglich, diese sowohl nach Struktur als auch nach klinischem Inhalt miteinander zu vergleichen. Man kann also Maßzahlen (Kenngrößen: CASA = Clinical Algorithm Structural Analysis, CAPA = Clinical Algorithm Patient Abstraction) angeben, die den Grad der Übereinstimmung zweier verschiedener Algorithmen für das gleiche Problem quantifizieren. Computerisierte Algorithmen Das Computerprogramm ALGO (Sitter et al. 1996) wurde entwickelt, um ein flexibles Werkzeug zur Generierung neuer klinischer Algorithmen zur Verfügung zu haben, um den Routineeinsatz von klinischen Algorith-

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

men zu erleichtern und die Evaluation von klinischen Leitlinien nach formalen Kriterien zu ermöglichen. Dies erzielt ALGO durch die Bereitstellung einer konsistenten Benutzeroberfläche unter Windows, die ein komfortables Navigieren innerhalb eines Algorithmus erlaubt. So kann die Struktur eines jeden Algorithmus beim Erstellen immer wieder modifiziert werden. Das Programm ALGO ist in der Programmiersprache JAVA geschrieben und liegt in den Sprachen Deutsch und Englisch vor. Die Präsentation eines Algorithmus auf dem Bildschirm wird durch Mausklicks bzw. Tastatur gesteuert. Für den menügesteuerten interaktiven Entwurf klinischer Algorithmen wird bei ALGO ein Graphikeditor verwendet (Entwurfsmodus), hinzu kommt eine konsistente Benutzeroberfläche unter Windows, die einen komfortablen Einsatz in der klinischen Routine ermöglicht (Dialogmodus). Die Daten können zwischen dem Dialog- und dem Entwurfsmodus ausgetauscht werden. Es folgen formale Methoden für die Bewertung und den Vergleich klinischer Algorithmen (CASA, CAPA). Bei der Erstellung eines Algorithmus mit ALGO werden die Texte in präspezifizierte Boxen eingetragen, deren Größe automatisch adjustiert wird. Die Anordnung der Boxen und Pfeile ist einfach und die Standardnummerierung erfolgt automatisch. Alle Algorithmen sind so strukturiert, dass es nur ja- oder nein-Pfeile nach einem Entscheidungsknoten gibt. Es werden automatisch logische Checks durchgeführt, und es steht eine ausführliche Hilfefunktion bereit. Änderung von Knotenarten oder Löschung sind genauso möglich wie der Ausdruck eines erstellten Algorithmus auf einer oder mehreren Seiten. Nachdem ein Algorithmus gespeichert ist, kann die Komplexitätskenngröße CASA ausgerechnet werden. Neben CASA werden auch die Anzahl der Durchgänge (Loops) und deren Komplexität ausgegeben. Evidenzbasierung Um eine Leitlinie auf eine solide wissenschaftliche Basis zu stellen, ist eine Evidenzbasierung unabdingbar. Dazu gehören eine Evidenzrecherche, die alle Studien zum Thema identifiziert, ein Auswahlprozess der die davon relevanten bestimmt und eine Bewer-

401

tung der Qualität dieser relevanten Studien. Dabei hat die Evidenzrecherche vollständig zu sein. Dies geschieht anhand der Suche in wissenschaftlichen Datenbanken (z. B. Pubmed, Embase, Cochrane Library etc.), dem Screening der Literaturhinweise in den so gefundenen Arbeiten, Handsearching und Expertenbefragung. Die Abstracts der auf diese Art gefundenen Veröffentlichungen werden von zwei Gutachtern unabhängig voneinander auf Relevanz geprüft. Stimmen die beiden Urteile nicht überein, dann wird eine Konsensentscheidung notwendig. Die so ermittelten Arbeiten werden in ihrer vollen Länge wiederum von zwei Wissenschaftlern unabhängig voneinander nach ihrer Qualität beurteilt, wobei sowohl methodische als auch inhaltliche Aspekte berücksichtigt werden müssen. Bei differierender Beurteilung durch die beiden Reviewer wird wiederum eine Konsensentscheidung herbeigeführt. Das Design der jeweiligen Studie führt zu einer Evidenzklassifizierung (Tabelle 1), die auf einem Vorschlag des Centre for Evidence Based Medicine Oxford basiert (Atkins et al. 2004). Diese Klassifizierung gilt hauptsächlich für therapeutische Studien. Ähnliche Charakterisierungen gibt es auch für diagnostische Studien, für prognostische Studien und für gesundheitsökonomische Analysen. Bei diesen Studientypen unterscheiden sich einige Qualitätsmerkmale von denen der therapeutischen Studien, bei diagnostischen Studien sind dies beispielsweise ein valider Goldstandard und ein adäquates Patientenspektrum. Die Transformation dieser objektiv ermittelten Evidenzgrade in Empfehlungsgrade (Grad A–D) für bestimmte Aussagen einer Leitlinie ist eine Konsensentscheidung und nicht an eine starre Zuordnung eines Evidenzgrades zu einem Empfehlungsgrad gebunden. Üblicherweise geht der höchste Evidenzgrad 1 mit dem Empfehlungsgrad A zusammen. Eine Abweichung davon ist z. B. möglich, wenn ein Medikament, das mit hohem Evidenzgrad als wirksam nachgewiesen wurde, in der Leitlinie nicht stark empfohlen wird, da nachgewiesen ist, dass dieses Medikament bei den Patienten nur eine geringe Compliance hat. Der zu dieser und zu den anderen Empfehlungen der Leitlinie notwendige Konsensprozess wird durch ein formalisiertes Verfahren

E

402

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung. Tabelle 1. Studienformen als Basis für klinische Leitlinien in der Hierarchie der zugrundeliegenden „evidence“. Aus der Aufstellung geht hervor, dass sog. Autoritätsmeinungen und wenig objektivierbare Grundlagen gegenüber den Formen des „objektivierbaren“ Erkenntnisgewinns in Gestalt von prospektiven randomisierten Studien bzw. von formalisierten Metaanalysen, welche die höheren Stufen bilden, deutlich unterlegen sind. Empfehlungsgrad

Evidenzgrad

Beschreibung

A

1a

Evidenz durch systematisches Review randomisierter kontrollierter Studien (RCT)

1b

Evidenz durch eine geeignet geplante RCT

1c

Alle-oder-Keiner-Prinzip

2a

Evidenz durch systematisches Review gut geplanter Kohortenstudien

2b

Evidenz durch eine gut geplante Kohortenstudie/RCT mäßiger Qualität (z. B. < 80 % Follow-up)

2c

Evidenz durch Outcome-Research-Studien

3a

Evidenz durch systematisches Review gut geplanter Fall-Kontroll-Studien

B

3b

Evidenz durch eine Fall-Kontroll-Studie

C

4

Evidenz durch Fallserien/Kohorten- und Fall-Kontrollstudien mäßiger Qualität

D

5

Expertenmeinung ohne explizite kritische Bewertung oder basierend auf physiologischen Modellen, Laborforschungsresultaten oder „first principles“

hergestellt. Das hierzu am häufigsten eingesetzte Verfahren ist der nominale Gruppenprozess. Dazu treffen sich die am Gruppenprozess Beteiligten mehrere Male zu streng strukturierten Sitzungen, deren Ablauf in folgende Schritte gegliedert ist: 1. Die zu konsentierenden Aussagen werden präsentiert. 2. Jeder Teilnehmer verfasst Änderungsvorschläge und Anmerkungen zu den vorgeschlagenen Aussagen und Algorithmen. 3. Diese Kommentare werden der Reihe nach von einem unabhängigen und nicht stimmberechtigten Moderator abgefragt und gesammelt. Ähnliche Kommentare werden zusammengefasst. 4. Über jeden Vorschlag wird abgestimmt, ob darüber diskutiert werden soll. 5. Daraus ergibt sich eine Rangfolge der Vorschläge für die Diskussion. 6. Nun findet die Diskussion gemäß der Rangfolge statt. 7. Die Mehrheitsentscheidung zu jedem Punkt wird protokolliert, und die Leitlinie

wird gemäß diesen Beschlüssen bis zum nächsten Treffen überarbeitet. 8. Beim nächsten Treffen durchläuft man wieder die obigen Schritte 1–7 für die überarbeitete Version. Dieses Verfahren wird bis zur Erzielung eines Konsenses fortgesetzt. In der Praxis wird dieses Verfahren oft durch eine Delphitechnik ergänzt. Bei einem Delphiprozess verläuft die Konsensfindung analog zu den oben beschriebenen Schritten, jedoch treffen sich die Teilnehmer nicht, sondern kommunizieren nur auf schriftlichem Wege. Anwendung Leitlinien dienen als Grundlage für Disease Management Programme (DMP) und klinikinterne Behandlungspfade, welche die Organisation und Prozesse der Krankenversorgung optimieren sollen. Gerade in Zeiten der Umstellung der Vergütungsformen auf die sogenannten Diagnosis Related Groups (DRGs), in denen die Bezahlbarkeit medizinischer Leistungen mehr in den Vordergrund rückt, werden Leitlinien immer wichtiger.

Exploding-head-Syndrom

Die Nutzung von Leitlinien kann aber auch unsinnig sein, wenn z. B. ein zu rigider Einsatz von Leitlinien im Sinne einer „Kochbuchmedizin“ zu Management-Fehlern führt. Der verantwortungsbewusste Einsatz von Leitlinien muss gewährleisten, dass medizinischer Fortschritt, ja sogar eine „wissenschaftliche Revolution“ möglich ist. Frei nach Wilhelm Busch lässt sich auch über Leitlinien sagen: „Der Sinn – und dieser Satz steht fest – ist stets der Unsinn, den man lässt.“

Literatur Atkins D, Eccles M, Flottorp S et al (2004) Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations: Critical appraisal of existing approaches. BMC Health Services Research 4:38–44 Delbecq AL, Van de Ven AH, Gustafson DH (1975) Group techniques for program planning: a guide to nominal group and Delphi processes. Glenview IL Scott Forestman Lorenz W, Ollenschläger G (Hrsg) (2001) Das Leitlinien-Manual. Entwicklung und Implementierung von Leitlinien in der Medizin. Z aerztl Fortbild Qual Sich 95:S1–S84 Sitter H, Prünte H, Lorenz W (1996) A new version of the programme ALGO for clinical algorithms. In: Brender J et al (eds) Medical Informatics Europe '96. IOS Press, pp 654–657

Evidenzgrade

403

Englischer Begriff evoked potentials

Definition Durch einen Reiz ausgelöste langsame Potentialschwankungen im EEG.
Elektroenzephalogramm
Nervensystem, spezielle

Messverfahren im

Schlaf

EWL
Eigenschaftswörterliste

Excessive Daytime Sleepiness Synonym EDS
Hypersomnie

Exekutive Funktionen Englischer Begriff executive functions
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistung
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Lärmbedingte Schlafstörungen

Explizites Gedächtnis
Leistung

Englischer Begriff levels of evidence

Definition

Exploding-head-Syndrom

Sie beinhalten eine Skalierung der Beweisstärke der Ergebnisse aus epidemiologischen, diagnostischen oder therapeutischen Studien.

Englischer Begriff


Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

Die Störung wird zu den
Parasomnien gezählt. Die Patienten erleben beim Einschlafen oder Aufwachen ein plötzliches lautes Geräusch und sie haben das Gefühl einer Explosion in ihrem Kopf. Es handelt sich dabei um eine sehr unangenehme Wahrnehmung, nicht jedoch um Schmerzen. Die Sensationen können angstauslösend wirken und sind dann mit entsprechen-

Evozierte Potenziale Synonym EP; stimulusbezogene Potentiale

exploding head syndrome

Definition

E

404

Exspirationszeit

den Symptomen wie Herzrasen und Schwitzen verbunden. Typischerweise können keine pathologischen neurologischen Befunde erhoben werden. Die Frequenz des Auftretens kann stark variieren von mehrfach in einer Nacht bis zum isolierten Auftreten in mehrmonatigen Abständen. Frauen sind öfter betroffen als Männer, bevorzugtes Auftreten bei ältern Menschen. Prävalenz und Pathophysiologie sind unbekannt.

Exspirationszeit Englischer Begriff expiratory duration
Atmung

Extrapyramidale Symptomskala Englischer Begriff Extrapyramidal Symptoms Scale

Synonym EPS
Psychodiagnostische Fragebögen

Extremitätenbewegungen Englischer Begriff limb movements
Periodic Limb Movement Disorder
Periodische Extremitätenbewegungen

extrinsisch Englischer Begriff extrinsic

Definition von außen her wirkend

Extrinsische Insomnien Dieter Riemann

Synonym Umweltbedingte Insomnien; Insomnien bedingt durch äußere Faktoren

Englischer Begriff extrinsic insomnia

Definition Extrinsische
Insomnien sind definiert als Klage über Ein- und/oder Durchschlafstörungen bzw. nicht erholsamen Schlaf und daraus resultierende Beeinträchtigungen in Gestalt von Tagesschläfrigkeit, die durch äußere Faktoren ausgelöst und aufrechterhalten werden. Gewöhnlich sollte die Beseitigung dieser äußeren Faktoren zur Remission der Schlafstörung führen, wenn sich nicht eine andere Schlafstörung im Kontext der extrinsischen Insomnie entwickelt hat. Eine Psychophysiologische Insomnie kann sich beispielsweise im Anschluss an eine extrinsische Störung nach Wegfall der spezifischen äußeren Ursachen entwickeln. In der ersten Version der ICSD (International Classification of Sleep Disorders; siehe
Diagnostische Klassifikationssysteme) werden unter dem Kapitel „Extrinsische Schlafstörungen“ insgesamt 13 verschiedene Diagnosen aufgeführt, denen die insomnische Symptomatik gemeinsam ist. Das Spektrum reicht dabei von der inadäquaten Schlafhygiene zur umweltbedingten oder höhenbedingten Schlafstörung über die anpassungsbedingte Schlafstörung bis hin zur Insomnie, die durch Medikamente oder Drogen verursacht wird. In der zweiten, revidierten Version der ICSD, der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005), wurde der Begriff der extrinsischen Insomnie als übergeordnete Bezeichnung fallen gelassen. Allerdings wurden einige Subdiagnosen beibehalten, wie etwa die Insomnie bei inadäquater Schlafhygiene, die Insomnie im Rahmen einer Substanzeinnahme und die Insomnien bei psychiatrischen oder verhaltensbedingten Faktoren, beispielsweise bei der Alkoholabhängigkeit oder Hypnotikaabhängigkeit. Im diesem Beitrag wird ein Überblick gegeben über folgende Themenbereiche beziehungsweise Diagnosen, die in der ICSD-1 als extrinsische Insomnien zusammengefasst waren und zu denen in diesem Buch auch Einzelbeiträge vorliegen:
Schlafhygiene (inadäquate)
Umgebungsbedingte Schlafstörung
Höheninsomnie

Extrinsische Insomnien


Schlafanpassungsstörung
Schlafmangelsyndrom
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie
Schlafbezogene Ess-Störung
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit
Insomnie bei Stimulanzienabhängigkeit
Alkoholabhängigkeit
Toxin-bedingte Insomnie

Genetik, Geschlechterwendigkeit Zum Bereich der extrinsischen Insomnien gibt es bislang keine Untersuchungen, die sich mit der Frage von genetischen Faktoren bei der Entstehung dieser Insomnieform befasst haben. Per se wird davon ausgegangen, dass genetische Faktoren hier nur eine geringe bzw. gar keine Rolle spielen, da per Definition eine extrinsische Insomnie „von außen“ ausgelöst wird, z. B. durch eine inadäquat praktizierte Schlafhygiene oder durch Einnahme legaler oder illegaler Genussmittel bzw. Drogen. Allerdings bleibt zu bemerken, dass bei weitem nicht alle Menschen, die eine inadäquate Schlafhygiene praktizieren, auch insomnische Beschwerden entwickeln. Dasselbe gilt auch für den Gebrauch oder Missbrauch von Alkohol oder anderen Drogen. Insofern ist auch für die extrinsisch bedingten Insomnieformen anzunehmen, dass eine gewisse genetische Vulnerabilität bestehen muss, damit jemand, der einen Alkoholmissbrauch betreibt, in der Folge insomnische Beschwerden entwickelt. Geschlechtsunterschiede für extrinsische Insomnien sind bislang nicht systematisch erforscht. Allerdings muss bei der extrinsischen Insomnie bei Alkoholabhängigkeit oder Alkoholmissbrauch berücksichtigt werden, dass ein entsprechendes Verhalten bei Männern häufiger als bei Frauen anzutreffen ist.

405

auftritt (siehe auch
Atmung beim Schlaf in großer Höhe). Zudem bestehen Verknüpfungen z. B. bei der Insomnie mit inadäquater Schlafhygiene mit anderen Formen Primärer Insomnie, bei denen auch schlafhygienische Probleme bestehen, wie bei der Psychophysiologischen Insomnie. Die Grenzziehung kann unter Umständen sehr schwer werden, z. B. beim Themenkomplex Hypnotikaeinnahme und Insomnie, wo es den Diagnostiker oft vor unlösbare Probleme stellt festzustellen, ob beim Patienten, der regelhaft und chronisch in therapeutischer Dosis Hypnotika einnimmt und der immer noch unter Schlaflosigkeit leidet, eine Abhängigkeit oder ein Missbrauch vorliegt.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Eine spezifische Darstellung pathophysiologischer und psychophysiologischer Mechanismen der einzelnen extrinsischen Insomnieformen erfolgt in den entsprechenden Kapiteln. Je nach Störung werden unterschiedliche Pathomechanismen angenommen. Für die Insomnie bei inadäquater
Schlafhygiene gilt, dass die insomnischen Symptome verhaltensbedingt sind. Erhöhter Tagschlaf, unregelmäßiger Schlaf-WachRhythmus, regelmäßiger Alkohol-, Nikotinoder Koffeinkonsum vor dem Schlafengehen werden als Störfaktoren eines gesunden und erholsamen Schlafs angesehen. Infolgedessen wird bei der Therapie mit dem Patienten eine Verhaltensänderung dieser schlafstörenden Verhaltensweisen vereinbart und evaluiert, ob deren Umsetzung zu einer Besserung des Schlafs führt. Eine eingetretene Besserung wird als Beleg der Hypothese, dass es sich um eine Insomnie im Rahmen inadäquater Schlafhygiene handelt, bewertet (siehe z. B. Lacks u. Rotert 1986).

Epidemiologie, Risikofaktoren Bislang liegen keine zufrieden stellenden epidemiologischen Daten vor, die eine Aussage dazu machen, in welchem Umfang die extrinsischen Insomnieformen in der Allgemeinbevölkerung vorkommen. Die Schwierigkeit der epidemiologischen Erfassung liegt darin, dass per Definition extrinsische Insomnien nach Wegfall des äußeren Faktors sistieren, somit häufig selbst limitierend sind. Dies gilt in extremer Form für die Höheninsomnie, die beim Schlaf in großer Höhe (≥3000 m)

Symptomatik Per Definition liegt natürlich bei allen extrinsischen Insomnieformen eine Insomniebeschwerde vor. Sie ist nach der ICSD-2 (2005) definiert als eine wiederholte Schwierigkeit des Einschlafens, Durchschlafens, eine verkürzte Dauer des Schlafs und eine unerholsame Qualität, die auftritt, obwohl die betreffende Person adäquat Zeit und Gelegenheit für Schlaf hat. Zudem muss eine Tagesbeeinträchtigung bestehen, die Müdigkeit, Stim-

E

406

Extrinsische Insomnien

mungsschwankungen, Irritabilität und kognitive Einschränkungen einschließt. Dies kann zu beruflichen oder privaten Schwierigkeiten oder Konflikten führen. Ebenso können spezifische körperliche Symptome daraus resultieren, wie z. B. gastrointestinale Probleme, Kopfschmerzen etc. Unter Umständen kann es zu einem erhöhten Risiko für Arbeits- oder Verkehrsunfälle kommen. (Siehe auch
Einschlafen am Steuer;
Einschlafen am Arbeitsplatz) Letztendlich können extrinsische Insomnien schon in Kindheit und Jugend auftreten, da schon in diesem Alter „Fehler“ bei der Schlafhygiene gemacht werden oder z. B. in großer Höhe übernachtet werden kann. Andere extrinsische Insomnieformen, wie etwa die Insomnien im Rahmen von Alkoholmissbrauch bzw. Stimulanzienabhängigkeit etc., treten in den für diese Erkrankung typischen Altersstufen auf. Per Definition gibt es spezifische Auslöser, wie etwa mangelnde Praxis der Schlafhygiene, Schlaf in großer Höhe oder Alkohol- oder Drogenkonsum. Nicht immer muss es jedoch sofort zum Auftreten insomnischer Beschwerden kommen, da in manchen Fällen z. B. erst der chronische Alkoholgebrauch oder die chronische Missachtung der Regeln der Schlafhygiene dazu führt, dass insomnische Symptome provoziert werden. Der Verlauf der extrinsischen Insomnie ist gekoppelt an einen umschriebenen äußeren Faktor. Nach Wegfall des äußeren Faktors soll es zu einer Remission der insomnischen Beschwerden kommen. Nicht selten ist es der Fall, dass sich im Rahmen einer extrinsischen Insomnie auch primäre Insomnieformen entwickeln, durch die Reaktion eines Betroffenen auf die Schlaflosigkeit.

Komorbide Erkrankungen Bei bestimmten Insomnieformen kann es zu komorbiden anderen Primären Insomnien kommen, wie weiter vorne schon ausgeführt. Zusätzlich besteht natürlich bei den Insomnieformen mit Hypnotika-, Stimulanzien-, Alkoholabhängigkeit oder Drogenabhängigkeit eine Komorbidität mit der jeweiligen Abhängigkeitserkrankung.

Diagnostik Primär kommt neben der routinemäßig erhobenen klinischen Anamnese dem Einsatz

von Schlaftagebüchern und Schlaffragebögen ein großer Stellenwert zu. Ebenso müssen psychologisch-psychiatrische Faktoren in der Anamnese erfasst werden, unter Umständen unter Zuhilfenahme entsprechender klinischer Interviews, wie etwa dem strukturierten klinischen Interview für psychiatrische Diagnosen nach DSM-IV. Differentialdiagnostische Schwierigkeiten kann die Abgrenzung von anderen primären Insomnieformen bereiten, wenn diese sich zusätzlich neben der extrinsischen Insomnie entwickelt haben.

Prävention Für viele extrinsische Insomnieformen eröffnen sich aus den zugrunde liegenden Faktoren entsprechende präventive Strategien, wie etwa die Vermittlung von Regeln zur Schlafhygiene. Eine Einhaltung dieser Regeln sollte das Auftreten von entsprechenden Insomnien verhindern. Dasselbe gilt natürlich auch für die Insomnie im Rahmen des Alkoholmissbrauchs oder beim Missbrauch anderer Substanzen.

Therapie Die Therapie liegt in der Beseitigung des extrinsischen Faktors.

Psychosoziale Bedeutung Insbesondere bei den Missbrauchs- und Abhängigkeitsformen haben die extrinsischen Schlafstörungen einen erheblichen Anteil an den Leistungseinbußen, die bei Abhängigen auftreten.

Prognose Per Definition gut, da eine Wegnahme des äußeren Faktors zur Remission der Symptome führen sollte.

Zusammenfassung, Bewertung Im Hinblick auf extrinsische Insomnien gibt es eine Vielzahl von Faktoren, die entsprechende insomnische Beschwerden auslösen können, z. B. inadäquate Schlafhygiene, Schlaf in großer Höhe, Schlaf bei Alkohol- und/oder Drogenabhängigkeit bzw. bei verschiedenen Substanzeinnahmen. Per se sollte die Wegnahme des extrinsischen Faktors eine Remission der Symptome bewirken, wobei allerdings zu Beachten ist, dass es bei Substanzab-

Eye Movement Desensitization and Reprocessing

hängigkeit zu Entzugserscheinungen kommt. Für die langfristige Prognose kommt insbesondere der Vermittlung der Regeln der Schlafhygiene große Bedeutung zu.

Literatur Lacks P, Rotert M (1986) Knowledge and practice of sleep hygiene techniques in insomniacs and good sleepers. Behaviour Research & Therapy 24:365–368

steht analog zu den Verhältnissen bei den Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen die hypersomnische Symptomatik mit der Hauptbeschwerde Tagesschläfrigkeit im Vordergrund.
Diagnostische Klassifikationssysteme
Extrinsische Insomnien
Umgebungsbezogene Schlafstörung

Exzessive Tagesschläfrigkeit Synonym

Extrinsische Schlafstörungen Synonym Extrinsische Dyssomnien

Englischer Begriff

EDS

Englischer Begriff Excessive Daytime Sleepiness
Hypersomnie

extrinsic sleep disorders

Definition Der Begriff diente in der ersten Version der ICSD von 1990 als Bezeichnung für Schlafstörungen, die auf von außen einwirkenden Ursachen beruhen, wozu auch das Verhalten gezählt wird. Die Hauptbeschwerden sind aber keineswegs ausschließlich insomnischer Natur. Häufig

407

Eye Movement Desensitization and Reprocessing Synonym EMDR
Alpträume

E

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F

Fachgesellschaften für Schlafforschung und Schlafmedizin Englischer Begriff sleep societies
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Fachzeitschriften für Schlafforschung und Schlafmedizin Englischer Begriff sleep journals
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Fahrbahngestaltung Englischer Begriff structuring of carriageways
Einschlafen am Steuer

Fahrdauer Englischer Begriff

Fahrsimulator Englischer Begriff driving simulator
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Begutachtung von Patienten mit Schlafstö-

rungen in der Neurologie

Fahrtauglichkeit Synonym Fahreignung

Englischer Begriff driving ability
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Begutachtung

Fahrtauglichkeitsprüfung Synonym Fahreignungsprüfung

Englischer Begriff driving ability evaluation
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

driving duration
Einschlafen am Steuer

Fahreignung
Fahrtauglichkeit

Fahrzeugführer Englischer Begriff conductor
Einschlafen am Steuer
Begutachtung

410

FAIR

FAIR Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar

Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen Sylvia Kotterba

Fall-Kontrollstudien Englischer Begriff

Synonym

case-control studies

FFI und andere transmissible spongiforme Enzephalopathien


Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Englischer Begriff

Fallserien

fatal familial insomnia and prion diseases; familial thalamic degeneration of the anterior and dorsomedial thalamic nuclei

Englischer Begriff

Definition

case series

Die FFI und andere Prionenerkrankungen, die beim Menschen und teilweise beim Tier vorkommen, werden durch ein pathologisch übertragbares Protein, das Prion (proteinacious infectious agent) ausgelöst. Es führt zu Veränderungen von bestimmten Eiweißen im Gehirn. Diese Veränderungen bewirken, dass viele Nervenzellen im Gehirn absterben und dadurch charakteristische, schwammartige Bereiche entstehen, die im Mikroskop erkennbar sind. Deshalb werden diese Erkrankungen auch unter dem Begriff „übertragbare schwammartige Gehirnerkrankungen“ (Transmissible spongiforme Enzephalopathien) zusammengefasst. Alle Erkrankungen verlaufen tödlich. Nachfolgend wird zunächst die Fatale familiäre Insomnie vorgestellt, im Anschluss daran folgt ein Exkurs zu Prionenerkrankungen.


Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Familial Advanced Sleep Phase Syndrome Synonym FASPS
Genetik
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

FASPS Familial Advanced Sleep Phase Syndrome

Fast-Fourier-Transformation Synonym FFT; Fourier-Analyse
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Genetik Die FFI ist eine autosomal dominant vererbte Erkrankung. Sie ist assoziiert mit einer Mutation am Codon 178 (D178N) des Human Prion Protein Gene (PRNP) auf dem Chromosom 20 in Verbindung mit einem Methioninpolymorphismus am Codon 129 des gleichen Gens (D178N 129M). Sporadische fatale Insomnien weisen ebenfalls einen Methioninpolymorphismus am Codon 129 des PRNP auf beiden Allelen auf.

Epidemiologie Die FFI wurde erstmals im Jahre 1986 beschrieben und ihre Übertragbarkeit im Jahre 1995 nachgewiesen. Seit der Erstbeschreibung wurden 21 weitere Familien bekannt.

Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen

Ferner gibt es Fälle von sporadischen fatalen Insomnien.

Pathophysiologie Die Übertragung geschieht durch die Vererbung des mutierten Prionenprotein-Gens. Eine Infektion von Mensch zu Mensch außerhalb dieses Übertragungsweges ist bisher nicht beobachtet worden und gilt als extrem unwahrscheinlich. Pathoanatomisch findet sich ein Neuronenverlust mit dem Nachweis einer reaktiven Gliose in den anterioren und dorsomedialen Nuklei des Thalamus sowie der inferioren Olive. In der grauen Substanz lassen sich Ablagerungen des PrPSc Typ 2 (s. u.) nachweisen.

Symptomatik Die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr. Die Patienten bieten ein variables Spektrum klinischer Symptome: Motorische Störungen vornehmlich im Sinne von Ataxie, Myoklonien und Tremor, Dysarthrie und Dysphagie. Früh sind Verhaltensauffälligkeiten und kognitive Defizite mit weiterer Progression zur

411


Demenz

vorhanden. Neben endokrinen imponieren autonome Störungen im Sinne eines erhöhten Sympathikotonus, wie sie für die Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus charakteristisch sind. Es besteht eine rasch zunehmende Insomnie mit zunächst schweren Einschlafstörungen bis hin zur völligen Schlafunfähigkeit. Die Erkrankung verläuft über sieben bis achtzehn Monate und endet immer tödlich.

Diagnostik Bei rasch progredienten Verläufen mit Tod in vier bis sieben Monaten findet sich in der Polysomnographie eine massive Abnahme der Total Sleep Time (TST) auf durchschnittlich eine Stunde Schlaf. Dabei werden vornehmlich kurze REM-Schlafphasen registriert, die meist einen erhaltenen Muskeltonus und
REM-Schlaf-Verhaltensstörung zeigen. Im finalen Stadium tritt eine zunehmende Abflachung des EEG auf, es können einzelne Spikes eingestreut sein. Mittels Positronenemissionstomographie (PET) kann ein Hypometabolismus im Thalamus nachgewiesen werden. Die Zirkadiane Rhythmik der Körpertemperatur (
Chrono-

Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen. Tabelle 1. Humane Prionenerkrankungen. Erkrankung

Auftreten

Ätiologie

Manifestation

Kuru

Durch Kannibalismus übertragen

Infektiös, übertragen von Mensch zu Mensch

zerebelläre Symptome, keine Demenz

CreutzfeldtJakobKrankheit

Sporadisch

unbekannt

7. Dekade; Verlauf 6 Monate mit Demenz, Myoklonien, extrapyramidalen und zerebellären Symptomen

Familiär

Genmutation

Phänotyp nach Mutation, kognitive, zerebelläre, pseudobulbäre Symptome

Iatrogen

Infektiös (Mensch zu Mensch, u. a. Korneatransplantat)

4–30 Jahre nach Exposition, meist zerebelläre Symptome

Konsum eiweißhaltiger Materialien BSE-kranker Tiere

infektiös

2.–3. Dekade; Dysphorie, Depression, Antriebsminderung, später Ataxie, Myoklonien

Genmutation

früher Beginn, meist zerebelläre Symptome, später Demenz

GerstmannSträusslerScheinkerKrankheit

F

412

Fatigue

biologie) und der Hormonsekretion (
Endokrinium) gehen zunehmend verloren. Differentialdiagnosen Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung,
REM-SchlafVerhaltensstörung, Demenzen anderer Genese, Schizophrenie. Exkurs Prionenerkrankungen Als weitere humane Prionenerkrankungen treten Kuru, die Creutzfeldt-Jacob-Krankheit und die Gerstmann-Sträussler-ScheinkerKrankheit auf. Hierbei lassen sich z. T. Übertragungswege nachvollziehen und die Infektiosität wird wie folgt erklärt: Prionen sind keine Krankheitserreger im klassischen Sinne. Sie unterscheiden sich wesentlich von Viren und Bakterien. Hitze von 100°C, Chemikalien und vielen Desinfektionsmitteln widerstehen sie. Sogar im Boden können sie Jahre überdauern. Dabei besitzen sie eine andere Faltung und damit eine abweichende räumliche Struktur. Ein überwiegend im Gehirn exprimiertes normales Prionprotein (PrP) wird erst in Anwesenheit eines pathologischen Prionproteins über einen noch nicht geklärten Mechanismus in seiner Konfiguration so verändert, dass es in nicht abbaubarer Form kumuliert (PrPSc). Der Bildung des Eiweißes PrPSc liegt eine Punktmutation in einem Gen (PRNP) der erkrankten Patienten zu Grunde. Kasuistisch wurde auch in initialen Stadien der Creutzfeldt-Jacob-Krankheit Insomnien mit Verlust von Tiefschlafanteilen beschrieben (Taratuto et al 2002).

Zusammenfassung, Bewertung Die fatale familiäre Insomnie ist besonders durch die zunehmenden Einschlafstörungen und schließlich völlige Schlaflosigkeit gekennzeichnet, wobei kurze REM-Phasen am längsten erhalten bleiben. Humane Prionenerkrankungen können nicht geheilt werden. Sie verlaufen progredient und enden stets letal.

Literatur Goldfarb LG, Petersen RB, Tabaton M et al (1992) Fatal familial Insomnia and familial Creutzfeldt-Jakob disease: disease phenotype determined by a DNA polymorphism. Science 258: 806–808

Masuhr KF, Neumann M (2005) Neurologie Thieme Stuttgart Montagna P, Cortelli P, Gambetti P, Lugaresi E (1995) Fatal familial insomnie: sleep, neuroendocrine and vegetative alterations. Adv Neuroimmunol 5:13–21 Sforza E, Montagna P, Tinuper P et al (1995) Sleep-wake cycle abnormalities in fatal familial Insomnia. Evidence of the role of the thalamus in sleep regulation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 94:398–405 Taratuto AL et al (2002) Insomnia associated with thalamic involvement in E200K Creutzfeldt-Jakob disease Neurology 58: 362–367

Fatigue Synonym Erschöpftheit; Abgeschlagenheit

Englischer Begriff fatigue
Chronic Fatigue Syndrom
Krebserkrankungen
Multiple Sclerose
Leistungs-, Schläfrigkeits-

und Vigilanzmes-

sung

Fatigue Impact Scale Synonym FIS

Definition Skala zur Erfassung der Beeinträchtigung durch Erschöpftheit.
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Fatigue Severity Scale nach Krupp
Multiple Sklerose

FB-SK
Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen

Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

FDA Food and Drug Administration

413

Fehlwahrnehmung des Schlafzustands Dieter Riemann

Fehlbildungen Synonym Dysplasien

Englischer Begriff dysplasias
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Kindesalter

Fehlbiss Synonym Dysgnathie

Englischer Begriff dysgnathia
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Schnarchen
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Fehlklassifikationen Englischer Begriff false classifications
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Fehlkonditionierung Englischer Begriff pathological conditioning
Insomnie infolge Fehlkonditionierung in der Kindheit
Psychophysiologische Insomnie

Synonym Paradoxe Insomnie; Subjektive Insomnie; Pseudoinsomnie; Schlafhypochondrie

Englischer Begriff sleep state misperception; subjective DIMs complaint without objective findings

Definition Hauptcharakteristikum dieser Insomnieform ist die Beschwerde über eine extrem schwere
Insomnie, ohne dass es objektiv fassbare Schlafstörungen gibt und ohne ein Ausmaß an Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit, die durch die berichtete Schwere des Schlafdefizits physiologischerweise bedingt werden sollte. In vielen Fällen ist die Schilderung des vermeintlichen Schlafverlustes so massiv, dass sie physiologisch sehr unwahrscheinlich scheint. Die Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes zählt nach der Klassifikation der DSM-IV zu den
Primären Insomnien. Die schlafmedizinischen Klassifikationssysteme ICSD-1 (International Classification of Sleep Disorders 1990) und ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) klassifizieren die Fehlwahrnehmung des Schlafzustands als eigenständige Insomnieform.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Bislang liegen keine Untersuchungen zu einer genetischen Disposition vor. Ebenso ist nichts über das Geschlechterverhältnis bekannt. Man nimmt jedoch an, dass Frauen häufiger als Männer betroffen sind.

Epidemiologie Genauere Zahlen zur Prävalenz in der Bevölkerung liegen nicht vor. Für klinische Populationen wird angenommen, dass die Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes etwa 5 % aller Patienten mit Primären Insomnien betrifft. Die Fehlwahrnehmung ist wahrscheinlich am häufigsten bei jungen Erwachsenen und im mittleren Lebensalter.

F

414

Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Pathophysiologie, Psychophysiologie Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.


Pri-

Symptomatik Im Vordergrund steht eine massive Beschwerde über einen gestörten Schlaf, oft sogar die Klage, überhaupt nicht mehr schlafen zu können. Dies wird durch selbst protokollierte Daten aus
Schlaftagebüchern gestützt. Die Patienten schlafen in der Regel nicht tagsüber. Die Beschwerde über sehr wenig oder sogar keinen Schlaf wird begleitet von Berichten über kognitive Prozesse im Bett, die mit Wachheit konsistent sind. Diese Berichte über Hypervigilanz treten im Kontext des Versuchs einzuschlafen auf. Neben kognitiver Hypervigilanz besteht zudem eine Hypersensibilität auf externe Reize während der Nacht. Viele der Betroffenen äußern Sorge, dass ihre Schlaflosigkeit möglicherweise gravierende Langzeiteffekte bezüglich Gesundheit und Lebensdauer haben könnte. Wie andere Patienten mit Insomnie berichten auch Patienten mit einer Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes über Symptome während des Tages, die auf die Schlafbeschwerden bezogen sind. Jedoch ist das Ausmaß der Tagessymptomatik im Hinblick auf Schläfrigkeit, Konzentrations- und Leistungsbeeinträchtigungen nicht so ausgeprägt, wie es bei der berichteten Schwere der Schlafbeschwerde zu erwarten wäre. Es gibt keine Hinweise auf eine Häufung von Arbeitsunfällen oder Verkehrsunfällen bei den Betroffenen. Die Erstmanifestation der Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes liegt häufig im jungen Erwachsenenalter oder während des mittleren Alters. Bei Kindern und Jugendlichen ist sie eher ungewöhnlich. Sie kann Monate und Jahre andauern, ohne dass es zu Veränderungen kommt. Manche Patienten zeigen jedoch im Verlauf eine zunehmende Verschlechterung objektiver Schlafmuster (Salin-Pascual et al 1992).

Psychosoziale Faktoren Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.


Pri-

Die Diagnosestellung basiert auf der
Anamnese,
Schlaftagebüchern und gegebenenfalls
Polysomnographie sowie dem
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT). Eine Fremdanamnese ist sehr hilfreich. In der Regel zeigen Patienten mit einer Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes keine ausgeprägte Psychopathologie oder ausgeprägtes Klagen. Daten aus Schlaftagebüchern unterstützen die Aussage der Patienten, aber gelegentlich gibt es Hinweise vom Bettpartner oder aus einer objektiven Schlafuntersuchung, die die Beschwerde von wenig oder gar keinem Schlaf infrage stellen. Eine Überschätzung der Einschlaflatenz und generell eine massive Unterschätzung der geschlafenen Zeit im Verhältnis zu dem, was objektiv bei einer
Polysomnographie gemessen wird, sind die zentralen Befunde bei der Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes. Insbesondere das Ausmaß dieser Diskrepanz unterscheidet die Fehlwahrnehmung von anderen primären Insomnieformen. Differentialdiagnostisch kann es schwer sein, die Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes von der
Psychophysiologischen Insomnie zu unterscheiden, da ein breiter Überlappungsbereich besteht (Edinger u. Fins 1995). Im Gegensatz zu Patienten mit Psychophysiologischer Insomnie zeigen sich bei vielen Patienten mit Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes keine schlafverhindernden Assoziationen, die die Schlafstörung aufrechterhalten. Die Abgrenzung gegenüber Schlafstörungen, die im Rahmen psychiatrischer und neurologischer Erkrankungen auftreten, ist meist einfach, da Patienten mit einer Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes in der Regel psychopathologisch unauffällig und durch die Schlafstörung tagsüber kaum beeinträchtigt sind, was bei den anderen genannten Störungen nicht der Fall ist.

Prävention Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.


Pri-


Pri-

Therapie Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.

Komorbide Erkrankungen Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.

Diagnostik


Pri-

FEV1

Definition

Rehabilitation Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.


Pri-

Nachsorge Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.


Pri-

Psychosoziale Bedeutung Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.

Antiepileptikum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten


Pri-

Fenetyllin

Prognose Entsprechend den Ausführungen bei märe Insomnien.

415


Pri-

Zusammenfassung, Bewertung Bei der Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes liegt eine massive Diskrepanz der subjektiven Einschätzung des Schlafs gegenüber den objektiv gemessenen Befunden vor. Das Ausmaß an Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit und der Funktionsfähigkeit während des Tages steht nicht in einer physiologischen Relation zur Schlafbeschwerde und ist viel geringer ausgeprägt als bei der Psychophysiologischen Insomnie. Es stellt eine wissenschaftliche Herausforderung dar, zu klären, warum diese Patienten eine so massive Diskrepanz zwischen objektivem Befund und subjektivem Befinden entwickeln (Edinger u. Krystal 2003).

Englischer Begriff fenetylline

Definition Amphetaminderivat; zentral wirkendes Sympathomimetikum.
Stimulanzien
Narkolepsie

FEPS I
Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter

FEPS II
Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter

Literatur Edinger JD, Fins A (1995) The distribution and clinical significance of sleep time misperceptions. Sleep 18:232–239 Edinger JD, Krystal AD (2003) Subtyping primary insomnia: is sleep state misperception a distinct clinical entity? Sleep Medicine Reviews 7:203–214 Salin-Pascual RJ, Roehrs TA, Merlotti LA et al (1992) Long-term study of the sleep of insomnia patients with sleep state misperception and other insomnia patients. American Journal of Psychiatry 149:904–908

Fernröntgenbild des Schädels Synonym Fernröntgenseitenbild des Schädels

Englischer Begriff teleradiogram; side-teleradiogram

Definition Diagnostische Grundlage der Kephalometrie.
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Felbamat Englischer Begriff felbamate

FEV1 Forced Expiratory Volume in one second

F

416

Fexofenadin

Fexofenadin Englischer Begriff fexofenadine

Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

FFI
Fatale familiäre Insomnie

FFT Fast-Fourier-Transformation

Fibrate

Definition Fibromyalgie bezeichnet ein nicht-entzündlich bedingtes Schmerzsyndrom, das einhergeht mit chronischen Weichteilbeschwerden, charakteristischen schmerzhaften Druckpunkten, vegetativen Symptomen, Ein- und Durchschlafstörungen und psychischen Besonderheiten.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Für die Fibromyalgie konnte eine familiäre Häufung gezeigt werden, wobei in einzelnen Studien Assoziationen zur HLA-Region und zu einem Polymorphismus in der PromoterRegion des Serotonintransportergens gefunden wurde. Zur Zeit wird eine Studie in den USA bei Familien mit mehreren Fibromyalgiepatienten durchgeführt, um die genetische Basis der Fibromyalgie zu prüfen. Betreffs der Schlafstörungen in Gestalt von Ein- und Durchschlafstörungen (
Insomnie), die ein Hauptsymptom der Fibromyalgie darstellen, gibt es weder bezüglich genetischer Assoziationen noch bezüglich der Geschlechtsverteilung fundierte Untersuchungen.

Englischer Begriff fibrates

Definition Oberbegriff für Clofibrinsäure und verwandte Stoffe, die als Lipidsenker eingesetzt werden.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Fibromyalgie
Fibromyalgiesyndrom

Fibromyalgiesyndrom Christoph G.O. Baerwald

Synonym Fibromyalgie; Fibrositissyndrom; Generalisierte Tendomyopathie

Englischer Begriff fibromyalgia; fibrositis syndrome

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Fibromyalgie ist eine relativ häufige Gesundheitsstörung mit einer Prävalenz von 1– 4 % in der Bevölkerung. Ungefähr 75 % der Patienten sind weiblichen Geschlechts. Schlafstörungen sind bei Patienten mit Fibromyalgie sehr häufig. Bis zu 90 % der Patienten klagen über Ein- und Durchschlafstörungen. Spezifische Risikofaktoren für die Entwicklung von Schlafstörungen im Rahmen einer Fibromyalgie sind noch nicht definiert. Schlafstudien bei Fibromyalgiepatienten zeigten eine verminderte Gesamtschlafzeit, eine Verminderung von Tiefschlafanteil und REM-Schlafanteil mit jeweils vermehrten Weckreaktionen. Im Elektroenzephalogramm (EEG) zeigt sich bei einigen Fibromyalgiepatienten eine Intrusion von Alphawellen in den NREM-Schlaf, insbesondere in den durch die langsamen Deltawellen charakterisierten Tiefschlaf. Diese Alpha-Delta-Anomalie ist aber nicht spezifisch für eine Fibromyalgie und ist auch nicht bei allen Patienten vorhanden. Weitere Studien des Schlafs mittels EEG konnten zeigen, dass Alphawellen in verschiedenen Variationen vorkommen. Dies sind phasische (50 % der Patienten versus

Fibromyalgiesyndrom

7 % bei Kontrollen), tonische (20 % der Patienten versus 9 % der Kontrollen) und niedrigamplitudige Alphawellen bei 30 % der Patienten versus 84 % der Kontrollen. Insbesondere die phasische Alphawellen-Intrusion in den Deltaschlaf (langsame Wellen) war bei Fibromyalgiepatienten mit mehr Schmerzen, schlechterer Schlafeffizienz, mehr Morgensteifigkeit und diffusen Beschwerden assoziiert. Ebenso konnte eine familiäre Häufung der Alphaschlafanomalie bei Kindern und ihren Müttern festgestellt werden.

Pathophysiologie Die Fibromyalgie wird als ein multilokuläres chronisches Schmerzsyndrom unklarer Ätiopathogenese definiert, bei dem psychosozialen Stressoren eine zentrale pathogenetische Bedeutung zukommt. Bezüglich der Schlafstörungen bei Fibromyalgiepatienten konnte in Untersuchungen gezeigt werden, dass Störungen im zirkadianen Rhythmus vorliegen. Sowohl in der Produktion von
Melatonin als auch in der zirkadianen Rhythmik der
Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse konnte bei Fibromyalgiepatienten eine Störung nachgewiesen werden. Derartige Veränderungen konnten jedoch auch bei Patienten mit depressiven Störungen oder mit dem so genannten
Chronic Fatigue Syndrom (CFS) demonstriert werden. Alle diese Hormone zeigen eine zirkadiane Rhythmik und können bei verminderter Produktion mit einem gestörten Schlaf einhergehen. Bei Patienten mit Fibromyalgie fand sich auch eine verminderte Wachstumshormonsekretion und folgend eine verminderte Produktion von Insulin-like Growth Factor 1 (IGF). Das kann Folge des gestörten Schlafs sein, da die Wachstumshormonausschüttung tiefschlafabhängig erfolgt. Insgesamt ist die Datenlage bezüglich der pathophysiologischen Ursachen der Schlafstörungen bei einer Fibromyalgie jedoch nicht kongruent, da einige Studien die oben beschriebenen Veränderungen nicht bestätigen. (Siehe auch
Melatonin und zirkadianer Rhythmus;
Endokrinium).

Symptomatik Beschwerden, Symptome Die bisher durchgeführten Studien haben ergeben, dass nicht erholsamer Schlaf in der

417

Pathogenese der Fibromyalgie eine entscheidende Rolle spielt. Der Schlaf wird als leicht und nicht erholsam beschrieben, wobei die Dauer des Schlafs keine Rolle spielt. In seltenen Fällen eines erholsamen Schlafs berichten die Patienten oft über eine deutliche Besserung ihrer Schmerzen und Müdigkeit am folgenden Tag. Die von den Patienten erfahrenen Schmerzen machen es schwer einzuschlafen, sowohl zu Beginn des Schlafs als auch nach nächtlichem Erwachen (siehe auch
Schmerz). Viele Patienten klagen über einen fragmentierten Schlaf und über Einschlafstörungen, wobei die schlechte Schlafqualität wiederum die Schmerzsymptome verschlimmert. Aus diesen Schlafstörungen resultiert eine vermehrte Tagesmüdigkeit und eine verminderte kognitive Leistungsfähigkeit. Erstmanifestation Fibromyalgie kann auch schon im Kindesalter auftreten. Die Schlafbeschwerden manifestieren sich erst nach Ausbruch der Erkrankung. Verlauf Der Verlauf der Fibromyalgie ist individuell unterschiedlich. Vor allem die Patienten mit ausgeprägten Beschwerden weisen einen chronischen Verlauf ihres Krankheitsbildes auf. Dementsprechend kommt es bei chronischen Beschwerden zu andauernden Schlafstörungen. Andererseits konnte gezeigt werden, dass ein Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen, sehr oft einhergehend mit Verbesserungen der Schlafqualität, die Patienten mit ihrer Erkrankung relativ gut zurechtkommen lässt. Insgesamt sind komplette Remissionen jedoch eher selten und es bleiben bei vielen Patienten chronische Beschwerden in unterschiedlicher Ausprägung bestehen.

Psychosoziale Faktoren Bei Patienten mit Fibromyalgie wurde eine unterschiedliche Ausprägung der Berufsunfähigkeit mit einer Häufigkeit von 9–44 % der Patienten gefunden. Dabei war die Berufsunfähigkeit assoziiert mit dem sozialen Status, den Schmerzen, den Stimmungsschwankungen, Depressionen und der Fähigkeit mit der Erkrankung umzugehen. Bezüglich der Schlafstörungen konnte dahingegen kein Zusammenhang gefunden werden.

F

418

Fibromyalgiesyndrom

Komorbide Erkrankungen Klinisch besteht eine Überschneidung zwischen anderen stressbezogenen Erkrankungen wie zum Beispiel dem so genannten chronischen Müdigkeitssyndrom (
Chronic Fatigue Syndrom), dem irritablen Darmsyndrom, prämenstruellen Syndromen und temporomandibulären Erkrankungen, die alle auch eine signifikante Komorbidität mit
depressiven Störungen aufweisen.
Periodic Limb Movement Disorder und
Restless-Legs-Syndrom (RLS) sind ebenfalls bei Patienten mit Fibromyalgie beschrieben und aggravieren die Schlafstörungen. Ebenso konnte in der Gruppe der weiblichen Fibromyalgiepatienten eine gering erhöhte Rate an Patientinnen mit
Obstruktiver Schlafapnoe detektiert werden. Andererseits kommt ein Fibromyalgiesyndrom bei männlichen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe selten vor.

Diagnostik Die
Kardiorespiratorische Polysomnographie ist das wichtigste Verfahren, um eine eventuell den Beschwerden zugrunde liegende oder gleichzeitig zur Fibromyalgie bestehende primäre schlafmedizinische Erkrankung zu erkennen, wie Restless-Legs-Syndrom, PLMD oder Obstruktives Schlafapnoesyndrom. Im EEG kann so genannter AlphaDelta-Schlaf gefunden werden (Moldofsky 2002). Zur Objektivierung der Tagesmüdigkeit kann ein
Multipler Schlaflatenztest (MSLT) durchgeführt werden. Um die Aktivitätslevel während des Schlafs und des Tages aufzuzeichnen wird eine
Aktigraphie empfohlen, die in einer Studie zwischen Fibromyalgiepatienten mit und ohne Depression differenzieren konnte.

Therapie Neben der Therapie eventuell gleichzeitig bestehender primärer schlafmedizinischer Erkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe oder Restless-Legs-Syndrom sollten die Patienten eine gute
Schlafhygiene betreiben. Weiterhin hat sich auch ein kardiovaskuläres Fitnessprogramm als günstig für die Behandlung der Schlafstörungen erwiesen. Medikamente zur Behandlung der Schlafstörungen haben bei Fibromyalgiepatienten keine konsistenten Ergebnisse gezeigt. So haben
An-

tidepressiva wie zum Beispiel Amitriptylin günstige Effekte auf den Schlaf gezeigt, jedoch hat die Effektivität im Laufe der Zeit nachgelassen. Ebenso wenig konnte für selektive Serotoninwiederaufnahmeinhibitoren, Sedativa oder Benzodiazepine ein Benefit bei Fibromyalgiepatienten gezeigt werden. Neuere Studien haben positive Ergebnisse für Gammahydroxybuttersäure, Gabapentin und Pregabalin gezeigt. Für Pregabalin wurde eine große Studie mit über 500 Patienten durchgeführt.

Zusammenfassung, Bewertung Fibromyalgie ist ein häufiges Krankheitsbild, bei dem Schlafstörungen eine entscheidende Rolle spielen. Gemäß dem
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf kann die Diagnostik im Schlaflabor erforderlich sein, um eine den Beschwerden zugrunde liegende primäre schlafmedizinische Erkrankung zu diagnostizieren, die dann entsprechend zu behandeln ist. Allgemeine Therapieempfehlungen bezüglich der Schlafstörungen bei Fibromyalgie beinhalten Verhaltensmaßnahmen wie eine verbesserte Schlafhygiene, regelmäßiges Fitnesstraining und Entspannungsübungen. Während trizyklische Antidepressiva über eine gewisse Zeit die Schlafqualität verbessern können, bewirken sie jedoch auf lange Sicht keine Verbesserung in der Schmerzsymptomatik. Die Ergebnisse von Langzeitstudien mit neueren Medikamenten wie Gabapentin und Pregabalin stehen noch aus, wobei die Rolle dieser neuen Behandlungsmöglichkeiten für Fibromyalgiepatienten noch zu bestimmen ist.

Literatur Berry RB, Harding SM (2004) Sleep and medical disorders. Med Clin North Am 88:679–703 Korszun A (2000) Sleep and circadian rhythm disorders in fibromyalgia. Curr Rheumatol Rep 2:124–130 Korszun A, Young EA, Engleberg NC et al (2002) Use of actigraphy for monitoring sleep and activity levels in patients with fibromyalgia and depression. J Psychosom Res 52:439–443 Moldofsky H (2002) Management of sleep disorders in fibromyalgia. Rheum Dis Clin North Am 28:353–365

Fluglärm

Schaefer KM (2003) Sleep disturbances linked to fibromyalgia. Holist Nurs Pract 17:120–127

419

First-night-Effekt, umgekehrter
Psychophysiologische Insomnie

FIS Fieber Englischer Begriff fever

Definition

Fatigue Impact Scale

Flecainid Englischer Begriff

1. Erhöhung der Körpertemperatur über den Normalwert.

flecainide


Thermoregulation

Antiarrhythmikum

2. Bezeichnungen für Erkrankungen mit Fieber als Leitsymptom.


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Definition

Finapres Definition Gerät zur kontinuierlichen nichtinvasiven Blutdruck-Langzeitmessung mittels
Fingerphotoplethysmographie.

Flimmerverschmelzungsfrequenz Synonym FVF

Englischer Begriff

Fingerphotoplethysmographie Synonym Penaz-Methode

Englischer Begriff

Critical Flicker Frequency (CFF)

Definition Bezeichnung für diejenige Frequenz der Lichtblitze, bei der die Flimmerempfindung in eine kontinuierliche Lichtempfindung übergeht; sie erhöht sich mit zunehmender Schläfrigkeit.

finger photoplethysmography
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Ambulantes Monitoring
Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfahren im Schlaf
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung

First-night-Effekt Englischer Begriff

FLS Frontal Lobe Score

Fluglärm Englischer Begriff

first night effect

aircraft noise


Polysomnographie und Hypnogramm


Lärmbedingte Schlafstörungen

F

420

Flunitrazepam

fMRT

Flunitrazepam

Funktionelle Magnetresonanztomographie

Englischer Begriff flunitrazepam

Definition

Follikelstimulierendes Hormon

Benzodiazepin
Benzodiazepine


Sexualhormone

Fluoxetin

Folter

Englischer Begriff

Englischer Begriff

fluoxetine

torture

Definition


Schlafentzug

Serotoninwiederaufnahmehemmer; Antidepressivum
Alpträume
Narkolepsie

Flurazepam

Forbidden zone of sleep
Verbotene Schlafzone

Forced Expiratory Volume in one second

Englischer Begriff

Synonym

flurazepam

FEV1; Einsekundenausatmungskapazität

Definition Benzodiazepin
Benzodiazepine

Forensische Gutachten
Gerichtsgutachten

Flusslimitation Formatio reticularis

Englischer Begriff flow limitation
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Schnarchen
Aufwachen und Hirnaktivierung
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Fluvoxamin

brain stem reticular formation
Autonomes Nervensystem
Neurotransmitter
Wachheit und Schlaf
Schlafregulation
Motorik

Forschungsdiagnosekriterien

Englischer Begriff

Synonym

fluvoxamine

RDC

Definition Serotoninwiederaufnahmehemmer; pressivum
Narkolepsie

Englischer Begriff

Antide-

Englischer Begriff Research Diagnostic Criteria
Diagnostische Klassifikationssysteme

Fragebogen des Deutschen Narkolepsieregisters

Fortbildung Englischer Begriff advanced training
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

Foscarnet Englischer Begriff foscarnet

Definition Antivirale Substanz
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

FOSQ Functional Outcomes of Sleep Questionnaire

Fourier-Analyse
Fast-Fourier-Transformation

FPI Freiburger Persönlichkeitsinventar

Fragebögen Englischer Begriff questionnaires

Definition Fragebögen werden in der Schlafmedizin unter verschiedenen Aspekten eingesetzt: zur Erfassung der Eigen- und Fremdanamnese, zur Verlaufskontrolle, zur Bestimmung der Schweregrade der Hauptbeschwerden Insomnie bzw. Tagesschläfrigkeit, zur Psychodiagnostik sowie zur Erfassung der Schlafqualität, der Schlafgewohnheiten und des Genussmittel- und Medikamentengebrauchs. Siehe dazu
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität

421


Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)
Schlaffragebögen SF-A und SF-B
Visuelle Analogskalen VIS-A und VIS-M Fra-

gebogen zu schlafbezogenen Kognitionen
Schlaftagebücher
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit
Epworth Schläfrigkeitsskala (ESS)
Stanford Schläfrigkeitsskala (SSS)
Fragebögen zur Lebensqualität
Fragebögen zur Insomnie
Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS I)
Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS II)
Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen (FB-SK)
Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen (LIST)
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom
Fragebögen zur Narkolepsie
Fragebogen des Deutschen Narkolepsieregisters
Ullanlinna Narcolepsy Scale
Stanford Narcolepsy Questionnaire
Psychodiagnostische Fragebögen
Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R (SIS-D)
Psychometrische Fragebögen zum Befinden
Basler Befindlichkeitsskala
Befindlichkeitsskala
Eigenschaftswörterliste (EWL)
Profile of Mood States (POMS)
State-Trait-Angstinventar (STAI)
Psychometrische Fragebögen zu Depressivität
Beck Depressionsinventar (BDI)
Hamilton Depression Scale (HAMD)
Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS)
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Fragebogen des Deutschen Narkolepsieregisters Definition Nicht validierter Fragebogen, der auf dem Erfassungsschema basiert, das aus einer retrospektiven Analyse von 106 deutschen Narkolepsiepatienten entwickelt wurde. Diagnostisch und wissenschaftlich relevante Kennwerte der Narkolepsie werden mit 51 Items erfasst, die in einem Erhebungsschema zusammengefasst sind, welches Symptome, Begleiterkrankungen,

F

422

Fragebögen zu Depressivität

Lebensqualität, die Ergebnisse der klinischen Diagnostik und die therapeutischen Maßnahmen umfasst und für Längsschnittuntersuchungen geeignet ist.

Fragebögen zu Depressivität
Psychometrische Fragebögen zu Depressivität
Beck Depressionsinventar (BDI)
Hamilton Depression Scale (HAMD)
Montgomery Asberg Depression Rating Scale

(MADRS)

Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen Hans-Günter Weess Tina Schmoll

Synonym FB-SK

Definition Der Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen von A. Scharfenstein (1995) gilt als änderungssensitives Instrument, welches sowohl in der Diagnostik als auch zur Evaluation therapeutischer Maßnahmen in der Therapie von Schlafstörungen eingesetzt werden kann. Anhand des Verfahrens können im Falle der
Psychophysiologischen Insomnie typische schlafbezogene Kognitionen und deren Veränderungen im Therapieverlauf erfasst werden. Siehe auch
Fragebögen zur Insomnie.

Messverfahren Der FB-SK beinhaltet 30 Items, welche faktorenanalytisch fünf Skalen zugeordnet werden: Schlafangst (9 Items), Katastrophisierung (7 Items), Gelassenheit (6 Items), positive Selbstinstruktionen (6 Items) und Schlafmittelkonsum (2 Items). Auf einer vierstufigen Antwortskala (1 = fast nie bis 4 = fast immer) können die Patienten die Häufigkeit angeben, mit der diese schlafbezogenen Kognitionen auftreten.

ordnet. Spezielle Auswertungshilfen nach Art computergestützter Programme existieren nicht, Auswerteschablonen können nach Angaben der Autorin leicht selbst erstellt werden. Sowohl die Durchführung, als auch die Auswertung des Verfahrens wird als zeitökonomisch beschrieben. Der FB-SK kann als Einzel- oder Gruppentest durchgeführt werden. Parallelformen existieren nicht. Zielgruppe sind Jugendliche und Erwachsene. Ein häufiger Einsatz erfolgt in der kognitiven Verhaltenstherapie. Hinsichtlich Reliabilität und Validität zeigt das Verfahren befriedigende Ergebnisse. Es werden aus testtheoretischer Sicht gute Splithalf-Reliabilitäten nach Guttman (0,73–0,85), Test-Retest-Reliabilitäten nach zwölf Wochen (20 Personen; 0,17–0,68) sowie CronbachAlpha (0,72–0,86) angegeben. Sowohl die Augenscheinvalidität als auch inhaltlich-logische Gültigkeiten sind gegeben. Normwerte im eigentlichen Sinne existieren nicht. Von einer Patientengruppe werden Mittelwerte und Standardabweichungen für einzelne Items und Skalen angegeben.

Indikationen Anwendungsmöglichkeiten liegen in der Individualdiagnostik insomniebezogener Kognitionen, vorrangig im Rahmen einer kognitiven Verhaltenstherapie von Patienten mit Schlafstörungen. Auch bei verhaltenstherapeutisch orientierten Schlaftherapiegruppen in ihren jeweils unterschiedlichen Formen ist der Einsatz des FB-SK, insbesondere aufgrund seiner Veränderungssensitivität, gut anwendbar. Im Rahmen von wissenschaftlichen Fragestellungen bei Diagnostik- und bei Therapieevaluationsstudien ist ein Einsatz des FB-SK möglich.

Grenzen der Methode Das Verfahren nach Scharfenstein ist noch nicht abschließend validiert. Zur Unterscheidung zwischen primären und sekundären Insomnien erscheint der FB-SK als alleiniges diagnostisches Instrumentarium nicht geeignet.

Literatur Auswerteverfahren, Bewertung Für die Auswertung werden Punktescores summiert und den einzelnen Skalen zuge-

Scharfenstein A (1995) Der Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen (FB-SK), ein änderungssensitives Instrument für

Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Diagnostik und Therapie. Diagnostica 41 (3):203–220

Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität Andrea Pfetzing

Synonym Erhebungsinstrumente zu Schlafgewohnheiten und Schlafqualität; Psychometrische Verfahren zur Erfassung von Schlafgewohnheiten und Schlafqualität

Englischer Begriff sleep questionnaires

Definition Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und Schlafqualität erheben Daten zu allen Situationen, die sich direkt oder indirekt auf die Schlafqualität der Patienten auswirken können.

Grundlagen In der Basisdiagnostik ist mithilfe von orientierenden Fragen eine erste Zuordnung der geschilderten Beschwerden zu den verschiedenen Formen von Schlafstörungen möglich. Fragebögen, die relevante Daten zu Schlafdiagnostik erheben, enthalten Fragen zu den Symptomen der Insomnie, der subjektiven Wahrnehmung des Schlafs, den Folgeerscheinungen der Schlaflosigkeit, dem Schlafverhalten vergangener Wochen und zur Einnahme von Medikamenten oder suchterzeugenden Substanzen. Aufgrund der Tatsache, dass keine allgemeingültigen Richtlinien zur Differenzierung von normalem und pathologischem Schlaf existieren, und darüber hinaus die subjektive Schlafeinschätzung einen entscheidenden Einfluss auf die wahrgenommene Erholsamkeit ausübt, geht man heute dazu über, Insomnie als „subjektiv gestörten Schlaf“ zu definieren, weitgehend unabhängig von objektiven Schlafparametern. Damit rücken Fragebögen zur Erfassung von Schlafstörungen in das Zentrum der Diagnostik. Sie erlauben den Überblick über die Entwicklung, das Ausmaß und die Art der Schlafstörung. Folgende Fragebögen zu Schlafgewohnheiten

423

und Schlafqualität werden in eigenen Essays beschrieben:
Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI);
Schlaffragebögen SF-A und SF-B;
Visuelle Analogskalen VIS-A und VIS-M. Siehe dazu auch
Psychodiagnostische Fragebögen;
Leistungs- Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung.

Literatur Backhaus J, Junghanns K, Broocks A, et al (2002) Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 53:737–740 Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH et al (1989) The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Research, 28:193–213 CIPS (Hrsg) (1996) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test, Göttingen Riemann D, Backhaus J (1996) Behandlungen von Schlafstörungen. Ein psychologisches Gruppenprogramm. Beltz Psychologie Verlags Union, Weinheim

Fragebögen zum Befinden
Psychometrische Fragebögen zum Befinden

Fragebögen zum Restless-LegsSyndrom Magdolna Hornyak

Englischer Begriff restless legs questionnaires

Definition In den westlichen Ländern (Europa, USA) ist das
Restless-Legs-Syndrom (RLS) mit einer Prävalenz von 7–10 % eine der häufigsten neurologischen und schlafmedizinischen Erkrankungen. Diagnosekriterien wurden erstmalig 1995 von der International RLS Study Group festgelegt. Diese wurden 2002 in einer Konsensus-Konferenz revidiert und 2003 publiziert. Die Diagnose wird aufgrund der an-

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424

Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

amnestischen Angaben anhand der klinischen Symptome gestellt. In den letzten Jahren wurden mehrere standardisierte RLSSkalen für klinische Studien und für die tägliche Praxis entwickelt. Mit den speziell für dieses Krankheitsbild entwickelten Fragebögen können die diagnostische Sicherheit, der Schweregrad der Erkrankung, Nebenwirkungen der Behandlung, eine eventuelle Zunahme der Beschwerden (Augmentation) sowie Auswirkungen der RLS-Symptomatik erfasst werden, beispielsweise auf die Lebensqualität (zur Übersicht siehe Kohnen 2006).

Grundlagen Diagnostische Messverfahren Zur Verbesserung diagnostischer Entscheidungen beim Restless-Legs-Syndrom wurde der sogenannte RLS-Diagnose-Index (RLSDI) entwickelt. In diesem Fragebogen werden die Diagnose- und Zusatzkriterien des RLS mit jeweils fünf Fragen abgefragt und je nachdem, ob das Symptom vorhanden, möglich oder nicht vorhanden ist, mit verschiedenen Punktzahlen gewichtet. Aus dem Gesamtscore (Summe der Punktwerte) kann anhand einer Punkte-Skala die Wahrscheinlichkeit der Diagnose angegeben werden. Ein RLS-DI-Gesamtscore von ≥ 11 z. B. ist vereinbar mit einer wahrscheinlichen RLS-Diagnose, ab 16 Punkten wird die Diagnose als definitiv gewertet. Vorteil dieser Skala ist, dass bei nicht eindeutigen Angaben des Patienten, objektive Kriterien wie ein erhöhter PLMSIndex in der Diagnosefindung berücksichtigt werden können. Der RLS-DI wurde an 179 Patienten, 86 mit Restless-Legs-Syndrom, 93 mit anderen Schlafstörungen validiert (Beneš et al. 2005), und es wurde eine Sensitivität von 93 % und Spezifität von 99 % gefunden. Somit erscheint der RLS-DI geeignet, falsch positive Patienten zu identifizieren. Diese Ergebnisse müssen noch in Studien, in denen die klinische Diagnose nicht von RLS-Experten gestellt wird, bestätigt werden. Ein anderes Verfahren zur Diagnosefindung, das derzeit noch in Entwicklung ist, stellt das RLS Diagnostische Interview dar. Der bislang unveröffentlichte Fragebogen besteht aus 14 Fragen, in denen die Diagnosekriterien sowie typische Symptome von häufigen Fehldiagnosen erfragt werden, beispielsweise

Muskelkrämpfe oder
Polyneuropathie. In einer Studie an einer kleinen Gruppe von Patienten (37 Patienten mit Restless-Legs-Syndrom vs. 38 Patienten ohne Restless-LegsSyndrom) zeigte das Diagnostische Interview zum RLS eine 100%ige Sensitivität und eine 92%ige Spezifität (Hening et al. 2003). Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung Zur Beurteilung des RLS-Schweregrades wird am häufigsten die International RLS Study Group Rating Scale (IRLS) verwendet (IRLSSG 2003). Die IRLS ist eine Selbstbeurteilungsskala und wird vom Patienten nach vorangehender Instruktion ausgefüllt. Sie besteht aus zehn Fragen, welche die Ausprägung der Symptome (Symptom Subscale) und deren Auswirkung auf das alltägliche Leben (Impact Subscale) erfragen. Die Antworten werden jeweils mit einer Punktzahl zwischen 0 und 4 gewertet, wobei höhere Punktwerte eine stärker ausgeprägte Beeinträchtigung angeben. Anhand des Summenscores wird der Schweregrad wie folgt definiert: ● ● ● ● ●

0 Punkte: symptomfrei 1–10 Punkte: leichtes RLS 11–20 Punkte: mittelschweres RLS 21–30 Punkte: schweres RLS 31–40 Punkte: sehr schweres RLS

In einer großen internationalen Validierungsstudie zeigte die IRLS sehr gute psychometrische Eigenschaften (IRLSSG 2003). In Medikamentenstudien wird meistens die IRLS verwendet und gilt derzeit als der „Goldstandard“. Der mit der IRLS ermittelte mittlere Schweregrad des RLS in Studienpopulationen beträgt zwischen 20 und 30 Punkten, als Einschlusskriterium wird in den meisten Studien ein Punktwert > 10 oder > 15 gefordert. Die IRLS sollte nur bei Patienten eingesetzt werden, bei denen die Diagnose des RestlessLegs-Syndroms sicher ist. Eine weitere Schweregradskala ist die RLS-6Skala (Kohnen et al. 2004). In dieser Selbstbeurteilungsskala werden in sechs Fragen die Ausprägung der Symptome zu verschiedenen Tageszeiten sowie zusätzliche Symptome wie z. B. Schlafstörungen erhoben. Der Fragebogen wurde in mehreren Studien validiert (Kohnen et al. 2004).

Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Die Johns Hopkins RLS Severity Scale (JHRLSSS; Allen u. Earley 2001) erfasst das zeitliche Auftreten der Beschwerden. Die JHRLSSS wird in Europa bislang nicht oder nur selten benutzt. Erfassung und Beurteilung der Augmentation Die sogenannte Augmentation ist eine nicht seltene Nebenwirkung der RLS-Behandlung. Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine Augmentation hauptsächlich unter dopaminerger Behandlung eintritt. Unter Augmentation versteht man ein mit der Behandlung zeitlich gekoppeltes a) zeitlich früheres Einsetzen der Symptome tagsüber, b) Zunahme der Ausprägung der Symptome, c) schnelleres Auftreten der Symptome in Ruhe und d) Ausbreitung der Symptome auf andere Körperregionen. Die Augmentation tritt üblicherweise nach einem durch die Medikation symptomfreien Intervall innerhalb der ersten zwei Jahre der Behandlung auf. Zur Erfassung des Schweregrads wurde von der European RLS Study Group die Augmentation Severity Rating Scale (ASRS) entwickelt und in einer kürzlich abgeschlossenen Studie validiert (GarciaBorreguero et al. 2005). Die Häufigkeit einer Augmentation wurde bislang nur in retrospektiven Untersuchungen bestimmt. Mit dem ASRS wird es möglich, das Auftreten und die Prävalenz dieser ernstzunehmenden Nebenwirkung der RLS-Behandlung besser zu erfassen. Beurteilung der Lebensqualität der RLSPatienten Neben den allgemein gebräuchlichen Lebensqualitätsfragebögen, wie beispielsweise dem SF-36 zur Beurteilung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, werden in Studien weitere Fragebögen zur Erfassung der RLSspezifischen Einschränkungen der Lebensqualität eingesetzt. Der Fragebogen zur Lebensqualität der RLS-Patienten (QoL-RLS; Kohnen et al. 2002) besteht aus zwölf Items, welche die Konsequenzen der RLS-Beschwerden auf den Schlaf, auf Alltagsaktivitäten, Tagesmüdigkeit und Wohlbefinden erfassen. Zusätzlich werden die Einschränkungen durch die Erkrankung erfragt (z. B. Vermeidung sozialer Situationen), und es wird die Lebensqualität allge-

425

mein beurteilt. Auch für diesen Fragebogen werden sehr gute psychometrische Eigenschaften angegeben (Kohnen et al. 2002). Das Restless Legs Quality of Life Instrument (RLS-QLI) wurde von US-amerikanischen Experten entwickelt (Atkinson et al. 2004). Es beinhaltet 17 Fragen, die vier Subskalen ergeben: zu Funktionen im Alltag (beispielsweise Einschränkungen beim Ausführen von Alltagsaktivitäten), zu sozialen Funktionen (beispielsweise Vermeidung von Besuchen bei Freunden am Abend), zur Schlafqualität und zum emotionalen Wohlbefinden. Der RLS-Lebensqualitäts-Fragebogen (RLSQoL) besteht aus 18 Items, von denen zehn in einem Gesamtscore ausgewertet werden (Abetz et al. 2005). Die Autoren schlagen vor, ergänzend drei Subskalen auszuwerten, welche die Auswirkungen des Restless-Legs-Syndroms auf a) Alltagsaktivitäten, b) Aktivitäten am Morgen und c) sexuelle Aktivitäten erfassen.

Literatur Allen RP, Earley CJ (2001) Validation of the Johns Hopkins restless legs severity scale. Sleep Med 2:239–242 Atkinson MJ, Allen RP, DuChane J et al (2004) RLS Quality of Life Consortium. Validation of the Restless Legs Syndrome Quality of Life Instrument (RLS-QLI): findings of a consortium of national experts and the RLS Foundation. Qual Life Res 13:679–693 Garcia Borreguero D, Högl B, Ferrini-Strambi L et al (2005) Validation of the Augmentation Severity Rating Scale (ASRS): First results from a study of the European Restless Legs Syndrom Study Group (EURLSSG). First experiences. Sleep Medicine 6 (Suppl.2) p 67 Hening WA, Allen RP, Thanner S et al (2003) The Johns Hopkins telephone diagnostic interview for the restless legs syndrome: preliminary investigation for validation in a multi-center patient and control population. Sleep Med 4:137–141 Kohnen R, Benes H, Heinrich C et al (2002) Development of the disease-specific Restless Legs Syndrome Quality of Life (RLSQoL) questionnaire. Mov Disord 17 (Suppl 5):p 743 Kohnen R (in Druck) Standardisierte Mess-

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426

Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter

methoden beim RLS. In: Clarenbach P, Benes H (Hrsg) Das Restless-Legs-Syndrom. Unimed-Verlag, Bremen The International Restless Legs Syndrome Study Group (2003) Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs. Sleep Medicine 4:121–132

Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter Hans-Günter Weess Tina Schmoll

Synonym FEPS-I

Definition Das Verfahren von Hoffman, Rasch u. Schnieder (1996) dient der Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale von Insomniepatienten und der Erhebung der subjektiven Schlafqualität. Die Konzeption des FEPS-I beruht auf deskriptiven Überlegungen und ist nicht an ätiologische Vorstellungen zur Genese der Insomnien gebunden. Siehe auch
Fragebogen zur Erfassung spezieller Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-II);
Fragebögen zur Insomnie;
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität.

Messverfahren Der FEPS-I wurde nach den Autoren insbesondere für den Einsatz in Schlafambulanzen konstruiert. Er besteht aus 64 faktorenanalytisch gewonnenen Items, das Antwort-Rating ist fünffach gestuft. Die einzelnen Skalen sind den Persönlichkeitsmerkmalen „Lebensgefühl“, „Selbstbewusstsein“, „psychische Erregung“, „physische Erregung“, „Aggressionsverhalten“ und „Körperbeachtung“ zugeordnet. Die Zusatzskala „subjektive Schlafqualität“ dient der Unterscheidung von Schlafgesunden zu Schlafgestörten.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Auswertung und Interpretation erfolgt

über die Bestimmung von Staninewerten und diagnosespezifischen Skalenprofilen. Normwerte sind nach Alter und Geschlecht differenziert und liegen getrennt für Schlafgesunde und für Patienten mit Schlafstörungen vor. Die Auswertung benötigt pro Fall ca. zehn Minuten und kann noch als ökonomisch bezeichnet werden. Hinsichtlich Objektivität, Reliabilität und Validität zeigt sich das Verfahren teilweise nicht ganz zufrieden stellend.

Indikationen Der FEPS-I ist nach Hoffmann, Rasch u. Schnieder (1996, S. 1) als „klinisches Inventar und Forschungsinstrument für schlafgestörte Zielgruppen“ zu betrachten. Für die Veränderungsmessung ist das Verfahren nur eingeschränkt geeignet. Als Screening-Instrument ergänzt der FEPS-I die biographische und situative Exploration schlafgestörter Probanden. Der gemeinsame Einsatz von FEPS-I und FEPS-II ermöglicht die Erfassung sowohl allgemeiner als auch spezifischer Persönlichkeitsmerkmale schlafgestörter Patienten.

Grenzen der Methode Die zu den testtheoretischen Gütekriterien mitgeteilten Werte fallen nur teilweise zufriedenstellend aus. Die Stabilitätskoeffizienten weisen die FEPS-I-Skalen als in sehr unterschiedlichem Ausmaß änderungssensibel aus. Hoffmann, Rasch und Schnieder (1996) empfehlen aus diesem Grunde den FEPS-I nur eingeschränkt für die wiederholte Anwendung. Die Trennung der diagnostischen Gruppen mittels der FEPS-I-Skalen gelingt nicht durchgängig. Zur Unterscheidung zwischen primären und sekundären Insomnien erscheint der FEPS-I als alleiniges diagnostisches Instrumentarium nicht geeignet.

Literatur Hoffmann RM, Rasch T, Schnieder G (1996) Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-I) Hogrefe, Göttingen

Fragebögen zur Insomnie

Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter Hans-Günter Weess Tina Schmoll

Synonym FEPS-II

Definition Der FEPS-II von Hoffman, Schnieder u. Heyen (1996) erfasst ähnlich dem FB-SK die typischen kognitiven Aspekte bei Patienten mit Insomnien. Beim FEPS-II handelt es sich um eine Neuauflage des von Heyden, SchmeckKessler und Schreiber (1984) herausgegebenen „Fragebogen zur Erfassung von Persönlichkeitsmerkmalen Schlafgestörter“ (FEPS). Siehe auch
Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-I).

Messverfahren Der FEPS-II besteht aus 23 faktorenanalytisch gewonnenen, fünffach gestuften Items, welche in zwei Skalen zusammengefasst werden. Diese beziehen sich auf die insomnieverstärkenden bzw. insomnieauslösenden Tendenzen von Insomnie-Patienten: Fokussierung auf die Schlafstörung („Skala Focussing“) und nächtliche Grübelneigung verbunden mit der mangelnden Fähigkeit abzuschalten („Skala Grübeln“).

427

Ergebnisse zu den Testgütekriterien weisen den Fragebogen für diesen Bereich als sehr geeignet aus. Allerdings liegen für die Unterscheidung verschiedener diagnostischer Untergruppen von Schlafstörungen lediglich statistische Anhaltspunkte auf der Basis einer Regressionsrechnung vor. Dennoch lässt sich der FEPS-II zur Einzelfalldiagnostik von Insomnien heranziehen.

Indikationen Der FEPS-II kann zur Diagnosestellung der Insomnien, insbesondere der Psychophysiologischen Insomnie herangezogen werden. Weiterhin eignet er sich zur Therapieevaluation bei verhaltenstherapeutischen Einzeloder Gruppenprogrammen.

Grenzen der Methode Zur Unterscheidung zwischen primären und sekundären Insomnien erscheint der FEPS-II als alleiniges diagnostisches Instrumentarium nicht geeignet.

Literatur Hoffmann RM, Schnieder G, Heyden T (1996) Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter. Hogrefe, Göttingen

Fragebogen zur Erfassung von Angst und Ängstlichkeit
State-Trait-Angstinventar

Auswerteverfahren, Bewertung Die Bearbeitung des Fragebogens durch den Patienten ist zeitökonomisch und bedarf nur weniger Minuten. Die Auswertung des FEPSII erfolgt über die Bildung von Skalensummenwerten und den Vergleich der Summenscores mit vorliegenden Normwerten. Zur Interpretation der Punktwerte liegen Normen schlafgestörter und schlafgesunder Personen vor. Aufgrund der standardisierten Durchführungs- und Auswertungsrichtlinien sowie der ausführlichen Instruktion kann das Verfahren als weitgehend objektiv gelten. Die Interpretationsobjektivität des FEPS-II ist durch die Normierung ebenfalls gewährleistet. Die

Fragebögen zur Insomnie Hans-Günter Weess Tina Schmoll

Synonym Schlaffragebögen; Insomnie-Fragebögen

Englischer Begriff sleep questionnaire; insomnia questionnaire

Definition Fragebögen zur Insomnie dienen der Bestimmung von Art und Schwere bei Ein- und

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428

Fragebögen zur Lebensqualität

Durchschlafstörungen. Einzelne Untersuchungsverfahren erlauben Aussagen zur Ätiologie der Erkrankung. Klassifikatorische Zuordnungen oder differentialdiagnostische Abgrenzungen zu anderen Schlafstörungen sind bei einzelnen Verfahren möglich. Zur Beurteilung der Schwere der Insomnie wird bei einigen Fragebogenverfahren auch das Befinden am Tage berücksichtigt. Bei den angewandten Instrumentarien handelt es sich überwiegend um Selbstbeurteilungsfragebogen, Fremdbeurteilungsverfahren sind die Ausnahme. Die wichtigsten Verfahren werden in folgenden Essays vorgestellt:
Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen;
Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-I);
Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-II);
Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen (LISST). Siehe zur Thematik auch
Psychodiagnostische Fragebögen und
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität.

Literatur Hoffmann RM, Rasch T, Schnieder G (1996) Fragebogen zur Erfassung allgemeiner Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-I) Hogrefe, Göttingen Hoffmann RM, Schnieder G, Heyden T (1996) Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter. Hogrefe, Göttingen Scharfenstein A (1995) Der Fragebogen zu schlafbezogenen Kognitionen (FB-SK), ein änderungssensitives Instrument für Diagnostik und Therapie. Diagnostica 41 (3):203–220 Weeß HG, Schürmann T, Binder R, Steinberg R (2002) In: Schulz H (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. ecomed

Fragebögen zur Lebensqualität Englischer Begriff quality of life questionnaires


Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Fragebogen zur Lebensqualität der RLS-Patienten Synonym QoL-RLS
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Fragebögen zur Narkolepsie Englischer Begriff narcolepsy questionnaires
Ullanlinna Narcolepsy Scale
Stanford Narcolepsy Questionnaire
Fragebogen des Deutschen Narkolepsieregis-

ters

Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit Andrea Pfetzing

Synonym Erhebungsinstrumente zur Tagesschläfrigkeit; Psychometrische Verfahren zur Erfassung von Tagesschläfrigkeit

Englischer Begriff questionnaires for daytime sleepiness

Definition Tagesschläfrigkeit (
Hypersomnie) ist eine Beschwerde, die zahlreiche Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen kennzeichnet. Zur generellen Erfassung der Hypersomnie existieren etablierte Instrumente wie die
Epworth Schläfrigkeitsskala (ESS) und die
Stanford Schläfrigkeitsskala (SSS), die in eigenen Essays dargestellt sind. Beide Fragebögen genügen den testtheoretischen Kriterien und liegen als deutsche Sprachversion vor. Die Epworth Sleepiness Scale enthält Fragen zu typischen Situationen, in denen sich hohe Tagesschläfrigkeit bemerkbar macht, während die Stanford Sleepiness Scale das Ausmaß der subjektiv erlebten Tages-

Freilaufender zirkadianer Rhythmus

schläfrigkeit für den aktuellen Zustand quantifiziert. Um Hypersomnie zu beurteilen, stehen außer diesen Selbstbeurteilungsverfahren auch objektive Testmethoden wie der
Multiple Schlaflatenztest und Multiple Wachbleibetest zur Verfügung (siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung).

Literatur Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (Hrsg) (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test GmbH, Göttingen Johns MW (1991) A new method for measuring day-time sleepiness: The Epworth Sleepiness Scale. Sleep 14:540–554 Müller T et al (2000) Epworth Schläfrigkeitsskala – Deutsche Version. Verfügbar als PDF-Datei im Internet: http://www.unimarburg.de/sleep/dgsm/fachinfo/ess.pdf Olson LG et al (1998) Correlations among Epworth Sleepiness Scale scores, multiple sleep latency tests and psychological symptoms. Journal of Sleep Research 7:248–253

FRC Funktionelle Residualkapazität

Freiburger Persönlichkeitsinventar Synonym FPI
Psychodiagnostische Fragebögen
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Freie Radikale Englischer Begriff free radicals
Endotheliale Dysfunktion
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe
Diabetes mellitus

Freies Thyroxin Synonym

Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar Synonym

FT4

Englischer Begriff

FAIR

free thyroxine


Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung


Schilddrüsenerkrankungen

Freilaufender Rhythmus Frankfurter Horizontale


Freilaufender zirkadianer Rhythmus

Englischer Begriff Frankfurt horizontal plane

Definition Messebene am seitlichen Fernröntgenbild des Schädels zur Beurteilung der kraniofazialen Morphologie.
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

429

Freilaufender zirkadianer Rhythmus Englischer Begriff free running circadian rhythm
Chronobiologie
Blindheit
Schlafpausen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

F

430

Fremdanamnese Siehe auch
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Fremdanamnese Englischer Begriff indirect anamnesis

Frontal Lobe Score


Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Synonym FLS

Fremdbeurteilungsverfahren

Definition Skala zur Beurteilung der Frontallappenfunktion.

Englischer Begriff external rating


Leistungs-,


Hamilton Depression Scale (HAMD)

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Frontallappenepilepsie

Fremdgefährdung

Synonym

Englischer Begriff endangering others

ADNFLE


Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Englischer Begriff frontal lobe seizures
Epilepsie

Frequenzanalyse Früherwachen

Englischer Begriff frequency analysis
Nervensystem,

Synonym

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Frühmorgendliches Erwachen; morgendliches Erwachen

vorzeitiges

Englischer Begriff

Frequenzbänder im Schlaf-EEG Englischer Begriff frequency bands of the sleep EEG

Definition Frequenzen, wie sie in der Auswertung des
Elektroenzephalogramms zur Schlafstadienbestimmung nach Rechtschaffen und Kales Verwendung finden: Delta -Band

0,5–3,5 Hz

Theta-Band

4–7,5 Hz

Alpha-Band

8–12 Hz

Beta-Band

13– unter 30 Hz

Gamma-Band

>30 Hz

early morning awakening, premature awakening; terminal insomnia
Beschwerden und Symptome
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Affektive Störung
Depressives Syndrom
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Alkoholabhängigkeit

Frühgeborenenapnoe
Kindesalter

Frühgeborenes Synonym „Frühchen“

Fußbewegungsmonitore

Englischer Begriff premature infant

Definition Vor Abschluss der 37. Schwangerschaftswoche geborener Säugling.
Kindesalter
Plötzlicher Säuglingstod

431

Functional Outcomes of Sleep Questionnaire Synonym FOSQ; Fragebogen zu Lebensqualität und Schlaf
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Frühmorgendliche Akinese Englischer Begriff early morning akinesia
Parkinson-Syndrome

Funktionelle Magnet-ResonanzTomographie Synonym fMRT

Frühmorgendliches Erwachen
Früherwachen

Frühtyp Synonym Lerche; Morgentyp

Englischer Begriff lark; morning person
Chronobiologie
Chronotyp
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Englischer Begriff functional NMR
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Funktionelle Residualkapazität Synonym FRC

Englischer Begriff Functional Residual Capacity
Atmung
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen

FSH Follikelstimulierendes Hormon

Fußbewegungsmonitore Englischer Begriff

Führerschein Synonym Fahrerlaubnis

Englischer Begriff driver‘s license
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

wrist activity monitors
Aktivitätsindizes
Messung im Schlaflabor

F

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G

G 25
Berufsgenossenschaftlicher Grundsatz

G 25

GABA

wird durch eine beschleunigte Exspiration beendet. Gähnen ist ein soziales Signal, das den Mitmenschen sowohl Schläfrigkeit als auch Stress oder Langeweile des Gähnenden signalisieren kann. Über eine physiologische Bedeutung des Gähnens gibt es unterschiedliche Vermutungen.


Gamma-Aminobuttersäure

Galanin Gabapentin Englischer Begriff gabapentin

Englischer Begriff galanin
Neuropeptide

Definition Mit Gamma-Aminobuttersäure chemisch verwandtes Antiepileptikum.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Galantamin Englischer Begriff galantamine

Definition

GAF-Skala Global Assessment Functioning Scale

Gähnen Englischer Begriff yawning

Definition Bezeichnet ein Verhalten, das nicht nur beim Menschen, sondern auch bei zahlreichen anderen Spezies vorkommt. Es besteht in einer unbeabsichtigten Öffnung des Mundes, einhergehend mit einer Weitstellung bzw. Dehnung des
Vokaltraktes. Der Gähnvorgang geht mit einer verlängerten Inspirationsphase einher und

Acetylcholinesterasehemmer; Antidementivum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

434

Gamma-Aminobuttersäure

Gamma-Aminobuttersäure Synonym

Gastrointestinale Motilität Gunther H. Wiest

GABA

Englischer Begriff

Englischer Begriff

γ-aminobutyric acid

gastrointestinal motility

Definition

Definition

Transmitter GABAerger Neurone

Die Bewegungsvorgänge im Gastrointestinaltrakt sind komplex. Im Wesentlichen können sie aber in allen Abschnitten auf folgende Grundmuster reduziert werden:


Neurotransmitter
Schlafregulation
Chronobiologie

Gammahydroxybuttersäure

●

●

Synonym GHB; 4-Hydroxybutansäure ●

Englischer Begriff gammahydroxy butyric acid
Stimulanzien
Narkolepsie
Bruxismus

Ganciclovir Englischer Begriff ganciclovir

Definition Antivirale Substanz
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Ganzgesichtsmasken Synonym Nasen-Mund-Maske

Englischer Begriff face mask; nose and mouth mask
Schlafbezogene

oxämiesyndrome

●

Propulsive, peristaltische Kontraktionen befördern die Nahrung in aboraler Richtung. Segmentale und retropulsive Kontraktionen zerkleinern und durchmischen die Nahrung. Der Wandtonus sorgt für die Anpassung der Wand an den Inhalt. Digestive Sphinkter bilden durch tonische Kontraktionen Hochdruckzonen und grenzen die verschiedenen Kompartimente des Verdauungstraktes ab.

Offensichtlich ist, dass zyklische Verhaltensmuster wie beispielsweise die Nahrungsaufnahme Einfluss auf die gastrointestinale Motilität haben. Die Nahrungsaufnahme findet in der Regel periodisch am Tag statt, demgegenüber findet im Schlaf keinerlei Nahrungsaufnahme statt. Schon diese zyklischen Verhaltensmuster allein führen zu einer zirkadianen Variabilität der gastrointestinalen Motilität. Die neuronale Steuerung der gastrointestinalen Motilität erfolgt durch ein komplexes Zusammenspiel von Zentralnervensystem (ZNS),
Autonomem Nervensystem (ANS) und dem subserösen, autonomen Nervensystem im Gastrointestinaltrakt, dem enterischen Nervensystem selbst. Insbesondere das Zusammenspiel von autonomem Nervensystem und enterischem Nervensystem steuert den Transport des Speisebreis vom Mund bis zum Anus. Siehe auch
Gastrointestinalsystem.

Hypoventilations- und Hyp-

Grundlagen Veränderungen der gastrointestinalen Motilität verschiedener Abschnitte des Gastrointestinaltraktes im Schlaf scheinen stark von der Funktion des jeweiligen Abschnitts abzu-

Gastrointestinale Motilität

hängen. So wäre es keine Überraschung, wenn beispielsweise die Ösophagusfunktion im Schlaf reduziert wäre. Im Schlaf muss keine Nahrung transportiert werden und somit besteht keine offensichtliche Notwendigkeit für die Organfunktion. In der Tat ist die Schluckfrequenz im Schlaf deutlich vermindert (Orr et al 1984). Im Gegensatz dazu ist die Funktion des Anorektalorgans im Schlaf nicht vermindert. Dies scheint ein Mechanismus zu sein, der die Entleerung von Darminhalt im Schlaf verhindern soll (Rao u. Welcher 1996). Limitierend für Untersuchungen im Schlaf wirkt sich die Tatsache aus, dass der Gastrointestinaltrakt, insbesondere beim Menschen, im Schlaf schwer zugänglich ist. Eingeführte Messinstrumente sind in der Regel mit Unannehmlichkeiten verbunden und führen zu einer Störung des Schlafs. Zusammen mit der Komplexität der Einflussfaktoren erklärt dies die derzeitige Begrenztheit des physiologischen Wissens über die gastrointestinale Motilität im Schlaf. (Siehe auch
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf) Im Folgenden wird die gastrointestinale Motilität für die Abschnitte Ösophagus, Magen, Dünndarm, Kolon und anorektales Organ unter besonderer Berücksichtigung der Verhältnisse während der Schlafperiode dargestellt. Ösophagus Durch den Schluckakt und die peristaltischen Wellen erfolgt der Nahrungstransport in den Magen. Dabei wird zwischen primärer Peristaltik, die durch den Schluckakt ausgelöst wird, und sekundärer Peristaltik, die unabhängig vom Schluckakt auftritt, unterschieden. Schlucken und Peristaltik spielen aber darüber hinaus auch eine wichtige Rolle bei der Clearence von sauerem Reflux aus dem Magen. Der untere Ösophagussphinkter schützt die Speiseröhre vor Reflux aus dem Magen, der obere Ösophagussphinkter bewahrt zudem die Atemwege vor Aspiration. Insbesondere mit Blick auf die Refluxkrankheit wurde der Einfluss des Schlafs und zirkadianer Rhythmen auf obengenannte Funktionen durch zahlreiche Studien untersucht (
Salivation und Schlucken;
Gastroösophagealer Reflux).

435

Während der Druck im unteren Ösophagussphinkter und die motorische Funktion des Ösophagus durch circardiane Rhythmen und Schlaf nicht wesentlich beeinflusst werden, ist die Schluckfrequenz – und somit auch die Frequenz der primären peristaltischen Kontraktionen – im Schlaf deutlich reduziert. Schlucken tritt im Schlaf lediglich sporadisch, mit einer Frequenz von zirka 6/min auf und es existieren längere Phasen bis zu 30 Minuten ohne Schluckakt im Schlaf. In diesem Zusammenhang ist zudem interessant, dass im Schlaf im Vergleich zum Wachzustand nur eine minimale Menge Speichel produziert wird, der u. a. auch zur Neutralisation von Säure in der Speiseröhre dient. So konnten Orr und Kollegen zeigen, dass die Clearence von in den Ösophagus infundierter Säure im Schlaf signifikant länger dauert als im Wachzustand (Orr et al 1984). Der obere Ösophagussphinkter besteht vor allem aus dem Musculus cricopharyngeus – einem quergestreiften, tonischen Muskel. Mit wenigen Ausnahmen sinkt im REMSchlaf der Tonus von quergestreiften Muskeln ab. Somit wäre eigentlich ein Absinken des Ruhedruckes im oberen Ösophagussphinkter zu erwarten. Eine Studie zeigte überraschenderweise jedoch nur eine geringe Veränderung der Funktion des oberen Ösophagussphinkters im Schlaf. Dabei wurde im Schlaf im Vergleich zum Wachzustand nur ein minimales Absinken des Ruhedrucks im oberen Ösophagussphinkter registriert. Ob diese Beobachtung reproduziert werden kann, müssen zukünftige Studien zeigen. Dieser Mechanismus eines erhaltenen Sphinktertonus auch im REM-Schlaf wäre jedoch vorteilhaft, da er die Atemwege im Schlaf vor Aspiration schützt. Magen Die Motilität des Magens ist neben der Zerkleinerung für die Entleerung der festen und flüssigen Nahrungsbestandteile mit angemessenem pH-Wert und in adäquater Geschwindigkeit verantwortlich. Die Regulation der Magenmotilität ist kompliziert und sowohl intrinsischen Einflüssen als auch spezifischen Mechanismen in Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme unterworfen. Bezüglich der Magenmotilität im Schlaf existieren einige Publikationen mit widersprüchlichen Er-

G

436

Gastrointestinale Motilität

gebnissen. So wurde in einigen Studien über eine erhöhte gastrische Motilität im Schlaf und speziell im REM-Schlaf berichtet, andere Studien kommen schlicht zu gegenteiligen Ergebnissen. Neuere Untersuchungen zeigen eine verminderte Säuresekretion und Magenentleerung im Schlaf. Unterschiede zwischen verschiedenen Schlafstadien lassen sich dabei nicht nachweisen. Szintigraphische Magenentleerungsstudien legen jedoch nahe, dass diese Beobachtungen möglicherweise zirkadian und nicht schlafbedingt verursacht sind. So darf lediglich als gesichert gelten, dass die Magenentleerung abends wesentlich langsamer als am Morgen abläuft. Diese Beobachtung sollte bei der Verordnung oraler Medikamente beachtet werden. Da die meisten oral verabreichten Medikamente im Magen nicht resorbiert werden, hat die Geschwindigkeit der Magenentleerung in den Dünndarm, in dem die Absorption in der Regel stattfindet, wesentlichen Einfluss auf deren Absorptionsgeschwindigkeit. Ist eine schnelle Resorption eines Medikaments gewünscht, liegt es nahe dies zu einer Tageszeit schneller Magenentleerung (z. B. am Morgen) zu verabreichen. Ist demgegenüber eine eher langsame Resorption gewünscht, ist eine Gabe am Abend zu bevorzugen. Dünndarm Die primäre Funktion des Dünndarms liegt in der Digestion, Absorption und im Transport der Nahrung. Die Transitzeit bezieht sich auf die Dauer des Transports und muss dabei so reguliert werden, dass eine adäquate Digestion und Absorption möglich ist. Der Transport läuft dabei interdigestiv in einem immer wiederkehrenden Zyklus mit einer Dauer von 90–100 Minuten ab, eine Zykluslänge, die in etwa der Dauer eines
Basic Rest-Activity Cycle (BRAC) entspricht. Der so genannte „interdigestive motor cycle“ oder Migrating Motor Complex (MMC) lässt sich in drei Phasen unterteilen. ●

Phase I: Ruhezustand; in dieser Phase ist die Muskelaktivität minimal, sie ist durch eine weitgehende Bewegungslosigkeit gekennzeichnet, der eine Phase mit starker Peristaltik und damit verbundener Nahrungsaufnahme folgt.

●

●

Phase II: Periode mit wenigen Muskelkontraktionen, die intermittierend im Dünndarm auftreten, die aber nicht zwingend koordiniert sind. Phase III: Serien von koordinierten peristaltischen Wellen, die vom Magen bis ins Kolon wandern. Diese Phase geht wieder in den Ruhezustand der Phase I über, somit wiederholt sich der Zyklus.

Nach zahlreichen Untersuchungen folgt die intestinale Motilität im MMC dabei unabhängig vom cholinergen Tonus einem zirkadianem Rhythmus (Kellow et al 1986) und nimmt in der Nacht gegenüber dem Tag deutlich ab. Die Gesamtlänge des Zyklus bleibt davon jedoch unbeeinflusst. Wie in Tabelle 1 dargestellt, nimmt während der Nacht der zeitliche Anteil der Phase I am Gesamtzyklus deutlich zu, der der Phase II deutlich ab (Keller et al 2001). Frequenz und Amplitude der Muskelkontraktionen in Phase II sind in der Nacht niedriger als am Tag und die Geschwindigkeit der peristaltischen Wellen in Phase III ist nachts langsamer. Schlaf führt dabei sowohl nachts als auch am Tag zu einer niedrigeren intestinalen Motilität. Kolon Die Motilität ist im Kolon der determinierende Faktor für seine zwei Hauptfunktionen: den Transit und die Absorption. Änderungen der Motilität beeinflussen direkt den Transit und damit indirekt die Absorption. Die klini-

Gastrointestinale Motilität. Tabelle 1. Zirkadiane Variationen der interdigestiven, intestinalen Motilität. Bei annähernd gleichbleibender Dauer des gesamten Zyklus des Migrating Motor Complex (MMC) zeigt sich die relative Zunahme des Anteils der Phase I des Zyklus während der Nachtphase und die gleichzeitig erfolgende relative Abnahme der Phase II (Keller et al 2001). Tag

Nacht

Länge Gesamtzyklus (min)

105 + 14

107 +12

Phase I (%)

8.1 + 2.6

22.3 + 5.3

Phase II (%)

74.1 + 3.5

55.7 + 7.6

Phase III (%)

17.2 + 2.5

16.9 + 2.1

Gastrointestinalsystem

sche Konsequenz einer zu geringen Motilität kann Obstipation, die einer gesteigerten Motilität Diarrhö sein. Mehrere Arbeiten zeigen ein Absinken der Motilität des Kolon im Schlaf und eine Zunahme der Motilität nach dem Erwachen. Eine Studie weist daraufhin, dass dieser Effekt im Tiefschlaf im Gegensatz zum REM-Schlaf besonders ausgeprägt ist. Andere Untersuchungen konnten diese Beobachtung nicht bestätigen. Zusammengefasst sprechen die Studienergebnisse für eine Hemmung der myoelektrischen Aktivität und der Kontraktilität im Schlaf, die nach dem Erwachen wieder aufgehoben wird. Die pathophysiologischen Zusammenhänge erklären gut die lange bekannte klinische Beobachtung, dass häufig morgens nach dem Erwachen ein Drang zur Defäkation besteht. Anorektale Funktion Die Funktion des Anorektalorgans verhindert beim gesunden Menschen in der Regel die passive Entleerung des Darminhaltes während des Schlafs zuverlässig. Bekannt sind derzeit zwei Mechanismen, die für diese Leistung des Anorektalorgans im Schlaf als ursächlich angesehen werden. Zunächst ist die rektale, motorische Aktivität im Schlaf höher als im Wachzustand. Sie unterliegt endogenen Oszillationen mit entsprechenden rektalen Druckschwankungen. Die meisten rektalen Muskelkontraktionen laufen aber im Schlaf in retrograder Richtung und wirken daher einer Entleerung entgegen (Rao u. Welcher 1996). Weiterhin weist auch der anale Muskeltonus und somit der Druck im Analkanal im Schlaf Schwankungen auf. Doch trotz der beschriebenen zyklischen Variationen der analen und rektalen Muskelfunktion übersteigt der Druck im Analkanal im Schlaf kontinuierlich den rektalen Druck und gewährleistet dadurch Kontinenz.

Literatur Keller J, Gröger G, Cherian L et al (2001) Circardian coupling between pancreatic secretion and intestinal motility in humans. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 280:273–278 Kellow JE, Borody TJ, Phillips FS et al (1986) Human interdigestive motility: variations in patterns from esophagus to colon. Gastroenterology 91:386–395

437

Orr WC, Jonson LF, Robinson MG (1984) The effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance. Gastroenterology 86:814–819 Rao SS, Welcher K (1996) Perodic rectal motor activity: the intrinsic colonic gatekeeper? Am J Gastroenterol 91:890–897

Gastrointestinalsystem Wulf Pankow

Synonym Magen-Darm-Trakt; Verdauungstrakt

Englischer Begriff gastrointestinal system

Definition Im Schlaf sind wichtige physiologische Mechanismen des Verdauungstrakts anders reguliert als im Wachzustand. Dabei überlagern Mechanismen des zirkadianen Rhythmus den Schlaf-Wach-Rhythmus (siehe auch
Chronobiologie;
Schlafregulation). Soweit Besonderheiten der Physiologie bekannt sind, ist der spezifische Einfluss des Schlafs und der unterschiedlichen Schlafphasen in Abgrenzung zu den zirkadianen Einflüssen noch wenig erforscht. Dies hängt nicht zuletzt damit zusammen, dass die Messmethodik gastrointestinaler Funktionen in aller Regel die intraluminale Applikation von Sonden erfordert und dadurch die Schlafqualität negativ beeinflusst wird. Bestimmte physiologische Besonderheiten im Schlaf können bei entsprechender Prädisposition Krankheitsprozesse hervorrufen oder unterstützen. Im Schlaf erreicht die Magensäureproduktion ein Maximum. Gleichzeitig sind wichtige Clearance-Mechanismen von Säure, die in den Ösophagus zurückfließt so verändert, dass die Kontaktzeit zur Ösophagusschleimhaut deutlich verlängert ist. Wichtige schlafbezogene Determinanten sind dabei die verminderte Schluckfrequenz, die Abnahme der säureneutralisierenden Speichelproduktion und die reduzierte Perzeption des Säurekontakts an der Schleimhaut. Diese Faktoren sind bedeutsam für die Pa-

G

438

Gastrointestinalsystem

thogenese der gastroösophagealen Refluxkrankheit (
Gastroösophagealer Reflux). Im Schlaf ist der Tonus des oberen Ösophagussphinkters herabgesetzt. Dadurch kann ein laryngopharyngealer Reflux auftreten, der Magensäure in den Rachenraum und in das Bronchialsystem der Lunge spült und so Schäden hervorruft (siehe auch
Asthma bronchiale;
Plötzlicher Säuglingstod). Besonderheiten der Säureproduktion und der Magenmotorik im Schlaf sind wichtig für die Pathogenese und die Therapie der Ulkuskrankheit.

Grundlagen Physiologische Besonderheiten des Gastrointestinaltrakts im Schlaf Physiologische Untersuchungen der Verdauungsorgane im Schlaf sind methodisch schwierig. Daher liegen nur für Einzelaspekte valide Untersuchungsergebnisse vor. Durch das klinische Interesse an der Ulkuskrankheit und der gastroösophagealen Refluxkrankheit sind die sekretorischen und motorischen Funktionen des oberen Gastrointestinaltrakts im Schlaf besser untersucht als die Darmphysiologie. Schluckakt Der Schluckakt ist eine fein regulierte Abfolge von Kontraktionen des Ösophagus und einer phasischen Erschlaffung des oberen und unteren Ösophagussphinkters. Als Funktion der Nahrungsaufnahme ist der Schluckakt in der Regel eine willkürliche Funktion und als solche an den Wachzustand gebunden. Der obere Ösophagussphinkter ist mit einem Druck von 40 mmHg dauerhaft kontrahiert, um die Atemwege von zurückfließender Speise und Magensäure zu schützen. Im Schlaf sinkt der Sphinkterdruck auf 8 mmHg ab. Die willkürlichen oder primären Kontraktionen des Ösophagus nehmen vom Leicht- zum Tiefschlaf kontinuierlich ab. Erwachsene haben tagsüber eine Schluckfrequenz von durchschnittlich 25 Ereignissen pro Stunde. Nachts sinkt die Frequenz auf fünf Ereignisse ab. Die Mehrzahl der nächtlichen Schluckakte tritt während kurzer motorisch induzierter Arousal im NREM-Schlaf auf. Spontane oder sekundäre Ösophaguskontraktionen verhal-

ten sich gleichsinnig. Sie nehmen gegenüber dem Wachzustand im NREM-Schlaf vom Leicht- zum Tiefschlaf ab. Im REM-Schlaf sind sie wieder stärker ausgeprägt. Der Tonus des unteren Ösophagussphinkters unterliegt dagegen keinen wesentlichen tageszeitlichen Schwankungen. Mit dem Schlafbeginn wird außerdem die Speichelproduktion eingestellt (siehe auch
Salivation und Schlucken). Magensäuresekretion Die Sekretion von Magensäure unterliegt einem zirkadianen Rhythmus mit einem Minimum in den Morgenstunden und einem Maximum um Mitternacht. Dabei ist nicht bekannt, ob der Schlaf diesen Rhythmus zusätzlich beeinflusst. Wegen der beträchtlichen Nacht-zu-Nacht-Variation wurden bei Probanden Untersuchungen im Schlaflabor an fünf aufeinander folgenden Nächten durchgeführt. Dabei fand sich kein Zusammenhang zwischen verschiedenen Schlafstadien und der Säuresekretion. Magenmotorik Die Magenmotorik dient der Entleerung des Mageninhalts in den Dünndarm. Verschiedene Magenabschnitte haben dabei unterschiedliche Funktionen. Der Fundus kontrolliert den Transport flüssiger Nahrungsbestandteile in das Duodenum. Das Antrum ist für die Entleerung fester Bestandteile zuständig. Untersuchungen mit radioaktiv markierten Substanzen haben gezeigt, dass die Magenentleerung einem zirkadianen Rhythmus folgt, mit einer deutlichen Verzögerung in den Abendstunden. Die Sekretion von Säure und Wasser und die Magenentleerungsfrequenz ist im Schlaf deutlich geringer als im Wachzustand. Dabei bestehen keine Unterschiede zwischen NREM- und REM-Schlaf. Die Magenmotorik kann mittels Aufzeichnung der elektrischen Aktivität an der Körperoberfläche kontinuierlich gemessen werden, der so genannten Elektrogastrographie. Im NREM-Schlaf nehmen die langsamen Kontraktionswellen ab, die in einer Frequenz von zwei bis vier Zyklen pro Stunde auftreten. Im REM-Schlaf nehmen sie wieder zu und sind mit den Verhältnissen im Wachzustand vergleichbar.

Gastrointestinalsystem

Darmmotilität Die Absorption von Flüssigkeit aus dem Darmlumen ist von der Transportzeit und damit von der motorischen Darmaktivität abhängig. Beschleunigter Transport bedingt Durchfall mit Flüssigkeitsverlust, verlangsamter Transport Obstipation. Die Darmmotorik ist an phasische elektrische Aktivierungen gebunden, die als Migrating Motor Complex (MMC) bezeichnet werden. Die Kontraktionswellen beginnen im Magen und pflanzen sich über den Dünndarm zum Dickdarm hin fort. Zwischen den Mahlzeiten hat ein MMC-Zyklus die Dauer von zirka 90 Minuten. Im Schlaf ändert sich die periodische Aktivität des MMC. Die Anzahl der Kontraktionen und die Zykluslänge nehmen ab. Die Darmaktivität weist zwischen NREM- und REM-Schlaf keine Unterschiede auf. Auch die elektrische Aktivität und die Kontraktionen der Dickdarmmuskulatur sind im Schlaf herabgesetzt. Weckreaktionen bewirken die Aktivierung der Darmperistaltik. Den physiologischen Schwankungen entsprechen das fehlende Bedürfnis, nachts Stuhl abzusetzen und das Defäkationsbedürfnis in den Morgenstunden. Die Defäkation ist an komplexe motorische Aktivierungen und Deaktivierungen verschiedener analer Muskelgruppen gebunden, die als interner und externer Sphinkter bezeichnet werden. Der hohe Druck im internen Sphinkter ist für die Kontinenzerhaltung wichtig. Spontane Defäkation wird so verhindert. Die Funktion des externen Sphinkters unterliegt dagegen willkürlichen Einflüssen. Obwohl der Druck im Analkanal im Schlaf abnimmt, bleibt er höher als im Rektum. Spontaner Stuhlverlust wird auch dadurch verhindert, dass im Schlaf vermehrt spontane Kontraktionen im Rektum auftreten, die retrograd gerichtet sind. Siehe auch
Gastrointestinale Motilität Pathophysiologie des Gastrointestinaltrakts im Schlaf Gastroösophagealer Reflux im Schlaf Das nächtliche Zurückfließen von Magensäure in den Ösophagus kann Schlafstörungen, Schleimhautschäden und respiratorische Symptome, wie Husten oder Asthmaanfälle verursachen (
Langzeitregistrierung von

439

Lungengeräuschen). Die kontinuierliche Messung des pH-Werts mit Sonden wird als pH-Metrie bezeichnet. Als gastroösophagealer Reflux wird ein Abfall des pH-Werts auf unter vier für eine Zeitspanne von mehr als 30 Sekunden bezeichnet. Refluxepisoden tagsüber treten gewöhnlich nach der Nahrungsaufnahme auf. Es handelt sich dabei um physiologische Ereignisse. Die Säure wird durch die primäre Ösophagusperistaltik im Rahmen eines willkürlichen Schluckakts schnell in den Magen entleert. Durch den verschluckten Speichel werden Säurereste im Ösophagus zusätzlich neutralisiert. Im Schlaf sind Refluxereignisse zwar sehr viel seltener, die Säure-Clearance ist aber deutlich verlangsamt. Bereits der Wechsel der Körperposition in die Horizontale bewirkt eine verlängerte Kontaktzeit der Säure, bedingt durch den Einfluss der Gravitation. Die verminderte Speichelproduktion, die geringe Schluckfrequenz und die verminderte Perzeption des Säurekontakts im Schlaf sind weitere Faktoren, welche die Säure-Clearance verlangsamen. Refluxereignisse im Schlaf sind meistens an die vorübergehende Tonusabnahme des unteren Ösophagussphinkters gekoppelt. Dadurch entsteht funktionell ein kontinuierliches Lumen zwischen Magen und Speiseröhre. Der Reflux löst in der Regel ein Arousal aus, das die Clearance-Mechanismen initiiert. Umgekehrt können auch Arousals den Reflux von Magensäure verursachen, wenn sie mit einer Aktivierung der Bauchmuskulatur einhergehen und der abdominale Druck größer als der Sphinkterdruck ist, wozu Adipositas permagna prädisponiert. Bei experimentellen Untersuchungen wurde Säure in den unteren Ösophagus appliziert. Im Schlaf war die Clearance-Zeit dann fast doppelt so lang wie im Wachzustand. Weitere Experimente haben gezeigt, dass die Clearance durch das Refluxvolumen und den Säuregrad beeinflusst wird. Ein niedriger pH-Wert und ein größeres Volumen beschleunigen den Abtransport der Säure. Gastrointestinale Refluxkrankheit Die gastrointestinale Refluxkrankheit ist charakterisiert durch Symptome oder Gewebsschäden, die durch gesteigerten Reflux bedingt sind. Mehr als 10 % der Bevölkerung

G

440

Gastrointestinalsystem

leiden unter dieser Erkrankung. Die Schleimhautveränderungen reichen von der einfachen Ösophagitis bis zur Ösophagusstriktur. Sie entstehen als Folge einer durch die Magensäure induzierten chronischen Entzündung. Als Spätfolge kann die normale Ösophagusschleimhaut durch Magenschleimhaut ersetzt werden (Barrett-Ösophagus). Dabei ist das Risiko für Speiseröhrenkrebs gesteigert. Leitsymptom der gastrointestinalen Refluxkrankheit ist das Sodbrennen. Jedoch treten Refluxereignisse häufig auch ohne Beschwerden auf. Gesteigerter nächtlicher Reflux gilt als wichtiger Mechanismus für Schleimhautschäden im Ösophagus. Die wirksame Unterdrückung der nächtlichen Säureproduktion ist daher eine wichtige Voraussetzung für den Erfolg der medikamentösen Therapie der Refluxkrankheit. Untersuchungen mit nächtlicher Instillation von Säure in den Ösophagus haben dagegen keine Unterschiede in der Geschwindigkeit der Säure-Clearance zwischen Patienten und Gesunden gefunden. Bei Patienten mit BarrettÖsophagus ist die Clearance sogar gesteigert. Patienten mit gastrointestinaler Refluxkrankheit haben aber nachts häufigere Refluxereignisse als gesunde Kontrollpersonen. Demnach ist die höhere Frequenz der nächtlichen Refluxereignisse für die entzündlichen Veränderungen im Ösophagus wohl wichtiger als die verzögerte Säure-Clearance im Schlaf. Die gastroösophageale Refluxkrankheit beeinträchtigt die Schlafqualität. Einer großen amerikanischen Studie zufolge haben 79 % der Patienten nächtliches Sodbrennen. Einund Durchschlafstörungen traten bei 75 % auf und bei 40 % ist die Leistungsfähigkeit am Tage dadurch negativ beeinflusst (Shaker et al 2003). Siehe auch
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf. Gastroösophagealer Reflux und Obstruktive Schlafapnoe Die gastroösophageale Refluxkrankheit und die Obstruktive Schlafapnoe sind häufig vergesellschaftet. Gastroösophagealer Reflux tritt bei Patienten mit Schlafapnoe häufiger auf als bei Gesunden. Obstruktive Apnoen können den Säurereflux über mehrere Mechanismen begünstigen. Der negative intrathorakale Druck während der Apnoephasen steigert den transdiaphragmalen Druck

und damit auch den Druckgradienten über dem unteren Ösophagussphinkter. Apnoeassoziierte Arousals und Körperbewegungen steigern über die passagere Aktivierung der Bauchmuskulatur ebenfalls den abdominellen Druck. Allerdings treten Refluxepisoden auch ohne zeitliche Verbindung zu den Apnoen auf. Daher sind diese pathophysiologischen Mechanismen beim Erwachsenen nicht bewiesen. Patienten mit Schlafapnoe und gastroösophagealer Refluxkrankheit berichten über eine deutliche Linderung ihrer Refluxbeschwerden unter Therapie mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Messungen haben gezeigt, dass CPAP den Säurereflux fast vollständig eliminiert. Allerdings tritt dieser Effekt auch bei Patienten mit Refluxkrankheit ohne zusätzliche Schlafapnoe auf. Es handelt sich demnach um eine apnoeunabhängige Folge der therapiebedingten intrathorakalen Drucksteigerung, aus der sich kein Rückschluss auf den Einfluss der Schlafapnoe auf die Refluxpathogenese ziehen lässt. Gastroösophagealer Reflux und nächtliches Asthma Aus mehreren Untersuchungen ist bekannt, dass Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit mehr asthmatypische Beschwerden haben als Gesunde. Experimentelle Studien haben zudem gezeigt, dass Asthmatiker mit einer Bronchokonstriktion reagieren, wenn die Schleimhaut im mittleren Ösophagus säureexponiert wird. Dieser Reflex ist vagusvermittelt. Die medikamentöse säurehemmende Therapie hat variable Effekte auf die Beschwerden und auf die Lungenfunktion bei Asthmatikern gezeigt. In einer doppelblinden kontrollierten Untersuchung an mehr als 100 Patienten reduzierte die Therapie mit dem Protonenpumpenhemmer Omeprazol die Beschwerden tagsüber, aber nicht in der Nacht. Es lässt sich daher aktuell nicht abschließend beantworten, ob eine Kausalbeziehung zwischen beiden Erkrankungen besteht. Im Einzelfall kann ein medikamentöser Therapieversuch mit einem Protonenpumpenhemmer Aufschlüsse darüber geben, inwieweit die Refluxkrankheit in die Pathomechanismen des
Asthma bronchiale eingreift. Mit der gastroösophagealen pH-

Gastrointestinalsystem

Metrie und der
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen im Schlaf liegen ausgereifte Messverfahren vor, die in Kombination mit der KRPSH in Zukunft eine bessere Untersuchung der Zusammenhänge zwischen Reflux und Asthma im Schlaf ermöglichen. Laryngopharyngealer Reflux und Mikroaspiration im Schlaf Mechanismen, die die Säure-Clearance aus dem Ösophagus behindern, und der reduzierte Tonus des oberen Ösophagussphinkters im Schlaf steigern die Gefahr für einen Reflux in die oberen Atemwege. Dabei kann Magensäure auch in die Lunge aspiriert werden. Bei pH-Messungen im proximalen Ösophagus wurde gezeigt, dass nachts mehr Säure in den mittleren und oberen Ösophagus zurückfließt als im Wachzustand. Dieser Effekt war eindeutig schlafbezogen und nicht abhängig von der liegenden Körperposition. Es wurde bereits erwähnt, dass die ArousalReaktion von dem Volumen und dem pHWert der Säure abhängt. Da die schädigende Wirkung des Refluxats bei einem größeren Volumen und einem niedrigeren pH-Wert größer ist, schützt der Arousal-Mechanismus auch den Rachen und die Lunge. Weitere protektive Reflexe werden durch den Säurekontakt im oberen Ösophagussphinkter, im Larynx und in den Bronchien ausgelöst. Mehrere Symptome und Erkrankungen werden mit nächtlichem laryngopharyngealen Reflux in Beziehung gebracht. Dazu gehören: ● ● ● ●

chronischer Husten Heiserkeit posteriore Laryngitis nächtliches Asthma.

Der Säurereflux bei Patienten mit posteriorer Laryngitis erreicht während der Nacht häufiger die proximal gelegenen Ösophagusregionen als bei Gesunden. Refluxassoziierter Husten kann durch die Säurestimulation von Vagusrezeptoren und durch Mikroaspiration ausgelöst werden. Zum Nachweis von Mikroaspiration wurde abends radioaktiv markiertes Material in den Magen appliziert und morgens in der Lunge szintigraphisch detektiert. In einer Untersuchung an sechs Patienten mit verstärkten Refluxbeschwerden und pulmonalen Symptomen wurden bei drei Pa-

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tienten Mikroaspirationen nachgewiesen. Wenn bei gesunden Probanden im Schlaf radioaktives Material in den hinteren Rachenraum eingebracht wird, kann am nächsten Morgen bei jedem Zweiten eine Aspiration in der Lunge nachgewiesen werden (Huxley et al 1978). Mit dieser Methodik wurde Mikroaspiration auch bei Asthmatikern, die gleichzeitig unter der gastroösophagealen Refluxkrankheit litten, nachgewiesen (Ghaed u. Stein 1979). Die pathophysiologischen Implikationen von pharyngolaryngealem Reflux und Mikroaspiration sind aber wesentlich weniger erforscht als bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit. Dies hängt damit zusammen, dass valide Messverfahren für die Routinediagnostik bisher nicht zur Verfügung standen und pH-Messungen im proximalen Ösophagus unzureichend standardisiert sind. Hilfsweise wird der Effekt der säurehemmenden Therapie als Indikator für den Zusammenhang zwischen laryngopharyngealem Reflux und pulmonalen Erkrankungen herangezogen. Die geringe Anzahl kontrollierter Studien lässt dabei noch keine definitiven Schlussfolgerungen zu. Ulkuskrankheit und Schlaf Duodenale Ulzera haben eine komplexe Pathogenese. Dabei spielen die Schleimhautbesiedlung mit Helicobacter pylori und die nächtliche Magensäuresekretion eine dominante Rolle. Bei Patienten mit Ulkuskrankheit ist der zirkadiane Rhythmus der Säuresekretion mit einem Maximum in den frühen Nachtstunden und einem Minimum am Tage erhalten, die Säuremenge insgesamt aber größer. Die Bedeutung der nächtlichen Säuresekretion für die Pathogenese der Ulkuskrankheit ist am Effekt der säurehemmenden Therapie erkennbar. Nur die effektive Unterdrückung der Säureproduktion während der Nacht gewährleistet, dass die Ulzera abheilen. Umgekehrt ist bei Therapieversagen regelmäßig eine unzureichende nächtliche Säurehemmung nachweisbar. Reizdarmsyndrom und Schlaf Der Schlaf ist gekennzeichnet durch eine vorübergehende funktionelle Dekortikation. Untersuchungen im Schlaf ermöglichen daher die Unterscheidung von Einflüssen des Kortex von solchen des
Autonomen Ner-

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Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

vensystems auf die Motorik des MagenDarm-Trakts. Dies ist bedeutsam für das Verständnis funktioneller Beschwerden des Gastrointestinaltrakts. Sie gehen häufig mit psychischen Besonderheiten wie Stressintoleranz und depressiver Störung einher. Zu diesen Beschwerden gehört das Reizdarmsyndrom. Dabei bestehen abdominelle Schmerzen über mindestens drei Monate, die mit Veränderungen der Stuhlfrequenz beziehungsweise der Stuhlzusammensetzung einhergehen. Untersuchungen haben gezeigt, dass dabei die Darmmotorik am Tag gesteigert ist. Im Schlaf bestehen dagegen keine Unterschiede zwischen Patienten und Kontrollpersonen: die Motorik ist deutlich geringer als tagsüber. Die Beobachtungen sprechen gegen eine intrinsische Störung der Darmmotorik und unterstützen die Auffassung, dass psychische Faktoren entscheidend sind (siehe auch
Depressives Syndrom). Neben der Motorik wurde auch die Schlafstruktur beim Reizdarmsyndrom untersucht. Die Ergebnisse sind uneinheitlich. Bei einer Untersuchung war die Schlafstruktur normal, obwohl die Schlafqualität als reduziert empfunden wurde. Andere Studien zeigten eine deutliche Schlaffragmentation mit häufigen Arousals und verminderten Tiefschlafanteilen. Umgekehrt ist das Reizdarmsyndrom häufiger bei Individuen, die an Schlafstörungen leiden (siehe auch
Stress und Hyperarousal).

Literatur Elsenbruch, S, Harnish MJ, Orr WC (1999) Subjective and objective sleep quality in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 94:2447–2452 Fass R, Achem SR, Harding S et al (2004) Supra-oesophageal manifestations of gastrooesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 20 (Suppl. 9):26–38 Orr WC, Heading R, Johnson LF, Krüger M (2004) Sleep and its relationship to gastrooesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 20 (suppl. 9):39–46 Orr WC, Johnson LF, Robinson MG (1984) The effect of sleep on swallowing, oesophageal peristalsis, and acid clearance. Gastroenterology 86:814–819 Penzel T, Becker HF, Brandenburg U et al (1999) Arousal in patients with gastro-

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Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf Bernd Sanner

Englischer Begriff gastrointestinal system, special measuring methods during sleep

Definition Die 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie ermöglicht eine Langzeitaufzeichnung des pHWertes im distalen Ösophagus, bei entsprechender Fragestellung zusätzlich auch im proximalen Ösophagus. Sie ermöglicht mit hinreichender Sensitivität und Spezifität die Diagnose einer Refluxkrankheit (
Gastroösophagealer Reflux). Bei Integration in ein kardiorespiratorisches PolysomnographieSystem gelingt eine zeitliche Zuordnung von Refluxepisoden während des Schlafs zu Störungen des Schlafablaufs oder zu
Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Die Ösophagus-Manometrie stellt ein Verfahren zur Feststellung des intraluminalen Drucks des Ösophagus als Ausdruck der Kontraktionskraft der Muskulatur dar. Somit können Funktionsstörungen des oberen und unteren Ösophagussphinkters, aber auch des tubulären Ösophagus klassifiziert und quantifiziert werden. Auch die Ösophagus-Manometrie kann in ein kardiorespiratorisches Polysomnographie-System integriert werden,

Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

um zeitliche Zusammenhänge zur Schlafstruktur aufzuzeigen. Die Ösophagogastroduodenoskopie umfasst die Untersuchung von Speiseröhre, Magen und Duodenum bis zum unteren Duodenalknie. Neben einer makroskopischen Analyse ermöglicht sie die Gewebeentnahme zur histologischen Untersuchung und bei Komplikationen auch die therapeutische Intervention.

Grundlagen 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie Physiologische Grundlagen der Methodik Schlucken induziert eine koordinierte Kontraktion der Muskelschichten des Ösophagus vom Pharynx in den Magen. Diese peristaltische Kontraktionswelle ist relativ langsam und bewegt sich mit einer Geschwindigkeit von 2–6 cm/sec. entlang des Ösophagus. Wird die Peristaltik durch einen Schluckakt ausgelöst, spricht man von primärer Peristaltik, ist die Peristaltik Folge eines Refluxes, so wird sie als sekundäre Peristaltik bezeichnet. Der untere Ösophagussphinkter stellt die Barriere zwischen Magen und Ösophagus dar. Er erstreckt sich als Hochdruckzone im distalen Ösophagus über einen Bereich von 3–4 cm. Physiologischerweise beträgt der Ruhedruck des unteren Ösophagussphinkters zwischen 10 mm und 25 mm Hg. Der pH-Wert im Ösophagus liegt gewöhnlich zwischen 5 und 7 und wird unter physiologischen Bedingungen nur selten unterschritten. Durchführung Für eine 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie werden neben der Messelektrode ein Aufzeichnungsgerät mit portablem Datenfestspeicher, Abmessung vergleichbar einem Aufzeichnungsgerät für ein 24-StundenLangzeit-EKG, sowie eine Auswertungseinheit in Gestalt eines Computers mit entsprechender Software, Monitor und Drucker benötigt. Der portable Datenspeicher hat in aller Regel auch Symboltasten, damit Ereignisse wie Beschwerden, Mahlzeiten, Medikamenteneinnahme und Änderung der Körperposition vom Patienten während der Untersuchung eingegeben und später bei der Analyse berücksichtigt werden können. Als pH-Messsonde sind in der klinischen

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Routine derzeit Glas- oder Antimonelektroden gebräuchlich. Glaselektroden haben den Vorteil einer linearen Messgenauigkeit, einer höheren Sensitivität und Messstabilität, eines rascheren Ansprechens sowie einer längeren Haltbarkeit. Es gibt Glaselektroden mit interner oder externer Referenzelektrode. Nachteile der Glaselektroden sind die größere Rigidität und der mit etwa 3 mm etwas größere Durchmesser. Sonden mit monokristallinem Antimonaufnehmer stehen ebenfalls mit externer oder mit eingebauter Referenzelektrode zur Verfügung. Vorteil der Antimonelektroden ist es, dass sie etwas kostengünstiger und flexibler sind. Vor Durchführung der Untersuchung muss das Einverständnis des Patienten eingeholt werden. Nach Kalibrieren des Messsystems wird die Sonde dem nüchternen Patienten transnasal eingeführt. Säurehemmende und motilitätswirksame Pharmaka sollten rechtzeitig abgesetzt worden sein: Protonenpumpenhemmer und langwirksame Kalziumantagonisten bereits mindestens fünf Tage vorher, H2-Rezeptorantagonisten oder andere die Motilität beeinflussende Substanzen mindestens zwei Tage vorher. Die Platzierung des Messaufnehmers erfolgt definitionsgemäß 5 cm oberhalb des Oberrandes des unteren Ösophagussphinkters. Dies erfordert entweder die Durchführung einer Ösophagusmanometrie im Vorfeld oder die Positionierung unter Berücksichtigung der unterschiedlichen pH-Werte im Magen und Ösophagus. Dabei wird der Aufnehmer 5 cm oral der Stelle des beim Zurückziehen der Sonde aus dem Magen in den Ösophagus auftretenden abrupten Ansteigens des pHWertes positioniert. Die Bestimmung dieses so genannten pH-Sprungs muss am liegenden Patienten erfolgen, um das Ansteigen des pH beim Durchziehen des Messaufnehmers durch einen luftgefüllten Fundus nicht als ein Eintreffen des Messaufnehmers im Ösophagus zu fehlinterpretieren. Um sicher zu gehen, dass die Bestimmung nicht während einer Refluxepisode erfolgte, sollte sie dreimal hintereinander vorgenommen werden. Die maximal erlaubte Sondenlagendifferenz beträgt hierbei 2 cm. Bei speziellen Fragestellungen können auch synchrone Messungen im proximalen und distalen Ösophagus durchge-

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Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

führt werden; hierzu besitzen die eingesetzten Sonden zwei oder mehr Messfühler. Patienten sollten parallel zur Aufzeichnung – es sei denn, es findet eine rein schlafbezogene Messung statt – ein Patientenprotokoll führen. Die Patienten sollten sich während der Messepisode wie gewohnt verhalten und auch das Gewohnte essen und trinken, sie sollten möglichst flach schlafen, um zu verhindern, dass eine bestehende Refluxneigung durch eine halb aufrechte Position beim Schlafen verdeckt wird. Die pH-Sonden sind an Geräte zur Datenspeicherung angeschlossen. Die Datenspeicherung erfolgt in kurzen Intervallen, in Abhängigkeit vom eingesetzten Gerät zwischen 0,25 s und 5 s. Nach der Aufzeichnung werden die registrierten Daten in aller Regel mit einem Computerprogramm analysiert. Bestimmt werden die Anzahl der Refluxepisoden und ihre durchschnittliche Dauer, die längste Refluxepisode und die prozentuale Zeit mit einem pH-Wert <4 in Abhängigkeit von der liegenden und aufrechten Position. Die kontinuierliche Aufzeichnung und Integration in ein kardiorespiratorisches Polysomnographie-System ermöglicht darüber hinaus die manuelle Analyse und die Korrelation zu respiratorischen Ereignissen oder zu Schlafparametern. In den letzten Jahren wurde ein System (sog. Bilitec-System) entwickelt, mit dem duodeno-gastroösophagealer Reflux erfasst werden kann. Es handelt sich um eine Sonde mit einem Spektrophotometer an der Spitze, mit dem die charakteristische Lichtabsorption durch Bilirubin bei 453 nm gemessen wird. Die Relevanz der Methode wird noch sehr kontrovers diskutiert. Auswertung Die bei der Langzeit-pH-Metrie gewonnenen Daten werden in aller Regel computergestützt analysiert. Die Auswertung zielt darauf ab, die Häufigkeit und zeitliche Ausdehnung der Refluxepisoden und ihre Beziehung zur Nahrungsaufnahme festzustellen. Zusätzlich kann bei der während des Schlafs registrierten pHMetrie der zeitliche Zusammenhang zu zentralnervösen Weckreaktionen oder zur pathologischen Atmung analysiert werden. Eine Computersoftware analysiert die Parameter, jedoch müssen die Originalkurven immer vi-

suell beurteilt werden, um technische Fehler zu erkennen. Zur Analyse und Bestimmung des Schweregrades der Refluxaktivität sollten folgende Parameter bestimmt werden: ●

● ●

●

Der prozentuale Anteil der Zeit mit einem pH-Wert <4 Die Gesamtzahl der Refluxepisoden Die Zahl der Refluxepisoden mit einer Dauer >5 Minuten Die Dauer der längsten Refluxepisode

Den Parameter mit der höchsten Sensitivität und Spezifität für die Diagnose einer Refluxkrankheit stellt der prozentuale Anteil der Zeit mit einem pH <4 dar. Der Normwert ist abhängig von der Körperposition. Als normal angesehen werden: ● ●

●

Zeit mit einem pH-Wert <4: ≤5,8 % Zeit mit einem pH-Wert <4 in aufrechter Position: ≤8,2 % Zeit mit einem pH-Wert <4 in liegender Position: ≤3,5 %

Die Gesamtzahl der Refluxepisoden ist im Vergleich zu den oben genannten Parametern weniger sensitiv; als normal wird eine Zahl ≤46 angenommen. Die Zahl der Refluxepisoden mit einer Dauer >5 Minuten (Norm: ≤4) sowie die Dauer der längsten Refluxepisode (Norm ≤19 Minuten) sollen einen Hinweis auf die Intaktheit bzw. Störung des Rücktransportes des Refluates in den Magen geben. Die Interpretation polysomnographisch durchgeführter pH-Metrie-Studien ist kompliziert, siehe auch Registrierbeispiel einer Refluxepisode in der erweiterten
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) der Abbildung 1. Dies ist darauf zurückzuführen, dass die ambulant einsetzbare 24Stunden-Ösophagus-pH-Metrie in der Regel ausreichende Informationen auch über den Nachtzustand liefert und nur sehr wenige Indikationen für die
Messung im Schlaflabor bestehen. Vor diesem Hintergrund sind international akzeptierte Normwerte nicht publiziert. Parameter, die zusätzlich zur LangzeitpH-Metrie bestimmt werden können, sind die Latenz zwischen Reflux und Arousal-Reaktion: Eine Verzögerung von mehr als 2–3 Minuten kann einen veränderten Arousal-

Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

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Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf. Abb. 1. Ausschnitt einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Deutlich erkennbar ist der gastrointestinale Reflux mit einem Abfall des pH-Wertes von 5 auf 1 nach einer zentralnervösen Weckreaktion (mit Frequenzanstieg im EEG) in der Mitte der Registrierung. Im Kanal 5 „pH“ sind mit arabischen Ziffern die aktuellen pH-Werte ausgedruckt. C3A2, C4A1: Elektroenzephalographie, Kanal C3–A2, C4–A1; LEOG, REOG: Elektrookulogramm linkes und rechtes Auge; EMG: Elektromyogramm; Leg EMG: Elektromyogramm Musculus tibialis anterior; EKG: Elektrokardiogramm; RR steht hier für Respiratory Rate: Atemfrequenz; pH: pH-Wert im distalen Ösophagus; Flow: Luftfluss; THO: Atemexkursion Thorax; ABD: Atemexkursion Abdomen; MIKRO: Schnarchmikrophon; LAGE: Körperlage; SAO2: Sauerstoffsättigung; STAGE: Schlafstadium

Mechanismus und eine erhöhte Gefährdung der pulmonalen Aspiration aufzeigen. Ein Symptom kann dann als refluxbedingt angesehen werden, wenn es im Zeitraum von bis zu 2 Minuten nach dem Auftreten einer Refluxepisode angegeben wurde. Zusätzlich sollten mindestens 50 % gleichartiger Symptome zeitlich ebenfalls mit Refluxepisoden verbunden sein (siehe auch
Gastroösophagealer Reflux). Indikationen Die 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie ermöglicht die Quantifizierung gastroösopha-

gealen Refluxes. Da bei typischen klinischen Beschwerden in der Regel eine endoskopische Diagnostik vorangehen sollte, besteht eine Indikation für die 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie in der weiterführenden Klärung von typischen Refluxbeschwerden bei fehlendem endoskopischen Korrelat, entsprechend dem Vorliegen einer Refluxösophagitis Grad 0 nach Siewert. Empfohlen wird die Langzeit-pH-Metrie auch vor einer geplanten Fundiplikatio bzw. anderen Refluxoperationen sowie dann, wenn trotz adäquater Antirefluxtherapie Beschwerden persistieren. Sinnvoll erscheint eine pH-metrische Klä-

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Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

rung des Weiteren bei endoskopisch atypischer Ösophagitis zur differentialdiagnostischen Eingrenzung. Thoraxschmerzen nichtkardialer Ursachen („non-cardiac chest pain“) kann man durch die Langzeit-pH-Metrie auch bei unauffälligem Ösophagusbefund gelegentlich als Refluxkrankheit identifizieren. Persistierenden thorakalen Schmerzen optimal antiischämisch behandelter Patienten mit koronarer Herzerkrankung liegt in 67–85 % der Fälle eine pathologische gastroösophageale Refluxaktivität zugrunde. Hierbei ist zu bedenken, dass der gastroösophageale Reflux auch die kardiale Ischämieschwelle herabsetzen kann, außerdem aber auch Medikamente, die aus antianginöser Indikation eingesetzt werden, den Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters reduzieren können insbesondere Kalziumantagonisten. Auch zur Abklärung bronchorespiratorischer Beschwerden und laryngopharyngealer Reizzustände wie chronischer Husten, persistierende oder rezidivierende Pharyngitis oder Laryngitis sowie von lingual gelegenen Zahnerosionen kann eine pH-Metrie notwendig werden. Zusätzlich stellt auch die nicht-ulzeröse Dyspepsie eine Indikation dar, da bei 20–54 % dieser Patienten eine Refluxkrankheit festgestellt werden kann. Grenzen der Methode Die 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie ist eine sehr zuverlässige Methode. Voraussetzung ist aber das Einverständnis der Patienten und die Beachtung der notwendigen Rahmenbedingungen wie Applikation im nüchternen Zustand und exakte Platzierung der Sonde. Technische Probleme, die zum Scheitern der Untersuchung führen, kommen bei etwa 5 % der pH-Metrie-Registrierungen vor. Mögliche Ursachen sind Sondendislokation, der Schleim- bzw. nahrungsbolusbedingte Kontaktverlust, die nur sehr selten auftretende Penetration in die Ösophaguswand, der pH-Drift der Referenzelektrode oder ein Batteriedefekt. Zusätzlich ist bei Patienten ohne Auftreten ihrer Beschwerden während der Messperiode eine Aussage über die Ursache ihrer Beschwerden nicht möglich. Alkalischer Reflux kann mit diesem System nicht erfasst werden.

Ösophagus-Manometrie Die Ösophagus-Manometrie wird in der Regel tags beim nüchternen Patienten durchgeführt. Aufgezeichnet werden die Druckwerte des unteren Ösophagussphinkters sowie des tubulären Ösophagus in Ruhe und nach provoziertem Schlucken. Die kontinuierliche Registrierung nachts, die so genannte LangzeitManometrie, und die Integration in ein kardiorespiratorisches Polysomnographie-System sind klinisch noch nicht etabliert. Die Ösophagus-Manometrie ist als Messmethode während des Schlafs von untergeordneter Bedeutung. Analysiert werden Druck und Motilität des tubulären Ösophagus sowie Ruhedruck und Relaxation des unteren Ösophagussphinkters. Zur Primärdiagnose, Klassifikation und Behandlung der Refluxkrankheit ist die Ösophagus-Manometrie nicht erforderlich. Sie ist aber gegebenenfalls vor Durchführung einer Antirefluxoperation sinnvoll. Darüber hinaus sind manometrische Untersuchungen in der Abklärung einzelner Fälle mit ungeklärter Dysphagie hilfreich. Die Limitationen der Ösophagus-Manometrie sind überwiegend technischer Natur. Vorausgesetzt wird jedoch, dass der Patient mit der Untersuchung einverstanden ist und die Einführung der Manometrie-Sonde toleriert wird. Eine axiale Dislokation der Messsonde kann artifizielle Resultate verursachen, ebenso können nicht okklusive Kontraktionen nicht registriert werden. Darüber hinaus ermöglicht die Manometrie nicht immer, spezifische Diagnosen zu differenzieren, da oftmals die manometrisch registrierten Muster unterschiedlicher Erkrankungen identisch sind. Ösophagogastroduodenoskopie Die Ösophagogastroduodenoskopie wird in aller Regel tagsüber am nüchternen Patienten nach vorheriger schriftlicher Aufklärung durchgeführt. Die Auswertung erfolgt anhand des makroskopischen und mikroskopischen Bildes. Sie kann insbesondere Komplikationen der Refluxkrankheit identifizieren, quantifizieren und gegebenenfalls therapieren. Daher ist sie obligat bei Alarmsymptomen wie Dysphagie, Erbrechen, Gewichtsverlust und Anämie. Die Ösophagogastroduodenoskopie setzt ei-

Gastroösophagealer Reflux

nen einwilligenden, in der Regel nüchternen Patienten voraus. Funktionelle Störungen können mit ihr nicht erkannt werden.

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Gastroösophagealer Reflux Bernd Sanner

Englischer Begriff gastroesophageal reflux

Definition Unter gastroösophagealem Reflux versteht man den Rückfluss von säurehaltigem Magensaft in den Ösophagus. Eine gastroösophageale Refluxkrankheit liegt dann vor, wenn der Reflux von Mageninhalt in die Speiseröhre ösophageale bzw. extra-ösopha-

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geale organische Manifestationen hervorruft oder wenn die Symptome zu schwerwiegender Beeinträchtigung führen. Gallensäuren können über einen duodenogastralen ösophagealen Reflux den schädigenden Effekt von Säure/Pepsin noch potenzieren. Gastroösophagealer Reflux kann eine Ursache für gestörten und nicht erholsamen Schlaf sein und damit die Lebensqualität zusätzlich vermindern. Siehe auch
Gastrointestinalsystem;
Gastrointestinale Motilität

Epidemiologie, Risikofaktoren Gastroösophagealer Reflux ist häufig. Prävalenzuntersuchungen konnten aufzeigen, dass bis zu 20 % der erwachsenen Bevölkerung einen symptomatischen gastroösophagealen Reflux aufweisen. Die Mehrzahl der Patienten leidet überwiegend unter postprandialen Beschwerden am Tag. Insbesondere bei Vorliegen einer Refluxösophagitis treten jedoch auch vermehrt nächtliche Beschwerden auf. Nach einer Analyse der American Gastroenterological Association haben 79 % der Patienten, die mindestens einmal pro Woche unter Sodbrennen leiden, auch Symptome in der Nacht. Von diesen Patienten mit nächtlichem Sodbrennen klagen 75 % über Schlafstörungen, die sich als Ein- oder Durchschlafstörungen manifestieren – bedingt durch das Schmerzereignis, aber auch durch andere refluxbedingte Symptome wie beispielsweise Husten (siehe auch
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen). Nächtliches Sodbrennen birgt nicht nur die Gefahr von Schlafstörungen und Beschwerden im Zusammenhang mit dem Schlaf, sondern ist nach neueren Untersuchungen – wahrscheinlich sehr viel stärker als Reflux am Tage – als Risikofaktor für die Entwicklung einer Barrett-Metaplasie und für das Adenokarzinom des Ösophagus einzustufen. Klinische Angaben über nächtliches Sodbrennen unterschätzen regelhaft das Ausmaß der schlafbezogenen gastroösophagealen Refluxerkrankung. Dies liegt an der Tatsache, dass Schlaf, der nicht für längere Zeit unterbrochen wird, amnestisch ist. So werden kurze Arousal-Reaktionen als Folge eines Refluxes im Schlaf in der Regel nicht erinnert. Auch bei Patienten mit einer
Obstruktiven Schlafapnoe ist die Prävalenz des gastroösophagealen Refluxes erhöht; gehäuft lässt sich endoskopisch der

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Gastroösophagealer Reflux

Nachweis einer Refluxösophagitis erbringen. Es gibt Untersuchungen, die aufzeigen, dass bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe häufiger als bei leichter Schlafapnoe eine Refluxkrankheit nachzuweisen ist. Reflux wird physiologischerweise verhindert durch eine Refluxbarriere in Form des unteren Ösophagussphinkters sowie durch die externe Kompression des gastroösophagealen Übergangs durch die Zwerchfellschenkel. Risikofaktoren für die Entwicklung eines gastroösophagealen Refluxes oder einer Refluxösophagitis sind Motilitätsstörungen des Ösophagus, eine anatomisch bedingte Schwächung der Refluxbarriere, wie z. B. durch eine axiale Hiatusgleithernie oder durch Folgen operativer Eingriffe, ein erhöhter intraabdomineller Druck durch Adipositas oder Magenentleerungsstörungen und Medikamente und Substanzen, die den Tonus des unteren Ösophagussphinkters reduzieren oder die Magenentleerung verlängern, dazu gehören neben Kalziumantagonisten auch Alkohol und Hypnotika.

Pathophysiologie Gastroösophagealer Reflux am Tag und der in der Nacht sind völlig unterschiedlich zu bewerten. Refluxepisoden tagsüber sind häufig, von kurzer Dauer und treten oftmals postprandial auf. Demgegenüber sind nächtliche Refluxepisoden seltener, wenn sie auftreten aber sehr viel länger anhaltend. Dies liegt daran, dass die Dauer der ösophagealen Reinigungsfunktion, die so genannte SäureClearance-Zeit, im Schlaf um das Zwei- bis Dreifache gegenüber dem Wachzustand prolongiert ist. Daraus folgt, dass die schädigende Wirkung der Säure auf die Ösophagusschleimhaut sehr viel ausgeprägter und nächtlicher Reflux als schwerere Form der Refluxkrankheit einzustufen ist. Dies steht oft im Gegensatz zum klinischen Empfinden, da nächtlicher Reflux nicht regelhaft subjektiv wahrgenommen wird. Der Funktionszustand Schlaf kann Reflux fördern: nachts findet sich eine erhöhte gastrale Säureproduktion und die Magenentleerung ist verzögert. Ferner begünstigt die liegende Position während des Schlafs den Rückfluss von Säure aus dem Magen in den Ösophagus. Ursachen für die reduzierte ösophageale Säure-Clearance und die daraus

folgende verlängerte Säurekontaktzeit im Ösophagus sind: ●

●

●

Das Warnsignal von Sodbrennen wird nicht so gut wahrgenommen wie tagsüber. Die Schluckfrequenz ist während der Nachtphase im Vergleich zu tags deutlich reduziert und Schlucken findet im Schlaf in aller Regel erst nach einer zentralnervösen Aktivierung statt. Die Speichelsekretion nimmt schlafstadienabhängig ab und sistiert im Tief- und REM-Schlaf, so dass auch die so genannte „Volumen-Clearance“ vermindert ist, d. h. die durch den Schluckakt ausgelöste primäre Peristaltik transportiert weniger Volumen und kann somit die im Ösophagus befindliche Säure schlechter neutralisieren und abtransportieren. (
Salivation und Schlucken)

Gastroösophagealer Reflux tritt vor allem im NREM-Schlaf auf und bewirkt ein Arousal vom Schlaf. Dieses ermöglicht ein Schlucken und Beenden des Refluxes, aber zum Preis der Schlaffragmentierung und einer daraus resultierenden beeinträchtigten Tagesleistungsfähigkeit. Reflux während des Schlafs erhöht auch aufgrund der prolongierten ösophagealen Kontraktilität die Wahrscheinlichkeit, dass es auch im proximalen Ösophagus zu Störungen und damit pulmonalen Komplikationen wie Aspiration, Husten oder Asthma bronchiale kommt. Reflux und Asthma bronchiale sind überzufällig häufig assoziiert. So findet sich bei 30–80 % der Patienten mit Asthma bronchiale ein pathologischer gastroösophagealer Reflux. Pathophysiologisch ist vorstellbar, dass Reflux als Folge von Mikroaspirationen oder nervalen Stimulationen ein bestehendes Asthma aggravieren, aber auch, dass Asthma zu vermehrtem Reflux führen kann. In einer großen Querschnittsuntersuchung an 15.314 Teilnehmern klagten 24,9 % über nächtliches Sodbrennen. Hierbei korrelierte das Ausmaß der Refluxepisoden während des Schlafs mit der Beeinträchtigung der Tagesleistungsfähigkeit und dem Ausmaß der Tagesschläfrigkeit, gemessen anhand der
Epworth Sleepiness Scale (ESS). Patienten mit einer Obstruktiven Schlafapnoe und Reflux weisen eine erhöhte Zahl von Arousals, weniger Tiefschlaf und eine

Gastroösophagealer Reflux

schlechte Schlafqualität auf. Pathophysiologische Überlegungen legen nahe, dass Obstruktive Schlafapnoe den Reflux fördert: so induzieren die negativen intrathorakalen Druckschwankungen während Phasen obstruktiver Apnoen eine Steigerung des transdiaphragmalen Drucks und damit einen thorakalen Saugeffekt. Dies wird aggraviert durch Steigerungen des intraabdominellen Drucks im Rahmen zentralnervöser Weckreaktionen und das gleichzeitige Absinken des Drucks des unteren Ösophagussphinkters als Folge der apnoeinduzierten Hypoxie. Mehrere Untersuchungen stellen jedoch infrage, dass ein Kausalzusammenhang zwischen beiden Erkrankungen besteht, da in direktem zeitlichen Zusammenhang mit Apnoephasen keine vermehrten Refluxepisoden dokumentiert werden konnten. Ursächlich für die erhöhte Rate von Reflux bei Obstruktiver Schlafapnoe ist daher möglicherweise nur die gleiche Risikofaktorenkonstellation wie Adipositas oder Alkoholkonsum.

Symptomatik Leitsymptom des gastroösophagealen Refluxes ist das Sodbrennen, ein vom Epigastrium her aufsteigender, säurebedingter, brennender Schmerz, der retrosternal, gelegentlich aber auch pharyngeal und/oder epigastrisch empfunden wird. Neben dieser typischen Symptomatik können auch Aufstoßen von Säure, Schmerzen beim Schlucken, Aufstoßen von Luft, Übelkeit, Brechreiz, Erbrechen oder ein saurer Geschmack richtungweisend sein. Da Reflux während des Schlafs zu einer Schlaffragmentierung führen kann, sind hier Ein- und Durchschlafstörungen, Klagen über nicht erholsamen Schlaf, Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung am Tag sowie eine verminderte Arbeitsfähigkeit als mögliche Symptome zu nennen. Es besteht eine hohe Assoziation des gastroösophagealen Refluxes und mehreren pneumologischen Erkrankungen wie dem
Asthma bronchiale, dem chronischen Husten, der idiopathischen Lungenfibrose und der chronisch-obstruktiven Bronchitis. Somit können auch diese Erkrankungen im Vordergrund stehen und Folge eines gastroösophagealen Refluxes sein. In Folge eines lang anhaltenden gastroösophagealen Refluxes kann sich auch eine makroskopisch erkennbare Entzündung

449

der Speiseröhre mit Erosionen und Ulzera entwickeln. Komplikationen der Refluxkrankheit sind die peptische Striktur bzw. narbige Stenose, die Barrett-Metaplasie oder das Adenokarzinom.

Diagnostik Besteht aufgrund der klinischen Symptomatik der Verdacht auf das Vorliegen eines pathologischen gastroösophagealen Refluxes, so kann die Endoskopie des oberen Verdauungstrakts (Ösophagogastroduodenoskopie) das Ausmaß der Schädigung und mögliche Komplikationen erfassen. Die Ösophagoskopie bietet auch die Möglichkeit der Biopsie. Röntgenkontrastuntersuchungen haben dagegen nur eine sehr untergeordnete diagnostische Bedeutung. Zur exakten Quantifizierung des gastroösophagealen Refluxes und zur Beurteilung des Einflusses auf die Schlafqualität dient die Langzeit-pH-Metrie, die auch im Rahmen einer polygraphischen oder polysomnographischen Untersuchung aufgezeichnet werden kann. Auskunft über Motilitätsstörungen des Ösophagus gibt die Ösophagusmanometrie (siehe auch
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf).

Therapie Die Basis der Refluxtherapie stellen die gastroenterologischen Therapieprinzipien dar. Das Schlafen mit erhöhtem Oberkörper ist sinnvoll, da hierdurch die im Schlaf verlängerte ösophageale Säure-Clearance-Zeit erheblich verkürzt werden kann; die Frequenz der Refluxepisoden wird allerdings nicht beeinflusst. Eine Änderung des Lebensstils kann die Refluxwahrscheinlichkeit signifikant mindern. Hierzu zählen der Verzicht auf voluminöse und späte Mahlzeiten, auf Alkohol und Nikotin – insbesondere vor dem Schlafengehen – und das Einhalten einer fett- und eiweißarmen Kost, da hierdurch die Magenentleerung nicht verlängert und der Ruhetonus des unteren Ösophagussphinkters nicht reduziert werden. Zusätzlich sollten Medikamente, die Reflux fördern können, nicht verabreicht werden. Hierzu zählen beispielsweise Kalziumkanalblocker oder Sedativa. Hauptursache der Refluxkrankheit ist der Rückfluss von saurem und pepsinhaltigem Magensaft aus dem Magen in den Ösophagus. Pepsin wird bei einem pH >4 inaktiviert.

G

450

Gaumenspalte

Die wirksamste medikamentöse Therapie der Refluxkrankheit stellt die Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren zur Säuresuppression dar. Unter Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren kommt es in der Regel zu einer Abheilung der Ösophagitis, die klinischen Beschwerden des Refluxes (überwiegend Sodbrennen) können positiv beeinflusst werden, aber auch Schlafstörungen in Form von Ein- oder Durchschlafstörungen bessern sich. Infolge der gestiegenen Schlafqualität wird auch regelhaft eine verbesserte Tagesleistungsfähigkeit mit verminderter Tagesmüdigkeit sowie eine erhöhte Arbeitsfähigkeit erzielt. Der Stellenwert von Baclofen, einem GABA-Agonisten, der die transiente Relaxation des unteren Ösophagussphinkters hemmt und postprandiale Refluxepisoden reduziert, ist noch nicht hinreichend geklärt. In ausgewählten Fällen kann auch ein operatives Vorgehen wie beispielsweise laparoskopische Fundoplicatio oder ein interventionell endoskopisches Verfahren zur Behandlung der Refluxkrankheit notwendig werden. Eine medikamentöse Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren oder H2-Antagonisten bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und Symptomen der Refluxkrankheit kann zwar ebenfalls Refluxsymptome reduzieren und die Tagesleistungsfähigkeit bessern, sie hat meist jedoch keinen Einfluss auf die Aktivität der Schlafapnoe. Umgekehrt bewirkt jedoch die Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nicht nur eine Normalisierung der Atmung während des Schlafs, sondern CPAP kann auch die Anzahl von Refluxepisoden deutlich reduzieren. Da CPAP den Reflux auch bei Patienten ohne Vorliegen einer Schlafbezogenen Atmungsstörung mindert, scheint die Zunahme des intrathorakalen Drucks unter CPAP mit konsekutiver Abnahme des transdiaphragmalen Drucks der wichtigste Wirkmechanismus zu sein. Ferner trägt eine reflektorische Erhöhung des Tonus des unteren Ösophagussphinkters unspezifisch zur Reduktion der Refluxereignisse bei. Hieraus darf aber nicht der Schluss gezogen werden, Patienten ohne
Schlafbezogene Atmungsstörungen nur aufgrund eines nächtlichen gastroösophagealen Refluxes mit CPAP zu therapieren (siehe auch
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe)

Zusammenfassung, Bewertung Nächtlicher gastroösophagealer Reflux ist eine häufige Ursache von Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit, Tagesschläfrigkeit und verminderter Arbeitsfähigkeit. Schlafstörungen sind wahrscheinlich die häufigste Manifestation der Refluxkrankheit. Reflux während des Schlafs ist besonders pathogen, da durch den Funktionszustand Schlaf eine verlängerte Mukosakontaktzeit der Säure ermöglicht wird. Eine effektive Therapie der Refluxkrankheit ermöglicht es, die Schlafqualität, die Lebensqualität und auch die Komplikationsrate zu senken. Demgegenüber sind Versuche, den Schlaf der Betroffenen durch
Hypnotika dauerhaft zu verbessern, zum Scheitern verurteilt. Hypnotika können den Reflux noch verstärken.

Literatur Farup C, Kleinman L, Sloan S et al (2001) The impact of nocturnal symptoms associated with gaströsophageal reflux disease on health-related quality of life. Arch Intern Med 161:45–52 Gislason T, Janson C, Vermeire P et al (2002) Respiratory symptoms and noctural gastroesophageal reflux: a population-based study of young adults in three European countries. Chest 121:158–163 Orr WC (2004) Sleep and gastroesophagel reflux disease: a wake-up call. Rev Gastroenterol Disord 4 (suppl. 4):25–32 Penzel T, Becker HF, Brandenburg U et al (1999) Arousal in patients with gastroesophageal reflux and sleep apnoea. Eur Respir J 14:1266–1270 Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, Spechler SJ (2003) Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol 98: 1487–1493

Gaumenspalte Synonym Palatoschisis

Englischer Begriff cleft palate

Gemeinsamer Bundesausschuss
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

GdB Grad der Behinderung

451

Gehirnentzündung
Enzephalitis

Geistige Anspannung Englischer Begriff mental tension

Gebiss-Schäden


Primäre Insomnien

Englischer Begriff teeth and mandibular damage
Oral Appliances

Geistige Behinderung Englischer Begriff mental disability

Gedächtnis Englischer Begriff


Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

memory
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG
Leistung
Endokrinium
Schlafregulation
Kernschlaf

Gedankenstop Englischer Begriff thought stopping
Verhaltenstherapie
Primäre Insomnien

Gedeihstörungen Englischer Begriff growth deficit
Kindesalter
Wachstumshormon

Gefäßwiderstand Englischer Begriff vascular resistance
Endotheliale Dysfunktion

Gelbkörperhormon
Progesteron

Gelernte schlafverhindernde Assoziationen Englischer Begriff learned sleep preventing associations
Psychophysiologische Insomnie

Gemeinsamer Bundesausschuss Synonym G-BA

Definition Ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenkassen und Krankenhäusern. Seine Aufgabe ist es zu konkretisieren, welche ambulanten oder stationären medizinischen Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und somit zum Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Außerdem definiert er Anforderungen an Qualitätsmanagement- und Qualitätssicherungsmaßnahmen für die verschiedenen Leistungssektoren des Gesundheitswesens.

G

452

Gemfibrozil

Grundlage für die Arbeit des G-BA ist das Sozialgesetzbuch Nr. 5. Die vom G-BA beschlossenen Richtlinien haben den Charakter untergesetzlicher Normen.

Jörg T. Epplen


Gesundheitspolitik

Synonym

Genetik

Molekulargenetik

Gemfibrozil Englischer Begriff gemfibrozil

Definition Fibrat; Lipidsenker
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Gemischte Apnoe Englischer Begriff mixed apnea
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Generalisierte Angststörung Englischer Begriff generalized anxiety disorder
Angsterkrankungen

Generalisierte Tendomyopathie Englischer Begriff generalised tendomyopathie
Fibromyalgiesyndrom

Generalisierte tonisch-klonische Anfälle Synonym GTKA

Englischer Begriff generalized tonic-clonic seizures
Epilepsie

Englischer Begriff genetics

Definition Schlaf ist ein Verhaltensmerkmal, das auf verschiedenen Ebenen durch biologische und durch Umweltfaktoren komplex bestimmt wird. Monozygote Zwillinge haben bezogen auf den Schlaf mehr Merkmalsmuster gemeinsam als die genetisch unterschiedlichen zweieiigen Zwillinge. Dass es erbliche Grundlagen für den normalen und gestörten Schlaf gibt, belegen auch die Daten aus mehreren Familienstudien (Taheri 2004). Die meisten schlafmedizinischen Erkrankungen entstehen nach derzeitigem Kenntnisstand aus komplexen Interaktionen zwischen einigen bis vielen verschiedenen Genen in Kombination mit Umweltbedingungen. Mit wachsendem Verständnis der Grundlagen des Schlafs und der Mechanismen schlafmedizinischer Erkrankungen wird die Basis für eine rationale Therapie in der Schlafmedizin verbessert.

Grundlagen Schlaf und zirkadiane Rhythmik In den letzten 50 Jahren wurden erhebliche Fortschritte erzielt im Verständnis der den Schlaf begleitenden Phänomene sowie der am Schlafprozess beteiligten anatomischen Strukturen. Auch in Bezug auf kritische Regulationsvorgänge beim normalen und beim gestörten Schlaf konnten zugrunde liegende, zelluläre und molekulare Mechanismen beschrieben werden. Neue Methoden und Ergebnisse in der Molekularbiologie und Genetik eröffnen zusätzliche Perspektiven in der kausalen Analyse des Schlafs und der beteiligten komplexen Prozesse. Gemäß der genetischen Nomenklatur kann Schlaf auch als ein Verhaltensmerkmal bezeichnet werden. Unter anderem auf der Basis von Tiermodellen wie Drosophila melanogaster und Labornagern wurden die Grundlagen biologischer Uhren erarbeitet. Diese so genannten zirka-

Genetik

dianen Oszillatoren werden auf Zellniveau von den Clock-Genen kodiert, die auch ohne äußere Stimuli rhythmisch exprimiert werden. Gene des zentralen Oszillators interagieren in rückgekoppelten Schleifen und kontrollieren so die eigene Expression gegenseitig durch positive und negative Rückkopplungsmechanismen. Ein zentraler Oszillator im suprachiasmatischen Nukleus (SCN) erzeugt Rhythmen von zirka 24 Stunden und leitet diese Periodik auch an nachgeordnete Gene weiter. Bei Mäusen und Ratten wurden neben Clock noch weitere Gene identifiziert (Aryl Hydrocarbon Receptor Nuclear Translocator-like Protein 1, Brain + Muscle [Bmal1], Period, Drosophila, Homolog of 1–3 [hPer1–3], Cryptochrome 1/2 [Cry1/2], Nuclear Receptor Subfamily 1, Group D, Member 1 [Rev-Erbα], Casein Kinase I ε [Ckiε]),

453

deren Genprodukte die zirkadiane Rhythmik in einem komplexen Zusammenspiel (siehe Abbildung 1) aufrechterhalten (Lowrey u. Takahashi 2004). Ein häufiger Polymorphismus (genetische Vielgestaltigkeit) im Clock-Gen zum Beispiel beeinflusst die bevorzugten Schlafzeiten beim Menschen. Eine Mutation im hPer2-Gen verursacht das seltene Familiäre Advanced-sleep-phase-Syndrom (FASPS). Siehe dazu
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen. In der Regulation der Schlafhomöostase hat die Balance der Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse (HHN-Achse) herausragende Bedeutung (Vgontzas et al 2002) und auch die Kortisol-/ACTH-Sekretion ist Bestandteil der zirkadian rhythmischen Prozesse (
Hypophyse und HHN-Achse;
Chronobiologie;
Schlafregulation;
Endokrini-

Zytoplasma Kern Bmal1

C

R

Clock C P

P ε ε

Per1-3 Cry1-2

C B

E Box

Rev-Erb α

C P ε

Genetik. Abb. 1. Vereinfachtes Modell zur Veranschaulichung der Interaktionen einiger in der zirkadianen Rhythmik beim Säuger beteiligten Gene und Genprodukte. Der CLOCK-Regelkreis beinhaltet positive und negative Rückkopplungsschleifen. CLOCK- (C) und BMAL1-Proteine (B) bilden Heterodimere und aktivieren die Transkription der Per1-3-, Cry1-2- und Rev-Erbα-Gene durch Binden an die regulatorische E-Box-Enhancer-Sequenz. Sofern der Spiegel des PER-Proteins (P) ansteigt, komplexieren PER- die CRY-Proteinmoleküle (C) sowie auch CKI (ε). PER-Proteine werden in der Folge phosphoryliert (•). Im Zellkern assoziieren die CRY/ PER/CKI-Proteinkomplexe mit CLOCK/BMAL1-Heterodimeren, um die Transkription ihrer Gene zu unterbinden, während das CLOCK/BMAL1-Heterodimer an die DNA gebunden bleibt und so letztlich die negative Rückkopplung bewirkt. Für positive Rückkopplung bedarf es ansteigender REV-ERB-Spiegel (R) über so genannte Antwortelemente im Bmal1-Promoter, um die Bmal1-Gentranskription zu unterbinden. Die CRY-verursachte Inhibition der CLOCK/BMAL1-mediierten Transkription dereprimiert (aktiviert) die Bmal1-Gentranskription, weil die REV-ERB-mediierte Repression verhindert wird.

G

454

Genetik

um;
Neurotransmitter;
Neuropeptide;
Melatonin und zirkadianer Rhythmus;
Autonomes Nervensystem). Die überschießende Aktivierung der HHN-Achse kann zu Schlaflosigkeit führen (
Stress und Hyperarousal). Zur Regulation der nicht-zirkadianen Wachheit trägt das Cyclic AMP-Response Element Binding Protein (CREB) bei (Graves et al 2003). CREB ist ein Transkriptionsfaktor für eine ganze Reihe von Genen wie brain-derived neurotrophic factor und early growth response 1. cAMP-abhängige Kaskaden regulieren Wachstum, Differenzierung und Zellfunktionen, die durch extrazelluläre Signale beeinflusst werden. Nach hormoneller Stimulation einer neuroendokrinen Zelle aktivieren erhöhte cAMP-Konzentrationen cAMP-abhängige Proteinkinase A, die DNAbindende Proteine aktiviert. Diese wiederum stimulieren die Transkription zahlreicher cAMP-responsiver Gene. Alle cAMP-responsiven Gen-Promotoren verfügen gemeinsam über eine kurze Nukleotidsequenz, ein so genanntes cAMP-Response Element (CRE). In Gestalt von Hypocretin und MelaninConcentrating Hormone (MCH) wurden zwei neue Neurotransmitter identifiziert. Defekte in der hypothalamischen HypocretinNeurotransmission wurden als Ursache von Narkolepsie festgestellt. Das Hypocretin(Orexin-)System beinhaltet die zwei Neuropeptide Hypocretin-1 und -2, die von einem gemeinsamen Vorläuferprotein abgespalten werden, und zwar ausschließlich in wenigen Neuronen im Hypothalamus. Auch im Hundemodell verursachen Mutationen im Hypocretin-Rezeptor-2-Gen die Narkolepsiesymptomatik. Melanin-Concentrating Hormone ist ein weiteres Neuropeptid in einigen wenigen hypothalamischen Neuronen, die mit Hypocretinneuronen vermischt angeordnet sind. Wahrscheinlich dient Melanin-Concentrating Hormone zusätzlich der integrierten Regulation der Energiehomöostase und des
Körpergewichts (
Metabolismus). Für manche schlafmedizinischen Erkrankungen sind bereits klare genetische Prädispositionsfaktoren identifiziert worden. Hier sollen genetische Faktoren bei komplexen schlafmedizinischen Erkrankungen anhand von zwei ausgewählten Beispielen erläutert werden. In diesem Zusammenhang ist die Narkolepsie die derzeit am besten untersuchte Modellerkrankung.

Schlafmedizinische Erkrankungen Narkolepsie Die
Narkolepsie stellt das herausragende Beispiel einer primären Störung der SchlafWach- Regulation dar (Scammell 2003). Vererbung und Pathogenese der Narkolepsie sind komplex. Erstgradige Verwandte von Narkoleptikern haben ein 20–40-fach erhöhtes Risiko ebenfalls an Narkolepsie zu erkranken. Die Symptomatik spiegelt Störungen basaler Mechanismen wider, die den Schlaf- und den Wachzustand regulieren. Im Tiermodell konnte eine Störung des Hypocretin-Transmittersystems nachgewiesen werden. Bei Hunden, die ein klinisches Tiermodell für die Symptome der Narkolepsie/Kataplexie darstellen, fanden sich in genetischen Untersuchungen Mutationen im Hypocretin-Rezeptor-2. Im danach entwickelten genetischen Modell der Präprohypocretin-Knock-outMäuse zeigten auch die Mäuse klinische Symptome von Narkolepsie und Kataplexie. Bei einer Untersuchung an Menschen konnte eine Mutation im Prepro-Hypocretin-Gen nur bei einem einzelnen Patienten mit ungewöhnlich frühem Krankheitsbeginn nachgewiesen werden. Ein seltener Polymorphismus in dem gleichen Gen wurde mit der Erkrankung statistisch assoziiert. Mutationsanalysen im Prepro-Hypocretin-Gen ergaben, dass das so genannte 3250T-Allel in der 5‘-untranslatierten Region, 22 Nukleotide 5‘ des Startkodons in sechs von 178 Narkolepsiepatienten vorhanden war, dagegen nur bei einer von 189 gesunden Kontrollpersonen (p <0,05; OR = 6,5). Untersuchungen des Liquor cerebrospinalis (CSF) bei Narkolepsiepatienten zeigten, dass die Hypocretinspiegel bis unterhalb der Nachweisgrenze vermindert sein können. Niedrige CSF-Hypocretinspiegel sind hoch spezifisch (99,1 %) und sensitiv (88, 5%) für die Narkolepsiediagnostik bei Patienten mit
Kataplexien (Dauvilliers et al 2003). Im Hypothalamus, dem einzigen Ursprungsort Hypocretin-produzierender Zellen, wurde der selektive Untergang entsprechender Neuronen beobachtet. Ein nicht zu unterschätzendes Problem in der Beurteilung von Störungen der Neurotransmission stellen die komplexen Interaktionen mit weiteren Systemen dar. Das Hypocretinsystem ist mit zahlreichen anderen Neuro-

Genetik

transmittersystemen funktionell verschaltet, die alle an der Schlafregulation und -homöostase beteiligt sind. Es handelt sich dabei um GABAerge, glutamerge, histaminerge, serotonerge und dopaminerge Signalwege. Die gegenseitige Beeinflussung der genannten Systeme macht es schwer, die primäre Bedeutung des einzelnen Systems für die Pathogenese einer bestimmten Erkrankung sicher zu belegen. Bei der hohen Konnektivität der betroffenen Systeme bedarf es aus statistischen Gründen umfangreicher Patienten- und Kontrollkohorten mit jeweils sehr gut standardisierten klinischen Kollektiven. Aus dem genetischen Blickwinkel stellt sich Narkolepsie als die schlafmedizinische Erkrankung mit der stärksten bekannten Assoziation zu einem bestimmten Merkmal der HLA-Klasse II dar. Dabei handelt es sich um ein HLA-DRB15-Allel, ein Zelloberflächenmolekül von Immunzellen, mittels dem Fremdantigene dem Immunsystem des Organismus in geeigneter Form zur spezifischen Erkennung präsentiert werden. Etwa 90 % aller Narkolepsiepatienten kaukasischen Ursprungs tragen mindestens ein derartiges Allel. Eine noch stärkere Assoziation konnte unabhängig vom ethnischen Ursprung der Patienten für den so genannten Haplotyp HLA-DRB1*1501-DQB1*0602 nachgewiesen werden. Die beiden polymorphen DRB1- und DQB1-Ausprägungsformen sind gekoppelt auf dem kurzen Arm von Chromosom 6. Aufgrund dieses Assoziationsbefunds und aufgrund des Krankheitsmerkmals „Erstmanifestation in der zweiten bis dritten Dekade“, wird seit längerem vermutet, dass der Narkolepsie eine autoimmune Pathogenese zugrunde liegt. Bisher blieben aber alle Versuche erfolglos, den Nachweis für eine autoimmunologische Zerstörung Hypocretin-produzierender Zellen zu erbringen. So wurden bei Narkolepsiepatienten keine erhöhten Entzündungsparameter gefunden und Autoantikörper sind weder im Serum noch im Liquor cerebrospinalis nachweisbar. Vor dem Hintergrund der starken HLA-Klasse-II-Assoziation wurde des Weiteren nach verursachenden Faktoren in der chromosomalen Nachbarschaft des HLA-Komplexes gesucht. Bei japanischen Narkolepsiepatienten konnte eine Assoziation zu einem TNFAPromotor-Polymorphismus gefunden wer-

455

den. Untersuchungen an einer großen deutschen Population brachten diesbezüglich aber ein negatives Ergebnis. Ein nicht-genetischer Risikofaktor für die Narkolepsie ist ein Geburtstermin in den Frühjahrsmonaten. Dieser saisonale Effekt des Geburtszeitpunkts ist auch für
Psychosen und
Multiple Sklerose bekannt. Die Ursachen dieser statistischen Assoziation sind noch unklar. Insgesamt wird daher die rein autoimmun-pathologische Theorie der Narkolepsieentwicklung zunehmend kritisch hinterfragt. Obstruktive Schlafapnoe Die
Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine vergleichsweise häufige Erkrankung mit einer Prävalenz von 4 % bei Männern und 2 % bei Frauen. Die gravierenden Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe betreffen vor allem die arterielle Hypertonie und deren Folgeerkrankungen sowie die fehlende Erholsamkeit des Schlafs (
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe;
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe). Intensive internationale Bemühungen, so genannte Biomarker zur Erkennung der Obstruktiven Schlafapnoe zu finden, sind bislang enttäuschend verlaufen. Zum Phänotyp Obstruktive Schlafapnoe tragen mehrere Faktoren zugleich bei, wie zum Beispiel Geschlecht, Körperbau und Übergewicht. Daher ist anzunehmen, dass für die Manifestation einer Obstruktiven Schlafapnoe auch ganz unterschiedliche genetische Faktoren verantwortlich sind. So führt schon allein die Fettleibigkeit zu Störungen in autonomen, endokrinen und hypothalamischen Funktionen (
Körpergewicht). Genetische Faktoren beeinflussen hierbei unter anderem Metabolisierungsraten, Fetteinlagerung und Essverhalten (
Metabolismus). Auch kraniofaziale morphologische Faktoren und die Mechanismen der Atmungskontrolle (
Atmung) weisen auf genetische Einflüsse bei der Entstehung der Obstruktiven Schlafapnoe hin (
Kindesalter). Insgesamt prädisponieren eine Vielfalt genetischer Faktoren zur Obstruktiven Schlafapnoe, wovon jeder einzelne Auswirkungen auf den Phänotyp und das Krankheitsbild haben kann. Offensichtlich gibt es keine einheitlichen genetischen Voraussetzungen für die Obstruktive Schlafapnoe.

G

456

Geniculo-hypothalamischer Trakt

Schlussfolgerungen Die Komplexität des „Verhaltensmerkmals Schlaf “ und seiner krankhaften Störungen stellt eine Herausforderung für die Erforschung der Beziehungen zwischen Genetik und Schlaf dar. Die Untersuchungen an Tiermodellen haben zweifelsfrei geholfen, die Regulation der zirkadianen Rhythmik besser zu verstehen und haben die Kenntnisse zum Verständnis der Narkolepsie erweitert. Ähnliche Modellsysteme sollten auch für schlafmedizinische Erkrankungen geschaffen werden und durch genomweite und kandidatengenorientierte Studien beim Menschen ergänzt werden.


Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Genitalien
Geschlechtsorgane

Geplantes Wecken Englischer Begriff planned awakening
Endokrinium

Literatur Dauvilliers et al (2003) CSF hypocretin-1 levels in narcolepsy, Kleine-Levin syndrome, and other hypersomnias and neurological conditions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 74:1667–1673 Greene R, Siegel J (2004) Sleep: a functional enigma. Neuromolecular Med. 5:59–68 Lowrey PL, Takahashi JS (2004) Mammalian circadian biology: elucidating genomewide levels of temporal organization. Annu Rev Genomics Hum Genet. 5:407–441 Scammell TE (2003) The neurobiology, diagnosis, and treatment of narcolepsy. Ann Neurol 53:154–166 Taheri S (2004) The genetics of sleep disorders. Minerva Med 95:203–212 Vgontzas AN, Chrousos GP (2002) Sleep, the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, and cytokines: multiple interactions and disturbances in sleep disorders. Endocrinol Metab Clin North Am 31:15–36

Geriatrie Englischer Begriff geriatrics
Lebensalter

Gerichtsgutachten Synonym Forensische Gutachten

Englischer Begriff forensic expert opinion
Einschlafen im Straßenverkehr
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Begutachtung

Gesamtkörperwasser Geniculo-hypothalamischer Trakt Synonym GHT

Englischer Begriff total body water
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Englischer Begriff geniculohypothalamic tract
Chronobiologie

Gesamtregistrierzeit Synonym

Genioglossus-Advancement

TRT

Englischer Begriff

Englischer Begriff

genioglossal advancement

total registration time

Gestationsalter

Definition Gesamtdauer der Aufzeichnung im Schlaflabor.
Polysomnographie und Hypnogramm

457

Gesetzliche Unfallversicherung Englischer Begriff statutory casualty insurance

Gesamtschlafdauer


Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Synonym Schlafdauer

Englischer Begriff sleep duration
Lebensalter
Kindesalter

Gesichtschirurgie Englischer Begriff face surgery
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS
Maxillomandibuläre Osteotomie

Gesamtschlafzeit Synonym TST

Englischer Begriff total sleep time

Gesichtsskelett Synonym Viszerokranium

Englischer Begriff viscerocranium

Definition Messtechnische Definition, siehe
Polysomnographie und Hypnogramm.

Geschlechtshormone


Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Gestagene

Englischer Begriff

Synonym

sex hormones

Gestagene Hormone


Sexualhormone

Englischer Begriff gestagens

Geschlechtsorgane


Schwangerschaft
Sexualhormone

Synonym Genitalien

Englischer Begriff reproductive organs; genitalia
Urogenitalsystem

Gesetzliche Krankenversicherung Synonym GKV
Gesundheitspolitik

Gestagene Hormone
Gestagene

Gestationsalter Englischer Begriff gestational age

Definition Intrauterine Entwicklungsdauer eines Neugeborenen.

G

458

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Thomas Penzel Geert Mayer

Englischer Begriff disordered sleep – its patterns in the cardiorespiratory polysomnography

Definition Die
Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) ist die diagnostische Referenzmethode in der Schlafmedizin. Sie ermöglicht eine Diagnosestellung und die Bestimmung der Ausprägung schlafmedizinischer Erkrankungen, besonders derjenigen aus einer innerorganismischen Ursache. Ermittelt werden die prozentuale Verteilung von Schlafstadien, die Anzahl von Aufwachreaktionen und
Arousals, sowie die Anzahl der sie unter Umständen auslösenden respiratorischen und motorischen Ereignisse. In der KRPSG wird außerdem basierend auf der synchronen Aufzeichnung der obligaten und optionalen Parameter ein zeitlicher Ablauf von Veränderungen in den Signalen als Muster bestimmt und bewertet. Damit ermöglicht es die KRPSG ätiopathogenetische Zusammenhänge aufzuzeigen. Mit einer solchen Auswertung der zeitlichen Zusammenhänge in der KRPSG geht die Bewertung über eine summarische Beschreibung von Störungen als reine Aufzählung von schlafbezogenen Ereignissen und Indizes klar hinaus. Bei allen Registrierungen von Schlafstörungen kann festgelegt werden, aus welchen Schlafstadien heraus welche Ereignisse auftreten. Bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) wird die Assoziation von Atmungsmustern zu den Schlafstadien festgehalten. Bei motorischen Störungen kann erkannt werden, ob erst die motorische Aktivierung auftritt oder ob erst ein Arousal vorgelegen hat und ob die motorische Aktivierung als Reaktion auf das Arousal folgt oder die zentralnervöse Arousal-Reaktion durch ein motorisches Ereignis im Schlaf ausgelöst wurde. Auch bei Veränderungen, die das
Autonome Nervensystem betreffen, wird der zeitliche Zusammenhang zu etwaigen

Arousals mit analoger Vorgehensweise analysiert.

Grundlagen Die Kardiorespiratorische Polysomnographie (KPRSG) stellt die anerkannte Referenzmethode zur Erfassung von Schlaf-Wach-Störungen dar. Sie umfasst die synchrone Ableitung von
Elektroenzephalogramm (
EEG) (mindestens zwei Kanäle über den zentralen Ableitepunkten),
Elektrookulogramm (EOG),
Elektromyogramm (EMG) des Musculus mentalis oder des Musculus submentalis, Atemfluss und Atmungsanstrengung, Sauerstoffsättigung im Blut, ein Elektrokardiogramm und das EMG der Musculi tibiales anteriores. Die besondere Qualität der KRPSG besteht in der synchronen Signalaufzeichnung von verschiedenen Körperfunktionen im Schlaf über lange Zeiträume. Die synchrone Aufzeichnung ermöglicht es, die zeitlichen Abläufe der Ereignisse im Schlaf in ihrer Abfolge zu erkennen. Die sichere Zuordnung der Arousal zu einem eventuell auslösenden autonomen oder motorischen Ereignis ist essentiell für die Differentialdiagnostik der weit verbreiteten und beeinträchtigenden primären schlafmedizinischen Erkrankungen mit Leitsymptom Hypersomnie, wie sie die
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) und die
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) darstellen. Die exakte Differentialdiagnostik bildet die sichere Entscheidungsgrundlage für das erfolgreiche therapeutische Vorgehen einschließlich der Kontrolle des Therapieerfolgs. Das bloße Zählen der Arousals in der Polysomnographie ist unzureichend, da der junge gesunde Erwachsene durchschnittlich bis zu circa 15 und der ältere Mensch bis zu circa 20 Arousal je Stunde Schlafzeit stochastisch als aktive Elemente des physiologischen Schlafprozesses aufweist. Die bloße
Polygraphie zur Differentialdiagnostik von SBAS und PLMD ist unzulänglich, da sie keine Information über eine eventuell entscheidende pathologische Interaktion zwischen den peripher gemessenen Parametern und dem Schlaf zulässt. Pathologische, autonom oder motorisch ausgelöste Arousal können schon bei der Mindestzahl von fünf je Stunde Schlafzeit Ursache einer
Hypersomnie sein.

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Muster des gestörten Schlafs im SchlafEEG In den Ausführungen zu
Polysomnographie und Hypnogramm wird auf den partiellen Schlafentzug als ein Muster des gestörten Schlafs im Hypnogramm eingegangen. Die Schlafstörung spiegelt sich dabei im gestörten Ablauf der Schlafstadien wider. Es ist die natürliche Abfolge der Schlafstadien von Leichtschlaf über Tiefschlaf zu REM-Schlaf gestört. Die Störung ist oft auch aus den summarischen statistischen Werten des Hypnogramms ablesbar, indem ein reduzierter Anteil an Tiefschlaf und REM-Schlaf angegeben wird. Die summarischen Werte können mit altersbezogenen Normalwerten, erhoben als Metaanalyse zahlreicher quantitativer Schlaf-EEGStudien, verglichen werden (Ohayon et al 2004). Eine weitere Form des gestörten Ablaufs der Schlafstadien ist die Schlaffragmentierung (siehe
Polysomnographie und Hypnogramm). Im ersten Schlafzyklus kommt es auch bei Gesunden häufig zu einer Schlaffragmentierung ohne Krankheitswert. Bei schlafmedizinischen Erkrankungen tritt die Schlaffragmentierung oft gleichzeitig mit dem partiellen
Schlafentzug auf und ist durch eine erhöhte Anzahl von Arousals gekennzeichnet. Dabei kann es sich um transiente Arousals handeln, die nach einer 3–15 Sekunden dauernden Aktivierung mit Alpharhythmus wieder in dasjenige Schlafstadium zurückführen aus dem sie entstanden sind. Selten handelt es sich bei den Arousals um Übergänge aus dem Tiefschlaf zum Leichtschlaf, häufiger jedoch aus dem REM-Schlaf zum Leichtschlaf. Übergänge nach Wach kommen seltener vor. Die erhöhte Anzahl von Arousals kann den Tiefschlafanteil reduzieren, beziehungsweise sein Auftreten ganz verhindern. Als Folge des gestörten Schlafs können in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie und im Schlaf-EEG spezielle Muster und Graphoelemente gefunden werden. Bei der Bewertung der EEG-Graphoelemente ist darauf zu achten, dass Artefakte nicht mit einbezogen werden, die sich als langsame Phänomene, wie beim Schwitzen, und als schnelle Komponenten, wie bei einer Einstreuung von 50 Hz Aktivität, durch externe Störquellen oder durch Bewegungsartefakte äußern. Außerdem gilt es Graphoelemente zu identifi-

459

zieren, die unter Umständen eingestreut sind und sehr auffällig sein können, die aber ohne Belang für die Klassifikation des Hypnogramms nach den Regeln von Rechtschaffen und Kales sind. Bei einem Drittel der gesunden Bevölkerung finden sich beim Einschlafen paroxysmale Graphoelemente (Santamaria u. Chiappa 1987). Daher sind die Muster im Zusammenhang mit den anderen Signalen der Polysomnographie und mit den berichteten Symptomen des Patienten zu bewerten. Meistens treten mehrere Formen dieser auch als scharfe Transienten bezeichneten Graphoelemente auf. Wenn sie über frontalen und temporalen Regionen ohne konsistente unifokale Betonung und im ersten Schlafzyklus auftreten, sollten sie als unspezifisch angesehen werden. Diese so genannten paroxysmalen Graphoelemente sind in der folgenden Liste zusammengestellt: ● ● ● ●

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frontale und temporale scharfe Wellen, scharfe frontale K-Komplexe, asymmetrische K-Komplexe, asymmetrische generalisiert Schlafmuster, lokale asymmetrische Delta-Aktivität, asymmetrische Vertex-Zacken, frontale und temporale Spike-Wave-Aktivität, isolierte frontale und temporale Deltaaktivität, benigne epileptiforme Transienten im Schlaf, Phantom Spike-waves.

Epilepsietypische Potentiale werden in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) selten erkannt, da sie zumeist über Hirnregionen auftreten, die bei der KPRSG nicht abgeleitet werden. Zur Diagnostik der
Epilepsie sind andere, aufwändigere Montagen zu verwenden. Bei einigen
Parasomnien wie Pavor nocturnus und Schlafwandeln gehen vor allem bei Kindern den parasomnischen Ereignissen Muster hypersynchroner Deltaaktivität voraus. Seltener können sie auch bei Erwachsenen beobachtet werden. Muster gestörter autonomer Funktionen Die Veränderung von Funktionen des vegetativen Nervensystems sind in der KPRSG anhand der Parameter Atmung, Puls, gegebe-

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Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

nenfalls auch anhand von Blutdruck, Pulstransitzeit (
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität), Körperkerntemperatur und Hautwiderstand (
Elektrodermale Aktivität) zu bestimmen. Die Veränderungen sind abhängig von den Zuständen Wach, NREM und REM. Im NREM-Schlaf werden die meisten autonomen Funktionen reduziert, im REM-Schlaf finden sich sehr große Variabilitäten (
Autonomes Nervensystem). Atmung Bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen finden sich charakteristische Muster der obstruktiven und zentralen Apnoe, der obstruktiven und zentralen Hypopnoe, der periodischen Atmung, der paradoxen Atmung, der flachen Atmung bei Hypoventilation und der Atemflusslimitation mit erhöhter Atmungsanstrengung bei pharyngealer Obstruktion (siehe auch
Atmungsmessung). Ferner finden sich unter dem Einfluss atemdepressiv wirkender Medikamente auch Änderungen der Atmungsamplitude und Atmungsfrequenz. Die Störungen der Atmung können mit einem Abfall des pO2 und einer Sauerstoffentsättigung einhergehen sowie mit einem Anstieg des pCO2 (siehe
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Zentrale Atmungsregulationsstörungen finden sich regelhaft beim Einschlafen, wenn sich die Schwellenwerte für die Blutgase verändern (
Atmung). Bei der Bewertung der respiratorischen Ereignisse ist festzuhalten, aus welchen Schlafstadien heraus sie auftreten, da die Regulation der Atmung im NREMSchlaf und REM-Schlaf grundsätzlich verschieden ist und da die unterschiedlichen Formen der gestörten Atmung auch unterschiedliche Affinitäten für das Auftreten in den verschiedenen Schlafstadien haben. Die in Abhängigkeit vom Schlaf auftretende gestörte Atmung induziert ein Arousal, das zu einer kompensatorischen Hyperventilation führt. Ein Registrierbeispiel für den geschilderten Mechanismus ist in Abbildung 2 im oberen Beispiel dargestellt. Dort wird im Verlauf einer obstruktiven Hypopnoe aus dem Schlafstadium NREM2 heraus ein transientes Arousal induziert und die Atmung wird kompensatorisch vertieft. Die mit dem Arousal einhergehenden Aktivierungen der Herzfre-

quenz, des Blutdrucks und der Motorik sind ebenfalls zu erkennen. Herzfrequenz und Elektrokardiogramm (EKG) Die Aufzeichnung des
Elektrokardiogramms in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie erfolgt lediglich mit einer Ableitung und ist daher von begrenztem diagnostischen Wert. Allerdings erlaubt sie mit den anderen Parametern der KPRSG eine klare Zuordnung der Herzfrequenzänderung zu bestimmten respiratorischen, motorischen, autonomen und Verhaltenszuständen. Außerdem erlaubt sie es,
Herzrhythmusstörungen zu erkennen, die nur nachts und nur in Verbindung mit bestimmten Schlafstadien oder nächtlichen Ereignissen auftreten. Bei den Rhythmusstörungen muss festgehalten werden, in welchen Schlafstadien sie auftreten, da Arrhythmien und hier speziell die bradykarden Rhythmusstörungen im REMSchlaf bei jungen Menschen auftreten, ohne eine pathologische Relevanz zu besitzen. Körperkerntemperatur Sie ist in erster Linie abhängig von einer zirkadian-rhythmisch gesteuerten hypothalamischen Regulation und unterliegt zusätzlich ultradianen Einflüssen, so beispielsweise denjenigen des Wachens oder Schlafens (
Thermoregulation). Bereits vor dem Einschlafen kommt es zu einer Herabregulierung der Temperatur mit vermehrter Temperaturabgabe an die Peripherie durch Gefäßerweiterung. Die Absenkung erfolgt im REM-Schlaf schneller als im NREM-Schlaf (
Chronobiologie). Motorische Aktivierungen beim gestörten Schlaf Die motorische Aktivität wird während des Schlafs herunterreguliert und speziell diejenige der großen Streckmuskeln sistiert im REM-Schlaf. Zentralnervöse Aktivierungsvorgänge beim Aufwachen und bei Arousals sind mit einer parallel verlaufenden Aktivierung der Motorik sowie des autonomen Systems verbunden. Im Schlaf kann die Motorik unter Umständen auch repetitive spontane motorische Aktivierungen der Extremitäten aufweisen. Sie lösen nachfolgend ein Arousal aus und der zeitliche Vergleich von EEG- und

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

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OSA vor Therapie Messung vom: 08.07.96

Hypnogramm: WACH MOVE REM 1 2 3 4 22:00

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mit nCPAP

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PPAP + EEG Messung vom: 09.07.96

Hypnogramm: WACH MOVE REM 1 2 3 4 22:04

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06:04

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 1. Oben: Beispiel eines gestörten Hypnogramms von einem Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Zahlreiche Arousals behindern den Schlaf. Der Patient ist vollständig an Tiefschlaf depriviert, der REM-Schlafanteil ist drastisch reduziert. Unten: Das Hypnogramm desselben Patienten in der ersten Nacht unter Therapie mit nasaler kontinuierlicher Überdruckbeatmung (nCPAP). Der Patient zeigt gleich zu Beginn eine ausgedehnte Episode mit REMSchlaf (Sleep Onset REM, SOREM). Im weiteren Verlauf ist eine übermäßige Ausdehnung des REM-Schlafs zu sehen, der Tiefschlafanteil der Stadien 3 und 4 ist in dieser ersten Einstellungsnacht auf nCPAP-Therapie noch unterrepräsentiert. Das Phänomen der überbordenden REM-Anteile, die bei Therapiebeginn nach vorausgegangener partieller REM-Schlafdeprivation auftreten, wird als REM-Rebound bezeichnet.

EMG-Kurven zeigt, dass die EMG-Aktivierungen nicht sekundär zu einem vorausgehenden Arousal sind. Finden sich diese motorischen Aktivierungen repetitiv mindestens fünfmal hintereinander mit einer Dauer von 0,5–15 Sekunden und im Abstand von 20–40 Sekunden, so handelt es sich um periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS; siehe auch
Periodic Limb Movement Disorder). Die motorischen Aktivierungen können mit zentralnervösen Aktivierungen einhergehen, die im EEG als Arousal sichtbar

werden, und mit autonomen Aktivierungen wie beispielsweise Herzfrequenzbeschleunigungen. In der zeitlichen Abfolge findet sich bei PLMS die motorische Aktivierung dabei stets vorangehend (Abbildung 3, Kurve EMG1). Im EMG sichtbare Aktivierungen des Musculus mentalis und der Musculi tibialis anteriores können auch bei anderen motorischen Störungen im Schlaf auftreten, wie
Bruxismus und
rhythmische Bewegungen. Auch damit können Arousal oder autonome Aktivierungen verbunden sein. Abbil-

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Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 2. Der Ausschnitt der KRPSG zeigt eine zentralnervöse Aktivierungsreaktion am Ende einer Hypoventilation aus dem Schlafstadium 2 heraus. Zuerst findet sich ein Arousal mit einer Beschleunigung der EEG-Frequenzen und Alpharhythmus. Dann folgt sofort eine motorische Aktivierung (EMG), sichtbar im EMG submentalis und im EMG tibialis. Kurz darauf folgt die autonome Reaktion mit einer Beschleunigung der Herzfrequenz (EKG) und wiederum etwas später ein Anstieg des arteriellen Blutdrucks (Part). Erst einige Sekunden danach setzt die Atmung mit hoher Amplitude und synchroner Atmungsbewegung ein.

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 3. Abbildung zeigt die Aktivierung eines Musculus tibialis anterior (EMG1) bei PLMS, die spontan aus dem Tiefschlaf heraus erfolgt und die sekundär zu einem pathologischen Arousal führt. Erst auf das Arousal folgend wird in geringerem Umfang auch der kontralaterale Musculus tibialis anterior (EMG2) aktiviert.

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

dung 3 unten zeigt die Aktivierung eines Musculus tibialis anterior bei periodischen Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM), die spontan aus dem Tiefschlaf heraus erfolgt und die sekundär zu einem pathologischen Arousal führt. Die meisten Parasomnien gehen mit einer motorischen Aktivierung einher. Die Zuordnung der motorischen Aktivität zu NREModer REM-Schlaf erlaubt meist die polysomnographische Klassifikation als NREM- oder als REM-Parasomnie. Ausgedehnte motorische Aktivierungen, die nach Weckreaktionen anhalten, können durch psychiatrische Erkrankungen bedingt sein, wie beispielsweise eine posttraumatische Belastungsreaktion. Die Abbildungen 2-4 zeigen Muster mehrerer pathologisch ausgelöster Arousals in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. In jedem einzelnen Fall ist besonders die zeitliche Abfolge der Aktivierungen von diagnostischer Relevanz.

463

Untersuchung bei speziellen Fragestellungen Die Kardiorespiratorische Polysomnographie kann je nach diagnostischer Fragestellung durch unterschiedliche Parameter erweitert werden. Bei jeder Fragestellung ist von Interesse, in welcher zeitlichen Abfolge die den Schlaf störenden Ereignisse auftreten. Daher ist deren zeitliche Abfolge immer zu dokumentieren. Nächtliche gastroösophageale Refluxereignisse treten meistens in Folge von Aufwachreaktionen beziehungsweise nach Arousal auf. Nur sehr selten werden Refluxereignisse ganz ohne vorausgehende zentralnervöse Aktivierungen gefunden. Refluxereignisse treten sowohl im NREM- als auch im REM-Schlaf auf, es findet sich keine Präferenz bestimmter Schlafstadien (
Gastroösophagealer Reflux). Videometrie Die Videometrie spielt eine entscheidende

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 4. Abbildung zeigt einen Ausschnitt aus einer KRPSG eines Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe über die Zeitspanne von zwei Minuten. Kurz nach 0:26 Uhr tritt aus dem Tiefschlaf heraus, im Anschluss an eine obstruktive Apnoe, ein Arousal mit ausgeprägter Aktivierung des Musculus mentalis (EMG) auf. Im Anschluss an das Arousal und die damit einhergehende kompensatorische Hyperventilation folgen Leichtschlaf und Normoventilation. In der untersten Ableitung ist die Registrierkurve eines pH-Sensors aufgezeichnet, der im distalen Ösophagus platziert ist. 20 Sekunden nach dem Arousal fällt der intraösophageale pH ab, was ein gastroösophageales Refluxereignis markiert.

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464

Gesundheitsökonomische Analyse

Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Tabelle 1. Liste der zu untersuchenden Störungen und die entsprechenden diagnostischen Messungen. Störung

Diagnostische Messung

Bewegungsstörungen

Ableitungen mehrer Muskeln; Videometrie

Bluthochdruck

kontinuierliche Blutdruckmessung

Differenzierung von Atmungsstörungen

Ösophagusdruckmessung und Pneumotachograph; Kapnographie

Refluxerkrankungen

ösophageale pH-Metrie

erektile Störungen

nächtliche penile Tumeszenz-Messung (NPT)

Zirkadiane Rhythmusstörungen

Körperkerntemperatur und Aktigraphie

endokrinologische Störungen

Bluthormonspiegel, unter Umständen in Abhängigkeit vom Schlafstadium

Epilepsie

topographische Mehrkanal-EEG-Ableitung und Videometrie

Funktionsprüfung des Gedächtnisses

psychologische Testungen

Rolle in der Diagnostik komplexer Verhaltensmuster. Mittels der Videometrie kann überprüft werden, ob differentialdiagnostisch das gezeigte Verhalten auf eine plausible Art mit den Veränderungen in der KRPSG korrespondiert. Beim Auftreten von Diskrepanzen zwischen KRPSG und Videometrie muss immer an Krankheitsbilder gedacht werden, die für die Diagnostik im Schlaflabor ungewöhnlich sind, beispielsweise an
Epilepsie. Einige Parasomnien lassen sich nur in der Videoüberwachung dokumentieren, da während komplexer Bewegungen des Patienten die Signale bis zum Signalverlust gestört sind. Dies kann auch bei Apnoen mit ausgeprägten motorischen Reaktionen erfolgen. Wieder ist das Entscheidende die synchrone Bewertung von Bildaufzeichnung und Biosignalen, um kausale Verknüpfungen klären zu können. Bei Patienten mit Insomnien kann das Verhalten während der nächtlichen Wachphasen erfasst werden.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 – International classification of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. 2nd edn. American Academy of Sleep Medicine, Westchester Carscadon MA, Rechtschaffen A (2005) Monitoring and staging human sleep. In:

Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep medicine, 4th edn. Elsevier Saunderspp Philadelphia pp 1359–1377 Ohayon MM, Carscadon MA, Guilleminault C, Vitiello MV (2004) Meta-analysis of quantitative sleep parameters from childhood to old age in healthy individuals: developing normative sleep values across the human lifespan. Sleep 27:1255–1273 Redline S, Kirchner HL, Quan SR et al (2004) The effect of age, sex, ethnicity, and sleepdisordered breathing on sleep architecture. Arch Intern Med 164:406–418 Santamaria J, Chiappa KH (1987) The EEG of drowsiness. Demos Publications, New York

Gesundheitsökonomische Analyse Englischer Begriff health economic analysis
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Pharmakoökonomie

Gesundheitspolitik

Gesundheitsökonomische Evaluation Synonym Wirtschaftlichkeitsuntersuchung von medizinischen Leistungen

Englischer Begriff health economic evaluation
Gesundheitspolitik
Pharmakoökonomie

wertung von Vor- und Nachteilen stark vom kulturellen Hintergrund abhängt. Für die Sinnhaftigkeit der jüngst stark favorisierten Kapitalstockbildung zur Stabilisierung von Sozialversicherungssystemen gibt es keine überzeugende Evidenz. Systemische Betrachtung Gesundheitspolitik kann als „unmögliche“ Kunst des politischen Handelns gelten, ●

Gesundheitspolitik Norbert Schmacke ●

Englischer Begriff health policy; health politics

Definition Allgemein: Entscheidungen über die Steuerung gesundheitsrelevanter Prozesse in der Gesellschaft. Konkret: Priorisierung, Finanzierung und Organisation von Leistungen des Staates und der Sozialversicherungsträger, vor allem der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Grundlagen Gesellschaftliche Rahmenbedingungen Bezüglich der Finanzierung und Strukturierung der Leistungen des Gesundheitswesens im engeren Sinne lassen sich drei Grundtypen unterscheiden: 1. Gesundheitssysteme mit überwiegend privat finanzierten Leistungen 2. Staatlich gesteuerte Systeme (BeveridgeModell) 3. Beitragsfinanzierte Sozialversicherungssysteme mit systematischer Einbindung von Arbeitgebern, in Deutschland als so genanntes Bismarck-Modell De facto ist ein immer stärkerer Trend zu Mischsystemen zu verzeichnen. Aus gesundheitswissenschaftlicher Sicht spricht sehr viel für die These, dass es bezüglich des Setzens auf Steuerfinanzierung versus Beitragsfinanzierung kein „bestes“ System gibt und die Be-

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da es erstens keine Ordnungsmuster gibt, die verschiedenen für die Förderung und Wiederherstellung von Gesundheit wichtigen gesellschaftlichen Felder auf ein abgestimmtes und nachhaltiges Agieren festzulegen, da es zweitens nicht gelingen kann, einen Rahmen für einen prioritär zu befriedigenden Bedarf an präventiven, kurativen und rehabilitativen Maßnahmen mittels transparenter Kriterien festzuschreiben, und da drittens eine so große Zahl von Kräften auf die Entscheidungsprozesse einwirkt, dass man systemtheoretisch bezüglich der Gesundheitspolitik am ehesten von einem Chaosmodell sprechen muss.

Einige der Gründe für die Steuerungsprobleme sollen hier genannt werden: ●

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Grundlegende Reformen sind entgegen der Logik von Wahlzyklen auf längere Zeiträume angewiesen. Der zu bewältigende Krankheitsdruck (burden of disease) kann im Politikfeld niemals allein auf dem Boden wissenschaftlicher Analysen aufgegriffen werden. Unabhängig hiervon wird Politik häufig mit diametral unterschiedlichen Empfehlungen aus Wissenschaft und den Berufsverbänden konfrontiert. Der Druck der Öffentlichkeit und der Medien ist für die Themenpriorisierung ein weiterer wichtiger Faktor; Politik reagiert naturgemäß besonders empfindlich auf den hier keineswegs immer gut begründeten Vorwurf, ein Übermaß an Mortalität und Morbidität in Kauf nehmen zu wollen. Gesundheitspolitik schwankt systematisch zwischen den tendenziell unvereinbaren

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466

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Gesundheitspolitik

Anforderungen an hohe Qualität und Wirtschaftlichkeit einerseits und Wirtschaftsförderung andererseits (Gesundheitswesen als „Jobmaschine“). Diese Interessenkonflikte finden ihren Widerhall in den politischen Parteien und bei den gewählten parlamentarischen Repräsentanten. Am Ende macht Politik die unabweisliche Erfahrung, dass die in den Sozialgesetzen aufgeschriebenen Regulierungsversuche im gesellschaftlichen Feld einer Vielzahl hemmender und modifizierender Faktoren ausgesetzt sind und dass sich dadurch ein Nachsteuerungsbedarf ergibt – Politik als unausweichlicher Prozess des „muddling through“.

Felder der Gesundheitspolitik Gesundheitspolitik wird in der öffentlichen Wahrnehmung überwiegend auf Krankenversicherungspolitik reduziert. Hoch entwickelte Systeme binden dabei die größten Mittel in der Kuration. Dennoch verlangt der sog. demographische Wandel, der vor allem durch die Zunahme des Anteils alter Menschen an der Gesamtbevölkerung gekennzeichnet ist, neue Vorgehensweisen in der Prävention, Palliation und Pflege. Soll vermieden werden, dass die Ausgabenseite eine fortwährende Ausweitung erfährt, sind die diesbezüglichen Politikfelder jedoch vergleichsweise schwer zu besetzen. Soweit Kosten über Steuern oder Pflichtbeiträge aufgebracht werden müssen, stößt die Ausweitung der Ausgabenseite seit etwa zehn Jahren weltweit verstärkt auf Ablehnung. In der Prävention besteht zudem das unvermeidbare Problem, dass Investor und Nutznießer von systematischen Präventionsaktivitäten überwiegend in verschiedenen Subsystemen verortet sind und dadurch eine ökonomisch erforderliche Win-Win-Situation oder Ausgleichsstrategie schwer zu verhandeln ist. Andererseits wird an die Gesundheitspolitik zunehmend herangetragen, im großen Stil Arbeitsplätze zu schaffen, sowohl durch technische Innovationen wie durch personalintensive Dienstleistungen. Die offenkundigen Widersprüche dieser auf Politik einwirkenden Einflüsse verstärken den häufig entstehenden Eindruck fehlender langfristiger Politikstrategien.

Das System der gemeinsamen Selbstverwaltung Der Rahmen für die medizinische und pflegerische Betreuung der sozialversicherungspflichtigen Bevölkerungsgruppen wird in den Sozialgesetzbüchern gesetzt, das heißt qua Bundesrecht. Eine Eigenart des deutschen Sozialversicherungssystems ist die Delegation der Ausformung der Sozialgesetzbücher auf die gemeinsame Selbstverwaltung in Bund und Ländern. So sind im Sozialgesetzbuch V Zusammensetzung und Aufgabenzuweisung an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen festgelegt. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist paritätisch besetzt von Vertretern der Leistungserbringer und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Mittels dieser untergesetzlichen Normgebung wird das Leistungsversprechen für die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung ebenso wie die Einschränkungen der Leistungsgewährung fortgeschrieben. Letzteres betrifft beispielsweise die Praxisgebühr oder frei verkäufliche Präparate, die sog. OTC-Präparate. Einer internationalen Entwicklung folgend durchlaufen Anträge auf Einführung neuer Leistungen nach Aufnahme des Themas in die Liste der Beratungen einen Health-Technology-Assessment- (HTA-) Zyklus; hierbei wird mittels systematischer Recherche der publizierten Evidenz eine Nutzen-Schaden-Bilanz für geltend gemachte Innovationen ermittelt. Die methodischen Anforderungen an diese Bewertungen sind nach Zustimmung durch das Bundesgesundheitsministerium in einer Verfahrensordnung festgelegt (http://www.g-ba.de/cms/upload/pdf/ richtlinien/2005-09-20-Verfahrensordnung. pdf). Für den vertragsärztlichen ambulanten Bereich gilt dabei das Prinzip des Erlaubnisvorbehalts (nur positiv bewertete Verfahren dürfen vertraglich geregelt werden), für den Krankenhaussektor das Prinzip des Verbotsvorbehalts (nur negativ bewertete Verfahren können indikationsbezogen aus dem Leistungskatalog der Vertragskrankenhäuser entfernt werden). Die Einführung neuer Leistungen im Krankenhaus ist mit anderen Worten deutlich einfacher als im ambulanten Bereich; hiermit will der Gesetzgeber dem Vorwurf begegnen, die Regulierung neuer Leis-

Gesundheitspolitik

tungen führe zu einer zu starken Behinderung von Innovationen im Forschungs- und Produktionszyklus. Die Realisierung des Leistungsgeschehens selber unterliegt regional den Prinzipien der Vertragswelt: hier wird der überwiegende Teil der Leistungen einschließlich Vereinbarungen zur Sicherung der Qualität nach wie vor über Verträge zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und gesetzlichen Krankenkassen sowie zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen gesteuert. Der in allen Parteien wahrgenommene Reformdruck im System führt aber zu einer schrittweisen Diversifizierung der Vertragsformen durch Förderung des Vertragswettbewerbs oder Budgets für
Integrierte Versorgung auch ohne Zustimmung der Kassenärztlichen Vereinigung. Eine noch nicht vollständig absehbare Dynamik wird die verpflichtende Einführung des neuen Vergütungssystems mit diagnosebezogenen Vergütungsgruppen (Diagnosis Related Groups, DRG) im stationären Sektor entfalten. In die Versorgung sind über die Bundesgesetzgebung schließlich in den letzten Jahren verstärkt Elemente obligatorischer Qualitätssicherung und Qualitätsmanagements eingeführt worden. Die Qualitätsindikatorendebatte, vor allem bezogen auf Ergebnisqualität, hat international eine wachsende Bedeutung. Siehe dazu auch
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin;
Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen;
Qualitätsmanagement in der Diagnostik Das Beispiel „Diagnostik und Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“: Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 15.06.2004, sowie vom 21.09.2004 Auf Antrag der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin wurde beraten, ob entgegen der bis dahin gültigen Richtlinie auch die sog. Stufe 4 der Diagnostik zu Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die Polysomnographie und die Einstellung auf eine CPAP-Therapie, in der vertragsärztlichen Versorgung erfolgen könne. Auf dem Boden der damals gültigen Richtlinie zur Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsverfahren, die sog.

467

BUB-Richtlinie, wurden systematische Übersichtsarbeiten, HTA-Berichte (AHCPR von 1998 sowie DIMDI von 2003), Leitlinien und klinische Studien identifiziert, in denen die diagnostische Aussagekraft der
Polygraphie und der
Polysomnographie verglichen wird. Zudem wurden Expertenanhörungen und weitere Literaturrecherchen auf Empfehlung von Sachverständigen durchgeführt. Danach empfahl die Arbeitsebene des Bundesausschusses, der Unterausschuss Ärztliche Behandlung (Abschlussbericht s. http://www. g-ba.de/cms/front_content.php?idcat=62), dem Entscheidergremium des Gemeinsamen Bundesausschusses, die bisherige Systematik der vierstufigen Diagnostik im Wesentlichen wie folgt zu modifizieren: ●

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Stufe 1: weiterhin Anamnese und Einsatz standardisierter Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit Stufe 2: weiterhin klinische Untersuchung u. a. im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie neurologische und psychiatrische Krankheiten Stufe 3: Aufwertung der Bedeutung einer erweiterten Kardiorespiratorischen Polygraphie Stufe 4: Einsatz der (auch ambulant leistbaren) Methode
Kardiorespiratorische Polysomnographie, falls bis Stufe 3 die Indikation zur CPAP-Behandlung oder anderer therapeutischer Verfahren bei Verdacht auf eine Schlafbezogene Atmungsstörung nicht geklärt werden konnte; auch die Ersteinstellung sowie Erstüberprüfung einer CPAP-Behandlung erfolgt weiter durch Polysomnographie

Der Beschluss (http://www.aerzteblatt.de/v4/ archiv/artikel.asp?id=45888) des Gemeinsamen Bundesausschusses, der als Rechtsnachfolger die oben genannten Beratungsergebnisse zur Grundlage nahm, beinhaltet weiter Auflagen zur Dokumentation sowie Empfehlungen zur Qualitätssicherung: Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 35 Abs. 2 SGB V (http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/ artikel.asp?id=45992). Hierdurch wird zum einen geregelt, welche Parameter über eine mindestens sechsstündige Schlafphase mittels Kardiorespiratorischer Polygraphie bzw. Polysomnographie abgeleitet werden müssen.

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Gesundheitspolitik

Bezüglich der weiterführenden Anforderungen wird auf die Vereinbarung einer Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen verwiesen. Diese beinhaltet mit Stand vom 1.April 2005 Detailregelungen zur fachlichen Befähigung, zu den apparativen Voraussetzungen, im Falle der Polysomnographie (PSG) zusätzlich auch zu den räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen: http://daris.kbv.de/daris.asp, Archivnummer 100374521. Weiter werden Genehmigungsverfahren und Befähigungsnachweise geregelt. Beispiele: für die Polygraphie gilt die fachliche Voraussetzung mit dem Nachweis der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin als gegeben. Gleichberechtigt wird eine Reihe von Gebietsbezeichnungen anerkannt wie HNO-Heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin, Neurologie, Psychiatrie, Innere Medizin und Allgemeinmedizin; dies wird gebunden an die erfolgreiche Absolvierung eines Kurses zu relevanten schlafmedizinischen Fragen. Die Erfüllung der technischen Voraussetzungen ist gegenüber der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Im Falle der Polysomnographie wird die Zusatzbezeichnung Schlafmedizin als Befähigungsnachweis verlangt, konkretisiert um den Nachweis von Stationen des Erwerbs der zielführenden Kompetenzen und von Mindestmengen für die selbständige Indikationsstellung und Diagnostik von Polysomnographie. Zusätzlich wird von einem anleitenden Arzt vor allem verlangt, dass er mindestens seit drei Jahren ein Schlaflabor leitet. Weiter werden konkrete räumliche Voraussetzungen für das Polysomnographie -befugte Schlaflabor formuliert. Darüber hinaus wird die Anwesenheit einer medizinischen Fachkraft während der PSG-Ableitung gefordert, ebenso die Erreichbarkeit eines Arztes während der Einstellung auf eine Überdrucktherapie. Alle Voraussetzungen sind wiederum gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen. Diese sind zudem befugt, die Angaben vor Ort zu überprüfen. Die Vereinbarung enthält weitere Sonder- und Übergangsregelungen (siehe dazu auch
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen;
Ambulantes Monitoring;
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung).

Gesundheitspolitisch folgt dieser Beschluss der Logik „ambulant vor stationär“, getragen von der Bewertung der zielführenden Literatur. Aussagen zu den wirtschaftlichen Folgen des Beschlusses und zur Entwicklung der Qualität in der Versorgung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind gegenwärtig nicht zu treffen. Die Regelungen der zitierten Qualitätssicherungsvereinbarung orientieren sich an den fachlich einschlägigen Elementen der Strukturqualität. Eine systematische Auswertung der Diagnose- und Behandlungsdaten ist nicht vorgesehen. Der Beschluss verdeutlicht pars pro toto aber auch die Problematik der sog. Sektorenabschottung in der medizinischen Versorgung im Kontext der für das deutsche GKVSystem typischen Facharzt-Doppelstruktur. Der Einfluss der Kassenärztlichen Vereinigungen auf das Leistungsgeschehen im Bereich der Schlafmedizin ist gestärkt worden. Inwieweit im Hinblick auf die Schlafbezogenen Atmungsstörungen Ansätze der integrierten Versorgung nach dem GKV-Modernisierungsgesetz und unter Wahrung der im stationären Rahmen entwickelten schlafmedizinischen Kompetenzen hier neue Wege eröffnen, ist momentan nicht abschätzbar.

Literatur Gerhardus A, Perleth M (2001) Welchen Einfluss haben HTA-Berichte auf Entscheidungen im Gesundheitswesen? ZaeFQ 95:515–516 Riesberg A, Weinbrenner S, Busse R (2003) Gesundheitspolitik im europäischen Vergleich – Was kann Deutschland lernen? Aus Politik und Zeitgeschichte (Supplement to: Das Parlament) B33–34:29–38. Rosenbrock R, Gerlinger T (2004) Gesundheitspolitik. Eine systematische Einführung. Verlag Hans Huber, Bern Göttingen Toronto Seattle Schmacke N (2005) Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) und die Folgen für die Qualität der medizinischen Versorgung. Gesundheits- und Sozialpolitik 10–16

Gilles-de-la-Tourette-Syndrom

Geteilte Aufmerksamkeit

Ghrelin

Englischer Begriff

Englischer Begriff

devided attention

ghrelin


Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistung

Definition

Gewichtsklassifikation Englischer Begriff weight classification

469

Peptidhormon
Endokrinium
Gastrointestinalsystem
Körpergewicht
Metabolismus
Neuropeptide
Schlafdauer


Körpergewicht

GHRH Gewichtsverlust Englischer Begriff weight loss
Hyperthyreose

Gewichtszunahme Englischer Begriff

Growth Hormone Releasing Hormone

GHT Geniculo-hypothalamischer Trakt

Giemen Englischer Begriff

weight gain

wheezing


Metabolismus


Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Gewöhnung Englischer Begriff

Gilles-de-la-Tourette-Syndrom Synonym

habituation

Tourette-Syndrom


Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Englischer Begriff Gilles de la Tourette syndrome

Definition

GH Growth Hormone
Wachstumshormon

GHB Gammahydroxybuttersäure

Kommt sowohl als familiär gehäufte, ätiologisch ungeklärte Form bei Kindern und Jugendlichen oder als posttraumatische Form nach Striatumläsionen vor; typisch sind plötzliche tickartige Zuckungen, v. a. im Gesichtsbereich (BrissaudSyndrom), der Schultern und des Halses sowie Echolalie, Koprolalie und andere Zwangshandlungen.
Bewegungsmessung

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Ginkgo biloba

Ginkgo biloba
Pflanzliche Sedativa

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

Glandula pinealis
Zirbeldrüse

Definition Zurücksinken des Zungengrundes
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Glukagon Synonym Glucagon

Englischer Begriff glucagon

Glandula pituitaria

Definition In den A-Zellen der Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse gebildetes Peptidhormon, das als Gegenspieler von Insulin wirkt.


Hypophyse

Glatirameracetat


Endokrinium

Definition Wird in der Behandlung der
Multiplen Sklerose eingesetzt.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Gliom Englischer Begriff glioma
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Glukokortikoide Synonym Glucocorticoide
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Glukosemetabolismus
Glukosestoffwechsel

Glukosestoffwechsel Global Assessment Functioning Scale

Glukosemetabolismus

Synonym GAF
Leistungs-,

Synonym Englischer Begriff

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

glucose metabolism
Diabetes mellitus
Endokrinium

Glossoptose Englischer Begriff glossoptosis

Glukosestoffwechsel, zerebraler
Schlafregulation

Growth Hormone

Glukosetoleranz

Grad der Behinderung

Englischer Begriff

Synonym

glucose tolerance

GdB


Diabetes mellitus
Metabolismus
Schlafdauer

Englischer Begriff

Glutamat Synonym α-Aminoglutamat

Englischer Begriff α-aminoglutamate
Neurotransmitter
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon

degree of disability
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Grand mal Epilepsie Englischer Begriff grand mal seizure disorder
Epilepsie

Graphoelemente
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Goldenhar-Syndrom Synonym Okulo-aurikulo-vertebrale Dysplasie

Englischer Begriff Goldenhar‘s syndrome

Grave´s disease Synonym Basedow-Krankheit
Hyperthyreose

Definition Fehlbildungssyndrom mit Ohrmuschelfehlbildungen, Ohrfisteln, präaurikulären Anhängen, subkonjunktivalen Lipomen, Dermoidzysten, halbseitigen Gesichtsdysmorphien und Wirbelfehlbildungen; relativ häufig (1:3–5.000 Neugeborene).
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Kindesalter

GÖR Gastroösophagealer Reflux

471

Growth Hormone Synonym GH
Wachstumshormon

G

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Growth Hormone Releasing Hormone

Growth Hormone Releasing Hormone Synonym GHRH

Definition Wachstumshormon freisetzendes Hormon
Wachstumshormon
Neuropeptide
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophy-

sen-Nebennierenachse

Grübeln, nächtliches Englischer Begriff nocturnal brooding
Verhaltenstherapie
Stress und Hyperarousal
Entspannung

Definition Die Erkrankung gehört zu den autoimmunen Neuropathien und geht mit Polyradikulitis und Lähmungen einher. Man unterscheidet eine akute von einer subakuten Form. Schlafbezogene Beschwerden sind häufig assoziiert.
Hypersomnie tritt überwiegend im akuten Stadium auf. Im weiteren Verlauf kann es infolge Lähmung der Atmungsmuskulatur zur respiratorischen Insuffizienz kommen, die sich mit nächtlichen Hypoventilationen zuerst im Schlaf manifestiert.

Genetik Bei der infizierten Person muss es eine genetische Prädisposition geben, die dazu führt, dass sich die physiologische Immunantwort nicht nur gegen den Erreger, sondern auch gegen Strukturen der eigenen peripheren Nerven richtet. Eine Geschlechterwendigkeit ist nicht bekannt.

Epidemiologie

Grübelstuhl
Primäre Insomnien
Verhaltenstherapie

Grundlinie
Baseline

g-Strophantin
Ouabain

GTKA
Generalisierte tonisch-klonische Anfälle

Guillain-Barré-Syndrom Sylvia Kotterba

Synonym GBS

Englischer Begriff Guillain-Barré syndrome

Das Guillain-Barré-Syndrom ist mit einer jährlichen Inzidenz von 1–4/100.000 selten. Es ist aber zugleich die häufigste Ursache für eine akute schlaffe Lähmung. Die assoziierten Schlafstörungen sind durch die Lähmung und die Beteiligung des ZNS bedingt.

Pathophysiologie Die Konzepte zu Ätiologie und Pathogenese stammen aus Einzelbeobachtungen und Tierversuchen zur experimentellen autoimmunen Neuritis. Die meisten Patienten haben einen banalen Infekt der Atemwege oder des Magen-Darm-Trakts, meist verursacht durch Campylobacter jejuni. Überzufällig häufig ist das Guillain-Barré-Syndrom ebenfalls mit einer vorausgegangenen Infektion durch Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus, Mycoplasma pneumoniae und Haemophilus influenzae assoziiert. Die Entzündungskaskade bedingt die Progressionsphase. In der Plateauphase klingt die Entzündungsaktivität ab, eine Erholung tritt ein. Einzelne Aspekte der Pathogenese sind weiter ungeklärt. Das Guillain-Barré-Syndrom präsentiert sich in unterschiedlichen klinisch-pathologischen Varianten. In Mitteleuropa ist die akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie am häufigsten. Histologisch findet man eine multifokale segmentale Entmar-

Guillain-Barré-Syndrom

kung und entzündliche Infiltrate. Seltener ist eine akute motorische axonale Neuropathie, die durch eine primär axonale Schädigung gekennzeichnet ist. Im Akutstadium wurden im Liquor erniedrigte Hypocretinwerte nachgewiesenen, was zu der Annahme geführt hat, dass die im Initialstadium vorhandene
Hypersomnie hierdurch mit verursacht ist. (Siehe auch
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems;
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems) Guillain-Barré-Syndrom. Tabelle 1. Varianten des Guillain-Barré-Syndroms (GBS). Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

Primär demyelinisierend

Akute motorische axonale Neuropathie

Primär axonal

Akute motorische und sensible axonale Neuropathie

Primär axonal

Miller-Fisher-Syndrom

Ophthalmoplegie, Ataxie, Areflexie

Oropharyngeale Variante

Überwiegend bulbär

Sensibles GBS

Rein sensibel

Ataktisches GBS Akute Pandysautonomie

Rein autonom

Symptomatik Guillain-Barré-Patienten entwickeln im Rahmen der akut auftretenden und rasch progredienten Polyradikuloneuropathie zunächst eine schlaffe Paraparese, die sich bis zur Tetraplegie ausweiten kann. Betroffen sind in unterschiedlichem Umfang auch Hirnnerven, die Atemmuskulatur sowie autonome Nerven. Wegen der Gefahr der
Respiratorischen Insuffizienz und von
Herzrhythmusstörungen sollten die Patienten in der Progredienzphase der Erkrankung intensivmedizinisch überwacht werden. Insbesondere die autonomen Störungen bedingen die hohe Komplikationsrate von bis zu 10 % bei nicht beatmungspflichtigen Patienten und von bis zu 20 % bei beatmeten Patienten. Die Erkrankung ist selbstlimitierend, indem es nach ei-

473

ner Progressions- und Plateauphase zu einer spontanen, allerdings nur zögerlichen und nicht immer kompletten Remission kommt. Bei einer Progressionsphase von mehr als vier Wochen spricht man von einem subakuten Guillain-Barré-Syndrom. Sowohl in der Akutphase als auch in der Plateauphase können Delirien und oneiroide Zustände auftreten (Weiss et al. 2002). Im Rahmen dieser psychischen Veränderungen können Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, traumartige Zustände und eine
REM-SchlafVerhaltensstörung auftreten. Inwieweit es sich bei allen Zuständen um Dissoziation des Schlaf-Wach-Zustands handelt, ist noch ungeklärt. Die Polyradikuloneuropathie verursacht eine zunehmende Schwäche der Atemmuskulatur, des Pharynx, des Zwerchfells und der Atemhilfsmuskulatur. Analog den im Beitrag
Neuromuskuläre Erkrankungen beschriebenen Verhältnissen kommt es zu respiratorischen Störungen, die sich zuerst im Schlaf manifestieren (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Autonomes Nervensystem).

Diagnostik Der Liquorbefund ist durch eine normale Zellzahl mit hohem Eiweiß (bis 200 mg/l) gekennzeichnet (zytoalbuminäre Dissoziation). Diesen Befund findet man allerdings erst etwa zehn Tage nach Erkrankungsbeginn. Erste Untersuchungen bestätigten im Mittel niedrigere Hypocretin-1-Werte im Vergleich zu gesunden Kontrollprobanden, es bestehen jedoch starke interindividuelle Streuungen (Ripley et al. 2001). Neurophysiologisch soll die Diagnose bestätigt und andere Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden. Charakteristisch ist in Europa der GBS-Typ mit demyelinisierender Neuropathie, die durch verzögerte Nervenleitgeschwindigkeiten und multiple Leitungsblöcke gekennzeichnet ist. Bei der akuten rein motorischen Form werden dagegen elektroneuro- und elektromyographisch Zeichen einer rein motorischen Neuropathie mit primär axonaler Schädigung gefunden. Im Schlaf können Verkürzungen der REM-Latenz und Muskeltonuserhöhungen im REMSchlaf nachgewiesen werden. In der Polysomnographie finden sich eine verminderte Schlafeffizienz, ein stark frag-

G

474

Gutachten

mentierter Schlaf und Angaben von traumähnlichen Zuständen ohne Registrierung von Schlaf, so dass hier eine Dissoziation von REM-Schlaf und Wachzustand vorliegen kann. Diagnostisch sind ein pulsoxymetrisches Langzeitmonitoring und gegebenenfalls eine
Kardiorespiratorische Polysomnographie indiziert.

Therapie Obwohl die Erkrankung selbstlimitierend ist, wird versucht, die Progression einzudämmen, um insbesondere die Herzrhythmusstörungen und die respiratorische Insuffizienz zu verhindern. In mehreren randomisierten Studien hat sich die Plasmapheresetherapie, alternativ die Immunadsorption bewährt (in der Regel vier Austauschzyklen). Von gleicher Wirksamkeit ist die Gabe intravenöser Immunglobuline (0,4 g/kg/d über fünf Tage). Durch beide Verfahren werden ein geringerer maximaler Krankheitsgrad und eine raschere Erholung erreicht. Wegen der Ateminsuffizienz ist in der Akutphase ein nächtliches Monitoring der arteriellen Blutsauerstoffsättigung und des pCO2 notwendig. Insbesondere Patienten mit einer raschen Progression entwickeln eine respiratorische Insuffizienz. Es wird empfohlen, Patienten mit Schluckstörungen und/oder drohender Ateminsuffizienz frühzeitig und elektiv mit
mechanischer Ventilation zu behandeln.

Literatur Pongratz D, Fischer W (Hrsg) Jahrbuch der Neuromuskulären Erkrankungen 2004. Arcis Verlag, München Ripley B, Overeem S, Fujiki N, et al (2001) CSF hypocretin/orexin levels in narcolepsy and other neurological conditions. Neurology 57:2253–2258 Schläfke ME, Hein H, Kotterba S et al. (1997) Zur Bedeutung des CO2-Partialdruckes als Meßgröße im Schlaflabor. Somnologie 1:184–196 Sindern E, Malin JP (1996) Das akute Guillain-Barré-Syndrom. Dt Aerztebl 93: A1895–1898 Weiss H, Rastan V, Müllges W et al (2002) Psychotic symptoms and emotional distress in patients with Guillain-Barré syndorme. Eur Neurol 47:74–78

Gutachten Englischer Begriff expert opinion
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungs-

störungen
Begutachtung

von Patienten mit Schlafstörungen bei Erkrankungen der inneren Organe
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Zusammenfassung, Bewertung Das Guillain-Barré-Syndrom stellt aufgrund seiner raschen Progredienz eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung dar. Aus schlafmedizinischer Sicht ist die in der Frühphase vornehmlich nächtlich auftretende respiratorische Insuffizienz bedeutsam sowie eine vermehrte Tagesschläfrigkeit. Eine zentralnervöse Beteiligung an der Entstehung der Hypersomnie ist ursächlich noch nicht geklärt. Polysomnographisch imponiert fragmentierter Schlaf. Der Nachweis einer Hypocretinverminderung im Liquor könnte eine vermehrte Schläfrigkeit und die manchmal beobachtete Dissoziation von REM-Schlaf und Wachzustand erklären. Die frühzeitige Behandlung und intensivmedizinische Überwachung kann die Prognose der Patienten entscheidend verbessern.

Gutartiger paroxysmaler Lagerungsschwindel Englischer Begriff benign paroxysmal positional vertigo
Schwindel

Gutartiger Schlafmyoklonus Synonym Benigner neonataler Myoklonus

Englischer Begriff benign neonatal sleep myoclonus
Kindesalter

H

H1-Antagonisten

Habituelles Schnarchen

Synonym

Englischer Begriff

H1-Rezeptorantagonisten

habitual snoring


Antihistaminika
Schläfrigmachende


Kompensiertes Schnarchen

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

HACE High Altitude Cerebral Edema

H2-Antagonisten Synonym H2-Rezeptorantagonisten
Gastroösophagealer Reflux
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

HADS Hospital Anxiety and Depression Scale

Halbautomatische Auswertung Englischer Begriff semiautomatic evaluation

HAART Highly Active Antiretroviral Therapy

Habituelle Schlafdauer


Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Halbleiterwiderstand

Englischer Begriff

Synonym

habitual sleep duration

Thermistor


Schlafdauer

Englischer Begriff semi conducting resistor; thermistor

Habituelles Schlafdefizit Englischer Begriff habitual sleep deficit
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom


Atmungsmessung

476

Halluzinationen

Halluzinationen Englischer Begriff hallucinations

Hämatoonkologische Erkrankungen Igor Wolfgang Blau

Definition

Englischer Begriff

Sinnestäuschungen, bei denen die Wahrnehmung nicht durch ein real existierendes Objekt gefördert wird, und bei denen, im Gegensatz zur Illusion, kein äußerer Sinnesreiz vorliegt; Halluzinationen können durch Krankheitsprozesse des Zentralnervensystems (
Parkinson-Syndrome) oder chemische Substanzen (Halluzinogene wie
LSD) ausgelöst werden oder im Rahmen psychischer Erkrankungen (
Psychosen;
Entzugssyndrom;
Delir) auftreten. Sie können auch ausschließlich im Zusammenhang mit Einschlafen oder Aufwachen auftreten. Siehe
Schlafbezogene Halluzinationen

haemato-oncological diseases

Halluzinationen, nächtliche Englischer Begriff hallucinations
Schlafbezogene Halluzinationen
Schlafstörende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Halluzinogene Englischer Begriff hallucinogens
LSD

Halsumfang Englischer Begriff neck circumference
Körpergewicht
Schnarchen

Hämatologische Erkrankungen Englischer Begriff haematological diseases; hematological diseases
Hämatoonkologische Erkrankungen

Definition Ein Zusammenhang zwischen Erschöpfung, Müdigkeit und gestörtem Schlaf ist bei hämatoonkologischen Patienten aus klinischer Sicht gegeben. Die Pathophysiologie ist im Einzelnen noch nicht vollständig aufgeklärt. Zum Teil können die Symptome auf den Grad der Anämie zurückgeführt werden. Subjektiv berichten die Patienten über die Schwierigkeit einzuschlafen, über häufiges Erwachen und über eine Durchschlafproblematik sowohl vor als auch während einer spezifischen hämatologischen Behandlung. Letztere, insbesondere die Chemo- und/oder Strahlentherapie, kann im Sinne einer Nebenwirkung einen negativen Einfluss auf den Schlaf und die Befindlichkeit am Tage ausüben, aber auch durch die effektive Behandlung der Grunderkrankung vorhandene Schlafstörungen mindern. Eine Behandlung von Schlafstörungen bei hämatologischen Patienten bessert das Wohlbefinden und kann zum allgemeinen Therapieerfolg beitragen.

Epidemiologie, Risikofaktoren Um Daten über Schlafstörungen zu erheben, wurden Fragebögen eingesetzt, Telefonumfragen durchgeführt und der Verbrauch von Sedativa und Hypnotika analysiert. So wurde in einer Gruppe von etwa 1.500 hämatologischen und onkologischen Patienten bei 48 % Verschreibungen von Hypnotika registriert. Indikationen für die Verschreibungen der Medikamente waren in 84 % Schlafstörungen, in 14 % medizinische Eingriffe und in je 1 % Übelkeit, Erbrechen oder
Schmerz. Die Auswertung von Fragebögen bei 900 Patienten mit unterschiedlichen Tumoren ergab Beschwerden über fortgesetzte Müdigkeit bei 44 %, Symptome des
Restless-Legs-Syndroms bei 41 % und Insomnie bei 31 %. Die meisten Beschwerden empfanden Patienten mit Bronchialkarzinom und Mammakarzinom, wobei Erschöpfung und Schläfrigkeit im Vordergrund standen. Die Ergebnisse fan-

Hämatoonkologische Erkrankungen

den in einer großen Fragebogenerhebung mit mehr als 1.500 Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom Bestätigung. Als Ursache für Ein- oder Durchschlafstörung wurden meist Schmerzen und depressive Störungen genannt. In einer repräsentativen Telefonumfrage äußerten 44 % solcher Patienten aktuelle Schlafprobleme vor und während der Therapie. Nur 17 % dieser Patienten, ähnlich wie in der Normalpopulation bei Insomnie, sprachen mit ihrem behandelnden Arzt über ihre Beschwerden. In einer weiteren Untersuchung gaben 45 % solcher Patienten Schlafstörungen an, wobei etwa die Hälfte der Befragten sie als moderat beziehungsweise als schwer oder intolerabel bezeichneten. Als häufigste Störung wurden mit 90 % wiederholte Schlafunterbrechungen genannt, 85 % klagten über einen zu kurzen Schlaf, 75 % über die Schwierigkeit des Wiedereinschlafens und 39 % über Müdigkeit und Schlaf am Tage. In einer eigenen Erhebung bei 30 Patienten mit hämatologischen Neoplasien wurden von 75 % der Patienten Schlafstörungen angegeben. Einschlafstörungen standen ebenso wie bei den zuvor genannten Untersuchungen im Vordergrund. Viele Patienten beklagten einen Verlust des monophasischen Schlafmusters mit Entwicklung von mehreren kurzen Schlafepisoden, die durch Pollakisurie und Nykturie, während der Chemotherapie auch durch Übelkeit oder Erbrechen und Diarrhoen hervorgerufen werden (siehe auch
Chronobiologie;
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation). Nykturie wird als häufigste Ursache für Schlafunterbrechungen noch vor dem Schmerz genannt. Auch die Inaktivität am Tage und die nächtliche Unruhe sind eine häufige Ursache für Müdigkeit. Die Patienten klagen während der Chemotherapie über mehr Müdigkeit und Erschöpfung als zwischen den Chemotherapiezyklen. Perioden mit geringer Tagesaktivität, beispielsweise unter der Chemotherapie mit Dauerinfusionen, werden als die Phasen mit den deutlichsten Schlafstörungen von den Patienten wahrgenommen. Sie sind gekennzeichnet durch lange nächtliche Wachzeiten und Erschöpfung und Müdigkeit am Tage. Mehr als 75 % der Patienten unter Chemotherapie fühlen sich schwach und müde.

477

Pathophysiologie, Psychophysiologie Müdigkeit und Schlafstörungen bei Patienten in der Hämatoonkologie sind multifaktoriell bedingt. Neben der Grunderkrankung und deren Therapie spielen eine Reihe physischer Faktoren wie Kachexie, Anämie,
Schmerz, endokrine und metabolische Störungen dabei eine Rolle, ebenso psychische Faktoren wie depressive Störungen oder auch psychosoziale Faktoren wie Einsamkeit und Nichtgebraucht-Werden. Tumorpatienten leiden häufig unter Schmerzen. Ob die Unterbrechung des Schlafs eine Folge des Auftretens der Schmerzen ist oder die Schmerzen eher sekundär bei Schlaflosigkeit oder manifesten depressiven Störungen entstehen, wird in der Literatur widersprüchlich diskutiert. In einer Untersuchung waren regelmäßige Schlafstörungen nicht mit der Stärke des abendlichen oder morgendlichen Schmerzes korreliert. In einer anderen Untersuchung hingegen wurde eine Zunahme der Erschöpfung am Abend in einem 48-Stunden-Verlauf sowie eine Abschwächung am Morgen beobachtet. Eine Abhängigkeit der Ausprägung der Erschöpfung von Schmerzen wurde hingegen nicht festgestellt. Eine Insomnie korrelierte jedoch mit dem Auftreten von Angst und depressiver Störung (
Angsterkrankungen;
Affektive Störungen;
Depressives Syndrom). Eine Korrelation zwischen Auftreten von Schmerz und Schlafstörung erscheint wahrscheinlich und konnte bei akuten Schmerzereignissen nachgewiesen werden. Die Unfähigkeit wieder einzuschlafen kann nicht nur mit dem Schmerzereignis erklärt werden, sondern auch mit psychophysiologischen Faktoren wie
Stress und Hyperarousal. Eine andere Hypothese sieht im Schlaf die Phase, in der es zur Erholung und auch zu einer Geweberegeneration kommt. Der durch Schmerz unterbrochene Schlaf könnte eine Störung dieser Prozesse bedingen. In diesem Fall würde die Genesung unter Umständen mit einer Behebung der Schlafstörung einhergehen. Hämatologische Patienten klagen oft über eine veränderte Schlafqualität und berichten meist auch über eine Minderung der Tagesaktivität. In einer Reihe von Untersuchungen konnte der Zusammenhang von Tumortherapie und Entwicklung von Schlafstörungen und Müdigkeit oder Erschöpfung in der Wei-

H

478

Hämatoonkologische Erkrankungen

Psychologische Faktoren wie depressive Störungen oder Angst

Physiologische Faktoren wie Schmerz oder Anämie

Hämatoonkologische Erkrankungen. Abb. 1. Faktoren, die zu Müdigkeit und Schlafstörungen bei hämatoonkologischen Erkrankungen beitragen können.

Müdigkeit und Schlafstörung

Soziokulturelle Faktoren wie Bildung oder sozioökonomischer Status

se nachgewiesen werden, dass sowohl Chemo- und Strahlentherapie als auch der Einsatz von Sedativa, Opiaten und Antiemetika ein gestörtes Schlaf-Wach-Muster verursachten.

Chemotherapie, Strahlentherapie, Nebenwirkungen von Medikamenten

Chronobiologische Faktoren wie Einbuße an stimulierenden Einflüssen tagsüber und Zunahme schlafstörender Einflüsse nachts

tungen. Die ausgeprägte Einschränkung der Leistungsfähigkeit hat psychische Folgen: In Studien konnte gezeigt werden, dass es zu einer Zunahme körperlicher Beschwerden und depressiver Störungen sowie einer Verminderung der Lebensqualität kommen kann.

Symptomatik Wie oben ausgeführt leiden hämatoonkologische Patienten unter einer Vielzahl von krankheits- und behandlungsbedingten Störungen, die Probleme des Schlafens bedingen oder sich mit ihnen überlagern. Oft findet sich nach Abschluss der hämatologischen Behandlung ein Fortbestehen der Schlafstörung, der Tagesmüdigkeit, der Erschöpfung und/ oder der Leistungsschwäche über weitere zwölf Monate. Meist wird unterschätzt, dass Ein- und Durchschlafstörungen oder Tagesschläfrigkeit ein Symptom einer depressiven Störung oder einer vorbestehenden schlafmedizinischen Erkrankung sein können, die ihrerseits den Verlauf der hämatologischen Erkrankung und die Lebensqualität der Patienten negativ beeinflussen.

Psychosoziale Faktoren Erschöpfung und Müdigkeit schränken die Arbeits- und Freizeitaktivitäten häufig so stark ein, dass eine Wiederaufnahme des normalen Alltagslebens nach Abschluss der Behandlung verzögert oder erschwert wird. Für viele Patienten werden alltägliche Tätigkeiten wie Treppensteigen oder die Bewältigung kurzer Gehstrecken zu erschöpfenden Belas-

Diagnostik Es muss im Einzelfall geklärt werden, ob die Beschwerden eines Patienten in erster Linie begründet sind durch: direkte Folgen der hämatologischen Erkrankung und ihrer komplexen Behandlung ● psychische Faktoren ● eine zusätzliche schlafmedizinische Erkrankung (beispielsweise
Restless-LegsSyndrom oder
Schlafbezogene Atmungsstörungen). Um eine differenzierte Beurteilung zu ermöglichen, können zusätzlich zur Anamnese Fragebögen zum Einsatz kommen oder eine weiterführende apparative Diagnostik im Schlaflabor. (Siehe auch
Messung im Schlaflabor;
Diagnostik der Schlafbezogenen At
Psychodiagnostische mungsstörungen; Fragebögen;
Fragebögen zum RestlessLegs-Syndrom;
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit) ●

Therapie Neben der spezifischen Therapie der Erkrankung verbessert die Beachtung und Behand-

Hämatoonkologische Erkrankungen

lung von krankheits- und therapiebedingten Schlafstörungen die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten. Soweit eine zugrunde liegende Ursache für Schlafstörungen und Müdigkeit erkannt wird, sollte sie therapeutisch berücksichtigt werden. Die Aufklärung über Maßnahmen der
Schlafhygiene ist von Bedeutung. Klinische Untersuchungen zeigen die Effektivität von verhaltenstherapeutischen Vorgehensweisen, die auch in Gruppen durchgeführt werden können (siehe auch
Verhaltenstherapie). Hämatologische und onkologische Patienten wurden dabei in Gruppengesprächen über Schlafhygiene aufgeklärt, unterzogen sich einer strengen Schlafrestriktion und wurden positiv motiviert. Dies führte zu einer merklichen Verbesserung der Qualität des Schlafs und der Wachzeiten. Auch eine psychoonkologische Betreuung hat sich als zielführend erwiesen. Häufig kommen zeitlich begrenzt
Antidepressiva oder
Hypnotika zum Einsatz. Wenn Schmerz Ursache für Schlafstörungen ist, muss die Schmerzbehandlung in den Vordergrund gestellt werden. Auch eine Hypoxämie, beispielsweise als Folge einer Hämoblastose, kann die Schlafqualität verschlechtern. Die effektive Therapie der Hypoxämie sollte deshalb bei diesen Patienten im Zentrum der Aufmerksamkeit der Therapie von Schlafstörungen und von Müdigkeit stehen. Verschiedene Autoren verweisen auf die positive Wirkung der körperlichen Aktivität und besonders des aeroben Trainings gegen krankheits- und behandlungsbedingte Müdigkeit und Erschöpfung. So führte bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien unter und nach Hochdosischemotherapie und autologer Stammzelltransplantation ein Training auf dem Laufband oder mit dem Fahrradergometer zu einer Verkürzung der Zeiten der Neutropenie und der Thrombozytopenie sowie zu einer Verkürzung des stationären Aufenthalts. Von besonderem Interesse ist dabei, dass ein Einfluss des physischen Trainings auf das Gesamtüberleben der Patienten nachgewiesen wurde. Einzug in die klinische onkologische Praxis hält gegenwärtig die so genannte Chronotherapie. Durch die Applikation von Zytostatika unter Berücksichtigung zirkadianer Rhythmen können Wirkungen maximiert und un-

Weniger Übelkeit und Erbrechen

479

Verbesserte Lebensqualität

Chronotherapie

Höheres Gesamtüberleben

Weniger schwere Nebenwirkungen selbst bei Applikation höherer Dosen

Weniger Müdigkeit und Schlafstörungen

Hämatoonkologische Erkrankungen. Abb. 2. Auswirkungen der Chronotherapie.

H erwünschte werden.

Nebenwirkungen

minimiert

Zusammenfassung Die Bedeutung eines gestörten Schlafs wird bei Tumorpatienten gegenwärtig eher unterbewertet. Insbesondere die Veränderungen des Schlaf-Wach-Verhaltens während der Behandlung und die Beeinträchtigung physiologischer Funktionen neben der meist extremen psychologischen Belastung führen zu Schlafstörungen, Müdigkeit, Erschöpfung und Leistungsschwäche. Die empfindliche Störung oder gar die Aufhebung des TagNacht-Rhythmus ebenso wie der Mangel an regulären, wiederkehrenden Tätigkeiten können zu einem Zustand ähnlich dem Jetlag nach Langstreckenflügen führen. Untersuchungen zur Müdigkeit und zum Schlaf bei Tumorpatienten gewinnen gegenwärtig an methodologischer Qualität, die verwendeten Fragebögen sind standardisiert und validiert, damit wachsen die Vergleichbarkeit und die Aussagekraft der Ergebnisse. Die Zahl der klinischen Studien zum Schlaf bei hämatologischen Patienten nimmt zu. In nächster Zukunft werden Ursachen und Zusammenhänge von gestörtem Schlaf und eingeschränkter Leistungsfähigkeit zunehmend Aufklärung erfahren und zusammen mit chronobiologischen Aspekten zu therapeutischen Konsequenzen führen. Neben einer Verbesserung der Lebensqualität könnte so auch eine Verlängerung des Lebens der hämatologischen Patienten erreicht werden. Damit sollte die Behandlung des gestörten Schlafs zu einem

480

Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene

festen Bestandteil der komplexen Antitumortherapie im Rahmen der übrigen supportiven Maßnahmen werden.

Synonym HDRS

Literatur Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V (2003) Assessment and managment of cancer-related fatigue in adults. Lancet 362:640–650 Ancoli-Israel S, Moore PJ, Jones V (2001) The relationship between fatigue and sleep in cancer patients: A review. Eur J Cancer Care (Engl) 10:245–255 Dimeo F, Fetscher S, Lange W et al (1997) Effects of Aerobic Exercise on the Physical Performance and Incidence of Treatmentrelated Complications After High-Dose Chemotherapy. Blood 90:3390–3394 Glaus A (1998) Fatigue in Patients with Cancer: Analysis and Assessment. SpringerVerlag, Berlin Hu D, Silberfarb PM (1991) Management of sleep problems in cancer patients. Oncology 5:1919–1929

Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene Synonym HAWIE
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Psychodiagnostische Fragebögen

Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene – Revision Synonym HAWIE-R
Leistungs-,

Hamilton Depression Rating Scale


Hamilton Depression Scale

Hamilton Depression Scale Andrea Pfetzing

Synonym HAMD; Hamilton Depressionsskala; im englischsprachigen Raum: HDRS; HDS

Definition Die Hamilton Depression Scale (HAMD) ist das international am weitesten verbreitete klinische Fremdbeurteilungsverfahren zur Einschätzung des Schweregrades einer Depression. Sie wurde 1960 von Max Hamilton eingeführt. Im englischen Sprachraum ist sie bekannt als HDRS für „Hamilton Depression Rating Scale“ oder HDS für „Hamilton Depression Scale“.

Messverfahren Die Beurteilung findet im Rahmen eines klinischen Interviews statt, das nicht länger als 30 Minuten andauern sollte. Das Interview sollte mit möglichst wenig direkten Fragen durchgeführt werden. Sowohl bei der Durchführung des Interviews als auch bei der Bewertung der Symptomausprägung ist dem Untersucher Spielraum gegeben. Um die Durchführungs- und Beurteilungsobjektivität zu erhöhen, bieten sich ein Training der Interviewer sowie die Verwendung von Interviewleitfäden an. (Siehe auch
Psychometrische Fragebögen zu Depressivität;
Psychodiagnostische Fragebögen;
Affektive Störungen;
Depressives Syndrom)

Auswerteverfahren Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

HAMD
Hamilton Depression Scale

Die Hamilton Depression Scale (HAMD) wurde in viele Sprachen übersetzt und liegt in einer Vielzahl von unterschiedlichen Versionen vor. Sie besteht aus 17 bzw. aus 21 Symptomen oder Symptomkomplexen, bei denen der Untersucher jeweils auf einer Punkteskala von 0–4 oder 0–2 beurteilt, wie schwer ein

Hang over

bestimmtes depressives Symptom bei dem Patienten ausgeprägt ist. Nach Hamilton sollte bei der Beurteilung der Symptomausprägung sowohl die Auftretenshäufigkeit als auch die Intensität berücksichtigt werden. Auf Empfehlung Hamiltons können nur die ersten 17 Symptome zusammengefasst werden, um den Schweregrad der Depression zu repräsentieren. Mit den vier zusätzlichen Variablen können weitere wichtige klinische Informationen eingeholt werden. Als Ergebnis erhält man aus der Addition der Item-Werte einen Zahlenwert. Ein Resultat von 15–18 wird als leichte bis mittelschwere Depression gewertet. Schwer depressive Patienten erreichen üblicherweise einen Wert von 25 oder mehr. Dabei ist zu dokumentieren, auf welche Version (17 oder 21 Items) sich der Gesamtwert bezieht. Es liegen keine Normwerte vor. Der optimale Cut-off-Wert zur Abgrenzung depressiver Patienten von Gesunden und remittierten Patienten liegt nach den Analysen von Rush et al (1996) bei ≥8 Punkten.

Indikationen Die Hamilton Depression Scale (HAMD) ist konzipiert für erwachsene Patienten mit bereits vorliegender Diagnose einer Affektiven Störung. In klinischen Studien wird die Skala standardmäßig zur Therapieevaluation eingesetzt.

481

Hämodynamik Englischer Begriff hemodynamics
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen

der Obstruktiven Schlafapnoe
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Hämoglobinurie Englischer Begriff hemoglobinuria
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Hämolyse im Schlaf Englischer Begriff sleep related hemolysis
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Hämorrhagischer zerebraler Insult Synonym

Grenzen der Methode Der Fragebogen ist kein Diagnoseinstrument. Für eine Differenzierung zwischen Patienten mit unterschiedlichen psychiatrischen Diagnosen eignet sich das psychometrische Verfahren nicht. Bei Patienten mit atypischer Depression oder einer bipolaren Affektiven Störung ist die Skala nur begrenzt einsetzbar.

Literatur CIPS (Hrsg) (1996) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test, Göttingen Hamilton M (1986) The Hamilton Rating Scale for Depression. In: Sartorius N, Ban TA (eds) Assessment of depression. Springer, Berlin pp 143–152 Rush et al (1996) The Investry of Depressive Symptomatology (IDS): Psychometric properties. Psychological Medicine 26: 477–486

Hirnblutung

Englischer Begriff cerebral hemorrhage
Schmerz

HAN Hereditäre autonome Neuropathien

Hang over Definition Nachwirkungen einer Medikation vom Vortag. Häufig relevant bei der Verabreichung von langwirkenden
Hypnotika. Siehe auch
Benzodiazepine

H

482

HAPE

HAPE High Altitude Pulmonary Edema

Havarie der Exxon Valdez Englischer Begriff Exxon Valdez average

Harninkontinenz

Definition

Unwillkürlicher Harnverlust

Der Öltanker lief 1989 im Prinz-William-Sund vor Alaska auf Grund und verursachte eine Umweltkatastrophe.

Englischer Begriff


Einschlafen am Arbeitsplatz

Synonym

urinary incontinence
Enuresis und Harninkontinenz

Harnwegsinfekt

HAWIE Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene

Englischer Begriff urinary tract infection
Urogenitalsystem

HAWIE-R Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene – Revision

Hashimoto-Thyreoiditis
Hypothyreose

HDRS Definition

Hauptschlafepisode Synonym Hauptschlafphase

Englischer Begriff main sleep episode
Schlafdauer
Lebensalter
Chronobiologie

Im englischsprachigen Raum gebräuchliche Abkürzung für Hamilton Depression Rating Scale.
Hamilton Depression Scale

Headbanging Synonym Jactatio capitis; Kopfanschlagen
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Hauptschlafphase
Hauptschlafepisode

Hautwiderstand Englischer Begriff skin resistance
Stress und Hyperarousal
Elektrodermale Aktivität

Health Outcomes
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin
Pharmakoökonomie

Health Technology Assessment Synonym HTA

Hereditäre motorische und sensible Neuropathien
Evidenzbasierte apparative Diagnostik
Gesundheitspolitik
Pharmakoökonomie

483

Helles Licht Englischer Begriff bright light

Heimbeatmung


Nachtarbeit und Schichtarbeit

Englischer Begriff home ventilation

Definition Mechanische Ventilation, die bei Patienten mit chronisch-ventilatorischer Insuffizienz über Tracheostoma oder über Atemmaske unter häuslichen Bedingungen durchgeführt wird. Bei den Patienten mit ausschließlich schlafbezogenen Hypoventilationssyndromen muss sie in der Regel nur im Nachtschlaf durchgeführt werden.
Mechanische Beatmung
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome (SBHHS)

Heimmonitoring

Hemikranie Englischer Begriff hemicrania
Kopfschmerz
Paroxysmale nächtliche Hemikranie

Hemineglect Englischer Begriff hemineglect

Definition Eine Hälfte des eigenen Körpers und/oder Raumes wird nicht wahrgenommen, ohne dass dies der Person bewusst ist.
Schmerz

Englischer Begriff home monitoring
Plötzlicher Säuglingstod

Hepatitis Synonym

Heiserkeit Englischer Begriff hoarseness
Gastroösophagealer Reflux

Hell-Dunkel-Wahrnehmung Englischer Begriff light perception
Blindheit

Leberentzündung

Englischer Begriff hepatitis
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Hereditäre motorische und sensible Neuropathien Synonym HMSN

Hell-Dunkel-Wechsel Englischer Begriff light-dark change
Chronobiologie


Polyneuropathien

H

484

Heroin

Heroin

Herzfrequenz

Englischer Begriff

Synonym

heroin

HF; Herzschlagfrequenz

Definition

Englischer Begriff

Halbsynthetisches Morphinderivat mit starker analgetischer Wirkung und großem Abhängigkeitspotential.

Heart Rate (HR)


Opioid

Herpes zoster


Elektrokardiogramm
Herzrhythmusstörungen
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Effekte der

nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Synonym Gürtelrose; Zoster

Englischer Begriff zoster

Definition Akute, schmerzhafte Erkrankung durch ein Rezidiv einer vorausgegangenen Infektion (Windpocken) mit dem Varicella-Zoster-Virus; meist gürtelförmige Ausbreitung im Versorgungsgebiet eines Spinalnervens.

Herzfrequenzvariabilität Englischer Begriff heart rate variability
REM-Schlaf,

charakteristische Veränderungen in der KRPSG

Herzfrequenzvariation Englischer Begriff

Herpesenzephalitis Englischer Begriff

heart rate variation
Elektrokardiogramm

herpes encephalitis
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems

Herzinfarkt Synonym Myokardinfarkt

Hertz Synonym Hz

Englischer Begriff cycles per second (cps)

Definition Einheit der Frequenz; gemessen werden Schwingungen pro Sekunde (1 Hz = 1 Schwingung pro Sekunde).

Englischer Begriff myocardial infarction
Endotheliale Dysfunktion
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen der OSA

Herzinsuffizienz Synonym Herzleistungsschwäche

Englischer Begriff myocardial insufficiency

Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen
Herzinsuffizienz

und Schlafbezogene Atmungsstörungen
Herz-Kreislauf-System
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Patienten mit Herzinsuffizienz
Respiratorische Insuffizienz

Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen Stefan Andreas, Lars Lüthje

Synonym Herzleistungsschwäche und Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)

Englischer Begriff chronic heart failure and sleep related breathing disorders

Definition Die Herzinsuffizienz ist definiert durch Symptome und kardiale Dysfunktion gemäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz (www.dgk.org). Luftnot, venöse Stauung, Beinödeme und verminderte Belastbarkeit sind typische Symptome. Es besteht nur ein schwacher Zusammenhang zwischen Symptomatik und linksventrikulärer Dysfunktion. Eine Komorbidität der Herzinsuffizienz mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen wird häufig gefunden. Überwiegend kommen zentrale Atmungsstörungen in Gestalt der Cheyne-Stokes-Atmung (CSA), auch periodische Atmung genannt, vor. Etwas seltener ist es die Obstruktive Schlafapnoe (Bradley 2003). (Siehe auch
Obstruktive Schlafapnoesyndrome;
Zentrale Schlafapnoesyndrome)

Genetik, Geschlechterwendigkeit Cheyne-Stokes-Atmung ist bei Frauen seltener zu beobachten, möglicherweise aufgrund einer verminderten Atemantwort auf CO2 (
Atmung).

Epidemiologie Die Prävalenz der Herzinsuffizienz in der europäischen Bevölkerung liegt bei 0,4–2 %. Mit zunehmendem Alter steigt die Prävalenz

485

an. Patienten mit Herzinsuffizienz haben eine schlechte Prognose mit einer Mortalität von 50 % innerhalb von vier Jahren. In den letzten Jahren wurde deutlich, dass die diastolische Herzinsuffizienz, die insbesondere in der älteren Bevölkerung häufig ist, eng mit der arteriellen Hypertonie assoziiert ist und prognostisch kaum günstiger als die systolische Herzinsuffizienz anzusehen ist. In älteren monozentrischen Arbeiten und einer aktuellen multizentrischen Untersuchung der Arbeitsgruppe Kreislauf und Schlaf der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin wurden bei Patienten mit Herzinsuffizienz zu etwa 50 % Schlafbezogene Atmungsstörungen gefunden. Aussagekräftige Studien zur
Hypersomnie bei Herzinsuffizienz und gleichzeitig bestehender Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) sind nicht vorhanden.

Pathophysiologie Die Pathophysiologie der Obstruktiven Schlafapnoe ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz nicht grundsätzlich unterschiedlich zur Normalbevölkerung. Pharyngeale Ödeme bei schwerer Herzinsuffizienz und die unten geschilderte Alterationen der Atmungsregulation können jedoch die Obstruktive Schlafapnoe aggravieren. Als Ursache der Cheyne-Stokes-Atmung gilt eine Oszillation des rückgekoppelten Regelkreises der Atmung (Abb. 1). Der Regelkreis kann nur zu stabilen Blutgaswerten führen, wenn Abweichungen der Blutgase zeitnah durch die Atmung korrigiert werden. Folgende synergistisch wirkende Mechanismen erschweren das Konstanthalten der Blutgase und begünstigen das Auftreten von CheyneStokes-Atmung (Bradley u. Floras 2003): 1. Die bei pulmonaler Stauung mit erhöhtem pulmonal kapillärem Verschlussdruck auftretende Hyperventilation führt zur Hypokapnie und bewirkt, dass der arterielle CO2-Partialdruck näher an die Apnoeschwelle heranrückt. Folglich kann schon eine geringfügige Zunahme der Ventilation eine Apnoe mit nachfolgender Cheyne-Stokes-Atmung auslösen (Bradley u. Floras 2003, Andreas 1999). 2. Vergrößerte intrakardiale Dimensionen und vermindertes Herzminutenvolumen

H

486

Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen Großhirn Hemmung Hirnstamm Kardiorespiratorische Regulation

Chemorezeptoren

Ventilation

Kreislaufzeit Blutgase Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen. Abb. 1. Schematische Darstellung der physiologischen Rückkopplungsprozesse zwischen Blutgaskonzentrationen und kardiorespiratorischem Zentrum. Die im Text beschriebenen Veränderungen bei Herzinsuffizienz bilden die pathophysiologische Grundlage für das Entstehen der Oszillationen der Atmung, die sich als Cheyne-StokesAtmung manifestiert.

verzögern den Informationsfluss im Regelkreis durch Verlängerung der Zirkulationszeit zwischen Lunge und Chemorezeptoren. 3. Eine individuell hohe Chemorezeptorsensitivität, bestimmbar z. B. durch Atemantrieb auf Hyperkapnie. 4. Mit zunehmendem Alter nimmt die Sauerstoffaufnahme und CO2-Produktion in Ruhe wie auch der Herz-Index ab, so dass das System weniger gedämpft ist. 5. Der Schlaf selber begünstigt das Auftreten einer Cheyne-Stokes-Atmung. Schlafstadienwechsel führen zu einer Änderung des Atemminutenvolumens und des Atemantriebs. Im Liegen sind die Lungenvolumina und damit die Sauerstoff- sowie die CO2-Speicher im Vergleich zur aufrechten Körperhaltung vermindert. Weiterhin entfällt im Schlaf der stabilisierende Einfluss höherer kortikaler Strukturen auf die
Atmung. Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe: Wie unter Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) dargelegt, führt Obstruktive Schlafapnoe zu einer am Tage persistierenden Sympathikoexzitation, einer
Endothelialen Dysfunktion und einer Erhöhung des arteriellen Blutdrucks (siehe auch
Autonomes

Nervensystem;
Bluthochdruck). Insgesamt drei Interventionsstudien an Patienten mit Herzinsuffizienz zeigen eine absolute Zunahme der Ejektionsfraktion von etwa 10 % unter Therapie mit kontinuierlicher positiver Überdruckbeatmung (
CPAP). Diese Befunde in Zusammenschau mit den erwähnten pathophysiologischen Veränderungen legen nahe, dass Obstruktive Schlafapnoe eine gleichzeitig vorhandene Herzinsuffizienz klinisch relevant verschlechtert. Folgen der Cheyne-Stokes-Atmung: Die Cheyne-Stokes-Atmung ist mit repetitiven Arousal-Reaktionen verbunden, die während der hyperventilatorischen Phase der Cheyne-Stokes-Atmung nachweisbar sind (Abb. 2). Hypoxie, Hyperkapnie und ArousalReaktionen bewirken synergistisch eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems mit folgender Tachykardie und Anstieg des arteriellen Blutdrucks (Andreas 1999). Kürzlich zeigte jedoch eine italienische Arbeitsgruppe, dass zentrale Apnoen im Vergleich zu obstruktiven Apnoen, gemessen am Kriterium Herzfrequenzvariabilität, einen wesentlich geringeren Einfluss auf das autonome Nervensystem ausüben. Auch ist für die Cheyne-Stokes-Atmung der von Obstruktiver Schlafapnoe bekannte enge Zusammenhang mit der arteriellen Hypertonie nicht nachgewiesen. Eine Zunahme der Herzfrequenz und seltener von ventrikulären Rhythmusstörungen zeitgleich mit der Zunahme der Ventilation wird bei der Cheyne-Stokes-Atmung häufig beobachtet und ist wahrscheinlich durch die enge Verknüpfung der kardialen und respiratorischen Efferenzen im kardiorespiratorischen Zentrum bedingt. Ventrikuläre Tachykardien einerseits und Asystolien von bis zu 15 Sekunden Dauer andererseits, wie sie früher bei schwer erkrankten Patienten vereinzelt beobachtet wurden, werden in heutigen Kollektiven nicht beschrieben (siehe auch
Herzrhythmusstörungen).

Symptomatik Vermehrte Tagesschläfrigkeit bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Schlafbezogenen Atmungsstörungen ist objektivierbar mit dem
Multiplen Schlaflatenztest (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) und erklärt sich

Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen

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EMG EOG EEG Thorax

Abdomen

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Fluss SaO2 95 % 85 % 60 Sekunden Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen. Abb. 2. Zentrale Apnoen bei Cheyne-StokesAtmung EMG = Elektromyogramm; EOG = Elektrookulogramm; EEG = Elektroenzephalogramm; SaO2 = transkutane Sauerstoffsättigung

durch die oben geschilderte Störung der Schlafarchitektur. Ein klinisch relevanter Zusammenhang zwischen Cheyne-Stokes-Atmung und subjektiv empfundener Hypersomnie konnte jedoch nicht gezeigt werden.

Diagnostik Die Differentialdiagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) erfolgt unter Berücksichtigung der Anamnese mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) im Schlaflabor. Hierbei ist zu beachten, dass bei Patienten mit Herzinsuffizienz die Anamnese, insbesondere hinsichtlich der Tagesmüdigkeit, selten ausgeprägt ist. Die für die Therapieentscheidung notwendige Unterscheidung von Obstruktiver Schlafapnoe und Cheyne-Stokes-Atmung verlangt eine sehr gute Aufzeichnungsqualität des Atemflusses (nasal pressure) sowie der thorakalen und abdominalen Atembewegungen.

Therapie Zur Therapie der Herzinsuffizienz existieren evidenzbasierte nationale und internationale Richtlinien. Bei der Therapie nächtlicher Atmungsstörungen bei Herzinsuffizienz sollte

an erster Stelle die Therapie der Grunderkrankung stehen. Eine diuretische Therapie der pulmonalen Stauung oder die Gabe eines ACE- Hemmers vermindert die CheyneStokes-Atmung. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Obstruktiver Schlafapnoe konnte unter CPAP-Therapie eine Verbesserung der Ejektionsfraktion um absolut etwa 10 % in insgesamt drei Studien gezeigt werden, zwei davon randomisiert und kontrolliert. Pathophysiologisch ist ein solcher Effekt plausibel, da es unter CPAP-Therapie zu einer klinisch relevanten Nachlastsenkung, Minderung der sympathischen Aktivität und einer Besserung der endothelialen Dysfunktion kommt. Obstruktive Schlafapnoe bei Herzinsuffizienz sollte daher diagnostiziert und mit CPAP therapiert werden. Für die Cheyne-StokesAtmung gibt es unterschiedliche Therapieansätze, die allerdings weniger gut evaluiert sind als CPAP bei Obstruktiver Schlafapnoe. Benzodiazepine: Die orale Gabe von
Benzodiazepinen verminderte zwar die apnoeinduzierten Arousal-Reaktionen, führte jedoch nicht zu einer Besserung der Cheyne-StokesAtmung, so dass diese Therapie nicht empfohlen werden kann.

488

Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen

Theophyllin: Unter anderem ist Theophyllin ein Antagonist des Adenosins (
Neurotransmitter;
Schlafregulation). Adenosin wirkt atemdepressiv und Theophyllin dementsprechend als Atemstimulans. Weiter aktiviert Theophyllin das autonome Nervensystem und das Renin-Angiotensin-System (Andreas et al. 2004). In einer kontrollierten Studie an Patienten mit Herzinsuffizienz führte Theophyllin zu einer Verminderung der CheyneStokes-Atmung und der damit verbundenen Sauerstoffentsättigungen. Es kam jedoch zu keiner Verbesserung des Schlafs, der ventrikulären Rhythmusstörungen oder der Ejektionsfraktion. Daher kann Theophyllin zur Therapie der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz nicht empfohlen werden. Sauerstoff: Die nächtliche Sauerstoffgabe erhöht die alveoläre Sauerstoffkonzentration, was eine Drosselung des bis dahin gesteigerten Atemantriebs zur Folge hat. Es resultiert ein Anstieg des arteriellen CO2-Partialdrucks mit Zunahme der Sauerstoff- und CO2-Speicher und eine Dämpfung der rückgekoppelten Atmungsregulation. Durch Anstieg des arteriellen CO2-Partialdrucks wird sein Abfall unter die Apnoeschwelle seltener auftreten. In mehreren Studien verschiedener Arbeitsgruppen konnte gezeigt werden, dass die nächtliche Sauerstoffgabe die Cheyne-StokesAtmung reduziert, die Sauerstoffsättigung erhöht und den Schlaf verbessert. Analog den Verhältnissen bei CPAP-Therapie vermindert die Sauerstoffgabe die nächtliche CheyneStokes-Atmung um etwa 50 %. Größere multizentrische Studien zur nächtlichen Sauerstofftherapie wurden bisher nicht durchgeführt. Kohlendioxid: Die Gabe von Kohlendioxid konnte die Cheyne-Stokes-Atmung in zwei Studien vollständig unterdrücken. Allerdings führte dies nach eigenen Untersuchungen zu einer ausgeprägten sympathischen Aktivierung, so dass diese Therapie nicht empfohlen werden kann. CPAP: Eine Arbeitsgruppe aus Toronto, Kanada, führte die kontinuierliche nasale Überdruckatmung (
CPAP) in die Therapie der Cheyne-Stokes-Atmung ein. Diese Therapie führt zu einer Minderung, aber nicht zum Sistieren der Cheyne-Stokes-Atmung. Die günstige Wirkung der CPAP-Therapie wird durch eine Reduktion der Cheyne-Stokes-At-

mung, u. a. durch Erhöhung der Sauerstoffspeicher, und eine Minderung der linksventrikulären Nachlast erklärt. In kleineren Studien wurde eine Abnahme der Cheyne-StokesAtmung und eine Zunahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion festgestellt. Andere Arbeitsgruppen beschrieben allerdings eine Abnahme des Herzminutenvolumens bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern oder eine wahrscheinlich durch Barorezeptoren vermittelte Sympathoexzitation unter CPAP-Therapie. In einer aktuellen kanadischen multizentrischen Studie (CANPAP), wurde der primäre Endpunkt Mortalität nicht beeinflusst. Therapie mit Bilevel Positive Airway Pressure und adaptiver Servoventilation:
BIPAP und die adaptive Servoventilation (ASV) ist hinsichtlich der Reduktion der Cheyne-Stokes-Atmung noch effektiver als CPAP oder Sauerstoff und führte im Akutversuch zu einer weitestgehend normalen Atmung. Das Prinzip von adaptiver Servoventilation basiert auf einer antizyklisch modulierten Ventilation, die so gestaltet ist, dass die Druckunterstützung in Phasen der Hyperventilation reduziert und bei nachlassender Atemleistung gesteigert wird. In einer kontrollierten Studie führte die adaptive Servoventilation zu einer Minderung der Urinkatecholamin-Ausscheidung, der Arousal-Reaktionen und der objektiven Tagesschläfrigkeit aber zu keiner signifikanten Minderung der subjektiven Tagesmüdigkeit (Pepperell et al. 2003). Da BIPAP und adaptive Servoventilation ähnlich wie CPAP zu einer Erhöhung des intrathorakalen Druckes führen können, ist vor einer unkritischen Anwendung dieser Therapieverfahren die detaillierte Auswertung der o. g. CANPAP Studie abzuwarten. (Siehe auch
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz)

Prognose Entsprechend älteren Beobachtungen war die am Tage im wachen Zustand auftretende Cheyne-Stokes-Atmung mit einer sehr schlechten Prognose verbunden. Einen Zusammenhang zwischen nachts im Schlaf auftretender Cheyne-Stokes-Atmung und Mortalität konnten wir in einer Untersuchung an 36 Patienten mit Herzinsuffizienz nicht fest-

Herz-Kreislauf-System

stellen. In einer Studie an 62 Patienten war die Cheyne-Stokes-Atmung ein von anderen erhobenen Parametern unabhängiger Prädiktor der Prognose (Lanfranchi et al. 1999). Eine australische Studie konnte kürzlich diese Befunde nicht bestätigen. Für die Obstruktive Schlafapnoe ist der Zusammenhang zu kardiovaskulären Erkrankungen sehr viel besser belegt (
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe).

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central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 353:2025–2033 Lanfranchi PA, Braghiroli A, Bosimini E et al. (1999) Prognostic value of Cheyne-Stokes respiration in chronic heart failure. Circulation 99:1435–1440 Pepperell JC, Maskell NA, Jones DR et al. (2003) A randomized controlled trial of adaptive ventilation for Cheyne-Stokes breathing in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 168(9):1109–14

Zusammenfassung, Bewertung Nächtliche Atmungsstörungen, insbesondere die Cheyne-Stokes-Atmung und seltener die Obstruktive Schlafapnoe (OSA), sind bei etwa der Hälfte der Patienten mit Herzinsuffizienz zu beobachten. Der ungünstige Einfluss der Obstruktiven Schlafapnoe auf die linksventrikuläre Funktion und den Verlauf der Herzinsuffizienz ist gut belegt. Die bei Cheyne-Stokes-Atmung repetitiv auftretenden Sauerstoffentsättigungen und ArousalReaktionen bewirken eine Störung des Schlafs und führen zu einer Aktivierung des sympathischen Nervensystems, die jedoch geringer ausgeprägt ist als bei Obstruktiver Schlafapnoe. Ein von anderen Faktoren unabhängiger Zusammenhang zwischen CheyneStokes-Atmung und der Prognose der Betroffenen ist nicht sicher belegt. Verschiedene Therapieansätze reduzieren oder eliminieren die Cheyne-Stokes-Atmung weitestgehend. Eine klinisch relevante Besserung der Hypersomnie oder der kardialen Funktion sind bisher jedoch nicht belegt. Bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und Herzinsuffizienz sind die positiven Effekte von CPAP jedoch gesichert, so dass eine Diagnostik hinsichtlich Schlafbezogener Atmungsstörungen bei Patienten mit Herzinsuffizienz indiziert ist.

Literatur Andreas S (1999) Nocturnal insights in chronic heart failure. Eur Heart J 20:1140– 1141 Andreas S, Reiter H, Lüthje L et al. (2004) Differential effects of theophylline on sympathetic excitation, hemodynamics and breathing in congestive heart failure. Circulation 110:2157–2162 Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ et al. (2005) Continuous positive airway pressure for

Herz-Kreislauf-System Thomas Podszus

Synonym Kardiovaskuläres System

Englischer Begriff cardiovascular system

Definition Das Herz-Kreislauf-System wird in komplexer Weise vom Schlaf-Wach-Rhythmus beeinflusst. Dies bezieht sich auf die Funktionen der Zirkulation im gesunden Organismus wie auch auf Interaktionen von physiologischen Veränderungen im Schlaf mit pathophysiologischen Abläufen im erkrankten Organismus. Hierbei können sich die Auswirkungen dieser Mechanismen gegenseitig abschwächen oder verstärken und zu lebensbedrohlichen Situationen im Schlaf führen. Die Interaktion von physiologischen Veränderungen im Schlaf-Wach-Rhythmus mit krankheitsbedingten Herz-Kreislauf-Veränderungen resultiert aus den Regulationsmechanismen der einzelnen Systeme im jeweiligen Schlafstadium bzw. im Wachzustand und unterliegt darüber hinaus Einflüssen, die sich aus der Kopplung mit anderen Regulationssystemen wie der
Atmung, dem
Endokrinium oder der endothelialen Funktion ergeben (
Endotheliale Dysfunktion). Auf diese Weise können Pathomechanismen des Herz-Kreislauf-Systems im Schlaf indirekt verstärkt werden, beispielsweise über schlafinduzierte Veränderungen der Atmung. Eine diesbezügliche klinische Relevanz findet sich bei der Obstruktiven Schlafapnoe, bei Patienten mit

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Herz-Kreislauf-System

schwerer
Herzinsuffizienz und CheyneStokes-Atmung sowie bei Erkrankungen, die im Schlaf zur Hypoventilation führen. Siehe auch
Obstruktive Schlafapnoesyndrome;
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Schlafbezogene Hypoventilationsund Hypoxämie-Syndrome Herz-Kreislauf-Erkrankungen können sich im Schlaf als eigenständiges Krankheitsbild manifestieren wie eine REM-Schlaf-assoziierte atrioventrikuläre Blockierung 3. Grades oder ihre Ursache in schlafmedizinischen Erkrankungen haben wie die arterielle Hypertonie bei Obstruktiver Schlafapnoe. Für manche dieser Erkrankungen liegen evidenzbasierte Daten vor, die die ursächliche Beziehung der schlafbezogenen Störung mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung belegen. Überwiegend werden jedoch epidemiologische Assoziationen bei noch unverstandener Pathophysiologie beschrieben. Aus der Langzeitblutdruckmessung ist bekannt und gut untersucht, dass der Blutdruck nachts gegenüber den Tagwerten deutlich abfällt, so genanntes Dipping. Der Blutdruckabfall beruht auf einer zirkadianrhythmischen Komponente und auf einer schlafspezifischen ultradianrhythmischen Komponente. Die folgenden Ausführungen konzentrieren sich auf die schlafspezifischen Effekt bezüglich Blutdruck und Herz-Kreislauf-System. Die Aspekte des prognostisch ungünstigen Nichtabsenkens des Blutdrucks in Nacht- und Ruhephasen, das so genannte Nondipping, und die nächtliche Hypertonie werden in den Essays
Bluthochdruck und
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe beschrieben.

Grundlagen Das Herz-Kreislauf-System im normalen Schlaf Der physiologische Schlafablauf ist gekennzeichnet durch Schlafzyklen, die in einem 60–90-minütigen Rhythmus auftreten und die durch den Wechsel von Leichtschlaf, Tiefschlaf und REM-Schlaf gekennzeichnet sind (
Polysomnographie und Hypnogramm). Begleitend zum Übergang vom Wachzustand in den Leichtschlaf sowie über die Schlafzyklen hinweg lassen sich verschiedene Änderungen der Kreislaufregulation beobachten.

Mit der Änderung der Körperlage vom aufrechten in den liegenden Zustand kommt es durch die Änderung der Gravitationskräfte zu einer Mobilisation des Blutes aus der Peripherie und konsekutiv zu einem Anstieg des venösen Blutrückstromes via Vena cava inferior zum rechten Herzen. Durch das vermehrte Flüssigkeitsangebot und das per Frank-Starling-Mechanismus resultierende Ansteigen des rechts-ventrikulären Schlagvolumens wird eine Zunahme der Ausschüttung des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) und die Suppression der Reninsekretion bewirkt (
Volumenregulation). Dieser Effekt kehrt sich im ungestörten Schlaf nach einiger Zeit wieder um, so dass im weiteren Schlafverlauf die ANP-Sekretion bei Schlafstadien-gekoppeltem Ansteigen der Reninsekretion abnimmt. Diese Veränderung im Bereich der volumenregulierenden Hormone wird nicht durch die Initiierung des Schlafs, sondern durch die überwiegend übliche Lageänderung des Körpers von aufrecht nach liegend vor der Schlafinitiierung bedingt. Die nachfolgende Reninsekretion im Schlaf ist jedoch eng an die NREM-REM-Zyklik gekoppelt. Mit dem Auftreten des Leichtschlafs kommt es zu einer Abnahme der Herzfrequenz sowie des systemisch-arteriellen Blutdrucks. Dieser Abfall von Herzfrequenz und Blutdruck setzt sich ganz analog zum Verhalten des Muskeltonus bis in die Tiefschlafphase NREM4 kontinuierlich fort (
Motorik). Im REM-Schlaf steigen Blutdruck und Herzfrequenz auf Werte vergleichbar denen im NREM-Schlaf Stadium II wieder an. Ebenso findet sich ein Anstieg des total peripheren Widerstands im arteriellen Gefäßsystem, der als ein physiologischer Stresstest im REMSchlaf verstanden werden kann. Diesem Anstieg geht jedoch bereits im NREM-Schlaf eine Zunahme des Widerstands voraus, die auf eine enge Kopplung des arteriellen Gefäßtonus and den Wechsel NREM/REM hinweist. Die physiologische Bedeutung dieser regelhaft im REM-Schlaf auftretenden hämodynamischen Veränderungen ist weitgehend unklar. Der pulmonal-arterielle Blutdruck ist im Schlaf beim Gesunden bisher nicht repräsentativ untersucht. Eine Messung bei vier jungen gesunden Studenten zeigt einen geringen, nicht signifikanten Anstieg des pul-

Herz-Kreislauf-System

monal-arteriellen Blutdrucks von 2–4 mmHg über die verschiedenen Schlafstadien hinweg. Der Abfall der Herzfrequenz im Schlaf ist überwiegend auf die Abnahme der Sympathikus- und Zunahme der Parasympathikusaktivität im Schlaf zurückzuführen. Die im jugendlichen Alter ausgeprägte Variabilität der Herzfrequenz im Wachzustand nimmt im Schlaf zugunsten eines regelmäßigen Rhythmus ab (siehe auch
Autonomes Nervensystem). Für den Abfall des Blutdrucks im NREMSchlaf ist eine Abnahme des Herz-Zeit-Volumens verantwortlich, die kontinuierlich vom Leichtschlaf über den Tiefschlaf bis zum REM-Schlaf beschrieben wird. Eine Reduktion des Herz-Zeit-Volumens um bis zu 25 % im REM-Schlaf, verglichen mit den Werten im Wachzustand, ist in der Literatur beschrieben. Für die Abnahme des Herz-Zeit-Volumens wird neben der Herzfrequenzreduktion eine Verminderung des links-ventrikulären Schlagvolumens im Schlaf diskutiert. Der total periphere Widerstand nimmt im Schlaf bei peripherer Vasodilatation ab, es resultiert eine Verringerung der links-ventrikulären Nachlast. Beide Mechanismen zusammen, Änderung von Herz-Zeit-Volumen und links-ventrikulärer Nachlast, erklären den belegten kontinuierlichen Abfall des Blutdrucks im NREM-Schlaf. Ausreichende Erklärungsmodelle für den Anstieg des Blutdrucks im REM-Schlaf stehen noch aus, insbesondere da die beschriebenen Veränderungen des Herz-Zeit-Volumens sich im REMSchlaf in Form einer weiteren kontinuierlichen Reduktion fortsetzen. Die Beobachtung, dass es mit Beginn des REM-Schlafs zu einem sprunghaften Anstieg von systolischem und diastolischem Blutdruck um Werte bis zu 40 mmHg kommen kann, lässt eine Kopplung von Schlaf- und Kreislaufregulation vermuten. Herz-Kreislauf-Erkrankungen und schlafmedizinische Erkrankungen Mortalität In früheren Studien wurde ein Anstieg der Morbidität und Mortalität bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe beschrieben. In einer Multizenterstudie starben 40 % der unbehandelten Patienten mit schwerer Obstrukti-

491

ver Schlafapnoe in einem Beobachtungszeitraum von acht Jahren. Die Behandlung mit einem Tracheostoma beziehungsweise einer nasalen kontinuierlichen Überdruckbeatmung (
CPAP) verbesserte die Überlebensrate, die HNO-ärztliche chirurgische Behandlung mittels
Uvulopalatopharyngoplastik verbesserte sie nicht. Diese Studie hatte einige Limitationen: Es erfolgte eine retrospektive Analyse, lediglich 54 % der initialen Patienten durchliefen den Beobachtungszeitraum, Angaben zur Todesursache fehlen. In weiteren Studien wurden jedoch ähnliche Ergebnisse publiziert, Partinen fand ein erhöhtes Risiko, errechnet als Odds-Ratio der kardiovaskulären Mortalität von 4,9 für unbehandelte Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und einer im Schlaf auftretenden Cheyne-StokesAtmung zeigen eine deutlich erhöhte Mortalität und kürzere Überlebensdauer im Vergleich zu solchen ohne Cheyne-Stokes-Atmung. Das ergibt sich aus einigen Untersuchungen mit jedoch geringen Fallzahlen. Arterielle Hypertonie Neben den akuten hämodynamischen Veränderungen in der systemischen Zirkulation bei obstruktiver Apnoe wird seit den 70er Jahren eine erhöhte Prävalenz der arteriellen Hypertonie bei Obstruktiver Schlafapnoe beschrieben. Einerseits fand sich bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe eine überdurchschnittlich hohe Prävalenz für die Hypertonie, andererseits fand sich bei Patienten mit Hypertonie ein hoher Anteil an Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Auf dem Boden verschiedener evidenzbasierter Studien konnte unter Berücksichtigung verschiedenster begleitender Einflüsse eine Unabhängigkeit des Risikofaktors Obstruktive Schlafapnoe für die arterielle Hypertonie aufgezeigt werden. Dieser Tatsache wird im siebenten Bericht des Joint National Committee durch Aufnahme der Obstruktiven Schlafapnoe als „identifiable causes“ Rechnung getragen (
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe). Pulmonalarterielle Hypertonie Bereits seit Ende der 60er Jahre werden Beeinträchtigungen der pulmonalarteriellen

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492

Herz-Kreislauf-System

Hämodynamik bei Obstruktiver Schlafapnoe beschrieben. Die Ursache wurde überwiegend in der apnoeinduzierten Hypoxämie und der hierdurch ausgelösten präkapillären Vasokonstriktion in der Lungenstrombahn gesehen. Neben den akuten, apnoebegleitenden Veränderungen der pulmonalen Zirkulation wird auch eine Manifestation einer pulmonalen Hypertonie mit nachfolgendem Cor pulmonale bei Obstruktiver Schlafapnoe beschrieben. Die Angaben über die Häufigkeit der manifesten pulmonalen Hypertonie bei Obstruktiver Schlafapnoe schwanken. In dem größten Patientenkollektiv, bei denen eine Rechtsherzkatheter-Untersuchung durchgeführt wurde, konnte bei mehr als 500 Patienten aus Australien, Frankreich und Deutschland eine ähnlich hohe Prävalenz von 20 % bei den drei Beteiligten Gruppen gefunden werden. Diese Ergebnisse bestätigten eine vorausgegangene Untersuchung aus Kanada. Bezüglich der zugrunde liegenden Pathomechanismen fanden sich in den drei Gruppen Hinweise auf unterschiedliche Ursachen. Im australischen Kollektiv fiel ein hoher Body Mass Index (BMI) neben einer Hyperkapnie bei Normoxie auf, die Patienten aus Frankreich zeigten die Zeichen einer obstruktiven Ventilationsstörung, bei den deutschen Patienten fanden sich die Zeichen einer links-ventrikulären diastolischen Dysfunktion. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt bleibt festzuhalten, dass eine pulmonale Hypertonie eine häufige Komplikation bei Obstruktiver Schlafapnoe darstellt, dass eine Verbesserung der pulmonalarteriellen Hämodynamik durch eine effektive Therapie mit CPAP erreicht werden kann (
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen) und dass das Auftreten einer pulmonalen Hypertonie weniger mit dem Schweregrad der Obstruktiven Schlafapnoe verknüpft ist als mit dem Body Mass Index, den Blutgasen im Wachzustand und dem Vorliegen einer linksventrikulären Funktionsstörung. Myokardinfarkt Das Auftreten des Herzinfarkts zeigt eine zirkadiane Verteilung mit zwei Häufigkeitsgipfeln am Nachmittag und in den Morgenstunden. Methodisch bedingt ist hierbei ein Auftreten der akuten Ischämie in den frühen

Morgenstunden anzunehmen. Die Ursachen dieser Veränderungen sind im Wesentlichen nicht geklärt, jedoch kommen in den frühen Morgenstunden verschiedene Faktoren zusammen, die begünstigend für das Auftreten eines Herzinfarkts sein können. Vermehrte REM-Schlafepisoden in den Morgenstunden können über die bekannten hämodynamischen Veränderungen eine vermehrte Belastung des Herzens bedeuten. Die Viskosität des Blutes und die Thrombozytenaggregabilität sind in den Morgenstunden erhöht und führen in dieser Zeit zu einer höheren Gerinnungsneigung. Sympathikusaktivierung, erhöhter peripherer Widerstand und ansteigender Blutdruck könnten in dieser Situation zum Auftreten des Myokardinfarkts in den Morgenstunden beitragen. Eine Obstruktive Schlafapnoe findet sich häufig bei Patienten mit
Koronarer Herzkrankheit beziehungsweise durchlittenem Herzinfarkt und kann mit dem Auftreten von nächtlicher Angina pectoris wie auch stummer Ischämie, das heißt klinisch stummen nächtlichen Veränderungen der ST-Strecke, verbunden sein. Bei Patienten mit Myokardinfarkt konnte gezeigt werden, dass die Obstruktive Schlafapnoe ebenso einen Risikofaktor darstellte wie Übergewicht, Rauchen und Hypertonie. Die bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und Koronarer Herzkrankheit (KHK) auftretenden nächtlichen ST-Veränderungen treten begleitend zu apnoeinduzierten Abfällen der arteriellen Sauerstoffsättigung auf. Der Mechanismus des Auftretens der Ischämie dürfte darin liegen, dass in der frühen postapnoischen Hyperventilation, die mit Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg einhergeht, ein erhöhter Sauerstoffbedarf seitens des Myokards dem Nadir der apnoebedingten arteriellen Sauerstoffsättigung gegenübersteht. Die Frage, inwieweit bei Patienten ohne manifeste Koronare Herzkrankheit ebenfalls kritische Ischämien durch die Obstruktive Schlafapnoe induziert werden können, ist nicht geklärt. Die Behandlung mit CPAP kann die Dauer der ST-Segment-Veränderungen beeinflussen, randomisierte Studien im Langzeitverlauf stehen jedoch aus. Schlaganfall In verschiedenen Untersuchungen konnte bei

Herz-Kreislauf-System

Patienten mit Schlaganfall eine höhere Inzidenz der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) gefunden werden als erwartet. Partinen beschreibt ein relatives Risiko für einen Schlaganfall bei Schnarchern mit 10,3 verglichen mit Nicht-Schnarchern. Neben der ausgeprägten Häufigkeit der Obstruktiven Schlafapnoe bei Schlaganfallpatienten (80 % in einer Untersuchung von Mohsenin) wird zusätzlich ein schlechteres Ein-Jahres-Outcome für Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und Schlaganfall beschrieben (
Zerebrale Ischämie;
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe). Das Auftreten des Schlaganfalles bei OSA-Patienten zeigt ein zirkadianes Verteilungsmuster mit einem Häufigkeitsgipfel in den frühen Morgenstunden. In einer der größten Untersuchungen konnte der Schlaganfall bereits zum Zeitpunkt des Erwachens nachgewiesen werden. Verschiedene Mechanismen werden für eine pathologische zerebrale Hämodynamik verantwortlich gemacht. Während obstruktiver Apnoen steigt der intrakranielle Druck, die zerebrale Perfusion nimmt jedoch ab. Es existiert zum einen Evidenz für die Annahme, dass die Autoregulation des zerebralen Blutflusses herabgesetzt ist, zum anderen, dass die bei Obstruktiver Schlafapnoe verminderte zerebrale Vasodilatation bei Hyperkapnie sich unter Therapie mit CPAP normalisiert. Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen können im Schlaf als tachykarde wie auch bradykarde Herzrhythmusstörungen auftreten. REM-Schlafassoziierte höhergradige AV-Blockierungen sind bei Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung berichtet. Inwieweit sie als angeborene Herzrhythmusstörung zufällig diagnostiziert werden oder aber eine Reaktion auf den physiologischen Stress im REM-Schlaf darstellen, ist derzeit nicht geklärt. Bei Patienten mit einer Koronaren Herzkrankheit oder einer schweren Herzinsuffizienz können Ischämie-induzierte Hypoxämien infolge zentraler oder obstruktiver Atmungsstörungen neben kardialen stummen Ischämien alle Formen von Herzrhythmusstörungen auslösen. Es wird vermutet, dass sie zum Phänomen des plötzlichen nächtlichen Herztodes beitragen.

493

Tachykarde und bradykarde Herzrhythmusstörungen finden sich bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe gehäuft im Schlaf. Ausgeprägte Bradykardien mit höhergradigen SA- und AV-Blockierungen werden parallel zu den Apnoen gesehen. Die Sinusknotenfunktion und die sinuatrialen Leitungszeiten sind im Wachzustand bei diesen Patienten ohne pathologische Auffälligkeiten, so dass die vagale Vermittlung hier als Ursache anzusehen ist. Entsprechende Untersuchungen mit einer Blockierung des vagalen Systems konnten eine Vermeidung bradykarder nächtlicher Herzrhythmusstörungen bei Obstruktiver Schlafapnoe zeigen. Ventrikuläre und supraventrikuläre Tachykardien können im Gefolge von Apnoen auftreten und zeigen eine Besserung unter einer CPAP-Therapie. Bei herzinsuffizienten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe werden häufiger Tachyarrhythmien und das Auftreten von Vorhofflimmern beobachtet als bei Patienten ohne Obstruktive Schlafapnoe. Weiterhin tritt Vorhofflimmern häufiger bei Patienten nach Bypassoperation auf, sofern sie an einer Obstruktiven Schlafapnoe leiden. Herzinsuffizienz Patienten mit Kardiomyopathie zeigen eine erhöhte Inzidenz der Obstruktiven Schlafapnoe. Sie findet sich ebenfalls bei Patienten mit kongestiver Herzinsuffizienz. In der Sleep Heart Health Study konnte gezeigt werden, dass die Obstruktive Schlafapnoe ein unabhängiger Risikofaktor für die kongestive Herzinsuffizienz ist. Andererseits finden sich bei Patienten mit primärer Herzerkrankung und schwerer Herzinsuffizienz häufig eine Cheyne-Stokes-Atmung mit zentralen Apnoen als Folge des low-output sowie einer veränderten Chemosensitivität mit erniedrigter Apnoeschwelle. In mehreren Untersuchungen wird das Auftreten der Cheyne-StokesAtmung mit zirka 50 % gefunden. Hierbei ergibt sich eine Evidenz für eine erhöhte Mortalität bei Patienten, die eine CheyneStokes-Atmung im Wachzustand zeigen. Als prognostisch ungünstige Faktoren werden bei diesen Patienten weiterhin eine Ejektionsfraktion von <20 % beziehungsweise ein erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck angesehen. Mit nasalen Beatmungs-

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Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

verfahren können kritische Hypoxämien vermieden und die Lebensqualität dieser Patienten gesteigert werden (
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz). In einer Studie konnte eine Verlängerung des transplantationsfreien Intervalls bei kongestiver Herzinsuffizienz gezeigt werden. Der für diese Patienten günstigste Beatmungsmodus sowie die Beeinflussung der akuten Situation wie auch der Prognose bleiben zum derzeitigen Zeitpunkt im Detail unklar.

Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf Ludger Grote

Synonym Kardiovaskuläre Diagnostik im Schlaf

Englischer Begriff diagnostic methods for the investigation of the cardiovascular system during sleep

Literatur

Definition

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Zahlreiche spezielle Messverfahren werden eingesetzt, um die schlafabhängigen Veränderungen der Herzfrequenz, der Drücke im kleinen und großen Kreislauf und der pro Zeiteinheit darin bewegten Volumina zu erfassen. Das
Elektrokardiogramm stellt einen zentralen und relativ einfach zu erfassenden Parameter zur Überwachung der kardialen Funktion dar. Als Einkanal-Ableitung ist es Bestandteil der Standardableitung einer
Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Nachfolgend werden Aspekte erweiterter Ableite- und Auswerteprogramme für spezielle Untersuchungsmethoden mittels EKG dargestellt. Bezüglich der Messung des Blutdrucks existieren unterschiedliche Methoden, die in folgenden Essays dargestellt werden:
Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung
Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung Die verschiedenen diskontinuierlichen bzw. kontinuierlichen Verfahren und die invasiven bzw. nichtinvasiven Verfahren sind nachfolgend in Tabelle 1 zusammenfassend gegenübergestellt. Ferner ist der
Pulmonalarteriellen Druckmessung mit gleichzeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens ein eigener Essay gewidmet. Weitere Methoden zur Erfassung kardiovaskulärer Größen im Schlaf werden in diesem Beitrag kurz erläutert. Dazu gehören die PulsKontur-Methode, die Impedanzkardiographie, die kontinuierlichen transthorakalen Ultraschalluntersuchungen, sowie die in For-

Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

schungsprojekten eingesetzten Verfahren der kardialen Magnetresonanztomographie, der Barorezeptorenfunktionstestung, der
Peripheren arteriellen Tonometrie (PAT) und der Erfassung der Pulstransitzeit (PTT).

Grundlagen Erfassung der Herzfunktion Das Elektrokardiogramm stellt eine zentrale Größe der Überwachung der kardialen Funktion dar. Es ist Bestandteil der Standardableitung einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG). Kardiale Brady- oder Tachyarrhythmien sowie weitere indirekte Zeichen einer kardialen Minderdurchblutung (ST-Streckenanalyse) können wie im Langzeit-EKG erfasst werden. Auch die Steigerung der Herzfrequenz durch sympathische Aktivierung im Rahmen von zentralnervösen Aktivierungsreaktionen, den Arousals, wird sichtbar. Die Analyse der Herzaktivität kann dabei aber auch Hinweise auf so genannte vegetative Arousals liefern, die peripher getriggert sind und die keine Veränderungen im Elektroenzephalogramm bewirken. Ein bis zwei EKG-Ableitungen über der Brustwand gehören zur standardisierten Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Ebenfalls besitzen einige Polygraphiesysteme die Möglichkeit für die Ableitung eines diagnostischen Mehrkanal-EKGs. Werden mehr EKG-Ableitungen wie Extremitätenableitungen nach Einthoven oder Goldberger oder Brustwandableitungen aufgezeichnet, so handelt es sich um spezielle Messverfahren. Das Elektrokardiogramm kann visuell ausgewertet werden. Spezifische Analysen wie die mittlere und minimale oder maximale Herzfrequenz unter der Nacht können berechnet werden. Einige Polysomnographiesysteme erlauben auch die Berechnung der Herzfrequenzvariabilität als Ausdruck der sympathiko-vagalen Balance nach Maßgabe internationaler Richtlinien. Alle Polysomnographen haben die Möglichkeit zur Einkanal-EKGAbleitung. Der Compumedics Polysomnograph beispielsweise hat darüber hinaus ein Zweikanal-EKG und erweiterte Computerprogramme für die automatische LangzeitEKG-Analyse inklusive Rhythmusanalyse und Lown-Klassifikation. Mögliche Indikationen zur erweiterten EKGAnalyse können sich ergeben bei Patienten

495

mit Verdacht auf eine
Koronare Herzkrankheit bei ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und markanter Hypoxiebelastung mit der Fragestellung SA- oder AV-Blockierung (
Herzrhythmusstörungen). Patienten mit Herzinsuffizienz der Stadien 3 und 4 benötigen unter Umständen die erweiterte EKG-Analyse zur Klärung der Frage nach Arrhythmien im Zusammenhang mit obstruktiven und zentralen Atmungsstörungen oder bei Vorhofflimmern als häufige assoziierte Erkrankung bei Cheyne-Stokes-Atmung (siehe
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen). Die Erkennung von myokardialen Ischämien im Elektrokardiogramm (EKG) ist deutlich erschwert bei Vorhandensein von nur ein bis zwei EKG-Ableitungen. Die exakte Rhythmus- und Arrhythmieanalyse ist erschwert bei nur einem EKGKanal. Eine weitere Methode zur Erfassung der Herzfunktion ist die
Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleichzeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens. Blutdruckmessung Die verschiedenen Herangehensweisen werden in Tabelle 1 zusammenfassend gegenübergestellt. Nähere Einzelheiten zu den Verfahren sind unter
Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung,
Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung und
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung nachzulesen. Kurzdarstellung weiterer Methoden zur Messung kardiovaskulärer Größen im Schlaf Eine erste Alternative zur Pulmonaliskatheterisierung stellt die Puls-Kontur-Methode dar, die sich auf das Signal des Finapres oder des
Portapres bezieht. Mittels mathematischer Modellierung gelingt es, das Schlagvolumen des linken Ventrikels kontinuierlich Schlag für Schlag zu ermitteln. Diese nichtinvasive Methode ist sehr vorteilhaft, da sie risikofrei ist und den Schlaf nicht weiter stört als die Erfassung der Blutdruckkurve am Finger selbst. Von Nachteil ist aber die mögliche Ungenauigkeit der Methode, die mit den unter
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung beschriebenen Problemen der Penaz-Messmethode behaftet ist. Generell ist

H

496

Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf. Tabelle 1. Methoden der arteriellen Blutdruckmessung im Schlaf Methode

Beschreibung

Vorteile

Nachteile

Gelegenheitsblutdruckmessung

Druckmanschette am Oberarm oder Bein, Auskultation der Korotkoff-Töne

einfach, kostengünstig, Standard, große Aussagekraft durch epidemiologische Untersuchungen

Messung im Schlaf nur begrenzt möglich, diskrete Messzeitpunkte, daher keine Abbildung der Blutdruckvariabilität

Ambulante 24Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)

Manschettendruck über 24 Stunden gemessen

bessere Korrelationen zu kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität, Aussagen über Nachtblutdruck, Kontrolle des Weißkitteleffekts, Therapiekontrolle möglich

Schlafstörung, keine Abbildung der Blutdruckvariabilität, höhere Kosten, daher geringere Anzahl epidemiologischer Daten

Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung

Schlag-zu-SchlagAnalyse mittels Fingerphotoplethysmographie

Abbildung der Blutdruckvariabilität ohne invasiven Zugang, ausreichend genaue Abbildung von Blutdruckschwankungen

Bewegungsartefakte, keine verlässlichen absoluten Blutdruckwerte, mögliche Störungen und Schmerzen durch Fingerkompression, Artefakte durch periphere Pulsamplifikation, teuer durch Mess- und Auswerteaufwand, keine gesicherten epidemiologischen Daten oder Normwerte verfügbar

Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung

intraarterielle Druckmessung, Arteria radialis, brachialis oder seltener Arteria femoralis

Goldstandard der Blutdruckmessung, höchste zeitliche Auflösung mit bester Datenqualität

teuer, Risiko durch Hämatom, Nervenläsion, Gefäßläsion, Infektion, Thrombus, keine gesicherten epidemiologischen Daten oder Normwerte verfügbar

die mathematische Modellierung auch auf das invasive Blutdrucksignal anwendbar, die technische Validität dieses Signals ist naturgemäß höher. Die Analysesoftware wird im Portapres-System kommerziell angeboten. Eine weitere Methode der Untersuchung der kardialen Funktion im Schlaf ist die Impedanzkardiographie. Dabei können Schlagzu-Schlag-Veränderungen der kardialen Auswurfleistung indirekt mittels der Ableitung der Impedanz über den Thorax erfasst werden. Die Methode ist geeignet für Untersuchungen im Schlaf, da sie durch den alleinigen Einsatz von EKG-Elektroden über dem Thorax nur minimal den Schlaf stört. Weiterhin ist die Methode nichtinvasiv. Nachteil der Methode ist die Ungenauigkeit, mit der die Hauptzielgröße „Schlagvolumen“ erfasst

wird. So können Körperlageänderungen oder hohe intrathorakale Druckschwankungen im Rahmen der Apnoen das Signal verfälschen. Die Methode eignet sich somit nur zur qualitativen Erfassung von Veränderungen des Schlagvolumens innerhalb einer Reaktivitätsperiode mit Apnoen und intermittierenden Hyperventilationen im Schlaf. Sie ist nur sehr begrenzt zur quantitativen Untersuchung der Schlag-zu-Schlag-Veränderungen im Schlaf anwendbar. Ein methodisch sehr viel aufwendigeres Verfahren wurde von einer kalifornischen Arbeitsgruppe gewählt, um die kardiale Funktion während Schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) zu untersuchen. Mittels kontinuierlicher transthorakaler Ultraschalluntersuchung des Herzens während der Nacht

Herzleistungsschwäche

wurde die Hämodynamik des linken und des rechten Ventrikels bei obstruktiven Apnoen beschrieben. Nachteile dieser Methode sind methodische Unschärfen durch das Drehen der Herzachse bei repetitiven Müller-Manövern im Rahmen der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA), die Störung des Schlafs durch die Ausrüstung sowie der hohe Aufwand. Die kardiale Magnetresonanztomographie wurde ebenfalls bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe am Tage verwendet, um die linksventrikuläre Funktion zu untersuchen. Dieses Verfahren ist mehrfach verwendet worden, um Veränderungen der zerebralen Perfusion bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen zu beschreiben. Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen haben dabei eine gewisse Zeit unter EEG-Kontrolle in einer solchen Untersuchungssituation geschlafen. Untersuchungen der Veränderung der Herzfunktion innerhalb einer obstruktiven Apnoe mit dieser Methode sind dem Autor noch nicht bekannt geworden. Aufgrund der Entwicklung dieser Untersuchungstechnik mit schnelleren Sequenzen ist dies jedoch in der Zukunft denkbar. Die Barorezeptorenfunktion am Tage und im Schlaf bei Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen wurde mit verschiedenen Methoden mehrfach untersucht: 1. Mit der Infusion von blutdrucksteigernden Mitteln wie Adrenalin und blutdrucksenkenden wie Nitroprussid, 2. mit der Erfassung der Herzfrequenzvariabilität mittels Langzeit-EKG und anschließender Analyse der Frequenzspektren sowie 3. durch die externe Stimulation des Glomerulum caroticum über Druck und Sog und anschließender Analyse der Herzfrequenzantwort nach Stimulation. In der überwiegenden Anzahl der Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die Barorezeptorenfunktion bei Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen herabgesetzt ist. Neuere Methoden der modifizierten Fingerplethysmographie und der peripheren arteriellen Tonometrie (PAT) sind entwickelt worden, um nichtinvasiv und kontinuierlich die Veränderungen der autonomen Aktivie-

497

rung im Schlaf und vor allem bei Schlafstörungen zu erfassen. Zu diesen neuen Methoden zählt auch die Erfassung der Pulstransitzeit (PTT). Die Pulstransitzeit stellt die Zeitspanne dar zwischen der mit dem Elektrokardiogramm leicht messbaren Initialphase der Systole und dem Auftreten der peripheren Pulswelle, die mit der Pulsoxymetrie leicht zu erfassen ist. Diese Zeit ist abhängig von vielen Faktoren wie Herzfrequenz, intrathorakale Druckschwankungen, sympathische Aktivität und Blutdruck. Der Stellenwert dieser neueren Methoden in der Diagnostik der Schlafstörungen und der Abbildung des Blutdrucks ist zur Zeit nicht abschließend zu beurteilen. Sie zeigt jedoch, dass neben den traditionellen Parametern des Schlafs und der Atmung ein Bedarf für nichtinvasive und leicht erfassbare Messgrößen der kardiovaskulären Funktion im Schlaf besteht.

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Herzleistungsschwäche
Herzinsuffizienz

H

498

Herzrasen

gen sind durch ihr ausschließliches, bevorzugtes oder zusätzliches Auftreten während des Schlafs gekennzeichnet. Sie können bei Gesunden oder im Rahmen verschiedener Grunderkrankungen beobachtet werden (Tabelle 1).

Herzrasen
Tachykardie

Herzrhythmusstörungen Richard Schulz

Synonym Rhythmusstörungen; kardiale Arrhythmien

Englischer Begriff heart rhythm disturbances; cardiac arrhythmias

Definition Eine Herzrhythmusstörung ist eine Störung des normalen Herzrhythmus oder der normalen Rhythmusbildung und Erregungsausbreitung. Nach dem Sitz der Störung unterscheidet man supraventrikuläre Arrhythmien, die auf Vorhofebene entstehen, von ventrikulären Arrhythmien, die auf Kammerebene entstehen. Der Schlaf stellt normalerweise eine Phase dar, die den Organismus vor dem Auftreten von Herzrhythmusstörungen schützt. Mit dem Schlaf assoziierte Herzrhythmusstörun-

Genetik, Geschlechterwendigkeit Erkenntnisse zur Genetik schlafbezogener Rhythmusstörungen liegen nur für primär rhythmologische Erkrankungen wie für das Brugadasyndrom und das Long-QT-3-Syndrom vor. Sie werden durch einen erblichen Natrium-Kanal-Defekt, der durch Mutationen im so genannten SCN5A-Gen bedingt ist, verursacht und autosomal dominant mit variabler Penetranz vererbt (Gen auf Chromosom 3). Generell werden nächtliche Herzrhythmusstörungen häufiger bei Männern als bei Frauen beobachtet. In besonderer Weise trifft dies für die Herzrhythmusstörungen im Schlaf Gesunder und bei den primär rhythmologischen Erkrankungen zu. Aber auch die nächtlichen Herzrhythmusstörungen bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) oder Linksherzinsuffizienz betreffen wie die entsprechenden Grundkrankheiten mehrheitlich das männliche Geschlecht. (siehe
Obstruktive Schlafapnoesyndrome)

Herzrhythmusstörungen. Tabelle 1. Übersicht über schlafassoziierte Herzrhythmusstörungen. Kategorie

Diagnosen

Gesunde Schlafbezogene Atmungsstörungen

Kardiopulmonale Erkrankungen

Primär rhythmologische Erkrankungen

Art der Rhythmusstörung Sinusbradykardien; AV-Blöcke; Sinusarrest im REM-Schlaf

Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS)

Sinusbradykardie/-tachykardie; Sinuspausen; AV-Blöcke; Vorhofflimmern; ventrikuläre Extrasystolien

Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS)

ventrikuläre Extrasystolien

Linksherzinsuffizienz; Koronare Herzkrankheit (KHK); arterielle Hypertonie

ventrikuläre Extrasystolien; Kammerflimmern

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

ventrikuläre Extrasystolien

Brugadasyndrom; Long-QT-3-Syndrom

ventrikuläre Extrasystolien (Torsade-de-pointes-Tachykardie); Kammerflimmern

Herzrhythmusstörungen

Epidemiologie, Risikofaktoren Verlässliche epidemiologische Daten zur Häufigkeit von schlafassoziierten Herzrhythmusstörungen liegen nur in begrenztem Umfang vor. Dies ist sicherlich dadurch bedingt, dass viele nächtliche Rhythmusstörungen unbemerkt verlaufen, also eine hohe Dunkelziffer besteht. Bei 20–30 % der gesunden jungen Erwachsenen treten im Schlaf Sinusbradykardien mit Frequenzen von <40/min auf. Andere bradykarde Herzrhythmusstörungen wie Sinuspausen, und AV-Blöcke 1. und 2. Grades sind in dieser Population in 5–10 % zu beobachten. Das Krankheitsbild des REM-Schlaf-assoziierten Sinusarrests ist weitaus seltener. Die Häufigkeit von Herzrhythmusstörungen bei Obstruktiver Schlafapnoe ist insgesamt sicher niedriger als noch vor einigen Jahren angenommen. Das am häufigsten zu beobachtende Phänomen sind parallel zu den Apnoen/Hypopnoen verlaufende, zyklische Schwankungen der Herzfrequenz mit alternierenden Phasen von Sinusbradykardie und Sinustachykardie. Andere Herzrhythmusstörungen sind bei Obstruktiver Schlafapnoe sehr viel seltener: bradykarde Herzrhythmusstörungen wie Sinusarreste und AV-Blöcke bei 5–10 % der Patienten; Vorhofflimmern und ventrikuläre Extrasystolen (VES; Premature Ventricular Contractions, PVC) ebenfalls bei 5–10 % der Patienten. Die Cheyne-Stokes-Atmung (CSA) im Rahmen einer Linksherzinsuffizienz und Zentrale Schlafapnoen im Rahmen
Zentraler Schlafapnoesyndrome (ZSAS) können das Auftreten von ventrikulären Extrasystolen triggern. Bei kardiopulmonalen Erkrankungen sind im Schlaf in erster Linie ventrikuläre Extrasystolen unterschiedlicher Ausprägung bis hin zu ventrikulären Tachykardien (VT) zu beobachten; letztere können in Kammerflimmern (KF, VTC) übergehen. Primär rhythmologische Erkrankungen mit bevorzugtem Auftreten von Herzrhythmusstörungen im Schlaf sind seltene Erkrankungen; es werden Prävalenzen von 1:1000–10.000 angenommen. Das Brugada-Syndrom betrifft in erster Linie Männer im jungen Erwachsenenalter, gleiches gilt für das in Südostasien endemische
Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome (SUND). Das Long-QT-3-Syn-

499

drom manifestiert sich früher, in der Regel im Teenager-Alter. Die klinische Bedeutung der genannten Erkrankungen liegt darin, dass sie Kammerflimmern und plötzlichen Herztod auslösen können. Risikofaktoren für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen im Schlaf sind nur in begrenztem Umfang bekannt. Bei Gesunden scheint es vor allem bei gutem körperlichen Trainingszustand, beispielsweise bei hochtrainierten Athleten mit Ruhebradykardie im Wachzustand, zu den genannten Rhythmusstörungen im Schlaf zu kommen. Bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) treten Herzrhythmusstörungen vor allem bei Patienten mit hohem Apnoe-Hypopnoeindex und ausgeprägten nächtlichen Entsättigungen des arteriellen Sauerstoffs auf. Bei Patienten mit geringer ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe hingegen stehen Veränderungen des Sinusrhythmus im Vordergrund, im Sinne der parallel zu den Apnoephasen mit intermittierender Hyperpnoe verlaufenden so genannten zyklischen Variation der Herzfrequenz (CVHR). Ähnliches trifft für die Herzrhythmusstörungen im Rahmen kardiopulmonaler Erkrankungen zu. Je schwerer die Grunderkrankung ist, desto häufiger und stärker ausgeprägt sind die Rhythmusstörungen im Schlaf. Ein Prädiktor für gehäufte nächtliche ventrikuläre Extrasystolen bei Herzinsuffizienz-Patienten ist eine am Tage nachweisbare Hypokapnie, da diese mit dem Vorhandensein einer Cheyne-Stokes-Atmung korreliert (siehe auch
Zentrale Schlafapnoesyndrome,
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen). Für die ventrikulären Tachykardien und das Kammerflimmern bei primär rhythmologischen Erkrankungen gelten Fieber, Elektrolytstörungen wie Hypokaliämie sowie bestimmte Medikamente wie KlasseIA- und IC-Antiarrhythmika beim BrugadaSyndrom als auslösende Faktoren.

Pathophysiologie Von zentraler Bedeutung für das Auftreten von Herzrhythmusstörungen im Schlaf sind Verschiebungen in der Aktivität des vegetativen Nervensystems. So weiß man, dass im NREM-Schlaf physiologischerweise die Aktivität des Parasympathikus zunimmt, diejenige des Sympathikus hingegen abnimmt. Da-

H

500

Herzrhythmusstörungen

durch treten vermutlich die bradykarden Rhythmusstörungen im Schlaf bei gesunden, jungen Erwachsenen auf. Während obstruktiver Apnoen/Hypopnoen dominiert ebenfalls die parasympathische Nervenaktivität. Die apnoeterminierende Hyperventilationsphase ist hingegen mit einer Sympathikusaktivierung verbunden. Auf diese Weise kommt es zu der charakteristischen zyklischen Variation der Herzfrequenz bei Obstruktiver Schlafapnoe (Abb. 1). Interessanterweise ist dieses Phänomen nicht vorhanden bei OSAPatienten mit diabetischer autonomer Neuropathie oder bei Zustand nach Herztransplantation, was angesichts der funktionsgestörten beziehungsweise bei der Operation durchtrennten Nerven als eindeutiger Hinweis für die Bedeutung des
Autonomen Nervensystems (ANS) in der Pathogenese dieser Rhythmusstörung aufgefasst werden muss. Das Auftreten von Sinusarresten/AVBlockierungen bei Obstruktiver Schlafapnoe wird mit der Parasympathikusaktivierung im Rahmen der nächtlichen Atempausen erklärt. Zusätzlich ist aber noch ein schlafphasenspezifischer Effekt zu vermuten, da die Herz-

rhythmusstörungen bevorzugt im REMSchlaf auftreten (
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Strukturelle Veränderungen des kardialen Erregungsbildungs - und Erregungsleitungssystems spielen keine Rolle bei der Entstehung der bradykarden Rhythmusstörungen bei
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA), wie elektrophysiologische Untersuchungen ergeben haben. Für die Genese von ventrikulären Extrasystolen im Rahmen der Obstruktiven Schlafapnoe ist hauptsächlich der Trigger der Hypoxämie verantwortlich, wobei vermutlich sehr starke Entsättigungen auftreten müssen (SaO2 <60 %). Neuerdings wird die Obstruktive Schlafapnoe auch mit dem Auftreten von Vorhofflimmern in Verbindung gebracht. So ist gezeigt worden, dass Vorhofflimmern nach primär erfolgreicher elektrischer Kardioversion häufiger rezidiviert, wenn eine Obstruktive Schlafapnoe besteht. Weiterhin zeigen unselektierte Patienten mit Vorhofflimmern in einem hohen Prozentsatz von bis zu 50 % eine Schlafbezogene Atmungsstörung im Sinne

NAF

THO

ABD SaO2 (%)

Snore HR (min-1) Herzrhythmusstörungen. Abb. 1. Zyklische Variation der Herzfrequenz (CVHR) bei Obstruktiver Schlafapnoe. Polygraphische Registrierung (10 Minuten) mit charakteristischer, zyklischer Variation der Herzfrequenz. Während der Apnoephasen Abfall der Herzfrequenz durch Überwiegen des Parasympathikus, während der Hyperventilationsphasen Anstieg der Herzfrequenz durch Überwiegen des Sympathikus. Abkürzungen: NAF = nasaler Fluss, THO = thorakale und ABD = abdominelle Atemexkursionen, SaO2 = Sauerstoffsättigung, Snore = Schnarchen, HR = Herzfrequenz

Herzrhythmusstörungen

einer Obstruktiven Schlafapnoe. Schließlich konnte dokumentiert werden (Abb. 2), dass Obstruktive Schlafapnoe Episoden von Vorhofflimmern auslösen kann. Mögliche pathophysiologische Mechanismen umfassen Hypoxämie, intrathorakale Druckschwankungen und Sympathikusaktivierung. Die nächtlichen ventrikulären Extrasystolen bei Linksherzinsuffizienz, Koronarer Herzkrankheit und arterieller Hypertonie sind in erster Linie durch Sympathikusaktivierung hervorgerufen, weiterhin können myokardiale Ischämien im Schlaf ventrikuläre Extrasystolen triggern. Bei der
Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) ist es die Hyp-

501

oxämie, die ventrikuläre Extrasystolen während der Nacht triggert. Primär rhythmologische Erkrankungen mit nächtlichen Herzrhythmusstörungen sind durch einen Natrium-Kanal-Defekt bedingt. Beim Brugada-Syndrom führt die Mutation zu einer Funktionseinbuße des Ionenkanals mit „loss of function“, beim long QT-3 Syndrom liegt hingegen eine „gain of function“Mutation vor. Beide Mutationen bewirken Repolarisationsstörungen in Gestalt verfrühter oder verlängerter Repolarisation, die letztendlich zu Kammerflimmern führen können. Beim Long-QT-3-Syndrom entsteht das Kammerflimmern typischerweise aus einer

NAF

THO

ABD 100 SaO2 (%) 50 Snore 120 HR (min-1) 40 2.00 am

3.00 am

4.00 am

Herzrhythmusstörungen. Abb. 2. Vorhofflimmern bei Obstruktiver Schlafapnoe (aus: Schulz et al 2005). Polygraphische Registrierung von 2–4 Uhr mit abruptem Anstieg der Herzfrequenz im Rahmen einer Phase mit obstruktiven Apnoen/Hypopnoen sowie spontane Rückkehr auf ein niedrigeres Herzfrequenzniveau nach Sistieren der nächtlichen Atempausen. Abkürzungen: NAF = nasaler Fluss, THO = thorakale und ABD = abdominelle Atemexkursionen, SaO2 = Sauerstoffsättigung, Snore = Schnarchen, HR = Herzfrequenz

H

502

A

Herzrhythmusstörungen

2:50 am

SR

AF

SVES P

B

VES P

P

P

3:45 am

AF

SR P

P

P

P

P

P

Herzrhythmusstörungen. Abb. 3. Die Einkanal-EKG-Registrierung zeigt den Übergang vom Sinusrhythmus in Vorhofflimmern sowie die Konversion des Vorhofflimmerns in den Sinusrhythmus. Die Zeitpunkte 2.50 Uhr und 3.45 Uhr morgens entsprechen den Verhältnissen in Abbildung 2. SR = Sinusrhythmus, AF = Vorhofflimmern (atrial fibrillation), SVES = supraventrikuläre Extrasystolen, p = Vorhofwelle

speziellen Form der ventrikulären Tachykardie, der so genannten Torsade-de-pointe-Tachykardie.

Symptomatik Die meisten Herzrhythmusstörungen im Schlaf verursachen keine Symptome, sie sind dem Betroffenen nicht bewusst. Vergleichsweise selten kann bei tachykarden Rhythmusstörungen ein Erwachen mit Palpitationen auftreten. Die nächtlichen Herzrhythmusstörungen beim jungen Gesunden bilden sich mit zunehmendem Alter spontan zurück. Die Rhythmusstörungen bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen und kardiopulmonalen Erkrankungen gehen parallel mit der Aktivität der Grunderkrankung einher. So weiß man beispielsweise, dass eine effektive Therapie mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) zu einer weitgehenden Rückbildung der OSA-assoziierten Herzrhythmusstörungen führt.

Komorbide Erkrankungen Wie eingangs erwähnt, können Herzrhythmusstörungen im Schlaf an das Vorhandensein von Grunderkrankungen wie Obstruktive Schlafapnoe oder Linksherzinsuffizienz gebunden sein.

Diagnostik Nächtliche Herzrhythmusstörungen werden in der Regel zufällig im Rahmen von 24Stunden-Langzeit-EKG-Registrierungen festgestellt. In bestimmten Fällen sollte das Bestehen einer Grunderkrankung ausgeschlossen werden. Bradykarde Rhythmusstörungen oder Vorhofflimmern im Schlaf sollten vor allem bei Vorliegen typischer Patientenmerkmale, wie Adipositas und Hypersomnie bei Männern im mittleren Erwachsenenalter, Anlass geben zum Ausschluss einer Obstruktiven Schlafapnoe. Hierzu dient die
Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG). Bei gehäuften ventrikulären Extra-

Herzrhythmusstörungen

systolen oder sogar ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern im Schlaf ist eine ausführliche kardiale Diagnostik erforderlich, mit Echokardiographie, Ruhe-und Belastungs-EKG und gegebenenfalls Koronarangiographie und Lävographie. Das BrugadaSyndrom zeigt im Ruhe-EKG klassischerweise einen Rechtsschenkelblock und ST-Elevationen in den rechts-präkordialen AbleitungenV1–3, das Long-QT-3-Syndrom eine verlängerte frequenzkorrigierte QT-Zeit von mehr als 480 msec.

Therapie Die Herzrhythmusstörungen, die im Schlaf Gesunder beobachtet werden können, bedürfen keiner weiteren Therapie. Bei den OSAassoziierten bradykarden Herzrhythmusstörungen wird in den meisten Fällen durch eine adäquate CPAP-Therapie eine Rückbildung erreicht. Nur bei wenigen Patienten persistieren die Rhythmusstörungen trotz CPAP-Therapie. Hier muss zuerst geklärt werden, ob sie an fortbestehende Hypoventilationsphasen gekoppelt sind, die unter Umständen eine andere Form der
Mechanischen Ventilation als CPAP erfordern, beispielsweise
BiPAP. Unter Umständen muss die Versorgung mit einem Schrittmacher erfolgen. Auch die ventrikulären Extrasystolen im Rahmen der Cheyne-Stokes-Atmung und der Zentralen Schlafapnoesyndrome nehmen durch eine CPAP-Therapie signifikant ab. Das therapeutische Vorgehen bei nächtlichen ventrikulären Rhythmusstörungen bei Linksherzinsuffizienz richtet sich in erster Linie nach dem Vorhandensein von Tagessymptomen und der Schwere der linksventrikulären Funktionseinschränkung. Patienten, die unter
Schwindel oder unter Synkopen leiden oder die schon einmal reanimiert werden mussten und/oder eine deutlich eingeschränkte Ejektionsfraktion aufweisen, sollten einer antiarrhythmischen Therapie zugeführt werden. Sie beinhaltet medikamentöse Maßnahmen wie beispielsweise β-Blocker oder Amiodaron und den Einsatz von automatischen implantierbaren Defibrillatoren (AICD). Bei den primär rhythmologischen Erkrankungen mit nächtlichen ventrikulären Tachykardien und Kammerflimmern ist die AICD-Implantation therapeutischer Standard.

503

Psychosoziale Bedeutung Die Rhythmusstörungen bei kardialen und primär rhythmologischen Erkrankungen können eine erhebliche psychische Belastung für den Patienten darstellen, wie zum Beispiel das Erlebnis der Reanimation oder das Leben mit der Angst vor Elektroschocks durch einen implantierten AICD.

Prognose Die meisten Herzrhythmusstörungen, die im Schlaf beobachtet werden können, sind benigner Natur. Dies trifft prinzipiell auch für die Herzrhythmusstörungen im Rahmen von Obstruktiver Schlafapnoe zu. Prognostisch am ungünstigsten sind sicherlich die nächtlichen Herzrhythmusstörungen bei Linksherzinsuffizienz und primär rhythmologischen Erkrankungen zu beurteilen, da sie mit dem Risiko eines plötzlichen Herztodes verbunden sind.

Zusammenfassung, Bewertung Herzrhythmusstörungen im Schlaf sind in der Mehrzahl benigne, asymptomatische Zufallsbefunde, die keiner weiteren Therapie bedürfen. Das Risiko für nächtliche Herzrhythmusstörungen bei Obstruktiver Schlafapnoe wird heute geringer eingeschätzt als vor mehr als 20 Jahren, als die CPAP-Therapie noch keine Verbreitung gefunden hatte. Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe können bevorzugt im REM-Schlaf bradykarde Herzrhythmusstörungen wie Sinusarreste und AV-Blöcke entwickeln, die aber in den meisten Fällen unter einer adäquaten CPAP-Therapie reversibel sind. In letzter Zeit wächst die Erkenntnis, dass die Obstruktive Schlafapnoe Vorhofflimmern auslösen kann; dieser Zusammenhang muss weiter untersucht werden. Patienten mit ausgeprägter Linksherzinsuffizienz haben ein erhöhtes Risiko für maligne ventrikuläre Rhythmusstörungen, die auch im Schlaf auftreten und zum plötzlichen Herztod führen können. Potenziert wird dieses Risiko wahrscheinlich, wenn zusätzlich eine CheyneStokes-Atmung vorliegt. Die Rhythmusstörungen bei kardialer Insuffizienz werden bei gegebener Indikation mittels Antiarrhythmika und/oder AICD-Implantation behandelt. Seltene, aber prognostisch sehr ernst zu nehmende Erkrankungen mit bevorzugtem Auf-

H

504

Herzrhythmusstörungen, nächtliche

treten von ventrikulären Tachykardien bzw. Kammerflimmern im Schlaf sind die durch erbliche Natrium-Kanal-Defekte bedingten Brugada- und Long-QT-3-Syndrome.

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Herztod, nächtlicher Englischer Begriff nocturnal cardiac death
Plötzlicher unerklärbarer nächtlicher Tod
Koronare Herzkrankheit
Herz-Kreislauf-System

Herzzeitvolumen Synonym HZV

Englischer Begriff cardiac output

Definition Ausgestoßenes Blutvolumen pro Zeiteinheit.
Herz-Keislauf-System,

spezielle Messverfah-

ren im Schlaf

HHL
Hypophysenhinterlappen

Herzrhythmusstörungen, nächtliche HHNA

Englischer Begriff nocturnal cardiac arrhythmias
Herzrhythmusstörungen
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen

Schlafapnoe

der Obstruktiven

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

HHN-Achse Synonym HHNA

Herzschlagintervall Englischer Begriff


Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

beat to beat interval
Elektrokardiogramm

HI
Hypopnoeindex

Herzstromkurve
Elektrokardiogramm

Highly Active Antiretroviral Therapy Synonym HAART
HIV-Infektion und AIDS

HIV

Hippocampus

505

Hirntod

Englischer Begriff

Englischer Begriff

hippocampus

brain death


Neurotransmitter


Wachheit und Schlaf

Histamin

Hirnanhangsdrüse

Englischer Begriff


Hypophyse

histamine

Definition

Hirninfarkt Englischer Begriff cerebral infarction
Zerebrale Ischämie
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Hirnödem Englischer Begriff cerebral edema
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Hirnstamm Englischer Begriff brain stem
Autonomes Nervensystem
Neurotransmitter
Schlafregulation

Bedeutender Mediator der allergischen Entzündungsreaktion und einer der
Neurotransmitter. Histamin führt über H1-Rezeptoren zu einer Kontraktion der glatten Muskulatur der Atemwege und des Gastrointestinaltraktes und über eine Freisetzung von NO aus den Endothelzellen zur Relaxation glatter Gefäßmuskelzellen. Seine Bindung an die H1-Rezeptoren der Belegzellen der Magenschleimhaut führt zur Steigerung der Salzsäureproduktion im Magen; Antagonisten gegen diese Rezeptoren spielen eine bedeutende Rolle in der Therapie von allergischen Erkrankungen und Geschwüren des Magen-Darm-Traktes. Siehe auch
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf;
Anihistaminika

Histamin-Rezeptor-Antagonist Synonym Histamin-Antagonist; Histamin-Rezeptorblocker

Englischer Begriff

Hirnstamm-Koma

histamine receptor antagonist
Anihistaminika

Englischer Begriff brain stem coma
Wachheit und Schlaf

Hitzewallungen, nächtliche Englischer Begriff hot flushes

Hirnstromkurve


Sexualhormone


Elektroenzephalogramm

HIV Human Immunodeficiency Virus

H

506

HIV-Erkrankung

HIV-Erkrankung Synonym Acquired (AIDS)

Immunodeficiency

Syndrome

Englischer Begriff HIV disease
HIV-Infektion und AIDS
Polyneuropathien

betroffenen Frauen auf als bei Männern. Angesichts von geschätzten 50.000 Betroffenen in Deutschland ist es folgerichtig, dass beim nicht erholsamen Schlaf auch das Vorliegen einer HIV-Infektion differentialdiagnostisch als Ursache in Erwägung gezogen werden muss. Klassifikation der HIV-Erkrankung Die Centers for Disease Control (CDC) veröffentlichten 1993 eine revidierte Klassifikation, die drei klinische Stadien der HIV-Erkrankung beschreibt: ●

HIV-Infektion und AIDS

●

Svenja Happe

Synonym HIV-Krankheit und AIDS-Erkrankung

Englischer Begriff HIV infection and Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

Definition Das Human Immunodeficiency Virus (HIV) ist ein Retrovirus aus der Familie der Lentiviren, dessen Infektion nach einer variablen Zeitspanne, die durch unterschiedliche Symptome gekennzeichnet ist, das Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) auslöst. Auch wenn es zum Zusammenhang zwischen HIV-Infektion und Schlafstörungen bisher nur wenige systematisch mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie durchgeführte Studien gibt, ist aber aus epidemiologischen Untersuchungen bekannt, dass bis zu zwei Drittel aller HIV-Infizierten ab Beginn ihrer Erkrankung über Insomnie, Müdigkeit oder Hypersomnie als einer Hauptbeschwerde klagen. Es wird vermutet, dass die vermehrte Müdigkeit bei Patienten in Frühstadien der HIV-Infektion durch Zytokine vermittelt ist. In den fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung beeinflussen die neurologischen Manifestationen direkt Wachheit und Schlaf und Juckreiz, Schmerzen oder Fieber wirken indirekt schlafstörend. Mittels
Aktigraphie konnte nachgewiesen werden, dass 80% der HIV-Infizierten tagsüber eine Schlafpause einlegen. Schlafstörungen treten häufiger bei

●

asymptomatische HIV-Infektion; Krankheitssymptome oder Erkrankungen, die der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen; AIDS-definierende Erkrankungen.

Die Merkmale der klinischen Stadien A bis C werden in Tabelle 1 dargestellt. Für jedes der Stadien A bis C existieren drei T-Helferzellzahlbereiche, woraus sich neun Untergruppen ergeben (siehe Tabelle 2). Für das Erkrankungsstadium AIDS existieren seit 1993 in den USA und Europa unterschiedliche Definitionen. In den USA werden die Stadien A3, B3 und C1–C3 als AIDS klassifiziert, in Europa nur die Stadien C1–C3.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Es handelt sich um eine infektiöse Erkrankung. Die häufigere Infektion von Männern in westlichen Ländern ist auf geschlechtsspezifische Verhaltensweisen bei so genannten Risikogruppen zurückzuführen. Schlafstörungen treten häufiger bei betroffenen Frauen auf.

Epidemiologie Die Zahl der HIV-Neuinfektionen lag nach Einschätzung der Weltgesundheitsorganisation WHO im Jahr 2003 bei fünf Millionen, weltweit starben im Jahr 2003 drei Millionen Menschen an AIDS. AIDS ist damit im Bereich der Infektionskrankheiten weltweit führend als Todesursache. Die Zahl der HIV-Neuinfektionen in Deutschland ist in den vergangenen Jahren weitgehend konstant geblieben. Nach Schätzungen des Robert-Koch-Instituts lebten in Deutsch-

HIV-Infektion und AIDS

507

HIV-Infektion und AIDS. Tabelle 1. Tabellarische Übersicht über die Kategorien der CDC-Klassifikation der Erkrankungsstadien bei Patienten mit HIV-Infektionen (1993): Klinische Manifestationen in den CDC-Kategorien von A bis C (CMV: Cytomegalievirus). CDC-Kategorie

Klinische Manifestationen

Kategorie A

asymptomatische HIV-Infektion persistierende generalisierte Lymphadenopathie (LAS) akute, symptomatische HIV-Infektion

Kategorie B

Krankheitssymptome oder Erkrankungen, die nicht in die AIDS-definierende Kategorie C fallen, dennoch aber der HIV-Infektion ursächlich zuzuordnen sind oder auf eine Störung der zellulären Immunabwehr hinweisen. Hierzu zählen : bazilläre Angiomatose oropharyngeale Kandidainfektion Vulvovaginale Kandidainfektion, die entweder länger als einen Monat dauert oder nur schlecht therapierbar ist. zervikale Dysplasien oder Carcinoma in situ konstitutionelle Symptome: Fieber über 38,5°C, länger als vier Wochen bestehende Diarrhoe orale Haarleukoplakie Herpes zoster bei Befall mehrerer Dermatome oder rezidivierend in einem Dermatom idiopathische thrombozytopenische Purpura Listeriose Entzündungen des kleinen Beckens, besonders bei Komplikationen eines Tuben- oder Ovarialabszesses periphere Neuropathie

Kategorie C, AIDS-definierende Erkrankungen

Pneumocystis-carinii-Pneumonie Toxoplasmose-Enzephalitis ösophageale Kandidainfektion oder Befall von Bronchien, Trachea oder Lungen Chronische Herpes-simplex-Ulzera oder Herpes-Bronchitis, Herpes-Pneumonie oder Herpes-Ösophagitis CMV-Retinitis generalisierte CMV-Infektion mit Ausnahme von Leber und Milz rezidivierende Salmonellen-Septikämien rezidivierende Pneumonien innerhalb eines Jahres extrapulmonale Kryptokokkeninfektionen chronische intestinale Kryptosporidieninfektion chronische intestinale Infektion mit Isopora belli disseminierte oder extrapulmonale Histoplasmose Tuberkulose Infektionen mit Mycobacterium avium complex oder Mycobacterium kansaii, disseminiert oder extrapulmonal Kaposi-Sarkom maligne Lymphome wie immunoblastisches oder primäres zerebrales Lymphom, Burkitt´s Lymphom invasives Zervix-Karzinom HIV-Enzephalopathie progressive multifokale Leukenzephalopathie Wasting-Syndrom

HIV-Infektion und AIDS. Tabelle 2. Laborkategorie der CD4-Zellen/µl in Bezug zur CDC-Kategorie des Erkrankungsstadiums. Klassen 1 bis 3 der CD4-Zellen/µl

CDC-Kategorie A

CDC-Kategorie B

CDC-Kategorie C

1 : ≥ 500

A1

B1

C1

2 : 200–499

A2

B2

C2

3 : < 200

A3

B3

C3

H

508

HIV-Infektion und AIDS

land am Ende des Jahres 2002 etwa 40.000– 45.000 Menschen mit einer HIV-Infektion. Durch die Einführung der antiretroviralen Kombinationstherapie konnte nach 1995 ein Rückgang der HIV-Neuinfektionen festgestellt werden, der sich in den letzten Jahren verlangsamt fortsetzt. Auch die Zahl der AIDS-Todesfälle ist auf aktuell weniger als 700 pro Jahr gesunken. HIV-Infizierte berichten häufig von schneller Erschöpfbarkeit, Tagesmüdigkeit und Schlafstörungen. In bisherigen Untersuchungen wiesen insgesamt etwa zwei Drittel aller HIVInfizierten signifikante Schlafstörungen auf, bis zu 60 % litten unter chronischer Erschöpfung (Adinolfi 2001). Es gibt bislang wenige Studien zur Untersuchung von Schlaf und Übermüdung bzw. Hypersomnie bei HIVPositiven. Zur Übersicht siehe Lüdemann et al. 1998.

Pathophysiologie Die Übertragung des HIV erfolgt durch Übertritt infizierter menschlicher Körpersekrete oder infizierten menschlichen Blutes. Der häufigste Infektionsmodus ist Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Menschen, weitere häufige Infektionsmodi sind die perinatale Infektion des Neugeborenen, Verabreichung infizierten Blutes oder infizierter Blutprodukte sowie Nutzung kontaminierter invasiver Materialien wie Injektionsnadeln. Die wichtigsten Zielzellen sind CD4+T-Lymphozyten (T-Helferzellen), Makrophagen und Monozyten. Der Eintritt des HIV in seine Zielzelle erfolgt, indem HIV zunächst an CD4 andockt durch Bindung eines Hüllproteins des Virus an den Chemokinrezeptor der Zelle. Virusmembran und Zellmembran verschmelzen und der Viruskern gelangt in das Zytoplasma der Zielzelle. Das als einsträngige RNS-Kopie vorliegende Virusgenom wird dann durch Vermittlung des Enzyms Reverse-Transkriptase in einen DNS-Strang transkribiert, der in den Zellkern transportiert wird. Dort wird er durch Vermittlung des Enzyms HIV-Integrase in das Genom der Wirtszelle integriert. In der infizierten Zelle finden Replikationszyklen des Virus statt. Durch die Aktivität des Enzyms HIV-Protease entstehen reife, infektiöse Viren, die sich an die Rezeptoren weiterer Zielzellen binden

und so neue Infektionszyklen starten. Unpräzises Verhalten des Enzyms Reverse-Transkriptase während des Replikationszyklus führt zu Mutationen im DNS-Strang. So entstehen in kurzer Zeit zahlreiche Virusmutationen, die resistent gegen bestimmte antiretrovirale Substanzen sein können. Das HI-Virus gelangt bereits sehr früh im Verlauf einer Infektion des Organismus mittels infizierter Monozyten oder Makrophagen in das zentrale Nervensystem (ZNS). Bei einem Zusammenbruch des Immunsystems im Verlauf der späteren HIV-Infektion tritt die Vermehrung der HI-Viren in besonderem Maße in den Makrophagen des ZNS auf. Die Rolle, die verschiedene Peptide auf der molekularbiologischen Ebene bei Schlafstörungen und HIV-Infektion spielen, wurde in weiteren Studien untersucht. Peptide wie Tumor-Nekrose-Faktor (TNF) alpha und Interleukin (IL-1 beta) sind im Blut HIV-infizierter Personen erhöht. Beide Peptide sind sowohl im klinischen Gebrauch als auch im Tiermodell somnogen (
Infektionskrankheiten ohne Befall des ZNS).

Symptomatik Nach der primären Infektion und der Ausbreitung im Organismus beginnt eine massive Virusreplikation, die eine starke zelluläre und humorale Immunantwort zur Folge hat. In den ersten drei Wochen nach der Infektion kann die akute HIV-Krankheit auftreten. Es handelt sich hierbei um eine grippeähnliche Erkrankung mit unspezifischen Leitsymptomen wie Fieber, Hautausschlag, Lymphknotenschwellungen und Pharyngitis. Diese Symptomatik beginnt in der Regel plötzlich, dauert meist nur wenige Tage an und bildet sich spontan zurück. Mögliche neurologische Manifestationen der akuten HIV-Erkrankung sind eine akute Meningoenzephalitis, Myelopathien, periphere Neuropathien,
GuillainBarré-Syndrom, Radikulopathien, Hirnnervenausfälle sowie Ein- und Durchschlafstörungen. Drei bis sechs Wochen nach der primären Infektion beginnt die Ausbildung von Antikörpern, die Virämie geht zurück. Eine vollständige Elimination der Viren findet jedoch nicht statt. Darauf folgt die so genannte klinische Latenzphase mit niedriger Viruslast und ohne klinische Symptome. Die Viruslast ist ein wichtiger Prognosemarker und dient

HIV-Infektion und AIDS

der Indikationsstellung und Verlaufskontrolle der Therapie. Das Endstadium der HIV-Krankheit tritt nach einer variablen Zeitspanne auf und wird als Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) bezeichnet. In früheren Jahren ohne antiretrovirale Therapie befanden sich 50 % der HIV-Patienten zehn Jahre nach der Infektion im Stadium AIDS. In diesem Stadium kommt es zu einer kontinuierlichen Zerstörung der CD4-Zellen. Das Versagen der zellulären Immunabwehr begünstigt die Ausbreitung sonst wenig pathogener Mikroorganismen in Gestalt der so genannten opportunistischen Infektionen und das Auftreten bestimmter Tumoren. Dies führt nach etwa zwei Jahren zum Tod des Patienten. Aus der Kombination der beiden Parameter T-Helferzellzahl und Viruslastbestimmung kann der zu erwartende Krankheitsverlauf abgeschätzt werden. Viele Krankheiten der CDC-Kategorien B und C verursachen sekundäre Schlafstörungen, da sie mit Juckreiz, Fieber oder Schmerzen einhergehen. Die neurologischen Manifestationen können durch eine ZNS-Beteiligung Wachheit und Schlaf direkt beeinflussen. Neurologische Manifestationen der HIVInfektion Bei bis zu 80 % aller HIV-Infizierten ist das Nervensystem mit in den Krankheitsprozess der Infektion einbezogen. In ca. 90 % aller Obduktionen HIV-infizierter Patienten können primäre oder sekundäre Neuromanifestationen nachgewiesen werden. Zwischen der Progredienz der HIV-Infektion und der Prävalenz von Neuromanifestationen besteht eine direkte Korrelation. In der CDC-Klassifikation von 1993 sind als neurologische Erkrankungen im Stadium B die periphere Neuropathie und im Stadium C Toxoplasmose-Enzephalitis, HIV-Enzephalopathie und progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) genannt. Bis es zu einer Manifestation HIV-assoziierter neurologischer Krankheitsbilder kommt, vergeht in den meisten Fällen eine Zeit von sechs bis zehn Jahren (Husstedt et al. 1998). Es werden primäre von sekundären HIV-assoziierten Neuromanifestationen unterschieden. Primäre Neuromanifestationen werden

509

dabei als Erkrankungen des Nervensystems definiert, die „primär Resultat der direkten HIV-1-Infektion des Nervensystems selbst“ sind und sekundäre Neuromanifestationen als Erkrankungen des Nervensystems, die „infolge des HIV-1-induzierten progredienten Immunmangelsyndroms auftreten“: Primäre Neuromanifestationen Akute Formen akute HIV-Meningoenzephalitis ● akute HIV-Polyradikulitis ●

Chronische Formen HIV-assoziierte Enzephalopathie ● HIV-assoziierte Myelopathien ● HIV-assoziierte Polyneuropathien ● HIV-assoziierte Myopathien ●

Sekundäre Neuromanifestationen Opportunistische Infektionen zerebrale Toxoplasmose ● Herpes-simplex-Meningoenzephalitis ● zerebrale Zytomegalie ● progressive multifokale Leukenzephalopathie ● Neurosyphilis ● tuberkulöse Meningoenzephalitis ● Kryptokokkenmeningoenzephalitis ● Tumoren ● primäre Lymphome des ZNS ● systemische periphere Lymphome mit Metastasierung in das ZNS ● Schlaganfälle und transiente ischämische Attacken (TIA) ●

Schlafbezogene Symptomatik Insomnie In allen Stadien der HIV-Infektion treten Schlafstörungen in Gestalt einer Insomnie mit Ein- und Durchschlafstörungen auf. Hypersomnie HIV-Positive berichten über schnellere Erschöpfbarkeit und Tagesmüdigkeit. Unter aktigraphisch untersuchten HIV-Infizierten legten 80 % tagsüber eine
Schlafpause ein. Patienten mit verminderter Zahl der CD4+TZellen hielten vermehrt Mittagsschlaf. Eine vermehrte Tagesschläfrigkeit konnte aber mit

H

510

HIV-Infektion und AIDS

dem
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) bei HIV-Positiven nicht objektiviert werden. Schlafarchitektur In frühen Erkrankungsstadien zeigten sich eine verkürzte Einschlaflatenz, eine Abnahme an Schlafstadium 2 und an REM-Schlaf sowie eine Zunahme von zentralnervösen Aktivierungsreaktionen und Tiefschlaf in der zweiten Nachthälfte. In späten Erkrankungsstadien bestand weiterhin eine Verminderung an Stadium 2, es fand sich jedoch kein vermehrter Tiefschlaf, sondern eine Zunahme der Wachphasen mit entsprechend hierdurch verminderter Schlafeffizienz. Die REMSchlaflatenz nahm zu, das Schlafprofil wurde fragmentiert. Diese Veränderungen der Schlafarchitektur konnten in frühen Untersuchungen nicht auf primäre Schlafstörungen, einen First-night-Effekt, die Medikation, Angst oder Depression zurückgeführt werden. In einer Studie (Wiegand et al. 1991) wurden bei Patienten mit unterschiedlichen HIV-Erkrankungsstadien keine Unterschiede in den Schlafparametern beobachtet. Eine andere Studie (Norman et al. 1992) berichtete jedoch von einem Zusammenhang zwischen Tiefschlaf und Immunsystem und der Möglichkeit, dass Veränderungen des NREM-/REMSchlafzyklus im Zusammenhang mit Veränderungen der immunologischen Funktion stehen. In einer Studie konnte kein signifikanter Unterschied bezüglich der T-Helferzellzahlen zwischen Patienten mit Schlafstörungen und Patienten ohne Schlafstörungen festgestellt werden, es bestanden auch keine Unterschiede bezüglich der CDC-Klassifikation. In einer Studie mit Aktigraphie korrelierte bei Frauen die gemessene Schlafeffizienz mit der Zahl der CD4+T-Zellen. In einer weiteren Studie mit 57 HIV-positiven Personen konnte eine Zunahme der Schlafstörungen bei schlechterem Immunstatus nachgewiesen werden. Bei 62 HIV-positiven homosexuellen Männern konnte ebenfalls ein Zusammenhang festgestellt werden zwischen vermehrter Tagesmüdigkeit, Beeinträchtigungen wie Arbeitslosigkeit und Immobilität sowie Schlafstörungen einerseits und dem Status der Immunsuppression und Entzündungszeichen andererseits. Ein Einfluss der antiretroviralen Therapie wurde untersucht.

Für Zidovudin konnte kein signifikanter Einfluss auf die Schlafqualität nachgewiesen werden. Auch in der Polysomnographie zeigte sich kein Einfluss der antiretroviralen Therapie auf die Schlafarchitektur. Patienten, die mit Efavirenz behandelt wurden, zeigten eine längere Einschlaflatenz und eine Abnahme an Tiefschlaf sowie eine reduzierte Schlafeffizienz.

Komorbide Erkrankungen Tabelle 1 nennt die komorbiden Erkrankungen bei HIV-Infektion, insbesondere bei der AIDS-Erkrankung. Diese verursachen sekundäre Schlafstörungen durch Juckreiz, Fieber oder Schmerzen, andere wirken unmittelbar auf Schlafen und Wachen. Das Auftreten von
Depression und
Angsterkrankungen bei HIV-Infizierten wurde untersucht. Im Vergleich von depressiven Patienten mit und ohne HIV-Infektion zeigten die HIV-Positiven vermehrt Schlafstörungen bei vergleichbarer depressiver Symptomatik. Dieses spricht für eine Beeinträchtigung des Schlafes durch die HIV-Infektion selbst. Neuere Untersuchungen konnten eine Assoziation von Schlafstörungen mit depressiven und AngstSymptomen und mit negativem psychologischem Stress bei HIV-Infizierten zeigen (Cruess et al. 2003). Ferner sind Assoziationen mit zwei schlafmedizinischen Erkrankungen, der
Obstruktiven Schlafapnoe und dem
Restless-Legs-Syndrom, beschrieben. Insbesondere die HIV-induzierte adenotonsilläre Hypertrophie und das unter antiretroviraler Therapie auftretende LipodystrophieSyndrom müssen als Risikofaktor für Obstruktive Schlafapnoe bei HIV-Infizierten angesehen werden.

Diagnostik Die Diagnose einer HIV-Infektion wird über eine Blutuntersuchung mit dem HIV-1-Antikörper-Suchtest (Enzymimmunoessay [EIA]) und dem HIV-1-Antikörperbestätigungstest (Westernblot) gestellt. Opportunistische Infektionen und Erkrankungen erfordern weitere spezifische Laboruntersuchungen, bildgebende Untersuchungen wie Durchführung einer CCT oder einer kranialen MRT bei zentralen neurologischen Störungen und neurophysiologische Zusatzuntersuchungen. Bei Schlafstörungen erfolgt die Diagnostik ge-

HIV-Infektion und AIDS

mäß dem Schlaf.


Algorithmus

Nicht erholsamer

Prävention Eine Primär-Prävention sollte durch entsprechende Aufklärung und Vermeidung von Infektionsmöglichkeiten und Risikoverhalten stattfinden. Schlafstörungen treten in Abhängigkeit vom Immunstatus bei HIV-Infizierten auf, eine optimale antiretrovirale Behandlung und Vermeidung primärer oder sekundärer Neuromanifestationen sowie weiterer assoziierter Erkrankungen reduziert die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Schlafstörungen.

Therapie Bei den Behandlungsmöglichkeiten der HIVErkrankung wurden in den letzten Jahren viele Fortschritte erzielt. In den Jahren 1987– 1990 bestand durch die Einführung der Monotherapie mit Reverse-Transkriptase-Inhibitoren wie Zidovudin (AZT), Didanosin (DDI) oder Zalcitabin (DDC) erstmals eine Behandlungsmöglichkeit, die auf eine Reduktion des HI-Virus abzielte. Die lebensverlängernde Wirkung dieser Medikamente wurde durch die Entwicklung resistenter Virusstämme jedoch innerhalb weniger Monate auf etwa sechs Monate begrenzt. In den Jahren 1991–1993 konnte gezeigt werden, dass die HIV-Infektion am besten mit einer Kombination mehrerer Medikamente zu therapieren ist, da so eine Resistenzentwicklung verzögert wird. Seit 1996 sind Protease-Inhibitoren allgemein verfügbar. Durch die StandardDreifachtherapie, d. h. Kombination von einem Protease-Inhibitor mit zwei ReverseTranskriptase-Inhibitoren oder gegebenenfalls durch andere Kombinationsschemata, ist es möglich, die Krankheitsprogression aufzuhalten. Diese Form der Kombinationsbehandlung wird auch HAART genannt (Highly Active Antiretroviral Therapy). Darunter kann die HI-Virämie unter die Nachweisgrenze gebracht werden, die T-Helferzellzahl steigt deutlich an. Allerdings bleibt auch unterhalb der laborchemischen Nachweisgrenze eine minimale virale Restaktivität im Blut bestehen. Im Laufe der Zeit tritt eine Selektion resistenter HIV-Stämme ein und führt so zu einem Wiederanstieg der Viruslast. Seit Einführung der antiretroviralen Kombinations-

511

behandlung ist es zu einer erheblichen Reduktion opportunistischer Infektionen gekommen, Schlafstörungen treten weniger häufig und später auf. In den vergangenen Jahren ist die Zahl der zugelassenen Einzelsubstanzen und Kombinationen auf rund 20 Präparate angestiegen. Im Jahr 2003 ist mit dem Fusionshemmer T20 der Prototyp einer vierten Substanzklasse auf den Markt gekommen. In den kommenden Jahren kann mit der Zulassung zahlreicher weiterer Substanzen sowie neuer Wirkstoffklassen gerechnet werden. Zunehmend werden auch immunmodulatorische Ansätze mit Vakzinen oder Zytokinen sowie wie mit Interferonen und Interleukinen erprobt. Bei der Behandlung von symptomatischen Schlafstörungen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Zur Therapie von schlafmedizinischen Erkrankungen wie Obstruktiver Schlafapnoe und RestlessLegs-Syndrom wird auf die Fachkapitel der Enzyklopädie verwiesen.

Psychosoziale Bedeutung Psychosoziale Faktoren spielen eine bedeutende Rolle bei der HIV-Infektion und der AIDS-Erkrankung. Noch immer ist es in westlichen Ländern ein Stigma, HIV-infiziert zu sein, die Bevölkerung meidet die Patienten. Die Lebensqualität der Betroffenen ist eingeschränkt, ebenso die Berufs- und Arbeitsfähigkeit. Schlafstörungen verstärken die Einschränkungen der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit zusätzlich.

Prognose Die Prognose quoad vitam hat sich seit Einführung der neueren antiretroviralen Kombinationstherapie ständig verbessert und wird im Wesentlichen durch opportunistische Infektionen und Begleiterkrankungen limitiert.

Zusammenfassung, Bewertung Etwa zwei Drittel aller HIV-Infizierten leiden unter sekundären Schlafstörungen oder schlafmedizinischen Erkrankungen. Im frühen Erkrankungsstadium stehen ein erhöhtes Schlafbedürfnis und vermehrte körperliche Erschöpfbarkeit im Vordergrund, wahrscheinlich als unspezifische Folge der Aktivierung des Immunsystems durch die Virusinfektion. Mit voranschreitender Erkrankung

H

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HLA

überwiegen Durchschlafstörungen mit Tagesmüdigkeit als Folge des nicht erholsamen Schlafs. Obstruktive Schlafapnoe und Restless-Legs-Syndrom treten bei HIV-Infizierten vermehrt auf und bedürfen der spezifischen Therapie.

Literatur Centers for Disease Control (1993) Revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adults and adolescents. JAMA 269: 729–730 Husstedt IW (Hrsg) (1998) HIV und AIDS. Fachspezifische Diagnostik und Therapie. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg Lüdemann P, Happe S, Husstedt IW (1998) Schlafqualität bei HIV und AIDS. Med Welt 49 (Suppl 10a):70–73 Adinolfi A (2001) Assessment and treatment of HIV-related fatigue. J Assoc Nurses AIDS Care 12 (Suppl 29–34):35–38 Wiegand M, Moller AA, Schreiber W et al. (1991) Alterations of nocturnal sleep in patients with HIV infection. Acta Neurol Scand 83:141–142 Norman SE, Chediak AD, Freeman C et al. (1992) Sleep disturbances in men with asymptomatic human immunodeficiency (HIV) infection. Sleep 15:150–155 Cruess DG, Antoni MH, Gonzalez J et al. (2003) Sleep disturbance mediates the association between psychological distress and immune status among HIV-positive men and women on combination antiretroviral therapy. Journal of Psychosomatic Research 54:185–189

HLA Human leucocyte antigen

HMG-CoA-Reduktasehemmer Englischer Begriff HMG-CoA reductase inhibitor
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

HMN Hereditäre motorische Neuropathien

HMSN Hereditäre motorisch-sensible Neuropathie

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe Joachim T. Maurer

Englischer Begriff oto-rhino-laryngologic surgery for the obstructive sleep apnoea syndromes

Definition Wie in den Kapiteln
Schlafbezogene Atmungsstörungen,
Obstruktive Schlafapnoesyndrome,
Schnarchen und
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen näher ausgeführt, ist die schlafinduzierte extrathorakale Obstruktion im Bereich des Oropharynx der entscheidende Pathomechanismus sowohl zur Auslösung der Obstruktiven Schlafapnoe im Kindesalter als auch beim Erwachsenen. Besonders bei der kindlichen Obstruktiven Schlafapnoe sind bereits im Wachzustand morphologische Prädispositionen erkennbar. Von besonderer Bedeutung sind vergrößerte Adenoide und Tonsillen, die operativ entfernt werden können, was zur vollständigen Rückbildung der Obstruktiven Schlafapnoe und der damit zusammenhängenden Symptomatik führt. Mit Verschwinden der pharyngealen Obstruktion können die Kinder wieder erholsamen Schlaf finden, und Tagesschläfrigkeit, Unruhe, Konzentrations- und Lernstörungen nehmen ab. Sofern durch Tiefschlafmangel Wachstumshormondefizite zu verzögerter Entwicklung geführt haben, gleichen sie sich nach erfolgreicher Operation innerhalb weniger Monate aus (siehe
Kindesalter;
Wachstumshormon;
ADHS). Auch bei Erwachsenen können vergrößerte Tonsillen Auslöser für eine Obstruktive Schlafapnoe sein. Auf weitere mor-

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

phologische Prädispositionen im Kindesalter wird im Beitrag
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur operativen Therapie bei Obstruktiven Schlafapnoesyndromen eingegangen. Es handelt sich dabei um operativ korrigierbare, angeborene Dysplasien des Gesichtsschädels oder um kieferorthopädisch korrigierbare Dysgnathien. Eine intakte Nasenatmung wirkt stabilisierend auf die Atmung im Schlaf. Bei behinderter Nasenatmung können die Verfahren der nasalen Ventilation unter Umständen nur erschwert angewendet werden, oder sie führen zu vermeidbaren Komplikationen. Eine HNO-ärztliche Konsiliaruntersuchung ist daher vor Einleitung einer elektiv geplanten nasalen Ventilationstherapie sinnvoll. Bereits vor 40 Jahren hatten Jung, Kuhlo und Doll in Freiburg den Nachweis erbracht, dass durch den schon seit langem zum operativen Standardrepertoire gehörenden Eingriff der Tracheotomie die Symptome und Befunde der Obstruktiven Schlafapnoe, damals noch überwiegend in Gestalt des sogenannten
Pickwick-Syndroms bekannt, zur kompletten Rückbildung gebracht werden konnten. Seither ist belegt, dass der schlafinduzierte Kollaps der oberen Atemwege der entscheidende Auslöser bei Obstruktiver Schlafapnoe ist und nicht in erster Linie pulmonale Ursachen wie Blutgasveränderungen oder pulmonale Hypertonie. Letztere bilden sich vielmehr mit Anlage des Tracheostomas zurück, oder sie verschwinden ganz. Der Eingriff kann über Notfallsituationen hinaus auch heute noch in manchen Fällen eine Voraussetzung für die Durchführung der Behandlung bei Patienten mit SBAS und speziell mit
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen sein, die sich nicht ausreichend sicher mittels Maske beatmen lassen (siehe auch
Mechanische Ventilation). Unter Grundlagen werden im Folgenden die Tonsillektomie und Adenotomie, die Tracheotomie und die Behandlung bei Behinderung der Nasenatmung dargestellt. Das daneben am besten untersuchte und dokumentierte Verfahren ist die
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP). Weitere HNO-ärztlich praktizierte Verfahren sind die sogenannte Radiofrequenztherapie und die Laser-assistierte Uvulopalatoplastik (LAUP). Beide Verfahren

513

sind weit verbreitet, überzeugende Wirksamkeitsnachweise fehlen bisher jedoch. Der Vollständigkeit halber werden sie in einem Punkt „Weitere Verfahren“ abgehandelt. Auf die Vielzahl von anderen Eingriffen wird nicht eingegangen, da sie sich im experimentellen Stadium befinden und ausschließlich im Rahmen von Studien oder als Heilversuch eingesetzt werden sollten.

Grundlagen Ziele der Therapie Das Behandlungskonzept beim Schnarchen unterscheidet sich grundsätzlich von dem für einen Patienten mit Obstruktivem Schlafapnoesyndrom. Dies ist insbesondere für operative Therapiekonzepte wegen der ihnen innewohnenden Morbidität von Bedeutung. Da kompensiertes Schnarchen keine Krankheit ist, handelt es sich um eine fakultative Therapie, die der Betroffene ausdrücklich wünschen muss. Minimalinvasive Operationen finden daher besondere Berücksichtigung. Die Therapie soll zu einer Reduktion der Intensität und Dauer des Schnarchens führen, im besten Falle zu einer vollständigen Beseitigung. Ein Eingriff mit einer geringeren Nebenwirkungsrate wird beim Schnarchen häufig bevorzugt, auch wenn damit eine niedrigere Erfolgsrate verbunden ist. Im Laufe der Zeit kann sich aus einem harmlosen Schnarchen eine manifeste Schlafapnoe entwickeln. Deshalb darf jegliche Therapie eine evtl. später notwendig werdende Beatmungstherapie nicht unmöglich machen. So konnte Mortimore (Mortimore 1996) zeigen, dass ausgedehnte Resektionen des Weichgaumens zu einer messbaren Mundleckage bereits bei nasalen CPAP-Drücken von 7 cm H2O führen. Liegt eine Obstruktive Schlafapnoe vor, bedarf es einer konsequenten Behandlung. Sämtliche Apnoen, Hypopnoen, Respiratory Effort Related Arousals (RERAs), Sauerstoffsättigungsabfälle und – als Nebeneffekt – Schnarchgeräusche sollen durch die Behandlung in allen Schlafstadien und Körperlagen beseitigt werden. Indikationsstellung zur operativen Therapie Grundsätzlich können Operationen im Bereich der oberen Atemwege adjuvant oder

H

514

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

kurativ eingesetzt werden. So werden Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung häufig adjuvant notwendig, um die Compliance einer nasalen Beatmungstherapie oder eines intraoralen Hilfsmittels zu steigern oder sogar deren Benutzung erst zu ermöglichen. Patienten mit Adipositas, schwergradiger Schlafapnoe und CPAP-Unverträglichkeit, die mit kurativer Absicht im Pharynx operiert werden, benötigen in seltenen Fällen eine temporäre Tracheotomie zur Sicherung des Atemwegs, bis sich die operationsbedingten Weichteilschwellungen ausreichend zurückgebildet haben. Ob eine Operation mit kurativer Zielsetzung möglich ist, wird anhand von drei Faktoren entschieden: dem Ausmaß und der Art der schlafbezogenen Atmungsstörung, dem individuellen Operationsrisiko und dem vorliegenden morphologischen Befund. Um schließlich die Indikation zu einer spezifischen Operation bei schlafbezogenen Atmungsstörungen stellen zu können, ist die genaue Kenntnis von Anatomie und Funktion der oberen Atemwege erforderlich. In der klinisch-endoskopischen Untersuchung müssen die korrekturbedürftigen und korrigierbaren Anomalien definiert werden. Eine Standardoperation für alle Patienten mit SBAS gibt es nicht. Topodiagnostik der Obstruktion Für eine lange Zeit wurde es als unabdingbar angesehen, vor der Durchführung eines operativen Eingriffs zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome den primären Ort des pharyngealen Kollaps genau zu definieren, um ausschließlich dort operativ tätig zu werden. Man erhoffte sich dadurch eine Steigerung der Erfolgsrate. Zu diesem Zweck wurden neben der klinisch-endoskopischen Untersuchung im Wachzustand mit starren und flexiblen Optiken die Endoskopie in Sedierung, die Schlafvideoendoskopie, die Kephalometrie, die Computertomographie und die Kernspintomographie eingesetzt, um den Kollapsort bzw. den Kollapsmechanismus zu visualisieren. Der wesentliche Nachteil dieser Untersuchungen ist, dass sie lediglich eine Kurzzeitaufnahme im Wachzustand bzw. unter Sedierung (Endoskopie, Kephalometrie, CT, MRT) oder im Schlafzustand (Endoskopie, ultra-schnelles CT und MRT) darstellen.

Da sowohl der Kollapsort als auch der Kollapsmechanismus von Nacht zu Nacht, von Schlafstadium zu Schlafstadium und zwischen Seiten- und Rückenlage wechseln können, ist damit keine verlässliche Aussage über die gesamte Schlafzeit möglich. Dennoch werden aufgrund ihrer einfachen Durchführbarkeit die Kephalometrie zur Beurteilung der Gesichtsschädelmorphologie eingesetzt und die Endoskopie in Sedierung, wenn der Verdacht auf einen durch die Epiglottis bedingten Kollaps (floppy epiglottis) besteht. Eine sog. floppy Epiglottis führt zu einem ventilartigen Verschluss des Larynxeingangs und kann damit auch eine Beatmungstherapie unmöglich machen. Schnittbildverfahren (CT, MRT) im Wachen erbringen keine weiterführenden Informationen und im Schlaf sind sie bisher zu aufwändig für die klinische Routinediagnostik. Die Analyse der Schnarchgeräusche, pharyngoösophageale Mehrkanaldruckmessungen und die akustische Pharyngometrie erlauben demgegenüber eine Beurteilung der gesamten Schlafdauer, sodass die Angabe einer Häufigkeitsverteilung von unterschiedlichen Mustern obstruktiver Ereignisse möglich ist. Diese sollen ihrem Entstehungsort zugeordnet werden können. Keine Methode ist jedoch bisher ausreichend evaluiert. Eine sichere Prädiktion oder eine klinisch relevante Verbesserung des Therapieerfolgs konnte für alle genannten Untersuchungsmethoden bisher nicht nachgewiesen werden, sodass in der klinischen Routine weiterhin die endoskopische Untersuchung im Wachzustand wegweisend für die Wahl der operativen Therapie ist. Die Kombination mehrerer Parameter scheint die Erfolgsrate zu verbessern, wie in einer prospektiv kontrollierten Untersuchung gezeigt werden konnte (Friedman et al. 2004). Effektivität der Therapie Auch wenn die überwiegende Zahl der Operationen zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome bei Patienten mit CPAP-Unverträglichkeit vorgenommen wird, so müssen sich die Ergebnisse aller operativen Verfahren mit der nasalen Ventilationstherapie bzw. einer anders gearteten Kontrollgruppe messen. Bisher erfüllen lediglich acht kontrollierte Studien zum Effekt der UPPP,

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

der LAUP und der Radiofrequenztherapie (RFT) des Zungengrundes mit insgesamt 421 Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen die Kriterien, um im Cochrane-Review „Surgery for obstructive sleep apnoea“ berücksichtigt zu werden. Als Kontrollgruppe diente die Therapie mit CPAP, einer Kieferschiene (
Oral appliances) oder die Plazebo-RFT. Alle übrigen Studien wurden nicht aufgenommen, da ihnen zumindest die Kontrollgruppe fehlte. Der nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin erstellte Review kommt aufgrund der Heterogenität der beurteilten Verfahren und Zielparameter zu dem Schluss, dass auf der Basis der vorliegenden Evidenz der weitverbreitete Einsatz operativer Verfahren zur Therapie unselektierter Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen nicht befürwortet werden kann („The available evidence does not currently support the widespread use of surgical interventions in the management of unselected patients with obstructive sleep apnoea“, Sundaram et al. 2005). Auf die Wertigkeit der unkontrollierten Fallserien, die im CochraneReview nicht berücksichtigt wurden, wird in der Besprechung der einzelnen Verfahren eingegangen. Bisher findet sich jedoch noch keine einheitliche Definition des Therapieerfolgs. Die meisten Untersuchungen stützen sich auf polygraphische oder polysomnographische Parameter. Primärer Zielparameter ist der Apnoe-Hypopnoeindex. Eine relative Reduktion des Apnoe-Hypopnoeindex um mindestens 50 % und unter einen bestimmten postoperativen Absolutwert hat sich durchgesetzt. Im angloamerikanischen Raum wird eine Verbesserung auf einen AHI unter 20 gefordert, in Deutschland hat sich in den vergangenen zehn Jahren ein AHI-Grenzwert von 15 bzw. 10 pro Stunde durchgesetzt. In den meisten Studien finden sich daher Angaben über den Anteil der im oben genannten Sinne erfolgreich operierten Patienten. Ältere Publikationen weisen häufig andere Definitionen auf oder verwenden lediglich den Apnoeindex und sind dadurch oft nicht mit neueren Studien vergleichbar. Für fast alle operativen Verfahren gilt, dass die Rate der erfolgreich behandelten Patienten innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre abnimmt. Angaben zu Sauerstoffgehalt, Schnarchdauer,

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respiratorischen Arousals bzw. zu den Respiratory Event Related Arousals (RERAs), zur Schlafquantität und -qualität gehen in aller Regel als sekundäre Parameter in die Erfolgsbeurteilung ein. Subjektive Parameter bezüglich Tagessymptomen und Lebensqualität ergeben bei operativen Eingriffen regelmäßig gute Ergebnisse. Sie korrelieren jedoch nur unzuverlässig mit den polysomnographischen Daten (siehe
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Dies wird zum Teil dem Plazeboeffekt zugeschrieben. Die Datenlage betreffs der Beeinflussung der langfristigen Morbidität und Mortalität von Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen durch operative Eingriffe ist unzureichend und widersprüchlich. Beim kompensierten Schnarchen wird infolge der Unzulänglichkeiten der wenigen, auf dem Markt verfügbaren Schnarch-Analysesysteme die Schnarchbeurteilung durch den Schlafpartner mit Hilfe einer visuellen Analogskala herangezogen. Dieses Messinstrument ist besonders anfällig für Plazeboeffekte. Einheitliche Kriterien für einen Therapieerfolg gibt es bisher nicht. Plazebokontrollierte Studien für operative Verfahren sind wesentlich schwieriger und meist nicht doppelblind durchzuführen. Trotz des schwierigeren Studiendesigns und höheren Aufwands sind prospektive Studien mit Kontrollgruppen möglich und erforderlich, um die Wertigkeit von operativen Verfahren auf einem höheren Evidenzniveau als bisher beurteilen zu können (siehe
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung). Perioperative Betreuung Patienten mit Obstruktion der oberen Atemwege weisen ein erhöhtes perioperatives Risiko auf und bedürfen daher einer besonderen perioperativen Betreuung. Während der Patient bei einem Eingriff in Lokalanästhesie oder Analgo-Sedierung seine Atemwege durch die erhaltenen Schutzreflexe sichert, muss dies bei einem Eingriff in Allgemeinanästhesie vom operativen Team gewährleistet werden. Dies gilt umso mehr, wenn Operationen an den oberen Atemwegen zur Behandlung von Obstruktiven Schlafapnoesyndromen vorgenommen werden sollen. Präoperativ bis zum Erfolg der endotrachealen Intubation, intraoperativ während der

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laufenden Allgemeinanästhesie und auch in den ersten Stunden nach der Extubation sind unterschiedliche Aspekte zu beachten. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe weisen zum einen durch die hohe Koinzidenz an respiratorischen und kardiovaskulären Begleiterkrankungen immer ein erhöhtes Risiko für den gesamten perioperativen Aufenthalt auf, zum anderen erschweren anatomische Malformationen und die häufig vorliegende Adipositas sowohl die Intubation als auch die Sicherung des Atemwegs nach der Extubation. In der präoperativen Phase muss nicht nur eine Überwachung des Patienten nach Verabreichung der Prämedikation gewährleistet sein, sondern auch das gesamte Instrumentarium bereit stehen, welches für eine erschwerte Intubation benötigt wird (z. B. McCoy-Laryngoskop, Larynxmaske, flexibles und starres Bronchoskop, Tracheotomie-Set). Bei adipösen Patienten ist die für die Intubation zur Verfügung stehende Apnoezeit außerdem deutlich reduziert. Bei bekannten oder zu erwartenden Intubationsschwierigkeiten wird daher die Indikation zur bronchoskopischen Wachintubation großzügig gestellt. Die von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin erstellte Leitlinie „Airway Management“ ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe besonders zu beachten (Braun 2004). Während der Allgemeinanästhesie stellen vor allem Schwankungen des systemisch-arteriellen Druckes bei kardiovaskulären Begleiterkrankungen ein Risiko dar, da sie zu einer klinisch relevanten, zerebralen und/oder kardialen Minderperfusion führen können. Nach der Extubation bestehen dieselben Risiken wie präoperativ, jedoch kommen operationsbedingte Schwellungen des Pharynx erschwerend hinzu, denen häufig mit Kortikoiden und nichtsteroidalen Antiphlogistika begegnet werden muss. Die Möglichkeit der intensiven Überwachung und der Reintubation muss gegeben sein. Eine verlängerte Überwachung im Aufwachraum oder auf einer Wachstation über einige Stunden ist meistens erforderlich, eine Ausdehnung auf die erste postoperative Nacht jedoch nur in Einzelfällen nötig. In jedem Fall ist eine gute Kommunikation zwischen Anästhesiologie und Hals-Nasen-OhrenChirurgie erforderlich, um die Sicherheit des

Patienten bei einem operativen Eingriff gewährleisten zu können. Wertung der operativen Verfahren in der Therapie der OSAS Bei Kindern mit Obstruktiver Schlafapnoe und großen Tonsillen hat die Tonsillektomie oder Tonsillotomie als primäre Therapie einen hohen Stellenwert. Bei Erwachsenen mit Tonsillenabstand unter 5 mm kann diese Operation ebenfalls gute Resultate erzielen, wenngleich kontrollierte Studien fehlen. Die Tracheotomie ist sehr effektiv zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome, sie wird jedoch nur noch bei schwersten, anders nicht zu behandelnden Fällen eingesetzt. Die Radiofrequenzbehandlung (RFT) am Weichgaumen und die Laser-assistierte Uvulopalatoplastik (LAUP) können wegen fehlender Wirksamkeit nicht zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome empfohlen werden. Die Radiofrequenzbehandlung des Zungengrunds kann bei leichterer OSA bei gut einem Drittel der Patienten eine Reduktion der Atmungsstörungen um mindestens 50 % und unter einen AHI < 15/Stunde erzielen. Allgemein sollen Weichteiloperationen außerhalb von im Wachzustand offensichtlich obstruierenden hyperplastischen Adenoiden und Tonsillen in der Stufentherapie der OSAS erst dann eingesetzt werden, wenn Verhaltensmaßnahmen und ggf. die Positivdrucktherapie nicht zum Erfolg führen. Radiofrequenzbehandlung und LAUP werden häufig zur Therapie beim Schnarchen eingesetzt, nachdem eine Obstruktive Schlafapnoe polysomnographisch ausgeschlossen wurde. Es gibt nur zwei kontrollierte Studien mit objektiver Messung des Schnarchens. Beide Studien zeigen keine objektivierbaren Unterschiede hinsichtlich der Lautstärke des Schnarchens vor und sechs Monate nach OP. In subjektiven Beurteilungen durch die Ehepartner (mit den bekannten Unzulänglichkeiten) ergibt sich eine Abnahme der Schnarchintensität, jedoch keine Beseitigung in der Mehrzahl der Fälle. Die Langzeiterfolge sind nicht dokumentiert. Adenotomie, Tonsillektomie und Tonsillotomie Eine Vergrößerung der Rachenmandel (sog.

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adenoide Vegetationen) und der Gaumenmandeln obstruiert den Naso-, bzw. den Oround Hypopharynx und findet sich häufig im Klein- bzw. Schulkindalter, seltener bei Erwachsenen. Adenotomie und Tonsillektomie stellen Routineeingriffe für jeden HNO-Arzt dar, die Tonsillotomie verbreitet sich zunehmend. Während bei der Tonsillektomie die Gaumenmandel inkl. ihrer Kapsel entfernt wird, belässt man bei der Tonsillotomie sowohl die Tonsillenkapsel als auch einen Rest tonsillären Gewebes. Alle drei genannten Eingriffe erweitern das pharyngeale Lumen erheblich und sind daher nach der Tracheotomie die erfolgreichsten HNO-Eingriffe zur Beseitigung der OSA sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen. Mit diesen Eingriffen ließ sich das OSA in mehreren prospektiven Fallserien in jeweils ca. 80 % der Fälle beseitigen (Nieminen et al. 2000; Verse 2000). Für den therapeutischen Effekt scheint es bei Kindern unerheblich zu sein, ob eine Tonsillektomie oder eine Tonsillotomie vorgenommen wird, wie eine randomisierte Studie ergab (Hultcrantz et al. 2005). Bei erwachsenen Schlafapnoikern liegen bisher keine Daten zur Tonsillotomie vor. Schnarchende Kinder mit der typischen Symptomkonstellation einer Obstruktiven Schlafapnoe und einer adenotonsillären Hyperplasie sowie erwachsene Schlafapnoiker mit einem intertonsillären Abstand von 5 mm oder weniger sind aufgrund der hohen Erfolgsrate des Eingriffs primär für den operativen Eingriff geeignet. Bei Kindern im Vorschulalter wird eine Tonsillektomie bzw. Tonsillotomie regelhaft mit einer Adenotomie kombiniert. Auf eine Polysomnographie kann bei ansonsten gesunden Kindern verzichtet werden, wenn die Symptomatik und der klinische Befund eindeutig sind. In allen anderen Fällen ist eine genaue schlafmedizinische Abklärung unabdingbar. Es gibt keine absoluten Kontraindikationen, allerdings ist die Indikation beim Vorliegen einer Blutgerinnungsstörung und einer Gaumenspalte zurückhaltend zu stellen und der Tonsillotomie der Vorzug gegenüber der Tonsillektomie zu geben. Ob bei einer symptomatischen Tonsillenhyperplasie ohne Zeichen einer chronischen Tonsillitis der früher ausschließlich empfohlenen Tonsillektomie oder der neuerdings wieder in das Behand-

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HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe. Abb. 1. Massive Tonsillenhyperplasie, sog. „kissing tonsils“, beim Kind.

lungsspektrum aufgenommen Tonsillotomie der Vorzug zu geben ist, wird in den letzten Jahren kontrovers diskutiert. Der besseren Datenlage der Tonsillektomie bezüglich der Behandlung der OSAS steht die höhere periund postoperative Morbidität in Gestalt von Schmerzen und Schluckbeschwerden, sowie das Nachblutungsrisiko und die längere Hospitalisationsdauer gegenüber. Viele Experten sehen aus letztgenannten Gründen heute bei OSAS keine primäre Indikation mehr zur Tonsillektomie, obgleich nach Tonsillotomie in bis zu 10 % der Fälle ein Wiederauftreten der Tonsillenhyperplasie mit der Notwendigkeit einer sekundären Tonsillektomie beobachtet wurde. Nach Tonsillektomie kommt es sofort zu einer Verbesserung der Atmung und des Schlafes, was sich nach alleiniger Adenotomie häufig erst nach ein bis zwei Wochen einstellt. Es kann jedoch bis zu einem Monat dauern, bis die OSA-Symptome vollständig beseitigt sind. Bei 90 % aller geeigneten Patienten ist nach der Operation keine weitere Behandlung mehr erforderlich. Schlafapnoe-Kinder weisen jedoch auch nach erfolgreicher Adenotonsillektomie weiterhin ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten einer Obstruktiven Schlafapnoe auf (Tasker et al. 2002). Die Eltern bzw. die Patienten selbst sind daher über die Symptomatik im Kindesalter und eventuell erforderlich werdende Untersuchungen im Schlaflabor aufzuklären.

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HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung Schon im 16. Jahrhundert vermutete Levinus (1581), dass die Mundatmung in Rückenlage einen unerholsamen Schlaf verursache. Sehr früh wurden daher Versuche unternommen, schlafbezogene Symptome und Folgen durch Nasenoperationen zu verringern. Ende des 19. Jahrhunderts wurde erstmals über die Verbesserung der Vigilanz bei acht von 40 an der Nase operierten Patienten berichtet (Wells 1898). Unter dem Begriff „Nasenoperationen“ werden in diesem Zusammenhang alle operativen Eingriffe verstanden, die an den Nasenmuscheln, der Nasenscheidewand, den Nasennebenhöhlen, dem Naseneingang und der Nasenpyramide durchgeführt werden mit dem Ziel, die behinderte Nasenatmung zu normalisieren. Sie stellen häufige HNO-ärztliche Eingriffe dar. Während Operationen an den Nasenmuscheln in aller Regel unter Lokalanästhesie und ambulant durchführbar sind, verlangen Operationen an der Scheidewand, den Nebenhöhlen und der knöchernen bzw. knorpeligen äußeren Nase fast immer eine Allgemeinanästhesie und einen stationären Aufenthalt. Bezüglich der spezifischen Indikationsstellung, Durchführung, Nachbetreuung und Komplikationen von Nasenoperationen muss auf die diesbezügliche Fachliteratur verwiesen werden. Durch die nach einer Nasenoperation häufig erforderlichen Tamponaden wird die Nasenatmung für ein bis drei Nächte so erschwert oder sogar unmöglich gemacht, dass der Patient auf Mundatmung angewiesen ist. Die Benutzung von Tamponaden mit Atemröhrchen ist wegen des hohen Atemwegswiderstands meist nicht ausreichend, um die Mundatmung zu vermeiden. Dies ist beim normalen Schnarchen und beim nur leichtgradig betroffenen Schlafapnoiker ohne Belang, Patienten mit einer ausgeprägten Schlafapnoe und einer eventuell bestehenden zusätzlichen pulmonalen oder kardialen Erkrankung können jedoch eine relevante Zunahme ihrer Atemstörung erfahren. Ein postoperatives Monitoring während der ersten sechs Stunden ist daher empfehlenswert. Ergänzend kann die CPAP-Therapie über eine MundNasen-Maske oder ein Mundstück direkt nach der Extubation aufgenommen werden. Tritt dabei eine Nachblutung in den Pharynx

auf, so ist die Beatmung sofort zu unterbrechen, um eine Blutaspiration zu vermeiden. Nach einer Septorhinoplastik darf eine Nasenmaske erst nach ca. sechs Monaten wieder aufgesetzt werden, da sich ansonsten die knöcherne Pyramide verschieben kann. Durch eine Verbesserung der Nasenatmung konnte in prospektiven Fallserien mit kleinen Fallzahlen eine Verbesserung der subjektiven und objektiven Schlafqualität und der Tagesschläfrigkeit beobachtet werden. Während nichtstandardisierte Fragebögen und visuelle Analogskalen zur Selbstbeurteilung der Schlafqualität herangezogen wurden, konnte in der postoperativen Polysomnographie eine signifikante Zunahme des Tiefschlafs und eine Abnahme von Wachzeit und Arousal-Index unabhängig vom Ausmaß der präoperativ bestehenden Nasenatmungsbehinderung und der postoperativen Veränderung der SBAS festgestellt werden. Die Tagesschläfrigkeit reduzierte sich signifikant sowohl in der Epworth-Schläfrigkeitsskala als auch im MSLT in verschiedenen Untersuchungen. Bei Schnarchen wurde anhand von Fragebögen und visuellen Analogskalen eine Beseitigung des Schnarchens in 40 % der Patienten nach Nasenoperationen dokumentiert. Eine Obstruktive Schlafapnoe ließ sich jedoch durch eine Nasenoperation nur in Einzelfällen eliminieren, während sie im gewichteten Mittel über zehn Fallserien mit insgesamt 128 Patienten unverändert fortbestand (Hörmann et al. 2005). In jedem Falle kann ein einwöchiger Test mit einem abschwellenden Nasenspray unternommen werden, um die Verbesserung der Nasenatmung mit der Veränderung der schlafbezogenen Beschwerden und polygraphischen oder polysomnographischen Messergebnisse bzw. der Therapiecompliance zu vergleichen, so kann man den für den Patienten zu erwartenden Nutzen auf einfache und ungefährliche Art und Weise abzuschätzen. Eine primäre Indikation ist aus schlafmedizinischer Sicht unter Berücksichtigung der vorliegenden Daten gegeben, wenn der Patient unter einer Nasenatmungsbehinderung leidet, eine Verbesserung durch abschwellendes Nasenspray erfährt und ein morphologisches Korrelat in der rhinologisch-endoskopischen Untersuchung aufweist, welches durch eine Operation an der inneren und/oder äußeren

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Nase korrigiert werden kann. Die Verbesserung von Schlaf, Atmung und Tagesbefindlichkeit stellt dann einen positiven Nebeneffekt der aus rhinologischen Gründen notwendigen Operation dar. Eine sekundäre Indikation ist gegeben, wenn der Patient eine Unterkieferprotrusionsschiene oder eine nächtliche Ventilationstherapie nur unzureichend benutzen kann und eine objektiv eingeschränkte Nasenatmung hat. Operationen zur Verbesserung der Nasenatmung dienen dann in erster Linie der Verbesserung der Therapiecompliance. Sie sind in beiderlei Hinsicht fester Bestandteil der operativen Therapiemöglichkeiten bei schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tracheotomie Die Tracheotomie ist eine Operation, welche eine direkte Verbindung zwischen Luftröhre und Halshaut herstellt. Durch die Tracheotomie werden der Pharynx und der Larynx als Ort des Kollapses der oberen Atemwege umgangen. Jede Form der Schlafbezogenen Atmungsstörung infolge extrathorakaler Obstruktion wird dadurch verhindert. Die Tracheotomie kann sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen durchgeführt werden. Die Tracheotomie war das erste Verfahren, welches zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe erfolgreich eingesetzt wurde (Kuhlo et al. 1969). Heute dient sie aufgrund der damit verbundenen medizinischen und psychologischen Nebenwirkungen entweder als Ultima Ratio bei mit anderen Verfahren nicht erfolgreich therapierbaren Patienten oder wird passager zur Sicherung des Atemwegs in den ersten Tagen bis Wochen nach größeren Operationen wegen Schlafapnoe eingesetzt. Bei Kindern wird sie außerdem durchgeführt, um den Zeitraum zu überbrücken, bis eine kongenitale Malformation, die für die Schlafbezogene Atmungsstörung verantwortlich ist, korrigiert werden kann. Außer Störungen der Blutgerinnung gibt es keine Kontraindikationen. Haut und Platysma werden horizontal zwischen Jugulum und Ringknorpel durchtrennt, die infrahyoidale Muskulatur wird auseinander gedrängt, der Schilddrüsen-Isthmus gespalten und umstochen. Dann wird die Trachea auf Höhe der zweiten bis zur vierten Trachealspange eröffnet und mit der Haut

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HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe. Abb. 2. Sprechkanüle bei einem erwachsenen Patienten.

H vernäht. Das Tracheostoma wird zu Beginn in jedem Fall durch eine Trachealkanüle stabilisiert. Eine Punktionstracheotomie ist bei Schlafapnoikern nicht sinnvoll, wenn eine mehrwöchige oder eine Dauertherapie erforderlich ist und das Punktionstracheostoma sich ohne Kanüle spontan rasch verschließt. Der Patient trägt in der Nacht entweder eine Trachealkanüle, durch die er atmet, oder er entfernt Kanüle bzw. Platzhalter komplett. Am Tag trägt er entweder eine Sprechkanüle (Abb. 2), oder er verschließt sein Tracheostoma mit einem Platzhalter. Beides führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität und kann den Patienten stigmatisieren. Bei adipösen Patienten kommt es außerdem gehäuft zu Wundheilungsstörungen, auch wenn durch eine Fettresektion intraoperativ eine spannungsfreie mukokutane Anastomose möglich war. Durch ein Tracheostoma lässt sich eine Obstruktive Schlafapnoe auf der anderen Seite bei allen Patienten beseitigen, wie in der größten – wenn auch retrospektiven – veröffentlichten Serie von 79 Patienten gezeigt wurde (Thatcher et al. 2003). Weitere Verfahren Radiofrequenztherapie (RFT) Es handelt sich um die interstitielle Applikation von hochfrequentem Wechselstrom mit speziell für den jeweiligen Anwendungsort geformten Nadelelektroden. Die aktiven Elektroden können mono- oder bipolar sein. Die über dem Anwendungsort liegende Schleimhaut wird von der Behandlung ausgespart. Die interstitiell erzeugte Wärme führt

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HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

zu einer Eiweißkoagulation mit nachfolgender Narbenbildung, was mit einer Festigung, Straffung und Reduktion des Gewebes einhergeht. Bei mittel- und schwergradigen Obstruktiven Schlafapnoesyndromen sollte die RFT wegen nicht ausreichender Wirkung nicht eingesetzt werden. Bei leichtgradiger Obstruktiver Schlafapnoe kann bei folgenden anatomischen Befunden die Indikation zur RFT an Zungengrund und Tonsillen bzw. bei Schnarchen oder Nasenmuschelhyperplasie die RFT an Weichgaumen oder Nasenmuscheln gegeben sein: Der Zungengrund ist so groß, dass die Vallecula epiglottica mit der 70°-Endoskopie bei herausgezogener Zunge nicht mehr eingesehen werden kann. Die Tonsillen ragen über die vorderen Gaumenbögen nach medial und der Weichgaumen ist schlaff, aber ansonsten unauffällig. Die Patienten sollten über die unzureichende Wirkung bei über 50 % der Behandlungen aufgeklärt sein. Patienten mit vorbestehender, einseitiger Hypoglossusparese dürfen nicht im Bereich des Zungengrundes behandelt werden, da eine thermische Schädigung des verbleibenden Nerven die Zunge völlig immobilisieren würde. Bei chronischer Tonsillitis wird eine Behandlung der Gaumenmandeln nicht empfohlen, da eine Begünstigung intratonsillärer Abszesse im Bereich der Nekroseareale befürchtet wird. Der Eingriff wird an den Nasenmuscheln und am Weichgaumen üblicherweise in Lokalanästhesie, am Zungengrund und an den Tonsillen mit zusätzlicher Sedierung und fünftägiger Antibiotikaprophylaxe vorgenommen. Eine zusätzliche Schleimhautdesinfektion ist optional. Die Nadel wird mithilfe des Handstücks in das hyperplastische Gewebe eingestochen und das System aktiviert. Die Eindringtiefe der aktiven Elektrode ist durch ihre Bauweise limitiert. Die Größe einer Läsion wird entweder automatisch durch eine Zeit-, Impedanz- oder Temperatursteuerung festgelegt oder verlangt das aktive Beenden durch den Operateur. Es werden je nach Anbieter, Behandlungsort und Befundausprägung unterschiedlich viele Läsionen (2–20) pro Behandlung gemäß den Herstellerangaben erzeugt (Abb. 3). Die Behandlung kann nach zwei Monaten oder auch später wiederholt werden, um die Erfolgsrate zu steigern. Als Maximum haben sich vier bis sechs Be-

HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe. Abb. 3. Hyperplastischer Zungengrund, indiziert für eine Radiofrequenzbehandlung. Die geplanten Läsionen sind eingezeichnet.

handlungen herauskristallisiert. Dies kann sich jedoch aufgrund veränderter Therapieschemata innerhalb der nächsten Jahre ändern. Die postoperativen Schmerzen sind geringer als bei den übrigen Operationsverfahren. Zu beachten ist eine ausgeprägte Weichteilschwellung während der ersten 24 Stunden postoperativ, welche eine stationäre Überwachung erforderlich machen kann. Außerdem treten in etwa 2 % der Fälle Schleimhautulzera, Zungengrundentzündungen und prolongierte Dysphagien auf (Stuck et al. 2003). Hypoglossusläsionen stellen Einzelfälle dar und sind meist passager. Die postoperative Morbidität im Bereich von Tonsillen und Zungengrund wird durch die Antibiotikaprophylaxe reduziert. Ergebnisse zur Wirksamkeit bei Obstruktiver Schlafapnoe liegen mit ausreichender Evidenz nur für die Behandlung des Zungengrundes und die Kombination mit der Weichgaumenbehandlung vor. Die OSA konnte dadurch in prospektiven Fallserien jeweils bei einem Drittel der Patienten substantiell reduziert werden, die Reduktion des ApnoeHypopnoeindex (AHI) betrug mehr 50 %, und der AHI war < 15, und bei insgesamt zwei Dritteln konnte eine AHI-Reduktion um mehr als 20 % erzielt werden (Stuck et al. 2004). Was dieser Therapieeffekt hinsichtlich der kardiovaskulären Folgen der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome und der Tagesschläfrigkeit der Patienten bedeutet, ist unklar. Lebensqualität und Reaktionszeiten

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konnten durch eine Kombinationsbehandlung im Vergleich zu Plazebo signifikant verbessert werden, wohingegen keine signifikanten Unterschiede zu einer mit CPAP behandelten Gruppe festgestellt werden konnten. Allerdings wurde der AHI nur durch die CPAP-Therapie verbessert und unterschied sich nicht zwischen Plazebo-und Verum-Radiofrequenzbehandlung (Woodson et al. 2003). In den bisherigen Studien wurden meist nur Patienten mit einem AHI < 50 bzw. einem BMI < 35 operiert, sodass über die Effektivität bei sehr ausgeprägter Schlafapnoe bzw. Adipositas keine Aussagen getroffen werden können. Ein Nachlassen der Wirksamkeit nach etwa einem Jahr ist auch für die Radiofrequenztherapie beschrieben. Für das Schnarchen ist die Wirksamkeit der Weichgaumenradiofrequenzbehandlung in einer Placebo-kontrollierten, doppel-blinden Studie über einen Zeitraum von sechs Monaten mit Hilfe visueller Analogskalen untersucht worden (Stuck et al. 2005). Objektive Messungen und Langzeitergebnisse müssen noch in Studien erhoben werden. Für die Behandlung der Nasenmuscheln gelten dieselben Erfolgsraten wie für andere Eingriffe zur Verbesserung der Nasenatmung. Laser-assistierte Uvulopalatoplastik (LAUP) Die Laser-assistierte Uvulopalatoplastik wurde Ende der 1980er Jahre als erste ambulant und in Lokalanästhesie durchführbare Operation bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen entwickelt. Voraussetzung hierfür war der Verzicht auf die Tonsillektomie und das Vernähen der Gaumenbögen sowie die Möglichkeit, mit dem Laser nahezu blutungsfrei zu schneiden. Daher umfasst der Eingriff lediglich die parauvuläre Inzision der Gaumenbögen und die Kürzung der Uvula. Der Eingriff soll zu einer Kürzung und Straffung des weichen Gaumens führen, was die velaren Vibrationen reduzieren soll. Während die parauvuläre Inzision ursprünglich – teilweise in mehreren Sitzungen – bis weit in die Muskulatur des weichen Gaumens geführt wurde, hat man dieses radikale Vorgehen mittlerweile verlassen. Die LAUP kann angewendet werden beim normalen Schnarchen und bei Patienten mit einem BMI < 30 kg/m2, langer Uvula, tiefgezogenen hinteren Gaumenbögen

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und kleinen oder fehlenden Tonsillen. Die Operation sollte bei Gaumenspaltenträgern, bei Berufssprechern und Sängern nicht durchgeführt werden. Eine Schlafapnoe stellt bis auf seltene Ausnahmen eine Kontraindikation dar. Für den Eingriff werden heute neben dem CO2-Laser auch andere Laser sowie radiofrequenzgestützte Nadeln als Schneidewerkzeuge eingesetzt. Nach Anästhesie des weichen Gaumens wird der hintere Gaumenbogen parauvulär bis an den Rand des vorderen Gaumenbogens inzidiert und die Uvula wird bis zum M. uvulae gekürzt. Eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich. In den ersten zehn postoperativen Tagen ist auf eine ausreichende Analgesie zu achten, da die Schleimhautinzisionen ausgeprägte Schmerzen verursachen. In den folgenden Wochen können die Wundflächen unkontrolliert vernarben, was in seltenen Fällen zu einer Verziehung des Gaumensegels führen kann und sowohl eine Nasopharynxstenose als auch Nasopharynxinkompetenz begünstigt. Außerdem geben ein Fünftel der Patienten Parästhesien, Aspirationen und das Auftreten veränderter Atemgeräusche nach einer LAUP an. Eine klinisch relevante Wirksamkeit der LAUP in der Behandlung der OSA konnte weder im randomisierten Vergleich zu einer unbehandelten Kontrollgruppe (Ferguson et al. 2003) noch zu einer gematchten UPPP-Gruppe (Berger et al. 2003) gefunden werden. Demgegenüber werden in prospektiven Serien an Schnarchern Erfolgsraten von ca. 75 % nach einem Jahr, beurteilt durch den Bettpartner anhand von visuellen Analogskalen, angegeben (Hörmann et al. 2005), wobei die Erfolgsdefinition sehr stark variiert und die Befragung des Bettpartners mit deutlichen methodischen Problemen behaftet ist.

Literatur Braun U, Goldmann K, Hempel V, Krier C (2004) Airway management – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anaesth Intensivmed 45:302–306 Kuhlo W, Doll E, Franck MC (1969) Erfolgreiche Behandlung eines Pickwick-Syndroms durch eine Dauertrachealkanüle. Dtsch Med Wochenschr 94:1286–1290 Moore K (2000) Site specific versus diffuse

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Hochleistungssportler

treatment/presenting severity of obstructive sleep apnea. Sleep Breath 4:145–146 Nieminen P, Tolonen U, Lopponen H (2000) Snoring and obstructive sleep apnea in children: a 6-month follow-up study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 126:481– 486 Stuck BA, Starzak K, Verse T et al (2003) Complications of temperature-controlled radiofrequency volumetric tissue reduction for sleep-disordered breathing. Acta Otolaryngol 123:532–535 Stuck BA, Sauter A, Hörmann K et al (2005) Radiofrequency Surgery of the Soft Palate in the Treatment of Snoring. A PlaceboControlled Trial. Sleep 28:847–850 Sundaram S, Bridgman SA, Lim J, Lasserson TJ (2005) Surgery for obstructive sleep apnoea. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. Art. No.: CD001004.pub2. DOI: 10.1002/14651858. CD001004.pub2.

Hochleistungssportler

Höheninsomnie Hans-Günter Weess

Synonym Akute Bergkrankheit

Englischer Begriff altitude insomnia; acute mountain sickness

Definition Die Höheninsomnie wird gewöhnlich von Kopfschmerzen, Appetitverlust und Müdigkeit begleitet und tritt beim raschen Aufstieg in große Höhen auf. In der ICSD-R (International Classification of Sleep Disorders – Revised) von 1997 wurde die Erkrankung als extrinsische Dyssomnie gelistet. Die
ICSD2 von 2005 verwendet den Begriff Höheninsomnie nicht mehr, sondern klassifiziert die Erkrankung entsprechend ihrer Pathogenese als Schlafbezogene Atmungsstörung unter der Bezeichnung Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe (siehe dazu auch
Atmung beim Schlaf in großer Höhe).

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Englischer Begriff high-performance athletes
Jetlag

Höhenbedingtes Hirnödem Synonym

Männer scheinen häufiger betroffen zu sein. Da die ventilatorische Chemoreaktivität vererbt wird, kann eine familiäre Häufung angenommen werden. Grundsätzlich sind aber alle Individuen, insbesondere beim raschen Aufstieg in große Höhe, von der Schlafstörung betroffen.

Epidemiologie

HACE

Epidemiologische Daten liegen nicht vor.

Englischer Begriff high-altitude cerebral edema

Pathophysiologie

HAPE

Während des Aufstiegs in große Höhen führt die erhöhte ventilatorische, insbesondere hypoxische Reaktivität zur Hyperventilation mit Hypokapnie und erhöhtem Sympathikotonus. Die Folge sind Ein- und Durchschlafstörungen, der Schlaf ist unruhig und fragmentiert. Im Schlaf kommt es zu zentralen Apnoen infolge periodischer Atmung.

Englischer Begriff

Symptomatik


Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Höhenbedingtes Lungenödem Synonym

High Altitude Pulmonary Edema
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Die Betroffenen können über vermehrtes Aufwachen und eine reduzierte Schlafquali-

Höheninsomnie

tät in Form einer Insomnie klagen. Am Tage können Kopfschmerzen, Appetitverlust und Müdigkeit auftreten. Bei langsamen und nicht extremen Aufstiegen können die Symptome nach einer Adaptationsphase remittieren. Häufig sind die Beschwerden in Höhen von 6.000 m, können aber bei manchen Betroffenen auch schon beim Schlaf in Höhen unter 3.000 m auftreten.

Diagnostik Die periodische Atmung in großer Höhe muss von anderen Schlafbezogenen Atmungsstörungen abgegrenzt werden. Diagnostische Kriterien nach ICSD-2: ●

●

Kürzlicher Aufstieg in Höhen über 4.000 m Die polysomnographische Aufzeichnung zeigt repetitive zentrale Apnoen mit einer Häufigkeit von mehr als fünf pro Stunde Schlaf und einer Zyklusdauer zwischen 12 sec und 34 sec.

Da die periodische Atmung in großer Höhe ein normales Adaptationsphänomen darstellt, existieren keine expliziten Diagnosekriterien. Obwohl spezifische Symptome am Tage nicht zwingend vorhanden sein müssen, können zusätzlich zu den nächtlichen Ein- und Durchschlafstörungen tagsüber Müdigkeit, Kopfschmerzen und Appetitverlust auftreten. Differentialdiagnostik In der Praxis häufig vorkommende Differentialdiagnosen (nach Steinberg et al.2000): Organisch oder psychisch bedingte Insomnien, insbesondere: ●

●

● ● ● ● ●

andere Schlafbezogene Atmungsstörungen, insbesondere mit zentraler Genese Insomnie infolge inadäquater Schlafhygiene Schlafmangelsyndrom Psychophysiologische Insomnie Idiopathische Insomnie Toxin-induzierte Insomnie Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Prävention Meidung großer Höhen, insbesondere bei bestehenden Lungenerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Anämie und Schlafbezo-

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genen Atmungsstörungen. Auch Gesunde sollten sich für die Adaptation an große Höhen Zeit lassen.

Therapie Abstieg aus der großen Höhe. Acetazolamid scheint eine positive Wirkung auf die periodische Atmung in großer Höhe zu haben. Sauerstoffgabe führt nicht immer zu einer positiven Beeinflussung der periodischen Atmung.

Zusammenfassung, Bewertung Bei der Höheninsomnie und der Zentralen Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe handelt es sich vermutlich um ein und dasselbe Krankheitsbild. Wurde in der ICSD-R bei der Klassifikation der Störung noch die Symptomatik der Insomnie in den Vordergrund gestellt, wird in der ICSD-2 ein anderer Aspekt der Schlafstörung betont. Die ätiologische Zuordnung der Schlafstörung in die Gruppe der
Schlafbezogenen Atmungsstörungen erfolgt vor dem Hintergrund der gestörten Atmung während des Schlafes. Bei nicht extremer Höhe und bei Adaptation durch mehrtägigen Aufstieg kann sich die Atmungsregulation im Schlaf mit der Zeit an die veränderten Höhenbedingungen anpassen. Wenn nach dem Anstieg in große Höhen Zentrale Schlafapnoe bereits eingetreten ist, besteht die sicherste Behandlung im Abstieg. Personen mit kardiopulmonalen Vorerkrankungen sollten extreme Höhen meiden.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 – International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Rochester, Minnesota Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin. Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston

H

524

Höhenkrankheit

Höhenkrankheit

Hormonelles System

Synonym

Englischer Begriff

Akute Bergkrankheit; akute Höhenkrankheit

humoral system

Englischer Begriff


Endokrinium

mountain sickness
Atmung beim Schlaf
Höheninsomnie

in großer Höhe

Hormon-Ersatz-Therapie Synonym

Holter monitoring
Ambulantes Monitoring

HRT

Englischer Begriff Hormone Replacement Therapy
Sexualhormone

Holter Technik
Ambulantes Monitoring

Hormonpräparate Englischer Begriff

Homöothermie Englischer Begriff homeothermy

Definition Aufrechterhaltung der Körpertemperatur bei Warmblütern unabhängig von der Außentemperatur.
Thermoregulation

Hopfen Synonym Humulus

Englischer Begriff hop
Pflanzliche Sedativa

Hormone Replacement Therapy Synonym HRT

hormone therapeutics
Substanzen, die

mit der Schlaf-Wach-Regula-

tion interferieren

Hospital Anxiety and Depression Scale Synonym HADS

Definition Angst- und Depressionsskala für stationäre Patienten.
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

HPA-Achse Synonym HHNA; HHN-Achse

Englischer Begriff Hypothalamo-Pituitary-Adrenal Axis; HPA Axis
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse


Sexualhormone

HPL Humanes Plazentalaktogen

Hyoid

HR

525

bräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Heart Rate

HVL HRT

Hypophysenvorderlappen

Hormone Replacement Therapy

Hybridblocker HSN hereditäre sensible Neuropathien

Englischer Begriff hybrid inhibitors

Definition

HTA Health Technology Assessment

HTA-Bericht Synonym HTA-Report
Gesundheitspolitik
Pharmakoökonomie
Evidenzbasierte apparative Diagnostik

HTS Hogrefe-Testsystem

Wirken gleichzeitig auf verschiedene Rezeptoren, beispielsweise auf β1- und α1-Rezeptoren.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Hydrokarbone Englischer Begriff hydrocarbons
Polyneuropathien

Hydrozephalus Synonym Hydrocephalus; Wasserkopf

Hunger

Englischer Begriff hydrocephalus

Englischer Begriff hunger
Körpergewicht

Husten, nächtlicher Englischer Begriff nocturnal coughing
Allergische Erkrankungen
Asthma bronchiale
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen
Gastroösophagealer Reflux
Gastrointestinalsystem
Schlafstörende Nebenwirkungen von ge-


Arnold-Chiari-Malformationen

Hyoid Synonym Zungenbein; Os hyoidale

Englischer Begriff hyoid bone
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

H

526

Hyperaktivität

Hyperaktivität Englischer Begriff hyperactivity
ADHS

Hyperalgesie Synonym Hyperalgie; gesteigerte Schmerzempfindlichkeit

Englischer Begriff hyperalgesia; hyperalgia
Nozizeption
Schmerz

Definition Erhöhung der arteriellen Kohlendioxidspannung.
Atmung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Hyperkapnie, permissive Englischer Begriff permissive hypercapnea
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

Hyperarousal Definition Erhöhtes Erregungsniveau.
Stress und Hyperarousal
Primäre Insomnien

Hyperhidrosis Englischer Begriff hyperhidrosis
Nachtschweiß

Hyperkinetische Störung Englischer Begriff hyperkinetic disorder
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Hyperkortisolismus Englischer Begriff hypercortisolism
Depressives Syndrom

Hypericum perforatum Synonym Johanniskraut

Hyperprolaktinämie Englischer Begriff

Englischer Begriff

hyperprolactinemia

St. John‘s wort


Prolaktin


Pflanzliche Sedativa

Hyperreagibilität Hyperkapnie Englischer Begriff hypercapnia

Englischer Begriff hyperreagibility
Asthma bronchiale

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

Hypersomnie Synonym

527

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

Vermehrte Schläfrigkeit, erhöhter Schlafbedarf; Tagesschläfrigkeit

Werner Cassel

Englischer Begriff

Synonym

hypersomnia; hypersomnolence; daytime sleepiness

Schläfrigkeit und Unfälle bei Schlafapnoe

Englischer Begriff Definition Der Begriff hat 2 Bedeutungen: 1. bezeichnet Hypersomnie die Symptomatik von erhöhtem Schlafbedarf bzw. von vermehrter Schläfrigkeit. Die Beschwerden sind gekennzeichnet durch die regelhaft auftretende Unfähigkeit, sich unter reizarmen Bedingungen wachzuhalten, insbesondere zu den Zeiten der zirkadian-rhythmischen Leistungstiefs (
Chronobiologie). Die Symptomatik ist Folge des nicht erholsamen Schlafs bei geringer Gesamtschlafdauer oder infolge von Schlafdeprivation durch Schlaffragmentierung bei schlafmedizinischen Erkrankungen. Zur Quantifizierung der Tagesschläfrigkeit liegen
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest als gut standardisierte Verfahren vor. Siehe auch
Beschwerden und Symptome
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Einschlafen am Arbeitsplatz
Einschlafen am Steuer
Leistungs-, Schläfrigkeits-und Vigilanzmessung 2. stellt Hypersomnie einen Oberbegriff dar bei der Klassifizierung von schlafmedizinischen Erkrankungen, die mit der Hauptbeschwerde Hypersomnie einhergehen und die zentralnervösen Ursprungs außerhalb von Schlafbezogenen Atmungsstörungen und von Schlafbezogenen Bewegungsstörungen sind. Die entsprechende diagnostische Hauptkategorie „Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs“ der
ICSD-2 (2005) umfasst folgende Diagnosen:
Narkolepsie
Rezidivierende Hypersomnie
Idiopathische Hypersomnie
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom.

hypersomnia and car accidents in obstructive sleep apnea

Definition Bei Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist infolge der Schlaffragmentierung die Schlafqualität gestört, der nicht erholsame Schlaf führt zu Hypersomnie und die Wahrscheinlichkeit, dass die Betroffenen einen Unfall verursachen, ist erhöht. Dieser Beitrag befasst sich vorwiegend mit Unfällen im Straßenverkehr. Obwohl die Forschung zum Einfluss von Schläfrigkeit auf Leistungsfähigkeit und Fehlerrate ihren Ursprung eher in arbeitsmedizinischen Untersuchungen, z. B. zur Leistungsfähigkeit von Flugbeobachtern an Radarschirmen hat, liegen für den Bereich der Unfälle im Straßenverkehr mehr und bessere Untersuchungen zu dieser Problematik vor (siehe
Einschlafen am Steuer). Dieser Themenbereich hat aufgrund der Bedeutung des Individualverkehrs, der Häufigkeit von Unfällen, den damit verbundenen Kosten und der zwar in Deutschland kontinuierlich sinkenden, aber absolut immer noch hohen Anzahl von Verkehrstoten die größte sozioökonomische Bedeutung.

Grundlagen Das sichere Führen eines Kraftfahrzeugs setzt ein Mindestmaß an Wahrnehmungsfähigkeiten, kognitiven und psychomotorischen Fähigkeiten sowie Informationsverarbeitungsund Entscheidungsfähigkeiten voraus. Neben unerwarteten Geschehnissen muss die Aufmerksamkeitszuwendung auf die Spurhaltung und die Geschwindigkeitskontrolle gerichtet sein; es handelt sich also um eine Aufgabe, die geteilte Aufmerksamkeit erfordert (Leistungsindizes). Die Notwendigkeit, dieser Aufgabe adäquat und auf einem Mindestniveau nachkommen zu können, spiegelt sich auch im Mindestalter, das zum Erwerb des

H

528

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

Führerscheins erreicht sein muss, in der Beschränkung des erlaubten Alkoholspiegels und in obligaten Sehtests vor Erwerb des Führerscheins wider. Bei Berufskraftfahrern werden noch strengere Maßstäbe angelegt und regelmäßige Gesundheitsprüfungen ab dem 50. Lebensjahr sind vorgeschrieben. Obwohl belegt ist, dass Hypersomnie zu ähnlichen oder stärkeren Beeinträchtigungen der Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeugs führt, wie der Genuss von Alkohol, wird deren Gefährlichkeit bzw. ihr Beitrag zur Entstehung eines Unfalls weitgehend unterschätzt. Hierzu trägt wohl auch bei, dass Hypersomnie ein stark fluktuierendes, auch von Umgebungsbedingungen abhängiges Symptom ist, das zumindest bisher nicht mit einem dem Alkoholatemtest vergleichbaren, einfachen Verfahren im Feld gemessen werden kann. Für die Genese der Tagesschläfrigkeit bei Obstruktiver Schlafapnoe werden folgende pathophysiologische Konzepte diskutiert: ●

●

Sauerstoffmangel während des Schlafs durch die häufigen Apnoen mit begleitenden Sauerstoffentsättigungen. Störungen der Schlafstruktur durch apnoeterminierende Arousal, die auf der einen Seite Voraussetzung für das Wiederaufnehmen der Atmung sind, auf der anderen Seite aber die Schlafstadien in Richtung „Wach“ verschieben und so für das Verlassen bzw. Nichterreichen der mit Erholung assoziierten Tiefschlafstadien 3 und 4 oder von REM-Schlaf verantwortlich sind. Die repetitiven Apnoen von bis zu mehreren Hundert pro Nacht bewirken eine Reduktion von Tiefschlaf und Schlaffragmentierung und beeinflussen damit die Erholungsfunktion des Schlafs. In der Regel werden die Störungen des Schlafs den Betroffenen nicht bewusst, sie erleben den eigenen Schlaf nicht selten sogar als gut. Auch Vigilanzbeeinträchtigungen werden oft zunächst fehlattribuiert und beispielsweise mit dem Altern in Zusammenhang gebracht oder gar nicht bemerkt, da sie bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe meist schleichend beginnen und sich langsam verschlechtern. Im Gegensatz zu plötzlichen Veränderungen funktioniert

die Selbstbeurteilung über längere Zeitabschnitte daher meist nicht zuverlässig. Während die „Sauerstoffmangelhypothese“ als Ursache für Tagesschläfrigkeit heute eher als unwahrscheinlich angesehen wird, gibt es doch Hinweise, dass mangelnde Oxygenierung bei ausgeprägten, lange unbehandelt gebliebenen Schlafbezogenen Atmungsstörungen zu diskreten, aber irreversiblen Schädigungen des frontalen Kortex führen können, die sich in Gedächtnisbeeinträchtigungen und auch anderen kognitiven Beeinträchtigungen manifestieren können. Das gilt insbesondere für Kinder mit Obstruktiver Schlafapnoe oder Hypoventilationssyndromen, aber auch für Erwachsene mit ausgeprägter Hypoxämie bei fortgeschrittenen sekundären Hypoventilationssyndromen. Der Einfluss solcher Beeinträchtigungen auf die Unfallwahrscheinlichkeit kann aber im Vergleich zum Effekt der Schläfrigkeit auf die Verkehrssicherheit als eher gering angesehen werden. Das Symptom Tagesschläfrigkeit ist bei einigen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe, die auch während der Anamnese einnicken, so deutlich ausgeprägt, dass die Frage nach einem eventuell erhöhten Unfallrisiko sehr nahe liegend ist (Abbildung 1). In den 80er Jahren erschienen erste Arbeiten zu diesem Thema, die auf ein deutlich erhöhtes Unfallrisiko von Patienten mit unbehandelter Obstruktiver Schlafapnoe hinwiesen. Tatsächlich stellt sich bei deutlich beeinträchtigten Patienten oft die Frage, warum sie bisher keine schweren Unfälle verursacht haben. Objektive Daten zum Unfallrisiko von Betroffenen sind in den meisten Ländern nur schwer oder nicht zu erhalten. Trotz vieler methodischer Schwächen zeigen die heute aus einer Vielzahl verschiedener Länder vorliegenden Studien übereinstimmend ein gegenüber der Gesamtbevölkerung etwa dreifach erhöhtes Unfallrisiko von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (George 2004). In Kenntnis dieses erhöhten Risikos stellt sich natürlich die Frage, ob grundsätzlich Patienten mit unbehandelten Atmungsstörungen die Teilnahme am Straßenverkehr untersagt werden sollte. Allerdings kann auch bei Gesunden Hypersomnie durch Schlafmangel auftreten und führt nicht automatisch zu ei-

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

529

H

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 1. Ergebnisausdruck eines 90-minütigen Vigilanztests mit dem Testsystem Vigimar bei einem Patienten mit unbehandelter ausgeprägter Schlafapnoe. Im oberen Drittel sind Reaktionszeiten über den Testverlauf aufgetragen, die nach zirka 20 Minuten leicht und ab etwa 30 Minuten Testdauer stark verlängert sind. Nach etwa 45 Minuten wird trotz Wecksignal nach jedem Ereignis kaum noch reagiert. Dementsprechend wird die mittlere Reaktionszeit über die Testdrittel deutlich länger und der Anteil der versäumten Reaktionen nimmt zu.

nem Unfall, da natürlich, ähnlich wie bei Geschwindigkeitswahl und Abstand zu vorausfahrenden Fahrzeugen bei ungünstigen Wetterbedingungen, der Umgang des Fahrzeugführers mit einem gegebenen Risiko mindestens so bestimmend für das tatsächliche Eintreten eines Unfalls ist wie das Risiko selbst. Nimmt man die bestehende Müdigkeit adäquat wahr und geht sinnvoll und verantwortungsbewusst mit ihr um, kann man das Risiko minimieren. So berichtet ein nicht unerheblicher Teil von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe, dass sie nur noch kurze Strecken fahren, oft Pausen einlegen und Nachtfahrten vermeiden. Auch Monotonievermeidung durch eher schnelles, stimulierendes Fahrverhalten kommt vor, kann aber wohl eher nicht

als verantwortungsbewusster Umgang mit der Problematik gesehen werden. Da trotz der geschilderten Problematik ein sehr großer Anteil dieser Patienten unfallfrei am Straßenverkehr teilnimmt, wäre ein pauschales Fahrverbot sicher unverhältnismäßig, vielmehr muss für den Einzelfall eine verantwortungsvolle Abwägung der Risiken vorgenommen werden. Wichtiger als Einschränkungen für unbehandelte Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist aber deren möglichst schnelle, effiziente Diagnostik und Therapie. Als Behandlung der Wahl steht die Therapie mit nasaler kontinuierlicher Überdruckbeatmung an erster Stelle (
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe;
CPAP). Deren

530

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

prima vista überwältigend positiver Effekt auf den Schlaf hat paradoxerweise dazu geführt, dass viele Schlafmediziner einen sauberen evidenzbasierten Nachweis dieses Effekts für unnötig bzw. unethisch hielten und in der Folge die Wirksamkeit dieser Behandlung angezweifelt wurde. Heute liegen allerdings ausreichend evidenzbasierte Ergebnisse vor, so dass die schlafverbessernde Wirkung dieser Therapie als abgesichert gelten kann. Folgt man der oben dargestellten pathophysiologischen Verbindung zwischen beeinträchtigtem Schlaf, gesteigerter Tagesschläfrigkeit und erhöhtem Unfallrisiko, so sollte durch eine effiziente Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe bei regelmäßiger Therapie die Tagesschläfrigkeit reduziert oder normalisiert werden (Abbildung 2) und infolgedes-

sen das Unfallrisiko idealerweise bis auf das Normalrisiko sinken. In einer eigenen Untersuchung konnten wir eine klare Verbesserung der Wachheit am Tage und eine deutliche Reduktion des Unfallrisikos belegen (Abbildung 3); ein Ergebnis (Cassel et al 1996), das bis heute in mehreren Studien, zum Teil auch mit objektiven Unfallangaben, repliziert beziehungsweise in Richtung der Normalisierung des Unfallrisikos von mit nCPAP behandelten Patienten mit OSA präzisiert werden konnte (Findley et al 2000, George 2001). Die festgestellte Normalisierung des Unfallrisikos dieser Patienten steht auf den ersten Blick im Widerspruch zu Befunden, die mangelnde Compliance mit der nCPAP-Therapie zeigen, sowie zu vereinzelten Berichten von

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 2. Ergebnisausdruck eines 90-minütigen Vigilanztests mit dem Testsystem Vigimar bei einem Patienten mit per nCPAP behandelter ausgeprägter Schlafapnoe. Im oberen Drittel sind Reaktionszeiten über den Testverlauf aufgetragen, die kontinuierlich kurz bleiben. Dementsprechend bleibt die mittlere Reaktionszeit über die Testdrittel stabil und der Anteil der versäumten Reaktionen nimmt nicht zu.

Accident rate per 100,000 km

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe 1.2 1.0 0.8 All accidents

0.6 0.4 0.2 0

Sleepiness accidents Untreated

1 year nCPAP

Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 3. Unfallrate gesamt (all accidents) und Anteil der Unfälle mit der Angabe „schläfrigkeitsbedingt“ (sleepiness accidents) pro 100.000 km von 78 Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Unbehandelt (untreated) betrug der Anteil für alle Unfälle 0,8 pro 100.000 km, unter nCPAP-Therapie betrug er nach einem Jahr noch 0,15. Der Anteil der durch Schläfrigkeit bedingten Unfälle lag für die unbehandelten und die behandelten Patienten deutlich darunter. Das Gesamtrisiko, einen Unfall zu erleiden, nimmt um mehr als das vierfache ab. Das Verhältnis von Gesamtunfällen zu schläfrigkeitsbedingten Unfällen lag unbehandelt in einer Größenordnung von 4:3, nach Behandlung bei 4:1.

weiter bestehender Schläfrigkeit trotz optimaler nCPAP-Therapie. Dieser scheinbare Widerspruch lässt sich auflösen: Das normale Unfallrisiko spiegelt nicht das Risiko absolut schlafgesunder Personen wider, sondern das aller Verkehrsteilnehmer. Als Teilmenge sind hier Personen enthalten, mit bisher unerkannten Schlafstörungen, unerkannten neurologischen Erkrankungen, Personen mit chronischem Schlafdefizit oder unter dem Einfluss schläfrigmachender Nebenwirkungen von Medikamenten stehend. Außerdem ist davon auszugehen, dass Patienten mit behandelter Obstruktiver Schlafapnoe besser über hypersomniebedingte Risiken beim Führen eines Fahrzeuges informiert sind. Sie können so möglicherweise potentiell gefährliche Situationen besser erkennen und lange, monotone Nachtfahrten unterlassen, bei Müdigkeitsanzeichen früher stoppen und eine Schlafpause machen und es vermeiden,

531

unausgeschlafen längere Strecken anzutreten. Weiterhin wird auch bei behandelten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe oft diskutiert, dass die Behandlung mit nCPAP nicht wirklich kausal sei. Das Vertrauen auf die Compliance des Patienten, die Voraussetzung für eine Normalisierung der Vigilanz am Tage ist, könnte somit ungerechtfertigt sein, so dass auch von behandelten Patienten noch ein erhöhtes Risiko ausgehen könnte. Würde man dieser Logik folgen, dürften auch Patienten, die zur Sicherstellung ausreichender visueller Wahrnehmung auf Sehhilfen angewiesen sind, nicht am Straßenverkehr teilnehmen, da sie theoretisch ja auch ohne Brille oder Kontaktlinsen unterwegs sein könnten. Darüber hinaus rechtfertigt auch die Datenlage keine Einschränkungen für mit nCPAP behandelte Fahrzeugführer mit Obstruktiver Schlafapnoe. Teil einer rationalen Risikoabwägung sollte es aber ebenfalls sein, das von einem Patienten ausgehende Gefährdungspotential individuell abzuwägen. So erscheint es vernünftig, einen Fahrer von Gefahrguttransporten oder einen Busfahrer mit Obstruktiver Schlafapnoe ab dem Diagnosezeitpunkt bis zum Eintreten des vollen Effektes der nCPAP-Therapie (mindestens sechs Wochen nach Therapiebeginn) krank zu schreiben. Bei einem solchen Risikokollektiv ist eine engmaschige Kontrolle des Therapieerfolgs mit Erhebung des Effekts der Behandlung auf die Hypersomnie durch die Anwendung standardisierter Testverfahren wie
Vigilanztests,
Multipler Schlaflatenztest (MSLT) oder
Multipler Wachbleibetest (MWT) und mit Feststellen der Compliance anzuraten. Einem Patienten mit einer ausgeprägten Hypersomnie, der eine Therapie verweigert oder der nicht compliant ist, sollte dringend von der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr abgeraten werden. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass unbehandelte Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ein erhöhtes Unfallrisiko haben, das sich unter effektiver Behandlung normalisiert. Eine generelle Beschränkung der aktiven Teilnahme am Straßenverkehr ist für effektiv behandelte Patienten nicht gerechtfertigt. Auch bei unbehandelten Patienten ist dies meist der Fall, im Rahmen der in-

H

532

Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs

dividuellen Risikoabwägung können aber beispielsweise bei Berufskraftfahrern Einschränkungen gerechtfertigt sein (siehe auch
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Literatur George CFP (2004) Sleep 5: Driving and automobil crashes in patients with obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 59:804–807 Cassel W, Ploch T, Becker HF et al (1996) Risk of traffic accidents in patients with sleepdisordered breathing: reduction with nasal CPAP. Eur Respir J 9:2606–2611 Findley L, Smith C, Hooper J et al (2000) Treatment with nasal CPAP decreases automobile accidents in patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 161:857–859 George CFP (2001) Motor vehicle collisions are reduced when sleep apnoea is treated with nasal CPAP. Thorax 56:508–512

Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs Englischer Begriff hypersomnias of central origin

Definition Die
ICSD-2 fasst in dieser Hauptkategorie diejenigen Hypersomnien zusammen, die nicht Folge von Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen, Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder anderen Ursachen von gestörtem Nachtschlaf sind. Es handelt sich dabei um
Narkolepsie,
Rezidivierende Hypersomnie,
Idiopathische Hypersomnie,
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom, Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzen, Hypersomnie bei körperlicher Erkrankung und andere, nicht näher bezeichnete Hypersomnien. Siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von Medikamenten
Symptomatische Schlafstörungen

Hyperthermie Englischer Begriff hyperthermia
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Hyperthyreose Jan Giso Peter

Synonym Schilddrüsenüberfunktion

Englischer Begriff hyperthyroidism; thyrotoxicosis

Definition Die klinisch manifeste Hyperthyreose entsteht durch eine anhaltende Überversorgung der Körperzellen mit Schilddrüsenhormonen. Sie wird definiert durch die klinische Symptomatik und die veränderten Serumspiegel der beteiligten Hormone: Thyroideastimulierendes Hormon (TSH), freies Trijodthyronin (fT3), freies Thyroxin (fT4). Als Ursachen kommen infrage: Basedow-Krankheit, andere Entzündungen der Schilddrüse wie subakute Thyroiditis-de-Quervain oder Strahlenthyroiditis, funktionelle Autonomie, Neoplasien wie autonomes Adenom der Schilddrüse oder Formen des Schilddrüsenkarzinoms, hypophysär erhöhte TSH-Sekretion oder Substanzen mit TSH-ähnlicher Aktivität als Paraneoplasie, Jodinduktion oder exogene Schilddrüsenhormonzufuhr. Siehe auch
Schilddrüsenerkrankungen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Die Basedow-Krankheit als häufigste Ursache der Hyperthyreose kommt bei bis zu 2 % der Frauen vor und ist bei Männern 10-fach seltener. Sie ist wie die autoimmune Hypothyreose mit HLA-DR-Polymorphismen assoziiert.

Epidemiologie, Risikofaktoren 60–80 % der Hyperthyreosen sind durch die Basedow-Erkrankung verursacht. An zweiter Stelle der Ursachen steht die toxische Struma multinodosa, gefolgt vom autonomen Adenom.

Hyperthyreose

Pathophysiologie Die Schilddrüse bildet die beiden lipophilen Hormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) die größtenteils an Plasmaproteine gebunden sind. Nur die freien Anteile fT3 und fT4 sind biologisch wirksam. Sie modulieren im Zellkern auf Transkriptionsebene die Genexpression. Beim Erwachsenen helfen sie bei der Regulation des Wärmehaushalts und der metabolischen Homöostase. Das zentrale Steuerungselement der Schilddrüsenfunktion bildet eine negative Rückkopplungsschleife. Über das Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) des Hypothalamus wird die Hypophyse zur Produktion von Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) angeregt, das die Produktion und Sekretion von T3 und T4 in die Blutbahn steigert. Die peripheren Schilddrüsenhormone wirken hemmend auf die TRH- und TSH-Produktion zurück. Überfunktion der Schilddrüse hat Hypermetabolismus zur Folge. Im Rahmen der gesteigerten Stoffwechselvorgänge entsteht ein Zustand der Übererregbarkeit mit messbar erhöhter Nervenleitgeschwindigkeit. Die genauen Wege der Entstehung einer Insomnie mit Ein- und Durchschlafstörungen bei Hyperthyreose sind nicht erforscht.

Symptomatik Die Hyperthyreose kann sich in absteigender Häufigkeit wie folgt äußern: Hyperaktivität, Reizbarkeit, Dysphorie, Hitzeunverträglichkeit und Schwitzen,
Nachtschweiß, Palpitationen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit und vermehrte Erschöpfbarkeit, Gewichtsverlust bei gesteigertem Appetit, Diarrhoe, Polyurie, Oligomenorrhoe und Libidoverlust. An Befunden können erhoben werden: Tachykardie, Vorhofflimmern vor allem bei älteren Patienten, Tremor,
Struma, feuchtwarme Haut, Muskelschwäche mit proximaler Myopathie und Gynäkomastie. Hinzu kommen bei der Basedow-Krankheit eine endokrine Orbitopathie mit Lidretraktion und mangelhaftem Lidschluss, periorbitale Ödeme, Proptosis, Diplopie und Hornhautbeteiligung bis hin zum Visusverlust.

Komorbide Erkrankungen Aufgrund der autoimmunen Genese der Basedow-Krankheit treten auch häufiger andere Autoimmunerkrankungen auf als in der Nor-

533

malpopulation. Eine klinisch manifeste Hyperthyreose ist durch verminderte Schlafqualität und -menge auch ein Risikofaktor für das Auftreten von depressiven und anderen psychischen Störungen. Hingegen wurde bei Hyperthyreose ohne klinische Manifestation kein vergleichbarer Zusammenhang nachgewiesen. Es gibt einige Hinweise auf eine kausale Beziehung zwischen klinisch manifester Hyperthyreose und gleichzeitig einsetzendem
Schlafwandeln. Gehäuft treten bei Patienten mit Hyperthyreose Restless-Legsähnliche Beschwerden auf.

Diagnostik Bei Verdacht auf Hyperthyreose sollten zunächst TSH und fT4 bestimmt werden und abhängig von den Befunden eine weiterführende Diagnostik erfolgen, wie TPO-Antikörperbestimmung, Ultraschalldiagnostik, Zytodiagnostik oder Szintigraphie. Bei Patienten mit insomnischen Beschwerden ist die Hyperthyreose eine wichtige Differentialdiagnose. Außerdem kann die Hyperthyreose klinische Bilder von Panikattacken, Manien, Phäochromozytom oder Tumorerkrankungen mit Kachexie und Nachtschweiß imitieren.

Therapie Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie und dem Ausprägungsgrad. Infrage kommen: medikamentöse Therapie mit Thyreostatika, operative Therapie mit thyreostatischer Prämedikation oder die Radiojodtherapie.

Zusammenfassung, Bewertung Die Hyperaktivität bei Hyperthyreose geht mit reduzierter Schlafqualität und verkürzten Schlafzeiten einher. Folgen sind
Insomnie und Stimmungsbeeinträchtigungen, die eine Depression auslösen können. Dies trifft nicht bei subklinischer „Laborhyperthyreose“ zu. Andere Syndrome können durch die Hyperthyreose imitiert werden. Es fehlen zuverlässige Studiendaten über den zahlenmäßigen Zusammenhang zwischen Schlaf und Hyperthyreose. Allgemein gilt, dass bei unklaren Ein- und Durchschlafstörungen klinisch und labordiagnostisch auf eine mögliche Schilddrüsenerkrankung geachtet werden sollte.

Literatur Ajlouni KM, Ahmad AT, Al-Zahiri MM et

H

534

Hypertonie, nächtliche

al (2005) Sleepwalking associated with hyperthyroidism. Endocr Pract, PMID: 16033729. 11 (1):5–10 Grunstein R (2005) Endocrine disorders. In Kryger MH, Roth T, Dement W (eds) Principles and practice of sleep medicine. 4th edn. pp 1237–1245 Tan EK, Ho SC, Eng P et al (2004) Restless legs symptoms in thyroid disorders. Parkinsonism Relat Disord 10:149–151

Hypertonie, nächtliche Englischer Begriff nocturnal hypertension
Bluthochdruck
Kardiovaskuläre

Hypnagoge Halluzinationen Synonym Einschlafhalluzinationen

Englischer Begriff hypnagogic halluzinations
Schlafbezogene Halluzinationen
Narkolepsie

Hypnagoge Lähmung Synonym Einschlaflähmung

Englischer Begriff Folgen der Obstruktiven

Schlafapnoe

hypnagogic paralysis
Schlaflähmung
Narkolepsie

Hypertonie, therapierefraktäre
Bluthochdruck
Kardiovaskuläre

Hypnagoge Zuckung Folgen der Obstruktiven

Schlafapnoe

Synonym Einschlafzuckung

Hypervigilanz Englischer Begriff hypervigilance

Definition Begriff aus der Psychologie für ein hohes Maß an psychophysiologischer Aktiviertheit.

Englischer Begriff hypnagogic jerk
Einschlafzuckung

Hypnalgie Englischer Begriff


Vigilanz

hypnagog Englischer Begriff hypnagogic

Definition Durch Einschlafen ausgelöst.

hypnalgia

Definition Der Ausdruck wird gebraucht für schmerzhafte Empfindungen, die subjektiv durch Schlaf induziert werden. Viele Arten von Schmerzempfindungen können während der Schlafenszeit als besonders störend empfunden werden. Hypnalgie bezeichnet aber Schmerzen, die ausschließlich aus dem Schlaf heraus auftreten. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind die Brachialgie bei Karpaltunnelsyndrom sowie positionsabhägig durch Kompression bedingte Dysästhesien in den Innervationsgebieten von Nervus ulnaris, radialis oder peroneus.

Hypnotika

Hypnogene paroxysmale Dystonie
Paroxysmale nächtliche Dystonie

535

Englischer Begriff hypnopompic hallucinations
Schlafbezogene Halluzinationen
Narkolepsie

Hypnogramm Synonym Schlafprofil

Hypnopompe Lähmung Synonym Aufwachlähmung

Englischer Begriff hypnogram

Englischer Begriff hypnopompic paralysis


Polysomnographie und Hypnogramm

Hypnograph Synonym Polysomnograph

Englischer Begriff


Schlaflähmung

Hypnos Definition In der griechischen Mythologie war Hypnos der Bruder des Thanatos (Tod).

hypnograph
Polysomnographie und Hypnogramm

Hypnose Englischer Begriff

Hypnologie Synonym Somnologie

Englischer Begriff hypnology

hypnosis

Definition Durch (verbale) Suggestion hervorgerufene Erzeugung eines schlafähnlichen Zustandes mit Einengung des Bewusstseins.
Entspannung

Definition Lehre vom Schlaf und seinen Störungen.

Hypnotika hypnopomp

Stefan Cohrs

Englischer Begriff

Synonym

hypnopompic

Schlafmittel

Definition

Englischer Begriff

Durch Aufwachen ausgelöst.

hypnotics

Definition

Hypnopompe Halluzinationen Synonym Aufwachhalluzinationen

Unter dem Begriff Hypnotika werden Arzneimittel verstanden, die eine schlafförderliche Wirkung auf den Menschen ausüben. Im engeren Sinne zählen hierzu die
Benzodia-

H

536

Hypnotika

zepine, die
Non-Benzodiazepin-Hypnotika,
Chloralhydrat sowie
Antihistaminika. Weiterhin werden auch andere Stoffgruppen als schlafförderliche Substanzen eingesetzt; hierzu zählen
pflanzliche Sedativa und sedierende
Antidepressiva,
Antipsychotika und Neuroleptika, sowie körpereigene Substanzen wie
Tryptophan und
Melatonin. Als Schlafmittel sind die früher häufig verwendeten Barbiturate, Bromsalze und Bromureide, Piperidindione, Chinazolinderivate, Aldehyde und Glykolderivate nicht mehr zu empfehlen.

Grundlagen Ein ideales Hypnotikum sollte rasch wirken, den Schlaf sowohl subjektiv als auch objektiv verbessern, das natürliche Schlafmuster erhalten bzw. wiederherstellen, die Tagesbefindlichkeit nicht durch einen Medikamentenüberhang beeinflussen, keine Nebenwirkungen und Interaktionen mit anderen Substanzen aufweisen, keiner Toleranzentwicklung unterliegen, eine anhaltende Effektivität gewährleisten und damit zu keiner Dosissteigerung führen, kein Abhängigkeits- und Missbrauchspotential besitzen, keine Absetzeffekte entwickeln und deshalb problemlos abrupt abzusetzen sein, altersneutral auch bei älteren Patienten ohne besondere Richtlinien anzuwenden sein und eine große therapeutische Breite mit geringer Intoxikationsgefahr bei einer Überdosierung aufweisen. Keines der bisher eingesetzten Schlafmittel erfüllt diese Anforderung in vollständig befriedigendem Maße, sodass jeweils die Indikation zum Einsatz eines Pharmakons und die Auswahl einer für den individuellen Patienten am besten geeigneten Substanz sorgfältig geprüft werden müssen. Nach genauer Diagnostik der Schlafstörung sollte eine möglichst ursachenorientierte Therapie eingeleitet werden. Bei der Auswahl des Schlafmittels sollten eine Reihe von Patientenkriterien berücksichtigt werden. Hierzu zählen der Phänotyp der Schlafstörung, die Dauer der Schlafstörung, Tagesbeschwerden, die erforderliche Leistungsfähigkeit am Tage, der Schweregrad der Schlafstörung, das Alter des Patienten, das Vorliegen einer Suchtanamnese, die Medikamentenanamnese, Vorerkrankungen und Nebenwirkungen, Suizidalität, die Compliance

des Patienten und die Vorbehandlung. Der Einsatz von Schlafmitteln sollte immer im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzepts unter Berücksichtigung schlafhygienischer Maßnahmen, Entspannungsverfahren und psychotherapeutischer Komponenten erfolgen. Als allgemeine Regeln zum Einsatz von Schlafmitteln sollten eine klare Indikation zur medikamentösen Behandlung der Schlafstörung bestehen, die kleinstmögliche Dosierung benutzt werden, der Behandlungszeitraum möglichst kurz sein, die Medikation keinesfalls abrupt abgesetzt werden und vor Auswahl der Substanz alle Kontraindikationen beachtet werden. Siehe auch
Neuroleptika;
Fragebögen zur Insomnie;
Primäre Insomnien;
Extrinsische Insomnien;
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit;
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen;
Differentialdiagnostischer Leitfaden;
Verhaltenstherapie;
Schlafhygiene;
Entspannung.

Literatur Clarenbach P, Steinberg R, Weess HG, Berger M (1995) Empfehlungen zu Diagnostik und Therapie der Insomnie. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin DGSM. Nervenarzt 66:723–9 Hajak G, Rüther E (2003) Therapie von Einund Durchschlafstörungen. In: Möller HJ, Laux G, Kapfhammer HP (Hrsg) Psychiatrie und Psychotherapie. 2. Aufl. S 1493– 1518 Hajak G, Rodenbeck A (1997) Empfehlungen für die Therapie mit Schlafmitteln. In: Schulz H et al. (Hrsg) Kompendium der Schlafmedizin. Ecomed, Landsberg, Kapitel XIII, 1–3 Riemann D, Fischer J, Mayer G et al (2003) The guideline for non-restorative sleep: relevance for the diagnosis and therapy of insomnia. Sleep 26:793–799 Riemann D, Hornyak M, Al-Shajlawi et al. (2003) Schlafstörungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. Urban und Fischer, München Jena, S 815–848

Hypophyse

Hypnotikaabhängigkeit Englischer Begriff dependency of hypnotics
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit
Lebensalter

537


Narkolepsie
Neurotransmitter
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

Hypocretin-Knockout-Mäuse Englischer Begriff

Hypnotikaentzug-Rebound-Insomnie
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit

hypocretin knockout mice
Genetik
Schlafregulation

Hypnotika-Entzugssyndrom
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit

Hypokapnie Synonym

Hypnotikainduzierte Insomnie
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit

Hypnotoxin Synonym „Schlafgift“

Englischer Begriff

Hypokarbie

Englischer Begriff hypocapnia

Definition Verminderte Kohlendioxidspannung des Blutes.
Herzrhythmusstörungen
Restriktive Lungenerkrankungen

hypnotoxin

Definition Historischer Begriff.
Wachheit und Schlaf

Hypocretin Synonym Orexin

Englischer Begriff hypocretin
Hypocretin/Orexin

Hypocretin/Orexin
Autonomes Nervensystem
Genetik
Körpergewicht
Metabolismus
Motorik

Hyponatriämie Englischer Begriff hyponatremia

Definition Verminderter Natriumgehalt des Blutes.
Enuresis und Harninkontinenz

Hypophyse Synonym Hirnanhangsdrüse; Glandula pituitaria

Englischer Begriff hypophysis; pituitary gland
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Endokrinium
Neuropeptide
Neurotransmitter

H

538

Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Hypophyse und HypothalamusHypophysen-Nebennierenachse Burkhard L. Herrmann

Synonym Hirnanhangsdrüse und HHN-Achse

Englischer Begriff Hypophysis and Hypothalamo-Pituitary-Adrenal Axis (HPA Axis)

Definition Die Hypophyse hat zentrale Aufgaben bei der Regelung des Energiestoffwechsels, bei
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation, beim Muskel- und Fettaufbau (
Metabolismus) und bei den gonadalen Funktionen. Sie befindet sich an der Hirnbasis in der Sella turcica und besteht aus einem Hinterlappen, auch Neurohypophyse genannt, der antidiuretisches Hormon ADH und Oxytocin freisetzt, ferner aus einem endokrinologisch inerten Mittellappen sowie aus einem Vorderlappen, welcher endokrin durch die
Neuropeptide aus dem Hypothalamus gesteuert wird. Ein inhibierender Faktor aus dem Hypothalamus hemmt die Freisetzung von
Prolaktin. Im gesunden Schlaf ist die Freisetzung dieses inhibierenden Faktors supprimiert, sodass gegen Ende des Nachtschlafs beim Gesunden die höchsten Prolaktinwerte gefunden werden. Schädigungen im Bereich des Hypothalamus oder bestimmte Hypophysenadenome, die sog. Prolaktinome, führen gleichermaßen zu einer Anhebung des Prolaktinspiegels. Die Freisetzung von Wachstumshormon im Hypophysenvorderlappen wird durch das hypothalamische Growth Hormone Releasing Hormon (GHRH) stimuliert und durch Somatostatin gehemmt. Drei weitere ReleasingHormone aus dem Hypothalamus stimulieren im Hypophysenvorderlappen die Bildung von sog. tropen Hormonen. Das ist zum einen das Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH), welches die Freisetzung von Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) fördert. Ferner handelt es sich um das GonadotropinReleasing-Hormon (GnRH), welches die Freisetzung der stimulierenden Hormone in

Gestalt von luteinisierendem Hormon (LH) und follikelstimulierendem Hormon (FSH) bewirkt. Schließlich handelt es sich noch um das Corticotropin Releasing Hormon (CRH), welches als hypothalamischer Faktor die Funktion der Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse (HHN) anregt. Das CRH stimuliert im Hypophysenvorderlappen die Bildung von adrenocorticotropem Hormon (ACTH), was die Freisetzung von Kortisol in der Nebennierenrinde anregt. Es werden einige Krankheitsbilder benannt, die auf Störungen im Bereich der Hypophyse bzw. der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse beruhen und die mit Störungen des Schlafs und der Wachheit einhergehen können. Im Bereich der Neurohypophyse handelt es sich um den Diabetes insipidus centralis, und ferner gibt es Läsionen im Bereich des Hypothalamus bzw. der Hypophyse wie Hypophysenadenome im Bereich des Hypophysenvorderlappens (HVL) oder um Kraniopharyngeome. Es wird auch auf den Hyperkortisolismus in Gestalt des Cushing-Syndroms eingegangen, sowie auf die primäre Nebenniereninsuffizienz in Gestalt der Addison-Krankheit und auf ihre akut lebensbedrohliche Variante, die sog. Addison-Krise.

Grundlagen Neurohypophyse Die Hirnanhangsdrüse oder Hypophyse besteht anatomisch aus drei Sektionen. Der Hypophysenhinterlappen (HHL), auch Neurohypophyse genannt, setzt zwei Hormone frei: das antidiuretische Hormon (ADH), auch als Arginin-Vasopressin (AVP) bezeichnet und Oxytocin. Über die Rolle des antidiuretischen Hormons im Flüssigkeitshaushalt wird in
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation berichtet. Wie aus den Essays
Urogenitalsystem und
Enuresis und Harninkontinenz hervorgeht, ist der ADH-Mangel bei Kindern und Jugendlichen eine mögliche Ursache für eine organisch bedingte sekundäre Enuresis. Auch beim nächtlichen Bettnässen im höheren Alter kann ein relativer ADHMangel während der Schlafphase eine Ursache für Enuresis sein. Ein Mangel an antidiuretischem Hormon führt zum Diabetes insipidus centralis, bei dem die renale Flüssig-

Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

keitsausscheidung mangels Rückresorption von Wasser mehr als 10 ml/min erreichen kann. Bei normal entwickeltem Durstgefühl kann der Wasserverlust durch Trinken ausgeglichen werden. Gefürchtet ist die sog. durstlose Hypernatriämie, bei der eine spontane Flüssigkeitssubstitution durch ausreichendes Trinken trotz fehlender ADH-Ausschüttung nicht zustande kommt. Geschnupftes antidiuretisches Hormon wirkt schlafinduzierend und fördert den Tiefschlaf (Born et al. 2002). Der Hypophysenmittellappen ist eine schmale, zwischen dem Hinterlappen und dem Vorderlappen gelegene Struktur ohne relevante Aufgaben in der Hormonbildung oder Hormonsekretion. Hypophysenvorderlappen Der Hypophysenvorderlappen (HVL) regelt die Speicherung und Freisetzung der zwei peripheren Hormone
Wachstumshormon (GH) und
Prolaktin, über die unter besonderer Berücksichtigung der Zusammenhänge mit dem Schlaf in eigenen Beiträgen berichtet wird. Unter dem Einfluss von hypothalamisch freigesetztem Thyreotropin-releasingHormon (TRH) bzw. von hemmendem Somatostatin wird in der Hypophyse das Thyreoidea-stimulierende Hormon (TSH) gebildet. Der Beitrag
Schilddrüsenerkrankungen berichtet von der übergeordneten Regulation der peripheren Schilddrüsenhormone und über Zusammenhänge von
Hypothyreose und
Hyperthyreose mit Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen. Bezüglich Ovulation, Spermatogenese und anderer Sexualfunktionen werden in Abhängigkeit vom stimulierenden Einfluss des Hypothalamus mittels GnRH oder von den hemmenden Einflüssen der peripheren
Sexualhormone Estradiol und Progesteron bei der Frau bzw. Testosteron und Inhibin beim Mann, stimulierende Einflüsse auf die Gonaden ausgeübt durch Freisetzung der gonadotropen Hormone LH (luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikel stimulierendes Hormon) aus dem Hypophysenvorderlappen. Siehe hierzu auch
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz und
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung. Ein weiterer über die Hypophyse vermittelter Steuerungsmechanismus beeinflusst den Intermediärstoffwechsel, das Immunsystem

539

und den Schlaf. Er besteht in Gestalt der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrindenachse. Sie reguliert sowohl die Konzentration des in der Peripherie frei verfügbaren Kortisols, als auch die Gewährleistung von Zellhomöostase und Zellfunktion. Das Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) und das Hypophysenvorderlappenhormon adrenocorticotropes Hormon (ACTH) unterliegen einem Rückkopplungsmechanismus durch die peripheren Glukokortikoide. Steigt der Glukokorticoid-Spiegel beispielsweise durch die Gabe eines Kortison-haltigen Medikaments an, so wird die Expression von CRH und ACTH gehemmt. ACTH ist ein Polypeptid, das aus dem ProHormon Proopiomelanocortin (POMC) synthetisiert wird. In der Hypophyse wird POMC in äquimolaren Mengen in β-Lipoprotein, ACTH, Verbindungs-Peptid und ein N-terminales Endstück gespalten. ACTH bewirkt in der Nebennierenrinde durch Bindung an MC2-Rezeptoren die Steroidsynthese, insbesondere die Kortisol-Produktion. ACTH und Kortisol folgen der zirkadianen Rhythmik des CRH (Corticotropin-releasing-Hormon), sodass in den frühen Morgenstunden die höchsten Cortisol-Spiegel gemessen werden und im Tagesverlauf abfallen. Adrenerge Einflüsse wie Stress stimulieren die ACTH- und Kortisol-Produktion. Die ACTH- und Kortisol-Werte erhöhen sich alle 0,6 Stunden und haben zwei Maxima, eines um ca. 18.00 Uhr und ein den zirkadianen Rhythmus prägendes Maximum um ca. 6.00 Uhr. Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen den Hormonen der hypothalamo-hypophysären Achse und dem Schlaf. Die Hormone sind Determinanten sowohl des homöostatischen als auch des zirkadianen Schlafdrucks. Der morgendliche Anstieg von Kortisol ist dagegen ein Wachheit stimulierender Faktor, der ganz wesentlich zur morgendlichen Leistungsfähigkeit nach dem Aufstehen beiträgt. In der Phase ist der zirkadiane Schlafdruck niedrig und das Einschlafen erschwert, selbst wenn der homöostatische Schlafdruck im Anschluss an erfolgte Nachtarbeit hoch ist. Das Fehlen des zirkadianen Kortisolnadirs in der Zeit zwischen 2.00 Uhr und 3.00 Uhr früh ist ein charakteristischer Befund bei Patienten mit Durchschlafstörungen und mit quälendem Früherwachen (siehe dazu auch
Depressi-

H

540

Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

ves Syndrom;
Stress und Hyperarousal;
Chronobiologie;
Neuropeptide;
Endokrinium;
Schlafregulation;
Nachtarbeit und Schichtarbeit). Erkrankungen von Hypophyse und Hypothalamus Eine Reihe von Erkrankungen der Hypophyse und der HHN und weitere mit einer Dysfunktion der Hypophyse zusammenhängende Krankheitsbilder weisen Schlafstörungen oder Störungen der Wachheit und des Konzentrationsvermögens als Leitsymptome auf. Vor allem bei schleichendem Verlauf der Erkrankungen kommt es vor, dass die Betroffenen zur schlafmedizinischen Untersuchung und nicht in erster Linie zum Endokrinologen bzw. Neurologen überwiesen werden. Um Zeitverluste für die Betroffenen und um diagnostische und therapeutische Fehlentscheidungen zu vermeiden, sollten Schlafspezialisten jeder Arbeitsrichtung die diesbezüglich wichtigsten endokrinen Krankheitsbilder kennen. Sie werden deshalb im Folgenden kurz umrissen, und es wird auf weitere diesbezügliche Beiträge hingewiesen. Mit Ausnahme des Prolaktins, dessen Freisetzung im Hypophysenvorderlappen durch den Hypothalamus neuroendokrin inhibiert wird, werden das Wachstumshormon sowie weitere im HVL gebildete Hormone wie die tropen Hormone ACTH, TSH und FSH/LH durch die Releasing-Hormone aus dem Hypothalamus stimuliert. Vaskuläre, entzündliche oder durch raumfordernde Prozesse bedingte Läsionen im Bereich des Hypothalamus können daher massive Auswirkungen auf die Regulation von Kreislauf, Temperatur und Körpergewicht haben und die Schlaf-Wach-Regulation beeinflussen. Das betrifft insbesondere die Läsionen im Bereich der anterioren und der präoptischen hypothalamischen Regionen (siehe dazu auch
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf;
Thermoregulation). Durch hämorrhagische Insulte in der Region kann es zur Hyperthermie kommen oder auch zu Poikilothermie. Kraniopharyngeome oder Traumata können die Nuclei ventromediales schädigen und damit Hyperphagie und Adipositas auslösen (
Metabolismus;
Körpergewicht). In der frühen Kindheit können hypothalamische Gliome zu schwerer Abmagerung und zum Ausbleiben des

Wachstums führen. Auch die zentralen Osmorezeptoren der Nuclei preoptici können ausfallen, Folgen davon können sowohl Polydipsie als auch Hypodipsie sein. Langsam um sich greifende Läsionen des Hypothalamus können die Innere Uhr (siehe
Chronobiologie) nachhaltig verändern und Tagesschläfrigkeit induzieren. Ferner können sie direkt messbare Störungen der Schlafzyklen bewirken und bei den Patienten zu Adipositas, Hypothermie und emotionaler Labilität führen. Patienten mit zentralen Läsionen des Hypothalamus können auch infolge Stimulation zentraler Sympathikusneurone zu kardialen Arrhythmien, zur arteriellen Hypertonie und zu Magenerosionen prädisponiert sein, als Folge von vermehrt freigesetzten Katecholaminen und Kortisol. Hypophysäre Raumforderungen können auch direkt auf den Hypothalamus übergreifen. Klinische Erscheinungsbilder wie Pubertas praecox beim Kind, Hypogonadismus, Diabetes insipidus sowie Störungen der Regulation von Schlaf, Körperwärme und Appetit sind die Folge. Unmittelbar in der Hypophyse sind Hypophysenadenome die häufigste Ursache einer Hyper- oder Hyposekretion von Hypophysenhormonen. Die benignen Neoplasien können einem der fünf im HVL existierenden Zelltypen entstammen. Dementsprechend sind sie imstande entweder vermehrt Prolaktin oder Wachstumshormon freizusetzen, oder vermehrt trope Hormone auszuschütten, also ACTH, TSH oder die gonadotropen LH und FSH. Über die daraus eventuell resultierenden Krankheitsbilder informieren die jeweiligen Einzelbeiträge
Prolaktin;
Wachs tumshormon;
Schilddrüsenerkrankungen und
Sexualhormone. Es gibt aber auch plurihormonelle Adenome, die Störungen der Funktion mehrerer Hormone zugleich aufweisen können. Cushingsyndrom und Addisonkrankheit Dem Cushingsyndrom liegt ein Hyperkortisolismus zugrunde, der unterschiedliche Ursachen haben kann, nämlich: entweder vermehrte CRH-Bildung, vermehrte ACTH-Bildung oder Nebennierendysplasie bzw. eine Nebennieren-Neoplasie. Das Syndrom ist gekennzeichnet durch die Beschwerden der leichten Erschöpfbarkeit, der Mattigkeit und

Hypopnoe

des körperlichen Schwächegefühls. Phänotypisch fallen ein rundes „Mondgesicht“, Stammfettsucht mit Striae rubrae am Bauch, Büffelnacken und Ödeme auf.
Bluthochdruck und Glukosurie sind regelhaft zu erhebende Befunde. Psychisch kann sich eine depressive Störung manifestieren mit den charakteristischen insomnischen Beschwerden in Gestalt von Früherwachen. Es kann sich im Verlauf der Erkrankung auch das Bild einer
Psychose entwickeln. (Siehe auch
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen;
Insomnie;
Stress und Hyperarousal) Die Unterfunktion der Nebennierenrinde kann die direkte Folge einer idiopathischen Atrophie oder einer Läsion der peripheren Drüse sein, oder sie kann sekundär auf inadäquater ACTH-Produktion beruhen. Die primäre Nebenniereninsuffizienz ist auch als Addisonkrankheit bekannt. Neben körperlicher Schwäche und den Folgen einer herabgesetzten Herzleistung und Übelkeit, Gewichtsabnahme und Inappetenz werden auch allgemeine Mattigkeit, Erschöpftheit und Müdigkeit beklagt. Bei der akuten Form der Nebenniereninsuffizienz, der Addison-Krise, treten Übelkeit, Erbrechen und u. U. hohes Fieber ein. Die Betroffenen werden von Lethargie bis Somnolenz erfasst, es kann ein lebensbedrohliches hypovolämisches Kreislaufversagen auftreten. Zumeist handelt es sich bei der Addison-Krise um die fulminante Verstärkung einer bereits bestehenden chronischen Nebenniereninsuffizienz. Sie wird oft ausgelöst durch psychischen und organischen Stress, beispielsweise nach Operationen, im Rahmen einer Sepsis oder einer vergleichbaren kritischen Erkrankung, welche den Aufenthalt auf einer Intensivstation erzwingt.

Zusammenfassung Insgesamt können Hormonstörungen nachhaltig den Schlaf-Wach-Rhythmus und die Schlafqualität beeinflussen und sind als organische Ursache von Schlafstörungen differentialdiagnostisch auszuschließen. Chronische Schlafstörungen, beispielsweise ein chronisches Schlafdefizit (
Schlafentzug), sind wiederum Ursache eines sich verschiebenden Konzentrationsgefüges der Hormone der hypothalamo-hypophysären Achse (siehe auch
Endokrinium).

541

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Hypophysenadenom

H

Englischer Begriff pituitary adenoma
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Hypophysenvorderlappen Synonym HVL; Adenohypophyse

Englischer Begriff anterior pituitary lobe
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Hypopnoe Englischer Begriff hypopnea

Definition Verringerung des Atemflusses um mehr als 50% und weniger als 75% des Ausgangswertes über mindestens zehn Sekunden.
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Gestörter Schlaf, seine Muster in der

respiratorischen Polysomnographie

Kardio-

542

Hypopnoeindex

Hypopnoeindex

Hypothalamus-HypophysenWachstumshormon-System

Synonym HI


Hypophyse

Definition Anzahl der Hypopnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer, berechnet als Durchschnittswert je Stunde Schlafzeit.

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Neuropeptide

Hypothyreose Hypothalamische Hypersomnie

Jan Giso Peter

Englischer Begriff hypersomnia secondary to hypothalamic lesion
Wachheit und Schlaf
Prolaktin

Synonym Schilddrüsenunterfunktion

Englischer Begriff hypothyroidism

Definition

Hypothalamus Englischer Begriff hypothalamus
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Autonomes Nervensystem
Chronobiologie
Neuropeptide
Neurotransmitter
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

Hypothalamus-Hypophysenachse

Die klinisch manifeste Hypothyreose entsteht durch eine länger bestehende Unterversorgung der Körperzellen mit Schilddrüsenhormonen. Sie wird definiert durch die klinische Symptomatik und die veränderten Serumspiegel der beteiligten Hormone: Thyroideastimulierendes Hormon (TSH), freies Trijodthyronin (fT3), freies Thyroxin (fT4). Diesem funktionellen Hormonmangel kann eine Vielzahl von Ursachen zugrunde liegen, am häufigsten Jodmangel, Autoimmunprozesse wie bei der Hashimoto-Thyroiditis und iatrogene Einflüsse. Siehe auch
Schilddrüsenerkrankungen.

Genetik


Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Ess-Störungen

Die Hashimoto-Thyreoiditis ist mit den HLAPolymorphismen HLA-DR4, -DR5 und -DR6 assoziiert.

Epidemiologie, Risikofaktoren

Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse Synonym HHNA; HHN-Achse; HPA-Achse

Englischer Begriff Hypothalamo-Pituitary-Adrenal Axis; axis
Neuropeptide

HPA

Die Prävalenz der Hypothyreose beträgt 1,4– 2 % für Frauen und 0,1–0,2 % für Männer mit zunehmender Tendenz im steigenden Alter. Die weltweit häufigste Ursache der Hypothyreose ist der Jodmangel. Die Situation in Deutschland mit seinen ausgedehnten Jodmangelgebieten scheint sich durch die eingeleiteten Maßnahmen – in erster Linie die Benutzung von jodiertem Speisesalz – seit Mitte der 90er Jahre zu verbessern. Die zweithäufigste und beim Erwachsenen wichtigste Ur-

Hypothyreose

sache sind Autoimmunprozesse wie bei der Hashimoto-Thyroiditis. Sie tritt mit einer Inzidenz von 4/1.000 bei Frauen und 1/1.000 bei Männern auf. An dritter Stelle steht die iatrogene Hypothyreose. Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose: Die Prävalenz der
Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) bei Hypothyreose ist mit 7,7 % gegenüber 1,5 % in der Kontrollgruppe erhöht. Die multivariante Analyse dieses Ergebnisses zeigt, dass nicht der Risikofaktor Hypothyreose, sondern bestehendes Übergewicht und männliches Geschlecht unabhängige Risikofaktoren für Obstruktive Schlafapnoe sind. Trotzdem bleibt die Assoziation mit einer höheren Prävalenz bestehen und zieht diagnostische und therapeutische Konsequenzen nach sich. Ein kausaler Zusammenhang erscheint deswegen naheliegend, weil auch Übergewicht eine häufige Folge der Hypothyreose sein kann. Bei fortgeschrittener Hypothyreose mit Myxödem wird Obstruktive Schlafapnoe regelhaft gefunden. Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe: Die Datengrundlage für die Prävalenz einer Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe ist widersprüchlich. Fall-Kontrollstudien mit größeren Fallzahlen werden benötigt.

Pathophysiologie Die Schilddrüse bildet die beiden lipophilen Hormone Triiodthyronin (T3) und Thyroxin (T4), die größtenteils an Plasmaproteine gebunden sind. Nur die freien Anteile fT3 und fT4 sind biologisch wirksam. Sie modulieren im Zellkern auf Transkriptionsebene die Genexpression. Beim Erwachsenen helfen sie bei der Regulation des Wärmehaushalts und der metabolischen Homöostase. Das zentrale Steuerungselement der Schilddrüsenfunktion bildet eine negative Rückkopplungsschleife. Über das Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH) des Hypothalamus wird die Hypophyse zur Produktion von Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH) angeregt, das die Produktion und Sekretion von T3 und T4 in die Blutbahn steigert. Die wirken ihrerseits hemmend auf die TRH- und TSH-Produktion zurück. Obstruktive Schlafapnoe führt aus unbekannten Gründen zum Absinken des TSH. Die Ätiologie der Hypersomnie als einem

543

zentralen Symptom der Hypothyreose, das auch unabhängig von Obstruktiver Schlafapnoe auftritt, ist nicht abschließend geklärt. Zunächst besteht ein verminderter metabolischer Grundumsatz. Des Weiteren ist bekannt, dass bei Hypothyreose ein Tiefschlafdefizit auftreten kann, das unter effektiver spezifischer Therapie reversibel ist. Häufig ist die Hypothyreose mit einer Depression assoziiert, die ihrerseits Schlafqualität und Wachheit beeinträchtigt. Aus Hundemodellen zur Narkolepsie liegen experimentelle Anhaltspunkte vor, dass Kataplexie und Schlafdruck unter TRH-Applikation vermindert sind. Diese Beobachtungen führen zu der Schlussfolgerung, dass Hypersomnie bei Hypothyreose aus einer komplexen Interaktion mehrerer Einflussgrößen entsteht. Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose: Die Hypothyreose kann ein Schlafapnoesyndrom mit obstruktiver wie auch mit zentraler Komponente verursachen. Die Obstruktion wird hierbei durch das Myxödem begünstigt: Es lagern sich vermehrt Hyaluronsäuren im Bindegewebe ab. Durch ihre ausgeprägte osmotische Wirkung binden sie Wasser und führen zu einer lokalen Schwellung. Sichtbare Folgen sind ein aufgedunsenes Gesicht sowie verquollene Augen, Hände und Füße mit nicht wegdrückbaren Ödemen. Eine Schwellung des Zungengrundes sowie des Pharynx führt zu einer Verengung der oberen Atemwege. Zusätzlich wird durch die Schwellung das Gleichgewicht der Muskelspannung im Bereich der oberen Atemwege beeinträchtigt. Die zentrale Komponente der Schlafbezogenen Atmungsstörungen hingegen gründet sich auf eine verminderte ventilatorische und neuromuskuläre Antwort auf Hypoxie beim hypothyreoten Patienten. Somit ergibt sich in liegender Position und im Schlaf die Prädisposition zum inspiratorischen Kollaps der oberen Atemwege, der die Obstruktion bedingt.

Symptomatik Die Hypothyreose kann sich in absteigender Häufigkeit wie folgt äußern: Schläfrigkeit, Abgeschlagenheit und vermehrte Erschöpfbarkeit, trockene Haut, Kältegefühl, Haarausfall, Konzentrationsstörungen, beeinträchtigte Gedächtnisleistung, Obstipation, Gewichtszunahme bei schlechtem Appetit, Be-

H

544

Hypothyreose

lastungsdyspnoe, Heiserkeit, Menorrhagie, Parästhesien und Hypakusis. An Befunden können erhoben werden: trockene, raue Haut und kalte Extremitäten, ein Myxödem mit aufgedunsenem Gesicht, verquollenen Augen, aufgedunsene Hände und Füße, diffuse Allopezie, Bradykardie, periphere Ödeme, abgeschwächte Muskeleigenreflexe und Karpaltunnelsyndrom. Die Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit von Patienten mit Myxödem ist in der Regel so fortgeschritten, dass es schwer ist, davon mögliche Leistungsdefizite abzugrenzen, die überwiegend der zusätzlich vorhandenen Schlafapnoe zu attribuieren sind. Als lebensbedrohliche Folge kann sich eine Kardiomyopahie entwickeln.

Komorbide Erkrankungen Hypothyreose geht gehäuft mit Übergewicht einher, das wiederum einen unabhängigen Risikofaktor für Obstruktive Schlafapnoe darstellt. Obstruktive Schlafapnoe tritt gehäuft bei Patienten mit Hypothyreose auf. Gehäuft trifft man bei Patienten mit Hypothyreose auch auf Restless-Legs-ähnliche Beschwerden.

immer ein Hypothyreose-Screening erfolgen. Gleiches gilt bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose und bei unklarer fortbestehender Hypersomnie trotz adäquater eingeleiteter und angewandter Therapie mit CPAP (Continuous Positive Airway Pressure).

Therapie Substitutionstherapie mit L-Thyroxin kann die Obstruktive Schlafapnoe in Einzelfällen mindern beziehungsweise beseitigen. Ein Fortbestehen der Obstruktiven Schlafapnoe ist ebenfalls möglich und sogar wahrscheinlich. In diesem Zusammenhang ist entscheidend, dass selbst die sachgerecht langsame Euthyreosierung zu einer vermehrten Anfälligkeit des kardiovaskulären Systems für nächtliche Hypoxien und konsekutive autonome Arousal führt. Besonders gefährdet sind Patienten mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen. Hier wirken niedrige Dosen und vorsichtige Dosissteigerungen an L-Thyroxin unter passagerer CPAP-Therapie protektiv. Ist eine CPAP-Therapie bereits eingeleitet, sollte sie bis zur kompletten Euthyreosierung fortgeführt und erst danach gegebenenfalls reevaluiert werden.

Diagnostik Bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose sollte zunächst eine TSH- und fT4-Bestimmug durchgeführt werden. Bei normalen TSH-Werten ist eine weitere Diagnostik nur bei Verdacht auf hypophysäre Erkrankungen angezeigt. Bei TSH-Erhöhung führen die fT4-Bestimmung und die Bestimmung der Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (TPO-Ak) im diagnostischen Algorithmus weiter. Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose: Bei Hypothyreose mit dem Leitsymptom Hypersomnie muss immer auch an das Vorliegen Obstruktiver Schlafapnoe gedacht werden. Eine ambulante 4–6-Kanal-Registrierung und gegebenenfalls die Kardiorespiratorische Polysomnographie sind empfohlen. Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe: Die Notwendigkeit eines routinemäßigen TSH-Screening bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist umstritten. Eine aussagekräftige Datengrundlage hierzu fehlt. Eine Ausnahme stellt die HypothyreoseHochrisikogruppe der Frauen über 60 Jahre dar. Hier sollte bei OSA-Patientinnen initial

Zusammenfassung, Bewertung Die Hypothyreose ist eine relevante Differentialdiagnose, die bei Patienten mit Hypersomnie immer in Betracht zu ziehen ist. Obstruktive Schlafapnoe bei Hypothyreose: Wegen der erhöhten Prävalenz von Obstruktiver Schlafapnoe bei Hypothyreose sollte bei Verdacht auf Obstruktive Schlafapnoe, der sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung bei bekannter Hypothyreose ergibt, eine schlafbezogene Diagnostik erfolgen. Insbesondere bei kardiovaskulärer Komorbidität in Gestalt einer Herzinsuffizienz und/oder Herzrhythmusstörungen kann die passagere CPAP-Therapie notwendig werden, um Komplikationen während der Phase einer nur allmählich anzustrebenden Euthyreosierung vorzubeugen. Obstruktive Schlafapnoe wird oftmals durch vorhandenes Übergewicht erst klinisch relevant. Adipositas wird jedoch nicht zwangsläufig durch Euthyreosierung beendet, so dass auch bei euthyreoter Stoffwechsellage die Obstruktive Schlafapnoe weiter bestehen bleiben kann und versorgt werden muss.

Hypoxie

Hypothyreose bei Obstruktiver Schlafapnoe: Bei bereits diagnostizierter Obstruktiver Schlafapnoe stellt die Hypothyreose eine wichtige Differentialätiologie und eine komorbide Erkrankung dar. Ein Routine-Screening auf Hypothyreose erscheint jedoch bei Obstruktiver Schlafapnoe nicht zwangsläufig sinnvoll. Eine valide Datengrundlage zu dieser Fragestellung steht aus. Bei Frauen nach dem 60. Lebensjahr mit bekannter Obstruktiver Schlafapnoe sollte eine Schilddrüsenfunktionsdiagnostik erfolgen, da sie als Risikogruppe einzustufen sind. Eine Schilddrüsenfunktionsdiagnostik ist auch bei klinischem Verdacht auf Hypothyreose sowie bei persistierender Hypersomnie unter adäquater CPAP-Therapie zu empfehlen.

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Hypoventilation Synonym Mangelventilation; Minderventilation

Englischer Begriff

545


Atmung
Atmungsmessung
Gestörter Schlaf, seine

Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung
Neuromuskuläre Erkrankungen
Parkinson-Syndrome

Hypoventilationssyndrome
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Hypoxämie Synonym Arterielle Hypoxie

Englischer Begriff hypoxemia

Definition Verminderter Sauerstoffgehalt des arteriellen Blutes.
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Herzrhythmusstörungen
Koronare Herzkrankheit
Obstruktive Atemwegserkrankungen
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

hypoventilation

Definition Alveoläre Minderbelüftung, die zu einem Anstieg des CO2 -Partialdruckes und der Entwicklung einer respiratorischen Azidose führen kann.

Hypoxie Synonym Sauerstoffmangel; Sauerstoffnot

Englischer Begriff hypoxia

Hypoventilation, nächtliche Englischer Begriff nocturnal hypoventilation

Definition Lokaler oder generalisierter Sauerstoffmangel; am häufigsten als ischämische oder anämische

H

546

Hypoxie, akute

Hypoxie; eine respiratorische Hypoxie durch eine alveoläre Minderbelüftung und eine hypoxämische Hypoxie durch eine Verminderung des Sauerstoffpartialdrucks bei Aufenthalt in großer Höhe sind ebenfalls häufig; die Hypoxie beginnt als arterielle Hypoxie und kann zu einem Abfall des venösen Sauerstoffpartialdruckes und Entwicklung einer venösen Hypoxie führen; sowohl die akute Hypoxie als auch die chronische Hypoxie können zu reversiblen oder irreversiblen Gewebeschäden führen.
Koronare Herzkrankheit
Schlafbezogene Hypoventilations-

Hypoxie, chronische intermittierende Englischer Begriff chronic intermittent hypoxia
Endotheliale Dysfunktion
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

Hz Hertz

und Hyp-

oxämiesyndrome

HZV


Zerebrale Ischämie

Herzzeitvolumen

Hypoxie, akute Englischer Begriff acute hypoxia
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe.

I

IAME Isolierte Aktionspotentiale der motorischen Einheiten

ICSD – Revised Synonym ICSD-R

Definition

Ibuprofen Englischer Begriff

Internationale Klassifikation der Schlafstörungen-Revidierte Fassung (1997)
Diagnostische Klassifikationssysteme

ibuprofen

Definition Nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR); Analgetikum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

ICD-10 International Classification of Diseases and Related Health Problems-Version 10

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)

ICSD International Classification of Sleep Disorders

ICSD-2 Helga Peter

Synonym Internationale Klassifikation der Schlafstörungen, 2. Ausgabe (2005)

Englischer Begriff International Classification of Sleep Disorders (ICSD), 2nd Edition (2005)

Definition Die International Classification of Sleep Disorders (ICSD) von 1991 und deren revidierte Fassung (ICSD-R) von 1997 umfassten ein interdisziplinäres Klassifikationssystem für Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen. Seit September 2005 liegt die zweite Ausgabe als ICSD-2 vor. Sie ist das Ergebnis einer Überarbeitung der revidierten Fassung durch die International Comission for the Revision of the ICSD bei der American Academy of Sleep Medicine (AASM). Siehe
Diagnostische Klassifikationssysteme

Grundlagen Die ICSD-2 bilanziert den fortdauernden Er-

548

ICSD-2

kenntnisgewinn, der sich aus den erzielten Fortschritten in Epidemiologie, Grundlagenforschung, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie ergeben hat, und reflektiert den gegenwärtig gesicherten Kenntnisstand. Gegenüber den Vorgängerversionen haben sich verschiedene Änderungen ergeben. Dabei steht im Vordergrund die Konzentration auf einen Kernbereich schlafmedizinischer Erkrankungen sowie deren Kompatibilität mit dem in den USA noch gültigen allgemeinen Coding Manual der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-9). Für die Diagnosen, die durch die Hauptkategorien erfasst sind, gibt es Kodierungsziffern gemäß ICD-9. Die früher üblichen ICSD-Kodierungen entfallen damit. Die frühere Einteilung in die Hauptkategorien Dyssomnien, Parasomnien und symptomatische Schlafstörungen wurde in der ICSD-2 verlassen. Stattdessen werden die folgenden sechs Hauptkategorien definiert: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Insomnien Schlafbezogene Atmungsstörungen Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen Parasomnien Schlafbezogene Bewegungsstörungen

Über die Hauptkategorien hinaus werden 2 Sammelkategorien sowie 2 Appendices benannt: 7. Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme 8. Andere Schlafstörungen 9. Appendix A: Schlafstörungen, die assoziiert mit andernorts klassifizierbaren organischen Erkrankungen auftreten 10. Appendix B: Psychiatrische und verhaltensbedingte Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen Unter „Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme“ werden Auffälligkeiten zusammengefasst, die keinen offensichtlichen Krankheitswert haben. Die Kategorie „Andere Schlafstörungen“ ist ein Sammelbecken für Schlafstörungen, die sich nicht sicher zu einer der sechs Hauptkategorien zuordnen lassen. In der Appendix A werden einige organische Erkrankungen benannt, die typischerweise mit Schlafstörungen einhergehen und häufig die Über-

weisung zum Schlafmediziner nach sich ziehen und die unter Umständen im Schlaflabor spezielle diagnostische Verfahren erfordern. Appendix B berücksichtigt die Tatsache, dass bei vielen Patienten, die sich in einer Schlafsprechstunde vorstellen, eine psychische Erkrankung ursächlich für die Schlafproblematik ist. (Siehe Tabellen 1–10) Eine der Veränderung gegenüber den Vorgängerversionen betrifft die symptomatischen oder sekundären Schlafstörungen, die nicht mehr als separate Hauptkategorie geführt werden. Um deren Kodierung möglichst kompatibel zu dem Regelwerk der ICD zu gestalten, soll bei den symptomatischen Schlafstörungen an erster Stelle die Grunderkrankung kodiert werden. In allen Fällen, in denen sich unter schlafmedizinischem Aspekt ein besonderer zusätzlicher diagnostischer bzw. therapeutischer Aufwand ergibt, sehen die ICDHauptkategorien „Insomnien“, „Hypersomnien“, „Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen“, „Parasomnien“ und „Schlafbezogene Bewegungsstörungen“ jeweils eine Unterkategorie mit dem Zusatz „durch körperliche Erkrankung“ oder „durch Medikamente oder Substanzen“ vor. Die Kategorie Insomnien sieht zusätzlich die Unterkategorie „Insomnie durch psychische Erkrankung“ vor. Weitere Veränderungen haben sich vereinzelt bei der Zuordnung von Diagnosen bzw. Gesundheitsstörungen zu einer Hauptkategorie ergeben. So wird Bruxismus jetzt nicht mehr bei den Parasomnien sondern bei den Schlafbezogenen Bewegungsstörungen eingeordnet. Ebenfalls zu den Parasomnien wurde bisher das „primäre Schnarchen“ gerechnet, eine Diagnose, welche die ICSD-2 nicht mehr gebraucht. Hier wird „Schnarchen“ in der Kategorie „Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme“ eingeordnet. Die unterschiedliche Pathophysiologie beim kompensierten Schnarchen gegenüber dem Schnarchen bei Obstruktiver Schlafapnoe wird im Essay
Schnarchen dargestellt. In den Tabellen 1–10 werden nachfolgend die sechs Hauptkategorien, die zwei offenen Kategorien und die Appendizes A und B mit den zugehörigen Diagnosen/Störungen abgebildet. Angegeben sind jeweils die englische Bezeichnung im Original und die entsprechende deutsche Bezeichnung. In der rechten Spalte finden sich Verweise zu den betreffen-

Englische Bezeichnung

Insomnia

Adjustment Insomnia (Acute Insomnia) Psychophysiological insomnia Paradoxical Insomnia Idiopathic Insomnia Insomnia due to Mental Disorder Inadequate Sleep Hygiene Behavioral Insomnia of Childhood

Insomnia due to Drug or Substance

Insomnia due to Medical Condition

Insomnia not due to Substance or known Physiological Condition, Unspecified (Nonorganic Insomnia, not otherwise specified, NOS)

Physiological (Organic) Insomnia, Unspecified

Deutsche Bezeichnung

Insomnien

Schlafanpassungsstörung (Akute Insomnie) Psychophysiologische Insomnie Paradoxe Insomnie Idiopathische Insomnie Insomnie durch psychiatrische Erkrankung Inadäquate Schlafhygiene Verhaltensbedingte Schlafstörung im Kindesalter

Insomnie durch Medikamente oder Substanzen Insomnie durch körperliche Erkrankung

Insomnie nicht durch Medikamente oder Substanzen oder bekannte körperliche Erkrankung (Nicht näher bezeichnete nichtorganische Insomnie)

Organische Insomnie, nicht näher bezeichnet

ICSD-2. Tabelle 1. Insomnien.


Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Schlafstörende Nebenwirkungen von Medikamenten
Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden


Schlafanpassungsstörung
Psychophysiologische Insomnie
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands
Idiopathische Insomnie
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen
Schlafhygiene
Verhaltensbedingte Schlafstörung im Kindesalter


Insomnien
Primäre Insomnien
Extrinsische Insomnien

Siehe dazu

ICSD-2 549

I

●

Primäre zentrale Schlafapnoe Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-Stokes-Atmung

Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge Cheyne-Stokes-Atmung Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher: Primäre Schlafapnoe des Neugeborenen)

●

●

Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter ●

Obstructive Sleep Apnea, Adult Obstructive Sleep Apnea, Pediatric

●

●

●

Primary Sleep Apnea of Infancy (formerly: Primary Sleep Apnea of Newborn)

Obstructive Sleep Apnea Syndromes

●

●

●

Central Sleep Apnea due to High-Altitude Periodic Breathing Central Sleep Apnea due to Medical Condition not Cheyne Stokes Central Sleep Apnea due to Drug or Substance

Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS)

●

●

●

●

Primary Central Sleep Apnea Central Sleep Apnea due to Cheyne-Stokes Breathing Pattern

Central Sleep Apnea Syndromes

Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) ●

Sleep Related Breathing Disorders

Schlafbezogene Atmungsstörungen

●

Englische Bezeichnung

Deutsche Bezeichnung

ICSD-2. Tabelle 2. Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS).

(Fortsetzung auf der gegenüberliegenden Seite)


Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Kindesalter


Obstruktive Schlafapnoesyndrome


Kindesalter


Opiate


Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Höheninsomnie

Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz


Nasale Ventilation zur Behandlung der

Atmungsstörungen


Kindesalter
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene


Zentrale Schlafapnoesyndrome


Schlafbezogene Atmungsstörungen

Siehe dazu

550 ICSD-2

Sleep Apnea/Sleep Related Breathing Disorder, unspecified


Neuromuskuläre Erkrankungen


Obstruktive Lungenerkrankungen

Sleep Related Hypoventilation/Hypoxemia due to Lower Airway Obstruction Sleep Related Hypoventilation/Hypoxemia due to Neuromuscular and Chest Wall Disorder


Kindesalter

Hypoxämiesyndrome


Schlafbezogene Hypoventilations- und

Hypoxämiesyndrome


Restriktive Lungenerkrankungen

●

Schlafapnoe/Schlafbezogene Atmungsstörung, nicht näher bezeichnet

Siehe dazu
Schlafbezogene Hypoventilations- und

Sleep Related Hypoventilation/Hypoxemia due to Pulmonary or Vascular Pathology

●

●

●

●

Sleep related Hypoventilation/Hypoxemia due to Medical Condition

Other Sleep Related Disorder

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskulären Erkrankungen und Thoraxdeformitäten

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch eine Grunderkrankung

●

Andere Schlafbezogene Atmungsstörung, bisher noch nicht beschrieben

●

●

●

●

●

Sleep Related Nonobstructive Alveolar Hypoventilation, Idiopathic Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome

●

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome (SBHHS)

Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom

Englische Bezeichnung Sleep Related Hypoventilation/Hypoxemic Syndromes

Deutsche Bezeichnung

(Fortsetzung)

ICSD-2 551

I

Hypersomnias of Central Origin Not due to Circadian Rhythm Sleep Disorder, Sleep Related Breathing Disorder, or other Cause of disturbed Nocturnal Sleep Narcolepsy with Cataplexy Narcolepsy without Cataplexy Narcolepsy due to Medical Condition Narcolepsy, Unspecified Recurrent Hypersomnia ● Kleine-Levin-Syndrom ● Menstruationsbezogene Hypersomnie Idiopathic Hypersomnia with Long Sleep Time Idiopathic Hypersomnia without Long Sleep Time Behaviorally Induced Insufficient Sleep Syndrome Hypersomnia due to Medical Condition Hypersomnia due to Drug or Substance

Hypersomnia not due to Drug or Substance or known Physiological Condition (Nonorganic Hypersomnia, NOS) not otherwise specified Physiological (organic) Hypersomnia, Unspecified (Organic Hypersomnia, NOS)

Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs nicht durch Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen, Schlafbezogene Atmungsstörungen oder eine andere Ursache für gestörten Nachtschlaf

Narkolepsie mit Kataplexie Narkolepsie ohne Kataplexie Symptomatische Narkolepsie Narkolepsie, nicht näher bezeichnet Rezidivierende Hypersomnie ● Kleine-Levin-Syndrom ● Menstruationsbezogene Hypersomnie Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafdauer Idiopathische Hypersomnie ohne lange Schlafdauer Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Hypersomnie durch körperliche Erkrankung

Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzen

Hypersomnie nicht durch Medikamente oder Substanzen oder bekannte körperliche Erkrankung (Nichtorganische Hypersomnie) nicht näher bezeichnet

Organische Hypersomnie, nicht näher bezeichnet

Englische Bezeichnung

Deutsche Bezeichnung


Differentialdiagnostischer Leitfaden

Medikamenten


Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von


Idiopathische Hypersomnie
Idiopathische Hypersomnie
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom


Rezidivierende Hypersomnie


Narkolepsie


Hypersomie

Siehe dazu

ICSD-2. Tabelle 3. Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs (nicht durch Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen, Schlafbezogene Atmungsstörungen oder eine andere Ursache für gestörten Nachtschlaf ).

552 ICSD-2

●

●

Rezidivierende isolierte Schlaflähmung Alpträume

●

●

●

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

●

REM Sleep Behavior Disorder (Including Parasomnia Overlap Disorder and Status Dissociatus) Recurrent Isolated Sleep Paralysis Nightmare Disorder

Parasomnias Usually Associated with REM Sleep

●

REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien

●

Confusional Arousals Sleepwalking Sleep Terrors

●

● ●

Disorders of Arousal (from NREM sleep)

Arousalstörungen (aus dem NREM-Schlaf)

Schlaftrunkenheit Schlafwandeln Pavor nocturnus

Parasomnias

Parasomnien

●

Englische Bezeichnung

Deutsche Bezeichnung

(Fortsetzungs nächste Seite)


Schlaflähmung
Alpträume


REM-Schlaf-Verhaltensstörung


Schlaftrunkenheit
Schlafwandeln
Pavor nocturnus


Parasomnien

Siehe dazu


Demenzen
Blindheit

Circadian Rhythm Sleep Disorder due to Medical Condition

Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch körperliche Erkrankung Andere zirkadiane Rhythmusschlafstörungen Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen durch Medikamente oder Substanzen

ICSD-2. Tabelle 5. Parasomnien.


Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Jetlag
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Circadian Rhythm Sleep Disorder, Delayed Sleep Phase Type Circadian Rhythm Sleep Disorder, Advanced Sleep Phase Type Circadian Rhythm Sleep Disorder, Irregular Sleep Wake Type Circadian Rhythm Sleep Disorder, free-running Type Circadian Rhythm Sleep Disorder, Jet Lag Type Circadian Rhythm Sleep Disorder, Shift Work Type

Verzögerte Schlafphasenstörung Vorverlagerte Schlafphasenstörung Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster Freilaufender Rhythmus Jetlag Zirkadiane Rhythmusschlafstörung bei Schichtarbeit

Other Circadian Rhythm Sleep Disorder Other Circadian Rhythm Sleep Disorder due to Drug or Substance


Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Circadian Rhythm Sleep Disorder

Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Siehe dazu

Englische Bezeichnung

Deutsche Bezeichnung

ICSD-2. Tabelle 4. Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen.

ICSD-2 553

I

Parasomnie, nicht näher bezeichnet

Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen Parasomnie durch körperliche Erkrankung

●

●

Parasomnia due to Drug or Substance Parasomnia due to Medical Condition

Parasomnia, Unspecified

Sleep Related Movement Disorders Restless Legs Syndrome Periodic Limb Movement Disorder Sleep Related Leg Cramps Sleep Related Bruxism Sleep Related Rhythmic Movement Disorder Sleep Related Movement Disorder, Unspecified Sleep Related Movement Disorder due to Drug or Substance Sleep Related Movement Disorder due to Medical Condition

Schlafbezogene Bewegungsstörungen

Restless-Legs-Syndrom Periodic Limb Movement Disorder Schlafbezogene Wadenkrämpfe Schlafbezogener Bruxismus Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Schlafbezogene Bewegungsstörungen, nicht näher bezeichnet

Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch Medikamente oder Substanzen Schlafbezogene Bewegungsstörungen durch körperliche Erkrankung

Englische Bezeichnung

●

●

●

●

●

●

●

Deutsche Bezeichnung

ICSD-2. Tabelle 6. Schlafbezogene Bewegungsstörungen.

●

●

●

●

●

Sleep Related Dissociative Disorders Sleep Enuresis Sleep Related Groaning (Catathrenia) Exploding Head Syndrome Sleep Related Halluzinations Sleep Related Eating Disorder

●

Schlafbezogene dissoziative Störung Schlafenuresis Schlafbezogenes Stöhnen (Katathrenie) Exploding-Head-Syndrom Schlafbezogene Halluzinationen Schlafbezogene Ess-Störung

● ●

Other Parasomnias

Andere Parasomnien

●

Englische Bezeichnung

Deutsche Bezeichnung

ICSD-2. Tabelle 5. Parasomnien (Fortsetzung).


Medikamentennebenwirkungen


Restless-Legs-Syndrom
Periodic Limb Movement Disorder
Schlafbezogene Wadenkrämpfe
Bruxismus
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen


Motorik

Siehe dazu


Medikamentennebenwirkungen


Schlafbezogene dissoziative Störungen
Enuresis und Harninkontinenz
Katathrenie
Exploding-Head-Syndrom
Schlafbezogene Halluzinationen
Schlafbezogene Ess-Störung

Siehe dazu

554 ICSD-2

Long Sleeper Short Sleeper Snoring Sleep Talking Sleep Starts (Hypnic Jerks) Benign Sleep Myoclonus of Infancy Hypnagogic Foot Tremor and Alternating Leg Muscle Activation During Sleep Propriospinal Myoclonus of Sleep Onset Excessive fragmentary Myoclonus

Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme

Langschläfer Kurzschläfer Schnarchen Sprechen im Schlaf, Somniloquie Einschlafzuckungen Benigner Schlafmyoklonus im Kindesalter Hypnagoger Fußtremor und alternierende Aktivierung von Beinmuskeln im Schlaf Propriospinaler Myoklonus bei Schlafbeginn Exzessiver fragmentarischer Myoklonus

Englische Bezeichnung Other Sleep Disorders Other Physiological (Organic) Sleep Disorder Other Sleep Disorder not due to Substance or known Physiological Condition Environmental Sleep Disorder

Deutsche Bezeichnung

Andere Schlafstörungen

Andere organische Schlafstörung

Andere Schlafstörung nicht durch Medikamente oder Substanzen oder bekannte körperliche Erkrankung

Umgebungsbedingte Schlafstörung

ICSD-2. Tabelle 8. Andere Schlafstörungen.

Englische Bezeichnung Isolated Symptoms, Apparently Normal Variants and Unresolved Issues

Deutsche Bezeichnung

ICSD-2. Tabelle 7. Isolierte Symptome, Normvarianten und ungelöste Probleme.


Umgebungsbedingte Schlafstörung


Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Siehe dazu


Propriospinaler Myoklonus bei Schlafbeginn
Exzessiver fragmentarischer Myoklonus

Aktivierung von Beinmuskeln im Schlaf


Chronobiologie
Chronobiologie
Schnarchen
Somniloquie
Einschlafstörungen
Kindesalter
Hypnagoger Fußtremor und alternierende

Siehe dazu

ICSD-2 555

I

Sleep Disorders Associated With Conditions Classifiable Elsewhere Fatal Familial Insomnia Fibromyalgia Sleep Related Epilepsy Sleep Related Headache Sleep Related Gastroesophageal Reflux Disease Sleep Related Coronary Artery Ischemia Sleep Related Abnormal Swallowing, Choking, and Laryngospasm

Schlafstörungen assoziiert mit anderenorts klassifizierbaren Erkrankungen

Fatale familiäre Insomnie Fibromyalgie Schlafbezogene Epilepsie Schlafbezogener Kopfschmerz Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux Schlafbezogene kardiale Ischämie Schlafbezogenes abnormes Schlucken, Erstickungsanfälle und Laryngospasmus


Fatale familiäre Insomnie
Fibromyalgiesyndrom
Epilepsie
Kopfschmerz
Gastroösophagealer Reflux
Koronare Herzkrankheit
Salivation und Schlucken
Erstickungsanfälle im Schlaf


Differentialdiagnostischer Leitfaden

Siehe dazu

Englische Bezeichnung Other Psychiatric and Behavioral Disorders Frequently Encountered in the Differential Diagnosis of Sleep Disorders Mood Disorders Anxiety Disorders Somatoform Disorders Schizophrenia and other Psychotic Disorders Disorders Usually First Diagnosed in Infancy, Childhood, or Adolescense Personality Disorders

Deutsche Bezeichnung

Andere psychiatrische Erkrankungen und verhaltensbedingte Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen

Affektive Störungen Angsterkrankungen

Somatoforme Störungen Schizophrenie und andere psychotische Störungen Störungen überwiegend im Säuglingsalter, Kindesalter oder in der Adoleszenz diagnostiziert

Persönlichkeitsstörungen


Psychosen
ADHS
Lebensalter
Kindesalter


Affektive Störungen
Angsterkrankungen
Panikstörung


Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Siehe dazu

ICSD-2. Tabelle 10. Appendix B: Andere psychiatrische Erkrankungen und verhaltensbedingte Störungen, die in der schlafmedizinischen Differentialdiagnostik häufig vorkommen.

Englische Bezeichnung

Deutsche Bezeichnung

ICSD-2. Tabelle 9. Appendix A: Schlafstörungen assoziiert mit anderenorts klassifizierbaren Erkrankungen.

556 ICSD-2

Idiopathische Hypersomnie

den Essays der Enzyklopädie. Weiterführende Verweise finden sich in den jeweiligen Essays. Soweit sich Änderungen der Klassifizierung gegenüber der ICSD-R ergeben haben, wird das in den Essays erwähnt.

557

Die neuen Fassung der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (
ICSD-2) klassifiziert die Idiopathische Hypersomnie als Hypersomnie zentralnervösen Ursprungs.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 – International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois

Die Idiopathische Hypersomnie kann familiär auftreten. Ein autosomal dominanter Erbgang wird vermutet. Im Gegensatz zur
Narkolepsie besteht keine erhöhte HLA-Assoziation. Eine Geschlechterwendigkeit existiert nicht.

Epidemiologie, Risikofaktoren

ICSD-R ICSD – Revised

Idiopathische Hypersomnie Geert Mayer

Synonym Polysymptomatische idiopathische Hypersomnie; NREM-Narkolepsie

Englischer Begriff polysymptomatic idiopathic hypersomnia; NREM narcolepsy; NREM hypersomnia

Definition Die Idiopathische Hypersomnie ist durch exzessive Schläfrigkeit gekennzeichnet, die sich nicht auf körperliche, psychiatrische oder andere schlafmedizinische Erkrankungen zurückführen lässt. Es werden zwei Varianten unterschieden: Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafzeit Typisch sind ein verlängerter Nachtschlaf von mehr als zehn Stunden, exzessive Tagesschläfrigkeit mit unerholsamen Schlafepisoden am Tag und Schwierigkeiten, nach dem Nachtschlaf und nach Tagschlafepisoden zu erwachen. Idiopathische Hypersomnie ohne lange Schlafzeit Typisch ist exzessive Tagesschläfrigkeit mit ungewollten Schlafepisoden, die nicht erholsam sind.

Die Prävalenz wird bei ca. 2–5 pro 100.000 angenommen (Bassetti u. Aldrich 1997).

Pathophysiologie Es existieren keine eindeutigen pathophysiologischen Modelle. Hypocretin-1-Bestimmungen im Liquor ergaben keine erniedrigten Werte, wie sie bei der Narkolepsie gefunden wurden. Bei einem Patienten wurde gegenüber einer Kontrollpopulation ohne Schlafstörungen erhöhte Prostaglandinsynthase-Werte im Plasma über 24 Stunden festgestellt (Jordan et al 2004). Prostaglandinsynthase-Werte sind bei der afrikanischen Schlafkrankheit ebenfalls erhöht. Spektralanalysen der Polysomnographien von Patienten mit Idiopathischer Hypersomnie zeigten im Verlauf der Nacht gegenüber Kontrollprobanden in allen Schlafzyklen eine verminderte Deltaaktivität im
Elektroenzephalogramm (EEG), so dass die Schläfrigkeit durch dieses Defizit erklärt werden könnte. Montplaisir fand eine signifikante Reduzierung von Tief- und REM-Schlaf sowie in den ersten zwei Schlafzyklen einen signifikant reduzierten Anteil von langsamwelliger Aktivität.

Symptomatik Die Patienten haben extreme Schwierigkeiten morgens nach dem Nachtschlaf bzw. tagsüber nach einer
Schlafpause aufzuwachen. Sie benötigen meist mehrere Wecker und haben selbst dann noch Schwierigkeiten wach zu werden. Sie leiden häufig unter
Schlaftrunkenheit. Die Krankheit beginnt meist vor dem 25. Lebensjahr und hält lebenslang an. Gelegentlich sind Spontanremissionen berichtet worden.

I

558

Idiopathische Hypersomnie

Bei der Idiopathischen Hypersomnie ohne langen Schlaf ist oft unklar, ob nicht letztlich andere, wie beispielsweise psychiatrische Störungen, eine ursächliche Rolle spielen.

Komorbide Erkrankungen Autonome Störungen wie orthostatische Beschwerden mit Neigung zu Synkopen, sowie Kopfschmerzen und Raynaud-artige Symptome sind häufig.

Diagnostik Polysomnographische Befunde bei Idiopathischer Hypersomnie mit langem Schlaf: ● die Schlafdauer ist verlängert auf meist >10 Stunden; ● die Schlafperiode zeigt eine normale Zyklik und Schlafstadienverteilung; ● die mittlere Schlaflatenz beträgt 6.2 ±3 Minuten, im Multiplen Schlaflatenztest beträgt sie ≤8 Minuten und es findet sich höchstens eine
Sleep-Onset-REM-Periode (SOREMP). Wegen der schweren Erweckbarkeit und Schlaftrunkenheit ist der Multiple Schalflatenztest oft nur schwer durchzuführen. Wenn eine 24-StundenPolysomnographie unter medikamentenfreien Bedingungen durchgeführt wird, müssen die Medikamente mindestens 14 Tage vorher abgesetzt werden. Polysomnographische Befunde bei Idiopathischer Hypersomnie ohne langen Schlaf: ● die nächtliche Schlafdauer beträgt <10 Stunden, ● die Latenzen sind die gleichen wie oben. Differentialdiagnostik Bei schwerer Hypersomnie muss zunächst ausgeschlossen werden, dass es sich um sekundäre hypersomnische Manifestationen handelt, beispielsweise bei Substanzgebrauch, psychiatrischen Erkrankungen, Tumorerkrankungen, entzündlichen Erkrankungen, Erkrankungen des endokrinen Systems, neurologischen Erkrankungen oder nach
Schädel-Hirn-Trauma. Zum Ausschluss einer zentralnervösen Genese sollte immer eine Bildgebung des Zentralnervensystems (ZNS) durchgeführt werden. Des Weiteren verlangt die Symptomatik den differentialdiagnosti-

schen Ausschluss aller anderen Erkrankungen, die mit schwerer Hypersomnie einhergehen. Dazu gehören die schlafmedizinischen Erkrankungen
Narkolepsie,
Schlafbezogene Atmungsstörungen und
Schlafbezogene Bewegungsstörungen. (Siehe auch
Endokrinium;
Schilddrüsenerkrankungen;
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems;
Infektionskrankheiten ohne ZNS-Befall;
Krebserkrankungen;
Hämatoonkologische Erkrankungen) Der Ausschluss einer Narkolepsie kann im Einzelfall schwierig sein. Bei Narkolepsiepatienten mit früher Krankheitsmanifestation ist die Tagesschläfrigkeit für im Mittel mehr als zehn Jahre das Leitsymptom, ehe die ersten narkolepsietypischen Kataplexien auftreten. Weiterhin können auch bei Narkolepsiepatienten die Schlafepisoden am Tage unerholsam sein und auch nicht jeder Multiple Schlaflatenztest (
Multiple Sleep Latency Test, MSLT) eines Narkolepsiepatienten geht mit
Sleep-Onset-REM-Perioden (SOREMPs) einher (Billiard 1994).

Therapie Zur Therapie liegen keine evidenzbasierten Studien vor. Im Gegensatz zu Narkolepsiepatienten respondieren Patienten mit Idiopathischer Hypersomnie schlecht auf
Stimulanzien und leiden oft unter starken Nebenwirkungen und einer schnellen Toleranzbildung. Unter der Hypothese eines DeltaaktivitätDefizits kann Gammahydroxybuttersäure in Kombination mit
Stimulanzien gegeben werden.
Melatoningabe erfolgte mit widersprüchlichen Ergebnissen. Verhaltenstherapien bleiben vollständig ohne Effekt. Angesichts der Schwierigkeiten einer erfolgreichen Therapie müssen meist Verhaltensberatung und Medikamente in Kombination zum Einsatz kommen. Eine kontinuierliche Betreuung mit regelmäßiger Vorstellung bei einem erfahrenen Schlafmediziner ist angezeigt.

Psychosoziale Bedeutung Die Erkrankung bringt wegen der ausgeprägten
Hypersomnie erhebliche Probleme im privaten, beruflichen und sozialen Leben mit sich.

Zusammenfassung, Bewertung Während die klinische Operationalisierung

Idiopathische Insomnie

für die Idiopathische Hypersomnie mit langem Schlaf eindeutig ist, ist sie für die Idiopathische Hypersomie ohne langen Schlaf schlecht und vieldeutig, da viele Patienten mit dem Symptom Hypersomnie hierunter klassifiziert werden können, ohne dass ein klares differentialdiagnostisches Konzept vorliegt. Die Therapie ist mangelhaft untersucht und evidenzgesicherte Studienergebnisse fehlen.

Literatur Bassetti C, Aldrich MS (1997) Idiopathic hypersomnia. Brain120:1423–1435 Billiard M (1996) Idiopathic hypersomnia. Neurol Clin 14:573–582 Sforza E, Gaudreau H, Petiti D, Montplaisir J Homeostatic sleep regulation in patients with idiopathic hypersomnia. Clin Neurophysiol 100:111:277–282

Idiopathische Hypersomnie mit langer Schlafdauer Englischer Begriff idiopathic hypersomnia with long sleep time
Idiopathische Hypersomnie

559

Definition Zentrales Kriterium der Idiopathischen Insomnie ist eine chronische, bis in die Kindheit zurückreichende Beschwerde über
Insomnie, die durch eine andere Schlafstörung nicht erklärt werden kann. Im Zentrum der Störung stehen der gestörte Nachtschlaf und daraus folgend eine schwere Beeinträchtigung während des Tages. Die spezifische Qualität der Schlafstörung kann Einschlafstörungen, wiederholtes nächtliches Erwachen oder eine generell verkürzte
Schlafdauer beinhalten. Wegen des frühen Erstmanifestationsalters ist die Idiopathische Insomnie von der
Verhaltensbedingten Insomnie im Kindesalter initial nicht immer zu differenzieren. Die Diagnose ergibt sich oft erst aus dem Verlauf, wenn die Schlafstörung des Kindes bis zum Erwachsenenalter persistiert hat. Die Idiopathische Insomnie zählt nach der Klassifikation der DSM-IV zu den
Primären Insomnien. Die schlafmedizinischen Klassifikationssysteme ICSD (International Classification of Sleep Disorders 1990) und ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) klassifizieren die Idiopathische Insomnie als eigenständige Insomnieform. (Siehe auch
Diagnostische Klassifikationssysteme)

Genetik, Geschlechterwendigkeit

Idiopathische Hypersomnie ohne lange Schlafdauer Englischer Begriff idiopathic hypersomnia without long sleep time
Idiopathische Hypersomnie

Idiopathische Insomnie Dieter Riemann

Synonym Lebenslange Insomnie; Insomnie mit Beginn in der Kindheit

Englischer Begriff idiopathic insomnia

Bislang liegen hierzu keine Untersuchungen vor.

Epidemiologie, Risikofaktoren Bislang liegen nur wenige epidemiologische Daten zur Idiopathischen Insomnie vor. Wahrscheinlich betrifft die Störung maximal 1 % der Jugendlichen und jungen Erwachsenen und weniger als 10 % der Patienten, die sich mit dem Leitsymptom Insomnie an einem schlafmedizinischen Zentrum vorstellen (Buysse et al 1994). Der Beginn dieser Erkrankung scheint unabhängig von spezifischen Lebensereignissen, psychologischen Traumata oder körperlichen Erkrankungen zu sein. Es ist wenig über disponierende oder auslösende Faktoren bekannt. Umschriebene neurologische Defekte oder Defizite konnten bislang nicht festgestellt werden. Hyperarousal, erhöhte Ängstlichkeit und eine positive Familiengeschichte

I

560

Idiopathische Insomnie

für Insomnie werden als prädisponierende Faktoren diskutiert. (Siehe
Stress und Hyperarousal)

Pathophysiologie, Psychophysiologie Bislang liegen hierzu keine gesicherten Daten vor.

Symptomatik Charakteristisch für das Krankheitsbild ist die Erstmanifestation der insomnischen Beschwerden in der Kindheit und Jugend, oft schon in der frühen Kindheit. Das Ausmaß der insomnischen Symptome und der daraus resultierenden Beeinträchtigungen während des Tages ist meist schwer ausgeprägt. Die Patienten berichten über Tagesschläfrigkeit, Stimmungsbeeinträchtigungen oder kognitive Störungen, wie Einschränkung von Aufmerksamkeit und Konzentration. Einige der Betroffenen haben Lernschwierigkeiten oder eine
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in der Kindheit. Die Patienten können unter Umständen zusätzlich schlafverhindernde Verhaltensweisen entwickeln, wie lange Bettzeiten oder unregelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus am Wochenende.

Psychosoziale Faktoren Es sind keine spezifischen auslösenden oder aufrechterhaltende Faktoren, wie psychosoziale Stressoren belegt. Psychosoziale Faktoren können die Störung jedoch exazerbieren.

Patienten mit Psychophysiologischer Insomnie spielen psychosoziale Faktoren und schlafverhindernde Assoziationen eine stärkere Rolle. Die Psychophysiologische Insomnie beginnt typischerweise erst im Erwachsenenalter, hat einen umschriebenen Beginn und variiert im Schweregrad während des Verlaufs. Bei der Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes ist die Diskrepanz zwischen dem objektiven Befund und der subjektiven Beschwerde meist viel ausgeprägter als bei der Idiopathischen Insomnie.

Prävention Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Therapie Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Rehabilitation Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Nachsorge Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Psychosoziale Bedeutung Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Komorbide Erkrankungen

Prognose

Es besteht ein erhöhtes Risiko für depressive Störungen, Hypnotika- und Alkoholmissbrauch.

Der Verlauf ist chronisch persistierend, meist ohne Remissionsphasen.

Zusammenfassung, Bewertung Diagnostik Die Diagnosestellung erfolgt aus der
Anamnese, unterstützt durch
Schlaftagebücher und wird gegebenenfalls ergänzt durch
Polysomnographie und einen
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT). Insbesondere der frühe Beginn ist charakteristisch für die Idiopathische Insomnie. Sie kann jedoch wegen des frühen Beginns manchmal nicht von der
Insomnie im Kindesalter unterschieden werden und die Diagnose kann dann erst im Verlauf gestellt werden. Es gibt Überlappungen zur
Psychophysiologischen Insomnie und zur
Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes. Bei den

Bei der Idiopathischen Insomnie handelt es sich um eine lebenslange, bis in Kindheit und Jugend zurückreichende, schwere Insomnie mit ausgeprägter Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit. Psychologisch-psychosoziale Faktoren scheinen bei dieser Insomnieform eine weniger große Rolle als bei den anderen Primären Insomnien zu spielen. Konkrete Hinweise auf eine spezifische Pathophysiologie oder zugrunde liegende Mechanismen gibt es bislang jedoch nicht.

Literatur Buysse DJ, Reynolds CF et al (1994) Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using

Immunologie

ICSD, and proposed DSM-IV and ICD-10 categories: a report from the APA/NIMH DSM-IV field trial. Sleep 17:630–637

561

Imidazolinrezeptoragonist Englischer Begriff imidazolin receptor agonist

Idiopathisches Parkinson-Syndrom Synonym IPS

Englischer Begriff Idiopathic Parkinson's syndrome

Definition Zentralwirksame antiadrenerge Substanz; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Parkinson-Syndrome

Imipramin IgE

Englischer Begriff imipramine

Immunglobulin E

Definition Trizyklisches Antidepressivum

IgE-Antikörper


Narkolepsie


Asthma bronchiale

Immobilisationstest IGEL Individuelle Gesundheitsleistungen

IGF-I
Insulin-like Growth Factor-I

IHS International Headache Society

IIEF International Index of Erectile Function

ILD

Englischer Begriff immobilisation test
Bewegungsmessung
Restless-Legs-Syndrom

Immunmodulatoren Englischer Begriff immune modulating agents
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Immunologie Synonym Immunitätsforschung, Immunitätslehre

Interstitial Lung Diseases

Englischer Begriff immunology

ILSA International Lung Sound Association

Definition Die Immunologie befasst sich mit Strukturen

I

562

Impedanzkardiographie

und Funktionen des Immunsystems und mit den In-vitro-Immunreaktionen. Sie beschäftigt sich mit der Phylogenese und Ontogenese des Immunsystems ebenso wie mit der Antwort des Immunsystems auf immunogene Reize. Hinzu kommt die Untersuchung der physikalischen und chemischen Aspekte der In-vitro-Immunphänomene. Es haben sich zahlreiche Arbeitsschwerpunkte herausgebildet wie z. B. Immunbiologie, Immunphysiologie, Immunpharmakologie, Immunchemie, Immungenetik, Transplantationsimmunologie, Tumorimmunologie, Immunpathologie, klinische Immunologie, Immunhämatologie, Neuroimmunologie und Psychoneuroimmunologie. Bezüglich des Zusammenhangs von Immunologie und Schlaf haben sich die vom Körper gebildeten Zytokine als bedeutend erwiesen. Sie zeigen sowohl Effekte auf die
Schlafregulation als auch bei der Immunantwort auf unterschiedliche immunogene Reize (
Neurotransmitter). Im Beitrag
Infektionskrankheiten ohne Befall des ZNS wird in Abb. 1 eine Übersicht über die den Schlaf befördernden und über die den Schlaf störenden Zytokine gegeben.
Entzündliche Erkrankungen des ZNS können über die krankhaften Veränderungen der betroffenen Strukturen vielfältig und direkt Einfluss auf die Funktionen von Schlaf und Wachheit nehmen. Unabhängig von der direkten Wirkung auf das ZNS sind bei viralen und auch bei bakteriellen Infektionen im Anfangsstadium der Erkrankungen schlaffördernde Auswirkungen bekannt. Insbesondere kann es zu einer Vermehrung von Tiefschlaf kommen. Patienten mit Infektionskrankheiten wie Lyme-Borreliose, Mononukleose und verschiedenen Formen der viral induzierten Hepatitis leiden häufig unter beeinträchtigenden hypersomnischen Beschwerden, wobei die eingetretene
Hypersomnie typischerweise weit über die Dauer der ursprünglichen Infektionskrankheit hinaus fortbestehen kann. Andererseits sind im Zusammenhang mit Immunreaktionen auch schlafstörende Einflüsse beschrieben. Das trifft insbesondere für die Phase der infektionsbedingten heftigen Fieberreaktion zu. Bezüglich der Impfreaktion konnte für verschiedene Impfungen gezeigt werden, dass
Schlafentzug die Immunantwort verzögert bzw. dämpft.

Impedanzkardiographie Englischer Begriff impedance cardiography
Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfah-

ren im Schlaf

Imperativer Schlafzwang Englischer Begriff irresistible necessity to fall asleep
Hypersomnie

Implizites Gedächtnis Englischer Begriff implicit memory
Leistung

Impotentia coeundi
Impotenz

Impotenz Synonym Erektile Dysfunktion (ED); erectio deficiens; Impotentia coeundi

Englischer Begriff impotence
Erektionsstörungen

und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)
Depressives Syndrom

Inadäquate Schlafhygiene Englischer Begriff inadequate sleep hygiene

Definition Inadäquater Umgang mit dem Schlaf.
Schlafhygiene

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Inadäquate Schlafmenge Synonym Unzureichende Schlafmenge

Englischer Begriff inadequate sleep
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Inadäquater Umgang mit dem Schlaf
Schlafhygiene

Indeterminant sleep
Kindesalter

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring Friedhart Raschke

Englischer Begriff ambulatory monitoring according to indication

Definition Die Stärke der ambulanten Diagnostik liegt in drei Vorteilen: ●

●

●

Unauffälliges, patientenfreundliches Monitoring Durchführbarkeit von Reihenuntersuchungen zur Prävention Längsschnittkontrolle

Ziel des durch ein Schlaflabor veranlassten ambulanten Monitorings ist es, sowohl Kenngrößen des Schlafs als auch die Funktionseinschränkung am Tage und die Störungen durch nicht erholsamen Schlaf zu ermitteln, zu dokumentieren und daraufhin die adäquate Therapie zu beginnen. Für die Messung steht eine Vielzahl von Geräten zur Verfügung, die das Verhalten, die Aktivität und Motorik, Atmungs- und Myokardfunktionen, den Blutdruck, den Kreislauf, das
Autonome Nervensystem, den ösophagealen/gastro-

563

intestinalen pH-Wert, aber auch EEG-Funktionen, den Schlaf, die Schlaftiefe und das Schlafprofil quantitativ im Zeitverlauf bewerten können (
Polysomnographie und Hypnogramm). Einzelne Verfahren sind in der Lage, diese Aufzeichnungen über mehrere Tage oder sogar Wochen hinweg durchzuführen. Manche Monitore sind für umweltbezogene Variablen wie Lichtaktivität, Lärmbelastung, Raumtemperatur und andere physikalische Messgrößen geeignet, die für Schlafstörungen relevant sein können. Die Auswahl des jeweiligen Verfahrens wird von der Verdachtsdiagnose und den Hinweisen abhängig gemacht, die sich aus Anamnese, Interview oder Fragebogen ergeben. Ambulantes Monitoring kann eigenständig eingesetzt werden, einer stationären Schlaflaboruntersuchung vorgeschaltet sein, sie ergänzen oder zur Differentialdiagnostik zusätzlich erforderlich werden. Spezielle Fragestellungen aus der Arbeitswelt und dem Berufsalltag, aus der Psychiatrie und Neurologie, der präventiven Pädiatrie, der Umweltmedizin, sowie Fragen zum Freizeitverhalten oder zum Jetlag lassen sich damit untersuchen. In der Praxis des Haus- oder Facharztes wird ambulantes Monitoring häufig in einfacher Form als Dienstleistung angeboten. Es ist geeignet, Felduntersuchungen in Forschung und Praxis zu unterstützen. Dies gilt auch für die fortlaufende Vigilanzmessung am Tage bei Fahr-, Steuerund Überwachungstätigkeiten oder monotonen Situationen, für nächtliche Autobahnfahrten und Kontrolltätigkeit an Schaltwarten und Schiffsbrücken, im Lokomotiv-Führerstand, sowie in der Prozessüberwachung der Automobilindustrie oder im Wach- und Schließdienst. Die Indikationen zum ambulanten Monitoring umfassen sämtliche schlafmedizinischen Erkrankungen – gleichgültig ob als Hauptsymptom bzw. als Indikation
Insomnie,
Hypersomnie oder
Parasomnien zugrunde liegen. Auch die Ermittlung von Daten und Untersuchungsergebnissen zur
Begutachtung von Arbeits- und Berufsunfähigkeit kann in den Aufgabenbereich der ambulanten Diagnostik fallen. Insgesamt soll das Schlaflabor in der Lage sein, die funktionsbezogenen Störungen richtig zu erkennen, um die geeignete diagnostische Methode auszuwählen. Siehe dazu auch
Beschwerden und Sympto-

I

564

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

me;
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf;
Differentialdiagnostischer Leitfaden;
Messung im Schlaflabor;
Ambulantes Monitoring;
Evidenzbasierte ambulante Diagnostik;
ICSD-2

Grundlagen Ungestörte, rückwirkungsfreie Messungen sind stets eine wesentliche Voraussetzung der Diagnostik, gleichgültig, ob sie ambulant oder stationär durchgeführt werden. Man erhält sie nur dann, wenn die Bauart und Befestigung von Sensoren oder die Patientenbox, die an der Brust oder als Gürteltasche befestigt wird, die Aufzeichnung des spontanen Verhaltens von Messgrößen nicht beeinträchtigt und der Patient nicht durch Kabel oder Sonden belästigt wird. Moderne Geräte sind tragbar und leicht, die Messverfahren nichtinvasiv. Die Riten vor dem Schlafengehen und im Schlafbereich, aber auch die Verhaltensmuster am Tage sollten nicht gestört werden. Angestrebt wird eine Aufzeichnung mit wenigen Ausfällen und Artefakten, weshalb die Sensoren robust und anwenderfreundlich sein sollen. Die Sauerstoffsättigung wird beispielsweise als Pflasterstreifen am letzten Fingerglied erfasst und Elektroden, die unauffällig getragen werden können (wie beim EKG und der Aktigraphie) erlauben Verlaufskontrollen über mehrere Tage. Sie stören das KomfortEmpfinden nur wenig und gestatten die weitgehende Beibehaltung der normalen Lebensgewohnheiten. Bei der großen Vielfalt von interessierenden Variablen und Methoden muss dem Untersucher allerdings die jeweilige Validität von Meßgröße, Sensor und Gerät bekannt sein, um einen bedarfsgerechten und wirtschaftlich vertretbaren Kompromiss zwischen Aufwand und Nutzen schließen zu können, der durch die Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf vorgegeben ist (Fischer et al. 2001). Das Methodeninventar der ambulanten Schlafmedizin reicht von einer nichtinvasiven Ein-Kanal-Registrierung bis hin zur Ableitung mit mehr als 16 Kanälen bei der ambulanten
Kardiorespiratorischen Polysomnographie und wird gegebenenfalls durch zusätzliche invasive ambulante Messgrößen ergänzt (Penzel u. Peter 1994). Ein-Kanal-Registrierung Weit verbreitet und zu dieser Gerätegruppe

gehörend sind die Monitore für Bewegungsaktivität bzw. Ganzkörper- oder Extremitätenbewegungen in zwei oder drei Achsrichtungen über Accelerometrie, die eine Verlaufskontrolle von Ruhephasen und körperlicher Aktivität über mehrere Tage bis Wochen ermöglichen (Bewegungsmessung). Für Langzeitmessungen der Funktionsfähigkeit am Tage, für psychiatrische Fragestellungen, zum Erkennen von depressiv verursachten Aktivitätsminderungen und anderen bipolaren Störungen sind die
Aktigraphie (Schrittzähler) und Accelerometrie geeignete Messgrößen (siehe auch
Bewegungsmessung). Demgegenüber sind Langzeit-EKG und
nichtinvasive Blutdruckmessung mittels Portapres dem 24-Stunden-Bereich vorbehalten. Sie sollen nächtliche Besonderheiten des
Elektrokardiogramms wie Arrhythmien,
Herzrhythmusstörungen im Schlaf oder belastungsrelevante EKG-Veränderungen unter ambulanten Bedingungen registrieren und dokumentieren. Die nichtinvasive 24-Stunden-Blutdruckmessung ermöglicht differenzierte Aussagen zu nicht normalen Schlafverläufen wie dem Ausbleiben (Nondipping) des frühmorgendlichen Blutdruckabfalls (Morning dipping) und belastungsinduzierten Anstiegen von systolischem und diastolischem Blutdruck. Das 24-StundenBlutdruckprofil, Herzfrequenz und EKG-Veränderungen in Ruhe und unter Belastung ergeben wichtige diagnostische Aussagen zur adäquaten Therapie von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. Aus dem EKG werden Herzrhythmusstörungen, Arrhythmien, Asystolien, Extrasystolen, brady- und tachykarde Phasen und die Herzfrequenzvariabilität als Maß für die kardiale sympathiko-vagale Balance bzw. den kardialen vagalen Tonus ermittelt. All diese Messgrößen dienen sowohl der situativen Erfassung von Aktivität und ihrer vegetativen Begleitreaktionen als auch von Profilen im Tag-Nacht-Rhythmus (siehe auch
Bluthochdruck). Die Pulsoxymetrie dient zur einfachen Erkennung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen, insbesondere aber zur präventiven Diagnostik von kindlichen Atmungsstörungen im Schlaf beim Neugeborenen und Säugling (siehe
Plötzlicher Säuglingstod). Das rechtzeitige Erkennen von akut lebensbe-

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

drohlichen Ereignissen (ALTE) ist dort der Haupteinsatzbereich. Zur Erstdiagnostik von Schnarchereignissen und Atemstillständen gibt es außerdem mehrere Ein-Kanal-Verfahren, die aufgrund eines respiratorischen Signals wie Flow und Schnarchaktivität eine Verdachtsdiagnose ermitteln oder erste anamnestische Aussagen bestätigen können. Solche Untersuchungen sind wegen ihrer diagnostischen Unsicherheiten bisher nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGEL) einsetzbar. Zusätzliche Messungen sind möglich in Form der
Peripheren arteriellen Tonometrie zur Beurteilung der sympathischen Aktivierung sowie der pH-Metrie (siehe
Gastroösophagealer Reflux;
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Registrierungen des
Elektroenzephalogramms ermöglichen Aussagen über den Wachheitsgrad unter Ruhe- und Arbeitsbedingungen. Sämtliche Verfahren sind ambulant in Felduntersuchungen am Arbeitsplatz oder auch während der Freizeit einsetzbar. Polygraphie Die Registrierung über eine Polygraphie als ambulante oder teilstationäre Messung hat in den letzten Jahren eine wichtige, auch abrechnungstechnisch bedeutsame Stellung erlangt. Wesentliche kardiorespiratorische und motorische Messgrößen werden im Schlaf ermittelt. Hierzu gehören EKG oder Pulsregistrierung über die Fingerplethysmographie, die Sauerstoffsättigung, der respiratorische Effort (Atemanstrengung) und der Atemfluss an Mund und Nase, die Schnarchaktivität, der Maskendruck bei Behandlungskontrollen, die Körperlage und Beinbewegungen (
Atmungsmessung). Insbesondere für die Therapiekontrolle bei Patienten unter nasaler CPAP-Therapie oder unter nichtinvasiver häuslicher Beatmung wurden in jüngster Zeit zahlreiche Gerätesysteme entwickelt, die eine Registrierung der genannten Messgrößen auch im häuslichen Milieu gestatten (Flemons et al. 2003). Ihr Hauptnachteil ist aber, dass sie keine validen Informationen über Einschlafzeitpunkt, Schlafdauer, Schlafstörung oder Aufwachen liefern und auch keine Information über die Art und den Umfang der bei den
SBAS oder manchen Schlafbezogenen Bewegungsstörungen wie
PLMD cha-

565

rakteristischen pathologischen Interaktion von Schlaf und Atmung, bzw. von Bewegung und Schlaf (siehe auch
Motorik). Die Polygraphie wird häufig in Facharzt-Praxen von Pneumologen, HNO-Ärzten, Pädiatern und Zahnärzten/Kieferchirurgen zum ambulanten, häuslichen Monitoring (auch Nicht-Labor-Monitoring, NLM), zur ambulanten Diagnostik von Schlafbezogenen Atmungsstörungen und Therapie-Kontrolluntersuchungen der nichtinvasiven häuslichen Beatmung eingesetzt (siehe auch
Evidenzbasierte apparative Diagnostik;
Gesundheitspolitik). Polysomnographie Eine ambulante Registrierung von Schlaf und Schlafverlauf wird erst mit Hilfe der Polysomnographie möglich (Polysomnographie und Hypnogramm). Die Polysomnographie schreibt zur Ermittlung von Schlafkenngrößen nach Rechtschaffen u. Kales die Registrierung von mindestens zwei EEG-Ableitungen, zwei EOGs zur Erfassung von Augenbewegungen und die EMG-Aktivität zur Erfassung des Muskeltonus am Kinn vor. Heutige Qualitätsanforderungen erfordern zusätzlich eine EMG-Registrierung an beiden Beinen (Mm. tibiales ant.). Kardiorespiratorische Polysomnographie Die
Kardiorespiratorische Polysomnographie gilt als Referenz-Messung im Schlaflabor. Es gibt heute zahlreiche Rekorder, die auch die ambulante Messung zulassen.

Indikationen Die apparativen Möglichkeiten des Schlaflabors zur ambulanten Diagnostik sind vielfältig. Fragestellung, Schweregrad und Patienten-Compliance bestimmen Art und Umfang der eingesetzten Methode. Aus Tabelle 1 geht hervor, in welchen medizinischen Disziplinen bestimmte Gerätetypen vorwiegend zum Einsatz kommen. Eine Indikation zur ambulanten Diagnostik besteht sowohl bei Insomnien, z. B. zur Aktivitäts- und Stimuluskontrolle, bei Hypersomnien, z. B. zur Ermittlung von Einschlafattacken am Arbeitsplatz, und bei Schlafbezogenen Bewegungsstörungen, z. B. zur Untersuchung von Bruxismus.

I

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Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring. Tab. 1. Ambulante Monitore und ihr Haupteinsatzgebiet in der jeweiligen medizinischen Disziplin. Ambulanter Monitor

Einsatzgebiet

Aktigraphie

Psychiatrie, Neurologie, Arbeitsmedizin, Umweltmedizin, Freizeitmedizin

Ein-Kanal-EKG

Kardiologie, Innere Medizin

Blutdruckmonitor

Innere Medizin

pH-Metrie

Innere Medizin, Gastroenterologie, Pneumologie

Pulsoxymetrie

Pädiatrie, Pneumologie

Apnoe-Monitor

Allgemeinmedizin, Arbeitsmedizin

Physikalische Messgrößen (Licht, Lärm, Temperatur)

Umweltmedizin, Freizeitmedizin

4-Kanal-Monitor

Allgemeinmedizin

Kardiorespiratorische Polygraphie (> 4 Kanäle)

Pneumologie, Neurologie, Innere Medizin, Pädiatrie, HNO

Kardiorespiratorische Polysomnographie (> 7 Kanäle)

Neurologie, Pneumologie

Grenzen der Methode Hauptnachteile der ambulanten Diagnostik, die das erlangen von vergleichbaren Auswerteergebnissen erschwert, sind die fehlenden Standards bezüglich physischer und sozialer Aktivität, Nahrungsaufnahme und Zeitorganisation. Handschriftliche Protokollangaben oder am Rekorder zu bedienende, entsprechend kodierte Marker können Abhilfe schaffen. Dennoch sind verstärkte klinische Vorgaben der Standardisierung hinsichtlich kontrollierter Aktivität und Nahrungsaufnahme wünschenswert, ohne die eine Bewertung und Vergleichbarkeit oft nicht gewährleistet ist. Einzuhaltende Standards können allerdings die Zeit, den Ort und den Ablauf des gewohnten Tagesablaufs verändern, was wie-

derum zu einer labormäßigen Deprivation der Umfeldbedingungen führt. Hier gilt es, den entsprechenden Kompromiss zwischen Spontanverlauf und einschränkender Kontrolle zu finden. Die ambulante Messung stößt auf Grenzen, wenn das sensible gewohnte häusliche Schlafmilieu, die Selbst-Befindlichkeit und der Gesundheitszustand wegen der Untersuchung so weit gestört sind, dass keine valide und reliable Ableitung und Aufzeichnung möglich ist. Ein Einsatzgebiet besteht für ambulante Erstdiagnostik und Kontrolluntersuchungen, seit der „Bundesausschuss über eine Änderung der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“, die so genannten BUB-Richtlinien vom 15.06.04 zur „Differentialdiagnostik und Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“ sechs Monate nach Einleitung einer CPAP-Therapie ambulante Untersuchungen befürwortet. Diese Untersuchung kann laut BUB-Richtlinie als kardiorespiratorische Polygraphie (PG) nach Stufe 3 (BAnz. Nr. 213, 2004) mit obligater Aufzeichnung von Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche), Oxymetrie, Herzfrequenz, Körperlage, abdominalen und thorakalen Atembewegungen und Maskendruckmessung (bei häuslicher Beatmung als Therapie) in einer mindestens 6stündigen Schlafphase als „ambulante“ Leistung durchgeführt werden, deren Vergütung seit dem EBM 2005plus als kassenärztliche Leistung geregelt ist. Das gemeinsame Positionspapier von zwei Fachgesellschaften (DGSM, DGP) und dem Berufsverband der Pneumologen (BDP) geht von regelmäßigen Kontrollen im Abstand von zwölf Monaten aus, die ambulant und auch in einem kürzeren Intervall durchgeführt werden können, wenn eine die Therapie beeinflussende zusätzliche Erkrankung weiterhin besteht (DGP, BDP und DGSM 2004). Bei ambulanten Untersuchungen ist zu berücksichtigen, dass gerade die nasale nichtinvasive Beatmung als Dauertherapie im häuslichen Alltag mit unterschiedlichen Problemen belastet ist, die mitunter nur geringfügig, häufig aber auch gravierend sein können. Sie müssen jedoch stets mit speziellen Methoden der schlafmedizinischen Versorgung gelöst werden, die personell und apparativ dem

inert

schlafmedizinischen Zentrum vorbehalten sind.

Literatur BUB-Richtlinie Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen. Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V (BAnz. 2004, S. 5 678), zuletzt geändert am 1. Dezember 2003 (BAnz. 2004,S. 5 679) DGP, BDP DGSM: Gemeinsames Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) in enger Kooperation mit dem Bundesverband der Pneumologen (BDP) und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Versorgung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen mit und ohne erholsamem Schlaf bei Erwachsenen, http://www.pneumologie.de/ publikationen/SBAS-2-2004.pdf (April 2004) Fischer JG, Mayer, JH Peter et al. (2001) Leitlinie „S2“ Nicht-erholsamer Schlaf. Somnologie suppl. 3 Flemons WW, Littner MR, Rowley JA et al (2003) Home diagnosis of sleep apnea: a systematic review of the literature. An evidence review cosponsored by the american academy of sleep medicine, the american college of chest physicians, and the american thoracic society. Chest 124:1543–1579 Peter JH, Penzel T (1994) Portable Monitoring of Sleep and Breathing. In: Saunder N, Sullivan CE (eds) Sleep and Breathing. 2nd edn. Dekker, New York pp 379–404

jede Gesundheitsausgabe eine Investition zur Erhaltung der Berufsfähigkeit des Patienten ist, sog. Humankapitalansatz. Das Humankapital wird durch krankheitsbedingte Fehlzeiten, eingeschränkte Leistungsfähigkeit oder vorzeitige Beendigung der Berufstätigkeit reduziert.
Pharmakoökonomie

Indirekte Sympathomimetika Englischer Begriff direct sympathomimetics
Stimulanzien

I Indometacin Englischer Begriff indometacin

Definition Analgetikum und Antirheumatikum; Nichtsteroidale antirheumatische Substanz (NSAR)
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Induktionsplethysmographie Englischer Begriff inductive plethysmography
Atmungsmessung

inert Englischer Begriff

Indirekte Krankheitskosten Englischer Begriff indirect costs of illness

inert

Definition Träge, wenig reaktionsfreudig.
Schlaf-Inertheit

Definition Kosten, die durch eine Krankheit entstehen und volkswirtschaftlich gesehen einem Verlust von Arbeitspotential entsprechen. Es wird dabei unterstellt, dass aus volkswirtschaftlicher Sicht

567

568

Infektionskrankheiten

Infektionskrankheiten Englischer Begriff infectious diseases
Afrikanische Trypanosomiasis
Entzündliche Erkrankungen des

Zentralnervensystems
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems Hans K. Meier-Ewert

Englischer Begriff infectious diseases excluding CNS infections

Genetik Gesicherte Erkenntnisse über die genetische Grundlage einer Wechselwirkung von Schlaf und Immunsystem liegen nicht vor. Die Assoziation von schlafmedizinischen Erkrankungen, wie z. B. der Narkolepsie, mit bestimmten Phänotypen des HLA-Systems legt eine solche Wechselwirkung jedoch nahe. Eine Studie von für die Regulation der Schlafdauer verantwortlichen Genkandidaten in rekombinanten Mäusen zeigte, dass für viele der identifizierten Gene eine Rolle im Rahmen der Immunfunktion bereits bekannt war. Dieses Ergebnis untermauert die im Folgenden diskutierten tierexperimentellen Hinweise auf eine Rolle von Zytokinen bei der Regulation der Schlafdauer (Bryant et al. 2004). Siehe auch
Neurotransmitter;
Schlafregulation

Pathophysiologie Erste Untersuchungen über eine Wechselwirkung zwischen Immunantwort und Schlafdauer wurden mit peripher injizierten Staphylokokken an Kaninchen durchgeführt. Die
Schlafdauer der Versuchstiere war im frühen Stadium des Infektionsverlaufs erhöht und verringerte sich mit dem Fortschreiten der Erkrankung. Ähnliche Veränderungen des Schlafverhaltens wurden nach intravenösen oder intraperitonealen und intrazerebra-

len Injektionen von lebenden Erregern oder bakteriellen Zellwandbestandteilen bei Mäusen, Ratten und Kaninchen beobachtet. Im frühen Krankheitsstadium fanden sich meist eine Verlängerung und Vertiefung des NREM-Schlafs bei Verkürzung der REMSchlafdauer und erhöhter Gesamtschlafdauer. Mit Fortschreiten oder Intensivierung der Infektionserkrankung kam es zu einer Fragmentierung des NREM-Schlafs mit einer Verringerung der Gesamtschlafdauer. Weitere Studien an diesen Spezies zeigten, dass die beobachtete Veränderung der Schlafdauer und der Schlaftiefe eng an Zytokinkonzentrationen gekoppelt war. Eine Veränderung der Schlafintensität bei bakteriell infizierten Versuchstieren konnte demnach durch periphere Injektionen von Interleukin-1 (IL-1) oder Tumor-NekroseFaktor reproduziert werden. Die Veränderung der Schlafdauer bei infizierten Tieren ließ sich durch Verabreichung von Antidoten gegen diese Zytokine eliminieren oder vermindern, und die Beobachtung, dass auch der Schlaf von nichtinfizierten Kontrolltieren durch diese Antidote verändert wurde, ließ erstmals vermuten, dass auch der physiologische Schlaf durch Zytokinmediatoren reguliert wird. So wird bei Ratten Interleukin-1 in spezifischen ZNS-Arealen ausgeschüttet und die intrazerebrale IL-1-Konzentration erreicht bei Schlafbeginn ihr Maximum und verringert sich im Verlauf der Schlafperiode. Die Abbildung fasst die nach heutiger Kenntnis in der Regulation von NREM-Schlaf aktiven Zytokine und Hormone zusammen (Bryant et al. 2004). Generell wird die Schlafdauer durch proinflammatorische Mediatoren gesteigert und durch antiinflammatorische vermindert (Bryant et al. 2004; Krueger u. Majde 2003) (siehe Abb. 1). Auf welchem Weg in der Peripherie ausgeschüttete Zytokinsignale die schlafregulierenden Zentren im ZNS erreichen ist nicht genau bekannt. Hinweise gibt es sowohl auf passive und aktive Transportmechanismen durch die Blut-Hirn-Schranke als auch für eine neuronale Signalvermittlung über parasympathische Bahnen (Krueger u. Majde 2003). Veränderungen des Schlafverhaltens beim Menschen sind unter anderem bei der LymeKrankheit (Borreliose), Mononukleose, He-

Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

569

Pro-inflammatorische Mediatoren Anti-inflammatorische Mediatoren

IFN IL-10

Muramylpeptid, Lipopolysaccharid, Schlafentzug

TNF

IL-1ß

TNF-Rezeptorfragment Anti-TNFAntikörper

TNF Antagonist Anti-IL-1ßAntikörper IL-4 IL-13

IL-1R1

IL-4 IL-10 IkB

NF-kB

Somatotropin Prolaktin

IL-2

IL-6 IL-15 IL-18

IL-1R1 IL-10 CRH

NREM-Schlaf

Kortisol

IL-6

Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems. Abb. 1. Schematische Zusammenfassung von nachgewiesenen oder vermuteten Immuneinflüssen auf den NREM-Schlaf. Dieses Schema ist nicht als vollständige Katalogisierung aller Wechselwirkungen von Immunsystem und Schlaf zu verstehen. Im Allgemeinen verstärken proinflammatorische Mediatoren (hellblau und kursiv) den Schlafdrang, während antiinflammatorische Mediatoren (in dunkelblauer Farbe) den Schlaf vermindern. CRH – Corticoliberin, IkB – Inhibitor von NF-kB, IL – Interleukin, IL-1R1 – Typ 1 Interleukin-1-Rezeptor, IFN – Interferon gamma, NF-kB – Nuklear-Faktor kappa B, TNF – Tumor-Nekrose-Faktor. Reproduziert mit urheberrechtlicher Genehmigung von Nature Reviews Immunology (Band 4, S. 460, Erscheinungsjahr 2004), Macmillan Magazines Ltd.

patitis, Influenza, der Bruzellose und der Tuberkulose beschrieben. Bei den drei erstgenannten Erkrankungen bleibt ein erhöhter Schlafdrang oft über die eigentliche Infektion hinaus bestehen. Die wenigen schlafmedizi-

nischen Untersuchungen von Patienten mit Infektionskrankheiten legen jedoch nahe, dass ein subjektiv erhöhter Schlafdrang nicht notwendigerweise mit einer messbar erhöhten Gesamtschlafdauer einhergeht. In einer

I

570

Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Untersuchung der dosisabhängigen Wirkung von peripher injiziertem Endotoxin auf Schlafdauer, Körpertemperatur und neuroendokrine Parameter in gesunden Probanden zeigte sich eine statistisch signifikante Verlängerung des NREM-Schlafs nur bei der niedrigsten untersuchten Endotoxindosis. Diese bewirkte zwar eine messbare geringe Ausschüttung von Zytokinmediatoren, hatte aber auf den Kortisolspiegel oder die Körpertemperatur keinen Einfluss. Höhere Endotoxinkonzentrationen, die auch eine Fieberreaktion zur Folge hatten, störten hingegen die Schlafarchitektur und verringerten die NREM-Schlafdauer (Mullington et al. 2000). Es ist also wahrscheinlich, dass eine messbare Verlängerung des NREM-Schlafs vor allem im sehr frühen oder späten Verlauf einer Infektionserkrankung zu suchen ist. Die bisher beschriebenen Untersuchungen belegen einen Einfluss der unspezifischen Immunantwort auf die Schlafdauer. Umgekehrt haben eine Reihe von Untersuchungen an gesunden Probanden gezeigt, dass
Schlafentzug mit einer Veränderung von peripher gemessenen Immunparametern wie dem C-reaktiven Protein, Interleukin-6 und der Leukozytenzahl und -funktion einhergeht (Meier-Ewert et al. 2004). Im Hinblick auf die erregerspezifische Immunantwort zeigen Untersuchungen, dass chronischer Schlafentzug zum Zeitpunkt einer Impfung gegen Hepatitis A oder Influenza die Spiegel der gebildeten Antikörper für eine Periode von Tagen bis Wochen nach dem Impfzeitpunkt vermindert. Eine weitere Studie fand dagegen nach Impfung mit einem Salmonella typhi Erreger unter akuten Schlafentzugsbedingungen unerwartet höhere Antikörperspiegel (Schuld et al. 2005).

gemeinen als ein Aspekt der unspezifischen Immunantwort (acute phase reaction) verstanden. Vermittelt durch Zytokine ist diese neben einem erhöhten Schlafdrang gekennzeichnet durch Fieber, erhöhte Schmerzempfindlichkeit, Anorexie und sozialen Rückzug. Evolutionsbiologisch gesehen tragen diese Symptome zur Konservierung von körpereigenen Ressourcen bei und verringerten bei unseren Vorfahren das Risiko mit Raubtieren in Kontakt zu kommen. Die spezifische Immunantwort entwickelt sich langsamer. Sie ist gekennzeichnet durch die Produktion von erregerspezifischen B- und T-Lymphozyten und Antikörpern. Wesentlich erscheint die Erkenntnis, dass körpereigene Zytokine ● im Rahmen einer Infektion das Schlafverhalten beeinflussen und ● auch bei der Regulation von physiologischem Schlaf eine entscheidende Rolle spielen (siehe Abb. 1). Veränderungen von Zytokinkonzentrationen infolge von Infektionserkrankungen modifizieren das Schlafverhalten und umgekehrt verändert chronischer oder akuter Schlafentzug die Zytokinspiegel. Schlafentzug kann zum Zeitpunkt einer Impfung die resultierenden Antikörperspiegel über Tage und Wochen vermindern. Dies lässt vermuten, dass ausreichender Schlaf zum Zeitpunkt einer Infektionserkrankung deren Verlauf möglicherweise mildert. Bisher liegen jedoch keine klinischen Studien vor, die den Einfluss experimenteller SchlafdauerManipulation auf den Verlauf einer Infektionserkrankung untersuchen. Insofern muss eine direkte heilende Wirkung von Schlaf im Rahmen von Infektionskrankheiten weiterhin als unbewiesen gelten.

Zusammenfassung, Bewertung Eine Wechselwirkung zwischen Schlaf und Infektionskrankheiten wird seit dem Altertum vermutet. Dieses intuitive Wissen äußert sich z. B. in Begriffen wie „Rekonvaleszenzschlaf “ oder der volkstümlichen Redensart „sich gesund schlafen“. Wissenschaftlich ist eine heilende Wirkung von Schlaf im Rahmen von Infektionserkrankungen jedoch bis heute nicht belegt. Eine Veränderung der Schlafdauer als Resultat einer Infektionserkrankung wird im All-

Literatur Bryant PA, Trinder J, Curtis N (2004). Sick and tired: Does sleep have a vital role in the immune system? Nature Reviews Immunology 4:457–467 Krueger JM, Majde JA (2003). Humoral links between sleep and the immune system. Ann. N. Y. Acad. Sci. 992:9–20 Mullington J, Korth C, Hermann DM, et al. (2000). Dose-dependent effects of endotoxin on human sleep. Am J Physiol Re-

Insomnie

gulatory Integrative Comp Physiol 278: R947–R955 Meier-Ewert HK, Ridker PM, Rifai N et al. (2004). Effect of sleep loss on C-reactive protein, an inflammatory marker of cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 43:678–683 Schuld A, Haack M, Hinze-Selch D et al. (2005). Experimentelle Untersuchungen der Interaktion zwischen Schlaf und Immunsystem beim Menschen. Psychother Psych Med 55:29–35

571

Inkontinenz Englischer Begriff incontinence
Enuresis und Harninkontinenz

Innere Krankheiten Englischer Begriff internal diseases
Erkrankungen der inneren Organe

Influenza

Innere Uhr

Englischer Begriff

Englischer Begriff

influenza
Infektionskrankheiten

internal clock ohne Befall des Zen-

tralnervensystems

Infradiane Rhythmen Englischer Begriff infradian rhythms


Chronobiologie
Endogener zirkadianer Schrittmacher
Genetik
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-

Nebennierenachse
Jetlag
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

Definition Rhythmische Veränderungen mit einer Periodendauer von mehr als 24 Stunden. Ein Beispiel hierfür ist der Menstruationszyklus.

Inion Englischer Begriff

Insomnie Synonym Schlaflosigkeit; Ein- und Durchschlafstörungen; Schlafstörungen

Englischer Begriff

inion

insomnia; Disorders of Initiating and Maintaining Sleep (DIMS)

Definition

Definition

EEG-Ableitepunkt am Hinterkopf.
Elektroenzephalogramm

Initiation und Inhibition von Handlungen Englischer Begriff initiation and inhibition of performance
Leistung

Der Begriff hat zwei Bedeutungen: 1. bezeichnet Insomnie die Symptomatik von Ein- und Durchschlafstörungen. Die
ICSD-2 definiert Insomnie als wiederholtes Auftreten von Problemen bezüglich Ein- und Durchschlafen, Schlafdauer oder Schlafqualität, die trotz ausreichend zur Verfügung stehender Zeit und Möglichkeiten zum Schlafen auftreten und zu einer Beeinträchtigung des Befindens am Tage führen. Umgangssprachlich werden sie Schlafstörungen oder Schlaflosigkeit genannt. Siehe
Beschwerden und Symptome

I

572

Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit

2. Insomnie ist ein Oberbegriff bei der Klassifizierung von Krankheiten, die mit dem Leitsymptom Insomnie einhergehen; demgemäß heißt in der
ICSD-2 eine diagnostische Hauptkategorie „Insomnien“. Dazu werden gezählt:
Schlafanpassungsstörung (akute Insomnie)
Psychophysiologische Insomnie
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands (Paradoxe Insomnie)
Idiopathische Insomnie
Verhaltensbedingte Schlafstörung im Kindesalter Insomnie durch inadäquate
Schlafhygiene Insomnie durch psychiatrische Erkrankung Insomnie durch körperliche Erkrankung Insomnie durch Medikamente oder Substanzen Siehe auch
Primäre Insomnien
Extrinsische Insomnien
Umgebungsbezogene Schlafstörung
Lärmbedingte Schlafstörungen
Höheninsomnie
Symptomatische Schlafstörungen
Schlafstörende Nebenwirkungen von Medikamenten
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie
Toxin-induzierte Schlafstörung
Fragebögen zur Insomnie
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit Hans-Günter Weess

Synonyme Hypnotikainduzierte Insomnie; HypnotikaEntzugs-Rebound-Insomnie

Englischer Begriff hypnotic dependent sleep disorder

Definition Die Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit ist durch Ein- und Durchschlafstörungen sowie exzessive Tagesschläfrigkeit charakterisiert, welche auf Toleranzentwicklungen bei Hypnotikaeinnahme oder den Entzug von
Hypnotika zurückgeführt werden können. In der ICSD-R (International Classification

of Sleep Disorders – Revised) von 1997 wurde die Erkrankung als extrinsische Dyssomnie gelistet, eine Kategorie, die in der
ICSD2 von 2005 aufgegeben wurde. Dort ist sie unter der Hauptkategorie „Insomnien“ als „Insomnie durch Medikamente oder Substanzen“ klassifiziert.

Epidemiologie Hypnotikaabhängigkeiten finden sich eher in der zweiten Lebenshälfte und sind bei Frauen häufiger als bei Männern. Schätzungen gehen von 1–3 % der Normalbevölkerung aus und von bis zu 10 % der Patienten mit insomnischen Schlafstörungen (Steinberg et al. 2000).

Pathophysiologie Bei länger dauernder Einnahme von
Benzodiazepinen und anderen Benzodiazepinrezeptoragonisten (
Non-BenzodiazepinHypnotika) entsteht unter anderem durch Adaptationsprozesse auf Ebene der GABAARezeptoren ein Dependenzsyndrom, welches abhängig von individuellen Faktoren zu einer langdauernden Einnahme der Substanz führt, entweder in gleicher Dosis (low-dose-Abhängigkeit) oder infolge einer Toleranzentwicklung mit Dosissteigerungen (high-doseAbhängigkeit).

Symptomatik Es besteht ein zeitlicher Zusammenhang der Beschwerden zum Absetzen eines Hypnotikums oder zu Toleranzentwicklungen gegenüber einem Hypnotikum, das über mindestens drei Wochen, in der Praxis häufig über Monate oder Jahre, eingenommen wurde. Im Falle der Toleranzentwicklung kommt es zum Wiederauftreten der ursprünglichen Beschwerden, welche zur Hypnotikaeinnahme geführt hatten. Bei Absetzen des Hypnotikums treten typische Entzugssymptome auf wie Unruhe, Kopfschmerzen, Übelkeit, Nervosität, Ängstlichkeit, Irritabilität, Muskelverspannungen, Muskelschmerzen, Schwitzen, Herzrasen und eine Verstärkung der vorbestehenden Ein- und Durchschlafstörungen. Bei abruptem Absetzen, insbesondere in schweren Fällen und bei Hochdosis-Abhängigkeit, besteht die Gefahr für ein Entzugsdelir, für Entzugspsychosen oder zerebrale Anfälle. Ferner können massive körperliche Entzugserscheinungen mit Tachykardie und

Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit

573

Bluthochdruck auftreten, die in medizinischen Notfallsituationen unter Umständen nicht als solche erkannt werden.

Differentialdiagnostik Differentialdiagnosen (nach Steinberg et al. 2000):

Diagnostik

●

Die Anamnese gibt den entscheidenden Hinweis auf langdauernden und unter Umständen hochdosierten Hypnotikagebrauch. Das Absetzen der Medikamente muss eigen- oder fremdanamnestisch ermittelt worden sein. Das klinische Bild der Entzugssymptomatik muss erkannt und angemessen eingeordnet werden. Diagnostische Kriterien nach ICSD-R:

●

a) Es treten die Beschwerden einer Insomnie oder exzessiver Tagesschläfrigkeit auf. b) Die Patientenanamnese beinhaltet eine nahezu tägliche Einnahme eines Hypnotikums über einen Zeitraum von mindestens drei Wochen. c) Der Hypnotika-Entzug ist durch ein Wiederauftreten der ursprünglich zur Einnahme führenden Symptome gekennzeichnet. Die Entzugssymptome werden häufig deutlich gravierender als die ursprünglichen Symptome beschrieben. d) Es treten tagsüber Symptome wie Übelkeit, Unruhe, Muskelschmerzen oder Nervosität auf. e) Polysomnographische Aufzeichnungen zeigen eine der nachfolgenden Charakteristika: 1. Während der Einnahme von Benzodiazepinrezeptoragonisten zeigt sich ein eher unauffälliges Schlafprofil mit ggf. Tiefschlafsuppression zugunsten von Leichtschlaf (Stadium 2). 2. Während des Entzugs von Benzodiazepinrezeptoragonisten zeigen sich eine erhöhte Einschlaflatenz, eine reduzierte Schlafmenge und Schlafeffizienz. Die Tiefschlafstadien und der REMSchlaf sind zugunsten der Leichtschlafstadien vermindert. f) Keine andere körperliche oder psychische Erkrankung kann für die Symptome verantwortlich gemacht werden. g) Andere Schlafstörungen können auftreten, sind aber für die primären Symptome nicht verantwortlich.

● ● ● ● ●

Psychophysiologische Insomnie Insomnie bei inadäquater Schlafhygiene Schlafmangelsyndrom Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes Andere Insomnien Restless-Legs-Syndrom (RLS) Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS)

(Siehe auch
Insomnie;
Hypersomnie;
Symptomatische Schlafstörungen)

Prävention Die Anwendungsempfehlungen der Hersteller zur Hypnotikaeinnahme sind zu beachten: Nur in Ausnahmefällen und dann unter strenger ärztlicher Überwachung sollte die Einnahmedauer zwei Wochen überschreiten.

Therapie An erster Stelle steht eine ausführliche Aufklärung des Patienten über die Genese der Störung und die zu erwartenden Beschwerden bei der Reduktion der Medikation. In Abhängigkeit von der Dosis, der Einnahmedauer, den Begleiterkrankungen und vom Lebensalter ist eine sorgfältige Planung der schrittweisen Reduktion unter Beachtung ausreichend langer Reduktionsschritte und engmaschiger ärztlicher Kontrolle vorzunehmen. Bei entsprechender Indikation kann die Therapie der zugrundeliegenden Erkrankung gleichzeitig vorgenommen werden. Im Falle von psychischen Störungen kann sowohl zur Behandlung der Grunderkrankung, als auch zur Milderung von Entzugssymptomen, eine antidepressive medikamentöse und psychotherapeutische Therapie sinnvoll sein. Insbesondere sedierende
Antidepressiva, wie z. B. Doxepin, Trimipramin oder Mirtazepin, haben sich zur Nacht bei der begleitenden Therapie der Entzugssymptome als wirksam erwiesen. Im Falle einer
Psychophysiologischen Insomnie sind verhaltenstherapeutische Interventionen mit dem Ziel der Wiedereinführung einer adäquaten Schlafhygiene, der Reduktion des zumeist erhöhten psychophysiologischen Arousals und zur Auflösung schlaf-

I

574

Insomnie bei Nahrungsmittelallergie

verhindernder Assoziationen und Fehlkonditionierungen als kausale Therapie der Beschwerden zu betrachten. Patienten mit nicht diagnostiziertem Hypnotika-Entzugssyndrom und mit Symptomen wie Tachykardie werden oft in die Notfallbereiche Innerer Abteilungen eingewiesen. Hier ist es wichtig, die Entzugssymptomatik differentialdiagnostisch richtig zuzuordnen und die geeignete Notfallmaßnahme zu ergreifen. Häufig tritt schon unter Gabe eines kurz beziehungsweise mittellang wirkenden Benzodiazepins in mittlerer Dosierung eine rasche Besserung der Entzugssymptomatik einschließlich der Symptome auf internistischem Fachgebiet ein.

Manual. ASDA, Rochester, Minnesota Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin. Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston

Insomnie bei Nahrungsmittelallergie Hans-Günter Weess

Synonym Nahrungsmittelallergie-bedingte Insomnie

Englischer Begriff food-allergy insomnia

Zusammenfassung, Bewertung Die Insomnie bei Hypnotikaeinnahme stellt eine häufige Schlafstörung dar und ist durch eine zu lange Einnahmedauer bzw. durch Dosissteigerungen infolge Toleranzentwicklungen gekennzeichnet. Eine sorgfältige Aufklärung des Patienten über die Genese der Beschwerden und die zu erwartenden Beschwerden beim Absetzen des Hypnotikums gehen der Therapie voraus. In Abhängigkeit von der Dosishöhe, der Einnahmedauer, Begleiterkrankungen und des Lebensalters ist eine sorgfältige Planung der schrittweisen Reduktion unter Beachtung ausreichend langer Reduktionsschritte und engmaschiger ärztlicher Kontrolle vorzunehmen. Sedierende Antidepressiva können die Entzugseffekte lindern. Psychotherapeutische Interventionen sind im Falle der Psychophysiologischen Insomnie als eine wirksame Therapie zu betrachten. Bei der Notwendigkeit einer längerfristigen medikamentösen Therapie der insomnischen Beschwerden stellen sedierende Antidepressiva aufgrund des fehlenden Abhängigkeitspotentials eine wirksame therapeutische Alternative dar.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 − International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding

Definition Die
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie ist durch Ein- und Durchschlafstörungen gekennzeichnet, welche als Reaktion auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit auftreten, sehr häufig bei Kuhmilchallergie. In der ICSD-R (International Classification of Sleep Disorders – Revised) von 1997 wurde die Erkrankung als extrinsische Dyssomnie gelistet, eine Kategorie, die in der
ICSD2 von 2005 aufgegeben wurde. Dort ist sie unter der Hauptkategorie „Insomnie“ als „Insomnie durch Medikamente oder Substanzen“ klassifiziert.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Nicht bekannt.

Epidemiologie Nahrungsmittelallergie ist weit verbreitet. Epidemiologische Daten zur Assoziation mit Insomnie liegen nicht vor.

Pathophysiologie Der Nahrungsmittelallergie liegt eine hypererge Reaktion vom Soforttyp (Typ 1) zugrunde. Die Genese der zentralen Symptomatik sowohl am Tage als auch in der Nacht ist unklar. Vermutlich sind Prostaglandine, Interleukine und andere Entzündungsmediatoren beteiligt. Es besteht ein enger zeitlicher Zusammenhang von Ein- und Durchschlafstörungen mit der Aufnahme allergenhaltiger Nahrungsmittel oder Getränke. Dabei handelt es sich im Kindesalter häufig um multi-

Insomnie im Kindesalter

ple Allergene, bei Erwachsenen treten meist tierische Allergene als Auslöser auf. (Siehe auch
Allergische Erkrankungen)

Symptomatik Neben der Ein- und Durchschlafstörung, welche im engen zeitlichen Zusammenhang zur Allergenaufnahme steht, treten mindestens zwei der folgenden Symptome auf: Allergisches Exanthem, erschwerte Atmung, gastrointestinale Störung, psychomotorische Agitiertheit und Lethargie. Bei Allergenkarenz tritt innerhalb von vier Wochen eine Remission der Symptomatik auf, wobei die Tagessymptome häufig rascher remittieren. Durch eine erneute Allergenexposition lassen sich die Symptome erneut provozieren.

Diagnostik Diagnostische Kriterien nach ICSD-2: a) Es treten die Beschwerden einer Insomnie auf. b) Die Schlafstörung steht in zeitlichem Zusammenhang zur Aufnahme eines bestimmten Nahrungsmittels oder Getränks. c) Die Beseitigung des Agens führt zu einer sofortigen Remission der Schlafstörung und der Tagessymptome oder diese remittieren innerhalb von vier Wochen. Die Tagessymptome können einer schnelleren Besserung unterliegen als die Symptome der Nacht. d) Zwei oder mehr der folgenden Symptome treten auf: – Psychomotorische Agitiertheit – Lethargie am Tage – Erschwerte Atmung – Exantheme an der Haut – Gastrointestinale Beschwerden e) Der gestörte Schlaf und die Tagessymptome treten erneut bei Allergenexposition auf. f) Die Blutserumwerte des Agens sind erhöht. g) Polysomnographische Aufzeichnungen zeigen regelmäßige Weckreaktionen aus allen Schlafstadien. h) Keine andere körperliche Erkrankung kann für die Symptome verantwortlich gemacht werden. i) Die Symptome erfüllen nicht die Kriterien

575

für eine andere Schlafstörung, welche durch die Beschwerden einer Insomnie gekennzeichnet ist. Differentialdiagnostik Differentialdiagnosen (nach Steinberg et al. 2000): ● Asthma bronchiale ● Nächtlicher Pruritus (allergisch) ● Gastroösophagealer Reflux ● Peptisches Ulcus ● Andere Insomnien

Prävention Allergenkarenz

Therapie Eine Allergenkarenz muss angestrebt werden.

Zusammenfassung, Bewertung Die Insomnie bei Nahrungsmittelallergie ist eine wahrscheinlich nicht seltene Schlafstörung. Epidemiologische Daten liegen nicht vor. Im Vordergrund der Behandlung steht die Allergenkarenz.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 − International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Rochester, Minnesota Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin. Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston

Insomnie im Kindesalter Englischer Begriff childhood insomnia
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

I

576

Insomnie mit Beginn in der Kindheit

Insomnie mit Beginn in der Kindheit
Idiopathische Insomnie

Insulin-like Growth Factor-I Synonym IGF-I

Inspirationszeit Synonym Einatmungsdauer


Wachstumshormon

Insulinresistenz

Englischer Begriff

Englischer Begriff

inspiratory duration

insulin resistance


Atmung


Diabetes mellitus
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

Inspiratorische Flusslimitation Englischer Begriff inspiratory flow limitation

Integrierte Versorgung Synonym IV


Schnarchen

Definition

Inspiratorischer Atemfluss Englischer Begriff inspiratory flow
Atemfluss
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Schnarchen

Inspiratorischer Stridor Englischer Begriff inspiratory stridor
Struma

Insufficient sleep syndrome
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Insulin

Sie ist im Sozialgesetzbuch V § 140 verankert und ermöglicht die Planung von sektorenübergreifenden Versorgungsmodellen. Ziel der integrierten Versorgung ist die qualitative Verbesserung der medizinischen Versorgung der Bevölkerung durch sektorenübergreifende Verträge und Regelungen. Integrierte Versorgung kann indikationsbezogen oder patientenbezogen zwischen den verschiedenen Leistungserbringern und Kostenträgern vereinbart werden. In der Schlafmedizin bietet sich die integrierte Versorgung als eine Option für die Versorgung an. Dies kann fokussiert auf Krankheitsentitäten (z. B. Patienten mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder
Insomnie) oder zur Umsetzung einer Leitlinien-basierten Schlafmedizin genutzt werden. Siehe auch
Evidenzbasierung und Leitlinienentwicklung
Gesundheitspolitik
Diagnostik der Schlafbezogenen

Atmungs-

störungen

Interdiaphragmaldruck

Englischer Begriff

Englischer Begriff

insulin

interdiaphragmal pressure


Metabolismus


Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO)

Interdigestive motor cycle Synonym Migrating motor complex (MCC)
Gastrointestinale Motilität

Interferenzneigung Englischer Begriff interference
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Interferone Englischer Begriff

577


Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems
Laborparameter
Schlafregulation

Intermediate sleep
Kindesalter

Intermittent Positive Pressure Ventilation
IPPV

Intermittierende Positivdruckbeatmung

interferons

Englischer Begriff

Definition

Intermittent Positive Pressure Ventilation

Werden als antivirale und immunmodulierende Substanzen eingesetzt.


IPPV
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlaf-


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

bezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Internal arousal Synonym Intrinsisch getriggertes Arousal

Interkostale Einziehungen


Arousal

Englischer Begriff intercostal retractions
Kindesalter
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Interleukine Englischer Begriff interleukins

Definition Interleukine sind von Leukozyten gebildete Zytokine, die als Mediatoren des Immunsystems von Bedeutung sind.
Diabetes mellitus
Endotheliale Dysfunktion

International Classification of Functioning, Disability and Health (WHO) Synonym ICF

Definition Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit.
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

I

578

International Classification of Sleep Disorders

International Classification of Sleep Disorders

Internationales 10-20-System zur Elektrodenpositionierung

Synonym

Englischer Begriff

ICSD

international 10-20-system


Internationale Klassifikation der Schlafstörungen


Elektroenzephalogramm

Interne Desynchronisation International Restless Legs Syndrome Study Group Synonym IRLSSG
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale Synonym IRLS
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Internationale Klassifikation der Krankheiten

Synonym Desynchronisation endogener Rhythmen; interne Dissoziation

Englischer Begriff internal desynchronisation

Definition Sie kann bezüglich der zirkadianen Rhythmik ausgelöst werden, wenn Versuchspersonen über längere Zeiträume unter experimentellen Bedingungen der zeitgeberfreien Isolation leben, beispielsweise in sog. Bunkerversuchen. Sie tritt im Rahmen von Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen auf, beispielsweise bei
Jetlag oder Schichtarbeit. Siehe
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Interne Dissoziation
Interne Desynchronisation

Synonym ICD

Englischer Begriff International Classification of Diseases
Diagnostische Klassifikationssysteme

Internationale Klassifikation der Schlafstörungen

Internet
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Inter-Scorer-Variabilität Englischer Begriff

Synonym

inter-scorer variability

ICSD

Definition

Englischer Begriff International Classification of Sleep Disorders
ICSD-2
Diagnostische Klassifikationssysteme

Bezeichnung für die systematische Abweichung bezüglich der bei einem einzelnen Messwert ermittelten Ergebnisse, welche durch unterschiedliche Auswerter (scorer) erarbeitet wurden.
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

iPEEP

Interstitielle Lungenerkrankungen Englischer Begriff Interstitial Lung Diseases (ILD)
Restriktive Lungenerkrankungen

579

intrinsic Positive Endexpiratory Pressure Synonym iPEEP

Definition

Intima-Media-Dicke Englischer Begriff intima-media thickness
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

Intoxikationen Englischer Begriff intoxications
Respiratorische Insuffizienz

Intranet Englischer Begriff intranet
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Intraösophagealer Druck

Intrinsischer positiver endexspiratorischer Druck.
iPEEP

Intrinsische Schlafstörungen Englischer Begriff

I

intrinsic sleep disorders

Definition Schlafstörungen bzw. schlafmedizinische Krankheiten aus von innen her wirkender Ursache. Die Bezeichnung stand in der ersten Version der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) von 1990 für eine von drei Kategorien von Schlafstörungen innerhalb der Hauptkategorie der
Dyssomnien. Die
ICSD2 von 2005 hat diese Einteilung verlassen. Siehe dazu auch
Diagnostische Klassifikationssysteme

Invasive Blutdruckmessung
Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung

Englischer Begriff intraoesophageal pressure
Schlafbezogene Atmungsstörungen

iPEEP Synonym

Intrathorakale Druckschwankungen

Intrinsischer Druck

positiver

endexspiratorischer

Englischer Begriff

Englischer Begriff

intrathoracic pressure variations

intrinsic Positive Endexpiratory Pressure


Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven

Definition

Schlafapnoe

Bezeichnet das Vorhandensein eines positiven Gradienten zwischen alveolärem und atmosphärischem Druck am Ende der Exspiration. Dies kann bei Patienten mit Asthma von einer Lungenüberblähung begleitet sein, kann jedoch auch ohne Überblähung physiologisch bei einer Verlängerung der Inspirationszeit (z. B. bei kör-

580

IPPV

perlicher Belastung) auftreten. Bei Adipösen ist das Auftreten eines iPEEP im Liegen mit einer Zunahme der Atemarbeit beschrieben. Diese zusätzliche Atemarbeit ist erforderlich, um den endexspiratorisch bestehenden positiven Alveolardruck auszugleichen. Erst hiernach kann durch den negativen Alveolardruck ein inspiratorischer Fluss generiert werden. Dies bedeutet für die zumeist übergewichtigen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und/oder ObesitasHypoventilation, dass allein durch die Positionsänderung im Liegen die Atemarbeit zunimmt und zur Erschöpfung der Muskelpumpe beitragen kann.
Atmung
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

IPPV Heinrich F. Becker

Synonym Intermittierende Positivdruckbeatmung

Englischer Begriff Intermittent Positive Pressure Ventilation (IPPV)

Definition IPPV ist eine aus der Intensivmedizin stammende Form der Beatmung, die auch bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen (siehe
Schlafbezogene Hypopoventilationsund Hypoxämiesyndrome) eingesetzt wird. Die Geräte verfügen über einen elektromagnetisch gesteuerten Balg, der während der Inspiration meist ein definiertes Volumen, seltener einen voreingestellten Druck verabreicht. Im Gegensatz zu BiPAP entweicht Luft nur während der Ausatmung über ein pneumatisch gesteuertes Ventil in der Nähe der Beatmungsmaske, früher gab es einen abführenden Schlauch im Beatmungsgerät. Luft wird nur während der Inspirationsphase gefördert, woher auch die Bezeichnung „intermittierende“ Positivdruckbeatmung stammt. Allerdings kann auch mit IPPV-Geräten ein positiver exspiratorischer Druck (PEEP) verabreicht werden, indem auf das Ausatemventil ein mechanisches PEEP-Ventil aufgesetzt wird. Unter Maskenbeatmung reduziert sich

der PEEP allerdings in der Exspiration rasch, da kein Volumen nachgefördert wird, um den PEEP konstant zu halten. Waren die IPPVGeräte noch bis vor zwei bis drei Jahren groß, schwer und laut, so konnten diese, den Patienten oft sehr störenden Geräteeigenschaften durch technische Weiterentwicklungen wesentlich verbessert werden. Ein Problem stellt heute noch die fehlende Leckkompensation mit Alarmauslösung bei Leckage dar. Es stehen jedoch auch Geräte zur Verfügung, die technische Lösungen für diese Probleme anbieten. IPPV wird eingesetzt, um eine meist volumengesteuerte Beatmung mit dem Ziel der Steigerung der Ventilation bei Hypoventilationssyndromen zu erzielen. Meist werden Patienten behandelt, die im Rahmen des Hypoventilationssyndroms auch eine chronische respiratorische Insuffizienz am Tage aufweisen. Auch IPPV kann assistiert im Spontanatmungsmodus, als kontrollierte Beatmung mit fester Vorgabe von Atemfrequenz und Inspirations-Exspirationsverhältnis oder im assistiert-kontrollierten Modus mit Umschaltung von Spontanatmung auf kontrollierte Beatmung beim Unterschreiten einer Grenzatemfrequenz eingesetzt werden. Die Triggerung erfolgt üblicherweise durch einen Druckabfall im Beatmungsschlauch. IPPV wird oft im kontrollierten Modus bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen bei Kyphoskoliose oder neuromuskulären Krankheiten verwendet. Die Entscheidung, ob BiPAP oder IPPV eingesetzt wird, hängt wesentlich von der Erfahrung des Therapiezentrums sowie der Akzeptanz des Patienten ab. Zentren, die Patienten mit Zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen behandeln, sollten über große Erfahrungen mit beiden Therapieformen verfügen. Siehe dazu auch
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz.

Voraussetzung IPPV wird bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen eingesetzt, bei denen eine mechanische Beatmung indiziert ist und die Therapie mit BiPAP nicht erfolgreich ist bzw. als nicht erfolgversprechend eingestuft werden muss. Für IPPV gilt in besonderem Maß,

Ischämische Herzkrankheit

dass die Therapie wegen der Komplexität in Zentren mit besonderer Erfahrung auf dem Gebiet eingeleitet werden sollte. Nur mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie kann die Effektivität zuverlässig kontrolliert werden, da eine suffiziente Therapie nur dann vorliegt, wenn die Atmungsstörungen auch im REM-Schlaf beseitigt sind.

Kontraindikationen Die Ablehnung der Behandlung durch den Patienten stellt eine Kontraindikation dar.

Durchführung Die Vorbereitungen zur IPPV-Therapie bei Hypoventilationssyndromen entsprechen dem unter
BiPAP geschilderten Vorgehen. Es wird eine geeignete Maske ausgewählt. Die Behandlung wird mit einem für den Patienten angenehmen Atemzugvolumen mit einem angemessenen In-/Exspirationsverhältnis und mit einer individuell angepassten Atemfrequenz am Tag trainiert. Oft erfolgt diese Therapie im kontrollierten Modus, und die Beatmungsfrequenz liegt über der Eigenfrequenz des Patienten. Im Schlaflabor beginnt die Therapie mit der als geeignet ermittelten Einstellung. Treten im Schlaf Hypoventilationen auf, so wird das Atemzugvolumen bis zu deren Beseitigung angehoben. Die Therapiequalität kann nur sicher beurteilt werden, wenn mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie dokumentiert wurde, dass der Patient unter der Beatmung den REMSchlaf durchlief und die Behandlung in dieser Schlafphase ausreichend war.

Nachsorge Die Patienten sollten mindestens in jährlichen Abständen nachuntersucht werden. Dabei wird der subjektive Behandlungserfolg geprüft und die Therapiequalität durch Blutgas- und Lungenfunktionsmessungen sowie einer Registrierung der Atmung im Schlaf unter Maskenbeatmung beurteilt. Beatmungsgerät, Maske und Zubehör werden kontrolliert. Nebenwirkungen werden erfasst und behandelt.

IPS Idiopathisches Parkinson-Syndrom

IPSP Inhibitorische postsynaptische Potentiale

IRLS International Restless Legs Syndrome Study Group Rating Scale

IRLSSG International Restless Legs Syndrome Study Group

Irregular sleep-wake rhythm Synonym circadian rhythm sleep disorder, irregular sleepwake type
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Ischämie Englischer Begriff ischemia

Definition Lokale Blutleere oder Minderdurchblutung im Gewebe durch eine Verminderung oder völlige Unterbindung der arteriellen Blutzufuhr.
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen der OSA
Koronare Herzkrankheit
Zerebrale Ischämie

Ischämie, stumme
Herz-Kreislauf-System
Koronare Herzkrankheit

Literatur Becker HF, Schönhofer B, Burchardi H et al (2002) Nicht-invasive Beatmung. Blackwell Wissenschaftsverlag Berlin, Wien

581

Ischämische Herzkrankheit
Koronare Herzkrankheit

I

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Isolierte Aktionspotenziale der motorischen Einheiten

Isolierte Aktionspotenziale der motorischen Einheiten Synonym IAME
Motorik

Isolierte Schlaflähmung
Schlaflähmung

Isolierung von Zeitgebern Englischer Begriff temporal isolation
Interne Desynchronisation
Chronobiologie
Zeitgeber

J

Jactatio capitis Synonym Kopfanschlagen

Englischer Begriff head banging
Schlafbezogene

rhythmische Bewegungsstö-

rungen

Jahreszeit Englischer Begriff season
Schlafdauer
Saisonale affektive Störung

Jetlag Alexander Samel

Synonym Transmeridiane Desynchronisation; Desynchronisation durch Zeitzonenflüge

Englischer Begriff jet lag disorder; circadian rhythm sleep disorder, jet lag type; transmeridian desynchronism

Definition Jetlag ist eine befristete Befindensstörung, verursacht durch die vorübergehende Störung des Gleichlaufs zwischen innerer Körperuhr und der externen Zeit der Umwelt.

Jetlag tritt nur dann ein, wenn transmeridiane Flüge, also Flüge über mehrere Zeitzonen, zum Erreichen eines Reiseziels durchgeführt werden. Nord-Süd-Flüge führen demgemäß nicht zu Jetlag. Drei Determinanten bestimmen das Auftreten und die Schwere des Jetlags, zwei physikalische und eine biologische: das Zeitsystem der Umgebung, die Transportgeschwindigkeit des Flugzeugs und der zirkadiane Rhythmus des Menschen (
Chronobiologie).

Epidemiologie, Risikofaktoren Betroffen sind alle Reisenden, die eine Flugreise mit einer Zeitdifferenz von mehr als zirka zwei Stunden unternehmen. Individuelle Faktoren bestimmen dabei, ab welcher Zeitdifferenz erste Effekte des Jetlags auftreten. Bei Flugpersonal wie Piloten und Flugbegleitern, die auf Langstrecken eingesetzt werden, tritt Jetlag häufig auf. Die Ausprägung des Jetlags ist individuell sehr unterschiedlich. Ungefähr ein Drittel aller Flugreisenden verspüren keine oder nur sehr geringe Auswirkungen des Jetlags. Bei den anderen treten moderate bis sehr schwere Effekte auf. Der Grad der Desynchronisation zwischen Innerer Uhr und neuer Ortzeit wird durch den Zeitunterschied maßgeblich bestimmt. Je mehr Zeitzonen überschritten werden, möglich sind maximal zwölf, desto so stärker ausgeprägt ist der Jetlag. Bisherige Forschungsergebnisse besagen aber auch, dass ein Zeitunterschied von acht bis zehn Stunden in östlicher Richtung die stärksten Effekte zeigt. Zusätzlich passen sich die Rhythmen unterschiedlicher Körperfunktionen verschieden schnell an die neue Umgebung an, so entsteht eine Dissoziation der internen Rhythmen, die auch als interne Dissoziation bezeichnet

584

Jetlag

wird. Während die zirkadiane Rhythmik der Herzfrequenz und des Natriums sehr schnell adaptieren und die der Körpertemperatur und des Adrenalins einen mittleren Verlauf nehmen, dauert die Anpassung bei Kalium und Kortisol erheblich länger. Die Schlafarchitektur gehört zu den Körperfunktionen, die eine mittlere Anpassungsgeschwindigkeit aufweisen. Auch verschiedene endogene Faktoren beeinflussen die Resynchronisationsgeschwindigkeit. Bei Abendtypen, jungen Menschen und Menschen mit eher labilen zirkadianen Rhythmen und niedrigen Tagesamplituden, geht die Anpassung schneller vonstatten, die jeweils gegenteiligen Eigenschaften vermindern diese Fähigkeit. Starke äußere Faktoren, die so genannten Zeitgeber, verringern die Anpassungsdauer; zu diesen Zeitgebern gehören unter anderem helles Licht, physische und psychische Aktivität, soziale Kontakte und Mahlzeiten. Nach Westflügen gelingt die Adaption rascher als nach Ostflügen, ein Umstand, der auch als direktionale Asymmetrie bezeichnet wird. Risiken ergeben sich für Patienten, die auf die regelmäßige Einnahme von Medikamenten angewiesen sind, deren Wirkung zeitlich begrenzt ist oder wie bei Diabetikern von der Tageszeit der Einnahme abhängt. Bei ihnen wird eine Konsultation des behandelnden Arztes oder eines Arztes der Reise- oder Flugmedizin zur Beratung vor Antritt der Reise dringend empfohlen.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Das Zeitsystem der Umgebung resultiert aus der Drehung der Erde und basiert auf dem täglichen Wechsel von Licht und Dunkelheit. Während 24 Stunden überstreicht das Sonnenlicht 360 Meridiane und damit in einer Stunde 15 Meridiane, die einer Zeitzone entsprechen. Durch transmeridiane Flüge kommt es zu einer Überquerung von mehreren Zeitzonen. Dabei wird bei Flügen nach Osten der Tag gegenüber der Inneren Uhr des Reisenden verkürzt und die Uhrzeit muss entsprechend vorgestellt werden, bei Flügen nach Westen wird demgegenüber der Tag verlängert und die Uhr muss zurückgesetzt werden. Die andere physikalische Determinante ist die Reisegeschwindigkeit. Wenn nicht mehr als 15–22,5 Meridiane pro Tag überschritten

werden, kann die resultierende Zeitdifferenz von 60–90 Minuten durch die Anpassungsfähigkeit des zirkadianen Systems meist ausgeglichen werden. Bei Schiffs-, Bahn- oder Autoreisen tritt Jetlag daher nicht auf. Bei einer höheren Reisegeschwindigkeit kann die Innere Uhr den Zeitunterschied zwischen „alter“ und „neuer“ Ortszeit nicht fortlaufend ausgleichen und bleibt bei Ostflügen zurück oder sie geht bei Westflügen vor. Die biologische Determinante des Jetlags ist die Innere Uhr des Menschen. Dieses endogene Zeitsystem reguliert und synchronisiert viele verschiedene tagesperiodische Körperfunktionen. Es beruht auf der Steuerung durch einen inneren Zeitgeber im Nucleus suprachiasmaticus und wird durch das vorwiegend in der Epiphyse gebildete Melatonin moduliert (
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Die Schwingungsdauer der Inneren Uhr weicht etwas von 24 Stunden ab (meist ist sie etwas länger). Durch den HellDunkel-Zyklus über 24 Stunden und den Lichteinfall über das Auge wird die Innere Uhr auf den Tag-Nacht-Wechsel synchronisiert. Diese Anpassungsfähigkeit ist allerdings begrenzt. Sobald pro 24-Stunden-Tag 60–90 Minuten über- oder unterschritten werden, ist die Innere Uhr nicht mehr in der Lage, dem Unterschied direkt zu folgen. Durch diese Trägheit entsteht Jetlag. Die gestörte Innere Uhr führt zu Veränderungen bei den vielen Körperfunktionen, die einem tagesrhythmischen Verlauf unterliegen, wie Körpertemperatur, Hormon- und Elektrolythaushalt, Schlaf, Leistungsfähigkeit und Wachheit. Sie äußern sich in der Verschiebung der Akrophase, das ist der Zeitpunkt des Maximums einer zirkadianen Körperfunktion, und in der Verringerung der tagesperiodischen Amplitude der Funktion. Hinsichtlich des Schlafs kommt es zu Veränderungen der Schlaftiefe, zu einer Umgruppierung von Schlafstadien, zu vermehrten Einschlaf- und Durchschlafschwierigkeiten, häufig verbunden mit längeren Wachphasen während des Schlafs. Nach Westflügen setzt Tiefschlaf eher ein; ebenso ist die Latenz für REM-Schlaf verkürzt. In der zweiten Nachthälfte treten Durchschlafprobleme auf, die sich durch vermehrte und längere Wachphasen manifestieren. Ursache hierfür ist die nicht angepasste Innere Uhr, die die Körper-

Jetlag

funktionen für den vermeintlichen Tag aktiviert. Nach Ostflügen fällt das Einschlafen schwer. Nach dem Einschlafen ist die Schlafstruktur gestört, indem REM-Schlaf vorzeitig auftritt und Tiefschlaf später einsetzt, morgens fühlt man sich unausgeschlafen. Die Ursache liegt ebenfalls an der Trägheit der Inneren Uhr, die abends noch auf Wachbleiben und Aktivsein steht und morgens noch den Schlaf begünstigt.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Störungen nach raschen Zeitzonenwechseln (Jetlag) äußern sich vielfältig. Häufigste Beschwerden sind nach Ostflügen hauptsächlich Einschlafprobleme, nach Westflügen hauptsächlich Durchschlafschwierigkeiten, am Tage ein gestörtes Allgemeinbefinden, übermäßige Abgeschlagenheit, Schläfrigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit. Hinzu kommen vegetative Beschwerden wie vermehrter Harndrang während der Nacht und Störungen im Bereich der gastrointestinalen Funktionen wie Appetitlosigkeit und Verstopfung. In gewisser Weise ähneln die Beschwerden und Symptome denen bei der
Nachtarbeit und Schichtarbeit. Die exogenen Ursachen differieren allerdings, da sich bei Zeitzonenflügen das gesamte äußere TagNacht-System zeitlich relativ zum biologischen System verschiebt, während bei der Schichtarbeit sich das externe Tag-NachtSystem nicht ändert, hingegen der AktivitätsRuhe-Zyklus sich in Relation zum Tag-NachtRhythmus und zum biologischen System verschiebt. Auslöser Auslöser des Jetlags ist die abrupte Veränderung des natürlichen Tag-Nacht-Wechsels, auf den der Aktivitäts-Ruhe-Zyklus synchronisiert ist, durch einen raschen Zeitzonenwechsel. Verlauf Da sich die Innere Uhr nur langsam an die neue Ortszeit anpasst, ist die Schwere und Dauer der Resynchronisation von der Anzahl der überflogenen Zeitzonen und der Flugrichtung abhängig. Je mehr Zeitzonen überquert werden, desto länger dauert die Anpas-

585

sung. Bisherige Forschungsergebnisse zeigen, dass sich die Innere Uhr pro Tag um 60–90 Minuten anpassen kann. Diese Angabe beruht auf Erhebungen von Mittelwerten. In den ersten Tagen nach der Ankunft verläuft die Anpassung schneller. Auch individuelle Faktoren und externe Einflüsse können die Anpassungszeiten beschleunigen oder verzögern. Die Schwere der Störungen klingt in gleichem Maße ab. So sind bei einer verbleibenden Desynchronisation von drei oder weniger Stunden die Störungen meist schon so gering, dass sie kaum mehr verspürt werden. Auch hier gibt es allerdings individuelle Faktoren, die den Schweregrad beeinflussen. Die stärksten Schlafstörungen treten üblicherweise in der zweiten Nacht nach Ankunft am Zielort ein, da durch Schlafentzug während der Reise infolge des Tiefschlaf-Rebounds am ersten Tag nach Ankunft der folgende Schlaf meist noch relativ stabil verläuft. Da unterschiedliche zirkadiane Rhythmen unterschiedlich rasche Adaptationen zeigen, dauert die Feinabstimmung der Rhythmen untereinander länger. Die Probleme mit der Feinabstimmung sind für Touristen meist ohne Belang, sie können aber bestimmte Berufsgruppen wie fliegendes Personal oder Hochleistungssportler in der Leistungsfähigkeit erheblich einschränken. So kann der Schlaf-Wach-Rhythmus durchaus schon wieder seine normale Funktionsweise erreicht haben, während die zirkadiane Rhythmik von Hormonen wie Kortisol und damit die volle Leistungsfähigkeit bei hohen Beanspruchungen noch nicht vollständig wiedererlangt ist.

Psychosoziale Faktoren Aufgrund des Jetlags treten ungewöhnliche tageszeitliche Schwankungen der Müdigkeit, des Schlafbedürfnisses, der Leistungsfähigkeit unter hoher Beanspruchung oder unter monotonen Bedingungen, des Befindens und der Stimmung auf. Diese Faktoren können sich auf die Zusammenarbeit und das Zusammenleben in einer Gruppe auswirken und sollten daher beachtet werden. Das gilt vor allem für berufliche Anforderungen, die in der akuten Phase der De- bzw. Resynchronisation auftreten. Davon betroffen sind Flugpersonal und Geschäftsreisende, die besonders hochwertige und andauernde Leis-

J

586

Jetlag

tungen zu bestimmten Tageszeiten erbringen sollen.

Diagnostik Zur Erkennung des Jetlags ist in der Regel über die Anamnese hinaus keine weitere schlafmedizinische Diagnostik erforderlich. Bei spezifischen arbeitsmedizinischen und wissenschaftlichen Fragestellungen wird Maß und Dauer des Jetlags durch physiologische und psychologische Methoden erfasst. Die einfachste Methode ist, auf einer Art Summenskala täglich nach der subjektiven Schwere des Jetlags zu fragen, wobei die Symptomatik des Jetlags bekannt sein sollte. Wenn spezifisch die Art und Schwere der Ein- und Durchschlafstörungen diagnostiziert werden soll, bietet sich ein Schlafprotokoll an. Differentialdiagnostik Um den Grad der Änderungen zu erfassen, muss beachtet werden, dass aufgrund der gestörten zirkadianen Rhythmik kontinuierlich oder regelmäßig zu definierten Zeitpunkten, beispielsweise mit dreistündigen Intervallen, Erhebungen während 24 Stunden und gegebenenfalls über mehrere Tage und Nächte notwendig sind. Als Goldstandard wird die kontinuierliche Messung der Körpertemperatur verwendet. Auch die regelmäßige Erfassung der Exkretionsraten von Hormonen und Elektrolyten sowie Leistungstests und psychometrische Fragebögen werden häufig verwendet. Zur Bestimmung von Schlafstörungen wird die
Aktigraphie oder die Polysomnographie benutzt, wobei nur letztere direkt Schlafstadien bestimmen lässt. (Siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Psychometrische Fragebögen;
Bewegungsmessung;
Polysomnographie und Hypnogramm;
Differentialdiagnostischer Leitfaden)

Prävention Eine Prävention von Jetlag ist nur durch die Vermeidung von transmeridianen Flügen möglich. Allerdings gibt es einige vorbereitende Maßnahmen, welche die Effekte des Jetlags vermindern können. Dazu zählt die Voranpassung, mit der einige Tage vor Beginn der Flugreise begonnen wird, die durch eine Verlegung von Schlafzeiten eingeleitet werden kann. Bei Flügen in westliche Rich-

tung sollte der gesamte Tagesablauf mit Schlaf-Wach-Zyklus und möglichst auch mit Aktivitäts-Ruhe-Zyklus zu einer späteren Zeit hin verschoben werden, bei Ostflügen in Richtung zu früheren Aufsteh- und Zubettgehzeiten: So kann man drei Tage vor Antritt der Reise nach Westen sukzessive beginnen, jeweils eine Stunde später ins Bett zu gehen und entsprechend eine Stunde später aufzustehen und den Tagesablauf dieser Änderung bereits am Ausgangsort anzupassen und umgekehrt bei einem Ostflug entsprechend früher aufzustehen. Schon während des Flugs kann durch mehrstündiges Schlafen an Bord der Jetlag gemildert und in der Dauer verkürzt werden, was vor allem bei Flügen in östliche Richtung hilfreich ist.

Therapie Die Möglichkeit Jetlag zu vermeiden ist begrenzt. Da es sich bei Jetlag um eine vorübergehende Erscheinung handelt, verschwindet er nach Abschluss der Resynchronisation. Allerdings können natürliche Hilfsmittel genutzt werden, um die Dauer und Auswirkung des Jetlags zu reduzieren. Nach Ankunft sollte eine dem Ort angepasste Schlaf-Wach-Strategie angewendet werden, wenn der Aufenthalt am neuen Ort länger als zwei Tage dauert. Bei kürzeren Aufenthalten und anschließender Rückkehr zum Ursprungsort sollte der gewohnte Schlaf-Wach-Rhythmus der Heimatzeit möglichst beibehalten werden. Eine schnelle Anpassung wird durch die Nutzung von Zeitgebern begünstigt. Dazu gehören helles Licht und anregende Tagesaktivität wie körperliche, wenn möglich sportliche Betätigung und soziale Kontakte. Die strikte Umstellung des gewohnten Tagesablaufs von Schlafen, Essen und Arbeiten auf die tageszeitlichen Bedingungen des Aufenthaltsorts beschleunigt die Anpassung. Die Einnahme von Melatonin kann Jetlag positiv beeinflussen, wenn der Status der eigenen Inneren Uhr eindeutig bekannt ist, da der Einnahmezeitpunkt für die Wirkung wesentlich ist (
Melatoningabe). Ein falscher Zeitpunkt verlängert den Jetlag. Bei Personen, die häufig Zeitzonen wechseln und bei denen daher der zirkadiane Status unklar ist, wird die Einnahme nicht empfohlen.

Journal of Sleep Research

Unwirksame Maßnahmen
Hypnotika wirken zwar häufig als Einschlafhilfen, machen die Anpassung der Inneren Uhr aber schwieriger und können die Schlafarchitektur negativ beeinflussen.

Nachsorge Da Jetlag über einen begrenzten Zeitraum viele Körperfunktionen beeinflusst, die die Wachheit und Leistungsfähigkeit beeinflussen, sollte er bei kritischen, viel Aufmerksamkeit erfordernden Aufgaben beachtet werden.

Zusammenfassung, Bewertung Jetlag bewirkt eine zeitlich begrenzte, viele Körperfunktionen betreffende Veränderung, die nach transmeridianen Flügen durch die Trägheit der Inneren Uhr verursacht wird. Typisch ist die Verschiebung der zirkadianen Rhythmuskurven zu früheren Tageszeiten nach Westflügen und zu späteren Tageszeiten nach Ostflügen. Die Anpassungsdauer hängt von Flugrichtung und Anzahl der überquerten Zeitzonen ab. Nach Westflügen über sechs Zeitzonen beträgt sie im Mittel drei Tage, bei zwölf Zeitzonen im Mittel fünf Tage. Nach Ostflügen kann sie eineinhalb bis zweimal so lange dauern. Jetlag ist keine Krankheit. Die Veränderung der zirkadianen Rhythmen führt zu gestörtem Allgemeinbefinden, Unwohlsein, verminderter Schlafqualität und eingeschränkter Leistungsfähigkeit. Daher sollten die Auswirkungen, insbesondere bei Aufgaben mit hohen Anforderungen an die Konzentrationsleistung und bei körperlicher Spitzenbeanspruchung, beachtet werden.

587

zonenflügen. In: Konietzko J, Dupius H (Hrsg) Handbuch der Arbeitsmedizin. Kap. III-1.6.1.4, Ecomed, Landsberg München Zürich Turek FW, Zee PC (eds) (1999) Regulation of Sleep and Circadian Rhythms. Dekker, New York Basel Wegmann HM, Klein KE, Conrad B, Esser P (1983) A model for prediction of resynchronization after time-zone flights. Aviation Space Environmental Medicine 54:524–527

JHRLSSS Johns-Hopkins-RLS-Severity-Scale

JME Juvenile myoklonische Epilepsie

Johanniskraut Synonym Johanneskraut; Hypericum perforatum
Pflanzliche Sedativa

Johns-Hopkins-RLS-Severity-Scale Synonym JHRLSSS
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Literatur Arendt J, Stone B, Skene DJ (2005) Sleep disruption in jet lag and other circadian rhythm-related disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) Principles and Practice of Sleep Medicine 4th edn. Chapter 55, Elsevier Saunders, Philadelphia pp 659–672 Klein KE, Wegmann HM (1980) Significance of circadian rhythms in aerospace operations. AGARDograph N° 247. NATOAGARD, Neuilly-sur-Seine Samel A, Gerzer R, Manzey D, Wenzel J (2000) Zirkadiane Rhythmen bei Zeit-

Journal of Clinical Sleep Medicine
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Journal of Sleep Research Definition Publikationsorgan der European Sleep Research Society
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

J

588

Juckreiz

Juckreiz

Junges Erwachsenenalter

Synonym

Englischer Begriff

Pruritus

young adult age

Englischer Begriff


Lebensalter

pruritus
Allergien
Sandmännchen
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Juvenile myoklonische Epilepsie Synonym JME

Jugend

Englischer Begriff juvenile myoclonic epilepsy

Synonym Jugendalter

Englischer Begriff youth
Kindesalter
Lebensalter


Epilepsie

K

Kaffee Englischer Begriff coffee
Koffein
Einschlafen am Steuer

K-alpha
K-Komplex

Zu Nebenwirkungen siehe
Alpträume
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Kammerflimmern Synonym VTC

Kälte Englischer Begriff cold

Englischer Begriff ventricular fibrillation
Herzrhythmusstörungen


Thermoregulation

Kanthus Kältesensitive Neurone Synonym KSN
Thermoregulation

Kalziumkanalblocker Synonym Kalziumantagonisten

Englischer Begriff calcium channel blockers

Definition Antihypertensiva

Synonym Augenwinkel

Englischer Begriff canthus

Kapnometrie, transkutane Englischer Begriff transcutaneous capnometry

Definition Transkutane Messung des arteriellen Kohlendioxidgehaltes
Atmungsmessung
Kardiorespiratorische Polysomnographie

590

Karbapeneme

Kardiopulmonale Erkrankungen

Karbapeneme Englischer Begriff

Englischer Begriff

carbapenems

cardiopulmonary diseases

Definition


Herzrhythmusstörungen

Antiinfektiva
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Kardiorespiratorische Polysomnographie Thomas Penzel Jörg Hermann Peter

Kardiale Arrhythmien Englischer Begriff cardiac arrhythmias

Synonym


Herzrhythmusstörungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Englischer Begriff

KRPSG cardiorespiratory polysomnography

Definition

Kardiale Ischämie Englischer Begriff cardiac ischaemia
Koronare Herzkrankheit
Kardiovaskuläre Folgen

der Obstruktiven

Schlafapnoe

Kardiale Magnetresonanztomographie Englischer Begriff Cardio-MRT
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

Kardiomyopathie Synonym Kongestive Herzinsuffizienz

Englischer Begriff cardiomyopathy
Herz-Kreislauf-System
Diagnostik der Schlafbezogenen

störungen
Wachstumshormon

Atmungs-

Die Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) ist das zentrale Messverfahren in der stationären Diagnostik im schlafmedizinischen Labor. Die Funktionen Schlaf, Atmung, Kreislauf und Bewegung werden kontinuierlich gemessen und aufgezeichnet. Damit und mit verschiedenen zusätzlichen Untersuchungen können die schlafmedizinischen Erkrankungen entsprechend der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Die Indikation für den Einsatz der Kardiorespiratorischen Polysomnographie ist im
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf dargelegt. Die Kardiorespiratorische Polysomnographie entwickelte sich im Laufe der 1980er Jahre als eine Fortentwicklung der
Polysomnographie durch Erweiterung um Atmungs- und Kreislaufparameter (ATS 1989). Die überarbeitete Fassung der Leitlinie der AASM zum Indikationsbereich der Polysomnographie (Kushida et al 2005) beinhaltet eine Aufstellung der Parameter, die für eine diagnostische Schlafuntersuchung essentiell sind. Sie schließen die bisher für die KRPSG typischen Parameter mit ein, so dass im Bereich der praktischen schlafmedizinischen Diagnostik der Begriff Polysomngraphie (PSG) als vereinfachter Sprachgebrauch für KRPSG dienen kann. Das Hauptindikati-

Kardiorespiratorische Polysomnographie

onsgebiet ist heute die Differentialdiagnostik der
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS), der
Schlafbezogenen Bewegungsstörungen und der
Narkolepsie. (Siehe auch
Messung im Schlaflabor;
ICSD-2) Die Kardiorespiratorische Polysomnographie umfasst mindestens zwölf Parameter und kann bei diagnostischen Problemfällen optional erweitert werden. Eine akustische Überwachung mittels Mikrophon und eine optische Überwachung mittels Video sind fester Bestandteil der Untersuchung. Eine Überwachung durch die ganznächtliche Anwesenheit geschulten Personals ist bei einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie in einem Schlaflabor der klinischen Versorgung unerlässlich. Sie dient der Sicherheit der Patienten sowie der gleichbleibenden Qualität von Messdaten und deren Aufzeichnung auf Datenträger. Im Anschluss an die Aufzeichnung wird die Kardiorespiratorische Polysomnographie nach festgelegten Kriterien ausgewertet und die Ergebnisse werden zu einem Befund zusammengefasst. In diesem Übersichtsbeitrag zur Kardiorespiratorischen Polysomnographie werden die Schritte für die Aufzeichnung, Auswertung und Befundung dargestellt. Darüberhinaus sei hier auf Einzelbeiträge verwiesen, die für die einzelnen Schlafstadien die polysomnographischen Charakteristika und die synchronen Veränderungen der autonomen Parameter und der Motorik darstellen, wie sie auch beim Gesunden vorkommen: ●

●

●

●

●


Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Aufwachen und Hirnaktivierung.

Zur pathophysiologischen Interaktion des Schlafs mit dem
Autonomen Nervensystem und der
Motorik siehe:

●

591


Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Für diagnostische Problemfälle und wissenschaftliche Fragestellungen kann die Kardiorespiratorische Polysomnographie um optionale Parameter und um spezielle Messverfahren erweitert werden, die zum Teil invasiv und schwierig zu handhaben sind. Sie werden in den folgenden Beiträgen behandelt: ●

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●

●

●


Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität
Elektrodermale Aktivität (EDA)

Grundlagen Die Schlafmessung erfolgte ursprünglich allein auf der Basis von
Elektroenzephalogramm (EEG),
Elektrookulogramm (EOG) und
Elektromyogramm (EMG) im Rahmen der Polysomnographie. Eine zusätzliche einkanalige EKG-Ableitung diente in erster Linie zur Erkennung von Artefakten, im EEG verursacht durch elektrische Herzaktivität (
Elektrokardiogramm). Die Polysomnographie bildet die Grundlage der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) und erlaubt die Messung des Schlafs und die Bewertung seiner Qualität an Hand des Hypnogramms nach Rechtschaffen und Kales (1968). Über die Prinzipien und die Verfahren der Messung informiert die Übersicht
Polysomnographie und Hypnogramm Erst in den 1980er Jahren wurden die Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) als Volkskrankheiten erfasst und sind heute mittels der nichtinvasiven Beatmungsverfahren gut therapierbar. Um die Schlafbezogenen Atmungsstörungen sicher zu differenzieren und um die Art und den Grad der mit ihnen einhergehenden Beeinträchtigung der Erholungsfunktion des Schlafs zu beurteilen, sind zusätzlich zur klassischen Polysomnographie

K

592

Kardiorespiratorische Polysomnographie

die Messung von Atmungsbewegungen, Atemfluss und Blutgasen synchron zur Schlafmessung erforderlich (
Atmungsmessung). Da die Schlafbezogenen Atmungsstörungen auch Veränderungen im kardiovaskulären System während des Schlafs bewirken, ist die synchrone Erfassung des Elektrokardiogramms und – sofern der Aufwand indiziert ist – auch die Erfassung des Blutdrucks zur Diagnostik erforderlich. Zusätzlich gehört zur Kardiorespiratorischen Polysomnographie seit Mitte der 1980er Jahre auch die Messung des Elektromyogramms über den Unterschenkelextensoren (M. tibialis), um die ebenfalls häufigen
periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) zu erfassen (siehe
Bewegungsmessung). Damit ist die Kardiorespiratorische Polysomnographie die angemessene Methode, um die Ursachen einer Hypersomnie, die durch eine schlafmedizinische Erkrankung bedingt ist, differentialdiagnostisch vollständig zu erfassen (Penzel u. Peter 2003). Die Anforderungen an eine Kardiorespiratorische Polysomnographie umfassen räumliche, strukturelle und personelle Voraussetzungen. Ein Schlaflabor ist ein Funktionslabor, in dem jeder Patient einzeln untersucht und dabei visuell überwacht wird. Das Schlaflabor muss als Funktionseinheit in der Institution verankert sein und muss über fest zugeordnetes und speziell trainiertes Personal verfügen. Aus Gründen der Arbeitsökonomie empfiehlt sich die parallele Untersuchung mehrerer Patienten in einer Nacht. Da der zirkadiane Rhythmus sein Optimum für die Schlaf- und Erholungsprozesse des Menschen in der Nacht hat (
Chronobiologie), müssen die polysomnographischen Untersuchungen zur Nachtzeit durchgeführt werden. Da der größte Anteil an Tiefschlaf zwar zu Schlafbeginn erreicht wird, der größte Anteil an REMSchlaf jedoch erst in den frühen Morgenstunden liegt, ist eine Ganznachtuntersuchung erforderlich, um die Verhältnisse bezüglich sämtlicher Schlafstadien angemessen zu erfassen. Versuche der Diagnostik mittels Untersuchung im so genannten Tagschlaf haben sich als völlig unzulänglich erwiesen, da beim Schlaf tagsüber kein für Qualität und Umfang des Nachtschlafs repräsentatives Hypnogramm erstellt werden kann. Auch pa-

thologische Veränderungen können somit nicht zuverlässig diagnostiziert werden. Aufzeichnung Die Kardiorespiratorische Polysomnographie umfasst die Aufzeichnung von mindestens zwölf Biosignalen (Penzel et al 1993). Die Polysomnographie dient dazu, mittels der Informationen aus Elektroenzephalogramm, Elektrookulogramm und Elektromyogramm den Schlaf im Verlauf seiner Stadien nach Rechtschaffen und Kales (1968) zu messen und das Hypnogramm in graphischer Übersicht zu erstellen. Eine EKG-Spur wird zur Beurteilung der Herzfrequenz und zur Kontrolle von eventuellen EKG-Artefakten im Elektroenzephalogramm abgeleitet. Auch die Unterbrechung des Schlafprozesses, motorische Aktivierungen, sprunghafte Anstiege der Herzfrequenz und die zentralnervösen Arousal werden protokolliert, um Schlafstörungen zu erkennen und den Grad der Störung des Schlafs zu beurteilen. Tabelle 1 gibt einen Überblick über das Aufzeichnungsprogramm der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Genannt sind die zu untersuchenden Funktionen mit einer Auflistung der dazu notwendigen Biosignale und Messmethoden (Penzel u. Peter 2003). Mit fortschreitender Sensortechnologie konnte die Kardiorespiratorische Polysomnographie um spezielle Messverfahren erweitert werden. Sie können für gezielte Fragestellungen im diagnostischen Betrieb der schlafmedizinischen Zentren zusätzlich angeboten werden. Die optional zu registrierenden Biosignale und Messmethoden sind in der Tabelle 2 aufgelistet und werden in entsprechenden Essays gesondert besprochen. Schlaf und Bewegung Das Aufzeichnungsprogramm der Kardiorespiratorischen Polysomnographie umfasst stets die elektrophysiologischen Signale zur Erfassung der Schlafstruktur (Rechtschaffen und Kales 1968), wie sie im Rahmen der Polysomnographie standardisiert festgelegt sind, damit das Hypnogramm erstellt werden kann. Dazu gehört das Elektroenzephalogramm mit mindestens zwei Ableitungen (C3–A2 und C4–A1). Zusätzlich werden zwei Ableitungen des Elektrookulogramms (linker und rechter äußerer Augenwinkel) und eine

Kardiorespiratorische Polysomnographie

593

Kardiorespiratorische Polysomnographie. Tabelle 1. Das Aufzeichnungsprogramm einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Angegeben sind die zu untersuchenden Funktionen, die dafür notwendigen Biosignale und die dabei zur Anwendung kommenden Messmethoden. Funktion

Biosignal

Messmethode

Schlaf

EEG (zwei Ableitungen)

elektrophysiologische Elektroden

EOG (zwei Ableitungen)

elektrophysiologische Elektroden

EMG (M. submentalis)

elektrophysiologische Elektroden

Oronasaler Luftfluss

Staudruckmessung (früher Thermistor oder Thermoelement)

Atmungsbewegungen von Thorax und Abdomen

Induktionsplethysmographie oder Impedanzplethysmographie oder Dehnungsmessung (Piezo)

Atemgeräusch und/oder Schnarchgeräusch

Mikrophon, Drucksensor oder Folien

Atmung

Sauerstoffsättigung

Pulsoxymetrie

Kardiovaskuläres System

EKG/Herzfrequenz

elektrophysiologische Elektroden

Bewegung

EMG (M. tibialis)

elektrophysiologische Elektroden

K Kardiorespiratorische Polysomnographie. Tabelle 2. Spezielle Messparameter, die optional zusätzlich zur Kardiorespiratorischen Polysomnographie erfasst werden können. Angegeben sind die zu untersuchenden Funktionen, die dafür notwendigen Biosignale und die dabei zur Anwendung kommenden Messmethoden. Funktion Atmung

Biosignal

Messmethode

Beatmungsdruck

Differenz-Drucksensor

Ösophagusdruck

Intraösophagealer Drucksensor (Piezo)

Kapnographie und/oder CO2-Partialdruck

Ultrarot-Absorptionsspektroskopie (URAS), Severinghaus-Transducer

Kardiovaskuläres System

Arterieller Blutdruck

Drucksensor (Statham, Piezo)

Bewegung

Körperlage

Mechanisch

Gastrointestinales System

Ösophageale pH-Metrie

Mikro-Glaselektrode

Zirkadianes System

Körpertemperatur (rektal oder Ohr)

Thermistor oder Thermoelement

Ableitung des submentalen Elektromyogramms aufgezeichnet. Mindestens eine, besser zwei EMG-Ableitungen über den Unterschenkelextensoren dienen der Erfassung periodischer Extremitätenbewegungen. (Siehe auch
Bewegungsmessung) Atmung und Blutgase Für eine
Diagnostik der Schlafbezogenen

Atmungsstörungen ist es erforderlich, den oronasalen Atemfluss, die Atmungsbewegungen thorakal und abdominal, die Atemgeräusche und die Sauerstoffsättigung kontinuierlich aufzuzeichnen (AASM Task Force 1999). Mit Ausnahme der Pulsoxymetrie werden qualitative oder semiquantitative Messverfahren eingesetzt. Exakte Fluss- und Volumenwerte sind aufwendig zu kalibrieren und

594

Kardiorespiratorische Polysomnographie

Video Raummikrophon EEG 1 EEG 2 EOG 1 EOG 2 EMG 1 EMG 2 Körperlage

EMG 1

Vorverstärker (Picker UME48) Messwandler

Part PPA PRA PPCW Larynx Mikrophon Atmung EMG 2

Bildschirm 21 Zoll

EKG

EKG

O2-Sättigung Herzfrequenz Nase Mund Atmung Ösophagus Abdomen

Druck Messverst.

Personal Computer

Drucker

Schnarchfilter

– Videoverarbeitung – Überwachung – Soundkarte – Auswertung – AD-Wandler 16–32 Kanäle –Steuerung

CD-ROM

Respitrace

Kliniknetz

Pulsoximeter Messbrücke Kapnographie Druckverstärker

Kardiorespiratorische Polysomnographie. Abb. 1. Schematischer Aufbau einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Am Patienten: alle notwendigen und optionalen Parameter. Mitte: Funktionen der Vorverstärker und der Personal Computer für die Aufzeichnung der Signale. Rechts: Möglichkeiten der Visualisierung, Speicherung und Dokumentation.

Video EEGC3-A2 EEGCz-02 EOGLOC EOGROC EMGment. EMGtib. Schnarchen EKG 100 %

SaO2

80 %

Luftfluss Thorax Abd. 5 sec.

Kardiorespiratorische Polysomnographie. Abb. 2. Registrierbeispiel einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie von 30 Sekunden Dauer. Links: Patient mit angelegten Sensoren. Rechts: die Signale der untersuchten Funktionen. LOC left ocular canthus, ROC right ocular canthus, SaO2 arterielle Sauerstoffsättigung und die weiteren Biosignale wie in Tabelle 1 angegeben.

ihre Ableitung erfolgt optional. Als Parameter für den Atemfluss wurden früher Thermistoren oder Thermoelemente eingesetzt. Heute

wird die nasale Staudruckmessung empfohlen, bei der die an Mund und Nase entstehenden Luftdruckschwankungen über ein

Kardiorespiratorische Polysomnographie

Schlauchsystem erfasst und gemessen werden. Dadurch ist es möglich, Atemflusslimitationen im Vorfeld Schlafbezogener Atmungsstörungen zu erkennen. Bei geeigneter Signalverarbeitung kann auch Schnarchen als hochfrequente Druckschwankung identifiziert werden. Die Atemgeräusche können zusätzlich durch über dem Kehlkopf angebrachte Mikrofone aufgezeichnet werden. Bei Polysomnographien unter Beatmungstherapie ist die Registrierung des an der Nasenmaske abgegriffenen Beatmungsdrucks alternativ zum oronasalen Atemfluss zu wählen. Um zentrale Apnoen, also Apnoen ohne Atmungsbewegungen, sicher zu identifizieren, ist die Aufzeichnung intrathorakaler Druckschwankungen durch ösophageale Druckmessung notwendig (AASM Task Force 1999). Mit Piezosensoren ausgestattete ösophageale Druckkatheter sind dünn und für den Patienten relativ wenig beeinträchtigend. Um die
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome, die in der primären Form zwar selten, in der sekundären Form jedoch weit verbreitet sind, rechtzeitig und zuverlässig zu erkennen, ist die Erfassung des transkutan gemessenen pCO2 hilfreich. Die Methode muss sehr sorgfältig angewendet werden, da die Sondenplatzierung auf der Haut und Temperatur der beheizten Sonde wichtige Einflussgrößen für die Genauigkeit der Werte sind. In jüngerer Zeit sind für die Anwendung im Schlaflabor taugliche Systeme zur pCO2–Messung auf den Markt gekommen. Goldstandard bleibt die Bestimmung des endexspiratorischen Kohlenstoffdioxids im geschlossenen System mittels Kapnographen. Die rechtzeitige Erkennung der Hyperkapnie im Schlaf ist für die Betroffenen von Schlafbezogener Hypoventilation und Hypoxämie prognostisch entscheidend, da möglichst vor Entstehung einer pulmonalarteriellen Hypertonie bzw. eines Cor pulmonale eine nächtliche mechanische Ventilationsbehandlung eingeleitet werden sollte. Siehe auch
Atmungsmessung;
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf;
Diagnostik der SBAS;
Differentialdiagnostischer Leitfaden;
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz.

595

Herz- und Kreislauffunktion Die EKG-Registrierung erlaubt die Beobachtung der Herzfrequenz und liefert gegebenenfalls Hinweise auf
Herzrhythmusstörungen, die in manchen Schlafstadien gehäuft auftreten können. Zur Differenzierung einiger im Schlaf auftretender Herzrhythmusstörungen ist eine mehrkanalige EKG-Ableitung erforderlich. Die Aufzeichnung des arteriellen Blutdrucks ist zum Nachweis nächtlicher arterieller Hypertonie und für ihre gezielte Behandlung sinnvoll (
Bluthochdruck). Die gegenwärtig verfügbaren Messverfahren haben ihre Grenzen bezüglich ihrer Einsatzmöglichkeiten im Schlaflabor. Die diskontinuierlich messenden Blutdruckrecorder können die teilweise sehr schnellen Blutdruckänderungen nicht erfassen. Zudem stört häufig der Messvorgang mit dem Aufblasen der Armmanschette den Schlaf oder führt zu Weckreaktionen. Kontinuierliche invasive Messverfahren des Blutdrucks sind die methodische Referenz. Sie kommen aber aufgrund der Invasivität nur in seltenen Fällen mit spezieller Indikation zum Einsatz. Die nichtinvasiv, kontinuierlich registrierenden Blutdruckmessverfahren (Finapres und Portapres) benutzen die Fingerphotoplethysmographie; bei dieser Methode sind die Wahl und die exakte Platzierung der Fingermanschette von großem Einfluss und gelegentlich stört das Pulsieren der Servosteuerung den Schlafenden. (
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf) Weitere Funktionsuntersuchungen Ein wichtiges Begleitsignal ist die Erfassung der Körperlage, da Obstruktive Schlafapnoe bei manchen Patienten lageabhängig auftritt, typischerweise in Rückenlage. Die derzeit verfügbaren Signalaufnehmer basieren auf mechanischen Konstruktionen mit elektrischen Schaltern oder beweglichen Federn und Kontakten. Diese Sensoren sind nicht sehr zuverlässig, da oft Kontakte korrodieren oder die Mechanik Schaden erleidet. Bei Verdacht auf nächtliche Refluxepisoden kann die intraösophageale pH-Metrie eingesetzt werden. Nächtliche Refluxepisoden können zu zusätzlichen Weckreaktionen führen, die den Schlaf beeinträchtigen. Ein kausaler Zusammenhang mit den intrathorakalen Druckschwankungen bei Obstruktiver

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596

Kardiorespiratorische Polysomnographie

Schlafapnoe konnte jedoch nicht belegt werden. (
Gastroösophagealer Reflux;
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Bei bestimmten Formen der Erektilen Dysfunktion kann es hilfreich sein, die nächtliche Tumeszenz des Penis (NPT) zu erfassen. Sofern Störungen des zirkadianen Rhythmus im Schlaflabor untersucht werden, empfiehlt es sich, die Körperkerntemperatur zu erfassen. Es kommen rektale oder in den Gehörgang eingebrachte Sensoren zum Einsatz, wie sie auch in der Intensivmedizin benutzt werden. Die Überwachung des Patienten durch Video ermöglicht es, Erkrankungen mit ungewöhnlichen Bewegungsmustern im Schlaf zu dokumentieren, so beispielsweise
Parasomnien oder bestimmte Formen der nächtlichen
Epilepsie. Andere neurologisch bedingte Schlafstörungen erfordern zur Differentialdiagnostik die Ableitung weiterer ursachenorientierter EEG-Kanäle. (
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf) Bewertung einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie Die visuelle Auswertung und Klassifizierung von Elektroenzephalogramm, Elektrookulogramm und Elektromyogramm erfolgt nach den Richtlinien von Rechtschaffen und Kales (1968) und stellt die Grundlage der Schlafauswertung dar. Es werden vier NREMSchlafstadien, der REM-Schlaf und „Wach“ unterschieden (
Polysomnographie und Hypnogramm). Die Schlafauswertung erfolgt in Epochen von 30 Sekunden. Im Befund werden die erstellten Klassifikationen im zeitlichen Ablauf als Hypnogramm dargestellt, das die Schlafstruktur graphisch darstellt und die Bewertung wesentlich erleichtert. Die Auswertungsrichtlinien wurden primär für die Klassifizierung des physiologischen Schlafablaufs an gesunden Studenten entwickelt. Beim Vorliegen von schlafmedizinischen Erkrankungen haben sich Ergänzungen als notwendig erwiesen, um die gestörte Schlafstruktur mit diesem Schema beurteilen zu können. Ein besonders wichtiger Punkt sind hierbei die nächtlichen zentralnervösen Aktivierungen, die so genannten
Arousals. Ihre Auswertung wurde im ASDA Report (1992) festgelegt und basiert allein auf einer Beschleunigung der EEG-Frequenzen. Ihr

Auftreten wird den Schlafstadien zugeordnet. Vermehrt auftretende Arousal-Reaktionen sind Kennzeichen einer Schlaffragmentation und können den natürlichen Schlafablauf und damit die Erholungsfunktion des Schlafs beeinträchtigen. Siehe auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Für die Auswertung der Atmungskurven existieren Empfehlungen, die aber nicht in gleicher Qualität standardisiert sind wie die Analyse der Schlafstruktur (AASM Task Force 1999). Grundlage der Empfehlungen ist die Abnahme der Amplitude des Luftflusses. Sistiert der Luftfluss für mindestens zehn Sekunden, so wird dies als Apnoe bezeichnet. Ist der Luftfluss für mindestens zehn Sekunden um mindestens 50 % reduziert, wird dies als Hypopnoe bezeichnet. Die Einteilung der detektierten Atmungsstörungen in Muster mit und ohne Obstruktion der oberen Luftwege erfolgt unter Zuhilfenahme der parallel thorakal und abdominal aufgezeichneten Atmungsbewegungen. Als Referenz für Atmungsbewegungen gilt der intraösophageale Druckverlauf. Die rasche Abnahme des intraösophagealen Drucks charakterisiert am besten die bei Obstruktiver Schlafapnoe infolge von inspiratorischer Flusslimitation auftretende vermehrte Atmungsanstrengung (Effort). Der vermehrte Effort ist der entscheidende pathophysiologische Trigger, der bei OSA zur Schlaffragmentierung durch Arousal, Verlust an Tiefschlaf und Reduktion an REM-Schlaf führt. Als deren Folge bildet sich da Leitsymptom
Hypersomnie heraus. In dem Zusammenhang war es folgerichtig, dass die ICSD-2 die sogenannten Respiratory Effort Related Arousals (RERAs) als gegenüber obstruktiven Apnoen oder Hypopnoen gleichgewichtetes Kriterium in der Diagnostik von Obstruktiver Schlafapnoe verwendet. In der Praxis kann anstelle des invasiven Goldstandards der Ösophagusdruckmessung auch auf die indirekten Hinweise aus den KRPSG-Signalen zurückgegriffen werden: Abnahme des Luftflusses und zunehmende Amplitude der Signale aus dem abdominellen Atmungsgurt bei relativer Abnahme des Signals im thorakalen Atmungsgurt. Definitionsgemäß ist ein auf die Signale des vermehrten Effort unmittelbar folgendes Arousal zur Bewertung der RERAs erforderlich, nicht je-

Kardiorespiratorische Polysomnographie

597

K

Kardiorespiratorische Polysomnographie. Abb. 3. Die Auswertung der Kardiorespiratorischen Polysomnographie erfordert die parallele Auswertung der Schlafsignale Elektroenzephalogramm (EEG), Elektrookulogramm (EOG) und Elektromyogramm (EMG) – im oberen Signalfenster – und der Atmung – im unteren Signalfenster. Die Schlafsignale zur Klassifizierung der Schlafstadien werden in 30-Sekunden-Fenstern (Epochen) dargestellt. Die Atmungssignale zur Bewertung von Apnoen und Hypopnoen werden in Fünf-Minuten-Fernstern dargestellt.

doch der Nachweis von Blutgasveränderungen. Die Bestimmung des vermehrten Effort mittels Drucksensor im Ösophagus bildet auch den Goldstandard für die Unterscheidung zwischen obstruktiven und zentralen SBAS. Auch hier wird ersatzweise mit den charakteristischen Veränderungen bezüglich Atemflussmessung und den Signalen aus den beiden Messgurten zur Erfassung der Atmung auf Ebene des Zwerchfells und des oberen Thorax gearbeitet. Liegen verstärkte abdominelle Atmungsbewegungen während der Apnoe vor, spricht man von obstruktiven Apnoen, liegen keine vor, so spricht man von zentralen Apnoen.

Sofern nur für einen Teil der Zeit in der Apnoe keine Atmungsbewegungen zu finden sind, liegt eine „gemischte“ Apnoe vor. Die Einteilung der Apnoen in obstruktive, zentrale und zeitlich „gemischte“ Formen ist etabliert. Computergestützte Polysomnographie Während die konventionelle Polysomnographie die kontinuierliche Aufzeichnung der Biosignale auf Papier und deren anschließende visuelle Bewertung beschreibt, werden unter dem Begriff der computergestützten Polysomnographie Methoden zur digitalen Signalaufzeichnung und -wiedergabe und Methoden zur computergestützten Auswertung

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Kardiorespiratorische Polysomnographie

der aufgezeichneten Signale zusammengefasst. Natürlich müssen die digitale polysomnographische Datenaufzeichnung und -wiedergabe mindestens eine Signalqualität aufweisen, die einer konventionellen Polysomnographie auf Papier entspricht (Penzel et al 1998). Das stellt hohe Anforderungen an die Wiedergabe am Computermonitor. An einem papierlosen Auswerteplatz ist für eine Beurteilung am Bildschirm eine Auflösung von 1600 × 1200 Punkten erforderlich. Exemplarische Ausdrucke der Kurven müssen eine Auflösung von mindestens 300 dpi haben. Ein Austausch von digitalen Polysomnographien zwischen Schlaflaboren erfolgt unter Nutzung der preisgünstigen Speichermedien CD-ROM und DVD unter Nutzung des in den meisten digitalen Polysomnographen implementierten Europäischen Datenformates (EDF) für Biosignale. Ein solcher Austausch wird zur Weitergabe von Polysomnographien zwischen Schlaflaboren sowie bei multizentrischen Studien mit zentraler Auswertung der Kardiorespiratorischen Polysomnographie praktiziert (siehe
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin). Schlafanalyse Die meisten digitalen Polysomnographiesysteme bieten die automatische Auswertung des Schlafs, der Atmung, der Sauerstoffsättigung und des Elektrokardiogramms an, um den hohen Zeitaufwand bei der visuellen Auswertung der Kurven zu reduzieren (Penzel et al 1998). Jedoch ist die automatische Auswertung noch nicht sicher genug, um allgemein anerkannt zu werden. Um aus dem Muster der verschiedenen Kurven das richtige Schlafstadium zu erkennen oder um die Atmung als Apnoe einer bestimmten Art zu klassifizieren, ist eine aufwändige Signalanalyse notwendig, die mehrere Signale synchron bewertet. Gute Programme erreichen bei einer Schlafstadienauswertung eine Übereinstimmung mit visuellen Auswertern von bis zu 80 %. Eine vergleichende visuelle EEGAuswertung von verschiedenen Schlaflabors kann nur bei gut trainierten Teams deutlich höhere Übereinstimmungen erbringen. Im Vergleich zur abweichenden Beurteilung zwischen Experten weisen Schlafanalyse-Programme dann aber ganz spezifische Fehlklas-

sifikationen auf, die einem Auswerter nicht unterlaufen würden. Dazu zählt die häufige Verwechslung der Stadien „Wach“ und „REM“. Beide ähneln sich vom EEG-Muster her, sind jedoch von der Physiologie her völlig unterschiedlich, was sich an der Art der Augenbewegungen (EOG) und der Höhe des Muskeltonus (EMG, abgeleitet vom M. mentalis) sowie aus dem Kontext der Kurven unterscheiden lässt (siehe auch
Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie;
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG). Manche Schlafanalyseprogramme können nicht zwischen den NREM-Stadien 3 und 4 (Tiefschlaf) unterscheiden, da das Unterscheidungskriterium mehrdimensional ist: für das Stadium 4 werden Deltawellen einer Amplitude von über 75 µV verlangt, die über mehr als 50 % der Auswerteepoche vorhanden sein müssen. Ein Auswerter kann bei der Bewertung die gesamte Aufzeichnung im Kopf haben und daher die Amplituden sinnvoll im Kontext bewerten. Die Stärken computergestützter Schlafanalysen bestehen aber prinzipiell nicht in einer Imitation der visuellen Auswertung nach Rechtschaffen und Kales (1968), sondern in der Möglichkeit, reproduzierbare quantitative Auswertungen des Schlaf-EEG mit einer hohen zeitlichen Auflösung durchzuführen. Deshalb wird versucht, Parameter einzuführen, die eine kontinuierliche Änderung der Schlaftiefe und der Schlaffragmentation wiedergeben können. Ein solcher Parameter ist die Delta-Power des Elektroenzephalogramms. Ihr entspricht im NREM-Schlaf die Schlaftiefe. Weitere kontinuierlich bestimmbare Parameter zur kontinuierlichen Darstellung des Einschlafens, sind die Alpha-Power des Elektroenzephalogramms, die nur in Abhängigkeit vom Grad der Öffnung der Augen zu interpretieren ist (
Berger-Effekt), und die langsamen rollenden Augenbewegungen. Das Auftreten von schnellen Augenbewegungen und die kontinuierlich bestimmte EMGAmplitude werden für das Auftreten von REM-Schlaf heran gezogen. Die Beschleunigung der EEG-Frequenzen und die Erhöhung des Muskeltonus können als so genannte Arousal-Merkmale kontinuierlich bestimmt werden. Der Verlauf der Arousal-Merkmale

Kardiorespiratorische Polysomnographie

kann gerade bei ganz kurzen Arousal-Reaktionen von einer hohen zeitlichen Auflösung profitieren. Neue Parameter zur quantitativen Beschreibung des Schlafs erfordern aber auch neue Validierungen an Skalen, die den Erholungswert des Schlafs wiedergeben. Denn nur wenn die neuen Parameter besser als bei Rechtschaffen und Kales (1968) mit Tagesschläfrigkeit und Schlafstörungen korrelieren, werden sie sich durchsetzen. Analyse der Atmung Auswertung und Unterscheidung der verschiedenen Atmungsstörungen durch automatische Auswertung erscheinen zuverlässig. Sie schließen die Informationen von Atemfluss und Atmungsbewegungen mit ein. Eine automatische Differenzierung von obstruktiven, zentralen und gemischten Apnoen ist dadurch möglich. Das Problem der automatischen Atmungsauswertung liegt in der mitunter sehr wechselhaften Signalqualität der semiquantitativen Messmethoden wie oronasaler Atemfluss oder Staudruck. Bewegungen, Seitenlage oder Bauchlage des Patienten im Schlaf können die Atmungssignale in Form und Amplitude vor allem bei Adipösen stark beeinträchtigen und dadurch verhindern, dass eine automatische Auswertung angemessene Ergebnisse liefert. Aufgrund der Änderungen der Signalamplitude wird die Güte der Differenzierung von Apnoen und Hypopnoen sehr zurückhaltend beurteilt. Zusätzlich zur Anzahl der Atmungsstörungen wird die Anzahl der Sauerstoffdesaturationen angegeben. Die Sauerstoffsättigung wird außerdem summarisch in Form von Häufigkeitsverteilungen zusammengefasst. Angegeben wird die Häufigkeit von Zeiträumen mit Sättigungswerten unter 90 %, unter 80 % usw. zur Bewertung der Schwere der nächtlichen Hypoxie. Dabei ist allerdings zu beachten, dass auf Grund der Charakteristik der Sauerstoffbindungskurve die Abfälle der Sauerstoffsättigung nur bei hoch normalen Werten in linearer Beziehung zum im Blut gelösten Sauerstoffs (pO2) stehen. Bei Patienten mit erniedrigtem Ausgangswert für pO2 führen schon sehr geringe Abfälle der arteriellen Sauerstoffspannung zu deutlichen Abfällen der Sättigung (siehe auch
Atmung). Gerade bei jungen Patienten führen Apnoen oder Hypopnoen von weniger als 30 Sekunden

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Dauer demgegenüber nicht unbedingt zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung in der Pulsoximetrie. Sie verursachen aber dennoch schlaffragmentierende Arousals und damit Hypersomnie. Gleiches gilt für die obstruktiven Ereignisse in Gestalt der Respiratory Effort Related Arousals (RERAs), die mit einer Erhöhung des Effort einhergehen und zum Arousal führen, obwohl das Signal des Atemflusses nicht um mehr als 50% abnimmt und die somit weder die Kriterien für Apnoe noch für Hypopnoe erfüllen. Analyse der Herz- und Kreislaufsignale Die Auswertung des Elektrokardiogramms (EKG) erfolgt mit standardisierten Algorithmen der Langzeit-EKG-Analyse. Da im Schlaflabor nur eine EKG-Ableitung aufgezeichnet wird, ist die zuverlässige Analyse der Art einer Herzrhythmusstörung nicht möglich, sie erfordert mindestens zwei Ableitungen zur sicheren Erkennung von p-Welle und Kammerkomplex. Es sind aber Aussagen über die Schwankungen des Herzrhythmus zu erhalten: die Variation der Herzfrequenz zeigt schlafstadienspezifische Unterschiede und charakteristische Muster bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die als zyklische Variation der Herzfrequenz (CVHR) bezeichnet werden. Eine systematische Auswertung der Herzfrequenz kann die Auswertungen der Atmung und des Schlaf-EEG hilfreich ergänzen. Limitationen Die Kardiorespiratorische Polysomnographie ist ein personalaufwändiges Verfahren. Daher gibt es zahlreiche Bestrebungen den Aufwand zu verringern, indem reduzierte Systeme auf der Basis einiger weniger Signale eingesetzt werden. Keines dieser Systeme war bisher in der Lage einen vollwertigen Ersatz der Kardiorespiratorischen Polysomnographie in den entsprechenden Validierungsstudien zu belegen. Andererseits ist auch belegt, dass die Schlafauswertung nach Rechtschaffen und Kales (1968) mitunter von Labor zu Labor verschiedene Ergebnisse mit Abweichungen von 30 % und mehr liefert. Dies liegt an dem Interpretationsspielraum, den die Regeln dem visuellen Auswerter lassen und natürlich auch am unterschiedlichen Training der Aus-

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Kardiorespiratorische Polysomnographie

Kardiorespiratorische Polysomnographie. Abb. 4. Komprimierte Darstellung der Auswerteergebnisse einer Kardiorespiratorischen Polysomnographie in Form eines polysomnographischen Kurzberichts von einem Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Im oberen Teil finden sich graphisch dargestellt die Zeitpunkte des Auftretens von Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS), periodischen Extremitätenbewegungen (PLM), zentralnervösen Aktivierungen (Arousal) und das Hypnogramm mit den Anzeigen (WA = wach; MV = movement; REM = Stadium REM; 1, 2, 3, 4 = NREM-Stadien 1–4). Die Zahlenangaben sind in inhaltlichen Blöcke zum Schlaf, zu periodischen Extremitätenbewegungen (PLM), zur Sauerstoffsättigung (SaO2), zur Herzfrequenz (Herzf.) und zu Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) zusammengestellt. Abkürzungen: CVHR = zyklische Variation der Herzfrequenz, bpm = beats per minute, TIB = Time in Bed, TST = Total Sleep Time, Ap = Apnoe, ApI = Apnoe-Index, Hyp = Hypopnoe, RDI = Respiratory Disturbance Index, ObS = obstruktive Schlafapnoen, ObSI = Index für obstruktive Schlafapnoen.

werter. Die Beurteilung von Arousal-Reaktionen und die damit verbundene Fragmentation des Schlafs bieten hierfür die eindrücklichsten Beispiele. Besonders für den Anteil der Leichtschlafstadien und der Arousal ergaben sich starke Unterschiede zwischen den einzelnen Schlaflaboren. Als Ergebnis ist festzuhalten, dass eine standardisierte Auswertung und ein laborübergreifendes Training der schlafauswertenden Experten erforderlich sind, um eine Vergleichbarkeit der zusammenfassenden Befunde zu sichern. (
Qualitätsmanagement in der Diagnostik;


Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin)

Literatur American Academy of Sleep Medicine Task Force (1999) Sleep-related breathing disorder in adults: Recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep 22:667–689 American Sleep Disorders Association Report (1992) EEG arousals: scoring rules and examples. Sleep 15:173–184

Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei SBAS

American Thoracic Society (1989) Indications and standards for cardiopulmonary sleep (http://studies.Am.Rev.Resp. Dis.139) 559–568 Kushida CA, Littner MR; Morgenthaler T et al (2005) Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep 28:499-521 Penzel T, Brandenburg U, Fischer J et al (1998) Empfehlungen zur computergestützten Aufzeichnung und Auswertung von Polygraphien. Somnologie 2:42–48 Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM et al (1993) Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. Ztschr. EEG – EMG 24:65–70 Penzel T, Peter JH (2003) Diagnostik von Schlafstörungen und von schlafmedizinischen Erkrankungen – eine Übersicht. Biomed. Technik 48:47–54

Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen Ludger Grote

Englischer Begriff cardiovascular effects of nasal ventilation in sleep disordered breathing

Definition Die Behandlung mittels nasaler kontinuierlicher Überdruckbeatmung (
CPAP) bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) führt zu einer Reihe von Konsequenzen für das Herz-Kreislauf-System im Schlaf und am Tage. In diesem Beitrag werden zum einen die Blutdruckveränderungen im großen Kreislauf sowie die Auswirkungen auf das autonome Nervensystem dargestellt, weiterhin werden die begrenzten Daten zu langfristigen Effekten der CPAP-Therapie auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität zusammengefasst. Weitere Effekte der CPAP-Therapie auf
Endotheliale Dysfunktion,
Atherosklerose und auf
Herzrhythmusstörungen sind in den gleichnamigen Beiträgen er-

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läutert. Auf die spezifischen Effekte der CPAP-Behandlung bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz wird im Beitrag
Nasale Ventilation zur Behandlung der CheyneStokes-Atmung bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingegangen (siehe auch
Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Obstruktive
Kardiovaskuläre Schlafapnoesyndrome; Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe;
Mechanische Ventilation der Obstruktiven Schlafapnoe).

Grundlagen Einleitung Seit Einführung der CPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe sind die positiven Kurzzeiteffekte auf die Blutdruck- und Herzfrequenzreaktivität im Schlaf bekannt. Es hat fast weitere 20 Jahre gedauert, bis die Langzeiteffekte auf den Tagesblutdruck wissenschaftlich exakt nachgewiesen werden konnten. Einen Durchbruch brachte die Scheinbehandlung einer Kontrollgruppe mit einer CPAP-Therapie bei niedrigschwelligem Druck, der die pharyngeale Obstruktion nicht beseitigt, sogenanntes Sham-CPAP. Die Dokumentation der Langzeitwirkung der CPAP-Therapie auf kardiovaskuläre Endpunkte, wie die Inzidenz von Hypertonie, Myokardinfarkt, zerebrovaskulären Insulten oder manifester Herzinsuffizienz, ist bislang nur in wenigen Untersuchungen erfolgt. Die wissenschaftliche Evidenz ist durch das Fehlen von randomisierten, prospektiven Studien limitiert, wobei solche Langzeitstudien bei symptomatischen Patienten ethisch auch nicht mehr vertretbar erscheinen. Trotz der genannten Limitationen ist die CPAP-Therapie die bisher am besten mit den Methoden der evidenzbasierten Medizin belegte Behandlungsform (
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung). Die bisher vorliegenden Daten bekräftigen bereits die klinische Beobachtung, dass CPAP auch langfristig einen positiven Effekt auf kardiovaskuläre Erkrankungen bei Obstruktiver Schlafapnoe ausübt. Akute Konsequenzen der CPAP-Therapie auf die Hämodynamik im Schlaf Die CPAP-Therapie beseitigt die Obstruktive Schlafapnoe komplett. Für die Herzfrequenz

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602

Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei SBAS

und den systemarteriellen Blutdruck bedeutet dies, dass die schlafapnoeinduzierte erhöhte Variabilität normalisiert wird und das mittlere Druckniveau häufig gesenkt werden kann. Die kurzfristige Behandlung mit CPAP über eine oder mehrere Nächte senkte den mittleren systolischen ebenso wie den diastolischen Blutdruck im Schlaf um 5–20 mmHg. Die markanten Blutdruckspitzen und Herzfrequenzanstiege in der postapnoischen Hyperventilationsphase traten nicht mehr auf. Es ist davon auszugehen, dass die vaskuläre Druckbelastung durch die CPAP-Therapie deutlich abnimmt und dass dies ebenfalls positive Effekte auf die endotheliale Funktion hat. Die Katecholaminspiegel werden nach nur einer Nacht unter CPAP-Therapie erheblich gesenkt. Eine mögliche Erklärung stellt die verbesserte Oxygenierung unter effizienter CPAP-Therapie dar, welche eine zuvor erhöhte Katecholaminfreisetzung aufgrund hypoxie-induzierter Chemorezeptorstimulation wieder normalisiert. Daten nach mehr als einjähriger CPAP-Therapie konnten auch eine langfristige Katecholaminsenkung am Tage dokumentieren. Vergleichbare Veränderungen wie im großen Kreislauf gelten auch für den kleinen Kreislauf. Bei kompensierter kardialer Pumpfunktion führt die CPAP-Therapie bei allen Patienten zur Reduktion der Blutdruckvariabilität in der Lungenarterie. Die erfolgreiche Behandlung der Hypoxie kann darüber hinaus das gesamte Blutdruckniveau im pulmonalen Kreislauf absenken. Mittelfristige Blutdruckveränderungen am Tage durch Therapie der OSA Bei normotonen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ist lediglich eine moderate Absenkung des Blutdrucks in einer Größenordnung von 1–5 mmHg systolisch wie auch diastolisch zu erwarten. Dieser Effekt ist plausibel, da ein normaler Blutdruck nicht wesentlich weiter zu senken ist. Es hat jedoch mindestens zwei Jahrzehnte gedauert, bis kontrollierte Studien zeigen konnten, dass die CPAP-Behandlung eine effektive Blutdrucksenkung bei Hypertonikern bewirkt, und zwar in der Größenordnung von 5–10 mmHg im Mitteldruck, was dem Effekt eines potenten Antihypertensivums entspricht. Dabei scheint das Ausmaß der Schlafapnoebehand-

lung einen großen Einfluss zu besitzen. In einer bisher einmaligen Untersuchung wurde gezeigt, dass lediglich die komplette Eliminierung der Obstruktiven Schlafapnoe eine deutliche Blutdruckreduktion herbeiführte, die inkomplette CPAP-Therapie mit ca. 50%iger Reduktion der Atmungsstörungen beließ den mittleren Blutdruck tags und nachts unverändert. Eine wichtige Zielgruppe für die CPAP-Therapie sind Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie und gleichzeitig bestehender Obstruktiver Schlafapnoe. Es konnte gezeigt werden, dass die Blutdruckkontrolle in dieser Hochrisikogruppe durch die Beseitigung der Schlafapnoe erheblich verbessert werden kann. Lässt sich der Erfolg der Blutdrucksenkung voraussagen? Hierzu gibt es einige neue Ansätze. Möglicherweise wird eine Blutdruckreduktion nur bei Patienten erzielt, die neben der Obstruktiven Schlafapnoe auch Symptome der Tagesschläfrigkeit zeigen. Bei diesbezüglich asymptomatischen Patienten wurde bislang in einer Studie, trotz vergleichbarem Schweregrad einer vorbestehenden OSA mit im Mittel über 50 Atmungsstörungen pro Stunde Schlafzeit, kein blutdrucksenkender Effekt dokumentiert. Sind möglicherweise die aktivierten Entzündungsprozesse mittels Zytokinen, Sauerstoffradikalen und anderen an beiden phänotypisch erkennbaren Konsequenzen wie Schläfrigkeit und Gefäßinflammation beteiligt? Neueste Daten haben den Befund erbracht, dass gegebenenfalls genotypische Befunde die Höhe der Blutdrucksenkung unter CPAPTherapie voraussagen können. In einer Untersuchung von über 300 mit CPAP behandelten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zeigte sich, dass die Gly/Gly- und Gly/ Arg-Polymorphismen der adrenergen β1-Rezeptoren mit einer signifikant höheren Blutdrucksenkung (bis 10 mmHg) assoziiert waren als der Arg/Arg-Polymorphismus. Die ersten Ergebnisse werfen sicherlich die Fragen auf, inwiefern CPAP-Therapieerfolge bei vergleichbaren phänotypischen Erscheinungsbildern der Obstruktiven Schlafapnoe durch genotypische Analysen vorhergesagt werden können. Zusammenfassend kann heute mit größter wissenschaftlicher Evidenz davon ausgegangen werden, dass die effiziente nächtliche Be-

Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei SBAS

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Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Tabelle 1. Kontrollierte Therapiestudien zur Blutdruckreduktion bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe unter CPAP-Therapie. Autor und Publikationsjahr

Anzahl Patienten

Kontrollgruppe

Effekte der CPAPTherapie auf den Blutdruck

Kommentar

Dimsdale 2000

39

Ineffektives CPAP (2 mbar)

Senkung des arteriellen Mitteldrucks um ca. 4,5 mmHg am Tag (nicht signifikant) und in der Nacht (p < 0,05)

CPAP mit 2 mbar reduzierte AHI (Apnoe-Hypopnoe-Index) um ca. 30 %

Facienda 2001

68

Behandlung mit Placebotablette

Senkung des diastolischen Blutdrucks um 1,5 mmHg

Größerer Effekt bei ausgeprägter OSA und signifikanter Hypoxie

Pepperell 2002

118

Sham-CPAP

Senkung des arteriellen Mitteldrucks um 3,3 mmHg

Größerer Effekt bei ausgeprägter OSA, Hypoxie und Hypertonie

Barbe 2002

55

Sham-CPAP

Keine Blutdruckveränderungen nach sechs Wochen Therapie

Asymptomatische OSAPatienten mit AHI > 30, mittlerer BMI deutlich geringer als in anderen Studien

Becker 2003

32

NiedrigdruckCPAP (4 mbar)

handlung einer symptomatischen Obstruktiven Schlafapnoe mittels nasaler Ventilation bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck zu einer Blutdruckreduktion auch des Wachblutdrucks führt. Die Höhe der Druckreduktion ist positiv assoziiert mit der Höhe des Ausgangswertes der Blutdruckerhöhung und mit dem Ausprägungsgrad der zuvor unbehandelten Obstruktiven Schlafapnoe. Bei bezüglich der Tagesschläfrigkeit asymptomatischen OSA-Patienten liegen widersprüchliche beziehungsweise negative Ergebnisse vor. Langfristige Folgen der Therapie der OSA auf manifeste kardiovaskuläre Erkrankungen und Mortalität Zur Zeit stehen eine limitierte Anzahl von Daten zur Verfügung, die eine vorsichtige Beurteilung der langfristigen Effekte der CPAPTherapie auf die kardiovaskulären Endpunkte wie Inzidenz der koronaren oder zerebrovaskulären Erkrankungen sowie kardiovas-

Senkung des Mitteldrucks um 9,9 mmHg beim Vergleich von systolischen und diastolischen Blutdruckwerten

CPAP mit 4 mbar reduzierte den AHI um ca. 50 % ohne Blutdruckeffekt!

kulär bedingter Tod zulassen. Keine dieser Studien ist randomisiert für unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten. Gleichzeitig zeigen sie, dass die unbehandelte Obstruktive Schlafapnoe einen unabhängigen Risikofaktor für das Auftreten dieser weiter oben genannten kardiovaskulären Endpunkte darstellt und dass die CPAP-Therapie, wenn ausreichend angewendet und richtig eingestellt, die erhöhte Mortalität und Morbidität erfolgreich reduzieren kann. Keine Behandlungsalternative der Obstruktiven Schlafapnoe kann vergleichbare positive Therapiedaten wie die CPAP-Behandlung aufweisen. Zwei in diesem Zusammenhang wichtige Studien werden im Detail vorgestellt. Peker und Mitarbeiter (2002) beschrieben die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen von 182 kardiovaskulär gesunden Männern mit und ohne Obstruktive Schlafapnoe innerhalb einer sieben Jahre dauernden Observationsperiode. Innerhalb der Gruppe mit OSA be-

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Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei SBAS

trug die Inzidenz zumindest einer kardiovaskulären Erkrankung wie Hypertonie, Myokardinfarkt oder zerebraler Insult 36,7 % im Vergleich zur Vergleichsgruppe ohne OSA mit nur 6,6 % Inzidenz der genannten kardiovaskulären Erkrankungen. Innerhalb der Patientengruppe mit Obstruktiver Schlafapnoe betrug die Inzidenz einer kardiovaskulären Erkrankung bei suffizienter Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe, was in der Mehrzahl der Fälle mit CPAP-Therapie erfolgte, nur 6,7 % im Vergleich zu 56,8 % innerhalb der insuffizient oder gar nicht behandelten Patienten. Diese Daten weisen auf eine bedeutsame Rolle der Obstruktiven Schlafapnoe für die kardiovaskuläre Morbidität hin, es muss jedoch berücksichtigt werden, dass es sich bei dieser Untersuchung um ein kleines Kollektiv vorselektierter Patienten gehandelt hat und die Behandlung nicht randomisiert war. (Siehe dazu auch
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen) Marin und Mitarbeiter (2005) untersuchten circa 1.200 Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und circa 400 Kontrollpersonen über einen Zeitraum von zehn Jahren. Die Inzidenz kardiovaskulärer Morbidität sowie die Mortalität innerhalb dieses Zeitraumes waren die Haupt-Zielparameter der Untersuchung. Patienten mit unbehandelter ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe (AHI > 30) zeigten eine erhöhte Inzidenz tödlicher kardiovaskulärer Ereignisse (1,06 pro 100 Personen-Lebensjahre) sowie nicht tödlich verlaufender kardiovaskulärer Ereignisse (2,13 pro 100 Personen-Lebensjahre) im Vergleich zu unbehandelten Patienten mit milder oder moderater OSA (AHI 5–30) mit einem Wert von 0,55 pro 100 Personen-Lebensjahre (p = 0,02) sowie 0,89 (p < 0,0001), zu Schnarchern mit 0,34 (p = 0,0006) sowie 0,58 (p < 0,0001), zu CPAP-therapierten Patienten mit OSA mit 0,35 (p = 0,0008) sowie 0,64 (p < 0,0001) sowie zu gesunden Kontrollpersonen ohne OSA mit 0,3 (p = 0,0012) sowie 0,45 (p < 0,0001). Prinzipieller Nachteil des Studiendesigns ist die ebenfalls fehlende Randomisierung der Behandlung sowie die limitierte Kontrolle von Risikofaktoren, Begleittherapien sowie Compliancedaten unter Behandlung. Dennoch stellt die Studie das bisher größte auf die kardiovaskulären Komplikationen untersuchte Kollektiv behandelter

und unbehandelter Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe dar. Zusammenfassung Die Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe mittels nasaler CPAP-Therapie führt zu akuten und ebenfalls zu mittel- bis langfristigen positiven Effekten auf das kardiovaskuläre System. Der deutlichste Effekt zeigt sich auf die Blutdruckreduktion bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und arterieller Hypertonie. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine konsequente OSA-Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe mit CPAP einen mortalitätssenkenden Effekt besitzt. Auch wenn wir weiterhin keine präzise Antwort auf die Frage „Wie viel CPAP ist ausreichend zur Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen?“ geben können, so lässt sich zur Zeit schon sicher belegen, dass ausschließlich unter dem Aspekt der Behandlung des Bluthochdrucks mehr als 30 Atmungsstörungen pro Stunde Schlaf als eine deutliche Indikation zur CPAP-Therapie anzusehen sind. Weitere Studien und größere Stichproben sind in Zukunft nötig, um nicht nur diejenigen Patientengruppen zu ermitteln, bei denen die CPAP-Therapie den optimalen Effekt hat, sondern um die Behandlungsindikation für Patienten mit der Kombination von Obstruktiver Schlafapnoe und arterieller Hypertonie zu präzisieren.

Literatur Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T et al (2003) Effect of nasal continuous positive airway pressure treatment on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 107:68–73 Hedner J, Darpo B, Ejnell H et al (1995) Reduction in sympathetic activity after long-term CPAP treatment in sleep apnea: cardiovascular implications. Eur Respir J 8:222–9 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E (2005) Longterm cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnea-hypopnea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 365:1046–53 Peker Y, Hedner J, Norum J et al (2002) Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive

Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

sleep apnea: a 7-year follow-up. Am J Respir Crit Care Med 166:159–65 Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N et al (2002) Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 359:204– 10

Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe Ludger Grote

Synonym Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems infolge Obstruktiver Schlafapnoe (OSA)

Englischer Begriff cardiovascular consequences in obstructive sleep apnea

Definition Diese Übersicht beschreibt die akuten und langfristigen Auswirkungen der Obstruktiven Schlafapnoe auf das Herz-Kreislauf-System im Schlaf und am Tage unter besonderer Berücksichtigung der systemarteriellen Hypertonie. Siehe zu dem Themenkreis auch:
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe;
Bluthochdruck;
Herzrhythmusstörungen;
Koronare Herzkrankheit;
Zerebrale Ischämie. Bei zentralen Atmungsstörungen im Schlaf, vor allem bei der Cheyne-Stokes-Atmung, besteht womöglich eine umgekehrte Kausalität in der Weise, dass die zerebro- und kardiovaskuläre Erkrankung als primäre Ursache der Atmungsstörung anzusehen ist. Siehe dazu:
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen.

Grundlagen Die kausale Rolle der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen wurde lange Zeit infrage gestellt. Neueste Daten, vor allem auf dem Forschungsgebiet der systemarteriellen Hy-

605

pertonie, führen zu dem Schluss, dass es eine kausale Verknüpfung zwischen der Obstruktiven Schlafapnoe und den kardiovaskulären Erkrankungen gibt. Dies trifft zumindest auf Patienten mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe in der Größenordnung eines Apnoe-Hypopnoeindex >30 und deutlicher nächtlicher Hypoxiebelastung zu. Methodisch ausgereifte epidemiologische Feldstudien und kontrollierte klinische Interventionsstudien haben in den letzten fünf bis zehn Jahren zeigen können, dass die Obstruktive Schlafapnoe einen eigenständigen additiven Risikofaktor für eine erhöhte kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität darstellt. Die Effektgröße war umso größer je schwerer die Patienten kardiovaskulär erkrankt waren. Die Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe war mit einer verbesserten Prognose verbunden. Akute Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe – Phänomenologie und Pathophysiologie Der systemarterielle Blutdruck und die Herzfrequenz steigen im Rahmen einer obstruktiven Apnoe zunächst leicht und mit dem nachfolgenden Arousal und während der Hyperventilation deutlich an (siehe Abbildung 1). Der Blutdruckanstieg innerhalb eines gesamten Apnoe-Hyperventilationszyklus beträgt im Mittel zwischen 30–60 mmHg systolisch und 20–40 mmHg diastolisch, kann aber auch erheblich darüber ansteigen. Systolische Spitzenwerte bis 300 mmHg konnten in Einzelfällen dokumentiert werden. Die Herzfrequenz steigt um 10–30 Schläge an, auch hier können Spitzenwerte über 100 Schläge pro Minute erreicht werden. Im REM-Schlaf sind sowohl das Blutdruckniveau insgesamt als auch die Spitzenwerte im Rahmen der apnoebezogenen Schwankungen durchschnittlich um 10 mmHg im Mitteldruck erhöht. Im pulmonalarteriellen Kreislauf zeigt sich ebenfalls eine erhöhte Variabilität des Drucks. Die absoluten Drücke in der Pulmonalarterie schwanken durch die repetitiven Atemzüge bei verschlossenem Atemweg sehr stark und die gemessenen transmuralen Pulmonalarteriendrücke variieren in der Größenordnung von 20–30 mmHg während einer Apnoe bzw. einer Hypopnoe. Das Pulmonalisstromgebiet

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Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe. Abb. 1. Blutdruckveränderungen bei Obstruktiver Schlafapnoe im NREM- und im REM-Schlaf bei einem Patienten mit therapierefraktärer Hypertonie. Während der zentralnervösen Aktivierungsreaktion zum Ende einer Apnoe kommt es zur Sympathikusaktivierung mit Anstieg von Blutdruck und Herzfrequenz. Im REM-Schlaf wurden Spitzenwerte von bis zu 300 mmHg beobachtet. Bemerkenswert ist ebenfalls der Blutdruckabfall nach dem Aufwachen (rechts im Bild). Thorax: Atmungsbewegungen über dem Thorax. SaO2: Transkutan gemessene Sauerstoffsättigung.

reagiert besonders deutlich mit Druckanstiegen auf Hypoxiebelastung. Eine Reihe von pathophysiologischen Mechanismen sind herausgearbeitet worden. Zum einen kann die Obstruktive Schlafapnoe als eine Modellerkrankung der Sympathikusüberaktivität betrachtet werden. Während der Atmungsstörungen mit den konsekutiven zentralnervösen Aktivierungen (Arousals) ist die nervale Sympathikusaktivität gesteigert. Diese nervale Überaktivierung bleibt am Tage bestehen. Die Plasmakatecholamine sind im Schlaf und am Tage erhöht. Die Aktivierung der Chemorezeptoren durch Hypoxie und Hyperkapnie und die Suppression der zentralen parasympathischen Aktivität werden dabei als wichtige Mechanismen der gesteigerten Sympathikusaktivität angesehen. Nach erfolgreicher Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe mit kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (Continuous Positive Airway Pressure,
CPAP) sind die Katecholamine signifikant reduziert. Weiterhin ist die Volumenregulation durch Schlafapnoe akut verändert. Durch die hohen negativen intrathorakalen Druckschwankungen und den hypoxiebedingten Druckanstieg im kleinen

Kreislauf wird die Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP) im Schlaf stimuliert. Klinisch äußert sich dies bei einer Vielzahl der Patienten als Nykturie. Gleichzeitig ist das Renin-Angiotensin-System im Schlaf supprimiert. Der Baroreflex als weiteres Stellglied der Blutdruckregulation ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe supprimiert. (Siehe auch
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation;
Autonomes Nervensystem) Mittel- und langfristige pathophysiologische Veränderungen durch Obstruktive Schlafapnoe Bei unbehandelter Obstruktiver Schlafapnoe führen die oben beschriebenen Veränderungen zu dauernden pathologischen Veränderungen in den kardiovaskulären Regulationssystemen wie Katecholamine, Baroreflex, Renin-Angiotensin-System, Endothelin sowie Volumenregulation. Dies hat langfristig permanente Funktionsänderungen sowie strukturelle kardiale und vaskuläre Veränderungen zur Folge. Im Zusammenhang mit der Hypertonieentstehung und der beschleunigten Entwicklung

Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

der Arteriosklerose wurde in den letzten fünf Jahren die Forschung fokussiert auf die Untersuchung der arteriellen Gefäßfunktion. Es zeigte sich in verschiedenen Untersuchungen, dass bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe die Kontrolle des Gefäßtonus mit einer gegenüber Normalpersonen verstärkten Vasokonstriktion und einer abgeschwächten Vasodilatation reagierte. Sowohl die muskulär als auch die endothelial gesteuerte Tonuskontrolle der Widerstandsgefäße ist bei Obstruktiver Schlafapnoe zum Nachteil verändert. Im Vergleich zu gematchten Kontrollpersonen zeigte sich die arterielle Vasokonstriktion nach Infusion von Angiotensin oder LNMMA (NG-monomethyl-L-arginine, ein Inhibitor der Nitritoxid [NO]-Synthetase) verstärkt, die Vasodilatation nach Applikation von Acetylcholin und Isoprenalin hingegen abgeschwächt. Die gestörten Regelprozesse werden mit dem Begriff der
Endothelialen Dysfunktion zusammengefasst. Mit den signifikanten Mechanismen der Gefäßschädigung bei Obstruktiver Schlafapnoe befasst sich der Beitrag
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe. Im weiteren Schritt und als wichtiger Baustein der Evidenz konnte dokumentiert werden, dass die Mehrzahl der beschriebenen Prozesse an den Widerstandsgefäßen unter Beatmungstherapie der Obstruktiven Schlafapnoe reversibel waren. Zusammenfassend basiert das pathophysiologische Konzept der kardiovaskulären Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe auf zwei Säulen: 1. Die Obstruktive Schlafapnoe ist eine Modellerkrankung für autonome Aktivierung und die Modifikation gefäßtonusregulierender Systeme wie das Renin-Angiotensin-System. 2. Neueste Forschung dokumentierte die Obstruktive Schlafapnoe als Modellerkrankung der endothelialen Dysfunktion mit generalisierter pro-arteriosklerotischer Aktivierung. In der Mehrzahl der Behandlungsstudien mit nasalem CPAP konnte gezeigt werden, dass wichtige Parameter aus den Bereichen A und B wie die Katecholamine, das Stickstoffmonoxid, freie Sauerstoffradikale, aktivierte THelferzellen, Adhäsionsmoleküle und hoch

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sensitives C-reaktives Protein (CRP) deutlich modifiziert, wenn nicht sogar normalisiert wurden. Die Reversibilität mit dem Faktor Obstruktive Schlafapnoe als On-off-Phänomen wird als starke Evidenz für die Tragfähigkeit dieses pathophysiologischen Konzepts angesehen. Zur Verdeutlichung der Komplexität der Fragestellung muss darauf hingewiesen werden, dass nicht alle Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe kardiovaskuläre Folgeerkrankungen erleiden oder einige Studien keine klare Dosis-Wirkungsbeziehung zwischen dem Schweregrad der Obstruktiven Schlafapnoe und dem Auftreten der kardiovaskulären Komplikationen aufzeigen. Es ist daher zu vermuten, dass individuelle Kompensationsmechanismen existieren, die die oben beschriebenen akuten und mittelfristigen Konsequenzen der Obstruktiven Schlafapnoe ausgleichen können. Mit anderen Worten deutet vieles darauf hin, dass individuelle, bisher nicht identifizierte Faktoren das Risikopotential der Obstruktiven Schlafapnoe für die Entwicklung der kardiovaskulären Langzeitfolgen bestimmen können. Möglicherweise spielen hier bisher nicht identifizierte genetische Steuerungsmechanismen eine Rolle. Obstruktive Schlafapnoe und die systemarterielle Hypertonie als Beispiel einer manifesten kardiovaskulären Erkrankung Die höchste epidemiologische Evidenz besteht für den kausalen Zusammenhang zwischen der Obstruktiven Schlafapnoe und der systemarteriellen Hypertonie. Zunächst haben eine Anzahl von Querschnittsstudien in Bevölkerungs- oder Patientenstichproben eine Assoziation zwischen Schlafapnoe und Hypertonie gezeigt. Bis zu 50 % der Patienten mit diagnostizierter Schlafapnoe haben ebenfalls eine manifeste arterielle Hypertonie. In Kollektiven von Hypertonikern kann bei durchschnittlich 30 % der Patienten eine Schlafapnoe diagnostiziert werden. Wesentlicher Kritikpunkt dieser ersten Querschnittsstudien war das Vorhandensein gemeinsamer Risikofaktoren für beide Erkrankungen, insbesondere Übergewicht und Alter. Zwei große Kohortenstudien, eine bei 1060 repräsentativ ausgewählten Personen als Bevölke-

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Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

rungsquerschnitt sowie bei 1190 fortlaufend untersuchten Patienten der Marburger Schlafmedizinischen Ambulanz, konnten übereinstimmend demonstrieren, dass der systolische und diastolische Blutdruck in einer Dosis-Wirkungsbeziehung mit der Schlafapnoeaktivität stiegen. Das Hypertonierisiko war schon bei geringer Schlafapnoeaktivität mit einem Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) von 5 und 15 pro Stunde um 50 % und 200 % signifikant gesteigert. Bei ausgeprägter Schlafapnoe (AHI >40/Stunde Schlaf) war das Hypertonierisiko verdrei- bis vervierfacht. Diese Zusammenhänge stellten sich unabhängig von Risikofaktoren wie Alter, Körpergewicht, Nikotin- und Alkoholgenuss oder Cholesteringehalt im Blut dar. Diese Daten sind nun ergänzt worden durch die erste prospektive Studie zur Inzidenz der Hypertonieerkrankung bei mehr als 1000 Teilnehmern der „Wisconsin Sleep Cohort“, einer amerikanischen Bevölkerungsstudie von Staatsangestellten im berufsfähigen Alter. Bei vorbestehender Schlafapnoe war im Vergleich zu Probanden ohne Schlafapnoe die Inzidenz der Hypertonie mehr als verdoppelt. Gleichzeitig bestand eine Dosis-Wirkungsbeziehung: je ausgeprägter die Obstruktive Schlafapnoe, desto höher das Risiko einer arteriellen Hypertonie. Bei Patienten mit einem Apnoe-Hypopnoeindex über 15 war das Hypertonierisiko um das 2,9-fache gegenüber der Gruppe ohne Schlafapnoe gesteigert. Als ein weiterer wichtiger Baustein in der Beurteilung der Kausalität konnten eine Reihe von kontrollierten Studien (Plazebotablette, Sham-CPAP) belegen, dass die Therapie der Schlafapnoe zu einer signifikanten Blutdrucksenkung führte. Hier ließ sich ebenfalls eine Dosis-Wirkungsbeziehung nachweisen: Bei Hypertonikern mit ausgeprägter Schlafapnoe ist die Blutdruckreduktion am stärksten ausgeprägt, der Effekt wird aber nur erreicht, wenn die Apnoen und Hypopnoen nahezu komplett beseitigt werden, eine partielle Behandlung scheint nicht ausreichend zu sein (siehe auch:
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Bluthochdruck). Obstruktive Schlafapnoe und pulmonale Hypertonie Wie zuvor beschrieben, führen obstruktive

Apnoen und Hypopnoen zu starken pulmonalarteriellen Druckschwankungen. Eine manifeste pulmonalarterielle Hypertonie am Tage wird jedoch nicht allein durch eine unkomplizierte Obstruktive Schlafapnoe verursacht. Diese wird vielmehr bei Apnoepatienten mit koexistierender Lungenerkrankung und signifikanter chronischer Hypoxie am Tage oder bei Patienten im Rahmen einer fortgeschrittenen linksventrikulären Funktionsstörung mit konsekutiver pulmonalarterieller Stauung beobachtet. Obstruktive Schlafapnoe und kardiovaskuläre Erkrankungen – Daten aus Mortalitätsstudien Die Untersuchung des Einflusses der Schlafapnoe auf die kardiovaskuläre Mortalität ist methodisch schwierig, da eine Kontrolle aller Risikofaktoren nicht erfolgen kann. Eine randomisierte Behandlungsstudie über viele Jahre ist ebenfalls nicht möglich, da ethische Aspekte das Vorenthalten von CPAP über einen so langen Zeitraum kaum erlauben. Daher stehen zur Zeit nur die Daten aus mehreren klinischen Kollektiven zur Verfügung, bei denen behandelte mit unbehandelten Patienten verglichen werden. Die Mehrzahl der Studien weist auf eine potentiell erhöhte kardiovaskuläre Mortalität durch die Obstruktive Schlafapnoe hin. Drei prospektive schwedische Studien zeigen, dass die Obstruktive Schlafapnoe einen unabhängigen Risikofaktor für die Inzidenz kardiovaskulärer Erkrankungen darstellt: Bei ansonsten gesunden Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe fand sich sieben Jahre nach Diagnosestellung eine koronare Herzerkrankung mit 6,7-fach erhöhter Wahrscheinlichkeit. Das Mortalitätsrisiko war bei den Patienten mit gleichzeitig bestehender Obstruktiver Schlafapnoe bis auf das Vierfache erhöht. Die Zahl der Patienten betrug in den einzelnen Studien zwischen 300 und 400 und war damit gering; kleine Behandlungsgruppen wurden untersucht und nur eine limitierte Anzahl von potentiellen Störgrößen wie das Alter oder das Körpergewicht konnten sicher ermittelt werden. Eine aktuelle spanische Studie (Marin 2005) mit einer zehnjährigen Observationsperiode beschreibt eine 2,87-fach erhöhte kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit unbehan-

Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

delter, ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe (AHI >30/Stunde Schlaf, CPAP-Behandlung nicht durchführbar) gegenüber einer Normalpopulation. Alle Patienten und Kontrollen wurden polysomnographisch untersucht (n = 1651). Milde und moderate Schlafapnoe (AHI 5–15 beziehungsweise 15–30) zeigten ein leicht erhöhtes Mortalitätsrisiko gegenüber der gesunden Bevölkerung, der Unterschied war jedoch nicht statistisch signifikant. Als weiterer Meilenstein eines möglichen kausalen Zusammenhangs zeigte sich, dass die CPAP-Behandlungsgruppe mit ursprünglich ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe nach zehn Jahren weiterhin ein gegenüber der Normalbevölkerung vergleichbares Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko besaß (OddsRatio 1,42; Konfidenzintervall 0,52–3,42, nicht signifikant). Demgegenüber zeigte sich in der unbehandelten Patientengruppe mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe (AHI >30/Stunde) ein 3,17-fach erhöhtes Risiko innerhalb von zehn Jahren an einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall zu erkranken. Die Mortalität aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen war um den Faktor 2,87 erhöht. Die Daten der Studie wurden zwar nach bester Möglichkeit auf andere Risikofaktoren einer Übersterblichkeit kontrolliert, jedoch liefert das Studiendesign als nicht randomisierte Therapiestudie nicht den letztendlich gültigen wissenschaftlichen Beweis einer Kausalverknüpfung zwischen Obstruktiver Schlafapnoe und erhöhter kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität. Dennoch ist dies der zur Zeit bestehende bestmögliche wissenschaftliche Kenntnisstand. Zusammenfassung, Bewertung Die Obstruktive Schlafapnoe hat einen deutlichen Effekt auf die Kreislaufregulation und ist als ein signifikanter pro-arteriosklerotischer Prozessfaktor identifiziert worden. Der Kausalzusammenhang zur systemarteriellen Hypertonie ist hergestellt. Damit existieren potentiell zwei pathophysiologische Wege zur erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität: Der eine führt über die Hypertonie, der andere über den beschleunigten Arterioskleroseprozess und der dritte über eine Kombination von beiden Wegen. In jedem Fall existieren pathophysiologische Konzepte, die die Obstruktive Schlafapnoe als einen iso-

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lierten oder auch synergistischen Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen erscheinen lassen. Und in der Tat, es mehren sich die Daten, die bei ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe eine Übersterblichkeit identifizieren, die über die begleitenden Risikofaktoren allein nicht erklärt werden kann. Offen bleiben unter anderem zwei Fragen: Ist jegliche Form der Obstruktiven Schlafapnoe oder erst ein gewisser Ausprägungsgrad der Atmungsstörung unter Umständen in Verbindung mit anderer Komorbidität oder mit spezifischer Hypoxiebelastung als kardiovaskulärer Risikofaktor zu identifizieren? Ist die Tagessymptomatik der Hypersomnie an das kardiovaskuläre Risiko gekoppelt, so dass asymptomatische Patienten mit gleicher Schwere der Obstruktiven Schlafapnoe nicht ein gleich hohes Risiko besitzen? Die Klärung der letzten Frage wird bedeutsame Konsequenzen haben: Welche diagnostische Strategie muss in der Zukunft verfolgt werden, um einen potentiell gefährlichen kardiovaskulären Risikofaktor zu erkennen und zu reduzieren? Soll nach der Tagessymptomatik alleine gesucht werden – oder muss mit möglichst einfachen Techniken viel breiter in der Bevölkerung nach Schlafbezogenen Atmungsstörungen gesucht werden, beispielsweise mithilfe von Screening-Verfahren? (Siehe auch
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität)

Literatur Leung RS, Bradley TD (2001) Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med 164 (12):2147–65 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E et al (2005) Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoeahypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 365 (9464):1046–53 Peker Y, Hedner J, Kraiczi H et al (2000) Respiratory disturbance index: an independent predictor of mortality in coronary artery disease Am J Respir Crit Care Med 162 (1):81–6 Peppard PE, Young T, Palta M et al (2000) Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 342 (19):1378–84

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Kardiovaskuläre Mortalität

Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite N et al (2002) Ambulatory blood pressure after therapeutic and subtherapeutic nasal continuous positive airway pressure for obstructive sleep apnoea: a randomised parallel trial. Lancet 359 (9302):204–10

Kardiovaskuläre Mortalität
Mortalität

Katalepsie Englischer Begriff catalepsy

Definition Bezeichnung für das Verharren in einer einmal eingenommenen Körperstellung; sie findet sich v. a. bei
Katatonie und nach Enzephalitiden.

Kataplexie Helga Peter

Kardiovaskuläres System
Herz-Kreislauf-System

Synonym Affektiver Tonusverlust

Englischer Begriff cataplexy

Karolinska Schläfrigkeitsskala

Definition

carpal tunnel syndrome

Kataplexien werden ausgelöst durch Emotionen, beispielsweise in Verbindung mit Freude, Schadenfreude, Stolz, Angst, Erschrecken, Überraschung oder Ärger. Sie sind gekennzeichnet durch einen plötzlichen Tonusverlust der Streckmuskulatur während des Wachzustands. Das hat auch zur Bezeichnung „affektiver Tonusverlust“ für die Symptomatik geführt. Kataplexien sind das krankheitsspezifische Symptom der
Narkolepsie mit Kataplexie. Selten sind sie das Erstsymptom der Erkrankung, meist gehen Jahre mit der Symptomatik der exzessiven Tagesschläfrigkeit voraus.
Automatisches Verhalten;
Unbeabsichtigtes Einschlafen.

Definition

Grundlagen

Beginnt mit nächtlichen, schmerzhaften, oft brennenden Parästhesien auf der Beugeseite der ersten drei Finger; später kommt es zu Hypästhesie und schließlich zu Parese und Atrophie der Daumenballenmuskeln.

Die Endstrecke des auslösenden Pathomechanismus entspricht der bei REM-Atonie auftretenden physiologischen Inhibition der Vorderhornzellen (
Motorik). Kataplexien dauern meist nur wenige Sekunden, können aber auch bis zu einer halben Stunde anhalten. Das Bewusstsein ist erhalten, sofern eine Kataplexie nicht direkt in eine Schlafepisode übergeht. Manche Patienten geben als Vorboten Mundtrockenheit oder ein „Ziehen“ im Genick an. Die Schwere der Symptomatik, insbesondere die Art der bei der Kataplexie betroffenen Muskelgruppen, die Ausprägung

Synonym KSS
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Karpaltunnelsyndrom Synonym Medianuskompressionssyndrom

Englischer Begriff

Kassenärztliche Bundesvereinigung Synonym KBV
Gesundheitspolitik

Katathrenie

des Tonusverlusts und die Frequenz der Kataplexien variiert interindividuell. Sie können mehrmals täglich, aber auch nur zweimal im Jahr auftreten und im Laufe des Lebens kann dies intraindividuell schwanken. Während die mimische Muskulatur in der Regel betroffen ist, was auch zu Sprechunfähigkeit führen kann, sind bei der übrigen Muskulatur viele Abstufungen möglich. Sind die Augenmuskeln mit betroffen, werden Verschwommensehen, Doppelbilder oder das Gefühl des „Röhrenblicks“ beschrieben. Die Muskelatonie kann den gesamten Körper betreffen, oder nur den Nacken oder einzelne Gliedmaßen, diese auch im Wechsel. So kann es passieren, dass ein Zuprosten in fröhlicher Runde nicht möglich ist, weil dem Betroffenen dann der Arm mit dem Glas herunterfällt. Auch kann es unmöglich werden, Telefonate anzunehmen, weil schon beim Läuten des Telefons der Arm versagt. Der Tonusverlust kann gering ausgeprägt sein und nur das Gefühl von „weichen Knien“ verursachen, er kann aber die Haltefunktion auch komplett aufheben und dazu führen, dass die Betroffenen bei vollem Bewusstsein aus dem Stand stürzen oder aus dem Sitzen mit Gesicht und Oberkörper auf den Tisch kippen. Wenn Kataplexien derart spektakulär sind, führen sie in der Regel bald zur Diagnosestellung der Narkolepsie. Sind Kataplexien nur gering ausgeprägt oder gehen sie unmittelbar in den Schlaf über, können sie lange Zeit als solche unerkannt bleiben und erschließen sich nur bei gezieltem Nachfragen. Die Kopplung an emotional besetzte Auslöser gibt häufig Anlass zu Fehlinterpretationen der Symptomatik und zum Einsatz von nicht indizierten und frustranen psychotherapeutischen Maßnahmen. Kataplexien können auch den Verdacht erwecken, jemand sei betrunken oder stehe unter Drogen. Arbeitskollegen haben bei einem Betroffenen vermutet, er habe BSE, da er „mit den Knien einknicke wie die Kühe“. Aus Schilderungen von Narkolepsiepatienten nachfolgend einige Beispiele für Situationen, in denen sie Kataplexien bekommen: ●

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beim Fußballspielen, wenn er einen Mitspieler austrickst beim Tischfußballspielen, wenn er aufs Tor zielt

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beim Angeln, wenn der Fisch beißt beim Ringkampf, wenn der andere unter ihm liegt beim Leistungsschwimmen für ein Abzeichen; durch Kataplexie fast ertrunken wenn sie selbst jemanden um etwas bittet beim Versteckspielen; wenn er sich freut, dass er nicht entdeckt wird beim Läuten der Türklingel; kann dann nicht öffnen beim Sex bei der Entbindung beim ersten Anlegen des Kindes nach der Entbindung; das Kind fiel ihr herunter beim Lesen in der Badewanne; ist fast ertrunken, als ein Text sie emotional berührte beim Aufstehen zu einem Redebeitrag auf Versammlungen als Leistungssportlerin; auf dem Siegerpodest angekommen wurden ihr die Knie weich und sie sackte zusammen als Klinikspförtner; bei der Ankunft des Rettungswagens hinderten ihn die Kataplexien am Zupacken

Literatur Mayer G (2000) Narkolepsie. Berlin: Blackwell Wissenschafts-Verlag

Katathrenie Geert Mayer

Synonym Stöhnen im Schlaf

Englischer Begriff nocturnal groaning

Definition Die Katathrenie ist eine erst vor kurzem beschriebene Schlafstörung, die zu den Parasomnien gezählt wird. Sie besteht in nächtlicher verlängerter Exspiration mit einem anhaltenden Geräusch, das an Stöhnen erinnert. Die Störung tritt meist im REM-Schlaf und in Clustern auf. Sie stört den Bettpartner und wird vom Patienten selbst nicht bemerkt.

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Katatonie

Genetik Genetische Ursachen sind nicht bekannt. Zu Geschlechterwendigkeit liegen keine Daten vor.

auf und lässt sich ebenfalls einfach ausschließen.

Therapie Bisher ist keine Therapie bekannt.

Epidemiologie Es liegen bisher keine gesicherten Daten vor. Die Erkrankung ist als selten einzuschätzen.

Prognose Es scheint sich um eine lebenslängliche chronische Erkrankung zu handeln.

Pathophysiologie Die genaue Ursache ist bisher unbekannt. Insgesamt sind nur wenige Fälle beschrieben worden. Laryngoskopische Untersuchungen am Tage haben keinen Hinweis für eine Obstruktion der oberen Atemwege oder Störungen der Stimmbandfunktionen ergeben. Nächtliche Untersuchungen sind bisher nicht durchgeführt worden.

Symptomatik Die Vokalisation während der verlängerten Exspiration kann unterschiedliche Qualitäten haben. Sie kann in Summen, Stöhnen oder lautem Brüllen bestehen. Meist sistiert sie, wenn die Patienten ihre Körperlage wechseln, um wenig später wieder aufzutreten. Die Patienten selbst fühlen sich durch die nächtlichen Vokalisationen nicht gestört. Einige geben eine leichte Tagesschläfrigkeit an. Begleiterkrankungen, die die Störung auslösen, sind nicht bekannt. Bewegungsstörungen während der Vokalisationen sind nicht beschrieben.

Diagnostik Typisch ist die exspiratorische Vokalisation, die meist im REM-Schlaf, selten im NREM Schlaf auftritt und zwischen 2–50 Sekunden lang anhält. Während der Vokalisation treten keine Bewegungen auf. Die Bradypnoe ist begleitet von einem mäßigen Anstieg des intrathorakalen Drucks und einer mäßigen Absenkung der Herzfrequenz. Sauerstoffentsättigungen treten nicht auf. Die Herzfrequenz und der Blutdruck sind nach Beendigung der Ereignisse kurzfristig erhöht, entsprechend der ausgelösten zentralnervösen Aktivierungsreaktion. Die Schlafzyklik ist erhalten. Differentialdiagnostik Einfach abzugrenzen sind zentrale Apnoen, da sie nicht mit einer Vokalisation einhergehen. Stridor tritt überwiegend inspiratorisch

Literatur Vetrugno R, Provini F, Plazzi G et al (2001) Catathrenia (nocturnal groaning) a new type of parasomnia. Neurology 56:681– 683

Katatonie Synonym Katatone Schizophrenie; Spannungsirresein

Englischer Begriff catatonia

Definition Psychische Erkrankung, bei der Störungen der Willkürmotorik im Vordergrund stehen; entweder kommt es zu einem katatonen Stupor, bei dem die Patienten wie Schaufensterpuppen in einer einmal eingenommenen Haltung verharren, oder zu einem katatonen Erregungszustand mit extremer psychomotorischer Unruhe, wildem Um-sich-Schlagen etc. bis zur totalen Erschöpfung. Beide Phasen gehen im Verlauf der Erkrankung wiederholt ineinander über.

Katecholamin Synonym Catecholamin; Katechinamin; Brenzkatechinamin

Englischer Begriff catecholamine

Definition Biogenes Amin, dessen Synthese im Körper von Tyrosin ausgeht, woraus schrittweise Dopamin, Noradrenalin und Adrenalin gebildet werden. Die Synthese findet in adrenergen Nervenendi-

Kernschlaf gungen und im Nebennierenmark statt. Die Katecholamine sind von Bedeutung für Stressreaktionen aller Art, einschließlich körperlicher Arbeit und Kälteadaptation. Sie stimulieren auch die ACTH-Sekretion aus der Hypophyse.
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Neurotransmitter
Autonomes Nervensystem
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Kaumuskulatur Englischer Begriff chewing muscles
Bruxismus

Kavain
Kawain

Kawain Synonym Kavain

Englischer Begriff cavain
Pflanzliche Sedativa

KBV Kassenärztliche Bundesvereinigung

Kephalometrie Englischer Begriff cephalometry
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie

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Kephalometrische Röntgenaufnahme Englischer Begriff cephalometric radiograph
Kephalometrie

Kernschlaf Dieter Riemann

Englischer Begriff core sleep

Definition Der Begriff Kernschlaf stammt aus dem Forschungszweig der Schlafforschung, der sich mit der differentiellen Funktion verschiedener Schlafstadien befasst. In den 70er und 80er Jahren wurde eine Vielzahl von Experimenten zum
Schlafentzug und zum Phänomen der natürlichen Kurzschläfer durchgeführt. Aus Schlafentzugsexperimenten weiß man, dass nach einer Nacht verlorenen Schlafs zuerst der Tiefschlaf und dann in der zweiten Nacht der REM-Schlaf aufgeholt wird. Die Schlafstadien 1 und 2 werden in der Regel nicht kompensiert. Dieser Befund führte zu der Annahme, dass es einen Kernschlaf und einen optionalen Schlaf gäbe, wobei unter Kernschlaf die REM- und Tiefschlafstadien zu verstehen seien, während unter dem optionalen Schlaf die leichten Schlafstadien 1 und 2 fallen würden. Daraus wurde geschlussfolgert, dass die Kernschlafdauer, d. h. also der wirklich notwendige Schlaf, etwa fünf bis sechs Stunden pro Nacht betrage und in erster Linie aus Tiefschlaf und REM-Schlafstadien bestehen würde. Diese Ansicht wurde insbesondere von dem englischen Autor Horne vertreten (Horne 1988). Neuerdings wurde dieses Konzept jedoch durch gut kontrollierte Schlafentzugs- und Schlafrestriktionsstudien an jungen gesunden Probanden deutlich infrage gestellt (Van Dongen et al 2003).

Grundlagen Epidemiologische Untersuchungen konnten zeigen, dass die
Schlafdauer beim Erwachsenen keinesfalls auf einen einheitlichen Wert festzulegen ist, sondern dass es eine Schwan-

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Kernschlaf

kungsbreite der Schlafdauer in der Normalbevölkerung von fünf bis neun Stunden mit einem Mittelwert zwischen zirka sieben und acht Stunden gibt. In diesem Kontext konzentrierte man sich zuerst auf extreme Kurzund Langschläfer und versuchte sie psychopathologisch oder persönlichkeitspsychologisch zu charakterisieren. Zudem wurden extreme Kurzschläfer beziehungsweise Menschen, die von sich behaupten, mit extrem wenig Schlaf auszukommen, im Schlaflabor untersucht. Aus dieser Forschungsrichtung ergab sich, dass Kurzschläfer mit einer durchschnittlichen Schlafdauer von vier bis fünf Stunden in der Regel weitaus weniger Schlafstadien 1 und 2 als Normalschläfer aufwiesen. Sie hatten jedoch kaum Defizite, was die quantitative Menge von REM- und Tiefschlafstadien betraf. Daraus wurde abgeleitet, dass eventuell die Tiefschlafstadien, also die langsamwellige Deltaaktivität, und der REMSchlaf für die elementaren Funktionen des Schlafs verantwortlich seien. Frühe Experimente zur Schlafrestriktion wiesen zudem darauf hin, dass es anscheinend möglich ist, ohne schädliche Folgen auch als Normalschläfer mit einer habituellen Schlafdauer von sieben bis acht Stunden die eigene Schlafzeit auf etwa fünf Stunden zu reduzieren. Zu diesen Experimenten ist anzumerken, dass es sich um wenig gut kontrollierte Studien außerhalb des Labors handelte. Es konnte somit im Nachhinein nicht ausgeschlossen werden, dass die experimentellen Kurzschläfer nicht doch die Folgen ihrer Schlafrestriktion durch Mittagsschlaf oder durch verstärkte Einnahme von Koffein kompensierten. Neuere Untersuchungen unter gut kontrollierten Bedingungen in Labors hingegen konnten zeigen, dass Normalschläfer, die für einen Zeitraum von ein bis zwei Wochen ihre Schlafzeit von acht auf sechs oder vier Stunden reduzieren, erhebliche neuropsychologische Defizite entwickeln. Unumstritten ist, dass die habituelle Schlafdauer eines Menschen genetisch determiniert wird und einer interindividuellen Variation unterliegt, die in der Regel zwischen fünf und neun Stunden mit einem Mittelwert bei 7½ Stunden verteilt ist. Die phylogenetische Forschung zur Schlafdauer und zur Schlaffunktion konnte belegen, dass es bei verschiedenen Spezies von Säuge-

tieren hohe Schwankungen der Schlafdauer gibt. Während Fledermäuse, Faultiere, Stachelschweine und Igel mit 17–20 Schlafstunden extrem lange Schlafzeiten haben, ist dies bei Rehen, Kühen, Pferden, Giraffen und Elefanten mit nur fünf bis sechs Stunden Schlaf deutlich reduziert (siehe auch
Thermoregulation). Es wurde viel darüber spekuliert, warum dies so ist. Eine initiale Hypothese lautete, dass der Schlaf umso kürzer sei, je größer ein Tier sei. Dies würde damit zusammenhängen, dass große Tiere viel Nahrung brauchen, dadurch viel mehr Zeit zum Futtersuchen benötigen und deswegen weniger schlafen können. Allerdings ist das Verhältnis von Körpergröße zur Schlafdauer nicht so eindeutig. Belegt werden konnte, dass Löwen, also sehr große Tiere, 12–16 Stunden schlafen, während die Maus als kleines Tier auch 12–15 Stunden schläft. Es wurde gezeigt, dass diejenigen Spezies länger schlafen, die weniger wiegen oder kürzer leben, dafür allerdings weniger Gehirnmasse, einen höheren Grundumsatz und/oder eine höhere Stoffwechselrate haben (
Metabolismus). Eine andere wichtige Erklärung für unterschiedliche Schlafdauern bei Tieren ist die Frage, ob ein Tier ein Jagdtier oder ein Beutetier ist. Tiere, die in ihrer Umwelt sehr sicher leben, wie etwa Löwen, können es sich leisten sehr lange zu schlafen und damit Energie zu sparen, während klassische Beutetiere sich das nicht erlauben können. Schlaf ist für solche Tiere ein gefährlicher Zustand, da die Flucht aus diesem Zustand nur mit Verzögerung möglich ist. Deswegen ist es für größere Beutetiere sehr gefährlich, längere Zeit am Stück zu schlafen. Ein weiterer Faktor, der eine Rolle spielt, wie lange ein Tier schläft, ist darüber hinaus, ob ein Tier in der Lage ist, sich für den Schlaf in eine geschützte Umgebung wie etwa in eine Höhle oder in einen Bau zu begeben. In der Zwischenzeit haben sich auch weitere wichtige Änderungen an der Einschätzung der für den Menschen relevanten Schlafstadien ergeben. Initial wurde ausschließlich davon ausgegangen, dass die langsamwellige Deltaaktivität und der REM-Schlaf für Erholung und andere Funktionen des Schlafs eine wichtige Rolle spielen. Neuere Forschungen konnten zudem zeigen, dass auch den Schlafspindeln eine wichtige Funktion im Rahmen

Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS

der Gedächtniskonsolidierung zukommt. Das spricht dagegen, Schlafstadium 2 beispielsweise als einen optionalen Schlafzustand aufzufassen. Gegen die Annahme eines Kernschlafs, der etwa fünf Stunden betrage, spricht weiterhin, dass die meisten Menschen, die eine habituelle Schlafdauer von sieben bis acht Stunden haben, durch eine Reduktion ihrer Schlafdauer auf fünf Stunden massive neuropsychologische Funktionseinschränkungen in Kauf nehmen müssen (siehe auch
Leistung).

Literatur Horne J (1988) Why we sleep. Oxford Medical Publications, Oxford Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM, Dinges DF (2003) The cumulative cost of additional wakefulness: dose response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep 26:117–129

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Koronare Herzkrankheit

Kiefer Englischer Begriff jaw
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie
Kraniofaziale Dysplasien
Oral appliances

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Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome Walter Hochban

Englischer Begriff craniofacial surgical correction of the viscerocranium as a treatment of obstructive sleep apnea syndromes

Definition Die operative Korrektur des Gesichtsskeletts (Viszerokranium) mittels
Maxillomandibulärer Osteotomie (MMO) kann als kurativer Eingriff bei ausgewählten Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen (OSAS) infrage kommen. Voraussetzung ist eine exakte Indikationsstellung mittels klinischer und polysomnographischer Untersuchung sowie der kephalometrische Nachweis bestimmter Veränderungen am Viszerokranium mit pharyngealen Einengungen, die zum inspiratorischen Kollaps des Pharynx im Schlaf prädisponieren. Dazu gehören beispielsweise Kieferfehlstellungen mit Rücklage des Ober- und/oder Unterkiefers. Ebenso können angeborene kraniofaziale Fehlbildungen korrigiert werden, die zur kindlichen Schlafapnoe prädisponieren, wie beim Goldenhar-Syndrom oder Pierre-Robin-Syndrom (siehe auch
Kindesalter).

Grundlagen Anatomische und pathophysiologische Voraussetzungen Das Gesichtsskelett mit der Struktur und Position der Kiefer ist die knöcherne Grundlage für die Form und die Weite der oberen Atemwege. Eine Einengung des Pharyngealraums kann durch die skelettale Anatomie hervorgerufen werden und sich im Schlaf funktionell verstärken, wie beispielsweise bei einem kleinen, zurückliegenden Unterkiefer (Retrognathie). Sämtliche Muskeln mit ihrem Ursprung an knöchernen Ansatzpunkten der Maxilla (Oberkiefer) oder Mandibula (Unterkiefer) haben einen Einfluss auf die Weite der oberen Atemwege. Es handelt sich dabei um die velopharyngeale Muskulatur im Bereich von weichem Gaumen und Rachen, die

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Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS

Zungenmuskulatur und die suprahyoidale Muskulatur. Entsprechend haben die Form und die Stellung der Gesichtsskelettteile beziehungsweise der Kiefer zueinander funktionelle Auswirkungen auf die obere Atemwegsmuskulatur und somit auf die Kollapsibilität der oberen Atemwege (
Schnarchen). Bekanntestes Beispiel dafür ist der so genannte Esmarch'sche Handgriff: bei muskulärer Erschlaffung infolge Bewusstlosigkeit kann eine Verlegung der oberen Atemwege durch mechanische Protrusion des Unterkiefers mitsamt der daran anhängenden Zungen- und suprahyoidalen Muskulatur verhindert werden. Die Konfiguration des Gesichtsschädels hat im Wesentlichen eine genetische Grundlage. Zahlreiche angeborene Krankheitsbilder mit kraniofazialen Fehlbildungen unterstreichen die Bedeutung der Kieferposition und -stellung in der Ätiopathogenese von Obstruktiven Schlafapnoesyndromen. Allen diesen Krankheitsbildern gemeinsam ist ein kleiner zurückliegender Unterkiefer. Je nach Ausprägung kann es bei Syndromen wie TreacherCollins- oder Goldenhar-Syndrom von geringgradiger Unterentwicklung des Unterkiefers – meist des aufsteigenden Astes – bis zu völliger Aplasie kommen. Das bekannteste Beispiel ist die Pierre-Robin-Sequenz beim Säugling (Abbildung 1.). Hierbei führt der kleine, zurückliegende Unterkiefer zu einer Rückverlagerung der Zunge (Glossoptose) mit Verlegung der oberen Atemwege, was durch eine offene Gaumenspalte noch unterstützt wird. Selbst geringe Veränderungen der Kiefergröße und -position sowie der Kopfpo-

Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome. Abb. 1. Pierre-Robin-Sequenz beim Säugling: Der kleine, zurückliegende Unterkiefer führt zu einer Glossoptose (Rückverlagerung der Zunge) mit Verlegung der oberen Atemwege, was durch die offene Gaumenspalte noch unterstützt wird.

sition können zur Entstehung von Obstruktiver Schlafapnoe beitragen. Neben den genetischen Wachstumsfaktoren wirken sich auch funktionelle Einflüsse auf das Viszerokranium aus. Bekannt ist die so genannte adenoide Fazies bei Kindern, bei denen eine chronisch verlegte Nasenatmung mit konsekutiver Mundatmung zu Veränderungen des Gesichtsskelettwachstums geführt hat. Tierexperimentell konnte dies bestätigt werden: Eine Nasentamponade bewirkte bei Affen anfänglich reversible, später irreversible Veränderungen des Gesichtsskeletts im Sinne der adenoiden Fazies beziehungsweise eines dolichofazialen Gesichtswachstums. Unter dolichofazialem Gesichtswachstum versteht man einen so genannten hyperdivergenten oder vertikalen Gesichtstyp, bei dem das Unterkieferplanum mit der Mandibularebene sehr steil steht, mit einem großen Winkel in Relation zur Schädelbasis. Durch den Steilstand der Unterkieferbasis kommt es zu einer Dorsokaudalverlagerung des Ursprungs der Mundboden- und Zungenmuskulatur, das ist eine Verlagerung nach hinten unten, die sich bei Mundöffnung durch Rotation im Kiefergelenk noch verstärkt. Ein kurativer gesichtschirurgischer Eingriff bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist zunächst indiziert bei den geschilderten kraniofazialen Fehlbildungen, aber auch bei Patienten, die oben genannte Auffälligkeiten des Gesichtsschädels aufweisen, wie beispielsweise eine mandibuläre Retrognathie oder einen vertikalen, dolichofazialen Gesichtstyp. In der Regel handelt es sich dabei um eher junge Patienten, meist ohne größeres Übergewicht. Eine wichtige differential-therapeutische Entscheidung ist dabei, dass sich die Obstruktive Schlafapnoe unter konservativer Therapie mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) als behandelbar erwiesen hat, andernfalls wäre auch eine operative Therapie zum Scheitern verurteilt. Präoperative Diagnostik Nach der klinischen und polysomnographischen Diagnostik im Schlaflabor ist eine fachgerechte Evaluation der oberen Atemwege essentiell. Neben dem Ausschluss von nasopharyngealen Obstruktionen durch Adenoide, Tonsillen und Tumoren oder einer behinderten Nasenatmung, beispielsweise in-

Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS

folge Nasenseptumdeviation, erfolgt die Beurteilung der Gebiss- und Kiefersituation. Zahnstellung, Kieferrelation und Bisslageverhältnisse wie ein so genannter Überbiss können bereits erste Hinweise auf mögliche skelettale Besonderheiten der Kiefer liefern. Die Beurteilung der skelettalen und der damit verbundenen pharyngealen Verhältnisse erfolgt zuverlässig mittels Kephalometrie am seitlichen Fernröntgenbild des Schädels. Die Kephalometrie ist ein einfaches, standardisiertes Verfahren, das vor beinahe hundert Jahren entwickelt wurde. Mithilfe definierter anatomischer Punkte sowie durch weitere konstruierte Messpunkte können Winkel und Strecken bestimmt werden, die eine Aussage über kraniofaziale Beziehungen und Wachstumsvorgänge erlauben. Letztlich handelt es sich um die zweidimensionale, nämlich sagittale und vertikale Vermessung des Röntgenbilds des seitlichen Schädels. Verzerrungen werden durch Verwendung eines großen Film-Fokus-Abstands bei kleinstem ObjektFilm-Abstand reduziert. Ein so genannter Kephalostat zur Fixation des Kopfs gewährleistet die Reproduzierbarkeit der Aufnahmen. Dabei wird der Kopf mittels einer Glabellastütze und Ohrstöpseln im äußeren Gehörgang fixiert. Neben den etablierten konventionellen Parametern zur Beurteilung der skelettalen Verhältnisse erlauben verlaufende Weichzeichnerfolien zusätzlich eine Beurteilung der pharyngealen Verhältnisse, wobei die zweidimensionalen kephalometrischen Werte gute Korrelationen zu dreidimensionalen CT-Werten z. B. bei der Bestimmung des Zungenvolumens oder der Dimension des Pharynx erkennen lassen. Bei etwa 40 % der Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe haben sich in der Kephalometrie pathologische Merkmale gefunden (vgl. Hochban 1995). Abbildung 3 zeigt die entsprechenden kephalometrischen Befunde bei Obstruktiver Schlafapnoe mit typischer pharyngealer Enge beim dolichofazialen Gesichtstyp gegenüber einem normal konfigurierten Pharynx beim mesofazialen Gesichtstyp. Kraniofaziale, kephalometrisch erfassbare Veränderungen des Gesichtsschädels haben nach Adipositas die zweithäufigste statistische Assoziation mit dem Auftreten einer Obstruktiven Schlafapnoe beim Erwachsenen. Daher gehört die Kephalometrie zur

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Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome. Abb. 2. Kephalometrie. Schema zur Bestimmung der Messpunkte und Messebenen am seitlichen Fernröntgenbild des Schädels zur Beurteilung der kraniofazialen Morphologie. NSL = Sella-Nasion-Ebene; FH = Frankfurter Horizontale; NL = Oberkieferplanum; ML = Mandibularebene; PAS = Posteriorer Atemwegsquerschnitt (posterior airway space); N = Nasion; S = Sella; Po = Porion (Meatus acusticus externus); Pt = Pterygoid; O = Orbitale; Ar = Arcon; Ba = Basion; PNS = Spina nasalis posterior (posterior nasal spine); ANS = Spina nasalis anterior (anterior nasal spine); A = A-Punkt; B = B-Punkt; Pg = Pogonion; Gn = Gnathion; Me = Menton; Go = Gonion; UT = Uvulaspitze (uvula tip); TB = Zungengrund (tongue base); TT = Zungenspitze (tongue tip); H = Hyoid

vollständigen Diagnostik bei gesicherter Obstruktiver Schlafapnoe. Sie stellt ein einfaches und preiswertes Instrument in der Basisdiagnostik dar, aufwändigere Untersuchungen wie Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) sind speziellen Fragestellungen vorbehalten. Skelettale Korrekturen des Gesichtsschädels Die Bedeutung skelettaler kraniofazialer Strukturen für die Kollapsibilität bzw. Stabilität der oberen Atemwege ist seit langem bekannt. Bereits vor der Einführung der CPAP-

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Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS

Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome. Abb. 3. Links kephalometrische Darstellung der pharyngealen Enge beim dolichofazialen Gesichtstyp gegenüber einem normal konfigurierten Pharynx beim mesofazialen Gesichtstyp in der rechten Skizze.

Therapie durch Sullivan 1981 gab es erste Einzelfallberichte über die Herstellung der funktionellen Stabilität kollapsibler pharyngealer Segmente durch Rekonstruktion knöcherner Defekte im Bereich des Gesichtsskeletts, speziell des Unterkiefers. So gelang es Piecuch 1978 durch Rekonstruktion des Kiefergelenks eines Fünfjährigen mit einem osteokartilaginären Transplantat die Obstruktive Schlafapnoe zu beseitigen. Ebenfalls 1978 berichtete Priest über die erfolgreiche Behandlung von Schlafapnoe durch Kinnosteotomie und operative Vorverlagerung des Unterkiefers. Zu Beginn der achtziger Jahre folgten dann erste systematische Ober- und Unterkieferkorrekturen, maxillomandibuläre Osteotomien genannt, mit dem primären Ziel der Therapie der Schlafapnoe, nachdem sie ursprünglich zur Korrektur von Fehlbisslagen eingesetzt worden waren. Seither werden Gesichtsskelettosteotomien zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt, wobei sich zwei grundsätzlich unterschiedliche Vorgehensweisen entwickelt haben: Ein mehrstufiges chirurgisches Verfahren wurde in Stanford entwickelt. Bei Patienten, bei denen eine Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) erfolglos durchgeführt worden war, führte eine zusätzliche Osteotomie des Kinns mit Vorverlagerung der daran anhängenden

Zungen-/suprahyoidalen Muskulatur (Genioglossus-Advancement mit Hyoidsuspension) zu einer Steigerung der Erfolgsquote auf etwa zwei Drittel der so behandelten Fälle (Riley 1984). Diese so genannte Phase-I-Chirurgie ergab laut Riley einen zufriedenstellenden Behandlungserfolg im Hinblick auf die Beseitigung der Obstruktiven Schlafapnoe bei zirka 60 % der Patienten. Definiert war der Behandlungserfolg mit einem postoperativen RDI (Respiratory Disturbance Index) von weniger als 20 pro Stunde Schlafzeit bei gleichzeitiger Reduktion des RDI um 50 % des Ausgangswertes. Für diese Eingriffe existieren aber keine zuverlässigen Indikationskriterien, so dass eine prognostische Einschätzung des Behandlungserfolgs nicht möglich ist. Bei Patienten ohne ausreichenden Erfolg nach dieser Phase-I-Operation wurde dann in einer so genannten Phase II eine vollständige Umstellungsosteotomie des Ober- und Unterkiefers unter Vorverlagerung des gesamten maxillomandibulären Komplexes mit der daran anhängenden Zungen-, Mundboden- und Velopharynxmuskulatur vorgenommen. Die Erfolgsquote nach Phase II lag bei über 96 %, wobei der Therapieerfolg wie oben definiert war (RDI <20/Stunde, 50 % Reduktion des RDI). Leider waren die relativ guten Ergebnisse der so genannten

Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS

Phase-I-Chirurgie mit Uvulopalatopharyngoplastik und Hyoidsuspension in anderen Zentren nicht reproduzierbar und sie waren den Ergebnissen der reinen Weichteilchirurgie mit Uvulopalatopharyngoplastik, Zungenreduktion etc. nicht wesentlich überlegen. Demgegenüber steht als eigene Vorgehensweise die primäre Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe durch maxillomandibuläre Umstellungsosteotomien bei geeigneter Indikation nach kephalometrischer Analyse. Die Maxillomandibuläre Osteotomie (MMO) besteht aus einer primären simultanen Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer nach entsprechender Vordiagnostik gemäß den eingangs geschilderten kephalometrischen Kriterien. Diese lassen sich unter der Diagnose „retrognather beziehungsweise dolichofazialer Gesichtstyp mit entsprechender pharyngealer Obstruktion“ subsumieren. Erst bei unzureichendem Erfolg dieses Ersteingriffs sollten sekundär ergänzende Maßnahmen wie Kinnosteotomie mit zusätzlicher Vorverlagerung des Geniotuberkels oder pharyngeale Weichteilresektionen wie beispielsweise
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) erwogen werden. Zur Gewährleistung eines zuverlässigen Behandlungserfolgs sollte das Ausmaß der Ober- und Unterkiefervorverlagerung in einer Größenordnung von etwa 10 mm liegen. Eine zuverlässige Fixation durch vierfache Plattenosteosynthese im Oberkiefer und beidseitige dreifache Schraubenosteosynthese im Unterkiefer retromolar ist essentiell angesichts der massiven Kieferverlagerung. Die Indikationsstellung und das detaillierte operative Verfahren sind unter
Maxillomandibuläre Osteotomie beschrieben. Eigene Ergebnisse liegen bislang bei 115 Patienten mit einer Verlaufsbeobachtung von zumindest einem Jahr vor. Dabei kam es postoperativ bei 114 Patienten zu einem Therapieerfolg statistisch vergleichbar der CPAP-Therapie. Einzige Ausnahme war ein Patient, bei dem extreme Verhältnisse von Seiten des Gesichtsskeletts vorlagen, mit vollständiger Degeneration beider Kiefergelenke und jahrelang bestehender schwerster unbehandelter Schlafapnoe. Betrachtet man die Einzelfallergebnisse, so war in mehr als 90 % der Fälle ein voller Therapieerfolg mit einem RDI zwischen nur noch null bis maximal zehn Ereignissen pro Stunde festzustellen. Bei neun Pa-

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tienten war der Therapieerfolg zwar deutlich, aber mit einem RDI zwischen 10 und 30/ Stunde als noch nicht ausreichend einzustufen. Bei dem Patienten mit der vollständigen Degeneration der Kiefergelenke lag unmittelbar postoperativ ein RDI von 38/Stunde vor. Die weitere chirurgische Behandlung in Form einer Uvulopalatopharyngoplastik reduzierte den RDI bei diesem Patienten auf 29/Stunde, so dass dieser Fall als Misserfolg eingestuft werden muss. Sinnvoll gewesen wäre retrospektiv sicherlich zunächst eine Rekonstruktion beider Kiefergelenke zur stabilen Abstützung der Mandibula an der Schädelbasis durch osteokartilaginäre Transplantate, weitere chirurgische Maßnahmen wollte der Patient aber nicht mehr durchführen lassen. Bei sieben Patienten erfolgten sekundäre Korrekturen, bei zwei Patienten mit einem RDI von 12 bzw. 17/Stunde wurde bei subjektiver Beschwerdefreiheit auf weitere Maßnahmen verzichtet, der Verlauf wird beobachtet. Bei den sieben anderen Fällen erfolgten sekundäre Eingriffe in Form von sechs pharyngealen Weichteilresektionen in Form der Uvulopalatopharyngoplastik und vier Kinnosteotomien mit zusätzlicher Vorverlagerung der Spina mentalis und der daran anhängenden suprahyoidalen Muskulatur, so genanntes genioglossal advancement. Bei einem Patienten erfolgte eine isolierte Kinnkorrektur. Mit diesen sekundären Korrekturen ergab sich ein RDI von 5–15/Stunde postoperativ. Komplikationen waren in einem Fall eine postoperative Nachblutung aus der Kieferhöhle infolge schlecht eingestelltem Hypertonus mit systolischen Blutdruckwerten von 250 mmHg. In einem weiteren Fall kam es zu einer Ossifikationsstörung im Oberkiefer, so dass eine Revision der Oberkieferosteosynthese erforderlich war. Hauptproblem ist sicherlich der Nervus alveolaris inferior, der infolge der erheblichen Unterkiefervorverlagerung stark gedehnt wird, so dass in 35 % der Fälle Gefühlsstörungen in Form von Hyp- und Parästhesien über ein Jahr und länger bestehen bleiben. In einer Gruppe von 48 Patienten, die in den Jahren 1990–1996 operiert wurden, liegen mittlerweile Langzeitergebnisse über mehr als fünf Jahre Verlaufsbeobachtung vor. Einzelne Verlaufsbeobachtungen bei 17 Patienten betragen über zehn Jahre. Als Erfolgskri-

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Kiefergelenk

terien galten dabei ein postoperativer ApnoeHypopnoeindex (AHI) kleiner 10/Stunde bzw. ein RDI kleiner 20/Stunde. Bei fünf von 48 Patienten waren im Langzeitverlauf gemäß dem beschriebenen Konzept Zweiteingriffe zur Optimierung des Ergebnisses erforderlich, davon bei vier Patienten eine Uvulopalatopharyngoplastik in Kombination mit einer Kinnosteotomie zum „genioglossal advancement“ und in einem Fall eine alleinige Kinnosteotomie. Die Ergebnisse zeigen bei 90 % der Patienten stabile Verhältnisse vergleichbar der präoperativen konservativen nCPAP-Therapie (nasal Continuous Positive Airway Pressure), so dass langfristig nach Fünf- bzw. Zehnjahresverlauf von einer Heilung ausgegangen werden kann. Bei 10 % der Patienten kommt es aber auch zu einem schleichenden Anstieg des RDI, was möglicherweise auf die über Jahre zunehmende Weichgewebserschlaffung zurückzuführen ist. Ein Patient hatte bei Zweijahreskontrolle einen pathologischen Anstieg des AHI auf 20/Stunde infolge Gewichtszunahme um 25 kg, der sich nach Reduktion des Gewichts ein Jahr später wieder auf 5/Stunde reduzierte. Dies demonstriert einmal mehr die Multikausalität der Erkrankung und rechtfertigt eine längerfristige Verlaufsbeobachtung bei entsprechender Prädisposition auch nach erfolgreicher chirurgischer Korrektur. Die Operationsverfahren sind effektiv aber aufwändig und kostspielig. Umfassende systematische Studien an größeren Patientenkollektiven sind deshalb selten, sofern sie vorliegen, bestätigen sie aber die eigenen guten Ergebnisse. Bei richtiger Indikationsstellung ist die chirurgische Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome durch Umstellungsosteotomien der Kiefer in hohem Maße erfolgreich. Eine Heilung der Schlafapnoe ist in diesen selektierten Fällen möglich, auf etwa 40 % der Patienten treffen die Selektionskriterien zu. Der langfristige Verlauf über fünf Jahre ist in 90 % der Fälle trotz gewisser Gewebserschlaffung mit zunehmendem Alter stabil. Gemäß der Indikationsstellung bei Rücklage des Unterkiefers und vertikalem dolichofazialem Gesichtstyp, führt die operative Korrektur der Kiefer zudem zu einer Harmonisierung des Gesichtsprofils und durch Straffung der Gesichtsweichteile vergleichbar einem Face-Lift zu einer Verbesse-

rung des Aussehens. Die chirurgische Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe durch Umstellungsosteotomie des Ober- und Unterkiefers ist im Vergleich zur konservativen präoperativen nCPAP-Therapie im Hinblick auf die Wirksamkeit in allen Parametern im Schlaf und Tagessymptomatik gleichwertig und bei verbesserter Lebensqualität und angesichts des langfristigen Erfolges kostengünstig.

Literatur Conradt R, Hochban W, Heitmann J, Cassel W (1998) Sleep fragmentation and daytime vigilance in patients with OSA treated by surgical maxillomandibular advancement compared to CPAP-therapy. J Sleep Res 7:217–223 Hochban W (1995) Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom. Blackwell-Verlag Berlin Hochban W (2000) Surgical treatment of obstructive sleep apnea. Otorhinolaryngol Nova 10:149–161 Hochban W, Conradt R, Brandenburg U et al (1997) Surgical maxillofacial treatment of obstructive sleep apnea. Plastic Reconstr Surg 99:619–626 Hochban W, Hoch B (1998) Obstructive sleep apnea in children: An interdisciplinary approach with special regard to craniofacial disorders. Pneumologie 52:147–153 Prinsell JR (1999) Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients.Chest 116:1519– 1529 Riley RW, Powell NB, Guilleminault C (1993) Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 108:117–125

Kiefergelenk Englischer Begriff mandibular joint
Bruxismus
Kiefer- und

gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Kindesalter

Kieferorthopädie

●

Englischer Begriff orthodontics
Kindesalter
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen ●

Kindergartenalter Englischer Begriff nursery age
Lebensalter

Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie Englischer Begriff child and adolescent psychiatry and psychotherapy
Ess-Störung
Kindesalter

Kindesalter Bernhard Hoch

Englischer Begriff childhood; frühe Kindheit: infancy

●

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Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter (behavioral insomnia of childhood) – Typ A: Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen (sleeponset association disorder) – Typ B: Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens (limit-setting sleep disorder) Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter (obstructive sleep apnea, pediatric) Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (primary sleep apnea of infancy), früher Primäre Schlafapnoe des Neugeborenen.

Bei allen anderen Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen wird in der ICSD-2 auf die spezifisch pädiatrischen Aspekte jeweils unter den Punkten „Epidemiologie“, „Beginn“, „Verlauf “ oder „Komplikationen“ hingewiesen. Der Anhang „Appendix B“ nennt darüber hinaus einige Erkrankungen, die typischerweise im Kindesalter erstmals diagnostiziert werden und die häufig mit Schlafstörungen oder schlafmedizinischen Erkrankungen assoziiert sind, wie geistige Retardierung, Autismus, Asperger-Syndrom, Rett-Syndrom und
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Der
Plötzliche Säuglingstod (Sudden Infant Death, SID), der mit dem Schlaf in enger Assoziation steht, wird in dieser Enzyklopädie in einem separaten Beitrag behandelt.

Definition

Grundlagen

Im Kindesalter lernt der Mensch in einer an den Tag-Nacht-Rhythmus angepassten Weise zu schlafen. Der Schlaf des Neugeborenen ist zeitlich noch wenig strukturiert und unterliegt während der Entwicklung regelhaften Veränderungen, bis er sich zum Schlaf des Erwachsenen entwickelt hat. Fehlentwicklungen, Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen kommen daher vor und sind bei Kindern gekennzeichnet durch Besonderheiten in Abhängigkeit vom Entwicklungsalter. Ihre Einordnung in eine Klassifikation ist schwierig und eine allgemeinverbindliche Klassifikation für Kinder gibt es noch nicht. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) benennt drei typischerweise im Kindesalter auftretende Schlafstörungen beziehungsweise Schlafbezogene Atmungsstörungen:

Physiologie des Schlafs vom Säugling zum Adoleszenten Schlaf und Elektroenzephalogramm (EEG) Die verschiedenen Zustände von Wachheit und Schlafen entsprechen verschiedenen zerebralen Funktionszuständen und entwickeln sich im Laufe der Ontogenese. Sie sind neben anderen Faktoren in erster Linie von der Hirnreifung abhängig. Im Elektroenzephalogramm ist die rasche Gehirnentwicklung in den ersten Lebensmonaten deutlich zu erkennen und zeigt eine zunehmende Differenzierung vom Neugeborenen bis zum Kleinkind und dann zum Erwachsenen. Bis zum sechsten Lebensmonat wird üblicherweise die Schlafstadienklassifikation nach Anders, Emde und Parmelee verwendet. Sie teilen den Schlaf des jungen Säuglings ein in einen akti-

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Kindesalter

ven Schlaf (active sleep), aus dem sich später der REM-Schlaf entwickelt, und in einen ruhigen Schlaf (quiet sleep), aus dem sich der NREM-Schlaf entwickelt. Als indeterminant sleep werden Muster bezeichnet, die weder dem aktiven noch dem ruhigen Schlaf klar zugeordnet werden können. Die Wachheit ist in dem Alter durch abwechselnde Aktivitätsund Ruhephasen gekennzeichnet, daher wird eine aktive Wachheit von einer ruhigen Wachheit unterschieden. Ab dem Alter von drei bis sechs Monaten folgt dem Wachzustand beim Einschlafen zuerst der ruhige Schlaf. Nach dem sechsten Monat beginnt sich zwischen Wachen und Schlaf das Stadium der Schläfrigkeit einzuschieben. Ab dem späteren Säuglingsalter wird die in der Schlafmedizin für Erwachsene gebräuchliche Stadienklassifikation nach Rechtschaffen und Kales verwendet (siehe auch
Elektroenzephalogramm). Schlaf-Wach-Rhythmus Der menschliche Organismus unterliegt bereits pränatal verschiedenen chronobiologischen Rhythmen, die in der Neonatal- und Säuglingsperiode raschen Veränderungen ausgesetzt sind. Der für den Menschen le-

bensnotwendige Schlaf-Wach-Rhythmus ist beim Neugeborenen noch nicht an den TagNacht-Wechsel angepasst. Es zeigt sich ein so genanntes polyphasisches Schlafmuster mit häufig wechselnden Schlaf- und Wachphasen sowohl am Tage als auch in der Nacht. Mit zunehmender Reifung nimmt die Häufigkeit der Schlafphasenwechsel ab und auch die Länge der einzelnen Schlafphasen verändert sich. Zwischen dem 12.–18. Lebensmonat entwickelt sich in der Regel ein überwiegend stabiles biphasisches Schlafmuster bestehend aus einer Nachtschlafphase und einem kürzeren Tagschlaf meist nach dem Mittagessen. Gesamtschlafzeit Ausreichender und ungestörter Schlaf ist für die Entwicklung des Kindes essentiell, da im Tiefschlaf vermehrt Wachstumshormon ausgeschüttet wird und der Schlaf der Gedächtnisbildung dient. Erholsamer Schlaf ist insofern auch ein wichtiger Faktor für eine altersentsprechende statomotorische und psychische Entwicklung des Kindes. Normwerte zum Schlafbedarf sind nur Anhaltspunkte, da individuelle Aspekte und das Alter immer zu berücksichtigen sind (siehe Beitrag
Schlafdauer).

Kindesalter. Abb. 1. Entwicklung des Schlafs in den ersten beiden Lebensjahren. Von der Geburt bis zum Ende des zweiten Jahres nimmt der REM-Schlafanteil kontinuierlich ab, während der NREM-Anteil annähernd erhalten bleibt. Ab dem sechsten Lebensmonat Zunahme der Dauer der nächtlichen Schlafphase und Abnahme der Dauer der Tagschlafphasen. Übergang vom polyphasischen Schlafmuster des Neugeborenen zum biphasischen Schlafmuster innerhalb des ersten Lebensjahres.

Kindesalter

Schlafhygiene im Kindesalter Bis etwa zum sechsten Lebensmonat gibt es pro Tag fünf bis sechs Wachphasen, zu denen in der Regel auch gefüttert wird. Nach einer Fütterzeit schließt sich eine etwa vier Stunden dauernde Schlafphase an. Ab dem sechsten Lebensmonat ist in den meisten Fällen keine nächtliche Mahlzeit mehr notwendig, so dass dann ein Verhaltensmuster eingeführt werden kann, bei dem der Säugling tagsüber gefüttert wird und nachts durchschlafen kann. Das wird gefördert durch einen strukturierten Tagesablauf und eine konstante Zubettgehzeit. Da die Kinder im ersten Lebensjahr im Schlafzimmer der Eltern in einem eigenen Bett schlafen sollten, gibt es beim Übergang ins eigene Zimmer nur in seltenen Fällen Umstellungsprobleme. Wichtig in diesem Zusammenhang ist dabei das Zubettbringen des Kindes bei Müdigkeit, für das Kind das Lernen in Abwesenheit der Eltern einzuschlafen und die Gewöhnung an eine ruhige, abgedunkelte angenehm temperierte Schlafumgebung und einen bequemen Schlafplatz. Zubettgehrituale und Einschlafrituale sind hilfreich, sollten aber nicht länger als etwa 15–20 Minuten dauern. Hilfreich ist dabei meist die Gewöhnung an einen oder wenige ausschließlich mit dem Schlafengehen fest assoziierte Gegenstände, so genannte Übergangsobjekte. Grundsätzlich sind das Erlernen und Einhalten von Regeln und Grenzen für die Schlaferziehung im Rahmen einer konsequenten Erziehung dienlich. Eine angemessene
Schlafhygiene im Kindesalter bedeutet auch das Vermeiden von aufregenden Aktivitäten vor dem Einschlafen wie Fernsehen, familiärer Stress oder Lärm- und Lichtbelästigungen. Auch vom so genannten Co-Sleeping mit einem Geschwisterkind oder den Eltern in einer gemeinsamen Bettstatt ist abzuraten. Im Jugendalter sind durch soziale Aktivitäten wie Party, Disco, PC-Spiele, Filme/Fernsehen oft erhebliche Abweichungen im Schlafverhalten und eine deutlich reduzierte Gesamtschlafzeit festzustellen. In solchen Fällen, die mitunter große Schul- oder Ausbildungsprobleme mit sich bringen, ist eine entsprechende Beratung der Jugendlichen gemeinsam mit den Eltern indiziert, wobei allerdings die Compliance leider oft gering ist.

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Insomnien Idiopathische Insomnie Die
Idiopathische Insomnie wird synonym auch als lebenslange Insomnie oder Insomnie mit Beginn in der Kindheit bezeichnet. Meist wird sie erst durch den Verlauf als solche diagnostiziert. Typisch sind Ein- und Durchschlafstörungen oder eine kurze Schlafdauer, die beim Kind ohne ersichtlichen Grund beginnen und lebenslang bestehen bleiben können. Eine genetische Komponente wird vermutet. Häufige Folgen sind Tagesschläfrigkeit, Konzentrationsprobleme und Stimmungsschwankungen. Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter In der pädiatrischen schlafmedizinischen Ambulanz sind verhaltensbedingte Insomnien die mit Abstand häufigsten Schlafstörungen. Zwischen 10 % und 40 % aller Vorschulkinder haben Schwierigkeiten einzuschlafen oder durchzuschlafen. Bei der Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen (sleep-onset association disorder) liegt die Ursache dafür in einer inadäquaten Erziehung, insbesondere im Hinblick auf das Einhalten von Schlafhygiene oder Schlafregeln. Ein gestörtes Einschlafen wie bei der Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen ist gekennzeichnet durch einen ausgedehnten Prozess des Zubettbringens und Einschlafens. Oft geschieht dies unter inadäquaten Bedingungen, beispielsweise indem man das Kind erst ins Bett legt, nachdem es auf dem Arm oder im Kinderwagen eingeschlafen ist oder nachdem es gar mithilfe einer eigens zu diesem Zweck arrangierte Autofahrt zum Einschlafen gebracht wurde. Auch das Einschlafen mit beiden Eltern im Bett des Kindes oder das wiederholte Aufstehen des Kindes mit dem Verlangen nach Essen und Trinken gehört in diesen Komplex. Das nächtliche, manchmal stündliche Erwachen geschieht meist unter Weinen oder Schreien und das Wiedereinschlafen ist dabei an Aktivitäten der Eltern gekoppelt. Die kindlichen Schlafstörungen können zu erheblichen Schlafstörungen der Eltern oder Geschwister führen, was große Spannungen innerhalb der Familie verursachen kann. In diesen Situationen kann therapeutische Intervention dringend notwendig sein. (Siehe

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Kindesalter

auch
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter) Insomnie aufgrund anderer Erkrankungen Im Kindesalter sind Ein- und Durchschlafstörungen infolge akuter Erkrankungen oder Störungen wie beispielsweise bei Erkältungskrankheiten oder Koliken meist vorübergehender Natur.
Symptomatische Schlafstörungen durch nächtliche Hustenattacken bei
Asthma bronchiale oder durch Juckreiz bei Neurodermitis und
Allergischen Erkrankungen erfordern eine adäquate Therapie der Grunderkrankung. Die
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie beginnt typischerweise in der Kindheit und verliert sich in der Regel bis zum vierten Lebensjahr. In der Häufigkeit steht die Kuhmilchallergie an erster Stelle. Eine Insomnie durch Stimulanzienabusus beginnt häufig in der Adoleszenz. Siehe auch
Stimulanzien;
Stimulanzienabhängigkeit Schlafbezogene Atmungsstörungen Die Regulation der Atmung ist insbesondere beim Frühgeborenen aber auch beim jungen Säugling noch störanfällig. Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) sind daher in dieser Altersgruppe ein häufiges Phänomen. Schlafbezogene Atmungsstörungen, die im Kindesalter auftreten können, sind sowohl zentrale als auch Obstruktive Schlafapnoesyndrome sowie Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome. Eine Besonderheit dieses Lebensalters stellt die periodische Atmung dar. Sie ist eine typische Atmungsform bei Frühgeborenen und tritt bei 85 % aller gesunden Frühgeborenen der 32. bis 36. Gestationswoche auf. Auch bei Säuglingen ist sie noch häufig anzutreffen, nimmt aber innerhalb des ersten Lebensjahres auf einen geringen Prozentsatz ab. Eine pathologische Bedeutung gewinnt diese Atmungsform erst, wenn sie von einer klinischen Symptomatik begleitet wird oder wenn sie in Kombination mit einem sicher pathologischen Atmungsmuster auftritt, wie pharyngealer Obstruktion oder Hypoventilation. Siehe auch
Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome Primäre Schlafapnoe des Säuglings Die Primäre Schlafapnoe des Säuglings gehört zur Gruppe der Zentralen Schlafapnoe-

syndrome und wird unterteilt in die zwei Formen Frühgeborenenapnoe und Säuglingsapnoe. Die Prävalenz der Frühgeborenenapnoe liegt bei Geburt vor der 31. Gestationswoche zwischen 50 % und 80 %, nach der 32. Gestationswoche wird sie deutlich seltener. Zwischen der 34. und 35. Gestationswoche geborene Kinder haben nur noch in weniger als 7 % aller Fälle Apnoen. Zwei Drittel der Apnoen bei Frühgeborenen finden sich im Schlaf. Ein Drittel tritt in Phasen erhöhter motorischer Aktivität auf. Definiert sind Frühgeborenenapnoen als Atempausen von mehr als 20 Sekunden Dauer oder kürzere Phasen, wenn sie mit Zyanose, plötzlicher Blässe, Hypotonie und/oder Bradykardie einhergehen. Genaue epidemiologische Daten zur Säuglingsapnoe existieren nicht, auch hinsichtlich der Ätiologie dieser Erkrankung liegen derzeit keine genaueren Kenntnisse vor. Kurze Atempausen mit daraus resultierenden Schwankungen der Sauerstoffsättigung während des Schlafs sind bei Säuglingen physiologisch. Hierbei existieren jedoch unterschiedliche Auffassungen bezüglich der Grenzen zwischen Normalität und Pathologie, sowohl in Hinblick auf die Länge der Apnoen als auch auf den Grad der begleitenden Sauerstoffentsättigungen. Üblicherweise werden Säuglingsapnoen ab zehn Sekunden Dauer als pathologisch gewertet oder auch bei kürzerer Dauer, wenn sie mit dn klinischen Zeichen der Zyanose, der plötzlichen Blässe, muskulärer Hypotonie oder Bradykardie einhergehen. Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom (CCH) Beim Kongenitalen zentral-alveolären Hypoventilationssyndrom handelt es sich um den Verlust der autonomen Atmungskontrolle im Schlaf. Die Ätiologie dieser Erkrankung, die zu über 90 % am ersten Lebenstag auffällt, ist in einer Dysfunktion des zentralen chemischen Atmungsantriebs bei üblicherweise intakten peripheren Chemorezeptoren zu sehen. Bei der klassischen Form garantieren die peripheren Chemorezeptoren die Atmung solange, bis durch den Anstieg des CO2-Partialdrucks über 70 mmHg hinaus und die zunehmende Hypoxie die zentrale Homöostase des Reglers nicht mehr gewährleistet ist. In

Kindesalter

der Folge sistiert die Atmung. Neben einer Assoziation mit dem Morbus Hirschsprung ist eine genetische Disposition beschrieben. Eine Beatmungstherapie ist notwendig, eine medikamentöse Therapie bleibt ohne Erfolg. Siehe auch
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Im Kindesalter ist die
Obstruktive Schlafapnoe in der Regel durch eingeengte anatomische Verhältnisse in den oberen Atemwegen bedingt. Bei Frühgeborenen und Säuglingen spielen neben einer verstopften Nase insbesondere die angeborenen kraniofazialen Dysplasien wie Achondroplasie, Choanalatresie, Goldenhar-Syndrom, Pierre-RobinSyndrom oder Treatcher-Collins-Syndrom eine Rolle (siehe auch
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome). Im Kleinkindes- und Kindesalter sind hauptsächlich hyperplastische Tonsillen und Adenoide die Ursache für Obstruktive Schlafapnoe (
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome;
Schnarchen). Die nächtlichen Atemstillstände und Sauerstoffentsättigungen haben zentralnervöse Aktivierungsreaktionen (
Arousal) zur Folge, was mit Schlaffragmentierung und erheblicher Bewegungsunruhe einhergeht. Die unmittelbare Folge des nicht erholsamen Schlafs können Tagesschläfrigkeit, kognitive Einbußen, Konzentrationsstörungen oder Hyperaktivität sein (siehe auch
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung). Der Mangel an Tiefschlaf führt zu Wachstumsstörungen durch

625

einen relativen Mangel an
Wachstumshormon (GH). In Tabelle 1 sind Symptome und Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe in Abhängigkeit vom Lebensalter zusammengestellt. An therapeutischen Maßnahmen kommen neben den unsicheren Verfahren wie Seitoder Bauchlagerung und Verwendung eines Nasopharyngealtubus insbesondere die nichtinvasive Beatmungstherapie infrage. Als operative Verfahren kommen die Adenoidektomie, Tonsillektomie und kieferchirurgische Operationstechniken zur Anwendung. Vor Abschluss des Knochenwachstums können kieferorthopädische Korrekturen von Dysgnathien u.U. die Apnoen beseitigen. Hypersomnien Aus der Diagnosegruppe der Hypersomnien spielen im Kindesalter und in der Adoleszenz die Narkolepsie und in der Adoleszenz das
Schlafmangelsyndrom eine hervorgehobene Rolle. Das Kleine-Levin-Syndrom als Form der
Rezidivierenden Hypersomnie manifestiert sich im Kindesalter, ist aber extrem selten. Die
Narkolepsie kann bereits bei Kindern auftreten, häufigstes Manifestationsalter ist allerdings die Pubertät. Die so genannte narkoleptische Tetrade, das sind die Symptome exzessive Tagesschläfrigkeit, Kataplexien, Schlaflähmung und hypnagoge Halluzinationen, ist in der Regel zu Beginn der Erkrankung noch nicht komplett vorhanden, was das Stellen der Diagnose erschwert. Das Leitsymptom Hypersomnie eilt meist um Jahre dem Auftreten der Kataplexien voraus. Schulische Leistungsdefizite infolge schwerer Schläfrigkeit mit Konzentrationsstörungen

Kindesalter. Tabelle 1. Symptome und Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe im Kindesalter in den Altersstufen Säugling, Kleinkind und Schulkind. Säugling

Kleinkind

Schulkind

Gedeihstörungen Trinkschwäche vermehrte Infekte durch Aspiration Apnoen während des Schlafs geräuschvolle Atmung Einziehungen des Sternum und der Rippenbögen bei Inspiration

sekundäre Enuresis Alpträume Nachtschweiß abnorme Schlafpositionen Schnarchen vermehrte Erschöpfbarkeit

Lernschwierigkeiten Konzentrationsstörungen Kopfschmerzen Tagesschläfrigkeit sozialer Rückzug aggressives oder hyperaktives Verhalten Schnarchen sekundäre Enuresis

K

626

Kindesalter

und Aufmerksamkeitsdefizit sind häufige Folge einer unerkannten und infolgedessen auch unbehandelten Narkolepsie. Da phasenweise auch durch gesteigerte motorische Aktivität von Seiten des Kindes gegen die Schläfrigkeit angekämpft wird, gibt die Symptomatik Anlass zur Fehlinterpretation als Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Kataplexien können zunächst als epileptische Anfälle fehlgedeutet werden. Häufige Fehldiagnosen bei Adoleszenten mit Narkolepsie sind Schizophrenie, depressive Störung oder Persönlichkeitsstörung (siehe auch
Psychosen;
Affektive Störungen). Die richtige Diagnose wird häufig mit großer Verzögerung gestellt. Junge Narkoleptiker ohne Kataplexien sind an den von ihnen häufig eingelegten
Schlafpausen (naps) zu erkennen, die ihnen für kurze Zeit wieder Frische und Konzentrationskraft geben. Zirkadiane Schlafrhythmusstörungen
Zirkadiane Schlafrhythmusstörungen können sich schon im Kindesalter manifestieren. Durch eine mangelnde Synchronisation zwischen dem individuellen, endogenen SchlafWach-Rhythmus und dem Rhythmus der Umgebung kann nicht zum gewünschten Zeitpunkt geschlafen werden (
Chronobiologie). Das verzögerte Schlafphasensyndrom mit spätem Einschlafen und Schwierigkeiten, zu einer üblichen Zeit zu erwachen, findet sich überwiegend bei Adoleszenten. Das vorverlagerte Schlafphasensyndrom ist gekennzeichnet durch verfrühte Schläfrigkeit, mit Unvermögen bis zu einem üblichen Zeitpunkt wach zu bleiben, und verfrühtes morgendliches Erwachen. Insomnie während der Hauptschlafperiode und Hypersomnie in der Wachperiode sind kennzeichnend. Persönlichkeitsstörungen oder eine Affektive Störung sind häufig assoziiert. Parasomnien
Parasomnien haben ihren Häufigkeitsgipfel in der Kindheit, nach der Pubertät treten sie seltener auf. Die nächtlichen Episoden von unerwünschten Ereignissen oder Verhaltensmustern treten jeweils zu bestimmten Zeitpunkten des Schlafablaufs, beim Einschlafen oder bei Schlaf-Wach-Übergängen auf.
Schlaftrunkenheit bei Kleinkindern gilt als im Wesentlichen harmloses Phänomen und

verliert sich in der Regel nach dem fünften Lebensjahr. Sie geht mit Verwirrung sowie beeinträchtigter Wahrnehmung und inadäquatem Verhalten bis hin zu aggressiven Durchbrüchen beim Erwachen einher.
Schlafwandeln kann Einsetzen, sobald ein Kind das Laufen gelernt hat. Meistens verliert es sich während der Pubertät. Die Angaben zur Verbreitung des Schlafwandelns im Kindesalter schwanken in der weiten Spanne von 1–9 %. Hauptmerkmal sind wiederkehrende Episoden komplexer Verhaltensabläufe wie Verlassen des Bettes und Umhergehen, gewöhnlich im ersten Drittel des Nachtschlafs und aus dem Tiefschlaf heraus. Schlafwandeln dauert wenige Minuten bis zu einer halben Stunde mit einer Amnesie nach dem Aufwachen. Um der Selbstverletzung vorzubeugen, ist in manchen Fällen die Sicherung von Fenstern und Türen notwendig.
Pavor nocturnus ist gekennzeichnet durch plötzliches Erwachen mit gellendem Schrei und panischer Angst, begleitet von vegetativen Zeichen. Typischerweise tritt Pavor nocturnus im ersten Nachtdrittel aus dem Tiefschlaf heraus auf und kann bis zu mehreren Minuten dauern. Die Kinder sind desorientiert, ein adäquater Kontakt ist nicht möglich und Versuche sie zu trösten schlagen fehl. Für die Episode besteht völlige Amnesie oder allenfalls fragmentarische Erinnerungen. Eine Sicherung der Schlafumgebung gegen Verletzungen ist manchmal notwendig, ansonsten ist in der Regel keine Therapie indiziert.
Alpträume sind Furcht erregende
Träume, die mit Hochschrecken aus dem REMSchlaf einhergehen. Die Unterscheidung der Symptomatik vom Pavor nocturnus ist in der Regel einfach, da das Kind meist vollständig aufwacht, ansprechbar ist und den Trauminhalt unmittelbar erinnern kann. Enuresis ist definiert als wiederholtes nächtliches Einnässen. Bis zum fünften Lebensjahr gilt es als physiologisch, jedoch sind 70 % der Vierjährigen nachts bereits trocken. Bis zu 20 % der Fünfjährigen, 10 % der Zehnjährigen und noch zirka 1 % der jungen Erwachsenen haben Enuresis. Fast die Hälfte der Kinder, bei denen ein Elternteil einnässt, behalten bis zum Erwachsenenalter eine Enuresis (siehe auch
Urogenitalsystem;
Enuresis und Harninkontinenz). Eine sekundäre

Kindheit

Enuresis kann sich bei Kindern mit Obstruktiver Schlafapnoe einstellen. Schlafbezogene Bewegungsstörungen
Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) und
Restless-Legs-Syndrom (RLS) gelten im Kindesalter eher als selten, gesicherte Daten dazu gibt es aber bisher nicht. Schlaffragmentierung durch bewegungsbedingte Arousals und Einschlafstörungen stören die Erholungsfunktion des Schlafs. Die Kinder sind unausgeschlafen und leiden unter Tagesschläfrigkeit und eingeschränkter Konzentrationsfähigkeit, was der Symptomatik einer hyperkinetischen Störung ähneln kann. Nächtlicher
Bruxismus tritt bei zirka 14– 17 % aller Kinder auf, oftmals bereits mit Erscheinen der ersten beiden oberen und unteren Schneidezähne, und verliert sich im Laufe des Lebens. Eine starke Abnutzung der Zähne, Schmerzen im Kiefergelenk und Kopfschmerzen können die Folge sein. Kinder mit geistiger Behinderung oder Zerebralparese weisen gehäuft Bruxismus auf.
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen: Rhythmische Körperbewegungen sind ein verbreitetes Phänomen bei Säuglingen und Kindern und haben per se keinen Krankheitswert. Sie sind gekennzeichnet durch wiederholte stereotype Bewegungen, die typischerweise unmittelbar vor dem Einschlafen einsetzen und während des Leichtschlafs anhalten. Die Bewegungen können Kopf und Nacken in Form von Kopfrollen oder Kopfschlagen betreffen oder den ganzen Körper involvieren in Form von Körperrollen oder Körperwiegen. Wenn die Symptomatik sehr heftig ist, so dass Selbstverletzungen zustande kommen oder die Erholungsfunktion des Schlafs nachhaltig gestört wird, gewinnt die Symptomatik den Charakter einer Schlafstörung. Kinder mit mentaler Retardierung zeigen häufig rhythmische Bewegungen. Isolierte Symptome ohne Krankheitswert
Somniloquie, das Sprechen im Schlaf, ist eine häufige Erscheinung und tritt beispielsweise im Rahmen von Parasomnien wie Schlafwandeln oder während Fieberphantasien auf. Es handelt sich um Äußerungen

627

ohne subjektive, detaillierte Wahrnehmung durch den Betroffenen selbst.
Einschlafzuckungen können in jedem Lebensalter auftreten. Der gutartige Schlafmyoklonus tritt beim Neugeborenen häufiger auf. Es handelt sich um asynchrone Zuckungen der Glieder oder des Rumpfs während des ruhigen Schlafs von 40–300 msec Dauer und in unterschiedlicher Häufigkeit. Differentialdiagnostisch müssen benigne familiäre Neugeborenenkrämpfe, eine seltene Form der
Epilepsie am zweiten oder dritten Lebenstag, und die nichtfamiliären Neugeborenenkrämpfe mit überwiegend klonischen, seltener apnoischen Anfällen abgegrenzt werden, die meist am fünften Lebenstag auftreten, so genannte fifth days fits.

Literatur Anders T, Emde R, Parmelee A (eds) (1971) A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Criteria for Scoring of States of Sleep and Wakefulness in Newborn Infants. UCLA Brain Information Service, NINDS Neurological Information Network American Academy of Sleep Medicine (2005) International classification of sleep disorders. 2nd ed. Diagnostic and coding manual. Westchester, Illinois Dt. Ges. f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u. a. (Hrsg) (2000) Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, Köln Mindell JA, Owens JA (2003) A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep Problems. Lippincott, Williams & Wilkins

Kindheit Englischer Begriff childhood
Kindesalter
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstö-

rung
Plötzlicher Säuglingstod

K

628

Kindheit, frühe

Kindheit, frühe Englischer Begriff infancy

Kindliche Insomnie Englischer Begriff childhood insomnia
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Kinn-Osteotomie Englischer Begriff mandibular osteotomy
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

KIS Krankenhausinformationssysteme

K-Komplex Englischer Begriff K-complex
Elektroenzephalogramm

Klassifikation der Schlafstörungen Englischer Begriff

Definition Die Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV von 1994 umfasst drei Hauptkategorien: A Primäre Schlafstörungen; B Sekundäre Schlafstörungen; C Andere Schlafstörungen. Die Unterkategorien für Hauptkategorie A sind 1. Dyssomnien und 2. Parasomnien; für B: 1. Hypersomnie bei einer psychiatrischen Erkrankung, 2. Insomnie bei einer psychiatrischen Erkrankung; für C: 1. Schlafstörung im Rahmen einer organischen Erkrankung, 2. Substanzinduzierte Schlafstörung.
Diagnostische Klassifikationssysteme

Klassifikationssystem der American Sleep Disorders Centers (ASDC) Definition Das Klassifikationssystem der Schlafstörungen der ASDC von 1979 machte die Hauptbeschwerden der Patienten zur Grundlage der Einteilung in vier diagnostische Hauptkategorien: A Ein- und Durchschlafstörungen (Disorders of Initiating and Maintaining Sleep, DIMS); B Störungen mit exzessiver Schläfrigkeit (Disorders od Excessive Somnolence, DOES); C Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus (Disorders of the Sleep-Wake Schedule); D Dysfunktionen in Verbindung mit Schlaf, Schlafstadien oder partiellem Erwachen, Parasomnien (Disorders of Sleep, Sleep Stages or Partial Arousals, Parasomnias).

classification of sleep disorders
Diagnostische Klassifikationssysteme
ICSD-2
Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-

IV
Klassifikationssystem der American Sleep Disorders Centers (ASDC)

Klassifikation der Schlafstörungen nach DSM-IV Englischer Begriff DSM-IV classification of sleep disorders

Diese Einteilung wurde mit der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen der American Sleep Disorders Association (ASDA) von 1990 überholt.
Diagnostische Klassifikationssysteme

Klaustrophobie Englischer Begriff claustrophobia
Angsterkrankungen

Koffein

Kleine-Levin-Syndrom Englischer Begriff

629

KLS Kleine-Levin-Syndrom

Kleine Levin syndrome
Rezidivierende Hypersomnie

Kleinkindalter Englischer Begriff infancy
Lebensalter

KLT
Konzentrationsleistungstest

Knochenmetastasen Synonym Ossäre Metastasen

Klimakterium

Englischer Begriff bone metastases

Englischer Begriff climacterics


Schmerz


Menopause

Kochsalzsensitivität Klingelhose
Enuresis und Harninkontinenz

Englischer Begriff NaCl sensitivity
Bluthochdruck

Klingelmatte
Enuresis und Harninkontinenz

Kochsalzzufuhr Englischer Begriff

Klinisch-chemische Untersuchungsergebnisse

NaCl intake
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation


Laborparameter

Klinische Algorithmen

Koffein

Englischer Begriff

Magdolna Hornyak

clinical algorithms

Synonym


Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf

Coffein Veraltet: Thein und Teein

Englischer Begriff

Klinische Selbstbeurteilungsskalen

caffeine

Synonym

Definition

KSb-S

Koffein ist ein anregend wirkender Bestandteil von Genussmitteln wie Kaffee, Tee, Cola, Mate oder Schokolade. Es ist eines der ältes-


Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

K

630

Koffein

ten, wirksamsten und am besten verträglichen
Stimulanzien und ist weltweit die am häufigsten konsumierte pharmakologisch aktive Substanz. Es gehört zur Gruppe der natürlich vorkommenden Purine. Koffein ist der Hauptwirkstoff des Kaffees. Eine Tasse Kaffee enthält ungefähr 50–100 mg Koffein. Koffein hat eine aktivierende Wirkung auf die Psyche und den Antrieb, steigert die Konzentration und vermindert Müdigkeitserscheinungen. Koffein vermindert die Tagesschläfrigkeit sowohl in objektiven (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest) wie auch in subjektiven Tests (
Stanford Sleepiness Scale). Tagsüber konsumiertes Koffein wirkt sich auch auf den Nachtschlaf aus, indem es Tiefschlaf supprimiert.

Grundlagen Geschichte 1820 gelang es dem Apotheker Friedlieb Ferdinand Runge, erstmals aus den Kaffeebohnen reines Koffein zu isolieren. Die chemische Struktur wurde 1875 als 1,3,7-Trimethylxanthin angenommen. Die vorerst nur angenommene Struktur konnte Emil Fischer 1895 durch die erste Synthese des Koffeins bestätigen. Vorkommen Koffein ist der Hauptwirkstoff des Kaffees. Außer in den Samen des Kaffeestrauchs kommt es auch in über 60 anderen Pflanzen vor. Eine Tasse Kaffee enthält ungefähr 50– 100 mg, eine kleine Tasse Espresso circa 40 mg, eine Tasse Tee bis zu 50 mg Koffein. Koffein wird auch Erfrischungsgetränken wie „Red Bull“ und Cola-Getränken beigemischt. Hauptwirkungen Koffein wirkt aktivierend auf das ZNS, erhöht die Herzfrequenz und den Blutdruck, bewirkt eine Bronchodilatation, steigert die Diurese und die Darmperistaltik. Koffein ist in erster Linie ein Stimulans. Die aktivierende Wirkung von Koffein kann über die Hemmung von Phosphodiesterasen erklärt werden, die für den Abbau von zyklischem AMP (cAMP) zu AMP verantwortlich sind. Durch die Hemmung des cAMP-Abbaus hält die von cAMP verursachte Adrenalinausschüttung länger an. Zudem wirkt Koffein antagonistisch an den postsynaptischen Adenosin-Rezeptoren (
Neurotransmitter).

Bereits nach 6–15 Tagen starken Koffeinkonsums kann sich eine Toleranz entwickeln. Wird der Koffeinkonsum stark verringert, können Absetzerscheinungen wie Kopfschmerzen, Übelkeit u. a. auftreten. Meistens sind die Symptome nur von kurzer Dauer. Auswirkungen auf die Vigilanz und den Schlaf Die aktivierende Wirkung von Koffein konnte auch in Studien mit Untersuchung der Vigilanz, Leistungsfähigkeit und Schläfrigkeit gezeigt werden. In einer randomisierten Doppelblindstudie an gesunden schlafdeprivierten Erwachsenen bewirkte Koffein eine Verbesserung der Leistungen in psychomotorischen Vigilanztests im Vergleich zu Placebo. Die einmalige Gabe von Koffein führte zudem zu einer Erhöhung der Adrenalinausschüttung, der Noradrenalinspiegel blieb unverändert (Kamimori et al. 2000). Bei chronischem Koffeingebrauch scheint es jedoch zu einer schnellen Toleranzentwicklung zu kommen. Bereits nach einem 6-tägigen mäßigen Koffeinkonsum waren keine signifikanten Effekte mehr von Koffein gegenüber Placebo nachweisbar (James 1998). Koffein verbessert die Vigilanz und Leistungsfähigkeit auch nach Schlafentzug. In einer Untersuchung wurde die Wirkung von Modafinil (100 mg, 200 mg, 400 mg), Placebo und Koffein (600 mg) in verschiedenen Aufmerksamkeits- und Vigilanztests an gesunden jungen Männern verglichen. Die verabreichte Koffeindosis zeigte ähnliche Wirkungen wie Modafinil in einer Dosierung von 200 mg und 400 mg (Wesensten et al. 2002). Koffein scheint die Fähigkeit wach zu bleiben und die Fähigkeit einzuschlafen unterschiedlich zu beeinflussen. Es konnte gezeigt werden, dass die Einnahme von Koffein die Ergebnisse im Multiplen Wachbleibetest (MWT) selbst nach einem 64-stündigen Schlafentzug verbesserte. Dagegen führten die Effekte von Koffein auf die Einschlafneigung im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) und auf verschiedene Leistungstests nur in den ersten 24 Stunden des Schlafentzugs zu signifikant verbesserten Leistungen im Vergleich zu Placebo-Gabe (Kelly et al. 1997). Der Koffeinkonsum tagsüber beeinflusst auch den Nachtschlaf. Der Konsum von 200 mg Koffein in den Morgenstunden führt im

Kohortenstudien

Schlaf-EEG zu einer Verminderung der spektralen Leistung im 0,75–2 Hz EEG-Band und Erhöhung der spektralen Leistung im 11,25– 20 Hz EEG-Band (Landolt et al. 1995). Patienten mit Ein- und Durchschlafstörungen sollten ab 16 Uhr keine koffeinhaltigen Getränke mehr zu sich nehmen.

631

Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit Englischer Begriff cognitive processing speed
Leistung

Literatur James JE (1998) Acute and chronic effects of caffeine on performance, mood, headache, and sleep. Neuropsychobiology 38 (1):32–41 Kamimori GH, Penetar DM, Headley DB et al (2000) Effect of three caffeine doses on plasma catecholamines and alertness during prolonged wakefulness. Eur J Clin Pharmacol 56 (8):537–44 Kelly TL, Mitler MM, Bonnet MH (1997) Sleep latency measures of caffeine effects during sleep deprivation. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 102 (5):397–400 Landolt HP, Werth E, Borbely AA, Dijk DJ (1995) Caffeine intake (200 mg) in the morning affects human sleep and EEG power spectra at night. Brain Res 675 (12):67–74 Wesensten NJ, Belenky G, Kautz MA et al (2002) Maintaining alertness and performance during sleep deprivation: modafinil versus caffeine. Psychopharmacology (Berl.) 159 (3):238–47

Kognitive Leistungsfähigkeit Englischer Begriff cognitive capability
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Kohärenzanalyse Englischer Begriff coherence analysis
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Kohlendioxid Synonym CO2

Englischer Begriff carbondioxide

Kognitive Entspannung


Atmung

Englischer Begriff cognitive relaxation
Entspannung

Kohlendioxidpartialdruck Synonym pCO2

Kognitive Flexibilität Englischer Begriff cognitive flexibility
Leistung

Kohortenstudien Englischer Begriff cohort studies
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

K

632

Kokain

Kokain Magdolna Hornyak

Synonym Cocain Szenenamen: Schnee, Charly, Weißes Gold, Zaubermehl, Sternenstaub, Stardust, Koks.

Englischer Begriff cocaine

Definition Kokain ist ein Tropan-Alkaloid, das aus den Blättern des Cocastrauchs gewonnen wird, als Nebenalkaloide sind Cinnamylcocain, Benzoyleconin, Truxilline sowie Tropacain in der Coca-Pflanze enthalten. Pharmakologisch gesehen ist Kokain ein sog. Wiederaufnahmehemmer, der die Wiederaufnahme verschiedener
Neurotransmitter wie Dopamin, Noradrenalin und Serotonin an den präsynaptischen Neuronen hemmt und dadurch zu einer massiven Stimulation des ZNS führt. Kokain hat ein hohes Abhängigkeitspotential. Durch seine stimulierende Wirkung führt Kokain zu einer Steigerung der Wachheit und Unterbrechung des Schlafs. Schlafstörungen können auch nach Absetzen des Kokains während der Abstinenz bestehen, diese gelten als Risikofaktoren für einen Rückfall.

Grundlagen Geschichtliches Die Bezeichnung Kokain gibt es erst, seit die Wirksubstanz in den 1850er Jahren chemisch isoliert werden konnte. Der Konsum von Kokain reicht aber bis zu den Inkas, sehr wahrscheinlich auch noch weiter zurück. Die ersten Cocasträucher kamen 1750 aus Südamerika nach Europa. Um 1859 gelang erstmals die Isolierung des Alkaloids durch Albert Niemann. 1898 erfolgte die Analyse der chemischen Struktur und 1902 die Synthese durch Richard Willstätter. Ab 1879 wurde Kokain verwendet, um Morphinabhängigkeit zu behandeln. Die erste Rezeptur des Getränks Coca-Cola enthielt bis 1903 einen Extrakt aus Cocablättern mit rund 250 Milligramm Kokain pro Liter Coca-Cola, das später durch Koffein ersetzt wurde. Kokain ist

das älteste bekannte Lokalanästhetikum und diente als Leitsubstanz für viele synthetische Lokalanästhetika. Wegen der hohen Suchtgefahr und der ausgeprägten Toxizität wird es nicht mehr eingesetzt. Kokainkonsum Generell hängt das Ausmaß des aufputschenden Effekts sehr stark von der Konsumform ab. Beim intravenösen Spritzen setzt die Wirkung sehr schnell ein. Das Gehirn wird schlagartig überflutet, wofür auch Begriffe wie Rush, Flash oder Kick gebraucht werden. Ebenso schnell wie die Wirkung einsetzt, klingt sie dann auch wieder ab, denn bereits nach ungefähr zehn Minuten verschwinden die euphorischen Effekte. Beim Rauchen der Kokainbase, auch als Crack bezeichnet, verläuft der Rausch ähnlich kurz. Das Spritzen und Rauchen von Kokain gilt als besonders riskant, da die Gefahr erneuten Konsums und damit auch die Abhängigkeitsgefahr vergleichsweise hoch ist. Die häufigste Konsumform ist das Sniffen des pulverförmigen Kokainhydrochlorids. Die Wirkung tritt nach einigen Minuten auf und hält ca. 20–60 Minuten an. Die beim Kokainkonsum auftretende allgemeine Aktivierung steigert die Wachheit sowie die Stimmung. Auf der körperlichen Ebene kommt es zum Anstieg der Herzfrequenz, des Blutdrucks, der Körpertemperatur und der Atemfrequenz. Als unerwünschte Effekte können auftreten: ●

●

●

●

●

Übererregung, aus der sich zerebrale Krampfanfälle entwickeln können Verwirrtheit und Bewusstseinsstörungen, die zum Koma führen können gesteigerte Aggressivität, paranoide Wahnvorstellungen und Halluzinationen erhöhte Körpertemperatur (Hyperthermie), arterielle Hypertonie Herzinfarkt

Oft ist das Rausch-Ende von Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, Erschöpfung, und verlängerten Schlafphasen gekennzeichnet. Möglich sind auch Angstzustände, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe und Suizidgedanken. Nach dem Kokainrausch tritt bei einigen Konsumenten eine ausgeprägte depressive Verstimmung auf. Dieser Zustand lässt diese Konsumenten nicht selten wieder zur Droge greifen, um der „Kokaindepression“ zu entkommen.

Koma

Der Mechanismus ist insofern gefährlich, als er die Entwicklung einer Abhängigkeit begünstigt. Kokain gilt als eine der beliebtesten „Szenedrogen“ der Welt. Kokain ist wahrscheinlich nach Cannabis die illegale Droge, die am häufigsten ausprobiert oder regelmäßig konsumiert wird. Kokain erzeugt eine rein psychische Abhängigkeit, d. h. es gibt keine körperlichen Entzugssymptome (siehe auch
Stimulanzienabhängigkeit).

633

Kolik Englischer Begriff colic
Schmerz

Kollabiles Segment Englischer Begriff

Auswirkungen auf den Schlaf Durch seine aktivierende Wirkung bedingt Kokain zunächst eine Steigerung der Wachheit und Unterbrechung des Schlafs (Johanson et al. 1999). Im Schlafverlauf bewirkt es vor allem eine Suppression des REM-Schlafs (Watson et al. 1992). Nach Abklingen der Wirkung tritt ein Rebound mit vermehrtem Schlafbedürfnis, verlängerten Schlafphasen und vermehrtem REM-Schlaf auf (Watson et al. 1992). Der erhöhte REM-Schlaf-Anteil und die verkürzte REM-Latenz können bis zu drei Wochen nach Absetzen des Kokains nachweisbar sein (Kowatch et al. 1992). Während anhaltender Abstinenz kommt es bei gleichbleibender subjektiver Schlafqualität zu einer Verschlechterung der polysomnographisch registrierten Schlafparameter mit verminderter Schlafeffizienz, verlängerter Schlaflatenz und erhöhter Wachzeit während der Schlafphase (
Polysomnographie und Hypnogramm). Die Schlafstörungen werden als möglicher Risikofaktor für einen Rückfall gesehen (Pace-Schott et al. 2005).

Literatur www.drugcom.de/bot_kokain.html (drugcom.de ist ein Projekt der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung; BZgA) Johanson CE, Roehrs T, Schuh K, Warbasse L (1999)The effects of cocaine on mood and sleep in cocaine-dependent males. Exp Clin Psychopharmacol 7 (4):338–46 Pace-Schott EF, Stickgold R, Muzur A et al (2005) Sleep quality deteriorates over a binge-abstinence cycle in chronic smoked cocaine users. Psychopharmacology (Berl.) 179 (4):873–83 Watson R, Bakos L, Compton P, Gawin F (1992) Cocaine use and withdrawal: the effect on sleep and mood. Am J Drug Alcohol Abuse 18 (1):21–8

collapsible segment
Schnarchen

Kollapsibilität Englischer Begriff collapsibility
Schnarchen

Kolon Englischer Begriff colon
Gastrointestinale Motilität

Koma Synonym Coma

Englischer Begriff coma

Definition Tiefe Bewusstlosigkeit, aus welcher der Patient nicht erweckt werden kann; er reagiert nicht adäquat auf innere und äußere Reize. Das akute Koma kann bis zu vier Wochen dauern. Die Bezeichnung des chronisch andauernden Komas als Apallisches Syndrom ist durch die Bezeichnung als Coma vigile oder Wachkoma abgelöst worden. Komadiagnostik wird in erster Linie bezogen auf Ursache, klinisches Erscheinungsbild einschließlich differenziertem Reflexstatus und Verlauf begründet. Das EEG kann unterschiedliche Graphoelemente wie Betawellen, Spindelaktivität, scharfe Vertexwellen und K-

K

634

Koma vigile

Komplexe bis hin zu Alpha- oder Thetawellen aufweisen, bzw. niedrigamplitudige Deltawellen oder eine Nullinie. Eine Komadiagnostik ausschließlich mit Hilfe des
Elektroenzephalogramms ist nicht zuverlässig möglich. Grundsätzlich gilt für den Verlauf bei allen Formen des Koma, dass ein Wiederauftreten von NREM/ REM-Zyklen in der
Polysomnographie mit einer Verbesserung der Prognose assoziiert ist. Siehe auch
Wachheit und Schlaf; Hirn-Trauma.

Konditionierte Insomnie Synonym Erlernte Insomnie

Englischer Begriff conditioned insomnia
Psychophysiologische Insomnie


Schädel-

Koma vigile Synonym Wachkoma
Koma

Kommunikationsstandard HL7
Computer

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Kompensiertes Schnarchen Englischer Begriff compensated snoring
Schnarchen, kompensiertes

Kompletter Verschluss

Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Synonym CCAH

Englischer Begriff Congenital Central Alveolar Hypoventilation Syndrome
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und

Hypoxämiesyndrome
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Kindesalter

Kongestive Kardiomyopathie Englischer Begriff congestive heart failure
Herzinsuffizienz

und Schlafbezogene At-

mungsstörungen


Okklusion

Konsensusprozess Kompressionssyndrome
Engpasssyndrome

Englischer Begriff consensus process
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Kondensierter Plot Englischer Begriff condensed plot

Definition Zeitlich geraffte graphische Darstellung der Parameter aus der Polysomnographie bzw. der KRPSG.

Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung

635

Ludger Grote

es sich zum größten Teil um selbst programmierte Auswertesoftware. Eine Datentransformation zu anderen traditionellen naturwissenschaftlichen Auswerteprogrammen wie MATLAB kann ebenfalls erfolgen.

Definition

Apparative Umsetzung

Es existieren unterschiedliche Methoden zur Blutdruckmessung (siehe
Herz-KreislaufSystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Die gewählte Methode hat bezüglich der späteren Aussagekraft einer Untersuchung entscheidende Bedeutung. Mit Zunahme der zeitlichen Auflösung steigt die Aussagekraft bei einer großen Variabilität der Blutdruckwerte, eine exakte Bestimmung der realen Kreislaufbelastung wird ermöglicht. Der Aufwand zur Messung steigt ebenfalls, damit wird das Untersuchungskollektiv in der Anzahl begrenzt. Für die Blutdruckmessung im Schlaf ist das Kriterium der möglichst geringen Schlafstörung von großer Bedeutung. Im Rahmen von zentralnervösen Aktivierungen oder einer globalen Schlafstörung kann fälschlicherweise ein zu hoher Blutdruck registriert werden. Die kontinuierliche invasive Blutdruckmessung stellt mit höchster zeitlicher Auflösung und größter Messqualität den „Goldstandard“ dar. Ebenso führt sie im Vergleich zu den übrigen Methoden zur geringsten Behinderung des Schlafs. Siehe dazu auch
Bluthochdruck.

Ein Kunststoffkatheter wird in eine leicht zugängliche Arterie gelegt, häufig die Arteria radialis oder Arteria brachialis. Die Verwendung der Arteria femoralis ist als extrem ungewöhnlich anzusehen, da sie ein erhöhtes Komplikationsrisiko beinhaltet, außerdem als unangenehm empfunden wird und damit den Schlaf stört. Der Katheter muss durch eine permanente Spülung mit 0,9 %-iger Kochsalzlösung freigehalten werden. Die Blutdruckkurve sollte eine dikrote Welle enthalten, peripherer Puls und Sensibilität dürfen nicht beeinträchtigt sein. Der korrekt liegende arterielle Katheter sollte keine signifikanten Beschwerden für den Patienten verursachen. Es existiert eine Reihe von verschiedenen Katheter- und Druckaufnahmesystemen, die häufig als medizinische Ausrüstung für die Intensivmedizin gemeinsam verkauft werden. Eine Druckmessstation mit analogem oder digitalem Ausgang ist erforderlich, die an jedes beliebige Polygraphiesystem gekoppelt werden kann. Voraussetzung ist, dass es Möglichkeiten zur Integration von externen Kanälen gibt, sei es analog oder digital. Dies ist für die meisten Polysomnographie-tauglichen Systeme die Regel.

Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung

Auswerteverfahren, Bewertung Die Blutdruckkurve kann kontinuierlich über einen Monitor zur Überwachung eines Patienten beobachtet werden. Sinnvoller ist jedoch die gleichzeitige Aufzeichnung über einen Polygraphen beziehungsweise eine digitale Aufzeichnungseinrichtung. Die Blutdruckwerte sind bei entsprechender Eichung des Druckgebers gegenüber dem Umgebungsdruck in der Raumluft valide und damit direkt nach bestehenden diagnostischen Kriterien zu bewerten. Obwohl es keine Normwerte für den invasiven Blutdruck gibt, werden im Allgemeinen die Grenzwerte der Gelegenheitsblutdruckmessung – auch Praxisblutdruck genannt – verwendet. Automatisierte Auswerteverfahren mit Mittelwerten über gewisse Schlafstadien oder die gesamte Nacht sind zur Zeit nicht als Standardausrüstung der Polygraphen erhältlich. Hier handelt

Indikation Es handelt sich um eine Methode der Blutdruckmessung, die vordringlich eine Indikation zu rein wissenschaftlichen Zwecken besitzt. Seltene klinische Fälle können eine Indikation besitzen, beispielsweise Patienten mit schwer einstellbarer Hypertonie oder mit instabiler kardialer Dekompensation und gleichzeitiger Einstellung auf die nasale Überdruckbeatmung
CPAP. In jedem Fall muss sorgfältig abgewägt werden, ob nicht nichtinvasive Blutdruckmessmethoden vergleichbare Aussagen liefern können.

Grenzen der Methode Höhere Kosten sowie bekannte Risiken einer arteriellen Katheterisierung wie lokales Hä-

K

636

Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung

matom, Infektion, Nervenläsion oder arteriovenöse Fistelbildung sind limitierende Faktoren. Die Methode muss von speziell dafür geschultem Personal betreut werden.

Literatur Grote L (2003) Invasive and noninvasive techniques for analysis of cardiovascular effects of sleep apnea. Biomed Tech 48 (7–8):190–6 Penzel T (1995) Blood pressure analysis. J Sleep Res 4 (S1):15–20

Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung Ludger Grote

Definition Es existieren unterschiedliche Methoden zur Blutdruckmessung (siehe
Herz-KreislaufSystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Die gewählte Methode hat bezüglich der späteren Aussagekraft einer Untersuchung entscheidende Bedeutung. Mit Zunahme der zeitlichen Auflösung steigt die Aussagekraft bei einer großen Variabilität der Blutdruckwerte, eine exaktere Bestimmung der realen Kreislaufbelastung wird ermöglicht. Der Aufwand zur Messung steigt ebenfalls, damit wird das Untersuchungskollektiv in der Anzahl begrenzt. Für die Blutdruckmessung im Schlaf ist das Kriterium der möglichst geringen Schlafstörung von großer Bedeutung. Im Rahmen von zentralnervösen Aktivierungen oder einer globalen Schlafstörung kann fälschlicherweise ein zu hoher Blutdruck registriert werden. Die Blutdruckmessung mittels der Fingerphotoplethysmographie, die auch nach ihrem Erfinder die Penaz-Methode genannt wird, stellt eine Methode zur kontinuierlichen Blutdruckmessung dar, die ohne die Notwendigkeit der invasiven Gefäßpunktion Blutdruckschwankungen ausreichend exakt abbildet. Der Blutstrom in den kleinen Digitalarterien des Messfingers wird über das Prinzip von Lichtemission und Lichtdetektion in einem definierten Wellenbereich mit einem der Pulsoxymetrie vergleichbaren Prinzip erfasst. Gleichzeitig ist ein pneuma-

tisch gesteuertes Druckpolster um den Finger aufgebaut. Dieser Druck wird kontinuierlich dem transmuralen Fingerarteriendruck exakt angepasst, so dass der Blutfluss in den Fingerarterien erhalten bleibt. Über diese Druckanpassung wird dann mathematisch der zentrale aortale Blutdruck mittels spezifischer Algorithmen errechnet. Die Messung kann über viele Stunden kontinuierlich erfolgen.

Auswerteverfahren, Bewertung Es gibt keine spezifischen Normwerte. Die Grenzwerte des Gelegenheitsblutdrucks (Praxisblutdruck) werden oftmals auch bei dieser Methode verwendet. Im Modell Portapres findet sich eine Software, mit der Mittelwerte, Maxima und Minima sowie das Herzzeitvolumen (HZV, cardiac output) berechnet werden.

Apparative Umsetzung, Geräte Die Firma Ohmeda stellte das Gerät „Finapres“ her. Die Firma TNO aus den Niederlanden vertreibt ein weiter entwickeltes Modell mit dem Namen „Portapres“, das sowohl stationär als auch portabel eingesetzt werden kann. Die Ableitung wird an zwei Fingern vorgenommen, die alternierend eingeschaltet sind. Ferner besitzt das Portapres-Gerät eine Höhenkompensation für die Platzierung des Armes relativ zur Herzhöhe.

Indikationen Diese Methode wird überwiegend bei wissenschaftlichen Fragestellungen verwendet. Es können vor allem Daten zur Reaktivität des Blutdrucks im Schlaf erzielt werden. Die absolute Blutdruckhöhe ist demgegenüber stärker artefaktabhängig und weniger verlässlich. Bei klinischen Fragestellungen sind Formen der komplizierten Hypertonie mit dem so genannten nächtlichen Nondipping ein Indikationsgebiet und anhand der kontinuierlichen Blutdruckmessung können mitunter
Schlafbezogene Atmungsstörungen oder frequente Arousal-Störungen sehr sensitiv erkannt werden.

Grenzen der Methode Die Penaz-Methode kann durch mechanische Alteration der Messfinger den Schlaf leichtgradig stören. Artefakte, die sich durch

Kopfschmerz

Änderung der Körperlage während der Messung ergeben, werden beim Portapres durch einen zusätzlichen Messfühler zur Höhenkontrolle kompensiert. Der routinemäßige Einsatz ist weiterhin durch relativ hohe Kosten eingeschränkt. Die absolute Blutdruckhöhe ist oftmals nicht verlässlich. Der Untersucher muss vereinzelte Artefakte erkennen und sollte diese nicht in die Gesamtbeurteilung mit einbeziehen.

637

Konzentrations-Durchstreich-Test Synonym d2
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Konzentrationsleistungstest

Literatur

Synonym

Grote L (2003) Invasive and noninvasive techniques for analysis of cardiovascular effects of sleep apnea. Biomed Tech 48 (7–8):190–6 Penzel T (1995) Blood pressure analysis. J Sleep Res 4 (S1):15–20

KLT
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Konzentrationsstörungen
Beschwerden und Symptome

Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck

K Kopfanschlagen

Englischer Begriff

Synonym

Continuous Positive Airway Pressure

Jactatio capitis


CPAP

Englischer Begriff head banging

Kontrollierte Beatmung


Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Synonym Künstliche Beatmung

Englischer Begriff artificial respiration

Kopfrollen Englischer Begriff head rolling

Definition Vollständige künstliche Beatmung, bei der die Atmung von einem Respirator übernommen und von außen kontrolliert wird; die kontrollierte Beatmung ist nur in einem in sich geschlossenen Mensch-Maschine-System ohne Leckagen zuverlässig zu gewährleisten.
Mechanische Ventilation
IPPV


Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Kopfschmerz Svenja Happe

Englischer Begriff headache

Definition Die gültige Klassifikation der internationalen

638

Kopfschmerz

Fachgesellschaft für Kopfschmerz unterscheidet insgesamt über 100 Kopfschmerzformen (ICHD-II 2003). 95 % der Bevölkerung haben mindestens einmal in ihrem Leben Kopfschmerzen verspürt, die Jahresprävalenz von Kopfschmerzen liegt bei etwa 20 %. Es bestehen Zusammenhänge zwischen Kopfschmerzen und Schlaf. An einer behandlungsbedürftigen Schlafstörung leiden in Deutschland etwa 15 % aller Erwachsenen, ca. 75 % der Kopfschmerzpatienten berichten von gleichzeitig bestehenden Schlafstörungen. Bei bestimmten Kopfschmerzformen sind der Schlaf und das Auftreten von Kopfschmerzen so unmittelbar verknüpft, dass sie in der Schlafmedizin als
Schlafbezogene Kopfschmerzen klassifiziert werden. Häufig bedingen Schlafstörungen sekundär Kopfschmerzen (
Kopfschmerzen bei Schlafstörungen) und umgekehrt können Kopfschmerzen sekundär Schlafstörungen bedingen (
Schlafstörungen bei Kopfschmerzen). Alle drei Gruppen werden im Folgenden in Übersicht vorgestellt, auf weiterführende Einzelessays wird im Text verwiesen.

Grundlagen Schlaf und Kopfschmerzen sind in unterschiedlicher Art und Weise miteinander verbunden. Eine detaillierte Anamnese der Kopfschmerzen sowie der begleitenden Schlafstörungen ist die Voraussetzung für eine zielgerichtete und effektive Therapie der Beschwerden. Wenn Kopfschmerzen durch Schlafstörungen verursacht sind, steht die Behandlung der Schlafstörung im Vordergrund, wenn Schlafstörungen durch Kopfschmerzen verursacht sind, steht die Behandlung der Kopfschmerzen im Vordergrund. Schlafbezogene Kopfschmerzen Vier Formen von Kopfschmerz weisen einen engen Zusammenhang mit dem Schlaf auf. Sie wurden daher unter der Bezeichnung Schlafbezogene Kopfschmerzen in die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen aufgenommen und stehen in der
ICSD-2 in Appendix A „Schlafstörungen, die assoziiert mit andernorts klassifizierbaren organischen Erkrankungen auftreten“. Im Einzelnen handelt es sich um die folgenden vier Formen:
Migräne
Cluster-Kopfschmerz


Chronische paroxysmale Hemikranie
Primärer schlafgebundener Kopfschmerz

Kopfschmerzen bei Schlafstörungen Kopfschmerzen können regelhaft im Zusammenhang mit bestimmten Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen auftreten. Als eigenständige Krankheitsentität gehört dazu der
Schlafapnoe-Kopfschmerz, der bei Obstruktiver Schlafapnoe auftreten kann und 2003 in die neue Kopfschmerzklassifikation aufgenommen wurde. Nächtlicher
Bruxismus geht in 65 % der Fälle mit regelmäßigen morgendlichen Kopfschmerzen einher. Ferner ist bekannt, dass
periodische Gliedmaßenbewegungen,
Insomnie und
Alpträume eine Assoziation mit morgendlichen Kopfschmerzen aufweisen.
Schnarchen kann ein unabhängiger Risikofaktor für morgendliche Kopfschmerzen sein. Seltener werden Kopfschmerzen durch Medikamente ausgelöst, die zur Behandlung von Schlafstörungen oder von
Hypersomnie eingesetzt werden. Unspezifische Kopfschmerzen sind eine der häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen unter Modafinil (
Stimulanzien). Umgekehrt können Schlafstörungen durch Kopfschmerzmedikamente ausgelöst werden (siehe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Erkrankungen und
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Erkrankungen). In Tabelle 1 werden die vier Formen des Schlafbezogenen Kopfschmerzes und der Schlafapnoe-Kopfschmerz mit ihren Merkmalen synoptisch dargestellt. Schlafstörungen bei Kopfschmerzen Insomnie in Gestalt von Ein- oder Durchschlafstörungen kann bei Kopfschmerzen durch den Schmerz an sich oder durch die Angst vor einer möglichen neuen Attacke entstehen. Es wird in aller Regel von einer psychogenen Ursache der Schlafstörung ausgegangen. Zu dieser Gruppe von Kopfschmerzen gehört der
Kopfschmerz vom Spannungstyp. Ferner verursachen Schmerzen im Bereich des Kopfes wie
Trigeminusneuralgie und orofaziale Schmerzen gehäuft Ein- und Durchschlafstörungen.

Kopfschmerz

639

Tabelle 1. Merkmale der Schlafbezogenen Kopfschmerzen und des Schlafapnoe-Kopfschmerzes. Diagnose

Attackendauer

Begleitsymptome

Besonderheiten

Veränderungen des Schlafs

Migräne (ICHD-II: 1)

4–72 Stunden

Übelkeit, Erbrechen, Photo-, Phonophobie

ohne feste Seitenlokalisation, gehäuft aus dem REM-Schlaf, überwiegend Frauen

Zunahme von REMSchlaf und REM-Latenz im Intervall, Zunahme von Tiefschlaf nach einer Attacke

Cluster-Kopfschmerz (ICHD-II: 3.1)

15–180 Minuten; im Mittel zwei Attacken pro Tag

mindestens eines der autonomen Begleitsymptome konjunktivale Injektion, Lakrimation, Kongestion der Nase, vermehrtes Schwitzen an Stirn und im Gesicht, Rhinorrhö, Miosis, Ptosis und ipsilaterales Lidödem

streng einseitig, bevorzugtes Auftreten der Attacken nachts, gehäuft aus dem REM-Schlaf; überwiegend sind Männer betroffen

Schlaffragmentierung; Zunahme der WachZeit; Abnahme der Schlafeffizienz, der REM-Schlaffrequenz und der REMSchlafdauer

Chronisch paroxysmale Hemikranie (ICHD-II: 3.2.2)

2–45 Minuten; im Mittel 5–10 Attacken pro Tag

autonome Begleitsymptome wie beim ClusterKopfschmerz

streng einseitig, zu > 75 % aus dem Schlaf, meist an REM-Schlaf gebunden („REM sleep locked“); überwiegend Frauen; Indometacin wirksam

Schlaffragmentierung; Abnahme von REMSchlaf- und Gesamtschlafdauer, Zunahme der Arousals im REM-Schlaf

primärer schlafgebundener Kopfschmerz (ICHD-II: 4.5)

15–180 Minuten; wenigstens 15-mal im Monat

keine autonomen Symptome; nicht mehr als eines der Begleitsymptome Übelkeit, Photo- oder Phonophobie

meist bilateral, nur aus dem Schlaf heraus auftretend; Manifestation nach dem 50. Lebensjahr, Therapie mit Lithium-Carbonatoder Koffeingabe zur Nacht meist erfolgreich

Schlaffragmentierung; Abnahme der Schlafeffizienz; fraglich Abnahme der REM-Schlafdauer

SchlafapnoeKopfschmerz (ICHD-II: 10.1.3)

bis zu 72 Stunden; nach erfolgreicher Behandlung der OSA nicht wiederkehrend

keine

beim Aufwachen; bilateral, drückend

gemäß den Befunden bei Obstruktiver Schlafapnoe

ICHD-II = International Classification of Headache, 2. Auflage; deutsche Übersetzung 2003 ; OSA = Obstruktive Schlafapnoe.

K

640

Kopfschmerz vom Spannungstyp

Literatur Happe S, Zeitlhofer J, Evers S (2000) Kopfschmerzen und Schlafstörungen. Koinzidenz und Kausalität. Nervenheilkunde 19:447–453 Kopfschmerzklassifikationskommitee der International Headache Society (2003). Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-II), 2. Auflage. Nervenheilkunde 22:531–670 Obermeyer WH, Benca RM (1996) Effects of drugs on sleep. Neurol Clin 14:827–840 Evers S, Goadsby PJ (2003) Hypnic headache: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 60:905–909 Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft: www.dmkg.de

Kopfschmerz vom Spannungstyp Svenja Happe

Synonym Spannungskopfschmerz

Englischer Begriff tension type headache

ologische Mechanismen, die wir nicht kennen und die wir bis heute nicht durch Untersuchungsmethoden erfassen können.

Symptomatik Es kommt zu wiederkehrenden Episoden eines Kopfschmerzes, der Minuten oder Tage dauern kann. Der Schmerz ist typischerweise dumpf-drückend oder ziehend, von leichter bis mäßiger Intensität, beidseitig und holozephal und verstärkt sich nicht bei körperlicher Aktivität. Übelkeit fehlt, Photophobie und/ oder Phonophobie können vorhanden sein. Es wird nach der Frequenz ein episodischer (<180 Tage/Jahr) von einem chronischen (>180 Tage/Jahr) Kopfschmerz vom Spannungstyp unterschieden. Patienten mit Kopfschmerz vom Spannungstyp berichten häufig von Schlafstörungen und wachen oft in den frühen Morgenstunden mit Kopfschmerz auf, ohne wieder einschlafen zu können. Bei Patienten mit chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp konnten eine Reduktion der Schlafstadien 2, 3 und 4 mit einer relativen Zunahme des Schlafstadiums 1, eine reduzierte Gesamtschlafzeit und Schlafeffizienz sowie gehäufte nächtliche Bewegungen beobachtet werden. Ein gesicherter Zusammenhang mit dem REM-Schlaf wurde bislang nicht beobachtet.

Definition Der Kopfschmerz vom Spannungstyp gehört zu den
Schlafbezogenen Kopfschmerzen (siehe auch
Kopfschmerz). Die Diagnose erfolgt nach den Kriterien der IHS (2003) auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes.

Epidemiologie Bezogen auf die Gesamtbevölkerung liegt die Lebenszeitprävalenz beim chronischen Kopfschmerz vom Spannungstyp bei 3 % und beim episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp bei 20–30 %. Der Kopfschmerz vom Spannungstyp betrifft Frauen in einem Verhältnis von 1,5:1 im Vergleich zu Männern.

Pathophysiologie Trotz eingehender Untersuchungen findet sich bei den meisten Patienten keine fassbare Ursache. Offensichtlich bestehen pathophysi-

Therapie In der Therapie des Kopfschmerzes vom Spannungstyp werden akut vor allem nichtsteroidale Analgetika und zur Prophylaxe trizyklische Antidepressiva und Entspannungsverfahren entsprechend den Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (www.dmkg.de) eingesetzt.

Literatur Happe S, Zeitlhofer J, Evers S (2000) Kopfschmerzen und Schlafstörungen. Koinzidenz und Kausalität. Nervenheilkunde 19:447–453 Kopfschmerzklassifikationskommitee der International Headache Society (2003). Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-II), 2. Auflage. Nervenheilkunde 22:531–670 Obermeyer WH, Benca RM (1996) Effects of

Koronare Herzkrankheit

drugs on sleep. Neurol Clin 14:827–840 Evers S, Goadsby PJ (2003) Hypnic headache: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 60:905–909 Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft: www.dmkg.de

Kopfschmerz, morgendlicher Englischer Begriff morning headache
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Restriktive Lungenerkrankungen
Respiratorische Insuffizienz

Kopfschmerz, nächtlicher Englischer Begriff nocturnal headache
Bluthochdruck
Kopfschmerz

Kopfschmerzen Englischer Begriff headache
Kopfschmerz
Kopfschmerz vom Spannungstyp
Kopfschmerzen bei Schlafstörungen
Primärer schlafgebundener Kopfschmerz
Migräne
Cluster-Kopfschmerz
Chronische paroxysmale Hemikranie
Schlafbezogene Kopfschmerzen
Schlafapnoe-Kopfschmerz
Schlafstörungen bei Kopfschmerzen
Schmerz

Kopfschmerzen bei Schlafstörungen Definition Kopfschmerzen können regelhaft im Zusammenhang mit bestimmten Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen auftreten.

641

Als eigenständige Krankheitsentität gehört dazu der
Schlafapnoe-Kopfschmerz, der bei Obstruktiver Schlafapnoe auftreten kann und 2003 in die neue Kopfschmerzklassifikation aufgenommen wurde. Zur Übersicht siehe dazu auch
Kopfschmerz. Nächtlicher
Bruxismus geht in 65% der Fälle mit regelmäßigen morgendlichen Kopfschmerzen einher. Ferner ist bekannt, dass
periodische Gliedmaßenbewegungen,
Insomnie und
Alpträume eine Assoziation mit morgendlichen Kopfschmerzen aufweisen.
Schnarchen kann ein unabhängiger Risikofaktor für morgendliche Kopfschmerzen sein. Seltener werden Kopfschmerzen durch Medikamente ausgelöst, die zur Behandlung von Schlafstörungen oder von Hypersomnie eingesetzt werden. Unspezifische Kopfschmerzen sind eine der häufigsten unerwünschten Nebenwirkungen unter Modafinil (
Stimulanzien). Umgekehrt können Schlafstörungen durch Kopfschmerzmedikamente ausgelöst werden (siehe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Erkrankungen und
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Erkrankungen). Siehe auch
Kopfschmerz

Koronare Herzkrankheit Harald Schäfer

Synonym Ischämische Herzkrankheit

Englischer Begriff coronary artery disease (CAD); ischemic heart disease

Definition Als Koronare Herzkrankheit (KHK) wird die Manifestation der
Atherosklerose an den Koronargefäßen bezeichnet. Für die Manifestationsformen der Koronaren Herzkrankheit in Gestalt von myokardialer Ischämie, Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod lässt sich eine deutliche zirkadiane Rhythmik mit einem frühmorgendlichen Inzidenzgipfel nachweisen. In bis zu 27 % der Fälle von Myokardinfarkt lässt sich der zeitliche Beginn auf die Phase des Nachtschlafs festlegen. Die

K

642

Koronare Herzkrankheit

KHK ist eine häufige Ursache von Herzinsuffizienz. (Siehe auch
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe;
Atherosklerose und OSA;
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen).

Genetik Aktuelle Untersuchungen zu genetischen Determinanten der Koronaren Herzkrankheit zeigen, dass die gefährlichen Hauptstammstenosen weitervererbt werden können. Die weiter peripher gelegenen Läsionen in den Herzkranzgefäßen scheinen keine genetischen Ursachen zu haben.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Koronare Herzkrankheit ist neben der Manifestation der Atherosklerose an den Zerebralgefäßen und der Herzinsuffizienz die führende Todesursache in den industrialisierten Ländern. Die Lebenszeitprävalenz in Deutschland beträgt etwa 30 % für Männer und 15 % für Frauen (m:w = 2:1). Die Risikofaktoren erster Ordnung umfassen Fettstoffwechselstörungen,
Bluthochdruck,
Diabetes mellitus, Metabolisches Syndrom und Zigarettenrauchen. Daneben bestehen als unbeeinflussbare Risikofaktoren eine familiäre Disposition sowie das männliche Geschlecht.

Pathophysiologie Symptomatisch wird die Koronare Herzkrankheit infolge einer Stenosierung mit nachfolgender myokardialer Ischämie. Sie ist immer Ausdruck eines Missverhältnisses von Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf. Dabei können verschiedene Manifestationsformen wie Angina pectoris und Myokardinfarkt als akutes Koronarsyndrom,
Herzrhythmusstörungen oder plötzlicher Herztod auftreten. Siehe auch
Herz-Kreislauf-System Bei Patienten mit bekannter Koronarer Herzkrankheit verlaufen zirka 75 % der ischämietypischen ST-Streckenveränderungen im Langzeit-EKG klinisch stumm, d. h. ohne Beschwerdesymptomatik. Dennoch ist diese stumme myokardiale Ischämie in prognostischer Hinsicht ernst zu nehmen, vor allem in Bezug auf den plötzlichen Herztod. Die zirkadiane Verteilung der Ischämieepisoden zeigt ein Häufigkeitsmaximum in den frühen Vormittagsstunden sowie ein weiteres in den

späten Nachmittagsstunden. Das Minimum wird zwischen 0.00 Uhr und 4.00 Uhr nachts erreicht. Dies gilt sowohl für symptomatische als auch für stumme Episoden. Für die Manifestationsformen der Koronaren Herzkrankheit in Gestalt von myokardialer Ischämie, Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod lässt sich eine typische zirkadiane Rhythmik mit einem frühmorgendlichen Inzidenzgipfel nachweisen. Neben exogenen Auslösefaktoren wie körperliche Aktivität und
Schlafentzug haben endogene Trigger-Mechanismen mit ähnlicher zirkadianer Rhythmik und mit Koppelung an den Schlaf-WachRhythmus eine besondere Bedeutung, wie sympathoadrenerge Aktivierung und Aktivierung des Gerinnungs- und thrombozytären Systems. Die Untersuchungen zum zirkadianen Auftreten eines Myokardinfarkts lassen den Schlaf als relativ protektiven Zeitraum durch Abnahme der sympathoadrenergen Aktivierung, der Herzfrequenz und des arteriellen Blutdrucks mit Reduktion des myokardialen Sauerstoffverbrauchs vermuten. Allerdings lässt sich in bis zu 27 % der Fälle der zeitliche Beginn des Myokardinfarkts auf die Hauptschlafphase festlegen ohne offensichtlich erkennbare Trigger-Situation. Die weitere Charakterisierung dieser Patienten zeigt, dass es sich häufiger um ältere Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion handelt. Untersuchungen bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit und nächtlicher Angina-pectoris-Symptomatik zeigen, dass die ischämietypischen ST-Streckenveränderungen aus einem Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs bei eingeschränkter Koronarreserve infolge Herzfrequenzzunahme durch Arousals, Körperbewegungen und im REM-Schlaf resultieren, während bei den Patienten mit vasospastischer Angina und freiem Koronarsystem ST-Streckenveränderungen unabhängig von solchen Faktoren auftreten. Zum spezifischen Einfluss des REM-Schlafs auf die koronare Hämodynamik zeigen tierexperimentelle Untersuchungen eine Zunahme des koronaren Blutflusses im phasischen REMSchlaf um 30–40% infolge adrenerger Aktivierung mit Anstieg der Herzfrequenz und eine Abnahme des koronaren Widerstands, möglicherweise durch Freisetzung vasodilatierender Substanzen. Bei experimenteller

Koronare Herzkrankheit

Koronarstenose jedoch nimmt der koronare Blutfluss im phasischen REM-Schlaf ab. Dies ist Folge des plötzlichen Missverhältnisses zwischen Anstieg der Herzfrequenz und diastolischer Koronarperfusion. Hinzu kommt ein direkter vasokonstriktorischer Effekt in dieser Phase. Wenngleich die tierexperimentellen Untersuchungen zum pathophysiologischen Verständnis des Zusammenhangs zwischen Schlaf und myokardialer Ischämie beitragen, sind die klinischen Untersuchungen zur Assoziation der myokardialen Ischämie mit bestimmten Schlafstadien, insbesondere dem REM-Schlaf, uneinheitlich. In LangzeitEKG-Registrierungen bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit ohne
Schlafbezogene Atmungsstörungen wurden nächtliche myokardiale Ischämien in Assoziation mit Episoden gesteigerter Herzfrequenz infolge Arousal, Körperbewegung und REM-Schlaf beobachtet. Neben den Zuständen mit erhöhtem Sauerstoffbedarf, die bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit zu myokardialer Ischämie führen können, sind Erkrankungen und Situationen mit einem verminderten Sauerstoffangebot zu berücksichtigen. Am häufigsten finden sich bei Patienten mit vorbestehender Koronarer Herzkrankheit zusätzlich eine
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), die infolge nächtlicher Hypoventilationen zu ausgedehnter Hypoxämie führen kann. Der bei Patienten mit COPD berechnete myokardiale Blutfluss während hypoxämischer Phasen im Schlaf entspricht dabei dem während maximaler ergometrischer Belastung. Als weitere Erkrankung mit potentiell vermindertem Sauerstoffangebot im Schlaf ist die Obstruktive Schlafapnoe häufig mit Koronarer Herzkrankheit assoziiert (
Obstruktive Schlafapnoesyndrome). Hierbei kann das myokardiale Sauerstoffangebot einerseits infolge apnoeassoziierter Sauerstoffentsättigung vermindert sein. Andererseits kann ein erhöhter Sauerstoffbedarf bestehen durch die apnoeassoziierten akuten Herzfrequenzänderungen und Anstiege des arteriellen Blutdrucks. Zusätzlich kann die interventrikuläre Septumverschiebung unter der Apnoephase zur Beeinträchtigung der diastolischen Funktion des linken Ventrikels führen.

643

Symptomatik Die Häufigkeit und klinische Relevanz von myokardialen Ischämien bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit und Obstruktiver Schlafapnoe ist aufgrund des Fehlens von systematischen Studien nicht klar. Eigene Untersuchungen mit simultaner Polysomnographie und 6-Kanal-EKG-Registrierungen bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit und Obstruktiver Schlafapnoe zeigten einen Anteil von 85 % ischämischer Episoden assoziiert mit Apnoephasen und Sauerstoffsättigungsabfällen ≥4 %. 78 % dieser Episoden traten dabei im REM-Schlaf auf, wenngleich der Anteil des REM-Schlafs lediglich 18 % der Gesamtschlafzeit betrug. Die mittlere Sauerstoffsättigung während apnoeassoziierter myokardialer Ischämien war dabei signifikant niedriger als während nicht-apnoeassoziierter Ischämien. Darüber hinaus führten diese stummen myokardialen Ischämien zu gehäuften Arousal-Reaktionen auch ohne Angina-pectoris-Symptomatik. Aus prospektiven Kohortenstudien ergeben sich mittlerweile klare Hinweise darauf, dass eine Schlafbezogene Atmungsstörung bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit mit einer verschlechterten Langzeitprognose assoziiert ist und eine unabhängige Assoziation mit zerebrovaskulären Ereignissen besteht (
Zerebrale Ischämie). Insofern ist diese Patientengruppe als Risikokollektiv anzusehen. Auch zeigen prospektive Kohortenuntersuchungen, dass durch die Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe mittels nasaler Ventilation (
CPAP) das Auftreten neuer kardiovaskulärer Ereignisse bei Patienten mit zusätzlicher Koronarer Herzkrankheit sowie die Zeit bis zum Eintritt eines solchen Ereignisses signifikant reduziert werden. In Bezug auf einen kausalen Zusammenhang zeigen neben epidemiologischen Querschnittsuntersuchungen auch aktuelle prospektive Beobachtungsstudien bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ein signifikant erhöhtes Risiko für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen sowie das Auftreten entsprechender kardiovaskulärer Ereignisse wie Myokardinfarkt oder der Notwendigkeit zu revaskularisierenden Maßnahmen. Verschiedene Faktoren werden für die zugrunde liegenden Mechanismen verantwortlich gemacht. Sie beinhalten die Auslösung beziehungswei-

K

644

Koronare Herzkrankheit

Koronare Herzkrankheit. Abb. 1. EKG-Registrierung der Brustwandableitungen V1–V6 im Schlaf mit Kammerendteilveränderungen im Sinne einer myokardialen Ischämie bei einem Patienten mit Koronarer Herzkrankheit während einer Episode mit O2-Entsättigung bis zu 60 % infolge obstruktiver Apnoen. (HR Herzfrequenz, SaO2 Sauerstoffsättigung, bpm beats per minute, Schläge pro Minute)

se Verstärkung einer arteriellen Hypertonie, die intermittierende Hypoxämie mit direkter Gefäßschädigung oder Verstärkung der sympathoadrenergen Aktivierung, einer
Endothelialen Dysfunktion und die Stimulierung proaggregatorischer Zustände im Gefäßsystem. Inwieweit die Qualität des Schlafs selbst beziehungsweise das Schlafverhalten generell Auswirkungen auf die Entwicklung oder Progression einer Koronaren Herzkrankheit haben kann, ist unklar. Auch der Stellenwert von
Schlafpausen (naps) wie der Mittagsschlaf ist in Bezug auf die Protektion kardiovaskulärer Komplikationen nicht gesichert. Während Untersuchungen aus China und Griechenland diese These unterstützen, zeigen populationsbasierte Untersuchungen in

Israel und Costa Rica die Assoziation einer erhöhten Mortalität mit der Siesta-Praxis. Möglicherweise ist dies jedoch nur ein Surrogatparameter eines jeweils anderen Lebensstils mit zu Adipositas führenden Gewohnheiten.

Psychosoziale Faktoren Generell tragen psychosoziale Risikofaktoren über verschiedene Mechanismen zur Entstehung der Koronaren Herzkrankheit bei und beeinflussen deren Prognose negativ. Betroffen sind vor allem Patienten mit Depression sowie fehlendem sozialem und emotionalem Rückhalt. Die subjektive Wahrnehmung der Qualität des Schlafs ist ein Bestandteil vieler Untersuchungen zur krankheitsspezifischen Lebens-

Koronare Herzkrankheit

qualität, so auch bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit. Allerdings sind auch hier die Ergebnisse uneinheitlich. So zeigen Untersuchungen aus Schweden in einem großen Kollektiv bei Patienten mit Koronarer Herzkrankheit, dass die Schlafqualität bei denjenigen Patienten ohne Angina-Symptomatik identisch ist zur populationsvergleichbaren Norm und dass Patienten mit chronisch stabiler Angina neben anderen Dimensionen der Lebensqualität eine deutlich verminderte Schlafqualität aufweisen. Vier Jahre nach koronarer Bypass-Operation verbessern sich alle Dimensionen der Lebensqualität mit Ausnahme der Schlafqualität. Demgegenüber ist in einem anderen vergleichbar großen Kollektiv eine Reihe von schlafassoziierten Symptomen und Gewohnheiten ein Jahr nach koronarer Bypass-Operation signifikant verbessert.

Komorbide Erkrankungen Hier sind im Wesentlichen die oben erwähnten Risikofaktoren zu nennen. Darüber hinaus treten gehäuft Arteriosklerosemanifestationen der zerebralen Gefäße sowie der unteren Extremität auf.

Diagnostik Die Diagnostik der Koronaren Herzkrankheit kann indirekt und nichtinvasiv über den Nachweis einer belastungsinduzierten Myokardischämie erfolgen, wobei hier im wesentlichen die Verfahren der Ergometrie mit EKG-Registrierung, nuklearmedizinische Verfahren und die Stressechokardiographie zum Einsatz kommen und die Ergebnisse deutlich von der Patientenselektion (erhöhte Pretestwahrscheinlichkeit) abhängig sind. Als weitere nichtinvasive Verfahren stehen neuerdings computertomographische und magnetresonanztomographische Verfahren zur Verfügung und als Goldstandard mit der Möglichkeit der gleichzeitigen interventionellen Therapie die invasive Herzkatheterdiagnostik. Zum Nachweis myokardialer Ischämien im Schlaf ist die Langzeit-EKG-Registrierung mit ST-Streckenanalyse aus Praktikabilitätsgründen am geeignetsten, allerdings ist sie mit falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen in unterschiedlichem Ausmaß behaftet, je nach zeitlicher Auflösung und verwendeter Ableitetechnik.

645

Prävention Primärpräventive Maßnahmen haben einen hohen Stellenwert. Sie beinhalten neben einer fettarmen, kalorienreduzierten Ernährung insbesondere ausreichend körperliche Bewegung und Rauchverzicht.

Therapie Die Therapie der Koronaren Herzkrankheit orientiert sich an den Leitlinien der entsprechenden Fachgesellschaft. Hierbei ist zu unterscheiden zwischen den spezifischen Maßnahmen medikamentöser und interventioneller Art des akuten Koronarsyndroms und andererseits der medikamentösen Therapie zur Primär- und Sekundärprophylaxe begleitet von den Maßnahmen zur Beeinflussung des Lebensstils. Darüber hinaus ergibt sich aus der oben ausgeführten Darstellung die generelle Empfehlung zur Unterstützung der Maßnahmen, die geeignet sind insomnische und dyssomnische Störungen zu minimieren. Im Risikokollektiv der Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ist eine nasale Ventilationstherapie nicht nur zur Behandlung der Atmungsstörung, sondern auch zur Prognoseverbesserung indiziert. Siehe auch
Mechanische Ventilation;
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Rehabilitation Nach ST-Hebungsinfarkt und nach BypassOperation verbessern multidisziplinäre Rehabilitationsprogramme die Langzeitprognose durch Senkung der Letalität. Sie verbessern darüber hinaus die kardiovaskuläre Risikokonstellation, die körperliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität. Bei Patienten nach Nicht-ST-Hebungsinfarkt und nach perkutaner Koronarintervention ist die Wirkung einer multidisziplinären Rehabilitation bislang nicht hinreichend untersucht.

Nachsorge Bei Patienten mit bekannter Koronarer Herzkrankheit sind einmal jährlich BelastungsEKG-Untersuchungen und echokardiographische Untersuchungen notwendig, bei Symptomänderungen möglichst umgehend.

Prognose Der Verlauf der Koronaren Herzkrankheit

K

646

Körperbewegungen im Schlaf

(KHK) wird im wesentlichen von der Beeinflussung der folgenden Faktoren bestimmt: Lokalisation und Ausmaß der Stenosen der Herzkranzgefäße sowie deren therapeutische Beeinflussung und Progression oder Regression der Koronarsklerose; Ausmaß der Myokardischämie und Funktionszustand des linken Ventrikels. In Bezug auf den prognostischen Einfluss der Qualität des Schlafs ergeben sich aus prospektiven populationsbasierten Untersuchungen aus Schweden Hinweise darauf, dass Einschlafstörungen die KHK-assoziierte Mortalität erhöhen.

pressure: an observational study. Lancet 365:1046–1053 Peker Y, Hedner J, Norum J et al (2002) Increased incidence of cardiovascular disease in middle-aged men with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 166:159–165 Schäfer H, Koehler U, Ploch T, Peter JH (1997) Sleep-related myocardial ischemia and sleep structure in patients with obstructive sleep apnea and coronary artery disease. Chest 111:387–393

Zusammenfassung, Bewertung Die Koronare Herzkrankheit ist eine der führenden Todesursachen vor allem in den industrialisierten Ländern. Für alle Manifestationsformen der Koronaren Herzkrankheit lässt sich eine typische zirkadiane Rhythmik mit einem frühmorgendlichen Inzidenzgipfel nachweisen. Dabei haben offensichtlich endogene Trigger-Mechanismen mit ähnlicher zirkadianer Rhythmik beziehungsweise Koppelung an den Schlaf-Wach-Rhythmus eine besondere Bedeutung. Generell ist der ungestörte Schlaf diesbezüglich ein relativ protektiver Zeitraum. Bei Patienten mit manifester Koronarer Herzkrankheit sind stumme Myokardischämien häufig, wobei insbesondere der REM-Schlaf eine begünstigende Situation darstellt. Patienten mit zusätzlicher Schlafbezogener Atmungsstörung sind in prognostischer Hinsicht als besonderes Risikokollektiv anzusehen und eine nasale Ventilationstherapie hat einen protektiven Effekt in Bezug auf die Verminderung kardiovaskulärer Ereignisse.

Literatur Bonsignore MR, Smirne S, Marrone O et al (1999) Myocardial ischemia during sleep. Sleep Med Rev 3:241–255 Mallon L, Broman JE, Hetta J (2002) Sleep complaints predict coronary artery disease mortality in males: a 12-year followup study of a middle-aged Swedish population. J Intern Med 251:207–216 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agustini AGN (2005) Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea. hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway

Körperbewegungen im Schlaf Englischer Begriff body movements in sleep
Periodic Limb Movement Disorder
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstö-

rungen

Körpergewicht Bernd Schultes

Synonym Gewicht

Englischer Begriff weight

Definition Das Körpergewicht ist eine Größe, die von der Energiebilanz des Organismus abhängig ist. Die Energiebilanz resultiert einerseits aus dem Gesamtenergieverbrauch des Organismus, andererseits aus dem Ausmaß der Energiezufuhr (
Metabolismus). Der Gesamtenergieverbrauch setzt sich aus den relativ fixen Größen Grundumsatz und nahrungsinduzierte Thermogenese sowie aus dem Aktivitätsumsatz zusammen. Letzterer unterliegt einer sehr hohen interindividuellen Variabilität. Die Energiezufuhr ist, abgesehen von verschiedenen gastrointestinalen Erkrankungen, die mit einem Malabsorptionssyndrom einhergehen, ausschließlich von der konsumierten Nahrungsmenge/-energie abhängig. Die

Körpergewicht

Nahrungszufuhr und damit auch das Körpergewicht unterliegen einer komplexen Regulation, in der endokrine Faktoren wie Leptin und Ghrelin sowie metabolische Faktoren wie Glukose und freie Fettsäuren eine wesentliche Rolle spielen. Zusätzlich nehmen psychosoziale Faktoren ebenfalls starken Einfluss auf das Essverhalten bzw. die Nahrungsaufnahme, wie man es eindrucksvoll bei Patienten mit
Ess-Störungen wie Anorexia nervosa oder Adipositas beobachten kann. Zur Erfassung des Ernährungszustands wird meist der klinisch einfach bestimmbare Parameter Body Mass Index (BMI) benutzt, der als Körpergewicht dividiert durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat definiert ist. Anhand des Body Mass Index kann nach den von der WHO 1997 festgelegten Kriterien die Einteilung in Untergewicht, Normalgewicht und Übergewicht vorgenommen werden (Tabelle 1). Körpergewicht. Tabelle 1. Gewichtsklassifikation bei Erwachsenen nach den Kriterien der WHO von 1997. Gewichtsklassifikation

BMI (kg/m2)

Untergewicht

<18,5

Normalgewicht

18,5–24,9

Übergewicht

≥25

Präadipositas

25,0–29,9

Adipositas Grad I

30,0–34,9

Adipositas Grad II

35,0–39,9

Adipositas Grad III

≥40

Technisch aufwendigere Methoden erlauben zusätzlich die mehr oder minder genaue Messung der Körperzusammensetzung, wobei indirekt auch der Körperfettgehalt erfasst wird, beispielsweise mittels bioelektrischer Impedanzanalyse. Letztere Methode hat jedoch relativ wenig Einzug in die tägliche Praxis gehalten. Im Gegensatz hierzu setzt sich bei der Übergewichtsdiagnostik immer mehr die einfache Bauchumfangsmessung durch, da man festgestellt hat, dass dies ein guter Parameter für die Prädiktion kardiovaskulärer Komplikationen ist. Als Grenzwerte für ein deutlich erhöhtes Risiko gelten derzeit bei

647

Kaukasiern ein Umfang von 102 cm bei Männern und ein Umfang von 88 cm bei Frauen. Die Regulation des Körpergewichts und der Schlaf weisen eine komplexe Interaktion auf, die bislang noch nicht in allen Einzelheiten erforscht und verstanden ist. In diesem Beitrag sollen einige klinisch relevante Aspekte dieser Interaktion vorgestellt werden: Wie wirken sich unterschiedliche Ernährungszustände wie Unter- beziehungsweise Übergewicht auf das Schlafverhalten aus? Welchen Einfluss haben Schlaf bzw. Schlafstörungen auf die Regulation des Körpergewichts? Zusätzlich soll kurz auf mögliche zentralnervöse Mechanismen der Interaktion von Gewichtsregulation und Schlaf eingegangen werden.

Grundlagen Auswirkungen von Übergewicht auf den Schlaf Übergewicht und vor allem seine als Adipositas bezeichnete ausgeprägte Form stellen den Hauptrisikofaktor für Obstruktive Schlafapnoe dar (siehe
Obstruktive Schlafapnoesyndrome). Die Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist bei 40 % der Adipösen nachweisbar und zirka 70 % der Patienten mit OSA sind übergewichtig. In der Wisconsin-Studie konnte nachgewiesen werden, dass eine Gewichtszunahme um 10 % ein um sechsfach erhöhtes Risiko Schlafapnoe zu bekommen verursacht. Andererseits führt Gewichtsabnahme um 10 % zu einer Verringerung des Risikos um 26 %. Hierbei stehen wahrscheinlich mechanische Probleme, die zu einer Atemwegsobstruktion während des Schlafs führen, im Vordergrund. So kann Fettdeposition die Anatomie und die Funktion der oberen Atemwege beeinflussen. Der Halsumfang ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe signifikant größer als bei einer vergleichbaren Gruppe ohne Obstruktive Schlafapnoe. Die kausale Rolle des Übergewichts für die Entstehung von OSA beweist die Beobachtung, dass sich OSA nach erfolgreicher Gewichtsreduktion zurückbilden kann (Buchwald 2004). Neben der Prädisposition zur pharyngealen Obstruktion besteht eine weitere nachteilige Wirkung der Adipositas in der mechanischen Behinderung der Atmung bei liegender Position, wodurch die Entste-

K

Körpergewicht

hung von schlafbezogener Hypoventilation und Hypoxämie gefördert wird (siehe
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Atmung;
Schnarchen). Ein weiterer pathophysiologischer Zusammenhang zwischen Übergewicht und Schlaf ergibt sich durch eine Änderung der Insulinsensitivität bei bestehender Schlafapnoe (
Diabetes mellitus). Auswirkungen von Untergewicht auf den Schlaf Untergewicht hat offensichtlich ebenfalls einen deutlichen Einfluss auf das Schlafverhalten (Benca 2005). Bei Patienten mit Anorexia nervosa wird von verminderter
Schlafdauer, einer Reduktion des Tiefschlafs und auch von Insomnien berichtet. Ähnliche Beeinträchtigungen des Schlafs finden sich bei Patienten mit Bulimie selten, auch wenn es im Einzelfall schwierig zu differenzieren ist, ob die Schlafstörungen von Patienten mit Anorexia nervosa auf die vorliegende Psychopathologie beziehungsweise auf eine depressive Störung oder auf das meist deutlich verminderte Körpergewicht zurückzuführen sind. So kommt der differenzierten Diagnostik große praktische Bedeutung für die Therapie zu. Die Schlafstörungen bei Untergewichtigen sind nach erfolgreicher Gewichtszunahme meist reversibel. Unklar bleibt jedoch bislang die pathophysiologische Verknüpfung zwischen Untergewicht und gestörtem Schlaf (siehe auch
Ess-Störungen). Schlafmangel als möglicher Faktor in der Pathogenese der Adipositas Aktuelle Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Schlafmangel kausal mit der Entstehung von Übergewicht und Adipositas verknüpft sein könnte (Spiegel 2005, Schultes 2005). Eine Reihe epidemiologischer Untersuchungen konnte sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen eine Assoziation zwischen Übergewicht und habituell kurzer Schlafdauer nachweisen. So hatten beispielsweise in einer Querschnittsstudie mit über 1.000 Teilnehmern erwachsene Personen mit einer durchschnittlichen Schlafdauer von etwa fünf Stunden pro Nacht einen signifikant höheren Body Mass Index als Personen mit einer Schlafdauer von etwa acht Stunden (Taheri 2004). Allerdings war auch eine

33

BMI (kg/m2)

648

32

31

30 6,20

6,95

7,70

8,45

9,20

Schlafdauer (h) Körpergewicht. Abb. 1. Zusammenhang zwischen der durchschnittlichen täglichen Schlafdauer und dem Body Mass Index (BMI) bei insgesamt 1.024 Probanden. Dargestellt wird der Body Mass Index für fünf Gruppen von Probanden mit durchschnittlichen Schlafdauern von 6,20–9,20 Stunden, von links nach rechts pro Gruppe in Schritten von durchschnittlich einer Dreiviertelstunde zunehmend (generiert aus Daten von Taheri et al 2004).

Schlafdauer von etwa neun Stunden mit einem erhöhten Body Mass Index assoziiert (siehe Abbildung 1). Andererseits zeigte eine weitere Querschnittsuntersuchung, dass Personen mit einem BMI von <25 im Mittel 16 Minuten länger schlafen als übergewichtige (BMI 25–29,9) und adipöse (BMI 30–39,9) Personen. In der Untersuchung war aber die durchschnittliche Schlafdauer extrem adipöser (BMI ≥40) Personen vergleichbar mit der Schlafdauer Normalgewichtiger. Valide Schlüsse auf einen möglichen Kausalzusammenhang zwischen kurzer Schlafdauer und Übergewicht lassen die aufgeführten epidemiologischen Studien bislang nicht zu. In diesem Zusammenhang sind jedoch einige experimentelle Studien mit
Schlafentzug anzuführen, in denen die tägliche Schlafdauer bei gesunden, normalgewichtigen Männern über einen kurzen Zeitraum reduziert wurde (Spiegel 2005). Eine dieser Studien zeigte besonders eindrucksvoll, dass eine Verkürzung der Schlafdauer auf etwa vier Stunden pro Nacht über einen Zeitraum von zwei Tagen zu deutlich verstärkten Hungergefühlen und gesteigertem Appetit besonders auf hochkalorische Nahrungsmittel mit hohem Kohlehydratanteil führt. Die Veränderungen gingen mit einem deutlichen Anstieg des ap-

Körpergewicht

petitsteigernden Hormons Ghrelin und mit einem Absinken des appetithemmenden Hormons Leptin im Blut einher (
Endokrinium). Gleichgerichtete hormonelle Veränderungen fanden sich interessanterweise auch in einer der bereits angeführten epidemiologischen Arbeiten (Taheri 2004). Hier war eine Schlafdauer von durchschnittlich fünf Stunden im Vergleich zu acht Stunden Schlaf pro Nacht ebenfalls mit erhöhten Ghrelinspiegeln und erniedrigten Leptinspiegeln assoziiert. Warum dennoch nicht jeder Kurzschläfer übergewichtig sein muss, hängt wohl auch damit zusammen, dass die Aktivierung des Sympathikus bzw. die Desaktivierung des Parasympathikus und die Freisetzung von Katecholaminen und von Kortikosteroiden umso mehr gesteigert sind, je weiter der Schlaf verkürzt ist und je länger die Schlafdeprivation anhält. Zusammengenommen lassen die aufgeführten Daten vermuten, dass Schlafmangel zu Störungen im Bereich der hormonellen Appetitregulation führt, was schließlich gesteigerte Nahrungsaufnahme und letztlich Gewichtszunahme zur Folge haben kann (Abbildung 2). Auch wenn dieser Zusammenhang noch als hypothetisch anzusehen ist, so ist er dennoch, insbesondere im Hinblick auf

Schlafmangel

Leptin Ghrelin

Hunger/Appetit

649

die grassierende globale Adipositas-Epidemie, von hohem Interesse. Potentielle zentralnervöse Mechanismen der Interaktion von Gewichtsregulation und Schlaf Es steht zu vermuten, dass die Regulationssysteme von Energiehaushalt und Schlaf auf der Ebene des Zentralnervensystems miteinander interagieren (
Neuropeptide). Das Neuropeptid Orexin A, das im Bereich der Schlafforschung häufig auch als Hypocretin1 bezeichnet wird, könnte ein molekulares Bindeglied dieser Interaktion darstellen. Dieses vor allem im lateralen Hypothalamus vorkommende Neuropeptid stimuliert im Tierversuch einerseits die Nahrungsaufnahme und fördert anderseits die Aktivierung (Spiegel 2005). Ähnliche Effekte auf Appetit und Schlaf haben auch die hypothalamischen Releasing-Hormone TRH (Thyreotropin-releasing-Hormon) und CRH (Corticotropin-releasing-Hormon). In diesem Zusammenhang ist interessant, dass Schlafdeprivation zumindest bei Nagetieren die Expression und Sekretion von Orexin/Hypocretin steigert. Übertragen auf den Menschen würden diese Befunde gut zu der oben geschilderten Assoziation zwischen kurzer Schlafdauer und Übergewicht passen. Anderseits weisen Patienten mit der schweren Schlaf-Wach-Störung
Narkolepsie in der Regel eher ein erhöhtes als erniedrigtes Körpergewicht auf, während bei diesem Krankheitsbild ein gravierender zentralnervöser Orexin-/Hypocretinmangel besteht. Dies schließt jedoch nicht aus, dass dieses Neuropeptid eine bedeutende Rolle in der Interaktion zwischen Gewicht und Schlaf spielt. Es ist also evident, dass noch viel Forschungsarbeit zu leisten ist, bevor sich ein eindeutiges Bild der zentralnervösen Verknüpfung von Energiehomöostase und Schlafregulation entwerfen lässt.

Literatur Nahrungsaufnahme

ADIPOSITAS Körpergewicht. Abb. 2. Hypothetisches Modell des Zusammenhangs zwischen Schlafmangel und Adipositas.

Benca RM, Schenk CH (2005) Sleep and eating disorders. (Capter 114). In: Kryer MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. 4th edn. Elsevier Saunders, Philadelphia pp 1337–1344 Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al (2004) Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 292:1724–1737

K

650

Körperkerntemperatur

Schultes B, Schmid S, Peters A et al (2005) Sleep loss and the development of diabetes: A review of current evidence. Exp Clin Endocrinol Diabetes Spiegel K, Knutson K, Leproult R et al (2005) Sleep loss: a novel risk factor for insulin resistance and type 2 diabetes. J Appl Physiol 99:2008–2019 Taheri S, Lin L, Austin D et al (2004) Short sleep duration is associated with reduced leptin, elevated ghrelin, and increased body mass index. PLoS Med 1(3):e62

Körperkerntemperatur

lageabhängigen Veränderungen bei Adipösen auf. Mit dem Aufwachen bessern sich die Blutgase und sie können nach dem Aufstehen in kurzer Zeit wieder die Ausgangswerte von vor dem Hinlegen erreichen. Siehe auch
Atmung;
Herz-Kreislauf-System;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Bewegungsmessung.

Körperliche Abhängigkeit
Stimulanzienabhängigkeit

Körperliche Anspannung

Englischer Begriff

Englischer Begriff

core body temperature

physical tension

Definition


Primäre Insomnien

Sie ist eine Leitvariable des zirkadianen Rhythmus und bezeichnet die zentrale Körpertemperatur. Im Schlaf nimmt sie ab und erreicht ihr Minimum zwischen 2 und 3 Uhr in der Nacht; typischerweise erreicht sie ihr Maximum in der Mitte der Wachperiode, das heißt, bei den meisten Menschen am Nachmittag. Die zirkadianrhythmischen Schwankungen der Körperkerntemperatur umfassen üblicherweise mehr als ein halbes Grad Celsius. Siehe auch
Chronobiologie;
Stress und Hyperarousal;
Endokrinium;
Nachtarbeit und Schichtarbeit;
Metabolismus;
Thermoregulation.

Körperliche Anstrengungen Englischer Begriff physical effort
Schlafhygiene

Körperposition
Körperlage

Körperrollen Körperlage Synonym

Englischer Begriff body rolling

Körperposition


Kindesalter
Schlafbezogene

Englischer Begriff

rungen

rhythmische Bewegungsstö-

body position

Definition Besonders bei Patienten mit obstruktiven oder restriktiven Lungenerkrankungen kann sich nach dem Hinlegen infolge einer Veränderung der Atemmechanik der Blutgasstatus akut verschlechtern, mit Zunahme von Hypoxie und Hyperkapnie. Mit dem Einschlafen prädisponiert dies zum Auftreten von schlafbezogener Hypoventilation. Besonders deutlich fallen die

Körperschaukeln
Körperwiegen

Körpertemperatur Englischer Begriff body temperature

Kortisol
Körperkerntemperatur
REM-Schlaf, charakteristische

Veränderun-

gen in der KRPSG
Schlafregulation
Thermoregulation

651

Kortikales Arousal Synonym EEG-Arousal

Englischer Begriff

Körperwiegen Synonym Körperschaukeln

Englischer Begriff

cortical arousal

Definition Arousal, das im EEG sichtbar wird.
Arousal
Aufwachen und Hirnaktivierung

body rocking
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen
Kindesalter

Kortikobasale Degeneration Synonym CBD

Kortex Synonym

Englischer Begriff corticobasal degeneration

Großhirnrinde

Definition

Englischer Begriff

Neurodegenerative Erkrankung; zählt zu den so genannten Parkinson-plus-Syndromen.

cortex


Parkinson-Syndrome


Schlafregulation
Neurotransmitter

Kortisol kortikal Englischer Begriff cortical

Synonym Cortisol

Englischer Begriff cortisol

Definition Den Kortex betreffend.

Definition In der Nebennierenrinde gebildetes Kortikosteroid.

Kortikale Aktivierung Englischer Begriff cortical activation
Wachheit und Schlaf

Kortikale Synchronisation Englischer Begriff cortical synchronisation
Neurotransmitter


Chronobiologie
Depressives Syndrom
Diabetes mellitus
Endokrinium
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophy-

sen-Nebennierenachse
Metabolismus
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems
Neuropeptide
Sexualhormone
Stress und Hyperarousal
Thermoregulation

K

652

Kortisolnadir

Kortisolnadir
Nadir

Kortison Englischer Begriff cortisone

Definition Glukokortikoid; Immunsuppressivum; Entzündungshemmer
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Kosten-Wirksamkeitsanalyse
Kosten-Effektivitätsanalyse

Kraftfahrereignung
Fahrtauglichkeit

Kraftfahrzeughaftpflicht Synonym Kfz-Haftpflicht

Englischer Begriff motor vehicle third party liability insurance

Kosten-Effektivitätsanalyse Synonym


Begutachtung

von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Kosten-Wirksamkeitsanalyse

Englischer Begriff

Krampfanfälle

cost-effectiveness analysis

Synonym


Pharmakoökonomie

Epileptische Anfälle

Englischer Begriff

Kosten-Kosten-Analyse
Kosten-Minimierungs-Analyse

Kosten-Minimierungs-Analyse Synonym Kosten-Kosten-Analyse

seizures
Epilepsie

Krampfanfälle, nächtliche
Epilepsie
Bluthochdruck

Englischer Begriff cost-minimisation-study
Pharmakoökonomie

Kosten-Nutzen-Analyse Englischer Begriff cost-benefit study
Pharmakoökonomie

Krampi
Crampi

Kraniale Magnetresonanztomographie Synonym cMRT
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

schlaf

Kosten-Nutzwert-Analyse Englischer Begriff cost-utility-study
Pharmakoökonomie

Kraniofaziale Dysplasien Synonym Kraniofaziale Fehlbildungen

Krebserkrankungen

Englischer Begriff craniofacial dysplasias
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Kindesalter
Plötzlicher Säuglingstod

653

Krankheitskosten Englischer Begriff cost-of-illness (COI)
Direkte Krankheitskosten
Indirekte Krankheitskosten
Gesundheitspolitik
Pharmakoökonomie

Kraniofaziale Fehlbildungen
Kraniofaziale Dysplasien

Kraniopharyngeom Englischer Begriff craniopharyngioma

Krebs Englischer Begriff cancer
Krebserkrankungen
Hämatoonkologische Erkrankungen

Definition Histologisch benigner Tumor, der sich aus Resten eines ektodermalen Ganges der embryonalen Mundhöhle in Hypophysennähe (sog. Rathketasche) bis zum 16. Lebensjahr entwickeln kann. Die Tumore wachsen zunächst extraneural, bevorzugt im Bereich der Mittellinie der Sellaregion und des dritten Ventrikels zu einer erheblichen Größe heran. Sie wachsen verdrängend nach suprasellär und infiltrativ vor allem in den Hypothalamus. Häufig werden das optische System, die basalen Hirngefäße, sowie der Hypophysenstiel und die Hypophyse geschädigt.
Hypophyse und Hypothalamus-HypophysenNebennierenachse

Krankenhausinformationssysteme Synonym KIS
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Krankenversicherung Englischer Begriff health insurance
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Gesundheitspolitik

Krebserkrankungen Winfried J. Randerath

Synonym Malignome; Maligne Erkrankungen; Krebs

Englischer Begriff cancer; malignancies

Definition Es wird der Zusammenhang zwischen malignen Erkrankungen und deren Behandlung und dem Schlaf sowie dessen Störungen dargestellt. Mit den
Hämatoonkologischen Erkrankungen befasst sich entsprechend ein eigener Essay. Bezüglich eines denkbaren Zusammenhangs zwischen Schlafstörungen, einschließlich der Störungen des zirkadianen Rhythmus (siehe
Chronobiologie;
Nachtarbeit und Schichtarbeit) und Malignomen, gibt es epidemiologische Studien, die signifikante Assoziationen bescheinigen, ohne dass sich beim derzeitigen Kenntnisstand daraus inhaltliche Aussagen zur Interpretation der Zusammenhänge ableiten lassen. Über die genannten epidemiologischen Assoziationen hinaus sind die folgenden Einflüsse als auslösend für Schlafstörungen bei Malignompatienten anzusehen: ●

die maligne Grunderkrankung selbst;

K

654

●

●

●

●

Krebserkrankungen

die Therapie der malignen Grunderkrankung; schlafmedizinische Erkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom (RLS), Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS), Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) oder Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome (bei zerebraler Raumforderung); vorbestehende Angsterkrankungen und depressive Störungen; psychische Belastungsreaktion.

Analog den Verhältnissen bei
Multipler Sklerose in der Neurologie wird auch bei Patienten mit Malignomen der Ausdruck „Fatigue“ gebraucht, um einen Zustand der Müdigkeit ohne Schläfrigkeit zu charakterisieren, der zudem mit einem Gefühl körperlicher Schwäche und lang anhaltender Erschöpftheit einhergeht, das auch unabhängig von körperlichen Belastungen fortbesteht. Wie im Kapitel
Chronic Fatigue Syndrom (CFS) ausgeführt, handelt es sich bei dem betreffenden Syndrom um eine in der Psychiatrie gängige Diagnose, die dem antiquierten Begriff „Neurasthenie“ nahe kommt. Ihr Gebrauch verlangt den Ausschluss psychiatrischer, internistischer, neurologischer oder schlafmedizinischer Erkrankungen als Ursache der Symptomatik.

Grundlagen Nicht erholsamer Schlaf und die schlafmedizinischen Leitsymptome Insomnie und Hypersomnie sind bei Tumorpatienten sehr häufig anzutreffen und reduzieren zusätzlich deren eingeschränkte Leistungsfähigkeit und Lebensqualität. Die Problematik findet bei den behandelnden Ärzten oft wenig Beachtung, da meist die tumorspezifischen Krankheitssymptome als im Vordergrund stehend gesehen werden. Zudem sprechen die Patienten selten spontan über die Beschwerden.
Insomnie bei Tumorpatienten ist vor allem von Durchschlafstörungen gekennzeichnet und oft mit Angst oder depressiven Symptomen assoziiert. Sie beginnt meist in der Zeit um die Diagnosestellung der Erkrankung. 23–44 % von Patientinnen mit Mammakarzinomen litten aber noch nach Jahren unter Insomnie, die zum dauerhaften Problem geworden war. In einer Studie war bei 95 % der

Patientinnen mit Insomniebeschwerden das Krankheitsbild chronifiziert. Ein anderer Einflussfaktor ist die spezifische Tumortherapie: Bei Patienten, die kombiniert mit Operation und Strahlentherapie behandelt wurden, fand sich Insomnie häufiger als bei ausschließlich operierten Patienten. Chemotherapien, die von Übelkeit und Erbrechen gekennzeichnet sind, gehen ebenso wie nächtlicher Tumorschmerz gehäuft mit Durchschlafstörungen einher.
Hypersomnie mit vermehrtem Schlafdruck und Tagesschläfrigkeit ist bei Tumorpatienten häufig die Folge von Schlafdefizit und Schlaffragmentierung durch die bereits genannten Faktoren wie Tumorschmerz oder Schlafdefizit. Schlafstörungen und Krebsentstehung Epidemiologische Untersuchungen liefern Hinweise auf einen Einfluss von Schlafstörungen oder unzureichender Schlafhygiene auf die Tumorentstehung. Tierversuche legen nahe, dass die Tumorentstehung im Zusammenhang mit Genen der zirkadianen Rhythmik stehen könnte. Vor diesem Hintergrund ist es bemerkenswert, dass in epidemiologischen Untersuchungen am Menschen ein erhöhtes Risiko für Mammakarzinome bei Schichtarbeiterinnen und Flugbegleiterinnen nachzuweisen war. Darüber hinaus ergeben sich auch Hinweise auf eine Bedeutung der
Schlafdauer für die Krebsentstehung. Das relative Mortalitätsrisiko für Malignome war bei einer Schlafdauer von mehr als neun Stunden auf 1,21 signifikant erhöht. Obwohl diese Daten in verschiedenen groß angelegten Untersuchungen erhoben wurden, bleibt deren Interpretation unklar. Schlafstörungen durch eine maligne Grunderkrankung Von einer malignen Grunderkrankung können viele Ursachen für gestörten Schlaf und für Schlafmangel ausgehen, als häufigste sind Schmerzen, Luftnot oder Bewegungseinschränkungen zu nennen. Soweit die Erkrankungen therapeutisch beeinflussbar sind, ist zu erwarten, dass sich durch deren Therapie auch die Schlafstörungen bessern lassen. (Siehe auch
Hämatoonkologische Erkrankungen)

Krebserkrankungen

Schlafstörungen durch Therapie einer malignen Grunderkrankung Auch in der Phase der Therapie sind Schlafdefizite zumeist die Quelle für Hypersomnie. Als schlafstörend können sich neben Übelkeit, Schmerzen und Nykturie auch mit der Behandlung zusammenhängende Störungen des
zirkadianen Rhythmus erweisen, bedingt durch eine hohe Zahl von nächtlichen Weckreizen beim Krankenhausaufenthalt und bei bestimmten Therapieformen sowie eine monotone Situation tagsüber, beispielsweise durch Immobilisation oder Isolationsbedingungen. Schlafmedizinische Erkrankungen infolge einer malignen Grunderkrankung Bezüglich der primären schlafmedizinischen Erkrankungen ist das vermehrte Auftreten von
Restless-Legs-Syndrom bekannt, das den Schlaf von Tumorpatienten empfindlich stören kann, solange es unerkannt ist und keine therapeutischen Schritte erfolgen. Es entsteht häufig auf dem Boden von tumorbedingtem Eisenmangel bzw. Anämie oder einer Niereninsuffizienz. Auch
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) spielen eine Rolle. Seltener wird eine
Obstruktive Schlafapnoe infolge von Tumoren der Halsregion beobachtet. Die morphologische Einengung der oberen Atemwege durch die Raumforderung prädisponiert dabei zu deren Kollaps in der Inspirationsphase. Bei Hirntumoren kann der Schlaf unmittelbar durch die Lokalisation des Tumors in der Nähe von schlafregulierenden oder an der Atmungsregulation beteiligten Zentren betroffen sein. In beiden Fällen kann Hypersomnie eine Folge sein.
Schlafbezogene Atmungsstörungen in Gestalt von zentralen Apnoen oder von Hypoventilationssyndromen wurden als Störung der Atmungsregulation bei Patienten beschrieben, die einen Tumor in der Medulla oblongata hatten (siehe auch
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Besonders bemerkenswert war die lange Latenz bis zur Einleitung einer schlafmedizinischen Diagnostik im Einzelfall. Es vergingen im Mittel 42 Monate bis zur somnologischen Untersuchung. Die Schlafprobleme, die häufig schon kurz nach Diagnosestellung des Tu-

655

mors aufgetreten waren, wurden über Jahre ignoriert. Ein weiteres seltenes Krankheitsbild der Atmung im Schlaf, das im Zusammenhang mit Hirntumoren, aber auch bei Traumata oder Schlaganfällen auftreten kann, stellt die zentrale neurogene Hyperventilation dar. Sie ist durch eine schnelle und vertiefte Atmung bis hin zur respiratorischen Alkalose gekennzeichnet. Die pathophysiologischen Zusammenhänge der Erkrankung sind unbekannt. Schlafstörungen bei vorbestehenden Angsterkrankungen und depressiven Störungen
Angsterkrankungen sind weit verbreitete psychische Störungen, die sich unspezifisch schlafstörend auswirken können. Krebserkrankungen können vorbestehende Angsterkrankungen verstärken und zu schweren Einund Durchschlafstörungen führen. Auch eine generalisierte Angststörung mit anhaltender, nicht mehr auf bestimmte Situationen beschränkter Angst kann sich entwickeln mit körperlichen Symptomen wie Zittern, Muskelanspannung, Schwitzen, Herzklopfen, Schwindelgefühlen oder Oberbauchbeschwerden. Zur Diagnostik und Behandlung kann es erforderlich sein, einen Psychiater hinzuzuziehen. In der Psychopharmakotherapie haben sich selektive Reuptakehemmer bewährt. Hypnotika sind als Dauertherapie ungeeignet. Häufige komorbide Erkrankungen sind Suchterkrankungen und Depression. Der Zusammenhang zwischen depressiven Störungen und Schlafstörungen wird in
Affektive Störungen und
psychologisch-psychiatrische Ursachen für Schlafstörungen behandelt. Die Schlafstörungen bestehen in erster Linie in einer Insomnie mit dem charakteristischen frühmorgendlichen Erwachen als Folge eines Zustands der ständigen Übererregtheit (siehe
Stress und Hyperarousal). Die Schlafstörungen gehen häufig der Depression voraus und eine konsequente Behandlung ist erforderlich, da die Schlafstörungen ansonsten auch über das Ende der Depression hinaus chronifizieren können. Unter den zu beachtenden Einzelaspekten einer entsprechenden Pharmakotherapie ist zum einen die Kenntnis der sedierenden Eigenschaften von
Antidepressiva wichtig,

K

656

Krebserkrankungen

zum anderen die REM-Schlaf unterdrückenden Eigenschaften von Antidepressiva, die besonders bei Patienten mit Alpträumen zum Einsatz kommen können. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden sollten spätestens nach Abklingen der akuten Phase der Depression eingesetzt werden. Darauf wird im Folgenden weiter eingegangen. Schlafstörungen bei psychischer Belastungsreaktion Ausgelöst durch die maligne Erkrankung und die davon ausgehende bedrohliche Perspektive, kann mit der Erkrankung eine psychische Belastungsreaktion einhergehen, die erhebliche Ein- und Durchschlafstörungen mit sich bringt. In dem Zusammenhang hat sich in den letzten Jahrzehnten zunehmend eine psycho-onkologische Betreuung durch Einsatz von speziell trainierten Psychologen bewährt. Im Rahmen von gesprächstherapeutischen Sitzungen kann dabei den Betroffenen geholfen werden, die Art und den Umfang der von ihrer malignen Erkrankung ausgehenden Bedrohung angemessen einzuschätzen und mit manifesten Einschränkungen, die von der Erkrankung ausgehen, umzugehen. So können gesprächstherapeutische Sitzungen einerseits helfen, Überbeanspruchungen und deren Folgen zu vermeiden, andererseits können die Patienten lernen, die im Hinblick auf Leistungsfähigkeit und Lebensqualität noch vorhandenen Möglichkeiten für eigene Aktivitäten angemessen zu nutzen. Auch Entspannung und Schlaf fördernde verhaltenstherapeutische Maßnahmen kommen zum Einsatz. Speziell die Verfahren zur muskulären Entspannung nach Jakobson und die Vertiefung der
Entspannung durch das Sichbegeben in ein individuelles Ruhebild können hilfreich sein, um Ruhe zu finden, Schlafstörungen zu vermeiden und so auch der potentiellen Abhängigkeit von Hypnotika oder Anxiolytika entgegenzuwirken (
Verhaltenstherapie). Exkurs Fatigue Der anglisierte französische Begriff Fatigue bezeichnet die Beschwerden vermehrter Erschöpfbarkeit und überproportionalen Erschöpftseins, das auch unabhängig von körperlicher Belastung anhält und nicht im Zusammenhang mit einer Affektiven Störung

bzw. einer Depression steht. Der Begriff Fatigue wird benutzt, um Müdigkeit zu charakterisieren, die nicht zur Tagesschläfrigkeit führt, sodass die Betroffenen in der Untersuchung im Schlaflabor weder einen pathologischen Befund in der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie noch im
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) aufweisen. Im Bereich der Inneren Medizin fand der Begriff Fatigue vor mehr als 20 Jahren Eingang in die Rheumatologie, um Befindensstörungen zu charakterisieren, die häufig in Kopplung an Muskel- und Gelenkbeschwerden gefunden werden im Zusammenhang mit dem so genannten Fibrositissyndrom oder
Fibromyalgie. Wie im gleichnamigen Beitrag dargelegt, wird darunter heute ein multilokuläres Schmerzsyndrom unklarer Genese verstanden. In früheren Publikationen geäußerte Vermutungen, dass es ein für die Diagnose der Fibromyalgiepatienten zielführendes zyklisch alternierendes EEG-Muster mit Wechsel zwischen Theta- und Alpharhythmus in der
Polysomnographie (PSG) gäbe, haben keine Beweiskraft erlangt, wenngleich es die Intrusion von phasischen Alphawellen im Schlaf-EEG bei 50% der Fibromyalgiepatienten gibt (so genannte Alphawellen-Intrusion). Gleichwohl sind sie der Anlass dafür gewesen, dass der Begriff Fatigue im Zusammenhang mit dem klinischen Erscheinungsbild bei Fibromyalgie Eingang in die erste Version der ICSD erlangte und dass das Krankheitsbild damals unter den symptomatischen Schlafstörungen bei internistischen Erkrankungen eingegliedert wurde. Eine internationale Arbeitsgruppe unter der Leitung von Fukuda hat 1994 klinische Kriterien für ein Chronic Fatigue Syndrom beschrieben, das auch als chronisches Erschöpfungssyndrom oder Ermüdungssyndrom bzw. als Müdigkeitssyndrom in Abgrenzung zu den
Affektiven Störungen und dem
Depressiven Syndrom Eingang in die psychiatrische Diagnostik gefunden hat. In der Neurologie wird der Begriff Fatigue im Zusammenhang mit der Encephalitis disseminata gebraucht. Über die Einzelheiten informiert der Beitrag
Multiple Sklerose. Dort wird auch über die Fatigue Severity Scale nach Krupp (1995) berichtet, die an Hand von sieben Items auf jeweils sieben Rangstufen das Ausmaß von Erschöpfung und Er-

Krebserkrankungen

schöpfbarkeit erfasst und die mit paralleler Nutzung von Schläfrigkeitsskalen wie der Epworth Sleepiness Scale (ESS) oder von Depressionsfragebögen Hilfestellung bei der Differentialdiagnostik zur vermehrten Erschöpftheit/Erschöpfbarkeit/Fatigue leisten kann. Während bei unkritischer Anwendung der Fatigue-Skalen bei Krebspatienten Prävalenzen für Fatigue von bis zu 76 % berichtet wurden, fanden Cella und Mitarbeiter 1998 unter Anwendung eines eigenen Erhebungsinstruments eine Prävalenz von 17 %. Nach ausreichender Evaluation, Ausschluss oder adäquater Therapie möglicher organischer, psychiatrischer oder verhaltensbedingter Ursachen der Symptomatik kann nach den von Cella vorgeschlagenen Kriterien Fatigue bestätigt werden, wenn ● im Rahmen einer Tumorerkrankung oder ihrer Therapie eine Schwäche oder ein inadäquates Ruhebedürfnis besteht, das den Patienten im sozialen oder beruflichen Leben einschränkt. Daneben müssen weitere fünf der folgenden neun Befunde vorliegen: ● ●

●

●

● ● ● ●

●

Generalisierte Muskelschwäche Stundenlange Erholungsphase nach körperlicher Belastung Konzentrations- oder Aufmerksamkeitsstörungen Motivationsmangel oder Interesselosigkeit Insomnie oder Hypersomnie Nicht erholsamer Schlaf Störung des Kurzzeitgedächtnisses Erleben des Ankämpfens gegen die Inaktivität Psychische Belastung durch die Wahrnehmung der Beeinträchtigung

Ancoli-Israel (2005) gebraucht im Zusammenhang mit malignen Erkrankungen den Begriff Fatigue-Syndrom ebenfalls im Sinne einer Ausschlussdiagnose, ohne allerdings von einem Tumor-Fatigue-Syndrom zu reden. Vielmehr weist die Autorin auf die zwingende Notwendigkeit hin, zwischen Fatigue, organischen Krankheitsfaktoren und Depression zu differenzieren.

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Therapie Für die eigentlichen Krebserkrankungen gelten die Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften sowie der deutschen Krebsgesellschaft innerhalb der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), so dass auf die Aspekte der Anämiebehandlung, der Ernährung und Flüssigkeitszufuhr, der Nahrungszusatzstoffe, der Schmerzbehandlung oder der Physiotherapie hier nicht eingegangen wird. In der Akutphase können zusätzlich zur Schmerztherapie auch Maßnahmen ergriffen werden, die eventuelle tumorbedingte Funktionsdefizite ausgleichen, beispielsweise Sauerstofftherapie. Auch
Hypnotika können gemäß den entsprechenden Behandlungsgrundsätzen in den Therapiephasen vorübergehend zum Einsatz kommen. In der Behandlung von Patienten mit Malignomen haben sich auch die verhaltenstherapeutischen Verfahren der Psychoonkologie als nachhaltig erfolgreich erwiesen. Sie können eine psychische Belastungsreaktion und Schlafstörungen günstig beeinflussen, können die Lebensqualität der Betroffenen verbessern und tragen dazu bei, Hypnotika, Anxiolytika oder Antidepressiva einzusparen oder zu vermeiden. Modafinil ist ein Stimulans mit Zulassung zur Behandlung von Patienten mit
Narkolepsie, das weniger Herz-Kreislauf-Nebenwirkungen hat als früher gebräuchliche
Stimulanzien. Es liegt der Gedanke nahe, die Substanz zur Behandlung von Fatigue einzusetzen. Bisher liegen aber noch keine kontrolliert randomisierten Studien zur Behandlung bei Krebspatienten vor. Insbesondere ist nicht bekannt, ob die Substanz eine vorhandene Insomniesymptomatik verstärkt. Da Patienten mit Fatigue in der Regel weder verlässliche Veränderungen in der Polysomnographie (PSG) noch im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) haben, ist es schwierig, den Therapieerfolg mit schlafmedizinischen Verfahren zu objektivieren. Denkbar wäre eine Überprüfung des Behandlungserfolgs anhand von Fragebögen gegenüber anderen gebräuchlichen Verfahren wie Physiotherapie. Die derzeitigen Erkenntnisse lassen den Schluss zu, dass Schlaf-Wach-Störungen bei Patienten mit malignen Erkrankungen häufig sind. Welchen Einfluss Schlaf-Wach-Störun-

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Krippentod

gen auf die Tumorgenese und -entwicklung haben ist im Gegensatz dazu weniger erforscht. Erste Hinweise gibt es durch epidemiologische Untersuchungen und Experimente mit
Melatonin. Nicht-pharmakologische Behandlungsformen zeigen Erfolge, aber aufgrund der Unterschiede im Design und der geringen Fallzahlen in den entsprechenden Studien ist die grundsätzliche Effektivität dieser Methoden nicht erwiesen. Ebenso wenige Erkenntnisse gibt es hinsichtlich der Wirkung einer medikamentösen oder Phytopharmakotherapie und deren Wechselwirkungen mit der spezifischen Tumortherapie.

Kritischer Verschlussdruck Synonym Pcrit

Englischer Begriff critical closing pressure
Schnarchen
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Kropf Synonym Struma

Literatur Berger AM, Parker KP, Young-McCaughan S et al (2005) Sleep wake disturbances in people with cancer and their caregivers: state of the science. Oncol Nurs Forum 32 (6):E98–126 Blask DE, Dauchy RT, Sauer LA (2005) Putting cancer to sleep at night: the neuroendocrine/circadian melatonin signal. Endocrine. Review 27 (2):179–88 Davidson JR, MacLean AW, Brundage MD, Schulze K (2002) Sleep disturbance in cancer patients. Soc Sci Med 54:1309–21 Portenoy RK, Itri LM (1999) Cancer-related fatigue: guidelines for evaluation and management. Oncologist 4:1–10 Rosen GM, Bendel AE, Neglia JP et al (2003) Sleep in children with neoplasms of the central nervous system: case review of 14 children. Pediatrics 112:e46–54 Savard J, Simard S, Blanchet J et al (2001) Prevalence, clinical characteristics, and risk factors for insomnia in the context of breast cancer. Sleep 24(5):583–90

Krippentod Englischer Begriff cot death; crib death
Plötzlicher Säuglingstod

Englischer Begriff goiter
Schilddrüsenerkrankungen

KRPSG
Kardiorespiratorische Polysomnographie

KSb-S Klinische Selbstbeurteilungsskalen

KSN Kältesensitive Neurone

KSS Karolinksa Sleepiness Scale

Kumulatives Schlafdefizit Englischer Begriff cumulative sleep deficit
Schlafdefizit, kumulatives

Kyphoskoliose

Kurzatmigkeit, nächtliche Englischer Begriff

659

KV Kassenärztliche Vereinigung

nocturnal shortness of breath
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Kyphoskoliose Englischer Begriff

Kurzschläfer Englischer Begriff short sleeper
Schlafdauer
Chronobiologie
Kernschlaf

kyphoscoliosis
Respiratorische Insuffizienz
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungs-

störungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Restriktive Lungenerkrankungen
Respiratorische Insuffizienz
Hypoventilationssyndrome

Kurzzeitgedächtnis Englischer Begriff short-term memory (STM)
Schlafentzug
Leistung

K

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L

Labetalol Englischer Begriff labetalol

Definition Betablocker; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

rametern. Zum Zusammenhang zwischen Laborparametern und Schlaf-Wach-Verhalten liegen überwiegend Daten aus Experimenten mit
Schlafentzug vor. Laborparameter wurden auch bei verschiedenen schlafmedizinischen Erkrankungen untersucht. Ein weiterer methodischer Zugang ist die kontinuierliche Blutentnahme unter polysomnographischen Bedingungen mit der Möglichkeit der Bestimmung von Laborparametern in Abhängigkeit von bestimmten Schlafstadien und der Schlafstruktur.

Grundlagen

Laborparameter Alexander Blau

Synonym Laborwerte; Klinisch-chemische Untersuchungsergebnisse

Englischer Begriff laboratory parameters

Definition Unter Laborparametern werden Werte verstanden, die aus Körperflüssigkeiten wie Blut, Urin und Liquor oder auch aus anderen Körpermaterialien gewonnen werden. Diese Werte können biochemische, endokrinologische, hämatologische und immunologische Laborparameter sein. Bezüglich des Zusammenhangs von Schlafen und Wachen mit Laborparametern gibt es sich teilweise widersprechende Aussagen, was durch Unterschiede in der Abnahme- und der Analysetechnik bedingt sein kann. Viel mehr als der Schlaf selbst führt der zirkadiane Rhythmus zu teilweise markanten Änderungen von Laborpa-

Zirkadianer Rhythmus, Schlaf und Laborparameter Es kann davon ausgegangen werden, dass nicht wenige Laborparameter sich aufgrund einer zirkadianen Rhythmik verändern. Für viele Laborparameter ist der Nachweis oder Ausschluss einer solchen Modulation bisher jedoch nicht erfolgt. Um den zirkadianen Einfluss von dem Einfluss des ultradianen Schlafrhythmus zu trennen, sind mehrwöchige Untersuchungen unter einem streng standardisierten Protokoll erforderlich, das beispielsweise unter Bunkerbedingungen und unter völliger Isolation von äußeren Einflüssen im Rahmen einer so genannten constant routine oder forced desynchrony durchgeführt werden kann. Die Trennung der beiden Einflüsse kann dabei mittels einer Technik der Bildung von Zeitreihen aus Mittelwerten erfolgen. Eine deutliche zirkadiane Rhythmik konnte beispielsweise für die endokrinologischen Parameter Melatonin und Kortikosteroide nachgewiesen werden. Das Melatonin zeigt einen nächtlichen Peak, der bei in Zeitreihen

662

Laborparameter

durchgeführten Verlaufsmessungen unabhängig vom Schlaf-Wach-Verhalten im Sputum oder Blut nachweisbar ist. Die Kortikosteroide erreichen schlafunabhängig einen Peak am Morgen sowie einen zweiten in den Abendstunden und einen Tiefstwert (Nadir) frühmorgens um 3.00 Uhr. Von diesen chronobiologischen Veränderungen der Kortisolspiegel gehen unter anderem eine immunmodulatorische sowie eine metabolische Schlüsselfunktion aus. Ein veränderter Glukokortikoidspiegel hat vielfältige Veränderungen weiterer Laborparameter zur Folge (
Endokrinologie). Die Hormone haben ihrerseits Auswirkungen auf den Schlaf. So ist bekannt, dass der abendliche Anstieg des Melatonins das Einschlafen fördert und dass dieses Hormon die Schlafkontinuität verbessert. Kortikosteroide führen hingegen zu einer Störung der Schlafkontinuität mit vermehrten Wachzeiten sowie zu einer Reduktion von REM-Schlaf, was sich biopsychologisch vor allem beim Fehlen des Kortisolnadirs infolge eines
Depressiven Syndroms auswirkt (
Stress und Hyperarousal). Der physiologische morgendliche Kortisolanstieg fördert das Erwachen und die Leistungsbereitschaft des Organismus am Tage. Der REM-NREM-Zyklus kann als ultradianer Rhythmus die Freisetzung von Hormonen bestimmen. So steigt beispielsweise die Freisetzung von Renin im NREM-Schlaf an, während sie im REM-Schlaf abfällt (
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation). Das
Wachstumshormon (Growth Hormone, GH) wird bevorzugt während der ausgedehnten Tiefschlafphasen der Stadien NREM3 und NREM4 in den ersten beiden Schlafzyklen sezerniert. Mangel an Tiefschlaf beeinträchtigt daher das Wachstum von Kindern (siehe
Kindesalter). Es ist kein Laborparameter bekannt, der alleine das Zustandekommen von Schlaf vorhersagt oder bestimmt. Vielfältige Faktoren und deren Zusammenspiel beeinflussen das Schlaf-Wach-Verhalten. Eine Reihe von Einflussfaktoren wie die genannten Hormone sowie
Neuropeptide,
Neurotransmitter und biochemische, metabolische oder immunologische Parameter sind identifiziert und lassen sich beispielsweise im Liquor oder Blut nachweisen. So konnte unter anderem durch

Injektion von Liquor schlafdeprivierter Hunde in die Ventrikel nicht schlafdeprivierter Hunde Schlaf induziert werden. Eine Reihe von im Liquor enthaltenen Substanzen wurden daraufhin hinsichtlich ihrer Wirkung auf das Schlaf-Wach-Verhalten untersucht. Dabei wurde unter anderem die schlaffördernde Wirkung von Substanzen wie Enkephalin, beta-Endorphin, Gonadotropin-releasingHormon (GnRH), Somatostatin, Kortistatin, Galanin, Serotonin und Prostaglandin D2 festgestellt. Erst vor kurzem wurde die Bedeutung des Hypocretin/Orexin-Systems und dessen Nachweis im Liquor im Zusammenhang mit der REM-Schlafregulation erkannt (Nishino et al. 2000). Die Freisetzung von
Prolaktin nimmt im Verlauf des Nachtschlafs zu; als Ursache wird dafür die schlafinduzierte Unterdrückung der Freisetzung des hypothalamischen Prolaktin-inhibierenden Faktors angesehen. Auch im Blut finden sich Substanzen, denen insbesondere eine (tief-) schlaffördernde Wirkung zugeschrieben wird. Dazu zählen Insulin, Cholezystokinin, Serotonin aus den Blutplättchen, Muramyl-Peptide, das Deltaschlaf induzierende Peptid sowie GnRH, Leptin, Ghrelin und Zytokine, insbesondere Interleukin-1β und Tumornekrosefaktor-α. Teilweise liegen zu den aus Blut sowie Liquor gewonnen Laborparametern kontroverse Ergebnisse vor, die auch durch fehlende Miterfassung der zirkadianen Rhythmik erklärbar sind. Siehe auch
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf;
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse;
Narkolepsie). Auswirkungen von Schlafentzug auf Laborparameter Es kann zwischen kurzzeitigem und chronischem sowie zwischen vollständigem oder partiellem
Schlafentzug unterschieden werden. Bei komplettem Schlafentzug über wenige Tage und Nächte lassen sich bei den meisten Laborparametern keine signifikanten Änderungen feststellen. So wurden keine Veränderungen der Glukokortikoide, der Katecholamine, des Hämatokrits, der Glukose sowie des Kreatinins nachgewiesen. Die Schilddrüsenhormone (Thyreoidea-stimulierendes Hormon, Thyroxin und Trijodthyronin) waren bei kurzzeitigen Schlafentzugsex-

Laborparameter

perimenten jedoch erhöht, Prolaktin und GHRH waren hingegen erniedrigt (siehe
Schilddrüsenerkrankungen;
Wachstumshormon). Auch Untersuchungen, die unter Protokollbedingungen der so genannten constant routine und verschobenem SchlafWach-Rhythmus mit erhaltener Dauer der Schlafperiode durchgeführt wurden, bestätigen die bevorzugte Freisetzung der beiden letzteren Hormone im Schlaf. Bei einer Reihe von Studien, die den Einfluss einer partiellen mehrtägigen Schlafverkürzung mit einer längeren Schlafzeit verglichen, fand sich bei Schlafverkürzung eine Verringerung der Spiegel von Thyreoidea-stimulierendem Hormon (TSH), Thyroxin, Trijodthyronin und der Leptinwerte sowie eine erniedrigte Glukosetoleranz. Der abendliche Peak der Kortisolwerte war hingegen erhöht. Auch die natürlichen Killerzellen sowie Interleukin-6 und der Tumornekrosefaktor-α-1-Rezeptor verändern sich bei chronischem Schlafentzug. Der Schlafentzug erfolgte zumeist ohne polysomnographische Kontrolle oder Kontrolle der zirkadianen Phasenlage. Oftmals wurden nur wenige Messungen der Laborparameter durchgeführt. Es zeichnet sich jedoch bereits aus den Untersuchungen ab, dass Schlafentzug die Immunabwehr schwächen sowie zu einer Gewichtszunahme führen kann (
Körpergewicht). Schlafmedizinische Erkrankungen und Laborparameter Keine Diagnose einer schlafmedizinischen Erkrankung lässt sich ausschließlich aus der Analyse von Laborparametern stellen. Jedoch sollten bei Verdacht auf eine sekundäre Genese der schlafmedizinischen Erkrankung entsprechende Laborparameter, die für eine Grunderkrankung sprechen können, untersucht werden. So sollten beispielsweise bei
Schlafbezogenen Atmungsstörungen und zusätzlichem Verdacht auf eine Akromegalie das Wachstumshormon oder bei Verdacht auf eine
Hypothyreose TSH, Thyroxin und Trijodthyronin bestimmt werden. Bei Verdacht auf symptomatische Hypersomnie oder Insomnie sollten ebenfalls für die Diagnostik der Primärerkrankung notwendige Laboruntersuchungen durchgeführt werden. Routinemäßig sollten beim
Restless-LegsSyndrom sowie bei
Periodic Limb Move-

663

ment Disorder (PLMD) Bestimmungen von Blutbild, Ferritin, Transferrin, Serumeisen, Magnesium, den Nierenfunktionswerten Harnstoff und Kreatinin sowie TSH, gegebenenfalls auch Thyroxin und Trijodthyronin, erfolgen. Ferner sollte ein
Diabetes mellitus mittels Bestimmung von Nüchternglukose oder HbA1c beziehungsweise oraler Glukosebelastung ausgeschlossen werden. Bei klinischem Verdacht auf Anämie sollten im Rahmen der Anämiediagnostik Vitamin B12 und Folsäure bestimmt werden. Die Entstehung schlafbezogener Bewegungsstörungen wird häufig durch Anämie, Niereninsuffizienz, Schilddrüsenfunktionsstörungen oder Diabetes mellitus beeinflusst. Niedrige Hypocretinwerte konnten bei Narkolepsie nachgewiesen werden. Auch die Untersuchung eines genetischen Parameters, des HLA DQB1*0602, kann helfen die Diagnose Narkolepsie zu festigen. Die genetischen Parameter werden in Zukunft voraussichtlich bei der Diagnostik von schlafmedizinischen Erkrankungen zunehmend an Bedeutung gewinnen. Auf diesem Gebiet wird zur Zeit intensiv geforscht. Insbesondere bestehen Hinweise auf genetische Faktoren beim RestlessLegs-Syndrom, bei
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen wie beim Vorverlagerten oder Verzögerten Schlafphasensyndrom sowie bei
Parasomnien und bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen (siehe
Chronobiologie). Auch als unmittelbare Folge von schlafmedizinischen Erkrankungen können Veränderungen von Laborwerten festgestellt werden. Beispielsweise kann es bei
Insomnie zu einer Erhöhung der Glukokortikoidspiegel beziehungsweise zum Ausbleiben des frühmorgendlichen Nadir der Glukokortikoide kommen. Ein Beispiel für Parameter, die durch schlafmedizinische Erkrankungen beeinflusst werden, sind hohe Hämoglobinwerte (Polyglobulie) und hohe Hämatokritwerte bei Patienten mit schlafbezogener Hypoventilation beziehungsweise Hypoxämie (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Bei jedem Polyglobuliebefund ist daher die schlafmedizinische Anamnese zu erheben; bei Anhalt für das Vorliegen von schlafbezogener Hypoventilation ist eine diagnostische
Kardiorespiratorische Polysomnographie durchzuführen und falls die Ana-

L

664

Laborwerte

mnese leer bleibt, ist wenigstens eine Langzeitoxymetrie über 24 Stunden zu empfehlen (siehe
Differentialdiagnostischer Leitfaden). Bei
Obstruktiver Schlafapnoe gelten ein erhöhter Wert des C-reaktiven Proteins (CRP) sowie Änderungen der Parameter des oxidativen Stress als sicher und werden als Ausdruck des erhöhten kardiovaskulären Risikos bei dieser Erkrankung gewertet (siehe
Endotheliale Dysfunktion;
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe;
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe). Es besteht weiterhin Forschungsbedarf, um die Konsequenzen von schlafmedizinischen Erkrankungen auf den gesamten Organismus besser einschätzen zu können.

Literatur Akerstedt T, Gillberg M (1981) The circadian variation of experimentally displaced sleep. Sleep 4 (2):159–69 Born J, Zwick A, Roth G et al (1987) Differential effects of hydrocortisone, fluocortolone, and aldosterone on nocturnal sleep in humans. Acta Endocrinol (Copenh) 116 (1):129–37 Brandenberger G, Follenius M, Muzet A et al (1985) Ultradian oscillations in plasma renin activity: their relationships to meals and sleep stages. J Clin Endocrinol Metab 61 (2):280–4 Nishino S, Ripley B, Overeem S et al (2000) Hypocretin (orexin) deficiency in human narcolepsy. Lancet 1, 355 (9197):39–40 Shamsuzzaman AS, Winnicki M, Lanfranchi P et al (2002) Elevated C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea. Circulation 105 (21):2462–4

Laborwerte
Laborparameter

Lagerungsschwindel Englischer Begriff positional vertigo
Schwindel

Laktationshormon
Prolaktin

Laktogenes Hormon
Prolaktin

Lamotrigen Englischer Begriff lamotrigen

Definition Antiepileptikum, Phasenprophylaktikum
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen Hans-Günter Weess Tina Schmoll

Synonym LISST

Definition Beim Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen (Weeß et al. 2002) handelt es sich um einen faktorenanalytisch entwickelten Fragebogen zur differentialdiagnostischen Erfassung von Schlafstörungen. Das LISST basiert auf der International Classification of Sleep Disorders (ICSD). Siehe auch
Fragebögen zur Insomnie.

Messverfahren Es werden
Schlafbezogene Atmungsstörungen,
Insomnien,
Narkolepsie,
RestlessLegs-Syndrom und
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen unterschieden und schweregradbezogene Aussagen zu den jeweiligen Schlafstörungen getroffen. Auf Itemebene werden
Parasomnien wie
Pavor nocturnus,
Schlafwandeln,
Alpträume und an-

Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen

dere erfasst. Zwei weitere Skalen erfassen die subjektive Schlafqualität der Patienten und das subjektive Leistungsvermögen am Tage. Zur unterstützenden Abgrenzung von primären versus sekundären Schlafstörungen beinhaltet das LISST Items zu körperlichen Erkrankungen, Medikamenteneinnahme und zum Konsum von Alkohol und anderen Drogen.

Auswerteverfahren, Bewertung Das Inventar ist zeitökonomisch einsetzbar. Es ist relativ schnell in 5–15 Minuten vom Patienten zu bearbeiten. Die Auswertung erfolgt über eine computergestützte Software, die ein nummerisches wie auch graphisches Ergebnis liefert. Aufgrund seiner Standardisierung bezüglich Durchführung und Auswertung kann das LISST als objektiv betrachtet werden. Das Verfahren wurde faktoren- und clusteranalytisch entwickelt. Alle Diagnosegruppen unterscheiden sich varianzanalytisch in den jeweiligen Skalen hoch signifikant (p = ,000). Die mittels Cronbach Alpha ermittelten Reliabilitäten liegen zwischen 0,70 und 0,88. Sowohl die interne wie auch die externe Validi-

665

tät stellten sich in verschiedenen Studien positiv dar. Diskriminanzanalysen geben einen hohen Grad der Übereinstimmung zwischen Diagnosestellung im Schlafzentrum und dem LISST wieder (Abb. 1). Patienten mit der polysomnographisch begründeten Diagnose Schlafbezogene Atmungsstörung wurden anhand des LISST zu 96,7 % der Fälle richtig klassifiziert. Patienten mit Narkolepsie wurden zu 92,9%, Patienten mit Restless-LegsSyndrom zu 90,9 % und Patienten mit insomnischen Störungen zu 80,4 % vom LISST richtig erkannt. Für Patienten mit der polysomnographisch begründeten Diagnose „Ausschluss Schlafstörung“ wurde lediglich ein Grad der Übereinstimmung von 66,6 % ermittelt. Bei der Interpretation des geringen Grades der Übereinstimmung in der Kategorie „Ausschluss Schlafstörung“ ist zu berücksichtigen, dass der Untersucher anhand klinischer Daten ebenfalls nicht sicher eine Schlafstörung ausschließen konnte und deswegen eine polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor empfahl. Die Ergebnisdarstellung erlaubt dem Diagnostiker, den Patienten sowohl mit Schlafge-

Diskriminanzanalyse Korrekte Klassifikationen 100

96,67

92,86

90,91

92,25

Narkolepsie

RLS

Gesamt

richtige Zuordnungen in %

90 80,43

80 70

66,67

60 50 40 30 20 10 0 Gesund

SBAS

Insomnie

Diagnosegruppen Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen. Abb. 1. Diskriminanzanalyse: Grad der Übereinstimmung zwischen LISST und polysomnographisch begründeten Diagnosen.

L

666

Landry-Guillain-Barré-Syndrom

sunden als auch mit den jeweiligen Gruppen von Schlafstörungen individuell zu vergleichen. Anhand von Prozenträngen lassen sich Wahrscheinlichkeiten für das Vorliegen einer oder auch mehrerer Schlafstörungen erkennen. Außerdem sind auch Aussagen zum Schweregrad der jeweiligen Schlafstörung möglich.

Apparative Umsetzung Eine computergestützte Version des LISST mit automatischer Analyse und graphischer Darstellung der Ergebnisse liegt vom Swets Testverlag vor.

Indikationen Das LISST eignet sich als diagnostisches Instrumentarium und ist aufgrund seiner Standardisierung bei wissenschaftlichen Fragestellungen einsetzbar. Aufgrund der computergestützten Realisierung des LISST mit automatischer Analyse und Ergebnisdarstellung bietet es auch im ambulanten Bereich, insbesondere bei schlafmedizinisch weniger versierten Ärzten und Therapeuten, wichtige Hilfestellungen bei schlafmedizinischen Fragestellungen.

Landry-Guillain-Barré-Syndrom Englischer Begriff Landry-Guillain-Barré syndrome
Guillain-Barré-Syndrom

Langsam rollende Augenbewegungen im Schlaf
Langsame Augenbewegungen

Langsame Augenbewegungen Synonym Langsam Schlaf

rollende

Augenbewegungen

im

Englischer Begriff slow rolling eye movements
Elektrookulogramm
Einschlafen, charakteristische

Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Grenzen der Methode Trotz der guten Diskriminanzwerte ist das LISST als alleiniges diagnostisches Instrumentarium nicht geeignet und kann weder die Anamnese noch weiterführende diagnostische Maßnahmen ersetzen. Bei alleiniger Anwendung birgt es in hohem Maße die Gefahr falsch positiver Entscheidungen. Bei Patienten mit depressiven Erkrankungen und sekundärer Insomnie ergibt das LISST keine Hinweise auf das Vorliegen einer depressiven Störung. In diesem Falle kann der ergänzende Einsatz entsprechender standardisierter Verfahren indiziert sein.

Literatur Weeß HG, Schürmann T, Binder R, Steinberg R (2002) In: Schulz H (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. ecomed

Langschläfer Englischer Begriff long sleeper
Schlafdauer
Chronobiologie
Kernschlaf

Langzeitauskultation der Lunge Synonym Auskultatorisches Langzeitmonitoring der Lunge

Englischer Begriff monitoring of lung sounds
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Langzeit-EKG Synonym 24-Stunden-EKG

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Englischer Begriff ambulatory ECG-monitoring; Holter ECG
Elektrokardiogramm
Ambulantes Monitoring
Indikationsbezogenes ambulantes

Monito-

ring

Langzeitgedächtnis Englischer Begriff long-term memory
Leistung

Langzeit-Ösophagus-Manometrie Englischer Begriff ambulatory esophageal manometry
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Langzeit-Ösophagus-pH-Metrie Synonym 24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie

Englischer Begriff esophageal ambulatory pH monitoring; 24h esophageal pH monitoring
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen Ulrich Koehler

Synonym Auskultatorisches Langzeit-Monitoring der Lunge

Englischer Begriff long term registration of lung sounds

Definition Veränderungen normaler Lungengeräusche

667

sind ein wichtiger Hinweis auf pathophysiologische Prozesse in Bronchialsystem und Lunge. Bei unklaren Symptomen wie Dyspnoe, Giemen (wheezing) oder Husten im Schlaf ist eine nächtliche Langzeitregistrierung der Lungengeräusche sinnvoll, um spezifische Auskultationsphänomene im zeitlichen Verlauf qualitativ und vor allem auch quantitativ zu erfassen und zu dokumentieren. Ein mobiles Messsystem ermöglicht zudem ein nichtinvasives und vigilanzunabhängiges Monitoring im häuslichen Umfeld des Patienten. Es kann darüber hinaus auch zur Verlaufskontrolle medikamentöser Interventionen genutzt werden. Messungen der Lungenfunktion sind immer an Wachheit gebunden und können den Zustand Schlaf nicht abbilden. Der Vorteil einer auch im Schlaf durchgeführten akustischen Langzeitregistrierung liegt weiterhin in der Möglichkeit einer synchronen Aufzeichnung von Parametern zur Beurteilung der Schlafqualität im Rahmen einer parallel durchgeführten
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG).

Grundlagen Bei normaler ungestörter Inspiration strömt die Atemluft durch Trachea, Bronchien und Bronchiolen in die Alveolen. Die Flussgeschwindigkeit ist in der Trachea am größten und nimmt in Richtung der Alveolen auf fast Null ab. In Trachea, Haupt- und Lappenbronchien ist die Strömung durch Verwirbelungen turbulent. Das normale Lungengeräusch ist ein fortgeleitetes Geräusch, das seinen Ursprung im Bereich der größeren Atemwege hat und über das Lungengewebe auf die Thoraxwand übertragen wird. Das Lungengewebe wirkt hierbei wie ein Tiefpassfilter mit einer Grenzfrequenz von etwa 300–400 Hz. Atemgeräusche und Nebengeräusche Nach der Nomenklatur der International Lung Sound Association (ILSA) werden Atemgeräusche und Nebengeräusche unterschieden. Zu den Atemgeräuschen gehören die Normalatmung, auch als Vesikuläratmung bekannt, sowie die Tracheal- und Bronchialatmung. Das normale Atemgeräusch umfasst einen Frequenzbereich von 50 Hz bis über 500 Hz, das tracheale Atemgeräusch Frequenzen bis zu 2.000 Hz. Bei den Nebenge-

L

668

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

räuschen unterscheidet man die „kontinuierlichen“ und „diskontinuierlichen“. Sie werden durch ihre akustischen Eigenschaften und die Zeitdauer definiert. Zu den kontinuierlichen Geräuschen, die eine Mindestdauer von 100 ms aufweisen, gehören das Giemen (engl. wheezing), das Brummen, auch Rhonchi genannt, und der Stridor. Zu den diskontinuierlichen Geräuschen mit einer Mindestdauer unter 100 ms gehören das feine Rasseln (engl. fine crackles), im klinischen Jargon auch als feine Rasselgeräusche bezeichnet, sowie das grobe Rasseln (engl. coarse crackles), auch als grobe Rasselgeräusche beschrieben. Wheezes sind hochfrequente Geräusche mit einem Spektralbereich von 400 Hz bis über 1.000 Hz, die vorwiegend bei Patienten mit obstruktiven Atemwegserkrankungen wie
Asthma bronchiale und
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD) gefunden werden. Wheezing ist immer verursacht durch eine Flusslimitation. Nicht jede Flusslimitation muss jedoch zu wheezing führen. Als Ursache von wheezing werden Schwingungen des Bronchialsekrets beziehungsweise Oszillationen der Bronchialwände angesehen. Wheezing entsteht nur dort, wo die Luftströmung trotz bronchialer Obstruktion stark genug ist, um die Bronchialwände in Schwingung zu versetzen. Bei schwerster Atemwegsobstruktion und bei nur schwachem Luftstrom ist die Lunge „stumm“ (engl. silent lung). Der Rhonchus entspricht einem brummenden Geräusch, das vorwiegend bei Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) gefunden wird und das im Frequenzbereich unter 200 Hz liegt. Die Auskultation mit dem Stethoskop ist ein etabliertes diagnostisches Verfahren. Ein objektives Verfahren, das zudem noch mobil einsetzbar ist und pathologische Veränderungen der Lungengeräusche im Langzeitverlauf erkennen kann, stellt ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel für den behandelnden Arzt dar. Die nächtliche akustische Langzeitregistrierung der Lungengeräusche ist deshalb sinnvoll, weil viele Patienten, insbesondere solche mit pulmonalen und kardialen Erkrankungen, im Schlaf symptomatisch sind und der Fremdeinfluss anderer Geräuschphänomene vergleichsweise gering ist. Asthma bronchiale, Refluxösophagitis, chronische Affektionen von Nase und Nasennebenhöh-

len wie allergische und nicht-allergische Rhinitis, Sinusitis oder Polyposis nasi können zum Auftreten von Bronchialobstruktionen mit Giemen und Husten im Schlaf führen. Auch kardiale Erkrankungen wie die dekompensierte Linksherzinsuffizienz, das so genannte Asthma cardiale, sind über Auskultationsphänomene, nämlich die feuchten Rasselgeräusche, detektierbar. Indikationen für eine Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen und Husten im Schlaf ● Früherkennung von Asthma bronchiale ● Diagnostik bei unklarer nächtlicher Luftnot zur Differenzierung zwischen Asthma bronchiale, gastroösophagealer Refluxkrankheit, der Aspiration von Sekret aus den Nasennebenhöhlen während des Nachtschlafs (Postnasal-drip-Syndrom) oder einer Dysfunktion der Stimmbänder im Schlaf (vocal cord dysfunction). ● Diagnostik bei unklarem nächtlichem Husten zur Differenzierung bei Verdacht auf Asthma bronchiale, Refluxkrankheit, Postnasal-drip-Syndrom oder vocal cord dysfunction. ● Verlaufsbeurteilungen bei antiobstruktiver und antitussiver Therapie zur Kontrolle einer Reduktion von wheezing/Rhonchus und Husten. ● In Kombination mit pH-Metrie zur Beurteilung der Kausalität von Magensäurereflux und asthmatischen Beschwerden bei anamnestisch geklagter nächtlicher Luftnot oder Husten. Langzeitauskultation bei bronchialer Obstruktion und Husten Insbesondere bei Patienten mit Asthma bronchiale ist der Schlaf im Hinblick auf die gestörte Atmung von großer Relevanz. In einer großen Untersuchung bei 7.729 Asthmatikern ergab eine Befragung, dass 74 % der Patienten mindestens einmal pro Woche wegen respiratorischer Probleme aus dem Schlaf heraus erwachen, bei 39 % war das jede Nacht der Fall (Turner-Warwick 1988). Nach einer Untersuchung von Storms et al. (1994) beklagten 67 % von 304 Asthmatikern nächtliche Symptome, 11 % hatten sie jede Nacht. Dethlefsen und Repgers (1985) konnten in einer Untersuchung von über 3.000 Patienten

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

669

Schlafstadien Wach MV REM NREM1 NREM2 NREM3

Grad (gemittelt über 5 min)

NREM4 22:30

Uhrzeit

5:30

wheezing 7 6 5

L

4 3 2 1

Anzahl/30 Sekunden

Husten 7 6 5 4 3 2 1 0

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen. Abb. 1. Die drei Diagramme zeigen von oben nach unten bei der nächtlichen Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) mit parallel durchgeführter Langzeitregistrierung der Lungengeräusche an einem 58-jährigen Patienten mit dem so genannten Postnasaldrip-Syndrom die Schlafstadienverteilung sowie die Häufigkeiten von wheezing und Husten. Zu erkennen ist eine Störung der Makrostruktur des Schlafs mit vielen Wachphasen sowie einem reduzierten Anteil an Tief- und REM-Schlaf. Vor allem in der Zeitphase häufiger und schwergradiger Obstruktion treten vermehrt Arousal-Reaktionen und Wachphasen auf. Der Patient hat keine relevanten Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS)

670

Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

mit bronchialer Obstruktion, vorwiegend Asthmatiker, zeigen, dass mehr als 90 % der Gesamtzahl von Episoden mit akuter Luftnot aus dem Schlaf heraus auftraten. Die Interaktion zwischen Schlaf und Asthma bronchiale ist unklar. Es erscheint einleuchtend, dass ein nächtliches Asthma bronchiale zu einer Störung der Schlafqualität führen kann. Vor allem bei Patienten mit im Schlaf auftretenden ätiologisch unklaren Symptomen wie Dyspnoe, Husten, thorakales Erstickungsoder Engegefühl und „pfeifendes Geräusch beim Atmen“ erweist sich das akustische Langzeitregistrierverfahren als sinnvolles diagnostisches Hilfsmittel. Gleichzeitig kann die Methode zur Verlaufskontrolle therapeutischer Interventionen genutzt werden. Abbildung 1 zeigt am Beispiel eines 58-jährigen Patienten mit dem so genannten Postnasaldrip-Syndrom eindrucksvoll, dass durch die nächtliche Langzeitregistrierung der Lungengeräusche neben dem beklagten Husten auch eine schwere Bronchialobstruktion nachzuweisen war. Tagsüber war der Patient, der seit sechs Wochen unter ausschließlich im Schlaf auftretendem Hustenreiz und Erstickungsgefühl litt, beschwerdefrei, die Lungenfunktion ergab keinen Anhalt für eine Obstruktion der Atemwege. Das Histogramm der „WheezingEreignisse“ zeigt einen ausgeprägten Befund mit Bronchialobstruktionen über den gesamten Schlafzeitraum. Als ursächlich für die Bronchialobstruktionen konnte ein Postnasal-drip-Syndrom bei chronischer Sinusitis maxillaris, frontalis und ethmoidalis gesichert werden. Anhand der parallel abgeleiteten Polysomnographie ist zu erkennen, dass es durch die Bronchialobstruktionen sowie durch den Husten bedingt zum Auftreten einer gestörten Makrostruktur des Schlafs mit einer Reduktion an Tief- und REM-Schlaf kommt. Zusammenfassung und Bewertung Durch die Optimierung der Computertechnik sind mittlerweile kontinuierliche Geräuschaufzeichnungen in hoher Qualität möglich geworden. Die Aufzeichnung der Atemgeräusche kann zeitgleich mittels mehrerer luftgekoppelter Mikrofone oder piezoelektrischer Sensoren, die an zuvor festgelegten Standard-Auskultationspunkten befestigt werden, erfolgen. Die akustischen Sensoren

sollten dabei eine möglichst gute Geräuschübertragung ermöglichen und den Patienten nicht behindern oder stören. Die Bewertung der aufgezeichneten Geräusche sollte entweder zeitnah oder nach Abschluss der Messung erfolgen. Durch moderne Methoden der Biosignalanalyse ist eine spezifische Mustererkennung mit einer Zuordnung zu den entsprechenden Symptomen wie Giemen, Brummen oder Husten möglich. Eine Abgrenzung zu ähnlich klingenden Außengeräuschen wie Sprache oder Musik ist notwendig, um die Spezifität der automatischen Mustererkennung zu verbessern. Im Unterschied zu Messungen, die am Tage durchgeführt werden, sind jedoch bei nächtlichen Registrierungen sehr viel weniger Störgeräusche vorhanden. Auch reduziert sich während des Schlafs die Anzahl bewegungsassoziierter Artefakte. Die Bewertung der gefundenen Geräuschmuster, beispielsweise durch die Bestimmung des zeitlichen Anteils von wheezing (Wheezing-Rate) oder durch die Anzahl und Abfolge der Hustenstöße, wird häufig analog der Schlafanalyse in 30-Sekunden-Zeitfenstern durchgeführt. Dieses Vorgehen ermöglicht in Kombination mit der Durchführung einer Polysomnographie auch eine zeitliche Korrelation der vorhandenen Symptome mit den Schlafparametern (Köhler et al 2000, Reinke et al 2002).

Literatur Dethlefsen U, Repges R (1985) Ein neues Therapieprinzip bei nächtlichem Asthma. Med. Klin 80:44–47 Koehler U, Gross V, Grote L (2000) Nächtliche Bronchialobstruktion, Schlaf und Vigilanz – besteht eine Interaktion? DMW 125:950–953 Reinke C, Koehler U, Gross V et al (2002) Continuous acoustic monitoring of nocturnal bronchial obstructions. Pneumologie 56:293–296 Storms WW, Bodman SF, Nathan RA et al (1994) Nocturnal asthma symptoms may be more prevalent than we think. J. of Asthma 31:313–318 Turner-Warwick M (1988) Epidemiology of nocturnal asthma. Am. J. Med. 85 (suppl. 1B):6–8

Lärmbedingte Schlafstörungen

Laprazolam Englischer Begriff laprazolam
Benzodiazepine

L-Arginin-NO-Stoffwechsel
Endotheliale Dysfunktion

Lärm Englischer Begriff noise
Lärmbedingte Schlafstörungen

Lärmbedingte Schlafstörungen Barbara Griefahn

Englischer Begriff noise-induced sleep disturbances

Definition Untersuchungen zu Schlafstörungen durch Lärm wurden im Verlauf der letzten 40 Jahre zunächst vorwiegend im Labor, später auch im Feld durchgeführt. In der Abfolge lärmbedingter Schlafstörungen sind zu unterscheiden: ●

●

●

Primäre Störungen: Sie bezeichnen akute Änderungen des Schlafverhaltens, wozu verzögertes Einschlafen, intermittiertes und vorzeitiges Aufwachen, vegetative Reaktionen und Körperbewegungen im Schlaf sowie globale über die gesamte Nacht kumulierte Änderungen des Schlafablaufs gehören. Sekundäre Störungen: Sie betreffen als Folge des durch Lärm gestörten Schlafs die subjektive Bewertung der Schlafqualität sowie die mentale und psychomotorische Leistung. Tertiäre Störungen: Sie sind klinisch relevante Gesundheitsschäden, zu denen langfristig wiederholte Schlafstörungen beitragen können.

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Während die Akutreaktionen zweifelsfrei durch Lärm verursacht sind, ist eine eindeutige kausale Zuordnung bezüglich der Globalreaktionen, der sekundären und der nicht ganz auszuschließenden langfristigen Folgen nicht möglich, weil in demselben Zeitraum zahlreiche weitere Stressoren einwirken können, so dass sich der Anteil des Lärms kaum quantifizieren lässt. Die systematische Untersuchung lärmbedingter Schlafstörungen begann Ende der 60er Jahre mit der damals erheblichen Zunahme des Verkehrsaufkommens und der damit verbundenen Klagen der Anrainer lärmemittierender Verkehrswege, insbesondere der Anwohner stark frequentierter Verkehrsstraßen und der Anrainer großer Flughäfen.

Grundlagen Primäre lärmbedingte Schlafstörungen Häufige Einflussfaktoren Häufigkeit und Ausmaß der am häufigsten untersuchten primären Schlafstörungen sind von zahlreichen akustischen und nicht akustischen Faktoren beeinflusst, von denen die nachfolgend erwähnten die größte Bedeutung haben. Informationsgehalt der Geräusche: Der Informationsgehalt eines Geräusches, der überwiegend aus der Erfahrung einer Person mit diesem resultiert, wird auch während des Schlafs korrekt perzipiert, was eine differenzierte, dem jeweiligen Geräusch angemessene Reaktion ermöglicht. Da sich der Informationsgehalt im Zeitverlauf ändern kann, sind Sensibilisierungen möglich; meist kommt es jedoch zu Gewöhnungen, die in der Regel aber unvollständig bleiben. Keinerlei Gewöhnung zeigen dagegen die autonomen Funktionsänderungen, deren Ausmaß sich weder innerhalb einer, noch im Verlauf mehrerer Nächte ändert. Zeitliche Struktur der Geräusche: Bei gleichem Mittelungspegel stören intermittierte, als Folgen einzelner Ereignisse wahrgenommene Geräusche wie beim Schienenverkehrslärm stärker als eher kontinuierliche Geräusche wie beim Straßenverkehrslärm mit hoher Verkehrsdichte. Zeitliche Verteilung der Geräusche: Experimentelle Untersuchungen, in denen unterschiedliche zeitliche Verteilungsmuster reali-

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Lärmbedingte Schlafstörungen

Aufwachwarscheinlichkeit [%]

siert wurden, ergaben, dass Schallreize zu Beginn der Nacht wegen des höheren Schlafdrucks und der größeren Schlaftiefe weniger stark wirken und zudem in der zweiten belastungsarmen Nachthälfte durch schnelleres Wiedereinschlafen und früheres Fallen in den Tiefschlaf kompensiert werden können. Schallpegel der Geräusche: Abbildung 1 zeigt die Wahrscheinlichkeit lärmbedingter Aufwachreaktionen bezogen auf den Maximalpegel. Die Daten der oberen Kurve beruhen auf polysomnographischen Aufzeichnungen von 112 Personen (18–65 Jahre), die je 13 aufeinander folgende Nächte im Labor schliefen und 4–128 Geräuschen startender bzw. landender Flugzeuge mit Maximalpegeln von 45–80 dB(A) ausgesetzt waren. Die untere Kurve zeigt das durch Fluglärm bedingte Aufwachen von 64 Flughafenanrainern, deren Schlafverhalten in der gewohnten Situation zu Hause beobachtet wurde, wo die Maximalpegel bis 73 dB(A) reichten. Fluglärmbedingte Aufwachreaktionen traten in der Feldstudie bereits bei Maximalpegeln von zirka 33 dB(A) auf und nahmen mit dem Anstieg der Pegel um je 10 dB(A) um jeweils 2– 3 % zu. Die Ergebnisse entsprechen weitgehend denen einer Studie am Flughafen Schiphol, in der die Körperbewegungen von 418 Personen im Alter von 18–81 Jahren über je elf Nächte registriert worden waren. Höhere Schwellenwerte bei ähnlich geringem pegelabhängigem Anstieg der Reaktionswahr-

70 Laborstudie 112 Probanden

60

Feldstudie 61 Probanden 50 40 30 20 10 0 30

40

50

60

70

80

Fluglärm Maximalpegel L AS, max

Lärmbedingte Schlafstörungen. Abb. 1. Aufwachwahrscheinlichkeit in Abhängigkeit vom FluglärmMaximalpegel bei 128 im Labor und 64 in der Realsituation untersuchten Anrainern des Flughafens Köln-Bonn (Basner et al 2004).

scheinlichkeit ergaben Untersuchungen an britischen und amerikanischen Flughäfen. Die Auslöseschwellen kardiovaskulärer Reaktionen sind während des Schlafs um 10 dB(A) niedriger als während des Wachzustands; Dosis-Wirkungsbeziehungen zwischen Pegel und Reaktionsausmaß sind aber umstritten. Die Reaktionen folgen wohl eher dem Allesoder-Nichts-Gesetz. Erhöhte Ausschüttungen von Stresshormonen wie Adrenalin, Noradrenalin oder Kortisol sind nicht konsistent und beschränken sich oft auf die ersten Nächte. In der oben zitierten bisher umfangreichsten Untersuchung zum Fluglärm ergaben sich bei den 64 Flughafenanrainern keine mit der akustischen Belastung ansteigenden Werte, während die Kortisolausscheidung im Labor bei Schallpegeln, die oberhalb der im Feld gemessenen Belastungen lagen, erhöht war. Anzahl der Geräusche: Die Häufigkeit lärmbedingter Aufwachreaktionen und Körperbewegungen nimmt mit der Anzahl der Schallreize zunächst zu. Der Anstieg wird jedoch zunehmend geringer und das Risiko evozierter Aufwachreaktionen und Körperbewegungen bezogen auf den einzelnen Schallreiz kleiner, was zur Wiederabnahme der Reaktionshäufigkeit oberhalb von 30–40 Schallereignissen führt. Individuelle und situative Einflussfaktoren Lebensalter: Kinder sind generell um 10– 20 dB(A) robuster als Erwachsene. Bei letzteren ändert sich die Reagibilität zunächst nur wenig, nimmt im hohen Alter aber weiter zu, da alte Menschen weniger Tiefschlaf haben als junge. Typisch ist dann eine Umverteilung, wobei an die Stelle der bei älteren Menschen habituell häufiger auftretenden spontanen Wachphasen vermehrt evozierte Wachperioden treten. Geschlecht: Unter Berücksichtigung der in den letzten Dekaden durchgeführten Arbeiten scheinen beide Geschlechter etwa gleich stark auf Lärm zu reagieren. Persönlichkeitsmerkmale: Neurotische Tendenzen, Ängstlichkeit und Lärmempfindlichkeit sind im Allgemeinen mit einer stärkeren Reaktion auf nächtliche Schallreize assoziiert. Verstrichene Schlafzeit: Lärmbedingte Auf-

Lärmbedingte Schlafstörungen

wachreaktionen und Körperbewegungen werden mit der verstrichenen Schlafzeit häufiger, wozu die allmählich abfallende Schlaftiefe, die fortschreitende Entmüdung, die Erholung des Gehörs und der gegen Morgen ansteigende sympathische Tonus beitragen. Schichtarbeit: Bei Nachtarbeitern ist die Schlafdauer unter sonst vergleichbaren akustischen Bedingungen am Tage um ein bis zwei Stunden, in der Realsituation um bis zu vier Stunden verkürzt, weil die Lärmbelastung dann um 7–15 dB(A) höher liegt und besonders störende informationshaltige Geräusche enthält. Schlaftiefe: Entsprechend der Definition der Schlaftiefe nimmt die Wahrscheinlichkeit für Aufwachreaktionen, Körperbewegungen und kardiovaskuläre Reaktionen vom Stadium 1 bis zum Stadium 4 hin ab. Die Reaktion im REM-Schlaf fällt hingegen extrem unterschiedlich aus, ist im Mittel aber ähnlich wie im Schlafstadium 2. (Siehe auch
Elektroenzephalogramm) Situative Einflüsse (Labor versus Feld): Die erste Nacht in einer neuen Umgebung, wie sie zum Beispiel auch ein Schlaflabor darstellt, ist üblicherweise durch längere Einschlafzeiten und vermehrte intermittierte Wachphasen gekennzeichnet, was als First-night-Effekt bezeichnet wird (
Polysomnographie und Hypnogramm). Obwohl sich danach ein „steady state“ einstellt, bleibt die Empfindlichkeit gegenüber Lärmeinwirkungen höher als in der gewohnten Situation zu Hause. Das zeigen u. a. Ergebnisse von 20 Flughafenanrainern, deren Reaktion auf Fluglärm sowohl zu Hause als auch im Labor untersucht worden war. Im Labor lagen die Reaktionen deutlich über denen bei gleichen Maximalpegeln zu Hause. Sekundäre und langfristige Folgen lärmbedingter Schlafstörungen Schlafstörungen werden wegen ihrer Nachwirkungen, der als schlechter empfundenen Schlafqualität und der Beeinträchtigung von Stimmung und Leistung von den Anrainern lärmemittierender Verkehrswege als besonders gravierend eingestuft. Die subjektiv beurteilte Schlafqualität ist durch die Dauer und den Verlauf der morgens erinnerten Wachphasen, vom Verteilungsmuster der einwirkenden Geräusche, von der Persönlichkeit

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und von der aktuellen Situation bestimmt. Dementsprechend wird die Schlafqualität nach Einwirken intermittierter Geräusche schlechter als nach Einwirken eher kontinuierlicher Geräusche beurteilt. Störungen zu Beginn der Nacht werden als weniger belastend empfunden, während lärmempfindliche Personen ihren Schlaf als stärker gestört bezeichnen. Obwohl die subjektiven Reaktionen oft schnell habituieren, bleibt der Gewöhnungsprozess meist unvollständig, wie Langzeitbeobachtungen langjähriger Anwohner Lärm emittierender Verkehrswege ergaben, weshalb Anwohner stark frequentierter Verkehrswege selbst nach langjähriger Exposition vermehrt über Einschlafstörungen und intermittiertes Aufwachen klagen und nach Einführung von Schallschutzmaßnahmen deutlich besser schlafen. Dabei ist allerdings nicht auszuschließen, dass es sich hier um einen nur passageren Effekt handelt. Die Beobachtung, dass die Gesamtzahl erinnerter Wachphasen mit der Lärmbelastung nur minimal, die der auf Lärm zurückgeführten aber deutlich ansteigt, kann einerseits auf eine Zunahme evozierter zu Lasten spontan auftretender Wachphasen hindeuten, aber auch auf die Neigung, ohnehin auftretende Schlafstörungen vermehrt auf Lärm zurückzuführen. Die Leistung ist nach lärmgestörten Nächten oft nicht oder nur wenig beeinträchtigt und lässt eindeutige Kausalattribuierungen nicht zu, zumal ein Einfluss der aktuellen Testsituation möglich ist, vor allem in Feldstudien, in denen der Verkehrslärm in der Testphase unverändert bzw. sogar stärker als in der Nacht einwirkt. In einer neueren Untersuchung, in der 24 Probanden unter der Einwirkung von Straßen-, Schienen- und Flugverkehrslärm schliefen, zeigten sich aber pegelabhängige Verlangsamungen exekutiver Leistungen (siehe Abb. 2). Die Annahme eines vermehrten, mit der nächtlichen Schallbelastung einhergehenden Konsums von Hypnotika und Sedativa ist bisher nicht belegt. Die Fensterstellung scheint hingegen ein reliabler Indikator der langfristigen subjektiven Lärmbelastung zu sein. Die Annahme, dass lärmbedingte Schlafstörungen zur Manifestation multifaktorieller Erkrankungen beitragen, ließ sich bisher nicht beweisen.

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Lärmbedingte Schlafstörungen

kein Aufgabenwechsel p = 0.061

Aufgabenwechsel p = 0.079 376.91

372.24

375.13 370.59

369.54

371.18 366.64 365.37

32.0

38.9

43.9

49.9

32.0

38.9

43.9

49.9

Lärmbedingte Schlafstörungen. Abb. 2. Reaktionszeiten während eines Tests mit Aufgabenwechsel (links) und Aufgabenwiederholung (rechts) nach Nächten, in denen die äquivalenten Pegel (LAeq) zwischen 32 und 49.9 dB(A) lagen.

Bewertung nächtlicher Lärmbelastungen Lärmbedingte Schlafstörungen sind eher moderat und deren Relevanz ist bezüglich der vermuteten Langzeiteffekte nicht eindeutig. Die medikamentöse Behandlung dieser Störungen ist allenfalls gelegentlich über nur sehr wenige Tage zu vertreten. Stattdessen sind alle Anstrengungen zur Reduktion der Belastungen aus der Umwelt zu unternehmen. Obwohl einige Untersucher die Auffassung vertreten, dass die nicht gewöhnungsfähigen vegetativen Reaktionen entscheidend sind, basieren die meisten Vorschläge zur Definition von Grenzwerten, die einen Handlungsbedarf begründen, auf der Wahrscheinlichkeit aufzuwachen. Da der Mensch vor allem auf Veränderungen der nächtlichen Lärmbelastung reagiert, ist der normativ vorgegebene Mittelungspegel lediglich zur Bewertung und zur Prognose lärmbedingter Schlafstörungen eher kontinuierlicher Geräusche geeignet, zur Bewertung intermittierter Geräusche hingegen sind die Maximalpegel der einzelnen Ereignisse heranzuziehen. Im Sinne einer wirkungsorientierten Begrenzung nächtlicher Lärmbelastungen werden in der neueren Literatur zunächst bestimmte, gerade noch zulässige Reaktionen vorgegeben und Pegelhäufigkeitskombinationen errechnet, die den vorgegebenen Wert nicht überschreiten. Da die Empfindlichkeit gegenüber exogenen Reizen im Laufe der Nacht zunimmt, emp-

fiehlt es sich, lautere Ereignisse nur in den ersten Nachtstunden zuzulassen, wodurch sich die Chance ergibt, am Anfang der Nacht erlebte Schlafstörungen in der belastungsarmen Zeit zu kompensieren. Nach einem physiologischen auf der prognostizierten Kortisolausschüttung basierenden Modell wären demnach zwischen 22.00–01.00 Uhr acht Ereignisse mit Maximalpegeln von 56 dB(A) und in den nachfolgenden fünf Stunden fünf Ereignisse mit 53 dB(A) zulässig. Legt man die Daten aus der schon oben zitierten Feldstudie, in der 64 Flughafenanrainer untersucht worden waren, zu Grunde und lässt nur ein einziges durch Fluglärm bedingtes Aufwachen zu, so sind in den ersten drei Stunden 14 Ereignisse mit Maximalpegeln von 56 dB(A) und in den folgenden fünf Stunden sieben Ereignisse mit Pegeln von 53 dB(A) möglich.

Literatur Basner M, Buess H, Elmenhorst D et al (2004) Nachtflugwirkungen. Band 1. www.dlr.de/ me/institut/abteilungen/flugphysiologie/ fluglärm/fb2004-07-d.pdf. Griefahn B, Scheuch K, Jansen G et al (2004) Protection goals for residents in the vicinity of civil airports. Noise & Health 6:51–62 Öhrström E (2002) Sleep studies before and after – results and comparison of different methods. Noise & Health 4:65–67 Passchier-Vermeer W, Vos H, Steenbekkers

Lebensalter

JHM et al (2002) Sleep disturbance and aircraft noise exposure. Exposure-effect relationship. TNO Prevention and Health. TNO-Report Nr. 2002.027 Spreng M (2002) Cortical excitation, cortisol excretion, and estimation of tolerable nightly over-flights. Noise & Health 4:39–46

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Latenz bis zum Einschlafen
Schlaflatenz

LAUP Laserassistierte Uvulopalatoplastik

Lautbildungstrakt Laryngopharyngealer Reflux


Vokaltrakt

Englischer Begriff laryngopharyngeal reflux
Gastroösophagealer Reflux
Gastrointestinalsystem

Laryngospasmus Englischer Begriff

LBD Lewy-Körper-Demenz

LDL-Cholesterin Low-density-lipoprotein-Cholesterin

L

laryngospasm
Parkinson-Syndrome
Schlafbezogener Laryngospasmus

Larynx Synonym

L-Dopa Levodopa

L-DOPA-Test
Restless-Legs-Syndrom

Kehlkopf

Englischer Begriff larynx

League-tables
Pharmakoökonomie


Pharynx
Vokaltrakt
HNO-ärztliche

Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Lebensalter Jörg Hermann Peter

Laserassistierte Uvulopalatoplastik Synonym LAUP

Synonym Alter

Englischer Begriff

Englischer Begriff

age

Laser Assisted Uvula Paltoplasty (LAUP)

Definition


HNO-ärztliche

Mit den physiologischen Veränderungen im Laufe des Lebens finden auch Veränderun-

Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

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Lebensalter

gen des Schlafens und Wachens statt. Ein Wechsel zwischen Aktivitäts- und Ruhephasen beginnt bereits intrauterin. Bis zur Mitte des zweiten Lebensjahres bildet sich in der Regel eine zusammenhängende an die Nacht gekoppelte Hauptschlafphase heraus. Während des Nachtschlafs ist ein Optimum für Erholung gegeben, während der Tagphase finden sich Optima für Aktivität, Wachheit und Leistung. Ein postmittägliches Leistungstief bleibt erhalten, und es kann für einen kurzen erholsamen Mittagsschlaf genutzt werden. Ab dem dritten Lebensjahrzehnt bis ins Senium lässt sich eine Abfolge von charakteristischen altersabhängigen Veränderungen des Nachtschlafs finden. Sie sind gekennzeichnet durch eine Zunahme der Leichtschlafanteile, eine Abnahme der Tiefschlafanteile und der REM-Schlafanteile, sowie durch die Zunahme von Unterbrechungen des Nachtschlafs durch Wachliegezeiten im höheren Alter. Die altersassoziierten Veränderungen sind so ausgeprägt, dass sie bei der Bewertung eines Hypnogramms aus der Polysomnographie Berücksichtigung finden müssen. Der Zusammenhang von Lebensalter und Schlaf umfasst über die genannten physiologischen altersabhängigen Veränderungen hinaus auch Gesundheitsrisiken und Faktoren, die häufig mit dem Auftreten von Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen in bestimmten Lebensabschnitten assoziiert sind. In den Essays der Enzyklopädie, die sich mit einzelnen Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen befassen, wird auf den Aspekt des Lebensalters in der Regel unter den Stichpunkten Epidemiologie und Risikofaktoren eingegangen. Im Folgenden wird ein Überblick gegeben über schlafmedizinische Gesundheitsrisiken für die Altersabschnitte Perinatalzeit, Säuglingsalter, Kleinkindalter, Kindergartenalter und Schulalter, Jugendalter und Pubertät, drittes und viertes Lebensjahrzehnt, fünftes Lebensjahrzehnt bis Rentenalter und Senium.

Grundlagen Altersabhängige physiologische Veränderungen des Schlafs Ein rhythmischer Wechsel von Phasen der Ruhe mit solchen der Aktivität ist schon für den Fetus nachzuweisen. Postnatal besteht

zunächst ein polyphasischer Schlaf, mit über Tag und Nacht rhythmisch verteiltem Wechsel von multiplen Schlaf- und Wachphasen mit in der Summe 16 Stunden Schlafzeit. Die Hälfte davon wird im REM-Schlaf, und nur acht Stunden werden zusammengenommen im Wachzustand verbracht. Der an Cluster von Tiefschlaf gebundene Spitzenwert für die Ausschüttung von
Wachstumshormon bildet sich erst mit der Entstehung einer einzelnen längeren Schlafphase im zweiten Lebensmonat heraus. Im Verlauf des zweiten Lebensjahres sollte sich eine feste Kopplung der Hauptschlafphase an die Nachtzeit herausbilden. Eine zweite kurze Schlafphase in Gestalt des Mittagsschlafs ist noch fester Bestandteil des Schlaf-Wach-Verhaltens bis zum Kindergartenalter. Eine kürzere
Schlafpause zur Mittagszeit ist auch für das weitere Jugendlichen- und Erwachsenenalter erholsam und fördert die Leistungsfähigkeit in der zweiten Tageshälfte. Im Alter und bei Krankheit wird sie von vielen Menschen eingehalten. Siehe auch
Chronobiologie;
Schlafregulation Im Beitrag
Polysomnographie und Hypnogramm wird anhand der Untersuchung von Williams (1974) auf die Entwicklung der Anteile von Wach, NREM-Schlaf und REMSchlaf an der Gesamtschlafzeit in Abhängigkeit vom Alter eingegangen. Während in den ersten beiden Lebensjahren der herausragende Befund die Abnahme der Gesamtschlafdauer und die Reduktion der REM-Schlafanteile sind, nimmt ab dem Schulalter über das Jugendalter bis zum mittleren Erwachsenenalter die Gesamtschlafdauer nur sehr langsam ab, und die relative Verteilung der Schlafstadien bleibt annähernd gleich. Ab dem dritten Lebensjahrzehnt beginnt aber eine relative Abnahme an Tiefschlaf, die sich bis zum siebten Lebensjahrzehnt fortsetzt. Im hohen Alter beträgt der Tiefschlaf noch ca. 5 % der Gesamtschlafzeit gegenüber 20 % und mehr in den ersten drei Lebensjahrzehnten, und es kommt zu einer relativen Zunahme von Stadium Wach und von Leichtschlaf. Im Senium ist die interindividuelle Variabilität von
Schlafdauer und Schlafgewohnheiten sehr groß. Tabelle 1 nennt hervorstechende Merkmale der Verteilung von Schlafen und Wachen in Abhängigkeit vom Lebensalter.

Lebensalter

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Lebensalter. Tabelle 1. Übersicht über physiologische Veränderungen von Schlafen und Wachen in Bezug zum Lebensalter. Lebensabschnitt

Physiologische Veränderungen von Schlafen und Wachen

Fetalperiode

Herausbildung eines rhythmischen Wechsels von Phasen der Aktivität und der Ruhe

Perinatalzeit

Polyphasische Verteilung des Schlafs über Tag und Nacht; im Mittel 16 Stunden Gesamtschlafzeit, davon acht Stunden REM-Schlaf

2. Lebensmonat

Herausbildung einer Hauptschlafphase mit Spitzenwerten in der Freisetzung von Wachstumshormon (GH); deutliche Reduktion der Gesamtschlafdauer und anteilsmäßig auch des REM-Schlafs

Ab Ende des 1. und im 2. Lebensjahr

Kopplung der Hauptschlafphase an die Nacht

Bis ins Kindergartenalter

Biphasisches Schlafmuster: Hauptschlafphase während der Nacht und Mittagsschlaf

Schulalter, Jugendalter und Pubertät

Leichte Abnahme der Gesamtschlafdauer und des REM-Schlafs bei annähernd gleich bleibenden relativen Anteilen von Tiefschlaf und Stadium Wach

Ab dem 3. Lebensjahrzehnt

Beginnende Abnahme der Tiefschlafanteile

Ab dem 5. Lebensjahrzehnt

Abnahme der Schlaftiefe und Zunahme des Stadium Wach und der Leichtschlafstadien; allmähliche Abnahme der Anteile an REM-Schlaf

Rentenalter und Senium

Wenig Tiefschlaf, mehr Leichtschlaf; die Tiefschlafanteile fallen im Hypnogramm unter den Wert der relativen Zeiten im Stadium Wach und unter denjenigen im Leichtschlafstadium 1; weitere Abnahme an REMSchlaf

Lebensalter-assoziierte schlafbezogene Risiken Perinatalzeit Muskeltonus, Kreislauf und Atmung im Schlaf sind weniger stabil geregelt. Die häufigen Schlafepisoden und darin besonders die hohen REM-Schlafanteile erschweren die Homöostase (siehe auch
Autonomes Nervensystem). Die
Atmung, die nicht nur autonom, sondern im Wachzustand auch bewusst und somit hybrid geregelt ist, interferiert besonders im Bereich der extrathorakalen Atemwege mit Funktionen wie Saugen, Schlucken, Aufstoßen und Reflux, sowie mit Husten und Schreien, mit Schutzreflexen und im Bereich des Zentralnervensystems mit der
Thermoregulation. Zentrale Apnoen sind bei Neugeborenen häufig. Besonders häufig kommen sie bei Frühgeborenen vor, die deswegen auch einer besonderen Überwachung bedürfen (siehe auch
Kindesalter). Dabei ist zu berücksichtigen, dass in dieser Alters-

stufe bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen das Leitsymptom der Hypersomnie fehlt. Als Indikator für kritische respiratorische Ereignisse gelten stattdessen klinische Parameter wie Blässe, Zyanose oder Muskelatonie und ggf. Messwerte wie Bradykardie, Hypoxämie und Hyperkapnie aus dem Monitoring von EKG und Blutgasen. Bei Hyperkapnie und Beatmungspflichtigkeit muss differentialdiagnostisch auch an das seltene Kongenitale zentral-alveoläre Hypoventilationssyndrom (CCAHS) gedacht werden (
Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Bei Verdacht auf pharyngeale Obstruktion ist ein kardiorespiratorisches Monitoring, speziell die Erfassung der Atmungsanstrengung (Effort) zu empfehlen. Hier gelten bereits zwei und mehr obstruierte Atemzüge als pathologisch. Neugeborene mit kraniofazialen Dysplasien wie bei der PierreRobin-Sequenz und Kindern mit Lippen-,

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Lebensalter

Kiefer-, Gaumenspalten neigen zu Schlafbezogenen Atmungsstörungen mit pharyngealer Obstruktion (siehe auch
Kindesalter;
Obstruktive Schlafapnoesyndrome;
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmunsstörungen;
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome). Säuglingsalter Während des jungen Säuglingsalters besteht die Gefahr für den
Plötzlichen Säuglingstod (Sudden Infant Death, SID). Wichtige vorbeugende Maßnahmen betreffen u. a. das Vermeiden von Bauchlagerung, das Vermeiden von Überhitzung, das Freihalten der Schlafstatt von potentiell obstruierenden Gegenständen und das Einhalten eines Abstandes zwischen Fütterung und Lagerung zum Aufstoßenlassen. Kuhmilchallergie ist eine häufige Ursache für Schlafstörungen beim Säugling (
Insomnie durch Nahrungsmittelallergie). Blähungen können den Schlaf stören, auch über die Muttermilch können blähende Stoffe aufgenommen werden. Kleinkindalter Mangelndes Einüben eines festen SchlafWach-Rhythmus sowie Konzeptionslosigkeit und mangelnde Bestimmtheit (limit setting) seitens der Eltern können Ein- und Durchschlafstörungen bei Kindern Vorschub leisten (
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter). Sie können der Ursprung lebenslanger hartnäckiger Beschwerden der Insomnie sein. Kindergartenalter und Schulalter Im Kindergartenalter sollte nächtliches Einnässen zum Stillstand kommen. Bei Bettnässen nach dem fünften Lebensjahr ist eine fachärztliche Diagnostik angezeigt (
Enuresis und Harninkontinenz). Die Folgen von Schlafmangel oder einem nicht erholsamen Schlaf bei Kindern im Vorschulalter und im Grundschulalter manifestieren sich im Gegensatz zur Symptomatik des Erwachsenen nicht in erster Linie in Hypersomnie. Vielmehr verursachen sie häufig auch Konzentrationsmangel, Hyperkinesie, Verhaltensprobleme, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen. Dies kann beispielsweise Kinder mit Obstruktiver Schlafapnoe (Urschitz et al. 2003) oder mit der eher seltenen
Narkolepsie betreffen und zur Fehlinterpretation und

Behandlung als
Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) Anlass geben, beziehungsweise die Symptome eines vorhandenen ADHS verstärken. Auch bei Wachstumsstörungen ist die kindliche Obstruktive Schlafapnoe differentialdiagnostisch zu berücksichtigen, da das durch sie ausgelöste Tiefschlafdefizit die Freisetzung von
Wachstumshormon verringert. Liegt einer Obstruktiven Schlafapnoe im Kindesalter eine Dysgnathie zugrunde, ist eine frühzeitige Diagnosestellung zur kieferorthopädischen Korrektur vor Beendigung des Knochenwachstums von Vorteil. Bei kraniofazialen Dysplasien ist eine operative Korrektur zum angemessenen Zeitpunkt angezeigt, zur diesbezüglichen Pathophysiologie siehe auch
Schnarchen;
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe;
Oral Appliances. Jugend, Pubertät und junges Erwachsenenalter Jugendliche weisen häufig ein habituelles Schlafdefizit auf (
Schlafentzug;
Beschwerden und Symptome). In diesen Altersgruppen sind das habituelle Schlafdefizit und inadäquate
Schlafhygiene die häufigsten Ursachen für Hypersomnie. Hypersomnie und Leistungsdefizite bei Schülern und Auszubildenden können darüber hinaus durch Drogen- oder Alkoholkonsum bedingt sein (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005). Die seltene Narkolepsie hat bei früher Erstmanifestation einen Erkrankungsgipfel in der Adoleszenz (Mayer et al. 2002). Im Zusammenhang mit der Pubertät können Einund Durchschlafstörungen im Rahmen von
Affektiven Störungen,
Angststörungen oder
Ess-Störungen auftreten. Die Beschwerde des regelhaften Früherwachens sollte in ihrer diagnostischen Bedeutung nicht unterschätzt werden. Sie kann sowohl im Zusammenhang mit einer depressiven Störung als auch mit nächtlichen Entzugserscheinungen bei Drogengebrauch stehen (
Stimulanzienabhängigkeit). Es kann vermutet werden, dass nicht erkannte und nichtbzw. fehlbehandelte Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen eine verbreitete Ursache für Lernstörungen, Schulversagen und Nichterreichen von Ausbildungszielen sind.

Lebensalter

Mit dem Führerscheinerwerb ergeben sich hohe Anforderungen an die Daueraufmerksamkeit beim Führen eines Kraftfahrzeugs. Vor allem unter monotonen Bedingungen und in den frühen Morgenstunden sind junge Erwachsene besonders gefährdet, am Steuer einzuschlafen (
Einschlafen am Steuer). Sie haben zum einen häufig ein habituelles Schlafdefizit, zum anderen sind sie mangels Routine durch Daueraufmerksamkeit im Vergleich zu Älteren stärker beansprucht. Auch fallen sie nach dem Eindösen schneller in den Tiefschlaf und verlieren die Kontrolle über ihren Zustand und das Fahrzeug. Die direkte Einwirkung von Alkohol, Drogen und Genussmitteln bzw. der Zustand nach durchgemachtem Exzess kommen noch hinzu (Philip et al. 2001). Ab dieser Altersstufe können bei Frauen der Menstruationszyklus oder die
Schwangerschaft ursächlich für Schlafstörungen sein. Siehe auch
Sexualhormone Drittes und viertes Lebensjahrzehnt Die Folgen von Schichtarbeit und von Suchtund Genussmittelgebrauch werden in dem Alter subjektiv oft noch gut kompensiert, es können sich aber für die späteren Lebensjahre beeinträchtigende chronische Schlafstörungen auf diesem Hintergrund entwickeln. Schichtarbeiter haben ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-, Magen-Darm- und Stoffwechselerkrankungen. Hypersomnie bei Männern hat häufig ihre Ursache in der Obstruktiven Schlafapnoe. Fünftes Lebensjahrzehnt bis Rentenalter Beim Lebensalter von 50 Jahren gibt es bei Männern die höchste Inzidenz für Obstruktive Schlafapnoe. Bei den Frauen steigt ab der Menopause die Inzidenz der Obstruktiven Schlafapnoe an. Mit dem Klimakterium nimmt bei Frauen die Beschwerde der
Insomnie zu. Während im Alter von 16–39 Jahren Frauen wegen Schlafproblemen seltener den Hausarzt aufsuchen als Männer, erhöht sich die Rate bei Frauen über 40 um das Zweieinhalbfache auf 16 %. Demgegenüber steigt sie bei Männern vom Ausgangswert 9 % in jungen Jahren nur um ein Fünftel an (Wittchen et al. 2001). Die in Nachtschichten und während Nachtdiensten zu bewältigenden Aufgaben werden gegenüber den Verhältnissen in jüngeren Jahren mit größerer Routine erledigt, die Erholung im Anschluss

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an die Phasen der Beanspruchung durch die Arbeit und der Ausgleich der Folgen des Schlafdefizits verlangen jedoch mehr Beachtung als das in jungen Jahren der Fall war (
Nachtarbeit und Schichtarbeit;
Einschlafen am Arbeitsplatz). Die Prävalenz an chronischen Erkrankungen nimmt zu, somit auch
Symptomatische Schlafstörungen bei psychischen Erkrankungen, bei neurologischen Erkrankungen oder bei Erkrankungen der inneren Organe. Senium Im hohen Alter nimmt die Zahl der multimorbiden Menschen zu, und damit nehmen auch die symptomatischen Schlafstörungen zu (Meier 2004). Viele Hunderttausende alter Menschen sind in Deutschland hypnotikaabhängig (
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit), und sie nehmen überwiegend aus dem Grunde dauerhaft
Hypnotika ein. Hinreichende Kapazitäten für Entzug und Entwöhnung fehlen ebenso, wie in den meisten Fällen die Motivation seitens der Betroffenen, sie in Anspruch zu nehmen, sodass oftmals der „Ausweg“ der Weiterverordnung und der allabendlichen Einnahme beschritten wird. Vor Neuverordnung von Hypnotika für alte Menschen sollten vorrangig bestehende körperliche oder psychische Erkrankungen erkannt und behandelt werden, die zumeist Quellen für die Schlafstörungen sind. Chronischer Hypnotikagebrauch stellt ein hohes Risiko für Alte und Multimorbide dar, nicht nur wegen der erhöhten Wahrscheinlichkeit von Stürzen, sondern auch wegen der erhöhten Prävalenz von Schlafbezogenen Atmungsstörungen und wegen der insgesamt bei alten Patienten mit regelmäßiger Hypnotikaeinnahme erhöhten Mortalität (Kripke 2000). Bei der Versorgung von alten Notfallpatienten kann es leicht zu schweren körperlichen Manifestationen des Hypnotika-Entzugs kommen, wenn eine bestehende Abhängigkeit nicht dokumentiert ist bzw. in der Anamnese keine Berücksichtigung findet, was im Notaufnahmebereich häufig vorkommen kann. Bei der Versorgung von Pflegebedürftigen zu Hause oder in Einrichtungen der Altenpflege ist darauf zu achten, dass der zirkadiane Rhythmus (
Chronobiologie) erhalten bleibt, mit einer nicht zu früh einsetzenden nächtlichen Ruhephase und ausreichenden

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Lebensalter

Lebensalter. Tabelle 2. Lebensalter-assoziierte schlafbezogene Gesundheitsrisiken in Bezug zum Lebensabschnitt. Lebensabschnitt

Lebensalter-assoziierte schlafbezogene Risiken

Perinatalzeit

Bei Neugeborenen sind zentrale Apnoen häufig, besonders häufig kommen sie bei Frühgeborenen vor; Indikatoren sind klinische Parameter wie plötzliche Blässe, Zyanose oder Muskelatonie, gegebenenfalls Messwerte aus dem Monitoring von EKG und Blutgasen wie Bradykardie, Hypoxämie, Hyperkapnie.

Säuglingsalter

Plötzlicher Säuglingstod (SID) Obstruktive Schlafapnoe bei ausgeprägten Dysgnathien oder infolge kraniofazialer Dysplasien Schlafstörungen bei Kuhmilchallergie Ab sechstem Monat: Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Kleinkindalter

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter: Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens

Kindergartenalter und Schulalter

Obstruktive Schlafapnoe durch hyperplastische Adenoide und Tonsillen mit den möglichen Folgen des gestörten Schlafs: Wachstumsstörungen und Hypersomnie, die sich häufig als Konzentrationsmangel, Hyperkinesie, in Verhaltensproblemen, Aufmerksamkeits- und Lernstörungen manifestieren

Jugend, Pubertät und junges Erwachsenenalter

Habituelles Schlafdefizit durch ein unregelmäßiges Schlaf-Wach-Verhalten; Schlafdefizit und Hypersomnie auch durch Drogen- oder Alkoholkonsum; bei Schläfrigkeit besteht ein erhöhtes Risiko, am Steuer einzuschlafen; bei der Form mit frühem Ausbruch einer Narkolepsie Erkrankungsgipfel in der Pubertät

3. und 4. Lebensjahrzehnt

Obstruktive Schlafapnoe als häufige Ursache für Hypersomnie bei Männern

5. Lebensjahrzehnt bis Rentenalter

Frauen leiden gehäuft unter Insomnie; für Männer liegt die höchste Inzidenz für Obstruktive Schlafapnoe beim Alter von 50 Jahren; bei Frauen ab dem Klimakterium steigende Inzidenz von Obstruktiver Schlafapnoe

Senium

Vielfältige Schlafstörungen infolge Multimorbidität; Hypnotikaabhängigkeit mit Gefährdung durch Stürze oder Entzugssyndrome.

Aktivitäten in der Tagphase, die deutlich über die Maßnahmen der Körperpflege und der Verabreichung von Mahlzeiten hinausgehen, beispielsweise Bewegung bei hellem Licht und frischer Luft, soziale Kontakte und Musik. Auch die Verabreichung der Tages- und der Nachtmedikation muss an den zirkadianen Rhythmus angepasst erfolgen, damit die Hauptschlafphase in der Nacht und die Hauptaktivitätsphase am Tag erhalten bleiben.

Literatur Berger K, Luedemann J, Trenkwalder C et al (2004) Sex and the risk of Restless Legs

Syndrome in the general population. Arch Intern Med 164 (2):196–202 Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2005) Heft 27: Schlafstörungen. RobertKoch-Institut, Berlin Kripke D (2000) Chronic hypnotic use: deadly risks, doubtful benefit. Sleep Medicine Reviews 4:5–20 Mayer G, Kesper K, Peter H et al (2002) The implications of gender and age at onset of first symptoms in narcoleptic patients in Germany, results from a retrospective evaluation of hospital records. Somnologie 6:13–18

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

Meier U (2004) Das Schlafverhalten der deutschen Bevölkerung – eine repräsentative Studie. Somnologie 8:87–94 Philip P, Vervialle F, Le Breton P et al (2001) Fatigue, alcohol, and serious road crashes in France: factorial study of national data. BMJ 322:829–830 Urschitz MS, Guenther A, Eggebrecht E et al (2003) Snoring, intermittent hypoxia and academic performance in primary school children. Am J Respir Crit Care Med 168:464–468

681

Englischer Begriff liver
Wachstumshormon

Le-Fort-I-Osteotomie Definition Kiefer- und gesichtschirurgische Operationsmethode
Maxillomandibuläre Osteotomie

Leichtschlaf Lebenserwartung Englischer Begriff life expectancy
Gesundheitsökonomie

Lebenslange Insomnie Englischer Begriff lifelong insomnia
Idiopathische Insomnie

Synonym NREM1 und NREM2; Schlafstadien I und II; S1 und S2

Englischer Begriff light sleep
Polysomnographie und Hypnogramm
Leichtschlaf, charakteristische Veränderun-

gen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Lebensqualität Englischer Begriff quality of life
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Gesundheitsökonomie

Lebensqualitätsfragebögen Englischer Begriff quality of life questionnaires
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Leber Synonym Hepar

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Sebastian Canisius Werner Cassel

Englischer Begriff characteristic changes in cardiorespiratory polysomnography during light sleep

Definition Im physiologischen Schlaf werden 5 Schlafstadien durchlaufen, die zyklisch wiederkehrend in einer bestimmten Abfolge auftreten, beginnend mit dem Leichtschlaf. Aufgrund charakteristischer Veränderungen der Signale von
Elektroenzephalogramm (EEG),

L

682

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG


Elektrookulogramm (EOG) und
Elektro-

myogramm (EMG) lassen sich zwei Leichtschlafstadien, zwei Tiefschlafstadien und REM-Schlaf differenzieren (
Polysomnographie und Hypnogramm). In der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie werden zusätzlich Parameter der Atmung und der Herz-Kreislauffunktion registriert, so dass auch charakteristische Veränderungen der autonomen Funktionen erfasst werden.

Grundlagen Leichtschlaf hat einen Anteil am Gesamtschlaf von etwa 50 %. Er besteht aus den Stadien NREM1 und NREM2 und folgt auf das Stadium Wach. Die EEG-Aktivität ist gegenüber dem Stadium Wach in Frequenz und Amplitude verlangsamt. Gegenüber allen anderen Schlafstadien ist NREM1 durch leichtere Weckbarkeit gekennzeichnet. NREM1 hat einen relativen Anteil von 4–5 % an der Gesamtschlafzeit, der mit zunehmendem Alter ansteigt. Bei schlafmedizinischen Erkrankungen ist er überproportional hoch, sowohl bei Patienten mit
Insomnie wie auch infolge Schlaffragmentierung bei Patienten mit
Hypersomnie. Die Eigenwahrnehmung dieses Schlafstadiums ist individuell sehr verschieden. Die exakte Abgrenzung von Stadium Wach und Leichtschlaf beim
Einschlafen kann schwierig sein. Charakteristika von Hirnstromkurve, Augenbewegungen und Muskelaktivität Die Klassifizierung der Schlafstadien erfolgt standardisiert nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales. Bewertet wird in Epochen von 30 Sekunden Dauer. EEG im Stadium NREM1: Die Klassifikation von Stadium NREM1 erfolgt, wenn im Elektroenzephalogramm der zu beurteilenden Epoche die Alphaaktivität weniger als 50 % ausmacht. Im Falle der generellen Abwesenheit von Alphawellen bei Menschen, die keine Alphawellen bei entspannter Wachheit zeigen, muss auf eine allgemeine Verlangsamung der Wellen in Verbindung mit einer Reduktion der Amplitude geachtet werden. Die Amplitude liegt meist unterhalb von 50–75 µV. In der Regel zeigen sich dann so genannte Thetawellen mit einer Frequenz von 4–7 Hz. In seltenen Fällen werden vereinzelt Deltawellen

mit einer Frequenz von 1–3 Hz beobachtet. Ferner können einige scharfe und spitze Vertexwellen auftreten, jedoch keine K-Komplexe oder Spindeln wie im Schlafstadium 2. EEG im Stadium NREM2: Vorherrschend sind Thetawellen mit einer Frequenz von 4– 7 Hz, in weniger als 20 % der Epoche werden auch Deltawellen von 1–3 Hz registriert. Charakteristisch ist das Auftreten von KKomplexen und Spindeln. Das sind scharfe negative, also aufwärtsgerichtete, monophasische oder polyphasische Wellen, denen langsamere positive, also abwärtsgerichtete Wellen folgen. K-Komplexe werden interpretiert als Hirnrindenpotentiale infolge einer kortikalen Reaktion auf externe oder interne Stimuli. Schlafspindeln sind durch mindestens sechs bis sieben kleine Beta-Wellen von 11,5– 15 Hz gekennzeichnet, die in einem Zeitfenster von mindestens 0,5 Sekunden auftreten. Die Häufigkeit ihres Auftretens kann von diagnostischer Bedeutung sein, wie bei Schlaf unter Barbituraten. Manchmal treten sie als Anhängsel eines K-Komplexes auf. K-Komplexe und Schlafspindeln treten im Stadium NREM2 gewöhnlich nur zeitweise auf. Da ohne das Auftreten dieser spezifischen Wellen eine Unterscheidung zwischen Schlafstadium 1 und Schlafstadium 2 schwierig ist, wurde die so genannte 3-Minuten-Regel eingeführt. Liegt zwischen zwei Epochen mit Schlafspindeln und K-Komplexen eine Zeit von weniger als drei Minuten und ergeben sich keine Veränderungen im Muskeltonus (EMG) in dieser Zeit, so werden diese Epochen als Stadium NREM2 gewertet. Ist das Intervall ohne Schlafspindeln oder K-Komplexe länger als drei Minuten, so wird dieses Intervall als Stadium NREM1 gewertet, bis wieder K-Komplexe oder Schlafspindeln auftauchen. Anekdotisch wird berichtet, dass im Rahmen von Untersuchungen zur Reagibilität auf akustische Stimuli immer dann ein „K“ auf dem Ausschrieb der Signale notiert wurde, wenn der Untersucher durch Klopfen auf einen Tisch dem schlafenden Probanden ein Geräusch darbot. Dieses „K“ neben dem charakteristischen EEG-Graphoelement wurde so dessen Namensgeber, wobei die relative Ähnlichkeit des K-Komplexes zu einem kleingeschriebenen „k“ zur Beibehaltung dieses Namens beigetragen haben mag.

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

683

EEG 1 Vertex-Zacken

Theta-Wellen (4–7 Hz)

EEG 2

EOG 1 Langsame, rollende Augenbewegungen

EOG 2 EMG

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 1. Charakteristische Signalkurven des Elektroenzephalogramms (EEG), Elektrookulogramms (EOG) und Elektromyogramms (EMG) im Schlafstadium 1. Abgebildet ist eine Epoche von 30 Sekunden.

EEG 1 Schlafspindel

EEG 2 K-Komplex

EOG 1

EOG 2

Erniedrigter Muskeltonus

EMG

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 2. Charakteristische Signalkurven des Elektroenzephalogramms (EEG), Elektrookulogramms (EOG) und Elektromyogramms (EMG) im Schlafstadium 2. Abgebildet ist eine Epoche von 30 Sekunden.

L

684

Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

EOG in den Stadien NREM1 und NREM2: Im Vergleich zum Wachzustand und zum REM-Schlaf fehlen schnelle und hochamplitudige Augenbewegungen. EMG in den Stadien NREM1 und NREM2: Das Elektromyogramm zeigt eine geringere Amplitude als im Wachzustand. Die Veränderung dieses Parameters ist jedoch gering und daher oftmals für das Scoring von geringer Bedeutung. Die Muskelspannung ist höher als in den anderen Schlafstadien. Charakteristika von Atmung und HerzKreislauffunktion EKG in den Stadien NREM1 und NREM2: Gegenüber der Phase des Einschlafens kann es während des Leichtschlafs zu einem Abfall der Herzfrequenz kommen. Diese Verringerung der Aktivität ist jedoch ähnlich wie beim Elektromyogramm eher gering ausgeprägt. Atmung im Stadium NREM1: Die Atemfrequenz und das Atemzugvolumen nehmen im Schlafstadium 1 im Vergleich zur Phase des Einschlafens weiter ab. Atmung im Stadium NREM2: Analog zu den EKG-Veränderungen zeigt sich hier der zunehmende Einfluss des Parasympathikus. Das Atemminutenvolumen reduziert sich um zirka 15 % im Vergleich zum Wachzustand. Dies ist die Folge eines verringerten Atemzugvolumens um bis zu 15 %. Die Atemfrequenz bleibt stabil. Diese Veränderungen sind nicht so spezifisch, dass sie für das Scoring des Schlafstadiums genutzt werden können. Transkutane Sauerstoffsättigung in den Stadien NREM1 und NREM2: Falls keine Schlafbezogenen Atmungsstörungen vorliegen, zeigt sich im Leichtschlaf keine signifikante Veränderung der transkutanen Sauerstoffsättigung. Körperlage Körperlagesignal in den Stadien NREM1 und NREM2: Im Leichtschlaf tritt eine relativ hohe Zahl von zentralnervösen Aktivierungsreaktionen (Arousal) auf, die sich auch in der leichteren Erweckbarkeit im Vergleich zum Tiefschlaf widerspiegelt. Daher kommt es besonders im Vergleich zum Tiefschlaf und zum REM-Schlaf zu einer erhöhten Bewegungsfrequenz des Patienten und zu vermehrten Lagewechseln.

Besonderheiten des Leichtschlafs Das Stadium NREM1 ist kurz und dauert in der Regel zirka ein bis sieben Minuten bis zu einem Stadienwechsel. An das Schlafstadium NREM1 können sich sowohl die tieferen NREM-Stadien 2–4 als auch
REM-Schlaf anschließen. Physiologischerweise zeigt sich zu Beginn der Nacht eher
Tiefschlaf als Nachfolger des Leichtschlafs. Gegen Ende der Nacht nehmen die REM-Schlafphasen in der Länge zu, so dass hier durchaus REM-Schlafphasen auf Leichtschlaf folgen können. Das Stadium NREM2 wird auch als erstes Stadium des „stabilen Schlafs“ bezeichnet. Der Körper ist wesentlich schwerer erweckbar als im Stadium NREM1, auch wenn KKomplexe als Hirnrindenpotentiale infolge äußerer Stimuli noch registrierbar sind. Auch vom Individuum wird dieses Schlafstadium schon eher als „richtiger Schlaf “ wahrgenommen als das Stadium NREM1. Auf das Stadium NREM2 folgen in der Regel die Tiefschlafstadien oder der REM-Schlaf. Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe oder PLMS können einen hohen Anteil an Leichtschlaf aufweisen, da bei Ihnen die Störungen von zentralnervösen Aktivierungsreaktionen (Arousals) begleitet oder terminiert werden, die den Übergang zu NREM1 oder Wachheit nach sich ziehen. (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie) Der Leichtschlaf wird im interindividuellen Vergleich nicht immer gleichartig erlebt. Während für die meisten Menschen in der retrospektiven Beurteilung als subjektives Kriterium für Schlaf die Abwesenheit des Wachbewusstseins gegeben ist, muss dies beim Leichtschlaf nicht für alle Menschen der Fall sein. Besonders das Stadium NREM1, in geringerem Umfang auch NREM2 werden von einigen Menschen eher als Dösen oder sogar Wachheit erlebt. Letzteres wird bei konkreter Nachfrage meist relativiert und der Leichtschlaf wird als ein Zustand mit inkohärentem Denken oder ein Schweben zwischen Wachen und Schlafen beschrieben. Besonders häufig tritt diese qualitativ andere Bewertung des Leichtschlafs bei Menschen mit
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands auf. Da etwa 50 % der Gesamtschlafzeit im Leichtschlaf verbracht werden, kann bei diesen Menschen die aus Signalcharakteristika der

Leistung

Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) abgeleitete Schlafklassifikation sehr deutlich vom Erleben abweichen. Bewertung Die Bewertung der Schlafstadien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales erfordert ein hohes Maß an Übung und ein ausreichendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge im Schlaf. Schlecht trainierte „Scorer“ und automatische Auswertesysteme verwechseln häufig die polysomnographischen Befunde von Wachzustand, Stadium NREM1 und REM-Schlaf. Die ungewohnte Umgebung und die am Körper angebrachten Elektroden, Sensoren und Verbindungskabel führen bei vielen Patienten in der ersten Nacht im Schlaflabor zu einem subjektiv und oftmals auch objektiv schlechten Schlaf, so genannter First-nightEffekt. Aufgrund dieser Einschränkungen sollten diagnostische Untersuchungen in der Regel über zwei Nächte durchgeführt werden, da innerhalb der ersten Messnacht eine ausreichende Gewöhnung an die Untersuchungsbedingungen im Schlaflabor eintreten kann und somit erst die Ergebnisse der zweiten Messnacht im Schlaflabor diagnostisch aussagefähig sind.

Literatur Penzel T, Stephan K, Kubicki S, Herrmann WM (1991) Integrated Sleep Analysis, with emphasis on Automatic Methods. In: Degen R, Rodin EA (edn) Epilepsy, Sleep and Sleep Deprivation. 2nd edn. pp 177– 204 Penzel T, Brandenburg U, Fischer J et al (1998) Empfehlungen zur computergestützten Aufzeichnung und Auswertung von Polygraphien. Somnologie 2:42–48 Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manual of standardized terminology: techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, Los Angeles

685

Leistung Ulrich Michael Hemmeter Bernd Kundermann

Englischer Begriff performance

Definition Der ungestörte Schlaf ist eine wesentliche Voraussetzung für eine individuell optimale Alltagsfunktionalität. Es ist ein allgemein anerkanntes Phänomen, dass gestörter Schlaf negative Auswirkungen auf die Stimmung und die Leistungsfähigkeit am Tage ausübt. Die Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit betreffen sowohl den emotionalen Bereich als auch die kognitive Leistungsfähigkeit. Siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Grundlagen Das Phänomen des gestörten Schlafs oder der Schlaflosigkeit ist unspezifisch auf der Verhaltensebene als Störung der Schlafkontinuität sichtbar. Mittlerweile liegen jedoch aus experimentellen Forschungsansätzen eindeutige Hinweise vor, dass spezifische Störungen der Schlafarchitektur, insbesondere isolierte Störungen des REM- und NREM-Schlafs, mit definierten Funktionseinschränkungen auf der Leistungsebene assoziiert sind. Diese Zusammenhänge sind für den Bereich der kognitiven Funktionen bereits gut untersucht, während für den Zusammenhang zwischen emotionalen Störungen und spezifischen Störungen der Schlafarchitektur noch wenig klare Beziehungen gefunden wurden. Die weitaus meisten Befunde zur schlafbedingten Leistungseinschränkung liegen für den Bereich der kognitiven Leistungsfähigkeit vor. Es kann hierbei zwischen einer unspezifischen quantitativen Reduktion der Leistungsfähigkeit, die eng mit den Phänomenen Vigilanz, Daueraufmerksamkeit und Schläfrigkeit verbunden ist, und spezifischen Leistungseinschränkungen unterschieden werden, die mit der Störung spezifischer Parameter des Schlaf-EEGs wie beispielsweise REM-Schlaf, NREM-Schlaf und Schlafspindeln in Beziehung stehen. Eine erhöhte Schläfrigkeit, die mit einer reduzierten Vigilanz verbunden ist, kann bei

L

686

Leistung

den meisten Manifestationen des nicht erholsamen Schlafs auftreten. Sie kann sich aber auch bei subklinischen Schlafstörungen einstellen, die nicht die Kriterien einer definierten Schlafstörung nach der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (
ICSD2) erreichen und die mit einer Reduktion der Tiefschlafanteile sowie vermehrten nächtlichen Arousals einhergehen. Aufmerksamkeit und Vigilanz Die kognitive Leistungsfähigkeit umfasst Prozesse und Fähigkeiten der Aufmerksamkeit, der Gedächtnisbildung und der so genannten Exekutivfunktionen. Für Gedächtnisprozesse und höhere kognitive Funktionen ist eine möglichst optimale Aufmerksamkeit und Vigilanz notwendig. Ein wesentlicher Aspekt der Aufmerksamkeit ist die Selektionsfunktion. Eine grundlegende Unterscheidung betrifft einfache vs. geteilte Aufmerksamkeit, wobei die Aufmerksamkeit sowohl auf auditive als auch visuelle oder taktile Stimuli gelenkt werden kann. Dementsprechend finden sich zur Aufmerksamkeitsmessung unterschiedliche Tests wie beispielsweise die Messung der einfachen Reaktionszeit auf einen auditiven oder visuellen Target-Reiz oder die Messung der Reaktionszeit auf komplexe Reize. Die psychometrische Erfassung von Aufmerksamkeitsleistungen im Kontext schlafmedizinischer Fragestellungen sollte demnach entlang einer Differenzierung von Aufmerksamkeitssubfunktionen erfolgen. Eine bewährte Einteilung von unterschiedlichen Aufmerksamkeitsaspekten und deren Erfassung findet sich bei Halsband und Unterrainer (2002). Demnach wird zwischen den Bereichen der

kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit, der selektiven und geteilten Aufmerksamkeit und der Daueraufmerksamkeit bzw. Vigilanz unterschieden. Deren psychometrische Erfassung erfolgt mittels verschiedener Testverfahren und -batterien, von denen eine Auswahl gut etablierter Verfahren der Tabelle 1 zu entnehmen ist. Gedächtnisfunktionen Gedächtnisfunktionen lassen sich nach zeitlichen Gesichtspunkten in Kurzzeitgedächtnisleistungen und Langzeitgedächtnisleistungen differenzieren. Eine weitere Unterteilung von Gedächtnisfunktionen erfolgt nach inhaltlichen Aspekten, wobei zwischen expliziten oder deklarativen und impliziten oder nicht-deklarativen Gedächtnisleistungen unterschieden wird. Während explizite Gedächtnisprozesse durch bewusstes Wiedererinnern von Ereignissen oder Tatsachen gekennzeichnet sind, vollziehen sich implizite Gedächtnisleistungen auch ohne Bewusstmachung. Hierzu zählt das Erlernen von perzeptuell-motorischen Fertigkeiten, assoziatives Lernen durch Konditionierungen und nicht-assoziatives Lernen durch Habituation und Sensitivierung. Explizite und implizite Gedächtnisleistungen scheinen in unterschiedlicher Weise mit dem Schlaf verknüpft zu sein. Bei der Erforschung des Zusammenhangs von Schlaf und Gedächtnis sind zwei Aspekte zu unterscheiden: Zum einen zeigen Untersuchungen, dass gestörter Schlaf, beispielsweise bei krankheits- oder altersbedingten Veränderungen der Schlafkontinuität und Schlafarchitektur, oder auch experimenteller
Schlafentzug bei gesunden Probanden die

Leistung. Tabelle 1. Testverfahren zur Erfassung von Aufmerksamkeitsleistungen. Bereich

Verfahren

Autor

Kognitive Verarbeitungsgeschwindigkeit

Zahlen-Verbindungstest (ZVT) Trail-Making-Test (TMT) Part A

Oswald u. Roth Reitan

Selektive Aufmerksamkeit

Aufmerksamkeits-Belastungstest (d2)

Brickenkamp

Geteilte Aufmerksamkeit

Subtest „Geteilte Aufmerksamkeit“ der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)

Zimmermann u. Fimm

Daueraufmerksamkeit bzw. Vigilanz

Subtest „Vigilanztest“ der TAP

Zimmermann u. Fimm

Leistung

morgendliche Enkodierung neuer Gedächtnisinhalte behindert. Darüber hinaus scheint auch gestörter bzw. experimentell- deprivierter Schlaf dazu zu führen, dass am Tag zuvor enkodierte Gedächtnisinhalte weniger gut konsolidiert werden können. Hierzu liegen experimentelle Befunde vor, wonach sich die Behaltensleistung gegenüber unterschiedlichen Aufgabentypen dadurch verbessert, dass der Lernphase eine Schlafperiode nachgelagert ist. Diese Ergebnisse weisen auf Prozesse der Gedächtniskonsolidierung während des Schlafs hin. Born und Mitarbeiter (Born u. Plihal 2000) demonstrierten, dass partieller Schlafentzug der tiefschlafreichen ersten Nachthälfte gegenüber einer schlafenden Vergleichsgruppe zu einem deutlich weniger ausgeprägten Lernzuwachs bei expliziten Gedächtnisleistungen führte. Im Gegensatz dazu konnte der partielle Schlafentzug während der zweiten, vom REM-Schlaf dominierten Nachthälfte keinen negativen Einfluss auf diese Gedächtnisleistung entfalten. Als modifizierende Variable hat sich jedoch die emotionale Valenz des zu lernenden Materials herausgestellt, wonach das explizite Lernen von Inhalten mit emotionaler Tönung insbesondere von der REM-Schlaf-dominierten zweiten Nachthälfte profitierte. Der partielle Schlafentzug während des späten Behaltensintervalls produzierte signifikante Gedächtniseinbußen für emotionales Textmaterial, jedoch nicht für neutrale Texte. Es wird diskutiert, dass die spezifischen neuroendokrinen und neurophysiologischen Besonderheiten der ersten Nachthälfte günstige Bedingungen zur Konsolidierung explizit-memorierter Gedächtnisinhalte bereitstellen. Dabei scheint der herabgesetzte Kortisolspiegel während des tiefschlafreichen frühen Nachtschlafs einen positiven Effekt auf die Konsolidierung auszuüben und ist mit Studienergebnissen vereinbar, die negative Effekte von Kortisol auf explizite Gedächtnisleistungen berichten. Es wird angenommen, dass die negative Wirkung von Kortisol auf das explizite Gedächtnis über die Aktivierung von Glukokortikoidrezeptoren im Hippokampus vermittelt wird. Dieser Formation des Zentralnervensystems (ZNS) kommt eine wesentliche Bedeutung in der expliziten Gedächtnisbildung zu. Eine grundsätzliche Kritik gegen Schlafentzugsstudien,

687

die Gedächtnisdefizite bevorzugt als Ausdruck einer Konsolidierungsstörung interpretieren, besteht in deren mangelnder Berücksichtigung und Kontrolle von Kovariaten. Demnach könnten verminderte Abrufleistungen nach Schlafentzug indirekt über Aufmerksamkeitseinbußen oder auch emotionale Veränderungen wie „Stress“ zustande kommen. Gegen diese Interpretation spricht, dass bereits ein kurzer partieller Schlafentzug eine verminderte explizite Erinnerungsleistung induzieren kann. Darüber hinaus zeichnet sich die erste Nachthälfte durch einen geringen Anteil des REM-Stadiums aus, wobei speziell die selektive Deprivation dieses Schlafstadiums mit einer veränderten Emotionalität in Verbindung gebracht wird. Demgegenüber scheinen Beeinträchtigungen in impliziten Gedächtnisleistungen – im Gegensatz zu schlafentzugsinduzierten Defiziten in der expliziten Gedächtnisbildung – vor allem durch die Deprivation der zweiten Nachthälfte mit ihren ausgeprägten REMSchlafanteilen zustande zukommen. Ein wesentliches Argument gegen eine indirekte Vermittlung der Effekte besteht darin, dass implizites Lernen weniger sensitiv gegenüber Variationen des Aufmerksamkeitsniveaus ist. Hinzu kommt, dass beeinträchtigte implizite Gedächtnisleistungen noch längere Zeit nach Schlafentzug persistierten, obwohl – als potentielle Kovariaten – erhobene Maße der Befindlichkeit keine Unterschiede zur Kontrollgruppe mit ungestörtem Schlaf aufzeigten (Stickgold et al 2000). Ein anderer methodischer Ansatz besteht darin, dass Lern- und Gedächtnisvorgänge als unabhängige Variable induziert werden, wobei die Wirkung auf den Schlaf als abhängige Variable erfasst wird. Hier zeigen human- als auch tierexperimentelle Studien, dass die Induktion von Lern- und Gedächtnisvorgängen mit einer veränderten Architektur des nachfolgenden Schlafs assoziiert ist. Eine in Richtung eines vergrößerten Anteils veränderte Schlafarchitektur nach Lernen ist insbesondere für den REM-Schlaf beschrieben, wobei einige neuere Untersuchungen auch Hinweise auf einen veränderten NREM-Schlaf nachweisen konnten, speziell NREM Stadium 3 und 4 sowie Spindelaktivität in NREM-Stadium 2. Die durch Lernen hervorgerufenen veränderten Schlafparameter werden von ei-

L

688

Leistung

Leistung. Tabelle 2. Testverfahren bzw. Testbatterien zur Erfassung von Gedächtnisleistungen. Bereich

Verfahren

Autoren

Explizites Gedächtnis

Wechsler Memory Scale (WMS-R) Lerngedächtnistest (LGT-3) Münchener Verbaler Gedächtnistest (MVG)

Härting et al. Bäumler Ilmberger

Implizites Gedächtnis

Spiegelzeichnen Wort-Komplettierungstest

Hömberg Ems u. Schuri

Leistung. Tabelle 3. Testverfahren zur Erfassung von Exekutivfunktionen. Bereich

Verfahren

Autor

Handlungen initiieren und inhibieren

Subtests der TAP: Go/No-Go, Reaktionswechsel

Zimmermann u. Fimm

Kognitive Flexibilität

Modified Card Sorting Test (MCST)

Drühe-Wienholdt

Planen u. Problemlösen

Turm von Hanoi

Gediga u. Schöttke

nigen Autoren als zentralnervöse Korrelate der Gedächtniskonsolidierung im Schlaf interpretiert, wenngleich in diesem Zusammenhang zwei grundlegende Probleme zu konstatieren sind: Zum einen bleibt ungeklärt, ob die Induktion von expliziten und impliziten Gedächtnisprozessen mit differentiellen schlafphysiologischen Veränderungen einhergeht. Andererseits ist nicht auszuschließen, dass experimentelle Lernprozeduren wie Konditionierungsparadigmen unter Applikation aversiver Stimuli ihren Effekt auf den Schlaf über konfundierende Effekte wie Schmerz oder Stress ausüben. Zusammenfassend zeigt sich eine enge Beziehung zwischen Schlaf und Gedächtnis. Im Hinblick auf klinische Fragestellungen ist neben einer exakten Erfassung der Schlafstörung v. a. die Prüfung der kognitiven Leistungsfähigkeit im Bereich der Gedächtnisfunktionen plausibel. Eine umfassendere Vorstellung von Gedächtnistests findet sich bei Schuri (1995) und Halsband u. Unterrainer (2002). Eine Auswahl von Verfahren ist Tabelle 2 zu entnehmen. Exekutive Funktionen Exekutive Funktionen werden charakterisiert als „highest of cognitive abilities“ und umfassen unterschiedliche kognitive Fähigkeiten wie kognitive Flexibilität, Unterdrückung im-

pulsiver Reaktionen, logisch-schlussfolgerndes Denken, Strategienentwicklung und Konzeptbildung, die am ehesten mit dem Oberbegriff der Handlungsplanung bzw. Handlungsüberwachung beschrieben werden können. Auf neuroanatomischer Ebene werden exekutive Funktionen besonders mit dem präfrontalen Kortex in Verbindung gebracht. Neue Studien berichten von deutlichen exekutiven Funktionsdefiziten bei gestörtem Schlaf, so etwa bei Patienten mit
Primärer Insomnie,
Obstruktiver Schlafapnoe oder dem
Restless-Legs-Syndrom. Darüber hinaus zeigen Studien an gesunden Probanden, dass sich diese frontal-vermittelten Funktionen als besonders vulnerabel gegenüber Schlafentzug erweisen. Eine Auswahl von Testverfahren zur Prüfung von Exekutivfunktionen findet sich in der nachfolgenden Tabelle 3 (siehe hierzu auch Halsband u. Unterrainer 2002). Befindlichkeit und Stimmung Aus den diskutierten Überlegungen zum Einfluss von emotionalen und motivationalen Faktoren auf die kognitive Leistungsfähigkeit, die selbst durch einen gestörten Schlaf beeinflusst sein können, ergibt sich die Notwendigkeit zur Erfassung dieser Faktoren in Abhängigkeit von gestörtem Schlaf. Eine Auswahl von Befindlichkeitsinventaren findet sich in

Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

689

Leistung. Tabelle 4. Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung von Befindlichkeit und Stimmung. Verfahren

Kurzbeschreibung

Autor


Befindlichkeitsskala

unidimensionale Abbildung der augenblicklichen Befindlichkeit, Bearbeitungsdauer von fünf Minuten

v. Zerssen

(Bf-S) Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen (MDBF)

multidimensionale Abbildung der augenblicklichen Befindlichkeit, Bearbeitungsdauer von fünf bis zehn Minuten

Steyer et al.


Eigenschaftswörterliste

multidimensionale Abbildung der augenblicklichen Befindlichkeit, Bearbeitungsdauer von 20 Minuten bzw. zehn Minuten (Kurzform)

Janke u. Debus

(EWL)

Tabelle 4. Als besonders geeignet gelten Inventare, die aktuelle Befindlichkeitsaspekte auf verschiedenen Dimensionen abzubilden vermögen, wie beispielsweise gute vs. schlechte Stimmung, Wachheit vs. Müdigkeit und Extra- vs. Introversion. Eine Übersicht von bewährten Selbstbeurteilungsverfahren zu Aspekten der Befindlichkeit und Stimmung, einschließlich deren pathologischen Varianten, findet sich bei Stieglitz u. Freiberger (2002). Zusammenfassend zeigt die empirische Befundlage, dass gestörter Schlaf als Folge von Krankheit mit Beeinträchtigungen der kognitiven Leistungsfähigkeit einhergeht. Ebenso induziert Schlafentzug bei gesunden Probanden bedeutsame Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit, deren zugrunde liegende Mechanismen Gegenstand aktueller Forschung sind. Untersuchungen zur Beziehung von (gestörtem) Schlaf und kognitiver Leistungsfähigkeit sollten psychometrische Tests zur Erfassung von Aufmerksamkeits-, Gedächtnis- und Exekutivfunktionen integrieren. Darüber hinaus sind emotional-motivationale Faktoren als potentiell-leistungsmodifizierende Variablen zu berücksichtigen.

Literatur Born J, Plihal W (2000) Gedächtnisbildung im Schlaf: Die Bedeutung von Schlafstadien und Stresshormonfreisetzung. Psychologische Rundschau 51:198–208 Halsband U, Unterrainer J (2002) Neuropsychologische Funktionsdiagnostik. In: Stieglitz RD, Baumann U, Freyberger HJ (Hrsg) Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie und Psychothera-

pie. Thieme, Stuttgart S 159–168 Schuri U (1995) Gedächtnis. In: von Cramon DY, Mai N, Ziegler W (Hrsg) Neuropsychologische Diagnostik. Chapman & Hall, Weinheim S 91–122 Stickgold R, James L, Hobson JA (2000) Visual discrimination learning requires sleep after training. Nature Neuroscience 3:1237–1238 Stieglitz RD, Freyberger HJ (2002) Selbstbeurteilungsverfahren. In: Stieglitz RD, Baumann U, Freyberger HJ (Hrsg) Psychodiagnostik in Klinischer Psychologie, Psychiatrie und Psychotherapie. Thieme, Stuttgart S 83–94

Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung Friedhart Raschke

Synonyme Erfassung der psychomentalen und kognitiven Leistungsfähigkeit, der Tagesschläfrigkeit und Ermüdung, der Aktivierung und Aufmerksamkeit

Englischer Begriff diagnostic tools for measurement of psychomotor performance, daytime sleepiness and vigilance

Definition Ziel der Messung von Leistung, Schläfrigkeit und Vigilanz ist es, die Funktionseinschrän-

L

690

Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

kung und Störung durch nicht erholsamen Schlaf qualitativ und quantitativ zu ermitteln, zu dokumentieren, den Therapieerfolg zu objektivieren, die Therapieentscheidung zu validieren oder eine sozialmedizinische Beurteilung zu erstellen. Dieser Prozess erfolgt in der Schlafmedizin unter der Annahme, dass Tagesschläfrigkeit und Müdigkeit, sowie Funktions-, Befindlichkeits- und Leistungseinschränkungen als Folge von nicht erholsamem Schlaf aufgetreten sind. Das Leistungsprofil kann im Schlaflabor oder im neuropsychologischen Labor während des Tages, als Felduntersuchung am Arbeitsplatz oder im Tag-Nacht-Rhythmus gemessen und bewertet werden. Der Untersuchung geht in der Regel eine nächtliche Schlafmessung voraus. Hierfür verfügt das Schlaflabor über eine Reihe von psychometrischen Verfahren, deren Basis die Beurteilung von Selbstbefindlichkeit und Selbsteinschätzung bildet. Die apparativen Verfahren sind eher im stationären Bereich, die nichtapparativen Methoden mit Papier und Bleistift (Paper and Pencil) dagegen jederzeit und überall einsetzbar. Sämtliche Tests sind darauf ausgerichtet, die Bewertung von Befindlichkeit, Schläfrigkeit und Müdigkeit, von Aufmerksamkeit, Konzentration, Lernen und Arbeitsgedächtnis zu erfassen, aber auch von exekutiven Alltagsfunktionen wie Planen und Handeln. Zahlreiche apparative Verfahren für unterschiedliche Funktionen der Leistungsfähigkeit stehen mit gestufter Aufgabenschwierigkeit und Aufgabenkomplexität zur Verfügung. Sie werden stationär im Schlaflabor, einer neuropsychologischen Funktionseinheit oder einer Begutachtungsstelle eingesetzt und sind meist computergestützt. Hierzu zählen Geräteeinheiten zur Messung von Aktivierung, Aufmerksamkeit, Konzentration, Lernen, Arbeitsgedächtnis und Fahrtauglichkeit oder von weiteren exekutiven Funktionen wie Initiieren, Monitoring, Flexibilität, Wortflüssigkeit, Ideenreichtum, Kreativität und schließlich planendes Handeln, Organisieren und Zielsetzung. Die Gütekriterien Objektivität, Reliabilität und Validität müssen erfüllt sein. Die Untersuchungsökonomie der apparativen Verfahren liegt im mittleren Bereich. Die Testdauer beträgt zwischen zehn Minuten und mehreren Stunden, mitunter können sie aber auch mehrere Tage betragen. Man unter-

scheidet verschiedene Kategorien hinsichtlich Reaktionstest, Wahlreaktionstest, Tests zur tonischen und phasischen Aktivierung, zur selektiven und geteilten Aufmerksamkeit, zur Aufmerksamkeitssteuerung, zu Vigilanz, Lernen, Arbeitsgedächtnis, Flexibilität, zu Wortflüssigkeit, Kreativität und Ideenreichtum (Fluency) und zum Problemlösen, sowie zum Planen und Handeln. Sie sind alle motivationsabhängig. In einzelnen Ländern gibt es unterschiedliche Bevorzugungen einzelner Testverfahren. Als einzige international anerkannte, aufwändige, standardisierte Verfahren zur objektiven Messung der tonischen Aktivierung und Tagesschläfrigkeit sind der
Multiple Schlaflatenztest (MSLT) und der Multiple Wachbleibetest (MWT) eingeführt. Für den MSLT gibt es auch in Reihenuntersuchungen ermittelte Normwerte. Beide Tests benötigen zur Durchführung mehr als sechs Stunden. MSLT und MWT sind zwar motivationsunabhängig, dafür aber situativ beeinflussbar, weshalb sie nur in absolut störungsfreier Umgebung durchzuführen sind. Darüber hinaus gibt es Untersuchungen zur Wachsamkeitsbeurteilung am Arbeitsplatz, beispielsweise bei Fahrzeugführern. Sie können über ambulante Langzeitregistrierungen von EEG, Aktivität, Blutdruck oder EKG durchgeführt werden. Speziell für Fahrzeugführer sind Augenbewegungen und Lidschlussverhalten ein wichtiger Prädiktor der Einschlafneigung, der sich auch über den prozentualen Anteil von geschlossenen Augenlidern ermitteln lässt. Nötigenfalls müssen klinische Funktionstests zur Bewertung der physischen Leistungsfähigkeit wie beispielsweise Ergometrie hinzugezogen werden. Aber auch Spezialverfahren, wie evozierte Potentiale oder gerätetechnisch aufwändige Arbeitsplatzsimulationen bis hin zur Flugsimulation werden zur objektiven Ermittlung der
Vigilanz eingesetzt. Die
Begutachtung von Arbeits- und Berufsunfähigkeit fällt in den Aufgabenbereich von Leistungsmessungen. Sie wird über Anamnesen sowie sämtliche zuvor genannten Verfahren erstellt und spielt für die Unfallverhütung und Fahrtauglichkeitsprüfung eine wichtige Rolle. Insgesamt sollen das Schlafmedizinische Zentrum in Kooperation mit den Fach- oder Allgemeinärzten in der Lage sein, instrumen-

Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

tell, apparativ, personell und organisatorisch sowohl die schlafbezogenen, als auch die funktionsbezogenen Störungen zu erkennen, den Schweregrad abzuschätzen oder zahlenmäßig zu ermitteln und ihn zu bewerten, die Anschlussdiagnostik auszuwählen und die Störungen selbst oder durch Überweisung an andere Fachdisziplinen zu behandeln.

Grundlagen Leistung beherrscht zahllose Dimensionen des menschlichen Lebens und Zusammenlebens. Die Arbeitswelt erwartet Leistungsfähigkeit im Beruf und am Arbeitsplatz, die Familie im Umgang miteinander und die Gesellschaft hat sie oft zur allerhöchsten Maxime erhoben. Die Forderung nach Leistung begleitet uns ein Leben lang. Auch qualitative Unterschiede werden erwartet, die von der aktiven Fähigkeit „Sich zu Entspannen“ bis zur Toleranz für körperliche Erschöpfung unter sportlichen Herausforderungen reichen. Tag für Tag wird virtuose Leistungsfähigkeit bei zahllosen künstlerischen Auftritten im Theater, im Konzertsaal oder auf der Show-Bühne weltweit praktiziert. Auch das Zusammenleben von Menschen setzt Leistungsfähigkeit voraus, die im Sozialverhalten, für die Kommunikation und die emotionale Belastbarkeit erwartet wird. Gesundheit ist seit einigen Jahren gemäß WHO über die Funktionsfähigkeit definiert. Funktion und Leistung gehören dabei untrennbar zusammen. Ist die Leistungsfähigkeit eingeschränkt, so soll das Gesundheitsversorgungssystem die Funktion über die drei Sektoren der akuten bzw. ambulanten, der stationären und der rehabilitativen Versorgung wiederherstellen. Diesen Anforderungen entsprechend sind die möglichen Messverfahren für Leistung, Schläfrigkeit und Vigilanz ebenfalls komplex. Zahlreiche Testverfahren wurden entwickelt und validiert, und sie sind je nach Notwendigkeit anzuwenden. Sie reichen von der einfachen Frage nach der aktuell wahrgenommenen Schläfrigkeit bis hin zu Arbeitsplatzsimulationen unter lebensechten Bedingungen beispielsweise für Flugzeugkapitäne. Wegen der Vielfalt der Dimensionen zur Leistungsbeurteilung ist für jeden Patienten die Testauswahl oder der angemessene Aufbau einer Testbatterie individuell festzulegen. Es ist eine alltägliche Erfahrung, dass Schlaf

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und Leistungsfähigkeit und damit verbunden geistiges und körperliches Wohlbefinden in enger Wechselbeziehung zueinander stehen (vgl. Hecht et al. 1992). Die Wechselwirkungen unterliegen einem konsekutiven Zyklus. Leistung wird mitbestimmt durch den vorausgegangenen Schlafverlauf, und umgekehrt hat das Verhalten am Tage aufgrund der Art und Dauer der ausgeübten psychosozialen und physischen Aktivität und wegen Art, Umfang und zeitlicher Verteilung der Nahrungsaufnahme Auswirkungen auf den Nachtschlaf und seinen Verlauf (Raschke 2006). Auch das Berufs- und Freizeitverhalten sowie gegebene Umweltverhältnisse und besonders der generelle Gesundheitsstatus bzw. das Vorliegen anderer Grunderkrankungen haben erhebliche Folgen für den erholsamen Schlaf in der darauf folgenden Nacht. Am Ende eines Tages wirken außerdem Verhaltensvariablen wie
Schlafhygiene, Bettzeit, monophasischer Schlaf (siehe
Kernschlaf) oder polyphasischer Schlaf (siehe
Schlafpausen;
Lebensalter;
Kindesalter), die Bettkleidung oder die Umgebungstemperatur auf die zeitliche Lage, auf die Dauer und das Profil des Schlafs. Erholung wird als Ergebnis des Nachtschlafs angesehen. Sie lässt sich aus den Schlafstrukturkenngrößen ermitteln und objektivieren (siehe
Polysomnographie und Hypnogramm). Schlafprofil, Schlaftiefenverteilung und Gesamtschlafmenge prägen bzw. modulieren über die Regenerationsfunktionen das subjektive Gefühl von Vitalität und Befindlichkeit und steuern die Vigilanz sowie viele andere Funktionen. Solche „Outcomes“ des Schlafs wirken als Moderator-Variable auf die drei basalen Dimensionen der Leistungsfähigkeit – ihre körperliche, psychomentale und psychosoziale Komponente. Aufgabe der Messung ist es daher, diese zu objektivieren und die mögliche Leistung experimentell zu ermitteln. Leistungsfähigkeit stellt die Moderator-Variable für die tatsächliche Leistung in Beruf, Familie und Gesellschaft dar. Auch das Berufs- und Freizeitverhalten, die Umweltverhältnisse und besonders der generelle Gesundheitsstatus bzw. das Vorliegen anderer Grunderkrankungen haben erhebliche Folgen für den erholsamen Schlaf. Die Wechselwirkung zwischen den Zuständen Leistungs-

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erbringung und Schlaf erschwert die Ermittlung von Kausalzusammenhängen. Immerhin definiert dieser Zyklus in komplexer Weise das subjektive Gefühl von Gesundheit. Hauptaufgabe der Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung ist es, ein Funktionsbild für die Leistungsfähigkeit des Individuums unter Berücksichtigung der Umweltbezüge in Beruf, Familie und Gesellschaft zu erstellen. Die Tagesmessungen sollen nicht nur Schläfrigkeit und Müdigkeit mit guter Validität ermitteln, sondern alle Wachfunktionen, welche die psychomentale, physische und soziale Leistungsfähigkeit, die psychische Befindlichkeit sowie weitere Funktionseinschränkungen betreffen. Fortlaufende polygraphische Messungen in Form von Felduntersuchungen über viele Stunden beeinträchtigen die individuellen Lebensgewohnheiten, indem Riten und individuelle Gewohnheiten, aber auch Verhaltensmuster am Tage modifiziert werden. Fehlerfreie Aufzeichnung, wenig Ausfälle und Artefaktarmut werden in der Regel so hoch bewertet, dass standardisierte Testverfahren auch unter den deprivierten Laborbedingungen stationär gewünscht werden. Trotz solcher klinischer Vorgaben, die Zeit, Ort und Ablauf des gewohnten Tagesablaufs verändern, soll die Validität der Untersuchung gewährleistet sein, was sich nur über die Vorgabe von initialen Standardbedingungen zu Tageszeit, Aktivität, Kaffee-, Teekonsum und genereller Nahrungsaufnahme sowie Nikotinverbrauch erreichen lässt. Die Gerätetechnik lässt prinzipiell sowohl ambulante als auch stationäre Messungen zu. Die Tagesuntersuchungen sind hinsichtlich des zu betreibenden Aufwands gestuft. Zeitumfang, personeller Einsatz und Komplexität des Verfahrens können von einer einfachen mit Papier und Bleistift zu bearbeitenden Aufgabe bis hin zur Simulation eines Arbeitstages mit komplexen Fahr-, Steuer- und Überwachungsaufgaben variieren, wie beispielsweise im Fahrsimulator zur Fahrtauglichkeitsprüfung für Berufskraftfahrer im Personen- oder Gütertransport. Ungestörte, rückwirkungsfreie Messungen sind stets eine wesentliche Voraussetzung, gleichgültig, ob sie als Felduntersuchung oder stationär durchgeführt werden. Man erhält sie nur dann, wenn die Aufzeichnung des

spontanen Verhaltens von Messgrößen nicht beeinträchtigt ist und der Patient nicht durch Kabel oder Sonden unzumutbar eingeschränkt wird. Bei der großen Vielfalt von interessierenden Variablen und Methoden muss dem Untersucher allerdings die jeweilige Validität von Testbatterie und Normwerten bekannt sein, um einen bedarfsgerechten und wirtschaftlich vertretbaren Kompromiss zwischen Aufwand und Nutzen schließen zu können. Das Ergebnis der Messung soll eine multi-dimensionale Bewertung der verschiedenen Befindens- und Funktionsebenen sowie der Leistungsfähigkeit enthalten. In Abbildung 1 sind die wichtigsten Testverfahren zusammengestellt, welche für Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessungen als Testdimensionen etabliert sind. Zahlreiche Tests sind auch in der „Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf “ genannt (Fischer et al. 2001). Abbildung 1 gibt eine Unterscheidung nach apparativen und nichtapparativen Verfahren wieder und enthält in der linken Spalte die Messmöglichkeiten im Schlaflabor, im Feld und in der Klinik, im mittleren Block alle Verfahren, die stationär über eine Testbatterie erfolgen und rechts alle nicht ortsgebundenen Verfahren wie beispielsweise mit Papier und Bleistift zu bearbeitende Aufgaben. Apparative Verfahren Im Schlaflabor Multipler Schlaflatenztest (MSLT) und Multipler Wachbleibetest (MWT) Als bedeutsame Tests zur tonischen Aktivierung und damit verbunden der Neigung einzuschlafen sowie der Fähigkeit, wach zu bleiben, sind an erster Stelle der Multiple Schlaflatenztest und der Multiple Wachbleibetest zu nennen. Sie sind in der Durchführung an ein Schlaflabor gebunden, da sie über eine Polysomnographie im zweistündigen Abstand vier- bis fünfmal hintereinander jeweils bis zum ersten stabil auftretenden Schlafstadium 1 ausgeführt werden. Felduntersuchungen Für Langzeitmessungen der Funktionsfähigkeit am Tage sind
Aktigraphie (Schrittzähler) und Accelerometrie (Ein-Kanal-Mes-

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Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung. Abb. 1. Psychometrische, psychophysiologische und klinische Messverfahren zur Erfassung von Leistungsfähigkeit, Schläfrigkeit und Vigilanz. Die jeweilige Indikation und das Testverfahren sind gemeinsam aufgeführt. Aufgliederung in drei Spalten nach apparativen und nichtapparativen Verfahren sowie gemäß ihren bevorzugten Einsatzgebieten. Verwendete Abkürzungen: ACL = Activity Check List nach Thayer (Thayer-Liste zur Überprüfung der Aktivität); ADL = Activity of Daily Living (Skala zur Überprüfung der Aktivitäten des täglichen Lebens); BADS = Behavioral Assessment of the Dysexecutive Syndrome (Verhaltensdiagnostik der Handlungsausführungsstörung); BDI = Beck Depression Inventory (Beck Depressionsinventar); BFI = Brief Fatigue Inventory (Kurztest zur Ermittlung der Erschöpftheit); BfS = Befindlichkeitsskala; d2 = Konzentrations-Durchstreich-Test; EuroQol = European Quality of life Questionnaire (Kurzfragebogen zur Erfassung der Lebensqualität); ESS = Epworth Sleepiness Scale (Epworth Schläfrigkeitsskala); FAIR = Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar; FEPS II = Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter; FIS = Fatigue Impact Scale (Skala zur Erfassung der Beeinträchtigung durch Erschöpftheit); FLS = Frontal Lobe Score (Skala zur Beurteilung der Frontallappenfunktion); FOSQ = Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (Fragebogen zu Lebensqualität und Schlaf ); FPI = Freiburger Persönlichkeitsinventar; D-MEQ = Deutsche Version des Morningness/Eveningness Questionnaires (Morgen- und Abendprotokolle); HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale (Angst- und Depressionsskala für stationäre Patienten); HAWIE-R = Hamburg-Wechsler-Intelligenz Test für Erwachsene – Revision; ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO); KLT = Konzentrationsleistungstest; LGT-3 = Lern- und Gedächtnistest; LISST = Landecker Inventar für Schlafstörungen; NHP = Nottingham Health Profile (Nottingham Gesundheitsprofil); PFS = Piper Fatigue Scale (Piper Erschöpftheitsskala); PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index (Pittsburgh Schlafqualitätsindex); PVT = Psychomotor Vigilance Task (Psychomotorische Vigilanzaufgabe); SAQLI = Sleep Apnea Quality of Life Index (Lebensqualitätsindex für Schlafapnoe-Patienten); SF36 = Short Form 36 (Allgemeiner, störungsübergreifender Fragebogen zum Gesundheitszustand, Kurzform mit 36 Fragen); SSS = Stanford Sleepiness Scale (Stanford Schläfrigkeitsskala); STAI = State Trait Angst Inventar (Störungsspezifisches Verfahren zur Psychodiagnostik bei Angst- und Zwangsstörungen); Stroop = Wort-Farbe-Interferenztest nach Stroop; SWM = Spatial Working Memory (Test für das räumliche Arbeitsgedächtnis); TAP = Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung; TKS = Test zum kognitiven Schätzen; TSS = Tiredness Symptoms Scale (Müdigkeitssymptomskala); WCST = Wisconsin Card Sorting Test (Wisconsin Kartensortiertest)

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Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

sung) sowie Monitoring von Blutdruck und Herzfrequenz und daraus bestimmte Herzfrequenzvariabilität geeignete Messgrößen (siehe auch
Bewegungsmessung;
HerzKreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf). Sie dienen der situativen Erfassung von Aktivität und vegetativen Reaktionen unter Belastung. Die Geräteklasse der Accelerometer ist so weit ausgereift, dass Unterschiede zwischen Schlaf und Wach, Ruhe, Aktivität, Liegen und Ausdauersportarten bei einigen Geräten mit einiger Zuverlässigkeit erfasst und dokumentiert werden können. Zusätzliche Messungen ergeben sich aus fortlaufenden Blutdruckregistrierungen zur Erfassung der Absolutwerte und des sogenannten Morning Dipping, der
Peripheren Arteriellen Tonometrie (PAT, sympathische Aktivierung), der Körpertemperatur-Messung (rektal, tympanal) und verschiedenen EEGAnalysen wie beispielsweise Brain Mapping, Spektralanalyse, Kohärenzanalyse, Averaging und evozierte Potenziale (siehe
Elektroenzephalogramm;
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Der Einsatz von Unfallverhütungsmaßnahmen im Sinne von Arbeits- und Gesundheitsschutz mittels fortlaufender Infrarot-Registrierung der Augen-, Lidschluss- und Pupillenbewegungen etabliert sich zunehmend als Monitor-Methode, die teilweise bereits serienmäßig in Personen- oder Lastkraftwagen installiert sind, wobei in der Vergangenheit die Frage der Machbarkeit für den Einsatz der entsprechenden Registriersysteme entscheidend war. Mit der Verbreitung der Verfahren wird aber untersucht werden müssen, inwieweit die Nutzer derartiger Verfahren in der Praxis dazu verleitet werden, einen bereits bestehenden Schlafdruck sich mit Hilfe der Verfahren bis in nicht mehr eigenkontrollierbare Bereiche erhöhen zu lassen, sodass beispielsweise Verschiebungen von Attacken mit Leichtschlaf zum Tiefschlaf hin eher stattfinden. Dadurch können für den Nutzer der Systeme unkontrollierbare Gefahrensituationen entstehen. Klinische Chemie Im Bereich der Klinischen Chemie müssen der allgemeine Laborstatus und das Blutbild beachtet werden. Weiterhin sind es die Hormone und Substrate von Energiestoffwechsel und sympathischer Aktivierung wie Glucose,

Kortisol und Katecholamine, von denen bekannt ist, dass sie bei nicht erholsamem Schlaf und aufgrund von Leistungsanforderungen erhöhte Werte aufweisen. Darüber hinaus werden zu wissenschaftlichen Zwecken zahllose weitere Hormone des neuroendokrinen Systems, der Immunologie und des Hirnstoffwechsels ermittelt (siehe dazu auch
Laborparameter;
Endokrinologie;
Metabolismus). Neuropsychologische Dimensionen und Testverfahren Die Liste der Testverfahren enthält die wesentlichen und die häufig eingesetzten Verfahren. Sie ist daher nicht vollständig. Die Definition der Leistungsdimension erfolgt nach Weeß et al. (1998 und 2000). Tonische Aktivierung Die tonische Aktivierung ist charakterisiert durch tageszeitliche Schwankungen und unterliegt nicht der bewussten Kontrolle. Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) nach Zimmermann und Fimm spielt bei vielen Dimensionen der psychomentalen und kognitiven Leistungen und auch der exekutiven Funktionen eine Rolle, als Beispiele dafür seien genannt: tonische und phasische Aktivierung, Vigilanzprüfung, selektive und geteilte Aufmerksamkeit und Arbeitsgedächtnis. Ferner werden die Verfahren der Pupillometrie und der Flimmerverschmelzungsfrequenz häufig angewandt Die Pupillometrie erfordert eine relativ geringe Mitarbeit der untersuchten Personen und wird seit einigen Jahren in Deutschland zur Bestimmung der tonischen Aktivierung eingesetzt (siehe
Pupillographischer Schläfrigkeitstest). Phasische Aktivierung Die Leistung, das tonische Aktivierungsniveau auf einen kritischen Stimulus hin zu erhöhen, kann beispielsweise durch Reaktionszeitmessungen mit Warnreiz wie der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) bzw. anhand des sog. Wiener Systems überprüft werden. Dabei spielt die Messung der psychomotorischen Vigilanzaufgabe (Psychomotoric Vigilance Task, PVT), die ebenfalls dieser Kategorie zuzuordnen ist, in den letzten Jahren eine zentrale Rolle in den amerikanischen Untersuchungen (Dinges et al. 1997). Die PVT wird als einfacher Reaktions-

Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

zeittest mit Probandenfeedback auch ambulant eingesetzt. Sie ist frei von Lerneffekten, es fehlen jedoch Normwerte. Vigilanz Vigilanz bezeichnet die unspezifische Reaktionsbereitschaft, während langer Zeitdauer und unter monotonen Bedingungen auf seltene und zufällig auftretende Reize zu reagieren. In dem Zusammenhang wird auch von Daueraufmerksamkeit gesprochen (engl. sustained attention). Eine typische Testaufgabe zur Überprüfung der Daueraufmerksamkeit ist der Test nach Quatember Maly (MackWorth Clock), bei dem auf einem kreisförmig sakkadisch umlaufenden Lichtpunkt auf die zufällig auftretenden Auslassungen zu reagieren ist. Der Test dauert mindestens 30 Minuten. Die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) und der Marburger VigilanzVierfeldertest (Vigimar) bieten Alternativen. Als Daueraufmerksamkeitstest kommt auch die psychomotorische Vigilanzaufgabe (PVT) in Frage. Selektive Aufmerksamkeit Die Überprüfung der selektiven Aufmerksamkeitsleistung geschieht mittels einer klar abgegrenzten Aufgabe, die unter hohem Tempo über längere Zeiträume durchzuführen ist, obwohl signifikante Störreize erfolgen, die zu Interferenzen und Ablenkungen führen können und die es daher auszublenden gilt. Geeignete Verfahren sind das Wiener System, Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) oder die psychomotorische Vigilanzaufgabe (PVT). Geteilte Aufmerksamkeit Die Tests zur Überprüfung der geteilten Aufmerksamkeit beziehen sich auf die Leistungen bezüglich der Geschwindigkeit und Fähigkeit zu automatisierter kontrollierter Verarbeitung bei rasch und parallel dargebotenen Reizen. Das Wiener Determinationsgerät und die TAP bieten typische Testaufgaben. Arbeitsgedächtnis Die Tests zur Überprüfung des Arbeitsgedächtnisses beziehen sich auf Leistungen der permanenten Informationskontrolle durch den Kurzzeitspeicher. Anwendungsformen der Tests bestehen im Test zum räumlichen Arbeitsgedächtnis (Spatial Working Memory,

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SWM) und in der Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP). Exekutive Funktionen Exekutive Funktionen sind mannigfaltig und betreffen beispielsweise die Fokussierung der Aufmerksamkeit auf handlungsrelevante Informationen/Prozesse, die Hemmung irrelevanter Informationen/Prozesse, das Erstellen eines Ablaufprotokolls für eine komplexe Handlung mit raschem Wechsel zwischen beteiligten Komponenten, die Planung der Abfolge von Handlungsschritten zur Zielerreichung, das Monitoring als Prüfung und Aktualisierung der Inhalte im Arbeitsgedächtnis zur Bestimmung des jeweils nächsten Schritts und die Kodierung von Repräsentationen im Arbeitsgedächtnis nach Zeit und Ort. Geeignete Testverfahren: Farbe-Wort-Interferenztest nach Stroop, die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung mit den Subtests Go/ No-Go, Inkompatibilität und Reaktionswechsel. Die Einschränkung von exekutiven Funktionen spielt bei vielen Schlafdeprivationsuntersuchungen der letzten Jahre eine zentrale Rolle (Dorrian et al. 2005). Fahrtauglichkeit Die experimentelle Ermittlung von Fehlerraten erfolgt anhand der simulierten Führung eines Kraftfahrzeugs. Apparativ ist die Fahrsimulation in Deutschland realisiert im System „Carsim“ und in weiteren auf dem Markt befindlichen Systemen. Darüber hinaus gibt es vereinfachte Verfahren, wie die Version „Steer Clear“, ein computergestützter Daueraufmerksamkeitstest, der die Umgehung von randomisiert eingestreuten Hindernissen überprüft. Die Simulationsverfahren überprüfen im Test Aufmerksamkeitsleistungen sowohl der geteilten Aufmerksamkeit als auch der Daueraufmerksamkeit, sowie der Vigilanz, der Tagesschläfrigkeit und der Müdigkeit (siehe hierzu auch
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung). Nichtapparative Verfahren Dimensionen und Testverfahren Tagesschläfrigkeit Einfache Fragebögen zur Überprüfung der momentanen Tagesschläfrigkeit stehen zur Verfügung in Gestalt der
Epworth Sleepiness Scale (ESS) mit acht situativen Fragen

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Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

oder der
Stanford Sleepiness Scale (SSS) mit sieben Fragen, die in fixen Abständen wiederholt gestellt werden können, sodass mit ihrer Hilfe zirkadian rhythmische Profile der subjektiv erlebten Schläfrigkeit erstellt werden können. Müdigkeit/Erschöpftheit Die Verfahren zur Überprüfung von verschiedenen Formen von Desaktivierung, Vitalitätsverlust und fehlender Aufmerksamkeit beziehen sich auf eine weitgehend somatische Ebene (Müdigkeit) oder auf das Gefühl vermehrter Erschöpftheit (früher auch als Neurasthenie bezeichnet). Zahlreiche Testverfahren sind verfügbar, u. a. FIS, BFI, TSS. Aufmerksamkeit und Konzentration Aufmerksamkeits- und Konzentrationstest der Kurzzeitanspannung (d2) und der Langzeitanspannung (KLT) oder das Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar FAIR als Neuentwicklung mit relativer Unabhängigkeit von der Leistungsmotivation stehen zur Verfügung. Lerngedächtnis und Arbeitsgedächtnis Lerngedächtnis-Tests mit vorgelesenen oder zu lesenden Texten und Behaltensfähigkeit (LGT) oder HAWIE-R-Subtest zum Hamburg-Wechsler-Intelligenztest (HAWIE) mit Zahlennachsprechen stehen zur Verfügung. Exekutive Funktionen Zu den Definitionen siehe im Text unter „Apparative Verfahren“. Bei den nichtapparativen Verfahren stehen verschiedene mit Papier und Bleistift zu bearbeitende (paper-pencil-) Verfahren wie Farbe-Wort-Interferenztest nach Stroop, BADS, WCST und TKS zur Ermittlung der neuropsychologischen Dimensionen der Leistungsfähigkeit zur Verfügung. Befindlichkeit Verschiedene Testverfahren der Klinischen Psychologie zu Befindlichkeit, Depressivität, Ängstlichkeit, Schlafstörungen, Stimmung und Persönlichkeit wie BfS, BDI, HADS, STAI, FEPS II, ACL, FPI kommen zur Anwendung. Fragebögen wie BfS, BDI, STAI, HADS, FPI liefern Ergebnisse zum Schweregrad des Störungsbildes oder können speziell die Aktiviertheit bzw. den Energieverlust aufgrund von nicht erholsamem Schlaf über eine Eigenschaftswörterliste (ACL) ermitteln.

Lebensqualität Allgemeine (SF-36, NHP, ICF, ADL, EuroQoL) und krankheitsbezogene (FOSQ, SAQLI) Instrumente zur Ermittlung von Lebensqualität mit verschiedenen Subskalen wie physische Gesundheit, Aktivität, Vitalität, Schmerzsymptome, Rollenverhalten, emotionale und soziale Funktionen, Mobilität u. a. kommen zur Anwendung. Therapieerfolg Die genannten Verfahren werden häufig auch zur Überprüfung des Therapieerfolgs eingesetzt. Bewertung Fragestellung, Schweregrad und Patientencompliance bestimmen Art und Umfang der ausgewählten Methode. Diese kann von sog. Paper-Pencil-Aufgaben bis hin zur Arbeitsplatzsimulation im Fahrsimulator reichen und von wenigen Minuten bis zu mehreren Tagen dauern. Häufig werden computergestützte Tests verwendet, die sich durch ein hohes Potential hinsichtlich ihrer Fähigkeit zur Weiterentwicklung auszeichnen. Die Messung zur Leistungsfähigkeit, Schläfrigkeit und Vigilanz stößt auf folgende Grenzen: ●

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Viele Verfahren verfügen über Validitätsund Reliabilitätsuntersuchungen. Es fehlen aber bislang an mehreren Stellen Normierungsstudien, weswegen die Ergebnisse teilweise nicht vergleichbar sind. Eine internationale Vergleichbarkeit ist nur bei wenigen Verfahren gegeben wie ESS, MSLT und MWT. Das gewohnte häusliche Schlafmilieu, die Selbst-Befindlichkeit und der Gesundheitszustand können wegen der Laboruntersuchung und ihrer speziellen Gegebenheiten die Wirklichkeit so weit deprivieren, dass eine valide Untersuchungsaussage unmöglich wird. Leistungsuntersuchungen mit neuropsychologischen und medizintechnischen Geräten entsprechen dem aktuellen medizinischen Standard. Die komplexe Gesamtheit der möglichen Schlaf-WachPhänomene bezüglich Befinden, Zustand und Verhalten des Menschen soll damit erfasst werden. Unberücksichtigte Ele-

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

●

mente können daher zu einer nicht validen Diagnose führen oder die Begutachtung erschweren. Das Wissen um schlafmedizinisch bedingte Erkrankungen und die Voraussetzungen zum Nachweis dazugehöriger Funktionseinschränkungen sind noch jung. Insbesondere fehlt es an international vereinheitlichten, anerkannten Testbatterien und ihrer Evaluation. Es ist aber mit weiterführenden Erkenntnisfortschritten und Konsensbildungsprozessen innerhalb der nächsten Jahre zu rechnen, wie beispielsweise die Weiterentwicklung und Anpassung der Schlaftiefenauswertung im Jahr 2006 zeigt – ca. 40 Jahre nach der Publikation zur Schlafstadienbestimmung durch Rechtschaffen und Kales.

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Weeß HG, Sauter C, Geisler P et al. (2000) Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit. Diagnostische Instrumentarien zur Messung müdigkeits- und schläfrigkeitsbezogener Prozesse und deren Gütekriterien. Somnologie 4:20–38

Leistungsmessung Englischer Begriff assessment of performance
Leistung
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Literatur Dinges DF, Pack F, Williams K et al. (1997) Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4–5 hours per night. Sleep 20:267– 277 Dorrian J, Rogers NL, Dinges DF (2005) Psychomotor Vigilance Performance: Neurocognitive Assay Sensitive to Sleep Loss. In: Kushida CA (ed) Sleep Deprivation. Clinical Issues, Pharmacology and Sleep Loss Effects. In: Lung Biology in Health and Disease. Vol 193 Dekker, New York pp 39–70 Fischer J, Mayer G, Peter JH et al. (2001) Leitlinie S2 „Nicht-erholsamer Schlaf “. Somnologie 5:1–259 Hecht KA, Engfer JH, Peter M et al. (Hrsg) (1992) Schlaf, Gesundheit, Leistungsfähigkeit. Springer, Berlin Heidelberg New York Raschke F (2006) Wechselwirkungen von Schlaf und Leistungsfähigkeit. In: Schulz H (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin der Deutschen Ges f Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Kap XV. Ecomed, Landsberg Weeß HG, Lund R, Gresele C et al. (1998) Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit. Die Messung müdigkeitsbezogener Prozesse bei Hypersomnien. Theoretische Grundlagen. Somnologie 2:32–41

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung Maritta Orth Sylvia Kotterba

Englischer Begriff assessment of psychomotor performance and driving ability

Definition Leistungsfähigkeit setzt sich aus einer physischen, einer psychosozialen und einer neuropsychologischen Komponente zusammen. Nicht erholsamer Schlaf, wenn er zu Tagesschläfrigkeit bis hin zu imperativem Schlafzwang führt, verursacht insbesondere Einschränkungen der psychomentalen Leistungsfähigkeit, die mit neuropsychologischen Testverfahren gemessen werden kann. Hierzu gehören Aufmerksamkeit, Konzentration und Vigilanz, die exekutiven Funktionen, Lernvorgänge, das Arbeitsgedächtnis; aber auch Stimmung, Befindlichkeit, Vitalität und Antrieb können die Messungen als ModeratorVariable mitbestimmen. Grundsätzlich lassen sich zwei Gruppen der
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung unterscheiden: ●

Apparative Tests, die meist computergestützt, aber auch als Stand-alone-Gerät

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Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

eingesetzt werden, wie z. B. beim Pupillometer, beim Reaktionszeittestgerät oder beim Fahrsimulator Nichtapparative Verfahren über Anamnese, Fragebögen, Analogskalen, Interviews und Papier-und-Bleistift-Verfahren

An dieser Stelle werden ausschließlich die apparativen Leistungstests dargestellt. Zu nichtapparativen Verfahren siehe auch unter
Leistung und
Fragebögen. Apparative Tests werden nicht nur in der Schlafmedizin eingesetzt, sondern finden gleichermaßen Anwendung in der Arbeitsmedizin, Arbeitswissenschaft, Ergonomie und Verkehrspsychologie; ferner bei Eignungsprüfungen für Piloten, Lokomotivoder Schiffsführer, in der Weltraumfahrt oder auch bei Polizei und Feuerwehr. In der klinischen und pädagogischen Psychologie, der Neuropsychologie, Neurologie und Psychiatrie sind sie ebenfalls weit verbreitet. Vielfältige Einsatzbereiche erfahren sie schließlich zur Erprobung neuer Medikamente oder in der forensischen Medizin und Begutachtung, z. B. zur Wiedererlangung der Fahrerlaubnis nach Alkoholdelikten.

Grundlagen Leistungstests Bei den Geräten zur Durchführung von Leistungstests lassen sich mehrere Hauptgruppen unterscheiden. Einige Geräte messen die einfache Reaktionszeit auf akustische oder visuelle Signale und überprüfen dabei Aufmerksamkeit, Konzentration und Aktivierung. Einige Systeme lassen bei geteilter Aufmerksamkeit Wahlreaktionen zu oder verlangen Entscheidungen unter Zeitdruck. Einige überprüfen basale Mechanismen der sensorischen Wahrnehmung, andere wiederum haben auf hohem Integrationsniveau „exekutive Funktionen“, „Gedächtnisleistungen“ oder „Kreativität“ als Zielkriterien. Abgefragt werden weiterhin die Leistungsmotivation und das Arbeitsverhalten bezüglich Ausdauer oder Flexibilität. Testtheoretische Grundlagen spielen eine wichtige Rolle beim Einsatz sämtlicher Verfahren (Amelang u. Zielinski 2006), wobei hier nur die in der Schlafmedizin eingesetzten Verfahren dargestellt werden, die außerdem die Gütekriterien Objektivität, Reliabilität und Validität (vgl. Weeß et

al. 2000) erfüllen. Sämtliche Verfahren verfügen über eine automatisierte Auswertung und Ergebnisdarstellung. Normwerte liegen vor. Die Ergebnisse von neuropsychologischen Testungen (Hartje u. Poeck 1997) werden zunächst als Rohwerte, überwiegend als Prozentränge ermittelt. Die Prozentränge werden anhand von Normwerttabellen für jedes Testergebnis entsprechend festgelegt. Prozentränge von > 50 stehen für überdurchschnittlich gute Ergebnisse, der kritische Schwellenwert für eindeutig pathologisches Ergebnisse liegt bei 16. Bei den Testeinheiten können verschiedene Variablen interagieren. So bedeutet ein hoher Test-Prozentrang bei gleichzeitig hohen Fehlerprozenten eine schnelle, aber unsaubere und fehlerhafte Bearbeitung. Umgekehrt zeigt ein niedriger Test-Prozentrang bei niedrigen Fehlerprozentwerten eine langsame aber genaue Arbeitsweise an. Die bei einigen Testverfahren angegebenen Standardwerte entsprechen der Konstanz der Arbeitsweise bzw. des Arbeitstempos. Vor der Durchführung einer gezielten, krankheitsbezogenen neuropsychologischen Diagnostik muss eine höhergradige Demenz über verschiedene Intelligenz- und Gedächtnistests (Zahlenverbindungstest, Mehrfachwortschatz-Intelligenztest, d2-Test, verbaler Lernund Merkfähigkeitstest) ausgeschlossen werden. Aufmerksamkeitstests Tonische und phasische Aktivierung Einfache visuelle oder auditive Reaktionsaufgaben sind geeignet zur Erfassung der allgemeinen Reaktionsfähigkeit, der Aufmerksamkeitsaktivierung (Alertness) und gerichteten Aufmerksamkeit bei tonischer Aktivierung. Werden Signale antizipatorisch als Warnreiz dargeboten, so lässt sich mit diesen Systemen auch die phasische Aktivierung messen. Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)/Untertest Alertness Die Testbatterie nach Zimmermann und Fimm (Psytest, Herzogenrath) besteht aus verschiedenen Subtests. Beim Subtest zur „Alertness“ wird die tonische und phasische Aktivierung (Alertness) in Form einer Reaktionszeitmessung mit oder ohne Warnreiz simultan erfasst.

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Wiener System/Untertest Reaktionsgerät Das Reaktionsgerät aus dem Wiener System (Schuhfried, Mödling) misst die Reaktionszeit auf optische und akustische Signale. Der Proband legt dazu einen Finger auf eine Ruhetaste und betätigt von hier aus die Drucktaste, wenn er die geforderten Signale oder die Signalkombination wahrnimmt. Auswerteverfahren, Bewertung Gemessen wird die Reaktionszeit, definiert als Zeitspanne vom Einsetzen eines Signals bis zum Niederdrücken der Reaktionstaste. Sie wird weiterhin unterteilt in die sog. Entscheidungszeit (Stimulus bis zur ersten Fingerbewegung) und motorische Zeit (Start Fingerbewegung bis zum Druck auf den Reaktionsknopf). Psychomotor Vigilance Task (PVT) Mit dieser einfachen Reiz-Reaktions-Aufgabe wird für mindestens zehn Minuten die Reaktionszeit auf einem handlichen Testgerät (Vertrieb Amb. Monitoring Inc., New York) mit hoher Reizdichte gemessen. Stimulus ist das Aufleuchten des Reaktionszeit-Zählers, der die Reaktionszeit in msec digital auf einem Display anzeigt (Feedback). Der Stimulus ist optisch oder akustisch, das Intervall liegt zwischen zwei und zehn Sekunden. Auswerteverfahren, Bewertung: Das Gerät lässt sich über eine serielle Schnittstelle auslesen. Es spielt in den USA eine bedeutende Rolle zur Objektivierung von Leistungsminderung bei Schlafdeprivation (Dinges et al. 1997). Flimmerverschmelzungsfrequenz Mit der Flimmerverschmelzungsfrequenz wird die Fusions- bzw. Auflösungs-Schwelle zur Erkennung einer Flicker-Frequenz von Leuchtdioden gemessen, die am Boden eines Tubus betrachtet werden. Auswerteverfahren, Bewertung: Der Test ermittelt die tonische Aktivierung und gilt in der Ermüdungsforschung als sensitives Instrument (Weeß et al. 2000). Aufgaben zur Testung der selektiven Aufmerksamkeit Die Aufgaben testen die Fähigkeit, rasch und richtig auf relevante Reize zu reagieren und Störreize auszublenden.

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Wiener Testsystem/Cognitrone Der Proband soll eine Figur im Aufgabenfeld mit vier nebeneinanderliegenden Bildern im Anzeigefeld auf dem Bildschirm vergleichen und auf Identität bzw. Nichtidentität prüfen. Das Ergebnis ist schnellstmöglich am Probanden-Panel durch Drücken der entsprechenden Taste einzugeben. Insgesamt werden 200 Figuren präsentiert. Die Durchführungsdauer beträgt zwischen 10 und 20 Minuten. Auswerteverfahren, Bewertung: Ermittelt werden die Summe der richtigen und der falschen Reaktionen. Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)/Untertest Go/NoGo Go/NoGo-Aufgaben sollen bei selektiver Aufmerksamkeit die spezifische Fähigkeit zur Unterdrückung einer nicht adäquaten Reaktion überprüfen (vgl. auch Exekutive Funktionen). Aufgaben zur Testung der geteilten Aufmerksamkeit Der Aspekt der geteilten Aufmerksamkeit besitzt besondere Relevanz beim Steuern eines Fahrzeugs, da hierbei gleichzeitig mehrere „Informationsströme“ zu beachten sind. Meist handelt es sich bei den Aufgaben zur Prüfung der geteilten Aufmerksamkeit um „Dual-Task-Aufgaben“, welche die Fähigkeit beanspruchen, flexibel mit konkurrierenden Informationen umzugehen und das richtige Antwortschema auszuwählen. Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)/Untertest Geteilte Aufmerksamkeit Der Proband muss eine gleichzeitige Beurteilung von visuellen und akustischen Reizen vornehmen. Auf dem Bildschirm leuchten alternativ mehrere Kreuze auf, von denen vier ein kleines Quadrat bilden. Das Erscheinen des Quadrates ist vom Patienten durch Tastendruck anzuzeigen. Gleichzeitig ertönen hohe und tiefe Töne, wobei der Proband bei Auftreten zweier gleichartiger Töne ebenfalls die Taste betätigen muss. Die Testdauer beträgt ca. 10 Minuten. In dieser Zeit erfolgen 100 optische und 200 akustische Reize. Um z. B. Lerneffekte bei der Testdurchführung zu vermeiden, kann zwischen vier Reizabfolgen gewählt werden. Auswerteverfahren, Bewertung: Die Auswer-

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Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

tung erfasst sowohl die einfache Reaktionszeit als Maß für die tonische Alertness wie auch die phasische Komponente durch die Differenz der mittleren Reaktionszeiten bei Durchgängen mit und ohne Warnreiz. Wiener System/Wiener Determinationsgerät Hierbei müssen fünf verschiedene Farbsignale (Lämpchen, Kreise am Display) mit ihnen zugeordneten Reaktionstasten beantwortet werden. Zwei weitere weiße Lämpchen sind mit Fußpedalen zu beantworten, akustische Reize in Form eines hohen und eines tiefen Tons sind durch Drücken zugehöriger Tasten am Panel zu beantworten. Die Bearbeitungszeit kann frei, fest oder variabel sein. Es besteht die Möglichkeit eines Feedbacks mittels Aufleuchten einer Fehlerlampe. Die Geschwindigkeit der dargebotenen Reize wird so lange erhöht, bis die Belastungsgrenze des Probanden erreicht ist. In einem zweiten Teil wird auf der ermittelten Belastungsgrenze die Dauerbelastbarkeit mit 540 Reizen überprüft. Auswerteverfahren, Bewertung: Ermittelt werden die Art der Reaktionen als falsch, richtig, ausgelassen oder verspätet, sowie die mittlere Reaktionszeit und deren Streuung für jedes Intervall und jeden Subtest. Bei nicht festgelegter Bearbeitungszeit wird die erreichte Geschwindigkeit erfasst. Aufgaben zur Daueraufmerksamkeit und zur Vigilanz Es werden Aufgaben zur Daueraufmerksamkeit und zur Vigilanz unterschieden. Die Daueraufmerksamkeit beinhaltet die längerfristige Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit bei hoher Reizfrequenz. Bei der Vigilanztestung ist die Reizfrequenz stark eingeschränkt. Beispiele für hohe Anforderungen an die Vigilanz sind lange, monotone Autofahrten, Kontroll- und Überwachungstätigkeiten. Vigilanzaufgaben müssen definitionsgemäß sehr eintönig und ausreichend lang (mindestens 30 Minuten) sein. Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)/Untertest Vigilanz Ein sich vertikal bewegender Balken auf einem Bildschirm pendelt mit wechselnder Geschwindigkeit. Sobald der Balkenausschlag deutlich in seiner Amplitude nach oben variiert, soll der Proband dies mit einem schnel-

len Tastendruck beantworten. Die Testdauer sollte mindestens 30 Minuten betragen, kann aber bis auf 60 Minuten ausgedehnt werden. Auswerteverfahren, Bewertung: Richtige, falsche und ausgelassene Reaktionen sowie die jeweiligen Reaktionszeiten werden erfasst. Wiener System/Quatember Maly (Macworth Clock) Mit diesem Subtest wird die Aufrechterhaltung der Aufmerksamkeit in einer monotonen Reizsituation gemessen. Der Proband verfolgt auf dem Bildschirm einen Punkt, der auf einer Kreisbahn in einem definierten Abstand weiterspringt. Die Aufgabe besteht darin, doppelte Sprungweiten zu erkennen und durch Knopfdruck anzuzeigen. Die Testdauer beträgt in der Regel 30 Minuten. Auswerteverfahren und Bewertung: Bei diesem Test werden die Anzahl der ausgelassenen und falschen Reaktionen sowie die Reaktionszeiten in mehreren Durchgängen beurteilt. Untersuchung der Aufmerksamkeit bei exekutiven Funktionen Exekutive Funktionen betreffen mannigfaltige Bereiche (
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung). Als exekutive Funktionen werden bezeichnet: Fokussierung der Aufmerksamkeit auf handlungsrelevante Informationen bzw. Prozesse, die Hemmung irrelevanter Informationen/Prozesse, Erstellen eines Ablaufprotokolls für eine komplexe Handlung mit raschem Wechsel zwischen beteiligten Komponenten, Planung der Abfolge von Handlungsschritten zur Zielerreichung, Monitoring als Prüfung und Aktualisierung der Inhalte im Arbeitsgedächtnis zur Bestimmung des jeweils nächsten Schritts und Kodierung von Repräsentationen im Arbeitsgedächtnis nach Zeit und Ort. Einsetzbare Testverfahren sind die Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) mit den Untertests „Go/NoGo“ (siehe oben), „Arbeitsgedächtnis“, „Inkompatibilität“ oder „Reaktionswechsel“. Beim Subtest „Arbeitsgedächtnis“ wird dem Kurzzeitgedächtnis (working memory) eine zentrale Steuerungsfunktion für den Informationsfluss zugesprochen. Die Bewertung zeigt, dass eine Trennung von Aufmerksamkeits- und Gedächtnisprozessen nicht durchgängig aufrechterhalten werden kann.

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Bei „Inkompatibilität“ wird die Fähigkeit, dem Signal ähnliche, jedoch irrelevante Informationen zurückzuweisen, die so genannte Interferenzneigung, und bei „Reaktionswechsel“ die Flexibilität beim Fokuswechsel innerhalb einer selektiven Aufmerksamkeit geprüft. Die Einschränkung von exekutiven Funktionen spielt bei vielen Schlafdeprivationsuntersuchungen der letzten Jahre die zentrale Rolle (Dorrian et al. 2005). Fahrtauglichkeitsprüfung Bei sozialmedizinischer Beurteilung zur Ermittlung von Arbeits- oder Erwerbsunfähigkeit sowie der
Begutachtung von Berufsgruppen, die Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten im Personen- und Gütertransport, im Baugewerbe oder in der Energieversorgung ausüben, muss im Rahmen der schlafmedizinischen Diagnostik und Therapiekontrolle häufig die Fahrtauglichkeit zur Evaluation einer Leistungsminderung beurteilt werden. Hierfür gibt es zahlreiche Verfahren, die mit unterschiedlicher Realitätsnähe im Labor, in der Klinik oder in speziellen Untersuchungseinrichtungen (TÜV, DEKRA, Stadtwerke, Verkehrsbetriebe) zur Überprüfung der Leistungsfähigkeit von Fahrzeugführern eingesetzt werden. Mitunter wird auch eine reale Fahrsituation unter monotonen Bedingungen, wie nächtliche Autobahnfahrt, mit begleitendem Überwachungspersonal simuliert. Es wird in den genannten Simulationsfahrten die Wahrscheinlichkeit, Signale zu übersehen, Fehlentscheidungen zu treffen, Spurabweichungen zu tolerieren oder sogar einen Unfall zu verursachen, in einem mindestens 30-minütigen Testlauf überprüft. Reaktionszeiten und Fehlreaktionen bei Signalvorgaben werden stets automatisch erfasst. Fehler wie Spurabweichungen, sind bei einigen automatischen Auswertungen integraler Bestandteil. Die einfachen Geräte variieren zwischen einer Testbatterie, entnommen aus Standardtestverfahren der Aufmerksamkeitsprüfung (z. B Act-React-Testsysteme) und einfachen (z. B. Steer Clear) bis mittelschweren (z. B. DADT) Bildschirmaufgaben. Zur realitätsnahen Durchführung gibt es verschiedene Simulatoren auf dem Markt, die mit unterschiedlicher Ausstattung die Fahrdynamik (Hauptachsen der Bewegung, Beschleunigung, Vibration), die Sitz- und Kabi-

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nenelemente (Anordnung, Anthropotechnik), das Display (Bildschirm, Miniaturlandschaft, zweidimensionale Video- oder 3D-Video-Projektion), Geräusche, Umweltverhältnisse (Witterung, Regen, Eisglätte, Tag-NachtUnterschiede), Verkehrsdichte und insgesamt die Aufgabenschwere und -Komplexität (Reaktionszeit, Zeitdruck, Gedächtnisleistungen) in die Simulation einbeziehen können. Eine neue Variante besteht in der Montage eines serienmäßig hergestellten Kleinfahrzeugs (Smart) auf einer Bühne zur Simulation der Fahrdynamik bei gleichzeitiger Filmprojektion für das gesamte Gesichtsfeld außerhalb der Fahrerkabine. Auch Verfahren zur Abbildung von Virtual Reality bei aufgesetztem Kopfgeschirr sind im Einsatz. Die Untersuchung soll neuropsychologische Testverfahren ergänzen oder unter realitätsbezogenen Umfeldbedingungen die Leistungsfähigkeit beim Führen eines Kraftfahrzeugs oder in Ausübung einer beruflichen Tätigkeit (Fernkraftfahrer, Busfahrer, Taxifahrer, Fahrzeugführer von Gabelstapler, Bagger, Tieflader oder Traktor) prüfen. Der Technische Überwachungsverein (TÜV) hat verschiedene Systeme im Einsatz, die ebenfalls mehr oder weniger realitätsnah die Erteilung, Verlängerung oder Wiedererlangung einer Fahrerlaubnis kontrollieren können, wobei müdigkeitsbezogene Prozesse für die Untersuchung mitunter eine Rolle spielen. Der Vorteil von Fahrsimulatoruntersuchungen liegt in dem fehlenden Risiko, in der relativen Orts- und Zeitunabhängigkeit und der Untersuchungsökonomie. Allerdings muss beachtet werden, dass Simulationen nicht vollständig auf die Realität übertragbar sind, obwohl Patienten mit hoher Fehlerrate am Fahrsimulator auch zumeist über eine erhöhte Unfallneigung im realen Straßenverkehr berichten. Bislang liegen systematische Untersuchungen nur für die Krankheitsbilder der
Narkolepsie bzw. der
Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) vor. Ziel der Fahrsimulatoruntersuchung ist die möglichst realitätsnahe Erfassung der komplexen Fahrleistung, die in unterschiedlichem Ausmaß die oben beschriebenen Aufmerksamkeitskomponenten widerspiegeln muss und gleichzeitig einer Situation mit der höchsten Einschlafneigung (Monotonie) entsprechen muss. Die Kosten reichen von freier Verfügbarkeit

L

702

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

beim „Steer Clear“ mit Installation über Diskette oder Memory-Stick über ca. 30.000 Euro beim C.A.R. bis hin zu 1 Mio. Euro für einen realitätsnahen LKW-Simulator-Stand. Die hier aufgeführten Tests werden vor allem im deutschsprachigen Raum (D, CH, A) eingesetzt. Weltweit sind unzählige Varianten im Einsatz, wovon der Steer Clear sowie der Divided Attention Driving Test (DADT) und der ihm sehr ähnliche Divided Attention Steering Simulator (DASS) besonders in Frankreich und England, aber auch international große Verbreitung besitzen. Steer Clear Bei diesem Instrument wird auf einem monochromen Bildschirm eine Autofahrt auf einer zweispurigen Bahn durch herablaufenden Mittelstreifen (weißer Balken) simuliert. Die Aufgabe des Fahrers besteht darin, die insgesamt 787 auftauchenden Hindernisse während einer 30-minütigen Fahrt durch Bedienung einer PC-Tastatur zu umgehen. Auswerteverfahren, Bewertung: Die Anzahl der umfahrenen Hindernisse wird ermittelt. Mit Hilfe dieses Systems konnte bei Patienten mit Narkolepsie bzw. OSA eine erhöhte Unfallhäufigkeit gegenüber Gesunden nachgewiesen werden. Weiterhin wurde mit dem Steer Clear der Therapieerfolg der CPAPTherapie bei Patienten mit OSA in Form einer Absenkung der in der simulierten Fahrsituation verursachten Fehler belegt (siehe Orth et al. 2005). Carsim Die Aufgabe besteht darin, auf einer am monochromen PC-Bildschirm simulierten Straße mit Randbegrenzung und Mittelstreifen die rechte Fahrspur zu halten (Tracking). Auf zufällig für jeweils 200 msec an den Fahrbahnrändern erscheinende Durchfahrtsverbotsschilder muss auf zwei an der Lenkradkonsole angeordnete Drucktasten reagiert werden (visual search). Auswerteverfahren, Bewertung: Das Programm registriert Abweichungen von der Spur und Ideallinie sowie jeweils die Anzahl und Reaktionszeit für richtige, falsche und unbegründete Reaktionen. Die Testdauer beträgt 30 Minuten. Divided Attention Driving Test (DADT) Der DADT basiert auf dem Prinzip zur ge-

teilten Aufmerksamkeitsprüfung in einer monotonen Situation. Die Aufgabe besteht darin, den Positionsindikator, dargestellt am PC-Bildschirm in einer Zielbox zu halten und bei Auftauchen einer Zielzahl mit einem entsprechenden Knopfdruck zu reagieren. Die Testaufgabe kombiniert daher eine „tracking“-Aufgabe (Steuern, Spurhalten) mit „visual search“, d. h. dem visuellen Absuchen der Umgebung nach relevanten Reizen also eine Testaufgabe mit geteilter Aufmerksamkeit. Auswerteverfahren, Bewertung: Ermittelt werden die Reaktionszeiten sowie die Anzahl der Spurabweichungen (Tracking-Fehler). In einer 20-minütigen Fahrsimulation konnte mit dem DADT eine gesteigerte Unfallhäufigkeit bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe im Vergleich zu Gesunden sowie der Therapieerfolg unter CPAP nachgewiesen werden. C.A.R. (Computer Aided Risk Simulator) Der Fahrsimulator C.A.R. ist in Deutschland, auch im klinischen Bereich (z. B. Neurologie, neurologische Rehabilitation) mehrfach im Einsatz. Er ist geeignet, die Situation einer monotonen Fahrt, in der die Mehrzahl der müdigkeitsbedingten Fehler bzw. Unfälle auftreten, realitätsnah zu simulieren. Abbildung 1 zeigt den Fahrsimulator C.A.R. Die Kabine ist einem Pkw mit allen Bedienelementen nachgebildet. Straße, Verkehrsgeschehen und Umwelt werden über einen Monitor eingespielt. Die Fahrgeräusche von Motor und Reifen werden synchron zum Bildlauf erzeugt. Bremsverzögerung, Beschleunigung und Fliehkraft in den Kurven werden durch entsprechende Bewegungen des Fahrersitzes simuliert. Das Gerät hat folgende Abmessungen: Länge 2,50 m, Breite 0,80 m, Höhe 1,60 m, Gewicht 500 kg. Mit Hilfe des Computerprogramms können auch unterschiedliche Fahrbedingungen wie z. B. Fahren unter Alkoholeinfluss oder Schlechtwetterprogramm (Aquaplaning) simuliert werden. Die Aufgabe des Probanden bzw. Patienten besteht nicht nur darin, Hindernisse zu umfahren oder das Fahrzeug entlang einer Ideallinie zu steuern, vielmehr werden unterschiedliche Situationen des realen Straßenverkehrs, wie z. B. Hindernisse in Form von Fußgängern, Tieren, anderen Fahrzeugen so-

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung. Abb. 1. Fahrsimulator C.A.R. (Dr. Ing. Rainer Foerst GmbH, Gummersbach).

wie unterschiedliche Witterungsbedingungen und Tageszeiten simuliert. Großer Wert wird auf die Simulation einer monotonen Fahrbedingung mit ausreichend langer Fahrtdauer gelegt. Diese sollte mindestens 60 Minuten betragen. Nach Einweisung des Probanden durch den Untersucher erfolgt eine 15-minütige Testfahrt, danach beginnt die eigentliche Messung. Auswerteverfahren, Bewertung: Die computergestützte Auswertung umfasst die Anzahl der Unfälle, die Reaktionszeit, die Gesamtfahrzeit sowie die hierbei zurückgelegte Distanz. Eine online-Überwachung während der einstündigen Fahrt durch Anwesenheit eines Untersuchers, der die Konzentrationsfehler wie Fahrbahn- und Spurabweichungen oder die Fehlbedienung von Licht- bzw. Scheibenwischanlage protokolliert, erhöht die Dimensionalität der Leistungsmessung und damit die Aussagekraft des Tests. Mit diesem Instrument konnten signifikante Unterschiede der Häufigkeit von Unfällen und Konzentrationsfehlern zwischen Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe,
Multipler Sklerose, zerebrovaskulären Insulten (
Zerebrale Ischämie) und
Narkolepsie sowie der Erfolg einer Behandlung mit
CPAP bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe im Hinblick auf die Unfallhäufigkeit belegt werden (Orth et al. 2005). Zusammenfassung, Bewertung Eine Beurteilung der Leistungsfähigkeit am Tage ist besonders bei gutachterlichen und sozialmedizinischen Fragestellungen wie Ar-

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beitsfähigkeit und Fahrtauglichkeit erforderlich (
Begutachtung). Eine Vorhersage der Leistungsfähigkeit allein anhand des Schweregrades der zugrundeliegenden Erkrankung ist nicht möglich. Einsatzgebiete sind erhebliche Beschwerden durch Tagesschläfrigkeit, verbunden mit Eigen- oder Fremdgefährdung bei Fahr-, Steuer- oder Überwachungstätigkeiten, die in erster Linie von Obstruktiver Schlafapnoe, Narkolepsie oder
RestlessLegs-Syndrom oder
PLMD verursacht sein können. Alle Tests sind im Ergebnis motivationsabhängig. Mitarbeit und Motivation beeinflussen daher das Testergebnis. Einige Tests sind so weit auf basale Funktionsmessungen reduziert, dass sie schwerlich auf die Arbeitsleistung projiziert werden können. Bei mehreren Verfahren stehen Normwerte aus, befinden sich aber in Entwicklung. Adäquate Methoden zur Detektion von Ermüdung im Kfz bzw. LKW sind derzeit in der Erprobung, beispielsweise mittels Elektrookulogramm. Mit positiven Auswirkungen auf die Verkehrssicherheit, den Arbeits- und Gesundheitsschutz ist daher in absehbarer Zeit zu rechnen.

Literatur Amelang M, Zielinski W (2006) Psychologische Diagnostik und Intervention. Springer, Berlin Heidelberg New York Dinges DF, Pack F, Williams K et al (1997) Cumulative sleepiness, mood disturbance, and psychomotor vigilance performance decrements during a week of sleep restricted to 4–5 hours per night. Sleep 20:267– 277 Dorrian J, Rogers NL, Dinges DF (2005) Psychomotor Vigilance Performance: Neurocognitive Assay Sensitive to Sleep Loss. In: Kushida CA (ed) Sleep Deprivation. Clinical Issues, Pharmacology and Sleep Loss Effects. In: Lung Biology in Health and Disease. Vol 193 Dekker, New York pp 39–70 Hartje W, Poeck K (1997) Klinische Neuropsychologie. Thieme, Stuttgart New York S 59–79 Orth M, Herting A, Duchna HW et al. (2005) Fahrsimulatoruntersuchung bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom: Konsequenzen für die Beurteilung der Fahrtüchtigkeit. Dtsch Med Wochenschr

L

704

Leitlinien

130:2555–2560 Weeß HG, Sauter C, Geisler P et al. (2000) Arbeitsgruppe Vigilanz der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit. Diagnostische Instrumentarien zur Messung müdigkeits- und schläfrigkeitsbezogener Prozesse und deren Gütekriterien. Somnologie 4:20–38

Leitlinien Englischer Begriff

Lerngedächtnistest Synonym LGT-3

Englischer Begriff learning memory
Leistung
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Lernschwierigkeiten

guidelines

Englischer Begriff


Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin
Algorithmus Nicht-erholsamer Schlaf
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung


Kindesalter

learning difficulties

Leukose Lepra Synonym Aussatz

Englischer Begriff leprosy
Polyneuropathien

Leptin Englischer Begriff leptin
Diabetes mellitus
Endokrinium
Körpergewicht
Metabolismus
Schlafdauer

Lerche Englischer Begriff lark
Morgentyp

Synonym Leukämie

Englischer Begriff leukosis
Polyneuropathien

Levetiracetam Englischer Begriff levetiracetam

Definition Antiepileptikum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Levodopa Synonym L-Dopa

Definition Parkinsonmittel

Lernen
Leistung


Periodic Limb Movement Disorder
Restless-Legs-Syndrom

Levomepromazin
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Psychosen

Levomepromazin Michael Wiegand

Substanzklasse Trizyklisches Antipsychotikum, Phenothiazin mit aliphatischer Seitenkette

Englischer Begriff levomepromazine

Gebräuchliche Handelsnamen Neurocil, Levium

Indikationen Neben der Indikation als Antipsychotikum wird Levomepromazin wegen seiner sedierenden Eigenschaften eingesetzt bei Ein- und Durchschlafstörungen in folgenden Fällen: 1. bei schizophrener oder manischer Grunderkrankung; 2. bei Patienten mit Demenz oder anderen organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation; 3. wenn weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

705

Nebenwirkungen Vegetative, überwiegend anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen; Hypotonie und orthostatische Dysregulation; extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen einschließlich irreversibler Spätdyskinesien; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen, Erhöhung der zerebralen Erregbarkeit, endokrine Begleitwirkungen, sexuelle Funktionsstörungen, Sedierung; und andere.

Wechselwirkungen Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit, Halluzinationen; und andere.

Kontraindikationen Absolut: Akute Intoxikation mit psychotropen Substanzen. Relativ: Leber- und Nierenschäden, Prostatahyperplasie, kardiale Vorschädigung, orthostatische Dysregulation, Engwinkelglaukom und andere.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 24 Stunden (i. m.: 16–78 Stunden); Tmax = 2–3 Stunden (i. m.: 30–90 min); orale Bioverfügbarkeit zirka 50 %, Plasmaproteinbindung >90 %.

Verträglichkeit Dosisabhängig und interindividuell variabel.

Wirkungsweise

Bewertung

Schwache Blockade von D2-Rezeptoren; 5HT2- und H1-Blockade; stark anticholinerg und adrenolytisch. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Behandlung von Insomnie siehe
Neuroleptika.

Typisches niederpotentes Neuroleptikum mit anticholinerg betontem Nebenwirkungsspektrum sowie vergleichsweise starker blutdrucksenkender Wirkung; in Deutschland nur „off label“-Verordnung bei Schlafstörungen möglich.

Literatur Dosierung Zur Schlafinduktion: 25–75 mg.

Darreichungsform Tabletten, Tropfen, Injektionslösung.

Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein The-

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Lewy-Körper-Demenz

rapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749– 760

Lewy-Körper-Demenz Synonym LBD

Englischer Begriff Lewy Bodies Dementia

Definition Eine neurodegenerative Erkrankung, die zu den sog. Parkinson-plus-Syndromen gezählt wird und die zweithäufigste Form der degenerativen Demenz darstellt, mit eosinophilen zytoplasmatischen Einschlüssen (Lewy-Körpern) in Zellen in der Hirnrinde. Es kommt bei den Betroffenen zu einem progressiven Nachlassen der kognitiven Leistungen, was sich u. a. durch visuokonstruktive Störungen wie z. B. semantische Aphasie, visuelle Agnosie oder Amusie äußert; typisch sind auch komplexe visuelle Halluzinationen, die zu systematisierten Wahnideen führen können. Die Prognose ist schlecht, langfristig wird in der Regel eine Unterbringung in einer geschlossenen Abteilung notwendig. Siehe auch
Demenzen;
Parkinson-Syndrome


Chronobiologie
Melatoningabe
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Lichttherapie Englischer Begriff light therapy

Definition Lichttherapie wird mit mehr als 2000 Lux optimal über eine Zeitspanne von ca. zwei Stunden durchgeführt, am besten morgens von 6–8 Uhr. Patienten mit saisonaler affektiver Störung (SAD) sollten auf der Nordhalbkugel die Behandlung von Oktober bis Februar durchführen, auf der Südhalbkugel von April bis August.
Chronobiologie
Demenzen
Depressives Syndrom
Melatoningabe
Saisonale affektive Störung

Lidschlussdauer Englischer Begriff eye blink duration
Elektrookulogramm

Lidschlussfrequenz Englischer Begriff eye blink frequency
Elektrookulogramm

LGL-Syndrom Lown-Ganong-Levine-Syndrom

Limit setting sleep disorder in children
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

LGT-3
Lerngedächtnistest

Licht Englischer Begriff light

Linksherzinsuffizienz Englischer Begriff left ventricular failure
Herzrhythmusstörungen
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene

At-

Loratadin mungsstörungen
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz

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bräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Linksventrikuläre Hypertrophie Englischer Begriff left ventricular hypertrophy

Lithium Englischer Begriff lithium


Bluthochdruck

Definition Wird zur Behandlung manisch-depressiver Erkrankungen eingesetzt.

Lipidsenker Synonym Antihyperlipämikum; Antilipidämikum

Englischer Begriff antilipemic

Definition Arzneimittel mit Wirkung gegen erhöhte Blutlipidspiegel.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Affektive Störungen

Zu Nebenwirkungen siehe
Restless-Legs-Syndrom
Schlafwandeln
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen.

L Locus coeruleus
Autonomes Nervensystem
Neurotransmitter
Schlafregulation

Lipodystrophie-Syndrom Englischer Begriff lipodystrophia syndrome
HIV-Infektion und AIDS

LISST


Elektroenzephalogramm

Loratadin


Landecker Inventar zur Erfassung von Schlafstörungen

Englischer Begriff loratadine

Definition

Lisurid

H1-Antagonist; Antihistaminikum

Englischer Begriff lisuride

Definition Ergolin-Derivat; Dopaminagonist; Serotoninantagonist; Parkinsonmittel
Schlafstörende

Loomis-Kriterien zur Schlafstadieneinteilung

Nebenwirkungen von ge-


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

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Lormetazepam

Lormetazepam Englischer Begriff lormetazepam
Benzodiazepine

Losartan Englischer Begriff losartan

Definition Angiotensin-II-Blocker; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Löschpapier
LSD

Lovastatin Englischer Begriff lovastatin

Definition HMG-CoA-Reduktasehemmer; Lipidsenker
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin Synonym LDL-Cholesterin
Endotheliale Dysfunktion

LSD Magdolna Hornyak

Synonym Lysergsäurediethylamid Szenenamen: Acid, Cubes, Deep Purple, Löschpapier, Mikros, Papers, Plättchen, Pappen, Speedball, Trip.

Englischer Begriff Lysergic Acid Diethylamide

Definition LSD gehört zusammen mit Psilocybin zu den klassischen Halluzinogenen. LSD und Psilocybin sind als Indolderivate mit dem endogenen Transmitter
Serotonin chemisch verwandt. Nach neuesten Erkenntnissen werden die direkt agonistischen Effekte am 5-HT2ARezeptor als die entscheidenden pharmakologischen Eigenschaften der klassischen Halluzinogene erachtet. LSD wirkt in sehr niedrigen Dosierungen von 50–300 mg und wird oral in Form von sogenannten Trips eingenommen. Suchtverhalten mit Einnahme des Halluzinogens mehrfach in der Woche bis täglich ist selten. Die somatischen Begleiteffekte sind bei klassischen Halluzinogenen relativ gering ausgeprägt. Häufig wird im Zusammenhang mit LSD-Trips über ein vermindertes Schlafbedürfnis berichtet.

Grundlagen Geschichtliches Während seiner Forschungsarbeiten zum Mutterkorn mit der Zielsetzung, ein Kreislaufstimulans zu entwickeln, stellte der Chemiker Albert Hofmann LSD 1938 erstmals her. Formen des schädlichen Gebrauchs und der Abhängigkeit LSD und Psilocybin, die sogenannten klassischen Halluzinogene, sind als Indolderivate chemisch mit Serotonin verwandt. LSD wirkt in niedrigen Dosierungen (50–300 mg) und wird oral eingenommen. Die Effekte von LSD halten 8–12 Stunden lang an. Körperliche Gewöhnung und Toleranz mit Dosissteigerung treten bei Halluzinogenen nicht auf. Hinsichtlich der Häufigkeit des Drogenkon-

L-Tryptophan

sums können die Halluzinogenkonsumenten in Probierer, gelegentliche User und regelmäßige, aber kontrollierte User unterteilt werden. Konsumenten mit einem deutlichen Suchtverhalten (Halluzinogeneinnahme mehrfach in der Woche bis täglich) sind selten. Der Ko-Konsum von Cannabis, Alkohol, Ecstasy und
Stimulanzien ist häufig. Insgesamt besitzen die Halluzinogene kein physisches und ein im Allgemeinen geringes psychisches Abhängigkeitspotential. Wirkung und Intoxikation Die Einnahme von LSD führt zu einem qualitativ veränderten Bewusstseinszustand, der oft als Bewusstseinserweiterung bezeichnet wird. Quantitative Einschränkungen der Bewusstseinslage wie Vigilanzminderung treten selbst bei höheren Dosierungen nicht auf. Im Halluzinogenrausch ist das Zeiterleben deutlich verändert. Insbesondere bei höheren Dosierungen kann es zu einem psychotischen Rauschverlauf mit Angst und Agitation kommen, dem sogenannten Horror-Trip. Bei regelmäßigem Konsum kann es darüber hinaus zu drogeninduzierten psychotischen Zuständen kommen. Die somatischen Begleiteffekte sind bei klassischen Halluzinogenen verhältnismäßig gering ausgeprägt.

709

Kay DC, Martin WR (1978) LSD and tryptamine effects on sleep/wakefulness and electrocorticogram patterns in intact cats. Psychopharmacology (Berl.) 58 (3):223–8 Leitlinien der Dt. Ges. f. Suchtforschung und Suchttherapie und der Dt. Ges. f. Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde 2004 Thomasius R, Gouzoulis-Mayfrank E, Karus C et al. (2004) AWMF - Behandlungsleitlinie: Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene Webb E, Ashton CH, Kelly P, Kamali F (1996) Alcohol and drug use in UK university students. Lancet 348 (9032):922–5

L-Tryptophan Magdolna Hornyak

Substanzklasse Körpereigene Substanz mit schlaffördernder Wirkung, essentielle Aminosäure, Serotoninpräkursor

Englischer Begriff LSD und Schlaf Zu Auswirkungen von LSD auf den Schlaf gibt es nur wenige Daten. Zwar werden Schlafstörungen im Zusammenhang mit Halluzinogengebrauch häufig angegeben (Webb et al. 1996), polysomnographische Untersuchungen mit dieser Fragestellung wurden aber nicht durchgeführt. Bekannt ist aus einer frühen Studie an Ratten, dass LSD initial zu einer Erhöhung der Wachzeiten und Abnahme des REM-Schlafs und bestimmten Stadien des NREM-Schlafs führt. Diesem akuten Effekt folgt nach ca. einer Stunde eine Zunahme des NREM-Schlafs, nicht jedoch des REM-Schlafs (Kay u. Martin 1978).

Literatur AWMF-guideline (2004) Cocaine-, amphetamine-, ecstasy- and hallucinogen-related disorders. Fortschr Neurol Psychiatr 72 (12):679–95 (Siehe auch http://www.uniduesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/076007.htm)

L-tryptophane

Gebräuchliche Handelsnamen Ardeydorm, Ardeytropin, Kalma, L-Tryptophan-ratiopharm

Indikation Schlafstörungen, vor allem Einschlafstörungen.

Wirkungsweise L-Tryptophan ist eine essentielle Aminosäure und biologische Vorstufe des im Gehirn gebildeten Serotonins, dem eine den Schlaf steuernde Wirkung zugeschrieben wird. Da Schlafstörungen mit einem Serotoninmangel in Verbindung gebracht worden sind, soll das Serotonin im Gehirn durch die L-Tryptophangabe substituiert werden. (Siehe auch den Essay
Tryptophan und Serotonin)

Dosierung Täglich 1.000 mg, die Dosis kann auf täglich 2.000 mg gesteigert werden.

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Luftnot

Darreichungsform Oral als Tabletten.

Luftnot
Atemnot

Nebenwirkungen Schwindel, Kopfschmerzen, Sedierung; bei Hypertonikern sind sowohl blutdrucksenkende als auch blutdrucksteigernde Wirkungen beobachtet worden.

Wechselwirkungen

Lügendetektor Englischer Begriff lie detector

Bei gleichzeitiger Anwendung von MAOHemmern und Serotoninwiederaufnahmehemmern kann ein serotonerges Syndrom auftreten.


Elektrodermale Aktivität

Kontraindikationen

Englischer Begriff

Schwere Leberinsuffizienz, schwere Hepatopathie und schwere Niereninsuffizienz.

Resorption, Distribution, Elimination Nach oraler Gabe von L-Tryptophan wird die höchste Plasmakonzentration ein bis zwei Stunden nach Applikation erreicht. Die Konzentration fällt danach zwei bis fünf Stunden zunächst linear, dann exponentiell ab. LTryptophan wird über einen Carrier der Dünndarmschleimhaut aufgenommen und im Plasma zu 85 % an Albumin gebunden. Der nicht an Plasmaproteine gebundene Anteil vermag die Blut-Hirn-Schranke zu passieren. Ein physiologischer Anstieg der Tryptophankonzentration im Gehirn führt zu einer vermehrten Synthese und Freisetzung von Serotonin.

Verträglichkeit Unter Tryptophangabe können Schwindelgefühl, Kopfschmerzen und Magen-Darm-Beschwerden auftreten. Durch die blutdrucksteigernde Wirkung ist bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck der Nutzen gegen das Risiko der Behandlung sorgfältig abzuwägen.

Bewertung Tryptophan hat nur eine geringe hypnotische Potenz und eine lange Wirklatenz. Die kurzfristige oder intermittierende Anwendung erscheint fraglich.

Literatur Lüpke NP, Pharmakologische Aspekte der Hypnotika. BDA Manual Schlaf. http:// www.ifap-index.de/bda-manuale/schlaf/ index.html

Lungencompliance lung compliance
Atmung

Lungenembolie Englischer Begriff pulmonary embolism
Respiratorische Insuffizienz

Lungenemphysem Englischer Begriff pulmonary emphysema
Obstruktive Atemwegserkrankungen
Respiratorische Insuffizienz

Lungenfibrose Englischer Begriff pulmonary fibrosis
Restriktive Lungenerkrankungen
Respiratorische Insuffizienz

Lungengeräusche Englischer Begriff lung sounds
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Lysergsäurediethylamid

Lungenhochdruck

LUTS


Pulmonale Hypertonie

Lungenmechanik

Lower Urinary Tract Symptoms

Luzide Träume


Respiratorische Insuffizienz

Lungenödem


Träume, luzide

Luzidität

Englischer Begriff

Englischer Begriff

pulmonary edema

lucidity


Atmung beim Schlaf

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in großer Höhe

Lupus erythematodes


Wachheit und Schlaf

Lyme-Krankheit

Synonym

Synonym

Lupus erythematosus; Erythematodes; Schmetterlingsflechte

Lyme-Borreliose

Englischer Begriff Englischer Begriff lupus erythematosus

Definition Zu den Kollagenosen gehörende systemische Autoimmunerkrankung.
Rheumatische Erkrankungen

Lyme disease
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Lymphome Englischer Begriff lymphoma

Lutealphase


Polyneuropathien

Englischer Begriff lutel phase
Sexualhormone

Lysergsäurediethylamid
LSD

L

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M

M. mentalis

Magen-Darm-Mittel

Englischer Begriff

Englischer Begriff

mental muscle

gastrointestinal agents


Elektromyogramm


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

M. submentalis Englischer Begriff submental muscle
Elektromyogramm

M. tibialis anterior Englischer Begriff anterior tibial muscle
Elektromyogramm
Bewegungsmessung

Magen-Darm-Trakt
Gastrointestinalsystem

Magenentleerung Englischer Begriff gastric emptying
Gastrointestinale Motilität

Magenmotorik Mackworth Clock-Test Synonym Cambridge Clock-Test; Quatember Maly
Vigilanz
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Messung im Schlaflabor

Englischer Begriff gastric motor function
Gastrointestinalsystem
Gastrointestinale Motilität

Magensäuresekretion Englischer Begriff gastric secretion

MADRS Montgomery Asberg Depression Rating Scale


Gastrointestinalsystem
Gastroösophagealer Reflux

714

Magersucht

Magersucht

Makroglossie

Synonym

Englischer Begriff

Anorexia nervosa

macroglossia

Englischer Begriff


Wachstumshormon
Schnarchen

anorexia nervosa
Anorexia nervosa

Maligne Erkrankungen Magnetenzephalographie

Englischer Begriff malign diseases

Synonym


Krebserkrankungen
Hämatoonkologische Erkrankungen

MEG

Englischer Begriff magneto-encephalography
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Mammotropin Englischer Begriff mammotropin

Magnetresonanztomographie


Prolaktin

Synonym MRT; Kernspintomographie; NMR

Englischer Begriff nuclear magnetic resonance scan
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Mandibular Advancement Splints Synonym MAS
Oral appliances

Schlaf

Mandibularebene Maintenance of Wakefullness Test Synonym MWT
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

Englischer Begriff mandibular plane
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Mandibulavorverlagerung Major Histocompatibility Complex Synonym MHC
Genetik

Synonym Unterkiefervorverlagerung

Englischer Begriff mandibular advancement
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie
Oral appliances

Mastoid

Manisch-depressive Störung

Maskenbeatmung

Synonym

Englischer Begriff

Bipolare Störung

mask ventilation

Englischer Begriff


Nichtinvasive Beatmung
Mechanische Ventilation
Mechanische Ventilation

manic-depressive disorder
Affektive Störungen

MAO-Hemmer

715

bei Obstruktiver Schlafapnoe
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz


Monoaminooxidase-Hemmer

Maskenleckage Marburger Koffer Definition Wurde 1981 als erstes tragbares Messgerät zur Erfassung der Obstruktiven Schlafapnoe an der Marburger Philippsuniversität entwickelt, in Zusammenarbeit der Arbeitsgruppe Klinische Zeitreihenanalyse/J. H. Peter mit dem Zentralen Entwicklungslabor für Elektronik/K. Meinzer. Die Urversion erlaubte auf vier Kanälen die synchrone Erfassung von EEG, EKG, transkutaner Sauerstoffspannung und induktionsplethysmographisch gemessener Atmung. Als Aufzeichnungsgerät wurde ursprünglich ein in Frankreich gebauter EKG-Rekorder der Firma Ela Medical modifiziert, später wurde ein 4-Kanal-Aufzeichnungsgerät der Firma Oxford Instruments aus Großbritannien verwendet und die Option zur 1-Kanal-EEG-Aufzeichnung wurde zugunsten der Zweikanal-Induktionsplethysmographie aufgegeben.

Synonym Maskenundichtigkeit

Englischer Begriff mask leak
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe

M Maskentherapie Englischer Begriff mask therapy
Maskenbeatmung

Masterzeitgeber Englischer Begriff master zeitgeber


Ambulantes Monitoring

Marburger Vigilanz-Vierfeldertest Synonym Vigimar
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung


Chronobiologie
Melatoningabe
Endogener zirkadianer Schrittmacher

Mastoid Synonym Warzenfortsatz

Englischer Begriff

MAS Mandibular Advancement Splints

mastoid
EEG

716

Mate

Mate Synonym Ilex paraguariensis
Koffein

Matratze Englischer Begriff mattress
Schlafhygiene

Matratzensensoren

von Fehlbisslagen bei Kieferfehlstellungen, den so genannten Dysgnathien, entwickelt und sind zwischenzeitlich nur gering modifiziert worden. Siehe auch
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Voraussetzungen Vor Erwägung operativer Maßnahmen muss das Vorliegen obstruktiver Schlafbezogener Atmungsstörungen gesichert sein. Eine vorangehende Behandlung mit
CPAP ist sinnvoll, um zu überprüfen, inwieweit sich darunter die Atmungsstörungen sowie Symptome zurückbilden und um die pathophysiologischen Folgen der Schlafapnoe wie arterielle Hypertonie präoperativ zu mildern.

Englischer Begriff mattress sensors
Bewegungsmessung

Maxillomandibuläre Malformationen Englischer Begriff maxillomandibular malformations
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie

Maxillomandibuläre Osteotomie Walter Hochban

Synonym MMO

Englischer Begriff maxillomandibular osteotomy

Definition Es handelt sich um operative Verfahren und Techniken zur (Vor-)Verlagerung von Oberund Unterkiefer mit dem Ziel der Erweiterung des Pharyngealraums und zur Stabilisierung der oberen Atemwege. Sie wurden zum Teil bereits vor 50 Jahren zur Korrektur

Indikationen Das eigene hier propagierte Behandlungskonzept sieht zur chirurgischen Behandlung von Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe primär eine simultane Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer vor – nach entsprechender Indikationsstellung gemäß den kephalometrischen Kriterien (siehe Abbildung 2 und 3 im Essay
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome). Sie gelten einerseits für den retrognathen Gesichtstyp mit mandibulärer und/oder maxillärer Retrognathie, beispielsweise mit einem Winkel von <77° zwischen Punkt S-N-B als Maß für die sagittale Relation des Unterkiefers, oder aber für einen vertikalen, dolichofazialen Gesichtstyp mit entsprechendem Steilstand des Unterkieferplanums, beispielsweise mit einem Winkel ML-NSL >34°. Bei fast allen Patienten mit diesen kraniofazialen Charakteristika besteht damit einhergehend eine messbare pharyngeale Obstruktion vorzugsweise im Zungengrundbereich mit einem posterior airway space (PAS) <10 mm. Diskutiert wird gelegentlich bereits eine alleinige Einengung des Pharynx mit PAS <10 mm als Indikation zur chirurgischen Behandlung durch Ober- und Unterkieferosteotomie. Beim eugnathen Gebiss wird die bestehende Bisssituation erhalten, bei dysgnathen Bissverhältnissen sollte eine gleichzeitige Korrektur der Bisslage mit angestrebt werden. Nach eigenen bisherigen Erfahrungen sollte das

Maxillomandibuläre Osteotomie

Ausmaß der Ober- und Unterkiefervorverlagerung in einer Größenordnung von 10 mm liegen, um einen ausreichenden Effekt zu erzielen. Als Nebeneffekt ergibt sich durch die „Normalisierung“ der skelettalen Verhältnisse auch eine Harmonisierung des Gesichts und somit eine Verbesserung des äußeren Erscheinungsbildes (Abbildung 1).

Kontraindikationen Kontraindikationen sind neben Adipositas per magna
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesnydrome oder auch eine gemischte Obstruktive Schlafapnoe mit überwiegend zentralen Ereignissen ebenso wie fortgeschrittene Obstruktive Schlafapnoe mit Herzinsuffizienz und einer arteriellen Hypertonie, die sich unter nCPAP nicht zurückbildet. Keineswegs sollte die chirurgische Therapie unselektiert als Ultima Ratio bei therapierefraktären Fällen propagiert werden, bei denen alle anderen Therapieverfahren gescheitert sind.

Durchführung Die Vorverlagerung des Unterkiefers erfolgt in der Regel durch beidseitige retromolare sagittale Osteotomie, modifiziert nach Obwegeser-Dalpont, die Vorverlagerung des Oberkiefers erfolgt nach Osteotomie auf Le-Fort-

717

I-Ebene. Dabei handelt es sich um Standardverfahren der Dysgnathiechirurgie, die vor Jahrzehnten entwickelt und deren experimentelle Grundlagen vor 30–40 Jahren erforscht und in einschlägigen Lehrbüchern detailliert dargestellt wurden. Die Fixation der Segmente erfolgt im Oberkiefer durch Miniplattenosteosynthese, im Unterkiefer durch bikortikale Minischraubenosteosynthese unter Erhalt der bisherigen Kiefergelenksposition. Unterstützt werden kann der Effekt der Vorverlagerung durch eine zusätzliche Kinnosteotomie. Sofern notwendig bietet sich die gleichzeitige Korrektur der Nasenscheidewand bei anatomisch bedingter Behinderung der Nasenatmung im Zuge der Le-Fort-I-Osteotomie unmittelbar an. Die Oberkieferosteotomie selbst führt schon zu einer Verbesserung der Nasenatmung durch Beeinflussung der Nasenklappenfunktion. Die am Kiefer ansetzenden Muskeln, Sehnen und Bänder der oberen Atemwege werden mit vorgezogen und gestrafft, damit einher geht eine entsprechende Veränderung der Pharynx- und Gaumenmuskulatur, der suprahyoidalen Muskulatur und der Zungenmuskulatur, die zur Erweiterung und Stabilisierung der kollapsiblen oberen Atemwege führen. Welche Mechanismen im Einzelnen für die Beseitigung der Obstruktion wirksam werden, ist derzeit noch ungeklärt.

Maxillomandibuläre Osteotomie. Abb. 1. Patient mit Obstruktiver Schlafapnoe vor und nach Maxillomandibulärer Osteotomie. Links: präoperativ Rechts: postoperativ

M

718

Maxillomandibuläre Osteotomie

Komplikationen Die Komplikationen und Risiken dieser Eingriffe sind im Rahmen der Dysgnathiechirurgie hinreichend untersucht und beschrieben. Schlafapnoe-spezifisch muss das erhöhte Operationsrisiko berücksichtigt werden aufgrund der zumindest bei schwerer Schlafapnoe ausgeprägten pathophysiologischen Folgen wie arterielle Hypertonie. Andererseits ist der Eingriff sofort postoperativ wirksam. Angesichts der gegenüber Dysgnathien meist erheblich ausgeprägten Verlagerung der Kiefer muss im Oberkiefer bei Patienten mit
Obstruktiven Schlafapnoesyndromen (OSAS) möglicherweise eher mit Ossifikationsstörungen gerechnet werden. Hauptproblem ist wahrscheinlich der Nervus alveolaris inferior des Nervus mandibularis, der infolge der erheblichen Unterkiefervorverlagerung sehr stark gedehnt wird, so dass in erheblich größerem Maße, nämlich in zirka 35 % der Fälle, mit lang anhaltenden Gefühlsstörungen der Unterlippe in Form von Hyp- und Parästhesien gerechnet werden muss. Präoperativ: Dolichofazialer Gesichtstyp mit pharyngealer Obstruktion

Nachsorge Auch wenn der Therapieerfolg direkt nach dem Eingriff auftritt, sollte die definitive postoperative Therapiekontrolle durch Kardiorespiratorische Polysomnographie erst nach sechs Wochen vorgenommen werden, wenn die Osteotomien knöchern konsolidiert sind und die unmittelbaren operativen Schwellungen abgeklungen sind. Sekundäre Korrekturen sollten, soweit überhaupt erforderlich, erst nach der Stabilisierung der primären Korrekturen nach etwa drei Monaten erfolgen. Regelmäßige polysomnographische Kontrollen nach ein, drei und fünf Jahren sowie nach zehn Jahren sind anzustreben.

Zusammenfassung, Bewertung An 115 ausgewählten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und Malformationen des Viszerokranium, die zu Obstruktiver Schlafapnoe prädisponieren, wurde eine chirurgische Therapie mittels operativer Korrektur des Gesichtsskeletts durchgeführt. In den meisten Fällen konnten auch NachuntersuPostoperativ: Deutliche pharyngeale Erweiterung nach Ober- und Unterkiefervorlagerung um 10 mm

Maxillomandibuläre Osteotomie. Abb. 2. Fernröntgenbild vor und nach operativer Korrektur des Gesichtsschädels durch Oberkieferosteotomie auf Le-Fort-I-Ebene und beidseitiger retromolarer sagittaler Osteotomie der Unterkiefer mit gleichzeitiger Rotation des maxillomandibulären Komplexes. Miniplattenosteosynthese im Oberkiefer, bikortikale Minischraubenosteosynthese im Unterkiefer.

MMP

chungen zur Beurteilung des mittelfristigen Therapieerfolgs über einen mehrjährigen Zeitraum durchgeführt werden. Die Qualität der erreichten Behandlungsergebnisse liegt in der Größenordnung der Erfolge von nCPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe. Sie ist auch mit den Fallserien und Ergebnisberichten anderer kiefer- und gesichtschirurgischer Arbeitsgruppen vergleichbar. Weichteilchirurgischen Eingriffen mit Ausnahme der Tracheotomie sind die eigenen operativen Ergebnisse eindeutig überlegen. Angesichts der bisher in Fallserien mit dem gut standardisierten Therapieverfahren der maxillomandibulären Osteotomie dokumentierten therapeutischen Erfolge und angesichts der Perspektive einer kurativen Therapie besteht dringender weiterer Forschungsbedarf. Es sollten kontrollierte Studien mit höheren Evidenzgraden als Fallserien angestrebt, die Indikationsstellung sollte optimiert und die entscheidenden Pathomechanismen müssen besser erforscht werden.

Literatur Bettega G, Pépin JL, Veale D et al (2000) Obstructive sleep apnea syndrome: 51 consecutive patients treated by maxillofacial surgery. Am J Respir Crit Care Med 162:641–649 Conradt R, Hochban W, Heitmann J, Cassel W (1998) Sleep fragmentation and daytime vigilance in patients with OSA treated by surgical maxillomandibular advancement compared to CPAP-therapy. J Sleep Res 7:217–223 Hochban W, Conradt R, Brandenburg U et al (1997) Surgical maxillofacial treatment of obstructive sleep apnea. Plastic Reconstr Surg 99:619–626 Prinsell JR (1999) Maxillomandibular advancement surgery in a site-specific treatment approach for obstructive sleep apnea in 50 consecutive patients.Chest 116:1519–1529 Riley RW, Powell NB, Guilleminault C (1993) Obstructive sleep apnea syndrome: a review of 306 consecutively treated surgical patients. Otolaryngol Head Neck Surg 108:117–125

719

Mazindol Englischer Begriff mazindol

Definition Psychostimulans
Stimulanzien
Narkolepsie

MCH Melanin-Concentrating Hormone

MCST Modified Card Sorting Test

MCU Miktionszystourethrographie

M MDBF Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen

MdE Minderung der Erwerbsfähigkeit

MDP Muramyl Dipeptid

720

Mechanische Ventilation

Mechanische Ventilation Heinrich F. Becker

Synonym Mechanische Beatmung

Englischer Begriff mechanical ventilation

Definition Bei der mechanischen Ventilation wird maschinell entweder ein positiver Druck erzeugt und als Positivdruckbeatmung (Positive Pressure Ventilation, PPV) auf die Atemwege appliziert, oder es wird in Gestalt der sog. Negativdruckbeatmung (Negative Pressure Ventilation, NPV) maschinell von außen am Körper ein Unterdruck erzeugt. Beide Formen der mechanischen Beeinflussung dienen dem Ziel, durch periodische Anwendung eine inspiratorische Ausdehnung der Lunge zu erreichen. Die Positivdruckbeatmung kann invasiv mittels Trachealtubus oder Tracheostoma oder nichtinvasiv mittels Nasen-Mundmaske angewendet werden.

Grundlagen Die Formen der mechanischen Ventilation Negativdruckbeatmung (NPV) Die Negativdruckbeatmung kann mithilfe eines den ganzen Körper unterhalb des Kopfes umschließenden Tanks durchgeführt werden, der sog. Eisernen Lunge (Iron Lung). Bei dem Verfahren wirkt der Negativdruck kurzfristig und mit wählbarer Atemfrequenz auf den Körper ein, und die Lunge dehnt sich im Thorax zum Atmen aus. Dank ihrer elastischen Rückstellkräfte verkleinert sich mit Nachlassen des Unterdrucks die Lunge in der Exspirationsphase wieder. So lässt sich bei offenen oberen Atemwegen rhythmisch der Gasaustausch der äußeren Atmung bewerkstelligen. Bei einem hohen Anteil der Patienten mit vermehrter Kollapsibilität der oberen Atemwege (siehe dazu unter
Schnarchen) muss aber zur wirksamen Anwendung der Negativdruckbeatmung zusätzlich ein Tracheostoma angelegt werden. Anstelle eines den Körper umschließenden

Tanks können auch Halbschalen nach Art des Panzers einer Rüstung (frz. cuirasse) so auf das Abdomen und die Vorderseite des Thorax aufgebracht werden, dass sie an den Rändern zum Körper hin luftdicht abschließen. Der Negativdruck bewirkt dann eine Nachvornebewegung der unteren Thoraxapertur und eine Abwärtsbewegung der Zwerchfellkuppe, was eine Ausdehnung der Lunge zur Folge hat, analog zu den Verhältnissen bei der Eisernen Lunge. Die Verfahren der Negativdruckbeatmung kommen heute kaum noch zur Anwendung, in erster Linie wegen der Unsicherheit, die Offenhaltung der oberen Atemwege ohne die zusätzliche Anlage eines Tracheostomas jederzeit gewährleisten zu können. Positivdruckbeatmung Invasive Positivdruckbeatmung Im Rahmen der invasiv applizierten Beatmung bei Narkoseverfahren oder auf Intensivstationen wird die Positivdruckbeatmung kontrolliert im geschlossenen System durchgeführt. Je nach Anforderung wird sie mit Hilfe der Informationen aus Druck-, Volumen- und Fluss-Sensoren geregelt. Die volumenkontrollierte Applikation ist auf ein geschlossenes System ohne Leckagen angewiesen, was im Rahmen der invasiven Beatmung sicher und zuverlässig gewährleistet werden kann. Falls doch einmal Undichtigkeiten zwischen Maschine und Patient auftreten, wird Alarm gegeben („disconnect“). Nichtinvasive Positivdruckbeatmung (NPPV) Zur Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die ausschließlich im Nachtschlaf erfolgt, hat sich die nichtinvasive Applikation der Positivdruckbeatmung mittels Nasen- oder Nasen-Mundmaske in Form von CPAP und BiPAP durchgesetzt. Die Druckapplikation über die Nasenmaske ist nur bei Patienten möglich, die noch über die Sperrfunktion verfügen, welche den Mund nach dem Einblasen der Luft in die Nase sich reflektorisch schließen lässt und die somit das als sehr unangenehm erlebte Entweichen des nasal aufgebauten Überdrucks über den Mund verhindert. Dabei wächst die Wahrscheinlichkeit für das reflektorische Schließen des Mundes beim Schlafenden mit der Höhe des applizierten Drucks. Bei gut sitzen-

Mechanische Ventilation

der Nasen-Mundmaske nimmt mit wachsendem Beatmungsdruck aber auch die Wahrscheinlichkeit des Verschluckens von eingeblasener Luft zu, mit der unangenehmen Folge einer Überdehnung von Magen und Darm. Patienten mit gestörter Lungenfunktion, beispielsweise mit Lungenemphysem bei
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) sind mit dem Problem der verringerten elastischen Rückstellkräfte der Lunge behaftet, wodurch die Ausatmung gegen einen kontinuierlich applizierten Druck erschwert ist. Bei Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen haben sich die Formen der druckgesteuerten nichtinvasiven Beatmung via Nasen- oder Nasen-Mundmaske durchgesetzt. Die Druckerzeugung erfolgt über gut transportable, im Betriebsmodus leise und dennoch leistungsstarke Gebläse. Bei im Schlaf auftretenden Leckagen an der Maske infolge von Veränderungen der Körperlage, insbesondere des Kopfes, können sie den dadurch verursachten Druckverlust binnen kürzester Zeit durch die Möglichkeit einer deutlich erhöhten Pumpleistung des Gebläses kompensieren. Im Rahmen der so genannten ZweiNiveau-Positivdruckbeatmung (BIPAP) werden auch Verfahren der Triggerung des „Blowers“ durch die Atmungsanstrengungen des Patienten entwickelt (spontaneous mode, Smode), sowie Techniken der maschinell induzierten Taktgebung (timed mode, T-mode). Entsprechend den Verhältnissen bei einem kardialen Schrittmacher, können sie auch beim Ausbleiben der körpereigenen Taktgebung eine Pause sicher erkennen und sodann in einem vorprogrammierten Rhythmus die Beatmungsmaschine aktivieren (spontaneous and timed mode, ST-mode). Mit Hilfe von Sensoren für die Atmungsanstrengungen, für den Atemfluss und für die Drücke in den Atemwegen werden Algorithmen zur „intelligenten“ Drucksteuerung entwickelt, auch die Analyse der Dynamik der Atembewegungen und des Luftflusses wird dazu verwandt. Die technische Entwicklung hat insgesamt zu Verfahren der nichtinvasiven Beatmung geführt, mit deren Hilfe die Schlafbezogenen Atmungsstörungen in all ihren Formen effektiv therapiert werden können, wobei aber die Kooperationswilligkeit und die -fähigkeit der Patienten vorausgesetzt werden müssen.

721

Die Heimbeatmung, die in der Praxis zumeist im Anschluss an den Aufenthalt auf einer Intensivstation durchgeführt wurde, hat sich in der Vergangenheit traditionell überwiegend an den Verfahren der kontrollierten Beatmung orientiert, wie sie unter invasiven Bedingungen angewendet werden. Bei nichtinvasiver Applikation der Verfahren mit kontrollierter Beatmung über Nasen-Mundmaske tritt gegenüber der invasiven Vorgehensweise das Problem der viel häufiger auftretenden Alarmauslösung infolge von Druckverlust durch Maskenleckagen auf. Dadurch kann der Schlaf der Patienten bzw. ihrer Angehörigen unter Umständen nachhaltig gestört werden. Manche Patienten mit chronisch-ventilatorischer Insuffizienz (CVI) bleiben aufgrund der mechanischen Beeinträchtigung ihrer Atempumpe dennoch auf Verfahren der kontrollierten Beatmung angewiesen, die sie zumindest zeitweise komplett von der Atemarbeit entlasten (Intermittent Positive Pressure Ventilation, IPPV). In der Mehrzahl der Fälle der Patienten, die wegen chronisch-ventilatorischer Insuffizienz im Rahmen der Heimbeatmung im Schlaf beatmet werden müssen, haben sich nichtinvasive Behandlungsverfahren mit modifizierter Applikation von positivem Druck in der Anwendung zu Hause als überlegen erwiesen. Im Folgenden werden die verschiedenen Verfahren der Positivdruckbeatmung benannt, wie sie in erster Linie bei der Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe zur Anwendung kommen. Der Schwerpunkt liegt auf den nichtinvasiven Formen. Anschließend werden modifizierte Anwendungen der Verfahren dargestellt, die bei bestimmten Indikationen zum Einsatz kommen. Zuletzt wird auf die Anwendung der genannten Verfahren einschließlich der druck- und volumengesteuerten Anwendung der kontrollierten Beatmung hingewiesen. Die Verfahren der Positivdruckbeatmung CPAP Hauptanwendungsgebiet für Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) ist die Obstruktive Schlafapnoe (OSA). Das pathophysiologische Grundprinzip bei OSA ist eine die Inspiration behindernde Obstruktion der ex-

M

722

Mechanische Ventilation

trathorakalen Atemwege. Erst mehr als 15 Jahre nachdem gezeigt war, dass die Anlage eines Tracheostomas die OSA sicher beseitigt, weil dadurch der Atem das Inspirationshindernis umgeht, konnte C. Sullivan 1981 zeigen, dass die kontinuierliche Applikation von positivem Druck auf die oberen Atemwege über eine Nasenmaske denselben therapeutischen Effekt hat. Näheres zum Verfahren im Essay
CPAP; zur Übersicht siehe auch
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe. BiPAP Die Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung (BiPAP) kommt bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe zur Anwendung, die subjektiv Schwierigkeiten haben, gegen den applizierten kontinuierlichen positiven Druck auszuatmen. Sie wurde primär in der Absicht entwickelt, auch diejenigen Patienten mit OSA erfolgreich behandeln zu können, die gegen den in konstanter Höhe applizierten Druck eines CPAP-Gerätes nicht hinreichend ausatmen können, beispielsweise bei gleichzeitigem Vorliegen eines Lungenemphysems. Die Geräte bieten in ihrer Grundversion einen kontinuierlich via Maske applizierten niedrigen Mindestdruck an, der erst bei Einsetzen der Atmung auf das erforderliche Inspirationsniveau erhöht wird. Das Einsetzen einer spontanen Einatmungsanstrengung des Patienten triggert das Gerät (BiPAP-S). Näheres zum Verfahren im Essay
BiPAP. Siehe auch
BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe. Neuerdings existieren auch zwei Verfahren, die den zur Behandlung der OSA applizierten positiven Druck mittels entsprechender Sensortechnologie an die spontanen Atmungsphasen anpassen: Automatisches CPAP Das sog. automatische CPAP (APAP) ist mit Sensoren und einer schnellen Regelungstechnik ausgestattet, die dazu dienen, dass das Gerät jeden einzelnen Atemzug möglichst nur mit dem zur Überwindung der pharyngealen Obstruktion erforderlichen Mindestdruck unterstützt. Näheres zum Verfahren im Essay
Automatisches CPAP. C-flex Dieses Behandlungssystem verfolgt das Ziel,

im Exspirium eine für jeden Atemzug proportional abgestufte Druckabsenkung anzubieten (expiratory pressure relief). C-flex kann als Alternative zur Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung mittels BiPAP eingesetzt werden. Näheres zum Verfahren im Essay
C-flex. Modifizierte Anwendung der Verfahren der Positivdruckbeatmung BiPAP-ST Bei den
Zentralen Schlafapnoesyndromen wird initial CPAP angewendet. Darunter bildet sich bei ca. einem Drittel der behandelten Fälle die Atmungsstörung komplett zurück. Wahrscheinlich ist in den Fällen eine sehr kurzdauernde Phase mit pharyngealer Obstruktion verantwortlich gewesen für die Auslösung der zentralen Apnoe, die aber mit den Methoden der konventionellen KRPSG nicht hinreichend sicher erkannt wurde. Bei den übrigen Patienten mit ZSA wird die fehlende Atmungsanstrengung durch die Sensortechnologie eines BiPAP-Gerätes erkannt, und es kann im Anschluss an die durch Ausbleiben der Atmungsanstrengung bedingte Pause ein Takt für die Auslösung des inspiratorischen Druckniveaus initiiert werden, der vorher durch Programmierung festgelegt wurde. Diese Form der BiPAP-Beatmung kann entweder spontan (spontaneous, S) oder taktgebunden (timed, T) ausgelöst werden und wird daher als BiPAP-ST bezeichnet (Näheres zum Verfahren im Essay
BiPAP). BiPAP-ST wird auch Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe eingesetzt, die im spontan getriggerten Modus BiPAP-S noch ausgedehnte Desaturationen aufweisen, welche die Folge der trotz der Positivdruckbehandlung persistierenden zentralen Apnoen sind. BiPAP-T Bei den Hypoventilationssyndromen (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome) kommt es überwiegend im REMSchlaf zu langanhaltenden Sauerstoffdesaturationen. Sie können ebenfalls durch ZweiNiveau-Positivdruckbeatmung im Spontanmodus (BiPAP-S) behandelt werden, allerdings nur unter der Voraussetzung, dass die spontanen Atmungsanstrengungen noch eine für die Triggerung des BiPAP-Gerätes ausrei-

Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe

chende Stärke aufweisen. Sollte das nicht mehr der Fall sein, so stehen in Gestalt des BiPAP-T apparative Lösungen zur Verfügung, die auf einen programmierten getakteten Modus (timed, T) zurückgreifen. Die modifizierten Verfahren der Positivdruckbeatmung können via Nasen-Mundmaske sicher angewendet werden, was offene Systeme ohne eingebaute Alarme zulässt und invasive Behandlungsverfahren überflüssig macht. Somit sind die BiPAP-Systeme auch für die Behandlung von Patienten mit Hypoventilationssyndromen geeignet. Siehe dazu auch die Essays
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz und
BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Nichtinvasive Beatmung bei chronischventilatorischer Insuffizienz (CVI) Patienten mit CVI sind bezüglich der Leistungsfähigkeit ihrer Atempumpe häufig derart eingeschränkt, dass sie im Schlafen wie im Wachen beatmet werden müssen und dass sie es bewusst als angenehm empfinden, nicht druckunterstützt beatmet zu werden, sondern im kontrollierten Modus mit fester Frequenzvorgabe und mit kontrolliertem Verhältnis von Inspiration zu Exspiration, bzw. mit Kontrolle der applizierten Atemvolumina. Die kontrollierte Beatmung ist nur im geschlossenen Mensch-Maschine-System möglich, und sie verlangt daher zwingend ein funktionierendes Alarmsystem für den Fall von Undichtigkeiten bei der positiven Druckbeatmung, wie sie bei der nichtinvasiven Beatmung leicht mittels Nasenmaske oder NasenMundmaske auftreten können.

723

Definition
Mechanische
Obstruktiven

Ventilation wird bei der Schlafapnoe mit dem Ziel durchgeführt, den Kollaps der oberen Atemwege mit kontinuierlichem positivem Druck komplett zu verhindern (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). Ein Gebläse erzeugt einen Druck, der den Luftstrom über einen flexiblen Schlauch und eine weiche Nasenmaske an die Atemwege des Patienten leitet. Ein für jeden Patienten im Schlaflabor individuell zu ermittelnder positiver Druck schient die Atemwege pneumatisch, verhindert so deren Kollaps und beseitigt die Atmungsstörungen in allen Schlafstadien und Körperpositionen. Da der Atemantrieb erhalten ist, können die Patienten unter CPAP wieder ungestört atmen und die Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe werden weitestgehend beseitigt. Die Therapie erfolgt nichtinvasiv, meist über eine Nasen-, gelegentlich auch über eine NasenMundmaske, weshalb synonym oft auch von nasalem oder nCPAP gesprochen wird. Weitere Details zum Verfahren siehe Essay
CPAP. Zur Steigerung des Behandlungskomforts und der Effizienz wurden modifizierte Verfahren der Druckapplikation entwickelt, die in Gestalt von
BiPAP,
Automatischem CPAP und
C-flex in manchen Fällen zur differenzierten Therapie eingesetzt werden. Sämtliche Positivdruckverfahren stellen symptomatische Behandlungsformen dar. Die Therapie wird daher als ambulante Dauerbehandlung in jeder Nacht während der gesamten Schlafdauer durchgeführt.

Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe Heinrich F. Becker

Englischer Begriff mechanical ventilation in the treatment of obstructive sleep apnea

Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 1. Schematische Darstellung der Wirkung von CPAP auf die oberen Atemwege.

M

724

Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe

Grundlagen Historie Von einer Freiburger Arbeitsgruppe wurde die Tracheotomie zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt (Kuhlo et al. 1969).Da sie aber mit erheblichen Nebenwirkungen behaftet ist, wurde nach nichtinvasiven Therapieverfahren gesucht. 1981 beschrieb Colin Sullivan erstmals den erfolgreichen Einsatz von kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck über eine Nasenmaske (nasal Continuous Positive Airway Pressure, nCPAP) bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe. Trotz anfänglich sehr primitiver Geräte- und Maskentechnik war diese Behandlung ausgezeichnet wirksam und wurde gut von den Patienten toleriert. Die Geräte wurden seither technisch stark verbessert, und das Verfahren hat sich als Therapie der Wahl bei mittelschwerer und schwerer Obstruktiver Schlafapnoe auch nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin etabliert (
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung). Indikation und Ziele Die mechanische Ventilation stellt eine Behandlungsmöglichkeit für alle Formen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen dar. Entscheidend ist die saubere Diagnostik, die eindeutig klärt, ob es sich um eine Obstruktive Schlafapnoe oder um eine Zentrale Schlafapnoe bzw. um ein zentrales Hypoventilationssyndrom handelt (siehe dazu auch
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Nasale Ventilation bei Cheyne-Stokes-Atmung). Ziel der mechanischen Ventilation ist die vollständige Beseitigung der SBAS und somit der Symptome und Folgeschäden. Bei mittelschwerer und schwerer OSA stellt die mechanische Ventilation wegen der sofortigen und zuverlässigen Wirksamkeit die Therapie der ersten Wahl dar. Die Schweregradklassifikation erfolgt individuell und bezieht folgende Faktoren mit ein: ●

●

Anzahl der Apnoen und Hypopnoen sowie deren Dauer; Anzahl der respiratorischen Ereignisse

Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe. Abb. 2. Das erste in Deutschland eingesetzte CPAP-Gerät von 1986 im Vergleich mit drei verschiedenen darauf platzierten heute erhältlichen Geräten.

● ● ● ●

mit Arousal (Respiratory Event Related Arousal, RERA); Ausprägung der Symptome; Ausmaß der Sauerstoffentsättigungen; Alter und Beruf; Begleiterkrankungen.

Auch bei milder Obstruktiver Schlafapnoe kann CPAP mit Erfolg eingesetzt werden, dann oft in einer gestuften Vorgehensweise, falls Verhaltensmaßnahmen wie Gewichtsreduktion, Meiden von Alkohol und die Therapie der Begleiterkrankungen nicht ausreichend wirksam waren (siehe
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Mediatoren, inflammatorische

Effekte CPAP und die weiteren Positivdruckverfahren wie
BiPAP und
C-flex sind neben der Tracheotomie die sichersten Behandlungsmethoden bei der Obstruktiven Schlafapnoe. Die günstigen Effekte von CPAP sind nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin auf höchstem Evidenzniveau gesichert. Die obstruktiven Atmungsstörungen können bei nahezu allen Patienten auf unter fünf pro Stunde gesenkt werden. Der Anteil des Leichtschlafs und die Anzahl der Arousal werden unter CPAP-Therapie abgesenkt, während die Anteile von Tiefschlaf- und auch von REM-Schlaf wieder auf physiologische Werte ansteigen, nachdem es initial sogar zu einer Vermehrung der beiden letztgenannten Schlafstadien kommt (sog. Rebound-Phänomen). Randomisierte Studien konnten eine hochsignifikante Verbesserung der Tagesschläfrigkeit und verschiedener Lebensqualitätsparameter nachweisen (Jenkinson 1999; Engleman 1994). Die günstige Beeinflussung eines arteriellen Hypertonus ist ebenfalls gesichert (Becker 2003; Pepperell 2002). Eine prospektive Studie an über 1.200 Patienten belegte die Abnahme der Mortalität und der schweren kardiovaskulären Ereignisse bei mittelschwerer und schwerer OSA unter CPAP-Therapie im Vergleich zu unbehandelten Patienten (Marin 2005). Siehe auch
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Wird die Behandlung abgesetzt, treten in der ersten Nacht ca. 20 % weniger Atemstillstände auf als vor Therapie, in der zweiten Nacht ohne Behandlung erreicht die Anzahl der Atmungsstörungen jedoch wieder das Ausgangsniveau von vor der Therapie. Ein Rebound, also ein vermehrtes Auftreten von Atmungsstörungen nach Unterbrechung der Behandlung, tritt aber nicht auf.

725

function in sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Lancet 343:572–575 Kuhlo W, Doll E, Franck MC (1969) Erfolgreiche Behandlung eines Pickwick-Syndroms durch eine Dauertrachealkanüle. Dtsch Med Wschr 1286–1290 Jenkinson C, Davies RJ, Mullins R, Stradling JR (1999) Comparison of Therapeutic and Subtherapeutic Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnoea: a Randomised Prospective Parallel Trial. Lancet 353 (9170):2100–5 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG (2005) Long-Term Cardiovascular Outcomes in Men With Obstructive Sleep Apnoea-Hypopnoea With or Without Treatment With Continuous Positive Airway Pressure: an Observational Study. Lancet 365 (9464):1046–53 Pepperell JC, Ramdassingh-Dow S, Crosthwaite S et al (2002) Ambulatory Blood Pressure After Therapeutic and Subtherapeutic Nasal Continuous Positive Airway Pressure for Obstructive Sleep Apnoea: a Randomised Parallel Trial. Lancet 359 (9302):204–10 Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L (1981) Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet (1): 862–865

Meclozin Englischer Begriff meclozine

Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum; Antiemetikum.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Literatur Becker HF, Jerrentrup A, Ploch T et al (2003) Effect of Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment on Blood Pressure in Patients With Obstructive Sleep Apnea. Circulation 107:68–73 Engleman HM, Martin SE, Deary IJ, Douglas NJ (1994) Effect of continuous positive airway pressure treatment on daytime

Mediatoren, inflammatorische Englischer Begriff inflammatory mediators
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

M

726

Medikamentennebenwirkungen

Medikamentennebenwirkungen

Medulla oblongata

Englischer Begriff

Synonym

drug side effects

Verlängertes Mark; Myelenzephalon

Definition

Englischer Begriff

Zahlreiche Substanzen haben unerwünschte schlafstörende Wirkungen, die bei deren Einsatz beachtet werden müssen. Siehe dazu
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Krankheiten

medulla oblongata
Autonomes Nervensystem

MEG Magnetenzephalographie

Mehrdimensionaler Befindlichkeitsfragebogen Synonym

Zahlreiche Substanzen haben unerwünschte schläfrigmachende Wirkungen, die bei deren Einsatz beachtet werden müssen. Siehe dazu
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe Bei manchen Substanzen mit breitem Wirkungsprofil ist die sedierende bzw. schlafinduzierende Komponente so ausgeprägt, dass sie auch als Hypnotika eingesetzt werden. Siehe dazu
Antidepressiva
Antihistaminika
Neuroleptika Darüberhinaus können eine ganze Reihe von schlafbezogenen Störungen durch Medikamente ausgelöst werden, siehe dazu
Alpträume
Enuresis und Harninkontinenz
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Restless-Legs-Syndrom
Periodic Limb Movement Disorder
Schlafwandeln
Somniloquie

MDBF
Leistung

Melanin-Concentrating Hormone Synonym MCH
Genetik

Melanopsin Englischer Begriff melanopsin
Blindheit

Melatonin Englischer Begriff melatonin
Autonomes Nervensystem
Chronobiologie
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Melatoningabe
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Melatoninapplikation
Melatoningabe

Melatoningabe

Melatoningabe Andrea Rodenbeck

Synonym Melatoninapplikation

Englischer Begriff hypnotic use of melatonin

Definition Melatonin (von griech. Mela = schwarz und -tonin von der Eigenschaft die Hautpigmentierung bei Amphibien zur Aggregation von Melanin anzuregen) ist eine der wichtigsten Substanzen in der
Chronobiologie. In diesem Abschnitt werden neben der zirkadianen Rhythmik des endogenen Melatonins dessen Altersabhängigkeit und seine Wirkung auf den Schlaf und die Schlaf-Wach-Rhythmik, vor allem schlaffördernde Wirkungen und mögliche Nebenwirkungen aufgezeigt (siehe auch
Melatonin und zirkadianer Rhythmus).

Grundlagen Das Indolamin Melatonin (N-acetyl-5-methoxytryptamin) wird in den Pinealozyten der Zirbeldrüse (Epiphyse) über Serotonin aus der essentiellen Aminosäure Tryptophan synthetisiert (
Tryptophan und Serotonin). Die Synthese findet nur unter Dunkelbedingungen statt unter Beteiligung der ML-1-Rezeptoren in der Retina mit hoher Affinität. Licht hemmt über den Nucleus suprachismaticus die Entstehung von Melatonin und zwar unabhängig davon, ob es sich um eine tag-, dämmerungs- oder nachtaktive Spezies handelt. Während also am Tage der MelatoninPlasma-Spiegel an der unteren Nachweisgrenze liegt, steigt die Konzentration mit Beginn der abendlichen Dunkelheit bzw. etwa zwei Stunden vor der Bettzeit an (dim light melatonin onset, DLMO) und erreicht Maximalwerte in der Mitte der Nacht zwischen 2.00 Uhr und 4.00 Uhr. Das ins Plasma abgegebene Melatonin „informiert“ so den gesamten Körper über die aktuelle zirkadiane Phasenlage (timing information). Melatonin spielt damit eine wichtige Rolle in der Chronobiologie und der Synchronisierung zirkadianer Systeme mit dem äußeren Hell-Dunkel-Wechsel.

727

Die nächtliche Melatonin-Plasmakonzentration ist stark altersabhängig. Maximal hohe Werte (bis etwa 300 pg/ml) finden sich im frühen Kindesalter, mit zunehmendem Alter sinkt die nächtliche Melatoninproduktion von einer Maximalkonzentration von etwa 60–120 pg/ml bei jungen Erwachsenen auf bis zu 20–50 pg/ml bei Älteren ab (Abb. 1). Besonders deutlich ist die Abnahme der Maximalkonzentrationen während der Pubertät, weshalb ein Zusammenhang mit der Sexualreifung angenommen wird. Die hohe Konzentration im frühen Kindesalter unterstreicht die Bedeutung des Melatonins in der Entwicklung zirkadianer Rhythmen, während für die zunehmende Abnahme im Altersverlauf Verkalkungsprozesse der Epiphyse eine mögliche Ursache sind und ein Zusammenhang mit den im Alter zunehmend auftretenden Schlafstörungen seit Jahren diskutiert wird. Dies gilt umso mehr, da die Melatoninsekretion auch bei Patienten mit zumindest langjährig bestehender
Psychophysiologischer Insomnie signifikant vermindert ist. Dennoch ist sowohl die Abnahme der Melatoninkonzentration mit zunehmenden Alter als auch bei Insomniepatienten relativ klein, verglichen mit dem großen Tag-NachtUnterschied der Melatoninproduktion. Eine generelle präventive Melatoninapplikation beim Menschen ist aus den bisher vorliegenden Daten noch nicht gerechtfertigt. Saisonale Unterschiede in der Melatoninkonzentration mit einer früher beginnenden und damit längeren Sekretion in den Wintermonaten finden sich beim Menschen in den meisten, wenn auch nicht in allen, Untersuchungen in höheren Breitengraden (
Saisonale affektive Störung). Exogen zugeführtes Melatonin wird schnell resorbiert, maximale Plasmaspiegel finden sich nach ein bis zwei Stunden. Dabei ist die biologische Verfügbarkeit individuell sehr variabel. Beim Menschen erhöhen sich die Plasmaspiegel nach oralen Gaben von 1–5 mg auf das 10–100-fache der physiologischen nächtlichen Spiegel, wobei der Zeitpunkt der Verabreichung optimal ist, wenn bereits ein Anstieg der endogenen Konzentrationen zu verzeichnen ist. Die Eliminationshalbwertzeit liegt bei 20–50 Minuten je nach Applikation. Die Metabolisierung erfolgt hauptsächlich in

M

728

Melatoningabe

MEL (pg/ml) 100 80 60 40 20 Licht aus

0 -4

-2

0

2

4

6

8

10 Stunden

5 junge Probanden (25,5 ± 1,3 Jahre) 5 mittelalte Probanden (49,4 ± 5,1 Jahre) Melatoningabe. Abb. 1. Nächtliche Melatonin-Plasmakonzentration im Altersverlauf.

der Leber zu 6-Sulphatoxymelatonin, das über die Nieren ausgeschieden wird. Wirkungen von Melatonin auf den Schlaf und die Schlaf-Wach-Rhythmik Der wechselseitige, aber eher indirekte Zusammenhang zwischen Schlaf-Wach-Rhythmus und Melatonin ist relativ gut untersucht. Hier stehen zum einen die Schlaf anstoßende Eigenschaft des Melatonins und dessen chronobiotische Wirkung im Vordergrund. Hinsichtlich der hypnotisch-sedierenden Eigenschaften des Melatonins wurden hauptsächlich die Wirkung auf Gesunde überprüft: Hier zeigten sich in den wenigen polysomnographischen Studien eine verminderte Schlaflatenz, während der Einfluss auf andere Schlafparameter eher inkonsistent war. Im häufig untersuchten subjektiven Schlaferleben von Gesunden war fast durchgehend eine Zunahme der Müdigkeit zu verzeichnen. Die Wirkung von Melatonin bei Patienten mit Schlafstörungen ist bisher nur in ganz wenigen Studien objektiviert worden. Dabei zeigte sich ein einschlaffördernder, aber tiefschlafvermindernder Effekt. Parallel zu diesen Wirkungen von Melatonin auf den Schlaf selbst, wurde auch intensiv der chronobiotische Effekt von Melatonin auf die

Synchronisation zirkadianer Rhythmen untersucht. Dabei ist Melatonin nicht nur der Vermittler der Hell-Dunkel-Information, sondern bindet auch selbst an Rezeptoren des Nucleus suprachismaticus, des Masterzeitgebers. Melatonin wird mittlerweile erfolgreich zur Behandlung von
Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen, z. B. bei
Blindheit, dem Syndrom einer verzögerten Schlafphase oder beim Überqueren von Zeitzonen (
Jetlag) eingesetzt. Da die Ausschüttung von Melatonin durch helles Licht verhindert werden kann ist aber auch eine Therapie mit sehr hellem Licht (
Lichttherapie) bei diesen Störungen erfolgreich. Als therapeutische Dosis zur Behandlung von Schlafstörungen oder verschobenen Schlaf-Wach-Rhythmen gelten 3–5 mg Melatonin. Der Einnahmezeitpunkt sollte so gewählt werden, dass sich die maximale Plasmakonzentration der exogenen Melatoningabe mit der endogenen Melatoninproduktion überschneidet, für Schlafstörungen also etwa eine Stunde vor der Bettzeit, bei Schlaf-WachRhythmusstörungen zirka vier Stunden vor dem Lichtlöschen (bei Jetlag: Einnahmezeitpunkt zur Schlafzeit am Ankunftsort, beginnende vier Tage vor Abflug). Klassische Benzodiazepine verbessern zwar den Schlaf, un-

Melatoningabe

terdrücken jedoch häufig die endogene Melatoninsekretion, während die neueren Benzodiazepinrezeptoragonisten keinen Effekt auf die Melatoninausschüttung aufweisen und einige sedierende
Antidepressiva wie Doxepin die Melatoninsekretion bei Patienten mit langandauernden Insomnien erhöhen. Andere Melatoninwirkungen Melatonin ist sehr gut fett- und wasserlöslich und diffundiert deshalb problemlos durch Zellmembranen (Melatoninrezeptoren ML1a und ML-1b) und ist bei hoher nächtlicher Konzentration an der Regulation intrazellulärer kalziumabhängiger Prozesse beteiligt. Melatonin ist zudem einer der wirksamsten bekannten Radikalfänger. Schon Einzeller nutzen diese antioxidative Fähigkeit des Melatonins und es ist wahrscheinlich diese Eigenschaft, die im Laufe der Evolution ausgenutzt wurde, um Melatonin als chemisches Signal für Dunkelheit von primitiven Einzellern bis hin zum Menschen einzusetzen. Allerdings ist fraglich, ob das endogen gebildete Melatonin ausreicht, um vor radikalinduzierten Schäden zu schützen, da in den entsprechenden Untersuchungen in Zellkulturen oder Tierexperimenten unphysiologisch hohe Dosen eingesetzt wurden. Eine Vielzahl von Einzelbefunden deutet darauf hin, dass Melatonin ein wichtiger Modulator des Immunsystems sein könnte. Seit zwei Jahrzehnten gibt es Hinweise aus Tierversuchen und Zellkulturexperimenten, dass Melatonin in der Lage ist, die Vermehrung bestimmter Tumorzell-Linien und die Metastasierung bestimmter Tumore zu unterdrücken, wobei deutliche Effekte allerdings auch durch die Verabreichung melatoninfreier Zirbeldrüsenextrakte erzielt werden konnten. Beim Menschen erhöht die Gabe von Melatonin in Kombination mit Interleukin-2, Tamoxifen oder Interferon die Überlebensrate bei diversen Tumorerkrankungen. Auf diesem Ansatz beruht die mediengängige Vorstellung, dass
Schichtarbeit – verbunden mit niedrigeren Melatoninspiegeln durch die unphysiologische nächtliche Beleuchtung – krebsauslösend sein soll. Bisher existieren beim Menschen aber nur wenige Untersuchungen mit kleinen Fallzahlen hinsichtlich der Effektivität von Melatonin in der Tumorbehandlung bzw. noch laufende Untersuchungen hinsichtlich

729

der neuroprotektiven Wirkung von Melatonin (siehe auch
Hämatoonkologische Erkrankungen). Mehr als 90 % des im Körper vorkommenden Melatonins sind im Darm lokalisiert. Melatonin wird hier von den enterochromaffinen Zellen produziert und zum überwiegenden Teil in das Darmlumen abgegeben. Bei einem vermehrten Angebot seiner Vorstufe Tryptophan oder beim Fasten wird die Melatoninsynthese im Darm so gesteigert, dass ein Teil des hier produzierten Melatonins auch in die systemische Zirkulation gelangt. Weshalb der Darm so viel Melatonin produziert ist unklar, möglicherweise schützt es aufgrund seiner antioxdiativen Eigenschaft die intestinale Mukosa vor Irritationen, Infektionen und Entzündungen. Melatoninrezeptoren wurden auch in zerebralen und anderen Gefäßen gefunden, die in die Regulation der kardiovaskulären Funktion und Körpertemperatur involviert sind. Melatonin als Regulationshormon der Fortpflanzung – eine mögliche Nebenwirkung Melatonin spielt eine ganz besondere Rolle bei der Regulation der reproduktiven Rhythmik. So hemmt bei Tieren, die sich im Frühjahr fortpflanzen, die besonders starke Produktion von Melatonin während der dunklen Winterperiode die Gonadenfunktion und stellt so sicher, dass die Jungtiere zu einer Jahreszeit mit entsprechendem Nahrungsangebot zur Welt kommen. Auch beim Menschen hat Melatonin eine – wenngleich auch geringe – antigonadotrophe Wirkung. Auch wird die sexuelle Reifung mit der deutlichen Abnahme der Melatoninsekretion während der Pubertät in Zusammenhang gebracht. Obwohl sich die Konzentrationen anderer
Sexualhormone nach der Gabe von Melatonin nicht verändern, ist doch seit etwa drei Jahren bekannt, dass eine mehrmonatige Melatoningabe zu einer langfristig anhaltenden Reduktion der Spermatogenese bei einem Viertel der untersuchten Probanden unter Melatoningabe führt. Bei einem von acht Probanden blieb die Spermakonzentration und -motilität auch sechs Monate nach Absetzen verändert. Melatonin könnte auch einen direkten Einfluss auf die endokrine Funktion des Ovars ausüben. Die Gabe von Melatonin als

M

730

Melatonin und zirkadianer Rhythmus

chronobiotisch wirksame oder schlafanstoßende Substanz sollte daher nur nach einer entsprechenden Aufklärung des Patienten und nur bei Therapieresistenten Patienten erfolgen. Die neuen Melatoninagonisten sind nach Aussagen der Hersteller entsprechend geprüft.

Literatur Brzezinski A (1997) Melatonin in humans. N Engl J Med 336:186–195 Dawson D, Encel N (1993) Melatonin and sleep in humans. J Pineal Res 15:1–12 Herxheimer A, Petrie KJ (2002) Melatonin for the prevention and treatment of jet lag. Cochrane Database of systematic reviews 4 Luboshitzky R, Shen-Orr Z, Nave R et al (2002) Melatonin administration alters semen quality in healthy men. J Androl 23:572–578 Rodenbeck A, Hüther G, Hajak G (2000) Melatonin – eine Bewertung. In: Bothe K, Köhler-Offierski A, Vorbach EU (Hrsg) Alternative Therapieansätze in der Psychiatrie. Mabuse, Frankfurt S 61–76

Melatonin und zirkadianer Rhythmus Barbara Griefahn

Synonym Dunkelhormon

Englischer Begriff melatonin

Definition Melatonin ist ein Neurohormon, das in der
Zirbeldrüse (Epiphyse, Pinealdrüse) gebildet wird. Es wird ausschließlich während der Dunkelheit der Nacht ausgeschüttet und seine Freisetzung wird durch Licht gehemmt. Es spielt eine entscheidende Rolle in der Steuerung der zirkadianen Rhythmik und der Synchronisation physiologischer Rhythmen. Es soll den Schlaf befördern und es beeinflusst den Wärmehaushalt und das Immunsystem. Ferner wird vermutet, dass es den Alterungsprozess verlangsamen kann und als Radikalfänger onkostatisch wirkt.

Grundlagen Melatoninsynthese Das Melatonin (N-Acetyl-5-methoxytryptamin) wird aus dem Tryptophan über das Zwischenprodukt Serotonin in den Pinealozyten der Zirbeldrüse synthetisiert (
Tryptophan und Serotonin). Das stark lipophile Hormon gelangt unmittelbar danach in das Blut sowie in alle Körperflüssigkeiten und Zellen des Organismus. Seine Halbwertszeit variiert zwischen 30 und 60 Minuten; es wird zu zirka 90 % zu 6-Hydroxymelatoninsulfat (6-OHMS) metabolisiert, das mit dem Urin ausgeschieden wird. Synthetisch hergestelltes Melatonin hat eine nur sehr geringe Toxizität; es ist in den USA frei verkäuflich, in der Bundesrepublik aber rezeptpflichtig und wird nur in wenigen Apotheken vorgehalten. Die
Melatoningabe erfolgt ganz überwiegend in wissenschaftlichen Untersuchungen und gelegentlich zur Regulation zirkadianer Störungen bei Transmeridianflügen und bei
Schichtarbeit sowie bei völlig Blinden (
Blindheit). Der tagesperiodische Verlauf der Melatoninsynthese zeigt sich ab etwa der vierten bis sechsten Lebenswoche. Die Produktion nimmt dann zu und erreicht im ersten bis dritten Lebensjahr ein Niveau, das sich danach kaum noch ändert und erst im hohen Alter geringfügig abfällt. Da Blutvolumen und Körpermasse bis zur Pubertät erheblich und danach nur noch mäßig zunehmen, fällt die Plasmakonzentration des Melatonins ebenso wie die auf die Körpermasse bezogene Ausscheidung von 6-OHMS zunächst steil und nach der Pubertät bis zum 20. Lebensjahr nur noch langsam ab. Das Melatoninprofil, der Zeitpunkt, zu dem die tägliche Melatoninproduktion einsetzt, und deren Menge unterliegen erheblichen interindividuellen Schwankungen, sind intraindividuell aber sehr stabil. Gegenüber den meisten äußeren Einwirkungen ist die Melatoninsynthese resistent, sie wird aber durch Licht und durch einige Medikamente, insbesondere durch β-Blocker, gehemmt. Chronobiologische Eigenschaften des Melatonins Grundlegende Arbeiten belegen die chronobiologischen Eigenschaften des Melatonins, das demnach bei allen Änderungen des Zeit-

Melatonin und zirkadianer Rhythmus

regimes, also auch beim Wechsel zwischen Tag- und Nachtschicht, ebenso wie bei Transmeridianflügen eine zentrale Funktion hat. In den 80er Jahren wurde erstmals die vollständige Hemmung der Melatoninsynthese beim Menschen, das erfolgreiche Entrainment und die Verschiebung des zirkadianen Systems durch artifizielles Licht beschrieben. Diese Untersuchungen wiesen gleichzeitig auf die zentrale Bedeutung des natürlichen Hell-Dunkelwechsels in der Steuerung der zirkadianen Rhythmik hin. Der Hell-Dunkelwechsel des geophysikalischen Tages ist der entscheidende Impuls zur Synchronisation der interindividuell erheblich variierenden und im endogenen Schrittmacher generierten zirkadianen Rhythmik auf den dianen 24Stunden-Rhythmus. Dabei gelangt die Information über das Licht mittels spezieller Fotorezeptoren der Netzhaut zum
endogenen Schrittmacher und danach über eine Kette von Nervenfasern zur Zirbeldrüse, wo diese Information die Hem-

mung der Melatoninsynthese bewirkt. Die Melatoninsynthese folgt also einem tagesperiodischen Gang. Sie setzt nach Einbruch der Dunkelheit ein und wird am frühen Morgen beendet. Da das Hormon alle Körperflüssigkeiten und Zellen des Organismus erreicht, kann es die Phasenbeziehungen der einzelnen physiologischen Rhythmen regulieren (siehe auch
Chronobiologie;
Endokrinologie). Die Ergebnisse zahlreicher weiterer Untersuchungen, in denen die zirkadiane Phasenlage unter Anwendung von artifiziellem Licht bzw. durch Applikation von Melatonin verschoben wurde, lassen sich in Form von Phasen-Antwortkurven (Phase Response Curves, PRC; siehe Abbildung 1) zusammenfassen. Diese informieren über die Richtung und den Betrag der Phasenverschiebung, mit der der Organismus auf die unterschiedlich terminierten
Zeitgeber Licht und Melatonin reagiert. Demnach verursacht in den Abendstunden appliziertes Licht Phasenverzögerungen,

Voreilung

M

Schlaf

Phase-response-curves

Licht 0

Verzögerung

Phasenverschiebung

731

Melatonin

8:00

12:00 12

16:00

20:00

0:00

4:00

8:00

Uhr

9 6 3 0 3 6 9 12 15 Stunden Zeitpunkt der Stimulation relativ zum Melatonin-Onset

Melatonin-Onset

Melatonin-Akrophase

Nadir der Körperkerntemperatur

Melatonin und zirkadianer Rhythmus. Abb. 1. Phasen-Antwortkurven der Körpertemperatur für Stimulation durch Licht (durchgezogene Linie) und für die Gabe von Melatonin (gestrichelte Linie). Die Kurven geben Richtung und Betrag der Verschiebung des zirkadianen Systems für unterschiedlich terminierte Applikationen von Licht bzw. Melatonin an (nach Burgess et al 2002).

732

Melatonin und zirkadianer Rhythmus

morgens hingegen Voreilungen, während die PRC für das Melatonin im Wesentlichen spiegelbildlich verläuft; abends verabreichtes Melatonin bewirkt Voreilungen, morgens hingegen Verzögerungen der Phasenlage. Das Ausmaß der Phasenverschiebung wird darüber hinaus durch die Beleuchtungsstärke, durch die Dauer der Lichteinwirkung bzw. durch die Melatonindosis bestimmt. Zeitzer et al. (2000) stellten die Dosis-Wirkungsbeziehungen zwischen der Beleuchtungsstärke einerseits und der Melatoninsuppression sowie der Phasenverschiebung andererseits mittels logistischer Funktionen dar (Abb. 2). Der sehr ähnliche Verlauf beider Funktionen stützt die postulierte kausale Verknüpfung zwischen Lichteinwirkung, Melatoninsuppression und Verschiebung der Phasenlage, die geringere Anstiegssteilheit bezüglich der Phasenverschiebung deutet aber einen eher komplexen Wirkungsmechanis-

Beziehungen zwischen Melatoninrhythmus und Schlaf-Wachwechsel Der Schlaf-Wachwechsel ist der markanteste Ausdruck der zirkadianen Rhythmik (
Chronobiologie). Da das Melatonin ausschließlich in der Dunkelheit der Nacht und damit in der Regel während des Schlafs produziert wird, lag der Verdacht einer Kausalbeziehung zwi-

B

-4

1.2

1.0 -3

Melatonin Suppression

Melatonin Phasenverschiebung (Stunden)

A

mus an, bei dem andere Faktoren eine modulierende Wirkung haben. Ein weiterer Hinweis auf die Rolle des Melatonins als Vermittler tagesperiodischer Funktionsabläufe sind die im zentralen Schrittmacher des suprachiasmatischen Nukleus (SCN) identifizierten Melatoninrezeptoren sowie die im Vergleich zu anderen physiologischen Variablen mit ausgeprägter zirkadianer Rhythmik wie Kortisol oder Körperkerntemperatur deutlich geringere Variabilität seiner zeitlichen Parameter.

-2

-1

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0

-0.2 1 1

10

100

1000

10000

Beleuchtungsstärke (Lux)

1

10

100

1000

10000

Beleuchtungsstärke (Lux)

Melatonin und zirkadianer Rhythmus. Abb 2. Dosis-Wirkungsbeziehungen zwischen Beleuchtungsstärke und Phasenverschiebung (links) sowie dem Ausmaß der Melatoninsuppression (nach Zeitzer et al 2000).

Melatonin und zirkadianer Rhythmus

schen Schlaf und Melatonin nahe. Dafür spricht u. a. die Beobachtung, dass sich beim Säugling die periodische Produktion des Melatonins in der Nacht gleichzeitig mit der Rhythmik des Schlaf-Wachwechsels, zirka vier bis sechs Wochen post partum zu entwickeln beginnt (
Kindesalter;
Lebensalter). Ein signifikanter zeitlicher Zusammenhang besteht darüber hinaus auch zwischen dem täglichen Schlaf-Wachwechsel und der Melatoninproduktion. Das Einsetzen der nächtlichen Melatoninsynthese korreliert hoch signifikant mit der habituellen Bettzeit, die bei Morgentypen deutlich früher als bei Neutraltypen und insbesondere bei Abendtypen liegt. Ein weiteres Indiz für eine Kausalbeziehung lässt sich aus den Beobachtungen bei völlig Blinden ableiten. Da bei ihnen der synchronisierende Effekt des Hell-Dunkelwechsels entfällt und da die übrigen Zeitgeber relativ schwach sein können, lösen sich sowohl der Melatoninrhythmus als auch der SchlafWachwechsel und andere Rhythmen vom 24Stundentag los. Durch adäquate, dem 24Stunden-Rhythmus streng folgende Melatoninmedikationen lassen sich hier aber gute synchronisierende Erfolge erzielen. Schließlich sind auch die Phasenbeziehungen zwischen dem Schlaf-Wachwechsel und dem Melatoninrhythmus sowie anderer physiologischer Funktionen bei Transmeridianflügen und bei Nachtarbeit, d. h. wenn der Mensch sein tagorientiertes Zeitregime verlässt, entkoppelt, wodurch sich die Symptome des
Jetlag bzw. des Shiftlag bei Schichtarbeit entwickeln (
Nachtarbeit und Schichtarbeit). Eine spontane Anpassung an Nachtarbeit, also die Verschiebung der Melatoninsynthese auf die Schlafzeit am Tage gelingt nur einem Teil der Nachtarbeiter, bei denen diese Anpassung gleichzeitig aber auch mit einer kürzeren Einschlafzeit, einer längeren Gesamtschlafzeit und einer besseren Beurteilung der Schlafqualität assoziiert ist. Arendt (Arendt u. Skene 2005) führte in den letzten Dekaden zahlreiche Untersuchungen mit mehr als 500 gesunden Probanden durch, in denen die chronobiologischen Eigenschaften des Melatonins zur beschleunigten Anpassung an neue Zeitregime, d. h. die beschleunigte Resynchronisation der physiologischen Rhythmen mit dem willkürlich ver-

733

schobenen Schlaf-Wachwechsel im Vordergrund standen. Insgesamt zeigten diese umfangreichen Arbeiten, neben der geringen Toxizität des Melatonins, als einzige signifikante Nebenwirkung eine gewisse Schläfrigkeit der Probanden. Dies bestätigen Feldstudien, in denen Nachtarbeitern an zwei bis sechs aufeinander folgenden Tagen kurz vor dem Zu-Bett-Gehen 5 mg, 6 mg bzw. 10 mg Melatonin verabreicht wurden. Die dadurch erzielte Anpassung war nur mäßig beschleunigt, während – wenn auch nicht durchgängig – die Gesamtschlafzeit verlängert, die Anzahl erinnerter Wachphasen reduziert und die Aufmerksamkeit während der Arbeit erhöht war. Ähnliche Wirkungen zeigten sich in Untersuchungen zur beschleunigten Anpassung an neue Zeitregime nach Transmeridianflügen. Die Melatoninmedikation (
Melatoningabe) resultierte in einer Reduktion der mit dem Jetlag verbundenen Symptome, in einer auch polysomnographisch nachgewiesenen Verlängerung der Schlafdauer, einer besser beurteilten Schlafqualität und einer Verminderung der Anzahl intermittierender Wachphasen. Die so behandelten Personen fühlten sich tagsüber wacher und in ihrer Leistung effizienter. Beziehungen zwischen Melatonin und Schlaf Die in den bisher zitierten Untersuchungen erzielten Wirkungen des Melatonins auf den Schlaf sind keine direkte, sondern die mittelbare Folge der chronobiologischen Wirkung des Schlaf-Aktivitätswechsels, der Melatoninsynthese, der Körperkerntemperatur und anderer Faktoren. Für eine direkte kausale Beziehung sprechen aber die mit zunehmendem Alter vermehrt auftretenden Schlafstörungen bei gleichzeitig abfallender Melatoninsynthese, die insbesondere durch eine zunehmende Verkalkung der Zirbeldrüse verursacht ist. Diese Assoziationen sagen zunächst aber nichts über die Richtung des Zusammenhangs aus. In gezielt angelegten Untersuchungen wurde die weit verbreitete Annahme unzweifelhaft widerlegt, dass Schlaf die Melatoninproduktion stimuliert. Entsprechendes gilt auch für die Vermutung, dass umgekehrt das Melatonin den Schlaf induziert und befördert.

M

734

Melisse

Studien, in denen die vermutete hypnotische Wirkung des Melatonins untersucht wurde, zeigten diese Wirkung aber nur gelegentlich, so etwa eine Untersuchung, in der die Einschlafdauer bei Kindern verkürzt und deren Gesamtschlafzeit verlängert war, oder in einer Studie, in der nach Melatoninmedikation Verbesserungen des Schlafs bei Patienten mit saisonal affektiven Störungen beobachtet worden waren. Neueren Untersuchungen zu Folge ist eine eventuell mögliche Schlaf fördernde Wirkung des Melatonins auf dessen thermophysiologische Eigenschaften zurückzuführen. In eindrucksvollen Untersuchungen zeigte sich mithilfe thermographischer Darstellungen, dass Melatonin zu einem Abfall der Körperkerntemperatur und zu einem Anstieg der Temperatur in der Peripherie führte (
Thermoregulation). Wenn die oben beschriebene Assoziation zwischen Melatoninproduktion und Schlafverhalten mit zunehmendem Alter aber einer kausalen Dosis-Wirkungsbeziehung entspricht, dann sollte sich dieser Zusammenhang auch in altershomogenen Gruppen zeigen. Personen mit hoher Melatoninproduktion müssten demnach deutlich besser schlafen als Personen mit geringer Melatoninproduktion. Ein solcher Zusammenhang ließ sich bisher in aller Regel jedoch nicht sichern. In einer gerade abgeschlossenen Arbeit, in der 50 Probanden eine „constant routine“ absolviert hatten, mit 24 h Bettruhe bei konstanter Raumtemperatur, konstantem Dämmerlicht und isokalorischer Diät und die Melatoninproduktion gemessen als Fläche unter der Melatoninkurve bzw. als 6-OHMS-Ausscheidung interindividuell um den Faktor 6–8 variierte, zeigte sich keine statistisch signifikante Assoziation zwischen der Melatoninproduktion und der Schlafqualität. Demgegenüber bestand ein signifikanter Zusammenhang mit dem Zeitpunkt des Einsetzens (so genannter „onset“) der Melatoninsynthese: je früher der Onset lag, desto leichter wurde der Prozess des Einschlafens und desto besser wurde die Schlafqualität insgesamt beurteilt. Insgesamt ist die Evidenz einer kausalen Verknüpfung zwischen Melatonin und Schlaf aber eher gering, so dass weitere sorgfältig geplante Untersuchungen erforderlich sind.

Literatur Arendt J, Skene DJ (2005) Melatonin as a chronobiotic. Sleep Medicine Reviews 9:25–39 Burgess HJ, Sharkey KM, Eastman CI (2000) Bright light, dark and melatonin can promote circadian adaptation in night shift workers. Sleep Med Rev 6:407–420 Griefahn B, Bröde P, Blaszkewicz M et al (2003) Melatonin production during childhood and adolescence: A longitudinal study on the excretion of urinary 6-hydroxymelatonin sulfate. J Pineal Res 34:26–31 Kennaway DJ (2000) Melatonin and development: Physiology and Pharmacology. Seminars in Perinatatogy 24:258–266 Zeitzer JM, Dijk DJ, Kronauer RE et al (2000) Sensitivity of the human circadian pacemaker to nocturnal light: melatonin phase resetting and suppression J Physiol, Lond 526:695–702

Melisse Synonym Melissa officinalis; Zitronenmelisse

Englischer Begriff lemon balm
Pflanzliche Sedativa

Melperon Michael Wiegand

Substanzklasse Butyrophenone; gehören zur chemisch heterogenen Gruppe der
Neuroleptika

Englischer Begriff melperon

Gebräuchliche Handelsnamen Eunerpan, Harmosin, Melneurin, MEL-Puren.

Indikationen Neben der Indikation als Antipsychotikum wird Melperon wegen seiner sedierenden Ei-

MEMA

735

genschaften eingesetzt bei Ein- und Durchschlafstörungen in folgenden Fällen:

schwere Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Morbus Parkinson und andere.

1. bei schizophrener oder manischer Grunderkrankung; 2. bei Patienten mit Demenz oder anderen organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation; 3. wenn weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

Resorption, Distribution, Elimination

Wirkungsweise

Dosisabhängig und interindividuell variabel.

5-HT2-, α1-Blockade; etwas weniger ausgeprägte D2-Rezeptor-Blockade; kaum Wirkung auf H1- und Acetylcholinrezeptoren. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Behandlung von Insomnie siehe
Neuroleptika.

Dosierung Zur Schlafinduktion: 25–75 mg.

Darreichungsform Tabletten, Dragees, Tropfen, Injektionslösung.

Nebenwirkungen Hypotonie und orthostatische Dysregulation; extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen einschließlich irreversibler Spätdyskinesien; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen, endokrine Begleitwirkungen, sexuelle Funktionsstörungen, Sedierung; und andere.

Wechselwirkungen Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen; CYP-2D6-Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen; pharmakodynamische Interaktionen mit Anticholinergika, Dopaminagonisten und Dopaminantagonisten; und andere.

Kontraindikationen Absolut: Hochgradige Leberinsuffizienz. Relativ: kardiale Vorschädigung, Blutbildveränderungen, prolaktinabhängige Tumoren,

t½ = 4–6 Stunden (nach i. m.-Applikation und im steady state 6–8 Stunden); Tmax = 1–1,5 Stunden; Bioverfügbarkeit zirka 60 %, Plasmaproteinbindung 50 %; rasche Resorption nach oraler Gabe mit starkem First-Pass-Effekt; rasche, nahezu vollständige hepatische Metabolisierung.

Verträglichkeit Bewertung Seit langem eingeführte Substanz mit einigen Vorteilen gegenüber anderen niederpotenten Neuroleptika: keine anticholinergen und seltenere extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen, keine Senkung der Krampfschwelle; Melperon ist in Deutschland zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Neuroleptika. Zu Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Neuroleptika bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten siehe
Neuroleptika.

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Verlag Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

MEMA Middle Ear Muscle Activity
Motorik

M

736

Memantine

Memantine

Mentale Retardierung

Englischer Begriff

Englischer Begriff

memantine

mental retardation

Definition


Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Antidementivum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Meningitis

Morningness/Eveningness Questionnaires

Mesofazialer Gesichtstyp

Englischer Begriff meningitis
Entzündliche

MEQ

Englischer Begriff mesofacial type

Erkrankungen des Zentralner-

vensystems


Kiefer-

und Gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Menopause Synonym Wechseljahre; Klimakterium

Englischer Begriff menopause

Messperiode Englischer Begriff recording period
Polysomnographie und Hypnogramm

Definition Die letzte Regelblutung bzw. der Zeitraum um die letzte Regelblutung.
Sexualhormone
Urogenitalsystem
Lebensalter

Messung im Schlaflabor Friedhart Raschke

Synonym

Menstruation Synonym Regelblutung; Periode; Regel; Menses

Englischer Begriff menstruation
Menstruationsbezogene Schlafstörung
Sexualhormone

Menstruationsbezogene Schlafstörung Englischer Begriff menstrual-related hypersomnia
Rezidivierende Hypersomnie

Untersuchung im schlafmedizinischen Labor

Englischer Begriff sleep laboratory diagnostic investigation

Definition Ziel der Messung im Schlaflabor ist es, sowohl den Schlaf und die Schlafstörung als auch die Funktionseinschränkung und Störung durch nicht erholsamen Schlaf zu ermitteln und zu dokumentieren und daraufhin die adäquate Therapie zu beginnen. Für die nächtliche Messung stehen verschiedene stationär und ambulant einsetzbare Geräte zur Aufzeichnung, Berechnung und Dokumentation zur Verfügung, die den Schlaf, die Schlaftiefe, das Schlafprofil, die Atmung, die Myo-

Messung im Schlaflabor

kardfunktion, den Kreislauf, das autonome System, die Motorik sowie Verhaltensäußerungen quantitativ bewerten können. Auch psychometrische Verfahren zur Beurteilung der Befindlichkeit gehören dazu. Als Folge von nicht erholsamem Schlaf treten Tagesschläfrigkeit und Müdigkeit sowie Funktions-, Befindlichkeits- und Leistungseinschränkungen auf, die ebenfalls im Schlaflabor gemessen und bewertet werden. Diese Untersuchungen finden in der Regel am Tage statt, nachdem eine nächtliche Messung vorausgegangen ist. Auch für die Tagesmessung verfügt das Schlaflabor über eine Reihe von apparativen und nichtapparativen Verfahren, die es gestatten, Schläfrigkeit und Einschränkungen der Leistungsfähigkeit zu messen sowie Befindens- und Funktionseinsstörung zu bewerten. Die Schlafstruktur während der Einstellung, Überwachung und Kontrolle der Therapie aufzuzeichnen und zu dokumentieren, ist Tätigkeitsfeld des Schlaflabors, ebenso fällt die Ermittlung von Daten und Untersuchungsergebnissen zur Begutachtung von Arbeits- und Berufsunfähigkeit in diesen Aufgabenbereich. Insgesamt soll ein Schlaflabor in der Lage sein, apparativ, personell und organisatorisch sowohl die schlafbezogenen als auch die funktionsbezogenen Störungen richtig zu erkennen, den Schweregrad zu ermitteln, ihn zu bewerten und die Störungen adäquat zu behandeln. Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität werden über das Qualitätsmanagement der schlafmedizinischen Versorgung geregelt.

Grundlagen Das Wachverhalten ist mitbedingt durch den vorausgegangenen Schlafverlauf und umgekehrt hat das Verhalten am Tage aufgrund der Art und Dauer der ausgeübten psychosozialen und physischen Aktivität und wegen Art, Umfang und zeitlicher Verteilung der Nahrungsaufnahme Auswirkungen auf den Nachtschlaf und seinen Verlauf. Auch das Berufs- und Freizeitverhalten sowie gegebene Umweltverhältnisse und besonders der generelle Gesundheitsstatus beziehungsweise das Vorliegen anderer Grunderkrankungen haben erhebliche Folgen für den erholsamen Schlaf in der darauf folgenden Nacht. Diese Wechselwirkung zwischen den beiden Zuständen Wach und Schlaf erschwert die Er-

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mittlung von Kausalzusammenhängen ausschließlich mittels anamnestischer Methoden. Die Schlafmedizin muss in der Lage sein, mit den Messungen im Schlaflabor ein Funktionsbild für das gesamte Schlaf-/Wachverhalten des Individuums und seiner Umweltbezüge in Familie, Beruf und Gesellschaft zu erstellen. Aufgrund der geschilderten speziellen Konstellation übt das Schlaflabor eine duale Funktion aus: Einerseits werden der Schlaf und die Schlafstörung gemessen, ausgewertet und dokumentiert, andererseits muss die gestörte Funktionsfähigkeit, verursacht durch nicht erholsamen Schlaf, erfasst und bewertet werden, was sich zusätzlich zu den anamnestischen Angaben, bzw.
Fragebögen auch durch Tagmessungen ermitteln lässt. Sie sollen nicht nur Schläfrigkeit und Müdigkeit mit guter Validität ermitteln, sondern alle Wachfunktionen, die die psychomentale, physische und soziale Leistungsfähigkeit, die psychische Befindlichkeit sowie Funktionseinschränkungen betreffen. Für die vollständige Messung im Schlaflabor gehört demnach die Registrierung, Analyse und Dokumentation von Schlaf, Schlafstörung, Leistungsfähigkeit, Befindlichkeit und Funktionseinschränkung untrennbar zusammen. Fortlaufende, polygraphische Messungen über viele Stunden beeinträchtigen die individuellen Lebensgewohnheiten, indem Riten vor dem Schlafengehen und im Schlafbereich, aber auch Verhaltensmuster am Tage modifiziert werden. Fehlerfreie Aufzeichnung, wenig Ausfälle und Artefaktarmut werden in der Regel jedoch höher bewertet, weshalb standardisierte Messverfahren stationär durchgeführt werden. Trotz solcher klinischer Vorgaben, die Zeit, Ort und Ablauf des gewohnten Tagesablaufs verändern, soll gegebenenfalls nach einer Messnacht zur Eingewöhnung möglichst ein normaler Schlafverlauf aufgezeichnet werden. Das Repertoire der Schlafmedizin verfügt zu diesem Zweck über ein weites Methodenspektrum. Es reicht von einer nichtinvasiven Ein-Kanal-Registrierung bis hin zur Ableitung mit mehr als 16 Kanälen bei der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie und wird gegebenenfalls durch zusätzliche invasive Messgrößen ergänzt. Die Gerätetechnik lässt hierfür gleichermaßen eine ambulante oder stationäre

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Messung im Schlaflabor

Messung zu. Gleiches gilt für Art und Umfang der Anamnese (siehe auch
Beschwerden und Symptome) und die psychometrische Diagnostik, die von der einzelnen Frage nach aktueller Schläfrigkeit bis hin zur umfassenden Persönlichkeitsdiagnostik mit mehrteiliger Testbatterie ein vielschichtiges Instrumentarium bereitstellt. Die Tagesuntersuchungen sind hinsichtlich des zu betreibenden Aufwands ebenfalls gestuft. Zeitumfang, personeller Einsatz und Komplexität des Verfahrens können von einer einfachen Paper-Pencil-Aufgabe bis hin zur Simulation eines Arbeitstages mit komplexen Fahr-, Steuer- und Überwachungsaufgaben variieren, wie beispielsweise im Fahrsimulator zur Fahrtauglichkeitsprüfung für Berufskraftfahrer im Personen- oder Gütertransport. Ungestörte, rückwirkungsfreie Messungen sind stets eine wesentliche Voraussetzung, gleichgültig ob sie ambulant oder stationär durchgeführt werden. Man erhält sie nur dann, wenn die Bauart und Befestigung von Sensoren oder die Patientenbox, die an der Brust oder als Gürteltasche befestigt wird, die Aufzeichnung des spontanen Verhaltens von Messgrößen nicht beeinträchtigt und der Patient nicht durch Kabel oder Sonden belästigt wird. Zu diesem Zweck wurden zahlreiche nichtinvasive Verfahren entwickelt, die unter anderem in Form von miniaturisierten, ambulanten Geräten mittels bequem anzubringender, komfortabler Sensoren realisiert wurden. Beispiele dafür sind die Messung der Sauerstoffsättigung als Pflasterstreifen am letzten Fingerglied und Geräte, die mehrere Tage hintereinander unauffällig getragen werden können, wie EKG und Aktigraphie. Sie stören das Komfortempfinden nur wenig und gestatten die weitgehende Beibehaltung der normalen Lebensgewohnheiten. Bei der großen Vielfalt von interessierenden Variablen und Methoden muss dem Untersucher allerdings die jeweilige Validität von Messgröße, Sensor und Gerät bekannt sein, um einen bedarfsgerechten und wirtschaftlich vertretbaren Kompromiss zwischen Aufwand und Nutzen schließen zu können. Das Ergebnis der Messung soll eine multi-dimensionale Bewertung des Schlafprofils und der verschiedenen Befindens- und Funktionsebenen sowie der Leistungsfähigkeit enthalten. Hierfür muss das Schlaflabor über spezifische

Struktur- und Prozessmerkmale verfügen, die Messungen sowohl in der Nacht als auch am Tag ermöglichen, was eine vielseitige apparative Ausstattung und umfassende schlafmedizinische Kenntnisse beim Personal des Schlaflabors voraussetzt. Messung von Schlaf und Schlafstörung Tabelle 1 benennt die Verfahren, die im Schlaflabor eingesetzt werden, um den Schlaf und die Schlafstörung valide zu quantifizieren und die Differentialdiagnostik mit hoher Sensitivität und bestmöglicher Spezifität durchzuführen. Ein-Kanal-Registrierung Auf der apparativen Seite gehören zu dieser Gerätegruppe die Ein-Kanal-Registrierung von Bewegungsaktivität bzw. Ganzkörperbewegungen in zwei oder drei Achsrichtungen über Accelerometrie (
Aktigraphie), die eine Verlaufskontrolle von Ruhephasen und körperlicher Aktivität über mehrere Tage bis Wochen ermöglicht (siehe auch
Bewegungsmessung). Demgegenüber sind Langzeit-EKG (
Elektrokardiogramm) und
nichtinvasive Blutdruckmessung mittels Portapres dem 24Stunden-Bereich vorbehalten. Sie sollen nächtliche Besonderheiten des Elektrokardiogramms wie
Herzrhythmusstörungen im Schlaf oder belastungsrelevante EKG-Veränderungen unter ambulanten Bedingungen registrieren und dokumentieren. Auch die nichtinvasive 24-Stunden-Blutdruckmessung ermöglicht differenzierte Aussagen zu nicht normalen Schlafverläufen wie dem Ausbleiben des frühmorgendlichen Blutdruckabfalls (Nondipping) und belastungsinduzierten Anstiegen von systolischem und diastolischem Blutdruck. Beide Verfahren sind ambulant in Felduntersuchungen, also nicht nur zuhause, sondern auch am Arbeitsplatz oder während der Freizeit, einsetzbar (siehe auch
Bluthochdruck;
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf). Zur Erstdiagnostik von Schnarchereignissen und Atemstillständen gibt es außerdem mehrere Ein-Kanal-Verfahren, die aufgrund eines respiratorischen Signals wie Flow und Schnarchaktivität eine Verdachtsdiagnose ermitteln oder erste anamnestische Aussagen bestätigen können. Solche Untersuchungen sind wegen ihrer diagnostischen Unsicher-

Messung im Schlaflabor

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M Messung im Schlaflabor. Abbildung 1. Messverfahren zur Erfassung von Schlaf und Schlafstörungen.

heiten bislang jedoch nur als individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) einsetzbar (siehe auch
Gesundheitspolitik). Polygraphie Die Registrierung über eine Polygraphie als ambulante oder teilstationäre Messung hat in den letzten Jahren eine wichtige, auch abrechnungstechnisch bedeutsame Stellung erlangt, da sie wesentliche kardiorespiratorische und motorische Messgrößen im Schlaf ermitteln können. Hierzu gehören EKG oder Pulsregistrierung über die Fingerplethysmographie, die Sauerstoffsättigung, der respiratorische Effort (Atemanstrengung, Atmungsmessung) und der Atemfluss an Mund und Nase, die Schnarchaktivität, der Maskendruck, die Körperlage und die Extremitätenbewegungen. Insbesondere für die Therapiekontrolle bei Patienten unter nasaler CPAP-Therapie (nasal Continuous Positive Airway Pressure) oder nichtinvasiver häuslicher Beatmung wurden in jüngster Zeit zahlreiche Gerätesysteme entwickelt, die eine Registrierung der

genannten Messgrößen sowohl während des Schlafs als auch davor und danach gestatten. Ihr Hauptnachteil ist, dass sie keine Informationen über Einschlafzeitpunkt, Schlafdauer, Schlafstörung oder Aufwachen liefern und man daher nicht von einer Messung während, sondern nur von einer Messung im Schlaf sprechen kann, ohne definitive Informationen über die exakte Schlafstruktur zu besitzen. Die Polygraphie wird häufig in Facharztpraxen von Pneumologen, HNO-Ärzten, Pädiatern und Zahnarzt-Kieferchirurgen zum häuslichen
Ambulanten Monitoring (auch Nicht-Labor-Monitoring, NLM), zur ambulanten Diagnostik von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen und Therapie-Kontrolluntersuchungen der nichtinvasiven häuslichen Beatmung) eingesetzt, wobei auch kein Überwachungspersonal anwesend ist. Polysomnographie Eine Registrierung von Schlaf und Schlafverlauf wird erst mithilfe der Polysomnographie

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Messung im Schlaflabor

möglich. Die
Polysomnographie schreibt zur Ermittlung von Schlafkenngrößen nach Rechtschaffen u. Kales die Registrierung von mindestens zwei EEG-Ableitungen, zwei EOG-Ableitungen zur Erfassung von Augenbewegungen und die EMG-Aktivität zur Erfassung des mentalen Muskeltonus am Kinn vor. Heutige Qualitätsanforderungen erfordern zusätzlich eine EMG-Registrierung an beiden Beinen (Musculus tibialis anterior). Die Polysomnographie gestattet es, ein Hypnogramm zu erstellen, das den Schlafstadienverlauf im Detail wiedergibt. Auch die Videometrie ist Bestandteil des Aufzeichnungsstandards der Polysomnographie. (Siehe auch
Polysomnographie und Hypnogramm) Kardiorespiratorische Polysomnographie Die
Kardiorespiratorische Polysomnographie gilt als Referenzmessung im Schlaflabor. Sie muss als obligate Messgrößen die Ableitungen der Polysomnographie (s. o.) und zusätzlich Ein-Kanal-EKG, Atmungsanstrengung an Brust und Bauch, Atemfluss an Mund und Nase, die Sauerstoffsättigung über Pulsoxymetrie, ein Kehlkopfmikrofon und nach Möglichkeit die Körperlage enthalten. Weiterhin können nichtinvasiver Blutdruck, peripherer arterieller Tonus (siehe
Periphere arterielle Tonometrie und Pulsintensität), Pulswellengeschwindigkeit, Pneumotachometrie, Ösophagusdruck, pH-Metrie (
Gastroösophagealer Reflux) und Kapnometrie, Körpertemperatur sowie seltenere Messgrößen wie nächtliche penile Tumeszenz (
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz), Hautwiderstand (
Elektrodermale Aktivität) oder sympathische Aktivität über Nadelelektroden in den Beinen registriert werden (Siehe auch
Atmungsmessung;
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf) Videometrie Weiterhin gehört eine digitale Videometrie mit Zoom-Funktion des Objektivs und Motorsteuerung der Kamera zum Aufzeichnungsstandard der stationären Polysomnographie im Schlaflabor. Diese Daten werden synchron zu den neurophysiologischen Messgrößen der Polysomnographie aufgezeichnet. Sie werden in der Regel wegen der großen Speicherintensität von mehreren Gigabyte

am nächsten Tag nach Durchsicht wieder gelöscht. Archivierung erfolgt nur bei spezieller diagnostischer Fragestellung. Verfahren zur Komprimierung der Video-Dateien im MPGFormat befinden sich derzeit in rasanter Entwicklung, weswegen in absehbarer Zeit auch die Archivierung von Video-Daten unschwer möglich sein wird. Spezielle Verfahren Spezielle EEG-Verfahren zur Herdlokalisation (Brain Mapping) und zur Frequenzdarstellung über Fourier-Transformation, die nukleare Magnetresonanztomographie (NMR), Magnetic Resonance Imaging (MRI) oder funktionelle Magnetresonaztomographie (fMR) werden für spezielle diagnostische Fragestellungen im Routine-Schlaflabor mitunter, häufig aber in der Forschung eingesetzt (siehe auch
Neurologie, spezielle Messverfahren im Schlaf). Schlaffragebögen Abendliche (SF-A) und morgendliche Angaben (SF-M) zur Befindlichkeit vor und nach dem Nachtschlaf im Schlaflabor einschließlich visueller Analogskalen (VIS A/M) können mit den Schlaffragebögen ermittelt werden. Zur Anamnese und ICSD-bezogenen Diagnose der Schlafstörung (
Obstruktive Schlafapnoe;
Narkolepsie;
Restless-LegsSyndrom) eignet sich der LISST, für eine Insomnie-bezogene Diagnostik der FEPS-II und für Schlaf-Wach-Störungen in Richtung beeinträchtigter Schlafqualität von vier Wochen Dauer und länger der PSQI. Längsschnittkontrollen werden am besten über
Schlaftagebücher erhoben (
Psychodiagnostische Fragebögen). Verhaltensbeobachtung Hier werden nächtliche Protokolle über Verhaltensäußerungen wie
Schlafwandeln oder Wasserlassen von der Nachtwache geführt oder off-line als Auswertung der Videometrie vorgenommen. Interview Zur präzisen Diagnostik nach der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) eignet sich das
Strukturierte Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R (SIS-D) oder das Interview Sleep-EVAL, das

Messung im Schlaflabor

Diagnosen nach ICSD und DSM-IV als Ergebnis liefert. Messung von Schläfrigkeit, Leistungsfähigkeit und Befinden am Tag Zahlreiche apparative und nichtapparative Verfahren stehen zur Verfügung, die aber nicht alle international verwendet werden (Tabelle 1). Als Tests zur tonischen Aktivierung und der damit verbundenen Neigung einzuschlafen sowie der Fähigkeit wach zu bleiben stehen
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest an erster Stelle. Sie sind in der Durchführung an ein Schlaflabor gebunden, da sie über eine Polysomnographie im zweistündigen Abstand vier- bis fünfmal hintereinander jeweils bis zum ersten stabil auftretenden Schlafstadium 1 ausgeführt werden. Die Testbatterie nach Zimmermann zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP) spielt bei allen in Tabelle 1 aufgeführten Dimensionen (tonische und phasische Aktivierung, Vigilanzprüfung, selektive und geteilte Aufmerksamkeit, Arbeitsgedächtnis) der psychomentalen und kognitiven Leistungsfähigkeit eine Rolle. Das Wiener Testsystem und das Wiener Determinationsgerät werden ebenfalls häufig eingesetzt, ebenso wie die Vigilanzprüfung (Daueraufmerksamkeit) über das Quatember-Maly-Gerät (Mackworth'sche Uhr) und den Vierfeldertest Vigimar. Die Pupillometrie, die relativ geringe Mitarbeit erfordert, wird seit einigen Jahren in Deutschland zur Bestimmung der tonischen Aktivierung häufig verwendet. Verschiedene Simulatoren (Carsim; Steer Clear) zur Überprüfung der Fahrtauglichkeit überprüfen virtuell praktische Aufmerksamkeitsleistungen der geteilten und der Daueraufmerksamkeit, der Vigilanz, Tagesschläfrigkeit und Müdigkeit. (Siehe auch
Pupillographischer Schläfrigkeitstest;
Leistungsmessung und Fahrtauglichkeitsprüfung) Für Langzeit-Messungen der Funktionsfähigkeit am Tage sind
Aktigraphie (Schrittzähler) und Accelerometrie (Ein-Kanal-Messung) sowie Blutdruck, Herzfrequenz und daraus bestimmt Herzfrequenzvariabilität geeignete Messgrößen. Sie dienen der situativen Erfassung von Aktivität und vegetativen Reaktionen. Die Geräteklasse der Accelerometer ist so weit ausgereift, dass Unterschiede

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zwischen Schlaf und Wach, Ruhe, Aktivität, Liegen und Ausdauersportarten (Gehen, Joggen, Nordic Walking, Fahrradfahren) bei einigen Geräten mit akzeptabler Präzision erfasst und dokumentiert werden können. Im Bereich der Klinischen Chemie sind es insbesondere die Hormone und Substrate von Energiestoffwechsel und sympathischer Aktivierung wie Glukose, Kortisol und Katecholamine, von denen bekannt ist, dass beim nicht erholsamen Schlaf erhöhte Werte vorliegen können (
Laborparameter). Darüber hinaus werden zu wissenschaftlichen Zwecken zahllose weitere Hormone des Neuroendokrinen Systems, der Immunologie und des Hirnstoffwechsels ermittelt, die sich häufig auf Physiologie und Pathophysiologie der Genese von Schlaf und Schlafstadien REM und NREM beziehen. Siehe auch
Endokrinium;
Neurotransmitter;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse. Zur Ermittlung der Tagesschläfrigkeit stehen als einfache, international anerkannte Testverfahren die
Epworth Sleepiness Scale (ESS) und die
Stanford Sleepiness Scale (SSS) zur Verfügung (siehe auch
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung) Auswerteverfahren, Bewertung In Tabelle 2 sind die Messergebnisse tabellarisch zusammengestellt, die im Schlaflabor verwendet werden. Ihre Ermittlung ist aufwendig. Sie können daher größtenteils automatisch erhoben werden, bedürfen aber stets der manuellen Kontrolle (Editing) durch den ärztlichen Untersucher oder die technische Assistenz. (Siehe auch
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin) Über die Polysomnographie soll die Schlafstadienbestimmung nach Rechtschaffen u. Kales bezüglich einzelner Stadien nach prozentualen Anteilen, die Gesamtschlafdauer, die Schlaflatenz bestimmter Stadien, die Schlafeffizienz, die Schlafstadienwechsel und die Erfassung der Movement-Arousals erfolgen. Ein Hypnogramm gibt im 30-SekundenIntervall die Schlafstruktur graphisch wieder (
Polysomnographie und Hypnogramm). Periodische Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) gehören ebenso zur computergestützten Analyse von Schlafstörungen, wie die Ermittlung von

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Messung im Schlaflabor

Messung im Schlaflabor. Tabelle 1. Erfassung von Tagesschläfrigkeit, Befinden und Leistungsfähigkeit. Messebene

Apparative Verfahren im Schlaflabor

Tonische Aktivierung (Einschlafneigung)

Multipler Schlaflatenztest (MSLT)

Tonische Aktivierung (Wachbleibefähigkeit)

Multipler Wachbleibetest (MWT)

Messebene

Apparative Verfahren/schlaflaborunabhängig

Einflüsse von Nachtarbeit und Schichtarbeit

Langzeit-Aktigraphie; Langzeit-Accelerometrie; Langzeit-Blutdruckmessung; Langzeit-EKG

Tonische Aktivierung

Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP); Pupillometrie; Flimmerverschmelzungsfrequenz

Phasische Aktivierung

Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP); Reaktionszeitmessung mit Warnreiz

Vigilanz

Quatember Maly; Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP); Vigimar

Selektive Aufmerksamkeit

Wiener Testsystem; Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP); Reaktionszeittest

Geteilte Aufmerksamkeit

Wiener Determinationsgerät; Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)

Arbeitsgedächtnis

Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung (TAP)

Fahrtauglichkeit

C.A.R.; Carsim Steer Clear

Klinische Chemie

Glukose; Melatonin; Wachstumshormon (GH); Kortisol; Serotonin; Histamin; Katecholamine; Acetylcholin

Messebene

Nichtapparative Verfahren

Tagesschläfrigkeit

Epworth Sleepiness Scale (ESS); Stanford Sleepiness Scale (SSS)

Müdigkeit/Erschöpfung

Fatigue Impact Scale (FIS); Brief Fatigue Inventory (BFI) ; Tiredness Symptoms Scale (TSS)

Aufmerksamkeit/ Konzentration

Frankfurter Aufmerksamkeitsinventar (FAIR); Test d2 (d2); Konzentrations-Leistungs-Test (KLT)

Lernen und Gedächtnis

Lerngedächtnistest (LGT-3) Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene - Revision (HAWI-R), Zahlennachsprechen

Befindlichkeit

Befindlichkeits Skala (Bf-S); Beck Depressionsinventar (BDI); Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS); State-Trait-Angstinventar (STAI); Fragebogen zur Erfassung spezifischer Persönlichkeitsmerkmale Schlafgestörter (FEPS-II); Activity Check List nach Thayer (ACL); Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI) (Fortsetzung nächste Seite)

Messung im Schlaflabor

743

(Fortsetzung) Messebene

Nichtapparative Verfahren

Lebensqualität

Quality of Life Questionnaire, Short-Form 36 (SF36); Nottingham Health Profile (NHP); Functional Outcomes of Sleep Questionnaire (FOSQ); Sleep Apnea Quality of Life Index (SAQLI); European Quality of Life Questionnaire (EuroQol) Internationale Klassifikation der Funktionsstörungen der WHO (ICF)

Therapieerfolg

Klinische Symptome; Patientenzufriedenheit

Verwendete Abkürzungen: C.A.R. = Computer Aided Risksimulator/Fahrsimulator


Arousals

(EEG-Arousal nach ASDA), die nach Anzahl und stundenbezogener Häufigkeit (Index) angegeben werden. Rechnergestützt lassen sich die Arousals als respiratorisches oder motorisches Arousal zuordnen. Ebenso können den Arousalreaktionen assoziierte Herzfrequenzbeschleunigungen ermittelt werden. Die Auswertung der respiratorischen Messgrößen führt zu Zahlenwerten für Anzahl, Häufigkeit und Dauer von zentralen, obstruktiven und gemischten Apnoen im Schlaf (Apnoe-Hypopnoeindex, AHI) und der Anzahl, Häufigkeit und Dauer von Sauerstoffentsättigungen (Respiratory Disturbance Index, RDI). Auch Schnarchereignisse werden dieserart quantifiziert. Aus der pneumotachographischen Messung lassen sich Atemzugvolumen und Atemminutenvolumen und aus der Ösophagusdruckmessung lässt sich das Vorliegen von Respiratory Effort Related Arousals (RERA) valide bewerten und die Atemanstrengung (Effort) ermitteln. Die genannten messtechnischen Verfahren bildeten auch die Grundlage zur Definition des so genannten Upper Airway Resistance Syndrome (UARS), das heute integraler Bestandteil der Diagnose Obstruktive Schlafapnoe ist. Auch der Vorgang der Zwerchfellermüdung kann mit der genannten Messtechnik ermittelt werden. Die Kapnographie steht für die endtidale Atemgaskonzentration des CO2, für Chemosensibilität und intakte Atmungsregulation. Aus dem EKG werden Arrhythmien, Asystolien, Extrasystolen, brady- und tachykarde Phasen und die Herzfrequenzvariabilität als Maß für die kardiale sympathiko-vagale Balance ermittelt.

Zusätzliche Messungen ergeben sich aus fortlaufenden Blutdruckregistrierungen (Absolutwerte, Morning Dipping), dem peripheren arteriellen Tonus (sympathische Aktivierung), der pH-Metrie, der Aktigraphie und Körperlage (Rücken, seitlich rechts/links, Bauch, Aufrecht), der Penismessung (NPT), der Körpertemperatur-Messung (rektal, tympanal), verschiedenen EEG-Analysen (Brain Mapping, Spektralanalyse, Kohärenzanalyse, Averaging – evozierte Potentiale), sowie funktioneller Magnetresonanztomographie (fMRT) für schlafstadienabhängige zerebrale Durchblutungsmessung, Positronenemissionstomographie (PET) und Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) zur funktionellen Bildgebung (siehe auch
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf). Die nichtapparativen psychometrischen Verfahren sollen die schlafmedizinische Diagnose über Interview (SIS-D, Sleep-EVAL) oder Fragebögen (LISST) ermöglichen, die sich nach ICSD, DSM-IV oder ICD einordnen lassen. Das Störungsbild soll in seiner Dimensionalität und Zusammensetzung (Ängstlichkeit, Depressivität, bipolare Störung) erkannt werden. Die
psychometrischen Fragebögen zur Befindlichkeit und Selbsteinschätzung liefern Ergebnisse zum Schweregrad des Störungsbildes (BfS, BDI, STAI, HADS, FPI) und können speziell die Aktiviertheit bzw. den Energieverlust aufgrund von nicht erholsamem Schlaf über eine Eigenschaftswörterliste (ACL) ermitteln. Psychometrische Verfahren, bei denen die Lebensqualität (SF36, NHP, FOSQ, SAQLI, EuroQoL, ICF) im Vordergrund steht, ermitteln Dimensionen wie physische Ge-

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Messung im Schlaflabor

Messung im Schlaflabor. Tabelle 2. Ergebnisvariablen der Messung im Schlaflabor – gruppiert nach apparativen und nichtapparativen Methoden. Messergebnisse im Schlaflabor/apparative Verfahren Neurophysiologische Messgrößen Schlafstadien, Schlafdauer, Schlaflatenz, Schlafeffizienz, Schlafstadienwechsel, Movement-Arousal EMG der Beine (Anzahl, Häufigkeit, zeitliche Verteilung, Restless-Legs-Syndrom, periodische Extremitätenbewegungen) Arousal (Anzahl, Häufigkeit, Index nach ASDA) Kardiorespiratorische Messgrößen Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) Respiratory Effort Related Arousals (RERAs) Anzahl, Dauer und Häufigkeit/h von zentralen, obstruktiven und gemischten Apnoen Anzahl, Dauer und Absolutwerte von Sauerstoff-Entsättigungen im Schlaf Anzahl und Häufigkeit von Schnarchereignissen Herzrhythmusstörungen Herzfrequenzvariabilität Varia Blutdruck (fortlaufend nichtinvasiv, systolische und diastolische Absolutwerte, Morning-Dippping) Aktigraphie (Bewegungsaktivität, Lage, Index) Videometrie (motorische Unruhe, Alpträume, epileptische Anfalle) PAT (peripherer arterieller Tonus, sympathische Aktivierung) Kapnometrie (CO2, Atmungsregulation, Chemosensibilität) Ösophagusdruck (Atmungsantrieb, Zwerchfellermüdung) pH-Metrie (gastroösophagealer Reflux) nächtliche penile Tumeszenz (NPT, Erektionsstörung) Brain Mapping (Topographie-EEG) Spektralanalyse (Frequenzbereichsdarstellung des EEG) evozierte Potentiale (EEG-Veränderungen aufgrund akustischer Stimuli) NMR – MRI (Glukosestoffwechsel des ZNS, zerebrale Durchblutung) PET (funktionelle Bildgebung, Neuroanatomie des Schlafs) Ergebnisse im Schlaflabor/nichtapparative Verfahren Fragebögen zu einzelnen Diagnosen Diagnose der Schlafstörung: Obstruktive Schlafapnoe, Restless-Legs-Syndrom, Narkolepsie, Insomnie, Parasomnien Interview Schlafstörung nach ICSD, ICD, DSM-IV Befindensstörung Schweregrad: Tagesschläfrigkeit; Müdigkeit; Fatigue/Erschöpftheit Störungsbild: Depressivität; Ängstlichkeit Lebensqualität physische Gesundheit, Aktivität, Mobilität psychisches Befinden, emotionale Reaktionen Vitalität, Aktivierung, Energieverlust soziale Funktionsfähigkeit/Isolation Schmerz Funktionale Gesundheit Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit der WHO (ICF) Abkürzungen: ASDA American Sleep Disorders Association, ICSD International Classification of Sleep Disorders, ICD International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association

Messverfahren im Schlaf, spezielle

sundheit, Aktivität und Mobilität, emotionale und soziale Funktionen, die Vitalität und Lebensenergie und auch soziale Isolation und Schmerzsymptomatik. Ein zentrales Ergebnis der Schlaflaboruntersuchung ist die objektive Erfassung von Tagesschläfrigkeit über
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit und Fahrsimulator und die Ermittlung von Müdigkeit und Fatigue (Erschöpftheit) über die Fatigue Impact Scale (FIS), das Brief Fatigue Inventory (BFI) oder die Tiredness Symptoms Scale (TSS) und ihre jeweiligen Schweregrade (siehe auch
Leistungstest und Fahrtauglichkeitsmessung). Apparative Umsetzung, Geräte Die apparativen Möglichkeiten des Schlaflabors sind vielfältig. Sie reichen vom Ein-Kanal-Monitoring bis hin zur Kardiorespiratorischen Polysomnographie, bei der einschließlich invasiver oder nichtinvasiver Zusatzmessgrößen 16 Variablen oder mehr abgeleitet, aufgezeichnet, analysiert und dokumentiert werden. Fragestellung, Schweregrad und Patienten-Compliance bestimmen Art und Umfang der Methode. Gleiches gilt für die gerätetechnische Umsetzung von Funktionstests, die von Paper-Pencil-Aufgaben bis hin zur Arbeitsplatzsimulation im Fahrsimulator reichen. Indikationen Wer mit welcher Verdachtsdiagnose, mit welchem messtechnischen Aufwand, wann und wie oft im Schlaflabor untersucht wird, ist Aufgabe des
Qualitätsmanagements in der Schlafmedizin. Grenzen der Methode Die Messung im Schlaflabor stößt auf mehrere Grenzen. ● Wenn das fehlende gewohnte Schlafmilieu, die Befindlichkeit oder der Gesundheitszustand wegen der Labor-Untersuchung und ihrer speziellen Gegebenheiten den Schlaf stark beeinflussen, sind gegebenenfalls keine validen und reliablen Ableitungen und Aufzeichnungen möglich. ● Schlafuntersuchungen mit medizintechnischen Geräten entsprechen dem aktuellen medizinischen Standard und sollen die komplexe Gesamtheit der möglichen Schlaf/Wach-Phänomene bezüglich Be-

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finden, Zustand und Verhalten des Menschen erfassen. Unberücksichtigte Elemente können unter Umständen zu einer nicht validen Diagnose führen oder verhindern das Zustandekommen einer adäquaten Therapie. Das Wissen um schlafmedizinische Erkrankungen und ihre Therapie ist noch jung und befindet sich in rasanter Entwicklung. Mit entscheidenden weiterführenden Erkenntnissen ist daher innerhalb der nächsten Jahre zu rechnen, beispielsweise bei den molekulargenetischen Grundlagen oder bezüglich der aus epidemiologischer Forschung gesicherten Evidenz für die Schweregradeinteilung oder das Gesundheitsrisiko bestimmter schlafmedizinischer Erkrankungen.

Literatur Fischer J, Mayer G, Peter JH et al (Hrsg) (2001) Leitlinie S2 „Nicht-erholsamer Schlaf “ Somnologie 5:1–259 Penzel T, Hajak G, Hoffmann RM et al (1993) Empfehlungen zur Durchführung und Auswertung polygraphischer Ableitungen im diagnostischen Schlaflabor. EEG–EMG 24:65–70 Weess HG, Sauter C, Geisler P et al (2000) Vigilanz, Einschlafneigung, Daueraufmerksamkeit, Müdigkeit, Schläfrigkeit – Diagnostische Instrumentarien zur Messung müdigkeits- und schläfrigkeitsbezogener Prozesse und deren Gütekriterien. Somnologie 4:20–38

Messverfahren im Schlaf, spezielle Englischer Begriff special measuring methods during sleep
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfah-

ren im Schlaf
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

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Mesuximid

Mesuximid Englischer Begriff mesuximide

Definition Antiepileptikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Metaanalyse Englischer Begriff meta-analysis
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Metabolisches Syndrom Englischer Begriff metabolic syndrome
Diabetes mellitus

Metabolismus Ingo Fietze

Synonym Stoffwechsel

Englischer Begriff metabolism

Definition Menschen sind tachymetabole Endotherme. Sie erhalten auch in Ruhe die Körpertemperatur aufrecht durch eine Änderung der metabolischen Aktivität in Kombination mit der Änderung der Wärmeabgabe. Die Vorteile des dauerhaft hohen physischen Leistungsniveaus werden mit dem Nachteil erkauft, dass wir im Schlaf bei gleicher Außentemperatur zirka achtmal so viel Energie verbrauchen wie ektotherme Tiere mit vergleichbarer Körpergröße.

Grundlagen Die metabolische Rate beim Mensch und bei Tieren Die Differenz im Energieverbrauch während des Schlafs steigt noch bis auf das Doppelte an, wenn die Außentemperatur sinkt. Dennoch sind die Ruhephasen, insbesondere der Schlaf, bei den Säugern hypometabole Phasen, in denen die Körperkerntemperatur abfällt, um zirka 0,5°C beim Menschen und bis zu 2°C bei Säugetieren; die metabolische Rate sinkt zugleich um zirka 30 %. Bei Vögeln nimmt sie auch um 30 % ab, bei Erniedrigung der Körpertemperatur im Schlaf um zirka 4 %. Während des Winterschlafs wird bei Tieren der Metabolismus bis auf eine so genannte basale metabolische Rate reduziert. Das ist möglich, da beim Winterschlaf der Energieverbrauch bis zu 98 % gesenkt werden kann. Im Mittel werden 90 % Einsparung erreicht. Dennoch ist die physiologische Signifikanz und Kontrolle einer basalen metabolischen Rate bis heute nicht wirklich bekannt. Man kann davon ausgehen, dass der Winterschlaf die metabolische Rate tatsächlich nur um einen Teil und nicht bis auf die basale Rate reduziert. Die metabolische Rate im Winterschlaf hat dabei keine Beziehung zum Körpergewicht. Sie ist bei allen Tieren gleich und beträgt 0,03 ml O2 pro Gramm Körpergewicht je Stunde. Doch je kleiner die Lebewesen, desto größer die Differenz der metabolischen Rate vor und während des Winterschlafs, da sie im aktiven Zustand bei Kleintieren auf einem hohen Niveau ist. Aus mathematischen Kalkulationen lässt sich herleiten, dass die theoretisch vorhandene basale metabolische Rate wohl einer minimalen metabolischen Rate im Winterschlaf von Tieren mit einem errechneten Gewicht von 15 Tonnen gleichen dürfte. Doch nur kleine Tiere brauchen aus metabolischen Gründen den Winterschlaf und wenn ihr Körpergewicht weniger als 200 mg beträgt auch zusätzlich den täglichen Topor, den Zustand des Verharrens in Ruhe. Auch hier kann der Energieverbrauch um zirka 25–60 % gesenkt werden. Es gibt demnach einen engen Zusammenhang zwischen Metabolismus, Schlaf und
Thermoregulation. Insbesondere kann der Metabolismus nicht unabhängig von der Thermoregulation gesehen werden.

Metabolismus

Metabolismus und Thermoregulation Betrachtet man den Stoffwechsel im Schlaf als Resultat der Thermoregulation und macht seine Aktivität anhand des Sauerstoffverbrauchs oder der Wärmeproduktion und der Wärmeabgabe aus, dann lässt sich feststellen, dass die Wärmeabgabe durch Strahlung, Konvektion, Verdunstung oder Konduktion im Schlaf sehr niedrig ist, sie hat um zirka 2.30 Uhr den zirkadianen Nadir. Dies geschieht hauptsächlich durch eine Abnahme der Oberflächenverdunstung. Auch die Wärmeproduktion ist niedrig, vor allem in den Tiefschlafphasen. Interessanterweise ist sie im NREM2 und REM-Schlaf gleich hoch. Der nächtliche Hypometabolismus bei Säugetieren ist demnach kein Spiegelbild einer kalten Außentemperatur, sondern eher der Energiespeicherung. Ist der Energieverbrauch sehr hoch, wie das in der Wachstumsphase der Fall ist, dann ist auch der Schlaf länger, es muss mehr Energie gespart werden. Eine der wesentlichen Schlaftheorien hat die „Energiespeicherung“ im Schlaf zum Inhalt. Sie geht davon aus, dass im Schlaf eine Energieaufladung im Körper und im Gehirn erfolgt. Das zeigt sich im Gehirn z. B. in der Wechselwirkung von Glia mit sinkender Aktivität und den Neuronen mit steigender Aktivität. Die Geweberestitution im Schlaf zeigt sich unter anderem auch am hohen Spiegel des Wachstumshormons. Ob dabei vermehrte körperliche Aktivität am Tage, also Energieverbrauch, den Schlaf beeinflusst ist nicht ganz klar. Die Energiespeicherung im Schlaf zeigt sich auch in einer höheren nächtlichen Proteinsynthese. Trotz Energiespeicherung gibt es auch aktive Prozesse im Schlaf, wie die Mitose von Haut-, Knochen- und Leberzellen. Für diese Prozesse ist jedoch eher der zirkadiane Rhythmus verantwortlich als die homöostatischen Prozesse des Schlafs. Eine weitergehende Schlaftheorie von J. Horne führt den Begriff
Kernschlaf ein, der besagt, dass es einen für die Restitution notwendigen Schlaf gäbe (Horne 1987). Der Metabolismus sinkt bei den meisten Säugetieren im Schlaf um zirka 15 %, beim Menschen um zirka 5–11 %. Aufgrund der Endothermie bleibt die Körpertemperatur annähernd erhalten. Ein weiteres Absinken des Metabolismus im Schlaf des Menschen lassen die intermittierenden zentralnervösen Akti-

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vierungen (
Arousal) und die motorischen Aktivierungen (Körperbewegungen) nicht zu. Eine Ausnahme stellt der bereits genannte Winterschlaf dar, währenddessen die Körpertemperatur bei den entsprechenden Tieren bis auf 5°C sinkt. Die Tiere wachen aber gelegentlich auf, um sich aufzuheizen und die Körpertemperatur schließlich gemäß dem Prinzip der Endothermie auf einem gewissen Niveau halten zu können. Große Tiere mit viel Fettreserven und wenig Wärmeverlust brauchen weniger Schlaf, da sie weniger Energie speichern müssen. Sie haben eine niedrige Wärmeabstrahlung und hohe thermale Trägheit. Dieser Zusammenhang erklärt teilweise die Abhängigkeit der
Schlafdauer vom Körpergewicht inklusive ZNS-Gewicht. Da der Fettanteil bei steigendem Körpergewicht zunimmt, muss auch weniger Energie für seine Aufrechterhaltung aufgewendet werden. Daher benötigen große Tiere wie Pferde oder Elefanten auch nur wenig Schlaf. Zu der Theorie passt auch, dass ein eher normalgewichtiges Säugetier, das wenig energiereiche Nahrung zu sich nimmt, viel schlafen muss, um Energie zu sparen. Ein Vertreter dieser Gruppe ist der Koala-Bär. NREM-Schlaf, REM-Schlaf und Metabolismus Der NREM-Schlaf entspricht aus physiologischer Sicht einer energiesparenden Ruhephase. Es sinken Körpertemperatur, Atmungsfrequenz, Puls, Muskeltonus und kortikale Aktivität (
Autonomes Nervensystem); somit sinkt auch der Metabolismus. Im REM-Schlaf nehmen die genannten Parameter wieder zu. Der Energieverbrauch im NREM-Schlaf liegt unter dem im ruhigen Wachzustand. Im REM-Schlaf herrscht Poikilostase und eine relativ hohe Variabilität der autonomen Parameter. Dabei ist der Metabolismus im REMSchlaf nur geringfügig höher als im NREMSchlaf. Anders ist es bei niedriger Außentemperatur, bei der der Metabolismus im REMSchlaf auch im Vergleich zum NREM-Schlaf deutlich ansteigt. Der Unterschied wird umso größer, je niedriger die Außentemperatur ist. Der Metabolismus sinkt im Schlaf um zirka 5–17 %, und zwar bei Thermoneutralität. Sinkt jedoch die Körpertemperatur, dann fällt auch die metabolische Rate weiter ab, bei ei-

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Metabolismus

ner Außentemperatur von 21°C beispielsweise um insgesamt 40 %. Metabolisch ist REM-Schlaf mit dem Wachzustand nicht vergleichbar, da im REM-Schlaf die Konzentration von Serotonin, Histamin oder Noradrenalin niedriger ist als im Wachzustand. Bei Tieren ist im Unterschied zum Menschen die metabolische Rate im REMSchlaf kleiner als im NREM Schlaf. Eine Erklärung könnte das relativ kleine Zentralnervensystem sein. Das Hirngewicht spielt auch eine Rolle bei der Länge des Schlafzyklus. So hat der Mensch mit einem relativ hohen Hirngewicht und einer Dauer von 90 Minuten einen langen NREM-REM-Zyklus, die Maus mit weniger als zehn Minuten einen eher kurzen Zyklus. Metabolismus, Schlaf und Endokrinum Sieht man den Stoffwechsel als Teil des vegetativ-autonomen Funktionssystems, dann sei hier erwähnt, dass sich im Schlaf auch die Atmung, die Aktivität des Kreislaufsystems, die Körperkerntemperatur, die
Elektrodermale Aktivität, die Aktivität der gastrointestinalen Systeme und die endokrinen Funktionen ändern. So verändern sich im Nachtschlaf auch die Hormonspiegel der hypothalamo-hypophysären Achse, der Karbohydratmetabolismus, der Appetit, der Wasser- und Elektrolythaushalt und die Hormonfreisetzung auf der gonadotropen Achse. Das
Wachstumshormon steigt an und Dopamin wird inhibiert. Kortisol und Thyroxin zeigen fallende Pegel zum Schlafbeginn. Luteotropes Hormon (LH) und follikelstimulierendes Hormon (FSH) steigen im Schlaf an, somit auch Testosteron und Östrogen (
Sexualhormone). Die Amplitude der Testosteron-/Östrogenänderungen ist in jungen Jahren am größten und nimmt mit zunehmendem Alter ab (siehe auch
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse). Schlaf steht somit in engem Zusammenhang mit der endokrinen und metabolischen Funktion. Schlaf beeinflusst des Weiteren auch den Glukose- und Insulinspiegel, und in Analogie zu den Verhältnissen beim Wachstumshormon (GH) und beim
Prolaktin ist der Einfluss des Schlafs stärker als derjenige des zirkadianen Systems. Diese Hormone sind somit homöostatisch geprägt. Im Gegen-

satz dazu sind die Thermoregulation und der Kortisolspiegel sehr stark durch den zirkadianen Rhythmus geprägt (
Chronobiologie). Ob die Hormonveränderungen ihrerseits den Schlaf beeinflussen, ist nicht eindeutig erwiesen. Die postmenopausalen Schlafstörungen weisen darauf hin, obwohl hier nicht die Konzentration der gonadotropen Hormone gestört ist, sondern ihr zirkadianer Rhythmus. Bei stillenden Müttern ist bis heute nicht erwiesen, ob sie besser schlafen als nicht stillende Mütter (siehe auch
Sexualhormone). Der nächtliche Anstieg des Plasmaspiegels von Glukose und Insulin um zirka 20–30 % hängt mit dem Absinken des Glukoseverbrauchs im Gehirn von 20–40 % zusammen, sowie mit dem Absinken des peripheren Verbrauchs angesichts des im Schlaf herabgesetzten Muskeltonus. Daher sinkt auch die Glukosetoleranz in der ersten Nachthälfte. Wenn man fastet, bleibt der Glukosespiegel stabil oder sinkt im Schlaf gering ab. In der zweiten Nachthälfte steigt die Glukosetoleranz wieder, vornehmlich weil der Verbrauch im Rahmen des auf die zweite Nachthälfte konzentrierten REM-Schlafs wieder steigt und weil dann das in der ersten Nachthälfte vermehrt ausgeschüttete Insulin wirkt. (Siehe auch
Diabetes mellitus) Neben Glukose und Insulin erfahren weitere für den Stoffwechsel relevante Hormone eine Änderung im Schlaf. Adiponektin, das in den Adipozyten gebildet wird, hat Einfluss auf die Insulinsensitivität. Leptin, ebenfalls aus den Adipozyten, ist nachts erhöht und gibt Informationen über den Energiestatus an den Hypothalamus weiter. Auf diesem Weg wird der Hunger verringert. Ist viel Energie da, ist auch der Leptinspiegel leicht erhöht. Das im Magen gebildete Ghrelin ist ebenfalls nachts erhöht und verursacht im Gegensatz zu Leptin Hunger sowie eine Stoffwechselaktivierung. Somit sind die beiden auf den Hunger bezogenen hormonellen Gegenspieler aktiviert (siehe auch
Gastrointestinalsystem). Hypocretin (Orexin) wiederum ist ein Wachmacher, der über den Locus coeruleus und andere Hirnstamm- und Hypothalamusareale das zentralnervös-aktivierende System stimuliert und der zugleich mittels seines Einflusses auf Leptin Hunger provoziert. Renin ist im NREM-Schlaf und vor allem im Tiefschlaf signifikant erhöht, im REM-Schlaf aber wird

Metabolismus

seine Ausschüttung gehemmt (siehe auch
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation;
Neuropeptide). Neben den genannten Hormonen gibt es eine Reihe weiterer Hormone und Enzyme, die entscheidend den Schlaf-Wach-Status beeinflussen können. Die bekannten Hormone der Hypothalamo-Hypophysen-NebennierenAchse und Hormone des neuroendokrinen Systems, wie das Hypocretin oder die Substanz P im Liquor beziehungsweise im Serum nachweisbar, gehören zum aktivierenden System. Andere Substanzen wie Adenosin oder GABA (Gamma-Aminobuttersäure) im Liquor oder die Hormone Insulin und Prolaktin im Serum gehören zum schlafaktivierenden System. (Siehe auch
Neurotransmitter;
Schlafregulation) Metabolismus und Schlafdeprivation Interessanterweise verursacht Schlafdeprivation von mehr als 205 Stunden beim Menschen keine metabolischen Veränderungen, die Katecholaminspiegel bleiben im Mittel annähernd konstant, wie auch die Spiegel von Kortisol und Melatonin. Auswirkungen zeigen sich hingegen auf die Hypoxieschwelle, die Schmerzempfindlichkeit, die Reflexe, die Sprache, die Konzentration, den Nystagmus, die Ptosis, die Thermoregulation, die Schilddrüsen-Funktion und das Immunsystem. Auch ist bekannt, dass chronisch andauerndes Schlafdefizit, selbst wenn es sich nur um partielles Schlafdefizit handelt, in Schlafdeprivationsexperimenten nicht nur zu einer Abnahme von Leptin, sondern auch zu einer Zunahme des abendlichen Kortisols, einem Anstieg der sympathischen Nervenaktivität (SNA), einem Abfall von TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon) und einer Abnahme der Glukosetoleranz führt. Kurzschläfer haben eine kurze biologische Nacht betreffs der zirkadianen Regulation von Melatonin, Körpertemperatur, Kortisol und Schläfrigkeit. Bezüglich des Metabolismus hat man nachgewiesen, dass das Absinken des Leptinspiegels bei Schlafdeprivation vergleichbar mit dem Umstand ist, drei Tage lang nur 900 kcal zu sich zu nehmen. Damit steigt der Hunger, Hyperphagie wird induziert. Andererseits hat man zeigen können, dass eine Reduktion des Body Mass Index (BMI) um zirka 5 % durch Diät eine zirka 12 %-ige Erhöhung von Ghre-

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lin und einen 15 %-igen Abfall von Leptin bewirkt (Hansen 2002). Die Veränderungen entsprechen denjenigen bei einer Schlafdauer von nur zwei bis drei Stunden pro Nacht. Der Leptinmangel bei Schlafdeprivation macht dabei größeren Hunger als der erhöhte Leptinspiegel bei Adipositas und Leptin-Resistance. Zusätzlich verursacht Schlafdeprivation ein Absinken des Glukose- und Insulinspiegels und senkt die Glukose- und Karbohydrattoleranz. Bei zusätzlicher Steigerung der sympathischen Nervenaktivität und Störung der Glukosespeicherung im Zentralnervensystem (ZNS) steigt die Insulin-Resistance und der Nüchternblutzucker am Tage. Dies erhöht das Risiko für Übergewicht und Hypertonie. Kurzschläfer müssten demnach vermehrt über Hunger klagen und eventuell ein höheres
Körpergewicht aufweisen als Normal- oder Langschläfer. Im Übrigen zeigte sich auch eine Präferenz zu eher fetthaltiger Nahrung und nicht zu proteinhaltiger Nahrung. Die eventuelle Gewichtszunahme beim kurzschlafenden Menschen resultiert wohl daraus, dass er mehr Zeit zum Essen zur Verfügung hat und mehr fetthaltige Nahrung aufnimmt, sowie dem „nur moderaten“ Stress. Die Stresskomponente scheint dabei eine entscheidende Rolle zu spielen. Nimmt der Stress des Wachbleibens zu, führt dies zu einem hohen Energieverbrauch. Unter Schlafdeprivationsbedingungen hat man bei Tieren zeigen können, dass sowohl die Nahrungsaufnahme als auch der Energieverbrauch ansteigen. Eine hohe metabolische Rate bedeutet dabei auch eine hohe Aktivität von mitochondrialem Entkopplungsprotein UCP-1 (Uncoupling Protein 1), einer Substanz, die die ATP-Synthese hemmt und stattdessen Energie in Hitze wandelt. UCP-1 ist ein Membranprotein der Mitochondrien, das für die Thermogenese verantwortlich ist und bei Schlafdeprivationsexperimenten im braunen Fettgewebe von Ratten untersucht werden konnte. Als Ergebnis der Deprivationsexperimente ergab sich mit steigendem Schlafdefizit eine Abnahme des Körpergewichts bis hin zum Hungertod (Rechtschaffen 2002). Beim Menschen gehen wir heute eher von einem Zusammenhang von Schlafdeprivation und Gewichtszunahme aus. Dies belegen epidemiologische Studien in allen Altersstufen. Bei Frauen ist der Zusammenhang deutlicher

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Metformin

ausgeprägt. In der „Wisconsin Cohorten Studie“ (Taheri et al 2004) hat man gefunden, dass nicht nur Leptin vermindert, sondern auch Ghrelin erhöht ist, ähnlich wie bei Gewichtsverlust und Nahrungsentzug und dies unabhängig vom Body Mass Index, Alter, Geschlecht, nächtlichen Atmungsstörungen und anderen Kofaktoren. Daher steigt auch der Appetit mit zunehmendem Schlafmangel. Personen mit einer Schlafdauer von weniger als 7,7 Stunden hatten einen erhöhten Body Mass Index als Indikator für Übergewicht. Andererseits mindert die vermehrte Bettzeit und verminderte Bewegung den Energieverbrauch. Die Studie hat aber auch gezeigt, dass zwischen der Schlafdauer und den Stoffwechselhormonen Insulin, Glukose und Adiponektin kein Zusammenhang besteht (Taheri 2004). Das Leptin im Serum sinkt nicht nur bei akuter Schlafdeprivation, sondern auch bei chronischem
Schlafentzug. Im Vergleich mit Ghrelin ist es dennoch so, dass Ghrelin eher den akuten Schlafentzug und den akuten Hunger widerspiegelt und Leptin die chronische Schlafdeprivation beziehungsweise den Langzeiternährungsstatus. Einschränkend muss man sagen, dass bisher nur das stabile inaktive Ghrelin gemessen werden konnte und nicht das instabile aktive Ghrelin. Der beschriebene Zusammenhang von Schlafdeprivation und Metabolismus hat Änderungen des Metabolismus unter extremen Bedingungen offen gelegt. Doch da sich unter dem so genannten Wiederkehrschlaf nach Beendigung der extremen Bedingungen der Metabolismus schnell wieder normalisiert, ist anzunehmen, dass er und seine Regulation selbst nicht gestört werden. Möglicherweise ist die metabolische Reaktion zu einem erheblichen Anteil auch durch Sympathikusaktivierung vermittelt. Metabolismus, Schlaf und Alter Im Alter nehmen die zirkadianen Amplituden ab und so auch die der zirkadianen metabolischen Aktivität und die der Konzentration von Wachstumshormon und Prolaktin. Das beeinflusst wiederum das Ausmaß des Tiefschlafs. Zusätzlich sind ein Anstieg des abendlichen Kortisols, des Interleukin-6 und der Insulinresistenz im Alter bekannt. Im hohen
Lebensalter kommt es zur Zu-

nahme der Konzentration weiterer Entzündungsmarker. Die betreffenden Veränderungen im Alter gleichen denjenigen bei Schlafdeprivation: mit dem Alter steigen sowohl C-reaktives Protein (CRP), Tumor-NekroseFaktor-R1a (TNF-R1a) und das Interleukin1b (IL-1b) an als auch die so genannten Hitzeschockproteine. Inwieweit die altersabhängigen Änderungen im Entzündungssystem auf im Alter veränderten Schlaf zurückzuführen sind, ist noch unklar. Möglicherweise ist die Entzündungsreaktion eine Folge von oxidativem Stress als Antwort auf eine chronische Schlafdeprivation. Ein anderer Erklärungsversuch wäre, dass die Beeinträchtigung der zellulären Immunität und der Immunkompetenz im Alter Folge des Abfalls des anabolen Wachstumshormons ist.

Literatur Heldmaier G, Ortmann S, Elvert R (2004) Natural hypometabolism during hibernation and daily torpor in mammals. Respiratory Physiology & Neurobiology 141 (3):317–329 Horne J (1987) Why We Sleep. Oxford University Press, NY 1–319 Prinz PN (2004) Age impairments in sleep, metabolic and immune functions. Experimental Gerontology 39 (11–12):1739–43 Spiegel K, Leproult R, VanCauter E (1999) Impact of sleep debt on metabolic and endocrine function. Lancet 354:1435–39 Taheri S, Lin L, Austin D et al (2004) Short Sleep Duration Is Associated with Reduced Leptin, Elevated Ghrelin, and Increased Body Mass Index. PLOS Medicine Epup 1 (3)

Metformin Englischer Begriff metformin

Definition Antidiabetikum
Erektionsstörungen

Tumeszenz (NPT)

und nächtliche penile

Mianserin

Methyldopa

Metoclopramid

Definition

Englischer Begriff

α2-Agonist; zentral wirksame antiadrenerge Substanz; Antihypertensivum

metoclopramide


Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

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Definition Dopaminantagonist; Magen-Darm-Mittel Zu Nebenwirkungen siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Restless-Legs-Syndrom

Methylphenidat Englischer Begriff methylphenidate

Mexiletin Englischer Begriff

Definition

mexiletine

Indirekt wirkendes Sympathomimetikum; Psychostimulans

Definition


Narkolepsie
Stimulanzien

Methylxanthine Englischer Begriff

Antiarrhythmikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

methylxanthine

Definition Xanthinderivate; Broncholytika

MHC Major Histocompatibility Complex


Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Mianserin Metixen

Michael Wiegand

Englischer Begriff

Substanzklasse

metixene

Tetrazyklisches Antidepressivum

Definition

Englischer Begriff

Anticholinergikum; Antiparkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

mianserine

Gebräuchliche Handelsnamen Prisma, Tolvin

Indikationen Neben der Indikation als Antidepressivum

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Migräne

wird Mianserin als Hypnotikum eingesetzt bei: 1. Insomnie im Rahmen einer depressiven Grunderkrankung; 2. Insomnie bei anderer Grunderkrankung oder Primäre Insomnie, – falls Benzodiazepine oder andere Benzodiazepinrezeptoragonisten kontraindiziert sind, wie bei anamnestisch bekannter Substanzabhängigkeit – und/oder eine länger dauernde medikamentöse Behandlung der Insomnie indiziert ist – und/oder eine ausgeprägte depressive Begleitsymptomatik besteht.

Wirkungsweise Präsynaptisch: Alpharezeptorblockade; postsynaptisch: Serotonin- und Histaminrezeptorblockade; keine anticholinerge Wirkungskomponente. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Antidepressiva bei der Behandlung der Insomnie siehe
Antidepressiva.

Dosierung ● ●

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 17 Stunden

Verträglichkeit Wegen fehlender anticholinerger Wirkungen meist besser verträglich als andere Antidepressiva wie Amitriptylin oder Doxepin.

Bewertung Im Vergleich zu anderen Antidepressiva besteht ein erhebliches Leukopenie- und Agranulozytoserisiko; angesichts einer Vielzahl von Alternativen erscheint die Nutzen-Risiko-Relation ungünstig. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antidepressiva. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Antidepressiva bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten inklusive Benzodiazepinen siehe
Antidepressiva.

Literatur Siehe allgemeine Literaturhinweise unter
Antidepressiva.

Als Antidepressivum: 30–180 mg Als Hypnotikum: 10–60 mg

Darreichungsform Tabletten

Migräne

Nebenwirkungen

Svenja Happe

Granulozytopenie, Agranulozytose, Sedierung, orthostatische Dysregulation, Gewichtszunahme, Arthralgie, Tremor und andere.

Englischer Begriff

Wechselwirkungen Mit blutbildschädigenden Substanzen wie Carbamazepin, Clozapin, Linezinol, Metamizol, trizyklischen Neuroleptika und Zytostatika: Leukopenie, Gefahr der Agranulozytose; mit Antihypertensiva: Verringerung der antihypertensiven Wirkung; mit MAO-Hemmern: Blutdrucksteigerung; und andere.

Kontraindikationen Anamnestisch bekannte Leukopenien; akute Intoxikation durch zentraldämpfende Pharmaka und Alkohol; schwere Lebererkrankungen.

migraine

Definition Die Diagnose basiert auf der klinischen Symptomatik, es gelten die Kriterien der International Headache Society (IHS) von 2003. Dort wird die Migräne neben dem
ClusterKopfschmerz, der
Chronischen paroxysmalen Hemikranie und dem
Primären schlafgebundenen Kopfschmerz zu den
Schlafgebundenen Kopfschmerzen gezählt. Der Zusammenhang zwischen Migräne und Schlaf besteht bei der Mehrheit der Patienten darin, dass sich die Symptomatik nach dem Schlafen bessert. Demgegenüber ist bekannt, dass bei manchen Patienten die Migräneattacken aus dem Schlaf heraus auftreten können.

Migräne

Epidemiologie Die Migräne ist eine der häufigsten Kopfschmerzarten, die Inzidenz beträgt 6–8 % für Männer und 12–14 % für Frauen.

Pathophysiologie Es wird vermutet, dass es bei Migräne durch eine efferente Aktivität sensorischer Neurone zu einer Freisetzung von vasodilatierenden Neuropeptiden mit nachfolgender steriler neurogener Entzündung kommt. Die Ursachen von Migräneattacken aus dem Schlaf heraus sind noch nicht geklärt. Das gehäufte Auftreten aus REM-Phasen heraus deutet auf eine erhöhte Vulnerabilität der schlafregulierenden Mechanismen während des Übergangs von zentralnervös erregenden zu zentralnervös hemmenden Phasen hin.

Symptomatik Es kommt attackenweise zu heftigen, häufig einseitigen, gelegentlich aber auch holozephalen, pulsierenden Kopfschmerzen, die bei Bewegung zunehmen. Die Seite kann innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke wechseln. Begleitet werden die zwischen 4 und 72 Stunden anhaltenden Attacken häufig von Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, von Photo- und Phonophobie und von Überempfindlichkeit gegenüber bestimmten Gerüchen. Bei bis zu 15 % der Patienten tritt vor der eigentlichen Kopfschmerzattacke eine Periode mit neurologischen Reiz- und Ausfallserscheinungen wie Seh-, Sprech- und Sprachstörungen auf, die als Migräneaura bezeichnet wird. Diese Symptome entwickeln sich typischerweise innerhalb von 10–20 Minuten und bilden sich dann langsam wieder zurück, bevor die eigentliche Kopfschmerzphase beginnt. Selten kommt es zu isolierten Auren ohne Kopfschmerzen. Der Verlauf ist unterschiedlich, typischerweise nehmen Häufigkeit und Schwere von Migräneattacken nach dem 45. Lebensjahr ab. Die Diagnose erfolgt anhand der typischen Anamnese. Nächtliche Migräneattacken treten häufig aus dem Tiefschlaf, den Schlafstadien 3 und 4, meistens jedoch aus dem REM-Schlaf heraus auf. Sie können auch von Schlafphasen während des Tages oder von ungewöhnlich langen Schlafphasen bei verschobenen Schlafgewohnheiten an Wochenenden, während des

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Urlaubs oder nach Stressphasen getriggert werden. Man spricht dann von der so genannten Wochenendmigräne. Träume bedrohlichen Inhalts können vermehrt in einer Migräneattacke resultieren. Das kann ein mögliches Zeichen für einen Einfluss physiologischer und psychologischer, stressassoziierter Faktoren auf den Beginn einer Migräneattacke sein. Vor allem Patienten mit Migräne ohne Aura haben Migräneattacken aus dem Schlaf heraus. Mit dem Einschlafen kommt es vor allem bei Kindern häufig zu einer Besserung der Migränesymptome. Bei Migränepatienten zeigte sich im Intervall bis auf eine Vermehrung des REM-Schlafs und der REM-Latenz keine Veränderung der Schlafarchitektur. Lediglich in den Nächten nach einer Migräneattacke wurde vermehrt Tiefschlaf beobachtet. Patienten mit schlafbezogener Migräne beschreiben den Schlaf häufig als wenig erholsam.

Komorbide Erkrankungen Bei Migränepatienten wurde ein gehäuftes Auftreten von
Parasomnien, vor allem von
Somnambulismus, dem Schlafwandeln, beobachtet, aber auch
Pavor nocturnus und
Enuresis treten bei Migränepatienten gehäuft auf. Bei Narkolepsiepatienten wurde in einer Fall-Kontroll-Studie eine zwei- bis fünffach gesteigerte Inzidenz von Migräne berichtet, was jedoch in einer neueren Studie nicht bestätigt werden konnte.

Therapie Die Therapie der schlafbezogenen Migräne entspricht derjenigen der Migräne allgemein und wird in eine Therapie der Migräneattacke und eine der Prophylaxe unterteilt. Siehe Therapiempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (www. dmkg.de).

Literatur Happe S, Zeitlhofer J, Evers S (2000) Kopfschmerzen und Schlafstörungen. Koinzidenz und Kausalität. Nervenheilkunde 19:447–453 Kopfschmerzklassifikationskommitee der International Headache Society (2003). Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-II), 2. Auflage. Nervenheilkunde 22:531–670

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Migränetherapie

Obermeyer WH, Benca RM (1996) Effects of drugs on sleep. Neurol Clin 14:827–840 Evers S, Goadsby PJ (2003) Hypnic headache: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 60:905–909 Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft: www.dmkg.de


Computer

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Mikroneurographie Englischer Begriff microneurography
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Migränetherapie Englischer Begriff migraine therapy
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Mikros
LSD

Mikroschlaf Englischer Begriff

Migrating motor complex Synonym MCC

Englischer Begriff interdigestive motor cycle
Gastrointestinale Motilität
Gastrointestinalsystem

microsleep
Sekundenschlaf
Einschlafen am Steuer
Einschlafen am Arbeitsplatz

Miktion Synonym Blasenentleerung

Englischer Begriff

Mikroarousal Definition heute obsoleter Begriff
Arousal
Aufwachen und Hirnaktivierung

micturition
Enuresis und Harninkontinenz
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Milchhormon
Prolaktin

Mikroaspiration Englischer Begriff microaspiration
Gastrointestinalsystem

Minderung der Erwerbsfähigkeit Englischer Begriff reduction in earning capacity
Begutachtung

Mikrocontroller Englischer Begriff microcontroller

von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Minderwuchs Synonym Kleinwuchs; Mikrosomie

Englischer Begriff dwarfism
Wachstumshormon

Mineralstoffwechsel und Volumenregulation Martin Tepel

Synonym Elektrolyt- und Wasserhaushalt

Englischer Begriff electrolytes and volume regulation

Definition Bei der Regulation von Volumen und Osmolalität spielen neben der Nierenfunktion eine Reihe von Hormonen eine Rolle. Dazu gehören das antidiuretische Hormon (ADH), natriuretisch wirkende Substanzen, einschließlich Atrial Natriuretic Peptide (ANP), endogenes Ouabain oder Adrenomedullin sowie anti-natriuretisch wirkende Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Während des Nachtschlafs erfolgt in der Regel keine Flüssigkeitsaufnahme und es wird die Harnproduktion gedrosselt, sodass beim Gesunden keine Unterbrechung des Schlafs durch Harndrang entsteht. Wenn Nykturie oder Pollakisurie unterschiedlicher Genese auftreten, kann darin eine Ursache für nicht erholsamen Schlaf liegen.

Grundlagen Gesamtkörperwasser Das Gesamtkörperwasser ist abhängig von Alter und Körperkonfiguration. Im Verhältnis zum Körpergewicht beträgt es etwa 70–75 % beim Säugling, 65–70 % beim Jugendlichen und 50–60 % beim Erwachsenen. Es verteilt sich im intrazellulären (etwa 60 %) und extrazellulären Raum. Letzterer wiederum besteht aus dem intravasalen (etwa 10 %) und

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dem interstitiellen Raum. Die vorherrschenden Elektrolyte im intrazellulären Raum sind Kalium und Phosphat. Die vorherrschenden extrazellulären Elektrolyte sind Natrium, Chlorid und Bikarbonat. Anhaltspunkte für die Wasserbilanz Die Mindestausscheidung von Wasser beträgt pro Tag etwa 1.600 ml. Die Evaporation, die Verdunstung über Haut und Respirationstrakt, beträgt etwa 800–1.000 ml und Wasserverluste über den Schweiß etwa 100 ml/Tag. Die minimale Urinmenge beträgt etwa 670 ml/Tag, was bei maximal möglicher Urinosmolalität von 1.200 mosmol/kg einer Ausscheidung von 800 mosmol/Tag an osmotisch wirksamen Teilchen entspricht. Wasserverluste über den Stuhl betragen etwa 100–200 ml/Tag. Die Wasserzufuhr beträgt entsprechend der Ausscheidung mindestens etwa 1.600 ml/Tag. Wir nehmen 200 ml/Tag mit der Nahrung und mindestens 400 ml über Flüssigkeitszufuhr auf, im Stoffwechsel wird 1.000 ml Oxidationswasser gebildet. Durstgefühl wird initial über oropharyngeale Rezeptoren (trockener Mund) ausgelöst und die Aufnahme von Flüssigkeit über zentrale (kortikale) Mechanismen gesteuert. Osmolalität Die Osmolalität beschreibt die Konzentration osmotisch wirksamer Teilchen in 1 kg Lösungsmittel. Die Osmolalitäten von extrazellulärem und intrazellulärem Raum sind gleich. Veränderungen der Osmolalität führen zu Elektrolyt- und Volumenverschiebungen. Natrium oder Kalium sind effektiv wirksame Osmolyte, da sie die Zellmembran nicht frei passieren können. Harnstoff hingegen kann die Zellmembran frei passieren und hat keinen Anteil an der intra- und extrazellulären Flüssigkeitsverteilung. Im Kapillargebiet sind Natrium, Kalium und Glukose frei permeabel und haben auch keinen Einfluss auf die Verteilung von Flüssigkeit zwischen intravaskulärem und interstitiellem Raum. Hingegen sind Proteine nicht frei permeabel und halten die Flüssigkeit intravasal. Antidiuretisches Hormon (ADH) Osmorezeptoren im Hypothalamus bewirken ab einer Plasmaosmolalität von 280 mmol/kg eine gesteigerte ADH-Sekretion. Hypernatri-

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Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

ämie und Hyperglykämie bei Insulinmangel können so einen Anstieg von antidiuretischem Hormon verursachen. Antidiuretisches Hormon wird im Hypophysenhinterlappen gespeichert und später in das Blut abgegeben. Es wird 60–120 Minuten nach Anstieg der Plasmaosmolalität ausgeschüttet, in Leber und Niere abgebaut und hat eine Halbwertszeit von 15–20 Minuten. Antidiuretisches Hormon, dessen humane Form das Arginin-Vasopressin ist, wirkt über Vasopressinrezeptoren. Der Vasopressinrezeptor V1 in den glatten Gefäßmuskelzellen bewirkt eine Vasokonstriktion. Der V2-Rezeptor, vornehmlich in der Niere lokalisiert, bewirkt über die Aktivierung von Aquaporinen eine gesteigerte Reabsorption von Wasser in den Sammelrohren der Niere, das über die wasserdurchlässige basolaterale Membran in die systemische Zirkulation weitergeleitet wird. Antidiuretisches Hormon führt auch zu einer Reabsorption von Natrium und der Sekretion von Kalium in der Niere. Es stimuliert Prostaglandin E2 und die Prostazyklinbildung in der Niere sowie die Freisetzung von Faktor VIII und von-Willebrand-Faktor aus dem Gefäßendothel. Verminderte ADH-Freisetzung führt zur Durchschlafstörung infolge Pollakisurie. 1999 konnte nachgewiesen werden, dass nasal appliziertes Vasopressin Tiefschlaf induziert (Perras et al. 1999). Natriuretisch wirksame Substanzen Atrial Natriuretic Peptide (ANP) Das Atrial Natriuretic Peptide (ANP) wird in den Herzvorhöfen aus einem Precursor-Peptid als aktives Hormon sezerniert. Eine gesteigerte Produktion und Sekretion ist nach Vorhofdehnung bei Volumen- oder Druckbelastung nachweisbar. ANP hat direkte vasodilatorische und natriuretische Wirkung. Es steigert die glomeruläre Filtrationsrate durch Vasodilatation des Vas afferens und Konstriktion des Vas efferens und vermindert die Reabsorption von Natrium an den medullären Sammelrohren. Bei fortgeschrittenen
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen kommt es mit Insuffizienz des rechten Herzens zur vermehrten Freisetzung von ANP und zur Nykturie, ebenso bei den Erkrankungen infolge schlafinduzierter pharyngealer

Obstruktion, den
Obstruktiven Schlafapnoesyndromen (siehe auch
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe). Urodilatin Urodilatin, ein proANP-Fragment, das wahrscheinlich in Zellen des distalen Nephrons der Niere gebildet wird, unterstützt die natriuretische Wirkung von Atrial Natriuretic Peptide. Brain Natriuretic Peptide (BNP) Brain Natriuretic Peptide (BNP) wird in den Herzkammern aus einem Precursor-Peptid als aktives Hormon sezerniert. Die gesteigerte Produktion und Sekretion ist nach Ventrikeldehnung bei Volumen- oder Druckbelastung nachweisbar. Erhöhte Plasmaspiegel von BNP sind prädiktiv für eine erhöhte Morbidität und Mortalität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und sind auch bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe gefunden worden. C-type Natriuretic Peptide C-type Natriuretic Peptide (CNP) wird in Gefäßendothelzellen und in der Niere gebildet und hat vasodilatorische und natriuretische Wirkungen. Ouabain Endogenes Ouabain aus dem Hypothalamus oder der Nebenniere hat eine natriuretische Wirkung. Im Unterschied zu den vasodilatorisch wirksamen natriuretischen Peptiden wird für endogenes Ouabain eine Vasokonstriktion postuliert, nämlich über eine Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration oder über eine Aktivierung des Sympathikus. Adrenomedullin Adrenomedullin, ein Protein mit 52 Aminosäuren, wird aus Nebennierenmark, Herz, Lunge, Niere und Gefäßendothelzellen sezerniert und hat vasodilatorische und natriuretische Wirkung. Adrenomedullin führt zur Steigerung der glomerulären Filtrationsrate und zur verminderten Natriumrückresorption am distalen Tubulus. Adrenomedullin blockiert die Sekretion von Renin und Aldosteron. Erhöhte Plasmaspiegel von Adrenomedullin sind bei arterieller Hypertonie und chronischer Nieren- oder Herzinsuffizienz beschrieben.

Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Uroguanylin Uroguanylin aus Epithelzellen des Intestinaltrakts soll eine gesteigerte Natriurese nach erhöhter oraler Kochsalzzufuhr unterstützen. Uroguanylin wird wahrscheinlich auch in der Niere gebildet. Anti-natriuretisch wirksame Substanzen Renin Renin wird aus den juxtaglomerulären Zellen der afferenten Arteriole aus Pro-Renin gebildet. Die Reninsekretion wird über Barorezeptoren durch Hypotension, Volumenmangel und/oder Sympathikusaktivierung sowie über eine Verminderung der Natriumkonzentration an der Macula densa angeregt. Renin spaltet aus dem 61 kDa-Protein Angiotensinogen, das u. a. in Leber, Niere und Fettgewebe gebildet wird, das Dekapeptid Angiotensin I ab. Dieses wird durch das Angiotensin-Converting-Enzyme, das u. a. in Lunge und Gefäßendothelzellen gebildet wird, in das Oktapeptid Angiotensin II (AT II) überführt. Angiotensin II wird dann entweder zu Angiotensin III oder Angiotensin (1–7) umgewandelt, alles vasoaktive Hormone. Angiotensin (1–7) kann auch direkt aus dem Angiotensin I gebildet werden. Angiotensine wirken über die Angiotensinrezeptoren, z. B. AT1 und AT2. Angiotensin II Angiotensin II (AT II) hat zahlreiche Wirkungen auf die Elektrolyt- und Volumenregulation. Es steigert die Synthese und Sekretion von Aldosteron aus der Nebenniere und begünstigt die Rückresorption von Natrium im proximalen Tubulus. Zentral bewirkt AT II u. a. eine Steigerung der ADH-Sekretion, der Sympathikusaktivität und des Durstgefühls. An den Gefäßen führt AT II zur Kontraktion und Hypertrophie von Widerstandsgefäßen. AT II steigert die intrazelluläre Mobilisierung von Kalzium und die Endothelin1-Synthese. Aldosteron Aldosteron ist ein Steroidhormon aus der Nebenniere. Nach Bindung von Angiotensin II an AT1-Rezeptoren kommt es zur Aktivierung verschiedener Kinasen, die Transkriptionsfaktoren aktivieren, was schließlich zur gesteigerten Expression eines speziellen Zytochrom-P450-Gens führt, das die Aldoste-

757

ronsynthase kodiert. Die Aldosteronsynthase in der Zona glomerulosa der Nebenniere katalysiert die Umwandlung von Kortikosteron zum Aldosteron. Neben AT II und dem adrenokortikotropen Hormon (ACTH) sollen auch Fettsäuren oder spezifische Adipokine die Aldosteronproduktion und -sekretion steigern. Dies erklärt möglicherweise den Zusammenhang zwischen Adipositas und Hypertonie. Zytosolische Aldosteronrezeptoren in Tubulusepithelzellen aktivieren die Transkription von bestimmten Genen, was schließlich im distalen Tubulus einen gesteigerten Natriumtransport aus dem Tubuluslumen ins Blut verursacht. (Siehe auch
Körpergewicht;
Bluthochdruck) Regulation von Volumen und Osmolalität bei gesteigerter Kochsalzzufuhr Eine gesteigerte Kochsalzaufnahme führt zu einer Zunahme der Plasma-Natrium-Konzentration und -Osmolalität. Dies führt zur Steigerung von ADH und damit Verminderung der Wasserausscheidung und zu Durstgefühl und Steigerung der Wasserzufuhr. Die erhöhte Plasmaosmolalität führt auch zu einer Volumenverschiebung aus dem intrazellulären in den extrazellulären Raum. Dies regt die Sekretion von natriuretischen Peptiden an, z. B. ANP, und führt zu einer verminderten Sekretion von Renin mit vermehrter Natriumausscheidung. Der Nettoeffekt einer hohen Kochsalzzufuhr ist somit ein gesteigertes effektives zirkulierendes Volumen mit etwa normaler Plasma-Natrium-Konzentration und eine verminderte Wasserausscheidung bei hoher Urin-Natrium-Konzentration. Schließlich resultieren bei erhöhter Kochsalzzufuhr erhöhte Konzentrationen von ADH und natriuretischen Peptiden. Volumenregulation und Schlaf Das Urinvolumen und die Elektrolytausscheidung sind zirkadian geprägte Parameter und am Tage höher als während des Schlafs. Zusätzlich zeigen das Urinvolumen und die Osmolarität eine Schlafstadienabhängigkeit in Gestalt einer REM-NREM-Oszillation. Der REM-Schlaf ist mit einer Verringerung des Urinvolumens und der Osmolarität assoziiert. Eine ausgeprägte Korrelation mit dem Schlaf und der REM-NREM-Zyklik ist auch für Re-

M

758

Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

nin bekannt. Im NREM-Schlaf sinkt der Sympathikotonus und damit auch der mittlere arterielle Blutdruck, was eine gesteigerte Reninfreisetzung zur Folge hat. Erhöhte Plasmaspiegel von Renin gehen auch mit erhöhter Slow-Wave-Aktivität des Tiefschlafs einher. Während der REM-Phasen, in denen der Sympathikotonus eher erhöht ist, wird die Reninfreisetzung dagegen blockiert (Charloux et al. 2002). Dieser Zusammenhang ist auch in REM-Schlafentzugsexperimenten bei Probanden nachgewiesen worden. Ist die REM-NREM-Zyklik gestört, wie z. B. bei einer
Narkolepsie, dann sind auch die schlaftypischen Reninoszillationen verändert. Die erhöhten Reninwerte im Schlaf gehen dabei mit einer erhöhten Konzentration von Aldosteron im Plasma einher. Keine Abhängigkeit von Schlafen und Wachen ist für antidiuretisches Hormon bekannt (Brandenberger et al. 1998). Aber Erkrankungen, die mit ADH-Mangel einhergehen, wie beispielsweise Diabetes insipidus, führen zu schlafstörender Pollakisurie. Für ANP liegen zum Teil widersprüchliche Ergebnisse vor. Bei Obstruktiver Schlafapnoe kommt es bei einem Kollaps des Weichteilgewebes des oberen Atemtrakts und gleichzeitig anhaltenden Atemexkursionen des Thorax und des Zwerchfells zu einer erheblichen Verminderung des intrathorakalen Drucks. Dabei kann er von normalerweise 1–2 cm H2O auf Minimalwerte von minus 80–90 cm H2O abfallen. Dies führt zu einem gesteigerten venösen Rückstrom zum rechten Herzen mit Steigerung der pulsatilen Sekretion von ANP. Eine Erhöhung der nächtlichen ANP- als auch BNP-Spiegel konnte bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe nachgewiesen werden. ANP blockiert wiederum die Sekretion von ADH. Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen haben daher eine gesteigerte nächtliche Diurese und nächtliche Natriurese (Ehlenz 1995) als ein früh im Krankheitsverlauf und unabhängig von dem Vorliegen einer Herzinsuffizienz auftretendes Symptom. Zudem ist eine Verringerung der nächtlichen Reninspiegel bei Patienten mit Schlafapnoe bekannt. Eine Behandlung mit Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) normalisiert sowohl die erhöhten ANP- als auch BNP-Spiegel, die nächtliche Reninkonzentration und die Natriurese (Kita et al. 1998).

Beschwerden und Symptome bei Funktionsstörungen Bei Flüssigkeitsretention mit Vermehrung des extrazellulären Volumens sind Belastungsdyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe, periphere Ödeme und Nykturie typische Symptome. Während Patienten mit kompensiertem
Schnarchen nur in 49 % über eine Nykturie berichten, haben 67 % der Patienten mit milder Schlafapnoe und 77 % der Patienten mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe eine Nykturie (
Enuresis und Harninkontinenz). Anamnese, klinische Untersuchung (einschließlich Körpergewicht, Puls, Blutdruck und Atemfrequenz) sowie Laboruntersuchungen führen zur Diagnose. Bei den Laborwerten sollten Hämatokrit, Serumwerte für Natrium, Kalium, Kalzium, Kreatinin, Harnstoff und Eiweiß, Blutgasanalyse, Plasmaosmolalität, Urinvolumen, Urinosmolalität und UrinNatrium-Menge bestimmt werden (
Laborparameter). Therapeutische Konsequenzen unter Aspekten der Schlafmedizin Bei Obstruktivem Schlafapnoesyndrom führt die Behandlung mit Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) zur Normalisierung der gestörten Mechanismen der Volumenregulation. Bei Flüssigkeitsretention im Rahmen einer Herzinsuffizienz sind Verminderung der Kochsalzzufuhr, Gabe von β-Blockern, Diuretika (Thiazid-Diuretika plus Schleifendiuretika), ACE-Hemmer und/oder AT1-Rezeptor-Antagonisten, Aldosteron-Antagonisten und Digitalisglykoside therapeutisch sinnvoll. Im Rahmen einer Leberzirrhose sind eine Verminderung der Wasser- und Kochsalzzufuhr sowie die Gabe von Diuretika und Aldosteron-Antagonisten therapeutisch sinnvoll. Aufgrund der meist ausgeprägten Minderung des effektiven zirkulierenden Volumens sind bei diesen Patienten häufiger eine Kreislaufdepression sowie die Entwicklung einer Hyponatriämie und Hypokaliämie zu beobachten. Zudem wird die Entwicklung eines hepatorenalen Syndroms begünstigt und die Hyponatriämie kann ein Coma hepaticum auslösen. Daher sollte bei Leberzirrhose die Ödem- oder Aszitesausschwemmung nur langsam mit etwa ½ l/Tag erfolgen und die Zufuhr von freiem Wasser in Form von Glukoselösungen vermieden werden. Zur

Mirtazapin

Unterdrückung des sekundären Hyperaldosteronismus bei Leberzirrhose wie auch bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz wird Spironolakton eingesetzt. Zusammenfassung und Bewertung Veränderungen des Volumenhaushalts sind eine häufige klinische Erscheinung. Bei der Regulation von Volumen und Osmolalität spielen neben der eigentlichen Ausscheidungs- und Rückresorptionsfunktion der Nieren auch die Freisetzung einer Reihe von volumenregulierenden Hormonen beziehungsweise der Sympathikotonus eine Rolle (
Autonomes Nervensystem). Zu den Hormonen gehören das antidiuretische Hormon (ADH), natriuretisch wirkende Substanzen, einschließlich Atrial Natriuretic Peptide (ANP), endogenes Ouabain oder Adrenomedullin sowie anti-natriuretisch wirkende Systeme wie das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System. Schlaf hat einen Einfluss auf einige dieser regulierenden Hormone und eine Schlaffragmentation wie bei der Schlafapnoe oder eine Schlafdeprivation wie bei der
Insomnie dämpft den nächtlichen Anstieg von Renin und Aldosteron und trägt zum Entstehen einer Nykturie bei. Weitere auslösende Faktoren für eine Nykturie können die Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome sein, die zu einer Rechtsherzinsuffizienz mit Dilatation des rechten Vorhofs und infolgedessen vermehrter Freisetzung von ANP führen können. Auch die signifikante Nykturie, die bei Patienten mit Obstruktiven Schlafapnoesyndromen ohne Zeichen der Herzinsuffizienz gefunden wird, geht auf eine vermehrte pulsatile Freisetzung von ANP zurück.

759

Kita H, Ohi M, Chin K et al (1998) The nocturnal secretion of cardiac natriuretic peptides during obstructive sleep apnea and its response to therapy with nasal continuous positive airway pressure. J Sleep Res 7:199–207 Perras B, Pannenborg H, Marshall L et al (1999) Beneficial Treatment of Age-Related Sleep Disturbances With Prolonged IntranasalVasopressin. Journal of Clinical Psychopharmacology 19 (1):28–36

Mini Mental Status Test Synonym MMST
Psychodiagnostische Fragebögen

Minocyclin Englischer Begriff minocycline

Definition Antiinfektivum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Mirtazapin Michael Wiegand

Literatur

Substanzklasse

Brandenberger G, Charloux A, Gronfier C, Otzenberger H (1998) Ultradian rhythms in hydromineral hormones. Horm Res 49:131–135 Charloux A, Piquard F, Ehrhart J et al (2002) Time-courses in renin and blood pressure during sleep in humans. J Sleep Res 11:73–79 Ehlenz K (1995) Regulation of blood volume-implications for cardiovascular pathophysiology in sleep apnea. J Sleep Res 4:30–33

Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum.

Englischer Begriff mirtazapine

Gebräuchliche Handelsnamen Remergil

Indikationen Neben der Indikation als Antidepressivum wird Mirtazapin als Hypnotikum eingesetzt bei:

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760

Missbrauchspotenzial

1. Insomnie im Rahmen einer depressiven Grunderkrankung; 2. Insomnie bei anderer Grunderkrankung oder Primäre Insomnie, – falls Benzodiazepine oder andere Benzodiazepinrezeptoragonisten kontraindiziert sind, wie bei anamnestisch bekannter Substanzabhängigkeit – und/oder eine länger dauernde medikamentöse Behandlung der Insomnie indiziert ist – und/oder eine ausgeprägte depressive Begleitsymptomatik besteht.

Wirkungsweise Präsynaptischer α2-Antagonismus (auch schwächerer α1-Antagonismus); postsynaptischer 5-HT2- und 5-HT3-Antagonismus; starke antihistaminerge Wirkung; fehlende anticholinerge Wirkung. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Antidepressiva bei der Behandlung der Insomnie siehe
Antidepressiva.

Dosierung ● ●

Als Antidepressivum: 30–60 mg. Als Hypnotikum: 7,5–30 mg.

Darreichungsform Tabletten, Tropfen, Injektionslösung.

Nebenwirkungen Müdigkeit, Benommenheit, Mundtrockenheit, Appetitzunahme, Gewichtszunahme, Ödeme, reversible Agranulozytose und andere.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 20–40 Stunden (steady state nach drei bis vier Tagen); Tmax = zirka 2 Stunden; orale Bioverfügbarkeit zirka 50 %, Plasmaproteinbindung 85 %.

Verträglichkeit Individuell variabel; in der Regel besser verträglich als trizyklische Antidepressiva, insbesondere in geringer Dosierung.

Bewertung Es handelt sich um eine vergleichsweise neue Substanz mit einem gegenüber trizyklischen Antidepressiva deutlich günstigeren Nebenwirkungsprofil. Die schlaffördernde Wirkung ist durch Studien belegt (Aslan et al. 2002, Winokur et al. 2000) und bereits durch sehr niedrige Dosen erzielbar. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antidepressiva. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Antidepressiva bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten inklusive Benzodiazepinen siehe
Antidepressiva.

Literatur Aslan S, Isik E, Cosar B (2002) The effects of mirtazapine on sleep: a placebo controlled, double-blind study in young healthy volunteers. Sleep 25:677–679 Winokur A, Saeia MJ, Hayer JB et al (2000) Acute effects of mirtazapine on sleep continuity and sleep architecture in depressed patients: a pilot study. Biol Psychiatry 48:75–78

Wechselwirkungen Mit Alkohol: Verstärkung der zentraldämpfenden Wirkung; mit Cimetidin: erhöhte Mirtazapin-Plasmakonzentration; mit Benzodiazepinen: Verstärkung der sedierenden Wirkung; mit Carbamazepin, Rifampicin, Phenytoin: Erhöhung der Mirtazapin-Ausscheidung; und andere.

Missbrauchspotenzial Englischer Begriff abuse potential
Stimulanzien

Kontraindikationen Absolut: Leukopenien, Kombination mit MAO-Hemmern. Relativ: schwere Leber- und Nierenfunktionserkrankungen, erhöhte Krampfbereitschaft.

Mittagsschlaf Englischer Begriff afternoon nap; after-lunch sleep

Monoaminoxidase-Hemmer
Schlafpausen
Lebensalter

761

Modafinil Englischer Begriff

Mittelhirn Synonym Mesencephalon

Englischer Begriff mesencephalon
Neurotransmitter
Wachheit und Schlaf

modafinil

Definition Wachmachendes Psychostimulans.
Stimulanzien
Narkolepsie
Parkinson-Syndrome
Krebserkrankungen

Monitoring Mittelohrmuskelaktivität Synonym MEMA

Englischer Begriff Middle Ear Muscle Activity
Motorik

MMC Migrating Motor Complex

MMN Multifokale motorische Neuropathie

MMO
Maxillomandibuläre Osteotomie

Synonym Überwachung; Langzeitmessung
Ambulantes Monitoring
Computer und Computernetzwerke

in der Schlafmedizin
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring
Evidenzbasierte apparative Diagnostik
Heimmonitoring
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Monoaminoxidase-Hemmer Synonym MAO-Hemmer

Englischer Begriff monoamine oxidase inhibitors

MMST Mini Mental Status Test

Moclobemid Englischer Begriff moclobemide

Definition Monoaminoxidasehemmer; Antidepressivum
Narkolepsie

Definition Substanzen, welche die Monoaminooxidase und damit den Abbau von Noradrenalin, Dopamin und Serotonin hemmen.
Antidepressiva
Narkolepsie
Stimulanzien
Substanzen, die

mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

M

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Monoblock


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Monoblock Englischer Begriff monobloc

Definition Protrusionsschiene mit fixierter Unterkieferstellung.
Oral Appliances

Monotonie Englischer Begriff monotony

Definition 1. Bedingungen unter Reizarmut; reizarme Situation; 2. Charakterisierung für vorhandene Reize, die nur schwach ausgebildet sind, gleichmäßig auftreten und wenig neue Information enthalten.
Einschlafen am Steuer
Einschlafen am Arbeitsplatz

Montage Englischer Begriff montage

Mononukleose Synonym Mononucleosis infectiosa; Pfeiffersches Drüsenfieber

Englischer Begriff infectious mononucleosis
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Definition Anordnung der Reihenfolge der Parameter in der
Polysomnographie und der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Montelukast Englischer Begriff montelucast

Definition

Monophasisches Schlafmuster Englischer Begriff

Leukotrienrezeptorantagonist
Allergische Erkrankungen

monophasic sleep pattern
Lebensalter
Einschlafen am Arbeitsplatz
Schlafpausen

Montgomery Asberg Depression Rating Scale Andrea Pfetzing

Monosynaptische Reflexe Englischer Begriff monosynaptic reflex
Motorik

Synonym MADRS

Definition Die Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) ist ein Fremdbeurteilungsverfahren zur Einschätzung des Schweregrades einer Depression und zur präzisen Abbildung der Veränderungssensitivität unter antidepressiver Behandlung.

Morgentyp

Siehe auch
Psychometrische Fragebögen zu Depressivität;
Psychodiagnostische Fragebögen;
Affektive Störungen;
Depressives Syndrom.

763

Morbus Bechterew Synonym Spondylarthritis ankylopoetica/ankylosans

Messverfahren

Englischer Begriff

Die Skala besteht aus zehn Items, die sich auf Symptome wie „sichtbare und mitgeteilte Traurigkeit, innere Anspannung, reduzierter Schlaf und Appetit, Konzentrationsschwierigkeiten, Antriebsmangel, Gefühl der Gefühllosigkeit, pessimistische Gedanken, Suizidgedanken“ beziehen. Die Beurteilung basiert auf einem Interview, das mit allgemeinen Fragen beginnen und mit spezifischen Fragen abschließen sollte. Die Items werden auf einer siebenstufigen Skala bezüglich des Schweregrades des jeweiligen Symptoms beurteilt.

ankylosing spondylitis; Bekhterev‘s disease
Rheumatische Erkrankungen

Morbus Boeck
Sarkoidose

Morgen- und Abendprotokolle Synonym D-MEQ

Auswerteverfahren Die Items werden zu einem Gesamtscore addiert. Folgende Schweregradklassifikation wird vorgeschlagen: 0–12 = „geheilt“, 13–21 = „leicht“, 22–28 = „mäßig“, 29–60 = „schwer“. Es liegen keine Normen vor. Beurteilungsund Auswertungsobjektivität ist gewährleistet. Die Interpretationsobjektivität wird durch Cut-off-Werte für Schweregradklassen unterstützt.

Indikationen In klinischen Studien wird die Skala zur Bewertung antidepressiver Behandlungen als Outcome-Kriterium empfohlen. Die Skala ist bei erwachsenen Patienten mit der Diagnose Depression anwendbar.

Grenzen der Methode

Englischer Begriff Morningness/Eveningness (MEQ)

Definition Deutsche Version des Morningness/Eveningness Questionnaires.
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Schlaftagebücher

Morgendlicher Kopfschmerz Englischer Begriff morning headache

Der Fragebogen ist kein Diagnoseinstrument und eignet sich nicht, zwischen Patienten mit unterschiedlichen psychiatrischen Diagnosen zu differenzieren.


Kopfschmerz, morgendlicher

Literatur

Synonym

CIPS (Hrsg) (1996) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test, Göttingen Schmidtke A et al (1988) Untersuchungen zur Reliabilität und Validität einer deutschen Version der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 139:51–65

Questionnaires

Morgentyp Lerche

Englischer Begriff morning person; lark; an early-to-bed and early-to-rise person
Chronobiologie
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Chronotyp

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Mortalität

drom und
Bruxismus sowie die
Schlafbezogenen Atmungsstörungen mit pharyngealer Obstruktion (siehe auch
Obstruktive Schlafapnoesyndrome;
Schnarchen).

Mortalität Englischer Begriff mortality
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen

der Obstruktiven

Schlafapnoe
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Koronare Herzkrankheit
Schlafdauer
Schlafentzug
Wachstumshormon
Diabetes mellitus

Motoneuron Synonym α-Motoneuron; motorische Vorderhornzelle

Englischer Begriff motoneuron; alpha motoneuron
Motorik
Amyotrophe Lateralsklerose

Motorik Geert Mayer

Definition Die Motorik des Menschen ist komplex geregelt. Die einzelne motorische Aktion hängt von einer Vielzahl bahnender und hemmender Einflüsse ab, welche die Stärke des Effekts auf der Ebene des spinalen Motoneurons vorbestimmen. Im Folgenden wird ausgeführt, wie der Schlaf und seine Stadien die Funktionsweise der Skelettmuskulatur gegenüber dem Wachzustand beim Gesunden verändern. Auf dem Hintergrud der physiologischen schlafabhängigen Veränderungen wird die Rolle der Motorik für die Pathophysiologie zahlreicher schlafmedizinischer Erkrankungen deutlich, wie beispielsweise
Narkolepsie,
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD),
Parasomnien, Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie
Periodic Limb Movement Disorder,
Restless-Legs-Syn-

Grundlagen Muskeltonus Im Wachzustand ist auf Grund der Antigravitation in unterschiedlicher Ausprägung immer ein Tonus der Skelettmuskulatur vorhanden, vor allem im Bereich der Streck- und Haltemuskulatur. Der Wach-Schlaf-Übergang ist gekennzeichnet durch die fortschreitende Abnahme des Muskeltonus. Während im NREM-Schlaf stets ein Rest an Muskeltonus erhalten bleibt, ist er im REM-Schlaf weitgehend aufgehoben. Insbesondere der Tonus der Streck- und Haltemuskulatur ist davon betroffen, während die einzelnen funktionellen Kompartimente der an der Atmung und am Schluckvorgang beteiligten Muskeln unterschiedlich stark gemindert sind. Die mimische Muskulatur kann im REM-Schlaf kurzfristig aktiviert sein. Bereits vor dem Eintreten von REM-Schlaf kommt es zu kurz dauernden Muskelatonien. Die Muskelatonie im REM-Schlaf kann länger anhalten und wird dann als tonisch bezeichnet, oder sie kann von kurzer Dauer sein und wird dann als phasisch bezeichnet. Die tonische REMAtonie geht mit einem desynchronisierten EEG einher, die Arousalschwelle ist dann hoch, es finden sich hippokampale Thetarhythmen, eine erhöhte kortikale Temperatur und Poikilothermie. Die phasische REMAtonie geht einher mit den charakteristischen raschen Augenbewegungen (Rapid Eye Movements, REM), mit Mittelohrmuskelaktivität (MEMA) und Zungenbewegungen, sowie mit einer hohen Variabilität der autonomen Parameter wie Herzfrequenz und Blutgase, beim Mann mit peniler Tumeszens (siehe auch
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie;
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz). Im
Elektroenzephalogramm sind die ponto-geniculo-okzipitalen Spikes typisch. Motorische Hemmung im REM-Schlaf Bei Erwachsenen sind die monosynaptischen Reflexe im REM-Schlaf unterdrückt. Das

Motorik

neuronale System, das für die Hemmung der Motorik im REM-Schlaf zuständig ist, entwickelt sich erst nach der Geburt. Bei Frühgeborenen können die Reflexe noch für einen Zeitraum von ca. drei Monaten während des REM-Schlafs ausgelöst werden. Kohyama et al. (1997) untersuchten 87 Kinder (Frühgeborene bis Achtjährige) mittels Polysomnographie auf mehr als zwei Sekunden andauernde grobe Bewegungen und auf die phasische Aktivität des Musculus mentalis (PMMA) im REM-Schlaf. Die groben Bewegungen und die mehr als zwei Sekunden andauernden Phasen von PMMA nahmen mit dem Alter ab, wogegen die kurzen Aktivierungen von weniger als zwei Sekunden Dauer mit dem Alter zunahmen. Die Änderung wird interpretiert als Ausdruck der Gehirnreifung mit Entwicklung der hemmenden Einflüsse des REM-Schlafs, die über die deszendierenden Bahnen der rostralen Pons geleitet werden, und auch für die Koordination der Motorik und für die Körperhaltung verantwortlich sind. Die Motoneurone Die Muskelatonie während des REM-Schlafs wird hervorgerufen durch eine Hyperpolarisation der Alpha-Motoneurone im Rückenmark, welche die Verbindung des Nervensystems zu den Skelettmuskeln herstellen. Das Axon eines Motoneurons verzweigt sich im Muskel in mehrere Endplatten, von denen jede eine Muskelfaser innerviert. Motoneuron und Muskelfaser bilden die so genannte motorische Einheit. Aus der Summe eingehender elektrischer Ströme an Synapse, Soma und Dendriten generieren Motoneurone Aktionspotentiale. An der Endplatte werden die Aktionspotenziale vom Motoneuron auf die Muskelfasern übertragen. Die meisten Muskeln sind im Wachzustand durch asynchrones beständiges Feuern der Motoneurone aktiv. Aktivierung der Motoneurone führt zu Muskelkontraktionen, Hemmung führt zu Muskelatonie. Die Aktionspotenziale verändern die Permeabilität der Zellmembranen, sodass Ionen entsprechend definierter elektrochemischer Gradienten diffundieren können. Im Ruhezustand ist das Membranpotenzial eines Motoneurons bestimmt durch die Differenz intra- und extrazellulärer Ionenkonzentrationen, vor allem von K+, Na+ und

765

Cl-. Beim Übergang vom Wachen zum Schlaf wird das Motoneuron in Abhängigkeit von der vorausgehenden motorischen Aktivität meist leicht hyperpolarisiert. Der Übergang vom NREM-Schlaf zum Wachen geht mit einer von der Intensität der zentralnervösen Aktivierungsreaktion abhängigen Depolarisation einher. Demgegenüber sind die Motoneurone während des REM-Schlafs hyperpolarisiert, beim Erwachen aus dem REMSchlaf erfolgt eine rasche Depolarisierung. Bei der Katze ist die zelluläre Exzitabilität der Motoneurone im REM-Schlaf gegenüber dem NREM-Schlaf um 80 % verringert, das exzitatorische postsynaptische Potenzial (EPSP) ist entsprechend verkleinert. Exzitatorische Ereignisse werden über Glutamat und Non-NMDA Rezeptoren vermittelt. Spontane inhibitorische postsynaptische Potenziale (IPSP) werden im Wachen und NREM Schlaf relativ selten aufgezeichnet, nehmen im REM-Schlaf aber massiv zu. IPSP sind über Glyzin vermittelt. Strychnin hemmt postsynaptische inhibitorische Aktivität von Glyzin und β-Alanin. Muskelaktivität im Schlaf Im Schlaf können Muskelentladungen in massiver Häufung als sog. Bursts auftreten oder sie treten als Aktionspotenziale der isolierten motorischen Einheit in Erscheinung. Es tritt auch eine mit dem EMG messbare spontane Muskelaktivität auf. Ihre Quantifizierung bei gesunden Individuen zeigt im Mittel 0,67 EMG-Ereignisse pro Muskel und Minute Schlaf (Askenasy u. Yahre 1990). Die höchste mittlere EMG-Aktivität im Schlaf weist die Atemmuskulatur auf, gefolgt von der Tibialis-anterior-Muskulatur. Die okulomotorische Aktivität erfolgt in Clustern, typischerweise während der REM-Periode im Zustand der phasischen REM-Atonie. Die qualitative Analyse der EMG-Ereignisse im Schlaf zeigt zwei Arten von Entladungen: isolierte Aktionspotenziale der motorischen Einheiten (IAME) und Bursts von Aktionspotenzialen der motorischen Einheiten (BAME). IAME dauern 14–16 ms und sind nicht bewegungsassoziiert. Sie machen ca. 69 % der gesamten EMG-Aktivität aus. Im Wachen werden sie von den motorischen Endplatten generiert. Im Leichtschlaf treten sie in einem Stadium der mäßigen motorischen In-

M

766

Motorik

Motorik. Tabelle 1. Aktivität im Elektromyogramm bei der Untersuchung von bis zu 40 Muskeln bei zehn Gesunden im Schlaf (Askenasy u. Yahr 1988). Untersuchte Muskelgrupen

EMG Aktivitätsereignisse im Schlaf pro Minute

Atmungsmuskulatur

bis 20

Extraokuläre Muskulatur

ca. 10

Schultergürtel

0,18 ± 0,14

Extremitätenmuskulatur

obere Extremität 0,79 ± 0,72 untere Extremität 1,25 ± 1,22 M. tibialis anterior 1,03–2,47

hibition auf, ansonsten im REM-Schlaf im Stadium starker polysynaptischer Inhibition. Viele sog. silent periods in der Polysomnographie gehen mit IAME mit einer Amplitude von unter 155 mV einher. Wenn sie eine höhere Amplitude haben, sind sie mit Faszikulationen assoziiert. BAME dauern ca. 200– 600 ms und sind immer bewegungsassoziiert. Sie machen ca. 31 % aller EMG-Ereignisse aus. Sie treten gehäuft im Schlafstadium NREM2 auf und sind mit komplexen Körperbewegungen assoziiert. Im REM-Schlaf ist die Aktivität der Skelettmuskulatur supprimiert, vor allem diejenige der Streck- und Haltemuskulatur. Es kommt zu nur kurz dauernden physiologischen Muskelzuckungen, die auch als Twitches bezeichnet werden. Hirnstammkontrolle der Motorik Die neuronale Vernetzung von Wachzustand, NREM-Schlaf, REM-Schlaf und Motorik ist komplex und noch nicht vollständig erforscht, sodass hier nur einige wesentliche Gesichtspunkte der Regulation wiedergeben werden. Das aszendierende retikuläre aktivierende System (ARAS) besteht aus einer Reihe von Zellgruppen im mesopontinen Tegmentum, wie dem cholinergen pedunkulopontinen Nukleus (PPN) und der Raphekerne. Diese Region kontrolliert die Schlaf-Wach-Zyklen und die zentralnervösen Aktivierungen sowie Haltung und Bewegung. Das ARAS ist ein

phylogenetisch frühes System, das die schnelle motorische Aktionsfähigkeit in Gestalt der sog. Kampf- und Fluchtmuster moduliert. Im REM-Schlaf, der unter PPN-Kontrolle steht, wird beim Gesunden durch die Muskelatonie das Ausagieren der Träume verhindert Cho(
REM-Schlaf-Verhaltensstörung). linerge mesopontine Neurone feuern während des REM-Schlafs hochfrequent. Im Wachzustand moduliert das ARAS den Muskeltonus und die Bewegung über die retikulospinalen Systeme (
Schlafregulation). Zum Stehen ist eine tonische Aktivierung der Muskulatur – vorwiegend der Extensoren – zur Antigravitation erforderlich. Vor einer Schrittfolge müssen die Flexoren aktiviert werden. Die Startle Response, eine schnelle Reaktion auf einen supramaximalen sensorischen Stimulus, ist typischerweise eine Reaktion der Flexoren. Ihrer Aktivierung folgt eine kurze Inhibition, die teilweise vom ARAS moduliert wird und die ein „Resetting“ des motorischen Programms repräsentiert, das die Auswahl der Folgereaktionen für Kampf oder Flucht erlaubt. Vielfältige absteigende Bahnen ermöglichen es dem ARAS, mittels seines cholinergen Arms, dem PPN, Kontrolle über Körperhaltung und Fortbewegung auszuüben. In der pontinen oralen Formatio reticularis ist die pontine inhibitorische Area (PIA) lokalisiert, die REM-Schlaf ohne Atonie induzieren kann. Signale der PIA aktivieren retikulospinale Systeme, die zu einer Hyperpolarisierung von Motoneuronen und damit zur Atonie führen. Elektrische Stimulation oder Injektion cholinerger Agonisten ventral und medial des PPN in unmittelbarer Nachbarschaft der PIA verursachen eine Abnahme des Muskeltonus. Cholinerge Projektionen der PPN zur medioventralen Medulla hingegen verursachen einen erhöhten Muskeltonus und ermöglichen kontrollierte Bewegungen. Signale der medioventralen Medulla aktivieren retikulospinale Systeme, die spinale Generatoren triggern und die Gehbewegungen induzieren. Die Effekte sind abhängig von den jeweiligen Stimulusfrequenzen und deren Dauer (Garcia-Rill et al. 2004). Hochfrequente Stimulation kann zu Atonie, niederfrequente tonische Stimulation zu lokomotorischer Aktivität führen. Nach rostral projizieren Neurone des PPN zum Thalamus und üben eine exzitatorische

Motorik

Funktion aus, die an der kortikalen Aktivierung beteiligt ist. Sie ist charakteristisch für den Wachzustand und für REM-Schlaf. Zwischen PPN und den Basalganglien, die wesentlich an der motorischen Kontrolle beteiligt sind, bestehen gemeinsame Funktionen. Die Projektionen stehen unter der inhibitorischen Kontrolle des Striatum und bilden inhibitorische Synapsen mit den Zellkörpern sowohl der cholinergen als auch glutamatergen PPN-Neurone. Eine chemische Läsion des Striatums führte bei Tieren nach sieben Tagen zu einer motorischen Hyperaktivität, die nach 30 Tagen trotz verlängerter Wachheitsphasen nicht mehr nachweisbar war (Mena-Segovia et al. 2004). Striatale Läsionen scheinen vor allem auf glutamaterge Neurone im PPN zu wirken, die enthemmt werden und vorübergehend zu vermehrter motorischer Aktivität führen. Der Nucleus pontis oralis kontrolliert motorische Aktivität im Wachen und im REMSchlaf. Im Wachen kommt es zu einer Aktivierung der Motoneurone bei gleichzeitiger gabaerger Blockade der Projektion des Nucleus pontis oralis zum Nucleus reticularis gigantocellularis. Im REM-Schlaf werden aktive inhibitorische glyzinerge prämotorische Neurone im Nucleus reticularis gigantocellularis aktiviert. Ihre langen axonalen Projektionen enden direkt an den spinalen Motoneuronen und bewirken deren Inhibition. Die sog. Twitches sind die Folge von exzitatorischer Aktivität supraspinaler Systeme. Im Tierversuch wurden mittels immunzytochemischer Methoden in der ventralen Medulla Neurone entdeckt, die während Carbacholinduziertem REM-Schlaf aktiviert werden. Diese vermutlich inhibitorischen prämotorischen Neurone enthalten Glyzin, das die postsynaptische Hemmung verursacht. Einfluss zirkadianer Rhythmen auf die Motorik Eine Verbindung lokomotorischer Aktivität mit der zirkadianen Kontrolle besteht über den dorsomedialen hypothalamischen Nukleus (DMH). Schädigungen des DMH reduzieren die zirkadianen Rhythmen von Wachheit, Nahrungsaufnahme und lokomotorischer Aktivität (Chou et al. 2003). Der DMH erhält direkte und indirekte Einflüsse seitens des suprachiasmatischen Nukleus (SCN) und

767

sendet GABAerge Projektionen zum schlaffördernden ventrolateralen präoptischen Nukleus. Läsionen des DMH resultieren in reduzierten Wachphasen sowie in erhöhter lokomotorischer Aktivität. Zentralnervöse Aktivierung (Arousal) Zentralnervöse Aktivierungen ziehen eine kurzfristige motorische Aktivierung nach sich (
Arousal;
Elektroenzephalogramm;
Kardiorespiratorische Polysomnographie;
Aufwachen und Hirnaktivierung). Im physiologischen Schlafablauf können 20–25 Arousals zufallsverteilt auftreten, mit nachfolgender kurzdauernder Aktivierung von Muskulatur und Herzfrequenz. Arousals können gelegentlich auch im Tiefschlaf in rhythmischer Abfolge als so genanntes Cyclic Alternating Pattern (CAP) physiologisch vorkommen. Bei gleichem Erscheinungsbild im EEG aber bei unterschiedlicher differentialdiagnostischer Bedeutung sind davon die Arousals im Rahmen von zentralnervösen Aktivierungsreaktionen auf externe oder interne Stimuli zu unterscheiden, beispielsweise auf Lärm, auf pharyngeale Obstruktion oder auf pathologische motorischer Aktivität im Schlaf in Form von periodischen Extremitätenbewegungen (PLMS). Ab einer kritischen Menge fragmentieren sie den Schlaf und können Hypersomnie verursachen. Bei der Obstruktiven Schlafapnoe wirkt sich das Arousal apnoeterminierend aus, indem der reaktive Anstieg des Muskeltonus die pharyngeale Obstruktion vorübergehend beseitigt. (
Schnarchen;
Periodic Limb Movement Disorder;
Obstruktive Schlafapnoesyndrome;
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie) Hypocretinerge Neurone und Motorik Immunzytochemische Untersuchungen hypocretinerger Neurone bei Katzen zeigten die stärkste Expression von c-fos in wachen Tieren bei explorierendem Verhalten, keine Expression während Wachheit ohne motorische Aktivität und im NREM-Schlaf. Dafür wurden aber im REM Schlaf mehr c-fos exprimierende hypocretinerge Neurone als im Wachzustand ohne motorische Aktivität beobachtet. Die Befunde belegen die Beteiligung des hypocretinergen Systems an der

M

768

Motorische Aktivierung

Motorik. Es wirkt auf verschiedenen Ebenen, indem es dazu beiträgt, motorische Aktivitäten zu fördern, um die im Hypothalamus vermittelten emotionalen und motivationalen Verhaltensweisen umzusetzen

Literatur Askenasy JJM, Yahr MD (1990) Different laws govern motor activity in sleep than in wakefulness. J Nerual Transm (GenSect) 79:103–111 Chase MH, Morales FR (2005) Control of motoneurons during sleep. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders 154–168 Chou TC, Scammell TE, Gooley JJ et al (2003) Cirical role of dorsomedial hypothalamic nucleus in a wide range of behavioral circadian rhythms. J Neurosci 23 (33):10691–10702 Garcia-Rill E, Homma Y, Skinner RD (2004) Arousal mechanisms related to posture and locomotion: 1. Descending modulation. Prog Brain Res 143:283–290 Kohyama J, Shimohira M, Iwakawa Y (1997) Maturation of motility and motor inhibition in rapid-eye-movement sleep. J Pediatr 130:117–22 Mana-Segovia J, Favilla R, Giordano M (2004) Long-term effects of striatal lesions on c-Fos immunoreactivity in the pedunculopontine nucleus. Eur J Neurosci 20 (9):2367–76

Motorische Aktivierung Englischer Begriff


Gestörter

Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Moxonidin Englischer Begriff moxonidine

Definition α2-Agonist; zentral wirksame antiadrenerge Substanz; Antihypertensivum.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

MRT Magnetresonanztomographie

MS
Multiple Sklerose

MSA 1. Multisystematrophie 2. Muscular Sympathetic Activity

MSLT Multipler Schlaflatenztest

motor activation
Aufwachen und Hirnaktivierung

MSNA Synonym

Movement arousal Definition Ein
Arousal im Rahmen einer zentralnervösen Aktivierungsreaktion, das durch eine Bewegung induziert wird. Die arousalspezifischen EEG-Veränderungen folgen im Anschluss an die auslösende Bewegung.

MSA Muskuläre sympathische Nervenaktivität Muscular Sympathetic Activity

Mt. Everest
Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

769

Multicenter Studien

Müdigkeit Englischer Begriff

Englischer Begriff

tiredness

multicenter studies


Beschwerden und Symptome
Leistungs-, Schläfrigkeits- und


Polysomnographie und Hypnogramm

Vigilanzmes-

sung

Multifokale motorische Neuropathie

Müdigkeitssymptomskala Synonym

Synonym MMN
Polyneuropathien

TSS

Englischer Begriff Tiredness Symptoms Scale
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Mukoviszidose Englischer Begriff mucoviscidosis

Multimorbidität Englischer Begriff multimorbidity
Lebensalter

Multipler Schlaflatenztest
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest


Respiratorische Insuffizienz

Müller-Manöver Englischer Begriff

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

Müller manoeuver

Sylvia Kotterba Maritta Orth

Definition

Synonym

Bezeichnung für die willkürlich herbeigeführte Inspiration bei okkludierten oberen Atemwegen, beispielsweise fest verschlossenem Mund und zugehaltener Nase.

MSLT und MWT

Grundlagen Das Müller-Manöver führt eine Sogwirkung auf die großen Venen, das Herz und das Mediastinum herbei. Es dient als Modell zur Untersuchung der kardiopulmonalen Interaktion und damit der direkten hämodynamischen Auswirkungen von schlafinduzierter pharyngealer Obstruktion (
Schnarchen) auf den kleinen und den großen Kreislauf. Siehe auch
Herz-Kreislauf-System
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

Englischer Begriff Multiple Sleep Latency Test; Maintenance of Wakefulness Test

Definition Tagesschläfrigkeit ist eine Beschwerde, die von vielen Patienten in schlafmedizinischen Zentren, Facharzt- oder Allgemeinpraxen angegeben wird und im Rahmen der schlafmedizinischen Diagnostik oder einer gutachterlichen Tätigkeit über eine Messung objektiviert werden soll. Da durch Schläfrigkeit neuropsychologische Funktionen erheblich beeinträchtigt werden und dies zur Minderung der Leistungsfähigkeit mit der Wahr-

M

770

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

scheinlichkeit, spontan einzuschlafen, führt, ist eine erhebliche Selbst- und Fremdgefährdung gegeben. Diese kann zu Unfällen bei Fahr-, Steuer- und Überwachungstätigkeiten führen, die bei Fahrzeugführern im Personen-, Güter- oder Gefahrguttransport erhebliche Schäden an Leib und Leben, materiellen und ökologischen Werten anrichten können, wodurch schließlich auch enorme volkswirtschaftliche Folgekosten entstehen. Um Tagesschläfrigkeit zu messen, werden als objektive und reproduzierbare Verfahren der Multiple Schlaflatenztest (MSLT) und der Multiple Wachbleibetest (MWT) verwendet. Während der MSLT die Fähigkeit einzuschlafen bewertet, ist für den MWT die Fähigkeit, sich wach zu halten, das Ziel. Bei ansonsten vergleichbarem Messprotokoll ergibt sich der entscheidende Unterschied aus der Patienten-Instruktion. Beide Verfahren gelten als Goldstandard zur Quantifizierung der Tagesschläfrigkeit und Objektivierung der Einschlafneigung. Der MSLT wurde in den 1970er Jahren durch Mary A. Carskadon und William C. Dement in der Stanford University entwickelt, der MWT als Komplementärtest hierzu von Mitler et al. (1982) eingeführt. Die Tests beruhen auf der Annahme, dass sich die Einschlaflatenz mit zunehmender Schläfrigkeit verkürzt. MSLT und MWT werden zur Objektivierung der Tagesschläfrigkeit durch Schlafreduzierung, Schlaffragmentierung oder Schlafdeprivation, bei der Kontrolle des Therapieerfolges und zur
Begutachtung eingesetzt. Das Testergebnis kann bei sozialmedizinischem oder forensischem Hintergrund erhebliche sozioökonomische Folgen nach sich ziehen, beispielsweise Arbeits-, Berufs- und Erwerbsunfähigkeit oder Entzug der Fahrerlaubnis. Bei der unmittelbaren schlafmedizinischen Diagnostik sind die Tests besonders zur Erkennung einer
Narkolepsie und dem Nachweis von Sleep-Onset-REM-Perioden (SOREMPs) geeignet. MSLT und MWT werden unter neurophysiologischer Kontrolle mittels Polysomnographie im Schlaflabor durchgeführt (
Polysomnographie und Hypnogramm). Hierfür sind EEG-, EOGund EMG-Ableitung zur Ermittlung des objektiven Einschlafzeitpunkts unbedingt erforderlich. Das Verfahren benötigt einen

schallisolierten, ruhigen und abgedunkelten Raum. Beide Testverfahren werden mit dem gleichen Prozessablauf hinsichtlich Ausgangsbedingungen, Räumlichkeit, Ableitung, Montage und Zeitregime durchgeführt. Sie unterscheiden sich nur in der Zielsetzung bzw. in der dementsprechenden Instruktion, der Lagerung der Testperson und in der Dauer der Durchführung. MSLT und MWT stellen aufwändige Verfahren dar, nicht nur wegen der apparativen, räumlichen Bedingungen mit absoluter Schallisolation, sondern auch aufgrund der Notwendigkeit zur intensiven Kontrolle, Überwachung und fachkundigen Auswertung der Messergebnisse. Bei Ableitung unter inadäquaten Bedingungen ist die Aussagekraft eingeschränkt.

Messverfahren Das Messverfahren ist standardisiert hinsichtlich Ausgangsbedingungen, Durchführung und Auswertung. Da das Testergebnis durch die Schlafqualität in den letzten sieben Tagen vor der Untersuchung beeinflusst werden kann, sollten die Probanden über ein bis zwei Wochen ein Schlaftagebuch geführt haben oder durch Aktimetrie (
Aktigraphie;
Bewegungsmessung) überwacht worden sein. Die Tests haben folgende Grundvoraussetzungen, die von der ASDA und AASM festgelegt wurden (ASDA 1992, AASM 2005): ●

●

●

Sie sind nur aussagefähig, wenn in der vorangegangenen Nacht mittels Polysomnographie der stattgehabte Schlaf dokumentiert ist. Der Proband muss das Rauchen mindestens 30 Minuten vor Testbeginn einstellen. Die Durchführung erfolgt in einem schallisolierten, abgedunkelten, klimatisierten Raum im Bett, auf einer bequemen Liege (MSLT) oder Sessel (MWT).

Beginnend 1,5–3 Stunden nach dem morgendlichen Erwachen werden die Testdurchgänge im zweistündigen Abstand mit einer Dauer von jeweils 20–40 Minuten vier- bis fünfmal durchgeführt. Nach dem Verkabeln mit dem Polysomnographen wird die Testperson aufgefordert, sich ruhig und entspannt hinzulegen und zu versuchen, einzuschlafen (MSLT) bzw. in entspannter, zurückgelehnter

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

Sitzposition wachzubleiben (MWT). Die Instruktion beim MSLT lautet: „Versuchen Sie, ruhig und entspannt zu liegen, und wenn Sie können, einzuschlafen und der Einschlafneigung nicht zu widerstehen“. Im Fall des MWT heißt die Instruktion: „Versuchen Sie, ruhig und entspannt zu sitzen, aber wach zu bleiben und nicht einzuschlafen“. Danach wird das Licht gelöscht. Die Randbedingungen und Auswertekriterien sind nach Carscadon et al. 1986 festgelegt: Beendigung der Tests Falls der Patient nicht einschläft, wird der MSLT (mitunter auch der MWT) 20 Minuten und der MWT 40 Minuten nach „Licht-Aus“ beendet. Als Einschlafkriterium wird das stabile Auftreten von mindestens drei Epochen NREM1 oder der ersten Epoche eines anderen Stadiums angesehen. Wird in der klinischen Differentialdiagnostik REM-Schlaf erwartet, so sollte die Messung noch 15 Minuten über den Einschlafbeginn hinaus weitergeführt werden, ansonsten ist der jeweilige Testdurchgang zu diesem Zeitpunkt beendet. Festlegung der Einschlaflatenz Als Latenz wird der Zeitraum von „LichtAus“ bis zur ersten von mindestens drei stabil auftretenden Epochen NREM1 oder eines anderen Schlafstadiums gewertet, wenn der Test unter klinischer Fragestellung zur Erkennung von SOREM 15 Minuten lang weitergeführt wird. Das Stadium wird als solches gewertet, wenn es in mehr als 50 % der Epoche vorliegt. Eine REM-Latenz (SOREM) wird ebenfalls vom Beginn der ersten Schlafepoche bis zum ersten Auftreten einer REMEpoche gewertet.

Auswerteverfahren, Bewertung Multipler Schlaflatenztest (MSLT) Grundvoraussetzungen zur adäquaten Bewertung des Tests sind ein Beginn des ersten Testdurchlaufes 1,5–3 Stunden nach dem Erwachen und die Durchführung von drei bis vier weiteren Tests im Abstand von zwei Stunden. Ferner soll der Patient zwischen den Testperioden den Raum verlassen, er soll nicht schlafen und keine Stimulanzien oder Alkohol zu sich nehmen. Eine Ausnahme stellt die Einnahme der notwendigen Medi-

771

kation bei der Überprüfung von Stimulanzienwirkung dar. Die Hypnogramme der einzelnen Testabschnitte werden gespeichert und nach Beendigung des letzten Tests durch visuelles Scoren nach den Regeln von Rechtschaffen und Kales ausgewertet (siehe
Polysomnographie und Hypnogramm). Für jede Testperiode wird als Schlaflatenz die Zeit zwischen dem Lichtlöschen und der ersten Schlafepoche bestimmt. Als REM-Schlaflatenz gilt die Zeit zwischen dem Einschlafen und der ersten Epoche REM-Schlafs. Nach der ursprünglichen Bewertungsanleitung für den MSLT gelten Einschlafzeiten zwischen 10 und 20 Minuten als physiologisch. Zeiten zwischen fünf und zehn Minuten werden als moderate Schläfrigkeit gewertet. Als hoch pathologisch im Sinne von bestehender Tagesschläfrigkeit gelten Einschlaflatenzen unter fünf Minuten. Neben einem Durchschnittswert für die Testperioden ist ebenfalls die Anzahl der Perioden bedeutsam, in denen pathologische Werte erzielt werden. In Abb. 1 sind zwei Testergebnisse in typischer Form dargestellt. Links im Bild von einem Patienten mit Narkolepsie, rechts fünf Testergebnisse von einem Gesunden. Zu beachten sind die kurzen Einschlaflatenzen des Narkoleptikers und nachgewiesene SleepOnset-REM-Perioden. Die zeitliche Verteilung der Einschlaflatenzen muss unter Berücksichtigung physiologischer und tageszeitlicher Vigilanzschwankungen betrachtet werden. Berufliche Anforderungen und individuelle soziale Voraussetzungen hinsichtlich Arbeits- und Alltagsorganisation können sich im Testergebnis auswirken. Hierauf muss in der Befundung Rücksicht genommen werden. Eine Polysomnographie, die immer vorausgegangen sein muss, ist in die endgültigen differentialdiagnostischen Entscheidungen einzubeziehen. Zwei oder mehr SOREM-Perioden, bei denen REM-Schlaf definitionsgemäß spätestens 15 Minuten nach Schlafbeginn eingetreten ist, sind beim entsprechenden klinischen Kontext als Hinweis auf eine Narkolepsie zu werten. Einzelne SOREM-Phasen gibt es aber auch bei anderen Hypersomnien, bei gesunden schlafdeprivierten Personen, bei Patienten mit Depressionen oder nach dem Abset-

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Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest. Abb. 1. Hypnogramme aus 5 Testperioden eines Multiplen Schlaflatenztests (MSLT) bei einem Narkolepsiepatienten (links) und einem Gesunden (rechts). Die 5 Schlafprofile bei Narkolepsie zeigen verkürzte Einschlaflatenzen und drei Sleep-Onset-REM-Perioden (SOREMPs). REM-Phasen sind blau markiert.

zen von Medikamenten wie beispielsweise trizyklischen Antidepressiva. Multipler Wachbleibetest (MWT) Der MWT wird bisher deutlich seltener als der MSLT durchgeführt. Alterskorrigierte (Mitler et al. 2000) Normwerte (Doghramji et al. 1997) liegen vor. Für Gesunde unter verschiedenen standardisierten Bedingungen liegen die mittleren Schlaflatenzen (minus zwei Standardabweichungen) nach Durchführung von vier Tests bei 12,9 Minuten (Auftreten der ersten Epoche Schlafstadium NREM1) bzw. 19,4 Minuten (drei kontinuierliche Epochen NREM1). Modifikationen des Einschlafprozesses können über den indivi-

duellen zirkadianen Rhythmus auftreten, wofür das Vorliegen eines Morgen- oder Abendtyps berücksichtigt werden muss (siehe
Chronobiologie).

Apparative Umsetzung, Geräte Für die Durchführung der Tests wird in der Regel ein Polysomnograph verwendet. Mindestens zwei EEG-Ableitungen (C3-A2, C4A1), EOG und submentales EMG sind erforderlich, um eine Klassifikation nach Rechtschaffen und Kales vornehmen zu können.

Indikationen Multipler Schlaflatenztest (MSLT) Der MSLT gilt als Standardtest für die Quan-

Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

tifizierung von Tagesschläfrigkeit. Hierzu wurde er in vielen Studien eingesetzt. In individuellen Verlaufskontrollen, beispielsweise unter CPAP-Therapie, können Therapieeffekte bezüglich der Tagesschläfrigkeit erfasst werden (Roehr et al. 1990), eine Notwendigkeit, die sich vor allem bei Berufen mit hoher Monotoniebelastung bzw. bei gutachterlichen Fragestellungen ergibt. Für die Narkolepsie gilt der MSLT als spezifisches Instrument der Diagnostik, wenn bei entsprechender klinischer Symptomatik eine Schlaflatenz unter fünf Minuten und mindestens zwei SOREMPerioden erfasst werden. Multipler Wachbleibetest (MWT) Der MWT beurteilt die Fähigkeit, wach zu bleiben. Insbesondere bei Narkolepsie- und Schlafapnoe-Patienten lassen sich daher mit diesem Testverfahren Therapieeffekte gut nachweisen. Auch für gutachterliche Fragestellungen, in denen die Vigilanz beurteilt werden soll, ist er geeignet. Allerdings ist in der Begutachtung stets die Motivation des Probanden zu berücksichtigen. Ein Patient, dem der Führerscheinentzug droht, wird voraussichtlich große Anstrengungen aufbringen, wach zu bleiben. Testpersonen, die ihre Tagesschläfrigkeit erhöht darstellen möchten, schaffen es andererseits in der Messung unter Umständen, sich tatsächlich schläfrig zu präsentieren. Therapieverlaufsstudien – insbesondere bei Obstruktiver Schlafapnoe haben gezeigt, dass unter Therapie die Fähigkeit, rasch einzuschlafen, persistieren kann. Behandelte Patienten vermögen jedoch, sich länger wach zu halten. Daher wird zur Objektivierung von Therapieeffekten vielerorts der Multiple Wachbleibetest favorisiert.

Grenzen der Methode In der praktischen Anwendung besteht die Gefahr, dass die Voraussetzungen nicht eingehalten werden, sodass verfälschte Ergebnisse entstehen können. Dies betrifft insbesondere das von den Autoren (Carscadon et al. 1986) ausdrücklich geforderte Aufstehen aus dem Bett (MSLT) oder Stuhl/Sessel (MWT) und Herumlaufen zwischen den einzelnen Testdurchgängen. In der Instruktion wird auch der Gebrauch stimulierender oder sedierender Medikamente und Substanzen ausdrücklich untersagt. Nichteinhaltung (auch

773

Kaffee oder schwarzer Tee) kann das Testergebnis verfälschen. Speziell für die Bewertung des MSLT ist zu berücksichtigen, dass bei gesunden Kontrollprobanden – insbesondere in der Altersgruppe zwischen 30 und 50 Jahren – häufig Einschlaflatenzen unter fünf Minuten (Johns 2000) gemessen werden, was angesichts der erheblichen Anteile von chronisch schlafdeprivierten Personen unter der berufstätigen, als gesund geltenden Bevölkerung nicht überrascht. Andererseits ergaben sich in mehreren Studien an Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen keine oder nur geringe Korrelationen zwischen MSLT-Ergebnis, subjektiver Beurteilung der Tagesschläfrigkeit und neuropsychologischem Test-Ergebnis zur Vigilanz (Afifi et al. 2005). Dies weist auf die Mehrdimensionalität von Leistungsmessungen hin, die für die Ermittlung von Tagesschläfrigkeit vorgenommen werden (siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung). Der MSLT wurde ursprünglich in Schlafdeprivationsexperimenten (Afifi et al. 2005) eingesetzt, wo er unter den Bedingungen einer kompletten Schlafdeprivation die höchste Sensitivität aufwies. Die unter aktuellen Voraussetzungen hinsichtlich der praktischen Bedeutung höher einzustufenden Untersuchungen zu partiellem Schlafentzug zeigen eine geringere Sensitivität (Affifi et al. 2005; Roehrs et al. 1990). In neueren Untersuchungen wird außerdem gezeigt, dass der MSLT im Vergleich zur Epworth Sleepiness Scale (ESS) eine geringere Spezifität zum Nachweis von Tagesschläfrigkeit besitzt (Johns 2000). Dennoch ist er der derzeit am meisten verbreitete und eingesetzte objektive Test zur Quantifizierung von Tagesschläfrigkeit. Testschwächen des MSLT für Tagesschläfrigkeit liegen bei seiner hohen Sensitivität und mangelnden Spezifität, was für den MWT ebenfalls gilt, jedoch in abgeschwächter Form. Dennoch stellen beide Verfahren den derzeitigen Standard zur objektiven Ermittlung der Tagesschläfrigkeit dar. Noch ausstehende klinische Evaluationsstudien könnten mehr Klarheit verschaffen. Eine Unterscheidung der Ursachen von Schlafstörungen ist mittels MSLT und MWT nicht möglich. Das Auftreten von mindestens zwei Sleep-Onset-REM-Perioden im Kontext

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Multipler Wachbleibtest

mit weiteren typischen Symptomen ist jedoch für den Nachweis einer Narkolepsie gesichert. Im Gegensatz zum MSLT fehlen beim MWT ausreichende Studien zur Bestimmung der Grenzwerte für bestimmte Patientengruppen, insbesondere solche mit Obstruktiver Schlafapnoe und Narkolepsie. Der Einsatz des MWT zur Verlaufskontrolle vor und unter Therapie wird dadurch jedoch nicht beeinträchtigt, weil dabei jeder Patient mit dem Ausgangswert vor Therapie seinen eigenen Vergleichswert liefert.

Standards of Practice Commitee of the American Academy of Sleep Medicine. Littner MR, Kushida C, Wise M et al (2005) Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefullness test. Sleep 28:113–121

Multipler Wachbleibtest Synonym

Literatur Afifi L, Kushida CA, Carskadon MA (2005) Multiple Sleep Latency Test. In: Kushida CA (ed) Sleep deprivation. Marcel Dekker Inc, pp 11–24 American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society (1992) The clinical use of the multiple sleep latency test. Sleep 15:268–76 Carskadon MA, Dement WC, Mitler MM (1986) Guidelines for the multiple sleep latency test (MSLT): a standard measure of sleepiness. Sleep 9:519–24 Doghramji K, Mitler MM, Sangal RB et al (1997) A normative study of the maintenance of wakefulness test (MWT). Electroencephal Clin Neurophysiol 103:554– 562 Johns MW (2000) Sensitivity and specifity of the multiple sleep latency test (MSLT), the maintenance of wakefulness test and the Epworth sleepiness scale: Failure of the MSLT as a gold standard. J Sleep Res 9:5–11 Mitler MM, Gujavarty KS, Brownman CP (1982) Maintenance of wakefulness test: a polysomnographic technique for evaluating treatment in patients with excessive somnolence. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 53:658-661 Mitler MM, Doghramji K, Shapiro C (2000) The Maintenance of Wakefulness Test: normative data by age. J Psychosom Re 49:363–365 Roehrs T, Merrion M, Pedrosi B et al (1990) Neuropsychological function in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) compared to chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Sleep 18:382–388

MWT

Englischer Begriff Multiple Wakefulness Test
Multipler

Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

Multiple Sklerose Sylvia Kotterba

Synonym MS; Encephalomyelitis disseminata (ED)

Englischer Begriff multiple sclerosis

Definition Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch verlaufende, entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems (ZNS), bei der es zu disseminierten Entmarkungsherden der weißen Substanz kommt. Neben der neurologischen Symptomatik besteht bei den meisten Patienten eine ausgeprägte Beeinträchtigung der Tagesform durch
Hypersomnie und vermehrte Erschöpfbarkeit (Fatigue).

Epidemiologie In Mitteleuropa liegt die Prävalenz bei 60– 100 pro 100.000 Einwohner, wobei das weibliche Geschlecht überwiegt.

Pathophysiologie Die Ursache der Multiplen Sklerose ist unbekannt. Es werden derzeit drei Faktoren als bedeutend diskutiert:

Multiple Sklerose

● ●

●

Einflüsse von Faktoren aus der Umwelt Einflüsse genetischer Determinanten; 70 % der MS-Patienten sind HLA-DR2-positiv, gehäuft sind auch HLA Dw2, HLA B7 und HLA A 3 nachweisbar. Eine Autoimmunreaktion

Vieles spricht dafür, dass Autoimmunvorgänge nach einer in der Adoleszenz erworbenen Virusinfektion nach vielen Jahren der Latenz zur klinischen Manifestation der Multiplen Sklerose führen. Nach Aktivierung autoreaktiver T-Lymphozyten in der Peripherie durch ein Agens (vermutet wird ein Virus) durchwandern demnach die T-Lymphozyten die Blut-Hirn-Schranke und werden dort erneut durch Autoantigene aktiviert. Proinflammatorische Zytokine werden sezerniert, weitere Entzündungszellen rekrutiert, Antikörper durch Plasmazellen produziert. Diese Vorgänge haben einen toxischen Effekt am Myelin und bedingen die Markscheidenschädigung. Für die Entstehung der Tagesschläfrigkeit sind Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus anzunehmen. Demyelinisierungsherde im aufsteigenden retikulären System können ebenfalls als Ursache zur Müdigkeit beziehungsweise
Hypersomnie beitragen. Die Ätiologie der vermehrten Erschöpfbarkeit ist noch unklar. Es werden neuroendokrine Effekte von Zytokinen wie TNFα, Interleukinen und Interferonen sowie Stoffwechselstörungen beschrieben, darstellbar in der Positronenemissionstomographie (PET). Elektrophysiologische Untersuchungen belegen einen Zusammenhang mit peripheren, vermutlich sekundär entstandenen Strukturschäden im Nervensystem in Gestalt von Demyelinisierung und axonalen Schäden. In einer eigenen Studie korrelierte das Ausmaß der chronischen Erschöpftheit (Fatigue) mit der körperlichen Beeinträchtigung, gemessen an erhaltener Gehstrecke und manueller Funktion.

Symptomatik Die Erkrankung tritt in Schüben auf oder verläuft primär oder sekundär chronisch progredient. Meist liegt das Erkrankungsalter zwischen 20 und 40 Jahren. Die Multifokalität der Läsionen im Zentralnervensystem führt zu einer

775

Symptomvielfalt. In der Frühphase finden sich bevorzugt Extremitätenparesen, sensible Reiz- und Ausfallsymptome und Optikusläsionen. Später treten Spastik, Störungen der Koordination und vegetativer Funktionen in den Vordergrund. Angesichts zunehmender Behinderung werden viele Patienten depressiv. Mindestens 25 % entwickeln manifeste demenzielle Symptome. In einer Analyse bei 504 MS-Patienten wurde doppelt so häufig wie bei Kontrollen (61,9 % vs. 32,1 %) eine reduzierte Schlafqualität nachgewiesen, beurteilt mit dem
Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI). Polysomnographische Untersuchungen belegten eine geringere Schlafeffizienz und häufige Weckreaktionen. Assoziiert haben MS-Patienten oft schlafmedizinische Erkrankungen wie
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) oder
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS). Etwa 80 % der MS-Patienten beklagen eine Fatigue. Definiert wird Fatigue als „subjektiver Mangel an physischer und/oder mentaler Energie, den Patienten oder Therapeuten als Störung täglicher oder angestrebter Aktivitäten wahrnehmen“. Eine vermehrte Erschöpftheit tritt bei Multipler Sklerose auch in Ruhe und unabhängig von jeglicher Anstrengung auf. Dabei kann die Erschöpfung bereits am frühen Morgen auftreten und steigert sich bei andauernder körperlicher oder geistiger Aktivität. Die Erkennung und Quantifizierung dieser Beschwerde, die 50 % der Patienten als gleichbedeutend mit anderen fassbaren neurologischen Ausfällen ansehen, ist daher wichtig. In vielen Studien korrelieren Depressivität und Fatigue, wobei dieser Zusammenhang insbesondere bei Patienten mit progredientem Krankheitsverlauf beobachtet wird (siehe auch
Affektive Störungen,
Depressives Syndrom). Während die aus den Schüben resultierenden körperlichen Beeinträchtigungen zunehmend suffizient behandelt werden können, beeinflussen weiterhin Hypersomnie und Fatigue vordringlich die Lebensqualität der Patienten.

Diagnostik Für die Diagnosestellung der Multiplen Sklerose sind klinische Zeichen und Laborkriterien maßgebend. Neben dem Nachweis von mindestens zwei

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Multiple Sklerose

Schüben oder dem klinischen Nachweis mindestens zweier Läsionen, kann der disseminierte Befall auch durch elektrophysiologische Untersuchungen in Gestalt von sensibel, visuell, akustisch und motorisch evozierten Potentialen nachgewiesen werden. Große diagnostische Bedeutung hat der Liquorbefund. Es findet sich eine leichte (max 150/3 Zellen) lympho-plasmozytäre Pleozytose mit normalem Proteingehalt. Das IgG ist vermehrt. Im Vergleich mit dem Serum-IgG lässt sich die autochthon im Zentralnervensystem stattfindende IgG-Produktion nachweisen. In der isoelektrischen Fokussierung zeigen sich oligoklonale IgG-Banden (Subfraktionen der γGlobuline). In der Kernspintomographie treten in der T2-gewichteten Aufnahme charakteristische, vorwiegend periventrikulär lokalisierte Entmarkungsherde auf. Diese Läsionen können im gesamten Zentralnervensystem auftreten. Die Differenzierung zwischen Hypersomnie und Fatigue bei Multipler Sklerose ist maßgeblich für die Wahl des Therapieansatzes. Da die Patienten meist nicht zwischen Schläfrigkeit einerseits und Erschöpfung, Abgeschlagenheit und Energielosigkeit andererseits

differenzieren und weil depressive Verstimmungen hinzukommen können, ist häufig eine objektive Untersuchung der Symptomatik notwendig (
Leistungs-, Schläfrigkeitsund Vigilanzmessung;
Psychometrische Fragebögen). In Therapiestudien wird vor allem die Fatigue Severity Scale nach Krupp et al. (siehe Tabelle 1) eingesetzt. Ergänzt werden zum Teil die MS-spezifische Fatigue Severity Scale und die modifizierte Fatigue Impact Scale. Schlafmedizinische Erkrankungen wie
Obstruktive Schlafapnoe und periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf müssen bei deutlicher Hypersomnie als deren Ursachen durch
Messung im Schlaflabor ausgeschlossen werden. Ebenso muss die vorbestehende Medikation im Hinblick auf sedierende Nebenwirkungen überprüft werden.

Therapie Der akute Schub wird mit 500–1.000 mg Methylprednisolon über drei bis fünf Tage behandelt. Zur Behandlung der Fatigue-Beschwerden wird am häufigsten Amantadin (2 × 100 mg/die) eingesetzt. In der Behandlung der MS erfolgversprechender sind Medika-

Multiple Sklerose. Abb. 1. Für die Multiple Sklerose typische periventrikuläre Entmarkungsherde im T2-gewichteten NMR-Bild.

Multiple Sklerose

777

Multiple Sklerose. Tabelle 1. Fatigue Severity Scale nach Krupp. Jede Aussage wird von 1 (trifft nicht zu) bis 7 (trifft zu) bewertet und der durchschnittliche Wert berechnet. Durchschnittswerte über vier weisen auf deutliche Fatigue hin. Ich habe weniger Motivation, wenn ich erschöpft bin

1–2–3–4–5–6–7

Körperliche Betätigung führt zu mehr Erschöpfung

1–2–3–4–5–6–7

Ich bin schnell erschöpft

1–2–3–4–5–6–7

Die Erschöpfung beeinflusst meine körperliche Belastbarkeit

1–2–3–4–5–6–7

Die Erschöpfung verursacht Probleme für mich

1–2–3–4–5–6–7

Meine Erschöpfung behindert körperliche Betätigung

1–2–3–4–5–6–7

Die Erschöpfung behindert mich an der Ausführung bestimmter Aufgaben und Pflichten

1–2–3–4–5–6–7

Die Erschöpfung gehört zu den drei mich am meisten behindernden Beschwerden

1–2–3–4–5–6–7

Die Erschöpfung hat Einfluss auf meine Arbeit, meine Familie bzw. mein soziales Leben

1–2–3–4–5–6–7

mente, die Strukturschädigungen beeinflussen. Aminopyridine bewirken eine Leitungsverbesserung sowie eine zentrale Transmitterausschüttung. Sie sind allerdings in Deutschland aufgrund ihrer potentiell toxischen Nebenwirkungen nicht zugelassen. Prophylaktische und reparierende Wirkung hinsichtlich struktureller Schäden haben Betainterferone und Glatiramerazetat. Erste Beobachtungen hinsichtlich einer positiven Beeinflussung der Fatigue gibt es bereits, zu Beginn der Behandlung ist sie durch Medikamentennebenwirkungen aber eher verstärkt. Abhängig vom Progressions- und Behinderungsgrad kann bei MS-Patienten auch eine Zytostatikatherapie, meist mit Mitxantron, durchgeführt werden. Die Patienten sollten sich wohldosiert entsprechend ihrer individuellen Beeinträchtigung belasten, Erholungspausen sind wichtig. Überhitzung sollte vermieden werden. Zur Behandlung der Fatigue wurde Modafinil empfohlen. Widersprüchliche Ergebnisse, insbesondere Wirkverlust in höheren Dosierungen, machen aber dessen Wirksamkeit fraglich. Allerdings hat Modafinil eine aktivierende Wirkung über das aufsteigende retikuläre System. Unter Behandlung mit Dosen von 200 mg und 400 mg wurde eine signifikante Senkung des Scores der
Epworth Sleepiness Scale (ESS) beschrieben, so dass

ein Einsatz bei Tagesschläfrigkeit indiziert sein kann. Diesbezüglich vordringlich ist die Evaluation und Modifikation von Medikamenten mit sedierenden Eigenschaften wie Antispastika, ebenso die Behandlung von gestörtem Nachtschlaf aus anderer Ursache. Bei Patienten mit starken physischen Beeinträchtigungen und progredientem Verlauf nehmen die depressiven Störungen zu. Hier kann die Verordnung nicht-sedierender
Antidepressiva wie Fluoxetin 10–40 mg oder Citalopram 20–40 mg indiziert sein.

Zusammenfassung Zusätzlich zu den neurologischen Defiziten beklagen viele MS-Patienten eine Einschränkung ihrer Lebensqualität durch Hypersomnie und Fatigue. Die Tagesschläfrigkeit kann durch entzündliche Prozesse im aufsteigenden retikulären System begründet sein, ist aber vorwiegend durch häufig mit Multipler Sklerose assoziierte schlafmedizinische Erkrankungen wie periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) und Obstruktive Schlafapnoe bedingt. Die Genese der Erschöpfung ist multifaktoriell und im Wesentlichen mit physischen Defiziten assoziiert. Zusätzlich nehmen bei zunehmender Krankheitsprogredienz auch die depressiven Störungen zu. Mittels differenzierter Instrumentarien müssen Hypersomnie und Fatigue un-

M

778

Multisystematrophie

terschieden werden, damit sich die Gestaltung der Therapie daran orientieren kann. Die Therapie der Multiplen Sklerose mit immunmodulierenden Substanzen scheint sich auch langfristig positiv auf die Fatigue auszuwirken.

Literatur Delank HW, Gehlen W (2004) Neurologie. Thieme, Stuttgart New York Kotterba S, Eren E, Fangerau T et al (2003) Differenzierung von Müdigkeit und Fatigue bei Multipler Sklerose – Vergleich unterschiedlicher Messinstrumente. Fortschr Neurol Psychiatr 71:590–594 Krupp LB, Coyle MD, Doscher C et al (1995) Fatigue therapy in multiple sclerosis: results of a double-blind, randomized, parallel trial of amantadine, pemoline, and placebo. Neurology 45:1956–1961 Masur KF, Neumann M (2005) Neurologie. Thieme, Stuttgart Stankoff B, Waubant E, Confavreux C et al (2005) Modafinil Study Group. Modafinil for fatigue in MS. Neurology 64:1139– 1143

Multisystematrophie Synonym

Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Englischer Begriff mouth, jaw and facial surgery
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Mundverschlussdruck Englischer Begriff mouth closing pressure
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

Muramyl Dipeptid Synonym MDP

Definition Bestandteil der Zellwände von Bakterien, der einmal als schlafinduzierender Faktor, sog. Faktor S, angesehen worden war. MDP kann bei intrazerebraler Infusion in die Hirne von Ratten den Anteil an NREM-Schlaf vergrößern; als Wirkprinzip wurden serotonerge Mechanismen vermutet.

MSA

Definition Neurodegenerative Erkrankung, die zu den sog. Parkinson-plus-Syndromen gezählt wird.
Parkinson-Syndrome

Muscular Sympathetic Activity Synonym MSA
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Münchener Verbaler Gedächtnistest Synonym MVG
Leistung

Mundatmung Englischer Begriff oral breathing
Schnarchen

Muskelatonie Englischer Begriff muscle atonia

Definition Verlust des Muskeltonus

Grundlagen Mit dem Einschlafen beginnt eine leichtergradige Absenkung des Tonus der Skelettmuskulatur

Muskelparalyse und sie nimmt über die Leichtschlafstadien zum Tiefschlaf hin zu. Von der Verminderung des Muskeltonus sind unterschiedliche Muskelgruppen in den einzelnen NREM-Stadien verschieden stark betroffen. Im REM-Schlaf treten physiologische Veränderungen ein, die über eine Hyperpolarisation der Vorderhornzellen eine Atonie der quergestreiften Skelettmuskulatur zur Folge haben. Diese so genannte REMAtonie betrifft überwiegend die zur Streck- und Haltearbeit dienenden Muskelgruppen und verhindert das Ausagieren von Träumen. Auf demselben Mechanismus am Alpha-Motoneuron beruhen die bei Patienten mit
Narkolepsie im Wachzustand plötzlich auftretenden, durch Emotionen getriggerten
Kataplexien. Bei der
REM-Schlaf-Verhaltensstörung ist die REM-Atonie aufgehoben, dadurch sind komplexe Handlungen im Zusammenhang mit Träumen möglich. Siehe auch
Atmung
Motorik
Polysomnographie und Hypnogramm

779

Muskelhypotonie beim Säugling, plötzliche Definition Plötzlich und phasenweise auftretende Hypotonie der Skelettmuskulatur beim Säugling kann ein klinischer Hinweis auf des Vorliegen von zentralen Apnoen bzw. zentral ausgelöster alveolärer Hypoventilation sein.
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Diagnostik der Schlafbezogenen

Atmungs-

störungen

Muskelkraft
Wachstumshormon

Muskelkrämpfe, nächtliche Synonym Nächtliche Crampi

Englischer Begriff

Muskeldystrophien Englischer Begriff muscle dystrophias

Definition Muskeldystrophien und Myopathien gehören zu den
Neuromuskulären Erkrankungen, betreffen die Muskulatur entweder generalisiert oder sie betreffen vorwiegend bestimmte Muskelgruppen wie den Gliedergürtel oder proximale Extremitäten, die skapulo-peroneale Muskulatur, selten die distale Muskulatur. Verschiedene Formen der Muskeldystrophien führen zu einer Beeinträchtigung der Atmung im Schlaf, wie die
Myotone Dystrophie CurschmannSteinert. Siehe auch
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

Muskelentspannung
Progressive Muskelentspannung
Primäre Insomnien

nocturnal muscle cramps

Definition Sie können vor allem im Bereich der Waden und der Füße auftreten und zu schmerzbedingten Unterbrechungen des Nachtschlafs führen (
Schmerz). Meist lassen die Verspannungen nach dem Aufwachen spontan innerhalb der nächsten 30 Minuten nach, oder sie bessern sich bei Bewegung. Spontan auftretende nächtliche Wadenkrämpfe sind differentialdiagnostisch sowohl von den Beinkrämpfen aus organischer Ursache abzugrenzen, wie beispielsweise bei Patienten mit arteriellen Durchblutungsstörungen, bei denen sie sich typischerweise unter Belastung verstärken, als auch von in Ruhe auftretenden Beschwerden im Zusammenhang mit den
Schlafbezogenen Bewegungsstörungen, wie beispielsweise
Restless-Legs-Syndrom oder
Periodic Limb Movement Disorder oder
Schlafbezogene Wadenkrämpfe. Auch
Dystonie oder
Epilepsie sind als Ursache auszuschließen.

Muskelparalyse
Schlaflähmung

M

780

Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien Englischer Begriff muscle relaxants

Definition Substanzen, die eine Muskelentspannung bewirken. Zu Nebenwirkungen siehe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten;
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Enuresis und Harninkontinenz
Progressive Muskelentspannung

Muskelschwäche Englischer Begriff muscle weakness
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Muskeltonus Englischer Begriff muscle tone
Motorik
Muskelatonie
Narkolepsie

Muskuläre Inspirationskraft Englischer Begriff muscular inspiratory strength
Atmung

MVG Münchener Verbaler Gedächtnistest

MWT Multipler Wachbleibtest

Myasthenia gravis Sylvia Kotterba

Synonym MG; Myasthenia gravis pseudoparalytica; Erb-Goldflam-Krankheit

Englischer Begriff myasthenia gravis

Definition Die Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung aus der Gruppe der
Neuromuskulären Erkrankungen. Die Beteiligung der Atmungsmuskulatur und der oropharyngealen Muskulatur hat häufig nächtliche Atmungsstörungen zur Folge.

Epidemiologie Die Myasthenia gravis ist mit einer Prävalenz von 0,5–14,2/100.000 die häufigste Erkrankung mit Störung der neuromuskulären Überleitung. Sie kann in jedem Lebensalter auftreten, Frauen sind im Verhältnis von 3:2 häufiger als Männer betroffen. Bei Frauen beginnt die Erkrankung meist zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr, bei Männern eher zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.

Pathophysiologie Die Myasthenia gravis wird verursacht durch Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren der postsynaptischen Region an der neuromuskulären Endplatte. Dies führt zu einer Verminderung der Acetylcholinrezeptoren. Der Autoimmunprozess wird vornehmlich über die Thymusdrüse gesteuert, 70–80 % der Patienten mit Myasthenia gravis weisen Veränderungen des Thymus auf.

Symptomatik Führendes Symptom der Myasthenia gravis ist eine unter Belastung progrediente Muskelschwäche, die sich in Erholung zurückbildet. Bei 70 % der Patienten präsentieren sich zuerst Beschwerden der Augenmuskeln im Sinne einer Ptosis oder Doppelbildern, die oft alternierend die Augen betreffen. Meist werden zunächst ophthalmologische Erkrankungen ausgeschlossen. Etwa 15 % der Myasthenia-gravis-Patienten haben eine rein okuläre Form. Bei den übrigen kommt es innerhalb

Myasthenia gravis

der folgenden zwei Jahre zu einem Fortschreiten in der Muskulatur des Oropharyngealbereichs, der Atmung oder der Extremitäten. Die Atmungsmuskulatur ist bei einem Drittel der Patienten betroffen, bei ihnen tritt im Rahmen einer myasthenen Krise oft Beatmungspflichtigkeit ein. Die Patienten können im Wachzustand in der Regel durch kontrollierten Einsatz der Atemhilfsmuskulatur Atmungsstörungen kompensieren. Im Schlaf kommt es aber infolge Hypoventilation zu einer zunehmenden Hyperkapnie und Hypoxie sowie
Schlaffragmentierung. Die nächtliche Störung der Atmung ist den Patienten in der Regel nicht bewusst. Sie schildern eine eher unspezifische Symptomatik bestehend aus Belastungsdyspnoe, Tagesschläfrigkeit, Abgeschlagenheit, kognitiven Beeinträchtigungen und Kopfschmerzen. Auch bei engmaschiger Anpassung der Medikation geraten 15–20 % der Patienten mindestens einmal in eine myasthene Krise. Sie ist oft durch Infekte ausgelöst, kann aber auch durch Medikamente induziert werden. Infolge der Muskelschwäche kommt es im Verlauf der Erkrankung rasch zu Schluck- und Atmungsstörungen, die eine Intensivüberwachung erfordern und häufig auch eine Beatmung.

Diagnostik Die Diagnose wird durch den Nachweis von Acetylcholinrezeptor-Antikörpern gesichert. Die rasche Ermüdbarkeit der Muskulatur kann durch repetitive Bewegungen induziert werden. Eine elektrophysiologische Methode ist das
Elektromyogramm (EMG) mit repetitiver Reizung (2–3 Hz), wobei es zu einer Amplitudenabnahme des motorischen Summenpotentials um mehr als 10 % kommt. Ein weiteres Diagnostikum ist der Edrophoniumtest: nach provozierter Parese durch Ermüdung wird Edrophonium zuerst in einer Dosis von 2 mg, dann von 8 mg i. v. gegeben, worunter sich die Parese zurückbildet. Aufgrund potentieller Nebenwirkungen sollte insbesondere bei älteren Patienten ein kardiorespiratorisches Monitoring während des Tests durchgeführt werden. Eventuell auftretende
Schlafbezogene Atmungsstörungen in Gestalt von
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen sind mittels spezifischer Diag-

781

nostik zu erfassen (
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Therapie Die Therapie besteht zum einen in der Gabe von Pyridostigmin. Es sollte ferner versucht werden, die Antikörper zu vermindern. Daher wird den Patienten zur Thymektomie geraten, bei unter 60-Jährigen geschieht dies auch ohne Thymomnachweis. Eine Immunsuppression mit Azathioprin sollte immer durchgeführt werden. Therapeutisch wird eine Plasmapherese oder die Gabe von Immunglobulinen wie bei Guillain-Barré-Syndrom durchgeführt. Nachgewiesene Schlafbezogene Atmungsstörungen, speziell die Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome, müssen konsequent mit nichtinvasiver Beatmung behandelt werden (
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen SBAS und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz).

Zusammenfassung, Bewertung Neuromuskuläre Erkrankungen haben häufig Schlafbezogene Atmungsstörungen zur Folge, am häufigsten Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome. Gerade in den Frühstadien der Erkrankungen, wenn die respiratorische Insuffizienz noch auf die Nacht beschränkt ist und unerkannt bleibt, müssen die Patienten explizit nach Tagesschläfrigkeit und unerholsamem Schlaf gefragt werden. Vorhandene Tagessymptomatik sollte Anlass sein, eine
Kardiorespiratorische Polysomnographie durchzuführen, um gegebenenfalls frühzeitig eine nichtinvasive nächtliche Beatmung einzuleiten. Unter suffizienter Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen lässt sich eine deutliche Besserung des Gesamtzustands der Patienten erzielen.

Literatur Culebras A (2000) Sleep disorders and neuromuscular disorders. In: Culebras A (ed) Sleep disorders and neurological diseases. Marcel Dekker Inc, New York Guilleminault C, Philip P, Robinson A (1998) Sleep and neuromuscular disease: bilevel positive airway pressure by nasal mask as a treatment for sleep disordered breathing in patients with neuromuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychaiatry 65:225– 232

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Myokardiale Ischämie

Hufschmidt A, Lücking CH (1977) Neurologie compact. Leitlinien für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York Winterholler M, Claus D, Bockelbrink A et al (1997) Empfehlungen der bayerischen Muskelzentren in der DGM zur Heimbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen Erwachsener. Nervenarzt 68:351–357

Myotone Dystrophie CurschmannSteinert Sylvia Kotterba

Englischer Begriff Curschmann-Steinert disease

Definition

Myokardiale Ischämie Englischer Begriff myocardial ischemia
Koronare Herzkrankheit

Die Erkrankung ist eine Form der Muskeldystrophien und gehört zur Gruppe der
neuromuskulären Erkrankungen. Sie hat eine Beeinträchtigung der Atmung im Schlaf zur Folge und reduziert damit die Erholungsfunktion des Schlafs.

Epidemiologie

Myokardinfarkt Synonym Herzinfarkt; Herzmuskelinfarkt

Englischer Begriff myocardial infarction
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-System
Koronare Herzkrankheit
Kardiovaskulären Folgen

der Obstruktiven Schlafapnoe
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

Myoklonus Englischer Begriff myoclonus
Kindesalter

Myopathien Englischer Begriff myopathies
Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert
Neuromuskuläre Erkrankungen
Respiratorische Insuffizienz

Mit einer Prävalenz von 1:10.000 ist die Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert die häufigste Form einer Muskeldystrophie bei Erwachsenen und die einzige Form neuromuskulärer Erkrankungen mit eindeutig zentraler Beteiligung.

Genetik Es handelt sich um eine progressive Multisystemerkrankung, die autosomal dominant mit variabler phänotypischer Ausprägung und unvollständiger Penetranz vererbt wird. Das für die Erkrankung verantwortliche Gen ist auf dem langen Arm von Chromosom 19 lokalisiert (19q13).

Symptomatik Die klinischen Symptome umfassen Myotonie, Muskelschwäche, Katarakt, Stirnglatze, intellektuelle Einbußen, Störungen der HerzKreislauf-Funktion und endokrine Störungen wie Hodenatrophie, Ovarialinsuffizienz und Insulinresistenz. Neben Veränderungen in der Muskulatur konnten per Kernspintomographie (NMR) und mittels neuropathologischer Untersuchungen auch zerebrale Veränderungen wie Neuronenverlust und neurofibrilläre Degeneration nachgewiesen werden. Ebenfalls lassen sich Störungen der Hypothalamus-Hypophysenachse nachweisen. Daher ist davon auszugehen, dass neben den sekundären Atmungsstörungen auch zentrale Störungen eine zusätzliche Rolle bei der Entstehung der
Hypersomnie bei den Betroffenen spielen.

Myxödem

Diagnostik In diversen Studien konnte durch hohe Scores in der Epworth Sleepiness Scale (ESS) und verkürzte Einschlafzeiten die Schläfrigkeit objektiviert werden. In einigen Untersuchungen wurden Sleep-Onset-REM-Phasen nachgewiesen (Martinez-Rodriguez et al 2004). Hypocretin-1-Bestimmungen im Liquor zeigten teilweise erniedrigte Werte, es bestand aber keine Korrelation mit dem Ausmaß der Tagesschläfrigkeit. Für die Hypersomnie scheint somit ein komplexes Zusammenspiel von
respiratorischer Insuffizienz, gestörter Schlafrhythmik mit meist fragmentiertem Schlaf und zentralen Mechanismen wie Hypocretinmangel, Atrophie und Funktionsstörungen auf kortikaler Ebene und in der Medulla oblongata mit Auswirkung auf die Regulation der Atmung verantwortlich zu sein.
Schlafbezogene Atmungsstörungen in Gestalt von
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen sind mittels spezifischer Diagnostik zu erfassen (
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

Therapie Die Therapie der Erkrankung ist symptomatisch und richtet sich nach der vorherrschenden Problematik. Nachgewiesene Schlafbezogene Atmungsstörungen, speziell die Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome, müssen konsequent mit nichtinvasiver Beatmung behandelt werden. Bei persistierender Tagesschläfrigkeit kann die Gabe von
Stimulanzien erfolgen. Siehe auch
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen SBAS und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz.

Zusammenfassung, Bewertung Die Myotone Dystrophie als häufigste Form der adulten Muskeldystrophie ist unter schlafmedizinischem Aspekt gut untersucht. Die abnehmende muskuläre Kraft bedingt eine zunächst nächtlich imponierende Insuffizienz der Atmung. Nur bei dieser Muskelerkrankung konnte eine zentralnervöse Mitbeteiligung und ein Hypocretinmangel nachgewiesen werden, die zusätzlich zu den Folgen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen die Wachsymptomatik der Hypersomnie verstärken. Gerade in den Frühstadien der Erkrankungen, wenn die respiratorische Insuffizienz

783

noch auf die Nacht beschränkt ist und unerkannt bleibt, müssen die Patienten explizit nach Tagesschläfrigkeit und unerholsamem Schlaf gefragt werden. Vorhandene Tagessymptomatik sollte Anlass sein, eine Kardiorespiratorische Polysomnographie durchzuführen, um gegebenenfalls frühzeitig eine nichtinvasive nächtliche Beatmung einzuleiten. Unter suffizienter Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen lässt sich eine deutliche Besserung des Gesamtzustands der Patienten erzielen.

Literatur Culebras A (2000) Sleep disorders and neuromuscular disorders. In: Culebras A (ed) Sleep disorders and neurological diseases. Marcel Dekker Inc, New York Guilleminault C, Philip P, Robinson A (1998) Sleep and neuromuscular disease: bilevel positive airway pressure by nasal mask as a treatment for sleep disordered breathing in patients with neuromuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychaiatry 65:225– 232 Hufschmidt A, Lücking CH (1977) Neurologie compact. Leitlinien für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York Winterholler M, Claus D, Bockelbrink A et al (1997) Empfehlungen der bayerischen Muskelzentren in der DGM zur Heimbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen Erwachsener. Nervenarzt 68:351–357

Myxödem Englischer Begriff myxoedema
Hypothyreose

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Nachlast Englischer Begriff afterload

Definition Kraftaufwand der Herzmuskulatur zur Überwindung der Widerstände in der Ausstrombahn des linken Ventrikels und des peripheren Kreislaufs.
Herz-Kreislauf-System

Nachtarbeit und Schichtarbeit Barbara Griefahn

Englischer Begriff night work and shift work

Definition In der Europäischen Union leisten derzeit zirka 20 % der Beschäftigten Schichtarbeit, bei der bestimmte Aufgaben in zeitlichem Wechsel von mehreren Personen erledigt werden und die daher zu wechselnden und/ oder ständig ungewöhnlichen Zeiten arbeiten. Unter Einschluss von Nachtarbeit, die von zirka 7 % der Beschäftigten geleistet wird, ist das 3-Schichtsystem mit Früh-, Spät- und Nachtschicht am häufigsten.

Grundlagen Belastungen während der Nachtarbeit Während der soziale Bereich in erster Linie durch die Spätschicht gestört wird, ist die Nachtarbeit unter physiologisch-gesundheit-

lichen Aspekten besonders kritisch zu bewerten. Nachtarbeit zwingt zu einem Verhalten, das im Widerspruch zum zirkadianen Rhythmus steht (siehe
Chronobiologie). In der Nachtschicht Beschäftigte arbeiten dann, wenn der Organismus auf Erholung eingestellt ist und schlafen in der Phase erhöhter Leistungsbereitschaft, was als reversal of sleep bezeichnet wird. Darüber hinaus ist Nachtarbeit häufig mit Mehrfachbelastungen verknüpft. Die Beschäftigten sind bei der Arbeit oft auf sich allein gestellt und stehen unter einem hohen Verantwortungsdruck. Die meist für die Tagschicht konzipierte Gestaltung des Arbeitsplatzes und seiner Umgebung lässt häufig zu wünschen übrig. Schließlich können familiäre, aus der Arbeitszeit resultierende psychosoziale Belastungen eine Rolle spielen. Wenn keine Anpassung an die Nachtarbeit erfolgt, bleibt der nach eigener Einschätzung und nach objektiver Erfassung der Fehlerhäufigkeit bestätigte Verlauf der Leistung grundsätzlich auch in länger andauernden Nachtschichtperioden erhalten. Selbst bei permanenter Nachtarbeit ist die Leistung in der Nacht reduziert und die relative Unfallhäufigkeit in dieser Zeit am höchsten (siehe
Einschlafen am Arbeitsplatz). Die Arbeitsaufgabe muss dann unter größerer Willensanstrengung und unter Rückgriff auf die Leistungsreserven erledigt werden. Unvorhergesehene Ereignisse führen daher in der Nachtschicht eher als während der Tagschicht zur Überforderung und zum Versagen, vor allem bei Tätigkeiten, die ein hohes Maß an Konzentration, Reaktionsvermögen und Kombinationsleistung voraussetzen.

786

Nachtarbeit und Schichtarbeit

Gesundheitliche Konsequenzen der Nachtarbeit Jeder Wechsel in die Nachtschicht führt zur Dissoziation der physiologischen Rhythmen, die dem willkürlich verschobenen SchlafWachwechsel nur verzögert, mit unterschiedlicher Geschwindigkeit und gedämpfter Amplitude folgen. Die vollständige Anpassung, die Resynchronisation der einzelnen Rhythmen, die für einen erholsamen Schlaf wichtig ist, gelingt nur wenigen Nachtarbeitern und wird meist dadurch verhindert, dass die in ihrer ursprünglichen Lage verbliebenen Zeitgeber, wie soziale Kontakte und natürliche Hell-Dunkelwechsel, konkurrierend mit dem artifiziellen Hell-Dunkelwechsel der Nachtschichtperioden auf den Organismus einwirken. Die Anpassung an die Tagschicht verläuft zwar doppelt so schnell, ist aber dennoch mit einer Dissoziation und mit entsprechenden pathophysiologischen Konsequenzen verbunden. Nachtarbeit provoziert also wiederholt tief greifende Störungen des zirkadianen Systems, insbesondere des Schlafs, des Befindens und der Leistung sowie gastrointestinale, psychovegetative und psychosomatische Beschwerden. Langfristig kann diese Arbeitsform zur Genese kardiovaskulärer Erkrankungen beitragen (siehe auch
Gastrointestinalsystem;
Herz-Kreislauf-System). Im Vordergrund der gesundheitlich relevanten Beschwerden stehen die Störungen des Schlafs. Der für optimalen Schlaf erforderliche notwendige zeitliche Zusammenhang mit dem Verlauf der Melatoninsynthese und der Körperkerntemperatur ist bei Nachtarbeit entkoppelt (siehe
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Der Tagschlaf ist selbst unter optimalen und mit dem Nachtschlaf vergleichbaren äußeren Bedingungen strukturell gestört und um ein bis zwei Stunden verkürzt. In der Realsituation sind die Umweltbedingungen am Tage aber entschieden schlechter. So liegt der Geräuschpegel um 7–15 dB(A) über dem nächtlichen Pegel und enthält einen hohen Anteil besonders störender informationshaltiger Komponenten, wie Nachbarschaftslärm und Telefonklingeln, was die Schlafdauer um bis zu vier Stunden, vor allem zu Lasten der Schlafstadien 2 und REM, reduziert. Es ist jedoch anzumerken, dass bisher nur wenige polysomnographische Auf-

zeichnungen des Tagschlafs von Schichtarbeitern vorliegen. Dieser partielle
Schlafentzug verursacht Müdigkeit und Schläfrigkeit während der Arbeit, oft sogar spontane Schlafepisoden, die von den Betroffenen nicht einmal bemerkt werden. Hinzu kommen kurzzeitige Ausfälle in der Wahrnehmung und bei Denkprozessen, verlängerte Reaktionszeiten und erhöhte Fehlerraten, was wiederum zur Auslösung von Arbeits- und Verkehrsunfällen führen kann (siehe auch
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Einschlafen am Steuer). Tatsächlich geben 20–30 % der Betroffenen die Schichtarbeit innerhalb der ersten zwei bis drei Jahre wegen gesundheitlicher Probleme wieder auf, wobei Störungen des Schlafs und gastrointestinale und psychosomatische Beschwerden die dominierenden medizinischen Ursachen sind. In Feldstudien wurden einige personengebundene Merkmale dieser Personen identifiziert. Eine weitergehende Analyse ergab, dass diese Merkmale miteinander korrelieren und sich im Wesentlichen auf die kausal und prognostisch relevanten Parameter der zirkadianen Rhythmik, also auf die individuelle zirkadiane Phasenlage (Chronotyp) und auf die Amplitude der individuellen Rhythmik konzentrieren. Der Chronotyp ist ein in der Bevölkerung normal verteiltes Merkmal, dessen extreme Ausprägungen als so genannte Morgen- und Abendtypen imponieren. Morgentypen zeichnen sich durch frühe Phasenlagen aus, durch kürzere Perioden ihrer Spontanrhythmik und durch die Neigung zu interner Dissoziation. Sie erreichen die Akrophasen der Leistung und der physiologischen Rhythmen deutlich früher als Abendtypen, sie gehen früh ins Bett und stehen früh auf, ihr Schlafverhalten ist eher rigide und sie können spätes Ins-Bettgehen nicht wie Abendtypen durch längeres Schlafen ausgleichen. Deshalb entwickeln sie in länger dauernden Nachtschichtperioden zum Teil erhebliche, in aufeinander folgenden Schichten kumulierende Schlafdefizite. Darüber hinaus bleiben die zirkadianen Rhythmen ihrer physiologischen Funktionen – wie laborexperimentelle Untersuchungen belegen – während der gesamten Nachtschichtperiode dissoziiert. Während Morgentypen sich also nicht an Nachtarbeit anpassen können, gelingt dies einem Teil der

Nachtarbeit und Schichtarbeit

Abendtyp

Frühschicht

Spätschicht

Nachtschicht

definitiv

vermeiden

keine Bedenken

einschränken

moderat

einschränken

keine Bedenken

einschränken

keine Bedenken keine Bedenken

einschränken

Neutraltyp

Morgentyp

787

moderat

keine Bedenken keine Bedenken

definitiv

keine Bedenken keine Bedenken

vermeiden

Nachtarbeit und Schichtarbeit. Abb. 1. Berücksichtigung des Chronotyps bei der Zuweisung von Schichtarbeitsplätzen.

Abendtypen, wobei der Zeitbedarf je Stunde, um die der Schlaf-Wachwechsel versetzt wurde, eine Nachtschicht beträgt. Abendtypen sind hingegen nicht in der Lage, vorzuschlafen und daher insbesondere durch Frühschichten belastet, bei der sie ausgeprägte Schlafdefizite entwickeln, die wiederum von Schicht zu Schicht kumulieren. Zur Berücksichtigung des Chronotyps bei der Zuweisung von Schichtarbeitsplätzen siehe Abbildung 1. Beschleunigung der Anpassung an Nachtarbeit Grundlegende, schon in den 80er und 90er Jahren durchgeführte Untersuchungen zeigten, dass abends einwirkendes helles Licht Verzögerungen, morgens appliziertes Licht dagegen Voreilungen der Phasenlage bewirkt. Das Ausmaß der Phasenverschiebung hängt von der Stärke und der Dauer der Beleuchtung und vor allem von der zeitlichen Distanz zwischen der Lichtapplikation und einem kurz nach dem Nadir der Körperkerntemperatur bzw. ein bis zwei Stunden nach der Akrophase der Melatoninsynthese gelegenen Umschlagpunkt ab. Ähnliche Wirkungen werden mit
Melatoningaben erzielt, wobei jedoch – spiegelbildlich zur Lichtapplikation – die Medikation am Morgen Verzögerungen, die Applikation am Abend hingegen Voreilungen verursacht.

Da die fehlende bzw. die nur partielle Anpassung an Nachtarbeit als das eigentliche Risiko für die Entwicklung gesundheitlicher Störungen gesehen wird, weckte die Identifizierung der beschriebenen chronobiologischen Eigenschaften des Lichts und des Melatonins die Erwartung, auf diese Weise die Anpassung an Nachtarbeit zu beschleunigen bzw. überhaupt erst ermöglichen zu können. Laborexperimentell führte die gezielte Anwendung von Licht und/oder Melatonin tatsächlich zu schnellerer Anpassung an Nachtarbeit. Abbildung 2 zeigt die Verschiebung nach einer je vierstündigen Behandlung mit moderaten Beleuchtungsstärken (1.500 Lux) in drei aufeinander folgenden Nachtschichten, wobei die Behandlung in der ersten Nacht zu Schichtbeginn einsetzte und in den beiden folgenden Nächten um je eine Stunde versetzt war. Diese Behandlung war selbst bei Morgentypen wirksam, obwohl sie in Folge geringerer Phasenverschiebungen, einer Verkürzung der Kortisolruhephase und einer tendentiell erhöhten Kortisolproduktion prinzipiell benachteiligt blieben. Die Behandlung führte zunächst zur vollständigen Suppression der Melatoninsynthese und konsekutiv zur Phasenverschiebung, gemessen durch die Verläufe des Melatonins, des Kortisols und der Körperkerntemperatur. Diese Resynchronisation der physiologischen

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788

Nachtarbeit und Schichtarbeit Anpassung an experimentelle Nachtarbeit

Melatoninkonzentration im Speichel [pg/ml]

30 16 Probanden, 1500 lx

25 20 15 10 5 0 18 20 22 0 2 4

6

8 10 12 14 16 18

Cortisolkonzentration im Speichel [ng/ml]

6 5 4 3 2 1 0 18 20 22 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Uhrzeit [MEZ]

Nachtarbeit und Schichtarbeit. Abb. 2. Verschiebung des zirkadianen Systems durch Licht mit einer Stärke von 1.500 Lux , kontinuierlich gegeben über jeweils vier Stunden in drei aufeinander folgenden Nachtschichten. Die Exposition setzte in der ersten Nacht mit Schichtbeginn, in den folgenden Nächten jeweils eine Stunde später ein.

Rhythmen mit dem Schlaf-Wachwechsel bewirkte darüber hinaus eine Verlängerung der Schlafdauer, eine Verbesserung der Schlafqualität sowie eine deutlich verminderte Schläfrigkeit während der Arbeit und schließlich auch eine Verbesserung von Leistung und Befindlichkeit. Bei realer Nachtarbeit waren diese Verfahren allerdings weniger erfolgreich. Zum einen weil die Behandlung nicht adäquat terminiert war, zum anderen weil die Beschäftigten nicht oder nur ungenügend kooperierten. Schließlich verhinderte auch das auf dem Heimweg einwirkende Tageslicht, das nach Sonnenaufgang mit mehreren tausend Lux wesentlich heller als die meist ≤300 Lux betragende Beleuchtung am Arbeitsplatz ist, die beim Wechsel von der Tag- in die Nachtschicht erforderliche Verzögerung der Phasenlage. Letzteres lässt sich aber durch das Tragen stark Licht absorbierender Brillen vermeiden. Sehr gute Erfolge wurden allerdings bei hoch motivier-

ten Beschäftigten der NASA erzielt, die sich auf Raumfahrtmissionen vorbereiteten. Melatoningaben vor dem Zu-Bett-Gehen bewirkten nur mäßige Phasenverzögerungen. Die Schlafdauer war allerdings etwas verlängert, die Anzahl erinnerter Wachphasen reduziert und die Wachsamkeit während der Arbeit erhöht. Vorschläge zur Gestaltung der Nachtund Schichtarbeit Sorgfältig terminierte Behandlungen mit Licht und Melatonin beschleunigen also durchaus den Prozess der Anpassung an Nachtarbeit und wirken damit auch auf den Schlaf-Wachwechsel. Der routinemäßige Einsatz einer solchen Behandlung steht aber unter dem Vorbehalt der noch nachzuweisenden Unbedenklichkeit. Melatonin zeichnet sich zwar durch geringe Toxizität aus, verbunden mit kurzer Halbwertzeit und geringen Nebenwirkungen, der aktuelle Kenntnisstand erlaubt jedoch nicht die Empfehlung einer langfristigen, über Jahre hinaus wiederholten Medikation. Dasselbe gilt prinzipiell auch für die Behandlung mit Licht, das durch Suppression der Melatoninsynthese in den Funktionsablauf des Organismus eingreift und Änderungen der Körperkerntemperatur und anderer Funktionen mit langfristig nicht bekannten Konsequenzen nach sich zieht. Da die individuelle zirkadiane Phasenlage in Gestalt des Chronotyp bei der Bewältigung von Schichtarbeit eine wesentliche Rolle spielt, sollte sie bei der Zuweisung eines Schichtarbeitsplatzes berücksichtigt werden. Frühschichten sind für Morgentypen unbedenklich und werden von ihnen auch bevorzugt. Abendtypen ist es hingegen kaum möglich, früh ins Bett zu gehen und vorzuschlafen. Sie entwickeln erhebliche und über mehrere Schichten kumulierende Schlafdefizite und sollten daher möglichst wenig in dieser Schichtform beschäftigt werden. Spätschichten sind in aller Regel sowohl für Morgen- als auch für Abendtypen unproblematisch. Nachtschichtarbeit ist generell soweit wie möglich – insbesondere für Morgentypen – zu reduzieren. Sofern sie unvermeidlich ist, sind kurz dauernde Nachtschichtperioden vorzuziehen und Anpassungen zu vermeiden, die ja wiederum eine Readaptation an die

Nächtliche Halluzinationen

Tagschicht erfordern. Bei länger dauernden Nachtschichtperioden lässt sich die Anpassung durch Kurzhalten der Zeitspanne zwischen Schichtende und Schlafbeginn und Vermeidung von Lichteinwirkungen in dieser Zeit beschleunigen. Morgentypen sollten möglichst wenig in Nachtschichten eingesetzt werden bzw. dann nur wenige aufeinander folgende Nächte arbeiten.

Literatur Åkerstedt T (1998) Is there an optimal sleepwake pattern in shift work? Scand J Work Environ Health 24(suppl):18–27 Griefahn B (2002) Einsatz eines Fragebogens (D-MEQ) zur Bestimmung des Chronotyps bei der Zuweisung eines Schichtarbeitsplatzes. Z Arbwiss 54:142–149 Knauth P (1998) Innovative worktime arrangements. Scand J Work Environ Health 24(suppl):13–17 Pati AK, Chandrawanshi A, Reinberg A (2001) Shift work: consequences and management. Current Science 81:32–52

Nachtblindheit Synonym Hemeralopie

789

Nächtliche Akinese Englischer Begriff nocturnal akinesis
Parkinson-Syndrome

Nächtliche Dialyse Englischer Begriff nocturnal dialysis
Nierenerkrankungen

Nächtliche dissoziative Störungen
Schlafbezogene dissoziative Störungen

Nächtliche Dyspnoe Englischer Begriff nocturnal dyspnea
Allergische Erkrankungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Englischer Begriff nightblindness

Definition Nachtblindheit ist Ausdruck einer mangelhaften Dunkelanpassung des Sehorgans und bezeichnet Schwierigkeiten, bei schwachem Licht noch zu sehen, obwohl im Hellen ein normales Sehvermögen gewährleistet ist. Sie ist ein frühes Symptom für Vitamin-A-Mangel, der auf ungenügender Zufuhr oder gestörter Nutzung bei Magen-Darm-Erkrankungen oder Leberleiden beruhen kann. Nachtblindheit kommt auch als vererbte Form und bei Erkrankungen des Auges vor.

Nächtliche Erektionen Synonym NPT; nächtliche penile Tumeszenz

Englischer Begriff nocturnal penile tumescence
Erektionsstörungen und nächtliche Penile Tumeszenz (NPT)
Urogenitalsystem

Nächtliche Halluzinationen Englischer Begriff

Nachtfahrten
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe
Einschlafen am Steuer

nocturnal hallucinations
Schlafbezogene Halluzinationen
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Erkrankungen

N

790

Nächtliche Herzrhythmusstörungen

Nächtliche Herzrhythmusstörungen

Nächtliche Pollutionen

Synonym

Englischer Begriff

Schlafassoziierte Herzrhythmusstörungen

nocturnal pollutions

Englischer Begriff nocturnal arrhythmias
Herzrhythmusstörungen
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

Nächtliche Hypoventilation Englischer Begriff nocturnal hypoventilation
Atmung
Atmungsmessung
Gestörter Schlaf, seine Muster in der KRPSG
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankung
Neuromuskuläre Erkrankungen
Parkinson-Syndrome

Nächtliche Muskelkrämpfe Englischer Begriff nocturnal cramps
Muskelkrämpfe, nächtliche

Nächtliche parästhetische Brachialgie
Brachialgia paraesthetica nocturna


Urogenitalsystem

Nächtliche Spontanerektion
Erektionsstörungen

und nächtliche penile

Tumeszenz (NPT)

Nächtliche Vokalisationen Englischer Begriff nocturnal vocalisations
Katathrenie
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Somniloquie

Nächtliche Wadenkrämpfe Englischer Begriff nocturnal leg cramps
Muskelkrämpfe, nächtliche

Nächtlicher Bruxismus Englischer Begriff nocturnal bruxism
Bruxismus

Nächtlicher Herztod Englischer Begriff nocturnal cardiac death

Nächtliche penile Tumeszenz


Plötzlicher unerklärbarer nächtlicher Tod
Koronare Herzkrankheit

Synonym NPT; nächtliche Spontanerektion

Englischer Begriff Nocturnal Penile Tumescense
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz

Nächtlicher Husten Englischer Begriff nocturnal coughing
Allergische Erkrankungen
Asthma bronchiale

Nachtschweiß
Gastrointestinales System
Gastroösophagealer Reflux
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen
Schlafstörende Nebenwirkungen von ge-

Englischer Begriff

bräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Schwindel

Nächtlicher Kopfschmerz Englischer Begriff nocturnal headache
Kopfschmerz
Bluthochdruck

Nächtliches Asthma

791

Nächtliches Schwindelgefühl nocturnal vertigo

Nachtschicht Englischer Begriff night shift
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Nachtschweiß

Englischer Begriff

Thorsten Schäfer

nocturnal asthma
Asthma bronchiale
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Synonym Schwitzen im Schlaf; Hyperhidrosis nocturna

Englischer Begriff

Nächtliches Essen Englischer Begriff nocturnal eating
Schlafbezogene Ess-Störung

Nächtliches Grübeln Englischer Begriff nocturnal brooding
Entspannung
Stress und Hyperarousal
Verhaltenstherapie

Nächtliches Nasenbluten Englischer Begriff nocturnal epistaxis
Bluthochdruck

Nächtliches Polyurie-Syndrom Englischer Begriff nocturnal polyuric syndrome
Urogenitalsystem

night sweats; nocturnal hyperhidrosis; excessive sweating during sleep

Definition Schwitzen im Schlaf, das nicht durch zu hohe Umgebungstemperatur zu erklären ist, ist ein Leitsymptom bei Tuberkulose und Lymphomen sowie anderen Malignomen. Es tritt darüber hinaus bei einer Vielzahl weiterer Erkrankungen wie HIV, gastroösophagealem Reflux, Schlafbezogenen Atmungsstörungen, Hyperthyreose und Hypoglykämie, als Nebenwirkung bestimmter Medikamente, beispielsweise fiebersenkender und blutdrucksenkender Arzneimittel, und bei Einnahme von Drogen wie Alkohol oder Heroin auf. Von Bedeutung für die Differentialdiagnose ist, ob das Schwitzen ausschließlich im Schlaf auftritt, oder sowohl tagsüber als auch nachts zu beobachten ist.

Grundlagen Häufigkeit Schwitzen im Schlaf ist ein sehr häufiges Symptom. Zahlen über das Vorkommen in der Bevölkerung liegen zwar nicht vor, Daten von Patientenbefragungen lassen aber auf eine Häufigkeit von bis zu 40 % schließen: Bei einer Umfrage aus dem Jahr 1980 (Lea et al

N

792

Nachtschweiß

Häufigkeit bei ambulanten Patienten [%]

70 tags+nachts nur nachts

60 50

32 40 30

14 14

9

6

20 10

23

19

12

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29

24

20

22

22

19

0 18-40 41-55 56-69

70+ 18-40 41-55 56-69

Männer

70+

Frauen Alter [Jahre]

Nachtschweiß. Abb. 1. Häufigkeit exzessiven Schwitzens bei Patienten der ärztlichen Grundversorgung (n = 2267), differenziert nach Alter, Geschlecht und Patienten mit isoliertem Nachtschweiß („nur nachts“) und exzessivem Schwitzen tags und nachts. Die Zahlen sind der Studie von Mold et al 2002 entnommen.

1985) an 174 zufällig ausgewählten Patienten eines Krankenhauses gaben 41 % der Befragten an, in den letzten drei Monaten vor stationärer Aufnahme unter Nachtschweiß gelitten zu haben. Dabei variierte die Dauer von einem Tag bis zu 27 Jahren, der Schweregrad von mild bei 50 % über moderat bei 24 % bis schwerwiegend bei 26 %. Patientinnen der geburtshilflichen Abteilung berichteten mit einem Anteil von 60 % signifikant häufiger

über Nachtschweiß als Patienten übriger Abteilungen mit 33 %. Ähnliche Zahlen wurden bei der Befragung von 200 konsekutiven Patienten einer gastroenterologischen Praxis (Reynolds 1989) berichtet. 40 Prozent gaben an, zumindest einmal während der letzten zwölf Monate exzessives Schwitzen im Schlaf gehabt zu haben, bei 12 % der Patienten trat es wöchentlich auf. Unterscheiden lässt sich zwischen Patienten, deren exzessives Schwitzen auf die Nacht oder den Schlaf beschränkt ist, und solchen, die auch tagsüber unter vermehrtem Schwitzen leiden. Abbildung 1 gibt Ergebnisse einer Umfrage ambulanter Patienten wieder (Mold et al 2002). Lediglich 12 % der Patienten berichteten in der Anamnese spontan über exzessives Schwitzen im Schlaf (siehe auch
Thermoregulation). Ursachen Nachtschweiß ist ein Leitsymptom bei Tuberkulose und Lymphomen. Verglichen mit der hohen Prävalenz des Symptoms, liegen ihm in den meisten Fällen jedoch andere Ursachen zugrunde (Tabelle 1). Genauere Zusammenhänge deckt eine Faktorenanalyse (Mold et al 2002) auf: Isolierter Nachtschweiß ist assoziiert mit Panikattacken (in der Gesamtgruppe), mit Schlafproblemen bei Männern und Älteren sowie mit Hitzewellen bei Frauen. Tag- und Nachtschweiß korreliert in der Gesamtgruppe mit Alter, Körpergewicht, Hit-

Nachtschweiß. Tabelle 1. Mögliche Ursachen des Nachtschweißes (Mold et al 2002 und Viera et al 2003). Malignome Infektionen

Rheumatische Erkrankungen Endokrine Erkrankungen Internistische Erkrankungen Psychiatrische Erkrankungen Medikamente Drogen Besondere Konditionen

Lymphome, Leukämie, andere Neoplasmen HIV, Tuberkulose, atypische Mykobakteriose, infektiöse Mononukleose, Pilzinfektion, Histoplasmose, Kokkidioidomykose, Lungenabszess, Endokarditis, andere Infektionen Takayasu-Arteriitis, Arteriitis temporalis (Horton) Ovarialinsuffizienz, Hitzewellen, Hyperthyreose, Diabetes mellitus, endokrine Tumoren, Z. n. Orchiektomie, Diabetes insipidus Obstruktive Schlafapnoe, gastroösophagealer Reflux, Granulomatose, eosinophile Pneumonie, Lymphknotenhyperplasie, Prinzmetal-Angina so genanntes Chronic Fatigue Syndrom (CFS), Angstzustände, Panikattacken Antipyretika, Salizylate, Acetaminophen, Antihypertensiva, Antihistaminika, Serotoninwiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva, Xanthine Alkohol, Heroin vegetative Hyperaktivität, Schwangerschaft, Adipositas

Nahrungsaufnahme

zewellen, chronischen Infektionen, Schlafproblemen, der Einnahme von selektiven Serotoninwiederaufnahmehemmern, Antidepressiva und Xanthinen, bei Männern mit Körpergewicht, Hitzewellen und Alkoholkonsum, bei Frauen mit Körpergewicht, Schlafproblemen, Hitzewellen, Serotoninwiederaufnahmehemmern, nicht-trizyklischen Antidepressiva und Antihistaminika. Gefragt nach möglichen Ursachen geben weniger als ein Fünftel der Patienten mögliche Gründe an. Menopause, Stress und Nebenwirkung von Pharmaka waren die häufigsten Nennungen. Diagnostik Bleiben Anamnese und körperliche Untersuchung hinsichtlich der Ursachensuche ergebnislos, werden zur weiteren Diagnostik Blutbild, Eiweißelektrophorese, Röntgen-Thorax und TSH-Test vorgeschlagen (Viera et al 2003). Hiermit lassen sich bereits eine Vielzahl möglicher Differentialdiagnosen klären. Im nächsten Schritt folgen HIV-Test und Blutsenkungsgeschwindigkeit, die Hinweise auf eine beginnende Endokarditis oder Takayasu-Arteriitis geben kann. Letztere stellt eine chronische Entzündung der Aorta und großen Arterien dar und geht einher mit Abgeschlagenheit, Fieber, Nachtschweiß, Gelenkschmerzen und Gewichtsverlust. Bei negativem Befund ist an gastroösophagealen Reflux zu denken. Ein Protokoll oder die Messung nächtlicher Temperaturschwankungen hilft bei der Erkennung von nächtlichen Fieberschüben, die auf ein Lymphom oder eine Endokarditis hinweisen. Blutkulturen einschließlich heikler Erreger der HACEKGruppe bestehend aus Hämophilus, Aktinobazillus, Kardiobakterium, Eikanella und Kingella sowie CT-Aufnahmen von Thorax und Abdomen und gegebenenfalls Knochenmarkspunktionen zur Abklärung neoplastischer oder granulomatöser Erkrankungen runden das diagnostische Vorgehen ab. Bleiben alle Tests ohne pathologischen Befund, kann von einer benignen Form des nächtlichen Schwitzens etwa durch zu warme Umgebung ausgegangen werden (Viera et al 2003). Regelmäßige Selbstbeobachtung der Lymphknoten wird angeraten. Therapie Im Vordergrund steht die Therapie der Grundkrankheit (siehe Tabelle 1). Ferner

793

muss die Medikation hinsichtlich ihrer Nebenwirkungen geprüft und eventuell die Schlafumgebung angepasst werden.

Literatur Lea MJ, Aber RC (1985) Descriptive epidemiology of night sweats upon admission to a university hospital. South Med J 78 (9):1065–1067 Mold JW, Mathew MK, Belgore S, DeHaven M (2002) Prevalence of night sweats in primary care patients: an OKPRN and TAFP-Net collaborative study. J Fam Pract 51 (5):452–456 Reynolds WA (1989) Are night sweats a sign of esophageal reflux? [Letter]. J Clin Gastroenterol 11:590–591 Viera AJ, Bond MM, Yates SW (2003) Diagnosing night sweats. Am Fam Physician 67 (5):1019–1024

Nadir Definition Bereich des Minimalwerts bei einem (zirkadian) rhythmisch variierenden Parameter. Gegenteil zu Akrophase, dem Bereich des entsprechenden Spitzenwertes.

Naftidrofuryl Englischer Begriff naftidrofuryl

Definition Rheologikum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie innerer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Nahrungsaufnahme Englischer Begriff ingestion
Körpergewicht

N

794

Nahrungsmittelallergie

Nahrungsmittelallergie Englischer Begriff food allergy
Allergische Erkrankungen
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie
Kindesalter

Nap Synonym Kurzer Schlaf; Nickerchen
Schlafpausen
Einschlafen am Arbeitsplatz

Napping
Einschlafen am Arbeitsplatz
Schlafpausen

Naproxen Englischer Begriff naproxen

Definition Analgetikum und Antirheumatikum; Nichtsteroidale antirheumatische Substanz (NSAR).
Alpträume
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Narkolepsie Geert Mayer

Synonym Gélineau-Syndrom

Englischer Begriff narcolepsy

Definition Die Narkolepsie ist eine schlafmedizinische Erkrankung, der eine Störung der SchlafWach-Regulation zugrunde liegt (
Schlafregulation). In der Folge kommt es zu Dissozia-

tionen der Stadien Wach, NREM-Schlaf und REM-Schlaf. Stadientypische Phänomene können daher im entsprechenden Schlafstadium fehlen oder sie treten isoliert in anderen Stadien auf. Dadurch erklären sich die charakteristischen Symptome der Erkrankung, die auch als „narkoleptische Tetrade“ bezeichnet werden: Tagesschläfrigkeit, Kataplexien, Schlaflähmungen und Schlafbezogene Halluzinationen. In der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) wird die Narkolepsie klassifiziert in die Kategorie „
Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs ohne Bezug zu zirkadianen Rhythmusstörungen, Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder anders verursachten Störungen des Nachtschlafs“. Die ICSD-2 untergliedert in Narkolepsie mit Kataplexie, Narkolepsie ohne Kataplexie und symptomatische Narkolepsie.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Das Risiko an einer Narkolepsie zu erkranken beträgt bei Angehörigen ersten Grades 1–2 % gegenüber 0,02–0,18 % in der Allgemeinbevölkerung, das Risiko für Einzelsymptome beträgt zirka 5 %. Das relative Risiko, berechnet als Faktor des überzufällig erhöhten Risikos von Merkmalsträgern, liegt für die meisten HLA-assoziierten Erkrankungen bei unter zehn, bei der Narkolepsie hingegen bei über 200 Männern und Frauen, die etwa gleich häufig betroffen sind. Die Narkolepsie hat von allen Erkrankungen die höchste HLA-Assoziation. Bei 98,5 % aller europäischen Narkolepsiepatienten besteht die Assoziation mit dem Allel HLADR15 (DR2), bei afro-amerikanischen Narkolepsiepatienten sind es dagegen nur 60 %. Der Haplotyp aller DR15-positiven Narkolepsiepatienten mit der serologischen Spezifität DR15(2)/DQ6(1) ist DRB1*1501, DQA1*0102 und DQB1*0602. Da bei Narkolepsiepatienten aller ethnischen Gruppen die Assoziation mit dem Haplotyp DQB1*0602 und DQA1*0102 am stärksten ist, wird davon ausgegangen, dass dieser Haplotyp auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 dem Narkolepsie-Gen entspricht. Die Assoziation zum DQB1*0602-Antigen ist nur sehr hoch bei Patienten mit typischen Kataplexien. Untersuchungen an Familien mit mehreren Narkolepsiepatienten oder konkordanten eineiigen

Narkolepsie

Zwillingen deuten allerdings darauf hin, dass gerade in Familien mit mehreren Patienten die Erkrankung häufig ohne das typische HLA-DQB1*0602 vererbt wird. In diesen Fällen findet sich bei HLA-DQB1*0602-positiven Patienten, deren Eltern nicht über das Allel verfügen, gehäuft zusätzlich HLADB1*0301, dem damit möglicherweise ebenfalls die Rolle eines Suszeptibilitätsgens zukommt (Mignot et al 2003). Da auch in den Familien mit mehreren Betroffenen kein eindeutiger Erbgang festgestellt werden konnte, wird von einer multifaktoriellen Genese ausgegangen. Dies bedeutet, dass eines oder auch mehrere Gene eine erhebliche Suszeptibilität für das Entstehen der Erkrankung bedingen, dass aber zusätzliche nicht-genetische Faktoren ebenfalls eine Rolle spielen.

Epidemiologie Epidemiologische Studien der letzten zehn Jahre zeigen für die Narkolepsie eine Prävalenz von 26–50 Fälle pro 100.000 Einwohner. Angesichts der geringen Zahl von diagnostizierten Patienten bedeutet die wissenschaftlich ermittelte Prävalenz, dass der weit überwiegende Anteil der Betroffenen nicht diagnostiziert oder fehldiagnostiziert geblieben ist.

795

Pathophysiologie Auf der Grundlage der oben beschriebenen genetischen Faktoren geht beim Menschen die Narkolepsie mit einer erworbenen Defizienz des Hypocretinsystems einher. Hypocretine, auch Orexine genannt, sind wahrscheinlich ausschließlich im lateralen Hypothalamus produzierte Neuropeptide mit einem gemeinsamen Präkursorpeptid. Aus diesem Präprohypocretin werden sowohl Hypocretin-1 als auch Hypocretin-2 (Orexin A und Orexin B) gebildet. Hypocretin-Neuronen projizieren in eine große Zahl von Gehirnregionen einschließlich verschiedener Hirnstammregionen wie dem Locus coeruleus und in kortikaler Areale wie dem präfrontalen Kortex. Ihre Wirkung entfalten Hypocretine über zwei Rezeptoren, nämlich den ORX-1- und ORX-2-, bzw. Hcrt-1- und Hcrt2-Rezeptor, mit teilweise differentieller Affinität für die beiden Peptide. Mehrere Studien zeigten, dass ein Mangel an Hypocretinen oder eine defekte Signalübertragung im Hypothalamus bei Tieren eng mit narkolepsieartigen Symptomen verbunden ist. Bei Untersuchungen am Hirngewebe von zehn verstorbenen Narkolepsiepatienten fehlten die Hypocretin-1- und Hypocretin-2 (Hcrtr1/2)-

Narkolepsie

Narkolepsie. Abb. 1. Hypocretin, ein Neuropeptid mit Somata im lateralen Hypothalamus, ist bei Narkolepsiepatienten verringert (Peyron et al 1998, Peyron et al 2000, Mignot et al 2002).

N

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Narkolepsie

Peptide im Großhirn und der Brücke, die Hypocretinzellen im Hypothalamus waren zu 80–100 % vermindert, so dass angenommen wird, die hypocretinhaltigen Neuronen könnten durch einen Autoimmunprozess zerstört werden. Eine symptomatische Narkolepsie kann als Folge von medizinischen oder neurologischen Erkrankungen auftreten, wie Tumoren des Thalamus und Hypothalamus,
Multiple Sklerose mit Plaques im Hypothalamus, paraneoplastische Syndrome, Coffin-Lowry-Syndrom, Niemann-Pick Typ C und gelegentlich auch
Schädel-Hirn-Traumen. Welche Rolle spielt nun Hypocretin für das Schlaf-Wach-Verhalten? Im Wachzustand ist beim Gesunden der Hypocretintonus hoch, was eine Aktivierung cholinerger und monoaminerger Zellen bewirkt. Im NREM-Schlaf ist der Hypocretintonus und damit der cholinerge und monoaminerge Tonus erniedrigt. Im REM-Schlaf ist der Hypocretintonus stark vermindert, der monoaminerge Tonus ist so niedrig, dass eine Enthemmung des cholinergen Tonus stattfindet. Im Liquor von Narkolepsiepatienten sind die Hypocretin-1-Spiegel im Vergleich zu denen gesunder Kontrollpersonen typischerweise stark reduziert; bei mehr als 90 % der Patienten kann Hypocretin 1 überhaupt nicht nachgewiesen werden. Hierdurch lässt sich die Fehlregulation des REM-Schlafs bei Narkoleptikern erklären. (Siehe auch
Schlafregulation;
Neurotransmitter;
Wachheit und Schlaf;
Autonomes Nervensystem)

Symptomatik Beschwerden, Symptome Die Leitsymptome sind schwere Hypersomnie, imperatives Einschlafen und
Kataplexien. Fakultative Symptome sind Schlaflähmung, hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen und
automatisches Verhalten. Die exzessive Tagesschläfrigkeit schränkt die Betroffenen bei der Ausübung von körperlichen und geistigen Tätigkeiten ein. Sie wird durch monotone Situationen gefördert und veranlasst die Betroffenen wiederholt zu Tagschlaf. Imperatives Einschlafen gegen das man sich nicht zur Wehr zu setzen vermag (Beispiele siehe
Unbeabsichtigtes Einschlafen) und so genannte
Schlafattacken, die ohne Vorankündigung eintreten, können mit

NREM- oder REM-Schlaf beginnen. Gegenüber Gesunden ist die Fähigkeit Leistungen zu erbringen, die Daueraufmerksamkeit erfordern, schläfrigkeitsbedingt stark eingeschränkt. Dadurch schneiden Narkoleptiker in Tests, die die geteilte und fokussierte Aufmerksamkeit erfordern, schlecht ab, ohne dass eine verminderte Intelligenz vorliegt. Die Hypersomnie ist in der Regel das erste Symptom der Erkrankung und kann den Kataplexien um viele Jahre vorausgehen.
Kataplexien sind das narkolepsiespezifische Symptom. Sie äußern sich als plötzlicher, meist bilateraler Verlust des Haltetonus der Streckmuskulatur. Bei etwa 20 % der Betroffenen kommen Kataplexien auch unilateral vor. Ausgelöst wird die Muskelatonie durch intensive Gefühlsempfindungen, am häufigsten durch Freude, Stolz, Überraschung oder Ärger. Während glatte Muskulatur, respiratorische Muskulatur und Zungen/SchlundMuskulatur nicht betroffen sind, ist die mimische Muskulatur immer einbezogen, was sich meist im Herunterfallen des Unterkiefers manifestiert. Der Tonusverlust manifestiert sich in unterschiedlicher Ausprägung und kann variieren vom bloßen Gefühl der weichen Knie bis zum Hinstürzen. Das Bewusstsein ist während der Kataplexien erhalten. Die Frequenz der Kataplexien variiert interindividuell stark und verändert sich auch intraindividuell im Laufe des Lebens. Kataplexien dauern in der Regel 5–30 Sekunden, selten bis zu 30 Minuten. Sie enden immer schlagartig bis schnell. Ein über Stunden bis Tage andauernder Status cataplecticus tritt vorwiegend nach dem abrupten Absetzen der antikataplektisch wirkenden Medikamente auf. Die fakultativen Symptome bei Narkolepsie sind unspezifisch und können auch bei Gesunden oder bei anderen Schlafstörungen auftreten. Beim
automatischen Verhalten werden Tätigkeiten im Zustand der Schläfrigkeit über Zeiträume bis zu 30 Minuten fortgeführt.
Schlaflähmungen sind gekennzeichnet durch eine vorübergehende völlige Bewegungsunfähigkeit. Sie treten entweder als hypnagoge Lähmungen beim Einschlafen oder als hypnopompe Lähmungen beim Aufwachen auf.
Schlafbezogene Halluzinationen sind blande bis lebhafte, oftmals angstbesetzte Halluzinationen, die sowohl akustischen, visuellen und taktilen als auch olfakto-

Narkolepsie

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N

Narkolepsie. Abb. 2. Bildserie einer Patientin mit Narkolepsie, die im Gespräch eine Kataplexie bekommt. Bild 1 und Bild 2: Patientin spricht; Bild 3: Patientin erlebt Vorfreude auf ein für sie wichtiges Ereignis; Bild 4: Lidschluss und partieller Tonusverlust; Bild 5: Verlust der Rumpfkontrolle; Bild 6: Tonusverlust der Nackenmuskulatur.

rischen Charakter haben können. Schlafbezogene Halluzinationen treten häufig in Kombination mit den Schlaflähmungen auf, was für die Betroffenen extrem furchtauslösend sein kann. Die Mehrzahl der Narkolepsiepatienten leidet unter gestörtem Nachtschlaf mit oftmals langen Wachzeiten. Viele Betroffene sehen darin eine Erklärung für ihre Tagesschläfrig-

keit, solange die Erkrankung noch undiagnostiziert ist. Häufig gehen sie nachts Tätigkeiten im häuslichen Bereich nach, bis sie wieder schlafen können. Die Mehrzahl der Narkolepsiepatienten entwickelt mäßige bis starke Adipositas. Erstmanifestation Die Narkolepsie beginnt bei etwa 20 % der

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Narkolepsie

Betroffenen vor dem zehnten Lebensjahr. Danach gibt es zwei Erkrankungsgipfel, einen im zweiten Lebensjahrzehnt und einen späteren im vierten Lebensjahrzehnt. Verlauf Bei 80 % der Narkolepsiepatienten geht die Tagesschläfrigkeit den Kataplexien um Monate bis Jahre voraus. Nur bei 4 % der Patienten wurde die Kataplexie retrospektiv als erstes Krankheitssymptom gefunden. Während manche fakultativen Symptome im Laufe des Lebens nicht mehr wiederkommen, bleiben Hypersomnie und Kataplexien in der Regel lebenslang bestehen. Häufigkeit und Stärke können aber im Verlauf sehr variieren und sind auch abhängig von den situativen Belastungen.

Komorbide Erkrankungen Die retrospektiv erhobenen Daten des Deutschen Narkolepsieregisters zeigten als häufigste komorbide Störungen NREM- und REM-Parasomnien, Obstruktive Schlafapnoe (OSA) und Periodic Limb Movements in Sleep (PLMS), gefolgt von Adipositas, Kopfschmerz und Depression.

Diagnostik In retrospektiven deutschen Untersuchungen zeigte sich, dass im Mittel 15 Jahre und in einzelnen Fällen 40 Jahre vergingen, bis die korrekte Diagnose gestellt wurde. Die Patienten finden oft keine befriedigende ärztliche Hilfe und suchen bis zur Diagnosestellung viele verschiedene Ärzte auf. Das Erstsymptom Tagesschläfrigkeit wird sowohl von den Betroffenen als auch von Ärzten und vom sozialen Umfeld in der Regel banalisiert und fehlinterpretiert. Durch Coping-Strategien versuchen die Betroffenen trotz der Müdigkeit den privaten und beruflichen Anforderungen gerecht zu werden. Hypnagoge Halluzinationen werden oft verschwiegen. Selbst wenn sich die Kataplexien mit ihrer oft spektakulären Evidenz zur Symptomatik dazugesellt haben, führt das nicht immer zur richtigen Diagnose. Die häufigsten Fehldiagnosen bei Narkolepsie sind Epilepsie, Erschöpfung, Kollaps, Migräne, Schizophrenie, Schwindel, hypotone Kreislaufregulationsstörungen, Simulantentum und neurotische Fehlentwicklung. Bei Schulkindern kann sich die Schläfrigkeit mit der Symptomatik einer
hyperkineti-

schen Störung manifestieren und zur Diagnose einer
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung Anlaß geben. Die komorbiden Erkrankungen können einerseits zu Fehldiagnosen beitragen, andererseits aber auch richtungweisend für die Diagnosestellung sein. So sollte beim Auftreten von
Parasomnien immer eine Narkolepsie ausgeschlossen werden. Bei begründetem Verdacht auf Narkolepsie ist eine Polysomnographie mit Multiplem Schlaflatenztest (
MSLT) durchzuführen. Polysomnographisch wird der Nachweis von verkürzten Einschlaflatenzen unter acht Minuten und mindestens zwei vorzeitig auftretenden REMPhasen (Sleep Onset REM, SOREM) verlangt, die innerhalb von zehn Minuten nach dem Einschlafen auftreten müssen. Wie der Tagschlaf kann auch der Nachtschlaf eine verkürzte REM-Schlaflatenz aufweisen, ferner weist er erhöhte Anteile an Leichtschlaf auf, zeigt vermehrten Wechsel von Schlafstadien und häufige Weckreaktionen. Bei Patienten mit unklarer Symptomatik oder dem Fehlen eindeutiger Kataplexien kann eine Bestimmung von Hypocretin im Liquor Klarheit schaffen. Hypocretin ist bei der Narkolepsie mit Kataplexien erniedrigt bis nicht nachweisbar ist (<110 ug/l). Die Spezifität eines positiven HLA-Befunds liegt bei 65 %, die des erniedrigten Hypocretins bei 85 %. Sind beide Befunde vorhanden, soll die Spezifität bei zirka 95 % liegen. Differentialdiagnostik Differentialdiagnostisch sind psychiatrische und organische Krankheiten auszuschließen, die mit ausgeprägter Hypersomnie und Insomnie beziehungsweise motorischer Symptomatik einhergehen. Ferner kommen Verhaltensweisen infrage, die einen erholsamen Schlaf behindern (siehe dazu auch
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf): ● ● ● ●

● ● ● ● ●

Kleine-Levin-Syndrom Idiopathische Hypersomnie Obstruktive Schlafapnoe Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) Restless-Legs-Syndrom Chronic Fatigue Syndrom (CFS) Fibromyalgiesyndrom Infektionskrankheiten wie Mononukleose Prader-Willi-Syndrom

Narkolepsie

●

● ● ● ● ● ●

● ●


Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen wie bei Schichtarbeit
Psychophysiologische Insomnie
Affektive Störungen
Depressives Syndrom
Psychosen Schlafdeprivation Missbrauch von Benzodiazepinen, Antidepressiva, Betablockern, Neuroleptika und Barbituraten Alkoholabusus Neurologische Erkrankungen wie
Epilepsie,
Parkinson-Syndrom, Chorea Huntington,
Myotone Dystrophie

Komplikationen Selten kommt es im Rahmen schwerer Kataplexien zu Verletzungen. Risiken entstehen durch die ausgeprägte Hypersomnie, die Schlafattacken und automatisches Verhalten. So ist gegenüber Gesunden das Risiko für Verkehrsunfälle und andere Unfälle erhöht, wie beispielsweise Verbrennungen bei Rauchern.

Prävention Ist nicht möglich.

Therapie Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Vor dem Einsatz von Medikamenten zur symptomatischen Behandlung sollten immer Bewältigungsstrategien erprobt werden, wie Einhaltung der individuell notwendigen Schlafmenge, das Einlegen von Tagschlaf, Genuss stimulierender Getränke, Alkoholkarenz und körperliches Training. Die medikamentöse Behandlung zielt zum einen auf die NREMSymptomatik mit Hypersomnie und gestörtem Nachtschlaf, zum anderen auf die REMassoziierten Symptome wie Kataplexien, hypnagoge Halluzinationen und Schlaflähmungen. Zur symptomatischen Behandlung der Hypersomnie werden
Stimulanzien eingesetzt. Inzwischen sind nur noch Vigil und Ritalin indiziert, nachdem im September 2002 gemäß § 34 SGB V eine Negativliste von Präparaten veröffentlicht wurde, für die zukünftig keine Kostenerstattung durch die Krankenkasse vorgesehen ist. Für Narkoleptiker bedeutete das den Verlust der seit Jahren verordneten wirksamen Stimulanzien AN1 und Captagon, die beide seit Juni 2003 vom Markt genommen sind, ebenso sowie Ephedrin und Tradon.

799

Bei der Einnahme von Amphetaminen variieren bei Patienten mit Narkolepsie im Gegensatz zu Gesunden die stimulierenden Effekte, ohne dass hierfür eine Begründung gefunden werden konnte. Psychische Abhängigkeit ist bisher nicht festgestellt worden. Toleranz tritt bei 30–40 % aller Narkolepsiepatienten auf. Da auch Dosiserhöhungen die monoaminergen Speicher weiter entleeren, scheint die Fortführung der Therapie nicht sehr erfolgversprechend. Nach einer Stimulanzienpause (drug holiday) kann es aber zu erneutem Ansprechen auf niedrige Dosierungen kommen. Das mit den Amphetaminen chemisch nicht verwandte Modafinil ist das nach evidenzbasierten Kriterien bestuntersuchte Stimulans. Es ist das einzige, das nicht auf Dopaminrezeptoren, sondern über GABA wirkt. Bisher fanden sich keine Zeichen eines „amphetaminartigen“ Entzugs. Bis zu 40 % aller Narkolepsiepatienten respondieren nicht auf Modafinil. Inzwischen liegen erste Berichte über Toleranzentwicklungen vor. Siehe zur Thematik auch
Stimulanzien. Die Mittel der Wahl gegen die REM-assoziierten Symptome sind
Antidepressiva inklusive der MAO-Hemmer (siehe Tabelle 1). Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer vom Subtyp mit Angriffspunkt am α1b-Rezeptor supprimieren REM-Schlaf und Kataplexien. Die antikataplektische Wirkung der Antidepressiva ist abhängig von der Stärke der Aufnahmehemmung des Noradrenalins und des Serotonins. Für die Anwendung klassischer Antidepressiva bei Narkolepsie liegen nur wenige evidenzbasierte Studien vor. Mit den neuen Antidepressiva gibt es nur begrenzte Erfahrungen in der Narkolepsiebehandlung und meist nur Studien der EBM-Klasse III und IV, außer für Femoxetin (EBM-Klasse I, 600 mg/täglich) und Selegelin. Sehr viele wirken ausgezeichnet bei geringem Nebenwirkungsspektrum, so dass sie bei jüngeren und multimorbiden Patienten an erster Stelle eingesetzt werden sollten. Oft ist ihre antikataplektische Wirkung nicht so ausgeprägt wie die des Clomipramin bei Gabe von 10–75 mg täglich, weshalb sie bei Patienten zum Einsatz kommen können, die nur unter leichten Kataplexien leiden. Die trizyklischen Antidepressiva wirken am stärksten antikataplektisch und sind daher immer noch Mittel der ersten Wahl bei therapierefraktären Kataple-

N

800

Narkolepsie

xien, obwohl sie erhebliche anticholinerge Nebenwirkungen haben, wie Mundtrockenheit, Harnverhalt und Potenzstörungen. Die Zahl der Studien mit gängigen Antidepressiva ist gering, Langzeitergebnisse liegen nicht vor. Außer Clomipramin verfügt kein Antidepressivum über die Zulassung zur Behandlung der Narkolepsie/Kataplexie. Viele Narkolepsiepatienten leiden unter depressiven Störungen und es können Antidepressiva mit dieser Indikation verordnet werden. Gammahydroxybuttersäure und Natriumoxybat haben nicht nur stimulierende Wirkung, sondern reduzieren Kataplexien signifikant in Dosierungen zwischen 3 und 9 g. Narkolepsie. Tabelle 1. Substanzen, die zur Behandlung der Kataplexien und/oder von depressiven Störungen bei Narkolepsie zur Anwendung kommen. Eine Zulassung zur Behandlung der Narkolepsie/Kataplexie liegt nur für Clomipramin vor.

Rehabilitation Narkolepsiespezifische Rehabilitationsmöglichkeiten sind noch nicht vorhanden. Es wird grundsätzlich empfohlen, Narkolepsiepatienten und ihre Angehörigen ausführlich über die Erkrankung aufzuklären und hierdurch den Umgang mit krankheitsbedingten Einschränkungen des Alltagslebens zu erleichtern, die Krankheitsbewältigung und die Medikamenten-Compliance zu verbessern.

Nachsorge Wegen des lebenslangen Krankheitsverlaufs, der sozialen Beeinträchtigungen und der schwierigen medikamentösen Behandlung sollte eine konstante ärztliche Betreuung durch einen mit der Erkrankung erfahrenen Arzt gewährleistet sein. Einen wichtigen Beitrag leistet die Deutsche Narkolepsie Gesellschaft (DNG; http//www.dng-ev.org).

Psychosoziale Bedeutung Generischer Name

Handelsname

Dosis/Tag p. o.

Trizyklische Antidepressiva Clomipramin Imipramin Desipramin

Anafranil Tofranil Pertrofran

bis 225 mg bis 200 mg bis 200 mg

Andere Antidepressiva (Serotonin-/ Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer) Fluoxetin Fluvoxamin Reboxetin Venlafaxin Atomoxetin

Fluctin Fevarin Edronax, Solvex Trevilor Strattera

bis 60 mg bis 600 mg bis 10 mg bis 375 mg 36-100 mg

Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) Moclobemid

Aurorix

Tranylcypromin Selegelin

Parnate Movergan

450–600 mg 40–60 mg 20–30 mg

Medikamente mit cholinerger Wirkung Trihexyphenidyl Biperiden

Artane, Parkopan Akineton, Desiperiden

bis 15 mg bis 3 mg

Andere Substanzen Natriumoxybat

Xyrem

3–9 mg

Nach Einschätzung der Patienten werden die Lebensbereiche Familie, Freizeit, Ausbildung und Beruf stark durch die Erkrankung eingeschränkt. Ergebnisse des deutschen Narkolepsieregisters zeigen, dass die Patienten der Tagesschläfrigkeit die höchste Beeinträchtigung beimessen. Da sie ständig Gefahr laufen einzuschlafen, vermeiden sie Besuche von Theatern, Konzerten oder Vorträgen. Von vielen langjährig unbehandelten Patienten ist bekannt, dass sie den völligen sozialen Rückzug angetreten haben. Hohe indirekte Krankheitskosten werden durch Arbeitslosigkeit und vorzeitige Verrentung verursacht (Dodel et al 2003).

Prognose Die Narkolepsie ist eine lebenslange Erkrankung, die unbehandelt die Betroffenen an der Verwirklichung ihrer privaten und beruflichen Ziele hindert.

Zusammenfassung, Bewertung Die Narkolepsie ist eine lebenslange Erkrankung, welche Betroffenen in Leistungsfähigkeit und Lebensqualität stark beeinträchtigt. Ohne Vorhandensein des Symptoms Kataplexie verzögert sich die Diagnosestellung oft um Jahre bis Jahrzehnte. Wegen der schwerwiegenden psychosozialen Konsequenzen ist eine frühe Diagnosestellung wünschenswert.

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz

Die Therapie kann sich schwierig gestalten und sollte durch erfahrene Spezialisten erfolgen.

Literatur Dodel R, Peter H, Walbert T et al (2004) The Socioeconomic Impact of Narcolepsy. Sleep 27 (6):1123–1128 Mayer G (2000) Narkolepsie. Blackwell Verlag Mayer G, Pollmächer T (2003) Pathogenese und Pathophysiologie der Narkolepsie. Neuroforum 4:108–114 Mignot E, Lin L, Li H et al (2003) HLA and microsatellite studies in narcolepsy. In: HLA, in press Mignot E, Lammers GJ, Ripley B et al (2002) The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 59 (10):1553–62 Peyron C, Tighe DK, van den Pol AN et al (1998) Neurons containing hypocretin (orexin) project to multiple neuronal systems. Journal of Neuroscience 18 (23):9996–10015 Peyron C, Faraco J, Rogers W et al (2000) A mutation in a case of early onset narcolepsy and a generalized absence of hypocretin peptides in human narcoleptic brains. Nat Med. 6:991–997

Narkolepsiefragebögen
Fragebögen zur Narkolepsie

Narkolepsieregister, deutsches Englischer Begriff German Narcolepsy Registry

Definition An der Hephataklinik in Schwalmstadt implementiertes und seit 2003 prospektiv geführtes Register zur systematischen Erfassung der Daten von Patienten mit
Narkolepsie.

Nasal Continuous Positive Airway Pressure Synonym nCPAP
CPAP

801

Nasale Beatmung
Nasale Ventilation

Nasale Ventilation Synonym Nasale Beatmung

Englischer Begriff nasal ventilation
Beatmung
Nichtinvasive Beatmung

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz Sven Rostig

Synonym Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung mittels nasal applizierter Positivdruckbeatmung bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Englischer Begriff noninvasive ventilation therapy of patients with Cheyne Stokes Respiration (CSR) due to heart failure

Definition Die ZSA infolge CSA ist gemäß ICSD-2 eines der insgesamt 6
Zentralen Schlafapnoesyndrome (ZSAS). Das Muster der periodischen Atmung im Schlaf wird vermehrt bei über 60jährigen Patienten mit Herzinsuffizienz gefunden, es kommt auch gehäuft nach Schlaganfall und bei Niereninsuffizienz vor. Die erfolgreiche Behandlung der zentralen Atmungsstörung im Schlaf bessert nicht nur die schlafbezogenen Beschwerden, sondern sie kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz auch zu einer Verbesserung der Pumpleistung des Herzens führen. Die nasale Ventilation bei Cheyne-Stokes-Atmung erfolgt nichtinvasiv über eine Maske während des Schlafs. Sie kommt sowohl in Form der kontinuierlichen positiven Atemwegsdruckbehandlung (Con-

N

802

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz

tinuous Positive Airway Pressure,
CPAP) als auch als druckgesteuerte Beatmung zum Einsatz. Dabei wird sie entweder manuell eingestellt in Form von Zwei-Niveau-Positivdruckbeatmung (Bilevel Positive Airway Pressure,
BiPAP) im assistiert-kontrollierten bzw. kontrollierten Modus oder automatisch in Form der adaptiven Servoventilation bei Versagen von CPAP (
Mechanische Ventilation;
Automatisches CPAP). Ziel ist die Beseitigung der zentralen Atmungsstörungen, eine Reduktion der Symptome des nicht erholsamen Schlafs und eine Verbesserung der kardialen Funktion. Siehe auch
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Atmung;
Herz-Kreislauf-System Epidemiologie der Herzinsuffizienz und der Cheyne-Stokes-Atmung Die chronische Linksherzinsuffizienz ist eine häufige Erkrankung, die in ihrer Prävalenz mit der höheren Lebenserwartung der Bevölkerung und den verbesserten Behandlungsmöglichkeiten für die arterielle Hypertonie und die Koronare Herzerkrankung (KHK) in den kommenden Jahren weiter an Bedeutung gewinnen wird. Assoziiert mit der chronischen Linksherzinsuffizienz bei eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion (LVEF <40 %) ist mit einer Prävalenz von bis zu 40 % die nächtliche Cheyne-Stokes-Atmung (CSA). Symptome Die Cheyne-Stokes-Atmung führt durch repetitive zentrale Apnoen und Hypopnoen zu Sauerstoffsättigungsabfällen, Arousals und Schlaffragmentation sowie zur Stimulation des sympathoadrenergen Systems. Eine vermehrte Tagesschläfrigkeit wird von den Patienten nicht immer angegeben, trotz einer erhöhten Anzahl von Atmungsstörungen und stark gestörter Schlafstruktur. Möglicherweise lindern die Patienten die Tagesschläfrigkeit durch häufige kurze
Schlafpausen während des Tages. Oft werden allerdings nächtliche Dyspnoe oder Ein- und Durchschlafstörungen berichtet. Symptome wie Abgeschlagenheit und körperliche Erschöpfung sind eher auf die kardiale Grunderkrankung als auf die Atmungsstörung im Schlaf zurückzuführen. Relevanz Von besonderer Bedeutung ist die Frage, ob

die Prognose von herzinsuffizienten Patienten mit und ohne Cheyne-Stokes-Atmung unterschiedlich ist. Bisher liegen sechs kontrollierte Studien vor, die dieser Frage nachgehen. Drei der Untersuchungen weisen keine unterschiedliche Mortalität auf und drei zeigen eine gesteigerte Mortalität bei Patienten mit Cheyne-Stokes-Atmung bei vergleichbarer Ausprägung der Herzinsuffizienz bzw. Einschränkung der linksventrikulären Auswurffraktion. Insgesamt wurden in allen Studien zusammen lediglich 318 Patienten eingeschlossen, 139 davon wiesen eine Cheyne-Stokes-Atmung auf (Becker 2004). Somit ist derzeit keine abschließende Beurteilung des Effekts der Cheyne-Stokes-Atmung auf die Mortalität möglich. Versucht man trotz der uneinheitlichen Datenlage bei sehr unterschiedlichem Studiendesign ein Fazit und eine Empfehlung für die klinische Praxis abzugeben, so scheint eine deutlich ausgeprägte Cheyne-Stokes-Atmung mit mehr als 30 Apnoen pro Schlafstunde die Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz ungünstig zu beeinflussen (Sin 2000; Roebuck 2004). Bei diesen und auch bei Patienten mit durch die Atmungsstörung verursachten Symptomen erscheint eine Behandlung sinnvoll. Therapieindikation Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahrzehnten deutliche Fortschritte erfahren und die Mortalität der Erkrankung gesenkt. Da eine optimale Therapie der Herzinsuffizienz die CSA verringert, stellt eine maximale medikamentöse Behandlung der Herzinsuffizienz die Basis der Therapie dar. Sollte dennoch eine Cheyne-Stokes-Atmung mit mehr als 30 Apnoen pro Schlafstunde vorhanden sein oder der Patient auch bei einer geringeren Anzahl von Atmungsstörungen Symptome des nicht erholsamen Schlafs bzw. des regelhaften Aufwachens mit Luftnot angeben, so ergibt sich die Indikation zur spezifischen Behandlung der Atmungsstörung (s. o.). Nichtinvasive Ventilation mit CPAP, BiPAP und Automatisches CPAP Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Nasal applizierter kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) wurde primär zur

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz

Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe eingesetzt (zur Technik der Methode siehe
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe;
CPAP). Da später deutlich wurde, dass CPAP auch bei einem Teil der Patienten mit Zentraler Schlafapnoe die Atmungsstörungen beseitigt, wurde von einer kanadischen Arbeitsgruppe versucht, diese Behandlung auch bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Cheyne-Stokes-Atmung einzusetzen (
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). In der Tat reduziert CPAP die Anzahl der Atmungsstörungen um etwa 50 %, verringert die Anzahl von Weckreaktionen (Javaheri 2000, Bradley 2005) und bei ca. 35 % (Javaheri 2000) können die Atmungsstörungen auf unter 5/h reduziert werden. Zum Wirkmechanismus von CPAP bei CheyneStokes-Atmung wird angenommen, dass bei einem Teil der Patienten eine geringe Zunahme des arteriellen PCO2 die Cheyne-StokesAtmung beseitigt. Eine weitere Erklärung könnte der günstige Effekt des positiven intrathorakalen Drucks auf die Funktion des linken Ventrikels mit einer Abnahme der linksventrikulären Nachlast bei Patienten mit Herzinsuffizienz sein. Weiterhin könnten die bessere Oxygenierung und auch die Beseitigung häufig ebenfalls vorliegender obstruktiver Atemstillstände zu einem günstigen Effekt bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Cheyne-Stokes-Atmung führen. In einer kleinen randomisierten Studie wurde eine Verbesserung der Überlebensrate bei Patienten mit CSA und Herzinsuffizienz unter CPAP beschrieben (Sin 2000). Angesichts der geringen Patientenzahl wurde es erforderlich, die Studie in einem großen Patientenkollektiv zu wiederholen. Zwar wurde die Anzahl der Atmungsstörungen in etwa halbiert, die Desaturationen deutlich gemindert und die linksventrikuläre Ejektionsfraktion verbessert, dennoch wurde die Untersuchung bei 258 von geplant 400 Patienten abgebrochen, da die Zwischenanalyse keinen Mortalitätsunterschied zwischen den konventionell oder den zusätzlich mit CPAP behandelten Patienten ergab (Bradley 2005). Es muss hier jedoch auf einen bedeutenden Unterschied in der Vorgehensweise in der Studie von Bradley und dem in Europa übli-

803

chen Vorgehen hingewiesen werden: Bradley und Mitarbeiter setzten CPAP unabhängig von der zuvor im Schlaflabor dokumentierten Wirkung ein. Die Therapie wurde mit einem Druck von 5 cm H2O begonnen und über ein bis zwei Nächte möglichst auf 10 cm H2O erhöht. Die Behandlung wurde auch dann fortgesetzt, wenn sich im Schlaflabor keine ausreichende Reduktion der CSA zeigte. In Europa werden Patienten nur dann mit CPAP behandelt, wenn die Therapie im Schlaflabor eine substantielle Reduktion der CSA bewirkt, was aber lediglich bei ca. 30–40 % der Patienten gelingt. Trotz der Daten von Bradley und Kollegen kann man also nicht generell sagen, dass CPAP nicht bei einem Teil der Patienten mit CSA eine günstige Wirkung entfaltet. Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP) Erzielt CPAP keine ausreichende Wirkung, so kann die Therapie mit
BiPAP im assistiertkontrollierten (ST) oder kontrollierten Modus (T) erfolgen (zur Technik siehe auch
BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). BiPAP ist eingetragenes Warenzeichen der Fa. Respironics, Murryville, USA. Die Bezeichnung hat sich auch für die bi-level-Geräte anderer Hersteller eingebürgert und wird daher hier verwendet. BiPAP ST oder BiPAP T stellen mechanische Beatmungsformen mit positivem Druck dar. Unter BiPAP ST registriert das Gerät den Beginn der Ein- und Ausatmung. Mit der Einatmung stellt das Gerät einen höheren und während der Exspiration einen niedrigeren Druck ein. Durch die Differenz der in- und exspiratorischen Drücke erfolgt eine Ventilationssteigerung. Tritt ein zentraler Atemstillstand auf, so schaltet das Gerät auf eine kontrollierte Beatmung um, die mit dem eingestellten Druck, mit einer definierten Atemfrequenz sowie dem festgelegten Verhältnis von In- und Exspiration erfolgt. BiPAP T ist eine kontrollierte Beatmung nach diesem Muster ohne Steuerung des Geräts durch eventuelle spontane Atemzüge des Patienten. BiPAP im Spontanmodus wird bei CSA nicht eingesetzt, da während der zentralen Atemstillstände keine Triggerung des Geräts erfolgt, es auf dem Exspirationsdruck-

N

804

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz

niveau verharrt und somit die Atemstillstände nicht behandelt werden könnten. Obwohl kaum systematische Untersuchungen vorliegen, zeigt die klinische Erfahrung, dass BiPAP schon nach einer Behandlungsnacht die Anzahl der zentralen Atmungsstörungen bei der Mehrzahl der Patienten stark reduzieren kann. Die suffiziente Einstellung mit weniger als fünf Atmungsstörungen pro Stunde Schlafzeit gelingt in vielen Fällen nach zwei bis drei Therapienächten. Es erfordert jedoch einige Erfahrung und Anstrengung die optimale Einstellung von Drücken und Atemfrequenz sowie das Verhältnis von Inspirationsdruck zu Exspirationsdruck zu ermitteln. Aus diesem Grund wurden Geräte mit Algorithmen entwickelt, welche die Behandlung automatisch vornehmen sollen. Untersuchungen, die eine Verbesserung der Lebensqualität oder der Mortalität von Patienten mit Herzinsuffizienz und CSA unter BiPAP zeigen können, liegen bisher nicht vor. Adaptive Servoventilation (ASV) Bei der adaptiven Servoventilation ist lediglich die Einstellung eines exspiratorischen Drucks und einer oberen inspiratorischen

Druckbegrenzung erforderlich. Durch das Gerät wird in den vorgewählten Grenzen der Inspirationsdruck automatisch so angepasst, dass 90 % des vorausgegangenen Atemminutenvolumens erreicht werden. Nimmt die Ventilation des Patienten ab, wird die Druckunterstützung vom Gerät automatisch erhöht bzw. bei zunehmender Ventilation abgesenkt. Sollte die Ventilation ganz sistieren, also eine zentrale Apnoe eingetreten sein, so wird eine dem vorhergehenden Atemrhythmus angepasste Frequenz appliziert und es erfolgt eine kontrollierte Beatmung mit dem Ziel, das Atemminutenvolumen auf 90 % des Ausgangsniveaus zu halten. Durch dieses Verfahren soll die Atmung stabilisiert, Hyperventilationen vermieden und ein Absinken des PCO2 unter die Apnoeschwelle mit anschließender erneuter Hyperventilation verhindert werden. In Abbildung 1 ist ein Registrierbeispiel der Funktionsweise des Geräts dargestellt. Es konnte gezeigt werden, dass die adaptive Servoventilation Vorteile in Bezug auf die Reduktion der Schlafbezogenen Atmungsstörungen und die Schlafqualität gegenüber CPAP aufweist (Teschler 2001). Im Vergleich

Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz. Abb. 1. Registrierbeispiel während der Behandlung mit adaptiver Servoventilation. Während der Hyperventilationsphasen senkt das Gerät den Behandlungsdruck ab, während der zentralen Apnoen wird der Druck gesteigert, um Apnoen zu vermeiden. Die vorgegebene maximale Differenz zwischen In- und Exspiration reicht noch nicht aus, denn es treten weiterhin Hypopnoen mit einer deutlichen Reduktion der Atemexkursionen auf (Pmask = Maskendruck; RC = thorakale Atmungsbewegungen; Abd = abdominale Atmungsbewegungen; SaO2 = Sauerstoffsättigung; EMG = Elektromyogramm; EKG = Elektrokardiogramm).

Nasenatmung

zu BiPAP konnte nach einer Therapienacht eine etwas stärkere Reduktion der Atmungsstörungen erzielt werden. Unter ASV-Behandlung mit den System AutoSet-CS wurde die Verbesserung der Atmungsstörungen und der Schlafstruktur bisher in kontrollierten Studien dokumentiert. Ebenso wie für BiPAP gilt aber auch für ASV, dass Untersuchungen, die eine Verbesserung der Lebensqualität oder der Mortalität schlüssig belegen, bisher nicht vorliegen. Die adaptive Servoventilation wurde von der Firma ResMed entwickelt und ist im System AutoSet-CS (eingetragenes Warenzeichen von ResMed, San Diego, USA) sowie seit Kurzem im Auto SV der Firma Respironics klinisch verfügbar. Derzeit kommen weitere Geräte auf den Markt, die nach einem ähnlichen Prinzip arbeiten. Die adaptive Servoventilation verursacht deutlich höhere Gerätekosten als BiPAP. Zusammenfassung, Beurteilung Die Cheyne-Stokes-Atmung (CSA) bei Patienten mit Herzinsuffizienz führt zu einer Reihe negativer Folgen wie Desaturationen, Herzfrequenz- und Blutdruckschwankungen, Sympathikusaktivierung und Herzrhythmusstörungen. Die Zunahme der Mortalität durch die CSA wird vermutet, wenngleich dies noch nicht vollständig gesichert ist. Persistiert trotz optimaler medikamentöser Behandlung eine relevante CSA mit mehr als 30 Atmungsstörungen pro Stunde Schlafzeit beziehungsweise den Symptomen des nicht erholsamen Schlafs, so ist eine nichtinvasive Beatmungstherapie sinnvoll. Mit CPAP kann die CSA bei ca. einem Drittel der Patienten beseitigt werden. Die druckunterstützte Beatmung mit BiPAP-ST oder mit BiPAP-T oder die adaptive Servoventilation mittels ASV werden bei Versagen von CPAP eingesetzt. Zwar bessern sich unter nichtinvasiver Beatmung verschiedene physiologische Parameter, eine Senkung der Mortalität oder Verbesserung der Lebensqualität ist aber bisher noch nicht durch kontrollierte Studien belegt (siehe auch
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung).

805

Bradley TD, Logan AG, Kimoff RJ et al (2005) Continuous positive airway pressure for central sleep apnea and heart failure. N Engl J Med 353:2025–2033 Javaheri S (2000) Effects of continuous positive airway pressure on sleep apnea and ventricular irritability in patients with heart failure. Circ 101:392–397 Roebuck T, Solin P, Kaye DM et al (2004) Increased long term mortality in heart failure due to sleep apnoea is not yet proven. Eur Respir J 23:735–740 Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS et al (2000) Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without CheyneStokes respiration. Circ 102:61–66 Teschler H, Dohring J, Wang YM, BerthonJones M (2001) Adaptive pressure support servo-ventilation: a novel treatment for Cheyne-Stokes respiration in heart failure. Am J Respir Crit Care Med 164:614–619

Nasaler kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck Synonym nCPAP

Englischer Begriff nasal Continuous Positive Airway Pressure
CPAP

Nasalthermistor Englischer Begriff nasal thermistor

Definition Thermistor zur Erfassung des Atemflusses an der Nase, auch als oro-nasaler Thermistor gebräuchlich. Siehe auch
Oralthermistor

Nasenatmung Englischer Begriff

Literatur Becker HF (2004) Bigger numbers needed! Eur Respir J 23:659–660

nasal breathing
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

N

806

Nasenbluten, nächtliches

Nasenbluten, nächtliches Synonym Nächtliche Epistaxis

Englischer Begriff nocturnal epistaxis

Definition Definierter Punkt an der Stirn oberhalb der Nase; findet Verwendung als Bezugspunkt für die standardisierte EEG-Ableitung im internationalen 10–20-System und als Orientierungspunkt bei der Kephalometrie.
Elektroenzephalogramm
Kiefer- und gesichtschirurgische

Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome


Bluthochdruck

Nasenchirurgie

National Center for Sleep Disorders Research

Englischer Begriff nasal surgery
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Synonym NCSDR

Definition Abteilung innerhalb des National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) im Rahmen der National Institutes of Health (NIH) der USA.

Nasendilatatoren Englischer Begriff nose dilatators
Therapie

der Schlafbezogenen Atmungsstö-

rungen

National Sleep Foundation Synonym NSF
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Nasenmaske Englischer Begriff nose mask
Mechanische Ventilation
Nichtinvasive Beatmung
Mechanische Ventilation

Natriumoxybat Definition bei Obstruktiver

Schlafapnoe
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Natriumsalz der Gammahydroxybuttersäure
Narkolepsie
Stimulanzien

Natriurese, nächtliche Nasenschleimhautentzündung


Mineralstoffwechsel und Volumenregulation


Rhinitis

Natriuretisch wirksame Substanzen Nasion Englischer Begriff nasion

Definition Natriuretic agents
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

nCPAP

Nervenlähmung, druckbedingte

Definition

Englischer Begriff

nasal Continuous Positive Airway Pressure

sleep palsy


CPAP

Definition

NCSDR National Center for Sleep Disorders Research

Nebengeräusche
Langzeitauskultation von Lungengeräuschen

Nebennieren
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Nebenwirkungen von Medikamenten Englischer Begriff side effects
Medikamentennebenwirkungen

Negativdruckbeatmung

807

Sie wird aufgrund der Schlafposition erworben, ist typischerweise beim Aufwachen vorhanden und bildet sich spontan innerhalb kurzer Zeit zurück. Bei erhöhter nächtlicher Arousalschwelle auf
Schmerz, häufig infolge von vorausgegangenem Alkoholkonsum, können längerfristige Nervenausfälle resultieren. Wegen des gehäuften Auftretens der Beschwerden an Wochenenden entstand die Bezeichnung „saturday night palsy“. Betroffen sind vor allem Nerven in den Extremitäten, wie N. ulnaris, N. radialis oder N. peroneus, die streckenweise relativ dicht unter der Hautoberfläche verlaufen und deswegen bezüglich ihrer Leitungseigenschaften bei Druck von mehr als 30 Minuten Dauer störanfällig sind.

Nervensystem Englischer Begriff nervous system
Autonomes Nervensystem
Entzündliche Erkrankungen

des Zentralnervensystems
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Synonym NPV

Englischer Begriff Negative Pressure Ventilation
Mechanische Ventilation
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlaf-

bezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf Thorsten Schäfer

Englischer Begriff nervous system, special measuring methods during sleep

Definition

Neostigmin Englischer Begriff neostigmin
Neurotransmitter

Das Nervensystem gliedert sich in Zentralnervensystem, bestehend aus Gehirn und Rückenmark, und peripheres Nervensystem mit Hirnnerven und Spinalnerven. Eine besondere Rolle fällt dem vegetativen respektive
Autonomen Nervensystem zu, das nicht

N

808

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

dem direkten Einfluss von Willen und Bewusstsein unterworfen ist. Spezielle Messverfahren dienen der globalen oder lokalen Aktivitätsmessung des Nervensystems, insbesondere auch während des Schlafs. Unterscheiden lassen sich elektrophysiologische und bildgebenden Verfahren. Zu ersteren zählen das quantitative Elektroenzephalogramm (EEG) (Thakor und Tong 2004) mit weiterführenden Analyseverfahren, wie Power-Spektren, EEG-Mapping, Kohärenzanalyse, nicht-lineare Verfahren, Averaging und Neurographie, zu den bildgebenden Verfahren zählen die Magnetresonanztomographie (MRT), die Positronenemissionstomographie (PET) sowie die transkranielle Doppler-Untersuchung. Durch diese Methodenvielfalt sind die verschiedenen Komponenten des Nervensystems einer Aktivitätsmessung zugänglich.

Messverfahren Elektrophysiologische Messverfahren Das
Elektroenzephalogramm (EEG), auch Hirnstrombild genannt, ist Ausgangssignal für eine Vielzahl spezieller Messverfahren der Hirnaktivität. Über Elektroden auf der unverletzten Kopfhaut werden langsame Potentialschwankungen im Mikrovolt-Bereich abgeleitet, die auf der Aktivität oberflächlicher Nervenzellen der Großhirnrinde beruhen (Abb. 1. A). Aufgezeichnet werden die Potentialschwankungen gegen die Zeit. Auf dem Elektroenzephalogramm beruht u. a. auch die Schlafstadienanalyse. Durch die hirnelektrische Aktivität werden schwache magnetische Felder hervorgerufen. Sie können mittels Magnetenzephalographie (MEG) aufgezeichnet werden. Diese technisch aufwändige Methode bietet gegenüber dem Elektroenzephalogramm den Vorteil einer höheren räumlichen Auflösung der Entstehungsorte elektrischer Aktivität der Großhirnrinde. Unter besonderen Bedingungen – etwa bei der Epilepsieherd-Diagnostik – werden Potentialschwankungen des Gehirns durch implantierte EEG-Elektroden aus tieferen Hirnregionen abgeleitet, als so genannte Quellenableitungen. Frequenzanalyse Unterzieht man das (digitalisierte) Elektroenzephalogramm einer Frequenzanalyse, bei-

spielsweise mittels schneller Fourier-Transformation, der Fast-Fourier-Transformation (FFT), erhält man ein Histogramm der in dem untersuchten Zeitintervall auftretenden Frequenzen des EEG-Signals mit Quantifizierung ihrer Amplitude oder Power und ihrer Phasenlage (Abb. 1. B). Zur Vereinfachung fasst man die Amplituden oder die Power zu fünf Frequenzbändern zusammen (Tabelle 1). Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf. Tabelle 1. Einteilung der Frequenzbänder wie sie in der Spektralanalyse des Elektroenzephalogramms Verwendung findet. Bezeichnung

Frequenzen

Delta (δ)-Band

0,1 bis unter 4 Hz

Theta (θ)-Band

4 bis unter 8 Hz

Alpha (α)-Band

8 bis unter 13 Hz

Beta (β)-Band

13 bis unter 30 Hz

Gamma (γ)-Band

>30 Hz

Diese Frequenzanalyse, auch Spektralanalyse genannt, bildet neben der Mustererkennung spezifischer Graphoelemente im Elektroenzephalogramm die Grundlage für die computerunterstützte Schlafstadienbestimmung. Es ist anzumerken, dass die Frequenzen im Deltaband in der Schlaf-EEG-Auswertung nach Rechtschaffen und Kales per Definition 0.5– 3.5 Hz betragen (siehe auch
Polysomnographie und Hypnogramm). Brain Mapping Brain Mapping dient der Darstellung der EEG-Aktivität in den in Tabelle 1 genannten Frequenzbändern projiziert auf die Kopfoberfläche. Hierzu wird das Elektroenzephalogramm mit bis zu 20 und mehr Elektroden, die nach dem 10–20-System auf der Kopfhaut platziert werden, aufgezeichnet. Hieraus werden mittlere Frequenzspektren und die Power der Frequenzbänder errechnet und farbkodiert auf der Schädeloberfläche dargestellt (Abb. 1. D). Diese Maps können statisch sein, d. h. sie geben die Verteilung der EEG-Amplituden eines definierten Zeitraums wieder. Dynamische Maps in Form animierter Bildfolgen geben einen Eindruck über die zeitliche und räumliche Veränderung der Hirnaktivität.

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

A

Netzwerks im Schlaf zugänglich (Duckrow und Zaveri 2005).

75 V 1s

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Power [V2]

B

Frequenz [Hz] 1,0

Korrelation

C

0,8 0,6 0,4 0,2 0,0

-0,2

-4

-3

-2

-1

0

Zeit [s]

1

2

3

4

D

Delta

Theta

Alpha

809

Beta

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf. Abb. 1. A) Enzephalogramm einer gesunden Versuchsperson im Schlafstadium 2 mit Schlafspindel und K-Komplex, 15 s der Ableitung C3-A2. B) Das Power-Spektrum des EEG-Abschnitts aus Abb. 1A mittels Fast-Fourier-Transformation, stellt die Verteilung der enthaltenen Frequenzen dar. C) Kohärenz des EEG-Abschnitts (Abb. 1A) mit dem Signal der Gegenseite. Die Werte können zwischen +1 und -1 schwanken. Der Gipfel bei einem Zeitversatz von 0 s ist ein Maß für die Übereinstimmung oder Synchronisation beider Signale. D) Brain Mapping während entspannten Wachseins bei geschlossenen Augen zeigt eine hohe Aktivität im Theta- und Alphaband im Bereich des Hinterkopfes.

Kohärenzanalyse Basierend auf EEG-Registrierungen lassen sich durch die mathematischen Verfahren der Autokorrelation und Cross-Korrelation lineare Rhythmen und Synchronisationsgrad der hirnelektrischen Aktivität messen. Mittels Kohärenzanalysen (Abb. 1. C) werden Informationen über die Funktion des neuronalen

Nonlineare Analyseverfahren Aufgrund der Nicht-Linearität des EEG-Signals finden Analyseverfahren der nonlinearen Dynamik Anwendung. Untersucht werden beispielsweise Komplexität, Korrelationsdimension D2, größter Lyapunov-Exponent LI und die Kolmogorof-Entropie K2. Die Ergebnisse werden im Phasenraum oder als Koeffizienten dargestellt und geben Auskunft über den Organisationsgrad, die nichtlineare Rhythmizität und den Synchronisationsgrad von Signalen (Fell J et al 1996). Averaging ereigniskorrelierter Potentiale (ERP) Während und nach sensorischen, motorischen oder psychischen Ereignissen treten im Elektroenzephalogramm spezifische Potentiale auf, deren Amplituden jedoch sehr gering sind und daher als Einzelpotentiale nicht messbar sind. Wiederholt man jedoch standardisierte Reize viele 100–1000-mal und summiert bzw. mittelt kurze EEG-Abschnitte vor, während und nach dem Reiz, so werden diese evozierten (EP) oder ereigniskorrelierten Potentiale (ERP) sichtbar. Sie entstehen durch synchrone synaptische Aktivität der Pyramidenzellen und ihrer Dendriten. Mittels akustisch bzw. visuell evozierter Potentiale lassen sich Hör- bzw. Sehbahn überprüfen. Ausgewertet werden die Amplituden und Latenzen der ereigniskorrelierten Potentialschwankungen. Neurographie Unter Elektroneurographie versteht man die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Der entsprechende periphere Nerv wird durch Reizelektroden depolarisiert, die fortgeleiteten Aktionspotentiale werden als extrazelluläres Summenaktionspotential über Elektroden in definiertem Abstand zu den Reizelektroden registriert. Aus der Zeitlatenz errechnet sich die Nervenleitgeschwindigkeit. Bei der Mikroneurographie werden feinste Nadelelektroden in periphere Nerven eingebracht, die die Ableitung der Aktivität weniger Nervenfasern ermöglichen. Anwendung findet diese Technik zum Beispiel bei der Messung der sympathischen Nervenaktivität im Schlaf. Hier leistet die Neurographie einen wichtigen Beitrag bei der Bestimmung der sympathi-

N

810

Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

schen Aktivierung, etwa in Folge von Apnoen bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Die Invasivität der Mikroneurographie und die mögliche Schlafstörung durch die periphere Reizung bei der Neurographie stellen Grenzen der Anwendbarkeit beider Methoden im Schlaf dar. Bildgebende Verfahren – Neuroimaging Elektrophysiologische Verfahren werden zunehmend durch bildgebende Verfahren ergänzt, die den Zustand und die Dynamik neuronaler Aktivität darstellen können. Während die im Schlaf einsetzbaren elektrophysiologischen Verfahren in der Regel auf oberflächennahe Bereiche des Nervensystems beschränkt sind, ermöglichen bildgebende Verfahren einen „tieferen“ Einblick in die Hirnaktivität. Hierdurch werden auch Strukturen zugänglich, die eine wichtige Rolle in der Schlafregulation einnehmen. Verschiedene Verfahren (Nofzinger 2005) haben sich hierbei bewährt: Funktionelle Magnetresonanztomographie (fMRT) Aktive Hirnareale können mittels funktioneller Magnetresonanztomographie, auch Kernspinresonanztomographie oder Kernspintomographie genannt, detektiert werden. Die räumliche Auflösung liegt bei 1–3 mm. Gemessen werden Dichte und Relaxationszeiten magnetisch angeregter Protonen. Die Anregung erfolgt mittels um den Patienten angeordneter Elektromagneten, die starke, kurzdauernde Feldimpulse von bis zu sieben Tesla erzeugen. Neuronale Aktivität im Zentralnervensystem führt zu einer gesteigerten lokalen Durchblutung mit sauerstoffreichem Blut. Oxigeniertes Blut ist weniger paramagnetisch, wodurch angeregte Protonen langsamer in den Ausgangszustand zurückkehren, so dass die Magnetresonanz länger anhält und ein stärkeres Signal im Magnetresonanztomogramm entsteht. SPECT und PET Zu den tomographischen nuklearmedizinischen Verfahren zählen die Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) und die Positron Emission Tomography (PET). Beide Verfahren nutzen Gammakameras, die Gammastrahlen von injizierten Radioisotopen aufnehmen. Je nach Beschaf-

fenheit des injizierten Präparats können regionale Durchblutungs- oder Stoffwechselunterschiede bildlich und im Zeitverlauf dargestellt werden. Durch Überlagerung mit den anatomischen Daten aus Kernspin- (MRT) oder Computertomographie (CT) gelingt die dreidimensionale Zuordnung der funktionellen Messungen zu anatomischen Strukturen, etwa beim SPECT-CT-3-D-Verfahren. Während die „single photon emission computed tomography„ mit langlebigeren Radioisotopen des Technetiums, Jods oder Xenons arbeitet, werden bei der Positronenemissionstomographie Radioisotope des Kohlenstoffs, Stickstoffs, Sauerstoffs oder Fluors mit Halbwertszeiten im Sekunden- bis Minutenbereich verwendet. Bei der Positronenemissionstomographie wird nicht nur eine zirka vierfach höhere Auflösung gegenüber der „single photon emission computed tomography„ erzielt, es können auch Verteilungen und Anreicherungen an isotopenhaltigen physiologischen Substanzen nachverfolgt werden. Die notwendigen Isotope müssen in der Regel vor Ort hergestellt werden. Hierdurch ist das Verfahren vergleichsweise teuer. Die räumliche Auflösung liegt derzeit bei 4–8 mm, die zeitliche Auflösung bei zirka 1 Sekunde. Transkranielle Doppler-Untersuchung Transkranielle Doppler-Ultraschallsonographie ermöglicht die Messung der Strömungsgeschwindigkeiten in den proximalen basalen Hirnarterien Arteriae cerebri media, anterior und posterior. Mit entsprechender Fixierung des Schallkopfs gelingen mit dieser Technik auch Langzeitmessungen der Hirndurchblutung im Schlaf. Von besonderem Interesse sind hier die physiologischen Einflüsse der Schlafphasen auf die Autoregulation der Hirndurchblutung in Abgrenzung zu pathologischen Prozessen etwa im Rahmen von Sauerstoffmangelzuständen bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder Hyperventilation bei kardialen Erkrankungen. Aktivitätsmessung des autonomen Nervensystems (ANS) Die Aktivität von Komponenten des
Autonomen Nervensystems kann direkt, beispielsweise durch Messung der sympathischen nervalen Aktivität (SNA) (Somers et al 1993)

Neuralgie

an oberflächlichen Hautnerven erfolgen. Unter Verwendung der Mikroneurographie werden sympathische Vasomotorennerven abgeleitet, die Blutgefäße der Muskulatur innervieren. Indirekt kann die Aktivität des autonomen Nervensystems durch geeignete Messung, beispielsweise der Auswirkungen am Herzen, den Gefäßen und der Schweißdrüsen bestimmt werden. Hierzu zählen die lineare und nonlineare Analyse der Herzfrequenzvariabilität, die
Periphere arterielle Tonometrie (PAT), die Pulstransitzeit-Bestimmung (PTT), die Bestimmung der Baroreflex-Sensitivität, die Messung der Schweißproduktion (Evaporimetrie), die Messung der spontanen Pupillenoszillationen in Dunkelheit (
Pupillographie), die Bestimmung der
Elektrodermalen Aktivität (EDA), die Bestimmung von Neurotransmitter- und Hormonmetaboliten des autonomen Nervensystems in Körperflüssigkeiten wie Speichel und Urin und weitere Verfahren.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Auswertung der genannten speziellen Messverfahren zur Erfassung neuronaler Aktivität erfolgt in der Regel computergestützt. Die elektrophysiologischen Verfahren geben Auskunft über zeitliche Änderungen der Aktivität. Ihre topographische Auswertung mittels Brain Mapping von EEG- oder EMG-Signalen visualisiert auch die lokalen Aktivitätsunterschiede. Die genannten bildgebenden Verfahren lassen aufgrund ihrer größeren „Eindringtiefe“ eine dreidimensionale Analyse der Aktivitätsquellen und örtlichen Ausrichtungen selbst im Zeitverlauf zu. Entsprechende 3-D-Visualisierungsprogramme helfen bei der Nachverfolgung der Aktivitätsmuster. Bewertet werden Änderungen zwischen Wach- und Schlafzustand sowie die Dynamik der Größen bei Durchlaufen der Schlafzyklen, die Abweichungen zwischen Gesunden und Kranken sowie die Effekte unter Therapie. Erwartet wird, dass die Verfahren einen Fortschritt im Verständnis neurogener Schlafstörungen bringen werden.

Grenzen der Methode Messverfahren im Schlaf anwenden zu können setzt voraus, dass sie den Schlaf nicht wesentlich stören. Hier unterscheiden sich die genannten Verfahren. Während die nichtin-

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vasiven elektrophysiologischen Messungen zu den Routineverfahren der Schlafmedizin gehören und die Weiterentwicklungen im Wesentlichen in der anschließenden Datenverarbeitung liegen, steht der routinemäßigen Anwendung der bildgebenden Verfahren neben hohen Kosten die Geometrie und Lautstärke der Geräte im Wege. Muss der Kopf während der Messung in konstanter Position fixiert werden, so führt dies zu Beeinträchtigungen des spontanen Schlafverhaltens.

Literatur Duckrow RB, Zaveri HP (2005) Coherence of the electroencephalogram during the first sleep cycle. Clin Neurophysiol 116 (5):1088–1095 Fell J, Roschke J, Mann K, Schaffner C (1996) Discrimination of sleep stages: a comparison between spectral and nonlinear EEG measures. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 98 (5):401–410 Nofzinger EA (2005) Neuroimaging and sleep medicine. Sleep Med Rev 9 (3):157–172 Somers VK, Dyken ME, Mark AL, Abboud FM (1993) Sympathetic-nerve activity during sleep in normal subjects. N Engl J Med 328 (5):303–307 Thakor NV, Tong S (2004) Advances in quantitative electroencephalogram analysis methods. Annu Rev Biomed Eng 6:453– 495

Neugeborenes Englischer Begriff newborn; neonate

Definition Bezeichnung für den Säugling von der Geburt bis zum 28. Tag nach der Geburt.
Kindesalter

Neuralgie Englischer Begriff neuralgia
Schmerz

N

812

Neuralrohrdefekte

Neuralrohrdefekte Synonym Dysrhaphische Störungen; Dysrhaphiesyndrome

Englischer Begriff neural tube defects

Englischer Begriff neurohypophysis
Hypophyse

und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse
Endokrinium
Neuropeptide

Definition Durch einen unvollständigen Schluss des Neuralrohrs während der Embryonalperiode hervorgerufene Störungen.
Arnold-Chiari-Malformationen

Neurodegenerative Erkrankungen

Neuroimaging Definition Bildgebende Verfahren zur Darstellung von Strukturen und Funktionen neuraler Gewebe.
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Englischer Begriff neurodegenerative disorders
Parkinson-Syndrome
Demenzen

Neuroleptika Michael Wiegand

Neurodermitis Synonym

Synonym Antipsychotika

Endogenes Ekzem; Atopische Dermatitis

Englischer Begriff neurodermatitis
Allergische Erkrankungen

Neuroendokrines Schlafprofil Englischer Begriff neuroendocrine sleep profile
Endokrinium
Neuropeptide

Neurographie Englischer Begriff neurography
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Neurohypophyse Synonym HHL; Hypophysenhinterlappen

Englischer Begriff neuroleptics; antipsychotics

Definition Der Begriff Neuroleptika umfasst eine chemisch heterogene Gruppe von Medikamenten, deren Gemeinsamkeit in ihrer Wirkung auf psychotische Symptome liegt, ungeachtet deren Ätiologie. Darüber hinaus besteht ein sehr unterschiedliches Wirkungsspektrum, was zum Teil Grundlage für weitere Indikationen ist, zum Teil als unerwünschte Nebenwirkung anzusehen ist. Neuroleptika mit sedierenden Eigenschaften werden als
Hypnotika eingesetzt.

Grundlagen Neuroleptika (Antipsychotika) werden schon seit langem in der Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen vor allem bei älteren Patienten eingesetzt, ohne dass diese klinische Praxis bislang ausreichend durch Ergebnisse von Studien gedeckt wird. Unter den klassischen Neuroleptika werden vor allem die „niederpotenten“, wenig antipsychotisch wirksamen Substanzen eingesetzt. Ihr Vorteil

Neuromuscular Disorders

gegenüber Benzodiazepinrezeptoragonisten (einschließlich Benzodiazepinen) ist die neben dem schlaffördernden Effekt vorhandene, vor allem bei älteren Patienten mit organischen Hirnfunktionsstörungen oft erwünschte Wirkung auf psychomotorische Erregungszustände, Verwirrtheit und Agitiertheit. Wie bei den Antidepressiva können mangels eines Abhängigkeitspotentials auch entsprechende Risikopatienten behandelt werden und die Behandlung kann sich über einen längeren Zeitraum erstrecken. Ihr Nachteil gegenüber Benzodiazepinrezeptoragonisten ist das breitere Spektrum an Neben- und Wechselwirkungen; es ist in der Regel auch breiter als bei den sedierenden Antidepressiva. Stets sind Kontrolluntersuchungen unter der Behandlung erforderlich. Diese allgemeinen Charakteristika gelten für die gesamte Gruppe der Neuroleptika. Bei den „Bewertungen“ der Einzelsubstanzen in den nachfolgend genannten Essays werden sie nicht erneut erwähnt; die Bewertungen dort beziehen sich ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Substanzklasse des jeweiligen Neuroleptikums. Zur Substanzklasse der trizyklischen Antipsychotika siehe
Chlorprothixen,
Levomepromazin,
Promazin,
Thioridazin. Zur Substanzklasse der Butyrophenone siehe
Pipamperon und
Melperon. Zur Substanzklasse der Antihistaminika siehe
Promethazin. Wenig klinische Erfahrung und noch keine Studien liegen vor zur Frage, inwieweit Neuroleptika auch bei Primärer Insomnie eingesetzt werden können. Dementsprechend wurden in den Essays zu den Einzelsubstanzen noch keine diesbezüglichen Empfehlungen gegeben. In diesem Zusammenhang erscheinen vor allem auch die neueren „atypischen“, in den Essays noch nicht berücksichtigten Neuroleptika von Interesse (z. B. Quetiapin, Olanzapin). Hinweise zu dieser Thematik finden sich bei Walsh et al. (2005). Ausführliche Angaben zu Grundlagen und klinischen Aspekten der Neuroleptika geben Riederer, Laux und Pöldinger (1998); nützlich sind auch die Angaben im Kompendium von Benkert und Hippius (2005). Die in den spezifischen Essays über die einzelnen Substanzen gemachten Angaben zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und

813

Kontraindikationen können nur Akzentuierungen setzen; ausführliche Angaben finden sich in der „Roten Liste“ (2006) sowie den Gebrauchsinformationen der Hersteller.

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Verlag Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

Neurologische Erkrankungen Englischer Begriff neurological disordes
Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Begutachtung von Patienten mit Schlafstö-

rungen in der Neurologie
Medikamentennebenwirkungen

Neuromanifestationen bei HIVInfektion
HIV-Infektion und AIDS

Neuromuscular Disorders Synonym NMD
Neuromuskuläre Erkrankungen

N

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Neuromuskuläre Erkrankungen

Neuromuskuläre Erkrankungen

Neuromuskuläre Erkrankungen. Tabelle 1. Störungsebenen von neuromuskulären Erkrankungen und die sie betreffenden Krankheitsbilder.

Sylvia Kotterba

Synonym

Ebene der Störung

Krankheitsbilder

NMD

1.

Muskulatur

Muskeldystrophien und Myopathien

Englischer Begriff

2.

Vorderhornzelle

Amyotrophe Lateralsklerose spinale Muskelatrophie

3.

Peripherer Nerv

Guillain-Barré-Syndrom Polyneuropathien

4.

Neuromuskuläre Übertragung

Myasthenia gravis

neuromuscular disorders

Definition Neuromuskuläre Erkrankungen sind bedingt durch Störungen der Funktion der Muskulatur selbst, beziehungsweise der sie versorgenden Nerven oder der neuromuskulären Übertragung.

Grundlagen Neuromuskuläre Erkrankungen sind sehr heterogen hinsichtlich Ätiologie und klinischem Erscheinungsbild. Neben überwiegend hereditären Krankheitsprozessen gibt es erworbene, metabolisch und endokrin bedingte sowie entzündliche Erkrankungen (Hufschmidt u. Lücking 1996). Für alle aufgeführten neuromuskulären Erkrankungen ist eine progrediente Abnahme der Muskelkraft charakteristisch. In deren Verlauf führen viele neuromuskulären Erkrankungen zu einer Dysfunktion aller an der Atmung beteiligten Muskelgruppen mit Beginn im Schlund. Unterschiedliche
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) werden durch neuromuskuläre Erkrankungen induziert, am häufigsten
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome. Gerade in den Frühstadien der Erkrankungen, wenn die respiratorische Insuffizienz noch auf die Nacht beschränkt ist und daher zumeist noch unerkannt bleibt, müssen die Patienten explizit nach Tagesschläfrigkeit und unerholsamem Schlaf gefragt werden. Vorhandene Tagessymptomatik sollte Anlass sein, eine
Kardiorespiratorische Polysomnographie, wenn möglich mit kontinuierlicher transkutaner Messung des pCO2 durchzuführen, um gegebenenfalls frühzeitig eine nichtinvasive nächtliche Beatmung einzuleiten. Unter suffizienter Behandlung der Schlafbezogenen Atmungsstörungen lässt sich eine deutliche Besserung des Gesamtzustands der Patienten erzielen. Vier große Gruppen von neuromuskulären Erkrankungen werden unterschieden, die auf

unterschiedlicher Ebene die motorische Einheit beeinflussen (siehe Tabelle 1). Die allgemeine Problematik der insbesondere nächtlich auftretenden
Respiratorischen Insuffizienz ist bei nahezu allen neuromuskulären Erkrankungen vorhanden. Nicht zu allen Erkrankungen wurden aussagekräftige schlafmedizinische Studien publiziert. Auf gut evaluierte Krankheitsbilder aus den vier genannten Gruppen, die in separaten Essays elektiv dargestellt werden, wird nachfolgend verwiesen: Muskelerkrankungen Muskeldystrophien und Myopathien betreffen die Muskulatur entweder generalisiert oder sie betreffen vorwiegend bestimmte Muskelgruppen wie den Gliedergürtel oder proximale Extremitäten, die skapulo-peroneale Muskulatur, selten die distale Muskulatur. Eine der Formen, die zu einer Beeinträchtigung der Atmung im Schlaf und damit des Schlafs selbst führt ist die
Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert. Vorderhornzellerkrankungen Eine chronische und fortschreitende Erkrankung, die ausschließlich motorische Nervenzellen betrifft und zwar zentral im Großhirn (1. Motoneuron) sowie im Bereich des Rückenmarks (2. Motoneuron) ist die
Amyotrophe Lateralsklerose (ALS). Klinisch finden sich Muskelatrophien mit Faszikulationen. Es treten keine Gefühlsstörungen, Intelligenzeinbußen oder Persönlichkeitsveränderungen bei den Patienten auf.

Neuropeptide

Erkrankungen des peripheren Nervensystems Siehe dazu die Essays
Guillain-Barré-Syndrom und
Polyneuropathien. Störungen der neuromuskulären Übertragung Die
Myasthenia gravis (MG) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Beteiligung der Atmungsmuskulatur und der oropharyngealen Muskulatur häufig nächtliche Atmungsstörungen zur Folge hat.

Literatur Culebras A (2000) Sleep disorders and neuromuscular disorders. In: Culebras A (ed) Sleep disorders and neurological diseases. Marcel Dekker Inc, New York Guilleminault C, Philip P, Robinson A (1998) Sleep and neuromuscular disease: bilevel positive airway pressure by nasal mask as a treatment for sleep disordered breathing in patients with neuromuscular disease. J Neurol Neurosurg Psychaiatry 65:225–232 Hufschmidt A, Lücking CH (1977) Neurologie compact. Leitlinien für Klinik und Praxis. Thieme, Stuttgart New York Winterholler M, Claus D, Bockelbrink A et al (1997) Empfehlungen der bayerischen Muskelzentren in der DGM zur Heimbeatmung bei neuromuskulären Erkrankungen Erwachsener. Nervenarzt 68:351–357

Neuro-orthopädische Erkrankungen Englischer Begriff neuro-orthopedic disorders
Schmerz

Neuropathischer Schmerz Englischer Begriff neuropathic pain
Schmerz

Neuropeptid Y Synonym NPY

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Englischer Begriff neuropeptide Y
Neuropeptide
Chronobiologie

Neuropeptide Axel Steiger

Englischer Begriff neuropeptides

Definition Neuropeptide sind Peptide (aus mehreren Aminosäuren aufgebaute Kettenmoleküle), die im zentralen Nervensystem lokalisiert sind, oft nur in kleinen Arealen, und die als
Neurotransmitter, Neuromodulatoren und Neurohormone das Verhalten und die Homöostase beeinflussen. Zu den vielfältigen Effekten von Neuropeptiden gehört auch ihre Rolle in der
Schlafregulation, indem bestimmte Neuropeptide spezifisch das SchlafEEG und die schlafassoziierte Hormonsekretion beeinflussen. (Siehe auch
Endokrinium)

Grundlagen Der Schlaf des Menschen ist einerseits gekennzeichnet durch den elektrophysiologisch registrierten NREM-REM-Zyklus, andererseits durch bestimmte Muster der Hormonsekretion. Bei jungen gesunden Probanden finden sich in der ersten Nachthälfte die Maxima von Tiefschlaf und der Ausschüttung von
Wachstumshormon. Dagegen überwiegen in der zweiten Nachthälfte REMSchlaf und Kortisolausschüttung, während die Wachstumshormonspiegel deutlich abfallen. Im Laufe des normalen Alterns und während der akuten Episode einer Depression (siehe
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen) kommt es zu ähnlichen Veränderungen von Schlaf-EEG und nächtlicher Hormonsekretion: der Tiefschlaf und die Wachstumshormonsekretion nehmen ab, während die Kortisolsekretion während des Alterns in der ersten Nachthälfte und bei depressiven Patienten meist über 24 Stunden ansteigt. Diese Beobachtungen legen nahe, dass gemeinsame Faktoren die elektrophysio-

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Neuropeptide

logische und die neuroendokrine Komponente des Schlafs steuern. In der Tat zeigte eine Reihe von Tierexperimenten und Humanstudien, dass die beiden Neuropeptide Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) und Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) solche regulierende Faktoren sind. Daneben sind weitere Neuropeptide an der Schlafregulation beteiligt. (Siehe auch
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse) Das Hypothalamus-HypophysenWachstumshormon-System Das hypothalamische Peptid Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) ist der wichtigste körpereigene Stimulus für die Ausschüttung von Wachstumshormon (GH) aus dem Hypophysen-Vorderlappen. Die enge zeitliche Assoziation der Maxima von Tiefschlaf und Wachstumshormon sowie das parallele Absinken beider während einer Depression und beim Altern legte die Frage nahe, ob GHRH beide Phänomene stimuliert. In der Tat zeigten Untersuchungen an mehreren Spezies einen Anstieg von NREM-Schlaf und von REM-Schlaf nach zentraler und systemischer exogener Gabe von GHRH. Dabei konnte differenziert werden, dass die Zunahme von NREM-Schlaf ein zentraler Effekt von GHRH ist, während die Zunahme von REM-Schlaf über eine vermehrte Wachstumshormon-Ausschüttung nach GHRH vermittelt wird. Ähnlich steigen bei jungen gesunden Männern nach pulsatiler intravenöser Gabe von GHRH (stündlich zwischen 23.00 Uhr und 1.00 Uhr) Tiefschlaf und Wachstumshormon an, während die Kortisolsekretion vermindert wird. Die Wirkung von GHRH beim Menschen wird vom Zeitpunkt der Gabe, vom Alter und vom Geschlecht beeinflusst. Morgendliche GHRH-Injektionen (4.00–7.00 Uhr) förderten den Schlaf gesunder Männer nicht. Im höheren
Lebensalter, in dem die endogene Aktivität von GHRH sowie die Antwort von Wachstumshormon auf dieses Peptid vermindert sind, findet sich nur noch eine schwache schlaffördernde Wirkung der Substanz. Der Effekt von GHRH bei Frauen ist spiegelbildlich zu dem bei Männern, indem der NREM-Schlaf abnimmt und intermittierende Wachzustände sowie die Ausschüttung

von Kortisol und Corticotropin (ACTH) zunehmen. Die schlaffördernde Wirkung von GHRH beim männlichen Geschlecht wird durch eine Reihe von Studien an männlichen Versuchstieren unterstützt. Die Gabe von GHRH-Antikörpern und Antagonisten einschließlich deren Mikroinjektionen in die Area preoptica reduzierten NREM-Schlaf. Auch eine negative Rückkopplungshemmung von GHRH durch die Gabe von Wachstumshormon vermindert den NREM-Schlaf. Tiermodelle mit verminderter GHRH-Aktivität wie Zwergmäuse und Zwergratten verbringen weniger Zeit im NREM-Schlaf als normale Kontrolltiere. Ähnlich weisen Patienten mit angeborenem Minderwuchs weniger Tiefschlaf auf. Umgekehrt schlafen die sehr großen so genannten Supermäuse mehr als normale Tiere. Der natürliche Stimulus für Schlaf ist
Schlafentzug. Im Erholungsschlaf nach Schlafentzug nehmen NREM- und REMSchlaf, sowie in einigen Untersuchungen auch die Wachstumshormonausschüttung, zu. Eine Reihe präklinischer Untersuchungen zeigt, dass GHRH eine wichtige Rolle in der Vermittlung der Schlafförderung durch Schlafentzug spielt. Beispielsweise hemmen GHRHAntikörper und GHRH-Antagonisten diesen Effekt. Bei Zwergmäusen und Zwergratten ist die schlaffördernde Wirkung von Schlafentzug verringert. Untersuchungen an Zellkulturen legen nahe, dass der schlaffördernde Effekt von GHRH über GABAerge Mechanismen in der Area preoptica vermittelt wird. Ghrelin, ein 1999 vor allem im Magen, aber auch im Zentralnervensystem von Menschen und Nagern entdecktes Neuropeptid, ist neben GHRH ein weiterer körpereigener Stimulus für Wachstumshormon, obwohl es an einen anderen Rezeptor, den sog. GH-Sekretagog-Rezeptor bindet. Synthetische Liganden dieses Rezeptors (GH-Sekretagoge) waren schon vor seiner Klonierung bekannt. GHSekretagoge beeinflussen in unterschiedlicher Weise den menschlichen Schlaf. Ähnlich wie GHRH fördert pulsatile Gabe von Ghrelin bei jungen gesunden männlichen Probanden Tiefschlaf und Wachstumshormon-Ausschüttung. Anders als GHRH vermehrt es aber auch die Kortisolausschüttung. Möglicherweise ist Ghrelin ein Bindeglied zwischen dem Hypothalamus-Hypophysen-Wachs-

Neuropeptide

tumshormon- und dem Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System. Bei Mäusen fördert Ghrelin den Schlaf. Einen Synergismus zwischen GHRH und Ghrelin legt die Beobachtung nahe, dass ein intakter GHRH-Rezeptor die Voraussetzung der schlaffördernden Wirkung von Ghrelin ist. Versuchstiere mit defektem GHRH-Rezeptor zeigen keine Veränderung des Schlafs nach Ghrelingabe (siehe auch
Gastrointestinalsystem;
Metabolismus). Im Gegensatz zu GHRH und Ghrelin hemmt Somatostatin die Wachstumshormon-Ausschüttung. Gabe von Somatostatin bei älteren, aber nicht bei jüngeren gesunden Probanden stört den Schlaf. Dies deutet auf eine vermehrte Vulnerabilität des Schlafs im höheren Alter hin. Ein stärker wirksames Somatostatin-Analog, Octreotid, vermindert hingegen den Tiefschlaf von jüngeren Probanden und Versuchstieren. Diese Befunde deuten daraufhin, dass GHRH und Somatostatin nicht nur in der Regulation von Wachstumshormon, sondern auch in der Schlafregulation Gegenspieler sind. Das Hypothalamus-HypophysenNebennierenrinden-System Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) ist das Schlüsselhormon des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems, der so genannten Stressachse. Die Reaktion auf körperlichen und seelischen Stress führt zur Freisetzung von CRH aus dem paraventrikulären Kern des Hypothalamus (siehe auch
Stress und Hyperarousal). CRH bedingt die Sekretion von ACTH aus dem Hypophysenvorderlappen und schließlich die Ausschüttung von Kortisol aus der Nebennierenrinde. Bei Versuchstieren und männlichen Probanden sind die Effekte von CRH spiegelbildlich zu denen von GHRH. Zentrale Gabe von CRH vermindert Tiefschlaf bei Ratten und Kaninchen. Ähnlich nehmen Tiefschlaf und Wachstumshormon nach pulsatiler Gabe von CRH bei jungen gesunden Männern ab, während Kortisol ansteigt. Eine Dosis von CRH, die den Schlaf junger gesunder Männer nicht beeinflusst, führt zu einer Schlafstörung bei Männern mittleren Lebensalters. Untersuchungen mit CRH-Antagonisten ergaben widersprüchliche Ergebnisse. Eine Gruppe von Autoren fand eine Verminderung von Wach-

817

zuständen, während andere nur bei gestressten Tieren eine Wirkung eines CRH-Antagonisten, und zwar eine Normalisierung des stressbedingten REM-Schlaf-Anstiegs berichteten. Ähnlich führte die Behandlung von depressiven Patienten mit einem selektiven CRH1-Rezeptor-Antagonisten zu einer Normalisierung des Schlafs depressiver Patienten, in dem Tiefschlaf zunahm und die Zahl von Wachereignissen sowie die in charakteristischer Weise erhöhte REM-Dichte, ein Maß für die Zahl schneller Augenbewegungen im REM-Schlaf, abnahmen. Rattenstämme mit verminderter CRH-Aktivität sind weniger wach und verbringen mehr Zeit im Tiefschlaf als normale Kontrolltiere. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass CRH schlafstörend wirkt bzw. den Wachzustand aufrechterhält. Möglicherweise fördert CRH auch den REMSchlaf. Ein synthetisches ACTH (4–9) Fragmentanalog, das die periphere Hormonsekretion nicht verändert, bedingt Schlaf-EEG-Veränderungen, die einer allgemeinen ZNS-Aktivierung entsprechen. Akute exogene Gabe von Kortisol bei gesunden Probanden führt über eine relative Rückkopplungshemmung von CRH zu einer Zunahme von Tiefschlaf und Wachstumshormon. Andere Neuropeptide Neuropeptid Y (NPY) gilt als über GABAerge Mechanismen wirkender körpereigener CRH-Antagonist. Dafür spricht u. a. eine anxiolytische Wirkung in Tiermodellen. Weiter beeinflusst NPY das Schlaf-EEG der Ratte ähnlich wie
Benzodiazepine. Die Verlängerung der Schlaflatenz nach CRH bei der Ratte wird durch NPY dosisabhängig reduziert. Auch bei gesunden jungen Männern führt NPY zu schnellerem Einschlafen, weiter zur Zunahme von Schlafstadium 2 und der Schlafdauer sowie einer Verminderung der Kortisol- und ACTH-Sekretion. Bei Patienten mit Depression und bei älteren gesunden Probanden wird ebenfalls die Schlaflatenz nach NPY verkürzt und die Prolaktinsekretion steigt an, während NREM-Schlaf, Kortisol und ACTH unverändert bleiben. Möglicherweise trägt die höhere CRH-Aktivität im Alter und bei depressiven Patienten zu diesen Unterschieden bei. NPY ist offenbar ein wichtiges Signal für das Einschlafen.

N

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Neuropeptide

Veränderungen des Schlaf-Wach-Verhaltens sind charakteristische Symptome von
Schilddrüsenerkrankungen. Schilddrüsenüberfunktion geht mit Insomnie einher, Schilddrüsenunterfunktion mit Müdigkeit. Erstaunlicherweise gibt es wenige Daten zum Schlaf bei diesen Erkrankungen. Die Gabe von Thyreotropin-releasing-Hormon führt bei jungen gesunden Probanden zu einer Verringerung der Schlafeffizienz und einem früheren Anstieg von Kortisol. Galanin ist im Säugerhirn weit verbreitet. Galaninerge Neurone sind mit einer Reihe von Peptiden und klassischen
Neurotransmittern, die an der
Schlafregulation teilnehmen, kolokalisiert. REM-Schlafentzug induziert bei Ratten eine Galanin-Genexpression. Bei jungen gesunden Probanden nehmen Tiefschlaf und die Dauer von REM-Perioden nach Gabe von Galanin zu. Dies stimmt mit der Hypothese überein, dass eine Gruppe GABAerger und galaninerger Neurone in der ventrolateralen Area preoptica NREM-Schlaf fördert. Morgendliche Gabe von Galanin bei Patienten mit Depression übte einen akuten antidepressiven Effekt aus und verlängerte die REM-Latenz.

Vasoaktives intestinales Polypeptid (VIP) fördert NREM-Schlaf und insbesondere REM-Schlaf bei Ratten. Bei jungen gesunden Probanden führt die pulsatile Gabe von VIP zu einem verlangsamten Ablauf des NREMREM-Zyklus. Infolgedessen verlängerte sich jeder Schlafzyklus (Abb. 1). Der Kortisolnadir tritt verfrüht auf. Wahrscheinlich ist der nächtliche Wachstumshormonpeak demzufolge verringert. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass VIP, dessen Gehalt im Nucleus suprachiasmaticus, dem Sitz der Inneren Uhr, hoch ist, die zeitliche Organisation der Schlafstruktur beeinflusst. (Siehe auch
Chronobiologie) Zusammenfassung Abbildung 2 zeigt ein Modell der peptidergen Regulation des Schlafs. Es wird angenommen, dass zumindest bei Männern eine reziproke Interaktion zwischen dem schlaffördernden GHRH und dem schlafstörenden CRH besteht. Veränderungen in der Balance zwischen diesen beiden Neuropeptiden zugunsten von CRH treten sowohl während des normalen Alterns als auch während der akuten Episode einer Depression auf. Dies erklärt die damit

Neuropeptide. Abb. 1. Schlafzyklus gesunder Probanden (n = 10) nach Gabe von Placebo und 4 × 50 µg Vasoaktivem intestinalem Polypeptid (VIP). Schwarz bedeutet NREM-Periode. Weiß bedeutet REM-Periode. (Nachdruck aus: Murck et al. 1996. Mit freundlicher Genehmigung von The American Physiological Society.)

Neuropeptide

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Neuropeptide. Abb. 2. Modell der Schlafregulation durch Neuropeptide. Charakteristische Schlafarchitektur und Muster der Sekretion von Kortisol und Wachstumshormon (GH) eines jungen gesunden Probanden, eines älteren gesunden Probanden und eines Patienten mit Depression. Es wird angenommen, dass GHRH in der ersten Wachhälfte ausgeschüttet wird, während der Einfluss von CRH in der zweiten Nachthälfte überwiegt. GHRH trägt zu den Maxima an Wachstumshormon und Tiefschlaf zu Beginn der Nacht bei, während Kortisol-Ausschüttung und REM-Schlaf in den frühen Morgenstunden überwiegen. NPY ist ein Signal für den Schlafbeginn. Neben GHRH fördern Galanin und Ghrelin Schlaf, während Somatostatin den Schlaf stört. Während der Episode einer Depression, gekennzeichnet durch CRH-Überaktivität, und im Verlauf normalen Alterns kommt es zu ähnlichen Veränderungen von Schlaf-EEG und Hormonsekretion. Es wird angenommen, dass Veränderungen in der Balance von GHRH und CRH zugunsten von CRH hierzu beitragen. CRH = Corticotropin-releasingHormon GHRH = Wachstumshormonfreisetzendes Hormon NPY = Neuropeptid Y SRIF = Somatostatin (Nachdruck aus: Steiger 1995)

verbundenen Veränderungen von Schlaf und Hormonsekretion. Umgekehrt trägt vermehrte GHRH-Aktivität zur Schlafförderung nach Schlafentzug bei. Ghrelin und Galanin sind weitere schlaffördernde Faktoren, die entweder im Sinne einer Kaskade oder als Kofaktoren mit GHRH zusammen wirken. NPY ist ein wichtiges Signal für den Schlafbeginn. VIP ist an der zeitlichen Organisation der

Schlafstruktur beteiligt. Neben CRH ist Somatostatin ein schlafstörender Faktor.

Literatur Antonijevic IA, Murck H, Frieboes RM et al (2000) Sexually dimorphic effects of GHRH on sleep-endocrine activity in patients with depression and normal controls, part I: the sleep EEG. Sleep Research

N

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Neuropsychologische Testverfahren

Online 3:5–13 Chang FC, Opp MR (2001) Corticotropinreleasing hormone (CRH) as a regulator of waking. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 25:445–453 Murck H, Guldner J, Frieboes RM et al (1996) VIP decelerates nonREM-REM cycles and modulates hormone secretion during sleep in men. American Journal of Physiology 271 (Regulatory, Integrative and Comparative Physiology 40) R905–R911 Obal F Jr, Krueger JM (2004) GHRH and sleep. Sleep Medicine Reviews 8:367–377 Steiger A (in press) Neuroendocrine regulation of sleep. In: Lajtha A, Blaustein J (eds) Handbook of Neurochemistry and Molecular Neurobiology. Springer Publishers, New York Steiger A (1995) Schlafendokrinologie. Der Nervenarzt 66:15–27

Neuropsychologische Testverfahren Englischer Begriff neuropsychological tests
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Neurotensin Englischer Begriff neurotensin
Neurotransmitter

Neurotizismus Englischer Begriff neuroticism
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

Neurotransmitter Thorsten Schäfer

Synonym Synaptische Überträgerstoffe

Englischer Begriff neurotransmitters

Definition Das Zentralnervensystem verfügt über mehrere weitverzweigte Netzwerke von Neuronen, die unter Verwendung spezifischer Neurotransmitter den Aktivitätsgrad des Kortex und subkortikaler Areale steuern können (Jones 2005). Schlaffördernde Neurotransmitter sind unter anderem Adenosin, GABA (Gamma-Aminobuttersäure) und Serotonin sowie die Peptide Cortistatin, Dynorphin, Endorphin, Enkephalin, Galanin, GRH und Somatostatin. Aktivierende Neurotransmitter sind Acetylcholin, Dopamin, Glutamat, Histamin, Noradrenalin sowie die Peptide CRH, Hypocretin (Orexin), Neurotensin, Substanz P, TRH und VIP (vasoaktives intestinales Peptid). Über den Blutweg können auch Adrenalin und Glucokortikoide aktivierend wirken.

Grundlagen Wachen, Schlafen und Arousal sind aktiv regulierte Zustände des Zentralnervensystems, die unter Kontrolle unterschiedlicher Neurotransmittersysteme stehen. Siehe dazu auch
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse;
Neuropeptide;
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf Schlaffördernde Neurotransmitter und Neuromodulatoren Elektrische Stimulation von Neuronen in der Medulla oblongata im Bereich des Nucleus tractus solitarius (NTS), im Thalamus oder im basalen Vorderhirn an den in Abb. 1 skizzierten Stellen ruft im Tierexperiment EEGSynchronisation und Schlaf hervor. Ableitungen von Nervenzellen dieser Regionen zeigten eine Aktivitätszunahme während des Tiefschlafs im Vergleich zum Wachsein. Die Neurone dieser Regionen projizieren in weite Teile des Zentralnervensystems und bewirken entsprechende übergeordnete Aktivitätsänderungen. Zellen des NTS verwenden hierzu einen bislang unbekannten Neurotransmitter und haben Verbindungen zum limbischen System und Vorderhirn. Serotonerge Neurone stammen aus dem Raphe-System des Hirnstamms, projizieren in das rostrale Tegmentum, den Thalamus, Subthalamus und Hypothalamus sowie das basale Vorderhirn und lösen wahrscheinlich den Tiefschlaf aus. GABAerge Neurone sind an vielen unter-

Neurotransmitter

821

GABAerg serotonerg aus NTS

Cortex

Hip.

Basales Vorderhirn

Thalamus Mittelhirn

Cerebellum

Raphe Pons

NTS Medulla

Neurotransmitter. Abb. 1. Schlaffördernde Transmittersysteme. Dieses Schema eines paramedianen Sagittalschnitts durch das Gehirn der Katze zeigt exemplarisch einige der an der Regulation des Tiefschlafes beteiligten Transmittersysteme. Die schraffierten Flächen zeigen das basale Vorderhirn und Areale des Hirnstamms (Raphe-Kerne und die Nuclei tractus solitarii, NTS), deren Zerstörung zu einer Reduzierung oder zum Verlust von Tiefschlaf führt. Die grauen Dreiecke markieren Ableitpunkte von Kerngebieten, die im Tiefschlaf eine höhere neuronale Aktivität aufweisen als im Wachsein. Niederfrequente elektrische Stimulation an diesen Stellen löst kortikale Synchronisation und Schlaf aus. Farblich gekennzeichnet sind das weit verzweigte GABAerge und das serotonerge System, die beide ausgehend vom basalen Vorderhirn diffus in die Großhirnrinde projizieren. Serotonerge Neurone sind auch im Hirnstamm in den Raphe-Kernen zu finden, denen die Funktion der Initialisierung von Tiefschlaf zugeschrieben wird. GABAerge Neurone hemmen Nervenzellen des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS), des Hirnstamms und Mittelhirns, wie auch aktivierende cholinerge Neurone des basalen Vorderhirns. Aus dem NTS verlaufen Fasern zum Thalamus und zum Mittelhirn und weiter zum viszeralen limbischen System (hier nicht dargestellt; nach Jones 2005).

schiedlichen Stellen zu finden. Als inhibitorische Zwischenneurone in der Formatio reticularis hemmen sie die Aktivität des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS), andere hemmen cholinerge Neurone der Area preoptica des Hypothalamus und des basalen Vorderhirns, die im Dienste der Wachheit stehen, wieder andere hemmen Neurone des Arousal-Systems im Mittelhirn und Hirnstamm. Im Nucleus reticularis des Thalamus sind GABAerge Neurone am Zustandekommen der synchronisierenden Schlafspindeln und Deltaaktivität des NREMSchlafs beteiligt. Adenosin Im Wach-Sein akkumuliert Adenosin im Ex-

trazellulärraum des ZNS, während seine Konzentration im Schlaf sinkt. Es ist ein Nukleosid, das einerseits als Neurotransmitter in hohen Konzentrationen von Synapsen ausgeschüttet wird und an spezifische AdenosinRezeptoren bindet, aber auch als Abbauprodukt des Adenosin-Triphosphats (ATP), das häufig zusammen mit anderen Neurotransmittern ausgeschüttet wird, zu finden ist. Adenosin entsteht auch bei der Synthese von ATP aus zwei Molekülen ADP und wird aus der Zelle transportiert. Extrazellulär wirkt Adenosin als Neuromodulator mittels Second-Messenger-Systemen, welche die neuronale Aktivität und die Neurotransmitterfreisetzung hemmen. Auf diese Weise unterdrückt Adenosin die Aktivität cholinerger

N

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Neurotransmitter

Neurone im Hirnstamm und basalen Vorderhirn. Im Thalamus und Kortex werden Projektionsneurone hyperpolarisiert. Unter dem Einfluss von Adenosin treten vermehrt salvenartige Entladungen (Bursts) der thalamischen Neurone auf, die für das Auftreten der Deltawellen im Schlaf-EEG (siehe
EEG) verantwortlich gemacht werden. Adenosin erfüllt damit die Forderungen an einen „Schlafstoff “, indem seine Konzentration mit zunehmender Dauer der Wachheit ansteigt, mit der Dauer des Schlafes abfällt, neuronale Aktivität unterdrückt und damit eine Schädigung von Nervenzellen durch Überaktivierung verhindert (Benington u. Heller 1995). Adenosin-Antagonisten wie
Koffein und andere Methylxanthine blockieren AdenosinRezeptoren und heben die Adenosin-vermittelte neuronale Hemmung auf. Gamma-Aminobuttersäure (GABA) Die Aminosäure GABA ist der dominierende inhibitorische Neurotransmitter des Gehirns, der sowohl bei hemmenden Interneuronen wie bei Projektionsneuronen mit weit verzweigten Verbindungen zu finden ist. GABA bindet an zwei verschiedene Rezeptortypen: zum einen an den ionotropen GABAA-Rezeptor, der direkt einen Chloridkanal öffnet; zum anderen an den metabotropen GABABRezeptor, der über eine Second-MessengerKaskade die Leitfähigkeit für Natrium und Calcium ändert. Diese GABAB-Rezeptoren zeichnen sich durch einen langsameren Wirkungseintritt bei erheblich längerer Wirkdauer aus. GABA ist über beide Rezeptoren am Zustandekommen der langsamwelligen EEGAktivität im Tiefschlaf beteiligt. Diese thalamokortikale Synchronisation ist von essentieller Bedeutung für den Tiefschlaf und den damit einhergehenden Bewusstseinsverlust. Sie beruht auf einer Hemmung thalamokortikaler Projektionsneurone, die ihr Aktivitätsmuster von kontinuierlicher auf salvenartige Entladung umstellen. Andere GABAerge Neurone hemmen histaminerge Neurone im hinteren Hypothalamus, die für kortikale Aktivierung im Wachsein verantwortlich gemacht werden. Ausgehend vom Subthalamus, Hypothalamus und dem basalen Vorderhirn finden sich weitreichende Projektionen GABAerger Neurone in die Großhirnrinde (Abb. 1). Da auch im Wachsein viele GABAerge

Neurone aktiv sind, ist zu postulieren, dass es sich bei Neuronen im Dienste der Schlafsteuerung und Regulation um spezifische Systeme handelt, die aktivierende Neurone hemmen. Viele Sedativa und
Hypnotika, so auch die
Benzodiazepine und Pentobarbital, verstärken die postsynaptische Wirkung von GABA durch Bindung an oder Modulation von GABA-Rezeptoren. Serotonin Serotonerge Neurone finden sich in der Mittellinie von Hirnstamm, Pons und Mittelhirn in den so genannten Raphe-Kernen. Die rostralen Kerne projizieren vorwiegend nach rostral in das basale Vorderhirn, den Thalamus und Hypothalamus, sowie ubiquitär in den Kortex; kaudale Raphe-Kerne weisen Efferenzen in das Rückenmark auf. Vollständige, experimentelle Ausschaltung der Raphe-Kerne führt kurzfristig zu völliger Schlaflosigkeit. Partielle Läsionen führen zu proportionaler Reduzierung der
Schlafdauer. Auf Dauer kommt es auch bei völliger Ausschaltung serotonerger Neurone zu einer Normalisierung des Tiefschlafs, woraus geschlossen wurde, dass diese zwar einen bedeutenden Anteil an der Regulation des Tiefschlafs haben, jedoch für diesen nicht essentiell sind. Vielmehr scheinen serotonerge Neurone eine wichtige schlafanstoßende Wirkung während des Wachseins zu haben, zumal in Einzelzellableitungen gezeigt werden konnte, dass ihre Aktivität im Tief- wie im REM-Schlaf gegenüber dem Wachsein reduziert ist. Diese schlaffördernde Wirkung wird auf die Hemmung aktivierender Neurone, z. B. der cholinergen Neurone im basalen Vorderhirn und im Tegmentum des Hirnstamms, zurückgeführt. Dabei wirkt Serotonin auf verschiedene ionotrope wie metabotrope Rezeptoren und löst damit sowohl kurzfristige wie auch langfristige Effekte aus (siehe auch
Tryptophan und Serotonin). Peptide Bei den schlafbeeinflussenden Neuropeptiden handelt es sich um Aminosäureketten, die von Nervenzellen produziert und freigesetzt werden, und die parakrin benachbarte Zellen beeinflussen, zusammen mit Neurotransmittern ausgeschüttet werden oder über die zerebrospinale Flüssigkeit zu anderen

Neurotransmitter

823

realen hingegen bewirkt eine Aktivierung und ein Arousal (
Aufwachen und Hirnaktivierung). Neurone dieser Regionen sind im Wachzustand spontan aktiver als während des Tiefschlafes. Neurone der Formatio reticularis des Hirnstamms projizieren rostral zu den unspezifischen Thalamuskernen und zum Subthalamus und hinteren Hypothalamus. Von diesen Stationen aus projizieren wiederum weit verzweigte Systeme in den Kortex und den Hippocampus. Katecholaminerge Neurone liegen im Locus coeruleus im dorsalen Pons. Neurone in der Substantia nigra und im ventralen Mittelhirn enthalten Dopamin. Noradrenerge Neurone aktivieren den Kortex und die subkortikalen Umschaltstellen diffus. Dopaminerge Neurone sind

Nervenzellen gelangen. Zu ihnen gehören die endogenen Opiate (Enkephalin, Endorphin und Dynorphin), Somatostatin, Cortistatin, Galanin, Growth Hormone Releasing Hormone (GHRH) und andere. Ihnen ist ein eigener Essay
Neuropeptide gewidmet. Aktivierende Neurotransmitter und Neuromodulatoren Große Läsionen der rostralen Ponsregion und der Formatio reticularis des Mittelhirns, des kaudalen Dienzephalons (posteriorer Hypothalamus, Subthalamus und ventraler Thalamus) oder des basalen Vorderhirns führen zu einer Einschränkung oder zum Verlust kortikaler Aktivierung (Abb. 2). Hochfrequente elektrische Reizung in diesen Hirna-

noradrenerg cholinerg Cortex

glutamaterg

N Hip.

Cerebellum

Thalamus Basales Vorderhirn

Mittelhirn Pons

Medulla

Neurotransmitter. Abb. 2. Den Wachzustand fördernde Transmittersysteme. Schematische Darstellung eines paramedianen Sagittalschnitts durch das Gehirn der Katze. Eine Läsion der schraffiert dargestellten Areale im Mittelhirn oder basalen Vorderhirn führen zu einem Verlust kortikaler Aktivierung. Elektrophysiologische Ableitungen an den durch die grauen Dreiecke markierten Positionen ergeben erhöhte neuronale Aktivität im Wachsein im Vergleich zum Tiefschlaf. Hochfrequente, elektrische Stimulation an diesen Stellen bewirkt kortikale Aktivierung. Betroffen sind die Formatio reticularis im Hirnstamm, Pons und Mittelhirn, verschiedene Thalamuskerne, Subthalamus und posteriorer Hypothalamus sowie das basale Vorderhirn. Glutamaterge Neurone sind ubiquitär zu finden. Besondere Wirkung auf den Wachzustand haben solche Neurone des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) der Formatio reticularis mit Projektion in den Thalamus und den Sub- und Hypothalamus, von wo aus der gesamte Kortex innerviert wird. Wichtiges noradrenerges Kerngebiet ist der Locus coeruleus im dorsalen Pons mit Projektionen in den Thalamus und über verschiedene Schaltstellen in den Hippocampus (Hip.) und die gesamte Großhirnrinde. Ähnliche Ausbreitung erfährt das cholinerge System ausgehend vom Hirnstamm und vom basalen Vorderhirn (nach Jones 2005).

824

Neurotransmitter

besonders an Arousals und Modulation der kortikalen Aktivität beteiligt. Cholinerge Neurone des basalen Vorderhirns aktivieren den Kortex über ihr weit verzweigtes Netzwerk direkt. Cholinerge Nervenzellen des Hirnstamms aktivieren das unspezifische thalamokortikale Projektionssystem. Histaminerge und orexinerge Neurone des posterioren Hypothalamus projizieren ebenfalls diffus in das gesamte Gehirn und beeinflussen das Arousalsystem. Glutamat wird von Neuronen der Formatio reticularis, des Thalamus und des Kortex ausgeschüttet und ist an vielen aktivierenden Prozessen beteiligt. Darüber hinaus ist eine Fülle von Peptiden an der Modulation der neuronalen Aktivierung beteiligt. Hierzu zählen Substanz P, Corticotropin-releasing-Hormon (CRH), Thyreotropin-releasing-Hormon (TRH), vasoaktives intestinales Peptid (VIP) und Neurotensin (siehe dazu
Neuropeptide;
Schlafregulation). Acetylcholin Neostigmin, ein Acetylcholinesterase-Inhibitor, behindert den Abbau des Neurotransmitters Acetylcholin und verlängert damit dessen Wirkung an den Acetylcholinrezeptoren. Als Effekt wird u. a. eine Vigilanzsteigerung und kortikale Aktivierung gesehen. Umgekehrt führen Acetylcholinantagonisten wie Atropin zu einer Unterdrückung der zentralnervösen Aktivierung. Cholinerge Projektionen aus dem rostralen Pons und der mesenzephalen Formatio reticularis zum Thalamus, zum lateralen Hypothalamus und ins basale Vorderhirn sowie Projektionen aus dem basalen Vorderhirn in den gesamten zerebralen Kortex sind bedeutende aktivierende Bahnen. Ein Ausfall der mesenzephalen cholinergen Fasern als Teil des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) führt jedoch nicht zu einem Verlust kortikaler Aktivierung, allerdings verhindert er das Auftreten von REM-Schlaf. Ihre Aktivität ist im Wachsein deutlich höher als im NREM-Schlaf. Im REM-Schlaf kann sie die Aktivität des Wachzustands noch übertreffen. Hemmung der cholinergen Neurone des Vorderhirns dagegen unterdrückt die zerebrale Aktivierung und führt zu Vigilanzeinschränkungen mit Verlust der hochfrequenten Gammawellen des Wach-EEGs. Unter dem Einfluss von Acetylcholin wechseln kortikale Pyramiden-

zellen von einem salvenartigen in ein kontinuierliches Entladungsmuster. Dopamin Gabe des Dopaminvorläufers L-Dopa bewirkt eine lang anhaltende kortikale Aktivierung und Arousal. Auch Amphetamine, die Katecholamine wie das Dopamin freisetzen, aktivieren den Kortex. Dopaminerge Neurone sind räumlich deutlich von anderen katecholaminergen Neuronen getrennt. Wahrscheinlich übernehmen sie unterschiedliche Aufgaben. Dopaminerge Neurone finden sich in der Substantia nigra, im ventralen Tegmentum des Mittelhirns sowie im hinteren Hypothalamus und Subthalamus. Sie projizieren u. a. zum basalen Vorderhirn, zum frontalen Kortex sowie in die Amygdala. Zerstörung der dopaminergen Zellen im Mittelhirn bewirkt Akinese. Darüber hinaus wurde eine wichtige Rolle bei
Arousals und bei kurzfristigen Modulationen zentralnervöser Aktivität im Wachzustand beschrieben. Glutamat Glutamat ist der am weitesten verbreitete exzitatorisch wirksame Neurotransmitter des Zentralnervensystems. In ausreichender Konzentration bewirkt Glutamat Krampfanfälle. Glutamat-Antagonisten werden als Sedativa und Anästhetika eingesetzt. Die Neurone des aufsteigenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) des Hirnstamms nutzen Glutamat als aktivierenden Neurotransmitter. Ebenso wird es in thalamokortikalen Projektionsneuronen gefunden. Es wirkt sowohl auf ionotrope als auch metabotrope Rezeptoren mit unterschiedlicher zeitlicher Charakteristik. Neben seinen wichtigen Aufgaben der zentralnervösen Aktivierung im Wachzustand dient es gleichzeitig in anderen Systemen der
Schlafregulation, etwa unter Nutzung der NMDA-Rezeptoren bei der thalamokortikalen Synchronisation im Tiefschlaf. Histamin
Antihistaminika haben oft sedierende Nebenwirkungen. Umgekehrt bewirkt die intrathekale Gabe von Histamin ein Arousal. Histaminerge Neurone finden sich im posterioren Hypothalamus, dessen Läsion zu Vigilanzverlust oder Koma führt und zum Anstieg des Anteils sowohl von Tiefschlaf wie auch von REM-Schlaf. Histaminerge Neuro-

Neurotransmitter

ne projizieren diffus in den Kortex und wirken auf metabotrope, exzitatorische Rezeptoren mit langer Wirkdauer, die zu Depolarisation und Aktivitätserhöhung führt. Histamin fördert die kortikale Aktivierung im Wachsein. Hypocretin (Orexin) Hypocretinerge Neurone finden sich in einem umschriebenen Areal im lateralen Hypothalamus. Bislang wurden zwei metabotrope Rezeptoren identifiziert. Hypocretinerge Fasern innervieren das gesamte Zentralnervensystem diffus (Peyron et al. 1998). Intrathekale Gabe von Hypocretin beeinflusst den Blutdruck, die Hormonsekretion und die Bewegungsaktivität, erhöht die Wachheit und unterdrückt den REM-Schlaf. In den meisten Fällen weisen Patienten mit
Narkolepsie auffallend niedrige Hypocretinspiegel im Liquor und einen Zellverlust hypocretinerger Zellen im Hypothalamus auf. Hypocretinerge Neurone empfangen Afferenzen der katecholaminergen, serotonergen, histaminergen und cholinergen Neurotransmittersysteme und werden von peptidergen Systemen beeinflusst. Daher wird dem Hypocretinsystem die Integration homöostatischer, metabolischer und limbischer Informationen sowie die Stabilisierung des Wachzustands zugeschrieben (de Lecea u. Sutcliffe 2005). Noradrenalin Noradrenerge Neurone finden sich im Locus coeruleus im dorsolateralen Pons wie auch in der Formatio reticularis des Hirnstamms. Vom Locus coeruleus gehen weit verzweigte Projektionen in das gesamte Großhirn, den Hirnstamm und das Rückenmark, wodurch die Aktivität des gesamten Zentralnervensystems kontrolliert werden kann. Läsionen dieser Zellen oder ihrer Bahnen bewirken eine ausgeprägte Herabsetzung der kortikalen Aktivierung im Wachzustand. Zwar reagierten Versuchstiere auf Stimuli durch Arousals, in der übrigen Zeit jedoch zeigten sie ein verlangsamtes EEG bei somnolentem Verhalten. Im Wachzustand weisen noradrenerge Neurone höchste Aktivität bei gespannter Aufmerksamkeit auf, sind im ruhigen Wach-Sein tonisch aktiv, reduzieren diese Aktivität im NREM-Schlaf und verstummen im Gegensatz zu den cholinergen Neuronen im REMSchlaf fast vollständig. Somit liegt im REMSchlaf eine völlig andere Transmitterbalance

825

aus cholinergen und aminergen Neuronen als im NREM-Schlaf vor, womit einige typische Unterschiede dieser beiden Schlafzustände erklärt werden (Hobson et al. 1993). Adrenalin und Noradrenalin binden an metabotrope Rezeptoren und wirken über Second-Messenger-Systeme zwar verzögert, aber anhaltend. Im Thalamus und Kortex wechseln die Neurone unter Stimulation durch Noradrenalin oder Adrenalin vom Burst-Muster zu tonischer Entladung, die typisch für den Wachzustand ist. Noradrenalin und Adrenalin sind somit wichtige Transmitter zur Aufrechterhaltung des Wachzustands (siehe auch
Wachheit und Schlaf). Fazit Die Neurotransmittersysteme, die den Schlafund Aktivitätszustand des Zentralnervensystems kontrollieren, nehmen ihren Ursprung im Hirnstamm, Mittelhirn, Hypothalamus und basalen Vorderhirn und verfügen über diffuse Projektionen zum gesamten Kortex sowie kaudal bis in das Rückenmark. Wachheitsfördernde und schlaffördernde Systeme finden sich auch anatomisch in enger nachbarschaftlicher Beziehung und interagieren über hemmende Interneurone. Infolge wechselseitiger Beeinflussung ist der resultierende Wachheitszustand stets ein Ergebnis der Balance der involvierten Transmittersysteme (Jones 2005).

Literatur Benington JH, Heller HC (1995) Restoration of brain energy metabolism as the function of sleep. Prog Neurobiol 45:347–360 Hobson JA, Datta S, Calvo JM, Quattrochi J (1993) Acetylcholine as a brain state modulator: triggering and long-term regulation of REM sleep. Prog Brain Res 98:389–404 Jones BE (2005) Basic mechanisms of sleepwake states. In: Kryger MH, Roth T, Dement W (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. Saunders/Elsevier, Philadelphia pp 136–153 de Lecea L, Sutcliffe JG (2005) The hypocretins and sleep. FEBS Journal 272:5675– 5688 Peyron C, Tighe DK, van den Pol AN et al (1998) Neurons containing hypocretin (orexin) project to multiple neuronal systems. Journal of Neuroscience 18 (23): 9996–10015

N

826

NHANES

NHANES National Health and Nutrition Examination Survey


Beatmung;
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz;
Respiratorische Insuffizienz;
Restriktive Lungenerkrankungen;
Obstruktive Atemwegserkrankungen

NHP Synonym Nottingham Gesundheitsprofil

Definition Nottingham Health Profile

Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz Heinrich F. Becker

NIB Nichtinvasive Beatmung

Nicht erholsamer Schlaf Englischer Begriff non-restorative sleep
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf
Insomnie
Hypersomnie
Beschwerden und Symptome
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Nicht-abschalten-Können Englischer Begriff inability to tune out
Primäre Insomnien

Nichtinvasive Beatmung Synonym NIB; non-invasive Beatmung; Maskenbeatmung

Englischer Begriff non-invasive ventilation; non-invasive ventilatory support; mask ventilation

Definition Mechanische Beatmung über eine Nasenmaske oder eine Nasen-Mundmaske bei Patienten mit akutem oder chronischem Atmungsversagen. Die Methode erspart den Patienten den Zugang über Trachealkanüle oder Trachealtubus.

Definition Die mechanische Ventilation bei
Zentralen Schlafapnoesyndromen, bei
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen (im Folgenden als Hypoventilationssyndrome bezeichnet) und bei der
chronischen respiratorischen Insuffizienz unterstützt mechanisch die Atmungstätigkeit des Patienten bzw. sie ersetzt diese komplett durch das Beatmungsgerät. Verschiedene Formen der
mechanischen Ventilation, die von der Applikation eines kontinuierlichen positiven Drucks bei Spontanatmung bis hin zur kontrollierten Beatmung reichen, werden je nach Grundkrankheit eingesetzt. Die Therapie erfolgt nicht über den invasiven Weg mittels Tubus oder Tracheostoma, sondern nichtinvasiv über eine Nasen- oder eine Nasen-Mund-Maske. Die vor wenigen Jahrzehnten noch verbreitete Negativdruckbeatmung wurde wegen der schlechteren Wirksamkeit zugunsten der mechanischen Ventilation mit positivem Druck verlassen. Im folgenden Beitrag werden unter Grundlagen die verschiedenen Behandlungsprinzipien erläutert. In separaten Essays ist die
BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz und
IPPV dargestellt. Eine ausführliche Darstellung der CPAPTherapie erfolgt im Beitrag
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe. Siehe ferner
CPAP und
BiPAP. Ziel der nichtinvasiven Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der respiratorischen Insuffizienz ist die vollständige Beseitigung der SBAS und einer eventuell vorliegenden Hyperkapnie. Wird

Nichtinvasive Beatmung / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz

dieses Ziel erreicht, so bessern sich die Lebensqualität und auch die Lebenserwartung der Patienten in vielen Fällen. Je nach Grunderkrankung sind die Effekte klinisch so offensichtlich, dass kontrollierte Studien nicht mehr ethisch vertretbar erscheinen.

Grundlagen Historie Die mechanische Beatmung über Gesichtsmasken und einen manuell betätigten Beatmungsbeutel war die erste Form der künstlichen Beatmung, die im Rahmen von Wiederbelebungsmaßnahmen eingesetzt wurde, erstmals schon um 1780. Durch den im Beatmungsbeutel erzeugten positiven Druck strömt Luft in die Lunge, um dann auf Grund der elastischen Kräfte, die in der gedehnten Lunge wirksam sind, in der Ausatmungsphase wieder passiv zu entweichen. Da die Beutelbeatmung über Stunden nicht praktikabel ist und keine Positivdruck-Beatmungsgeräte zur Verfügung standen, beschränkte sich der Einsatz der mechanischen Ventilation mit positivem Druck bis um 1950 auf die Wiederbelebung. 1832 wurde das erste Negativdruckbeatmungsgerät vorgestellt. Der Patient befindet sich mit seinem Körper komplett in einer Kammer aus der lediglich der Kopf herausragt. Durch den in der Kammer erzeugten Unterdruck dehnt sich der Thorax des Patienten aus und es strömt Luft in die Lunge, die nach Beendigung des Unterdrucks wieder passiv entweicht. Die Negativdruckbeatmung in Tank-Respiratoren, auch „Eiserne Lunge“ genannt, war bis um 1950 die Standardbeatmungsform. Während der großen Polio-Epidemien um 1950 mussten Tausende von Patienten langfristig in Tank-Respiratoren beatmet werden; dennoch verstarben viele an Atmungsversagen, vermutlich deswegen, weil es im Schlaf zu Obstruktionen der oberen Atemwege kam und die Beatmung dann nicht effektiv war. Es wurden nun Positivdruckbeatmungsgeräte entwickelt, mit denen die Patienten über einen in die Luftröhre eingelegten Tubus bzw. eine Trachealkanüle über lange Zeit effektiv beatmet werden konnten. Die Positivdruckbeatmung über einen Tubus in der Luftröhre stellt bis heute das meistgenutzte Beatmungsverfahren in der Intensivmedizin dar, es erfordert jedoch die Sedierung des

827

Patienten sowie eine intensivmedizinische Überwachung und stellt somit für Patienten mit SBAS keine Therapieoption dar. 1981 wurde erstmals der erfolgreiche Einsatz von kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) über eine Nasenmaske bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe berichtet. Auf der neuen Maskentechnologie basierend wurde 1987 erstmals die maschinelle Beatmung über eine Maske bei chronischem Atmungsversagen beschrieben (Ellis 1987). Sowohl CPAP als auch die mechanische Ventilation über eine Maske wurden seither technisch stark weiterentwickelt und haben sich in den verschiedenen Applikationsformen als Standardtherapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen entwickelt. Pathomechanismen Zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen treten in Form der Zentralen Schlafapnoesyndrome sowie der Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome auf. Die Störungen können entweder primär auftreten oder sekundär im Rahmen von Grunderkrankungen der Lunge, der Atemwege, der Lungengefäße oder der Atempumpe. Das Verständnis der Pathomechanismen stellt die Basis der optimalen Therapieplanung dar. Hypoventilationssyndrome Bereits beim Gesunden treten im Schlaf erhebliche Veränderungen der Atmung wie Widerstandserhöhung der oberen Atemwege sowie Abnahme von Atemantrieb, Chemosensitivität und Muskeltonus auf, die jedoch nicht zu bedrohlichen Veränderungen der Blutgase oder zu Störungen des Schlafs führen. Der Abnahme des Muskeltonus im REMSchlaf, die alle Atemhilfsmuskeln betrifft und lediglich das Zwerchfell ausspart, kommt bei Patienten mit Hypoventilationssyndromen und chronisch hyperkapnischer respiratorischer Insuffizienz eine entscheidende Bedeutung zu, da bei diesen Patienten die Atemhilfsmuskulatur wesentlich zur Aufrechterhaltung der Ventilation beiträgt. Der Tonusverlust der Atemhilfsmuskeln führt zunächst im REM-Schlaf als Ausdruck der Hypoventilation zu mehrminütigen Phasen von Hyperkapnie und Hypoxie (Becker 1999). Auch eine Funktionsstörung der Atmungs-

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HYPe

Nichtinvasive Beatmung / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz W M R 1 2 3 4 100

SaO2 40 140

HF 60

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02:40:00

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W M R 1 2 3 4 100

SaO2 40 140

HF 60

Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Abb. 1. Langstreckige Phasen von zentralen Hypoventilationen bei einem unbehandelten Patienten mit einer neuromuskukären Erkrankung. Beweisend für die zentrale Hypoventilationen ist die Kombination von Hypoxie mit gleichzeitiger Tachykardie, die insbesondere im REM-Schlaf auftritt [schwarze Balken im Schlafprofil (HYPe)].

Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Abb. 2. Registrierbeispiel eines Patienten mit einer neuromuskulären Erkrankung vor Therapie (links) und unter mechanischer Ventilation (rechts). Vor Therapie ist eine ausgeprägte Hypoxie mit Sauerstoffsättigungswerten um 80 % mit langen Phasen noch stärkerer Hypoxie bei gleichzeitiger Tachykardie erkennbar. Unter der Beatmung ist die Hypoxie in der Nacht nahezu beseitigt, die geringen Schwankungen der SaO2 und der Herzfrequenz zeigen allerdings immer noch leichte Atmungsstörungen im REM-Schlaf an.

Nichtinvasive Beatmung / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz

muskulatur sowie die Reduktion von Atemantrieb und Chemosensitivität spielen pathogenetisch eine Rolle. Im Verlauf bildet sich dann auch ein hyperkapnisches Atmungsversagen im NREM-Schlaf und im Wachzustand heraus. Durch die nichtinvasive Beatmung wird diese pathophysiologische Kette unterbrochen und die Hypoventilation mit Hypoxie und Hyperkapnie im Schlaf verhindert, was auch zur Verbesserung der Blutgassituation am Tage führt (Schönhofer 2001a). Die Abbildung 1 und 2 zeigen Registrierbeispiele vor bzw. nach Therapie. Zentrale Schlafapnoe Bei der Zentralen Schlafapnoe spielt oft eine gesteigerte Reaktion auf CO2 eine pathogenetisch wichtige Rolle. Im Schlaf-Wach-Übergang liegt dann der PCO2 im erniedrigten Bereich und unterhalb der Apnoeschwelle. Auch ein Kollaps der oberen Atemwege, der zu einem reflektorischen zentralen Atemstillstand führt, wird als ein Trigger für den Pathomechanismus angenommen. Therapieziel muss es daher sein, die Obstruktion zu beseitigen oder, falls diese nicht vorliegt, intermittierend oder komplett die fehlende Atemtätigkeit maschinell zu ersetzen. Mechanische Ventilation bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen Hinsichtlich der Therapie wird zunächst geklärt, ob die Behandlung einer möglichen Grunderkrankung auch die zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen hinreichend bessert (z. B. die antiobstruktive Behandlung bei chronisch-obstruktiver Atemwegserkrankung oder die Gewichtsabnahme bei extremer Adipositas) oder ob mögliche Ursachen der zentralen Atmungsstörung beseitigt werden können (Aufenthalt in großer Höhe, Herzinsuffizienz, Heroinabusus etc.). Ist dies nicht der Fall oder sind die Maßnahmen nicht schnell genug ausreichend wirksam, so kommt bei symptomatischen oder gefährdeten Patienten die mechanische Ventilation zum Einsatz. Indikation Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome Allgemein ergibt sich die Behandlungsindikation aus den Symptomen und dem gesundheitlichen Risiko, welches durch die At-

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mungsstörung verursacht wird. Bei den Patienten liegen zum einen Veränderungen der Lungenfunktion und der Blutgase vor, meist als chronische hyperkapnische respiratorische Insuffizienz im Wachzustand; daneben stellen sich oft auch erhebliche Symptome sowohl des gestörten Schlafs ein, wie nächtliches Erwachen mit Dyspnoe, Ein- und Durchschlafstörungen sowie Tagesschläfrigkeit, als auch der Rechtsherzinsuffizienz mit Belastungsdyspnoe und Ödemen. Die Lebensqualität (Schönhofer 2001b; Windisch 2003) und die Lebenserwartung wird durch die Schlafbezogene Atmungsstörung bestimmt und ist meist stark vermindert. Daher besteht meist die Therapieindikation sowohl aufgrund der Symptome als auch des erheblichen vitalen Risikos. Zentrale Schlafapnoesyndrome Die Patienten haben oft die Symptome des nicht erholsamen Schlafs. Besonders bei der Cheyne-Stokes-Atmung sind die Beschwerden allerdings von den kardialen oder neurologischen Symptomen der Grundkrankheit überlagert, sodass bei Patienten mit CheyneStokes-Atmung ausschließlich anhand der Beschwerden in der Regel nicht der begründete Verdacht auf eine SBAS geäußert werden kann. Es gibt Hinweise auf eine Steigerung der Mortalität durch die Cheyne-Stokes-Atmung, dies ist jedoch nicht eindeutig gesichert. Für die Zentrale Schlafapnoe liegen keine Daten zum Effekt auf die Mortalität vor. Die Behandlungsindikation ergibt sich somit bei den Symptomen des Aufwachens in der Nacht mit Luftnot oder der Tagesschläfrigkeit und bei einer deutlich vermehrten Anzahl von Atmungsstörungen, wobei ein Grenzwert von mindestens 30 zentralen Apnoen pro Stunde Schlafzeit gilt. (Siehe auch
Herzinsuffizienz und SBAS;
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz) Kontraindikationen Allein die Ablehnung der Behandlung durch den Patienten stellt eine Kontraindikation dar. Formen der nichtinvasiven mechanischen Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen Negativdruckbeatmung Bei der Beatmung mit negativem Druck be-

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Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Abb. 3. Bild eines Patienten in einer eisernen Lunge (links) und mit einem Cuirasse-Gerät (rechts). Beide Geräte sind Negativdruckbeatmungsgeräte.

findet sich der Körper des Patienten in einer Kammer, die meist zylindrisch geformt ist, und aus welcher der Kopf herausragt. In der Kammer wird ein Unterdruck erzeugt, der sich auch im Thorax ausbildet. Dies führt zum Einströmen von Luft in die Lunge. Die Ausatmung erfolgt passiv aufgrund der elastischen Rückstellkräfte der Lunge. Die Negativdruckbeatmung, z. B. in Tankrespiratoren (Eiserne Lunge) oder mit einer thorakalen Kunststoffschale (Cuirasse), war bis Mitte der 1980er Jahre die ausschließlich genutzte nichtinvasive Beatmungsform (Anwendungsbeispiele in Abb. 3). Neben den mit dieser Therapie verbundenen Unbequemlichkeiten besteht der entscheidende medizinische Nachteil jedoch in den durch den Unterdruck ausgelösten schweren Obstruktionen der oberen Atemwege im Schlaf bei vielen der Patienten (Hill 1992). Um dem zu entgehen, musste dann ein Tracheostoma angelegt werden. Die Negativdruckbeatmung wird hier nicht weiter dargestellt, da sie heute nicht mehr empfohlen werden kann. Positivdruckbeatmung Bei der Beatmung mit positivem Druck wird von einer Turbine oder einem Balg ein Überdruck erzeugt, durch den Luft in die Lunge einströmt. Die Exspiration erfolgt passiv. Man unterscheidet prinzipiell zwei Gerätetypen: Ventilatoren mit Volumenvorgabe oder mit

Druckvorgabe. Bei Volumenvorgabe ist der Atemwegsdruck variabel, sodass beispielsweise bei einer Überblähung der Lunge durch bronchiale Obstruktion das Beatmungsgerät dennoch das eingestellte Volumen appliziert und dabei einen wesentlich höheren Druck aufbaut als ohne Atemwegsobstruktion. Bei der Druckvorgabe ist das verabreichte Volumen variabel, sodass beispielsweise bei einer Lungenüberblähung vom Gerät ein konstanter Einatmungsdruck appliziert wird und somit das Atemzugvolumen absinkt. Weiterhin unterscheiden sich die Geräte durch die Art der Triggerung zur Auslösung der Inspirationsphase, die entweder bei assistierter Beatmung durch den Patienten selbst oder bei kontrollierter Beatmung durch das Beatmungsgerät erfolgt. Eine Kombination aus beiden Triggerformen bezeichnet man als assistiert-kontrolliert. Das Triggersignal kann entweder ein Druckabfall (Drucktriggerung) oder eine Zunahme des Gasflusses (FlowTriggerung) im Beatmungsschlauch sein. Bei der assistierten Beatmung registrieren Sensoren des Beatmungsgeräts den Beginn der Einatmung des Patienten und unterstützten seine spontanen Atemanstrengungen, indem sie mit positivem Druck Luft in die Lungen befördern. Bei dieser Beatmungsform muss der Patient noch eigene Atmungsanstrengungen aufweisen, außerdem müssen die oberen Atemwege offen sein, damit das

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Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Abb. 4. Patient mit einem modernen IPPV- (oben) bzw. BiPAP-Gerät (unten). Die kontrollierte Beatmung besitzt aufgrund der kompletten Entlastung der Atemmuskulatur Vorteile, falls eine Muskelermüdung als Ursache der respiratorischen Insuffizienz im Vordergrund steht. So wird dieser Beatmungsmodus von Patienten mit Kyphoskoliose und neuromuskulären Erkrankungen oft exzellent toleriert. Von Patienten mit primären Lungenerkrankungen oder ausgeprägter Adipositas wird die kontrollierte Beatmung meist als zu starr empfunden und die assistierte Ventilation mit druckgesteuerten „Bi-level“ Geräten wird besser toleriert.

Beatmungsgerät einen Druckabfall in den oberen Atemwegen oder eine Luftflusszunahme detektiert, die als Triggerimpuls dienen (Anwendungsbeispiele in Abb. 4). Daraus ergibt sich, dass die assistierte Beatmung bei Hypoventilationssyndromen eingesetzt werden kann, nicht jedoch bei der zentralen Schlafapnoe oder der Cheyne-Stokes-Atmung. Für die beiden letztgenannten Störungen kann die assistiert-kontrollierte Beatmung eingesetzt werden. Bei Spontanatmung wird diese vom Gerät unterstützt. Während der zentralen Apnoen beatmet das Gerät den Patienten kontrolliert mit dem eingestellten Druck, jedoch zusätzlich mit der vorgegebenen Atemfrequenz und dem gewählten Zeit-

verhältnis von Ein- und Ausatmung. Setzt die Atmung des Patienten wieder ein, so erfolgt die Beatmung erneut assistiert. Bei der kontrollierten Beatmung erfolgt die mechanische Ventilation ausschließlich nach den Vorgaben des Beatmungsgeräts. Die kontrollierte Beatmung wird meist sehr gut von Patienten akzeptiert, bei denen eine Überlastung der Atemmuskulatur besteht, wie beispielsweise bei Patienten mit Muskelerkrankungen oder mit Kyphoskoliose, sie kann aber auch bei allen anderen Hypoventilationssyndromen und bei Zentraler Schlafapnoe eingesetzt werden. Die meisten Ventilatoren verfügen über die Möglichkeit, von der assistierten zur kontrollierten Beatmung um-

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Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Abb. 5. Eine kleine Auswahl heute erhältlicher industriell gefertigter Masken.

zuschalten, falls die Atemfrequenz einen bestimmten Wert unterschreitet, bzw. bei höherer Atemfrequenz des Patienten wieder auf assistierte Ventilation überzugehen. Prinzipiell kann eine suffiziente Ventilation sowohl mit volumen- als auch mit druckgesteuerten Geräten erzielt werden. Einige moderne Geräte verfügen über Mischformen der Beatmung: Geräte mit einer Druckvorgabe steigern den Beatmungsdruck selbsttätig, wenn das gemessene Atemzugvolumen einen definierten Wert unterschreitet. Andererseits verfügen Geräte mit einer Volumenvorgabe über eine Druckbegrenzung, sodass der eingestellte Maximaldruck nicht überschritten wird, obwohl das vorgegebene Volumen noch nicht verabreicht wurde. Nachteil der volumengesteuerten Geräte sind die (meist unnötigen) Alarme. Die fehlende Leckkompensation ist ein häufiges Problem bei Maskenbeatmung, ein weiterer Nachteil ist gelegentlich die träge Drucktriggerung. Limitation der druckgesteuerten Geräte ist der oft geringere maximal applizierbare Druck von 30–35 cm H2O, der bei einzelnen Patienten nicht ausreicht. Bei assistierter Beatmung muss auf eine suffiziente Triggerung und Druck-FlowCharakteristik geachtet werden, die nicht bei allen Geräten ausreichend ist. Ältere volumengesteuerte Geräte waren oft groß, schwer und laut. Die modernen nichtinvasiven Beatmungsgeräte gleichen sich allerdings immer mehr an, sodass Größe, Geräusch und Gewicht meist kein limitierendes Problem mehr darstellen.

Zugangsweg Bei chronischem Atmungsversagen wird oft eine Nasenmaske genutzt. Es stehen heute mehrere gute industriell gefertigte Masken zur Verfügung (Abb.5). Auch individuell angefertigte Masken sind erhältlich. Das Hauptproblem aller Nasenmasken sind Lecks unterschiedlichen Ausmaßes über den Mund, was zu Nebenwirkungen wie Mundtrockenheit bis hin zur völligen Ineffektivität der Beatmung führen kann. Bei relevanten Lecks sollte die Beatmung über Gesichtsmasken erfolgen, von denen es ebenfalls industriell und individuell angefertigte Modelle gibt. Durchführung der Behandlung bei Hypoventilationssyndromen Zunächst erfolgt eine intensive Aufklärung des Patienten über Wirkungsweise und Handhabung der nichtinvasiven Beatmung. Anschließend wird eine geeignete Maske ausgewählt, initial üblicherweise eine Nasenmaske. Nach der Wahl des Beatmungsgeräts und Einstellung des Modus wird die Ventilation im Wachzustand begonnen. Der Autor beginnt die Behandlung mit einem druckgesteuerten Beatmungsgerät vom Bi-level-Typ im assistierten Beatmungsmodus, was meist schon eine suffiziente Therapie ermöglicht. Die Maske wird mit Haltebändern fixiert und anfangs mit einem geringen Behandlungsdruck von inspiratorisch ca. 8 cm H2O und exspiratorisch 3 cm H2O therapiert. Dann wird der Inspirationsdruck langsam bis auf ca. 12 cm H2O gesteigert. Die Adaptation

Nichtinvasive Beatmung / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz

muss von einem erfahrenen Therapeuten vorgenommen werden, der mit dem Patienten ständig kommuniziert und die Therapie an die Wünsche des Patienten anpassen kann. Initial ist oft viel Geduld und Erfahrung erforderlich, um die Ängste der Patienten vor der Maskenbeatmung zu überwinden und auch einen optimalen, leckfreien Sitz der Beatmungsmaske zu erreichen. Viele Patienten mit Kyphoskoliose oder neuromuskulären Erkrankungen empfinden die kontrollierte Beatmung als sehr erholsam und angenehm. Im Verlauf wird daher eine gering über der Eigenfrequenz liegende Atemfrequenz am Respirator eingestellt, sodass die Patienten de facto kontrolliert beatmet sind. Bei guter Akzeptanz der Therapie im Wachzustand erfolgt dann die Feinanpassung im Schlaflabor mit dem Ziel, die Hypoventilationen in allen Schlafstadien, also auch im REMSchlaf, zu vermeiden und die Sauerstoffsättigung bei Raumluftatmung immer über 90 % zu halten. Falls im Schlaf noch zentrale Hypoventilationen auftreten, wird der inspiratorische Druck erhöht, da die Vergrößerung der Differenz zwischen in- und exspiratorischem Druck zur Ventilationssteigerung führt. In manchen Kliniken wird die Beatmung schon am Tag so eingestellt, dass eine deutliche Abnahme des PaCO2 eintritt. Dieses Vorgehen basiert auf der Überlegung, dass bei einer Hyperventilation am Tag keine relevante Hypoventilation in der Nacht unter der gleichen Beatmungseinstellung mehr auftreten sollte. Es wird jedoch zur Sicherheit der Patienten in jedem Fall eine Messung der Atmung im Schlaf unter Beatmung empfohlen, da nur so deren Effektivität beurteilt werden kann und eventuelle Probleme wie Maskenleckagen erfasst werden. Bei zusätzlichem Vorliegen von Obstruktionen der oberen Atemwege, was oft bei Patienten mit ausgeprägtem Übergewicht oder übergewichtigen Patienten mit COPD bzw. mit Muskelerkrankungen der Fall ist, wird exspiratorisch ein positiver Druck appliziert, wobei die inspiratorische versus exspiratorische Druckdifferenz beibehalten wird. Die mechanische Beatmung ist eine symptomatische Behandlung, die möglichst in jeder Nacht durchgeführt werden sollte. Insbesondere im Rahmen von neuromuskulären Er-

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krankungen kann auch eine intermittierende Beatmung am Tage erforderlich sein. Wird die Therapie bei Patienten unterbrochen, die sich unter ausschließlich nachts durchgeführter ambulanter Beatmung in einem stabilen Zustand befinden, dauert es in der Regel mehrere Tage und Nächte, bis sich die Atmungsfunktion tagsüber wieder relevant verschlechtert. In aller Regel treten schon in der ersten Nacht nach Therapieunterbrechung im REM-Schlaf wieder Hypoventilationen auf. Das Ziel der nichtinvasiven Beatmung, die Hypoventilationen komplett zu beseitigen, wird in der Regel in zwei bis drei Therapienächten erreicht. Bereits in dieser Zeit wird sich bei guter Beatmungseinstellung eine deutliche Absenkung der Hyperkapnie auch am Tage einstellen, was als Erfolgskriterium auch gefordert werden muss. Selbst bei initial schwer hyperkapnischen Patienten sollte sich der PCO2 am Tag auf Werte um 50 mmHg absenken, anderenfalls ist von einer nicht suffizienten Therapie auszugehen. Die Frage, ob das PCO2 normalisiert werden sollte oder ob Werte bis leicht über 50 mm Hg sinnvoll sind, kann derzeit nicht beantwortet werden. Im Rahmen der verbesserten Ventilation während der Nacht und der Absenkung des PCO2 wird sich auch der Sauerstoffpartialdruck verbessern. Ist die Hyperkapnie weitgehend beseitigt, muss geprüft werden, ob eine relevante Hypoxie fortbesteht und dann zusätzlich eine Sauerstofflangzeittherapie eingeleitet werden muss. Während der ersten Tage der Beatmung benötigen die Patienten eine besonders intensive und fachlich hochqualifizierte Betreuung. Die Beatmung muss individuell angepasst und trainiert werden, und es muss deren Effektivität während des Schlafs und durch Blutgasmessungen auch am Tag engmaschig kontrolliert werden. Der Patient muss für die erforderliche Dauertherapie umfangreich informiert und aufgeklärt werden, und das Zubehör für die ambulante Behandlung muss bereitgestellt werden. Die unter Maskenbeatmung verbesserte Sauerstoffversorgung, die Beseitigung oder Reduktion der Hyperkapnie und die Steigerung der Atemmuskelfunktion verbessert die körperliche Leistungsfähigkeit und die Mobilität. Die Rechtsherzinsuffizienz und das Cor pulmonale als typische Spätschäden werden verhindert. Somit ergeben sich neben der Re-

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Nichtinvasive Beatmung / zentrale SBAS / chronische respiratorische Insuffizienz

duktion der Mortalität auch eine Senkung der Morbidität, der Hospitalisierungsfrequenz und eine Verbesserung der Lebensqualität der Patienten. Dabei ist die längerfristige Effektivität der Behandlung wesentlich von der Grundkrankheit abhängig: Patienten mit Grunderkrankungen, die keine strukturellen Schäden der Lungen verursachen und nicht rasch progredient sind wie Kyphoskoliose, Post-Polio-Syndrom, ausgeprägtes Übergewicht oder langsam fortschreitende neuromuskuläre Krankheiten haben unter Maskenbeatmung eine ausgezeichnete Prognose. Zwar liegen keine kontrollierten Studien vor, aber Vergleiche mit historischen Kontrollen, die vor der Ära der nichtinvasiven Beatmung durchgeführt wurden, zeigen die massive Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit unter Maskenbeatmung. Randomisierte, kontrollierte Studien in diesem Patientenkollektiv erscheinen daher heute ethisch nicht mehr vertretbar. Bei rasch fortschreitenden Erkrankungen wie Duchenne-Muskeldystrophie oder manchen Formen der Amyotrophen Lateralsklerose ist die Prognoseverbesserung durch die Grunderkrankung naturgemäß deutlich ungünstiger. Dennoch lässt sich unter nichtinvasiver Beatmung auch bei diesen Patienten oft eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität erzielen. Die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung stellt die häufigste Ursache einer chronischen respiratorischen Insuffizienz dar. Trotz O2-Langzeittherapie ist die Prognose dieser Patienten ungünstig, insbesondere wenn nächtliche Desaturationen mit SaO2 < 90 % über mindestens fünf Minuten vorliegen. Verschiedene Studien zeigen eine Verbesserung der Blutgase, der körperlichen Belastbarkeit und der Muskelfunktion sowie eine Beseitigung nächtlicher Hypoxämien unter Maskenbeatmung. Die Akzeptanz der Therapie bei COPD-Patienten ist jedoch noch unbefriedigend. Kontrollierte Studien, die eine Abnahme der Mortalität unter Beatmung bei COPD zeigen, liegen nicht vor. Nebenwirkungen Wesentliches Risiko der nichtinvasiven Beatmung ist deren Ineffektivität bzw. gar eine Verschlechterung der respiratorischen Insuffizienz. Dies kann durch Masken mit zu großem Totraum, fehlerhafter Triggerung des

Beatmungsgeräts bei Leck, durch zu hohe Exspirationsdrücke mit Lungenüberblähung beim Emphysempatienten oder eine unzureichende Einstellung des Beatmungsgeräts auftreten. Lokale Probleme wie Maskenlecks, Druckstellen und Schleimhautirritationen werden von den Patienten als Nebenwirkungen am häufigsten angegeben. Alle Nebenwirkungen können durch individuelle Betreuung reduziert oder komplett beseitigt werden (siehe auch
Mechanische Beatmung bei Obstruktiver Schlafapnoe). Die Therapieeinleitung und Langzeitbetreuung sollte daher in einem Zentrum mit entsprechender Erfahrung und diagnostischen Möglichkeiten sowohl hinsichtlich der optimalen Einstellung als auch der Behandlung von Nebenwirkungen erfolgen. Durchführung der Behandlung bei Zentralen Schlafapnoesyndromen (ZSAS) Bei neurologischer Grunderkrankung ist eine ZSA meist Ausdruck einer schweren zerebralen Schädigung, die sekundär zur ZSA führt. Eine Therapie der ZSA verspricht bei diesen Patienten wenig Erfolg. Liegt der ZSA eine Herzinsuffizienz zugrunde, stellt eine optimale Herzinsuffizienztherapie die Basis der Therapie dar, da in vielen Fällen allein dadurch bereits die Atmungsstörung hinreichend gebessert werden kann. Bestehen trotz optimaler medikamentöser Therapie der Herzinsuffizienz noch relevante Atmungsstörungen, so kommen ebenso wie bei ZSA ungeklärter Ätiologie die unten genannten Beatmungsverfahren zum Einsatz, ggf. kann auch Sauerstoff appliziert werden (siehe
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Die Symptome nehmen unter einer effektiven Therapie deutlich ab oder verschwinden vollständig. Die Desaturationen bleiben aus, und die Schlafstruktur wird wieder normalisiert. Nasales CPAP Bei Zentralen Schlafapnoesyndromen ist ein Behandlungsversuch mit
CPAP indiziert, da bei etwa einem Drittel der Patienten ursächlich eine Obstruktion der oberen Atemwege vorliegt, die zum reflektorischen zentralen Atemstillstand führt und mit den derzeit gebräuchlichen Parametern wie Induktionsplethysmographie, Ösophagusdruckmessung

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BIPAP

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ST

RC I

E

Abd

10 cm H2O

p BIBAP

0

S

T

3 sec

Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz. Abb. 6. Registrierkurve von Maskendruck (pBiBAP) sowie thorakalen (RC) und abdominalen Atembewegungen (Abd) während der Positivdruckbeatmung im assistiert-kontrollierten Modus. Initial triggert der Patient das Beatmungsgerät (mit S markiert), erkennbar an dem geringen Druckabfall (bei einem Atemzug mit dem Quadrat markiert) direkt bevor das Gerät den Inspirationsdruck einstellt. Nach einem kurzen Atemstillstand, bei dem eine definierte Atemfrequenz unterschritten wird, beginnt das Gerät mit der kontrollierten Beatmung und stellt den Inspirationsdruck ein. Es erfolgt keine Triggerung (bei einem Atemzug mit dem Kreis markiert). Nach Erreichen der festgelegten Einatmungsdauer wird der Druck auf Exspirationsniveau abgesenkt. Bei Geräten mit kontinuierlichem Gasfluss kann ein permanenter positiver Druck während der Exspiration zusätzlich appliziert werden, um den Kollaps der oberen Atemwege im Schlaf zu vermeiden.

oder Zwerchfell-EMG übersehen werden kann. In diesen Fällen stellt CPAP eine effektive Therapie der SBAS dar. Nichtinvasive Positivdruckbeatmung Falls CPAP nicht zum Therapieerfolg führt, kommt die nichtinvasive Positivdruckbeatmung, meist als druckgesteuerte Beatmung mittels BiPAP im assistiert-kontrollierten oder kontrollierten Modus zum Einsatz. Die Atemfrequenz wird so gewählt, dass sie knapp über der Eigenfrequenz des Patienten liegt. Der Patient kann dann zwar bei Bedarf zusätzliche Atemzüge auslösen, wird aber überwiegend vom Gerät beatmet (Registrierbeispiel in Abb. 6). Es werden üblicherweise Behandlungsdrücke von 12–20 cm H2O inspiratorisch und 2–4 cm H2O exspiratorisch benötigt, wobei die Therapie mit deutlich niedri-

geren Drücken begonnen wird, um eine bessere Adaptation zu erzielen. Die mechanische Ventilation bei Cheyne-Stokes-Atmung wird im Essay
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz dargestellt. Nachsorge Die Patienten sollten mindestens in jährlichen Abständen nachuntersucht werden. Dabei wird der subjektive Behandlungserfolg geprüft und die Therapiequalität durch Blutgas- und Lungenfunktionsmessungen sowie einer Registrierung der Atmung im Schlaf unter Maskenbeatmung beurteilt. Beatmungsgerät, Maske und Zubehör werden kontrolliert. Nebenwirkungen werden erfasst und behandelt.

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Nichtinvasive Blutdruckmessung

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Nichtinvasive Blutdruckmessung


Mechanische Ventilation
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlaf-

bezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Nicht-Labor-Monitoring Synonym NLM

Englischer Begriff Non Laboratory Monitoring
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring
Ambulantes Monitoring

Nichtorganische Enuresis Englischer Begriff nonorganic enuresis
Enuresis und Harninkontinenz

Nichtsteroidale Antirheumatika Synonym NSAR

Englischer Begriff Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
Schläfrigmachende

Englischer Begriff non-invasive blood pressure measurement
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung
Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Alpträume

Nickerchen Nichtinvasive Positivdruckbeatmung Synonym NPPV; non-invasive Positivdruckbeatmung

Englischer Begriff Non-invasive Positive Pressure Ventilation

Synonym Kurzschlafpause; Nap

Englischer Begriff nap
Schlafpausen

Nierenerkrankungen

Nierenerkrankungen Hans-Walter Jacob

Englischer Begriff renal disease

Definition In diesem Beitrag über die Zusammenhänge zwischen Nierenerkrankungen und Schlafstörungen geht es seitens der Niere vor allem um die terminale Niereninsuffizienz mit und ohne Dialysepflichtigkeit, unabhängig von den ihr zu Grunde liegenden Erkrankungen. Unter Niereninsuffizienz versteht man den irreversiblen Verlust glomerulärer, tubulärer und endokrinologischer Funktionen beider Nieren. Daraus resultieren Störungen von Wasser-, Elektrolyt- und Hormonhaushalt. Das hat Schädigungen von weiteren Organsystemen zur Folge, wie Knochen, Haut, Magen-Darmsystem, Herz-Kreislaufsystem und Lunge. Unter schlafmedizinischem Aspekt werden bei Patienten mit Nierenerkrankungen sowohl die Ein- und Durchschlafstörungen (
Insomnie) wie auch Übermüdung und exzessive Schläfrigkeit (
Hypersomnie) vermehrt gefunden. Sie können Ausdruck von symptomatischen Schlafstörungen durch die nephrologische Grunderkrankung sein, andererseits aber auch die Folge von primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie
Schlafbezogene Atmungsstörungen oder Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie
Restless-Legs-Syndrom, die gehäuft mit chronischem Nierenversagen assoziiert sind.

Epidemiologie Über die meisten Nierenerkrankungen liegen keine spezifischen Erkenntnisse bezüglich einer Komorbidität mit Schlafstörungen oder schlafmedizinischen Erkrankungen vor. Das betrifft auch die chronischen Nierenerkrankungen, die zu einer terminalen Niereninsuffizienz mit Dialysepflichtigkeit führen können, wie z. B. Pyelonephritis, Glomerulonephritis, Zystennieren oder Nephrosklerose. Darüber hinaus kann eine chronische Niereninsuffizienz auch bedingt sein durch eine Stoffwechselerkrankung wie
Diabetes mellitus oder durch Herz-Kreislauferkrankungen wie arterieller
Bluthochdruck.

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Die meisten Informationen zu Zusammenhängen von Nierenerkrankungen und Schlaf liegen über die terminale Niereninsuffizienz mit und ohne Dialysepflichtigkeit vor. Hier gibt es auch Assoziationen mit primären schlafmedizinischen Erkrankungen. Das
Restless-Legs-Syndrom tritt bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und Dialyse in einer Häufigkeit von 21 % auf (Gigli 2004). Die Häufigkeit für das Vorkommen von Obstruktiver Schlafapnoe wird mit 16 % angegeben (Kuhlmann 2000). Über Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit klagen bis zu 80 % der Dialysepatienten (Parker 2003).

Pathophysiologie Die pathophysiologischen Zusammenhänge zwischen Nierenversagen und dem nicht erholsamen Schlaf sind bisher nicht vollständig geklärt. Metabolische Veränderungen im Rahmen der Urämie werden als ursächlich für die Entstehung von Insomnie und Restless-Legs-Syndrom angesehen. Auch eine Anämie verstärkt das Restless-Legs-Syndrom. Für das Auftreten von
periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) und Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) werden die Auswirkungen von metabolischen und endokrinologischen Faktoren auf das Zentralnervensystem diskutiert.
Schlafbezogene Bewegungsstörungen und
Schlafbezogene Atmungsstörungen verursachen ihrerseits Schlaffragmentation und führen zum nicht erholsamen Schlaf.

Symptomatik Patienten mit chronischem Nierenversagen berichten häufig über Ein- und Durchschlafstörungen und klagen über nicht erholsamen Schlaf mit Tagesmüdigkeit und Einschlafneigung am Tage (Gigli 2004). Weiterhin geben sie Konzentrationsstörungen an und sind häufig depressiv verstimmt und ängstlich. Bei Vorhandensein eines Restless-Legs-Syndroms klagen die Patienten über Bewegungsdrang und schmerzhafte Missempfindungen in den Beinen, die das Einschlafen behindern. Ist
Obstruktive Schlafapnoe vorhanden, können neben der Tagesmüdigkeit und der Einschlafneigung am Tage fremdanamnestisch auch nächtliches
Schnarchen und Atempausen berichtet werden. Im Rahmen der Niereninsuffizienz aufgetretene Kno-

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Nierenerkrankungen

chenschmerzen, Pruritus und Parästhesien können den Schlaf ebenfalls beeinträchtigen.

Psychosoziale Faktoren Vermehrte Erschöpfbarkeit, Müdigkeit und Hypersomnie führen zu erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität. Verschiedene Autoren verweisen auf den Zusammenhang von eingeschränkter Lebensqualität und erhöhter Morbidität und Mortalität bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (Kuhlmann 2000; Parker 2003).

Komorbide Erkrankungen Im Gesamtzusammenhang von Nierenerkrankungen und nicht erholsamem Schlaf müssen auch komorbide Erkrankungen berücksichtigt werden. Hier spielen Veränderungen im kardiovaskulären System, wie
Bluthochdruck und
Koronarer Herzkrankheit (KHK), die Folgen von Myokardinfarkt und Hirninfarkt sowie Knochenschmerzen im Rahmen der renalen Osteopathie eine wichtige Rolle.

Diagnostik Um das Krankheitsbild angemessen zu erfassen, ist es bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz hilfreich, zusätzlich zu den nephrologischen Parametern auch eine schlafmedizinische Anamnese zu erheben. Als Einstieg dazu eignet sich das kritische Weiterfragen bei der Angabe von vermehrter Müdigkeit. Ist „müde“ gemeint ist im Sinne von matt, antriebslos, lustlos und wird diese Angabe in Kombination mit frühmorgendlichem Erwachen geschildert, sollte weitere Diagnostik in Richtung einer depressiven Störung erfolgen (siehe auch
Psychometrische Fragebögen). Demgegenüber ist Müdigkeit im Sinne von leichter Erschöpfbarkeit bei körperlicher Anstrengung meist im Zusammenhang mit der nephrologischen Grunderkrankung zu sehen. Wenn die Angabe müde im Sinne von vermehrter Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung am Tage geäußert wird, besteht Verdacht auf Vorliegen einer assoziierten schlafmedizinischen Erkrankung. In Frage kommen Schlafbezogene Bewegungsstörungen, hier speziell RLS, und Schlafbezogene Atmungsstörungen, hier speziell
Obstruktive Schlafapnoe oder
Zentrale Schlafapnoe und die Untersuchung im Schlaflabor mittels
Kardiorespiratorischer Polysomno-

graphie (KRPSG) kann indiziert sein. Das Ausmaß der Hypersomnie lässt sich mittels
Multiplem Schlaflatenztest objektivieren. (Parker 2003). Über eine depressive Störung oder Angststörung hinaus kommen für die Beschwerde der Insomnie bei Patienten mit Niereninsuffizienz Ursachen in Betracht wie Pruritus, Parästhesien,
Schmerz infolge Osteopathie und
schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten. Da das Restless-Legs-Syndrom eine häufige Ursache für nicht erholsamen Schlaf ist und da es gehäuft bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und in Assoziation mit Anämie gefunden wird, gehört die Frage nach quälender Ruhelosigkeit der Beine vor dem Schlafengehen in jede nephrologische Anamnese (siehe auch
Fragebögen zum RLS)

Therapie Muss zusätzlich zur Behandlung der Nierenerkrankung eine schlafmedizinische Therapie eingeleitet werden, orientiert sie sich am erhobenen schlafmedizinischen Befund und folgt den einschlägigen Therapierichtlinien. Die Therapie von Begleitsymptomen der chronischen Niereninsuffizienz, die sich schlafstörend auswirken können, wie Pruritus und Knochen- und Gelenkschmerzen, folgt den in der Nephrologie üblichen Schemata. Die Lebensqualität der Patienten mit einer zusätzlichen schlafmedizinischen Erkrankung kann durch eine gezielte Behandlung deutlich verbessert werden. Umgekehrt sind Verbesserungen der Schlafstörungen bei optimierter Therapie der Nierenerkrankung ebenfalls bekannt. Winkelmann (2002) berichtet über positive Effekte der Nierentransplantation bei Patienten mit Restless-LegsSyndrom. Die Beschwerden nahmen ab oder verschwanden völlig. Auch im follow up von neun Jahren blieben einige Patienten in dieser Hinsicht beschwerdefrei, bei anderen waren die Symptome deutlich regredient. Ungeklärt ist dagegen der Einfluss der Nierentransplantation auf Insomnie, auf weitere Schlafbezogene Bewegungsstörungen wie PLMD oder Schlafbezogene Atmungsstörungen. Beim Vorliegen von Obstruktiver Schlafapnoe ist die Datenlage nicht einheitlich. Die Therapie mittels
CPAP besitzt verschiedene positive Effekte indem sie inkomplette und

NIH

komplette Obstruktionen im Kollapssegment beseitigt, die Oxygenierung verbessert, kardial die Vor- und Nachlast senkt und zur Drucksenkung in der arteriellen Strombahn führt (
Atmung;
Herz-Kreislauf-System). Die Schlafarchitektur wird positiv beeinflusst, so dass die Tagesbefindlichkeit sich oft dramatisch bessert. Dies hat einen unmittelbaren Einfluss auf die Lebensqualität. Ob sich die Prognose der Patienten hierunter signifikant verbessert, kann noch nicht abschließend beurteilt werden, da sie durch die Grunderkrankung mitbestimmt wird. Die Prognose hängt somit auch davon ab, wie die nephrologische Grunderkrankung therapiert werden kann. Im Falle einer Nierentransplantation kann im Einzelfall und je nach zu Grunde liegender schlafmedizinischer Diagnose eine deutliche Besserung beobachtet werden, wobei weitere Studien erforderlich sind, um diese Zusammenhänge weiter aufzuklären. In einer Untersuchung von Hanly (2003) waren die insomnischen und hypersomnischen Beschwerden der Patienten bei nächtlicher Dialyse im Vergleich zur konventionellen Dialyse rückläufig, Tagesbefindlichkeit und Lebensqualität wurden positiv beeinflusst. Es existieren auch Berichte über die Besserung von Insomnie und Hypersomnie nach Nierentransplantation.

Zusammenfassung, Bewertung Schlafstörungen, Tagesmüdigkeit sowie Tagesschläfrigkeit sind häufige Beschwerden bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und haben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität, den Verlauf der Erkrankung und die Mortalität. Daher ist gegebenenfalls eine weiterführende schlafmedizinische Diagnostik unter Berücksichtigung komorbider Erkrankungen sinnvoll und erforderlich.

Literatur Gigli GL, Adorati M, Dolso P et al. (2004) Restless legs syndrome in end-stage renal disease. Sleep Med. 5:309–315 Hanly PJ, Gabor JY, Chan C, Pierratos A (2003) Daytime sleepiness in patients with CRF: impact of nocturnal hemodialysis. Am. J. Kidney Dis. 41:403–410 Kuhlmann U, Becker HF, Birkhahn M et al. (2000) Sleep-apnoe in patients with endstage renal disease and objective results.

839

Clin. Nephrol. 53:460–466 Parker KP (2003) Sleep disturbance in dialysis patients. Sleep Med. Rev. 7:131–143 Winkelmann J, Stautner A, Samtleben W, Trenkwalder C (2002) Long term course of restless legs syndroms in dialysis patients after kidney transplantation. Mov. Disord. 17:1072–1076

Niereninsuffizienz Englischer Begriff renal insufficiency
Nierenerkrankungen
Urogenitalsystem
Diagnostik der Schlafbezogenen

Atmungs-

störungen
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Restless-Legs-Syndrom

Nierentransplantation Englischer Begriff kidney transplantation
Nierenerkrankungen
Urogenitalsystem

Nifedipin Englischer Begriff nifedipin

Definition Kalziumkanalblocker, Antihypertensivum.
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

NIH National Institutes of Health

N

840

Nikotin

Nikotin Magdolna Hornyak

Englischer Begriff nicotine

Definition Nikotin ist das Hauptalkaloid des Tabaks, das aus den Blättern der Tabakpflanze aufbereitet wird. Nikotin wirkt sowohl beruhigend als auch anregend und besitzt ein starkes Abhängigkeitspotenzial. Nikotin wurde erstmals 1928 isoliert und wird für die akute Wirkung des Zigarettenrauchens und die Entwicklung einer Abhängigkeit verantwortlich gemacht. Es handelt sich hierbei um ein toxisches Alkaloid, das sich sowohl in Wasser und organischen Lösungsmitteln als auch in fetten Ölen löst. Derzeit konsumieren mehr als 30 % der Weltbevölkerung im Alter von über 15 Jahren Tabakprodukte, darunter pro Jahr etwa sechs Billionen Zigaretten. Nach Angaben des StatistischenBundesamtes(1999)raucheninDeutschland schätzungsweise 28 % der erwachsenen Bevölkerung im Alter von über 15 Jahren (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V.). Das hohe Suchtpotenzial von Nikotin wird vor allem der Beeinflussung des Dopaminsystems zugeschrieben. Chronischer Tabakkonsum verändert das Schlafprofil (
Polysomnographie und Hypnogramm) und kann mit dem subjektiven Gefühl des nicht erholsamen Schlafs einhergehen. Als erlebte Schlafstörungen werden überwiegend Durchschlafstörungen wahrgenommen. Nikotinentzug führt meistens zu einer weiteren Verschlimmerung der Schlafstörungen. Der anhaltend gestörte Schlaf bei aktuell abstinenten Rauchern wird als möglicher Risikofaktor für einen Rückfall diskutiert.

Grundlagen Geschichtliches Als ursprüngliche Heimat der Tabakpflanze gilt der amerikanische Doppelkontinent, wo die Indianer bereits vor Hunderten von Jahren die berauschende Wirkung dieser Pflanze kannten und zu kultischen Zwecken nutzten. Im 16. Jahrhundert brachten spanische Eroberer die Tabakpflanze zunächst nach Spani-

en, wo sie vor allem als Zierpflanze kultiviert wurde. 1570 führte Jean Nicot, der französische Gesandte in Portugal, die Tabakpflanze in Frankreich ein, die nun zu seinen Ehren Tabacum nicotiana benannt wurde. Im 17. Jahrhundert verbreitete sich das Tabakrauchen im Zuge des Dreißigjährigen Krieges über ganz Europa. Wirkungsweise Tabak enthält nach derzeitigen Erkenntnissen mehr als 4.000 Inhaltsstoffe. Das Hauptalkaloid ist Nikotin, das in unterschiedlichen Mengen in den Blättern enthalten ist. Beim Rauchen werden etwa 30 % des in der Zigarette enthaltenen Nikotins freigesetzt, wovon bis zu 95 % beim intensiven Inhalieren resorbiert werden. 25 % des inhalierten Nikotins erreichen innerhalb von sieben bis acht Sekunden das Gehirn. Zu den zentralen Effekten gehört vor allem die Steigerung der psychomotorischen Leistungsfähigkeit sowie der Aufmerksamkeits- und Gedächtnisleistungen. Tabakrauchen ist vor allem mit der Gefahr der raschen Gewöhnung und Toleranzbildung sowie langfristig schwerwiegenden gesundheitlichen Risiken verbunden, beispielsweise
Atherosklerose (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V.). Siehe auch
Endotheliale Dysfunktion Abhängigkeit Nikotin hat eine mit anderen Rauschmitteln wie Amphetaminen, Kokain oder Morphin vergleichbare suchterzeugende Wirkung, die sowohl zu körperlicher als auch psychischer Abhängigkeit führt. Die hohe Suchtgefahr erklärt sich durch die unmittelbar einsetzende Wirkung des Nikotins, das bereits wenige Sekunden nach der Inhalation angenehme psychotrope Effekte entfaltet, die durch klassische Konditionierungsprozesse im Verlauf des Konsums an bestimmte Situationen, Tätigkeiten oder Schlüsselreize gekoppelt werden. Beim Ausbleiben der Nikotinzufuhr kommt es aufgrund der Gewöhnung an die Substanz zu Entzugserscheinungen, wie beispielsweise verminderte Frustrationstoleranz, Reizbarkeit, Aggressivität, Angst, depressive Stimmung, Konzentrationsstörungen, Unruhe, Schlafstörungen und Appetitsteigerung, die durch eine erneute Nikotinaufnahme un-

NMDA-Agonisten

terdrückt werden und somit eine Fortsetzung des Konsums begünstigen.

841

chopharamacology (Berl.) 145 (2):133–8 Salin-Pascual RJ, Rosas M, Jimenez-Genchi A et al (1996) Antidepressant effect of transdermal nicotine patches in nonsmoking patients with major depression. J Clin Psychiatry 57 (9):387–9

Effekte auf den Schlaf Bei der Ratte führt die akute Verabreichung von Nikotin zu einer dosisabhängigen Abnahme des REM-Schlafs und des langsamwelligen Schlafs sowie einer Zunahme der Wachperioden (Salin-Pascual et al. 1999). Die subakute Gabe führte zu einer Vermehrung des REM-Schlafs und die chronische Gabe zur Reduktion des REM-Schlafs und der Gesamtschlafzeit (Salin-Pascual et al. 1999). Ähnliche Effekte wurden bei Menschen beobachtet, die in einer Pilotstudie zur Behandlung von Schnarchen mit einem Nikotinpflaster behandelt wurden (Davila et al. 1994). Zudem berichteten in einer epidemiologischen Studie Raucher häufiger über Ein- und Durchschlafstörungen und Tagesmüdigkeit als Nichtraucher. Der anhaltend gestörte Schlaf bei aktuell abstinenten Rauchern wird als möglicher Risikofaktor für einen Rückfall diskutiert. Nikotinentzug ist mit einer Zunahme von Arousals, Schlafstadienwechseln sowie der Anzahl der Aufwachepisoden verbunden (Prosise et al. 1994). Im
Multiplen Schlaflatenztest ist die Latenz zum Auftreten von Schlafstadium 1 verkürzt (Prosise et al. 1994). Bei Patienten mit einer Depression scheinen Nikotinpflaster antidepressiv zu wirken (Salin-Pascual et al. 1996). Eine therapeutische Anwendung von Nikotin kann aufgrund der Nebenwirkungen jedoch nicht empfohlen werden.


Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Literatur

Nicht-Labor-Monitoring

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. http://www.dhs.de/substanzen_nikotin. html Davila DG, Hurt RD, Offord KP et al (1994) Acute effects of transdermal nicotine on sleep architecture, snoring, and sleep-disordered breathing in nonsmokers. Am J Respir Crit Care Med 150 (2):469–74 Prosise GL, Bonnet MH, Berry RB, Dickel MJ (1994) Effects of abstinence from smoking on sleep and daytime sleepiness. Chest 105 (4):1136–41 Salin-Pascual RJ, Moro-Lopez ML, GonzalezSanchez H, Blanco-Centurion C (1999) Changes in sleep after acute and repeated administration of nicotine in the rat. Psy-

Nikotin-Craving Definition Bezeichnet das starke Verlangen nach
Nikotin bei Nikotinabhängigkeit; wegen des raschen Metabolismus von Nikotin kann dadurch nächtliches Erwachen verursacht werden.

Nitrazepam Englischer Begriff nitrazepam

Definition Hypnotikum aus der Gruppe der
Benzodiazepine Zu Nebenwirkungen siehe auch
Alpträume

NLM

NMD Neuromuscular Disorders
Neuromuskuläre Erkrankungen

NMDA N-Methyl-D-Aspartat

NMDA-Agonisten
NMDA-Rezeptor-Agonisten

N

842

NMDA-Rezeptor-Agonisten

NMDA-Rezeptor-Agonisten Synonym NMDA-Agonisten

Englischer Begriff NMDA receptor agonists
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie innerer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

NMR Synonym Nukleare Magnetresonanztomographie

Definition Nuclear magnetic resonance scan

NO Stickstoffmonoxid

nocturnal Definition Nachtsüber, nächtlich, nachts

Nocturnal Penile Tumescence Synonym NPT
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

Nominaler Gruppenprozess
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Non-Benzodiazepin-Hypnotika Stefan Cohrs

Synonym Benzodiazepinrezeptoragonisten

Englischer Begriff benzodiazepin receptor agonists

Definition Zu den
Hypnotika aus der Substanzklasse der Non-Benzodiazepine zählen das Zyklopyrrolon Zopiclon, das Imidazopyridin Zolpidem sowie das Pyrazolopyrimidin Zaleplon. Wie die
Benzodiazepine selbst sind auch die Non-Benzodiazepin-Hypnotika als Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von bestimmten Insomnieformen zugelassen. Den „Z“-Substanzen ist eine vergleichbare Wirksamkeit in Relation zu den Benzodiazepinen bezüglich der Verkürzung der Einschlaflatenz gemeinsam. Zolpidem und Zopiclon zeigen darüber hinaus bei Insomniepatienten eine den Benzodiazepinen im Allgemeinen vergleichbare Wirkung hinsichtlich der Schlafqualität, Anzahl der Aufwachvorgänge und der Schlafdauer. Darüber hinaus zeigte sich nach Einnahme der beiden Substanzen in einigen Untersuchungen eine Zunahme an Tiefschlaf.

Grundlagen Den Pharmaka ist die Bindung an die Benzodiazepinrezeptor-Bindungsstellen des GABAA-Rezeptors als Wirkmechanismus gemeinsam (s. auch
Neurotransmitter). Es werden ω1- und ω2- Rezeptorsubtypen unterschieden, wobei dem ω1-Typ die Vermittlung der hypnosedativen Effekte und dem ω2-Typ die Beeinflussung von Gedächtnis und kognitiven Leistungen zugeschrieben werden. Im Gegensatz zur unspezifischen Bindung der Benzodiazepine zeigen insbesondere Zolpidem und Zaleplon, in gewissem Maß aber auch Zopiclon, eine überwiegende Affinität zum ω1-Rezeptorsubtyp, womit deren geringere Rate an unerwünschten Wirkungen in Zusammenhang gebracht wird. Grundsätzlich können ähnliche unerwünschte Wirkungen wie unter den Benzodiazepinen auch bei den „Z“-Substanzen auftreten,

Non-Benzodiazepin-Hypnotika

843

Non-Benzodiazepin-Hypnotika. Tabelle 1. Non-Benzodiazepine. Indikation, Wirkungsweise, Dosierung und Darreichungsform. Medikament

Zaleplon

Zolpidem

Zopiclon

Substanzklasse

Pyrazolopyrimidin

Imidazopyridin

Zyklopyrrolon

Englischer Begriff

pyrazolopyrimidine

imidazopyridine

cyclopyrrolone

Handelsnamen

Sonata

Bikalm, Stilnox, zodormdura, Zoldem, Zolpidem 10–1A Pharma, Zolpidem AbZ, Zolpidem AL, Zolpidem beta, Zolpidem-neuraxpharm, ZOLPIDEM-PUREN, Zolpidem-ratiopharm, Zolpidem real, Zolpidem Sandoz, Zolpidem Stada, Zolpidem TAD, Zolpidem von ct, Zolpi-Lich, Zolpinox, Zolpi-Q

Espadorm, Optidorm, Somnosan, Ximovan, Zodurat, Zop, Zopicalm, zopiclodura, Zopiclon von ct, Zopiclon AbZ, Zopiclon AL, Zopiclon beta, ZopiclonLich, Zopiclonneuraxpharm, Zopiclonratiopharm, Zopiclon Sandoz, Zopiclon STADA, Zopiclon TAD, ZOPIPUREN

Indikation

Einschlafstörungen

Kurzzeitbehandlung von Insomnie

Ein- und Durchschlafstörungen

Wirkungsweise

Zaleplon bindet an der Benzodiazepinbindungsstelle des GABAA-Rezeptors mit starker Affinität zum ω1-Rezeptorsubtyp

Zolpidem bindet an der Benzodiazepinbindungsstelle des GABAA-Rezeptors mit starker Affinität zum ω1Rezeptorsubtyp

Modulator am Benzodiazepin-GABAA-Rezeptorkomplex mit Verstärkung der hemmenden Wirkung und intermediärer Affinität zum ω1Rezeptorsubtyp

Dosierung

10 mg; 5 mg bei Älteren, bei gestörter Leber funktion und bei gleichzeitiger Einnahme von Cimetidin

10 mg; gegebenenfalls nur 5 mg bei Älteren und bei Menschen mit gestörter Leberfunktion

7,5 mg–15 mg

Darreichungsform

Hartkapseln

Tabletten

Tabletten

sie sollten daher bei der Indikationsstellung entsprechend Berücksichtigung finden. Insgesamt ist bei diesen Pharmaka allerdings von einer geringeren Überhangssymptomatik und einem niedrigeren Abhängigkeitsrisiko auszugehen. Hinsichtlich des Einsatzes dieser Substanzen zur Behandlung von Ein- und

Durchschlafstörungen gelten die im Abschnitt Benzodiazepine aufgeführten allgemeinen Regeln. Wie für die Benzodiazepine wird bei täglicher Einnahme zu einer kurzfristigen, maximal zwei- bis vierwöchigen Behandlung geraten.

N

844

Non-Benzodiazepin-Hypnotika

Non-Benzodiazepin-Hypnotika. Tabelle 2. Non-Benzodiazepine. Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und Kontraindikationen. Medikament

Zaleplon

Zolpidem

Zopiclon

Nebenwirkungen

keine oder relativ kurz anhaltende Beeinträchtigung von psychomotorischer Leistung und Gedächtnisfunktionen; Rebound-Phänomene sind selten und geringfügig; in bisherigen Studien keine Toleranzentwicklung, Studien bei Patienten mit COPD und OSAS zeigten keine klinisch relevanten Veränderungen der Atmungsparameter; dosisabhängig Auftreten von Benommenheit, Konzentrationsstörungen, Koordinationsstörungen, Halluzinationen, Übelkeit und Dysmenorrhoe

zumeist gute Verträglichkeit; in den ersten Stunden nach Einnahme Beeinträchtigung der Psychomotorik und des Gedächtnisses, allerdings wenig Effekte am Folgetag

bitterer Geschmack, trockener Mund

Wechselwirkungen

Cimetidin und Erythromycin führen zu einer Zunahme, Rifampicin zu einer Abnahme der maximalen Plasmakonzentration; erhöht die maximale Plasmakonzentration von Warfarin um etwa 20 %, allerdings keine Verlängerung der INR (International Normalized Ratio)

unter gleichzeitiger Einnahme mit Cimetidin, Chlorpromazin oder Imipramin Verstärkung des sedierenden Effekts; Ketoconazol führt zu einer Verlängerung der Halbwertszeit und einer Zunahme der psychomotorischen Beeinträchtigung

wird durch das Enzym CYP 3A4 abgebaut; Substanzen, die dieses Enzym hemmen (z. B. Cimetidin, Ketoconazol, Erythromycin u. a.), können zu einer Wirkverstärkung, solche, die eine Enzyminduktion hervorrufen (z. B. Rifampicin, Carbamazepin, Johanniskraut u. a.), können zu einer Abschwächung der Wirkung führen

Kontraindikationen

schwere Leberinsuffizienz, Schlafapnoe, Myasthenia gravis, schwere Ateminsuffizienz, Kinder

Überempfindlichkeit gegen die Substanz, schwerer Leber- und Ateminsuffizienz, Myasthenia gravis, Schlafapnoesyndrom, Kinder und Jugendliche; von Einnahme während der Schwangerschaft und Stillzeit wird abgeraten

schwere Leber- und Ateminsuffizienz, Myasthenia gravis, schweres Schlafapnoesyndrom, Kinder und Jugendliche unter 18 Jahre; strenge Indikationsstellung während der Schwangerschaft und Stillzeit

Literatur Holm KJ, Goa KL (2000) Zolpidem: an update of its pharmacology, therapeutic efficacy and tolerability in the treatment of insomnia. Drugs 59:865–89 Terzano MG, Rossi M, Palomba V et al (2003)

New drugs for insomnia: comparative tolerability of zopiclone, zolpidem and zaleplon. Drug Saf 26:261–82 Dooley M, Plosker GL (2000) Zaleplon: a review of its use in the treatment of insomnia. Drugs 60:413–45

Non-invasive Positive Pressure Ventilation

845

Non-Benzodiazepin-Hypnotika. Tabelle 3. Non-Benzodiazepine. Pharmakokinetik, Verträglichkeit und Bewertung. Medikament

Zaleplon

Zolpidem

Zopiclon

Resorption, Distribution, Elimination

rasche Resorption mit Tmax von etwa einer Stunde, Halbwertszeit von etwa einer Stunde, Abbau durch Aldehydoxidase und CYP3A4 zu inaktiven Metaboliten; bei gestörter Leberfunktion kann die Elimination verzögert sein

maximale Plasmakonzentration nach 1,6 Stunden, Halbwertszeit von 2,5 Stunden; wird über verschiedene Zytochrom-P450-Isoenzyme (hauptsächlich CYP3A4) zu inaktiven Metaboliten abgebaut; mittlere maximale Plasmakonzentration ist bei älteren Menschen sowie bei Leber- und Niereninsuffizienz erhöht

maximale Plasmakonzentration innerhalb von zwei Stunden, Halbwertszeit von 3,5–6,5 Stunden, bei Älteren bis zu acht Stunden; wird über verschiedene Zytochrom-P-450Isoenzyme abgebaut; mittlere maximale Plasmakonzentration ist bei älteren Menschen sowie bei Leber- und Niereninsuffizienz erhöht

Verträglichkeit

gute Verträglichkeit; bei Einnahme mindestens zwei bis fünf Stunden vor dem Aufstehen scheinen kaum Überhangeffekte aufzutreten

gut verträglich; bei Dosisanpassung auch für ältere Menschen geeignet (s. o. Dosierung)

gut verträglich

Bewertung

wirksames und gut verträgliches Hypnotikum zur Behandlung von Einund Wiedereinschlafschwie rigkeiten

wirksames und gut verträgliches Hypnotikum zur Behandlung von Einund Durchschlafstörungen

wirksames und gut verträgliches Hypnotikum zur Behandlung von Einund Durchschlafstörungen

Barbera J, Shapiro C (2005) Benefit-risk assessment of zaleplon in the treatment of insomnia. Drug Saf 28:301–18 Wadworth AN, McTavish D (1993) Zopiclone. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy as an hypnotic. Drugs Aging 3:441–59

Nondipping Definition Ausbleibende Absenkung des nächtlichen Blutdrucks.
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-System
Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfahren im Schlaf
Diskontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung

Nonentrained type Synonym circadian rhythm sleep disorder, freerunning type
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Non-invasive Positive Pressure Ventilation Synonym NPPV
Nichtinvasive Positivdruckbeatmung

N

846

Nonlineare Analyseverfahren

Nonlineare Analyseverfahren

Normoventilation

Englischer Begriff

Englischer Begriff

nonlinear analytical procedures

normoventilation


Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf


Atmung

NonREM-Schlaf
NREM-Schlaf

Nottingham Health Profile Synonym NHP
Leistungs-,

Nootropika

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Englischer Begriff nootropics

Definition

Nozizeption

Antidementiva

Christoph Schäfer


Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Synonym

Noradrenalin

Nozirezeption; Noziperzeption; Schmerzsinn; Schmerzrezeption

Englischer Begriff nociperception

Englischer Begriff noradrenalin
Neurotransmitter
Katecholamine

NoradrenalinWiederaufnahmehemmer Englischer Begriff noradrenalin reuptake inhibitors
Angsterkrankungen
Schlafstörende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Normalgewicht Englischer Begriff normal weight
Körpergewicht

Definition Unter Nozizeption wird allgemein die Rezeption, Weiterleitung und zentralnervöse Prozessierung von schmerzauslösenden Reizen verstanden. Schmerzwahrnehmung, hier als das Bewusstwerden von schmerzhaften Reizen oder Zuständen verstanden, ist nicht zwingend eine Folge eines Reizes von Nozizeptoren. Insbesondere bei chronischen Schmerzen erfolgen als Ergebnis einer zentralen Sensitivierung Schmerzwahrnehmungen ohne Erregung von Nozizeptoren. Die Schmerzwahrnehmung zeigt im Unterschied zu den meisten anderen Sinnessystemen eine große motivational-emotionale Komponente. Im vorliegenden Beitrag werden Zusammenhänge mit dem Schlaf dargestellt.

Grundlagen Grundstrukturen des nozizeptiven Systems Grob skizziert wird beispielsweise somatischer Schmerz aus der Haut unter anderem

Nozizeption

über freie, nicht-korpuskuläre Nervenendigungen in Form von Mechano- und Chemosensoren vermittelt. Die afferente Fortleitung geschieht über dünne markhaltige GruppeIII- bzw. A-δ-Fasern und vor allem über marklose Gruppe-IV-C-Fasern. Diese Fasern enden im Rückenmark an Neuronen des Hinterhorns. Von dort aus setzen sich afferente Projektionen vorwiegend im Vorderseitenstrang des Rückenmarks in Gestalt des Tractus spinothalamicus nach zentral fort. Im Hirnstammbereich treten nozizeptive Fasern des Nervus trigeminus als Tractus trigeminothalamicus hinzu. Kollateralen projizieren in motorische und vegetative spinale und supraspinale Reflexbögen. Im Ventrolateralkomplex des Thalamus erfolgt eine Umschaltung auf kortikale Projektionen und hier vorwiegend zum somatosensorischen Kortex. Von den medialen Thalamuskernen erfolgen Projektionen u. a. in den frontalen Kortex und in das limbische System. Deszendierende Projektionen erfolgen vom Kortex auf die medialen und ventrolateralen Thalamuskerne sowie kortikobulbär über das zentrale Höhlengrau durch die Formatio reticularis auf das Hinterhorn des Rückenmarks beziehungsweise die vergleichbaren trigeminalen Strukturen. (Siehe auch
Autonomes Nervensystem) Bedingt durch die afferenten und efferenten Projektionen unterliegt die Schmerzwahrnehmung zahlreichen hemmenden und erregenden modifizierenden Einflüssen. Lokal setzen sowohl Nozizeptoren als auch an der afferenten Weiterleitung beteiligte Neurone verschiedene Peptide wie beispielsweise die Substanz P frei. Interaktionen von Nozizeption und Schlaf Anatomische Korrelate für Verbindungen zwischen nozizeptivem System und dem Schlaf-Wach-System finden sich in weiten Bereichen des nozizeptiven Systems. Im afferenten Schenkel ist insbesondere der Thalamus, der frontale Kortex und das limbische System erheblich auch an der Schlaf-WachRegulation beteiligt. Im efferenten Schenkel sind insbesondere thalamische und hypothalamische Kerne sowie die Formatio reticularis beteiligt. Vorwiegend spinale und thalamische Strukturen filtern die afferenten Erregungen der

847

Nozizeptoren. Nicht jeder Schmerzreiz gelangt daher in das Bewusstsein. Die so genannte Schmerzschwelle, also die minimale Schmerzintensität, die eine Schmerzwahrnehmung auslöst, zeigt eine zirkadiane Rhythmik (
Chronobiologie). Die Schmerzschwelle ist in der Zeit von 12.00–18.00 Uhr am höchsten und in der Zeit nach Mitternacht bis zirka 3.00 Uhr am niedrigsten. Schlafmangel, sei er durch intrinsische oder extrinsische Schlafstörungen bedingt, senkt die Schmerzschwelle und bewirkt damit eine verstärkte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzen bis hin zur Hyperalgesie. Gleichzeitig besteht auch ein negativer Einfluss auf die Wirkung pharmakologischer Schmerzbehandlung. Eine differenzierte Beurteilung, welche Ursache des Schlafmangels hier den entscheidenden Einfluss darstellt, ist anhand der aktuellen Datenlage nicht möglich (Kunderman 2004). Bei schlafbezogenen Erkrankungen, die mit einer verstärkten Schlaffragmentation einhergehen, berichten Patienten neben Tagesschläfrigkeit gehäuft über Kopfschmerzen. Erkrankungen, die nächtliche Schwankungen der Blutgase aufweisen, wie
Schlafbezogene Atmungsstörungen, insbesondere die
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome oder
neuromuskuläre Erkrankungen, korrelieren mit einer gehäuften Inzidenz an
Kopfschmerz (Jennum 2002). Substantielle Beziehungen zwischen Nozizeption und Schlaf ergeben sich auf Transmitterebene. Neuere Untersuchungen weisen auf einen Zusammenhang mit Hypocretin-2 vermittelter Modulation der Aktivität der Hinterhornzellen des Rückenmarkes hin. Hypocretin-1 und -2 spielen grundsätzlich eine Rolle in der Vermittlung von Arousals, der Schlafinduktion sowie der Appetitregelung. Eine Erniedrigung des Hyopkretin-2 (Orexin-B)Spiegels wird bei Patienten mit Narkolepsie gesehen. Hypocretin-2-Fasern projizieren vom Thalamus in die Laminae I und II des Hinterhorns des Rückenmarks. Im Experiment an der Ratte konnten Grudt et al. eine Hypocretin-2 vermittelte Frequenzsteigerung exzitatorischer postsynaptischer Entladungen an einzelnen Neuronen der Laminae I und II nachweisen. Die Autoren schließen hieraus auf eine modulierende Wirkung des Hypocretin-2 auf die Schmerzwahrnehmung (Grudt et al 2002).

N

848

NPPV

Substanz P (SP) wird präsynaptisch von Nozizeptoren und afferenten Neuronen lokal freigesetzt. Das Neuropeptid ist ein wichtiger Mediator der lokalen Schmerz- und Entzündungsreaktion. Im Zentralnervensystem kommt der Substanz P bei
Affektiven Störungen eine Bedeutung zu. Bei Patienten mit
Depressivem Syndrom konnte ein erhöhter SPSpiegel im Liquor gesehen werden. Gestützt wird der Zusammenhang auch durch die antidepressive Wirkung von SP-Rezeptorantagonisten bei depressiven Patienten. Lieb et al. konnten in einer doppelblinden Cross-overStudie an zwölf gesunden jungen Männern unter polysomnographischer Kontrolle eine deutliche Stimmungsverschlechterung, eine Verlängerung der REM-Schlaflatenz sowie eine Zunahme der Wachzeit während der Schlafphase unter SP-Infusion im Vergleich zu Plazebo sehen. Kortisol- und TSH-Spiegel zeigten einen Anstieg, das
Wachstumshormon zeigte einen Abfall des Serumspiegels. Die Ergebnisse werden im Sinne eines erregenden Effekts von Substanz P auf das zentrale Nervensystem interpretiert. (Siehe auch
Endokrinium;
Schilddrüsenerkrankungen;
Hypophyse und HHN-Achse) Chronische Schmerzen gehen gehäuft mit Depressivität einher. Inwieweit die objektivierbaren Schlafstörungen bei chronischen Schmerzen das Resultat des auslösenden Schmerzes beziehungsweise zentraler Sensitivierung oder einer begleitenden Depression sind, ist nicht immer zweifelsfrei zu klären. Schlafstörungen in Zusammenhang mit Schmerzen äußern sich meist in einer verlängerten REM-Schlaflatenz, reduzierten Anteilen an REM-, NREM3- und NREM4-Schlaf sowie einer erhöhten Schlaffragmentation mit prolongierten Wachphasen (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie;
Stress und Hyperarousal).

pain. Pain Res Manag. 9 (1):25–32 Lieb K et al (2002) Effects of the neuropeptide substance P on sleep, mood, and neuroendocrine measures in healthy young men. Neuropsychopharmacology. 27 (6): 1041–9

NPPV Noninvasive Positive Pressure Ventilation
Nichtinvasive Positivdruckbeatmung

NPT Nocturnal Penile Tumescence

NPY Neuropeptid Y

NREM 1–4
NREM-Schlaf

NREM-Narkolepsie
Idiopathische Hypersomnie

NREM-Parasomnien Englischer Begriff Disorders of Arousal from NREM sleep

Definition Parasomnien, die aus dem NREM-Schlaf heraus auftreten.

Literatur Grudt TJ, van den Pol AN, Perl ER (2002) Hypocretin-2 (orexin-B) modulation of superficial dorsal horn activity in rat. J Physiol. 538 (Pt 2):517–25 Jennum P, Jensen R (2002) Sleep and headache. Sleep Med Rev. 6 (6):471–9 Kundermann B, Krieg JC, Schreiber W et al (2004) The effect of sleep deprivation on


Parasomnien

NREM-REM-Zyklus Englischer Begriff NREM-REM cycle
Schlafzyklus

Nykturie

NREM-Schlaf Synonym NonREM-Schlaf; Non-Rapid Eye Movement Sleep; NREM 1–4; Schlafstadien S1–S4

Englischer Begriff NREM sleep

849

NTSB National Transportation Safety Board

NUB Neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren

Definition Zusammenfassender Begriff für Leichtschlaf und Tiefschlaf, bestehend aus den Leichtschlafstadien 1 und 2 und den Tiefschlafstadien 3 und 4. Zu weiteren Informationen über physiologische und pathophysiologische Veränderungen, die mit dem NREM-Schlaf assoziiert sind, siehe auch
Atmung
Autonomes Nervensystem
Elektroenzephalogramm
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Metabolismus
Motorik
Polysomnographie und Hypnogramm
Respiratorische Insuffizienz
Schlafregulation
Thermoregulation
Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Tryptophan und Serotonin

NUB-Kurse
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

Nucleus tractus solitarius Synonym NTS
Neurotransmitter
Autonomes Nervensystem

Nukleus suprachiasmaticus
Suprachiasmatischer Nukleus

Nutzwert Englischer Begriff value of benefit
Pharmakoökonomie

Nykturie NSAR Nichtsteroidale antirheumatische Substanzen

NSF National Sleep Foundation

NTS Nucleus tractus solitarius

Englischer Begriff nycturia
Enuresis und Harninkontinenz
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

N

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O

Englischer Begriff

Obere Atemwege

Upper Airway Obstruction (UAO)

Synonym

Definition

Extrathorakale Atemwege

Definition Bezeichnung für die Atemwege oberhalb des Kehlkopfes: Rachen, Nase und Mund; siehe auch
Pharynx

Obesitas-Hypoventilationssyndrom Synonym OHS

Englischer Begriff Obesitas Hypoventilation Syndrome
Respiratorische Insuffizienz
Schlafbezogene Hypoventilations-

und Hyp-

oxämiesyndrome
iPEEP

Obstruktion Englischer Begriff obstruction

Definition Partieller Verschluss eines Lumens mit Behinderung des Strömens.

Der Ausdruck ist im Zusammenhang mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen gebräuchlich und betrifft üblicherweise die funktionelle, im Schlaf phasenhaft auftretende Einengung der oberen Atemwege, wie sie für die
Obstruktive Schlafapnoe charakteristisch ist. Neben Substanzen wie Alkohol, Schlafmitteln und Hormonen sind auch Nervenläsionen als Auslöser bekannt. Ebenso gibt es anatomische Prädispositionen: Adipositas, Fetteinlagerungen im Halsbereich, stark eingeengte nasale Atemwege, vergrößerte Adenoide und Tonsillen, ein elongiertes Gaumensegel, ein verdickter Zungengrund sowie skelettale Besonderheiten wie beispielsweise
Retrognathie oder
dolichofazialer Gesichtstyp. Siehe auch
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Schnarchen
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe
Oral Appliances

Obstruktion der unteren Atemwege Synonym Bronchiale Obstruktion

Obstruktion der oberen Atemwege Synonym Partieller Verschluss der oberen Atemwege

Englischer Begriff bronchial obstruction
Obstruktive Atemwegserkrankungen

852

Obstruktive Apnoe

Obstruktive Apnoe Englischer Begriff obstructive apnea

Definition Im Schlaf auftretende Obstruktion im Bereich der extrathorakalen Atemwege, die zu einer Verminderung des Luftflusses an Mund und Nase auf 25 % des Ausgangsniveaus oder weniger führt.
Apnoe

Obstruktive Atemwegserkrankungen Christian Ole Feddersen

Synonym Obstruktive Lungenerkrankungen

Englischer Begriff obstructive pulmonary diseases

Definition Obstruktive Atemwegserkrankungen bezeichnen Erkrankungen, die mit reversibler oder irreversibler Verengung der Bronchien einhergehen. Zu ihnen gehören
Asthma bronchiale und
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD) sowie das so genannte Overlap-Syndrom, bestehend aus der Kombination der Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA).

Grundlagen Im Schlaf mit seiner herabgesetzten Atemantwort auf Hypoxie und Hyperkapnie, der Zunahme des Atemwegswiderstands, der Abnahme von Atemzugvolumen und funktioneller Residualkapazität (FRC) resultieren daraus bei obstruktiver Atemwegserkrankung verkürzte Inspiration, reduziertes Atemzug- und Atemminutenvolumen, eine rasche und flachere Atmung („rapid shallow breathing“) und verstärktes Ventilations-/Perfusions-Mismatch. Die Veränderungen treten im
REM-Schlaf häufiger und ausgeprägter auf

als in NREM-Schlafstadien. (Siehe auch
Atmung) Obstruktive Atemwegserkrankungen sind die häufigsten Lungenerkrankungen in Deutschland. Sie führen unbehandelt zu frühzeitiger Invalidität. Durch die veränderte Regulation der Atmung im Schlaf werden pathophysiologische Mechanismen verstärkt mit dem Resultat nächtlicher Symptomhäufung und -verschlechterung, verstärkter respiratorischer Insuffizienz und krankheitsbedingter Todesfolge im Schlaf. Die Unterschiede zwischen Asthma bronchiale und COPD auch hinsichtlich der pathophysiologischen Abläufe im Schlaf machen die differentialdiagnostische Trennung hinsichtlich der Therapie notwendig. Beim Asthma bronchiale steht eine Basistherapie mit inhalativen Steroiden im Vordergrund, bei der COPD die bronchodilatative Therapie. Bei der COPD treten zusätzlich die Sauerstofflangzeittherapie sowie die
nichtinvasive Beatmung bei progredienter
respiratorischer Insuffizienz und bei kombiniert auftretender
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) hinzu. Siehe dazu
Asthma bronchiale und
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD).

Literatur Becker HF, Piper AJ, Flynn WE et al (1999) Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation. Am J Respir Crit Care Med 159:112–118 Douglas NJ (2005) Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Inc, Philadelphia pp 1122–1135 McNicholas WT (1997) Impact of sleep in respiratory failure. Eur Respir J 10:920–933 www.ginasthma.com (2004) www.goldcopd.com (2004)

Obstruktive Hypopnoe Englischer Begriff obstructive hypopnea

Definition Im Schlaf auftretende Obstruktion im Bereich der extrathorakalen Atemwege, die zu einer

Obstruktive Schlafapnoesyndrome Verminderung des Luftflusses an Mund und Nase auf 50–26 % des Ausgangsniveaus führt.
Schnarchen
Atmungsmessung

853

Obstruktive Schlafapnoesyndrome Heinrich F. Becker

Synonym

Obstruktive Schlafapnoe

OSAS

Englischer Begriff Synonym

obstructive sleep apnea syndromes

OSA; Schlafapnoe

Definition Englischer Begriff obstructive sleep apnea

Definition Eine
Schlafbezogene Atmungsstörung, die im
Kindesalter und im Erwachsenenalter auftreten kann. Das komplexe Krankheitsbild wird durch Phasen von schlafinduzierter pharyngealer Obstruktion verursacht. Die OSA des Erwachsenen und die OSA im Kindesalter werden im Beitrag
Obstruktive Schlafapnoesyndrome beschrieben. Siehe auch
Atmung
BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe
Schnarchen

Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen Englischer Begriff obstructive sleep apnea, adult
Obstruktive Schlafapnoesyndrome

Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Englischer Begriff obstructive sleep apnea, pediatric
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Kindesalter

Die Obstruktiven Schlafapnoesyndrome umfassen gemäß
ICSD-2 von 2005 die beiden Diagnosen „Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen“ und „Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter“. Dieser Beitrag behandelt die Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen. Auf die kindliche Form wird an anderer Stelle eingegangen:
Kindesalter;
Schlafbezogene Atmungsstörungen. Die Obstruktive Schlafapnoe (OSA) des Erwachsenen ist charakterisiert durch repetitive Einengung der pharyngealen Atemwege im Schlaf mit konsekutiven Atmungsstörungen in Gestalt von Atemstillständen, Hypopnoen oder Atmungsereignissen mit Weckreaktionen. Daraus resultiert eine Störung der Schlafstruktur mit den Symptomen des nicht erholsamen Schlafs wie vermehrte Tagesschläfrigkeit. Das Vorliegen einer Obstruktiven Schlafapnoe wird über die Häufigkeit der Atmungsstörungen und die Symptomatik definiert. Liegen mindestens fünf Atmungsstörungen pro Schlafstunde bei einem Patienten mit den Symptomen des nicht erholsamen Schlafs oder mindestens 15 Atmungsstörungen bei einem asymptomatischen Patienten vor, so spricht man nach den Kriterien der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen ICSD-2 von einer Obstruktiven Schlafapnoe. Siehe auch
Schlafbezogene Atmungsstörungen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Studien an Zwillingen, Kohorten und Angehörigen von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe haben gezeigt, dass eine eindeutige familiäre Häufung der Erkrankung besteht, die durch genetische Faktoren mit bedingt ist. Das Risiko an Obstruktiver Schlafapnoe zu erkranken verdoppelt sich, wenn ein Angehöriger bereits erkrankt ist und steigt bis zum Vierfachen mit zunehmender Anzahl

O

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Obstruktive Schlafapnoesyndrome

betroffener Familienangehöriger (Redline et al. 1995). Die familiäre Häufung kann durch verschiedene vererbbare Merkmale wie Übergewicht, Fettverteilung, kraniofaziale Form und Kontrolle der Atmung zustande kommen. Das männliche Geschlecht stellt einen Risikofaktor für die Entwicklung der OSA dar. Das Geschlechtsverhältnis in epidemiologischen Studien beträgt ca. 2:1 (m:w) (Young et al. 1993). Frühere Annahmen, dass Männer zehnmal häufiger OSA entwickeln als Frauen, sind vor dem Hintergrund zu sehen, dass sich diese Geschlechtsverteilung bei Patienten ergibt, die in Schlaflaboren behandelt werden. Frauen sind somit klinisch schlechter diagnostiziert und therapiert als Männer. Die Häufigkeit der OSA nimmt bei Frauen nach der Menopause deutlich zu und die Inzidenzrate bewegt sich auf diejenige der Männer zu.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Häufigkeit der Obstruktiven Schlafapnoe hängt naturgemäß von deren Definition ab. Legt man die heute gebräuchlichste Definition zugrunde, die mehr als fünf Apnoen und Hypopnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer pro Schlafstunde und eine vermehrte Tagesschläfrigkeit als diagnostische Kriterien fordert, so sind ca. 4 % der Männer und 2 % der Frauen zwischen 30–60 Jahren von Obstruktiver Schlafapnoe betroffen (Young et al 1993). In der Studie lag bei 9 % der Frauen und 24 % der Männer ein Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) von fünf oder mehr vor, allerdings gaben lediglich 22 % der Frauen und 16 % der Männer Symptome der vermehrten Tagesschläfrigkeit an, die gemäß der oben genannten Definition neben dem AHI >5 konstituierend für OSA ist. Wesentliche Risikofaktoren für OSA sind Übergewicht, Alter und männliches Geschlecht. Die männliche Körperfettverteilung, also die Fettdeposition im Bauchraum und im Hals, stellt dabei einen besonders stark ausgeprägten Risikofaktor dar. Schnarchen, eine verminderte Vitalkapazität und eine vermehrte Tagesschläfrigkeit sind ebenfalls mit einem erhöhten Risiko verbunden, dass eine vermehrte Anzahl nächtlicher Atemstillstände vorliegt. Dies trifft auch für Alkoholkonsum und Rauchen zu, wobei der Alkoholef-

fekt vermutlich durch eine Erschlaffung der Pharynxmuskulatur zu erklären ist und die Wirkung des Rauchens durch die Schwellung der Pharynxschleimhaut infolge einer tabakrauchbedingten chronischen Entzündung zustande kommt.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Während der Einatmung besteht in den Atemwegen ein Unterdruck, der zum Einstrom von Luft in die Lunge führt. Die Atemwege sind vom Naseneingang bis weit in den Bronchialbaum unter Ausnahme des Pharynxbereichs mit Knorpel oder mit Knochen ausgesteift und vor Kollaps geschützt. Im Pharynx kreuzen sich Luft- und Speiseweg, so dass beim Schlucken ein kompletter Verschluss des Luftwegs erfolgen muss. Daher ist der Pharynx die einzige Struktur der großen Atemwege, die nicht durch Knochen oder Knorpel vor dem Kollaps geschützt ist. Die Funktion des Offenhaltens der pharyngealen Atemwege wird von Muskeln übernommen, die exakt im Zusammenspiel mit der Aktion des Zwerchfells gesteuert werden müssen. Bei körperlicher Belastung führt die zunehmende Atmung zu einem stärkeren Unterdruck in den Atemwegen. Jegliche Kollapsneigung wird im Wachzustand jedoch durch eine verstärkte Innervation der dilatierenden Pharynxmuskulatur verhindert, die sogar schon Sekundenbruchteile vor der verstärkten Zwerchfelltätigkeit (Atempumpe) einsetzt. Im Wachzustand besteht somit immer ein Übergewicht der dilatierenden Muskulatur der oberen Atemwege gegenüber den zum Kollaps führenden Faktoren wie Atemwegsunterdruck und Oberflächenspannung (siehe auch
Schnarchen). Eine Ausnahme bilden nur Zustände mit akuter, schwerer Schleimhautschwellung, beispielsweise Epiglottitis, angioneurotisches Ödem oder massive allergische Schleimhautschwellung. Im Schlaf ändert sich die Situation durch die im Schlaf verminderte motorische Innervation der Muskulatur, sodass der Widerstand im Bereich des Pharynx schon beim Gesunden auf über 300 % des Wachwerts ansteigt. Bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe verengen sich die oberen Atemwege derart stark, dass eine Obstruktion auftritt, die entweder partiell oder komplett sein kann. Entsprechend entstehen entweder Behinderungen

Obstruktive Schlafapnoesyndrome

der Atmung, die mit Schnarchen beziehungsweise Hypopnoen einhergehen, oder es resultieren Apnoen. Bei den Apnoen erfolgen frustrane Atmungsanstrengungen der Inspirationsmuskulatur, es findet aber nur eine um 75 % verminderte Ventilation statt. Beim kompensierten Schnarchen und bei Hypopnoen kann durch die verlängerten und intensivierten Atmungsanstrengungen noch Luft in die Lunge gelangen. Bei Hypopnoen kann jedoch Sauerstoffdesaturation (≥4 %) als Ausdruck der unzureichenden Ventilation auftreten. Im Rahmen einer zentralnervösen Aktivierungsreaktion, dem
Arousal, nimmt der pharyngeale Muskeltonus wieder zu, so dass eine Erweiterung der pharyngealen Atemwege eintritt, die die Atmungsstörung beendet. Das meist laute Schnarchen signalisiert die wieder einsetzende Atmung bei relativer Enge im Pharynx. Meist beginnt diese pathophysiologische Kette nach wenigen Atemzügen erneut, sodass oft mehrere hundert Atmungsstörungen in der Nacht auftreten. In manchen Fällen von Hypopnoe ist der Luftfluss an Nase und Mund noch nicht auf 50 %, dem Grenzkriterium für Hypopnoe, erniedrigt, es wird aber bereits nach demselben pathophysiologischen Modus wie bei der obstruktiven Hypopnoe ein Arousal ausgelöst. Diese Ereignisse gelten als gleichwertig mit Apnoen und Hypopnoen und gehen als auf ein respiratorisches Ereignis bezogene Arousals, so genannte
Respiratory Effort Related Arousals (RERA), in die Auswertung der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) ein. Durch gehäufte Arousals wird die physiologische Schlafstruktur gestört und insbesondere der Tiefschlaf- sowie auch der REMSchlafanteil werden reduziert (siehe dazu auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der KRPSG). Die Erholungsfunktion des Schlafs geht verloren und die Patienten berichten häufig eine gesteigerte Tagesschläfrigkeit mit Einschlafneigung besonders in monotonen Situationen. Die repetitive Hypoxie und Hyperkapnie sowie die gehäuften Arousals führen zur Aktivierung des sympathischen Nervensystems mit Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg sowie einer Ausschüttung von Stresshormonen. Diese über Jahre ablaufenden Störungen führen zu Schäden am HerzKreislauf-System, u. a. in Form von
Blut-

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Atherosklerose, Herzhochdruck, pumpschwäche, Herzinfarkt und Schlaganfall. Siehe auch
Herzrhythmusstörungen;
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe;
Endotheliale Dysfunktion.

Symptomatik Leitsymptom der Obstruktiven Schlafapnoe ist die
Hypersomnie. Die Patienten neigen dazu, ungewollt einzuschlafen, vor allem in monotonen Situationen. Die Tagesschläfrigkeit kann mild ausgeprägt sein mit Einschlafneigung beim Lesen, während Vorträgen am Nachmittag, beim Fernsehen abends oder als Beifahrer im Auto. Besteht eine ausgeprägt vermehrte Tagesschläfrigkeit, so schlafen die Patienten in Gesprächen, während der Arbeit oder beim Führen eines Kraftfahrzeugs nach nur kurzen Fahrstrecken ein (
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Einschlafen am Steuer;
Hypersomnie und Unfälle bei OSA). Als nächtliche Symptome können unruhiger Schlaf mit häufigen Lagewechseln, Schwitzen und ein trockener Rachen vorliegen, gelegentlich wird auch nächtliches Erwachen mit für einige Sekunden anhaltender Luftnot und Herzrasen berichtet. Meist werden von den Partnern der Patienten Schnarchen und Atemstillstände beobachtet. Potenzstörungen werden von bis zu einem Drittel der männlichen Patienten, Kopfschmerzen von bis zu 50 % der Patienten angegeben. Letztere sind typischerweise morgens für ein bis zwei Stunden vorhanden (siehe dazu
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz;
Schlafapnoe-Kopfschmerz). Bei Frauen findet sich meist zu Beginn der Erkrankung auch das Leitsymptom
Insomnie. Uncharakteristische Beschwerden wie Reizbarkeit, verminderte Gedächtnisleistung, Konzentrationsstörungen und rasche Ermüdbarkeit werden häufig angegeben. Die berufliche Leistungsfähigkeit kann ebenso beeinträchtigt sein wie das soziale Leben. Erstmanifestation Die Symptome entwickeln sich über Monate bis Jahre. Schnarchen wird üblicherweise ab dem jungen Erwachsenenalter berichtet. Häufig ist eine Gewichtszunahme mit zunehmendem Alter festzustellen und eine vermehrte Tagesschläfrigkeit wird oft ab Mitte 40 angegeben. Da sich die Symptome lang-

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Obstruktive Schlafapnoesyndrome

sam entwickeln und uncharakteristisch sind, wird die Müdigkeit und Leistungsminderung nicht als Symptom einer Erkrankung gedeutet, sondern unter anderem auf den Alterungsprozess zurückgeführt, wodurch sich die Diagnostik verzögert. Das Durchschnittsalter bei Diagnosestellung liegt um 53 Jahre. Auslöser Bei vielen Patienten besteht eine anatomische Prädisposition eine Obstruktive Schlafapnoe zu entwickeln. Ein kurzes Kinn und anatomisch enge extrathorakale Atemwege sind typische Risikofaktoren für Obstruktive Schlafapnoe. Häufig kommt dann noch Übergewicht hinzu, das über Fetteinlagerungen im Halsbereich und Abdomen sowie einen verstärkten Unterdruck während der Inspiration den Kollaps der oberen Atemwege begünstigt. Mit zunehmendem Alter nimmt auch die Elastizität des Gewebes im Rachenbereich ab, was ebenfalls den Kollaps begünstigt. Verlauf Unbehandelt nimmt die Symptomatik oft über Jahre hinweg zu. Die Hypersomnie begünstigt Bewegungsmangel, die metabolischen Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe verstärken ebenfalls eine Gewichtszunahme, was wiederum die Atmungsstörung verstärkt. Bei der schleichenden Entwicklung der Symptomatik dauert es häufig Jahre, bis der betreuende Arzt, der Patient oder sein Umfeld an eine OSA als Auslöser der Beschwerden denken und eine Diagnostik einleiten. Erstaunlich ist die Tatsache, dass zunehmendes Alter einen Risikofaktor für die Entwicklung von OSA darstellt, die durchschnittliche Anzahl der Atmungsstörungen pro Schlafstunde jedoch ab dem 65. Lebensjahr nicht mehr ansteigt. Dieser Effekt wird durch den frühzeitigen Tod unbehandelter Patienten mit mittelgradiger und schwerer OSA erklärt.

Psychosoziale Faktoren Die Lebensqualität von unbehandelten Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ist stark reduziert. Das Symptom der vermehrten Tagesschläfrigkeit beeinträchtigt die Betroffenen in allen Lebensbereichen. Die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz nimmt ab, soziale Aktivitäten werden aus Angst vor dem Einschlafen und häufiger Müdigkeit verringert

und auch die Partnerschaft und das Familienleben leiden oft unter der Müdigkeit und Antriebslosigkeit. Die effektive Therapie mit kontinuierlich positiver Überdruckbeatmung (CPAP) verbessert bei symptomatischen Patienten mit OSA die Lebensqualität deutlich. Die Tagesschläfrigkeit der Patienten bildet sich ebenso zurück wie bei Männern eine durch Obstruktive Schlafapnoe bedingte erektile Dysfunktion.

Komorbide Erkrankungen Zahlreiche kardiovaskuläre Erkrankungen werden durch die Obstruktive Schlafapnoe ausgelöst bzw. begünstigt. Es steht mittlerweile außer Zweifel, dass die Obstruktive Schlafapnoe ein unabhängiger Risikofaktor für folgende Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems darstellt:
Bluthochdruck,
Koronare Herzkrankheit,
Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und Schlaganfall. Siehe dazu
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Zerebrale Ischämie;
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe.

Diagnostik Aus der Definition der Obstruktiven Schlafapnoe in der ICSD-2 wird klar, dass die sichere Diagnose nur mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie erfolgen kann, da der Nachweis des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Weckreaktionen und pathologischen respiratorischen Ereignissen ausschließlich mit dieser Methode möglich ist. Somit erfolgt bei Verdacht auf Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) mit der Symptomatik des nicht erholsamen Schlafs gemäß der entsprechenden Leitlinie eine differentialdiagnostische Kardiorespiratorische Polysomnographie im Schlaflabor. Eine Objektivierung der Tagesschläfrigkeit bzw. der Fähigkeit wach zu bleiben kann erforderlich werden (
Messung im Schlaflabor;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest). Patienten, die nicht über eine vermehrte Tagesschläfrigkeit klagen, bei denen aber aufgrund von Krankheiten des Herz-KreislaufSystems bzw. anderer Erkrankungen oder Befunde der Verdacht besteht, dass eine schlafbezogene Atmungsstörung sie zusätz-

Obstruktive Schlafapnoesyndrome

lich gesundheitlich beeinträchtigt oder gefährdet, können zunächst durch eine ambulante Polygraphie untersucht werden (
Ambulantes Monitoring;
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Bei Patienten mit Begleiterkrankungen erfolgt eine entsprechende Zusatzdiagnostik, die neben den Schlaflaborbefunden zur Risikoermittlung des individuellen Patienten dient und die Grundlage der Therapieentscheidung bildet.

Prävention Als präventiv sind alle Verhaltensmaßnahmen anzusehen, welche die Risikofaktoren für das Entstehen einer Obstruktiven Schlafapnoe verringern. Herausragende Bedeutung hat die Vermeidung einer Gewichtszunahme bzw. die Gewichtsreduktion bei Übergewicht. Alkohol und Substanzen, die den Tonus der oberen Atemwege reduzieren oder Schläfrigkeit verursachen, sollten vermieden werden.

Therapie Therapieziel bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist die Beseitigung der klinisch relevanten schlafinduzierten Obstruktion der oberen Atemwege. Dies kann mit verschiedenen Methoden erfolgen: ●

●

● ●

Verhaltensmaßnahmen zur Beseitigung oder Reduktion von Risikofaktoren, beispielsweise Gewichtsabnahme bei Übergewichtigen; gegebenenfalls Meiden von Alkohol, Nikotin und sedierenden Medikamenten; Einhaltung der Regeln der Schlafhygiene; kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie (CPAP); Protrusionsschienen; chirurgische Verfahren: Tracheotomie (Luftröhrenschnitt), maxillo-mandibuläre Osteotomie, Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), Radiofrequenztherapie des weichen Gaumens.

Verhaltensmaßnahmen werden wenn möglich immer angewendet. In vielen Fällen mit OSA leichterer Ausprägung kann allein dadurch ein ausreichender Behandlungserfolg mit Symptomreduktion erzielt werden (siehe
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen).

857

Behandlung der Wahl bei mittelschwerer und schwerer OSA stellt die kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie
CPAP dar. Der positive Atemwegsdruck wird von einer kleinen Turbine erzeugt und über einen Schlauch und eine Nasenmaske in die Atemwege des Patienten geleitet. Durch den Druck erfolgt eine innere pneumatische Schienung, die den Kollaps der Atemwege verhindert. Im Schlaflabor wird der individuell erforderliche Behandlungsdruck ermittelt, der in allen Schlafstadien und Körperpositionen Apnoen, Hypopnoen und Schnarchen verhindert (siehe
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe;
BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Mechanische Ventilation). Bei Ablehnung der kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucktherapie können Protrusionsschienen zum Einsatz gelangen (
Oral Appliances). Die Schienen sitzen auf den Zahnreihen des Ober- und Unterkiefers und halten den Unterkiefer in einer nach vorne vorgezogenen Position. Sie führen zu einer gewissen Weitung der oberen Atemwege und dadurch im Durchschnitt bei milder OSA zu einer Halbierung der Anzahl der Atmungsstörungen. Ebenso kommen eine Reihe chirurgischer Verfahren in Betracht, falls die kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie nicht akzeptiert wird. Durch eine Tracheotomie wird die Obstruktion der oberen Atemwege umgangen und der Patient atmet ungehindert über den Luftröhrenschnitt. Bei den erheblichen psychosozialen Konsequenzen wird die Tracheotomie jedoch nur bei schwerster, anderweitig nicht behandelbarer OSA eingesetzt. Bei der maxillo-mandibulären Osteotomie werden Ober- und Unterkiefer operativ durchtrennt und ca. 1 cm vorverlagert. Dadurch werden die oberen Atemwege aufgeweitet und neigen weniger zum Kollaps. Dieses Verfahren kommt jedoch nur für eine begrenzte Patientengruppe infrage, die vor der Operation mittels spezieller Röntgenaufnahmen und Kephalometrie selektiert werden kann. Kommt der Patient nach der Vordiagnostik für diesen operativen Eingriff infrage, so bestehen gute langfristige Behandlungsaussichten (siehe
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome;
Maxillomandibuläre Osteotomie). Bei

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Obstruktive Schlafapnoesyndrome

der
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) werden ein Teil des weichen Gaumens und des Zäpfchens, die Tonsillen sowie weitere Weichteile des Rachens entfernt bzw. verkleinert. Bei der Radiofrequenztherapie wird in mehreren Sitzungen eine Sonde in den weichen Gaumen eingestochen und durch die Radiofrequenzapplikation eine Entzündung mit anschließender Vernarbung erzielt. Ziel des Verfahrens ist eine Aufweitung und Versteifung der oberen Atemwege. Die UPPP und die Radiofrequenztherapie haben – wenn überhaupt – nur eine begrenzte und auch präoperativ nicht vorhersagbare Wirksamkeit, sodass diese Verfahren nicht allgemein empfohlen werden können (siehe
HNOärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Gesichert: Gewichtsreduktion ● Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) und andere Formen der Positivdrucktherapie, wie
BiPAP,
Automatisches CPAP,
C-flex ● Protrusionsschienen bei Retrognathie und leichter OSA ● Maxillomandibuläre Osteotomie bei selektierten Patienten ● Tracheotomie ●

Empirisch: UPPP ist bei 20 % der operierten Patienten wirksam, allerdings ist die Wirksamkeit im Einzelfall nicht vorhersagbar. Unwirksam: UPPP ist bei 80 % der operierten Patienten unwirksam

●

Obsolet: Radiofrequenztherapie ● Sauerstoff ● Theophyllin ●

Nachsorge Die Obstruktive Schlafapnoe ist eine chronische Erkrankung. Für alle Therapieformen gilt, dass sie hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und möglichen Nebenwirkungen im Verlauf kontrolliert werden müssen. Bei subjektivem und objektivem Therapieerfolg können die Kontrollen ambulant mittels Polygraphie er-

folgen. Einjährige Kontrollintervalle haben sich in der Praxis sehr bewährt, um eine hohe Therapietreue zu gewährleisten. Bei ambulant nicht zu behebenden, erheblichen Schwierigkeiten, Nebenwirkungen oder ineffektiver Behandlung ist gegebenenfalls eine erneute Polysomnographie zur Ursachensuche und Behandlungsoptimierung notwendig.

Prognose Zur Prognose von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe gab es bis vor kurzem keine befriedigenden Daten. Eine neue prospektive Untersuchung an nahezu 1.500 Patienten zeigte allerdings bei unbehandelten Patienten mit mittelschwerer und schwerer OSA ein nahezu dreifach erhöhtes Risiko innerhalb von zehn Jahren zu versterben. Nicht-tödliche kardiovaskuläre Erkrankungen (Herzinfarkt und Schlaganfall) traten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe mehr als dreimal so häufig auf und dies nach statistischer Berücksichtigung der unterschiedlichen Risikofaktorausprägung in den einzelnen Risikogruppen (Marin et al. 2005). Durch eine CPAPTherapie lag sowohl die Sterblichkeit als auch die Anzahl nicht-tödlicher Ereignisse selbst bei den Patienten mit mittelschwerer und schwerer OSA nicht signifikant über den Werten der Kontrollgruppe. Siehe dazu
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Obstruktiver Schlafapnoe.

Zusammenfassung, Bewertung Die Obstruktive Schlafapnoe ist gekennzeichnet durch repetitive Phasen von komplettem oder partiellem Kollaps des Pharynx im Schlaf, die sich als Apnoen und Hypopnoen beziehungsweise als Atmungsereignisse mit Weckreaktionen (RERAs) äußern. Das Leitsymptom ist die vermehrte Tagesschläfrigkeit, fremdanamnestisch werden Atemstillstände und Schnarchen berichtete. Es können vielfältige andere Symptome vorliegen, es gibt aber auch asymptomatische Patienten. Das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist stark erhöht. Die Sterblichkeit unbehandelter Patienten mit mittelschwerer oder schwerer OSA ist gegenüber einem altersgleichen Kollektiv ohne OSA nahezu verdreifacht. Symptome und Risiko begründen die Notwendigkeit zur Therapie. Nasale CPAP-Therapie ist die Behandlung der Wahl bei mittelschwerer

Okklusion

bis schwerer OSA. Diese Therapie beseitigt rasch die Symptome und führt die Sterblichkeit und die kardiovaskulären Ereignisse nahezu auf die Altersnorm zurück. Bei milder OSA werden Verhaltenstherapie und gegebenenfalls Protrusionsschienen eingesetzt. Bei ausgewählten Patienten erbringt die operative Vorverlagerung von Ober- und Unterkiefer gute Therapieerfolge. Weichteilchirurgie am weichen Gaumen führt nur selten zu einer vollständigen Beseitigung der Obstruktiven Schlafapnoe.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 – International Classification of Sleep Disorders. 2nd ed. Diagnostic and coding manual. AASM, Westchester Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG (2005) Long-Term Cardiovascular Outcomes in Men With Obstructive Sleep Apnoea-Hypopnoea With or Without Treatment With Continuous Positive Airway Pressure: an Observational Study. Lancet 365 (9464):1046–53 Redline S, Tishler PV, Tosteson TD et al (1995) The Familial Aggregation of Obstructive Sleep Apnea. Am J Respir Crit Care Med 151:682–7 Young T, Palta M, Dempsey J et al (1993) The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing Among Middle-Aged Adults. N Engl J Med 328:1230–5

ODI Oxygen Desaturation Index

Off-Dystonie Synonym Off-Phasen-Dystonie
Parkinson-Syndrome

Off-label-Verschreibung Definition Verschreibung eines Medikamentes für eine Behandlung außerhalb der zugelassenen Indikation.
Stimulanzien

Off-Phasen Definition Phasen von schlechter Beweglichkeit bei Patienten mit Parkinson-Syndrom im Rahmen von komplexen Wirkungsfluktuationen unter LDopa-Therapie.
Parkinson-Syndrome

ÖGDS Obstruktives Schnarchen
Schnarchen, obstruktives

Octreotid Englischer Begriff octreoid

Definition

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Ösophagogastroduodenoskopie

OHS Obesitas-Hypoventilationssyndrom

Okklusion Englischer Begriff

Somatostatinanalogon

occlusion


Neuropeptide
Wachstumshormon

Definition Kompletter Verschluss eines Lumens.

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Okklusion der oberen Atemwege

Okklusion der oberen Atemwege

Oneric state

Englischer Begriff

Synonym

upper airway occlusion

Traumähnlicher Zustand

Definition

Englischer Begriff

Kompletter Verschluss der oberen Atemwege wie er phasenweise bei Obstruktiver Schlafapnoe vorkommt.
Obstruktion der oberen Atemwege
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Schnarchen

dreamlike state

On-Off-Effekt
Berger-Effekt

Ontogenese des Schlafs Ökonomie Englischer Begriff economics
Pharmakoökonomie

Okulo-aurikulo-vertebrale Dysplasie

Englischer Begriff ontogeny of sleep

Definition Entwicklung des polyphasischen Schlafmusters des Neugeborenen zum mono- bzw. biphasischen Schlafmuster und den Schlafstadien des Erwachsenen.
Kindesalter


Goldenhar-Syndrom

Operation Everest II Olanzapin


Atmung beim Schlaf

in großer Höhe

Englischer Begriff olanzapine

Definition Neuroleptikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Olfaktorische Störungen
Riechstörungen

Operative Therapie
Therapie, operative

Opiate
Opioid
Substanzen

die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Opiate, endogene
Endorphine

Oneirische Demenz Englischer Begriff oneric dementia
Demenzen

Opioid Synonym Opiumpräparat, Opiat

Oral Appliances

Englischer Begriff opioid

Definition Aus Opium gewonnenes Schmerzmittel; auch Bezeichnung für synthetische Schmerzmittel mit morphinartiger Wirkung. Zu Nebenwirkungen siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Restless-Legs-Syndrom

Opportunistische Infektionen Englischer Begriff opportunistic infections
HIV-Infektion und AIDS

Optionaler Schlaf Englischer Begriff optional sleep
Schlafdauer
Kernschlaf

Oral Appliances Peter A. Cistulli M. Ali Darendeliler

Synonym Oral applizierbare mechanische Vorrichtungen zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe

Englischer Begriff oral appliances for the treatment of obstructive sleep apnea

Definition Mechanischen Vorrichtungen, die vor dem Schlaf in den Mund eingeführt werden, in der Absicht, einen Kollaps der oberen Atemwege im Schlaf zu verhindern und damit
Schnarchen und
Obstruktive Schlafapnoe zu unterdrücken oder zu beseitigen.

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Grundlagen Ziel dieser Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ist es, der im Schlaf vermehrten Anfälligkeit der oberen Atemwege gegen Kollaps entgegenzuwirken. Die am weitesten verbreitete Behandlungsmethode mit nachgewiesener Effektivität, die die oberen Atemwege im Schlaf pneumatisch schient und damit offen hält ist die kontinuierliche positive Überdruckbeatmung (
CPAP). Bei manchen Menschen ist aber die Compliance gegenüber CPAP beeinträchtigt, weil sie sich weder an die zur Behandlung erforderlichen Nasen- und/oder Mundmasken gewöhnen, noch den Beatmungsdruck ertragen wollen. Von daher ist es sinnvoll, nach Alternativen zu suchen, die eventuell von den Betroffenen besser toleriert werden. Die Behandlung mittels oral appliances ist Ausdruck der Suche nach einer solchen Behandlungsalternative, mit deren Hilfe die Verengung beziehungsweise der Kollaps der oberen Atemwege im Schlaf verhindert werden soll, indem die Mandibula nach vorne gezogen wird beziehungsweise das nach Hinten-unten-Fallen des Zungengrunds eingeschränkt wird. Als weitere Argumente für den Behandlungsweg werden ins Feld geführt: Einfachheit, Tragbarkeit, Geräuschlosigkeit, das Nicht-angewiesen-Sein auf einen Stromanschluss und eventuell Kostengünstigkeit. Obwohl es Berichte über den Behandlungsweg schon vor mehr als 20 Jahren gab, fanden kontrollierte therapeutische Studien zum klinischen Nutzen erst in den letzten zehn Jahren statt. Die vorgelegte Arbeit gibt einen Überblick über den Stand der Entwicklung auf dem Arbeitsgebiet. Die unterschiedlichen Typen von oral appliances Es gibt zwei Hauptgruppen, zum einen die Vorrichtungen zum Nach-vorne-Ziehen der Mandibula, Mandibular Advancement Splints (MAS) genannt, zum anderen Vorrichtungen zum Fixieren des Zungengrunds, englisch Tongue Retaining Device (TRD) genannt. Die erstgenannte Gruppe ist am weitesten verbreitet und steht auch in diesem Beitrag im Vordergrund der Betrachtungen. Die prothetischen Vorrichtungen zur Protrusion der Mandibula beinhalten zwei funktionelle Komponenten: zum einen eine stabile, am

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Oral Appliances

Gebiss ansetzende Haltevorrichtung, zum anderen die mechanische Vorrichtung zur Vorverlagerung und gegebenenfalls Nach-untenVerlagerung der Mandibula. Es gibt dabei unterschiedliche Ausführungen, sie sind entweder in einem Stück gefertigt, so genannte Monoblocks, oder in zwei Stücken als so genannte Bi-Blocks (siehe Abbildung 1 und Abbildung 2). Die Vorrichtungen unterscheiden sich substantiell bezüglich zahlreicher Kriterien, über deren Nutzen derzeit aber noch wenig Untersuchungsergebnisse vorliegen. Speziell fehlt es an Untersuchungen zur Verträglichkeit und zur Effektivität. Die hervorstechenden beziehungsweise von den Herstellern hervorgehobenen Kriterien sind: Größe, Art des Materials und Grad der Anpassung an die Bezahnung des Patienten, die Art des Verbindungsmechanismus, der Umfang der okklusalen Abdeckung, die Titrierbarkeit des mandibulären Vorschubs, der

Oral Appliances. Abb. 1. Beispiel einer aus einem Stück gefertigten Protrusionsschiene (Monoblock) mit fixierter Unterkieferstellung.

Oral Appliances. Abb. 2. Beispiel einer zweitgeteilten Protrusionsschiene (Bi-Block; SomnoMed, SomnoMed Ltd, Australia) mit einem variablen, über eine Schraube einstellbaren Protrusionsgrad sowie vertikaler und begrenzt auch seitlicher Beweglichkeit des Unterkiefers.

Grad der verbleibenden vertikalen und lateralen Mobilität im Kiefergelenk und der Umfang der verbleibenden Mundatmung. Monoblock-Vorrichtungen sind voluminös und schlechter an die Mundhöhle angepasst, infolge des Zahnstatus und der Okklusionsverhältnisse können sie dennoch manchmal indiziert sein (Abbildung 1). Bi-Block-Vorrichtungen bestehen aus einer oberen und einer unteren Platte (Abbildung 2). Es gibt unterschiedliche Modi, die obere mit der unteren Platte zu verbinden. Die Konnektoren können elastisch sein oder aus Hartplastik, auch Metallstifte oder Röhren sind als Verbindungsstücke üblich, ferner gibt es Hakenverbindungen oder magnetische Verbindungen. Bi-Block-Vorrichtungen können den Vorteil einer größeren mandibulären Beweglichkeit bieten, sie sind besser adjustierbar und ermöglichen es, auf diese Weise die am ehesten erträgliche und die wirksamste Vorverlagerungsstellung der Mandibula zu erreichen. Allgemein gilt, dass sich die beste Korrektur erreichen lässt mit Vorrichtungen, die mittels individueller Gebissabdrücke angefertigt wurden. Dennoch finden auch vorgefertigte Vorrichtungen Verwendung, ebenso wie solche aus thermolabilen elastischen Materialien, die durch Aufbiss gefestigt werden, die so genannten boil and bite appliances. Bei den Vorrichtungen zur Vorverlagerung der Zunge, den Tongue Retaining Devices (TRD) wird die Zunge in eine vor dem Mund angebrachte fest geformte Aushöhlung hinein gesogen und dann nach vorn gezogen, in der Hoffnung, durch diese Manipulation den Oropharynx im Schlaf weit stellen zu können. Über den Effekt der Vorrichtungen gibt es aber kaum nachprüfbare wissenschaftliche Ergebnisse. Wirkungsmechanismen und Ziele des Designs Es wird allgemein angenommen, dass die Vorverlagerung der Mandibula durch eine während des Schlafs getragene Vorrichtung die Offenhaltung des Oropharynx bei Einatmung verbessert, dass speziell der retrolinguale Bereich in anteroposteriorer Ausrichtung weiter gestellt wird und damit die hauptsächliche Stabilisierung der extrathorakalen Atemwege herbeigeführt wird (Abbildung 3). Es haben aber in letzter Zeit einige mit der

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tionellen Beziehungen, die zwischen Zungenmuskulatur, weichem Gaumen, lateralen Pharynxwänden und Länge und Stellung der Kieferknochen bestehen. Es liegt die Vermutung nahe, dass die Verbesserungen in den Abmessungen des Velopharynx, die mit einem Vorziehen der Mandibula verbunden sind, in einer dadurch verursachten Streckung der palatoglossalen und der palatopharyngealen Bögen liegt. (Siehe auch
Schnarchen;
Kiefer- und Gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS)

Oral Appliances. Abb. 3. MRT-Aufnahme in mittsagittaler Ebene bei einem Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Dargestellt ist die Ausdehnung der oberen Atemwege in anteroposteriorer Dimension in Höhe des Velopharynx und des Oropharynx mittels Vorrichtung zur Protrusion der Mandibula (MAS).

Technik der Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführte Untersuchungen ebenso wie die Nasopharyngoskopie komplexere Veränderungen nachgewiesen, einschließlich einer Erweiterung des Gesamtquerschnitts im Velopharynx, und zwar verursacht durch Weiterstellungen in beide Richtungen, nämlich anteroposterior und auch lateral, woraus sich die Vergrößerung des Volumens im Bereich der extrathorakalen Atemwege ergibt (Abbildung 4). Der Befund ist Ausdruck der komplexen funk-

Die Abhängigkeit der Wirksamkeit der oral appliances von deren Konfiguration und Abmessungen Folgende Kriterien werden für die Dimensionierung der Vorrichtungen als bedeutungsvoll erachtet: feste Verankerung, suffiziente Protrusion der Mandibula und die Ausrichtung in der Vertikalen. Nur wenn die Vorrichtung sowohl an den oberen wie an den unteren Zähnen fest fixiert ist, kann gewährleiste werden, dass das Kinn sich im Schlaf nicht von der Vorrichtung löst und nicht nach unten abgleitet. Ohne gute maxilläre Verankerung kann sich sogar die gesamte Vorrichtung im Schlaf lösen und dislozieren. Vorrichtungen, die laterale Bewegungen des Unterkiefers zulassen und die zugleich in gewissem Umfang das Öffnen oder Schließen des Mundes zulassen und die dennoch die Vorverlagerung des Unterkiefers gewährleisten, können helfen das Risiko von Komplikationen zu verringern und zugleich eine bessere Akzeptanz durch die Patienten zu gewährleisten. Offensichtlich genügen aber die meisten gebräuchlichen Vorrichtungen nicht diesen Anforderungen. Bis heute steht allerdings noch der endgültige Nachweis durch beweiskräftige Studien aus, die belegen, dass die individuell angepassten den seriell gefertigten Vorrichtungen in der Behandlung von Schnarchen und Obstruktiver Schlafapnoe tatsächlich überlegen sind. Die vertikale Dimensionierung der Vorrichtungen verdient ebenfalls Aufmerksamkeit. Sie hängt stark vom vorhandenen Überbiss ab, sodass einerseits die minimale vorhandene und andererseits die erwünschte interokklusale Öffnung im Einzelfall in Betracht zu ziehen sind. Bei nur gering ausgeprägtem Überbiss kann es sein, dass die Vorverlagerung der Mandibula nur

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Oral Appliances. Abb. 4. Axiale MRT-Schnitte in Höhe des Velopharynx und des Oropharynx bei einem Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe. Deutlich zu erkennen sind die Vergrößerungen der seitlichen Abmessungen der oberen Atemwege, die unter Einsatz einer Vorrichtung zu Protrusion der Mandibula (Mandibular Advancement Splint, MAS) zusätzlich zur anterior-posterioren Erweiterung auftreten.

bei geöffnetem Mund möglich ist. Es gibt widersprüchliche Aussagen darüber, welchen Einfluss die Gebissöffnung auf den Behandlungserfolg hat. Vorgehensweise bei der therapeutischen Einstellung Es scheint keine sichere Korrelation zu geben zwischen dem therapeutischen Effekt und

der Strecke, um welche die Mandibula vorverlagert wird. Manche Autoren haben 75 % der maximal möglichen Protrusion als therapeutischen Standard vorgeschlagen. Es gilt aber zu bedenken, dass das Ausmaß der individuell erforderlichen Protrusion von Patient zu Patient variiert, analog der Tatsache, dass der individuell erforderliche therapeutische Druck für CPAP-Benutzer variiert, was letzt-

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lich bestimmt wird durch die im Einzelfall ausschlaggebenden pathophysiologischen Faktoren. Der Umfang, in dem eine sagittale Vorverlagerung für das Erreichen eines klinischen Erfolgs notwendig ist, variiert stark zwischen den einzelnen Patienten, nämlich in einem Bereich zwischen 50 % und 90 % der maximal möglichen Protrusion. Manche Patienten zeigen selbst bei erreichter maximaler Protrusion keinerlei Veränderung in der Dimensionierung der oberen Atemwege. Demnach gibt es derzeit auch noch keine wissenschaftlich fundierte Vorgehensweise, einen fixen Anteil der maximal möglichen Protrusion als idealen Weg für die Vorverlagerung des Unterkiefers vorzuschlagen. Darüber hinaus hängt die Machbarkeit einer Vorverlagerung der Mandibula stark von der Toleranz des Patienten ab. Häufig nimmt die Toleranz des Patienten mit zunehmender Vordehnung im Laufe der Vorverlagerungsbehandlung zu, sodass diesbezüglich in den Dimensionen regulierbare und nicht von vornherein auf ein Maß festgelegte Vorrichtungen für den praktischen Behandlungserfolg von klarem Vorteil sind. Besonders das Erfordernis einer Adaptation an die Therapie über mehrere Wochen bis Monate, in denen die Mandibula initial noch gar nicht ausreichend vorverlagert werden kann, stellt einen wesentlichen Nachteil gegenüber der CPAP-Therapie dar, bei der der Druck vergleichsweise rasch effizient titriert werden kann. Dies zu beachten, ist vor allem für solche Patienten von großer Bedeutung, die einer zügigen und wirksamen Behandlung bedürfen, wie Patienten mit kardiovaskulärer Gefährdung oder Gefährdung durch Einschlafen am Steuer bei schwerer und bei symptomatischer Obstruktiver Schlafapnoe. In solchen Fällen lassen sich Verzögerungen durch Anpassungsversuche mit Vorrichtungen zur mandibulären Protrusion nicht verantworten. Erst kürzlich haben allerdings zwei Studien über die Titration einer Therapie mittels Protrusionsverfahren erstmals berichtet, bei der unter Supervision durch geschultes Überwachungspersonal im Schlaflabor die Distanz für die erforderliche Vorverlagerung der Mandibula in nur einer Nacht titriert wurde. Mit einer solch aufwendigen Vorgehensweise

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konnte besser als zuvor die effektive Einstellung ermittelt werden. Wirksamkeit und Effektivität der Behandlung Mittlerweile gibt es ein klinisches Review des Evidenzgrades I, das auf der Basis mehrerer kontrolliert prospektiv durchgeführter klinischer Behandlungsstudien den Nachweis erbracht hat, dass Vorrichtungen zur Protrusion der Mandibula überhaupt der Besserung der pharyngealen Obstruktion dienen bzw. dass die schlafinduzierten pathologischen Atmungsereignisse und die dadurch ausgelösten Arousal-Reaktionen ebenso wie die arterielle Sauerstoffsättigung im Schlaf verbessert werden können (Cistulli et al 2004). Widersprüchliche Berichte gibt es hingegen bezüglich deren Wirksamkeit im Hinblick auf subjektiv erlebte Tagesschläfrigkeit. Diesbezüglich hat sich in den prospektiv kontrollierten Studien ein erheblicher Plazeboeffekt offenbart. Auch wenn ein geringfügiger Effekt bezüglich der subjektiven Tageschläfrigkeit berichtet wurde, bleibt die Wirkung auf die objektive Schläfrigkeit der so Behandelten derzeit noch unklar. Hingegen haben zwei kürzlich publizierte Studien die Möglichkeit einer signifikanten Reduktion des arteriellen Blutdrucks mittels Vorrichtung zur Protrusion des Unterkiefers belegt. In ähnlicher Weise wurde auch über signifikante Verbesserungen der bei den Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe bestehenden neurokognitiven Defizite unter der erfolgreichen Therapie durch mandibuläre Vorverlagerung berichtet. Es gibt mittlerweile sieben randomisierte kontrollierte Studien, die die therapeutische Wirksamkeit einer Vorrichtung zu Protrusion der Mandibula (MAS) mit derjenigen von
CPAP vergleichen. Die Studien unterscheiden sich aber nicht nur bezüglich der unterschiedlichen Ausführungen von MAS, die in ihnen zum Einsatz gelangten, sondern auch bezüglich der verwendeten diagnostischen Verfahren und der Einschlusskriterien. Weiterhin unterscheiden sie sich in der Definition bezüglich der Einstufung der Schwere der Obstruktiven Schlafapnoe und bezüglich des Ansprechens auf die Behandlung, der untersuchten Behandlungsdauern und der Rate an Therapieabbrechern. In der Zusammenschau der Ergebnisse der sieben Studien konnte ge-

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zeigt werden, dass die CPAP-Therapie bezüglich der Reduktion des
Apnoe-HypopnoeIndex (AHI) wie auch bezüglich der Verbesserung der Sauerstoffversorgung überlegen ist (Lin et al 2004, Hoekema et al 2004). Der Anteil von Patienten, die unter Behandlung einen AHI von weniger als zehn je Stunde Schlafzeit erreichten, variierte in dem weiten Bereich zwischen 30 % und 70 %. Ein Ergebnis, das auf die großen Unterschiede in der therapeutischen Effektivität der zum Einsatz gekommenen diversen Vorrichtungen hinweist. Auffallend war, dass trotz der effektiven Überlegenheit der CPAP-Therapie in einer Mehrzahl von Untersuchungen die Patienten einer Behandlung mittels Prothese subjektiv den Vorzug vor einer Behandlung mittels kontinuierlicher positiver Überdruckbeatmung (CPAP) gaben. Über die Langzeiterfolge mittels einer Vorrichtung zu Protrusion der Mandibula (MAS) ist wenig bekannt, es gibt aber Berichte mit hohen Erfolgsraten über Zeiträume von zwei und von fünf Jahren. Ferner wurde in einer Studie berichtet, dass von den dazu ausgewählten Patienten ein Anteil von 80 % einwilligten an einer Langzeitkontrollstudie mit MAS teilzunehmen (Marklund et al 2004). Die meisten Misserfolge einer Langzeittherapie haben als Ursache entweder den mangelnden Gebrauch der Therapie oder eine unkontrollierte Gewichtszunahme. Es besteht daher ein großer Bedarf nach gut kontrollierten Langzeitverlaufstudien. Auch zum Vergleich der Behandlung von MAS mit chirurgischen Verfahren gibt es kaum Verlaufsstudien. Es gibt eine Studie in der Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe randomisiert entweder mit Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) operiert oder mit einem MAS so behandelt wurden, dass eine Protrusion der Mandibula um die Hälfte der maximal möglichen Distanz bewirkt wurde (siehe auch
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der OSAS). Vorhersage des Behandlungserfolgs Neuere Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einer Reihe von Patienten mit der Anwendung von oral appliances ein Behandlungserfolg nicht zu erzielen ist. Infolgedessen ist es wünschenswert, Kriterien an die Hand zu bekommen, um einen Behandlungserfolg vor-

hersagen zu können und um gemäß solcher Kriterien diejenigen Patienten auszuwählen, die für die Behandlung geeignet sind. Es liegen aber bisher keine aussagefähigen Vorhersagekriterien vor, obwohl eine ganze Menge polysomnographischer wie auch anthropometrischer Daten ausgewertet wurden. Schwere Obstruktive Schlafapnoe gilt nicht als Behandlungsoption für oral appliances, wenn auch in Ausnahmefällen Behandlungserfolge berichtet worden sind. Einige Studien haben über kephalometrische Daten berichtet, wie Verkürzung des weichen Gaumens, unterdurchschnittlich großer Abstand zwischen Mandibularebene und Hyoid, die eventuell auch in Kombination mit noch anderen morphometrischen Kriterien und polysomnographischen Variablen die Genauigkeit für die Vorhersage der Höhe des Apnoe-Hypopnoeindex nach Behandlung präzisieren können. Als günstige Faktoren für den Behandlungserfolg gelten ein eher jugendliches Alter, eher niedriges Körpergewicht, Verstärktes Auftreten von Obstruktiver Schlafapnoe in flacher Rückenlage, eine lange Maxilla, ein eher enger Oropharynx, ein eher kurzer weicher Gaumen und ein eher geringer Halsumfang (Liu et al 2001). Fundierte Empfehlungen können jedoch nicht gegeben werden, da es zu dem Komplex noch keine Ergebnisse aus guten klinischen Studien gibt. Nebenwirkungen Die in therapeutischer Absicht vorgenommene Unterkiefervorverlagerung verändert unmittelbar den Biss und die Stellung der Mandibula. Es können daher davon Beschwerden im Bereich des Gebisses oder der Kiefergelenke ausgehen. Die oberen Atemwege sollen durch die Vorrichtung erweitert werden. Ganz unvermeidlich wird dabei Druck auf das Gebiss und auf die Kaumuskulatur ausgeübt. Wenn der Patient die Protrusion nicht bewusst herbeiführt und wenn die Protrusion passiv durch eine Vorrichtung herbeigeführt wird, entsteht immer ein Gegenzug. Außerdem zieht die Erdanziehung die Mandibula beim auf dem Rückenliegen nach unten und es entsteht ein Zug an den Zähnen des Unterkiefers in mesiale Richtung, der als unangenehm empfunden werden kann. Unmittelbare Nebenwirkungen Eine Mehrzahl der Patienten beklagen Ne-

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benwirkungen während der initialen Behandlungsphase. In einem Drittel der Fälle beziehen sie sich auf Schmerzen im Bereich der Zähne und ganz besonders der oberen und der unteren Schneidezähne. Zwischen einem Achtel und einem Drittel aller Patienten klagt über Schmerzen im Kiefergelenk, zwischen einem Viertel und der Hälfte über trockenen Mund, zwischen einem Drittel und der Hälfte über Speichelfluss. Jeder fünfte Patient klagt über Reizung der Schleimhäute durch die Materialien und ein Achtel über Zähneknirschen (Cistulli et al 2004). Die Beschwerden wurden im Allgemeinen als mild bis moderat eingestuft und sie hielten kürzer als fünf Wochen an. Die meisten Patienten ließen sich durch die Beschwerden nicht am kontinuierlichen Gebrauch hindern. Solche Angaben werden konsistent in zahlreichen Untersuchungen gemacht und aus den vorübergehenden Beschwerden ergaben sich nur in geringem Umfang Gründe für einen anhaltenden Nichtgebrauch der Vorrichtungen. Dauerhafte Nebenwirkungen Es gibt mittlerweile einige Langzeitverlaufsstudien, die bis zu fünf Jahren Behandlungsdauer gehen. Entsprechend der Druckwirkung, die die Vorrichtungen auf die Zahnreihen ausüben, kommt es zu bleibenden Gebissveränderungen in Gestalt einer nach hinten gerichteten Verlagerung der oberen Frontzähne und einer nach vorn gerichteten Verlagerung der unteren Frontzähne und der Mandibula (Rose et al 2002). Die Verlagerung der Gebissreihen betrug dabei 0,4–3 mm. Mithilfe kephalometrischer Röntgenbilder konnte festgestellt werden, dass die oberen Schneidezähne sich nach hinten neigen, und zwar um bis zu -1,9°, während sich die unteren Schneidezähne nach vorne verstellen um bis zu 2,8° (Cistulli et al 2004). Dabei muss allerdings festgehalten werden, dass derartige Veränderungen des Zahnstatus klinisch eher unbedeutend sind und dass sie nur selten zur Einstellung der Behandlung zwingen. Während der Langzeitbehandlung ist es aber unvermeidlich, dass manche Patienten infolge der angewandten Methode ausgeprägte Gebissveränderungen erleiden. Die extremsten Veränderungen scheinen sich bei den dazu prädisponierten Personen im Verlauf der ersten beiden Behandlungsjahre einzustellen.

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Danach scheinen sich die Verhältnisse eher zu stabilisieren. Es bleibt aber festzuhalten, dass die meisten zu der Thematik verfügbaren Studien nur geringe Fallzahlen aufweisen und es ist weiterer Forschungsaufwand erforderlich, um die dentofazialen Auswirkungen der Behandlung im Einzelnen zu erforschen, die bewirkt werden durch die therapeutisch beabsichtigte Protrusion der Mandibula und durch die damit verbundene Haltevorrichtung am Zahnapparat. Aufgrund der vorliegenden Daten ist jetzt schon offensichtlich, dass die Nebenwirkungen stark von der bei einer bestimmten Vorrichtung gewählten Konfiguration abhängen, so dass es auch auf diesem Gebiet noch großen Forschungsbedarf gibt. Auch zur Erforschung der Gebissveränderungen, die unter Behandlung mit MAS auftreten, besteht noch Bedarf an Langzeitstudien. Sollten die befürchteten Langzeitschäden bezüglich des Gebissstatus der Behandelten tatsächlich nachgewiesen werden, dann würde es in Zukunft notwendig sein, die Krankheitsfolgen der Obstruktiven Schlafapnoe und die Gebissschäden gegeneinander abzuwägen und es müssten therapeutische Alternativen wie CPAP bevorzugt angewendet werden. Allgemein wird davon ausgegangen, dass Gebissschäden, die infolge von mechanischen Behandlungsvorrichtungen auftreten, sich nach Ende der Therapie wieder zurückbilden würden. Mittlerweile sind aber auch Gebissschäden einer solchen Art dokumentiert, dass in einigen Fällen kieferorthopädische Korrekturmaßnahmen ergriffen werden müssen. Infolgedessen ist es unerlässlich, dass vor Einleitung der Therapie die Patienten auf die möglichen Gefahren und Risiken der Behandlung aufmerksam gemacht werden. Kontraindikationen Außer zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe haben oral applizierbare mechanische Vorrichtungen keine Behandlungsindikation bei weiteren Schafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS), speziell nicht bei
Zentralen Schlafapnoesyndromen (ZSAS) und bei
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen. Bei der Behandlung von Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe ist es unerlässlich, den Erfolg der Therapie nachzuweisen, nicht nur im Hin-

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blick auf mögliche Plazeboeffekte, sondern auch im Hinblick darauf, dass eventuelle Verschlimmerungen des Krankheitsbilds, die als Folge der Behandlung eintreten, ebenfalls erkannt und dokumentiert werden. In diesem Zusammenhang kann die unbedachte Behandlungseinleitung bei Patienten mit schwerer Obstruktiver Schlafapnoe besonders gefährlich sein. Bezüglich des Gebissstatus gilt es vor allem zu beachten, dass sich als Folge des Vorliegens gesundheitlicher Probleme im Bereich des Musculus temporalis und des Unterkiefers Kontraindikationen für die geplante Behandlung ergeben können. Es muss daher in jedem Falle einer geplanten Behandlung ein ausführlicher Zahn-, Kiefer- und Gebissstatus durch einen Facharzt erhoben werden. Wenn die Zähne bzw. das Gebiss nicht als stabiles Widerlager für die Behandlungsvorrichtung geeignet sind, verbietet sich jeder Behandlungsversuch mit MAS. Es wurde vorgeschlagen Behandlungen, die nur eine Protrusion der Mandibula um weniger als 6 mm zulassen, nicht durchzuführen. Es gibt indes bisher keine zwingenden Nachweise zum Einhalten einer solchen Untergrenze. Zusammenfassend ergibt sich aus all den eben gemachten Betrachtungen für den Einsatz dieser Art therapeutischer Vorrichtungen eine Tendenz zu deren Limitation. Leitlinien für die klinische Praxis Von der American Academy of Sleep Medicine (AASM) wurden im Jahre 1995 Leitlinien für die klinische Praxis herausgegeben. Sie sehen oral applizierbare mechanische Vorrichtungen (oral appliances) zur Behandlung lediglich von Schnarchen und von geringgradiger Obstruktiver Schlafapnoe vor. Bei Patienten mit höhergradiger Obstruktiver Schlafapnoe sollen sie demnach nur dann zum Einsatz kommen, wenn die Betroffenen die CPAP-Behandlung ablehnen oder wenn sie aus anderen Gründen dazu nicht fähig sind. In jedem behandelten Falle ist die Langzeitevaluation erforderlich, solange es keine festen Kriterien für die zuverlässige Voraussage des Behandlungserfolgs gibt. Ferner gilt die Empfehlung, dass für Diagnostik und Behandlung intersdisziplinäre Anstrengungen zu unternehmen sind, in jedem Falle sind Internisten und Zahnärzte hinzuzuziehen, um gemeinsam an dem Ziel opti-

maler und nachvollziehbarer Behandlungserfolge zu arbeiten. Bis heute gibt es keine Versorgungsforschung, die mit dem Ziel durchgeführt worden wäre, klinische Algorithmen für den Einsatz solcher Vorrichtungen zu entwickeln. Das sollte dringend nachgeholt werden. Zusammenfassung evidenzbasierter Ergebnisse ● Oral applizierbare Vorrichtungen zur Protrusion des Unterkiefers (MAS) haben sich bei Patientengruppen mit geringgradig bis moderat ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe als insgesamt wirksam erwiesen, wenn das Erfolgskriterium berücksichtigt wurde, dass ein Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) von zehn pro Stunde nach Behandlung unterschritten sein musste und wenn akzeptiert wird, dass es in gewissem Umfang Therapieversager gab (Evidenzgrad Ia). Die mittlere AHI-Reduktion beträgt zirka 50 % des Ausgangswerts. ● Die CPAP-Behandlung hat eine größere Effektivität der Behandlung als MAS (Evidenzgrad Ia). ● 70–80 % der Patienten benutzen die Vorrichtung auch nach Behandlungsbeginn noch weiter (Evidenzgrad III). ● Nebenwirkungen wie exzessiver Speichelfluss, muskuläre Verspannungen und Zahnschmerzen sind während der ersten beiden Behandlungsmonate weit verbreitet, mit Fortsetzung der Behandlung lassen sie aber im Allgemeinen nach (Evidenzgrad IIa). ● Lang anhaltende Nebenwirkungen wie Verlagerungen oder Lockerungen von Zähnen und Okklusionsstörungen kommen gehäuft vor, sind aber im Allgemeinen mit Evidenzgrad III nur von geringgradiger Ausprägung (
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung).

Literatur (1995) American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea with oral appliances. Sleep 18:511–3 Cistulli PA, Gotsopoulos H, Marklund M, Lowe AA (2004) Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with Man-

Osmolalität

dibular Repositioning Appliances. Sleep Medicine Reviews 8:443–457 Hoekema A, Stegenga B, de Bont LGM (2004) Efficacy and Co-morbidity of Oral Appliances in the Treatment of Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea: A Systematic Review. Critical Reviews in Oral Biology and Medicine 15:137–155 Lim J, Lasserson TJ, Fleetham J, Wright J (2004) Oral appliances for obstructive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews Liu Y, Lowe AA, Fleetham JA, Park YC (2001) Cephalometric and physiologic predictors of the efficacy of an adjustable oral appliance for treating obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthoped 120:639–647 Marklund M, Stenlund H, Franklin KA (2004) Mandibular advancement devices in 630 men and women with obstructive sleep apnea and snoring-tolerability and predictors of treatment success. Chest 125:1270–8 Rose EC, Staats R, Virchow CJ (2002) Occlusal and skeletal effects of an oral appliance in the treatment of obstructive sleep apnea. Chest 122:871–7

Oralthermistor

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Organische Toxine
Toxin-induzierte Schlafstörung

Orofaziale Schmerzen Englischer Begriff orofacial pain
Kopfschmerz

Orthopädische Erkrankungen
Schmerz

Orthopnoe Englischer Begriff orthopnea

Definition Eine Form der Dyspnoe, die in horizontaler Körperlage auftritt und sich beim Aufrichten des Oberkörpers bessert. Durch die in aufgerichteter Position flacher gestellte Zwerchfellkuppel ist ein tieferes Einatmen möglich. Orthopnoe wird häufig bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz gesehen. Im Extremfall ist Schlafen nur im Sitzen möglich.
Atmung

Englischer Begriff oral thermistor

Definition Thermistor zur Erfassung des Atemflusses am Mund, auch als oro-nasaler Thermistor gebräuchlich. Siehe auch
Atmungsmessung

Orexin Synonym Hypocretin

Englischer Begriff

OSA Obstruktive Schlafapnoe

OSAS
Obstruktive Schlafapnoesyndrome

Osmolalität Englischer Begriff osmolality

Definition

orexin

Menge gelöster Teilchen pro Kilogramm Wasser; angegeben in Osmol/kg Wasser.


Hypocretin/Orexin


Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

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Osmotischer Hämolysetest

Osmotischer Hämolysetest

Ösophagussphinkter

Englischer Begriff

Englischer Begriff

sucrose lysis test

esophageal sphincter


Paroxysmale

nächtliche

Hämoglobinurie


Salivation und Schlucken

(PNH)

Osteoporose Ösophageale pH-Messung

Synonym Osteoporosis

Englischer Begriff esophageal pH monitoring
Gastrointestinalsystem, spezielle

Englischer Begriff Messverfah-

ren im Schlaf
Gastroösophagealer Reflux

osteoporosis

Definition Systemische Skeletterkrankung mit Abbau der Knochenmasse und dadurch erhöhter Knochenbrüchigkeit

Ösophagealer Reflux


Schmerz

Englischer Begriff esophageal reflux

Östrogene


Gastroösophagealer Reflux

Synonym Östrogene Hormone

Ösophagogastroduodenoskopie

Englischer Begriff estrogens

Synonym


Sexualhormone
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

ÖGDS

Englischer Begriff esophagogastroduodenoscopy (EGD)
Gastrointestinalsystem, spezielle

Messverfah-

ren im Schlaf

Oszillatoren Englischer Begriff oscillators

Ösophagusdruckmessung


Chronobiologie
Genetik
Endogener zirkadianer Schrittmacher

Englischer Begriff esophageal pressure monitoring
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

OTC Over the counter

Ösophagus-Manometrie

Ouabain

Englischer Begriff

Synonym

esophageal manometry
Gastrointestinalsystem, spezielle

ren im Schlaf

Messverfah-

g-Strophantin
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Oxymetrie

Outcome-Analyse

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Oxcarbazepin

Englischer Begriff

Englischer Begriff

outcome analysis

oxcarbazepine


Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Definition Antiepileptikum

Outcome-Maß
Pharmakoökonomie

Over the counter medications


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Oxidativer Stress

Synonym

Englischer Begriff

OTC-Medikamente

oxidative stress

Definition


Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe
Endotheliale Dysfunktion

Nicht verschreibungspflichtige und damit rezeptfrei verkäufliche Medikamente.
Narkolepsie

Oximetrie
Oxymetrie

Overlap-Syndrom, so genanntes Definition Gelegentlich benutzte Bezeichnung für die Koinzidenz von
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Da sowohl OSA als auch COPD häufig vorkommende Erkrankungen sind, ist auch die Überlappung beider Krankheitsbilder nicht selten, gemäß dem Multiplikationssatz für verbundene Wahrscheinlichkeiten. Vor allem bezüglich der Entwicklung einer pulmonalarteriellen Hypertonie bzw. eines Cor pulmonale bei Patienten mit OSA scheint die Koinzidenz mit COPD eine bedeutende Rolle zu spielen.

Oxygen Desaturation Index Synonym ODI; Sauerstoff-Entsättigungsindex
Atmungsmessung

Oxymetrie Synonym Oximetrie

Englischer Begriff oximetry


Obstruktive Atemwegserkrankungen

Definition

Ovulation Englischer Begriff ovulation
Sexualhormone

Messung der arteriellen Sauerstoffsättigung, zumeist als pulsgetriggertes transkutanes Messverfahren.
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

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paCO2 Arterieller Kohlendioxidpartialdruck

Panik Englischer Begriff panic

PA-Druck


Panikstörung

Pulmonalarterieller Druck

Panikstörung Pädiatrie

Dieter Riemann

Synonym

Synonym

Kinder- und Jugendmedizin

Angstneurose

Englischer Begriff

Englischer Begriff

pediatrics

panic disorder


Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung
Ess-Störung
Kindesalter
Lebensalter
Plötzlicher Säuglingstod
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Definition

Palatoschisis
Gaumenspalte

Panarteriitis nodosa Synonym Kussmaul-Maier-Krankheit; Periarteriitis nodosa

Englischer Begriff panarteritis nodosa
Polyneuropathien

Eine Panikstörung ist nach ICD-10 gekennzeichnet durch wiederholt auftretende Panikattacken, oft spontan, die nicht ausschließlich auf eine spezifische Situation, ein spezifisches Objekt, eine reale Gefahr oder besondere Anstrengungen bezogen sind. Eine Panikattacke ist definiert als eine Einzelepisode von intensiver Angst oder Unbehagen, die abrupt beginnt und die innerhalb weniger Minuten ein Maximum erreicht und mindestens einige Minuten andauert. Es müssen mindestens vier der folgenden Symptome vorhanden sein: Herzklopfen, erhöhte Herzfrequenz; Schweißausbrüche; fein- oder grobschlägiger Tremor; Mundtrockenheit; Atembeschwerden; Beklemmungsgefühl; Thoraxschmerzen und Missempfindungen im Thoraxbereich; Übelkeit oder Unruhegefühl im Magen; Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit; Derealisation oder Depersonalisation; Angst vor Kontrollverlust, ver-

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Panikstörung

rückt zu werden oder „auszuflippen“; Angst zu sterben. Dabei muss sichergestellt werden, dass die Panikattacken nicht die Folge einer körperlichen, organischen oder anderen psychischen Störung sind. Ein Teil der Patienten hat Panikanfälle nicht nur während des Tages, sondern auch während der Nacht und aus dem Schlaf heraus. Häufig zeigen Patienten mit Panikerkrankungen auch unspezifische Störungen des Schlafs, vor allem mit Beeinträchtigung der Schlafkontinuität wie Ein- und Durchschlafstörungen (Insomnie).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Die Störung tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf und das Verhältnis Frauen zu Männern liegt bei 2:1–3:1. Angehörige ersten Grades von Panikpatienten haben ein erhöhtes Risiko, in ihrem Leben ebenfalls an einer Panikstörung zu erkranken. Die Konkordanzrate bei monozygoten Zwillingen wird mit 31 % angegeben. Der genetische Einfluss auf die Entstehung von Panikstörungen mit oder ohne Agoraphobie wird auf 35–40 % geschätzt.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Panikstörung ist eine der häufigsten
Angsterkrankungen. Die Lebenszeitprävalenz für Panikstörungen wird in westlichen Industrienationen auf zirka 2,4 % geschätzt. Die Lebenszeitprävalenz für Agoraphobie liegt bei zirka 5,7 %. Die in einer Studie beobachtete 7-Jahres-Inzidenz für Panikstörungen lag bei 1,2 %, während sie für Agoraphobien bei 1,3 % lag. Als mögliche Risikofaktoren kann eine genetische familiäre Belastung für Panikstörungen und Agoraphobie angenommen werden. Ebenso können belastende Lebensereignisse wie Tod oder plötzliche schwere Erkrankung von nahen Angehörigen oder Freunden oder auch eine Erkrankung oder akute Gefahr für den Patienten auslösend für die Störung wirken. 90 % des erstmaligen Auftretens einer Panikerkrankung geschehen an einem öffentlichen Ort. Ebenso ist der Familienstand ein Risikofaktor, da Panikstörungen häufiger nach Verlusten durch Trennung, Scheidung oder Tod auftreten.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Für die Panikerkrankung wird ein psychophysiologisches Modell angenommen. Verschiedene Arbeitsgruppen haben psychologische, psychophysiologische und kognitive Modellvorstellungen entwickelt. Allen diesen Ansätzen gemein ist die zentrale Annahme, dass Panikanfälle durch positive Rückkoppelung zwischen körperlichen Symptomen, deren Assoziation mit Gefahr und Bedrohung und der daraus resultierenden Angstreaktion entstehen. Die Panikreaktion wird als eine besonders intensive Form der Angst verstanden und unterscheidet sich qualitativ nicht von anderen Angstreaktionen. Typischerweise beginnt ein Panikanfall mit physiologischen Veränderungen wie Herzklopfen, Schwitzen, Schwindel und psychischen Veränderungen wie Gedankenrasen und Konzentrationsproblemen. Die Symptomatik kann die Folge sehr unterschiedlicher Auslöser sein, wie etwa körperliche Anstrengung oder Koffeineinnahme. Die Wahrnehmung der Veränderungen durch die betroffenen Personen und die Assoziation dieser Veränderungen mit Gefahr führt zu Angst und Panik, was zu einer Aufschaukelung der physiologischen Veränderungen und Verstärkung der Symptome führt. Es kommt zu einem Rückkoppelungsprozess, der in der Regel sehr schnell durchlaufen wird und dann bis hin zur Todesangst gehen kann. Die agoraphobische Symptomatik im Rahmen vieler Panikerkrankungen wird hingegen durch die Zwei-Faktoren-Theorie erklärt. Agoraphobie entsteht häufig als Vermeidungsverhalten auf das Auftreten von Panikanfällen und wird operant verstärkt, da durch agoraphobes Verhalten Panikanfälle vermieden werden können.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Die Erkrankung geht mit paroxysmalen Panikanfällen einher, die oft spontan auftreten und nicht ausschließlich auf eine spezifische Situation oder ein spezifisches Objekt bezogen sind. Bei einer Panikattacke kommt es zu einzelnen Episoden von intensiver Angst oder Unbehagen, die abrupt beginnen und meist einige Minuten dauern. Es kommt zu einer Vielzahl von körperlichen Symptomen,

Panikstörung

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wie etwa Palpitationen, Schweißausbrüchen, Tremor und Mundtrockenheit. Zudem besteht eine massive Angst verrückt zu werden oder möglicherweise „auszuflippen“ oder im Extremfall sogar die Angst zu sterben. Im Rahmen von Panikstörungen entwickelt sich häufig ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten im Sinne einer Agoraphobie, was den Lebensradius der Betroffenen erheblich einschränken kann.

bei das plötzliche Auftreten einer Panikstörung aus dem Schlaf heraus, meist mit körperlichen Symptomen wie etwa Kurzatmigkeit und Herzrasen. Hier empfiehlt sich eine differentialdiagnostische Abklärung im Hinblick auf
Schlafbezogene Atmungsstörungen. Bei Patienten mit Panikerkrankungen treten zudem häufiger
Alpträume auf als bei Personen, die nicht an einer Angststörung leiden.

Erstmanifestation Die Störung beginnt in der Regel im jungen Erwachsenenalter. Für die Panikstörung wird ein Ersterkrankungsgipfel im 24. Lebensjahr angegeben, während er für die Agoraphobie bei zirka 21 Jahren liegt.

Psychosoziale Faktoren

Auslöser Auslöser können belastende Lebensereignisse oder Trennungserlebnisse sein. Verlauf Der Verlauf der Störung ist, soweit unbehandelt, eher ungünstig. Nur bei etwa einem Siebtel der Betroffenen zeigte sich in einer Katamneseuntersuchung eine Spontanremission. Häufige Folgeprobleme sind
Affektive Störungen sowie Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch, die meist als fehlgeschlagener Selbstbehandlungsversuch aufgefasst werden. Bei schweren Fällen findet sich eine starke psychosoziale Beeinträchtigung und eine hohe Inanspruchnahme des Gesundheitssystems. Schlaf bei Patienten mit Panikerkrankungen Epidemiologische Untersuchungen konnten eine akute Häufigkeit von Insomniebeschwerden bei Patienten mit Panikstörung im Vergleich zu nicht ängstlichen Kontrollpersonen belegen. Viele polysomnographischen Studien haben eine reduzierte Schlafeffizienz und verkürzte Schlafdauer bei Panikpatienten gefunden. Einige der Schlaf-EEG-Untersuchungen sind schwer zu interpretieren, da eine hohe Komorbidität zwischen Panikstörungen und depressiven Erkrankungen besteht, so dass das gleichzeitige Vorkommen von REMSchlafauffälligkeiten unter Umständen nur dann nachweisbar ist, wenn zusätzlich eine Affektive Störung besteht. Bei etwa 1/3 aller Panikpatienten treten auch Panikanfälle aus dem Schlaf heraus auf. Patienten erleben da-

Die Erkrankung selbst kann, wenn sie im ausgeprägten Maß auftritt, mit erheblichen psychosozialen Beeinträchtigungen einhergehen, insbesondere wenn eine starke agoraphobische Symptomatik besteht. Diese kann dazu führen, dass Betroffene nicht mehr in der Lage sind, ihren Beruf auszuüben und jegliche soziale Kontakte vernachlässigen oder aufgeben. Häufig besteht dann eine starke Abhängigkeit von den nahen Bezugspersonen, die die Betroffenen zu Hause versorgen müssen. Die nicht selten auftretende Komorbidität mit affektiven Erkrankungen sowie Alkohol- und Medikamentenmissbrauch führt zu noch erheblicheren psychosozialen Beeinträchtigungen.

Komorbide Erkrankungen Es besteht eine hohe Komorbidität bis zu 50 % mit Affektiven Störungen, insbesondere depressiven Episoden. Diese können als Reaktion auf die bestehende Angsterkrankung gewertet werden und mit dem Modell der erlernten Hilflosigkeit erklärt werden. Zudem besteht eine erhöhte Komorbidität für Alkohol- und Medikamentenmissbrauch, wobei diese Formen des Missbrauchs als fehlgeschlagene Selbstbehandlungsversuche interpretiert werden. Alkohol hat einen sedierenden und angstlösenden Effekt, der dazu führt, dass Alkohol missbraucht wird. Dasselbe gilt für Benzodiazepinanxiolytika.

Diagnostik Es muss eine ausführliche somatische Anamnese und Diagnostik durchgeführt werden, um beispielsweise eine kardiovaskuläre Erkrankung auszuschließen, mit der Ähnlichkeiten im Beschwerdebild bestehen. Dazu gehören die Bestimmung von Routinelaborparametern, ein EKG und gegebenenfalls eine weiterführende kardiale Diagnostik. Wenn

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876

Panikstörung


Schwindel im Vordergrund der Beschwerden steht, empfiehlt sich eine neurologische Untersuchung. Zudem müssen die Patienten mit dem Verdacht auf eine Panikstörung ausführlich psychiatrisch evaluiert werden, insbesondere im Hinblick auf häufig auftretende komorbide Erkrankungen wie etwa Depression. Bei Patienten mit einer primären Depression besteht ein erhöhtes Auftreten von Panikstörungen, die dann allerdings auf die depressive Episode beschränkt sind. Unter Umständen kann die Abgrenzung von anderen Angsterkrankungen Schwierigkeiten machen. Bei den anderen Angsterkrankungen, wie z. B. der sozialen Phobie, ist jedoch das Auftreten von Angst nicht so anfallsartig und nicht so massiv ausgeprägt wie bei der Panikstörung. Bei den meisten Phobien besteht zudem ein eindeutiger Zusammenhang zwischen einem spezifischen auslösenden Objekt der Angst, was bei der Panikstörung häufig nicht der Fall ist. Ebenso können Schwierigkeiten in der Abgrenzung zur Hypochondrie und zum Somatisierungssyndrom bestehen. Bei diesen beiden Störungen tritt die Angst jedoch nicht anfallsartig auf, ist eher generalisiert und bezieht sich in der Regel auf Krankheiten oder bestimmte körperliche Phänomene.

Prävention Spezifische präventive Ansätze für das Auftreten von Panikerkrankungen sind bisher nicht bekannt. Im Hinblick auf das gleichzeitige Auftreten einer Agoraphobie ist es sinnvoll anzunehmen, dass die frühe und adäquate Behandlung einer Panikstörung das zusätzliche Auftreten von agoraphoben Symptomen verhindern kann.

Therapie In medikamentöser Hinsicht werden im primärärztlichen Bereich bei Panikstörungen häufig
Benzodiazepine eingesetzt, deren Wirksamkeit in der Akutbehandlung eines Panikanfalls unumstritten ist. Möglicherweise wird jedoch durch die sofortige Symptomlinderung eine Missbrauchsentwicklung begünstigt, da die Patienten dadurch sehr schnell lernen, dass die Panikanfälle effektiv und schnell durch die Benzodiazepingabe unterbunden werden können. Dies kann zu

einer Missbrauchs- und Abhängigkeitsproblematik führen. Häufig werden bei Panikerkrankungen
Antidepressiva eingesetzt, etwa trizyklische Substanzen und Serotoninwiederaufnahmehemmer. Für das Imipramin, ein klassisches Trizyklikum, liegt eine Vielzahl von Studien vor, die eine Wirksamkeit der Substanz bei Panikstörungen belegen. Allerdings ist auch belegt, dass es nach dem Absetzen der Medikation wieder zu einem Wiederauftreten der Symptomatik kommen kann. Andere durch doppelblind randomisiert kontrollierte Studien geprüfte Substanzen sind Serotoninwiederaufnahmehemmer, wie etwa Paroxetin und Citalopram. Als Therapie der Wahl gilt die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung, die eine Aufklärung über die Symptomatik einschließen soll und den Patienten ein psychophysiologisches Angstmodell vermittelt. Weiterhin werden Expositionsverfahren eingesetzt, die darauf zielen, das phobietypische Flucht- und Vermeidungsverhalten abzubauen und den Patienten Möglichkeiten für einen veränderten Umgang mit aufkommenden Angstreaktionen an die Hand zu geben. Teil der Expositionsverfahren ist eine intensive Vorbereitung und Aufklärung der Patienten über das geplante Vorgehen und die Vermittlung eines Angstmodells, aus dem hervorgeht, dass Angst kein zeitlich unbegrenzter Zustand ist, sondern wieder abflaut. (
Verhaltenstherapie)

Zusammenfassung, Bewertung Panikstörungen sind eine häufige Form von Angsterkrankungen, die mit massiven Beeinträchtigungen der Betroffenen einhergehen und auch den Schlaf betreffen können. Aus pharmakologischer und kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht stehen inzwischen effektive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung, um das Krankheitsbild adäquat zu behandeln. Eine frühzeitige und adäquate Behandlung ist sinnvoll, um insbesondere die Entwicklung agoraphoben Vermeidungsverhaltens zu unterbinden.

Literatur Schneider S, Margraf J (1998) Agoraphobie und Panikstörung. Hogrefe Verlag, Göttingen. Angenendt J, Frommberger U, Berger M

Parasomnien

(2003) Angststörung. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München, S 637–690

paO2 Arterieller Sauerstoffpartialdruck

pAO2 Alveolärer Sauerstoffpartialdruck

877

Parameter Definition Messgrößen mit Maßzahl und Einheit.

Parameteranordnung
Montage

Parametrisierung Definition Definition von Messgrößen mit deren Maßzahl und Einheit.

Paper-Pencil-Aufgabe Definition Mit Papier und Bleistift zu bearbeitende Aufgabe.

Papers
LSD

Paraneoplastische Syndrome Englischer Begriff paraneoplastic syndromes
Polyneuropathien

Parasomnia Overlap Disorder
Parasomnien

Pappen
LSD

Parasomnien Paradoxe Insomnie
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Paradoxer Schlaf Englischer Begriff paradoxical sleep

Definition Veraltete Bezeichnung für
REM-Schlaf
Elektrookulogramm

Paralysis agitans
Parkinson-Syndrome

Geert Mayer

Englischer Begriff parasomnias

Definition Die Parasomnien sind Ausdruck von schlafabhängigen Aktivierungen der Motorik und/ oder des autonomen Nervensystems. Der Zeitpunkt ihres Auftretens erfolgt regelhaft in Abhängigkeit von bestimmten Schlafstadien oder beim Übergang zum Schlaf oder zum Aufwachen oder in Assoziation mit
Arousals oder beim Schlafstadienwechsel. Sie manifestieren sich als körperliche Symptome und Verhaltensweisen. Entsprechend dem Zeitpunkt ihres Auftretens im Schlafverlauf lassen sich unterschiedliche Parasomnien klassifizieren. Daher fin-

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878

Parasomnien

den auch die Begriffe NREM-Parasomnien und REM-Parasomnien Verwendung. Treten Parasomnien des NREM- und REM-Schlafs gleichzeitig bei einem Individuum auf, spricht man von Parasomnie-Overlap. Schlafmedizinische Erkrankungen, wie
Obstruktive Schlafapnoe, die mit Schlaffragmentierung einhergehen, können Parasomnien auslösen oder imitieren. Häufig sind Parasomnien mit neurologischen Krankheiten wie Kopfschmerz oder degenerativen Erkrankungen des Zentralnervensystems assoziiert. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) unterscheidet folgende Parasomnieformen: An den NREM-Schlaf gebundene Parasomnien (Arousalstörungen): ●
Schlaftrunkenheit ●
Schlafwandeln ●
Pavor nocturnus An den REM-Schlaf gebundene Parasomnien: ●
REM-Schlaf-Verhaltensstörung ●
Isolierte Schlaflähmung ●
Alpträume ●
Katathrenie Andere, an kein bestimmtes Schlafstadium gebundene Parasomnien: ●
Schlafbezogene Enuresis ●
Exploding-head-Syndrom ●
Nächtliche dissoziative Störungen ●
Schlafbezogene Ess-Störung ● Parasomnien durch andere Erkrankungen ● Parasomnien durch Substanzmissbrauch ● Parasomnien bei psychiatrischen Erkrankungen Durch die zweite Revision der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) haben sich bei den Parasomnien in der aktuellen Version
ICSD-2 (2005) gegenüber der ersten Version einige Änderungen ergeben. So wurden beispielsweise bisher
Bruxismus, nächtliche
Wadenkrämpfe und
rhythmische Bewegungsstörungen zu den Parasomnien gezählt, nach ICSD-2 werden sie als Schlafbezogene Bewegungsstörungen klassifiziert.
Somniloquie wird hier ebenfalls nicht mehr den Parasomnien zugeord-

net, sondern in die offene Kategorie „Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme“ eingeordnet.

Grundlagen Das Konzept zum Verständnis der Parasomnien hat sich in den letzten Jahren erheblich gewandelt, da Wachen und Schlafen nicht mehr als gegensätzliche Zustände betrachtet, sondern als sich gegenseitig bedingende Funktionen gesehen werden und Schlaf als ein aktiver Prozess begriffen wird. Das simultane Auftreten oder schnelle Oszillieren von verschiedenen zustandsbestimmenden Variablen von Wachzustand, NREM- und REMSchlaf sind ein Schlüssel für das veränderte Verständnis der Parasomnien. Die Vermengung von Wachzustand und NREM-Schlaf kann durch Schlaftrunkenheit, automatisches Verhalten oder Mikroschlafepisoden belegt werden. Tonische und phasische Komponenten des REM-Schlafs können im Wachzustand auftreten und so Kataplexien, Wachträume oder das Beibehalten des Muskeltonus im REM-Schlaf verständlich machen. Während in der ICSD-1 noch versucht wurde, die Parasomnien in erster Linie bestimmten Pathomechanismen wie Arousal oder Schlafstadien zuzuordnen, hat sich inzwischen die Erkenntnis durchgesetzt, dass mehrere Parasomnien bei einem Individuum nicht nur unabhängig voneinander, sondern in ein und derselben Nacht gemeinsam auftreten können. Dieses „Parasomnie-Overlap“ (Mahowald et al 2004) betrifft meist nur REM- und NREM-gebundene Parasomnien und kann in jedem Lebensalter auftreten. Seine extremste Form ist der Status dissoziatus, bei dem polysomnographisch nicht mehr sicher zwischen Wachzustand, NREM- und REM-Schlaf unterschieden werden kann, wie er beispielsweise bei der
Fatalen familiären Insomnie auftritt. Pathogenese Parasomnien sind klinische Erscheinungsformen, die auftreten, wenn sich das Gehirn beim Wechsel der Zustände von Wachen und Schlafen jeweils reorganisiert. Neuronale Netzwerke müssen dabei umgeordnet werden, um den jeweiligen Zustand herzustellen. Die Umstellung erfolgt auf vielfältigen Ebenen. Im Weiteren soll hier auf die motorische

Parasomnien

Ebene eingegangen werden. Es wird davon ausgegangen, dass es lokomotorische Zentren von der Medulla oblongata bis zum Mesenzephalon gibt, die ohne kortikale Steuerung komplexes Verhalten generieren können. Die Zentren projizieren zum zentralen Generator motorischen Verhaltens im Rückenmark, wo komplette Schrittmuster auch in Abwesenheit supraspinaler Kontrolle generiert werden können. Während des REM-Schlafs sind die lokomotorischen Zentren nicht aktiviert beziehungsweise sie werden aktiv unterdrückt (siehe auch
Motorik). Genetik Epidemiologische Untersuchungen, Zwillingsforschung und Kohortenstudien geben Hinweise auf einen hohen genetischen Anteil beim kindlichen und erwachsenen Somnambulismus, bei Schlaflähmungen und der Somniloquie. Kinder schlafwandelnder Eltern haben ein Risiko von 14 % ebenfalls zu erkranken gegenüber 2 % bei Kindern von Eltern ohne Schlafwandeln. Wie die Narkolepsie und die REM-Schlaf-Verhaltensstörung scheint Schlafwandeln durch das Allel DQB1*05 übertragen zu werden. Symptomatik Die Verhaltensweisen sind komplex und wirken oft zielgerichtet, sind aber bei nicht unterbrochenem Schlaf immer dem Willen entzogen und haben oft sinnlose Inhalte. Nur ausnahmsweise sind sie von subjektiven Wahrnehmungen begleitet. Sie können manchmal mit persönlichen Erfahrungen in Einklang gebracht werden und bei einzelnen Parasomnien bestehen direkte Zusammenhänge mit Trauminhalten. Manche parasomnischen Ereignisse sind so differenziert und die Reaktionen auf die reale Umgebung so komplex, dass sie als bewusst inszeniert erscheinen können. In Folge von Parasomnien können Verletzungen, Schlafstörungen und andere Gesundheitsschäden auftreten. In extremen Fällen können sich Parasomnien auch in Verhaltensmustern äußern, wie sie im Wachzustand triebgesteuert vorkommen, so zum Beispiel Essen, aggressives Verhalten oder enthemmte Sexualität. In dem Zusammenhang kann im Rahmen forensischer Verfahren die Entscheidung notwendig werden, ob es sich in einem bestimmten Fall um

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schuldhaftes Verhalten handelt oder ob die stattgefundenen Handlungen Teil einer Parasomnie sind. Auslösende Faktoren Die meisten Parasomnien können auch durch Schlafentzug, Alkohol, Fieber, toxische Substanzen, organische Erkrankungen des Zentralnervensystems oder Medikamente ausgelöst werden. Therapie Für die Parasomnien existieren zur Therapie bisher kaum wissenschaftlich gesicherte Daten an größeren Patientengruppen. Unterschiedliche Methoden wie beispielsweise Entspannungsverfahren, Verhaltenstherapie und medikamentöse Behandlung werden eingesetzt. Auslösende Faktoren wie Schlafentzug müssen vermieden, Parasomnie-auslösende Medikamente müssen um- oder abgesetzt und andere ursächliche Faktoren wie eine Schlafbezogene Atmungsstörung müssen behandelt werden. (Siehe dazu auch unter den einzelnen Krankheitsbildern) Zusammenfassung und Bewertung Die Parasomnien erfordern eine genaue diagnostische Klärung, wenn sie zu selbst- oder fremdgefährdenden nächtlichen Verhaltensweisen führen oder wenn sie durch die gehäufte nächtliche Aktivierung nicht erholsamen Schlaf verursachen und eine vermehrte Tagesschläfrigkeit zur Folge haben. Anamnestisch müssen medikamentöse, toxische oder psychiatrische Ursachen ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss einer Epilepsie muss eine polysomnographische Untersuchung mit mindestens 16 EEG-Kanälen unter Videokontrolle durchgeführt werden. Registrierkanäle für Extremitätenbewegungen und für die Atmung sind zur Differentialdiagnostik von zentralnervösen Aktivierungen, wie sie bei der
Periodic Limb Movement Disorder und bei
Schlafbezogenen Atmungsstörungen vorkommen, im Rahmen der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) obligatorisch. Alle Patienten mit Parasomnien sollten gemeinsam mit ihren Angehörigen eine einmalige Beratung über die Erkrankung, den Verlauf, die Komplikationen und die Behandlungsmöglichkeiten erhalten. Wegen der zum

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Parästhesien

Teil erheblichen phänomenologischen Überschneidungen einzelner Parasomnien ist in vielen Fällen eine interdisziplinäre Beurteilung erforderlich.

Literatur Broughton RH (1968) Sleep disorders: Disorders of arousal? Science 159:1070–1078 Mahowald MW, Schenck CH (1996) NREM sleep parasomnias. Neurologic Clinics 14 (4):675–696 Mahowald MW, Schenck CH (1996) REM sleep parasomnias. Neurologic Clinics 14 (4):697–721 Mahowald MW, Bornemann MC, Schenck CH (2004) Parasomnias. Semin Neurol 24 (3):283–92

Parkinsonkrankheit Synonym Morbus Parkinson; Paralysis agitans; Idiopathisches Parkinson-Syndrom (IPS)

Englischer Begriff Parkinson's disease, parkinsonism
Parkinson-Syndrome
Schmerz

Parkinsonmedikamente
Parkinsonmittel

Parkinsonmittel Parästhesien Englischer Begriff paresthesias

Synonym Parkinsonmedikamente

Englischer Begriff Parkinson's drugs

Definition Fehlempfindung, subjektive Missempfindung, z. B. Hautkribbeln, Ameisenlaufen.
Nierenerkrankungen

Parasympathisches Nervensystem

Zu Nebenwirkungen siehe
Enuresis und Harninkontinenz
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Synonym Parasympathikus

Parkinson-Plus-Syndrome

Englischer Begriff parasympathetic nervous system

Synonym Atypische Parkinson-Syndrome


Autonomes Nervensystem

Englischer Begriff

Parkinson's Disease Sleep Scale Synonym PDSS
Parkinson-Syndrome

Parkinsonerkrankung
Parkinsonkrankheit

Parkinson-plus syndromes, atypical parkinsonism
Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome Svenja Happe

Englischer Begriff Parkinsonian syndromes

Definition Das Idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS, M. Parkinson, Parkinsonkrankheit) ist eine neurodegenerative Erkrankung, bei der es durch Degeneration striataler und extrastriataler dopaminerger Neurone zu einem Dopamin-Mangel kommt. Er bewirkt eine Störung der dopaminergen Neurotransmission, die vor allem für die motorischen Symptome wie Akinese und Bradykinese, aber zum Teil auch für die nicht-motorischen Symptome wie Depression und Schlafstörungen verantwortlich ist (siehe auch
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen). Vom Idiopathischen Parkinson-Syndrom, der häufigsten Form der Erkrankung inklusive genetisch determinierter Formen, werden so genannte Parkinsonplus-Syndrome unterschieden. Sie sind ebenfalls neurodegenerativer Genese, wie Multisystematrophie (MSA), progressive supranukleäre Blickparese (PSP), kortikobasale Degeneration (CBD) und Lewy-Körper-Demenz (LBD). Ferner gibt es die so genannten symptomatischen Parkinson-Syndrome, sie können medikamentöser, toxischer oder vaskulärer Genese sein. Der überwiegende Teil der Parkinson-Patienten leidet im Verlauf ihrer Erkrankung an
Insomnie und/oder
Hypersomnie, wodurch die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt werden kann.

Genetik/Geschlechterwendigkeit Ein Teil der Patienten weist genetische Auffälligkeiten auf, bislang sind drei Gene mit insgesamt neun Genorten für das Idiopathische Parkinson-Syndrom definiert (so genannte PARK-Gene). Der Vererbungsmodus ist unterschiedlich, es finden sich autosomal dominante Erbgänge und rezessive Erbgänge. Männer sind häufiger betroffen. Frauen mit IPS leiden häufiger unter Schlafstörungen als Männer.

Epidemiologie Das idiopathische Parkinson-Syndrom ist

881

nach der Alzheimer-Erkrankung die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. Die Inzidenz des Idiopathischen Parkinson-Syndroms steigt mit dem Alter und beträgt generell etwa 16–19 auf 100.000/Jahr. Schlafstörungen treten im Verlauf der Erkrankung bei nahezu allen Patienten auf. Bis zu 98% der Parkinson-Patienten leiden unter Schlafstörungen. Am häufigsten ist Insomnie in Gestalt von Einschlafstörungen und Durchschlafstörungen. Auch nächtliche Akinese und
REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit nächtlichen Vokalisationen und komplexen Bewegungen kommen vor. Sie nehmen mit Progression der Krankheit zu, ebenso nehmen die insomnischen Beschwerden und die Hypersomnie zu. Schwere Schlafunterbrechungen sind vor allem häufig bei älteren Patienten mit On-off-Phänomen oder mit Halluzinationen anzutreffen.

Pathophysiologie Das Idiopathische Parkinson-Syndrom ist mit der Degeneration striataler und extrastriataler dopaminerger Neuronen und dem Vorkommen von intrazytoplasmatischen Lewy-Körperchen in der Substantia nigra und anderen spezifischen Hirnarealen assoziiert. Zusätzlich kommt es zu einer Degeneration von extranigralen dopaminergen Kernen des Mittelhirnbodens, von noradrenergen Neuronen im Coeruleus-subcoeruleusAreal, geringfügig auch von serotonergen Kerngebieten des oralen Raphekomplexes und von cholinergen Neuronen des basalen Vorderhirns sowie von histaminergen und GABAergen tuberomammillären Kernen des Hypothalamus (Braak et al. 2000). Letzteres erklärt das Vorkommen von nicht-motorischen Funktionseinbußen der Hirnrinde, des limbischen Systems und der autonomen Regulation beim IPS. Eine Vielzahl von neurodegenerativen, psychologischen und pharmakologischen Faktoren kann zu Störungen des normalen Schlafs bei Parkinson-Patienten führen. Zu erwähnen sind insbesondere: ●

neurodegenerative Prozesse im neurophysiologischen und neurochemischen System der Schlafregulation; der neurodegenerative Prozess beginnt in den unteren Hirnstammregionen, die auf die Schlaf-

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882

●

●

Parkinson-Syndrome

Wach-Regulation entscheidenden Einfluss hat. Die ersten Anzeichen einer Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus können auftreten, wenn die Lewy-Körperchen, die neuropathologischen Äquivalente des Idiopathischen Parkinson-Syndroms, in die Hirnstammregionen eindringen (Braak et al. 2003); assoziierte Störungen wie Schlafbezogene Atmungsstörungen, Akinese und Depressionen; Schlaf und/oder Wachheit beeinträchtigende Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie.

Durch eine Reduktion der Anzahl der serotonergen Neurone in der dorsalen Raphe, der noradrenergen Neurone im Bereich des Locus coeruleus und der cholinergen Neurone im pedunkulopontinen Nukleus können Störungen in diesen Systemen für Schlafstörungen bei Parkinson-Patienten (mit-)verantwortlich sein, ebenso wie die mesokortikolimbischen und die mesostriatalen dopaminergen Systeme. Obwohl die zugrunde liegende Ursache der REM-Schlaf-Verhaltensstörung noch unbekannt ist, liegt wahrscheinlich eine Dysfunktion von Hirnstammfunktion und dorsolateralem pontinem Tegmentum vor.
Schlafbezogene Atmungsstörungen werden auf unterschiedliche Weise verursacht, so beispielsweise durch eine Obstruktion der oberen Atemwege oder durch eine schlafinduzierte Leistungsschwäche der respiratorischen Muskeln und durch korrespondierende Veränderungen der Atmungsregulation (siehe
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome).

Symptomatik Klinisch ist das Idiopathische Parkinson-Syndrom charakterisiert durch das Vorliegen von Ruhetremor, Rigor, Bradykinese und den Verlust posturaler Reflexe (Hughes et al. 1993). Neben den typischen motorischen Symptomen treten häufig auch nicht-motorische Symptome auf, wie Depression, Angststörungen, kognitive Störungen, psychotische Symptome und autonome Symptome wie arterielle Hypotonie. Ferner kommt es zu Schlafstörungen.

Charakteristische Phänomene im Schlaf beim IPS Die Schlafarchitektur kann in frühen Parkinson-Stadien annähernd normal sein. Mit fortschreitender Erkrankung treten im Schlaf die folgenden Veränderungen auf: 1) Änderungen im Schlafstadienmuster: – Durchschlafstörungen mit Fragmentierung des Nachtschlafs – gesteigerte Schlaflatenz – regelmäßiges Erwachen – gesteigerter Leichtschlaf- und verminderter Tiefschlafanteil, verkürzter REM-Schlaf – reduzierte Gesamtschlafzeit – verminderte Schlafeffizienz – Zunahme von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) – Verminderung von Schlafspindeln – Erhöhung der REM-Schlafdichte mit erhöhter Alphaaktivität. 2) Gestörte motorische Aktivität im Schlaf: – Tremor – Dyskinesien – erhöhter Muskeltonus – nicht-periodische und periodische, einfache und komplexe Extremitätenbewegungen – nächtliche Akinese, die das Sich-Umdrehen im Bett behindert – fragmentierter irregulärer Myoklonus – frühmorgendliche Fußdystonie 3) Veränderte Atmung im Schlaf: – Obstruktive Schlafapnoe – dyskinetische Bewegungen von glottischen und supraglottischen Strukturen können zu intermittierenden Atemwegsverschlüssen führen – desorganisierte Atemmuster mit zentralen Apnoen, obstruktiven Apnoen und auch Episoden mit Hypoventilation – Stridor, Larynxstenosen, Laryngospasmus und Obstruktionen können verursacht werden durch eine abnorme Stimmbandfunktion (Happe und Trenkwalder 2005). Siehe auch
Polysomnographie und Hypnogramm;
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Parkinson-Syndrome

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C3 C4 EOG li EOG re EMG Kinn EMG Beine Airflow Thorax Abdomen EKG Parkinson-Syndrome. Abbildung 1. 30-Sekunden einer polysomnographischen Aufzeichnung eines 45jährigen Patienten mit Idiopathischem Parkinson-Syndrom (Hoehn und Yahr Stadium 2) und subklinischer REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Im Elektromyogramm (EMG) von Kinn und Beinen zeigt sich ein erhöhter Muskeltonus und vermehrte motorische Aktivität. Kanäle von oben nach unten: 1-2: Elektroenzephalogramm (C3 und C4) mit den charakteristischen Veränderungen im REM-Schlaf; 3-4: Elektrookulogramm (EOG) mit raschen Augenbewegungen im REM-Schlaf; 5: Kinn-EMG zeigt erhöhten Muskeltonus; 6: verbundenes Elektromyogramm beider Beine (Musculi tibiales anteriores) zeigt vermehrte motorische Aktivität und erhöhten Muskeltonus. 7-9: Die Aufzeichnung von Atemfluss an Nase und Mund, thorakalen und abdominalen Atembewegungen zeigt irreguläre Atmungsmuster im REM-Schlaf 10: Elektrokardiogramm (EKG)

Etwa ein Drittel der Parkinson-Patienten erleben einen Schlaf-Benefit. Der Schlaf-Benefit ist definiert als Bewahrung der Mobilität beim Erwachen aus dem Schlaf vor der Medikamenteneinnahme. ●

Hypersomnie Hypersomnie und Schlafattacken sind ein bekanntes klinisches Problem bei ParkinsonPatienten. Sie kann als Folge der dopaminergen Therapie auftreten (
Schläfrigmachende Nebenwirkungen). Auch die Neurodegeneration selbst trägt zur Hypersomnie bei. Einfluss der Parkinson-Therapie auf den Schlaf: ●

Dopamin-D1/D2-Rezeptoragonisten bewirken Desynchronisation des Elektroenzephalogramms (EEG) und zentralnervö-

se Arousal-Reaktionen. Hohe Dosen reduzieren die Gesamtschlafzeit, niedrige Dosen können schlafanstoßend wirken und den Tiefschlafanteil erhöhen sowie den REM-Schlaf unterdrücken. Dopamin-D1/D2-Rezeptorantagonisten wirken sedierend und erhöhen die Anzahl und Dauer der REM-Schlafphasen.

In Tabelle 1 sind weitere Aspekte aufgeführt, die Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom verursachen können. Schlafstörungen bei Parkinson-plusSyndromen Untersuchungen zu Schlafstörungen bei Multisystematrophie (MSA), Progressiver supranukleärer Blickparese (PSP), Kortikobasaler

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Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome. Tabelle 1. Ursachen für Beeinträchtigungen des Schlafens und Wachens beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) Ursachen

Führende Beeinträchtigungen

Neurochemische Veränderungen des cholinergen, serotonergen und noradrenergen Systems

Gestörte Schlaf-Wach-Regulation, reduzierter REM-Schlaf

Bradykinese und Rigor

Reduktion normaler Körperbewegungen im Schlaf mit erschwertem Umdrehen im Bett führt zu vermindertem Wohlbefinden und vermehrtem Erwachen; erschwerter Toilettengang in der Nacht, respiratorische Muskeldysfunktion

Periodische und nicht-periodische Extremitätenbewegungen, Tremor, Dystonie, medikamenten-induzierter Myoklonus

Schlaffragmentierung, Schmerzen mit erschwertem ruhigem Liegen

Restless-Legs-Syndrom

Einschlafstörungen, Diskrepanz zwischen Bewegungsdrang und Immobilität

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Unterbrochener REM-Schlaf, Schlaffragmentierung, Angst

Beeinträchtigung der Atmung im Schlaf

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Medikamentöse Effekte

Reduzierte Gesamtschlafzeit mit vermehrter Wachzeit, reduzierter REM-Schlaf, reduzierter Tiefschlaf; Hypersomnie

Depression und Angststörung

Erschwertes Einschlafen, Schlaffragmentierung, Früherwachen

Demenz und Psychose

Nächtliche Verwirrtheit, „sun-downing“ mit gestörtem TagNacht-Rhythmus

Nykturie

Vermehrte Wachzeit, gestörtes Wiedereinschlafen, nächtliche Stürze, Unbehagen

Degeneration (CBD) und Lewy-Körper-Demenz (LBD) sind bisher wenig durchgeführt worden. Bei Multisystematrophie treten in bis zu 70% der Fälle Störungen und Unterbrechungen des Nachtschlafs auf. Die häufigsten sind Durchschlafstörungen, Vokalisationen, REM-Schlaf-Verhaltensstörung und nächtlicher Stridor sowie Schlafbezogene Atmungsstörungen. Bis auf die Durchschlafstörungen treten diese Symptome häufiger als beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom auf und scheinen mit der Schwere der motorischen Symptome, der Dauer der Erkrankung, mit depressiven Symptomen und der Levodopa-Dosis zusammenzuhängen. Auch die Tagesmüdigkeit scheint häufiger bei Multisystematrophie aufzutreten als beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom, ebenfalls assoziiert mit der Schwere der Erkrankung (Ghorayeb et al. 2002). Patienten mit Synukleinopathien wie IPS, Multisystematrophie und

Lewy-Körperdemenz haben insgesamt vermehrt REM-Schlaf-Verhaltensstörung, insbesondere auch im Vergleich zu anderen neurodegenerativen Erkrankungen (Nonsynukleinopathien) wie der
Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT; Boeve et al. 2001). Bei einer Patientin mit kortikobasaler Degeneration traten periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf sowie REM-Schlaf ohne Atonie auf, hinweisend auf eine Degeneration nicht nur kortikaler, sondern auch thalamischer und Hirnstammstrukturen (Wetter et al. 2002). Patienten mit progressiver supranukleärer Blickparese weisen einen verminderten REM-Schlafanteil und eine verminderte REM-Dichte auf, passend zu dem Untergang des pedunkulopontinen Tegmentums bei der progressiven supranukleären Blickparese (PSP). Außerdem zeigten PSP-Patienten eine frontal betonte EEG-Verlangsamung, die auf

Parkinson-Syndrome

eine zusätzliche Störung in den Frontallappen hinweist (Montplaisir et al. 1997).

Psychosoziale Faktoren Schlafstörungen von Parkinson-Patienten führen zu erheblichen psychosozialen Belastungen sowohl der Patienten als auch der Angehörigen. So zeigten Schlafstörungen neben der Assoziation mit depressiven Störungen auch einen signifikant vermindernden Einfluss auf die Lebensqualität. Auch die pflegenden Angehörigen wiesen in jeweils etwa 30% der Fälle eine depressive Störung und Schlafstörungen auf. Prospektive Beobachtungen zeigten bei den Patienten eine Tendenz zu verbesserter Lebensqualität mit Verbesserung des Schlafs unter intensivierter dopaminerger Therapie. Eine optimierte Behandlung der motorischen und nicht-motorischen Symptome der Parkinson-Patienten, insbesondere auch der Depression, reduziert somit die psychosozialen Belastungen.

Komorbide Erkrankungen In bis zu 40% aller Fälle kommt es bei Patienten mit einem Idiopathischen ParkinsonSyndrom jeweils zu einer begleitenden depressiven Störung oder Angststörung, in zirka 15% aller Fälle zu psychotischen Störungen und bei fast jedem Patienten im Verlauf der Erkrankung zu Schlafstörungen (siehe auch
Angsterkrankungen,
Psychosen,
Affektiven Störungen). Die
REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) ist gehäuft mit einem IPS assoziiert, oder geht diesem voraus.

Diagnostik Diagnostik des Idiopathischen ParkinsonSyndroms Das Idiopathische Parkinson-Syndrom wird klinisch anhand fester Kriterien diagnostiziert (Hughes et al. 1993). Die Bildgebung zeigt typischerweise unauffällige Befunde, eine CCT oder cMRT sind aber nötig, um Differentialdiagnosen auszuschließen. In SPECT- oder PET-Untersuchungen zeigt sich die Dopamintransporterbindung beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom nigrostriatal vermindert, die Dopaminrezeptordichte ist hingegen normal. Nach subkutaner Gabe von niedrigdosiertem Apomorphin steigt Wachstumshormon beim IPS im Gegensatz zum

885

Gesunden oder zum Patienten mit einer Multisystematrophie an, was als zusätzlicher differentialdiagnostischer Funktionstest genutzt werden kann. Diagnostik von Schlafstörungen beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom ● Eigen- und Fremdanamnese ● standardisierte Fremd- und Selbstbeurteilung mittels Fragebögen wie der Parkinson's Disease Sleep Scale (PDSS); siehe dazu Tabelle 2 (Chaudhuri et al. 2002) ●
Aktigraphie ●
Kardiorespiratorische Polysomnographie mit Video-Monitoring und Oberflächen-EMG-Aufzeichnungen aller vier Extremitäten ● Untersuchungen während des Tages mit
Multiplem Schlaflatenztest und Multiplem Wachbleibetest

Prävention Schlafstörungen beim idiopathischen Parkinson-Syndrom können durch eine optimierte Therapie des Parkinson-Syndroms in ihrer Quantität und Ausprägung vermieden oder reduziert werden.

Therapie Schlafstörungen Zur Therapie von Schlafstörungen beim idiopathischen Parkinson-Syndrom gibt Abbildung 2 eine Übersicht. Empfehlungen können nur aus wenigen, zumeist offenen Studien und Fallberichten abgeleitet werden. Kontrollierte Therapiestudien liegen bisher nicht vor und sind wegen der multifaktoriellen Genese von Schlafstörungen und Tagesschläfrigkeit beim IPS nur sehr schwer durchzuführen. Nächtliche Akinese Nächtliche motorische Symptome können bereits unter einer adäquaten dopaminergen Behandlung während des Tages in frühen und leichten Stadien der Krankheit auftreten. In fortgeschrittenen Fällen kann eine retardierte Levodopa-Gabe (z.B. 200 mg Levodopa plus 50 mg eines Decarboxylaseinhibitors) vor dem Schlafengehen oder der Einsatz eines langwirksamen Dopaminrezeptoragonisten den Schlaf verbessern. Die frühmorgend-

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886

Parkinson-Syndrome

Parkinson-Syndrome. Tabelle 2. Parkinson's Disease Sleep Scale (PDSS). Visuelle Analogskala, jeweils 10 cm Abstand zwischen beiden Polen, adaptiert nach Chaudhuri et al. 2002 Fragen

Beurteilung

Erfasstes Problem

1.

Wie schlafen Sie nachts im Allgemeinen?

sehr schlecht – – – – – hervorragend

Qualität des Nachtschlafs

2.

Haben Sie Probleme beim Einschlafen?

immer – – – – – nie

Einschlafen

3.

Spüren Sie in Ihren Beinen oder Armen nachts oder abends einen Bewegungsdrang, der Sie am Schlafen hindert?

immer – – – – – nie

Nächtliche Unruhe

4.

Haben Sie Durchschlafstörungen?

immer – – – – – nie

Durchschlafen

5.

Sind Sie im Bett unruhig?

immer – – – – – nie

Nächtliche Unruhe

6.

Haben Sie nachts Träume, die Ihnen zu schaffen machen (Alpträume)?

immer – – – – – nie

Nächtliche psychotische Symptome

7.

Haben Sie nachts Halluzinationen, die Sie beeinträchtigen? (Sehen oder hören Sie Dinge, die es nicht gibt?)

immer – – – – – nie

Nächtliche psychotische Symptome

8.

Stehen Sie nachts auf, um Wasser zu lassen?

immer – – – – – nie

Nykturie

9.

Kommen Sie nachts nicht rechtzeitig zur Toilette wegen Unbeweglichkeit?

immer – – – – – nie

Nykturie

10. Spüren Sie in Ihren Armen oder Beinen ein Taubheitsgefühl oder Kribbeln, wenn Sie nachts aufwachen?

immer – – – – – nie

Nächtliche motorische Symptome

11. Haben Sie schmerzhafte Muskelkrämpfe in Armen und Beinen, wenn Sie nachts aufwachen?

immer – – – – – nie

Nächtliche motorische Symptome

12. Wachen Sie sehr früh am Morgen auf mit Schmerzen in Armen und/oder Beinen?

immer – – – – – nie

Nächtliche motorische Symptome

13. Zittern Sie, wenn Sie aufwachen?

immer – – – – – nie

Nächtliche motorische Symptome

14. Fühlen Sie sich morgens nach dem Aufwachen müde und schläfrig?

immer – – – – – nie

Erholsamer Schlaf

15. Schlafen Sie tagsüber plötzlich ein?

häufig – – – – – nie

Tagesschläfrigkeit

liche Akinese wird durch diese Behandlungsschemata ebenfalls verbessert. REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) Clonazepam in Dosierungen zwischen 0,5 und 2 mg am Abend können die REM-SchlafVerhaltensstörung mindern.

Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) und Restless-Legs-Syndrom (RLS) Eine gesteigerte dopaminerge Stimulation durch Levodopa oder Dopaminrezeptoragonisten in der Nacht kann die Symptome von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf und Restless-Legs-Syndrom verbessern. Eine Reduktion von Rigor und Bradykinesie während des Tages mit konsekutiver Verbesserung der nächtlichen Mobilität und

Parkinson-Syndrome

Alle Schlafstörungen krankheitsspezifische nächtliche motorische Störungen: Tremor Akinese off-Dystonie

887

Schlafhygiene Stimuluskontrolle

Erhöhung der dopaminergen Therapie: L-DOPA retard; Dopaminagonisten Cave: "Waking effects"

PLMS/RLS fragmentierter Myoklonus aperiodische Bewegungen Schlafbezogene Atmungsstörungen

Mechanische Ventilation

REM-SchlafVerhaltensstörung

Clonazepam

Insomnie

Tagesschläfrigkeit

mit Halluzinationen: Clozapin/Quetiapin Sonst: Trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin; Benzodiazepine/Benzodiazepinrezeptoragonisten Stimulanzien

Abbildung 2. Übersicht der Therapiemöglichkeiten von Schlafstörungen beim Idiopathischen ParkinsonSyndrom

Normalisierung der Muskelaktivität im Schlaf sind weitere Faktoren, die bei optimierter dopaminerger Therapie zu einem verbesserten Schlaf beitragen können. Nicht-periodische Extremitätenbewegungen und fragmentierter Myoklonus werden am besten mit Benzodiazepinen behandelt und können von einer Reduktion der dopaminergen Medikation profitieren. Insomnie Die Beurteilung von psychosozialen und behavioralen Faktoren, die zu Schlafstörungen führen können, ist der erste Schritt, um eine Insomnie erfolgreich zu behandeln. In dem Zusammenhang ist es für Parkinson-Patienten besonders hilfreich, wenn sie die Regeln der
Schlafhygiene sorgfältig beachten, gegebenenfalls können auch Verfahren der
Verhaltenstherapie wie Stimuluskontrolle hilfreich sein. Kurzfristig kann auch der Ein-

satz von
Hypnotika wie kurzwirksame Benzodiazepine und Benzodiazepinrezeptoragonisten erforderlich werden, um den Schlaf-Wach-Rhythmus der Patienten wieder zu normalisieren. Bestehende psychiatrische Störungen müssen ebenfalls beachtet werden. Patienten mit hohen Dosierungen dopaminerger Medikamente benötigen möglicherweise zusätzliche Medikamente gegen Insomnie. Neben trizyklischen
Antidepressiva mit sedierender Wirkung wie Amitritryptilin (2550 mg ret) ist Mirtazapin (7,5–30 mg) wirksam zur Verbesserung des Schlafs. Die motorischen Symptome werden durch die zusätzliche Therapie nicht beeinflusst. Nächtliche Dyskinesien, die zu Insomnie führen, können auf eine Reduktion der abendlichen dopaminergen Medikation ansprechen. Bezüglich
Enuresis und Harninkontinenz sollen Parkinson-Patienten optimal urologisch versorgt werden. Sie benötigen ferner in der

P

888

Parkinson-Syndrome

Nacht Urinal oder Nachtstuhl. Siehe auch
Enuresis und Harninkontinenz Nächtliche Halluzinationen, Psychose und Verwirrtheit Die dopaminergen Medikamente selbst können Schlafstörungen auslösen. Bis zu 30 % der Parkinson-Patienten, die Levodopa einnehmen, und sogar ein höherer Prozentsatz derer, die Dopaminrezeptoragonisten einnehmen, bekommen lebhafte Träume und
Alpträume. Diese Symptome können eine Reduktion der Nachmittags- oder Abenddosen dopaminerger Medikamente erfordern, was möglicherweise die motorischen Symptome verschlechtert. Beim Auftreten nächtlicher Halluzinationen sollten auslösende Medikamente soweit möglich reduziert werden und eine zusätzliche Therapie mit
Neuroleptika wie Clozapin oder Quetiapin sollte begonnen werden. Nächtliche Verwirrung und Halluzinationen sind häufig so störend für demente Patienten mit Idiopathischem Parkinson-Syndrom, sodass nur kleine Dosen Levodopa unter völligem Verzicht auf Dopaminrezeptoragonisten eingesetzt werden können. Das Mittel der ersten Wahl ist Clozapin (beginnend mit 6,25 bis 25 mg), gefolgt von Quetiapin. Niedrige Dosierungen von Clomethiazol vor dem Zubettgehen sind in solchen Fällen gelegentlich hilfreich. Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) Beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom verläuft die Therapie Schlafbezogener Atmungsstörungen analog zum üblichen Vorgehen. Die Beatmung mit
CPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) bietet die größte Aussicht auf Erfolg bei Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe. Chirurgische Interventionen an den oberen Atemwegen sollten bei Parkinson-Patienten mit besonderer Vorsicht betrachtet werden. Zwar können sie unter Umständen bei einigen Patienten mit überschüssigem palatinem oder pharyngealem Gewebe erfolgreich sein, aber die Atmungsstörung im Schlaf bleibt nach dem Eingriff weiterhin vorhanden und es gibt keine sichere Prognose für die Wirkung operativer Eingriffe. Eine Tracheotomie kann bei einigen Patienten mit Multisystematrophie und schwerer Stimmbanddysfunktion notwendig

sein. Behandlung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen mit CPAP kann den Zustand eines Parkinson-Patienten entscheidend verbessern. Es normalisiert den nächtlichen Bluthochdruck und bessert neuropsychiatrische Symptome und die Hypersomnie. Hypersomnie Bevor Hypersomnie mit
Stimulanzien behandelt wird, sollten zunächst Schlafbezogene Atmungsstörungen sowie die Möglichkeit der pharmakologischen Induktion der Hypersomnie ausgeschlossen werden (
Medikamentennebenwirkungen). Wenn möglich sollte eine Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) durchgeführt werden, um behandelbare Ursachen einer Hypersomnie auszuschließen. Wenn eine Medikamentenumstellung, wie die Zugabe von Amantadin oder Unterbrechung der Gabe von Dopaminrezeptoragonisten oder Benzodiazepinen, keinen Erfolg bringt, können Stimulanzien wie Amphetamine und Modafinil hilfreich sein. Die exakte Wirkungsweise von Modafinil wird derzeit noch diskutiert. Modafinil (bis zu 200 mg) ist die am besten untersuchte Substanz bei Parkinson-Patienten, eine Reihe von offenen sowie einige kontrollierte Studien liegen vor (Högl et al. 2002).

Prognose Das Idiopathische Parkinson-Syndrom kommt gehäuft im höheren Lebensalter vor und verläuft progredient. Durch die heute zur Verfügung stehenden Therapieoptionen ist die Lebenserwartung nicht mehr reduziert, die Lebensqualität kann lange auf hohem Niveau erhalten bleiben. Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen können ebenfalls mit heute verfügbaren Therapeutika gut und längerfristig behandelt werden.

Zusammenfassung, Bewertung Den Schlafstörungen beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom liegt eine multifaktorielle Genese zugrunde. Neben den zentralnervösen Veränderungen durch den neurodegenerativen Prozess selbst und ihren Auswirkungen auf unterschiedliche Transmittersysteme können nächtliche Dysfunktionen wie Atmungsstörungen und motorische Restriktion assoziiert sein. Vorwiegend die dopaminerge Therapie kann zusätzlich schlafstörend

Partieller Schlafentzug

wirken, gleiches gilt für die häufig assoziierten nicht-motorischen Symptome einer Depression oder Psychose. Zur Diagnostik kann eine Untersuchung im Schlaflabor notwendig sein. Die Therapie von Schlafstörungen beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom richtet sich nach den zugrunde liegenden Ursachen und trägt zur Besserung der Gesamtsymptomatik bei.

Literatur Braak H, Rüb U, Gai WP, Del Tredici K (2003) Idiopathic Parkinson's disease: possible routes by which vulnerable neuronal types may be subject to neuroinvasion by an unknown pathogen. J Neural Transm 110: 517–536 Chaudhuri KR, Pal S, DiMarco A, WhatelySmith C, Bridgman K, Mathew R, et al. (2002) The Parkinson's disease sleep scale: a new instrument for assessing sleep and nocturnal disability in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 73: 629–635 Happe S, Trenkwalder C (2005) Sleep Disorders in Parkinson's Disease. In: Ebadi M, Pfeiffer R (Hrsg.) Parkinson's disease. CRC Press LLC, Boca Raton, USA, 217–227 Högl B, Saletu M, Brandauer E, Glatzl S, Frauscher B, Seppi K, Ulmer H, Wenning G, Poewe W (2002) Modafinil for the treatment of daytime sleepiness in Parkinson's disease: A double-blind, randomized, crossover, placebo-controlled polygraphic trial. Sleep 25, 62–66 Hughes AJ, Daniel SE, Blankson S, Lees AJ (1993) A clinicopathologic study of 100 cases of Parkinson's disease. Arch Neurol 50, 140–148

Paroxysmale Graphoelemente

889

Paroxysmale Hemikranie Englischer Begriff paroxysmal hemicrania
Kopfschmerz
Chronische paroxysmale Hemikranie

Paroxysmale nächtliche Dystonie Englischer Begriff paroxysmal nocturnal dystonia

Definition In Unkenntnis ihrer epileptischen Genese wurde der Begriff für die Symptomatik der Autosomal dominanten nächtlichen Frontallappenepilepsie (ADNFLE) verwendet.
Epilepsie

Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Synonym PNH; schlafbezogene Hämolyse

Englischer Begriff paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Definition Erworbene chronische hämolytische Anämie infolge intravaskulärer Hämolyse, die sich im Schlaf verstärkt und die durch eine morgendliche Hämaturie auffallen kann. In schweren Fällen kann die Hämolyse zu venösen Thrombosierungen mit tödlichen Komplikationen wie Lungenembolie führen. Die Störung wird diagnostiziert mittels Säurehämolysetest oder durch Ermittlung der osmotischen Resistenz.

Partieller Schlafentzug

Synonym

Englischer Begriff

Scharfe Transienten

partial sleep deprivation

Englischer Begriff

Definition

sharp transients

Bezeichnung für das Fehlen oder die Reduzierung von einzelnen Schlafstadien, beispielsweise von Tiefschlaf oder von REM-Schlaf. Dies geschieht entweder unter experimentellen Be-


Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

P

890

Partieller Verschluss der oberen Atemwege

dingungen durch Aufwecken aus bestimmten Schlafstadien oder es ist die Folge von Schlaffragmentierung durch schlafstörende intrinsische Ereignisse bei schlafmedizinischen Erkrankungen.
Gestörter Schlaf,

seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Schlafentzug

Pavor nocturnus Geert Mayer

Synonym Schlafterror

Englischer Begriff sleep terror

Partieller Verschluss der oberen Atemwege
Obstruktion der oberen Atemwege

PAS Posterior Airway Space
Maxillomandibuläre Osteotomie

Passionsblume Synonym Passiflora incarnata

Englischer Begriff passion flower
Pflanzliche Sedativa

Definition Pavor nocturnus ist gekennzeichnet durch plötzliches partielles Erwachen aus dem Tiefschlaf, meist im ersten Drittel der Nacht, eingeleitet von einem gellenden Schrei. Die Betroffenen richten sich typischerweise abrupt auf, mit deutlichen Zeichen der Angst, begleitet von einer Aktivierung des autonomen Nervensystems in Form von Tachykardie, Tachypnoe, Hautrötung, und Schwitzen. Die Patienten reagieren nicht auf externe Stimuli und sind beim Erwecken verwirrt. In seltenen Fällen erfolgt ein abruptes Aufspringen aus dem Bett und fluchtartiges Davonlaufen. Die Zustände dauern weniger als 15 Minuten, danach wird der Schlaf fortgesetzt. Am nächsten Tag besteht Amnesie für die Ereignisse. In der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) wird Pavor nocturnus klassifiziert unter
Parasomnien vom Typ der Aufwachstörung aus dem REM-Schlaf.

Epidemiologie

PAT Peripheral Arterial Tonometry
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

PAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit

Pavor nocturnus tritt am häufigsten in der ersten Lebensdekade auf und kann bis ins Erwachsenenalter fortbestehen oder auch erstmalig beim Erwachsenen auftreten. Eine Erstmanifestation nach der 5. Dekade ist selten. Bis zu 17,3 % der Kinder und bis zu 2,2 % der Erwachsenen sind betroffen (Laberge et al 2000). Eine familiäre Häufung ist deutlich, Geschlechtsunterschiede bestehen nicht.

Pathophysiologie, Psychopathologie Eine schlüssige Erklärung des Pavor nocturnus liegt nicht vor. Das Auftreten kann durch Übermüdung, emotionalen Stress und fieberhafte Erkrankungen begünstigt werden. Die Pathophysiologie ist die gleiche wie beim
Schlafwandeln (Espa et al 2000, 2002). Kinder mit Pavor nocturnus haben in standardisierten Tests höhere Angstwerte als gesunde Kinder (Laberge et al 2000), ansonsten sind

Pavor nocturnus

keine psychopathologischen Besonderheiten bekannt. Erwachsene haben anamnestisch oder zum aktuellen Zeitpunkt oft eine psychiatrische Vorerkrankung wie Angststörung, Depression oder Schizophrenie, deren Behandlung jedoch keine Besserung des Pavor nocturnus bewirkt. (Siehe auch
Angsterkrankungen;
Affektive Störungen;
Depressives Syndrom;
Psychosen)

Symptomatik Die Symptomatik ist im Wesentlichen unter Definition beschrieben. Kinder mit Pavor nocturnus sind häufig auch Schlafwandler. Auch beim Pavor nocturnus kann es in seltenen Fällen zum Umherlaufen und gewalttätigem Verhalten kommen. Für die Ereignisse besteht eine Amnesie. Die Patienten sind schwer zu erwecken, gelegentlich können sie sich an Träume erinnern. Der Pavor nocturnus kann mit zunehmendem Alter durch
Schlafwandeln abgelöst werden. Oft treten Pavor nocturnus und Schlafwandeln gemeinsam auf.

Diagnostik Der initiale Schrei, die Amnesie und der Zeitpunkt des Auftretens im ersten Nachtdrittel sind typisch und unterscheiden den Pavor nocturnus von
Alpträumen. Wenn der Pavor nocturnus mit Umherlaufen einhergeht, ist er kaum vom Schlafwandeln zu unterscheiden. Die Videometrie ist daher ein essentieller Bestandteil der Diagnostik
(Messung im Schlaflabor). Die
Polysomnographie zeigt den Beginn der Episoden im NREM-Stadium 3 und 4, vereinzelt auch im NREM-Stadium 2. Differenzialdiagnostisch sind andere Parasomnien auszuschließen. Bei Erwachsenen kann eine Assoziation mit anderen Parasomnien bestehen. Nächtliche
Epilepsien und nächtliche Panikattacken (
Panikstörung) sind weitere Differenzialdiagnosen.

Therapie Sie erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie beim Schlafwandeln. Interventionen sind nur erforderlich, wenn Selbst- oder Fremdverletzungsgefahr besteht oder wenn Tagesschläfrigkeit auftritt. Eine Verhaltensberatung beinhaltet Schutz vor Verletzungen und Unfällen, wie festes Absperren von Fenstern und Türen

891

in der Nacht, Abpolsterungen von Kanten und Vermeidung von Alkohol. Weitere nichtpharmakologische Therapien sind antizipatorisches Erwecken 1–2,5 Stunden nach dem Einschlafen und Vorsatzbildung mit Entspannungstechniken: Der Patient lernt auf einen Reiz zu reagieren, der ihm signalisiert, sich wieder ins Bett zu legen, wie beispielsweise Bodenkontakt der Füße. Medikamentös werden Antiepileptika, Benzodiazepine und trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Allerdings können manche Antidepressiva auch Schlafwandeln auslösen. Kontrollierte oder doppelblinde plazebokontrollierte Studien liegen nicht vor. Am besten bewährt hat sich Clonazepam 0,5 mg 30 Minuten vor Schlafbeginn.

Psychosoziale Bedeutung Selbst- oder Fremdverletzungen können forensische Konsequenzen nach sich ziehen.

Zusammenfassung, Bewertung Eine Behandlung des Pavor nocturnus ist nur erforderlich, wenn eine Selbst- oder Fremdverletzungsgefahr oder gehäuftes Auftreten vorliegen. Einer Verletzungsgefahr sollte durch geeignete Schutzmaßnahmen, beispielsweise Polsterung der Bettumgebung, vorgebeugt werden.

Literatur Espa F, Ondze B, Deglise P et al (2000) Sleep architecture, slow wave activity, and sleep spindles in adult patients with sleepwalking and sleep terrors. Clin Neurophysiol 3:929–939 Espa F, Dauvilliers Y, Ondze B et al (2002) Arousal reactions in sleepwalking and night terrors in adults: the role of respiratory events. Sleep 25 (8):871–875 Kales A, Soldatos CR, Bixler EO et al (1980) Hereditary factors in sleepwalking and night terrors. Br J Psychiatry 137:111–18 Laberge L, Tremblay RE, Bitaro F, Montplaisir J (2000) Development of parasomnias from childhood to early adolescence. Pediatrics 106 (1):67–74 Lecendreux M, Mayer G, Bassetti C et al (2003) HLA and genetic sucsceptibility to sleepwalking. Molecular Psychiatry 8:114–117

P

892

PCO

PCO Polyzystische Ovarien

PCO-Syndrom Synonym Stein-Leventhal-Syndrom
Urogenitalsystem

pCO2 Kohlendioxidpartialdruck

Definition Psychostimulans
Stimulanzien
Narkolepsie
Stimulanzienabhängigkeit

Penicilline
Penizilline

Peniserektionen im Schlaf
Erektionsstörungen

und nächtliche penile

Tumeszenz (NPT)
Urogenitalsystem

Pcrit Englischer Begriff critical closing pressure

Penizilline Englischer Begriff penicillins

Definition Kritischer Verschlussdruck
Schnarchen
Obstruktive Schlafapnoe

PDSS

Definition Natürliche oder synthetische Antiinfektiva, die sich vom Penicillin ableiten.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Parkinson's Disease Sleep Scale

Pentoxifyllin Peak-Flow Definition Maximal erreichbarer Luftfluss bei Ausatmung; wird in Litern pro Minute errechnet.
Asthma bronchiale

Englischer Begriff pentoxifylline

Definition Rheologikum
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

PEEP Definition

Percentage of time eyes are closed

Positive Endexpiratory Pressure

Synonym


iPEEP

PERCLOS
Elektrookulogramm

Pemolin Englischer Begriff pemoline

PERCLOS Percentage of time eyes are closed

Periodic Limb Movement Disorder

Pergolid Englischer Begriff pergolide

Definition Dopaminagonist, Parkinsonmittel.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Perinatalzeit Synonym Perinatalperiode

Englischer Begriff perinatal period

Definition Zeitraum vom Beginn der 29. Schwangerschaftswoche bis zum 7. Tag nach der Geburt.
Lebensalter

Periodendauer Englischer Begriff periodic length

Definition Das Intervall zwischen zwei sich wiederholenden Ereignissen; sie kann wahlweise bestimmt werden von einem Spitzenwert zum nächsten oder von einem Minimalwert zum nächsten.
Polysomnographie und Hypnogramm

Periodic Limb Movement Disorder Karin Stiasny-Kolster

Synonym PLMD; Syndrom der periodischen Gliedmaßenbewegungen

893

Definition PLMD ist eine primäre schlafmedizinische Erkrankung. Eine eingeführte deutschsprachige Bezeichnung gibt es bisher noch nicht. Die Erkrankung ist charakterisiert durch das Leitsymptom
Hypersomnie und den polysomnographischen Befund der periodischen Extremitätenbewegungen, ganz überwiegend der Beine, während des Schlafs. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) klassifiziert PLMD unter der Kategorie
Schlafbezogene Bewegungsstörungen. Vom Krankheitsbild PLMD zu unterscheiden sind polysomnographische Befunde wie ● periodische Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM), ● periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (Periodic Limb Movements in Sleep, PLMS) und ● periodische Extremitätenbewegungen im Wachen (Periodic Limb Movements While Awake, PLMW). Diese Befunde haben nicht zwangsläufig einen Krankheitswert. Sie finden sich bei zahlreichen schlafbezogenen Erkrankungen, zudem bei einer großen Zahl meist älterer, subjektiv vollkommen beschwerdefreier Personen. PLMD als schlafmedizinische Erkrankung stellt damit immer eine Ausschlussdiagnose beim Leitsymptom
Hypersomnie dar.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Weder genetische Abhängigkeiten noch Geschlechterwendigkeit sind für PLMD beschrieben.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die in der Vergangenheit wenig exakte Definition von PLMD führte zu einer falschen Gleichsetzung des polysomnographischen Befundes der periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) mit dem Krankheitsbild PLMD. Epidemiologische Untersuchungen zur Prävalenz des PLMD gemäß der nosologischen Kriterien, wie sie in der ICSD2 von 2005 eindeutig beschrieben sind, liegen bis dato nicht vor. Methodisch fundierte Untersuchungen mit ausreichender Fallzahl über die Prävalenz von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf in der Nor-

P

894

Periodic Limb Movement Disorder

malbevölkerung, insbesondere in verschiedenen Altersstufen, existieren ebenfalls nicht. Bisherige Untersuchungen zeigen, dass periodische Extremitätenbewegungen bereits im Kindesalter vorkommen und mit über 50 % ein sehr häufiges Phänomen bei älteren Personen sind. Ohayon und Roth gelangten an Hand der Ergebnisse einer Telefonbefragung (Sleep-EVAL) an 18.980 Erwachsenen zu einer Schätzung der Prävalenz des PLMD in der Gesamtbevölkerung von 3,9 %. Die Aussagekraft existierender Studien ist meist dadurch eingeschränkt, dass in vielen Untersuchungen keine ausreichend sensitiven Monitoring-Techniken angewandt wurden, um differentialdiagnostisch Beinbewegungen auszuschließen, wie sie am Ende von pathologischen respiratorischen Ereignissen gehäuft auftreten (
Arousal;
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Eine weitere kaum beachtete Störgröße ist die teils erhebliche Nacht-zu-Nacht-Variabilität der periodischen Extremitätenbewegungen. Auch wurden bei den meisten Studien zentral wirksame Medikamente und Substanzen nicht erfasst, die periodische Extremitätenbewegungen induzieren, verstärken oder unterdrücken können,. Dazu gehören: selektive SerotoninWiederaufnahmehemmer, trizyklische Antidepressiva, Mirtazapin, Lithium, klassische und atypische Neuroleptika und Alkohol.

Pathophysiologie Die Pathophysiologie des PLMD ist unbekannt. Eine Funktionsstörung im dopaminergen System als gemeinsame Ursache verschiedener Erkrankungen, die mit periodischen Extremitätenbewegungen einhergehen, wird angenommen. Dies gilt besonders für Erkrankungen, bei denen die pathophysiologische Bedeutung dopaminerger Mechanismen gezeigt wurde, wie
Restless-Legs-Syndrom (RLS),
Narkolepsie und
REMSchlaf-Verhaltensstörung. Die hohe Prävalenz von periodischen Extremitätenbewegungen bei älteren Personen könnte durch den Verlust an Dopamin im höheren Lebensalter bzw. durch die physiologische Abnahme der Dopaminrezeptoren erklärt werden. Die Tatsache, dass periodische Extremitätenbewegungen bei Patienten mit Parkinsonerkrankung nicht besonders häufig auftreten,

lässt darauf schließen, dass weniger das nigrostriatale als vielmehr andere dopaminerge Systeme wie dopaminerge dienzephalospinale Bahnen eine pathophysiologische Rolle spielen. Für die Entstehung von periodischen Extremitätenbewegungen auf Rückenmarksebene spricht die Ähnlichkeit der periodischen Extremitätenbewegungen mit dem spinal generierten Flexorreflex in Gestalt des Fluchtreflexes auf schmerzhafte Reize an der Fußsohle und die Tatsache, dass periodische Extremitätenbewegungen regelhaft bei kompletten spinalen Querschnittssyndromen als Ausdruck eines Disinhibitionsphänomens auftreten. Eine dopaminerge Kontrolle des Flexorreflexes ist ebenfalls bekannt. Die Tatsache, dass zentralnervöse Aktivierungen in Form von Arousals gehäuft den periodischen Extremitätenbewegungen vorausgehen, lassen ferner vermuten, dass zentralnervöse Mechanismen nicht nur für die motorischen, sondern auch für autonome Aktivierungen wie die Herzfrequenzanstiege ursächlich sind und nicht direkt durch periodische Extremitätenbewegungen getriggert werden. Zusammenfassend ist von einer pathophysiologisch bedeutsamen Imbalance aus spinaler Übererregbarkeit und Disinhibition supraspinal deszendierender dopaminerger Bahnen auszugehen.

Symptomatik Patienten mit PLMD klagen über nicht erholsamen Schlaf mit dem Leitsymptom Hypersomnie, seltener auch Ein- und/oder Durchschlafstörungen (Insomnie). Ursächlich und ausschließlich polysomnographisch objektivierbar sind periodische Extremitätenbewegungen (PLM), die überwiegend in den unteren Extremitäten auftreten und aus einer Dorsalextension der Großzehe, häufig in Kombination mit einer Flexion im Fuß- und Kniegelenk, manchmal auch im Hüftgelenk bestehen. Ähnliche Bewegungen können in den oberen Extremitäten vorkommen. Periodische Extremitätenbewegungen werden vom Patienten selbst in aller Regel nicht wahrgenommen. Häufig fallen dem etwaigen Bettpartner ein unruhiger Schlaf und ruckartige Bewegungen der Extremitäten auf. Nur gelegentlich bemerken die Patienten, dass sie durch heftige Beinbewegungen aufwachen. Bei manchen Patienten, insbesondere mit

Periodic Limb Movement Disorder

stark ausgeprägtem PLMD, treten periodische Extremitätenbewegungen auch im Wachzustand auf und werden dann als periodische Extremitätenbewegungen im Wachen (PLMW) bezeichnet. Die einzelnen Bewegungen gehen gehäuft mit einer im EEG sichtbaren zentralnervösen Aktivierung, einem PLMS-Arousal, bis hin zum Aufwachen einher. Die Aktivierungsreaktionen haben eine fortdauernde Schlaffragmentierung zur Folge. Darüber hinaus können periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) mit autonomen Arousals assoziiert sein, die durch eine Änderung der Herzfrequenz, des Blutdrucks oder der Pulstransitzeit polysomnographisch erfasst werden. Autonome Aktivierungsreaktionen scheinen häufiger PLMS-assoziiert aufzutreten als kortikale Arousals, werden jedoch vielfach in der polygraphischen Ableitung nicht erfasst oder nicht analysiert. Die klinische Relevanz der PLM-assoziierten autonomen Aktivierungen ist ebenfalls unklar. Zu den klinischen Folgeerscheinungen der chronischen Schlaffragmentierung gehören oftmals Gereiztheit, Anspannung, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen. Eine Assoziation mit Depressionen und Ängstlichkeit ist beschrieben.

Komorbide Erkrankungen PLMD ist ein eigenständiges Krankheitsbild ohne bekannte assoziierte Erkrankungen. Demgegenüber treten periodische Extremitätenbewegungen in Verbindung mit einer Reihe von Störungen auf. Ein PLMS-Index von über fünf pro Stunde wird mit ca. 80 % gehäuft bei Restless-Legs-Syndrom (RLS), mit ca. 70 % bei REM-Schlaf-Verhaltensstörung und mit 45–80 % bei Narkolepsie beobachtet. Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf sind darüber hinaus mit folgenden Störungen assoziiert: Obstruktive Schlafapnoe, kongestive Herzinsuffizienz, arterielle Hypertonie, kortikobasale Degeneration (CBD), Niereninsuffizienz, Syringobulbie und -myelie sowie anderen spinalen Läsionen, Pyramidenbahnläsion, bilaterale Thalamusenzephalitis, Multiple Sklerose, chronische Insomnie, Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), posttraumatische Belastungsstörung, Depression, schlafbezogene Ess-Störung und Parkinsonkrankheit. Perio-

895

dische Extremitätenbewegungen in einer Häufigkeit von über fünf pro Stunde finden sich darüber hinaus bei mehr als 50 % der älteren Patienten ohne die Beschwerde der Hypersomnie und der subjektiven Beeinträchtigungen des Nachtschlafs.

Diagnostik Diagnosekriterien Für die Diagnosestellung eines PLMD müssen gemäß ICSD-2 (2005) folgende polysomnographischen Befunde und klinischen Symptome vorliegen: Klinische Symptome: Hypersomnie ● Klage über Einschlafstörungen und/oder ● Klage über Durchschlafstörungen ●

Polysomnographie: Nachweis von periodisch auftretenden, stereotypen Extremitätenbewegungen (Limb Movements, LM) während des Schlafs mit: a) einer Dauer von 0,5–5 Sekunden zwischen dem Beginn und dem Ende einer Beinbewegung; b) einer EMG-Aktivität über dem rechten oder linken Musculus tibialis anterior mit einer Amplitude von mindestens 25 % der Amplitude, die während der Kalibration gemessen wurde; c) einer Serie von vier oder mehr Einzelbewegungen, die d) durch mindestens fünf, aber nicht mehr als 90 Sekunden voneinander getrennt sind. Dieser Zeitraum wird vom Beginn des LM bis Beginn des nächsten LM gemessen. Typischerweise liegt der mittlere Abstand der Extremitätenbewegungen zwischen 20 und 40 Sekunden. ● Der PLMS-Index überschreitet deutlich das Altersmaß (Bemerkung: diese Angabe ist um so ungenauer, je älter die Patienten sind, da es noch keine zuverlässigen altersabhängigen Standards für die Extremitätenbewegungen gibt). ● Schlaffragmentierung ● Die klinischen Symptome oder die polysomnographischen Befunde dürfen nicht durch eine andere schlafmedizinische Erkrankung wie Narkolepsie oder eine sekundäre Schlafstörung wie beim Parkin●

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Periodic Limb Movement Disorder

sonsyndrom erklärbar sein oder durch Medikamente bedingt sein. Da Extremitätenbewegungen (PLM) gehäuft am Ende von respiratorischen Ereignisse auftreten, sollen
Schlafbezogene Atmungsstörungen als direkte Ursache der periodischen Extremitätenbewegungen bzw. der periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf mit aussagefähigen diagnostischen Methoden ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose PLMD gestellt wird. Häufig sind die Intervalle zwischen den Bewegungen, die mit respiratorischen Ereignissen assoziiert sind, länger als bei reinen periodischen Extremitätenbewegungen. Ferner ist bei der PLM-Auswertung darauf zu achten, dass die Bewegungen periodisch in etwa gleichen Abständen auftreten und dass sie nicht nur formal das zeitliche Kriterium für die Intervalllänge von 5–90 Sekunden erfüllen. In differentialdiagnostisch schwierigen Fällen kann ein Test in Form einer probatorischen L-Dopa-Gabe hilfreich sei. Wenn sich sowohl die periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf wie auch die klinische Symptomatik darunter bessern, kann dies als unterstützendes diagnostisches Merkmal angesehen werden.

Diagnostisches Vorgehen Um die Diagnose PLMD zu stellen, ist immer eine Untersuchung im Schlaflabor mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) notwendig (Registrierbeispiel in Abb. 1). Zum Ausschluss medikamentös-bedingter periodischer Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) sollten zentral-wirksame Substanzen, die periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf potentiell hervorrufen oder verstärken können, ausreichend lange vor der Messung abgesetzt werden. Zu beachten ist, dass für kurze Zeit nach Absetzen mancher Medikamente ein PLMS-Rebound auftreten kann. Genaue Untersuchungen existieren hierzu nicht. Sollte ein Absetzen der Medikamente nicht möglich sein, darf trotz entsprechendem Polysomnographie-Befund und klinischer Symptomatik die Diagnose PLMD nicht gestellt werden. Bei der Auswertung der Kardiorespiratorischen Polysomnographie ist es erforderlich, die Ereignisse mit motorischer Aktivität (PLM) im Kontext eventuell auftretender Atmungsstörungen und in Beziehung zu zentralnervösen Aktivierungsreaktionen (Arousal, Schlafstadienwechsel, Übergänge nach Wach, Aufwachen) zu analysieren. Näheres hierzu in den Abschnitten „Auswertung“ der Beiträge
Elektromyogramm (EMG) und Kardiorespiratorische Polysomnographie. Treten

C4-A1 C3-A2 T4-Cz T3-Cz O2-Cz O1-Cz LUZ-A1 ROA-A2 EMG Kinn EKG M. tib. li. M. tib. re.

2 Min. Periodic Limb Movement Disorder. Abb. 1. Ausschnitt aus einer polysomnographischen Aufzeichnung eines Patienten mit periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLM). Elektrodenanordnung gemäß 10-20-System. A1: linkes Mastoid, A2: rechtes Mastoid, LUA: linker unterer Augenrand, ROA: rechter oberer Augenrand, EMG: Elektromyogramm, M. tib. li. und re.: Musculus tibialis anterior links und rechts, EKG: Elektrokardiogramm.

Periodic Limb Movement Disorder

PLM-induzierte oder PLMS-induzierte Arousal im Rahmen einer anderen schlafmedizinischen Erkrankung wie Obstruktiver Schlafapnoe auf, ohne dass klinisch ein Anhalt für ein PLMD besteht, darf gemäß den Diagnosekriterien die Diagnose PLMD nicht gestellt werden. Bei Patienten mit Hypersomnie und periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf sind differentialdiagnostisch Narkolepsie und Obstruktive Schlafapnoe von besonderer Bedeutung. Bei Betroffenen mit dem Leitsymptom Hypersomnie sollen übliche funktionelle Testverfahren wie der
Multiple Wachbleibetest und Multiple Schlaflatenztest, Vigilanztests und gegebenenfalls Fahrsimulatoruntersuchungen durchgeführt werden (
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung). Aktimetrische Messungen sind für die PLMD-Diagnostik ungeeignet, da damit der Bezug der Beinbewegungen zu den Schlafstadien sowie Arousals nicht in ausreichender zeitlicher Auflösung erfasst werden. Differentialdiagnostik Folgende Erkrankungen und physiologischen Erscheinungen kommen in Frage: ●

● ●

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physiologische Myoklonien beim Einschlafen physiologische phasische REM-Aktivität verschiedene Myoklonussyndrome, die im Schlaf auftreten, insbesondere fragmentarischer Myoklonus und spinaler Myoklonus PLMS bei Restless-Legs-Syndrom REM-Schlaf-Verhaltensstörung Obstruktive Schlafapnoe schlafgebundene epileptische Anfälle

Therapie Es gibt keine kontrollierten Studien zur Wirkung einzelner Substanzen auf das eigenständige Krankheitsbild PLMD. Vielmehr wird empfohlen, PLMD entsprechend den vorliegenden Studien zum Restless-Legs-Syndrom (RLS) zu therapieren. Beim Restless-LegsSyndrom reduzieren L-Dopa, Dopaminagonisten und andere Medikamente nicht nur die Bewegungsunruhe und die Missempfindungen, sondern in hohem Maße auch die häufig gleichzeitig vorhandenen periodischen

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Extremitätenbewegungen und damit assoziierte zentralnervöse Aktivierungsreaktionen. Wenn periodische Extremitätenbewegungen im Rahmen von anderen schlafmedizinischen Erkrankungen auftreten, zum Beispiel beim
Obstruktiven Schlafapnoesyndrom (OSAS), steht die Behandlung der entsprechenden Grunderkrankung im Vordergrund. Persistieren trotz adäquater spezifischer Therapie die insomnischen oder hypersomnischen Beschwerden und liegt ein hoher PLMS-Arousal-Index vor, kann das den Verdacht auf eine zusätzlich bestehende PLMD begründen. Erfahrungsgemäß liegt der PLMS-Arousal-Index dabei meist über 15 pro Stunde. Aus den vorgenannten Gründen bedarf der Einsatz von Medikamenten bei Patienten mit periodischen Extremitätenbewegungen einer sorgfältigen Indikationsstellung, insbesondere da die Bedeutung der periodischen Extremitätenbewegungen zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch unklar ist und möglicherweise überschätzt wird. Zudem wird erfahrungsgemäß die Diagnose PLMD viel zu häufig bei Patienten gestellt, bei denen entweder eine Schlafbezogene Atmungsstörung vorliegt oder deren periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf klinisch nicht relevant sind.

Prognose Das Periodic Limb Movement Disorder ist eine chronische Erkrankung, bei der meist jedoch durch eine medikamentöse Therapie eine deutliche Verbesserung des Schlafs und der Tagesschläfrigkeit zu erreichen ist. Unter den besonders schwer betroffenen PLMDPatienten gibt es jedoch gelegentlich therapierefraktäre Fälle, die sich auch nach Ausschluss aller Differentialdiagnosen noch zeigen. Bei der Beurteilung des Grades der Behinderung und der Minderung der Erwerbsfähigkeit sind die chronifizierte Schlafstörung, die Tagesschläfrigkeit und die psychischen Folgeerscheinungen wie Gereiztheit, Abgeschlagenheit, depressive Störungen mit Leistungseinbußen und gegebenenfalls die Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung zu berücksichtigen. (
Begutachtung bei Schlafstörungen in der Neurologie)

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Periodic Limb Movements

Zusammenfassung, Bewertung Werden bei einem Patienten mit Hypersomnie und/oder Insomnie polysomnographisch periodische Extremitätenbewegungen (PLM) und assoziierte zentralnervöse Aktivierungsreaktionen in höherer Zahl nachgewiesen und andere primäre schlafmedizinische Erkrankungen, insbesondere Schlafbezogene Atmungsstörungen oder sekundäre Schlafstörungen, als mögliche Ursache ausgeschlossen, kann die Diagnose PLMD gestellt werden. Da auch beschwerdefreie Personen periodische Extremitätenbewegungen zum Teil in hoher Anzahl aufweisen und da außer beim Restless-Legs-Syndrom (RLS) wiederholt kein bedeutsamer Zusammenhang zwischen dem Ausmaß subjektiver Beschwerden und der Häufigkeit von periodischen Extremitätenbewegungen und PLMS-Arousal nachgewiesen werden konnte, wird die klinische Relevanz der periodischen Extremitätenbewegungen kontrovers diskutiert und selbst das PLMD als primäre Schlafstörung von einzelnen infrage gestellt. Derzeit geht man überwiegend davon aus, dass das alleinige Auftreten von periodischen Extremitätenbewegungen keine klinisch relevante Störung des Schlafs darstellt. Dem Auftreten von periodischen Extremitätenbewegungen kommt dann klinische Bedeutung zu, wenn periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) mit Arousals assoziiert sind, welche den Schlaf fragmentieren. Ein PLMS-Arousal-Index von über fünf pro Stunde Gesamtschlafzeit gilt allgemein als pathologisch, ohne dass dieser Wert allerdings durch epidemiologische Untersuchungen hinreichend untermauert wäre.

Literatur Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association, Guilleminault C, chairman (1993) Recording and scoring leg movements. Sleep 16:748–759 American Sleep Disorders Association (2005) The International Classification of Sleep Disorders (revised). Diagnosing and Coding Manual. Rochester Esteves AM, de Mello MT, Lancellotti CL et al (2004) Occurrence of limb movement during sleep in rats with spinal cord injury. Brain Res 1017 (1–2):32–38

Montplaisir J, Michaud M, Denesle R et al (2000) Periodic leg movements are not more prevalent in insomnia or hypersomnia but are specifically associated with sleep disorders involving a dopaminergic impairment. Sleep Medicine 1:163–167 Ohayon MM, Roth Th (2002) Prevalence of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in the general population. Journal of Psychosomatic research 53:547–554

Periodic Limb Movements Synonym PLM
Periodische Extremitätenbewegungen
Periodic Limb Movement Disorder

Periodic Limb Movements in Sleep Synonym PLMS
Periodische

Extremitätenbewegungen im Schlaf
Periodic Limb Movement Disorder

Periodic Limb Movements while Awake Synonym PLMW
Periodische

Extremitätenbewegungen Wachzustand
Periodic Limb Movement Disorder

Periodisch wiederkehrende Hypersomnie
Rezidivierende Hypersomnie

im

Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Periodische Atmung

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Periodische Extremitätenbewegungen im Wachzustand

Englischer Begriff periodic breathing

Synonym PLMW; periodische Gliedmaßenbewegungen im Wachzustand, periodische Beinbewegungen im Wachzustand


Cheyne-Stokes-Atmung
Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Kindesalter
Biot‘sche Atmung

Englischer Begriff Periodic Limb Movements while Awake

Periodische Beinbewegungen


Periodic Limb Movement Disorder
Bewegungsmessung

Englischer Begriff periodic leg movements

Periodische Gliedmaßenbewegungen

Definition Älterer Begriff für periodische Extremitätenbewegungen.

Periodische Extremitätenbewegungen


Periodische Extremitätenbewegungen

Periodische Hypersomnie
Rezidivierende Hypersomnie

Synonym PLM; periodische Gliedmaßenbewegungen, periodische Beinbewegungen

Englischer Begriff

Peripheral Arterial Tonometry Synonym

Periodic Limb Movements

PAT


Periodic Limb Movement Disorder


Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf Synonym

Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

PLMS; periodische Gliedmaßenbewegungen im Schlaf; periodische Beinbewegungen im Schlaf

Thomas Penzel

Englischer Begriff

Englischer Begriff

Periodic Limb Movements in Sleep

Peripheral Arterial Tonometry (PAT) and pulse intensity


Periodic Limb Movement Disorder
Gestörter Schlaf, seine Muster in der

respiratorischen Polysomnographie

Kardio-

Definition Aus der Pulswellendiagnostik können bei einigen schlafmedizinischen Erkrankungen indirekte Maße zur Abschätzung des Umfangs der Schlaffragmentierung gewonnen werden. Das ist vor allem der Fall bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) und bei den Schlafbezogenen Bewegungsstö-

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Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

rungen (PLMS), die mit Veränderungen im autonomen System einhergehen, ausgelöst durch rhythmische zentralnervöse Aktivierungen in Assoziation mit den respiratorischen bzw. motorischen Ereignissen (siehe auch
Arousal;
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Die Interpretation der Pulswelle hat eine lange historische Tradition in der medizinischen Diagnostik und wurde schon in Lehrbüchern des 19. Jahrhunderts beschrieben (O‘Rourke u. Gallagher 1996). Heute erfolgt die Messung des Blutdrucks gewöhnlich am Arm mit einem Sphygmomanometer. Die Pulswelle bietet jedoch zusätzliche diagnostisch nützliche Informationen. Die moderne Pulswellendiagnostik in der Schlafmedizin bedient sich besonderer Geräte, die ausgewählte Parameter der Pulswelle erfassen. Ein Parameter ist die Pulstransitzeit, das ist die Zeit zwischen dem Öffnen der Aortenklappen und der Ankunft der Welle an einem Messpunkt in der Peripherie, typischerweise am Finger. Ein anderer Aspekt der Pulswelle bezieht sich auf die Amplitude der Pulswelle in der Peripherie. Die periphere arterielle Tonometrie erfasst die Pulswelle, indem sie den peripheren Gefäßtonus mit einem speziellen Sensor misst. Beide Signale spiegeln Änderungen der sympathischen Nervenaktivität wieder. Damit können beide Verfahren zum Erkennen zentralnervöser Aktivierung mit autonomen Reaktionen herangezogen werden. Zentralnervöse Aktivierungen mit autonomen Reaktionen finden sich sowohl beim normalen Schlaf infolge von Schlafstadienwechseln als auch in erhöhter Anzahl beim gestörten Schlaf als Folge von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) oder periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Eine systematische Auswertung dieser Signale kann herangezogen werden, um indirekte Maße für eine Schlafstörung zu erhalten. Da die moderne Pulswellendiagnostik mit den Patienten wenig belastenden Sensoren in der Peripherie gemessen werden kann, werden diese Verfahren mit Vorliebe als Teil ambulanter Diagnosesysteme eingesetzt.

Messverfahren Grundlagen Die Pulstransitzeit (Pulse Transit Time, PTT)

bestimmt die Zeit, die eine Pulswelle braucht, um von den Aortenklappen zu einer Messstelle in der Periphere, beispielsweise am Finger oder am Ohrläppchen zu laufen. Mit den Mitteln der Auskultation kann der Zeitpunkt, zu dem sich die Aortenklappen öffnen, nicht sicher bestimmt werden. Stattdessen wird der QRS-Komplex aus dem EKG herangezogen. Der QRS-Komplex ist mit der Kontraktion des linken Ventrikels assoziiert. Diese Kontraktion dauert einige Zeit an, bis genug Druck aufgebaut ist, um die Aortenklappe zu öffnen, und dann beginnen der Blutfluss und die Pulswelle. Die Zeit zwischen dem Auftreten des QRS-Komplexes und dem Öffnen der Aortenklappe nennt man die isovolumetrische Kontraktionszeit. Diese Zeitspanne ist von den Änderungen des intrathorakalen Drucks abhängig. Bei Einatmung hat man einen negativeren intrathorakalen Druck. Dies erhöht den venösen Rückfluss und hat eine vorübergehende Erhöhung des Blutvolumens im rechten Herzen und in der Lunge zur Folge. Damit tritt auch eine relative Abnahme des Blutvolumens im linken Herzen auf. In der Folge dauert es etwas länger, bis der Druck im linken Herzen aufgebaut wird, bei dem die Aortenklappe öffnet. Wir finden also bei Inspiration eine Verlängerung der isovolumetrischen Kontraktionszeit.

Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität. Abb. 1. In der Abbildung ist das Messverfahren der Pulstransitzeit (PTT) dargestellt. Es wird das EKG (oben) und die Pulswelle in der Peripherie (unten) gemessen. Die PTT ist die Zeit zwischen der R-Welle des EKG und dem 50 % Wert im Anstieg der Pulswelle (nach Smith et al. 1999).

Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Ein negativer intrathorakaler Druck wirkt zusätzlich als eine Kraft, die der Kontraktion des linken Ventrikels entgegenwirkt. Dies verlängert die isovolumetrische Kontraktionszeit zusätzlich. Damit nimmt die gesamte PTT während der Inspiration zu. Ausatmung hat den entgegengesetzten Effekt, und die PTT nimmt ab. Bei der Ausatmung nimmt das relative Blutvolumen im linken Herzen zu und weniger negative intrathorakale Drucke wirken gegen die ventrikuläre Kontraktion (Smith et al.1999). Bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe sind die Amplituden der intrathorakalen Druckschwankungen stark erhöht, und sie nehmen im Verlauf jeder einzelnen Apnoe noch zu. Deshalb sind die mit den intrathorakalen Druckschwankungen einhergehenden Veränderungen in der PTT deutlich verstärkt. Ein plötzliches Öffnen der oberen Atemwege führt zu einem Nachlassen des intrathorakalen Unterdrucks und damit zu einer massiven Reduktion der Schwankungen bei der PTT. Der zweite wesentliche Beitrag zur PTT ist durch den Gefäßtonus der Arterien bestimmt, welche die Pulswelle fortleiten. Eine erhöhte Steifigkeit der Gefäße beschleunigt die Laufzeit der Pulswelle und verkürzt damit die PTT. Die arterielle Steifigkeit ist in erster Linie durch neurohumorale Einflüsse bedingt. Eine erhöhte Steifigkeit geht häufig einem Blutdruckanstieg voraus. Sie findet sich auch bei einem erhöhten Sympathikotonus. Ein erhöhter sympathischer Tonus tritt bei zentralnervösen Aktivierungen am Ende von obstruktiven Apnoen auf. In der Summe beider Effekte kann der zeitliche Verlauf der PTT, nämlich die Reduktion durch das Abflachen der intrathorakalen Druckschwankungen, zusammen mit dem erhöhten Sympathikotonus am Ende respiratorischer Ereignisse zur Diagnostik obstruktiver Schlafbezogener Atmungsstörungen herangezogen werden. Siehe auch
Kardiovaskuläre Folgen der OSA;
Atmung;
Herz-Kreislauf-System;
Autonomes Nervensystem;
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf. Durchführung Die periphere arterielle Tonometrie (PAT) wurde erst 1999 als Gerät eingeführt (Schnall et al.1999). Gemessen wird der periphere Ge-

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fäßtonus am Finger mit einem besonderen Sensor, der aus einer steifen Kappe besteht, in die der Finger gesteckt wird. Die steife Kappe reduziert Bewegungen des Fingers und dadurch Bewegungsartefakte im PAT-Signal. In dieser Kappe wird pneumatisch ein konstanter subdiastolischer Druck von etwa 40–60 mmHg angelegt. Dadurch wird zum einen vermieden, dass der Sensor vom Finger rutscht und zum anderen werden die pulsatilen Schwankungen verstärkt. Es werden die pulsatilen Schwankungen, die mit jedem Herzschlag auftreten, als Druckschwankungen im Sensor gemessen. Die Messung am Finger ist besonders gut zur Bestimmung des Gefäßtonus geeignet, weil das Gefäßbett der Fingerspitzen sehr dicht mit sympatischen vasokonstriktiven Efferenzen versorgt ist. Diese Efferenzen sorgen für eine starke Modulation des Blutflusses in den Fingern, stärker als in anderen Hautarealen, die physiologisch der Temperaturregulation dienen. Der periphere Gefäßtonus unterliegt direkt dem Einfluss des Sympathikotonus. Weitere modulierende Faktoren sind die Umgebungsund Körpertemperatur, das Herzzeitvolumen und möglicherweise lokale Reflexe. Schwankungen der Umgebungstemperatur werden durch den PAT-Sensor minimiert, von Körpertemperatur und Herzzeitvolumen werden keine großen Effekte erwartet.

Auswerteverfahren, Bewertung Pulstransitzeit und periphere arterielle Tonometrie ermöglichen die Erfassung zentralnervöser Aktivierungen durch eine Messung in der Peripherie (Penzel et al. 2002). Die Auswertung für beide ist ähnlich: es werden jeweils die Schwankungen analysiert, die mit der Periodendauer der Atmung (ca. 4 Sekunden) und mit der Periodendauer der Apnoe (10 bis ca. 60 Sekunden) auftreten. Diese Amplitudenänderungen werden ausgezählt und geben einen indirekten Anhalt für die Anzahl der aufgetretenen respiratorischen Ereignisse mit zentralnervöser Aktivierung. Beide Systeme liefern auf diese Weise in ihren Befunden als Schätzwert den sogenannten Respiratory Disturbance Index (RDI) als ein indirektes Maß für die Frequenz der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Im Unterschied dazu gibt der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) aus der Kardiorespiratorischen Polysomnogra-

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Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Thorakale Atmungsbewegung PAT

Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität. Abb. 2. Darstellung des zeitlichen Verlaufs der peripheren arteriellen Tonometrie (PAT) über drei Apnoen. Die Apnoen sind am Sistieren der Atmungsbewegungen (oben) zu erkennen. Das PAT-Signal folgt mit den pulsatilen Schwankungen jedem einzelnen Herzschlag. Die starken Amplitudenabnahmen zeigen die periphere Vasokonstriktion an, die als Folge zentralnervöser Aktivierungen am Ende der Apnoen auftritt.

phie die tatsächlichen Verhältnisse wieder und stellt ein direktes Maß für die Frequenz der Schlafbezogenen Atmungsstörungen dar. Die Indizes geben die Zahl der gefundenen Ereignisse pro Stunde Messzeit an. Das Messprinzip von PTT und PAT ist ganz unterschiedlich, obwohl in beiden Fällen kardiovaskuläre Effekte autonomer Veränderungen erfasst werden. Die unterschiedlichen Messprinzipien, einmal die Pulswellenlaufzeit (PTT) und zum anderen ein Äquivalent der Pulsamplitude bei PAT haben zur Folge, dass die Signale nicht direkt vergleichbar sind und auch die Interpretation unterschiedlich ist. Mit der PTT kann man bei einer geeigneten Kalibrierung unter kontrollierten Bedingungen den Blutdruck messen, wie in physiologischen Studien bei Belastungstests gezeigt wurde. Dies ist mit der PAT nicht möglich. Dagegen scheint der periphere Gefäßtonus viel sensitiver die Effekte des Sympathikotonus wiederzugeben. Dies erfolgt so sensitiv, dass sogar der REM Schlaf, der mit ausgeprägten Veränderungen des Sympathikotonus einhergeht, aus dem PAT-Signal erkannt werden kann (Lavie et al.2000).

Apparative Umsetzung, Geräte Die Erfassung der PTT erfordert keinen zusätzlichen apparativen Aufwand gegenüber der Kardiorespiratorischen Polysomnographie, denn es sind lediglich ein EKG und ein Pulssensor in der Peripherie notwendig. Jedes Pulsoxymeter enthält einen adäquaten Pulssensor. Er wird dort zur Berechnung der Werte der Sauerstoffsättigung benötigt. Für die Berechnung der PTT ist eine hohe zeitliche

Auflösung des Pulssignals mit einer ausreichend hohen Abtastrate des EKG und der Pulswelle erforderlich. Die gemessenen Schwankungen der PTT liegen in einem Bereich von 5 bis 10 Millisekunden. Tatsächlich können die normalerweise eingesetzten Pulsoxymeter eine so hohe Auflösung nicht liefern. Somit ist häufig eine spezielle Software und Anpassung der Pulsoxymeter erforderlich, um die PTT zu bestimmen. Neben separat erhältlichen Geräten stellen inzwischen auch einige Hersteller von Polysomnographiegeräten eine entsprechende Anpassung der Oxymeter mit passender Software zur Verfügung. Die separat erhältlichen Systeme ermöglichen gewöhnlich auch die Messung und Aufzeichnung weiterer Parameter wie Atmungsbewegung, Atemfluss, Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz. Sie werden als ambulant einsetzbare Systeme zur Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen angeboten. Für die Messung der PAT gibt es ein separates Gerät, welches als Zusatzgerät an einen Polysomnographen angeschlossen werden kann. Das PAT-Messprinzip ist aber vorzugsweise in ein ambulant einsetzbares System zu integrieren, welches der frühzeitigen Erkennung Schlafbezogener Atmungsstörungen dienen kann. Dort wird neben dem PAT-Signal auch die Sauerstoffsättigung, die Pulsfrequenz und die Aktivität mit einem Aktometer erfasst.

Indikation Der Einsatz zur ambulanten Diagnostik von Obstruktiver Schlafapnoe und PLMD ist noch nicht hinreichend validiert. In der Er-

Permissive Hyperkapnie

forschung kardiovaskulärer Risiken wird das Verfahren eingesetzt zur Quantifizierung der individuellen Gefährdung durch
Endotheliale Dysfunktion und
Atherosklerose.

Grenzen der Methode Die Analyse der PTT zum Erkennen respiratorischer Ereignisse hat sich als ein sensitiver, aber nicht sehr spezifischer Indikator erwiesen. Die ausgeprägten Reduktionen der PTT markieren gut zentralnervöse Aktivierungen, die aber nicht nur mit Apnoen und Hypopnoen einhergehen. Auch die intrathorakalen Druckschwankungen sind nicht immer so ausgeprägt, dass sie ihren Niederschlag in klar abgrenzbaren Schwankungen der isovolumetrischen Kontraktionszeit finden. Die Analyse der PAT zum Erkennen respiratorischer Ereignisse ist ebenfalls sensitiv und nicht ganz spezifisch. Ein Erkennen von intrathorakalen Druckschwankungen erscheint nicht zuverlässig möglich zu sein. Dagegen lässt sich zusätzlich aus dem PAT Signal das Auftreten von REM-Schlaf indirekt abschätzen. Beide Methoden sind neu, und es stehen bisher nur wenige Validierungsstudien zur Verfügung. Diese zeigen das hohe diagnostische Potential, aber auch die begrenzte Spezifität für Schlafbezogene Atmungsstörungen dieser indirekten, auf den Veränderungen der autonomen Funktion basierenden Verfahren. Das diagnostische Potential muss durch Validierungsstudien erschlossen werden, die über die Schlafbezogenen Atmungsstörungen hinaus auch andere pathologische Interaktionen zwischen zentralnervösen und peripheren Strukturen miteinbeziehen, die zur Schlaffragmentierung und zum nicht erholsamen Schlaf beitragen, beispielsweise die Bewegungsstörungen im Schlaf.

Literatur Smith RP, Argod J, Pepin JL, Levy PA (1999) Pulse transit time: an appraisal of potential clinical applications. Thorax 54:452–458 Penzel T, Brandenburg U, Fricke R, Peter JH (2002) New methods for non-invasive assessment of sympathetic activity during sleep. Somnologie 6:69–73 O'Rourke MF, Gallagher DE (1996) Pulse wave analysis. J Hypertension 14 (suppl 5):147–157

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Schnall RP, Shlitner A, Sheffy J et al (1999) Periodic, profound peripheral vasoconstriction – a new marker of obstructive sleep apnea. Sleep 22:939-946 Lavie P, Schnall RP, Sheffy J, Shlitner A (2000) Peripheral vasoconstriction during REM sleep detected by a new plethysmographic method. Nature Medicine 6:606

Periphere arterielle Verschlusskrankheit Synonym PAVK
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe

Peripherer Gefäßwiderstand Englischer Begriff peripheral vascular resistance
Endotheliale Dysfunktion

Peripheres Nervensystem Englischer Begriff peripheral nervous system
Guillain-Barré-Syndrom
Polyneuropathien
Neuromuskuläre Erkrankungen

Peristaltik Englischer Begriff peristalsis
Gastrointestinale Motilität

Permissive Hyperkapnie Englischer Begriff permissive hypercapnea
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

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PET

PET Positronenemissionstomographie

Pflanzliche Sedativa Ulrich Michael Hemmeter Edith Holsboer-Trachsler

Synonym Pflanzliche Beruhigungsmittel

Englischer Begriff phytosedatives

Definition Nervöse Unruhezustände und Schlafstörungen gelten als traditionelle Anwendungsgebiete für die so genannten pflanzlichen Beruhigungsmittel oder pflanzlichen Sedativa. Insbesondere Baldrian sowie Hopfen und Melisse werden primär beruhigende, sedierende und schlafanstoßende Wirkungen zugeschrieben. Für Johanniskraut, Kawain und Passionsblume werden ebenfalls beruhigende und den Schlaf beeinflussende Wirkungen berichtet, wenngleich für diese Substanzen der wesentliche psychotrope Effekt in einer antidepressiven (Johanniskraut) oder einer anxiolytischen Wirkung (Kawain, Passionsblume) liegt. Ginkgo biloba wird vorwiegend zur Behandlung von kognitiven Leistungsstörungen angewendet (Spinella 2001). Kontrollierte Therapiestudien neueren Datums haben bei drei der psychotropen Phytopharmaka zu spezifischen Anwendungsgebieten geführt. Extrakte aus Johanniskraut haben sich als wirksam bei leichteren depressiven Störungen erwiesen, Extrakte aus Kava Kava können als pflanzliche Anxiolytika eingeordnet werden und Ginkgo-Spezialextrakt wird heute als pflanzliches Nootropikum zur symptomatischen Behandlung von Hirnleistungsstörungen verstanden. Für die Indikation „Schlafstörung“ liegen nur wenige wissenschaftlichen Kriterien genügende Untersuchungen für pflanzliche Präparate vor, die aber nicht die Zulassungsregeln von synthetisch-chemischen Substanzen erfüllen würden (Riemann 1998). Am besten untersucht sind Baldrianwurzelextrakte. Die existierende

Datenbasis lässt den Schluss zu, dass Baldrian die subjektive Schlafeinschätzung im Vergleich mit Plazebo auch bei klinisch relevanten Schlafstörungen positiv beeinflusst und eine Wirksamkeit bei längerfristiger Gabe hinsichtlich der Behandlung von Durchschlafstörungen nahe legt (Wheatley 2005). Für Hopfen, Melisse und Passionsblume liegen zwar einige wenige wissenschaftliche Untersuchungen vor, kontrollierte Therapiestudien stehen für diese Substanzen aber noch aus (Spinella 2001, Wheatley 2005).

Grundlagen Baldrian Aus der Vielzahl verschiedener Baldrianarten ist Valeriana officinalis die Art, die am meisten untersucht wurde. Die Hauptbestandteile der Pflanze, die v. a. aus der Wurzel gewonnen werden, fallen in die drei Kategorien Monoterpene, Sesquiterpene und Alkaloide. Eine Subgruppe der Monoterpene stellen die Valepotriate (Valtreat, Baldrinal, Homobaldrinal). Die Sesquiterpene beinhalten isovalerische und valerische Säure, Valeranon und Valeranol. Die Applikation von Valepotriaten bei Katzen führte zu Beruhigung und einer Reduktion von Ruhelosigkeit, Furcht und Aggression. Es wird angenommen, dass der Wirkmechanismus von Baldrian v. a. in einer Inhibition der GABA-Wiederaufnahme sowie einer Stimulation der GABA-Freisetzung aus den Synaptosomen liegt. In tierexperimentellen Studien wurden für Baldrian antikonvulsive, muskelrelaxierende sowie anxiolytische und sedative Effekte gefunden. Im Gegensatz zu Passionsblume, wo die anxiolytische Komponente überwiegt, scheint bei Baldrian die allgemein sedative, dosisabhängige Wirkkomponente im Vordergrund des Wirkprofils zu stehen (Spinella 2001). Es wurden vielfache klinische Studien mit Baldrianextrakt an teilweise großen Patientengruppen mit Insomnie (N >120) durchgeführt, die meist positive Effekte zeigten. Aus den meisten der klinischen Arbeiten lässt sich jedoch ableiten, dass Baldrian im Gegensatz zu den etablierten Hypnotika nicht zu einer akuten Verbesserung der Insomnie führt, sondern seine Wirksamkeit über mehrere Wochen entfaltet (Schulz et al 1998). Hierbei kam es zu Verbesserungen der Schlafqualität sowie der Durchschlafstörung. Aus diesen

Pflanzliche Sedativa

Befunden ergibt sich, dass die Gabe von Baldrian nicht zur Behandlung der akuten Insomnie, sondern eher zur Langzeitbehandlung wie z. B. bei chronischen Durchschlafstörungen zu empfehlen ist. Bisher liegen nur wenige Studien vor, die die Effekte von Baldrian auf das Schlaf-EEG erfassen. Bei gesunden Probanden wurden unterschiedliche Effekte gefunden. Während in zwei Studien eine Reduktion der Schlaflatenz und eine Zunahme von Tiefschlaf nach zweiwöchiger Einnahme im Vergleich zu Plazebo und in einer weiteren Studie eine Zunahme des REM-Schlafs gefunden wurde, zeigte sich in einer anderen Studie eine Zunahme der Schlafstadien 1–3 und eine Abnahme von Schlafstadium 4 und REM. In zwei Studien konnte nach plazebokontrollierter Einmalgabe kein signifikanter Effekt auf die SchlafEEG-Variablen sowie die EEG-Spektren gefunden werden (Übersicht bei Wheatley 2005). Bei Patienten mit
Insomnie führte die Baldriangabe zu einer Intensivierung des NREM-Schlafs mit Zunahme der tiefen Schlafstadien und Reduktion von Schlafstadium 1, ohne dass der REM-Schlaf beeinflusst wurde (Schulz et al 1994). Trotz dieser nicht einheitlichen Effekte scheint die Gabe von Baldrian, insbesondere nach längerfristiger Applikation, primär zu einer Intensivierung des NREM-Schlafs zu führen und ist damit vergleichbar mit den Wirkungen GABAAagonistisch wirksamer Substanzen wie Tiagabin und Gaboxadol (Lancel u. Steiger 1999). Die polysomnographischen Ergebnisse weisen somit im Zusammenhang mit den klinisch durchgeführten Studien auf eine positive Wirksamkeit von Baldrian bei der Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen hin. Aufgrund der beobachteten Tiefschlafzunahme nach längerfristiger Gabe, die mit Ausnahme der Hypnotika Zopiclon und Zolpidem bei den etablierten Hypnotika nicht beobachtet wird, kann es zur Behandlung der chronischen Insomnie, insbesondere bei älteren Patienten mit Tiefschlafdefizit, eingesetzt werden. In therapeutischen Dosierungen von in der Regel 60–300 mg, aber auch in Dosierungen bis 600 mg, wurden für Baldrian bisher keine wesentlichen Nebenwirkungen beschrieben. Nach toxisch hohen Dosen kam es zu Kopfschmerzen, Erbrechen und Stupor. Aufgrund der vermuteten GABAergen Wirk-

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mechanismen von Baldrian sollte eine gemeinsame Gabe mit anderen ZNS-wirksamen Substanzen, vor allem auch mit Alkohol, vermieden oder nur mit großer Vorsicht vorgenommen werden (Spinella 2001). Hopfen Hopfen ist eine Blüte, die in Europa, Westasien und Nordamerika wächst und der anxiolytische und sedative Eigenschaften zugeschrieben werden. Hopfenextrakt wurde im Hinblick auf seine Wirkkomponenten und seiner schlafanstoßenden Wirksamkeit bisher nur wenig untersucht. Als Bestandteil, der für die Wirkung verantwortlich ist, wird das 2Methyl-3-Buten-2-ol angenommen, da nach intraperitonealer Injektion dieser Substanz bei Mäusen eine Sedierung beobachtet wurde (Hänsel et al 1980). Humanstudien, wie eine Studie an 15 gesunden Probanden, erbrachten keine sedierenden oder schlafinduzierenden Effekte bei einer Gabe über fünf Tage (Stocker 1967). In einer polysomnographischen Studie führte die Gabe eines Kombinationspräparats aus Hopfen und Baldrian zu einer Zunahme von Tiefschlaf, wobei dieser Effekt auch eine isolierte Baldrianwirkung darstellen könnte (Müller-Limmeroth u. Ehrenstein 1977). Weitere klinische Studien sowie polysomnographische Daten zur Wirkung von Hopfen auf den Schlaf liegen nicht vor, so dass Hopfenextrakte derzeit aus wissenschaftlicher Sicht zur Behandlung von Schlafstörungen nicht empfohlen und keine Dosisangaben gemacht werden können. Johanniskraut (Hypericum perforatum) Hyperikum wird seit der Antike unter anderem zur Behandlung von Depression, Schlaflosigkeit und Angstzuständen eingesetzt. Es besitzt zumindest zehn Inhaltsstoffe, die an seiner pharmakologischen Wirksamkeit beteiligt sind. Sie können in sechs Klassen eingeteilt werden: Naphtodiantrone (Hyperizin und Pseudohyperizin), Flavonoide, Phloroglukinole (Hyperforin, Adhyperforin), phenolische Säuren, Xanthone und Terpene (Monoterpene und Sesquiterpene). Die Hyperizinextrakte können in Abhängigkeit des angewendeten Extraktionsprozesses hinsichtlich der Quantität und der Verhältnisse der Konstituenten stark variieren. Gut untersucht wurde die Pharmakokinetik von Hyperforin

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Pflanzliche Sedativa

und Hyperizin. Nach Gabe von 300 mg Hyperikum (14,8 mg Hyperforin) wurden maximale Plasmaspiegel nach 3,5 Stunden erreicht bei einer Halbwertszeit von zirka neun Stunden. Bei Langzeitbehandlung mit stabiler Gabe von 3 × 300 mg Hyperikum ergaben sich stabile Hyperizinplasmaspiegel nach vier Tagen (Spinella 2001). Für die Verhaltenseffekte von Johanniskraut werden verschiedene Wirkmechanismen diskutiert. Hierzu gehören die Hemmung primär der Monoaminooxidase-A (MAO-A) durch Hyperizin und Flavonol sowie in geringem Ausmaß der Catechol-O-MethylTransferase (COMT) durch Flavonol. Dazu wurde die Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin durch Hyperforin sowie die Down-Regulation von betaadrenergen Rezeptoren und die Hochregulierung von 5-HT2-Rezeptoren gezeigt. Des Weiteren bestehen Hinweise, dass Hyperforin sowohl die GABA-, wie auch die Glutamatwiederaufnahme hemmen kann. Letztlich werden auch Angriffspunkte am Opioid- und Sigmarezeptorsystem sowie auf die Aktivität der Proteinkinase C und das Immunsystem mit Suppression der Interleukine diskutiert (Spinella 2001). Die Gabe von Hyperikum konnte in tierexperimentellen Studien wie auch in zahlreichen Humanstudien eine antidepressive Wirksamkeit zeigen, wobei eine große Variabilität in der Methodologie bezüglich der Dosierung, der verwendeten Substanzen und der Studiendesigns besteht. Die meisten Studien wiesen eine Dauer von vier bis zwölf Wochen auf bei Dosierungen von 300–1.000 mg des Extrakts und bezogen meist leicht bis mittelgradig depressive Patienten ein. In zwei Metaanalysen (>23 randomisierte Studien, davon 15 plazebokontrolliert) fand sich jeweils eine Überlegenheit von Hyperikum gegenüber Plazebo (Spinelli 2001). In einer weiteren Analyse konnte gezeigt werden, dass v. a. der Hyperforin-Gehalt in einer dosisabhängigen Beziehung mit der antidepressiven Wirksamkeit in Verbindung stand (Laakmann et al 1998). Es liegen keine klinischen Studien zu Hyperikum vor, in denen die Verbesserung des Schlafs als primäre Zielvariable untersucht wurde. In den angeführten Studien an Patienten mit Depression wird teilweise auch von einer deutlichen Verbesserung des Schlafs be-

richtet, der jedoch mit der allgemeinen klinischen Besserung der Depression in Verbindung stehen kann. Es wurden zwei SchlafEEG-Studien an gesunden Probanden und eine Studie an depressiven Patienten durchgeführt. Eine Studie mit LI 160 an gesunden Probanden erbrachte keine Effekte auf die Schlafkontinuität und den REM-Schlaf, führte aber zu einer Zunahme der tiefen Schlafstadien 3 und 4 (Schulz u. Jobert 1994). In einer weiteren Studie an gesunden Probanden wurde eine Zunahme der REM-Latenz ohne Effekte auf weitere Schlaf-EEG-Parameter beobachtet (Sharpley et al. 1998). In der bisher einzigen Untersuchung an depressiven Patienten, bei der an sieben Patienten im Rahmen einer sechswöchigen Monotherapie zur Baseline nach einer Woche und am Ende der Behandlungsphase ein Schlaf-EEG durchgeführt wurde, kam es neben einer deutlichen Verbesserung der Schlafkontinuität mit Reduktion der nächtlichen Wachzeit und einer Zunahme der Schlafeffizienz zu einer Abnahme des leichten Schlafs mit einer Zunahme der Schlafstadien 2 und 3 sowie einer Zunahme des REM-Schlafanteils, vor allem am Ende der Nacht (Holsboer-Trachsler et al 2001). Diese Ergebnisse zeigen, dass Johanniskrautextrakte bei Patienten sowohl auf die Schlafkontinuität, vermutlich über die Besserung der Depression, als auch auf die Schlafarchitektur positive Effekte ausüben können und zudem bei gesunden Probanden und Patienten die Schlafarchitektur hinsichtlich einer Reduktion des leichten NREMSchlafs und einer Intensivierung der tieferen NREM-Schlafanteile beeinflusst. Bisher liegen keine Berichte zu ernsthaften Medikamenteninteraktionen oder zur Toxizität von Johanniskraut in therapeutischen Dosierungen von 300–1.200 mg vor. Als Nebenwirkungen wurden selten gastrointestinale Irritationen, allergische Reaktionen, Müdigkeit und Ruhelosigkeit genannt, wobei diese meist die Auftretenshäufigkeit unter Plazebo nicht übersteigen. Hinweise für gravierendere Nebenwirkungen ergeben sich aus Untersuchungen an Zellkulturen und Tieren, indem Phototoxizität, Dermatitis und Entzündungen der Nasenschleimhaut bei Tieren, die diese Pflanze konsumieren, beschrieben wurden. Keine dieser Nebenwirkungen wurde bisher bei der Anwendung am Menschen be-

Pflanzliche Sedativa

obachtet, dennoch sollten beispielsweise bei Patienten mit erhöhter Sonnenexposition diese Ergebnisse berücksichtigt werden. Da Johanniskraut ein Substrat der Isoform CYP3A4 des Zytochromoxidase-Enzyms ist, ergibt sich ein erhöhtes Risiko für Medikamenteninteraktionen, die für die gleichzeitige Anwendung von Digoxin, Theophyllin und Cyclosporin bereits berichtet wurden. Aus diesem Grund sollte die kombinierte Anwendung von Johanniskrautextrakten nur mit Vorsicht vorgenommen werden (Spinella 2001). Johanniskrautextrakte können somit als primär wirksam bei Patienten mit leicht bis mittelgradig ängstlich
Depressivem Syndrom und gleichzeitig vorliegenden Schlafstörungen eingesetzt werden. Für die Behandlung der Insomnie als alleinige Zielsymptomatik liegen keine ausreichenden Befunde vor. Kawain (Kava Kava) Kava Kava ist ein Extrakt der Wurzeln der polynesischen Pflanze Piper methysticum. Es wird in südpazifischen Regionen wegen seiner sedativen, aphrodisierenden und stimulierenden Effekte sowohl zur subjektiven Erholung und Entspannung als auch in religiösen Zeremonien angewendet. Kava Kava enthält eine Vielzahl von Substanzen, denen eine aktive Wirksamkeit zugeschrieben wird, wie Kava-Pyrone, Kawain, Dihydrokawain, Methystizin, Dihydromethystizin, Yangonin und Desmethoxyyangonin, wobei jedoch unklar ist, welche dieser Bestandteile für die anxiolytische Wirksamkeit relevant sind (Walden et al 1997). Es liegen Hinweise für eine serotonerge und kalziumantagonistische Wirksamkeit des Kava-Pyron-Kawain vor, auch GABAerge Effekte im Sinne einer GABA-verstärkenden Wirkung werden diskutiert. Die zellulären Wirkungen werden als sehr heterogen beschrieben, insgesamt scheint es, dass sie jedoch alle der zellulären Exzitation entgegenwirken (Grunze u. Walden 1993). Nach oraler Einnahme wird Kava Kava innerhalb von 30 Minuten schnell absorbiert, mit einer Halbwertszeit von 90 Minuten bis zu zwei bis drei Stunden. Es werden eine muskelrelaxierende und eine antikonvulsive Wirkung genannt, die der zentralen Wirkung der Kava-Methystizin-Pyrone zugeschrieben wird. Zudem werden eine analgetische Wirk-

907

samkeit sowie positive Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit beschrieben (Spinelli 2001, Wheatley 2005). Hinsichtlich der anxiolytischen Wirksamkeit liegen mehrere Studien vor, bei denen die Dosierung meist 210 mg/d war und entweder eine Standardpräparation, die 70 % Kava-Pyrone oder nur DL-Kawain enthielt, verwendet wurde. In mehreren Doppelblindstudien (gegen Plazebo oder Standardanxiolytika) zeigten sich zudem signifikante Effekte für die Kava-Kava-Behandlung im Plazebovergleich (Pittler u. Ernst 2000). Hinweise auf eine sedierende Wirkung von Kava Kava ergeben sich neben der klinischen Beobachtung aus elektrophysiologischen Studien, die dosisabhängige Zunahmen der Delta-, Theta- und Alpha-1-Power sowie Abnahmen der Alpha2- und Beta-Power mit einem Maximum in den Frontalregionen zeigten (Frey 1991). In der einzigen polysomnographischen Studie mit Kava Kava fanden Emser und Bartylla eine Zunahme des Tiefschlafs sowie eine Reduktion der Einschlaflatenz bei gesunden Probanden. In therapeutischen Dosierungen von 60–240 mg wurden nur sehr selten leichte und reversible Nebenwirkungen wie Trunkenheitsgefühl oder Übelkeit beobachtet. Bei Dosierungen zwischen 300 g und 400 g kam es jedoch zu Ataxie, Haarausfall, Hautrötungen, Gelbfärbung der Haut, Hör- und Sehstörungen sowie anfallsartiger Luftnot und allergischen Reaktionen. In Einzelfällen wurden auch Leberstörungen beobachtet, weshalb Kava Kava in vielen Ländern vom Markt genommen wurde. Aufgrund der dämpfenden, GABAerg vermittelten Effekte auf das Zentralnervensystem (ZNS) sollte Kava Kava nicht mit anderen ähnlichen Substanzen wie Benzodiazepinen oder Barbituraten, insbesondere aber auch nicht mit Alkohol kombiniert werden (Spinelli 2001, Wheatley 2005). Die bisher vorliegenden Daten zeigen für Kava Kava eine schlafanstoßende und schlafintensivierende Wirkung, die Datenlage hinsichtlich der Zielsymptomatik Schlaf ist jedoch zu gering, um eine primäre Behandlung bei Insomnie zu empfehlen. Melisse Melisse wird von getrockneten Blättern der Pflanze Melissa officinalis gewonnen. Für Me-

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908

Pflanzliche Sedativa

lisse konnten im Tierversuch sedierende Effekte gezeigt werden (Wagner et al 1984). In einer plazebokontrollierten Doppelblindstudie zeigten sich an 18 gesunden Probanden, die einer moderaten experimentellen Stressbedingung unterworfen waren, positive Effekte auf die subjektive Stimmung in Reaktion auf den experimentellen Stress. Wenngleich in dieser Studie keine Evaluation des Schlafs vorgenommen wurde, wurde daraus abgeleitet, dass Melisse im Plazebovergleich eine Wirkung auf die subjektive Befindlichkeit ausübt, die mit einem Stimmungszustand, der zu einer Schlafinduktion führen kann, vergleichbar ist (Kennedy et al 2003). Publikationen zur Pharmakologie von Melisse sowie zur Wirksamkeit auf den Schlaf bei gesunden Probanden und Patienten mit Schlafstörungen liegen nicht vor, so dass vom wissenschaftlichen Standpunkt Melisse derzeit nicht zur Behandlung von Insomnien empfohlen werden kann. Passionsblume Nur wenige Pflanzen der Familie der Passionsblumen erzielen auch psychotrope Wirkungen. Am meisten wurde diesbezüglich Passiflora incarnata untersucht, Untersuchungen liegen aber auch für Passiflora coerulea und Passiflora edulis vor. Die Bestandteile der Passionsblume lassen sich in drei Kategorien einteilen, nämlich Flavonoide (Chrysin, Vitexin, Coumerin, Umbiliferon, Vorkommen v. a. in Blättern), Maltol und Indol-Alkaloide (Spinella 2001). Als primär psychotrope Wirkung wird den Flavonoiden, insbesondere Chrysin, eine anxiolytische Wirkung über die Bindung an GABA-Benzodiazepinrezeptoren zugeschrieben. Neben der anxiolytischen Wirkung haben sich in tierexperimentellen Studien auch sedative Effekte für Passiflora incarnata und Passiflora edulis gezeigt, die dosisabhängig waren (Della Logia et al 1981). Dazu werden eine antikonvulsive Wirksamkeit, keine analgetischen Effekte und keine negativen Effekte auf die kognitive Leistungsfähigkeit berichtet. Während verschiedenen tierexperimentelle Studien auf eine sedierende und schlafanstoßende Wirkung von Passionsblume hinweisen (Spinell 2001, Wheatley 2005), liegen bisher keine kontrollierten Humanstudien zur Wirkung von Passionsblume auf die Befind-

lichkeit und den Schlaf vor. In einigen Studien wurden Kombinationspräparate untersucht, die auch Passionsblume beinhalteten und signifikante experimentell kontrollierte Effekte zeigten (Gerhard et al 1991, Giesler et al 2005). Die Bewertung der Ergebnisse dieser Studien ist aufgrund der Kombinationspräparate jedoch schwierig. In der Studie von Giesler et al (2005) wurden bei 20 gesunden Probanden in einer doppelblind-randomisierten, plazebokontrollierten Studie die dreitätige Gabe eines Kombinationspräparats bestehend aus Passionsblume, Johanneskraut und Baldrian auf das Schlaf-EEG, die subjektive Befindlichkeit und kognitive Funktionen untersucht. Hier zeigte sich eine Verbesserung der subjektiven Befindlichkeit und einzelner vegetativer Symptome. Insbesondere kam es aber zu signifikanten Effekten auf das Schlaf-EEG, die eine Reduktion des NREMSchlafs in Dauer und Intensität im ersten Schlafzyklus bei gleichzeitig reduzierter Wachzeit und eine Intensivierung und Verlängerung des NREM-Schlafs im zweiten Nachtzyklus erbrachten. Diese Effekte zeigen eine zentralnervöse Wirksamkeit des Kombinationspräparats, die sich nicht mit den bekannten Effekten der weiteren Komponenten Baldrian und Johanneskraut auf das SchlafEEG erklären lassen. Sie müssen daher entweder eine Wirkung von Passionsblume allein oder eine synergistische Wirkung der Kombination der drei Komponenten darstellen. Daten zur Toxizität von Passionsblume liegen nicht vor. Aufgrund der wahrscheinlichen Wirkung von Passionsblume am Benzodiazepinrezeptor sollte die Substanz nicht oder nur mit großer Vorsicht in Kombination mit anderen zentral wirksamen Substanzen gleichen pharmakologischen Wirkprofils angewendet werden (Spinella 2001). Insbesondere tierexperimentelle Daten weisen auf eine sedierende und gegebenenfalls schlafanstoßende Wirkung von Passionsblume hin, aufgrund der fehlenden Daten im Humanbereich kann die isolierte Anwendung von Passionsblume derzeit jedoch nicht empfohlen werden. Ginkgo biloba Die aktiven Komponenten von Ginkgo biloba sind Flavonoid-Glykoside, Biflavone und Ter-

Pflanzliche Sedativa

909

Pflanzliche Sedativa. Tabelle 1. Subjektive Bewertung des Schlafs und polysomnographische Daten unter Einnahme von pflanzlichen Sedativa bei Probanden und bei Patienten mit Insomnie Phytopharmakon

SubjektiveSchlafbewertung

Polysomnographie

Tierexperimentelle Hinweise für Sedierung

Schlafqualität

Schlafkontinuität

N

Schlafkontinuität

Tiefschlaf

REM

Baldrian

+

+

>5

↑

↑↑/−

(↑)/−

Hopfen

−

−

keine

Johanniskraut

+

(+)

3

↑

↑2

↑1

Kawain

+

(+)

1

Melisse

(+)

−

keine

Passionsblume

−

−

keine

Ginkgo

−

−

1

+ +

↑1

− + + +

↑1

↑1

−

−

1 nur Patienten 2 nur Probanden

pen-Laktone. Das Extrakt Egb 761 stellt das allgemein gebräuchliche Ginkgo-biloba-Extrakt dar, das nach einem standardisierten Extraktionsprozess gewonnen wird. Ginkgo biloba besitzt verschiedene Wirkmechanismen mit einer Verstärkung der cholinergen und serotonergen Neurotransmission durch Hemmung der Monoaminooxidase (MAO) und Zunahme der 5-HT1A-Rezeptoren. Zudem scheint Ginkgo biloba die GABA-Spiegel im Hippokampus zu verstärken. Nach oraler Einnahme kommt es zu einer raschen Resorption mit maximalen Plasmakonzentrationen nach 1,5–3 Stunden bei einer Halbwertszeit von zwei bis vier Stunden. An Verhaltenseffekten steht die positive Wirksamkeit auf die kognitive Leistungsfähigkeit im Vordergrund. Elektrophysiologische Daten weisen aufgrund der Zunahme der Alphaund Reduktion der Delta- und Thetaaktivität nach Gabe von Ginkgo biloba eher auf eine aktivierende Wirkung hin (Spinella 2001). Dies zeigt sich auch in der einzigen SchlafEEG-Studie, die bei depressiven Patienten, die auf eine Standardmonotherapie mit Trimipramin eingestellt waren, unter Egb 761 durchgeführt wurde, indem es zu keiner Reduktion der Einschlafzeit und keiner Verbesserung der Schlafeffizienz kam. Im Vergleich zur Trimipraminmonotherapie zeigte sich aber unter der zusätzlichen Behandlung mit Ginkgo biloba eine ausgeprägte Tiefschlafzu-

nahme, die nach Absetzen innerhalb einer Woche wieder rückläufig war (Hemmeter et al 2001). Dieser Effekt weist auf eine den NREM-Schlaf intensivierende Wirkung der zusätzlichen Behandlung mit Ginkgo biloba hin, die der Wirkung GABAA-agonistischer Substanzen wie Tiagabin und Gaboxadol entspricht und einen GABAA-agonistischen Effekt von Ginkgo biloba darstellen könnte (Hemmeter et al 2001). Bisher wurden auch bei großen klinischen Studien, die zur Evaluation von Ginkgo biloba bei Demenzpatienten durchgeführt wurden, keine nennenswerten Nebenwirkungen beschrieben. Dazu scheint Gingko biloba auch in Dosierungen, die wesentlich höher liegen als die gewöhnlich empfohlenen Dosierungen (bis 240 mg), gut toleriert zu werden. Mögliche Nebenwirkungen können leichte gastrointestinale Symptome oder allergische Hautreaktionen, insbesondere aufgrund der Hemmung der Thrombozytenaggregation, aber auch Blutungen sein. Daher sollte bei Patienten, die blutverdünnende Mittel einnehmen, die Anwendung von Ginkgo biloba vermieden werden (Spinella 2001). Bewertung Zusammenfassend ergibt sich aus der vorliegenden Datenlage, dass zur Behandlung der Insomnie nur für Baldrian bei Patienten mit leichter chronischer Insomnie deutliche Hin-

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910

Pflegehilfsmittel

weise für eine Wirksamkeit vorliegen. Für Johanniskraut bestehen Hinweise für die Besserung der Insomnie bei ängstlich-depressivem Syndrom, bei Kava Kava für die Anwendung bei Angstzuständen mit begleitender Insomnie. Dies gilt aufgrund der tierexperimentellen Befunde bei gleichzeitig fehlenden aussagekräftigen Humandaten auch mit Einschränkung für die Gabe von Passionsblume. Ginkgo biloba kann den Nachtschlaf intensivieren, nicht aber die Schlafkontinuität verbessern. Für Hopfenextrakte und Melisse liegen keine ausreichenden Daten zur wissenschaftlichen Bewertung der Wirksamkeit bei Insomnie vor.

Literatur Hemmeter U, Annen B, Bischof R et al (2001) Polysomnographic effects of adjuvant Ginkgo biloba in patients with major depression medicated with trimipramine. Pharmacopsychiatry 34:1–10 Holsboer-Trachsler E, Brand S, Hatzinger M et al (2001) Effects of hypericum extract on sleep-EEG and Dex-CRH-test in patients with depression. Biol Psychiatry 49:9 Lancel M, Steiger A (1999) Sleep and Its Modulation by Drugs That Affect GABA(A) Receptor Function. Angew Chem Int Ed Engl 38 (19):2852–2864 Riemann D (1998) Phytopharmaka bei Schlafstörungen. In: Phytotherapie bei Störungen und Erkrankungen des Nervensystems. S 102–114 Sharpley AL, McGavin CL, Whale R et al (1998) Antidepressant-like effect of Hypericum perforatum (St John's wort) on the sleep polysomnogram. Psychopharmacology (Berl) 139 (3):286–7 Spinella M (2001) The psychopharmacology of herbal medicine. MIT Press, Cambridge Wheatley D (2005) Medical plants for insomnia: a review of their pharmacology, efficacy and tolerability. J of Psychopharmacology 19 (4):414–421

Pflegehilfsmittel Englischer Begriff patient care products
Enuresis und Harninkontinenz

PFS Piper Fatigue Scale

PG Polygraphie

PGO-Wellen
Ponto-geniculo-okzipitale Wellen

Phantasiereise Englischer Begriff fantasy journey
Entspannung
Primäre Insomnien
Verhaltenstherapie

Phäochromozytom Englischer Begriff pheochromocytoma
Bluthochdruck

Pharmakoökonomie Richard Dodel

Synonym Wirtschaftlichkeitsuntersuchung von Medikamenten

Englischer Begriff pharmacoeconomics

Definition Die Gesundheitsökonomie wendet Konzepte aus der ökonomischen Theorie auf Fragen des Gesundheitswesens an. Die Pharmakoökonomie ist eine besondere Form der gesundheitsökonomischen Evaluation und dient zur Bewertung von Arzneimitteln. Man spricht von einer pharmakoökonomischen

Pharmakoökonomie

Studie, wenn mindestens eine Therapieoption bei der Evaluation als Alternative beteiligt ist (Schöffski et al. 2000). Ziel ist es, einen Beitrag zum effizienten Umgang mit Ressourcen im Gesundheitswesen anzustreben, in dem nicht die reinen Kosten als Wertemaßstab gelten.

Grundlagen Bei der pharmakoökonomischen Studie werden die Kosten eines Medikaments seinem Nutzen gegenübergestellt. Entsprechend den unterschiedlich einfließenden Nutzenbewertungen unterscheidet man vier Formen der Analyse (Tabelle 1). Im Rahmen einer Kosten-Kosten-Analyse oder einer Kosten-Minimierungs-Analyse wird davon ausgegangen, dass die alternativ anwendbaren Medikamente gleich wirksam sind. Die Beurteilung der Maßnahmen beruht ausschließlich auf einem Kostenvergleich. Bei der Kosten-NutzenAnalyse werden sämtliche Kosten und der gesamte Nutzen der zu evaluierenden Interventionen in Geldeinheiten bewertet. In Deutschland wird unter anderem aus ethischen Gründen von der Zuweisung bestimmter Geldbeträge für ein menschliches Lebensjahr oder für ein menschliches Leben insgesamt im Rahmen der Durchführung von Kosten-Nutzen-Analysen abgeraten (Schöffski et al. 2000). Die Kosten-Effektivitätsanalyse oder Kosten-

911

Wirksamkeits-Analyse bietet die Möglichkeit, medizinische Effekte zu berücksichtigen. Die Ergebnisse medizinischer Maßnahmen werden nicht in monetären, sondern in natürlichen Einheiten gemessen, wie beispielsweise Senkung des Blutdrucks in mmHg, Lebensverlängerung in Jahren, Schlafdauer in Minuten. Dieser messbare Erfolg wird abschließend in Relation zu den Kosten gesetzt. Dadurch wird die Vergleichbarkeit zweier unterschiedlich wirksamer Maßnahmen im Gesundheitssystem möglich. Bei der KostenNutzwert-Analyse erfolgt die Bewertung des Behandlungserfolgs einer medizinischen Maßnahme aus Patientensicht und somit unter Einbeziehung der Lebensqualität und der Präferenz des Patienten bezüglich bestimmter Maßnahmen. Die Präferenz des Befragten kann durch unterschiedliche Rangskalen, sog. Rating Scales, gemessen werden. Bei der Erhebung bewährte Verfahren sind das Standard-Gamble-Verfahren, das Time- (Person-)Trade-off-Verfahren oder die Bewertung der Zahlungsbereitschaft für eine medizinische Leistung (willingness-to-pay). Das am häufigsten verwendete Verfahren zur Ermittlung von Nutzwerten ist das sog. QALY-Konzept (qualityadjusted life-years). Dabei wird davon ausgegangen, dass sich das menschliche Leben anhand der beiden Dimensionen Restlebenserwartung als quantitative Komponente und

Pharmakoökonomie. Tabelle 1. Formen der gesundheitsökonomischen Evaluation. Methode

Maßeinheit

Ergebniseinheit

Ziel

Kosten-MinimierungsAnalyse (cost-minimisation study)

€

Die Ergebnisse der Behandlungen sind äquivalent

Ermittlung derjenigen Alternative, welche die geringsten Kosten verursacht

Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit study)

€

€

Ermittlung derjenigen Alternative, die den größten Nettonutzen hat

Kosten-Effektivitätsanalyse (cost-effectiveness study)

€

Gesundheitsergebnisse in natürlichen Einheiten (mmHg Blutdruck, Lebenszeitgewinn)

Ermittlung derjenigen Alternative, die ein bestimmtes Ergebnis mit den geringsten Kosten verursacht

Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility study)

€

Präferenz des Patienten (z. B. QALYs oder andere Nutzwerte)

Ermittlung derjenigen Alternative mit der größten Patientenpräferenz je Kosteneinheit

P

912

Pharmakoökonomie

Lebensqualität als qualitative Komponente darstellen lässt. Die Restlebenserwartung reicht vom Beobachtungszeitpunkt bis zum Tod des Individuums, die Lebensqualität wird durch die beiden Werte 1 für vollständige Gesundheit und 0 für Tod definiert. Die beiden Dimensionen Lebensqualität und Lebenserwartung werden zu einem neuen Aggregat zusammengefasst, so entsteht ein sog. eindimensionales Outcome-Maß. Zusätzlich erfolgt eine Normierung des Behandlungsergebnisses für alle Indikationen, sodass jede medizinische Maßnahme nach dem gleichen Muster bewertbar ist. Damit werden sehr weit reichende Vergleiche innerhalb des Gesundheitswesens möglich, auch über Indikationen hinweg. Die Ergebnisse von Kosten-Nutzwert-Analysen, die auf dem QALY-Konzept beruhen, können demzufolge in Ranglisten, sog. League-tables, geordnet und miteinander verglichen werden. Als Kosten von Behandlungsalternativen werden Geldwerteinheiten pro QALY angegeben. Das QALY-Konzept wird vielen gesundheitsökonomischen Studien zugrunde gelegt, es ist aber nicht unumstritten (Schöffski et al. 2000). In Deutschland liegen bisher für die verschiedenen schlafmedizinischen Erkrankungen keine den Standards für gesundheitsökonomische Evaluationen genügenden pharmakoökonomische Untersuchungen vor. Ein aus England stammender Bericht zum sog. Health Technology Assessment (HTAReport) liegt für die Behandlung der Insomnie vor und hat die Bewertung der neueren
Hypnotika für die Kurzzeitbehandlung der Insomnie zum Inhalt (Dundar et al. 2004). Obgleich eine Krankheitskostenabschätzung vorgelegt wurde und einzelne Arbeiten, die eine Betrachtung der durch die Insomnie verursachten Kosten mit einschloss, ist nach Angaben der Autoren aufgrund der derzeit bestehenden Studienlage eine pharmakoökonomische Bewertung der zur Verfügung stehenden Medikamente nicht möglich. Zur Evaluation der medikamentösen Behandlungsoptionen der chronischen Insomnie stellt sich die Studienlage ähnlich dar (Martin et al. 2004). Zwar sind einige Studien zu den indirekten oder direkten Kosten veröffentlicht worden, jedoch stehen keine vergleichenden Studiendaten zur Verfügung. Die Kosteneffektivität einer psychologischen Be-

handlung bei Insomnie und lang dauernder Einnahme von Schlafmedikation ist im Rahmen einer zweiarmigen Studie („sleep clinic“ group vs. „no additional treatment“ group) an 209 Patienten in England untersucht worden (Morgan et al. 2004). Die Patienten der Behandlungsgruppe wurden sechs 50 Minuten dauernden Sitzungen unterzogen. Die Schlafqualität sowie die gesundheitsbezogene Lebensqualität konnte signifikant verbessert und die Menge der verabreichten Medikamente reduziert werden (siehe auch
Verhaltenstherapie). Die Gesamtkosten errechneten sich mit £ 154 pro Patient (Kosten 1999/2000) mit mittleren inkrementalen Kosten von £ 3.418 pro Qualitäts-adjustiertem Lebensjahr nach sechs Monaten. Die Kosten der
Obstruktiven Schlafapnoe sind im Rahmen eines HTA-Reports für Deutschland untersucht worden. Es berechneten sich direkte Gesamtkosten von mindestens DM 5.962,77 bis maximal DM 18.962,77 für das Jahr 1997. Eine Analyse der Behandlungsoptionen (nCPAP vs. andere Therapieoptionen) wurde nicht vorgelegt, aber die zur Verfügung stehende Literatur systematisch gesichtet (Dundar et al. 2004). Der Gesundheitsbericht Schlafstörungen der Bundesregierung gibt für das Jahr 2002 stationäre Behandlungskosten mit der Hauptdiagnose Schlafstörungen G47 bei 122.863 Männern an (Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2005). Mit 118.703 hat der ganz überwiegende Teil davon die Diagnose 47.3 Schlafapnoe. Die stationären Behandlungskosten für Männer mit der Diagnose G47 Schlafstörungen wird im gleichen Jahr mit 350.000.000 Mio. Euro angegeben, sodass sich Kosten von approximativ 3.000 Euro pro stationärem Behandlungsfall ergeben, ein Betrag, der in der Größenordnung des unteren Wertes liegt, der für die direkten Gesamtkosten für Schlafapnoe aus dem HTA-Report von 1997 angenommen wurde. Eine KostenNutzwert-Analyse zur Ermittlung der Anzahl der gewonnenen QALYs bei Patienten mit vs. ohne nCPAP wurde in Kanada durchgeführt (Tousignant et al. 1994) und eine KostenNutzwert-Ratio von Can-$ 3.397 bzw. Can-$ 9.792 pro QALY berechnet. Die Maßnahme gilt aus Sicht der Autoren im Vergleich zu alternativen Behandlungsoptionen als kosteneffektiv. Eine Kosten-Nutzwert-Analyse ist

Pharynx

zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe durch
CPAP und
Uvulopalatopharyngoplastik in den Niederlanden durchgeführt worden. Die Kostenanalyse legt dar, dass die Behandlung mit nCPAP mit der Möglichkeit einer falls erforderlich nachträglichen operativen Behandlung kostengünstiger ist, verglichen mit der Option einer operativen Behandlung als Therapie der ersten Wahl. Die Kosten der Behandlungsoptionen mittels dopaminerger Medikamente für das
Restless-Legs-Syndrom und andere
Schlafbezogene Bewegungsstörungen sind bisher nicht systematisch untersucht worden, obwohl die Tagestherapiekosten in Deutschland im Durchschnitt ca. 4 Euro betragen. Daten zu den Krankheitskosten liegen ebenfalls nicht vor. Die medikamentösen Kosten der
Narkolepsie belaufen sich auf im Durchschnitt ca. € 1.120 pro Jahr (Dodel et al. 2004), eine pharmakoökonomische Analyse ist jedoch bisher nicht vorgelegt worden. Wir konnten allerdings in einer retrospektiven Erhebung ermitteln, dass die indirekten Krankheitskosten bei unbehandelten Narkolepsiepatienten sehr hoch sind, da sie vor Diagnosestellung und Behandlung häufig eine vorzeitige Verrentung erfahren. Zusammenfassend ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Datenbasis für pharmakoökonomische Studien in der Schlafmedizin in Deutschland als ungenügend einzuschätzen; die wenigen derzeit vorliegenden pharmakoökonomischen Studien lassen keine validen Aussagen zu den entsprechenden Krankheitsbildern für das deutsche Gesundheitswesen zu. Detaillierte Basisdaten wie beispielsweise Krankheitskosten sowie epidemiologische Daten als Basis für pharmakoökonomische Studien fehlen für Deutschland.

913

Koch-Institut, Berlin Martin SA, Aikens JE, Chervin RD (2004) Toward cost-effectiveness analysis in the diagnosis and treatment of insomnia. Sleep Med Rev 8 (1):63–72 Morgan K, Dixon S, Mathers N et al (2004) Psychological treatment for insomnia in the regulation of long-term hypnotic drug use. Health Technol Assess 8 (8):iiiiv, 1–68 Schöffski O, v. Schulenburg JM (2000) Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer, Hamburg Tousignant P, Cosio MG, Levy RD, Groome PA (1994) Quality adjusted life years added by treatment of obstructive sleep apnea. Sleep 17 (1):52–60

Pharyngeale Obstruktion Definition Funktioneller Verschluss im Rachenbereich, der nachts begünstigt wird durch Fetteinlagerungen im Halsbereich, Glossoptose oder Tonusverlust der Schlundmuskulatur.
Schnarchen
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Gestörter Schlaf, seine Muster in der

Kardio-

respiratorischen Polysomnographie
Zerebrale Ischämie
Mechanische Ventilation

Pharynx Synonym Rachen

Literatur

Definition

Dodel R, Peter H, Walbert T et al (2004) The socioeconomic impact of narcolepsy. Sleep 27 (6):1123–1128 Dundar Y, Boland A, Strobl J et al (2004) Newer hypnotic drugs for the short-term management of insomnia: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 8 (24):iii-x, 1–125 Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2005) Schlafstörungen. Heft 27. Robert-

Abgeleitet von der griechischen Bezeichnung für Schlund. Pharynx bezeichnet die muskulomembranöse Passage zwischen Mund und Nasenlöchern auf der einen und dem Kehlkopf und Ösophagus auf der andern Seite. Der Bereich, der oberhalb des weichen Gaumens gelegen ist, wird auch als Nasopharynx bezeichnet, während der untere Bereich zwischen weichem Gaumen und Epiglottis als Oropharynx bezeichnet wird. Als Hypopharynx wird der Be-

P

914

Phasen-Antwort-Kurve

reich von der Spitze der Epiglottis zu den Öffnungen von Larynx und Ösophagus bezeichnet. Siehe dazu
Schnarchen
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Diabetes mellitus
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe
Oral Appliances

Phasen-Antwort-Kurve Englischer Begriff phase response curve
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Chronobiologie


Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Phasenübergang

Phasenvorverlagerung Englischer Begriff phase advance
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Phasenübergang

Phasic Mental Muscle Activity Synonym PMMA
Motorik

Phasische Aktivierung Phasenprophylaktika Englischer Begriff phase prophylactics

Definition Werden bei bipolaren Erkrankungen zur Prophylaxe einer depressiven bzw. manischen Episode verabreicht.
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen
Affektive Störungen

Phasenübergang Englischer Begriff phase transition

Definition Bezeichnung für den Übergang vom Schlaf zur Wachphase bzw. von der Hauptwachphase zum Schlaf innerhalb des 24-Stundenzyklus.

Phasenverzögerung Englischer Begriff phase delay

Englischer Begriff phasic activation
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Phasisches Ereignis Englischer Begriff phasic event

Definition Ein elektrophysiologisch registrierbares zerebrales, muskuläres oder autonomes Ereignis von episodischer bzw. zeitlich fluktuierender Art, das schlafabhängig auftritt. Zu den phasischen Ereignissen gehören beispielsweise die raschen Augenbewegungen im REM-Schlaf (auch phasisches REM genannt) oder kurze Muskelzuckungen (Twitches). Die Dauer der Einzelereignisse liegt typischerweise im Bereich von wenigen msec bis höchstens zwei Sekunden.

Phenelzin Definition MAO-Hemmer
Stimulanzien

Phylogenese

Phenobarbital Englischer Begriff


Gastrointestinalsystem
Indikationsbezogenes

915

ambulantes Monito-

ring

phenobarbital

Definition Barbiturat mit langer Wirkungsdauer; Antiepileptikum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Phenothiazine Englischer Begriff phenothiazines

Definition Gehören zur chemisch heterogenen Gruppe der
Neuroleptika Zu Nebenwirkungen siehe
Alpträume
Enuresis und Harninkontinenz
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Phenylbutazon Englischer Begriff phenylbutazone

Definition Analgetikum und Antirheumatikum; Nichtsteroidale antirheumatische Substanz (NSAR)
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

pH-Metrie Englischer Begriff pH monitoring
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Phrenikusparese Synonym Phrenikuslähmung

Englischer Begriff phrenic nerve paralysis
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

pH-Sprung
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Phylogenese Englischer Begriff phylogeny

Definition Bezeichnung für die Entstehungsgeschichte einer Pflanze oder eines Lebewesens bzw. eines Teils ihrer biologischen Funktionen. Bezüglich des Schlafs werden drei unterschiedliche phylogenetische Stufen unterschieden. Die primitivste Form von Schlaf wird bei Amphibien und Fischen gefunden. Deren sog. Primärschlaf umfasst verschiedene schlafartige Zustände der Ruhe. Im Vergleich zum Schlaf bei höheren Vertebraten erscheint der Primärschlaf undifferenziert. Bei Reptilien wird eine höher entwickelte Zwischenform des Schlafs (intermediate sleep) gefunden. Die Schlafform enthält bereits aktivierte und nicht aktivierte Stadien, so dass sich zwei Phasen von Schlaf mit unterschiedlicher physiologischer Bedeutung abgrenzen lassen. Der nicht aktivierte Schlaf der Reptilien ähnelt dabei dem Tiefschlaf. Ab der Entwicklungsstufe der Vögel lässt sich eine dritte „paradoxe“ Schlafphase beobachten. Sie ist gekennzeichnet durch ein desynchronisiertes EEG und eine Reduktion des Muskeltonus. Man vermutet, dass sich der Tiefschlaf vor etwa 200 Millionen Jahren entwickelt hat und der paradoxe Schlaf vor etwa 150 Millionen Jahren.

P

916

Physiologische Veränderungen von Schlafen und Wachen

Physiologische Veränderungen von Schlafen und Wachen
Lebensalter

Physionet-Projekt
Computer und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Phytopharmaka Synonym Pflanzliche Arzneimittel
Pflanzliche Sedativa

Pickwick-Syndrom Definition Charles Dickens hatte 1836 in seinem Roman The Posthumous Papers of the Pickwick Club einen extrem übergewichtigen und hypersomnolenten jungen Mann beschrieben. Die Romanfigur bildete in den folgenden Jahrzehnten für die Autoren medizinischer Werke die Grundlage für die Bezeichnung „Pickwick-Syndrom“ zur Charakterisierung einer Gesundheitsstörung bei jungen Patienten mit extremer Adipositas und Tagesschläfrigkeit. Als Ursache wurden durch die Adipositas bedingte Stoffwechselveränderungen vermutet, die pathophysiologischen und psychophysiologischen Zusammenhänge der zugrunde liegenden
Schlafbezogenen Atmungsstörungen blieben zunächst unbekannt.

Grundlagen In den 1950er Jahren wies Burwell in einer Publikation auf die im Schlaf behinderte Atmung und auf das häufige Vorhandensein eines Cor pulmonale bei der Patientengruppe hin. 1965 haben Jung, Kuhlo und Doll in Freiburg den Nachweis erbracht, dass bei den stark übergewichtigen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe nach Anlegen eines Tracheostomas die Atmungsstörungen beseitigt werden und dass sich unter der Behandlung auch die anderen Befunde wie Hypersomnie, Hyperkapnie und Hypox-

ämie sowie Rechtsherzinsuffizienz bessern, ohne dass eine Gewichtsreduktion stattgefunden hat. Die Anlage eines Tracheostomas setzte sich danach in vielen Ländern der Welt als Therapie der Wahl bei übergewichtigen Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe und Hyperkapnie durch. In Deutschland blieb es bis zum Durchbruch der über Nasen- oder Gesichtsmaske nichtinvasiv während des Schlafs applizierbaren
Mechanischen Ventilation Lehrmeinung, dass die sog. Pickwickier am besten mittels Gewichtsabnahme zu behandeln seien, ein zumeist frustranes Konzept, das alljährlich zahlreichen Menschen das Leben kostete, weil sie das Gewichtsabnahmeziel nicht erreichen konnten. Die bei den übergewichtigen Patienten zugrunde liegende Pathophysiologie nimmt ihren Ursprung entweder in der schlafinduzierten pharyngealen Obstruktion oder in der alveolären Hypoventilation oder einer Kombination der beiden. In diesem Kontext hat sich auch der Begriff Obesitas-Hypoventilationssyndrom etabliert. Siehe auch
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Obstruktive Schlafapnoesyndrome

Pierre-Robin-Sequenz
Kiefer-

und Gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Kindesalter

Piezoelektrische Messung Englischer Begriff piezoelectric method
Elektrookulogramm

Piloten Englischer Begriff airline pilots
Begutachtung

von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Pipamperon

Pindolol Englischer Begriff pindolol

Definition Betablocker; Antihypertensivum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Pinealdrüse

organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation; 3. wenn weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

Wirkungsweise In erster Linie 5-HT2-Rezeptor-Antagonist; weniger Antagonismus an D2-, α1- und H1Rezeptoren. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Behandlung von Insomnie siehe
Neuroleptika.

Dosierung Zur Schlafinduktion: 20–80 mg.

Englischer Begriff

Darreichungsform

pineal gland

Tabletten, Saft.


Zirbeldrüse

Nebenwirkungen

Pink Puffer
Obstruktive Atemwegserkrankungen

917

Hypotonie und orthostatische Dysregulation; extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen, Erhöhung der zerebralen Erregbarkeit, endokrine Begleitwirkungen, sexuelle Funktionsstörungen; und andere.

Wechselwirkungen

Pipamperon

pipamperone

Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit und Halluzinationen; selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI), vor allem CYP-2D6-Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen durch Plasmaspiegelerhöhung; und andere.

Gebräuchliche Handelsnamen

Kontraindikationen

Dipiperon

Absolut: Akute Intoxikation mit psychotropen Substanzen. Relativ: Morbus Parkinson und andere Hirnstammerkrankungen, kardiale Vorschädigung, schwere Leberfunktionsstörungen, prolaktinabhängige Tumoren, Blutbildveränderungen und andere.

Michael Wiegand

Substanzklasse Butyrophenone; sie gehören zur chemisch heterogenen Gruppe der
Neuroleptika.

Englischer Begriff

Indikationen Neben der Indikation als Antipsychotikum wird Pipamperon wegen seiner sedierenden Eigenschaften eingesetzt bei Ein- und Durchschlafstörungen in folgenden Fällen: 1. bei schizophrener oder manischer Grunderkrankung; 2. bei Patienten mit Demenz oder anderen

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 3 Stunden; nach oraler Einnahme nur langsame Resorption.

P

918

Piper Fatigue Scale

Verträglichkeit Dosisabhängig und interindividuell variabel.

Bewertung Vorteilhaft gegenüber anderen niederpotenten Neuroleptika ist das Fehlen von anticholinergen und das seltenere Auftreten von extrapyramidalmotorischen Nebenwirkungen. Pipamperon ist in Deutschland zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Neuroleptika. Zu Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Neuroleptika bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten siehe
Neuroleptika.

Definition Rheologikum
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Pirenzepin Englischer Begriff pirenzepine

Definition Anticholinergikum; Magen-Darm-Mittel
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Verlag Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

Piper Fatigue Scale Synonym PFS; Piper Erschöpftheitsskala
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Piper methysticum
Kawain

Piracetam Englischer Begriff piracetam

Pittsburgh Schlafqualitätsindex Andrea Pfetzing

Synonym PSQI

Englischer Begriff Pittsburgh Sleep Quality Index

Definition Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) ist ein international verwendetes Standardinstrument, das erstmals 1989 von Buysse und Mitarbeitern beschrieben wurde. Riemann und Backhaus entwickelten 1996 die deutsche Fassung. Nach der Auswertung macht der Gesamtscore die Ergebnisse zwischen den befragten Personen anschaulich und untereinander vergleichbar – was sowohl für die alltägliche Praxis als auch für studienbezogene Auswertungen interessant ist. Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex verfügt über gute und wiederholt überprüfte psychometrische Qualitäten. Er vereint Möglichkeiten, Unterschiede im qualitativen Schlafempfinden zu differenzieren und gleichzeitig quantitative Ausprägungen von subjektiven Schlafstörungen zu beschreiben und miteinander zu vergleichen. Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex eignet sich damit in jeder Hinsicht, das Schlafverhalten und Angaben zu Ausmaß

Plethysmographen

und Art subjektiver Schlafstörungen zu untersuchen und zu quantifizieren. (Siehe auch
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung)

Messverfahren Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex vereinbart sowohl quantitative als auch qualitative Fragen. Der Fragebogen enthält 19 Fragen zur Selbstbeurteilung und fünf Fragen, die vom Partner/Mitbewohner beantwortet werden sollen, wobei letztere nicht in die quantitative Auswertung einbezogen werden.

Auswerteverfahren Aus den 19 Selbstbeurteilungsfragen werden durch Kombination der Werte inhaltlich verwandter Fragestellungen so genannte „Komponentenwerte“ abgeleitet, die jeweils einen Wert von 0 = „keine Schwierigkeiten“ bis 3 = „große Schwierigkeiten“ annehmen können. Der Gesamtindex der Schlafqualität ergibt sich aus der Summe der Komponentenwerte. Eine hohe Punktzahl bedeutet schlechte Schlafqualität. Der Fragebogen ist bezüglich Durchführung und Auswertung standardisiert und im psychometrischen Sinne objektiv. Dies gilt auch für die Interpretation des Gesamtskalenwertes auf der Grundlage von Schwellenwerten. Es liegen keine Normwerte vor. Gesamtskalenwerte >5 gelten als auffällig, Werte >10 weisen auf eine klinisch relevante Schlafstörung hin.

Indikationen Der Fragebogen eignet sich als Screening-Instrument zur Identifikation „guter“ und „schlechter“ Schläfer. Er wird als Forschungsinstrument in klinischen und epidemiologischen Studien verwendet und zur Therapieverlaufskontrolle und -bewertung eingesetzt. Der Pittsburgh Schlafqualitätsindex ist international weit verbreitet und gehört zu den von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) empfohlenen Fragebogenverfahren.

Grenzen der Methode Der Fragebogen kann Hinweise geben für das Vorliegen einer Schlafstörung. Es handelt sich jedoch nicht um ein Instrument zur Differen-

919

tialdiagnostik von Insomnien und dient nicht als Ersatz für die Erhebung objektiver Schlafparameter.

Literatur Backhaus J, Junghanns K, Broocks A, et al (2002) Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia. Journal of Psychosomatic Research, 53:737–740 Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH et al (1989) The Pittsburgh Sleep Quality Index: A new instrument for Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Research, 28:193–213 Riemann D, Backhaus J (1996) Behandlungen von Schlafstörungen. Ein psychologisches Gruppenprogramm. Beltz Psychologie Verlagsuniion, Weinheim

Pittsburgh Sleep Quality Index Synonym PSQI
Pittsburgh Schlafqualitätsindex

PKV Private Krankenversicherung

Plättchen
LSD

Platzangst
Agoraphobie

Plethysmographen Englischer Begriff plethysmographs

Definition Bezeichnung für biomedizinische Geräte, die benutzt werden, um Veränderungen im Volumen von Organen bzw. von Teilen des Körpers

P

920

PLM

zu beschreiben. In der Schlafmedizin gibt es im wesentlichen drei Anwendungsbereiche: bei der Diagnostik von Atmungsstörungen, indem getrennt die mit der
Atmung veränderten Volumina von Abdomen bzw. von Brustkorb oder einem Mischsignal aus beiden bestimmt werden (
Atmungsmessung;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome); im Rahmen der Diagnostik von Erektionsstörungen, indem die Volumenzunahme des Penis ermittelt wird. Siehe dazu
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT); im Rahmen der Kreislaufdiagnostik, indem anhand der sog. Fingerplethysmographie auf Veränderungen des arteriellen Blutdrucks rückgeschlossen wird (
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf)

PLM Periodic Limb Movements
Periodische Extremitätenbewegungen

PLMD
Periodic limb movement disorder

PLMW Periodic Limb Movements While Awake
Periodische

Extremitätenbewegungen

im

Wachzustand

Plötzlicher Herztod Englischer Begriff sudden cardiac death
Koronare Herzkrankheit

Plötzlicher Säuglingstod Bernhard Hoch

Synonym Krippentod; Unerwarteter Kindstod; Plötzlicher Säuglingstod; SID

Englischer Begriff Sudden Infant Death (Syndrome) SID(S)

Definition

PLMS Periodic Limb Movements in Sleep
Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf

PLMS-Arousal
Restless-Legs-Syndrom
Periodic Limb Movement Disorder

PLMS-Index Definition Anzahl PLMS je Stunde Schlafzeit
Periodic Limb Movement Disorder

Man bezeichnet damit den plötzlichen Tod jedes Säuglings oder Kleinkindes, der unerwartet eintritt und bei dem eine sorgfältige postmortale Untersuchung keine adäquate Todesursache nachweisen lässt.

Grundlagen Inzidenz Wenn auch in den letzten Jahren in vielen Ländern die Inzidenz des Plötzlichen Kindstods abnahm, bleibt er weiterhin die häufigste Todesursache im Säuglingsalter. So reduzierte sich die Inzidenz in Deutschland von 1,6/1.000 Lebendgeborene im Jahr 1990 auf 0,66/1.000 Lebendgeborene im Jahre 1999. Trotz eines weiteren Rückgangs verstarben in Deutschland im Jahr 2002 etwa 400 Säuglinge. Im Vergleich mit den Niederlanden (0,12/1.000 Lebendgeborene) ist die Inzidenz des Plötzlichen Kindstods noch immer zu hoch. Der Plötzliche Kindstod tritt am häufigsten im Alter von zwei bis fünf Monaten mit ei-

Plötzlicher Säuglingstod

nem Gipfel um den dritten Lebensmonat auf und ist in den ersten beiden Lebenswochen sowie jenseits des zehnten Monats sehr selten. Neben einer tageszeitlichen Häufung zwischen sechs und zwölf Uhr morgens findet sich eine saisonale Häufung während der kalten Jahreszeit. Der Plötzliche Kindstod ist bei Jungen etwas häufiger als bei Mädchen. In den USA wird eine ethnische Häufung bei Indianern und Farbigen von bis zu fünfmal mehr Fälle von Plötzlichem Kindstod als in der weißen Bevölkerung berichtet. Die Inzidenz bei Asiaten, die in den USA leben, ist dagegen 30 % niedriger als der Durchschnitt. Hypothesen zur Pathogenese Aus Einzelbeobachtungen entstanden in den letzten Jahrzehnten Theorien zur Pathogenese, die großteils auf Spekulationen beruhen. Die vermuteten Pathomechanismen beziehen sich auf ganz unterschiedliche Befunde wie Thymushyperplasie (Grawitz 1888), Reflexdysfunktion (Stowens 1957), Stress (Bohrod 1963), Herzrhythmusstörungen (Church 1967), Dysfunktion des Glomus caroticum (Geertinger 1976), Störungen der Atmungsregulation (Shannon 1977; Kurz 1986), Überwärmung (Nelson 1989) und die Bauchlage (deJonge 1989; Einspieler 1992) sowie Veränderungen des CO2-Spiegels (Kemp 1991; Corbyn 1999). 1972 postulierte Steinschneider die Apnoehypothese. Er beschrieb fünf Säuglinge mit prolongierten Apnoen, von denen ein Geschwisterpaar am Plötzlichen Säuglingstod verstarb. Erst im Nachhinein erwies es sich, dass die Todesfälle wahrscheinlich auf Mord beruhten. Die Apnoehypothese gab aber unter anderem den Anstoß zum SIDS-Apnoe-Screening mittels Polysomnographie und zur Atmungsüberwachung mittels Heim-Monitoring. Weitere aktuelle Theorien sind Todesursachen durch Herzrhythmusstörungen bei einem Long-QT-Syndrom (Schwartz 1998), die lagebedingte Minderperfusion des Hirnstamms (Deeg 1998), eine verminderte Arousal-Reaktion (Kahn 2000) und die Veränderungen des Bindungsverhaltens der Serotoninrezeptoren am respiratorischen Netzwerk der Medulla oblongata (Kinney 2001). Da Serotonin ein wichtiger Faktor in der Vermittlung der Arousal-Reaktion ist, könnte dies eine möglicherweise wegweisende Hy-

921

pothese sein. Bislang haben sich jedoch keine einzelne Theorie und kein monokausal ausgelegtes pathophysiologisches Modell etablieren können, so dass das Phänomen des Plötzlichen Säuglingstods nach wie vor ungeklärt bleibt und das Erklärungsmodell eines multifaktoriellen Geschehens als Arbeitshypothese bestehen bleibt. Abbildung 1 zeigt ein multifaktorielles Erklärungsmodell, das neben endogenen und exogenen Einflüssen auch funktionelle und anatomische Faktoren berücksichtigt, die miteinander einen Circulus vitiosus mit gegenseitiger Rückverstärkung bilden. Es besteht Konsens, dass verschiedene Ursachen und Abläufe zum Plötzlichen Säuglingstod beitragen, wobei es scheint, dass die Mehrheit der Fälle durch eine Hypoxämie in Verbindung mit einer gestörten ArousalSchwelle verursacht ist. Aufgrund der unklaren Ätiologie müssen Erkenntnisse aus empirischen Untersuchungen und Interventionsstudien zu Präventivmaßnahmen führen. Sie können an unterschiedlichen Stellen der Kaskade angreifen und so den Circulus vitiosus durchbrechen. Einflussfaktoren Studien zeigen die Bedeutung von schwer zu beeinflussenden Größen wie soziale Faktoren, belegen aber auch Aspekte, deren Beachtung schon mit einfachen Mitteln zu einer deutlichen Reduktion des plötzlichen Säuglingstods führt. So ist das Schlafen in Bauchlage ein wesentlicher Risikofaktor. Durch Lagerung des Säuglings in Rückenlage lässt sich das Risiko für den plötzlichen Säuglingstod auf ein Dreizehntel minimieren. Die immer wieder als Ursache diskutierte Aspirationsgefahr in Rückenlage hat sich in keiner Untersuchung bestätigt. Somit ist die Rückenlage die ideale Schlafposition für gesunde Säuglinge und sollte vorbildhaft bereits in Geburtskliniken angewandt werden. Den Eltern ist jedoch zu vermitteln, dass in Wachphasen die Kinder auch auf den Bauch zu legen sind. Sobald sich Kinder im Schlaf selbstständig drehen, sollen sie auch in der spontan eingenommenen Schlafposition verbleiben. Tabakrauch ist ebenfalls ein bedeutender Risikofaktor für den Plötzlichen Kindstod. So gibt es Berechnungen, dass die Kindstodhäufigkeit um bis zu 30 % reduziert werden könnte,

P

922

Plötzlicher Säuglingstod

Umgebungsfaktoren Überwärmung Weiche Matratze Nikotin, Toxine Co-Sleeping Räumlich getrennte Schlafstellen

Kindliche Faktoren

Elterliche Faktoren

Z.n. akut lebensbedrohlichem Ereignis Starkes Schwitzen im Schlaf Infekt der oberen Luftwege (RSV) Schwer krank bei banalen Infekten Erschwerte Erweckbarkeit Hohes, schrilles Schreien Bewegungsarmut

Junge Mutter Kurzes Schwangerschaftsintervall Viele vorausgegangene Schwangerschaften Nikotin und Drogenmissbrauch Niedriger sozialer Status Fehlendes Stillen

Plötzlicher Säuglingstod

Funktionelle Störungen

Anatomische Faktoren

Unreife (ehem. Frühgeborene) Störung autonomer Funktionen Herzrhythmusstörung Atmungsregulationsstörungen

Muskuläre Hypotonie des Pharynx Einengung der Atemwege Kollaps der kleinen Luftwege

Plötzlicher Säuglingstod. Abb. 1. Multifaktorielles Erklärungsmodell für den Plötzlichen Säuglingstod.

wenn alle schwangeren Mütter das Rauchen einstellten. Als dritter wesentlicher Faktor ist die Überwärmung zu nennen. Er spielt eine verstärkende Rolle in Kombination mit anderen Risikofaktoren. Um dem entgegen zu wirken, sollte die Raumtemperatur zwischen 16°C und 18°C liegen und die Kinder am besten in einem Schlafsack schlafen. Untersuchungen haben gezeigt, dass über die Hälfte der verstorben aufgefundenen Kinder von Bettzeug überdeckt waren. Die Tabelle 1 zeigt einige Risikofaktoren im Überblick. Prävention Es wird postuliert, dass bis zu 90 % der Fälle von Plötzlichem Säuglingstod in Deutschland durch Präventivkampagnen vermieden werden könnten. Die Fakten, die in den Kampagnen zu vermitteln wären, sind weitestgehend durch epidemiologische und Interventionsstudien gesichert. Hier eine Aufzählung der praktischen Maßnahmen zur Prävention des Plötzlichen Kindstods: ● ●

Schlafen in Rückenlage Raumtemperatur 16–18°Celsius

● ●

● ● ●

●

● ● ●

Babyschlafsack anstatt Bettdecke Verzicht auf Felle und Decken im Kinderbett feste, relativ wenig eindrückbare Matratze kein Kopfkissen keine Auspolsterungen des Bettrandes und Bau von „Nestchen“ keine Windeln und Tücher im Kopf-, Hals- und Thoraxbereich Babybett im Elternschlafzimmer Stillen Vermeidung von Nikotin durch Eltern und andere Personen in der unmittelbaren Umgebung

Die Empfehlung der Rückenlage gilt nicht für die Säuglinge mit kraniofazialen Fehlbildungen, z. B. mit Pierre-Robin-Sequenz, die besonders in Rückenlage obstruktive Apnoen bekommen. Sie sollten immer auf dem Bauch gelagert werden, solange noch keine operative Korrektur durch
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren mit Erfolg durchgeführt worden ist. Heim-Monitoring Derzeit gibt es keine gesicherten Studien zur Wirksamkeit von Heim-Monitoren in der

Plötzlicher Säuglingstod

923

Plötzlicher Säuglingstod. Tabelle 1. Einfluss verschiedener Risikofaktoren beim Plötzlichen Säuglingstod gemäß Effektschätzung, relatives Risiko im Vergleich zu einer Gruppe ohne den genannten Risikofaktor. Daten von Kampagnen zur Risikoreduktion (nach Brooke et al 1997, Daltveit et al 1997, Fleming et al 1996, Mitchell et al 1997, Schellscheidt et al 1997), modifiziert nach Poets 2004. Elterliche Faktoren

Relatives Risiko, multivariat (mit 95 % CI) #

Rauchen der Mutter in der Schwangerschaft (>20 Zigaretten vs. 0 Zigaretten/Tag)

7,9

(3,9; 12,3)

Rauchen des Vaters (>20 vs. 0 Zigaretten/Tag)

3,5

(1,9; 6,6)

Rauchen beider Eltern (vs. beide Nichtraucher)

8,4

(5,1; 13,9)

Drogeneinnahme* der Mutter in der Schwangerschaft

4,3

(1,5; 12,4)

Drogeneinnahme* des Vaters nach Geburt

4,2

(4,1; 8,5)

Junges Alter der Mutter (<20 vs. 25–29 Jahre)

7,0

(4,2; 11,9)

Höheres Alter der Mutter (>34 vs. 25–29 Jahre)

0,3

(0,2; 0,6)

Viele vorausgegangene Schwangerschaften (>2 vs. 0)

14,4

(8,3; 24,9)

Wenige Schwangerenvorsorgeuntersuchungen (0–4 vs.>9)

3,1

(1,9; 5,2)

Mutter ohne Berufsausbildung

7,6

(3,6; 16,2)

Niedrige soziale Schicht (IV–V)

1,9

(1,0; 3,2)

Mutter alleinstehend

2,8

(1,9; 4,0)

Männliches Geschlecht

1,5

(1,1; 1,9)

Kindliche Faktoren

Flaschenernährung**

4,5

(1,4; 14,7)

Schlafen in Bauchlage

9,0

(2,8; 28,5)

Schlafen in Seitlage

1,8

(1,0; 3,3)

Schlafen im Bett der Eltern (ganze Nacht)

4,4

(1,6; 12,0)

Schlafen im Bett der Eltern (Mutter Nichtraucherin)

2,6

(0,8; 8,2)

Schlafen im Bett der Eltern (Mutter Raucherin)

17,6

(7,6; 40,7)

Schlafen im Raum der Eltern (im eigenen Bett)

0,3

(0,2; 0,4)

Kopf durch Bettzeug bedeckt

21,6

(6,2; 75,0)

Schlafen mit Schnuller

0,4

(0,2; 0,7)

Schlafen unter dicker Bettdecke

3,5

(1,7; 7,1)

# CI, Konfidenzintervall; multivariat = Risikoabschätzung nach Ausschluss potentieller Einflussfaktoren (confounder). Ist die

Untergrenze des Konfidenzintervalls >1,0 so bedeutet dies, dass die Risikoerhöhung durch den betreffenden Faktor signifikant ist. * Heroin, Kokain, Cannabis, Amphetamine etc. ** kein signifikanter Risikofaktor in zwei anderen Studien.

Prävention des Plötzlichen Säuglingstods. Einzelne Kasuistiken berichten über Säuglinge, die unter Heim-Monitoring verstorben sind. Eine Primärprävention mittels Monitoring bietet keine absolute Sicherheit. Indikati-

onen für ein Monitoring können sich ergeben aus Faktoren wie ein vorausgegangenes akut lebensbedrohliches Ereignis (Apparently Life-Threatening Event, ALTE), dessen Ursache unklar bleibt, und bei Säuglingen oder

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924

Plötzlicher unerklärbarer nächtlicher Tod

ehemaligen Frühgeborenen, die zu Hause mit Sauerstoff versorgt sind. Eltern, die trotz Aufklärung über die oben genannten Präventivmassnahmen einen Monitor wünschen, sollten über die Vor- und Nachteile informiert werden, zudem sollten alle Eltern, deren Säuglinge einen Heimmonitor erhalten, in Maßnahmen zur Säuglingsreanimation eingewiesen werden. Eine enge Anbindung an eine Monitorsprechstunde ist notwendig, da nur dadurch zeitnah Alarme analysiert werden können. Das Monitoring kann bis zu zwölf Monaten dauern. Welche Parameter dabei überwacht werden, ist zur Zeit ebenfalls in Diskussion. Ausgehend von dem Konsens, dass in der Pathogenese die Hypoxämie eine Rolle spielt, ist es sinnvoll, Pulsoximeter zur Überwachung zu verwenden. Allerdings ist bei den derzeit marktüblichen Geräten die Zahl der Fehlalarme sehr hoch.

Literatur Kurz R, Kenner T, Poets C (Hrsg) (2000) Der plötzliche Kindstod, ein Ratgeber für Ärzte und Betroffene. Springer Verlag Wien New York Monatsschrift Kinderheilkunde (2003), Springer Verlag 151:503 Paditz (Hrsg) (2004) Prävention Plötzlicher Kindstod in Deutschland. Verlag Christoph Hille, Dresden Poets CF (2001) Der plötzliche Kindstod. In: Lentze, Schulte, Schaub, Spranger (Hrsg) Pädiatrie. Springer Verlag

PMMA Phasic Mental Muscle Activity
Motorik

Pneumotachometrie Englischer Begriff pneumotachometry
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

PNH
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

PNP
Polyneuropathien

PNS Peripheres Nervensystem

pO2 Sauerstoffpartialdruck

POA Plötzlicher unerklärbarer nächtlicher Tod Synonym SUND
Sudden

Unexplained Nocturnal Death Syn-

drome

PML Progressive multifokale Leukenzephalopathie

Präoptisches Areal

Poikilothermie Englischer Begriff poikilothermia
Thermoregulation
Hypophyse und

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse

Polyneuritis

Poliomyelitis Englischer Begriff poliomyelitis

Definition Virusinfektion, die nach Art und Umfang unterschiedlich die Motoneurone zur Innervation der Skelettmuskulatur befallen kann. Während der Infektion und dauerhaft danach kann über die sichtbaren Ausfälle motorischer Funktionen hinaus vor allem im Schlaf die Atmungsfunktion eingeschränkt sein. Im Zusammenhang mit der dadurch verursachten sekundären schlafbezogenen Hypoventilation wird auch von PostPolio-Syndrom gesprochen.
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

925

chen mit Luftnot ist die unmittelbare
Messung im Schlaflabor mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie angezeigt. Infolge von Polyglobulie kann sich eine vitale Gefährdung der Patienten durch Verschlechterung der Mikrozirkulation und Thromboseneigung ergeben. Früher wurde häufig versucht, die Polyglobulie durch wiederholte Aderlässe zu behandeln, heute steht dagegen die Erkennung und Behandlung der zugrunde liegenden Gesundheitsstörung im Vordergrund, beispielsweise durch Einleitung einer Ventilationstherapie. Siehe auch
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Polygraphie Englischer Begriff polygraphy

Polyglobulie Englischer Begriff polyglobulism; polycythemia

Definition Vermehrung der roten Blutkörperchen im peripheren Blut.

Grundlagen Physiologisch stellt sie einen ersten Schritt zur Adaptation an die Hypoxie beim Aufstieg in große Höhen dar. Auch Patienten mit ausgeprägter Hypoxämie bei
Restriktiven Lungenerkrankungen weisen gehäuft eine Polyglobulie auf. Gleiches gilt auch für Patienten mit
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), vor allem, wenn sie zugleich eine Schlafbezogene Atmungsstörung haben. Unter Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe wurden in Fallserien in der Vergangenheit bei bis zu 10% der Fälle eine Polyglobulie berichtet. Patienten mit
Schlafbezogenen Hypoventilationsund Hypoxämiesyndromen weisen unabhängig von der Art der pulmonalen Grunderkrankung besonders häufig eine Polyglobulie auf. Der Befund einer Polyglobulie sollte Anlass für die Bestimmung der Blutgase im Wachzustand, für die Durchführung einer Lungenfunktionsmessung und einer Langzeit-Pulsoxymetrie sein. Besteht gleichzeitig eine schlafmedizinische Symptomatik in Form von Hypersomnie oder Aufwa-

Definition Messung peripherer Parameter zum Kreislauf, zur Atmung und zur Körperlage unter Verzicht auf die Schlafmessung mittels Polysomnographie. Die Schlafdauer wird als Schätzgröße ermittelt. Zur Art, zum Ausmaß und zur Ursache von gestörtem Schlaf gibt sie damit keine reliable Information.
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring

Polyneuritis Englischer Begriff polyneuritis

Definition Entzündung von peripheren Nerven oder Hirnnerven, die zu schweren, Wochen bis Monate anhaltenden Lähmungen bis hin zur Tetraplegie führen kann.
Respiratorische Insuffizienz
Guillain-Barré-Syndrom

P

926

Polyneuropathien

Polyneuropathien Peter Young

Synonym PNP

Englischer Begriff polyneuropathy

Definition Polyneuropathien (PNP) sind generalisierte Erkrankungen peripher Nerven. Motorische, sensible oder autonome Nerven können innerhalb des peripheren Nervensystems (PNS) entweder ausschließlich oder in Kombination betroffen sein. Die klinischen Symptome richten sich nach den peripheren Nerven, die vorwiegend betroffen sind. Aus diesem Grund handelt es sich bei den Polyneuropathien um eine phänomenologisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, deren Ursachen erblich bedingte, traumatische, entzündliche, paraneoplastische, toxische, metabolische, autoimmunologische oder vaskuläre Schädigung des peripheren Nerven umfassen (siehe Tabelle 1). Ätiologisch können im peripheren Nervensystem entweder vorwiegend die Markscheiden oder die Axone der Nerven betroffen sein. Die gemeinsame Endstrecke für die Schäden besteht jedoch immer in der neuronalen Fehlfunktion entlang des Axons. Polyneuropathien können mit verschiedenen Schlafstörungen assoziiert sein, wie
Insomnie,
Schlafbezogene Atmungsstörungen und
Restless-Legs-Syndrom. Eine spezifische Schlafstörung bei Polyneuropathien gibt es nicht.

Genetik Neben der Gruppe erworbener Polyneuropathien gibt es die genetisch bedingten Neuropathien. Den größten Teil dieser Gruppe stellen die hereditären motorisch-sensiblen Neuropathien (HMSN) dar. In dieser Gruppe werden nach elektrophysiologischen Kriterien demyelinisierende und axonale Formen unterschieden. Im klinischen Alltag spielen die demyelinisierende Form (HMSN I), die axonale Form (HMSN II) und die x-chromosomal vererbte Form (HMSN X) eine Rolle. Mittlerweile sind für die verschiedenen For-

men der hereditären motorisch-sensiblen Neuropathie viele verschiedene Kandidatengene beschrieben worden. Entsprechend der spezifischen Mutation werden die Unterformen der hereditären motorisch-sensiblen Neuropathie unterschiedlich benannt (Young 2003). Mit Abstand die häufigste Mutation, die zu einer motorischen und sensiblen Polyneuropathie führt, ist die Verdopplung eines DNA-Abschnitts auf dem kurzen Arm von Chromosom 17. In dem verdoppelten DNAAbschnitt liegt das Gen für das periphere Myelinprotein 22 (PMP22), das als Kandidatengen der HMSN I gilt, seitdem auch Mutationen im PMP22 identifiziert werden konnten. Zudem kann die Duplikation des gesamten Gens selber zu einer HMSN I führen. Innerhalb einer Familie mit autosomal-dominant vererbter HMSN I konnte eine Segregation der Duplikation auf Chromosom 17 mit dem klinischen neuropathischen Phänotyp der HMSN I und der zentralen oder Obstruktiven Schlafapnoe beschrieben werden. Andererseits konnte in sporadischen Fällen mit HMSN I keine Häufung von Schlafstörungen gefunden werden. Die Assoziation zwischen HMSN I und der Obstruktiven Schlafapnoe und der Zentralen Schlafapnoe ist bislang nicht sicher geklärt. Die axonale Form der HMSN II ist jedoch häufiger mit einem Restless-Legs-Syndrom assoziiert. Diese Assoziation konnte für die HMSN I bislang nicht gezeigt werden (Allen 2001). Neben der großen Gruppe der hereditären motorisch-sensiblen Neuropathien (HMSN) müssen die hereditären motorischen Neuropathien (HMN), die hereditären sensiblen Neuropathien (HSN) und die hereditären autonomen Neuropathien (HAN) erwähnt werden, bei denen ebenfalls primär der genetische Defekt zu einer Polyneuropathie führt, die nicht sekundär metabolisch, entzündlich, autoimmunologisch, paraneoplastisch oder toxisch bedingt ist. Inwieweit die Formen der genetisch bedingten Polyneuropathie zu Schlafstörungen führen ist bislang nicht untersucht. Eine große Anzahl genetisch bedingter Stoffwechselerkrankungen oder anderer neurodegenerativer Erkrankungen kann ebenfalls sekundär zu einer Polyneuropathie führen. Die
Fatale familiäre Insomnie (FFI), die durch eine Mutation im PrionProtein-Gen ausgelöst sein kann, führt auch

Polyneuropathien

schwere Störungen der autonomen Funktionen herbei, ohne dass jedoch sicher eine Polyneuropathie mit dieser schweren Schlafstörung assoziiert ist.

Epidemiologie, Risikofaktoren Über die Prävalenz von Schlafstörungen bei Polyneuropathien gibt es bislang nur wenige gesicherte Daten aus großen Patientenkollektiven. In einem Kollektiv von Patienten mit Polyneuropathie unterschiedlicher Ätiologie zeigten 5,2 % der Patienten ein Restless-LegsSyndrom. Die Prävalenz liegt nicht oberhalb des sporadischen Auftretens des RestlessLegs-Syndroms. Bekanntermaßen werden Polyneuropathien jedoch als Ursache für ein sekundäres Restless-Legs-Syndrom angesehen (siehe Übersicht in Allen 2001).

Pathophysiologie, Psychophysiologie Der Zusammenhang zwischen peripheren nervösen Störungen wie der Polyneuropathie und dem Auftreten von
periodischen Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) und/oder dem Restless-LegsSyndrom ist bislang nicht ausreichend geklärt. Ebenso wenig ist bekannt, welchen Zusammenhang es zwischen Polyneuropathie und dem Auftreten des Restless-Legs-Syndroms gibt. Falls periodische Extremitätenbewegungen auftreten, können sie jedoch zu motorischen Weckreaktionen während des Schlafs führen und durch verschiedene Mechanismen der Chronifizierung zu einer manifesten Insomnie führen. Wichtige Erkenntnisse über den Zusammenhang von motorischen Arousals und der Polyneuropathie oder zentraler Mechanismen, wie zum Beispiel der zerebellären Kontrolle, könnten in Zukunft durch die weitere Erforschung der Machado-Joseph-Erkrankung gewonnen werden. Diese Form der autosomal-dominant erblichen spino-zerebellären Ataxie (SCA3) ist assoziiert mit einer zerebellären Ataxie, einer axonalen Polyneuropathie sowie einer Häufung der
REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Welcher Anteil an der Schlafstörung dem Verlust der zerebellären Kontrolle oder der vermehrten motorischen Aktivität im Schlaf durch die Polyneuropathie zugeschrieben werden muss, ist bislang ungeklärt.

927

Symptomatik Sensible Neuropathien zeichnen sich durch Symptome der Miss- und Minderempfindung besonderes der unteren Extremitäten aus. Missempfindungen können sich als brennende oder kribbelnde Empfindungen äußern, die besonders bei Wärme, beispielsweise unter der wärmenden Bettdecke, zunehmen.
Muskelkrämpfe können eine frühes Symptom motorischer und/oder sensibler Neuropathien sein und treten bevorzugt nachts aus dem Schlaf heraus auf. Durch die Sensibilitätsstörungen kann es neben Einschlafstörungen auch zu Durchschlafstörungen mit sekundärer Chronifizierung kommen. Für die diabetische Neuropathie, die überhaupt häufigste Form der Polyneuropathie, gibt es eine Untersuchung von 1994, in der die Prävalenz von Schlafstörungen bei
Diabetes mellitus mit 33,7 % angegeben wird (Sridhar 1994). Die häufigsten Symptome, die in der Untersuchung mit Schlafstörungen assoziiert waren, stellten die polyneuropathischen Sensibilitätsstörungen dar. Motorische neuropathische Symptome können periodische Extremitätenbewegungen auslösen. Das Restless-Legs-Syndrom stellt die wichtigste Differentialdiagnose zu den durch eine sensible und/oder motorische Neuropathie hervorgerufenen Schlafstörungen dar (siehe Übersicht in Allen 2001). Autonome Symptome einer Polyneuropathie können zu einer zentralen Dysregulation der Atmung mit vermehrten zentralen Apnoen führen, wie es bei Patienten mit Diabetes mellitus beobachtet werden konnte. Bei Patienten mit anderen Formen autonomer Neuropathien wie beispielsweise hereditären autonomen Neuropathien (HAN) liegen keine epidemiologischen Daten vor. Bei Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe wurde eine Häufung axonaler Polyneuropathien gefunden (Lüdemann et al 2001). Siehe auch
Schnarchen

Komorbide Erkrankungen Die große Gruppe erworbener Polyneuropathien (siehe Tabelle 1) zeichnet sich durch viele verschiedene begeleitende Symptome aus, die ihrerseits selber zu Schlafstörungen führen können. Beim Vorliegen eines Diabetes mellitus werden Schlafstörungen auch durch die bestehenden Begleitsymptome aus-

P

928

Polyneuropathien

Polyneuropathien. Tabelle 1. Ursachen für Polyneuropathien und Beispiele für auslösende Erkrankungen. Ursachen für Polyneuropathien

Auslösende Erkrankungen und Substanzen

Hereditär

Hereditäre motorisch-sensible Neuropathie (HMSN) Amyloidneuropathie

Traumatisch

Engpasssyndrome

Entzündlich

Sarkoidose Lepra Borreliose HIV

Neoplastisch

Paraneoplastische Syndrome Leukosen Lymphome Amyloidablagerungen

Metabolisch/ endokrin

Diabetes mellitus Urämie Perniziöse Anämie Hypothyreose Akute intermittierende Porphyrie

Vaskulär

Diabetische Angiopathie Panarteriitis nodosa

Toxisch

Alkohol Schwermetalle wie Blei, Quecksilber und Arsen Hydrocarbone Zytostatika wie Vincristin Thallidomid

Autoimmun

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) Multifokale motorische Neuropathie (MMN) Guillain-Barré-Syndrom

gelöst, wie Hypo- und Hyperglykämie oder diabetische Nephropathie. Andere metabolische oder entzündliche Polyneuropathien können ebenfalls durch die entsprechenden Begleitsymptome zu Schlafstörungen führen.

Diagnostik In der klinischen Anamnese sollten Angaben über Sensibilitätsstörungen, Paresen und autonome Symptome wie erektile Dysfunktion

oder Zeichen der Gastroparese erfasst werden. In der allgemeinen klinisch-neurologischen Untersuchung müssen die Sensibilität, die Muskelkraft, die Koordination und die Vibrationsempfindung (Pallästhesie) untersucht werden. Mittels der elektrophysiologisch messbaren Nervenleitgeschwindigkeiten peripherer sensibler und motorischer Nerven und mit den Summenaktionspotentialen lässt sich eine quantitative und qualitative Diagnostik der Polyneuropathie durchführen. Mit den Methoden lässt sich eine Unterscheidung in vorwiegend demyelinisierende oder axonale Formen der Polyneuropathie vornehmen. Insbesondere in der Abgrenzung zum Restless-Legs-Syndrom ist die periphere Elektrophysiologie in Zusammenhang mit der klinisch-neurologischen Untersuchung unentbehrlich. In der
Polysomnographie können sich periodische Extremitätenbewegungen zeigen, ohne dass klinischanamnestisch die Kriterien für ein RestlessLegs-Syndrom gegeben sind. Besonders häufig zeigen Patienten mit Polyneuropathie auch nicht-periodische Bewegungen der Beine in allen Schlafstadien. Diese kurz dauernden Beinbewegungen von weniger als 0,5 Sekunden Dauer werden auch Twitches genannt und erlauben häufig, polysomnographisch die Verdachtsdiagnose einer Polyneuropathie zu stellen (siehe Abbildung 1).

Therapie Für die Therapie von Schlafstörungen bei Polyneuropathien gibt es keine spezifischen Therapiekonzepte. Die durch eine Polyneuropathie hervorgerufenen Sensibilitätsstörungen, die ihrerseits zu Einschlafstörungen und auch zu einer sekundären Chronifizierung und Insomnie führen können, werden mittels Membranstabilisatoren wie beispielsweise Gabapentin, Carbamazepin oder Pregabalin in Kombination mit trizyklischen Antidepressiva wie Amytriptilin oder anderen Antidepressiva wie Mirtazipin behandelt (siehe Übersicht in Sindrup 2000). Kommt es unter der Behandlung mit
Antidepressiva zu einer Verschlechterung der Sensibilitätsstörungen oder zu einer Bewegungsunruhe, muss differentialdiagnostisch und differentialtherapeutisch immer an ein Restless-Legs-Syndrom gedacht werden (Allen 2001).

Polyneuropathien

1

2

929

3 Wach REM S1 S2 S3 S4

a

EMG Kinn 70µV/cm

b 1

Tib Re 70µV/cm Tib Li 70µV/cm

EMG Kinn 70µV/cm

c 2

Tib Re 70µV/cm Tib Li 70µV/cm

EMG Kinn 70µV/cm Tib Re 70µV/cm

d 3

Tib Li 70µV/cm

30 Sek

Polyneuropathien. Abb. 1. Elektromyographische Befunde in der nächtlichen Polysomnographie bei einem 67jährigen Patienten mit einer elektrophysiologisch gesicherten diabetischen axonalen motorischen und sensiblen Neuropathie. Zusätzlich zu den Standardableitungen einschließlich EMG des M. mentalis (EMG Kinn) wurden die Elektromyogramme des rechten und linken M. tibialis anterior abgeleitet. Dargestellt sind das Hypnogramm über die ganze Untersuchungsnacht (a) und zeitlich gestreckte Ausschnitte von 30 Sekunden Dauer der EMG-Ableitungen des M. mentalis und des linken und rechten M. tibialis aus unterschiedlichen Schlafstadien (b–d). a: Mit 1, 2 und 3 sind die Zeitpunkte im Hypnogramm bezeichnet, zu denen aus der Polysomnographie die EMG-Ausschnitte b-d entnommen sind. Der unterbrochene Balken dient als Maßstab für die Dauer der Epoche von 30 Sekunden für jeden der drei Ausschnitte. b: EMG-Ableitungen im Tiefschlaf, Stadium NREM4 (Zeitpunkt 1) c: EMG-Ableitungen im Leichtschlaf, Stadium NREM2 (Zeitpunkt 2) d: EMG-Ableitungen im REM-Schlaf (Zeitpunkt 3) Im Tiefschlaf, im Leichtschlaf und auch im REM-Schlaf zeigen sich in den EMG-Ableitungen vom M. tibialis anterior beider Unterschenkel wiederholt nicht-periodisch auftretende, kurze Potentiale von weniger als 0,5 Sekunden Dauer, sog. Twitches. Der M. mentalis weist demgegenüber im REM-Schlaf (d) die für das Stadium physiologische Muskelatonie auf.

Prognose Einige Formen der Polyneuropathie, seien sie hereditär, inflammatorisch oder autoimmunologisch bedingt, sind progredient verlaufende Erkrankungen, in deren Rahmen sich auch die assoziierten Schlafstörungen progredient entwickeln. Im Falle einer sekundären Chronifizierung und manifesten Insomnie kann sich jedoch die Schlafstörung auch unabhängig fortsetzen. Im Falle reversibler Grunderkrankungen kann die Schädigung der peripheren Nerven unterbrochen werden und nach einer ausrei-

chenden Zeitspanne eine weitergehende Restitution der polyneuropathischen Symptome und der damit verbundenen Schlafstörungen eintreten. Für gutachterliche Fragestellungen ist somit der Verlauf und die Therapierbarkeit der Polyneuropathie getrennt von der damit verbundenen Schlafstörung zu beurteilen. In der Regel wird eine Wiederbegutachtung nach einem gewissen Zeitraum empfohlen.

Literatur Allen RP, Earley CJ (2001) Restless legs syndrome: a review of clinical and patho-

P

930

Polyphasisches Schlafmuster

physiologic features. J Clin Neurophysiol 18:128–147 Lüdemann P, Dziewas R, Soros P et al (2001) Axonal polyneuropathy in obstructive sleep apnoea. J Neurol Neurosurg Psychiatry 70:685–687 Sindrup SH, Jensen TS (2000) Pharmacologic treatment of pain in polyneuropathy. Neurology 55:915–920 Sridhar GR, Madhu K (1994) Prevalence of sleep disturbances in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 23:183–186 Young P, Suter U (2003) The causes of Charcot-Marie-Tooth disease. Cell Mol Life Sci 60:2547–2560

ist die KRPSG heute das Standardverfahren bei der Diagnostik im Schlaflabor. Die überarbeitete Fassung der Leitlinie der AASM zum Indikationsbereich der Polysomnographie (Kushida et al 2005) beinhaltet eine Aufstellung der Parameter, die für eine diagnostische Schlafuntersuchung essentiell sind. Sie schließen die bisher für die KRPSG typischen Parameter mit ein, so dass im Bereich der praktischen schlafmedizinischen Diagnostik der Begriff Polysomngraphie als vereinfachter Sprachgebrauch für KRPSG dienen kann.

Literatur Kushida CA, Littner MR; Morgenthaler T et al (2005) Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep 28:499-521

Polyphasisches Schlafmuster Englischer Begriff polyphasic sleep pattern

Definition Bezeichnung für ein
Schlafmuster mit multiplen, über den Tag und die Nacht verteilten Schlafepisoden, wie sie beim Neugeborenen physiologisch sind. Siehe dazu
Kindesalter;
Schlafdauer;
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Schlafpausen

Polysomnographie Synonym PSG; Schlafmessung

Englischer Begriff polysomnography

Definition Der Begriff Polysomnographie (
Polysomnographie und Hypnogramm) bezeichnet ursprünglich diejenigen Parameter aus EEG, EOG und EMG, die essentiell sind, um den Schlaf zu messen und ein Hypnogramm zu erstellen. Für die
Messung im Schlaflabor, die dem Nachweis bzw. der differentialdiagnostischen Abgrenzung schlafmedizinischer Diagnosen dient, wurde in Gestalt der
Kardiorspiratorischen Polysomnographie (KRPSG) die ursprüngliche Polysomnographie um atmungsrelevante sowie periodische Beinbewegungen umfassende Parameter und eine Videometrie erweitert. Damit

Polysomnographie und Hypnogramm Thomas Penzel

Synonym PSG und Schlafprofil

Englischer Begriff Polysomnography (PSG) and hypnogram

Definition In der Polysomnographie wird der Schlafverlauf mittels
Elektroenzephalogramm (EEG),
Elektrookulogramm (EOG) und
Elektromyogramm (EMG) erfasst. Die Signale erlauben die Klassifizierung in Schlafstadien und die graphische Darstellung im Hypnogramm. 1968 wurden durch eine Kommission unter Leitung von Rechtschaffen und Kales Empfehlungen für die Aufzeichnung und Auswertung der Polysomnographie erarbeitet, die noch heute Gültigkeit haben. Die Untersuchung des Schlafs mit einem Schlaf-EEG, die Somnographie, begann bereits kurz nach der Entdeckung des EEGs 1929 durch Hans Berger in Jena. Er beschrieb das Auftreten von Alpha-Wellen bei entspannter Wachheit bei geschlossenen Augen, im Englischen als Berger waves bekannt, und deren Verschwinden beim Öffnen der Augen, den sogenannten Berger-Effekt. Eine erste Einteilung des Schlaf-EEGs in Klassen wurde durch Loomis und Mitarbeiter 1936 vorgenommen. Diese Schlaftiefenklassifikation

Polysomnographie und Hypnogramm

richtete sich nach den Wellen und Graphoelementen des Schlaf-EEGs unter Einbeziehung der Erweckbarkeit der Probanden. Die ersten Klassifikationen erfuhren ihre fundamentale Revision mit der Entdeckung des paradoxen Schlafs durch Aserinski und Kleitman 1953. Wegen der charakteristischen schnellen Augenbewegungen (Rapid Eye Movement) wählten sie die Bezeichnung REMSchlaf. Damit hielt die Aufzeichnung von EOG und EMG zusätzlich zum Schlaf-EEG Einzug und hat der Polysomnographie ihren Namen gegeben. Die Ergänzung der Polysomnographie durch Parameter der Atmung und des Kreislaufs stellt die
Kardiorespiratorische Polysomnographie dar. Damit können Veränderungen der autonomen Funktionen in Abhängigkeit von den Schlafstadien dargestellt werden, ebenso wie Auswirkungen von autonomen Ereignissen auf den Schlaf. Zu Charakteristika der einzelnen Schlafstadien siehe
Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie;
Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG;
Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG;
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

931

Grundlagen Messung Die Messung des Schlaf-EEGs beim Menschen richtet sich nach dem 10–20-System der Elektrodenplatzierung. Für die polysomnographische Messung gemäß den Empfehlungen von Rechtschaffen und Kales ist nur eine EEG-Ableitung, nämlich C4–A1 erforderlich. Eine weitere EEG-Ableitung, C3–A2, wird symmetrisch dazu angebracht und aufgezeichnet, für den Fall dass sich eine Elektrode am Kopf während der Nacht löst. Die Augenbewegungen werden mit dem EOG aufgezeichnet. Um Augenbewegungen von eingestreuten Deltawellen und Bewegungsartefakten unterscheiden zu können, werden am linken äußeren Kantus (LOC) und am rechten äußeren Kantus (ROC) Elektroden befestigt und diese gegenüber einer aurikulären Referenzelektrode (A1) abgeleitet. Die Referenzelektrode kann auch am Mastoid befestigt werden. Das EMG wird am Musculus mentalis oder Musculus submentalis abgeleitet. Ergänzend wird stets ein EKG mit einer Elektrode abgeleitet. Dies hilft bei der Identifikation möglicher EKG-Artefakte in den Signalen von EEG, EOG und EMG.

P

Polysomnographie und Hypnogramm. Abb. 1. Schema zur Positionierung der Elektroden von EEG, EOG und EMG am Schädel zur Aufzeichnung einer Polysomnographie. Die Positionen C3, C4 und A1 sind nach dem 10–20-System definiert. Die Position des EOG am linken Auge heißt E1, am rechten Auge E2. Die Abbildung ist den Empfehlungen von Rechtschaffen und Kales (1968) entnommen.

932

Polysomnographie und Hypnogramm

Klassifizierung der Schlafstadien nach Rechtschaffen und Kales Die fundamentale Zeiteinteilung der Polysomnographie sind ursprünglich Zeitfenster von 30 Sekunden, Epochen genannt. Jede

Epoche der Aufzeichnung wird einem der 6 Stadien zugeordnet, die anhand von elektrophysiologischen Charakteristika der einzelnen Messparameter definiert sind:

Beta, Alpha > 51 %/Epoche

WACH

schnelle Augenbewegungen EMG-Amplitude am höchsten

Theta, gelegentlich Alpha

REM

schnelle phasische Augenbewegungen EMG-Amplitude am niedrigsten

Theta, Alpha < 50 %/Epoche

NREM 1

langsame Augenbewegungen EMG-Amplitude leicht erniedrigt

Theta, Spindeln, K-Komplexe

NREM 2

keine Augenbewegungen EMG-Amplitude erniedrigt

Theta, Delta > 20 % < 50 %/Epoche

NREM 3

keine Augenbewegungen EMG-Amplitude stark erniedrigt

Theta, Delta > 50 %/Epoche

NREM 4

keine Augenbewegungen EMG-Amplitude stark erniedrigt

Polysomnographie und Hypnogramm. Abb. 2. Überblick über die charakteristischen Muster der Signale von EEG, EOG und EMG in den einzelnen Schlafstadien. Dargestellt ist jeweils eine repräsentative Epoche der Signale von 30 Sekunden. Die vier notwendigen Signale der Polysomnographie (EEG, EOG links, EOG rechts und EMG submentalis) sind in dieser Reihenfolge jeweils untereinander für die sechs Stadien dargestellt. Rechts stehen in Stichworten die Charakteristika der Ableitungen gemäß der Definition nach Rechtschaffen und Kales.

Polysomnographie und Hypnogramm

Als Leichtschlaf werden die Schlafstadien NREM1 und NREM2 zusammengefasst, als Tiefschlaf die Schlafstadien NREM3 und NREM4. In Abb. 2 ist für jedes Stadium eine beispielgebende Epoche von 30 Sekunden dargestellt. Epochen von 20 Sekunden Dauer sind ebenfalls möglich, das hat aber zur Folge, dass 50 % mehr Epochen ausgewertet werden müssen. Der Erkenntnisgewinn dieser höheren zeitlichen Auflösung bei der Schlafauswertung rechtfertigt aber in der Regel nicht den zusätzlichen Zeitaufwand. Hypnogramm Nach der Klassifikation der Schlafstadien erfolgt ihre graphische Darstellung im Hypnogramm, das auch als Schlafprofil bezeichnet wird (Abb. 3). Erkennbar ist die zyklisch wiederkehrende Abfolge der Schlafstadien in Gestalt der Schlafzyklen. Die normale Periodendauer eines Schlafzyklus beträgt 90–110 Minuten, die Anzahl der nächtlichen Schlafzyklen liegt bei 4–6. Über die Zyklen aufsummiert betragen die Anteile beim jungen gesunden Mann für den Leichtschlaf der Stadien NREM1 und NREM2 ca. 50 %, für den Tiefschlaf der Stadien NREM3 und NREM4 ca. 25 % und für das Stadium REM ebenfalls bis zu 25 %. Der meiste Tiefschlaf wird in den beiden ersten Schlafzyklen gefunden, somit also während der ersten ca. 3 Stunden des Nachtschlafs. Relativ hohe Anteile an REM-Schlaf finden sich dagegen während der letzten Zyklen des Nachtschlafs in den frühen Morgenstunden gegen Ende der Schlafperiode. Ihre volle Ausprägung ist allerdings an die Voraussetzung intakter vorangegangener Schlafzyklen gekoppelt. Die Kriterien von Rechtschaffen und Kales orientierten sich in erster Linie am Nachtschlaf junger gesunder Probanden. Physiologische Abweichungen im Hypnogramm ergeben sich je nach Lebensalter, pathologische Abweichungen finden sich durch den Einfluss von Schlafstörungen, Erkrankungen, Medikamenten und Substanzen. Unter Kenntnis des idealtypischen Hypno-

Schlafstadien

●

Kinder Erwachen REM 1 2 3 4 1

2

3

4

5

6

7

4

5

Erwachsene Erwachen REM 1 2 3 4 Schlafstadien

●

Wach NREM1–4 REM

1

2

3

6

7

1

2

3 4 5 6 Stunden Schlaf

7

Alte Erwachen REM 1 2 3 4 Schlafstadien

●

933

Polysomnographie und Hypnogramm. Abb. 3. Typische Hypnogramme für verschiedene Lebensalter. Die Unterschiede manifestieren sich in einer Abnahme des prozentualen Anteils des Tiefschlafs, einer geringen Zunahme des Leichtschlafs, einer deutlichen Zunahme der Wachheit während der Messperiode, einer Abnahme der Schlafeffizienz und einer Zunahme der Anzahl der Übergänge nach Wach im Alter (bei über 65-jährigen). (Abbildung aus Linden 1979).

gramms des jungen gesunden Erwachsenen lässt sich aus einem Hypnogramm visuell Aufschluss gewinnen über Abweichungen in der Verteilung und in der Häufigkeit der Stadien sowie darüber, ob die Schlafzyklen erhalten sind. Dadurch ist für den Geübten schnell zu erkennen, ob ein abweichendes Schlafprofil vorliegt. Quantitative Analyse Die quantitative Analyse des Schlafverlaufs wird ermöglicht durch die Berechnung verschiedener Globalmaße und statistischer Kenngrößen aus dem Hypnogramm. Dazu gehören:

P

934

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

●

● ●

●

Polysomnographie und Hypnogramm

Messperiode: die Zeit zwischen „Licht aus“, für den Beginn der Messung und „Licht an“ für das Ende der Messung TIB (Time in Bed): die Zeit, die während der Messperiode im Bett verbracht wird TST (Total Sleep Time): Gesamtschlafzeit; die Zeit, die während der TIB tatsächlich geschlafen wird Wachheit während der Messperiode: berechnet die Differenz von TIB und TST Schlafeffizienz (SE): Angabe in %; berechnet aus dem Quotienten TST/TIB SPT (Sleep Period Time): gesamte Dauer einer Schlafperiode Schlafstadiendauer: Dauer jedes einzelnen Stadiums in Minuten Dauer der Schlafstadien: in Minuten, bezogen auf die TIB in % angegeben Einschlaflatenz: Zeit vom Messbeginn bis zum ersten Auftreten von Schlafstadium 2; alternativ: Angabe der Einschlaflatenz bis zum Auftreten von Stadium 1 in drei Epochen Tiefschlaflatenz: Zeit vom Messbeginn bis zum ersten Auftreten von NREM3 REM-Latenz: Zeit vom Messbeginn bis zum ersten Auftreten von REM-Schlaf WASO (Wake after Sleep Onset): Gesamtzeit Wach nach Schlafbeginn Übergänge nach Wach Anzahl der Schlafzyklen: als jeweils ein Schlafzyklus gilt: Ablauf von Leichtschlaf über Tiefschlaf zu REM-Schlaf Dauer der Schlafzyklen

Die berechneten Werte werden in den schlafmedizinischen Befund übernommen (siehe Abb. 4 im Essay
Kardiorespiratorische Polysomnographie). Die Zeichen der kurzdauernden zentralnervösen Aktivierung, die so genannten Arousals, werden in der Routineauswertung der PSG nicht angegeben und sind aus dem Hypnogramm nicht ablesbar. Sie können aber parallel zum Hypnogramm angegeben werden, nach zusätzlicher Auswertung gemäß besonderen Auswertevorschriften (siehe auch
Aufwachen und Hirnaktivierung). Eine Zuordnung von Arousals zu auslösenden motorischen, kardialen oder respiratorischen Ereignissen ist nur mittels KRPSG möglich. (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der KRPSG). Polysomnographische Befunde in Abhängigkeit vom Lebensalter Die Gesamtschlafzeit liegt für den Säugling bei etwa 16 Stunden pro Tag und nimmt bis zum jungen Erwachsenen auf etwa acht Stunden ab. Beim Säugling liegt der Anteil des REM-Schlafs bei etwa 50 % und bleibt nach der Säuglingsperiode bis zum Alter von ca. 40 Jahren relativ stabil. Ähnliches gilt für den Tiefschlaf (
Schlafdauer;
Lebensalter;
Kindesalter). Der Anteil der Wachheit während der Messperiode nimmt mit dem Alter zu, was in der Bewertung der Polysomnographie seinen Ausdruck in der Abnahme der Schlafeffizienz findet. Sie liegt bei jungen

100 REM Schlaf

80

Stadium 1 60

Stadium 2 Stadien 3 + 4

40 20 0

3– 5 6– 10 9 –1 13 2 – 16 15 –1 20 9 – 30 29 –3 40 9 –4 50 9 –5 60 9 – 70 69 –7 9

Polysomnographie und Hypnogramm. Abb. 4. Die Veränderung der prozentualen Anteile der Schlafstadien an der im Bett verbrachten Zeit (TIB) in Abhängigkeit vom Alter. In dieser Darstellung sind die Tiefschlafstadien NREM 3 und NREM4 zusammen gefasst. (Abbildung nach Daten von Williams 1974).

Schlafstadien in Prozent

Wach

Polysomnographie und Hypnogramm

Menschen bei 95–98 % und bei älteren Menschen ohne Schlafstörungen bei 85 %. Messtechnik, Auswertung Die Polysomnographie ist ein Teilaspekt der KRPSG, daher sind die Geräte zur KRPSG in der Lage, eine Polysomnographie durchzuführen. Das betrifft vor allem die Systeme zur digitalen Aufzeichnung der KRPSG. Die Polysomnographie ist bezogen auf die Sensortechnik etwas anspruchsloser als die KRPSG, denn es werden elektrophysiologische Signale in der gleichen elektrischen Größenordnung gemessen. Die elektrophysiologischen Signale benötigen eine ausreichende Verstärkung und eine angemessene Filtereinstellung (detaillierte Beschreibung siehe
Messung im Schlaflabor). Die digitale Polysomnographie entspricht der digitalen KRPSG bezogen auf die apparativen Vorraussetzungen und Möglichkeiten. Die besonderen Möglichkeiten werden in
Computer und Computernetzwerke in der Medizin erörtert. Alle drei elektrophysiologischen Signale müssen mit einer ausreichend hohen Samplingrate digitalisiert werden, um eine gute Darstellung der Kurven auf einem Computermonitor oder auf einem Papierausdruck zur Dokumentation zu ermöglichen. Eine Samplingrate von 200 Hz wird als minimal notwendig erachtet. Eine Samplingrate von 500 Hz wird als optimal für die elektrophysiologischen Signale angesehen. Anmerkungen zur Methode Die fremde Schlafumgebung und die Verkabelung können als Nebeneffekt den Schlaf der Untersuchten stören. Daher werden bei polysomnographischen Untersuchungen gewöhnlich zwei aufeinander folgende Nächte zur Messung vorgesehen. Die Störung überwiegt in der ersten Nacht. Dieser sogenannte First-night-Effekt äußert sich in häufigerem Erwachen und einer niedrigeren Schlafeffizienz. Mitunter verkürzen sich auch der Tiefschlaf- und der REM-Schlafanteil. Der Effekt der ersten Nacht ist besonders ausgeprägt bei Patienten mit
Insomnie. Bei Patienten mit
Hypersomnie kann er sehr stark variieren. Die Unterschiede der zweiten Nacht gegenüber einer dritten Nacht sind zwar immer noch nachweisbar aber so gering, dass sie gegenüber pathologischen Veränderungen

935

nicht mehr ins Gewicht fallen. So kann in der Regel die zweite Messnacht zur Bewertung des Schlafes zuverlässig herangezogen werden. Die Polysomnographie stellt den Goldstandard zur quantitativen Auswertung des Schlafes dar. Aufgrund der großen interindividuellen Variation des Schlafverhaltens darf es aber nicht verwundern, dass aus der Polysomnographie berechnete Werte keine hohe Korrelation mit den Maßen der Schläfrigkeit aufweisen, die am Tage nach der Polysomnographie erhoben werden. Man hat auch versucht, Korrelationen mit Reaktionszeiten und Tests zur Leistungsfähigkeit zu finden. Für alle diese Tests gibt es zwar positive Korrelationen, aber diese sind so schwach, dass eine direkte Vorhersage der Werte nicht möglich ist (Einzelheiten zu den Tests und deren Beziehung zu Schläfrigkeit in
Leistungs-, Schläfrigkeits und Vigilanzmessung). Die visuelle Schlafstadienauswertung (scoring) weist eine begrenzte Reliabilität auf, so wie alle visuellen Auswertungen von Kurven oder Bildern. Prinzipiell lässt sich bei den Auswertern eine Intra-Scorer-Reliabilität und eine Inter-Scorer-Reliabilität bestimmen. Um die Reliabilität zu bestimmen, wird die Anzahl der unterschiedlich bewerteten Epochen zur Gesamtzahl der gescorten Epochen in Beziehung gesetzt. Bei 100 % Reliabilität gäbe es keine Unterschiede zwischen zwei Auswertedurchgängen bzw. zwei Auswertern. Die Intra-Scorer Reliabilität liegt für die Schlafstadienauswertung bei 85–98%. Die InterScorer-Reliabilität liegt bei 65–85 % (Norman et al.2000). Das Ausmaß der Abweichungen hängt als Erstes von der Erfahrung der Scorer ab. Weiterhin ist von hoher Bedeutung, wie eng unterschiedliche Scorer zusammenarbeiten und wie viel sie sich über Zweifelsfälle der Auswertung austauschen. Bei Multicenter Studien wird daher entweder nur ein Auswertezentrum gewählt, in dem die Scorer eng zusammenarbeiten, oder es werden wiederholt Schulungen für alle beteiligten Zentren durchgeführt, bei denen die Scorer ihre unterschiedlich bewerteten Epochen diskutieren und zu einem Konsens kommen. Die Reliabilität sinkt weiter, wenn Polysomnographien von Patienten mit Schlafstörungen verglichen werden (Norman et al. 2000). Die Reliabilität sinkt auch, wenn die Polysomno-

P

936

Polysomnographischer Kurzbericht

graphien von Patienten höheren Alters stammen. Das zunehmende Wissen und Verständnis über den Schlaf sowie die Erkenntnisse, die aus der Untersuchung von Schlafstörungen gewonnen wurden, haben dazu geführt, dass die Empfehlungen von Rechtschaffen und Kales in den letzten Jahren zunehmend hinterfragt wurden und nun überarbeitet werden. Diese Überarbeitung erfolgt auf der Basis der publizierten Evidenz und ist noch nicht abgeschlossen. Sie wird voraussichtlich zu einer Zusammenlegung der Stadien 3 und 4 zu nur einem Tiefschlafstadium führen. Das neue Tiefschlafstadium wird über eine Definition der Häufigkeit von Deltawellen klassifiziert. Die Revision der Klassifikation wird in einigen Punkten genauere Definitionen enthalten, um so eine bessere Übereinstimmung zwischen verschiedenen Auswertern zu erzielen und auch um eine automatische Auswertung näher an die visuelle Auswertung zu führen. Die Revision wird auch Angaben zu den Erfordernissen an digitale Polysomnographien enthalten.

manual of standardized terminology: techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, Los Angeles Williams RL, Karacan I, Hursch CJ (1974) EEG of human sleep. Clinical applications Wiley, New York

Polysomnographischer Kurzbericht Definition Kurzprotokoll der Auswerteergebnisse einer Polysomnographie.
Kardiorespiratorische Polysomnographie

Polysymptomatische idiopathische Hypersomnie
Idiopathische Hypersomnie

Literatur American Electroencephalographic Society (1992) Guidelines for polygraphic assessment of sleep-related disorders (Polysomnography). J Clin Neurophysiol 9:88–96 Aserinski E, Kleitman N (1953) Regulatory occurring periods of eye motility, and concomitant phenomena, during sleep. Science 118:273–274 Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T et al (2005) Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep 28:499–521 Linden KJ (1979) Die medikamentöse Behandlung von Schlafstörungen im Alter. In: Harrer G, Leutner V (Hrsg) Schlaf und Pharmakon. Schattauer Verlag, Stuttgart S 211–220 Loomis AL, Harvey EN, Hobart GA (1936) Electrical potentials of the human brain. J Exp Psychol 19:249–279 Norman RG, Pal I, Stewart C et al (2000) Interobserver agreement among sleep scorers from different centers in a large dataset. Sleep 23:901–908 Rechtschaffen A, Kales A (Eds) (1968) A

Polytoxikomanie Definition Abhängigkeit von multiplen suchterzeugenden Stoffen.
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Polyurie Englischer Begriff polyuria
Enuresis und Harninkontinenz

Polyurie-Syndrom, nächtliches
Urogenitalsystem

POMS
Profile of

Mood States

Posteriorer Atemwegsquerschnitt

937

Definition

Pons

Bezeichnung für die Verfahren der
Mechanischen Ventilation, die in der Applikation eines positiven Drucks in die Atemwege bestehen, im Gegensatz zur Negativdruckbeatmung, die mittels Saugtechnik von außen einen Negativdruck auf den Thorax ausübt, um so die Inspiration in Gang zu setzen oder zu unterstützen.

Synonym Brücke

Englischer Begriff pons
Neurotransmitter

Ponto-geniculo-okzipitale Wellen Synonym

Positive Occipital Sharp Transients of Sleep Synonym

PGO-Wellen; PGO-Spikes

POSTS

Englischer Begriff


Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

ponto geniculo occipital spikes

Definition Im Pons generierte EEG-Wellen, die direkt dem Beginn von
REM-Schlaf vorausgehen. Sie werden rasch durch das laterale Corpus geniculatum zum okzipitalen Kortex weitergeleitet. Die für die Generierung von PGO-Wellen zuständigen Zellen des Pons werden auch als PGO-on-Neurone bezeichnet. Innerhalb der REM-Phasen sind PGO-Wellen auch mit den Phasen der typischen raschen Augenbewegungen des REM-Schlafs assoziiert.

Positive Pressure Ventilation Synonym PPV
Positivdruckbeatmung

Positronenemissionstomographie Synonym PET

Portapres Definition

Englischer Begriff

Aus dem Finapres-System entwickelte Fingerplethysmographische Methode zur kontinuierlichen Erfassung der Schwankungen des arteriellen Blutdrucks im Schlaf. Wegen des im Portapres-System installierten sog. automatischen Höhenausgleichs ist das Gerät für Ganznachtmessungen im Schlaflabor als nichtinvasives Verfahren besonders geeignet.

Positron Emission Tomography


Ambulantes Monitoring
Kontinuierliche nichtinvasive

sung

Blutdruckmes-


Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Post lunch dip phenomenon
Einschlafen am Arbeitsplatz

Posteriorer Atemwegsquerschnitt Synonym

Positivdruckbeatmung

PAS

Synonym

Englischer Begriff

PPV

Posterior Airway Space

Englischer Begriff


Maxillomandibuläre Osteotomie
Oral Appliances

Positive Pressure Ventilation

P

938

postiktal

postiktal

Post-TBC-Schaden

Synonym

Synonym

postepileptisch

Post-TBC-Syndrom

Englischer Begriff

Englischer Begriff

postepileptic

post-tuberculosis syndrome

Definition


Schlafbezogene

Nach einem epileptischen Anfall (auftretend).

Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen

Postnasal-drip-Syndrom
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Post-TBC-Syndrom
Post-TBC-Schaden

Postpartale Depression Synonym Wochenbettdepression

Englischer Begriff

Posttraumatisch auftretende Schlafstörungen
Schädel-Hirn-Trauma

postpartum depression
Sexualhormone

Post-Poliomyelitis-Syndrom Synonym

Posttraumatische Belastungsstörung Englischer Begriff Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
Alkohol-induzierte Schlafstörung

Post-Polio-Syndrom

Englischer Begriff post-polio syndrome
Poliomyelitis

Post-Polio-Syndrom
Post-Poliomyelitis-Syndrom

Postprandiales Tief Englischer Begriff postprandial dip
Einschlafen am Arbeitsplatz

POSTS Positive Occipital Sharp Transients of Sleep

Posttraumatische Depression Englischer Begriff posttraumatic depression
Schädel-Hirn-Trauma

Posttraumatische Hypersomnie Englischer Begriff posttraumatic hypersomnia

Definition Bezeichnung für das Symptom einer vermehrten Tagesschläfrigkeit, die im allgemeinen innerhalb von 18 Monaten nach einem
SchädelHirn-Trauma (SHT) auftritt und die in Einzelfällen chronisch fortbestehen kann. Es handelt sich dabei nach neuerer Auffassung nicht um eine pathogenetisch einheitlich begründete Er-

Präprohypokretin-Gen-Knockout-Mäuse krankung. Für die Versorgung von Patienten mit Hypersomnie, die nach einem SHT auftritt bzw. persistiert, kann es aber sozialmedizinisch relevant sein, die posttraumatische Hypersomnie zu berücksichtigen. Für die Arbeit im Schlaflabor ergibt sich daraus des Weiteren die Konsequenz, dass die Frage nach einem eventuell erlittenen SHT essentieller Bestandteil der Anamnese sein muss.

Prädiktiver Wert Englischer Begriff predictive value
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

Präeklampsie Synonym

postural

Gestose

Englischer Begriff

Englischer Begriff

postural

preeclampsia

Definition


Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Die Körperhaltung oder die Körperlage betreffend.

Powerspektren Englischer Begriff power spectra
Nervensystem,

939

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Präexzitationssyndrom
WPW-Syndrom

Prämenstruelles Syndrom Synonym PMS

Englischer Begriff

PPS Post-Poliomyelitis-Syndrom

PPV Positive Pressure Ventilation

Premenstrual Syndrome
Sexualhormone
Urogenitalsystem

Präoptisches Areal Synonym POA; präoptische Gegend

Präadipositas
Körpergewicht

Englischer Begriff preoptic area
Wachheit und Schlaf
Thermoregulation

Prader-Willi-Syndrom Synonym Prader-Labhart-Willi-Syndrom
Wachstumshormon

Präprohypokretin-Gen-KnockoutMäuse Englischer Begriff preprohypocretin gene knockout mice
Genetik
Schlafregulation

P

940

Pramipexol

Pramipexol Englischer Begriff pramipexol

Definition

Definition Synthetisches Glucocorticoid
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Dopaminagonist; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Predormital myoclonus
Einschlafzuckung

Pregabalin Englischer Begriff

Pravastatin

pregabaline

Englischer Begriff

Definition

pravastatin

Antiepileptikum

Definition


Schläfrigmachende

HMG-CoA-Reduktasehemmer; Lipidsenker
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Pressorezeptor-Reflex
Baroreflex

Prazosin Englischer Begriff

Pretestwahrscheinlichkeit

prazosin

Synonym Definition α1-Antagonist; Antihypertensivum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Vortestwahrscheinlichkeit

Englischer Begriff pretest probability
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

Pridinol Englischer Begriff

PRC Phase Response Curves

pridinol

Definition Anticholinergikum; Parkinsonmittel

Prednisolon Englischer Begriff prednisolone


Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von ge-

Primäre Insomnien bräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Primäre Enuresis Englischer Begriff primary enuresis
Enuresis und Harninkontinenz

Primäre Insomnien Dieter Riemann

Synonym Primäre Schlaflosigkeit; Nichtorganische Insomnie

Englischer Begriff primary insomnias

Definition Der Begriff der Primären Insomnie geht zurück auf das DSM-IV, wo er erstmalig als diagnostische Entität auftaucht (
Diagnostische Klassifikationssysteme). Nach dem DSM-IV wird unter einer Primären Insomnie eine Klage über Ein- und/oder Durchschlafstörungen oder nicht erholsamen Schlaf für mindestens einen Monat verstanden. Die Schlafstörungen und die damit verbundene vermehrte Ermüdbarkeit und Hypersomnie verursachen in klinisch bedeutsamer Weise Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Eine Primäre Insomnie liegt nur dann vor, wenn die oben beschriebenen Symptome nicht im Verlauf einer Narkolepsie oder einer anderen primären Schlafstörung auftauchen und zudem nicht auf eine psychische Erkrankung zurückzuführen sind. Darüber hinaus muss ausgeschlossen werden, dass den insomnischen Beschwerden eine körperliche Erkrankung oder eine Substanzeinwirkung zugrunde liegt, beispielsweise durch Koffein oder Alkohol. Das heißt, grundlegend für die Diagnose Primäre Insomnie ist die Voraussetzung, dass es sich dabei um eine eigenständige Krankheitsentität handelt, bei der die insomnischen Beschwerden nicht sekundär zu einer anderen organi-

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schen/psychischen Erkrankung oder einer anderweitigen schlafmedizinischen Erkrankung auftreten. Die Diagnose der Primären Insomnie nach dem DSM-IV ist weitgehend vergleichbar mit der Diagnose „nichtorganische Insomnie“ nach dem ICD-10. Die elaborierteren Klassifikationssysteme der Schlafmedizin, wie etwa ICSD (International Classification of Sleep Disorders 1990) und
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005), verwenden den Begriff der Primären Insomnie jedoch nicht, sondern gliedern ihn weiter in insomnische Subtypen auf. Hierbei sind an erster Stelle in der ICSD die
Psychophysiologische Insomnie und die
Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes (Paradoxe Insomnie) genannt, während nach der ICSD-2 die Psychophysiologische Insomnie, die Paradoxe Insomnie, die akute Insomnie, die inadäquate
Schlafhygiene, die
Verhaltensbedingte Schlafstörung im Kindesalter und die
Idiopathische Insomnie als eigenständige Primäre Insomnieformen herausgestellt werden. Der Begriff der Primären Insomnie ist also weitergehender als z. B. der Begriff der Psychophysiologischen Insomnie, der ja voraussetzt, dass es sich um eine „gelernte“ Schlaflosigkeit handelt, der ein psychophysiologischer Lernprozess zugrunde liegt. Eine solche Annahme des Konditioniertseins liegt dem Begriff Primäre Insomnie letztendlich nicht zugrunde.

Genetik Bislang gibt es keine molekulargenetischen Untersuchungen, die sich mit der Primären Insomnie befassen bzw. die einen Beleg dafür finden konnten, dass bei der Entstehung dieser Form von Insomnie genetische Faktoren eine Rolle spielen. Das Fehlen entsprechender Untersuchungen rührt daher, dass es bislang kein gesichertes Tiermodell für Insomnie gibt. Leider liegen bislang auch keine Zwillingsuntersuchungen zu Insomnien, insbesondere zur Primären Insomnie, vor. Kürzlich wurde eine erste Familienuntersuchung publiziert (Dauvilliers et al 2005), in der Insomnie-Patienten und Kontrollpatienten zur Häufigkeit des Vorkommens der Symptomatik bei Erstgradangehörigen befragt wurden. Zudem wurde jeweils ein Erstgradangehöriger des Index-Patienten bzw.

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Primäre Insomnien

des Kontrollpatienten nach dem Vorkommen von Insomnien in der Familie befragt. Es zeigte sich, dass Erstgradangehörige von Patienten mit Primärer Insomnie um einen Faktor 3 häufiger unter Insomnien leiden, als es bei Kontrollpersonen der Fall ist. Dies spricht dafür, dass bei der Entstehung von Insomnien genetische Faktoren eine Rolle spielen. Wie allerdings oben schon angemerkt, ist die Forschung auf diesem Gebiet noch weit davon entfernt, definitive und sichere Aussagen zur Frage der genetischen (Mit-)Verursachung von Insomnien machen zu können.

Epidemiologie, Risikofaktoren Differenzierte epidemiologische Studien, die z. B. der Subtypisierung von Insomnie nach DSM-IV, ICD-10 oder ICSD bzw. ICSD-2 folgen, liegen bislang nicht vor (Überblick siehe Ohayon 2002). In der Regel wurde in entsprechenden epidemiologischen Untersuchungen nach dem Erfüllen von Insomniekriterien gefahndet, ohne dass alle relevanten Ausschlussfaktoren beachtet wurden. Im Hinblick auf Untersuchungen von Hausarztpatienten konnte übereinstimmend gezeigt werden, dass etwa ein Fünftel der Patienten, die ihren Hausarzt konsultieren, den Insomniekriterien des DSM-IV entsprechen. Eine repräsentative, europaweit durchgeführte Studie, die zufällig aus der Allgemeinbevölkerung ausgewählte Erwachsene erfasste, konnte hingegen zeigen, dass in dieser Grundgesamtheit nur 4 % die Insomniekriterien erfüllten, wobei 75 % der Betroffenen schon länger als ein Jahr unter ihrer Insomnie litten. Weitere Studien konnten zudem übereinstimmend zeigen, dass insomnische Beschwerden mit dem Alter zunehmen und das weibliche Geschlecht deutlich häufiger davon betroffen ist als das männliche. Weiterhin fanden sich in vielen Untersuchungen signifikante Zusammenhänge zwischen Schichtarbeit, Scheidung, Tod des Partners, niedrigem sozioökonomischem Status, körperlichen/ psychischen Erkrankungen und insomnischen Symptomen. Längsschnittliche Untersuchungen befassten sich mit der Frage, ob insomnische Symptome zu einem gegebenen Zeitpunkt prädiktiv für das Auftreten späterer körperlicher oder psychischer Erkrankungen sind. Im Hinblick auf das Risiko späterer körperlicher Erkran-

kungen ist die Datenlage uneinheitlich und lässt sich nicht auf einen Nenner bringen. Zusammenhänge zwischen insomnischen Symptomen und erhöhter Mortalität konnten nicht belegt werden, hingegen jedoch zwischen der Einnahme von
Hypnotika und erhöhter Mortalität. Einer der sichersten Zusammenhänge besteht jedoch zwischen dem Auftreten insomnischer Symptome und dem erhöhten Risiko, später an einer psychischen Störung, nämlich an einer
Depression, zu erkranken. Dies konnte unabhängig in mehreren Untersuchungen gezeigt werden (Übersicht bei Riemann u. Voderholzer 2003). Ähnliche, aber schwächere Zusammenhänge bestanden zwischen insomnischen Symptomen zu einem gegebenen Zeitpunkt und späterem Substanzmissbrauch sowie dem erhöhtem Auftreten von
Angsterkrankungen. Zusammenfassend ergibt sich somit das Bild, dass Patienten in allgemeinärztlicher Behandlung in etwa 20% der Fälle unter einer ausgeprägten und chronischen Insomnie leiden, wohingegen in der Allgemeinbevölkerung die Prävalenzraten deutlich niedriger (5–10 %) liegen. Als gesichert kann der Zusammenhang gelten, dass insomnische Symptome zu einem gegebenen Zeitpunkt einen Risikofaktor für das spätere Auftreten einer Depression darstellen. Generell litt bislang die epidemiologische Literatur zum Thema Insomnie darunter, dass in fast allen Untersuchungen nur sehr undifferenziert nach insomnischen Symptomen gefragt wurde, jedoch nie nach Primärer Insomnie bzw. anderen Insomnieformen als Krankheitsbild. Häufig bestätigte hohe Prävalenzraten von bis zu 50 % der Bevölkerung spiegeln also letztendlich nur wider, dass insomnische Symptome bei jeder körperlichen und psychischen Erkrankung auftreten können. Es ist anzunehmen, dass die Insomnie als eigenständige Krankheitsentität wesentlich seltener ist. Subtypen von Insomnie, wie etwa die Psychophysiologische Insomnie, Paradoxe Insomnie oder mangelnde Schlafhygiene, wurden bislang im Hinblick auf ihre Prävalenz nicht untersucht. Dies ist für die Zukunft zu fordern.

Pathophysiologie, Psychophysiologie In Abbildung 1 wird ein Modell der primären

Primäre Insomnien

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Schlafbehindernde Kognitionen – Ärger über die Schlaflosigkeit – Grübeln über die Konsequenzen – Unrealistische Erwartungen – Mißattribution

Aktivierung "perarousal"

Dysfunktionale Schlafgewohnheiten – lange Bettzeit – unregelmäßiger SchlafWach-Rhythmus – Tagschlaf – schlafinkompatible Verhaltensweisen

– emotional – kognitiv – physiologisch – motorisch

Konsequenzen – Müdigkeit, Erschöpfung – Stimmungsbeeinträchtgung – Einbußen in Leistungs- und – Konzentrationsfähigkeit – verringerte Lebensqualität

Primäre Insomnien. Abb. 1. Teufelskreis der Insomnie. Modell zu den psychophysiologischen und psychologisch-psychosozialen Faktoren, die bei der Auslösung und Aufrechterhaltung der Primären Insomnie (DSM-IV) beziehungsweise nichtorganischen Insomnie (ICD-10) von Bedeutung sind.

(DSM-IV) bzw. nichtorganischen (ICD-10) Insomnie gezeigt. Das Modell fasst psychologisch-psychosoziale und psychophysiologische Faktoren zusammen, die bei Primären Insomnien wahrscheinlich eine große Rolle spielen (nach Morin 1993). Bei der Primären Insomnie stehen verschiedene Faktoren im Wechselspiel miteinander. Viele der psychophysiologischen Faktoren finden sich auch bei organischen oder psychisch bedingten Insomnien. Auch bei ihnen können daher die später dargestellten kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsmöglichkeiten eingesetzt werden. Generell wird davon ausgegangen, dass Primäre Insomnien nicht grundlos auftreten, sondern häufig im Kontext eines belastenden Lebensereignisses erstmalig augenscheinlich werden. Akute Insomnien sind wiederum ein Ereignis, mit dem jeder Mensch eigentlich einmal im Leben konfrontiert ist. Vollkommen unklar ist bislang noch die Frage, warum anscheinend viele Menschen mehrere Nächte gestörten Schlafs ohne Probleme erleben und dann wieder zu ihrem gesunden Schlafmus-

ter zurückkehren, während eine Teilgruppe der Betroffenen im Hinblick auf die Schlafstörung chronifiziert. Das Modell der Psychophysiologischen Insomnie nimmt an, dass ein unbewusster Lernprozess, entsprechend einem konditionierten Arousal stattfindet, der zur Ausbildung schlafverhindernder Assoziationen führt, die zur Aufrechterhaltung der Schlaflosigkeit beitragen. In diesem Modell spielen mehrere Faktoren eine große Rolle. Aktivierung/Erregung/Hyperarousal Angespanntheit bzw. Erregtheit wird als ein zentraler Faktor der Primären/nichtorganischen Insomnie angesehen. Die erhöhte Angespanntheit kann isoliert oder simultan auf emotionaler, kognitiver und physiologischer Ebene bestehen. Die neurobiologisch orientierte Insomnieforschung hat sich in den letzten Jahren intensiv mit dieser Ebene befasst. Leider gelang es bislang nicht, auf der Ebene autonomer Parameter, wie beispielsweise Herzfrequenz, Blutdruck oder Hautleitwiderstand (
Elektrodermale Aktivität), einheitli-

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Primäre Insomnien

che Muster bei Patienten mit Primären Insomnien festzustellen. Einen Fokus der gegenwärtigen Forschung stellt die Spektralanalyse des Schlaf-EEG dar. Einige Studien belegten bei diesen Patienten ein zentralnervöses Hyperarousal in Gestalt eines erhöhten Anteils schneller Frequenzen, insbesondere im β-Bereich des Schlaf-EEGs. Darüber hinaus konnte mit Hilfe der Positronenemissionstomographie (PET) belegt werden (Nofzinger et al. 2004), dass bei Primären Insomnien umschriebene Hirnareale, insbesondere im Thalamus und im aszendierenden retikulären aktivierenden System (ARAS), im Schlaf nicht so stark wie bei gesunden Probanden deaktiviert werden. Das könnte das subjektive Empfinden von Patienten, die ganze Nacht trotz relativ unauffälliger Polysomnographie wach gelegen zu haben, erklären (siehe auch
Stress und Hyperarousal). Schlafbehindernde Gedanken Im Laufe einer chronischen Primären Insomnie entwickeln sich häufig dysfunktionale und schlafinkompatible Kognitionen, wie etwa ausgeprägte Sorgen um den Schlaf, das Grübeln über die Folgen der Schlaflosigkeit und unrealistische Erwartungen im Hinblick auf das eigene Schlafverhalten. Ausgeprägte Selbstbeobachtung, starker innerer Druck, einschlafen zu müssen, sowie die Antizipation unangenehmer Folgen der Insomnie erhöhen das Anspannungsniveau. Die Kluft zwischen subjektiv erlebtem Schlaf und oftmals unrealistischen Erwartungen verstärken diese Diskrepanz noch. Ungünstige Schlafgewohnheiten Viele Patienten mit Primärer Insomnie tendieren zu Gewohnheiten, die für schlafförderlich gehalten werden, tatsächlich aber auf Dauer den Schlaf negativ beeinflussen. Dazu zählen eine Ausdehnung der Bettzeiten, frühes Zu-Bett-Gehen, unregelmäßige SchlafWach-Rhythmik, Tagschlaf sowie das Ausführen schlafbehindernder Aktivitäten, wie etwa Fernsehen und Lesen oder Arbeiten im Bett. Ebenso als nicht langfristig schlaffördernd angesehen werden muss die in unserer Gesellschaft übliche Strategie, schlechten Schlaf mit Alkoholkonsum oder
Hypnotika zu bekämpfen. Beim Alkoholkonsum kommt es zwar initial zu einer Besserung der Schlaflo-

sigkeit, langfristig gesehen führt Alkoholkonsum jedoch zu Durchschlafstörungen (
Alkohol-induzierte Schlafstörung). Ähnliche Phänomene sind für viele Schlafmittel dokumentiert. Die Dauereinnahme von Hypnotika kann zu einer Toleranzentwicklung und zu Absetzphänomenen führen, die dann bewirken, dass die Patienten zu Dauerkonsumenten von Schlafmitteln werden, ohne dass sie dadurch einen deutlichen Benefit ihrer Schlaflosigkeit erleben. Konsequenzen der Insomnie Als Konsequenzen ihres nicht erholsamen Schlafs erleben Insomnie-Patienten Stimmungsbeeinträchtigungen mit erhöhter Ängstlichkeit, Depressivität, Müdigkeit, Leistungs- und Konzentrationsstörungen. Die erhöhte Depressivität kann als Folge des erlebten Kontrollverlusts über den Schlaf aufgefasst werden, gerade weil die Patienten viele frustrane Anstrengungen unternehmen, den Schlaf zu verbessern, die jedoch nicht von Erfolg gekrönt werden. Aus realem Schlafverlust können zudem erhöhte Tagesschläfrigkeit und gestörte Konzentrations- und Leistungsfähigkeit resultieren.

Symptomatik Beschwerden, Symptome In erster Linie benannt werden von den Patienten Ein- und/oder Durchschlafstörungen, unerholsam erlebter Schlaf sowie daraus resultierende Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit während des Tages, insbesondere was Konzentration und Aufmerksamkeit betrifft. Die Patienten geben an, ins Bett zu gehen, wenn sie müde sind, dass allerdings in dem Moment, wo sie die Augen schließen, erhöhte Anspannung auftritt und sie ein Gefühl hätten, „wie wenn ein Schalter umgelegt werden würde“. Sie können sich gedanklich nicht von Tagesproblemen lösen oder auch nicht von den Grübeleien über den gestörten Schlaf. Neben dem Nicht-einschlafen- und Nicht-abschalten-Können tritt auch häufig gestörtes Durchschlafen auf mit dem Gefühl des nicht erholsamen Schlafs. Zudem berichten viele Patienten eine Art „Dösschlaf “ im Verlauf der Nacht, d. h. ein Oszillieren zwischen Wach-Sein, leichtem Schlaf und Träumen, wobei dies nicht als tiefer, „bewusstlo-

Primäre Insomnien

ser“ Schlaf, sondern eher als unangenehmes, quälendes Wachliegen mit erhöhter kognitiver Aktivität erlebt wird. Erstmanifestation Häufig lässt sich bei einer Primären Insomnie ein Auslöser für die Schlaflosigkeit festmachen. Dies sind oft umschriebene belastende Lebenssituationen, wie etwa Prüfungen, Stress am Arbeitsplatz, Schwierigkeiten in der Partnerschaft, etc. Entsprechende Belastungen kennt jeder Mensch, die zum Glück keineswegs immer zum Auslöser für eine chronische Primäre Insomnie werden. Anscheinend neigen jedoch Menschen mit einer gewissen Prädisposition dazu, sich aus einem Teufelskreis zwischen erhöhter Anspannung und insomnischen Beschwerden nicht mehr lösen zu können. Nicht selten berichten Patienten mit einer Primären Insomnie, dass es schon in der Jugendzeit, beispielsweise bei Prüfungen, zu einer Verschlechterung des Nachtschlafs kam, die damals jedoch wieder remittierte. Später bewirken dann ähnliche Belastungen, wie Arbeit unter hohem Zeitdruck, eine Wiederkehr und Persistenz der Schlaflosigkeit. Auslöser Die Auslöser können vielfältig sein und beinhalten alle „klassischen“ psychosozialen Belastungen, aber auch körperliche Erkrankungen. Schwierige und belastende partnerschaftliche Situationen, Trennungssituationen, Scheidung, Tod des Partners sind prototypische Auslöser für insomnische Beschwerden. Es sind jedoch nicht immer nur negative Ereignisse, die den Schlaf nachhaltig stören; auch positive Anspannung, beispielsweise im Vorfeld einer Beförderung, kann zum Auslöser werden. Verlauf Der Verlauf ist häufig chronisch progredient, aber auch Fluktuationen mit phasenhaftem Verlauf und intermittierenden Spontanremissionen sind möglich. Es gibt Verlaufsbilder von Patienten, die berichten, über Jahrzehnte hinweg immer schon schlecht geschlafen zu haben ohne jegliche Besserung. Im Gegensatz dazu schildert eine Patientengruppe Remissionsphasen von Monaten bis zu Jahren zwischen den Phasen der Insomnie.

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Die gravierendste Form stellt jedoch der chronisch progrediente Typus dar, der bis in die Kinder- und Jugendzeit zurückreicht, und dessen Insomnie dann im mittleren Erwachsenenalter ein so starkes Ausmaß erreicht, dass ärztliche Hilfe unumgänglich wird.

Psychosoziale Faktoren Psychosozial relevante Faktoren ergeben sich aus den weiter vorne dargestellten Ergebnissen zur Epidemiologie der Insomnie, wobei anzumerken ist, dass spezifische Daten zur Primären Insomnie bislang nicht vorliegen. Zu erwähnen ist niedriger sozioökonomischer Status, weibliches Geschlecht, Alleineleben, insbesondere nach Scheidung oder Tod des Partners. Hohe berufliche Belastung, die Doppelbelastung von Frauen im Haushalt und Beruf und ähnliche Überforderungen müssen als wichtige Risikofaktoren für das Entstehen von Insomnien angesehen werden.

Komorbide Erkrankungen Wie weiter vorne ausgeführt, ist es zur Stellung der Diagnose Primäre Insomnie wichtig, dass die insomnischen Beschwerden nicht auf eine organische oder psychische Ursache zurückzuführen sind. Komorbidität liegt dann vor, wenn unabhängig zur Primären Insomnie noch eine weitere körperliche oder psychische Erkrankung besteht, die allerdings nicht in ursächlichem Zusammenhang mit den insomnischen Beschwerden stehen darf. Spezifische Komorbiditäten mit organischen Erkrankungen sind für die Primären Insomnien bisher nicht beschrieben worden. Aufgrund des erhöhten Risikos, bei einer chronischen Primären Insomnie später auch an einer depressiven Erkrankung oder an einer anderen psychischen Störung zu erkranken, stellt sich natürlich die Frage, ob beim zusätzlichen Entstehen einer Depression dann neben der Primären Insomnie die depressive Erkrankung als komorbide zu diagnostizieren ist. Sollte die Primäre Insomnie dem Entstehen der Depression weit vorangehen, so scheint das plausibel. Insofern besteht sicherlich eine erhöhte Komorbidität bei Primären Insomnien an depressiven Störungen. Ebenso ist davon auszugehen, dass erhöhte Komorbiditäten mit Hypnotikaabusus und
Hypnotikaabhängigkeit bestehen.

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Primäre Insomnien

Diagnostik Neben der routinemäßig erhobenen klinischen Anamnese kommen
Schlaftagebücher sowie
Schlaffragebögen zum Einsatz. Diagnostische Instrumente, wie etwa strukturierte Interviews, und Schlaffragebögen, wie etwa der SF-B oder der PSQI, bieten sich zur Erfassung des gesamten Symptomkomplexes Schlafgestörtheit an. Schlaftagebücher dienen dazu, das Symptom Schlaf beziehungsweise den gestörten Schlaf morgens und abends zu erfassen. Die Protokolle der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin DGSM (www.dgsm.de) bieten die Möglichkeit, sowohl morgens nach dem Schlaf einige Fragen zum Schlaf zu protokollieren als auch abends vor dem Zu-BettGehen Fragen zur Tagesbefindlichkeit zu er-

heben. Damit kann ein schneller Überblick über die Symptomatik gewonnen werden. Die Patienten müssen jedoch instruiert werden, nicht etwa mit der Stoppuhr nachts in der Hand zu überwachen, wie viel oder wie schlecht sie schlafen, sondern es darum geht, am Morgen den subjektiven Eindruck bezüglich der zurückliegenden Nacht wiederzugeben. Vor jeder Intervention sollte über einen Zeitraum von 14 Tagen ein Schlaftagebuch geführt werden, um ein realistisches Bild des Symptoms Schlafstörung gewinnen zu können. Tabelle 1 gibt einen Überblick über Fragebögen und Interviewinstrumente, die sich zur Insomniediagnostik eignen. Neben der Schlafanamnese muss eine ausführliche körperliche und klinisch-psycholo-

Primäre Insomnien. Tabelle 1. Diagnostische Instrumente. Zur Insomniediagnostik geeignete Schlaffragebögen, Schlaftagebücher und Interview-Leitfäden. Verfahren

Zielsetzung

Kurzbeschreibung

Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-IIIR SIS-D (Schramm et al 1991; 1993)

Stellung von Diagnosen für den Bereich Schlafstörungen nach DSM-III-R

Strukturiertes Interview, Dauer ca. 30–45 Minuten; Reliabilität und Validität belegt

SLEEP-EVAL (Ohayon et al 1997)

Stellung von Diagnosen für den Bereich Schlafstörungen nach DSM-IV/ICSD

Strukturiertes Interview, Dauer 60–120 Minuten; bisher nur auf Englisch erhältlich

Schlaffragebogen-B SF-B (Görtelmeyer 1986)

Erfassung von Schlafstörungen, Angaben zum Schlaf und Tagesbefindlichkeit der letzten zwei Wochen

Fragebogen zur Selbsteinschätzung mit 28 Fragen, Dauer 5–10 Minuten; fünf relevante Subskalen mit Wertebereich 1–5; N+

Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) Buysse et al 1989; Dt. Version: Riemann u. Backhaus 1989)

Erfassung von Schlafstörungen inklusive Fremdanamnese innerhalb der letzten zwei bzw. vier Wochen

Fragebögen zur Selbsteinschätzung, Dauer 5–10 Minuten; Subskalen mit GesamtScore 0–21; N+

Schlaffragebogen A SF-A (Görtelmeyer 1986)

Erfasst spezifisch den Schlaf der vorhergehenden Nacht und die Befindlichkeit des Vortags

Schlaffragebogen mit 22 Fragen, Dauer ca. 3–5 Minuten; Wertebereich 1–5, 5 Subskalen; N+

Visuelle Analogskalen abends/ morgens VIS-A/VIS-M (Ott et al 1986)

Erfassung der Schlafqualität einer oder mehrerer spezifischer Nächte

Visuelle Analogskalen (0–100) zu verschiedenen Aspekten der Schlafqualität

Abend- und Morgenprotokolle (Hoffmann et al 1997; Liendl u. Hoffmann 1999)

Schlaftagebuch zur Diagnostik und Therapieverlaufsmessung

Praktisches Schlaftagebuch für Zeiträume von 7–14 Tagen oder länger

Primäre Insomnien

gische/psychiatrische Diagnostik erfolgen. Im Rahmen der körperlichen Untersuchung sollte ein Elektrokardiogramm (EKG) und falls erforderlich ein Elektroenzephalogramm (EEG) abgeleitet werden. Ebenso müssen Routinelaborparameter wie Entzündungswerte, Blutbild, Schilddrüsen-, Leber- und Nierenwerte erhoben werden, um eventuell bedeutsame organische Faktoren zu erfassen. Ebenso kann die Einnahme bestimmter Medikamente den Schlaf stören. Insofern ist es immer wichtig, im Rahmen der Anamnese eine ausführliche Erhebung der eingenommenen Medikamente durchzuführen. Mögliche den Schlaf störende Substanzen sind dargestellt in den Beiträgen über
Schlafstörende Nebenwirkungen. Darüber hinaus spielen psychologisch/psychiatrische Erkrankungen eine zentrale Rolle als Ursache für Insomnien, so zum Beispiel
Affektive Störungen,
Demenzen,
Psychosen, aber auch
Alkoholabhängigkeit. (Siehe auch
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen). Um eine genaue Abschätzung durchzuführen, ob es sich um eine organische, substanzinduzierte, psychisch bedingte oder Primäre Insomnie handelt, empfiehlt sich folgendes diagnostisches Vorgehen: ●

●

●

Einsatz von Schlaffragebögen und Schlaftagebüchern Ausführliche körperliche und klinischpsychologisch-psychiatrische Untersuchung unter Zuhilfenahme von Laboruntersuchungen An spezifischen Untersuchungen des Schlafs können
Aktimetrie und
Kardiorespiratorische Polysomnographie eingesetzt werden

Die Polysomnographie ist ein relativ aufwändiges Verfahren. In der Regel müssen mindestens zwei aufeinander folgende Polysomnographien durchgeführt werden sowie unter Umständen elektrophysiologische Untersuchungen in der dazwischenliegenden Wachphase. Damit kann ein valides Bild des Schlafs und der daraus für einen schlafgestörten Menschen resultierenden Beeinträchtigung tagsüber gewonnen werden. Die Polysomnographie ist der letzte Schritt in der Diagnostik einer Insomnie, die vor allem dann notwen-

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dig wird, wenn schon verschiedene pharmakologische und verhaltenstherapeutische Interventionen erfolglos waren.

Prävention Bislang liegen keine wissenschaftlichen Ansprüchen genügende Untersuchungen vor, die nachweisen konnten, dass es durch bestimmte Präventionsprogramme möglich ist, das Auftreten Primärer Insomnien zu verhindern. Es erscheint jedoch plausibel, dass beispielsweise die Befolgung der Regeln der
Schlafhygiene präventiv wirksam sein kann. Ebenso ist anzunehmen, dass z. B. der frühzeitige Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Methoden (
Verhaltenstherapie) bei insomnischen Beschwerden dazu führen kann, dass chronifizierte Primäre Insomnien verhindert werden. Wissenschaftlich belegt ist dies bisher jedoch noch nicht.

Therapie Die Therapie basiert auf pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Therapiemöglichkeiten. Die nicht-pharmakologischen Maßnahmen lassen sich aufgliedern in solche, die auf
Entspannung körperlicher und kognitiver Art ausgerichtet sind oder die auf ungünstige Schlafgewohnheiten abzielen, sowie kognitive Maßnahmen, die auf die Unterbindung schlafbehindernder und schlafstörender Gedanken fokussieren (Überblick bei Backhaus u. Riemann 1999, siehe
Verhaltenstherapie). Es handelt sich dabei um hoch effektive Maßnahmen, wie durch Meta-Analysen in der Literatur belegt wird (siehe z. B. Morin et al 1994). Die verhaltenstherapeutischen Interventionen sind in Tabelle 2 dargestellt. In der pharmakologischen Behandlung von Insomnien sind die am häufigsten verschriebenen Medikamente immer noch die
Benzodiazepine und die
Nicht-BenzodiazepinHypnotika. In den letzten Jahren hat es sich zudem durchgesetzt, Primäre Insomnien mit
Antidepressiva oder mit anderen Psychopharmaka zu behandeln. In Tabelle 3 sind die pharmakologischen Behandlungsmöglichkeiten aufgeführt.

Rehabilitation Im deutschen Rehabilitationssystem gibt es bislang keine speziell ausgerichteten Klini-

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Primäre Insomnien

Primäre Insomnien. Tabelle 2. Übersicht zu den Verfahren nicht-pharmakologischer Intervention bei Patienten mit Primärer Insomnie. Faktoren, die eine Schlafstörung aufrechterhalten können

Maßnahmen zur Behebung von Schlafstörungen

körperliche Anspannung

Muskelentspannung

geistige Anspannung

Ruhebild, Phantasiereisen, angenehme Gedanken

ungünstige Schlafgewohnheiten

Regeln für einen gesunden Schlaf, Stimuluskontrolle, Schlafrestriktion

schlafbehindernde Gedanken

Grübelstuhl, Gedankenstopp, Ersetzen negativer Gedanken und Erwartungen zum Schlaf durch schlaffördernde Gedanken

Primäre Insomnien. Tabelle 3. Übersicht zu den Gruppen von Pharmaka, die üblicherweise als Hypnotika eingesetzt werden. Benzodiazepine

Lormetazepam, Flurazepam, Triazolam etc.

Non-Benzodiazepine

Zopiclon, Zolpidem, Zaleplon

Antidepressiva

Trimipramin, Doxepin, Amitriptylin, Mirtazapin, Trazodon

Neuroleptika

Melperon, Pipamperon, Levomepromazin etc.

Antihistaminika

Diphenhydramin, Promethazin etc.

Alkoholderivate

Chloralhydrat

Pflanzliche Sedativa

Baldrian, Hopfen, Melisse etc.

Endogene Substanzen

Melatonin, Tryptophan, DSIP, Vasopressin etc.

nien als eigenständige Krankheitsentität aufzufassen und zu diagnostizieren. Es stellt sich die Frage, ob bei einer Primären Insomnie auch eine stationäre Reha-Maßnahme gewährt werden sollte. Aus vielen Erfahrungen scheint es weitaus effektiver, Primäre Insomnien ambulant am Wohnort des Patienten zu behandeln. Die meisten Rehabilitationseinrichtungen bieten eine relativ stressfreie, alltagsferne Umgebung, die nicht dem Lebensund Berufsalltag entspricht, unter dem die Insomnie gewöhnlich auftritt. Insofern bleibt es anzuzweifeln, ob eine stationäre rehabilitative Betreuung von Insomnien überhaupt wünschenswert wäre.

Nachsorge Aufgrund der hohen Gefahr der Chronizität Primärer Insomnie ist generell zu fordern, dass Patienten die Möglichkeit bekommen, im Anschluss an eine abgeschlossene Therapie in halbjährlichen oder jährlichen Abständen ambulante Kontrolltermine wahrzunehmen.

Psychosoziale Bedeutung Schwere, chronische Primäre Insomnien betreffen schätzungsweise 3–5 % der Allgemeinbevölkerung. Viele dieser Patienten werden nicht spezifisch behandelt, sondern im hausärztlichen Bereich und wenn überhaupt meist mit Hypnotika versorgt. Insbesondere Patienten mit chronischen langwierigen Verläufen tendieren dazu, neben der Primären Insomnie noch eine Hypnotikaabhängigkeit zu entwickeln und gegebenenfalls sogar in eine Depression einzumünden. Insofern ist der Problematik der Primären Insomnien sicherlich hohe psychosoziale Bedeutung zuzumessen und es ist notwendig und angemessen, den betroffenen Patienten spezifische, zum Beispiel kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden frühzeitig anzubieten, um negative Langzeitfolgen im Rahmen drohender aber verhinderbarer Patientenkarrieren einzudämmen.

Prognose ken, die sich insbesondere dem Problem der Insomnien widmen. Dies rührt sicherlich daher, dass es bislang außerhalb von schlafmedizinischen Zentren nicht üblich ist, Insom-

Untersuchungen zur Effizienz kognitiver Verhaltenstherapie zeigen, dass die Prognose auch bei chronischen Fällen noch sehr günstig gestaltet werden kann. Viele Untersuchungen weisen darauf hin, dass etwa einem Drit-

Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch)

tel der Patienten mit einer Primären Insomnie so effektiv geholfen werden kann, dass sie nach Beendigung einer Behandlung nicht mehr die Kriterien für das Vorliegen der Störung erfüllen. Ein weiteres Drittel der Patienten bessert sich deutlich, erfüllt allerdings noch die Kriterien für die Störung und ein Drittel der Patienten sprechen nicht oder nur wenig auf kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen an. Das bedeutet, dass auch die pharmakologischen Therapien im langfristigen Einsatz einen wichtigen Stellenwert bekommen. Vollkommen ungeklärt ist bislang noch die Frage, ob der mehrmonatige oder auch langjährige Einsatz von Psychopharmaka zur Behandlung von Primären Insomnien ohne Schaden für die Patienten bleibt. Diesbezügliche Untersuchungen stehen noch aus.

Zusammenfassung, Bewertung Primäre Insomnien als eigenständige Krankheitsentität bzw. als Insomnieform, die nicht sekundär zu einer körperlichen oder psychischen Erkrankung steht, werden bislang fast nur an schlafmedizinischen Zentren als solche diagnostiziert, aber weitaus seltener im hausärztlichen Setting. Aufgrund des hohen Depressionsrisikos dieser Patienten wäre ein frühzeitiges Erkennen und Behandeln wünschenswert, vor allem auch im Hinblick auf die erwiesenermaßen sehr effektiven kognitiv-verhaltenstherapeutischen Techniken.

Literatur Backhaus J, Riemann D (1999) Schlafstörungen. Fortschritte der Psychotherapie, Bd VII. Hogrefe, Göttingen Dauvilliers Y, Morin C, Cervena K et al (2005) Family studies in insomnia. Journal of Psychosomatic Research 58:271–278 Morin CM (1993) Psychological assessment and management. Guilford Press, New York Morin M, Culbert JP, Schwartz SM (1994) Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry 151:1172–1180 Nofzinger EA, Buysse DJ, Germain A (2004) Functional neuroimaging evidence for hyperarousal in insomnia. American Journal of Psychiatry 161:2126–2129 Ohayon MM (2002) Epidemiology of in-

949

somnia: What we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews 6:97–111 Riemann D, Voderholzer U (2003) Primary insomnia: A risk factor to develop depression? Journal of Affective Disorders 76:255–259

Primäre Insomnien nach DSM-IV
Diagnostische Klassifikationssysteme

Primäre monosymptomatische Enuresis nocturna
Enuresis und Harninkontinenz

Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter Englischer Begriff primary sleep apnea of infancy

Definition Zählt in der ICSD-2 zur Diagnosegruppe der
Zentralen Schlafapnoesyndrome; wurde in der ICSD von 1991 als „Primäre Schlafapnoe des Neugeborenen“ bezeichnet. Siehe auch
Kindesalter
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Primäre Schlaflosigkeit
Primäre Insomnien

Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) Englischer Begriff primary central sleep apnea (idiopathic)
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Kindesalter

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Primärer schlafgebundener Kopfschmerz

Primärer schlafgebundener Kopfschmerz

sen vermuten, dass der primär schlafgebundene Kopfschmerz mit dem REM-Schlaf assoziiert ist, bislang gibt es jedoch kaum polysomnographische Aufzeichnungen dazu.

Svenja Happe

Therapie Englischer Begriff hypnic headache syndrome

Definition Der primäre schlafgebundene Kopfschmerz ist ein seltenes primäres Kopfschmerzsyndrom des älteren Menschen und wurde erstmalig 1988 von Raskin als hypnic headache beschrieben und 2003 in die neue Kopfschmerzklassifi kation der International Headache Society (IHS) aufgenommen. Der primäre schlafgebundene Kopfschmerz gehört zu den
Schlafbezogenen Kopfschmerzen. Die Diagnose erfolgt nach den Kriterien der IHS (2003) auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes. (Siehe auch
Kopfschmerz)

Epidemiologie Bisher sind nur Einzelfälle beschrieben. Die Erkrankung beginnt typischerweise nach dem fünfzigsten Lebensjahr.

Pathophysiologie Die Entstehungsmechanismen sind bislang ungeklärt.

Symptomatik Diffuse oder bilaterale dumpfe Kopfschmerzen, die 5–60 Minuten anhalten, treten ein bis zwei Mal in einer Nacht ausschließlich aus dem Schlaf heraus auf und wecken den Betreffenden typischerweise stets zur gleichen Uhrzeit. Die Kopfschmerzen können auch während eines Schlafes am Tage vorkommen. Sie halten mindestens 15 Minuten nach dem Aufwachen an und treten wenigstens 15-mal pro Monat auf. Gelegentlich werden die Kopfschmerzen von Übelkeit begleitet, autonome Symptome treten normalerweise nicht auf. Es gab auch Fälle mit einseitigem oder länger dauerndem Kopfschmerz. Selten treten die Kopfschmerzen mehrmals in der Nacht auf, dann zumeist im Zwei-Stunden-Rhythmus. Manche Patienten berichten von lebhaften Träumen, wenn sie mit den Kopfschmerzen erwachen. Verschiedene Beobachtungen las-

Als wirksam haben sich eine Therapie mit Lithium-Carbonat oder Koffein zur Nacht erwiesen. Siehe Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (www.dmkg.de).

Literatur Happe S, Zeitlhofer J, Evers S (2000) Kopfschmerzen und Schlafstörungen. Koinzidenz und Kausalität. Nervenheilkunde 19:447–453 Kopfschmerzklassifikationskommitee der International Headache Society (2003). Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-II), 2. Auflage. Nervenheilkunde 22:531–670 Obermeyer WH, Benca RM (1996) Effects of drugs on sleep. Neurol Clin 14:827–840 Evers S, Goadsby PJ (2003) Hypnic headache: clinical features, pathophysiology, and treatment. Neurology 60:905–909 Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft: www.dmkg.de

Primäres Schnarchen Englischer Begriff primary snoaring
Schnarchen, kompensiertes

Primärschlaf Englischer Begriff primary sleep
Phylogenese

Primidon Englischer Begriff primidone

Profile of Mood States

Definition Antiepileptikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Prionenerkrankungen Englischer Begriff prion diseases
Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen

Procyclidin Englischer Begriff procyclidine

Definition Anticholinergikum; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Profile of Mood States Tina Schmoll, Hans-Günter Weess

Synonym POMS

Definition Bei den Profile of Mood States (POMS) nach McNair, Lorr und Droppelman (1971) handelt es sich um ein Instrumentarium zur Selbstbeurteilung von Stimmung und Befindlichkeit. Die Originalfassung existiert nur in englischer Sprache, eine komplette deutschsprachige Fassung gibt es nicht. Siehe dazu auch
Psychometrische Fragebögen zum Befinden.

Messverfahren Das amerikanische Inventar enthält eine Lis-

951

te von Adjektiven, die den sechs Faktoren tension-anxiety, depression-dejection, angerhostility, vigor-activity, fatigue-inertia, confusion-bewilderment, friendliness und einem Restfaktor zugeordnet sind. Insgesamt werden in der amerikanischen Fassung 65 Items dargeboten, die auf einer fünfstufigen Skala (0 = gar nicht bis 4 = völlig zutreffend) eingeschätzt werden sollen. Die deutsche Übersetzung ergab eine Fassung mit 35 Items, da die Reproduktion der Faktoren testtheoretisch nicht vollständig möglich war. Die Faktoren depression, tension und confusion waren nicht ausreichend nachzuweisen (Bullinger et al 2003). Die vier erhaltenen deutschen Faktoren lauten: Missmut, Niedergeschlagenheit, Müdigkeit und Tatendrang.

Auswerteverfahren, Bewertung Das Verfahren erweist sich als sehr zeitökonomisch. Es ist mit zwei bis fünf Minuten schnell zu bearbeiten und auch die Auswertung erfolgt zügig über die Summierung der Rohwerte der einzelnen Items in Zugehörigkeit zu den Faktoren.

Apparative Umsetzung, Geräte Im Rahmen des Hogrefe-Testsystems (HTS) liegt eine Computerversion vor. Eine weitere Computerversion wird im Rahmen des Wiener Testsystems von der Firma Schuhfried angeboten.

Indikationen Durch wiederholte Testungen kann bei Anwendung der Profile of Mood States ein Querschnitt gebildet und kurzfristige Zustandsänderungen können quantifiziert werden. Auch ist das Verfahren für Verlaufsuntersuchungen und zur Gruppen- und Einzelfalldiagnostik geeignet.

Grenzen der Methode Nicht alle Adjektive sind von allen Probanden gleichermaßen zu verstehen. Die Aussagefähigkeit stellt sich in diesem Fall eingeschränkt dar.

Literatur Bullinger M, Morfeld M, Hoppe-Tarnowski D (2003) POMS. Profile of Mood States. In: Schumacher J, Klaiberg A, Braehler E (Hrsg) Diagnostische Verfahren zu Lebensqualität und Wohlbefinden. Hogrefe,

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952

Progesteron

Göttingen S 262–264 McNair DM, Lorr M, Droppelman LF (1971) Manual for the Profile of Mood States. CA Educational and Industrial Testing Service, San Diego

Prolaktin Andrea Bosse-Henck

Synonym Prolactin; laktogenes Hormon; Milchhormon; Mammotropin; Laktationshormon

Progesteron Synonym Gelbkörperhormon; Corpus-luteum-Hormon

Englischer Begriff progesterone

Definition Vor Einführung der nCPAP-Therapie ein verbreitetes Mittel zum Versuch einer medikamentösen Therapie der
Obstruktiven Schlafapnoe bei Männern.
Sexualhormone
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Prognostische Studien Englischer Begriff prognostic studies
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Progressive Muskelentspannung Synonym PME

Englischer Begriff Progressive Muscle Relaxation (PMR)
Entspannung
Verhaltenstherapie

Progressive supranukleäre Blickparese Synonym PSP

Definition Neurodegenerative Erkrankung, die zu den Parkinson-plus-Syndromen zählt.
Parkinson-Syndrome

Englischer Begriff prolactin

Definition Prolaktin ist ein im Hypophysenvorderlappen gebildetes Polypeptidhormon, das die Entwicklung der Brustdrüse und die Milchsekretion reguliert; beim Mann wirkt Prolaktin synergistisch mit Progesteron und verstärkt die Wirkung von luteinisierendem Hormon (LH) auf die Leydig-Zellen des Hodens. Die Freisetzung ist vom zirkadianen Rhythmus und vom Schlaf abhängig. Bei tagsüber aktiven und nachts schlafenden Menschen sind die Prolaktinspiegel um die Mittagszeit am niedrigsten und am Ende des Nachtschlafs am höchsten.

Grundlagen Das humane Prolaktin ist ein einkettiges Peptidhormon mit einer Molekülmasse von 23.000. Es besteht aus 199 Aminosäuren und drei Disulfidbrücken. Prolaktin ist strukturell sowohl dem Wachstumshormon als auch dem plazentaren Laktogen (HPL) verwandt. Es wird vermutet, dass sich alle drei Hormone aus einem primordialen Urgen entwickelt haben. Prolaktin wird als Prähormon mit 227 Aminosäuren synthetisiert. Das reife Hormon wird durch Abspaltung von 28 Aminosäuren gebildet. Prolaktin zeigt eine immunologische Heterogenität mit Vorkommen von monomerem, dimerem und polymerem zirkulierendem Prolaktin. Daneben gibt es glykosyliertes Prolaktin im Serum sowie ein phosphoryliertes Prolaktin und ein 16-KFragment in der Hypophyse. Diese molekulare Vielfalt erklärt die vielen unterschiedlichen biologischen Wirkungen des Hormons am jeweiligen Endorgan. Prolaktinsekretion Prolaktin wird in den laktotrophen Zellen des Hypophysenvorderlappens gebildet. Syn-

Prolaktin

these und Ausschüttung werden durch verschiedene hormonelle Faktoren bestimmt. Systemische Östrogene stimulieren die Sekretion durch direkten Einfluss auf die mammotropen Zellen und eine Stimulation der Prolaktinfreisetzung. Kortikosteroide und Thyroxin haben einen hemmenden Effekt auf die Prolaktinfreisetzung. Bei Frauen finden sich aufgrund des Östrogeneffekts prinzipiell höhere Serumkonzentrationen als beim Mann. Im Gegensatz zu allen anderen Hormonen des Hypophysenvorderlappens erfolgt die Regulation der Prolaktinfreisetzung überwiegend durch Inhibition und nicht durch Stimulation. Eine wichtige Rolle spielt hierbei das dopaminerge Prolactin-inhibiting-Hormon (PIH), das von den tuberoinfundibulären Neuronen in den Pfortaderkreislauf abgegeben wird. Über diesen vaskulären Kurzschluss erreicht es die laktotrophen Zellen des Hypophysenvorderlappens und inhibiert dort nach Bindung an spezifische Dopaminrezeptoren die Freisetzung von Prolaktin. Zusätzlich gibt es auch einen peptidergen Prolactin-inhibiting-Faktor (PIF), bei dem es sich wahrscheinlich um das C-terminale Ende des GnRH-assoziierten Peptids (GAP) handelt. Das vasoaktive intestinale Polypeptid (VIP), dessen Freisetzung durch Serotonin stimuliert wird, scheint der physiologische Prolactin-releasing-Faktor zu sein. Thyroidea-stimulierendes Hormon (TRH) stimuliert sowohl Synthese als auch Freisetzung von Prolaktin. Letztere unterliegt keiner negativen Rückkoppelungskontrolle. Die Bindung von Prolaktin an spezifische hypothalamische Rezeptoren führt jedoch zu einer gesteigerten Freisetzung von Dopamin und somit zu einer indirekten Hemmung. Eine Stimulation der Prolaktinfreisetzung kann neben TRH auch durch endogene Opiate und Serotonin erreicht werden (
Tryptophan und Serotonin). Letztlich können alle zentral wirksamen Faktoren, die die Dopaminsekretion beeinflussen, auch Einfluss auf die Synthese und Sekretion von Prolaktin nehmen. Siehe auch
Neuropeptide;
Neurotransmitter;
Endokrinologie;
Schilddrüsenerkrankungen;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse.

953

Zirkadiane Einflüsse auf die Prolaktinsekretion Die Freisetzung des Prolaktins aus der Hypophyse erfolgt pulsatil mit durchschnittlich 14 Pulsen in 24 Stunden. Die Sekretion unterliegt einem zirkadianen Rhythmus und ist auch schlafabhängig. Unter normalen Bedingungen sind die Prolaktinspiegel um die Mittagszeit am niedrigsten, nehmen am Nachmittag leicht zu und steigen nach Schlafbeginn sägezahnartig während der gesamten Schlafperiode an. Das Tagesmaximum wird am frühen Morgen kurz vor dem Aufwachen beobachtet, danach fallen die Prolaktinspiegel bis zur Mittagszeit wieder ab. Bei Erwachsenen entspricht das nächtliche Maximum – unabhängig vom Geschlecht – einer durchschnittlichen Erhöhung von mehr als 200 % des niedrigsten Spiegels (
Chronobiologie). Beziehungen zwischen Prolaktin und Schlaf Die Abnahme der dopaminergen Inhibition des Prolaktins während des Schlafs stellt wahrscheinlich den Wirkmechanismus für die nächtliche Prolaktinerhöhung dar. In Studien konnte gezeigt werden, dass sowohl das morgendliche Erwachen als auch das Erwachen bei Schlafunterbrechung mit einer Hemmung der Prolaktinsekretion verbunden sind. Schlaffragmentierung ist assoziiert mit niedrigen nächtlichen Prolaktinspiegeln. So wurde bei Patienten mit Schlafapnoe eine reduzierte Pulsfrequenz der Prolaktinsekretion nachgewiesen. Schlafbeginn hat – unabhängig von der Tageszeit – einen stimulierenden Effekt auf die Prolaktinfreisetzung. Kurzschlafphasen am Tag führen zu einem deutlichen Prolaktingipfel. Um den Effekt einer Verschiebung der Schlafperiode auf die Prolaktinfreisetzung zu untersuchen, wurden gesunde Personen einmal während eines normalen 24-StundenSchlaf-Wach-Rhythmus mit Schlaf von 23.00–7.00 Uhr sowie anschließend während eines 24-Stundenzyklus mit einer Verschiebung der Schlafperiode um acht Stunden auf 7.00–15.00 Uhr untersucht. Die normale nächtliche Erhöhung des Prolaktins konnte während der Schlafdeprivation nicht nachgewiesen werden. In der Schlafperiode am Tage wurden erhöhte Prolaktinspiegel gemessen. Mehrere Studien suchten nach Verbindungen zwischen Prolaktinfreisetzung und Schlaf-

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954

Prolaktinom

struktur. Bei Nutzung der Spektralanalyse für das Schlaf-EEG wurde eine zeitliche Verbindung zwischen Prolaktinspiegel und EEG gefunden. Dabei korrelierten die Prolaktinsekretionsraten positiv mit Deltawellenaktivität und negativ mit Alpha- und Betawellen. Bei gesunden älteren Personen ist die nächtliche Prolaktinerhöhung fast um die Hälfte reduziert und mit einer Abnahme der Amplitude des nächtlichen Sekretionspulses verbunden. Wie diese altersbezogenen endokrinen Veränderungen mit einer Änderung der Schlafstruktur im Alter mit Zunahme der Wachphasen und einer Abnahme der Tiefschlafmenge in Zusammenhang stehen, muss noch weiter untersucht werden (
Lebensalter). Bis heute ist nicht klar, ob der Schlaf die endokrine Sekretion oder ob die Hormonsekretion die Schlafstruktur beeinflusst. Neben dem Schlaf sind auch zirkadiane Effekte für die nächtliche Prolaktinerhöhung verantwortlich. Ein signifikanter Prolaktinpuls konnte bei allen Personen in der Nacht auch dann nachgewiesen werden, wenn in der gewohnten Schlafzeit der Schlaf unterdrückt wurde. Ein solcher Prolaktinpuls wurde auch in Studien zum
Jetlag beobachtet und es wird angenommen, dass er den Einfluss der zirkadianen Rhythmik in den 24-Stunden-Profilen widerspiegelt. Eine maximale Stimulation der Prolaktinsekretion wird nur beobachtet, wenn sich Schlaf und zirkadiane Effekte überlagern. Hyperprolaktinämie und Schlaf Mütter, die ihre Kinder stillen, haben physiologisch höhere Prolaktinspiegel und mehr Tiefschlaf als Frauen, die ihre Kinder nicht stillen. In einer Studie bei Patienten mit Prolaktinom ohne medikamentöse Therapie (die mittleren Prolaktinspiegel lagen bei 1.450 ±1.810 ng/ml) wurde der Schlaf mit gematchten Kontrollpersonen verglichen. Die Patienten verbrachten mehr Zeit im Tiefschlaf als die Kontrollpersonen. Im REM-Schlaf fanden sich keine Unterschiede. Diese Befunde stimmen mit klinischen Berichten über eine gute Schlafqualität bei Patienten mit einem Prolaktinom überein. Dagegen führt eine Hyperprolaktinämie bei Ratten zu einer Erhöhung des REM-Schlafs.


Benzodiazepine und
Non-Benzodiazepin-Hypnotika verursachen eine transiente Hyperprolaktinämie in der ersten Nachthälfte. In einer Studie wurden die 24-StundenProlaktinprofile von jungen gesunden Männern nach der oralen Gabe von Triazolam und Plazebo zur Schlafenszeit verglichen. Bei allen Probanden war die schlafbezogene Prolaktinfreisetzung mit Triazolam am Anfang der Nacht fast dreifach höher als mit Plazebo. Ähnliche Effekte konnten für Zolpidem bei gesunden Frauen nachgewiesen werden.

Literatur Sassin JF, Frantz AG, Kapen S, Weitzman ED (1973) The Nocturnal Rise of Human Prolactin is Dependent on Sleep. J Clin Endocrinol Metab 37:436–440 Spiegel K, Follenius M, Simon C et al (1994) Prolactin secretion and sleep. Sleep 17:20– 27 Spiegel K, Luthringer R, Follenius M et al (1995) Temporal relationship between prolactin secretion and slow-wave electroencephalic activity during sleep. Sleep 18:543–448 Van Cauter E, Refetoff S (1985) Multifactorial control of the 24-hour secretory profiles of pituitary hormones. J Endocrinol Invest 8:381–391 Waldstreicher J, Duffy JF, Brown EN et al (1996) Gender differences in the temporal organization of prolactin (PRL)secretion: Evidence for a sleep-independent circadian rhythm of circulating PRL levels. A Clinical Research Center study. J Clin Endocrinol Metab 81:1483–1487

Prolaktinom
Prolaktin

Promazin Michael Wiegand

Substanzklasse Trizyklisches Antipsychotikum, Phenothiazin mit aliphatischer Seitenkette.

Promazin

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Protactyl, Sinophenin.

fekte; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen; und andere wie Agitation, Verwirrtheit und Halluzinationen.

Indikationen

Kontraindikationen

Neben der Indikation als Antipsychotikum wird Promazin wegen seiner sedierenden Eigenschaften eingesetzt bei Ein- und Durchschlafstörungen in folgenden Fällen:

Absolut: Akute Intoxikation mit psychotropen Substanzen. Relativ: Leber- und Nierenschäden, Prostatahyperplasie, kardiale Vorschädigung, orthostatische Dysregulation, Engwinkelglaukom und andere.

Englischer Begriff Promazine

Gebräuchliche Handelsnamen

1. bei schizophrener oder manischer Grunderkrankung; 2. bei Patienten mit Demenz oder anderen organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation; 3. wenn weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

Wirkungsweise Schwache Blockade von D2-Rezeptoren, H1Blockade, stark anticholinerg und adrenolytisch. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Behandlung von Insomnie siehe
Neuroleptika.

Resorption, Distribution, Elimination Plasmaproteinbindung 90–95 %; hoher Firstpass-Metabolismus; umfangreiche, interindividuell sehr variable Metabolisierung, t½ = 2–35 Stunden.

Verträglichkeit Dosisabhängig und interindividuell variabel.

Bewertung

Dragees, Suspension, Injektionslösung.

Typisches niederpotentes Neuroleptikum mit anticholinerg betontem Nebenwirkungsspektrum. Die Substanz ist in Deutschland zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Neuroleptika. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Neuroleptika bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten siehe
Neuroleptika.

Nebenwirkungen

Literatur

Dosierung Zur Schlafinduktion: 12,5–50 mg.

Darreichungsform

Unter anderem: vegetative, überwiegend anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen; Hypotonie und orthostatische Dysregulation; extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen einschließlich irreversibler Spätdyskinesien; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen, Erhöhung der zerebralen Erregbarkeit, endokrine Begleitwirkungen, sexuelle Funktionsstörungen.

Wechselwirkungen Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Ef-

Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Verlag Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

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956

Promethazin

Promethazin Michael Wiegand

Substanzklasse Antihistaminikum; Phenothiazinderivat; gehört zur chemisch heterogenen Gruppe der Neuroleptika

Englischer Begriff Promethazine

Gebräuchliche Handelsnamen Atosil, Closin, Proneurin, Prothazin

Indikation Wegen seiner sedierenden Eigenschaften kann Promethazin eingesetzt werden zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen bei: 1. Patienten mit Demenz oder anderen organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation und 2. Patienten, bei denen weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

Wirkungsweise Überwiegend H1-Antagonismus, zusätzlich anticholinerge, adrenolytische und schwach antiserotonerge Eigenschaften; kein Dopaminantagonismus. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Behandlung von Insomnie siehe
Neuroleptika.

Dosierung Zur Schlafinduktion: 10–50 mg.

Darreichungsform Tabletten, Dragees, Tropfen, Injektionslösung.

Nebenwirkungen Vegetative, überwiegend anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen; Hypotonie und orthostatische Dysregulation; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen und andere.

Wechselwirkungen Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit, Halluzinationen; CYP-2D6-Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen durch Plasmaspiegelerhöhung; und andere.

Kontraindikationen Absolut: Akute Intoxikation mit psychotropen Substanzen, Harnverhalt und Engwinkelglaukom. Relativ: Leber- und Nierenschäden, Prostatahyperplasie, orthostatische Dysregulation, Leukopenie, epileptische Anfälle und andere.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 10–12 Stunden; Tmax = 1,5–3 Stunden; schnelle und nahezu vollständige Resorption; keine pharmakologisch aktiven Metaboliten.

Verträglichkeit Dosisabhängig und interindividuell variabel.

Bewertung Niederpotentes Neuroleptikum mit so gut wie fehlender antipsychotischer Wirkung; die Substanz könnte auch der Gruppe der
Antihistaminika zugeordnet werden; vergleichsweise geringes Risiko extrapyramidalmotorischer Nebenwirkungen; die Substanz ist in Deutschland zur Behandlung von Schlafstörungen zugelassen.

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Verlag Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749–760

Prozess Z

Proportionale exspiratorische Druckabsenkung Englischer Begriff proportional expiratory pressure relief

957

Prostataerkrankungen Englischer Begriff prostatic diseases
Urogenitalsystem


C-flex

Proteaseinhibitoren Propranolol Englischer Begriff propranolol

Definition Betablocker; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Englischer Begriff protease inhibitors

Definition Werden als antivirale Substanzen eingesetzt.
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Protonenpumpeninhibitoren Synonym H2-Antagonisten; Säureblocker

Prospektive randomisierte Studien Englischer Begriff prospective randomised studies
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Prostaglandin D2
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Definition Substanzen, welche die Salzsäurebildung in den Belegzellen der Magenschleimhaut durch Hemmung der H+/K+-ATPase herabsetzen.
Gastroösophagealer Reflux

Protrusionsschiene Englischer Begriff mandibular advancement device
Oral Appliances

Prozess S Prostaglandine Englischer Begriff prostaglandins
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems
Endotheliale Dysfunktion


Schlafregulation

Prozess Z
Schlafregulation

P

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Pruritus

Pruritus Synonym Jucken; Juckreiz

PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index
Pittsburgh Schlafqualitätsindex

Englischer Begriff pruritus
Nierenerkrankungen
Urogenitalsystem
Allergische Erkrankungen

PST Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Psychiatrische Erkrankungen Pseudodemenz Englischer Begriff pseudodementia
Depressives Syndrom

Englischer Begriff psychiatric disorders
Symptomatische Schlafstörungen
Psychologische und psychiatrische

Ursachen bei Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Pseudoinsomnie Englischer Begriff pseudoinsomnia
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Psychische Abhängigkeit Englischer Begriff psychic dependence
Stimulanzienabhängigkeit
Kokain

PSG
Polysomnographie

Psychoanalytische Trauminterpretation Synonym

Psilocybin
LSD

Psoriasis Synonym Schuppenflechte

Englischer Begriff psoriasis
Juckreiz

PSP Progressive supranukleäre Blickparese

Tiefenpsychologische Trauminterpretation
Träume

Psychodiagnostische Fragebögen Dieter Riemann

Synonym Psychometrische Fragebögen

Englischer Begriff psychodiagnostic questionnaires

Definition Die Psychodiagnostik hat ihre Wurzeln in der Intelligenzmessung. Im Bereich der Schlaf-

Psychodiagnostische Fragebögen

forschung und Schlafmedizin wurden in den letzten beiden Jahrzehnten eine Vielzahl von Instrumenten entwickelt und evaluiert, die sich mit verschiedenen Aspekten des Schlafverhaltens selbst sowie mit den Auswirkungen des Schlafs bzw. von gestörtem Schlaf auf die Tagesbefindlichkeit befassen. Im Bereich der Psychodiagnostik gibt es Testverfahren, Interviews, Fragebögen und die Methode der Verhaltensbeobachtung sowie weitere Fragebögen und Tests, die als diagnostische Messinstrumente in einem unterschiedlichen Umfang standardisiert sein können. Wünschenswert ist, dass entsprechende Instrumente soweit wie möglich standardisiert sind und in manualisierter Form vorliegen. Diagnostische Verfahren widmen sich der Intelligenz und Leistungsdiagnostik, der Persönlichkeitsdiagnostik sowie der Verhaltensdiagnostik. Die Verfahren, die sich der Messung des Schlafs und des gestörten Schlafs widmen, sind in erster Linie der Verhaltensdiagnostik zuzuordnen.

Grundlagen Gütekriterien psychodiagnostischer Verfahren Die klassische Testtheorie hat Gütekriterien der Diagnostik entwickelt. Hierbei werden drei Hauptgütekriterien vorgeschlagen: Objektivität, Reliabilität (d. h. Zuverlässigkeit) und Validität (d. h. Gültigkeit.), wobei mehrere Nebengütekriterien hinzukommen wie z. B. Ökonomie und Nützlichkeit. Unter der Objektivität eines Tests versteht man, dass das Resultat eines Tests unabhängig ist von den situativen Bedingungen, aber vor allem auch von den Personen, die den Test durchführen, auswerten und interpretieren. Dies führt zu der Forderung, dass die Durchführung, Auswertung und Interpretation eines psychodiagnostischen Tests soweit wie möglich standardisiert sein muss. Ebenso sollten die Testbedingungen von unterschiedlichen Einflüssen der Umgebung unabhängig sein. Zudem muss klar sein, wie das Testergebnis „verrechnet“ wird und wie die TestItems auszuwerten sind. Sind die Kriterien erfüllt, spricht man von einer guten Objektivität eines Tests. Unter der Reliabilität eines psychodiagnostischen Testverfahrens versteht man die Zuver-

959

lässigkeit eines Tests. Die Reliabilität gibt somit an, wie stark die Messwerte eines Tests durch Störeinflüsse oder Fehler belastet sind. Die Reliabilität eines Tests wird mit vier Methoden abgeschätzt: Testwiederholung, Parallelitätstest, Testhalbierung und interne Konsistenzbestimmung. Bei der Methode der Testwiederholung wird derselbe Test einer gleichen Personengruppe zweimal vorgegeben und die Testwerte von Messzeitpunkt 1 und 2 werden miteinander verglichen. Dies gilt als Indikator der Test-Retest-Reliabilität. Ein ähnliches Verfahren ist die Methode der parallelen Tests, wobei zwei vergleichbare Tests vorgegeben werden und deren Messergebnisse miteinander verglichen werden. Ein weiteres Verfahren der Reliabilitätsabschätzung ist die Testhalbierungsreliabilitätsmethode, bei der die Items eines Tests halbiert und die beiden Testhälften miteinander verglichen werden. Bei der Bestimmung der Konsistenzreliabilität wird ein Test in mehrere Teile untergliedert und deren Ergebnisse miteinander verglichen. Unter der Validität eines Tests wird seine Gültigkeit verstanden, d. h. dieses Gütekriterium misst, in welchem Maß ein Test inhaltlich wirklich das misst, was gemessen werden soll. Dabei gibt es die interne und externe Validität. Unter der internen Validität versteht man im einfachsten Fall die so genannte Augenscheinvalidität (= „face validity“). Dies bedeutet, dass die Items eines Tests ihre Validität durch ihre unmittelbare Evidenz erkennen lassen. Dies wäre im Fall eines Schlaftagebuchs die Frage „Wie lange hat es gedauert, bis Sie eingeschlafen sind?“ als Indikator der subjektiv wahrgenommenen Einschlaflatenz. Im Gegensatz dazu wird bei der externen Validierung ein Test nicht allein für sich betrachtet, sondern es wird ein Außenkriterium herangezogen, von dem man annimmt, dass es mit dem zu messenden Merkmal mehr oder minder stark zusammenhängt. Im Hinblick auf die Schlafmedizin bedeutet das z. B., dass ein Test, der Insomnie messen soll, „Schlaf “-Gesunde von Insomnie-Patienten klar differenzieren sollte. Psychodiagnostik in der Schlafmedizin Tabelle 1 gibt einen Überblick über die verschiedenen Bereiche der Psychodiagnostik,

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Psychodiagnostische Fragebögen

die in der Schlafmedizin von Relevanz sein können. Spezifische psychodiagnostische Instrumente in der Schlafmedizin lassen sich einteilen in solche, die zur Erstellung von Diagnosen dienen sollen (meist standardisierte Interviews, etwa SIS-D), solche, die versuchen, das Schlafverhalten generell zu erfassen durch
Schlaffragebögen wie etwa der
Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI) und durch
Schlaftagebücher, die über lange Zeiträume eingesetzt werden können und bestimmte Fragen zum Schlaf beinhalten sowie Verfahren zur Tagesmüdigkeit und Tagesschläfrigkeit. Darüber hinaus gibt es Verfahren, die nicht nur das Vorliegen einer Störung feststellen, sondern auch ihren Schweregrad bestimmen sollen, etwa zur Insomnie, zum
Restless-Legs-Syndrom oder zur
Hypersomnie (siehe auch
Primäre Insomnie). Auswerteverfahren Eine wichtige Voraussetzung für die Objektivität eines Tests ist, dass eine standardisierte Durchführung und Auswertung vorgegeben ist. Dieses Kriterium erfüllen viele psychodiagnostische Tests, die in der Schlafmedizin eingesetzt werden, aber nicht alle. Beim Einsatz entsprechender Verfahren sollte darauf geachtet werden, dass eine standardisierte Anleitung vorliegt und dass die Testbedingungen immer gleich sind, d. h. die Tests wer-

den immer zur selben Tageszeit ausgefüllt usw. Ebenso sollte der Auswertealgorithmus klar definiert sein. Am besten ist es, wenn computerisierte Testauswertungsprogramme vorliegen, so dass menschliche Fehler beim Berechnen der Testergebnisse ausgeschlossen sind. Apparative Umsetzung, Geräte Teilweise liegen die psychodiagnostischen Verfahren der Schlafmedizin auch schon in computerisierter Form vor, so dass sie vom Patienten z. B. am Bildschirm ausgefüllt werden können. Indikationen Alle Bereiche der Schlafmedizin. Grenzen der Methoden Psychodiagnostische Methoden ersetzen nicht den erfahrenen Diagnostiker, der alle zur Verfügung stehenden Informationsquellen mit einbezieht und bewertet, um zu klinischen Entscheidungen zu kommen.

Literatur Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (Hrsg) (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie. 5. vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Beltz Test GmbH Verlag, Göttingen Spielman AJ, Yang CM, Glovinsky PB (2005)

Psychodiagnostische Fragebögen. Tabelle 1. Anwendungsbereiche psychodiagnostischer Verfahren. Anwendungsbereich

Verfahren

Intelligenz- und Leistungsdiagnostik

z. B. Hamburg-Wechsler-Intelligenztest (HAWIE)

Perönlichkeitsdiagnostik

z. B. Freiburger Persönlichkeitsinventar (FPI)

Diagnostische Interviews und klinische Checklisten

z. B. strukturiertes klinisches Interview für Diagnosen nach DSM-IV (SKID)

allgemeine, störungsübergreifende Verfahren

z. B. Befindlichkeits Skala (Bf-S) z. B. Clinical Global Impression (CGI) z. B. SF-36

störungsspezifische Verfahren

für demenzielle Störungen z. B. Mini Mental Status Test (MMST) für psychotische Störungen z. B. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) für Affektive Störungen z. B. Beck Depressionsinventar (BDI) für Angst- und Zwangsstörungen z. B. State-Trait-Angstinventar (STAI) für Schmerz z. B. Schmerzempfindungsskala (SES) für motorische Symptome z. B. Extrapyramidale Symptomskala (EPS) für Schlafstörungen z. B. Pittsburgh Schlafqualitätsindex (PSQI)

Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

Assessment techniques for insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 1403– 1416 Mitler MM, Carskadon MA, Hirshkowitz (2005) Evaluating sleepiness. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, 1417–1423

Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen Dieter Riemann

Englischer Begriff psychological and psychiatric causes of sleep disorders

Definition Wie unter
Primäre Insomnien ausgeführt, können psychologische Ursachen sowohl insomnischen als auch hypersomnischen Beschwerden zugrunde liegen. Bei der
Psychophysiologischen Insomnie können beispielsweise Faktoren wie Stress und Überbelastung eine große Rolle bei der Auslösung der Schlafbeschwerden spielen. Darüber hinaus kommt psychologischen Faktoren, wie etwa der Unfähigkeit nachts abschalten zu können und sich stattdessen intensiv mit der Schlaflosigkeit zu beschäftigen, eine große Rolle bei der Aufrechterhaltung dieses Krankheitsbildes zu. Eine intensive Forschung hat sich mit der Frage befasst, ob Persönlichkeitsfaktoren für bestimmte Formen von Schlafstörungen, insbesondere Insomnie, prädisponieren. Problematisch an den bisher durchgeführten Untersuchungen ist, dass Persönlichkeitseigenschaften erst dann gemessen wurden, wenn eine chronifizierte Insomnie vorlag. Somit bleibt unklar, ob die abweichenden Persönlichkeitseigenschaften Ursache der Schlaflosigkeit sind oder deren Folge. Insbesondere für erhöhten Neurotizismus konnte ein enger Zusammenhang mit insomnischen Beschwerden aufgezeigt werden, ebenso bei erhöhter Depressivität. Neben den psychologischen Ursachen spielen natürlich die symptomatischen, d. h. im

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Rahmen von psychischen Erkrankungen auftretenden Schlafstörungen, insbesondere Insomnien, eine große Rolle. Als möglicher, einer Insomnie zugrunde liegender Faktor sind hier depressive Erkrankungen zu nennen, die fast immer mit Störungen des Schlafs, meist Insomnie, aber auch
Hypersomnie einhergehen. Im Einzelfall kann es sehr schwierig sein, hier zwischen Ursache und Wirkung zu unterscheiden. Es konnte beispielsweise gezeigt werden, dass per se chronische insomnische Beschwerden einen Risikofaktor für das Auftreten einer depressiven Erkrankung darstellen. Bei Depressionen (
Depressives Syndrom,
Affektive Störungen) ist es häufig so, dass die Schlaflosigkeit der psychischen Erkrankung vorhergeht, sich mit Ausbruch der psychischen Erkrankung weiter verschlechtert und über den aktuellen Zeitraum der Erkrankung hinaus persistiert und sogar einen Risikofaktor für das Wiedererkranken darstellt. Ähnliches gilt auch für die Alkoholabhängigkeit, da gezeigt wurde, dass insomnische Beschwerden einen Risikofaktor darstellen, an einer
Alkoholabhängigkeit zu erkranken. Die im Zeitraum der Entgiftung und frühen Abstinenz auftretenden Schlafstörungen wiederum sind ein Risikofaktor dafür, dass die Patienten wieder zum Alkohol greifen. Insomnische, aber auch hypersomnische Beschwerden sind häufig sehr eng mit psychologischen oder psychiatrischen Ursachen verknüpft. Eine differenzierte Sichtweise ist vonnöten, um dem gesamten Spektrum der Beschwerden bei psychischen Erkrankungen gerecht zu werden.

Grundlagen Tabelle 1 fasst die Ergebnisse einer MetaAnalyse polysomnographischer Studien zusammen, die von Benca et al (1992) zur Thematik des Schlafs bei psychischen Erkrankungen abgefasst wurde. Diese Meta-Analyse analysierte polysomnographische Studien, bei denen Patienten vor den Untersuchungen zwei Wochen medikamentenfrei waren. Die Untersuchungsergebnisse wurden differenziert in Beeinträchtigungen der Schlafkontinuität, Störungen der Tiefschlafregulation sowie REM-Schlafanomalien und hypersomnische Beschwerden. Die meisten polysomnographischen Unter-

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962

Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen. Tabelle 1. Auffälligkeiten des Schlafs bei psychischen Störungen (nach Benca et al 1992). Störungsbild

Störung der SchlafKontinuität

TiefschlafReduktion

REM-Schlafenthemmung

Hypersomnie

affektive Erkrankungen

+++

++

++

+

Angsterkrankungen

+

Ø

Ø

Ø

Alkoholabhängigkeit

++

+++

+

Ø

Borderline-Persönlichkeitsstörungen

+

Ø

+

Ø

Demenzen

+++

+++

Ø

+

Ess-Störungen

+

Ø

Ø

Ø

Schizophrenien

+++

+++

+

+

++ = bei ca. 50 % aller Patienten vorhanden + = bei ca. 25 % aller Patienten vorhanden +++ = fast bei allen Patienten vorhanden Ø = bisher nicht berichtet

suchungen wurden bislang bei affektiven Erkrankungen durchgeführt. Dort sticht ins Auge, dass bei fast allen Patienten eine Schlafkontinuitätsstörung mit Ein- und Durchschlafstörungen sowie frühmorgendlichem Erwachen und nicht erholsamem Schlaf vorhanden ist. Viele Patienten zeigen zudem eine auffällige Reduktion der Tiefschlafanteile, die auch mit Spektralanalysen bestätigt werden konnte. So konnte man insbesondere eine Reduktion der Delta-Power aufzeigen, also des Anteils der langsamwelligen EEG-Aktivität, die für den Tiefschlaf charakteristisch ist. Jeder zweite Patient mit einer klinisch relevanten affektiven Erkrankung zeigt zudem eine REM-Schlafenthemmung mit einer Verkürzung der REM-Latenz und einer Erhöhung der REM-Dichte sowie einer REM-Schlafzunahme. Bei Sonderformen affektiver Erkrankungen, wie bei den saisonal abhängigen Depressionen mit Beginn im Winter, imponieren hingegen hypersomnische Beschwerden. Dies ist auch bei einigen Patienten mit einer bipolaren Depression der Fall. Insgesamt zeigt sich die ausgeprägteste Beeinträchtigung des Schlafs im Sinne einer Schlafstörung mit insomnischen und hypersomnischen Beschwerden bei affektiven Erkrankungen. Fast so häufig treten aber auch bei Patienten

mit
Psychosen, d. h. Schizophrenien, Beeinträchtigungen des Schlafs mit Schlafkontinuitäts- und Tiefschlafstörungen sowie einer REM-Schlafenthemmung auf. Ähnliches gilt für die gerontopsychiatrischen Erkrankungen, die Demenzen, aber auch die Alkoholerkrankungen. Weit weniger häufig ins Auge fallend sind Beeinträchtigungen des Schlafs bei Patienten mit Ess-Störungen (Anorexie, Bulimie), Borderline-Persönlichkeitsstörungen und Angsterkrankungen. Generell sind verschiedene Wege vorstellbar, warum es bei psychischen Erkrankungen so häufig zu Störungen des Schlafs kommt. Einerseits zeigen fast alle psychischen Erkrankungen, insbesondere die Affektiven Störungen, eine erhöhte kognitive Beschäftigung mit der eigenen Person, mit sich selbst und mit dem eigenen Leiden. Das führt beim Schlafengehen wiederum dazu, dass Schlaf nicht eintreten kann, weil die Patienten ein Hyperarousal kognitiv-emotionaler, gegebenenfalls auch motorischer Art zeigen (
Stress und Hyperarousal). Andererseits wird bei fast allen psychischen Erkrankungen angenommen, dass zentralnervöse Prozesse der Neurotransmission entweder als Folge oder ursächlich oder im Rahmen einer Interaktion zwischen biologischen und psychosozialen Prozessen gestört bzw. verändert sind. Die am

Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

häufigsten hier diskutierten
Neurotransmitter sind Noradrenalin, Serotonin, Dopamin, GABA, Glutamat und Acetylcholin. Sie sind auch in die Schlaf-Wach-Regulation (
Schlafregulation) involviert, weshalb es nicht verwunderlich ist, dass entsprechend auch Veränderungen des Schlafs bei fast allen psychischen Erkrankungen auftreten bzw. diese begleiten. Tabelle 1 zeigt, dass eine psychiatrische Diagnostik aufgrund polysomnographischer Befunde nicht möglich ist, sondern dass in erster Linie der erfahrene Untersucher gefragt ist, um die Diagnose zu stellen. Die Tabelle belegt aber, dass bei psychischen Störungen generell, insbesondere bei den affektiven Erkrankungen, enge Verknüpfungen zwischen gestörtem Schlaf und Beschwerdebild bestehen. Dies gilt besonders für die Depressionen, bei denen eine Vielzahl von Theorien sich mit dieser Thematik befassen. Eine polysomnographische Diagnostik zur genauen Beschreibung der Schlafstörung ist bei psychischen Erkrankungen aus rein klinischen Gründen in der Regel nicht notwendig. Hingegen kommt (wie bei Insomnien und Hypersomnien anderer Genese) generell psychometrischen Instrumenten, wie etwa
Schlaffragebögen, und
Schlaftagebüchern ein großer Stellenwert zu. Im akuten Zustand einer Psychose wird man jedoch selten diese Instrumente valide einsetzen können, sondern erst dann, wenn das Krankheitsbild initial medikamentös positiv beeinflusst wurde. Ähnliches gilt für schwere Depressionen, bei denen die Patienten große Schwierigkeiten haben können, psychometrische Instrumente auszufüllen. Eine polysomnographische Diagnostik kann jedoch sinnvoll sein, wenn sich die insomnischen bzw. hypersomnischen Beschwerden im Verlauf der Erkrankung als besonders hartnäckig erweisen und persistieren, obwohl die psychische Grunderkrankung bereits gut auf die Therapie angesprochen hat, sei sie medikamentöser oder psychotherapeutischer Art. Hypersomnische Beschwerden sind häufig bei Patienten mit
Psychosen, die mit stark sedierenden
Neuroleptika behandelt werden. In der Regel geht die Symptomatik zurück, wenn die Dosis reduziert wird. Symptome wie Antriebs- und Interesselosigkeit, die bei vielen psychischen Erkrankungen, vor-

963

rangig aber bei affektiven Erkrankungen auftreten, können mit dem nicht erholsamen gestörten Schlaf dieser Patienten zusammenhängen und sollten ernst genommen werden. Eine Schlafanamnese unter Hinzuziehung des Bettpartners oder im stationären Rahmen unter Beobachtung durch die Nachtschwester bzw. den Nachtpfleger kann sinnvoll sein und wird unter Umständen den Verdacht auf
Obstruktive Schlafapnoe bei starkem
Schnarchen und beobachteten Atemaussetzern nahe legen, worauf dann eine polysomnographische Diagnostik erfolgen sollte. Generell gilt bei insomnischen/hypersomnischen Beschwerden im Rahmen psychischer Erkrankungen, dass sie genauso ernst wie bei allen anderen Patienten genommen werden sollten. Selbstverständlich können Komborbiditäten mit allen schlafmedizinisch relevanten Erkrankungen bestehen, beispielsweise mit Schlafapnoe oder Narkolepsie. Bei einer klinisch relevanten insomnischen oder hypersomnischen Symptomatik sollte daher dieselbe Diagnostik inklusive
Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) und Multiplem Schlaflatenztest (MSLT) bzw. Multiplem Wachbleibetest (MWT) erfolgen, wie bei anderen Patienten auch, die sich mit einer entsprechenden Symptomatik präsentieren. Einen großen Stellenwert hat die Kardiorespiratorische Polysomnographie bei der Entwicklung neuer Psychopharmaka, die im Bereich der psychischen Erkrankungen eingesetzt werden. Insbesondere die Frage von positiver Schlafbeeinflussung, d.h. Einfluss auf die Atmung, nächtliche
periodische Extremitätenbewegungen (PLMS) und Effekt auf die Leistungsfähigkeit am nächsten Tag (Hang-over), sollte in entsprechenden Untersuchungen vor Zulassung eines Medikaments geprüft werden. Ebenso sind Beeinträchtigungen der Fahrtüchtigkeit bei Psychopharmaka häufig und müssen entsprechend in vorklinischen Studien evaluiert werden. Auch hier sollten Kardiorespiratorische Polysomnographie inklusive Tagschlafuntersuchung (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest) im Rahmen der notwendigen Studien durchgeführt werden. (Siehe auch Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung) Die Beschäftigung mit den Zusammenhän-

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964

Psychometrische Fragebögen

gen zwischen Schlaf, Schlafveränderungen und psychischen Erkrankungen hat in den letzten drei Jahrzehnten zur Erweiterung des Erkenntnisstandes über Ursachen und Therapiemöglichkeiten psychischer Erkrankungen beigetragen. Neuere Forschungsansätze widmen sich nun der Kopplung von Polysomnographie und bildgebenden Verfahren, wie etwa Positronenemissionstomographie (PET) oder auch funktioneller Kernspintomographie und konnten zum Teil bereits erfolgversprechende Ergebnisse mit Relevanz für Krankheitstheorien aufzeigen (Nofzinger et al 2004). In therapeutischer Hinsicht ist ein Vorgehen zu präferieren, das primär auf die Grunderkrankung abzielt. Das heißt, dass beispielsweise bei ausgeprägten insomnischen Beschwerden im Rahmen einer Depression eine antidepressive Substanz eingesetzt werden sollte, die auch einen deutlich sedierenden Effekt hat (
Antidepressiva). Ähnliches gilt auch für Insomnien bei Psychosen, wo man mithilfe eines stark sedierenden Neuroleptikums sowohl die Psychose als auch die Insomnie positiv beeinflussen kann. Großen Stellenwert haben kognitiv-verhaltenstherapeutische Methoden (
Verhaltenstherapie) bei insomnischen Beschwerden im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen, wobei diese sinnvollerweise in ein stationäres Therapiekonzept eingebettet werden. Allein mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden wird man eine Insomnie bei einer psychischen Erkrankung beziehungsweise die psychische Erkrankung selbst nicht ausschließlich positiv beeinflussen können.
Hypnotika sollten in ihrem Einsatz auf massive insomnische Beschwerden begrenzt und im Verlauf der Behandlung wieder abgesetzt werden.

Literatur Benca RM, Obermeyer WH, Thisted R et al (1992) Sleep and psychiatric disorders: A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 49:651–668 Nofzinger EA, Buysse DJ, German A et al (2004) Increased activation of anterior paralimbic and executive cortex from waking to rapid eye movement sleep in depression. Arch Gen Psychiatry 61:695– 702

Riemann D, Berger M, Voderholzer U (2001) Sleep and depression – results from psychobiological studies: an overview. Biol Psychol 57:67–103 Riemann D, Voderholzer U (2003) Primary insomnia: a risk factor to develop depression? J Affect Disord 76:255–259 Riemann D, Voderholzer U, Berger M (2003) Nichterholsamer Schlaf und Insomnie. Nervenarzt 74:456–469

Psychometrische Fragebögen Englischer Begriff psychometric questionnaires
Psychometrische

Fragebögen zu Depressivität
Psychometrische Fragebögen zum Befinden

Psychometrische Fragebögen zu Depressivität Andrea Pfetzing

Synonym Psychometrische Verfahren zu Affektiven Störungen

Englischer Begriff questionnaires for affective disorders

Definition Fragebögen zur Depressivität sind als Instrumente sowohl zur Diagnostik als auch zur Verlaufsbeobachtung unter Therapie geeignet. Beim
Depressiven Syndrom sind vor allem die Erkennung des Schweregrades und seiner spontanen bzw. therapeutisch induzierten Veränderungen von entscheidender Bedeutung. Die von
Affektiven Störungen betroffenen Patienten weisen bei der bipolaren Verlaufsform spontane zyklische Schwankungen zwischen dem eher manischen und dem eher durch Depressivität gekennzeichneten Pol auf. Die optimale Therapie bei bipolaren Störungen ist nur zu gewährleisten, wenn die Phasen des Übergangs von Manie

Psychometrische Fragebögen zu Depressivität

zu Depressivität und vice versa rechtzeitig zuverlässig diagnostiziert werden. Schlafstörungen sind führende Beschwerden sowohl beim Depressiven Syndrom, als auch bezüglich der Depressivität bzw. Manie bei Patienten mit bipolarer Verlaufsform der Affektiven Störungen.

Grundlagen Affektive Störungen sind charakterisiert durch eine Veränderung der Stimmung, häufig in Richtung Depression, seltener in Richtung einer Manie. Bei Erkrankungen mit depressiven und manischen Episoden spricht man von einer bipolaren Affektiven Störung. Der Stimmungswechsel wird in der Regel von einem Wechsel des allgemeinen Aktivitätsniveaus begleitet. Treten im Leben wiederholt Depressionen auf, wird von einer rezidivierenden depressiven Störung gesprochen. Als Zyklothymie wird eine andauernde Instabilität der Stimmungen mit zahlreichen Perioden leichter Depression und leichter Manie bezeichnet. Milde, aber anhaltende depressive Verstimmungen, die einen Menschen oft von Jugend an als depressiv erscheinen lassen, werden als Dysthymien bezeichnet, früher nannte man sie auch depressive Neurosen. Affektive Störungen können aufgrund ihres Schweregrades in leicht, mittelgradig und schwer unterteilt werden und aufgrund ihres Verlaufs werden sie unterteilt in einzelne oder in rezidivierende Episoden und in anhaltende Störungen mit bipolarem Verlauf. Die Leitsymptome der Depression sind Freudlosigkeit, Bedrücktheit, Antriebslosigkeit und Interesselosigkeit. Depressive Patienten sind oft entscheidungsunfähig, grüblerisch und unruhig. Sie empfinden unbestimmte Angst, haben ein vermindertes Selbstwertgefühl und wenig Selbstvertrauen. In der Regel werden die Betroffenen von unbegründeten Selbstvorwürfen oder Schuldgefühlen geplagt, nicht selten sind auch Suizidgedanken oder Gedanken an den Tod vorhanden. Konzentration, Denkvermögen und Gedächtnis können als Ausdruck einer allgemeinen Verlangsamung vermindert sein. Derzeit sind schätzungsweise fünf Prozent der Bevölkerung in Deutschland an einer behandlungsbedürftigen Depression erkrankt. Das sind in Deutschland etwa vier Millionen Menschen. Etwa dreimal so groß ist die Zahl

965

derjenigen, die irgendwann im Laufe ihres Lebens an einer Depression erkranken. Nach Angaben der Weltgesundheitsorganisation WHO erkranken ungefähr zwei- bis dreimal so viele Frauen wie Männer. Für die Diagnostik Affektiver Störungen steht eine Vielzahl an psychometrischen Verfahren zur Verfügung. In separaten Essays wird eine Auswahl der wichtigsten Verfahren vorgestellt, siehe dazu unter: ● ● ●


Beck Depressionsinventar (BDI);
Hamilton Depression Scale (HAMD);
Montgomery Asberg Depression Rating

Scale (MADRS). Siehe dazu auch gebögen.


Psychodiagnostische

Fra-

Literatur Beck AT, Steer RA (2000) Beck Depression Inventory (BDI). In: American Psychiatric Association (ed) Handbook of psychiatric measures. APA, Washington pp 519–523 CIPS (Hrsg) (1996) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test, Göttingen Hamilton M (1986) The Hamilton Rating Scale for Depression. In: Sartorius N, Ban TA (eds) Assessment of depression. Springer, Berlin pp 143–152 Hautzinger M (1991) Das Beck-Depressionsinventar in der Klinik. Nervenarzt, 62:689–696 Schmidtke A et al (1988) Untersuchungen zur Reliabilität und Validität einer deutschen Version der Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS). Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 139:51–65

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966

Psychometrische Fragebögen zum Befinden

Psychometrische Fragebögen zum Befinden Tina Schmoll, Hans-Günter Weess

Synonym Psychometrische Untersuchungsverfahren

Englischer Begriff psychometric questionnaires

Definition Psychometrische Fragebögen zum Befinden dienen der Erfassung des emotionalen Zustands des Probanden. Es wird zwischen der Erfassung des allgemeinen emotionalen Befindens und der Erfassung bestimmter Aspekte des Befindens unterschieden. Dabei können beispielsweise depressives Erleben oder das Vorliegen einer erhöhten Ängstlichkeit als spezifische Aspekte des emotionalen Befindens verstanden werden. Weiterhin kann zwischen State- und Trait-Messungen unterschieden werden. Bei der Trait-Messung wird das emotionale Befinden als ein über die Zeit andauerndes Merkmal über einen längeren Zeitraum erfasst, wohingegen die State-Messung sich auf rasche Schwankungen des jeweiligen aktuellen Befindens bezieht. Folgende Verfahren erfassen unterschiedliche Aspekte des emotionalen Befindens und sind in separaten Essays dargestellt:
Befindlichkeitsskala;
Basler Befindlichkeitsskala;
Profile of Moods States;
Eigenschaftswörterliste;
State-Trait-Angstinventar.

Siehe dazu auch
Psychodiagnostische Fragebögen;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Leistungsindizes.

Literatur Bullinger M, Morfeld M, Hoppe-Tarnowski D (2003) POMS. Profile of Mood States. In: Schumacher J, Klaiberg A, Braehler E (Hrsg) Diagnostische Verfahren zu Lebensqualität und Wohlbefinden. Hogrefe, Göttingen S 262–264 Hobi V (1985) Basler Befindlichkeitsskala.

Beltz, Weinheim Janke W, Debus G (1978) Die Eigenschaftswörterliste EWL. Hogrefe, Göttingen McNair DM, Lorr M, Droppelman LF (1971) Manual for the Profile of Mood States. CA Educational and Industrial Testing Service, San Diego Zerssen v D, Koeller DM (1976) Die Befindlichkeits-Skala. Parallelformen Bf-S und Bf-SI aus: Klinische SelbstbeurteilungsSkalen (Ksb-S) aus dem Münchener Psychiatrischen Informations-System (PSYCHIS München) Beltz, Weinheim

Psychometrische Untersuchungsverfahren Englischer Begriff psychometric methods
Psychometrische Fragebögen zum Befinden
Psychometrische Fragebögen zu Depressivi-

tät
Fragebögen

zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit

Psychomotor Vigilance Task Synonym PVT; Psychomotorische Vigilanzaufgabe
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Elektrookulogramm

Psychoonkologie
Krebserkrankungen

Psychopharmaka Definition Medikamente zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen.
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psy-

Psychophysiologische Insomnie chiatrischer Erkrankungen
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Psychophysiologische Insomnie Dieter Riemann

Synonym Gelernte Insomnie; Konditionierte Insomnie; Chronische Insomnie; Primäre Insomnie

Englischer Begriff psychophysiological insomnia

Definition Die Hauptmerkmale der Psychophysiologischen Insomnie sind erlernte schlafverhindernde Assoziationen und Hyperarousal (
Stress und Hyperarousal), die zu
Insomnie und damit assoziierter eingeschränkter Leistungsfähigkeit während des Tages führen. Das erhöhte physiologische Arousal kann mit emotionalen Veränderungen verbunden sein, die nicht die Kriterien für eine andere psychische Erkrankung erfüllen. Das Arousal kann sich auch in rein kognitiver Hyperaktivität ausdrücken. Typischerweise kommt es zum Gedankenkreisen im Verlauf der Nacht. Das Erlernen der schlafverhindernden Assoziationen erfolgt entweder als Response auf kognitive Prozesse oder auf externe Stimuli. Die erlernten Assoziationen sind charakterisiert durch eine übermäßige Beschäftigung mit der Unfähigkeit zu schlafen. Meist entwickelt sich ein Teufelskreis. Die Betroffenen bemühen sich angestrengt zu schlafen, was wiederum in erhöhtem Arousal und weiterer Unfähigkeit einzuschlafen resultiert. Konditionierte Umweltreize, die sich meist auf den Schlaf selbst beziehen, können die Insomnie weiter aufrechterhalten und entwickeln sich aus dem Zusammenhang zwischen Schlaflosigkeit in bestimmten Situationen und dabei ausgeführten Verhaltensweisen: Die übliche Schlafumgebung verliert zunehmend den Stimulus-Charakter für das Verhalten Schlaf. Manche Patienten berichten, dass sie in einer anderen Schlafumgebung und unter anderen Umständen besser schlafen als Zuhause.

967

Schlafverhindernde Assoziationen können während einer insomnischen Phase erworben werden, die auch durch Faktoren wie etwa
depressive Störungen,
Schmerz, äußere Umstände oder
Schichtarbeit ausgelöst worden sein können (siehe auch
Extrinsische Insomnien;
Lärmbedingte Schlafstörungen). Die Psychophysiologische Insomnie persistiert über den Zeitraum der aktuellen Wirkung der genannten Faktoren hinaus. In anderen Fällen entwickelt sich die fast zwanghafte Beschäftigung mit dem Schlaf graduell und allmählich über Monate oder Jahre, während sich der Schlaf simultan verschlechtert. Wie bei allen Insomnieformen entwickelt sich auch bei Patienten mit einer persistierenden Psychophysiologischen Insomnie in verstärktem Maße ein tagsüber eingeschränktes Wohlbefinden. Die Insomnie führt zu Stimmungsbeeinträchtigungen und Motivationsschwankungen. Herabgesetzte Aufmerksamkeit, eingeschränkte Vigilanz, Energielosigkeit und Konzentrationsstörungen treten auf. Trotz dieser Symptome zeigen Patienten mit Psychophysiologischer Insomnie in der Regel keine erhöhte Schläfrigkeit während des Tages und haben sogar Schwierigkeiten, bei entsprechenden Gelegenheiten tagsüber einzuschlafen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Zu einer fraglichen genetischen (Mit-)Verursachung liegen keine Daten vor. Die Störung tritt häufiger bei Frauen als Männern auf.

Epidemiologie, Risikofaktoren Es wird davon ausgegangen, dass etwa 1–2 % der Allgemeinbevölkerung von einer Psychophysiologischen Insomnie betroffen sind. Etwa 12–15 % der Patienten, die an neurologisch-psychiatrischen schlafmedizinischen Zentren vorstellig werden, leiden an der Erkrankung. Psychophysiologische Insomnie ist sehr selten bei Kindern, kann aber schon bei jungen Erwachsenen auftreten. Bei Patienten, die von Haus aus einen nur „leichten“ Schlaf aufweisen oder die gelegentliche Phasen schlechten Schlafs haben, besteht eine erhöhte Vulnerabilität, einmal an einer Psychophysiologischen Insomnie zu erkranken. Als auslösende Umstände kommen Stress, Umweltfaktoren und signifikante Ver-

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Psychophysiologische Insomnie

änderungen der Lebensumstände infrage. Die ängstliche Überbeschäftigung mit den Themen Gesundheit, Wohlbefinden und Funktionieren während des Tages stellt einen prädisponierenden Faktor für die Erkrankung dar. Insbesondere die ausgeprägte Fokussierung auf das Thema Schlaf ist wohl der Faktor, der zur Aufrechterhaltung einer Psychophysiologischen Insomnie wesentlich beiträgt.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Zentral für die Erkrankung ist ein psychophysiologisches Wechselspiel zwischen erhöhtem Arousal und erlernten schlafverhindernden Assoziationen (Perlis et al 1997). Der entsprechende Circulus vituosus ist im Essay
Primäre Insomnien ausführlich dargestellt.

Symptomatik Die Betroffenen erfüllen die Insomniekriterien, d. h. es liegen Probleme mit dem Einschlafen, dem Durchschlafen und der Erholsamkeit des Schlafs vor, obwohl ausreichend Zeit und Gelegenheit für ausreichenden Schlaf besteht (
ICSD-2). Ebenso besteht eine ausgeprägte Störung der Tagesbefindlichkeit. Zusätzliche Symptome sind Müdigkeit, Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten, Einschränkungen im beruflichen oder privaten Bereich, Störungen der Stimmung bis hin zur Depressivität, Einschränkung von Motivation, Energie und Initiative, erhöhte Anfälligkeit für Unfälle bei der Arbeit und im Verkehr, Kopfschmerzen, gastrointestinale Symptome und erhöhte kognitive Beschäftigung mit dem Thema Schlaf. Der Beginn der Symptomatik liegt häufig schon in der Jugend, beispielsweise in Prüfungssituationen, wobei die Störung dann oft wieder remittiert. Über Jahre hinweg nehmen die Symptome zu und das Krankheitsbild chronifiziert. Psychosoziale Bedingungen wirken oft als Auslöser, wie bei den Primären Insomnien dargestellt wird.

Diagnostik Die Diagnostik beinhaltet die sorgfältige klinische Anamnese,
Schlaftagebücher und gegebenenfalls apparative Maßnahmen wie
Aktigraphie oder
Polysomnographie und ist damit weitgehend deckungsgleich mit

dem Procedere wie unter
Primären Insomnien dargestellt. In der Polysomnographie zeigt sich häufig bei den Patienten eine erhöhte Einschlaflatenz und erhöhte Wachzeit während des Schlafs sowie eine reduzierte Schlafeffizienz. Meist liegt die Einschlafzeit über 30 Minuten, wobei auch Einschlafzeiten bis zu zwei Stunden nicht selten sind. Manche Patienten zeigen eine veränderte Schlafarchitektur mit einer Zunahme des Leichtschlafstadiums 1 und einer Abnahme des Tiefschlafs. Im Schlaflabor kann ein umgekehrter First-night-Effekt auftreten, dergestalt dass die Patienten in der ersten Nacht in der ungewohnten Umgebung außerordentlich gut schlafen. Meist besteht eine Diskrepanz zwischen subjektiver Beurteilung und objektivem Messergebnis. Sie ist allerdings nicht so ausgeprägt wie bei der
Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes. Die Ergebnisse des
Multiplen Schlaflatenztests (MSLT) sind meistens unauffällig mit Latenzen von 10–15 Minuten bis zum Einschlafen. Die Differentialdiagnostik der Psychophysiologischen Insomnie liegt auf einem Kontinuum mit einer Anzahl anderer diagnostischer Kategorien. Es bestehen Parallelen, aber auch Unterschiede zu anderen Formen von Primärer Insomnie, wie etwa der
Idiopathischen Insomnie, der Fehlwahrnehmung des Schlafzustands, der inadäquaten
Schlafhygiene und dem Syndrom der verzögerten Schlafphase (
Zirkadiane Rhythmusschlafstörung). Die Idiopathische Insomnie beginnt per Definition in der Kindheit und ist deshalb weitaus persistenter als die Psychophysiologische Insomnie. Im Gegensatz zur Fehlwahrnehmung des Schlafzustands sind bei der Psychophysiologischen Insomnie die subjektiven Einschätzungen des Schlafs nicht so extrem verzerrt und die Diskrepanz zwischen objektiven Messungen und subjektiven Beschwerden ist nicht so ausgeprägt. Patienten mit einer Psychophysiologischen Insomnie haben stärker ausgeprägte schlafverhindernde Assoziationen und eine längere Dauer der Schlafstörung als Patienten mit einer akuten Insomnie. Es gibt Überlappungen zwischen der Psychophysiologischen Insomnie und der Insomnie bei inadäquater Schlafhygiene, da sich auch

Psychose, medikamenteninduziert

viele Patienten mit einer Psychophysiologischen Insomnie nicht exakt an diese Regeln halten. Meist zeigen Patienten mit inadäquater Schlafhygiene ein nicht so stark ausgeprägtes konditioniertes Arousal im Hinblick auf den Stimulus Bett wie Patienten mit einer Psychophysiologischen Insomnie. Bei Patienten mit Psychophysiologischer Insomnie, bei denen Einschlafschwierigkeiten im Vordergrund stehen, ist es wichtig, differentialdiagnostisch das Syndrom der verzögerten Schlafphase abzugrenzen. Bei diesem Syndrom erfolgt das Einschlafen konsistent später als erwünscht, weil die zirkadiane Rhythmik der Betroffenen im Sinne einer Phasenverzögerung („delay“) relativ zum gewünschten Schlafrhythmus ist. Patienten mit Psychophysiologischer Insomnie hingegen fühlen sich zur gewünschten Bettzeit müde, können aber meist aus Gründen eines Hyperarousal nicht einschlafen. Patienten mit einer verschobenen Schlafphase können in der Regel gut einschlafen, wenn sie entsprechend ihrer zirkadianen Phasenlage später zu Bett gehen und lange ausschlafen können. Die Psychophysiologische Insomnie kann komorbid mit anderen schlafmedizinischen Erkrankungen auftreten und mit
Blindheit. Diagnostische Probleme können dann auftreten, wenn ein Medikamenten- oder ein Substanzmissbrauch vorliegt, üblicherweise von
Hypnotika oder von Alkohol.

969

Prognose Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Zusammenfassung, Bewertung Die Psychophysiologische Insomnie ist eine Insomnieform, die sich insbesondere durch Hyperarousal und gelernte schlafverhindernde Assoziationen auszeichnet. Speziell für dieses Insomniemodell wurden spezifische Insomnietherapien entwickelt wie die Stimuluskontrolle.

Literatur Perlis ML, Giles DE, Mendelson WB et al (1997) Psychophysiological insomnia: the behavioural model and neurocognitive perspective. Journal of Sleep Research 6:179–188

Psychophysiologisches Arousal Definition Erhöhtes Anspannungsniveau.
Stress und Hyperarousal

Psychoreaktive Schlafstörung
Schlafanpassungsstörung

Prävention Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Therapie Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Rehabilitation Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Nachsorge Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Psychosoziale Bedeutung Entsprechend den Ausführungen bei
Primäre Insomnien.

Psychose, medikamenteninduziert
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

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970

Psychosen

Psychosen Dieter Riemann

Synonym Schizophrenie; Wahn

Englischer Begriff psychoses

Definition Unter Psychosen versteht man schwerwiegende psychische Erkrankungen, die mit grundlegenden und charakteristischen Störungen von Denken und Wahrnehmung sowie inadäquater und verflachter Affektivität einhergehen. Bewusstsein und intellektuelle Fähigkeiten sind in der Regel jedoch nicht beeinträchtigt. Im Laufe der Erkrankung entwickeln sich oft kognitive Defizite, die sich negativ auf den Krankheitsverlauf auswirken. Bei Schizophrenien wird unterschieden in Grundsymptome und akzessorische Symptome. Zu den Grundsymptomen gehört die Assoziationslockerung im Sinne einer Störung des Gedankengangs, die Affektstörung (Parathymie), Ambivalenz, Autismus und eine Störung des subjektiven Erlebens der eigenen Persönlichkeit. Als akzessorische Symptome werden Sinnestäuschungen, Wahnideen, katatone Symptome und Auffälligkeiten von Sprache und Schrift, Mutismus und Neologismen angesehen. Weiterhin wird unterschieden in inhaltliche und formale Denkstörungen, wobei unter inhaltlichen Denkstörungen jede Form von Wahn verstanden wird, während formale Denkstörungen sich vor allen Dingen auf Störungen wie Denkverlangsamung, Denkhemmung, umständliches und eingeengtes Denken, Perseverieren, Grübeln, Gedankendrängen, Ideenflucht, Vorbeireden, Gedankenabreißen, Inkohärenz und Zerfahrenheit beziehen. Bei psychotischen Erkrankungen kommt es zu erheblichen Störungen des Schlafs, so kann im akuten Stadium einer Schizophrenie die Schlafkontinuität erheblich gestört sein. Die Betroffenen neigen zu einer Tag-NachtUmkehr (reversal of sleep), gehen in den frühen Morgenstunden zu Bett und schlafen in den Tag hinein. Der Nachtschlaf kann leicht und oberflächlich sein, die Tiefschlafanteile

sind reduziert und manchmal kommt es zu einer REM-Schlafvorverlagerung wie bei der Depression (siehe
Depressives Syndrom).

Genetik, Geschlechterwendigkeit Frauen und Männer erkranken etwa gleich häufig. Frauen erkranken jedoch im Mittel fünf Jahre später als Männer. Die familiäre Häufung als Ausdruck einer genetischen Komponente ist zweifelsfrei belegt, sowohl durch Familienuntersuchungen als auch durch Zwillingsstudien. Das Erkrankungsrisiko ist bei Verwandten schizophren Kranker eindeutig erhöht und bei Frauen stärker als bei Männern. Eineiige Zwillinge zeigen mit 46 % eine höhere Konkordanz als zweieiige Zwillinge mit 14 %. Ebenso zeigen 50 % der Kinder schizophren Erkrankter psychische Auffälligkeiten und 12 % erkranken an einer Schizophrenie gegenüber dem allgemeinen Erkrankungsrisiko von 1 % in der Bevölkerung. Der exakte Vererbungsmodus ist bislang unklar.

Epidemiologie, Risikofaktoren Weltweit erkrankt etwa 1 % der Bevölkerung an einer Schizophrenie. Männer erkranken im Vergleich zu Frauen signifikant früher an einer Schizophrenie, aber insgesamt nicht häufiger. Ebenso erfolgt ihre Hospitalisation früher. Gesichert wurden zudem saisonale Einflüsse, weil ein überproportional großer Anteil von schizophren Erkrankten während der Wintermonate geboren wird. Der sozioökonomische Status spielt ebenso eine Rolle, weil sich in niederen sozialen Schichten mehr Patienten mit einer Schizophrenie finden als in höheren Schichten. Möglicherweise rührt das daher, dass die Erkrankung so behindernd ist, dass sie zu einem sozialen Abstieg führt. Ebenso zeigen alleinstehende Personen eine größere Schizophrenieinzidenz als verheiratete. Dies könnte aber auch daher rühren, dass Patienten mit einer Schizophrenie aufgrund ihrer Erkrankung signifikant seltener heiraten. Perinatale Komplikationen als Ursache bzw. Risikofaktor werden diskutiert, konnten aber bislang nicht valide belegt werden.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Aufgrund der nachgewiesenen familiären Häufung wird von einer genetisch bedingten

Psychosen

Vulnerabilität ausgegangen, die zu einem erhöhten Risiko schizophren zu erkranken führt. Auf molekular-genetischer Ebene ist es bislang noch nicht gelungen, Gene zu isolieren, die dem Risiko an einer Schizophrenie zu erkranken zugrunde liegen. Auf neurochemischer und neuropharmakologischer Ebene wird von einer Störung im Dopamin-System mit einer Überaktivität dopaminerger Neurotransmission in der limbischen Hirnregion und einer dopaminergen Hypoaktivität im Frontalhirn ausgegangen. Weitere Befunde aus bildgebenden Untersuchungen zeigen, dass bei Betroffenen der dritte Ventrikel erweitert ist. Postuliert wurden auch Hypothesen zu Geburtskomplikationen und Infektions- und Immunhypothesen der Schizophrenie. Darüber hinaus spielen psychosoziale Faktoren eine große Rolle, wie etwa kritische Lebensereignisse, die häufig im Vorfeld des akuten Auftretens einer Schizophrenie identifiziert werden können. Im Hinblick auf das Rückfallrisiko spielt das familiäre Umfeld eine wichtige Rolle. Ein erhöhtes Maß an negativen „expressed emotions“ begünstigt das Rückfallrisiko.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Nach der ICD-10 werden für die Diagnose einer Schizophrenie insgesamt acht Beschwerdebereiche zugrunde gelegt, von denen fünf vorhanden sein müssen, um die Diagnose zu stellen: ●

●

●

●

●

Gedankenlautwerden, Gedankeneingeben, Gedankenentzug oder Gedankenausbreitung Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten bezogen auf Körperund Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen, Wahnwahrnehmung Kommentierende oder dialogische Stimmen, die über die Patienten reden oder andere Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen Anhaltender, kulturell unangemessener, bizarrer Wahn, wie der das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen Anhaltende Halluzinationen jeder Sinnes-

●

●

●

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modalität, täglich während mindestens eines Monats begleitet von flüchtigen oder undeutlich ausgebildeten Wahngedanken ohne deutliche affektive Begleitung oder begleitet von lang anhaltenden überwertigen Ideen Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebung in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt Katatone Symptome wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus und Stupor Negative Symptome wie auffällige Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte

Erstmanifestation Schizophrenie ist eine Erkrankung des jungen Erwachsenenalters, die nicht selten mit Vorbotensymptomen im jugendlichen Alter beginnt. Häufig geht dem Auftreten akuter psychischer Symptome eine Störung der Affektivität mit Affektverflachung und inadäquatem Affekt voran. Das Ersterkrankungsalter liegt zwischen dem 18. und 30. Lebensjahr. Ersterkrankungen jenseits des 45. Lebensjahrs sind selten. Auslöser Aktuelle belastende Lebensereignisse können eine Rolle spielen. Insgesamt ist jedoch von einem eher langsamen und progredienten Verlauf auszugehen, der durch belastende Lebensereignisse akzentuiert wird. Verlauf Es gibt verschiedene Verlaufstypen in der Schizophrenie. Im günstigsten Fall kommt es zu einer Krankheitsepisode, die vollkommen „ausheilt“. In vielen Fällen liegt eine lange Prodromalphase vor, die Monate bis Jahre andauern kann. Typisch sind wellenförmige Verläufe mit immer wiederkehrenden akuten Krankheitsphasen, wobei hier unterschieden wird in Verläufe, bei denen zwischen den akuten Krankheitsphasen wieder das prämorbide Ausgangsniveau erreicht wird, und anderen Verläufen, bei denen nach den akuten Krankheitsphasen Residualzustände auftreten, die zu einer Behinderung und Ein-

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Psychosen

schränkung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Betroffenen führen.

Psychosoziale Faktoren Es besteht ein erhöhtes Risiko in niederen sozialen Schichten und eine Korrelation mit dem Status unverheiratet zu sein. Möglicherweise sind dies jedoch Folgen und weniger Ursachen der Erkrankung.

Komorbide Erkrankungen Eine hohe Komorbidität besteht mit Depressiven Syndromen im Verlauf der Erkrankung. Diese könnte interpretiert werden als Folge der Schizophrenie, die ja mit zum Teil extremen Konsequenzen für die Betroffenen verbunden ist. Weitere ausgeprägte Komorbiditäten bestehen mit Drogen- und Alkoholabusus. Hier zu nennen ist, insbesondere bei jüngeren Patienten, ein inzwischen bei jedem zweiten hospitalisierten Patienten zwischen 18 und 25 Jahren feststellbarer hoher Cannabiskonsum im Vorfeld des Auftretens akuter Symptome. Bislang ist ungeklärt, ob es sich hierbei um den Versuch einer Selbstbehandlung handelt, um die unangenehmen Symptome zu lindern, oder ob der Cannabiskonsum zur Exazerbation und Auslösung der Störung beiträgt. Bei der Schizophrenie findet sich eine hohe Mortalität durch Suizid. Diese wird interpretiert als Folge der Erkrankung, wenn die Patienten das Ausmaß ihrer Beeinträchtigung in verschiedenen Feldern realisieren.

Diagnostik Im psychiatrischen Bereich kann es erforderlich sein, die Schizophrenie abzugrenzen von der anhaltenden wahnhaften Störung, der akuten schizophrenieformen Störung, den psychotischen und schizoaffektiven Störungen, der depressiven Episode mit psychotischen Merkmalen, der Zwangsstörung, dem Autismus und von Persönlichkeitsstörungen. Differentialdiagnostik Im Rahmen Anamnese ist es wichtig, Drogen- und Alkoholkonsum, somatische Erkrankungen und andere psychische Erkrankungen zu erfassen. Bei einer Vielzahl von somatischen Erkrankungen können Schizophrenie-ähnliche Symptome auftreten. Dies ist der Fall bei Epilepsien, Tumoren, Schädel-

Hirn-Trauma, zerebrovaskulären Erkrankungen, ZNS-Infektionen, aber auch bei der Chorea Huntington oder Parkinsonsyndrom. Ebenso können Endokrinopathien, insbesondere Schilddrüsenerkrankungen, und metabolische Störungen wie die Porphyrie und Autoimmunerkrankungen sowie Vitaminmangel schizophrene Symptome provozieren. An Substanzen, die entsprechende Symptome erzeugen können, sind insbesondere die Psychostimulanzien
Kokain und Amphetamine zu nennen, ferner sind Halluzinogene (
LSD), Anticholinergika und L-Dopa, Alkohol sowie der Alkoholentzug und der Benzodiazepinentzug zu nennen. Schlaf und Schizophrenie Der Schlaf bei schizophrenen Patienten wurde in kontrollierten Studien weit seltener untersucht als das Schlafverhalten depressiver Patienten. Die bislang vorliegenden Untersuchungen konnten eindeutig bei Patienten mit akuten und chronischen Formen der Erkrankung eine massive Störung der Schlafkontinuität mit Ein- und Durchschlafstörungen (
Insomnie) und häufigen nächtlichen Wachperioden belegen. Darüber hinaus imponierte in vielen Untersuchungen eine drastische Reduktion der Tiefschlafanteile, wie er auch aus der Depressionsforschung bekannt ist (
Neuropeptide). Eine Vorverlagerung des REM-Schlafs konnte auch in einigen Studien demonstriert werden, ist allerdings nicht so häufig und nicht in dem Ausmaß belegt, wie es für Patienten mit einer Depression typisch ist. Interessanterweise zeigte sich in einer eigenen Untersuchung mit einem cholinergen Stimulationsparadigma auch eine erhöhte Reagibilität des REM-Schlafsystems schizophrener Patienten auf den cholinergen Stimulus, allerdings nicht so ausgeprägt wie bei Patienten mit einer Depression. Der Hauptunterschied zwischen Patienten mit Depression und Schizophrenie bestand darin, dass bei den schizophrenen Patienten die REM-Dichte nicht erhöht, sondern signifikant erniedrigt war. Viele antipsychotisch wirksame Substanzen wirken auch sedierend und hypnotisch. Zu Beginn einer neuroleptischen Behandlung kann dies dazu führen, dass die Patienten große Schwierigkeiten haben, morgens aufzustehen oder auch tagsüber sehr müde und

Psychosen

schläfrig sind. In der Regel gehen die Effekte nach einigen Wochen Behandlung zurück oder sie bilden sich zurück, wenn die Medikamentendosis reduziert werden kann. Dies ist jedoch nicht immer der Fall und manchmal gibt es Patienten mit chronischen schizophrenen Residualzuständen, die nicht nur über eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit, sondern auch über
Hypersomnie mit langen nächtlichen Schlafphasen und Tagschlafepisoden klagen. Hier besteht dann oft das große Problem, zu klären, ob es sich um einen Effekt der Medikation oder um eine primär krankheitsbedingte Hypersomnie handelt. In einigen Fällen wird es möglich sein, die Medikamentendosis zu reduzieren, in manchen Fällen jedoch nicht, insbesondere wenn sofort wieder akute Symptome auftreten.

Prävention Im Hinblick auf primär-präventive Ansätze ist bislang keine Strategie bekannt, die das Auftreten einer Schizophrenie verhindern könnte. Für die Rückfallprophylaxe spielt das Konzept der „expressed emotions“ eine wichtige Rolle, das davon ausgeht, dass negative Emotionen seitens der Familienmitglieder das Wiederauftreten von Symptomen provozieren können. Hier gilt, dass der Einbezug der Familienmitglieder in die Therapie extrem wichtig ist und dass die Vermittlung eines positiven Familienklimas das Rückfallrisiko senken kann. Weiterhin ist eine konsequente neuroleptische Medikation wichtig, um Rezidive akuter Krankheitsepisoden zu verhindern.

Therapie Der pharmakologische Zugang spielt eine große Rolle, wobei insbesondere
Neuroleptika eingesetzt werden. Diese lassen sich in konventionelle und atypische Substanzen untergliedern. Alle neuroleptisch wirksamen Substanzen beeinflussen die Dopamin-Neurotransmission im Gehirn und stellen die Hauptstrategie der Behandlung von schizophrenen Störungen dar. Die Einführung dieser Substanzen in die Therapie hat zu einer Reduktion von stationären Aufenthalten und zu deren Verkürzung geführt. Als Antipsychotika stehen die klassischen Substanzen zur Verfügung, wie beispielsweise Haloperidol oder Perazin, und die neuen so genannten

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Atypika wie Amisulpirid, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon. Darüber hinaus kommt psychoedukativen, familientherapeutischen Ansätzen und psychotherapeutischen Ansätzen große Bedeutung zu, da damit das Rückfallrisiko erheblich gesenkt werden kann. Ein weiterer Stützpfeiler der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen ist die sozialpsychiatrische Versorgung. Darunter versteht man, dass Patienten nur so kurz wie möglich im psychiatrischen Krankenhaus versorgt werden und dann vor Ort, in der Gemeinde engmaschig sowohl ärztlich als auch pflegerisch und sozialarbeiterisch versorgt werden können. Dazu gehört auch die Bereitstellung entsprechender Wohnmöglichkeiten, in denen Patienten nach der Entlassung aus der Klinik aufgenommen werden können.

Rehabilitation Aufgrund der bei schizophrenen Residualzuständen auftretenden kognitiven Einschränkungen sind rehabilitative Ansätze besonders wichtig. Diese zielen auf Konzentrations- und Leistungstraining ab und dienen der beruflichen Reintegration der Betroffenen.

Nachsorge Bei Patienten mit einer Schizophrenie spielen sozialpsychiatrische Ansätze eine große Rolle. Dies bedeutet, dass Patienten nicht nur nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sofort fachärztlich weiter versorgt werden müssen, sondern dass ein ganzes Netz an Hilfesystemen zur Verfügung stehen sollte. Dazu gehören sozialpsychiatrische Dienste, sozialpädagogische Betreuung, Anbindung an therapeutische Werkstätten und schnelle Bereitstellung von Wohnmöglichkeiten.

Psychosoziale Bedeutung Die Schizophrenie ist eine psychische Erkrankung, die mit erheblichen psychosozialen Konsequenzen einhergeht. In vielen Fällen sind die Patienten, nachdem die Krankheit ausgebrochen ist, nicht mehr in der Lage, am normalen Berufsleben teilzunehmen und müssen frühzeitig berentet werden. Die Schizophrenie als Erkrankung bedeutet zudem eine erhebliche Einschränkung im zwischenmenschlichen Bereich, was sich darin mani-

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Psychostimulanzien

festiert, dass Betroffene weitaus seltener in einer Partnerschaft leben als nicht Betroffene.

Prognose Die Prognose hängt vom Verlaufstyp der Erkrankung ab. Bei einem Drittel der Betroffenen ist von einem chronischen Verlauf auszugehen mit wiederkehrenden akuten Krankheitsepisoden und zunehmenden Einschränkungen der Leistungsfähigkeit auch zwischen den akuten Krankheitsepisoden.

Zusammenfassung, Bewertung Die Schizophrenie ist eine schwere psychische Erkrankung, die mit erheblichen Behinderungen für die Betroffenen, erhöhter Mortalität durch Suizid und zum Teil massiven Konsequenzen für das Umfeld der Betroffenen verbunden ist. Moderne Behandlungsmethoden pharmakologischer und nichtpharmakologischer Art haben der Erkrankung viel von ihrem Schrecken genommen. Trotzdem besteht weiter intensiver Forschungsbedarf, was Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten dieser Erkrankung betrifft.

Literatur Olbrich HM, Leucht S, Fritze J et al (2003) Schizophrenie und andere psychotische Störungen. In: Berger M (Hrsg) Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie. Urban & Fischer, München, Jena, 453–540 Riemann D, Hohagen F, Krieger S et al (1994) Cholinergic REM induction test: Muscarinic supersensitivity underlies polysomnographic findings in both depression and schizophrenia. J Psychiat Res, 28:195–210

Pterygoid Synonym Os pterygoideum; Flügelbein

Englischer Begriff pterygoid bone
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

PTT Pulse Transit Time
Pulstransitzeit

Pubertät Englischer Begriff puberty
Lebensalter
Schlafdauer

Publikationsforen
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

PUI Pupillen-Unruhe-Index

Pulmonalarterielle Druckmessung Englischer Begriff

Psychostimulanzien Englischer Begriff psychostimulants
Stimulanzien

measurement of pulmonary artery pressure
Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleich-

zeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens Messverfahren im Schlaf


Herz-Kreislauf-System, spezielle

Pulmonalarterielle Hypertonie

Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleichzeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens Ludger Grote

Definition Die pulmonalarterielle Druckmessung mittels Swan-Ganz-Katheter liefert Informationen über erhöhte pulmonalarterielle Drücke bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Der Katheter wird über die Vena brachialis, subclavia oder jugularis eingeführt und über den rechten Vorhof (RA), rechten Ventrikel (RV) bis in die Arteria pulmonalis (PA) vorgeschoben. Der Blutdruck kann somit kontinuierlich an den unterschiedlichen Stationen (RA, RV, PA) gemessen werden. Weiterhin kann die linksventrikuläre Funktion berechnet werden, indem das Herzzeitvolumen sowie der pulmonalkapilläre Verschlussdruck (Wedge-Druck) erhoben wird. Das Herzzeitvolumen wird über die Thermodilutionsmethode punktuell über mehrere Messzyklen ermittelt und ist nur als diskontinuierlich ermittelter Wert zugänglich (siehe auch einschlägige Bücher der Anästhesie und Intensivmedizin). Der pulmonalarterielle Verschlussdruck wird an der Katheterspitze des Swan-Ganz-Katheters ermittelt, indem ein proximal liegender kleiner Ballon aufgeblasen wird, der die Arteria pulmonalis blockiert. Der Rückstaudruck aus dem kapillären System wird nun gemessen. Werte über 40 mmHg sind als Ausdruck der gestörten linksventrikulären Funktion zu werten. Je höher der Verschlussdruck ist, desto schlechter ist die linksventrikuläre Pumpfunktion.

Auswerteverfahren, Bewertung Es existieren Normwerte aus der Intensivmedizin sowohl für den pulmonalarteriellen Druck als auch für den Verschlussdruck. Für den pulmonalarteriellen Druck gelten ansonsten die gleichen Aufzeichnungstechniken wie für den invasiv gemessenen arteriellen Blutdruck (siehe
Kontinuierliche invasive Blutdruckmessung).

Apparative Umsetzung, Geräte Eine Reihe von Kathetersätzen ist käuflich zu

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erwerben. Es gibt Unterschiede in der Punktionstechnik und der Stelle der Punktion. Ansonsten gelten die gleichen Voraussetzungen wie bei der invasiven systemarteriellen Blutdruckmessung. Die Thermodilutionsmethode zur Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV) benötigt ein spezielles Messinstrument, das ebenfalls in verschiedenen Versionen auf dem Markt angeboten wird.

Indikationen Instabile hämodynamische Situationen wie bei seltenen Fällen der chronischen pulmonalen Hypertonie oder bei ausgeprägter Herzinsuffizienz können klinische Fragestellungen für eine Messung im Schlaf sein. Dies ist jedoch die Ausnahme, da das Risiko der Untersuchung gegenüber dem diagnostischen Gewinn nur selten akzeptabel ist. Die Hauptindikation dieser Untersuchung im Schlaf ist bei gut herausgearbeiteten wissenschaftlichen Fragestellungen zu sehen.

Grenzen der Methode Die Methode ist mit deutlichen Risiken verbunden und sollte lediglich in spezifisch ausgestatteten Zentren von erfahrenem Personal durchgeführt werden. Mögliche Risiken sind Hämatom, Infektion, Thrombosierung, Emboliserung, Beschädigung der Herzklappen, Probleme beim Entfernen des Katheters, Pneumothorax bei Zugang über die Vena subclavia. Die Messung des Herzzeitvolumens ist nur diskontinuierlich möglich mit zwei bis drei Minuten Intervall zwischen den Messungen. Dadurch können die Veränderungen innerhalb unterschiedlicher Abschnitte von obstruktiven Apnoen nicht sauber voneinander getrennt dargestellt werden.

Literatur Grote L (2003) Invasive and noninvasive techniques for analysis of cardiovascular effects of sleep apnea. Biomed Tech 48 (7–8):190–6

Pulmonalarterielle Hypertonie
Pulmonale Hypertonie

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Pulmonale Hypertonie

Pulmonale Hypertonie


Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfah-

ren im Schlaf

Synonym Pulmonalarterielle Hypertonie; Lungenhochdruck

Englischer Begriff pulmonary hypertension
Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleich-

zeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens
Restriktive Lungenerkrankungen
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Schlafbezogene Atmungsstörungen

Pulsoxymetrie Synonym Pulsoximetrie

Englischer Begriff pulse oximetry
Atmungsmessung
Indikationsbezogenes ambulantes Monitoring
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungs-

störungen

Pulstransitzeit Pulmonalkapillärer Verschlussdruck

Synonym PTT

Synonym Wedge-Druck

Englischer Begriff Pulse Transit Time

Englischer Begriff wedge pressure
Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleichzeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens

Pulsamplitude Englischer Begriff


Herz-Kreislauf-System, spezielle

Messverfahren im Schlaf
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Pulswelle Englischer Begriff

pulse amplitude

pulse wave


Periphere


Periphere

arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Pulsintensität Englischer Begriff pulse intensity
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Pupillenoszillationen Englischer Begriff pupil oscillations
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Pupillen-Unruhe-Index Puls-Kontour-Methode Englischer Begriff pulse contour method

Synonym PUI
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Pupillographie Englischer Begriff

977

drei höheren Aufmerksamkeitsebenen stehen Testverfahren zur Verfügung, bei denen der Proband auf definierte Reize reagiert.

pupillography
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Pupillographischer Schläfrigkeitstest Barbara Wilhelm

Synonym PST

Englischer Begriff pupillographic sleepiness test

Definition Der pupillographische Schläfrigkeitstest (PST) ist eine Langzeitaufzeichnung des Pupillendurchmessers für eine Dauer von ca. elf Minuten mit dem Ziel der standardisierten Erfassung und Analyse von schläfrigkeitstypischen Oszillationen der Pupillenweite in Dunkelheit. Demgegenüber steht der Begriff Pupillographie bzw. Pupillometrie auch noch für die Aufzeichnungen des Pupillendurchmessers bei anderen Bedingungen, wie z. B. bei Lichtreaktion oder Akkommodation. Deshalb sollte die hier dargestellte Methode keinesfalls mit der Messung des Pupillenlichtreflexes verwechselt werden, die zur Erfassung von Tagesschläfrigkeit nachgewiesener Maßen ungeeignet ist. Der PST erfasst – ebenso wie
Multipler Schlaflatenztest (
Multiple Sleep Latency Test, MSLT) und
Multipler Wachbleibetest (
Maintenance of Wakefulness Test, MWT) – die tonische zentralnervöse Aktivierung, die gemäß dem Aufmerksamkeitsmodell von Posner und Rafal als die niedrigste Ebene von Aufmerksamkeit anzusehen ist und die Voraussetzung für höhere Aufmerksamkeitsleistungen darstellt. Die Hierarchie der Ebenen beginnt gemäß diesem Modell mit der tonischen zentralnervösen Aktivierung und der phasischen zentralnervösen Aktivierung, gefolgt von der selektiven Aufmerksamkeit, der geteilten Aufmerksamkeit und der Vigilanz. Die ersten beiden Ebenen werden mit physiologischen Verfahren erfasst, zur Prüfung der folgenden

Messverfahren Physiologische Grundlagen der Methode Bei hoher zentralnervöser Aktivierung ist die zentrale sympathische Hemmung der parasympathischen Edinger-Westphal-Kerne (EW-Kerne) im Okulomotorius-Kernkomplex ausgeprägt und der Musculus dilatator pupillae wird über den peripheren Sympathikus aktiviert. Daraus resultiert bei guter Aufmerksamkeit eine weite Pupille, deren Durchmesser nur unwesentlich schwankt (Abb. 1, obere Kurve). Das charakteristische Pupillenverhalten des schläfrigen Menschen ist hingegen gekennzeichnet durch eine Tendenz zur Abnahme des Pupillendurchmessers mit langsamen, deutlichen Oszillationen, die auch als Schläfrigkeitswellen bezeichnet werden (Abb. 1, untere Kurve). Dieses Phänomen ist durch die Abnahme und Instabilität der zentralen sympathischen Hemmung der EWKerne zu erklären. Nach derzeitigem Kenntnisstand aus Tiermodellen erfolgt die Hemmung der EW-Kerne über zwei simultan aktive noradrenerge Bahnen. Diese gehen zum einen vom Locus coeruleus aus, einem Kerngebiet in der Formatio reticularis, und zum anderen vom Hypothalamus. Die zuletzt genannte neuronale Bahn benutzt vermutlich GABA als Transmitter. Das Kerngebiet A1/ A5 der Medulla oblongata übt seinerseits eine Kontrollfunktion auf die Nervenbahn aus. Aufzeichnungsmethode Im Mittelpunkt der Messung steht ein Algorithmus, der den Pupillendurchmesser auch dann noch zuverlässig berechnet, wenn nur ein Teil der Pupille sichtbar ist (Lüdtke et al. 1998). Dabei wird ein Kreis an die detektierten Randpunkte der Pupille angepasst. Der Algorithmus wurde vom Universitätsklinikum Tübingen patentiert (DPA 5402P137); Lizenznehmer ist seit 1997 die Firma AMTech, Weinheim. Für die Aufzeichnung des Pupillendurchmessers wird Infrarot-Video-Pupillographie mit einer Messfrequenz von 25 Hz und einer räumlichen Auflösung von etwa 0,05 mm angewendet.

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Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Rahmenbedingungen Vor Messbeginn ist mittels Lichtreaktion zu prüfen, ob die gemessene Pupille beweglich ist. Standardbedingungen für den PST wurden in einer Reihe von Tests definiert. Die 11minütige Messung erfolgt in sitzender Haltung in einem angenehm temperierten, ruhigen und dunklen Raum. Dabei stellt Dunkelheit eine besonders wichtige Bedingung dar, weil konstantes Licht Oszillationen des Pupillendurchmessers hervorrufen kann, die den schläfrigkeitstypischen Oszillationen sehr ähneln. Während der Messung sollte Stille herrschen; äußere Reize, welche die Vigilanz steigern, sind zu vermeiden. Vor der Messung werden zehn Minuten motorischer Ruhe empfohlen. Ab vier Stunden vor der Messung soll kein Alkohol mehr getrunken und nicht mehr geraucht werden; auf
Koffein ist ab Mitternacht vor der Messung zu verzichten. Die empfohlene Tageszeit der Messung ist der Vormittag. Nach der Instruktion des Probanden/Patienten muss die Messung kontinuierlich überwacht werden, um Artefakte zu minimieren. Besondere Ereignisse, wie z. B. Einschlafen, sind zu markieren und es muss gegebenenfalls durch Wecken eingegriffen werden. Zu diesem Zweck können über die Software diskrete akustische Stimuli gegeben werden, bevor als letzter Schritt der Proband angesprochen wird. Üblicherweise erfolgt die subjektive Einschätzung der Schläfrigkeit im Untersuchungszeitraum durch die untersuchte Person retrograd im Anschluss an die Messung.

Auswerteverfahren, Bewertung Die Daten zum Pupillendurchmesser werden offline automatisch ausgewertet, wodurch die Messergebnisse objektiv sind. In mehreren Schritten wurden Auswerteparameter definiert, welche die Messkurve und deren Veränderungen mit wechselnder zentralnervöser Aktivierung beschreiben. Neben den beiden unten erwähnten Zielgrößen gibt die Datenauswertung noch die Pupillenweite im Messverlauf sowie Blinzelvorgänge an. Typischerweise nehmen durch Lidschluss bedingte Messunterbrechungen bei wachsender Schläfrigkeit ebenfalls zu. Der Pupillen-Unruhe-Index (PUI) ist die zeitlich normierte Summe der Beträge absoluter Änderungen des Pupillendurchmessers

während der Messung; er wird in Millimetern pro Minute angegeben. Der Ergebniswert beruht somit auf kumulativen Änderungen des Pupillendurchmessers. Der Betrag des PUI liegt um so höher, je stärker die Pupillenweite oszilliert. Es werden jeweils 16 aufeinander folgende Messwerte gemittelt, die Beträge der Differenzen aller dieser Mittelwerte werden aufsummiert und durch die Messzeit in Minuten dividiert. Vereinfacht lässt sich der Pupillen-Unruhe-Index näherungsweise beschreiben als die doppelte Strecke, die ein Punkt auf dem Pupillenrand pro Minute der Messung zurücklegt. Anhand einer schnellen Fourier-Transformation (FFT) erfolgt eine Frequenzanalyse. Dazu wird die Datensequenz in Abschnitte von je 2048 Werten unterteilt; ein Abschnitt entspricht etwa 82 Sek. In der Analyse wird der Frequenzbereich von 0,0–0,8 Hz berücksichtigt. Für jedes Frequenzband von 0,1 Hz Breite und jedes Zeitfenster erfolgt die Berechnung des Amplitudenspektrums und des Anteils eines jeden Frequenzbereichs am Gesamtamplitudenspektrum. Das Amplitudenspektrum wird erfasst in der Einheit Millimeter mal Sekunden und ist ein Maß für die Quantität langsamer Pupillenoszillationen im Frequenzbereich von 0,0–0,8 Hz. Ein hohes zentralnervöses Aktivierungsniveau ist mit niedrigen Werten des PUI bzw. des Amplitudenspektrums verbunden, starke Schläfrigkeit hingegen wird durch hohe Werte gekennzeichnet. Als Referenzbereich für Einzelmessungen oder Studien steht die Normierung an mehreren hundert Normalpersonen zur Verfügung, die durch eine Multizenterstudie mit deutschen schlafmedizinischen Zentren überprüft und bestätigt wurde. Durch die Test-Monotonie kommt es zur Demaskierung von Schläfrigkeit. Dadurch ist auch in Messungen von Normalpersonen eine Dynamik während der Messung zu beobachten. Die Schläfrigkeitswerte der zweiten Messhälfte liegen deshalb in der Regel höher als die der ersten Messminuten. Die Sehfunktion hat keinen Einfluss auf die Messergebnisse. Es sind keine Erkrankungen oder Bedingungen bekannt, die unter den standardisierten Bedingungen des pupillographischen Schläfrigkeitstest (PST) die gleichen Pupillenphänomene auslösen wie die Schläfrigkeit.

Pupillographischer Schläfrigkeitstest

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Pupillographischer Schläfrigkeitstest. Abb. 1. Pupillographischer Schläfrigkeitstest (PST); oben: Messkurve einer wachen Normalperson; unten: Messkurve einer Narkolepsiepatientin mit deutlichen Schläfrigkeitswellen.

Apparative Umsetzung, Geräte Eine kombinierte Kinn-Stirn-Stütze für die untersuchte Person ist an der Schmalseite eines kleinen Messtischs von ca. 70 cm Länge und ca. 50 cm Breite montiert, gegenüber befindet sich eine Infrarot-Video-Kamera. Der Messtisch erlaubt das bequeme Auflegen der Arme des Probanden während der Messung. Ein weiterer (Computer-) Tisch beherbergt die Rechnereinheit. Auf dem Monitor kann der Untersucher kontinuierlich das Auge des Probanden beobachten; zudem wird die Messung graphisch dargestellt. Abdunklung wird durch das Tragen einer mit Infrarot-Filtern versehenen Brille gewährleistet. Für spezielle Anwendungen, wie in der Arbeits- oder der Verkehrsmedizin, steht eine kleine mobile Messeinheit zur Verfügung (Geräteherstellung: AMTech, Weinheim, Deutschland). Letzteres System besteht aus einem Rechner und einer Messbrille, in die sowohl die Infrarot-Lichtquelle als auch die Kamera integriert sind; ein Tisch wird hierbei nicht benötigt.

Indikationen Grundsätzlich ist der pupillographische Schläfrigkeitstest (PST) ein universelles Verfahren zur Erfassung der zentralnervösen Aktivierung bei gesunden Personen und bei Patienten. Daraus ergeben sich Anwendungsmöglichkeiten in Probandenstudien ebenso wie im klinischen Alltag. Die Validierung des

Pupillographischer Schläfrigkeitstest. Abb. 2. Messgerät und Untersuchungssituation beim pupillographischen Schläfrigkeitstest (PST).

Verfahrens erfolgte in Schlafentzugsstudien; unter Schlafentzug nehmen Pupillen-Unruhe-Index (PUI) und Amplitudenspektrum bei Gesunden deutlich zu. Da tageszeitliche Schwankungen der zentralnervösen Aktivierung mit dem PST gezeigt werden konnten, ergeben sich Anwendungsmöglichkeiten in chronobiologischen Testbatterien. Die Reliabilität wurde anhand von Vergleichen zwischen Messungen mit Intervallen von wenigen Tagen sowie drei Monaten mit positivem Ergebnis untersucht. In der Schlafmedizin liegt die Domäne des Tests in der objektiven Früherkennung von behandlungsbedürftiger Tagesschläfrigkeit. Nach erfolgter Behandlung einer Hypersomnie ermöglicht der PST

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Pupillometrie

eine objektive Erfassung des Therapieeffekts auf die zentralnervöse Aktivierung am Tage. Hier ist darüber hinaus die Möglichkeit von Entscheidungshilfen in Fällen therapieresistenter Tagesschläfrigkeit bei
Obstruktiver Schlafapnoe gegeben. Für gutachterliche Zwecke sind Tagesprofilmessungen empfehlenswert. Die Möglichkeiten der Früherkennung von Erkrankungen mit erhöhter Tagesschläfrigkeit mittels PST sind derzeit noch nicht ausgeschöpft. Neben Schlafforschung und Schlafmedizin erfolgen in jüngster Zeit verstärkt PST-Nutzungen zur Beantwortung verkehrs- und arbeitsmedizinischer Fragestellungen wie beispielsweise Fahrerschläfrigkeit oder Prüfung von Arbeitsbedingungen. In der klinischen Pharmakologie verwendet man den PST zur Erfassung sedierender Medikamentenwirkungen bzw. -nebenwirkungen.

raphy, and SSS) and their interrelations. Psychophysiology 38:828–835 Wilhelm B, Körner A, Heldmaier K et al. (2001) Normwerte des pupillographischen Schläfrigkeitstests für Frauen und Männer zwischen 20 und 60 Jahren. Somnologie 5:115–120 Lüdtke H, Wilhelm B, Adler M et al. (1998) Mathematical procedures in data recording and processing of pupillary fatigue waves. Vision Res 38:2889–2896 Wilhelm B, Wilhelm H, Lüdtke H et al. (1998) Pupillographic assessment of sleepiness in sleep-deprived healthy subjects. Sleep 21:258–265 Wilhelm B, Neugebauer P, Lüdtke H et al. (1999) Pupillographischer Schläfrigkeitstest zur Therapiekontrolle beim Schlafapnoe-Syndrom nach drei Monaten nächtlicher Beatmung. Somnologie 3:53–56

Grenzen der Methode Die Anwendbarkeit der Methode setzt die Gewährleistung der oben beschriebenen Rahmenbedingungen voraus. Sie sind im Fall von Abweichungen bei der Bewertung zu berücksichtigen. Einflussgrößen auf die zentralnervöse Aktivierung, wie z. B. vorausgehende Nachtschlafdauer oder zentral stimulierende Substanzen wie Koffein, wirken auch auf die Messergebnisse ein und sind ebenfalls zu berücksichtigen. Das Verfahren selbst ist insoweit unspezifisch, als es keine Differenzialdiagnose unterschiedlicher Hypersomnien erlaubt.

Pupillometrie Englischer Begriff pupillometry
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

PVC Premature Ventricular Contractions

Literatur Danker-Hopfe H, Kraemer S, Dorn H et al. (2001) Time of day variations in different measures of sleepiness (MSLT, pupillog-

PVT Psychomotor Vigilance Task

Q

QALYs quality-adjusted life-years

QM Qualitätsmanagement

Englischer Begriff quality-adjusted life-years
Pharmakoökonomie

Qualitätsmanagement Synonym QM; Qualitätssicherung

QN Somnologie Qualifikationsnachweis Somnologie

QoL-RLS Synonym

Englischer Begriff quality management
Qualitätsmanagement in der Diagnostik
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin
Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle

bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Fragebogen zur Lebensqualität der RLS-Patienten
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Qualifikationsnachweis Somnologie Synonym

Qualitätsmanagement in der Diagnostik Friedhart Raschke

QN Somnologie

Englischer Begriff


Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Definition

Qualitatives Bewusstsein
Wachheit und Schlaf

Qualitätsadaptierte Lebensjahre Synonym QALYs

quality management in diagnostics Qualitätsmanagement (QM) ist gemäß Deutscher Industrienorm (DIN EN ISO 9000:2000) die aufeinander abgestimmte Tätigkeit zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich ihrer Qualität. Die Anwendung von Qualitätsmanagement zur Verfahrensverbesserung, aber auch seine kontinuierliche Weiterentwicklung ist über die § 136 und § 136a des Sozialgesetzbuches SGB V gesetzlich vorgeschrieben.

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Qualitätsmanagement in der Diagnostik

Qualitätsmanagement in der schlafmedizinischen Diagnostik umfasst den qualitätsgesicherten Prozess, der zur Ermittlung der Ursachen von Schlafstörungen und nicht erholsamem Schlaf führt, die sich nach der internationalen Klassifikation von Schlafstörungen (
ICSD-2) ermitteln lassen. Die Diagnostik erfolgt gestuft, je nach erforderlichem Aufwand mit verschiedenen Instrumenten: Anamnese, Interviews, standardisierte und validierte Fragebögen sowie apparative Methoden in Form von ambulanten, teilstationären oder stationären nächtlichen Messungen und Funktionstests am Tage. Art und Umfang der verwendeten Instrumente, sowie die Anzahl der Untersuchungsnächte bzw. Funktionstests am Tage und die Aufgabenteilung zwischen ambulanter, teilstationärer und stationärer Diagnostik haben entscheidenden Einfluss auf die Qualität des Prozesses. Die qualitative Befundung, die Entscheidung „positiv“ oder „negativ“ und die quantitativ gestützte Ermittlung des Schweregrads hängen von den eingesetzten Instrumenten, den technischen, apparativen und prozeduralen Gegebenheiten für die ärztliche Entscheidungsfindung ab. Diese wiederum wird von Vorgaben zur Prozessoptimierung und zum Qualitätsmanagement bestimmt. Hierzu zählen die Akkreditierung des Schlaflabors (
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin), der Qualifikationsnachweis des Untersuchers (
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung), Leitlinien (
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung), Richtlinien und Health Technology Reports, aber auch versorgungstechnische und ökonomische Gegebenheiten. Die Grundlagen des QM, einschließlich der festgelegten Grenzziehung zwischen „gesund“ und „krank“ sollten sich aus den Erkenntnissen einer evidenzbasierten Medizin ergeben. Ihre Grundlagen werden permanent angepasst und weiterentwickelt. Die vorgeschriebenen Variablen zur Diagnostik bestimmter Schlafstörungen und die Vereinbarungen über die Grenzwerte, um positive von negativen Befunden zu trennen, sowie die Schweregradeinteilung müssen in aufwändigen klinischen und epidemiologischen Studien unter Berücksichtigung gesundheitsökonomischer Gesichtspunkte ermittelt werden. Leitlinien und Richtlinien zu Art und Um-

fang des gesamten diagnostischen Prozesses haben daher eine entscheidende Steuerungsfunktion für die Morbidität sowie den Bedarf und Umfang zur schlafmedizinischen Versorgung in der Gesamtbevölkerung.

Grundlagen Anamnese Die Diagnose geht von subjektiven
Beschwerden und Symptomen aus, die sich äußern als Einschränkungen der Gesundheit, der körperlichen, psychomentalen und psychosozialen Leistungsfähigkeit und der Teilnahmefähigkeit am beruflichen und sozialen Leben einschließlich der daraus resultierenden Einschränkungen der Lebensqualität. Die Erstdiagnostik schlafmedizinischer Beschwerden wird gemäß der
Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf nach einem klinischen Algorithmus durchlaufen, der sämtliche Schritte und Untersuchungsebenen der Diagnostik enthält (Fischer et al. 2001). An erster Stelle stehen standardisierte Interviews, Leitfäden,
Fragebögen, Verhaltensbeobachtung, Selbstbeurteilungsbögen, Symptomtagebücher und visuelle Analogskalen (siehe auch
Messung im Schlaflabor). Diese werden durch Selbstbeurteilung des Patienten oder Fremdbeurteilung ausgefüllt bzw. beantwortet. Die empfohlenen Instrumente stehen in deutschen Versionen zur Verfügung und genügen testtheoretischen Anforderungen an Reliabilität und Validität. Entsprechend auszuwählende psychometrische Instrumente dienen als Leitfaden zur genauen Diagnosefindung. Weiterhin wird eingangs abgeklärt, inwieweit Verhaltens- und Lebensgewohnheiten als Verursacher des nicht erholsamen Schlafs infrage kommen. Hierfür ist eine sorgfältige Anamnese notwendig. Schlaftagebücher und Symptomfragebögen können diesen Diagnoseschritt hilfreich unterstützen. Weiterhin muss der Einfluss störender sozialer oder sozioökonomischer Zeitgeber wie Nacht- und Schichtarbeit, Zeitzonensprünge/ Jetlag und mögliche Fehlanpassungen an den geopysikalisch und sozio-ökonomisch vorgegebenen Tag-Nacht-Rhythmus geprüft werden (
Chronobiologie). Die Diagnosefindung kann zu diesem Zeitpunkt neben der Anamnese durch Schicht- und Dienstpläne, Schlaftagebücher und objektivierende Aktivi-

Qualitätsmanagement in der Diagnostik

tätsmessungen zum Tag-Nacht-Verhalten durch Ein-Kanal-Rekorder unterstützt werden. Darüber hinaus sind der Gebrauch, aber auch der Missbrauch von Genuss- und Suchtmitteln sowie die Einnahme von Medikamenten zu klären. (Siehe auch
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf) Labordiagnostik Um die Strukturqualität nach Donabedian (1980) in der schlafmedizinischen Diagnostik nach
ICSD-2 sicherzustellen, wurde die Schlaflaborakkreditierung (Penzel et al. 2000) geschaffen, die einen Mindeststandard für die apparative, personelle und räumliche Ausstattung sowie die verwendeten Messgrößen vorsieht. Auch die Befundung und die Arbeitsorganisation inkl. Personalschlüssel, Personalqualifikation, Arbeitszeitorganisation und Auslastung im Schlaflabor sind nach vorgegebenen Kriterien durchzuführen. Fachkenntnisse müssen Ausbildungsstandards entsprechen. Die Signalqualität wird über eine Biokalibrierung zu Beginn einer Aufzeichnung kontrolliert. Im Rahmen der Akkreditierung findet außerdem eine Begehung durch Experten statt. Die Akkreditierung wird im Zwei-Jahres-Intervall mittels Fragebogen wiederholt. Der diagnostische Prozess, wenn er über ein akkreditiertes Schlaflabor bzw. nach den Vorgaben der Leitlinie durchgeführt wird, ist damit hinsichtlich Umfang und Aufwand, auch bezüglich der apparativen Vorgaben, weitgehend festgelegt (siehe auch
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin). Für die besonders häufig diagnostizierten Schlafbezogenen Atmungsstörungen gelten außerdem Gesetzesvorlagen der vertragsärztlichen Versorgung speziell zur apparativen Diagnostik und weiteren Randbedingungen der Untersuchung, die einzuhalten sind (siehe
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Als generelles Qualitätskriterium für das bestmögliche Verfahren gilt die Wahrscheinlichkeit, mit der eine Erkrankung richtig erkannt, bzw. eine nicht vorliegende Erkrankung ausgeschlossen werden kann (Sensitivität und Spezifität). Um eine hohe Qualität zu erreichen, müssen daher die Maßzahlen für die Nützlichkeit der apparativen und nichtapparativen Verfahren im einzelnen und auch

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als Kombination im Gesamtprozess der Diagnostik bekannt sein. Diese liegen bislang nur für einzelne Fragebögen, Gerätegruppen und Krankheitsbilder vor. Die apparative Erkennung Schlafbezogener Atmungsstörungen wurde z. B. als Metaanalyse von Ross et al. (2000) und der Leitfaden von Kushida et al. (2005) ausgearbeitet. In der Metaanalyse wird die Polysomnographie mit anderen, einfacheren Messverfahren aus 71 Studien verglichen, deren Sensitivität jedoch nur bis auf maximal 87 % und deren Spezifität im Vergleich zur Polysomnographie-freien Diagnostik nur Werte von maximal 65–70 % zum sicheren Ausschluss einer Obstruktiven Schlafapnoe erreicht. Auch wird ein unbeaufsichtigtes Heimmonitoring mittels 4-Kanal-Recorder weder zur Einschluss- noch zur Ausschlussdiagnostik empfohlen (Chesson et al. 2003). Siehe auch
Ambulantes Monitoring. Nicht nur die Gerätestufe hat einen Einfluss auf das Ergebnis, sondern auch die Auswahl der verwendeten Variablen (Schnarch-, Apnoe-Hypopnoe-, Entsättigungs- oder Arousal-Indizes, RERAs) und besonders die festgesetzten Grenzwerte, die zur Befundermittlung verwendet werden. Solche Grenzwerte zur Unterscheidung von „gesund, grenzwertig, leicht, mittel oder schwer erkrankt“ bestimmen das Morbiditätsprofil einzelner Personengruppen und den Leistungsumfang der medizinischen Gesamtversorgung. Aufwand und Anzahl der einzusetzenden Testverfahren sind allerdings prinzipiell nicht bis ins Detail vorgegeben, sodass Über- oder Unterdiagnostik mitunter nicht auszuschließen sind. Über- und Unterversorgung, die daraus resultieren, dürfen nicht nur an den entstehenden Kosten gemessen werden. Vom Standpunkt der bedarfsgerechten Versorgung muss stets auch der Nutzen berücksichtigt werden, der den Kosten gegenübersteht. Hierzu zählen eingesparte Arbeitsunfähigkeits- und Krankheitstage, Reduzierung von Vorsorgeaufwendungen, Therapie, Nachsorge und Pflege, Minimierung von Multimorbidität und Folgeerkrankungen (Schlaganfall) und der Gewinn an Lebensqualität und qualitätsadaptierten Lebensjahren, sogenannten QALYs (siehe
Pharmakoökonomie). Erst die Berücksichtigung von Nutzwerten führt zu einem vollständigen Bild gesundheitsökono-

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Qualitätsmanagement in der Diagnostik

misch begründeter, versorgungstechnischer Notwendigkeiten. Ziel des Qualitätsmanagements in der Diagnostik ist die fortlaufende Qualitätsverbesserung zur bestmöglichen Ermittlung von Morbidität und zur Vermeidung von Fehl-, Über- und Unterversorgung. Die Beschränkung auf effektive und qualitativ hochwertige Verfahren ist daher ein Qualitätsbeitrag zur Vermeidung von unnötigen Kosten. Im Rahmen der Prozessbewertung muss stets auch die Wirtschaftlichkeit und Bedarfsgerechtigkeit am Nutzen gemessen werden, um den personellen, organisatorischen und therapeutischen Aufwand angemessen zu gestalten. Bewertung und Ausblick Zu den Bestandteilen und Methoden des QM in der Diagnostik gehören Verfahren wie Leitlinien, Zertifizierungen (DIN/ISO), nachgewiesene Strukturqualität (Akkreditierung) eines Schlaflabors, die Berücksichtigung von evidenzbasierter Medizin (HTA-Reports, Cochrane Library) und gesetzliche Bestimmungen. Die Erfahrung der letzten Jahre zeigt, dass die Diskussion um den adäquaten diagnostischen Prozess entscheidend vom Standpunkt abhängt, der gesundheitsökonomisch und versorgungsstrategisch vertreten wird. Aus Sicht der Krankenkassen und kassenärztlichen Vereinigungen wird ein Verfahren bevorzugt, wie es die BUB-Richtlinie vorgibt, wo eine schlafmedizinische Diagnose zugelassen ist, ohne den Schlaf je gemessen zu haben und dies als hinreichend angesehen wird. Aus Sicht der Industrie, die sich mit innovativen Entwicklungen um einfache und störungsarme ambulante Verfahren verdient gemacht hat, sind Schnarchindikatoren zur Erkennung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen hinreichend. Aus Sicht der DGSM steht die Sicherung der Prozessqualität an oberster Stelle. Die derzeitige Praxis ist davon geprägt, dass eine Verlagerung von der stationären in die ambulante Diagnostik, gesundheitsökonomisch begründet erwünscht ist, obwohl der Beweis dafür aussteht, das die gewünschten Effekte auch eintreten. Auch werden inzwischen häufig „Individuelle Gesundheitsleistungen“ (IGEL) in Anspruch genommen, vom Patienten mit angestrebten Minimalkosten getragen. Ein regelmäßiges Update

der benutzten Verfahren ist Voraussetzung, um dem gesetzlichen Auftrag zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität gerecht zu werden. Der diagnostische Prozess ist entscheidendes Steuerungsinstrument für Kosten, Folgekosten und Gesamtumfang zu erbringender medizinischer Leistungen. Kosten, die vordergründig der Solidargemeinschaft (GKV, RV, UV, andere Sozialträger) abverlangt werden, sind aber nur eine Seite der gesundheitsökonomischen Betrachtungen. Unberücksichtigt bleibt dabei der Nutzen, der bei rechtzeitiger Intervention (Prävention) und Therapie langfristige Kosten verhindert, die z. B. durch Chronifizierung oder Folgekosten (Pflege) entstehen. Hochwertige Untersuchungen, die solche Beziehungen analysieren (z. B. HTAReports, Hailey et al. 2005) müssen daher stets Aufwand und Nutzen gegenüberstellen. An entsprechenden Studien zur Versorgungsforschung herrscht in Deutschland ein großer Mangel. Siehe auch
Gesundheitspolitik

Literatur Chesson AL, Berry RB, Pack A (2003) Practice parameters for the use of portable monitoring devices in the investigation of suspected obstructive sleep apnea in adults. Sleep 26:907–913 Donabedian A (1980) The definition of quality and approaches to its assessment. Vol. I: Explorations in quality assessment and monitoring. Health Administration Press Ann Arbor, Michigan Fischer J, Mayer G, Peter JH et al. (2001) Leitlinie „S2“ Nicht-erholsamer Schlaf. Somnologie suppl 3 Hailey D, Tran K, Dales R et al (2005) A review of guidelines for referral of patients to sleep laboratories (Technology Report No 55). Canadian Coordinating Office for Health Technology, Ottawa Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T et al (2005) Practice parameters for indications for polysomnography and related procedures: an update for 2005. Sleep 28:499–519 Ross SD, Sheinhait IA, Harrison KJ et al (2000) Systematic review and meta-analysis of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Sleep 23:519–532

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin Friedhart Raschke

Englischer Begriff quality management in sleep medicine

Definition Unter Qualitätsmanagement (QM) versteht man (gemäß DIN EN ISO 9000:2000) aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich ihrer Qualität. Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin umfasst die Ermittlung, Bewertung, Optimierung und Weiterentwicklung von medizinischen Versorgungsprozessen, welche die Beseitigung von Schlafstörungen und nicht erholsamem Schlaf zum Ziel haben. Die Behandlung dieser Störungen erfolgt zwar in der Regel während der Nacht, das Ergebnis stellt sich aber als Befindlichkeit, Leistungsfähigkeit und Vitalität erst am nächsten Tag ein. Die Wiederherstellung der gewohnten Partizipation in Beruf, Familie und Gesellschaft ist infolgedessen nur während des Tages nachweisbar. Die Prozesse der schlafmedizinischen Qualitätssicherung sind daher bimodal: sie umfassen nicht nur die Abläufe der Nacht, sondern gleichermaßen den Patientenalltag. Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Qualität von Diagnostik, Therapie, Nachsorge, Prävention, Aufklärung, Aus-, Fort- und Weiterbildung, Dokumentation, Information und Medienarbeit sowohl in jedem Bereich als auch zwischen den Bereichen untereinander gut abgestimmt sein. In der Umsetzung für die Praxis müssen die qualitätssichernden Prozeduren ausführlich dargelegt, systematisch geprüft, geplant, kontinuierlich überwacht und bei Bedarf verbessert werden. Dabei gilt für die Schlafmedizin, dass sie als interdisziplinäres Gebiet in Bezug zu zahlreichen Fachwissenschaften steht, was einen zusätzlichen Abgleich erfordert. Unter umfassendem Qualitätsmanagement (Total Quality Management, TQM) versteht man schließlich, dass die durchzuführenden qualitätssichernden Maßnahmen in den verschiedenen Bereichen untereinander koordiniert sind und ohne Übergangsverluste sektorenübergreifend durchgeführt werden.

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Die Bestandteile und Methoden des Qualitätsmanagements sind vielfältig. Zu ihnen gehören Entwicklung, Implementation und Umsetzung von Leitlinien, Zertifizierungen (DIN/ISO), Qualifikationsnachweise der Fachgesellschaften und Ärztekammern, Teilnahme an Qualitätsprogrammen hinsichtlich Sicherung von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, die Berücksichtigung von evidenzbasierter Medizin (HTA-Reports, Cochrane Library), Qualitätszirkel, Audits u. a. m. Qualitätsmanagement ist zur Verfahrensverbesserung und kontinuierlichen Weiterentwicklung von Prozessabläufen einrichtungsintern gesetzlich (§ 136/136a, SGB V) vorgeschrieben.

Grundlagen Entwicklung von Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin Die Einführung von Maßnahmen der Qualitätssicherung in der Schlafmedizin entwickelte sich in Deutschland stufenweise. Anfangs fanden seit Mitte der 1980er Jahre regelmäßige Arbeitstagungen des Arbeitskreises Klinischer Schlafzentren (AKS) und der Sektion Nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie statt. Diese Veranstaltungen wurden ab 1987 jährlich als Sonderheft der „Pneumologie“ publiziert. Parallel dazu entwickelte sich ab 1989 über den AKS ein Akkreditierungsprozess, der die Visitation von Schlaflaboratorien durch ein dreiköpfiges, interdisziplinär zusammengesetztes Gremium vorsah. Merkmale der Strukturqualität wurden standardisiert überprüft, um einem Schlaflabor eine Zertifizierung als akkreditiertes Schlaflabor zuzuteilen. Dieses Verfahren hat inzwischen an über 300 Schlaflaboratorien zur Anerkennung geführt. 1999 wurde weiterhin ein Peer-Review-Verfahren zur Sicherung der Prozessqualität mittels vollständig bewerteter Patientenakten etabliert, und 2002 wurde der erste Durchgang zur Sicherstellung der Ergebnisqualität mittels zufallsausgewählter Patientenbefragungen an über 6.000 Personen durchlaufen. Parallel dazu wurden an vielen Orten regionale Fortbildungsveranstaltungen mit standardisiertem Curriculum zur Diagnostik und Behandlung Schlafbezogener Atmungsstörungen abgehal-

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Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

ten. Fünfteilige Curricula, welche die gesamte Schlafmedizin umfassen und an ausgewählten Standorten stattfinden, kamen 1997 hinzu. Sie dienten gleichzeitig der Vorbereitung auf den Qualifikationsnachweis Somnologie, der für Ärzte, Naturwissenschaftler und Psychologen sowie für technisches Assistenzpersonal eingerichtet wurde. Seit 2004 ist dieser Qualifikationsnachweis über die Neustrukturierung der Weiterbildungsordnung in die Zusatzweiterbildung Schlafmedizin übergegangen, die 2003 von der Bundesärztekammer vorgeschlagen wurde und die derzeit in den verschiedenen regionalen Ärztekammern der Bundesländer als Prüfungsfach eingerichtet wird. Ein Ausbildungskompendium als zweibändiges Werk wurde 1997 verfasst und zeitgleich die Zeitschrift Somnologie als Periodikum ins Leben gerufen. Regelmäßige Jahrestagungen der Fachgesellschaft DGSM werden seit 1992 abgehalten, wobei als Be-

sonderheit die Einbindung von technischem Assistenzpersonal und Patienten-Selbsthilfegruppen angesehen werden kann. In Abb. 1 ist die vernetzte Struktur der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) mit ihren verschiedenen Modulen des Qualitätsmanagements wiedergegeben. Diese Strukturen haben sich inzwischen gut bewährt, und sie befinden sich in stetiger Weiterentwicklung. Die in Deutschland entwickelten Methoden der schlafmedizinischen Qualitätssicherung werden seit 2005 von anderen Europäischen Gesellschaften der Schlafmedizin hinsichtlich der Qualitätssicherungsprogramme nahezu vollständig übernommen, allen voran die Europäische Gesellschaft für Schlafforschung ESRS (Pevernagie et al 2006). Wegen der vielfältigen Ursachen von Schlafstörungen, wie sie aus der
ICSD-2 hervorgehen, ist sehr oft eine fächerübergreifende

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin Aus- und Weiterbildung Qualifikationsnachweis Somnologie Ausbildungskompendium Qualitätssicherung Akkreditierung, Prozessund Ergebnisqualität

Medienarbeit Aufklärung, Internet etc.

DGSM 13 Arbeitsgruppen, 5 Wissenschaftliche Kommissionen

Neurologie, Psychiatrie, Psychol. Innere Medizin, Pneumologie Pädiatrie, Chronobiologie Sozialmedizin, Arbeitsmedizin HNO, Kieferchirurgie Pharmakologie u.a.

Empfehlungen, Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)

PatientenSelbsthlfegruppen

Jahrestagungen, Themenzentrierte Tagungen

Zeitschrift Somnologie

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin. Abb. 1. Bestandteile des Qualitätsmanagements in der Schlafmedizin, die durch die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) verwirklicht wurden.

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Betrachtung für die Differentialdiagnose des nicht erholsamen Schlafs erforderlich. Ein Spezifikum der Schlafmedizin ist deswegen ihre Interdisziplinarität, die unterschiedliche Fachdisziplinen wie Neurologie, Psychiatrie, Psychologie, Innere Medizin, Pneumologie, Pädiatrie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kieferchirurgie, Sozialmedizin, Arbeitsmedizin, Chronobiologie, Pharmakologie u. a. m. zusammengeführt hat (vgl. Abb. 1). Die einzelnen Fächer sind allerdings in unterschiedlichem Umfang gefordert, wenn es um die Wiederherstellung von erholsamem Schlaf geht. In jedem Fall werden für die Akkreditierung eines schlafmedizinischen Zentrums oder den Qualifikationsnachweis Somnologie fächerübergreifende Fachkenntnisse gefordert, wie sie für ein von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) seit über zehn Jahren als „kleines Querschnittsgebiet“ eingeordnetes Fach gelten. (Siehe auch
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung;
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen) Qualitätssicherung Akkreditierungsverfahren zur Strukturqualität werden seit vielen Jahren durchgeführt. Qualitätssicherung besteht nach Donabedian (1980) aus den drei Hauptkomponenten Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität. Strukturqualität Hierunter werden nach Donabedian fassbare Strukturen der Einrichtung und Ausstattung verstanden, beispielsweise Raumangebot und medizintechnische Ausstattung gemäß spezifischer Versorgungsanforderungen. Zu strukturellen Merkmalen gehören Eigentümer, Trägerschaft, Partnerschaften, die Verwaltungs- und Personal-Struktur (hier vorrangig die Qualifikation und die Anzahl der hauptamtlichen Mitarbeiter), finanzielle Strukturaspekte (z. B. Abrechnungsmodalitäten) und der geographische Faktor (nicht nur bezogen auf das Einzugsgebiet, sondern auch auf die Konsiliarversorgung). Auf den Merkmalen der Strukturqualität basiert die Akkreditierung eines Schlaflabors bzw. Schlafmedizinischen Zentrums (Penzel et al. 2000). Sie umfasst standardisiert folgenden Ablauf:

● ● ●

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● ●

●

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Antrag auf Akkreditierung bei der DGSM Hauptorganisation durch Zentralstelle Detailorganisation und Terminierung durch beauftragte Regionalleiter Visitation/Begehung durch ein interdisziplinäres Team aus drei Experten: Begutachtung der räumlichen Ausstattung, der personellen Ausstattung und der vorgeführten methodischen Qualifikation, Beurteilung der medizinischen Qualifikation und des Prozessablaufs Protokollerstellung über die Visitation Akkreditierung durch den Vorstand der DGSM Reevalution in 2-Jahres-Abständen

Diesen Prozess haben bisher 325 Schlaflaboratorien in Deutschland durchlaufen (Stand 2006). Prozessqualität Hierunter wird nach Donabedian das Ausmaß verstanden, in dem Maßnahmen durchgeführt werden. Das betrifft die Beurteilung von Maßnahmen zur Überprüfung (screening) und Fall-Selektion (z. B. Routinemaßnahmen für ältere Patienten oder in speziellen Risiko-Situationen), weiterhin diagnostische Maßnahmen (z. B. deren Häufigkeit, Umfang und Art, aber auch deren Validitätsüberprüfungen), die Durchführung der Therapie (z. B. Präventionsmanagement, Anzahl der Visiten und routinemäßigen Nachuntersuchungen, Regelmäßigkeit der Medikamentenverordnung), weiterhin Beratungen und Konsultationen (z. B. deren Regelmäßigkeit, Art und Umfang), die Koordination und Kontinuität der Behandlung (z. B. die Anzahl der involvierten Einrichtungen und Personen), die Einschaltung öffentlicher Einrichtungen und Ressourcen (z. B. Umfang und Regelmäßigkeit, generell oder in spezifischen Situationen) und die ärztliche Berichterstattung mit Arztbrief und Entlassungsbericht. Eine weit verbreitete Methode zur Qualitätsbewertung ist die Beurteilung der Prozessqualität durch erfahrene Fachkollegen (PeerReview-Verfahren). Ziel des Peer-Reviews (Fischer et al. 1999) ist es, die Sensibilisierung für Probleme der Prozessqualität zu erhöhen und akzeptierte Beurteilungskriterien zu verbreiten, die von den Peers auch bei ihrer eigenen Arbeit eingesetzt werden. Dazu gehören

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Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

auch die Identifikation von „Schwachstellen“, um schlafmedizinische Konzepte weiterzuentwickeln, sowie die zeitnahe Verbesserung der Prozessqualität. Als Bewertungsunterlagen dienen Patientenakten, die Untersuchungsprotokolle im Schlaflabor, ein Musterausdruck der polysomnographischen Registrierung und der Entlassungsbericht. Diese Materialien werden anhand definierter Kriterien mittels einer Checkliste sondiert und bewertet, der zur Klassifizierung ein Manual mit Beurteilungskriterien zugeordnet ist. Eine Zentralstelle überwacht die randomisierte Auswahl von Patientenakten, ihren Versand und die Auswahl der Gutachter. Auch die Auswertung wird von der Koordinierungsstelle vorgenommen. Die Ergebnisse werden dem Schlaflabor als individueller Report inklusive Vergleich mit den anderen Leistungserbringern mitgeteilt (sog. BenchMarking). Die Kategorien Anamnese, Diagnostik, Diagnosesicherung, Therapie, Entlassungsbericht und gesundheitsökonomische Beurteilung werden bewertet und hieraus werden Qualitätsindikatoren als Maßzahl ermittelt. Der Vergleich mit anderen schlafmedizinischen Zentren gleicher Fachrichtung und schlafmedizinischen Zentren aller Fachrichtungen ermöglicht eine Positionierung und Qualitätskorrektur der eigenen Leistungen. Die Reliabilität der Beurteilungen der Peers wird ebenfalls überprüft und als Maßzahl ermittelt. Ergebnisqualität Unter Ergebnisqualität werden nach Donabedian (1980) folgende Merkmale verstanden: Zum einen Parameter, die als Health Outcomes zusammengefasst werden, wie Mortalität, Morbidität, Behindertenrate, Lebenserwartung, Komplikationen, Wiederherstellung von physischen und sozialen Funktionen, gesundheitsrelevantes Wissen und Verhalten des Patienten. Als besonders wichtige Qualitätsmerkmale gelten die Zufriedenheit mit der medizinischen Versorgung bezüglich der Leistungen von Arzt, Therapeut, Assistenzpersonal und Verwaltung, sowie die Beseitigung der Symptome und das Eingehen auf die Bedürfnisse des Patienten. In dem von der DGSM durchgeführten Programm wurden folgende Patientenangaben erhoben: Einverständniserklärung zur Datenerfassung,

soziodemographische Daten, technische Messgrößen aus der Polysomnographie vor und unter Therapie, Art der Therapie, Zustandsbeschreibungen vor und zwei Monate nach Beendigung der Diagnostik und Therapie, Veränderungsmessungen verschiedener Dimensionen und schließlich die Patientenzufriedenheit. Zustandsbeschreibungen, die bisherige Dauer der Schlafstörung, Dauer der Arbeitsunfähigkeit in den letzten zwölf Monaten, Initiatoren der Untersuchung, Erwartungen an Diagnostik und Therapie sowie selbstorganisierte und exogen bedingte Änderung der Lebensgewohnheiten werden als Veränderungsmessung des objektiven und subjektiven Status unter Therapie festgehalten. Weiterhin wurden vorher und zwei Monate nach der Diagnostik und Therapieeinleitung die Veränderungen auf folgenden Dimensionen erhoben: Vigilanz und Leistungsbereitschaft, bestehende Schlafstörungen, Angaben aus Fremdbeobachtung, Missempfindung in den Füßen und Beinen, die Schlafmedikation, Fragen zur Depressivität, Aktivität, zur inneren Ruhe und zum allgemeinen Gesundheitszustand. Schließlich wurde eine basale Frage aus der Gesundheitsökonomie vorgelegt: Was wäre Ihnen die erfolgreiche Behandlung wert gewesen, wenn Sie sie bei einem vorgegebenen Jahreseinkommen selbst hätten bezahlen müssen (Frage nach der Zahlungsbereitschaft, der sog. Willingness to Pay) Hinsichtlich Patientenzufriedenheit wurden folgende Angaben zum Ablauf und Umfang der Untersuchungen im Schlaflabor abgefragt: Beurteilung der personellen Betreuung, Beurteilung des allgemeinen Befindens und der speziellen Beschwerden seit Therapiebeginn. Die Untersuchung der Ergebnisqualität kann Hinweise zur Verbesserung der schlafmedizinischen Versorgung geben und mit dazu beitragen, den Nutzen der therapeutischen Maßnahmen zu erhöhen und die Kosten zu senken. Gesundheitsökonomische Gesichtspunkte Ziel der Prozessoptimierung ist die fortlaufende Qualitätsverbesserung zur Vermeidung von Fehl-, Über- und Unterversorgung. Die Beschränkung auf effektive und qualitativ hochwertige Verfahren von Diagnose, Therapie und Nachsorge ist daher gleichfalls Quali-

Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

tätskriterium, um einen Beitrag zur Vermeidung von unnötigen Kosten zu leisten. Im Rahmen der Prozessbewertungen muss daher stets auch die Wirtschaftlichkeit und Bedarfsgerechtigkeit berücksichtigt werden, um den personellen, organisatorischen und therapeutischen Aufwand angemessen zu gestalten. Leitlinien Leitlinien werden entwickelt und eingesetzt zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung, zur individuellen Therapieplanung, zur Information von Gruppen oder Personen (beispielsweise bei der Patientenaufklärung oder in der Aus-, Fort- und Weiterbildung), zur Bewertung und Sicherung der Behandlungsqualität als sog. Qualitätssicherung und zur Reduktion von Kosten in der Gesundheitsversorgung. Leitlinien ermöglichen es, nicht notwendige und nicht angemessene Leistungen von solchen zu trennen, deren Notwendigkeit nachvollziehbar, angemessen und bedarfsgerecht ist. Sie dienen darüber hinaus der Reduktion von Risiken, Nebenwirkungen und fehlerhafter Behandlung. Für die deutschsprachige Schlafmedizin wird seit 2001 die Leitlinie der Qualitätsstufe S2 Nicht erholsamer Schlaf (Fischer et al. 2001) verwendet, die als Kernelement einen klinischen Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen beim nicht erholsamen Schlaf enthält. Standardisierte nichtapparative Diagnoseverfahren, sowie die Untersuchungsstandards für unterschiedliche schlafmedizinische Erkrankungen sind dort aufgeführt, ebenso wie die Grundlagen der Qualitätssicherung und Methoden der evidenzbasierten Medizin. Die Leitlinie besitzt den Level S2, was bedeutet, dass sie als konsentierter Gruppenprozess in einer interdisziplinär zusammengesetzten Expertengruppe erstellt wurde, an der verschiedene Berufsgruppen, Fachgesellschaften und auch Patientenvertreter aus den Selbsthilfegruppen beteiligt waren. Eine Kurzfassung der Leitlinie dient seit 2005 der größeren Verbreitung. Empfehlungen werden im Rahmen einer evidenzbasierten Medizin seit etlichen Jahren nicht mehr herausgegeben. Siehe auch
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf;
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

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Ausbildung, Fort- und Weiterbildung Ein Kompendium Schlafmedizin wurde 1997 zusammengestellt (Schulz 1997), das als standardisiertes Werk in Form einer Lose-BlattSammlung den gesamten Ausbildungskatalog umfasst. Es wird regelmäßig ergänzt oder aufgefrischt. Zur Aus- bzw. Weiterbildung zum Somnologen wird weiterhin ein Curriculum Somnologie durchgeführt, das aus fünf dreitägigen Blöcken mit jeweils 40 Unterrichtseinheiten und folgenden Themenschwerpunkten besteht: ●

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●

●

1. Block: Grundlagen des Schlafs: Chronobiologie, Physiologie, Psychologie, Pharmakologie, Diagnostik, Tagesmüdigkeit und Vigilanz, Klassifikationssysteme der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD), Epidemiologie 2. Block: Schlaf-Wach-Störungen in Neurologie, Psychiatrie und Pädiatrie: Störungen und Erkrankungen des Schlafens und Wachens in Neurologie, Psychiatrie und Pädiatrie 3. Block: Schlafbezogene Atmungsstörungen, Schlaf-Wach-Störungen in Pneumologie und anderen Teilgebieten der Inneren Medizin, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Epidemiologie, Pathophysiologie, Hypoventilationssyndrom, Koronare Herzkrankheit, Arterielles System, Gastroenterologie, Internistische Diagnostik, Therapie: Apparative Hilfsmittel und chirurgische Verfahren, Praxis der respiratorischen Heimtherapie 4. Block: Indikation der Diagnostik und Therapie, therapeutische Strategien, Erfassung von Schlaf-Wach-Störungen, Empfehlungen, Leitlinien, Evidence-based Medicine, Gesundheitsökonomie 5. Block: Praktischer Ausbildungsteil, Polysomnographie, Ableitetechniken, Diagnostik, Schlafstadien-Staging, Editieren

Qualifikationsnachweis „Somnologie“ Das Anerkennungsverfahren für den Qualifikationsnachweis Somnologie, das von einer interdisziplinären Kommission durchgeführt wird und eine zweijährige, ganztägige Tätigkeit in einem akkreditierten Schlaflabor voraussetzt, wird in Form einer fächerübergreifenden theoretischen und praktischen Über-

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Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

prüfung der schlafmedizinischen Kenntnisse und Fertigkeiten durchgeführt. Es werden darin auch Erfahrungen mit selbständig abgeschlossenen Behandlungsfällen erwartet, beispielsweise eine Mindestzahl von Schlafbezogenen Atmungsstörungen, Parasomnien und Ventilationstherapien. Selbständig durchgeführte Polysomnographien mit Befundung, Editieren und Dokumentation sowie Multiple Schlaflatenztests werden ebenfalls vorausgesetzt. Dieser Qualifikationsnachweis für Ärzte, Psychologen u. Naturwissenschaftler sowie technische u. pflegerische Mitarbeiter, wird von der DGSM seit 1999 angeboten. Inzwischen ist er Bestandteil der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer, wobei eine regionale, aufs Bundesland bezogene Etablierung seit 2004 angelaufen, aber noch nicht abgeschlossen ist. Dadurch ist der Erwerb der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin für Ärzte möglich geworden. Zeitschrift „Somnologie“ Die Zeitschrift „Somnologie“ erscheint seit 1997 als fachspezifisches, bilinguales (deutschenglisch) wissenschaftliches Publikationsorgan mit vier Heften pro Jahr und Supplement-Heften zu Jahrestagungen oder zu Sonderthemen. Medienarbeit, Aufklärung, Prävention Die DGSM verfügt über eine Homepage (www.dgsm.de), in der zahlreiche Fach- und Patienteninformationen zu Schlafstörungen, ihren Ursachen, ihrer Diagnose und Therapie abrufbar und weiterführende Links aufgeführt sind. Die Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf wurde als Sonderband der „Somnologie“ herausgegeben. Sie lässt sich auch über die Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) abrufen. Eine Kurzfassung für Ärzte wurde bereits aufgelegt, die Kurzfassung für Patienten ist zur Publikation vorgesehen. Im Rahmen der Fachtagungen finden regelmäßige Pressekonferenzen statt und die vielfältige publizistische Aktivität bezüglich Interviews und Reports wird über die Geschäftsstelle der DGSM koordiniert. Häufig sind Kontakt, Aufklärung, Publikums- oder Gremienarbeit in der Gesundheitspolitik erforderlich, wie z. B. die Teilnahme an Hearings, Parlamentarischen Abenden, bei Ärztevertretungen wie

Bundesärztekammer und Landesärztekammern oder bei Kostenträgern (GKV, PKV, RV), bei Berufsverbänden (Bundesverband der Pneumologen) und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Eine neu gegründete Kommission zur schlafmedizinischen Versorgung in Deutschland koordiniert ab 2006 diese Aktivitäten. Wissenschaftliche Jahrestagungen Themenzentrierte Jahrestagungen („Schlaf und Leistung“, „Schlaf und Ökonomie“, „Gehirn und Schlaf “, „Der Traum vom erholsamen Schlaf“, „Schlafmedizinische Versorgung“ u. a. m.) finden seit 14 Jahren an wechselnden Standorten mit bis zu 2.000 Teilnehmern statt. Arbeitsgruppen Zur Effizienzsteigerung und Expertenaggregation gibt es Arbeitsgruppen für Ausbildung, Kommunikation, Diagnostik und Psychopathometrie, Methodik, Apnoe, Pathophysiologie, Pädiatrie, Insomnie, Vigilanz, Chronobiologie, Kreislauf und Schlaf, Motorik, Traum sowie Alertness-Management. Mehrere Kommissionen befassen sich mit dem Qualifikationsnachweis Somnologie, mit pädiatrischer Schlafmedizin, mit Schlaflaborakkreditierung, Prozess- und Ergebnisqualität und mit Schlafmedizinischer Versorgung und sind beauftragt, qualitätsverbessernde Leistungen zu erarbeiten. Patienten-Selbsthilfegruppen In Deutschland gibt es ca. 300 Selbsthilfegruppen, die sich mit dem Thema schlafbezogene Atmungsstörungen befassen. Sie sind darüber hinaus in einem Bundesverband bzw. beim Sozialverband VdK Deutschland organisiert. Außerdem gibt es Selbsthilfegruppen zu Narkolepsie (am längsten bestehend), zum Chronic Fatigue Syndrom und zum RestlessLegs-Syndrom, die an den wissenschaftlichen, publizistischen und öffentlichen Aktivitäten der DGSM beteiligt sind und sich austauschen. Patientenschulung Der internationale Katalog schlafmedizinischer Erkrankungen ist noch jung. Aufklärung in der Bevölkerung und unter Patienten gehört daher ebenfalls zu den Qualitätsprogrammen. Schulungsprogramme zur allge-

Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung / SBAS

meinen
Schlafhygiene und speziellen krankheitsbezogenen Problemen beginnen sich zu etablieren. Bei hohem Chronifizierungsgrad der unbehandelten Schlafstörungen schreibt man ihnen eine gute sekundärpräventive Wirksamkeit zu. Ausblick Die Erfahrung der letzten Jahre zeigt, dass diagnostische und therapeutische Prozesse von einer schnellen Weiterentwicklung geprägt sind, die sich in der adäquaten Versorgungsstrategie niederschlagen muss. Eine regelmäßige Überprüfung der benutzten Verfahren des Qualitätsmanagements ist demnach Voraussetzung, um dem gesetzlichen Auftrag zur Weiterentwicklung der Versorgungsqualität gerecht zu werden. Das bestmögliche Verfahren unter gesundheitsökonomischen, versorgungstechnischen und sozialmedizinischen Gesichtspunkten muss permanent gesucht und angepasst werden.

Literatur Donabedian A (1980) The definition of quality and approaches to its assessment. Vol. I: Explorations in quality assessment and monitoring. Health Administration Press Ann Arbor, Michigan Fischer J, Mayer G, Peter JH et al.(2001) Leitlinie „S2“ Nicht-erholsamer Schlaf. Somnologie 5 (Suppl. 3):1–259 Fischer J, Raschke F, Kutschmann M (1999) Die Checkliste qualitätsrelevanter Prozeßmerkmale für das Peer-Review-Verfahren der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) zur Sicherung der Prozeßqualität im akkreditierten Schlaflabor. Somnologie 3:335– 346 Penzel T, Hein H, Rasche K et al.(2000) Leitfaden für die Akkreditierung von schlafmedizinischen Zentren der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). Somnologie 4:181–187 Pevernagie D, Stanley N, Berg S et al (2006) European guidelines for the accreditation of sleep medicine centers. J Sleep Res 15: 231–238 Schulz H (Hrsg) (1997) Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung, Klinik und Praxis. Ecomed, Landsberg

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Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen Friedhart Raschke

Englischer Begriff Quality management (QM) and follow up control of therapy in patients with sleep disordered breathing

Definition Ziel der Verlaufskontrolle von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die Sicherung der erfolgreichen Therapie, die Minimierung von Nebenwirkungen sowie die Erkennung und Behandlung von zusätzlichen Begleiterkrankungen. Die Kontrolluntersuchung dient auch der Ergebnismessung bei der Beseitigung der klinischen Symptomatik, insbesondere von Restsymptomen. Damit soll sie dazu beitragen, noch bestehende Schlaf-WachProbleme oder Tagesschläfrigkeit, auftretende Nebenwirkungen und Einschränkungen der Lebensqualität zu reduzieren und nach Möglichkeit zu beseitigen. Über Aufklärung und Schulung des Patienten und ggf. die Einbeziehung von Angehörigen soll außerdem die Therapieakzeptanz langfristig erhöht werden. Zur wirksamen, bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Durchführung dieser vielfältigen Ziele erfordert die Verlaufskontrolle eine gut abgestimmte Zusammenarbeit zwischen Schlaflabor, Facharzt/Schlafmediziner, Hausarzt, Patient, Medizintechnik und Sanitätshaus über viele Jahre, die schrittweise aufgebaut und zur Zielverwirklichung kontinuierlich unterhalten werden muss. Dies setzt die Stetigkeit von Diagnose- und Therapieverfahren einschließlich effektiver, sektorenübergreifender Informations- und Behandlungsstrategien voraus. Der Einsatz von Elementen des Qualitätsmanagements zur Verfahrensverbesserung wie Leitlinienorientierung, Qualifikationsnachweise, Teilnahme an Qualitätsprogrammen der Fachgesellschaften, Bench Marking, DIN-Zertifikate, Berücksichtigung von Evidenzbasierter Medizin, Audits u. a. m., ist für diesen Prozess einrichtungsintern gesetzlich (§ 136/136a, SGB

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Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung / SBAS

V) vorgeschrieben (siehe auch
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung).

Grundlagen Das primäre Ziel der Therapie besteht darin, obstruktive, zentrale oder gemischte Apnoen, Hypopnoen, Sauerstoffentsättigungen, Periodische Atmung (Cheyne-Stokes-Atmung), respiratorische Arousals (
Respiratory Effort-Related Arousals, RERAs) und Schlaffragmentierung zu beseitigen. Darüber hinaus können therapiebedingt Nebenwirkungen, zusätzliche Erkrankungen, Complianceprobleme sowie psychosoziale Komplikationen auftreten, die ebenfalls erkannt, behandelt und nach Möglichkeit beseitigt werden müssen. Hierfür sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen erforderlich, die über das Qualitätsmanagement (QM) effektiv und wirtschaftlich gestaltet zu einer bedarfsgerechten Versorgung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen führen. Bei schlafmedizinischen Diagnosen nach ICSD überwiegen bei weitem die Schlafbezogenen Atmungsstörungen (85 %), die in Deutschland zu etwa 70 % mit apparativer häuslicher nichtinvasiver Beatmung behandelt werden. Wegen der Chronizität umfasst die Regelversorgung eine kontinuierliche Langzeitbetreuung mit wiederholten Kontrollen in vorgegebenen Abständen. Die erste Kontrolle soll nach dem Entscheid des „Bundesausschuss über eine Änderung der Richtlinien zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ (BUB-Richtlinien) vom 15.06.2004 zur „Differentialdiagnostik und Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen“ sechs Monate nach Einleitung einer CPAP-Therapie erfolgen. Diese Untersuchung kann laut BUBRichtlinien als kardiorespiratorische
Polygraphie (PG) nach Stufe 3 (BAnz. Nr. 213, 2004) mit obligater Aufzeichnung von Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche), Oxymetrie, Herzfrequenz, Körperlage, abdominaler und thorakaler Atembewegungen und Maskendruckmessung (bei häuslicher Beatmung als Therapie) in einer mindestens sechsstündigen Schlafphase als ambulante Leistung durchgeführt werden, deren Vergütung seit dem EBM 2000plus als kassenärztliche Leistung geregelt ist. Bei komplikationslosem Verlauf ist nach

BUB-Richtlinie keine weitere Kontrolluntersuchung erforderlich, eine Feststellung, die in der diesbezüglichen Literatur einmalig ist. Das gemeinsame Positionspapier von zwei Fachgesellschaften (Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin, DGSM; Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, DGP) und dem Berufsverband der Pneumologen (BDP) geht von regelmäßigen Kontrollen im Abstand von zwölf Monaten aus, die auch in einem kürzeren Intervall stattfinden können, wenn eine zusätzliche Erkrankung, welche die Therapie beeinflusst, weiterhin besteht. Auch Tagesschläfrigkeit oder Complianceprobleme begründen ein verkürztes Intervall (DGP, BDP und DGSM 2004). Laut BUB-Richtlinie ist eine
Kardiorespiratorische Polysomnographie (KRPSG) nur dann zur Kontrolle einzusetzen, wenn schwerwiegende Therapieprobleme dies erforderlich machen, die mit der Polygraphie nicht erkannt und behoben werden können. Zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität ihrer Leistungen sind die Leistungserbringer über SGB V seit 1992 bzw. 1999 verpflichtet: Die Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren, zugelassene Krankenhäuser, Erbringer von Vorsorgeleistungen oder Rehabilitationsmaßnahmen und Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag nach § 111a besteht, sind nach Maßgabe der §§ 136a, 136b, 137 und 137d verpflichtet, ● sich an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung zu beteiligen, die insbesondere zum Ziel haben, die Ergebnisqualität zu verbessern und ● einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Bei Kontrolluntersuchungen ist zu berücksichtigen, dass gerade die nasale nichtinvasive Beatmung (
CPAP,
BiPAP,
Automatisches CPAP) als Dauertherapie im häuslichen Alltag mit unterschiedlichen Problemen belastet ist, die häufig auch gravierend sein können und die stets mit speziellen Methoden der schlafmedizinischen Versorgung zu lösen sind. Dabei üben schon geringe Störungen große Auswirkungen auf die Therapietreue

Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung / SBAS

aus. Probleme müssen daher rechtzeitig erkannt und dem Untersuchungsergebnis folgend in einem aufwändigen Abstimmungsprozess auf verschiedenen Versorgungsebenen gelöst werden, nämlich zwischen Arzt, Patient, Medizintechnik, Sanitätshaus und edukativen Berufsgruppen zur Patientenschulung. Kontrolluntersuchungen, welche die Anforderungen an ein Qualitätsmanagement erfüllen, sollen daher folgende zehn Prozesselemente aufweisen, die als basaler Bestandteil der Verlaufskontrolle gelten: 1. Ermittlung der Apnoe-, Hypopnoe-, Entsättigungs- und Arousal-Indizes (RERAs) als objektive Kennzahlen des Therapie-Erfolgs 2. Monitoring der Fluss-/Druckwerte unter Therapie und ggf. Korrektur 3. Ermittlung von schlafmedizinisch relevanter klinischer Restsymptomatik wie Tagesschläfrigkeit, Schlaf-Wach-Störungen, Vigilanzleistung, Störungen im psychosozialen Bereich 4. Kontrolle von Maskensitz, Gerät und Zubehör und ggf. Komfortverbesserung, Auswechseln oder Erneuern, Wartung kontrollieren/veranlassen 5. Ermittlung und Beurteilung des Nutzungsverhaltens 6. Erkennung und Beseitigung von Nebenwirkungen an Nase, Mund oder anderen Organen, welche durch die Dauertherapie verursacht sind 7. Kontrolle von weiteren klinischen Messwerten, die im Zusammenhang mit weiter bestehenden Symptomen von nicht erholsamem Schlaf stehen wie Blutdruck, Blutzucker, verschiedene klinische Laborparameter, Körpergewicht 8. Aufklärung und Schulung des Patienten zum Umgang mit der Erkrankung und dem Therapieverfahren und ggf. Einbeziehung von Angehörigen 9. Bei Bedarf und je nach Einrichtung, welche die Kontrolluntersuchung durchführt, Kontaktaufnahme mit schlafmedizinischem Zentrum/Überweisung, Facharzt/ Überweisung, Hausarzt, Medizin-Gerätehersteller, Sanitätshaus oder Home-CareOrganisation 10. Dokumentation aller Daten, Befunde und Ergebnisse in ein Verlaufsprotokoll

993

Der Pflichtkatalog in Anlehnung an das DGP/BDP/DGSM-Positionspapier (2004) und die BUB-Richtlinie macht deutlich, dass für die Verlaufskontrolle zahlreiche Berufsgruppen, Dienstleister im Gesundheitswesen, Organisationen und verschiedene prozessbegleitende, qualitätssichernde, koordinierende und administrative Maßnahmen erforderlich sind, die gemeinschaftlich zum Qualitätsmanagement beitragen. Qualifiziertes Personal, das mit Kompetenz und Erfahrung die unterschiedlichen Versorgungsebenen abdeckt, ist hierfür die oberste Voraussetzung, weswegen die
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung einen sehr hohen Stellenwert besitzt. Wie komplex die Lösungsstrategien sein müssen, die vorzuhalten sind, wird schon an den Problemen deutlich, die allein beim Umgang und bei der Applikation der nasalen Maske auftreten können. Befragt man Patienten nach den Anforderungen, die sie an die Maske stellen, so nennen sie folgende Qualitätsmerkmale mit absteigender Bedeutung: Dichtigkeit, gute Passform, keine Druckstellen, gleichmäßige Druckverteilung, kein Anblasen, geringe Lautstärke, Handhabung, Reinigung, Gewicht, Montage, Haltbarkeit, Design. Dass Dichtigkeit an erster Stelle und Design an letzter Stelle genannt wird, lässt auf eine rational-funktionelle Einstellung gegenüber der Therapie schließen. Therapiequalität und Minimierung von Nebenwirkungen sind in der Tat in entscheidender Weise von der Dichtigkeit der Maske abhängig. Der organisatorische und edukative Aufwand sowie der Zeitraum zur Lösung dieses Problems sind vergleichbar mit der richtigen medikamentösen Einstellung eines Asthmatikers. Eine enge, langfristige Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient ist daher unabdingbar. Die Erfahrung der letzten Jahre zeigt, dass auch die therapeutische Strategie einer schnellen Weiterentwicklung unterliegt. Die nasale Überdruckbeatmung des spontan atmenden Patienten während des Schlafes hat seit ihrer Erstanwendung durch Sullivan (1981) in nur zwei Jahrzehnten als nichtinvasive, gut tolerierte Langzeitbehandlungsmethode weitreichende Verbreitung in der Schlafmedizin gefunden und darüber hinaus verschiedene Bereiche der kontrollierten Heimbeatmung sowie die Entwöhnung von

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Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung / SBAS

der Intensivbeatmung ergänzen und sogar teilweise ersetzen können. Dabei wurden anfangs nur konstante Druckwerte (CPAP) appliziert. Es zeigte sich sehr schnell, dass differenzierte, der Atmung besser angepasste Druckmuster notwendig waren für Patienten, die kardiovaskuläre Probleme bekamen oder die hohe Druckwerte nicht tolerierten, da sie unter Nebenwirkungen wie Leckagen oder Druckstellen durch die Maske litten. So wurde
CPAP kurze Zeit später durch die Bi-Level-Überdrucktherapie (
BiPAP) ergänzt. Die zeit- und personalintensive Titration auf den optimalen Druckwert erforderte automatisierte Verfahren wie beispielsweise durch Automatic Positive Airway Pressure (
Automatisches CPAP). Darüber hinaus führte der Wunsch, möglichst niedrige, auf den Bedarf bezogene Druckpegel zu applizieren, zu selbstanpassenden Geräten, die nur soviel Beatmungsdruck wie aktuell nötig aufbringen. Ihre Funktion setzt fortlaufende Messungen von Atemkenngrößen und einen ausgeklügelten Algorithmus für fortlaufende Druckund Flussgegenregulation voraus. Dies ermöglicht aber gleichzeitig die kontinuierliche, differenzierte Verfolgung der Therapietreue (Compliance), wobei Nebenwirkungen und die Gründe für Unverträglichkeiten aufgespürt werden müssen und über die Verlaufskontrolluntersuchung zu beseitigen sind. Die Wirksamkeit von Methoden und Verfahren bei Einführung oder Verbesserung im Qualitätsmanagement sind von zahlreichen Faktoren abhängig. Die Situation der letzten Jahre ist allerdings geprägt von massiven unterschiedlichen, aber zeitgleichen Änderungen im Gesundheitswesen – auch in der Versorgung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen: Einführung des Qualifikationsnachweises und Vergabe der Zusatzbezeichnung „Schlafmediziner“ durch die regionalen Ärztekammern, Diagnose, Therapie und Verlaufskontrolle erstmals vollständig als kassenärztliche Leistung möglich, Vertragsabschlüsse zur
Integrierten Versorgung, Einführung von DRGs (Diagnose Related Groups). Außerdem soll der Prozessablauf hinsichtlich Intervall, Umfang und Versorgungsebene der Kontrolluntersuchung sich – wie gesetzlich vorgeschrieben – fortlaufend weiterentwickeln. Welches Verfahren unter gesundheitsökono-

mischen, versorgungstechnischen und sozialmedizinischen Gesichtspunkten mit welchen Leistungen das beste Ergebnis liefert, ist nicht untersucht und daher derzeit nicht bekannt. Ein optimierter Ablauf kann nur über prospektive Untersuchungen zum Qualitätsmanagement und der sich etablierenden Versorgungsforschung evaluiert werden. Bei den nichtapparativen Verfahren steht
Verhaltenstherapie im Vordergrund (ca. 50 %), gefolgt von Lagetherapie, Gewichtsreduktion, Protrusionsschienen (
Oral appliances) und Maßnahmen der
Schlafhygiene, die in weitaus geringerem Maße Gegenstand von Verlaufskontrollen sind. Gut kontrolliert und dokumentiert werden müssen operative Therapieverfahren (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome;
HNOärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Abschließend ist hervorzuheben, dass es sich bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen um eine chronische Erkrankung handelt. Daher sind Versorgungsstrategien mit regelmäßigen Kontrollen erforderlich, wie sie auch für Programme zum übrigen Disease Management eingerichtet wurden. Zusätzlich zum gestuften Diagnose- und Therapieprozess sind daher die Einführung von Präventionsprogrammen und die Durchführung von Schulungsmaßnahmen mit regelmäßigen Erfolgskontrollen erforderlich.

Literatur BUB-Richtlinie: Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differenzialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen. Qualitätssicherungsvereinbarung zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V (BAnz. 2004, S 5 678), zuletzt geändert am 1.12.2003 (BAnz. 2004, S 5 679). Gemeinsames Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) in enger Kooperation mit dem Bundesverband der Pneumologen (BDP) und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM): Versorgung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen mit und ohne erholsamem Schlaf bei Erwachsenen (April

Quetiapin

2004) http://www.pneumologie.de/publikationen/SBAS-2-2004.pdf

995

Quatember Maly
Mackworth Clock-Test

Qualitätssicherung
Qualitätsmanagement

Quellenableitung Englischer Begriff depth encephalography

Qualitätssicherungsvereinbarung
Gesundheitspolitik

Quality-adjusted life-years

Definition Direkte Ableitung elektroenzephalographischer Signale aus tiefer gelegenen Hirnstrukturen mit Hilfe von Stichelektroden.
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Synonym QALYs
Pharmakoökonomie

Quetiapin Englischer Begriff

Quantitatives Bewusstsein
Wachheit und Schlaf

Quantitatives Elektroenzephalogramm

quetiapine

Definition Neuroleptikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Synonym Quantitatives EEG

Englischer Begriff quantitative EEG
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

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RAAS Renin-Angiotensin-Aldosteron-System

Ranitidin Englischer Begriff ranitidine

Radiofrequenzbehandlung Synonym Somnoplastik

Definition H2-Antagonist; Magen-Darm-Mittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Englischer Begriff somnoplasty; radiofrequency thermal ablation
HNO-ärztliche

Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe
Schnarchen

Raphekerne Synonym Raphe-Nuklei

Englischer Begriff raphe nuclei

Radiotelemetrie Englischer Begriff radiotelemetry
Ambulantes Monitoring

Random Walk
Elektrokardiogramm

Randomisierte kontrollierte Studien Synonym RCT

Englischer Begriff Randomised Controlled Trials
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung


Autonomes Nervensystem
Chronobiologie
Neurotransmitter
Tryptophan und Serotonin
Wachheit und Schlaf

Rapid-eye-movement-Schlaf
REM-Schlaf

Rasagilin Englischer Begriff rasagiline

Definition MAO-B-Hemmer; Parkinsonmittel
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

998

Rascher Schlaf

Definition

Rascher Schlaf

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Englischer Begriff fast sleep

RCT


REM-Schlaf

Randomised Controlled Trials

Rasender Kopfschmerz
Exploding-head-Syndrom

Rasseln

RDC Research Diagnostic Criteria

RDI

Synonym

Respiratory Disturbance Index

Rasselgeräusche

Englischer Begriff

Rebound-Effekte

fine crackling
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

Englischer Begriff rebound effects

Rauchen


Substanzen, die

mit der Schlaf-Wach-Regula-

tion interferieren

Englischer Begriff smoking
Erektionsstörungen

und nächtliche penile

Tumeszenz
Koronare Herzkrankheit
Nikotin
Plötzlicher Säuglingstod
Schlafhygiene
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Zerebrale Ischämie

Rebound-Insomnie Englischer Begriff rebound insomnia

Definition Verstärkung der Insomnie-Symptomatik nach Absetzen von
Hypnotika oder anderen schlafinduzierenden Medikamenten sowie nach Absetzen von Substanzen.
Alkohol-induzierte Schlafstörung

Raumfahrtmissionen
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Rauschpfeffer
Kava Kava

Reboxetin Englischer Begriff reboxetine

Definition Antidepressivum

RBD Englischer Begriff REM Sleep Behavior Disorder


Narkolepsie

REM-Dichte

Rechtschaffen und Kales
Polysomnographie und Hypnogramm

999

Reizdarmsyndrom Englischer Begriff irritable bowel syndrome

Reden im Schlaf


Gastrointestinalsystem

Synonym Somniloquie; Sprechen im Schlaf

Englischer Begriff sleep talking
Somniloquie
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Referenzelektrode
Elektroenzephalogramm (EEG)

Reflux Englischer Begriff reflux
Gastroösophagealer Reflux
Gastrointestinalsystem
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin

Reizhusten Englischer Begriff dry cough
Husten, nächtlicher

Reliabilität Englischer Begriff reliability
Aktigraphie
Polysomnographie und Hypnogramm
Psychodiagnostische Fragebögen

REM Rapid Eye Movement

REM-Atonie Synonym REM-Schlaf-bezogene Muskelatonie

Regeln des gesunden Schlafes
Schlafhygiene

Regio praeoptica Englischer Begriff preoptical area
Autonomes Nervensystem

Englischer Begriff REM atonia; REM sleep muscle atonia
Muskelatonie

REM-Dichte Englischer Begriff REM density

Definition

Regulation von Schlafen und Wachsein Englischer Begriff regulation of sleep and wakefullness
Schlafregulation

Bezeichnung für die Frequenz der raschen Augenbewegungen während des REM-Schlafs. Sie wird üblicherweise als Anzahl der Ereignisse pro Minute der im REM-Schlaf verbrachten Zeit berechnet. Sie kann bei Patienten mit Depressivem Syndrom vermehrt sein und wird

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1000

REM-Latenz

durch die Gabe von trizyklischen Antidepressiva unterdrückt. Der Nachweis einer erhöhten REM-Dichte hat einen geringeren diagnostischen Aussagewert als der Nachweis einer verkürzten REM-Latenz.
Neuropeptide

REM-Latenz Englischer Begriff REM latency
REM-Schlaflatenz

REM-off
Schlafregulation

REM-on
Schlafregulation

REM-Parasomnien

hatten. So tritt REM-Rebound typischerweise nach dem Absetzen von trizyklischen Antidepressiva oder MAO-Hemmern ein. Bei Patienten mit ausgeprägter Obstruktiver Schlafapnoe kann es unter neu eingeleiteter erfolgreicher Therapie (beispielsweise
CPAP oder
Tracheostoma) zu stundenlang anhaltendem REMRebound kommen. Auch nach Absetzen von Alkohol, der über längere Zeit allabendlich in kritischen Mengen aufgenommen wurde, kann es zu REM-Rebound kommen, häufig verbunden mit
Alpträumen. REM-Rebound kann experimentell ausgelöst werden im Anschluss an Untersuchungsreihen mit selektivem REMSchlafentzug.
Gestörter

Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Alkohol-induzierte Schlafstörung

REM-Schlaf Synonym Rapid-eye-movement-Schlaf früher übliche Bezeichnungen: Paradoxer Schlaf; Desynchronisierter Schlaf; Traumschlaf; rascher Schlaf

Synonym

Englischer Begriff

REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien

REM sleep; fast sleep

Englischer Begriff

Definition

REM parasomnias

Der REM-Schlaf ist eines der Schlafstadien gemäß der Definition von Rechtschaffen und Kales (
Polysomnographie und Hypnogramm). Es wurde benannt nach den für das Stadium charakteristischen raschen Augenbewegungen (
Elektrookulogramm) Ein weiteres Charakteristikum ist die
Muskelatonie, welche vor allem die Streck- und Haltemuskulatur betrifft (
Elektromyogramm). Das
Elektroenzephalogramm im REM-Schlaf ähnelt dem Grundmuster von Stadium 1 des
Leichtschlafs mit niedrigamplitudiger gemischtwelliger Aktivität, allerdings ohne die für das Stadium 1 ansonsten charakteristischen scharfen Vertexwellen.

Definition
Parasomnien, die REM-Schlaf-assoziiert auftreten. Dazu gehören
REM-Schlaf-Verhaltensstörung,
Isolierte Schlaflähmung,
Alpträume,
Katathrenie.

REM-Rebound Synonym REM-Schlaf-Rebound

Englischer Begriff REM rebound

Definition Bezeichnet eine Zunahme der Menge, der Dauer und der Dichte von REM-Schlaf, die beim Wegfall von Mechanismen eintreten, welche eine den REM-Schlaf unterdrückende Wirkung

Grundlagen Beim Neugeborenen beträgt die Gesamtschlafmenge 16 Stunden; die Hälfte davon verbringt es im REM-Schlaf. Beim jungen Erwachsenen sind es nur noch etwa 100 Minuten, verteilt auf 5 Schlafzyklen. Säuger verhalten sich bezüglich

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG der
Thermoregulation im REM-Schlaf poikilotherm. Die Kontrolle autonomer Funktionen ist im REM-Schlaf insgesamt herabgesetzt (
Autonomes Nervensystem), so dass beispielsweise bradykarde
Herzrhythmusstörungen, Sauerstoffdesaturationen und Blutdruckschwankungen im REM-Schlaf mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auftreten (
Elektrokardiogramm). Als phasisches REM werden die Anteile von REM-Schlaf mit einer hohen Dichte an raschen Augenbewegungen und Kontraktionen des Mittelohrmuskels sowie irregulären Atembewegungen bezeichnet. Es wird vom tonischen REM abgegrenzt, das nicht durch die hohe Dichte der genannten Ereignisse gekennzeichnet ist, das aber alle übrigen Charakteristika des REM-Schlafs besitzt. Auch pathologische Veränderungen von Herz-Kreislauf-System und Atmung können bei betroffenen Patienten im REM-Schlaf am deutlichsten ausgeprägt sein. Das betrifft beispielsweise
Bluthochdruck oder die alveoläre Hypoventilation. Zu weiteren Informationen über physiologische und pathophysiologische Veränderungen, die mit dem REM-Schlaf assoziiert sind, siehe auch
Alpträume
Atmung
Endokrinium
Erektionsstörungen

und nächtliche penile Tumeszenz
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Koronare Herzkrankheit
Metabolismus
Motorik
Parasomnien
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Respiratorische Insuffizienz
Restriktive Lungenerkrankungen
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome
Schlafregulation
Träume
Tryptophan und Serotonin

1001

REM-Schlaf-assoziierter Sinusarrest Englischer Begriff REM sleep associated sinus arrest
Herzrhythmusstörungen

REM-Schlaf-Intrusion Synonym REM-Schlaf-Einstreuung

Englischer Begriff REM sleep intrusion

Definition Bezeichnung für eine in den NREM-Schlaf eingestreute kurz dauernde REM-Episode. Auch Einstreuungen rudimentärer Muster von REMSchlaf werden so gekennzeichnet, beispielsweise rasche Augenbewegungen oder der Abfall des Muskeltonus. Einstreuungen von REM-Schlaf können auch ganz außerhalb von NREM-REMZyklen auftreten, beispielsweise bei ausgedehntem Schlafentzug infolge von schwerer Insomnie oder bei ausgeprägtem Schlafmangel aus anderer Ursache, sowie bei
Narkolepsie.

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Werner Cassel, Sebastian Canisius

Englischer Begriff characteristic changes in cardiorespiratory polysomnography during REM-sleep

Definition Im physiologischen Schlaf werden verschiedene Schlafstadien durchlaufen, die zyklisch wiederkehrend in einer bestimmten Abfolge auftreten. Aufgrund charakteristischer Veränderungen der Signale von
Elektroenzephalogramm (EEG),
Elektrookulogramm (EOG) und
Elektromyogramm (EMG) in der Polysomnographie (PSG) lassen sich die einzelnen Schlafstadien differenzieren (
Polysomnographie und Hypnogramm). In der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie

R

1002

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

werden zusätzlich Parameter der Atmung und der Herz-Kreislauffunktion registriert, so dass auch charakteristische Veränderungen der autonomen Funktionen (
Autonomes Nervensystem) erfasst werden. Siehe auch
Messung im Schlaflabor;
Motorik

Grundlagen Bei Erwachsenen nimmt der Rapid-Eye-Movement-Schlaf etwa 20–25 % des Schlafs ein. Dabei nimmt der relative Anteil der REMPhasen pro Schlafzyklus in den frühen Morgenstunden zu. Während des Nachtschlafs stehen REM-Phasen am Ende eines Schlafzyklus, weswegen auch von NREM-REM-Zyklen oder von REM-Zyklen anstatt von Schlafzyklen gesprochen wird. Charakteristika von Hirnstromkurve, Augenbewegungen und Muskelaktivität Die Klassifizierung der Schlafstadien erfolgt standardisiert nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales. Bewertet wird in Epochen von 30 Sekunden Dauer. Die drei REM-charakteristischen Kriterien sind: gemischte EEG-Frequenzen, schnelle Augenbewegun-

gen und niedriger Muskeltonus. REM-Schlaf wird dann klassifiziert, wenn mindestens zwei der drei REM-charakteristischen Kriterien gegeben sind. EEG: Es treten gemischtfrequente, niedrigamplitudige Wellen und Betawellen mit einer Frequenz von 13–30 Hz und niedriger Amplitude auf. Dieses EEG-Muster ist der EEG-Aktivität im Wachzustand ähnlich und gleicht in gewisser Weise auch derjenigen im Stadium NREM1. Jedoch treten hier nicht die für Stadium 1 beschriebenen scharfen und spitzen Wellen auf. Gelegentlich zeigen sich so genannte Sägezahnwellen zusammen mit einer deutlichen Häufung der charakteristischen schnellen Augenbewegungen. Im Regelfall zeigt sich im REM-Schlaf mehr Alphaaktivität als im Stadium NREM1. Es finden sich keine Schlafspindeln oder K-Komplexe. EOG: Während des REM-Schlafs zeigt eine plötzlich auftretende, relativ scharf konturierte und hochamplitudige Aktivität im Elektrookulogramm die beidseitigen schnellen Augenbewegungen an. Das Auftreten von schnellen Augenbewegungen ist jedoch für das Scoring des Schlafstadiums nicht in jeder Auswerteepoche unbedingt notwendig, da sie

Sägezahn-Wellen

EEG 1

Gemischte Alpha- und Theta-Aktivität

EEG 2

EOG 1 Schnelle, phasische Augenbewegungen

Kurze, phasische Muskelaktivierung

EOG 2

EMG

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 1. Charakteristische Signalkurven des Elektroenzephalogramms (EEG), Elektrookulogramms (EOG) und Elektromyogramms (EMG) im REM-Schlaf. Dargestellt ist eine Auswerteepoche von 30 Sekunden.

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

auch im REM-Schlaf nur phasisch auftreten und da somit zwangsläufig Epochen mit REM-Schlaf auch ohne das Auftreten der Augenbewegungen durch die einschlägigen EEG- und EMG-Veränderungen erkannt werden können. EMG: Der Tonus der quergestreiften Muskulatur mit Ausnahme von Herz-, Zwerchfellund Augenmuskulatur ist während des REMSchlafs deutlich herabgesetzt und niedriger als in allen anderen Schlafstadien (
Motorik). Dennoch kann es insbesondere im Zusammenhang mit schnellen Augenbewegungen zu einem leichten Anstieg der tonischen EMG-Aktivität oder sogar zu einigen kurzen deutlichen Peaks in der phasischen Aktivität des Elektromyogramms kommen. Zum Scoring des Schlafstadiums können diese kurzen vorübergehenden Anstiege in der Amplitude des Elektromyogramms jedoch ignoriert werden. Charakteristika von Atmung und HerzKreislauffunktion EKG: Der Mittelwert der Herzfrequenz im REM-Schlaf entspricht der des Schlafstadiums NREM2. Das bedeutet, dass eine Steigerung der Herzfrequenz, des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks gegenüber dem vorangegangenen Tiefschlaf zu beobachten ist. Zusätzlich kann es zu einer ausgeprägten Variabilität der Herzfrequenz kommen. (Siehe auch
Herz-Kreislauf-System;
Herzrhythmusstörungen) Atmung: Die
Atmung im REM-Schlaf ist durch eine unregelmäßige Amplitude und Atemfrequenz charakterisiert (
Atmungsmessung). Meistens sind die Irregularitäten mit den schnellen Augenbewegungen assoziiert. Beim ersten Auftreten wird das Atemzugvolumen stark reduziert, um dann für wenige Atemzüge anzusteigen. In der REMPhase dominiert der verhaltensinduzierte Atemantrieb, während die metabolisch gesteuerte Atmungsregulation entkoppelt wird. Die relative Instabilität der Atmungsregulation im REM-Schlaf zeigt sich daran, dass auch beim Gesunden einzelne kurze zentrale Apnoen vorkommen können. Transkutane Sauerstoffsättigung: Im REMSchlaf liegt die transkutane Sauerstoffsättigung im Mittel etwas niedriger als im Wachzustand. Diese Veränderung ist in erster Linie

1003

auf die Verringerung des Atemminutenvolumens durch eine Herabsetzung des Atemzugvolumens zurückzuführen. Weiterhin kommt es oft in Assoziation zu einzelnen Apnoen im REM-Schlaf zu stärkeren Fluktuationen der Sättigung. Körperlage Körperlagesignal: Die Körperlage wird entsprechend der relativen Atonie der quergestreiften Muskulatur weitgehend konstant eingehalten. Ein Wechsel der Körperlage ist in der Regel mit einem Arousal und einem Wechsel in das Stadium NREM1 oder ins Stadium Wach begleitet. Besonderheiten im REM-Schlaf Die Instabilität der Atmungsregulation und die Variabilität von Herzfrequenz und Blutdruck im REM-Schlaf sind der Grund, warum zahlreiche Formen der schlafabhängigen autonomen Dysfunktion am deutlichsten während ausgedehnter REM-Schlafphasen in den frühen Morgenstunden auftreten. Das sind beispielsweise
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS), hierbei speziell Hypoventilationsphasen, oder
Herzrhythmusstörungen, hier besonders Blockbilder, stumme kardialen Ischämie und exzessiv hohe Blutdruckwerte (siehe
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Koronare Herzkrankheit;
Bluthochdruck). Die Regulation der Körpertemperatur findet im REM-Schlaf nicht oder nur eingeschränkt statt. Um im REM-Schlaf eine bei niedriger Umgebungstemperatur eingetretene Abkühlung oder eine bei Hitze eingetretene Überwärmung zu korrigieren, muss der REMSchlaf unterbrochen werden. Erst nach dem Wechsel in ein NREM-Schlafstadium oder in den Wachzustand funktioniert die
Thermoregulation wieder regelrecht und Zustände der Abkühlung werden wieder durch gesteigerte Verbrennung in der Muskulatur und Zustände der Überwärmung wieder durch Verdunstungskälte bei Transpiration ausgeglichen. Regelhaft kommt es in den REM-Phasen zu Penis- oder Klitoriserektionen (
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz).
Alpträume oder die
REM-Schlaf-Verhaltensstörung, bei der die normale muskuläre

R

1004

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 2. Kondensierter Plot über eine komplette ganznächtliche Messung mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) bei einem gesunden jungen Mann. Dargestellt sind von oben nach unten der pneumotachographisch gemessene Luftfluss (Flow), Elektrookulogramm (EOG), Elektromyogramm (EMG) am Kinn, Herzfrequenz (HR), Sauerstoffsättigung und das Hypnogramm. Im REM-Schlaf sind deutliche Herzfrequenzänderungen zu erkennen sowie die demgegenüber nur geringen Änderungen der Atmung.

REM-Atonie nicht eintritt, treten streng an den REM-Schlaf gebunden auf. Die meisten episodischen
Träume finden im Schlafstadium REM statt. Auch im NREMSchlaf können Träume vorkommen, sie sind jedoch meist nicht episodisch und wenig strukturiert, so dass sie nur selten erinnert werden. Wie der Tiefschlaf scheint auch der REM-Schlaf wichtig für die Gedächtnisbildung zu sein. Unter selektivem REM-Schlafentzug leidet prozedurales Lernen deutlich. Der REM-Anteil von etwa 50 % an der etwa

16 Stunden dauernden Gesamtschlafzeit eines Säuglings sinkt im Laufe der Ontogenese auf etwa 20–25 % beim jungen Erwachsenen und auf Werte darunter im Laufe des Lebens (
Lebensalter). Es gibt Hinweise, dass das Phänomen der konstant hohen REM-Anteile bei Kindern und Jugendlichen mit der hohen Lernintensität dieser Altersstufen zusammenhängt und erst das erfolgreiche Lernen ermöglicht. Für das Säuglingsalter wird eine Unterstützung der Hirnreifung durch die REM-Schlaf-bedingte Stimulation diskutiert.

REM-Schlaflatenz

Bewertung Die EEG-Aktivität ähnelt derjenigen im Wachzustand. Schlecht trainierte „Scorer“ ohne ausreichendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge im Schlaf verwechseln häufig die polysomnographischen Befunde des Wachzustands mit denjenigen des REM-Schlafs. Ähnliches passiert beim Einsatz von automatischen Auswertesystemen, insbesondere dann, wenn schlecht kalibrierte und nicht-vidierte Registrierungen „ausgewertet“ werden. Das Optimum für das Vorkommen von REM-Schlaf ist zirkadian-rhythmisch an die späten Nachtstunden beziehungsweise frühen Morgenstunden gekoppelt und innerhalb der Gesamtschlafperiode an deren letzten Teil. Ferner ist die volle Ausprägung der REM-Phasen an die Bedingung geknüpft, dass mindestens die zwei ersten Schlafzyklen mit relativ hohen Tiefschlafanteilen vorausgegangen sind. Anpassungsschwierigkeiten an den Schlaf unter Schlaflaborbedingungen können daher in der ersten Nacht das Auftreten von REM-Perioden unterdrücken. Ebenso werden bei tagsüber durchgeführten Schlafuntersuchungen in der Regel zu wenige REM-Anteile gefunden. Die ungewohnte Umgebung und die am Körper angebrachten Elektroden, Sensoren und Verbindungskabel führen bei vielen Patienten in der ersten Nacht im Schlaflabor zu einem subjektiv und oftmals auch objektiv schlechten Schlaf, so genannter First-night-Effekt. Aufgrund dieser Einschränkungen sollten kritische diagnostische Untersuchungen möglichst über zwei Nächte durchgeführt werden, da innerhalb der ersten Messnacht eine ausreichende Gewöhnung an die Untersuchungsbedingungen im Schlaflabor eintreten kann und somit erst die Ergebnisse der zweiten Messnacht im Schlaflabor aussagefähig sind.

Literatur Aserinski E, Kleitman N (1955) Two types of ocular motility occuring in sleep. J Appl Physiol 8:1–10 Penzel T, Brandenburg U, Fischer J et al (1998) Empfehlungen zur computergestützten Aufzeichnung und Auswertung von Polygraphien. Somnologie 2:42–48 Penzel T, Stephan K, Kubicki S, Herrmann WM (1991) Integrated Sleep Analysis,

1005

with emphasis on Automatic Methods. In: Degen R, Rodin EA (eds) Epilepsy, Sleep and Sleep Deprivation. 2nd edn. Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manual of standardized terminology: techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, Los Angeles

REM-Schlafenthemmung Englischer Begriff REM disinhibition

Definition Bezeichnet ein verfrühtes, intensives und vermehrtes Auftreten von
REM-Schlaf; meist simultan treten eine verkürzte REM-Latenz und eine erhöhte Augenbewegungsdichte bei einem insgesamt vermehrten REM-Schlafanteil auf. Eine REM-Schlafenthemmung findet sich bei Patienten mit
Depressivem Syndrom und meist in extremer Weise bei
Narkolepsie. Sie tritt auch im Rahmen von
REM-Rebound bei Absetzen von REM-Schlaf unterdrückenden Substanzen wie trizyklischen
Antidepressiva auf. Siehe auch
Alkoholabhängigkeit

REM-Schlafentzug Englischer Begriff REM deprivation
REM-Schlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

REM-Schlaflatenz Synonym REM-Latenz

Englischer Begriff REM sleep latency

Definition Zeit vom Start der polysomnographischen Messung mit der Instruktion einzuschlafen bis zum Auftreten der ersten REM-Schlafphase.
Polysomnographie und Hypnogramm
Neuropeptide

R

1006

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

In einer Untersuchung an 25 Männern mit REM-Schlaf-Verhaltensstörung waren alle Patienten mit der symptomatischen Form und 76,5 % mit der idiopathischen Form HLA-DQB1*06-positiv und/oder DQB1*05positiv, 28 % waren HLA-DR15-positiv. Die Assoziation mit HLA-DQB1*06 und 05 legt eine enge Verwandtschaft mit der Narkolepsie nahe, während dies nicht für das HLADR15 zutrifft. Familiäre Formen sind beschrieben worden.

nerieren können und zu spinalen motorischen Generatoren projizieren. Während des REM-Schlafs werden diese lokomotorischen Zentren aktiv unterdrückt. Tierexperimentell wird REM-Schlaf ohne Atonie durch kleine Läsionen im Bereich des Locus-coeruleus verursacht, große Läsionen können Bewegungen verursachen. Beim Menschen können Aufhebungen der motorischen Hemmung im REM-Schlaf vorkommen bei Läsionen von Hypothalamus, Thalamus und Hirnstamm, ferner bei pharmakogenen Intoxikationen oder bei pharmakogen oder toxisch bedingten REM-Rebound-Phänomenen wie im Delirium. Im [123I]IPT-SPECT (SinglePhoton-Emissionscomputertomographie) sind die striatalen Dopamintransporter signifikant vermindert (Eisensehr et al 2003), so dass als Ursache ein dopaminerges Defizit im Hirnstamm diskutiert wird, das zu einer Aufhebung der motorischen Hemmung spinaler Neurone im REM-Schlaf führt. Cholinerge mesopontine Neurone kontrollieren REMSchlaf. Noradrenerge Neurone im Locus-coeruleus hemmen cholinerge mesopontine Neurone. Mangel an Locus-coeruleus-Neuronen desinhibiert cholinerge mesopontine Neurone. In postmortalen Hirnbiopsien konnten ein verminderter Neuronengehalt und Lewy-Körperchen im Locus coeruleus und im Striatum nachgewiesen werden. Zwischen der Verhaltensstörung im REMSchlaf und neurologischen Erkrankungen, wie Demenzen, den Synukleopathien und Tauopathien, besteht eine enge Verbindung. Den Synukleinopathien ist eine Aggregation des Alpha-Synuklein-Proteins in Neuronen und Gliazellen gemeinsam, die eng mit Beginn und Progression der Symptome verknüpft ist.

Epidemiologie

Symptomatik

REM-Schlaf-Verhaltensstörung Geert Mayer

Synonym RBD; Verhaltensstörung im REM-Schlaf; Schenck-Syndrom

Englischer Begriff REM Sleep Behavior Disorder (RBD); oneirism

Definition Die Verhaltensstörung im REM-Schlaf ist gekennzeichnet durch die Aufhebung der physiologischen, überwiegend die Strecker betreffende Skelettmuskulatonie im REMSchlaf. Durch das Ausbleiben der motorischen Hemmung im REM-Schlaf sind komplexe motorische Aktivitäten möglich, die mit den Trauminhalten korrespondieren. Eine idiopathische Form wird unterschieden von der sekundären Form, die assoziiert ist mit anderen Erkrankungen. Die
ICSD-2 (2005) klassifiziert die REMSchlaf-Verhaltensstörung unter den
Parasomnien.

Genetik

Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung tritt bei 0,5–0,8 % der Bevölkerung in unterschiedlicher Ausprägung auf. Die Erkrankung kann aber in jedem Alter auftreten, es sind jedoch vorwiegend Männer über 50 Jahre betroffen.

Pathophysiologie Die Regulation der
Motorik im Schlaf unterliegt lokomotorischen Zentren von der Medulla bis zum Mesenzephalon, die ohne kortikale Steuerung komplexes Verhalten ge-

Häufiges, heftiges und komplexes Ausagieren der Trauminhalte kann zu Schlafunterbrechung und erheblicher Fremd- und Eigengefährdung führen. Die Betroffenen haben die Augen geschlossen, da sie auf die Trauminhalte und nicht auf die reale Umgebung reagieren. Sie sind aus den Ereignissen leicht zu wecken. Es besteht keine Amnesie. Auf gezieltes Nachfragen oder spontan werden lebhafte Träume erinnert, die sich mit den Aktionen der Betroffenen decken. Die Träume sind

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

1007

REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Abb. 1. Präsynaptische Dopamintransporterbindung im IPT-SPECT. Re: rechts, Li: links, ipsi: ipsilateral, kontra: kontralateral. Die Dopamintransporterbindung ist bei „idiopathischer“ klinischer REM-Schlaf-Verhaltensstörung am stärksten reduziert.

vorwiegend aggressiver Natur und führen zu Verteidigungs- oder Fluchtverhalten. Üblich sind verständliche und unverständliche Vokalisationen, meist in Form von Schimpfen. Die Aktionen reichen von Gestikulieren, Aufsetzen und Herumkriechen bis zum Schlagen und Treten. Das Bett wird nur selten verlassen, meist im Rahmen eines Fluchtverhaltens. Nächtliches Umherlaufen wie beim
Schlafwandeln ist nicht üblich. Sexuelle Attacken, nächtliches Essen, Urinieren und Defäkieren treten nicht auf. Die Attacken können von einmal pro Woche bis mehrfach pro Nacht an mehreren aufeinander folgenden Nächten auftreten. Verlauf Als Vorform der REM-Schlaf-Verhaltensstörung kann eine subklinische Form auftreten, die durch Muskelatonie in Form von kurzen Extremitätenbewegungen und Sprechen im Schlaf ohne komplexes Verhalten gekennzeichnet ist. Sie geht mindestens in 25 % aller Fälle in die klinische Form über. Eine akute Form der Erkrankung wird meist ausgelöst durch medikamentöse Intoxikation oder Entzug von Antidepressiva oder Alkohol (
Alkoholabhängigkeit). Als Ursache hierfür wird ein REM-Rebound angesehen. Die chronische Form betrifft vorwiegend ältere, polymorbide Männer um 60 Jahre. Ein Drittel dieser Patienten hat neurologische

Störungen, die vaskulär, toxisch-metabolisch, infektiös, degenerativ, traumatisch oder neoplastisch bedingt sein können. Die REMSchlaf-Verhaltensstörung ist häufig bei neurodegenerativen Erkrankungen wie
Parkinson-Syndrom, Multiple Systematrophie (MSA), Alzheimer-Demenz oder Sympathikus-Dysautonomie anzutreffen. Von initial als idiopathisch klassifizierten Formen der REM-Schlaf-Verhaltensstörung haben sich bei Verlaufskontrollen in bis zu 65 % Parkinson-Syndrome oder
Demenzen entwickelt (Schenck et al 2002). Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung kann den neurodegenerativen Erkrankungen um Jahre vorausgehen und wird inzwischen als Prädiktor angesehen. Sie tritt auch häufig auf bei psychiatrischen Erkrankungen wie Tourette-Syndrom, Posttraumatische Stressstörung,
Angsterkrankung, Alkohol- oder Substanz-Missbrauch oder
Affektive Störungen und infolge Medikamentennebenwirkung bei Einnahme von psychotropen Substanzen wie trizyklische
Antidepressiva, selektive Serotonin-Rückaufnahmehemmer (SSRI), Venlafaxin, Mirtazapin, Viloxazin, Dopaminergika, Betablocker, Clonidin. Bei Patienten mit
Narkolepsie tritt sie mit einer Häufigkeit von 18 % auf. Psychosoziale Auslöser sind nicht bekannt.

Diagnostik Polysomnographisch finden sich im REM-

R

REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Abb. 2. Zwei Ausschnitte aus der erweiterten Kardiorespiratorischen Polysomnographie eines Patienten im REM-Schlaf. Die Pfeile markieren Aktivierungen der Armmuskulatur, denen Bewegungen der Hände im Rahmen der REMSchlaf-Verhaltensstörung entsprechen (auch videometrisch dokumentiert). Registrierungen von oben nach unten: 2 Ableitungen Elektrookulogramm (EOG); Elektromyogramm (EMG) vom Kinn; Elektrokardiogramm (EKG); 3 Ableitungen Elektroenzephalogramm (EEG); 4 erweiterte EMG-Ableitungen, jeweils von beiden Armen und Unterschenkeln; 4 Signale zur Atmung; Sauerstoffsättigung und Pulswerte aus der Oxymetrie.

1008 REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Renale Osteopathie

Schlaf phasische und tonische Tonuserhöhungen des Musculus mentalis, die von Muskelbewegungen der Extremitätenmuskulatur begleitet werden oder isoliert auftreten. Heftige Bewegungen der Extremitäten können ebenfalls unabhängig vom Mentalis-Tonus auftreten. 75 % aller Patienten haben periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Die Schlafstruktur ist nicht verändert. Viele ältere Patienten haben allerdings einen für ihr Alter ungewöhnlich hohen Anteil an Tiefschlaf. Differentialdiagnostik Differentialdiagnostisch müssen andere Parasomnien ausgeschlossen werden, ferner
Obstruktive Schlafapnoe,
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS), nächtliche
Epilepsie, eine
Panikstörung sowie
Schlafbezogene dissoziative Störungen.

Therapie Die Therapie erster Wahl besteht in der Gabe niedrigdosierten Clonazepams (0,5 mg) vor dem Schlafengehen. Clonazepam stellt nicht die REM-Atonie im REM-Schlaf her, sondern unterdrückt phasische Muskelaktivität im REM-Schlaf. Auch bei langjähriger Clonazepam-Einnahme wurden keine Toleranzbildung oder Wirkverlust berichtet. Einige Patienten können erfolgreich mit Melatonin (
Melatoningabe) und mit Dopaminagonisten behandelt werden.

aller Betroffenen ist sie Vorbote einer neurodegenerativen Erkrankung.

Literatur Eisensehr I, Linke R, Tatsch K et al (2003) Increased muscle activity during rapid eye movement sleep correlates with decrease of striatal presynaptic dopamine transporters. IPT and IBZM SPECT imaging in subclinical and clinically manifest idopathic REM sleep behavior disorder, Parkinson´s disease and controls. Sleep 26:507–12 Mayer G (1999) Dissoziationen vom REMSchlaf – Klinik und Pathophysiologie. Somnologie 3:90–94 Schenck CH, Bundlie SR, Ettinger MG et al (2002) Chronic behavioral disorders of human REM sleep: A new category of parasomnia. Sleep 9 (2):293–308 Schenck CH, Bundlie SR, Mahowald MW (2003) REM behavior disorder (RBD): Delayed emergence of parkinsonism and/ or dementia in 65 % of older men initially diagnosed as idiopathic REM behavior disorder. Sleep 26 (suppl):A316 Schenck CH, Mahowald MW (2002) REM sleep behavior disorder: clinical, developmental, and neuroscience perspectives 16 years after its formal identification in SLEEP. Sleep 25:120–138

REM-Zyklen

Prognose

Englischer Begriff

Die Patienten sind in ihrer Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigt, so dass keine Einschränkung der Erwerbstätigkeit besteht. Eine REMSchlaf-Verhaltensstörung kann gelegentlich strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen, wenn die Betroffenen ihre Partner oder andere Personen während der nächtlichen Aktionen bedrohen oder verletzen.

REM cycles
Schlafzyklen

Zusammenfassung, Bewertung Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung ist gekennzeichnet durch eine Aufhebung der Muskelatonie im REM-Schlaf. Hierdurch kann es zum Ausagieren nächtlicher Träume mit Selbst- und Fremdverletzungen kommen. Sie kann ausgelöst werden durch toxische und medikamentöse Einwirkungen. Bei 2/3

1009

Renale Anämie Englischer Begriff renal anemia
Urogenitalsystem
Nierenerkrankungen

Renale Osteopathie Englischer Begriff renal osteopathy
Nierenerkrankungen

R

1010

Renin, schlaftypische Oszillationen

Renin, schlaftypische Oszillationen

bräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Englischer Begriff renin
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Residualvolumen Englischer Begriff

Renin-Angiotensin-System Synonym RAS

Englischer Begriff Renin-Angiotensin System
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe

Rente Englischer Begriff retirement pay; pension
Begutachtung
Pharmakoökonomie

RERA
Respiratory Effort Related Arousal

Research Diagnostic Criteria

residual air

Definition Die nach maximaler Ausatmung noch in der Lunge vorhandene Luft; das Residualvolumen nimmt im Alter zu und ist v. a. bei
Asthma bronchiale (reversibel) und Lungenemphysem (irreversibel) relativ erhöht.
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung

Respiratorische Anstrengung Synonym Effort

Englischer Begriff respiratory effort
Atmungsanstrengung

Respiratorische Azidose Synonym Atmungsbedingte Azidose

Synonym RDC
Diagnostische Klassifikationssysteme

Englischer Begriff respiratory acidosis

Definition

Reserpin Englischer Begriff reserpine

Definition

Azidose bei Erhöhung des CO2-Partialdrucks infolge von gestörtem alveolären Gasaustausch oder Hypoventilation.
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrom

Zentral wirksame antiadrenerge Substanz; Antihypertensivum
Affektive Störungen
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von ge-

Respiratorische Induktionsplethysmographie Synonym RIP

Respiratorische Insuffizienz

Englischer Begriff Respiratory Inductive Plethysmography
Atmungsmessung

Respiratorische Insuffizienz Harald Schäfer

Englischer Begriff respiratory failure

Definition Unter dem Begriff respiratorische Insuffizienz wird im Allgemeinen das Unvermögen des Organismus verstanden, die arteriellen Blutgase im Normbereich zu halten. Dabei können Störungen des pulmonalen Gasaustausches, der Lungendurchblutung oder der (alveolären) Ventilation zugrunde liegen. Respiratorische Insuffizienz kann durch Schlaf aggraviert werden. Insbesondere im REMSchlaf können fünf Minuten und länger dauernde Phasen von Hypoventilation und Hypoxämie auftreten.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Es bestehen Hinweise, dass genetische Aspekte in der Disposition zur Entwicklung einer
Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) eine Rolle spielen, der häufigsten Erkrankung, die zur respiratorischen Insuffizienz führt.

Epidemiologie, Risikofaktoren Valide Daten zur Häufigkeit der respiratorischen Insuffizienz liegen nicht vor. Eine aktuelle Erhebung in 16 europäischen Ländern ergab eine geschätzte Prävalenz von 6,6 durchgeführten Heimbeatmungen/100000 Einwohnern aufgrund chronisch-respiratorischer Insuffizienz.

Pathophysiologie Aus pathophysiologischen Gründen und wegen unterschiedlicher therapeutischer Relevanz ist es sinnvoll, zwischen Störungen der Oxygenierung und Störungen der Ventilation zu unterscheiden. Bei einer reinen Oxygenierungsstörung ist ein isolierter Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (paO2) mit respiratorischer Partialinsuffizienz und Hypoxämie zu verzeichnen. Die Ventilationsstörung führt aber neben einem Abfall des paO2 zu-

1011

sätzlich auch zu einem Anstieg des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (paCO2) und somit zu Hyperkapnie und zu respiratorischer Globalinsuffizienz. Bei einer kombinierten Störung ist zusätzlich der alveolo-arterielle pO2-Gradient (pAO2-paO2) erhöht. Klinisch bedeutsam ist weiterhin die zeitliche Dimension, da bei langsam progredienten Störungen im Gegensatz zu akut einsetzenden Veränderungen der Organismus mit Adaptation der Regulationsmechanismen die Auswirkungen dieser Störungen in bestimmten Grenzen kompensieren kann. Zu den Kompensationsmechanismen zählen beispielsweise eine Zunahme der Atemfrequenz und der Herzfrequenz, eine Vasokonstriktion der pulmonalen Gefäßstrombahn, eine vermehrte Erythropoetinproduktion mit Anstieg des Hämoglobingehalts (Polyglobulie) oder eine vermehrte renale Natriumbicarbonat-Retention zum Ausgleich der hyperkapniebedingten Azidose. Die zur respiratorischen Insuffizienz führenden Störungen mit den entsprechenden Erkrankungen können neben der pulmonalen oder kardialen Ebene vorwiegend mit Störungen des Belüftung-Durchblutungs-Verhältnisses (VA'/Q') auf weiteren Ebenen angesiedelt sein, wie der neuromuskulären Ebene mit Störungen der neuromuskulären Übertragung oder der Thoraxwandstabilität oder der zentralen Ebene mit Störungen des Atemzentrums. Die beiden letztgenannten Ebenen führen vorwiegend zu Ventilationsstörungen. Eine Übersicht der infrage kommenden Erkrankungen mit vorwiegender Störung der Blutgase ist in Tabelle 1 wiedergegeben. Kennzeichen der Ventilationsstörungen sind, wie oben bereits angeführt, ein Anstieg des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks (paCO2). Bis auf die sehr seltenen, rein zentral bedingten Ventilationsstörungen, lassen sich die Störungen der Ventilation im Wesentlichen zurückführen auf eine chronische Ermüdung bei Überlastung der inspiratorischen Atmungsmuskulatur (Atempumpe), zum überwiegenden Anteil aus der quergestreiften Zwerchfellmuskulatur und der Atmungshilfsmuskulatur bestehend. Eine solche chronische Überlastung beziehungsweise Ermüdung kann prinzipiell Folge zweier zugrunde liegender Krankheitsgruppen sein:

R

1012

Respiratorische Insuffizienz

Respiratorische Insuffizienz. Tabelle 1. Die zur respiratorischen Insuffizienz führenden Störungen und komorbiden Erkrankungen mit den entsprechenden Veränderungen der Blutgase paO2 und paCO2. Erkrankung/Störung

paO2

paCO2

Lungenparenchymveränderungen mit vorwiegender Störung der Diffusion bzw. des Belüftungs-/Durchblutungsverhältnisses Lungenfibrosen Pneumonie Lungenemphysem

erniedrigt

normal

Störungen mit Einschränkung der Atemmechanik und der Strömungsverhältnisse in den Atemwegen fortgeschrittenes Lungenemphysem Kyphoskoliose Post-TBC-Syndrom Mukoviszidose Zwerchfellläsionen Obesitas-Hypoventilationssyndrom

erniedrigt

erhöht

erniedrigt

normal bis erniedrigt

erniedrigt

erhöht

erniedrigt

normal bis erhöht

Pulmonal

Kardiovaskulär Störungen mit Einschränkung der Diffusion bzw. des Belüftungs-/Durchblutungsverhältnisses Herzinsuffizienz Lungenembolie Neuromuskulär Störungen der neuromuskulären Übertragung bzw. Muskelkraft neurodegenerative Erkrankungen wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) Polyneuritiden Myopathien Zentral Störungen der zentralen Atmungsregulation Enzephalitis Schädel-Hirn-Trauma Intoxikationen Schlafbezogene Atmungsstörungen

●

●

Eine erhöhte Beanspruchung beziehungsweise Atemarbeit bei primär intakter Atmungsmuskulatur (siehe Tabelle 1 unter Störungen mit Einschränkung der Atemmechanik). Eine primär erkrankte Atmungsmuskulatur bei normalem Ventilationsbedarf (siehe Tabelle 1 unter „neuromuskuläre Störungen“ beziehungsweise „Zwerchfellläsionen“).

Entscheidend ist jeweils das Verhältnis zwischen Kraft (Leistungsfähigkeit) und Beanspruchung (Last). Ist dieses Verhältnis relevant beeinträchtigt, so tritt muskuläre Ermüdung (fatigue) ein. Dies trifft auch auf die

quergestreifte Atmungsmuskulatur zu. So wurde bei Gesunden gezeigt, dass eine Ermüdung der Atmungsmuskulatur eintritt, wenn der pro Atemzug erforderliche aufzubringende transdiaphragmale Druck über 40 % des maximalen transdiaphragmalen Drucks liegt. Der drohenden Überlastung der Atmungsmuskulatur wird über den respiratorischen Regelkreis durch eine adaptative Hypoventilation entgegengewirkt. Da sich jedoch nicht bei allen Patienten zweifelsfrei Störungen der Atempumpe nachweisen lassen, kommen hier noch andere Faktoren im komplexen Regelkreis der Atmungsregulation zum Tragen, wie eine Verminderung des Atemantriebs beziehungsweise eine redu-

Respiratorische Insuffizienz

zierte Chemosensitivität, die meist sekundär als Sollwertverstellung zu verstehen sind. Siehe auch
Atmung;
Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome;
Restriktive Lungenerkrankungen

1013

Ursachen für Hypoventilation und Hypoxämie/ Hyperkapnie im Schlaf.

oxie und Hyperkapnie vermindert sind, im REM-Schlaf ausgeprägter als im NREMSchlaf. Auch steigt die hyperkapnische Arousal-Schwelle. Infolge dieser Veränderungen nimmt das Atemminutenvolumen im NREMSchlaf physiologischerweise gegenüber dem Wachzustand um etwa 10–15 % ab. Konsekutiv verändern sich die Blutgase mit einem geringen Anstieg des arteriellen Kohlendioxidpartialdrucks um etwa 2–4 mmHg und einem Abfall des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks um etwa 3–6 mmHg bzw. der arteriellen Sauerstoffsättigung um 2 %-Punkte. In Tabelle 2 sind die verschiedenen durch den Schlaf veränderten Komponenten der Atmung, die zu Hypoventilation und Hypoxämie/Hyperkapnie führen, zusammengefasst. Bei Patienten mit vorbestehenden pulmonalen oder neuromuskulären Erkrankungen ohne relevante Störung der Blutgase im Wachzustand kann jedoch der Wechsel zum Schlaf dramatische Folgen haben. Die Auswirkungen des Schlafs auf die Atmungsregulation können die Blutgase des Schlafenden stark beeinflussen. Anders als beim Gesunden sind die Kompensationsmechanismen nicht mehr ausreichend. Vorzugsweise zeigen sich charakteristische längerstreckige Sauerstoffentsättigungen im REM-Schlaf. Es handelt sich dabei um Hypoventilationen. In Abbildung 1 ist ein Hypnogramm mit ausschließlich REM-Schlaf-assoziierter Hypoventilation bei einem Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) dargestellt. Hat man die Möglichkeit zur kontinuierlichen Registrierung des Kohlendioxidpartialdrucks (pCO2) mittels Kapnographie oder transkutaner Messung, so zeigt sich in diesen Phasen jeweils ein Anstieg der pCO2-Werte. Folgende Mechanismen können prinzipiell diesen Hypoventilationen bzw. der schlafbezogenen respiratorischen Insuffizienz zugrunde liegen:

Verminderung kortikaler Reize

●

Symptomatik Im Anfangsstadium einer jeden Erkrankung beziehungsweise Störung können die Blutgase unter Ruhebedingungen und im Wachzustand noch normal sein, eine pathologische Veränderung kann sich jedoch unter körperlicher Belastung oder Änderung des Grades der zentralnervösen Aktiviertheit im Schlaf demaskieren (latente Insuffizienz). Insofern sind zur Frühdetektion neben einer subtilen Messung der Blutgase, der Lungenfunktion, der Atemmuskelkraft und gegebenenfalls der Atemantwort im Ruhe- und Wachzustand entsprechende Untersuchungen unter körperlicher Belastung und im Schlaf notwendig. Bereits physiologischerweise lassen sich folgende Auswirkungen auf die Atmung beim Übergang vom Wachzustand zum Schlaf feststellen: zunächst nimmt die funktionelle Residualkapazität (FRC) beim Wechsel von der aufrechten in die liegende Körperposition um zirka 10 % ab. Der Widerstand der oberen Atemwege nimmt im NREM-Schlaf um mehr als das Doppelte gegenüber dem Wachzustand zu, ohne Kompensation durch vermehrte Kontraktionen der Atmungsmuskeln. Die Atemregulation ist im Schlaf in der Weise verändert, dass die Atemantworten auf HypRespiratorische Insuffizienz. Tabelle 2. Ursachen für Hypoventilation und Hypoxämie/Hyperkapnie im Schlaf.

Verminderung des Atemantriebs und der Atemantwort (Chemo-/Mechanorezeptoren)

● ● ●

Verminderung des Muskeltonus und der Kontraktilität Änderung der Lungenmechanik mit Auswirkung auf Atemwegswiderstand (Raw), Funktionelle Residualkapazität (FRC), Belüftungs-/ Durchblutungsverhältnis (V´/Q`)

Muskuläre Ermüdung oder Erschöpfung Verminderung des Atemantriebs Verminderung der Chemosensitivität Störung des Belüftung-DurchblutungsVerhältnisses (VA‘/Q‘)

Bei Patienten mit nächtlichen Sauerstoffentsättigungen und unterschiedlichen Grunderkrankungen, wie neuromuskuläre Erkrankungen, Adipositas oder Chronisch-obstruk-

R

1014

Respiratorische Insuffizienz

Hypnogramm

Wake REM S1 S2 S3 S4 MT

%

22:00 100 95 90 85 80 75 70

BPM

22:00

23:00

00:00

02:00

03:00

04:00

05:00

06:00

07:00

08:00

06:00

07:00

08:00

06:00

07:00

08:00

Mittlere Sauerstoffsättigung/Epoche

23:00

00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

Mittlere Herzfrequenz/Epoche

85 80 75 70 65 60 55 50

22:00

01:00

23:00

00:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

Respiratorische Insuffizienz. Abb. 1. Hypnogramm mit ausschließlich REM-Schlaf-assoziierter Hypoventilation bei einem Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung.

tiver Lungenerkrankung, lässt sich eine Abnahme des Atemminutenvolumens im NREM-Schlaf um etwa 20 % und im REMSchlaf um 40 % gegenüber dem Wachzustand nachweisen. Dies ist bei nahezu unveränderter Atemfrequenz auf eine verminderte alveoläre Ventilation zurückzuführen. Bei Patienten mit ausgeprägtem Lungenemphysem wurde ein verminderter Atemantrieb im Schlaf bei Zunahme des Atemwegswiderstands nachgewiesen. Die inspiratorische akzessorische Muskulatur trägt bei Patienten mit
Obstruktiven Atemwegserkrankungen und
Neuromuskulären Erkrankungen im Wachzustand und NREM-Schlaf wesentlich zur Aufrechterhaltung der Ventilation bei. Da gerade im REM-Schlaf der Tonus der quergestreiften Muskulatur und somit auch der Atmungshilfsmuskulatur deutlich vermindert ist, fallen diese Kompensationsmechanismen weg und Hypoventilationen resultieren. Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen sind die Hypoventilationen im REMSchlaf umso ausgeprägter, je mehr und je weiter distal die abdominelle und diaphrag-

male Muskulatur mit beteiligt ist. Bei Patienten mit dem so genannten Obesitas-Hypoventilationssyndrom liegt den nächtlichen Hypoxämien eine unterschiedlich gewichtete Kombination aus oberer Atemwegsobstruktion und (zentraler) Hypoventilation zugrunde. Auch kann eine gestörte Schlafstruktur selbst, wie dies bei Patienten mit fortgeschrittenen obstruktiven Atemwegserkrankungen oder neuromuskulären Erkrankungen häufig der Fall ist, zu einer Herabsetzung der hypoxischen und hyperkapnischen Atmungsantwort führen und die ventilatorische Kontrolle weiter beeinträchtigen. Das Auftreten nächtlicher Hypoxämien durch alveoläre Hypoventilation, insbesondere im REM-Schlaf, ist bei Patienten mit Chronischobstruktiver Lungenerkrankung nicht selten und korreliert mit dem Ausmaß der Hypoxämie und auch der Hyperkapnie am Tage. Der Stellenwert isolierter nächtlicher Hypoxämien bei Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und moderater Hypoxämie am Tage in Bezug auf die prognostische Bedeutung ist derzeit nicht gesichert. Jedoch

Respiratorische Insuffizienz

1015

Respiratorische Insuffizienz. Abb. 2. Darstellung einer über 2-minütigen Hypoxämie infolge langstreckiger Hypoventilation. Die vier Kanäle zeigen von oben nach unten: Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Luftfluss an Nase/Mund, Impedanzplethysmographie.

können nächtliche Hypoventilationen zu einer Beeinträchtigung der Schlafqualität beitragen. Dies kann dazu führen, dass Tagesschläfrigkeit und morgendliche Kopfschmerzen die ersten Symptome einer beginnenden respiratorischen Insuffizienz sein können. Häufiger ist dies bei Patienten mit neuromuskulären oder mit Thoraxwanderkrankungen der Fall (
Restriktive Lungenerkrankungen); bei Patienten mit chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankungen (COPD) ist die Schlafqualität häufig auch ohne nächtliche Hypoventilationen bereits deutlich beeinträchtigt.

Komorbide Erkrankungen Komorbide Erkrankungen sind in Tabelle 1 dargestellt.

Diagnostik Die Diagnostik beinhaltet zunächst, das Ausmaß der respiratorischen Insuffizienz in Ruhe, unter Belastung und im Schlaf mit Blutgasanalysen bzw. oxymetrischen Untersuchungen zu quantifizieren. Darüber hinaus sind durch entsprechende Untersuchungen inklusive Überprüfung der Atmungsmuskelkraft und bildgebender Verfahren die zugrunde liegenden Erkrankungen abzugrenzen (siehe auch
Messung im Schlaflabor;
Kardiorespiratorische Polysomnographie;
Atmungsmessung;
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf).

Therapie Die Therapie der respiratorischen Insuffizi-

enz beruht neben der kausalen Behandlung der Grundkrankheit, soweit dies möglich ist, in leichteren Fällen zunächst auf einer Sauerstofftherapie. Damit wird auch im Schlaf ein Ausgleich der Hypoxämie erreicht. Aufgrund der hierdurch häufig induzierten weiteren Abnahme des Atemminutenvolumens kann prinzipiell auch im Schlaf bei moderatem Anstieg des pCO2 eine gewisse Entlastung der Atmungsmuskulatur erreicht werden. In fortgeschritteneren Fällen sind jedoch mit einer Sauerstofftherapie die Hypoventilationen nicht suffizient auszugleichen. Dies kann dann nur durch eine nichtinvasive Therapie mit nächtlicher mechanischer Ventilation effektiv erreicht werden. Bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen oder Thoraxwanderkrankungen und Adipositas permagna konnte unter einer nächtlichen Beatmungstherapie neben einer Verbesserung der Schlafstruktur mit einer entsprechenden Abnahme der hierdurch bedingten Symptomatik am Tage auch eine Verbesserung der Blutgase am Tage nachgewiesen werden, wenngleich ein Zunahme der Atmungsmuskelfunktion sich nicht in allen Fällen nachweisen lässt. Für diese Patientengruppen kann die nächtliche Beatmungstherapie als integraler Bestandteil der Behandlung der respiratorischen Insuffizienz angesehen werden. Bei Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und chronisch-ventilatorischer Insuffizienz ergaben sich in einer multizentrischen Langzeitstudie durch die zusätzliche

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1016

Respiratory Arousal Index

Heimbeatmungstherapie gegenüber einer Sauerstoff-Langzeittherapie nur marginale Effekte in Bezug auf die Verbesserung der CO2-Retention am Tage, der Dyspnoe-Scores und krankheitsbezogenen LebensqulitätsScores. Unbeeinflusst blieben Lungenfunktionsparameter, die inspiratorische Atmungsmuskelkraft, die Ausdauerleistungsfähigkeit, die Schlafqualität und die Anzahl der Hospitalisationen. Insofern bleibt in dieser Patientengruppe die Indikation zur nächtlichen Beatmungstherapie individuell, wobei eine mögliche Verbesserung des Schlafprofils und der Beschwerdesymptomatik am Tage sicherlich ein wesentliches Kriterium sein kann.

günstige Prognose mit einer medianen Lebenserwartung von nur drei Jahren, während Patienten mit muskulo-skelettalen Erkrankungen, die nicht progredient sind, unter Heimbeatmung über Jahre hinweg einen stabilen Verlauf zeigen. Zur gutachterlichen Bewertung sind Funktionsuntersuchungen in Ruhe und unter Belastung zu berücksichtigen, gegebenenfalls auch polysomnographische Befunde. Eine alleinige Blutgasanalyse reicht zur Bewertung nicht aus, jedoch kann bei einem paO2 in Ruhe von weniger als 55 mmHg schon auf ein stark reduziertes Leistungsvermögen geschlossen werden.

Rehabilitation

Der Begriff chronisch-respiratorische Insuffizienz bezeichnet einen fortgeschrittenen Zustand einer Gasaustauschstörung oder Ventilationsstörung auf dem Boden ganz unterschiedlicher Grunderkrankungen. Im Frühstadium besteht häufig nur belastungsabhängige oder nächtliche Luftnot bzw. Tagesmüdigkeit, da unter Belastung oder im Schlaf eine Demaskierung der latenten Insuffizienz eintritt. Dementsprechend ist das diagnostische Spektrum um die schlafmedizinische Diagnostik zu erweitern. In therapeutischer Hinsicht ist neben der Therapie der Grunderkrankung der Einsatz einer Sauerstoff-Langzeittherapie bzw. Heimbeatmungstherapie zu prüfen.

Die Rehabilitation hat bei Patienten mit chronisch-respiratorischer Insuffizienz auf dem Boden einer Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung einen gesicherten Stellenwert, vorwiegend in Bezug auf die Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit durch Training der Muskulatur. Darüber hinaus können in einem solchen Rahmen spezielle Schulungen im Umgang mit der Krankheit erfolgen.

Nachsorge Regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen bei Patienten mit chronisch-respiratorischer Insuffizienz sind obligat. Sie umfassen die Dokumentation der Blutgase sowie der Lungenfunktion und gegebenenfalls Belastungsuntersuchungen oder weitere Untersuchungen, die Aufschluss über den Progress der Grundkrankheit geben. Bei Heimbeatmungstherapie sind die Einstellungen zu überprüfen.

Psychosoziale Bedeutung Aufgrund der vielfach eingeschränkten Lebensqualität bei diesen chronischen Erkrankungen spielen psychosoziale Faktoren bei diesen Patienten häufig eine große Rolle. So ist im Einzelfall gegebenenfalls eine zusätzliche psychosoziale Betreuung notwendig.

Prognose Die Prognose bei Patienten mit chronisch-respiratorischer Insuffizienz hängt in entscheidendem Maße vom Progress der Grundkrankheit sowie der Effektivität der therapeutischen Verfahren ab. So haben Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung und respiratorischer Insuffizienz eine un-

Zusammenfassung, Bewertung

Literatur Becker HF, Piper AJ, Flynn WE et al (1999) Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation. Am. J. Respir. Crit. Care Med 159:112–118 Martin TJ, Sanders MH (1995) Chronic alveolar hypoventilation: a review for the clinician. Sleep 18:617–634 McNicholas WT (1997) Impact of sleep in respiratory failure. Eur. Respir. J. 10:920–933 Schönhofer B, Köhler D (2000) Effect of non-invasive mechanical ventilation on sleep and nocturnal ventilation in patients with chronic respiratory failure. Thorax 55:308–313

Respiratory Arousal Index Synonym RAI

Restless-Legs-Syndrom

Definition Zahl der Arousal je Stunde Schlafzeit, die verursacht sind durch Apnoen, Hypopnoen und Respiratory Effort Related Arousals (RERAs).
Arousal

Respiratory Disturbance Index Synonym RDI

Definition Anzahl der Apnoen/Hypopnoen und der Respiratory Effort Related Arousals (RERAs) pro Stunde Schlafzeit.

Respiratory Effort Related Arousal Synonym

1017

schränkung des Luftflusses, der die Reaktionskette von pharyngealer Obstruktion – vermehrtem Effort – Arousal auslöst. Siehe auch
Atmungsmessung
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schnarchen

Restlebenserwartung
Gesundheitsökonomie

Restless-Legs-Syndrom Karin Stiasny-Kolster

RERA

Definition Bezeichnung für atmungsbedingte schlaffragmentierende
Arousals, die bei manchen Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe auftreten. RERAs werden bei der Bewertung von Befunden aus der Kardiorespiratorischen Polysomnographie gleichberechtigt mit obstruktiven Hypopnoen und Apnoen bewertet: mindestens fünf von einem der drei genannten Ereignisse oder die Summe aus allen drei Formen je Stunde Schlafzeit gelten bei einem Patienten mit Hypersomnie als Mindestkriterium für die Diagnose Obstruktive Schlafapnoe.

Grundlagen RERAs haben den identischen Pathomechanismus wie obstruktive Hypopnoen und Apnoen. Die Werte für die Einschränkungen des Luftflusses an Nase und Mund bleiben über 50% des Ausgangswertes, sodass weder die Messkriterien für obstruktive Hypopnoen noch für Apnoen erfüllt werden. Die zugrunde liegende (partielle) pharyngeale Obstruktion ist jedoch ausreichend, um eine plötzliche Zunahme der Atmungsanstrengung (Effort) zu bewirken, in deren Folge wie bei obstruktiven Hypopnoen und Apnoen schlaffragmentierende zentralnervöse Arousals ausgelöst werden. Bei RERAs besteht somit lediglich ein quantitativer Unterschied, bezogen auf den Schwellenwert für die Ein-

Synonym RLS; Syndrom der ruhelosen Beine; EkbomSyndrom

Englischer Begriff restless legs syndrome

Definition Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist durch einen unwiderstehlichen Bewegungsdrang der Beine gekennzeichnet, der meist von unangenehmen Sensationen in den Beinen begleitet wird. Die Beschwerden treten ausschließlich oder verstärkt abends oder nachts in Ruhesituationen auf und werden durch Bewegung für kurze Zeit gebessert oder beseitigt. Aufgrund der abendlichen und nächtlichen Symptomatik kann der Schlaf deutlich beeinträchtigt sein. Viele RLS-Patienten leiden unter Ein- und/oder Durchschlafstörungen mit Gesamtschlafzeiten von wenigen Stunden pro Nacht. Die Lebensqualität ist oftmals erheblich eingeschränkt, insbesondere wenn das RLS mit chronischen Schlafstörungen einhergeht. Es wird ein primäres oder idiopathisches vom sekundären Restless-Legs-Syndrom unterschieden. Die klinische Symptomatik des sekundären Restless-Legs-Syndroms unterscheidet sich abgesehen vom klinischen Ver-

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Restless-Legs-Syndrom

lauf nicht vom primären Restless-Legs-Syndrom. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) klassifiziert das Restless-Legs-Syndrom in der Kategorie der „Schlafbezogenen Bewegungsstörungen“.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Bei über 60 % der Patienten mit einem idiopathischen Restless-Legs-Syndrom liegt eine positive Familienanamnese vor. Man geht davon aus, dass die Erkrankung autosomal dominant vererbt wird. Bisher sind für das Restless-Legs-Syndrom drei Loci auf Chromosom 12q, 14q und 9p kartiert worden, ein Gen ist bisher nicht bekannt. Mehrere Untersuchungen zeigen, dass Frauen etwa doppelt so häufig betroffen sind wie Männer. Darüber hinaus scheint die RLS-Häufigkeit mit zunehmender Anzahl der Geburten kontinuierlich anzusteigen.

Epidemiologie Die Prävalenz des Restless-Legs-Syndroms wird in neueren epidemiologischen Untersuchungen mit 5–10 % angegeben. Das Erkrankungsalter kann vom frühen Kindesalter bis über das 80. Lebensjahr variieren. Die Prävalenz eines therapiebedürftigen Restless-LegsSyndroms bei Erwachsenen in einer Allgemeinarztpraxis liegt bei 3,4 %. Nur 12,9 % der RLS-Patienten werden jedoch von ihrem Primärarzt korrekt diagnostiziert und selbst bei einer korrekten Diagnosestellung oft nicht adäquat behandelt.

Pathophysiologie Die Pathophysiologie des Restless-Legs-Syndroms ist bisher weitgehend unbekannt. Strukturelle Veränderungen des Zentralnervensystems sind beim Restless-Legs-Syndrom bisher nicht beschrieben worden. Aufgrund der guten therapeutischen Wirksamkeit von dopaminergen und opioidergen Substanzen geht man von einer Beteiligung entsprechender Neurotransmittersysteme aus (
Neurotransmitter). In bildgebenden Untersuchungen mittels Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) und Positronenemissionstomographie (PET) oder biochemischen Untersuchungen fanden sich jedoch keine typischen Störungen des dopaminergen Systems wie beim
ParkinsonSyndrom. Neurophysiologische Befunde

sprechen für eine Disinhibition beziehungsweise Sensibilisierung/Übererregbarkeit spinaler Bahnen mit Beteiligung des nozizeptiven Systems (
Nozizeption). Bei der Entstehung der sekundären oder symptomatischen Formen des Restless-Legs-Syndroms scheinen Eisenmangel mit erniedrigten FerritinWerten, hormonelle Störungen, Stoffwechselstörungen und insbesondere die Niereninsuffizienz beteiligt zu sein (
Nierenerkrankungen). Das Auftreten in Assoziation mit peripheren
Polyneuropathien weist darauf hin, dass eine veränderte periphere neurale Perzeption möglicherweise das Auftreten der motorischen und sensorischen Aktivität des Restless-Legs-Syndroms induziert (StiasnyKolster et al 2005).

Symptomatik Das Leitsymptom des Restless-Legs-Syndroms ist ein unangenehmer Bewegungsdrang der Beine, selten auch der Arme, der ausschließlich oder überwiegend in Ruhe und Entspannung vor allem am Abend und in der Nacht, mit einem Maximum kurz nach Mitternacht, auftritt. Meist, aber nicht zwingend, sind damit sensible Symptome wie Kribbeln, Ziehen, Reißen, Stechen, Druckgefühl, schmerzhafte oder vom Patienten nicht näher beschreibbare Missempfindungen verbunden. Die Beschwerden treten beidseitig mit wechselnder Seitenbetonung auf. Durch Bewegen der Beine oder Lagewechsel im Bett können die Beschwerden etwas reduziert werden. Meist stehen die Patienten jedoch auf und gehen umher, wodurch typischerweise ein Sistieren oder eine deutliche Linderung der Beschwerden erzielt werden kann. Typischerweise werden RLS-Beschwerden beim Zu-Bett-Gehen, nachts im Bett, bei längeren Autofahrten, Busreisen oder Langstreckenflügen, bei Bettlägerigkeit, Entspannungsübungen, Kino- oder Theaterbesuchen, beim Fernsehen, während der Dialysebehandlung oder gegen Ende der Schwangerschaft beklagt. Ein Teil der Patienten berichtet über das Auftreten von unwillkürlichen Zuckungen der Beine in Ruhesituationen vor allem nachts während des Schlafs, die als
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) polysomnographisch objektiviert werden können. PLMS führen häufig zu kurzzeitigen

Restless-Legs-Syndrom

Weckreaktionen (PLMS-Arousal) oder zu kompletten Aufwachreaktionen (PLMS-Awakening) und somit zu einem nicht erholsamen Schlaf. Die Anzahl an PLMS-Arousal, die zu einer Störung der Schlafkontinuität führen, wird häufig als Indikator für den Schweregrad eines Restless-Legs-Syndroms angesehen. Neben Einschlafstörungen, verursacht durch RLS-Symptome, treten bei vielen Patienten Durchschlafstörungen mit häufigem Erwachen auf. In den nächtlichen Wachphasen stehen die Patienten auf und gehen umher bzw. versuchen durch Wechselduschen, Massagen oder Gymnastikübungen der Beine eine Beschwerdelinderung herbeizuführen. Bei manchen Patienten ist der Schlaf bereits zu Beginn der Erkrankung in den Nächten, in denen RLS-Beschwerden auftreten, gestört und die Schlafeffizienz ist dann deutlich reduziert. Bei anderen treten Schlafstörungen im Verlauf hinzu. Ein- und Durchschlafstörungen sind ein wichtiges Begleitsymptom des Restless-Legs-Syndroms, das in der Behandlung spezieller Aufmerksamkeit bedarf. Für die Patienten sind sie meistens der Grund ärztliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Verlängerte Einschlafzeiten und mehrfache Aufwachreaktionen mit teils längeren Wachphasen resultieren in einer reduzierten Schlafeffizienz. Durch das resultierende Schlafdefizit leiden im Krankheitsverlauf viele der RLS-Patienten unter Tagesschläfrigkeit, wenngleich dies nicht im Vordergrund des Beschwerdebildes steht.

Psychosoziale Faktoren Das Nicht-zur-Ruhe-kommen, die assoziierten Schlafstörungen, die Zunahme der Beschwerden im Laufe der Zeit, das Betroffensein weiterer Angehöriger und die ständige Einnahme von Medikamenten zur Linderung der Symptome stellen oftmals eine erhebliche psychosoziale Belastung und Minderung der Lebensqualität für die Betroffenen dar. Zu den häufigen Folgeerscheinungen gehören Gereiztheit, Müdigkeit und Anspannung, oftmals bedingt durch das erhebliche chronische Schlafdefizit. Die Betroffenen ziehen sich vielfach aus dem gesellschaftlichen und sozialen Leben zurück, da sie den Bewegungsdrang der Beine nicht unterdrücken können. Zudem fühlen sich viele Patienten mit ihren Beschwerden im Umfeld unverstanden und

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bleiben auch ihrem Freundeskreis fern. Eine Assoziation mit Depressionen und Ängstlichkeit ist beschrieben.

Komorbide Erkrankungen Zu den häufigsten Ursachen eines sekundären Restless-Legs-Syndroms zählt die Urämie. Dialyseabhängige niereninsuffiziente Patienten haben in 20–40 % ein RestlessLegs-Syndrom (
Nierenerkrankungen). Gesichert ist auch das erstmalige oder verstärkte Auftreten von Restless-Legs-Syndrom in 10– 25 % der Fälle während der Schwangerschaft Schlafstö(
Schwangerschaftsbezogene rung). Weitere häufig assoziierte Faktoren sind Eisenmangel und niedrig normale Ferritin-Werte. Eine mögliche Verstärkung der RLS-Symptomatik unter einer Behandlung mit tri- und tetrazyklischen Antidepressiva, Serotonin-Wiederaufnahmehemmern, Lithium, typischen und atypischen Neuroleptika oder mit am Dopamin-D2-Rezeptor antagonistisch wirkenden Substanzen wie Metoclopramid ist als Medikamentennebenwirkung bekannt. Eine Assoziation zu peripheren Neuropathien, z. B. der axonalen Polyneuropathie, kryoglobulinämischen Neuropathie, familiären Amyloidneuropathie, Neuropathie bei Charcot-Marie-Tooth Typ 2 und SmallFiber-Neuropathie wurde berichtet. Die Prävalenz eines Restless-Legs-Syndroms bei Patienten mit einer Polyneuropathie liegt mit 5,2 % jedoch nicht höher als in der Allgemeinbevölkerung. In Fallberichten wurde RLS mit Radikulopathien und Myelopathien in Verbindung gebracht, z. B. Multipler Sklerose oder Syringomyelie. Kinder mit
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) weisen gehäuft periodische Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) oder zusätzlich ein RestlessLegs-Syndrom auf. Ein Parkinson-Syndrom kommt bei RLS-Patienten nicht gehäuft vor. Eine Assoziation zwischen Restless-LegsSyndrom und Diabetes mellitus oder Rheumatischen Erkrankungen ist nicht belegt.

Diagnostik Diagnosekriterien Nach den derzeit gültigen Kriterien der International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) kann ein Restless-Legs-Syndrom bei Vorliegen folgender vier essentieller Kri-

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Restless-Legs-Syndrom

terien anamnestisch diagnostiziert werden (Allen et al 2003): 1. Bewegungsdrang der Beine, gewöhnlich begleitet von oder verursacht durch ein unbehagliches und unangenehmes Gefühl in den Beinen. Manchmal besteht der Bewegungsdrang ohne das unangenehme Gefühl, zuweilen sind auch die Arme oder andere Körperregionen zusätzlich zu den Beinen betroffen. 2. Der Bewegungsdrang oder die unangenehmen Gefühle beginnen oder verschlechtern sich während Ruhezeiten oder bei Inaktivität wie Sitzen oder Liegen. 3. Der Bewegungsdrang oder die unangenehmen Gefühle werden durch Bewegung wie Laufen oder Dehnen teilweise oder vollständig gebessert, zumindest so lange, wie diese Aktivität andauert. 4. Der Drang, sich zu bewegen, oder die unangenehmen Gefühle sind am Abend oder nachts schlimmer als während des Tages oder treten ausschließlich am Abend oder nachts auf. Wenn die Symptome sehr stark sind, kann es sein, dass die Verschlechterung in der Nacht nicht mehr bemerkbar ist, sie muss jedoch früher einmal bestanden haben. Schwierigkeiten in der Diagnosestellung können dann auftreten, wenn die Diagnostik aufgrund unzureichender Informationen oder interagierender Begleiterkrankungen erschwert ist. In fortgeschrittenen Stadien stellt sich die RLS-Symptomatik oft etwas untypisch dar und kann zu diagnostischen Problemen führen. Gelegentlich erfüllen auch Patienten mit anderen Erkrankungen, so genannte RLS-Mimics, formal die essentiellen Kriterien, ohne dass ein Restless-Legs-Syndrom vorliegt. Hierzu gehören beispielsweise Polyneuropathien,
Schlafbezogene Wadenkrämpfe oder sensomotorische Symptome bei
Parkinson-Syndromen. So genannte unterstützende Kriterien erleichtern in unklaren Fällen eine diagnostische Zuordnung. Die drei unterstützenden Kriterien sind (Allen et al 2003): 1. Das positive Ansprechen der RLS-Symptomatik auf eine dopaminerge Therapie. Erfahrungsgemäß zeigen die meisten

RLS-Patienten einen zumindest initial positiven therapeutischen Effekt auf die Gabe von L-Dopa oder auf niedrige Dosen von Dopaminagonisten. Das initiale Ansprechen wird jedoch nicht immer beibehalten. 2. Der polysomnographische Nachweis von periodischen Beinbewegungen im Schlaf (PLMS), die bei mindestens 85 % der erwachsenen RLS-Patienten auftreten. Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf können jedoch auch bei anderen Erkrankungen oder in höherem Lebensalter vorkommen. 3. Eine positive Familienanamnese, die bei mehr als 50 % aller RLS-Patienten gegeben ist. Die Prävalenz des Restless-LegsSyndroms ist unter Angehörigen ersten Grades von RLS-Patienten drei- bis fünfmal so hoch wie bei Personen ohne Restless-Legs-Syndrom. Zu Diagnosekriterien für das Restless-LegsSyndrom im Kindesalter siehe Hornyak et al 2004. Diagnostisches Vorgehen Anamnese und Befund Die Diagnose eines Restless-Legs-Syndroms kann üblicherweise anamnestisch gestellt werden. Die körperliche, vor allem die neurologische Untersuchung ergibt meistens keine auffälligen Befunde und trägt mit Ausnahme komorbider Erkrankungen oder sekundärer Formen des Restless-Legs-Syndroms nicht zur Diagnosestellung bei. Bei Verdacht auf eine Neuropathie sind elektrophysiologische Untersuchungen indiziert. Das Vorliegen einer Polyneuropathie, Radikulopathie oder Myelopathie sollte beurteilt werden, da diese Erkrankungen möglicherweise ein RestlessLegs-Syndrom verstärken und da sie gegebenenfalls andere therapeutische Maßnahmen erfordern. Die Untersuchung des Eisen-Status ist empfohlen, da ein Eisenmangel und sogar schon niedrig normale Ferritin-Werte als mögliche Auslöser eines Restless-LegsSyndroms durch Eisensubstitution leicht zu behandeln sind. Weitere Blutuntersuchungen sind in aller Regel nicht notwendig.

Restless-Legs-Syndrom

Polysomnographie Die Durchführung einer Polysomnographie kann bei einigen Patienten mit Verdacht auf Restless-Legs-Syndrom erforderlich sein. Dies sind: ● Patienten mit einem „atypischen“ Restless-Legs-Syndrom, die nicht auf dopaminerge Therapie ansprechen, ● Patienten mit anhaltender Schlafstörung unter Therapie, ● Patienten mit Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom und gering ausgeprägter RLSSymptomatik, ● junge Patienten mit einem schweren Restless-Legs-Syndrom vor Beginn einer Dauertherapie mit dopaminergen Substanzen oder Opiaten, ● Patienten, bei denen eine gutachterliche Stellungnahme erfolgen soll. Die polysomnographische Untersuchung mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie stellt die Ausprägung der Schlafstörung fest und ermöglicht den Ausschluss von weiteren schlafbezogene Erkrankungen, die Hypersomnie verursachen, beispielsweise der
Obstruktiven Schlafapnoe. Eine RLS-spezifische somnographische Befundkonstellation gibt es nicht. Meist findet man ein fragmentiertes Schlafprofil mit häufigen Stadienwechseln, häufigen Wachphasen, vermehrtem Anteil an Stadium 1 und verlängerter Schlaflatenz. Der Nachweis von periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) trägt zur Unterstützung der Diagnose bei, insbesondere wenn ein Bezug zu unmittelbar folgenden zentralnervösen Aktivierungsreaktionen ersichtlich wird. Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf sind aber nicht obligat, da zirka jeder fünfte RLS-Patient PLMS-Werte im Normbereich aufweist. (Siehe auch
Messung im Schlaflabor;
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie) Aktigraphie und Immobilisationstests Anstelle der Polysomnographie kann eine
Aktigraphie eingesetzt werden. Nachteil des Verfahrens ist aber naturgemäß, dass es den Bezug der Beinbewegungen zu den Schlafstadien sowie zu den zentralnervösen Mikroaktivierungsreaktionen nicht erfasst. Auch die Immobilisationstests zur PLM-

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Messung im Wachen sind weniger aussagefähig. L-Dopa-Test Das Ansprechen auf L-Dopa wird in der klinischen Praxis gelegentlich zum diagnostischen Nachweis eines Restless-Legs-Syndroms verwendet, insbesondere wenn eine dopaminerge Therapie bisher nicht erfolgte bzw. der initiale Therapieeffekt nicht eindeutig eruierbar ist. Beim so genannten L-Dopa-Test wird eine einmalige Dosis von 100 mg L-Dopa (eine Tablette Restex) nach Einsetzen der Beschwerden verabreicht und nach ein bis zwei Stunden das Ansprechen anhand einer visuellen Schweregradskala (0–100) bestimmt. Bei einer Sensitivität von 88 % und einer Spezifität von 100 % kann durch den Test in 90 % eine korrekte Diagnose gestellt werden. Als positives Testergebnis wird die Verbesserung um ≥50 % auf der Schweregradskala angesehen. Der Test ist vor allem hilfreich zum Ausschluss von RLS-Mimics, wie beispielsweise Polyneuropathie, da sich hier in aller Regel ein negativer L-Dopa-Test mit weniger als 50 % Besserung findet. Eine negative Response mit weniger als 50 % Besserung unter L-Dopa schließt ein Restless-Legs-Syndrom jedoch nicht definitiv aus (Stiasny-Kolster et al 2006). Differentialdiagnostik Zu den häufigsten Differentialdiagnosen gehören: Schlafbezogene Wadenkrämpfe, periphere Neuropathien, wie insbesondere SmallFiber-Neuropathie, „painful legs and moving toes“, Myelopathien wie Rückenmarkskompressionssyndrome oder spinale Gefäßmalformationen, chronische Schmerzsyndrome, Gelenk-, Muskel- oder Gefäßerkrankungen, unspezifische Unruhe, durch Neuroleptika induzierte Akathisie, Depression mit somatischen Symptomen, Parkinson-Syndrome sowie PLMD.

Therapie Die Indikation zur Therapie beim RestlessLegs-Syndrom stellt sich aus dem subjektiven Leidensdruck, insbesondere dem Ausmaß der Schlafstörungen. Beim symptomatischen Restless-Legs-Syndrom kann die Behandlung des Grundleidens zu einer Beschwerdereduk-

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Restless-Legs-Syndrom

tion führen, so beispielsweise durch Eisensubstitution bei Eisenmangel und Nierentransplantation bei urämischem RestlessLegs-Syndrom. Ein Restless-Legs-Syndrom, das während der Schwangerschaft erstmalig oder verstärkt auftritt, sistiert meist kurz nach der Entbindung. L-Dopa, das im Jahr 2000 als erstes Medikament für die Indikation Restless-Legs-Syndrom zugelassen wurde (Restex und Restex retard), gilt als Therapie der ersten Wahl. RLS-Patienten mit Einschlafstörungen nehmen üblicherweise eine Tablette Restex (100/25 mg L-Dopa/Benserazid) eine Stunde vor dem Schlafengehen bzw. eine Stunde vor Auftreten der abendlichen Beschwerden, da die Wirkung etwa nach einer Stunde einsetzt. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit von ein bis zwei Stunden hält die Wirkung von LDopa als Standardpräparat nur etwa vier bis fünf Stunden an (siehe Abb. 1 und Abb. 2). Wenn darunter weiterhin Durchschlafstö-

rungen bestehen kann zusätzlich zur Abenddosis des nicht-retardierten L-Dopa-Präparates Restex, Restex retard (100/25 mg retardiertes L-Dopa/Benserazid) gegeben werden. Bei RLS-Beschwerden tagsüber, wie z. B. während der Dialyse, kann L-Dopa/Dopadecarboxylaseinhibitor bei Bedarf zusätzlich tagsüber eingenommen werden. Eine Gesamtdosis von 400 mg L-Dopa/Tag sollte jedoch nicht überschritten werden. Das Auftreten einer so genannten Augmentation der RLS-Beschwerden nach Beginn einer Therapie, insbesondere mit L-Dopa, stellt einen limitierenden Faktor in der Behandlung mit L-Dopa dar. Augmentation bezeichnet erstens das tageszeitlich frühere Einsetzen der RLS-Beschwerden, zweitens eine allgemeine Intensitätszunahme, drittens eine kürzere Latenz bis zum Auftreten der Symptome in Ruhe oder viertens eine Einbeziehung weiterer Körperteile als vor Therapie, insbesondere der Arme der Beginn einer me-

Restless-Legs-Syndrom. Tabelle 1. Charakteristika von L-Dopa und der Dopaminagonisten in der Behandlung des Restless-Legs-Syndroms. L-Dopa, Dopaminagonisten, Präparate

Halbwertszeit (Std)

Initiale Dosis

Titration

Dosis bei RLS

Max. Dosis

L-Dopa/Benserazid Restex® Restex retard®

1–2

50/12,5– 100/25 mg

50–100 mg/Tag

50–300 mg

400 mg

α- Dihydroergocriptin

10–15

5 mg

5 mg/3 Tage

10–40 mg

80 mg

Bromocriptin

3–8

1,25 mg

1,25 mg/Woche

2,5–5 mg

7,5 mg

Cabergolin

>65

0,5 mg

0,5 mg/Woche

0,5–2 mg

4 mg

Lisurid

2–3

0,1 mg

0,1 mg/Woche

0,1–2mg

4 mg

Pergolid

7–16

0,05 mg

0,05 mg/3 Tage

0,1–0,75 mg

1,5

Pramipexol-HCl (Non- Ergot) Sifrol®

8–12

0,125 mg

0,125 mg/3 Tage

0,125–0,5 mg

1,5 mg

Ropinirol (Non- Ergot) Adartrel®

3–10

0,25 mg

0,25 mg/3 Tage

0,5–4 mg

8 mg

Rotigotin (Non- Ergot)

5 Stunden (kontinuierliche Wirkung, da Pflasterapplikation)

1 mg

1 mg/Woche

1-3 mg/24 Stunden

4mg

fettgedruckt: mindestens zwei randomisierte, plazebokontrollierte klinische Studien mit ausreichender Fallzahl

Restless-Legs-Syndrom. Abb. 2. Schlafprofil des Patienten aus Abb. 1 nach Einnahme von 100/25 mg L-Dopa/Benserazid eine Stunde vor Aufzeichnungsbeginn. Durch L-Dopa normalisiert sich das Schlafprofil in der ersten Nachthälfte mit deutlicher Verkürzung der Einschlafzeit auf 17 Minuten und fast kompletter Unterdrückung der periodischen Extremitätenbewegungen (PLM) in diesem Abschnitt. Aufgrund der kurzen Wirkdauer des Standardpräparates ist der Schlaf in der zweiten Nachthälfte weiterhin deutlich gestört.

Restless-Legs-Syndrom. Abb. 1. Hypnogramm eines stark betroffenen RLS-Patienten mit schwer veränderter Zyklik von NREM- und REM-Schlaf. Es bestehen ausgeprägte Durchschlafstörungen mit mehrmaligem Erwachen sowie Reduzierung von Gesamtschlafzeit und Schlafeffizienz. Die Mikrostruktur des Schlafs wird kontinuierlich gestört durch periodische Extremitätenbewegungen (PLM-Index = 145,6 pro Stunde), die überwiegend zu kurzzeitigen zentralnervösen Aktivierungsreaktionen (PLMS-Arousal-Index = 104,4 pro Stunde) oder zum kompletten Erwachen des Patienten führen. NREM-Stadium 4 wird während der ganzen Nacht nicht erreicht. Abkürzungen: KRPSG Kardiorespiratorische Polysomnographie, TIB Time in Bed, TST Total Sleep Time, SBAS Schlafbezogene Atmungsstörungen, PLM Periodic Limb Movements, WA Wachzustand, 1, 2, 3, 4 bezeichnet die NREM-Stadien 1–4.

Restless-Legs-Syndrom 1023

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Restless-Legs-Syndrom

dikamentösen Therapie. Das Auftreten einer Augmentation hat fast immer eine Dosissteigerung mit mehrmals täglicher Gabe von LDopa zur Folge. Bei Auftreten einer Augmentation ist meist die Umstellung auf einen Dopaminagonisten erfolgreich. Dopaminagonisten, die sich teils noch in der klinischen Prüfung für die Indikation Restless-LegsSyndrom befinden, stellen eine alternative, effektive und insgesamt gut verträgliche Behandlungsmöglichkeit dar. Bisher sind in Deutschland Sitrol und Adartel zugelassen. Bei ausgeprägtem Restless-Legs-Syndrom und schweren Durchschlafstörungen scheinen nach klinischer Erfahrung Präparate mit einer längeren Wirkungsdauer vorteilhafter zu sein. Generell gilt, dass Dopaminergika (LDopa und Dopaminagonisten) bei RestlessLegs-Syndrom in deutlich niedrigeren Dosierungen als bei Parkinson gegeben werden und dass sie überwiegend abends verabreicht werden. Bei unzureichendem Ansprechen auf Dopaminergika können Opioide probatorisch eingesetzt werden. Kontrollierte Erfahrungen liegen bisher nur mit Oxycodon vor. Nebenwirkungen sämtlicher Dopaminagonisten können unter anderem sein: Übelkeit, Benommenheit und Blutdruckschwankungen. Spezifische Nebenwirkungen der ErgotAgonisten müssen beachtet werden, beispielsweise Fibrosen. Zu beachten ist, dass selten unter der Einnahme von L-Dopa und Dopaminagonisten als Nebenwirkung plötzliche Schlafattacken auftreten, wie sie auch von Patienten mit Parkinson-Syndrom berichtet werden. Bei der Verordnung dopaminerger Medikamente sollte daher bei Beginn der Therapie auf das mögliche Auftreten von Tagesschläfrigkeit hingewiesen und die Fahrtauglichkeit dann überprüft und gegebenenfalls eingeschränkt werden. Nebenwirkungen der Medikation wie sie bei Parkinsonpatienten in Gestalt von Dyskinesien oder Psychosen bekannt sind, treten beim Restless-LegsSyndrom unter Standard-Therapie nicht auf.

Prognose Das Restless-Legs-Syndrom ist in aller Regel eine chronisch-progrediente Erkrankung. Der Beginn kann erheblich variieren und sogar schon im Kindesalter liegen. RLS tritt initial häufig intermittierend an einzelnen

Abenden oder an aufeinanderfolgenden Abenden mit wechselnder Intensität mit oder ohne Schlafstörungen auf, gelegentlich auch tagsüber während langer Ruhephasen. Längere Remissionsphasen können vorkommen, gewöhnlich nimmt jedoch die Häufigkeit und Stärke im Verlauf zu. Der natürliche Verlauf kann gelegentlich durch das Auftreten der so genannten Augmentation als Medikamentennebenwirkung beeinflusst werden (siehe unter Therapie). In den meisten Fällen ist unter einer mit den Leitlinien konformen Therapie, insbesondere durch RLS-erfahrene Ärzte, eine deutliche Beschwerdelinderung zu verzeichnen und nicht selten wird komplette Beschwerdefreiheit mit gleichzeitiger Verbesserung des Schlafs erreicht. Unter den besonders schwer betroffenen RLS-Patienten gibt es jedoch gelegentlich therapierefraktäre Patienten, die auch mit hohen Dosen dopaminerger Medikamente sowie Kombinationstherapien mit anderen Substanzklassen nur einen unzureichenden Therapieeffekt verspüren, dies gilt insbesondere bezüglich der Schlafstörungen. Gelegentlich besteht auch Multimorbidität mit einer Kontraindikation für Dopaminergika, wodurch sich eine effektive Therapie schwierig gestalten kann. Bei der Beurteilung des Grades der Behinderung und der Minderung der Erwerbsfähigkeit beim Restless-Legs-Syndrom sind stets neben den eigentlichen RLS-Beschwerden auch nichtorganische Komponenten der oft erheblich chronifizierten Schlafstörung zu beachten. Nachfolgende oder medikamentös induzierte Tagesschläfrigkeit, psychische Folgeerscheinungen mit Leistungseinbußen sowie die Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung sind zu berücksichtigen und mit den Beeinträchtigungen bei anderen Erkrankungen mit Hypersomnie wie der Obstruktiven Schlafapnoe zu vergleichen. Eine differenziertere Beurteilung der Funktionseinschränkungen beim Restless-Legs-Syndrom sollte unter Anwendung der gängigen Schweregradskalen (IRLS; RLS-6) und zusätzlicher diagnostischen Möglichkeiten vorgenommen werden. Vor oder anlässlich einer Begutachtung zur Berufs- und Erwerbsunfähigkeit sollte eine Untersuchung im Schlaflabor mit vollständiger Kardiorespiratorischer Polysomnographie über zwei aufeinander folgen-

Restless Legs Syndrome Quality of Life Questionnaire

de Untersuchungsnächte durchgeführt werden. Hierbei sollte der PLMS-Arousal-Index (PLMS-Arousal pro Stunde Schlafzeit), die Fragmentierung des Schlafprofils als Maß der Schwere des gestörten Schlafs sowie mögliche weitere Gründe für Schlafstörungen und Tagesmüdigkeit erfasst werden. Bei Hypersomnie sollten funktionelle Testverfahren wie der Multiple Wachbleibetest (MWT), Vigilanztests und Fahrsimulatoren oder der Multiple Schlaflatenztest (MSLT) in die Begutachtung einbezogen werden. (Siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung;
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung;
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest) Komorbiditäten müssen stets bei der Begutachtung des Restless-Legs-Syndroms berücksichtigt werden. Zur Beurteilung des GdB und MdE siehe
Begutachtung von Schlafstörungen in der Neurologie.

Zusammenfassung, Bewertung Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen und ist eine oft übersehene Ursache von Schlafstörungen. Mit vier bis acht Millionen Betroffenen in Deutschland ist das RestlessLegs-Syndrom etwa so häufig wie die Migräne. Die Lebensqualität ist oftmals erheblich eingeschränkt, vor allem wenn chronische Schlafstörungen vorliegen. Obwohl die Diagnose Restless-Legs-Syndrom in den meisten Fällen auf einfache Weise anhand der Anamnese gestellt werden kann, wird die Erkrankung häufig nicht oder falsch diagnostiziert. Dem Patienten wird damit eine adäquate Therapie vorenthalten. Dopaminerge Substanzen gelten als Therapie der Wahl zur Behandlung der RLS-Beschwerden.

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Health. Sleep Medicine 4:101–119 Hornyak M, Schlüter B, Scholle S, Happe S, Trenkwalder C, Kinkelbur J und Mitglieder der Arbeitsgruppen „Motorik und Schlaf “ und „Pädiatrie“ der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (Stiasny-Kolster K) (2004) Restless Legs Syndrom im Kindesalter. Nervenarzt 75 (8):742–8 Stiasny-Kolster K, Magerl W, Oertel WH et al (2004) Static mechanical hyperalgesia without dynamic tactile allodynia in patients with restless legs syndrome. Brain 127:773–782 Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Möller CJ et al (2006) Validation of the „L-DOPA Test” for diagnosis of restless legs syndrome. Mov Disord 21 (9):1333–1339 Trenkwalder C, Benes H, Hornyak M et al. Restless Legs syndrom (RLS) und Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie: http://www.dgn.org/leitl/

Restless-Legs-Syndrom-Diagnose-Index Synonym RLS-DI
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Restless Legs Syndrome Quality of Life Instrument Synonym RLS-QLI
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Literatur Allen RP, Picchietti D, Hening WA et al (2003) The participants in the Restless Legs Syndrome Diagnosis and Epidemiology workshop at the National Institute of Health in collaboration with members of the International Restless Legs Syndrome Study Group. Restless legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institue of

Restless Legs Syndrome Quality of Life Questionnaire Synonym RLS-QoL
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

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Restless-Legs-Syndrom-Schweregradskala

Restless-Legs-SyndromSchweregradskala Synonym RLS-6-Skala
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Restriktive Lungenerkrankungen Michael Pfeifer

Definition Das Kennzeichen der restriktiven Ventilationsstörung ist die Minderung der statischen Lungenvolumina. Eine ganze Reihe von Erkrankungen kann zu deren Abnahme führen. Im Zusammenhang mit nächtlichen Störungen der Ventilation und des Schlafs betrifft das im Wesentlichen die Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen und die Ventilationsstörung bei thorakalrestriktiven Erkrankungen (Kyphoskoliosen). Auch das sogenannte Obesitas-Hypoventilationssyndrom gehört im weitesten Sinne zu den restriktiven Lungenerkrankungen. In der
ICSD-2 sind diese Erkrankungen definiert als Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms, durch Thoraxdeformitäten oder bei extremer Adipositas. Da das Obesitas-Hypoventilationssyndrom an anderer Stelle dargestellt wird (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome), soll im Folgenden auf die interstitiellen Lungenerkrankungen und die Ventilationsstörung bei thorakalrestriktiven Erkrankungen speziell eingegangen werden.

Pathophysiologie Interstitielle Lungenerkrankungen Die interstitiellen Lungenerkrankungen stellen eine heterogene Gruppe von über 200 Erkrankungen dar, deren gemeinsames Kennzeichen ein pathologischer Prozess im Bereich des Lungeninterstitiums ist. Die klinisch häufigsten interstitiellen Lungenerkrankungen sind die idiopathische Lungenfibrose, die Sarkoidose, die Pneumokoniose, die Lungen-

fibrose bei Systemerkrankung, beispielsweise bei rheumatoider Arthritis oder Sklerodermie, sowie medikamenteninduzierte interstitielle Prozesse. Morphologisch steht ein progredienter fibrotischer Umbauprozess im Vordergrund, der von einer mehr oder weniger stark ausgeprägten Entzündungsreaktion begleitet sein kann. Der Umbauprozess führt zu einer erheblichen Veränderung der Funktion mit einem zunehmenden Verlust von Lungenvolumen, einer Minderung der Diffusionskapazität und einer Abnahme der Lungendehnbarkeit. Folge ist eine progrediente Gasaustauschstörung, die anfänglich nur unter Belastung, später auch in Ruhe nachzuweisen ist. Betroffen ist primär die Sauerstoffaufnahme im Sinne einer respiratorischen Partialinsuffizienz. Die Patienten zeigen in Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung eine schnelle und oberflächliche Atmung. Die inadäquat gesteigerte Ventilation führt zu einer Hypokapnie, ohne dass eine Verbesserung der Oxygenierung nachzuweisen ist. Ursache der Atemnot ist aber nicht nur die Gasaustauschstörung für O2, sondern auch die Veränderungen der Lungenmechanik, die eine erhöhte Atemarbeit erfordern. Erst in den Spätstadien ist auch die CO2-Elimination vermindert, sodass die Patienten eine respiratorische Globalinsuffizienz mit Hypoxämie und Hyperkapnie entwickeln. Die Hyperkapnie ist jedoch nicht in erster Linie Folge eines gestörten Diffusionsvorganges auf der Ebene der Alveole, sondern Ausdruck einer alveolären Hypoventilation durch den Verlust an Lungenvolumen und der Erschöpfung der Atemmuskulatur. Die Atempumpe ist bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen durch den Verlust der Elastizität der Lunge und der Überwindung der elastischen Widerstände erheblich belastet. Mit dem Fortgang der Erkrankung kann die Atemmuskulatur diese Belastung nicht mehr kompensieren und es entwickelt sich eine chronische respiratorische Insuffizienz mit ausgeprägter Tachypnoe und körperlicher Erschöpfung. Thorakalrestriktive Erkrankungen Die häufigste Ursache einer Deformierung des Thoraxskeletts, die auch bei über 80 % der Fälle idiopathischer Natur zutrifft, ist eine kombinierte Fehlstellung aus Skoliose und

Restriktive Lungenerkrankungen

Kyphose der Wirbelsäule. Ein Teil der Patienten entwickelt eine schwere Kyphoskoliose auf dem Boden anderer Erkrankungen wie Poliomyelitis oder Neurofibromatose, ankylosierende Spondylitis, Marfan-Syndrom oder Mucopolysaccharidose. Die Erkrankung kommt bei Frauen häufiger vor als bei Männern. Die Kyphoskoliose ist mit einer Prävalenz von etwa 1:10.000 keine seltene Erkrankung. Auch die Patienten mit dem sogenannten Post-TBC-Syndrom entwickeln eine thorakale Restriktion. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Veränderungen am Thoraxskelett kann die Kyphoskoliose zu einem respiratorischen Versagen in jedem Lebensalter führen. In der Regel treten respiratorische Symptome erst im hohen Erwachsenenalter auf, bei einem kleinen Teil der Patienten sind jedoch auch schon im jugendlichen Alter Zeichen der respiratorischen Insuffizienz nachweisbar. Eine alleinige Skoliose ist kein Risikofaktor für die Entwicklung einer respiratorischen Insuffizienz. Erst in der Kombination mit der Kyphose tritt eine pulmonale Symptomatik auf, die jedoch meist erst nachweisbar ist, wenn eine Wirbelsäulenverkrümmung von mindestens 100 Grad vorliegt. Viele der Patienten mit Kyphoskoliose entwickeln über die Zeit eine Schaukelatmung als Ausdruck der restriktiven Erkrankung und der erhöhten Atemarbeit. Die erhöhte Atemarbeit ist bedingt durch den zunehmenden Verlust der Dehnbarkeit und Compliance des Thoraxskelettes. Wegen der Deformierung setzen die Muskelkräfte asymmetrisch an und verstärken über die Jahre die Krümmung der Wirbelsäule, sodass auch die Behinderung des pulmonalen Systems über die Zeit zunimmt. Bedingt durch die Deformierung hat die Atemmuskulatur einen deutlich geringeren Wirkungsgrad. Die bei diesen Patienten zu beobachtende Schaukelatmung entlastet die Atempumpe, ist jedoch mit einer geringeren alveolären Ventilation verbunden, da durch diesen Atemtyp die Totraumventilation deutlich zunimmt. Des Weiteren führt die Deformierung des Thoraxskelettes zu einer inhomogenen Ventilation mit der Konsequenz eines Ventilations-/Perfusions-Mismatch und zu einer mechanischen Kompression von Lungenarealen, die nicht mehr ausreichend ventiliert werden können und ate-

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lektatisch werden. Die insgesamt kleinen Atemzugvolumina tragen zusätzlich noch zu der Entwicklung der Atelektasen bei. Patienten mit Kyphoskoliose haben eine geringe funktionelle Residualkapazität (FRC), sodass sie in Phasen der Apnoe schneller und stärker entsättigen. Neben diesen rein mechanisch bedingten Veränderungen kann auch bei Patienten mit Kyphoskoliose die Atmungsregulation gestört sein, wenn zusätzlich eine neurologische Erkrankung vorliegt (z. B. Poliomyelitis). Aber auch die ernorme mechanische Belastung alleine verändert und mindert den Atemantrieb. So wurde bei Patienten mit Kyphoskoliose ein zunehmender Verlust der Empfindlichkeit gegenüber CO2 beobachtet. Phasen mit ausgedehnte Hypoventilation und Hyperkapnie zeigen sich zuerst im REM-Schlaf (
Atmung;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome).

Symptomatik Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen und thorakalrestriktiven Lungenerkrankungen leiden unter einer zunehmenden belastungsabhängigen Atemnot. Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen entwickeln mit dem Fortschreiten der Erkrankung auch in Ruhe Atemnot, während Patienten mit thorakalrestriktiven Erkrankungen in der Regel keine wesentliche Ruhedyspnoe haben. Die Atemnot bei interstitiellen Lungenerkrankungen ist dabei häufig so stark, dass die Patienten einen übersteigert hohen Atemantrieb haben. Dadurch wird zwar die Qualität des Nachtschlafs beeinträchtigt, die Betroffenen, die sich noch nicht mit respiratorischer Insuffizienz erschöpft haben, sind aber durch den gesteigerten Atemantrieb zunächst vor Hypoventilationsphasen während des Nachtschlafs geschützt. Zusätzlich berichten Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen von einem häufigen Hustenreiz, der vor allem bei tiefer Inspiration auftritt. Ursache für den meist trockenen Reizhusten ist die veränderte Lungenmechanik, die zu Scherkräften mit Stimulation der pulmonalen und pleuralen Hustenrezeptoren und zu unruhigem Nachtschlaf führt. Patienten mit thoralrestriktiven Lungenerkrankungen halten dagegen ihre Atmung über lange Jahre stabil. Nicht selten kommt es

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Restriktive Lungenerkrankungen

im Rahmen eines akuten Infekts zu einer Dekompensation mit nicht mehr ausreichender Ventilation, zunehmender
Respiratorischer Insuffizienz und dem Auftreten einer Hyperkapnie. Zum Teil bieten die Patienten über viele Monate, vor allem im Nachtschlaf, Phasen von ausgedehnter Hypoventilation. Sie treten zuerst im REM-Schlaf auf, mit fortschreitender Erkrankung auch in den anderen Schlafstadien und schließlich finden sich progrediente Hyperkapnie und Hypoxämie auch im Wachzustand tagsüber. Als Folge der Veränderungen findet sich eine Polyglobulie, eine pulmonale Hypertonie und ein Cor pulmonale, entsprechend einem Schlafbezogenen Hypoventilationssyndrom. Typischerweise leiden die Patienten, obwohl sie hypoxisch und hyperkapnisch sind, nicht unter Atemnot in Ruhe. Schleichend, jedoch im weiteren Verlauf im Vordergrund stehend, entwickelt sich eine ausgeprägte Tagesmüdigkeit und ein unruhiger Schlaf. Viele dieser Patienten leiden unter nächtlichen und vor allem morgendlichen Kopfschmerzen, möglicherweise als Folge der CO2-Retention während des Schlafes.

lich eine kardiologische Diagnostik veranlasst werden. Nicht selten bieten die Patienten Symptome für eine fortgeschrittene rechtsventrikuläre Funktionsstörung wie periphere Ödeme, Aszites und Halsvenenstauung. In diesen Fällen muss besonders sorgfältig die schlafbezogene Anamnese erhoben und nach Tagesschläfrigkeit bzw. nach Aufwachen mit Luftnot gefragt werden. Bei Progredienz der klinischen Zeichen der Dekompensation des rechten Herzens sowie bei Zunahme von Hyperkapnie und Hypoxämie ohne erkennbare Verschlechterung der Grunderkrankung besteht bei Patienten mit ausgedehnter thorakalrestriktiver Erkrankung immer der Verdacht auf Vorliegen einer schlafbezogenen Hypoventilation. Auch bei negativer SchlafWach-Anamnese ist dann eine Langzeitpolygraphie zur Erhöhung der Pretestwahrscheinlichkeit für eine Kardiorespiratorische Polysomnographie im Schlaflabor durchzuführen. Das geschieht, um den drohenden Progress der Hypoventilation und der konsekutiven rechtventrikulären Funktionsstörung durch Einleitung einer mechanischen Beatmung während des Schlafs zu unterbinden.

Diagnostik

Schlafassoziierte Befunde Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen haben im Vergleich zu gesunden Personen einen gestörten Schlaf mit häufigen
Arousals, häufigen Schlafstadienänderungen und somit eine deutliche Schlaffragmentation. Die zahlreichen Arousals sind dabei häufig mit den für die interstitiellen Lungenerkrankungen typischen Hustenattacken assoziiert. Daneben aber zeigen die Patienten auch als Folge des gestörten Gasaustausches mit Entsättigungen einen veränderten Schlaf, wie es auch von anderen chronischen pulmonalen Erkrankungen bekannt ist. Patienten mit einer Sauerstoffsättigung unter 90 % haben im Vergleich zu normoxischen Probanden eine veränderte Schlafstruktur mit einer deutlichen Reduktion der Tiefschlafphasen zugunsten Stadium 1 sowie einer Reduktion des REM-Schlafs. Am häufigsten finden sich Entsättigungen während des REM-Schlafs, die dann häufig mit einer periodisch auftretenden Hypoventilation einhergehen. Der Abfall der Sättigung während des Schlafs ist umso ausgeprägter, je niedriger die Grundsättigung ist. Eine zweite Gruppe von Patien-

Die Diagnose der restriktiven Lungenerkrankung und der thorakalrestriktiven Lungenerkrankungen ergibt sich unschwer aus dem Beschwerdebild und den körperlichen Untersuchungsbefunden. Die Diagnose einer interstitiellen Lungenerkrankung basiert auf dem Nachweis einer Funktionsstörung, nachvollziehbar in der Funktionsdiagnostik mittels Lungenfunktion, Blutgasstatus und Ergospirometrie, sowie der Bildgebung und der histologischen Bestätigung am Lungengewebe, das entweder bronchoskopisch oder operativ entnommen wird. Als Leitsymptom steht die Dyspnoe so sehr im Vordergrund des klinischen Bildes, dass diese Patienten nicht primär einer schlafmedizinischen Untersuchung zugeführt werden. Patienten mit thorakalrestriktiven Erkrankungen sind schon aufgrund der Skelettfehlstellungen einfach zu diagnostizieren. Die Röntgenbefunde zeigen zudem eindeutige Befunde, auch bei den Patienten mit PostTBC-Syndrom. Da beide Patientengruppen eine pulmonale Hypertonie und ein Cor pulmonale entwickeln können, sollte grundsätz-

Restriktive Lungenerkrankungen

ten weist dagegen nicht nur während des REM-Schlafs, sondern auch in den NREMSchlafphasen Entsättigungen auf. Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen, die schnarchen und von denen einige eine klassische Obstruktive Schlafapnoe aufweisen, bilden eine weitere Erkrankungsgruppe. Auch wenn eine nur geringe Inzidenz von Apnoe oder Hypopnoe bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen gefunden wird, konnte gezeigt werden, dass die Patienten mit einer niedrigen Grundsättigung von < 90 %, während sie schnarchen, zwar kurzfristige, aber signifikante Abfälle der Sauerstoffentsättigung zeigen. Im Mittel sind die Entsättigungen jedoch nur milde ausgeprägt, eine ausgeprägte Reduktion der Sauerstoffsättigung tritt nur selten auf und ist in der Regel auch nur von kurzer Dauer. Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen haben am Tage und in der Nacht eine erhöhte Atemfrequenz, wenngleich während des Schlafs etwas geringer als im Wachzustand. Interessanterweise unterscheiden sich die transkutan gemessenen CO2-Werte im Schlaf außerhalb des Spätstadiums der Erkrankung von denen am Tage nicht signifikant. Der bisweilen beobachtete und vorübergehende nächtliche Anstieg ist vergleichbar mit den Veränderungen, die auch bei gesunden Probanden gefunden werden. Als Folge des erhöhten Atemantriebes sind Hypoventilationen oder Apnoen bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen sehr selten oder nicht nachweisbar. Die CO2-Empfindlichkeit hat dabei eine wesentliche Rolle für die Ventilationskontrolle. Dagegen zeigt eine andere Gruppe von Patienten mit identischem Lungenbefund eine verringerte ventilatorische Antwort auf den hyperkapnischen Reiz. Sie haben infolgedessen während der Nacht deutliche Abfälle der Sauerstoffsättigung. Die Inzidenz der Obstruktiven Schlafapnoe bei interstitiellen Lungenerkrankungen ist nicht bekannt, scheint sich aber nicht wesentlich von der Normalbevölkerung zu unterscheiden. Eine Vielfalt schlafassoziierter Ventilationsstörungen können dagegen bei Patienten mit thorakalrestriktiven Erkrankungen wie der Kyphoskoliose auftreten, wie periodisches Atemmuster, Cheyne-Stokes-Atmung, schwere zentrale Apnoen oder Phasen der Hypo-

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ventilation, aber auch obstruktive Apnoen, sodass diese Patienten frühzeitig schlafanalytisch untersucht werden sollten. Insgesamt ist die Zeit der Apnoen während des REMSchlafs deutlich länger im Vergleich zum NREM-Schlaf. Während der REM-Phasen sind die Apnoen assoziiert mit dem Tonusverlust der Interkostalmuskulatur und der respiratorischen akzessorischen Muskeln, sodass besonders in diesem Stadium Hypoventilationen auftreten. Die Hypoventilation im Schlaf führt zu einer Erhöhung des paCO2. Der nächtliche Anstieg des paCO2-Wertes ist dabei positiv korreliert zum paCO2-Wert am Tage. Demnach zeigen Patienten höhere Anstiege des paCO2-Wertes am Tage, je höher der paCO2-Wert in der Nacht gemessen wird. Analog verhält sich die Sauerstoffsättigung, mit maximalen Abfällen während des Nachtschlafs. Hier zeigen sich die größten Entsättigungen während des REM-Schlafs, mit Abfall der Sauerstoffsättigung bis unter einen Wert von 60 %. Mit dem Schweregrad der Entsättigung steigt auch die Gefahr für das Entstehen eines Cor pulmonale. Da entscheidende pathophysiologische Veränderungen im Schlaf auftreten, darf es nicht verwundern, dass das Ausmaß der Lungenfunktionseinschränkung, die sich im Wachzustand zeigt, nicht mit dem Schweregrad der Sauerstoffentsättigung während des Schlafes korreliert. Entscheidend ist vielmehr die Wahrscheinlichkeit, im Einzelfall eine Schlafbezogene Atmungsstörung auszubilden, bei der sich ausgehend von der Hypoventilation im REM-Schlaf und sodann in den weiteren Schlafphasen auch eine progrediente Hyperkapnie und Hypoxämie im Wachzustand herausbildet.

Therapie Medikamentöse Therapie Die Therapie der interstitiellen Lungenerkrankungen wird wesentlich bestimmt durch das Ziel, den Lungenprozess zu stoppen. Ein Teil der Erkrankungen spricht auf eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden, Azathioprin oder Endoxan an. Neuere Ansätze sind die Therapie mit Interferonen oder die Kombination von hochdosiertem Acetylcystein und immunsuppressiven Medikamenten. Für die Mehrzahl der Erkrankungen gibt es bisher jedoch keine kausale und erfolgreiche Therapie, sodass die Behandlung durch

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Restriktive Lungenerkrankungen

symptomatische Maßnahmen bestimmt wird. Eine spezifische pharmakologische Therapie für Patienten mit thorakalrestriktiven Grunderkrankungen kann es schon aus pathogenetischer Sicht nicht geben. Als Therapie der in den höheren Stadien zu beobachtenden Hypoventilation wurden eine Reihe von Atemstimulanzien wie Aminophylline, Almitrine, Acetazolamid und Oxapram untersucht, die jedoch keinen klinischen Stellenwert erlangten. Pharmakologisch kann versucht werden, die Hypoventilationsphasen durch Supprimieren der REM-Phasen zum Beispiel mittels Protriptylin zu reduzieren. Allerdings ist der Effekt relativ gering und die nachteiligen Folgen einer chronischen REM-Schlafunterdrückung sprechen gegen eine breite Anwendung des Therapieprinzips. Sauerstofflangzeittherapie Patienten mit interstitiellen Lungerkrankungen werden bei Nachweis einer Hypoxämie frühzeitig mit Sauerstoff versorgt. Die Sauerstoffsubstitution wird in Ruhe und insbesondere während Belastung durchgeführt. Sauerstoff führt zu einer Erhöhung des alveolären Partialdruckes, sodass die Diffusionsstörung zum Teil ausgeglichen wird. Die Patienten fühlen sich mit Sauerstoff subjektiv besser, entwickeln eine höhere Belastungstoleranz, und die Atemfrequenz sinkt. Bisher ist wenig darüber bekannt, welche Auswirkungen die Sauerstofftherapie auf die Schlafstruktur von Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen hat. Aus Untersuchungen an gesunden Probanden in großen Höhen ist lediglich bekannt, dass der Ausgleich der dort auftretenden Hypoxämie zwar zu einer Reduktion der Herzfrequenz führt, nicht aber zu einer Verbesserung der Schlafeffizienz (siehe auch
Atmung beim Schlaf in großer Höhe;
Höheninsomnie). Angesichts des sehr hohen Atemantriebs und der geringen Inzidenz von Apnoen besteht jedoch auch nicht die Gefahr einer signifikanten Hypoventilation durch eine nächtliche Substitution von Sauerstoff. Bisher sind keine Richtlinien zur Indikation für nächtliche Sauerstofftherapie bei interstitiellen Lungenparenchymerkrankungen definiert worden, sodass es sich anbietet, die Indikationskriterien wie bei der COPD anzuwenden.

Indikationen zur Sauerstofflangzeittherapie: ●

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paO2 ≤ 55 mmHg in stabiler Krankheitsphase (drei Messungen innerhalb von vier Wochen) oder paO2 < 60 mmHg + sekundäre Polyglobulie u./o. Cor pulmonale oder Belastungsinduzierte Hypoxämie bei paO2 ≤ 55 mmHg in Ruhe

Da mit der Sauerstoffapplikation die Lebensqualität für die Patienten verbessert wird, sollte die Indikation frühzeitig gestellt werden. Patienten mit interstitieller Lungenerkrankung bei denen nicht ein zusätzliches Schlafbezogenes Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrom vorliegt, haben gute Chancen, infolge eines durch Substitution ausgeglichenen Sauerstoffdefizits gut zu schlafen, ohne durch die Folgen von schlafbedingter Hypoventilation gefährdet zu sein. Anders gestaltet sich das Vorgehen bei Patienten mit thorakalrestriktiven Erkrankungen. Sie entwickeln häufig ein chronisches Hypoventilationssyndrom, sodass eine Sauerstofftherapie nur mit großer Vorsicht und nur nach Ausschluss einer manifesten ventilatorischen Insuffizienz mit Hyperkapnie bzw. eines Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndroms eingeleitet werden sollte. Die Adaptation an die hohen CO2-Werte hat bei ihnen zum Verlust oder zur Reduktion des hyperkapnischen Atemstimulus geführt. Eine unkritische Sauerstoffgabe in dieser Situation kann den notwendigen Hypoxie-abhängigen Atemreiz nehmen und zu einer lebensbedrohlichen Hypoventilation mit Azidose bis zur so genannten CO2-Narkose führen. Daher ist vor Einleitung einer Sauerstofftherapie eine Hypoventilation, auch nachts, durch Messung der CO2-Werte auszuschließen, und nach Gabe von Sauerstoff ist eine regelmäßige Überwachung indiziert. Mechanische Unterstützung (Heimbeatmung) Unbehandelte Patienten mit thorakalrestriktiven Erkrankungen und Zeichen des respiratorischen Versagens sowie dem Nachweis eines Cor pulmonale haben eine eingeschränkte Prognose. Früher wurden diese Patienten tracheotomiert, um den anatomischen „To-

Retino-hypothalamischer Trakt

traum“ zu reduzieren. Allerdings ist die Tracheostomie alleine ohne ventilatorische Unterstützung nicht auf Dauer erfolgreich. Die Domäne der Therapie der Kyphoskoliose oder anderer thorakalrestriktiver Erkrankungen mit Zeichen der Hypoventilation ist die nichtinvasive Beatmung (
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz;
Mechanische Ventilation). Eine alleinige CPAP-Therapie kann insbesondere bei Patienten ohne Nachweis einer Obstruktiven Schlafapnoe zu einer klinischen Verschlimmerung führen. Dagegen ist der Wert der nichtinvasiven Beatmung bei diesen Patienten heute unbestritten, auch wenn hierfür keine kontrollierten Studien auf hohem Evidenzniveau vorliegen. Die breite klinische Erfahrung mit dem Therapieprinzip hat jedoch gezeigt, dass gerade diese Patienten von einer intermittierenden, meist nächtlichen nichtinvasiven Beatmung profitieren. Die Behandlung wird von den Patienten sehr gut toleriert, und im Vergleich zu anderen Erkrankungen wird sie auch langfristig akzeptiert und angewendet. Die Entlastung der Atempumpe, aber auch die Verbesserung der funktionellen Residualkapazität durch Eröffnung von atelektatischen Lungenarealen führt zu einer Steigerung einer effizienten Spontanatmung mit einer Re-Sensibilisierung der Chemorezeptoren.Die Spontanatmung am Tage bessert sich, Ausdauer und Kraft der Atemmuskulatur nehmen zu, und das Ausmaß der pulmonalen Hypertonie verringert sich. Die Patienten entwickeln unter einer nichtinvasiven Beatmung wieder eine bessere Lebensqualität, sind stärker belastbar, können zum Teil wieder eine berufliche Tätigkeit aufnehmen und am sozialen Leben teilnehmen. Bei Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen ist die chronische Heimbeatmung auch bei Nachweis einer Hypoventilation meist frustran, sodass auch bei fehlenden Daten eine allgemeine Empfehlung nicht gegeben werden kann.

Zusammenfassung, Bewertung Restriktive Lungenerkrankungen umfassen eine große Gruppe von unterschiedlichen Erkrankungen des Thoraxskeletts, der Pleura und des Lungenparenchyms, die durch eine

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Minderung des messbaren Lungenvolumens gekennzeichnet sind. In der Regel ist das Leitsymptom bei allen Erkrankungen eine mehr oder weniger schwere Belastungsatemnot und eine zunehmende Hypoxie. Im Schlaf finden sich bei allen Erkrankungen nächtliche Hypoxien, die zu einem fragmentierten, nicht erholsamen Schlaf führen. Die Gabe von Sauerstoff ist dann indiziert, wenn keine alveoläre Hypoventilation mit Hyperkapnie daraus folgt. Insbesondere Patienten mit thorakalrestriktiven Erkrankungen entwickeln eine chronische Hypoventilation, deren Therapie die nächtliche nichtinvasive Beatmung darstellt. Dagegen haben Patienten mit interstitiellen Lungenerkrankungen nur in Einzelfällen einen Nutzen von einer Heimbeatmung.

Literatur Brooks D, De Rosie J, Mousseau M et al (2002) Long term follow-up of ventilated patients with thoracic restrictive or neuromuscular disease. Can Respir J 9:99–106 Gonzalez C, Ferris G, Diaz J et al (2003) Kyphoscoliotic ventilatory insufficiency: effects of long-term intermittent positivepressure ventilation. Chest 124:857–862 Kryger M (2005) Principles and Practice of Sleep Medicine, Elsevier Lewis DA (1999) Sleep in patients with respiratory disease. Respir Care Clin N Am 5:447–460, ix Magnussen H, Goeckenjan G, Kohler D et al. (2001) Leitlinien zur Sauerstofflangzeittherapie. Pneumologie 55:454–464

Retino-hypothalamischer Trakt Synonym RHT; Traktus retinohypothalamicus

Englischer Begriff retinohypothalamic tract
Chronobiologie
Tractus retinohypothalamicus

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Retrognathie

Retrognathie Englischer Begriff retrognathia

Definition Bezeichnung für die Bisslage bei verkürztem Unterkiefer und fliehendem Kinn.
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Reversal of sleep
Schlafumkehr

Genetik, Geschlechterwendigkeit Bei der Rezidivierenden Hypersomnie und dem Kleine-Levin-Syndrom sind Männer viermal häufiger betroffen als Frauen. Eine Analyse der Genpolymorphismen von HLADQB1 zeigte eine signifikant erhöhte Frequenz des Allels HLA-DQB1*0201 gegenüber einer Kontrollpopulation (Dauvilliers et al 2002). In der zitierten Arbeit waren drei von 30 Patienten und zwei betroffene Familienmitglieder DQB1*0201 homozygot, von 17 heterozygoten Eltern hatten 64,7 % das Allel an die erkrankten Angehörigen vererbt. Möglicherweise tragen Homozygote ein höheres Risiko an Kleine-Levin-Syndrom zu erkranken.

Pathophysiologie

Rezidivierende Hypersomnie Geert Mayer

Synonym Periodische Hypersomnie

Englischer Begriff recurrent hypersomnia

Definition Der Begriff umfasst drei Phänotypen, deren gemeinsames Merkmal wiederkehrende Episoden schwerer
Hypersomnie und symptomfreie Intervalle sind. Drei Formen werden unterschieden: ●

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Als Rezidivierende Hypersomnie wird die monosymptomatische Form bezeichnet. Beim Kleine-Levin-Syndrom (KLS) sind die hypersomnischen Episoden begleitet von Hyperphagie, sexueller Enthemmung, kognitiven und psychischen Störungen. Die Menstruationsbezogene Schlafstörung ist charakterisiert durch wiederkehrende zyklusgebundene Phasen der Hypersomnie. Die Symptomatik sistiert jeweils mit dem Einsetzen der Menstruation.

In der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) wird die Rezidivierende Hypersomnie unter den „Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs“ klassifiziert.

Die Ätiologie der Rezidivierenden Hypersomnie und des Kleine-Levin-Syndrom ist unbekannt. Lange wurde von einer dienzephalen oder hypothalamischen Störung ausgegangen. Neuropathologische Untersuchungen zeigten in nur einem Fall entzündliche Läsionen des Hypothalamus, in anderen Fällen fanden sich eine fokale Enzephalitis verschiedener Hirnstrukturen (Lemire et al 2001). Die Hypothese der hypothalamischen Störung findet eine Bestätigung durch Hypocretin-1-Befunde im Liquor. Während in der asymptomatischen Episode eines Patienten das Hypocretin-1 mit 221 pg/ml im Normbereich lag, war es während der symptomatischen Phase mit 111 pg/ml deutlich verringert (Dauvilliers et al 2003). Dieser Patient hatte zusätzlich ein Prader-Willi-Syndrom. Wegen des periodischen Auftretens der Episoden im jugendlichen Alter, oft auf banale Infekte folgend, wurde auch das Vorliegen einer Autoimmunerkrankung vermutet. Die menstruationsbezogene Schlafstörung stellt sich meist einige Monate nach der Menarche ein. Hormonelle Imbalancen während des Zyklus scheinen eine Rolle zu spielen (siehe auch
Sexualhormone).

Epidemiologie, Risikofaktoren Das Kleine-Levin-Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung, epidemiologische Daten fehlen. Es manifestiert sich meist im zweiten Lebensjahrzehnt mit einer Häufung um das 16. Lebensjahr, späte Erstmanifestationen sind aber bis zum 60. Lebensjahr beschrieben

Rezidivierende Hypersomnie

worden. Da die ICSD-Klassifikation in der Literatur zur Erkrankung nicht strikt eingehalten wird, bleibt es unklar, ob es sich bei den Spätmanifestationen nicht um symptomatische Hypersomnien bei Erkrankungen des Zentralnervensystems handelt. Beim Kleine-Levin-Syndrom vergehen von der Erstmanifestation bis zur vollen Ausprägung bei Männern meist bis zu fünf, bei Frauen bis zu zwei Jahre. Auslöser sind häufig banale virale Infekte, leichte Schädeltraumen, Seekrankheit, Betrunkenheit, Anästhesie, gelegentlich auch Hirninfarkte.

Symptomatik Den hypersomnischen Episoden gehen meist Abgeschlagenheit und Kopfschmerzen voraus. Im Weiteren kommt es zu verlängerten Schlafphasen, während derer der Patient im Bett bleibt und nur aufsteht, um zu essen und zu trinken und die Toilette aufzusuchen. Die Wahrnehmung ist in diesem Zustand verändert, die Patienten erleben ihre Umgebung wie durch eine Glasscheibe hindurch und zum Teil als nicht real. Halluzinationen können auftreten. So fuhr ein unter 18-jähriger das Auto des Vaters in den Graben, weil er meinte, schon im Besitz des Führerscheins zu sein. Beim Kleine-Levin-Syndrom ist das Verhalten verändert. Die Patienten reagieren schnell gereizt, sind gelegentlich aggressiv, sexuell enthemmt und können innerhalb kurzer Zeit große Nahrungsmengen, vorzugsweise Süßigkeiten zu sich nehmen, woraus oftmals eine erhebliche Gewichtszunahme resultiert. Aus ihrer Schläfrigkeit sind sie meist leicht zu wecken. Die Episoden halten Tage bis Wochen an und können bis zu zehnmal pro Jahr auftreten. Sie enden in der Regel spontan mit einer langen Wachphase, die dann meist eine Nacht überspringt. Danach bleiben die Patienten asymptomatisch bis zur nächsten hypersomnischen Episode.

Komorbide Erkrankungen Andere Parasomnien werden bei ca. 7 %, Intelligenzminderung bei 13 % der Betroffenen beschrieben (Dauvilliers et al 2002).

Diagnostik Bei Verdacht auf Rezidivierende Hypersomnie oder Kleine-Levin-Syndrom sollte sowohl in der symptomatischen als auch in der

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asymptomatischen Phase eine polysomnographische Untersuchung mit 24-StundenEEG erfolgen. Polysomnographisch imponiert während der hypersomnischen Episoden eine erhöhte nächtliche motorische Aktivität, die sich kaum von der am Tage unterscheidet. Die Schlafeffizienz ist nicht vermehrt. Die Schlafzyklen sind erhalten bei verringertem Tiefschlafanteil und Zunahme von Schlafstadienwechseln und REM-Schlaf. Die REM-Latenz ist nicht verkürzt (Mayer et al. 1998). Wenn zum Ausschluss einer entzündlichen Ursache der Hypersomnie eine Liquorpunktion durchgeführt werden muss, empfiehlt es sich, den Liquor auch auf seinen Hypocretin-1-Gehalt hin zu untersuchen. Eine kraniale Magnetresonanztomographie (MRT) ist durchzuführen, da Hirntumore, Enzephalitiden, Schlaganfälle und Hirntraumen differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden müssen. Bei diesen Erkrankungen kann eine Rezidivierende Hypersomnie auftreten und wird dann als symptomatische Hypersomnie bezeichnet.

Therapie Angesichts der in der Literatur beschriebenen geringen Fallzahl existieren keine empirisch gesicherten Daten zur Therapie. Vorgeschlagen wurden
Stimulanzien, Antiepileptika und Lithium. Die Lithiumgabe ist Therapie der Wahl. Hierunter wurde jahrelange Symptomfreiheit beschrieben. Die Gabe von Stimulanzien und Antiepileptika scheint obsolet.

Nachsorge Die medizierten Patienten bedürfen einer regelmäßigen Kontrolle durch einen erfahrenen Schlafmediziner.

Psychosoziale Bedeutung Bei hoher Frequenz der Episoden ist die Arbeitsfähigkeit massiv eingeschränkt. Während der hypersomnischen Phasen besteht Arbeitsunfähigkeit und Fahruntauglichkeit.

Prognose Jahre- und jahrzehntelange Verläufe sind beschrieben. Eine Begutachtung sollte sich am Therapieerfolg orientieren.

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Rezidivierende isolierte Schlafparalyse

Zusammenfassung, Bewertung Die Rezidivierende Hypersomnie, das Kleine-Levin-Syndrom und die menstruationsbezogene Schlafstörung sind seltene Erkrankungen. Je nach Symptomfrequenz und Symptomdauer haben sie erhebliche Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit der Betroffenen. Bei den beiden erstgenannten ist eine sorgfältige Differentialdiagnostik zum Ausschluss von Erkrankungen des Zentralnervensystems erforderlich.

Literatur Dauvilliers Y, Mayer G, Lecendreux M et al (2002) Kleine-Levin Syndrome: An autoimmune hypothesis based on clinical and genetic analyses in thirty unrelated patients. Neurology 59:1739–1745 Dauvilliers Y, Baumann CR, Carlander B et al (2003) CSF hypocretin-1 levels in narcolepsy, Kleine-Levin syndrome, and other hypersomnias and neurological condition. J Neurol Neurosurg Psychiatry 74:1667–1673 Goldberg MA (1983;) The treatment of Kleine-Levin syndrome with lithium. Can J Psychiatry 28:491–493 Lemire I (1993) Revue du syndrome de Kleine-Levin: vers une approche intégrée. Revue Can de Psychiatrie 38:277–284 Mayer G, Leonhardt E, Krieg J et al (1998) Endocrinological and polysomnographic findings in Kleine-Levin syndrome: no evidence for hypothalamic and circadian dysfunction. Sleep 21:278–284

Rezidivierende isolierte Schlafparalyse
Schlaflähmung

Reziprokes Interaktionsmodell des Schlafs von Hobson und McCarley
Depressives Syndrom
Schlafregulation
Tryptophan und Serotonin
Träume

Rheologika Englischer Begriff rheological agents

Definition Medikamente zur Verbesserung der Fließeigenschaften des Blutes.
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Rheumatische Erkrankungen Christoph G.O. Baerwald

Synonym Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

Englischer Begriff rheumatic diseases

Definition Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises umfassen unterschiedliche Erkrankungen des Bindegewebes und schmerzhafte Störungen des Bewegungsapparats, die sämtlich potentiell zur Ausbildung chronischer Symptome führen können (WHO 1978). In diesem Beitrag wird der Zusammenhang mit dem Schlaf dargestellt.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Für viele rheumatische Erkrankungen konnte eine genetische Prädisposition festgestellt werden. Dabei sind vor allen Dingen Gene im HLA-Bereich mit der Entwicklung einer rheumatischen Erkrankung assoziiert. Bei den meisten rheumatischen Erkrankungen sind häufiger Frauen als Männer betroffen, so zum Beispiel bei der rheumatoiden Arthritis, während bei einigen Erkrankungen auch Männer häufiger als Frauen erkranken, so zum Beispiel bei Spondyloarthropathien und Morbus Bechterew. Es konnte jedoch keine genetische Prädisposition für die Entwicklung von Schlafstörungen bei den Erkrankungen festgestellt werden.

Rheumatische Erkrankungen

Epidemiologie, Risikofaktoren Bei den über 400 Erkrankungen des rheumatologischen Formenkreises sind nur wenige Erkrankungen bezüglich Schlafstörungen untersucht wurden. Am besten dokumentiert sind Schlafstörungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, dort betreffen sie bis zu 70 % der Patienten. Auch bei einem systemischen Lupus erythematodes, der häufigsten Kollagenose, werden bei bis zu 60 % der Patienten Schlafstörungen berichtet. Eine ähnliche Häufigkeit von Schlafstörungen findet sich auch bei Patienten mit einem SjögrenSyndrom. Bei Patienten mit Osteoarthrose liegen relativ spärliche Daten zu Schlafstörungen vor. Bei allen rheumatischen Erkrankungen bestehen in mehr oder weniger ausgeprägtem Maße Schmerzen im Muskuloskelettalsystem, dabei prädisponieren die Schmerzen zur Entwicklung von Schlafstörungen (
Schmerz).

Pathophysiologie, Psychophysiologie Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist es sehr schwer zu differenzieren, inwieweit der Erkrankungsprozess selbst Schlafstörungen hervorruft. Aufgrund der im Vordergrund stehenden Schmerzen im Bewegungsapparat allein kann schon eine Schlafstörung induziert werden, auf der anderen Seite hat ein gestörter Schlaf auch eine Zunahme der Schmerzintensität zur Folge. So konnten Studien zeigen, dass gesunde Kontrollpersonen, die einem experimentellen
Schlafentzug für das Stadium 4 des NREMSchlafs unterzogen wurden, muskuloskelettale Schmerzen entwickelten. Auf der anderen Seite hat die Schmerzinduktion bei gesunden Kontrollen im Schlaf-EEG eine Störung des Slow Wave Sleep (SWS) der Stadien 3 und 4 zur Folge. Bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist noch ungeklärt, ob die Schlafstörungen den physiologischen und psychologischen Veränderungen folgen oder vorausgehen. Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) haben einen mehr fragmentierten und unruhigen Schlaf, der mit der Krankheitsaktivität assoziiert ist. Patienten mit einer Exazerbation der rheumatoiden Arthritis haben häufig auch verstärkte Schmerzen, was einen nicht erholsamen Schlaf zur Folge hat. Dies wiederum verstärkt die Schmerzsymptomatik der Patienten mit Morgensteifigkeit,

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morgendlichen Schmerzen und Abgeschlagenheit. Bei der Entwicklung oder auch Verstärkung der Schlafstörungen von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen spielen auch proinflammatorische Zytokine eine Rolle, die bei der rheumatoiden Arthritis in erhöhten Konzentrationen nachweisbar sind. Bei diesen Zytokinen sind vor allen Dingen Interleukin1β, Tumornekrosefaktor-α und Interleukin-6 zu nennen. Zur Bedeutung dieser Zytokine für den Schlaf siehe
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems. Eine weitere Ursache der Schlafstörungen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis könnte in der gestörten Sekretion von Melatonin liegen (
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Es konnte in einer Studie eine gestörte Sekretionsrhythmik bei insgesamt niedrigeren Melatoninspiegeln bei RA-Patienten gefunden werden. Bei den anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sind die pathophysiologischen Zusammenhänge bis auf die Veränderungen in den Zytokinspiegeln nicht genauer bekannt. Unverändert bleibt jedoch der Zusammenhang von gestörtem Schlaf und Schmerzen des muskuloskelettalen Systems, die das Leitsymptom bei rheumatischen Erkrankungen darstellen. Diese Assoziation ist auch schon bei Kindern mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis vorhanden.

Symptomatik Beschwerden, Symptome Bei den Patienten mit rheumatischen Erkrankungen findet sich nahezu jede Form einer Schlafstörung. Von Einschlafstörungen über häufiges nächtliches Erwachen bis hin zur ausgeprägten Hypersomnie finden sich auch eine gehäufte Inzidenz des
Restless-LegsSyndroms (RLS) und
periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Die Patienten berichten häufig über eine schlechte Schlafeffizienz und über verlängerte Zeit des Wach-Seins im Verlaufe der Nacht. Alle Symptome nahmen bei einer Exazerbation der Erkrankung zu. Bei Patienten mit einem systemischen Lupus erythematodes, einem Sjögren-Syndrom oder einer Osteoarthrose waren ähnliche Symptome auffällig. Speziell bei Patienten mit rheumatoider Arthritis fand

R

1036

Rheumatischer Formenkreis

sich mit 10,5–30,8 % gehäuft ein Schlafapnoesyndrom, wobei in seltenen Fällen auch ein Schlafapnoesyndrom aufgrund einer Alteration des Hirnstamms im Rahmen einer Manifestation der rheumatoiden Arthritis an der Halswirbelsäule vorliegen kann. Patienten mit Spondyloarthropathien wie zum Beispiel dem Morbus Bechterew klagen typischerweise über tiefsitzende Rückenschmerzen vor allem in den frühen Morgenstunden, was den Schlaf stört. Zwischen 50 % und 80 % der Patienten klagen somit über zu wenig Schlaf, inadäquaten Schlaf und
Hypersomnie. Erstmanifestation Die Schlafbeschwerden manifestieren sich bei diesen Patienten erst nach Ausbruch der Erkrankung. Bei den Patienten mit einer juvenilen idiopathischen Arthritis sind die Beschwerden dementsprechend auch schon im Kindesalter vorhanden. Verlauf Der Verlauf der Schlafstörungen hängt von der Grunderkrankung ab, sodass es bei einer Remission der Erkrankung und bei Schmerzfreiheit häufig auch zu einer Remission der Schlafstörung kommt. Auf der anderen Seite kommt es aufgrund des häufig chronischen Verlaufs der rheumatischen Beschwerden auch zu chronischen Schmerzen und demzufolge auch zu chronischen Schlafstörungen, sodass bei der Diagnostik und Therapie der Patienten diese spezielle Symptomatik berücksichtigt werden muss.

Psychosoziale Faktoren Die Chronizität der Grunderkrankung und auch die Schlafstörungen sind gehäuft mit depressiven Störungen assoziiert, was wiederum die Schlafstörungen verstärken kann (siehe
Affektive Störungen;
Depressives Syndrom). Die Hypersomnie schränkt die Leistungsfähigkeit der Patienten ein, was mit dazu beiträgt, dass die Patienten früher aus dem Beruf ausscheiden und bezüglich der Verdienstmöglichkeiten deutlich hinter einer gesunden Vergleichsgruppe zurückliegen. Bei Kindern führen die Schlafstörungen und die Tagesschläfrigkeit zu einer verminderten Leistungsfähigkeit in der Schule und beim Erlernen eines Berufs.

Diagnostik Schlafanamnese und Fragebögen gehören zur Diagnostik von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen. Für Felduntersuchungen werden auch die ambulanten Diagnoseverfahren wie die
Aktigraphie eingesetzt. Bei schwerer Hypersomnie kann die Diagnostik im Schlaflabor mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie notwendig werden. Analysen zum Vergleich der Angaben von RA-Patienten mit den objektiven Messdaten im Schlaflabor haben gezeigt, dass die Patienten dazu neigen, ihre Beeinträchtigung durch nicht erholsamen Schlaf unterzubewerten. Dass sie ihre Schlafqualität trotz häufigen Erwachens und fragmentierten Schlafs als gut beurteilten wird darauf zurückgeführt, dass bei vielen Patienten eine Adaptation bzw. ein Coping stattfindet.

Therapie Therapeutisch steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund, da eine Reduktion des Schmerzes sehr häufig auch zu einer Verbesserung des Schlafs führt. Aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankungen sollte aber auch vermehrt Augenmerk auf ein konsequentes Schlafmanagement gerichtet werden. Dabei sollte vor allem auf adäquate
Schlafhygiene geachtet werden. Weiterhin können Entspannungstechniken, Anwendung von Wärme und eine kognitive
Verhaltenstherapie zur Anwendung kommen. Eine medikamentöse Therapie mit
Benzodiazepinen,
Antidepressiva oder
Neuroleptika bleibt Einzelfällen vorbehalten.

Zusammenfassung, Bewertung Bei allen rheumatischen Erkrankungen stehen Schmerzen des Bewegungsapparats an vorderster Stelle der Symptomatik. Zum einen durch die Schmerzen, zum anderen jedoch auch durch den Erkrankungsprozess selbst ist der Schlaf bei den betroffenen Patienten sehr häufig gestört. Dabei spielen vor allem proinflammatorische Zytokine und bei einem Teil der Patienten auch eine gestörte Melatoninsekretion eine Rolle. Zwischen den Symptomen Schmerz und Schlafstörung besteht eine Wechselbeziehung, indem sich beide gegenseitig verstärken. Somit ist bei dem Patienten mit rheumatischen Erkrankungen

Rhythmus

speziell nach Schlafstörungen zu fahnden. Therapeutisch stehen die Behandlung der Grundkrankheit im Vordergrund sowie eine Reduktion der Schmerzen, während eine medikamentöse Therapie der Schlafstörungen aufgrund des chronischen Charakters der Erkrankungen nur in Einzelfällen und über kurze Zeit durchgeführt werden sollte. Zur Minderung der Schlafstörungen sollten Maßnahmen wie die Beachtung der Regeln der Schlafhygiene, eine kognitive Verhaltenstherapie oder auch physikalische Therapiemaßnahmen wie Wärmeanwendungen oder Relaxationsübungen zur Anwendung kommen.

Literatur Anthony KK, Schanberg LE (2005) Pediatric pain syndromes and management of pain in children and adolescents with rheumatic disease. Pediatr Clin North Am 52:611–639 Berry RB, Harding SM (2004) Sleep and medical disorders. Med Clin North Am 88:679–703, ix Bourguignon C, Labyak SE, Taibi D (2003) Investigating sleep disturbances in adults with rheumatoid arthritis. Holist Nurs Pract 17:241–249 Cutolo M, Masi AT (2005) Circadian rhythms and arthritis. Rheum Dis Clin North Am 31:115–11x Lashley FR (2003) A review of sleep in selected immune and autoimmune disorders. Holist Nurs Pract 17:65–80

1037


Schnarchen
Allergische Erkrankungen
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Rhinokonjunktivitis Englischer Begriff rhinoconjunctivitis
Allergische Erkrankungen

Rhonchi Synonym Rasselgeräusche

Englischer Begriff rhonchi
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

RHT Retino-hypothalamischer Trakt

Rhythmische Bewegungsstörungen Synonym RMD

Englischer Begriff Rhythmic Movement Disorders

Rheumatischer Formenkreis
Rheumatische Erkrankungen

Rheumatoide Arthritis
Rheumatische Erkrankungen

Rhinitis Synonym Nasenschleimhautentzündung

Englischer Begriff rhinitis


Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Rhythmus Englischer Begriff rhythm
Zirkadianer Rhythmus
Freilaufender zirkadianer Rhythmus
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

R

1038

Riechstörungen

Riechstörungen

RLS
Restless-Legs-Syndrom

Synonym Olfaktorische Störungen

RLS Mimics

Englischer Begriff olfactory deficits

Englischer Begriff

Definition

RLS mimics

Hyposmie und Anosmie sind häufig assoziiert mit
Narkolepsie,
REM-Schlaf-Verhaltensstörung und dem Idiopathischen ParkinsonSyndrom (
Parkinson-Syndrome).

RLS-6-Skala Restless-Legs-Syndrom-Schweregradskala mit sechs Fragen.

Rigidität
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)


Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

RLS-DI

Rigiscan
Erektionsstörungen


Restless-Legs-Syndrom

und nächtliche penile

Tumeszenz (NPT)

Rigor Englischer Begriff rigor

Definition Erhöhter Muskeltonus.
Parkinson-Syndrome
Schmerz

RIP Respiratorische Induktionsplethysmographie

Rivastigmin Englischer Begriff rivastigmine

Definition

Restless-Legs-Syndrom-Diagnose-Index
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

RLS-Fragebögen Englischer Begriff RLS questionnaires
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

RLS-QLI Restless Legs Syndrome Quality of Life Instrument
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

RLS-QoL Restless Legs Syndrome Quality of Life Questionnaire
Fragebögen zum Restless-Legs-Syndrom

Antidementivum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

RMD Rhythmic Movement Disorder

Ruhiger Schlaf
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

1039

Ruhebild Englischer Begriff

Rolando-Epilepsie
Epilepsie

positive imagery
Entspannung
Verhaltenstherapie
Primäre Insomnien

Ropinirol Englischer Begriff ropinirole
Dopaminagonist
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Rückenlage Englischer Begriff supine position
Schlafposition

Ruhe-Aktivitätszyklus

Ruhelosigkeit Englischer Begriff restlessness
Parasomnien
Periodische

Extremitätenbewegungen im Schlaf
Periodic limb movement disorder (PLMD)
Restless-Legs-Syndrom

Ruhiger Schlaf Englischer Begriff quiet sleep

Definition Bezeichnung für eine der Schlafphasen beim Säugling.
Kindesalter


Basic rest-activity cycle

R

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S

S1 – S4
NREM-Schlaf

Sägezahnwellen Englischer Begriff saw tooth waves

S1 und S2
Leichtschlaf

S3 und S4
Tiefschlaf


Elektroenzephalogramm
REM-Schlaf, charakteristische

Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Saisonale affektive Störung Synonym SAD; Winterdepression

Säbelscheidentrachea

Englischer Begriff

Englischer Begriff

Seasonal Affective Disorder

scabbard trachea

Definition

Definition Bezeichnung für eine durch Druck von außen, beispielsweise durch eine mediastinal eingetauchte Struma, von den Seiten her eingedrückte Luftröhre, in welcher die Knorpelspangen ihre das Lumen stabilisierende Funktion verlieren. Es entsteht eine stridoröse Atmung, die sich unter Behandlung mit
CPAP wieder normalisieren kann.
Struma

SAD Seasonal Affective Disorder

Eine saisonal induzierte
Affektive Störung, die meist im Herbst oder Spätherbst auftritt, wenn in den nördlichen Breitengraden die Tage kürzer werden. Es wird vermutet, dass die mit der Herbstzeit verbundene Abnahme des Tageslichtes mitverantwortlich für die depressive Verstimmung ist. Die Betroffenen sind während der eher durch Helligkeit geprägten Jahreszeiten typischerweise beschwerdefrei, die Depressivität tritt aber regelhaft jährlich im Herbst auf und hält unbehandelt mehrere Monate lang an. Therapeutisch wird eine
Lichttherapie mit mehr als 2.000 Lux über eine Zeitspanne von mehr als zwei Stunden, am besten morgens von 6–8 Uhr über den Zeitraum von Oktober bis Februar empfohlen. Siehe auch
Depressives Syndrom
Chronobiologie

1042

Salbutamol

Salbutamol Englischer Begriff salbutamole

Definition β2-Sympathomimetikum; Broncholytikum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Salienzhypothese Englischer Begriff salience hypothesis
Wahrnehmung und Schlaf

Salivation und Schlucken Harald Schäfer

Englischer Begriff salivation and swallowing

Definition Salivation, das heißt Speichelfluss, ist vor allem notwendig für die Rezeption von Geschmacksreizen, für die orale Hygiene und um feste Bissen gleit- und schluckfähig zu machen. Speichelfluss ist damit eng an den Schluckvorgang geknüpft. Der Speichel dient darüber hinaus zur Neutralisation des in die Speiseröhre gelangenden sauren Magensaftes. Neurologische Erkrankungen sind im Schlaf oder aus dem Schlaf heraus mit Schluckstörungen und Verschlucken verbunden, was zu einer sekundären Schlafstörung führen kann. Die ICSD (International Classification of Sleep Disorders) von 1990 enthielt unter der Kategorie „andere Parasomnien“ ein so genanntes schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom als eine Schlafstörung, bei der inadäquates Verschlucken von Speichel zur Aspiration führen kann und wobei darüber hinaus Würgreiz und Schlucken zur Fragmentierung des Schlafs und zur Schlafunterbrechung führen. Der Beschreibung lag eine einzelne Publikation mit zwei Fällen zugrunde (Guilleminault et al 1976). Es gibt zur Be-

schreibung einer diesbezüglichen Entität keine weiteren nennenswerten Publikationen und in der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition) von 2005 ist sie nicht mehr als eigene schlafmedizinische Erkrankung enthalten.

Grundlagen Der Speichel wird vorwiegend in den großen paarigen Drüsen, der Ohrspeicheldrüse, der Kieferspeicheldrüse und der Zungenspeicheldrüse, zunächst als isotoner Primärspeichel in den Endstücken gebildet, der bei der Passage durch die Ausführungsgänge der Drüse sekundär modifiziert wird. Er enthält neben Wasser eine Reihe von anorganischen Ionen und Proteinen, vor allem das Verdauungsenzym α-Amylase. Er ist leicht alkalisch und hypoton, wobei die Osmolalität mit der Flussrate schwankt. Die Hypotonizität hat gegenüber der Isotonizität den Vorteil, dass sowohl die Löslichkeit von Proteinen als auch die Salzempfindlichkeit der Geschmacksrezeptoren erhöht ist. Die großen Speicheldrüsen sind sowohl sympathisch als auch parasympathisch innerviert. Je nach dem Konzentrationsverhältnis der beteiligten Transmitter ändert sich die Speichelzusammensetzung. Über sympathische Fasern wird die Sekretion eines viskösen, wasserärmeren Speichels ausgelöst. Die basale Speicheldrüsensekretion ist sehr gering. Die Stimulation erfolgt durch Reflexe, die durch Geruchs- und Geschmacksreize ausgelöst oder konditioniert werden. Durch Kauen und bestimmte Geschmacksreize erfolgt eine maximale Stimulation. Im Durchschnitt werden etwa 0,5–1,5 Liter Speichel in 24 Stunden sezerniert. Sowohl am Kauvorgang als auch an der Anfangsphase des Schluckaktes ist quergestreifte Muskulatur beteiligt. Die steuernden Reflexe, die über Fasern des Nervus trigeminus, Nervus vagus und Nervus glossopharyngeus verlaufen, werden in Kerngebieten der Medulla oblongata integriert, somit besteht eine enge räumliche Nähe zu den Kerngebieten der Atmungssteuerung. Dies ist insofern sinnvoll, da durch das Schlucken einerseits eine Kontraktionswelle im Ösophagus abwärts in Gang gesetzt wird, andererseits auch der Zugang zum Nasenraum und Respirationstrakt verschlossen wird. Der obere Ösophagussphinkter, also das obere Ende der Speiseröh-

Sandmännchen

re, ist außer beim Schlucken und Erbrechen tonisch kontrahiert, genauso wie der untere Ösophagussphinkter, während die dazwischenliegende Ringmuskulatur normalerweise erschlafft ist. Beim Schlucken von Speise wird durch den Dehnungsreiz eine Kontraktionswelle des Ösophagus ausgelöst, die sich über die gesamte Speiseröhre ausbreitet. Die Einleitung des Schluckaktes wird durch Hemmung der nikotinischen Acetylcholinrezeptoren oder durch eine Unterbrechung des Nervus laryngeus superior gehemmt. Da die Speichelsekretion stark von äußeren Reizen abhängt, ist sie schon zu Beginn des Schlafes dramatisch reduziert und während der gesamten Schlafperiode praktisch aufgehoben. Obwohl dies ein physiologischer Zustand ist, wurde in einer Untersuchung bei 23 % der Befragten angegeben, aufgrund von Mundtrockenheit im Schlaf zu erwachen mit der Notwendigkeit der Flüssigkeitszufuhr. Wenngleich am Schluckakt die oben skizzierten Reflexmechanismen beteiligt sind, so ist seine Initiierung doch ein willentlicher Akt. Demzufolge ist auch die Häufigkeit des Schluckens im Schlaf, wie in Studien von gesunden Probanden nachgewiesen, deutlich reduziert. So tritt Schlucken im Schlaf nur episodisch auf mit langen schluckfreien Intervallen. Fast ausschließlich tritt Schlucken in Zusammenhang mit bewegungsinduzierten zentralnervösen Aktivierungsreaktionen im Schlaf auf, dies wiederum bevorzugt im REM-Schlaf sowie in den Leichtschlafstadien 1 und 2 des NREM-Schlafs. Dabei ist die ösophageale Peristaltik unbeeinflusst. Die Auswirkungen einer gastroösophagealen Refluxsymptomatik im Schlaf werden gegenüber dem häufigeren Auftreten im Wachzustand allerdings negativ dadurch beeinflusst, dass die Säure-Clearance im Ösophagus im Schlaf deutlich verlängert ist. Eine wesentliche Ursache hierfür ist die im Schlaf ausgeprägt reduzierte Speichelsekretion und die Verminderung der Schluckfrequenz im Schlaf (siehe auch
Gastrointestinalsystem;
Gastroösophagealer Reflux). Bei degenerativen neuromuskulären Erkrankungen wie beispielsweise der
Amyotrophen Lateralsklerose (ALS) tritt im Laufe der Erkrankung auch häufig eine Beeinträchtigung des Schluckaktes auf. Dies ist auch bei Patienten mit
Parkinson-Syndrom und Dysfunktion des autonomen Nervensystems

1043

zu beobachten. Diese Störungen wirken sich jedoch klinisch aufgrund der quantitativen Verhältnisse vorwiegend im Wachzustand aus. Bei Patienten mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen, vorzugsweise
Obstruktive Schlafapnoe, gibt es Hinweise, dass der Schluckreflex am Tage beeinträchtigt ist. Dies wird auf eine nervale und muskuläre Dysfunktion im Pharynx während der schlafassoziierten Atmungsstörungen zurückgeführt. Bei Personen mit nächtlichem
Bruxismus finden sich die rhythmischen Kontraktionen der Kaumuskulatur gehäuft mit Schlucken assoziiert.

Literatur Lichter I, Muir RC (1975) The pattern of swallowing during sleep. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 38:427–432 Orr WC, Johnson LF, Robinson MG (1984) Effect of sleep on swallowing, esophageal peristalsis, and acid clearance. Gastroenterology 86:814–819 Thie NM, Kato T, Bader G et al (2002) The significance of saliva during sleep and the relevance of oromotor movements. Sleep Med Rev 6:213–227 Guilleminault C, Eldridge FL, Philips JR et al (1976) Two occult causes of insomnia and their therapeutic problems. Arch Gen Psychiatry 33:1241–1244

Samplingrate Englischer Begriff sampling rate
Polysomnographie und Hypnogramm

Sandmännchen Englischer Begriff sandman

Definition Literarische Figur, die den Kindern den Schlaf bringen soll; sie hat sich aus unterschiedlichen Legenden seit dem Mittelalter über Erscheinungsformen in der Literatur bis hin zur Verwendung in den elektronischen Medien entwickelt. Grundlage der heutigen Sandmanngeschichte sind die Assoziation mit dem Verlust

S

1044

SAQLI

des Sehens beim Schließen der Augen und die mit zunehmender Schläfrigkeit subjektiv erfahrbaren juckenden Sensationen im Bereich der Konjunktiven, speziell der inneren Augenwinkel.

SAQLI Sleep Apnea Quality of Life Index

Englischer Begriff oxygen desaturation
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und

Hyp-

oxämiesyndrome

Sauerstoff-Entsättigungsindex Synonym ODI

Sarkoidose

Englischer Begriff

Synonym

Oxygen Desaturation Index

Morbus Boeck


Atmungsmessung

Englischer Begriff sarcoidosis
Polyneuropathien
Restriktive Lungenerkrankungen

Saturday night palsy Definition Schlafinduzierte passagere Dysfunktion eines peripheren Nervs durch Druckschädigung; wird gehäuft unter erheblichem Alkoholkonsum bzw. unter Drogeneinfluss am Wochenende erworben.
Nervenlähmung, druckbedingte

Sauerstoff Englischer Begriff oxygen
Atmung
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Sauerstofflangzeittherapie Englischer Begriff long term oxygen therapy
Sauerstofftherapie

Sauerstoffmangel
Hypoxie

Sauerstoffnot
Hypoxie

Sauerstoffradikale
Freie Radikale

Sauerstofftherapie Synonym Sauerstoffgabe

Sauerstoffdesaturation
Sauerstoffentsättigung

Sauerstoffentsättigung Synonym Sauerstoffdesaturation

Englischer Begriff oxygen therapy
Chronisch-obstruktive Lungenserkrankung
Restriktive Lungenerkrankungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome der Schlafbezogenen Atmungsstörungen


Therapie

Schädel-Hirn-Trauma

Säugling Synonym Baby

1045

SBHHS
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Englischer Begriff infant; baby

Definition

SCA3 Spinozerebelläre Ataxie

Bezeichnung für ein Kind von der Geburt bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres.
Plötzlicher Säuglingstod
Kindesalter
Lebensalter

Schädel-Hirn-Trauma Peter Young

Synonym

Säuglingsapnoe Englischer Begriff apnea of infancy
Kindesalter

Säuglingstod
Plötzlicher Säuglingstod

Säure-Clearance Englischer Begriff acid clearance
Salivation und Schlucken
Gastroösophagealer Reflux
Gastrointestinalsystem

Säurehämolysetest Englischer Begriff acid haemolysis test
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

SBAS
Schlafbezogene Atmungsstörungen

SHT; Schädeltrauma; Schädel-Hirn-Verletzung

Englischer Begriff traumatic brain injury; head trauma

Definition Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) bezeichnet jede geschlossene Verletzung des Schädels mit Hirnbeteiligung. Reine Schädelfrakturen werden nicht zu den Schädel-Hirn-Traumata gezählt. Die Einteilung erfolgt in drei Schweregrade. Grundlegend für die Einteilung ist die Dauer der mit dem Trauma verbundenen Bewusstlosigkeit: Ein Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades entspricht einer Commotio cerebri, Gehirnerschütterung, und ist durch eine gedeckte Hirnverletzung mit einer Bewusstlosigkeit von maximal 60 Minuten gekennzeichnet. Patienten mit einer Commotio cerebri haben eine retrograde Amnesie, die fakultativ mit Übelkeit und ungerichtetem Schwindel einhergehen kann. Ein Schädel-Hirn-Trauma 2. Grades entspricht einer Contusio cerebri und ist durch Bewusstlosigkeit von mehr als 60 Minuten gekennzeichnet. Diese Schädel-Hirn-Traumata führen zu irreversiblen, in der Magnetresonanztomographie (MRT) oder der Computertomographie (CT) des Schädels identifizierbaren morphologischen Veränderungen des Hirngewebes. Klinische Symptome einer Contusio cerebri sind eine längere Bewusstlosigkeit von Stunden bis Tage, zentrale Herdsymptome und bleibende neurolo-

S

1046

Schädel-Hirn-Trauma

gische Defizite, die leichten Ausmaßes sein oder bis zum Apallischen Syndrom reichen können. Ein Schädel-Hirn-Trauma 3. Grades entspricht einer Compressio cerebri und bezeichnet die schwerste Form der SchädelHirn-Traumata. Hierbei kommt es zu einer Einklemmung oder Quetschung des Gehirns mit nachfolgender Einblutung und Hirnödembildung. Klinisch ist die Compressio cerebri durch ein lang anhaltendes Koma gekennzeichnet (siehe auch
Wachheit und Schlaf). Eine spezifische Schlafstörung, die mit einem Schädel-Hirn-Trauma assoziiert ist, gibt es nicht. Es können mit einem Schädel-HirnTrauma verschiedene posttraumatische auftretende Schlafstörungen assoziiert sein:
Hypersomnien,
Insomnien und
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS). Die Häufigkeit posttraumatisch auftretender Schlafstörungen nach einem Schädel-HirnTrauma wird, unabhängig vom Schweregrad des Schädel-Hirn-Traumas, mit 30–70 % angegeben (Ouellet et al 2004).

Genetik Es gibt keine umfangreichen Untersuchungen zur genetischen Prädisposition für posttraumatisch auftretende Schlafstörungen nach Schädel-Hirn-Trauma.
Posttraumatische Hypersomnien können einer
Narkolepsie ähnlich sein, ohne dass sich in diesen Fällen der mit der Narkolepsie gehäuft assoziierte HLA-DR15(2) Haplotyp (DQB1*0602 positiv) nachweisen lässt. In einer Fallsammlung wurden vier Patienten beschrieben, die an einer posttraumatischen symptomatischen Narkolepsie litten und die eine Assoziation mit einem DR16-DQ5 Haplotyp zeigten (Autret et al 2001).

Pathophysiologie, Psychophysiologie Im Falle eines Schädel-Hirn-Traumas 2. und 3. Grades kommt es zu einer intraparenchymatösen Schädigung des Gehirns. Die Schädigungsmuster können völlig unterschiedlicher Art sein. Während kortikale Defekte sehr viel häufiger zu posttraumatischen Epilepsien als zu nachweisbaren Schlafstörungen führen, können mesodienzephale Schädigungen zu einer Störung des Schlaf-Wachrhythmus und zu einer Störung des NREM-Schlafs füh-

ren. Hier wird von einigen Autoren eine Form der relativen zentralen Katecholamindefizienz postuliert (Autret et al 2001). Schädigungen der zentralen pontinen Bahnen können zu Durchschlafstörungen im REM-Schlaf wie auch im NREM-Schlaf führen. Des Weiteren können insbesondere zentrale pontine Läsionen zu einer zentral bedingen Atemregulationsstörung führen, die sich klinisch als rein
Zentrale Schlafapnoe (ZSA) äußert. Aus diesem Grund gilt das Vorliegen eines reinen zentralen Apnoesyndroms als eine ausreichende Indikation für eine weiterführende Hirnstammdiagnostik mit elektrophysiologischen Verfahren, z. B. der Untersuchung von Blinkreflex und akustisch-evozierten Potentialen sowie mit bildgebender Diagnostik, die in erster Linie aus einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Hirnstamms bestehen sollte. In einigen Untersuchungen wurden jedoch auch Patienten mit posttraumatischen Schlafstörungen beschrieben, bei denen sich keinerlei morphologische Schädigungszeichen im MRT oder Veränderungen in den elektrophysiologischen Untersuchungen finden lassen (Autret et al 2001). Welche Pathomechanismen beim Schädel-Hirn-Trauma 1. Grades zu Schlafstörungen führen, obwohl keine morphologisch nachweisbaren parenchymatösen Hirnveränderungen vorliegen, ist bislang nicht geklärt. Patienten mit SchädelHirn-Trauma 1. Grades können auch nach langer Latenz zum Schädel-Hirn-Trauma die Zeichen einer Insomnie mit polysomnographisch nachweisbar verlängerter Einschlaflatenz und vermehrten Weckreaktionen entwickeln, z. B. noch sechs Monate nach einem Schädel-Hirn-Trauma. Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma 1. und 2. Grades sind psychiatrische und neuropsychologische Störungen zu beachten (siehe komorbide Erkrankungen). Besonders ist hier die posttraumatische Depression zu erwähnen, die in unterschiedlichen Untersuchungen mit einer Prävalenz bis 50 % angegeben wird (Fichtenberg et al 2002).

Symptomatik Die führende akute klinische Manifestation eines Schädel-Hirn-Traumas ist die Bewusstlosigkeit. Je nach Schwere des Schädel-HirnTraumas ist eine unterschiedlich lange post-

Schädel-Hirn-Trauma

traumatische Rehabilitation des Patienten erforderlich. Schlafstörungen treten mit unterschiedlicher Latenz zu dem akuten Ereignis des Schädel-Hirn-Traumas auf. Posttraumatische Hypersomnien zeichnen sich durch einen vermehrten Schlaf auch am Tage aus. Imperativer Schlafdrang kann auftreten und die differentialdiagnostische Abgrenzung zur Narkolepsie erforderlich machen. Bei posttraumatischen Hypersomnien können auch hypnagoge Halluzinationen, automatisches Verhalten oder Schlaflähmungen vorkommen. Beim Auftreten von Kataplexien muss von einer symptomatischen Narkolepsie ausgegangen werden. Insomnien stellen die zweite Gruppe von Schlafstörungen nach einem Schädel-HirnTrauma dar. Die Häufigkeit von Insomnien nach einem Schädel-Hirn-Trauma wird mit unterschiedlichen Prävalenzen (30–70 %) angegeben (Ouellet et al 2004). Klinisch und polysomnographisch werden verlängerte Einschlaflatenzen und eine Fragmentierung des Nachtschlafs beschrieben. Insomnien nach einem Schädel-Hirn-Trauma sind gehäuft assoziiert mit
Angsterkrankungen, neuropsychologischen Defiziten und Depressionen (Ouellet et al 2004). Siehe auch
Affektive Störungen;
Depressives Syndrom In einer kleinen Studie mit zehn Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma wurde eine Häufung Schlafbezogener Atmungsstörungen gefunden. Obstruktive Schlafapnoe wurde an sieben von zehn Patienten beobachtet. Masel et al (2001) beschrieben in einem Kollektiv von 71 Patienten eine hohe Prävalenz von schlafbezogenen Apnoen in Kombination mit posttraumatischen Hypersomnien und periodischen Extremitätenbewegungen (PLM). In 47 % der Fälle wurde Hypersomnie gefunden, die sich durch eine verkürzte Einschlaflatenz im
Multiplen Schlaflatenztest (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) auszeichneten. 17 % dieser hypersomnischen Patienten zeigten zusätzlich Apnoen im Schlaf oder periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS). Siehe auch
Periodic Limb Movement Disorder

Psychosoziale Faktoren Ein Schädel-Hirn-Trauma stellt immer ein einschneidendes psychisches Erlebnis für den Betroffenen dar. Neben der möglichen intra-

1047

parenchymatösen Schädigungen des Gehirns und des Hirnstamms kann ein Schädel-HirnTrauma zu einer posttraumatischen Belastungsreaktion führen, die ihrerseits auch zu einer zumindest vorübergehenden insomnischen Schlafstörung führen kann. Auch die Entwicklung einer posttraumatischen Depression und der damit verbundenen Schlafstörung kann durch psychosoziale Faktoren verstärkt werden. Bislang gibt es jedoch keine Untersuchungen über den Einfluss psychosozialer Faktoren auf das Auftreten von Schlafstörungen nach einem Schädel-Hirn-Trauma.

Komorbide Erkrankungen Die häufigste posttraumatische Störung nach einem Schädel-Hirn-Trauma ist die Depression und die Angststörung (Fichtenberg et al 2002). Durch die häufige Assoziation von Depressionen und Schädel-Hirn-Trauma muss im Falle von Schlafstörungen untersucht werden, ob eine Depression als komorbide Erkrankung vorliegt. Schädel-Hirn-Traumata 2. und 3. Grades, die mit morphologischen Veränderungen einhergehen, wie sie in der Magnetresonanztomographie nachweisbar sind, führen gehäuft zu symptomatischen
Epilepsien, die ihrerseits auch mit Schlafstörungen assoziiert sein können.

Diagnostik Neben der klinischen Anamnese in Bezug auf die Schwere des Schädel-Hirn-Traumas ist die bildgebende Diagnostik (Magnetresonanztomographie und Computertomographie) der wichtigste Parameter zur Bestimmung morphologischer posttraumatischer Veränderungen des Gehirns. Magnetresonanztomographisch lassen sich posttraumatische Gliosen finden. Insbesondere mesenzephale Läsionen lassen sich in der Regel nur mit der Magnetresonanztomographie darstellen. Im Elektroenzephalogramm (EEG) finden sich auch posttraumatisch nach einem Schädel-Hirn-Trauma 2. und 3. Grades gehäuft Zeichen einer Allgemeinveränderung. Herdbefunde können ebenfalls auf morphologische Veränderungen nach einem Schädel-Hirn-Trauma hinweisen. In den elektrophysiologischen Untersuchungen des Hirnstamms können sich in den evozierten Poten-

S

1048

Schädel-Hirn-Verletzung

tialen durch Latenzverzögerungen oder Amplitudenminderung strukturelle Schäden äußern. Lassen sich klinische Zeichen einer depressiven Episode finden, muss geprüft werden, ob eine Depression die Ursache für die Schlafstörungen ist.

Schlafbezogener Atmungsstörungen. Die Therapie der Wahl stellt ebenfalls die nächtliche Beatmung mit
BIPAP dar. Sollte sich nach einem Schädel-Hirn-Trauma eine vorwiegend
Obstruktive Schlafapnoe diagnostizieren lassen, so kann diese Schlafstörung auch entsprechend mit
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) behandelt werden.

Prävention

Prognose

Zur Prävention von Schlafstörungen, die infolge eines Schädel-Hirn-Traumas auftreten können, gibt es in der Literatur keine ausreichenden Untersuchungen. Die psychosoziale Integration und Rehabilitation stellt einen wichtigen Faktor zur Vermeidung depressiver Störungen dar.

Die Prognose einer posttraumatischen Schlafstörung ist abhängig vom Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen sowie der mit dem Trauma einhergehenden Begleiterkrankungen wie einer posttraumatischen Depression oder einer posttraumatischen Epilepsie. Als Faktoren, die für die Prognose entscheidend sind, gelten insbesondere das Ausmaß der morphologischen Schädigung der Gehirns und der Schweregrad der Schlafstörung. Die gutachterlichen Fragen, die mit einer posttraumatischen Schlafstörung nach einem Schädel-Hirn-Trauma verbunden sind, müssen ebenfalls diese Faktoren mit einbeziehen.

Therapie Symptomatische Hypersomnien nach einem Schädel-Hirn-Trauma sprechen anderen Hypersomnien vergleichbar auf zentral wirksame
Stimulanzien (z. B. Modafinil) an. Hierzu gibt es in der Literatur jedoch keine ausreichend kontrollierten Studien. Die Therapie posttraumatischer Insomnien unterscheidet sich nicht grundlegend von der Therapie nicht-posttraumatischer Insomnien. Pharmakologisch finden auch bei posttraumatischen Insomnien kurzwirksame
Benzodiazepine und Benzodiazepinanaloga therapeutische Anwendung. Hierzu konnte in einer einzigen kontrollierten Studie, in der die Effektivität von Lorazepam versus Zopiclon verglichen wurde, eine gleich gute Wirkung von beiden Präparaten auf die Schlafdauer und die subjektive Qualität des Schlafs gemessen werden. Ebenso zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Auswirkung beider Substanzen auf neuropsychologische Leistungen. Neben den pharmakologischen Therapieansätzen stehen auch für die Insomnien infolge eines Schädel-Hirn-Traumas dieselben nicht-medikamentös basierten Therapieverfahren in Gestalt von StimulusKontrolle und Schlafrestriktion (
Verhaltenstherapie) wie zur Behandlung SHT-unabhängiger Insomnien zur Verfügung (Thaxton u. Myers 2002). Die Therapieoptionen Schlafbezogener Atmungsstörungen nach einem Schädel-HirnTrauma unterscheiden sich nicht von Therapiemöglichkeiten nicht-posttraumatischer

Literatur Autret A, Lucas B, Mondon K et al (2001) Sleep and brain lesions: a critical review of the literature and additional new cases. Neurophysiol Clin 31:356–375 Fichtenberg NL, Zafonte RD, Putnam S et al (2002) Insomnia in a post-acute brain injury sample. Brain Inj 16:197–206 Masel BE, Scheibel RS, Kimbark T et al (2001) Excessive daytime sleepiness in adults with brain injuries. Arch Phys Med Rehabil 82:1526–1532 Ouellet MC, Savard J, Morin CM (2004) Insomnia following traumatic brain injury: a review. Neurorehabil Neural Repair 18:187–198 Thaxton L and Myers MA (2002) Sleep disturbances and their management in patients with brain injury. J Head Trauma Rehabil 17:335–348

Schädel-Hirn-Verletzung
Schädel-Hirn-Trauma

Schilddrüsenerkrankungen

1049

Scherstress

Schallpegel Englischer Begriff

Englischer Begriff

sound level

shear stress


Lärmbedingte Schlafstörungen


Endotheliale Dysfunktion

Schallschutzmaßnahmen Englischer Begriff noise protection

Schichtarbeit Englischer Begriff shift work


Lärmbedingte Schlafstörungen

Scharfe Transienten Englischer Begriff


Nachtarbeit und Schichtarbeit
Chronobiologie
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Einschlafen am Arbeitsplatz
Lärmbedingte Schlafstörungen

sharp transients
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Schichtpläne Englischer Begriff shift schedule

Scharfe Vertexwelle


Nachtarbeit und Schichtarbeit

Englischer Begriff vertex sharp wave

Schienenverkehrslärm


Vertex-Zacke

Englischer Begriff

Schaukelbewegungen

train traffic noise
Lärmbedingte Schlafstörungen

Englischer Begriff body rocking
Schlafbezogene

rhythmische Bewegungsstö-

rungen

S Schilddrüsenerkrankungen Jan Giso Peter

Scheinkorrelation Englischer Begriff pseudo-correlation
Evidenzbasierte apparative Diagnostik

Schenck-Syndrom
REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Englischer Begriff thyroid diseases

Definition Erkrankungen der Schilddrüse können die Funktion bzw. die Größe des Organs oder beides betreffen. In allen Fällen können störende Auswirkungen auf den Schlaf eintreten, die
Insomnie oder
Hypersomnie verursachen können.

1050

Schilddrüsenhormone

Grundlagen Ein zentraler Bestandteil der endokrinen Schilddrüsenfunktion ist die Regulation des Wärmehaushalts und der metabolischen Homöostase des Menschen. Zwei pathologische Funktionszustände der Schilddrüse interagieren mit dem Schlaf: Hypothyreose und Hyperthyreose. Eine enge Beziehung besteht zwischen Hypothyreose und Hypersomnie und zwischen Hyperthyreose und Insomnie. Daneben spielt die anatomische Nähe der Schilddrüse zu den Atemwegen und der oberen Thoraxapertur ebenfalls eine Rolle für den Schlaf, da raumfordernde Prozesse wie die Struma Schlafbezogene Atmungsstörungen zur Folge haben können. Die genannten drei Hauptfelder und deren Interaktionen mit dem Schlaf beim Erwachsenen sind in den Essays
Hypothyreose,
Hyperthyreose und
Struma dargestellt. Unberücksichtigt bleibt, dass sowohl gesunder als auch gestörter Schlaf auf neuroendokrine Rückkopplungsmechanismen einwirken und die Schilddrüsenfunktion modulieren können. Auch auf das zirkadiane Muster der TSH-Sekretion wird hier nicht eingegangen. Näheres dazu in
Endokrinium und
Hypothalamus und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse.

Literatur Ajlouni KM, Ahmad AT, Al-Zahiri MM et al (2005) Sleepwalking associated with hyperthyroidism. Endocr Pract, PMID: 16033729. 11 (1):5–10 Bottini P, Tantucci C (2003) Sleep apnea syndrome in endocrine diseases. Respiration. Review, PMID: 12915757. 70 (3):320–7 Deegan PC, McNamara VM, Morgan WE (1997) Goitre: a cause of obstructive sleep apnoea in euthyroid patients. Eur Respir J, PMID: 9042657. 10 (2):500–2 Grunstein R (2005) Endocrine disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Inc, Philadelphia pp 1237–1245 Saaresranta T, Polo O (2002) Hormones and breathing. Chest. Review. PMID: 12475861. 122 (6):2165–82

Schilddrüsenhormone Englischer Begriff thyroid hormones
Endokrinium

Schilddrüsenüberfunktion
Hyperthyreose

Schilddrüsenunterfunktion
Hypothyreose

Schizoaffektive Erkrankung
Affektive Störungen

Schizophrenie Englischer Begriff schizophrenia
Psychosen

Schlaf Synonym Schlafzustand

Englischer Begriff sleep; sleep state

Definition Zusammenfassende Bezeichnung für
NREMSchlaf und
REM-Schlaf. NREM-Schlaf und REM-Schlaf bilden zusammen mit dem Wachzustand die drei grundlegend unterschiedlichen Funktionszustände von Zentralnervensystem und Körperfunktionen. Schlaf ist ein an den 24Stunden-Rhythmus mit einem Erholungsoptimum in der Nachtphase gekoppelter Prozess. Mit einer Zykluslänge von ca. 90 Minuten verläuft er in stabilen NREM-REM-Zyklen. Im ersten Drittel des Nachtschlafs findet sich ein Maximum an Tiefschlaf, im letzten Drittel ein Maximum an REM-Schlaf. Siehe auch

Schlafanpassungsstörung
Chronobiologie
Gestörter Schlaf, seine

Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Neuropeptide
Neurotransmitter
Polysomnographie und Hypnogramm
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf
Wahrnehmung und Schlaf

Schlafanpassungsstörung Hans-Günter Weess

Synonym Akute Insomnie; Anpassungsbedingte Schlafstörung; Psychoreaktive Schlafstörung

Englischer Begriff adjustment sleep disorder; acute insomnia

Definition Die Schlafanpassungsstörung ist eine mit spezifischen Stressoren assoziierte Form der
Insomnie. Diese Stressoren können psychologischer, physiologischer, psychosozialer, organischer, umweltbedingter oder physikalischer Natur sein. Typische Stressoren sind Arbeitsplatzwechsel, familiäre Konflikte, Umzüge, Krankenhausaufenthalte oder die Konfrontation mit der Diagnose einer schweren Erkrankung. Auch positive Erlebnisse wie Verliebtheit oder ein Lottogewinn können die Kriterien eines Stressors erfüllen und den Schlaf vorübergehend stören. Die Störung persistiert nur kurze Zeit, gewöhnlich wenige Tage oder Wochen, und bildet sich normalerweise zurück, wenn die Stressoren nicht mehr präsent sind (Thorpy 2005), bzw. wenn die Adaptation an den Stressor mit der Zeit gelungen ist.

Genetik, Geschlechterwendigkeit In der Literatur finden sich keine Angaben zu prädisponierenden Faktoren. Allerdings scheint das Risiko für die Genese einer Schlafanpassungsstörung bei emotional labilen Personen eher gegeben zu sein (Kesper et al. 2005).

Epidemiologie, Risikofaktoren Es liegen keine eigentlichen Prävalenzdaten

1051

für die Störung vor. Schätzungen gehen von einer Einjahresprävalenz von 15–20 % aus. Anpassungsbedingte Schlafstörungen können in jedem Lebensalter auftreten, wenn auch bei Kindern ein Zusammenhang zwischen spezifischen Stressoren und Schlafstörungen manchmal schwer herstellbar ist. Anpassungsbedingte Schlafstörungen sind bei Frauen und im höheren Lebensalter häufiger (ICSD-2). Patienten, welche in der Vergangenheit bereits eine Anpassungsbedingte Schlafstörung hatten, haben eine höhere Neigung, sie erneut zu entwickeln.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Die Schlafanpassungsstörung stellt eine Form der Insomnie dar, die durch akuten Stress, Belastungssituationen oder auch geringfügige Abweichungen der gewohnten Schlafgegebenheiten ausgelöst werden kann (siehe auch
Stress und Hyperarousal). Die Schlafanpassungsstörung ist eine der am häufigsten auftretenden Schlafstörungen überhaupt (Kesper et al. 2001).

Symptomatik Typisch sind sowohl Ein- und Durchschlafstörungen und frühmorgendliches Erwachen als auch ein subjektiv oberflächlicher und wenig erholsamer Schlaf (Steinberg et al. 2000). Typische Beschwerden am Tage sind Müdigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Leistungsbeeinträchtigungen am Arbeitsplatz oder in anderen sozialen Anforderungssituationen. Weiterhin wird über vermehrte Irritierbarkeit, Gereiztheit, Ängstlichkeit und eine erhöhte Grübelneigung berichtet. Auch psychosomatische Beschwerden wie MagenDarm-Beschwerden und muskuläre Verspannungen werden angegeben.

Komorbide Erkrankungen Eine erhöhte Irritierbarkeit, Ängstlichkeit und erhöhte psychische Anspannung bis hin zur Entwicklung einer depressiven Störung können die Folge einer Schlafanpassungsstörung sein (Steinberg et al. 2000). Ein Abusus von Psychopharmaka oder Alkohol kann sich entwickeln (Kesper et al. 2001). Weiterhin besteht die Gefahr einer Chronifizierung und somit Weiterentwicklung zu einer
Psychophysiologischen Insomnie oder zur Insomnie im Rahmen einer depressiven Störung. Häu-

S

1052

Schlafapnoe

fig besteht ein fließender Übergang zu anderen Formen der Insomnie (Hajak u. Rüther 1995).

therapeutische Begleitmaßnahmen ergriffen werden. Eine temporäre medikamentöse Unterstützung mittels
Hypnotika oder Sedativa kann ebenso indiziert sein.

Diagnostik Abgesehen von der Schlafanamnese ist eine allgemeine Anamnese sowie eine Medikamenten- und Suchtmittelanamnese zu erheben. Ebenso sollte eine körperliche Untersuchung, eventuell mit Bestimmung von Laborparametern, durchgeführt werden, um organische Ursachen auszuschließen. Weiterhin können Schlaffragebogen und ein Schlaftagebuch als ergänzende Instrumente in die diagnostischen Bemühungen einbezogen werden. Die Durchführung einer Polysomnographie ist zur Diagnosesicherung nicht zwingend erforderlich. Diagnosekriterien nach
ICSD-2: a) Die Beschwerden der Patienten erfüllen die Kriterien einer Insomnie. b) Die Schlafstörung ist zeitlich in Beziehung zu einem identifizierbaren Stressor zu setzen. Der Stressor ist psychologischer, psychosozialer, interpersoneller, umgebungsbedingter oder physikalischer Natur. c) Es wird erwartet, dass die Schlafstörung mit dem Wegfall des Stressors oder der Adaptation an den Stressor remittiert. d) Die Schlafstörung steht nicht im Zusammenhang mit einer anderen Schlafstörung, organischen Erkrankung, psychischen Störung, einer Medikation oder dem Gebrauch anderer Substanzen.

Prävention Aufgrund des meist kaum antizipierbaren Auftretens von kritischen Lebensereignissen existieren keine direkten Präventionsmaßnahmen.

Therapie Im Vordergrund stehen die Beseitigung des Stressors oder die Adaptation an die veränderte Situation. Grundsätzlich sollte dem Patienten die Unerlässlichkeit seiner aktiven Mitarbeit verdeutlicht werden. Die Einübung von Entspannungsverfahren sowie die Teilnahme an einer Schlaftherapiegruppe können potenzielle Therapieformen darstellen (
Entspannung;
Verhaltenstherapie). Bei stärkeren Stressreaktionen können psycho-

Prognose Mit Wegfall des auslösenden Stressors oder der Adaptation an die veränderten Bedingungen kann im Allgemeinen eine gute Prognose gestellt werden. Bei Chronifizierung kann eine Psychophysiologische Insomnie konditioniert werden.

Zusammenfassung, Bewertung Bei der Anpassungsbedingten Schlafstörung handelt es sich in der Regel um eine vorübergehende Schlafstörung, welche nach Wegfall des Auslösers remittiert und keiner intensiven medizinischen Behandlung bedarf. Bei Chronifizierung der Schlafstörung sind jedoch umfangreiche schlafmedizinische diagnostische und therapeutische Bemühungen indiziert.

Literatur Hajak G, Rüther E (1995) Insomnie – Schlaflosigkeit – Ursachen, Symptomatik und Therapie. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York Kesper K, Heinemann A, Brandenburg U (2001). Digitaler Atlas der Schlafstörungen, Ver. 1/02. Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin. Schlafmedizinisches Labor Marburg. Morin CM, Rodriquez S, Ivers H (2003) Role of stress, arousal, and coping skills in primary insomnia. Psychosom Med 65:259– 267 Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin. Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston Thorpy MJ (2005) Classification of Sleep Disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 615–625

Schlafapnoe Englischer Begriff sleep apnea

Schlafattacke

Definition Bezeichnung für mehrere unterschiedliche Krankheitsbilder, die durch Atemstillstände von mehr als 10 Sekunde Dauer bzw. weitere Muster von gestörter Atmung im Schlaf gekennzeichnet sind (
Schlafbezogene Atmungsstörungen). Entsprechend den zugrunde liegenden Pathomechanismen lassen sich zwei grundsätzlich verschiedene Gruppen der Schlafapnoe unterscheiden:
Obstruktive Schlafapnoesyndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome

Schlafapnoe-Kopfschmerz Definition Bezeichnung für den wiederkehrenden Kopfschmerz bei
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Er wurde 2003 in die neue Kopfschmerzklassifikation der International Headache Society (IHS) aufgenommen.

Grundlagen Er tritt definitionsgemäß bilateral mit drückender Qualität an >15Tagen pro Monat beim Aufwachen auf und dauert typischerweise nur maximal 30 Minuten. Nach erfolgreicher Behandlung der Schlafapnoe mit nasalem kontinuierlichem positiven Atemwegsdruck (nCPAP) sollte er innerhalb von 72 Stunden verschwunden sein und nicht mehr wiederkehren. Eine signifikante Korrelation der Schwere der OSA mit der Schwere und Häufigkeit der morgendlichen Kopfschmerzen wurde beschrieben. Die nächtliche Hypoxämie/Hyperkapnie, Veränderungen des intrakraniellen Drucks und des zerebrovaskulären Tonus mit zerebraler Vasodilatation werden neben der Schlaffragmentierung als Ursachen des Schlafapnoe-Kopfschmerzes vermutet. Der Schlafapnoe-Kopfschmerz gehört zur Gruppe der
Kopfschmerzen bei Schlafstörungen. Zur Übersicht siehe
Kopfschmerz.

Schlafarchitektur Englischer Begriff sleep architecture

Definition Die zeitliche Abfolge der NREM-REM-Zyklen und der Wachepisoden, wie sie sich im Ablauf

1053

der Hauptschlafphase darstellen und im Hypnogramm ihren Niederschlag finden.
Polysomnographie und Hypnogramm

Schlafassoziationen Englischer Begriff sleep associations
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Schlafassoziierte Herzrhythmusstörungen Synonym Nächtliche Herzrhythmusstörungen
Herzrhythmusstörungen

Schlafatonie Englischer Begriff sleep atonia
Muskelatonie

Schlafattacke Synonym Einschlafattacke

Englischer Begriff sleep attack

Definition Der Begriff wird verwendet für eine plötzlich einsetzende Schlafepisode, die für den Betroffenen unerwartet und ohne subjektiv wahrgenommene Vorankündigung eintritt. Schlafattacken werden gelegentlich angegeben von Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen wie beispielsweise
Parkinson-Syndromen, oder mit schlafmedizinischen Erkrankungen wie
Narkolepsie, ausgeprägtes
Periodic Limb Movement Disorder oder schwere Obstruktive Schlafapnoe. Diskutiert wird auch eine mögliche Rolle von Pharmaka wie Dopaminagonisten als Auslöser für Schlafattacken (
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von

S

1054

Schlafbedarf

gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten). Wegen der mit Schlafattacken möglicherweise verbundenen Gefahr der Selbst- und Fremdgefährdung sind sie unter Umständen zu berücksichtigen in der
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie.

Schlafbedarf Englischer Begriff sleep need
Schlafdauer

Schlafbedürfnis Englischer Begriff sleep demand
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

Schlafbeginn Englischer Begriff sleep onset
Polysomnographie und Hypnogramm
Einschlafen, charakteristische Veränderun-

gen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Aktigraphie

Schlafbehindernde Kognitionen Synonym Schlafbehindernde Gedanken; schlafinkompatible Kognitionen

Englischer Begriff sleep impairing cognitions
Primäre Insomnien

Schlafbezogene Ängste Englischer Begriff sleep related fears
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Schlafbezogene Atmungsstörungen Heinrich F. Becker

Synonym SBAS

Englischer Begriff sleep related breathing disorders, SRBD; sleep breathing disorders

Definition Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) sind Störungen der Atmung, die ausschließlich oder primär im Schlaf auftreten und die ihrerseits störend auf den Schlaf rückwirken und seine Erholungsfunktion beeinträchtigen. Dies äußert sich häufig als Tagesschläfrigkeit. Die
Hypersomnie kann zu unkontrolliertem Einschlafen der Betroffenen und somit zu Unfällen führen (
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Einschlafen am Steuer;
Einschlafen am Arbeitsplatz). Weitere Risiken ergeben sich für die Patienten mit SBAS aus der repetitiven Hypoxie und Hyperkapnie sowie der Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Langfristig können Folgeschäden am HerzKreislauf-System wie Bluthochdruck, Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen sowie eine zerebrale Ischämie auftreten (
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe). Die am allgemeinen Diagnoseschlüssel ICD-9 orientierte, revidierte Form der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen, die
ICSD-2 von 2005, sieht inhaltlich drei Kategorien von Schlafbezogenen Atmungsstörungen vor, die kompatibel mit dem ICD-System als allgemeinem Diagnoseschlüssel kodiert werden können. Die ICSD-2 schafft somit eine unerlässliche Voraussetzung für die Integration der Schlafmedizin in das System der medizinischen Versorgung. Von den Schlafbezogenen Atmungsstörungen, die durch pharyngeale Obstruktion bedingt sind, den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen (OSAS), werden diejenigen unterschieden, die ohne pharyngeale Obstruktion ablaufen, nämlich die Zentralen Schlafapnoesyndrome (ZSAS) und die Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Schlafbezogene Atmungsstörungen (nach ICSD-2): 1. 2.


Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS)
Obstruktive Schlafapnoesyndrome

3.


Schlafbezogene

(OSAS) Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome (SBHHS)

Grundlagen Physiologie und Pathophysiologie Das komplexe Atmungssystem kann man vereinfachend in zwei Komponenten unterteilen: ●

●

das Atemzentrum als Steuerzentrale und Impulsgeber; die an der Atmung beteiligte Muskulatur, die einerseits im Bereich der Rachen- und Zungenmuskulatur die Offenhaltung der oberen Atemwege gewährleistet, andererseits im Bereich von Zwerchfell, Interkostalmuskulatur und Atemhilfsmuskeln als Atempumpe funktioniert.

Funktionsweise und Zusammenspiel der Strukturen sind im Schlaf gegenüber dem Wachzustand in der Regulation verändert. Der Übergang vom Wachzustand zum Schlaf und auch vom NREM-Schlaf zum REMSchlaf ist bereits beim Gesunden durch erhebliche Veränderungen nahezu aller Elemente des Atmungsapparats gekennzeichnet: der Atemantrieb und die Antwort des Atemzentrums auf Sauerstoffmangel oder erhöhtes Kohlendioxid nimmt ebenso ab wie die Funktion der an der Atmung beteiligten Muskulatur mit Ausnahme des Zwerchfells. Die Weite der oberen Atemwege im Rachenbereich sinkt deutlich. Regelhaft sind die Veränderungen im REM-Schlaf am stärksten ausgeprägt. Als Folge dieser physiologischen Veränderungen und des im Schlaf durchschnittlich um 8,5 % geringeren Sauerstoffverbrauchs sowie der um zirka 12 % verminderten CO2-Produktion sinkt das Atemminutenvolumen (AMV) vom Wachzustand zum NREM-Schlaf um 10–15 %. Bei Gesunden tritt im REM-Schlaf keine weitere Abnahme des Atemminutenvolumens auf. Atemzugvolumen und Atemfrequenz weisen jedoch im REM-Schlaf eine wesentlich größere Schwankungsbreite auf. Insgesamt führt die vermin-

1055

derte Leistungsfähigkeit des Atmungssystems bei gleichzeitig geringer körperlicher Beanspruchung im Schlaf bei Gesunden nur zu einem leichten Anstieg des Kohlendioxidpartialdrucks (paCO2) um 2–4 mmHg und zur Abnahme des Sauerstoffpartialdrucks (paO2 ) um 3–6 mmHg (
Atmung). Klassifikation Aufgrund des Entstehungsmechanismus werden Schlafbezogene Atmungsstörungen mit pharyngealer Obstruktion unterschieden von solchen ohne pharyngeale Obstruktion, bei denen die Ursache der Atmungsstörung zentral, im Bereich der Atmungsregulation liegt. Die Obstruktiven Schlafapnoesyndrome werden unterteilt in die Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen und die Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter. Obstruktive Schlafapnoesyndrome (nach ICSD-2): 1. Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen 2. Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Obstruktive Schlafapnoesyndrome (OSAS) entstehen im Schlaf durch Phasen einer starken Einengung oder Verlegung der oberen Atemwege. Der Patient versucht zu atmen, es findet jedoch kein oder nur ein deutlich verminderter Luftfluss statt oder es sind verstärkte Atemanstrengungen erforderlich, um den Luftfluss aufrecht zu erhalten, was zu Weckreaktionen beziehungsweise zu Schlaffragmentierung in Gestalt von Arousals führt. Bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen ohne pharyngeale Obstruktion werden zwei Gruppen unterschieden: die
Zentralen Schlafapnoesyndrome, gekennzeichnet durch Apnoen oder Hypopnoen ohne fortbestehende Atmungsanstrengungen, und die Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome mit mehreren Minuten dauernden Phasen von Hypoxämie und Hyperkapnie, initial und besonders ausgeprägt im REM-Schlaf, im Verlauf der Erkrankung auch im NREM-Schlaf auftretend und schließlich in einer
Respiratorischen Insuffizienz im Wachzustand mündend. Neben der idiopathischen und der kongenitalen Form treten schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie auch sekundär im Rahmen anderer Grunderkrankungen auf.

S

1056

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Zentrale Schlafapnoesyndrome (nach ICSD-2): 1. Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) 2. Zentrale Schlafapnoe infolge CheyneStokes-Atmung 3. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe 4. Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge CheyneStokes-Atmung 5. Zentrale Schlafapnoe durch Drogen oder Substanzen 6. Primäre Schlafapnoe des Säuglingsalters (früher primäre Schlafapnoe des Neugeborenen)

ist die Beibehaltung einer separaten Kodierung notwendig, weil bei behandelter vorbestehender Grunderkrankung die Erkennung und Behandlung der zusätzlich bestehenden schlafbezogenen Hypoventilation entscheidend für die Prognose der betroffenen Patienten ist.

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome (nach ICSD-2): 1. Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation 2. Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom

●

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch eine Grunderkrankung: 3. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße 4. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion 5. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas
Symptomatische

Schlafstörungen, wie sie die erste Version der ICSD für Patienten mit Lungenkrankheiten wie Asthma bronchiale oder restriktive Lungenkrankheiten kodierte, kommen in der ICSD-2 nicht mehr vor. Sie ist gemäß den allgemeinen Kodierungsvorschriften der ICD-9 ausgerichtet, welche die Kodierung der Grunderkrankungen vorsieht, sowie eine Zusatzkodierung für den Fall, dass ein erheblicher zusätzlicher Aufwand an Schlafmedizinischer Diagnostik und Therapie im Hinblick auf sekundär auftretende Schlafstörungen erforderlich wird. Die Kompatibilität des schlafmedizinischen Diagnoseschlüssels mit dem ICD-System ist als Ausdruck einer positiven Entwicklung zu werten, die zur Integration der Schlafmedizin in das Gebiet der etablierten medizinischen Diagnosen beigetragen hat. Bezüglich der Syndrome mit Hypoventilation und Hypoxämie

Phänomenologie Phänomenologisch werden vier Muster pathologischer Atmung bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen unterschieden: ● ●

●

Apnoen (Atemstillstand) Hypopnoen (verminderte Atmung) Respiratorische Ereignisse mit vermehrtem Effort und Arousal, die nicht die Definition von Apnoen oder Hypopnoen erfüllen, so genannte Respiratory Effort Related Arousals (RERAs) Hypoventilationen (mehrminütige Phasen der verminderten Atmung)

Alle genannten Atmungsstörungen können sowohl vom obstruktiven Typ mit Einengung oder Verschluss der oberen Atemwege als auch vom zentralen Typ ohne Einengung oder inspiratorischem Verschluss der oberen Atemwege sein. Die Cheyne-Stokes-Atmung ist eine Sonderform der zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen, bei der zwischen zwei zentralen Apnoen eine Phase von Atemtätigkeit folgt und die Atemamplitude spindelförmig zu- und wieder abnimmt. In Abbildung 1 sind die verschiedenen Formen pathologischer Atmung bei den Schlafbezogenen Atmungsstörungen dargestellt. Apnoen sind definiert als eine mindestens 90 %-ige Abnahme oder komplette Unterbrechung des Luftflusses. Die gebräuchlichste Definition der Hypopnoen fordert eine mindestens 50 % bis <90%-ige Reduktion des Luftflusses mit Abnahme der arteriellen Sauerstoffsättigung um mindestens 4 %. Für Apnoen und Hypopnoen gilt gleichermaßen eine Mindestdauer von zehn Sekunden. Respiratorische Ereignisse mit Arousal, die so genannten Respiratory Effort Related Arousals (RERAs), die nicht die Definition von Apnoen oder Hypopnoen erfüllen, zeigen eine Einschränkung des Luftflusses um weniger als 50 % des Ausgangswerts, verstärkt negative Drücke im Brustkorb als Zeichen erhöhter Atemanstrengungen oder auch eine

Schlafbezogene Atmungsstörungen A Gemischte Apnoen

1057

B Zentrale Apnoen

Luftfluss

Thorax

Abd. 100 % 80 % 60 % 40 %

SaO2

100 % 80 %

Schnarchen 30 s

30 s

C Cheynes-Stokes-Atmung Luftfluss Thorax

Abd. 100 %

SaO2

80 %

30 s

Schnarchen

D Zentrale Hypoventilation W M R HYPe 1 2 3 4 100

SaO2 40 140

HF 60 04:40:00

05:00:00

05:20:00

05:40:00

Schlafbezogene Atmungsstörungen. Abb. 1. A: Typische gemischte Apnoe mit einem initial zentralen Anteil, erkennbar an den fehlenden Atembewegungen; anschließend ein längerer obstruktiver Anteil mit frustranen Atembewegungen, erkennbar an den gegenläufigen Atembewegungen von Thorax und Abdomen ohne Luftfluss; die Sauerstoffsättigung (SaO2) im Blut sinkt. Nach einem Arousal setzt die Atmung wieder ein, erkennbar am wieder vorhandenen Luftfluss und den synchronen Atembewegungen. Das Schnarchen signalisiert die relative Enge der oberen Atemwege. Eine obstruktive Hypopnoe unterscheidet sich nur durch den noch bis zu 50 % vorhandenen Luftfluss. B: Typische zentrale Apnoe ohne Atembewegungen und ohne Luftfluss. C: Cheyne-Stokes-Atmung mit zu- und abnehmender Atemamplitude gefolgt von einer zentralen Apnoe und anschließend wieder zu- und abnehmender Atemamplitude; kein Schnarchen. Die Weckreaktionen treten typischerweise erst mit der maximalen Atemamplitude auf. D: Zentrale Hypoventilation, ersichtlich an der langstreckigen Desaturation, insbesondere während des REM-Schlafs (schwarzer Balken im Hypnogramm); typisch für die zentralen Hypoventilationen ist der Anstieg der Herzfrequenz während der Hypoxie. (Hype = Hypnogramm manuell editiert; W = wach, M = Bewegung, R = REM-Schlaf, 1-4 = NREM-Schlafstadien 1–4; SaO2 = Sauerstoffsättigung; HF = Herzfrequenz).

S

1058

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Flusslimitation jeweils mit anschließender Weckreaktion (
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf;
Schnarchen). Obstruktive Apnoen, Hypopnoen und RERAs gehen als pathologische Kriterien gleichberechtigt in die Beurteilung der OSA ein. Die Höhe des Respiratory Disturbance Index (RDI) ergibt sich aus der Addition aller Einzelwerte. Eine Hypoventilation ist durch den Anstieg des pCO2 im arteriellen Blut definiert. Im Wachzustand liegt die Obergrenze des paCO2 bei 45 mmHg und beim Gesunden tritt im Schlaf schon physiologischerweise ein Anstieg um 2–4 mmHg auf, so dass von einer schlafbezogenen Hypoventilation bei einem paCO2 über 50 mmHg gesprochen wird. Im Rahmen einer Hypoventilation sinkt bei Raumluftatmung auch immer der arterielle Sauerstoffpartialdruck (paO2) und somit auch die Sauerstoffsättigung (SaO2) ab. Da sich der paCO2 als direktes Zeichen der Hypoventilation nichtinvasiv schwerer exakt messen lässt als die Sauerstoffsättigung, wird letztere oft als indirekter Hinweis auf die Hypoventilation herangezogen. Die Abnahme der arteriellen Sauerstoffsättigung unter 85 % über mindestens fünf Minuten wird üblicherweise als ein Hauptkriterium für das Vorliegen eines schlafbezogenen Hypoventilationssyndroms angenommen. Als Maß für den Schweregrad der Atmungsstörungen wird die durchschnittliche Anzahl der Apnoen und Hypopnoen pro Schlafstunde – der Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) – oder die Anzahl von Apnoe/Hypopnoe plus RERAs pro Schlafstunde – der Respiratory Disturbance Index (RDI) – angegeben. In der ICSD-2 wird ein RDI von über fünf pro Schlafstunde bei symptomatischen Patienten und über 15 pro Schlafstunde bei asymptomatischen Patienten als pathologisch bewertet. Bei vielen behandelten schlafmedizinischen Patienten liegt jedoch ein Ausgangsbefund von 30 und mehr Atmungsstörungen pro Schlafstunde vor. Bei einer Reihe von Patienten mit vermehrter Tagesschläfrigkeit finden sich formal keine Apnoen und Hypopnoen im Schlaf und dennoch kann eine Obstruktive Schlafapnoe vorliegen. Ursache der Symptome sind Flusslimitationen mit Weckreaktionen oder Arousal bei Obstruktionen der oberen Atemwege mit und gelegentlich sogar ohne Schnarchen. Die bisher für diese

Patienten gebräuchlichen Diagnosen „obstruktives Schnarchen“ oder Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) sind gemäß ICSD-2 wegen des gemeinsamen Pathomechanismus und der identischen Therapie Bestandteil der Diagnose Obstruktive Schlafapnoe geworden. Symptomatik Leitsymptom bei Obstruktiver Schlafapnoe stellt die vermehrte Tagesschläfrigkeit dar. Die Bettpartner berichten meist über lautes, von Atemstillständen unterbrochenes Schnarchen. Auch bei der Zentralen Schlafapnoe wird eine vermehrte Tagesschläfrigkeit angegeben. Darüber hinaus bestehen bei den Schlafapnoesyndromen zahlreiche unspezifische Beschwerden wie Reizbarkeit, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen oder Potenzprobleme bei männlichen Patienten. Patienten mit Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen berichten häufig über nächtliches Erwachen mit Luftnot, Belastungsluftnot am Tag, Kopfschmerzen und ebenfalls eine vermehrte Tagesschläfrigkeit. Die hypersomnischen Beschwerden stehen gegenüber den Ein- und Durchschlafstörungen und gegenüber dem Aufwachen mit Kurzatmigkeit allerdings im Hintergrund. Prädisponierende Faktoren Es gibt mit dem Auftreten von Obstruktiver Schlafapnoe assoziierte Risiken wie Übergewicht und gedrungener Körperbau mit überproportionalem Halsumfang, Tumore und Hyperplasien im Pharynx, Retrognathie und mesofaziale und dolichofaziale knöcherne Fehlbildungen (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der OSAS). Als weitere Risiken gelten männliches Geschlecht, Klimakterium der Frau, Akromegalie und Hypothyreose. Da Art und Ausmaß einer kausalen Beziehung der genannten Risiken mit der Entstehung von Obstruktiven Schlafapnoesyndromen nicht eindeutig definiert sind, wird nicht von sekundären Formen der Obstruktiven Schlafapnoe gesprochen. Siehe auch
Sexualhormone;
Wachstumshormon;
Schilddrüsenerkrankungen;
Lebensalter;
Körpergewicht Diagnostik Wenn bei Patienten mit Verdacht auf Schlaf-

Schlafbezogene Atmungsstörungen

bezogene Atmungsstörungen (SBAS) die schlafmedizinische Symptomatik mit Insomnie und/oder Hypersomnie im Vordergrund steht, wird entsprechend dem
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf vorgegangen und eine differentialdiagnostische Messung im Schlaflabor mittels
Kardiorespiratorischer Polysomnographie veranlasst. Gegebenenfalls muss auch die Tagessymptomatik durch Untersuchungen der Schläfrigkeit beziehungsweise der Leistungsfähigkeit im Wachzustand objektiviert werden (
Messung im Schlaflabor;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung). Patienten mit kardialen, pulmonalen, neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen, die nicht über eine eingeschränkte Erholungsfunktion des Schlafs und deren Folgen klagen, bei denen aber aufgrund des klinischen Bildes und des Krankheitsverlaufs der Verdacht besteht, dass Schlafbezogene Atmungsstörungen sie zu-

1059

sätzlich gesundheitlich beeinträchtigen oder gefährden, können zunächst mittels eines reduzierten Registrierprogramms voruntersucht werden. Das kann ohne Schlafmessung mit einer Aufzeichnung als Polygraphie peripherer Parameter ambulant oder stationär durchgeführt werden (
Ambulantes Monitoring,
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Gleiches gilt für die Untersuchung von Patienten, die Befunde aufweisen, wie sie häufig mit bestimmten Formen der Schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziiert sind. Dazu zählen Metabolisches Syndrom und nächtlicher arterieller
Bluthochdruck, überwiegend nächtliche
Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Cor pulmonale, Polyglobulie,
Zerebrale Ischämie,
Koronare Herzkrankheit oder
Toxin-bedingte Schlafstörung. In den Tabellen 1–3 sind Symptome, Atmungskriterien und Befunde bei Schlafbezo-

Schlafbezogene Atmungsstörungen. Tabelle 1. Synopse der Symptome, Atmungskriterien und Befunde bei Obstruktiven Schlafapnoesyndromen. Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen Symptome und Vorbefunde

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit oder fremdanamnestisch Unterbrechung der Atmung und intermittierendes Schnarchen

Atmung im Schlaf

5 oder mehr pathologische obstruktive Ereignisse je Stunde Schlafzeit in Form von: Apnoen oder Hypopnoen von mehr als 10 Sekunden Dauer oder Respiratory Effort Related Arousals (RERAs) mit persistierendem oder sich steigerndem Effort bei abnehmendem Fluss und respiratorisch induzierten Arousals. Bei fehlender klinischer Symptomatik gilt: 15 oder mehr pathologische obstruktive Ereignisse wie vorstehend beschrieben.

Schlaf

Bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf und im REM-Schlaf Im REM-Schlaf sind einzelne Atmungsstörungen am längsten, bei eher unregelmäßiger Dauer der Phasen Störende Rückwirkungen auf den Schlaf: Schlaffragmentierung durch Arousal und Weckreaktionen, Defizit an Tiefschlaf, Reduktion von REM-Schlaf

Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter Symptome und Vorbefunde

Im Schlaf Schnarchen und erschwerte Atmung, paradoxe Einziehung der Rippenbögen bei Inspiration; unruhiger, nicht erholsamer Schlaf, Tagesschläfrigkeit, Aufmerksamkeitsdefizite, Hyperaktivität

Atmung im Schlaf

Mindestens ein registriertes pathologisches obstruktives respiratorisches Ereignis je Stunde Schlafzeit mit einer Dauer von mehr als zwei Atmungszyklen, begleitet von Sauerstoffdesaturationen, auch mit Hyperkapnie, ausgeprägte Schwankungen des intraösophagealen Drucks

Schlaf

Schlaffragmentierung durch häufige Arousals

S

1060

Schlafbezogene Atmungsstörungen

genen Atmungsstörungen synoptisch dargestellt.

Schlafbezogene Atmungsstörungen. Tabelle 2. Synopse der Symptome, Atmungskriterien und Befunde bei Zentralen Schlafapnoesyndromen. Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) Vorbefunde und Symptome

Nicht erholsamer Schlaf und Tagesschläfrigkeit Eventuell zusätzlich Insomnie, pCO2 im Wachzustand <40 mmHg

Atmung im Schlaf

≥5 zentrale Apnoen (ohne Effort) je Stunde Schlafzeit Apnoedauern von ≥10 Sekunden bis zirka 40 Sekunden

Schlaf

Bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf, seltener im Tiefschlaf und im REM-Schlaf; Schlaffragmentierung durch Arousal und Weckreaktionen

Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-Stokes-Atmung Vorbefunde und Symptome

Alter >60 Jahre; häufige Beschwerden sind Tagesschläfrigkeit, nächtliches Erwachen mit Luftnot, Insomnie Häufig Herzinsuffizienz (congestive heart failure), Schlaganfall oder Niereninsuffizienz; keine Hyperkapnie im Wachzustand; bei Herzinsuffizienz pCO2 meist < 38 mmHg

Atmung im Schlaf

>10 Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit mit einem CrescendoDecrescendo-Muster der Hypopnoen, Zykluslänge relativ konstant >45 Sekunden

Schlaf

Häufigstes Auftreten am Schlaf-Wach-Übergang und im Leichtschlaf, Abschwächung im Tiefschlaf, Verschwinden im REM-Schlaf Arousals können den Schlaf fragmentieren; im Gegensatz zu anderen Apnoeformen treten die Arousals erst einige Atemzüge nach dem Wiedereinsetzen der Atmung auf; Arousals sind nicht obligatorisch

Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe Vorbefunde und Symptome

Vor dem raschen Aufstieg in Höhen >4.000 m bestanden körperliche Leistungsfähigkeit und normale Blutgase Nach dem Aufstieg vermehrte Erschöpfbarkeit tagsüber

Atmung im Schlaf

Wiederkehrende zentrale Apnoen mit einer Häufigkeit von >5 pro Stunde Schlafzeit; die Zykluslänge liegt typischerweise im Bereich von zwölf Sekunden bis 34 Sekunden

Schlaf

Spezifische Symptome sind nicht zwingend vorhanden; häufig Durchschlafstörungen

Zentrale Schlafapnoe bei Erkrankung innerer Organe, nicht infolge Cheyne-Stokes-Atmung Vorbefunde und Symptome

Wahrscheinlich Läsionen im Hirnstammbereich aufgrund vaskulärer, neoplastischer, degenerativer, demyelinisierender oder traumatisch ausgelöster Prozesse; auch kardiale oder renale Ursachen sind möglich

Atmung im Schlaf

≥5 zentrale Apnoen (ohne Effort) von ≥10 Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit

Schlaf

Bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf Im REM-Schlaf dauern einzelne Atmungsstörungen am längsten, bei eher unregelmäßiger Dauer der Phasen; Schlaffragmentierung durch Arousals und Weckreaktionen (Fortsetzung nächste Seite)

Schlafbezogene Atmungsstörungen

1061

(Fortsetzung Tabelle 2) Zentrale Schlafapnoe durch Drogen oder Substanzen Vorbefunde und Symptome

Mehrmonatiger Gebrauch von Opiaten, häufig bei Polytoxikomanie

Atmung im Schlaf

≥5 zentrale Apnoen (ohne Effort) von ≥10 Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit; oder ein gemischtes Bild mit: zehn Phasen mit periodischer Atmung und mit Crescendo-Decrescendo-Muster der Hyperpnoen und zusätzlich optional obstruktive Hypoventilationen oder Biot-Atmung

Schlaf

Gestörte Schlafstruktur; Schlaffragmentierung durch Arousals

Primäre Schlafapnoe des Säuglings

a) Schlafapnoe des Frühgeborenen b) Schlafapnoe des Säuglings

Vorbefunde und Symptome

a) Frühgeborenes mit Gestationsalter <37 Wochen: Phasen mit Bradykardie und andere Gründe für intensivmedizinische Intervention bei der Überwachung b) Säugling mit Gestationsalter >37 Wochen: Zyanose, Blässe, Bradykardie, merkliche Muskelhypotonie

Atmung im Schlaf

Ausgedehnte zentrale Atempausen von 20 Sekunden und länger; oder kürzerdauernde obstruktive und gemischte Apnoen mit Abfällen der Sauerstoffsättigung und begleitendem Abfall der Herzfrequenz

Schlaf

Kurzdauernde zentrale Apnoen gehäuft im REM-Schlaf

Schlafbezogene Atmungsstörungen. Tabelle 3. Synopse der Symptome, Atmungskriterien und Befunde bei Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen. Schlafbezogene idiopathische nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation Vorbefunde und Symptome

Gehäuft Beschwerde der Tagesschläfrigkeit und/oder Insomnie, morgendlicher Kopfschmerz, normale Lungenfunktion im Wachzustand, im fortgeschrittenen Stadium Hyperkapnie im Wachzustand, pulmonale Hypertonie und Polyglobulie

Atmung im Schlaf

Phasen flacher Atmung mit ausgedehnter Desaturation (Sauerstoffsättigung im Schlaf unter 90 % für fünf Minuten oder länger, der Nadir dabei unter 85 %; oder während mehr als 30 % der Gesamtschlafzeit ist die Sauerstoffsättigung unter 90 %), Hyperkapnie und Bradykardie

Schlaf

Phasen der Hypoventilation, am ausgedehntesten im REM-Schlaf; vermehrt Arousals

Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Vorbefunde und Symptome

Heterogene Erkrankung mit Subgruppen wie Hirschsprung-Krankheit, Tumore des Zentralnervensystems oder hypothalamische Funktionsstörungen; von Geburt an ausgedehnte Phasen flacher Atmung und Hypoventilation im Schlaf; Intubationspflicht meist kurz nach der Geburt; die verminderte Atemantwort ist im Wachzustand unterschiedlich ausgeprägt Hypoxämisch bedingte Gedeih- und Entwicklungsstörung, vor allem des Nervensystems, Hyperkapnie, pulmonale Hypertonie

Atmung im Schlaf

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als zehn Sekunden bis zu mehr als fünf Minuten Dauer, im Schlaf ausgeprägter als im Wachzustand

Schlaf

Hypoventilation und Hypoxämie sowie Hyperkapnie sind am ausgeprägtesten im REM-Schlaf Notiz: Weniger als 200 überlebende Patienten sind dokumentiert. Einige haben bisher unter Beatmung das Erwachsenenalter erreicht. (Fortsetzung nächste Seite)

S

1062

Schlafbezogene Atmungsstörungen

(Fortsetzung Tabelle 3) Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße Vorbefunde und Symptome

Eingeschränkte Lungenfunktion infolge Erkrankung des Lungenparenchyms, eventuell mit pulmonaler Hypertonie oder Polyglobulie; gehäuft Hyperkapnie auch im Wachzustand; oder idiopathische pulmonale Hypertonie

Atmung im Schlaf

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als zehn Sekunden bis zu mehr als fünf Minuten Dauer; paCO2 steigt gegenüber dem Wachzustand außergewöhnlich an (beispielsweise im NREM-Schlaf um ≥6 mmHg, im REM-Schlaf um ≥10 mmHg

Schlaf

Ausgedehnte Hypoventilationsphasen im REM-Schlaf, vermehrt Arousal, gelegentlich Aufwachen mit Luftnot Notiz: 75% der Patienten mit idiopathischer pulmonaler Hypertonie haben schlafbezogene (zentrale) Hypoventilation und Hypoxämie

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion Vorbefunde und Symptome

Fortgeschrittene obstruktive Lungenerkrankung mit FEV1 (forciertes Exspirationsvolumen in einer Sekunde) unter 70 % und entsprechend erniedrigter arterieller Sauerstoffspannung; eventuell mit pulmonaler Hypertonie oder Polyglobulie; gehäuft Hyperkapnie auch im Wachzustand

Atmung im Schlaf

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als zehn Sekunden bis zu mehr als fünf Minuten Dauer; paCO2 steigt gegenüber dem Wachzustand außergewöhnlich an

Schlaf

Ausgedehnte Hypoventilationsphasen im REM-Schlaf, vermehrt Arousal, gelegentlich Aufwachen mit Luftnot Verlängerte Schlaflatenz, verminderte Schlafeffizienz, reduziert Anteile von Tiefschlaf und REM-Schlaf

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas Vorbefunde und Symptome

Eine neuromuskuläre Erkrankung oder Thoraxdeformitäten sind vorhanden und gelten als primäre Ursache für Hypoxämie; oder es ist eine extreme Adipositas vorhanden, die im Liegen die Atmung mechanisch behindert

Atmung im Schlaf

Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung von mehr als zehn Sekunden bis zu mehr als fünf Minuten Dauer; Bei vorbestehend gesunder Lunge: Sauerstoffsättigung im Schlaf unter 90 % für fünf Minuten oder länger, der Nadir dabei unter 85 %; oder während mehr als 30 % der Gesamtschlafzeit ist die Sauerstoffsättigung unter 90 %; oder paCO2 steigt gegenüber dem Wachzustand außergewöhnlich an

Schlaf

Ein- und Durchschlafstörungen, gehäuft Arousal, reduzierte Anteile von REM-Schlaf; kardiale Arrhythmien; gelegentlich Krampfanfälle Notiz: Nichtinvasive Beatmung im Schlaf senkt im Verlauf der Behandlung auch die Hyperkapnie im Wachzustand.

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Folgen Bei den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen kommt es, ausgehend von der repetitiven lokalen Obstruktion im Pharynx, zu systemischen Effekten. Die wesentlichen akuten Folgen der obstruktiven Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind Hypoxie und Hyperkapnie, negative intrathorakale Drücke und Arousal mit Störung der normalen Schlafstruktur (
Aufwachen und Hirnaktivierung;
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Die Schlaffragmentierung bewirkt die vermehrte Tagesschläfrigkeit bei vielen Patienten. Als Konsequenz der Veränderungen der Blutgase und der intrathorakalen Drücke treten akut Schwankungen des Blutdrucks im großen und kleinen Kreislauf mit krisenhaften Blutdruckanstiegen auf, insbesondere in der auf die Atmungsstörungen folgenden Hyperventilationsphase. Charakteristisch ist auch die zyklische Variation der Herzfrequenz mit Bradykardie während der Atmungsstörung und Tachykardie in der Hyperventilation. Chronisch entstehen eine
Endotheliale Dysfunktion und eine Entzündungsreaktion der Gefäße, die zur
Atherosklerose führt. Langfristig ergeben sich zahlreiche negative
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe, so dass die Obstruktive Schlafapnoe einen unabhängigen Risikofaktor für Bluthochdruck, Herzinfarkt, Apoplex und Herzinsuffizienz darstellt (2). Das Sterblichkeitsrisiko unbehandelter Patienten mit mäßiggradiger bis schwerer OSA (mehr als 30 Atmungsstörungen pro Schlafstunde) ist um den Faktor 3 erhöht (3). Die vermehrte Tagesschläfrigkeit führt zu einem erheblich gesteigerten Unfallrisiko bei unbehandelten Patienten mit OSA. Die Rückbildung der kardiovaskulären Folgen der OSA unter nasaler Ventilationstherapie konnte belegt werden (
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Die Folgen der Zentralen Schlafapnoesyndrome und der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz sind ähnlich denen bei Obstruktiver Schlafapnoe, wenngleich deren langfristige Bedeutung als kardiovaskulärer Risikofaktor weniger gut untersucht ist. Bei Patienten mit Hypoventilations- und Hyp-

1063

oxämiesyndromen sind die gravierendsten Folgen die Belastung des rechten Herzens durch die pulmonalarterielle Hypertonie bei Hypoxämie mit dem im Verlauf letztlich auftretenden Rechtsherzversagen und die daraus resultierende körperliche Leistungsminderung sowie die Störung der Atmungssteuerung mit Abnahme der Empfindlichkeit des Atemzentrums auf Hyperkapnie. Häufig besteht zudem eine Polyglobulie mit verschlechterten Fließeigenschaften des Blutes. Neurokognitive Defizite infolge der Hypoxämie werden vor allem bei schlafbezogener Hypoventilation/Hypoxämie im Kindesalter gesehen. Unbehandelt führen die Schäden am kardiopulmonalen System letztlich zum Tode. Therapie Primäres Therapieziel sollte sofern möglich immer eine Beseitigung der Ursachen sein, bei sekundären Störungen die Therapie einer möglichen Grunderkrankung. Dies lässt sich bei einigen wenigen Schlafbezogenen Atmungsstörungen erreichen. So können Patienten mit kraniofazialen Malformationen oder Kinder mit pharyngealer Obstruktion infolge adeno-tonsillärer Hypertrophie erfolgreich operiert werden (
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome;
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Bei der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz verbessert die erfolgreiche Behandlung der Herzinsuffizienz auch die Cheyne-StokesAtmung. Zentrale Schlafapnoe durch Aufenthalt in großer Höhe kann durch Vermeiden des Höhenaufenthalts oder, falls dies nicht möglich ist, durch Sauerstoffgabe verhindert werden. Bei Zentraler Schlafapnoe infolge Gebrauchs von Drogen oder Substanzen bessert sich die Atmungsstörung meist mehrere Monate nach Beendigung des Drogenkonsums. Auch bei Schlafbezogenen Hypoventilationsund Hypoxämiesyndromen trägt die Therapie der Grunderkrankung und hier insbesondere der schweren Adipositas oder der chronisch-obstruktiven Atemwegserkrankung zu einer Milderung der Hypoventilationen/Hypoxämie bei. Falls eine kausale Behandlung nicht möglich

S

1064

Schlafbezogene Bewegungsstörungen

ist, wird versucht, durch eine am zugrunde liegenden Pathomechanismus orientierte Behandlung, die Atmungsstörungen und somit deren Folgen zu beseitigen (
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen;
Mechanische Ventilation). Bei den OSAS lässt sich die Obstruktion des Pharynx in der Regel durch kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck (
CPAP) beseitigen. Bei Zentralen Schlafapnoesyndromen und auch den Hypoventilationssyndromen steht die mechanische Ventilation zur Behandlung der Atmungsstörungen im Vordergrund. Unter adäquater Therapie der schlafbezogenen Hypoventilation und Hypoxämie können auch die Blutgase im Wachzustand wieder ihr Ausgangsniveau erreichen. Siehe auch
BiPAP;
Automatisches CPAP;
C-flex;
Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) The International classification of Sleep disorders. 2nd edn. Westchester USA, Shahar E, Whitney CW, Redline S et al (2001) Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 19–25 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG (2005) Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 1046–53

ment Disorder (PLMD),
Nächtliche Wadenkrämpfe,
Bruxismus,
Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen.

Schlafbezogene dissoziative Störungen Synonym Dissoziative Störungen während der Schlafepisode

Englischer Begriff sleep related dissociative disorders

Definition Schlafbezogene dissoziative Störungen treten in regelhafter zeitlicher Kopplung mit einem der 5 Schlafstadien auf. Dabei kann ihr Auftreten sowohl mit dem Einschlafen als auch mit dem Aufwachen assoziiert sein. Sie erfassen bei den Betroffenen psychische Funktionen wie Bewusstsein, Gedächtnis, Identität oder Wahrnehmung der Umgebung, die zuvor im Wachzustand unauffällig waren. Die Schlafbezogenen dissoziativen Störungen sind in der
ICSD-2 unter den
Parasomnien in der Diagnosegruppe „Andere Parasomnien“ enthalten. Nosologisch handelt es sich bei dem Störungsbild um eine an das Einschlafen bzw. das Aufwachen assoziierte Variante der diesbezüglich in der Klassifikation der psychiatrischen Störungen gemäß dem Manual DSM IV definierten Auffälligkeiten. Nur selten treten die Schlafbezogenen dissoziativen Störungen als Erstmanifestation der entsprechenden psychischen Störungen auf. Weitaus häufiger handelt es sich um das Wiederauftreten einer zuvor vorhandenen psychischen Störung.

Schlafbezogene Enuresis Schlafbezogene Bewegungsstörungen Englischer Begriff Sleep Related Movement Disorders (SRMD)

Definition Sie sind gekennzeichnet durch im Schlaf vorkommende, relativ einfache, üblicherweise stereotype Bewegungen, welche die Qualität des Schlafs stören. Die
ICSD-2 zählt zu den Schlafbeogenen Bewegungsstörungen das
RestlessLegs-Syndrom (RLS),
Periodic Limb Move-

Englischer Begriff sleep related enuresis
Parasomnien
Enuresis und Harninkontinenz

Schlafbezogene Ess-Störung

Schlafbezogene Ess-Störung Magdolna Hornyak

Synonym Schlafstörung durch nächtliches Essen und Trinken

Englischer Begriff Sleep Related Eating Disorder (SRED); nocturnal binge-eating disorder; night eating syndrome

Definition Die Schlafbezogene Ess-Störung gehört zu den
Parasomnien und wird in der
ICSD2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) in der Gruppe der „Anderen Parasomnien“ referiert, d. h. sie ist weder NREMnoch REM-assoziiert. Wesentliches Charakteristikum dieser Parasomnie ist das unwillkürliche (out of control) Auftreten von Essepisoden während des Schlafs bzw. aus dem Schlaf heraus. Für die Episoden besteht lediglich partielle Erinnerung. Während der Episoden sind die meisten Betroffenen schwer erweckbar, andere wiederum sind bei vollem Bewusstsein. Eine Gefährdung der Betroffenen kann in dem unbeabsichtigten Konsum von gesundheitsschädlichen Stoffen wie Spülmittel, Tiernahrung oder anderen bestehen. Weitere subjektiv unangenehme oder gesundheitsschädigende Konsequenzen können Gewichtszunahme, morgendliche Appetitlosigkeit oder abdominale Beschwerden sein.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Das häufige gleichzeitige Vorkommen einer Schlafbezogenen Ess-Störung mit NREMParasomnien (in der ICSD-2 als Arousal-Disorders klassifiziert) lässt einen genetischen Hintergrund vermuten. Untersuchungen zur Genetik dieser Parasomnie sind bislang nicht publiziert. Etwa 2/3 der Betroffenen sind weiblich.

Epidemiologie, Risikofaktoren Größere epidemiologische Studien zur Häufigkeit der Schlafbezogenen Ess-Störung sind bislang nicht durchgeführt worden. Eine aktuelle Untersuchung an 1.341 Frauen ergab eine Prävalenz von 1,6 % (Striegel-Moore et

1065

al. 2005). Die Schlafbezogene Ess-Störung scheint bei Patienten mit einer bekannten Ess-Störung gemäß Diagnosekriterien nach DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) erhöht zu sein. Eine frühere Studie wies bei 16,7 % der stationär und bei 8,7 % der ambulant behandelten Patienten mit einer Ess-Störung nächtliche Essattacken nach (Winkelman et al. 1999). In den publizierten Fallserien zeigte sich mit 66– 83 % ein Überwiegen des weiblichen Geschlechts (Schenck et al. 1991; Winkelman et al. 1999). Die Erkrankung beginnt üblicherweise im jungen Erwachsenenalter. Die Schlafbezogene Ess-Störung ist häufig assoziiert mit
Schlafwandeln, wobei Schlafwandeln meist die initiale Störung ist. Als mögliche Risikofaktoren für das Auftreten einer Schlafbezogenen Ess-Störung wurden das Schlafwandeln im Kindesalter und andere Schlafbezogene Erkrankungen wie das
Restless-Legs-Syndrom (RLS),
PLMD,
Schlafbezogene Atmungsstörungen sowie
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen mit Schlafphasenverschiebung beschrieben. Das Auftreten einer Schlafbezogenen Ess-Störung kann durch Nikotinentzug, Alkoholentzug, strenge kalorienreduzierte Diät oder durch eine nicht schlafbezogene Ess-Störung begünstigt werden.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Die Pathophysiologie der Schlafbezogenen Ess-Störung ist nicht bekannt. Die Erkrankung zeigt sowohl die Charakteristika einer Parasomnie wie auch einer Ess-Störung, sodass möglicherweise die Regulation von zwei essentiellen Grundbedürfnissen, nämlich des Essens und des Schlafens, gestört ist. Die verhältnismäßig homogene Symptomatik bei unterschiedlichen Ursachen bzw. Komorbiditäten legt eine gemeinsame pathophysiologische Endstrecke (final common pathway) bei der Auslösung der Schlafbezogenen Ess-Störung nahe (ICSD-2).

Symptomatik Von der Erkrankung sind vor allem Frauen betroffen. Der Erkrankungsbeginn liegt meistens im jungen Erwachsenenalter. Bis zur Diagnosestellung können mehrere Jahre vergehen. Bezüglich der Essepisoden kann eine vollständige oder partielle Amnesie bestehen.

S

1066

Schlafbezogene Ess-Störung

Nur eine Minderheit von schätzungsweise 15 % der Betroffenen kann sich an die Essepisoden vollständig erinnern. Die Essepisoden sind für die Betroffenen nicht kontrollierbar. Meistens werden hochkalorische Lebensmittel wie Süßigkeiten, Nudeln, Butter manchmal Milch oder nicht genießbare tiefgefrorene Lebensmittel konsumiert. Eine Körperschemastörung oder sog. purging behaviour mit induziertem Erbrechen und LaxanzienAbusus lässt sich bei Patienten, die nicht primär an einer Ess-Störung erkrankt sind, nicht finden. Beschwerden, Symptome Die Patienten klagen meistens über morgendliche Appetitlosigkeit, Gewichtszunahme sowie die Befürchtung, während der Essepisoden giftige Substanzen zu sich zu nehmen oder sich nachts, beispielsweise bei Zubereitung der Lebensmittel, zu verletzen. Tagesmüdigkeit oder eine Durchschlafstörung können bestehen. Erstmanifestation Der Erkrankungsbeginn liegt meist im jungen Erwachsenenalter. Auslöser Mögliche Auslöser können andere schlafmedizinische Erkrankungen sein. Berichten zufolge kann eine Schlafbezogene Ess-Störung auch durch Medikamente wie Zolpidem, Triazolam, Lithium, atypische Neuroleptika oder anticholinerge Substanzen ausgelöst werden (Morgenthaler u. Silber 2002). Nikotinentzug, Alkoholentzug, strenge kalorienreduzierte Diät oder eine nicht schlafbezogene Ess-Störung können das Auftreten einer Schlafbezogenen Ess-Störung begünstigen. Verlauf Aufgrund bisheriger Berichte ist von einem chronischen Verlauf auszugehen.

Psychosoziale Faktoren Sind nicht bekannt.

Komorbide Erkrankungen Beschrieben wurden Schlafwandeln und andere schlafmedizinische Erkrankungen (s. o. unter Epidemiologie, Risikofaktoren) sowie Ess-Störungen.

Diagnostik Die Diagnose beruht auf der Fremdanamnese. Die polysomnographische Untersuchung kann eine komorbide schlafmedizinische Erkrankung feststellen oder ausschließen. Es können Zeichen einer Arousalstörung mit häufigen Aufwachepisoden aus dem NREMSchlaf, gelegentlich auch aus dem REMSchlaf vorhanden sein, begleitet von desorientiertem Verhalten (
Schlaftrunkenheit). Diagnosekriterien der Schlafbezogenen EssStörung (Sleep Related Eating Disorder, SRED) nach ICSD-2: a) Während der Hauptschlafzeiten treten wiederholt Episoden von unwillkürlichem Essen und Trinken auf. b) Eines oder mehrere der folgenden Kriterien müssen während der nächtlichen Essepisoden vorhanden sein: – Konsum von Lebensmitteln in ungewöhnlicher Form bzw. Kombination oder von nicht zum Verzehr geeigneten Substanzen oder giftigen Stoffen – Schlafstörung infolge der Schlafunterbrechung durch die wiederholten Essepisoden mit der Beschwerde des nicht erholsamen Schlafs, Tagesmüdigkeit oder Tagesschläfrigkeit – Schlafassoziierte Verletzungen – gefährliches Verhalten während der nächtlichen Beschaffung oder dem Kochen der Lebensmittel – morgendliche Appetitlosigkeit – gesundheitliche Beeinträchtigung durch das nächtliche Essen von hochkalorischen Nahrungsmitteln. c) Die Störung kann nicht durch eine andere Schlafstörung, internistische, neurologische oder psychische Erkrankung, Medikamentengebrauch oder Substanzmissbrauch erklärt werden. Differentialdiagnostik Von der Schlafbezogenen Ess-Störung müssen nächtliche Hypoglykämien (beispielweise bei Insulinom), Essen infolge von Magenschmerzen bei Magengeschwür und Refluxösophagitis (
Gastroösophagealer Reflux) oder das Kleine-Levin-Syndrom (
Rezidivierende Hypersomnie) abgegrenzt werden.

Prävention Nicht bekannt.

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen

Therapie Bei medikamentös induzierter Schlafbezogener Ess-Störung sollte die auslösende Substanz abgesetzt werden, da in diesem Falle eine vollständig Rückbildung der Symptomatik eintreten kann (Morgenthaler u. Silber 2002). In kleinen Fallstudien wurden positive Effekte von dem selektiven SerotoninWiederaufnahmehemmer Sertralin und dem Dopaminagonisten Pramipexol beschrieben.

Psychosoziale Bedeutung Leidensdruck kann auf den Folgen der Erkrankung beruhen, beispielsweise auf Gewichtszunahme oder Tagesmüdigkeit.

Prognose Es ist von einem chronischen Verlauf auszugehen.

Zusammenfassung, Bewertung Bei der Schlafbezogenen Ess-Störung handelt es sich um eine neu beschriebene Parasomnie. Weitere Forschung bezüglich Epidemiologie, Diagnostik, Pathophysiologie und Therapie ist erforderlich.

Literatur Morgenthaler TI, Silber MH (2002) Amnestic sleep-related eating disorder associated with zolpidem. Sleep Med 3:323–327 Striegel-Moore RH, Dohm FA, Hook JM et al (2005) Night eating syndrome in young adult women: prevalence and correlates. Int J Eat Disord 37 (3):200–6 Schenck C, Hurwitz T, Bundlie S, Mahowald M (1991) Sleep-related eating disorders: polysomnographic correlates of a heterogenous syndrome distinct from daytime eating disorder. Sleep 14:419–31 Winkelman J (1998) Clinical and polysomnographic features of sleep-related eating disorder. J Clin Psychiatry 59:14–9 Winkelman JW, Herzog DB, Fava M (1999) The prevalence of sleep-related eating disorder in psychiatric and non-psychiatric populations. Psychol Med 29 (6):1461–6

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Schlafbezogene Halluzinationen Englischer Begriff sleep related hallucinations

Definition Sie werden zu den
Parasomnien gezählt und treten ausschließlich in Verbindung mit dem Schlaf auf, entweder beim Einschlafen (hypnagog) oder beim Aufwachen (hypnopomp), sowohl nachts als auch beim Tagschlaf. Die Halluzinationen können alle Sinnesmodalitäten betreffen und sowohl angenehme wie auch furchterregende Inhalte haben. Typischerweise werden die Eindrücke als sehr realistisch erlebt und sind für die Betroffenen beängstigend und verunsichernd. Differentialdiagnostisch kann der Ausschluss einer
Psychose erforderlich sein. Schlafbezogene Halluzinationen gehören auch zu den fakultativen Symptomen bei
Narkolepsie.

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

S

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Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Schlafbezogene Hypoventilationsund Hypoxämiesyndrome

●

B S ●

Synonym

●

bahnen zur leistungsfähigen Atemmuskulatur, physiologische Kraftübertragung der Muskelkraft auf den regelrecht konfigurierten knöchernen Thorax, normal weite Atemwege, ein gesundes Lungenparenchym.

SBHHS; Hypoventilationssyndrome sleep related hypoventilation/hypoxemic syndromes

Definition Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome gehören zu den
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) ohne pharyngeale Obstruktion. Bei den Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen werden idiopathische Erkrankungen von denjenigen unterschieden, die infolge einer anderen Grunderkrankung auftreten. Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome (nach
ICSD-2) 1. Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) 2. Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch andere Erkrankungen: 3. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße 4. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion 5. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas

Grundlagen Physiologie und Pathophysiologie der Atmung Die physiologische Atmung (siehe Abb. 1) ist charakterisiert durch: ●

●

funktionierende zentrale Atmungsstimulation, unbeeinträchtigte neuromuskuläre Signalübertragung der nervalen Leitungs-

Auf jeder der genannten Ebenen kann es krankheitsbedingt zur Beeinträchtigung der Atmung kommen. Das eigentliche Atmungsorgan ist für die Abgabe des Kohlendioxids (CO2) und die Aufnahme des Sauerstoffs (O2) verantwortlich. Es besteht aus zwei Kompartimenten, der Atempumpe und der Lunge, die unabhängig voneinander oder auch interaktiv verschiedenen Störgrößen unterliegen können. Allgemein formuliert wird die schlafbezogene Hypoventilation wie die chronisch-ventilatorische Insuffizienz (CVI) durch eine Insuffizienz der Atempumpe verursacht. Sie geht mit einer Erhöhung des Kohlendioxidpartialdrucks (paCO2) einher. Das Ausmaß der Hyperkapnie entspricht dem Schweregrad der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz; der Kohlendioxidpartialdruck hat daher die

zentraler Impuls

ZNS

TRANSMISSION

Englischer Begriff

spinale Motoneurone

periphere Nerven

Thorax Atemwege Lungenparenchym

neuromuskuläre Kopplung

Ventilation

Diaphragma

Atmungsmuskulatur

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome. Abb. 1. Komponenten der physiologischen Atmung: zentrale Steuerung, Signalübertragung, Atmungsmuskulatur und Lungenparenchym.

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Funktion eines Leitparameters. Schon beim Gesunden steigt im Schlaf, vor allem im REM-Schlaf, das paCO2 um bis zu 5 mmHg an (
Atmung) und auch bei der schlafbezogenen sekundären Hypoventilation und Hypoxämie tritt die Hyperkapnie zuerst und am ausgedehntesten im Schlaf auf, auch hier vor allem im REM-Schlaf. Die häufigsten Ursachen der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz sind die peripher bedingte Insuffizienz der Atempumpe, beispielsweise infolge von Chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen und Lungenemphysem, die Thorakorestriktion und die Erkrankungen der Atmungsmuskulatur. Seltener führen organische Erkrankungen des zentralnervösen Systems zu chronisch-ventilatorischer Insuffizienz. Hierzu kommt es beispielsweise idiopathisch oder infolge erhöhten Hirndrucks bei intrazerebraler Raumforderung, bei Infarzierung des „Atmungszentrums“, bei metabolischer Enzephalopathie oder durch zentralnervös dämpfende Pharmaka. Schließlich ist die Phrenikusparese ein typisches Beispiel für die Transmissionsstörung im Bereich der peripheren Nerven. Zur Genese der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz existieren im Wesentlichen drei Hypothesen, nämlich erstens die zur Dysfunktion der Muskulatur, zweitens die zur gestörten Schlafqualität und drittens die zur reduzierten Sensibilität der Chemorezeption. Bei der Muskelhypothese steht die beeinträchtige Atemmechanik als Ursache der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz im Vordergrund. In diesem Zusammenhang sollen einige Begriffe erläutert werden. Mit der Ermüdung der Atmungsmuskulatur ist ein Zustand gemeint, bei dem infolge Überlastung die Kapazität und die Kraft beziehungsweise die Verkürzungsgeschwindigkeit des Muskels vermindert sind. Die Ermüdung ist durch Entlastung oder durch Erholung reversibel. Die Ermüdbarkeit ist abhängig vom Verhältnis der Last zur Kapazität der Muskulatur. Bei einem hohen Ermüdungsgrad kommt es zur Erschöpfung der Muskulatur (im englischen Sprachraum auch „Fatigue“ genannt). Bei der so genannten Erschöpfungsschwelle der Atmungsmuskulatur beträgt die Relation von Last der Inspirationsmuskeln, also der bei jedem Atemzug in Ruhe

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entwickelte Inspirationsdruck P0.1, zur Kapazität, also dem höchsten Inspirationsdruck bei maximal willkürlicher Anstrengung Pimax, etwa 35–40 %. Demgegenüber wird vor allem bei primären Muskelerkrankungen von Muskelschwäche gesprochen, wenn beim ruhenden Muskel die Kapazität Kraft zu entwickeln, vermindert ist. Auch die Muskelschwäche ist prinzipiell reversibel, nicht jedoch durch Entlastung, sondern durch den Genesungsprozess der Grunderkrankung, wie es beispielsweise bei der Myopathie von längerdauernd lebensbedrohlich Erkrankten (der so genannten critical illness myopathy) der Fall ist. Zur Schlafhypothese ist zunächst anzumerken, dass ein komplexes Beziehungsgeflecht zwischen Atmung und Schlaf besteht. Bereits physiologischerweise nimmt das Atemminutenvolumen im Schlaf ab. Bei chronisch-ventilatorischer Insuffizienz ist die Hypoventilation mit Hyperkapnie und Sauerstoffentsättigung bei weitem am stärksten zu Zeiten des Schlafs ausgeprägt (Becker et al. 1999). Zur Beurteilung der
Atmung im Schlaf ist es wichtig, zwischen Atmung während des NREM- und während des REM- Schlafs zu unterscheiden. Da im REM-Schlaf physiologischerweise das Diaphragma die Atmung garantiert, während die Atemhilfsmuskulatur ohnehin neuronal gehemmt ist, führt eine Zwerchfellschwäche bereits früh im Krankheitsverlauf zur REM-Schlaf-assoziierten Hypoventilation. Im NREM-Schlaf kann die isolierte Zwerchfellschwäche durch die aktive Atemhilfsmuskulatur zunächst kompensiert und damit die Ventilation aufrechterhalten werden. Kommt es im weiteren Krankheitsverlauf jedoch zur Insuffizienz der Atemhilfsmuskulatur, dann ist Hypoventilation sowohl im REM- als auch im NREM-Schlaf nachweisbar. Hypoventilation, Hyperkapnie und Hypoxämie gehen mit respiratorisch induzierten schlafstörenden zentralnervösen Aktivierungsreaktionen (Arousals) einher, die den Schlaf fragmentieren und auf diese Weise seine Erholsamkeit analog einer chronischen partiellen Schlafdeprivation beeinträchtigen. In der Folge tritt Tagesschläfrigkeit auf. Eng verknüpft mit der Schlafhypothese ist die Rezeptorhypothese. Chronische Hyperkapnie, respiratorische Azidose und kompensatorische renale Bikarbonatretention führen

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Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

zur Reduktion der zentralen CO2-Chemosensitivität und haben eine Art von permissiver Hyperkapnie zur Folge. Damit fehlt der ansonsten durch Hyperkapnie induzierte physiologische Atemstimulus, andererseits ist aber ein „intrinsischer“ Schutz der Atmungsmuskulatur vor Erschöpfung infolge kompensatorischer Hyperventilation gewährleistet. Abschließend soll erwähnt werden, dass die Hypothesen im Wesentlichen zur Verdeutlichung der zugrunde liegenden Pathophysiologie verwandt werden. Unter klinischer Betrachtung koexistieren die genannten Phänomene und lassen sich nicht trennen. Nach meiner Einschätzung kommt der muskulären Insuffizienz als Ursache der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz die größte Bedeutung zu. Symptomatik der chronischventilatorischen Insuffizienz (CVI) Im Gegensatz zur akuten ventilatorischen Insuffizienz führt in der Frühphase der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz nur die genaue Beobachtung und die subtile Diagnostik zu deren Nachweis. Die Patienten klagen in der Phase oftmals über nur gering ausgeprägte Dyspnoe bei körperlicher Belastung. Es bestehen häufig unspezifische Symptome wie Zephalgien, Tagesschläfrigkeit, Konzentrationsschwäche, Ein- und Durchschlafstörungen, psychische Beeinträchtigung durch Angststörungen und durch depressive Störungen sowie zunehmende Erschöpftheit beziehungsweise rasche körperliche Erschöpfbarkeit mit daraus resultierender Einschränkung der Mobilität. Es ist sinnvoll, das Frühstadium von der manifesten Form der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz im weiteren Krankheitsverlauf zu unterscheiden. Hilfreich sind hierbei die in Ruhe, unter körperlicher Belastung und im Schlaf gemessenen Blutgase. Es liegt ein Frühstadium der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz vor, wenn die Blutgase am Tage in Ruhe noch normal sind und es im REMSchlaf und/oder bei Belastung zur Hyperkapnie mit sekundärer Hypoxämie kommt. Bei der manifesten chronisch-ventilatorischen Insuffizienz bestehen Hyperkapnie und Hypoxämie in Ruhe bereits am Tage und unabhängig von den Schlafstadien. In dieser Phase

sind häufig auch die sekundäre Polyglobulie und das Cor pulmonale nachweisbar. Erkrankungen mit chronischventilatorischer Insuffizienz Im Folgenden werden die Charakteristika der vier wesentlichen Krankheitsgruppen behandelt, die typischerweise zur chronisch-ventilatorischen Insuffizienz führen. Es wird die Klassifikation der Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome entsprechend der ICSD-2 zugrunde gelegt, die angeborene beziehungsweise idiopathische Formen von den infolge einer Grunderkrankung auftretenden Formen unterscheidet. Bei den letztgenannten erfolgt im Einzelfall die Zuordnung zu einer Gruppe gemäß dem ursächlich im Vordergrund stehenden Pathomechanismus. Alle Syndrome mit Hypoventilation und Hypoxämie infolge einer Grunderkrankung zeichnen sich dadurch aus, dass bei der vorbestehenden und bereits behandelten Grunderkrankung die Erkennung und die Behandlung der zusätzlich bestehenden schlafbezogenen Hypoventilation entscheidend für die Prognose der betroffenen Patienten ist. Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) und Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Relativ selten kommt es zentralnervös bedingt zur idiopathischen Hypoventilation beziehungsweise zum so genannten Kongenitalen Hypoventilationssyndrom. Hierbei wird ein Defekt des Atemzentrums mit Schädigung der medullären Chemorezeption und fehlender Sensibilität der zentralen CO2-Rezeptoren angenommen. Vorwiegend manifestieren sich die Krankheitsbilder unmittelbar nach der Geburt, können sich im Einzelfall jedoch auch erst im Jugend- oder Erwachsenenalter manifestieren. Der klassische Vertreter dieser Krankheitsgruppe wird gelegentlich wissenschaftlich wenig korrekt auch als Undines-Fluch-Syndrom bezeichnet. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße Betroffen sind Patienten mit idiopathischer

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

pulmonaler Hypertonie, für die erst in letzter Zeit belegt wurde, dass sie zu 75 % der Fälle im Schlaf ausgedehnte Hypoventilationsphasen im REM-Schlaf aufweisen. Ferner gehören zu der Gruppe Patienten mit fortgeschrittener restriktiver Ventilationsstörung bei Erkrankungen des Lungenparenchyms, wie fibrosierende Lungenerkrankungen, die im Schlaf Phasen mit Hyperkapnie und extremer Hypoxämie aufweisen, die aber nicht auf andere, beispielsweise obstruktive Schlafbezogene Atmungsstörungen zurückzuführen sind. Bei der Patientengruppe mit restriktiver Ventilationsstörung können zusätzlich eine pulmonale Hypertonie, eine auch im Wachzustand bestehende Hyperkapnie und eine Polyglobulie vorhanden sein (siehe auch
Restriktive Lungenerkrankungen). Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion Nach allgemein anerkannter Nomenklatur steht COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) für
Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, die häufig gemeinsam mit dem Lungenemphysem auftritt. Der Schweregrad wird über den forcierten exspiratorischen Fluss in der ersten Sekunde

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome. Tabelle 1. Pathophysiologische Faktoren, die bei COPD zur chronisch-ventilatorischen Insuffizienz führen. Hohe Belastung der Atempumpe

erhöhter Atemantrieb erhöhter Atemwegswiderstand verkürzte Inspiration Hypersekretion intrinsic Positive Endexspiratory Pressure (iPEEP)

Reduzierte Kapazität der Atempumpe

dynamische Lungenüberblähung Abflachung des Zwerchfells Steroid-induzierte Myopathie Hypoxie, Hyperkapnie, Azidose

Gestörter Schlaf

Arousals und Schlaffragmentierung infolge Hypoventilation, Hypoxämie und Hyperkapnie

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(FEV1) definiert. Die häufigste Ursache der COPD ist das Inhalationsrauchen, gefolgt von Infektionen und deutlich seltener einer erheblichen Staubbelastung. Pathophysiologische Faktoren, die bei COPD zur chronisch-ventilatorischen Insuffizienz führen, sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Die Pathophysiologie der chronisch-ventilatorische Insuffizienz bei COPD und Emphysem ist komplex. Die Überlastung der Atempumpe ist sowohl druck- als auch volumenbedingt. Neben der per se bestehenden Atemwegsobstruktion führen der beim Emphysem durch Elastizitätsverluste des Lungenparenchyms verursachte Kollaps der peripheren Atemwege sowie Hypersekretion zur Druckbelastung der Atemmuskulatur. Dabei kommt es durch die verlängerte Exspiration bedingt durch die Flusslimitation zu einer Verkürzung der Inspirationszeit mit konsekutiver Überlastung der Inspirationsmuskulatur. Zusätzlich verursacht die reduzierte Gasaustauschfläche eine kompensatorische Hyperventilation, was vermehrte Volumenbelastung der Atempumpe zur Folge hat. Zusätzlich führen die mit dem Lungenemphysem einhergehende dynamische Lungenüberblähung und intrinsischer PEEP zur Abflachung des Zwerchfells und Beeinträchtigung der Atmungsmuskelkapazität, was durch Hyperkapnie, Azidose und Hypoxämie noch weiter verstärkt wird. Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei extremer Adipositas Das Zwerchfell ist der wesentliche Atmungsmuskel und leistet physiologischerweise mehr als 80 % der Inspirationsarbeit. Sowohl isoliert als auch im Rahmen von neuromuskulären Systemerkrankungen kann es zur Zwerchfellparese mit nachfolgender chronisch-ventilatorischer Insuffizienz kommen. Im Folgenden werden die wichtigsten Erkrankungen erwähnt, die zur Zwerchfellparese führen. Zwerchfellparesen sind häufig idiopathisch und die Ursache der Schädigung des Nervus phrenicus bleibt ungeklärt. Hierzu kommt es aber auch trauma- und tumorbedingt oder im Rahmen von neurologischen Infektionserkrankungen, wie beispielsweise Enzephalitis, Herpes zoster, Poliomyelitis, Diphtherie,

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Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Myelitis oder Polyneuropathien. Auch führen chirurgische Eingriffe im Bereich der Halswirbelsäule oder herzchirurgische Interventionen zur Hypothermie-induzierten Schädigung des Nervus phrenicus. Das so genannte Postpoliomyelitissyndrom (PPS) kann mit Zwerchfellschwäche einhergehen. Zum Postpoliomyelitissyndrom kommt es etwa 25–35 Jahre nach der Poliomyelitis acuta anterior bei zirka 5 % der Patienten. Es wird verursacht durch eine Dekompensation der von der ehemaligen Poliomyelitis acuta anterior nicht betroffenen, meist durch Reinnervationsvorgänge vergrößerten motorischen Einheiten und führt zu Muskelermüdbarkeit mit Zunahme der Paresen und Atrophien. Sowohl beim häufigsten Vertreter der Muskeldystrophien, der Duchenne-Muskeldystrophie, als auch der spinalen Muskelatrophie, bei der das organische Substrat der Erkrankung in der Vorderhornzelle zu lokalisieren ist, kommt es bereits in der Kindheit oder Adoleszenz zur chronisch-ventilatorischen Insuffizienz infolge Beteiligung der Atmungsmuskulatur (
Neuromuskuläre Erkrankungen). Die
Amyotrophe Lateralsklerose führt durch Degeneration des ersten und zweiten Motoneurons zu Atrophien und zu spastischen Paresen mit fortschreitender Funktionseinschränkung der gesamten Skelettmuskulatur, wobei die frühe Beteiligung der Atmungsmuskulatur oft mit einem progredienten Verlauf der chronisch-ventilatorischen Insuffizienz einhergeht. Auch wenn es aufgrund unterschiedlicher mechanischer Ursachen beziehungsweise operativer Läsionen zur Reduktion des an der Ventilation teilnehmenden Lungenparenchyms kommt, tritt sekundär eine Restriktion des Lungenparenchyms ein, beispielsweise infolge Wirbelsäulenverkrümmung, operativer Interventionen, Thoraxwanddeformität, extremer Adipositas oder erschöpfter Atempumpe. Lungenfunktionell sind die Vitalkapazität (VC) und die totale Lungenkapazität (TLC) reduziert und der Atemstoßtest (FEV1) gemessen in Prozent der VC bleibt relativ normal bis erhöht. Wichtige Vertreter dieser Kategorie sind der Post-TBC-Schaden und die Torsionsskoliose, auf die im Folgenden näher eingegangen werden soll. Vor der Ära der Tuberkulostatika waren chirurgische Eingriffe, beispielsweise in Form der

Thorakoplastik, des Pneumo- und Oleothorax, der extrapleuralen Pneumolyse oder Phrenikusexhärese, zur Behandlung der Lungentuberkulose weit verbreitet. Das gemeinsame Ziel aller Verfahren war die Verkleinerung des Thoraxraumes und/oder die Kompression des betroffenen Lungenparenchyms. Im Sinne der Defektheilung führten die Interventionen zwar häufig zur Heilung der Lungentuberkulose, gleichzeitig kam es jedoch oft zur Beeinträchtigung der Atemmechanik mit nachfolgender Hypoventilation. Neben der idiopathischen Skoliose, die mit 90 % den weitaus größten Anteil der Skoliosen im Wachstumsalter darstellt, unterscheidet man kongenitale und neuromuskuläre Skoliosen sowie die Skoliosen bei zugrunde liegenden Systemerkrankungen wie beispielsweise neuromuskuläre Erkrankungen. Vor allem wenn die Skoliose mit einer zusätzlichen Torsionskomponente einhergeht, kommt es zur Hypoventilation infolge Dysfunktion der Atempumpe. Exkurs In Anlehnung an die Physiognomie des dicken Jungen Joe aus „The Posthumous Papers of the Pickwick Club“ von Charles Dickens wird das so genannte Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) auch als
PickwickSyndrom bezeichnet. Als klinischer Begriff wurde es den Ärzten vor der Entwicklung einer Systematik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen bekannt. Das Obesitas-Hypoventilationssyndrom ist durch Hypoventilation, chronisch-obstruktive Bronchitis, häufig zusätzliche Obstruktive Schlafapnoe sowie klinisch durch extreme Adipositas, sekundäre Polyglobulie und ein Cor pulmonale charakterisiert. Vor der Zeit systematischer Diagnostik und Behandlung der Hypoventilation durch nichtinvasive Beatmung galt das Pickwick-Syndrom als fatale Erkrankung. Im Zentrum der Pathogenese stehen die erhöhte Atemarbeit, die aus drei Komponenten besteht: 1. elastische Atemarbeit, 2. resistive Atemarbeit und 3. Atemarbeit zur Überwindung des erhöhten intrinsischen positiv-endexspiratorischen Atemwegsdrucks (iPEEP). Neben der gestörten Atemmechanik steht beim Obesitas-Hypoventilationssyndrom die Dysfunktion der zentralen Atmungsregulation pathophysiologisch im Vordergrund, wes-

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

wegen es unter den Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen an dieser Stelle besonders erwähnt wird. Diagnostik Die Differentialdiagnostik der Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome untereinander und deren Abgrenzung gegenüber den anderen Schlafbezogenen Atmungsstörungen, wie den Zentralen Schlafapnoesyndromen und den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen, gelingt zuverlässig mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie (KRPSG) im schlafmedizinischen Labor. Allgemein verfügbare Messmethoden zur Untersuchung der Atmung sind die Spirometrie bzw. Body-Plethysmographie und Blutgasanalyse. Wie bereits erwähnt geben die pCO2Werte in Ruhe, unter Belastung und im Schlaf Aufschluss zum Schweregrad der chronischventilatorische Insuffizienz. Anhand der Lungenfunktion lassen sich restriktive und obstruktive Lungenerkrankungen unterscheiden. Des Weiteren weist eine deutliche Lageabhängigkeit der Lungenvolumina und somit eine signifikante Abnahme der gemessenen Werte vom Sitzen zum Liegen auf eine Zwerchfellparese hin. Die Mundverschlussdruckmethode ist das wichtigste nichtinvasive Verfahren zur Bestimmung von Last und Kapazität der Atmungsmuskulatur. Hierbei wird während Ruheatmung der Mundverschlussdruck 100 ms nach Inspirationsbeginn (P0.1) bestimmt, der ein Maß für die Last der Atmungsmuskulatur unter Ruheatmung ist. Der bei forcierter Inspiration gegen ein verschlossenes Ventil nach langsamer Ausatmung bis zum Residualvolumen maximal erreichte Inspirationsdruck (PImax) steht für die Kapazität. Aus dem Quotienten P0.1/PImax ergibt sich das Verhältnis aus Last zur Kapazität der Atempumpe. Der PImax liefert eine globale Information zur Inspirationsmuskulatur und unterscheidet nicht zwischen Zwerchfell und Atemhilfsmuskulatur. Eine gezielte Beurteilung der diaphragmalen Kraft ermöglicht die Messung des transdiaphragmalen Drucks (Pdi) durch Platzieren von ösophagealen und gastralen Druckmesssonden (Pdi = Pgastral–Pösphageal). Die Messung der Ventilation im Schlaf hat einen hohen Stellenwert in der Diagnostik der Hypoventilation. Die bei der Polysomno-

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graphie etablierten Thermistoren ermöglichen keine quantitative Messung und sind daher nur mit Einschränkung zur Beurteilung der nächtlichen Ventilation geeignet. Andere Methoden zur quantitativen Messung der Ventilation wie induktive Plethysmographie oder Flow-Messer mit Pneumotachygraphen sind technisch anspruchsvoll, fehleranfällig und können zur Beeinträchtigung der Atmungsmuster führen. Die Beurteilung der Ventilation im Schlaf allein anhand der pulsoxymetrisch gemessenen O2-Sättigung (SaO2) ist nur bei neuromuskulären Erkrankungen möglich, vorausgesetzt, dass hier das Lungenparenchym funktionstüchtig ist. Bei Erkrankungen mit gleichzeitiger Gasaustausch- beziehungsweise Diffusionsstörung ist dies nicht ohne weiteres möglich. Demgegenüber liefert die transkutane pCO2-Messung einen akzeptablen Trend zur Beurteilung der Ventilation im Schlaf. Therapie Pharmakotherapie Pharmakologisch bestehen unterschiedliche Ansätze zur Behandlung der Hypoventilation. Verschiedene Atmungsstimulanzien wie Aminophylline, Almitrine, Acetazolamid und Oxapram wurden in der Vergangenheit eingesetzt. Bei nächtlicher Hypoventilation besteht darüber hinaus die Möglichkeit, die Hypoventilationsphasen durch pharmakologische Supprimierung des REM-Schlafs zu reduzieren, beispielsweise mit Protriptylin. Gegen eine weitere Verbreitung dieses Therapieprinzips sprechen jedoch der insgesamt geringe Effekt und die zum Teil schwerwiegenden Nebenwirkungen. Auch sind nachteilige Folgen der chronischen REM-Schlafdeprivation zu bedenken. Sauerstofftherapie Die Sensibilität der zentralen Rezeptoren für CO2 ist wie oben erwähnt bei chronischer Hyperkapnie durch Adaptation reduziert. Damit fehlt der physiologische Hyperkapnieinduzierte Atemstimulus weitgehend. An seine Stelle tritt der Hypoxie-bedingte Stimulus der peripheren O2-Rezeptoren im Karotissinus. In dieser Situation kann Sauerstofftherapie, insbesondere im Schlaf, zur weiteren Abnahme des Atemantriebs mit Zunahme der Hypoventilation und konsekutiver Hyper-

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kapnie führen, bis hin zur unter Umständen tödlichen so genannten CO2-Narkose. Sauerstofftherapie kann aber bei Patienten mit leichtgradiger chronisch-ventilatorische Insuffizienz (CVI) am Tage und mäßiger nächtlicher Hypoventilation indiziert sein. So ist vor allem bei Patienten mit Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) nach dem Konzept der Entlastung der Atempumpe die O2-induzierte Zunahme der Hypoventilation und die damit einhergehende Abnahme der Atemarbeit durchaus erwünscht. Im Gegensatz hierzu kann es jedoch bei Patienten mit CVI infolge neuromuskulärer Erkrankungen durch O2-Gabe zu lebensbedrohlicher Hypoventilation kommen, so dass bis auf begründete Ausnahmen hierauf verzichtet werden sollte. Heimbeatmung Historisch betrachtet, wurde die nichtinvasive Ventilation im größeren Umfang zunächst als Negativdruckbeatmung in Form der
Eisernen Lunge zur Behandlung des ventilatorischen Versagens infolge Poliomyelitis eingesetzt. Bei der Negativdruckbeatmung, deren bekanntester Vertreter der Tankventilator ist, kommt es durch einen Sogeffekt zur Expansion des Thorax und damit zur Inspiration. Nach den Polioepidemien geriet diese Beatmungsform jedoch weitgehend in Vergessenheit. In den 70er Jahren wurde Heimbeatmung zunächst invasiv via Tracheotomie durchgeführt. Mit der in den vergangenen beiden Jahrzehnten zunehmend eingesetzten nichtinvasiven Maskenbeatmung mit Positivdruckverfahren hat eine neue Ära der Beatmungsmedizin im Bereich der Heimbeatmung begonnen. Eine aktuelle europäische Erhebung liefert interessante Daten zu heimbeatmeten Patienten (Lloyd-Owen et al 2005). Die Definition für Heimbeatmung war hierbei „Täglicher Einsatz der nichtinvasiven Maskenbeatmung oder invasiven Beatmung via Tracheostomie mehr als drei Monate zuhause oder in Langzeiteinrichtungen“. Insgesamt wurden 21.526 Patienten mit Heimbeatmung erfasst, die sich zu je einem Drittel auf die Diagnosen COPD, Thorakorestriktion und neuromuskuläre Erkrankungen verteilten. Die geschätzte Prävalenz für Heimbeatmung in Europa liegt bei

6,6 Patienten auf 100.000 Einwohner. (Siehe dazu
Mechanische Ventilation) Beatmungsgeräte und Interfaces Für die häusliche Beatmung steht ein breites Spektrum von portablen Beatmungsgeräten zur Verfügung (Schönhofer u. Sortor-Leger 2002). Da die Negativdruckbeatmung im praktischen Alltag kaum zum Einsatz kommt, weil sie häufig die Anlage eines Tracheostomas verlangt, um durch den Negativdruck induzierter pharyngealer Obstruktion zu begegnen, wird im Folgenden ausschließlich die nichtinvasive Maskenbeatmung mit Positivdruckverfahren (NPPV) behandelt: Abhängig von der zugrunde liegenden Technik steht die nichtinvasive Positivdruckbeatmung in zwei unterschiedlichen Modi zur Verfügung: Beatmung mit Volumenvorlage oder mit Druckvorgabe. Historisch betrachtet kam in den 80er Jahren zunächst ausschließlich die nichtinvasive Positivdruckbeatmung mit Volumenvorgabe zur Anwendung. In den vergangenen 15 Jahren hat sich zunehmend die Druckvorgabe durchgesetzt. Sowohl nichtinvasive Positivdruckbeatmung mit Volumen als auch mit Druckvorgabe lassen sich in kontrollierten oder in assistierten Beatmungsformen applizieren. Bei der rein kontrollierten Beatmung übernimmt das Beatmungsgerät den gesamten Ventilationsbedarf des Patienten und führt zur kompletten Entlastung der Atempumpe durch Wegnahme der Atemarbeit. Ein beinahe unüberschaubares Spektrum von Beatmungszugängen (Interfaces) für die nichtinvasive Positivdruckbeatmung steht heute zur Verfügung. Das Interface hat die wesentliche Funktion, bei der NPPV einen weitgehend luftdichten Übergang zwischen der Beatmungseinheit und den Atemwegen des Patienten zu schaffen. Am häufigsten werden Nasenmasken eingesetzt. Daneben werden Nasen-Mund-, Ganzgesichtsmasken, die so genannten nasal pillows, Mundstücke und im Einzelfall auch der Beatmungshelm verwandt. (Siehe auch
Mechanische Ventilation bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz) Therapieeffekte Der Effekt der NPPV zur Therapie der chro-

Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

nisch-ventilatorische Insuffizienz hängt von der Grunderkrankung ab. Für neuromuskuläre Erkrankungen, wie Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) und thorakorestriktive Erkrankungen, bei denen es vorwiegend infolge Erschöpfung oder Schwäche der Atmungsmuskulatur zur CVI kommt, ist der Effekt von nichtinvasiver Positivdruckbeatmung eindeutig nachgewiesen (Schönhofer 2002). Bei diesen Indikationen führt NPPV entsprechend dem oben formulierten pathophysiologischen Konzept im Wesentlichen zur Entlastung und Erholung der erschöpften Atempumpe. Die NPPV führt zur Steigerung der Ventilation. Gleichzeitig kommt es zur Resensibilisierung der Chemorezeptoren, zur Besserung der Spontanatmung am Tage, zur Zunahme der Muskelkraft als auch der Ausdauer der Atmungsmuskulatur und zur Abnahme der pulmonalen Hypertonie. Neben der verbesserten Lebensqualität führt Heimbeatmung vor allem bei den oben genannten Krankheitsgruppen auch zur Abnahme der Mortalität. Auch wenn sich die Studien hierzu nicht auf hohem Niveau evidenzbasierter Medizin befinden, ist es aufgrund der günstigen Ergebnisse epidemiologischer Untersuchungen im Vergleich mit historischen Kollektiven ohne Heimbeatmung und Auslassversuchen nach längerer Heimbeatmung inzwischen ethisch nicht mehr vertretbar, plazebokontrollierte Studien zum Nachweis des Effekts von nichtinvasiver Positivdruckbeatmung für die genannten Indikationen zu fordern, wie sie zur Erlangung der höchsten Beweisstärken evidenzbasierter Medizin erforderlich wären (
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung) Im Gegensatz dazu fehlt bisher für die chronisch-ventilatorische Insuffizienz infolge irreversibler Lungenstrukturerkrankung und Lungenüberblähung wie bei COPD mit Lungenemphysem der evidenzbasierte Nachweis des Effekts von nichtinvasiver Positivdruckbeatmung (NPPV). Das ist zunächst auch nicht verwunderlich, da NPPV zu keiner Besserung des Lungenparenchymschadens führt und durch eine Entlastung der Atempumpe nur ein Teilaspekt der in Tabelle 1 beschriebenen Pathophysiologie korrigiert werden kann. Auch eine kürzlich veröffentlichte Metaanalyse zog die ernüchternde Schlussfolgerung, dass bisher der eindeutige Effektivitäts-

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nachweis für NPPV bei COPD fehlt (Wijkstra et al. 2003). Es ist aber wichtig festzustellen, dass die vorhandenen kontrollierten Studien methodische Fehler bezüglich Anwendung und Adaptation der NPPV aufweisen, wodurch die Ergebnisse relativiert werden. Ein wesentliches Defizit der Studien zum Stellenwert der NPPV bei COPD besteht in der unzureichenden Entlastung der Atmungsmuskulatur infolge geringen inspiratorischen Spitzendrucks (<15 cm H2O). Die Anwendungszeit pro Tag liegt teilweise niedrig (etwa vier Stunden) und die Studiendauer ist im Vergleich zu Untersuchungen im stationären Bereich eher kurz, beispielsweise zwei Wochen. Des Weiteren ist anzunehmen, dass eine ambulante Einstellung auf NPPV häufig Ursache für unzureichende Therapie-Compliance sein kann. Es bleibt festzuhalten, dass NPPV bei chronisch-ventilatorischer Insuffizienz infolge COPD keine Routinetherapie ist, sondern nur bei der Subpopulation mit schwergradiger COPD, deutlicher Hyperkapnie und nächtlicher Hypoventilation indiziert ist. Diese Erkenntnis geht auch ein in die Empfehlungen zur Indikation der NPPV der Internationalen Consensus Conference bezüglich der Behandlung der chronisch-obstruktiven Lungenkrankheit (1999). Neben anderen Parametern, wie beispielsweise nächtliche Desaturationen <88 % trotz O2Therapie, liegt daher bei COPD der geforderte paCO2-Wert als Kriterium für den Beginn der NPPV bei mindestens 55 mmHg. Bei der Thorakorestriktion liegt hingegen der geforderte paCO2-Wert bei 45 mmHg. Des Weiteren hat sich als praktikabel erwiesen, nach abgeschlossener Adaptation an NPPV zunächst eine Leihphase des Beatmungsgeräts anzuschließen, um Therapie-Compliance und -effekt unter häuslichen Bedingungen besser beurteilen zu können. Zwei weitere Indikationen für den Einsatz von nichtinvasiver Positivdruckbeatmung bei COPD werden aktuell diskutiert. Betreffend Rehabilitation: Wird durch NPPV die Überlastung der Atmungsmuskulatur bei Patienten mit COPD während körperlicher Aktivität im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen vermindert, erhöht sich die Belastungszeit und möglicherweise ist die muskuläre Erschöpfung hierunter rückläufig. Betreffend wiederholte stationäre Aufnahmen infolge

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rezidivierender Exazerbationen: Nichtinvasive Positivdruckbeatmung reduziert möglicherweise die Rehospitalisationsrate und damit die Therapiekosten. Ob sich NPPV bei dieser Indikation auch günstig auf die Prognose auswirkt, bleibt zur Zeit offen. Zusammenfassung und Bewertung Hypoventilation und Hypoxämie im Schlaf beziehungsweise chronisch-ventilatorische Insuffizienz (CVI) werden verursacht durch die Insuffizienz der Atmungsmuskulatur, die zur Erschöpfung der Atempumpe im Schlaf führt. Die chronisch-ventilatorische Insuffizienz geht mit einer Erhöhung des paCO2 einher. Die Hypoventilation im Schlaf ist ein erstes Anzeichen einer solchen Entwicklung. Das Ausmaß der Hyperkapnie ist ein Index für den Schweregrad der chronisch-ventilatorische Insuffizienz. Wesentliche Krankheitsgruppen, die häufig zur chronisch-ventilatorische Insuffizienz führen, sind die Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Thorakorestriktion, Obesitas-Hypoventilationssyndrom und neuromuskuläre Erkrankungen. Steht als wesentliche Ursache der CVI die erschöpfte Atmungsmuskulatur im Vordergrund, ist die Heimbeatmung in Form der nichtinvasiven Maskenbeatmung (NPPV) die Therapieform der Wahl. Infolge der komplexen Pathogenese der CVI infolge COPD ergeben sich bisher nur für die Subpopulation der COPD-Patienten mit schwergradiger Hypoventilation am Tag und in der Nacht Hinweise für die Effektivität der NPPV.

Literatur (1999) Clinical indications for noninvasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease, COPD, and nocturnal hypoventilation, a consensus conference report. Chest 116:521–534 (2005) The International classification of Sleep disorders. 2nd edn. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, USA Becker HF, Piper AJ, Flynn WE et al (1999) Breathing during sleep in patients with nocturnal desaturation. Am J Respir Crit Care Med 159:112–118 Lloyd-Owen SJ, Donaldson GC, Ambrosino N et al (2005) Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results

from the Eurovent survey. Eur Respir J 25:1025–1031 Schönhofer B (2002) Nicht-invasive Beatmung bei chronisch-ventilatorischer Insuffizienz (CVI). In: Becker HF, Schönhofer B, Buchardi H (Hrsg) Nicht-invasive Beatmung. Blackwell Wissenschafts-Verlag S 80–100 Schönhofer B, Sortor-Leger S (2002) Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 20:1029–1036 Wijkstra PJ, Lacasse Y, Guyatt GH et al (2003) A meta-analysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in patients with stable COPD. Chest 124:337–343

Schlafbezogene Kopfschmerzen Englischer Begriff sleep related headache

Definition Vier Formen von Kopfschmerz weisen einen engen Zusammenhang mit dem Schlaf auf. Sie wurden daher unter der Bezeichnung Schlafbezogene Kopfschmerzen in die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen aufgenommen und sind in der
ICSD-2 unter Appendix A kategorisiert als „Schlafstörungen, die assoziiert mit andernorts klassifizierbaren organischen Erkrankungen auftreten“. Im Einzelnen handelt es sich um die folgenden vier Formen, die jeweils in separaten Essays beschrieben sind:
Migräne;
Cluster-Kopfschmerz;
Chronische paroxysmale Hemikranie und
Primärer schlafgebundener Kopfschmerz. Zur Übersicht siehe
Kopfschmerz

Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) Englischer Begriff sleep related nonobstructive alveolar hypoventilation, idiopathic
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen

Schlafbezogene rhythmische Bewegungsstörungen Geert Mayer

Synonyme

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oder emotional gestörten Kindern sein. Meist sind die Auslöser bei älteren Kindern und Erwachsenen retrospektiv nicht mehr zu eruieren. Bei Erwachsenen können rhythmische Bewegungen zur Unterdrückung unangenehmer Sensationen des
Restless-Legs-Syndroms eingesetzt werden.

RMD; Rhythmische Bewegungsstörungen

Symptomatik Englischer Begriff Sleep Related Rhythmic Movement Disorder (RMD)

Bei den rhythmischen Bewegungen im Schlaf werden mehrere Erscheinungstypen unterschieden, die in den jeweiligen Episoden vorherrschen:

Definition Rhythmische Bewegungen im Schlaf können den Kopf, die Extremitäten oder den ganzen Körper betreffen. Sie sind charakterisiert durch repetitive, stereotype rhythmische Aktivitäten großer Muskelgruppen. Rhythmische Bewegungen im Schlaf sind häufig bei gesunden Kindern und Kleinkindern anzutreffen, stören in der Regel den Schlaf nicht und haben keinen Krankheitswert. Von Schlafbezogenen rhythmischen Bewegungsstörungen wird gemäß Definition der ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition 2005) ausgegangen, wenn die nächtliche motorische Aktivität erkennbar die Erholungsfunktion des Schlafs und die Tagesform beeinträchtigt oder wenn es zu schwerwiegenden Selbstverletzungen kommt. Nach ICSD (1990) wurden sie bisher klassifiziert als
Parasomnien vom Typ der Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs. Die
ICSD-2 (2005) ordnet die Schlafbezogenen rhythmischen Bewegungsstörungen der Kategorie VI zu, den Schlafbezogenen Bewegungsstörungen.

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Kopfanschlagen in anterior-posteriore Richtung, sowohl mit dem Hinterkopf gegen die Wand als auch mit der Stirn auf die Unterlage (Jactatio capitis, headbanging), laterales Kopfrollen in Rückenlage (head rolling), Schaukelbewegungen auf allen Vieren, auch in Kombination mit Kopfanschlagen im Stirnbereich (body rocking), laterales Körperrollen auf dem Rücken (body rolling).

Die motorischen Episoden dauern Sekunden bis Minuten und treten bei manchen Betroffenen in jeder Nacht auf. Sie treten meist beim Wach-Schlaf-Übergang auf, können aber auch zu jedem anderen Zeitpunkt während des Schlafs auftreten. Sie können auch bewusst als Einschlafritual ausgelöst werden. Am Morgen besteht für die Ereignisse eine Amnesie. Rhythmische Bewegungen treten gelegentlich auch tagsüber in ruhigen Situationen, z. B. beim Autofahren oder Hören von Musik auf, und werden bei Ansprache beendet.

Genetik Ein familiär gehäuftes Auftreten wird auf bis zu 20 % geschätzt, das Auftreten bei Zwillingen ist extrem selten.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Hierzu liegen bislang keine gesicherten Erkenntnisse vor. Ein beruhigender Effekt der vestibulären Stimulation wird als auslösender Effekt bei Kleinkindern vermutet. Fehlende Stimulation durch die Umgebung oder vermehrter Stress können weitere Auslöser besonders bei geistig behinderten, autistischen

Komorbide Erkrankungen Assoziierte Erkrankungen sind nicht bekannt. Bei älteren Kindern können stereotype Bewegungen gehäuft bei geistiger Behinderung, Autismus oder Entwicklungsstörungen auftreten, sind dann aber meist nicht schlafgebunden, so dass die Diagnose RMD (sleeprelated rhythmic movement disorder) nicht zutrifft. Bei Schulkindern wurde eine Assoziation mit
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) gefunden (Stepanova et al 2005). Angst, Depression, Tages-

S

1078

Schlafbezogene Straßenverkehrsunfälle

schläfrigkeit, Konzentrationsstörungen und unerholsamer Schlaf sind beschrieben worden.

sleep persisting into childhood and adulthood. Sleep 7:851–57

Diagnostik Entscheidend ist die Fremdanamnese und der Nachweis in der Videoaufzeichnung, sofern dies aufgrund von Verletzungen notwendig wird. Bei den meisten Betroffenen ist eine Polysomnographie und Behandlung nicht erforderlich. Sie sollte nur bei erheblichen Schlafstörungen und Selbstverletzungen durchgeführt werden. Polysomnographisch finden sich rhythmische, hochgespannte Muskelentladungen in allen Ableitungen. Sie treten vorwiegend im Leichtschlaf, selten im Tief- oder REM-Schlaf auf.

Therapie Verschiedene verhaltenstherapeutische Maßnahmen wie das Einüben eines konkurrierenden motorischen Verhaltens, beispielsweise Armbewegungen, sind wirksam. Benzodiazepinrezeptoragonisten und trizyklische Antidepressiva reduzieren die Symptomatik, Antiepileptika zeigen meist keine Wirkung.

Prognose RMD beginnen um den neunten Lebensmonat und hören meist um das zehnte Lebensjahr auf, bleiben aber häufig auch bis ins Erwachsenenalter bestehen (Stepanova et al 2005).

Zusammenfassung, Bewertung Rhythmische Bewegungen im Schlaf sind insbesondere im Kindesalter häufig anzutreffen. Krankheitswert haben sie nur wenn sie so häufig auftreten, dass eine Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit vorliegt, die Bewegungen zu repetitiven Geräuschen führen, die die Umgebung stören, oder Selbstverletzungen auftreten. Sie können bis ins Erwachsenenalter persistieren und sind dann nicht mit psychopathologischen Auffälligkeiten verknüpft.

Literatur Chisholm T, Morehouse RL (1996) Adult headbanging: Sleep studies and treatment. Sleep 19 (4):343–346 Stepanova I, Nevsimalova S, Hanusova J (2005) Rhytmic movement disorder in

Schlafbezogene Straßenverkehrsunfälle Englischer Begriff sleep related road accidents
Einschlafen am Steuer
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

Schlafbezogene Wadenkrämpfe Geert Mayer

Synonym Nächtliche Wadenkrämpfe

Englischer Begriff nocturnal leg cramps; sleep related leg cramps

Definition Es handelt sich um schmerzhafte muskuläre Verspannungen in den Waden während des Schlafs, welche die Erholsamkeit des Schlafs beeinträchtigen können. Die idiopathische Form wurde in der ICSD in der ersten Version der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (1990) zu den
Parasomnien gezählt. Die
ICSD-2 von 2005 klassifiziert sie als „Schlafbezogene Bewegungsstörung“ und unterscheidet sie von sekundären Formen (
Muskelkrämpfe).

Genetik Es liegen hierzu keine Untersuchungen vor.

Epidemiologie Nächtliche Wadenkrämpfe sind in der Bevölkerung häufig. Bei Kindern und Jugendlichen haben ca. 7 % nächtliche Wadenkrämpfe, bei den über 80-jährigen ca. 50 % (Butler et al 2002).

Schlafbezogener Laryngospasmus

Pathophysiologie Elektrophysiologisch liegt eine deutlich höhere Entladungsfrequenz der motorischen Einheiten als bei einer Normalkontraktion vor. Der Schmerz kann durch eine örtliche Ischämie oder durch Metabolitenansammlung erklärt werden. Prädisponierende Faktoren sind Schwangerschaft,
Diabetes mellitus und andere Störungen des Metabolismus sowie vorausgehende starke körperliche Anstrengung. (Siehe auch
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung)

Symptomatik Die Unterschenkelmuskulatur, meist der Musculus gastrocnemius und Musculus soleus, selten auch die kleine Fußmuskulatur, spannt sich im Schlaf schmerzhaft an und ist verhärtet. Den Krämpfen kann eine Kontraktion der Muskeln beim Strecken der Unterschenkel und ein leichter Schmerz vorausgehen. Der Krampf führt zu einem Arousal, gelegentlich mit Erwachen (siehe auch
Hirnaktivierung und Aufwachen). Er dauert sekunden- bis minutenlang und sistiert spontan. Die Frequenz beträgt zwischen einmal jährlich bis 2-mal nächtlich.

Diagnostik Die Diagnosestellung erfolgt klinisch. Differenzialdiagnostisch muss eine klare Abgrenzung vom
Restless-Legs-Syndrom (RLS) erfolgen. Die Beinkrämpfe können auch bei anderen schlafmedizinischen Erkrankungen auftreten, wie z. B. bei
Schlafbezogenen Atmungsstörungen und
PLMD. Des Weiteren sind chronische Myelopathie, periphere Neuropathie (
Polyneuropathie), Akathisie und Störungen des Kalzium- und Elektrolythaushalts auszuschließen. Polysomnographische Untersuchungen sind nicht indiziert. Sie bestätigen lediglich die Muskelkontraktionen.

Therapie Dorsalflexion des Fußes, Massage oder Wärmeanwendung.

Prognose Die Frequenz und Häufigkeit der Beschwerden nimmt mit dem Alter zu.

Zusammenfassung, Bewertung Nächtliche Wadenkrämpfe sind in der Bevöl-

1079

kerung häufig. Sie können den Nachtschlaf beeinträchtigen und sind bei der Schlafanamnese immer zu berücksichtigen.

Literatur Butler JV, Mulkerrin EC, O´Keffe ST (2002) Nocturnal leg cramps in older people. Postgraduate Med J 78:596–98 Saskin P, Whelton C, Moldofsky H, Akin F (1988) Sleep and nocturnal leg cramps. Sleep 11:307–308

Schlafbezogener Bruxismus Englischer Begriff sleep related bruxism
Bruxismus

Schlafbezogener gastroösophagealer Reflux Englischer Begriff sleep related gastroesophageal reflux
Gastroenterologie
Gastroösophagealer Reflux

Schlafbezogener Laryngospasmus Englischer Begriff sleep related laryngospasm

Definition Die Störung führt zum abrupten Erwachen aus dem Schlaf mit Atemnot bei ausgeprägtem Stridor. Häufig werden die Patienten dabei zyanotisch und springen aus dem Bett. Die Episoden kommen nur wenige Male im Jahr vor. Assoziationen mit
Gastroösophagealem Reflux und mit
Obstruktiver Schlafapnoe sind bekannt. Differentialdiagnostisch abzugrenzen sind die
Erstickungsanfälle im Schlaf (sleep related choking), die nicht mit Stridor oder Cyanose einhergehen. Die Störung wird in der
ICSD-2 in der Appendix A kategorisiert unter „Schlafstörungen, assoziiert mit andernorts klassifizierbaren organischen Erkrankungen“.

S

1080

Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom

Schlafbezogenes abnormales Schlucksyndrom Englischer Begriff sleep related abnormal swallowing syndrome
Salivation und Schlucken

Schlafbruxismus Synonym Zähneknirschen im Schlaf

Englischer Begriff sleep bruxism
Bruxismus

Schlafdauer Christian Cajochen

Englischer Begriff sleep duration

Definition Ungeachtet großer Fortschritte in der Schlafforschung und in der Diagnostik verschiedener Schlafstörungen, gibt es noch keine Antwort auf die fundamentale Frage, wie viel Schlaf der Mensch eigentlich braucht. Die habituelle Schlafdauer liegt bei der erwachsenen Bevölkerung Europas und Nordamerikas durchschnittlich bei sieben bis acht Stunden, wobei dieser Wert laut neuesten Umfragen eher bei sieben Stunden liegt. Sehr groß sind interindividuelle, kleiner intraindividuelle Schwankungen und die Schlafdauer variiert je nach Alter, Geschlecht, zirkadianer Phasenlage und auch der Jahreszeit. Bei psychischen und somatischen Erkrankungen oder situativen Einflüssen wie Stress im Beruf kann sich die Schlafdauer zudem extrem verändern. Wenn die habituelle Schlafdauer unter Laborbedingungen für wenige Tage um ein bis drei Stunden verkürzt wird, zeigen sich massive Einschränkungen in der Aufmerksamkeit, Schläfrigkeit, Stimmung, Immunfunktion, in endokrinen Funktionen

(
Endokrinium) und ein Anstieg in Appetit und Hungergefühl. Das zeigt, dass eine chronische Verkürzung der Schlafdauer zu erheblichen Gesundheitsproblemen führen kann. Eine epidemiologische Umfrage mit über einer Million Befragten erbrachte einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen Schlafdauer und Mortalitätsrate, mit besten Überlebensraten für Personen die normalerweise sieben Stunden schlafen. Dies ist jedoch noch kein Beweis für einen Kausalzusammenhang. Die Pandemie der chronischen Schlafverkürzung, die in industrialisierten Ländern durch Schlafstörungen, unregelmäßige Arbeitszeiten und modernen „Lifestyle“ verursacht wird und ihre negativen Auswirkungen auf die Tagesschläfrigkeit, kognitiven Funktionen, Fahrsicherheit im Verkehr, Stimmung und Physiologie des Menschen einschließlich seiner Energieregulation darf nicht unterschätzt werden. (Siehe auch
Einschlafen am Steuer;
Einschlafen am Arbeitsplatz)

Grundlagen Habituelle Schlafdauer Das gegenwärtige Wissen zur habituellen Schlafdauer und dem Schlafbedarf beim Menschen beruht in erster Linie auf Umfrageergebnissen. Demnach weist die Schlafdauer in der erwachsenen Bevölkerung eine annähernde Normalverteilung mit einem Mittelwert von 7,5–8 Stunden und einer Standardabweichung von zirka einer Stunde auf. In neueren Studien findet sich eine graduelle Abnahme auf im Mittel sieben Stunden (Abbildung 1). Allein in den USA ist die Schlafdauer in den letzten 40 Jahren um ein bis zwei Stunden zurückgegangen und der Anteil an Jugendlichen, die weniger als sieben Stunden pro Nacht schlafen, hat sich zwischen 1960 und 2002 von 15,6 % auf 37,1 % mehr als verdoppelt. Allgemein unterliegt die Schlafdauer beim Menschen jedoch erheblichen inter- und intraindividuellen Variationen, die eine eindeutige Beantwortung der Frage „Wie viel Schlaf braucht der Mensch“ erschweren. Zu den wichtigsten Einflussfaktoren gehören: Alter Die ersten Tage nach der Geburt verbringt der Säugling zu 2/3 schlafend (12–17 Stun-

Schlafdauer

den). Alle zwei bis sechs Stunden wacht er auf und schläft kurz danach wieder ein. Der Schlaf ist dabei nahezu gleichmäßig auf 24 Stunden verteilt. Die Innere Uhr manifestiert sich noch nicht, eine zirkadiane Rhythmik ist kaum ersichtlich. Dieses polyphasische Schlafmuster dauert etwa bis zum sechsten Monat, dann kommt es allmählich zu einer Konzentration der Aktivitätsphasen auf die Tagesstunden und der Ruhephasen auf die Nachtstunden. Bei Vorschulkindern beträgt die Schlafdauer zirka zwölf Stunden, sinkt dann bei Zehn- bis Elfjährigen auf ungefähr zehn Stunden und beträgt bei 13-Jährigen im Mittel noch neun Stunden. Ab diesem Lebensalter tritt auch erstmals eine Zunahme der Schlafdauer am Wochenende gegenüber den Werktagen auf, gleichzeitig wird die Phasenlage des Nachtschlafs in der Pubertät nach hinten verschoben. Mit Eintritt in die Pubertät sinkt die Schlafdauer weiter auf acht Stunden. Danach tritt eine weitere aber weniger rasche Reduktion der Schlaflänge auf, die schon bei 20–40-Jährigen messbar ist. Die im hohen Alter berichtete Abnahme der Hauptschlafepisode relativiert sich einerseits durch vermehrte Kurzschlafphasen am Tage, andererseits aber auch durch die gleichzeitige Zunahme von Schlafstörungen (
Lebensalter). Genetische Einflüsse Stabile interindividuelle Differenzen in der Länge der Schlafdauer werden bereits bei Babys im ersten Lebensjahr gefunden. Extreme Kurzschläfer oder Langschläfer sind jedoch selten. In einer Umfrage Ende der 1970er Jahre schliefen lediglich vier von 1.000 befragten Personen vier bis fünf Stunden und nur eine unter 1.000 schlief weniger als vier Stunden. Auch Langschläfer mit zehn Stunden und mehr Schlaf waren relativ selten. Neue Erkenntnisse zeigen, dass grundlegende Vorgänge der
Schlafregulation sowohl bei Kurzwie auch Langschläfern in gleicher Weise ablaufen und somit nicht erklären können, weshalb Kurzschläfer mit einigen Stunden weniger Schlaf auskommen als Langschläfer. Geschlecht Inwieweit es geschlechtsspezifische Unterschiede im Schlafbedarf gibt, wie es die höhere Prävalenz von Schlafstörungen bei Frauen zumindest nahe legt, ist bislang nicht eindeutig belegt. Unter zeitgeberfreien Bedingungen

1081

ist die Schlafdauer bei Frauen gegenüber Männern länger (9,8 vs. 8,4 Stunden). Dieser Unterschied konnte in Umfragestudien bislang nicht klar bestätigt werden. Zirkadiane Phasenlage der Hauptschlafepisode Stärker als von der Dauer der vorangehenden Wachepisode hängt die Schlafdauer von der zirkadianen Lage der Hauptschlafepisode ab. In so genannten Freilaufstudien im Bunker wurde sogar über eine negative Beziehung zwischen der vorangehenden Wachdauer und der nachfolgenden Schlafdauer berichtet. Dies ist überraschend, da man von einer restaurativen Funktion des Schlafs ausgeht und daher eher eine positive Korrelation erwartet. Diese negative Korrelation betont die Bedeutung der zirkadianen Modulation der Schlafdauer. Die Tendenz zu erwachen ist groß während der aufsteigenden Phase des Körpertemperaturrhythmus am Vormittag zwischen 6.00 Uhr und 12.00 Uhr (
Chronobiologie). Folglich ist die Länge der Schlafdauer abhängig von der zirkadianen Phasenlage des Körpertemperaturrhythmus beim Zubettgehen: Schlafepisoden die während des Körpertemperaturminimums beginnen sind relativ kurz, solche, die während des Körpertemperaturmaximums beginnen sind lang. Ein ähnliches Verteilungsmuster findet sich außerhalb des Labors bei Schichtarbeitern (
Nachtarbeit und Schichtarbeit). Jahreszeit Unter zeitgeberfreien Bedingungen fanden Wirz-Justice und Mitarbeiter im Winter eine 20 % längere Schlafdauer vor als im Sommer. In einem Versuch hatten Wehr und Mitarbeiter nachgestellt, wie die Menschen vor der Entdeckung des elektrischen Lichts schliefen. Die Versuchspersonen gingen tagsüber ihrer normalen Arbeit nach, mussten sich aber mit dem Sonnenuntergang ohne Licht bis zum Morgengrauen hinlegen. Die Dunkelphase betrug 14 Stunden, was einer Dunkelperiode während der Winterzeit entspricht. Eine deutliche Zunahme der Schlafdauer von 7,6 Stunden in den Baseline-Nächten auf 10,6 Stunden konnte nach vier Wochen Winternächte-Simulation beobachtet werden. Zudem erzählten die Versuchspersonen einhellig, dass sie nach 14 Stunden Schlaf und Dösen zum ersten Mal in ihrem Leben richtig

S

Schlafdauer 30

Mittelwert: 7.04 h; SD 1.55 h

25 20 15 10 5 0 0–1

1–2

2–3

3–4

4–5

verstanden hätten, was „ausgeruht sein“ wirklich bedeute. Habituelle Schlafdauer versus Schlafbedarf Fragwürdig ist, ob die in Umfragen berichtete habituelle Schlafdauer gleichzusetzen ist mit dem eigentlichen Schlafbedarf. So äußern zirka 2/3 der Befragten regelmäßig den Wunsch nach mehr Schlaf. Wie oben beschrieben, haben wir die Fähigkeit länger zu schlafen, wenn die Gelegenheit dazu geboten wird. Die Frage stellt sich demnach, ob unsere Gesellschaft chronisch schlafdepriviert ist. Die ideale Schlaflänge sollte so lange dauern, dass keine Aufmerksamkeitsdefizite, kognitive Leistungseinbußen und Schläfrigkeit während des Wach-Seins auftreten. In einer Studie wurde diese ideale Schlafdauer experimentell eruiert, indem man Versuchspersonen über längere Zeit ausschlafen ließ. Unter solchen Bedingungen pendelte sich die Schlafdauer im Durchschnitt bei 8,17 Stunden ein. In einem großangelegten Experiment, das den dosisabhängigen Effekt von chronischem Schlafentzug untersuchte, kam man zum Schluss, dass der tägliche Nachtschlaf im Durchschnitt 8,16 Stunden betragen muss, um Einbußen in der Aufmerksamkeit während des Wach-Seins zu vermeiden. In einer kürzlich in Großbritannien durchgeführten Umfrage sind genau die Personen mit einer Schlafdauer zwischen acht bis neun Stunden auch diejenigen, die sich glücklicher, zufriedener und erfolgreicher fühlen im Vergleich zu Personen, die mehr oder weniger als

5–6

6–7

7–8

8–9 9–10 10–11 11–12 12–13 13–14

Schlafdauer (Stunden)

Ku rz (< sch 5, lä 5 fe h) r 5, 5– 6, 9 h 7, 0– 7, 9 h 8, 0– 8, 9 h La ng s (>_ ch 9, lä 0 fe h) r

Schlafdauer. Abb. 1. Verteilung der erfragten Schlafdauer bei Männern und Frauen in Großbritannien. Die Werte sind als Prozent aller Angaben (941 für die Männer und 1.056 für die Frauen) ausgedrückt. Der Mittelwert von 7,04 Stunden stellt den Mittelwert über beide Geschlechter dar (nach einer Abbildung von Groeger et al 2004).

Prozent aller Beobachtungen

1082

3,6

3,4 Freude/Genugtuung

3,2

3,6

Positiv

3,4 Erfolg/Errungenschaft

3,2

3,6

3,4

Leistung/Energie

3.2 <10% 10–25% 26–74% 75–89% > _ 90%

Relative Schlafdauer Schlafdauer. Abb. 2. Die Auswirkungen der relativen Schlafdauer auf die Leistung, das Erfolgs- und das Glücksgefühl bei Personen, die nicht unter Schlafstörungen leiden. Zu beachten ist, dass der Schlaf generell als etwas Positives bewertet wurde (alle Mittelwerte >3 auf der 5-Punkteskala; nach einer Abbildung von Groeger et al 2004).

Schlafdauer

acht bis neun Stunden schlafen (Abbildung 2). Kernschlaf und optionaler Schlaf In den 1980er Jahren wurde vorgeschlagen, dass sich die nächtliche Schlafepisode normalerweise aus zwei Schlaftypen zusammensetzt, die sich hinsichtlich ihrer Funktion unterscheiden: einem Kern- und einem optionalen Schlaf. Die ersten vier bis sechs Stunden nach Schlafbeginn wurden als
Kernschlaf oder als obligatorischer Schlaf bezeichnet. Horne und Mitarbeiter postulierten, dass der Kernschlaf zur „Regeneration des Großhirns“ diene, das während der Wachepisode stark beansprucht wurde. Zusätzlicher Schlaf, der dem Kernschlaf folgt, wurde als Luxusschlaf definiert, der „die langweiligen Stunden der Finsternis bis zum Sonnenaufgang“ füllt. Gemäß der Kernschlaftheorie ist nur der Kernteil des Schlafs, der durch den langsamwelligen Schlaf (SWS) beherrscht wird, erforderlich, um Aufmerksamkeitseinbußen und kognitiven Leistungsbeeinträchtigungen während des Wachseins entgegen zu wirken. Der optionale Schlaf trägt zur neurokognitiven Erholung nichts bei. Diese Theorie wurde durch Ergebnisse eines mathematischen Modells der Schlaf-Wach-Regulation gestützt (Drei-Prozess Modell), das voraussagte, dass neurokognitive Funktionen in erster Linie während des langsamwelligen Schlafs wiederhergestellt werden. Gemäß diesem Modell dürfte eine Verkürzung der Schlafdauer auf sechs Stunden zu keinen Leistungseinbußen in kognitiven Funktionen führen. Im Gegensatz zu dieser Vorhersage stehen jedoch neue Ergebnisse einer Studie, welche die Auswirkungen von chronischem
Schlafentzug mittels vier, sechs oder acht Stunden Nachtschlafepisoden auf die kognitive Leistung untersuchte. Dinges und Mitarbeiter konnten klar zeigen, dass neurokognitive Leistungen relativ stabil bleiben, wenn Versuchspersonen während zwei Wochen jeweils acht Stunden pro Nacht schlafen durften. Es wurden jedoch starke kumulative und dosisabhängige Einbußen in der neurokognitiven Leistung und der Aufmerksamkeit sowie ein Anstieg der Tagesschläfrigkeit in der Gruppe mit sechs und vier Stunden Schlafdauer gemessen. Neben Veränderungen im neurokognitiven Bereich, hat eine Verkürzung der Schlafdauer

1083

auch Konsequenzen für endokrinologische Parameter belegen. Nach Spiegel und Mitarbeitern werden neuroendokrine Hormone wie Ghrelin und Leptin, die Hunger und Appetit regulieren, durch die Dauer der nächtlichen Schlafepisode beeinflusst. Leptin wurde durch eine Verkürzung der Schlafdauer auf vier Stunden um 18 % gesenkt, während die Tageswerte von Ghrelin um 28 % angehoben wurden. Dies führte bei den Versuchspersonen zu einem Anstieg im subjektiven Empfinden von Hunger und Appetit um 24 %, vor allem auf kohlenhydratreiche Nährstoffe wie Süßigkeiten und Salzgebäck, weniger aber auf eiweißreiche Nährstoffe. Die Hunger und Appetitsteigerung während der Verkürzung der Schlafdauer korrelierte signifikant mit dem der Zunahme des Grehlin/Leptin-Verhältnisses (siehe auch
Metabolismus;
Neurotransmitter). Diese Laborergebnisse wurden kürzlich durch eine Feldstudie mit über 1.000 Freiwilligen erhärtet: Leute mit kurzer Schlafdauer hatten niedrige Leptinwerte, erhöhte Ghrelinwerte und einen erhöhten Body Mass Index (BMI). Die Autoren dieser Studie spekulierten darüber, ob die kontinuierliche Zunahme des BMIs bei der nordamerikanischen Bevölkerung etwas zu tun haben könnte mit der gleichzeitigen Abnahme der mittleren Schlafdauer über die letzten 40 Jahre. Eine Verkürzung der Schlafdauer in Laboruntersuchungen führte auch zu einer verminderten Glukosetoleranz bei jungen gesunden Versuchspersonen. Dieses Ergebnis wurde kürzlich in einer Umfragestudie bestätigt, wo über 1.400 Personen nach ihrer Schlafdauer gefragt wurden und anschließend mit einem oralen Glukosetoleranztest getestet wurden. Eine Schlafdauer von weniger als sechs oder mehr als neun Stunden war mit einer erhöhten Prävalenz von
Diabetes mellitus und einer eingeschränkten Glukosetoleranz verbunden. Interessanterweise wurden ähnliche Beziehungen zwischen der Schlafdauer und der Mortalitätsrate berichtet: die Mortalitätsrate ist erhöht bei einer habituellen Schlafdauer von weniger als sieben Stunden oder mehr als acht Stunden. Vorsicht ist jedoch bei spekulativen Interpretationsversuchen der Ergebnisse geboten, denn Umfragen an noch so großen Probandenzahlen erlauben keine Überprüfung von Kausalbeziehungen.

S

1084

Schlafdefizit

Literatur Groeger JA, Zijlstra FR, Dijk DJ (2004) Sleep quantity, sleep difficulties and their perceived consequences in a representative sample of some 2000 British adults. J Sleep Res 13:359–71 Horne JA (1988) Why we sleep. The function of sleep in humans and other mammals. Oxford University Press Spiegel K, Tasali E, Penev P, Van Cauter E (2004) Sleep curtailment in healthy young men is associated with decreased leptin levels, elevated ghrelin levels, and increased hunger and appetite. Ann Intern Med 141:846–50 Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM, Dinges DF (2003) The cumulative cost of additional wakefulness: dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep 26:117–126 Wirz-Justice A, Wever R, Aschoff J (1984) Seasonality of freerunning circadian rhythms in man. Naturwissenschaften 71:316–319

Schlafdefizit Synonym Schlafmangel

Englischer Begriff insufficient sleep, sleep deficit, sleep debt
Einschlafen am Steuer
Endokrinium
Körpergewicht
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Nozizeption
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom
Schlafdauer
Schlafdeprivation
Schlafentzug
Schlafregulation


Nachtarbeit und Schichtarbeit
Schlafentzug
Schlafregulation

Schlafdeprivation Synonym Schlafentzug

Englischer Begriff sleep deprivation

Definition Der Begriff bezog sich ursprünglich auf experimentell entzogenen Schlaf. Der
Schlafentzug, betraf entweder die Gesamtschlafdauer oder den Anteil einzelner Schlafstadien, wie z. B. Entzug von Tiefschlaf oder Entzug von REM-Schlaf durch gezieltes Wecken zum Zeitpunkt des Einsetzens der betreffenden Stadien. Neuere experimentelle Untersuchungen zum kumulativen Schlafentzug, beispielsweise über 14 aufeinanderfolgende Nächte für jeweils eine Stunde, haben gezeigt, dass die dadurch bedingten Leistungseinschränkungen in der Wachphase vergleichbar sind mit den Leistungseinschränkungen von hypersomnischen Patienten, beispielsweise Patienten mit
Schlafbezogenen Atmungsstörungen oder mit
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD). Der Ausdruck Schlafdeprivation wird daher auch zur Kennzeichnung des partiellen Schlafentzugs infolge Schlaffragmentierung bei schlafmedizinischen Erkrankungen gebraucht. Siehe auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der KRPSG;
Metabolismus;
Thermoregulation

Schlafdruck Englischer Begriff sleep pressure
Schlafregulation
Thermoregulation
Alkoholabhängigkeit

Schlafedukation Schlafdefizit, kumulatives Englischer Begriff cumulative sleep deficit

Englischer Begriff sleep education
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Schlafentzug

Schlaf-EEG Synonym Somnographie

Englischer Begriff

1085

Schlafentzug Dieter Riemann

Synonym

somnography

Schlafverlust; Schlafdeprivation; Schlafrestriktion


Polysomnographie
Polysomnographie und Hypnogramm

Englischer Begriff

Schlafeffizienz Synonym SE

Englischer Begriff sleep efficiency

Definition Sie quantifiziert den prozentualen Anteil, den die tatsächlich im Schlaf verbrachte Zeit an der insgesamt zum Zwecke des Schlafens im Bett verbrachten Zeit hat.
Polysomnographie und Hypnogramm
Aktigraphie

Schlafeinschätzung Englischer Begriff sleep rating
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität
Wahrnehmung und Schlaf

Schlafen in Bauchlage Englischer Begriff prone sleeping
Plötzlicher Säuglingstod

Schlafen in Rückenlage Englischer Begriff supine sleeping
Schlafposition
Schnarchen

sleep deprivation

Definition Schlafentzug bezeichnet in der Schlafforschung die experimentelle Strategie, durch die Verhinderung des Nachtschlafs die Auswirkungen von Schlafverlust zu untersuchen und damit Aufschlüsse über die Funktion des Schlafs zu gewinnen. Schlafentzugsexperimente in der Schlafforschung entziehen in der Regel den Schlaf für eine bis maximal drei Nächte. Der Weltrekord im Schlafentzug liegt bei 264 Stunden. Neben dem kompletten Schlafentzug stehen als weitere Strategien Methoden der Schlafrestriktion zur Verfügung, wie etwa die kontrollierte experimentelle Reduktion der Schlafzeit z. B. von acht auf sechs Stunden für den Zeitraum von einer Woche. Weitere Schlafentzugsstrategien bedienen sich des differentiellen Entzugs unterschiedlicher Schlafstadien (partieller Schlafentzug), wie etwa des Tiefschlafs oder des REM-Schlafs (siehe dazu
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie).

Grundlagen In der Schlafentzugsforschung wird zwischen den Auswirkungen von akutem und chronischem Schlafentzug unterschieden. Schlafentzug bedeutet dabei nicht unbedingt den kompletten Entzug einer oder mehrerer Nächte Schlaf, sondern im chronischen Verlauf beispielsweise eine Reduktion der
Schlafdauer auf fünf Stunden für einen vorübergehenden Zeitraum. Ob und wie sich Schlafentzug auswirkt, hängt davon ab, wie lange jemand vor dem Schlafentzug geschlafen hat, wie lange er wach war und zu welcher zirkadianen Zeit er untersucht wird. Weitere Faktoren sind Faktoren, die sich auf Arousal auswirken, wie etwa körperliche Aktivität, Licht, Lärm, Temperatur, Körperhaltung, Einnahme von Substanzen

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Schlafentzug

wie etwa Koffein etc., Interessenlage, Motivation und die Erfahrung im Umgang und mit den Effekten von Schlafentzug. Ebenso spielen das Alter und Persönlichkeits- und psychopathologische Faktoren eine Rolle. Die Auswirkungen des Schlafentzugs wurden auf vielen Ebenen untersucht. Effekte von Schlafentzug auf neuropsychologische Parameter Der Entzug des Schlafs ist mit deutlichen Effekten auf Müdigkeit und Schläfrigkeit verbunden. Diese Effekte werden zirkadian moduliert und nehmen nicht etwa exponentiell im Rahmen von Schlafentzugsexperimenten zu. Dadurch entstehen Rückwirkungen auf neuropsychologische Variablen, so werden Reaktionszeiten unter Schlafentzug verlängert. Die deutlichsten Verlängerungen der Reaktionszeit treten in der Regel im Rahmen der durchwachten Nacht in den frühen Morgenstunden auf. Hierbei kommt es bezüglich neuropsychologischer Tests auch zu deutlich erhöhten Fehlerraten. In den Vormittagsstunden werden diese Effekte abgeschwächt, um dann z. B. in einer zweiten durchwachten Nacht wieder massiver aufzutreten. Die Effekte des Schlafentzugs werden deutlicher, wenn es sich um längere Testaufgaben handelt, wie beispielsweise Daueraufmerksamkeit. Dieser Zusammenhang gilt auch für komplexe versus einfache Aufgaben. In Aufgaben mit Neuigkeitscharakter bilden sich Schlafentzugseffekte deutlicher ab als in gut geübten und bekannten Aufgaben. Selbst kurzfristiger Schlafentzug bewirkt eine Abnahme der Leistungsfähigkeit in Tests, die das Kurzzeitgedächtnis prüfen. Die motivationale Lage spielt zudem eine entscheidende Rolle: negative Auswirkungen von Schlafentzug können durch erhöhte, willentliche Anstrengung zumindest kurzfristig kompensiert werden. Dies gilt auch für Koffeinkonsum. Unbestritten ist, dass Schlafentzug oder eine Verkürzung der habituellen Schlafzeit sich sofort auf die Leistungsfähigkeit auswirkt, beispielsweise beim Führen eines Kraftfahrzeugs (
Einschlafen am Steuer). Neue Experimente haben gezeigt, dass nicht nur der komplette Schlafentzug, sondern auch eine Schlafreduktion auf z. B. vier Stunden für Zeiträume von ein bis zwei Wochen erhebliche Effekte auf die Neuropsychologie

haben kann (Van Dongen et al 2003). Diese Studie ergab, dass neurobehaviorale und kognitive Effekte dosisabhängig auftraten, das bedeutet, dass sie abhängig von der kumulativen Dauer des Schlafverlusts sind. Trotz objektivierbarer kognitiver Defizite neigten die Versuchspersonen in der Studie dazu, diese Effekte subjektiv bei weitem nicht so ausgeprägt wahrzunehmen. Effekte von Schlafentzug auf die Stimmung Paradoxerweise kann Schlafentzug bei Patienten mit einer Depression einen stimmungsaufhellenden Effekt haben (
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen). Dieser Effekt wurde vor zirka 30–40 Jahren erstmalig beschrieben und hat dazu geführt, dass die Schlafentzugsbehandlung als adjuvante Behandlung in der Depressionstherapie eingesetzt wird. Allerdings ist der Effekt nur kurzfristig und wird durch die nächste durchschlafene Nacht wieder aufgehoben. Bei gesunden Probanden hat Schlafentzug eher einen dysphorischen Effekt, indem die Probanden gereizt und missgelaunt werden. Bekannt ist, und das muss an dieser Stelle erwähnt werden, dass Schlafentzug oder der gezielt erzwungene Schlafverlust ein Bestandteil von Folter- und von Verhörmethoden sein kann. Schlafentzug hat unter solchen Bedingungen extrem unangenehme Effekte, wirkt sich zermürbend auf die Stimmung aus und wird eingesetzt, um Geständnisse oder bestimmte Aussagen zu erzwingen. Effekte von Schlafentzug auf Neuroendokrinologie/Immunologie Ein wichtiger Zweig der Schlafentzugsforschung hat sich damit befasst, ob und inwiefern Schlafentzug neuroendokrine Parameter wie Kortisol, aber auch neuroimmunologische Parameter wie etwa die Zytokinausschüttung (
Endokrinium;
Neuropeptide) beeinflusst. Schlafentzug führt zu einer kurzfristigen Erhöhung der Kortisolausschüttung. Im Hinblick auf neuroimmunologische Parameter liegen viele tierexperimentelle Forschungsergebnisse vor. Bei Ratten bewirkt prolongierter Schlafentzug eine Destabilisierung des Immunsystems mit der Folge einer reduzierten Immunfunktion. Bei Schlafrestriktionsexperimenten an Gesunden konnte

Schlafentzug

gezeigt werden, dass eine Schlafreduktion von acht auf fünf Stunden über einen Zeitraum von einer Woche dazu führte, dass weniger Antikörper als Reaktion auf eine Impfung gebildet wurden, als dies bei Probanden der Fall war, die normal schlafen konnten (
Immunsystem). Effekte von Schlafentzug auf EEG und Schlaf Eines der wichtigsten Modelle der Schlafforschung, das so genannte Zwei-Prozess-Modell der Regulation von Schlafen und Wachen basiert im Wesentlichen auf Schlafentzugsexperimenten. Viele Studien haben belegen können, dass nach Schlafentzug im Erholungsschlaf zuerst die langsamwellige Deltaaktivität kompensiert wird. Unter kontrollierten experimentellen Bedingungen besteht hier ein regelhafter mathematischer Zusammenhang, so dass davon auszugehen ist, dass je nach Länge der vorhergehenden Wachzeit eine entsprechende Tiefschlafmenge oder Deltaaktivität im Nachtschlaf auftritt. Der verlorene REM-Schlaf nach Schlafentzug wird erst nach der Kompensation des Tiefschlafs wieder aufgeholt. Die leichteren Schlafstadien 1 und 2 werden nicht kompensiert. Dies erklärt, warum nach einer komplett verlorenen Schlafnacht in der darauf folgenden Nacht nicht doppelt so lang geschlafen wird, sondern der Schlaf „nur“ um zwei bis drei Stunden länger wird, allerdings viel mehr Tiefschlafanteile enthält als normal. (Siehe auch
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf) EEG-Untersuchungen nach Schlafentzug belegten eindeutig, dass Schlafverlust zu einer Zunahme von Delta- und Thetaaktivität im Tagschlaf-EEG führen. Auch im Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) bilden sich Schlafentzugseffekte in einer Verkürzung der Latenz zu den Stadien 1 und 2 nach Schlafverlust ab (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest). Effekte von Schlafentzug auf Morbidität und Mortalität In Schlafentzugsexperimenten an Tieren konnte gezeigt werden, dass Schlafentzug über Zeiträume von zwei bis drei Wochen dazu führt, dass die Tiere versterben. Es kommt zu einer erhöhten Nahrungsaufnah-

1087

me, erhöhter Temperatur, die Tiere verlieren an Gewicht und versterben schließlich. Immunologische Parameter zeigen eine erhöhte Aktivität des Immunsystems während dieser Zeit an. Im Humanbereich wurde vielfach untersucht, ob eine kurze Schlafdauer mit erhöhter Morbidität und Mortalität korreliert. Dieser Forschungsansatz beruht auf der Analyse großer epidemiologischer Datensätze, die zu mindestens zwei Messzeitpunkten nach Schlafgewohnheiten fragten und Morbidität beziehungsweise Mortalität analysierten. Neuere Studien konnten keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen kurzer Schlafdauer bzw. insomnischen Symptomen und erhöhter Mortalität belegen. Im Gegenteil, eine erhöhte Schlafdauer über acht Stunden korrelierte mit erhöhter Mortalität im Follow-up-Zeitraum. Zusammenfassung, Beurteilung Der Schlafentzug oder die Schlafrestriktion ist eine wichtige Methode der experimentellen Schlafforschung, um die Frage nach der Funktion des Schlafs weiter zu erhellen. Während die Anfänge der Schlafforschung von der Annahme gekennzeichnet waren, dass Schlafentzug auch über mehrere Nächte per se kaum schädliche Auswirkungen hat, konnten neuere Untersuchungen zeigen, dass schon wenige Tage oder Nächte von Schlafrestriktion zu neuropsychologischen Defiziten führten. Momentan wird noch intensiv darüber spekuliert, ob eine gegenüber dem natürlichen Schlafbedürfnis chronisch verkürzte Schlafdauer dazu führt, dass Betroffene ein erhöhtes Risiko für Übergewicht und Diabetes entwickeln (siehe auch
Körpergewicht;
Metabolismus;
Diabetes mellitus). Die Ergebnisse zum experimentellen Schlafentzug und zur experimentellen Schlafrestriktion müssen im Hinblick auf Schlussfolgerungen für schlafgestörte Populationen vorsichtig interpretiert werden. Bei Patienten mit einer
Primären Insomnie liegt zwar subjektiv häufig eine massive Schlafverkürzung vor, die allerdings in vielen Fällen nicht objektivierbar ist. Insofern können experimentelle Daten an gesunden Probanden, die kognitive Defizite nach Schlafverkürzung belegen, nicht direkt auf insomnische Populationen übertragen werden.

S

1088

Schlafentzugstherapie

Literatur Bonnet MH (2005) Acute sleep deprivation. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Saunders Elsevier, Philadelphia, pp 51–66 Dinges DF, Rogers NL, Baynard MD (2005) Chronic sleep deprivation. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Saunders Elsevier, Philadelphia, pp 67–76 Van Dongen HP, Maislin G, Mullington JM, Dinges DF (2003) The cumulative cost of additional wakefulness: Dose-response effects on neurobehavioral functions and sleep physiology from chronic sleep restriction and total sleep deprivation. Sleep 26 (2):117–126

Schlafentzugstherapie Englischer Begriff

Schlafforschung Englischer Begriff sleep research
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Schlaffragebögen Englischer Begriff sleep questionnaires
Fragebögen

Schlaffragebögen SF-A und SF-B Andrea Pfetzing

sleep restriction therapy
Depressives Syndrom

Schlafenuresis Englischer Begriff sleep enuresis
Enuresis und Harninkontinenz
Parasomnien

Schlafepisode Englischer Begriff sleep episode

Definition Bezeichnung für einen Zeitraum, in dem geschlafen wird, ohne spezifische Charakterisierung seiner Lage im geophysikalischen Zeitkontinuum von Tag und Nacht.

Schlaferleben Englischer Begriff sleep perception
Wahrnehmung und Schlaf

Synonym SF-A und SF-B

Definition Die Schlaffragebögen SF-A und SF-B sind Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung der subjektiven Schlafqualität (siehe auch
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung). Während der SF-A die subjektive Schlafqualität in der Nacht vor der Befragung erfasst, wird mit dem SF-B die Schlafqualität der letzten zwei Wochen vor der Befragung beurteilt.

Messverfahren Der SF-A umfasst 23 Fragen zu quantitativen Schlafaspekten (Zu-Bett-Geh-Zeit, Einschlafdauer, Aufwachzeit, Schlafunterbrechungen), zu schlafbezogenen Vortagesereignissen, zu somatischen Symptomen in der Schlafphase sowie zur Schlafqualität und zur Befindlichkeit vor und nach dem Schlaf. Der SF-B ist parallel zum SF-A aufgebaut und bezieht sich zeitlich auf die zurückliegenden zwei Wochen vor der Befragung. Die Fragebögen können bei Gesunden und Patienten mit Schlafstörungen eingesetzt werden, Voraussetzung ist die Bereitschaft zur Selbstbeobachtung. Die Bearbeitungs-

Schlafgewohnheiten

dauer liegt unter einer Viertelstunde. Um verzerrte Beurteilungen zu vermeiden, muss der SF-A unmittelbar nach dem Aufwachen ausgefüllt werden. Unklare oder freie Antworten sollten hinterfragt und kommentiert werden.

1089

Literatur Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (Hrsg) (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test GmbH, Göttingen

Auswerteverfahren Zur Ermittlung der faktoriellen Skalenwerte werden die Item-Antworten addiert. Die Items werden zur Auswertung teilweise neu kodiert und zum Teil invertiert. Anschließend wird die Summe durch die Anzahl der Item-Antworten dividiert. Die Gesamtschlafdauer kann als Differenz zwischen Aufwachzeit am Morgen und Einschlafzeit berechnet werden. Die Fragebögen müssen vollständig und eindeutig beantwortet sein. Ein unvollständig ausgefüllter Fragebogen kann nur dann ausgewertet und interpretiert werden, wenn für die Dimension „Schlafqualität“ und „Erholungsgefühl nach dem Schlaf “ jeweils nicht mehr als zwei Items unbeantwortet geblieben sind, für alle anderen Dimensionen darf nur ein Item unbeantwortet sein. Die Auswertungszeit variiert zwischen zehn und zwanzig Minuten. Den Antwortkategorien sind Zahlen-Codes (je nach Anzahl der Kategorien) zugeordnet. Die Fragebögen sind bezüglich Durchführung und Auswertung standardisiert und im psychometrischen Sinne objektiv. Es liegen keine Normwerte vor.

Indikationen Die Schlaffragebögen SF-A und SF-B eignen sich zur quantitativen und qualitativen Beschreibung des Schlafverhaltens und -erlebens von Gesunden und schlafgestörten Patienten und sind an keine bestimmte Diagnose gebunden. Sie werden als Forschungsinstrument in klinischen, therapeutischen und experimentellen Studien verwendet. Bei den verschiedenen Schlafstörungen eignet sich der Fragebogen zur Erfolgsbewertung therapeutischer Maßnahmen und zur Beschreibung pharmakologischer Effekte auf den Schlaf.

Grenzen der Methode Die Fragebögen sind keine Diagnoseinstrumente und dienen nicht als Ersatz für die Erhebung objektiver Schlaflabormessungen.

Schlaffragmentierung Synonym Schlaffragmentation

Englischer Begriff sleep fragmentation

Definition Schlaffragmentierung wird durch repetitive Störungen des physiologischen Schlafablaufs verursacht. Ursachen hierfür sind entweder extern gesetzte Stimuli oder innerorganismische Pathomechanismen wie Apnoen, Hypopnoen, Hypoventilationen oder periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf.
Arousal
Gestörter

Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Periodic Limb Movement Disorder
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schnarchen

Schlaf generierende Systeme Englischer Begriff sleep generating systems
Wachheit und Schlaf

Schlafgewohnheiten Englischer Begriff sleep habits
Fragebögen

Schlafqualität

zu Schlafgewohnheiten und

S

1090

Schlafgewohnheiten, ungünstige

Schlafgewohnheiten, ungünstige Englischer Begriff adverse sleep habits
Primäre Insomnien

Schlafhomöostase Englischer Begriff sleep homeostasis
Schlafregulation

Schlafhygiene Andrea Pfetzing

Synonym Regeln des gesunden Schlafs

Englischer Begriff sleep hygiene

Definition Der Begriff Schlafhygiene bezeichnet Verhaltensweisen, die einen erholsamen Schlaf fördern. Es gibt zahlreiche Kataloge, die Regeln nennen und mögliche Fehler aufzeigen. Sie betreffen insbesondere die Gestaltung der Schlafumgebung und des Tagesablaufs, die Berücksichtigung des natürlichen SchlafWach-Rhythmus und geben Verhaltensempfehlungen für die Nacht. Die Regeln der Schlafhygiene gelten für jedermann und dienen der Prävention von Schlafstörungen. Modifiziert können sie darüber hinaus auch erfolgreich bei Insomniepatienten im Rahmen eines therapeutischen Konzepts angewendet werden. Für Patienten mit bestimmten chronischen schlafmedizinischen Erkrankungen wie
Narkolepsie oder
Periodic Limb Movement Disorder können allerdings im Einzelfall ganz andere Regeln gelten. Das ständige Nichtbeachten von schlafhygienischen Prinzipien wird als inadäquate Schlafhygiene bezeichnet, die ihrerseits in manchen Fällen ursächlich für Insomnie ist und die in der International Classification of Sleep Disorders von 2005 (
ICSD-2) als eigenständige Diagnose geführt wird.

Grundlagen Die Schlafhygiene zielt auf eine gesunde und regelmäßige Lebensweise, in der eine ausgewogene Ernährung, ein möglichst strukturierter Tagesablauf und die Schaffung einer adäquaten und angenehmen Schlafumgebung die entscheidenden Punkte sind. Die Regeln zielen auf allgemeine und dauerhafte Veränderungen ab und schließen Verhaltenstipps für spezielle Situationen ein. Individuelle Regeln gelten bei speziellen Problemstellungen. Einen Schwerpunkt bilden Hinweise zur Gestaltung der Schlafumgebung als einem positiv wahrgenommenen Bereich. Es soll auf angenehme Farben, einen wohnlichen Schlafraum und Ordnung geachtet werden. Eine auf die persönlichen Bedürfnisse abgestimmte Matratze gehört ebenso zu den essentiellen Grundlagen erholsamen Schlafs wie das Vermeiden von Störquellen wie Licht oder Lärm. Vor allem wird geraten, die Bereiche von Schlafen und Wach-Sein voneinander zu trennen. Zur Regel sollte werden, dass die Nutzung von Schlafzimmer und Bett auf Schlaf und Sexualität beschränkt ist. Von Geräten wie PC, Radio oder Fernseher im Schlafzimmer wird grundsätzlich abgeraten, da sie durch ihre sonstigen Funktionen vom Schlaf ablenken und die gewünschte eindeutige Koppelung von Schlafzimmer und Schlaf aufheben können. Einen weiteren Schwerpunkt bilden die Regeln zur Anpassung des Lebensstils an eine schlaffördernde Lebensweise. Dafür stellt die Analyse des eigenen Schlafbedarfs und der individuell passenden Schlafzeiten eine wichtige Voraussetzung dar. Die Arbeitszeiten sollten mindestens zwei Stunden vor dem Zu-Bett-Gehen enden und die Essgewohnheiten sind an den Schlafrhythmus anzupassen. So sollte besonders vor dem Schlafengehen auf schweres Essen und große Mahlzeiten verzichtet werden. Um den erholsamen Schlaf zu fördern, sollten Alkohol,
Nikotin,
Koffein oder andere stimulierende Substanzen (
Stimulanzien) nur in geringen Mengen genossen und nach dem Mittagessen gar nicht mehr zu sich genommen werden. Der weit verbreitete alkoholhaltige Einschlaftrunk ist in seiner Wirkung auf den Schlaf wesentlich schlechter als sein Ruf: Er hilft zwar beim Einschlafen, erschwert jedoch das

Schlafhygiene

Durchschlafen, weil der Alkoholabbau und der damit verbundene „Absetzeffekt“ in der Nacht den Schlaf stören (
Alkohol-induzierte Schlafstörung). Regelmäßige sportliche Betätigung ist ratsam, sollte jedoch nicht erst am späten Abend stattfinden. Wer abends schläfrig ist, sollte die Zu-BettGeh-Zeit so einrichten, dass er wenn möglich zu dieser Zeit ins Bett geht. Um das Einschlafen zu fördern, sollte man vor dem Zu-BettGehen entspannen (siehe auch
Entspannung) und sich weder die Lösung größerer Probleme noch körperliche Anstrengungen zumuten. Medienkonsum sollte sich direkt vor dem Einschlafen auf leichte Lektüre beschränken. Hilfreich können Einschlafrituale sein, wie etwa der allabendliche Spaziergang oder das Hören von Entspannungsmusik. Wer nachts aufwacht und mehr als zirka zehn Minuten hintereinander hellwach ist, sollte das Bett und das Schlafzimmer verlassen, bis er wieder schläfrig ist. Längeres Wachliegen und häufiges Kontrollieren der Uhrzeit konditioniert und perpetuiert Schlafstörungen. Wer morgens früher wach wird, sollte durchaus auch vor dem Weckerklingeln aufstehen. Allgemeine Regeln der Schlafhygiene 1. Gestalten Sie Ihr Schlafzimmer so, dass Sie sich darin wohlfühlen. Achten Sie auf angenehme Farben, einen schönen Raum und Ordnung im Schlafzimmer. Verbannen Sie alles, was Sie vom Schlaf abhalten oder ablenken könnte, auch Radio oder Fernseher. Lagern Sie keine Dinge im Schlafzimmer, die eher in ein Arbeitszimmer oder in eine Besen- oder Rumpelkammer gehören, wie PC, Aktenordner, Stapel unerledigter Arbeit, Staubsauger, volle Umzugskisten oder Wäscheständer. 2. Gestalten Sie das Bett für Sie angenehm: Ausreichend groß, mit einer für Sie angenehmen Matratze, einer jahreszeitlich angepassten Bettdecke und sauber. 3. Koppeln Sie die Orte „Schlafzimmer“ und „Bett“ an das Verhalten „Schlaf “. Außer Schlaf sollten hier nur eine leichte Bettlektüre direkt vor dem Einschlafen oder sexuelle Aktivitäten stattfinden. 4. Verlegen Sie Ihr Schlafzimmer möglichst in einen anderen Raum, wenn sich Störquellen von außen, wie Lärm oder Licht, nicht anders vermeiden lassen. Wenn sich

1091

Straßenlärm oder ein schnarchender Partner nicht vermeiden lassen, benutzen Sie geeignete Ohrstöpsel. 5. Finden Sie heraus, wann Sie ihre biologischen Hochs und Tiefs haben, ob Sie eher ein Frühtyp oder ein Spättyp sind. Richten Sie Ihre Aktivitäten so weit wie möglich danach aus (
Chronobiologie). 6. Sie können versuchen, über ein Verschieben der Einschlaf- und Aufwachzeiten herauszufinden, wie viele Stunden Schlaf für Sie optimal sind (
Schlafdauer). 7. Wenn Sie bereits feste Schlafzeiten etabliert haben, morgens aber nicht erholt sind, finden Sie heraus, ob es Ihnen gut tut, die Weckzeit um eine halbe Stunde vor oder zurück zu verschieben. 8. Halten Sie sich möglichst an Ihre erfahrungsgemäß „besten“ Schlafzeiten. 9. Körperliche Tätigkeit tagsüber fördert die nächtliche Entspannung. Strengen Sie sich im Verlaufe des Tages körperlich an – aber nicht in den letzten drei Stunden vor dem Zu-Bett-Gehen. 10. Vermeiden Sie ständigen übermäßigen Konsum von Koffein, Teein, Nikotin oder auch frei erhältlichen Medikamenten mit Wachsamkeit stimulierender und Schlaf störender Wirkung. Die Wirkung von stimulierenden Substanzen ist direkt schlafstörend, aber auch während des Schlafs einsetzende Absetzerscheinungen können Ihren Nachtschlaf stören. 11. Vermeiden Sie Stress und Überforderung so gut es geht. Eignen Sie sich Entspannungstechniken an, zum Beispiel autogenes Training oder progressive Muskelentspannung nach Jacobsen. Tagsüber können Sie damit auch in kleinen Pausen bewusst entspannen, es wird Ihrem Nachtschlaf zugute kommen. 12. Schaffen Sie sich tagsüber einen geschützten und zeitlich begrenzten Rahmen, um Probleme zu benennen und über Lösungsansätze nachzudenken. Schreiben Sie auf, was Sie beschäftigt und formulieren Sie auch Lösungsansätze. Schließen Sie die Arbeit deutlich ab und belassen Sie die Unterlagen an einem festen Ort. Beschließen Sie bewusst, erst am nächsten Tag wieder über Probleme nachzudenken, die sie nicht sofort lösen können. 13. Essen Sie am frühen Abend das letzte

S

1092

Schlafhypochondrie

Mahl, möglichst vier Stunden vor dem Zu-Bett-Gehen. 14. Meiden Sie Alkohol, trinken Sie auch keine kleinen Mengen direkt vor dem ZuBett-Gehen. 15. Trinken Sie nicht zu viel Flüssigkeit, bevor Sie ins Bett gehen. 16. Vermeiden Sie es, dass das Thema Schlaf für Sie zu viel psychologischen Druck aufbaut. Der Körper erholt sich auch bei Entspannung ohne Schlaf – sich unter Druck zu setzen einschlafen zu müssen verhindert mit hoher Sicherheit das Einschlafen. 17. Entspannen Sie sich direkt vor dem ZuBett-Gehen, so gut es Ihnen möglich ist. Ein kurzer Spaziergang oder das Hören von Entspannungsmusik können Ihnen beim Abschalten helfen. 18. Lüften Sie gründlich vor dem Zu-Bett-Gehen und versuchen Sie, die Temperatur auf etwa 14–17°C zu regulieren – wie es für Sie am angenehmsten erscheint, aber nicht zu warm. 19. Dunkeln Sie Ihr Schlafzimmer ab, aber nicht total. Ihr Körper bereitet sich auf das Aufwachen vor, wenn er das Morgenlicht registriert. So erwachen Sie aus einem leichten Schlaf, wenn der Wecker klingelt und fühlen sich wesentlich erholter als beim Erwachen aus dem Tiefschlaf. 20. Drehen Sie vor dem Einschlafen den Wecker so herum, dass Sie die Uhrzeit nicht sehen können. Wenn Sie nachts aufwachen „überprüfen“ Sie die Uhrzeit nicht. Entspannen Sie sich und denken Sie an etwas Angenehmes. 21. Vermeiden Sie es, sich mit unangenehmen Themen und komplexen Gedankengängen auseinander zu setzen, wenn Sie das Licht gelöscht haben. Wenn Sie einen Gedanken nicht loswerden, stehen Sie auf und notieren Sie möglichst vollständig, was Sie beschäftigt, bevor Sie wieder ins Bett gehen. Machen Sie sich Handlungsanweisungen für den nächsten Tag, falls es sich um ein Problem handelt, das gelöst werden muss. 22. Sollten Sie nachts erwachen, empfiehlt es sich, zunächst liegen zu bleiben, zu entspannen und an etwas Angenehmes zu denken. Vermeiden Sie es, sich Druck zu machen, dass Sie schlafen „müssen“. Wenden Sie gelernte Entspannungstechniken

an. Wenn Sie jedoch geschätzte 15–20 Minuten hintereinander hellwach sind, verlassen Sie das Bett und halten Sie sich in einem anderen Raum auf, bis die Schläfrigkeit wiederkommt. Individuelle Empfehlungen Von den allgemeinen Regeln muss im Einzelfall abgewichen werden, beispielsweise bei Patienten mit
Insomnie oder bei
Nachtarbeit und Schichtarbeit. Die Beratung orientiert sich an der Problemlage des Betroffenen und berücksichtigt die Lebensumstände, Gewohnheiten, inadäquate Schlafhygiene, individuelle Belastungen und besondere Krankheitskonditionen (siehe auch
Symptomatische Schlafstörungen). So kann es für Insomniepatienten hilfreich sein, auf
Schlafpausen (Naps) wie beispielsweise den Mittagsschlaf zu verzichten. Demgegenüber können Patienten mit schwerer
Hypersomnie, beispielsweise Narkolepsiepatienten, Schlafpausen gezielt in die Strategie zum Umgang mit ihrer Erkrankung einbauen.

Literatur Backhaus J, Riemann D (1999) Schlafstörungen. Fortschritte der Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen Lacks P, Rotert M (1986) Knowledge and practice of sleep hygiene techniques in insomniacs and good sleepers. Behavior Research Therapy 24/3:365–368

Schlafhypochondrie Englischer Begriff sleep hypochondriasis
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Schlaf-Inertheit Synonym Verschlafensein; (einfache) Schlaftrunkenheit

Englischer Begriff sleep inertia

Definition Bei vielen Menschen vergeht nach dem Erwachen bis zum Erreichen der vollen kognitiven

Schlaflähmung und motorischen Beanspruchbarkeit ein Zeitraum, der bis zu 20 Minuten dauern kann. Das Phänomen kann beim Aufwachen aus allen Schlafstadien und auch beim Aufwachen aus kurzen
Schlafpausen auftreten. Eventuell auftretende Schlaf-Inertheit ist beispielsweise beim Erstellen von Schichtplänen zu berücksichtigen, wenn die Schichten auch vorgesehene Schlafpausen umfassen. Nach dem Weckzeitpunkt muss dann eine zusätzliche 20-minütige Orientierungsphase im Anschluss an den Weckzeitpunkt vorgesehen sein, sofern es sich dabei um
Nachtarbeit und Schichtarbeit von Einsatzkräften handelt, die in ihrem Dienst oftmals kurzfristig komplexe und weitreichende Entscheidungen treffen müssen (beispielsweise Piloten, Schiffsführer, Mitarbeiter in Notrufzentralen oder Schaltwarte in Kraftwerken). Von der Schlaf-Inertheit ist ist die exzessive parasomnische
Schlaftrunkenheit zu unterscheiden.

1093

Schlafkur Synonym Schlaftherapie

Englischer Begriff sleep cure; sleep therapy

Definition Veralteter therapeutischer Ansatz, der zumeist mit dem Ziel verfolgt wurde, durch Schlafinduktion, bzw. durch schlafverlängernde Maßnahmen die unterschiedlichsten Erkrankungen positiv therapeutisch zu beeinflussen.

Schlaflabor Synonym Schlafmedizinisches Labor

Englischer Begriff

Schlafinkompatible Kognitionen Synonym Schlafbehindernde Gedanken

Englischer Begriff sleep impairing cognitions

sleep laboratory; sleep lab
Messung im Schlaflabor
Kardiorespiratorische Polysomnographie
Polysomnographie und Hypnogramm
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin
Qualitätsmanagement in der Diagnostik


Primäre Insomnie

Schlaflähmung Schlafkontinuitätsstörungen Englischer Begriff disorders of sleep maintenance

Definition Schwierigkeiten, den Schlaf über die Dauer der Schlafperiode aufrechtzuerhalten; Bezeichnung sowohl für Durchschlafstörungen als auch für vorzeitiges Erwachen.
Insomnie
Psychologische

und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen

Schlafkrankheit Englischer Begriff sleeping sickness
Afrikanische Trypanosomiasis

Geert Mayer

Synonym Schlafparalyse; hypnagoge und hypnopompe Schlaflähmung

Englischer Begriff sleep paralysis

Definition Schlaflähmungen sind dadurch gekennzeichnet, dass die Betroffenen sich beim Einschlafen (hypnagoge Schlaflähmung) oder Aufwachen (hypnopompe Schlaflähmung) nicht willkürlich bewegen können. Eine Bewusstseinseinschränkung liegt währenddessen nicht vor. Es werden drei Formen unterschieden: isolierte Schlaflähmung, familiäre Schlaflähmung und Schlaflähmung bei anderen Erkrankungen.

S

1094

Schlaflähmung

Hierzu existieren keine Untersuchungen.

drücktheit, Druck im Brustkorb und anderen Körperbereichen berichtet, manchmal auch von dem Gefühl einer Gefahr entrinnen zu müssen. Die Episoden dauern meist nur wenige Sekunden bis Minuten und enden spontan, auch durch Berührung oder durch Geräusche. Akustische und taktile Halluzinationen sind oft gleichzeitig vorhanden. Die Betroffenen sind durch die Erlebnisse stark beunruhigt.

Epidemiologie

Diagnostik

Schlaflähmungen treten bei 7–8 % junger Erwachsener auf (Partinen 1994). Sie werden dann als „isolierte Schlaflähmungen“ bezeichnet. Die Lebenszeitprävalenz bei Studenten beträgt 25–36 %. Bevorzugt treten Schlaflähmungen bei Patienten mit Narkolepsie auf.

Die Diagnosestellung erfolgt an Hand der Anamnese. Eine weitergehende Diagnostik ist angezeigt, wenn der Verdacht auf Narkolepsie besteht. Differentialdiagnostisch sind Schlaflähmungen abzugrenzen von Kompressionsneuropathien, atonischen Anfällen, Panikattacken, Konversionssymptomen, von der wiederkehrenden familiären periodischen Lähmung und von hypokaliämischen Lähmungen.

Die Rezidivierende isolierte Schlaflähmung zählt zu den REM-Schlaf-assoziierten
Parasomnien (
ICSD-2). Das stellen der Diagnose setzt voraus, dass die Störung monosymptomatisch und nicht im Rahmen einer
Narkolepsie oder einer anderen Erkrankungen auftritt.

Genetik

Pathophysiologie Beim Einsetzen der Muskelparalyse können
Polysomnographie und Hypnogramm REM-Schlaf zeigen, aber auch dissoziierte Zustände mit Intrusion von Alphaaktivität in den REM-Schlaf oder Persistenz von REMSchlaf beim Erwachen. Bei zehn deutschen Patienten mit isolierter Schlaflähmung fand Walther (2002) in der Polysomnographie und im
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) keine SOREM-Perioden. Umstände, die zu einem REM-Rebound führen, können bei gesunden Individuen Schlaflähmungen verursachen, beispielsweise Tagschlaf oder Alkoholkonsum. Häufig treten Schlaflähmungen aus Rückenlage heraus auf. Bei Narkolepsiepatienten ist die Schlaflähmung mit dem REM-Schlaf assoziiert, ebenso bei manchen organischen Erkrankungen. Wegen einer fehlenden HLA-DR2-Assoziation und fehlenden SOREM-Perioden werden Schlaflähmungen als eigenständige Krankheitsentität gegenüber der Narkolepsie angesehen.

Prävention Den Betroffenen wird empfohlen, ihnen bekannte Auslöser für Schlaflähmungen zu vermeiden, beispielsweise das Einschlafen in Rückenlage.

Therapie Eine Therapie ist nicht angezeigt. Bei Narkolepsiepatienten werden Schlaflähmungen durch die antikataplektische Therapie supprimiert.

Zusammenfassung, Bewertung Schlaflähmungen beinhalten keine Gesundheitsgefährdung. Sie verlieren ihre äußerst beunruhigende Wirkung, wenn die Betroffenen über die Erkrankung informiert sind. Beim Auftreten von Schlaflähmungen muss eine Narkolepsie differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden.

Literatur Symptomatik Schlaflähmungen werden beim Einschlafen oder Erwachen erlebt. Die Betroffenen sind bei Bewusstsein. Sie können Rumpf und Extremitäten nicht bewegen und sie können nicht sprechen. Nur Augen-, Ohr- und Atemmuskulatur sind nicht betroffen. Häufig wird über begleitende Missempfindungen wie Be-

Buzzi G, Cirignotta F (2000) Isolated sleep paralysis: A web survey. Sleep Research Online 3 (2):61–66 Dahlitz M, Parkes JD (1993) Sleep paralysis. Lancet 341:406–407 Partinen M (1994) Epidemiology of sleep disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep

Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Medicien. 2nd edn. WB Saunders, Philadelphia, 437–452 Walther B. Isolierte Schlaflähmung. Kompendium Schlafmedizin. Kapitel IX, 3.2 RR

1095


Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fach-

zeitschriften und Publikationsforen

Schlafmediziner Schlaflatenz Synonym Einschlaflatenz

Englischer Begriff sleep latency

Synonym Schlafspezialist; Somnologe

Englischer Begriff sleep disorders specialist, somnologist, accredited clinical polysomnographer
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

Definition Bezeichnet wird damit in der Regel die Einschlaflatenz, gemessen vom Beginn der Polysomnographie bis zum Beginn des Stadium 2, alternativ bis zur 3. Epoche von Stadium 1. Je nach Anforderung kann auch die Latenz bis zum ersten Auftreten der Tiefschlafstadien oder des REM-Schlafs bestimmt werden, dann als Tiefschlaflatenz oder REM-Latenz bezeichnet.
Multipler Schlaflatenztest
Polysomnographie und Hypnogramm
Schlafregulation

Schlaflosigkeit
Insomnie

Schlafmangel

Schlafmedizinische Erkrankungen Englischer Begriff sleep disorders

Definition Bezeichnung für Krankheiten, die ihre Ursache im Schlafprozess haben. Dem kann eine Störung in der Schlafregulation zugrunde liegen wie bei den
Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs oder den
Primären Insomnien oder sie resultieren aus schlafstörenden Rückwirkungen, verursacht beispielsweise durch
Schlafbezogene Atmungsstörungen oder
Schlafbezogene Bewegungsstörungen. Im Englischen beinhaltet der Begriff „sleep disorders“ die schlafmedizinische Erkrankungen und die Schlafstörungen.
ICSD-2


Schlafdefizit

S Schlafmangelsyndrom
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Schlafmedizin Englischer Begriff sleep medicine
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung
Diagnostische Klassifikationssysteme
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Gesundheitspolitik
Pharmakoökonomie

Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen Thomas Penzel

Englischer Begriff sleep medicine associations, scientific journals and publication channels

Definition Mit der Entwicklung der Schlafforschung entstanden medizinische Fachgesellschaften, in denen sich die an der Schlafforschung In-

1096

Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

teressierten zusammen fanden, um gemeinsam Tagungen und Kongresse zu organisieren und um im wissenschaftlichen Austausch das Arbeitsgebiet voranzubringen. Häufige Schlafstörungen wie
Insomnie und
Schlafbezogenen Atmungsstörungen führten zu einem zunehmenden klinischen Interesse an Schlaf und Schlafstörungen. Damit entwickelte sich zusätzlich zur Schlafforschung und aus dieser heraus eine Schlafmedizin, die sich auf klinische Interessen fokussiert. Teilweise entstanden neue, ausdrücklich der Schlafmedizin gewidmete Fachgesellschaften, und teilweise erweiterten existierende Fachgesellschaften der Schlafforschung ihre Ausrichtung, um dieses Interesse aufzufangen. In Deutschland gibt es die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) seit 1993, die beide Interessen in einer Fachgesellschaft vereinigt. Auf europäischer Ebene gibt es die European Sleep Research Society (ESRS) seit 1972. In den USA existieren die Sleep Research Society (SRS) und die American Academy for Sleep Medicine (AASM) in guter Ergänzung und oft mit Doppelmitgliedschaften nebeneinander. Beide Gesellschaften richten ihre Jahrestagung traditionell gemeinsam aus. Als weltweite Dachorganisation versteht sich die World Federation of Sleep Research Societies (WFSRS). Diese Fachgesellschaften konnten sich erfolgreich etablieren, da Schlafforschung und Schlafmedizin interdisziplinäre Gebiete unter Beteiligung der klinischen Fächer Neurologie, Psychiatrie, Innere Medizin, Pneumologie, Pädiatrie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Zahn-, Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnmedizin sowie der Grundlagenfächer Physiologie, Psychologie und einiger Naturwissenschaften sind. Neben der Vertretung der Interessen in der Grundlagenforschung und in der Erforschung der klinischen Umsetzung haben die Fachgesellschaften auch die Aufgabe übernommen, berufsspezifische und gesundheitspolitische Interessen zu vertreten. In diesem Sinne wurden von den Fachgesellschaften Initiativen angestoßen, um sowohl die Ärzteschaft als auch die Öffentlichkeit über die Notwendigkeit des gesunden und erholsamen Schlafs sowie die Häufigkeit und die Risiken der Schlafstörungen zu informieren.

Ein Weißbuch zur Schlafmedizin und ein Tag des Schlafes waren besondere diesbezügliche Initiativen in Deutschland. Die Fachgesellschaften organisieren eine systematische Qualitätssicherung mit Akkreditierung von Schlafzentren, Weiterbildung von schlafmedizinischen Experten und einer persönlichen Qualifikation von Ärzten, Psychologen, Naturwissenschaftlern und medizinisch-technischem Personal (siehe
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin;
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung). Fachzeitschriften dokumentieren die Forschungsergebnisse und die Ergebnisse klinischer Studien und tragen zusätzlich zur wissenschaftlichen Entwicklung des Feldes und seiner kritischen Begleitung auch wesentlich zur Identität der Fachgesellschaften bei. Ein wesentliches Merkmal der Fachzeitschriften ist, dass sie ihre Manuskripte erst nach einem Begutachtungsverfahren zur Veröffentlichung annehmen und dass sie immer von einem Herausgebergremium mit einem wissenschaftlichen Beirat geführt und kontrolliert werden. Darüber hinaus gibt es zahlreiche Publikationsforen von Selbsthilfegruppen, einzelnen Interessengruppen, engagierten Schlaflaboren und Einzelpersonen mit gedruckten Zeitschriften, regelmäßigen Publikationen und Internetforen von sehr unterschiedlicher Qualität. Bei diesen Foren ist allerdings häufig nicht nachvollziehbar, wie die Auswahl der Publikationen erfolgt.

Grundlagen Schlafforschung Die moderne Schlafforschung am Menschen begann in den 1930er Jahren in einigen psychologischen Instituten, die sich auf Untersuchungen zur Psychophysiologie spezialisierten, wie bei Loomis und Mitarbeitern. In den 1940er Jahren wurde die Schlafforschung als Teil der Leistungsphysiologie verstanden und es wurden im militärischen Kontext Fragen nach dem Zusammenhang zwischen Schlaf, Erholungsfunktion und Leistungsfähigkeit gestellt. In den 1950er Jahren wurde die Schlafforschung von vielen Instituten aufgegriffen, um physiologische Grundlagen und pharmakologische Effekte psychotroper Substanzen zu untersuchen. Entsprechend wurde die Schlafforschung in Instituten der Pharmakologie und Neurophysiologie weiter ge-

Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

führt. Die Entwicklung kurz- und langwirksamer Benzodiazepine und die Untersuchung von Effekten und Nebenwirkungen gab dieser frühen Schlafforschung starke Impulse. Zu dieser Zeit formten sich die ersten Arbeitskreise zum systematischen Austausch der Ergebnisse und Ende der 1960er Jahre nannten sich die ersten Forscher auch „Schlafforscher“. Sie führten dann gemeinsame Tagungen durch, so die erste „Europäische Schlaftagung“ 1972 in Basel unter Leitung von W.P. Koella. Um die Tagungen in einer strukturellen Form weiter zu führen, entstanden wissenschaftliche Fachgesellschaften zur Schlafforschung. Aus der Tagung in Basel entwickelte sich die European Sleep Research Society (ESRS). Neurologie und Psychiatrie waren damals in erster Linie die klinischen Fächer, die mit Patienten befasst waren und die klinischen Fragestellungen betrafen überwiegend Schlafstörungen im Sinne von Insomnien. Aufgrund der Kopplung des SchlafWach-Rhythmus an den 24-Stunden-Rhythmus ergab sich von Anfang an eine rege Zusammenarbeit mit Forschern der Chronobiologie und eine gegenseitige Beteiligung an Kongressen und Fachgesellschaften. In den USA entstand die Sleep Research Society (SRS). Schlafforschung und Schlafmedizin Mit dem Erkennen der Bedeutung der Obstruktiven Schlafapnoe im Verlauf der 1970er Jahre eröffnete sich ein zusätzlicher Bereich der Schlafforschung, der Arbeitsgruppen aus der Atmungsphysiologie und Herz-Kreislaufphysiologie einband und den Aspekt des Schlafs in der Inneren Medizin etablierte. Die Arbeitsgruppen und Schlaflabore, die sich in Deutschland mit dieser Thematik befassten, fanden sich 1984 in Marburg in einer „Arbeitsgruppe nächtliche Atmungs- und Kreislaufregulationsstörungen“ (AGNAK) innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) zusammen. Die AGNAK richtete jährliche Symposien aus. Bei einer Restrukturierung der DGP wurde die AGNAK in eine Sektion der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie überführt. Die AGNAK heißt seither „Sektion Nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen (SNAK) der DGP“ und führt weiter jährliche Tagungen durch. Diese haben einen ausgeprägten

1097

Workshop-Charakter mit jeweils neuesten Beiträgen und intensiven Diskussionen. Neben der ursprünglich mehr theoretischen Schlafforschung ergaben sich Zusammenschlüsse klinisch arbeitender Schlafzentren aus Abteilungen der Neurologie, Psychiatrie und der Pneumologie bzw. Inneren Medizin. In Deutschland wurde 1987 der Arbeitskreis klinischer Schlafzentren (AKS) von 15 klinisch arbeitenden Schlafforschern gegründet. Mit der wachsenden Zahl an Schlaflaboren in Deutschland wurde 1990 eine freiwillige Qualitätskontrolle der Schlaflabore für notwendig erachtet. Durch eine Kommission wurde in Begehungen vor Ort die Einrichtung und die Strukturqualität der Schlaflabore auf der Basis einer freiwilligen Akkreditierung überprüft. In 2005 gibt es über 300 akkreditierte Schlaflabore in Deutschland. Aus dem Arbeitskreis klinischer Schlaflabore (AKS) wurde 1992 die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) gegründet. Sie vereint nun die schlafmedizinischen Schwerpunkte der Disziplinen Neurologie, Psychiatrie, Innere Medizin, Pneumologie, Psychologie sowie verschiedener Naturwissenschaftler und Ingenieure. Hinzu kamen sehr schnell die Pädiatrie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Kiefer- und Gesichtschirurgie. Seit 2000 gibt es eine Deutsche Gesellschaft für zahnärztliche Schlafmedizin (DGZS). Die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) hat 2005 etwa 2000 Mitglieder. In den USA entstand 1975 als Zusammenschluss der amerikanischen Schlafzentren die American Sleep Disorders Association (ASDA), 1999 wurde sie in American Academy of Sleep Medicine (AASM) umbenannt. Seit vielen Jahren führen die amerikanische Schlafforschungsgesellschaft (SRS) und die AASM ihre Jahrestagungen gemeinsam durch unter dem Namen American Professional Sleep Societies (APSS). Zusätzlich zu den nationalen Fachgesellschaften organisierte sich 1992 eine weltweite Dachgesellschaft, die World Federation of Sleep Research Societies (WFSRS), bei der die nationalen Gesellschaften Mitglied werden konnten und die alle drei Jahre an verschiedenen Orten der Welt themenfokussierte Forschungsfachkongresse organisierte. Da auch auf dieser Ebene die Interessen der kli-

S

1098

Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

nischen Schlafmedizin zunehmend nach einem übergreifenden wissenschaftliche Forum verlangten, wurde 2003 die World Association for Sleep Medicine (WASM) gegründet. Diese neue Gesellschaft ermöglicht sowohl Gesellschaftsmitgliedschaften als auch individuelle Mitgliedschaften. Als Reaktion auf diese Neugründung hat sich die World Federation of Sleep Research Societies (WFSRS) umbenannt, um auch die Schlafmedizin zu vertreten. Sie heißt nun World Federation of Sleep Research and Sleep Medicine Societies (WFSRSMS). Gesundheitspolitische Initiativen 1993 hat die American Sleep Disorders Association (ASDA) die weit beachtete Kampagne „Wake up America“ gestartet und damit das Interesse der amerikanischen Öffentlichkeit und der Politik auf die Gesundheitsrisiken durch nicht erholsamen Schlaf gelenkt.
Einschlafen am Steuer und kardiovaskuläre Folgen von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen waren wichtige Schwerpunkte dieser Kampagne, ebenso die Gefahren durch Gebrauch und Missbrauch von Schlafmitteln zur Behandlung insomnischer Beschwerden. Noch im gleichen Jahr wurde ein National Center for Sleep Disorders Research (NCSDR) in den National Institutes of Health (NIH) gegründet, um die Forschungsförderung für die Schlafmedizin zu bündeln und auszubauen. Um die Öffentlichkeitsarbeit professionell und nachhaltig zu betreiben, wurde aus der American Sleep Disorders Association heraus die National Sleep Foundation (NSF) gegründet. Sie verteilt Patienteninformationen und versucht die Patienteninitiativen zu bündeln. Mit dem Ziel einer breiten Information über die Häufigkeit und Folgen des nicht erholsamen Schlafs wurde 1995 in Deutschland ein Weißbuch Schlafmedizin in einer bundesweiten Pressekonferenz vorgestellt. Das Weißbuch wurde gemeinsam von der Sektion nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen (SNAK) der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin erarbeitet. Seit 2000 findet jährlich am 21. Juni ein Tag des Schlafes statt, bei dem die Schlaflabore in Deutschland einen Tag der offenen Tür anbieten und lokale Informationsveran-

staltungen zu Schlafstörungen durchführen können. 1995 wurde die Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) von der Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlichmedizinischer Fachgesellschaften (AWMF) anerkannt und als Gesellschaft in den Dachverband mit aufgenommen, um die Schlafmedizin als so genanntes Querschnittsgebiet zu vertreten. In den USA erreichte die American Academy for Sleep Medicine (AASM) 1996 die offizielle Anerkennung des American Medical Association House of Delegates, des äquivalenten Dachverbands zur AWMF. Per Beschluss des Ärztetages von 2003 erhielt Schlafmedizin den Status der medizinischen Weiterbildung mit 18 Monaten Weiterbildungszeit (
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung). Ebenfalls 2003 hat das American Board of Medical Specialities die Prüfung der amerikanischen schlafmedizinischen Gesellschaft mit einer 12-monatigen Weiterbildungszeit, dem „fellowship training program“ akkreditiert. 2005 wurde in USA die Klassifikation der Schlafstörungen gemäß
ICSD-2 in ihrem Kernbereich in das allgemein gültige Coding Manual der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-9) übernommen. Damit sind zahlreiche schlafmedizinische Diagnosen Bestandteil des allgemeinen Diagnoseschlüssels geworden und stehen nicht mehr parallel dazu als nicht integrierte Entität. (Siehe auch
Diagnostische Klassifikationssysteme) Fachzeitschriften Die erste dem Schlaf gewidmete Fachzeitschrift mit dem Namen „SLEEP“ wurde von Christian Guilleminault 1979 in den USA gegründet. Sie ist das Publikationsorgan der beiden amerikanischen Gesellschaften American Academy of Sleep Medicine (AASM) und Sleep Research Society (SRS). 1992 hat die europäische Schlafforschungsgesellschaft (ESRS), ein eigenes Journal, das „Journal of Sleep Research“ gegründet, um den spezifisch europäischen Interessen ein eigenes Publikationsforum zu geben. Seit dem Ende der 1990er Jahre wurden in sehr vielen europäischen Ländern nationale und teilweise internationale Zeitschriften zum Schlaf gegründet. 1997 wurde in Frankreich die internationale Zeitschrift „Sleep Medicine Reviews“ gegrün-

Schlafmittel

det, die bevorzugt Übersichtsarbeiten annimmt, und in Deutschland die mehr deutschsprachig orientierte Zeitschrift „Somnologie“ mit englischsprachigen Titel und Zusammenfassungen als Publikationsorgan der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM). In dieser Publikationsumgebung hat die Zeitschrift „SLEEP“ ihren wissenschaftlichen Anspruch stark erhöht. Es werden hochkarätige Grundlagenbeiträge zur Publikation angenommen und als Folge stieg der bewertende ImpactFaktor an. 2000 wurde von etlichen amerikanischen Schlafforschern mit Unterstützung von C. Guilleminault eine neue klinisch orientierte Zeitschrift „Sleep Medicine“ gegründet. Diese Zeitschrift wurde 2005 zum offiziellen Publikationsorgan der ebenfalls neuen Fachgesellschaft World Association for Sleep Medicine (WASM). In Japan wurde 2003 für den australisch-asiatischen Bereich die Zeitschrift „Sleep and Biological Rhythms“ gegründet. 2005 hat die American Academy of Sleep Medicine (AASM) als klinisch orientierte Ergänzung zu „Sleep“ eine neue Zeitschrift gegründet, das „Journal of Clinical Sleep Medicine“. Die World Federation of Sleep Research Societies (WFSRS) hat bereits früh mit „Sleep Research Online“ eine internetbasierte Zeitschrift eingeführt. Heute gibt es sieben bei Medline geführte schlafmedizinische Fachzeitschriften: Sleep, Journal of Sleep Research, Sleep Medicine Reviews, Sleep Research online, Sleep Medicine, Sleep and Biological Rhythms und Sleep and Breathing. Einige kleinere Zeitschriften zielen auf spezielle Arztgruppen der Schlafmedizin. So ist die Zeitschrift „Sleep and Breathing“ das Publikationsorgan der Deutschen und der Europäischen zahnärztlichen schlafmedizinischen Gesellschaften. Die ungebrochene Zunahme der Anzahl wissenschaftlicher Fachzeitschriften zeigt das wachsende Interesse einer größer werdenden Leserschaft und das ebenfalls wachsende klinische Potential und das Forschungspotential der Schlafmedizin und Schlafforschung. Die Ausrichtung der neueren Zeitschriften auf klinische Themen belegt die zunehmende Bedeutung der Schlafmedizin als klinisches Querschnittsgebiet.

1099

Publikationsforen Neben den wissenschaftlichen Fachzeitschriften gibt es eine große Anzahl von Magazinen und kleineren Zeitschriften rund um den Schlaf. Viele Rundbriefe und Magazine wie der „Wecker“ der Deutschen Narkolepsie Gesellschaft (DNG) und das „Schlafmagazin“ als ein Magazin der schlafmedizinisch tätigen Industrieunternehmen, wenden sich in erster Linie an Patienten und Patientenselbsthilfegruppen.

Literatur Borbely A (1984) Das Geheimnis des Schlafes. Deutscher Taschenbuch Verlag, München Lavie P (1996) The enchanted World of Sleep. Yale University press, New Haven National Commission on Sleep Disorders Research: (1993) Report of the National Commission on Sleep Disorders Research: Wake up America: A National Sleep Alert. US Department of health and Human Services, Washington DC Peter JH, Köhler D, Knab B et al (Hrsg) (1995) Weißbuch Schlafmedizin. S. Roderer Verlag, Regensburg Walsh JK, Dement WC, Dinges DF (2005) Sleep Medicine, public policy, and public health. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th edn. Elsevier Saunders, Philadelphia

Schlafmessung Synonym Schlafuntersuchung; Polysomnographie
Polysomnographie und Hypnogramm
Messung im Schlaflabor

Schlafmessung beim Kind
Kindesalter

Schlafmittel Synonym Hypnotikum

Englischer Begriff hypnotic
Hypnotika

S

1100

Schlafmuster

Schlafmuster Englischer Begriff sleep pattern

Definition Bezeichnet das Muster, in dessen Gestalt der Schlaf über die Tag-Nacht-Periode verteilt ist. Es ist beim Erwachsenen in der Regel monophasisch, mit einer Hauptschlafphase während der Nacht. Wird sie regelmäßig durch einen Mittagsschlaf ergänzt, spricht man von einem biphasischen Muster. Nach der Geburt weist der Mensch ein polyphasisches Schlafmuster auf, das biphasische und anschließend das monophasische Schlafmuster werden während der ersten Lebensjahre erlernt.
Kindesalter

Schlafmyoklonus Englischer Begriff sleep myoclonus
Kindesalter

Schlafparalyse Englischer Begriff sleep paralysis
Schlaflähmung

Schlafparalyse, rezidivierende isolierte Englischer Begriff recurrent isolated sleep paralysis
Schlaflähmung

Schlafpausen Dieter Riemann

Synonym Nickerchen, Naps

Englischer Begriff naps

Definition Die meisten Erwachsenen in westlichen Industrieländern haben ein monophasisches Schlafmuster mit einer Hauptschlafphase in der Nacht und schlafen tagsüber nicht. Aus der Ontogenese wissen wir, dass der menschliche Säugling nach der Geburt ein polyphasisches Schlafmuster hat, das im ersten Lebensjahr übergeht in ein Schlafmuster mit einer konsolidierten Nachtschlafphase und etwa zwei Tagschlafepisoden. Ab dem Kindergartenalter pendelt sich dies bei einer Tagschlafepisode ein. Mit der Einschulung verschwindet der Mittagsschlaf in der Regel und kommt meist nach der Berentung wieder zum Vorschein. Die chronobiologische Forschung konnte belegen, dass es sich bei der mittäglichen Tendenz zu einer erhöhten Müdigkeit und Schläfrigkeit nicht um eine Folge der Nahrungsaufnahme, sondern um einen inhärenten biologischen Rhythmus handelt. Die Schlafpropensität (Einschlafneigung) erreicht neben den Nachtstunden in den Nachmittagsstunden einen zweiten Gipfel. Es wurde und wird viel darüber spekuliert, ob sich ein Mittagsschlaf positiv nützen lässt, beispielsweise im Hinblick auf eine erhöhte Leistungsfähigkeit in den folgenden Nachmittagsstunden.

Grundlagen In den meisten westlichen Industrienationen ist es, zumindest für Erwachsene die im Berufsleben stehen, sehr unüblich, einen Mittagsschlaf zu halten. In anderen Kulturen, bevorzugt in südlichen Ländern, ist dies meist nicht der Fall: dort wird oft ein Mittagsschlaf in Gestalt der Siesta gehalten, wobei der Nachtschlaf kürzer ist als in westlichen Ländern. Die wissenschaftliche Erforschung des Mittagsschlafs begann mit den Isolationsversuchen im Max-Planck-Institut für Verhaltens-

Schlafperiode

physiologie in Andechs. Ursprünglich war dort der Mittagsschlaf nicht zugelassen gewesen. In diesen Versuchen unter Zeitisolierung zeigte sich, falls ein Mittagsschlaf erlaubt wurde, dass etwa dreiviertel der dort untersuchten Versuchspersonen einen Mittagsschlaf hielten. Eine Reanalyse der Daten aus der Zeit, als der Mittagsschlaf experimentell noch nicht gestattet wurde, ergab zudem deutliche Hinweise darauf, dass trotz der negativen Instruktion, keinen Mittagsschlaf zu halten, mehr als die Hälfte der Versuchsprobanden während der Isolationsprotokolle einen Mittagsschlaf einhielten. Interessanterweise ergaben die Datenanalysen, dass, sobald ein Mittagsschlaf zugelassen wurde, kaum mehr Desynchronisationen zwischen Körpertemperatur und Schlaf-Wach-Rhythmus auftraten, wie das der Fall gewesen war, als ein Mittagsschlaf nicht gestattet war. Diese so genannten Freilaufversuche bestätigten das Mittagstief des Menschen (
Chronobiologie). Ebenso konnten Experimente mit dem
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) belegen, dass bei gesunden Probanden unter kontrollierten Bedingungen und ausreichendem Nachtschlaf die kürzesten Schlaflatenzen in der Mittagszeit zwischen 13.00 Uhr und 15.00 Uhr auftraten. Die Mittagszeit zeichnete sich somit durch eine erhöhte Müdigkeit und Schläfrigkeit aus. Es konnte auch gezeigt werden, dass die Mittagsmüdigkeit unabhängig von der Nahrungsaufnahme war. Neuropsychologische und physiologische Untersuchungen belegten zudem, dass die Mittagszeit zwischen 13.00 Uhr und 15.00 Uhr durch eine erhöhte physiologische Labilität und eine Einschränkung der neuropsychologischen Leistungsfähigkeit ausgezeichnet war. Dies ließ sich neuropsychologisch dadurch belegen, dass um die Mittagszeit die Reaktionszeiten länger waren und mehr Fehler in den entsprechenden Tests auftraten, als dies während anderen Tageszeitpunkten der Fall war. Somit wurde die Mittagszeit zwischen 13.00 Uhr und 15.00 Uhr als zweiter biologischer Tiefpunkt neben der Morgenzeit zwischen 3.00 Uhr und 5.00 Uhr morgens identifiziert. Daraus wurde geschlussfolgert, dass der Mensch biologisch dazu determiniert sei, den Tag in zwei Aktivitätszeiten mit einem Mittagsschlaf dazwischen einzuteilen. Es ist bekannt, dass sowohl Kinder und ältere

1101

Menschen als auch Studenten und Arbeitslose einen Mittagsschlaf halten. Im ersten halben Lebensjahr pendeln sich viele Kinder auf zwei Tagschlafepisoden ein, neben dem Nachtschlaf auf einen Schlaf am Vormittag und einen anderen am frühen Nachmittag. Das Einhalten eines Mittagsschlafs reduziert sich häufig schon im Kindergartenalter und unterbleibt dann mit der Einschulung. Berufstätige Erwachsene in westlichen Industrienationen schlafen kaum tagsüber, was aber wohl weniger an einer reduzierten Mittagsmüdigkeit liegt, als an den Gegebenheiten des Arbeitslebens, die einen Mittagsschlaf nicht zulassen. Bei Menschen über 60 Jahre, die nicht mehr berufstätig sind oder nicht mehr gezwungen sind, den ganzen Tag wach zu bleiben, ergibt sich häufig wieder ein Nickerchen während des Tages in den Mittagszeiten. Generell empfohlen wird, einen Mittagsschlaf nicht zu lange zu halten, sondern die Zeit auf 15–30 Minuten zu beschränken. Nach einem Mittagsschlaf kann
Schlaftrunkenheit auftreten. Ein Zusammenhang mit bestimmten Persönlichkeitsfaktoren und dem Halten des Mittagsschlafs besteht nicht. Viel spekuliert wurde und wird darüber, ob ein Mittagsschlaf positive Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit während des Nachmittages haben kann. Dies wurde in kontrollierten Experimenten bei Schichtarbeitern getestet. Aus den Ergebnissen resultierte, dass Versuchspersonen, denen ein kurzes Nickerchen erlaubt wurde, danach schneller reagierten, aufmerksamer und konzentrierter arbeiteten und besser gelaunt waren als Kollegen ohne Mittagsschlaf (
Nachtarbeit und Schichtarbeit).

Literatur Zulley J, Knab B (2000) Unsere innere Uhr. Herder Spektrum Verlag, Freiburg.

Schlafperiode Englischer Begriff sleep period

Definition Bezeichnung für den wiederkehrenden Zeitraum, in dem im Zeitkontinuum geschlafen wird.

S

1102

Schlafphase

Schlafphase

Schlafprofil, neuroendokrines

Englischer Begriff

Englischer Begriff

sleep phase

neuroendocrine profile during sleep

Definition


Endokrinium

Rhythmisch im 24-stündigen geophysikalischen Tag-Nacht-Rhythmus wiederkehrender Zeitraum bzw. Zeiträume, in denen geschlafen wird.
Schlafmuster
Kindesalter
Lebensalter

Schlafplan Englischer Begriff sleep schedule

Definition Regelhaft eingeplante Einschlaf- und Aufwachzeiten.

Schlafprotokoll Englischer Begriff sleep protocol
Schlaftagebücher

Schlafqualität Englischer Begriff sleep quality
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität
Schlaftagebücher
Thermoregulation


Verhaltenstherapie

Schlafposition

Schlafregulation

Englischer Begriff

Christian Cajochen

sleeping position; body position during sleep

Synonym


Gastroösophagealer Reflux
Kindesalter
Nervenlähmung, druckbedingte
Plötzlicher Säuglingstod
Schmerz
Schnarchen
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstö-

rungen

Schlafprofil Synonym Hypnogramm

Englischer Begriff hypnogram
Polysomnographie und Hypnogramm

Mechanismen, die die Regulation von Schlafen und Wachen kontrollieren

Englischer Begriff sleep regulation

Definition Die zirkadiane Rhythmik und die Schlafhomöostase sind zwei Hauptkomponenten der Schlaf-Wach-Regulation. Das fein aufeinander abgestimmte Zusammenspiel dieser zwei oszillatorischen Prozesse erlaubt dem Menschen optimale Aufmerksamkeit während des Wachseins am Tag und konsolidierten Schlaf in der Nacht. Kleine Abweichungen im Zusammenspiel beider Prozesse führen zu Aufmerksamkeits- und Schlafstörungen, wie sie häufig bei Schichtarbeitenden, bei Jetlag, im Alter, bei Narkoleptikern, bei Blinden und beim Syndrom der vorverlagerten bezie-

Schlafregulation

hungsweise nachverlagerten Schlafphase vorkommen. (Siehe dazu
Nachtarbeit und Schichtarbeit;
Jetlag;
Lebensalter;
Narkolepsie;
Blindheit;
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen) Durch technologische Fortschritte in der molekularen Biologie und Zellneurophysiologie konnte in letzter Zeit ein viel genaueres Bild dieser beiden Prozesse in Bezug auf die Neurobiologie des Schlafs gewonnen werden: ●

●

●

●

Der suprachiasmatische Nukleus (SCN), Sitz des endogenen zirkadianen Schrittmachers, vermittelt die Zirkadianrhythmik mittels Aktionspotentialen auf angrenzende Nuklei des anterioren Hypothalamus, einschließlich des paraventrikulären- und des subparaventrikulären Nukleus, des dorsomedialen Nukleus und der medial-präoptischen Gegend, die ihrerseits die rhythmischen physiologischen Prozesse des Schlafs, der Körperkerntemperatur und endokriner Parameter steuern (
Chronobiologie;
Endokrinium). Feedback zum suprachiasmatischen Nukleus geschieht durch das Hormon Melatonin. Signale des suprachiasmatischen Nukleus gelangen über polysynaptische Wege zur Epiphyse, wo Melatonin während der Dunkelphase produziert wird (
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Eine wichtige Stelle für die Regulation des Schlafs ist die ventrolaterale präoptische Region (VLPO) im Hypothalamus, die indirekten Input vom suprachiasmatischen Nukleus über den subparaventrikulären Nukleus und den dorsomedialen Nukleus erhält. Dieses Hirngebiet spielt als Initiator des Schlafs eine wichtige Rolle, indem es cholinerge, adrenerge und serotonerge Arousal-Systeme im Hirnstamm blockiert. Zusätzlich blockiert es auch das histaminerge Arousal-System im posterioren Hypothalamus und cholinerge Systeme im basalen Vorderhirn. Diese Systeme werden zusätzlich von Hypocretin/Orexin moduliert, das wachheitssteigernd wirkt. Jedes dieser Systeme fördert den aktiven Wachzustand im Gehirn, während das cholinerge System im Hirnstamm speziell den REM-Schlaf fördert. Die ventrolaterale präoptische Region wird vom Schlafhomöostaten durch die

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●

●

1103

schlaffördernde Substanz Adenosin, das sich während der Wachphase allmählich aufbaut, getriggert, um den Schlaf zu initiieren. Zudem erhält die VLPO auch zirkadiane Informationen, um die optimale Zeit für den Schlaf zu gewährleisten. Sobald der Schlaf beginnt, kontrolliert ein ultradianer Oszillator in der mesopontinen Kreuzung im Hirnstamm den regelmäßigen Wechsel zwischen NREM- und REM-Schlaf. Die Exekutivkontrolle dieses Oszillators schließt eine gegenseitige Wechselwirkung zwischen cholinergen REM-on- und aminergen REM-off-Zellengruppen ein, deren Einfluss aufeinander durch exzitatorische und inhibitorische Regelkreise vermittelt wird, die GABA und Glutamat sowie Serotonin, Adrenalin und Acetylcholin beinhalten. (
Neurotransmitter;
Neuropeptide) Sowohl die Schlaf-Wach-Oszillatoren als auch die REM-NREM-Schlafoszillatoren verursachen regelmäßig wiederkehrende neuromodulatorsiche Änderungen in den Vorderhirnstrukturen, die Verhalten, Bewusstsein und kognitive Prozesse wie Gedächtniskonsolidierung vermitteln. Die immer umfangreicher werdende Literatur über molekularbiologische, zelluläre und neuromodulatorische Mechanismen des Schlafs zeigt, dass in der Schlafforschung ein neues Zeitalter begonnen hat.

Grundlagen Das zeitliche Auftreten, die Länge, die Intensität sowie die Struktur des Schlafs werden vorwiegend durch zwei Prozesse reguliert: den homöostatischen und den zirkadianen. Beide Prozesse beeinflussen den ultradianen Rhythmus, der seinerseits die Struktur des Schlafzyklus bestimmt (Abbildung 1). Die Interaktion zwischen dem homöostatischen und dem zirkadianen Prozess wurde im Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation konzeptualisiert. Der vom Schlaf-Wach-Verhalten abhängige Prozess S nimmt während des Wachseins zu und sinkt im Schlaf ab. Er entspricht damit einem so genannten Relaxationsoszillator. Im Modell ist die Veränderung von Prozess S nicht ein linearer, sondern ein exponentieller Vorgang. Das heißt, dass der Anstieg nicht beliebig hohe Werte erreichen kann, sondern zunehmend abflacht und zu

S

1104

Schlafregulation

einer oberen Asymptote hin tendiert. Nach Schlafbeginn zeigt Prozess S einen steilen Abfall, der im Laufe des Schlafs flacher wird. Der zweite Prozess, Prozess Z, ist der durch die Innere Uhr gesteuerte tagesperiodische (zirkadiane) Vorgang, der unabhängig von Schlafen und Wachen abläuft. Er entspricht dem zirkadianen Schlafdruck, der normalerweise während der nächtlichen Schlafepisode die höchsten Werte aufweist.

Tier als auch beim Menschen stark von der Dauer der vorangegangenen Wachzeit ab. Der Prozess S ist Ausdruck dieser homöostatischen Regulation (Abbildung 1). Der Verlauf von Prozess S entspricht der Veränderung der langsamwelligen Aktivität im Schlaf. Tatsächlich wurde Prozess S aufgrund dieser Messgröße charakterisiert. Es wird vornehmlich die Intensität des Tiefschlafs, gemessen als erhöhte Delta Power, und nicht seine Länge homöostatisch reguliert. Eine erhöhte Schlafintensität drückt sich aber nicht nur in einer erhöhten Delta Power aus, sondern auch in einer erhöhten Weckschwelle während des Schlafs. Die langsamwellige EEGAktivität, auf der der Zeitverlauf von Prozess S beruht, wurde schon in den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts charakterisiert. Die amerikanischen Wissenschaftler Wilse Webb und Herman Agnew sowie Irwin Feinberg zeigten, dass im Verlaufe der Nacht eine regelhafte Veränderung eintritt. So konnten die Autoren zeigen, dass der partielle oder totale

Schlafhomöostase Studien zur Schlafdeprivation (
Schlafentzug), bei denen freiwillige Versuchspersonen am Schlafen gehindert werden, zeigen, dass der Schlaf – ähnlich wie Hunger und Appetit – ein Grundbedürfnis darstellt, das nach einer gewissen Zeit gestillt werden muss (Schlafdeprivation, erste publizierte Arbeit von Patrick u. Gilbert 1896). Vor allem der Tiefschlaf der NREM-Schlafstadien 3 und 4 und die langsamwellige EEG-Aktivität, auch Delta Power genannt, hängen sowohl beim

a Schlafbedürfnis

Homöostatisch Schlafdeprivation Prozess S

7

b

23

Tageszeit (Std) 7

Schlafbedürfnis

Prozess Z

7

c

7

Zirkadian

Intensität des NREM-Schlafs

Schlafregulation. Abb. 1. Homöostatischer und zirkadianer Prozess sowie ultradianer Rhythmus beim Schlaf. (a) Der homöostatische Prozess S baut sich während der Wachzeit kontinuierlich auf, um im Schlaf wieder abgebaut zu werden. (b) Der zirkadiane Prozess Z hingegen ist unabhängig vom Schlaf bzw. Wachzustand und oszilliert mit einer Periode von ungefähr 24 Stunden. (c) Der ultradiane Prozess mit einer Periode von 60–100 Minuten bestimmt die Struktur des NREM-REM-Schlafzyklus. Schattierte Flächen in Grau geben die Schlaf- bzw. REM-Schlafzeiten an (nach einer Abbildung von Achermann u. Borbély 1992).

23

Ultradian Non-REM REM

23

Schlafzeit (Std)

7

Schlafregulation

Schlafentzug die langsamwellige Aktivität in der Erholungsnacht erhöht und dass Tagesschlafepisoden eine gegenteilige Wirkung haben. Die Anstiegsrate von Prozess S während der Wachzeit wurde später von Serge Daan und Domien Beersma auf 18,2 Stunden geschätzt. Ein Schlafdefizit kann ebenfalls über mehrere Tage akkumuliert werden (kumulatives Schlafdefizit), dies führt allerdings zu erheblichen Einbußen in der Aufmerksamkeit während des Wach-Seins. Durch Ausschlafen, beispielsweise am Wochenende, kann der unter der Woche angesammelte Schlafmangel teilweise kompensiert werden. Das Zwei-Prozess-Modell erlaubt auch die Simulation der Veränderungen von Aufmerksamkeit und Schläfrigkeit. Neue Untersuchungen von Dinges und Mitarbeitern zeigen allerdings, dass bei kumulativen Wirkungen von chronischem Schlafentzug möglicherweise weitere Prozesse im Spiel sind. Neurophysiologie und Neuroanatomie des Schlafhomöostaten Im Zusammenhang mit der Schlafhomöostase und der Schlafregulation wurden viele neurobiologische Substrate vorgeschlagen. Dazu gehören Acetylcholin, die biogenen Amine Adrenalin, Serotonin, Dopamin und Histamin, die Aminosäuren Glutamat und GABA, verschiedene Neuropeptide, Prostaglandine, Immunfaktoren und auch Adenosin. Adenosin ist ein inhibitorischer Neurotransmitter, der im Zentralnervensystem (ZNS) weit verbreitet ist. Methylxanthine wie
Koffein und Theophyllin, die antagonistisch auf Adenosinrezeptoren wirken, erhöhen die Wachheit beträchtlich. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass Adenosin im basalen Vorderhirn (BV) mit zunehmender Wachheit kontinuierlich akkumuliert wird. Dies könnte die schlaffördernde Wirkung des Schlafentzugs erklären. Da Adenosin mit zunehmender Schlafdauer wieder abgebaut wird, wurde Adenosin auch als „somnogene“ Substanz bezeichnet, die sich in ihrer Kinetik ähnlich wie Prozess S verhält. Psychostimulanzien (
Stimulanzien) wie Amphetamine, Pemoline und Methylphenidate erreichen ihre aktivierende Wirkung auf die Vigilanz durch erhöhte cholinerge und monoaminerge Neurotransmission. Amphet-

1105

aminartige Substanzen, die stärksten wachheitsfördernden Substanzen, blockieren die Dopaminwiederaufnahme und/oder stimulieren die Dopaminfreisetzung. Interessanterweise bildeten monoaminerge und cholinerge Transmittersysteme schon früh die Basis der meisten Schlafregulationsmodelle. So werden die Übergänge vom NREM- zum REM-Schlaf von reziproken monoaminergen-cholinergen Interaktionen im Hirnstamm kontrolliert (Abbildung 2), während elektrophysiologische EEG-Veränderungen zwischen Wach und Schlaf durch Synchronisation bzw. Desynchronisation von thalamokortikalen Schaltkreisen erzeugt werden, wie weiter unten beschrieben wird. Gemäß dem monoaminergen-cholinergen Wechselwirkungsmodell, wie es im reziproken Interaktionsmodell des Schlafs von Hobson und McCarley dargestellt wird, ist die serotonerge (Raphe-Nuklei, RN), adrenerge (Locus coeruleus, LC) und die histaminerge (tuberomammillärer Nukleus, TMN) Aktivität während des Wach-Seins hoch, nimmt während den NREM-Schlafstadien ab und ist während des REM-Schlafs praktisch nicht vorhanden. Im Gegensatz dazu, ist die cholinerge Aktivität im Hirnstamm (laterodorsales Tegmentum, LDT und pedunkulopontine Nuklei, PPT) während des Wach-Seins und des REMSchlafs hoch. Ein hoher monoaminerger und cholinerger Tonus ist für die Desynchronisation des Elektroenzephalogramms während des WachSeins und des REM-Schlafs nötig. Dabei spielen cholinerge Projektionen zum Thalamus sowie cholinerge Projektionen vom basalen Vorderhirn zum Kortex eine wichtige Rolle. Neben den monoaminergen und cholinergen Systemen sind weitere Transmittersysteme wie Histamin, die Hypocretine und GABA für die Schlaf-Wach-Regulation von Bedeutung. Histamin-H1-Rezeptorantagonisten haben eine hypnotische Wirkung und das Ausschalten von histaminhaltigen Neuronen im tuberomammillären Nukleus (TMN) produziert im Tierversuch eine lang anhaltende Hypersomnie. Elektrophysiologische Studien und in vivo Mikrodialyse der Histaminfreisetzung zeigen eine höhere histaminerge Aktivität im Wach-Sein als im Schlaf. Die Hypocretine, auch Orexine genannt, sind kürzlich im Zusammenhang mit der Narko-

S

Schlafregulation. Abb. 2. (a) Die Rolle des Hirnstamms, Thalamus, Hypothalamus und des Kortex in der Schlaf-Wach-Regulation. (b) Die Neuentdeckungen der schlaffördernden GABAergen/galanininergen (GABA/Gal) Neurone in der ventrolateralen präoptischen Gegend (VLPO) und der wachheitssteigernden Hypocretin-/ Orexinneurone im lateralen Hypothalamus richten die Aufmerksamkeit auf den Hypothalamus als wichtiges Hirngebiet der Schlaf-Wach-Regulation. Die Zerstörung dieser Systeme verursacht Schlaflosigkeit und Narkolepsie bzw. widerspiegeln die klinischen Beobachtungen während der Encephalitis-lethargica-Epidemie. Obwohl keine direkte Wechselwirkung zwischen den zwei Systemen existiert, innervieren sowohl die VLPO als auch das hypocretine System die Hauptkomponenten des aszendierenden retikulär aktivierenden Systems, wie den Locus coeruleus (LC), die serotonerge dorsale Raphe (DR) und den histaminergen tuberomammillären Nukleus (TMN). Die VLPO inhibiert und das hypocretine System aktiviert diese Systeme. Folglich kann der Hypothalamus als ein Zentrum für den „Schlaf-Schalter“ unter dem Einfluss der zirkadianen Uhr dienen. Zusätzlich zum aszendierenden retikulär aktivierenden System (ARAS) gibt es pharmakologische Evidenz, dass die Beteiligung von Dopamin (DA), besonders im ventralen Tegmentum (A10), für die Kontrolle der Wachheit eine wichtige Rolle spielt, wie auch das Histamin (His), das aber noch eine Vielfalt von peripheren Wirkungen aufweist. BV, cholinerge Nuklei des basalen Vorderhirns; LDT/PPT, laterodorsal tegmentale Nuklei/pedunkulopontine tegmentale Nuklei; KR, kaudale Raphe; PRF, pontine retikuläre Formatio; ACh, Acetylcholin; A, Adrenalin; GLY, Glyzin; GLU, Glutamat (nach einer Abbildung von Mignot et al 2002).

1106 Schlafregulation

Schlafregulation

lepsie entdeckt worden. Narkolepsie wird beim Menschen durch eine unzulängliche Hypocretin-Neurotransmission im lateralen Hypothalamus verursacht. Preprohypocretin-Gen-Knock-out-Mäuse und Mäuse mit Ataxin-3 gesteuertem Hypocretinzellverlust haben anomale Wach-REM-Schlaf-Übergänge, Verhaltensänderungen, die kataplexieähnlich sind und mehr Schlaf während der aktiven Periode. Das Hypocretinsystem umfasst zwei Neuropeptide (Hypocretin-1 [Orexin A] und Hypocretin-2 [Orexin B]), die vom selben Vorläufergen kodiert werden, und zwei G-Protein gekoppelte Rezeptoren (Hcrtr1/ OXR1 und Hcrtr2/OXR2) sind bisher bekannt. Hypocretinneurone haben weit verbreitete Projektionen, mit dichten exzitatorischen Verbindungen zu allen monoaminergen und cholinergen Zellgruppen. Innerhalb monoaminerger Verbindungen sind Hcrtr2Rezeptoren im tuberomammillären Nukleus (TMN) dicht vorhanden, während der adrenerge Locus coeruleus (LC) dichte Projektionen via Hcrtr1-Rezeptoren empfängt. Andere monoaminerge Gruppen wie die Raphe-Nuklei, das ventrale Tegmentum und die Substantia nigra haben beide Rezeptorsubtypen. Es wird angenommen, dass Hypocretin die wachheitsfördernde Wirkung durch seinen exzitatorischen Einfluss auf die oben erwähnten monoaminergen Arousal-Systeme bewirkt. Dadurch könnte der von Saper und Mitarbeitern postulierte hypothalamische Schlaf-Wach-Schalter stabiler werden, indem via Hypocretin ungewollte Übergänge von Wach zu Schlaf verhindert werden, was bei Narkoleptikern mit einem Hypocretindefizit häufig vorkommt. Die Bedeutung von hemmenden GABAergen Mechanismen in der Regulation des Schlafs ist schon länger bekannt. Die weit verbreitete Wirkung des GABAergen Transmittersystems im Gehirn macht es schwierig, spezifische Schaltkreise bezüglich seiner Schlafwirkung zu lokalisieren. Sehr wichtig ist aber der GABAerge Input auf thalamokortikale Schaltkreise. Die meisten Schlafmittel steigern wie die
Benzodiazepine die GABAerge Transmission via den GABAA/BZ-Cl-ligandgated-Ionenkanal, der aus mehreren Untereinheiten besteht, deren funktionelle Bedeutungen noch weitgehend unbekannt sind. Wie oben erwähnt resultieren die Aktivitäts-

1107

muster des
Elektroenzephalogramms (EEG) aus Veränderungen im Verhalten von Neuronen im Kortex und Thalamus. Im Wachzustand und im REM-Schlaf feuern Neurone im Thalamus und Kortex in einem tonischen Aktivitätsmuster. Dieses Muster ist eine Antwort auf die Wirkung von monoaminergen und cholinergen Neuromodulatoren, die von Neuronen im Hirnstamm, dem Hypothalamus und dem basalen Vorderhirn produziert werden. Bei Schlafbeginn nimmt der Einfluss dieser aktivierenden Neurone auf den Thalamus und Kortex ab und das thalamokortikale System generiert allmählich langsamwellige (<15 Hz) Oszillationen, die das Elektroenzephalogramm im NREMSchlaf charakterisieren. Diese langsamwelligen Oszillationen kommen durch rhythmische Schwingungen des Membranpotentials der thalamokortikalen Neurone zustande. Das Membranpotential wechselt von einer Depolarisation zu einer länger andauernden Hyperpolarisation. Verschiedene oszillatorische Synchronmuster können identifiziert werden: am Anfang des NREM-Schlafs treten vor allem so genannte Schlafspindeln auf, die im Thalamus generiert werden, beim Menschen mit einer Häufigkeit von zirka zwei bis sechs Spindeln pro Minute bei einer Frequenz von 12–15 Hz; in den späteren Phasen des NREM-Schlafs treten zwei Typen von Deltawellen (1–4 Hz) auf, die im Thalamus und Neokortex generiert werden. Für die Generierung der Oszillationen in diesen neuronalen Regelkreisen sind hauptsächlich drei Neuronentypen verantwortlich: ●

●

●

thalamokortikale Relay-Neurone, deren Zellkörper im Thalamus lokalisiert sind und die mit ihren Axonen exzitatorische Synapsen mit den pyramidalen Neuronen im zerebralen Kortex sowie mit Neuronen im retikulären Nukleus des Thalamus bilden; kortikothalamische Neurone, die exzitatorische Synapsen mit den thalamokortikalen Neuronen sowie mit Neuronen im retikulären Nukleus des Thalamus bilden; Neurone im retikulären Nukleus des Thalamus, die inhibitorische Synapsen mit den thalamokortikalen Neuronen bilden.

Obwohl wesentliche Fortschritte im Ver-

S

1108

Schlafregulation

ständnis der Generierung der EEG-Charakteristika im NREM-Schlaf erzielt wurden, sind detaillierte Angaben über neurophysiologische Mechanismen beim Menschen erst möglich, wenn eine nichtinvasive MappingMethode zur Erkennung der neuronalen Aktivität während des Schlafzyklus zur Verfügung steht. Mit dem Aufkommen der bildgebenden Verfahren, vor allem der Positronenemissionstomographie (PET), erhielt man neuerdings Einblicke in die funktionelle Neuroanatomie des Schlafs. Dabei werden Veränderungen des regionalen Blutflusses im Gehirn graphisch dargestellt und als Korrelate der neuronalen Aktivität der jeweiligen Gehirnregion interpretiert. PET-Studien zeigen, dass der globale zerebrale Glukosemetabolismus im Tiefschlaf der Stadien 3 und 4 am tiefsten ist. Im REM-Schlaf hingegen wurde ein gleich hoher Glukosemetabolismus gemessen wie während des Wach-Seins. Inzwischen wurde die PET-Methode derart verfeinert, dass neben globalen Aussagen auch ausführliche Angaben über die Aktivität bestimmter Hirnregionen während eines Schlafzyklus gemacht werden können. So gilt für den Tiefschlaf, dass vor allem die folgenden Gebiete eine starke Reduktion des regionalen zerebralen Blutflusses zeigen: dorsaler Pons und Mesenzephalon, Thalamus, Basalganglien, basales Vorderhirn/Hypothalamus, orbito-frontaler Kortex, anteriorer zingulärer Kortex, Prekuneus und auf der rechten Seite der mediale Aspekt des Temporallappens. Interessant dabei ist, dass viele dieser Hirnregionen wie Thalamus, basales Vorderhirn, pontines und mesenzephales Tegmentum bei der Generierung der langsamwelligen Oszillationen eine wesentliche Rolle spielen. Im REMSchlaf wurde demgegenüber ein ganz anderes Aktivierungsmuster der Hirnregionen gemessen. Versuchspersonen, die einen kontinuierlichen REM-Schlaf produzierten und beim Aufwecken über Träume berichteten, zeigten einen hohen regionalen zerebralen Blutfluss im pontinen Tegmentum, linken Thalamus, in beiden Amygdalakomplexen, im anterioren zingulären Kortex und dem rechten parietalen Operkulum. Limbische Strukturen, vor allem der Amygdalakomplex, sind wahrscheinlich bei der Generierung des REM-Schlafs involviert. Da die Amygdala für die Aufnahme emotional beeinflusster Ge-

dächtnisinhalte wichtig ist, nimmt man an, dass die Aktivierung der Amygdala und der kortikalen Gebiete eine biologische Grundlage für den Aufbau bestimmter Gedächtnistypen im REM-Schlaf sein könnte. Zirkadiane Schlafregulation Um den Einfluss des zirkadianen Prozesses Z (Abbildung 2) auf den Schlaf beim Menschen zu untersuchen, werden Probanden über Tage von der Umwelt hermetisch abgeschirmt, damit möglichst wenig „maskierende“ Einflüsse wie Licht, Temperatur und andere die zahlreichen Messungen der Inneren Uhr (Prozess Z) stören. Klassische zirkadiane Marker sind die Amplitude und die Phasenposition der Körperkerntemperaturrhythmik sowie der endogenen Melatoninsekretion. Isolationsstudien, in denen Versuchspersonen in einem abgeschirmten Bunker lebten, haben gezeigt, dass der Schlaf stark an das zirkadiane System gekoppelt ist. Die freiwilligen Probanden hatten keine Information über die Uhrzeit und konnten ihre Schlafzeiten selbst wählen. Unter solchen Bedingungen lebt man vornehmlich nach der Inneren Uhr, da exogene Faktoren, die die endogene Rhythmik mit dem 24-Stunden-Tag synchronisieren, fehlen. Immer wenn die Versuchspersonen das Körpertemperaturminimum erreichten, entschieden sie sich ins Bett zu gehen, obwohl sie sich ihrer zirkadianen Phasenposition nicht bewusst waren. Da die endogene zirkadiane Periodik etwas länger als 24 Stunden dauert, „verspätete“ sich der Zeitpunkt des Körpertemperaturminimums jeden Tag um zirka eine Viertelstunde. Das heißt, dass die Versuchspersonen nach geraumer Zeit am „Tag“ ins Bett gingen und in der „Nacht“ wach waren, ohne es zu realisieren. Neben der spontanen Entscheidung ins Bett zu gehen wurden andere Messgrößen wie die Schlafdauer, die Einschlafzeit, die Verteilung der verschiedenen Schlafstadien etc. in Studienprotokollen untersucht, in denen die Versuchspersonen zu verschiedenen Phasen ihrer zirkadianen Rhythmik schlafen mussten. Die Hauptergebnisse dieser Studien sind: ●

Die Einschlafzeit ist am kürzesten in zeitlicher Nähe zum Körpertemperaturminimum und paradoxerweise am längsten in den frühen Abendstunden. Dieses Phäno-

Schlafregulation

●

Neurophysiologie und Neuroanatomie des zirkadianen Prozesses Der Sitz des zirkadianen Schrittmachers liegt in den suprachiasmatischen Nuklei (SCN) im vorderen Hypothalamus mit vielfältigen Projektionen zu anderen Hirnregionen, die vor allem für die kortikale Aktivierung wichtig sind, wie das Zwischen- und basale Vorderhirn. Eine dieser Regionen umfasst auch eine kleine Ansammlung von Neuronen in der ventrolateralen präoptischen Gegend (VLPO), die für die Regulation des Wach-Schlaf-Überganges eine wichtige Rolle spielt. Diese Hirnregion wurde schon als „Tor zum Schlaf “ bezeichnet und ist schon deshalb interessant, weil sie nahe beim suprachiasmatischen Nukleus liegt und zu den magnozellulären histaminergen Kernen im Hypothalamus projiziert. Diese histaminergen Neurone haben diffuse aktivierende Projektionen, die über das ganze Gehirn verteilt sind. Der suprachiasmatische Nukleus besitzt auch eine indirekte Verbindung zum Locus coeruleus (LC) via den dorsomedialen Nukleus im Hypotha-

6

Minuten

20

14

22

6

14

22

6

Schlaflatenz

10 5

40 REM-Schlaf

% der TSZ

●

Korrespondierende Tageszeit

20

37,0 oC

●

men wird als Zone des Wachhaltens oder verbotene Schlafzone bezeichnet. Das zirkadiane Wachsignal scheint am Ende des Tages so stark zu sein, dass man in den Abendstunden nicht einschlafen kann. Ein bisschen später jedoch verschwindet dieses Wachsignal und die Schlafbereitschaft nimmt schnell zu (Abbildung 3). Die Dauer des REM-Schlafs unterliegt einer starken zirkadianen Kontrolle mit Höchstwerten von zirka ein bis zwei Stunden nach dem Körpertemperaturminimum (Abbildung 3). Der Tiefschlaf (der Stadien 3 und 4) weist praktisch keine zirkadiane Modulation auf. Quantitative EEG-Analysen haben ergeben, dass das Vorkommen von Schlafspindeln (12–15 Hz) stark zirkadian moduliert ist mit Maximalwerten während der Nacht. Schlafspindeln blockieren die Weitergabe von sensorischem Input zum Kortex während des Schlafs. Dementsprechend könnte die zirkadiane Modulation der Spindeln einen Mechanismus darstellen, mit dem der zirkadiane Prozess die Weckschwelle während des Nachtschlafs erhöht.

1109

36,5 Körpertemperatur

0

120 240

0

120 240

0

Zirkadiane Phase Schlafregulation. Abb. 3. Zirkadiane Modulation der Körpertemperatur, des REM-Schlafs (in Prozent der totalen Schlafzeit, TSZ) und der Schlaflatenz in einem „forced desynchrony“-Protokoll. Die zirkadiane Phase 0 korrespondiert mit dem Körpertemperaturminimum (nach einer Abbildung von Dijk u. Czeisler 1995).

lamus (DMH). Wird der DMH ausgeschaltet, fällt die zirkadiane Aktivität im Locus coeruleus aus. Interessanterweise enthält der DMH zahlreiche Hypocretinneurone, die dicht mit dem Locus coeruleus in Verbindung stehen. Man nimmt an, dass Hypocretin die zirkadiane Information zu den aufsteigenden aktivierenden Arousal-Systemen vermittelt. Die Entdeckung des Neuropeptids Hypocretin/ Orexin und seine Rolle in der Schlaf-WachRegulation erfährt zurzeit viel Beachtung. „Gen-Knock-out-Mäuse“, die nicht mehr fä-

S

1110

Schlafregulation

hig waren, dieses Neuropeptid zu produzieren, litten an unkontrollierten Schlafattacken, die denen von Patienten mit Narkolepsie ähnlich sind. Hinzu kommt, dass bei Post-mortem-Analysen an Gehirnen von Narkolepsiepatienten sehr niedrige Hypocretin-/Orexinwerte gefunden worden sind. Man nimmt allgemein an, dass dieses Neuropeptid eine wachheitssteigernde Wirkung hat. Diese und andere neue Befunde führten dazu, dass Hypocretin/Orexin bereits in zirkadiane Modelle zur Schlafregulation eingebunden wird. Andere Efferenzen des suprachiasmatischen Nukleus (SCN) umfassen angrenzende hypothalamische Strukturen, die die zirkadiane Regulation vieler physiologischer Prozesse steuern. Sie umfassen nicht nur den Schlaf, Körpertemperatur und Aktivitätsrhythmen, sondern auch zirkadiane neuroendokrine Rhythmen wie diejenigen von Kortisol, Schilddrüsenhormon- und Nebenschilddrüsenhormon-stimulierenden Hormonen,
Wachstumshormon,
Prolaktin und besonders Melatonin (
Endokrinium;
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Der suprachiasmatische Nukleus kontrolliert rhythmische Prozesse wie Schlaf, Aktivität, Körpertemperatur via seiner Efferenzen zu angrenzenden Regionen des vorderen Hypothalamus, wie der supraventrikulären Zone und dem dorsomedialen Nukleus im Hypothalamus (DMH). Melatonin wird in der Epiphyse produziert, die das zirkadiane Signal vom SCN über einen multisynaptischen Pfad empfängt, der den paraventrikulären Nukleus und sympathische Ganglien im oberen Rückgrat einschließt. Melatonin kann die zirkadiane Uhr durch Rückkopplungswirkungen auf Melatoninrezeptoren (MT1 und MT2) im suprachiasmatischen Nukleus beeinflussen. Die Fähigkeit von Melatonin die zirkadiane Uhr zurückzusetzen, ist während der Dämmerung abends und frühmorgens am stärksten. Der SCN projiziert auch zu nicht-hypothalamischen Gehirnregionen, wie das basale Vorderhirn (BV) und die Amygdala. Die genauen Gebiete, wo die Efferenzen des SCNs enden, hängen von der anatomischen und neurochemischen Unterteilung des SCNs ab. Der SCN wird in einen Kernbereich unterteilt, der visuelle Afferenzen erhält, während der Schalenbereich nichtvisuelle Afferenzen empfängt.

Interaktion des homöostatischen und zirkadianen Prozesses Der zirkadiane Prozess stimmt die zeitliche Koordinierung des Schlafs bzw. des Wachens auf den externen Licht-Dunkelwechsel (24Stunden-Periodik) ab. Der homöostatische Prozess anderseits reguliert die Schlafstruktur und die Schlaflänge in Abhängigkeit der Dauer vorhergehender Schlaf- bzw. Wachzeiten. Wie unabhängig diese beiden Prozesse wirklich sind, ist nicht klar. Auf jeden Fall beeinflussen sich der homöostatische und zirkadiane Prozess gegenseitig, was aus Resultaten aus „forced desynchrony“-Protokollen beim Menschen mehrmals bestätigt werden konnte. Wäre die Regulation der Aufmerksamkeit und der Schläfrigkeit nur unter homöostatischer Kontrolle, würde es unmöglich sein, eine relativ konstante Aufmerksamkeitsleistung über den ganzen Tag mit zirka 16 Stunden zu erbringen. Darum wird angenommen, dass der suprachiasmatische Nukleus (SCN) ein Wecksignal aussendet, das dem immer stärker werdenden Schlafdruck während des Wach-Seins entgegenwirkt (Abbildung 4). Diese Hypothese wird durch Einzelfallbeobachtungen an Patienten mit Läsionen im Gebiet des SCNs bestätigt. Solche Patienten schaffen es nicht mehr, konsolidierte Wach- bzw. Schlafphasen aufrechtzuerhalten. Sie können zwar immer noch schlafen, aber die zirkadiane Organisation des Schlaf-WachRhythmus ist schwer gestört, auch können sie dem Schlafdruck während des Wachseins nur für die kurze Zeitspanne von zwei bis vier Stunden standhalten. Gemäß dem Modell, erreicht das SCN-Signal ein Maximum am Abend in der Wachzone und nimmt danach rapide ab. Kurz nach der Wachzone erreicht der Schlafdruck Maximalwerte, was uns veranlasst ins Bett zu gehen und zu schlafen. Während des Schlafs schwindet der Schlafdruck kontinuierlich (homöostatischer Prozess), und das SCN-Signal beginnt kurz nach dem Körpertemperaturminimum wieder aktiv zu werden, was uns veranlasst aufzuwachen. Dies ist eine Möglichkeit, das Zusammenspiel der beiden Prozesse zu beschreiben – bleibt aber ein Modell der komplexen Wirklichkeit dieser Interaktion. Die Komplexität der Faktoren, die den Schlaf beeinflussen, ist hoch. Diese Vielfalt an Faktoren bietet aber auch eine Vielfalt von potenti-

Schläfrigkeit, übermäßige

Schlafdruck Wach

1111

sleep and wakefulness. Trends Neurosc. 24:726–731 Steriade M (2003) The corticothalamic system in sleep. Front Biosci 8:d878–d899

Schlafrestriktion WeckSignal

Englischer Begriff Schlaf

9 am

3 pm Tag – wach

9 pm

3 am

9 am

Nacht – schlafend

Schlafregulation. Abb. 4. Schematische Darstellung der „opponierenden Prozesse“, die die physiologische Schläfrigkeit modulieren (nach Edgar 1999). Der Schlafdruck steigt mit zunehmender Wachheit an. Das SCN-abhängige Wecksignal hält gegen diesen Schlafdruck an. Beide Prozesse erreichen ihren Höhepunkt kurz vor der normalen Schlafphase (nach einer Abbildung von Dijk u. Edgar 1999).

ellen Möglichkeiten, das Schlafverhalten zu kontrollieren und schlafgestörte Menschen zu therapieren.

Literatur Borbély AA, Achermann P (1999) Sleep homeostasis and models of sleep regulation. J Biol Rhythms 14:557–568 Dijk DJ, Czeisler CA (1995) Contribution of the circadian pacemaker and the sleep homeostat to sleep propensity, sleep structure, electroencephalographic slow waves, and sleep spindle activity in humans. J Neurosci 15:3526–38 Maquet P, Degueldre C, Delfiore G et al (1997) Functional neuroanatomy of human slow wave sleep. J Neurosci 17:2807–2812 Mignot E, Taheri S, Nishino S (2002) Sleeping with the hypothalamus: emerging therapeutic targets for sleep disorders. Nat Neurosci. 5 Suppl:1071–1075 Pace-Schott EF, Hobson JA (2002) The neurobiology of sleep: genetics, cellular physiology and subcortical networks. Nat Rev Neurosci 3:591–605 Saper CB, Chou TC, Scammell TE (2001) The sleep switch: hypothalamic control of

sleep restriction
Kernschlaf
Primäre Insomnien
Schlafentzug

Schläfrigkeit Englischer Begriff sleepiness
Hypersomnie
Beschwerden und Symptome
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit
Elektroenzephalogramm
Multipler Schlaflatenztest und

Multipler Wachbleibetest
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Schläfrigkeit bei Fahrzeugführern Englischer Begriff drowsy driving
Einschlafen am Steuer

Schläfrigkeit bei Schichtarbeit
Einschlafen am Arbeitsplatz

Schläfrigkeit, übermäßige Englischer Begriff hypersomnolence; hypersomnia
Hypersomnie

S

1112

Schläfrigkeitsalarmsysteme

Schläfrigkeitsalarmsysteme
Einschlafen am Steuer

Schläfrigkeitsbedingte Unfälle Englischer Begriff sleepiness accidents
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe

Schläfrigmachende Nebenwirkungen von Medikamenten Englischer Begriff sleep inducing side-effects of drugs
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen Siehe auch
Schlafstörende Nebenwirkungen von Medikamenten

Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe Konstanze Diefenbach

Englischer Begriff drugs used in internal medicine that disturb wakefulness

Definition Viele verschreibungspflichtige Arzneimittel und freiverkäufliche Substanzen zeigen sedierende und schläfrigmachende Eigenschaften. Gelistet werden sie beispielsweise als Nebenwirkungen wie Schläfrigkeit, Müdigkeit

oder Benommenheit. Schläfrigmachende Nebenwirkungen treten nicht bei allen Patienten auf, die eine betreffende Substanz einnehmen. Darüber hinaus kann die Schwere der Nebenwirkungen auch dosisunabhängig deutlich variieren. Es ist zu beachten, dass eine nichtbehandelte Erkrankung ebenfalls das Befinden und damit auch das Schlafverhalten beeinträchtigen kann. Differentialdiagnostisch muss außerdem eine
Hypersomnie ausgeschlossen werden, die eventuell infolge einer weiteren Erkrankung aufgetreten ist. Die schläfrigmachenden Nebenwirkungen einer Substanz können sowohl auf deren direkter Einwirkung auf das Zentralnervensystem (ZNS) beruhen oder aber Folge einer substanzabhängigen Störung der Qualität des Nachtschlafs sein. Diese Hypothesen wurden bisher jedoch nur selten bezüglich der eingesetzten Arzneimittel evaluiert. Ferner sind potentielle Arzneimittelinteraktionen zu beachten. So können einige Arzneimittel den Abbau von Medikamenten, die über Cytochrom P450 metabolisiert werden, behindern, was beispielsweise zu einer Verstärkung und Verlängerung von schläfrigmachenden Nebenwirkungen von
Benzodiazepinen führen kann. Im Folgenden werden die schläfrigmachenden Nebenwirkungen von einigen gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe dargestellt, gegliedert nach den Indikationsgebieten: Antihypertensiva, Antiarrhythmika, Lipidsenker, Antihistaminika, Analgetika und Antirheumatika, Magen-Darmmittel und Antiinfektiva.

Grundlagen Antihypertensiva Antihypertensive Medikamente zählen zu den am häufigsten verordneten Substanzen. Sie ziehen nicht selten auch eine Beeinträchtigung des Schlaf-Wach-Rhythmus nach sich. Schläfrigmachende Nebenwirkungen von Medikamenten, die eine antihypertensive Wirkkomponente haben, können grundsätzlich durch direkte Medikamenteneffekte aber auch indirekt durch eine zerebrale Minderdurchblutung infolge des Absenkens des arteriellen Blutdrucks bedingt sein. So haben beispielsweise unter den Antihypertensiva Betablocker, zentral wirksame antiadrenerge Sub-

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Innere Medizin

stanzen, Imidazolinrezeptoragonisten und Reserpin in unterschiedlichem Ausmaß schläfrigmachende Effekte. Bezüglich der weiteren Antihypertensiva wie alpha1-Antagonisten, Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer, AT2-Blocker und Diuretika sind nur wenig schläfrigmachende Nebenwirkungen bekannt, wobei allerdings darauf hinzuweisen ist, dass es für einen Großteil der Substanzen keine aussagefähigen Untersuchungen zu der Thematik gibt. Betablocker Beispiele: Propranolol (wie Dociton, Obsidan), Pindolol (wie Viscen), Atenolol (wie Tenormin), Carvedilol (wie Dilatrend) Nach der Einnahme von Betablockern werden überwiegend schlafstörende Effekte beschrieben (
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe). Es finden sich jedoch bei 0,6–3,3 % der Patienten auch Berichte über Müdigkeit und Hypersomnie. Ob die Beschwerden Folge des gestörten Nachtschlafs unter Therapie mit Betablockern sind oder ob eine direkte Medikamentenwirkung besteht, ist bisher nicht evaluiert. Objektive Parameter der Hypersomnie wurden bisher nicht unabhängig vom Einfluss auf den Schlaf untersucht. Betablocker, die zusätzlich eine alpha1-blockierende Aktivität aufweisen, die so genannten Hybridblocker wie Carvedilol oder Labetalol, sind häufiger mit einer dosisabhängigen Nennung von Müdigkeit und Hypersomnie assoziiert, nämlich in 5–33 % der Patienten unter Labetalol und 2–4 % der Patienten unter Carvedilol. Zentral wirksame antiadrenerge Substanzen Apha2-Agonisten Beispiele: Clonidin (wie Catapresan), Methyldopa (wie Presinol) Beide Substanzen wirken agonistisch an zentralen alpha2-Adrenorezeptoren und haben als häufigste Nebenwirkung sedierende Effekte. Zu Therapiebeginn sind zwischen 30 % und 80 % der Patienten betroffen, teilweise mit deutlicher Beeinträchtigung. Im Laufe der Behandlung nimmt das Ausmaß der Sedation trotz unveränderter Dosis deutlich ab, ebenso bei Reduktion der Dosis.

1113

Schon nach einer Einmalgabe am Tage zeigt Clonidin sowohl elektroenzephalographisch als auch subjektiv deutliche Zeichen einer Sedation. Die Wirkungen auf den Schlaf scheinen weitgehend dosisabhängig zu sein: in mittleren Dosierungen (über 0,1 mg) tritt eine Suppression des REM-Schlafs auf und teilweise eine Abnahme der Schlafeffizienz, in niedrigeren Dosierungen zeigt sich kein Effekt oder ein leichter Anstieg des REMSchlafanteils. Als Ursache für eine vermehrte Tagesmüdigkeit ist daher neben einer direkten sedierenden Wirkung auch der beeinträchtigte Schlaf zu sehen. Unter Methyldopa wurde ein Anstieg der Schlafdauer berichtet, ebenso wie eine Zunahme des REM-Schlafanteils und eine Verminderung des Tiefschlafs. In mehreren Untersuchungen wurde eine verstärkte Tagesmüdigkeit in Zusammenhang mit einem subjektiv schlechteren Schlaf gefunden, der insbesondere bei vergleichenden antihypertensiven Studien mit ACE-Hemmern zutage tritt. Imidazolinrezeptoragonisten Beispiele: Moxonidin (wie Cynt, Physiotens) Moxonidin weist im Vergleich zu den alpha2Adrenorezeptoren eine relativ größere Selektivität für die Imidazolinrezeptoren auf. Im Vergleich zu Clonidin zeigt Moxonidin deutlich seltener sedierende Nebenwirkungen (<10 %) und weniger negative Effekte auf die psychomotorische Leistungsfähigkeit. In höheren Dosen gibt es jedoch Hinweise auf eine leicht erhöhte sedierende Wirkung. Weitere zentral wirksame antiadrenerge Substanzen Beispiel: Reserpin (wie beispielsweise in Briserin enthalten) Reserpin, das die Wiederaufnahme und Speicherung von Noradrenalin hemmt, führt bei 40–60 % der Patienten zu Klagen über eine verstärkte Tagesmüdigkeit, die so ausgeprägt sein kann, dass die Betroffenen nicht mehr arbeiten können. Die Tagesmüdigkeit kann zum einen direkt durch die Medikamentenwirkung und zum anderen durch einen beeinträchtigten Schlaf erklärt werden, mit Anstieg des REM-Schlafanteils und häufigen Schlafstadienwechseln.

S

1114

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Innere Medizin

Weitere Antihypertensiva Alpha1-Antagonisten Beispiele: Prazosin (wie Minipress), Terazosin (wie Heitrin), Urapidil (wie Ebrantil), Doxazosin (wie Cardular, Diblocin) Prazosin und Terazosin sind gelegentlich mit einer vorübergehenden Tagesmüdigkeit assoziiert, ohne dass in Studien am Menschen eine Beeinträchtigung des Schlafprofils oder der Leistungsfähigkeit gezeigt werden konnte. Für Urapidil und Doxazosin sind keine elektrophysiologischen Daten vorhanden. Doxazosin kann jedoch die Blut-HirnSchranke nicht passieren, so dass eine Modulation des Schlafs nicht zu erwarten ist. Kalziumkanalblocker Beispiele: Verapamil (wie Isoptin), Nifedipin (wie Adalat) Unter der Therapie mit Kalziumkanalblockern gibt es keine Berichte über schläfrigmachende Nebenwirkungen. Zu beachten sind jedoch Arzneimittelinteraktionen, insbesondere bei Verapamil, das ein potenter Inhibitor des Cytochrom-P450-Sytems ist, wodurch sich beispielsweise der Abbau von
Benzodiazepinen verlangsamt. ACE-Hemmer und AT2-Blocker Beispiele: Captopril (wie Lopirin Cor), Cilazapril (wie Dynorm), Lorsatan (wie Lorzaar) ACE-Hemmer und AT2-Blocker haben generell eine geringe Inzidenz von zentralnervösen Effekten. Unter Langzeittherapie über 24 Wochen fühlten sich Patienten unter Captopril seltener müde und berichteten über eine deutlichere Verbesserung der Lebensqualität sowie der kognitiven Fähigkeiten im Vergleich zu Patienten, die mit Propranolol oder mit Methyldopa behandelt wurden. Diuretika Unter der Therapie mit Diuretika werden nur selten sedierende Nebenwirkungen beschrieben. Ein wesentlicher Teil der Nebenwirkungen unter Diuretikagabe bei längerer Anwendung sind durch Veränderung der physiologischen Elektrolytkonzentration zu erklären, die insbesondere bei Thiaziden, Schleifendiuretika und kaliumsparenden Diuretika auftreten. Antiarrhythmika Beispiele: Amiodaron (wie Cordarex), Diso-

pyramid (wie Rhythmodul), Flecainid (wie Tambocor), Mexiletin (wie Mexitil), Digoxin (wie Lenoxin) Diese Medikamentengruppe führt am häufigsten zu direkten ZNS-Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Benommenheit. Häufig sind schläfrigmachende Nebenwirkungen dosisabhängig. Die plazeboadjustierte Inzidenz liegt in klinischen Studien im Allgemeinen zwischen 0 % und 10 %, es gibt jedoch nur wenig objektive Daten. Insbesondere zeigen sich schläfrigmachende Nebenwirkungen unter Therapie mit Amiodaron, Disopyramid, Flecainid und Mexiletin. Ebenfalls wenig objektive Daten liegen für Herzglykoside vor. Für Digoxin werden u. a. Schläfrigkeit, Müdigkeit und kognitive Beeinträchtigungen angegeben. Lipidsenker Fibrate Beispiele: Bezafibrat (wie Cedur), Gemfibrozil (wie Gevilon), Clofibrat (außer Handel) Unter der Therapie mit Fibraten werden selten schläfrigmachende Nebenwirkungen beschrieben. Antihistaminika H1-Antagonisten Beispiele: Clemastin (wie Tavegil), Dimenhydrinat (wie Vomex), Diphenhydramin (wie Vivinox stark), Dimetinden (wie Fenistil), Meclozin (wie Peremesin), Promethazin (wie Atosil), Azelastin (wie Allergodil), Cetirizin (wie Cyrtec), Fexofenadin (wie Telfast), Loratadin (wie Lisino), Terfenadin (wie Hisfedin) Die H1-Antagonisten der ersten Generation wie Clemastin, Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Dimetinden, Meclozin und Promethazin haben die Sedation als hauptsächliche Nebenwirkung. Sie sind lipophil und passieren leicht die Blut-Hirn-Schranke. Außerdem zeigen sie eine geringe Rezeptorselektivität und wirken daher auch an cholinergen und alpha-adrenergen Rezeptoren. Chemisch gesehen ist dies eine sehr inhomogene Gruppe, so dass potentiell sedierende Wirkungen für jede Substanz im Einzelnen geprüft werden müssen. So zeigen einige Substanzen kaum zentral sedierende Effekte, bei anderen ist die sedierende Komponente so stark ausgeprägt,

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Innere Medizin

dass sie, wie Diphenhydramin, als schlafinduzierende Substanzen verwendet werden, obwohl bisher keine eindeutig überzeugenden Belege für ihre Wirksamkeit als Hypnotikum vorliegen (
Hypnotika). Häufig wird der sedierende Effekt nur in der Anfangsphase wahrgenommen, dem wahrscheinlich nicht immer eine echte Toleranzentwicklung zugrunde liegt, sondern eine subjektive Gewöhnung. H1-Antagonisten der zweiten Generation wie Azelastin, Cetirizin, Fexofenadin, Loratadin und Terfenadin sind große hydrophile Moleküle und penetrieren nur in geringem Ausmaß ins Zentralnervensystem. Sie haben eine hohe Affinität zu H1-Rezeptoren und eine geringe Affinität zu anderen Rezeptoren. Sie scheinen keine bzw. nur geringe sedierende Eigenschaften zu besitzen und deutlich seltener die Leistungsfähigkeit zu beeinträchtigen. Eine Ausnahme besteht in Cetirizin, das von der FDA (Food and Drug Administration) als sedierend eingeschätzt wird, da einige Studien, zumeist in hohen Dosierungen oder in Kombination mit Alkohol, Hinweise auf sedierende Eigenschaften zeigten. Einige gut kontrollierte Studien, in denen die Schläfrigkeit und Leistungsfähigkeit objektiv gemessen wurden, konnten jedoch zeigen, dass Cetirizin in therapeutischer Dosierung mit 5 mg oder 10 mg keine von Plazebo verschiedene schläfrigmachende Wirkung hat. Analgetika und Antirheumatika Nichtsteroidale antirheumatische Substanzen (NSAR) Beispiele: Indomethazin (wie indomet-ratiopharm), Phenylbutazon (wie Ambene), Naproxen (wie Proxen), Ibuprofen (wie Aktren) Bei ihrer Einnahme sind Schlafstörungen zum einen durch eine verminderte Synthese von Prostaglandin D2 sowie durch eine Beeinflussung der Melatoninausschüttung (
Melatonin und zirkadianer Rhythmus) und der Temperaturregulation möglich, zum anderen können häufige Nebenwirkungen wie Magenbeschwerden oder Bronchospasmus den Schlaf stören und damit zu Hypersomnie führen. Insbesondere ältere Patienten sind sehr häufig betroffen. Erschwerend kommt hinzu, dass ZNS-Nebenwirkungen von NSARs häufig fehldiagnostiziert oder

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übersehen werden. Die meisten Berichte liegen für Indomethazin, Phenylbutazon, Naproxen und Ibuprofen vor, jedoch sollten alle NSARs potentiell als Ursache schläfrigmachender Nebenwirkungen angesehen werden. Opioide Ihre schläfrigmachenden Nebenwirkungen sind besonders durch deren Wirkung an den Rezeptorsubtypen μ und κ bedingt. Das Ausmaß der Beeinträchtigung hängt daher vom jeweiligen Medikament, aber auch von der Dosierung, der Anwendungsdauer und der zugrundeliegenden Erkrankung ab. Insbesondere scheinen ältere Patienten davon betroffen zu sein. Im Allgemeinen wird postuliert, dass sich im Laufe der Anwendung ein Toleranzeffekt bezüglich der schläfrigmachenden Komponente einstellt, dafür gibt es bisher jedoch keine objektiven Daten. Magen-Darm-Mittel H2-Antagonisten Beispiele: Cimetidin (wie Tagamet), Famotidin (wie Pepdul), Ranitidin (wie Zantic, Sostril). Diese H2-Antagonisten haben nur selten schläfrigmachende Nebenwirkungen, da sie nur in geringem Ausmaß die Blut-HirnSchranke passieren. Häufiger treten ZNS-Effekte bei Patienten mit schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung bzw. bei älteren Patienten auf. Cimetidin scheint aufgrund einer gewissen Affinität zu anderen Rezeptoren eher für zentrale Effekte prädestiniert zu sein. Konsistent wird Ranitidin die geringste zentrale Wirksamkeit zugeschrieben. Zusätzlich hemmt Cimetidin und in geringerem Maße auch Ranitidin die Metabolisierung von Substanzen, die über Cytochrom P450 metabolisiert werden, wodurch sich beispielsweise der Abbau von
Benzodiazepinen verlangsamt. (Siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen) Dopamin-Antagonisten Beispiele: Metoclopramid (wie Paspertin), Domperidon (wie Motilium) Metoclopramid wirkt insbesondere durch Blockade der Dopamin-D2-Rezeptoren im Zentralnervensystem (ZNS) und zeigt als

S

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Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

häufigste Nebenwirkung bei zirka 10 % der Patienten sedierende Eigenschaften. Im Gegensatz dazu ist Domperidon in normalen Dosierungen kaum ZNS-gängig und besitzt daher auch kaum zentrale Nebenwirkungen. Anticholinergika Pirenzepin (wie Gastrozepin) zeigt unter normaler Dosierung kaum zentrale anticholinerge Wirkungen, da die Penetrationsfähigkeit ins Zentralnervensystem eher gering ist. Unter höherer Dosierung und bei verzögerter Ausscheidung werden jedoch gehäuft Müdigkeit (8–30 %) und eine Einschränkung des Reaktionsvermögens beschrieben Antiinfektiva Da sowohl bakterielle als auch virale Infektionen in der Akutphase durch physiologische Vorgänge Wirkungen auf das Schlafverhalten zeigen, insbesondere durch eine Erhöhung der Körpertemperatur und durch die Aktivierung des Immunsystems, sind schläfrigmachende Nebenwirkungen einzelner Medikamente schwer von indirekten Wirkmechanismen abgrenzbar. Unter der Einnahme antibakterieller Substanzen wie Penizilline, Zephalosporine und Karbapeneme werden insbesondere bei hoher Dosierung leichte Benommenheit und Somnolenz berichtet, ebenso wie bei Einnahme der antiviralen Substanzen Aciclovir, Ganciclovir, Brivudin und Foscarnet sowie von Proteaseinhibitoren und Interferonen.

Literatur Ammon (1991) Arzneimittelnebenwirkungen- und wechselwirkungen. 3. Aufl. WVG Stuttgart Drugs that disturb sleep and wakefulness. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. (Kapitel 40) Hager ROM (2003) Hagers Handbuch der Drogen und Arzneistoffe. Blaschek W, Ebel S, Hackenthal E et al (Hrsg) Schulz H (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin.

Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten Dietmar Schäfer

Englischer Begriff sedating and sleep inducing side-effects of drugs commonly used in the therapy of neurologic diseases

Definition Die medikamentösen Therapieformen neurologischer Erkrankungen beeinflussen in unterschiedlicher Weise das Schlaf-WachSystem. Zahlreiche Präparate wirken beispielsweise über die Beeinflussung GABAerger oder glutamaterger Systeme zentral dämpfend. Dieser Nebenwirkung wurde im Rahmen von Zulassungsstudien in den meisten Fällen nur durch die Erfassung der subjektiven Befindlichkeit von Probanden oder Patienten Rechnung getragen. Die Beschwerde „Schläfrigkeit“ ist weder im deutschen noch im anglo-amerikanischen Sprachgebiet allgemeinverständlich definiert. So finden sich parallel Begrifflichkeiten wie „Müdigkeit“, „Mattigkeit“ und „Sedierung“ sowie „erhöhtes Schlafbedürfnis“, „Verlängerung der Reaktionszeit“, „Wahrnehmungs- und Bewusstseinsstörung“, aber auch „Benommenheit“, „Muskelschwäche“ oder „Abgeschlagenheit“. Neben der unzureichend vereinheitlichten Begrifflichkeit ist auch die Selbst- oder Fremdwahrnehmung der Wachheit mit großer Unsicherheit behaftet. Erst in jüngerer Zeit, nach verschiedenen Publikationen zu exzessiver Schläfrigkeit (Hypersomnie) oder so genannten Schlafattacken unter medikamentöser Parkinsontherapie, wurden umfassendere neurophysiologische Untersuchungen des Schlaf-Wach-Systems bei Präparaten durchgeführt, die nicht unmittelbar zur Insomnietherapie eingesetzt werden. Bei manchen dargestellten Substanzgruppen wie den
Benzodiazepinen sind die Wirkmechanismen hinreichend bekannt, bei anderen Präparaten wie den Immunmodulatoren weitgehend spekulativ. Über die Prognose einer schläfrigmachenden oder schlafstören-

Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

den Nebenwirkung können oft nur Vermutungen angestellt werden. So können erkrankungsbedingte Veränderungen der zentralnervösen Transmittersystem-Balancen, wie sie bei vielen Systemerkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS) auftreten, zu paradoxen Reaktionen führen. Von dopaminerg wirkenden Präparaten sind auch biphasische Effekte, d. h. sowohl schlaffördernde als auch schlafhemmende Wirkungen, tierexperimentell und klinisch belegt. Grundsätzlich sind mit der Untersuchung der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG) während der Hauptschlafperiode und dem Multiplen Schlaflatenztest (Multiple Sleep Latency Test, MSLT) oder dem Multiplen Wachbleibetest (Maintenance of Wakefulness Test, MWT) in der Wachperiode die diagnostischen Methoden entwickelt, die eine sichere Aussage über schläfrigmachende Nebenwirkungen von Medikamenten erlauben (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest). Es herrscht aber diesbezüglich ein

1117

Mangel an Untersuchungen zu den in der Neurologie gebräuchlichen Medikamenten.

Grundlagen Aufgrund der oben dargestellten Unschärfe bei der Erfassung von vigilanzverändernden Wirkungen wird in der Beschreibung der Häufigkeit von Nebenwirkungen wichtiger neurologischer Präparate auf die gesetzlich festgelegten Begriffe „sehr häufig“ (>1/10), „häufig“ (>1/100), „gelegentlich“ (>1/1000) und „selten“ (>1/10.000) zurückgegriffen. Antiepileptika Müdigkeit und Sedierung sind sehr häufige Nebenwirkungen der meisten Antikonvulsiva (vgl. Tabelle 1). Akute Intoxikationen durch zahlreiche Antikonvulsiva können sogar zu Somnolenz und Koma führen. Eine verstärkte Müdigkeit oder Schläfrigkeit tritt insbesondere in der Eindosierungsphase auf. So treten unter Carbamazepin bei bis zu 45 % der Behandelten initial Müdigkeitserscheinungen auf, die zumeist innerhalb von

Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten. Tabelle 1. Häufigkeit schläfrigmachender Nebenwirkungen gängiger Antiepileptika (nach Rote Liste 2005).

Monotherapeutika

Sehr häufig (>1/10)

Häufig (>1/100)

Gelegentlich (>1/1000)

Keine Angaben

Carbamazepin (z. B. Tegretal, Timonil, Sirtal, Generika)

Valproinsäure (z. B. Ergenyl, Convulex, Depakine, Leptilan, Orfiril, u. a. m.)

Diphenylhydantoin (z. B. Phenhydan, Zentropil, Epanutin)

Ethosuximid (z. B. Petnidan, Pyknolepsinum, Suxinutin)

Lamotrigen (z. B. Lamictal)

Mesuximid (z. B. Petinutin)

Oxcarbazepin (z. B. Trileptal, Timox) Gabapentin (z. B. Neurontin, Generika) Pregabalin (z. B. Lyrica) Phenobarbital (z. B. Luminal) Primidon (z. B. Liskantin, Mylepsinum, Resimatil) Topiramat (z. B. Topamax) Benzodiazepine [div. Substanzen] (z. B. Frisium, Rivotril, Tavor u. v. a. m.) Kombinationstherapeutika

Tiagabin (z. B. Gabitril) Vigabatrin (z. B. Sabril) Levetiracetam (z. B. Keppra) Zonisamid (z. B. Zonegran)

Felbamat (z. B. Taloxa)

S

Parkotil, Celance, Generika

Sifrol, Mirapexin

Kirim, Parlodel, Pravidel, Generika

Bromocriptin

Pramipexol

APO Go, Apomorphin, Uprima

Apomorphin

Pergolid

Almirid, Cripar

a-Dihydroergocryptin

Dostinex, Cabaser, Cabaseril

Artane, Parkopan

Trihexyphenidyl

Dopergin

Osnervan

Procyclidin

Cabergolin

Myoson, Parks 12

Pridinol

Lisurid

Tremarit, Tremaril

Metixen

Substanzklasse 1) DA

DA

DA

DA

DA

DA

DA

Ach

Ach

Ach

Ach

Ach

Abgeschlagenheit

Ach

0,5

0,2

0,2

–

0,1

–

0,6

–

–

–

–

–

–

Benommenheit

Akineto, Generika

15,3

0,8

6,0

–

11,3

0,9

–

3,6

2,0

–

1,5

–

5,7

Bewusstseinsstörung

Sormodren

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

0,1

Ermüdbarkeit –

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

0,1

–

–

–

–

0,4

–

–

–

–

–

–

–

–

Hypersomnie

–

–

–

–

–

0,1

–

–

0,5

–

–

1,5

–

–

0,6

Konzentrationsstörungen

–

2,8

0,7

–

2,4

0,5

14,7

0,7

0,5

–

–

4,5

2,3

0,3

–

Müdigkeit

2,0

0,5

–

0,1

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

0,4

Schlafattacken

*

–

0,2

0,1

–

0,2

3,0

–

–

–

–

–

–

–

–

0,1

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

(Fortsetzung nächste Seite)

12,4

0,4

4,6

–

7,3

4,3

–

0,1

1,0

–

–

4,6

0,1

1,2

Schläfrigkeit

Ach

Sedierung

Bornaprin

–

Benzatropin

Exzessive Tagesschläfrigkeit

Biperiden

Präparat

Wirkstoff

Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten. Tabelle 2. Häufigkeit vigilanzsenkender Nebenwirkungen von Parkinsonmedikamenten. Die Daten sind der Metaanalyse von Reichmann et al. mit Abrufdatum 18.05.2005 entnommen (alle Angaben in % der Anwender).

1118 Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

0,6

– – 0,4 –

Dop

MAO

COMT COMT NMDA NMDA

Nacom, Isicom, Dopadura, Sinemet, Stalevo**, Generika

Antiparkin, Movergan, Xilopar, Generika

Comtess, Stalevo**

Tasmar

PK-Merz, Generika

Parkinsan

Levodopa + Carbidopa

Selegilin

Entacapon

Tolcapon

Amantadin

Budipin

Benommenheit 3,0

0,6

–

3,1

1,4

0,2

–

–

–

–

–

–

0,3

Abkürzungen der Substanzklassen: Ach: Anticholinergikum, DA: Dopaminagonist, Dop: Levodopa, MAO: MAO-B-Hemmer, COMT: COMT-Hemmer, NMDA: NMDA-Antagonist * keine Angaben **Kombipräparat: Levodopa + Carbidopa + Entacapone

0,4

Bewusstseinsstörung

–

Ermüdbarkeit

–

–

0,1

–

–

–

–

–

–

Hypersomnie

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Konzentrationsstörungen –

0,3

–

–

–

–

–

–

–

–

0,6

0,4

3,0

2,2

6,0

1,5

16,3

10,4

Müdigkeit

–

–

–

–

–

–

0,0

–

–

–

Schlafattacken

–

–

0,9

8,6

0,2

–

1,0

–

–

6,5

Schläfrigkeit

–

–

–

–

–

–

–

–

–

–

Sedierung

0,1

–

–

–

–

–

–

–

–

0,1

Exzessive Tagesschläfrigkeit

–

Dop

Madopar, PKLevo, Prolopa, Restex, Generika

Levodopa + Benserazid

–

Dop

Dopaflex

Levodopa

0,5

DA

ReQuip

Ropinirol

Substanzklasse 1)

Präparat

Abgeschlagenheit

Wirkstoff

(Fortsetzung Tabelle 2)

Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie 1119

S

1120

Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

14 Tagen vorübergehen (Stefan 1999). Dosisreduktionen oder ein langsamer Spiegelaufbau führen oftmals zu einer Verbesserung des Befindens. Da Oxcarbazepin einen ähnlichen Wirkmechanismus über seinen Metaboliten besitzt, sind auch die zu erwartenden Nebenwirkungen hinsichtlich des Zentralnervensystems vergleichbar. Die Verabreichung von Valproinsäure führt ebenfalls in der ersten Zeit bei bis zu 50 % der Patienten zu einer leichten Sedation, die im Verlauf abnimmt. Ursächlich wird u. a. ein erhöhter, dosisabhängiger Blutammoniakwert diskutiert. Gegebenenfalls kann eine Umverteilung der Applikation mit nur noch einmaliger abendlicher Gabe die Problematik reduzieren. Diphenylhydantoin kann im Rahmen der Langzeitbehandlung im oberen therapeutischen Bereich (>20 µg/ml) vermehrt Müdigkeit, aber auch Doppelbilder, Sehstörungen und Gleichgewichtsstörungen hervorrufen. Diese unerwünschten Effekte sind möglicherweise Frühzeichen einer beginnenden Intoxikation und sollten zur Dosisreduktion Anlass geben. Die unterschiedliche Galenik der auf dem Markt befindlichen Präparate kann bei Präparatwechsel zu Intoxikationen trotz gleich bleibender Nominaldosis führen. Gabapentin, eine Substanz mit GABA-agonistischen und glutamatergen Wirkungen, erzeugte in klinischen Studien dosisunabhängig innerhalb der ersten 15–20 Tage Müdigkeit, Schwindel und Ataxie in zahlreichen Fällen. Innerhalb weiterer 14 Tage war die meist mild ausgeprägte Symptomatik jedoch wieder abgeklungen. Für Pregabalin und Topiramat gilt Vergleichbares. Unter Phenobarbital und Primidon wird eine initiale Müdigkeit beobachtet, die bisweilen auch nach abendlicher Gabe zu einem ausgeprägten Hangover am folgenden Morgen führen kann. Weiterhin sind aber auch paradoxe Effekte mit Schlaflosigkeit oder Hyperaktivität beschrieben.
Benzodiazepine werden gerade aufgrund der sedierenden Nebenwirkungen in der Langzeitbehandlung eher vermieden, sie sind in der Initialbehandlung des epileptischen Status Mittel der ersten Wahl. Clobazam wird im Vergleich zu Clonazepam oder Diazepam eine geringe sedierende Wirkung zugeschrieben.

Ethosuximid und Mesuximid können sowohl Schlafstörungen als auch Müdigkeit hervorrufen. Verschiedene neuere Antikonvulsiva sind nur in Kombinationstherapie zugelassen. Bei diesen Kombinationen können sich über veränderte Serumkonzentrationen des primären Antikonvulsivums die unerwünschten Nebenwirkungen potenzieren. Wird z. B. Felbamat zusammen mit Carbamazepin, Phenytoin oder Valproinsäure verabreicht, können deren charakteristische unerwünschte Arzneimittelwirkungen vermehrt auftreten. In diesen Fällen sollte das jeweilige Kombinationspräparat in der Dosis reduziert werden. Unter Vigabatrin in Kombinationstherapie verspüren Erwachsene sehr häufig eine deutliche Ermüdung, während die Substanz auf Kinder eher erregend wirkt. Medikamentöse Parkinsontherapie Den dopaminergen Substanzen wird älteren tierexperimentellen Befunden zufolge dosisabhängig eine biphasische Wirkung auf das Schlaf-Wach-System zugeschrieben: Während niedrige Dosen eher schlaffördernd sein sollen, wird bei hohen Plasmaspiegeln ein schlafhemmender Effekt beobachtet. Möglicherweise liegt diesen Beobachtungen eine selektive Erregung unterschiedlicher dopaminerger Systeme des Zentralnervensystems beziehungsweise der verschiedenen Dopaminrezeptortypen zugrunde. Im Rahmen der Therapie bei den
Parkinson-Syndromen stellt in besonderem Maße die sedierende Wirkung ein Problem dar. Erhöhte Aufmerksamkeit ist bei Patienten geboten, die – zumeist im Rahmen der Medikamentenumstellung – unter plötzlich auftretender exzessiver Schläfrigkeit am Tage, so genannten Schlafattacken, leiden. Inzwischen wurden derartige Episoden bei allen in der Parkinsontherapie eingesetzten Dopaminergika beschrieben und verschiedene Arbeitsgruppen gehen von einem Klasseneffekt dieser Substanzen aus. Es scheint einen Dosisbezug zu geben. Das Phänomen ist noch nicht hinreichend geklärt (Plowman et al 2005). Untersuchungen hinsichtlich eines Gen-Polymorphismus der Dopaminrezeptoren lieferten keine aussagekräftigen Befunde. Neurophysiologische Messungen konnten die subjektiven Angaben

Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Psychiatrie

von raschen Wechseln zwischen alertem Wachsein und Schläfrigkeit teilweise dokumentieren (Schaefer u. Greulich 2000). Möglicherweise ist dies auf die biphasische Wirkung der dopaminergen Stimulation zurückzuführen und die ungewohnt rasche Veränderung der Vigilanz wird von den Patienten als Schlafattacke empfunden. Parkinsonpatienten müssen in einer Einoder Umstellungsphase auf die Gefährdung durch ungewohnte Schläfrigkeit hingewiesen werden und sollten das Führen eines Kraftfahrzeugs zunächst meiden. Nach drei Monaten ohne richtungweisende Auffälligkeiten können nach gängiger Meinung diesbezügliche Einschränkungen fallen gelassen werden, da die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten derartiger Nebenwirkung sehr gering wird. Neben der plötzlich auftretenden Schläfrigkeit finden sich andauernde Müdigkeit, Schläfrigkeit oder Abgeschlagenheit als häufige unerwünschte Wirkungen der verschiedenen Parkinsonmedikamente. Tabelle 2 zeigt die Daten aus einer aktuellen Metaanalyse in einer Übersicht. Sonstige Substanzgruppen Zu den häufig eingesetzten neurologischen Präparaten gehören Muskelrelaxantien. Diese besitzen einerseits einen unmittelbar zentral-sedierenden Effekt. Andererseits können sie über eine Störung der Atmung im Schlaf, beispielsweise in Gestalt von periodischer Atmung, der Verstärkung einer partiellen bzw. kompletten Obstruktion oder der Verminderung der Atemtiefe, den Schlaf unerholsam machen. Die Immunmodulatoren zur Multiple-Sklerose-Therapie (β-Interferone, Glatirameracetat) können, betont in den ersten Wochen der Einstellung, zu unspezifischen Müdigkeitsempfindungen oder Abgeschlagenheit führen. Antiverginosa besitzen zumeist über ihre antihistaminische Wirkkomponente sedierende Effekte. Übermäßige Schläfrigkeit und Müdigkeit wurde auch bei bis zu 8 % der Patienten nach Einnahme von Triptanen zur akuten Migränetherapie beobachtet. Zusammenfassung Bei zahlreichen in der Neurologie häufig ver-

1121

wendeten Substanzen ist eine schläfrigmachende Nebenwirkung bekannt. Ähnlich den paradoxen Reaktionen auf Benzodiazepine sind jedoch, insbesondere bei deutlich vorgeschädigtem Zentralnervensystem, auch Effekte mit Agitiertheit oder Insomnie zu beobachten.

Literatur Plowman BK, Boggie DT, Morreale AP et al (2005) Sleep attacks in patients receiving dopamine-receptor agonists. Am J Health Syst Pharm 62 (5):537–40 Reichmann H, Engfer A, Jost W et al (2000) Morbus Parkinson Nebenwirkungs- und Interaktionsdatenbank, URN: urn:nbn: de:0007-21663019, Abruf am 19.06.2005 Rote Liste (2005) Editio Cantor Verlag, Aulendorf Schäfer D, Greulich W (2000) Effects of parkinsonian medication on sleep. J Neurol 247 (Suppl 4):IV/24–IV/27 Stefan H (1999) Epilepsien. Thieme, Stuttgart

Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen Magdolna Hornyak

Englischer Begriff sedating side-effects of drugs commonly used in the therapy of psychiatric disorders

Definition Viele Psychopharmaka haben sedierende Nebenwirkungen. Da viele psychische Erkrankungen mit Ein- und Durchschlafstörungen einhergehen, lassen sich die Nebenwirkungen teilweise gezielt therapeutisch nutzen. Viele Patienten mit schwerer
Insomnie können erfolgreich mit sedierenden
Antidepressiva über längere Zeit behandelt werden. Die sedierende Wirkung von Psychopharmaka kann jedoch ein schwieriges Problem in der Behandlung darstellen. Tagesmüdigkeit, vermehrtes Schlafbedürfnis und daraus folgende körperliche Inaktivität kann unter anderem

S

1122

Schläfrigmachende Nebenwirkungen / Medikamente / Psychiatrie

zum verstärkten sozialen Rückzug, zu Gewichtszunahme und Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder zu
Obstruktiver Schlafapnoe führen. Von der Sedierung unter Psychopharmaka gehen auch Gefahren aus, beispielsweise beim Arbeiten an Maschinen (
Einschlafen am Arbeitsplatz) oder im Straßenverkehr (
Einschlafen am Steuer). Die sedierenden Eigenschaften von Psychopharmaka sind meistens auf deren Histamin-1-antagonistische oder 5-HT2-antagonistische Wirkung zurückzuführen (siehe auch
Neurotransmitter;
Antihistaminika;
Hypnotika). In diesem Kapitel wird eine Übersicht über Psychopharmaka gegeben, die häufig zur Sedierung führen (zu detaillierten Angaben siehe auch Benkert u. Hippius 2005).

Grundlagen Antidepressiva Die sedierende Nebenwirkung von Antidepressiva wird bei der Behandlung von Patienten mit Insomnie genutzt, da unter Einnahme von Antidepressiva keine Toleranzentwicklung auftritt. Die schlafanstoßende Wirkung der sedierenden Antidepressiva ist meistens dosisabhängig und ist bereits zu Beginn der Behandlung vorhanden, ganz im Gegensatz zur antidepressiven Wirkung, die erst mit einer Latenz von Tagen bzw. Wochen eintritt. Eine sedierende Wirkung ist bei folgenden Substanzen/Substanzgruppen häufig: ●

●

●

Trizyklische und Tetrazyklische Antidepressiva wie beispielsweise Amitryptilin, Trimipramin, Doxepin Mirtazapin, ein präsynaptischer Alpha2und postsynaptischer 5-HT2 und 5HT3Antagonist Trazodon, das nur schwache antidepressive Eigenschaften hat und das ganz überwiegend in der Behandlung von Schlaflosigkeit eingesetzt wird

Phasenprophylaktika In diese Substanzgruppe gehören Lithium und verschiedene Antieepileptika wie beispielsweise Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin. Überdosierung von Lithium verursacht Somnolenz. Zu sedierenden Nebenwirkungen der Antiepileptika siehe Beitrag
Schläfrigmachende Nebenwirkungen ge-

bräuchlicher Medikamente zur Therapie neurologischer Krankheiten. Neuroleptika Vor allem Substanzen aus der Gruppe der sog. atypischen Neuroleptika, die nicht nur dopaminantagonistische sondern auch serotonerge Wirkungen besitzen, wie Ziprasidon und Aripiprazol können zu Schlafstörungen führen. Andere atypische und typische Neuroleptika führen eher zu Müdigkeit und erhöhtem Schlafbedürfnis. Sowohl klassische als auch atypische Neuroleptika können sedierende Eigenschaften aufweisen. Diese können zur Behandlung von Symptomen wie innerer Unruhe, Anspannung und Agitiertheit gegeben werden. Folgende Substanzen/ Substanzgruppen der klassischen
Neuroleptika haben ausgeprägte sedierende Eigenschaften: ●

●

●

Phenothiazine (z. B. Chlorpromazin,
Levomepromazin, Perazin, Perphenazin,
Promazin) Thioxanthene (z. B. Chlorprothixen, Zuclopenthixol) Butyrophenone (z. B.
Pipamperon)

Folgende Substanzen/Substanzgruppen der atypischen Neuroleptika haben ausgeprägte sedierende Eigenschaften: ● ● ●

Clozapin Olanzapin Quetiapin

Anxiolytika Beim Einsatz von Anxiolytika (in der Regel Benzodiazepine) tritt meistens eine Sedierung auf (zur sedierenden Wirkung siehe
Benzodiazepine). Antidementiva Leichte Müdigkeit als Nebenwirkung wird bei Memantine, einem NMDA-Antagonisten (N-Methyl-D-Aspartat) beschrieben. Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen In dieser Substanzgruppe ist vor allem Clomethiazol, eine am GABA-abhängigen Chloridionenkanal wirkende Substanz zu nennen. Clomethiazol wird im akuten Alkoholentzug verwendet. Es wirkt sedierend, hypnotisch und antikonvulsiv, besitzt jedoch

Schlafstadieneinteilung nach Rechtschaffen und Kales

Abhängigkeitspotential. Disulfiram hemmt die Alkoholdehydrogenase und führt beim Alkoholkonsum zum Anstieg des Alkoholabbauprodukts Acetaldehyd. Dies äußert sich in der sog. Disulfiram-Alkohol-Reaktion, die mit Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz und im Extremfall mit Atemdepression und Arrhythmien einhergeht. Disulfiram selbst kann leicht sedierend wirken.

Literatur Benkert O, Hippius H (Hrsg) (2005) Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 5. Auflage Springer Medizin Verlag, Heidelberg

Schlafrituale

1123

graphie
Schlafregulation

Schlafstadien Englischer Begriff sleep stages

Definition Neben dem Stadium Wach definiert die noch gültige Schlafklassifikation nach Rechtschaffen und Kales (1968) insgesamt fünf Schlafstadien. Sie umfassen die vier Stadien des NREM-Schlafs und das Stadium REM. Die vier NREM-Stadien untergliedern sich in die Stadien NREM 1 und 2 (Leichtschlaf) und NREM 3 und 4 (Tiefschlafs).
Polysomnographie und Hypnogramm

Synonym Einschlafrituale

Englischer Begriff sleep rituals
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter
Schlafhygiene

Schlafspezialist Englischer Begriff sleep disorders specialist
Schlafmediziner

Schlafspindel Synonym Spindel

Englischer Begriff

Schlafstadien A-E
Schlafstadieneinteilung nach Loomis

Schlafstadieneinteilung nach Dement und Kleitmann Englischer Begriff sleep staging according to Dement und Kleitmann
Elektroenzephalogramm

Schlafstadieneinteilung nach Loomis Englischer Begriff sleep staging according to Loomis
Elektroenzephalogramm
Polysomnographie und Hypnogramm

sleep spindle

Definition Spindelförmig an- und abschwellendes Muster im Schlaf-EEG mit einer Frequenz von 12–14 Hz und einer Dauer von 0,5 bis 3 Sekunden; typisch für das Leichtschlafstadium NREM2.
Elektroenzephalogramm
Leichtschlaf, charakteristische

Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomno-

Schlafstadieneinteilung nach Rechtschaffen und Kales Englischer Begriff sleep staging according to Rechtschaffen und Kales
Elektroenzephalogramm
Polysomnographie und Hypnogramm

S

1124

Schlafstörende Nebenwirkungen von Medikamenten

Schlafstörende Nebenwirkungen von Medikamenten Englischer Begriff sleep disturbing side-effects of drugs
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen.

Siehe auch
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von Medikamenten

Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe Konstanze Diefenbach

Englischer Begriff drugs used in internal medicine that disturb sleep

Definition Viele verschreibungspflichtige Arzneimittel und freiverkäufliche Substanzen können schlafstörende Eigenschaften zeigen, die beispielsweise als Schlafstörungen, Alpträume und lebhafte Träume gelistet werden. Nicht alle Patienten sind von diesen Nebenwirkungen betroffen und der Schweregrad kann auch deutlich variieren. Zu beachten ist, dass eine Erkrankung ebenfalls deutlich das Befinden und damit auch das Schlafverhalten beeinträchtigen kann. Ferner sind potentielle Arzneimittelinteraktionen zu beachten. Einige Arzneimittel behindern den Abbau von Substanzen, die über Cytochrom P450 metabolisiert werden, was zu einer Verstärkung und Verlängerung von Medikamenteneffekten führen kann. Im Folgenden werden die schlafstörenden

Nebenwirkungen von einigen gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe dargestellt, gegliedert nach den Indikationsgebieten: Antihypertensiva, Antiarrhythmika, Lipidsenker, Broncholytika, Glukokortikoide, Analgetika und Antirheumatika sowie Antiinfektiva.

Grundlagen Antihypertensiva Antihypertensive Medikamente zählen zu den am häufigsten verordneten Substanzen, die nicht selten auch eine Beeinträchtigung des Schlaf-Wach-Rhythmus nach sich ziehen. So haben beispielsweise unter den Antihypertensiva die Betablocker und die zentral wirksamen antiadrenergen Substanzen in unterschiedlichem Ausmaß schlafstörende Effekte. Bezüglich der weiteren Antihypertensiva wie alpha1-Antagonisten, Kalziumkanalblocker, ACE-Hemmer, AT2-Blocker und Diuretika sind nur wenig spezifische schlafstörende Nebenwirkungen bekannt, wobei allerdings darauf hinzuweisen ist, dass es für einen Großteil der Substanzen keine aussagefähigen Untersuchungen zu der Thematik gibt. Betablocker Beispiele: Propranolol (wie Dociton, Obsidan), Pindolol (wie Viscen), Atenolol (wie Tenormin), Carvedilol (wie Dilatrend) Die Inzidenz von Schlafstörungen unter einer Therapie mit Betablockern wird zwischen 2 % und 4,3% angegeben. Für das Ausmaß schlafstörender Nebenwirkungen sind neben der Lipidlöslichkeit der jeweiligen Substanz wahrscheinlich auch andere Faktoren wie die Rezeptorselektivität und damit auch deren relative Affinität zu Beta2- und 5HT-Rezeptoren verantwortlich, ferner molekülspezifische strukturelle Daten und Katecholaminkonzentrationen. Im Allgemeinen finden sich unter lipophilen Substanzen häufiger subjektive Beschwerden und polysomnographische Korrelate als bei hydrophilen Substanzen. Mit steigendem Alter der Patienten und höherer Dosierung nimmt die Häufigkeit von Schlafstörungen zu, mit der Dauer der Therapie nimmt sie ab. Typische Veränderungen in der
Polysomnographie sind ein Anstieg der Wachzeit und der leichten Schlafstadien sowie ein verringerter REM-Schlafanteil. Die

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Innere Medizin

Datenlage ist jedoch nicht eindeutig, da Pindolol scheinbar stärkere schlafstörende Eigenschaften als Propranolol besitzt, obwohl Propranolol deutlich lipophiler ist. Sogar unter Atenolol, einem sehr hydrophilen Betablocker, wurde zumindest akut ein Anstieg der Wachzeit bei Normalpersonen beobachtet. Zentral wirksame antiadrenerge Substanzen Beispiele: Clonidin (wie Catapresan), Methyldopa (wie Presinol), Moxonidin (wie Cynt, Physiotens), Reserpin (wie Briserin) Die zentral wirksamen antiadrenergen Substanzen führen zu Veränderungen des Schlafprofils. Da unter den berichteten Nebenwirkungen die Sedation überwiegt, werden diese Substanzen unter
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe beschrieben. Weitere Antihypertensiva Alpha1-Antagonisten Beispiele: Prazosin (wie Minipress), Terazosin (wie Heitrin), Urapidil (wie Ebrantil), Doxazosin (wie Cardular, Diblocin) Unter der Therapie mit Prazosin und Terazosin konnte am Menschen keine Beeinträchtigung des Schlafprofils oder der Leistungsfähigkeit gezeigt werden. Für Urapidil und Doxazosin sind keine elektrophysiologischen Daten vorhanden. Doxazosin kann jedoch die Blut-Hirn-Schranke nicht passieren, so dass eine Modulation des Schlafs daher nicht erwartet wird. ACE-Hemmer und AT2-Blocker Beispiele: Captopril (wie Lopirin Cor), Cilazapril (wie Dynorm), Lorsatan (wie Lorzaar) Unter ACE-Hemmern und AT2-Blockern sind Schlafstörungen nicht häufiger als unter Plazebo. Der unter Therapie mit ACE-Hemmern mit einer Inzidenz von bis zu 10 % auftretende Reizhusten kann jedoch hartnäckig sein und damit den Schlaf stören. Unter Einnahme von AT2-Blockern ist die Inzidenz des schlafstörenden Hustens niedriger. Diuretika Diuretika scheinen keine Schlafstörungen

1125

hervorzurufen, obwohl man annehmen würde, dass wegen der Nykturie häufigere Weckreaktionen unter Diuretika auftreten. Bei Dauermedikation kann es daher von Vorteil sein, wegen der Nykturie in ausreichendem Abstand zur Nachtruhe zu dosieren, am besten morgens. Abendliche Einnahme kann ein auslösender Faktor für Enuresis sein (
Enuresis und Harninkontinenz). Kalziumkanalblocker Verapamil (wie Isoptin), Nifedipin (wie Adalat) Vergleichende Daten zum Nebenwirkungsprofil von Kalziumkanalblockern auf den Schlaf zeigen ähnliche Effekte wie ACE-Hemmer, Diuretika und Plazebo. Zu beachten sind jedoch Arzneimittelinteraktionen, insbesondere unter Verapamil, das ein potenter Inhibitor des Cytochrom-P450-Systems ist und das dementsprechend den Abbau von Hypnotika wie
Benzodiazepine verzögern kann. Antiarrhythmika Beispiele: Amiodaron (wie Cordarex), Disopyramid (wie Rhythmodul), Flecainid (wie Tambocor), Mexiletin (wie Mexitil), Digoxin (wie Lenoxin) Als häufigste ZNS-Nebenwirkung antiarrhythmischer Substanzen wird Müdigkeit angegeben. Gelegentlich werden jedoch auch Schlafstörungen berichtet, wobei eine Abgrenzung der insomnischen Beschwerden zur Grunderkrankung schwer ist. Insbesondere sind dabei Amiodaron, Flecainid und Mexiletin zu nennen, deren plazeboadjustierten Inzidenzen für Schlafstörungen in klinischen Studien zwischen 0 % und 3 % liegen. Ebenfalls wenig objektive Daten liegen für Herzglykoside vor. Für Digoxin werden gelegentlich schlafstörende Eigenschaften angegeben. Lipidsenker HMG-CoA-Reduktasehemmer Beispiele: Atorvastatin (wie Sortis), Lovastatin (wie Mevinacor), Simvastatin (wie Zocor), Pravastatin (wie Pravasin). Gelegentlich werden unter der Therapie mit HMG-CoA-Reduktasehemmern Schlafstörungen berichtet. Atorvastatin und Lovastatin wurden mit subjektiven Berichten einer

S

1126

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Innere Medizin

Insomnie assoziiert. Plazebokontrollierte Studien unter Lovastatin, Simvastatin und Pravastatin konnten jedoch keine Beeinträchtigung des Nachtschlafs nachweisen, ebenso wie die objektive Tagesschläfrigkeit unter Lovastatin nicht beeinträchtigt ist. Broncholytika Obstruktive Lungenerkrankungen können zu einer ausgeprägten Störung des Schlafs mit Ein- und Durchschlafstörungen infolge von Husten, Auswurf oder Dyspnoe führen. Deshalb ist eine Differenzierung von schlaffördernden Effekten durch eine verbesserte Therapieeinstellung und schlafstörenden Effekten einzelner Medikamente bei diesen Patienten schwierig. Methylxanthine Beispiel: Theophyllin (wie Bronchoretard, Euphyllin) Unter der Therapie mit Theophyllin sind Schlafstörungen eine der am häufigsten berichteten Nebenwirkungen. Theophyllin gehört zur Gruppe der Methylxanthine, ist strukturverwandt mit Koffein und Theobromin und wirkt u. a. durch Blockade von Adenosin-Rezeptoren und eine unspezifische Hemmung der Phosphodiesterasen (
Neurotransmitter;
Schlafregulation). Unter Therapie mit Theophyllin kann die objektive Schlafstruktur sowohl bei gesunden Schläfern als auch bei Patienten mit verschiedenen pulmonologischen Erkrankungen wie
Asthma bronchiale, zystischer Fibrose und
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) beeinträchtigt sein, wobei sich diese Aussagen nicht in allen Studien reproduzieren lassen. Ein Großteil der Studien an Patienten zeigt keinen Einfluss von Theophyllin auf den Schlaf oder sogar eine Verbesserung desselben. Eine Interpretation der Ergebnisse ist jedoch wegen der oben genannten Schwierigkeiten einer Differenzierung von Medikamenteneffekten, wegen methodischer Probleme sowie dem Fehlen einer Plazebogruppe schwierig. Lediglich eine prospektive Studie an Asthmapatienten berichtete unter Theophyllin im Vergleich zu Patienten unter anderen antiobstruktiven Medikamenten häufiger über Durchschlafstörungen, nämlich 55 % vs. 31 %. Eine retrospektive Untersuchung von Asthmapatienten zeigte

nur bei den Patienten insomnische Beschwerden, die mit Glukokortikoiden oder Theophyllin behandelt wurden. Beta2-Sympathomimetika Beispiel: Salbutamol (wie Loftan) Langwirksame Beta2-Sympathomimetika können die Blut-Hirn-Schranke passieren und in der Regulation des Schlafs, insbesondere des REM-Schlafs, eingreifen, da sie, um eine möglichst lange Wirkdauer zu erzielen, eine hohe Lipidlöslichkeit aufweisen. Die systemische Gabe von Salbutamol zeigte keine Beeinflussung des Schlafprofils. Eine Beurteilung der einzelnen Substanzen ist jedoch aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht möglich. Systemisch wirksame Spiegel sind unter inhalativen Beta2-Sympathomimetika nicht zu erwarten und damit auch keine Beeinflussung des Schlafs. Glukokortikoide Beispiele: Dexamethason (wie Fortecortin), Prednisolon (wie Decortin) Generell werden Glukokortikoiden schlafstörende Eigenschaften zugesprochen, wobei die Resultate aus klinischen Studien inkonsistent sind. Unterschiede in den Studienergebnissen sind unter anderem auf Art, Dauer und Dosierungen der Applikation, unterschiedliche Rezeptoraffinitäten sowie Unterschiede in den verwendeten methodischen Ansätzen und zwischen den untersuchten Studienpopulationen zurückzuführen. Weitgehend übereinstimmend findet sich nach Gabe von Glukokortikoiden eine deutliche Reduktion des REM-Schlafs. Weniger konsistent wird bei Gesunden ein Anstieg des Wachanteils berichtet, insbesondere jedoch unter der Therapie mit Kortison, Dexamethason und Prednisolon. Die Inzidenz von Schlafstörungen bei Patienten, die wegen einer Optikusneuritis mit Prednisolon behandelt wurden, liegt bei zirka 50 %, während 20 % unter Plazebo über Schlafstörungen klagten. Eine retrospektive Untersuchung von Asthmapatienten zeigte insomnische Beschwerden nur bei denjenigen Patienten, die mit Glukokortikoiden oder Theophyllin behandelt wurden. Zusätzlich existieren viele Spontanberichte und Fallbeispiele, die einen Zusammenhang zwischen einer systemischen Glukokortikoid-

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

Therapie und Schlafstörungen aufzeigen. (Siehe
Stress und Hyperarousal) Unter der Therapie mit inhalativen Glukokortikoiden sind wegen vernachlässigbaren systemischen Wirkkomponenten keine schlafstörenden Effekte zu erwarten. Dennoch existieren einige Fallberichte, die über Agitiertheit, Konzentrations- und Schlafstörungen innerhalb der ersten beiden Behandlungstage berichten und die nach dem Absetzen verschwanden. Analgetika und Antirheumatika Nichtsteroidale antirheumatische Substanzen (NSAR) Beispiele: Acetylsalicylsäure (wie Aspirin), Indometacin (wie indomet-ratiopharm), Phenylbutazon (wie Ambene), Ibuprofen (wie Aktren) Nichtsteroidale antirheumatische Substanzen können den Schlaf durch eine Hemmung der Prostaglandinsynthese beeinträchtigen. Insbesondere Prostaglandin D2 scheint dabei eine Schlüsselrolle zu spielen, da es in die Regulation des Schlafs involviert ist (
Schlafregulation;
Neurotransmitter). Andere Ursachen für Schlafstörungen durch nichtsteroidale antirheumatische Substanzen können eine Beeinflussung des normalen Verlaufes der Melatoninausschüttung (
Melatonin und zirkadianer Rhythmus) und der Körpertemperatur oder aber auch Nebenwirkungen dieser Medikamente sein, wie Magenbeschwerden oder Bronchospasmus (
Gastrointestinaler Reflux;
Asthma bronchiale). Unter der akuten Einnahme von Acetylsalicylsäure und Ibuprofen wurde bei gesunden Probanden eine verringerte Schlafeffizienz gefunden. Dennoch wird beobachtet, dass die am häufigsten eingesetzten NSARs Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Phenylbutazon und Indometacin im Allgemeinen keine oder nur geringgradige Schlafstörungen hervorrufen. Insbesondere bei älteren Patienten sollte aber bei Einnahme dieser Substanzen auf schlafstörende Nebenwirkungen geachtet werden. Antiinfektiva Sowohl bakterielle als auch virale Infektionen können durch physiologische Vorgänge, insbesondere in der Akutphase, das Schlafverhalten beeinträchtigen, wie Erhöhung der

1127

Körpertemperatur oder Aktivierung des Immunsystems (siehe auch
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems). Daher sind Nebenwirkungen einzelner Medikamente schwer von indirekten Wirkmechanismen abgrenzbar. Auf indirekte Wirkmechanismen scheint auch die bei gesunden Probanden unter verschiedenen antimikrobiellen Medikamenten beobachtete Verringerung des Schlafs zurückzuführen zu sein. An gesunden Probanden zeigte eine vergleichende Untersuchung des Proteaseinhibitors Minocyclin mit Ampicillin, das diese Wirkkomponente nicht besitzt, eine Reduktion des NREM-Schlafs nur unter dem Proteaseinhibitor.

Literatur Ammon (1991) Arzneimittelnebenwirkungen- und wechselwirkungen. 3. Aufl. WVG Stuttgart Drugs that disturb sleep and wakefulness. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. (Kapitel 40) Hager ROM (2003) Hagers Handbuch der Drogen und Arzneistoffe. Blaschek W, Ebel S, Hackenthal E et al (Hrsg) Schulz H (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin.

Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten Dietmar Schäfer

Englischer Begriff sleep disturbing side effects of drugs commonly used in the therapy of neurologic diseases

Definition Medikamente können den Schlaf auf unterschiedliche Art stören. Zum einen sind Einund Durchschlafstörungen mit längeren Zeiten des Wachliegens möglich, zum anderen kann eine Veränderung der Schlafarchitektur zumeist mit Verlust von Tiefschlaf oder REMSchlaf auftreten. Während die erstgenannte

S

1128

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

unerwünschte Wirkung von Patienten gut wiedergegeben werden kann, entzieht sich der zweite Effekt in der Regel der direkten subjektiven Wahrnehmung. Systematische polysomnographische Beobachtungen fehlen bei den meisten nicht primär zur Behandlung von Schlafstörungen eingesetzten Substanzen. Über die Induktion von Schmerzen oder die Verstärkung
Schlafbezogener Atmungsstörungen (SBAS) ist eine sekundäre Auswirkung auf den Schlaf denkbar.

Grundlagen Antiepileptika Zentralnervöse Aktivierung und damit verbundene Schlafstörungen werden vorwiegend bei Monotherapien mit den „neueren“ antiepileptischen Substanzen mit antiglutamaterger Wirkung beobachtet. In Kombinationstherapien beobachtet man zumeist eine Erhöhung der Wirkspiegel, beispielsweise von Carbamazepin oder Valproat, und damit eher sedierende Effekte (
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten). Lamotrigen ist eine antiglutamaterg wirkende Substanz, die neben der Zulassung zur Mono- und Kombinationstherapie der
Epilepsien auch zur Therapie bipolarer psychischer Erkrankungen eingesetzt wird (
Affektive Störungen). Aufgrund seiner aktivierenden Wirkungen beeinflusst es depressive Episoden günstiger als manische Phasen. Schlaflosigkeit ist eine wesentliche Nebenwirkung. Felbamat, das in Monotherapie vorwiegend zur Behandlung kindlicher Epilepsien wie dem Lennox-Gastaut-Syndrom genutzt wird, kann in bis zu 10 % der Fälle zur Schlaflosigkeit führen. Hier ist eine Reduktion der Dosis oder das Vorziehen der Abendmedikation auf den Mittag angezeigt. Bei Patienten mit vorbestehender
Insomnie sollte möglichst auf andere Substanzen zurückgegriffen werden. Sultiam ist eine ebenfalls vorwiegend im Kindesalter bei partiellen Anfallssyndromen indizierte Substanz. Sie bewirkt über die Hemmung der Karboanhydratase eine azidotische Stoffwechsellage, die neben der kompensativen Tachypnoe auch eine Ein- und Durchschlafstörung zur Folge haben kann.

Medikamentöse Parkinsontherapie Schlafstörungen bei Parkinsonpatienten sind häufig und multifaktoriell (
Parkinson-Syndrome). Sowohl Dopaminergika als auch Anticholinergika führen zu einer REM-Schlafsuppression zumeist in der ersten Schlafhälfte. Medikamentenbedingte Durchschlafstörungen finden sich vorwiegend im hohen Dosisbereich dopaminerger und anticholinerger Substanzen. Häufig kündigen diese Durchschlafstörungen die Entwicklung nächtlicher Halluzinationen und medikamenteninduzierter Psychosen an und sollten in diesem Falle zu rascher Dosisreduktion führen. Polysomnographische Daten lassen annehmen, dass die nächtlichen Halluzinationen durch eine erhebliche Fragmentierung des REM-Schlafs mit häufigem kurzem Erwachen hervorgerufen werden. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Studienlage zu unterschiedlichen schlafstörenden Effekten der entsprechenden Substanzen. Selegilin – ein MAO-B-Hemmer – wirkt über seine Metaboliten Amphetamin und Metamphetamin antriebssteigernd und schlafhemmend. Diese Wirkung wird als häufigster Nebeneffekt angegeben. Eine veränderte Galenik als Schmelztablette soll diesen Effekt reduzieren. Rasagilin, ein MAO-BHemmer der zweiten Generation soll ebenfalls keine derartigen Schlafstörungen bewirken. Amantadin wird in der Parkinsontherapie, aber auch bei viralen Enzephalitiden, dementiellen Symptomatiken oder Bewusstseinsstörungen unter anderem wegen seiner aktivierenden und aufhellenden Effekte eingesetzt. Die Applikation sollte intravenös in den frühen Morgenstunden, oral morgens und mittags erfolgen, da ansonsten mit Ein- und Durchschlafstörungen zu rechen ist. Antidementiva Die Behandlung mit Cholinesterasehemmern kann bei der Alzheimertherapie auch zu Vigilanzveränderungen führen. Etwa 9 % der Patienten berichten nach Donezepil-Einnahme über Schlafstörungen. Auch bei Galantamin wird in 8–10 % der Patienten eine Agitiertheit mit Schlafproblemen beobachtet. Unter Tacrin oder Rivastigmin werden geringere Frequenzen von Schlafstörungen berichtet. Memantine besitzt als NMDA-Rezeptoranta-

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Neurologie

1129

Wirkstoff

Präparat

Substanzklasse

Agitiertheit

Alpträume

Bettflucht

Durchschlafstörungen

Einschlafstörungen

Insomnie

Reden im Schlaf

Schlafstörungen

Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten. Tabelle 1. Häufigkeit schlafstörender Nebenwirkungen von Parkinsonmedikamenten. Die Daten sind der Metaanalyse von Reichmann et al. mit Abrufdatum 19.06.2005 entnommen (alle Angaben in % der Anwender). Ach: Acetylcholinrezeptor-Agonist, DA: Dopaminrezeptor-Agonist, Dop: Levo-Dopa, MAO: MAO-Hemmer, COMT: COMT-Hemmer, NMDA: NMDA-Rezeptor-Agonist

Benzatropin

–

Ach

–

–

–

–

–

–

–

1,0

Biperiden

Akineton, Generika

Ach

–

–

0,1

–

–

–

–

–

Bornaprin

Sormodren

Ach

–

–

–

–

–

1,5

–

–

Metixen

Tremarit, Tremaril

Ach

–

–

–

–

–

–

–

–

Pridinol

Myoson, Parks12

Ach

–

–

–

–

–

–

–

–

Procyclidin

Osnervan

Ach

–

–

–

–

–

–

–

–

Trihexyphenidyl

Artane, Parkopan

Ach

0,6

–

–

–

–

0,1

–

–

a-Dihydroergo-cryptin

Almirid, Cripar

DA

–

–

–

–

–

–

–

–

Apomorphin

APO Go, Apomorphin, Uprima

DA

1,1

0,1

–

–

–

–

–

0,3

Bromocriptin

Kirim, Parlodel, Pravidel, Generika

DA

0,1

0,1

–

0,7

4,0

6,4

–

0,2

Cabergolin

Dostinex, Cabaser, Cabaseril

DA

3,2

1,4

–

–

–

1,1

–

9,4

Lisurid

Dopergin

DA

1,2

0,1

–

–

–

1,4

–

0,2

Pergolid

Parkotil, Celance, Generika

DA

–

0,3

–

–

–

1,5

–

0,4

Pramipexol

Sifrol, Mirapexin

DA

0,2

–

–

–

–

12,0

–

0,0

Ropinirol

ReQuip

DA

–

–

–

–

–

11,4

–

–

Levodopa

Dopaflex

Dop

–

–

–

–

–

15,2

–

–

Levodopa und Benserazid

Madopar, PKLevo, Prolopa, Restex, Generika

Dop

–

0,8

–

–

–

1,9

–

–

Levodopa und Carbidopa

Nacom, Isicom, Dopadura, Sinemet, Stalevo, Generika

Dop

0,0

2,0

–

–

–

10,2

–

1,9

Selegilin

Antiparkin, Movergan, Xilopar, Generika

MAO

0,1

0,5

–

–

–

5,5

–

0,2

Entacapon

Comtess, Stalevo

COMT

0,2

–

–

–

–

1,2

–

–

Tolcapon

Tasmar

COMT

0,4

4,4

–

–

–

10,0

0,1

8,0

Amantadin

PK-Merz, Generika

NMDA

0,4

1,7

–

0,9

0,9

3,4

–

0,1

Budipin

Parkinsan

NMDA

3

–

–

–

–

–

–

–

S

1130

Schlafstörende Nebenwirkungen / Medikamente / Psychiatrie

gonist antriebssteigernde Effekte und kann ebenso für Schlafstörungen verantwortlich sein. Immunmodulatoren In der Behandlung der Encephalomyelitis disseminata werden Interferon β-1a, Interferon β-1b und Glatiramerazetat zur Immunmodulation eingesetzt. In der Nacht nach Injektion kommt es insbesondere bei der Interferontherapie häufig zu Schlafstörungen, die teils durch die grippeähnlichen Nebenwirkungen einschließlich Gelenkschmerzen bedingt sind. Gleichzeitige Gabe eines nichtsteroidalen Antiphlogistikums reduziert diesen Effekt. Insbesondere längerfristige und höher dosierte Gaben von Steroiden können zu Euphorisierung, innerer Unruhe und Schlafstörungen führen. Rheologika Piracetam ist zentralnervös aktivierend. Es kann Angst und Tremor auslösen und zu erheblichen Schlafstörungen führen. Die Gabe von Naftidrofuryl hat gelegentlich, die von Pentoxifyllin in seltenen Fällen Schlaflosigkeit zur Folge. Muskelrelaxantien Sirdalud und Baclofen haben in erster Linie sedierende Nebenwirkungen. Gelegentlich werden jedoch auch Schlafstörungen beobachtet. Möglicherweise werden sie über eine Verstärkung Schlafbezogener Atmungsstörungen mit vermehrten Arousals hervorgerufen.

Literatur Reichmann H, Engfer A, Jost W et al (2000) Morbus Parkinson Nebenwirkungs- und Interaktionsdatenbank, URN: urn:nbn: de:0007-21663019, Abruf am 19.06.2005 Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1999) Parkinsonmittel und Antidementiva. In: Neuropsychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. 5. Bd. 2. Aufl. Springer, Wien New York Rote Liste (2005) Editio Cantor Verlag, Aulendorf Schäfer D, Greulich W (2001) Parkinson: Schlaf & Atmung. Thieme, Stuttgart Stefan H (1999) Epilepsien. Thieme, Stuttgart

Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen Magdolna Hornyak

Englischer Begriff sleep disturbing side-effects of drugs commonly used in the therapy of psychiatric disorders

Definition Psychopharmaka können schlafstörende Nebenwirkungen haben, die sich in Ein- und/ oder Durchschlafstörungen, Parasomnien oder im Auftreten von Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) oder Restless-LegsBeschwerden äußern. In diesem Kapitel wird eine Übersicht über Psychopharmaka gegeben, die als Nebenwirkung insomnische Beschwerden auslösen können (zu detaillierten Angaben siehe auch Benkert u. Hippius 2005).

Grundlagen Antidepressiva Vor allem Substanzen, die eine Hemmung der Aufnahme von Serotonin oder Noradrenalin bewirken, können zu Schlafstörungen führen. Eine
Insomnie als Nebenwirkung wird bei folgenden häufig verwendeten Substanzen/Substanzgruppen angegeben: ●

●

●

● ●

selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Citalopram, Paroxetin, Sertralin) selektive Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (z. B. Reboxetin) Serotonin- und Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer (z. B. Venlafaxin) MAO-Hemmer (z. B. Tranylcypromin) Trizyklische und Tetrazyklische Antidepressiva (z. B. Desipramin, Imipramin, Lofepramin)

Phasenprophylaktika In diese Substanzgruppe gehören Lithium und verschiedene Antieepileptika, z. B. Carbamazepin, Valproinsäure, Lamotrigin. Insomnische Beschwerden als Nebenwirkung treten

Schlafstörung vom freilaufenden Typ

unter der Gabe von Phasenprophylaktika nur selten auf. Neuroleptika Vor allem Substanzen aus der Gruppe der sog. atypischen Neuroleptika, die nicht nur dopaminantagonistische, sondern auch serotonerge Wirkungen besitzen wie Ziprasidon und Aripiprazol, können zu Schlafstörungen führen. Andere atypische und typische Neuroleptika führen eher zu Müdigkeit und erhöhtem Schlafbedürfnis (siehe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen). Anxiolytika Beim Einsatz von Anxiolytika (in der Regel
Benzodiazepine) tritt meistens eine Sedierung auf. Lediglich bei Buspiron, einem partiellen 5-HT1A-Rezeptor-Agonisten, wird als Nebenwirkung Agitation und Schlafstörung beschrieben. Beim Absetzen von Anxiolytika sind Schlafstörungen ein typisches Absetzphänomen. Antidementiva Lediglich bei Galantamin, einem Azetylcholinesterasehemmer, wird Insomnie als seltene Nebenwirkung angegeben.

1131

Schlafstörende Substanzen Englischer Begriff sleep disturbing substances
Substanzen, die

mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Schlafstörende Nebenwirkungen

Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens Englischer Begriff limit setting sleep disorder
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter
Kindesalter

Schlafstörung bei Jetlag Englischer Begriff jet lag disorder
Jetlag
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Schlafstörung bei Schichtarbeit

Medikamente zur Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen In dieser Substanzgruppe ist vor allem Bupropion, ein kombinierter Noradrenalin- und Dopamin-Rückaufnahmehemmer, zu nennen. Bupropion wird häufig im Nikotin-Entzug zur Minderung des sog. Cravings (Verlangen nach der suchterzeugenden Substanz) eingesetzt. Insomnie als seltene Nebenwirkung ist noch beim Acamprosat zu erwähnen, einem NMDA-Antagonisten (N-Methyl-DAspartat), der als Anticraving-Substanz zur Unterstützung der Abstinenz bei Alkoholabhängigkeit gegeben wird.

Englischer Begriff

Literatur


Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Benkert O, Hippius H (Hrsg) (2005) Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie. 5. Aufl. Springer Medizin Verlag, Heidelberg

shift work disorder
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Schlafstörung durch nächtliches Essen und Trinken
Schlafbezogene Ess-Störung

Schlafstörung in der Schwangerschaft

Schlafstörung vom freilaufenden Typ Englischer Begriff nonentrained type
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

S

1132

Schlafstörungen

Schlafstörungen Englischer Begriff sleep disorders

chen Schmerzen im Bereich des Kopfes wie Trigeminusneuralgie und orofaziale Schmerzen gehäuft Ein- und Durchschlafstörungen. Zur Übersicht siehe
Kopfschmerz

Definition Der Begriff Schlafstörungen korrespondiert nicht vollständig mit dem englischen Begriff
sleep disorders, da er im ursprünglichen Wortsinn nicht zwangsläufig alle
Schlafmedizinischen Erkrankungen einschließt. Ursprünglich waren mit Schlafstörungen die subjektiv wahrgenommenen Störungen des Ein- und Durchschlafens bezeichnet worden. Mit dem Einsatz der Polysomnographie und der Entwicklung der Schlafmedizin werden zunehmend darunter auch die während des Schlafens subjektiv nicht wahrgenommenen Störungen verstanden, die objektiv im Schlaflabor nachweisbar sind bzw. eine Symptomatik von Schläfrigkeit in der Wachperiode verursachen. Die International Classification of Sleep Disorders (
ICSD-2) sieht folgende diagnostische Hauptkategorien vor:
Insomnie
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Parasomnien
Schlafbezogene Bewegungsstörungen Siehe auch
Beschwerden und Symptome
Diagnostische Klassifikationssysteme
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Schlafstörende Nebenwirkungen
Symptomatische Schlafstörungen

Schlafstörungen durch Kopfschmerzen Englischer Begriff sleep disorders due to headache

Definition Insomnie in Gestalt von Ein- oder Durchschlafstörungen kann bei Kopfschmerzen durch den Schmerz unmittelbar oder durch die Angst vor einer möglichen neuen Attacke entstehen. Es wird in aller Regel von einer psychogenen Ursache der Schlafstörung ausgegangen. Zu dieser Gruppe von Kopfschmerzen gehört der
Kopfschmerz vom Spannungstyp. Ferner verursa-

Schlafstörungen durch neurologische Erkrankungen Englischer Begriff sleep disorders due to neurological diseases
Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Schlafstörungen durch psychiatrische Erkrankungen Englischer Begriff sleep disorders due to psychiatric disorders
Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Schlafstörungen durch Erkrankungen der inneren Organe Englischer Begriff sleep disorders due to internal diseases
Symptomatische Schlafstörungen
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Schlafstörungen im Säuglingsalter Englischer Begriff sleep disorders of infancy
Kindesalter

Schlafstruktur Englischer Begriff sleep structure
Polysomnographie und Hypnogramm

Schlaftagebücher

Schlaftagebücher Andrea Pfetzing

Synonym Schlafprotokolle; Abend-Morgen-Protokolle

Englischer Begriff sleep diary; sleep logs

Definition Schlaftagebücher sind ein wesentlicher Bestandteil der Schlaf-Anamnese, da sie durch gezieltes Abfragen einen Überblick besonders über insomnische Beschwerden, deren Fluktuation und Intensität ermöglichen. In Zusammenschau mit der klinischen Anamnese, anderen
Schlaffragebögen, zusätzlichen psychometrischen Instrumenten (
Psychodiagnostische Fragebögen) und gegebenenfalls apparativen Untersuchungen sind die Schlaftagebücher in der Diagnostik und im Therapieverlauf von
Insomnien unverzichtbar. Sie ermöglichen eine qualitative und quantitative Erfassung der Selbsteinschätzung von Tagesbefindlichkeit, Tagesereignissen, Befindlichkeit, relevanten Eckdaten wie Licht-aus- und Licht-an-Zeiten sowie der subjektiv wahrgenommenen wichtigen Schlafparameter wie etwa Einschlaflatenz, Anzahl nächtlicher Wachzeiten, frühmorgendliches Erwachen etc. Insbesondere bieten sie die kostengünstige Möglichkeit, diese Daten über längere Zeiträume unkompliziert zu erfassen. Die ausführlichen Aufzeichnungen, die zeitnah und nach bestimmten Vorgaben gemacht werden, machen das Schlaftagebuch zum zentralen Element in der Diagnostik und Therapieverlaufsmessung insomnischer Beschwerden. Im Hinblick auf eine Vereinheitlichung von Schlaftagebüchern wurde durch eine Arbeitsgruppe der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) das nachfolgend abgebildete Schlaftagebuch mit Morgen- und Abendfragebogen vorgeschlagen. Ebenfalls möglich ist es, den Schlaffragebogen A (SFA), der zur einmaligen Erhebung der Morgenbefindlichkeit gedacht ist, an mehreren Tagen hintereinander einzusetzen, um so ein Schlaftagebuch zu erhalten (
Schlaffragebögen SF-A und SF-B).

1133

Messverfahren Schlaftagebücher gelten als Goldstandard in der Diagnostik und Therapie insomnischer Beschwerden und auch in der Forschung auf diesem Gebiet. Es ist umso bedauerlicher, dass weltweit sehr viele verschiedene Versionen kursieren und bislang noch kein einheitliches Instrument etabliert wurde. Für den deutschsprachigen Raum wird vorgeschlagen, das oben erwähnte Schlaftagebuch der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin zu verwenden. Das Schlaftagebuch dient der Erfassung der subjektiven Schlafqualität und gegebenenfalls der Erfassung relevanter Tagesereignisse und der Tagesbefindlichkeit. Es beansprucht nicht das Schlafverhalten in objektiver Weise abzubilden. Das Schlaftagebuch hat im Hinblick auf die Messung des subjektiven Schlaferlebens eine hohe Augenscheinvalidität (face validity). Korrelationen mit objektiven Messverfahren, etwa der
Polysomnographie, fallen bei insomnischen Patienten häufig nur niedrig aus, insbesondere bei den
Primären Insomnien. Veränderungen im Therapieverlauf hingegen, z. B. unter Behandlung mit
Hypnotika, zeigen meist gleichsinnige Veränderungen bei insomnischen Patienten beim Vergleich objektiver und subjektiver Methoden. Die Prüfung der Retest-Reliabilität ist bei Schlaftagebüchern mit dem Problem konfrontiert, dass das Schlafverhalten selbst keine Konstante ist. Somit kann per se auch nicht erwartet werden, dass subjektive Schlafparameter von Tag zu Tag beziehungsweise von Woche zu Woche hohe Korrelationen aufweisen.

Auswerteverfahren Schlaftagebücher dienen der täglichen Erfassung der subjektiv erlebten Schlafqualität und weiterer für den Schlaf relevanter Ereignisse. Der Patient macht Aufzeichnungen zu Fragen zur generellen Schlafqualität, zur Einschlaflatenz, zur Häufigkeit nächtlicher Wachperioden und zum frühmorgendlichen Erwachen. Des Weiteren beantwortet er Fragen zum Tagschlaf und zur Tagesbefindlichkeit. Der Patient erfasst selbst die Einnahme von Medikamenten und seinen Konsum an Alkohol,
Koffein und
Nikotin. Durch die Protokollierung der Tagesereignisse können Zusam-

S

Beispiel Mo

Wochentag

Beispiel 3

1 = gut 2 = ziemlich gut 3 = eher gut 4 = eher schlecht 5 = ziemlich schlecht 6 = schlecht

1 = angespannt 2 = ziemlich angespannt 3 = eher angespannt 4 = eher entspannt 5 = ziemlich entspannt 6 = entspannt

Beispiel 4

Wie war heute Ihre durchschnittliche Leistungsfähigkeit?

Wie fühlen Sie sich jetzt?

Beispiel 1

0 = nein 1 = ein wenig 2 = ziemlich 3 = sehr

Haben Sie sich heute erschöpft gefühlt?

Beispiel 20 min 14:30–14:50 Uhr

Wie lange? Wann?

Haben Sie heute tagsüber geschlafen?

Schlaftagebücher. Tabelle 1. Abend-Morgen-Protokolle für zwei Wochen: Abendprotokoll (vor dem Lichtlöschen).

Beispiel 0,2 l Wein

Was? Wieviel?

Haben Sie in den letzten vier Stunden Alkohol zu sich genommen?

Beispiel 22:30 Uhr

Uhrzeit

Wann sind Sie zu Bett gegangen?

1134 Schlaftagebücher

Nächster Morgen

Wie oft? Wie lange insgesamt (Minuten)?

Beispiel 1×30 Minuten

Minuten

Beispiel 40 Minuten

1 = bedrückt 2 = ziemlich bedrückt 3 = eher bedrückt 4 = eher unbeschwert 5 = ziemlich unbeschwert 6 = unbeschwert

Beispiel 4

1 = sehr 2 = ziemlich 3 = mittelmäßig 4 = kaum 5 = gar nicht

Beispiel 3

Waren Sie nachts wach?

Wie lange hat es nach dem Licht löschen gedauert bis Sie einschliefen?

Wie fühlen Sie sich jetzt?

Wie erholsam war Ihr Schlaf?

Beispiel 6:30 Uhr

Uhrzeit

Wann sind Sie endgültig aufgewacht?

Beispiel 6 Stunden

Stunden und Minuten

Wie lange haben Sie insgesamt geschlafen?

Schlaftagebücher. Tabelle 2. Abend-Morgen-Protokolle für zwei Wochen: Morgenprotokoll (nach dem Aufstehen).

Beispiel 7:15 Uhr

Uhrzeit

Wann sind Sie endgültig aufgestanden?

Beispiel Ximovan, 1 Tabl., 21 Uhr

Präparat, Dosis, Uhrzeit

Haben Sie seit gestern Abend Medikamente zum Schlafen eingenommen?

Schlaftagebücher 1135

S

1136

„Schlafsubstanz“

menhänge zwischen diesen Ereignissen und der Schlafqualität deutlich gemacht werden. Um eine Verstärkung insomnischer Beschwerden zu vermeiden, muss der Patient angewiesen werden, die Einschlafzeit und die Wachphasen während der Nacht erst am nächsten Morgen für die vergangene Nacht zu beurteilen. Sonst besteht die Gefahr, dass der Versuch möglichst genauer Aufzeichnungen die Patienten vom Schlaf abhält und die Beschwerden verstärkt. Die Patienten müssen also explizit instruiert werden, das Schlaftagebuch nicht mit der Stoppuhr in der Hand nachts auszufüllen, sondern am Morgen in gebotener Kürze ihren subjektiven Eindruck wiederzugeben. In der Regel sollte die Zeit zum Ausfüllen am Morgen nicht mehr als zwei bis drei Minuten betragen. Parameter, die abgebildet werden können, wie die Einschlaflatenz, das Gefühl des Erholtseins am Morgen, der Gesamtschlafzeit und der subjektiven Schlafqualität, können zur besseren Veranschaulichung graphisch dargestellt werden. Im Rahmen der Therapieforschung werden in der Regel die Parameter des Schlaftagebuchs über Wochen gemittelt und dann zum Beispiel Vergleiche zwischen Therapiebeginn und Therapieende angestellt. Ein wichtiger Nutzen des Schlaftagebuchs liegt darin, dass generalisierte negative Einschätzungen des Schlafs vom Patienten selbst revidiert bzw. relativiert werden können. Dies entspricht dem generellen Nutzen des Einsatzes von Symptomtagebüchern, der in der Verhaltenstherapie weit verbreitet ist. Die gezielte Selbstbeobachtung ermöglicht oft eine Relativierung von Übergeneralisierungen wie etwa „ich habe seit Wochen kein Auge mehr zu getan“. Zudem können Betroffene oft selbst schon Einblicke in die Genese ihrer Insomnie bekommen, wenn zum Beispiel das Schlaftagebuch verdeutlicht, dass der Schlaf am stärksten von Sonntag auf Montag gestört ist und am Wochenende deutlich besser ist.

Indikationen Das Schlaftagebuch eignet sich hervorragend zur Diagnostik, Schweregradeinschätzung und zur Therapieverlaufskontrolle von insomnischen Beschwerden.

Grenzen der Methode Schlaftagebücher ersetzen nicht die anderen

diagnostischen Schritte wie Anamnese, Schlaffragebögen oder Polysomnographie und können nicht als Ersatz für die Erhebung objektiver Schlafparameter dienen. Schlaftagebücher enthalten subjektive Angaben und sind daher anfällig für bewusste, absichtliche Verfälschung der Daten beim Ausfüllen. Gelegentlich sind Patienten nicht motiviert ein Schlaftagebuch auszufüllen, beziehungsweise sie tun dies nur widerwillig oder sehr unvollständig. Hier muss darauf hingewiesen werden, dass das Schlaftagebuch essentiell für Diagnostik und Therapie ist.

Literatur Backhaus J, Riemann D (1999) Schlafstörungen. Fortschritte der Psychotherapie.. Hogrefe Göttingen Hoffmann RM, Müller T, Hajak Get al (1997) Abend-Morgenprotokolle in Schlafforschung und Schlafmedizin – Ein Standardinstrument für den deutschsprachigen Raum. Somnologie 1:103–109 (siehe auch: www.dgsm.de) Martin JL, Ancoli-Israel S (2002) Assessment and diagnosis of insomnia in non-pharmacological intervention studies. Sleep Med Rev 6:379–406

„Schlafsubstanz“
„somnogene“ Substanz

Schlafterror Englischer Begriff sleep terror
Pavor nocturnus

Schlaftiefe Englischer Begriff sleep depth
Elektroenzephalogramm
Lärmbedingte Schlafstörungen

Schlaftrunkenheit

Schlaftrunkenheit Geert Mayer

Synonym Exzessive Schlaftrunkenheit; exzessive SchlafInertheit; Aufwachen im Verwirrtheitszustand; Elpenor-Syndrom

Englischer Begriff confusional arousal; excessive sleep inertia; sleep drunkenness; schlaftrunkenheit; Elpenor syndrome

Definition Schlaftrunkenheit in ihrer exzessiven Form ist eine
Parasomnie und zählt zu den Arousalstörungen aus dem NREM-Schlaf (
ICSD-2). Typischerweise tritt sie im ersten Drittel der Nacht bei spontanem Erwachen aus Tiefschlaf auf, wird aber auch beim Aufwecken beobachtet. Sie kann auch nach kurzen
Schlafpausen tagsüber auftreten. Die Betroffenen sind zeitlich und örtlich verwirrt und zeigen deutliche kognitive Einschränkungen. Der Grad der Ausprägung und die Dauer der Episoden variieren interindividuell stark, von wenigen Minuten bis zu mehr als einer Stunde im Extremfall. Unter Umständen sind sie mit erheblichen Leistungseinschränkungen verbunden. Die parasomnische Schlaftrunkenheit ist vom Zustand der
Schlaf-Inertheit (Verschlafensein) abzugrenzen, die bei vielen Menschen nach dem Aufwachen vorhanden ist und max. 20 Minuten anhält.

Epidemiologie Schlaftrunkenheit wurde in einer großen Studie bei ca. 17 % aller Kinder bis zum 13. Lebensjahr gefunden, Erwachsene sind bis zu 4 % betroffen. Geschlechtsbezogene Differenzen in der Prävalenz werden nicht berichtet.

Genetik Familiär gehäuftes Auftreten wird berichtet.

Symptomatik Die Betroffenen erscheinen zwar wach, sind aber nur eingeschränkt in der Lage, externe Stimuli wahrzunehmen und zu verarbeiten.

1137

Der Zustand ist ferner gekennzeichnet durch verlangsamte Motorik, schleppende Sprache und inadäquaten Affekt mit teilweise aggressiver Abwehr auf forciertes Wecken. Das Verhalten kann zielgerichtet oder auch sinnlos sein,
Automatisches Verhalten wird beobachtet. Es kann zu aggressivem und/oder gewalttätigem Verhalten sowie zu inadäquaten sexuellen Handlungen an der eigenen Person oder einem Bettpartner („sleep sex“) kommen. Reden, Schreien und Bruxismus können damit einhergehen. Es kann antero- und retrograde Amnesie bestehen. Die Episoden dauern meist zwischen 5 und 15 Minuten, bei Kindern auch bis zu 40 Minuten.

Komorbide Erkrankungen Schlaftrunkenheit kann assoziiert vorkommen mit
Hypersomnie,
Insomnie,
Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen,
Angsterkrankungen,
Affektiven Störungen,
Obstruktiver Schlafapnoe,
Periodic Limb Movement Disorder und Schädigungen des Zentralnervensystems. Auch kann ihr Auftreten begünstigt werden durch Schichtarbeit, Medikamentenabusus, Alkoholmissbrauch,
Schlafentzug oder forciertes Wecken. Andere Parasomnien können assoziiert sein.

Diagnostik Die Diagnosestellung erfolgt in der Regel anamnestisch. Wird im Einzelfall in der Differentialdiagnostik der Einsatz der
Polysomnographie erforderlich, ist eine gleichzeitige Videometrie zwingend. Schlaftrunkenheit beim Erwachen findet sich in der Polysomnographie gehäuft aus Tiefschlafstadien nach einem Arousal. Das Wach-EEG ist dann nicht stabil und zeigt Einstreuungen von schlaftypischen Graphoelementen wie Deltaaktivität und kurze Strecken von Leichtschlaf des NREM-Stadiums 1. Nur selten tritt Schlaftrunkenheit aus dem REM-Schlaf heraus auf. Am häufigsten wird sie in Verbindung mit Arousals bei
Obstruktiver Schlafapnoe gefunden. Differentialdiagnostik Die Differentialdiagnostik betrifft
Schlafwandeln,
REM-Schlaf-Verhaltensstörung und nächtliche
Epilepsien. Psychische Erkrankungen, Obstruktive Schlafapnoe und PLMD sind zu beachten.

S

1138

Schlafübungen

Therapie Es liegen keine Therapiestudien vor.

Psychosoziale Bedeutung Die Leistungsfähigkeit in Schule und Beruf kann beeinträchtigt sein, die Fahrtauglichkeit kann eingeschränkt sein. Aggressives und gewalttätiges Verhalten kann Selbst- und Fremdverletzungen verursachen.

Englischer Begriff sleep exercises

Definition Das Einschlafen unterstützende Maßnahmen, häufig basierend auf Muskelentspannung oder Biofeedback.
Verhaltenstherapie
Entspannung

Prognose Die Häufigkeit der parasomnischen Episoden nimmt bei Kindern mit zunehmendem Alter ab und geht manchmal in Schlafwandeln über. Bei älteren Individuen persistiert das Krankheitsbild und zeigt keine Remission.

Zusammenfassung, Bewertung Da Betroffene sich und andere durch unter Umständen gewalttätige Handlungen gefährden können, müssen sie ihren Schlafraum präventiv auf die Art und den Umfang der Arousalstörung einrichten. Das kann analog zu den Verhältnissen beim Schlafwandeln erforderlich sein. Bezüglich neurologischer und/oder psychischer Ursachen der Störung und der Komorbidität mit zahlreichen neurologischen bzw. psychischen Erkrankungen besteht noch Forschungsbedarf.

Literatur Achermann P, Werth E, Dijk DJ, Borbely AA (1995) Time course of sleep inertia after nighttime and daytime sleep episodes. Arch Ital Biol, 134:109–119 Ohayon MM, Priest RG, Zulley J, Smirne S (2000) The place of confusional arousals in sleep and mental disorders. J Neuro Ment Dis 188:340–348 Roth B, Nevsimalova S, Sagova V et al (1981) Neurological, psychological and polygraphic findings in sleep drunkenness. Arch Suisse Neurol Neurochirurg Psychiatr 129:209–222

Schlafumgebung Englischer Begriff sleep environment
Psychophysiologische Insomnie
Schlafhygiene
Umgebungsbedingte Schlafstörung
Verhaltenstherapie

Schlafumkehr Englischer Begriff reversal of sleep

Definition Ein um 12 Stunden verschobener Beginn der Hauptschlafperiode; bei experimentell ausgelöster Schlafumkehr werden Abnahmen an Tiefschlaf und an REM-Schlaf verzeichnet, auch die Gesamtschlafzeit fällt deutlich kürzer aus als zuvor. Schlafumkehr wird auch bei Patienten mit dementiellem Abbau gesehen; ferner kann sie sich bei Patienten mit extrem verzögerter Schlafphase einstellen sowie bei dauerhafter Nachtarbeit.
Demenzen
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Schlafunfähigkeit
Völlige Schlaflosigkeit

Schlafübungen

Schlafunterbrechung

Synonym

Englischer Begriff

Einschlafübungen

sleep interruption

Schlaf-Wach-Störungen bei Blinden

Definition

tion interferieren

Unterbrechungen der Schlafarchitektur, die sich entweder in Form von
Arousals oder Wachepisoden ausdrücken.


Wachheit und Schlaf


Aufwachen und Hirnaktivierung
Gestörter Schlaf, seine Muster in

1139

Schlaf-Wach-Rhythmus der Kardio-

respiratorischen Polysomnographie
Schlaffragmentierung

Englischer Begriff sleep-wake rhythm
Chronobiologie
Wachheit und Schlaf
Schlafregulation
Endokrinium
Kindesalter
Lebensalter

Schlafunterlagen Englischer Begriff sleep surfaces

Definition Sie sind in unterschiedlichen Kulturen sehr verschieden gestaltet, bei uns in der Regel als Bestandteil des Bettes. Es scheint im Wesentlichen eine Frage der Gewohnheit zu sein, ob harte oder weiche Unterlagen bevorzugt werden. Es sollte die Schlafunterlage ausgesucht werden, die individuell komfortabel ist. Der abrupte Wechsel auf eine ungewohnte Schlafunterlage kann Ursache für Ein- und Durchschlafstörungen im Rahmen einer
Schlafanpassungsstörung sein. Besonders Patienten mit Rückenbeschwerden benötigen in der Regel eine ihren Bedürfnissen angepasste Schlafunterlage.
Extrinsische Insomnien
Schlafhygiene
Schmerz

Schlafuntersuchung
Schlafmessung

Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Schlaf-Wach-Störung Englischer Begriff sleep-wake disorder

Definition Der Begriff wurde in der ASDA-Klassifikation der Schlafstörungen von 1983 als Oberbegriff zur gemeinsamen Charakterisierung von Schlafstörungen und schlafmedizinischen Erkrankungen mit dem Leitsymptom Hypersomnie gebraucht. Damit sollte der pathophysiologische Zusammenhang zwischen Tagsymptomatik und gestörtem Schlaf begrifflich hervorgehoben werden.
Diagnostische Klassifikationssysteme

Schlafverhindernde Assoziationen Englischer Begriff sleep impairing associations
Primäre Insomnien
Psychophysiologische Insomnie

Schlaf-Wach-Störung bei Abweichung vom 24-Stunden-Rhythmus Englischer Begriff Non-24-hours sleep-wake syndrome
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Schlaf-Wach-Regulation
Schlafregulation
Substanzen, die mit

der Schlaf-Wach-Regula-

Schlaf-Wach-Störungen bei Blinden
Blindheit

S

1140

Schlaf-Wach-Verhalten

Schlaf-Wach-Verhalten Englischer Begriff sleep-wake behaviour
Lebensalter

Schlafwahrnehmung Englischer Begriff sleep perception
Wahrnehmung und Schlaf

Schlafwandeln Geert Mayer

Synonym Somnambulismus

Englischer Begriff sleepwalking, somnambulism

Definition Schlafwandeln bezeichnet ein komplexes Verhalten, das nach plötzlichen zentralnervösen Aktivierungen meist aus dem Tiefschlaf heraus im ersten Nachtdrittel auftritt. Die Verhaltensweisen reichen vom Aufsetzen im Bett bis zum Verlassen des Bettes mit Umherlaufen. Das Bewusstsein ist dabei getrübt und das Reaktionsvermögen und die Urteilsfähigkeit sind eingeschränkt. Schlafwandeln wird nach
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) unter den
Parasomnien vom Typ der Arousal-Störungen aus dem NREM-Schlaf klassifiziert.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Epidemiologische Untersuchungen bei Familien mit Schlafwandlern und bei Zwillingen weisen auf eine starke genetische Komponente hin. Die Prävalenz von Schlafwandeln bei Angehörigen ersten Grades wird zehnmal höher als in der Allgemeinbevölkerung angenommen (Kales et al 1980). Als Übertragungsmodi wurden multifaktorielle und autosomal rezessive Vererbung mit unvollstän-

diger Penetranz vorgeschlagen. In einer Untersuchung von 33 Schlafwandlern, davon 26 sporadische Fälle und sieben familiäre Fälle (Lecendreux et al 2003), wurden HLA-Klasse-II-Antigene untersucht, die gehäuft bei Parasomnien auftreten. Es fand sich eine signifikant erhöhte Frequenz von DQB1*0501 bei Schlafwandlern gegenüber Kontrollpersonen (54,5 % vs. 24,4 %). Die Vererbung innerhalb der Familien zeigte bei zwei Schlafwandlern ein homozygotes HLA-DQB1*0501. Elf von 15 heterozygoten Eltern (73,3 %) hatten diesen HLA-Subtyp auf ihr erkranktes Kind übertragen. Die Befunde legen nahe, dass dieser Subtyp einen genetischen Suszeptibilitätsfaktor für Schlafwandeln darstellt. Es liegen keine Geschlechtsunterschiede vor.

Epidemiologie, Risikofaktoren Schlafwandeln tritt bei bis zu 30 % aller Kinder zwischen vier und sechs Jahren und bei 17 % aller Kinder bis zur Pubertät auf. Vorläufer dieser Arousal-Störung ist bei prädisponierten Kindern „schlechtes Träumen“ (Laberge et al 2000). Bis zu 4 % aller Erwachsenen haben Schlafwandeln, das meist schon im Kindesalter einsetzt. Tritt Schlafwandeln erst im Erwachsenenalter auf, muss immer eine Erkrankung des Zentralnervensystems ausgeschlossen werden. Stress,
Schlafentzug, Schlafen in ungewohnter Umgebung, Alkohol und übermäßiger Koffeingenuss können Auslöser sein. Interne Auslöser können beispielsweise eine volle Blase, Fieber oder nächtliche Schmerzen sein. Einige Medikamente wie Lithium, Phenothiazine, Antidepressiva und Anticholinergika können Schlafwandeln verursachen.

Pathophysiologie Schlafwandeln tritt wie Pavor nocturnus, mit dem es häufig gemeinsam auftritt, aus einer Tiefschlafphase im ersten Nachtdrittel auf und wird durch Arousals getriggert. Bei jüngeren Individuen gehen den Arousals in der Polysomnographie oft hochamplitudige Deltawellen voraus. Während der somnambulen Ereignisse ist es aufgrund der Bewegungsartefakte meist nicht möglich Schlafstadien zu erkennen. Danach kann vorübergehend noch für eine bis mehrere Epochen ein leichtes Schlafstadium fortbestehen. Auch durch
Obstruktive Schlafapnoe ausgelöste Arou-

Schlafwandeln

sals können dem Schlafwandeln vorausgehen (Espa et al 2002). Bei Schlafwandlern ist gegenüber Gesunden die Gesamtmenge an langsamwelliger Deltaaktivität in der zweiten Hälfte des ersten Schlafzyklus erhöht (Espa et al 2000). Diese vermindert sich im Laufe der Nacht langsamer als bei Gesunden. Die Deltaaktivität nimmt unmittelbar vor den schlafwandlerischen Ereignissen stark zu. Der Tiefschlaf ist stark fragmentiert, so dass beständig eine erhöhte Tiefschlafneigung besteht. Dies manifestiert sich beispielsweise in der schweren Erweckbarkeit während des Schlafwandelns und der Amnesie am nächsten Tag. SPECT-Untersuchungen eines Schlafwandlers zeigten eine Verminderung des regionalen Blutflusses in den frontoparietalen Assoziationskortizes und eine Zunahme im Zingulum und anteriorem Zerebellum (Bassetti et al 2000). Der Befund kann als motorische, vegetative und emotionale Stimulation im Zingulus und Verminderung der Selbstwahrnehmung durch Beeinträchtigung des frontalen Kortex interpretiert werden. Assoziationen zwischen Schlafwandeln und psychiatrischen Erkrankungen konnten nicht nachgewiesen werden. Bei Patienten mit gleichzeitig bestehenden psychiatrischen Erkrankungen bessert deren Therapie nicht gleichzeitig das schlafwandlerische Verhalten.

Symptomatik Das schlafwandlerische Verhalten kann in jeder Episode unterschiedlich sein. Es reicht vom Aufsetzen im Bett bis zum Herausspringen und Ausführen von Handlungen. Das Verhalten ist zielgerichtet und komplex, die Motorik vergröbert, das Reaktionsvermögen herabgesetzt, der Affekt auf Ansprache ist inadäquat, gelegentlich aggressiv. Während des Schlafwandelns wird häufig geredet, die Augen sind geöffnet, der Blick ist glasig, der Gesichtsausdruck wirkt befremdet. Da die Orientierung der Schlafwandler unvollständig ist, treten bei 20 % der Betroffenen Selbstverletzungen auf. Meist wird das Bett wieder aufgesucht. In seltenen Fällen kommt es zu Unfällen durch selbst- und fremdgefährdendes Verhalten, z. B. beim Versuch aus einem Fenster zu steigen oder Auto zu fahren. Die Patienten sind meist schwer zu wecken und sind beim Erwachen oft verwirrt (
Schlaftrun-

1141

kenheit). Im Falle eines Erwachens kann auch intensives, häufig bedrohliches, mit den Ereignissen assoziiertes Träumen erinnert werden. Schlafwandeln kann mehrfach nächtlich in mehreren aufeinander folgenden Nächten auftreten. Für das Ereignis besteht eine Amnesie. Symptome tagsüber sind Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit (ca. 30 %) und Tagesschläfrigkeit (ca. 50 %).

Komorbide Erkrankungen Häufig ist Schlafwandeln mit anderen Parasomnien assoziiert wie
Somniloquie,
Bruxismus und
Enuresis. Kinder zeigen Schlafwandeln oft bei Kopfschmerzen und Migräne und sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen kann Schlafwandeln im Vorfeld von psychomotorischen
Epilepsien und neurodegenerativen Erkrankungen auftreten.

Diagnostik Somnambule Ereignisse werden im Schlaflabor selten registriert. Der Einsatz von Provokationsmethoden ist daher erforderlich, wie Schlafentzug über mehr als 24 Stunden mit nachfolgender Langzeitregistrierung über mindestens 24 Stunden, auch Rufen des Namens oder Aufstellen im Tiefschlaf. Bei Patienten, die sich selbst gefährden oder bei denen der dringende Verdacht einer Epilepsie besteht, sollte immer eine videokontrollierte Polysomnographie mit mindestens 16 EEGKanälen durchgeführt werden. Schlafentzug fördert das Auftreten schlafwandlerischer Ereignisse, die sich sonst oft nicht bei einer einmaligen Ableitung zeigen. Differentialdiagnostik Es müssen komplex partiale Anfälle des Frontallappens und eine
REM-Schlaf Verhaltensstörung ausgeschlossen werden, ebenso andere Erkrankungen, die mit vermehrten zentralnervösen Aktivierungsreaktionen im Schlaf einhergehen, wie beispielsweise Obstruktive Schlafapnoe (
Obstruktive Schlafapnoesyndrome) oder
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD).

Therapie Interventionen sind nur erforderlich, wenn Selbst- oder Fremdverletzungsgefahr besteht oder wenn Tagesschläfrigkeit auftritt. Eine Verhaltensberatung beinhaltet Schutz vor Verletzungen und Unfällen, wie festes Ab-

S

1142

Schlafwandeln

Schlafwandeln. Abb. 1. 12-jährige Schlafwandlerin, Bildserie mit Aufrichten und Verlassen des Bettes (Bild 2 und 3), Starren (Bild 4) und Versuch sich in der Umgebung zu orientieren (Bild 5 und 6).

sperren von Fenstern und Türen in der Nacht, Abpolsterungen und Vermeidung von Alkohol. Weitere nicht-pharmakologische Therapien sind antizipatorisches Erwecken 1–2,5 Stunden nach dem Einschlafen und Vorsatzbildung mit Entspannungstechniken: Der Patient lernt auf einen Reiz zu reagieren, der ihm signalisiert, sich wieder ins Bett zu legen, wie beispielsweise Bodenkontakt der Füße.

Medikamentös werden Antiepileptika,
Benzodiazepine und trizyklische Antidepressiva eingesetzt. Allerdings können
Antidepressiva ihrerseits Schlafwandeln auslösen und sind daher nicht zu empfehlen. Kontrollierte oder doppelblinde plazebokontrollierte Studien liegen nicht vor. Am besten bewährt hat sich Clonazepam 0,5 mg 30 Minuten vor Schlafbeginn.

Schlag-zu-Schlag-Korrelation

Prognose Bis zu 4 % aller schlafwandelnden Kinder bleiben auch noch im Erwachsenenalter betroffen. Meist hört bei Kindern und Jugendlichen das Schlafwandeln nach dem 15. Lebensjahr auf. Ob Frequenz und Symptomatik des Schlafwandelns im Erwachsenenalter nachlassen, ist unbekannt. Gutachterliche Fragestellungen ergeben sich, wenn die Betroffenen im Zustand des Schlafwandelns ein Delikt begehen oder das Schlafwandeln als Ursache für ein Delikt angeben. So sind schon Morde oder Unfälle während des Schlafwandelns berichtet worden. Diese Ereignisse sind jedoch sehr selten und sind sehr sorgfältig zu prüfen, um Scheinbehauptungen aufdecken zu können.

1143

Schlafzeit Englischer Begriff sleep time

Definition Messtechnische Definition. Siehe
Polysomnographie und Hypnogramm

Schlafzuckungen
Einschlafzuckungen

Schlafzustand
Schlaf

Zusammenfassung, Bewertung Schlafwandeln in voll ausgeprägter Form stellt für die Betroffenen und ihre unmittelbare Umgebung eine beunruhigende Situation dar, da die Betroffenen keine unmittelbare Kontrolle über ihre Handlungen haben, fast nicht weckbar sind und da außerdem Amnesie besteht. Entgegen der allgemeinen Auffassung, dass es sich bei dieser Parasomnie um einen ungefährlichen Zustand handelt, kommt es häufig zu selbstgefährdenden Handlungen. Als Folge von Schlafwandeln kann die Tagesbefindlichkeit beeinträchtigt sein. Eine Aufklärung der Betroffenen und Angehörigen bezüglich der Natur der Erkrankung sollte immer erfolgen, damit eine krankheitsbedingte Gefährdung vermieden werden kann. Eine Behandlung ist bei hoher Frequenz und Selbstgefährdung erforderlich.

Literatur Bassetti C, Vella S, Donati F et al (2000) SPECT during Sleep Walking Lancet 356:484–5 Espa F, Ondze B, Deglise P et al (2000) Sleep architecture, slow wave activity, and sleep spindles in adult patients with sleepwalking and sleep terrors. Clin Neurophysiol 3:929–939 Espa F, Dauvilliers Y, Ondze B et al (2002) Arousal reactions in sleepwalking and night terrors in adults: the role of respiratory events. Sleep 25 (8):871–875 Lecendreux M, Mayer G, Bassetti C et al (2003) HLA and genetic susceptibility to sleepwalking. Molecular Psychiatry 8:114–117

Schlafzyklus Synonym NREM-REM-Zyklus

Englischer Begriff sleep cycle; NREM-REM cycle
Polysomnographie und Hypnogramm
Schlafregulation

Schlaganfall Synonym Apoplex; apoplektischer Insult; zerebraler Insult

Englischer Begriff stroke
Zerebrale Ischämie
Bluthochdruck
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Endotheliale Dysfunktion
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Schmerz

Schlag-zu-Schlag-Korrelation Englischer Begriff beat-to-beat correlation
Elektrokardiogramm

S

1144

Schleifendiuretika

Schleifendiuretika Englischer Begriff loop diuretics
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Schlucken Synonym Schluckakt

Englischer Begriff swallowing
Salivation und Schlucken
Gastrointestinale Motilität
Gastrointestinalsystem
Gastrointestinalsystem, spezielle

Messverfah-

ren im Schlaf

Schluckfrequenz Englischer Begriff swallowing frequency
Gastroösophagealer Reflux
Gastrointestinale Motilität
Salivation und Schlucken

Schlucksyndrom, abnormales
Salivation und Schlucken

Schmerz Christoph Schäfer

Englischer Begriff pain

Definition Schmerz und Schlaf interagieren in Form einer Wechselwirkung. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist einerseits eine Störung des Schlafs in Form von Ein- und Durch-

schlafstörungen bekannt, andererseits verstärkt eine schlechte Schlafqualität den empfundenen Schmerz am Tage (McCracken 2002). Schmerz und Schlafstörungen sind wesentliche Faktoren für eine Minderung der Lebensqualität. Die zur Erfassung von Lebensqualität gängigen Messinstrumente wie beispielsweise das Nottingham Health Profile (NHP) benutzen sowohl die Items Schmerz als auch Schlaf. Die Schmerzempfindung unterliegt zahlreichen Einflussfaktoren (
Nozizeption) wie hormonellen, inhibitorischen und exzitatorischen neuronalen Einflüssen. Die Schmerzwahrnehmung unterliegt einem zirkadianen Rhythmus (
Chronobiologie). Schmerz ist ein subjektiver Parameter, dessen Intensitätsempfindung eng mit dem Grad der Wachheit zusammenhängt. In entspanntem Zustand werden Schmerzen allgemein geringer empfunden. Eine Objektivierung von Schmerzintensitäten und -qualitäten ist sehr eingeschränkt und nur anhand der Schmerzreaktionen möglich. Schmerz kann in Form von Ein- und Durchschlafstörungen Einfluss auf den Schlaf nehmen (
Beschwerden und Symptome). Eine Untergliederung kann nach Erkrankungen oder nach Einflussart auf den Schlaf vorgenommen werden. Letzteres ist nur bedingt möglich, da viele Erkrankungen sowohl Ein- als auch Durchschlafstörungen verursachen. Andererseits verursachen oder aggravieren viele Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen ihrerseits andere Erkrankungen. Schmerz nimmt vorwiegend in Form einer resultierenden negativen Schlafbilanz Einfluss auf den Schlaf. Bei der folgenden Betrachtung der infrage kommenden Erkrankungen aus verschiedenen Fachgebieten ist zu berücksichtigen, dass vor allem chronische Schmerzen gehäuft mit depressiver Symptomatik einhergehen. Inwieweit die objektivierbaren Schlafstörungen Resultat des auslösenden Schmerzes oder einer begleitenden depressiven Störung sind, ist nicht immer zweifelsfrei zu klären. Schlafstörungen in Zusammenhang mit Schmerzen äußern sich meist in einer verlängerten REMSchlaflatenz, reduzierten Anteilen an REM, NREM3 und NREM4 sowie einer erhöhten Schlaffragmentation mit prolongierten Wachphasen. (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie)

Schmerz

Grundlagen Schmerzen als Ursache von Schlafstörungen Internistische Erkrankungen Internistische Erkrankungen mit Schmerzen, die eine Schlafstörung bedingen können, sind vor allem Ulkuskrankheit (
Gastrointestinalsystem),
Rheumatische Erkrankungen – hier vor allem akute Schübe – und ischämische Ereignisse wie bei
Koronarer Herzkrankheit. Myokardiale Ischämien treten bevorzugt in den frühen Morgenstunden auf. Sie sind gehäuft mit zentralnervösen Aktivierungsreaktionen gekoppelt. Episodisch können akute internistische Erkrankungen wie Gallenkolik, Pankreatitis, akute Obstruktion der ableitenden Harnwege mit Koliken oder Nephritiden zu nächtlichen Schmerzen und unspezifischen Schlafstörungen führen. Bei den Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis steht der Schmerz als Ursache einer Schlafstörung im Vordergrund. Es zeigen sich Ein- und Durchschlafstörungen mit Schlaffragmentation und reduzierter Schlafeffizienz. Inwieweit dies auch durch reaktiv-depressive Symptome erwirkt ist, ist nicht untersucht. Bei Frauen mit
Fibromyalgiesyndrom konnte polysomnographisch zusätzlich eine reduzierte Zahl und Frequenz von Schlafspindeln im Stadium NREM2 gesehen werden (Landis et al 2004). Psychiatrische Erkrankungen Depression Depressive Störungen sind von einer vermehrten Schmerzwahrnehmung begleitet. Umgekehrt ist mit chronischem Schmerz häufig eine depressive Störung assoziiert. Möglicherweise liegt eine Ursache in der Beteilung des Neuropeptids Substanz P in der Entstehung beider Erkrankungen (
Nozizeption). Die Schlafstörung bei Depression ist durch eine verzögerte Schlaflatenz, Reduktion des NREM3- und NREM4-Anteils sowie eine erhöhte Schlaffragmentation bei prolongierten Wachphasen gekennzeichnet. Da eine Schlafstörung die Schmerzschwelle senkt und über vermehrte Schmerzwahrnehmung eine Depression aggraviert werden kann, ist hier von einem Circulus vitiosus auszugehen.

1145

(Siehe auch
Stress und Hyperarousal;
Depressives Syndrom;
Affektive Störungen;
Angsterkrankungen) Neurologische Erkrankungen Ischämische und hämorrhagische zerebrale Insulte Neurologische Erkrankungen gehen mit Schmerzen unterschiedlichster Ätiologie einher. Ischämische oder hämorrhagische zerebrale Insulte können in Abhängigkeit von der Lokalisation unterschiedliche Schmerzen erzeugen. Insulte unter Einschluss des Thalamus können einen so genannten Thalamusschmerz vom Typ „Déjérine-Roussy“ nach sich ziehen. Er stellt einen tonischen Schmerz dar, der durch somatosensorische Reize exazerbieren kann. Systematische Untersuchungen zu Schlafstörungen oder Schlafqualität liegen nicht vor. Es ist bei schweren und längeren Verläufen mit einer depressiven Reaktion und einer begleitenden Schlafstörung zu rechnen. Als Folge einer sensomotorischen Schädigung nach zerebralem Insult kommt es z. B. in muskulär stabilisierten Gelenken wie dem Schultergelenk durch die Schwerkraft zu Zug auf die Gelenkkapsel und damit zu erheblichen Schmerzen. Sie zeigen meist nachts eine Besserung durch verbesserte Lagerung. Bei Hemineglect – vorwiegend bei rechtshirnigen Läsionen im Mediastromgebiet – kann es jedoch aufgrund der Wahrnehmungsstörung zu nächtlichen Fehlhaltungen der paretischen Extremität mit konsekutiven Schmerzen kommen. Nächtliche Wadenkrämpfe (Crampi) Crampi der Wadenmuskulatur sind ein sehr häufiges Symptom. Nächtliche Crampi treten bevorzugt in den frühen Morgenstunden auf und können mit zentralnervösen Aktivierungsreaktionen bis zum Aufwachen einhergehen. Crampi können isoliert auftreten, aber auch sekundärer Natur sein. Die idiopathische Form wird in der
ICSD-2 (2005) als Schlafbezogene Bewegungsstörung klassifiziert (
Schlafbezogene Wadenkrämpfe). Nächtliche Hypoxämien bei
Obstruktiver Schlafapnoe können mit Crampi einhergehen.

S

1146

Schmerz

Restless-Legs-Syndrom Beim
Restless-Legs-Syndrom (RLS) stehen vorwiegend im Bereich der distalen unteren Extremitäten lokalisierte Missempfindungen im Vordergrund, die auch schmerzhaften Charakter haben können. Sie treten typischerweise bei Entspannung und vor dem Einschlafen auf. Die Missempfindungen sind mit einem ausgeprägten Bewegungsdrang der Beine gekoppelt. Bewegung der Beine lindert die Symptome vorübergehend. Polysomnographisch ist eine Ein- und Durchschlafstörung sowie gehäuftes Auftreten von
periodischen Extremitätenbewegungen (PLM) objektivierbar. Morbus Parkinson Schmerzen werden von Parkinson-Patienten vor allem während der Off-Phasen mit Dystonien angegeben. Letztere treten bevorzugt auch in den frühen Morgenstunden im Schlaf auf und können zu Weckreaktionen führen. Schlafstörungen sind beim
Parkinson-Syndrom ein von zirka 65 % der Patienten genanntes Symptom. 30 % der Patienten berichten über Tagesmüdigkeit. Hierbei sind unterschiedliche Ursachen zu differenzieren. Als Hauptursachen für Einschlafstörungen werden Dysästhesien oder Schmerzen durch eine Bewegungsunruhe in den Beinen, Durchschlafstörungen durch Erwachen mit verstärktem, schmerzhaftem Rigor sowie Schmerzen durch Dystonien vor allem in Off-Phasen angegeben. Bedingt durch vegetative Störungen bestehen weitere Ursachen für Schlafstörungen bei Parkinson-Patienten vor allem in einer erhöhten nächtlichen Miktionsfrequenz sowie weiteren vegetativen Störungen. (
Enuresis und Harninkontinenz;
Urogenitalsystem) Encephalomyelitis disseminata (ED) Aufgrund des Auftretens disseminierter Läsionen im gesamten zentralen Nervensystem sind Störungen in verschiedenen Abschnitten des nozizeptiven Systems und damit verschiedene Schmerzformen möglich. Am häufigsten klagen die Patienten im Verlauf der Erkrankung über Dysästhesien, zentrale (thalamische) Schmerzsyndrome sowie Schmerzen bei Vorliegen einer Spastik. Letztere führt zu Arousal-Reaktionen und Durchschlafstörungen bei nächtlich einschießender Spastik.

(Siehe auch ropathien)


Multiple

Sklerose;


Polyneu-

Neuropathischer Schmerz Neuropathischer Schmerz ist vor allem aufgrund der Begleitsymptome schwer behandelbar. Hierzu gehören v. a. eine ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörung, Depression und Angst. Die Krankheitssymptome stehen in Wechselwirkung zueinander: Chronischer
Schlafentzug erniedrigt bekanntermaßen die Schmerzschwelle. Eine dadurch erhöhte Schmerzwahrnehmung verstärkt die Schlafstörung. Eine Depression kann zusätzlich begünstigend für die Schlafstörung sein, jedoch kann die Schlafstörung die Depression auch weiter verschlechtern. Behandlungsstrategien müssen daher alle Aspekte berücksichtigen, um zum Erfolg zu führen (Nicholson 2004). Neuralgien Es finden sich Beschreibungen von Durchschlafstörungen beispielsweise bei postherpetischer Neuralgie. Kontrollierte Studien mit ausreichenden Patientenzahlen unter polysomnographischer Kontrolle finden sich hierzu nicht. Kopfschmerz/Migräne Klassischerweise treten der
Cluster-Kopfschmerz (Bing-Horton) und die
Chronisch paroxysmale Hemikranie (CPH) aus dem REM-Schlaf heraus auf. Die Intensität der Kopfschmerzen bei
Migräne hingegen nimmt in der Mehrzahl mit dem Schlaf deutlich ab. Allgemeine
Kopfschmerzen werden häufig als Begleitsymptom bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen berichtet, bei Obstruktiver Schlafapnoe kann der spezifische
Schlafapnoe-Kopfschmerz auftreten. Neuromuskuläre Erkrankungen Bei
Neuromuskulären Erkrankungen kann ein gehäuftes Auftreten von nächtlichen Schmerzen, schmerzhaften Crampi sowie schmerzhafter Spastik beobachtet werden. Vor allem Erkrankungen mit Spastik oder Dystonie gehen daher mit polysomnographisch objektivierbaren Ein- und vor allem Durchschlafstörungen einher. (Neuro)-orthopädische Erkrankungen Engpass- oder radikuläre Syndrome führen einerseits zu neuropathischen Schmerzen,

Schmerzen, chronische

andererseits resultieren nicht selten schmerzhafte Dysästhesien oder Allodynien. Insbesondere radikuläre Syndrome können je nach nächtlicher Lagerung zu einschießendem Schmerz mit entsprechender Arousal-Reaktion führen. Einen hohen Stellenwert erlangt der durch Osteoporose bedingte Schmerz. Auch hier besteht neben tonischem Schmerz in Abhängigkeit von nächtlicher Lagerung ein zusätzlicher phasischer Schmerz, der zu Arousal-Reaktionen führt. Grundsätzlich entstehen zusätzliche Schmerzen und assoziierte Schlafstörungen, wenn die üblichen individuellen Schlafpositionen mit Schmerzen verbunden sind und zur Schmerzlinderung für das Individuum unübliche Schlafpositionen beziehungsweise ein verminderter Bewegungsspielraum bestehen. (Siehe auch
Brachialgia paraesthetica nocturna) Krebserkrankungen Der bei vielen
Krebserkrankungen im Verlauf im Vordergrund stehende Schmerz ist Grund einer zunehmenden Schlafstörung bei Tumorpatienten. Dieser kann durch lokale Infiltration des Primärtumors in entsprechende Strukturen oder durch Auftreten insbesondere von Knochenmetastasen bedingt sein. Weitere Entstehungsmechanismen für Schmerzen sind das Auftreten von paraneoplastischen oder therapieinduzierten Neuropathien, die Freisetzung von neuroaktiven Peptiden aus dem Tumorgewebe sowie lokale Entzündungsreaktionen. Gesicherte polysomnographische Daten zur Qualität der Schlafstörung liegen bislang nicht vor. Die Auswirkungen der unterschiedlichen schmerztherapeutischen Regime auf die Schlafqualität sind im Zusammenhang mit Krebserkrankungen bislang ebenfalls nicht systematisch untersucht. (Siehe auch
Hämatoonkologische Erkrankungen) Einfluss von Schlafstörungen auf Schmerzen Die Einflüsse von Schlafstörungen auf den Schmerz sind wiederum vielfältig. Bei schlafbezogenen Erkrankungen, die mit einer Zunahme an Arousals bzw. einer verstärkten Schlaffragmentation einhergehen, berichten Patienten neben Tagesschläfrigkeit gehäuft

1147

über Kopfschmerzen. Nächtliche Hypoxämien bei
Schlafbezogenen Atmungsstörungen, insbesondere bei schlafbezogener Hypoventilation, z.B. durch neuromuskuläre Erkrankungen, korrelieren ebenfalls mit einer gehäuften Inzidenz an Kopfschmerzen (Jennum 2002). Über den Weg einer (reaktiven) Depression besteht ein weiterer Einflussfaktor, insbesondere bei chronisch bestehenden Schlafstörungen, vor allem bei Insomnien. Schlafdeprivation, sei sie durch intrinsische oder extrinsische Schlafstörungen bedingt, bewirkt eine verstärkte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzen bis hin zur Hyperalgesie. Andererseits kann sie auch einen negativen Einfluss auf die Wirkung pharmakologischer Schmerzbehandlung haben. Eine differenzierte Beurteilung, welche Form der Schlafdeprivation hier den entscheidenden Einfluss darstellt, ist anhand der aktuellen Datenlage nicht möglich (Kunderman 2004).

Literatur Jennum P, Jensen R (2002) Sleep and headache. Sleep Med Rev 6 (6):471–9 Kundermann B, Krieg JC, Schreiber W et al (2004) The effect of sleep deprivation on pain. Pain Res Manag 9 (1):25–32 Landis CA, Lentz MJ, Rothermel J et al (2004) Decreased sleep spindles and spindle activity in midlife women with fibromyalgia and pain. Sleep 27 (4):741–50 McCracken L; Iverson G (2002) Disrupted sleep patterns and daily functioning in patients with chronic pain. Pain Research Management 7 (2):75–79 Nicholson B, Verma S (2004) Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 1:9–27

Schmerzempfindungsskala Synonym SES
Pychodiagnostische Fragebögen

Schmerzen, chronische
Schmerz
Nozizeption

S

1148

Schmerzhafte Erektionen im REM-Schlaf

Schmerzhafte Erektionen im REM-Schlaf Englischer Begriff REM sleep related painful erections
Urogenitalsystem

Schmerzrezeption
Nozizeption

Schmerzschwelle Englischer Begriff pain threshold
Nozizeption

Schmerzsinn Englischer Begriff sense of pain
Nozizeption

Schmerzsyndrom, chronisches multilokuläres
Fibromyalgie

Schnarchbrillen
Therapie

der Schlafbezogenen Atmungsstö-

rungen

Schnarchen Hartmut Schneider Vidya Krishnan

Englischer Begriff

tur besteht nicht statisch in einer Einengung, sondern er läuft dynamisch mit einer Frequenz von 50–150 Hz pro Atemzug ab. Dadurch wird die Atemflussdynamik derart geändert, dass Schwingungen der Luftsäule entstehen, die akustisch als Schnarchen wahrgenommen werden. Bei diesem sogenannten kompensierten Schnarchen treten keine Beeinträchtigungen der Atmung, des Kreislaufs und des Schlafs auf. Atemgeräusche, die durch anatomische und funktionelle Einengungen der Atemwege im Bereich der Nase, des Kehlkopfs oder intrapulmonal in den Bereichen von Trachea und Bronchien entstehen, werden nicht als Schnarchen bezeichnet. Das
kompensierte Schnarchen ist vom Schnarchen bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) zu unterscheiden. Bei OSA ist das laute und unregelmäßige Schnarchen ein Ausdruck des schlagartigen Wiedereinströmens der Luft in die Atemwege im Anschluss an einen vollständigen Verschluss des Pharynx (Apnoe). Das Schnarchen ist dabei Teil eines charakteristischen Symptomenkomplexes, der neben der Beeinträchtigung der Atmung auch Folgen für das Herz-Kreislauf-System und den Schlaf hat (siehe auch
Obstruktive Schlafapnoesyndrome). Das so genannte Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) nimmt funktionell eine Stellung zwischen Schnarchen und Obstruktiver Schlafapnoe ein. Einerseits hat das UARS dieselbe Ätiologie und Pathophysiologie wie Schnarchen, andererseits geht es trotz fehlender pharyngealer Okklusion und ohne die Kriterien für Hypopnoe zu erfüllen mit respiratorisch ausgelösten zentralnervösen Aktivierungen (RERAs) und der klinischen Symptomatik der
Hypersomnie einher. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) führt das UARS daher folgerichtig nicht mehr als eigenständige Diagnose, sondern als integralen Bestandteil der Diagnose Obstruktive Schlafapnoe. In Abbildung 1 ist dargestellt, wie die unterschiedlichen klinischen Erscheinungsbilder entstehen.

snoring

Definition Schnarchen ist ein Atemgeräusch, das durch einen partiellen Kollaps der Muskulatur des Schlundes entsteht. Der Kollaps der Muskula-

Grundlagen Anatomische Grundlagen Der Pharynx ist ein ca. 12 cm langer zylindrisch aufgebauter muskulärer Schlauch, der

Schnarchen

1149

Schnarchen ohne Schlaffragmentierung Anatomische Prädisposition

Kollaps der oberen Atemwege

adäquat

Inspiratorische Flusslimitation

Kompensatorische Reaktion

inadäquat

Neuromuskuläre Prädisposition Schnarchen mit Schlaffragmentierung UARS Hypopnoe Schnarchen. Abb. 1. Schematische Darstellung der Entstehung von Schnarchen mit und ohne Schlaffragmentierung. Die Darstellung verdeutlicht, dass Schnarchen bei inspiratorischer Flusslimitation mit adäquater kompensatorischer neuraler Reaktion keine Schlaffragmentierung nach sich zieht. Bei inadäquater Kompensation treten dagegen Folgen für den Schlaf in Gestalt der Schlaffragmentierung durch respiratorisch induzierte Arousal (RERAs) auf, wie sie auch von der Obstruktiven Schlafapnoe her bekannt sind. Damit wird deutlich, dass sowohl das so genannte Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) als auch die durch obstruktive Hypopnoen bedingten Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) integraler Bestandteil des OSA sind. Es wird auch deutlich, dass ausschließlich vom Schnarchen hergeleitete Biosignale nicht die entscheidende Information über den gesundheitsschädigenden Charakter von Schnarchen geben können.

vom harten Gaumen bis zur Speiseröhre reicht. Der anatomische Aufbau des Pharynx ist gekennzeichnet durch drei ventrale Öffnungen, die die Zugänge zur Nasenhöhle, Mundhöhle und zum Kehlkopf bilden. Dementsprechend wird der Pharynx eingeteilt in den Naso- oder Velopharynx, in den Oropharynx und den Laryngopharynx. Die ventrale Begrenzung des Nasopharynx wird durch das Uvulum gegeben, die Zunge bildet die ventrale Komponente des Oropharynx, während die Epiglottis die ventrale Begrenzung des laryngealen Pharynx ergibt. Insgesamt sind 22 verschiedene Muskeln am Aufbau des Pharynx beteiligt und ermöglichen die Koordination der drei unterschiedlichen Funktionen des Pharynx: Unterstützung des Schluckakts, der Atmung und des Sprechens. Der anatomische Aufbau der pharyngealen Muskulatur ist sehr komplex und durch die insgesamt hohe Flexibilität der Muskulatur gekennzeichnet.

Neurale Aktivität des Pharynx Der Pharynx ist im Wachzustand offen, er wird nur bei bestimmten Funktionen teilweise verschlossen. Beim Schluckakt ist es beispielsweise erforderlich, dass der obere Pharynx auf Höhe des Nasopharynx durch die Uvula abgedichtet wird und dass die Kompression des oberen Oropharynx durch die Zunge erfolgt. Im Wachzustand variiert die Öffnungsfläche inter- und intraindividuell erheblich. Die Offenhaltung des Pharynx ist jedoch nur durch eine aktive Anspannung der Muskulatur im Wachzustand gewährleistet (Remmers u. Bartlett 1977). Im Gegensatz dazu ist während Paralyse, beispielsweise während Anästhesie oder durch Denervierung, der Pharynx auf allen drei Ebenen komplett kollabiert. Der neuralen Aktivierung der Pharynxmuskulatur kommt die entscheidende Funktion für die Offenhaltung oder den Verschluss der oberen Atemwege

S

1150

Schnarchen

zu. Im Schlaf nimmt die neurale Aktivierung der Pharynxmuskulatur ab, wodurch die Prädisposition zum Kollaps der Pharynxmuskulatur gegeben ist. Entscheidend für das Auftreten eines Kollaps und damit von Schnarchen sind zwei Faktoren: zum einen die anatomische Prädisposition, die die mechanische Belastung im kollapsiblen Segment bestimmt, zum anderen der Grad der neuralen Restaktivierung der pharyngealen Muskulatur (siehe Abbildung 2a). Beide zusammen bestimmen die Atemflussdynamik und entscheiden, ob normal geatmet wird oder ob man schnarcht. Inspiratorische Atemflussdynamik und Starling-Resistor-Modell Die inspiratorische Atemflussdynamik in den oberen Atemwegen kann am besten durch das Starling-Resistor-Modell erklärt werden (Smith et al. 1988). Hierbei wird der Pharynx als ein zum Kollaps neigendes („kollabiles“) Segment beschrieben, das vom Gewebedruck der Umgebung begrenzt wird und von zwei starren Segmenten: einem kranialen Segment im Bereich von Nase und Mund, als oberes Segment (OS) bezeichnet, und einem distalen

Genioglossus EMG: verminderte Aktivität

Segment in den Bereichen von Trachea und Lunge, unteres Segment (US) genannt (Abbildung 2b). Der kritische Verschlussdruck (s. u. Pathophysiologie) und die Druckverhältnisse zwischen dem oberen Segment und dem unteren Segment bestimmen, ob die oberen Atemwege offen sind, ob sie komplett verschlossen sind, also eine Okklusion besteht, oder ob sie partiell verschlossen bzw. partiell offen sind, und somit eine Obstruktion vorliegt. In Abhängigkeit von den Drücken im oberen und unteren Segment existieren prinzipiell drei unterschiedliche Zustände, die den Atemfluss und das klinische Erscheinungsbild jeweils erklären: ● ● ●

Zustand 1 (POS >PUS >PCRIT) Zustand 2 (POS >PCRIT >PUS) Zustand 3 (PCRIT >POS >PUS)

Zustand 1 repräsentiert Normalatmung und das geatmete Volumen (V) wird durch das Ohm'sche Gesetz bestimmt: V = (P OS –P CRIT)/R RS, wobei der Druck im oberer Segment (POS) dem der Umgebung entspricht und damit Null ist, und RRS den

Genioglossus EMG: vermehrte tonische und phasische Aktivität

Schnarchen. Abb. 2a. Schematische Darstellung von mechanischen und neuralen Komponenten, die entscheidend für einen Kollaps des Pharynx und damit von Schnarchen sind. Links: Bei unzureichender neuraler Aktivierung der pharyngealen Muskulatur im Schlaf, hier gemessen mittels Elektromyogramm (EMG) des Musculus genioglossus, kommt es zum Kollaps des Pharynx. Er wird begünstigt durch das Zurücksinken des Zungengrunds in Rückenlage. Rechts: Durch Aktivierung der pharyngealen Muskulatur wird der Kollaps des Pharynx verhindert. Modifiziert nach Remmers und Bartlett (1977).

Schnarchen

1151

POS > PUS > Pcrit

Normalatmung: Offene Atemwege (Zustand 1)

POS

PUS

Oberes Segment (OS)

Unteres Segment (US) Kollabiles Segment

Schnarchen: Partieller Verschluss der Atemwege (Obstruktion), reduzierter Atemfluss (Zustand 2)

POS > Pcrit > PUS POS

PUS

Oberes Segment (OS)

Unteres Segment (US) Kollabiles Segment

Obstruktive Apnoe: Kompletter Verschluss der Atemwege (Okkulusion), kein Atemfluss (Zustand 3)

Pcrit > POS > PUS POS

PUS

Oberes Segment (OS)

Unteres Segment (US) Kollabiles Segment

Schnarchen. Abb. 2b. Starling-Resistor-Modell: Der Pharynx wird als ein kollabiles Segment modelliert, das von einem Gewebedruck umgeben ist und von zwei starren Segmenten begrenzt wird. Das obere Segment (OS) liegt, orientiert am inspiratorischen Atemfluss, flussaufwärts im Bereich von Nase und Mund. Das untere Segment (US) liegt flussabwärts im Bereich der Trachea und der Bronchien. Ob die oberen Atemwege offen sind, ob sie komplett verschlossen (okkludiert) sind oder ob sie noch partiell verschlossen beziehungsweise noch partiell offen, der Atemfluss aber obstruiert ist, wird durch die Druckverhältnisse zwischen oberem Segment, dem Pcrit und dem unterem Segment bestimmt. In Abhängigkeit von den Drücken existieren prinzipiell drei unterschiedliche Zustände, die den Atemfluss und das klinische Erscheinungsbild erklären. Zustand 1 (POS >PUS >PCRIT ), Zustand 2 (POS >PCRIT >PUS) und Zustand 3 (PCRIT >POS >PUS). Modifiziert nach Smith et al. 1988.

Widerstand des respiratorischen Systems darstellt. RRS setzt sich zusammen aus den Widerständen der Atemwege im Bereich der Lunge (RL) und der Nase (RN): (RRS = RL+RN). Im Normalzustand beträgt RRS im Schlaf 2– 6 cm/L/s. Sehr selten steigt der nasale Widerstand so stark an, dass eine Erhöhung von RRS auf 10–20 cm H2O/L/s auftritt, ohne dass dies als Hauptbeschwerde am Tage in Erscheinung tritt. In diesem Zustand ist es möglich, mehr Atemfluss zu erzeugen, wenn er bei höherem Atemantrieb benötigt wird, unabhängig davon, wie eng oder klein die Atemwege beispielsweise bei Kindern oder bei Frauen sind. Das bedeutet allerdings eine Abnahme des Drucks im unteren Segment und damit einen größeren Druckgradienten (POS–PUS).

Im Gegensatz hierzu kann in den Zuständen 2 und 3 der Atemfluss nicht mehr durch eine Zunahme des Atemantriebs gesteigert werden, was bei der Messung seinen Ausdruck in der Abnahme von PUS findet. Beim Zustand 2, der Schnarchen beinhaltet, ist der maximale inspiratorische Atemfluss VIMAX abhängig vom Druckgradienten zwischen POS und PCRIT (VIMAX = (POS–PCRIT)/RUA), wobei der Widerstand der unteren Atemwege (RUA) sich durch den Ohm'schen Widerstand der Nase (RN) und den dynamischen Kollaps der oberen Atemwege (ROA) aufbaut. RUA ist in der Regel mehr als eine Zehnerpotenz höher als RN. Damit kommt einer Erhöhung des nasalen Widerstands lediglich eine untergeordnete oder modifizierende Rolle in der Pathoge-

S

1152

Schnarchen

nese des Schnarchens zu (s. u. Prädisposition). Eine partielle Obstruktion wie im Zustand 2 beim Schnarchen wird nicht durch eine fixierte Einengung oder durch Flattern der Uvula im inspiratorischen Wind verursacht, sondern durch eine dynamische Obstruktion, die folgendermaßen entsteht: der tracheale Druck (PUS) ist niedriger als Pcrit und würde daher eine komplette Okklusion verursachen, während POS größer als Pcrit ist und die Atemwege offen halten kann. So kommt es mit einer Frequenz von 50–150 Hz pro Atemzug im Wechsel zur dynamischen Öffnung und zum partiellen Verschluss der oberen Atemwege. Dadurch wird die Atemflussdynamik derart geändert, dass Schwingungen der Luftsäule entstehen, die akustisch als Schnarchen wahrgenommen werden. Eine signifikante Erhöhung des Atemflusses kann entsprechend der Gleichung (VIMAX = (POS–PCRIT)/RUA) nur durch eine Erhöhung des POS oder durch eine Verminderung des Pcrit infolge neuraler Aktivierung erfolgen. Im Zustand 3, bei obstruktiver Apnoe, sind die Atemwege komplett verschlossen.

schnarchern, Schnarchern und Patienten mit erhöhtem Widerstand in den oberen Atemwegen, mit obstruktiver Hypopnoe und obstruktiver Apnoe dargestellt. Wie man sehen kann, ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe der kritische Verschlussdruck positiv, daher kollabieren die Atemwege schon bei niedrigen überatmosphärischen Drücken und damit bereits während der Exspiration, während bei Schnarchern ohne Obstruktive Schlafapnoe leicht negative Drücke notwendig sind, um die Atemwege kollabieren zu lassen. Pathophysiologische Kette des Schnarchens: 1. Schlafbedingt kommt es zu einer Abnahme des pharyngealen Muskeltonus. 2. Dadurch kommt es zu einem Anstieg des kritischen Verschlussdrucks (Pcrit), dessen Ausmaß abhängig ist von eventuell bestehenden anatomischen Prädispositio8 4 PCRIT (cm H2O)

0 -4 -8 -12 -16

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Pathophysiologie Schnarchen entsteht durch einen Kollaps der pharyngealen Muskulatur. Die Kollapsneigung kann gemessen werden und der Schweregrad wird als kritischer Verschlussdruck (Pcrit) angegeben. Pcrit ist definiert als der intraluminale Druck, der aufgewandt werden muss, um eine pharyngeale Okklusion durch kompletten Kollaps und damit eine obstruktive Apnoe zu verursachen. Im Wachzustand müssen beim Gesunden stark subatmosphärische Drücke von -50 cm H2O und darunter angewendet werden, um den Pharynx zum Kollaps zu bringen, da negative Drücke im Wachzustand eine reflektorische neurale Aktivierung und Anspannung der pharyngealen Muskulatur verursachen. Im Schlaf ist die Aktivierung abgeschwächt oder fehlt, daher reichen im Schlaf leicht subatmosphärische Drücke aus, um die Atemwege zum Kollaps zu bringen. Im Schlaf liegt bei Nichtschnarchern der Pcrit in der Regel oberhalb der Schwelle von -10 cm H2O, mit dem Schweregrad der Kollapsneigung steigt er sukzessiv an (Gleadhill 1991, Gold 1996). In Abbildung 2c sind die Kollapsdrücke von Nicht-

Schnarchen. Abb. 2c. Kollapsdrücke (Pcrit) von Nichtschnarchern, Schnarchern und Patienten mit so genanntem Upper Airway Resistance Syndrome, mit obstruktiver Hypopnoe und mit Obstruktiver Schlafapnoe. Wie man sehen kann, ist bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe der kritische Verschlussdruck (Pcrit) positiv, d. h. die Atemwege kollabieren schon bei überatmosphärischen Drücken und damit bereits während der Exspiration, während bei Schnarchern leicht negative Drücke notwendig sind, um die Atemwege kollabieren zu lassen. Modifiziert nach Gleadhill et al. 1991, Gold et al. 1996.

Schnarchen

nen, die eine vermehrte mechanische Belastung der oberen Atemwege bedingen können. 3. Wenn der tracheale Druck geringer wird als der kritische Verschlussdruck (Pcrit), tritt entsprechend dem Starling-ResistorModell der Zustand 2 ein und es entsteht Schnarchen (siehe Abbildung 2b). Steigt der Druck in der Exspiration wieder über den Pcrit was dem Zustand 1 in Abbildung 2b entspricht, so verschwinden der Kollaps und das Schnarchen, bis bei der nächsten Einatmung der pharyngeale Druck wieder unter den Pcrit fällt. Wie oben beim Starling-Resistor-Modell ausgeführt, ist der maximale inspiratorische Atemfluss beim Schnarchen nicht mehr abhängig von der inspiratorischen Atmungsanstrengung des Zwerchfells und es kann das Atemminutenvolumen nur noch durch zwei Mechanismen aufrechterhalten werden: entweder durch eine neurale Aktivierung der Pharynxmuskulatur oder durch eine Verlängerung der Inspirationszeit (siehe Abbildung 3). Beim ersten Kompensationsmechanismus führt die neurale Aktivierung zu einer Zunahme des inspiratorischen Spitzenflusses (vertikaler Pfeil in Abbildung 3). Durch die Verlängerung der Inspirationszeit beim zweiten Kompensationsmechanismus (horizontaler Pfeil in Abbildung 3) kann auch bei ausbleibender neuraler Aktivierung das Atem-

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zugvolumen erhöht und damit das Atemminutenvolumen trotz Schnarchens aufrechterhalten werden. Eine Beeinträchtigung eines der beiden Kompensationsmechanismen führt zu einer Abnahme des Atemminutenvolumens mit Abfall des Sauerstoffgehalts im Blut und damit zur Entstehung einer Schlafbezogenen Atmungsstörung. Damit kommt den beiden Kompensationsmechanismen die entscheidende Bedeutung zu. Sie bedingen, ob die Betroffenen „normal“, d. h. bezogen auf die arteriellen Blutgase kompensiert schnarchen oder ob sie „krankhaft“, d. h. bezüglich der Blutgase dekompensiert schnarchen. Die Kenntnis und Bestimmung der Faktoren, die die beiden Kompensationsmechanismen beeinflussen ist daher von erheblicher klinischer Bedeutung. Eine Verminderung des ersten Kompensationsmechanismus entsteht durch alle Substanzen, die die neuromuskuläre Aktivierung beeinträchtigen (s. u. Prädisposition). Eine Beeinträchtigung des zweiten Mechanismus ist dann gegeben, wenn die Inspirationszeit nicht adäquat verlängert werden kann. Das ist beispielsweise der Fall bei Patienten mit
Asthma bronchiale,
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), interstitiellen Lungenerkrankungen bzw. Lungenfibrose, aber auch bei Lungengesunden (
Restriktive Lungenerkrankungen), die bereits durch eine genetische Disposition eine Inspirationszeit aufweisen, die im Verhältnis zur

S

Schnarchen. Abb. 3. Kompensationsmechanismen beim Schnarchen. Das Atemminutenvolumen kann nur noch durch zwei Mechanismen aufrechterhalten werden. Entweder entsteht eine neurale Aktivierung der oberen Atemwege mit einer Zunahme des inspiratorischen Spitzenflusses (Vertikaler Pfeil) oder eine Verlängerung der Inspirationszeit (horizontaler Pfeil), wodurch das Atemzugvolumen erhöht wird, sodass das Atemminutenvolumen trotz Schnarchens aufrechterhalten werden kann. Ti: Inspirationszeit, Ttot: Länge des gesamten Atemzugs. Modifiziert nach Schneider et al. 2003.

1154

Schnarchen

Länge des gesamten Atemzugs bei Normalatmung erhöht ist. Prädisponierende Faktoren Bisher existieren keine gesicherte Daten zur genetischen Disposition von Schnarchen. Anatomische Faktoren des Pharynx wie Makroglossie, retrognathe Fehlbisslage oder Fetteinlagerungen bei Adipositas erhöhen die Kollapsneigung. Ebenso erhöht ein geöffneter Mund die Kollapsneigung und begünstigt somit Schnarchen. Mundatmung ist aber keine Voraussetzung für Schnarchen, da der Kollaps der pharyngealen Muskulatur auch bei Nasenatmung mit geschlossenem Mund auftreten kann. Auch das Vorhandensein der Uvula ist keine Voraussetzung für Schnarchen, da der Kollaps auf tieferen Ebenen des Pharynx besteht. Wird die Uvula entfernt, wird nur indirekt durch Vernarbung des umgebenden Gewebes die Stabilität der Muskulatur des Pharynx erhöht (
Uvulopalatopharyngoplastik). In den meisten Fällen bestehen jedoch der Kollaps und damit das Schnarchen weiter beziehungsweise es tritt wenige Wochen nach der operativen Entfernung der Uvula wieder auf. Neurale Faktoren, die den Muskeltonus des Pharynx herabsetzen, werden vor allem durch die Einnahme von Alkohol, Sedativa, Hypnotika und Anästhetika vermittelt. Modifizierende Faktoren sind solche, die beim Bestehen der anatomischen bzw. der neuralen Prädispositionen das Schnarchen auslösen können. Die Faktoren beeinflussen entweder die Kollapsneigung oder die inspiratorischen trachealen Druckschwankungen. Allerdings beeinflussen sie den kritischen Verschlussdruck (Pcrit) nur geringfügig um einen Betrag von 1–5 cm H2O, so dass sie allein nicht für das Auftreten von Schnarchen verantwortlich gemacht werden können. Zur ersten Gruppe gehören Schlafen in Rückenlage im Vergleich zur Seitenlage, Verminderung der Schleimhaut-Oberflächenspannung, beispielsweise bei Austrocknung der Schleimhaut bei geöffnetem Mund oder durch bestimmte Medikamente, sowie eine verminderte Elastizität der pharyngealen Muskulatur im Alter. Zur zweiten Gruppe gehören eine Erhöhung des nasalen Widerstands bei Allergien oder Rhinitis beziehungsweise bei anatomischen Engstellungen.

Quantifizierung von Schnarchen Die Messverfahren verfolgen zwei Gesichtspunkte: erstens die Erfassung von prädisponierenden Faktoren und zweitens das Erfassen des Ausmaßes von Schnarchen. Anatomische Prädispositionen können durch alle bildgebenden Verfahren der Nase und des Pharynx analog zum OSA erfasst werden. Klinisch erfolgt eine Inspektion von Zunge und Rachen sowie die Funktionsprüfung der Nasendurchgängigkeit. Für die Erfassung von Schnarchen existieren zwei Methoden: Zum einen Messgeräte, die die Lautstärke von Schnarchen mittels Mikrophonen erfassen. Handelsübliche Mikrophone in Kombination mit entsprechenden Aufzeichnungs- und Wiedergabegeräten verfügen heute über ausreichenden Speicher, so dass die Geräusche der gesamten Nacht aufgezeichnet werden können, die Auswertung ist jedoch sehr zeitintensiv. Neuere Geräte erlauben die Übertragung der Audiosignale auf Polygraphen, wodurch die Schnarchlaute visuell dargestellt werden. Zum anderen kann das Atemflusssignal herangezogen werden (Abbildung 4), da die inspiratorische Atemkurve mit der so genannten Flusslimitation (Inspiratory Flow Limitation, IFL) eine charakteristische Abflachung aufzeigt. Wird zur Bestimmung des Atemflusses ein Pneumotachograph (
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf) verwendet, kann der maximale inspiratorische Atemfluss (Vimax) beim Schnarchen als ein Marker für den Schweregrad des inspiratorischen Kollaps diagnostisch eingesetzt werden. Dies wird klinisch jedoch noch nicht durchgeführt, da eine quantitative Messung des Atemflusses derzeit nicht zum diagnostischen Repertoire einer klinischen Schlafuntersuchung gehört. Vielmehr werden die Auswirkungen der Flusslimitation beziehungsweise das Schnarchen gemessen. Entsteht nur eine vermehrte kompensatorische Atmungsanstrengung ohne Störungen von Gasaustausch und Schlaf, spricht man vom primären, banalen oder normalen Schnarchen. Werden Störungen des Schlafs und gehäuft schlafstörende Arousals (RERAs) registriert, können die Methoden der standardisierten Kardiorespiratorischen Polysomnographie so erweitert werden, dass inspiratorische Flusslimitation sicher erfasst wird (
Diagnostik der Schlafbezogenen At-

Schnarchen

mungsstörungen;
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf). Als Goldstandard gilt die Messung des inspiratorischen Flusses mittels Pneumotachograph in Kombination mit der Messung des Ösophagusdrucks zur Messung der respiratorischen intrathorakalen Druckschwankungen. Hierdurch können Ereignisse mit Flusslimitation sicher erkannt

1155

werden (Abbildung 4) und es kann festgestellt werden, ob die Arousals in Folge inspiratorischer Flusslimitation auftreten. Semiquantitative Messungen des Atemflusses mit nasalen Kanülen, Thermistoren oder Thermocouplern sowie Messungen der Atemtätigkeit mittels Piezo-Elementen oder Plethysmographie sind zwar geeignet, um eine Fluss-

500

Atemfluss 0 Poes

EOG

EEG Arousal

EMG 100

SaO2 (%)

90

Atemfluss (ml/s) 500

Inspiration

S Inspiratorische Flusslimitation (Schnarchen)

VT (ml) 150 Schnarchen. Abb. 4. Charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie beim sogenannten UARS. Oben im Bild sieht man eine komprimierte Darstellung des Atemflusses und des intraösophagealen Drucks (Poes): Alle zwei bis drei Minuten kommt es zu einer kontinuierlichen Zunahme des Druckabfalls im Ösophagus als Ausdruck der Zunahme der inspiratorischen Anstrengung beim erhöhten Atemwegswiderstand, ohne dass der Atemfluss signifikant abnimmt. Mit einer größeren Auflösung wird darunter gezeigt, wie eine derartige Phase durch ein Arousal im EEG terminiert wird. Die Arousals werden als Ereignis infolge Flusslimitation oder als Respiratory Effort Related Arousal (RERA) bezeichnet. Obwohl der inspiratorische Atemfluss sich nur minimal ändert, kommt es zu einer deutlichen Abnahme des Atemzugvolumens (VT) bis zum Arousal und zu seiner Zunahme während des Arousals. EOG: Elektrookulogramm; EEG: Elektroenzephalogramm; EMG: Elektromyogramm; SaO2: Sauerstoffsättigung.

1156

Schnarchen

limitation zu erkennen (siehe Abbildung 4b), sie sind jedoch nicht sensitiv genug, um sicher ein UARS auszuschließen. Die Erkennung von UARS ist besonders schwierig, wenn gleichzeitig nächtliche
Periodische Extremitätenbewegungen (PLM) vorhanden sind. Es konnte gezeigt werden, dass EMGAktivierungen der Musculi tibiales bei gleichzeitig vorhandener inspiratorischer Flusslimitation häufig als PLM anstatt als Respiratory Effort Related Arousal (RERA) fehlinterpretiert werden (Exar u. Collop 2001), insbesondere dann, wenn intraösophageale Druckmessungen und quantitative Atemflussmessung nicht angewendet wurden. Wenn Phasen von inspiratorischer Flusslimitation mit Störungen einhergehen, müssen diese differenziert und je nach Erscheinungsbild des Atmungsmusters in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie als obstruktive Apnoen oder Hypopnoen gewertet werden. Ein einheitlicher Standard zur Auswertung von Schnarchen existiert nicht. Während einige Zentren die Lautstärke quantifizieren, geben andere den Prozentanteil von Atemzügen mit Schnarchen an der Gesamtzahl der Atemzüge an, gemessen mittels Mikrophon oder mittels Flusslimitation. Da beide Auswerteverfahren jedoch lediglich das zeitliche Ausmaß von Schnarchen ermitteln, eignen sich diese Verfahren nicht zur Bestimmung des pathophysiologischen Schweregrads von Schnarchen oder für Studien, die die genetische Disposition für Schnarchen untersuchen. Hierzu sind unverändert quantitative Messungen des inspiratorischen Atemflusses mittels Pneumotachograph notwendig, was jedoch bisher wegen der Größe der Pneumotachographen und der damit verbundenen Störung des Patienten klinisch noch nicht in Routine angewendet wird. Allerdings sind neuere Pneumotachographen entwickelt worden, die sich für die spezielle Anwendung im Schlaf besser eignen. Die Methoden werden derzeit in klinischen Validierungsstudien untersucht. Eine Indikation für die quantifizierende Messung von Schnarchen besteht nur, wenn Hinweise und Risikofaktoren für eine Schlafapnoe bestehen oder wenn der Betroffene therapeutische Hilfen sucht, die das Schnarchen oder das Ausmaß von Schnarchen vermindern soll (siehe auch
Therapie der Schlaf-

bezogenen Atmungsstörungen). Hinweise für eine SBAS sind Tagesschläfrigkeit oder vorhandene Risikofaktoren für eine Schlafapnoe. Mittels Kardiorespiratorischer Polysomnographie kann abgeklärt werden, ob das Schnarchen Ausdruck einer Schlafbezogenen Atmungsstörung ist. Ziel der Kardiorespiratorischen Polysomnographie ist die differentialdiagnostische Abgrenzung zur Obstruktiven Schlafapnoe und zu anderen schlafmedizinischen Erkrankungen. Behandlung von Schnarchen Da definitionsgemäß beim kompensierten Schnarchen im Gegensatz zur Obstruktiven Schlafapnoe weder eine Beeinträchtigung des Schlafs noch der Atmung nachzuweisen sind, ergibt sich keine strenge medizinische Indikation für eine Behandlung. Am häufigsten ergibt sich die Behandlung des Schnarchens aus sozialer Indikation, wenn eine erhebliche Störung der Bettpartner oder der Hausbewohner besteht. Die Behandlung umfasst die Reduktion der anatomischen Risikofaktoren, beispielsweise durch Gewichtsreduktion, und das Vermeiden der neuralen Inhibition, beispielsweise durch Meidung zentraldämpfender Medikamente und des abendlichen Alkoholkonsums. Zusätzlich können die modifizierenden Faktoren durch Schlafen in seitlicher Position und durch Minderung des nasalen Widerstands günstig beeinflusst werden. Letzteres kann mittels abschwellender Nasensprays erfolgen oder durch eine operative Nasenseptum-Korrektur, sofern eine durch das Septum behinderte Nasenatmung im Schlaf nachgewiesen ist (
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Erfolgaussichten sind jedoch nur bei einer leichten pharyngealen Obstruktion gegeben. Da wie oben angeführt, die Erfassung des Schweregrads der pharyngealen Kollapsneigung noch nicht zum klinischen Repertoire gehört, gibt es bisher keine Messgrößen, die einen Erfolg vorhersagen können. Allgemein kann jedoch gesagt werden, dass Schnarchen ohne Beeinträchtigung der Atmung und des Schlafs immer bereits eine intrinsische Kompensation der Pharynxmuskulatur durch neurale Aktivierung (s. o.) oder durch die Inspirationszeit voraussetzt. Eine Beeinflussung der modifizierenden Faktoren ist daher beim Schnar-

Schnarchen

chen in vielen Fällen erfolgversprechend, ganz im Gegensatz zu den Verhältnissen bei schlafbezogenen obstruktiven Atmungsstörungen mit höhergradiger Kollapsneigung des Pharynx. Wenn diese Methoden nicht wirken, können mechanische Hilfen zur Anwendung kommen, die entweder den Druck im Pharynx durch therapeutisch applizierten Druck über eine Nasenmaske bei CPAP-Therapie (siehe
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe) oder mittels transnasaler Insufflation (TNI) beeinflussen oder die den kritischen Verschlussdruck (Pcrit) günstig beeinflussen, beispielsweise durch Kiefervorverlagerungsschienen (siehe
Oral Appliances). Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass diese Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe entwickelt wurden. Sie sind oft unbequem, so dass sie von Schnarchern, die ja nicht durch eine Tagessymptomatik mit Hypersomnie beeinträchtigt sind, häufig nicht akzeptiert und von den Kostenträgern nicht erstattet werden. Chirurgische Verfahren wie die Beseitigung oder Verkleinerung der Uvula im Rahmen einer
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP), die Verkleinerung der Zunge (Somnoplastik) oder die Radiofrequenzbehandlung des weichen Gaumens wirken nur indirekt durch Vernarbung des umgebenden Gewebes auf die Muskulatur des Pharynx. Dadurch soll die Kollapsneigung günstig beeinflusst werden. Meist bestehen jedoch der Kollaps und damit das Schnarchen weiter oder es tritt wenige Wochen nach einem derartigen operativen Eingriff wieder auf. Wiederholte Eingriffe werden dann häufig propagiert. Wissenschaftlich fundierte Daten dazu liegen bisher jedoch nicht vor, so dass chirurgische Weichteileingriffe derzeit nicht in vorderster Linie der Behandlungsverfahren (so genannte first line therapy) empfohlen werden können (Sundaram et al. 2005). Exkurs: Upper Airway Resistance Syndrome (UARS) Guilleminault und Mitarbeiter fanden Anfang der 1990er Jahre in einer retrospektiven Studie bei schnarchenden Kindern mit exzessiver Einschlafneigung, dass die Kinder im

1157

Vergleich zu einer Kontrollgruppe häufiger Phasen mit inspiratorischen Flusslimitationen aber ohne signifikanten Abfall des Sauerstoffs hatten, die mit erhöhten intrathorakalen Druckschwankungen und
Arousals einhergingen. Tonsillektomie und Adenektomie beseitigten die Tagesschläfrigkeit und es wurde der Begriff Upper Airway Resistance Syndrome eingeführt. Anschließende Studien bei Erwachsenen zeigten, dass die oben genannten Erscheinungen nicht nur auf Kinder beschränkt sind, sondern auch auf Erwachsene zutreffen und eine häufige Ursache für Tagesschläfrigkeit darstellen. Obwohl initial das UARS als eine eigenständige Entität der Obstruktiven Schlafapnoe gegenübergestellt wurde, haben nachfolgende Untersuchungen bei Kindern und Erwachsenen gezeigt, dass das klinische Bild und die Pathophysiologie wie bei der Obstruktiven Schlafapnoe auf die inspiratorische Flusslimitation (IFL) und die konsekutive Schlaffragmentierung zurückgeführt werden können. Es besteht heute Einigkeit darüber, dass das so genannte UARS bei den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen einzuordnen ist. Das UARS ist wie das Schnarchen durch einen partiellen Kollaps der oberen Atemwege gekennzeichnet, der keine Veränderung der Blutgase nach sich zieht. Im Gegensatz zum Schnarchen, das keine Schlaffragmentierung auslöst, führen die inspiratorischen Flusslimitationen beim „UARS“ jedoch zu Arousals, die auf die respiratorischen Ereignisse folgen, so genannte Respiratory Effort Related Arousals (RERAs), die Schlaffragmentierung verursachen, analog den Verhältnissen bei der Obstruktiven Schlafapnoe. Andere typische kardiorespiratorische Kennzeichen der Obstruktiven Schlafapnoe wie beispielsweise intermittierende Sauerstoffdesaturationen und höhergradige Reduktionen des inspiratorischen Atemflusses um mehr als 50 % fehlen jedoch beim UARS, da die respiratorischen Ereignisse sehr niedrigschwellig zu RERAs führen, die den Widerstand gegen den Luftfluss in den oberen Atemwegen reflektorisch senken. Der Schweregrad der Kollapsneigung kann zwischen dem von Schnarchern und Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe eingeordnet werden (Gleadhill et al. 1991, Schwartz et al. 1988). Bisher werden die Arousals in der Literatur

S

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Schnarchen, benignes

unterschiedlich bezeichnet: als Ereignisse infolge Flusslimitation beziehungsweise als ein Respiratory Effort Related Arousal (RERA), das nicht Schnarchen, nicht Hypopnoe und auch nicht Apnoe ist. Die Phasen der Flusslimitationen mit Arousals werden pro Stunde Schlafzeit analog den Hypopnoen und Apnoen als konstituierend für OSA gewertet (siehe
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Bei der Diagnostik muss berücksichtigt werden, dass in ca. 1 % der Fälle inspiratorische Flusslimitation ohne hörbares Schnarchen erfolgen kann. Daher ist die Erfassung der Flusslimitation sensitiver als die Messung von Schnarchlauten (Kristo et al. 2005). Die Behandlung erfolgt gemäß der Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe: eine Erhöhung des Drucks im oberen Segment (POS) erfolgt durch eine Überdruckbeatmung mittels einer Nasenmaske (
CPAP), eine Verminderung des kritischen Verschlussdrucks lässt sich auch durch Gewichtsreduktion und ggf. durch chirurgische Eingriffe erreichen (siehe
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Eine neue wenig belastende Methode ist jüngst speziell für Patienten mit „UARS“ entwickelt worden. Hierbei handelt es sich um die Insufflation von warmer und feuchter Luft durch eine kleine Nasenkanüle (Transnasal Insufflation, TNI). Im Gegensatz zu CPAP-Nasenmasken ist das System offen und erfordert kein Tragen von Nasenmaske und Halteapparat. Obwohl die Effektivität in einer Pilotstudie belegt werden konnte (McGinley et al 2005) und TNI die Nachteile von CPAP, Kiefervorverlagerungsschienen (Oral appliances) und chirurgischen Verfahren umgeht, ist noch nicht klar, inwieweit diese Therapie als Dauertherapie von den hierfür geeigneten Patienten auch akzeptiert wird.

Literatur Gleadhill IC, Schwartz AR, Schubert N et al (1991) Upper airway collapsibility in snorers and in patients with obstructive hypopnea and apnea. Am Rev Respir Dis 143:1300–1303 Gold AR, Schwartz AR (1996) The pharyngeal critical pressure. The whys and hows of using nasal continuous positive airway pressure diagnostically. Chest 110:1077– 1088

McGinley BM, DeRosa P, Schwartz AR et al (2005) Novel Strategy for Treating Upper Airway Obstruction (UAO) with Transnasal Insufflation (TNI). Sleep 28 A208– A208 618 Suppl Remmers JE, Bartlett DJ (1977) Reflex control of expiratory airflow and duration. J Appl Physiol 42:80–87 Smith PL, Wise RA, Gold AR et al (1988) Upper airway pressure-flow relationships in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 64 (2):789–795 Schneider H, Patil SP, Canisius S et al (2003) Hypercapnic duty cycle is an intermediate physiological phenotype linked to mouse chromosome 5. Journal of Applied Physiology 95 (1):11–19 Sundaram S, Bridgman SA, Lim J et al (2005) Surgery for obstructive sleep apnea. (Review) The Cochrane Collaboration. John Wiley and Sons, Ltd

Schnarchen, benignes
Schnarchen, kompensiertes

Schnarchen, habituelles
Schnarchen, kompensiertes

Schnarchen, kompensiertes Englischer Begriff compensated snoring

Definition Entsprechend den heute angemessenen pathophysiologischen Kriterien kennzeichnet der Begriff „kompensiertes Schnarchen“ den Sachverhalt zutreffend, dass das Schnarchen der Betroffenen zwar mit Geräuschen verbunden ist, jedoch nicht den Gasaustausch in der Lunge oder die Schlafqualität beeinträchtigt. In dem Zusammenhang werden noch die Begriffe benignes, habituelles und primäres Schnarchen gebraucht. Sie sind unpräzise bzw. pathophysiologisch widerlegt und daher obsolet.
Schnarchen

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Schnarchen, obstruktives

Schnelle Augenbewegungen

Englischer Begriff

Englischer Begriff

obstructive snoring

rapid eye movements

Definition


Elektrookulogramm
REM-Schlaf, charakteristische

Veralteter diagnostischer Begriff zur Bezeichnung eines Minuten bis Stunden andauernden kontinuierlichen
Schnarchens, das mit eingeschränktem Atemfluss infolge geringfügiger pharyngealer Obstruktion auftritt und eine unverhältnismäßig hohe Atmungsanstrengung (inspiratorischen Effort) erfordert. Von dem als gesundheitsschädlich angesehenen obstruktiven Schnarchen hat man ein als nicht gesundheitsschädlich eingeschätztes sog. primäres bzw. benignes oder habituelles Schnarchen unterschieden. Mit der Technik der Flusslimitationsmessung wurde es inzwischen möglich, den gesundheitsschädlichen Aspekt von Schnarchen zu präzisieren, das nicht im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit Apnoen oder Hypopnoen auftritt. Siehe auch
Schnarchen, kompensiertes

Schnarchen, primäres Englischer Begriff primary snoring

Definition Veralteter, in der ICSD von 1990 noch gebräuchlicher Begriff zur Bezeichnung von kontinuierlichem und nicht mit Apnoen, Hypopnoen und Hypoventilation einhergehendem, vermutlich nicht gesundheitsgefährdendem
Schnarchen. Wegen seiner nicht schlaffragmentierenden Eigenschaft war es der Diagnosegruppe „Andere Parasomnien“ zugeordnet. In der
ICSD-2 (2005) ist die Diagnose „primäres Schnarchen“ auf Grund der zwischenzeitlich fortgeschrittenen Präzisierung der
Schlafbezogenen Atmungsstörungen entfallen.
Schnarchen, kompensiertes

Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Schokolade Englischer Begriff chocolate
Koffein

Schrittmacher Englischer Begriff pacemaker
Endogener zirkadianer Schrittmacher

Schulalter Englischer Begriff school age
Lebensalter

Schwangerschaft Englischer Begriff pregnancy
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung
Sexualhormone

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung Heidi Danker-Hopfe

Schnarchgeräuschmessung

Synonym

Englischer Begriff

Schlafstörung in der Schwangerschaft

measurement of snoring sounds

Englischer Begriff


Atmungsmessung

1159

pregnancy-associated sleep disorder

S

1160

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

Definition Eine Schwangerschaft geht mit weit reichenden physiologischen, psychologischen und anatomischen Veränderungen einher, die zu signifikanten Beeinträchtigungen des Schlafs führen können. Häufige Beschwerden sind
Insomnie oder
Hypersomnie. Als „Schlafstörung in der Schwangerschaft“ bezeichnet man eine Schlafstörung dann, wenn sie während einer Schwangerschaft beginnt und besteht und nicht im Zusammenhang mit einer körperlichen, psychiatrischen oder anderweitigen schlafmedizinischen Erkrankung steht. In der revidierten Fassung der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-R) von 1997 war sie als eigenständige Störung in der Kategorie der vorgeschlagenen Schlafstörungen gelistet. Wie viele weit verbreitete symptomatische Schlafstörungen wird sie allerdings in der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) nicht mehr als eigene Entität kodiert.

Epidemiologie Angaben zur Häufigkeit von Schlafstörungen in der Schwangerschaft variieren von 13– 20 % im ersten Trimenon bis 66–97 % im dritten Trimenon. Die hohe Prävalenz war mit ein Grund, dass die „Schlafstörung in der Schwangerschaft“ in der revidierten Fassung der International Classification of Sleep Disorders (ICSD-R) von 1997 als eigenständige Störung in der Kategorie der vorgeschlagenen Schlafstörungen gelistet wurde.

Pathophysiologie Hormonelle Veränderungen in der Schwangerschaft und im Schlaf Steroid- und Peptidhormone sind in vielfältiger Weise an der Regulation des Schlafs beteiligt (
Schlafregulation;
Endokrinium;
Neurotransmitter;
Neuropeptide). In der Schwangerschaft kommt es zu einer dramatischen Erhöhung der Sekretion von Östrogenen und von Progesteron. Diese Hormone wirken nicht nur peripher, sondern haben auch Effekte im Gehirn, wo sie über kognitive Prozesse hinaus auch den Schlaf beeinflussen können. Östrogene Von Östrogenen ist bekannt, dass sie mit

zahlreichen Neurotransmittersystemen im Gehirn interagieren. Die Beteiligung von Östrogenen an der Schlafregulation ist u. a. aus Studien an postmenopausalen Frauen mit und ohne Hormon-Replacement-Therapie (HRT) bekannt. Unter einer HRT mit Östrogen konnten eine Zunahme von REM-Schlaf sowie reduzierte Wachzeiten in den ersten zwei Schlafzyklen beobachtet werden (siehe auch
Sexualhormone). Progesteron Von Progesteron ist eine thermoregulatorische sowie eine schlafanstoßende Wirkung bekannt. In Tierexperimenten und beim Menschen führt die Administration von Progesteron zur Erhöhung der Körperkerntemperatur um 0,5°C. Darüber hinaus führt Progesteron zu einer Reduktion der Vigilanz im Wachzustand und zu einem früheren Schlafbeginn. In einer Studie an Männern führte Progesteron zu einer Zunahme von NREMSchlaf, zu einer Abnahme langsamwelliger (0,4–4,3 Hz) und zu einer Zunahme hochfrequenter (>15 Hz) EEG-Aktivität. Über seinen inhibitorischen Effekt auf die glatte Muskulatur, der bereits im ersten Trimenon zum vermehrten Harndrang beiträgt, kann Progesteron sich auch sekundär auf eine Störung des Schlafs in der Schwangerschaft auswirken (Urogenitalsystem). Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) Die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse (HPA-Achse) ist für die Regulation von Schlafen und Wachen von besonderer Bedeutung. Erhöhte Konzentrationen von Corticotropin-releasing-Hormon (CRH) sind mit einer Reduktion von Tiefschlaf sowie einer Zunahme von Leichtschlaf und von Wachphasen während der Schlafperiode assoziiert. Zum Einfluss von Kortisol gibt es unterschiedliche Ergebnisse. Während bei exogen verabreichtem Kortisol eine Tiefschlafreduktion beobachtet werden konnte, führen erhöhte Konzentrationen von endogenem Kortisol über eine durch negatives Feedback bedingte Suppression von Corticotropin-releasing-Hormon zur Zunahme von Tiefschlaf. Eine optimale Regulation der CRH-Suppression durch Kortisol ist für einen ungestörten Schlaf von großer Bedeutung. In der Schwangerschaft wird CRH auch

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

von der Plazenta gebildet, weswegen in der späten Schwangerschaft die Plasmakonzentrationen erhöht sind. Die Sekretion von Kortisol wird durch das in der Plazenta gebildete Corticotropin-releasing-Hormon stimuliert. (Siehe auch
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse) Objektiv messbare Veränderungen des Schlafs während der Schwangerschaft Erste polysomnographische Untersuchungen zum Schlaf von Schwangeren wurden Ende der 60er Jahre durchgeführt. In zwei Querschnittstudien, die im letzten Trimenon der Schwangerschaft durchgeführt wurden, fanden sich im Vergleich zu Kontrollen eine verlängerte Einschlaflatenz, mehr Wachzeiten nach Schlafbeginn und weniger Tiefschlaf. Hinsichtlich des REM-Schlafs waren die Ergebnisse inkonsistent, in einer Studie fanden sich keine Abweichungen, in einer anderen eine Reduktion des REM-Schlafanteils. Die Ergebnisse prospektiver Studien zur Veränderung der Schlafstruktur lassen sich dahingehend zusammenfassen, dass schwangere Frauen in der Nacht häufiger erwachen und insgesamt längere Wachzeiten aufweisen, woraus eine reduzierte Schlafeffizienz resultiert. Dies beginnt bereits im ersten, ist jedoch im dritten Trimenon am deutlichsten. Bezüglich des REM-Schlafs und des Tiefschlafs sind die Ergebnisse mit denen früherer Studien inkonsistent. Zusätzlich gibt es Hinweise darauf, dass Faktoren wie Parität, Affektive Störungen in der Vorgeschichte und das Alter der Mutter einen Einfluss auf den Schlaf in der Schwangerschaft haben. Eine Studie, in der das
Elektroenzephalogramm nicht nur hinsichtlich der Schlafstadien, sondern auch quantitativ mittels Power-Spektralanalyse ausgewertet wurde, legt nahe, dass der Schlaf in der Schwangerschaft auch Veränderungen im EEG-Spektrum aufweist, die mit einer Schlafstadienanalyse allein nicht erfasst werden. Die Gesamtschlafzeit über 24 Stunden nimmt im ersten Trimenon deutlich zu, im zweiten Trimenon kommt es zur einer Normalisierung und im dritten Trimenon ist sie am kürzesten. Präeklampsie und Schlaf Zum Schlaf bei Frauen mit Präeklampsie, der

1161

schwangerschaftsinduzierten Hypertonie und Proteinurie, liegen bisher wenige Studien vor. Danach ist Präeklampsie mit einer größeren Häufigkeit
Periodischer Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS) sowie mit verengten oberen Atemwegen und einem limitierten Luftfluss assoziiert. In einer Studie wurde die Häufigkeit von
Schnarchen bei Frauen mit Präeklampsie mit 75 % angegeben. Da es infolge des eingeschränkten Luftflusses zu häufigen schlafstörenden zentralnervösen
Arousals kommt, ist eine spezifische Therapie wie bei Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) erforderlich (
Schlafbezogene Atmungsstörungen).

Symptomatik Art und Prävalenz der subjektiven Beeinträchtigung des Schlafs variieren im Verlauf der Schwangerschaft. Frauen klagen über eine nicht ausreichende
Schlafdauer, mangelnde Schlafqualität, Insomnie und Tagesmüdigkeit. Während der gesamten Schwangerschaft, insbesondere jedoch gegen deren Ende, wird der Schlaf als weniger erholsam und fragmentiert empfunden. So nimmt der Anteil der Frauen, deren Schlaf nicht durch Aufwachereignisse unterbrochen wird, in einer Longitudinalstudie mit 325 Frauen von 27,2 % vor Beginn der Schwangerschaft über 7,8 % im ersten Trimenon und 5,5 % im zweiten Trimenon auf 1,9 % im dritten Trimenon kontinuierlich ab. Die zunehmende Häufigkeit eines gestörten Nachtschlafs spiegelt sich in einer gesteigerten Prävalenz exzessiver Tagesschläfrigkeit wider, die nach Ergebnissen einer Querschnittstudie im zweiten Trimenon am ausgeprägtesten ist (erstes Trimenon 38 %, zweites 71 % und drittes Trimenon 29 %). Nicht nur Art und Prävalenz der Schlafstörungen variieren während der Schwangerschaft, sondern auch die Ursachen, auf die sie zurückzuführen sind. Während im ersten Trimenon Schlafstörungen vorwiegend mit Übelkeit, Erbrechen, Rückenschmerzen,
Wadenkrämpfen und häufigeren Miktionen assoziiert sind, kommen im zweiten Trimenon Kindesbewegungen, Sodbrennen und Schnarchen als schlafstörende Faktoren hinzu. Im dritten Trimenon sind die vorherrschenden Ursachen eines gestörten Schlafs häufige Miktionen, Rückenschmerzen, Kindesbewegungen, Kurzatmigkeit,
Schlafbe-

S

1162

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

zogene Atmungsstörungen, Wadenkrämpfe und Juckreiz. Begünstigend kommt hinzu, dass die Frauen gegen Ende der Schwangerschaft ihre gewohnte Schlafposition nicht mehr einnehmen können. Neben den genannten Symptomen werden auch das vermehrte Auftreten angstbesetzter
Träume und
Alpträume als Ursache von Schlafstörungen in der Schwangerschaft genannt. In Abbildung 1 sind hormonelle, physiologische und physische Veränderungen während der Schwangerschaft zusammengestellt, die zu Schlafstörungen in dieser Zeit beitragen können. (Siehe auch
Gastroösophagealer Reflux)

Komorbide Erkrankungen Restless-Legs-Syndrom (RLS) Das
Restless-Legs-Syndrom gehört zu den Schlafbezogenen Bewegungsstörungen. Angaben zur Prävalenz in der Normalbevölkerung variieren zwischen 1 % und 11 %, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Während der Schwangerschaft ist die Prävalenz von Restless-Legs-Syndrom noch deut-

lich gegenüber gleichaltrigen Nicht-Schwangeren erhöht und steigt im Verlauf der Schwangerschaft weiter an. Longitudinalstudien ergaben für das erste Trimenon Prävalenzen von 13–20 %, für das zweite 18–33 % und für das dritte 23–37 %. Von der Schwangerschaftsdauer unabhängige Angaben variieren zwischen 11 % und 27 %. Die Ursachen des 1940 erstmals beschriebenen Zusammenhangs zwischen RestlessLegs-Syndrom und Schwangerschaft sind nach wie vor nicht bekannt. Diskutiert werden metabolische Veränderungen wie ein Eisen- und ein Folatmangel, hormonelle Einflüsse durch erhöhte Konzentrationen von
Prolaktin, Progesteron und Östrogen sowie veränderte Bewegungsgewohnheiten und psychologische Einflüsse. Obwohl es Hinweise darauf gibt, dass die Folatkonzentration im Serum schwangerer Frauen mit Restless-Legs-Syndrom im Vergleich zu denen ohne Restless-Legs-Syndrom niedriger ist und dass deren Eisen- und Folatkonzentrationen bereits vor der Schwangerschaft niedriger waren, ist die Bedeutung einer Folat- und Eisengabe zur Prävention von

Progesteron: Anstieg der Atemfrequenz und Reduktion der Vigilanz Verengung der oberen Atemwege

Östrogene und CRH: Einfluss auf die Schlafregulation

Vermehrtes Schnarchen Abnahme der funktionellen Residualkapazität Kurzatmigkeit Rückenschmerzen

Vermehrter gastroösophagealer Reflux

Problem mit der Rückenlage in der späten Schwangerschaft Kindesbewegungen

Anstieg der Miktionshäufigkeit Beinkrämpfe

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung. Abb. 1. Veränderungen während der Schwangerschaft, die zu Schlafstörungen führen können (Illustration: Marie Dorn).

Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung

1163

Restless-Legs-Syndrom in der Schwangerschaft noch unklar. Es wird empfohlen, betroffene Frauen umfassend darüber aufzuklären, dass die Beschwerden sich nach der Geburt zurückbilden können. Eine medikamentöse Therapieempfehlung gibt es nicht. Die Symptome können durch Eisensubstitution oder Magnesiumgabe gelindert werden.

der polysomnographisch eine Obstruktive Schlafapnoe nachgewiesen werden konnte, wurde direkt ein Zusammenhang zwischen Entsättigungen des arteriellen Blutsauerstoffgehalts und einer gesteigerten Herzfrequenz beim Fetus nachgewiesen. Bei der Geburt war das Neugeborene für das Gestationsalter zu klein.

Schlafbezogene Atmungsstörungen Während der Schwangerschaft steigt die Atemfrequenz. Dies ist zum einen bedingt durch Progesteron, das als Atemstimulans wirkt. Zum anderen kommt es durch die Größenausdehnung des Fetus zu einer Abnahme der totalen Lungenkapazität, insbesondere der funktionellen Residualkapazität (FRC) der Lungen (
Atmung), was im dritten Trimenon zu Kurzatmigkeit führen kann. Trotz der beeinträchtigten Lungenfunktion bleibt die Sauerstoffsättigung bei nicht übergewichtigen Frauen konstant, was am ehesten auf die Progesteronwirkung zurückzuführen ist. Während nur 4–5 % der Frauen im gebärfähigen Alter schnarchen, ist die Prävalenz von
Schnarchen in der Schwangerschaft mit zirka 12–33 % hoch. Bei Frauen, die vor Beginn der Schwangerschaft übergewichtig waren, besteht mit der zusätzlichen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft ein deutlich erhöhtes Risiko, eine
Obstruktive Schlafapnoe (OSA) zu entwickeln. Für nicht übergewichtige Frauen ist dieses Risiko bisher nicht nachgewiesen. Schnarchende Schwangere weisen häufig im Schlaf eine Obstruktion der oberen Atemwege mit Apnoen auf und in einer Studie wurde bei den Betroffenen auch
Bluthochdruck beschrieben. Inwieweit sich das Schnarchen negativ auf den Fetus auswirkt ist noch unklar. Es gibt Hinweise, dass es keinen Zusammenhang gibt, aber auch eine Studie, in der die Häufigkeit von Säuglingen mit Apgar-Scores <8 bei schnarchenden Schwangeren erhöht war. Auch für Patientinnen mit Obstruktiver Schlafapnoe stehen systematische Studien zum Einfluss der nächtlichen Hypoxie auf den Fetus noch aus. Es gibt Fallbeschreibungen von intrauteriner Wachstumsretardierung bei Neugeborenen von Müttern mit unbehandelter Obstruktiver Schlafapnoe. Bei einer 25-jährigen Patientin, die sich wegen Präeklampsie in Behandlung befand und bei

Diagnostik Schlafstörungen bei Schwangeren sind so häufig, dass zur Schwangerenvorsorgeuntersuchung immer die Frage gehören muss, ob sich die erlebte Erholsamkeit des Schlafs verändert hat. Darüber hinaus müssen klinische Manifestationen von eventuell mit der Schwangerschaft assoziierten primären schlafmedizinischen Erkrankungen wie RestlessLegs-Syndrom und Obstruktive Schlafapnoe frühzeitig erfasst werden.

Prävention Da eine Schwangerschaft von Natur aus die Erholsamkeit des Schlafs einschränkt, gehört zum Gesundheitsmanagement bei Schwangeren die Beachtung der Regeln der
Schlafhygiene und gegebenenfalls die Einrichtung von
Schlafpausen. Normalgewicht zu Beginn der Schwangerschaft verringert das Risiko von Obstruktiver Schlafapnoe, das bei Übergewichtigen im Verlauf der Schwangerschaft signifikant erhöht ist.

Therapie Wenn die Hypersomnie der Schwangeren nicht durch eine assoziierte primäre schlafmedizinische Erkrankung wie Obstruktive Schlafapnoe oder Restless-Legs-Syndrom bedingt ist, sondern ausschließlich Folge des nicht erholsamen Schlafs der Schwangeren ist, können die Folgen durch
Schlafpausen tagsüber, z. B. durch einen kurzen Mittagsschlaf, wirksam gemildert werden. Übergewichtige Schwangere mit Obstruktiver Schlafapnoe und Patientinnen mit Präeklampsie und Obstruktiver Schlafapnoe, sind mit
CPAP zu therapieren. Negative Auswirkungen dieser Behandlung auf Mutter und Fetus sind nicht bekannt.

Zusammenfassung, Bewertung Die mit einer Schwangerschaft verbundenen komplexen physiologischen, psychologischen

S

1164

SchwbG

und anatomischen Veränderungen können Ursache für nicht erholsamen Schlaf sein. Das Beschwerdebild kann von insomnischen und/oder hypersomnischen Beschwerden bis zu Symptomen spezifischer schlafmedizinischer Erkrankungen wie Restless-Legs-Syndrom und Obstruktiver Schlafapnoe reichen. Bisher mangelt es aber an aussagefähigen Studien. Die meisten Stichproben sind limitiert und nicht repräsentativ ausgewählt, es fehlt an Verlaufsstudien und auch die Unterschiede zwischen Erst- und Mehrgebärenden sind nicht systematisch untersucht. Als sicher gilt, dass Schwangere, die schon vor der Schwangerschaft übergewichtig waren, die laut und unregelmäßig schnarchen und die Bluthochdruck aufweisen, auf eine Obstruktive Schlafapnoe beziehungsweise auf beginnende Eklampsie hin untersucht werden müssen. Bei Nachweis einer Obstruktiven Schlafapnoe sind die Schwangeren mit einer nasalen Ventilationstherapie zu versorgen. Bei beeinträchtigendem Restless-Legs-Syndrom sollen Folsäurespiegel, Eisenspiegel und Magnesiumspiegel im Blut bestimmt werden. Bei Mangel an den entsprechenden Substanzen kann eine Substituierung hilfreich zur Bekämpfung des Restless-Legs-Syndroms sein.

Literatur Manconi M, Govoni V, De Vito A et al (2004) Restless legs syndrome and pregnancy. Neurology 28:1056–1069 Moline ML, Broch L, Zak R, Gross V (2003) Sleep in women across the life cycle from adulthood through menopause. Sleep Medicine Reviews 7:155–177 Sahota PK, Jain SS, Dhand R (2003) Sleep disorders in pregnancy. Curr Opin Pulm Med 9:477–483 Santiago JR, Nolledo MS, Kinzler W, Santiago TV (2001) Sleep and sleep disorders in pregnancy. Ann Intern Med 134:396–408 Wolfson AR, Lee KA (2005) Pregnancy and the postpartum period. In: Kryger MH, Roth Th, Dement WC (Hrsg) Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th ed. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 1278– 1286

SchwbG Schwerbehindertengesetz

Schweißsekretion Englischer Begriff perspiration
Elektrodermale Aktivität
Nachtschweiß

Schwerbehindertengesetz Synonym SchwbG
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Inneren Medizin
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie

Schwermetalle Englischer Begriff heavy metals
Polyneuropathien
Toxin-induzierte Schlafstörung

Schwindel Thorsten Schäfer

Synonym Spezifisch: Vertigo Unspezifisch: Schwindelanfall; Schwindelgefühl

Englischer Begriff vertigo; dizziness; giddiness

Definition Patienten, die unter Schwindel leiden, haben entweder den Eindruck, sie bewegten sich im Raum (subjektiver Schwindel) oder die Umgebung um sie herum bewege sich (objektiver

Schwindel

Schwindel). In der Regel kommt ein Gleichgewichtsverlust hinzu. Echte Vertigo beruht auf einer Störung des Gleichgewichtssinnes; beim peripheren Schwindel sind Labyrinth oder Nervus vestibularis betroffen, beim zentralen Schwindel die Vestibulariskerne oder höhere Bahnen bis zum Temporallappen. Drehschwindel tritt sekundär infolge orthostatischer Hypotonie, bei vasovagaler Synkope, bei plötzlicher Änderung der Körper- oder Kopfhaltung, bei Insuffizienz einer Arteria vertebralis, bei Migräneanfällen oder bei Tumoren im Bereich der hinteren Schädelgrube, bei Kleinhirnerkrankungen und
Multipler Sklerose auf. Hiervon zu unterscheiden ist die Schwindelsymptomatik bei Schwächeanfällen, Verwirrtheitszuständen und anderen Formen der Benommenheit. Ein spezieller Zusammenhang zum Schlaf ergibt sich aus der Körperlageänderung und der zerebralen Durchblutung.

Grundlagen Echter Schwindel entsteht durch Beeinträchtigung des Gleichgewichtsapparates. Eine Vielzahl von Faktoren können hierzu führen: otogene Störungen wie das Ménière-Syndrom oder eine Otitis media, Vergiftungen durch Alkohol, Opiate oder Streptomycin, exogene Störungen bei der Reisekrankheit, okulare Faktoren bei Diplopie, neurologische Störungen im Rahmen einer Multiplen Sklerose, bei Temporallappenepilepsie oder einer Enzephalitis, bei neoplastischen Erkrankungen wie Brückentumoren, Kleinhirnbrückenwinkeltumoren und Akustikusneurinomen, bei Leukämien mit Labyrinthbeteiligung, sowie bei vertebrobasilären ischämischen Attacken. Auch psychogene Formen sind bekannt. Wichtige Aufgabe der Differentialdiagnostik ist die Abgrenzung des echten Schwindels und seiner somatischen Ursachen von einer allgemeinen Benommenheit, wobei vestibuläre Funktionstests entscheidende Hinweise geben. Schwindel und Schlaf Zusammenhänge mit dem Schlaf werden sowohl für den echten Drehschwindel wie für das unspezifische Symptom der Benommenheit berichtet. Dem gutartigen paroxysmalen Lagerungs-

1165

schwindel (engl.: benign paroxysmal positional vertigo) liegt eine einseitige Störung des peripheren Otolithenapparats durch Ablagerung von Kalkkonkrementen auf den Sinneshaaren der Kupulazellen zugrunde. Hierdurch wird die Empfindlichkeit dieser Zellen gesteigert, sodass normale Bewegungen zu Schwindel und Nystagmus führen. Offensichtlich ist die rechte Seite mit einem Faktor von 1,4–2,1-mal häufiger betroffen als die linke (Brevern et al. 2004). Als Ursache wird die Bevorzugung der Rechtsseitenlage im Schlaf bei älteren Patienten zur kardialen Entlastung oder Meidung von kardialen Missempfindungen angenommen. Durch die entsprechende Kopfhaltung wird das Eindringen von Konkrementen aus dem Utrikulus der rechten Seite in einen der Bogengänge begünstigt. Viele Patienten erleben ihre erste Schwindelattacke im Bett nach dem Aufwachen bei Bewegung des Kopfes. Eine Unterbrechung des Schlafs durch Schwindelgefühl, Unwohlsein und Beeinträchtigung des Bewusstseins bis hin zur Bewusstlosigkeit wird bei Patienten mit vasovagalen Synkopen beobachtet (Krediet et al. 2004). Bislang wurden Einzelfälle berichtet, die tatsächliche Inzidenz wird höher eingeschätzt. Differentialdiagnostisch sind
Epilepsie,
Schlafbezogene Atmungsstörungen,
Schlaflähmung, Hypoglykämie,
Panikstörung und
Herzrhythmusstörungen auszuschließen. Bei den betroffenen Patienten lassen sich auch tagsüber Synkopen auslösen. Die Symptomatik schließt gastrointestinale Symptome mit Stuhldrang ein. Als mögliche Trigger im Schlaf werden asymmetrische Slow-Wave-Aktivität im Kortex, starke Fluktuation des zentralen Sympathikustonus bei Schlafstadienübergängen, Begleiterscheinungen von Parasomnien und gastrointestinale Afferenzen angenommen. (
Autonomes Nervensystem)
Schlafentzug führt einer Untersuchung an Gesunden zufolge nicht zu einer klinisch bedeutsamen Beeinträchtigung der orthostatischen Regulation. Bei orthostatischer Belastung mittels Unterdruck im Bereich der unteren Körperhälfte fiel der systolische Blutdruck nach Schlafentzug weniger stark ab als vor Schlafentzug, die Herzfrequenz stieg weniger stark an (Muenter et al. 2000). Von nächtlichem Schwindelgefühl besonders

S

1166

Schwitzartefakte

betroffen sind einer großen Umfrage unter älteren Menschen von im Mittel 73 Jahren zufolge 14 % der Männer und 9 % der Frauen (Asplund 2005). Prädiktoren waren ein schlechter Gesundheitszustand, häufige Nykturie, höheres Lebensalter, Beeinträchtigung des Seh- und Hörvermögens, Schmerzen im Bereich der Halswirbelsäule, krampfartige Brustschmerzen, Diabetes mellitus sowie die Einnahme von Diuretika oder Schmerzmitteln. Das Geschlecht, Herzrhythmusstörungen oder Schlafmittel hatten bei den Untersuchten keinen Einfluss. Patienten mit unspezifischem Schwindelgefühl oder Benommenheit gaben häufiger als Gesunde Durchschlafstörungen und Depressiven Störungen an. Patienten mit Durchschlafstörungen sprachen eher auf Antidepressiva an als Patienten ohne Schlafstörung (Blakley 1999).

Literatur Brevern M von, Seelig T, Neuhauser H, Lempert T (2004) Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects the right labyrinth. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75:1487–1488 Krediet CT, Jardine DL, Cortelli P et al. (2004) Vasovagal syncope interrupting sleep? Heart 90:e25 Muenter NK, Watenpaugh DE, Wasmund WL et al. (2000) Effect of sleep restriction on orthostatic cardiovascular control in humans. J Appl Physiol 88:966–972 Asplund R (2005) Nocturnal giddiness in relation to nocturia and other symptoms and to medication in the elderly. Arch Gerontol Geriatr 40:103–111 Blakley BW (1999) Antidepressants and dizziness. J Otolaryngol 28:313–317

Schwitzartefakte
Elektrookulogramm

Schwitzen Englischer Begriff hyperhidrosis
Nachtschweiß

SCN Suprachiasmatischer Nukleus

Scorer Definition Auswerter
Polysomnographie und Hypnogramm

Scoring Definition Auswertung der Polysomnographie und Klassifizierung der Stadien in Auswerteepochen nach Rechtschaffen und Kales.
Polysomnographie und Hypnogramm

Screening
Ambulantes Monitoring
Screeningtest

Screeningtest Definition Vereinfachtes Suchverfahren, auch als Vortest oder Siebtest bezeichnet, das dazu dient, asymptomatische Träger einer Erkrankung zu identifizieren.

Grundlagen Screeningverfahren sind in unterschiedlichem Ausmaß mit der Gefahr von sowohl falsch negativen als auch falsch positiven Ergebnissen behaftet. Screeningtests mit der Gefahr falsch negativer Entscheidung dürfen nicht als Verfahren zum Ausschluß einer Diagnose genutzt werden. Am besten sind Screeningtests geeignet zur Untersuchung von asymptomatischen Risikogruppen, bei denen sie die sogenannte PretestWahrscheinlichkeit für einen positiven Befund bei der Untersuchung mit aufwendigeren, sicheren Untersuchungsmethoden erhöhen. Unpräzise Screeningverfahren mit hohen Anteilen falsch-positiver Befunde ziehen vermeidbare Kosten nach sich, verursacht durch aufwendige Folgeuntersuchungen. Die Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen von Screeningverfahren und von aufwendigen Untersuchungs-

Sekundenschlaf standards wie der KRPSG sind innerhalb ausgelesener Patientenpopulationen naturgemäß hoch. Die Aussagefähigkeit von Screeningverfahren muss aber vor allem an nicht oder nur geringfügig vorselektierten Populationen nachgewiesen werden. Siehe auch
Ambulantes Monitoring
Differentialdiagnostischer Leitfaden
Evidenzbasierte apparative Diagnostik
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung
Messung im Schlaflabor

SCSB

1167

Sedierung Synonym Beruhigung; Sedation

Englischer Begriff sedation
Antihistaminika
Benzodiazepine
Hypnotika
Neuroleptika
Non-Benzodiazepin-Hypnotika
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

von

Medikamenten

Static Charge Sensitive Bed

SE Schlafeffizienz

Sektion Nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen der deutschen Gesellschaft für Pneumologie Synonym

Seasonal Affective Disorder Synonym SAD
Saisonale Affektive Störung

Sedation
Sedierung

SNAK
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Sekundäre Enuresis Englischer Begriff secondary enuresis
Kindesalter
Enuresis und Harninkontinenz

Sedativa Englischer Begriff sedatives

Sekundäre Schlafstörungen
Symptomatische Schlafstörungen

Synonym Beruhigungsmittel
Pflanzliche Sedativa
Hypnotika
Schnarchen

Sedierende Antidepressiva Englischer Begriff sedating antidepressants
Antidepressiva

Sekundenschlaf Synonym Mikroschlaf

Englischer Begriff microsleep

Definition Eine Schlafepisode, die aus Wachheit heraus entsteht und nur wenige Sekunden anhält. Mi-

S

1168

Selbstbeurteilungsverfahren

kroschlafepisoden sind assoziiert mit exzessiver Schläfrigkeit tagsüber und sie können die Fähigkeit, auf neue Reize zu reagieren, bzw nicht hochgradig geübte Reaktionen fortzusetzen, erheblich beeinträchtigen. Demgegenüber können automatisierte Verhaltensweisen noch in gewissem Umfang ausgeführt werden, solange kein Übergang in den Tiefschlaf erfolgt (
Automatisches Verhalten). Mikroschlaf kommt bei gesunden Personen nach
Schlafentzug vor, oder bei Patienten mit schlafmedizinischen Erkrankungen, die unbehandelt mit ausgeprägter
Hypersomnie einhergehen wie beispielsweise
Narkolepsie,
Obstruktive Schlafapnoe,
Periodic Limb Movement Disorder.

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Siehe auch
Einschlafen am Steuer
Einschlafen am Arbeitsplatz
Unbeabsichtigtes Einschlafen

selective attention
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistung

Selbstbeurteilungsverfahren

Definition MAO-B-Hemmer
Narkolepsie
Stimulanzien
Schlafstörende

Selektive Aufmerksamkeit Englischer Begriff

Sella-Nasion-Ebene

Englischer Begriff

Englischer Begriff

self rating

sella-nasion plane


Leistung
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Schlaftagebücher
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität
Schlaffragebögen SF-A und SF-B
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit
Epworth Schläfrigkeitsskala
Stanford Schläfrigkeitsskala
Pittsburgh Schlafqualitätsindex
Profile of Mood States

Definition Messebene am seitlichen Fernröntgenbild des Schädels zur Beurteilung der kraniofazialen Morphologie.
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Senioren Englischer Begriff elderly

Selbstgefährdung


Lebensalter

Englischer Begriff self-endangering
Schlafwandeln
Schlafbezogene

Sensitivität rhythmische Bewegungsstö-

rungen

Englischer Begriff sensitivity
Evidenzbasierte apparative Diagnostik

Selegelin Englischer Begriff selegilin

SEP Somatosensorisch evozierte Potentiale

Sexualhormone

1169


Antidepressiva

SER Soziales Entschädigungsrecht

Serotonerges Syndrom

Zu Nebenwirkungen siehe
Restless-Legs-Syndrom
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Englischer Begriff serotonergic syndrome
L-Tryptophan
Neurotransmitter

Serotonin

SES Schmerzempfindungsskala

SESE

Englischer Begriff serotonin
Tryptophan und Serotonin
Chronobiologie
Prolaktin
Schlafregulation

subclinical electrical status epilepticus

Sexualhormone Andrea Rodenbeck

Serotonin-/NoradrenalinWiederaufnahmehemmer Englischer Begriff serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors
Antidepressiva
Substanzen, die

Synonym Geschlechtshormone

Englischer Begriff sexual hormones

Definition mit der Schlaf-Wach-Regula-

tion interferieren
Narkolepsie
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Serotonin-Präcursor Englischer Begriff serotonin precursor
L-Tryptophan

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Synonym SSRIs; selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Englischer Begriff selective serotonin reuptake inhibitors

Die Plasmaspiegel der Sexualhormone aus den Gruppen der Androgene, Östrogene und Gestagene weisen im Vergleich geschlechtsreifer Frauen und Männer bekanntlich Unterschiede auf. Die daran assoziierten Unterschiede im Auftreten der führenden schlafmedizinischen Beschwerden Insomnie und Hypersomnie werden in diesem Beitrag dargestellt. Auch die geschlechtsspezifische Prädisposition zu bestimmten schlafmedizinischen Erkrankungen wie Schlafbezogene Bewegungsstörungen und Schlafbezogene Atmungsstörungen wird dargestellt. Bezüglich des weiblichen Geschlechts werden darüber hinaus zyklusabhängige und klimakterische Schlafstörungen beschrieben und ihre Therapierbarkeit diskutiert. Darüber hinaus werden auch geschlechts- und altersspezifische Einflüsse auf die
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse) einbezogen.

S

1170

Sexualhormone

Grundlagen Epidemiologie Schlafstörungen zeigen eine deutliche Geschlechtsbetonung, wobei in den meisten Untersuchungen Frauen häufiger unter
Insomnie leiden, während sich bei Männern eher Störungen finden, die mit
Hypersomnie einhergehen. Auch fanden sich hinsichtlich der Häufigkeit von subjektiven Schlafproblemen signifikante Geschlechtsunterschiede im Altersverlauf bei den 20–30-, 50– 60- und über 70-Jährigen (
Lebensalter). Die Prävalenzrate klinisch behandlungsbedürftiger Ein- und Durchschlafstörungen liegt bei Frauen bei 5 %, bei Männern dagegen bei 3 %. Die Prävalenz
Schlafbezogener Atmungsstörungen ist in den meisten Untersuchungen bei Männern doppelt so hoch wie bei Frauen. Dieser Häufigkeitsunterschied findet sich zumeist aber nur in Populationen bis zum Alter von etwa 55 Jahren (Wisconsin Sleep Cohort Study), d. h. postmenopausal weisen Frauen dieselbe Inzidenz an Schlafbezogenen Atmungsstörungen auf wie Männer. Dagegen tritt sowohl das
Restless-LegsSyndrom (RLS) als auch das
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) bei Frauen häufiger auf, wobei die Prävalenz bei Frauen fast doppelt so hoch ist. Insgesamt können die epidemiologischen Befunde in ihrer Gesamtheit als Hinweise auf einen hormonellen Einfluss auf die Schlafregulation gewertet werden. Sexualhormone und Schlaf Als wesentliche psychoneuroendokrine Faktoren in der Pathogenese sowohl von insomnischen Schlafstörungen als auch von Depressionen gelten Stress, Alter, eine verminderte serotonerge Syntheserate und eine erhöhte Aktivität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse (HPA-Achse), was jedoch nicht die erhöhte Prävalenz bei Frauen erklärt. Hinsichtlich einer geschlechtsbestimmten Auswirkung von Stressbelastung auf den Schlaf existieren nur wenige Untersuchungen. Bei Gesunden wurde im Vergleich zu altersgleichen Männern eine höhere Kortisolsekretion als Maß für die Aktivität der HPA-Achse in der ersten Nachthälfte bei jüngeren Frauen berichtet, während sich bei älteren Frauen eine stärkere Vorverlagerung des nächtlichen Kortisolanstiegs, höhere

morgendliche Werte und eine Vorverlagerung der Temperaturrhythmik fanden. Zyklusabhängig kam es zudem in der Lutealphase zu einer Zunahme der Sigmafrequenz und damit der Spindelaktivität im
Elektroenzephalogramm (EEG), was eng mit der Temperaturerhöhung sowohl am Morgen als auch in der Nacht korrelierte (siehe auch
Leichtschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Diese Zunahme war auf die zweite Nachthälfte beschränkt und ging mit einer vermehrten Kortisolsekretion in der ersten Nachthälfte einher (Antonijevic 2004). Auch andere Arbeitsgruppen fanden bei bis zu 50jährigen Frauen eine erhöhte Spindelaktivität im Vergleich zu Männern. Ausgehend von diesen Feinanalysen der nächtlichen Kortisolsekretion und der EEGParameter kann daher sowohl von zyklusabhängigen Schlafveränderungen als auch von einer prinzipiell geschlechtsbestimmten Schlafregulation ausgegangen werden, wenn auch in neueren polysomnographischen Untersuchungen geschlechtsbestimmte Unterschiede in der Schlafstruktur nur auf bestimmte Altersgruppen beschränkt sind. Dies gilt z. B. für die erhöhte Spindelaktivität bei bis zu 50jährigen Frauen und die vermehrte Delta-Aktivität bei älteren Frauen, jeweils im Vergleich zu altersgematchten Männern. In zahlreichen hypothalamischen Regionen konnte jedoch eine östrogenabhängige c-fosExpression und in post mortem Untersuchungen bei Frauen eine höhere Immunreaktivität der Östrogen-alpha-Rezeptoren in den Zellkernen des
suprachiasmatischen Nukleus (SCN), der Inneren Uhr des Menschen, nachgewiesen werden (
Chronobiologie). Östrogene können also direkt auf den Master-Zeitgeber zirkadianer biologischer Rhythmen wirken und damit z. B. Veränderungen der Temperaturrhythmik und nachfolgend Schlafstörungen und/oder Veränderungen der NREM-REM-Rhythmik auslösen oder auch die Spindelaktivität erhöhen. Östrogen vermindert zudem die GABA-Rezeptorenproduktion und steigert die glutamaterge NMDA-Aktivität. Als Gegenspieler hinsichtlich der GABAergen Wirkung wirken das in der Lutealphase ebenfalls erhöhte Progesteron und seine Derivate, die sowohl die Effektivität der inhibitorischen GABA-Rezeptoren

Sexualhormone

steigert als auch die Aktivität der exzitatorischen Aminosäure Glutamat hemmen (
Neurotransmitter). Schlafstörungen wären demnach insbesondere in der Follikelphase mit hohem Östrogen- und niedrigem Progesteronspiegel zu erwarten, nicht jedoch in der Lutealphase, in der beide Hormone relativ hohe Konzentrationen erreichen. Bei gesunden Frauen lassen sich keine menstruationsabhängigen Schlafstörungen objektivieren, jedoch finden sich geringe zyklusabhängige Unterschiede in der Feinanalyse schlafspezifischer Frequenzbänder des Elektroenzephalogramms und in der Temperaturrhythmik. Bei Frauen die unter einem Prämenstruellen Syndrom litten, konnte hingegen gezeigt werden, dass sich der Schlaf-Wach-Rhythmus in der Follikelphase progressiv vorverlagert und in der Lutealphase rückverlagert. Die Temperaturrhythmik änderte sich in gleicher Weise, jedoch mit einem jeweils früheren Beginn der Verlagerung, so dass es zur Dissoziation dieser Rhythmen zur Zeit der Ovulation und der Menstruation kommt. Diese Dissoziation kann wiederum eine Schlafstörung oder eine verminderte Tagesbefindlichkeit verursachen. Sexualhormone und schlafmedizinische Erkrankungen Sowohl die Menopause als auch eine bestehende Schwangerschaft (bei 30 % der Schwangeren) kann ein Restless-Legs-Syndrom (RLS) und ein Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) auslösen (siehe auch
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung). Tierexperimentell kommt es während der Schwangerschaft zu einem Wegfall des stimulierenden Feedbacks des
Prolaktins auf die dopaminergen Neurone und somit zu einem funktionellen Dopaminmangel. Insbesondere bei Frauen mit positiver Familienanamnese kann dies möglicherweise zu Schlafbezogenen Bewegungsstörungen führen. Es ist derzeit völlig unklar, ob die geschilderten diskreten Veränderungen innerhalb des Zyklus zumindest teilweise auch mit dopaminergen Änderungen einhergehen. Hinsichtlich der Obstruktiven Schlafapnoe ist das Risiko eines Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) >15/Stunde postmenopausal 3,5-fach erhöht. Gleichzeitig weisen Frauen mit einem AHI >10/Stunde geringere Konzentrationen von Progesteron und Östrogen auf (Netzer et

1171

al 2003). Diskutiert wird auch ein Zusammenhang mit der Genioglossusaktivität, die zudem in der Lutealphase am höchsten ist. Für eine geschlechtsbestimmte Pathophysiologie der Schlafapnoe spricht auch die bei Frauen signifikante Erhöhung einiger Parameter des oxidativen Stresses und deren Korrelation zum Abfall der Sauerstoffsättigung während der respiratorischen Ereignisse (
Obstruktiven Schlafapnoesyndrome). Die sehr diskreten Unterschiede in Querschnittsuntersuchungen lassen vermuten, dass geschlechtsbestimmte Unterschiede vor allem dann sichtbar werden, wenn tatsächlich Störungen auf die Schlaf-Wach-Regulation einwirken. Umgekehrt lassen aber Untersuchungen zu den Effekten einer Hormonersatztherapie (HRT) Rückschlüsse auf Einflüsse der Sexualhormone auf den Schlaf zu (siehe unten in diesem Text unter Hormonbehandlung). Jedoch berücksichtigten die meisten Untersuchungen zur Wirkung einer Hormonersatztherapie bzw. zu zyklusabhängigen Schlafveränderungen keine zusätzlichen Parameter der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie zur Erfassung möglicher organischer Ursachen der Schlafstörung. Beschwerdebilder Epidemiologische Untersuchungen berichten, dass Frauen häufiger über Ein- und Durchschlafstörungen klagen, während sich bei Männern eher hypersomnische Beschwerden finden. Im Gesundheitsbericht des Bundes von 1998 fand sich „Schlaflosigkeit“ in mäßiger oder starker Ausprägung bei 17 % bzw. 13 % der Männer (alte bzw. neue Bundesländer) und bei 26 % bzw. 27 % der Frauen. Ein mäßig oder stark vorhandenes „übermäßiges Schlafbedürfnis“ wies der Bericht für 18 % der deutschen Männer, aber 29 % der Frauen aus. Damit geben Frauen häufiger als Männer sowohl Beschwerden der Insomnie als auch der Hypersomnie an. Dies entspricht einer neueren klinischen Untersuchung, nach der Frauen mit dem Symptom
Schnarchen signifikant häufiger als Männer über Tagesschläfrigkeit als Leitsymptom einer Schlafbezogenen Atmungsstörung berichten. Innerhalb des Menstruationszyklus fanden mehrere neuere Studien entweder keine Unterschiede oder nur Differenzen bezüglich

S

1172

Sexualhormone

der subjektiven Schlafqualität, nicht jedoch hinsichtlich subjektiver und objektiver Schlafmaße oder der Morgenbefindlichkeit. Schlafstörungen während und nach einer Schwangerschaft sind häufig, wobei weniger die 24-stündige Gesamtschlafzeit betroffen ist als vielmehr eine Schlaffragmentierung mit gehäuftem nächtlichem Erwachen und Tagesnickerchen. Dabei ist die Schlafqualität bei Patientinnen mit einer postnatalen Depression schlechter. Die Betroffenen weisen gegen Ende der Schwangerschaft eine längere Schlafzeit, ein späteres morgendliches Erwachen und mehr Schlafpausen tagsüber im Vergleich zu Frauen ohne postnatale Depression auf. Auch die Menopause scheint nur einen geringen Einfluss auf die Häufigkeit von Schlafbeschwerden zu haben, sofern altersgleiche Gruppen untersucht werden (Jansson et al 2003). In diesem Zusammenhang wiesen mehrere Gruppen auf die Bedeutung nächtlicher Hitzewallungen (hot flushes) und Muskelschmerzen als Grund der Schlafstörung hin, auch wenn ein polysomnographisch gesicherter Zusammenhang derzeit fraglich ist. Allein die vasomotorischen Störungen erklären in einer statistischen Analyse zu 30 % den zeitlichen Zusammenhang von Schlafstörungen mit der Menopausesymptomatik. Gleichzeitig spielen zahlreiche psychosoziale Faktoren und komorbide Erkrankungen wie depressive Störungen und
Angsterkrankungen sowie Bildung und Stress eine erhebliche Rolle in der Wahrnehmung der Beschwerden. Untersuchungen hinsichtlich der Berücksichtigung des Geschlechts in der Diagnostik von Schlafstörungen liegen bisher nicht vor. Ausgehend von der klinischen Erfahrung, findet sich jedoch bei Frauen mit der klinischen Symptomatik einer Insomnie in Schlaflaboruntersuchungen häufiger eine organische Ursache der Schlafstörung. Hormonbehandlung In der Therapie von organischen und nichtorganischen Schlafstörungen existieren bislang keine systematischen Untersuchungen hinsichtlich des Geschlechtsunterschieds. Zahlreiche Einzelbefunde zeigen, dass die Gabe von Östrogenen und meist noch deutlicher von einer Östrogen-Progesteron-Kom-

bination bei Frauen im Rahmen einer Hormonersatztherapie zumindest subjektiv schlafverbessernd wirkt, wobei die polysomnographisch objektivierbaren globalen Schlafmaße mehrheitlich eher inkonsistente Effekte aufweisen. Bei postmenopausalen Frauen zeigten sich deutliche Effekte einer Östrogentherapie hinsichtlich einer Normalisierung der Tiefschlafverteilung über die Nacht (Antonijevic 2004). Ein subjektiver Unterschied zu Frauen ohne Hormonersatztherapie ist nicht mehr gegeben, wenn die Einnahme im Mittel 15 Monate beträgt. Vor allem Frauen mit erhöhter Stressbelastung scheinen häufiger zu einer Hormonersatztherapie zu greifen. Als möglicher Grund wird eine verminderte Tagesvigilanz vermutet, die entweder Ursache oder Folge der Schlafstörung ist, da eine Hormonersatztherapie auch die Informationsverarbeitungskapazität verbessert und zu einer höheren Extraversion nach zweimonatiger Behandlung führt. Insgesamt wird aus den existierenden Studien deutlich, dass die Schlafverbesserung unter Hormonersatztherapie eher eine indirekte Folge der sonstigen gebesserten Symptomatik ist. Mittlerweile konnten viele Studien zeigen, dass eine Hormonersatztherapie die Apnoehäufigkeit bei Patientinnen mit Obstruktiver Schlafapnoe postmenopausal senkt. In der einzigen Studie zur Wirkung von Östrogen auf den PLM-Index zeigte sich kein Unterschied zur Plazebogabe. Zusammenfassung und Bewertung Es ist festzuhalten, dass die epidemiologischen Daten auf einen hormonbestimmten Geschlechtsunterschied in der subjektiven Schlafqualität hinweisen, was jedoch zumeist nur in der Feinstrukturanalyse des Schlafs oder in experimentellen Ansätzen objektivierbar ist. Hierbei sind verschiedene geschlechtspezifische pathophysiologische Mechanismen denkbar. Die Untersuchungen zur Wirkung geschlechtsspezifischer Hormone auf den Schlaf zeigten bislang eher geringe Effekte, wobei aber mögliche organische Ursachen einer Schlafstörung nur unzureichend berücksichtigt wurden. Gesichert erscheint nur der positive Effekt einer Hormonersatztherapie (HRT) auf die postmenopausal erhöhte Apnoehäufigkeit, während die häufig gefundene Schlafverbesserung unter Hor-

Short term insomnia

monersatztherapie als eine indirekte Folge der gebesserten Gesamtsymptomatik zu werten ist.

Literatur Antonijevic IA (2004) Geschlechtsspezifische Unterschiede der schlafendokrinen Regulation und deren Bedeutung für die Pathophysiologie der Major Depression. Habilitationsschrift der Alexander-vonHumboldt-Universität Berlin. Internet: http://edoc.hu-berlin.de/habilitationen/ antoijevic-irina-a-2004-06-21/PDF/Antonijevic.pdf Jansson C, Johansson S, Lindh-Astrand L et al (2003) The prevalence of symptoms possibly related to the climacteric in pre- and postmenopausal women in Linkoping, Sweden. Maturitas 45:129–135 Netzer NC, Eliasson AH, Strohl KP (2003) Women with sleep apnea have lower levels of sex hormones. Sleep and Breathing 7:25–29 Rodenbeck A, Hajak G (in Druck) Schlafstörungen (F51). In: Rohde, Maneros (Hrsg) Geschlechtsspezifische Psychiatrie und Psychotherapie. Ein Handbuch. Kohlhammer, Stuttgart Young T, Rabago D, Zgierska A et al (2003) Objective and subjective sleep quality in premenopausal, perimenopausal, and postmenopausal women in the Wisconsin Sleep Cohort Study. Sleep 26:667–672

1173

Sham CPAP Definition Schein-CPAP, von engl. sham, unecht. Es wird gegeben, um in kontrollierten klinischen Studien die Wirksamkeit von
CPAP zu überprüfen.
Kardiovaskuläre

Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

shift work disorder Synonym circadian rhythm sleep disorder, shift work type
Nachtarbeit- und Schichtarbeit
Zirkadiane Rhythmusstörungen

Short Form 36 Definition Kurzfassung des allgemeiner, störungsübergreifenden Fragebogens zum Gesundheitszustand mit 36 Fragen.
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Short term insomnia SF 36 Short Form 36

Synonym Kurzdauernde Insomnie

Definition

SF-A und SF-B
Schlaffragebögen SF-A und SF-B

SGA Small for Gestational Age

SGB Strafgesetzbuch

In dem Bestreben, Insomnie über ihre Dauer zu definieren, wurde 1983 durch die National Institutes of Health (NIH) die Bezeichnung short term insomnia eingeführt. Sie charakterisierte eine weniger als drei Wochen andauernde Insomnie. In der Praxis hat sich der Begriff nicht bewährt, da über die der
Schlafanpassungsstörung (Akute Insomnie) zu Grunde liegenden Mechanismen hinaus eine Vielzahl von Bedingungen der kurzdauernden Insomniebeschwerde zugrunde liegen können, beispielsweise Jetlag, Nachtarbeit oder inadäquate Schlafhygiene.

S

1174

Shy-Dräger-Syndrom

Shy-Dräger-Syndrom Englischer Begriff Shprintzen's Syndrome
Zentrale Schlafapnoesyndrome

SID(S)

Single Photon Emission Computed Tomography Synonym SPECT
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Sudden Infant Death (Syndrome)

Sinusarrest im REM-Schlaf Siesta Englischer Begriff siesta
Schlafpausen

Sigmaaktivität Synonym Spindelaktivität

Englischer Begriff sigma activity

Synonym REM-Schlaf-assoziierter Sinusarrest

Englischer Begriff REM sleep associated sinus arrest
Herzrhythmusstörungen

Sinusbradykardie Englischer Begriff sinus bradycardia
Herzrhythmusstörungen


Schlafspindeln

Sinuspause Sigmarhythmus

Englischer Begriff sinus arrest

Englischer Begriff sigma rhythm

Definition Veralteter Ausdruck für
Schlafspindeln.


Herzrhythmusstörungen

Sinustachykardie Englischer Begriff

Silent periods
Motorik

Simvastatin

sinus tachycardia
Herzrhythmusstörungen

Sirdalud

Englischer Begriff

Englischer Begriff

simvastatin

sirdalude

Definition

Definition

HMG-CoA-Reduktasehemmer; Lipidsenker

Muskelrelaxans


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe


Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Sleep disorder

SIS-D
Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R

1175

Sleep and Biological Rhythms Definition Zeitschrift
Schlafmedizinische

SIT

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Suggested Immobilization Test

Sleep and Breathing Situationsabhängige Insomnie Englischer Begriff situational insomnia
Schlafanpassungsstörung

SKAT Schwellkörperautoinjektionstherapie

Skelettmuskelatonie Englischer Begriff

Definition Zeitschrift
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Sleep Apnea Quality of Life Index Synonym SAQLI; Lebensqualitätsindex für Schlafapnoepatienten
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

skeletal muscle atonia
Muskelatonie

Sleep disorder Definition

SKID Strukturiertes Klinisches Interview für Diagnosen nach DSM-IV

Skoliose Englischer Begriff scoliosis

Definition Seitliche Verkrümmung der Wirbelsäule.
Kyphoskoliose

SLEEP Definition Publikationsorgan der beiden amerikanischen Gesellschaften American Academy of Sleep Medicine (AASM) und Sleep Research Society (SRS).
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Disorder bedeutet im medizinischen Englisch sowohl Störung als auch Erkrankung. Der Begriff sleep disorders umfasst die Störungen des Ein- und Durchschlafens ebenso wie die Erkrankungen, die im Schlafprozess ihren Ursprung nehmen und die Wachheit am Tage beeinträchtigen, unabhängig von deren Schweregraden und Ursachen. Er beinhaltet somit alle schlafbezogenen Störungen und Erkrankungen: die Schlafstörungen durch umgebungsbedingte, verhaltensbedingte oder substanzinduzierte Ursachen, die sekundären Schlafstörungen bei vorbestehenden Erkrankungen und die spezifischen schlafmedizinischen Erkrankungen wie Psychophysiologische Insomnie, Schlafbezogene Atmungsstörungen, Hypersomnien zentralnervösen Ursprungs, Schlafbezogene Bewegungsstörungen und Parasomnien. Im Deutschen hat sich bisher kein treffendes kurzes Pendant zu dem umfassenden englischen Begriff sleep disorders eingebürgert.
Schlafstörungen
Schlafmedizinische Erkrankungen
ICSD-2

S

1176

Sleep Heart Health Study

Sleep Heart Health Study
Endotheliale Dysfunktion

Sleep Medicine Definition Zeitschrift
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Sleep Medicine Reviews Definition Zeitschrift
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

kolepsie bei zwei oder mehr von 5 Durchgängen SOREM-Perioden auf. Auch bei anderen schlafmedizinischen Krankheiten mit schwerer
Hypersomnie wie beispielsweise
Obstruktiver Schlafapnoe oder
Periodic Limb Movement Disorder kann SOREM bei schwerer Hypersomnie auftreten. Selbst gesunde Personen können nach komplettem
Schlafentzug oder bei chronischer partieller Schlafdeprivation SOREM haben. Eine häufige Ursache für SOREM ergibt sich nach dem Absetzen von REM-Schlaf supprimierenden Pharmaka, wie beispielsweise trizyklischen
Antidepressiva. Bei Patienten mit schwerem
Depressiven Syndrom kann SOREM auch spontan auftreten.

Sleep palsy
Nervenlähmung, druckbedingte

Sleep paralysis Sleep onset association disorder


Schlaflähmung


Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Sleep Period Time Sleep onset insomnia Synonym Einschlafstörung

Sleep Onset REM Synonym

Synonym SPT

Definition Messtechnischer Begriff; Bezeichnung für die Gesamtdauer der Schlafperiode einschließlich der Wachphasen nach Schlafbeginn.
Polysomnographie und Hypnogramm

SOREM

Definition SOREM bezeichnet den vorzeitigen Beginn der ersten REM-Periode (SOREMP) innerhalb von 10 Minuten nach Schlafbeginn.

Grundlagen Normalerweise tritt REM-Schlaf ca. 90 Minuten nach Schlafbeginn auf. Bei Patienten mit
Narkolepsie stellen die SOREM-Perioden einen charakteristischen polysomnographischen Befund dar, und zwar sowohl nach dem Beginn des Nachtschlafs, als auch während Schlafpausen tagsüber. Bei der standardisierten Untersuchung der Tagesschläfrigkeit mittels
Multiplem Schlaflatenztest weisen Patienten mit Nar-

Sleep related asthma Synonym Nächtliches Asthma
Asthma bronchiale

Sleep Related Breathing Disorder (SRBD)
Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS)

Sleep related cardiovascular symptoms
Herz-Kreislauf-System

Slow rolling eye movements

Sleep related dissociative disorders
Schlafbezogene dissoziative Störung

Sleep Related Eating Disorder

1177

Sleep Research Society Synonym SRS
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Synonym SRED
Schlafbezogene Ess-Störung

Sleep related enuresis
Enuresis und Harninkontinenz

Sleep related epilepsy
Epilepsie

Sleep related gastroesophageal reflux
Gastroösophagealer Reflux

Sleep related headache
Schlafbezogene Kopfschmerzen
Kopfschmerz

Sleep related hemolysis
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

Sleep stage
Schlafstadien

Sleep state
Schlaf

Sleep state misperception
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Sleep-EVAL Definition Strukturiertes Interview zur anamnestischen Erfassung und Bewertung von Schlafstörungen
Computer

und Computernetzwerke in der Schlafmedizin

Sleepiness accidents Definition Schläfrigkeitsbedingte Unfälle.
Hypersomnie

und Unfälle bei Obstruktiver

Schlafapnoe

Sleep related laryngospasm
Schlafbezogener Laryngospasmus

Sleep related penile erections
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

Sleep-Onset-REM-Periode Synonym SOREMP
Sleep Onset REM

Sleep sex
Schlaftrunkenheit

Sleep Research online
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Slow rolling eye movements
Langsam rollende Augenbewegungen

S

1178

Slow Wave Activity

Slow Wave Activity Synonym SWA

Definition Aktivität im Deltaband
Elektroenzephalogramm
Polysomnographie und Hypnogramm

Definition Brennendes Gefühl im Epigastrium oder retrosternal. Tritt im Schlaf gehäuft bei Patienten mit
Gastroösophagealem Reflux auf. Es ist differentialdiagnostisch abzugrenzen von Beschwerden bei myokardialer Ischämie. Siehe auch
Gastrointestinalsystem

Somatostatin Englischer Begriff

Slow Wave Sleep Synonym

somatostatin
Neuropeptide
Wachstumshormon

SWS
Tiefschlaf

Small for Gestational Age Synonym

Somnambulismus Englischer Begriff somnambulism
Schlafwandeln

SGA

Definition Neugeborenes mit einem Geburtsgewicht unterhalb der 10er-Perzentile.

Somniloquie Geert Mayer


Wachstumshormon

Synonym Reden im Schlaf

SNA
Sympathische nervale Aktivität

Englischer Begriff somniloquy; sleep talking

Definition

SNAK Sektion Nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP)

Snoring
Schnarchen

Sodbrennen Englischer Begriff pyrosis; heartburn

Somniloquie bezeichnet das Reden im Schlaf. Die Äußerungen können neben verständlicher Sprache auch in Wortfetzen, Stöhnen oder anderen nonverbalen Vokalisationen bestehen. Typischerweise werden sie vom Betroffenen nicht bemerkt. Somniloquie wurde in der ersten Version der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) zu den
Parasomnien gezählt. In der
ICSD-2 (2005) wird sie eingeordnet in die offene Kategorie „Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme“.

Epidemiologie Gute epidemiologische Studien liegen nicht vor. In einer großen Untersuchung bei 2022

Somnolenz

Schulkindern von drei bis zehn Jahren hatten 50 % Somniloquie, die bei 10 % in jeder Nacht auftrat (Reimão u. Lefévre 1980). Knaben haben häufiger Somniloquie als Mädchen (53 % vs. 47 %). Laberge et al. fanden bei Kinder von drei bis zehn Jahren eine Prävalenz von 55,5 %, bei englischen Erwachsenen betrug sie 24 % (Ohayon et al 1997).

Komorbide Erkrankungen Es besteht eine Assoziation mit
Schlafwandeln und
Pavor nocturnus. Somniloquie kann bei Fieber und im Vorfeld neurodegenerativer Erkrankungen auftreten.

Zusammenfassung, Bewertung Somniloquie ist sehr verbreitet. Sie stört den Schlaf nicht und bedarf deshalb keiner Therapie.

Literatur Laberge L, Tremblay RE, Bitaro F, Montplaisir J (2000) Development of parasomnias from childhood to early adolescence. Pediatrics 106(1):67–74 Ohayon MM, Caulat M, Priest RG (1997) Violent behaviour during sleep. J Clin Psychiatry 58:369–376 Reimão RN, Lefévre AB (1980) Prevalence of sleep-talking in childhood. Brain Dev 2:353–357

Somnoendoskopie

1179

und Dosis des verabreichten Narkotikums und von der diesbezüglichen Reaktionsbereitschaft des Untersuchten ab, zum geringeren Teil von einer inspiratorischen Kollapsibilität, wie sie im spontanen Schlaf beim
Schnarchen oder bei
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) zu beobachten wäre. Die unkritische Interpretation der Ergebnisse einer unter Substanzeinwirkung durchgeführten sog. Somnoendoskopie zur Diagnostik der OSA verbietet sich daher. Die Somnoendoskopie am nichtmedizierten Schlafenden wurde im Rahmen von wissenschaftlichen Untersuchungen durchgeführt, ihre Anwendung ist aber technisch sehr aufwendig und nur wenige Untersuchte erreichen unter Endoskopiebedingungen alle Schlafstadien. In der diagnostischen Routine ist das Verfahren daher zur Beurteilung von SBAS nicht geeignet.
HNO-ärztliche

Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

„somnogene“ Substanz Synonym „Schlafsubstanz“; „Schlafstoff “

Englischer Begriff sleep inducing substance
Neurotransmitter
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

Englischer Begriff somnoendoscopy

Somnographie

Definition

Synonym

Der Gebrauch des Begriffs Somnoendoskopie bei der Diagnostik von
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) legt nahe, dass es sich dabei um eine im Schlaf durchgeführte Endoskopie (der extrathorakalen Atemwege) zu handeln hat. Im praktischen Vorgehen wird dabei meist unter der Wirkung eines Narkotikums bzw. eines Rauschmittels der Pharynx durch ein fiberoptisches Endoskop, das über ein Nasenloch eingeführt wurde, in Abhängigkeit von der Ein- und Ausatmung beobachtet. Bei diesem Vorgehen hängt eine eventuell eintretende vermehrte inspiratorische Kollapsibilität des Pharynx in Rückenlage in erster Linie von der Art

Schlafuntersuchung
Polysomnographie und Hypnogramm
Messung im Schlaflabor

Somnolenz Englischer Begriff somnolence
Wachheit und Schlaf
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophy-

sen-Nebennierenachse

S

1180

Somnologe

Somnologe

Sopor

Englischer Begriff

Englischer Begriff

somnologist; sleep disorders specialist; accredited clinical polysomnographer

sopor


Schlafmediziner

Bezeichnung für einen Zustand von anhaltender Schläfrigkeit bzw. Schlaf, aus dem die Betroffenen nur schwer erweckbar sind. Er kommt typischerweise bei Personen vor, die in hohen Dosen Substanzen genommen haben, wie
Benzodiazepine oder
Opioide.

Somnologie Englischer Begriff

Definition

somnology

Definition 1. Wissenschaft vom Schlaf, seinen Störungen und den schlafmedizinischen Erkrankungen. 2. Titel des Publikationsorgans der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM).
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

SOREM
Sleep Onset REM

SOREMP Sleep Onset REM Period
Sleep-Onset-REM

Somnoplastik
Radiofrequenzbehandlung

Soziale Phobie Englischer Begriff social phobia

Sonnenbrille


Angsterkrankungen

Englischer Begriff sun glasses
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Soziales Entschädigungsrecht
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Sonntagnacht-Insomnie Englischer Begriff sunday night insomnia

Definition Viele Menschen haben zum Ende des Wochenendes, vor Beginn der Arbeitswoche, Ein- und Durchschlafstörungen, die sie unter der Woche und zu Beginn des Wochenendes nicht aufweisen. Die Ursachen dafür sind vielfältig. Unter anderem können sie in Veränderungen des Schlaf-Wach-Rhythmus bestehen, etwa mit längerem Schlaf am Sonntagmorgen bzw. mit ausgedehnten Schlafpausen tagsüber. Auch höherer Konsum von Alkohol, Nikotin oder koffeinhaltigen Getränken kann eine Rolle spielen.

Sozialgesetzbuch V
Gesundheitspolitik
Integrierte Versorgung

SP Substanz P

Spannungskopfschmerz Englischer Begriff tension headache

Spezifität
Kopfschmerz vom Spannungstyp
Kopfschmerz

SPECT-CT 3-D-Verfahren
Nervensystem,

Spastik Englischer Begriff spasticity
Schmerz

Spatial Working Memory Synonym SWM

Definition Test für das räumliche Arbeitsgedächtnis.
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Spätschicht Englischer Begriff

1181

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Speedball
LSD

Speichel Englischer Begriff salivation
Salivation und Schlucken
Gastroösophagealer Reflux
Gastrointestinalsystem

Speiseröhrenkrebs Englischer Begriff esophageal cancer
Gastrointestinalsystem

late shift
Nachtarbeit und Schichtarbeit

Spektralanalyse Englischer Begriff

Spättyp Synonym Eule; Abendtyp

Englischer Begriff owl; evening person; night owl person
Chronobiologie
Chronotyp
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen
Nachtarbeit und Schichtarbeit
Schlafdauer

spectral analysis
Nervensystem,

Spezielle Messverfahren im Schlaf Englischer Begriff specific diagnostic procedures during sleep
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfah-

ren im Schlaf
Nervensystem,

SPECT Single-Photon-Emissionscomputertomographie

spezielle Messverfahren im

Schlaf

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Spezifität Englischer Begriff specificity
Evidenzbasierte apparative Vorgehensweise

S

1182

Spinale Muskelatrophie

Spinale Muskelatrophie
Neuromuskuläre Erkrankungen

Spindel Synonym

SRED Sleep Related Eating Disorder

SRS Sleep Research Society

Schlafspindel

Englischer Begriff spindle
Elektroenzephalogramm

Spinozerebelläre Ataxie Synonym

SSMA Supplementäre sensomotorische Area

SSRI Selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer

SCA3

Englischer Begriff spinocerebellar ataxia
Polyneuropathien

Spironolakton Englischer Begriff spironolactone

Definition

SSS Stanford Sleepiness Scale

Stadienwechsel Englischer Begriff stage shift
Aufwachen und Hirnaktivierung

Aldosteronantagonist
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

STAI
State-Trait-Angstinventar

Spongiforme Enzephalopathien Englischer Begriff spongiform encephalopathies
Fatale

familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen

Standardisierte Interviews Englischer Begriff standardized interviews
Psychodiagnostische Fragebögen

SPT Sleep Period Time
Polysomnographie und Hypnogramm

SRBD Sleep Related Breathing Disorder

Stanford Narcolepsy Questionnaire Synonym Stanford Narkolepsiefragebogen

Definition Validierter Fragebogen mit 146 Fragen zu narkolepsietypischen Symptomen. Insbesondere

Stanford Schläfrigkeitsskala hilft er,
Kataplexien von anderen Formen der „Muskelschwäche“ zu differenzieren. Nachteil des Fragebogens ist die fehlende Einteilung in Schweregrade der einzelnen Symptome. Siehe auch
Narkolepsie

Stanford Schläfrigkeitsskala Andrea Pfetzing

Synonym SSS

Englischer Begriff Stanford Sleepiness Scale

Definition Die SSS wurde 1972 von E. Hoddes und Mitarbeitern im Labor von W. Dement in Stanford entwickelt. Die Methode bedient sich des in den zwanziger Jahren von L. L. Thurstone und Mitarbeitern entwickelten Verfahrens der Benennung von subjektiv als gleich groß eingeschätzten Abständen (equal-appearing intervals). Die SSS soll als Selbsteinschätzungsskala dazu dienen, den subjektiv erlebten Grad von Wachheit bzw. von Schläfrigkeit zu beliebigen Zeitpunkten des Tages oder der Nacht selbst zu benennen. Dies erfolgt repetitiv in zuvor definierten Zeitabständen, beispielsweise 15-minütig oder stündlich, um auf die Weise Profile von reduzierter Wachheit respektive Schläfrigkeit zu erstellen. Intervalle von 15 Minuten zeigen auch kurzfristig unter Monotonie eintretende Vigilanzdefizite an. Zur Untersuchung von Hypersomnie im 24-Stunden-Profil hat sich die regelmäßige Messung im Einstundenintervall als aussagefähig erwiesen.

Messverfahren Die SSS enthält insgesamt sieben unterschiedliche Aussagen zur Angabe des eigenen Zustands der Wachheit bzw. der Schläfrigkeit. Sie lauten im einzelnen (Originaltext in Klammern):

1183

2. Funktionierend auf hohem Niveau aber nicht auf Spitzenniveau; erhaltene Konzentrationsfähigkeit (Functioning at high level, but not at peak; able to concentrate); 3. Entspannt; wach aber nicht voll aufmerksam; fähig auf Anforderung zu reagieren (Relaxed; awake; not at full alertness; responsive); 4. Ein wenig „benebelt“; reduzierte Reaktionsbereitschaft (A little foggy; not at peak; let down); 5. Benommenheit; zunehmender Verlust des Interesses wach zu bleiben; verlangsamt (Fogginess; beginning to loose interest in remaining awake; slowed down); 6. schläfrig; würde mich am liebsten hinlegen; kämpfe gegen den Schlaf (Sleepinss; prefer to be lying down; fighting sleep; woozy); 7. kaum noch orientiert; der Schlafbeginn steht unmittelbar bevor; kann mich nicht mehr wach halten (Almost in reverie; sleep onset soon; lost struggle to remain awake). Schlafepisoden müssen in der SSS methodenbedingt als Leerwerte geführt werden.

Auswerteverfahren Der zum jeweiligen Zeitpunkt angegebene Zustand wird als Zahlenwert von eins bis sieben numerisch erfasst bzw. graphisch dargestellt.

Indikationen Seit der Entwicklung von
Multiplem Schlaflatenztest und Multiplem Wachbleibetest zur objektiven Ermittlung von Tagesschläfrigkeit bzw. von reduzierter Wachheit, spielt die SSS in der Diagnostik im Schlaflabor keine praktische Rolle mehr. Als Forschungsinstrument war sie aber vor mehr als 30 Jahren von großer Bedeutung, da mit ihrer Hilfe die zirkadian-rhythmischen Schwankungen bzw. die Auswirkungen des experimentellen Schlafentzugs auf Einschlafneigung und Schläfrigkeit erhoben und graphisch dargestellt werden konnten.

Grenzen der Methode 1. Aktiv und vital, aufmerksam, hellwach (Feeling active and vital; alert; wide awake);

Zu Zeiten als es noch keinen MSLT zur Ermittlung der Tagesschläfrigkeit unter Nutzung der polysomnographischen Technik

S

1184

Stanford Sleepiness Scale

gab, konnte anhand der SSS der Einfluss von Schlafentzug auf die Tagesschläfrigkeit ermittelt werden und es konnten Aussagen zum schläfrigmachenden Einfluss monotoner Aufgaben zu bestimmten Tages- und Nachtzeiten gemacht werden. Die SSS ist gut geeignet zur Untersuchung zirkadian-rhythmischer Schwankungen in der Leistung Gesunder, nicht jedoch zur Beurteilung der Tagesschläfrigkeit von Patienten mit gravierenden schlafmedizinischen Erkrankungen. Siehe auch
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit.

Literatur Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (Hrsg) (2005) Internationale Skalen für Psychiatrie. Beltz Test GmbH, Göttingen Hoddes E, Zarcone V, Dement W (1972) Crossvalidation of the Stanford Sleepiness Scale. Sleep Res 1:91 Thurstone LL, Chave EJ (1929) The measurement of attitudes. Chicago: University of Chicago Press

Stanford Sleepiness Scale Synonym SSS
Stanford Schläfrigkeitsskala
Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit

Starling Resistor Modell Englischer Begriff Starling resistor model
Schnarchen

State-Messung Englischer Begriff measurement of state anxiety
Psychometrische Fragebögen zum Befinden
State-Trait-Angstinventar

State-Trait-Angstinventar Tina Schmoll, Hans-Günter Weess

Synonym STAI; Fragebogen zur Erfassung von Angst und Ängstlichkeit

Englischer Begriff State-Trait-Anxiety Inventory

Definition Das State-Trait-Angstinventar von Laux, Glanzmann, Schaffner und Spielberger (1981) stellt die deutsche Version des State-TraitAnxiety Inventory von Spielberger, Gorsuch und Lushene dar. Das Selbstbeurteilungsinventar enthält zwei Skalen mit jeweils 20 Items, die einerseits Angst als Zustand (StateAngst) und andererseits Angst als überdauernde Eigenschaft (Trait-Angst) erfassen. Angst als Zustand ist nach Spielberger et al (1970) ein durch Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innere Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen sowie durch eine erhöhte autonome Aktivität gekennzeichneter emotionaler Zustand, der je nach Situation und Zeit variiert. Angst als Eigenschaft, auch als Ängstlichkeit zu bezeichnen, wird als eine individuell relativ stabile Neigung beschrieben, Situationen als bedrohlich zu empfinden und mit einer erhöhten Zustandsangst zu reagieren. Patienten mit
Primären Insomnien zeigen häufig ein gesteigertes psychophysiologisches Erregungsniveau, das sich anhand erhöhter STAI-Werte abbilden lässt. Siehe dazu auch
Psychometrische Fragebögen zum Befinden.

Messverfahren Beide Skalen enthalten jeweils 20 Items, die mittels einer vierstufigen Antwortskala mit Intensitätsangaben belegt werden können.

Auswerteverfahren, Bewertung Das State-Trait-Angstinventar stellt mit einer Durchführungs- und Auswertedauer von wenigen Minuten ein sehr zeitökonomisches Verfahren dar. Das STAI wurde an umfassenden Stichproben erprobt und normiert. Die Konsistenzkoeffizienten beider Skalen ergaben meist Werte

Stein-Leventhal-Syndrom

über .90. Die instrumentelle Reliabilität bezeichnen die Autoren für beide Skalen als befriedigend. Die Retest-Reliabilität liegt für die Trait-Angst zu unterschiedlichen Erhebungszeitpunkten im hohen Bereich. Für die StateAngst liegt diese erwartungsgemäß im niederen Bereich. Die part-whole korrigierten Trennschärfeindizes zeigen sich für beide Skalen als ausreichend. Die Normierung erfolgte für die Trait-Angst nach Geschlecht und Alter in drei Altersbereichen getrennt. Es liegen T-Werte, StanineWerte und Prozentränge vor. Für die StateAngst wurden keine Normen erstellt, da statische Vergleiche für diese Skala gegenstandsgebunden nicht sinnvoll sind.

Indikationen Da Ängstlichkeit in vielen diagnostischen, klinischen und forschungsbezogenen Fällen eine bedeutende Rolle spielt, kann das Verfahren bei jeglicher angstbezogenen Fragestellung eingesetzt werden. (Siehe dazu auch
Angsterkrankungen;
Affektive Störungen). Das State-Trait-Angstinventar ist bei der Primären Insomnie zur Bestimmung des Konstrukts Angst, insbesondere der Teilaspekte innere Unruhe, Nervosität, Anspannung und Besorgtheit, indiziert. Weiterhin bietet es Unterstützung bei der Abgrenzung Primärer Insomnien versus sekundäre Insomnien bei Angststörungen. (Siehe dazu auch
Symptomatische Schlafstörungen). Die State-Angstskala ist bei Fragestellungen zu situationsspezifischen Ängsten einzusetzen.

Grenzen der Methode Das State-Trait-Angstinventar dient der Erfassung des ängstlichen Befindens und stellt ein umfassend validiertes Verfahren dar. Jedoch kann es nicht für die exakte Diagnostik von Angststörungen eingesetzt werden, sondern dient hauptsächlich der therapiebegleitenden, wie auch forschungsorientierten Erfassung der Zustands- und Eigenschaftsangst.

Literatur Laux L, Glanzmann P, Schaffner P, Spielberger CD (1981) State-Trait-Angstinventar (STAI). Beltz, Weinheim

1185

Static Charge Sensitive Bed Synonym SCSB
Bewegungsmessung

Statine Englischer Begriff statins

Definition Lipidsenker
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Status kataplecticus Englischer Begriff status cataplecticus
Narkolepsie

Staudruckbrille
Atmungsmessung

Staudruckverfahren Englischer Begriff nasal pressure measurement
Atmungsmessung

Steer Clear Definition Fahrsimulator
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Stein-Leventhal-Syndrom
PCO-Syndrom

S

1186

Steroide

Steroide

Stimulanzien

Synonym

Geert Mayer

Steroidhormone

Synonym

Englischer Begriff

Wachmachende Substanzen; „Wachmacher“

steroids
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Definition

wheel

Stimulanzien werden in der Schlafmedizin zur symptomatischen Behandlung der
Hypersomnie eingesetzt. Sie können zur Anwendung kommen bei Patienten mit
Narkolepsie, bei
Obstruktiver Schlafapnoe mit persistierender Tagesschläfrigkeit trotz adäquater CPAP-Therapie und nach Ausschluss anderer Differentialdiagnosen, sowie unter Umständen bei Schichtarbeit. Eine weitere Indikation besteht für die Behandlung der
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. Einige Stimulanzien sind noch als Appetitzügler zugelassen, ihre Indikation ist aber in Anbetracht der kardiovaskulären Risiken als sehr kritisch zu bewerten. Viele Appetitzügler aus der Gruppe der Sympathomimetika sind deshalb seit den 1970er Jahren verboten.


Einschlafen am Steuer

Grundlagen

Steroid-induzierte Myopathie
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Steuer Synonym Lenkrad

Englischer Begriff

Die Stimulanzien werden eingeteilt in:

Stickstoffmonoxid

● ●

Synonym

●

NO; Stickoxid

Englischer Begriff

Direkte Sympathomimetika Ephedrin ist ein potentes Stimulans, das aber gegenüber den Amphetaminen eine geringere Wirksamkeit aufweist. Nach oraler Gabe hält sein Effekt über mehrere Stunden an, die Halbwertszeit beträgt drei bis sechs Stunden. Die Dosierung erfolgt in bis zu zweimaliger Gabe zwischen je 25–75 mg. Es wird unverändert ausgeschieden. Ephedrin ist nicht betäubungsmittelpflichtig. Offene oder systematische Doppelblindstudien existieren nicht.

nitrogen monoxide
Endotheliale Dysfunktion

Stimmung Englischer Begriff mood
Affektive Störungen
Depressives Syndrom
Leistung
Psychometrische Fragebögen

tät
Schlafentzug
Tryptophan und Serotonin

direkte Sympathomimetika, indirekte Sympathomimetika, andere Medikamente zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit einschließlich MAOHemmern mit stimulierender Wirkung.

zu Depressivi-

Indirekte Sympathomimetika Amphetamine sind Psychostimulanzien, die sich von Beta-Phenylethylamin ableiten. Sie verursachen eine zentrale Stimulation, setzen Hunger- und Durstgefühl herab, verbessern

Stimulanzien

Konzentrations- und Lernkapazität, hemmen Schläfrigkeit und üben einen peripheren sympathomimetischen Effekt auf das kardiovaskuläre und auf das Energiesystem aus. Der Haupteffekt der Amphetamine besteht in der Freisetzung von Dopamin und in geringerem Ausmaß von Norepinephrin und von
Serotonin. In höheren Dosierungen führt es zu Entleerung und Hemmung von monoaminergen Speichern. Das D-Isomer des Amphetamins ist ein spezifischer Speicher für die dopaminerge Übertragung und ein effektiveres Stimulans. Metamphetamin ist lipophiler als Amphetamin und hat deshalb mehr zentrale und weniger periphere Wirkungen als D-Amphetamin. Alle Amphetamine werden zu mehr als 90 % resorbiert, passieren die Blut-Hirn-Schranke und erreichen ihre maximale Plasmakonzentration nach ein bis vier Stunden. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt zwischen 10–30 Stunden. Die Hauptnebenwirkungen sind Übererregbarkeit, Hyperaktivität, Stimmungsänderungen, Kopfschmerzen, Palpitationen, Schwitzen, Tremor, Anorexie und Insomnie, Körperkerntemperaturerhöhung und Erhöhung von Blutdruck, Herzfrequenz, Gefäßwiderstand und Energiemetabolismus. Dosierungen von >60–100 mg täglich verursachen toxische Effekte mit „schnellem Denken“, „Schwierigkeiten Gedankenausbrüche zu kontrollieren“ und „Ausbrüche verbaler Aggressivität“. Psychotische Reaktionen können auftreten. Wegen teratogener Effekte bei Tieren sind Amphetamine bei Schwangeren kontraindiziert. Es liegen drei EBM-Klasse III und eine Klasse-VI-Studie zur Behandlung der Narkolepsie vor. Methylphenidat verursacht wie die Amphetamine eine Dopaminfreisetzung, hat aber keine wesentliche Auswirkung auf die Monoamin-Speicherung. Der klinische Effekt ist den Amphetaminen ähnlich. Es hat eine kurze Halbwertszeit von zwei bis sieben Stunden, die Tagesdosis kann deshalb zwei- bis dreimal eingenommen werden. Die retardierten Präparate Concerta und Ritalin SR (slow release) sind ausschließlich für die Behandlung der
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zugelassen. Durch eine veränderte Pharmakokinetik von Concerta (osmotisch kontrollierte Freisetzung) wird

1187

die Plasmahöchstkonzentration nach ca. sechs bis acht Stunden erreicht, so dass die Wirkdauer ca. zwölf Stunden beträgt. Möglicherweise werden durch die kontrollierte Freisetzung weniger Nebenwirkungen erzielt und Toleranzentwicklung verringert. Für Ritalin SR (Dosierungen 10-40 mg einmal täglich) liegt eine doppel-blinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie bei 258 Adoleszenten mit ADHS vor (Spencer et al. 2006). Die Parameter Clinical Global Impression und ADHD Rating Scale IV zeigten für alle Dosierungen signifikante Verbesserungen. Zum Gebrauch von Methylphenidat bei Narkolepsie liegen fünf Berichte vor. Eine EBM-Klasse-II-Studie (Mitler et al 1986) zeigt bei Narkolepsie für alle Dosierungen (10, 30, 60 mg täglich) eine signifikante Verbesserung der Tagesschläfrigkeit. Im Multiplen Wachbleibetest (Maintenance of Wakefulness Test, MWT) konnten die Schlaflatenzen unter einer 60 mg Dosis um bis zu 80 % verlängert werden (Mitler et al. 1990). Die Nebenwirkungen sind dieselben wie bei den Amphetaminen. Appetitminderung und Blutdruckerhöhungen scheinen jedoch geringer als unter D-Amphetamin. Pemolin ist nur zur Behandlung der Aufmerksamkeits-Hyperaktivitätsstörung zugelassen. Es ist ein Oxazolidin-Derivat mit einer langen Halbwertszeit von zwölf Stunden und sollte daher nur einmal täglich eingenommen werden. Es ist ein mildes Stimulans, blockiert selektiv die Dopaminaufnahme und stimuliert nur schwach dessen Freisetzung. Drei Studien liegen zur Behandlung der Narkolepsie vor. Eine EBM-Klasse-II-Studie (Mitler et al 1986) zeigte in allen drei Dosierungen (18,75 mg; 56,25 mg und 112,50 mg täglich) keine Besserung der Tagesschläfrigkeit, aber eine verbesserte Leistungsfähigkeit im „Wilkinson addition test“ und „digit-symbol substitution test“. In einer EBM-KlasseVI-Studie (Honda u. Hishikawa 1980) fand sich eine mäßige bis merkliche Besserung der Tagesschläfrigkeit bei 65 % aller Narkolepsiepatienten. Pemolin wird hinsichtlich der Nebenwirkungen und Toleranzentwicklung besser toleriert als D-Amphetamin oder Metamphetamin. Wegen der Gefahr einer letalen Hepatotoxizität darf es nur unter der Kontrolle der Leberwerte vor Therapiebeginn

S

1188

Stimulanzien

und in zweiwöchigem Abstand verabreicht werden. Mazindol ist ein Imidazolidin-Derivat mit ähnlicher Wirkung wie die Amphetamine. Es hat schwache dopaminfreisetzende Eigenschaften, aber es hemmt mit hoher Affinität die Dopamin- und Norepinephrin-Wiederaufnahme. Fünf Studien liegen vor. Eine EBM-Klasse-IIStudie (Schindler et al 1985) konnte bei 53– 60 % der Narkolepsiepatienten in einer Dosierung von 2 + 2 mg täglich Tagesschläfrigkeit reduzieren. In den EBM-Klasse-IV-Studien fand sich dieser Effekt bei 50–75 % aller Patienten. Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Nervosität, Obstipation, weniger häufig Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Benommenheit, Tachykardie und ausgeprägtes Schwitzen. Eine Toleranzentwicklung ist selten. Fenetyllin ist ein Psychotonikum. Es wird schnell resorbiert, hauptsächlich renal ausgeschieden und hat eine Halbwertszeit von 1,3 Stunden. Im Plasma und Urin finden sich die Metaboliten Amphetamin und Theophyllin. Kontrollierte Studien liegen nicht vor. Es war bis 2003 ein in der Narkolepsiebehandlung häufig eingesetztes Präparat für das breite klinische Erfahrung vorlag. Die Nebenwirkungen sind mit denen anderer Stimulanzien vergleichbar. Die Dosis beträgt bis zu zweimal 50 mg täglich. Andere Medikamente Koffein ist ein schwaches Stimulanz. Einige „Wachmacher“ enthalten Koffein. Seine Wirkdauer ist sehr kurz. Gammahydroxybuttersäure (GHB) ist ein Neurotransmitter/Neuromodulator, der durch seine spezifischen Rezeptoren und durch Stimulation von GABA-B-Rezeptoren wirkt. Gammahydroxybuttersäure dämpft im Wesentlichen dopaminerge Neurone. Die Halbwertszeit beträgt lediglich 90–120 Minuten. In einer EBM-Klasse-I-Studie (Lammers et al 1993) fand sich unter der Medikation bei Narkolepsiepatienten eine Reduktion der Tagesschläfrigkeit und der ungewollten Schlafepisoden unter zwei nächtlichen Dosen von 30 mg/kg. Das Hauptproblem liegt im Missbrauchspotential. Es wurde bisher wegen seiner metabolischen Effekte (Wachstumshormonfrei-

setzung) von Athleten eingesetzt. Außerdem wird es wegen seiner schnell sedierenden Eigenschaften als „date rape drug“ missbraucht. Fälle einer Überdosierung oder eines Entzuges werden gelegentlich in Notaufnahmen gesehen. Nebenwirkungen können Enuresis und Somnambulismus sein. Das Erwachen während der Wirkzeit des Präparats kann Benommenheit und Gangstörungen verursachen. Natriumoxybat, das Natriumsalz der Gammahydroxybuttersäure, wurde 2002 in den USA zur Behandlung der Narkolepsie zugelassen. Zwei EBM-Klasse-I-Studien (U.S Xyrem Multicenter Study Group 2002 und 2003) haben eine Minderung der Hypersomnie sowie eine Verbesserung der Wachheit und der Fähigkeit sich zu konzentrieren gezeigt. Zwei weitere Arbeiten zeigen, dass das Präparat für die Tagesschläfrigkeit genauso wirksam ist wie Modafinil und eine Zunahme von Tiefschlaf in der Nacht verursacht, so dass es in den USA bereits für die Indikationen Tagesschläfrigkeit und gestörter Nachtschlaf bei Narkolepsie zugelassen wurden. Das Präparat wird initial mit 3–4,5 g/Nacht eindosiert. Die volle Wirkung entfaltet sich meist unter einer Dosis von 6–9 g/Nacht. Es ist nur in flüssiger Form erhältlich und muss zweimal pro Nacht eingenommen werden. Die Studien weisen als häufigste Nebenwirkungen Kopfschmerzen, Übelkeit, Enuresis, Schlafwandeln, Somnolenz und erhöhte Anfälligkeit gegenüber Virusinfekten nach. Wenige Patienten mussten die Einnahme wegen Koordinationsstörungen, Amnesie, Apathie, Asthenie, Libidoverminderung, Depression, Dyspnoe, Hypästhesie, Kopfschmerz, metallischen Geschmacksempfindungen, Nervosität, Somnolenz, Oberbauchbeschwerden und Gewichtsverlust beenden. Modafinil ist ein 2-[(diphenylmethyl)sulfinyl]acetamid, das den Amphetaminen chemisch nicht verwandt ist. Es ist ein postsynaptischer α1-Rezeptor-Agonist. Tierexperimentell hat es eine niedrige Affinität zu Dopaminrezeptoren, keine Affinität zu α- und β-adrenergen, 5-HT- und dopaminergen Rezeptorsubtypen. Seine Wirkung wird über direkte und indirekte Interaktionen mit dopaminergen, serotonergen und GABAergen Mechanismen vermutet (siehe auch
Neurotransmitter). Im Gegensatz zu dopaminergen Agonisten,

Stimulanzien

die im Rattenhirn kortikal in Basalganglien und Nucleus accumbens eine c-fos-Expression bewirken, wirkt Modafinil subkortikal im anterioren Hypothalamus und zentralem Nukleus der Amygdala und somit in Gebieten, die den Schlaf-Wach-Rhythmus generieren. Gegenüber Metamphetamin zeigt es beim Absetzen keine Rebound-Hypersomnie, hat tierexperimentell eine geringere Zunahme der lokomotorischen Aktivität und unterdrückt REM-Schlaf länger. Bei oraler Applikation wird es langsam absorbiert, zeigt zwei bis vier Stunden nach Einnahme Spitzenplasmawerte mit geringer inter- und intraindividueller Variabilität. Ein steady state wird nach acht Tagen erreicht. Der Anstieg der Plasmakonzentration ist dosisabhängig linear. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 10–13 Stunden. Die Hypersomnie und Lebensqualität von Narkolepsiepatienten verbessert sich dosisabhängig. Vier Multicenterstudien, die der EBM-Klasse I entsprechen, konnten bei der Gabe von 200 mg und 400 mg nach neun Wochen eine dosisabhängige signifikante Besserung im
Multiplen Schlaflatenztest (Mittelwerte: Plazebo 2,2 Min, Modafinil 200: 4,9 Min., Modafinil 400: 5,1 Min.) und Maintenance of Wakefulness Test (Mittelwerte: Plazebo: 5,5 Min, Modafinil 200: 8,2 Min, Modafinil 400: 7,8 Min.) nachweisen. Als Nebenwirkungen traten in 43–54 % der Fälle dosisunabhängig Kopfschmerzen, in 13 % dosisunabhängig Nausea und in 11 % Rhinitis unter 200 mg auf. Entzugserscheinungen konnten nicht festgestellt werden. In bisherigen Untersuchungen fanden sich keinerlei Zeichen eines „amphetaminartigen“ Entzugs, einer Toleranzentwicklung oder eines Abhängigkeitspotentials. Bis zu 40 % aller Narkolepsiepatienten respondieren nicht auf Modafinil, erste Berichte über Toleranzentwicklungen liegen inzwischen vor. Möglicherweise kommt es über einen COMT-Polymorphismus zu geschlechtsspezifisch unterschiedlichem oder fehlendem Ansprechen auf das Präparat. Modafinil kann CytochromP-450-Induktion verursachen. Wegen der Interaktion mit oralen Kontrazeptiva sollten Präparate mit mehr als 50 µg Ethinylöstradiol verordnet werden. Zur Behandlung der Hypersomnie bei Obstruktiver Schlafapnoe liegen zwei EBM-Klas-

1189

se-I-Studien vor (Kingshott et al 2000, Pack et al 2001). Während unter einer zweiwöchigen Gabe von einmal täglich 400 mg Modafinil kein Effekt in der
Epworth Sleepiness Scale (ESS) und im
Multiplen Schlaflatenztest (MSLT) verzeichnet werden konnte, fand sich eine signifikante Verlängerung der Einschlaflatenz im
Maintenance of Wakefulness Test (Modafinil 18,3 ± 3,9 Minuten; Plazebo 16,6 ± 5,0 Minuten; Kingshott et al. 2000). Eine vierwöchige Studie fand eine Besserung der ESS und im MSLT (Pack et al. 2001). Seit 2005 liegt eine Zulassung für Tagesschläfrigkeit bei Schichtarbeit vor. Eine doppel-blinde, randomisierte placebokontrollierte Studie mit Modafinil (340-425 mg) bei Kindern und Adoleszenten mit ADHS zeigte signifikante Verbesserungen in den ADHD Rating Scales IV Home and School (Swanson et al. 2006). Modafinil besitzt keine Zulassung für die ADHS. MAO-Hemmer mit stimulierender Wirkung Tranylcypromin und Phenelzin sind nichtselektive MAO-Hemmer. In einer EBM-Klasse-IV-Studie mit Phenelzin wurde sieben Narkolepsiepatienten das Medikament für ein Jahr verabreicht (Wyatt et al 1971). Alle Patienten verzeichneten eine Verbesserung ihrer Schlafepisoden, drei waren aber weiterhin schläfrig. Die Untersuchung eines Patienten mit Tranylcypromin bis 40 mg besserte die Vigilanz (Gernaat et al 1995). Bei gleichzeitiger Aufnahme von Tyramin oder dopaminhaltigen Nahrungsmitteln oder sympathomimetischen Medikamenten, können hypertensive Krisen ausgelöst werden. Aufgrund der Nebenwirkungen sind diese MAO-Hemmer nur in Ausnahmen zu verabreichen. Selegelin ist ein Metamphetamin-Derivat und ein potenter, irreversibler, selektiver MAO-B-Hemmer. Metabolisch wird es in Desmethyl-Selegelin, Amphetamin und Metamphetamin umgewandelt. Zwei EBM-Klasse-I-Studien (Hublin et al 1994, Mayer u. Meier-Ewert 1995) zeigten in Dosierungen von 10–40 mg eine Reduktion der ungewollten Schlafepisoden und der Schläfrigkeit sowie eine dosisabhängige REM-Suppression im Nacht- und Tagschlaf. Selegelin hat sympathomimetische Nebenwirkungen. Wegen auftretender Wechselwir-

S

1190

Stimulanzien

kungen ist die gleichzeitige Gabe von Triptanen und spezifischen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern kontraindiziert. Das Missbrauchspotential ist gering. Indikationen Die Zulassung von Stimulanzien bestand bisher vorwiegend für die Indikationen Appetitzügler und
Narkolepsie. 2004 wurde die Indikation für Modafinil ausgeweitet auf so genannte Rest-Tagesschäfrigkeit bei Obstruktiver Schlafapnoe und auf Tagesschläfrigkeit bei Schichtarbeit. In Deutschland unterliegen die zugelassenen Stimulanzien mit Ausnahme von Appetitzüglern und Ephedrin der Betäubungsmittelpflichtigkeit. In den USA sind viele Stimulanzien in Nahrungsmittelzusätzen enthalten, die zum Zweck der Gewichtsabnahme und Energiesteigerung als OTC Präparate verkauft werden. Die u.a. erheblichen kardiovaskulären Nebenwirkungen mit häufigen Todesfällen bei OTC Gebrauch und ADHS haben die FDA 2006 dazu veranlasst eine „Black Box“ Warnung herauszugeben (Nissen 2006). Im September 2002 wurde gem. §34 SGB V eine Negativliste von Präparaten veröffentlicht (Verordnung über unwirtschaftliche Arzneimittel der gesetzlichen Krankenversicherung, Bundesanzeiger Nr. 170a), für die zukünftig keine Kostenerstattung durch die Krankenkassen vorgesehen ist. Begründung für diese Liste ist die mangelnde therapeutische Evidenz der Medikamente, d. h. für diese Präparate liegen keine Studien vor, die den Kriterien der evidenzbasierten Medizin entsprechen. Für eine seltene Erkrankung wie die Narkolepsie bedeutet dies den Verlust vieler seit Jahren verordneter wirksamer Medikamente. Bei den Stimulanzien sind dies AN1 und Captagon (beide ab Juni 2003 vom Markt), Ephedrin und Tradon. Als Stimulanzien für die Indikation Narkolepsie sind nur noch Modafinil und Methylphenidat zugelassen. Nicht zugelassene Medikamente können offlabel verordnet werden. Damit die Medikamente überhaupt verordnet werden dürfen sind laut Bundessozialgerichtsentscheidung vom 19. März 2002 folgende Bedingungen zu erfüllen:

oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung, b) keine andere Therapie verfügbar, c) auf Grund der Datenlage bestehende begründete Aussicht mit dem betreffenden Präparat einen Behandlungserfolg, sei es kurativ oder palliativ, zu erzielen. Gleichzeitig mit dem Wegfall der Stimulanzien bieten Neuentwicklungen und Zulassungen auf dem Pharmamarkt neue Behandlungsoptionen: Hierzu zählen die retardierten Methylphenidate, die bisher in Deutschland nur zur Behandlung der
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) zugelassen sind und das Natriumoxybat (entspricht der Gammahydroxybuttersäure). Einige Stimulanzien wie Captagon und Teronac sind über die Auslandsapotheke erhältlich. Einfuhrgenehmigungen der Bundesopiumstelle liegen vor.

Zusammenfassung, Bewertung Die Verordnung der direkten Sympthomimetika, Modafinil und Natriumoxybat unterliegt in Deutschland der Betäubungsmittelpflichtigkeit. Das Nebenwirkungsspektrum und das Missbrauchspotential sind erheblich, weswegen sie auch bei eindeutiger Indikation oft nicht verschrieben werden. Patienten mit einer ausgeprägten Tagesschläfrigkeit sollen erfahrene Schlafmediziner oder andere Fachärzte, die mit der Verordnung von Stimulanzien Erfahrung haben, zur Behandlung aufsuchen. Es ist notwendig, die Patienten mit Sorgfalt aufzuklären über Wirkungen, Nebenwirkungen und Interaktionen der verordneten Medikamente. Bei Schwangerschaften sollte möglichst auf die Einnahme verzichtet werden. Die Überwachung der Verordnung muss mindestens vierteljährlich persönlich erfolgen und sollte die notwendigen Laborkontrollen berücksichtigen. Da bisher keinerlei Studien zu kardiovaskulären Langzeitrisiken vorliegen sollte bei lebenslanger Anwendung dringend zu regelmäßigen kardiovaskulären Kontrollen geraten werden. Auf die Verwendung als Appetitzügler sollte in Anbetracht der Berichte über Todesfälle vollkommen verzichtet werden.

Literatur a) schwerwiegende, d. h. lebensbedrohliche

Mayer G (2004) Auswirkungen der neuen

Stimulanzien

1191

Stimulanzien. Tabelle 1. Übersicht zu gebräuchlichen Stmulanzien in den Spalten Genericum, Handelsname, perorale Tagesdosis und Indikation. Die Stimulantien sind gegliedert in die Gruppen der direkten und indirekten Sympathomimetika sowie der anderen zentralnervös stimulierenden Substanzen. Genericum

Handelsname

Dosis/Tag p. o.

Indikation

≤150 mg

–

Direkte Sympathomimetika Ephedrin D-Norpseudoephedrin-HCl

Antiadipositum X-112 S Drgs. Mirapront N Kapseln

Bis 45 mg

Appetitzügler

Phenylpropanolamin-HCl

Recatol mono Retardkapseln Boxogetten S-vencipon

50 mg

Appetitzügler

Amfepramon-HCl

Regenon Retardkapseln Tenuate Retard

60 mg

Appetitzügler

Mefenorex-HCl

Rondimen Dragees

80 mg

Appetitzügler

ADHS

Indirekte Sympathomimetika Pemolin

Tradon

≤150 mg#

Fenetyllin*

Captagon

100 mg

Methylphenidat*

Ritalin

≤60 mg#

Mazindol*

Teronac

2–6 mg#

–

Amphetamin*

Benzedrin

≤60 mg#

–

Narkolepsie, ADHS

Andere zentralnervös stimulierende Substanzen Koffein

Coffeinum N 0,2 Percoffedrinol HallooWach N

≤200 mg

–

Modafinil*

Vigil

≤400 mg#

Narkolepsie, Obstruktive Schlafapnoe mit RestTagesschläfrigkeit, Schichtarbeit

Selegelin

Movergan, Cognex, oL

≤40 mg#

–

Tranylcypromin

Jatrosom N

10–40 mg

–

Gammahydroxybuttersäure, Natriumoxybat

Somsanit Xyrem

3–9 g 3,5–9 g

– Narkolepsie mit Kataplexie (Zulassung Tagesschläfrigkeit und Schlafstörung bei Narkolepsie erwartet)

p. o. = per os, * = betäubungsmittelpflichtig # = Dosierungsangaben gemäß der Empfehlung der American Sleep Disorders Association (Practice Parameters for the treatment of narcolepsy: An update for 2000. Sleep 2001) – = fehlende Indikation

Arzneimittelbestimmungen auf die medikamentöse Therapie der Narkolepsie. DMW, 21:1198–2000

Mayer G (2000) Narkolepsie. Blackwell Verlag Pack AI, Black JE, Schwartz JRL et al (2001)

S

1192

Stimulanzienabhängigkeit

Modafinil as adjunct therapy for daytime sleepiness in obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 164:1675–1681 Standards of Practice Committee. Practice Parameters for the treatment of narcolepsy: An update for 2000. Sleep (2001) 24 (4):45–456 Nissen SE. ADHD drugs and cardiovascular risk. NEJ 2006;354(14):1445-1448 Spencer TJ, Wilens TE, Biedermann J, Weisler RH, Read SC, Pratt R. Efficacy and safety of mixed amphetamine salts extended release (Adderall XR) in the management of attention deficit/hyperactivity disorder in adolescent patients: a 4 week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. Clin Ther, 2006;28(2):266279

Stimulanzienabhängigkeit Magdolna Hornyak

Englischer Begriff stimulant dependence

Definition Zu den am häufigsten benutzten
Stimulanzien gehören
Koffein, Amphetamine und Amphetaminderivate wie Metamphetamin, sowie Methylphenidat, Pemolin, das in Deutschland nicht mehr erhältlich ist, und Modafinil. Psychostimulanzien finden in der Behandlung der
Narkolepsie oder des
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndroms (ADHS) medizinische Anwendung. Die Entwicklung einer Abhängigkeit kommt am häufigsten bei den Amphetaminderivaten sowie bei Methylphenidat vor. Modafinil scheint ein geringeres Suchtpotential als Amphetamin zu besitzen (Jasinski et al. 2000). Stimulanzien führen zur Erhöhung der Vigilanz, Verlängerung der Schlaflatenz und Verkürzung der Schlafdauer (Bonnet et al. 2005). Beim Absetzen der Stimulanzien kommt es meistens zu Rebound-Phänomenen, im akuten Entzug wurde eine Zunahme der Gesamtschlafzeit und des REM-Schlafs beschrieben.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Es besteht eine genetische Vulnerabilität für die Entwicklung einer Stimulanzienabhängigkeit. Sie ist jedoch geringer als für Alkoholabhängigkeit oder Nikotinabhängigkeit (Wilhelmsen et al. 2005).

Epidemiologie, Risikofaktoren Der Missbrauch, bzw. die Abhängigkeit von Stimulanzien scheint vor allem im jüngeren Lebensalter verbreitet zu sein. Eine aktuelle Untersuchung an US-amerikanischen Studenten ergab, dass 6,9 % der Studenten (n = 10.904) in ihrem Leben schon Stimulanzien benutzt haben. 2,1 % gaben an, Psychostimulanzien aktuell zu gebrauchen. Als Risikofaktoren konnten männliches Geschlecht und Zugehörigkeit zu einer Studentenverbindung festgestellt werden (McCabe et al. 2005). Eine hohe Komorbidität besteht zwischen Stimulanzienabhängigkeit und dem Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Aktuelle bildgebende Untersuchungen ergaben, dass die Veränderungen der Hirnfunktion bei Stimulanzienabhängigkeit Gemeinsamkeiten mit denen bei Depression oder beim Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom zeigen. Im Weiteren wurde nachgewiesen, dass die Einnahme von Psychostimulanzien zu einer Aktivierung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse führt. Die subjektive Response auf Psychostimulanzien und somit das Ausmaß des „aufputschenden Effekts“ scheint genetisch mitbedingt zu sein. Die genaue Pathophysiologie der Stimulanzienabhängigkeit ist noch nicht geklärt.

Symptomatik Die Diagnosekriterien für eine Abhängigkeitserkrankung sind im ICD-10 wie folgt definiert: Symptome einer körperlichen Abhängigkeit: ● Entwicklung einer Toleranz ● Körperliche Entzugserscheinungen ● Einnahme der Substanz, um Entzugserscheinungen zu vermeiden oder zu lindern Symptome einer psychischen Abhängigkeit: Verlangen, die Substanz zu konsumieren

●

Stimulanzienabhängigkeit

1193

Verminderte Kontrolle über den Beginn und das Ende des Konsums sowie über die Menge des Substanzgebrauchs Die Alltagsaktivitäten sind auf Möglichkeiten und Gelegenheiten zum Substanzkonsum hin ausgerichtet Soziale, familiäre und berufliche Interessen werden vernachlässigt Trotz auftretender schädlicher Folgen wird der Konsum fortgesetzt

die subjektive Schlafqualität vermindert (für Review siehe Bonnet et al. 2005).

Die Entwicklung einer Abhängigkeit kommt am häufigsten bei den Amphetaminderivaten sowie bei Methylphenidat vor. Modafinil scheint ein geringeres Suchtpotential als Amphetamin zu besitzen (Jasinski et al. 2000). Beim regelmäßigen Koffeinkonsum besteht eher ein Missbrauch als eine Abhängigkeit. Psychostimulanzien führen im Allgemeinen zu einer Steigerung der Vigilanz und Verminderung des Schlafbedürfnisses. Die Wirkung kann nach ausreichendem Schlaf und nach Schlafentzug unterschiedlich ausfallen (für Review siehe Bonnet et al. 2005). Koffeinkonsum tagsüber scheint vor allem nach Schlafentzug aktivierend und belebend zu wirken. Die Gabe von Koffein zwei Stunden vor der Bettzeit führt zur Verlängerung der Einschlaflatenz und Verminderung der Gesamtschlafzeit. Die Wirkung von Amphetaminen auf den Schlaf wurde in einer Studie untersucht. Durch die akute Gabe von 10 mg Metamphetamin morgens und abends nahm die Schlafeffizienz, Gesamtschlafzeit und Zeit, die im NREM-Schlaf verbracht wurde ab. Die Anzahl der Aufwachepisoden und Bewegungen stieg signifikant im Vergleich zu Placebo. Pemolin, eine in seiner Wirkung den Amphetaminen ähnliche Substanz führt bei Patienten mit Narkolepsie zu einer Verlängerung der Einschlaflatenz im
Multiplen Schlaflatenztest und Multiplen Wachbleibetest. Aufgrund seiner lebertoxischen Wirkung wurde Pemolin u. a. in Deutschland und Kanada vom Markt genommen. Modafinil vermindert, wenn abends vor dem Schlafengehen gegeben, die Schlafeffizienz und die Gesamtschlafzeit und führt zu einer kürzeren Schlafepisode in der ersten, nicht jedoch in der zweiten Nacht nach Schlafentzug.

In der oben zitierten Studie benutzten die befragten Studenten die Psychostimulanzien bis zu 70 % als Freizeitdrogen, „recreational drugs“, vorzugsweise am Wochenende und meistens zusammen mit anderen Drogen wie Cannabis, Ecstasy oder Alkohol (McCabe et al. 2005). Die verbleibenden 30 % nahmen Stimulanzien nur während der Prüfungszeit als „Lernhilfe“.

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Beschwerden, Symptome Nach Gebrauch von Stimulanzien, vor allem wenn dies in den Abendstunden geschieht, ist

Verlauf Chronischer Gebrauch von Psychostimulanzien kann zu anhaltenden neuropsychologischen Veränderungen führen, wie Verminderung der Aufmerksamkeit und der motorischen Fähigkeiten (Toomey et al. 2003).

Psychosoziale Faktoren

Komorbide Erkrankungen Stimulanzienabhängigkeit zeigt hohe Komorbidität mit dem Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom. Zudem gibt es Depressive, die Psychostimulanzien als „Selbstmedikation“ zur Verbesserung des Antriebs und zur Stimmungsaufhellung einnehmen.

Diagnostik Die Diagnose wird nach den gültigen Diagnosekriterien (ICD-10 oder DSM-IV-R) gestellt (
Diagnostische Klassifikationssysteme). Differentialdiagnostik Auf Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen, vor allem mit dem Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom muss geachtet werden.

Prävention Die Prävention gestaltet sich ähnlich wie bei anderen Substanzen mit hohem Abhängigkeitsrisiko.

Therapie Ambulanter oder stationärer Entzug

Rehabilitation Die Rehabilitation gestaltet sich ähnlich wie bei anderen Substanzen mit hohem Abhängigkeitsrisiko.

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1194

Stimulation seeking behavior

Nachsorge Die Nachsorge gestaltet sich ähnlich wie bei anderen Substanzen mit hohem Abhängigkeitsrisiko.

Psychosoziale Bedeutung Der Gebrauch von Psychostimulanzien nahm in den letzten Jahrzehnten zu. Spezielle Präventionsprogramme sowie Erforschung der Folgeschäden, insbesondere die Auswirkungen auf den Schlaf und die Vigilanz, sind erforderlich.

Prognose Da Psychostimulanzien meistens zusammen mit anderen Drogen, d. h. im Rahmen einer Polytoxikomanie, genommen werden, ist die Prognose als eher ungünstig anzusehen.

Zusammenfassung, Bewertung Psychostimulanzien sind zur Behandlung der Narkolepsie, des AufmerksamkeitsdefizitHyperaktivitätssyndroms (ADHS) und seit Neuestem zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit bei Obstruktiver Schlafapnoe zugelassen. Amphetaminderivate und Methylphenidat haben ein hohes Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial. Die Gefahr einer Abhängigkeitsentwicklung scheint unter Modafinil geringer als bei den herkömmlichen Psychosimulanten zu sein, dennoch ist bei der derzeitigen Datenlage ein kritischer Umgang geboten.

Literatur Bonnet MH, Balkin TJ, Dinges DF et al. (2005) Sleep Deprivation and Stimulant Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. The use of stimulants to modify performance during sleep loss: a review by the sleep deprivation and Stimulant Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 28 (9):1163–87 Jasinski DR, Kovacevic-Ristanovic R (2000) Evaluation of the abuse liability of modafinil and other drugs for excessive daytime sleepiness associated with narcolepsy. Clin Neuropharmacol 23 (3):149–56 McCabe SE, Knight JR, Teter CJ, Wechsler H (2005) Non-medical use of prescription stimulants among US college students: prevalence and correlates from a national survey. Addiction 100 (1):96–106

Toomey R, Lyons MJ, Eisen SA et al (2003) A twin study of the neuropsychological consequences of stimulant abuse. Arch Gen Psychiatry 60 (3):303–10 Wilhelmsen KC, Ehlers C (2005) Heritability of substance dependence in a native American population. Psychiatr Genet 15 (2):101–7

Stimulation seeking behavior Definition Bezeichnung für Verhaltensweisen von schläfrigen Personen, die versuchen, sich durch Stimulation wach zu halten. Beispiele sind rasende Geschwindigkeit beim Autofahren, Hören sehr lauter Musik oder unterschiedlichste körperliche Betätigung wie beispielsweise trommelnde Bewegungen mit den Extremitäten, Sich-Kratzen, Umherlaufen, Rauchen, Fensteröffnen.

Stimuluskontrolle Englischer Begriff stimulus control
Primäre Insomnien
Verhaltenstherapie
Psychophysiologische Insomnie

Stoffwechsel Englischer Begriff metabolism
Metabolismus

Stöhnen im Schlaf
Katathrenie

Störungen der Schlafkontinuität Englischer Begriff disorders of maintaining sleep
Schlafkontinuitätsstörungen

Stress und Hyperarousal

Störungen des Schlaf-Wach-Übergangs

1195

Stress

Englischer Begriff

Synonym

sleep-wake transition disorders

Überbeanspruchung

Definition

Englischer Begriff

Veraltete Kategorie der ersten Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) von 1990 zur Bezeichnung einer Gruppe innerhalb der
Parasomnien. Dazu zählten die
Schlafbezogenen rhythmischen Bewegungsstörungen, die
Einschlafzuckungen,
Somniloquie und
Schlafbezogene Wadenkrämpfe. In der
ICSD-2 (2005) sind die genannten Störungen anderen diagnostischen Kategorien zugeordnet.

distress
Stress und Hyperarousal
Schlafanpassungsstörung

Stress und Hyperarousal Andrea Pfetzing

Synonym Überbelastung und erhöhtes Erregungsniveau

Strahlentherapie

Englischer Begriff

Englischer Begriff

distress and hyperarousal

radiation therapy

Definition


Hämatoonkologische Erkrankungen

Strain gauge Definition Dehnungsmessstreifen
Atmungsmessung
Erektionsstörungen

und nächtliche penile

Tumeszenz (NPT)

Straßenverkehr Englischer Begriff traffic
Einschlafen am Steuer

Straßenverkehrslärm Englischer Begriff traffic noise
Lärmbedingte Schlafstörungen

Der Begriff Stress besitzt einen hohen Allgemeinheitsgrad. Selye, häufig als „Vater der Stressforschung“ bezeichnet, entwickelte ein Konzept, das der biologischen Perspektive verpflichtet ist und Stress als „unspezifische Reaktion des Organismus auf jede Anforderung“ versteht. Die biologische Einseitigkeit dieser frühen Stresstheorie wurde von Lazarus durch das bis heute einflussreiche psychologische Stresskonzept überwunden. Nach Lazarus beruht Stress auf Transaktionen zwischen belastenden Reizgegebenheiten und psychischen bzw. psychophysiologischen Reaktionsweisen. Hyperarousal bedeutet wörtlich „Übererregung“. Dieses Konzept spielt eine wichtige Rolle bei den primären Formen der
Insomnie, da davon ausgegangen wird, dass bei den meisten der daran leidenden Patienten ein Hyperarousal vorliegt (siehe auch
Primäre Insomnien). Dieses Hyperarousal besteht auf vegetativer, motorischer, emotionaler und kognitiver Ebene. Es drückt sich aus in subjektiv wahrgenommener innerer Unruhe, oftmals starken negativen Emotionen auf das Nichtschlafen-Können bezogen, vegetativen Empfindungen wie Herzklopfen und Schwitzen sowie dem Gefühl, nicht abschalten zu können, d. h. von immer wiederkehrenden Grübeleien und Gedanken, die vom Schlafen abhalten.

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1196

Stress und Hyperarousal

Grundlagen Ein- und Durchschlafstörungen können ein Symptom bei somatischen und psychischen Erkrankungen oder Medikamentengebrauch sein. Darüber hinaus kann der Schlaf stark vom Tagesverlauf und von der aktuellen Lebenssituation beeinflusst werden. Die Ursachen für schlechten Schlaf können dabei sehr unterschiedlich sein. Neben psychischen Belastungen und negativen Emotionen wie Ängsten, Wut oder Ärger sind es auch Stressoren aus der Umwelt, die den Schlaf beeinflussen können. Stresssituationen sind in unserem Alltag kaum zu vermeiden; hohe Leistungsanforderungen, berufliche und familiäre Belastungen, Zukunftssorgen oder Beziehungskonflikte können alltägliche Situationen sein, die individuell verschieden bewältigt werden müssen. (Siehe auch
Psychologische und psychiatrische Ursachen bei Schlafstörungen) Ausgehend von den Erkenntnissen der modernen Stressforschung sind es nicht primär die äußeren Belastungsfaktoren, die Stress erzeugen, sondern die Art und Weise des Umgangs damit. Welche Verhaltensoptionen bei der Konfrontation mit Stressoren zur Verfügung stehen und die Vorbereitung auf den adäquaten Umgang mit Stress wird vor dem Hintergrund der schlafmedizinischen Erkenntnisse und für die Gesundheit allgemein zusehends wichtig. So konnte in zahlreichen klinischen und experimentellen Studien gezeigt werden, dass stressauslösende Situationen vor dem Einschlafen nachhaltig den Schlaf veränderten und dass „schlechte“ Schläfer über mangelnde Stressbewältigungsstrategien verfügen. Individuen, die mit ihrem Stress dysfunktional umgehen, haben mehr Schwierigkeiten abends abzuschalten oder sich etwas Gutes zu tun. Sie grübeln auch nach dem Zubettgehen über ihre Probleme und machen sich Sorgen. Sie liegen nachts oft mit pausenlos einschießenden und thematisch wechselnden Gedankenbildern und Verarbeitungs- und Planungsgedanken wach. Häufig stellt sich dabei zusätzlich Ärger und Verzweiflung über den gestörten Schlaf ein, ebenso wie ein wachsendes Sich-Sorgen über die Konsequenzen für die eigene Befindlichkeit und Leistungsfähigkeit im alltäglichen Geschehen. Eine Chronifizierung von Schlafstörungen ist dabei keine Seltenheit.

In der Regel ist Stress ein kurzfristiger Zustand und schadet nicht. Der Sinn biologischer Stressreaktionen liegt darin, das Leben durch einen reflexbedingten Mechanismus von Kampf oder Flucht zu schützen. Droht von außen eine Gefahr, reagiert der Organismus mit Leistungssteigerung: Puls, Blutdruck und Atemfrequenz steigen, die Nebennieren schütten vermehrt Stresshormone wie Katecholamine und Kortisol aus, der Sympathikusnerv zeigt eine gesteigerte Aktivität, die Verdauungsvorgänge sind reduziert. Mit Beendigung der Stresssituation lassen auch die Stressreaktionen des Körpers wieder nach. Pathologisch wird Stress dann, wenn er dauerhaft anhält und keine adäquaten Bewältigungsstrategien zur Verfügung stehen. Eine typische Begleiterscheinung von Dauerstress ist das Gefühl von Kontrollverlust, Leistungsinsuffizienz und fehlender Handlungsoptionen. Dauerstress lähmt, und je weniger der Alltag und berufliche Anforderungen bewältigt werden können, desto schwerer fällt es, zu entspannen und auszuruhen. Die Anstrengung wird zu lasten ausreichender Erholung erhöht, um Defizite zu kompensieren. Das ist die typische Stressspirale, bei der Stress noch weiteren Stress hervorbringt. Neben dem bereits erwähnten Grübeln kann sich Dauerstress durch weitere Symptome zeigen wie Aggressivität, depressive Störungen, irrationale Ängste oder Missbrauch von Alkohol oder Drogen. Negative Folgen von Stress können Zerstreutsein und Vergesslichkeit, eine verminderte Leistungs- und Konzentrationsfähigkeit, übermäßiger oder geringer Appetit, reduzierte Libido, Krankheiten oder andere diffuse körperliche Beschwerden, Müdigkeit und Schlafstörungen sein. Zu den typischen Stressquellen gehören Lärm, existenzielle Sorgen und finanzielle Probleme, soziale Faktoren wie Mobbingund Konfliktsituationen, körperliche Faktoren wie Krankheiten, hormonelle Schwankungen, schlechte Ernährung und zu wenig Bewegung. Da die Folgen von Stress wesentlich von der individuellen Fähigkeit zur Stressbewältigung abhängen, kommt den Bewältigungsprozessen eine besondere Bedeutung zu. Bewältigung besteht sowohl aus verhaltensorientierten als auch aus intrapsychischen Anstrengungen, die umweltbedingten und internen Anforderungen sowie die zwi-

Stress und Hyperarousal

schen ihnen bestehenden Konflikte zu meistern. Gemäß der kognitiven Tradition der Stressbewältigungsforschung entsteht Stress erst durch einen Prozess der kognitiven Bewertung. Die individuelle Wahrnehmung und Interpretation von Ereignissen und Situationen bedingt unterschiedliche Bewältigungsstrategien selbst bei gleichartigen Umweltbedingungen. Wie oben aufgezeigt, können schlafgestörte Menschen größere Schwierigkeiten haben, Belastungen zu meistern. Sie entspannen schlechter, neigen vor allem nachts zu ergebnislosem Grübeln und können kaum Handlungsstrategien entwickeln, um schwierige Lebenssituationen zu meistern. Die Folge ist eine andauernde innere Erregung. Weder tagsüber in den Pausen, noch am Abend wird eine entspannte, ruhige Befindlichkeit erreicht. Die Folge ist ein Hyperarousal, unterhalten durch eine ständige Ausschüttung von Stresshormonen, auch während der Nacht, wenn der Körper normalerweise in eine Ruhephase zur Regeneration eintritt. Beim Gesunden senkt sich zwischen 2.00 Uhr und 3.00 Uhr nachts der Plasmakortisolspiegel auf den als Kortisolnadir bekannten, charakteristischen zirkadianen Tiefstand ab und auch der Sympathikotonus sinkt. Dauerhaft erhöhte Katecholamin- und Kortisolwerte im Blut beeinträchtigen aber die Erholungsfunktion des Schlafs, selbst wenn Schlaf vorhanden ist. Mehrere Studien wiesen nach, dass bei Patienten mit Insomnien eine gesteigerte physiologische Aktivierung mit erhöhter Herzfrequenz, verringertem Hautwiderstand (
Elektrodermale Aktivität), erhöhtem Muskeltonus und hoher Körperkerntemperatur auch während der nächtlichen Hauptschlafperiode vorliegt. Für dieses HyperarousalKonzept spricht, dass Insomniepatienten trotz subjektiv empfundenen schlechten Nachtschlafs am Tag zwar über starke Müdigkeit und Erschöpftheit klagen, jedoch tagsüber nicht schneller einschlafen können als Gesunde. Unklar ist, ob es sich bei diesem Hyperarousal um die Ursache oder eine Folge respektive Begleiterscheinung der Insomnie handelt. Damit die Diagnose einer nichtorganischen Insomnie gestellt werden kann, muss einerseits eine organische, psychische oder substanzbedingte Störung als Ursache ausgeschlossen werden. Andererseits muss sicher-

1197

gestellt sein, dass ein spezifisches psychophysiologisches Bedingungsgefüge vorliegt, das die Schlafbeschwerden aufrechterhält. Aufbauend auf dem Modell von Morin hat Backhaus (1997) ein erweitertes kognitiv-behaviorales Modell dazu vorgelegt: Während die Schlafstörung häufig durch akute Belastungsfaktoren ausgelöst wird, tragen Fehlkonditionierungen, maladaptive Kognitionsmuster, dysfunktionale Schlafgewohnheiten und ungünstige Selbsttherapieversuche zu einem chronischen Hyperarousal auf verschiedenen Ebenen bei und halten die Schlafbeschwerden aufrecht. Typischerweise verselbstständigt sich die Symptomatik nach Wegfall der auslösenden Faktoren (siehe auch
Psychophysiologische Insomnie). Durch eine frühzeitige therapeutische Intervention kann der Prozess der Chronifizierung aufgehalten werden (
Verhaltenstherapie). Die Erkenntnisse über das Hyperarousal bei Patienten mit Primärer Insomnie haben zur breiten Anwendung der verschiedensten Verfahren der
Entspannung in der Therapie von Insomnien geführt.

Literatur Lazarus RS (1966) Psychological stress and the coping process. McGraw-Hill, New York Lazarus RS (2000) Toward better research on stress and coping. American Psychologist 56:665–673 Perlis M, Giles DE, Mendelson WB et al (1997) Psychophysiological insomnia: the behavioral model and a neurocognitive perspective. Journal of Sleep Research 6:179–188 Riemann D, Voderholzer U (2002) Consequences of chronic (primary) insomnia: Effects on performance, psychiatric and medical morbidity. An overview. Somnologie 6:101–108

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1198

Stressachse

Stressachse


Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R

Englischer Begriff stress axis
Autonomes Nervensystem
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophy-

sen-Nebennierenachse
Neuropeptide
Stress und Hyperarousal

Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R Tina Schmoll Hans-Günter Weess

Synonym

Stressinkontinenz Synonym Belastungsinkontinenz

Englischer Begriff stress incontinence
Enuresis und Harninkontinenz

Stridor Englischer Begriff stridor

Definition Ziehendes bzw. pfeifendes Atemgeräusch, das überwiegend inspiratorisch hörbar ist.
Struma
Parkinson-Syndrome

Stroop-Test Synonym Farbe-Wort-Interferenztest nach Stroop

Englischer Begriff Stroop test
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

Strukturierte Interviews Englischer Begriff structured interviews
Primäre Insomnien

SIS-D

Englischer Begriff structured interview for sleep disorders according to DSM-III-R

Definition Das Strukturierte Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R (SIS-D) ermöglicht eine standardisierte Erfassung und Diagnosestellung bei Schlafstörungen.

Messverfahren Das Strukturierte Interview für Schlafstörungen nach dem DSM-III-R von Schramm, Hohagen und Berger (1991) in Zusammenarbeit mit der Arbeitsgemeinschaft Klinischer Schlafzentren (AKS) stellt ein standardisiertes Verfahren zur Erfassung von Schlafstörungen dar. Das SIS-D basiert auf dem von der American Psychiatric Association (1987) entwickelten Diagnostischen und Statistischen Manual psychischer Störungen in seiner revidierten Form (DSM-III-R). Die deutsche Ausgabe wurde von Wittchen, Sass, Zaudig und Köhler (1989) bearbeitet. Das SIS-D wurde ergänzend zu dem Strukturierten Klinischen Interview für DSM-III-R (SKID) entwickelt. Beide Verfahren können gemeinsam angewendet werden. Liegt der Fokus ausschließlich auf den Schlafstörungen, kann das SIS-D auch einzeln angewendet werden. Das SIS-D unterscheidet zwischen organisch und psychisch bedingten Schlafstörungen mit einer Mindestdauer von vier Wochen (Schramm et al. 1991). Erfasst werden
Insomnien und
Hypersomnien unterschiedlicher Ätiologie (hier noch als
Dyssomnien bezeichnet), sowie Störungen des SchlafWach-Rhythmus und
Parasomnien. Weiterhin werden organisch bedingte Schlafstö-

Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R

1199

rungen, wie
Schlafbezogene Atmungsstörungen, das Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilationssyndrom, Atmungsstörungen während des Schlafs bei neuromuskulären Erkrankungen (
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome),
Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMS),
Narkolepsie, Schlafstörungen bei Schmerzsyndromen (
Schmerz) und das seltene Kleine-LevinSyndrom (
Rezidivierende Hypersomnie) erfasst. Zur Unterscheidung zwischen primären und sekundären Schlafstörungen werden neben den typischen Symptomen von Schlafstörungen auch körperliche Erkrankungen, Medikamenten- und Drogenkonsum in Form eines offenen Interviews erfasst. Auf dem SISD basierende Diagnosen können hinsichtlich der Schwere und des Verlaufs der Schlafstörung beurteilt werden. Der Verlauf der Schlafstörung wird über den Grad der Remission und über ein eventuell episodisches Auftreten der Schlafstörung beschrieben. Im strukturierten Hauptteil des SIS-D ermöglicht eine Sprungregel ein ökonomisches Vorgehen während des Interviews. Nachgeordnete Symptome und Beschwerden einzelner Störungsbilder werden bei Ausschluss der Hauptsymptome ausgelassen. Dieses Vorgehen gewährleistet, dass von den insgesamt 64 Fragen nur die jeweils relevanten Items zur Anwendung kommen. Alle Items sind nach demselben standardisierten Muster aufgebaut und erlauben auch schlafmedizinisch ungeübten Anwendern eine reliable und valide Diagnosestellung nach DSM-III-R. Es stehen vorformulierte Fragestellungen zu den jeweiligen Items zur Verfügung. Das Antwortverhalten der Patienten kann anhand der Darstellung der zur Frage korrespondierenden DSM-III-R-Kriterien überprüft und durch die explizite Darstellung von Schweregradkriterien für die jeweilige Symptomausprägung kategorisiert werden. Nach Durchführung des Interviews werden die Ergebnisse in einer Diagnoseübersicht dargestellt, wobei auch Mehrfachdiagnosen möglich sind und der Sicherheitsgrad der Diagnosestellung ermittelt wird.

III-R-Manual und das SIS-D-Manual sowie klinische Erfahrungen in der Beurteilung psychopathologischer Symptome Voraussetzung. Die Verfahrenskonstruktion orientiert sich an den Kriterien der klassischen Testtheorie, weitere Angaben liegen nicht vor. Schramm et al. (1991) weisen darauf hin, dass dem Strukturierten Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R ähnliche Konstruktionsprinzipien zugrunde liegen wie dem Strukturierten Klinischen Interview DSMIII-R, SKID (Wittchen et al. 1990). Die Objektivität der Durchführung des Interviews ist bedingt gegeben. Die Beurteilerübereinstimmung wurde in Verbindung mit der Retest-Reliabilität überprüft (Schramm et al. 1991). Die Ergebnisse der Reliabilitätsund Validitätsstudie sind als gut zu bezeichnen. Die Korrelation mit polysomnographischen Befunden, die keine falsch-negative Diagnose des SIS-D aufzeigte, weist das Interview als zuverlässiges Screeninginstrument für Schlafstörungen aus. Die Test-Retest-Reliabilität erwies sich laut Schramm et al. als befriedigend (Werte bis r = .91).

Auswerteverfahren, Bewertung

Literatur

Für die Durchführung und Auswertung des Interviews sind Kenntnisse über das DSM-

Schramm E, Hohagen F, Grasshoff U, Berger M; in Zusammenarbeit mit der Arbeits-

Indikationen Das SIS-D ist für die Diagnosestellung chronisch verlaufender Schlafstörungen ebenso wie für wissenschaftliche Fragestellungen geeignet. Das Verfahren wurde für Erwachsene entwickelt und eignet sich nicht für Gruppenuntersuchungen. Die Durchführungszeit beträgt 30 Minuten, wobei zehn Minuten für das Einleitungsgespräch verwendet werden sollten.

Grenzen der Methode Eine Normierung liegt nicht vor. Auch wurde bisher keine an das DSM-IV angepasste Version des Interviews entwickelt. Das DSM-IIIR stellt im Vergleich zur Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD-2, 2005) ein einfaches und weniger dezidiertes Diagnosemanual für Schlafstörungen dar. Aktuelle diagnostische Erkenntnisse der Schlafmedizin bleiben beim SIS-D aufgrund der fehlenden Aktualisierung bei relativ weit zurückliegendem Erscheinungsdatum unberücksichtigt.

S

1200

Strukturiertes Klinisches Interview für Diagnosen nach DSM-IV

gemeinschaft Klinischer Schlafzentren (AKS) (1991) Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R. Beltz, Weinheim American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd rev. edn). APA, Washington, DC Wittchen HU, Sass H, Zaudig M, Koehler K (1989) Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Störungen. DSM-IIIR. Übersetzt nach der Revision der dritten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association. Beltz, Weinheim Schramm E, Hohagen F, Grasshof U et al (1993) Test-Retest Reliability and Validity of the Structured Interview for Sleep Disorders According to DSM-III-R. American Journal of Psychiatry 150 (6):867–872

Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV Synonym SKID
Psychodiagnostische Fragebögen

Strukturqualität Englischer Begriff structural quality
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Struma Jan Giso Peter

Synonym Kropf

Englischer Begriff goiter

Definition Bezeichnung für eine Vergrößerung der Schilddrüse, unabhängig von deren Pathoge-

nese, Funktionslage oder Dignität. Siehe auch
Schilddrüsenerkrankungen.

Epidemiologie, Risikofaktoren In Regionen mit ausgeprägtem Jodmangel kann die blande Struma bei Euthyreose mit einer Häufigkeit von über 5 % der Bevölkerung vorkommen. Man spricht dann von einer endemischen Struma. Die blande Struma ist zugleich die häufigste Strumaform.

Pathophysiologie Mögliche Ursachen sind Jodmangel, Störungen der Biosynthese, Autoimmunerkrankungen oder Knotenbildung. Die Verengung der oberen Thoraxapertur bei großen retrosternalen Strumaanteilen mit konsekutiver Obstruktion der oberen Atemwege im Schlaf kann zu
Obstruktiver Schlafapnoe führen. Verminderter venöser Rückstrom aus dem KopfHals-Bereich kann zusätzlich ödematöse Schwellungen laryngealer und pharyngealer Weichteile verursachen und so die Obstruktive Schlafapnoe verstärken.

Symptomatik Das Auftreten einer Struma kann mit Euthyreose, mit
Hypothyreose oder mit
Hyperthyreose einhergehen und die jeweils entsprechende Symptomatik nach sich ziehen. Die unterschiedlichen Ursachen, die zur Struma geführt haben, können mit zusätzlichen Beschwerden und Symptomen einhergehen.

Diagnostik Bei einer sichtbaren Struma sollten eine sonographische Ausmessung sowie eine Schilddrüsenfunktionsdiagnostik erfolgen. Eine über die Thoraxapertur ins Mediastinum hineinreichende Struma kann in der Schilddrüsenszintigraphie nachgewiesen werden. Als so genannte Glockenstruma kann sie mit überwiegend innerer Ausbreitung imponieren. Durch den Druck der Struma kann es zur Tracheomalazie kommen, zur Engstellung der Knorpelspangen (U-Form), was in Extremfällen im Röntgenbild als Säbelscheidentrachea imponieren kann. Ein erstes hinweisendes Symptom kann der inspiratorische Stridor bei Belastung sein, auch im Liegen und im Schlaf kann die Atmung stridorös verändert sein und die erschwerte Einatmung kann die Erholungsfunktion des Schlafs beeinträchtigen.

Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

Therapie Abhängig von Ausprägungsgrad und Ätiologie der Struma kann oder muss eine medikamentöse und/oder operative Therapie durchgeführt werden. Eine adjuvante CPAP-Therapie kann, sofern eine operative Wiederherstellung der Trachealfunktion nicht möglich ist, zur Erleichterung der Atmung, insbesondere der Inpiration, und zur Verbesserung des Schlafs eingeübt werden.

1201

schweren psychiatrischen Erkrankungen gesehen, beispielsweise bei katatoner Schizophrenie oder beim
Depressiven Syndrom.

Subclinical Electrical Status Epilepticus Synonym SESE
Epilepsien

Zusammenfassung, Bewertung Eine Struma muss zur schlafbezogenen Anamnese und weiterführenden Diagnostik Anlass geben. Sie kann als Ursache oder als verstärkender Faktor einer Obstruktiven Schlafapnoe wirken.

Literatur Deegan PC, McNamara VM, Morgan WE (1997) Goitre: a cause of obstructive sleep apnoea in euthyroid patients. Eur Respir J, PMID: 9042657. 10 (2):500–2

Subjektiv gestörter Schlaf
Fragebögen

zu Schlafgewohnheiten und zur

Schlafqualität

Subjektive Insomnie
Fehlwahrnehmung des Schlafzustands

Substantia nigra Stumme Ischämie Englischer Begriff silent ischemia

Englischer Begriff black substance
Parkinson-Syndrome


Herz-Kreislauf-System

Stupor Englischer Begriff stupor

Definition Bezeichnet einen Zustand von eingeschränktem Bewusstsein, der durch mangelnde Reaktion auf deutlich überschwellige Reize gekennzeichnet ist. Die Patienten scheinen tief zu schlafen, auch das
Elektroenzephalogramm kann Tiefschlafaktivität zeigen; sie können aber im Gegensatz zu Patienten im Koma beispielsweise durch Schmerzreize erweckt werden und können für kurze Zeit die Wahrnehmungsfähigkeit wiedererlangen. Typischerweise verlieren sie aber rasch wieder ihre Reaktionsfähigkeit. Stupor kann auf metabolischen oder pharmakologisch bedingten Effekten auf das Nervensystem beruhen. Stupor wird auch bei Patienten mit

Substanzen, die mit der Schlaf-WachRegulation interferieren Dieter Riemann

Synonym Drogen und Medikamente, die eine Wirkung auf Wachheit und Schlaf haben

Englischer Begriff substances interfering with sleep wake regulation

Definition Legale Genussmittel wie etwa
Nikotin,
Koffein oder Alkohol (
Alkohol-induzierte Schlafstörung) können einen erheblichen Einfluss auf die Schlaf-Wach-Regulation haben (
Schlafregulation). Auf der einen Seite sind hier insomnische Störungen zu nennen,

S

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Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

die durch die übermäßige Einnahme dieser Substanzen induziert werden, andererseits kann in der Folge aber auch ein hypersomnisches Beschwerdebild entstehen. Der Stellenwert einer Anamnese im Hinblick auf legale Genussmittel ist nicht zu überschätzen. Selbst der nicht-süchtige Gebrauch dieser Substanzen kann die Schlaf-Wach-Regulation negativ beeinflussen. Dasselbe gilt für illegale Drogen, wie etwa
Kokain,
LSD, Heroin oder auch so genannte Designerdrogen wie Ecstasy. Ein weiterer wichtiger Bereich von Substanzen, die die Schlaf-Wach-Regulation negativ beeinträchtigen können, umfasst ärztlich verordnete Medikamente. Insomnie und/oder Hypersomnie als Nebenwirkung kann bei einer Vielzahl von Substanzen unterschiedlichster Substanzklassen auftreten. Siehe dazu
Schlafstörende Nebenwirkungen;
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

Grundlagen Substanzen können die Schlaf-Wach-Regulation auf unterschiedliche Weise beeinflussen. Einerseits kann es einen akuten Effekt geben, wie etwa bei
Stimulanzien, der zur Steigerung der Wachheit und in der Folge zu einer Beeinträchtigung des Nachtschlafs führen kann. Dasselbe gilt für sedierende oder hypnotische Substanzen, wie etwa Alkohol oder
Hypnotika, die initial das Einschlafen positiv beeinflussen. Vom akuten Effekt unterschieden werden muss ein chronischer Effekt, da für viele Substanzen, wie etwa Alkohol oder Benzodiazepine, aber auch Stimulanzien bekannt ist, dass sich Toleranz und Gewöhnung entwickeln können. Dies kann bedeuteten, dass während des Konsums vermehrt Müdigkeit oder Schlafstörungen auftreten, die als Gewöhnungs- oder Rebound-Effekte interpretiert werden können. Zudem sind Rebound-Effekte und Absetzeffekte beim Absetzen vieler Substanzen bekannt, die zum erneuten und verstärkten Auftreten des ursprünglichen Symptoms führen, zu dessen Bekämpfung die Substanz ursprünglich eingenommen wurde. So können insomnische Beschwerden verstärkt nach Absetzen von Hypnotika auftreten. Gleiches gilt nach Absetzen von Stimulanzien bezüglich der Hypersomnie

Darüber hinaus ist bekannt, dass Psychopharmaka, die – wenn sie eine lange Halbwertszeit haben – zur Schlafinduktion eingenommen werden, die Vigilanz am nächsten Tag negativ beeinflussen können. Sie führen zu erhöhter Müdigkeit und Schläfrigkeit, was wiederum eine Destabilisierung des SchlafWach-Rhythmus zur Folge hat. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über verschiedene Substanzen und Substanzgruppen, für die bekannt ist, dass sie mit der Schlaf-WachRegulation interferieren können. Es ist bekannt, allerdings nicht aus kontrollierten Studien, dass eine Vielzahl von ärztlich verordneten Medikamenten sich negativ auf die Schlaf-Wach-Regulation auswirken kann. Dazu gehören Antihypertensiva, und hier insbesondere die Beta-Blocker, bestimmte Asthmamedikamente wie etwa das Theophyllin, aber auch Hormonpräparate, Antibiotika, Nootropika und Diuretika, für die aus Fallberichten bemerkt wurde, dass eine Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus auftreten kann. Häu-

Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren. Tabelle 1. Zentralnervös wirksame Substanzen, die Insomnie verursachen. Substanzgruppe

Beispiel

Antihypertensiva

β-Blocker

Asthmamedikamente

Theophyllin; Sympathikomimetika

Hormonpräparate

Thyroxin; Steroide

Antibiotika

Gyrasehemmer

Nootropika

Piracetam

Diuretika Hypnotika

Benzodiazepine; Barbiturate (durch Rebound-Insomnie bzw. Hangover)

Antriebssteigernde Antidepressiva

MAO-Hemmer; Serotoninwiederaufnahmehemmer

Rauschmittel

Alkohol; Opiate

Stimulierende Substanzen

Koffein und synthetische Substanzen, z. B. Amphetamine, Ecstasy

Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren

fig besteht die Störung des Schlafs darin, dass die Einnahme der Substanzen zu insomnischen Beschwerden führt. Ein Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme und Schlafbeschwerden wird dann nahe gelegt, wenn ein relativ enger zeitlicher Zusammenhang mit einem Zeitfenster von zirka 14 Tagen zwischen erstmaligem Einnehmen der Substanz und Auftreten der Schlafprobleme besteht. In den meisten Fällen kann auf andere Substanzklassen ausgewichen werden. Das hat aber zur Voraussetzung, dass die entsprechende Nebenwirkung den Verordnern überhaupt bekannt ist und dass sie die Symptomatik beachten. Zeigt sich nach Absetzen ein Sistieren der Schlafprobleme, so ist es sehr wahrscheinlich, dass ein kausaler Zusammenhang zwischen Medikamenteneinnahme und Auftreten der Schlafsymptomatik bestand. Weiterhin und paradoxerweise können Hypnotika selbst insomnische Symptome aufrechterhalten. Dies gilt insbesondere für die inzwischen obsoleten Barbiturate, aber auch für neuere Schlafmittel auf Benzodiazepinbasis. Die
Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit sind dafür bekannt, dass sie zwar einerseits den Schlaf positiv beeinflussen, andererseits aber auch noch den nächsten Morgen nach der Medikamenteneinnahme stark beeinflussen können (hangover), was beispielsweise zu einer reduzierten Reaktionsfähigkeit im Straßenverkehr führen kann. Darüber hinaus kann bis in die Mittagsstunden hinein eine erhöhte Tagesmüdigkeit bis hin zur Tagesschläfrigkeit bestehen. Bei älteren Patienten, die nicht mehr im Berufsleben stehen, hat dies oft den Effekt, dass die Patienten über den eigentlichen Aufstehzeitpunkt hinaus schlafen und vermehrt Zeit im Bett verbringen, was den natürlichen Schlafdruck am nächsten Abend reduziert und zu einer Aufrechterhaltung insomnischer Beschwerden führt. Ein weiterer Effekt, der sich negativ und verstärkend auf Schlafstörungen auswirkt, ist das Phänomen von Rebound- und Absetzinsomnien, das nach Einnahme von Hypnotika auftreten kann. Selbst die kurzfristige, nur mehrtägige Einnahme kann dazu führen, dass beim abrupten Absetzen sofort wieder verstärkt insomnische Symptome auftreten, die als pharmakologischer Effekt zu interpretieren sind. Dieses erhöhte Auftreten

1203

der ursprünglichen Insomniesymptomatik führt dazu, dass die Patienten wieder ein Medikament einnehmen und somit eine Abhängigkeit entwickeln können. Um dieses Risiko zu vermeiden, wird empfohlen,
Benzodiazepine und neue Benzodiazepin-ähnliche Präparate langsam und ausschleichend abzusetzen. Darüber hinaus ist bekannt, dass antriebssteigernde
Antidepressiva wie die MonoaminOxidase-Hemmer, aber auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer den Schlaf negativ beeinflussen können. Dies bezieht sich typischerweise auf insomnische Symptome, die unter der Einnahme von solchen Substanzen auftreten können. In den USA, aber auch in Deutschland ist es üblich geworden, die Gabe solcher Substanzen, die meistens am Morgen erfolgt, mit sedierenden Antidepressiva zu kombinieren, um insomnische Symptome zu reduzieren. Eine alternative Strategie wäre es hingegen, diese Substanzen bei Patienten, die besonders über Schlafstörungen im Rahmen einer Depression klagen, eher sparsam einzusetzen und vornehmlich auf sedierende Antidepressiva zu setzen, die schlafinduzierend wirken. Bekannt ist, dass einige der neueren Antidepressiva, wie etwa das Venlafaxin, nicht nur insomnische Symptome hervorrufen können, sondern auch typische Symptome eines
Restless-Legs-Syndroms mit einem erhöhten Index periodischer nächtlicher Beinbewegungen (PLMS) provozieren können. Weitere wichtige Substanzklassen, die den Schlaf stören, sind legale und illegale Genussmittel. An erster Stelle bei den legalen Genussmitteln sind Alkohol (
Alkoholinduzierte Schlafstörung),
Koffein und
Nikotin zu nennen. Koffein ist ein Stimulans und ein Adenosin-Antagonist und führt zu Wachheit, Anspannung und Erregung. Die Einnahme von Koffein vor dem Schlafengehen kann den Schlaf erheblich stören. Bei den meisten insomnischen Erkrankungen wird eine Koffeinkarenz spätestens ab der Mittagszeit empfohlen. Nikotin wurde bislang im Hinblick auf seine schlafstörende Wirkung wenig gut wissenschaftlich untersucht, ein stimulierender Effekt auf das Zentralnervensystem und das autonome Nervensystem ist jedoch unumstritten. Bei schwerem Nikotinabusus oder abhängigkeit erwachen die Patienten nachts

S

1204

Substanzmissbrauch

mit einem starken Verlangen nach Nikotin (Nikotin-Craving). Eine Substanz, die eine jahrtausendalte Tradition im Hinblick auf die Schlafinduktion hat, ist der Alkohol. Die Forschung der letzten 30 Jahre hat jedoch gezeigt, dass Alkohol keineswegs ein probates Schlafmittel ist. Der initial schlafinduzierenden und sedierenden Wirkung steht andererseits ein schlafstörender Effekt entgegen, der dann eintritt, wenn nachts die Alkoholwirkung nachlässt und der Alkoholspiegel absinkt. Selbst beim nichtsüchtigen Gebrauch von Alkohol kann es zu Durchschlafstörungen kommen, die auf Absetzeffekte des Alkohols im Verlauf der Nacht zurückzuführen sind. Alkoholkarenz ist daher eine Standardempfehlung innerhalb der Regeln der
Schlafhygiene. Bei den illegalen Drogen sind die Opiate und stimulierende chemische Substanzen wie etwa Amphetamine, aber auch „moderne“ Designerdrogen wie etwa das Ecstasy zu nennen. Für die Opiate gilt ähnlich wie für den Alkohol, dass sie zwar einerseits initial einen positiven Effekt auf den Schlaf im Sinne einer Verbesserung des Einschlafens haben können, andererseits aber auch mit nächtlichen Absetzeffekten und Störung der Schlafkontinuität verbunden sind. Darüber hinaus haben Opiate ein hohes Sucht- und Abhängigkeitspotential. Ebenso tritt ein atemdepressorischer Effekt auf, der zum erhöhten Auftreten von Schlafapnoesyndromen bei Opiatabhängigen führen kann. Es ist auch bekannt, dass bei Schmerzpatienten, die mit Opiaten behandelt werden,
Zentrale Schlafapnoesyndrome durch die Opiatgabe induziert werden können. Stimulanzien wie etwa Amphetamine oder auch das Kokain und Designerdrogen wie Ecstasy werden in der Regel eingenommen, um wach zu bleiben, weil sie die Wachheit erhöhen. Für viele stimulierend wirkende Substanzen gilt, dass sich Toleranzeffekte entwickeln, sodass bei Einnahme einer gleichen Dosis von Kokain oder auch Ecstasy nach einiger Zeit nicht mehr der gewünschte positive Effekt auf die Wachheit auftritt. Die Dosis wird dann meist gesteigert und der Weg in Richtung Missbrauch und Abhängigkeit ist gebahnt. Darüber hinaus gilt, dass selbst das Absetzen von Substanzen wie Kokain, aber auch von Designerdrogen wie Ecstasy zu

massiven Schlafstörungen führen kann. Dies kann einerseits vermittelt werden über ein erhöhtes Auftreten von depressiven Episoden, beispielsweise nach dem Absetzen von Kokain, andererseits möglicherweise auch durch einen direkten zentralnervösen Effekt der Substanzen.

Literatur Riemann D, Voderholzer U, Berger M (2003) Nicht-erholsamer Schlaf. Nervenarzt 74: 450–469 Schweitzer PK (2005) Drugs that disturb sleep and wakefulness. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 499–518

Substanzmissbrauch Englischer Begriff substance abuse
Alkoholabhängigkeit
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit
Primäre Insomnien

Substanz P Synonym SP
Nozizeption

Subthalamus Englischer Begriff subthalamus
Neurotransmitter

Subvigilanzsyndrom Synonym subwakefulness syndrome

Definition Veralteter Ausdruck zur Kennzeichnung einer chronischen Störung mit der Hauptbeschwerde

Sulfonylharnstoffe exzessiver Schläfrigkeit, ohne dass es eine objektivierbare Evidenz für gestörten Nachtschlaf gibt. Es findet sich auch kein pathologischer Befund im
Multiplen Schlaflatenztest. Im Langzeit-EEG lassen sich aber gelegentliche Einstreuungen von Schlafstadium 1, selten auch von Schlafstadium 2 nachweisen. Als Ursache für das Subvigilanzsyndrom wurde eine Abnormalität im Bereich derjenigen neurophysiologischen Mechanismen vermutet, die selektiv für das Aufrechterhalten von Wachheit, Daueraufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit zuständig sind. Differentialdiagnostisch muss die Störung unterschieden werden von Hypersomnien wie
Idiopathischer Hypersomnie,
Narkolepsie,
Rezidivierender Hypersomnie,
Verhaltensbedingtem Schlafmangelsyndrom oder von der symptomatischen Hypersomnie bei psychiatrischen Störungen. Es wird vermutet, dass dem sogenannten Subvigilanzsyndrom keine eigenständige Erkrankung zugrunde liegt – am ehesten bezieht sich der Begriff auf oligosymptomatische Erscheinungsformen der genannten Erkrankungen.

Subwakefulness syndrome
Subvigilanzsyndrom

Sucht Synonym Abhängigkeit

Englischer Begriff

1205

Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome Synonym SUND; Plötzlicher unerklärbarer nächtlicher Tod

Englischer Begriff SUND

Definition Bei Immigranten aus Südostasien in die USA wurde in den letzten Jahrzehnten eine Häufung von im Nachtschlaf unerwartet aufgetretenen Todesfällen berichtet. Die Patienten waren der Anamnese nach zuvor sowohl herz- als auch lungengesund gewesen. Es wird vermutet, dass die unmittelbare Todesursache am ehesten auf undiagnostiziert gebliebenen tachykarden
Herzrhythmusstörungen beruht. Über deren pathophysiologische Genese besteht jedoch Unklarheit.

Suggested Immobilization Test Synonym SIT
Bewegungsmessung

Suizidalität Englischer Begriff suicidal tendency

addiction

Definition


Affektive Störungen
Depressives Syndrom

Umgangssprachliche Bezeichnung für Abhängigkeit.
Abhängigkeit

Sulfonylharnstoffe Definition

Sudden Infant Death (Syndrome) Synonym SID(S)
Plötzlicher Säuglingstod

Orale Antidiabetika zu Nebenwirkungen siehe
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

S

1206

Sultiam

Sultiam Englischer Begriff sultiame

Definition Carboanhydrasehemmer; Antiepileptikum
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

SUND Sudden Unexplained Nocturnal Death Syndrome

Sunday night insomnia
Sonntagnacht-Insomnie

Sundowning Synonym Sundown-Syndrom

Definition Bezeichnung für Verhalten bei dementen Patienten, das typischerweise gegen Abend und nachts Verwirrtheitszustände, Konfabulieren, Agitation und Umherlaufen beinhaltet. Die Verhaltensstörungen können die ganze Nacht anhalten und gehen demgemäß mit schweren Schlafstörungen für die Betroffenen und die Personen im Umfeld einher. Fortschreitend im Verlauf des dementiellen Abbaus kann es auch zum Bild der Schlafumkehr kommen.
Demenzen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Englischer Begriff suprachiasmatic nucleus
Autonomes Nervensystem
Chronobiologie
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Schlafregulation
Sexualhormone
Wachheit und Schlaf

Supraventrikuläre Extrasystolen Synonym SVES

Englischer Begriff supraventricular extrasystoles
Herzrhythmusstörungen

Supraventrikuläre Tachykardien Synonym SVT

Englischer Begriff supraventricular tachycardia
Herz-Kreislauf-System

SVES Supraventrikuläre Extrasystolen

SVT Supraventrikuläre Tachycardien

SWA Slow Wave Activity

Sundown-Syndrom
Sundowning

Swan-Ganz Katheter Englischer Begriff

Suprachiasmatischer Nukleus

Swan-Ganz catheter

Synonym

Definition

SCN; Nucleus suprachiasmaticus

Doppellumiger

Balloneinschwemmkatheter,

Symptomatische Narkolepsie der zur Messung des Pulmonalarteriendrucks und des Drucks im rechten Vorhof verwendet wird.
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf
Pulmonalarterielle Druckmessung mit gleichzeitiger Bestimmung des Herzzeitvolumens

1207


Kardiovaskuläre

Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Sympathische nervale Aktivität Synonym SNA

SWM Spatial Working Memory

Englischer Begriff Sympathetic Nervous Activity
Autonomes Nervensystem

SWR Schlaf-Wach-Rhythmus

Sympathisches Nervensystem Synonym

SWS Slow Wave Sleep

Sympathikotonus Englischer Begriff

Sympathikus

Englischer Begriff sympathetic nervous system
Autonomes Nervensystem
Nervensystem, spezielle Messverfahren

im

Schlaf
Stress und Hyperarousal

sympathetic tone
Allergische Erkrankungen
Arousal
Autonomes Nervensystem
Bluthochdruck
Diabetes mellitus
Endotheliale Dysfunktion
Elektrokardiogramm
Kardiovaskuläre Folgen der

Obstruktiven Schlafapnoe
Koronare Herzkrankheit
Elektrodermale Aktivität
Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

Sympathikus
Sympathisches Nervensystem

Sympathikusüberaktivität Englischer Begriff sympathetic hyperactivity

Sympathomimetika Englischer Begriff sympathomimetics
Stimulanzien

Symptomatische Narkolepsie Englischer Begriff secondary narcolepsy, symptomatic narcolepsy
Narkolepsie
Schädel-Hirn-Trauma

S

1208

Symptomatische Schlafstörungen

Symptomatische Schlafstörungen Synonym Sekundäre Schlafstörungen

Englischer Begriff symptomatic sleep disorders; secondary sleep disorders

Definition Bei den symptomatischen Schlafstörungen steht die Symptomatik von
Insomnie,
Hypersomnie bzw. einem nicht erholsamen Schlaf im Vordergrund des Beschwerdebildes einer vorbestehenden oder im Ausbruch befindlichen psychiatrischen, neurologischen oder anderen körperlichen Grunderkrankung. Bei manchen psychiatrischen Erkrankungen wie
Depressivem Syndrom,
Affektiven Störungen oder
Angststörungen können die Schlafstörungen oftmals dem Ausbruch der zugrunde liegenden psychiatrischen Erkrankung deutlich vorausgehen und sie können auch nach der Entwicklung des Vollbildes der Erkrankung noch das subjektive Beschwerdebild der Patienten beherrschen. Symptomatische Schlafstörungen bei psychiatrischen, neurologischen oder anderen körperlichen Erkrankungen ziehen häufig spezifische diagnostische oder therapeutische Konsequenzen nach sich. Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen hat die symptomatischen Schlafstörungen bisher in der ICSD-R von 1997 als gleichberechtigte diagnostische Hauptdiagnosegruppe „Schlafstörungen bei anderen Erkrankungen“ geführt, neben den Hauptdiagnosegruppen Dyssomnien, Zirkadiane Rhythmusstörungen und Parasomnien. Die
ICSD-2 (2005) ist um Kompatibilität mit dem Regelwerk der allgemeingültigen Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) bemüht. Das verlangt, dass an erster Stelle die jeweils einer Symptomatik zugrunde liegende Erkrankung zu kodieren ist. Damit entfallen in der ICSD-2 die symptomatischen Schlafstörungen als kodierfähige Hauptkategorie. Es wird vielmehr die betreffende psychiatrische, neurologische oder andere körperliche Erkrankung gemäß dem allgemeinen Diagnoseschlüssel ICD kodiert, und zusätzlich erfolgt eine Kodierung entsprechend der Art der symptomatischen Schlafstörung als Insomnie, Hypersomnie, Zirkadiane Schlafrhythmusstörung oder Parasomnie; sie trägt dann den Zu-

satz „durch andere Erkrankung“ (due to medical condition) oder „durch Medikamente oder Substanzen“ (due to drug or substance). Allein bei den Insomnien gibt es zusätzlich die Diagnose „Insomnie durch psychiatrische Erkrankung“ (Insomnia due to mental disorder) als Kategorie.

Symptome Englischer Begriff symptoms
Beschwerden und Symptome

Synchronisierter Schlaf Englischer Begriff synchronised sleep

Definition Eine Bezeichnung, die in der älteren Literatur zur Charakterisierung von NREM-Schlaf benutzt wurde. Dem lagen Beobachtungen zur phylogenetischen und ontogenetischen Entwicklung des Schlafs zugrunde, die den Aspekt im Vordergrund sahen, dass beim
Elektroenzephalogramm im NREM-Schlaf mit zunehmender Schlaftiefe die Frequenz abnimmt und die Amplitude zugleich im Sinne eines zunehmenden Synchronisierungseffekts zunimmt.

Synchronisierung zirkadianer Systeme Englischer Begriff synchronisation of circadian rhythms
Chronobiologie
Entrainment

Syndrom der ruhelosen Beine
Restless-Legs-Syndrom

Syndrom der überaktiven Blase Englischer Begriff overactive bladder syndrome
Enuresis und Harninkontinenz

Systemarterielle Hypertonie

Syndrom der verzögerten Schlafphase

1209

Syndrom des unzureichenden Schlafes

Synonym

Englischer Begriff

Verzögertes Schlafphasensyndrom; DSP

insufficient sleep syndrome

Englischer Begriff


Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Delayed Sleep Phase Disorder
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Synkope Synonym

Syndrom der vorverlagerten Schlafphase Synonym Vorverlagertes Schlafphasensyndrom; ASP

Ohnmacht

Englischer Begriff syncope
Schwindel

Englischer Begriff Advanced Sleep Phase Disorder
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Systemarterielle Hypertonie
Hypertonie, arterielle

Syndrom des Erstickungsgefühls im Schlaf
Erstickungsanfälle im Schlaf

Syndrom des raschen Zeitzonenwechsels Englischer Begriff time zone change syndrome

Definition Veraltete Bezeichnung aus der ersten Version der ICSD von 1990.
Jetlag
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

S

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T

Tabak

Tagesaktivität Englischer Begriff

Englischer Begriff

daytime activity
Verhaltenstherapie

tobacco
Nikotin

Tagesreste Tachykardie

Englischer Begriff day‘s residues

Synonym Herzrasen


Träume

Englischer Begriff tachycardia

Tagesschläfrigkeit

Definition Erhöhung der Herzfrequenz bei körperlicher Ruhe auf über 100 Schläge/min.

Synonym


Herzrhythmusstörungen
Herz-Kreislauf-System
Kardiovaskuläre Folgen

Englischer Begriff

Hypersomnie daytime sleepiness; hypersomnia

des Obstruktiven

Schlafapnoe
Panikstörung

Tacrin Englischer Begriff


Hypersomnie
Beschwerden und Symptome
Hypersomnien zentralen Ursprungs
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Multipler

Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest

tacrine

Definition Reversibler Cholinesterasehemmer; Antidementivum
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Tagesschläfrigkeit, exzessive Synonym EDS

Englischer Begriff Excessive Daytime Sleepiness
Hypersomnie

1212

Tagestherapiekosten

Tagestherapiekosten Englischer Begriff

Tee Englischer Begriff

daily medical costs

tea


Pharmakoökonomie


Koffein

Tageszeit Englischer Begriff

Teein
Koffein

time of day
Chronobiologie
Einschlafen am Steuer

Temazepam Englischer Begriff

Tagmessung

Temazepam
Benzodiazepine

Englischer Begriff daytime recording
Messung im Schlaflabor

Temperatur Englischer Begriff

Tag-Nacht-Umkehr Definition Umkehr der Schlaf-Wach-Rhythmik mit einer Hauptschlafphase tagsüber und der Hauptwachphase während der Nacht.
Psychosen
Demenzen

temperature
Körperkerntemperatur

Temperaturregulation
Thermoregulation

Temporallappenepilepsien Tagträumen Englischer Begriff day dreaming

Englischer Begriff temporal lobe seizures
Epilepsie

Definition Ein Zustand der Distanziertheit gegenüber Einflüssen der Umgebung, der so stark sein kann, dass auch die volle Wachsamkeit nicht mehr aufrecht erhalten wird. Tagträumen kommt bei Jugendlichen gehäuft vor. Bei Mädchen mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist es eine häufige Manifestation der Störung.

TAP Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung

Terazosin Englischer Begriff terazosine

Definition α1-Antagonist; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von ge-

Thalidomid bräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

merksamkeit, Untertest Selektive Aufmerksamkeit, Untertest Go/NoGo, Untertest Vigilanz.
Leistungs-,

Terfenadin

1213

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Leistung

Englischer Begriff terfenadine

Tetrazyklische Antidepressiva

Definition H1-Antagonist; Antihistaminikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Terminal insomnia
Früherwachen

Terminalschlaf Englischer Begriff terminal sleep

Definition Eine sich über mehr als 24 Stunden erstreckende, zusammenhängende Schlafperiode am Ende eines Alkoholentzugsdelirs.
Delirium tremens

Test zum kognitiven Schätzen

tetracyclic antidepressants
Antidepressiva
Amitryptilin
Doxepin
Mianserin
Trimipramin
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Thalamus Synonym Sehhügel

Englischer Begriff thalamus
Neurotransmitter
Schlafregulation

Thalamus-Schmerz Englischer Begriff

Synonym

thalamic pain

TKS
Leistungs-,

Englischer Begriff


Schmerz

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

Thalidomid Testbatterie zur Aufmerksamkeitsprüfung Synonym TAP

Definition Sie besteht aus insgesamt fünf Untereinheiten: Untertest Alertness, Untertest Geteilte Auf-

Englischer Begriff thalidomide

Definition Schlafmittel, dessen Einnahme während der Schwangerschaft eine Embryopathie mit Fehlbildungen der Extremitäten u. a. hervorrufen kann (Thalidomidembryopathie).
Polyneuropathien

T

1214

Theophyllin

Theophyllin

Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Englischer Begriff theophylline

Holger Hein

Definition Xanthinderivat mit positiv chronotroper und inotroper sowie zentralstimulierender Wirkung; Broncholytikum; erweitert die Koronargefäße und periphere Gefäße.

Englischer Begriff treatment of Sleep Related Breathing Disorders (SRBD)

Definition
Schlafregulation
Substanzen, die mit

der Schlaf-Wach-Regula-

tion interferieren
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Therapeutische Studien Englischer Begriff therapeutic studies
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung

Therapie
Therapie, Beatmungstherapie
Therapie bei Insomnien, nichtmedikamentö-

se
Therapie

der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Therapie, medikamentöse

Therapie bei Insomnien, nichtmedikamentöse Englischer Begriff non-pharmacological insomnia treatment
Primäre Insomnien
Entspannung
Schlafhygiene
Verhaltenstherapie

Die
Schlafbezogenen Atmungsstörungen umfassen eine Gruppe von 13 Diagnosen. Der gemeinsame Pathomechanismus besteht darin, dass der Schlaf die Atmungsstörungen auslöst. Beim Übergang vom Wachen zum Schlafen beziehungsweise in den unterschiedlichen Stadien des Schlafs werden einzelne Schlafbezogene Atmungsstörungen jeweils bevorzugt ausgelöst. Manche Schlafbezogenen Atmungsstörungen entstehen ausschließlich sekundär zu vorbestehenden Grunderkrankungen, andere bilden sich auf dem Hintergrund von Malformationen des Gesichtsschädels beziehungsweise der oberen Atemwege heraus, bzw. es sind bestimmte prädisponierende Faktoren bekannt. Drei unterschiedliche Grundmuster von Atmungsstörungen während des Schlafs lassen sich unterscheiden: obstruktive Apnoen, zentrale Apnoen und schlafbezogene Hypoventilation und/oder Hypoxämie. Sämtliche durch den Schlaf ausgelösten Muster der gestörten Atmung können ihrerseits wieder über unterschiedliche Mechanismen in störender Weise auf den Schlaf rückwirken (
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie). Ein- und Durchschlafstörungen und Hypersomnie infolge nicht erholsamen Schlafs können die Folge sein. Von den Veränderungen der Blutgase mit Hypoxämie und Hyperkapnie, vom nicht erholsamen Schlaf und von komplizierenden, mit bestimmten Schlafbezogenen Atmungsstörungen einhergehenden Faktoren wie Herzrhythmusstörungen oder Druckerhöhung im kleinen und/oder großen Kreislauf sowie von vorbestehenden Grunderkrankungen gehen erhebliche gesundheitliche Risiken aus (siehe auch
Bluthochdruck;
Endotheliale Dysfunktion;
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe;
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafap-

Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

noe;
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe). Infolge des nicht erholsamen Schlafs besteht eine erhebliche Gefährdung für Unfälle, die durch Einschlafen verursacht sind (
Einschlafen am Steuer;
Einschlafen am Arbeitsplatz). Gemäß der International Classification of Sleep Disorders von 2005 (
ICSD-2) ergeben sich drei Diagnosegruppen: ● ● ●

Obstruktive Schlafapnoesyndrome Zentrale Schlafapnoesyndrome Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome

Es bestehen heute vielgestaltige Optionen für die Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen. Angesichts der unterschiedlichen Ursachen für Schlafbezogene Atmungsstörungen und angesichts der Diversität ihrer Formen und der von ihnen ausgehenden Folgen und Risiken ist die exakte Diagnosestellung die Voraussetzung für die Durchführung der jeweils wirksamen Therapie (
Differentialdiagnostischer Leitfaden). In dieser Übersichtsarbeit werden deshalb die unterschiedlichen Schlafbezogenen Atmungsstörungen mit den jeweils aussichtsreichen Therapien genannt. Dabei wird insbesondere auch auf diejenigen Beiträge der Enzyklopädie hingewiesen, welche die betreffenden Verfahren detailliert beschreiben.

Grundlagen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome Die ICSD-2 gliedert die
Obstruktiven Schlafapnoesyndrome (OSAS) in ●

●

Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen Obstruktive Schlafapnoe im Kindesalter

Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsen Bevorzugt betroffen von Obstruktiver Schlafapnoe sind Männer der Altersgruppe von 40–65 Jahren und Frauen ab dem Klimakterium. Das Geschlechterverhältnis Männer zu Frauen ist 2:1. Risikofaktoren sind Übergewicht und gedrungener Körperbau mit relativ großem Halsumfang. Es besteht eine Assoziation der Obstruktiven Schlafapnoe mit

1215

Prozessen, welche die oberen Atemwege einengen, wie Adenoide, Tonsillen oder Tumore oder Akromegalie mit Makroglossie. Als weitere hormonelle Erkrankung prädisponiert die
Hypothyreose zur Obstruktiven Schlafapnoe. Ferner können auch ein dolichofazialer Gesichtstyp, Retrognathie oder Malformationen des knöchernen Schädels Obstruktive Schlafapnoe begünstigen Es treten obstruktive Apnoen auf, deren Folge wiederum ein nicht erholsamer Schlaf mit konsekutiver Tagesschläfrigkeit und dadurch bedingter vermehrter Unfallneigung und eingeschränkter Leistungsfähigkeit ist. Symptome in der Nacht können fremdanamnestisch berichtete Atemstillstände sowie intermittierendes, lautes
Schnarchen sein. Obstruktive Apnoen oder Hypopnoen treten bevorzugt im Leichtschlaf und im REM-Schlaf auf. Im REM-Schlaf dauern einzelne Atmungsstörungen am längsten bei eher unregelmäßiger Dauer der Phasen. Die Phasen mit pharyngealer Obstruktion fragmentieren den Schlaf durch
Arousal, es entstehen Defizite an Tiefschlaf und an REM-Schlaf. Konstituierend für Obstruktive Schlafapnoe sind Apnoen und Hypopnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer pro Stunde Schlafzeit oder die durch eine geringere Obstruktion schon bei weniger stark eingeschränktem Luftfluss ausgelösten schlafstörenden zentralnervösen Aktivierungen,
Respiratory Effort Related Arousals (RERAs). Für die pathologischen, den Pharynx phasenweise im Schlaf obstruierenden Ereignisse, nämlich die obstruktiven Apnoen oder Hypopnoen beziehungsweise die RERAs, gelten unterschiedliche Grenzwerte für symptomatische beziehungsweise für asymptomatische Patienten. Für erstere gilt eine durchschnittliche Anzahl pathologischer obstruktiver Ereignisse von fünf und mehr je Stunde Schlafzeit. Für asymptomatische Patienten gilt ein Grenzwert von 15 und mehr. Präventiv wirkt die Vermeidung von Übergewicht und von alkoholischen Getränken, letzteres insbesondere abends vor dem Zubettgehen. Bei dieser Empfehlung ist jedoch zu beachten, dass auch normalgewichtige Patienten, die völlig abstinent gegenüber Alkohol leben, eine schwere Obstruktive Schlafapnoe haben können. Eine kurative Behandlung mittels operativer Korrektur knöcherner

T

1216

Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Strukturen ist dann zu erwägen, wenn signifikante maxillomandibuläre Malformationen die ausschließliche Ursache für Obstruktive Schlafapnoe sind. Hierzu liegen einige gute Fallverlaufsstudien vor (siehe
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome,
Maxillomandibuläre Osteotomie). Bei Kindern mit Dysgnathien sind kieferorthopädische Maßnahmen in Erwägung zu ziehen. Siehe auch
Kindesalter Operative Therapieverfahren im NasenRachen-Raum Ein HNO-chirurgisches Operationsverfahren zur Beseitigung der pharyngealen Obstruktion besteht in der Anlage eines Tracheostomas. Der Eingriff wird aber wegen der damit verbundenen Gesundheitsrisiken und Einschränkungen seit Einführung der nasalen Ventilationstherapie in den letzten 20 Jahren immer seltener zur Behandlung der Obstruktiven Schlafapnoe durchgeführt. Gleichwohl kann er auch heute noch bei eingeschränkter Kooperationsmöglichkeit der Patienten und bei akutem Risiko erforderlich sein. Die Entfernung wuchernder Adenoide und Tonsillen ist ein weiterer HNO-ärztlicher Eingriff, der insbesondere bei der kindlichen Obstruktiven Schlafapnoe kurativ sein kann (siehe
Kindesalter;
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Schlafapnoe). Im Bereich des weichen Gaumens und des Zungengrunds werden von HNO-Ärzten auch Verfahren zur Verschmorung von Gewebe eingesetzt, in der Absicht eine Schrumpfung hyperplastischer Strukturen zu erreichen. Es liegen jedoch weder gute Fallkontrollstudien noch kontrolliert randomisierte Studien vor, die den Nutzen der Verfahren belegen. Auch fehlt es an überzeugenden Angaben dazu, was die für die pharyngeale Obstruktion verantwortlichen Strukturen und die so genannten hyperplastischen Gewebe in diesen Fällen überhaupt miteinander zu tun haben. Bisher sind nämlich die Versuche, aus der so genannten Topodiagnostik OP-Indikationen zu begründen, ohne zuverlässige Erfolge geblieben. Ähnliche Einwände erheben sich gegen HNO-ärztliche Laser-technische Verfahren zur Resektion am weichen Gaumen, wie die so genannte Laser-assistierte Uvuloplastie (LAUP). In einem Review zu

dem Verfahren (Littner et al. 2001) kam die American Academy of Sleep Medicine unter Beteiligung von operativ und nicht-operativ tätigen Ärzten zu der eindeutigen Aussage, dass die Wirksamkeit dieses Verfahrens bei der Obstruktiven Schlafapnoe nicht gegeben ist und es daher nicht empfohlen werden kann. Seither sind keine weiteren Publikationen zu der Thematik erschienen, aus denen sich im Sinne der evidenzbasierten Medizin eine Änderung dieser Bewertung ergäbe (Randerath et al. 2006). Siehe auch
Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung Auch hinsichtlich der chirurgischen Weichteiloperation, der
Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) kommt ein aktueller Cochrane Review (Sundaram et al. 2005)zu dem Schluss, dass dieses Verfahren wegen mangelndem Therapieerfolg nicht empfohlen werden kann. Zwar kann bei ca. 20 % der Patienten der Apnoe-Hypopnoeindex (AHI) deutlich reduziert werden, da aber eine zuverlässige Methode zur Vorhersage des Therapieerfolgs fehlt, würden 80 % der Patienten ohne hinreichenden Erfolg operiert. Schluckstörungen und Phonationsstörungen können als Nebenwirkungen auftreten, vor allem wenn größere Bereiche des Gaumensegels reseziert werden. Zahlreiche Therapiestudien, die der UPPP gute Erfolge bescheinigen, benutzen zur Beurteilung des Therapieerfolgs unzureichende oder wissenschaftlich unzulässige Kriterien, wie beispielsweise Ergebnisse aus Patientenbefragungen ohne Bezug zu den objektiven Kontrolldaten der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG), bzw. es wird als Erfolg die bloße Halbierung des Apnoe-Hypopnoeindex anstelle seiner Normalisierung (obstruktiver AHI <5/Stunde) gewertet. Auch Ergebnisse von randomisierten kontrollierten Studien, wie sie für die CPAP-Therapie vorliegen, fehlen für die UPPP bezüglich der Zielkriterien wie Reduktion von Hypersomnie-bedingten Unfällen oder Reduktion der arteriellen Hypertonie, bzw. Reduktion der Respiratory Effort Related Arousals (RERAs). Gewichtsreduktion durch Diät, Verhaltensmaßnahmen und Therapie der Grundkrankheit Die Reduktion eines eventuell vorhandenen Übergewichts sowie das Vermeiden von Alkohol, insbesondere am Abend, kann zur Bes-

Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

serung von Obstruktiver Schlafapnoe beitragen. Unter einer Gewichtsreduktion vermindert sich gemäß Fallverlaufsberichten die Zahl nächtlicher Atmungsstörungen, REMund Tiefschlaf nehmen zu und die Tagesschläfrigkeit nimmt ab. Es gibt zum Thema Gewichtsreduktion keine kontrolliert randomisierten Studien, es sind aber zahlreiche Fallserien publiziert. Eine Reduktion des Body Mass Index (BMI) von 38±10 auf 31±5 führte zu einer signifikanten AHI-Reduktion von 67±23 auf 33±26 (Pasquali et al. 1990). In einer anderen Studie fiel ein Jahr nach einer Diät der Body Mass Index von 36±3 auf 31±7 und der Entsättigungsindex von 30±20 auf 12±14. Zugleich besserte sich die subjektive Schläfrigkeit in einer visuell-analogen Skala (Wertebereich 0–100) von 47±30 auf 37±34. Ist die Obstruktive Schlafapnoe mit Grunderkrankungen wie Akromegalie,
Hypothyreose, Lymphomen oder Sarkoidose assoziiert, besteht Aussicht, dass mit deren erfolgreicher Behandlung sich die Obstruktive Schlafapnoe zurückbildet (siehe
Wachstumshormon;
Schilddrüsenerkrankungen;
Krebserkrankungen;
Körpergewicht). Chirurgische gewichtsreduzierende Eingriffe bei Adipositas Viele Betroffene schaffen es nicht, allein durch Diät ihr Gewicht zu senken. Seit 1985 wurde in mehreren Verlaufsuntersuchungen die Wirkung magenverkleinernder beziehungsweise die Nährstoffaufnahme behindernder Operationen geprüft. Als Fallverlaufsstudien sind die Studien auf niedrigem Evidenzniveau angesiedelt. Das Ausmaß der Gewichtsreduktion wurde bezogen auf das Idealgewicht berechnet. Durch die Gewichtsreduktionen verminderten sich in einer Stunde der Apnoe-Hypopnoeindex von Werten >6o auf <10 und die Anteile an Tiefschlaf und REMSchlaf normalisierten sich wieder (Buchwald et al. 2004). Daten zur Reduktion der Tagesschläfrigkeit oder zur Lebensqualität wurden aber nicht erfasst. Die chirurgische Behandlung der Adipositas kann bei Patienten im Alter von 18–65 Jahren erwogen werden, wenn massives Übergewicht (BMI >40) besteht und wenn die Patienten außer dem Übergewicht keine weiteren Faktoren aufweisen, die das OP-Risiko erhöhen, und wenn andere mögliche Auslöser für Obstruktive

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Schlafapnoe (OSA) wie Anomalien des knöchernen Schädels oder Hyperplasien oder Tumore in den Weichteilen des Oropharynx ausgeschlossen sind. Die langfristigen Effekte auf Stoffwechselstörungen und auf die Schlafbezogenen Atmungsstörungen sind gut. In den ersten 30 Tagen nach der Operation versterben allerdings 0,1–0,5 % der mit einem Magenband versorgten Patienten und bis zu über 1 % bei Magenverkleinerungsoperationen. Positiver Atemwegsdruck Bei den obstruktiven Schlafbezogenen Atmungsstörungen ist die wirksamste Therapie die Einleitung einer nächtlichen Überdruckatmung (Continuous Positive Airway Pressure,
CPAP), appliziert über eine Nasenmaske oder eine Gesichtsmaske, die auch den Mund mit einschließt. Unter einer effektiven Beatmungstherapie verschwindet die Hypersomnie und das Unfallrisiko normalisiert sich. Auch eine arterielle Hypertonie bessert sich. Bisherige Studien zeigen keine Überlegenheit selbstregulierender CPAP-Verfahren wie
Automatisches CPAP. Zu den positiven Effekten auf Rückbildung der Apnoen unter CPAP-Therapie, Rückbildung der Tagesschläfrigkeit und des Unfallrisikos sowie die Senkung des Blutdrucks liegen mittlerweile mehrere kontrolliert randomisierte Studien vor, die die Wirksamkeit der Behandlungsmethode nachweisen. In weniger als 10 % der Fälle ist die CPAP-Therapie nicht ausreichend, dann können andere Formen der nasalen Ventilation zum Einsatz kommen, wie beispielsweise
BiPAP (Bi-level Positive Airway Pressure) oder mechanische Ventilationssysteme mit positivem Atemwegsdruck, die sich selbst an die Phasen mit pharyngealer Obstruktion im Schlaf adaptieren (siehe
Mechanische Ventilation;
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe;
C-flex). Oral Appliances Unterkieferprotrusionsschienen verlagern die Mandibula und damit auch die suprahyoidalen Muskelansätze und Teile der Zungenmuskulatur nach vorne. Sie werden seit vielen Jahren zur Therapie schlafbezogener obstruktiver Atmungsstörungen eingesetzt. Studien zeigen, dass vor allem schlanke oder nur gering übergewichtige Patienten mit leichter

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Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

bis mittelgradiger, lageabhängiger Obstruktiver Schlafapnoe von dieser Therapieoption am meisten profitieren können. Es werden viele unterschiedliche Apparaturen eingesetzt. Es gibt ein- und zweiteilige Modelle, die einen festen oder einen variabel verstellbaren Vorschub ermöglichen. Sie werden in der Regel nach Maß angefertigt. Aussagen zur optimalen Form sind bisher ebenso wenig möglich wie eine klinische Vorhersage des Therapieerfolgs. Neuerdings wurde aber aus Australien über ein Verfahren zur „Titration“ von
Oral Appliances berichtet, die unter Kardiorespiratorischer Polysomnographie Ergebnisse erbrachte, die denjenigen unter CPAPTitration vergleichbar sind. Schlafpositionstraining Zum Verhindern der Rückenlage werden einfache Maßnahmen wie das Einnähen eines Tennisballs in das Rückenteil des Schlafanzugs bis hin zu kommerziellen, aufblasbaren Rückenlageverhinderungswesten empfohlen, die Schwimmwesten ähneln. Studienergebnisse zeigen, dass die „Lagetherapie“ nur bei wenigen Patienten mit streng lageabhängigen Atmungsstörungen einen Effekt zeigen. Die Instrumente erzwingen eine bestimmte Schlafposition und stellen damit selbst eine Quelle für Schlafstörungen dar. Wegen der mangelnden Vorhersagbarkeit und der Unsicherheit des therapeutischen Effekts sind sie nicht zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe zu empfehlen. Gleiches gilt für Betten beziehungsweise Matratzen mit lageändernden und damit ebenfalls schlafstörenden Eigenschaften. Medikamentöse Therapie Seit langem wird der Effekt verschiedener Medikamente zur Therapie Schlafbezogener Atmungsstörungen geprüft (Hein 2004). Eingesetzt wurden über 60 Substanzen, von Acetylsalicylsäure über Theophyllin bis zu Zopiclon. Ein kürzlich publiziertes Review der Cochrane Collaboration sieht jedoch keinen Stellenwert für eine medikamentöse Therapie von obstruktiven Schlafbezogenen Atmungsstörungen (Smith et al. 2002). Nasen- und Rachenöle sind unwirksam, es wird nur über eine Reduktion von Schnarchgeräuschen berichtet. Theoretisch ist dabei sogar das Risiko einer Lipidaspiration gegeben. Es wurden

auch Nahrungsergänzungsstoffe bezüglich ihrer Wirkung auf Schlafbezogene Atmungsstörungen untersucht. Geprüft wurden im Plazebovergleich Nux vomica, Belladonna, Ephedra vulgaris, Hydrastis canadensis, Kali bichromicum, Teucrium marum, Histamin. Schnarchen nahm subjektiv unter Verum um 79,5 % ab, unter Plazebo um 45,6 %. Die Daten sind aufgrund des hohen Plazeboeffekts und der weichen Parameter nicht aussagekräftig. Außerdem erfolgte keine objektiv quantifizierte Überprüfung der beschriebenen Parameter. Training des Musculus genioglossus und Elektrostimulation Der Zungenmuskel Musculus genioglossus ist der wichtigste der den Pharynx dilatierenden Muskeln. Er verlagert die Zunge nach vorn und erweitert so den Querschnitt der oberen Atemwege beziehungsweise verhindert in der Inspirationsphase deren Okklusion durch den Zungengrund. Die Aktivität ist bei Patienten mit obstruktiven Schlafbezogenen Atmungsstörungen bereits im Wachzustand kompensatorisch erhöht. Daher wurde geprüft, ob eine Stimulation der Muskulatur der oberen Atemwege eine effektive Therapie sein kann. Das hat sich zwar als ein prinzipiell möglicher Weg erwiesen, der aber bisher nicht für die therapeutische Routine geeignet ist. Ein Training durch Stenoseatmung zeigte sich als unwirksam. Eine direkte Stimulation durch submentale Elektroden im Schlaf ergab widersprüchliche Ergebnisse. Auch der Versuch durch eine mehrmals am Tag durchzuführende Elektrostimulation die Zungenmuskulatur zu „trainieren“, erwies sich für die Behandlung der OSA als unzureichend. Weitere mechanische Vorrichtungen wie Nasendilatatoren, Zungenretraktoren, „Schnarchbrillen“ und Vibratoren Interne und externe Nasendilatatoren erhöhen den Nasenquerschnitt. Studiendaten ergaben zwar naturgemäß eine Verbesserung des Luftflusses im Wachzustand und insbesondere bei körperlicher Hochleistung, jedoch keine relevante Besserung der Atmungsstörungen im Schlaf. Zungenretraktoren sind unwirksam, außerdem ist die Akzeptanz äußerst schlecht. „Schnarchbrillen“ und andere Vorrichtungen, die bei Schnarchen Warnlich-

Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

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ter aufleuchten lassen oder akustische Signale oder Vibrationen auslösen, ändern das Ausmaß einer nächtlichen Atmungsstörung nicht. Durch die Lichtimpulse oder die anderen stärkeren Stimulationsimpulse werden nur zusätzliche extrinsische Schlafstörungen hervorgerufen, welche die Tagesschläfrigkeit noch verstärken können. Schnarchen und Schlafbezogene Atmungsstörungen sind unter Verwendung von Magnetkopfkissen und -matratzen unverändert nachweisbar. Alle oben genannten Maßnahmen sind zusätzlich schlafstörend oder bestenfalls wirkungslos.

1. Primäre zentrale Schlafapnoe; 2. Zentrale Schlafapnoe infolge CheyneStokes-Atmung; 3. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe; 4. Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankung innerer Organe, nicht infolge CheyneStokes-Atmung; 5. Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen; 6. Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher primäre Schlafapnoe des Neugeborenen).

Obstruktive Schlafapnoe des Kindesalters Im Schlaf werden Schnarchen und erschwerte Atmung beobachtet, auch paradoxe Einziehungen der Rippenbögen bei Inspiration. Der Schlaf ist unruhig und nicht erholsam, tagsüber bestehen Schläfrigkeit, Aufmerksamkeitsdefizite und Hyperaktivität (siehe auch
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung. In der Kardiorespiratorischen Polysomnographie zeigen sich zahlreiche Arousals, die den Schlaf fragmentieren. Tiefschlafdefizite führen zu Gedeihstörungen infolge relativen Mangels an
Wachstumshormon. Als positiver Befund der im Schlaf obstruierten Atmung gilt ein einziges pathologisches obstruktives respiratorisches Ereignis je Stunde Schlafzeit mit einer Dauer von mehr als zwei Atmungszyklen, begleitet von Bradykardie oder Sauerstoffdesaturationen, auch von Hyperkapnie und ausgeprägten Schwankungen des intraösophagealen Drucks. Kurativ kann die Entfernung vergrößerter Adenoide und Tonsillen, die operative Korrektur von Fehlbildungen des Gesichtsschädels oder bei Kindern in der Wachstumsphase die kieferorthopädische Korrektur von Dysgnathien sein. Ansonsten muss die nasale Ventilationstherapie eingeleitet werden wie beim Erwachsenen (siehe auch
Kindesalter;
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe;
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome).

Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) Die Patienten sind nicht herzinsuffizient oder niereninsuffizient und haben keine bekannten zerebralen Störungen. Das pCO2 im Wachzustand ist mit <40 mmHg niedrig. Bevorzugt im Leichtschlaf oder beim Einschlafen treten durchschnittlich je Stunde Schlafzeit fünf und mehr zentrale Apnoen einer Mindestdauer von zehn Sekunden und mehr auf, die in der Regel aber nicht länger als 40 Sekunden dauern. Im Tiefschlaf und im REM-Schlaf kommen sie seltener vor. Die zentralen Apnoen können Schlaffragmentierung durch Arousal bewirken. Auch Durchschlafstörungen können ausgelöst werden und die Erholungsfunktion des Schlafs einschränken. Daraus kann sich eine Behandlungsindikation infolge Hypersomnie ergeben. Therapeutisch werden die Gabe von Sauerstoff, von Acetazolamid oder Verfahren der nasalen Ventilation versucht. Weder für die Indikation, noch für die Art der zu wählenden Therapie gibt es aber bisher wissenschaftlich fundierte, verbindliche Leitlinien.

Therapie der Zentralen Schlafapnoesyndrome Die ICSD-2 gliedert die
Zentralen Schlafapnoesyndrome (ZSAS) in sechs Diagnosen:

Zentrale Schlafapnoesyndrome infolge Cheyne-Stokes-Atmung Die Patienten sind in der Regel mehr als 60 Jahre alt. Sie klagen über Ein- und Durchschlafstörungen, gehäuftes nächtliches Erwachen mit Luftnot, anamnestisch bestehen oft eine fortgeschrittene Pumpschwäche des Herzens, ein Zustand nach Schlaganfall oder eine Niereninsuffizienz. Das pCO2 im Wachzustand liegt im Normbereich. Die Messung der Atmung im Schlaf ergibt mehr als zehn Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit,

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Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

verbunden mit einem Crescendo-Decrescendo-Muster der Hypopnoen. Das Muster hat eine intraindividuell relativ konstante Zykluslänge von >45 Sekunden, daraus ergibt sich ein weiteres differentialdiagnostisches Kriterium gegenüber der idiopathischen Zentralen Schlafapnoe und gegenüber der periodischen Atmung in großer Höhe mit ihren kürzeren Zykluszeiten. Häufig tritt CheyneStokes-Atmung beim Wach-Schlaf-Übergang und im Leichtschlaf auf, Arousal sind dabei nicht obligatorisch. Wenn sie auftreten, dann typischerweise erst mit wiedereingetretener Atmung. Die Therapie besteht in der Behandlung der Grunderkrankung. Indikationen dazu können sich einerseits aus der schlafmedizinischen Symptomatik mit Insomnie und/oder Hypersomnie ergeben oder aus dem Grad der Hypoxämie mit eventuell begleitenden bradykarden Herzrhythmusstörungen oder zur Verbesserung der Herzinsuffizienz (siehe
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz). Einheitliche Leitlinien zur Indikation für die Behandlung und zur Art der durchzuführenden Behandlung liegen noch nicht vor. Die nächtliche Gabe von Sauerstoff kann mit einem Liter pro Minute vorsichtig begonnen werden. Vor allem bei langen Apnoen mit begleitenden bradykarden Rhythmusstörungen ist jedoch darauf zu achten, dass die Phasen sich unter Sauerstoff nicht noch verlängern beziehungsweise hierunter keine Hypoventilationen und Hyperkapnie mit der Gefahr der CO2-Narkose entstehen vor allem im REM-Schlaf. Zahlreiche gut dokumentierte Fallstudien belegen unter mechanischer Ventilation die Rückbildung der spezifischen schlafmedizinischen Symptome und berichten von teilweise spektakulären Verbesserungen der Herzinsuffizienz als Grunderkrankung. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe Vor dem raschen Aufstieg in große Höhen sind die Betroffenen kardiopulmonal gesund und voll leistungsfähig. In Höhen ab 4.000 m stellen sich im Nachtschlaf bei einigen Bergsteigern zentrale Apnoen mit einer Häufigkeit

von >5 pro Stunde Schlafzeit ein. Beim raschen Aufstieg in eine Höhe von >5.700 m zeigt jeder Mensch die höhenbedingten Hypoxie-induzierten Atmungsstörungen im Schlaf. Die Zykluslänge von Apnoe und kompensatorischer Hyperpnoe liegt typischerweise in einem Zeitfenster zwischen 12 und 34 Sekunden. Nächtliche Symptome durch die Atmungsstörungen müssen nicht zwingend vorhanden sein, bei einigen davon Betroffenen verursachen sie jedoch erhebliche Ein- und Durchschlafstörungen und es werden vermehrte Erschöpfbarkeit und eingeschränkte Leistungsfähigkeit tagsüber geklagt (siehe auch
Höheninsomnie;
Atmung beim Schlaf in großer Höhe). Die Therapie besteht in der Dauergabe von Sauerstoff und in einem raschen Abstieg auf gewohntes Niveau. Die Prävention besteht in einem langsamen Aufstieg über mehrere Tage und Nächte zum Zwecke der allmählichen Höhenadaptation. Acetazolamid kann die zentralen Apnoen beseitigen; mit der dadurch induzierten Hyperkapnie bzw. Azidose können jedoch bedrohliche Elektrolytverschiebungen einhergehen. Zentrale Schlafapnoe durch Erkrankungen innerer Organe, nicht infolge Cheyne-Stokes-Atmung Wahrscheinlich wird diese Form der Zentralen Schlafapnoe verursacht durch Läsionen im Hirnstamm aufgrund vaskulärer, neoplastischer, degenerativer, demyelinisierender oder traumatisch ausgelöster Prozesse. Auch kardiale oder renale Ursachen sind möglich. Bei der Messung der Atmung im Schlaf finden sich fünf oder mehr zentrale Apnoen mit einer Dauer von zehn Sekunden oder länger je Stunde Schlafzeit. Sie treten am ehesten im Leichtschlaf auf, im REM-Schlaf dauern sie am längsten. Schlaffragmentation wird verursacht durch Arousals und Aufwachreaktionen stören den Schlaf. Infolge der spezifischen schlafmedizinischen Symptomatik mit Insomnie und/oder Hypersomnie kann sich eine Behandlungsnotwendigkeit ergeben. Gesicherte therapeutische Leitlinien gibt es nicht (siehe auch
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe).

Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Zentrale Schlafapnoe durch Medikamente oder Substanzen Es liegt ein mehrmonatiger Gebrauch von Opiaten vor, häufig bei ausgeprägter Polytoxikomanie. Bei der Atmung im Schlaf zeigen sich üblicherweise fünf und mehr zentrale Apnoen einer Dauer von zehn Sekunden und länger und zusätzlich auch noch weitere Muster gestörter Atmung wie periodische Atmung mit mehr als zehn Ereignissen je Stunde Schlafzeit sowie Phasen mit obstruktiver Hypoventilation oder Biot-Atmung. Die Schlafstruktur ist durch Schlaffragmentierung infolge von Arousals gestört. Therapeutisch steht die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Sie muss unter intensivmedizinischer Überwachung und gegebenenfalls zeitweiliger nichtinvasiver Beatmung (NIB) erfolgen. Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter a) Schlafapnoe des Frühgeborenen: Frühgeborene mit Gestationsalter <37 Wochen können betroffen sein. Bei der Überwachung weisen sie Phasen mit Bradykardie oder weitere Gründe für eine intensivmedizinische Intervention auf. b) Schlafapnoe des Säuglings: Betroffene Säuglinge mit Gestationsalter >37 Wochen fallen durch Zyanose, Blässe, Bradykardie oder Phasen muskulärer Hypotonie auf. Bei beiden Gruppen zeigt die Überwachung der Atmung ausgedehnte zentrale Atempausen mit einer Dauer von 20 Sekunden und länger oder kürzerdauernde obstruktive und gemischte Apnoen mit Abfällen der Sauerstoffsättigung und begleitendem Abfall der Herzfrequenz. Im REM-Schlaf finden sich kurzdauernde zentrale Apnoen. Die Therapie kann nichtinvasiv als Maskenbeatmung durchgeführt werden. Das Beatmungsprogramm muss unter intensivmedizinischem Monitoring eingestellt werden (siehe auch
Kindesalter;
Plötzlicher Kindstod;
Mechanische Ventilation bei Obstruktiver Schlafapnoe). Therapie bei Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen Die ICSD-2 untergliedert die
Schlafbezo-

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genen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome in 5 Gruppen: ● Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) ● Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom

●

●

●

Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch eine Grunderkrankung: Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch Erkrankungen des Lungenparenchyms und der Lungengefäße Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch bronchiale Obstruktion Schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie durch neuromuskuläre Erkrankungen, Thoraxdeformitäten bzw. extreme Adipositas.

Schlafbezogene nichtobstruktive alveoläre Hypoventilation (idiopathisch) Die idiopathische Form der nichtobstruktiven alveolären Hypoventilation ist selten. Differentialdiagnostisch müssen in jedem Fall die unten beschriebenen sekundären Formen ausgeschlossen werden. Therapeutisch ist eine kontrollierte Beatmung erforderlich. Die Einstellung wird in der Regel über Tubus beziehungsweise Tracheostoma erfolgen, sofern es sich nicht um Behandlungszentren handelt, die auf nichtinvasive Beatmung spezialisiert sind. Bei dem Versuch einer Maskenbeatmung müssen strengste Sicherheitsstandards eingehalten werden, einschließlich effektiver Alarmsysteme zur Verhinderung von Leckagen. (Näheres siehe
Mechanische Ventilation und
IPPV). Wenn das effektive Beatmungsprogramm gefunden ist, so stehen handliche Geräte für die Heimbeatmung zur Verfügung, die aber einer besonderen Schulung der Patienten und eventueller Pflegepersonen bedürfen. Die Geräte können nur sicher arbeiten, wenn sie kontinuierlich den Atemstrom des Patienten analysieren, was keine Entkopplung am Interface zum Patienten zulässt, auch nicht bei kontrollierter Beatmung via Maske. Da es sich bei der Einstellung auf die IPPVTherapie um eine unter den Sicherheits- und Überwachungsstandards einer Intensivstation durchzuführende Vorgehensweise bei Patienten handelt, die anderweitig vom Erstickungstod bedroht wären, sind prospektive

T

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Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

kontrolliert randomisierte Studien obsolet. Gut dokumentierte Fallverlaufsstudien sind jedoch publiziert. Unbehandelt versterben die Patienten trotz initial gesunder Lunge infolge der respiratorischen Insuffizienz mit pulmonaler Hypertonie, die auf dem Boden der Hypoxämie entsteht. Patienten mit Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen leiden oft an Ein- und Durchschlafstörungen; die Gabe von Hypnotika oder Sedativa ist nicht nur wegen der möglichen Atemdepression, sondern vor allem wegen der muskelrelaxierenden Effekte streng kontraindiziert. Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom Beim Kongenitalen zentral-alveolären Hypoventilationssyndrom zeigen sich direkt nach der Geburt, spätestens aber in der ersten Phase mit REM-Schlaf, ausgedehnte Hypoventilationsphasen mit flacher Atmung, die zur Hypoxämie und Hyperkapnie führen und zur Intubationspflicht beziehungsweise zur Maskenbeatmung im kontrollierten Beatmungsmodus (IPPV) zwingen. Die verminderte Atemantwort im Wachzustand ist unterschiedlich stark ausgeprägt, je nachdem welcher Untergruppe der heterogenen Erkrankung die Patienten angehören. Unbehandelt ist die Erkrankung tödlich. Bei längerem unbehandeltem Verlauf treten Gedeihstörungen und insbesondere Entwicklungsstörungen des Nervensystems auf. Die infolge der Hypoxämie sich entwickelnde pulmonale Hypertonie führt zur fatalen Dekompensation des rechten Herzens. Die Patienten bedürfen lebenslang der kontrollierten Beatmung im Schlaf. Bei entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen kann die Beatmung auch nichtinvasiv als Heimbeatmung durchgeführt werden. Bei manchen Patientengruppen ist das nur im Nachtschlaf erforderlich, bei den meisten muss sie jedoch tagsüber und nachts ununterbrochen durchgeführt werden. Wenige von Anfang an Behandelte haben heute das Erwachsenenalter erreicht. Weltweit sind weniger als 200 überlebende Patienten dokumentiert. Es wird eine Dunkelziffer von nicht erkannten und in den ersten Lebenswochen versterbenden Patienten angenommen (siehe auch
Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome).

Schlafbezogene Hypoventilationsund Hypoxämiesyndrome durch eine Grunderkrankung Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome durch Erkrankungen des Lungenparenchyms oder der Lungengefäße Hier besteht infolge der Erkrankung des Lungenparenchyms eine deutlich eingeschränkte Lungenfunktion, eventuell zusätzlich eine Polyglobulie, eine Hyperkapnie und eine pulmonale Hypertonie, alternativ ist eine idiopathische pulmonale Hypertonie vorbestehend. Im Schlaf finden sich Hypoventilationsphasen, bestehend aus flacher, eventuell beschleunigter Atmung (engl. rapid shallow breathing) von mehr als zehn Sekunden bis zu mehr als fünf Minuten Dauer (siehe auch
Atmung;
Schlafbezogenen Atmungsstörungen;
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungsstörungen). Die Indikation zur Behandlung ergibt sich aus der
Respiratorischen Insuffizienz und aus der pulmonalen Hypertonie. Bei der Indikation zur Untersuchung im Schlaflabor ist zu beachten, dass auch unter Patienten mit den genannten zugrunde liegenden Lungenerkrankungen, die keine spezifischen schlafmedizinischen Beschwerden angeben, nächtliche Hypoventilation und Hypoxämie sehr verbreitet sind und die schlafbedingten Veränderungen der Atmung häufig als Ursache einer rechtskardialen Dekompensation oder einer Polyglobulie zu finden sind. So weisen 75 % der Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie Hypoventilationen und Phasen ausgedehnter Hypoxämie im Schlaf auf. Wenn schlafmedizinische Beschwerden geklagt werden, so bestehen sie im nicht erholsamen Schlafen, in Hypersomnie und Einschlafstörungen sowie in Durchschlafstörungen durch Aufwachen, teilweise mit Ringen nach Luft. Die Therapie besteht in
Mechanischer Ventilation. Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome durch bronchiale Obstruktion Betroffen sind Patienten mit fortgeschrittener obstruktiver Lungenerkrankung, FEV1 <70 % und entsprechend erniedrigter arterieller Sauerstoffspannung, eventuell mit begleiten-

Therapie, Beatmungstherapie

der pulmonaler Hypertonie oder mit Polyglobulie. Gehäuft wird auch im Wachzustand eine Hyperkapnie gefunden. Die Therapie besteht in mechanischer Ventilation. Es wird vermutet, dass am fatalen Ausgang mancher Erkrankungen mit bronchialer Obstruktion und hier vor allem bei Patienten mit
Chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) die sekundäre schlafbezogene Hypoventilation und Hypoxämie einen wesentlichen Anteil hat, indem sie pulmonale Hypertonie und Hyperkapnie dauerhaft herbeiführen beziehungsweise verstärken. Mittels der mechanischen Ventilationsverfahren im Schlaf lassen sich die Hypoventilationen und die Hypoxämiephasen im Schlaf effektiv beseitigen. Schlafbezogene Hypoventilationsund Hypoxämiesyndrome durch neuromuskulären Erkrankungen und Thoraxdeformitäten sowie bei schwerer Adipositas Bei den Betroffenen sind die genannten Grunderkrankungen vorhanden und sie gelten als die primäre Ursache für die vorhandene Hypoxämie oder es ist eine Adipositas permagna vorhanden, die im Liegen die Atmung behindert (siehe
Atmung). Der Schlaf wird durch Ein- und Durchschlafstörungen gestört, es finden sich gehäuft Arousal, reduzierte Anteile an REM-Schlaf, kardiale Arrhythmien und gelegentlich Krampfanfälle. Die Therapie besteht in mechanischer Ventilation, analog zur Behandlung bei den beiden zuvor genannten Arten von sekundären Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen (siehe
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). Bei rechtzeitig eingeleiteter intermittierender Beatmung im Schlaf kommt es zur Rückbildung der Befunde wie Hyperkapnie, Polyglobulie und Rechtsherzinsuffizienz, parallel zur Rückbildung der schlafmedizinischen Beschwerden. Die Gabe von sedierenden oder muskelrelaxierenden Medikamenten sowie von Hypnotika ist bei der Patientengruppe potentiell lebensbedrohlich und deswegen streng kontraindiziert.

Literatur Littner M, Kushida CA, Hartse K et al (2001)

1223

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Therapie, Beatmungstherapie Englischer Begriff ventilatory treatment
Mechanische Ventilation
Mechanische Ventilation

bei Obstruktiver Schlafapnoe
CPAP
BiPAP
Automatisches CPAP
BiPAP-Therapie bei Obstruktiver Schlafapnoe
BiPAP-Therapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz
C-flex
IPPV
Nichtinvasive Beatmung
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz
Kardiovaskuläre Effekte der nasalen Ventilationstherapie bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen

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Therapie, medikamentöse

Therapie, medikamentöse

Thermoelement

Englischer Begriff

Englischer Begriff

pharmacological treatment

thermoelement


Antidepressiva
Antihistaminika
Benzodiazepine
Chloralhydrat
Hypnotika
L-Tryptophan
Melatoningabe
Neuroleptika
Non-Benzodiazepin-Hypnotika
Pflanzliche Sedativa
Schläfrigmachende Nebenwirkungen

Definition Verwendung als Thermosensor zur Atemflussmessung.
Atmungsmessung

Thermoregulation von

Medikamenten
Schlafstörende Nebenwirkungen von Medikamenten
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Therapie, operative

Ingo Fietze

Synonym Temperaturregulation; Wärmeregulation

Englischer Begriff thermoregulation

Definition

Definition

Die Thermoregulation wird bestimmt durch den Sollwert (Set-Point) der zentralen Körpertemperatur, der so genannten Körperkerntemperatur. Die Regulation der Körperkerntemperatur erfolgt mittels verschiedener Rückkoppelungsmechanismen, die Wärmeproduktion und Wärmeabgabe regeln. Damit ist der Organismus in der Lage, zur Aufrechterhaltung der Homöothermie angemessen auf veränderte Außenbedingungen oder auf Wärmeentstehung im Rahmen körperlicher Aktivität zu reagieren. Die Prozesse sind im Schlaf gegenüber dem Wachzustand anders geregelt. Selbst bei konstanten Außenbedingungen und bei körperlicher Ruhe unterliegen die Thermoregulation sowie die unterschiedlichen an der Regulation beteiligten Strukturen und ihre Wirkungsmechanismen im Schlaf regelhaften Veränderungen. Es lassen sich drei Arten von Thermoregulation beschreiben: Thermoregulation im Wachzustand, Thermoregulation im NREM-Schlaf und Thermoregulation im REM-Schlaf.

Verwendung als Thermosensor zur Atemflussmessung.

Grundlagen

Englischer Begriff surgical treatment
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe
Uvulopalatopharyngoplastik
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie

Therapierefraktäre Hypertonie
Hypertonie, therapierefraktäre

Thermistor Englischer Begriff thermistor


Atmungsmessung

Pathophysiologie Die zirkadiane Modulation der Thermoregulation resultiert aus einer Änderung des Soll-

Thermoregulation

werts für die Körperkerntemperatur (Aschoff 1960) und nicht primär aus Änderungen der Wärmeproduktion und/oder Wärmeabgabe. Die resultierenden Änderungen der Körpertemperatur werden wiederum im Wesentlichen durch die Wärmeabgabe und weniger durch die Wärmeproduktion realisiert. Die Wärmeabgabe ist abhängig von Blutfluss, Blutdruck und Vasomotorentonus. Das Absinken der Körpertemperatur im Schlaf gelingt in erster Linie durch Vasodilatation, was zum Ansteigen der Hauttemperatur und zum Absinken der Rektaltemperatur führt. Nur zum geringen Teil wird die Abnahme der Körperkerntemperatur im Schlaf durch verminderte Wärmeproduktion bewirkt, die eine Folge des herabgesetzten Muskeltonus im Schlaf ist. Folglich ist die Hautdurchblutung unter normalen Umständen der führende Regulator im Regelkreis der Thermoregulation. Bei Kälte wird Wärme chemisch oder durch Muskelzittern produziert und die Wärmeabgabe durch Vasokonstriktion der Hautgefäße erschwert. Bei Hitze wird durch Vasodilatation Wärme über die Haut mittels Verdunstung abgegeben. Zusätzlich geschieht dies auch bei der Atmung. Die für die Thermoregulation verantwortlichen zentralnervösen Strukturen liegen im präoptischen Areal (POA). Kältesensitive Neurone (KSN) und wärmesensitive Neurone (WSN), die im Rahmen des im Zentralnervensystem (ZNS) befindlichen aktivierenden und schlaffördernden regulierenden Systems bei Stimulation eher den Schlaf (WSN) oder das Wach-Sein (KSN) fördern, sind hier aktiv. Während des Übergangs vom Wachen zum Schlafen wird die Aktivität der thermoregulatorischen Neurone des präoptischen Areals herabgesetzt. Damit steigt die Aktivität der wärmesensitiven Neurone und die der kältesensitiven Neurone sinkt. Gleichzeitig kommt es zur Instabilität der Thermosensitivität. Da die thermosensitiven Neurone des präoptischen Areals auch verantwortlich für den Grad der Wachheit sind, gibt es nicht nur einen schlafspezifischen Effekt dieser Hirnareale auf die Körperkerntemperatur, sondern es gibt auch einen Effekt bei Änderung der Umgebungstemperatur oder der ZNS-Temperatur auf den Schlaf, hervorgerufen durch zentralnervöse Aktivierung. (Siehe
Aufwachen und Hirnaktivierung)

1225

Körperkerntemperatur als zirkadianer Zeitgeber Typisch für diurnale homöotherme Organismen sind der Abfall der Körpertemperatur in Phasen der Ruhe und der Anstieg am Tage. Im Schlaf fällt sie um zirka 0,5°C ab. Zwar kann ein verändertes Schlaf-Wach-Regime den Rhythmus beeinflussen und verschieben, er ist aber in sich konstant und spiegelt den Gang unserer Inneren Uhr (
Chronobiologie) wider. Die Körperkerntemperatur ist demnach wesentlich durch zirkadiane Einflüsse geprägt und weniger durch Änderungen des Schlaf-Wach-Regimes. Im Gegensatz dazu ist beispielsweise die Ausschüttung von Schilddrüsen-stimulierendem Hormon und von
Wachstumshormon eher vom SchlafWach-Regime abhängig und weniger vom zirkadianen System (
Endokrinium;
Schilddrüsenerkrankungen;
Wachheit und Schlaf). Die zirkadiane Periode beträgt beim Menschen zirka 24,2 Stunden. Das normale 24stündige Licht-Dunkel-Regime ist der Zeitgeber, der unsere Innere Uhr an den externen Tag anpasst. Andere, jedoch weniger wirksame Zeitgeber sind die Umgebungstemperatur, die Nahrungsaufnahme, die Körperlage, das Befinden sowie soziale Bedingungen und Alter. Probleme treten immer dann auf, wenn die Innere Uhr sich an die äußeren Zeitgeber nicht anpassen kann oder wenn die äußeren Zeitgeber sich ändern. Wenn es dadurch zur Desynchronisation und Phasenverschiebung kommt, führt dies zur Desorganisation der inneren physiologischen Rhythmen und der Verhaltensrhythmen. Beispiele dafür sind die Schlafstörungen bei raschem Zeitzonenwechsel (
Jetlag) und bei Schichtarbeit (
Nachtarbeit und Schichtarbeit). Im Alter kommt es zu einer leichten Phasenverschiebung der Inneren Uhr und so auch des Tiefstpunktes (Nadir) der Körperkerntemperatur. Die Einschlafzeit bei Älteren ist bezüglich Melatonin und Körperkerntemperatur zwar dieselbe, sie ist aber mitsamt dem zirkadianen Rhythmus vorverlagert. Dies führt dazu, dass ältere Personen zirka eine Stunde früher ins Bett gehen und auch früher aufstehen. Zusätzlich ist im Alter die Amplitude der zirkadian rhythmisch bedingten Schwankung der Körperkerntemperatur ver-

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1226

Thermoregulation

ringert, wie auch die Amplitude der Melatoninfreisetzung. Die Suszeptibilität zur zirkadianen Phase der Körperkerntemperatur beginnt im mittleren Alter zu steigen und ist bei Älteren erhöht. Demzufolge geht der Schlaf dann mit einem guten Erholungseffekt einher, wenn er zum Zeitpunkt des Absinkens der Körperkerntemperatur begonnen wird. Es sinkt der Tiefschlafanteil am Schlaf, wenn dieser außerhalb des Temperaturoptimums stattfindet. Jüngere Leute hingegen können noch in einer breiteren zirkadianen Spanne effektiv schlafen, also durchaus auch tagsüber im Temperaturhoch. Aber nicht nur die Amplitude des Körperkerntemperaturrhythmus ist im Alter verringert. Noch gewichtiger ist die Abnahme des homöostatischen Schlafdrucks. Daher sind die Schlafunterschiede zwischen Jung und Alt eher auf Änderungen im homöostatischen als im zirkadianen System zurückzuführen. (Siehe auch
Melatonin und zirkadianer Rhythmus;
Melatoningabe) Die gegensätzlichen zirkadianen Schlaftypen, die Spättypen oder Eulen und die Frühtypen oder Lerchen, sind wahrscheinlich lediglich unterschiedliche phänotypische Ausprägungen der zirkadianen Rhythmizität beim Menschen. Was die Schlaftypen hinsichtlich der Dauer des Nachtschlafs betrifft, haben die Kurzschläfer unter den Schlaftypen eine kurze biologische Nacht hinsichtlich der zirkadianen Regulation, inklusive derjenigen der Körperkerntemperatur. Unter chronischer experimenteller Schlafdeprivation (
Schlafentzug) bleibt die zirkadiane Regulation der Temperatur erhalten, sie flacht aber in der Amplitude ab. Chronisches Schlafdefizit in derartigen Experimenten hat gezeigt, dass auch der zirkadiane Spitzenwert für die Plasmakonzentration von Wachstumshormon und der Spitzenwert für das Melatonin später auftreten, was in der Folge dazu führt, dass die Zu-Bett-Geh-Zeit zum späteren Abend und zur Nacht hin verschoben wird. Schlafdeprivationsexperimente mit Wachheit von mehr als 205 Stunden haben gezeigt, dass schließlich auch die Thermoregulation gestört wird, in Gestalt eines Absinkens der mittleren Körperkerntemperatur um 0,30,4°C.

Temperatur und Schlafqualität Die
Schlafdauer ist am höchsten, wenn der Mensch im Bereich des Temperaturmaximums einschläft und am niedrigsten, wenn der Schlaf im Temperaturminimum einsetzt. Der zirkadiane Schlafdruck ist am höchsten, wenn die Körpertemperatur niedrig ist. Der Wachdruck hingegen ist am höchsten, wenn die Körpertemperatur hoch ist. Daher macht die fallende Körpertemperatur im Schlaf auch den notwendigen Schlafdruck für die zweite Nachthälfte aus, zu einer Zeit, wo der homöostatische Schlafdruck bereits sinkt (siehe auch
Schlafregulation). Dass nicht nur der zirkadiane Verlauf der Körpertemperatur, sondern auch die Homöostase die Schlaflänge beeinflusst, zeigt sich auch im Tierreich. Große Tiere mit hohen Energiereserven und wenig Temperaturverlust infolge Wärmeabgabe brauchen weniger Schlaf und halten auch Kälte besser aus. Nur in der Wachstumsphase mit hohem Energieverbrauch wird von ihnen mehr Schlaf zur Regeneration benötigt. Die thermoneutrale Umgebungstemperatur für den Schlaf des Menschen beträgt 23–30°C. Diese Temperaturspanne ist für den NREMSchlaf das Optimum. Der REM-Schlaf bleibt auch in diesem so genannten thermoneutralen Bereich abhängig von der Umgebungstemperatur. Je mehr sich die Temperatur von dieser thermoneutralen Zone entfernt, umso mehr wird auch der REM-Schlaf unterdrückt. Die optimale Umgebungstemperatur bezüglich der nächtlichen Thermoregulation liegt bei 29°C, die für den REM-Schlaf bei 25°C. Thermoregulation im REM-Schlaf und im NREM-Schlaf Einschlafen kann der Mensch am besten im Bereich des zirkadian-rhythmischen Hochs der Körperkerntemperatur, dauerhaft durchschlafen kann er am besten während des zirkadian-rhythmischen Tiefs derselben. Auch die Schlafqualität hinsichtlich der Schlafstadienverteilung von NREM- und REM-Schlaf ist temperaturabhängig. Im Bereich des Temperaturminimums haben wir das Optimum für REM-Schlaf. Zirka 20–100 Minuten nach dem Temperaturminimum ist der Druck am größten, in den REM-Schlaf zu gelangen. In der zirkadianen Phase mit noch relativ hoher Körperkerntemperatur ist der Tiefschlafan-

Thermoregulation

teil vermehrt. Das entspricht auch der Schlafstadienverteilung im Verlauf einer Nacht, in der mit abnehmender Körperkerntemperatur der Tiefschlaf abnimmt und der REM-Schlafanteil zunimmt. Bekannt ist aus Tierexperimenten, dass im NREM-Schlaf die Körpertemperatur höher als im REM-Schlaf ist. Diese zusätzliche ultradiane Körpertemperaturschwankung ist beim Menschen schwer nachzuweisen. Feststellen lässt sich aber, dass ein erwärmter Körper mehr NREM-Schlaf und ein abgekühlter Körper mehr REM-Schlaf aufweist. Im Tierreich ist die Abnahme der Körperkerntemperatur im NREM-Schlaf und Zunahme im REM-Schlaf noch ausgeprägter als beim Menschen. Im REM-Schlaf passt sich beim gesunden Schläfer die sinkende Körpertemperatur der Umgebungstemperatur an. Die Hirntemperatur bleibt dabei aber konstant bzw. steigt sogar leicht an. Zusätzlich kann die Konstanz oder Zunahme der Hirntemperatur im REM-Schlaf auch eine Zunahme der Erweckbarkeit bedeuten, was zum einen das Hirn vor den Wirkungen der kälteren Außentemperatur schützt und zum anderen der Aufrechterhaltung der Reaktionsfähigkeit auf bedrohliche äußere Einflüsse dient. Kleine Lebewesen werden bei sinkender Körpertemperatur und beim Wechsel in den REM-Schlaf eher wach. Das erklärt möglicherweise, warum kleine Tiere vergleichsweise wenig REM-Schlaf haben. Vögel haben nur 5 % REM-Anteil und bei primitiven eierlegenden Säugern wie beim australischen Kurzschnabeligel (Tachyglossus aculeatus) oder bei Amphibien und Reptilien ist der REMSchlaf gar nicht erst entwickelt. Phylogenetisch haben sich der NREM-Schlaf vor zirka180 Millionen Jahren und die Schlafzyklik vor zirka 50 Millionen Jahren mit der Endothermie, dem Halten der Körperkerntemperatur im Schlaf und der Reduktion des Energieverbrauchs in den Ruhephasen entwickelt. Der REM-Schlaf ist auch ein indirektes Maß für die Reife des Zentralnervensystems. Bei Neugeborenen ist der REM-Anteil hoch, beim Erwachsenen ist der REM-Anteil niedrig und der NREM-Anteil hoch. Höher entwickelte Säuger haben eine komplexe neuronale Verschaltung, die für die REM-NREMZyklik notwendig ist. Vögel, obwohl im aus-

1227

gewachsenen Alter mit wenig REM-Schlaf ausgestattet, sind bei Geburt exotherm und können so ihre Energie fürs Wachstum aufbringen, indem sie wenig Energie für die Thermoregulation verbrauchen. Aus diesem Grund werden die Jungen auch im warmen Klima großgezogen. Für die Dauer der REM-Phase verändert sich die Regulation der Körpertemperatur von der homöothermen Regulation, die bei allen Säugern im Wachzustand und im NREMSchlaf funktioniert, in Richtung Poikilothermie. Bei starker Auskühlung oder Überwärmung im REM-Schlaf, verlässt der Schlafende reflektorisch dieses Schlafstadium in Richtung NREM oder Wach. Der Wechsel zwischen REM und NREM wird pathophysiologisch auch durch den thermoregulatorischen Einfluss thermaler Afferenzen auf die bereits beschriebenen kälte- und wärmesensitiven Neurone erklärt. Die Sensibilität der kältesensitiven Neurone sinkt im REM-Schlaf im Vergleich zum NREM-Schlaf. Zudem sind im REM-Schlaf die integrierten autonomen Funktionen wie die integrierte Kontrolle des peripheren vaskulären Betts, das verantwortlich für die Wärmeabgabe ist, ebenso gestört wie die metabolische Wärmeproduktion und die Sauerstoffspeicherung. Nimmt die Außentemperatur ab, sinkt im REM-Schlaf die Blutdruckvariabilität. NREM-Schlaf ist der homöostatische Zustand und REM Schlaf ist letztendlich der poikilostatische Zustand geblieben. Die beschriebenen REM-typischen Änderungen der Thermoregulation sind vom Rhombenzephalon getriggert und werden hervorgerufen durch die Instabilität von Hirnstamm und Vorderhirn. Im NREM-Schlaf hingegen dominieren dienzephale Strukturen die somatischen und viszeralen Änderungen. Dennoch haben Afferenzen des Zentralnervensystems, periphere Reflexe und Autoregulation mehr Einfluss auf das autonome System von Puls und Atmung als auf die Thermoregulation, bei der letztendlich der beschriebene zirkadiane Einfluss überwiegt (siehe auch
Autonomes Nervensystem). Mit dem Einschlafen im thermoneutralen Bereich sinkt die Körperkerntemperatur und es kommt zur Vasodilatation der Hautgefäße und konsekutivem Schwitzen, wodurch die Wärmeabgabe forciert wird. Zusätzlich sinkt

T

1228

Thermoregulation

die Wärmeproduktion. Der
Metabolismus beim Übergang von Wachen zu Schlafen wird dabei nur um zirka 5–11 % nach unten gefahren. Schließlich verbrauchen Körperbewegungen und Arousals ebenso wie der REMSchlaf auch Energie. Bei thermoneutraler Außentemperatur ist der Metabolismus im REM-Schlaf nur gering höher als im NREMSchlaf und der Energieverbrauch im NREMSchlaf ist dabei geringer als im ruhigen Wachzustand. Im REM-Schlaf ist die Wärmeproduktion höher aber die Wärmeabgabe beeinträchtigt. Daher schwitzt man in diesem Schlafstadium kaum oder gar nicht. Interessanterweise kommt es bereits vor REM-Eintritt zum Abnehmen des Schwitzens. Einzig in den phasischen REM-Episoden ist Schwitzen beobachtet worden, möglicherweise psychogen bedingt (siehe auch
Nachtschweiß). Temperaturänderungen, Thermoregulation und Schlaf Ein natürliches Modell für die Antwort des Organismus auf Änderungen der Umgebungstemperatur ist der Winterschlaf bei einigen Tieren. Dabei sinkt die Körpertemperatur auf bis zu zirka 5°C. Im Unterschied zum komatösen Zustand bleiben während des Winterschlafs eine schnelle Reversibilität des Zustands und die Homöostase bestehen. Zudem bleibt die Endothermie erhalten, vornehmlich durch immer wiederkehrende kurze Aufwachphasen im Verlauf des Winterschlafs. Den humanen Schlaf betreffend steigen bei kalter Außentemperatur Einschlaflatenz, Wachanteil, Bewegungszeit und es sinken der REM- und NREM2-Anteil. Bei zu warmer Außentemperatur sinken sowohl der REM- als auch der NREM-Schlaf und es steigt der Wachanteil. Es gibt jedoch auch Temperaturänderungen, die den Schlaf fördern. Bei einer Außentemperatur von beispielsweise 35–45°C kommt es zu einer Zunahme an Tiefschlaf und Abnahme von Wachzeit. Auch wenn die Körpertemperatur um 1,8–2,5°C steigt, kommt es zu einem Anstieg der Schlafeffizienz und des Tiefschlafs. Letzterer ist dann auch in der zweiten Nachthälfte erhöht. Passives Aufheizen der Körpertemperatur um nur 0,2°C fördert bereits das Einschlafen und geht mit einer Steigerung der Amplitude des Körpertemperaturrhythmus einher. Es wird davon

ausgegangen, dass die „Slow Wave Activity“ (SWA) von der Körpertemperatur zum Zeitpunkt des Einschlafens abhängig ist. Auch endogenes Pyrogen (IL-1) macht mehr Tiefschlaf, beispielsweise durch Erhöhung der Hirntemperatur. Eine geringe Abnahme der Temperatur im Rahmen des Temperaturoptimums hingegen fördert den REM-Schlaf, dessen optimale Umgebungstemperatur aus thermoregulatorischer Sicht bei 25°C liegt. Die autonome Temperaturregulation im NREM-Schlaf bei absinkender Außentemperatur erfolgt in den Stadien 1–2, nicht im Tiefschlaf. Aus diesem Grund ist auch kein Schüttelfrost im Tiefschlaf möglich. Bei ansteigender Temperatur hingegen erfolgt die Regulation im SWS. Daher schwitzen wir vornehmlich im Tiefschlaf und nicht in den NREM-Stadien 1 und 2. Dass eine Temperaturerhöhung den Schlaf fördert, erklärt man sich pathophysiologisch dadurch, dass es bei steigender Temperatur zu einem Anstieg des Metabolismus kommt, was zu einer Abnahme der Energiespeicher inklusive der zerebralen Glykogenreserven. In der Folge kommt es zu einem Anstieg des extrazellulären Adenosins, das als schlaffördernde Substanz bekannt ist (
Neurotransmitter;
Wachheit und Schlaf). Die körperliche Betätigung am späten Nachmittag oder die passive Körpertemperaturerhöhung durch ein warmes Bad sind hinlänglich bekannte Maßnahmen, die den Schlaf fördern können. Der schlafstadienspezifische Unterschied in der Thermoregulation zeigt sich auch, wenn die Körpertemperatur hoch ist, die Außentemperatur jedoch niedrig. Dann greift im NREM-Schlaf die autonome Thermoregulation, wenn auch im Vergleich zum Wachzustand auf anderem Niveau. Im REM-Schlaf hingegen ist die Thermoregulation beeinträchtigt und es steigt der Einfluss der Außentemperatur. Es kommt zur Vasokonstriktion und zum Anstieg des Metabolismus. In diesem Schlafstadium machen dem Menschen Temperaturwechsel zur Kälte hin schließlich wach, und zwar in einem stärkeren Maße als es der Licht- oder Lärmreiz vermag. Der Schlaf und das zirkadiane System beeinflussen die Thermoregulation und sie beeinflusst ihrerseits auch den Schlaf.

Thioridazin

Literatur Aschoff J (1960) Exogenous and endogenous components in circadian rhythms. Cold Spring Harbor Symp Quant Biol 25:11–28 Larkin JE, Franken P, Heller HC (2002) Loss of circadian organisation of sleep and wakefulness during hibernation. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 282: R1086–R1095 McGinty D, Szymusiak R (2003) Hypothalamic regulation of sleep and arousal. Front Biosci 8:1074–1083 Methippara MA, Alam MN, Szymusiak R, McGinty D (2003) Preoptic area warming inhibits wake-active neurons in the perifornical lateral hypothalamus. Brain Res 960:165–173 Parmeggiani PL (2003) Thermoregulation and sleep. Front Biosci 8:557–567 Robinson EL, Fuller CA (2000) Gravity and thermoregulation: metabolic changes and circadian rhythms. Pflugers Arch 441 (2–3 Suppl.)R:32–8

Thermosensoren
Atmungsmessung

1229

Thiazide Synonym Benzothiadiazine; Thiaziddiuretika

Benzothiadiazin-Derivate;

Englischer Begriff thiazides

Definition Diuretika
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Thioridazin Michael Wiegand

Substanzklasse Trizyklisches Antipsychotikum; Phenothiazin mit Piperidylseitenkette

Englischer Begriff Thioridazine

Gebräuchliche Handelsnamen Melleril

Thetaaktivität Englischer Begriff theta activity
Frequenzbänder im EEG
Elektroenzephalogramm

Thetaband
Frequenzbänder im EEG

Thetawellen
Einschlafen, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie

Indikationen Neben der Indikation als Antipsychotikum wird Thioridazin wegen seiner sedierenden Eigenschaften eingesetzt bei Ein- und Durchschlafstörungen in folgenden Fällen: 1. bei schizophrener oder manischer Grunderkrankung; 2. bei Patienten mit Demenz oder anderen organischen Hirnfunktionsstörungen mit nächtlichen Verhaltensauffälligkeiten wie Verwirrtheit und Agitation; 3. wenn weder Benzodiazepinrezeptoragonisten noch sedierende Antidepressiva indiziert sind.

Wirkungsweise Ausgeprägte Blockade von D2- und α1-Rezeptoren, ferner Blockade von D1-, 5-HT2-, H1und muskarinergen Acetylcholinrezeptoren. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Neuroleptika bei der Be-

T

1230

Thioxanthene

handlung von Insomnie siehe ka.


Neurolepti-

Dosierung Zur Schlafinduktion: 15–75 mg.

Darreichungsform Tabletten.

scheint die Nutzen-Risiko-Relation ungünstig. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Neuroleptika. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Neuroleptika bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten siehe
Neuroleptika.

Nebenwirkungen Unter anderem: hohes kardiotoxisches Risiko durch QT-Zeit-Verlängerung (Torsades de pointes, plötzlicher Herztod), deshalb häufige EKG-Kontrollen erforderlich; vegetative, überwiegend anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen; Hypotonie und orthostatische Dysregulation; extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen einschließlich irreversibler Spätdyskinesien; Störungen des hämatopoetischen Systems, allergische Reaktionen, Erhöhung der zerebralen Erregbarkeit, endokrine Begleitwirkungen, sexuelle Funktionsstörungen.

Wechselwirkungen Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; Antihypertensiva: Verstärkung der antihypertensiven Wirkung; MAO-Hemmer: vermehrte unerwünschte Wirkungen wie Agitation, Verwirrtheit und Halluzinationen; selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), vor allem CYP-2D6-Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen durch Plasmaspiegelerhöhung und andere.

Kontraindikationen Absolut: Akute Intoxikation mit psychotropen Substanzen, kardiale Vorschädigung. Relativ: Leber- und Nierenschäden, Prostatahyperplasie, orthostatische Dysregulation, Engwinkelglaukom und andere.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 10 Stunden.

Verträglichkeit

Literatur Benkert O, Hippius H (2005) Kompendium der psychiatrischen Pharmakotherapie. Springer Medizin Verlag, Heidelberg Riederer P, Laux G, Pöldinger W (Hrsg) (1998) Neuro-Psychopharmaka. Ein Therapie-Handbuch. Band 4: Neuroleptika. Springer Verlag, Wien New York Rote Liste (2006) Rote Liste Service GmbH, Frankfurt/Main Walsh JK, Roehrs T, Roth T (2005) Pharmacologic treatment of primary insomnia. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and practice of sleep medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, pp 749– 760

Thioxanthene Englischer Begriff thioxanthenes

Definition Neuroleptika
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Thorakalrestriktive Erkrankungen Englischer Begriff thoracorestrictive diseases
Restriktive Lungenerkrankungen

Dosisabhängig und interindividuell variabel.

Bewertung Erhebliches kardiotoxisches Risiko; angesichts einer Vielzahl von Alternativen er-

Thoraxdeformitäten Englischer Begriff thoracic deformities

Tiefschlaf
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Schlafbezogene Hypoventilations- und

1231

Definition Hyp-

Antiepileptikum

oxämiesyndrome
Schläfrigmachende

Thrombose

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Englischer Begriff thrombosis
Polyglobulie
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (PNH)
Hämatologische Erkrankungen

Thymoleptika Englischer Begriff thymoleptics
Antidepressiva

Thyreotropin Releasing-Hormone Synonym TRH
Hypophyse und HHN-Achse
Körpergewicht
Neuropeptide
Prolaktin
Schilddrüsenerkrankungen

Thyroideastimulierendes Hormon Synonym TSH
Schilddrüsenerkrankungen
Endokrinium
Laborparameter
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophy-

sen-Nebennierenachse

TIA Transitorische ischämische Attacke

Tiagabin Englischer Begriff tiagabine

TIB Time in Bed
Polysomnographie und Hypnogramm

Tics Englischer Begriff tic

Definition Motorische Stereotypien in Gestalt von Muskelzuckungen unterschiedlicher Lokalisation und unterschiedlicher Ausdehnung.
Bewegungsmessung

Tidal volume
Atemzugvolumen

Tiefenpsychologische Trauminterpretation Synonym Psychoanalytische Trauminterpretation
Träume

Tiefschlaf Synonym NREM3 und NREM4; Schlafstadien 3 und 4; S3 und S4

Englischer Begriff Slow Wave Sleep (SWS); deep sleep
Tiefschlaf,

charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnogra-

T

1232

Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

phie
Autonomes Nervensystem
Neurotransmitter
Polysomnographie und Hypnogramm
Schlafentzug
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf

Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie Sebastian Canisius, Werner Cassel

Englischer Begriff characteristic changes in cardiorespiratory polysomnography during deep sleep

Definition Im physiologischen Schlaf werden 5 Schlafstadien durchlaufen, die zyklisch wiederkehrend in einer bestimmten Abfolge auftreten. Aufgrund charakteristischer Veränderungen der Signale von
Elektroenzephalogramm (EEG),
Elektrookulogramm (EOG) und
Elektromyogramm (EMG) lassen sich zwei Leichtschlafstadien, zwei Tiefschlafstadien und REM-Schlaf differenzieren (
Polysomnographie und Hypnogramm). In der
Kardiorespiratorischen Polysomnographie werden zusätzlich Parameter der Herz-Kreislauffunktion registriert, so dass auch charakteristische Veränderungen der autonomen Funktionen erfasst werden (
Autonomes Nervensystem). Tiefschlaf hat einen relativen Anteil von 15–20 % an der Gesamtschlafzeit und besteht aus den Schlafstadien NREM3 und NREM4. Der Muskeltonus, der sich im Leichtschlaf gegenüber dem Wachzustand verringert hat, fällt im Tiefschlaf weiter ab, sein niedrigstes Niveau erreicht er im REMSchlaf (
Motorik). Das Atemminutenvolumen ist gegenüber dem Stadium Wach im Tiefschlaf um ca. 15 % verringert und erreicht damit das niedrigste Niveau in körperlicher Ruhe. Ähnlich verhalten sich die Kreislaufparameter Herzfrequenz und arterieller Blutdruck.

Grundlagen Stadium NREM3 wird im Wesentlichen klassifiziert durch die Veränderungen der EEGWellen im Vergleich mit den Wellen des Leichtschlafs, vor allem des Stadiums NREM2. Stadium NREM4 ist formal durch eine weitere Verlangsamung der EEG-Wellen charakterisiert. In der klinischen Routine kann die Unterscheidung zwischen Stadium NREM3 und NREM4 aber schwierig sein, weshalb manchmal darauf verzichtet wird. Einige Polysomnographiesysteme fassen im Untersuchungsbericht bereits jetzt diese beiden Schlafstadien als Tiefschlaf oder als SlowWave-Sleep zusammen und es ist zu erwarten, dass bei einer anstehenden Revision der Klassifikationsregeln die Zusammenlegung der Stadien NREM3 und NREM4 zu einem Stadium beschlossen wird. Gelegentlich taucht der Begriff Deltaschlaf auf, dessen Verwendung jedoch zu Missverständnissen Anlass gibt, nicht zuletzt weil die Definition von Deltawellen im Frequenzbereich von 0,1 bis 4 Herz unterschiedlich gehandhabt wird. Charakteristika von Hirnstromkurve, Augenbewegungen und Muskelaktivität Die Klassifizierung der Schlafstadien erfolgt standardisiert nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales. Bewertet wird in Epochen von 30 Sekunden Dauer. EEG in Stadium NREM3: Während Schlafstadium 3 erhöht sich der Anteil an langsamen Deltawellen (0,5–2 Hz) von mindestens 20 % pro Epoche, einem Kriterium für Stadium NREM3, auf bis zu 50 % pro Epoche. Ähnlich wie im Stadium NREM2 können noch K-Komplexe und Schlafspindeln beobachtet werden. Die Amplitude der Deltawellen sollte mindestens 75 µV betragen. Hier gilt der Unterschied zwischen tiefstem und höchstem Punkt der Wellen als Kriterium. EEG in Stadium NREM4: Formal wird das Schlafstadium 4 definiert durch das Auftreten von langsamen Deltawellen in mehr als 50 % der Epoche. Die Amplitude soll mindestens 75 µV, gemessen vom tiefsten zum höchsten Punkt der Welle, betragen. Oftmals zeigt sich diese hohe Amplitude nur in etwas mehr als der Hälfte der Epoche, während die langsamen Deltawellen fast in der gesamten Epoche zu sehen sind. Ähnlich zum Stadium

Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

1233

Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 1. Charakteristische Signalkurven des Elektroenzephalogramms, des Elektrookulogramms und des Elektromyogramms im Schlafstadium 3. Dargestellt ist eine Auswerteepoche von 30 Sekunden.

NREM3 können auch hier vereinzelt Schlafspindeln und K-Komplexe auftreten, sie sind jedoch nicht obligatorisch. EOG in den Stadien NREM3 und NREM4: Es existieren keine spezifischen Veränderungen des Elektrookulogramms, die zur Klassifikation von Tiefschlaf herangezogen werden. Charakteristische Augenbewegungen treten besonders im Vergleich zum Wachzustand und zum REM-Schlaf selten oder nicht auf. Häufig werden langsame Wellen im Elektrookulogramm gefunden, die aber bei synchron erscheinenden Deltawellen im Elektroenzephalogramm aufgrund ihres gleichphasischen Auftretens in beiden EOG-Ableitungen als Einstreuungen von Deltawellen des Elektroenzephalogramms erkannt werden können. EMG in den Stadien NREM3 und NREM4: Es existieren keine spezifischen Veränderungen des Elektromyogramms, die zur Klassifikation von Tiefschlaf herangezogen werden können. Die Muskelspannung sollte im Vergleich zum Leichtschlaf etwas, im Vergleich zum Wachzustand deutlich niedriger sein,

ohne aber das nochmals niedrigere Niveau des REM-Schlafs zu erreichen. Charakteristika von Atmung und HerzKreislauffunktion EKG in den Stadien NREM3 und NREM4: Das Herz schlägt mit der Ruhefrequenz, die deutlich unterhalb der Frequenz während Wachheit liegt (
Herz-Kreislauf-System). Atmung in den Stadien NREM3 und NREM4: Der zunehmende Einfluss des Parasympathikus führt zu einer Reduktion des Atemminutenvolumens um zirka 15 % des Wertes im Vergleich zum Wachzustand. Dies ist die Folge des gegenüber dem Wachzustand um 15 % verringerten Atemzugvolumens. Die Atemfrequenz sinkt in der Regel nicht. Transkutane Sauerstoffsättigung in den Stadien NREM3 und NREM4: Im Mittel liegt die Sauerstoffsättigung im Tiefschlaf unter der Sättigung im Wachzustand. Dies ist auf das verringerte Atemminutenvolumen zurückzuführen. Liegen keine Schlafbezogenen Atmungsstörungen vor, sind die Veränderungen im Vergleich zum Leichtschlaf gering ausgeprägt. Beim Aufenthalt in großen Höhen sind

T

1234

Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der KRPSG

Tiefschlaf, charakteristische Veränderungen in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie. Abb. 2. Charakteristische Signalkurven des Elektroenzephalogramms, des Elektrookulogramms und des Elektromyogramms im Schlafstadium 4. Dargestellt ist eine Auswerteepoche von 30 Sekunden.

allerdings auch bei Gesunden im Tiefschlaf niedrigere Sättigungswerte zu erwarten. Ebenso kann bei Patienten mit
Chronischobstruktiver Lungenerkrankung (COPD) die Sättigung im Tiefschlaf gegenüber derjenigen im Wachzustand signifikant, das heißt um mehr als 4 % reduziert sein. Körperlage Körperlagesignal in den Stadien NREM3 und NREM4: Die Körperlage wird relativ konstant eingehalten. Ein Wechsel der Körperlage ist in der Regel mit einer zentralnervösen Aktivierung (
Arousal) und einem Wechsel in den Leichtschlaf oder zum Stadium Wach begleitet. Besonderheiten des Tiefschlafs Der Übergang von Schlafstadium NREM3 zum Leichtschlafstadium NREM2 kann fließend und schwer abzugrenzen sein. Schlafstadium NREM3 kann sich in konstanten Abständen zyklisch mit Leichtschlafstadium NREM1 abwechseln, so dass ein zyklisch alternierendes Muster entsteht. Vorausgegan-

gener Schlafmangel erhöht den normalerweise bei 15–20 % liegenden Tiefschlafanteil. Es gibt eine über mehr als 24 Stunden dauernde homöostatische Kontrolle über den Tiefschlaf, die es für REM-Schlaf und für den Leichtschlaf nicht gibt. Die autonom geregelten Funktionen Atmung und Kreislauf zeigen im Tiefschlaf ein stabiles Verhalten auf einem gegenüber allen anderen Stadien signifikant erniedrigten Niveau. Der Tiefschlaf gilt als engstes Korrelat der Entmüdungsfunktion des Schlafs (
Kernschlaf). Weiterhin scheinen im Tiefschlaf Konsolidierungsprozesse, die besonders das deklarative Gedächtnis betreffen, abzulaufen.
Parasomnien wie
Pavor nocturnus und
Schlafwandeln treten aus dem Tiefschlaf heraus auf. Die Ausschüttung von
Wachstumshormon ist überwiegend an den Tiefschlaf gekoppelt. Bei Kindern führt ausgeprägter Mangel an Tiefschlaf zu Wachstumsverzögerung (
Kindesalter). Bewertung Die Bewertung der Schlafstadien nach den Kriterien von Rechtschaffen und Kales erfor-

TNF-α

dert ein hohes Maß an Übung und ein ausreichendes Verständnis der pathophysiologischen Zusammenhänge im Schlaf. Schlecht trainierten „Scorern“ und automatischen Auswertesystemen unterlaufen häufig Fehlklassifizierungen in den Bereichen Wach, Leichtschlaf und REM-Schlaf. Dies betrifft nicht den Tiefschlaf, da er sich aufgrund der großen Amplituden und des vergleichsweise einheitlichen Frequenzspektrums einfach bestimmen lässt. Die ungewohnte Umgebung und die am Körper angebrachten Elektroden, Sensoren und Verbindungskabel führen bei vielen Patienten in der ersten Nacht im Schlaflabor zu einem subjektiv und oftmals auch objektiv schlechten Schlaf mit verringertem Tiefschlafanteil. Aufgrund dieser Einschränkungen sollten diagnostische Untersuchungen in der Regel über zwei Nächte durchgeführt werden, um die Erfassung aller Schlafstadien zu gewährleisten. Innerhalb der ersten Messnacht kann eine ausreichende Gewöhnung an die Untersuchungsbedingungen im Schlaflabor eintreten und somit sind die Ergebnisse der zweiten Messnacht im Schlaflabor aussagekräftiger.

Literatur Penzel T, Stephan K, Kubicki S, Herrmann WM (1991) Integrated Sleep Analysis, with emphasis on Automatic Methods. In: Degen R, Rodin EA (eds) Epilepsy, Sleep and Sleep Deprivation. 2nd edn. pp 177– 204 Penzel T, Brandenburg U, Fischer J et al (1998) Empfehlungen zur computergestützten Aufzeichnung und Auswertung von Polygraphien. Somnologie 2:42–48 Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manual of standardized terminology: techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. UCLA Brain Information Service/Brain Research Institute, Los Angeles

Tiefschlaflatenz Englischer Begriff deep sleep latency

Definition Zeit vom Messbeginn bis zum ersten Auftreten des Schlafstadiums 3.
Polysomnographie und Hypnogramm

Time in Bed Synonym TIB

Definition Messtechnischer Begriff in der Polysomnographie
Polysomnographie und Hypnogramm

Tiredness Symptoms Scale Synonym TSS; Müdigkeitssymptomskala
Leistungs-,

Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung

TKS Test zum kognitiven Schätzen

TMT Trail-Making-Test

TNF Tiefschlafdefizit Englischer Begriff deep sleep deficit
Wachstumshormon

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Tumor-Nekrose-Faktor

TNF-α
Diabetes mellitus

T

1236

Tolcapon

Tolcapon

Tonometrie

Englischer Begriff

Englischer Begriff

tolcapone

tonometry

Definition


Periphere arterielle Tonometrie (PAT) und Pulsintensität

COMT-Hemmer; Parkinsonmittel
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Tonsillektomie Englischer Begriff tonsillectomy
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Toleranz Englischer Begriff tolerance
Alkoholabhängigkeit
Substanzen, die mit der

Tonusverlust Schlaf-Wach-Regula-

tion interferieren

Tongue Retaining Device Synonym TRD
Oral Appliances

Tonische Aktivierung Englischer Begriff tonic activation
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmes-

sung
Pupillographischer Schläfrigkeitstest

Englischer Begriff loss of tone
Muskelatonie

Topiramat Englischer Begriff topiramate

Definition Antiepileptikum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Torsade-de-pointes-Tachykardie Definition

Tonisch-klonische Anfälle Synonym Grand-mal-Anfälle

Englischer Begriff tonic clonic seizures
Epilepsie

Die Torsade-de-pointes-Tachykardie ist eine Sonderform der Kammertachykardie Sie tritt anfallsweise auf und geht häufig in Kammerflimmern über. Im EKG zeigen sich typische, spindelförmige Veränderungen, weshalb diese Erkrankung gelegentlich auch Spindeltachykardie genannt wird. Ebenso wie das Kammerflimmern ist die Torsade-de-pointes-Tachykardie ein lebensbedrohender Zustand, der sofortige

Toxin-induzierte Schlafstörung Wiederbelebungsmaßnahmen (Herz-LungenWiederbelebung) erfordert.
Herzrhythmusstörungen

Total Quality Management Synonym TQM

1237

Tourismus Englischer Begriff tourism
Afrikanische Trypanosomiasis
Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Höheninsomnie
Jetlag


Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Toxin-induzierte Schlafstörung Total Recording Time Synonym TRT; Gesamtregistrierzeit

Definition Messtechnischer Begriff; Registrierzeit einer Polysomnographie vom Zeitpunkt des Lichtlöschens bis zum vollständigen Aufgewachtsein.
Polysomnographie und Hypnogramm

Total Sleep Time Synonym TST; Gesamtschlafzeit

Definition Messtechnischer Begriff; Bezeichnung für die Gesamtschlafzeit, bestehend aus der Summe der im NREM-Schlaf sowie im REM-Schlaf verbrachten Zeit während der polysomnographischen Untersuchung der Hauptschlafphase.
Polysomnographie und Hypnogramm
Aktigraphie

Hans-Günter Weess

Synonym Toxisch induzierte Schlafstörung

Englischer Begriff toxin-induced sleep disorder (ICSD-R); insomnia due to drug or substance (ICSD-2)

Definition Die Toxin-induzierte Schlafstörung ist durch insomnische oder hypersomnische Beschwerden charakterisiert, welche durch Vergiftungen mit organischen Toxinen oder Schwermetallen hervorgerufen werden (
Beschwerden und Symptome). In der ICSD-R (International Classification of Sleep Disorders – Revised) von 1997 wurde die Erkrankung als extrinsische Dyssomnie gelistet, eine Kategorie, die in der
ICSD2 von 2005 aufgegeben wurde. Dort ist sie als „Insomnie durch Medikamente oder Substanzen“ klassifiziert.

Epidemiologie Die Erkrankung ist selten. Exakte epidemiologische Daten liegen aber nicht vor.

Pathophysiologie

Totale Insomnie Synonym Völlige Schlaflosigkeit

Englischer Begriff total insomnia
Wachheit und Schlaf
Neurotransmitter

Die Pathophysiologie steht in Abhängigkeit zum Toxin. Zentralnervöse Veränderungen finden sich bei schweren Vergiftungen. In diesen Fällen sind weitere Symptome wie Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen sowie psychische Veränderungen als Ausdruck der zentralnervösen Veränderungen zu beobachten. Auch treten häufig kardiopulmonale Folgen auf. Verfettungen der Leber, Nieren oder des Herzens finden sich bei vie-

T

1238

Toxin-induzierte Schlafstörung

len organischen Toxinen und stehen im Bezug zur Schwere und zur Dauer der Vergiftung. Gastrointestinale Entzündungen können sich in Übelkeit, Erbrechen und Durchfall äußern.

Symptomatik Akute Vergiftungen mit narkotischen Wirkungen bis hin zum Koma lassen sich von chronischen Verläufen unterscheiden. Sowohl Ein- und Durchschlafstörung als auch Phasen mit vermehrtem Schlaf und Tagesschläfrigkeit können im Verlauf einer Vergiftung wechselnd auftreten. Psychische Störungen und internistische Erkrankungen können in Abhängigkeit vom Toxin und seiner Dosis auftreten.

Diagnostik Die Diagnostik umfasst eine ausführliche Suchtmittel- und Medikamentenanamnese (siehe auch
Stimulanzienabhängigkeit;
Insomnie bei Hypnotikaabhängigkeit). Weiterhin müssen berufliche Expositionen gegenüber Toxinen differenziert erfasst und möglichst über den Nachweis einer erhöhten Serumkonzentration bestätigt werden. Das ist insbesondere bei Schwermetallen anzustreben. Zur Erfassung der Schwere der Erkrankung und zur differentialdiagnostischen Abklärung erfolgt eine ausführliche psychiatrische Anamnese und körperliche Untersuchung. Hirnorganische Psychosyndrome sind mittels spezifischer neuropsychologischer Testverfahren zu differenzieren. Diagnostische Kriterien nach ICSD-R: a) Der Patient klagt über Insomnie oder exzessive Schläfrigkeit. b) Die Schlafstörung steht in zeitlichem Zusammenhang zur Anwesenheit oder Aufnahme eines bestimmten Toxins, wie beispielsweise Schwermetall oder organisches Toxin. c) Polysomnographische Aufzeichnungen zeigen eines der folgenden Merkmale: – Verlängerte Einschlaflatenz, reduzierte Schlafeffizienz, vermehrte Weckreaktionen oder frühmorgendliches Erwachen – Hinweise auf das Vorliegen erhöhter Tagesschläfrigkeit im
Multiplen Schlaflatenztest d) Keine andere psychische Störung oder

körperliche Erkrankung kann für die Beschwerden verantwortlich gemacht werden. e) Die Symptome erfüllen nicht die diagnostischen Kriterien einer anderen Schlafstörung, welche Insomnie oder Hypersomnie hervorruft. Differentialdiagnostik Schlafstörungen durch Missbrauch von
Hypnotika oder
Stimulanzien oder auch infolge des jeweiligen Entzugs müssen ausgeschlossen werden. Bei Patienten mit exzessiver Tagesschläfrigkeit sind differentialdiagnostisch andere Ursachen für die Hypersomnie auszuschließen, dazu gehört die Differentialdiagnostik sämtlicher Erkrankungen, die mit der Hauptbeschwerde der Insomnie oder Hypersomnie einhergehen. Siehe
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf;
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Prävention Sie besteht in der Meidung der Toxine.

Therapie Eine Meidung oder Reduktion der Exposition muss angestrebt werden, bei Schwermetallen eventuell auch eine spezifische Detoxikation. Im Übrigen sind schlafhygienische Maßnahmen sinnvoll, bei Insomnien jedoch meistens zunächst nicht ausreichend. Es kann eine vorübergehende Hypnotikagabe oder bei erforderlicher längerfristiger Therapie die Gabe eines sedierenden Antidepressivums zur Nacht indiziert sein. Bei Hypersomnie verbietet sich der Einsatz von Stimulanzien, vielmehr ist die rasche Beendigung der Exposition gegenüber dem Toxin anzustreben.

Zusammenfassung, Bewertung Die Toxin-induzierte Schlafstörung ist selten. Als Folge einer akuten Intoxikation treten narkotische Wirkungen bis hin zum
Koma auf, während chronische Intoxikationen ein meist mildes organisches Psychosyndrom induzieren, welches neben Störungen von Affekt, Antrieb, Kognition und Mnestik auch Schlafstörungen umfasst.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) ICSD-2 − International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding

Transientes Arousal

Manual. 2nd edn. AASM, Westchester, Illinois American Sleep Disorders Association (1997) International Classification of Sleep Disorders, revised: Diagnostic and Coding Manual. ASDA, Rochester, Minnesota Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin. Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston

1239

Therapiemethode bei Obstruktiver Schlafapnoe.
HNO-ärztliche

Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe

Tractus retinohypothalamicus Synonym RHT; Retinohypothalamischer Trakt

Englischer Begriff

Tracheomalazie Englischer Begriff

Retinohypothalamic Tractus (RHT)
Autonomes Nervensystem

tracheomalacia
Schilddrüsenerkrankungen

Trail-Making-Test Synonym

Tracheostoma

TMT
Leistung

Synonym Luftröhrenfistel

Englischer Begriff tracheostoma

Trait-Messung Englischer Begriff trait measurement

Definition Eine durch operative Eröffnung der Luftröhre (Tracheotomie) angelegte Öffnung, die u. a. zur Einlegung einer Trachealkanüle bei Dauerbeatmung genutzt wird.
Therapie

der Schlafbezogenen Atmungsstö-

rungen


Psychometrische Fragebögen zum Befinden

Transdiaphragmaler Druck Englischer Begriff transdiaphragmatic pressure
Gastroösophagealer Reflux

Tracheotomie Synonym Luftröhrenschnitt

Englischer Begriff tracheotomy

Definition Operative Eröffnung der Luftröhre, z. B. bei mechanischer Verlegung des Kehlkopfs oder der oberen Luftröhre oder zur Einlegung einer Trachealkanüle bei Dauerbeatmung. Sie war vor Einführung von
CPAP die einzige sichere

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Transient insomnia
Schlafanpassungsstörung

Transientes Arousal Englischer Begriff transient arousal
Arousal
Aufwachen und Hirnaktivierung
Gestörter Schlaf, seine Muster in

respiratorischen Polysomnographie

der Kardio-

1240

Transitorische ischämische Attacke

Transitorische ischämische Attacke

Transmitter
Neurotransmitter

Synonym TIA

Englischer Begriff transient ischemic attack
Zerebrale Ischämie

Transkranielle DopplerUntersuchungen Englischer Begriff transcranial Doppler investigation
Nervensystem,

spezielle Messverfahren im

Schlaf

Transmuraler Fingerarteriendruck Englischer Begriff transmural finger arterial pressure
Kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung

Tranylcypromin Englischer Begriff tranylcypromine

Definition MAO-Hemmer; Antidepressivum

Transkutane Blutgasmessung


Narkolepsie
Stimulanzien

Englischer Begriff transcutaneous blood gas measurement
Atmungsmessung
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf

Transkutane pCO2-Messung Englischer Begriff transcutaneous pCO2 measurement
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

Traumähnlicher Zustand Englischer Begriff oneric state; dreamlike state

Traumdeutung Englischer Begriff interpretation of dreams
Träume

oxämiesyndrome

Transmissible spongiforme Enzephalopathien Synonym TSE

Englischer Begriff Transmissible Spongiform Encephalopathies
Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen

Träume Dieter Riemann

Englischer Begriff dreams

Definition Träume können definiert werden als Erlebnisse visuell-halluzinatorischer Art, die während des Schlafs wahrgenommen werden. Andere Definitionen des Begriffs Traum ge-

Träume

hen weiter, indem sie jede kognitive Aktivität, die während des Schlafs stattfindet und an die man sich beim Aufwachen erinnert, als Träume definieren. Im Rahmen der modernen experimentellen Traumforschung hat sich die letzte Definition durchgesetzt, da sie gezeigt hat, dass bei Zugrundelegung der erst genannten Definition regelhaft nur aus dem REM-Schlaf Träume erinnert werden, während aus den anderen Schlafstadien keine so definierten Träume erinnert werden. Unter der weiter gefassten Definition konnte nachgewiesen werden, dass sowohl im REMSchlaf als auch in den leichteren NREMSchlafstadien 1 und 2 kognitive Aktivität stattfindet. Per se ist die Erforschung des Traums ein methodisch schwieriges Unterfangen, da ein direkter Zugang zu Träumen nicht möglich ist. Ein Zugang ist ausschließlich über die Erinnerung und den Traumbericht desjenigen, der geträumt hat, möglich. Inwiefern hier Verfälschungen des realen Traumerlebens gegeben sind, wird diskutiert und ist Gegenstand sozialpsychologischer Betrachtungen zur Methodik der Traumforschung. Im Hinblick auf die Auswertung von Träumen bieten sich verschiedene Methoden an, zum einen die psychoanalytische bzw. tiefenpsychologische Trauminterpretation, zum anderen die Zugangsweise mit standardisierten Verfahren der experimentellen Traumforschung, wie etwa der Trauminhaltsanalyse.

Grundlagen Tiefenpsychologische Traumtheorien und -interpretationen Bereits in der Antike galt die Traumdeutung als anerkannte Profession. Weitgehende Berühmtheit hat die Oneirokritika des Artemidors von Daldis erlangt, die im zweiten Jahrhundert vor Christus entstand. Auch im alten und neuen Testament finden sich Passagen, in denen der Traumdeutung eine hervorragende Rolle zukommt. Erinnert sei an die Träume des ägyptischen Pharao, deren Interpretation ihrem Deuter Josef eine angesehene Position eintrug. Die im eigentlichen Sinne psychoanalytische beziehungsweise tiefenpsychologische Trauminterpretation nahm ihren Ausgangspunkt mit Sigmund Freuds Werk „Die Traumdeutung“ im Jahr 1900. Freud maß der Beschäfti-

1241

gung mit dem Traum eine hervorragende Bedeutung bei und entwickelte aus der Theorie des Traums seine Neurosenlehre und eine Behandlungsmethode dieser Erkrankungen. Freud verfolgte im Gegensatz zum damals herrschenden wissenschaftlichen Zeitgeist einen hermeneutischen Ansatz, was dazu führte, dass sein Werk „Die Traumdeutung“ in den ersten Jahren nach ihrem Erscheinen wenig Anklang außerhalb der psychoanalytisch orientierten Leserschaft fand. Freud betrachtete den Traum als sinnvolles Produkt menschlicher Geistestätigkeit. Sein zentrales Postulat lautete, dass der Traum bzw. die Traumdeutung die Via regia, also den Königsweg zum Unbewussten darstelle. Die Freud'sche Tiefenpsychologie nimmt an, dass äußere Sinnesreize und innere subjektive Sinneserregungen das Traumgeschehen beeinflussen können. Eine Hauptursache des Traums seien bewusste Wünsche und Strebungen, die tagsüber verfolgt wurden und nicht zur Erfüllung gelangten, die sich als Tagesreste in den Träumen niederschlagen. Hauptquelle der Träume seien jedoch primär unbewusste verdrängte Triebregungen infantil-libidinöser Art, die so genannten latenten Traumgedanken, die sich im Traum in umgewandelter Form als manifester Trauminhalt Ausdruck verschaffen. Die Traumarbeit leiste die Umwandlung der latenten Traumgedanken in den manifesten Inhalt, so wie er vom Träumer erinnert werde. Der Traum, der erinnert wird, sei somit ein Kompromiss zwischen infantilen, primär prozesshaften Wünschen und dem innerpsychischen Zensor. Die Primärprozesshaftigkeit unbewusster Triebregungen sei verantwortlich für den visuell halluzinatorischen Charakter der Träume. Die Traumarbeit bediene sich der Mechanismen der Verdichtung, Verschiebung, Symbolik und sekundären Bearbeitung und verkleide somit den ursprünglich latenten Trauminhalt in eine halbwegs logische Geschichte. Die Trauminterpretation basiere darauf, die latenten Traumgedanken zu identifizieren, was mithilfe der Technik der freien Assoziation zu leisten sei. Im Rahmen der tiefenpsychologischen Lehre wurden diese Ideen weiterentwickelt und modifiziert. Schüler von Freud wie Adler als auch Jung hatten ein anderes Verständnis vom Traum. Adler war der Ansicht, dass eine

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Träume

Kontinuität von Wach- und Traumbewusstsein bestehe. Zudem meinte er, dass die Tagesreste die für den Träumer wichtigen Themen reflektieren. Träume enthüllen nach Adlers Meinung mehr über den Träumer als die Persönlichkeit zu verhüllen. Auch C. G. Jung postuliert eine hervorgehobene Stellung für Träume und er sah eine Kontinuität zwischen Traum und Wachbewusstsein. In seiner Tiefenpsychologie wird der Traum als Darstellungsart der inneren Wirklichkeit des Träumers mithilfe eines phylogenetisch frühen Denkmodus angesehen. Spätere Schüler wie etwa Erikson in den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts betonten dann die Wichtigkeit des manifesten Trauminhalts und vertraten die Meinung, dass es nicht unbedingt notwendig sei, im Rahmen der Trauminterpretation die latenten Traumgedanken aufzufinden. Der Darstellungsstil des manifesten Trauminhalts repräsentiere das für den Träumer charakteristische Raum-Zeit-Gefühl und seinen Bezugsrahmen für Abwehrmaßnahmen, Kompromisse und Handlungen. In den letzten Jahrzehnten hat die Traumdeutung ihren hervorgehobenen Stellenwert im Rahmen der psychoanalytischen Behandlung mehr und mehr zugunsten der Interpretation des Übertragungsgeschehens in der Therapie eingebüßt. Empirische Traumforschung Eine in größerem Umfang empirisch orientierte Traumforschung setzte in den 50er Jahren in den USA ein und ist in erster Linie mit dem Namen Calvin Hall verbunden. Hall entwickelte ein inhaltsanalytisches Schema zur Traumanalyse manifester Trauminhalte und versuchte damit testtheoretischen Kriterien wie der Reliabilität und Validität gerecht zu werden. Dieses trauminhaltsanalytische Schema ist ein sprachinhaltsanalytisches Schema, das standardisierte Auswertungsrichtlinien vorgibt. Hall untersuchte große Stichproben von Träumen in der Normalbevölkerung und stellte eine große Sammlung von Trauminhalten verschiedener Altersgruppen und Berufsgruppen nach Geschlechtern differenziert vor. Seinen Untersuchungen zufolge spielen die meisten Träume in einem Gebäude, es treten durchschnittlich drei Traumpersonen inklusive des Träumers auf. Der Träumende erlebt sich im Traum meist

eher passiv als aktiv, feindselige Handlungen sind häufiger als friedliche sowie unangenehme Emotionen häufiger als angenehme. Sozioökonomischer Status und andere soziodemographische Variablen spiegeln sich im Trauminhalt wider. In theoretischer Sicht vertrat er den Standpunkt, dass Trauminhalte aktuelle Konflikte des Träumers und mögliche Problemlösungsversuche widerspiegeln, zu deren Aufdeckung sich auch die Analyse von Traumserien als hilfreich erweisen soll. REM-Schlaf und Träume Mit der Entdeckung des REM-Schlafs im Jahr 1953 begann sich die experimentelle labororientierte Traumforschung zu formieren. Dement und Kleitman (1957) publizierten erstmals die Daten von Weckungen von Probanden aus dem REM-Schlafstadium und fanden eine hohe Korrelation zwischen Weckungen aus dem REM-Schlaf und berichteten Trauminhalten. Aus dem NREM-Schlaf wurden kaum Träume berichtet. Die Entdeckung war zum damaligen Zeitpunkt eine Sensation, denn sie schien anzudeuten, dass Träume an einen spezifischen neurobiologischen Zustand des Gehirns gekoppelt sind. Die weitere psychophysiologische Traumforschung in den nächsten 15 Jahren entwickelte eine Vielzahl von Manualen, um Trauminhalte nach testtheoretisch relevanten Kriterien wie Objektivität, Reliabilität und Validität auszuwerten. Hauptgebiete der Forschung waren die Bereiche Traumerinnerung, Psychophysiologie des Traums, Einfluss externer Stimuli auf Träume sowie Ontogenese und Psychopathologie des Traums. Inzwischen kann als gesichert angesehen werden, dass je physiologisch aktiver eine REM-Phase, insbesondere im Hinblick auf die Augenbewegungen ist, desto lebhaftere und längere Träume werden erinnert. Generelle spezifische psychophysiologische Korrelationen zwischen Emotionalität eines Traums und physiologischen Variablen wie etwa Herzfrequenz im Traum, Atemfrequenz im Traum und Augenbewegungsdichte konnten nicht festgestellt werden. Allerdings konnte belegt werden, dass physiologisch aktivere Träume auch von stärkeren Emotionen begleitet werden. Externe Stimuli scheinen sich je nach Stärke in den Träumen abzubilden. Eine Vielzahl

Träume

von Stimuli wurden vor oder während des Schlafs appliziert und es konnte belegt werden, dass emotional belastende Ereignisse oder Filme sich in den Träumen widerspiegeln oder von diesen aufgegriffen werden. Mit der Ontogenese des Traums beschäftigte sich insbesondere die Arbeitsgruppe von Inge Strauch in Zürich in longitudinalen Traumserien während der Entwicklung. Mit diesen Untersuchungen an Kindern und Jugendlichen im Alter von 10–14 Jahren konnte gezeigt werden, dass das Traumleben die Entwicklungsphasen dieser Kinder und Jugendlichen mehr oder weniger eng widerspiegelte, was sich in einer zunehmenden Traumerinnerungshäufigkeit abzeichnete und darin, in welcher Art und Weise geträumt wurde. Auch zur Psychopathologie des Traums wurden in den 60er und 70er Jahren sehr viele Untersuchungen durchgeführt. Für die Gruppe der depressiven Patienten konnte gezeigt werden, dass sich der depressive Gemütszustand auch in den Träumen widerspiegelt. Möglicherweise handelt es sich jedoch auch hier um ein Artefakt der Untersuchungsmethode, da depressive Patienten generell im depressiven Zustand sowohl die Vergangenheit und Gegenwart als auch die Zukunft negativ wahrnehmen und beschreiben. Psychophysiologische Traumtheorien In den letzten drei Jahrzehnten wurde eine Vielzahl von psychophysiologischen Traumtheorien vorgestellt. Eine sehr populäre ist die von Hobson und McCarley, die sich neurophysiologisch intensiv mit der Regulation von NREM- und REM-Schlaf auseinandersetzten und das reziproke Interaktionsmodell der NREM-REM-Regulation formulierten. In einer frühen Form ihrer Theorie postulierten sie die Hypothese, dass die Träume eher ein Epiphänomen neurophysiologischer Prozesse sind, denen keine eigenständige Gesetzmäßigkeit zukommt. Das Gehirn versuche aus zufälligen Entladungen des Hirnstamms im REM-Schlaf das Beste zu machen und interpretiere daraus soweit wie möglich eine kohärente Geschichte. Diese reduktionistische Theorie wird nicht von anderen Ansätzen geteilt. So formulierten Koukkou und Lehmann (1980) das so genannte Zustandswechsel-Modell von

1243

REM-Schlaf und Traum. Sie gehen davon aus, dass verschiedenen funktionellen Zuständen des Gehirns mit verschiedenen Denkstrategien auch verschiedene EEGMuster und verschiedene Gedächtnisspeicher zugeordnet sind. Im Schlaf fluktuiere das EEG des Erwachsenen zwischen verschiedenen funktionellen Zuständen, die Ähnlichkeit mit wachen funktionellen Zuständen der Kindheit haben. Die Bearbeitung aufgenommener oder abrufbarer Informationen gehe im Schlaf kontinuierlich weiter, allerdings dann unter Benutzung von Denkstrategien früherer Entwicklungsstufen je nach EEGZustand. Da der REM-Schlaf von seinem EEG-Bild dem Wachzustand am ähnlichsten sei, zudem im REM-Schlaf eine hohe Interhemisphärenkohärenz bestehe, seien Träume bevorzugt aus diesem Stadium erinnerbar. Koukkou und Lehmann heben die Beschäftigung mit dem Traum deshalb hervor, weil sie davon ausgehen, dass man einerseits dadurch einen Einblick in ontogenetisch frühe Denkstrategien bekommen könne und andererseits die Trauminhalte offen legten, welche Zusammenhänge z. B. zwischen momentanen Konflikten und Problemen und früher gelernten Verhaltensweisen bestehen. Rezente Tagesereignisse, Erlebnisse, insbesondere solche emotionaler Art, würden im Traum mit ähnlichen Ereignissen früherer Zeit in Verbindung gebracht und eventuell aufs Neue bewertet und integriert. Zusammenfassung Insgesamt hat sich sowohl in der „psychoanalytischen Gemeinde“ als auch im Bereich der Schlafmedizin und Schlafforschung das Interesse deutlich von Träumen abgewandt. Hingegen ist der REM-Schlaf als biologischer Zustand immer noch ein intensiv beforschter Forschungsgegenstand, für den sich viele Disziplinen interessieren. Es bleibt zu wünschen, dass in Zukunft auch wieder eine stärkere Hinwendung zu den psychologischen Aspekten des REM-Schlafs, dem Traumerleben, erfolgt. Letztendlich muss festgehalten werden, dass die typischen Traumerlebnisse visuell-halluzinatorischer Art primär aus dem REM-Schlaf und nicht aus anderen Schlafstadien erinnert werden.

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Träume, luzide

Literatur Hobson JA (2001) The dream drugstore. MIT Press, Cambridge Hobson JA (1988) The dreaming brain. Basic Books, New York Koukkou M, Lehmann D (1980) Psychophysiologie des Träumens und der Neurosentherapie: Das Zustandswechselmodell, eine Synopsis. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, Band 48:324–350 Schredl M (1999) Die nächtliche Traumwelt. Kohlhammer, Stuttgart Strauch I (2004) Träume im Übergang von der Kindheit ins Jugendalter. Verlag Hans Huber, Bern Strauch I, Meier B (2004) Den Träumen auf der Spur. 2. Aufl. Verlag Hans Huber, Bern

Traumschlaf Definition Veraltete Bezeichnung für
REM-Schlaf.

Traumtheorien
Träume

TRD Tongue Retaining Device

Treacher-Collins-Syndrom Englischer Begriff Treacher Collins syndrome

Träume, luzide Synonym


Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Klarträume

Englischer Begriff lucid dreams

Definition Insgesamt seltene, nur bei manchen Menschen auch gehäuft vorkommende
Träume, die überwiegend während der frühen Morgenstunden im REM-Schlaf auftreten. Während des luziden Träumens ist dem Schläfer bewusst, dass er sich im Traum befindet; sind beispielsweise im Traumgeschehen Alptraumerlebnisse vorangegangen, nimmt der Schläfer diese mit Erleichterung als „nur geträumt“ und nicht mehr furchterregend wahr.

Traumforschung Englischer Begriff dream research
Träume

Traumgedanken, latente Englischer Begriff latent dream-content
Träume

Tremor Synonym Zittern

Englischer Begriff tremor
Parkinson-Syndrome

TRH Thyreotropin-releasing-Hormon

Triazolam Englischer Begriff triazolam
Alpträume
Benzodiazepine

Trimipramin

Trigeminusneuralgie Englischer Begriff

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Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

trigeminal neuralgia

Trimipramin


Trigeminusneuralgie und orofaziale Schmerzen

Michael Wiegand

Trigeminusneuralgie und orofaziale Schmerzen Definition Die Diagnose der verschiedenen Formen von Gesichtsneuralgien und -schmerzen erfolgt nach den Kriterien der International Headache Society, IHS (2003).

Grundlagen Schmerzzustände im Bereich des Kopfes, wie z.B. orofaziale Schmerzen und die Trigeminusneuralgie, führen gehäuft zu Ein- und Durchschlafstörungen mit resultierender Tagesschläfrigkeit. Polysomnographisch wurden eine verminderte Gesamtschlafzeit, eine erhöhte Anzahl von Wachphasen und Körperbewegungen und ein reduzierter Tiefschlafanteil bei Patienten mit orofazialen Schmerzen nachgewiesen. Die Trigeminusneuralgie wird entsprechend der Therapieempfehlungen der Deutschen Migräne- und Kopfschmerz-Gesellschaft (www.dmkg. de) behandelt. Kurzfristig können in Einzelfällen
Benzodiazepine den Schlaf von Patienten mit chronischen orofazialen Schmerzen verbessern, für die längerfristige Therapie kann Amitriptylin erfolgreich eingesetzt werden.

Substanzklasse Trizyklisches Antidepressivum

Englischer Begriff Trimipramine

Gebräuchliche Handelsnamen Stangyl, Herphonal, Trimineurin

Indikationen Neben der Indikation als Antidepressivum wird Mianserin als Hypnotikum eingesetzt bei: 1. Insomnie im Rahmen einer depressiven Grunderkrankung; 2. Insomnie bei anderer Grunderkrankung oder Primäre Insomnie, – falls Benzodiazepine oder andere Benzodiazepinrezeptoragonisten kontraindiziert sind, wie bei anamnestisch bekannter Substanzabhängigkeit – und/oder eine länger dauernde medikamentöse Behandlung der Insomnie indiziert ist – und/oder eine ausgeprägte depressive Begleitsymptomatik besteht.

Wirkungsweise

trihexyphenidyl

Starke Histaminrezeptorblockade, dementsprechende stark sedierende Wirkung; schwacher Dopamin-antagonistischer Effekt; anticholinerge Wirkung; keine wesentliche Beeinflussung der NA- oder 5-HT-Rückaufnahmehemmung. Zu Hauptwirkungen und allgemeinen Charakteristika von Antidepressiva bei der Behandlung der Insomnie siehe
Antidepressiva.

Definition

Dosierung


Kopfschmerz
Schlafstörungen bei Kopfschmerzen

Trihexyphenidyl Englischer Begriff

Anticholinergikum; Parkinsonmittel
Narkolepsie
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

● ●

Als Antidepressivum: 100–400 mg Als Hypnotikum: 25–150 mg

Darreichungsform Tabletten, Dragees, Tropfen, Injektionslösung

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Trinkschwäche

Nebenwirkungen Anticholinerge Effekte wie Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Störung der kardialen Erregungsleitung, Steigerung des Augeninnendrucks, delirante Syndrome; ferner Sedierung, orthostatische Dysregulation, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen und andere.

Wechselwirkungen Mit Antiarrhythmika vom Chinidintyp: verlängerte Überleitungszeiten im EKG; mit Anticholinergika: Steigerung der anticholinergen Effekte; mit Antihypertensiva: Verringerung der antihypertensiven Wirkung; mit MAO-Hemmern: vermehrte unerwünschte Wirkungen (Agitation, Verwirrtheit, Halluzinationen etc.); mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), vor allem CYP-2D6-Inhibitoren: vermehrte Nebenwirkungen durch Trimipramin-Plasmaspiegelerhöhung; und andere.

lassen. Allerdings ist das Nebenwirkungsspektrum wie bei allen trizyklischen Antidepressiva relativ breit. Bewertungen beziehen sich an dieser Stelle ausschließlich auf die Nutzen-Risiko-Relation innerhalb der Gruppe der Antidepressiva. Zu den Vor- oder Nachteilen des Einsatzes von Antidepressiva bei Insomnie gegenüber dem Einsatz von Benzodiazepinrezeptoragonisten inklusive Benzodiazepinen siehe
Antidepressiva.

Literatur Riemann D, Voderholzer U, Cohrs S et al (2002) Trimipramine in primary insomnia: results of a polysomnographic double-blind placebo- and reference substance (lormetazepam)-controlled study. Pharmacopsychiatry 35:165–174 Wiegand MH, Berger M (1989) Action of trimipramine on sleep and pituitary hormone secretion. Drugs 38:35–42

Kontraindikationen Absolut: Harnverhalt, Prostatahyperplasie, Engwinkelglaukom, Delirien, Pylorusstenose; Relativ: schwere Leber- und Nierenschäden, erhöhte Krampfbereitschaft, kardiale Vorschädigung (insbesondere Erregungsleitungsstörungen und koronare Herzerkrankung), Kombination mit MAO-Hemmern.

Resorption, Distribution, Elimination t½ = 23–24 Stunden; Tmax = zirka 2–3 Stunden; Bioverfügbarkeit 40 %, Plasmaproteinbindung 95 %.

Verträglichkeit

Trinkschwäche Englischer Begriff sucking weakness
Kindesalter

Trip
LSD

Triptane

Individuell variabel, limitiert durch anticholinerges Nebenwirkungsspektrum.

Englischer Begriff

Bewertung

Definition

Eingeführte, vergleichsweise preiswerte Substanz, deren schlaffördernde Wirkung seit langem allgemeiner klinischer Erfahrung entspricht. Die Wirkung bei Primärer Insomnie wurde durch eine kontrollierte Studie nachgewiesen (Riemann et al. 2002). Im Gegensatz zu den meisten anderen Antidepressiva bewirkt die Substanz keine Unterdrückung des REM-Schlafs (Wiegand u. Berger 1989). Trimipramin ist in Deutschland zur Behandlung von Schlafstörungen zuge-

Werden zur Behandlung der setzt.

triptans
Migräne

einge-


Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Trizyklische Antidepressiva Englischer Begriff tricyclic antidepressants

Tryptophan und Serotonin
Antidepressiva
Narkolepsie
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Trizyklische Antipsychotika Englischer Begriff tricyclic antipsychotics
Neuroleptika
Promazin
Thioridazin
Levomepromazin
Chlorprothixen

TRT Total Recording Time
Polysomnographie und Hypnogramm

Trypanosomiasis
Afrikanische Trypanosomiasis

Tryptophan Englischer Begriff tryptophan
L-Tryptophan
Tryptophan und Serotonin

Tryptophan und Serotonin Andrea Rodenbeck

Synonym a) Tryptophan: (S)-1-Amino-2-Indolylpropionsäure; Serotonin-Präkursor; L-Tryptophan b) Serotonin: 5-Hydroxytryptamin (5-HT)

Englischer Begriff a) tryptophan b) serotonin, 5-hydroxytryptamine

1247

Definition L-Tryptophan spielt als essentielle Vorstufe des Serotonins eine wichtige Rolle in der Schlaf-Wach-Regulation (
Schlafregulation). In der Behandlung von Schlafstörungen ist sie als
körpereigene Substanz mit schlaffördernder Wirkung eingesetzt worden. Im Folgenden wird nach einer Darstellung der biochemischen Kaskade Tryptophan/Serotonin/Melatonin vor allem auf die Rolle des Serotonins in der Schlafregulation und die schlaffördernde Wirkung des L-Tryptophans eingegangen.

Grundlagen Tryptophan ist eine essentielle Aminosäure, d. h. sie kann nicht im Körper synthetisiert, sondern muss durch die Nahrung zugeführt werden. Der tägliche Bedarf wird mit etwa 250 mg angegeben. Da Tryptophan vor allem in Milchprodukten (in Form von Lactalbumin), aber auch in Fleisch, Fisch, Eiern, Nüssen und Kartoffeln reichlich vorkommt, ist bei normaler Ernährung ein Tryptophanmangel nicht anzunehmen. Im Blut ist Tryptophan zu 90 % an Albumin gebunden, kann jedoch relativ schnell aus dieser Bindung freigesetzt werden. Im Gehirn wird Tryptophan mithilfe der Tryptophanhydroxylase über 5-Hydroxytryptophan (5HTP) zu Serotonin umgewandelt (Abbildung 1). Dabei stellt die Umwandlung zu 5HTP den geschwindigkeitsbestimmenden Schritt in der Serotoninsynthese dar. Das Enzym kommt nur in serotonergen Zellen vor und ist unter physiologischen Bedingungen nicht gesättigt, so dass eine erhöhte Tryptophanmenge im Gehirn im Regelfall auch zu einer gesteigerten Serotoninproduktion führt. Die Enkodierung dieses Enzyms im Gehirn unterscheidet sich genetisch von der in der Peripherie. Es muss an dieser Stelle nochmals betont werden, dass Serotonin ausschließlich aus seinem Präkursor Tryptophan synthetisiert werden kann. Serotonin, das durch die Nahrung zugeführt wird, kann die Blut-HirnSchranke nicht passieren. Serotonin wird durch ein weit ausgebreitetes Transmittersystem im Gehirn freigesetzt, wobei die Soma der serotonergen Zellen sich in den Raphekernen befinden und die Axone direkt bis in das Vorderhirn und das Rückenmark projizieren. Das serotonerge System

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Tryptophan und Serotonin

Tryptophan und Serotonin. Abb. 1. Ve r s to f f we c h s e lung von L-Tryptophan zu Serotonin und Abbauwege von Serotonin.

wirkt dabei modulierend auf andere Systeme ein und beeinflusst auch Bereiche wie Stimmung, Aggressivität, Ess- und Schlaf-WachVerhalten (Hüther u. Rüther 2000). Serotonin wird über die Monoaminoxyidase zu 5-Hydroxindolessigsäure verstoffwechselt und über den Urin ausgeschieden. Zudem entsteht in den Pinealozyten der Epiphyse aus Serotonin das Indolamin
Melatonin (Nacetyl-5-methoxytryptamin). Siehe dazu Abbildung 1. Die Menge an freiem Tryptophan, die dem Körper für die Serotoninsynthese zur Verfügung steht, wird durch zwei wesentliche Mechanismen beeinflusst: Zum einen kann Tryptophan vor allem durch freie Fettsäuren aus seiner Bindung an Albumin verdrängt werden, zum anderen erfolgt das Passieren der Blut-Hirn-Schranke durch einen Aminosäuretransporter, um dessen Bindungsstellen alle großen neutralen Aminosäuren einschließlich des Tryptophans miteinander konkurrieren. Das relative Verhältnis zwischen großen neutralen Aminosäuren und Tryptophan am Aminosäuretransporter kann durch eine Kohlenhydratzufuhr zugunsten des Tryptophans verändert werden (Rodenbeck et al 2005). Kohlenhydrate bewirken eine verstärkte Insulinsekretion und infolgedessen eine Aufnahme der großen neutralen

Aminosäuren – mit Ausnahme des Tryptophans – in die Muskulatur. Bei Menschen mit ausgeprägter Adipositas ist das Verhältnis von Tryptophan zu den anderen großen neutralen Aminosäuren signifikant vermindert, d. h. es liegt eine relative Tryptophanarmut vor, wobei diese Veränderung auch nach erheblicher Gewichtsreduktion bestehen bleibt. Als möglicher Grund ist eine Insulinresistenz zu diskutieren. Patientinnen mit
Anorexia nervosa weisen eine im Vergleich zu den konkurrierenden großen neutralen Aminosäuren erhöhte Tryptophankonzentration im Blut auf, d. h. die Transporter nehmen relativ viel Tryptophan zur Serotoninsynthese auf. Wie bei der Adipositas bleibt dieses Ungleichgewicht auch nach erfolgreicher Therapie bestehen. Der stimmungsaufhellende Effekt von Serotonin beinhaltet somit auch die Gefahr, dass Fasten als eine Möglichkeit der Stressbewältigung entdeckt und beibehalten wird. Umgekehrt bewirkt eine zehntägige tryptophanarme Diät eine Verminderung der Tryptophan-Plasmakonzentration um 15–20 %. Nach der experimentellen Verabreichung eines Aminosäuretrunks ohne Tryptophan (Tryptophan-Depletion) fällt die Tryptophankonzentration nicht nur im Plasma, sondern nach etwa acht Stunden auch im Liquor

Tryptophan und Serotonin

ab und die Serotoninsynthese reduziert sich um 90–95 %. Das serotonerge System im Schlaf Das serotonerge System weist wie das noradrenerge System eine Besonderheit auf. Während des aktiven Wachens feuert es tonisch mit einer Frequenz von etwa 5–7 Hz, die von äußeren oder inneren Faktoren unbeeinflusst bleibt. Diese Frequenz sinkt im Tiefschlaf auf etwa 3–5 Hz ab, während des REM-Schlafs kommt die serotonerge Aktivität dagegen völlig zum Erliegen. Bereits diese Aktivitätscharakteristika lassen vermuten, dass die serotonergen Efferenzen der Raphekerne wesentlich an der Koordination und Organisation zirkadianer Rhythmen einschließlich des Schlafens und Wachens beteiligt sind. Tatsächlich bedingt bei Nagern eine pharmakologische Hemmung der Serotoninsynthese oder eine mechanische Läsion der Raphekerne eine fast komplette Schlaflosigkeit, wobei die pharmakologische Hemmung durch die zusätzliche Gabe von 5-Hydroxytryptophan aufgehoben werden kann. Dies führte in den 60er Jahren zu der Formulierung der so genannten Monoaminhypothese des Schlafs von Jouvet (Jouvet 1968). Später konnte die Gruppe um Alexander Borbély und Irene Tobler zeigen, dass die pharmakologische Hemmung der Serotoninsynthese nur eine vorübergehende Störung der Schlaf-Wach-Regulation auslöst, wobei das Absinken der Serotoninkonzentration im Gehirn länger andauert als die passagere Schlafstörung und auch die Tiefschlaferhöhung nach einer Schlafdeprivation bei diesen Tieren erhalten bleibt. Die eigentliche Rolle serotonerger Mechanismen im Schlaf lässt sich besser mit dem reziproken Interaktionsmodell von Hobson und McCarley verdeutlichen. In diesem Modell bedeutet eine verminderte serotonerge Aktivität eine deutliche Schwächung des aminergen Schenkels der aminerg-cholinergen Interaktion. Damit lassen sich unter Berücksichtigung eines relativen Serotoninmangels und/oder eines cholinergen Übergewichts bei Patienten mit psychiatrischen Störungen auch die bei diesen Patienten gehäuft auftretenden Veränderungen der internen
Schlafregulation erklären, wie eine geringere Zeitlatenz bis zum Auftreten der ersten REMSchlafphase oder eine größere REM-Dichte.

1249

Das serotonerge System beeinflusst daher vor allem die so genannte interne Schlafregulation, also den regelmäßigen Wechsel zwischen NREM- und REM-Schlaf. So sind an der Regulation des Tiefschlafs vor allem 5-HT2CRezeptoren beteiligt, während eine Aktivierung der serotonergen Autorezeptoren (5-HT1A) das Auftreten des REM-Schlafs verlängert und dessen prozentualen Anteil am Gesamtschlaf vermindert. Die physiologische Aktivitätsänderung des serotonergen – wie auch des noradrenergen – Systems im Schlaf, bedeutet eine verminderte aminerge Kontrolle, insbesondere im REM-Schlaf. So kommt es während des REM-Schlafs zu einem völligen Erliegen des hemmenden serotonergen Einflusses auf den frontalen Kortex und zu einem Wegfall der stabilisierenden Funktion des serotonergen Systems auf bestehende neuronale Netzwerke. Damit werden die mehr teleologischen Funktionen des REM-Schlafs als Zeiträume des affektbetonten Träumens deutlich (Rodenbeck et al 2005): Die Schwächung der zentral ordnenden Kontrolle bewirkt eine assoziative Lockerung der Hirnfunktionen, so dass bestehende affektive Muster überschrieben, bzw. neue Muster spielerisch erprobt, ausgewählt und bereitgestellt werden können. Die Wirkung von Tryptophan auf den Schlaf Die Wirkung von
L-Tryptophan auf den Schlaf wurde bis zum Ende der 80er Jahre in vielen Studien untersucht. Bis dahin war LTryptophan eine wichtige Substanz in der Therapie von Insomnien. 1989 trat mehrfach nach der Einnahme von Tryptophan ein in zirka 60 Fällen tödlich verlaufendes Eosinophiles-Myalgie-Syndrom auf, das auf Verunreinigungen im gentechnisch hergestellten Tryptophan zurückgeführt werden konnte. Entsprechend fokussierte sich die anschließende Forschung auf die Tryptophan-Depletion als Methode zur Erfassung schlafrelevanter serotonerger Mechanismen. Seit 1996 ist L-Tryptophan in Deutschland wieder als Schlafmittel in Höchstdosen von 1 g/Tag zugelassen, neuere Studien zur Wirkung einer L-Tryptophan Applikation auf den Schlaf fehlen jedoch. Die Gabe von Tryptophan bedingt im Regel-

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1250

Tryptophan-Depletion

fall eine erhöhte Serotoninfreisetzung. Im reziproken Interaktionsmodell entspricht dies einer Stärkung des aminergen Schenkels und sollte sich entsprechend vor allem in Parametern des NREM-Schlafs zeigen. In fast allen Untersuchungen (Hajak et al 1993) drückte sich dies konsistent in einer verminderten Schlaflatenz sowohl bei Gesunden als bei Patienten mit Schlafstörungen aus, wobei in den meisten Untersuchungen jedoch mindestens 2 g verabreicht wurden. In niedrigeren Dosierungen zeigte sich eine verminderte Schlaflatenz in etwa der Hälfte der Studien bis 1990. Die Wirkung auf andere NREM-Schlafparameter wie den Tiefschlafanteil oder die echte Schlafzeit war dagegen schon vor 1990 als minimal einzuschätzen, da diesbezüglich nur einige wenige Studien mit zumeist höheren L-Tryptophandosen positive Effekte zeigten. Hinsichtlich der REM-Schlafparameter sind die Daten auch bei höheren Tryptophandosen inkonsistent. Tryptophan besitzt also eher eine schlafanstoßende als primär schlafverbessernde Wirkung und ist daher als Medikament vor allem zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Einschlafstörungen geeignet. Nach der Gabe von Tryptophan kommt es zumindest bei Gesunden zu einem massiven Anstieg der Melatoninkonzentration im Plasma, sowohl nach einer Gabe von Tryptophan am Tage als auch am Abend (
Melatoningabe;
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Die schlafinduzierenden Effekte des Tryptophans scheinen also zumindest teilweise melatoninvermittelt zu sein, wobei möglicherweise Tryptophan das Melatonin aus seiner Albuminbindung im Plasma verdrängt. Tatsächlich zeigen sich nach der Gabe von Melatonin ganz ähnliche Wirkungen auf den Schlaf wie unter Tryptophan. Obwohl nur wenige Studien zur Wirkung von 5-Hydroxytryptophan (5-HTP) auf den Schlaf beim Menschen existieren, wird dessen therapeutische Wirkung als größer angesehen, da es die unmittelbare Vorstufe des Serotonins darstellt, nicht zu z. B. Niacin verstoffwechselt wird und die Blut-Hirn-Schranke problemlos passieren kann (Birdsall 1998).

Literatur Birdsall TC (1998) 5-Hydroxytryptophan: a

clinically-effective serotonin precursor. Altern Med Rev 4:271–80 Jouvet M (1968) Insomnia and decrease of cerebral 5-hydroxytryptamine after destruction of the raphe system in the cat. Adv Pharmacol 6 (Pt B):265–79 Hajak G, Huether G, Rodenbeck A, Rüther E (1993) Endocrine and sleep-inducing properties of L-tryptophan in men. In: Lehnert H, Murison R, Weiner H, Hellhammer D, Beyer J (Hrsg) Endocrine and nutritional control of basic biological functions. Hogrefe & Huber, Seattle pp 315–332 Huether G, Rüther E (2000) Das serotonerge System. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen Rodenbeck A, Hüther G, Rüther E (2005) Die Lust am serotonergen System. In: Przuntek H, Müller T (Hrsg) Das serotonerge System aus neurologischer und psychiatrischer Sicht. Steinkopff, Darmstadt, S 1–10

Tryptophan-Depletion Englischer Begriff tryptophan depletion

Definition Experimentelle Verabreichung eines Aminosäuretrunks ohne Tryptophan.
Tryptophan und Serotonin

Tsetsefliege Englischer Begriff Tsetse fly
Afrikanische Trypanosomiasis

TSH Thyroidea-stimulierendes Hormon

TSS Tiredness Symptoms Scale

Twitches

TST Total Sleep Time
Polysomnographie und Hypnogramm

1251

Tumor-Nekrose-Faktor Synonym TNF

Englischer Begriff

Tuberkulose Englischer Begriff tuberculosis
Infektionskrankheiten ohne Befall des Zentralnervensystems

Tuberomamillärer Nukleus Synonym

tumor necrosis factor
Infektionskrankheiten

ohne Befall des Zentralnervensystems
Endotheliale Dysfunktion
Laborparameter
Diabetes mellitus

Tunnelsyndrome
Engpass-Syndrome

TMN

Englischer Begriff tuberomamillary nucleus
Schlafregulation

Twitches
Elektromyogramm
Motorik
Polyneuropathien
Phasische Ereignisse

Tumeszenz Englischer Begriff tumescence
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT)

T

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U

UAO


Körpergewicht
Diabetes mellitus

Upper Airway Obstruction

Übermäßige Tagesschläfrigkeit UAR Upper Airway Resistance

UARS Upper Airway Resistance Syndrome

Überbeanspruchung Englischer Begriff stress
Stress und Hyperarousal

Übergänge nach Wach

Synonym EDS

Englischer Begriff Excessive Daytime Sleepiness
Hypersomnie
Beschwerden und Symptome
Differentialdiagnostischer Leitfaden

Übermüdung Englischer Begriff overfatigue
Einschlafen am Steuer
Einschlafen am Arbeitsplatz

Englischer Begriff transitions to wake
Polysomnographie und Hypnogramm

Überwärmung Englischer Begriff hyperthermia

Übergangsobjekt


Plötzlicher Säuglingstod

Englischer Begriff transitional object
Kindesalter

Ulkuskrankheit Englischer Begriff Peptic Ulcer Disease (PUD)

Übergewicht Englischer Begriff


Gastrointestinalsystem
Schmerz
Begutachtung von Patienten

overweight

rungen in der Inneren Medizin

mit Schlafstö-

1254

Ullanlinna Narcolepsy Scale

Ullanlinna Narcolepsy Scale

Umgebungsbedingte Zeitsignale

Englischer Begriff

Englischer Begriff

Ullanlinna Narkolepsiefragebogen

environmental time cues; zeitgebers

Definition


Zeitgeber

Validierter, einfacher Fragebogen mit elf Fragen zur differentialdiagnostischen Erfassung der Symptome Tagesschläfrigkeit und Kataplexie bei Patienten mit Verdacht auf
Narkolepsie. Der Fragebogen unterscheidet zuverlässig zwischen Patienten mit Narkolepsie,
Obstruktiver Schlafapnoe,
Multipler Sklerose und
Epilepsie.

Umgebungsbedingte Schlafstörung Hans-Günter Weess Marcus Schweitzer

Synonym Umweltbedingte Insomnie

Ultradianer Oszillator Englischer Begriff ultradian oscillator
Schlafregulation

Ultradianer Rhythmus Englischer Begriff ultradian rhythm

Definition Rhythmische Veränderungen mit einer Periodendauer von weniger als 24 Stunden. Beispiele hierfür sind der NREM-REM-Zyklus, der Herzschlag, die Atmung und die Spontanmotorik im Gastrointestinaltrakt.
Atmung
Gastrointestinalsystem
Schlafregulation

Ultraschall-Doppleruntersuchungen, kontinuierliche transkranielle
Nervensystem, spezielle Messverfahren im Schlaf

Ultraschalluntersuchungen, kontinuierliche transthorakale
Herz-Kreislauf-System, spezielle Messverfahren im Schlaf

Englischer Begriff environmental sleep disorder

Definition Die Umgebungsbedingte Schlafstörung ist eine Schlafstörung, die durch einen umgebungsbezogenen Faktor verursacht wird, der den Schlaf unterbricht und entweder zu einem Beschwerdebild der Insomnie oder exzessiver Tagesschläfrigkeit führt (Thorpy 2005). Aufgrund der Ätiologie der Störung wurde die Umgebungsbedingte Schlafstörung bisher in der ICSD-R (1997) in der Gruppe der
Dyssomnien unter den extrinsischen Schlafstörungen subsummiert. Die
ICSD-2 führt die Umgebungsbezogene Schlafstörung in der Gruppe der „Anderen Schlafstörungen“ auf.

Genetik, Geschlechterwendigkeit In der Literatur finden sich keine Hinweise auf familiäre oder geschlechtsspezifische Komponenten.

Epidemiologie, Risikofaktoren Epidemiologische Daten liegen nicht vor. Steinberg et al. (2000) nehmen aufgrund der Art der Störung und der Häufigkeit schlafstörender Stimuli in der Umgebung eine nicht zu vernachlässigende Häufigkeit in einer Größenordnung von bis zu 5 % der Bevölkerung als Einjahresprävalenz an. In einer repräsentativen Umfrage von Meier (2004) in Deutschland wurde nächtlicher Lärm als dritthäufigste Ursache von Schlafstörungen angegeben (
Lärmbedingte Schlafstörun-

Umgebungsbedingte Schlafstörung

gen). Betroffen sind insbesondere Personen im Einzugsgebiet von Flughäfen, Autobahnen oder anderweitiger lauter Umgebung. Auch Bettpartner von schnarchenden Personen können betroffen sein. Wohnverhältnisse mit fehlender Klimatisierung in übermäßig kalten oder heißen Regionen können zur Ausbildung umgebungsbedingter Schlafstörungen beitragen. Ältere Personen mit altersbedingt oberflächlicherem Schlaf und erhöhter Irritierbarkeit des Schlafes scheinen eine höhere Neigung für die Entwicklung einer Umgebungsbedingten Insomnie aufzuweisen.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Als Ursache für die Erstmanifestation der Umgebungsbedingten Schlafstörung steht an erster Stelle die objektive Natur des Störreizes mit seinen negativen Auswirkungen auf den Schlaf. Dauer und Verlauf der Schlafstörung stehen in direkter Beziehung zur Exposition gegenüber dem externen Störfaktor. Im Nachtverlauf kann eine Sensitivitätssteigerung gegenüber Störreizen gegen Morgen hin festgestellt werden. Aber auch subjektive Bewertungen des Individuums haben einen wesentlichen Einfluss darauf, ob ein potentiell aversiver Reiz als schlafstörend wahrgenommen wird oder nicht. Nicht zu vernachlässigen ist der Einfluss der Umgebungstemperatur im Schlafraum (
Thermoregulation) und der einer unbequemen Bettstatt. Der Einfluss elektromagnetischer Felder wird als Quelle für Umgebungsbedingte Schlafstörungen kontrovers diskutiert (Danker-Hopfe u. Dorn 2005).

Symptomatik Die Schwere der Ein- und Durchschlafstörung ist von der Stärke des Störreizes und der Dauer der Exposition abhängig. In der Folge können die typischen Auswirkungen auf Verhalten, Erleben und Leistungsvermögen am Tag beobachtet werden. Diese können Tagesschläfrigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Leistungsbeeinträchtigungen am Arbeitsplatz oder in anderen sozialen Anforderungssituationen umfassen (
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Einschlafen am Steuer). Weiterhin wird nicht selten über vermehrte Irritierbarkeit, Gereiztheit, Ängstlichkeit und eine erhöhte Grübelneigung berichtet. Auch psychosomatische Beschwerden, wie muskuläre

1255

Verspannungen und Magen-Darm-Beschwerden werden berichtet.

Diagnostik Unabhängig von der Entwicklung der Schlafstörung haben sich die Betroffenen häufig an den störenden Reiz adaptiert und sind sich seines negativen Einflusses auf den Schlaf nicht immer bewusst. Aus diesem Grunde ist eine gezielte Exploration der schlafstörenden Stimuli in der Schlafanamnese unumgänglich (Hajak u. Rüther 1995). Eine polysomnographische Diagnostik ist nur zum Ausschluss schlafmedizinischer Erkrankungen indiziert. Sollte eine Verifikation des negativen Einflusses des Störreizes auf den Schlaf notwendig sein, kann auch im Einzelfall eine ambulante
Polysomnographie in der gewohnten Schlafumgebung stattfinden. Diagnostische Kriterien nach ICSD-2: a) Es bestehen Beschwerden einer Insomnie oder exzessive Tagesschläfrigkeit. b) Die Beschwerde ist zeitlich gebunden an das Auftreten eines physikalisch messbaren Stimulus oder an Umgebungsbedingungen, welche den Schlaf stören. c) Die physikalischen Eigenschaften des Stimulus sind für die Schlafstörung verantwortlich; die psychologische Bedeutung des Stimulus ist nicht verantwortlich für die Entstehung der Schlafstörung. d) Die Beseitigung des verursachenden Stimulus führt zu einer sofortigen oder graduellen Remission der Schlafstörung. e) Die Störung besteht seit mindestens drei Wochen. f) Polysomnographische Aufzeichnungen im Schlaflabor ergeben eine unauffällige Schlafeffizienz und Schlafdauer. g) Es finden sich keine Hinweise auf eine psychische oder organische Ursache der Schlafstörung. h) Die Beschwerden des Patienten erfüllen nicht die Kriterien einer anderen Schlafstörung. Differentialdiagnostik Differentialdiagnostisch müssen vor allem die schlafmedizinischen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die mit Insomnie und/ oder Hypersomnie einhergehen, wie ● Symptomatische Schlafstörungen bei psychischen oder organischen Erkrankungen

U

1256

●

● ● ● ● ● ● ● ● ●

Umstellungsosteotomie

Insomnie infolge mangelnder Schlafhygiene Schlafmangelsyndrom Psychophysiologische Insomnie Idiopathische Insomnie Toxin-induzierte Schlafstörung Zirkadiane Rhythmusschlafstörung Schlafbezogene Atmungsstörungen Schlafbezogene Bewegungsstörungen Narkolepsie Idiopathische Hypersomnie

Prävention Meidung schlafstörender Stimuli

Therapie An erster Stelle der therapeutischen Maßnahmen sollte eine Beseitigung der auslösenden Stimuli stehen, worauf eine Remission der Insomnie zu erwarten ist. Eine Unterrichtung in schlafhygienischen Maßnahmen kann erforderlich sein. Bei schon eingetretener Chronifizierung der Störung kann die Teilnahme an einer Schlaftherapiegruppe sinnvoll sein. Grundsätzlich sollte dem Patient die Unerlässlichkeit seiner aktiven Mitarbeit verdeutlicht werden. Falls es nicht im Einflussbereich des Patienten liegt, die schlafstörenden Stimuli zu beseitigen, kann eine verhaltenstherapeutische Intervention (
Verhaltenstherapie) mit dem Ziel einer Änderung der inneren Einstellung gegenüber dem Störfaktor (kognitive Umstrukturierung) einen Therapieansatz darstellen (Lund u. Clarenbach 1992). Bei zeitlich begrenzten Störungen, wie es etwa im Rahmen von Krankenhaus- oder Hotelaufenthalten der Fall sein mag, kann der Einsatz eines Hypnotikums oder Sedativums versucht werden.

Zusammenfassung, Bewertung Bei der umgebungsbedingten Schlafstörung handelt es sich um eine Schlafstörung, welche durch externe Stimuli verursacht wird. Die Prävalenz der Erkrankung ist nicht bekannt, dürfte aber in Ballungszentren häufiger sein als in ländlichen Regionen. Die medizinischen Auswirkungen derartiger Störungen wurden bislang kaum wissenschaftlich erfasst. Neuere Studien beschäftigen sich mit den Auswirkungen von Verkehrslärm, Fluglärm und dem Einfluss von elektromagnetischen Strahlungen auf Organismus und

Schlaf. (Siehe auch störungen)


Lärmbedingte

Schlaf-

Literatur Danker-Hopfe H, Dorn H (2005) Biological Effects of Electromagnetic Fields at Mobile Phone Frequencies on Sleep: Current State of Knowledge from Laboratory Studies. Somnologie 9:192–198 Hajak G, Rüther E (1995) Insomnie – Schlaflosigkeit – Ursachen, Symptomatik und Therapie. Springer Verlag, Berlin Heidelberg New York Lund R, Clarenbach P (1992) Schlafstörungen. Klassifikation und Therapie. Arcis Verlag GmbH, München Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin. Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston Thorpy MJ (2005) Classifikation of Sleep Disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia pp 615–625

Umstellungsosteotomie Englischer Begriff transpositional osteotomy
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome
Maxillomandibuläre Osteotomie

Umwelt Englischer Begriff environment
Arbeitsmedizin und Umweltmedizin

Unbeabsichtigtes Einschlafen Helga Peter

Synonym Ungewolltes Einschlafen

Unerwarteter Kindstod

Englischer Begriff

●

unintended sleep

● ●

Definition Unbeabsichtigtes Einschlafen kann bei exzessiver Tagesschläfrigkeit auftreten, wie sie insbesondere charakteristisch für unbehandelte Patienten mit
Hypersomnie infolge schlafmedizinischer Erkrankungen ist. Die Betroffenen bemerken zwar die typischen Anzeichen der Schläfrigkeit, der Schlafdruck (
Schlafregulation) ist jedoch so stark, dass sie nicht mehr in der Lage sind, sich dagegen zu wehren. Daher rührt auch die Bezeichnung „imperativer Schlafdrang“.

Grundlagen Plötzlich auftretender hoher Schlafdruck, wie er bei unbehandelten Patienten mit
Narkolepsie besonders ausgeprägt vorkommt, kann verhindern, dass die Betroffenen sich gegen Einschlafen wehren können. Kennzeichnend ist, dass der Schlaf auch in völlig unangemessenen Situationen eintritt oder beim Ausüben von Tätigkeiten. Sie können daraus erhebliche Probleme im sozialen Umfeld, in der Partnerschaft und im Beruf erfahren, der Verlust des Arbeitsplatzes durch Entlassung und vorzeitige Berentung sind häufige Konsequenzen. Tritt Tiefschlaf oder REM-Schlaf mit Verlust der Körperkontrolle ein oder wird zusätzlich geschnarcht, lässt sich das Einschlafen in Sitzungen, im Theater oder im Freundeskreis nicht verbergen. Manchen Betroffenen gelingt es, Coping-Strategien zu entwickeln, bei vielen führt die Symptomatik zum sozialen Rückzug. Es folgen Schilderungen von erlebten Situationen mit unbeabsichtigtem Einschlafen bei Patienten mit Narkolepsie oder mit schwerer
Obstruktiver Schlafapnoe vor Diagnosestellung und Behandlung: ● ● ● ● ●

●

● ●

beim Essen; mitsamt der Gabel im Mund beim Schreiben; der Füller fiel aus der Hand beim Erzählen; mitten im Satz beim Essen; mit dem Brötchen im Mund beim Fernsehen, sogar bei Übertragungen von Spielen des Lieblingsvereins beim Rauchen; Zigarette fiel aus der Hand und verursachte Zimmerbrand beim Haareaufwickeln als Friseur beim Unterrichten

●

●

●

● ●

● ● ●

● ●

● ●

1257

beim Melken beim Kochen beim Bügeln beim Bus- und Bahnfahren; Haltestellen werden wiederholt verschlafen beim gegnerischen Angriff im Zweiten Weltkrieg trotz eines Artillerietreffers auf die eigene Gefechtsstellung beim Predigen, vor der Gemeinde fiel das Textbuch aus der Hand am Steuer während der Fahrstunde auf einer Parkbank; er wurde stark unterkühlt aufgefunden auf der Dreschmaschine im Unterricht als Schülerin im Konfirmandenunterricht; das Gesangbuch fiel aus der Hand im Konzert, selbst beim Fortissimo in der Pause; Butterbrot oder Flasche fielen aus der Hand in der Badewanne; dabei fast ertrunken in der Sakristei; der Priester konnte den Gottesdienst erst fortsetzen, nachdem der Küster ihn geweckt hat

Siehe auch
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe;
Einschlafen am Steuer;
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Automatisches Verhalten;
Schlafattacken

Literatur Mayer G (2006) Narkolepsie – Taschenatlas. Thieme

Undines Fluch Syndrom Synonym Kongenitales zentral-alveoläres Hypoventilationssyndrom

Englischer Begriff Ondine‘s curse syndrome
Schlafbezogene

Hypoventilations- und Hyp-

oxämiesyndrome

Unerwarteter Kindstod
Plötzlicher Säuglingstod

U

1258

Unfälle

Unfälle

Unterkiefervorverlagerung

Englischer Begriff

Englischer Begriff

accidents

mandibular advancement


Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie
Einschlafen am Arbeitsplatz
Einschlafen am Steuer
Schlafwandeln
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe


Maxillomandibuläre Osteotomie
Oral appliances

Unwillkürlicher Harnverlust Synonym Enuresis

Englischer Begriff enuresis

Unfallversicherung


Enuresis und Harninkontinenz

Englischer Begriff accident insurance
Begutachtung bei Schlafbezogenen Atmungs-

störungen

Ungewolltes Einschlafen
Unbeabsichtigtes Einschlafen

Ungünstige Schlafgewohnheiten Englischer Begriff adverse sleeping habits
Primäre Insomnien

Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster Englischer Begriff irregular sleep-wake pattern
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Untergewicht Englischer Begriff underweight
Körpergewicht
Ess-Störungen

Unzureichender Schlaf Synonym Schlafmangel

Englischer Begriff insufficient sleep
Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Upper Airway Obstruction Synonym UAO
Obstruktion der oberen Atemwege

Upper Airway Resistance Synonym UAR
Atemwegswiderstand, oberer

Upper Airway Resistance Syndrome Synonym UARS
Obstruktive Schlafapnoesyndrome

Urogenitalsystem

UPPP
Uvulopalatopharyngoplastik

Urämie Englischer Begriff uraemia

Definition Bei akuter oder chronischer Niereninsuffizienz auftretende Erhöhung des Harnstoffspiegels im Blut.
Nierenerkrankungen
Urogenitalsystem
Polyneuropathien
Restless-Legs-Syndrom

Urapidil Englischer Begriff urapidil

Definition α1-Antagonist; Antihypertensivum
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Urodilatin Englischer Begriff urodilatin
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

1259

Urogenitalsystem Martin Konermann Bernd M. Sanner

Synonym Harn- und Geschlechtsorgane

Englischer Begriff urogenital system

Definition Als Urogenitalsystem werden Nieren, Harnleiter, Harnblase, Harnröhre und weibliche oder männliche Geschlechtsorgane zusammengefasst. Die gemeinsame Betrachtung hat entwicklungsgeschichtliche Gründe, da das Urogenitalsystem während der Embryonalphase aus dem Mesoderm hervorgeht. Es differenziert sich zunächst für beide Geschlechter einheitlich in die Anlagen für Nieren und ableitende Harnwege sowie für die Gonaden und die äußeren Geschlechtsorgane, die sich aus der Genitalplatte entwickeln (Abbildung 1). Zwischen Urogenitalsystem, Schlaf und Schlafstörungen bestehen enge Zusammenhänge. Die Nierenfunktion unterliegt zirkadianen Rhythmen, im Nachtschlaf ist die Urinproduktion reduziert. Störungen des Schlafs können die Steuerung der Nierenfunktion wesentlich beeinflussen. Umgekehrt können auch Erkrankungen der Nieren erheblichen Einfluss auf den Schlaf haben; so leiden beispielsweise Dialysepatienten häufig unter Schlafstörungen wie nächtlichen
Muskelkrämpfen, dem
Restless-Legs-Syndrom (RLS) oder
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS). Schmerzhafte Erkrankungen der ableitenden Harnwege wie Harnwegsinfekte oder Harnsteinleiden können den Schlaf stören. Die Enuresis nocturna ist ein in der Kindheit, aber auch im Senium weit verbreitetes Problem (siehe auch
Enuresis und Harninkontinenz). Bei Frauen sind Schlafstörungen in Abhängigkeit vom Zyklus ebenso bekannt wie in der Schwangerschaft und der Menopause. Auch das Syndrom der polyzystischen Ovarien prädisponiert zu schlafbezogenen Erkrankungen. Bei Männern können Prostataerkrankungen zu Störungen des Schlafes führen,

U

1260

Urogenitalsystem Eileiter Prostata Nebenhoden

Wolffscher Gang Müllerscher Gang

Ovar

Hoden

Penis

Hoden nach Abstieg

Harnblase Uterus

Geschlechtshöcker

Darm

Klitoris

Urogenitalsystem. Abb. 1. Entwicklung der inneren und äußeren Geschlechtsorgane. Aus der undifferenzierten embryonalen Form (Mitte) entwickeln sich der männliche Typus (links) oder der weibliche Typus (rechts).

bekannt sind ferner die Potenzstörungen bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe (OSA). Der vorliegende Beitrag stellt eine Übersicht dar. In der Enzyklopädie finden sich noch die Einzelbeiträge
Nierenerkrankungen;
Enuresis und Harninkontinenz;
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz (NPT) Weitere dem Themenkreis assoziierte Beiträge sind
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation;
Endokrinium;
Prolaktin;
Sexualhormone;
Schwangerschaftsbedingte Schlafstörung;
Kindheit

Grundlagen Niere und Schlaf Physiologie Neben der Exkretion von Wasser, harnpflichtigen Substanzen und Stoffwechselendprodukten sind die Nieren für die Homöostase von Volumen, Elektrolyten und Säure-BasenHaushalt die wesentlich verantwortliche Effektorstruktur, daneben greifen sie steuernd in die Hämatopoese und in die Blutdruckregulation ein. Die Nierenfunktion selbst unterliegt komplexen Steuerungsmechanismen neuraler, humoraler und pressorischer Systeme. Haupt-

motor der Nierenleistung ist die Perfusion, die vom arteriellen Blutdruck abhängt und darüber hinaus von einem Autoregulationsmechanismus gesteuert wird. Eine wichtige Rolle für die Nierenfunktion spielt auch der Sympathikus. Unter den hormonellen Regelkreisen sind das die Diurese hemmende antidiuretische Hormon (ADH) sowie das die Diurese fördernde atriale natriuretische Peptid (ANP) und das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) bedeutsam. Alle genannten Faktoren greifen auch in die Blutdruckregulation ein. Im Schlaf des Gesunden ist die Urinproduktion reduziert. Junge Erwachsene bilden im Schnitt am Tage 75 ml Urin pro Stunde, in der Nacht 35 ml/h. Im Senium ist die Urinproduktion am Tage etwas reduziert, in der Nacht gesteigert, was zur senilen Nykturie beiträgt. Die Ursache hierfür liegt neben der zeitlichen Abfolge der Flüssigkeitszufuhr in zirkadianen Schwankungen der Nierenfunktion. Darüber hinaus kommt es im Schlaf des Gesunden zu einer Reduktion des Sympathikotonus sowie zu einem Absinken der ANPExkretion im Herzen und der Aktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems. Die Produktion von ADH im Hypothalamus und seine Exkretion aus dem Hypophysenhinterlappen steigt im Nachtschlaf an (siehe auch

Urogenitalsystem


Mineralstoffwechsel und Volumenregulation;
Endokrinium;
Hypophyse und Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse;
Autonomes Nervensystem).

Nykturie Definiert als eine mehr als zweimalige Miktion aus dem Schlaf heraus, ist die Nykturie ein verbreitetes Problem mit deutlicher Altersabhängigkeit. Im Kindes- und jüngeren Erwachsenenalter ist sie selten, im Senium mit einer Prävalenz von über 30 % häufig. Eine Sonderform ist das nächtliche Polyurie-Syndrom, definiert als nächtliche Urinmenge von mehr als 1/3 der Tagesmenge, nächtliche Urinproduktion >0,9 ml/min., nächtlichem Durst und Trinkbedürfnis mit konsekutiver Störung von Schlaf und Tagesbefindlichkeit (Asplund 1995, Miller 1991, Weiss 1998). Die Genese ist multifaktoriell, das Vorkommen gehäuft bei degenerativen Hirnerkrankungen (Miller 2000). Ursachen für ein nächtliches Polyurie-Syndrom sind: ● ● ● ● ● ● ● ●

Herzinsuffizienz venöse Insuffizienz ADH-Mangel Niereninsuffizienz Pharmaka Alkohol/Koffein Hyperkalzämie Hypalbuminämie

Die physiologischen Ursachen der senilen Nykturie sind ein Rückgang der Blasenkapazität von zirka 400 ml beim jungen Erwachsenen auf 200 ml beim Alten sowie eine Reduktion der nächtlichen ADH-Produktion. Während die ADH-Plasmaspiegel in der Jugend 1,1 pg/ml tags und 2,0 pg/ml nachts betragen, gehen sie im Alter auf 1,9 pg/ml tags und 1,3 pg/ml nachts zurück, was zu einem Anstieg der nächtlichen Diurese und Rückgang der Urinosmolarität führt (Miller 2000). Eine Fülle von Erkrankungen, die mit dem Alter an Häufigkeit zunehmen, kann eine Nykturie verursachen. Die Folge der Nykturie ist ein gestörter Schlaf; in schweren Fällen wie beim Polyurie-Syndrom folgt daraus Tagesschläfrigkeit. Bei der
Obstruktiven Schlafapnoe stellt das nächtliche Wasserlassen ein auffälliges Symptom dar. Die Behand-

1261

lung der Nykturie besteht in erster Linie in einer Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung. Daneben spielen abendliche Flüssigkeitsrestriktion, Blasentraining, Kochsalzrestriktion und gegebenenfalls Diuretika eine Rolle. In jüngerer Zeit gibt es vielversprechende Therapieansätze mit dem ADHAnalogon Desmopressin (Miller 2000). Ursachen für Nykturie sind: ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

kardiovaskuläre Erkrankungen neurologische Erkrankungen psychiatrische Erkrankungen Blasen- und Prostataerkrankungen Niereninsuffizienz Lungenerkrankungen Obstruktive Schlafapnoe Diabetes mellitus Diabetes insipidus (zentral, renal) gynäkologische Erkrankungen Koprostase

Schlafstörungen bei Urämie und Dialysetherapie Niereninsuffizienz, definiert als Rückgang der glomerulären Filtrationsrate unter die alterstypische Norm, ist ein häufiges Problem. Die häufigsten Ursachen sind
Bluthochdruck und
Diabetes mellitus, gefolgt von entzündlichen Nierenerkrankungen wie Pyelo- und Glomerulonephritiden und dem Einfluss von Medikamenten. Eine fortgeschrittene Niereninsuffizienz geht mit erheblichen Beschwerden einher: Dyspnoe und Ödeme durch Volumenretention, Mattigkeit und Schwindel bei renaler Anämie und schlafstörender Pruritus durch Anreicherung harnpflichtiger Substanzen. Zusätzlich leiden viele Patienten mit Urämie an erheblichen Einund Durchschlafstörungen (Parker 2003). Die Prävalenz des
Restless-Legs-Syndroms beträgt bei Dialysepatienten 20–40 %, die Symptomatik ist vor und während der Dialyse am intensivsten, was während der zwangsläufigen dialysebedingten Immobilität sehr belastend sein kann (Gigli 2004). Bei Dialysepatienten fand sich eine Prävalenz relevanter Schlafbezogener Atmungsstörungen von 63,6 % (Sanner 2002). All dies führt zu einer zusätzlichen Einschränkung der Lebensqualität von Patienten mit Urämie. Durch die Dialyse lassen sich die schlafbezogenen Erkrankungen der Nierenpatienten in

U

1262

Urogenitalsystem

der Regel nicht hinreichend bessern. Eine Nierentransplantation kann hingegen eine erhebliche Besserung der Schlafstörungen zur Folge haben.

Urolithiasis und Harnwegsinfekte Etwa 10 % der Bevölkerung erleiden im Laufe ihres Lebens eine Urolithiasis. Konkremente in den ableitenden Harnwegen können aus Harnsäurekristallen oder Kalziumverbindungen bestehen, zu 80 % handelt es sich dabei um Kalziumoxalat. Während Blasensteine gelegentlich zu Miktionsstörungen führen, meistens aber asymptomatisch sind, können Nierenbecken- und Harnleitersteine starke, kolikartige Schmerzen verursachen. Die meisten Patienten werden am Tage bei körperlicher Aktivität symptomatisch, viele aber auch in der zweiten Nachthälfte, wenn gegen Morgen die Urinproduktion wieder steigt und die Konkremente in Bewegung geraten. Die resultierenden Koliken führen zum Erwachen. Harnwegsinfekte sind häufig, insbesondere bei Frauen. Prädisponierend können Blasenentleerungsstörungen mit Restharnbildung sein. Nächtliche Flankenschmerzen bei Nierenbeckenentzündung, Unterleibsschmerzen und nächtliche Pollakisurie infolge Blasenentzündung können den Schlaf stören.

troffen. Bei einem Teil der Kinder mit Enuresis ist die nächtliche ADH-Produktion zu gering: sie produzieren im Schnitt 50 ml Urin pro Stunde, während es bei „trockenen“ Kindern nur zirka 20 ml/h sind. Bei Erwachsenen kann neben psychischen Störungen auch eine körperliche Ursache bestehen in Gestalt von Erkrankungen der Niere oder Blase oder auch einer schlafgebundenen Epilepsie. Die Diagnostik besteht neben der Anamnese im Ausschluss einer organischen Ursache durch Untersuchung des Genitale, Ultraschalluntersuchung der Nieren und der Blase, neurologische Untersuchung, Urindiagnostik und ein Miktionsprotokoll zur Bestimmung der tageszeitlichen beziehungsweise nächtlichen Abhängigkeit der Urinproduktion. Die Therapie besteht in einer Verhaltenstherapie mit Blasentraining zur Erhöhung der Kapazität, in Reduktion der abendlichen Flüssigkeitszufuhr sowie bei Kindern in vormitternächtlichem Wecken zur Miktion. Pharmakologisch können Anticholinergika zur Blasenkapazitätssteigerung eingesetzt werden, bewährt hat sich auch die abendliche Gabe von Desmopressin, einem ADH-Analogon, zur nächtlichen Diuresereduktion. Eine begleitende psychologische Behandlung ist sinnvoll. In zirka 80 % der Fälle ist die Therapie erfolgreich (siehe auch
Enuresis und Harninkontinenz).

Enuresis nocturna Das Bettnässen ist definiert als regelmäßiges oder episodenhaftes nächtliches Einnässen und wird zu den
Parasomnien gezählt. Bis zum fünften Lebensjahr ist es physiologisch, wenn auch 70 % der Vierjährigen nachts bereits „trocken“ sind. Tagsüber haben die Betroffenen zumeist kein Problem mit der Blasenkontrolle. Enuresis nocturna betrifft 15– 20 % der Fünfjährigen, 10 % der Zehnjährigen und 1 % der jungen Erwachsenen, im Alter nimmt es wieder zu. Häufige organische Ursachen sind ein Missverhältnis zwischen Urinproduktion und Blasenkapazität sowie ein Fehlen der Weckreaktion beim Miktionsreiz. Prädisponierende Faktoren bei Kindern sind verzögerte Reifung der Blasenkontrolle und psychosozialer Stress sowie erbliche Belastung. Ist ein Elternteil Bettnässer, so trifft das auch für 43 % der Kinder zu, sind beide Eltern Bettnässer, sind 77 % der Kinder be-

Genitalorgane und Schlaf Physiologie Ein- bis fünfmal in der Nacht kommt es bei gesunden Menschen zu einer vermehrten Blutzufuhr zum Genitale, die sich bei der Frau in einer Schwellung der Labien und Erektion der Klitoris sowie Lubrikation, beim Mann in einer quantifizierbaren Erektion des Penis manifestiert. Dies ist keinesfalls nur im reproduktionsfähigen Alter, sondern vom Säugling bis zum Greis zu beobachten und fällt überwiegend mit den REM-Phasen des Nachtschlafs zusammen. Die morgendliche Erektion bei Männern ist nicht, wie man früher dachte, durch Druck der vollen Blase auf Prostata und Beckenbodenmuskulatur hervorgerufen, sondern entspricht der Erektion in der letzten REM-Phase vor dem Erwachen. Die Dauer der REM-Schlaf-assoziierten Erektion ist altersabhängig, sie kann von einer Minute bis zu einer Stunde dauern und

Ableitende Harnwege und Schlaf

Urogenitalsystem

korreliert nicht mit Trauminhalten. Gelegentlich, insbesondere bei jungen Männern und bei sexuell gefärbten Trauminhalten, kann es zur Ejakulation im Schlaf, auch nächtliche Pollutionen genannt, kommen. Im Schlaf des Gesunden, insbesondere im REM-Schlaf, überwiegt die parasympathische Aktivität, vor allem in der Jugend. Dies begünstigt nächtliche Erektionen. Mit dem altersphysiologischen Rückgang des REM-Schlafs reduziert sich die parasympathische Aktivität. Bei Patienten mit erektiler Dysfunktion fanden sich eine überwiegend REM-Schlaf-assoziierte sympathische Dominanz und eine herabgesetzte parasympathische Aktivität (Lavie 1999). Somit scheint die Balance des vegetativen Nervensystems im Schlaf der entscheidende Faktor für die erektile Funktion zu sein (siehe auch
Erektionsstörungen und NPT;
Autonomes Nervensystem). Frauen Zyklusabhängige Schlafstörungen Bis zu zwei Drittel aller Frauen klagen über seelische und/oder körperliche Störungen, die vor der Periode einsetzen und mit Beginn der Menstruation wieder abklingen. Davon beeinträchtigt fühlt sich etwa ein Viertel der Frauen, in starker Form wird bei rund 2,5– 8 % der Frauen von einem prämenstruellen Syndrom gesprochen, bei extrem heftigen Beschwerden von einer prämenstruellen dysphorischen Störung. Das prämenstruelle Syndrom weist ein Muster von Beschwerden auf, das vor allem gekennzeichnet ist durch traurige Verstimmung, Schlafstörungen, Angst und körperliche Beschwerden wie Brust- und Kopfschmerzen, Ödeme und Übelkeit. Die Schlafstörungen können sich sowohl als Insomnie in Form von Ein- und Durchschlafstörungen als auch in einem erhöhten Schlafbedarf (Hypersomnie) äußern. Zwei Drittel der Betroffenen klagen über insomnische Beschwerden. Eine Behandlungsbedürftigkeit kann vorliegen, wenn die Beschwerden zumindest während eines Jahres bei den meisten Menstruationszyklen aufgetreten sind. Einheitliche Richtlinien gibt es dazu allerdings nicht. Die Therapie ist symptomatisch. Schmerzen im Rahmen der Menstruation oder als so genannter Mittelschmerz bei der

1263

Ovulation können ebenfalls zu Schlafstörungen führen (siehe auch
Sexualhormone). Schlafstörungen und Menopause In den Wechseljahren treten bei Frauen vermehrt Schlafstörungen auf. Die Veränderungen bei der Bildung von Geschlechtshormonen wirken sich dabei direkt auf den Schlaf aus und beeinflussen zudem andere Hormone, die mit dem Schlaf in Zusammenhang stehen. Die Abnahme von Östrogen bewirkt Hitzewallungen und nächtliches Schwitzen. Hitzewallungen dauern zwar nur einige Minuten, treten aber bei manchen Frauen nachts so gehäuft auf, dass ihr Schlaf regelhaft unterbrochen wird. Nach dem Klimakterium nimmt die Inzidenz der
Obstruktiven Schlafapnoe bei Frauen deutlich zu. Die menopausalen Schlafstörungen sprechen in der Regel gut auf eine Hormonsubstitutionstherapie an. Günstig sind Östrogenpräparate, in Kombinationspräparaten können manche Gestagene den Östrogeneffekt auf den Schlaf antagonisieren. Saletu (2001) konnte in einer Studie an 49 menopausalen Frauen zeigen, dass neuere Gestagene wie Dienogest diesen schlafstörenden Effekt nicht mehr haben. Nach zweimonatiger Behandlung mit dem Kombinationspräparat war der Schlaf von Frauen mit Schlafstörungen im Vergleich zu sowohl Plazebo als auch zu alleiniger Estradiolgabe signifikant gebessert. So hatten die nächtlichen Wachzeiten und die Schlafbezogenen Atmungsstörungen abgenommen. Allerdings besteht bei der postmenopausalen Hormonsubstitution wahrscheinlich eine erhöhte Inzidenz gynäkologischer Tumore. Schlafstörungen und Schwangerschaft Zu Beginn der Schwangerschaft nimmt das Schlafbedürfnis bei den meisten Frauen zu; sie zeigen Symptome einer Hypersomnie, fühlen sich tagsüber müde und schlafen nachts länger als gewöhnlich. Ursache ist die in der Schwangerschaft erhöhte Progesteronproduktion. In späteren Phasen der Schwangerschaft – vor allem in den letzten drei Monaten – haben viele werdende Mütter einen besonders schlechten Schlaf. Studien haben belegt, dass sich das Schlafmuster verändert: der Tiefschlaf nimmt ab und die Tendenz zum nächtlichen Erwachen nimmt gleichzei-

U

1264

Urogenitalsystem

tig zu. Einigen Schwangeren bereitet es auch Schwierigkeiten, in bestimmten Positionen zu schlafen. Insgesamt nimmt die Erholsamkeit des Schlafs im Verhältnis zu der tatsächlichen Schlafzeit im zweiten Drittel der Schwangerschaft ab und verschlechtert sich im letzten Drittel nochmals deutlich. In der letzten Phase der Schwangerschaft kann der Schlaf aus unterschiedlichen Gründen gestört werden, durch Wadenkrämpfe, Rückenschmerzen, Sodbrennen, Kindsbewegungen, allgemeines Unwohlsein oder Nykturie. Auch das Restless-Legs-Syndrom tritt in der Schwangerschaft vermehrt auf und hindert die Betroffenen am Einschlafen. Nach der Geburt wird der Schlaf der Mutter häufig gestört, weil sie das Baby auch nachts versorgen muss (siehe auch
Schwangerschaftsbezogene Schlafstörung). PCO-Syndrom und Schlafapnoe Das Syndrom der polycystischen Ovarien (PCO-Syndrom, Stein-Leventhal-Syndrom) ist die häufigste endokrine Erkrankung der Frauen im reproduktiven Alter. Es handelt sich um eine komplexe Funktionsstörung, die mit Virilisierungserscheinungen, Oligo- oder Amenorrhoe, ungewollter Kinderlosigkeit, Fettstoffwechselstörungen, Hyperinsulinismus und bei über 50 % mit Adipositas einhergeht. Es wird heute von einigen Autoren als ein Teil des so genannten metabolisch-endokrinen Syndroms betrachtet. Übergewicht scheint bei der meist schon präpubertären Initiierung der Erkrankung eine große Rolle zu spielen, da Fettgewebe ein endokrin aktives Organ ist, in dem zum einen C19-Steroide von androgen schwächeren in androgen stärkere Formen (Androstendion) konvertieren und zum anderen C18-Steroide (Oestron) synthetisiert werden. Das metabolische Syndrom prädestiniert Patientinnen mit PCOSyndrom auch für Schlafbezogene Atmungsstörungen. In einer Untersuchung von Vgontzas (J Clin Endocrin Metabol 2001) an 53 Patientinnen mit PCO-Syndrom klagten 80,4 % über exzessive Tagessschläfrigkeit (Kontrolle 27 %), 17,0 % versus 0,6 % hatten eine behandlungsbedürftige Obstruktive Schlafapnoe, entsprechend einem 30-fach erhöhten relativen Risiko. Dies korrelierte nicht mit dem Körpergewicht und wenig mit dem Grad der Hyperandrogenämie, sondern eng

mit dem Ausmaß der Insulinresistenz. Daraus ergibt sich ein Indiz der engen Beziehung von PCO-Syndrom, Schlafapnoe und Metabolischem Syndrom. Die Therapie des PCO-Syndroms beinhaltet neben chirurgischen Ansätzen wie Ovarotomie, die aber selten kurativ sind, und der Hormontherapie vornehmlich eine sorgfältige internistische, diätetische und pharmakologische Behandlung. Auch die Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe gehört dazu. Männer Schlafapnoe und erektile Dysfunktion Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe leiden insbesondere unter Hypersomnie und Rückgang ihrer Leistungsfähigkeit. Oft klagen Männer auch über Potenzstörungen. In einer retrospektiven Analyse konnten wir 1999 bei 500 Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe eine Prävalenz der erektilen Dysfunktion von 55,6 % nachweisen, in einer Neuauflage dieser Untersuchung an 1.500 männlichen Schlafapnoepatienten gaben 1.024 (53,1 ± 10,5 Jahre) solche Probleme an, entsprechend einer Häufigkeit von 68,3 % (Konermann 2003). Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion in der männlichen Bevölkerung zwischen dem 30. und 80. Lebensjahr liegt bei 19 %, alterskorrigiert bei 15 % (Abbildung 2), so dass dieses Problem bei Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe viermal häufiger zu sein scheint. Umgekehrt fand sich bei urologischen Patienten mit erektiler Dysfunktion keine erhöhte Prävalenz Schlafbezogener Atmungsstörungen (Seftel 2002). Die Potenzstörung korreliert mit der Schwere

60 %

53,4 %

50 % 40 %

34,4 %

30 % 20 % 10 % 0%

15,7 % 9,5 % 2,3 % 30–39

40–49

50–59

60–69

70–80

Urogenitalsystem. Abb. 2. Prävalenz der erektilen Dysfunktion in der männlichen Bevölkerung.

Urogenitalsystem

der Schlafapnoe, der Tagesschläfrigkeit und dem Alter der Patienten (Margel 2005). Durch eine Therapie mit
CPAP kann bei einem Teil der Patienten eine Wiederherstellung der Sexualfunktion erreicht werden, wobei Erfolgsquoten zwischen 20 % (Perimenis 2004) und 75 % (Goncalves 2005) berichtet werden. Schlafapnoepatienten zeigen in Korrelation zum Apnoe-Hypopnoeindex (AHI), zur Schlaffragmentation, zum Grad der Hypoxie und zum Körpergewicht eine reduzierte Sekretion von Sexualhormonen (Luboshitzky 2002). Des Weiteren wirkt eine sympathische Aktivierung, wie sie bei der Schlafapnoe vorliegt, detumeneszierend (Giuliano 1995, Fanfulla 2000, Lue 2000). Darüber hinaus ist zu vermuten, dass bei der erektilen Dysfunktion Pathomechanismen eine Rolle spielen, die auch für die
kardiovaskulären Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe verantwortlich sind. Siehe dazu auch
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe und
Endotheliale Dysfunktion. Die Differentialdiagnostik beinhaltet das gesamte Spektrum urologischer, endokrinologischer, angiologischer, psychologischer und somnologischer Untersuchungen, wobei im Schlaflabor neben der klassischen Kardiorespiratorischen Polysomnographie auch eine NPT-Messung (nächtliche penile Tumeszenz) erfolgen kann (siehe auch
Erektionsstörungen und nächtliche penile Tumeszenz). Fehlende Erektionen im REM-Schlaf Fehlende Erektionen im REM-Schlaf können ein Hinweis auf eine erektile Dysfunktion sein, welche mit einer Prävalenz von fast 20 % der männlichen Bevölkerung zu den häufigen Störungen zu rechnen ist. Sie können Symptom einer schlafbezogenen Erkrankung sein, zum Beispiel der Obstruktiven Schlafapnoe oder einer Insomnie. Fehlende nächtliche Erektionen wurden früher als Beweis der organischen Genese einer erektilen Dysfunktion angesehen. Heute weiß man, dass dies in der Absolutheit nicht stimmt. Schmerzhafte Erektionen im REM-Schlaf Betroffen sind vornehmlich Männer zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr. Es besteht keine klare Assoziation zu anderen Erkrankungen. Die Ätiologie der schmerzhaften nächtlichen Erektionen ist nicht bekannt. Das

1265

in der Literatur wenig beschriebene Krankheitsbild war nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD) bisher den Parasomnien zugeordnet worden. In der
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders, 2nd Edition 2005) ist es nicht mehr enthalten. Prostataerkrankungen und Schlaf Erkrankungen der Prostata vor dem 40. Lebensjahr sind selten und meist entzündlicher Natur. Eine Prostatitis kann zur schmerzhaften Erektion auch nachts sowie Pollakisurie und Nykturie führen. Nach dem 40. Lebensjahr beginnt die benigne Prostatahyperplasie (BPH), die ihren Häufigkeitsgipfel nach dem 60. Lebensjahr erreicht. Die Folge ist eine progrediente Obstruktion der Urethra mit Miktionsstörungen: Abschwächung des Harnstrahls, Nachträufeln, Pollakisurie und Nykturie. Über eine Restharnbildung können Blasenentzündungen entstehen, in schweren Fällen eine Überlaufblase mit spontanen, auch nächtlichen Entleerungen. Durch Nykturie, Blasenschmerzen und nächtliche spontane Entleerungen (Enuresis), die meist beim Lagewechsel im Schlaf auftreten, kann die Qualität des Schlafs empfindlich gestört werden. Zusammenfassung, Bewertung Urogenitale Erkrankungen sind häufig. Sie können einerseits durch Schlafstörungen und schlafbezogene Erkrankungen ausgelöst oder beeinflusst werden, andererseits können sie selbst erheblichen Einfluss auf die Schlafqualität ausüben. Viele Zusammenhänge sind bislang noch nicht geklärt, so dass auf diesem Gebiet verstärkte Forschungsbemühungen erforderlich sind.

Literatur Arruda-Olson AM, Olson LJ, Nehra A et al (2003) Sleep apnea and cardiovascular disease – implications for understanding erectile dysfunction. Herz 28:298–303 Fogel RB, Malhotra A, Pillar G et al (2001) Increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 86:1175–1180 Hatzichristou DG, Hatzimouratidis K, Ioannides E et al (1998) Nocturnal penile

U

1266

Uroguanylin

tumescence and rigidity monitoring in young potent volunteers: reproducibility, evaluation criteria and the effect of sexual intercourse. J Urol 159:1921–1926 Konermann M, Sanner B, Rawert B, Haupt G (1999) Schlafapnoe und erektile Dysfunktion. Dtsch Med Wschr 124:631–635 Konermann M, Peine S, Rehling H, Rawert B (2003) PCO-Syndrom and sleep related breathing disorders. Sleep Res Online 5:7–11 Perabo FGE, Adam M, Albers P et al (2000) Rigiscan-Monitoring der Erektion unter audiovisueller sexueller Stimulation ohne/ mit Viagra bei Patienten mit erektiler Dysfunktion. J Urol Urogynäkol 7:11–18 Sanner BM, Tepel M, Esser M et al (2002) Sleep-related breathing disorders impair quality of life in haemodialysis recipients. Nephrol Dial Transplant 17:1260–1265

Uroguanylin Englischer Begriff uroguanylin
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Urolithiasis Englischer Begriff urolithiasis
Urogenitalsystem

Uvulopalatopharyngoplastik Joachim T. Maurer

Synonym UPPP; Gaumensegelstraffung; Gaumensegeloperation; U3P

Englischer Begriff Uvulopalatopharyngoplasty; UPPP

Definition Die 1964 erstmals beschriebene Uvulopalatopharyngoplastik ist nach der Tracheotomie die zweitälteste Operationstechnik zur Behandlung von Schnarchen und Schlafapnoe. Sie ist außerdem die bei den genannten Indikationen bis heute am häufigsten durchgeführte und am besten untersuchte Operation im HNO-Bereich (siehe auch
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Es existieren mehrere Modifikationen. Bis in die Mitte der 1990er Jahre wurden ausgedehnte Resektionen des Weichgaumens bis nahe an den Hartgaumen vorgenommen in der Hoffnung, die Erfolgsrate zu steigern. Da dies lediglich zu einer Zunahme von Komplikationen führte, wird heute kaum noch Gewebe reseziert. Das Wesen der Operation ist vielmehr eine Verlagerung des hinteren Gaumenbogens und des Velums nach anterior sowie die vorsichtige Entfernung überschüssiger Schleimhaut in diesem Bereich. Muskuläre Strukturen werden geschont. Die Gaumenmandeln werden mit entfernt, sofern sie noch vorhanden sind.

Uvula
HNO
Schnarchen

Uvulopalatopharyngoplastik. Abb. 1. Typischer Situs eines Patienten vor UPPP.

Uvulopalatopharyngoplastik

Der Oropharynx wird so in sagittaler und koronarer Ebene erweitert und gestrafft, mit dem Ziel, die Vibrations- und Kollapsneigung in diesem Atemwegssegment zu reduzieren.

Voraussetzung Die Operation kann bei leicht- bis mittelgradiger Schlafapnoe (AHI < 30/h) mit velarer Obstruktion (Abb. 1) und bei einem BMI bis 30 kg/m² als primäre Option diskutiert werden, da in solchen selektierten Fällen auch bei kleinen oder fehlenden Tonsillen noch mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit von über 50 % gerechnet werden kann. Bei höhergradiger Schlafapnoe kann die UPPP – dann häufig auch in Kombination mit Eingriffen am Zungengrund – zum Einsatz kommen, wenn die nasale Beatmungstherapie nicht vertragen wird. Die Erfolgsrate liegt bei unselektierten Patienten bei ca. 50 % sofern man die Definition des Erfolgs einer AHI-Reduktion um 50 % und gleichzeitig eines AHI < 20/h akzeptiert (Hörmann et al. 2005).

Kontraindikationen Die Operation sollte bei Gaumenspaltenträgern, bei Berufssprechern und Sängern nicht durchgeführt werden.

Durchführung Der Eingriff wird in Allgemeinanästhesie vorgenommen. Die Gaumenmandeln – falls noch vorhanden – werden zunächst entfernt, der hintere Gaumenbogen wird ca. 1 cm lateral der Uvula inzidiert und mit muskeldurchgreifenden Nähten an den vorderen adaptiert. Der Schleimhautüberschuss an der Uvula

Uvulopalatopharyngoplastik. Abb. 2. Enoraler Situs, fünf Tage nach UPPP.

1267

wird abgetragen, sodass der M. uvulae intakt bleibt. Zum Schluss wird die Uvula neu konfiguriert (Abb. 2). Erfolgsraten Bei 99 Patienten liegen Langzeitergebnisse von mehr als drei Jahren vor. Ca. zwei Drittel der Patienten sind während des ersten Jahres und die Hälfte auch nach mehreren Jahren noch erfolgreich behandelt, wenn man eine AHI-Reduktion um über 50 % und einen AHI < 20/h als ausreichendes Kriterium für den Behandlungserfolg akzeptiert. Die Erfolgsrate nimmt mit steigender Tonsillengröße zu. Friedman berichtet sogar über eine Erfolgsrate von 80 % durch eine alleinige UPPP mit Tonsillektomie bei Patienten mit großen Tonsillen, kleiner Zunge und einem BMI unter 40 kg/m2. Bei kleinen oder fehlenden Tonsillen, großer Zunge und einem BMI unter 40 kg/m2 erzielte er eine Erfolgsrate von nur 8 %, konnte diese aber auf 44 % steigern, wenn gleichzeitig zur UPPP eine Radiofrequenzbehandlung des Zungengrundes vorgenommen wurde. Diese Ergebnisse wurden bei Patienten mit einem AHI bis 60 erzielt (Friedman 2004). Die Ergebnisse beruhen allerdings nur auf prospektiven Fallserien. In einer randomisierten Studie zeigte sich sowohl ein als auch vier Jahre nach Therapieeinleitung eine signifikant niedrigere Erfolgsrate der UPPP im Vergleich zu einer Unterkieferprotrusionsschiene, allerdings lag die Compliance der Schiene nur bei 62 %, was die beobachteten Vorteile der Schiene relativiert (Walker-Engström 2002). Gegenüber CPAP kontrollierte Daten existieren bisher nicht. Die chirurgisch durchgeführte UPPP führt in ca. 20 % der Patienten zu einer weitgehenden Beseitigung der Atmungsstörungen (AHI < 5/Stunde), ein Effekt, der unter CPAP regelhaft eintritt. Bei weiteren ca. 30 % der Patienten ist auch über einen Zeitraum von drei bis fünf Jahren eine Reduktion der Atmungsstörungen um mehr als 50 % und unter 20/Stunde zu erwarten. Der Effekt einer Halbierung des AHI unter 20/Stunde auf die
Kardiovaskulären Folgen ist unklar, auch bei einer milden Schlafapnoe. Letztendlich hat die UPPP bei 50 % der Patienten keinen hinreichenden Therapieeffekt, und die Patienten, die von der UPPP profitieren, können vor der

U

1268

Uvulopalatopharyngoplastik

OP nicht sicher selektiert werden. Die UPPP wird daher in aller Regel nicht als primäre Therapie bei Obstruktiven Schlafapnoesyndromen empfohlen. Patienten, die andere Behandlungen nicht wünschen oder tolerieren und sich für eine UPPP entscheiden, sollten über das ca. 50%ige Risiko der nicht ausreichenden Effektivität aufgeklärt werden.

Nachsorge Die postoperative Ödembildung in Verbindung mit einem Überhang von Anästhetika und Analgetika birgt v. a. bei übergewichtigen Schlafapnoikern das Risiko des erschwerten Atemwegsmanagements. Daher ist eine vier bis sechs Stunden dauernde postoperative Überwachung im Aufwachraum oder auf einer Intensivstation in vielen Fällen erforderlich, in Einzelfällen auch für 24 Stunden. Bei gleichzeitiger Tonsillektomie kann es in ca. 5 % der Fälle zu einer Nachblutung kommen, bevorzugt am Operationstag und zwischen dem fünften und siebenten postoperativen Tag. Etwa jeder fünfte Patient beklagt trockene Rachenschleimhäute, welche auch mehrere Monate nach der Operation persistieren

können. Nasale Regurgitationen, orale Leckagen während der CPAP-Therapie oder eine Nasopharynxstenose treten bei schonender Operationstechnik selten und nur im Rahmen von Wundinfektionen auf. Das Risiko dafür steigt bei einem Revisionseingriff.

Literatur Friedman M, Ibrahim H, Joseph NJ (2004) Staging of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: a guide to appropriate treatment. Laryngoscope 114:454–9 Hörmann K, Verse T (2005) Surgery for sleep disordered breathing. Springer, Berlin Heidelberg New York Mortimore IL, Bradley PA, Murray JA, Douglas NJ (1996) Uvulopalatopharyngoplasty may compromise nasal CPAP therapy in sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 154:1759–1762 Walker-Engström ML, Tegelberg A, Wilhelmsson B, Ringqvist I (2002) 4-year follow-up of treatment with dental appliance or uvulopalatopharyngoplasty in patients with obstructive sleep apnea: a randomized study. Chest 121:739–746

V

24-Stunden-Ösophagus-pH-Metrie Englischer Begriff ambulatory pH monitoring
Gastrointestinalsystem, spezielle Messverfahren im Schlaf
Gastroösophagealer Reflux

Valepotriaten Englischer Begriff valepotriates
Pflanzliche Sedativa

Valeriana officinalis Synonym Baldrian
Pflanzliche Sedativa

Validität Englischer Begriff validity
Psychodiagnostische Fragebögen
Aktigraphie

Definition Antiepileptikum und Phasenprophylaktikum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

VAS Visuelle Analogskala

Vaskuläre Demenz Englischer Begriff vascular dementia
Demenzen

Vasoaktives intestinales Polypeptid Synonym VIP

Englischer Begriff vasoactive intestinal polypeptide
Chronobiologie
Neuropeptide
Prolaktin

Valproinsäure Englischer Begriff valproic acid

Vasopressin
Antidiuretisches Hormon

1270

VdK

VdK Synonym Sozialverband VdK Deutschland e.V.

Definition

mung, als auch unter extern durchgeführter
mechanischer Ventilation.
Therapie, Beatmungstherapie

Ventrales Tegmentum

Ursprünglich: Verband der Kriegsgeschädigten, Kriegshinterbliebenen und Sozialrentner Deutschlands.

Synonym


Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Englischer Begriff

VTA Ventral Tegmental Area

Vegetative state
Wachkoma
Wachheit und Schlaf

Vegetatives Nervensystem
Autonomes Nervensystem


Schlafregulation

Ventrikuläre Extrasystolien Synonym VES

Englischer Begriff Ventricular Extrasystolies

VEM


Herzrhythmusstörungen

Video-EEG-Monitoring

Ventrikuläre Tachykardien Venlafaxin Englischer Begriff venlafaxine

Definition Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; Antidepressivum
Substanzen, die mit der Schlaf-Wach-Regulation interferieren
Narkolepsie

Synonym VT

Englischer Begriff Ventricular Tachycardia
Herz-Kreislauf-System
Herzrhythmusstörungen

Ventrolaterale präoptische Gegend Synonym

Ventilationstherapie Synonym Beatmungstherapie

Englischer Begriff

VLPO

Englischer Begriff Ventrolataral Preoptic Area
Schlafregulation

ventilatory therapy

Definition Belüftung der Lunge, sowohl unter Spontanat-

VEP Visuell evozierte Potentiale

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Verapamil

1271

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Englischer Begriff verapamil

Leonie Fricke-Oerkermann

Definition Kalziumkanalblocker, der den Sauerstoffbedarf des Herzmuskels senkt, die Erregbarkeit des Myokards verringert und die AV-Überleitung verlängert; Antiarrhythmikum; Antihypertensivum.

Synonym

Zu Nebenwirkungen siehe

Definition


Alpträume
Schläfrigmachende

Bei der verhaltensbedingten Insomnie in der Kindheit handelt es sich um Ein- und Durchschlafstörungen, die im Kindesalter auftreten. Die Symptome des Kindes entsprechen den Kriterien für
Insomnie. Es werden zwei Typen unterschieden:

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schlafstörende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Kindliche Insomnie

Englischer Begriff behavioral insomnia of childhood

●

Verbotene Schlafzone ●

Englischer Begriff forbidden zone of sleep

Definition Bezeichnung für einen Zeitraum von spätnachmittags bis zum frühen Abend, in dem die zirkadian-rhythmisch beeinflusste Einschlafneigung des Menschen ein Minimum aufweist.

Verbotsvorbehalt
Gesundheitspolitik

Verdauung
Digestion

Verhaltensautomatismen Englischer Begriff automatic behaviour
Automatisches Verhalten

Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen (sleep onset association disorder) Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens (limit setting sleep disorder)

Bei der Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen, kann das Kind nur unter sehr speziellen Bedingungen einschlafen. Das Einschlafen ist ein langwieriger Prozess und die Einschlafassoziationen sind in der Regel inadäquat. Liegen die speziellen Bedingungen für das Einschlafen am Abend nicht vor, so ist das Einschlafen bedeutsam verzögert oder der Schlaf ist in anderer Form gestört. Bei der Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens hat das Kind Ein- und/oder Durchschlafprobleme. Es versucht das Ins-Bett-Gehen hinauszuzögern, verweigert das Zu-Bett-Gehen zu einer angemessenen Uhrzeit oder ins Bett zurückzugehen, nachdem es nachts erwacht ist. Die Eltern verwenden als Reaktion auf das kindliche Verhalten insuffiziente und ungeeignete Grenzsetzungen. Die Diagnose der Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen oder der Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens wird vergeben, wenn alle aufgeführten Kriterien innerhalb der letzten drei Monate erfüllt sind. Für die Diagnose des kombinierten Typs

V

1272

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

müssen die Kriterien für beide Typen zutreffen. Die Diagnose wird frühestens im Alter von sechs Monaten gestellt, da nicht davon ausgegangen wird, dass Kinder im Alter von drei bis sechs Monaten nachts regelmäßig durchschlafen. In seltenen Fällen kann die Diagnose jedoch schon in jüngerem Alter vergeben werden, wenn die Schlaflosigkeit stark ausgeprägt ist. Die Diagnose wird weiterhin nur dann gestellt, wenn die Schlafstörung nicht durch eine andere Schlafstörung besser erfasst wird und eine medizinische, neurologische und psychische Störung oder eine medikamenteninduzierte Störung als Ursache für die Schlafstörungen ausgeschlossen werden können. In der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen von 2005 (
ICSD-2) wird der Begriff Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter erstmals verwendet. In der ICSD von 1990 wurden zwei extrinsische Schlafstörungen definiert, die den beiden eingangs genannten Typen der verhaltensbedingten Insomnie entsprachen, eine sog. Kindliche Einschlafstörung durch Fehlen des gewohnten Schlafrituals und eine sog. Kindliche Schlafstörung aufgrund mangelnder Schlafdisziplin. Im DSM-IV sowie auch im ICD-10 wird die primäre (nichtorganische) Insomnie nicht weiter in Subtypen aufgeteilt (
Primäre Insomnie). In diesem Zusammenhang ist weiterhin zu beachten, dass die Diagnosekriterien der Insomnie für Erwachsene aufgestellt wurden und die Übertragbarkeit auf Kinder häufig schwierig ist, da sich im Kindesalter meist ein anderes Erscheinungsbild zeigt.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Die Prävalenz erscheint bei Jungen leicht erhöht, ohne dass die Differenz bisher durch ein signifikantes Studienergebnis belegt wäre. Es handelt sich um eine verhaltensbedingte Schlafstörung, eine genetische Grundlage ist nicht bekannt und darüber hinaus unwahrscheinlich.

Epidemiologie Beide Typen der verhaltensbedingten Insomnie treten schätzungsweise bei 10–30 % der Kinder auf. Angaben für den kombinierten Typ liegen bisher nicht vor. Die unterschiedlichen Prävalenzen in den vorliegenden Studi-

en sind im Zusammenhang mit der verwendeten Definition zu sehen.

Pathophysiologie, Psychophysiologie Kindliche Einschlafstörungen aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen Sie stehen in Zusammenhang mit dem elterlichen Verhalten, der Interaktion während der Ins-Bett-Geh-Situation und dem kulturellen Hintergrund (Liu et al 2005). Aus diesem Grund sollte die Interpretation des nächtlichen Erwachens und die Forderung des Kindes nach elterlichem Kontakt immer im Kontext der Familie und der Kultur betrachtet werden. Häufig steht dieser Typ der Schlafstörung in Zusammenhang mit ausgeprägtem Temperament des Kindes oder anderen Schwierigkeiten, bei denen die Eltern gefordert sind, das Kind zu beruhigen. Die Einschlafassoziationen, die die Kinder benötigen, bestehen bei vielen Kindern in Bedingungen, die eine starke Abhängigkeit zu der Bezugsperson verdeutlichen, wie beispielsweise spezifisches Schaukeln. Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens Hier spielen die Eltern und die Eltern-KindInteraktion ebenfalls eine große Rolle. Einerseits wissen manche Eltern nicht, wie wichtig es für ihre Kinder ist, Grenzen gesetzt zu bekommen. Andererseits fehlen manchen Eltern die Fähigkeiten, adäquate Grenzen im Rahmen ihres Erziehungsverhaltens umzusetzen. Diesen Eltern ist bewusst, dass Grenzen Kindern Orientierung und Sicherheit bieten, sie sind jedoch nicht in der Lage, sie zu realisieren. Aus diesem Grund zeigen die Kinder häufig nicht nur nachts, sondern auch tagsüber Verhaltensprobleme. Manche Erziehungsprobleme sind auch in Verbindung mit elterlichen psychiatrischen Störungen wie Depression, Drogenabhängigkeit, Alkoholismus und anderen körperlichen Erkrankungen zu sehen. Ergänzend sind andere Belastungsfaktoren wie Doppelbelastung der Mutter durch Familie und Beruf zu berücksichtigen. Das Hinauszögern des Zu-Bett-Gehens vom Kind kann in Einzelfällen der Bezugsperson auch im Sinne eines Sekundärgewinns angenehm sein, wenn er/sie einer eigenen Tätigkeit nachgeht und diese nicht unterbre-

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

1273

chen möchte. In diesem Zusammenhang ist weiterhin zu berücksichtigen, dass es für die Eltern anstrengend ist, die Realisierung konsequenter und adäquater Grenzsetzungen durchzuhalten. Bei Kindern, die gegenwärtig oder früher medizinische Probleme hatten, fällt es Eltern ebenfalls häufig schwer, auf die Einhaltung von Regeln zu achten. Dies kann darauf zurückzuführen sein, dass sie ein schlechtes Gewissen haben oder sie glauben, dass sie ihrem Kind Regeleinhaltung nicht zumuten können. Da kindliche Schlafprobleme meist Folge eines multifaktoriellen Geschehens sind, in dem sich verschiedene Faktoren ergänzen und verstärken (siehe Abbildung 1), ist weiterhin zu berücksichtigen, inwiefern ein erhöhtes Anspannungsniveau, ein unregelmäßiger Schlaf-Wach-Rhythmus oder schlafbezogene Ängste vorliegen. Bei der kindlichen Insomnie entsteht bei beiden Subtypen eine negative und unentspannte Atmosphäre im Zusammenhang mit dem Schlafen, da aufwendige Zu-Bett-Geh-Rituale oder langdauernde Konflikte im Rahmen des Zu-Bett-Gehens für die Eltern und auch die Kinder anstrengend sind. Dies kann das Risiko für Einund Durchschlafprobleme zusätzlich erhöhen, ebenso wie ungünstige Umgebungsfaktoren. Teilt das Kind das Schlafzimmer mit einem Elternteil oder einem anderen Geschwisterkind oder liegen in der Familie erschwerende Wohnverhältnisse (wie eine zu kleine Wohnung) vor, kann das zur Bildung negativer Einschlafassoziationen und weniger Regelvorgaben ergänzend beitragen.

Fernsehen oder Autofahren, Objekte wie Fläschchen oder Settings wie ein erleuchteter Raum oder das Elternbett sein. Bei Abwesenheit dieser Bedingungen ist das Einschlafen nach dem Ins-Bett-Gehen und auch beim Wiedereinschlafen nachts verzögert. Gewöhnlich wachen diese Kinder häufiger nachts auf und fordern bei jedem Erwachen, dass die benötigten Beruhigungsprozeduren erneut von den Eltern eingesetzt werden. In diesem Fall können die Kinder rasch einschlafen. Da jüngere Kinder häufig spezifische Bedingungen für das Einschlafen benötigen, ist die Definition der Schlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen so gewählt, dass die Einschlafassoziationen des Kindes problematisch in der Umsetzung sind, wie beispielsweise beim Autofahren, und sehr fordernd sein müssen, so dass in der Regel die Intervention der Bezugsperson erforderlich ist, um beim Einschlafen oder Wiedereinschlafen zu helfen. Ältere Kinder und Erwachsene sind unabhängiger in der Auswahl und in der Kontrolle ihrer Einschlafassoziationen, so dass dieses Problem in diesen Altersgruppen seltener auftritt. Die Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens ist charakterisiert durch eine verzögerte Ins-Bett-Geh-Zeit oder verweigerndes Verhalten des Kindes, wenn es ins Bett gehen soll. Das verzögernde Verhalten des Kindes besteht zum Beispiel darin, die Routine des Zu-Bett-Gehens oder das Lichtlöschen hinauszuzögern. Zum verweigernden Verhalten zählen u. a. folgende Verhaltensweisen:

Symptomatik

●

Beschwerden, Symptome Die Beschwerden bestehen in Ein- und/oder Durchschlafschwierigkeiten des Kindes und sind in Zusammenhang mit einer erfahrungsabhängigen Ätiologie zu sehen. Die Schlafprobleme resultieren aus ungeeigneten Schlafassoziationen oder inadäquaten bzw. nicht realisierten Regeln für die Schlafsituation. Die Einschlafstörung aufgrund inadäquater Einschlafassoziationen besteht darin, dass das Kind nur dann einschlafen kann, wenn bestimmte Bedingungen vorliegen. Dies können spezifische Stimulation durch Schaukeln,

●

●

Das Kind weigert sich, sich bettfertig zu machen. Das Kind weigert sich im Bett/Schlafzimmer zu bleiben. Das Kind folgt den Eltern/einem Elternteil aus dem Schlafzimmer.

Manche Kinder zeigen auch schlafbezogene Ängste. Hier ist zu unterscheiden, ob die kindlichen Ängste vom Kind vorgegeben werden, um das Zu-Bett-Gehen zu verzögern oder ob tatsächlich schlafbezogene Ängste vorliegen, die im Kindesalter häufig vorkommen und in jedem Fall ernst genommen werden sollten. Schlafbezogene Ängste wie Angst vor der Dunkelheit können die kindliche In-

V

gewohnheiten als Äußere BeFolge dysfunktionaler dingungen Annahmen und Verhal- • hoher Getensweisen der Eltern: räuschpegel – zu frühes/zu spätes • Helligkeit Schlafengehen • zu hohe/ – verstärkende Reakniedrige tionen der Eltern auf Temperatur die Störung • schlafbeein– unzureichende Schlafträchtigende hygienerealisierung etc. Medikamente

Konsequenzen der Störung

Tagesbeeinträchtigende Folgen der Störung • Müdigkeit, schlechtes körperliches Befinden • Gereiztheit • Stimmungslabilität • Verminderte Konzentrations- und Leistungefähigkeit

Ein- und/oder Durchschlafstörungen

Physiologische Bedingungen • Erhöhte motorische Anspannung • Erhöhtes physiologisches Erregungsniveau

Verhaltensbedingungen

• Dysfunktionale Schlaf-

Organismusvariablen • Organische Erkrankungen wie z.B. Neurodermitis, Asthma • Psychiatrische Erkrankungen wie z.B. hyperkinetische Störung

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter. Abb. 1. Modell zur Entstehung und Aufrechterhaltung von kindlichen Ein- und Durchschlafstörungen (Fricke u. Lehmkuhl 2006).

Emotionen • Ängste, Hilflosigkeit, Insuffizienzgefühle im Zusammenhang mit – Stille – Dunkelheit – Wachliegen – Alleinsein etc. • Niedergeschlagenheit

Kognitionen • Schlafbezogene negative Gedanken • Schlafbezogene Mythen des Kindes/ der Eltern • grübelndes Problemlösen im Zusammenhang mit Konflikten bzw. Belastungen • Sorgen um die Konsequenzen des Nichtschlafens bei den Eltern

Auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen der Störung

1274 Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

somnie zudem triggern. Grundsätzlich wird die Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens als Resultat des nicht vorhandenen adäquaten Begrenzens des Kindes (limit setting) durch die Eltern angesehen. Beachten die Eltern die Einhaltung der Regeln, kann das Kind hingegen schnell einschlafen. Die Schlafstörungen des Kindes resultieren folglich oft aus den elterlichen Schwierigkeiten, Grenzen zu setzen und deren Einhaltung angemessen zu realisieren. Dabei ist es zusätzlich wichtig, dass die Eltern die Regeln nicht inkonsequent und für das Kind unvorhersehbar umsetzen, da die Eltern hierdurch das Problemverhalten intermittierend verstärken. Da sich die Forderungen des Kindes an dem elterlichen Verhalten orientieren, kann das Kind schnell lernen, wie es bestimmte Reaktionen oder Verhaltensweisen bei den Eltern auslösen kann, beispielsweise dass die Eltern nachgeben und ihm immer wieder erlauben, dass es später ins Bett gehen darf. Solange das Kind nicht aus dem Kinderbett klettern kann oder in ein Bett umgezogen ist, fällt den Eltern das Vorgeben von Grenzen leichter, so dass diese Form der Schlafschwierigkeiten zu diesem Zeitpunkt häufig noch nicht auftritt, es sei denn, die Eltern geben dem Kind schon frühzeitig und häufig nach. Die Schlafstörungen können begleitet sein durch Verhaltensprobleme am Tage sowie Schwierigkeiten der Eltern, am Tage angemessene Regeln zu realisieren. Weiterhin führen die nächtlichen Schlafstörungen oft zu verschlechtertem Schlaf bei den Eltern und damit assoziierten Tagesbeeinträchtigungen. Ehelicher Streit und Konflikte, die den Umgang mit den kindlichen Schlafproblemen betreffen, können sich verstärken. Insgesamt entwickeln die Eltern aufgrund der Belastung häufig negative Gefühle zum Kind, das ihren Schlaf stört und nächtliche Aufmerksamkeit fordert. Erstmanifestation Die Störung hat ihren Beginn meist während der späten Kleinkindzeit oder der Kindheit. Prädisponierende Faktoren sind möglicherweise entwicklungsbedingte Probleme wie die Trennungsangst und altersbedingte Entwicklungsschritte. Schlafstörungen aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens sind

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zum Beispiel häufiger, wenn das Kind alt genug ist, aus dem Kinderbettchen zu klettern oder in ein Bett umgezogen ist und wenn es erhöhte verbale Fähigkeiten besitzt und sich größere Unabhängigkeit wünscht. Verlauf Der Verlauf variiert und hängt von den Gründen der Schlaflosigkeit ab. Wenn die Eltern angemessene Regeln für die Schlafsituation umsetzen und die negativen und ungeeigneten Schlafassoziationen aufgelöst werden können, verbessert sich in der Regel der kindliche Schlaf. Grundsätzlich werden für das Kind mit dem Älterwerden Unabhängigkeit und Intimsphäre bedeutsamer, so dass sich die Schlafprobleme durch diesen Prozess ebenfalls reduzieren können. Komplikationen resultieren aus dem konsequenten Schlafmangel des Kindes, der zu Reizbarkeit, motorischer Unruhe, reduzierter Aufmerksamkeit und verminderter Schulleistung führen kann. Die Spannungen in der Familie werden zusätzlich auch durch den reduzierten Schlaf der Eltern erhöht.

Komorbide Erkrankungen Schlafstörungen treten häufig komorbid zu anderen Erkrankungen auf. Vor allem die Verbindung zu psychiatrischen Störungen wurde empirisch mehrfach belegt. Die Assoziation zwischen Schlafstörungen aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens und hyperkinetischen Störungen ist in diesem Zusammenhang möglicherweise von besonderer Bedeutung. (
Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung)

Diagnostik Zur Diagnostik der kindlichen Schafprobleme muss zunächst eine ausführliche Anamnese mit einer differenzierten Schlafanamnese erfolgen. Grundsätzlich sollte sich die Anamnese nicht allein auf die Aussagen der Eltern stützen, sondern auch das betroffene Kind mit in die Anamneseerhebung einbezogen werden. Abgesehen von der Anamnese ist das Schlafprotokoll ein zentrales Diagnoseinstrument. Es sollte von den Eltern für zwei bis drei Wochen geführt werden. Je nach Alter des Kindes ist es sinnvoll, altersangepasste Schlafprotokolle für das Kind auszugeben, um auf diese Weise das Kind vermehrt in die

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Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

Diagnostik und Behandlung einzubeziehen und die Perspektive des Kindes ebenfalls erfassen zu können. Zusätzlich sind eine organische Abklärung sowie eine psychologische oder psychiatrische Diagnostik notwendig. Wird das Kind im Schlaflabor untersucht, so ist die Polysomnographie unauffällig, wenn die Eltern präsent sind und geeignete Regeln vor Ort eingesetzt werden. Nächtliches Spontanerwachen des Kindes ist als normal einzuschätzen, es sei denn, das Kind fordert regelmäßige elterliche Interventionen als Antwort auf das nächtliche Erwachen. Differentialdiagnostisch ist die kindliche Insomnie abzugrenzen von den Störungen des zirkadianen Rhythmus. Ein Verzögertes Schlafphasensyndrom oder zu frühe InsBett-Geh-Zeiten des Kindes können ebenso wie die Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Erziehungsverhaltens zu Zu-Bett-GehProblemen führen. In diesem Fall tritt das Einschlafproblem jedoch immer zur gleichen Uhrzeit in der Nacht auf, unabhängig von der Ins-Bett-Geh-Zeit und dem Vermögen der Eltern Grenzen zu setzten. Bei Vorliegen eines Unregelmäßigen Schlaf-Wach-Musters oder der inadäquaten
Schlafhygiene kommt es ebenfalls zu häufigem Erwachen. In diesen Fällen führt jedoch die direkte elterliche Intervention nicht zu einem schnellen Wiedereinschlafen. Weiterhin können
Angststörungen zu Ins-Bett-Geh-Schwierigkeiten führen. Diese Kinder zeigen jedoch häufig auch am Tage Ängste. Verzögertes Einschlafen kann auch durch Medikamente ausgelöst werden. Organische Störungen wie
Gastroösophagealer Reflux,
Asthma bronchiale, Milchintoleranz und
Schmerz wie beispielsweise bei Otitis media können ebenfalls zu Ein- und Durchschlafproblemen führen (Siehe auch
Schmerz;
Insomnie bei Nahrungsmittelallergie). Schlaferkrankungen wie die
Obstruktive Schlafapnoe, das
Restless-Legs-Syndrom (RLS) und die
periodischen Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) sollten berücksichtigt werden. Wenn die Störung kürzer als drei Monate auftritt, ist an eine
Anpassungsbedingte Schlafstörung zu denken. Die Diagnose der kindlichen Insomnie wird hingegen vergeben, wenn das Kind im Beisein von anderen Personen wie beispielsweise Babysittern zu Bett geht und ohne Probleme

einschläft oder wenn es keine Schwierigkeiten hat, in anderen Situationen zu der gewünschten Zu-Bett-Geh-Zeit einzuschlafen (beispielsweise auf der Couch im Wohnzimmer).

Prävention Die Prävention kindlicher Schlafstörungen – speziell auch der Verhaltensbedingten Insomnie im Kindesalter – ist bisher in Studien nicht untersucht worden. Es ist jedoch anzunehmen, dass die frühe Aufklärung der Eltern hinsichtlich der Entwicklung des kindlichen Schlafs und dem Umgang mit vorübergehenden Schlafproblemen hilfreich wäre, um länger andauernden Schlafstörungen vorzubeugen.

Therapie Die Evaluation von Therapiemaßnahmen für kindliche Schlafprobleme ist bisher noch unzureichend. Es wurden nur wenige Einzelmethoden wie beispielsweise graduelle Extinktion, Elternratgeber oder Programme untersucht, in denen verschiedene Verfahren kombiniert werden, – vorwiegend im Säuglingsund Kleinkindalter (Mindell 1999; Ramchandani et al 2000). Die untersuchten behavioralen Verfahren erwiesen sich insgesamt bei der Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen als wirksam. Es ist jedoch zu beachten, dass die Kinder mit verhaltensbedingter Insomnie häufig älter sind als die untersuchte Gruppe. Neben der Schlafedukation (
Verhaltenstherapie) und Vermittlung der Regeln der
Schlafhygiene sind bei der Behandlung der kindlichen Insomnie zwei Aspekte wichtig: 1. Da die Schlafsituation meist für die ganze Familie negativ assoziiert ist, mit aufwendigen Einschlafprozeduren oder nervenaufreibenden Konflikten im Rahmen des Zu-Bett-Gehens, treten positive Erlebnisse zwischen Eltern und Kind leicht in den Hintergrund. Hier ist es hilfreich, unabhängig von der Schlafsituation, die positiven Anteile der Beziehung zu stärken, um eine Basis für die Veränderung der Schlafproblematik zu bewirken. 2. Neben dem Abbau der negativen Schlafassoziationen bzw. dem oppositionellem Verhalten im Rahmen der Schlafsituation

Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter

ist es wichtig, ein positives Gefühl zum Schlafen beim Kind aufzubauen. Dies kann zum Beispiel durch ein abendliches Schlafritual mit Vorlesen oder Erzählen unterstützt werden. Ausreichend Körperkontakt wie abendliches Rückenkraulen helfen dem Kind, sich zu entspannen und sich leichter von den Eltern trennen zu können. Zum Abbau der ungünstigen Schlafassoziationen und des oppositionellen Verhaltens eignen sich verhaltenstherapeutische Interventionen, die auch in speziellen Fällen in Kombination mit Verstärkerplänen angewendet werden können. Vor allem bei der Schlafstörung aufgrund inkonsequenten Elternverhaltens müssen den Eltern Strategien vermittelt werden, wie sie mit Konflikten umgehen können, indem sie zum Beispiel lernen, wirkungsvolle Aufforderungen zu stellen, Regeln einzuführen und auf ihre Einhaltung zu achten. Die medikamentöse Therapie kindlicher Schlafprobleme spielt eine untergeordnete Rolle und sollte zurückhaltend eingesetzt werden. Bei der Verhaltensbedingten Insomnie im Kindesalter ist sie nicht indiziert, da die Veränderung der Eltern-Kind-Interaktion im Rahmen der Schlafsituation die Ursache der Schlafstörungen darstellt.

Rehabilitation Rehabilitationsmaßnahmen spielen in diesem Zusammenhang keine Rolle, da eine ambulante Intervention in der Regel ausreicht.

Nachsorge Da nach Behandlung und Behebung der kindlichen Schlafprobleme alte Verhaltensmuster mit der Zeit leicht wieder entstehen können und dies zu einer erneuten Verstärkung der Problematik führen kann, wäre ein zeitlich versetzter Termin nach einem halben oder einem Jahr für manche Familien sinnvoll.

Psychosoziale Bedeutung Bisher liegen keine Ergebnisse zu Langzeitfolgen von kindlichen Schlafproblemen vor.

Prognose Die kindliche Insomnie ist in der Regel bei

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der Anwendung geeigneter Therapiemaßnahmen gut zu behandeln (Stores 2001). Der Behandlungserfolg ist zu einem großen Teil von einer tragfähigen Eltern-Kind-Beziehung und der Motivation in der Familie abhängig. Bei einem Teil der betroffenen Kinder reduzieren sich die Schlafprobleme im Verlauf der Entwicklung ohne Intervention.

Zusammenfassung, Bewertung Die Entwicklung und Evaluation von Therapiekonzepten für Kinder ist vor dem Hintergrund der Häufigkeit des Störungsbildes von großer Bedeutung. Da sich bei vielen betroffenen Kindern die Schlafprobleme nicht „auswachsen“, ist eine möglichst frühzeitige Intervention sinnvoll, um auf diese Weise chronischen Schlafstörungen und anderen damit zusammenhängenden Verhaltensproblemen vorbeugen zu können.

Literatur Fricke L, Lehmkuhl G (2006) Schlafstörungen im Kindes- und Jugendalter – Ein Therapiemanual für die Praxis. Hogrefe, Göttingen Liu X, Liu LL, Owens JA, Kaplan DL (2005) Sleep patterns and sleep problems among schoolchildren in the United States and China. Pediatrics, 115 (1):241–249 Mindell JA (1999) Empirically supported treatments in pediatric psychology: bedtime refusal and night wakings in young children. Journal of Pediatric Psychology, 24 (6):465–481 Ramchandani P, Wiggs L, Webb V, Stores G (2000) A systematic review of treatments for settling problems and night waking in young children. British Medical Journal, 320:209–213 Stores G (2001) A clinical guide to sleep disorders in children and adolescents. Cambridge University Press, Cambridge

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Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Marcus Schweitzer Hans-Günter Weess

scher Faktoren erkennen die Betroffenen häufig nicht den Schlafmangel als die naheliegende Ursache für ihre Beschwerden, sondern es werden andere Erklärungen dafür von ihnen selbst oder von ihrer Umgebung gesucht.

Synonym

Pathophysiologie, Psychophysiologie

Schlafmangelsyndrom; Syndrom des unzureichenden Schlafs

Das Schlafmangelsyndrom impliziert eine selbst herbeigeführte, aber nicht beabsichtigte und nicht bewusste Schlafdeprivation, bei der keine neuropathologische Symptomatik oder Defizite in der Schlafqualität anzutreffen sind. Die Tagesschläfrigkeit ist die physiologische Folge des Schlafmangels.
Nachtarbeit und Schichtarbeit gehören zu den Differentialdiagnosen; die Störung bei Kindern ist eine gesonderte Entität (
Kindesalter).

Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

Englischer Begriff behaviorally induced insufficient sleep syndrome

Definition Beim so genannten Schlafmangelsyndrom haben die Betroffenen ein chronisches Schlafdefizit, ohne dass sie sich selbst dessen bewusst sind. Im Vordergrund der daraus resultierenden Beschwerden stehen übermäßige Tagesschläfrigkeit (
Hypersomnie), Reizbarkeit, Konzentrationsstörungen, Unruhe und Appetitlosigkeit. Die
ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorders 2005) zählt die Störung zur Gruppe der
Hypersomnien zentralen Ursprungs. Im Gegensatz zur
Narkolepsie oder zu anderen krankheitsbedingten oder substanzbedingten Hypersomnien, liegt aber dem Schlafmangelsyndrom als Ursache ein unbemerkt von den Betroffenen selbst herbeigeführtes Schlafdefizit zugrunde. Mit Erkennung der Ursachen kann der Schlafmangel behoben werden und die Tagesschläfrigkeit verschwindet. (Siehe auch
Schlafentzug)

Genetik, Geschlechterwendigkeit In der Literatur finden sich keine Hinweise auf eine genetische Prädisposition oder Geschlechterpräferenz.

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Störung betrifft alle Lebensalter. Insbesondere bei Jugendlichen scheint es infolge ausgedehnter abendlicher Aktivitäten vermehrt zu habituellem Schlafdefizit und im Extremfall zum Schlafmangelsyndrom zu kommen (siehe auch
Lebensalter). Die Prävalenzraten in der Bevölkerung sind nicht bekannt. In Schlafzentren wird die Häufigkeit auf zirka 2 % geschätzt (Steinberg et al 2000). Aufgrund soziokultureller oder psychologi-

Symptomatik In Abhängigkeit von der Chronifizierung und dem Ausmaß des Schlafmangels treten die Symptome des
Schlafentzugs auf wie Tagesschläfrigkeit, Einschlafneigung am Tage, Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen, Irritierbarkeit, Antriebsmangel, dysphorische Stimmung, Unruhe, Koordinationsschwierigkeiten, Appetitverlust, gastrointestinale Beschwerden, Muskelschmerzen und trockener Mund. Die Symptomatik ist in der Regel rückläufig, sobald ausreichend lang geschlafen wird. Verlauf Schwierigkeiten am Arbeitsplatz, Unfälle durch Einschlafen, sozialer Rückzug oder Stimulanzienabusus können Folgen sein. Bei Chronifizierung ist die Entwicklung einer depressiven Störung nicht ausgeschlossen (Lund u. Clarenbach 1992). Siehe auch
Einschlafen am Arbeitsplatz;
Einschlafen am Steuer;
Affektive Störungen

Diagnostik Abgesehen von der obligatorischen Schlafanamnese ist eine allgemeine sowie eine Medikamenten- und Suchtmittelanamnese zu erheben. Differentialdiagnostisch müssen sekundäre Insomnien im Rahmen psychiatrischer Erkrankungen, beispielsweise einer Manie, ausgeschlossen werden. Ebenso sollte eine körperliche Untersuchung, eventuell er-

Verhaltensbedingtes Schlafmangelsyndrom

gänzt durch Laborparameter, durchgeführt werden, um organische Ursachen auszuschließen. Schlaftagebücher oder Schlaffragebögen sind als sinnvolle Ergänzungen zur konventionellen Anamneseerhebung anzusehen. Eine Aktigraphie kann zur Stützung der Diagnose durchgeführt werden. Sollte es trotz verlängerter Schlafzeiten nicht zu einer Remission der Störung kommen, kann eine polysomnographische Ableitung zum Ausschluss von
periodischen Extremitätenbewegungen (PLM) oder
Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) notwendig werden. In diesem Rahmen empfiehlt sich eine Objektivierung der erhöhten Einschlafneigung am Tage mittels
Multiplem Schlaflatenztest und Multiplem Wachbleibetest oder
Pupillographischem Schläfrigkeitstest sowie neuropsychologischen Testverfahren. (siehe auch
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung). Diagnostische Kriterien nach Lund u. Clarenbach (1992): a) Klagen über exzessive Schläfrigkeit am Tage oder – bei Adoleszenten – über Einschlafschwierigkeiten. b) Eine für die Altersklasse des Betroffenen zu kurze Schlafzeit. c) Wenn die erzwungenen kurzen Schlafzeiten nicht eingehalten werden müssen, kommt es zu einem längeren Schlaf, z. B. an Wochenenden oder im Urlaub. d) Das abnorme Schlafmuster besteht seit mindestens drei Monaten. e) Längere Schlafzeiten bessern die Symptome oder lassen sie verschwinden. f) Polysomnographische Ableitungen über die gewohnte Schlafzeit zeigen: – eine Schlaflatenz, die kürzer als 15 Minuten ist und eine Schlafeffizienz, die mehr als 85 % beträgt, – im MSLT eine verkürzte mittlere Einschlaflatenz von zehn Minuten oder noch deutlich kürzer. g) Kein Hinweis auf andere Erkrankungen, die die Symptomatik erklären. h) Kein Hinweis auf Symptome, die auf andere Schlafstörungen hinweisen. Differentialdiagnostik Die Differentialdiagnostik beinhaltet alle Bedingungen des nicht erholsamen Schlafs, die

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Tagesschläfrigkeit (Hypersomnie) verursachen oder die nächtliche Schlafdauer verkürzen:
Narkolepsie,
Schlafbezogene Bewegungsstörungen,
Schlafbezogene Atmungsstörungen,
Toxin-induzierte Schlafstörung,
Umgebungsbedingte Schlafstörung,
medikamentös bedingte Schlafstörung,
Schlafstörung bei inadäquater Schlafhygiene,
Verhaltensbedingte Insomnie im Kindesalter,
Insomnie durch Nahrungsmittelallergie,
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen wie bei
Nachtarbeit und Schichtarbeit oder Insomnie bei organischer oder psychiatrischer Grunderkrankung (Siehe
Differentialdiagnostischer Leitfaden;
Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf;
Symptomatische Schlafstörungen).

Prävention Als Maßnahme zur Prävention kann die generelle Vermittlung der Regeln zur
Schlafhygiene betrachtet werden.

Therapie An erster Stelle sollte eine Aufklärung über die Genese der Beschwerden stehen. Dazu gehört Aufklärung über Schlafhygiene und den Zusammenhang zwischen ausreichendem Nachtschlaf und dem Leistungsvermögen am Tage. Im Rahmen eines verhaltensmedizinischen Vorgehens sollte dem Patienten die Notwendigkeit der aktiven Mitarbeit verdeutlicht werden. Die Teilnahme an verhaltenstherapeutischen Schlaftherapiegruppen ist zu empfehlen (
Verhaltenstherapie). In seltenen Fällen, etwa bei erheblichem beruflichem oder ehrenamtlichem Engagement, können psychotherapeutische Maßnahmen mit Interventionen zur Stressreduktion angebracht sein (Steinberg et al 2000).

Zusammenfassung, Bewertung Beim Schlafmangelsyndrom handelt es sich um eine Schlafstörung ohne organisches Korrelat. Ohne sich dessen bewusst zu sein, nehmen die Betroffenen eine Verkürzung der nächtlichen Schlafmenge vor, mit negativen Auswirkungen auf das Tageserleben und verhalten. Aufklärung und Schulung sind die therapeutischen Mittel der ersten Wahl. Eine polysomnographische Untersuchung im Schlaflabor ist nur in Ausnahmefällen indiziert, insbesondere wenn Unsicherheiten be-

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Verhaltensstörung im REM-Schlaf

stehen bei der Differentialdiagnostik zu anderen Hypersomnien mit zentralnervösem Ursprung, zu Schlafbezogenen Bewegungsstörungen und zu Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Literatur Hajak G, Rüther E (1995) Insomnie – Schlaflosigkeit – Ursachen, Symptomatik und Therapie. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York Lund R, Clarenbach P (1992) Schlafstörungen – Klassifikation und Therapie. Arcis Verlag GmbH, München Steinberg R, Weeß HG, Landwehr R (2000) Schlafmedizin – Grundlagen und Praxis. UNI-Med Verlag AG, Bremen London Boston Thorpy MJ (2005) Classifikation of Sleep Disorders. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (Hrsg) Principles and Practice of Sleep Medicine. Elsevier Saunders, Philadelphia, S 615–625

Verhaltensstörung im REM-Schlaf
REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Verhaltenstherapie Andrea Pfetzing

Englischer Begriff behavior therapy

Definition Verhaltenstherapie als Instrument zur Behandlung von
Insomnien ist der wichtigste und erfolgversprechendste Therapieansatz, den die Schlafmedizin in diesem Bereich kennt. Da chronische insomnische Beschwerden zumeist aus einer komplexen Wechselbeziehung von physiologischen, kognitiven, psychosozialen und verhaltensmedizinischen Faktoren entstehen, ist die Verhaltenstherapie in allen Erkrankungsstadien ein notwendiger, bei leichten Störungen häufig sogar der einzig notwendige Therapieansatz. Verhaltenstherapie setzt bei der Aufklärung und Beratung des Patienten an, erweitert dessen Wissen über

Schlaf und vermindert damit seine Hilflosigkeit. Im weiteren Verlauf der Behandlung werden konkrete Regeln zur
Schlafhygiene vermittelt und dem Patienten Handlungsanweisungen zur Stimuluskontrolle, gegebenenfalls auch zur Schlafrestriktion, an die Hand gegeben. Die Vermittlung von Entspannungstechniken und spezieller kognitiver Techniken zur Reduktion nächtlicher Grübeleien stärkt seine Handlungsfähigkeit zusätzlich. Werden Schlafstörungen ohne begleitende Verhaltenstherapie ausschließlich medikamentös behandelt, schließt das aus, dass erlerntes Fehlverhalten im Umgang mit dem Schlaf und der Schlaflosigkeit abgelegt wird. Die Folge ist im Allgemeinen eine Zunahme psychischer Belastungen, die weitere Manifestation oder sogar eine Verstärkung der Insomnie trotz Medikamentengabe (
Hypnotika).

Grundlagen Verhaltenstherapie und Insomnie Grundlegend für die Anwendung von psychologischen und psychotherapeutischen Therapieverfahren zur Behandlung von Schlafstörungen ist, dass Ärzte, zu denen Patienten mit entsprechenden Beschwerden kommen, die Notwendigkeit verhaltenstherapeutischer Maßnahmen erkennen und vermitteln. Auch wenn sie nicht spezialisiert oder psychotherapeutisch ausgebildet sind, können sie verhaltenstherapeutische Techniken sinnvoll einsetzen, wenn sie sich auf einfache Verfahren wie Aufklärung und Beratung, Vermittlung der Regeln der Schlafhygiene, Stimuluskontrolle oder Entspannungsverfahren beschränken. Weitergehende psychologische Therapieverfahren sind nur dann wirksam, wenn sie sachkundig angeleitet und konsequent durchgeführt werden. Dazu muss das für den Patienten geeignete Verfahren ausgewählt werden, was voraussetzt, dass dem Therapeuten nicht nur das Krankheitsbild, sondern auch das Umfeld des Patienten bekannt ist. Die besten Erfolge werden erzielt, wenn der Patient erkennt, dass er selbst durch aktive Mitarbeit wesentlichen Einfluss auf den Rückgang seiner Beschwerden nehmen kann. Als „CoTherapeut“ wird er in die aktive Gestaltung seiner Therapie einbezogen und aus der Opferrolle befreit. Zahlreiche schlafgestörte Pa-

Verhaltenstherapie

tienten ziehen allein wegen dieses Aktivitätsgewinns die nichtmedikamentöse Behandlung einem pharmakologischen Verfahren vor. In der Praxis haben sich diese Verfahren als äußerst erfolgreich erwiesen, mehrere Studienanalysen haben gezeigt, dass etwa zwei Drittel der Insomnie-Patienten mit Verhaltenstherapie geholfen werden kann. Nicht zuletzt erklärt sich der Erfolg von verhaltenstherapeutischen Maßnahmen damit, dass sie zum einen sowohl das Symptom Schlaflosigkeit als auch zugrunde liegende nichtorganische Ursachen behandeln. Zum anderen sind sie nicht mit den Nachteilen einer Behandlung mit Schlafmitteln – wie Substanzmissbrauch oder Medikamentenabhängigkeit – verknüpft. In der selbst gesteuerten Verhaltensänderung durch den Patienten begründet sich auch, dass die Effekte über längere Zeit stabil bleiben. Nichtpharmakologische Therapieformen sind grundsätzlich für alle
Primären Insomnien und besonders für die
Psychophysiologische Insomnie geeignet, darüber hinaus sind sie als zusätzliche Verfahren auch bei körperlichen und durch psychiatrische Erkrankungen bedingten Insomnien indiziert. Der Umgang mit Schlaf und Schlaflosigkeit muss dabei nicht der einzige Ansatzpunkt psychologischer und psychotherapeutischer Therapieverfahren sein. Inhalte der verhaltenstherapeutischen Insomniebehandlung Grundsätzlich will die Verhaltenstherapie den Schlaf und das subjektive Schlafempfinden des Patienten verbessern. Schlaf soll auf natürliche Weise eintreten können, wenn der Patient müde ist. Bei Schlafstörungen soll der Patient die Faktoren kontrollieren können, die den Schlaf negativ beeinflussen. Wichtig für den Patienten ist dabei die Erkenntnis, dass sich Schlaf als natürlicher Vorgang unterstützen, aber nicht erzwingen lässt. Mithilfe der Verhaltenstherapie lernt der Patient Angst, Fehlerwartungen und Frustrationen im Zusammenhang mit seinem schlechten Schlaf zu vermeiden. Neben der Aufklärung und Beratung über den Schlaf beinhaltet dies das Erlernen von Techniken, die den Patienten in die Lage versetzen, zu entspannen und den geistigen und körperlichen Erregungszustand (
Stress und Hyperarousal) zu vermindern. Dazu sollte er lernen, innerer

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Anspannung zu begegnen, die den Schlaf stören könnte, beispielsweise durch Ruhebilder oder Phantasiereisen. Gedanken, die ihn am Schlafen hindern, sollte er erkennen und durch Gedankenstopp, Grübelstuhl oder durch das Ersetzen negativer Gedanken durch positive Gedanken vermeiden lernen. Körperlicher Anspannung kann mit Entspannungstechniken begegnet werden. In der Insomniebehandlung hat sich insbesondere die progressive Muskelentspannung (
Entspannung) bewährt. Ebenso ist es wichtig, dass eine eindeutige und positive Verbindung zwischen der Schlafumgebung und dem Schlaf hergestellt wird, was der Patient durch Einschlafrituale oder mittels Stimuluskontrolle, bei längerfristiger Behandlung auch durch Schlafrestriktion erreichen kann. Durch Planung der Tagesaktivität und durch Schlafplanung kann der Patient sich die Möglichkeit verschaffen, einen regelmäßigen SchlafWach-Rhythmus wieder herzustellen. Im Zuge dessen kann er sich zum Zeitpunkt des Zu-Bett-Gehens schläfrig und müde fühlen und kann erleben, dass er einschlafen kann. Langfristig sollte der Patient seine Lebensgestaltung mithilfe der Regeln der Schlafhygiene umstellen, und vor dem Hintergrund seelischer Konflikte und einem daraus resultierenden schlafstörenden Verhalten empfiehlt sich auch eine individuelle Verhaltenstherapie oder eine tiefenpsychologische Psychotherapie. Zahlreiche Publikationen geben einen Überblick über Techniken, Indikationen, Anwendungsempfehlungen und über den therapeutischen Erfolg der einzelnen Therapieverfahren. Metaanalysen von Studien psychologischer Therapieverfahren der Insomnie geben einige Anhaltspunkte für das Vorliegen von differentiellen Wirkeffekten einzelner Therapieformen. Die nichtmedikamentösen Therapieformen bei der Behandlung von Insomnien sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Ausgewählte verhaltenstherapeutische Methoden Ruhebild, Phantasiereisen, angenehme Gedanken In der Praxis haben sich als Methode zur gedanklichen Entspannung Ruhebilder und Phantasiereisen bewährt. Diese Methode lässt sich sehr gut mit dem Entspannungsverfah-

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Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie. Tabelle 1. Nichtmedikamentöse Therapieverfahren der Insomnie (nach Hajak et al 1997). Basisverfahren

Verhaltenstherapeutische Techniken

Entspannungsverfahren

Psychotherapie im engeren Sinne

Aufklärung und Beratung

Vermindert Ängste vor der Insomnie und Fehlvorstellungen über den Schlaf durch Information über Schlaffunktion, normale Schlafdauer sowie Ursachen und Folgen der Erkrankung.

Schlafhygiene

Verändert Umgebungsbedingungen, physiologische Anteile, Verhaltensweisen und Gewohnheiten, die schlechten Schlaf verursachen. Intensiviert schlaffördernde Verhaltensweisen. Der Patient wird vom Opfer der Schlaflosigkeit zum Gestalter seines Schlafes durch Mitarbeit in Diagnostik und Therapie.

Stimuluskontrolle

Verstärkt die Rolle von Bett und Schlafzimmer als Stimulus für den Schlaf durch Begrenzung von schlafstörenden Verhaltensweisen, die an die Schlafsituation konditioniert wurden.

Schlafrestriktion

Verbessert die Schlafeffizienz, indem durch eine Begrenzung der Bettliegezeit der Schlafdruck erhöht wird und angestrengte Einschlafversuche unterbleiben.

Paradoxe Intention

Vermindert übertriebene Versuche einzuschlafen und das angstbesetzte Erleben des Einschlafvorganges durch die Aufforderung wach zu bleiben.

Kognitive Techniken

Vermindern Schlafängste durch Konzentration auf beruhigende Gedankenbilder und unterbrechen schlafstörendes Gedankenkreisen und Problemgrübeln

Progressive Muskelrelaxation

Bewirkt Entspannung durch das systematische Anspannen und Entspannen von Muskelgruppen.

Autogenes Training

Lehrt Entspannung durch Koppelung angenehmer visueller Vorstellungen mit entspannenden körperlichen Empfindungen wie Wärme oder Schwere.

Biofeedback

Vermittelt Entspannung durch Verstärken spezifischer myographischer oder hirnelektrischer Messparameter.

Yoga, Meditation

Vermittelt Entspannung und/oder Einstellungsveränderungen gegenüber Körper, Seele und Krankheitssymptomen.

Verhaltenstherapie

Verbessert den Umgang mit dem Schlaf durch Veränderung inadäquaten Verhaltens und Bearbeitung der die Schlafstörung auslösenden und/oder aufrechterhaltenden Bedingungen.

Interpersonelle Psychotherapie

Bearbeitet die Schlafstörung aufrechterhaltende Probleme in interpersonellen Beziehungen und rhythmisiert die Tagesstruktur der Patienten.

Tiefenpsychologische Psychotherapie

Analysiert psychodynamische Ursachen und intrapsychische Mechanismen der Erkrankung und bearbeitet psychische Konflikte, Übertragungsphänomene und Verdrängungsmechanismen.

ren der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson kombinieren. So könnten am Ende der Muskelentspannung die Patienten ange-

wiesen werden, sich mental in ihr Ruhebild zu begeben und somit die eingetretene
Entspannung noch weiter vertiefen. Für viele Pa-

Verhaltenstherapie

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tienten, die wenig oder noch keine Erfahrungen mit Entspannungstechniken haben, ist es anfangs einfacher, mit einem vorgegebenen oder selbst erdachten Ruhebild zu beginnen. Ein Ruhebild sollte mit Situationen oder Orten assoziiert sein, die Entspannung und Wohlbefinden vermitteln. Hierzu kann in der Therapie mit dem Patienten das individuelle Ruhebild in Bezug auf die einzelnen Sinne besprochen werden: Was wird in der Situation gesehen, gefühlt, geschmeckt, gehört und gerochen. Um die Vorstellung des Bildes zu konkretisieren, sollten darüber hinaus die Umstände der Situation genau exploriert werden, wie Wetter oder Tageszeit. Der Patient sollte darauf hingewiesen werden, dass das Ruhebild immer wieder von anderen, sich aufdrängenden Gedanken abgelöst werden kann, dass aber im Laufe der Zeit und durch tägliche Übung diese gedankliche Entspannung fokussierter zugänglich sein wird. Wird die Ruhebild-Technik vom Patienten beherrscht, kann sie zu einer Phantasiereise ausgeweitet werden. Der Vorteil dieser gedanklichen Entspannungsmethode liegt darin, dass sie von den Patienten ohne technische Hilfsmittel und jederzeit angewendet werden kann. Darüber hinaus werden mithilfe der Ruhebilder und Phantasiereisen Grübelkreisläufe unterbrochen und lenken somit von den negativen Gedanken zum Schlaf ab, die häufig mit erregenden Gefühlen wie Wut, Ärger oder Angst verbunden sind. Kognitionen gelten in den Störungstheorien der Insomnie als wichtige aufrechterhaltende Faktoren. Deshalb ist es sinnvoll, den Patienten den Zusammenhang zwischen Gedanken und Gefühlen zu erklären und aufzuzeigen, dass schlafbezogene negative Gedanken durch positive ersetzt werden können, um angenehme Gefühle und Wohlbefinden zu erzeugen. Merkmale eines Ruhebilds (aus Backhaus u. Riemann 1996):

Stimuluskontrolle Bei der Stimuluskontrolle versucht der Patient, nicht das Verhalten selbst, sondern die auslösenden und verstärkenden oder die beendenden und abschwächenden Bedingungen (Stimuli) für Verhalten zu beeinflussen. Im Zusammenhang mit Schlaf kann das bedeuten, dass der Patient einen Abendspaziergang als Stimulus für das Einschlafen einführt und diesen regelmäßig macht, um anschließend besser zu schlafen. Umgekehrt kann der Patient auch den Fernsehkonsum einschränken, wenn er bemerkt, dass er ihn am Schlaf hindert. Zu beachten ist dabei, dass Stimuli für erwünschtes und unerwünschtes Verhalten eindeutig identifiziert sein müssen, damit die Kontrolle auch den erwünschten Effekt haben kann. Regeln der Stimuluskontrolle für Insomniepatienten (aus Backhaus u. Riemann 1996):

Vorstellung einer angenehmen Situation, die mit Wohlbefinden und Entspannung assoziiert ist. Keine Vorstellung von hektischen oder sehr schnellen Aktivitäten. Die vorgestellte Situation kann eine schöne Erinnerung sein oder der Phantasie entspringen.

Schlafrestriktion Durch Schlafrestriktion soll ein schnelleres Einschlafen, tieferer Schlaf und eine geringere Aufwachfrequenz erreicht werden. Bei der Methode wird die im Bett verbrachte Zeit restriktiv verkürzt. Dazu ist es notwendig, auf der Grundlage eines 14-tägigen
Schlaftagebuchs, die individuelle Schlafeffizienz des Pa-

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1. Gehen Sie nur bei ausgeprägter Müdigkeit zu Bett. 2. Verwenden Sie das Bett nur zum Schlafen. Keine Aktivitäten im Bett wie Fernsehen, Lesen, Essen oder Ähnliches. Eine Ausnahme sind sexuelle Aktivitäten. 3. Keine langen Wachphasen im Bett. Wenn das Einschlafen längere Zeit nicht gelingt bzw. wenn in der Nacht längere Wachphasen auftreten, das Bett verlassen und in einem anderen Raum einer angenehmen Tätigkeit nachgehen, wie Musikhören oder Lesen. Erst bei Müdigkeit wieder zurück ins Bett gehen. 4. Wenn nach Befolgung von Punkt drei das Einschlafen immer noch nicht gelingt, diese Regel wiederholen, auch mehrfach. 5. Jeden Morgen regelmäßig um die gleiche Zeit aufstehen, unabhängig von der Dauer des Nachtschlafs. Immer einen Wecker stellen, auch am Wochenende! 6. Keine Nickerchen am Tage, kein Schlaf abends vor dem Fernseher!

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Verhörmethoden

tienten zu ermitteln, das heißt, den Anteil der tatsächlichen Schlafdauer an der Bettliegezeit zu bestimmen (
Schlaftagebücher). Die Verkürzung der Bettzeit orientiert sich an der vom Patienten geschätzten durchschnittlichen Schlafdauer, beträgt aber mindestens 4,5 Stunden. Der Patient selbst entscheidet, ob er abends später ins Bett geht oder morgens früher aufsteht. Generell wird empfohlen, die wache Zeit am Abend auszudehnen, damit der Patient die Möglichkeit hat, sie mit angenehmen und wohltuenden Dingen wie Lesen oder kulturellen und geselligen Aktivitäten auszufüllen. Als Begleiterscheinung stellt sich im Rahmen der Schlafrestriktion eine zeitweilig erhöhte Tagesmüdigkeit und damit einhergehend eine verminderte Konzentrationsfähigkeit ein. Um die Compliance des Patienten zu gewinnen und zu erhalten, muss das Verfahren der Schlafrestriktion einschließlich der benannten Begleiterscheinungen ausführlich erklärt werden. Nach zirka zwei bis drei Wochen sollen sich erste Erfolge einstellen, die sich in einem zunehmenden Gefühl des Erholtseins am Morgen, einem weniger gestörten Schlaf und einer subjektiv verbesserten Schlafqualität zeigen. Ab Erreichen einer gewissen Schlafeffizienz, in der Regel 85 %, wird die Bettliegezeit wochenweise wieder um 30 Minuten verlängert. Gedankenstopp Die Technik des Gedankenstopps hilft, sich gegen unerwünschte Gedanken zu wehren und sie zu unterdrücken. Dazu lernt der Patient zunächst, dass unerwünschte Gedankengänge durch ein laut gesagtes „Stopp“ einer dritten Person unterbrochen werden. Durch angeleitete Übung wird es dem Patienten möglich, durch ein selbst gerufenes und im weiteren Verlauf sogar durch ein gedachtes, stummes „Stopp“ unerwünschte Gedankengänge zu unterbrechen. Je häufiger der Patient dabei ein Erfolgserlebnis hat, desto seltener treten die unerwünschten Gedanken auf.

Literatur Backhaus J, Riemann D (1999) Schlafstörungen. Fortschritte der Psychotherapie. Hogrefe, Göttingen Hajak G, Rüther E (1995) lnsomnie. Ursachen, Diagnostik und Therapie. Springer, Berlin

Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM (1994) Non-pharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151:1172–1180 Morin CM, Espie C, Spielman AJ et al (1999) Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. Sleep, 22:1134–1156 Spielmann AJ, Saskin P, Thorpy MJ (1987) Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10:45–56

Verhörmethoden Englischer Begriff interrogation techniques
Schlafentzug

Verkehrstote
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe
Einschlafen am Steuer

Verlaufskontrolle
Qualitätsmanagement und Verlaufskontrolle bei der Behandlung von Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Vermehrte Tagesschläfrigkeit
Hypersomnie

Verschlafensein Englischer Begriff sleep inertia
Schlaf-Inertheit

Vertex-Zacke Synonym Scharfe Vertexwelle

Vigilanz

Englischer Begriff sharp vertex wave
Elektroenzephalogramm

Vertigo Englischer Begriff vertigo
Schwindel

Vertikaler Gesichtstyp Englischer Begriff vertical facial type
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Verzögerte Schlafphasenstörung Synonym DSP; Verzögertes Schlafphasensyndrom

Englischer Begriff circadian rhythm sleep disorder, delayed sleep phase type; Delayed Sleep Phase Disorder (DSP)
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

VES Ventrikuläre Extrasystolien

Vibratoren
Therapie

der Schlafbezogenen Atmungsstö-

rungen

Video-EEG-Monitoring Synonym VEM
Epilepsie

1285

Videometrie Englischer Begriff videometry
Kardiorespiratorische Polysomnographie
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie
Bewegungsmessung
Pavor nocturnus

Vigabatrin Englischer Begriff vigabatrin

Definition Antiepileptikum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

Vigilanz Definition Der Begriff wird im Wesentlichen mit drei Bedeutungen gebraucht: 1. Bezeichnung für das Niveau der psychophysiologischen Aktiviertheit. Der Begriff wurde bereits im Jahre 1923 und damit vor der Erfindung des EEGs und der elektrophysiologischen Schlafmessung von Henry Head zur Charakterisierung des „physiological state of the central nervous system“ eingeführt. Als Standard für die klinische Untersuchung haben sich erst Jahrzehnte später die Polysomnographie und ihre Auswertung nach Rechtschaffen und Kales (1968) mit einem Stadium Wach, 4 Schlafstadien NREM und einem Schlafstadium REM durchgesetzt (
Elektroenzephalogramm,
Polysomnographie und Hypnogramm). Goldstandard zur Untersuchung einer signifikant vermehrten Tagesschläfrigkeit ist der Multiple Schlaflatenztest nach M.A. Caskardon von 1979 (
Multipler Schlaflatenztest und Multipler Wachbleibetest). 2. Aufrechterhaltung von Daueraufmerksamkeit unter monotonen Bedingungen, messbar anhand der Fehlerrate von Reaktions-

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Vigilanztests

aufgaben auf seltene zufallsverteilte niedrigschwellige Reize. Die Vigilanztestung wurde experimentell während des Zweiten Weltkriegs durch den britischen Psychologen N. H. Mackworth an Radarüberwachern erstmals systematisch untersucht. Er entdeckte, dass bei gesunden und initial hellwachen Probanden in einer Aufgabe, die hohe Daueraufmerksamkeit unter Bedingungen äußerster Monotonie erfordert, bereits nach 20 Minuten regelhaft ein signifikanter Leistungsabfall bei der Signalerkennung am Bildschirm eintrat. Nach dem Krieg veröffentlichte er das standardisierte Testverfahren als Cambridge Clock-Test. Es konnte nachgewiesen werden, dass eine Häufung von Fehlern in Vigilanztests elektrophysiologischen Merkmalen aus dem Elektroenzephalogramm zugeordnet werden können, wie sie bereits 1937 in der EEG-Klassifizierung von A.L. Loomis als Untereinheiten der Stadien A und B enthalten waren, sog. subvigile Stadien. 3. Hierzulande hat sich der unkritische Gebrauch des Begriffs Vigilanz zur Charakterisierung von Wachheit (alertness) als Gegenpol von Schlaf bzw. exzessiver Schläfrigkeit verbreitet.

Vigilanztests Englischer Begriff vigilance tests
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Vigimar Definition Marburger Vigilanz-Vierfeldertest.
Hypersomnie und Unfälle bei Obstruktiver Schlafapnoe
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

VIP Vasoaktives intestinales Polypeptid

VIS-A, VIS-M Visuelle Analogskalen VIS-A und VIS-M

Visuelle Analogskalen VIS-A und VIS-M Andrea Pfetzing

Synonym VIS-A und VIS-M

Englischer Begriff Visual Analogue Scale

Definition Die visuellen Analogskalen VIS-A und VISM dienen der Erfassung der subjektiven Schlafqualität (siehe auch
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und zur Schlafqualität;
Psychodiagnostische Fragebögen;
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung). Die VIS-A beurteilt die Schlafqualität unter Berücksichtigung der Tagesbefindlichkeit am Abend vor dem Zu-Bett-Gehen. Die VIS-M beurteilt das Schlaferleben der vergangenen Nacht unter Berücksichtigung der Befindlichkeit am nächsten Morgen. Die visuellen Analogskalen wurden speziell für klinisch-pharmazeutische Studien entwickelt, um die Wirkung von Hypnotika auf den Schlaf zu erforschen. Ergänzend zu psychophysiologischen Messungen und objektiven psychometrischen Leistungstests repräsentieren die Skalen die subjektive Wirkungsebene. Die Auswahl der in den visuellen Analogskalen wiedergegebenen Befindlichkeitszustände orientiert sich an typischen schlafbezogenen Wirkungen von Hypnotika sowie an hypnotikaspezifischen Symptomen. Die Handhabung der Skalen ist ökonomisch und standardisiert. Das Inventar kann bei Gesunden und Patienten mit Schlafstörungen eingesetzt werden. Voraussetzung ist die Bereitschaft zur Selbstbeobachtung. VIS-A und VIS-M gehören zu den von der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) empfohlenen Fragebogenverfahren.

Messverfahren Die Darstellung der Skalen erfolgt in Form

viszerotop

von 100 mm langen horizontalen Linien mit polarisiert angeordneten Gegensatzpaaren. Der Proband markiert den subjektiven Befindlichkeitszustand im Verhältnis zu den extremen Polen. Jedes Item ist gesondert analysiert. Bei den visuellen Analogskalen wird der Abstand der Markierung vom linken Pol aus gemessen und in Millimetern angegeben. Die Probanden werden aufgefordert, für beide Analogskalen die Tagesereignisse und besondere Beobachtungen zu notieren. Die VIS-A besteht aus vier visuellen Analogskalen. Dabei sollen Spannungsgefühle, Antriebslage, Konzentration und Angst während des vergangenen Tages eingeschätzt werden. Darüber hinaus wird der Tagschlaf in Minuten angegeben und auf einer dichotomen Skala (ja/nein) wird das Vorhandensein möglicher Medikamentennebenwirkungen wie zum Beispiel Kopfschmerzen oder Benommenheit eingeschätzt. Die VIS-M beinhaltet zwei visuelle Analogskalen, mit denen zum einen die Morgenfrische und zum anderen die Qualität des Nachtschlafs retrospektiv beurteilt werden sollen. Im Weiteren werden schlafspezifische Parameter, unter anderem die Zu-Bett-GehZeit, die Häufigkeit des Aufwachens oder die Einschlafzeit erfragt. Die Bearbeitungsdauer liegt bei ca. drei Minuten. Um verzerrte Beurteilungen zu vermeiden, sollte die VIS-A vor der Schlafmitteleinnahme am Abend ausgefüllt werden, die VIS-M am Morgen nach dem Frühstück. Fehlende oder nicht eindeutige Antworten sollten ergänzt werden.

Auswerteverfahren Die Fragebögen sind bezüglich Durchführung und Auswertung standardisiert und im psychometrischen Sinne objektiv. Es liegen keine Normwerte und Interpretationshilfen vor. Schwellenwerte zur Unterscheidung von schlafgestörten Patienten und Normalgesunden sind nicht bekannt.

Indikationen Die visuellen Analogskalen sind speziell für die täglichen Messwiederholungen bei Pharmakastudien entwickelt worden. Darüber hinaus eignen sie sich zur Therapiekontrolle von den Schlaf beeinflussenden Substanzen und Hypnotika.

1287

Grenzen der Methode Die Fragebögen sind keine Diagnoseinstrumente und dienen nicht als Ersatz für die Erhebung objektiver Schlaflabormessungen.

Literatur Internationale Skalen für Psychiatrie (2005) Herausgegeben vom Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum. Beltz Test GmbH, Göttingen

Visuelle Auswertung Englischer Begriff visual scoring
Ambulantes Monitoring
Computer und Computernetzwerke

in der

Schlafmedizin

Viszerokranium Synonym Gesichtsschädel; Gesichtsskelett

Englischer Begriff viscerocranium
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

viszerotop Englischer Begriff viscerotopical

Definition Bezeichnet die räumlich strukturierte Repräsentanz der Informationen aus inneren Organsystemen, die, meist über Fasern des
Autonomen Nervensystems (ANS) geleitet, in Strukturen des ZNS verarbeitet werden, beispielsweise im Nucleus tractus solitarius der Medulla oblongata und an anderen Orten.

V

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Vitamin-A-Mangel

Vitamin-A-Mangel Englischer Begriff vitamin A deficiency

Definition Das Vorhandensein von fettlöslichem Vitamin A ist beim Menschen eine der Voraussetzungen für das Sehen bei schwachem Licht. Ein Mangel kann durch Fehl- und Mangelernährung bzw. Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes entstehen.
Nachtblindheit

VLPO Ventrolaterale präoptische Gegend

Definition Der menschliche Lautbildungsapparat entspricht im Grundaufbau dem der Affen, besitzt jedoch einige für das Sprechvermögen bedeutsame Unterschiede. Während beim Säugling der Kehlkopf noch dem Affen vergleichbar hoch sitzt, tritt er während der ersten Lebensjahre tiefer, so dass sich ein für die Stimmmodulation geeigneter, ausreichend großer Rachenraum entwickelt (siehe Abb. 1). Kehldeckel und Gaumensegel berühren sich dann nicht mehr, was den Nachteil hat, dass Luftwege und Nahrungsweg beim Erwachsenen nicht mehr optimal voneinander abgeschirmt sind. Auch ist es der neu entstandene Schlundbereich, der durch Kollapsibilität im Schlaf gefährdet ist (
Schnarchen). Offenbar hat in der Evolution der Faktor Lautsprache die durch die anatomische Entwicklung bedingten Gesundheitsrisiken überwogen.

Vokalisationen, nächtliche
Somniloquie
Katathrenie
REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Völlige Schlaflosigkeit Synonym Schlafunfähigkeit

Vokaltrakt Synonym

Englischer Begriff total insomnia

Lautbildungstrakt, Stimmbildungstrakt

Englischer Begriff vocal tract


Fatale familiäre Insomnie und andere Prionenerkrankungen
Neurotransmitter

Nasenhöhle Gaumenbein Gaumensegel Zunge Kehldeckel Stimmbänder Speiseröhre

Nasenhöhle Gaumensegel Rachen Kehlkopf

Zunge Kehldeckel Stimmbänder Speiseröhre Luftröhre

Vokaltrakt. Abb. 1. Querschnittszeichnungen des Lautbildungstraktes von Schimpanse (links) und modernem erwachsenen Mensch (rechts). Der Mensch besitzt mit dem tieferen Sitz des Kehlkopfes einen größeren Rachenraum im Bereich des Oropharynx (dunkel markiert).

VT

Volumenregulation
Mineralstoffwechsel und Volumenregulation
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven

Schlafapnoe

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Vorverlagerte Schlafphasenstörung Synonym ASP; Vorverlagertes Schlafphasensyndrom

Englischer Begriff

Vorderhornzellerkrankungen

circadian rhythm sleep disorder; advanced sleep phase type; Advanced Sleep Phase Disorder (ASP)

Englischer Begriff motoneuron diseases
Neuromuskuläre Erkrankungen
Amyotrophe Lateralsklerose

Vorgeschlagene Schlafstörung Englischer Begriff proposed sleep disorder


Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Vorverlagerung des Unterkiefers Englischer Begriff mandibular advancement
Kiefer-

und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Definition Die Bezeichnung stammt aus der ersten Version der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen (ICSD) von 1991 und war eine von vier Hauptkategorien von Schlafstörungen. Die drei anderen Hauptkategorien waren die
Dyssomnien, die
Parasomnien und die Schlafstörungen bei körperlichen oder psychiatrischen Erkrankungen, auch als
symptomatische Schlafstörungen bezeichnet. Die sog. vorgeschlagenen Schlafstörungen umfassten Störungen, bezüglich deren Existenz und Erscheinungsform es noch keine einheitliche Beurteilung gab. Die
ICSD-2 von 2005 hat diese Kategorie verlassen und führte stattdessen die Kategorie „Isolierte Symptome, offensichtliche Normvarianten und ungelöste Probleme“ ein.

Vorzeitige Berentung Englischer Begriff early retirement
Pharmakoökonomie

Vorzeitiges morgendliches Erwachen
Früherwachen

VT Ventrikuläre Tachykardien

Siehe auch
Diagnostische Klassifikationssysteme

Vorhofflimmern Englischer Begriff atrial fibrillation
Herzrhythmusstörungen

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Wachdruck Englischer Begriff wake pressure
Schlafregulation
Thermoregulation

Wachheit Synonym Wachsein; Wachzustand

Englischer Begriff wakefulness; wake state
Wachheit und Schlaf
Elektroenzephalogramm

Wachheit generierende Systeme Englischer Begriff wake generating systems
Wachheit und Schlaf

Wachheit und Schlaf Christian Cajochen Johannes Mathis

Englischer Begriff wakefulness and sleep

Definition Wachheit und Schlaf sind zwei Bewusstseinszustände, die wir täglich in verschiedenen

Intensitätsstufen durchleben. So wie die Schlaftiefe variiert auch der Wachheitsgrad erheblich. Trotzdem gibt es klare Kriterien, die den Schlaf vom Wachzustand unterscheiden. Schlaf ist durch eine sehr geringe körperliche Aktivität und eine kaum vorhandene Wahrnehmung der Umwelt gekennzeichnet. Ein anderes wichtiges Merkmal des gesunden Schlafs ist, dass er sehr schnell beendet werden kann. Obwohl ein Schlafender bewusstlos erscheint, kann er, im Gegensatz zu einer Person, die in Narkose oder im Koma liegt, sehr leicht geweckt werden und innerhalb von Sekunden bis Minuten in einen normalen Wachzustand zurückfinden. Typische Veränderungen des
Elektroenzephalogramms (EEG) charakterisieren das Verhalten und die Hirnaktivität einer schlafenden Person sehr verlässlich. Aus diesem Grund dient das EEG als Hauptinstrument in der Unterscheidung von drei prinzipiellen Bewusstseinszuständen: Wach, REM-Schlaf und NREM-Schlaf. Der Schlaf ist eine aktive, in hohem Masse organisierte Abfolge von Ereignissen und physiologischen Zuständen. Der NREMSchlaf und der REM-Schlaf unterscheiden sich so voneinander, wie sich beide vom Wach-Sein unterscheiden. Der NREM-Schlaf wird weiterhin in die Stadien 1–4 unterteilt, die sich in bezug auf die Amplitude und Geschwindigkeit der vom Schlafenden erzeugten Gehirnwellen, den Deltawellen, unterscheiden. Die Stadien 3 und 4 des NREMSchlafs sind durch die größten und langsamsten Gehirnwellen gekennzeichnet und werden deshalb in dem Ausdruck slow-waveSchlaf (Schlaf mit langsamen Wellen), Deltaschlaf oder Tiefschlaf zusammengefasst. In diesem Schlafstadium ist eine weitreichende

1292

Wachheit und Schlaf

Synchronisation der Hirnaktivität vorhanden, deren funktionelle Bedeutung noch nicht klar ist. Schlaf und Wach werden von mannigfaltigen neuronalen Systemen kontrolliert. Folglich können Hirnverletzungen abhängig von ihrer Lokalisation entweder zu Hypersomnie oder Insomnie führen (
Schädel-Hirn-Trauma). Der Verlust des Wachzustandes, gekennzeichnet durch den Verlust kortikaler Aktivierung, kann durch Verletzungen im ponto-mesenzephalen Tegmentum verursacht werden. Diese Verletzungen betreffen glutamaterge Neurone der Formatio reticularis, noradrenerge Neurone im Locus coeruleus, cholinerge ponto-mesenzephale tegmentale Neurone oder dopaminerge Neurone im ventralen Tegmentum (
Neurotransmitter). Im Übrigen können Verletzungen im posterioren Hypothalamus, welche histaminerge oder orexinerge Neurone einschließen, oder Verletzungen im basalen Vorderhirn, welche cholinerge Neurone einschliessen, zu einem erheblichen Verlust kortikaler Aktivierung führen. Der Verlust des natürlichen Schlafes kann mit Verletzungen in tieferen Regionen des Hirnstamms oder in der präoptischen Gegend im Vorderhirn in Zusammenhang stehen und betrifft vor allem GABAerge Neurone (siehe auch
Schlafregulation).

Grundlagen Wachheit generierende Systeme Zu Beginn des 20. Jahrhunderts glaubten viele Physiologen, dass ein andauernder Strom von Sinnesreizen aus der Umwelt zum Gehirn notwendig sei, um das Wach- bzw. das Bewusstsein aufrechtzuerhalten. Bremer konnte zeigen, dass im cerveau isolé, dem vom Rückenmark und Hirnstamm isolierten Großhirn, langsame Wellen im Elektrokortikogramm vorherrschen und somit das Wachsein stark eingeschränkt ist (Bremer 1929). Die Abwesenheit von „Wachzeichen“ wurde als „Unterbrechung von Sinneseingaben vom Rest des Körpers zum Vorderhirn“ interpretiert. In den 1940er Jahren hinterfragten Moruzzi und Magoun (1949) diese Interpretation und schlugen stattdessen vor, dass die Ausschaltung von Neuronen in der Formatio reticularis, einem weitverzweigten System von Neuronen, dessen Nervenfasern sowohl ins Vorderhirn als auch ins Rückenmark zie-

hen, zu Schlaf im „cerveau isolé“ führt. Tatsächlich zeigten sie, dass elektrische Reizung der Formatio reticularis – und nicht etwa Reize der Sinnesbahnen – andauernde und ausgedehnte kortikale Aktivierung bewirkt, die mit einer Frequenzzunahme der Kortexwellen einhergeht. Umgekehrt führten Läsionen der Formatio reticularis, aber nicht der afferenten Sinnesbahnen, zu einem Verlust der kortikalen Aktivierung, was mit dem Auftreten langsamwelliger, elektrophysiologischer Aktivität, Immobilität und einem komatösen Zustand verbunden war. Schon im 19. Jahrhundert wurden bei Patienten mit Verletzungen des Mesenzephalons und des posterioren Diencephalons „Schlafsucht“ und Koma beobachtet. Nach dem Ersten Weltkrieg verbreitete sich in Europa die gefürchtete Viruserkrankung Encephalitis lethargica, die oft mit dem Tode endete. Die Patienten bekamen zu Beginn der Krankheit Fieber und waren erregt. Nach einigen Wochen wechselte das Krankheitsbild: Lethargie, Müdigkeit und vor allem übermäßiger Schlaf rückten in den Vordergrund. Gestützt auf Fälle, in denen sich pathologisch eine Gehirnentzündung nachweisen ließ, schlug Economo vor, dass ein „Schlaf-Wach-Regulationszentrum“ im Mesenzephalon und Dienzephalon vorhanden sei, das aus sich antagonisierenden wach- und schlaffördernden Untereinheiten besteht. Diese Ergebnisse, veröffentlicht in einer Reihe von Artikeln (von Economo 1923, 1930), lieferten die ersten Hinweise, dass für das Wachsein spezifische Gehirnstrukturen im posterioreren Hypothalamus und der anterioren Formatio reticularis und für den Schlaf im anterioreren Hypothalamus und der präoptischen Gegend wichtig seien. Abbildung 1 ist eine schematische Zeichnung des Katzengehirns, das die wichtigsten Abgrenzungen zwischen den verschiedenen Gehirnteilen zeigt: verlängertes Rückenmark (Medulla oblongata), Brückengehirn (Pons) und Mittelhirn (Mesenzephalon), welche den Hirnstamm umfassen, das Zwischenhirn (Dienzephalon) und Endhirn (Telenzephalon), die das Vorderhirn bilden. Seit jenen Beobachtungen sind viele klinische Fälle von „Schlafsucht“, Stupor und Koma beobachtet worden, alles Zustände mit gestörtem Bewusstsein bei Läsionen unterschiedlichen Schweregrads im meso-pontinen Teg-

Wachheit und Schlaf

1293

Cerebrum

Corpus callosum

Tectum Thalamus

Bulbus olfactorius BVH

Telencephalon

Cerebellum

FoFro rma m atitoior m reetticicu ulalariris s

POA Hypo- T thalamus eeggmm ene tn OC um tu

Hypophyse

Diencephalon

Mesencephalon

Medulla oblongata

Pons

Medulla

Wachheit und Schlaf. Abb. 1. Schematische Zeichnung des Katzengehirns mit den wichtigsten Abgrenzungen zwischen den verschiedenen Gehirnteilen. POA präoptisches Areal, BVH basales Vorderhirn, OC Chiasma opticum

Cerebrum (+)

(+)

(+)

(+)

Bulbus olfactorius

Thalamus

Tectum

Cerebellum

(+)

BVH

Hypothalamus Hypothalamus OC

B FR

Hypophyse

Diencephalon Mesencephalon

FR

Pons

Medulla Medulla oblongata

mentum, im posterioren Hypothalamus und im Subthalamus. Interessanterweise erholt sich die kortikale Aktivierung nach einer Läsion der Formatio reticularis im Tierversuch allmählich, was auf eine gewisse Regeneration und Plastizität des Gehirns zurückführbar ist. Anderseits spielen wahrscheinlich auch andere aktivierende Systeme, vor allem im basalen Vorderhirn, bei dieser Regeneration eine wichtige Rolle. Tatsächlich konnte im cerveau isolé gezeigt werden, dass kortikale Aktivierung allein, ohne Einfluss der Formatio reticularis durch das basale Vorderhirn aufrechterhalten werden kann. Der aktivierende Einfluss der Formatio reticularis zum Kortex wird durch einen dorsalen neuronalen Pfad über den Thalamus und einen ventralen, extrathalamischen Pfad über

Wachheit und Schlaf. Abb. 2. Schematische Darstellung der Nuklei und Nervenfaserbahnen des Katzengehirns, über die der aktivierende Einfluss der Formatio reticularis zum Kortex übermittelt wird. BVH basales Vorderhirn, FR Formatio reticularis, OC Chiasma opticum

das basale Vorderhirn übermittelt. Das aufsteigende retikuläre aktivierende System (ARAS) wurde erweitert, sodass auch Gebiete des posterioren Hypothalamus-Subthalamus und des basalen Vorderhirns mit einbezogen wurden. Abbildung 2 ist eine schematische Darstellung der Nuklei und Nervenfaserbahnen dieser zwei Pfade. Der dorsale Pfad zieht sich über die Peribrachial-Zellen, welche zu den Mittellinie- und intralaminären Nuklei im Thalamus relativ direkt zum Kortex projizieren. Die Projektionen der Mittellinie- und intralaminären Nuklei zum Kortex werden häufig als „nichtspezifische Projektionen vom Thalamus zum Kortex“ bezeichnet. Bei Aktivierung dieser Nervenbahnen wird Glutamat, eine exzitatorische Aminosäure, aus den Nervenendigungen dieser

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Wachheit und Schlaf

diffus verzweigten Fasern ausgeschüttet, was zu einer Aktivierung des gesamten Kortex führt. Der ventrale Pfad führt über eine kompliziertere Route zum Kortex. Vor dem Erreichen des Thalamus zweigen dorsale Faserbündel zu ventralen Gebieten des Vorderhirns ab, dort bilden sie Synapsen mit Zellen im tuberomamillären Nukleus des posterioren Hypothalamus. Zellen dieses hypothalamischen Nukleus projizieren zum gesamten Kortex und setzen Histamin frei, das stark aktivierend auf den Kortex wirkt. Zusätzlich wurde im Hypothalamus eine Zellgruppenart entdeckt, welche das Peptid Orexin/Hypocretin als Neurotransmitter freisetzt. Auch diese Region projiziert zum Kortex und wirkt aktivitätssteigernd. Zudem steht sie in Verbindung mit den histaminergen Zellen im posterioren Hypothalamus, welche wiederum eine direkte Afferenz vom Suprachiasmatischen Nukleus erhalten. Dieses Kerngebiet repräsentiert den Sitz der inneren Uhr, welche über den Schaltkreis Suprachiasmatischer Nukleus, dorsaler hypothalamischer Nukleus, Locus coeruleus zum Thalamus/Kortex die zirkadiane Kontrolle des Schlaf-Wach-Zyklus reguliert (siehe
Chronobiologie). Ein anderer Teil des ventralen Pfades umfasst cholinerge Zellen der Formatio reticularis, welche zu Zellen im Vorderhirn projizieren, die wiederum cholinerg sind und bei der kortikalen Aktivierung auch eine wichtige Rolle spielen. Die Tatsache, dass es mehrere Nervenfaserbahnen und Neurotransmittersysteme gibt, welche die kortikale Aktivierung kontrollieren, kann erklären, dass sich der Wachheitsgrad nach Gehirnschäden, die ein schlafähnliches Koma verursachen, im späteren Verlauf der Krankheit zu einem gewissen Grad erholen kann. Schlaf generierende Systeme Noch in den 1940er und 1950er Jahren glaubten viele Physiologen, dass Schlaf die Folge einer Aktivitätsabnahme in der Formatio reticularis sei und so eine passive Deaktivierung des Vorderhirns stattfinde, bis man entdeckte, dass die Abtrennung des posterioren Hirnstamms hinter dem pontinen Tegmentum zu einer totalen Insomnie führte. Dies bewies, dass wichtige schlaferzeugende Systeme im hinteren Hirnstamm liegen müssen,

welche die wachheitssteigernde Wirkung des retikulären Systems im vorderen Hirnstamm antagonisieren können. Bei Patienten mit Läsionen im unteren Pons und in der Medulla wurde zudem festgestellt, dass der langsamwellige Schlaf vermindert oder überhaupt nicht mehr vorhanden war. Diese Patienten zeigten eine überwiegende Alphatätigkeit im EEG, welche typisch für den Wachzustand ist, obwohl Wachverhalten und Ansprechbarkeit bei diesen Patienten fehlten, was als AlphaKoma bezeichnet wird. Erstaunlicherweise löst elektrische Reizung im hinteren Teil der Formatio reticularis kein Aufwachen aus, sondern im Gegenteil Schlaf. Die Existenz schlaffördernder und schlafhemmender Gebiete im Hirnstamm wurde in einem eleganten Tierexperiment belegt. Eine Gruppe italienischer Neurophysiologen implantierte Kanülen in jene Blutgefässe, die den hinteren oder vorderen Hirnstamm versorgen. Die Injektion eines Narkosemittels in die vorderen Gefäße bewirkte „Schlaf “, da die aktivierenden Gebiete des Hirnstamms gehemmt wurden. Die Injektion des gleichen Mittels in die hinteren Gefäße bewirkte hingegen interessanterweise ein Aufwachen des schlafenden Tieres, da die schlafbegünstigenden Strukturen gehemmt wurden. Mit dem gleichen Narkosemittel konnte somit, je nach dem Ort seiner Einwirkung, Schlaf oder Wachheit induziert werden. Auch im basalen Vorderhirn, das wie oben beschrieben vor allem für die Aktivierung des Kortex verantwortlich ist, kann elektrische Reizung zu „Schlafzeichen“ im EEG und zum Einschlafverhalten bei der Katze führen. Neben den cholinergen Neuronen im basalen Vorderhirn, sind auch GABAerge Neurone, welche zu histaminergen Neuronen im posterioren Hypothalamus projizieren, für die kortikale Aktivierung verantwortlich. Der schlafinduzierende Effekt des Vorderhirns wirkt nicht direkt auf den Kortex, sondern über eine GABAerge Inhibition des hypothalamischen aktivierenden „Arousal“-Systems. Economo berichtete von Insomnie bei Patienten mit Verletzungen im präoptischen basalen Vorderhirn. Diese Insomnie könnte mit dem Verlust des hemmenden GABA-Einflusses des Vorderhirns auf den posterioren Hypothalamus erklärt werden. Ohne diesen hemmenden Einfluss bleibt das histaminerge

Wachheit und Schlaf

„Arousal“-System aktiv und verhindert den Schlaf. Diese Insomnie konnte bei Katzen mit Läsionen im basalen Vorderhirn erfolgreich durch Verabreichung von Muscimol, einer GABA-ähnlichen Substanz, in den posterioren Hypothalamus aufgehoben werden. Neben der GABAergen Inhibition der histaminergen Neurone im posterioren Hypothalamus gibt es wahrscheinlich auch inhibitorische Neurone im basalen Vorderhirn, die hemmend auf die Peribrachial-Zellen des aszendierenden retikulären aktivierenden Systems (ARAS) wirken und so mithelfen, den Schlaf zu induzieren. Die oben beschriebenen „Schlafsysteme“ sind vor allem für die Generierung des NREMSchlafs verantwortlich. REM-Schlaf wird hauptsächlich durch eine Wechselwirkung von cholinergen und aminergen Neuronen im Hirnstamm kontrolliert. Eine bestimmte Anzahl von Zellen in der Region des pedunculo-pontinen und laterodorsalen Tegmentum (PPT/LDT) ist aktiv während des REMSchlafes. Läsionen in diesem Gebiet schalten den REM-Schlaf komplett aus. Die PPT/LDTNeurone haben eine aktivierende Wirkung auf den Thalamus (cholinerg), was letztendlich zu einer Aktivierung im Kortex führt (EEG-Desynchronisation). REM-Schlaf kann durch Substanzen, welche die nikotinische oder muskarinische Signalübermittlung in den cholinergen Zellen steigern, erhöht werden. Andererseits wird REM-Schlaf durch cholinerge Antagonisten reduziert. Während des Wach-Seins und des NREM-Schlafs, sind diese REM-aktiven cholinergen Zellen durch Adrenalin, Serotonin und Histamin blockiert. Diese Blockade nimmt während des REMSchlafs jedoch ab, was zu einer Enthemmung der REM-Schlaf generierenden Neurone führt. Es gab schon immer ein grosses Interesse an der Erforschung körpereigener Schlafsubstanzen. „Wird der Wachzustand lange Zeit aufrechterhalten, so wird das Schlafbedürfnis immer vorherrschender, bis es schliesslich unüberwindlich ist. Dieses Phänomen geht mit einer Vergiftung durch eine hypothetische Substanz einher, die Eigenschaften von Toxinen hat ...“, so erklärte der Pariser Physiologe Henri Piéron im Jahre 1913 seine neurochemische Hypothese der Schlafregulation (Piéron 1913). Nach Piéron reichert sich im

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Körper im Laufe der Wachzeit ein „Schlafgift“, das Hypnotoxin an, das für das zunehmende Schlafbedürfnis verantwortlich sei. Im Schlaf werde dann diese Substanz abgebaut und ausgeschieden. Um diese Hypothese zu überprüfen, machte Piéron Versuche an Hunden, die er tagsüber wach hielt und auch nachts am Schlafen hinderte, indem er sie durch die Straßen von Paris spazieren führte. Dann entnahm er aus dem Gehirn der Tiere Liquor und injizierte diesen in den Liquorraum normal ausgeruhter Tiere. In Übereinstimmung mit seiner Hypothese beobachtete er, dass die Empfängertiere nach der Injektion einschliefen. In der Zwischenzeit wurde eine Vielzahl von möglichen sogenannten Schlafsubstanzen untersucht. Im Folgenden ist das Wichtigste kurz zusammengefasst: ●

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Serotonerge Neurone in den Raphe-Kernen spielen eine wichtige Rolle in der Dämpfung sensorischer Inputs und der Abschwächung kortikaler Aktivierung vor allem während des langsamwelligen Schlafs. Adenosin, das sich während des Wachseins akkumuliert, könnte den sog. slowbursting discharge im thalamokortikalen System initiieren und damit schlaffördernd wirken. Wichtig für die Spindelaktivität und die Initiation von langsamen Wellen während des NREM-Schlafs sind sicher GABAerge Neurone im thalamischen retikulären Nukleus (siehe
Schlafregulation). Zudem spielen GABAerge Neurone in anderen Gehirnregionen wie im Hypothalamus und im basalen Vorderhirn, die zum Kortex projizieren, eine wichtige Rolle bei der Initiation und Aufrechterhaltung der langsamwelligen Aktivität im EEG. Viele Neurone, die Neuropeptide enthalten, sind im Hirnstamm und hypothalamischen-basalen Vorderhirn lokalisiert und können die Aktivität des Vorderhirns modulierend beeinflussen. Die schlaferzeugenden Substanzen des Liquors müssen noch identifiziert werden. Verschiedene bereits bekannte endogene Substanzen wie Opiate, Cortistatin und Oleamide haben eine schlafinduzierende Wirkung.

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Wachheit und Schlaf

Weitere Faktoren wie Insulin, Hormone des Magen-Darm-Trakts (wie Ghrelin) und Zytokine beeinflussen möglicherweise den Schlaf-Wach-Zyklus beträchtlich. Wie im Beitrag
Melatonin und zirkadianer Rhythmus beschrieben, besitzt das Pinealhormon Melatonin somnogene Aktivität, die über den zirkadianen Schrittmacher in den suparchiasmatischen Nuklei vermittelt wird.

Viele chemische und neuronale Substrate des Schlaf-Wach-Zyklus sind identifiziert und charakterisiert worden. Viele andere neuroaktive Substanzen werden in Zukunft hinzukommen und Teil eines facettenreichen Systems bilden, mit dem Anspruch, wichtige Rollen in der Generierung von Wachheit und Schlaf zu spielen. Gemäß unseren heutigen Kenntnissen sind Wachheit und Schlaf zwei unterschiedliche, aber „gleichberechtigte“ Zustände. Der eine kann nicht lediglich durch das Fehlen des anderen erklärt werden. Obwohl es Hirnstrukturen gibt, deren Reizung mehr den einen oder anderen Zustand begünstigt, gibt es kein anatomisch klar abgrenzbares Schlaf- oder Wachzentrum. Wenn wir schließlich noch die Aktivität einzelner Nervenzellen im Gehirn betrachten, so finden wir, dass die meisten sowohl im Schlaf wie im Wachsein aktiv sind und dass sich vor allem das Muster ihrer Entladungsaktivität ändert. Etwas überspitzt könnte man also sagen: Das Gehirn schläft während des Schlafes nicht. Koma und Schlaf Die frühere Vorstellung, Schlaf und Koma seien vergleichbare Zustände, wurde durch die klassischen Experimente von Moruzzi (1949) und auch von Jouvet (1958) widerlegt, indem hier klar aufgezeigt wurde, dass Schlaf einen aktiven Prozess darstellt. Trotzdem ist es auch heute noch nicht so klar, in welchen Aspekten sich diese teilweise ähnlich aussehenden Zustände überlappen und wo sie differieren. Im Gegensatz zum Schlaf stellt das Koma eine Bewusstseinsstörung dar, welche nicht durch äußere Stimuli vollständig unterbrochen werden kann. Bei beiden Zuständen ist aber die Interaktion mit der Umgebung eliminiert, und die motorische Inaktivität ist vergleichbar. Das EEG zeigt im Koma, aber

zumindest auch im NREM-Schlaf, vorwiegend langsame Wellen und viele Koma-Zustände sind zu Beginn der Bewusstseinsstörung durch eine vermehrte Schläfrigkeit gekennzeichnet, das Stadium der Somnolenz: Der Muskeltonus ist schlaff, die Muskeleigenreflexe sind erloschen, die Augenlider sind geschlossen (ohne Blinken der Augenlider), das Atemzugvolumen ist reduziert und Körpertemperatur sowie arterieller Blutdruck fallen. Das Koma ist Ausdruck einer „Hirninsuffizienz“ mit generell reduziertem Metabolismus und vermindertem Sauerstoffverbrauch und Blutfluss, wogegen der Hirnmetabolismus im Schlaf praktisch auf dem Wachniveau bleibt. Komazustände treten entweder bei bilateralen ausgedehnten Läsionen des Großhirns oder bei Läsionen zwischen Dienzephalon und oberem Pons bzw. bei einer Kombination solcher Läsionen auf. Läsionen im unteren Pons oder im verlängerten Mark verursachen keine Bewusstlosigkeit, auch wenn eine Dezerebrations-Rigidität auftritt. Die schwersten und oft persistierenden Komazustände werden durch eine bilaterale Schädigung des ARAS verursacht, bedingt durch bilaterale Prozesse im Hirnstamm oder im Thalamus. In Abhängigkeit von der Art und vom Schweregrad der Hirnschädigung kann bei Komapatienten im Verlauf von Tagen bis Monaten eine gewisse Aufhellung der Vigilanzlage ebenso beobachtet werden wie ein Wiederauftreten von Schlaf-Wach-Variationen im EEG. Das Ausmaß dieser Aufhellung hängt wesentlich von der Erholung des oberen Hirnstamms und des Hypothalamus ab und nicht primär von den kortikalen Strukturen. Klinisch unterscheidet man zwischen einem quantitativen und einem qualitativen Bewusstsein. Unter dem quantitativen Bewusstsein wird Wachheit und Aufmerksamkeit verstanden, auch als
Vigilanz bezeichnet, unter qualitativem Bewusstsein die Besonnenheit oder Luzidität, welche in kognitiven Leistungen resultieren. Letztere lassen sich offensichtlich nur im Wachzustand beurteilen, also bei normalem quantitativem Bewusstsein. Als Grundlage der Luzidität unseres Denkens und der komplexen kognitiven Leistungen wird heute neben anderen Hypothesen die kohärente Aktivierung von thalamo-kortiko-thalamischen Neuronenverbän-

Wachheit und Schlaf

de im 30–70Hz-Bereich, die sog. Gammarhythmen, vermutet. Bei primärer Schädigung des Kortex, beispielsweise bei hypoxischer Schädigung, kann das sog. Wachkoma oder Koma vigile, auch Apallisches Syndrom genannt, auftreten (engl. vegetative state). Diese Patienten zeigen ein paradoxes Nebeneinander mit motorischen Zeichen von Wachheit, aber völligem Fehlen von gezielten Interaktionen mit ihrer Umwelt und keine Zeichen eines luziden „psychischen Erlebens“ (engl. awake but not aware). Im EEG dominieren langsame Deltaund Subdelta-Wellen und bei schwerster Schädigung des Kortex das sog. SuppressionBurst-Muster oft als Vorstufe zum NulllinienEEG beim Hirntod. Die intakten dienzephalen Strukturen und die funktionierenden Hirnstammkerne erlauben aber manchmal ein alternierendes Auftreten von Schlaf- und Wachperioden im EEG. Die im Hirnstamm gesteuerten autonomen Reaktionen bleiben bei der kortikalen Hirnschädigung relativ lange erhalten. Die zentrale Bedeutung des Thalamus für die luzide gezielte Aufmerksamkeit wird durch die Beobachtung von Patienten mit Wachkoma bei isolierten Thalamusläsionen unterstrichen. Läsionen im oberen Mesenzephalon oder im Dienzephalon resultieren stets in einem tiefen Koma, sowohl klinisch wie auch elektroenzephalographisch mit hochgespannten langsamen Wellen. Intermittierende Episoden mit EEG-Veränderungen, autonomer Aktivierung, Hirndruckzunahme zusammen mit motorischen Äußerungen, stellen möglicherweise ein abnorm verlangsamtes und entsprechend überschießendes Korrelat zum physiologisch auftretenden zyklisch alternierenden Muster, dem Cyclic Alternating Pattern (CAP) dar. Diese periodische Aktivität ist besonders ausgeprägt und häufig zu sehen bei Subarachnoidalblutungen mit Spasmen der basalen Hirnarterien und bei traumatischer Hirnschädigung. Die assoziierten, unkoordinierten Bewegungen bzw. Dezerebrierungsspasmen sollten nicht mit epileptischen Anfällen verwechselt werden. Einen besonderen klinischen Verlauf zeigen Patienten mit bilateralen Thalamus-Infarkten. Nach einem initialen Koma mit engen, aber reaktiven Pupillen über ca. 10 Tage folgt ein chronischer Zustand mit Apathie, amnes-

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tischen Störungen und einer Nivellierung des Schlaf-Wach-Rhythmus mit einem paradoxen Nebeneinander von Hypersomnie und Insomnie, was auch als „pre-sleep behaviour“ bezeichnet wurde. Eine ähnliche Symptomatologie präsentieren auch Patienten mit der
Fatalen familiären Insomnie. Es handelt sich um eine Prionenerkrankung in genetisch prädisponierten Familien mit sehr frühem Befall des antero-ventralen und medio-dorsalen Thalamus, einem Verschwinden der Schlafspindeln und K-Komplexe und mit
REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Später erfolgt eine Progression zu einem agitierten Verwirrtheitszustand bei erhaltener Intelligenz und schließlich eine weitere Progression zu Koma und Tod. Isolierte Läsionen im Hypothalamus sind selten, bei Komapatienten sind meistens die mesenzephalen Anteile des ARAS mitbetroffen. Bei entzündlichen oder tumorösen Prozessen in dieser Region deutet aber der fliessende Übergang zwischen der sog. hypothalamischen Hypersomnie und einem schlafähnlichen Koma mit erhaltenem Gähnen, Seufzen und Strecken darauf hin, dass hier sozusagen der „final common pathway“ für die Wachheit sowohl in Abgrenzung zum Schlaf wie auch zum Koma zu finden ist. Diese physiologischen Elemente des Schlafes fehlen bei einem Koma mesenzephalen Ursprungs. Neueste Studien haben gezeigt, dass Patienten mit traumatisch bedingten Bewusstseinsstörungen relativ häufig einen verminderten Hypocretingehalt im Liquor aufweisen, vergleichbar mit den Befunden bei
Narkolepsie. Ob es sich dabei lediglich um ein Begleitphänomen bei einer diffusen Hirnschädigung oder um eine Ursache der Bewusstseinsstörung oder der posttraumatischen Hypersomnie handelt, ist noch nicht untersucht. Umstritten ist die kausale Bedeutung tief gelegener Läsionen im Frontalhirn im Zusammenhang mit Koma-Zuständen. Oft handelt es sich dabei nicht um isolierte Läsionen, sondern lediglich um einen Mitbeteiligung bei weit ausgedehnten Läsionen des Kortex. Läsionen im unteren Mesenzephalon und im Pons führen zu einem völligen Ausfall der ARAS und entsprechend zu Areaktivität. Dieses Hirnstamm-Koma mit fehlenden Hirnstammreflexen und Ausfall der autonomen Regulation und der Atmung stellt einen End-

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Wachkoma

zustand vieler fatal verlaufender Komata dar. Nicht selten zeigt sich in diesen Fällen eine areaktive Alphaaktivität im EEG, und man spricht dann auch vom Alpha-Koma. Im Gegensatz zum Schlaf, welcher durch eine aktive Inhibition der wachheitsfördernden Zentren erklärt wird, sind beim Koma die Wachzentren selbst oder die davon abhängigen Kortexareale geschädigt worden.

Wachmachende Substanzen Synonym „Wachmacher“

Englischer Begriff stimulants
Stimulanzien

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Wachkoma Synonym Koma vigile; chronisches Koma; Apallisches Syndrom

Englischer Begriff coma vigil; persistent vegetative state; chronic coma
Koma
Wachheit und Schlaf

Wachsein
Wachheit

Wachstumshormon Burkhard L. Herrmann

Synonym GH

Englischer Begriff Growth Hormone (GH)

Definition Das in dem Hypophysenvorderlappen synthetisierte und pulsatil sezernierte Wachstumshormon (Growth Hormone, GH) hat eine Plasmahalbwertszeit von 19 Minuten und wird überwiegend durch sein hypothalamisches Releasing-Hormon (Growth Hormone Releasing Hormone, GHRH) stimuliert und durch Somatostatin inhibiert. Neben seiner eigenen biologischen Wirkung stimuliert Wachstumshormon das vorwiegend in der Leber gebildete Effektorhormon Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I). IGF-I ist im Blut überwiegend an das Bindungsprotein IGFBP-3 gebunden. Die Überprüfung des GH/ IGF-I-Systems sollte bei Verdacht auf Wachstumshormonmangel oder Wachstumshormonexzess erfolgen. Zugelassen ist die Therapie mit Wachstumshormon in der Pädiatrie bei Minderwuchs, beim Prader-Willi-Syndrom und bei so genannten SGA-Kindern, die bei Geburt zu klein für ihr Gestationsalter sind (Small for Gestational Age). Im Erwachsenenalter entfaltet Wachstumshormon vorwiegend Stoffwechselfunktionen, so dass Wachstumshormon bei einem nachgewiese-

Wachstumshormon

nen hypophysären Wachstumshormonmangel, wie er beispielsweise bei einem Hypophysenadenom vorkommt, therapeutisch substituiert werden kann. Nicht zugelassen ist Wachstumshormon als so genannte AntiAging-Therapie. Unter den Aspekten der Schlafmedizin ist von Bedeutung, dass die Überproduktion von Wachstumshormon bei der Akromegalie, vermittelt über die beim Erwachsenen damit einhergehende Makroglossie, zur
Obstruktiven Schlafapnoe führt. Mit Therapie der Akromegalie bildet sich die Makroglossie und konsekutiv auch die Obstruktive Schlafapnoe und die dadurch bedingte Hypersomnie zurück. Ferner spielt eine Entwicklungsstörung durch Mangel an Wachstumshormon bei Kindern eine Rolle, die infolge vergrößerter Tonsillen und Adenoide eine Einengung des Oropharynx erfahren. Davon geht eine vermehrte Kollapsneigung des Oropharynx im Schlaf aus und es entsteht das klinische Bild der Obstruktiven Schlafapnoe. Die betroffenen Kinder sind infolge der Schlaffragmentierung tiefschlafdepriviert, was neben Hypersomnie auch Aufmerksamkeitsdefizite zur Folge haben kann und was über die verminderte Ausschüttung von Wachstumshormon Verzögerungen der körperlichen Entwicklung verursacht. Mit operativer Entfernung der Tonsillen bzw. Adenoide erfahren die Kinder häufig einen Wachstumsschub (siehe auch
Kindesalter).

Grundlagen Regulation der GH-Sekretion Das in den somatotropen Zellen des Hypophysenvorderlappens gebildete Wachstumshormon ist zum einen von einer ausreichenden Synthese, zum anderen von einer intakten Regulation der Sekretion abhängig. Synthese und Sekretion unterliegen der positiven wie auch der negativen Rückkopplung in Regelkreisen. Die ca. 500 mg schwere Hypophyse, deren Masse zu 75 % der Adenohypophyse (Hypophysenvorderlappen) und nur zu 25 % der Neurohypophyse (Hypophysenhinterlappen) zuzuordnen ist, synthetisiert in 24 Stunden ca. 3 mg GH, was deren beträchtliche Syntheseleistung dokumentiert. Der Prozess unterliegt der Stimulation durch das hypothalamische Growth Hormone Releasing

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Clonidin

Dopamin

Arginin

+

–

–

–

Hypothalamus

GHRH

Somatostatin + +

Hypophyse

–

–

+ GH

–

Leber

GH-R

IGF-I

Wachstumshormon. Abb. 1. Einflussgrößen und Rückkopplungsmechanismen der hypothalamischhypophysär-somatotropen Achse. GHRH = Growth Hormone Releasing Hormone IGF-I = Insulin-like Growth Factor-I GH = Growth Hormone GH-R = Growth Hormone Receptor

Hormone (GHRH) und der Hemmung durch Somatostatin, das im zentralen und peripheren Nervensystem sowie in den pankreatischen D-Zellen der Langerhans-Inseln gebildet wird (siehe auch
Endokrinium;
Neuropeptide;
Hypophyse und HPA-Achse). Ein Defekt der hypophysären Wachstumshormonsekretion kann aufgrund des komplexen Regelkreises verschiedene Ursachen haben, so dass ein niedriger oder nicht nachweisbarer Wachstumshormonspiegel nicht zwangsläufig auf einen hypophysären Schaden schließen lässt. Diejenigen Neurone, die GHRH im Hypothalamus synthetisieren und sezernieren, sind überwiegend im Nucleus arcuatus und im ventromedialen Nukleus lokalisiert. Die Axone dieser Zellen projizieren sich in die Eminentia mediana, von wo aus GHRH in den hypothalamisch-hypophysären Portalkreislauf fließt. GHRH stimuliert die Funktion der somatotropen Zelle, indem es über eine vermehrte WachstumshormonGen-Transkription dessen Synthese steigert und somit die Menge des für die pulsatile Sekretion zur Verfügung stehenden Wachstumshormons anhebt. GHRH moduliert somit die pulsatile Sekretion von Wachstumshormon. Somatostatin hemmt die spontane und

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1300

Wachstumshormon

GHRH-vermittelte Sekretion der somatotropen Zelle, kann jedoch auch indirekt über axonale Kontakte an der GHRH-produzierenden Zelle im Nucleus arcuatus die Wachstumshormonsekretion beeinflussen. Sowohl Dauer als auch Höhe des Somatostatintonus regulieren die Wachstumshormonsekretion. Neben den Peptiden GHRH und Somatostatin beeinflussen
Neurotransmitter direkt und indirekt den hypothalamisch-hypophysären Regelkreis der Wachstumshormonsekretion. α2-adrenerge Einflüsse, Galanin und GABA stimulieren die GHRH-Sekretion, wohingegen β2-adrenerge die Somatostatinsekretion positiv beeinflussen. Clonidin als α2-Agonist kann somit als diagnostische Testsubstanz zum Nachweis eines Wachstumshormonmangels genutzt werden. Dopamin und Arginin, die ebenfalls als Testsubstanzen dienen, hemmen die Somatostatinsekretion und steigern physiologischerweise bei intaktem Regelkreis die Wachstumshormonsekretion. Regulation der IGF-I-Sekretion IGFs (Insulin-like Growth Factors) sind Polypeptide mit einem Molekulargewicht von ca. 7,5 kDa und weisen eine ca. 40 %ige Strukturähnlichkeit mit dem Proinsulin auf. Aufgrund dieser Strukturähnlichkeit erklärt sich die frühere Bezeichnung als Somatomedine, die durch die jetzt gebräuchliche Bezeichnung IGF ersetzt wurde. So genannte bigIGF-II-Formen können durch Tumore sezerniert werden und induzieren Hypoglykämie aufgrund der Insulin-ähnlichen Wirkung. IGF-I wirkt einerseits als mitogener Faktor und weist andererseits antiapoptotische Wirkung auf. IGF-I ist sowohl im Plasma als auch im Gewebe überwiegend an Bindungsproteine gekoppelt, so genanntes IGF-Binding Protein (IGFBP). IGF-I-Serumspiegel zeigen eine Altersabhängigkeit. Im heranwachsenden Alter liegen die höchsten Spiegel vor, die im Verlauf des Lebens stetig abfallen. Katabole Zustände wie bei Leber- oder Niereninsuffizienz und bei Unterernährung führen zu niedrigen IGF-ISpiegeln. Biologische Wirkung von Wachstumshormon und IGF-I Die biologische Wirkung des Wachstumshor-

mons wird über den Wachstumshormonrezeptor vermittelt, dessen Gen auf dem Chromosom 5 liegt. Wachstumshormon und IGFI haben überwiegend synergistische und additive metabolische Effekte. Wachstumshormon stimuliert die Lipolyse, Ketogenese, Glukogenese, Proteinsynthese und fördert beim Kind das longitudinale Knochenwachstum. Wachstumshormon reduziert die Körperfettmasse und steigert die Muskelkraft durch Zunahme der Skelettmuskelfasern. Durch die Insulin-antagonistische Wirkung ist Wachstumshormon Insulinresistenz-fördernd (
Diabetes mellitus). Eine der wichtigsten Wirkungen des Wachstumshormons kommt der IGF-I-Synthese und Sekretion zu. IGF-I hemmt im Gegensatz zum Wachstumshormon die Lipolyse, stimuliert jedoch wie Wachstumshormon die Proteinsynthese und fördert das longitudinale Knochenwachstum. IGF-I supprimiert die Insulin- und C-PeptidSekretion, es fördert jedoch die zelluläre Glukoseaufnahme. Darüber hinaus beeinflusst IGF-I durch Stimulation der Kreatinin-Clearance, der glomerulären Filtrationsrate und des renalen Plasmaflusses die Nierenfunktion. Weiterhin stimuliert IGF-I die Erythropoese. Der negative Rückkopplungsmechanismus der GH-IGF-I-Achse zeigt sich durch die Fähigkeit der IGF-I-induzierten Suppression der Wachstumshormonsekretion aus der Hypophyse. Klinische Zeichen des Wachstumshormonmangels Klinische Zeichen eines Wachstumshormonmangels im Säuglingsalter können postnatale Apnoen, Mikrozephalus, Icterus prolongatus und Hypoglykämie sein. Klinisch relevante Defizite werden bei den meisten Patienten erst zwischen dem zweiten bis dritten Lebensjahr auffällig. Die Retardierung des Längenwachstums ist meist stärker ausgeprägt als die des Knochenalters. Eine ausgeprägte Gesamtkörperdysproportion findet sich selten. Die Gesichtslänge ist gegenüber der Gesichtsbreite reduziert, weshalb man bei den Betroffenen auch von einem „Puppengesicht“ spricht. Das Kopfhaar ist häufig dünn. Im Bereich des Abdomen kann sich dagegen eine ausgeprägte Adipositas entwickeln. Motorische Entwicklungsverzögerungen entstehen

Wachstumshormon

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Wachstumshormon. Abb. 2. Insulin-like Growth Factor-I (IGF-I) fördert das longitudinale Knochenwachstum, steigert die Muskelkraft durch Zunahme der Skelettmuskelfasern und führt am Herzen zu einer linksventrikulären Hypertrophie, ferner wirkt es neurotrop.

durch die unzureichend entwickelte Muskulatur. Klinische Zeichen eines Wachstumshormonmangels im Erwachsenenalter können reduzierte Muskelkraft und Knochenmasse sein. Die Zeichen der Insulinresistenz können durch die Abnahme der fettfreien Masse entstehen. Dies zeigt sich durch eine abdominelle Adipositas und einer Zunahme des viszeralen Fetts. Patienten mit Wachstumshormonmangel weisen einen erhöhten Gesamtcholesterin- und LDL-Cholesterinspiegel bei erniedrigten HDL-Werten auf. Diese Charakteristika sowie die Beobachtung, dass Patienten mit einem Wachstumshormonmangel eine reduzierte NO-Synthese haben, dienen als Erklärung, weshalb die Betroffenen eine zweibis dreifach erhöhte kardiovaskuläre Mortalität haben. Bei Erwachsenen mit
Obstruktiver Schlafapnoe (OSA) trägt die Tiefschlafdeprivation und der dadurch verursachte Wachstumshormonmangel mit zur erhöhten kardiovaskulären Morbidität und Mortalität bei. (Siehe dazu auch
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe;
Endotheliale Dysfunktion)

Klinische Zeichen des Wachstumshormonexzesses Patienten mit Akromegalie durch ein GHproduzierendes Adenom der Hypophyse fallen durch die klinischen Stigmata der Hypertrophie der Akren auf. Hände und Füße sind ebenso betroffen wie die Kalotte, die Augenbrauenwülste und der Unterkiefer. Die Stimmlage kann tiefer werden, was bei Frauen naturgemäß stärker auffällt als bei Männern. Die Zunge ist merklich vergrößert und die Lippen sind wulstig. Die Patienten berichten über Kopfschmerzen, Arthralgien und Myalgien sowie über eine vermehrte Schweißbildung. Die erhöhte Prävalenz von
Bluthochdruck, Dyslipoproteinämie und diabetogener Stoffwechsellage verursacht Folgeerkrankungen für das kardiovaskuläre System wie Kardiomyopathie,
Atherosklerose und
Herzrhythmusstörungen. Die Betroffenen können
Schlafbezogene Atmungsstörungen unterschiedlicher Formen und Schweregrade entwickeln (siehe auch
Herzinsuffizienz und SBAS). Die Organomegalie zeigt sich neben der linksventrikulären Hypertrophie durch eine Hepatomegalie. Patienten mit ak-

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Wachzustand

tiver Akromegalie neigen zu Kolonpolypen und haben ein erhöhtes Risiko für Kolonkarzinom, Mammakarzinom, Prostatakarzinom und Schilddrüsenkarzinom. Patienten mit Akromegalie haben ein ca. dreifach erhöhtes Mortalitätsrisiko. Wachstumshormon und Schlaf Die Beziehung zwischen Wachstumshormon, IGF-I und dem Schlaf ist komplex. Die Sekretion von Wachstumshormon ist überwiegend an das Vorhandensein von Tiefschlaf gebunden, sodass schlafmedizinische Erkrankungen, die mit Tiefschlafverlust einhergehen, niedrige nächtliche Wachstumshormonspiegel und konsekutiv niedrige IGF-I-Spiegel zur Folge haben. Beispielsweise können vergrößerte Adenoide und Tonsillen bei Kindern Obstruktive Schlafapnoe verursachen. Das hierdurch verursachte Tiefschlafdefizit zieht eine verminderte Sekretion von Wachstumshormon und IGF-I nach sich. Wachstum und Entwicklung der betroffenen Kinder können sich verzögern. Nach operativer Entfernung der hyperplastischen Gewebe aus dem Oropharynx verschwindet die Obstruktive Schlafapnoe und die Kinder verzeichnen einen Entwicklungsschub. Beim Erwachsenen ist Adipositas häufig mit Obstruktiver Schlafapnoe assoziiert und die bei Übergewicht erhöhten freien Fettsäuren hemmen zusätzlich die Wachstumshormonsekretion und somit die IGF-I-Synthese der Betroffenen. Anderseits bewirkt ein Wachstumshormonexzess mit erhöhten IGF-I-Spiegeln das Entstehen von Akromegalie, in deren Rahmen infolge der Makroglossie das Auftreten von Schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) begünstigt wird, vor allem Obstruktive Schlafapnoe. Patienten mit Akromegalie haben durch den Wachstumshormonexzess auch einen erhöhten Somatostatintonus. Da Somatostatin die zentrale Atmungsregulation hemmen kann, kann dieser Pathomechanismus die Ursache von zentralen Atmungsstörungen bei Patienten mit Akromegalie sein. Sie treten jedoch nach eigenen Daten bei Patienten mit Akromegalie seltener auf als Atmungsstörungen mit pharyngealer Obstruktion. Durch die Behandlung mit dem Somatostatinanalogon Octreotid nimmt das Zungenvolumen signifikant ab. Der IGF-I-Spiegel

korreliert mit dem Zungenvolumen. Nach Normalisierung der Akromegalie-spezifischen Aktivitätsmarker GH und IGF-I nimmt der initial erhöhte Respiratory Disturbance Index (RDI) ab. Auch eventuell vorhandene Schluckstörungen bei Akromegalie sind nach einer suffizienten Therapie mit Octreotid rückläufig. Patienten mit schlafbezogenen zentralen Atmungsstörungen haben signifikant höhere Wachstumshormon- und IGF-ISpiegel als Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe außerhalb der Gruppe von Akromegaliepatienten mit Obstruktiver Schlafapnoe.

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Wachzustand
Wachheit

Wadenkrämpfe Synonym Crampi

Englischer Begriff leg cramps

Wahrnehmung und Schlaf
Schmerz
Schlafbezogene Wadenkrämpfe
Muskelkrämpfe, nächtliche

Wahn Englischer Begriff delusion
Psychosen
Delir

Wahrnehmung Englischer Begriff perception
Wahrnehmung und Schlaf

Wahrnehmung und Schlaf Hans-Günter Weess Tina Schmoll

Englischer Begriff perception and sleep

Definition Das Themengebiet Wahrnehmung und Schlaf kann unter verschiedenen Aspekten betrachtet werden. Der eine umfasst die Wahrnehmung des Schlafs als solchen und somit die Einschätzung des Menschen selbst, ob Schlaf tatsächlich stattfand. Dabei umfasst die Wahrnehmung des Schlafs auch die subjektive Einschätzung der Schlafqualität sowie weitere Faktoren, welche dessen Wahrnehmung beeinflussen. Der zweite Aspekt betrifft die Wahrnehmung während des Schlafes. Wie viel bekommt der Schlafende von seiner Umgebung mit und was nimmt er während des Schlafs „in sich wahr“, beispielsweise beim
Träumen, bzw. über das Sensorium. In den folgenden Abschnitten werden die genannten Elemente näher erörtert.

Grundlagen Es ist hervorzuheben, dass Schlaf auf zwei Ebenen erfasst werden kann: auf der objektiven und der subjektiven Ebene. An dieser

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Stelle sei bereits darauf hingewiesen, dass die beiden Methoden der Erfassung nicht zwingend zum selben Ergebnis bezüglich des Schlafs kommen müssen. Erfahrungsgemäß besteht bei einigen Schlafstörungen eine gewisse Diskrepanz zwischen den Ergebnissen der objektiven und der subjektiven Methoden. Die Erfassung des Schlafs über subjektive Methoden ist mit dem Oberbegriff „Wahrnehmung von Schlaf “ gleichzusetzen. Objektive versus subjektive Schlaferfassung Zwischen objektiver und subjektiver Schlafbestimmung werden je nach Störungsbild stets Diskrepanzen zu beobachten sein. Besonders Ein- und Durchschlafgestörte (
Insomnie) scheinen in ihrer Einschätzung eher zum Stadium „Wach“ zu tendieren. Demgegenüber neigen Patienten mit
Obstruktiver Schlafapnoe dazu, ihren Gesamtschlaf auch bezüglich der Schlaftiefe eher zu überschätzen. Objektive Erfassung Objektiv wird der Schlaf polysomnographisch über die von Rechtschaffen und Kales (1968) festgelegten Biosignale, ggf. mit Erweiterungen erfasst. Relevante Parameter für die Schlafwahrnehmung bzw. die objektive Feststellung des Schlafs stellen die Gesamtschlafdauer (Total Sleep Time, TST), die nach Schlafbeginn im Stadium Wach verbrachte Zeit (Wake After Sleep Onset, WASO), die Schlafeffizienz (SE), die Einschlaflatenzen (EL) zu Beginn der Nacht und bei nächtlichem Erwachen und die Aufwachhäufigkeiten dar (siehe hierzu auch
Polysomnographie und Hypnogramm;
Kardiorespiratorische Polysomnographie). Subjektive Erfassung von Schlaf Die Erfassung der subjektiven Schlafwahrnehmung erfolgt anhand unterschiedlicher
Fragebögen bzw. Fragen mit standardisierter Antwortskala, beispielweise mit Fragen wie „Wie schätzen Sie Ihre Schlafqualität der vergangenen Nacht ein?“ (
Fragebögen zu Schlafgewohnheiten und Schlafqualität). Erhoben werden dieselben Parameter, wie bei den objektiven Verfahren. Einige Studien haben jedoch belegt, dass besonders bei Insomniepatienten die Einschlaflatenz und die nächtliche Wachliegezeit überschätzt werden,

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Wahrnehmung und Schlaf

hingegen werden die Gesamtschlafzeit nach Schlafbeginn und die Schlafeffizienz unterschätzt. Schlafgesunde Personen hingegen vermögen besser zu schätzen, allerdings überschätzen sie meist ihre Schlafqualität. Generell kann man sagen, dass je nach Störungsbild eine entsprechende Diskrepanz zwischen objektiver und subjektiver Erfassung des Schlafs vorliegt. Moderierende Faktoren der Schlafwahrnehmung Die verschiedenen Schlafzustände sowie Schlafstörungen und Medikamenteneinnahme sind Parameter, welche die Schlafwahrnehmung beeinflussen. Leichtschlaf-Stadien Bei bestehender Schlafstörung im Sinne einer Insomnie berichtete der Großteil der Betroffenen, die in der Nacht geweckt wurden, wach gewesen zu sein, auch wenn polysomnographisch sicher Schlaf zu sehen war (Borkovec et al. 1981). Es besteht die Vermutung, dass Schlaf erst als Schlaf wahrgenommen wird, wenn dieser über eine gewisse Zeitspanne ohne Unterbrechungen stattfand. Besonders die Leichtschlafstadien des NREM-Schlafs unterliegen einer Fehleinschätzung. Dies zeigte eine Studie von Sewitch (1983), welche die Probanden aus dem Schlafstadium 2 akustisch weckte und danach fragte, ob sie geschlafen haben oder wach waren. Es konnte festgestellt werden, dass Schlaf als solcher wahrgenommen wurde, wenn er mit mindestens 20 Minuten ununterbrochener Dauer vorlag. War der Schlaf in den vergangenen 15 Minuten durch Alphaeinstreuungen oder Arousals unterbrochen, so wurde angegeben, wach gewesen zu sein. (Siehe auch
Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie) Das Fazit hieraus ist, dass Schlaf erst nach einer gewissen ununterbrochenen Dauer als solcher wahrgenommen wird. Nach BeckerCarus (2002) „findet sich Übereinstimmung darüber, dass polysomnographisch dokumentierter Schlaf beim Wecken dann eher als Schlaf beurteilt wird, wenn das physiologische Erregungsniveau niedrig und der Schlaf kurz vor der Weckung ohne Arousals war.“

NREM-Schlaf und REM-Schlaf Es zeigte sich in Studien, dass Personen generell, wenn direkt aus dem REM-Schlaf geweckt, diesen als tieferen Schlaf wahrnehmen, als wenn sie aus den NREM-Schlafstadien geweckt werden. Dieser Schlaf wird stets als oberflächlicher wahrgenommen. Arousals
Arousals können den Schlaf stark fragmen-

tieren. Es handelt sich um kurze EEG-Beschleunigungen mit einhergehendem Anstieg in einem bewegungsbezogenem Kanal von 3–15 Sekunden Dauer pro Epoche (
Aufwachen und Hirnaktivierung). Solche zentralnervösen Aktivierungen werden über die retikulo-thalamo-kortikale Achse weitergeleitet. Sie können die Schlaftiefe unbeeinflusst lassen (transientes Arousal) oder einen Wechsel des Schlafstadiums zum leichteren Schlaf hin nach sich ziehen. Der Schlafeffizienzindex bleibt davon unberührt. In der Regel kann sich der Betroffene an solch kurze Weckreaktionen nicht erinnern, empfindet seinen Schlaf jedoch meist als unerholsam. Wie oben bereits erwähnt, konnten Studien (Sewitch 1983) belegen, dass ein vermehrtes, auch nur kurzes Erwachen für wenige Sekunden, den Schlaf als solchen als beeinträchtigt wahrnehmen läßt (siehe auch
Wachheit und Schlaf). Insomnie und Fehlwahrnehmung des Schlafzustands Bei Insomniepatienten stellt sich im Vergleich zu gesunden Schläfern die Schlafwahrnehmung bzw. eine Fehleinschätzung ausgeprägter dar. Sie nehmen demnach Schlaf erst wahr, wenn für mindestens 15 Minuten das Schlafstadium 2 ununterbrochen vorliegt, wohingegen von gesunden Schläfern zu 30–40 % bereits nach zehn Minuten ununterbrochenen Schlafs berichtet wird, dass sie geschlafen haben. Der Grund für diese Tatsache wird in dem bei Insomniepatienten vorliegenden erhöhten psychophysiologischen Erregungsniveau gesehen (Riemann u. Voderholzer 2002). Durch das verstärkte Anspannungs- und kognitive Aktivitätsniveau nehmen Insomniepatienten kurze Arousals stärker wahr als Gesunde und werden dadurch wieder wacher. Der Einschlafprozess kann demnach nach subjektiver Wahrnehmung quälend lange

Wahrnehmung und Schlaf

dauern (siehe auch
Stress und Hyperarousal;
Psychophysiologische Insomnie;
Fehlwahrnehmung des Schlafzustandes). Schlafbezogene Atmungsstörungen Anders als Insomniepatienten nehmen Personen mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen, besonders bei der Obstruktiven Schlafapnoe, ihren Schlaf eher wie Gesunde wahr. Auch ist es bei diesem Störungsbild nicht wie beim Insomniker notwendig, eine bestimmte Zeit (z. B. 20 Minuten) konstant in einem Schlafstadium zu verbringen, um sich als „geschlafen habend“ zu fühlen. Das ist der Fall, obwohl bei schwerer Obstruktiver Schlafapnoe der Schlaf deutlich durch die Arousals, welche die Apnoen terminieren, fragmentiert ist. Träume und Wahrnehmung Es verhält sich nicht so, wie lange angenommen wurde, dass nur im REM-Schlaf geträumt wird. Auch in den anderen Schlafstadien sind Träume möglich. Die Erinnerung von Träumen gelingt bei Weckung aus dem REM-Schlaf am besten. Träume im NREM-Schlaf Psychische Aktivität wie auch Träume haben im NREM-Schlaf, anders als im REM-Schlaf, eher einen Bezug zum Tagesgeschehen. Auch sind die psychischen Aktivitäten im NREMSchlaf meist unabhängig von denen im REMSchlaf und in der Regel weniger bizarr bzw. für den Schlafenden eher verständlich. Wird man aus diesen Schlafstadien heraus geweckt, zeigt sich vor allem in den Morgenstunden, dass von den Probanden traumähnliches Erleben wie im REM-Schlaf berichtet wird. Die Berichte unterscheiden sich jedoch in ihrer Länge; die berichteten Inhalte aus dem NREM-Schlaf sind in der Regel kürzer als die aus dem REM-Schlaf. Träume im REM-Schlaf Wird man aus REM-Schlaf geweckt, bewirkt das Traumerleben, dass Schlaf eher als solcher wahrgenommen wird. Eine richtungweisende Studie von Goodenough et al (1959) unterschied „gute Traumerinnerer“ von „schlechten Traumerinnerern“. Es konnte eine Veränderung der EEG-Aktivität im REM-Schlaf festgestellt werden. Die schlech-

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ten Erinnerer wiesen insgesamt einen leichteren REM-Schlaf auf als die guten Erinnerer. Weitere Studien zeigten ebenfalls interessante Ergebnisse hinsichtlich der Behaltensleistung von Träumen. Am ehesten konnten Träume reproduziert werden, wenn die Probanden direkt aus dem REM-Schlaf geweckt wurden. Bereits kurze Zeit nach dem REM-Schlaf und besonders bei ca. 10-minütigem zusammenhängendem Durchlaufen des Schlafstadiums 2 waren die Reproduktionsleistungen deutlich erniedrigt bis nicht mehr möglich. Neben der unterschiedlichen EEG-Aktivität besteht die Hypothese der Salienz der Träume. Hier spielt das psychologische Moment einen ausschlaggebenden Faktor. Der Gegenstand der Salienzhypothese ist, dass affektgeladene, also emotional berührende Träume eher erinnert werden, als unbedeutende Träume. Dies scheint im REM-Schlaf im Vergleich zum NREM-Schlaf eher der Fall zu sein. Informationswahrnehmung und Bewusstseinsprozesse Informationsunterdrückung Eine Voraussetzung dafür, dass Schlaf möglich wird, ist, dass das Individuum sich von der Außenwelt abgrenzt. Irrelevante Außenreize muss es ausblenden. Die Reizweiterleitung verhält sich im Wachzustand anders als im Schlaf. Im NREM-Schlaf besteht eine Unterdrückung der Weiterleitung durch den Thalamus. Besonders die kortikalen Neurone weisen eine andere Funktionsweise im Sinne einer Hyperpolarisierung mit zunehmender Schlafdauer auf. Im REM-Schlaf hingegen fehlen integrierte Frontalhirnfunktionen, wodurch die Weiterleitung inhibiert wird. Der Thalamus ist demnach die Schaltzentrale, welche die Weiterleitung des sensorischen Inputs zu Beginn des Schlafes verhindert. Jedoch ist der Schlaf kein völlig passiver Zustand. Es können Reize aus der Umwelt verarbeitet werden. Je nach Schlafstadium sind noch Reaktionen möglich, die sich jedoch entsprechend der Schlaftiefe bezüglich der Reaktionszeit verlangsamen. (Siehe auch
Schlafregulation;
Wachheit und Schlaf;
Lärmbedingte Schlafstörungen) Bewusstseinsprozesse Nach der bereits 1969 veröffentlichten Übersichtsarbeit von Berger konnte nachgewiesen

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Wake After Sleep Onset

werden, dass über 85 % von Befragten, die aus dem Schlaf geweckt wurden, über Bewusstseinsinhalte berichten. Mehr oder weniger konkrete Erinnerungen werden wiedergegeben. Daraus ist zu schließen, dass auch während des Schlafs Bewusstseinsaktivitäten vorhanden sind. Je nach Schlafstadium hingegen bekommen die Bewusstseinsinhalte eine andere Qualität. Im REM-Schlaf sind sie, wie oben bereits erwähnt, in stärkerem Maße von bizarrer Art als in den anderen Schlafstadien. Nach Borbély jedoch liegen verschiedene Phasen vor, in denen sich das Bewusstsein nach dem Einschlafen oder während des Einschlafens verändert. Beginnend mit einem Verlust des logischen Denkvermögens und einem Auseinanderlaufen der Gedanken hin zum Verlust der Orientierung über Raum und Zeit. Kuhlo und Lehmann (1996) haben diesen auch als hypnagogen Zustand beschriebenen Ablauf in drei Arten von Bewusstseinsveränderungen zusammengefasst: Abbruch des geordneten Gedankenablaufs, Veränderung des Körperschemas und Auftreten von optischen, zum Teil auch akustischen Erscheinungen.

Literatur Becker-Carus C (2002) Psychologie des Schlafes In: H Schulz (Hrsg) Kompendium Schlafmedizin für Ausbildung und Praxis. Ecomed Borkovec TD, Lane TW, van Oot PH (1981) Phenomenology of sleep among insomniacs and good sleepers: Wakefulness experience when cortically asleep. Journal of Abnormal Psychology 90 (6):607–609 Sewitch DE (1983) The ability to perceive sleep in normal sleepers. Sleep Research 12:64 Goodenough DR, Shairo A, Holden M, Steinschriber L (1959) A comparison of dreamers and non-dreamers. Journal of Abnormal and Social Psychology 59:259– 302 Riemann D, Voderholzer U (2002) Consequences of Chronic (Primary) Insomnia: Effects on Performance, Psychiatric and Medical Morbidity. An Overview. Somnologie 6:101–108 Rechtschaffen A, Kales A (1968) A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human

subjects. Brain Information service/Brain Research Institute, University of California, Los Angeles Kuhlo W, Lehmann D (1996) Das Einschlaferlebnis uns seine neurophysiologischen Korrelate. Archives of Psychiatry 205:687– 716

Wake After Sleep Onset Synonym WASO

Definition Messtechnischer Begriff für die Gesamtzeit von Stadium Wach während der Hauptschlafphase, bewertet ab Schlafbeginn.
Polysomnographie und Hypnogramm

„Wake up America“
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Wärmeregulation
Thermoregulation

Warmes Bad Englischer Begriff warm bath
Thermoregulation

WASM World Association of Sleep Medicine

WASO Wake After Sleep Onset

Winterdepression

Wasserhaushalt Englischer Begriff water balance

1307

WFSRSMS World Federation of Sleep Research and Sleep Medicine Societies


Mineralstoffwechsel und Volumenregulation

Wheezing WCST Wisconsin Card Sorting Test

Wechsler Memory Scale-Revised Synonym WMS-R
Leistung

Synonym Giemen
Langzeitregistrierung von Lungengeräuschen

White noise Synonym Rauschen

Definition

Wecken, geplantes Englischer Begriff

Grundrauschen eines (elektrophysiologischen) Signals. Die korrekte Bewertung von Biosignalen erfordert einen ausreichenden SignalRausch-Abstand.

scheduled arousal
Endokrinium

Weckungen aus dem REM-Schlaf
Träume
Wahrnehmung und Schlaf

Wiener Testsystem
Leistungstests und Fahrtauglichkeitsprüfung

Willingness To Pay Synonym

Weißbuch Schlafmedizin
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Weiterbildung

WTP; Zahlungsbereitschaft

Definition Durch Befragung des Betroffenen ermittelte Höhe des Geldbetrages, den er aufzuwenden bereit wäre, um eine medizinische Leistung zu erhalten.
Pharmakoökonomie

Englischer Begriff further education
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung

Winterdepression
Saisonale affektive Störung

WFSRS World Federation of Sleep Research Societies.

W

1308

Winterschlaf

Winterschlaf

World Association of Sleep Medicine

Englischer Begriff

Synonym

hibernation

WASM

Definition


Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Bezeichnung für einen bei einigen Spezies in der Wintersaison vorkommenden schlafähnlichen Zustand, der mit einer Reduktion des
Metabolismus und einer entsprechenden Reduktion von Herzfrequenz und Atmungsfrequenz einhergeht. Dabei kann die Körperkerntemperatur bis in die Nähe des Gefrierpunktes abfallen. Initial ist der Winterschlaf im EEG durch die Muster des Tiefschlafs gekennzeichnet, mit zunehmender Tiefe des Winterschlafs verschwinden die hochamplitudigen langsamen Wellen und es kommt zu einer Abflachung des EEG-Musters mit irregulärer Frequenz, die weder für Wachheit noch für Schlaf typisch ist.
Thermoregulation

World Federation of Sleep Research and Sleep Medicine Societies Synonym WFSRSMS
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

World Federation of Sleep Research Societies Synonym

Wisconsin Card Sorting Test Synonym WCST; Wisconsin Kartensortiertest
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung

WFSRS
Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen

Wort-Komplettierungstest
Leistung

WMS-R Wechsler Memory Scale – Revised

Wochenendmigräne Englischer Begriff weekend migraine
Migräne

Z

Zahlenverbindungstest

Zeitgeber

Synonym

Englischer Begriff

ZVT

time cues; zeitgebers

Englischer Begriff

Definition

Connect-the-Numbers Test
Leistungs-, Schläfrigkeits- und Vigilanzmessung
Leistung

Zahlungsbereitschaft Englischer Begriff Willingness To Pay (WTP)
Pharmakoökonomie

Zahnärztliche Schlafmedizin Englischer Begriff dental sleep medicine
Oral Appliances
Schlafmedizinische

Fachgesellschaften, Zeitschriften und Publikationsforen

Zähneknirschen
Bruxismus

Zahnstatus

Als Zeitgeber werden bei Säugern im 24-Stunden-Rhythmus wiederkehrende charakteristische Stimuli bezeichnet. Im kontinuierlichen Prozess des
Entrainment bewirken die Zeitgeber die Anpassung des
endogenen zirkadianen Schrittmachers an die exogene Tag-NachtRhythmik. Die als Zeitgeber fungierenden Stimuli sind nicht nur äußerer physikalischer Natur wie die Veränderungen des Tageslichts, der Temperatur oder der Geräuschpegel in der Umgebung, sie können auch auf Enterozeption basieren wie bei der Einnahme von Hauptmahlzeiten oder dem Wechsel von körperlicher Betätigung mit Ruhe. Auch aus der sozialen Interaktion im Rahmen von Familie, Schule und Arbeitswelt bilden sich rhythmische Zeitgeber heraus (siehe auch
Blindheit). Unter experimentellen Isolationsbedingungen in einer tiefen Höhle oder in einem Bunker ohne natürliche Lichtquelle, ohne Uhr oder soziale Kontakte zur Außenwelt folgt der zirkadiane Rhythmus ausschließlich der Periodendauer der Inneren Uhr. Unter solchen zeitgeberfreien, freilaufenden Bedingungen verlängert sich die zirkadiane Periodendauer täglich um bis zu einer Stunde, so dass eine zirkadiane Rhythmik mit Zeitperioden bis zu 25 Stunden Dauer entsteht.

Zeitgeberfreie Bedingungen

Englischer Begriff

Englischer Begriff

dental condition

free running conditions


Bruxismus


Chronobiologie

1310

Zeitzonenwechsel

Zeitzonenwechsel Englischer Begriff time zone shift
Jetlag
Chronobiologie

Zentral wirksame antiadrenerge Substanzen

Zentrale Schlafapnoe Englischer Begriff central sleep apnea
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Diagnostik der Schlafbezogenen Atmungs-

störungen
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Englischer Begriff central acting adrenergics
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe
Schläfrigmachende Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Zentrale Schlafapnoe infolge CheyneStokes-Atmung Englischer Begriff central sleep apnea due to Cheyne-Stokes breathing pattern
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Herzinsuffizienz und Schlafbezogene

Zentrale Apnoe Englischer Begriff central apnea

Atmungsstörungen
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz
Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen

Definition Periodisch auftretendes Sistieren des Luftflusses an Mund und Nase bei fehlender
Atmungsanstrengung (Effort).
Schlafbezogene Atmungsstörungen
Atmungsmessung

Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe Englischer Begriff

Zentrale Hypopnoe Englischer Begriff central hypopnea

Definition Periodisch auftretende Reduktion des Luftflusses an Mund und Nase um mehr als 50% bei fehlender
Atmungsanstrengung (Effort).
Atmungsmessung

central sleep apnea due to high-altitude periodic breathing
Zentrale Schlafapnoesyndrome
Atmung beim Schlaf in großer Höhe
Höheninsomnie

Zentrale Schlafapnoesyndrome Andreas Jerrentrup

Zentrale neurogene Hyperventilation

Synonym ZSAS

Englischer Begriff central neurogenic hyperventilation
Krebserkrankungen

Englischer Begriff Central Sleep Apnea Syndromes (CSAS)

Zentrale Schlafapnoesyndrome

Definition Eine zentrale Apnoe ist definiert als ein Atemstillstand, während dessen keine Atmungsanstrengungen stattfinden. Beim Auftreten einer kritischen Menge von zentralen Apnoen pro Stunde Schlafzeit mit einer definierten Mindestdauer liegen Zentrale Schlafapnoesyndrome (ZSAS) vor. Gleichzeitig können spezifische schlafmedizinische Beschwerden bestehen, wie exzessive Tagesschläfrigkeit oder häufiges nächtliches Erwachen, letzteres ist in manchen Fällen mit Phasen von Kurzatmigkeit verbunden. Es werden sechs Formen der Zentralen Schlafapnoesyndrome unterschieden: 1. Primäre (idiopathische) zentrale Schlafapnoe 2. Zentrale Schlafapnoe infolge CheyneStokes-Atmung 3. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe 4. Zentrale Schlafapnoe bei Erkrankung innerer Organe, nicht infolge CheyneStokes-Atmung 5. Zentrale Schlafapnoe bei Drogen- oder Substanzgebrauch 6. Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (früher primäre Schlafapnoe des Neugeborenen) Nicht bei allen Formen sind die schlafmedizinischen Symptome gleich stark ausgebildet; die jeweiligen diagnostischen Kriterien werden für jedes einzelne der fünf Zentralen Schlafapnoesyndrome des Erwachsenen nachfolgend besprochen.

Genetik, Geschlechterwendigkeit Eine genetische Disposition bei der Zentralen Schlafapnoe ist nicht bekannt. Die CheyneStokes-Atmung tritt bei Frauen seltener auf als bei Männern.

Epidemiologie, Risikofaktoren Exakte Angaben zur Häufigkeit der Zentralen Schlafapnoe in der Allgemeinbevölkerung liegen nicht vor. Von allen Patienten mit Schlafbezogenen Atmungsstörungen in schlafmedizinischen Zentren leiden zwischen 4 % und 10 % an einer vorwiegend Zentralen Schlafapnoe. Hierbei ist allerdings zu berücksichtigen, dass bislang nur wenige Patienten

1311

mit Herzinsuffizienz schlafmedizinisch untersucht worden sind, obwohl zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen gerade in dieser Patientengruppe besonders häufig vorliegen. Für die Entwicklung der Cheyne-Stokes-Atmung sind als klare Risikofaktoren die manifeste Herzinsuffizienz, Hirninfarkte oder Hirnblutungen und auch die Niereninsuffizienz bekannt. Zentrale Schlafapnoen treten häufig bei Aufenthalt in großer Höhe auf und nach längerfristigem Gebrauch von langwirksamen Morphiumpräparaten. Eine
Arnold-Chiari-Malformation kann einen Risikofaktor für das Auftreten der Zentralen Schlafapnoe darstellen, möglicherweise ist auch eine gesteigerte Atemantwort auf den Kohlendioxidpartialdruck ein weiterer Risikofaktor. Eine Obstruktion der Nasenatmung bei „verstopfter Nase“ kann bereits zum Entstehen von zentralen Apnoen im Schlaf beitragen.

Pathophysiologie Verschiedene Mechanismen können zur kurzzeitigen Verminderung oder zum Abschalten der Innervation der respiratorischen Muskulatur führen. Zu diesen Mechanismen gehören Störungen des respiratorischen Kontrollsystems, der Muskeln, häufige Schlafstadienwechsel, Veränderungen des Atemantriebs und der Reflexe der oberen Atemwege. Drei getrennte Regelsysteme beeinflussen die Atmung: Das metabolische System, das neurale respiratorische Kontrollsystem und ein System nicht-respiratorischer Sensormechanismen beim wachen Menschen. Das metabolische System besitzt als Messfühler periphere und zentrale Chemorezeptoren zur Bestimmung der Sauerstoffspannung pO2, des Kohlendioxidpartialdruckes pCO2 und des Blut-pH-Wertes, es erhält über den Nervus vagus vermittelt aber auch Informationen direkt aus der Lunge und aus den Atemwegen. Das neurale respiratorische Kontrollsystem dagegen beeinflusst die Atmung während der normalen Aktivität im Wachzustand, zum Beispiel beim Sprechen (
Atmung). Zusätzlich können beim wachen Patienten Signale nicht-respiratorischer Sensormechanismen wie beispielsweise Sehen oder Hören sowie Emotionen die Regulation der Atmung modulieren. Während des Schlafs erfolgt die Regulation der Atmung beim Gesunden jedoch

Z

1312

Zentrale Schlafapnoesyndrome

überwiegend durch das metabolische System. Eine herausgehobene Rolle spielt in diesem System der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (pCO2). Im Schlaf haben Änderungen des Sauerstoffpartialdrucks (pO2) nur geringen Einfluss auf die Ventilation, der dominierende Stimulus ist der pCO2. Verschiedene Experimente konnten zeigen, dass schon geringe Absenkungen des pCO2 im Schlaf von 2–6 mmHg zentrale Apnoen induzieren können. Dies hat zur Definition des Begriffs der hypokapnischen Apnoeschwelle geführt, wobei man davon ausgeht, dass zentrale Apnoen auftreten können, sobald der pCO2 unter einen für den einzelnen Menschen individuellen Grenzwert fällt. Zudem unterscheidet sich auch die Atemantwort interindividuell als Ventilationssteigerung auf einen hyperkapnischen Reiz. Patienten mit einer hohen Atemantwort auf einen hyperkapnischen Reiz scheinen dabei häufiger an zentralen Apnoen zu leiden. Dies lässt sich dadurch erklären, dass durch die hohe Atemantwort auf einen Reiz der pCO2-Wert schnell absinkt und bei Unterschreitung der Apnoeschwelle ein zentraler Atemstillstand auftritt. Einen weiteren Beitrag zur Destabilisierung der Atmung kann zudem noch die Verlängerung der Kreislaufzeit bei einer stark reduzierten Auswurfleistung des Herzens leisten, wodurch die Veränderungen des arteriellen pO2 und pCO2 in den peripheren Organen wie Herz und Lunge nur verzögert an die zentralen Chemorezeptoren zur Registrierung weitergeleitet werden. Ein pCO2-Wert, der im Wachzustand noch ausreicht die Atmung zu stimulieren, kann in den Schlafstadien NREM1 und 2 möglicherweise schon unterhalb der Apnoeschwelle liegen. Dadurch können ab dem Einschlafen über die oben beschriebenen Mechanismen zentrale Apnoen ausgelöst werden. Während einer Apnoe steigt der pCO2 bis er oberhalb der Apnoeschwelle liegt und die Atmung wieder einsetzt. Das Wiedereinsetzen der Atmung führt bei zentralen Apnoen of sekundär zu einer Arousal-Reaktion und der apnoeinduzierte Prozess beginnt erneut, wenn der Patient wieder Leichtschlafstadien erreicht. Die Atmung stabilisiert sich bei dieser Art der zentralen Apnoen, sobald der Patient tiefe Schlafstadien erreicht, wie NREM3 und

NREM4 oder REM-Schlaf. Auch Krankheiten, die häufige Schlaf-Wach-Wechsel verursachen, wie beispielsweise Insomnien mit überwiegend Einschlafstörungen, können über diese Mechanismen zentrale Apnoen induzieren. Andererseits muss man davon ausgehen, dass zentrale Apnoen während des Wach-Schlaf-Übergangs ein physiologisches Phänomen darstellen. Treten die Atmungsstörungen allerdings gehäuft auch aus stabilem Leichtschlaf auf und stören die Schlafstruktur, indem sie den Schlaf fragmentieren und seine Erholungsfunktion einschränken, so erlangen sie pathologische Bedeutung im Sinne von Zentralen Schlafapnoesyndromen und haben
Hypersomnie zur Folge. Eine Reihe von Untersuchungen hat gezeigt, dass auch nasale Obstruktionen, beispielsweise bei Nasenseptumdeviation oder bei allergischer Rhinitis, das Atemmuster während des Schlafs verändern können, wobei sowohl obstruktive als auch zentrale Atmungsstörungen auftreten. Als ursächlich hierfür wird angesehen, dass der positiv den Atemfluss verstärkende bzw. stabilisierende Einfluss von Mechanorezeptoren in der Nase ausfällt. Auch ein Effekt des veränderten Atemflusses bei Mundatmung statt Nasenatmung auf die Atmungssteuerung wird diskutiert. Einfluss auf den Atemantrieb haben auch die inhibitorischen Reflexe der oberen Atemwege aus Pharynx und Larynx. In Versuchen an schlafenden Hunden konnten durch laryngeale Stimulation zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen ausgelöst werden. Auch bei Menschen gibt es zumindest indirekte Hinweise, dass Deformierungen der oberen Atemwege oder die Einwirkung negativer Drücke auf die oberen Atemwege zur Entstehung von zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen beitragen: Die pharyngealen Luftwege haben im Wachzustand bei Patienten mit zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen eine höhere Neigung zu kollabieren, außerdem treten zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen häufiger in Rückenlage auf und lassen sich bei zirka 30 % der Patienten mit kontinuierlichem positiven Druck auf die Atemwege (
CPAP) therapieren.

Symptomatik Wie für eine so heterogene Erkrankungs-

Zentrale Schlafapnoesyndrome

gruppe wie die Zentralen Schlafapnoesyndrome nicht anders zu erwarten, sind die Symptome oft relativ unspezifisch. Bei der Primären zentralen Schlafapnoe können sowohl ausgeprägte Tagesmüdigkeit als auch insomnische Beschwerden mit häufigem nächtlichem Erwachen auftreten. Oft sind die Apnoephasen auch mit periodischen Extremitätenbewegungen im Schlaf assoziiert (siehe auch
Periodic Limb Movement Disorder). Beim nächtlichen Erwachen verspüren manche Patienten Luftnot. Von Atemstillständen unterbrochenes Schnarchen kann vorkommen, ist jedoch nicht typisch. Die Cheyne-Stokes-Atmung geht trotz einer gewissen Schlaffragmentierung meist nicht mit einer Hypersomniesymptomatik einher.

Diagnostik Schon einfache Polygraphiesysteme können den Verdacht auf manche Zentralen Schlafapnoesyndrome erhärten. Die Standarddiagnostik besteht aus einer kompletten Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG). Bei gut platzierten Atemgurten kann anhand der Induktionsplethysmographie zwischen zentralen und obstruktiven Atmungsstörungen differenziert werden. Gelegentlich sind jedoch zusätzliche Messparameter wie der Ösophagusdruck, das Zwerchfell-EMG, die oszillometrisch gemessene Resistance oder die Staudruckmessung bzw. eine Kombination dieser Parameter zur sicheren Differenzierung erforderlich (siehe auch
Schlafbezogene Atmungsstörungen;
Atmung, spezielle Messverfahren im Schlaf). Eine arterielle Blutgasanalyse im Wachzustand sollte zur Erfassung einer Hypo- beziehungsweise Hyperkapnie sowie einer Hypoxie immer mit durchgeführt werden. Die Zentralen Schlafapnoesyndrome müssen von anderen Schlafbezogenen Atmungsstörungen unterschieden werden. An erster Stelle sind sie abzugrenzen von den Obstruktiven Schlafapnoesyndromen, die meist deutliche Anstrengungen der Atmung während der Apnoephasen zeigen. Schwieriger kann die Unterscheidung zu Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndromen sein. Ursachen für zentral imponierende Atmungsstörungen können dabei Störungen des ventilatorischen Kontrollsystems mit einer auch tagsüber auftretenden Hyperkapnie

1313

sein oder auch neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen, zum Beispiel Myasthenia gravis, Amyotrophe Lateralsklerose, Hirntumoren, Hirninfarkte, Hirnblutungen oder Enzephalitiden bzw. Lungenerkrankungen. Zur Diagnostik gehören neben der differenzierten neurologischen Untersuchung auch die Echokardiographie und die Lungenfunktionsprüfung. In der International Classification of Sleep Disorders (
ICSD-2) sind Kriterien festgelegt, die differenziert auf die verschiedenen Formen der Zentralen Schlafapnoe eingehen (Tabelle 1). Zur Darstellung der Primären Schlafapnoe des Säuglings wird auf die Beiträge
Plötzlicher Kindstod;
Kindesalter;
Schlafbezogene Atmungsstörungen verwiesen. Die fünf Zentralen Schlafapnoesyndrome des Erwachsenen werden im Folgenden ausgeführt: Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) Patienten mit diesem Krankheitsbild zeigen eine deutlich erhöhte Atemantwort auf pCO2 und haben auch tagsüber niedrig normale arterielle pCO2-Werte von <40 mmHg. Es konnte nachgewiesen werden, dass die primäre Zentrale Schlafapnoe mit Arousal-induzierten Hyperventilationen und nachfolgenden Hypokapnien vergesellschaftet ist, die dann wiederum durch Unterschreiten der Apnoeschwelle eine zentrale Apnoe auslösen können. Zudem atmen Patienten mit einer erhöhten Atemantwort auf pCO2 schon im Wachzustand erheblich näher an der hypokapnischen Apnoeschwelle infolge des niedrigen Ausgangs-pCO2. Bei der primären Zentralen Schlafapnoe dauert die respiratorische Pause üblicherweise zwischen 10–40 Sekunden und wird in der Regel durch ein Arousal mit einem abrupten, großen Atemzug terminiert. Dies lässt auf weitere beeinflussende Mechanismen schließen, wie Dehnung der Lungen, Mechanorezeptoren in der Brustwand und Blutdruck. Wie diese Faktoren im Einzelnen zur Entstehung der Apnoen beitragen, ist noch ungeklärt. Als spezifische schlafmedizinische Beschwerden können bestehen: Ein- und Durchschlafstörungen, nicht erholsamer Schlaf, Tagesschläfrigkeit infolge Schlaffragmentierung durch Arousal und

Z

1314

Zentrale Schlafapnoesyndrome

Zentrale Schlafapnoesyndrome. Tabelle 1. Übersicht über die Formen der Zentralen Schlafapnoe (ZSA) des Erwachsenen (nach ICSD-2) und deren diagnostische Kriterien. ZSA 1. Primäre zentrale Schlafapnoe (idiopathisch) (ICD-9: 327.21)

2. Zentrale Schlafapnoe infolge Cheyne-StokesAtmung (ICD-9: 786.04)

Diagnostische Kriterien Der Patient erfüllt mindestens eines der folgenden Kriterien: Exzessive Tagesschläfrigkeit. ● Insomnische Beschwerden, häufige Arousal- und Aufwachreaktionen. ● Aufwachen mit dem Gefühl von Atemnot. ● Fünf oder mehr zentrale Apnoen je Stunde Schlafzeit mit einer Dauer der Apnoen zwischen 10 und 40 Sekunden werden in der KRPSG gesehen. ●

● ●

●

3. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe (ICD-9: 327.22)

●

4. Zentrale Schlafapnoe bei Erkrankung innerer Organe nicht infolge Cheyne-Stokes-Atmung (ICD-9: 327.28)

●

5. Zentrale Schlafapnoe bei Drogen- oder Substanzgebrauch (ICD-9: 327.29)

●

● ●

● ●

●

Die Atmungsstörung tritt in Verbindung mit einer Grunderkrankung wie Herzinsuffizienz, Hirninfarkt oder Nierenversagen auf. Mindestens zehn zentrale Apnoen/Hypopnoen pro Stunde Schlafzeit, wobei die Hypopnoen ein Crescendo-Decrescendo-Muster im Tidalvolumen aufweisen; Dauer der Zyklen >45 Sekunden, begleitet von häufigen Arousal-Reaktionen und Störung der Schlafstruktur werden in der KRPSG gefunden. Im Gegensatz zu anderen Apnoeformen treten die Arousal erst einige Atemzüge nach dem Wiedereinsetzen der Atmung auf. Rascher Aufstieg in Höhen >4.000 m. Fünf oder mehr zentrale Apnoen je Stunde Schlafzeit werden in der KRPSG gefunden. Die Dauer des Apnoe-Hyperpnoe-Zyklus liegt typischerweise zwischen 12 und 34 Sekunden. Oft bei neurologischer Grunderkrankung. Bevorzugtes Auftreten der Atmungsstörung im Leichtschlaf, Schlaffragmentierung durch Arousals. Fünf oder mehr zentrale Apnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit werden in der KRPSG gefunden. Mehrmonatige Einnahme von langwirksamen Opioiden. Fünf oder mehr zentrale Apnoen von mehr als zehn Sekunden Dauer je Stunde Schlafzeit oder ein gemischtes Bild mit mehr als zehn Phasen periodischer Atmung und zusätzlich optional obstruktive Hypoventilationen und Biot-Atmung werden in der KRPSG gefunden.

6. Primäre Schlafapnoe im Säuglingsalter (770.81) (früher Schlafapnoe des Neugeborenen) A. Schlafapnoe des Frühgeborenen

●

A. Frühgeborenes mit Gestationsalter <37 Wochen: Phasen mit Bradykardie und andere Gründe für intensivmedizinische Intervention bei der Überwachung auf der NeugeborenenIntensivstation.

B. Schlafapnoe des Säuglings

●

B. Säugling mit Gestationsalter >37 Wochen: Zyanose, Blässe, Bradykardie, merkliche Muskelhypotonie. ● Ausgedehnte zentrale Atempausen von 20 Sekunden und länger; oder kürzerdauernde obstruktive und gemischte Apnoen mit Abfällen der Sauerstoffsättigung und begleitendem Abfall der Herzfrequenz werden bei der Überwachung auf der Neugeborenenstation gefunden.

Zentrale Schlafapnoesyndrome

Aufwachreaktionen, bevorzugtes Auftreten im Leichtschlaf, seltener im Tiefschlaf und im REM-Schlaf. Mehr als fünf zentrale Apnoen je Stunde Schlafzeit sind ein diagnostisches Mindestkriterium. Zentrale Schlafapnoe infolge CheyneStokes-Atmung Betrachtet man das Muster der CheyneStokes-Atmung, so fällt auf, dass es in schwingungstheoretischem Sinn einer so genannten Schwebung gleicht. Dieser physikalische Begriff bezeichnet die Überlagerung von zwei Schwingungen ähnlicher, aber nicht gleicher Frequenz. Diesen Überlegungen folgend werden als Ursache der Cheyne-Stokes-Atmung Oszillationen des rückgekoppelten Regelkreises der Atmung angesehen (siehe auch
Cheyne-Stokes-Atmung;
Schlafbezogene Atmungsstörungen). Liegt der Cheyne-StokesAtmung eine Herzinsuffizienz zugrunde, so kann unter anderem die durch eine pulmonale Stauung induzierte Hyperventilation ein Abfallen des pCO2 unter die Apnoeschwelle im Schlaf bewirken. Das verminderte Herzzeitvolumen verlängert gleichzeitig die Zirkulationszeit zwischen der Lunge und den zentralen Chemorezeptoren. Begünstigend wirkt zudem der Schlaf selber durch den Wegfall des Einflusses höherer kortikaler Strukturen auf den Regelkreis der Atmung sowie die liegende Position mit Abnahme der funktionellen Residualkapazität (
Atmung). Die Cheyne-Stokes-Atmung ist eine Sonderform der Zentralen Schlafapnoe mit spindelförmig zu- und abnehmender Atemamplitude zwischen den zentralen Apnoen. Die Arousal-Reaktionen treten bei dieser Form typischerweise beim Ventilationsmaximum auf. Unter pathogenetischen Gesichtspunkten sind sie eher Folge als Auslöser der intermittierend gesteigerten Atmung. Außer in Verbindung mit Herzinsuffizienz tritt die Cheyne-Stokes-Atmung bevorzugt auch bei Patienten mit Zustand nach Hirninfarkt oder fortgeschrittener Niereninsuffizienz auf. Zumeist betroffen sind Menschen im Alter von 60 Jahren und darüber. Als Beschwerden werden häufig Durchschlafstörungen genannt, dabei auch Erwachen mit Luftnot, ferner Einschlafstörungen und Tagesschläfrigkeit. Im Wachzustand besteht keine Hyperkapnie. Die Cheyne-Stokes-Atmung tritt häufig am

1315

Schlaf-Wach-Übergang und im Leichtschlaf auf, Arousal können kombiniert mit der gesteigerten Atmung auftreten, sie sind jedoch nicht obligatorisch. Mehr als zehn zentrale Apnoen und Hypopnoen je Stunde Schlafzeit mit einem Crescendo-Decrescendo-Muster sind ein diagnostisches Mindestkriterium. Die charakteristische Zykluslänge liegt relativ konstant im Bereich von 45 Sekunden und darüber und ist damit ziemlich ausgedehnt. Zentrale Schlafapnoe infolge periodischer Atmung beim Aufenthalt in großer Höhe Diese Form der Zentralen Schlafapnoesyndrome tritt bei jedem Menschen im Schlaf nach raschem Aufstieg auf über 7.600 m Höhe auf, bei manchen aber auch schon bei Höhen ab zirka 4.000 m. Ein gesteigerter Atemantrieb auf Hypoxie ist der einzige bekannte Faktor, der zu dieser Störung prädisponiert. Die Betroffenen schlafen schlecht, werden häufig wach und geben Dyspnoe an. Am Tage besteht eine vermehrte Schläfrigkeit und erhöhte Erschöpfbarkeit. Die individuelle Symptomatik ist bei Patienten mit vergleichbaren Apnoebefunden unterschiedlich deutlich ausgeprägt (siehe auch
Höheninsomnie). Als Pathomechanismus wird ebenfalls das Absinken des pCO2 unter die Apnoeschwelle im Schlaf bei der hypoxiebedingten Hyperventilation angenommen. Langsamer Aufstieg in die Höhe mit Höhenanpassung verringert das Risiko des Auftretens dieser Störung. Die Störung tritt ausschließlich im NREM-Schlaf auf und die Zykluslänge von Atemstillständen und anschließender Hyperventilation beträgt üblicherweise zwischen 12–35 Sekunden. Zentrale Schlafapnoe bei Erkrankung innerer Organe, nicht infolge CheyneStokes-Atmung Dieser Form der Zentralen Schlafapnoe liegen oft neurologische Erkrankungen zugrunde. Prinzipiell kann jede neurologische Störung, die einen Teil des metabolischen Kontrollsystems betrifft, zur Ausbildung von zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen führen. Dies wurde bei Patienten mit autonomer Dysfunktion wie Shy-Dräger-Syndrom oder auch bei Patienten mit zentralnervöser Schädigung infolge
Diabetes mellitus do-

Z

1316

Zentrale Schlafapnoesyndrome

kumentiert. Da die Verarbeitung und Steuerung der Atmung vorwiegend im Hirnstamm geschieht, können vor allem auch Erkrankungen der medullären Neurone zentrale Apnoen induzieren, so können beispielsweise bei Patienten mit hirnstammnahen Tumoren, Hirninfarkten, Hirnblutungen und Enzephalitiden über die geschilderten Mechanismen zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen auftreten (siehe auch
Schädel-Hirn-Trauma;
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems). Auch eine Herzinsuffizienz oder eine Niereninsuffizienz können dieser Form der Zentralen Schlafapnoesyndrome zugrunde liegen. Bevorzugtes Auftreten der zentralen Apnoen liegt im Leichtschlaf, im REM-Schlaf dauern einzelne Apnoephasen am längsten und ihre Dauer ist eher unregelmäßig. Apnoeinduzierte Arousals fragmentieren den Schlaf. Fünf und mehr zentrale Apnoen einer Dauer von zehn und mehr Sekunden je Stunde Schlafzeit sind ein diagnostisches Mindestkriterium in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie (KRPSG). Zentrale Schlafapnoe bei Drogen- oder Substanzgebrauch Beim Gebrauch von langwirksamen Opiaten über mehr als drei Monate können ZSAS auftreten, häufig auch bei Polytoxikomanie. In den kleinen Kollektiven, die bisher in der Literatur beschrieben wurden, lagen bei den Betroffenen neben zentralen Apnoen auch obstruktive Apnoen, Hypopnoen, Hypoventilationsphasen, Biot-Atmung oder auch periodische Atmung vor. Es wird vermutet, dass die Atemdepression, die auch bei einer akuten Opiatintoxikation gesehen wird, sich als Folge des chronischen Gebrauchs entwickelt. Die Atemantwort auf Hyperkapnie ist typischerweise vermindert, während die hypoxische Chemosensitivität gesteigert ist. Für Grenzwerte gelten zwei alternative Kriterien: fünf oder mehr zentrale Apnoen von zehn und mehr Sekunden Dauer oder alternativ ein Bild mit gemischten Mustern der gestörten Atmung im Schlaf, bestehend aus mindestens zehn Phasen mit periodischer Atmung und mit Crescendo-DecrescendoMuster in der KRPSG. Optional können zusätzlich obstruktive Hypoventilationen oder Biot-Atmung auftreten. Als Folge der At-

mungsstörungen treten Arousals auf, die den Schlaf fragmentieren.

Therapie Primäre zentrale Schlafapnoe Eine Indikation zur Therapie besteht, wenn ein Zentrales Schlafapnoesyndrom vorliegt, das heißt, dass neben polysomnographisch nachweisbaren zentralen Apnoen auch Tagesschläfrigkeit infolge Schlaffragmentierung durch häufige nächtliche Arousal-Reaktionen besteht. Auch regelhaftes Aufwachen mit Luftnot kann die Indikation zur Behandlung ergeben. Beachtet werden muss allerdings, dass in etwa 20 % der Fälle sich die primäre Zentrale Schlafapnoe spontan bessert. Da in einigen Fällen Obstruktionen der Nase oder der oberen Atemwege vorliegen können, sollte eine entsprechende HNO-ärztliche Untersuchung und bei pathologischen Befunden gegebenenfalls eine Korrektur erfolgen (
HNO-ärztliche Verfahren zur operativen Therapie der Obstruktiven Schlafapnoe). Sind solche Ursachen ausgeschlossen, ist ein anderer therapeutischer Ansatz die Erhöhung des arteriellen pCO2, damit die Apnoeschwelle überschritten wird. Wenn gleichzeitig eine Hypoxämie besteht, ist hier Sauerstoffgabe eine therapeutische Option, die aber vorsichtig titriert werden sollte wegen der Gefahr einer durch Sauerstoff induzierten CO2-Narkose im Schlaf. Im Experiment führt eine kontrollierte Gabe von CO2 ebenfalls zur Beseitigung der Atmungsstörungen. Wegen der enormen Kosten und auch wegen der mit CO2-Gabe verbundenen Steigerung des Sympathikotonus (im Sinne einer Erstickungsreaktion) bei Herzinsuffizienzpatienten wird dieses Vorgehen nicht als praktische Therapie eingesetzt. Wenn die Zentrale Schlafapnoe ausschließlich in Rückenlage auftritt, kann versucht werden die Schlafposition so zu wählen, dass die Rückenlage verhindert wird (siehe auch
Therapie der Schlafbezogene Atmungsstörungen). Die primäre Form der Zentralen Schlafapnoe kann bei zirka 30 % der Patienten erfolgreich mittels einer nasalen Beatmung mit kontinuierlichem Überdruck (
CPAP) behandelt werden. Die Wirkung der Therapie wird unter anderem durch eine milde CO2-Retention, eine Erhöhung der Sauerstoffspeicher und eine Senkung der linksventrikulären Nach-

Zentrale Schlafapnoesyndrome

last erklärt. Falls nCPAP nicht zum Erfolg führt, kann eine nasale nichtinvasive Beatmung erfolgen. Sie erfolgt im assistiert/kontrollierten oder rein kontrollierten Modus (siehe
Mechanische Ventilation;
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz;
BiPAPTherapie bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz). Verschiedene medikamentöse Ansätze zur Therapie der primären Zentralen Schlafapnoe wurden versucht: Da die Apnoen durch das häufige Auftreten von Arousal-Reaktionen aufrechterhalten werden können, wäre neben respiratorischen Stimulanzien auch die Gabe von Sedativa zum Unterdrücken der Arousal-Reaktionen möglich. Praktiziert wird die Gabe von Benzodiazepinen bei Höhenkrankheit. Ebenso wird dort der Karboanhydraseinhibitor Acetazolamid gegeben, der über die Induktion einer metabolischen Azidose möglicherweise die pCO2-Apnoeschwelle absenken kann; in kleineren Studien hat die Gabe von 250 mg Acetazolamid viermal täglich zu Erfolgen geführt. Allerdings ist nicht klar, ob Acetazolamid obstruktive Schlafbezogene Atmungsstörungen induziert, zudem ist der Wirkstoff in Deutschland (in 2005) für die Therapie der zentralen Apnoe noch nicht zugelassen (siehe
Atmung beim Schlaf in großer Höhe). Ferner sind durch die Medikation induzierte pH-Verschiebungen und im längeren Verlauf auch Serumelektrolytveränderungen zu fürchten. Am sichersten werden die Apnoen durch raschen Abstieg eliminiert. Cheyne-Stokes-Atmung Wie oben beschrieben kann die Gabe von Sauerstoff durch Drosselung des Atemantriebs eine Steigerung des CO2-Partialdrucks bewirken. Dadurch kann verhindert werden, dass der pCO2 ansteigt und somit die Apnoeschwelle unterschritten wird. Tatsächlich konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass die nächtliche Sauerstoffgabe die Ausprägung der Cheyne-Stokes-Atmung deutlich reduziert. Ebenso ist die CPAP-Therapie möglich. Eine Reihe von multizentrischen Studien hat gezeigt, dass
CPAP die Ausprägung der Cheyne-Stokes-Atmung reduziert,

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die Atmungsstörungen in der Regel aber nur bei zirka 30 % der Patienten komplett beseitigt, wie das auch bei der Sauerstofftherapie der Fall ist. Wenn Sauerstoff und CPAP nicht hinreichend wirksam sind, bestehen in der nichtinvasiven Beatmung oder der adaptiven Servoventilation weitere Beatmungsmethoden. Bei der nichtinvasiven Beatmung werden die zentralen Apnoen durch die mechanische Ventilation in einer festen Einstellung verhindert. Bei der adaptiven Servoventilation passt sich das Gerät dem aktuellen Atemzugvolumen an und beatmet mit höheren Beatmungsdrücken und (somit Beatmungsvolumina) in den Hypoventilations- und Apnoephasen und mit niedrigen in der Hyperventilationsphase, wodurch das klassische Crescendo-Decrescendo-Muster der CheyneStokes-Atmung aufgehoben wird. Eine Beeinflussung der Mortalität ist bei Patienten bisher für kein Beatmungsverfahren nachgewiesen (
Nasale Ventilation zur Behandlung der Cheyne-Stokes-Atmung bei Herzinsuffizienz). Für die medikamentöse Therapie mit Theophyllin, Naloxon, Medroxyprogesteron oder auch Antidepressiva wie Clomipramin gibt es keine systematischen Untersuchungen. Isolierte Studien zeigen meist eine nur geringe Effektivität, so dass eine Therapie mit diesen Substanzen nicht empfohlen werden kann.

Prognose Während die Obstruktiven Schlafapnoesyndrome inzwischen auch in prognostischer Hinsicht sehr gut untersucht sind, gibt es diesbezüglich weniger Daten für die Zentralen Schlafapnoesyndrome. Die idiopathische Zentrale Schlafapnoe bessert sich in etwa 20 % der Fälle spontan. Welchen unmittelbaren Einfluss die zentralen Atmungsstörungen auf Mortalität und Morbidität haben, muss in zukünftigen Studien noch geklärt werden. Bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz scheint die Prognose schlechter zu sein, wenn zusätzlich zur kardialen Grunderkrankung zentrale Atmungsstörungen im Sinne einer Cheyne-Stokes-Atmung auftreten. Allerdings kommen die bisher vorliegenden Studien nicht zu einem einheitlichen positiven Ergebnis (siehe auch
Herzinsuffizienz und SBAS).

Z

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Zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen

Zusammenfassung, Bewertung Die Zentralen Schlafapnoesyndrome sind Störungen, die durch das wiederholte Auftreten von Apnoephasen ohne erkennbare Atmungsanstrengungen im Schlaf gekennzeichnet sind. Eine Krankheitsbedeutung gewinnt die Zentrale Schlafapnoe, wenn eine kritische Menge zentraler Apnoen pro Stunde Schlafzeit vorkommt und gleichzeitig Tagesschläfrigkeit besteht. Auch nächtliches Aufwachen mit Luftnot kann ein Symptom sein. Eine Sonderform ist die Cheyne-Stokes-Atmung, die durch ein periodisch an- und abschwellendes (Crescendo-Decrescendo-) Atmungsmuster charakterisiert ist. Tritt sie bei Patienten mit manifester Herzinsuffizienz auf, scheint dies eine schlechtere Prognose zu bedeuten, allerdings ist der Zusammenhang nicht sicher belegt. Eine zentrale Rolle in der Pathogenese spielt das metabolische Kontrollsystem der Atmung, und hier insbesondere der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (pCO2), beziehungsweise eine gesteigerte Atemantwort auf Hyperkapnie. Häufig treten Arousal-Reaktionen auf, die zu Schlaffragmentierung führen, in deren Folge es zu Tagesschläfrigkeit kommen kann. Diagnostiziert wird die Zentrale Schlafapnoe mittels einer kompletten Kardiorespiratorischen Polysomnographie, gegebenenfalls unter Ableitung zusätzlicher Parameter wie ZwerchfellEMG oder Ösophagusdruck zum definitiven Ausschluss von Atmungsanstrengungen. Die primäre (idiopathische) Zentrale Schlafapnoe bessert sich in etwa 20 % der Fälle spontan. Therapiemöglichkeiten sind die Gabe von Sauerstoff oder auch die nasale CPAP-Therapie, die in zirka 30 % der Fälle erfolgreich ist. Die Cheyne-Stokes-Atmung kann mit Sauerstoffgabe, CPAP oder auch nichtinvasiver druckassistierter/kontrollierter Beatmung oder adaptiver Servoventilation therapiert werden. Medikamentöse Therapieansätze haben sich als wenig erfolgversprechend herausgestellt. Bei ZSA infolge raschen Aufstiegs in große Höhe kann Acetazolamidgabe erfolgreich sein.

Literatur American Academy of Sleep Medicine (2005) The International classification of Sleep disorders. 2nd edn. Westchester IL, USA Amercian Academy of Sleep Medicine Task

Force (1999) Sleep-related breathing disorders in adults: Recommendations for syndrome definitions and measurement technique in clinical research. Sleep 22:667–689 Bradley TD, McNicholas WT, Rutherford R, et al (1986) Clinical and physiological heterogeneity of the central sleep apnea syndrome. Am Rev Respir Dis 134:217–221 White DP (2005) Central Sleep Apnea. In: Kryger MH, Roth T, Dement W (eds) Principles and Practice of Sleep Medicine. 4th edn. Elsevier Saunders

Zentrale Schlafbezogene Atmungsstörungen Synonym central sleep related breathing disorders

Definition Der Begriff dient zur Kennzeichnung von Schlafbezogenen Atmungsstörungen ohne pharyngeale Obstruktion, also der
Zentralen Schlafapnoesyndrome (ZSAS) und der
Schlafbezogenen Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome (SBHHS). Die neuere Definition stellt zur Charakterisierung der zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen die Tatsache der ausbleibenden Atmungsanstrengung (Effort) in den Vordergrund, unabhängig von dem im Einzelfall bestehenden pathophysiologischen Hintergrund. Siehe auch
Nichtinvasive Beatmung bei zentralen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und bei der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Zentralnervensystem Synonym ZNS

Englischer Begriff central nervous system
Entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems
Schädel-Hirn-Trauma

Zerebrale Ischämie

Zentralnervöse Aktivierung Englischer Begriff central nervous activation; arousal
Arousal
Aufwachen und Hirnaktivierung

Zentralnervöse Aktivierungsreaktion Synonym Arousal-Reaktion

Englischer Begriff arousal reaction
Arousal

Zephalosporine Synonym Cephalosporine

Englischer Begriff cephalosporins

Definition

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Verlauf, dem betroffenen Gefäßterritorium oder dem pathogenetischen Muster eingeteilt werden. Neben flüchtigen neurologischen Ausfällen, den transitorischen ischämischen Attacken, TIA (Stadium Ia), die innerhalb von 24 Stunden vollständig reversibel sind, werden langsam reversible Verläufe (Stadium Ib), progrediente Verlaufsformen (Stadium II) sowie der vollendete Infarkt (Stadium III) unterschieden. Hinsichtlich der territorialen Zuordnung können die Infarkte dem versorgenden Gefäß zugeordnet werden, hier werden insbesondere die Infarkte des vorderen hirnversorgenden Kreislaufs (Arteriae cerebri media und anterior) von denen des hinteren Kreislaufs (Arteriae vertebralis und basilaris) unterschieden. Die Bildgebung liefert darüber hinaus drei wesentliche Muster, die Rückschlüsse auf die Pathogenese zulassen: Territorialinfarkte als Hinweis auf thrombembolische Verschlüsse der Endstrombahn einer Arterie, Grenzzoneninfarkte, d. h. Ischämien der „letzten Wiesen“ zwischen zwei Versorgungsgebieten als Hinweis auf eine hypovolämische Ursache des Geschehens, sowie mikroangiopathische Insulte mit subkortikalen Lakunen und Marklagerhypodensitäten infolge einer generalisierten
Atherosklerose.

Antiinfektiva

Genetik, Geschlechterwendigkeit
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie der Erkrankungen innerer Organe

Zerebrale Ischämie Dietmar Schäfer

Die zerebrale Ischämie ist ein multifaktoriell ausgelöstes Geschehen. Gerinnungsstörungen, insbesondere die APC-Resistenz, ein Faktor-V-Leiden, stellen einen wichtigen vererbbaren Risikofaktor dar. Ferner konnten epidemiologische Studien ein um etwa 24– 30 % erhöhtes Risiko beim männlichen Geschlecht sowie eine unterschiedliche Häufigkeit in verschiedenen ethnischen Gruppen nachweisen.

Synonym Zerebrale Minderdurchblutung

Englischer Begriff cerebral ischemia

Definition Eine fokale zerebrale Minderdurchblutung wird als ischämischer Insult bezeichnet. Gelingt der bildgebende Nachweis, spricht man von einem ischämischen Hirninfarkt. Die zerebrale Ischämie kann nach ihrem zeitlichen

Epidemiologie, Risikofaktoren Die Inzidenz der zerebralen Ischämie weist regional deutliche Unterschiede zwischen 100 und 700/100.000 in den Industrieländern auf und konnte durch gezielte Primär- und Sekundärprävention um bis zu 40 % gesenkt werden. In Deutschland liegt die Zahl der Neuerkrankungen pro Jahr bei zirka 250.000. Im Jahr 1998 lebten in Deutschland nach Angaben des Robert-Koch-Instituts etwa 1.028.000 Personen mit den Folgen eines

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Zerebrale Ischämie

Zerebrale Ischämie. Tabelle 1. Risikofaktoren für zerebrale Ischämien. Faktor

Bedeutung

Alter

sprunghafter Anstieg ab dem 55. Lebensjahr: Verdopplung der Inzidenz pro Lebensdekade

Geschlecht

relativer hormoneller Schutz der Frau prämenopausal

Familiäre Belastung

1,9-fach erhöhtes Risiko bei Verwandte 1. Grades

Soziale Schicht

wird als eigenständiger Risikofaktor diskutiert

Arterielle Hypertonie

5,6-fach erhöhtes Risiko bei RR systolisch >141 mmHg

Rauchen

1,7-fach erhöhtes Risiko bei <20 Zigaretten pro Tag 3,5-fach erhöhtes Risiko bei >20 Zigaretten pro Tag

Diabetes mellitus

2,2-fach erhöhtes Risiko

Vorhofflimmern, nicht rheumatisch

5–6-fach erhöhtes Risiko

Rheumatische Herzkrankheit mit Vorhofflimmern

17–20-fach erhöhtes Risiko

Asymptomatische Karotisstenosen

Risiko eines Insults 1–2 % pro Jahr

Alkoholmissbrauch

wird als eigenständiger Risikofaktor diskutiert

Bewegungsmangel

bei 1/Woche körperlicher Belastung Reduktion des relativen Risikos auf 0,3–0,6

Übergewicht

ab Body Mass Index (BMI) von 28 kg/m2 1,5-fach erhöhtes Risiko

Hyperlipidämie

Senkung des LDL-Cholesterins führt im Rahmen der Sekundärprophylaxe zur Senkung des Insultrisikos um 30 %

Herzerkrankungen

Mitralklappenprolaps, Mitralverkalkungen, Vorhofseptumaneurysma: zirka 1 % Insultrisiko pro Jahr

Hyperhomozysteinämie

bis zu 5-fach erhöhtes Risiko

APC-Resistenz

Gerinnungsstörung (Faktor-V-Leiden)

Kontrazeptiva

erhöhtes Risiko bei Östrogendosen >50 µg

Obstruktive Schlafapnoe

3,5-fach erhöhtes Risiko eines Re-Infarktes bei ApnoeHypopnoeindex (AHI) ≥10/h

Schlaganfalls. Die Erkrankung ist die häufigste Ursache dauerhafter Behinderung und gehört in den Industrieländern zu den drei häufigsten Todesursachen. Eine Übersicht über die bekannten, wesentlichen Risikofaktoren findet sich in Tabelle 1.

Pathophysiologie Die fokale zerebrale Ischämie mit Sistieren der Durchblutung führt innerhalb von Sekunden zu einem reversiblen, innerhalb von Minuten zu einem irreversiblen Neuronenschaden. Das zerstörte Kerngebiet des Infarktes wird von einer Randzone, der so genann-

ten Penumbra, umgeben, in der eine Minderdurchblutung teilreversible Schäden verursacht hat. Schlafmedizinische Erkrankungen können in der Pathogenese eine Bedeutung haben, sie können die Rehabilitationsprognose reduzieren, sie können aber auch Folge der Ischämie sein.
Schlafbezogene Atmungsstörungen stellen mit großer Wahrscheinlichkeit einen eigenständigen Risikofaktor für die Entstehung zerebraler Ischämien dar (siehe auch
Kardiovaskuläre Folgen der Obstruktiven Schlafapnoe). Bei der Bewertung des patho-

Zerebrale Ischämie

genetischen Beitrages sind die in anderen Essays genannten Zusammenhänge zwischen Schlafbezogenen Atmungsstörungen und den in Tabelle 1 genannten Risikofaktoren der zerebralen Ischämie zu bedenken. Neben diesen „chronischen“ Einflüssen auf Blutdruck, Blutzucker, Hyperlipidämie und Atherosklerose, die sich beispielsweise in einer erhöhten Intima-Media-Dicke der Arteria carotis äußern oder dem Übergewicht, sind auch „akute“ Auslöser durch intermittierende
Herzrhythmusstörungen, massive Hypoxämie oder erhebliche Perfusionsschwankungen denkbar. Veränderte zerebrale Hämodynamik, erhöhte Thrombozytenaggregation, erhöhte Plasma-Fibrinogenkonzentration, erhöhte Blutviskosität und/oder
Endotheliale Dysfunktion werden ferner als Ursachen des statistischen Befundes diskutiert, dass die Obstruktive Schlafapnoe des Erwachsenen unabhängig von den in Tabelle 1 genannten Risikofaktoren zu werten ist (
Atherosklerose und Obstruktive Schlafapnoe). Schlafstörungen können außerdem die Rehabilitationsprognose von Schlaganfallpatienten negativ beeinflussen. Rezidivierender Sauerstoffmangel und Durchblutungsschwankungen im Rahmen der Obstruktiven Schlafapnoe beeinträchtigen im akuten Infarktgeschehen die empfindliche Penumbra zusätzlich und vergrößern somit die zerebrale Läsion. Aufmerksamkeitsdefizite in Folge von nicht erholsamem Schlaf und Hypersomnie beeinträchtigen das Wiedererlernen von verloren gegangenen Funktionen. Erhöhter intrazerebraler Druck, Funktionsstörungen schlaf- oder/und atmungsmodulierender Zentren des Zentralnervensystems oder die Beeinflussung hormoneller Regelsysteme können schließlich als Folge eines ischämischen Insults auftreten und ihrerseits zu Schlaf- und/oder Atmungsstörungen führen (
Endokrinium).

Symptomatik Je nach Lokalisation der zerebralen Ischämie kommt es zu spezifischen neurologischen Funktionsausfällen wie Paresen, Neglect, Apraxien, Anopsien, Aphasien, Dysphagien und andere. Auch auf den Schlaf hat die zerebrale Ischämie erhebliche Auswirkungen. In der Akutphase werden auffällig hohe Inzidenzen Schlafbezogener Atmungsstörungen

1321

beobachtet. Die Störung ist zumeist pharyngeal-obstruktiver Genese (
Obstruktive Schlafapnoesyndrome). Zahlreiche Studien konnten inzwischen bei 50 % bis 80 % der Patienten nach Schlaganfall Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) nachweisen (Schäfer et al 2001, Bassetti 2005). Einige Autoren fanden, dass in den ersten Tagen der Anteil zentraler Apnoen durch Cheyne-Stokes-Atmung besonders hoch ist und dieser im Verlauf der Rehabilitation spontan zurückgeht. Auch die Anzahl obstruktiver Apnoen reduziert sich innerhalb der ersten sechs Monate nach dem Ereignis. Als Ursachen dafür sind beispielsweise die Normalisierung eines erhöhten Hirndrucks oder rückläufige Paresen im Bereich des Pharynx anzusehen. In Zusammenhang mit Hirnstamminfarkten treten vermehrt periodische Atmungsmuster, aber auch Paradoxatmung, arrhythmische Atmung oder zentrale Hypoventilationen auf (
Zentrale Schlafapnoesyndrome;
Schlafbezogene Hypoventilations- und Hypoxämiesyndrome). Veränderte Arginin-Vasopressin-Ausschüttung kann über eine ausgeprägte Nykturie den Schlaf nach zerebraler Ischämie stören. Bei 20–40% der Insultpatienten werden Schlaf-Wachstörungen in Form von Ein- und Durchschlafstörungen, exzessiver Tagesschläfrigkeit beziehungsweise Hypersomnie beobachtet. Ferner spielen reaktive Depressionen in den ersten Monaten bis Jahren nach dem Ereignis eine bedeutsame Rolle. Auch das Auftreten
periodischer Extremitätenbewegungen (Periodic Limb Movements, PLM) nach Hirninfarkten wird wiederholt beschrieben.

Diagnostik Die Diagnostik der zerebralen Ischämie geschieht üblicherweise mit bildgebenden Verfahren wie kraniale Computertomographie (CCT), Magnetresonanztomographie (MRT) und Angiographie. Ergänzend werden zur Ermittlung des Risikoprofils die oben aufgeführten Risikofaktoren mit geeigneten Methoden erfasst. Aufgrund der sehr hohen Prävalenz Schlafbezogener Atmungsstörungen ist eine Untersuchung auf Schlafapnoe im Rahmen dieser Abklärung dringlich anzuraten.

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1322

Zerebrale Ischämie

Differentialdiagnostik Wesentliche Differentialdiagnosen sind entzündliche oder neoplastische Prozesse des Zentralnervensystems.

Insult kann somit – über den Effekt durch die unmittelbare Behandlung einer Atmungsstörung hinaus – zur Verbesserung des rehabilitativen Erfolgs beitragen.

Prävention

Rehabilitation

Der Primär- und Sekundärprävention der zerebralen Ischämie kommt therapeutisch eine besondere Bedeutung zu. Eine intensive Aufklärung und konsequente Therapie der Risikofaktoren konnte in einzelnen Industrieländern die Inzidenz um etwa 40 % innerhalb der letzten drei Dekaden senken. Auch die Behandlung Schlafbezogener Atmungsstörungen (
Mechanische Ventilation) trägt nach aktuellen Daten zur Risikoreduktion bei (Dziewas et al 2005).

Die stationäre, teilstationäre oder ambulante neurologische Rehabilitation stellt einen wesentlichen Faktor zur Wiederherstellung der Teilhabe am sozialen Leben dar. Sie sollte zeitnah nach dem Insultereignis beginnen. Die größten Behandlungsfortschritte werden innerhalb der ersten zwölf Monate nach dem Ereignis erzielt.

Therapie

Psychosoziale Bedeutung

Im Rahmen der Akuttherapie der zerebralen Ischämie steht die zeitnahe Thrombolyse, die Kontrolle von arteriellem Blutdruck, Blutzuckerspiegel, der Oxygenierung des Blutes und der Körpertemperatur sowie falls erforderlich die Behandlung eines Hirnödems im Vordergrund. Im weiteren Verlauf sind Elektrolyte und Flüssigkeit zu bilanzieren, die Vitalparameter zu kontrollieren, Schluck- und Atmungsstörungen zu beachten. Ferner sollte in den ersten Tagen neben der differentialdiagnostischen Abklärung auch mit rehabilitativen Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologischer Behandlung begonnen werden. Mit der konsequenten Kontrolle der in Tabelle 1 genannten Risikofaktoren und der Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern oder oralen Antikoagulantien wird die Sekundärprävention gestartet. Der Therapie der Schlafbezogenen Atmungsstörungen kommt nach neuesten Daten eine wachsende Bedeutung zu (Marin et al 2005). Parra et al (2004) wiesen einen linearen Anstieg der Mortalität um 5 % pro AHI-Punkt bei unbehandelten Schlafapnoepatienten nach Schlaganfall nach. Auch der Rehabilitationserfolg – gemessen am Barthel-Index – war bei nCPAP-therapierten Schlafapnoepatienten nach Schlaganfall besser als bei einer nicht behandelten Kontrollgruppe. Es gibt Hinweise darauf, dass motorisches Lernen durch Gedächtnisprozesse im Schlaf konsolidiert wird. Die Wiederherstellung eines erholsamen Schlafs nach

Die zerebrale Ischämie kann für den Patienten beispielsweise durch Paresen, Aphasien oder Gesichtsfelddefekte den Verlust wesentlicher Selbsthilfefähigkeiten nach sich ziehen. Sie kann das Zerbrechen sozialer Beziehungen, den Verlust der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit oder die Unterbringung in vollstationärer Pflege bedeuten. Diesen Folgen ist durch psychologische Begleitung und psychosoziale Beratung und Hilfestellung Rechnung zu tragen.

Nachsorge Regelmäßige Kontrollen der Risikofaktoren im Rahmen der Sekundärprävention.

Prognose Unter geeigneten rehabilitativen Maßnahmen werden die wesentlichen therapeutischen Fortschritte in den ersten zwölf bis maximal 18 Monaten nach Ereignis erzielt. Dies sollte bei der gutachterlichen Einschätzung bezüglich Rentenrecht oder Schwerbehindertenrecht berücksichtigt werden. Die neurologische Einschätzung sollte neuropsychologische und neurolinguistische Aspekte mit einschließen (siehe auch
Begutachtung von Patienten mit Schlafstörungen in der Neurologie).

Zusammenfassung, Bewertung Schlafbezogene Atmungsstörungen sind ein bedeutsamer Risikofaktor für die Entstehung zerebraler Ischämien. Die Prognose von Hirninfarkten wird durch begleitende SchlafWachstörungen und Schlafbezogene Atmungsstörungen im Besonderen deutlich negativ beeinflusst. Schlaf-Wachstörungen

Zirbeldrüse

verschiedenster Art können auch ursächlich durch zerebrale Läsionen bedingt sein.

Literatur Bassetti CL (2005) Sleep and stroke. Semin Neurol 25 (1):19–32 Dziewas R, Humpert M, Hopmann B et al (2005) Increased prevalence of sleep apnea in patients with recurring ischemic stroke compared with first stroke victims. J Neurol 252:1394–8 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG (2005) Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet 365 (9464):1046–53 Parra O, Arboix A, Montserrat JM et al (2004) Sleep-related breathing disorders: impact on mortality of cerebrovascular disease. Eur Respir J 24 (2):267–72 Schäfer D, Gopon F, Sidiropoulou M et al (2001) Polygraphic Screening after Ischemic Stroke: a Consecutive Study on 256 Patients. Somnologie 5:135–140

Zerebrale Krampfanfälle Synonym Epileptische Anfälle

Englischer Begriff cerebral seizures
Epilepsie

Zerebrovaskulärer Insult Synonym Zerebraler Insult

Englischer Begriff cerebrovascular insult
Schlaganfall

1323

Definition Nulldurchgänge wurden bei den Registrierungen mit Analogtechnologie als approximatives Verfahren zur Berechnung der Frequenz von oszillierenden Parametern benutzt.

Zidovudin Synonym AZT

Englischer Begriff zidovudine

Definition Antivirale Substanz
HIV-Infektion und AIDS

Zigarettenrauchen Englischer Begriff cigarette smoking
Rauchen

Ziprasidon Englischer Begriff ziprasidone

Definition Neuroleptikum
Schlafstörende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie psychiatrischer Erkrankungen

Zirbeldrüse Synonym Glandula pinealis; Pinealdrüse; Epiphysis cerebri

Englischer Begriff pineal body

Zero crossing Synonym Nulldurchgang


Autonomes Nervensystem
Chronobiologie
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Melatoningabe

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zirkaannual

Grundlagen

zirkaannual Englischer Begriff circannual

Definition Ca. ein Jahr dauernd.

zirkadian Englischer Begriff circadian

Definition Ca. 24 Stunden dauernd.

Zirkadiane Oszillatoren Englischer Begriff circadian oscillators
Genetik
Endogener zirkadianer Schrittmacher

Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen Andrea Rodenbeck

Synonym Zirkadiane Rhythmusstörungen; Wach-Rhythmusstörungen

Schlaf-

Englischer Begriff circadian rhythm sleep disorders; sleep-wake rhythm disorders

Definition Störungen des zirkadianen Rhythmus beruhen auf einer Diskrepanz zwischen der intrinsischen Schlaf-Wach-Rhythmik einer Person und dem äußeren Hell-Dunkel-Wechsel bzw. den gegebenen sozialen Anforderungen (
Chronobiologie). Dabei ist die zeitliche Verteilung des Schlafens und Wachens innerhalb des 24-Stunden-Tages betroffen, während der Schlaf selbst ungestört und erholsam ist, sofern die davon Betroffenen die Möglichkeit haben, ihrer intrinsischen SchlafWach-Rhythmik zu folgen.

Eine zirkadiane Rhythmusschlafstörung kann entstehen, wenn das System der Inneren Uhr alteriert ist oder wenn es zu einem Auseinanderdriften kommt zwischen einerseits den internen Taktgebern, die zu einem bestimmten Zeitpunkt ein Schlafbedürfnis bedingen, und andererseits den sozialen oder physikalischen Bedingungen, die zum identischen Zeitpunkt Aktivität und Wachheit erfordern. Die Ursachen Zirkadianer Schlafrhythmusstörungen können somit in Veränderungen der Umgebung liegen, die von den Erfordernissen der Inneren Uhr abweichen, oder Alterationen der Inneren Uhr selbst können bei unveränderten äußeren Bedingungen die Störungen ebenfalls bedingen. Zusätzlich zu den innerorganismischen physiologischen Gegebenheiten und zu den physikalischen Gegebenheiten der Umwelt können auch Adaptation behindernde Verhaltensweisen Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen hervorbringen oder verstärken, und sie können den Schweregrad der davon ausgehenden Beeinträchtigungen bestimmen. Die Symptome können sowohl in Ein- und Durchschlafstörungen (
Insomnie) bestehen, als auch in unfreiwilligem Einschlafen, Tagesschläfrigkeit oder vermehrtem Schlafbedürfnis (
Hypersomnie). Oft bestehen sie auch aus einer Kombination von Insomnie und Hypersomnie. Die Schlafstörungen behindern typischerweise soziale Kontakte, die Leistungsfähigkeit am Arbeitsplatz oder beim Lernen und die Aktivitäten in der Freizeit. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die einzelnen Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen nach
ICSD-2. Zur Diagnostik sollten bei allen Formen ein
Schlaftagebuch oder das Monitoring mittels
Aktigraphie, durchgeführt über den Zeitraum von mindestens einer Woche, eingesetzt werden. Da im Regelfall keine Schlaffehlwahrnehmung vorliegt, zeigen diese Methoden die – je nach Störungsform – veränderte zeitliche Positionierung der gewohnten Schlafperiode. Gemäß der jeweiligen zirkadianen Phasenlage verläuft auch der Nadir der Körperkerntemperatur, der normalerweise im Bereich von 3.00 Uhr in der Nacht liegt (
Endokrinium), entsprechend verändert. Auch bezüglich der Ausschüttung von Melatonin, das normalerweise zur Zeit des Einset-

Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

zens der Abenddämmerung aktiviert wird (engl. Dim Light Melatonin Onset, DLMO) zeigt sich eine so stabile Verzögerung, dass die Bestimmung des Melatoninprofils diagnostisch genutzt werden kann. Jedoch muss unbedingt beachtet werden, dass die Betroffenen während der Diagnostik-Periode auch ihrem intrinsischen Rhythmus folgen können bzw. dass diese nicht durch äußere Faktoren wie Arbeitszeiten überlagert wird. Als Ursachen werden neben einer veränderten Lichtempfindlichkeit, einem Vitamin B 12-Mangel und einer Entkopplung verschiedener innerer Rhythmen von der SchlafWach-Rhythmik auch genetische Faktoren diskutiert. Während derzeit noch unklar ist, inwieweit genetische Veränderungen klinisch relevant sind, lässt sich auf chronobiologischer Ebene zumindest das Auftreten des verzögerten und freilaufenden Typus erklären: Die Patienten weisen eine Entkopplung des Schlaf-Wach-Zyklus von der gesamten Rhythmik auf. Es besteht eine verlängerte Zeitspanne zwischen dem Zeitpunkt der maximalen nächtlichen Melatonin-Ausschüttung bzw. der minimalen Körperkerntemperatur und dem morgendlichen Aufwachzeitpunkt. Damit fällt die Lichtmenge nach dem Erwachen nur noch zu einem kleinen Teil in die sensible Phase der zirkadianen Rhythmik, die für die Synchronisation der Schlaf-WachRhythmik mit dem 24stündigen Hell-Dunkel-Wechsel maßgeblich ist. Einige Befunde sprechen auch für eine Interaktion mit Persönlichkeitsfaktoren. Insbesondere Patienten mit Persönlichkeitsstörungen weisen häufiger zirkadiane Rhythmusschlafstörungen auf als Patienten mit anderen psychiatrischen Störungen. Umgekehrt finden sich bei einem Viertel der Patienten mit verzögerten Rhythmen unspezifische Persönlichkeitsstörungen oder hohe Scores hinsichtlich Depression, Asthenie und Hypochondrie. Derzeit muss aber noch offen bleiben, ob eine rechtzeitige Diagnose und adäquate Behandlung das spätere Auftreten von Persönlichkeitsstörungen und/oder Schlaf-Wach-Rhythmusstörungen verhindern kann. Verzögerte Schlafphasenstörung Diese Form der Zirkadianen Rhythmusschlafstörung tritt mit einer Prävalenz bis zu 0,5 % der Bevölkerung am häufigsten auf. In

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Fallberichten aus amerikanischen Schlafkliniken wird der Anteil dieser Patienten mit 10 % der Insomniepatienten angegeben. Die Hauptschlafperiode tritt bei dieser Störung gegenüber der gewünschten Schlafzeit verzögert ein, das Gleiche gilt für die Aufwachzeit. Für die Betroffenen ist es unmöglich, zu einer für die Mitmenschen üblichen Zeit schlafen zu gehen und einzuschlafen oder morgens rechtzeitig zu erwachen. Wenn sie die Möglichkeit haben, entsprechend ihrer verzögert laufenden Inneren Uhr spät in der Nacht einzuschlafen, weisen sie bei der Untersuchung im Schlaflabor eine zwar verzögerte, aber in sich stabile 24stündige Schlaf-Wach-Rhythmik auf. Die zeitliche Verzögerung der zirkadianen Phasenlage bei Verzögerter Schlafphasenstörung beträgt im Allgemeinen mindestens zwei Stunden. Werden die Betroffenen morgens geweckt, besteht bei ihnen häufig
Schlaftrunkenheit. 55 % der Patienten mit dieser Störung weisen bei einem Nichtbefolgen der Inneren Uhr psychosomatische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Fieber, orthostatische oder gastrointestinale Beschwerden auf. Gleichzeitig weisen ca. 36 % hohe Neurotizismus-Werte auf, sofern die Innere Uhr nicht beachtet wird. Die Störung beginnt bei etwa 80 % der Betroffenen mit Einsetzen der Pubertät. Gleichzeitig berichten 10-20 % der Jugendlichen isolierte Einschlafstörungen als ein Kardinalsymptom der Verzögerten Schlafphasenstörung. Versuche, ein zeitiges Zubettgehen zu erzwingen, können eine sekundäre Insomnie konditionieren. Diese Betroffenen konsumieren häufiger Kaffee, Nikotin, Drogen oder Medikamente, möglicherweise um durch Sedativa oder
Hypnotika einerseits oder
Stimulanzien andererseits die Folgen ihrer Zirkadianen Schlafrhythmusstörung zu bekämpfen. Zudem weisen diese Betroffenen häufig emotionale Schwierigkeiten auf. Das frühe Erkrankungsalter bedingt oftmals schlechte Schulleistungen, insbesondere dann, wenn die Verzögerung an den schulfreien Tagen im Vergleich zu Schultagen extrem ausgeprägt ist. Dies wird bei ausreichender Intelligenz oft als Desinteresse fehlinterpretiert und führt zu jahrelang bestehen bleibenden Fehldiagnosen. Die aus der Chronobiologie als Spättypen (Eulen) bekannten Jugendlichen erscheinen

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Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen. Tabelle 1. Übersicht über die Zirkadianen Rhythmusschlafstörungen nach International Classification of Sleep Disorders, 2005 (ICSD-2). Die englischen Bezeichnungen für die Einzeldiagnosen sind systematisch hergeleitet und oftmals sperrig. Darunter stehen in Klammern Kurzformen, die aus praktischen Gründen empfohlen werden. Zum Vergleich ist auch die alte Bezeichnung aus der vorhergehenden Klassifikation von 1997 (ICSD-R) angegeben. Zirkadiane Rhythmusschlafstörung

Englische Bezeichnung

Verzögerte Schlafphasenstörung

Circadian Rhythm Sleep Disorder, Delayed Sleep Phase Type (DSP) (Delayed Sleep Phase Disorder) alt: Delayed Sleep-Phase Syndrome

Vorverlagerte Schlafphasenstörung

Circadian Rhythm Sleep Disorder, Advanced Sleep Phase Type (ASP) (Advanced Sleep Phase Disorder) alt: Advanced Sleep-Phase Syndrome

Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster

Circadian Rhythm Sleep Disorder, Irregular Sleep Wake Type (Irregular Sleep-Wake Rhythm) alt: Irregular Sleep-Wake Pattern

Zirkadiane Rhythmusschlafstörung vom freilaufenden Typ

Circadian Rhythm Sleep Disorder, free-running Type (Nonentrained Type) alt: Non-24-Hour Sleep-Wake Syndrome

Schlafstörung bei Jetlag

Circadian Rhythm Sleep Disorder, Jetlag Type (Jet Lag Disorder) alt: Time Zone Change (Jetlag) Syndrome

Schlafstörung bei Schichtarbeit

Circadian Rhythm Sleep Disorder, Shift Work Type (Shift Work Disorder) alt: Shift Work Sleep Disorder

Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch körperliche Erkrankung

Circadian Rhythm Sleep Disorder due to Medical Condition

Andere Zirkadiane Rhythmusschlafstörung

Other Circadian Rhythm Sleep Disorder (Circadian Rhythm Disorder, NOS) alt: Circadian Rhythm Sleep Disorder, NOS

Andere Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch Medikamente oder Substanzen

Other Circadian Rhythm Sleep Disorder due to Drug or Substance

NOS: Not Otherwise Specified

als besonders prädisponiert, eine Verzögerte Schlafphasenstörung zu entwickeln. Jedoch kommt es bei der überwiegenden Mehrzahl der jugendlichen Betroffenen zu einer Normalisierung der Schlafphasenlage mit Anfang 20. Verhaltenstherapie kann helfen, die Störung zu beherrschen und eine Fehlentwicklung in Richtung Gebrauch und Abhängigkeit von Alkohol, Drogen oder Stimulanzien zu verhindern. Auch kann die rechtzeitige Erkennung und Behandlung eine Chronifizierung verhindern und damit Leistungseinbußen vorbeugen, die vielen Betroffenen die Ausbildung und Karriere behindern.

Vorverlagerte Schlafphasenstörung Die Hauptschlafperiode tritt bei dieser Störung gegenüber der gewünschten Schlafzeit vorverlagert ein, das Gleiche gilt für die Aufwachzeit. Für die Betroffenen ist es unmöglich, bis zu einer für die Mitmenschen üblichen Zeit wach zu bleiben oder morgens lange zu schlafen. Wenn sie die Möglichkeit haben, entsprechend ihrer vorverlagert laufenden Inneren Uhr früh am Abend einzuschlafen, weisen sie bei der Untersuchung im Schlaflabor eine zwar vorverlagerte, aber in sich stabile 24-stündige Schlaf-Wach-Rhythmik auf. Gleiche Veränderungen zeigen sich

Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

in Schlaftagebüchern, Aktigraphie Körperkerntemperatur und Melatonin-Rhythmik. Bei Betroffenen mit Vorverlagerter Schlafphasenstörung liegen die Zubettgehzeiten üblicherweise zwischen 18.00 und 21.00 Uhr mit korrespondierend verfrühten Aufwachzeiten zwischen 2.00 und 5.00 Uhr. Müssen die Patienten abends wach bleiben, klagen sie über Hypersomnie und frühmorgendliches Erwachen mit Unausgeschlafenheit infolge des Schlafdefizits. Wenn sie ihren Lebensrhythmus entsprechend den Erfordernissen ihrer Inneren Uhr gestalten können, verläuft ihr Schlaf ungestört und wird als erholsam erlebt. Die Prävalenz der Störung wird in USA auf 1 % der Bevölkerung der mittleren und höheren Altersgruppen geschätzt. Morgentypen (Lerchen) erscheinen prädisponiert, eine Vorverlagerte Schlafphasenstörung zu entwickeln. Differentialdiagnostisch muss die Vorverlagerte Schlafphasenstörung abgegrenzt werden von Durchschlafstörungen mit frühmorgendlichem Erwachen, wie sie insbesondere für das
Depressive Syndrom charakteristisch sind. Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster Synonym werden für diese Schlafstörung auch folgende Begriffe gebraucht: Non-zirkadianer Rhythmus, schwerst gestörter SchlafWach-Rhythmus, niedrigamplitudiger zirkadianer Rhythmus oder chaotischer zirkadianer Rhythmus. Die Betroffenen haben chronische Beschwerden von Insomnie oder exzessiver Schläfrigkeit bzw. von beidem. In einer 24-Stunden-Periode wird über drei und mehr irregulär verteilte Zeitspannen geschlafen. Bei der Registrierung über sieben Tage und Nächte ist die durchschnittliche Schlafdauer pro 24 Stunden dem Gesamtumfang nach altersentsprechend, das Schlafmuster ist aber zeitlich desorganisiert, sodass die Schlafund Wachperioden variabel und wenig voraussagbar über einen Tag-Nacht-Zyklus verteilt sind. Zusätzlich werden kurze Schlafpausen eingelegt. Fehlende Schlafhygiene und Mangel an externen Zeitgebern wie Licht und soziale Aktivität prädisponieren zu der Störung, speziell bei Menschen in Altenheimen und Pflegeeinrichtungen. Auch neurologische Erkrankungen wie
Demenzen können zu einer Abflachung der zirkadianen Rhythmik führen, in

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dem Zusammenhang wird vom sog. Sundowning gesprochen. Auch Kinder mit ausgeprägter mentaler Retardierung können ein Unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster entwickeln. Schlaftagebücher und aktigraphisches Monitoring, über 24 Stunden durchgeführt, lassen keinen klaren zirkadianen Rhythmus erkennen. Gleiches gilt für die Messung der Körperkerntemperatur. Differentialdiagnostisch sollten schwere Mängel an
Schlafhygiene und absichtlich herbeigeführte irreguläre Schlafzeiten vom Unregelmäßigen SchlafWach-Muster unterschieden werden. Zirkadiane Rhythmusschlafstörung vom freilaufenden Typ Führend sind die Beschwerden der Insomnie oder der Hypersomnie, verursacht durch eine abnormale Synchronisation zwischen dem 24-stündigen Tag-Nacht-Rhythmus und der Inneren Uhr mit ihren Optima für Schlafen oder Wachen. Schlaftagebücher oder
Aktigraphie über mindestens eine Woche zeigen ein Muster der Schlaf- und Wachphasen, die sich täglich um einen konstanten Betrag über den 24-Stunden-Rahmen hinaus verlängern. Im Sinne einer klaren Diagnostik kann es auch erforderlich sein, das Monitoring über einen Zeitraum von mehreren Wochen hinweg durchzuführen. Die Diagnose der Störung kann auch mittels Körperkerntemperaturprofilen sowie Melatoninbestimmung gemäß DLMO-Methode erfolgen (siehe
Melatoningabe;
Melatonin und zirkadianer Rhythmus). Diese Form gilt nach dem Verzögerten Typus als zweithäufigste Form, wobei vor allem völlig blinde Personen in Ermanglung des Zeitgebers Tageslicht betroffen sind. So klagen Blinde in ca. 70 % über Schlafstörungen und mehr als jeder zweite völlig Blinde weist die Zirkadiane Rhythmusschlafstörung vom freilaufenden Typ auf (
Blindheit). Bei Sehenden ist die Störung selten, jedoch sind im klinischen Alltag Übergänge zwischen der Verzögerten Rhythmusschlafstörung und dem Freilaufenden Typus zu finden. Hierbei kann der Freilauf nur während einiger Monate im Jahr stattfinden und in der restlichen Zeit eine Verzögerung. Der Freilauf kann auch durch die so genannte Chronotherapie des Verzögerten Typus ausgelöst werden.

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Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Schlafstörung bei Jetlag Beim
Jetlag klagen die Betroffenen über Insomnie oder Hypersomnie, die unmittelbar im Anschluss an transmeridiane Flüge im Düsenflugzeug über mehr als zwei Zeitzonen entstehen. Die Betroffenen klagen zugleich über beeinträchtigtes Wohlbefinden und körperliche Symptome wie gastrointestinale Störungen über einige Tage nach Ankunft am Zielort. Schlafstörung bei Schichtarbeit Die Betroffenen klagen über Insomnie oder Hypersomnie, die in zeitlicher Assoziation mit wiederkehrender
Nachtarbeit und Schichtarbeit stehen, wobei die Schichten sich in den Bereich der sonst üblichen Schlafenszeiten erstrecken. Häufige körperliche Beschwerden sind auch Verdauungsstörungen. Die Störungen beziehen sich auf eine Zeitspanne von einem Monat oder länger. Schlaftagebücher und aktigraphisches Monitoring über mindestens sieben Tage zeigen gestörten Schlaf und sog. misalignment. Zirkadiane Rhythmusschlafstörung durch körperliche Erkrankung Eine zugrunde liegende primäre internistische, psychiatrische oder neurologische Erkrankung führt hierbei zu Schlafstörungen einschließlich Insomnie und Hypersomnie. Das Schlaf-Wach-Muster kann einerseits bezüglich der zirkadianen Phasenlage alteriert sein oder es besteht ein irreguläres SchlafWach-Muster. In jedem Fall ist die Grunderkrankung der ursächliche Faktor. Mangel an Tageslicht und an sozialen Aktivitäten kann die Störung verstärken. Im Einzelnen ist von einigen Grunderkrankungen bekannt, dass sie zu schweren Störungen des zirkadianen Rhythmus führen. Bei Demenzen führt die Zerstörung des Schlaf-Wach-Rhythmus zu Phasen von nächtlicher Aktivität mit Umherirren und ausgedehnten Schlafphasen tagsüber (sog. Sundowning), es kann auch zur Schlafumkehr kommen. Relativ häufig findet sich ein irreguläres Schlaf-Wach-Muster auch bei Patienten mit anderen psychiatrischen Erkrankungen. Bei Patienten mit
Parkinson-Krankheit können sekundär die verschiedenen Formen der Störungen des zirkadianen Rhythmus auftreten. Patienten mit hepatischer Enzephalopathie infolge fortge-

schrittener Leberzirrhose klagen oft über Insomnie beziehungsweise Hypersomnie mit Verzögerter Schlafphasenstörung. Sonstige Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen durch Medikamente und Drogen Es handelt sich um Schlafstörungen, auf welche die allgemeinen Kriterien für Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen zutreffen, bei denen aber die Einnahme von Medikamenten wie Haloperidol oder Fluvoxamin bei entsprechender Grunderkrankung oder von Drogen der entscheidende ursächliche Faktor ist.

Therapie Als Therapie für Erwachsene kommt vor allem die Kombination von festen Bett- und Aufstehzeiten in Kombination mit Lichttherapie am Morgen bzw. am Abend (letzteres nur bei der Vorverlagerten Schlafphasenstörung) in Betracht. Eine so genannte Chronotherapie, d.h. die Verschiebung der Schlafphase um täglich etwa 2–3-Stunden bis die gewünschte Schlafzeit erreicht wird, wird zwar von den Betroffenen als sehr angenehm empfunden, sollte aber nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden, da mehrfach in der Literatur beschrieben wurde, dass hierunter eine Verzögerte Schlafphasenstörung dauerhaft in eine Störung mit freilaufendem Rhythmus übergehen kann. Mit Ausnahme der Vorverlagerten Schlafphasenstörung zeigt die Gabe von Melatonin, Vitamin B 12 und ggf. auch von Substanzen, welche die Sekretion von Melatonin nicht weiter einschränken, gute Erfolge. In der klinischen Praxis ist jedoch ein nicht unerheblicher Prozentsatz der Betroffenen nur bedingt dauerhaft therapierbar, da sich die Störung auch durch alltägliche Einflüsse wie Bettlägerigkeit bei einem grippalen Infekt oder die Umstellung auf Sommer- und Winterzeit wieder verschlechtern kann.

Literatur Drake CL, Roehrs T, Richardson G et al (2004) Shift work sleep disorder: prevalence and consequences beyond that of symptomatic day workers. Sleep 27:1453–1462 Hajak G, Rodenbeck A (2000) Management of insomnia due to circadian rhythm dis-

Zugspannungssensor

turbances. World Health Organisations´ World Wide Project on Sleep and Health International Workshop, Kyoto 2000. Review Manual 24–28 Mayer G, Rodenbeck A, Hajak G (1995) Störungen des circadianen Schlaf-WachRhythmus – Diagnostische und therapeutische Prinzipien. WMW 17/18:423–430 Rodenbeck A, Huether G, Rüther E, Hajak G (1998) Altered circadian melatonin secretion patters in relation to sleep in patients with chronic sleep-wake rhythm disorders. J Pineal Res 25:201–210 Wyatt JK (2004) Delayed sleep phase syndrome: pathophysiology and treatment options. Sleep 27:1195–1203

Zirkadiane Rhythmusstörungen
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Zirkadianer Rhythmus Englischer Begriff

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ZNS Zentralnervensystem

Zonisamid Englischer Begriff zonisamide

Definition Antiepileptikum
Schläfrigmachende

Nebenwirkungen von gebräuchlichen Medikamenten zur Therapie neurologischer Krankheiten

ZSA Zentrale Schlafapnoe

ZSAS
Zentrale Schlafapnoesyndrome

circadian rhythm

Definition Bezeichnung für einen annähernd 24 Stunden dauernden, dem physikalischen Tag-NachtRhythmus angepassten biologischen Rhythmus (
Chronobiologie). Leitvariablen der endogenen Rhythmik beim Menschen sind die spontanen Schwankungen der Körperkerntemperatur (
Thermoregulation) und der Plasmakortisolspiegel (
Endokrinium). Siehe auch
Demenzen
Melatonin und zirkadianer Rhythmus
Schlafregulation
Wachheit und Schlaf
Zeitgeber
Zirkadiane Rhythmusschlafstörungen

Zubettgehzeit Englischer Begriff bedtime
Schlafhygiene

Zuckerkrankheit
Diabetes mellitus

Zugspannungssensor Englischer Begriff strain gauge
Atmungsmessung

Zirkadianer Schrittmacher Englischer Begriff circadian pacemaker
Endogener zirkadianer Schrittmacher

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Zungenbein

Zungenbein Synonym Hyoid; Os hyoideum

Zwei-Prozess-Modell der Schlafregulation
Schlafregulation

Englischer Begriff hyoid bone
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Zwerchfell Synonym Diaphragma

Englischer Begriff

Zungengrund Englischer Begriff

diaphragm
Atmung

tongue base
Kiefer- und gesichtschirurgische Verfahren zur Therapie der Obstruktiven Schlafapnoesyndrome

Zungenretraktoren Englischer Begriff

Zwerchfellläsionen Englischer Begriff diaphragm lesions
Respiratorische Insuffizienz
Schlafbezogene Hypoventilations-

und Hyp-

oxämiesyndrome

tongue retracting devices
Therapie

der Schlafbezogenen Atmungsstörungen
Oral appliances

Zyanose Synonym Blausucht

Zusatzweiterbildung Schlafmedizin
Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung
Gesundheitspolitik
Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Zustandswechsel-Modell von REMSchlaf und Traum
Träume

ZVT Zahlenverbindungstest

Zweiniveau-Positivdruckbeatmung
BiPAP

Englischer Begriff cyanosis

Definition Durch eine Abnahme der Sauerstoffsättigung des Hämoglobins hervorgerufene bläulich-livide Verfärbung von Haut und Schleimhäuten.

Zyklisch alternierendes Muster
Cyclic Alternating Pattern

Zytostatika

Zyklische Variation der Herzfrequenz

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Zytokine

Synonym

Englischer Begriff

CVHR

cytokines

Englischer Begriff

Definition

Cyclic Variation of Heart Rate

Zytokine sind von den Zellen gebildete Mediatoren, welche die Aktivität anderer Zellen beeinflussen; dazu gehören Wachstumsfaktoren (growth factors), Interferone und die Interleukine. Es gibt proinflammatorische und antiinflammatorische Zytokine. Auch an der
Schlafregulation sind Zytokine beteiligt.


Herzrhythmusstörungen
Elektrokardiogramm

Zyklothymie Englischer Begriff

Siehe auch

cyclothymia


Infektionskrankheiten


Affektive Störungen

Zyklusabhängige Schlafstörungen Englischer Begriff cycle dependent sleep disorders
Sexualhormone
Urogenitalsystem

ohne Befall des Zentralnervensystems
Neurotransmitter
Rheumatische Erkrankungen
Wachheit und Schlaf

Zytostatika Englischer Begriff cytostatics

Definition Das Zellwachstum hemmende Substanzen
Polyneuropathien

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