Enfermería. Sociedad y ética

Enfermería Sociedad y Ética

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Enfermería Sociedad y Ética María del C. Amaro Cano

La Habana, 2009

Catalogación Editorial Ciencias Médicas Enfermería, sociedad y ética / María del Carmen Amaro Cano, et al. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2009. 218 p. : il.

WY 85 1. Ética de Enfermería 2. Cuidados Básicos de Enfermería / ética 3. Educación en Enfermería 4. Práctica de Enfermería / ética 5. Emblemas e insignias 6. Sociología Médica

Editor: Dra. Nancy Cheping Sánchez Diseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez Realizadores: Técs. Yisleidy Real Llufrío y Marcos Ramos Fotografía: Téc. Héctor Sanabria Horta Emplane: Téc. Amarelis González La O

© María del Carmen Amaro Cano, 2009 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2009 ISBN 978-959-212-405-9

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 177 entre N y O, Edificio Soto, El Vedado, La Habana, CP: 10400, Cuba Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 832 5338/838 3375

Autora Principal MSc. María del Carmen Amaro Cano. Enfermera Especializada en Educación. Licenciada en Ciencias Políticas. Maestra en Ciencias de la Salud Pública y de Historia. Especialista en Bioética. Profesora e Investigadora Auxiliar y Consultante de Salud Pública e Historia de la Medicina.

Coautoras Dra. Marta Pernas Gómez. Doctora en Medicina. Maestra en Ciencias de la Educación Médica. Profesora Titular de Fisiología. MSc. Juana María Jiménez Hernández. Licenciada en Biología. Maestra en Ciencias de la Antropología Social. Profesora e Investigadora Auxiliar. MSc. Marlina Lescaille Taquechel. Licenciada en Enfermería. Diplomada en Bioética. Maestra en Ciencias de la Educación Médica. Profesora Auxiliar. Profesora Principal de Bioética y Ética en Enfermería ISCM-H. MSc. María Fenton Tait. Licenciada en Enfermería. Maestra en Ciencias de la Enfermería. Profesora Auxiliar y Consultante. FCM “Gral. Calixto García”.

Colaboradores Dra. Marta Álvarez Sáez. Doctora en Medicina. Profesora de Salud Pública Lic. Judith A. Caballero Báez. Licenciada en Enfermería. Lic. María A. Perdomo Cáceres. Licenciada en Enfermería. Lic. Domingo Reyes Almeida. Licenciado en Enfermería. Lic. Reison A. Olivero Betancourt. Licenciado en Enfermería. Lic. Daysi C. Ferrer Gibson. Licenciada en Enfermería.

A la memoria de esa excepcional mujer caribeña, Margarita Núñez Núñez, nacida en la entonces “Fiel Isla de Cuba”-última joya de la corona españolaque tuvo el privilegio de conocer el heroísmo del Ejército Mambí durante la Guerra Necesaria, convocada por José Martí, y al propio tiempo, sufrir la ignominiosa primera intervención y ocupación norteamericana en 1899. A Margarita Núñez, la Florence Nightingale cubana, que fundó la Asociación Nacional de Enfermeras de la República de Cuba, cuando cesó la segunda intervención norteamericana en la Isla en 1909, y que asumió dignamente el liderazgo de las enfermeras cubanas hasta 1918, en que su estado de salud le hizo renunciar a la posibilidad de ser reelegida como Presidenta de la Organización. Cinco años más tarde fallecía, pero su obra trascendió su vida y 50 años más tarde inspiró a un grupo de jóvenes cubanas, vinculadas al sueño martiano de libertad, dignidad y justicia, que ingresaron en las escuelas de enfermeras al Triunfo de la Revolución. A este grupo pertenecen la autora de este libro y las coautoras enfermeras. Nuestra eterna gratitud a su vida profesional y a su liderazgo. La autora

Prólogo Con este libro, la autora principal mantiene su propósito de contribuir al conocimiento de los aspectos socioculturales y éticos relacionados con la salud humana, con la profesión y la ciencia del cuidado, como muestra de su reconocimiento a lo que le ha aportado, en su desempeño profesoral actual, la primera profesión que eligiera siendo muy joven y que solo ejerciera durante la segunda década de su vida laboral. De gran valor resulta su dedicatoria a Margarita Núñez Núñez -a quien caracteriza como la Florence Nightingale cubana- cuando precisamente este año se conmemora el centenario de la fundación de la Asociación Nacional de Enfermeras de la República de Cuba, porque esta joven cubana, con la ayuda de su colega Martina Guevara Molina -una de las primeras siete enfermeras graduadas en la Primera Escuela de Enfermeras en Cubafue la ideóloga y ejecutora de esa obra, que se distinguiría por ser la primera organización profesional de enfermería en el Caribe y una de las cinco primeras organizaciones femeninas fundadas en nuestro país. La práctica y la educación de la profesión enfermera han recibido en el transcurso de la historia la influencia del hegemonismo médico. El enfoque biologicista y superespecializado predominante en la práctica médica, especialmente durante la segunda mitad del siglo XX, no solo ha sido determinante en la formación profesional de los médicos, sino que influyó también en la práctica de la enfermería. De ahí que esta obra, en la que han participado profesoras de enfermería, una bióloga que es antropóloga social, dos doctoras en medicina, una socióloga e historiadora de las ciencias médicas que es también bioeticista, enfatice en los aspectos de la tridimensionalidad del ser humano y del proceso salud-enfermedad, haciendo especial mención de los aspectos éticos de la ciencia del cuidado y del desempeño moral de sus profesionales. Este libro fue concebido, sin lugar a dudas, para incentivar el amor y respeto por tan digna profesión en los estudiantes que proceden de diferentes países del Caribe y que se formarán como enfermeros técnicos o licenciados en Enfermería en Cuba. Se recomienda su lectura no solo a estos jóvenes, sino a todos los interesados en el tema de la enfermería que, como ciencia y profesión, debe demostrar el compromiso moral con la sociedad en que viven sus profesionales.

Dr. Cs. Rubén Rodríguez Gavaldá Profesor de Mérito de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Presidente de la Sociedad Cubana de Historia de la Medicina. Miembro de la Comisión Nacional de Ética Médica.

ZZZULQFRQPHGLFRVPII\FRP Contenido Tema I. Plan de Estudios en la carrera de Enfermería /1 La formación técnica y profesional en la sociedad contemporánea /2 El estudiante y el profesor en el proceso docente-educativo. La educación en el trabajo. Flexibilidad del plan de estudio /8 El currículo de formación: modelo del profesional, plan de estudios, disciplinas y asignaturas /11 Bibliografía /26 Tema II. Dimensiones del ser humano /27 La biología humana /27 Psicología: el mundo espiritual del ser humano /32 El ser social: su cosmovisión y cultura /33 Costumbres, tradiciones, creencias y tabúes /38 Un acercamiento al ser humano tridimensional: la entrevista grupal /39 Algunas cuestiones de interés /44 Consideraciones finales /44 Bibliografía /45 Tema III. La salud: una construcción social /46 El símbolo de la medicina: caduceo /46 Salud y medicina /48 Bibliografía /60

Tema IV. La ciencia del cuidado de la salud /60 Florence Nightingale: la observación inteligente de la persona y sus necesidades /60 Habilidades comunicativas: el saber escuchar y la empatía /66 Entrevista individual /67 Consideraciones finales /68 Bibliografía /69

Tema V. El compromiso social y la ética del cuidado /70 Valores éticos reconocidos por la sociedad /70 Código de ética del concilio internacional de enfermería /73 Juicios de valor acerca de las conductas ciudadanas y profesionales /75 Responsabilidad moral del cuidado /76 Consideraciones finales /77 Bibliografía /77 Tema VI. Primeros auxilios /79 Heridas /80 Hemorragias /81 Quemaduras /87 Fracturas /94 Movilización y traslado de personas lesionadas /100 Reanimación cardiopulmonar respiratoria /105 Consideraciones finales /116 Bibliografía /116

Plan de estudio en la carrera de Enfermería Marta Pernas Gómez “…un mundo mejor…no se nos ha dado; comencemos entonces, sin demora, a hacer uno” Florence Nightingale Este tema tiene el propósito de contribuir a que los estudiantes que proceden de diferentes países del Caribe, que se formarán como Enfermeros Técnicos o como Licenciados en Enfermería -mediante un plan de estudio que ha sido elaborado en Cuba- comprendan la estrategia formativa que se ha proyectado, y estén en condiciones de pronunciarse acerca del mismo. Ese proyecto formativo tiene como antecedente toda la experiencia acumulada en la formación de ese importante miembro del equipo de Salud en Cuba, al mismo tiempo que ha tomado en cuenta la tradición en la formación de enfermeros de sus países de procedencia. En él se hace referencia continuamente a la universidad, y es porque desde hace algunos años en Cuba, la formación de los enfermeros como técnicos se realiza como parte de la carrera universitaria de Licenciatura en Enfermería, es decir, constituye la primera etapa de formación del Licenciado. Se espera que todos los que tengan la posibilidad de hacerlo se decidan a continuar sus estudios hasta culminar la Licenciatura. Sus objetivos son: − Precisar la función y lugar de la formación técnica y profesional de pregrado, según la visión actual de la función que se le atribuye a la universidad dentro de la sociedad contemporánea. − Explicar las principales estrategias que se han diseñado en el plan de estudio para lograr esa formación, con el nivel de integralidad y competitividad que se demanda en los tiempos actuales. − Precisar el protagonismo que le corresponde a cada estudiante para lograr sus aspiraciones de llegar a ser un técnico o profesional altamente calificado, para enfrentar y resolver satisfactoriamente los principales problemas profesionales de la competencia del enfermero. 1

En este material se ofrece respuesta a algunas preguntas que naturalmente surgen en la mente de todo el que inicia una etapa tan importante de la vida, como es precisamente esa en que el estudiante se encuentra en vísperas de iniciar sus estudios técnicos y/o profesionales, porque es el momento en que se construyen las bases para toda la vida laboral futura. Sin embargo, el propósito es, más que dar respuestas, generar nuevas inquietudes que lo motiven a seguir adelante en su empeño de hacerse útil y de ejercer una de las profesiones más dignas y humanas de todas cuantas han estructurado los hombres y mujeres en su devenir sociohistórico.

La formación técnica y profesional en la sociedad contemporánea Es bastante frecuente que una persona joven, que inicia los estudios que sentarán las bases de lo que va a hacer como actividad laboral el resto de su vida, pueda pensar que está entrando en la etapa final de su condición de estudiante. Desde que surgieron las universidades en la etapa medieval y hasta mediados del pasado siglo XX, ese pensamiento coincidía con la realidad con bastante precisión. Sin embargo, las transformaciones que conforman el desarrollo continuo de la sociedad se aceleraron en las últimas décadas del siglo XX a una velocidad vertiginosa. No se detallan aquí cuáles fueron esas transformaciones, pues sería útil que con la orientación de su profesor hiciera una profundización en el asunto, buscara información y llegara a sus propias conclusiones. Lo importante ahora es dejar clara la idea de que un resultado principal de tales cambios ha sido el crecimiento extraordinariamente rápido del conocimiento. En los años 40 del siglo pasado, una persona que realizaba estudios universitarios tenía la posibilidad de apropiarse de todo el conocimiento que existiera en ese momento relativo a su profesión, por lo que al concluir la carrera universitaria, efectivamente culminaba su etapa de estudiante. La universidad había sido hasta entonces una institución que incluía en su misión dotar a los estudiantes de los conocimientos que la humanidad acumulaba hasta ese momento acerca de una determinada rama del saber. En correspondencia con esa situación, los estudios universitarios se organizaban de acuerdo con el gusto o la experiencia de las personas que tenían a su cargo esa actividad. Cada profesor enseñaba lo que sabía y el estudiante aprendía lo que podía asimilar de aquel volumen de información, que cada vez se fue haciendo mayor. Con el tiempo, se olvidaba de una buena parte de lo que había estudiado, porque realmente no lo aprendía si no lo utilizaba. Esa es una apreciación que sirve de base a la concepción curricular con la que usted se va a 2

formar: el conocimiento que realmente posee una persona es el que puede utilizar en la solución de determinados problemas profesionales. Más adelante volveremos sobre ese concepto, para que sea comprendido en forma adecuada. Unas preguntas que nos pudiéramos hacer en este momento son las siguientes: ¿por qué no se aplicaba todo el conocimiento que la universidad aportaba a los estudiantes? ¿Por qué los profesores impartían conocimientos que no se usaban y, por tanto, el estudiante olvidaba? Lamentablemente, esas preguntas que aparecen expresadas en pasado, también pudieran escribirse en presente, porque ese es un problema no resuelto aún. Sin embargo, como parte de las transformaciones que ocurrieron sobre todo en la segunda mitad del siglo pasado, sucedieron acciones para darle solución. En los anexos aparecen algunos fragmentos de 2 documentos muy importantes para el desarrollo de la educación superior en el siglo XXI: el Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la Educación para el siglo XXI y la Declaración Mundial sobre Educación Superior en el siglo XXI. Resulta de interés la lectura íntegra de estos e incluso, si existe la necesidad de ampliar la información, se puede buscar y estudiar en su totalidad, ya que se trata de documentos que puede considerarse trascendental para la educación y para el desarrollo de la sociedad humana en el mundo en que se está viviendo y se va a vivir. En ellos se puede comprender que la respuesta a las 2 preguntas anteriores, siempre que ocurra esa situación, se debe a que los profesores no se dedican a dirigir un proceso ajustado a las necesidades de la sociedad, es decir, no es un proceso pertinente. Actualmente, en la universidad, una de las tendencias que debe ponerse de manifiesto con prioridad es la pertinencia, o sea, los procesos que se llevan a cabo deben dar respuesta a las necesidades sociales. Este es un segundo concepto que forma las bases del plan de estudio, ya que se ha diseñado a partir del resultado de cuáles son los problemas profesionales que debe resolver un enfermero y cuáles son las características que debe tener ese enfermero como persona y como profesional. También como parte de las principales transformaciones que han tenido lugar a partir de la segunda mitad del siglo pasado en la universidad, se desarrolló una metodología de trabajo para diseñar los currículos que pretende garantizar la pertinencia y que resumidamente consiste en estructurarlo en 3 niveles o componentes (Fig. 1.1): 1. El modelo del profesional (o perfil profesional) que la universidad pretende egresar. Es la parte del currículo que describe de diversas maneras el profesional que se aspira a formar y las competencias que se espera lograr con el egresado en el transcurso del proceso de formación. El término “competencia” engloba los conocimientos, las habilidades y las actitudes que reflejan los valores que posee el egresado y, por lo tanto, se refiere a lo que el 3

mismo sabe, sabe hacer y es. Cuando ese modelo proyecta un egresado capaz de enfrentar exitosamente un reducido grupo de problemas complejos a través de un conocimiento profundo de los mismos, se dice que es un modelo de perfil estrecho. Cuando, por el contrario, el modelo refleja la formación de un profesional capaz de enfrentar exitosamente un número mayor de problemas de carácter más general, se trata de un modelo de perfil amplio. La tendencia más moderna es la de formar en el pregrado profesionales de perfil amplio, que tengan las potencialidades para hacer en el posgrado las profundizaciones y especializaciones que requiera, de acuerdo con la demanda de la actividad laboral concreta que vaya a desarrollar en un momento determinado. Un ejemplo de este último lo tendrá en el currículo con el que usted se va a formar como enfermero, que es de perfil amplio. 2. El plan de estudio, que es la planificación de cómo se pretende formar al egresado de acuerdo con lo proyectado en el modelo del profesional. Se trata de la estructuración de los estudios en el tiempo y en el espacio, la secuencia de unidades curriculares que ha de cursar para su formación. 3. Los programas de las diferentes unidades curriculares. Son un componente extraordinariamente importante, porque a través de los objetivos que proyecten, la selección de contenidos que contengan y la metodología de trabajo que se utilice en cada una, será que se podrá lograr paso a paso la formación del profesional que se proyectó en respuesta a las necesidades sociales.

Fig 1.1. Problemas profesionales que se deben resolver.

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En el transcurso de sus estudios iniciales seguramente va a tener la oportunidad de ampliar sus conocimientos sobre estos aspectos, al conocer cómo y cuál ha sido el desarrollo histórico de las relaciones entre la universidad y la sociedad, sobre todo por la importancia que tiene para comprender cómo ha sido el desarrollo histórico de los estudios de Enfermería. Realmente, desde que surgieron las universidades hasta el momento actual, esa relación se ha transformado profundamente. Como consecuencia de esas transformaciones, también han cambiado los procesos que lleva a cabo la universidad. En sus inicios, se ocupaba de atesorar el conocimiento como institución cerrada, exclusivista, como “torre de marfil”. En otros momentos se encargó de la difusión del conocimiento y en la actualidad tiene la misión de educar, formar y realizar investigaciones. Por lo tanto, esa transformación en su misión se refleja en las características de los currículos que aplica. Se observa que como parte de la misión de la universidad contemporánea no está la de diseminar conocimientos, sino que la apropiación de los mismos por los estudiantes es uno de los aspectos de la formación, la que hace énfasis en dotar a los egresados de las herramientas que le permitan desarrollar sus propias habilidades en la búsqueda y apropiación del conocimiento que requiera, es decir, en la gestión de su conocimiento. En los documentos cuya lectura se ha recomendado está la respuesta a esa peculiaridad y también se explica por qué al concluir los estudios universitarios en el momento actual, no se puede considerar que se ha terminado nuestra fase de estudiante, pues otra de las tendencias contemporáneas es la de promover la educación durante toda la vida y las razones que la sustentan son diversas. Ya hemos adelantado algunas ideas sobre esto. Una pista adicional la tendrá en las siguientes preguntas: ¿tiene usted una idea del tiempo que tendría que estar estudiando antes de dedicarse a trabajar para poder adquirir todos los conocimientos que existen en la actualidad, relacionados con la profesión que desea estudiar?; ¿tiene idea del tiempo de vigencia de esos conocimientos, del tiempo que se demoran en hacerse obsoletos y superados por nuevos conocimientos que los niegan dialécticamente? Cuando usted se responda esas preguntas podrá comprender por qué en la actualidad la tendencia de la educación es la de formar técnicos y profesionales de perfil amplio, capaces de especializarse posteriormente en las ramas específicas que requiera para su adecuado desempeño profesional. Más adelante se hace referencia a la forma en que se expresa el perfil amplio en la formación que proyecta el currículo que van a cursar. Otra consecuencia del rápido crecimiento del conocimiento que se evidencia en las características de los currículos universitarios modernos, y muy relacionada con el concepto de perfil amplio, es la tendencia actual a la inclusión en el pregrado solo de los contenidos que se consideren esenciales. 5

Como esos términos se emplean en los documentos recomendado, vamos a detenernos brevemente en ellos. En la figura 1.2 se trata de representar esquemáticamente la relación que debe existir entre el conocimiento, la ciencia y lo que se incorpora a las diferentes asignaturas u otro tipo de unidad curricular que se utilice en los planes de estudio. No todo el conocimiento que la humanidad posee sobre una determinada rama del saber es ciencia constituida. Además, ya se habrá percatado de que, por la extraordinaria expansión de los conocimientos, no es posible en la actualidad que las unidades curriculares abarquen todo el contenido de la ciencia correspondiente. Es el momento de preguntarnos: ¿cuánto de la ciencia se debe incluir en las unidades curriculares?

Fig 1.2. Relación, conocimiento y ciencia en la unidad curricular.

La respuesta la debe encontrar si revisa de nuevo lo que se explicó antes sobre el perfil estrecho y el perfil amplio. Un perfil estrecho requerirá de contenidos profundos en determinadas disciplinas, mientras que un perfil amplio requiere la inclusión de contenidos esenciales que se correspondan con una gama amplia de problemas profesionales de carácter más general. Se puede decir que han de considerarse como contenidos esenciales para incluir en un programa de cualquier unidad curricular aquellos de una determinada ciencia, que además de ser pertinentes, constituyan la base sobre la cual el estudiante pudiera, por sí solo o con alguna orientación externa, continuar la ampliación y profundización de sus conocimientos en esa rama del saber. Un currículo cuyos programas de estudio están estructurados sobre la base de las esencialidades, exige una determinada forma de relacionarse los estudiantes y profesores en el proceso formativo y sobre ese aspecto nos vamos a referir en el siguiente epígrafe. En el plan de estudio que va a cursar aparecen unidades curriculares denominadas “Morfofisiología”, las que integran determinados contenidos que tradicionalmente han impartido la Anatomía, la Embriología, la Histología y la Fisiología. También podrá constatar que las asignaturas de la disciplina Enfermería tienen un carácter integrador, transdisciplinario, porque enfoca el estudio de las personas, la familia y la comunidad desde sus dimensiones biológica, psicológica y 6

social, además de que algunos programas integran contenidos de Morfología, Fisiología, etc. Tal es el caso de las asignaturas Fundamentos de Enfermería I y II y Enfermería de Urgencias. Otras asignaturas que tienen un enfoque transdisciplinario son las de Medios Diagnósticos, ya que integran conocimientos que tradicionalmente han impartido asignaturas diferentes, tales como Patología, Imagenología, Laboratorio Clínico, etc. Además, tendrá la oportunidad de comprobar que los programas de las unidades curriculares están coordinados, por ejemplo, las asignaturas Enfermería Médico-Quirúrgica y Comunitaria I y II tienen un enfoque integrador de lo que tradicionalmente se ha impartido en algunas universidades y centros de formación de técnicos de Enfermería por separado (Enfermería Médica o Clínica, Enfermería Quirúrgica y Enfermería Comunitaria); además, están coordinadas con el resto de las asignaturas del semestre, las que imparten simultáneamente contenidos que apoyan y dan precedencia a la Enfermería Médico-Quirúrgica y Comunitaria. Lo mismo pudiera explicarse de las asignaturas Enfermería Pediátrica y Comunitaria, así como Enfermería Ginecoobstétrica y Comunitaria. Por tanto, el plan de estudio con el que aspira a hacerse enfermero se caracteriza por estar predominantemente estructurado con un enfoque interdisciplinario y transdisciplinario en combinación con algunas disciplinas tradicionales que conserva. Aunque el surgimiento y desarrollo de la Enfermería como profesión tiene sus propias raíces y particularidades -que serán objeto de estudio de una asignatura y de una estrategia curricular a lo largo de su carrera- hay que decir que la práctica y la educación de la profesión de enfermería han recibido en cada momento histórico la influencia del hegemonismo médico, por tanto, el enfoque biologicista, tecnologizado, fragmentado, superespecializado predominante en la práctica médica durante casi todo el siglo XX como consecuencia del acelerado desarrollo científico-técnico, no solo ha sido determinante en la formación profesional de los médicos durante varias décadas, sino que influyó en la organización de los servicios de salud y en la práctica del resto de las profesiones que participan del equipo de salud. Cuando usted avance en sus estudios y comprenda el proceso salud-enfermedad como tal, con la diversidad de factores determinantes y condicionantes que influyen sobre él, llegará a comprender claramente que en la actualidad la formación de los profesionales de la salud debe prepararlos para prestar atención integral de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación a la persona, la familia y la comunidad con un enfoque social integrador de la prestación del servicio de salud. Esa es otra característica del modelo del profesional declarado en su currículo de formación. 7

El estudiante y el profesor en el proceso docente-educativo. La educación en el trabajo. Flexibilidad del plan de estudio En el epígrafe anterior se exponen algunas características de las transformaciones que a lo largo de la historia han tenido las relaciones entre la universidad y la sociedad y las misiones de aquella, como resultado del desarrollo social, hasta llegar al planteamiento de las tendencias actuales. Otro aspecto que ha sufrido transformaciones importantes es la relación estudiante-profesor, la que aún debe continuar transformándose para acercarse cada vez más a las tendencias declaradas en los documentos que orientan la proyección de la educación superior para el siglo actual. De forma muy resumida puede decirse que históricamente la relación entre los profesores y los estudiantes ha sido hegemónica, determinando los papeles de cada uno dentro del proceso docente-educativo: activo para el profesor y pasivo para el estudiante. Aunque pudiera aceptarse que en todos los tiempos la figura del profesor ha sido el modelo o paradigma que se ha ofrecido al estudiante, no siempre esto ha respondido a los intereses de una proyección intencionada de la formación. De la misma forma en que en otros tiempos cada profesor decidía qué impartir en su disciplina, también cada uno decidía qué modelo o patrón profesional ofrecía a sus estudiantes. Durante casi todo el tiempo de existencia de la educación como actividad socialmente organizada, el profesor ha sido el protagonista del proceso, actuando como emisor de información, como fuente del conocimiento. En la actualidad, eso se considera un problema, una deficiencia del sistema de formación que frena el desarrollo de la personalidad profesional de los estudiantes, que limita la libertad individual de expresar sus pensamientos y puntos de vista y la oportunidad de desarrollar sus capacidades y adquirir competencias diversas. Sin embargo, el hecho de que sea reconocido como problema no significa que esté resuelto, ya que la formación tradicional que tienen los profesores y la costumbre que poseen los estudiantes para acomodarse a ese sistema de trabajo constituye frenos en su transformación. Uno de los aspectos que pretende lograr el currículo que va a cursar, es la transformación de esas actitudes de los profesores y de los estudiantes, a través del diseño de actividades docentes en las que el estudiante tenga que asumir de forma independiente una parte importante de su formación, y para eso, los programas han considerado un tiempo de autopreparación y de trabajo independiente de los estudiantes, apoyados en guías orientadoras elaboradas por los profesores. De paso, ha quedado expresado cuál es el papel que deben lograr los profesores: en lugar de constituirse como fuentes de información, deben ser los guías del aprendizaje del estudiante, dentro de la estrategia formativa que ha considerado el diseño del currículo. 8

Otra vía por la que el plan de estudio que usted va a cursar amplía su participación activa en la formación que va a recibir es a través de la flexibilidad que representa la inclusión de cursos optativos y electivos. Los cursos optativos son propuestos por los profesores y se ocupan de contenidos que complementan la formación profesional en aspectos interesantes y útiles, aunque no esenciales. En cada momento de la carrera en que se ofertan esos cursos, los estudiantes podrán disponer de un menú de cursos para escoger de acuerdo con sus intereses y necesidades personales. Por ejemplo: en su plan de estudio no existe la asignatura Genética, sino que los contenidos relativos a ella aparecen integrados en diversas asignaturas. Si se desea profundizar en algunos aspectos de la Genética y en su escuela, se están ofertando entre otros, 2 o 3 cursos optativos para la ampliación de diferentes contenidos de genética, se podrá elegir cuál el de mayor interés, se cursa y se aprueba. La calificación del curso formará parte de su expediente académico. En esta parte del proceso, el profesor mantiene su rol de guía de la formación del estudiante dentro de la estrategia trazada en el currículo, por lo que el estudiante tomará decisiones dentro de los parámetros establecidos por el profesor. Los cursos electivos son propuestos por los estudiantes, de acuerdo con los intereses, gustos y necesidades, y se ocupan de temáticas muy diversas no relacionadas directamente con la formación profesional, por ejemplo, si se está motivado con la música de los países del Caribe y se quiere aprender cuáles son las características que distinguen los principales ritmos creados en esta región, al iniciarse el curso se deberá solicitar a las autoridades académicas la oferta de elección, y como el mismo está en correspondencia con la estrategia formativa que establece el currículo (es decir, ese curso puede contribuir a su crecimiento personal y a la integralidad de su personalidad profesional), en el momento que le corresponda lo cursará y aprobará, pues su calificación también formará parte del expediente académico. En esta parte del proceso, el profesor mantiene su papel de guía de la formación del estudiante dentro de la estrategia trazada en el currículo y el estudiante toma decisiones dentro del marco establecido por él mismo, por lo que su protagonismo es aún más evidente. Un segundo aspecto a destacar en esta relación entre estudiantes y profesores es el que se refiere a los escenarios de formación que se han de utilizar: Como se dijo antes, si se pretende una formación de perfil amplio para que el egresado de los estudios de Enfermería pueda brindar cuidados integrales de salud, no es posible mantener la tradicional enseñanza en el marco estrecho de los hospitales, ni la separación en el tiempo de la teoría con la práctica. De ahí que una de las tendencias actuales de la educación para las profesiones vinculadas a la salud en general y de la Enfermería en particular, sea la utilización de diversos escenarios de formación, donde el estudiante, desde el comienzo de sus estudios, pueda desarrollar sus competencias para el cuidado de las personas 9

sanas o enfermas, las familias y las comunidades así como relacionar e integrar el conocimiento teórico que va adquiriendo con la práctica. Esta tendencia a la diversificación de escenarios también es otra expresión de la pertinencia del plan de estudio, es decir, se justifica porque responde a las necesidades sociales de salud. Aunque en el transcurso de sus estudios va a recibir muchas pruebas que respaldan la veracidad de lo que se afirma en el párrafo anterior, por ahora lo invitamos a que observe detenidamente la figura 1.3.

Fig.1.3. Atención en salud orientada a la prevención.

La figura 1.3 representa de forma simplificada los resultados de unas investigaciones realizadas hace varias décadas, las que pudieron poner de manifiesto, entre otras cosas, la necesidad de desarrollar la atención primaria de salud en aquellos lugares en los que se aspira a mejorar el estado de salud de la población. Hasta ahora, gran cantidad de países en el mundo han presentado una situación de salud en la que muchos de los principales problemas que la caracterizan dependen de los estilos de vida de las personas, de sus hábitos y de condiciones diversas que en su conjunto se conocen como factores de riesgo. Es evidente, de acuerdo con los resultados mostrados en la figura, que un sistema de atención de salud que asuma la prestación de servicios de promoción y prevención con las personas en riesgo tendrá un impacto sobre la salud de la población, muy superior que aquel que orienta los servicios solamente a la recuperación y rehabilitación de personas enfermas ingresadas en una institución de salud. Más adelante va a poder ampliar y profundizar bastante su conocimiento sobre esto y por ahora solamente es interesante que se haga evidente por qué el hospital no es el único escenario en el que usted se puede formar como un 10

profesional de perfil amplio, preparado para brindar cuidados en las esferas de la promoción de salud, la prevención de enfermedades, la recuperación de la salud en las personas enfermas y la rehabilitación de las funciones afectadas. Adicionalmente se recuerda que no se trata solo de la cantidad de personas que se pueden beneficiar de los servicios integrales de salud, sino que también se relaciona con la calidad del servicio, pues en el hospital se brindan cuidados a la persona en un contexto que no es en el que habitualmente desarrolla su vida, por lo que no están presentes todas las condiciones requeridas para atender a esa persona en sus dimensiones biológica, psicológica y social. La actividad de aprendizaje que realiza un estudiante de Enfermería, ya sea en la sala del hospital, en una consulta, en un centro de la atención primaria de salud o en los lugres de residencia de las personas a las que brinda cuidados, en la que el profesor guía el aprendizaje de los modos de actuación profesional se denomina educación en el trabajo y es la forma organizativa más importante de los planes de estudio de las carreras de las ciencias médicas que se estudian en Cuba. Constituye la expresión de un principio de la educación cubana, que es la vinculación de la teoría con la práctica y del estudio con el trabajo. Así será su plan de estudio y además del profesor que le impartirá las clases teóricas, tendrá la presencia del mismo u otro profesor que tendrá la función de tutor en las actividades prácticas, ya sea en los laboratorios o en los centros docente-asistenciales. En todo esto que se ha comentado en los párrafos precedentes, se aprecia diferencia cualitativa del objeto de la profesión entre el momento actual y el que tuvo en sus orígenes ¿Puede explicar usted esa diferencia? Si no está seguro o no tiene la respuesta, recuerde este comentario y trate de darle explicación cuando un poco más adelante en su carrera estudie la historia de la profesión.

El currículo de formación: modelo del profesional, plan de estudios, disciplinas y asignaturas En los epígrafes precedentes se ha explicado que el currículo de Enfermería es el proyecto de formación de enfermeros, atendiendo a un propósito, que es dar respuesta a las necesidades sociales de atención de salud desde la perspectiva de esta profesión. Uno de sus componentes, el modelo del profesional, es el documento que expresa de forma resumida cómo es el profesional que se aspira a lograr en el proceso docente-educativo. La caracterización de ese profesional se hace de diversas formas: se expresan los objetivos educativos e instructivos que guiarán el proceso, se precisan las principales competencias a lograr en correspondencia con las funciones que podrá desempeñar en su trabajo y con los principales problemas profesionales que ha de enfrentar el egresado. 11

A continuación aparecen algunos de estos aspectos, tomados textualmente del modelo del profesional que guiará su formación, aunque la primera precisión que es necesario hacer se refiere a la concepción general del currículo y del plan de estudio. Como ya se ha expresado, en Cuba la formación de técnicos y profesionales de Enfermería son dos momentos o ciclos de un mismo proceso. En el ciclo técnico se hace énfasis en la formación técnica: en él se prepara al estudiante para enfrentar adecuadamente en la práctica todas las funciones que le corresponden a un técnico, con una formación teórica que le da respaldo a esa actuación como enfermero. En el ciclo profesional se completa la formación técnica a partir del entrenamiento en determinadas técnicas y métodos de trabajo de mayor especialización, al mismo tiempo que se profundiza en la formación teórica. Esa estrategia se representa gráficamente en la figura 1.4 que muestra a continuación y explica la ubicación de determinadas asignaturas en momentos precisos del plan de estudio, aunque tradicionalmente han tenido otra ubicación o no han figurado en el listado de asignaturas.

Fig 1.4. Dos momentos o ciclos de un mismo proceso.

Caracterización de la profesión La enfermería es una de las profesiones que se distinguen de la educación médica superior por la actuación profesional de este recurso en salud, que esencialmente se concreta en 4 dimensiones fundamentales: el cuidado de enfermería, la persona (familia, comunidad), la salud y el entorno. Se ocupa de la satisfacción de las necesidades de salud de la persona, la familia y la comunidad, aplicando la lógica del Proceso de Atención de Enfermería como método científico de la profesión; teniendo en cuenta acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación para garantizar el bienestar físico, mental y social. Además, utiliza los procesos docente, administrativo e investigativo para garantizar la calidad y optimización de los servicios de enfermería, en la búsqueda de la excelencia. 12

En esa definición se observa que también es posible encontrar el objeto de estudio de la profesión. El que aparece en el modelo del profesional se enunció de la forma siguiente: Objeto de estudio de la profesión Es el cuidado de enfermería a la persona, la familia y la comunidad; sanos, en riesgo y/o enfermos, en relación recíproca con su medio natural y social, tomando como base las necesidades de salud humanas y su satisfacción a través de la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería, extendido a la familia y la comunidad. Es importante que en el modelo del profesional quede explicado cuál es el universo de trabajo del egresado, sobre todo por razones legales, ya que es la referencia a partir de la cual se puede precisar lo que queda respaldado por el título de graduado. En el modelo del profesional quedó expresado de la siguiente forma: Esferas de actuación Este profesional podrá desempeñarse en los 3 niveles de atención de salud y en los diferentes niveles y centros de la estructura administrativa, asistencial, docente e investigativa del Sistema de Salud. Aunque el papel del enfermero(a) -tanto el técnico como el profesional- en el equipo de salud es cualitativamente diferente del que tiene el médico, en los modos de actuación hay determinadas similitudes aunque con el enfoque particular de la enfermería. Es muy importante que desde el comienzo de la carrera el estudiante de Enfermería comprenda que aunque en el equipo de salud el enfermero se subordina al médico en determinados aspectos, el licenciado es un profesional también y existe una gama importante de decisiones y acciones que debe asumir de forma independiente. A partir de los modos de actuación que se le han definido para dar solución a los diferentes problemas profesionales que atiende el enfermero(a), en el proceso de diseño de la carrera se toman decisiones acerca de cómo estructurar la formación, es decir, cómo organizar el plan de estudio, definir qué áreas de formación ha de tener, etc. De acuerdo con lo que se expresa en el modelo del profesional, la formación ha de satisfacer las necesidades de aprendizaje para los siguientes modos de actuación: 13

Diagnosticar: realizar el diagnóstico de enfermería con la persona, la familia y la comunidad teniendo en cuenta el contexto en que se desarrolla su competencia profesional. Este diagnóstico se caracteriza por estar en correspondencia con las necesidades humanas y problemas de salud reales, de riesgo o potenciales. Contiene los aspectos que deben ser tratados de manera independiente por el profesional de enfermería. Implica la precisión de las respuestas individuales y colectivas a las manifestaciones del proceso salud-enfermedad y no a su aspecto nosológico y es consecuencia de la valoración como parte del método profesional.

Tratar: planificar y/o ejecutar cuidados de enfermería mediante acciones independientes e interdependientes (de colaboración) teniendo en cuenta los diagnósticos realizados, para la solución de las situaciones detectadas en tiempo de paz, guerra y en situaciones de desastres en relación con su competencia profesional. En el profesional de enfermería (licenciados) predominan las de carácter independiente como parte del equipo de salud. Incluye la evaluación del impacto de las acciones realizadas como información necesaria para aceptar o replantear la valoración realizada en función del perfeccionamiento del plan de cuidados y de la calidad de atención profesional brindada.

Investigar: aplicar el método científico en la solución de los problemas científicos priorizados que se presenten en su práctica asistencial, docente y administrativa, en relación con su competencia profesional. Administrar: aplicar el proceso administrativo en la práctica y gestión de enfermería y de salud en relación con su competencia profesional. Educar: desarrollar el proceso de enseñanza-aprendizaje en la formación de los recursos humanos de enfermería, personal afín y en actividades de educación para la salud con personas, familias y comunidad.

Todo lo anterior queda expresado de forma resumida o en síntesis en los objetivos que se deben lograr durante la formación, los que también son una parte importante del modelo del profesional. 14

Cada estudiante es el principal responsable de asegurar el desarrollo de las competencias profesionales que ha de requerir para tener un buen desempeño como enfermero(a). El proceso de formación se organiza por semestres y años académicos, según se muestra en el esquema o malla curricular que se muestra en el anexo 1. Un rasgo de ese plan de estudio que debe destacarse es su transversalidad: esto quiere decir que existen disciplinas representadas por varias asignaturas y ejes de la formación que se extienden durante una parte o toda la carrera. El primer ejemplo a señalar es el eje de formación profesional liderado por la disciplina Enfermería, considerada la rectora del plan de estudio. Observe que tiene asignaturas en todos los semestres y años de la carrera. Las asignaturas Fundamentos de Enfermería I y II ubicadas en el primer año, le permitirán apropiarse de conceptos muy importantes para el desempeño profesional con calidad, así como desarrollar un grupo importante de habilidades técnicas. Todo eso se aplica, consolida y amplía en las asignaturas del segundo año, las Enfermerías Médico-Quirúrgicas y Comunitarias I y II. En el tercer año, que es el último del ciclo técnico, su formación tendrá un nivel de especialización con las asignaturas Generalidades de Enfermería en Salud Mental, Administración en Enfermería, Enfermería Pediátrica y Comunitaria y Enfermería Ginecoobstétrica y Comunitaria. El nombre de estas asignaturas de segundo y tercer años refleja la intención de desarrollar modos de actuación profesional propios de un desempeño en los diferentes niveles de atención, lo que contribuye al desarrollo del perfil amplio del futuro egresado. La última asignatura de la disciplina Enfermería del tercer año, que cierra el ciclo de formación técnica es la práctica preprofesional del nivel técnico. Es una asignatura cuya única forma organizativa es la educación en el trabajo y tiene como propósito completar y profundizar las habilidades propias de la profesión, relacionadas en este caso con todas las funciones de los enfermeros técnicos. La disciplina rectora se continúa en el cuarto año con varias asignaturas que amplían y profundizan los conocimientos y habilidades adquiridos en los cursos anteriores. Las mismas son la Enfermería de Urgencias, Salud Mental, Gestión de los Servicios de Enfermería y Enfermería Familiar y Social. El segundo ejemplo es el eje de formación humanista. También está centrado por la disciplina rectora, la Enfermería, ya que es en el desempeño profesional donde se ponen de manifiesto y se consolidan los valores de los técnicos y profesionales de la Salud, cuyas bases teóricas y parte también importante de su desarrollo son aportes de otras asignaturas que se cursan en diferentes momentos a lo largo del proceso de formación: Enfermería, Sociedad y Ética, Historia de la Enfermería, Psicología, Bioética y Ética en Enfermería y Bases Conceptuales de la Enfermería. 15

El tercer ejemplo es el eje de formación científica. De igual forma, la disciplina Enfermería tiene un papel muy importante, porque es la que aporta los problemas científicos y la disciplina Informática en Salud con sus 5 asignaturas a lo largo de la carrera le aportan a los estudiantes las herramientas teóricas y prácticas para ese desarrollo. Además de las disciplinas Enfermería e Informática en Salud, otras muy importantes con varias asignaturas completan el plan de estudios: Salud Pública, Preparación Física y Deporte, Bioquímica, Morfofisiología, Farmacología, Medios Diagnósticos, Psicología y Filosofía. La asignatura Proceso de EnseñanzaAprendizaje es una asignatura independiente que prepara al estudiante para su función docente y completa la malla curricular de este plan de estudio. Este recorrido por el proyecto de formación le permita comprender cuál es la estrategia en la que esperamos que usted participe para construir, bajo la guía de sus profesores, su personalidad profesional y que aproveche cada momento en beneficio de esa formación, por el bien de su pueblo y de la humanidad. Anexo 1. Malla curricular para la formación de enfermeros técnicos y licenciados en Enfermería con estudiantes procedentes de países del Caribe. Curso preparatorio: -

Idioma español Curso introductorio general (Biología, Matemática, Física y Química) Enfermería, Sociedad y Ética.

Primer año Semestre I Fundamentos de Enfermería I Introducción a la Salud Pública Historia de la Enfermería Preparación física y deporte I Curso facultativo de Español Cursos optativos/electivos

Semestre II Fundamentos de Enfermería II Fundamentos de Farmacología Preparación física y deporte II Curso facultativo de Español Cursos optativos/electivos

Segundo año Semestre III Enfermería Medicoquirúrgica y Comunitaria I

Semestre IV Enfermería Medicoquirúrgica y Comunitaria II 16

Morfofisiología I Farmacología I Medios Diagnósticos I Informática en Salud I Cursos optativos/electivos

Morfofisiología II Psicología I Farmacología II Medios Diagnósticos II Cursos optativos/electivos

Tercer año Semestre V Enfermería Ginecoobstétrica y Comunitaria Morfofisiología III Psicología II Salud Pública Generalidades de Enfermería en Salud Mental Informática en salud II Cursos optativos/electivos

Semestre VI Enfermería Pediátrica y Comunitaria Morfofisiología IV Administración en Enfermería Información en Salud III (Taller de proyectos de investigación) Proceso de Enseñanza-Aprendizaje Bioética y Ëtica en Enfermería Cursos optativos/electivos

Cuarto año Semestre VII Enfermería de Urgencias Gestión de los Servicios en Enfermería Salud Mental Cursos optativos/electivos

Semestre VIII Enfermería Familiar y Social Bases Conceptuales de la Enfermería Taller de Resultados deInvestigación Cursos optativos/electivos

Quinto año Práctica Preprofesional (incluye 4 entrenamientos optativos) APS

Pediatría

Ginecoobstétrica

Medicoquirúrgico

Reserva

10 10 semanas semanas

10 semanas

10 semanas

2 semanas

17

Examen estatal 4 semanas

Anexo 2. La educación encierra un tesoro. Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la Educación para el Siglo XXI. Compendio Delors J, Al Mufti I, Amagi I, Carneiro R, Chung F, Geremek B, Gorham W, Kornhauser A, Manley M, Padrón Quero M, Savané MA, Singh K, Stavenhagen R, Won Sujr M, Nanzao, Z. (Fragmentos) Las tensiones que han de superarse. A este fin conviene afrontar, para superarlas mejor, las principales tensiones que sin ser nuevas están en el centro de la problemática del siglo XXI. La tensión entre lo mundial y lo local: convertirse poco a poco en ciudadano del mundo sin perder sus raíces y participando activamente en la vida de la nación y las comunidades de base. La tensión entre lo universal y lo singular: la mundialización de la cultura se realiza progresivamente pero todavía es parcial. De hecho es inevitable, con sus promesas y sus riesgos, entre los cuales no es el menor el de olvidar el carácter único de cada persona, su vocación de escoger su destino y realizar todo su potencial, en la riqueza mantenida de sus tradiciones y de su propia cultura, amenazada si no se presta atención, por las evoluciones que se están produciendo. La tensión entre tradición y modernidad pertenece a la misma problemática: adaptarse sin negarse a sí mismo, edificar su autonomía en dialéctica con la libertad y la evolución de los demás, dominar el progreso científico. Con este ánimo conviene enfrentarse al desafío de las nuevas tecnologías de la información. La tensión entre el largo plazo y el corto plazo: tensión eterna pero alimentada actualmente por un predominio de lo efímero y de la instantaneidad, en un contexto en que la plétora de informaciones y emociones fugaces conduce incesantemente a una concentración en los problemas inmediatos. Las opiniones piden respuestas y soluciones rápidas, mientras que muchos de los problemas encontrados necesitan una estrategia paciente, concertada y negociada de reforma. Tal es precisamente el caso de las políticas educativas. La tensión entre la indispensable competencia y la preocupación por la igualdad de oportunidades. Cuestión clásica, planteada desde comienzo de siglo a las políticas económicas y sociales y a las políticas educativas; cuestión resuelta a veces pero nunca en forma duradera. Hoy, la Comisión corre el riesgo de afirmar que la presión de la competencia hace olvidar a muchos directivos la misión de dar a cada ser humano los medios de aprovechar todas sus oportunidades. Esta constatación nos ha conducido, en el campo que abarca este informe, a retomar y actualizar el concepto de educación durante toda la vida, para conciliar la competencia que estimula, la cooperación que fortalece y la solidaridad que une. 18

La tensión entre el extraordinario desarrollo de los conocimientos y las capacidades de asimilación del ser humano. La Comisión no resistió a la tentación de añadir nuevas disciplinas como el conocimiento de sí mismo y los medios de mantener la salud física y psicológica, o el aprendizaje para conocer mejor el medio ambiente natural y preservarlo. Sin embargo, los programas escolares cada vez están más recargados. Por tanto, será necesario escoger, en una clara estrategia de reforma, pero a condición de preservar los elementos esenciales de una educación básica que enseñe a vivir mejor mediante el conocimiento, la experimentación y la formación de una cultura personal. Por último, la tensión entre lo espiritual y lo material, que también es una constatación eterna. El mundo, frecuentemente sin sentirlo o expresarlo, tiene sed de ideal y de valores que vamos a llamar morales para no ofender a nadie. ¡Qué noble tarea de la educación la de suscitar en cada persona, según sus tradiciones y sus convicciones y con pleno respeto del pluralismo, esta elevación del pensamiento y el espíritu hasta lo universal y a una cierta superación de sí mismo! La supervivencia de la humanidad -la Comisión lo dice midiendo las palabras- depende de ello. Pensar y edificar nuestro futuro común. Nuestros contemporáneos experimentan una sensación de vértigo al verse ante el dilema de la mundialización, cuyas manifestaciones ven y a veces sufren y su búsqueda de raíces, referencias y pertenencias. La educación debe afrontar este problema porque se sitúa más que nunca en la perspectiva del nacimiento doloroso de una sociedad mundial, en el núcleo del desarrollo de la persona y las comunidades. La educación tiene la misión de permitir a todos sin excepción hacer fructificar todos sus talentos y todas sus capacidades de creación, lo que implica que cada uno pueda responsabilizarse de sí mismo y realizar su proyecto personal. Esta finalidad va más allá de todas las demás. Su realización, larga y difícil, será una contribución esencial a la búsqueda de un mundo más vivible y más justo. La Comisión desea recalcarlo enfáticamente en un momento en que ciertas mentes se ven embargadas por la duda respecto a las posibilidades que ofrece la educación. Por supuesto, hay otros muchos problemas que resolver. De ello hablaremos más adelante. Pero este informe se redacta en un momento en que la humanidad duda entre acompañar una evolución que no se puede controlar o resignarse, ante tanta infelicidad causada por la guerra, la criminalidad y el subdesarrollo. Ofrezcámosle otro camino. Todo convida entonces a revalorizar los aspectos éticos y culturales de la educación, y para ello dar a cada uno los medios de comprender al otro en su particularidad y comprender el mundo en su curso caótico hacia una cierta unidad. Pero hace falta además empezar por comprenderse a sí mismo en esta 19

suerte de viaje interior jalonado por el conocimiento, la meditación y el ejercicio de la autocrítica. Este mensaje debe guiar toda la reflexión sobre la educación, juntamente con la ampliación y la profundización de la cooperación internacional con que terminarán estas conclusiones. En esta perspectiva todo se ordena, ya se trate de las exigencias de la ciencia y la técnica, del conocimiento de sí mismo y de su medio ambiente, o de la creación de capacidades que permitan a cada uno actuar como miembro de una familia, como ciudadano o como productor. Esto significa que la Comisión no subestima de ninguna manera la función central de la materia gris y de la innovación, el paso a una sociedad cognoscitiva, los procesos endógenos que permiten acumular los conocimientos, añadir nuevos descubrimientos, ponerlos en aplicación en los diferentes campos de actividad humana, tanto la salud y el medio ambiente como la producción de bienes y servicios. También conoce los límites, cuando no los fracasos, de los esfuerzos por transferir las tecnologías a los países más desprovistos, precisamente a causa del carácter endógeno de los mecanismos de acumulación y de aplicación de los conocimientos. De ahí la necesidad, entre otras, de una iniciación temprana a la ciencia, a sus formas de aplicación, al difícil esfuerzo por dominar el progreso dentro del respeto de la persona humana y su integridad. Aquí también debe estar presente la preocupación ética. Esto también significa recordar que la Comisión es consciente de las misiones que debe cumplir la educación al servicio del desarrollo económico y social. Con demasiada frecuencia se responsabiliza del desempleo al sistema de formación. La constatación es solo parcialmente justa y, sobre todo, no debe ocultar las demás exigencias políticas, económicas y sociales que hay que satisfacer para realizar el pleno empleo o permitir el despegue de las economías subdesarrolladas. Ahora bien, la Comisión piensa, volviendo al tema de la educación, que un sistema más flexible que permita la diversidad de estudios, pasarelas entre diversos campos de enseñanza o entre una experiencia profesional y un regreso a la formación, constituye una respuesta válida a las cuestiones planteadas por la inadecuación entre la oferta y la demanda de trabajo. Un sistema así permitiría también reducir el fracaso escolar, causante de un tremendo despilfarro de recursos humanos que todo el mundo debe medir. Pero estas mejoras deseables y posibles no dispensarán de la necesidad de innovación intelectual y de la aplicación de un modelo de desarrollo sostenible de acuerdo con las características propias de cada país. Todos debemos convencernos de que con los progresos actuales y esperados de la ciencia y la técnica y la creciente importancia de lo cognoscitivo y lo inmaterial en la producción de bienes y servicios, conviene reconsiderar el lugar del trabajo y sus 20

diferentes estatutos en la sociedad de mañana. La imaginación humana, precisamente para crear esta sociedad, debe adelantarse a los progresos tecnológicos si queremos evitar que se agraven el desempleo y la exclusión social o las desigualdades en el desarrollo. Por todas estas razones, nos parece que debe imponerse el concepto de educación durante toda la vida con sus ventajas de flexibilidad, diversidad y accesibilidad en el tiempo y el espacio. Es la idea de educación permanente lo que ha de ser al mismo tiempo reconsiderado y ampliado, porque además de las necesarias adaptaciones relacionadas con las mutaciones de la vida profesional, debe ser una estructuración continua de la persona humana, de su conocimiento y sus aptitudes, pero también de su facultad de juicio y acción. Debe permitirle tomar conciencia de sí misma y de su medio ambiente e invitarla a desempeñar su función social en el trabajo y la ciudad. Se ha podido evocar a este respecto la necesidad de dirigirse hacia “una sociedad educativa”. Es verdad que toda la vida personal y social puede ser objeto de aprendizaje y de acción. Grande es entonces la tentación de privilegiar este aspecto de las cosas para recalcar el potencial educativo de los medios modernos de comunicación o de la vida profesional, o de las actividades culturales y de esparcimiento, hasta el punto de olvidar por eso algunas verdades esenciales. Porque, si bien hay que aprovechar todas estas posibilidades de aprender y perfeccionarse, no es menos cierto que para poder utilizar bien ese potencial la persona debe poseer todos los elementos de una educación básica de calidad. Más aún, es deseable que la escuela le inculque más el gusto y el placer de aprender, la capacidad de aprender a aprender, la curiosidad del intelecto. Imaginémonos incluso una sociedad en que cada uno sería alternativamente educador y educando. Para ello, nada puede reemplazar al sistema formal de educación en que cada uno se inicia en las materias del conocimiento en sus diversas formas. Nada puede sustituir a la relación de autoridad, pero también de diálogo, entre el maestro y el alumno. Todos los grandes pensadores clásicos que han estudiado el problema de la educación lo han dicho y lo han repetido. Es el maestro quien ha de transmitir al alumno lo que la humanidad ha aprendido sobre sí misma y sobre la naturaleza, todo lo que ha creado e inventado de esencial. Implantar la educación durante toda la vida en el seno de la sociedad. La educación durante toda la vida se presenta como una de las llaves de acceso al Siglo XXI. Esta noción va más allá de la distinción tradicional entre educación básica y educación permanente, y responde al reto de un mundo que cambia rápidamente. Pero esta afirmación no es nueva, puesto que en anteriores informes sobre educación ya se destacaba la necesidad de volver a la escuela para poder afrontar las novedades que surgen en la vida privada y en la vida profe21

sional. Esta necesidad persiste, incluso se ha acentuado, y la única forma de satisfacerla es que todos aprendamos a aprender. Pero además surge otra obligación que, tras el profundo cambio de los marcos tradicionales de la existencia, nos exige comprender mejor al otro, comprender mejor el mundo. Exigencias de entendimiento mutuo, de diálogo pacífico y, por qué no, de armonía, aquello de lo cual precisamente, más carece nuestra sociedad. Esta posición lleva a la Comisión a insistir especialmente en uno de los cuatro pilares presentados e ilustrados como las bases de la educación. Se trata de aprender a vivir juntos conociendo mejor a los demás, su historia, sus tradiciones y su espiritualidad y, a partir de ahí, crear un espíritu nuevo que impulse la realización de proyectos comunes o la solución inteligente y pacífica de los inevitables conflictos, gracias justamente a esta comprensión de que las relaciones de interdependencia son cada vez mayores y a un análisis compartido de los riesgos y retos del futuro. Una utopía, pensarán, pero una utopía necesaria, una utopía esencial para salir del peligroso ciclo alimentado por el cinismo o la resignación. En efecto, la Comisión piensa en una educación que genere y sea la base de este espíritu nuevo, lo que no quiere decir que haya descuidado los otros tres pilares de la educación que, de alguna forma, proporcionan los elementos básicos para aprender a vivir juntos. Lo primero, aprender a conocer. Teniendo en cuenta los rápidos cambios derivados de los avances de la ciencia y las nuevas formas de la actividad económica y social, conviene compaginar una cultura general suficientemente amplia con la posibilidad de estudiar a fondo un número reducido de materias. Esta cultura general sirve de pasaporte para una educación permanente, en la medida en que supone un aliciente y sienta además las bases para aprender durante toda la vida. También, aprender a hacer. Conviene no limitarse a conseguir el aprendizaje de un oficio y, en un sentido más amplio, adquirir una competencia que permita hacer frente a numerosas situaciones, algunas imprevisibles, y que facilite el trabajo en equipo, dimensión demasiado olvidada en los métodos de enseñanza actuales. En numerosos casos esta competencia y estas calificaciones se hacen más accesibles si alumnos y estudiantes cuentan con la posibilidad de evaluarse y de enriquecerse participando en actividades profesionales o sociales de forma paralela a sus estudios, lo que justifica el lugar más relevante que deberían ocupar las distintas posibilidades de alternancia entre la escuela y el trabajo. Por último, y sobre todo, aprender a ser. Este era el tema dominante del informe Edgar Faure publicado en 1972 bajo los auspicios de la UNESCO. Sus recomendaciones conservan una gran actualidad, puesto que el siglo XXI exigirá 22

mayor autonomía y capacidad de juicio junto con el fortalecimiento de la responsabilidad personal en la realización del destino colectivo. Y también, por otra obligación destacada por este informe, no dejar sin explorar ninguno de los talentos que, como tesoros, están enterrados en el fondo de cada persona. Citemos, sin ser exhaustivos, la memoria, el raciocinio, la imaginación, las aptitudes físicas, el sentido de la estética, la facilidad para comunicar con los demás, el carisma natural del dirigente, etc. Todo ello viene a confirmar la necesidad de comprenderse mejor a uno mismo. La Comisión se ha hecho eco de otra utopía: la sociedad educativa basada en la adquisición, la actualización y el uso de los conocimientos. Estas son las tres funciones que conviene poner de relieve en el proceso educativo. Mientras la sociedad de la información se desarrolla y multiplica las posibilidades de acceso a los datos y a los hechos, la educación debe permitir que todos puedan aprovechar esta información, recabarla, seleccionarla, ordenarla, manejarla y utilizarla. Por consiguiente, la educación tiene que adaptarse en todo momento a los cambios de la sociedad, sin dejar de transmitir por ello el saber adquirido, los principios y los frutos de la experiencia. Por último, ¿qué hacer para que, ante esta demanda cada vez mayor y más exigente, las políticas educativas alcancen el objetivo de una enseñanza a la vez de calidad y equitativa? La Comisión se ha planteado estas cuestiones con respecto a los estudios universitarios, los métodos y los contenidos de la enseñanza como condiciones necesarias para su eficacia. Anexo 3. Declaración mundial sobre la Educación Superior en el siglo XXI: Visión y acción. Marco de acción prioritaria para el cambio y el desarrollo de la Educación Superior aprobados por la Conferencia Mundial sobre la Educación Superior. La educación superior en el siglo XXI: Visión y acción (9 de octubre de 1998). Misiones y funciones de la educación superior Artículo 1. La misión de educar, formar y realizar investigaciones. Reafirmamos la necesidad de preservar, reforzar y fomentar aún más las misiones y valores fundamentales de la educación superior, en particular la misión de contribuir al desarrollo sostenible y el mejoramiento del conjunto de la sociedad, a saber: a) Formar diplomados altamente calificados y ciudadanos responsables, capaces de atender a las necesidades de todos los aspectos de la actividad humana, ofreciéndoles calificaciones que estén a la altura de los tiempos modernos, comprendida la capacitación profesional, en las que se combinen los conocimientos teóricos y prácticos de alto nivel mediante cursos y programas que estén constantemente adaptados a las necesidades presentes y futuras de la sociedad. 23

b) Constituir un espacio abierto para la formación superior que propicie el aprendizaje permanente, brindando una óptima gama de opciones y la posibilidad de entrar y salir fácilmente del sistema, así como oportunidades de realización individual y movilidad social con el fin de formar ciudadanos que participen activamente en la sociedad y estén abiertos al mundo, y para promover el fortalecimiento de las capacidades endógenas y la consolidación en un marco de justicia de los derechos humanos, el desarrollo sostenible la democracia y la paz. c) Promover, generar y difundir conocimientos por medio de la investigación y como parte de los servicios que ha de prestar a la comunidad, proporcionar las competencias técnicas adecuadas para contribuir al desarrollo cultural, social y económico de las sociedades, fomentando y desarrollando la investigación científica y tecnológica a la par que la investigación en el campo de las ciencias sociales, las humanidades y las artes creativas. d) Contribuir a comprender, interpretar, preservar, reforzar, fomentar y difundir las culturas nacionales y regionales, internacionales e históricas, en un contexto de pluralismo y diversidad cultural. e) Contribuir a proteger y consolidar los valores de la sociedad, velando por inculcar en los jóvenes los valores en que reposa la ciudadanía democrática y proporcionando perspectivas críticas y objetivas a fin de propiciar el debate sobre las opciones estratégicas y el fortalecimiento de enfoques humanistas. f) Contribuir al desarrollo y el mejoramiento de la educación en todos los niveles, en particular mediante la capacitación del personal docente. Artículo 2. Función ética, autonomía, responsabilidad y prospectiva. De conformidad con la recomendación relativa a la condición del personal docente de la enseñanza superior aprobada por la Conferencia General de la UNESCO en noviembre de 1997, los establecimientos de enseñanza superior, el personal y los estudiantes universitarios deberán: a) Preservar y desarrollar sus funciones fundamentales, sometiendo todas sus actividades a las exigencias de la ética y del rigor científico e intelectual. b) Poder opinar sobre los problemas éticos, culturales y sociales, con total autonomía y plena responsabilidad, por estar provistos de una especie de autoridad intelectual que la sociedad necesita para ayudarla a reflexionar, comprender y actuar. c) Reforzar sus funciones críticas y progresistas mediante un análisis constante de las nuevas tendencias sociales, económicas, culturales y políticas, desempeñando de esa manera funciones de centro de previsión, alerta y prevención. 24

d) Utilizar su capacidad intelectual y prestigio moral para defender y difundir activamente valores universalmente aceptados, y en particular la paz, la justicia, la libertad, la igualdad y la solidaridad, tal y como han quedado consagrados en la Constitución de la UNESCO. e) Disfrutar plenamente de su libertad académica y autonomía, concebidas como un conjunto de derechos y obligaciones siendo al mismo tiempo plenamente responsables para con la sociedad y rindiéndole cuentas. f) Aportar su contribución a la definición y tratamiento de los problemas que afectan el bienestar de las comunidades, las naciones y la sociedad mundial. Artículo 6. Orientación a largo plazo fundada en la pertinencia: a) La pertinencia de la educación superior debe evaluarse en función de la adecuación entre lo que la sociedad espera de las instituciones y lo que estas hacen. Ello requiere normas éticas, imparcialidad política, capacidad crítica y, al mismo tiempo, una mejor articulación con los problemas de la sociedad y del mundo del trabajo, fundando las orientaciones a largo plazo en objetivos y necesidades sociales, comprendidos el respeto de las culturas y la protección del medio ambiente. El objetivo es facilitar el acceso a una educación general amplia, y también a una educación especializada y para determinadas carreras, a menudo interdisciplinaria, centrada en las competencias y aptitudes, pues ambas preparan a los individuos para vivir en situaciones diversas y poder cambiar de actividad. b) La educación superior debe reforzar sus funciones de servicio a la sociedad, y más concretamente sus actividades encaminadas a erradicar la pobreza, la intolerancia, la violencia, el analfabetismo, el hambre, el deterioro del medio ambiente y las enfermedades, principalmente mediante un planteamiento interdisciplinario y transdisciplinario para analizar los problemas y las cuestiones planteados. c) La educación superior debe aumentar su contribución al desarrollo del conjunto del sistema educativo, sobre todo mejorando la formación del personal docente, la elaboración de los planes de estudio y la investigación sobre la educación. d) En última instancia, la educación superior debería apuntar a crear una nueva sociedad no violenta y de la que esté excluida la explotación, sociedad formada por personas muy cultas, motivadas e integradas, movidas por el amor hacia la humanidad y guiadas por la sabiduría.

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Artículo 10. El personal y los estudiantes, principales protagonistas de la educación superior. Un elemento esencial para las instituciones de enseñanza superior es una enérgica política de formación del personal. Se deberían establecer directrices claras sobre los docentes de la educación superior, que deberían ocuparse sobre todo, hoy en día, de enseñar a sus alumnos a aprender y a tomar iniciativas, y no a ser, únicamente, pozos de ciencia.

Bibliografía Álvarez de Zayas, R.M. (2002-2003). Currículum integral y contextualizado. Tomado de Hacia un currículum integral y contextualizado, Cap. 6. La Habana: Academia; 1997 [ En: CD-ROM] MAEDUMED. Maestría de Educación Médica. ----------. (1996). El diseño curricular en la educación médica cubana. Revista Pedagogía Universitaria.;1(1) http://eduniv.mes.edu.cu/03-Revistas-Cientificas/Pedagogia-Universitaria/1996/1/ 189496104.pdf Conferencia mundial sobre la educación superior UNESCO, París 5-9 de octubre de 1998 Declaración mundial sobre la educación superior en el siglo XXI: visión y acción. Rev. Cubana Educ Med Super 2000; 14(3). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/indice.html. Consultado abril 5, 2008. Días Sobrinho, J. (CRES 2008). Calidad, pertinencia y responsabilidad social de la Universidad latinoamericana y Caribeña. En: Tendencias de Educación Superior de América Latina y el Caribe. Documento base para la reflexión y el debate en la Conferencia Regional de Educación Superior en América Latina y el Caribe Cartagena de Indias, Colombia, 2008. Gazzola, A.L.; A. Didriksson (CRES 2008). Tendencias de Educación Superior de América Latina y el Caribe. Prefacio Documento base para la reflexión y el debate en la Conferencia Regional de Educación Superior en América Latina y el Caribe UNESCO - IESALC Cartagena de Indias, Colombia, 2008. González, O. (1994). Curriculum: diseño, práctica y evaluación. Ciudad de La Habana: Universidad de La Habana (CEPES). Gutiérrez, J.A.; R. Posada. (2004). Tendencias mundiales en educación médica. IATREIA; 17 (2):130-38. Horruitiner, P. (2006). Ideas rectoras del proceso de formación. En: La Universidad Cubana: el modelo de formación. Editorial Félix Varela, La Habana. Horruitiner Silva, P. (2006). La universidad cubana: el modelo de formación. La Habana: Editorial Félix Varela. Ilizástigui F. (1985). Importancia del principio de la unidad de la teoría con la práctica en la formación del médico. En: Salud, Medicina y educación médica. La Habana: Ed. Ciencias Médicas. P. 359.. OPS-OMS. (2007). Metas Regionales en Materia de Recursos Humanos Para la Salud 20072015. 27ª Conferencia sanitaria Panamericana. 59ª Sesión del Comité Regional. Washington, D.C., EUA, 1-5 de octubre OPS. (2005). Llamado a la Acción de Toronto. Hacia una década de recursos humanos para la Salud en las Américas, OPS, Salud Canadá, el Ministerio de Salud de Ontario y Long Term Care. Toronto, Canadá, 0ctubre. Pernas, M. y otros. Estrategias curriculares en la carrera de Licenciatura en Enfermería. En:www.ucmh.sld.cu/rhab/vol5_num4/rhcm11406.htm. ----------. (2008). Propuesta de malla curricular para el plan de estudio de la Licenciatura en Enfermería. Educ Med Sup 2005;19(3). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/ indice.html. ----------. (2008). Reflexiones acerca del perfeccionamiento del plan de estudio de la Licenciatura en Enfermería. Educ Med Sup 2005;19(1). Disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/ems/ indice.html. UNESCO-IESALC. (2008). Declaración Final de la Conferencia Regional de Educación Superior en América Latina y el Caribe (CRES 2008). Cartagena de Indias, Colombia.

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Dimensiones del ser humano María del Carmen Amaro Cano El ambiente en el cual se desarrolla el ser humano tiene una gran importancia sobre la salud de las personas. Se considera como ambiente o entorno todo lo que forma parte de nuestra vida o historia, todo con lo que se puede tener contacto directo o indirecto y que puede influir en nuestra salud. El ser humano tiene la necesidad de vivir en sociedad y la vida en comunidad ha originado los primeros problemas de insalubridad. Mientras las poblaciones humanas siguieron siendo pequeñas y su tecnología modesta, su impacto sobre el medio ambiente fue solamente local. No obstante, al ir creciendo la población, mejorando y aumentando la tecnología, aparecieron problemas más significativos y generalizados.

La biología humana En el mundo viven miles de especies animales y vegetales diferentes. La ciencia que estudia los seres vivos recibe el nombre de biología. Una de las principales tareas de los biólogos es clasificar los seres vivos, o sea, situarlos en un grupo. Los científicos reúnen en grupos aquellos animales que tienen características comunes. Los animales y las plantas tienen nombres comunes, pero esos nombres cambian de un idioma a otro. Para evitar confusiones, los biólogos han creado los nombres científicos, que son los mismos en todas las partes del mundo. La especie es la unidad básica de clasificación de los seres vivos. Para los científicos, una especie se define por 2 características: la primera es que agrupe a individuos con formas muy parecidas; la segunda es que esos individuos puedan reproducirse y tener una descendencia fértil. Una especie puede dividirse en subespecies. La especie humana tiene por nombre científico Homo sapiens, a partir de las palabras latinas homo, que quiere decir ‘hombre’, y sapiens, que quiere decir ‘que sabe’. Las especies cercanas, que presentan una serie de características comunes, se clasifican en grupos que reciben el nombre de géneros. Los géneros más parecidos se reúnen en grupos mayores, que reciben el nombre de 27

familias. Las familias se incluyen, a su vez, en el siguiente grupo, el orden. El grupo siguiente es la clase. El último grupo es el filo, que se compone de clases similares. Finalmente, varios filos conforman los grupos más grandes de seres vivos, conocidos como reinos. Los 2 reinos principales son el reino Animal y el reino Vegetal. Los científicos piensan que hace unos 3 800 millones de años surgieron las primeras formas de vida en la Tierra. Se cree que los primeros seres vivos habitaron en el agua de los océanos. Estar vivo es también crecer y reproducirse. A estas actividades que forman parte de los procesos de la vida se les llama funciones vitales. Las funciones vitales de los seres vivos son: − Función de relación con el medio en el que se vive. − Función de reproducción. − Función de nutrición. Los seres vivos nacen, crecen, se reproducen y mueren. Todas las especies que pueblan el planeta Tierra (animales, plantas, hongos o bacterias) se han ido transformando lentamente a lo largo de la historia. Ese fenómeno se conoce con el nombre de evolución de las especies. Durante siglos, las personas creían que el mundo y los seres vivos habían sido creados por una o varias divinidades. No obstante, a finales del siglo XIX, Charles Darwin -científico alemán- desarrolló una teoría que dio a conocer al mundo en 1859, en un famoso libro titulado El origen de las especies por medio de la selección natural, constituyendo sin lugar a dudas uno de los conceptos más importantes en la historia de la ciencia. Aunque se le criticó utilizando una frase que él nunca escribió: “el hombre desciende del mono”, en realidad, lo que dijo es que los seres humanos compartimos muchas características con los monos y que ambos (humanos y monos) descendíamos de un antepasado común. En realidad, los descubrimientos posteriores a Darwin han confirmado su teoría, demostrando que en tiempos tan remotos como entre 10 y 5 millones de años antes, vivió en la Tierra un antepasado común a los hombres y los monos superiores. En algún momento de ese tiempo se produjo la separación entre la línea de los homínidos (que conduce hasta el hombre de hoy día) y la línea de los simios (que conduce a los monos actuales). Un poco después, entre 6 y 2 millones de años, aparecieron en el este de África unos homínidos, los australopitecus, de estatura y cerebro pequeños, pero con 2 rasgos novedosos: caminaban sobre 2 piernas y tenían colmillos pequeños. En la Edad de Piedra, hace alrededor de 2,5 millones de años, apareció otro grupo -el Homo habilis- así denominado porque los integrantes de ese grupo 28

fueron los primeros capaces de fabricar instrumentos de piedra. Tenían el cerebro algo más grande y mayor estatura que el grupo anterior. Este se considera el primer representante del género Homo. Todavía en el paleolítico, hace aproximadamente 1,8 millones de años, y como evolución del Homo habilis, surgió el Homo erectus, con un cerebro mayor que le permitió desarrollar mayores habilidades para construir nuevas herramientas de piedra. El Homo erectus fue el primero que aprendió a encender y a usar el fuego. Estos grupos, siguiendo migraciones que hacían los animales, salieron por vez primera de África y se dispersaron por Asia y Europa. Los establecidos en Europa, con algunos rasgos propios, se conocen como Homo heidelbergensis. Todavía en tiempos prehistóricos, hace 200 000 y 150 000 años, apareció en Europa y en Oriente Próximo el hombre de Neanderthal (Homo sapiens neanderthalensis), como evolución de los últimos heidelbergensis. Los neandertales eran de baja estatura, muy robustos y con cerebros grandes, incluso más grandes que los del hombre de la actualidad. Mejoraron las herramientas de piedra; vivieron en cuevas y campamentos al aire libre, y fueron los primeros en enterrar a sus muertos. Aproximadamente unos 120 000 años antes de los tiempos actuales aparecieron, otra vez en África, los primeros humanos modernos, los Homo sapiens sapiens. Estos eran hombres altos; de piel oscura, adaptada a los trópicos, prácticamente iguales al hombre actual. Fabricaron instrumentos usando la piedra y el hueso, inventaron los primeros elementos de adorno (collares y aretes), y crearon las primeras manifestaciones artísticas (grabados y pinturas en las paredes de las cuevas). Los humanos modernos, nuestros directos antepasados, salieron de África (su “segunda salida de África”) y se extendieron por Asia reemplazando a las poblaciones de Homo erectus. Fueron los primeros pobladores de Australia y los primeros navegantes, alrededor de hace 60 000 años. Los científicos han dado a conocer que estos hombres llegaron a América desde el extremo de Siberia, cruzando el estrecho de Behring (paso de hielo que unía Asia y América), entre 30 000 y 15 000 años antes de nuestra era y en pocos milenios ocuparon todo el continente. Hace unos 40 000 años, los primeros humanos modernos (también llamados hombres de Cromagnon) entraron en Europa poniéndose en contacto con los neanderthales, que, por diversas razones, se extinguieron hace poco más de 30 000 años. De esta forma, solo quedó una única especie humana sobre la Tierra: los humanos actuales. Desde las grandes civilizaciones del Mundo Antiguo, 4 000 años antes de nuestra era, el hombre comenzó a preocuparse y ocuparse en buscar respuesta a sus múltiples interrogantes acerca de cómo estaba constituido el cuerpo 29

humano. A las explicaciones derivadas de su imaginación siguieron nuevas búsquedas para encontrar respuestas más racionales. Al período de oscurantismo científico de la Edad Media, le siguió el Renacimiento y con él la Edad Moderna, que se distinguió por el desarrollo del pensamiento científico. A fines del siglo XVII, el comerciante holandés Antoni van Leeuwenhoek (16321723), construyó un microscopio con el cual observó una bacteria por primera vez. También observó los glóbulos rojos de la sangre, el sistema de capilares y los ciclos vitales de los insectos. Antes de finalizar ese propio siglo, Robert Hook, científico inglés, observó con la ayuda de un microscopio muy sencillo, una lámina muy fina que había cortado del corcho de la corteza de un árbol. Lo que vio era algo parecido a un panal de abejas formado por pequeñas celdas o celdillas, a las que él llamó células. La célula es el elemento más pequeño que forma un ser vivo. Algunos seres vivos, como las bacterias o los protozoos, están formados por una sola célula (organismos unicelulares), otros, como las plantas y los animales, están formados por más de una célula, incluso por millones de ellas (organismos pluricelulares). El cuerpo humano utiliza energía y necesita respirar, alimentarse y deshacerse de algunas sustancias para vivir. Y estar vivo significa que el hombre crece y puede tener hijos. Todo esto es lo que se llama procesos de la vida. La célula está viva porque en ella ocurren también estos procesos. En el interior de las células tienen lugar numerosas reacciones químicas que les permiten crecer, producir energía y eliminar residuos. La célula obtiene energía a partir de sus alimentos y elimina las sustancias que no necesita. Responde a los cambios que ocurren en el ambiente y puede reproducirse dividiéndose y formando células hijas. En la célula hay varias estructuras muy importantes: − La membrana celular o plasmática; cubierta que rodea la célula y la protege del medio exterior. Esta membrana solo deja entrar algunas sustancias al interior de la célula como el agua, el oxígeno o los alimentos. La membrana celular también controla cuáles pueden salir al exterior, como los materiales de desecho y algunos productos elaborados por la célula, actuando como un filtro. − El citoplasma ocupa la mayor parte del interior de la célula, situado entre la membrana y el núcleo. El citoplasma es una sustancia transparente y algo viscosa. Tiene un aspecto gelatinoso y está formado sobre todo por agua y proteínas. Dentro del citoplasma hay otras estructuras llamadas orgánulos, que son los encargados de realizar las actividades necesarias para el funcionamiento de la célula. − El núcleo está en el interior del citoplasma y su forma es más o menos redondeada. Funciona como una torre de control que dirige y ordena todo lo 30

que ocurre dentro de la célula; es “el cerebro de la célula”. En su interior hay una sustancia, el material genético, que contiene toda la información necesaria para que la célula funcione. El núcleo está rodeado por una cubierta que lo separa del citoplasma, la membrana nuclear. Para que en el interior de la célula se puedan llevar a cabo todos los procesos de la vida, existen estructuras especiales como pequeños órganos, que se llaman orgánulos. Los orgánulos están en el citoplasma. Cada orgánulo está encargado de realizar una función distinta como producir, transportar o eliminar sustancias, o generar energía. Las mitocondrias (en ellas se produce la energía que la célula necesita para crecer y multiplicarse), las vacuolas (pequeños almacenes), los lisosomas (contienen sustancias químicas encargadas de realizar la digestión de determinadas sustancias), el aparato de Golgi (interviene en la producción, almacenamiento y transporte de los productos elaborados por el retículo endoplasmático rugoso), los ribosomas (pequeñas fábricas donde se producen proteínas), el retículo endoplasmático liso (su función está relacionada con la formación de grasas) y el retículo endoplasmático rugoso (almacena las sustancias que fabrican los ribosomas) son orgánulos. Aunque los elementos que forman las células son muy parecidos, no todas las células son iguales. Hay estructuras que solo existen en ciertos tipos de células. Por ejemplo, la célula vegetal se caracteriza porque su membrana celular está rodeada por una pared celular, que es una cubierta rígida y gruesa formada por celulosa, que protege y mantiene la forma de la célula. En la célula vegetal existe también una gran vacuola que actúa de almacén y ocupa un gran espacio en su citoplasma. Otro ejemplo son las bacterias, que son seres unicelulares. En la célula bacteriana también hay una pared celular que rodea a la membrana celular, sin embargo no existe un núcleo y el material que contiene la información de la célula está en el citoplasma. Estas células “sin núcleo”se llaman procariotas mientras que las que tienen núcleo reciben el nombre de eucariotas. El tamaño y la forma de las células pueden ser también muy diferentes. Muchas veces su forma y su estructura dependen de la función que realicen dentro del ser vivo del que forman parte. Las células también se especializan. Por esta razón, las células de la sangre son tan diferentes de las células nerviosas o de las de la piel. Para formar un organismo pluricelular, las células no solo deben diferenciarse en tipos especializados, sino también unirse y trabajar juntas para constituir tejidos (agrupación de células con una estructura determinada que realizan una función especializada, vital para el organismo) y órganos (varios tejidos formados por células con la misma función). Se pueden distinguir 4 tipos básicos de tejidos: 31

− − − −

Epitelial. Conectivo. Muscular. Nervioso.

Hasta aquí se ha puesto énfasis en señalar los aspectos biológicos del proceso evolutivo del ser humano. Sin embargo, existen otros aspectos también muy importantes a considerar en la composición del ser humano. Si por un lado es incuestionablemente un ser biológico, y por tal condición no escapa a las leyes generales de la evolución de la materia viva, no es posible dejar de considerar que el ser humano es también un ser psicológico y social y que sus atributos humanos los ha alcanzado no tan solo en función de una evolución biológica sino también y esencialmente, por vía de su integración social y el desarrollo de su espiritualidad.

Psicología: el mundo espiritual del ser humano La psicología es la ciencia que estudia la conducta y la experiencia, cómo los seres humanos sienten, piensan, aprenden y conocen para adaptarse al medio que les rodea. La psicología moderna se ha dedicado a recoger hechos sobre la conducta y la experiencia, y a organizarlos sistemáticamente, elaborando teorías para su comprensión. Estas teorías ayudan a conocer y explicar el comportamiento de los seres humanos y en alguna ocasión incluso a predecir sus acciones futuras, pudiendo intervenir sobre ellas. La psicología, en tanto que ciencia, se ha dividido en varias áreas de estudio, aunque todas están interrelacionadas y frecuentemente se solapan unas a otras. Mientras la psicología fisiológica, por ejemplo, estudia el funcionamiento del cerebro y del sistema nervioso, la psicología experimental aplica técnicas de laboratorio para estudiar, por ejemplo, la percepción o la memoria. Las áreas de la psicología pueden también identificarse con las áreas de aplicación. Por ejemplo, los psicólogos sociales se interesan en las influencias del entorno social sobre las personas y el modo en que ellas actúan cuando están en grupo. Los psicólogos industriales, por su parte, estudian el entorno laboral de los trabajadores, mientras que los psicólogos de la educación estudian el comportamiento de las personas y los grupos sociales en los ambientes educativos. Por último, la psicología clínica intenta ayudar a las personas que tienen problemas en su vida diaria o sufren algún trastorno nervioso. Hasta la década de los años 60 del pasado siglo XX, la psicología estuvo caracterizada por consideraciones de índole eminentemente prácticas, aplicándose 32

en la escuela y en los negocios, haciendo hincapié exclusivamente en la conducta, en tanto se interesaba muy poco por los procesos mentales. Este movimiento, en el mundo de la psicología, ha sido conocido como conductismo, liderado y divulgado por el psicólogo estadounidense John B. Watson. Aunque la psicología actual todavía mantiene muchos de los problemas que se planteó originalmente (la investigación fisiológica, la orientación clínica y el enfoque filosófico), algunos psicólogos pragmáticos insisten aún en que la psicología debe ocuparse solo de la conducta, olvidándose de los fenómenos psíquicos internos, mientras cada vez son más los psicólogos que están hoy de acuerdo con que la experiencia y la vida mental (los procesos psíquicos internos) son un objeto válido de estudio para la psicología científica. Esta vuelta al estudio de los fenómenos psíquicos internos, conocido como paradigma cognitivo, comenzó a extenderse a mediados de la década de los años 70 del recién concluido siglo XX. De todo lo anterior se desprende que cada vez más interesa a la ciencia el estudio de la dimensión espiritual del hombre, dejando así de constituir interés solo para la Teología como había ocurrido durante cientos de años. El ser humano se compone de una naturaleza material o corporal y otra espiritual. Aunque unidas e inseparables, hay actividades que desarrollan de un modo más específico una u otra dimensión. No se trata, sin embargo, de establecer confrontaciones entre ambas dimensiones, sino delimitar el campo donde la espiritualidad actúa y se enriquece. A partir de este concepto, a lo largo de la historia han surgido diversas escuelas de espiritualidad, en la mayor parte de los casos vinculadas a una personalidad o a una orden religiosa concreta (franciscana, ignaciana o benedictina), dejando a un lado el estudio realizado por otras figuras en el campo de la filosofía y la psicología cuya cosmovisión es agnóstica o atea. Algunas personas todavía creen que los ateos no aceptan el concepto de espiritualidad y, por tanto, no creen en la existencia de la dimensión espiritual del ser humano. Quienes así piensan, se olvidan o no saben que el espíritu es la forma más desarrollada de la materia.

El ser social: su cosmovisión y cultura El trabajo comenzó con la confección de herramientas. Las primeras herramientas fueron usadas como prolongación de la mano y permitieron alcanzar y obtener alimentos de los árboles y triturarlos. Luego fueron utilizadas para la caza y la pesca y a la vez como armas (Fig. 2.1). 33

Fig. 2.1. Instrumentos de trabajo primitivos.

Sin lugar a dudas que el desarrollo creciente de las funciones cerebrales se correlaciona con la capacidad de precisión de la mano y la evolución en la confección de las herramientas que son cada vez más complicadas. Pero esto no podía realizarlo un hombre solo, de manera que la propia actividad del trabajo generó una nueva necesidad, la cooperación entre los hombres. Esta cooperación para el trabajo, junto con el desarrollo del cerebro y la de ciertos atributos físicos, fundamentalmente la mano, constituyen los más importantes elementos que permitieron el desarrollo social del ser humano. El lenguaje, por ejemplo, que es uno de los atributos fundamentales y distintivos del ser humano, surge como una necesidad producto del trabajo y la vida en sociedad. De tal forma, la “herencia cultural” del ser humano, característica adquirida que no se transmite genéticamente, la tiene que recibir de las generaciones a través del ejemplo, el trabajo y la enseñanza. El animal se adapta al medio en que vive y tiene fijado genéticamente un programa que rige su vida en unas condiciones determinadas. El animal utiliza la naturaleza y produce modificaciones en ella; pero sólo por su presencia. El ser humano domina la naturaleza, la somete al servicio de sus fines con las modificaciones que le imprime y esta es su diferencia decisiva con los demás animales. El ser humano transforma la realidad, pero al transformarla, se transforma a sí mismo, creando una segunda naturaleza: sobre su fundamento natural biológico se crea la naturaleza social. En cualquier grupo social, las personas desempeñan patrones de conducta, maneras de “obrar, pensar o sentir”, para adaptarse a su entorno social. Al ser las personas en esencia seres sociales, su pensamiento y acción se hallan influenciados, tanto por esquemas biológicos innatos como por costumbres de tipo cultural, estas últimas, transmitidas de generación en generación. 34

A lo largo de la historia, los hechos han sido entendidos como productos de la naturaleza, del esfuerzo humano o de Dios. En el caso de lo que hoy conocemos como proceso salud-enfermedad, el “sentirse enfermo” ha estado vinculado, según la época histórica de que se trate, con: − Sentirse castigado por los dioses, al haber transgredido sus órdenes, − Sentirse incapaz de hacer algo, a pesar del esfuerzo por hacerlo. − Sentirse incapaz de realizar ningún esfuerzo por satisfacer sus propios deseos. En el mundo antiguo, por ejemplo, los procesos morbosos eran atribuidos a la influencia de demonios malévolos, a quienes se les achacaba la proyección de un espíritu ajeno, una piedra o un gusano dentro del cuerpo del confiado paciente. Estas enfermedades debían atajarse mediante conjuros, danzas, sacrificios, hechizos, talismanes y otras medidas. Si al final “el demonio” entraba dentro del cuerpo de su víctima, por falta de precauciones, o a pesar de ellas, todos los esfuerzos se centraban en convertir en inhabitable el cuerpo para “el demonio” mediante apaleamientos, torturas o haciendo morir de hambre al paciente. El espíritu ajeno se podía echar con pociones que provocaban un vómito violento o se expulsaba a través de un agujero realizado en el cráneo. Este último procedimiento, denominado trepanación (Fig. 2.2), fue también un remedio para la locura, la epilepsia y el dolor de cabeza.

Fig. 2.2. Trepanación de cráneo.

En nuestra América estaba muy generalizado el uso de hierbas medicinales, sobre todo en función de sus propiedades mágicas y no tanto por su actividad farmacológica. Otro aspecto interesante es que, hace nada menos que 3 000 años antes de nuestra era, algunas ciudades del continente americano habían desarrollado ya 35

programas de higiene y salud ambiental como la provisión de baños públicos para la higiene personal y sistemas de desagüe subterráneos. También estaban incorporados a las actividades de la vida diaria, aspectos esenciales de la salud, entre ellos, el ejercicio físico, los códigos de conducta y autodisciplina, las prácticas dietéticas, la sanidad ambiental y alimenticia y el tratamiento de enfermedades y dolencias menores. En la India antigua, hacia el año 1 400 a.C., la llamada ciencia de la vida o Ayurveda, también se destacó por el cuidado completo de la salud a través de la educación y promoción de la misma. Esta tradición alcanzó también gran desarrollo en la Grecia y Roma antiguas. En el siglo VI a.n.e. ya existían prácticas curativas basadas en la magia, los hechizos y remedios populares. Las contribuciones romanas más originales se realizaron en los campos de la salud pública y de la higiene. La organización del saneamiento de las calles, el suministro de agua y los hospitales públicos de los romanos no fueron superados hasta los tiempos modernos. Por su parte, los hebreos entendían la enfermedad como muestra de la cólera de Dios. El sacerdocio adquirió la responsabilidad de recoger y ordenar las reglas higiénicas y estaba muy bien definida la función de la matrona como asistente del parto. Ya en los albores de la Edad Media, las prácticas curativas del mundo occidental consistían en folklore, mezclado con una pobre comprensión de lo poco que se conocía de las enseñanzas clásicas. La iglesia católica -poder económico y político de esos tiempos- siempre consideró la limpieza espiritual más importante que la limpieza corporal, e incluso generó el mito de que las termas romanas eran un lugar de perversión. De hecho, aunque las ciudades medievales contaban con baños públicos, la iglesia siempre los consideró como lugares de mala reputación. Por el contrario, el Islam no solo permitió los baños públicos, sino que añadió a las razones higiénicas y sociales otras de tipo religioso, que sirvieron para continuar con la tradición clásica. Todas las ciudades importantes tuvieron al menos un baño público. En España, donde un extenso territorio estuvo bajo el poder de los árabes durante ocho siglos, esta tradición se mantuvo incluso en las ciudades cristianizadas donde había una cierta población musulmana (moriscos). Por su parte, la Reforma protestante del siglo XVI desaprobó aún más la costumbre del aseo, y lo mismo se puede decir de la Contrarreforma católica posterior, con lo que esta tradición se perdió casi por completo en el mundo occidental cristiano y en las colonias americanas. En los siglos XVIII y XIX, gracias a la recuperación de la cultura clásica, se generalizó la costumbre higienista de “tomar las aguas” en las fuentes medicinales. 36

Los aspectos esenciales de la salud incorporados a la vida diaria persistieron durante mucho tiempo, pero quedaron relegados durante el siglo XX debido a los grandes avances realizados en la prevención y tratamiento de las enfermedades. Solo en las últimas décadas ha resurgido el interés por la salud integral. Esto se puede comprobar por las importantes investigaciones realizadas sobre: − Efecto de la malnutrición de mujeres embarazadas en el desarrollo físico y mental de sus hijos. − Efectos de los suplementos dietéticos en el mejoramiento de la salud y la vitalidad de las poblaciones desnutridas. − Los niveles óptimos de temperatura y otras condiciones ambientales que afectan el bienestar humano y a la capacidad de rendimiento. − La aceptación general del valor del ejercicio físico para alcanzar un estado integral de salud y bienestar. Por su parte, la industrialización de los aparatos sanitarios ha permitido que la mayoría de las viviendas en el siglo XX tengan uno o más cuartos de baño, equipados con agua caliente y bañeras o platos de ducha de acero esmaltado. Además, el baño se ha convertido en un hábito higiénico muy importante para la salud, aunque en algunos casos puede estar más relacionado con la etiqueta social de una comunidad que con la preservación de la salud. En este sentido han ayudado los medios de comunicación masivos, como la televisión, la radio y el cine, que difunden las normas y tendencias culturales, tales como los hábitos higiénicos y dietéticos, y tienen una enorme influencia en las percepciones y opiniones del público. La visión que han tenido los seres humanos acerca del mundo en los distintos períodos históricos y en los diferentes espacios geográficos, ha sido decisiva en la conformación de su cultura, y muy especialmente, en el caso de la cultura sanitaria. Pero el término cultura es mucho más abarcador que el de la cultura sanitaria de un pueblo; comprende desde las formas de obtención y producción de alimentos (pueblos cazadores, pescadores, agricultores, pastoriles, mercaderes, factorices) y cuáles de estos se convierten en los simbólicos de determinados pueblos (ejemplo: los asiáticos son pueblos de la cultura del arroz, los de América somos pueblos de la cultura del maíz, los europeos son pueblos de la cultura del trigo), pasando por el arte (escultura, arquitectura, pintura, música, canto, danza, literatura, poesía, teatro, etc.), hasta las formas de organización que tienen esas sociedades (matriarcales, patriarcales, tribales, feudales, etc.) y las formas de pensamiento (filosofía, religión, política). El término folklore se refiere a las costumbres y raíces culturales de los distintos lugares del mundo. Por eso, cuando se habla de la música característica de un país, se piensa en su música folklórica. 37

Costumbres, tradiciones, creencias y tabúes Muchas de las costumbres adoptadas por los grupos sociales en tiempos y espacios determinados han estado matizadas por las diversas creencias imperantes, algunas de las cuales se convirtieron en su momento en tradiciones y otras en tabúes. Cuando los seres humanos no han podido explicarse algo por medio de la razón han recurrido a su imaginación, creando animales extraños con cierto poder, dioses con apariencia humana, bestias terribles, etc. Las criaturas imaginarias permiten explicar a menudo lo inexplicable, al adoptar una apariencia muy próxima a la de las personas reales (las hadas con cuerpo de mujer, los duendes, los dioses de la mitología, etc.) o muy alejada (los dragones, los monstruos de varias cabezas, etc.). Los mitos son historias llenas de símbolos donde se intenta explicar el origen del mundo o de una civilización. En el mundo antiguo, muchas veces formaban parte de la religión de un determinado pueblo. La mitología, por tanto, es el estudio de esas leyendas y narraciones míticas, que cuentan cómo comenzó el mundo, cómo fueron creados los seres humanos y los animales y cómo se originaron ciertas costumbres o actividades humanas. Casi todas las culturas poseen o poseyeron alguna vez mitos y vivieron en correspondencia con ellos. Por ejemplo, en la mitología de la cultura maya -una de las 3 grandes culturas americanas- creían que los seres humanos habían sido formados de la semilla del maíz, por lo que este era considerado también un dios. Hoy día, la mayoría de los pueblos de nuestra América ya no comparten esta creencia, sin embargo, el maíz continúa siendo el alimento fundamental y caracteriza de esta forma su cultura. De padres a hijos se ha transmitido la costumbre de usar el maíz como alimento especial para compartir en momentos importantes de la vida de las familias y los pueblos. De esta manera, está presente en la mesa de los domingos, donde se reúne la familia dispersa, o en la cena de fin de año y también en las fiestas populares, que forman parte del folklore. Las tradiciones son las creencias, doctrinas, ritos, costumbres que se conservan a través del tiempo y son transmitidas, fundamentalmente por los adultos mayores, de generación en generación. Los pueblos conservan sus tradiciones, transmitiéndolas de padres a hijos. Las tradiciones son importantes porque son propias o exclusivas de un pueblo, son sus señas de identidad y, al mismo tiempo, una muestra de la diversidad humana, pues cada pueblo tiene sus propias tradiciones que se diferencian de las de otros pueblos. Cuando las personas se ausentan de su país de origen, lo primero que extrañan son precisamente sus costumbres (en el vestir, el comer, el hablar, el compartir) y tradiciones. Estas últimas siempre van acompañadas de emociones, unas veces religiosas y otras paganas. 38

Las costumbres, por su parte, son normas o reglas sociales que definen el comportamiento de las personas en una sociedad. Su violación tiene como consecuencia una gran desaprobación o un castigo. Las costumbres se diferencian de las tradiciones de un pueblo (es decir, el comportamiento común a todos sus miembros) en que tienen una base organizativa y que cuando se transgreden son castigadas con mayor severidad. En muchos lugares, todavía en la actualidad, la violación de las costumbres trae aparejada la imposición de sanciones tales como el aislamiento o el castigo físico. Desde finales del pasado siglo XX, especialmente en las sociedades del llamado mundo occidental, las costumbres tradicionales han pasado a ocupar un lugar menos destacado al adquirir las libertades personales mayor relevancia. Por su parte, los tabúes son prohibiciones, bien de un tema o de un tipo de conducta. En los tabúes religiosos el tema prohibido se considera sucio y se impone protegerse contra su poder. Las prohibiciones relativas al incesto y al matrimonio dentro de un mismo grupo familiar son ejemplos de tabúes de conducta. Pero algunos tabúes no son totalmente de índole religiosa, sino más bien social, como es el caso de las prohibiciones acerca de las relaciones entre diferentes castas o grupos sociales.

Un acercamiento al ser humano tridimensional: la entrevista grupal La entrevista grupal es una técnica de investigación cualitativa, que también es conocida como técnica de grupos focales. Esta es una técnica que permite la participación simultánea de varias personas que pertenecen a un mismo grupo (bien sea por las características del sexo, la edad, la ocupación, el estado civil, el origen de clase, las creencias religiosas, el nivel de instrucción, el partidismo filosófico y/o político, la ubicación geográfica de su vivienda, etc.) y, por tal motivo, posibilita un acercamiento al problema que se quiere investigar, no solo desde el prisma del conocimiento sino también de las costumbres, tradiciones, creencias y sentimientos que mueven a las personas a adoptar determinadas acciones o emitir ciertos juicios de valor. Casi siempre, cuando se pretende estudiar un aspecto preciso (por ejemplo: el nivel de satisfacción de las enfermeras con su trabajo) de un determinado fenómeno de la realidad que nos preocupa (por ejemplo: la calidad de la atención de salud que brindan las enfermeras), se deben organizar al menos 2 grupos (uno con enfermeras de la atención primaria y otro con enfermeras de la atención secundaria), teniendo en cuenta las diferencias que existen entre la labor que realizan las enfermeras en uno y otro nivel de atención. 39

Cuando se va a organizar una entrevista grupal es preciso tener en cuenta los siguientes aspectos: − Elaboración de la guía temática. − Tiempo de duración de la sesión. − Número de participantes. − Características mínimas del escenario. − Asignación de los asientos. − Organización del debate. Para realizar una entrevista grupal de calidad es imprescindible elaborar previamente una guía, que responda a los principales aspectos que se está indagando. Por ejemplo, en este caso que se ha referido (la satisfacción de las enfermeras con su trabajo), una guía de aspectos a tratar con los 2 grupos (tanto en el de la APS como el de la atención secundaria) podría ser: − ¿Estudiaron enfermería por vocación? − ¿Por cuál otra razón? − ¿Seleccionaron el lugar donde querían trabajar? − ¿Por qué otra razón están trabajando en ese preciso lugar? − ¿Se sienten bien dirigidas por la Vicedirección de Enfermería? − ¿Por qué? − ¿Se sienten reconocidas por las personas que atienden? − ¿Cómo se expresa ese reconocimiento? − ¿Se sienten reconocidas por la sociedad? − ¿Cómo se expresa ese reconocimiento? − ¿Se sienten satisfechas con la labor que realizan? − ¿Por qué? − Si fueran de nuevo jóvenes, y se les presentara la oportunidad de elegir carrera, ¿qué estudiarían? La duración de la sesión de trabajo con el grupo focal no deberá exceder las dos horas. Si en la sesión no se logra dar respuesta a todas las preguntas de la guía, entonces se podría organizar otra sesión. En cuanto a la dimensión del grupo focal, tradicionalmente se ha aceptado de 8 a 10 participantes. De esta forma disponen de suficiente tiempo para expresarse y el moderador puede dar cierta libertad a los participantes, evitando la frustración de los que no podrían expresarse si fuera un grupo mayor. Con estos grupos pequeños se evita que algunos de los participantes hagan grandes discursos por temor a no poder intervenir de nuevo. También se evita la tendencia de discutir entre sí, mal hábito que se produce en grupos grandes. La determinación del escenario o marco para el grupo deberá respetar los criterios siguientes: − Locales que permitan un ambiente privado, es decir, fuera de la observación de personas ajenas al grupo. 40

− Local con buena acústica, sin ruidos, en el que todos puedan escucharse sin

necesidad de elevar el tono de la voz. − Local cómodo, es decir, ventilado, con buena iluminación y con asientos confortables. − Lugar al que tengan fácil acceso los participantes. La asignación de los asientos para los participantes deberá facilitar, cualquiera que sea la que se adopte, la participación e interacción de los integrantes del grupo, de manera que el moderador puede visualizar todos los participantes; por ello se sugiere la organización de los asientos en forma de semicírculo.

Características esenciales de la función del moderador en los grupos focales Existen diferentes estilos para moderar una entrevista grupal, pero cualquier estilo que se adopte tiene que tener en cuenta los aspectos siguientes: − El moderador debe crear un clima relajado, de confianza, mostrando interés por lo que los participantes dicen. − El moderador debe recordar que él no es maestro, ni juez, pero tampoco tiene que expresar acuerdo o desacuerdo con lo que dicen los participantes. − El moderador debe tener presente que en la entrevista grupal no hay respuestas correctas ni incorrectas, por lo que él no tiene que hacer aclaraciones o rectificaciones, ni tampoco intentar persuadir a nadie para que cambie de opinión. − El moderador debe traer preparado el orden organizativo del trabajo con el grupo focal: introducción, preparación del debate (calentamiento), contenido del debate y clausura. − El moderador debe acompañarse de un relator, que irá tomando nota de las respuestas de los participantes, sin intervenir en el debate.

Características de la realización del debate grupal El moderador, en la introducción del trabajo con el grupo focal, debe exhibir su estado de relajación, hablando en forma amistosa y haciendo algunos comentarios informales en la medida en que los participantes toman sus asientos. Luego se presenta a sí mismo y a continuación explica el objetivo general que persigue este debate en grupo, con lo que se reduce la ansiedad de los participantes y se eliminan los malos entendidos. 41

A continuación, el moderador anunciará las “reglas del juego” en esta técnica grupal: − Todos tienen derecho a hablar y ser escuchados. − Todos tienen el deber de escuchar al que habla, sin interrumpirle. − Solo puede hablar una persona a la vez. − Todo el que quiera hablar tiene que solicitar el uso de la palabra, levantando la mano. − Nadie podrá iniciar su intervención si antes el moderador no le ha concedido la palabra. − Cada persona tiene derecho a expresar libremente su opinión. − Nadie tiene que decir que está “en contra” o que “discrepa” de la opinión de otro participante. − No hay respuestas correctas ni incorrectas. − Cada quien puede expresar libremente sus opiniones, creencias, sentimientos, aunque sean diferentes a los expresados por las personas que le han antecedido en el uso de la palabra. − El moderador tiene que dejar bien claro que las respuestas de los participantes NO le afectan a él en ningún sentido, por lo que nadie tiene que sentirse cohibido, pensando que él puede estar o no de acuerdo con ese criterio. Al concluir esta fase de la etapa introductoria, el moderador solicitará a los presentes que cada uno se presente a sí mismo, tal y como él hizo al principio. A continuación, el moderador dará inicio a la primera etapa del debate (la preparación). Para ello, podrá utilizar una pregunta con cierta proximidad al tema que se va a tratar y que pueda ser respondida brevemente. Por ejemplo, en este caso la pregunta podría ser: ¿Cuál es la profesión más hermosa? Esta pregunta constituiría la fase de calentamiento o etapa de preparación. Con esta pregunta, y las diversas respuestas que ofrezcan los participantes, el grupo de personas se irá transformando -sin apenas percatarse de ello- en un equipo de interactuación. Una vez agotada la ronda de respuestas a esta primera pregunta, el moderador pasará a la etapa siguiente, o segunda etapa del debate (el contenido del debate a fondo y concentrado). Aquí se va pasando progresivamente de materias generales a una discusión cada vez más específica de las cuestiones que han de tratarse. Se pasa del debate de los hechos (¿Por qué estudió enfermería?... ¿Por qué está trabajando en esta institución?) al debate de las actitudes, sentimientos y creencias (¿se siente reconocida en su labor?... ¿quiénes le reconocen?... ¿los pacientes?... ¿los familiares?... ¿sus directivos?... ¿la sociedad?...). En esta fase el moderador debe sondear en profundidad y para ello debe escuchar atentamente lo que dice cada participante. Para realizar este sondeo puede utilizar diversas técnicas, como: 42

− La técnica de repetición, es decir, repetir lo que dijo el participante o repetir

las palabras del participante como una pregunta. Por ejemplo, si el participante dice que “la sociedad no reconoce suficientemente la labor de los profesionales de enfermería”, el moderador podría preguntar ¿no reconoce su labor? − El uso de palabras clave, tales como en el caso en que se dice que hay grandes diferencias entre el reconocimiento que se hace de la labor de los médicos y la labor de las enfermeras. Aquí convendría que el moderador preguntara, ¿en qué aspectos se diferencia el reconocimiento a unos y otros profesionales?, o, ¿cómo sabe que se diferencia? − La técnica de la tercera persona: Usted parece tener una opinión muy arraigada sobre esta cuestión, ¿qué le parece si vemos qué piensan otros? El moderador en esta etapa debe demostrar flexibilidad al tratar cuestiones pertinentes, aunque no aparezcan en la guía temática (por ejemplo, en la guía de preguntas no aparece ninguna que busque establecer las posibles diferencias entre el reconocimiento a los médicos y a las enfermeras, pero si surge algún planteamiento sobre este aspecto, el moderador NO debe “matar” el debate). Por último, el moderador asumirá la tercera y última etapa (la clausura). Consiste en resumir y recapitular los temas que identifican al grupo. Aquí podría ser conveniente abrir un debate sobre el valor de las actitudes expresadas (la subvaloración de la enfermera en el equipo de salud) o el grado en que un sentimiento expresado se halla presente en los miembros del grupo (subestimación de las enfermeras por la sociedad). También podría ser apropiado indicar las diferencias fundamentales que han ocurrido entre los miembros del grupo (algunos de ustedes expresaron la opinión de... y otros expresaron la opinión opuesta) y esclarecer estas distinciones. El objetivo de esta etapa es ayudar a todos, moderador y participantes, a comprender lo que ha sucedido en esa sesión de trabajo. Ello permite a los participantes esclarecer o modificar sus posturas y añadir cualquier otra idea que puedan tener sobre el tema. Aquí el moderador somete a prueba sus conclusiones para comprobar si son apropiadas y exactas. Una vez concluida la sesión de trabajo con el grupo focal es preciso que el moderador y el relator trabajen en conjunto para elaborar el informe de la sesión de trabajo. En el informe se tendrán en cuenta los aspectos siguientes: − Los antecedentes del debate grupal (¿qué se pretende estudiar?... ¿para qué se realizó el debate?...). − Los objetivos específicos de la utilización de la técnica. 43

− Pormenores del debate en grupo, según la guía temática, resumiendo cada

una de las posturas diferentes. Extraer frases al pie de la letra que representen óptimamente cada postura. − Síntesis del debate, identificando los “elementos constantes” en cada área temática. Identificar las diferencias y divergencias en cada área temática. Hacer una síntesis de cada uno de los temas tratados.

Algunas cuestiones de interés A modo de resumen, es preciso enfatizar que resulta conveniente utilizar esta técnica cuando: − La interacción entre los participantes puede fomentar respuestas más interesantes o nuevas, o ideas originales. − La materia no es tan delicada que los participantes podrían sentirse inhibidos de decir sus opiniones en público. − La naturaleza del tema es tal que la mayoría de los participantes pueden decir todo lo que es relevante o todo lo que conocen, en menos de 10 minutos. Por último, es preciso tener en cuenta que, al tratar de realizar un verdadero análisis conceptual del resultado de la aplicación de la técnica de grupos focales, el moderador y el relator deben prestar especial atención a: − Lo que no se dijo, porque con frecuencia es tan importante como lo que se dijo. − Quién dijo algo, qué dijo y cómo lo dijo, y no pocas veces, cuándo lo dijo, pues todos estos elementos son importantes cuando se establece la correcta correlación. − La cantidad de lo que se dijo acerca del tema. − El orden en que se dijeron las cosas es a menudo la clave para comprender la cuestión. − La forma en que se dijeron las cosas, también resulta importante en no pocas ocasiones. Todo lo anterior permitiría una mejor orientación para la correcta selección de qué hacer para solucionar el problema que se está estudiando, y sobre todo, cuál sería el momento oportuno para su aplicación.

Consideraciones finales La diferencia biológica entre el ser humano actual y el de las culturas del Paleolítico es insignificante comparada con las diferencias social y cultural, 44

hasta tal punto que estas últimas tienen una significación mucho más importante que la evolución simplemente biológica. Una vez iniciado el desarrollo social, con la cooperación simple entre los hombres primitivos para confeccionar los instrumentos de trabajo, este no se ha detenido hasta posibilitar la posición que hoy ocupa el ser humano con respecto a la naturaleza y el propio ambiente social, creado por él. La especie humana apareció en el planeta hace aproximadamente 30 o 35 mil años y gracias a su desarrollo social ha llegado a ocupar la posición de gran conquistador de la naturaleza, a través del desarrollo agrícola, industrial, urbanístico, del transporte, las comunicaciones, etc., iniciando también, desde el pasado Siglo XX, la conquista del cosmos. Todas estas grandes proezas, incluyendo el desarrollo de su mano, del cerebro y el lenguaje, las ha realizado el ser humano en interacción dialéctica como respuesta a las necesidades surgidas a partir de su desarrollo social. Pero lo social, no se reduce a la actividad socioeconómica, sino que incluye todo vínculo del ser humano con su medio natural y social desde el medio geográfico, familiar, escolar, laboral hasta su espiritualidad.

Bibliografía Amaro Cano, MC y coautores. (2007). Cultura, Sociedad, Salud y Medicina. Ed. Pueblo y Educación. La Habana. Amaro Cano, MC. (2006). Técnicas Cualitativas de investigación de carácter participativo. CDROM. Maestría Salud Pública. Universidad de Tabasco, México. Darwin, Ch. El hombre, selección natural y sexual: Centro Editorial de Prensa S. A Biblioteca Contemporánea, Barcelona, España. —————. (1981). El origen de las Especies (Versión abreviada de Richard E. Lakey) Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. México. Lolas Stepke, F. (2000). Bioética y antropología médica. Publicaciones Técnicas Mediterráneo Ltda. Santiago de Chile. —————. (1997). Más allá del cuerpo. Ed. Andrés Bello. Santiago de Chile. Microsoft Corporation (1993-2006). Mi Primera Encarta 2007. Verdecia, F. (1984). Interrelación de las leyes sociales y biológicas, Temas de Higiene Social. Monografía publicada por el IDS - MINSAP. La Habana.

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La salud: una construcción social Juana María Jiménez Hernández En esta unidad se caracteriza la salud como una construcción social, para ello se hace un preámbulo acerca del caduceo y su origen mitológico. Además, se estudiarán los elementos clave de la introducción: salud y medicina para incursionar después, durante el desarrollo de la temática, por varias disciplinas en un recorrido a través del espacio y el tiempo. El primer subacápite se refiere a la geografía como ciencia, la economía, la política y sus efectos sobre la salud de las personas, explorando las asociaciones de la disciplina Geográfica con la perspectiva antropológica y otras ciencias afines. Se introducen e interpretan los determinantes sociales de la salud desde 2 posiciones fundamentalmente: la humanista, que prioriza al ser humano considerando su bienestar integral, y la posición mercantilista como un fin en sí misma. Se trata en breve síntesis el comportamiento de los diferentes grupos humanos desde los inicios de la civilización hasta el presente en relación con la diversidad histórica y sociocultural. Como un punto de interés, importancia y validez permanente se expresa la observación como una de las técnicas más antiguas utilizadas en el campo de la investigación, que ha dado paso con el desarrollo de la tecnología a la observación inteligente a través de las cámaras de videos. Se culmina con el tópico “La cultura y la educación sanitaria”, en el que se trata la cultura asociada con la instrucción sanitaria, en tanto la relación que se produce entre los proveedores del servicio de salud, las personas con padecimiento o enfermedad, así como el entorno social y cultural.

El símbolo de la medicina: caduceo ¿Qué significa este símbolo? ¿Cómo surge? ¿A qué elementos reales y mitológicos ha estado asociado desde la antigüedad hasta el presente? (Fig. 3.1.). El caduceo es un símbolo cuya antigüedad se remonta en la historia de la sociedad humana y sus prácticas curativas, pero a su vez es difícil determinar su origen temporal. Su representación llega de múltiples formas, sin embargo, 46

Fig. 3.1. El Caduceo, símbolo de la medicina.

mantiene un esquema que facilita su reconocimiento. Le acompaña un lenguaje sagrado que va desde dioses remotos en Mesopotamia (Sumer), Egipto, Grecia y Roma, hasta la América Precolombina, donde es posible encontrar la vara rodeada de serpientes o las serpientes entrelazadas, con alas o sin ellas, reflejando idéntico movimiento universal. Herodoto, historiador griego, creía que muchos de los símbolos y rituales griegos procedían de los egipcios donde aparecen asociados al dios Osiris. Entre los egipcios nunca existió una verdadera religión, en el sentido de un sistema teológico unificado, pues la fe egipcia se basaba en antiguos mitos: el culto a la naturaleza e innumerables deidades. El caduceo primero fue puesto por los griegos en manos de Hermes y más tarde de Asclepios. Después los romanos hicieron lo mismo con Mercurio, dios del Comercio, adquiriendo la forma que se muestra en la figura 3.2.

Fig. 3.2. El Caduceo, símbolo del comercio.

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Esta otra representación es una vara simbólica coronada por 2 alas y con 2 serpientes entrelazadas. Entre los antiguos griegos el caduceo lo llevaban los heraldos y los embajadores como distintivo de su oficio y como marca de inviolabilidad personal, porque era el símbolo de Hermes, el mensajero de los dioses. Según narra Virgilio en la Eneida, el dios griego Apolo dio la vara a Hermes a cambio de la lira. Más tarde, en la mitología romana el símbolo se asoció con el dios Mercurio. Pero el caduceo que simboliza la medicina, como se puede apreciar en la figura 3.1, es la vara de Asclepios, el dios griego de la medicina, que tiene una sola serpiente entrelazada. La palabra caduceo proviene del latín caduceum, que a su vez deriva de otra palabra griega que se puede traducir como heraldo o anunciador. Esta idea simbólica pasó por diversas asociaciones que fueron haciendo los humanos con diferentes animales como el gallo (anunciador de la luz y el sol), las serpientes o el árbol; transitó desde la visión cósmica hasta la fisiológica, incluyendo la Salud y la Medicina como orden universal. ¿Cuál es el significado de salud? ¿Qué se entiende por medicina? ¿Qué sugiere la frase construcción social?

Salud y medicina El término salud, del latín salus, salutis, se traduce como saludo, salvación. Según la definición de salud dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a inicios de la década de los 90 en el siglo XX …es el completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedades. La salud se manifiesta cada vez más como un campo simbólico en el que las teorías que provienen de las tradiciones y costumbres, aprendidas del pasado y del presente, combinan opiniones expertas y profanas, y comparten algunos símbolos, difiriendo en otros. Lolas Stepke expresa que la salud es “construida” de distintas formas por las ciencias biológicas y las médicas. Esta “construcción” se realiza por aquellas personas que padecen enfermedades, por los amigos y parientes de los enfermos, por otros seres humanos en otros contextos geográficos, o sea, por esquimales, árabes y malayos, a los que se añaden en el análisis del contexto y en una época más reciente: europeos, africanos, americanos, latinos y caribeños, en última instancia, personas de todas las latitudes, lo cual refuerza la frase del mismo autor: “Saludes hay tantas, como lenguajes y perspectivas de construcción”. La palabra medicina proviene del latín medicina, de mederi, que significa curar, cuidar y medicar. Se trata de la ciencia dedicada al estudio de la vida, la salud, las enfermedades y la muerte. Ahora bien, ¿qué implica adentrarse en esta ciencia? Dicho arte que se ocupa de mantener y recuperar el bienestar 48

integral de las personas, arte que se puede aplicar al diagnóstico, al tratamiento, al cuidado y a la prevención de las diferentes enfermedades que entorpecen ese bienestar integral que se conoce por salud. La medicina surge cuando los seres humanos más primitivos se preocuparon por recuperarse de sus dolencias, golpes, heridas y malestares que no conocían más que por sus síntomas. Los grupos humanos más primitivos no imploraban por los enfermos sino se aludía a fuerzas malignas, seres malignos o misteriosos, o poderes del mal que invadían a los humanos que les castigaban probablemente por algo mal hecho o simplemente por designio de alguna fuerza o deidad superior. Ante estos hechos desfavorables o malignos -al igual que un perro o gato come hierba instintivamente- y ante descomposición digestiva, los hombres y mujeres -tal vez imitando la propia evidencia de estas acciones de los mamíferos que les rodeaban, o por actos empíricos- masticaban hierbas, frutos o semillas que a prueba de ensayo fueron incorporando a su imaginario social como bueno o malo para su bienestar. Probablemente tomaban tónicos que pasaron a formar parte de los rituales del curandero o brujo del grupo. Como parte de ese estado lleno de prejuicio y saber empírico, la medicina adquirió una función particularmente social, lo cual se fue construyendo, reponiendo la integridad y espontaneidad de la comunidad mediante el castigo o la curación de la enfermedad (padecimientos, malestares, indisposiciones o afecciones). Si se incursiona el pasado, en el Antiguo Egipto la medicina presentaba 2 grandes tendencias: como patrimonio de las castas sacerdotales de la época, impregnada de una práctica médico-religiosa, y la empírica racional, basada en la experiencia y la observación. En la región de Mesopotamia, sin embargo, la medicina no pudo sustraerse a la influencia de la demonología y de las prácticas mágicas en las civilizaciones babilónica y asiria, ya que los padecimientos o enfermedades eran interpretados como invasión de los malos espíritus. En la India, los vedas relataban numerosas enfermedades epidémicas junto con los sortilegios para curar a los enfermos y la práctica de la cirugía plástica y curativa. En China, hacia el año 3 000 a.n.e. se practicaba de forma empírica la acupuntura. En la Grecia Antigua se encuentran los textos de Hipócrates, que desde un enfoque naturalista, consideraba inadmisibles y prejuiciosas las alusiones a fuerzas superiores que invaden a los seres humanos; este sabio y otros contemporáneos dejaron importantes legados a la medicina. Parte del legado de los griegos es conservado en la Edad Media, pero en ese período histórico, fundamentalmente se va a conservar el legado de Galeno, el más destacado médico de la antigüedad, después de Hipócrates. Sus tratados médicos fueron transmitidos a través de las traducciones realizadas por pensadores árabes y persas. 49

En el siglo VII, los árabes conquistaron una extensa parte de Oriente y en Persia aprendieron medicina griega. Las traducciones del griego realizadas por los árabes contribuyeron al desarrollo del resurgimiento científico y al sistema de medicina propio, modulado sobre la base del pensamiento griego y romano que se extendió por todo el mundo árabe. Los médicos árabes consiguieron elevar mucho los valores profesionales, fueron excelentes en los campos de la higiene pública y superaron en competencia a los médicos de Europa Medieval.

Geografía, economía y política: sus efectos en la salud humana La geografía humana es la ciencia social que estudia las sociedades y sus medios, tanto en el aspecto estático de su organización como en el dinámico de los cambios que experimenta. Contiene varias subdisciplinas, entre ellas: la Geografía Demográfica, que se ocupa del estudio de las poblaciones humanas en diferentes contextos y los parámetros que la describen (distribución de sus pobladores, dinamismo natural y movimientos migratorios, poblaciones urbanas y rurales, despoblación o éxodo rural, migraciones y envejecimiento poblacional). La antropología demográfica está muy relacionada con la demografía, estudia la población desde el enfoque cuantitativo, así como la geografía de población, que tiene en cuenta la distribución espacial de la población, sus características antropológicas y su relación con el entorno natural. Innumerables son las ramas de la geografía como ciencia que están relacionadas con la salud. Por ejemplo, dentro de la geografía económica, las actividades vinculadas con las relaciones del mercado, que se desarrollan en distintos espacios de las ciudades y las regiones urbanas como tales. Su morfología en cuanto a estructura, edificaciones, sectores y procesos ecológicos. Así como también en la zona rural, en tanto agronomía, ganadería, salud y turismo en los diferentes asentamientos, los modelos de desarrollo turístico y los problemas de estos espacios. El campo de acción de la Geografía está muy vinculado con la Antropología de Desarrollo, tiene a su cargo el estudio de todo el avance sustentable en los países subdesarrollados y dentro de estos en los asentamientos humanos de menos desarrollo. No se puede ver ninguna disciplina aisladamente, tanto la antropología como ciencia y perspectiva de análisis, como la propia geográfica, tienen que apoyarse en ciencias auxiliares como: geología, ecología y biología, si se trata de la geografía física; y la sociología, economía e historia, en el caso de la geografía humana o antropología demográfica. 50

Todo ello se debe a la amplitud e indefinición de su campo de estudio. La geografía no ha tenido un desarrollo tan sistemático como otras ciencias que se mencionaron como auxiliares de esta disciplina. Esta construcción poco desarrollada se contradice con los orígenes históricos de la ciencia en cuestión desde la Grecia Antigua, que fue pionera en acumular y sistematizar conocimientos geográficos y dar nombre a la geografía histórica como tal. Los romanos la secundaron y más tarde los árabes conservaron e incrementaron los conocimientos acorde con el desarrollo sociocultural de la época. Los siglos XV y XVII se destacaron por la acción de connotados exploradores y sus descubrimientos, que han dejado su huella en la historia. También en esta época se produjo la Revolución Científica que repercutió sobre la geografía; sin embargo, no es hasta finales del siglo XIX que comenzó a impartirse en las aulas la disciplina en la enseñanza primaria y el nivel medio, por lo que se institucionaliza en la enseñanza universitaria de occidente. El siglo XX ha supuesto un gran desarrollo cuantitativo y cualitativo para la geografía, particularmente en la geografía humana y la económica, desarrollando diversas tradiciones desde lo físico, ecológico y social, que contribuyen al progreso cultural, lo cual repercute en el enriquecimiento de la etnografía contemporánea. En la dimensión social de la Geografía como disciplina, el contexto y la sociedad se unen mediante lazos que se pueden identificar con los factores geográficos, que interactúan con la vida cotidiana de las personas y sus estilos de vida. Se destacan en este escenario el dúo ser humano-entorno contextual y los aspectos que hacen vulnerable esta relación ante los propios desastres naturales. Se trata de la distribución desigual y no equitativa de los recursos que crea lo distintivo del desarrollo actual de la humanidad: la abismal relación pobreza/ riqueza, los efectos territoriales del éxodo rural y el crecimiento urbano. La geografía, vista desde un enfoque antropológico y sociocultural, está muy vinculada a las tradiciones geográficas -que se ocupan del estudio general del entorno natural y las sociedades que lo habitan- y que pueden ser enfocadas por los especialistas desde las distintas tradiciones geográficas como: − Tradición física: se refieren a distintos elementos del medio natural. − Tradición regional: se ocupa del estudio de los sistemas territoriales, ya sean estos espacios naturales (sistemas naturales/regiones naturales) o sociales (regiones humanas/espacios sociales). − Tradición ecológica: encargada del estudio de las interacciones entre los grupos humanos o los seres vivos y el medio natural (y algunos medios donde ya interviene el hombre, es decir, medios construidos). − Tradición paisajística: encargada del estudio de paisajes naturales y paisajes culturales o humanos. 51

− Tradición espacial: centrada en la localización y distribución de fenómenos

naturales y culturales. − Tradición social: estudia las sociedades y los medios que estas habitan.

La tradición corológica o regional y la ecológica han sido las principales en todo el siglo XX. Además, todas estas tradiciones no han sido compartimentos herméticos o cerrados, ya que muchos geógrafos y escuelas han abierto espacios a la diversidad.

Representación social de salud desde una perspectiva antropológica La representación social se manifiesta en el imaginario social desde los inicios de la civilización humana cuando comenzó el cultivo de lo social, por lo que se puede afirmar que está implícita en el campo de la subjetividad humana. El imaginario social nos lleva continuamente a la conducta humana, valores, apreciaciones, gustos e ideales, atrapados o inmovilizados por el imaginario personal, que transita por una compleja interacción entre el mito y la realidad que atraviesa indiscutiblemente por el sentido práctico de las personas, mutable y dinámico a su vez. La representación social está unida a las prácticas sociales de nuestro tiempo, lo cual significa estar plegado al sistema de valores y supuestos de una tradición cultural. Las épocas tienen sus peculiaridades y se caracterizan por mantener determinado equilibrio en cuanto al imaginario social se trata. Las personas van al médico en la actualidad si se sienten mal o enfermas y eso es considerado como adecuado en el imaginario social y actual. Si por el contrario, la persona vive en un contexto sociocultural, donde lo usual es ir al chamán, al espiritista o curandero, ello está marcado por ese imaginario social. La sociedad no impone el imaginario social, sino que las personas participan de forma inconsciente en el imaginario personal, en primera instancia y, en segundo lugar, pasan al imaginario colectivo. El imaginario social se conforma en la medida que exista coincidencia valorativa entre las demás personas del grupo, colectivo o comunidad. También adquiere identidad propia cuando se libera de las individualidades, y por lo tanto adquiere independencia respecto de los sujetos. El imaginario colectivo se instaura a partir de las costumbres, tradiciones, discursos, las prácticas sociales que circulan en una sociedad y los valores asumidos por ella. 52

En el caso particular de la representación social en salud, el imaginario actúa como regulador de las conductas; estas pueden ser aceptadas en lo personal primero y luego pasar por la aceptación o rechazo del colectivo, hasta generalizarse y formar parte de la representación social en la medida que la aceptación o el rechazo primen en relación con determinada actuación al nivel individual. La representación social similar por tanto, puede estar dada por significantes y significaciones constructivas así como prejuiciados. La construcción social se conforma sobre la base de la evidencia cotidiana con la que está vinculada, por tanto, al igual que el imaginario produce valores, apreciaciones, significaciones, ideales y las conductas de las personas que constituyen un contexto cultural determinado, en el análisis en cuestión asociado a la salud de los seres humanos, su bienestar físico, psíquico y espiritual. Se producen interacciones en torno a la salud y la enfermedad de las personas, sus formas de curar que han transitado de generación en generación, conformando una relación compleja entre los discursos y las prácticas y conductas al nivel personal que van proporcionando coincidencias valorativas en lo simbólico, el lenguaje y la acción cotidiana. Cada grupo humano tiene aspiraciones, formas de comportamiento particulares y comunes que están asociados directamente al discurso que se haga valer por la eficacia de lo que refiere, o por la eficacia que se le desee impregnar. Los discursos no son permanentes, sino cambiantes, y están por lo general avalados por las prácticas; se debe recordar que estas son representativas del mejor criterio de la verdad. Las construcciones sociales en general y el caso particular de la salud son susceptibles de ser modificados con un cultivo e instrucción adecuada y un uso de los medios de comunicación orientado con el rigor científico requerido. Esta construcción social, tratada dialéctica y científicamente en espiral, es aplicable a los problemas más importantes que agobian a la humanidad en la actualidad, como el SIDA, la violencia y las diferentes expresiones de la fobia social y prejuicios en salud.

Determinantes sociales de la salud Los determinantes sociales de la salud están dados por los factores que influyen y determinan sobre el bienestar integral de los seres humanos, que están representados por componentes en primer lugar socioeconómicos, supeditados a la existencia o inexistencia de una voluntad política que pueda facilitar, desde las instancias de poder, una armonía o equilibrio social sobre la base de la equidad o justicia social. 53

Para iniciar este acápite es necesario remitirse a la introducción de la temática III, haciendo un análisis de la definición emitida en 1991 por la OMS, que puede ser analizada como se hizo en ese primer acápite, desde un ángulo positivo, o de forma crítica como expresan otros autores y calificarse como “medicalizante”. Esta última acepción no es una función de la medicina científica, más bien es un requisito funcional de los sistemas dominantes con el objetivo de control social. A través de funciones de normatividad, disciplina y estigmatización logran librar al Estado de la responsabilidad que le compete, mientras continúa su función sustantiva y activa de proteger y cuidar la salud de los ciudadanos e incriminando a las propias personas por su estado de salud. Otra definición de salud es la propuesta por el X Congreso Catalán de Médicos y Biólogos, Barcelona, 1988: “Salud es la manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es un bien-ser y no un bien-estar” (en obvia alusión a la definición de la OMS). Esta definición desmedicaliza la salud y la considera un derecho humano, y como tal es universal, igualitario, innegociable y un deber del Estado asegurar su acceso a toda la población. La visión neoliberal lo enfoca con una mirada mercantil que obedece a las leyes del mercado. En el Informe de la OMS, Salud en el Mundo, año 1999, los 10 mejores países en sistemas de salud son aquellos en que el Estado tiene una participación activa y sustantiva en este rubro (Francia, Inglaterra, Alemania, países escandinavos, Cuba, entre otros), ello prueba en definitiva que la salud es también una decisión política. La enfermedad se puede enfocar en cambio desde la posición médica, esto se refiere a la dimensión biológica, sobre la base de las objetivaciones susceptibles de ser medidas como síntomas y signos. A lo que se debe añadir el padecimiento a través de la subjetividad del propio paciente (apócope de padeciente): la experiencia social de lo vivido por el ser humano como enfermo. Las subjetividades de los dolientes: familiares, amistades o responsables del paciente desde algún ámbito. Por último, el sufrimiento, es decir, la construcción social de la enfermedad que analiza lo histórico, lo político, lo ideológico, lo económico y lo social. Existen autores que derivan de este análisis, que las enfermedades tienen 2 causas fundamentales: las necesidades básicas insatisfechas y las esperanzas frustradas, lo cual da inicio a 2 posiciones: la humanista, a partir del derecho de toda persona no solo hacia la promoción y protección de su salud, sino a la atención de la enfermedad con equidad y calidad, lo cual implica el apoyo de una voluntad política en favor de estos preceptos. La segunda posición, donde el Estado participa como promotor y tutor de la protección de la salud, y la enfermedad como tal pasa a ser una responsabilidad de las personas -que comprende la atención médica y la adquisición de los medicamentos en el sistema de oferta y demanda- por lo que se favorece únicamente al mercado. 54

Como resumen de las 2 posiciones claramente antagónicas: la salud, como derecho humano personalísimo; la salud como mercancía en la economía de mercado. Para la primera, jurídicamente es un derecho positivo y como consecuencia una decisión política, en tanto el Estado interviene activa y de forma sustantiva para asegurar a toda la población, no solo la promoción y protección de la salud, sino el derecho a la atención de la enfermedad de modo igualitario, en cantidad y calidad, independientemente de la situación social, económica o cultural.

Comportamiento de los grupos humanos En este acápite no se tratará el desarrollo evolutivo del comportamiento que ha caracterizado al Homo sapiens desde las primeras relaciones con el grupo, solo basta expresar que la evolución humana no se produjo por saltos, sino un proceso continuo y complejo durante millones y millones de años que atravesó por etapas de protodesarrollo que antecedieron al comportamiento del humano moderno. Este desarrollo distingue la especie humana de los primates, quienes no tienen un ambiente específico de su especie firmemente estructurado por la organización de sus propios instintos, y que se encuentren más restringidos a una distribución geográfica determinada, lo cual responde al carácter biológicamente fijo de su relación con el ambiente. Mientras, los seres humanos poseen una mayor amplitud y acceso al entorno natural que le rodea, vinculados con el grado de desarrollo, el cual se ha alcanzado precisamente por el desempeño de la propia actividad humana. Si bien existe una determinada limitación biológica al ambiente, su instinto subdesarrollado es el que ha permitido utilizar su organismo a un campo de actividades muy amplio, que cambia y se diversifica constantemente. El desarrollo del organismo humano está muy vinculado con el entorno natural que le rodea así como con un orden social y cultural específico relacionado y mediatizado por otros factores externos e internos, que se entrelazan a su vez con otros significantes propios de su especie; todo lo cual proporciona que la dirección del desarrollo humano esté socialmente determinada. Los seres humanos manifiestan gran flexibilidad en su reacción ante las fuerzas ambientales que operan sobre él; se observa en la plasticidad de su organismo ante una gran diversidad de factores socioculturales. Existen tantas formas de comportamiento humano como diversidad de culturas. Cada cultura está conformada por tradiciones y costumbres aprendidas del pasado y del presente, susceptibles de ser modificadas por el propio desarrollo continuo y dinámico de las generaciones actuales. 55

La propia relación que los seres humanos han alcanzado con el entorno natural que les rodea, su acceso al planeta Tierra y hasta sobrepasar sus límites con viajes a la Luna y al planeta Martes está determinada por dichas formaciones socioculturales y tiene vínculo con sus numerosas variaciones, tales como la plasticidad de la estructura de los instintos, que delimitan y permiten sus formaciones socioculturales y a su vez, la adaptabilidad de las personas. Los factores que inciden sobre el comportamiento humano son múltiples en los distintos escenarios en que este se desarrolla. Cada etapa de la vida posnatal responde a exigencias muy variadas y complejas, donde influyen y determinan factores desde lo antropológico, psicológico y lo sociológico muy vinculados con el contexto histórico y sociocultural. Desde el aspecto antropológico o personal, transitando lo individual hasta lo social, el comportamiento varía con diferentes determinantes como la edad y el sexo, entre muchos otros; por ejemplo, es evidente que con el grupo etáreo, el comportamiento de las personas no es igual durante la infancia, la adolescencia, la adultez ni en la denominada tercera edad. Desde el punto de vista sociológico y vinculado con la salud se puede citar el estrés. La rapidez con que se presentan los cambios en la vida moderna y el estrés al que están sometidas las personas afecta la salud del humano. Los factores biológicos y sociales no influyen sobre el comportamiento humano de modo simple sino asociados, es por ello que existe la tendencia de relacionar la respuesta del sistema inmune con la perspectiva de cómo las personas enfrentan su vida, por ejemplo. Esta robustez o resistencia es un factor psicológico. Los factores psicológicos relacionados con la personalidad son de vital importancia, por lo que la creciente tendencia de incluir en el diagnóstico y tratamiento equipos multidisciplinarios en salud, es decir, conformar los equipos de tratamientos por distintos especialistas. Desde el aspecto psicológico el comportamiento difiere en cuanto a los diversos rasgos de la personalidad y al desarrollo. Hay otros factores relacionados con la educación de las personas que influyen en su comportamiento, estos se tratarán en el último acápite de la unidad.

Observación inteligente La observación directa y participante tiene una función antiquísima, al mismo tiempo muy importante, a la que los investigadores y profesionales de distintas disciplinas y en particular la salud humana, no pueden renunciar. Supone, que el dato audiovisual no es “externo”, sino que ha estado construido por el investigador en relación con el campo de acción o contexto de investigación y con unos objetivos bien precisos. 56

Los médicos y enfermeros en las salas de medicina interna y de psiquiatría, cuando sospechan que los pacientes ocultan o disfrazan la verdad de sus síntomas o exageran las manifestaciones de su padecimiento, tienen que utilizar la agudeza de la observación para poder detectar las evidencias reales del estado del paciente en cuestión. En las investigaciones asociadas con la medicina legal y en los juicios orales, el tribunal de justicia tiene que identificar en el contexto el comportamiento, las expresiones inéditas y los gestos de las personas involucradas. Para saber lo que está pasando, se necesita conocer la subjetividad del conocimiento subjetivo. Este requerimiento es más importante cuando se trata de personas con trastornos mentales, por lo que se debe tener en cuenta la otredad desde lo antropológico, así como las premisas culturales compartidas, todo lo cual facilita la comprensión del caso que se está analizando a partir de la realidad del otro u otra. Esta es la importancia del registro preciso y continuado de la conducta humana; en la actualidad la cámara, como elemento tecnológico avanzado, permite repetir secuencias de gestos y expresiones extraverbales que eran muy difíciles de captar por la observación participante sin la cámara. No obstante, los científicos sociales que tienen como unidad de análisis la sociedad, alertan sobre el riesgo de ver situaciones ficticias a través de la representación visual y que no se correspondan con la realidad. La incorporación de la técnica audiovisual en los estudios empíricos supone un nuevo modo de acceso al campo para dar mayor comprensión no solo a la disciplina matriz, sino a su práctica en las distintas disciplinas políticas, sociales y salubristas.

Cultura y educación sanitaria Todos los elementos involucrados en la cultura y la instrucción sanitaria están destinados a fomentar la participación comunitaria. Desde el enfoque antropológico es posible accionar, estableciendo pautas que pueden explicar la acción o no acción de las personas desde la etapa más temprana de la vida posnatal: la infancia, donde se pueden ir cultivando elementos que llenen el vacío cultural que naturalmente se tiene en estas edades. Este cultivo se puede incrementar con la instrucción paulatina en las grandes etapas posteriores de la vida posnatal, la infancia, la adolescencia y la adultez. Se parte del ser humano y su actuar en sí y para sí. Explorar las motivaciones de vida de las personas facilita establecer acciones encaminadas a mejorar el bienestar del ser humano. Es importante que las personas adquieran conciencia de la importancia de cuidar de sí mismo y del entorno, incluyendo en ese entorno a los seres vivos 57

que le rodean, donde él y los otros (as) sean protagonistas de la interrelación ser humano-naturaleza. Si cada persona toma conciencia de la importancia de actuar para sí y para los demás, es posible lograr un salto cualitativo, un crecimiento personal. Briceño-León establece 7 tesis en cuanto al reconocimiento del “saber” colectivo, llamando la atención acerca de lo común y lo diferente del conocimiento: 1. No hay uno que sabe y otro que no sabe, sino 2 que saben cosas distintas. 2. La educación no es solo lo que se imparte en programas educativos, sino en toda la acción sanitaria. 3. La ignorancia no es un hueco para ser llenado, sino un llenado para ser transformado. 4. La educación debe ser dialógica y participativa. 5. La educación debe reforzar la confianza de la gente en sí misma. 6. La educación debe procurar reforzar el modelo de conocimiento: esfuerzologro. 7. La educación debe fomentar la responsabilidad individual y la cooperación colectiva. Estas tesis tuvieron como antecedente los fundamentos teórico-conceptuales de Paulo Freire. Concepciones basadas en que la educación sanitaria se concibe como propaganda, a partir de que la conducta y las acciones personales inadecuadas derivan de la carencia de conocimiento. Sin embargo, no necesariamente existe una relación causal entre información y comportamiento, por lo que las tesis expresadas por Briceño-León enfatizan la necesidad de conocer cuáles son los significados, creencias y hábitos que poseen las personas y, a partir de esta información individual y colectiva, trabajar e intentar generar una transformación en la educación de las personas. La relación que se produce entre el personal de salud (que provee el servicio y es el agente activo) y el enfermo (que se veía hasta ahora como el agente pasivo, paciente) enlaza con la entidad nosológica que define el padecimiento. La instrucción oficial, profesionalmente divulgada por los representantes de la salud, está en constante interacción con costumbres y tradiciones que interfieren con el discurso profesional, por lo que desde el punto de vista cultural no es solo saber-hacer sino además hacer-saber y saber-estar. El mismo concepto de salud ya no consiste en mejorar la nutrición, la higiene y reducir la propia atención sanitaria para prolongar la vida, sino va más allá, en tanto disfrutar una vida con calidad, o lo que es lo mismo, lograr el bienestar integral de las personas. 58

Bibliografía Abbagnano, I. (1987). Diccionario de filosofía. FCE, México. Apuntes. (2002). Antropología de la Salud y de la Enfermedad. (Impresión ligera). Fundación «Don Fernando Ortiz», La Habana,. Ardévol, E. Por una antropología de la mirada: etnografía, representación y construcción de datos audiovisuales. Revista de Dialectología y Tradiciones Populares del CSIC. Briceño-León, R. (1998). Siete tesis sobre la educación sanitaria para la participacióncomunitaria.Localización:http://biblioteca.universia.net/irARecurso.do? Salud como realidad técnica y como imaginario social privado. Cuadernos Médicos Sociales,73:522. Calvo, L. (1998). Perspectivas de la Antropología visual. Madrid. Cárdenas, R. (1997). El libro de la mitología. Historias, leyendas y creencias mágicas obtenidas de la tradición oral. Ed. Atelí. Chiloé. Díaz, E. (2007). La ciencia y el imaginario social, «Esther Díaz». La nueva produccióndelconocimiento.http://monografías.com/trabajos6/tempe/tempe/shtml#pedagogía. 30 marzo. Jiménez, JM. (2004). Surgimiento del sentido de vida: de la manada a la horda humana, un enfoque desde la Complejidad. Segundo Seminario Internacional de Complejidad Digitalizado y publicado en CD-ROM Solcaft. Jiménez, JM; Betancourt, H; Carrazana, L; Eng, Y; Fernández, G; González, J. (2004) ¿Ética en los primates? Trabajo final Módulo Primatología. Archivo Antropología Física. Facultad de Biología. Universidad de La Habana, La Habana. Khun, T. (2007). Paradigma. Modos de Producción del Conocimiento. Imaginariosocialhttp:// www.monografias.com/trabajos16/paradigmas/paradigmas.shtml. 17 marzo. Lolas Stepke, F. (1997). Más allá del cuerpo. Ed. Andrés Bello. Santiago de Chile. —————. (2000). Bioética y Antropología Médica. ED. Mediterráneo. Santiago de Chile. Maglio, F. (1995). El SIDA como «enfermedad social»?. Quirón; 26: 57-64. Menéndez, E. (2002). Participación social en Informe sobre la salud en el mundo 2001 Salud mental: nuevos conocimientos, nuevas esperanzas. Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Washington, DC. OMS. (2001). Informe sobre la salud en el mundo 2000. Organización Mundial de la Salud. Washington, DC. Puyol, R; Estébanez J; Méndez R. (1995). Geografía humana. Cátedra Geografía, Madrid, p. 727. Valdés, S. (2000). Antropología Lingüística. Fundación Fernando Ortiz. Ciudad de La Habana, p. 154. Valdivia, M. (2001). Cómo se comporta nuestra personalidad frente a las enfermedades. Enero 30, Actualizado: 12:53 PM EST (1753 GMT). Valencia, F. (1987). Introducción a la Geografía Física, Ed. Herrero, 13a ed. México, p. 302. VOX. (2000). Diccionario Manual Griego. Friego Clásico Español. 18va reimpresión.

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La ciencia del cuidado de la salud María del Carmen Amaro Cano La inclusión de este tema en la asignatura Enfermería, Sociedad y Ética tiene como objetivo contribuir a la comprensión de la ciencia del cuidado y desarrollar aún más las habilidades intelectuales y prácticas fundamentales para su ejercicio, y lo más importante, llamar la atención acerca de 2 habilidades comunicativas que las futuras enfermeras y enfermeros deben desarrollar si realmente aspiran a brindar cuidados de calidad: saber escuchar y de establecer una comunicación con empatía. En este sentido, nada mejor que el ejemplo de Florence Nightingale, pues su vida y obra se han convertido en paradigma de la profesión de enfermería. Fue la fundadora de la enfermería profesional, quien primero habló de la observación inteligente; sin la aplicación de esa necesidad inteligente, la enfermera no puede identificar los requerimientos básicos y superiores del ser humano que se encuentras afectados y que necesitan de sus cuidados. La entrevista individual, con las personas que las enfermeras pretenden o deben cuidar, es el primer paso para vincular los 2 enfoques acerca de la necesidad del cuidado: el enfoque de la enfermera y el de la persona que necesita de sus cuidados.

Florence Nightingale: la observación inteligente de la persona y sus necesidades Florence Nightingale, hija de una familia de la alta burguesía inglesa de Hampshire, nació en 1820, en la ciudad de Florencia, Italia, donde se encontraban sus padres de viaje en aquellos momentos. Su padre, William Nightingale, estaba involucrado en el movimiento contra la esclavitud y era un fiel creyente de que las mujeres, especialmente sus hijas, debían obtener buena educación; de tal manera que les aseguró que aprendieran italiano, latín, griego, Historia, Filosofía y Matemática (Fig. 4.1). 60

Fig. 4.1. Florence Nightingale, adolescente.

Su madre, Fanny Nightingale, también provenía de una familia adinerada. Era una mujer dominante, preocupada con la búsqueda de buenos maridos para sus hijas, por ello, se molestó ante la decisión de Florence de rechazar varias proposiciones de matrimonio (Fig. 4.2). A los 17 años, Florence se sintió llamada por Dios para enfrentar alguna gran causa desconocida. A los 23 años dijo a sus padres que quería convertirse en enfermera, su aspiración encontró una sólida oposición de ellos, ya que la enfermería se asociaba con mujeres de la clase trabajadora, muchas de ellas de baja catadura moral. Solo cuando Lord Houghton fue rechazado en reiteradas ocasiones como pretendiente, y este se casó con otra en 1851, Florence recibió permiso para entrenarse como enfermera. Con 31 años se fue a entrenar a la Escuela de Diaconisas del hospital Kaiserwerth en Alemania, donde el pastor protestante Fliedner y su esposa Friederika habían fundado una escuela de enfermeras prácticas (Fig. 4.3). Dos años después de su regreso de Alemania fue nombrada en Harley Street, London, directora del hospital para mujeres residentes inválidas. Más tarde establecía las bases de la enfermería moderna con su forma de cuidados a los enfermos y heridos durante la guerra de Crimea (1853-1856). 61

Fig. 4.2. Florence Nightingale, joven.

Fig. 4.3. Florence Nightingale en la Escuela de Diaconisas.

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En 1856 regresó a Inglaterra como heroína nacional, fundó con el dinero recibido como tributo a su labor la Escuela y Hogar para Enfermeras Nightingale; esta fue la primera escuela que ofrecía enseñanza teórico-práctica acerca del cuidado (Fig. 4.4).

Fig. 4.4. Florence Nightingale en el Instituto Nightingale.

En 1860 fundó el Instituto Nightingale en el Hospital Saint Thomas de Londres. De esta manera, la enfermería se elevaba a la categoría de profesión, al vincular los conocimientos teóricos con el desarrollo de habilidades intelectuales y prácticas para brindar cuidados de calidad. Nightingale, una mujer culta y de gran sensibilidad, insistía en que la enfermería no es una pura técnica, sino un proceso que incorpora el desarrollo del alma, la mente y la imaginación. Su esencia reside en la observación inteligente, la imaginación creativa, el espíritu sensible y la comprensión, que constituyen el fundamento real de los cuidados de enfermería eficaces. La observación de los fenómenos sociales, tanto a nivel individual como de sistemas, constituyó la base de los escritos de Nightingale; lo que la hizo decir, con gran convencimiento, que la observación y la práctica eran actividades concurrentes en enfermería, pero en especial, refiriéndose al valor de la observación, señalaba: “La lección práctica más importante que puede dárseles a las enfermeras es enseñarles qué observar, cómo observar, qué síntomas indican progreso en el curso de la enfermedad, cuáles el reverso, cuáles son importantes, cuáles no lo son, cuál es la evidencia de un cuidado de enfermería negligente y qué tipo de negligencia” y añadía: “Pero si usted no puede obtener el hábito de la observación, por una vía u otra, sería mejor que dejara la enfermería, para la cual no ha sido llamada, por muy bondadosa y sensible que usted sea”. La buena enfermera -según Nightingale- debía ser una minuciosa, fiel y rápida observadora, y ha de ser una mujer de buenos y delicados sentimientos. 63

Según Collière: “cuidar es un acto de vida que significa una variedad infinita de actividades dirigidas a mantener la vida y permitir la continuidad y la reproducción. Es un acto individual, dado por uno mismo y para uno mismo, en el momento en que la persona adquiere la autonomía precisa para ello. Es un acto recíproco que supone dar a toda persona que, temporal o definitivamente, tiene necesidad de ayuda para asumir sus cuidados de vida”. La segunda mitad del pasado siglo XX, con su gran desarrollo tecnológico, especialmente en el campo de las ciencias médicas, hizo que los profesionales de salud centraran la atención sanitaria en el aspecto puramente biologista del proceso salud-enfermedad (la salud como lucha contra la enfermedad, a partir de descubrimientos de nuevos gérmenes causales de enfermedades, de nuevas vacunas y fórmulas químicas medicamentosas para su tratamiento). Esta conducta generó gran insatisfacción de la sociedad al nivel mundial con la atención recibida; como respuesta a ello, se desarrolló la teoría del cuidado holístico. El término holismo se deriva del griego y significa todo. La teoría holística describe a los seres humanos como un todo unificado, cuya totalidad es más que la simple suma de las partes, de manera que el desequilibrio en una de sus partes (órganos) ocasiona el desequilibrio en todo el sistema (ser humano). Partiendo de este concepto las enfermeras comprenden que al prestar cuidados, tienen que relacionar los aspectos fisiológicos y psicológicos, sin olvidar la interrelación de las personas con el ambiente físico y social que le rodean y en los cuales están inmersas. Por su parte, aunque los términos ocupación, oficio y profesión a menudo se usan como sinónimos, en realidad ninguno significa lo mismo. Una ocupación es el trabajo que una persona realiza de manera regular. Oficio es la ocupación habitual o acostumbrada, basada en actividades rutinarias y modificadas por los ensayos y errores de la práctica habitual. La profesión -aunque tiene disímiles definiciones- es una ocupación con componentes éticos, encaminada a incrementar el bienestar humano y social, con un conjunto de conocimientos propios basado en los principios de la ciencia, que ha de ser desarrollado y sometido a la experimentación. El paradigma actual de profesión establece 8 rasgos que han de estar presentes cuando se trate de definir una profesión: 1. Ofrece un servicio único. 2. Es vocacional. 3. Está ejercida por profesionales. 4. Controla la actividad. 5. Requiere preparación específica. 6. Es autónoma. 7. Asume su responsabilidad. 8. Es altruista. 64

De todo lo anterior se infiere la necesidad de definir la profesión, los profesionales de la ciencia y el arte del cuidado. Enfermería. Responsabilidad de velar por la salud de otros. Acciones de cuidado de la persona y su entorno, a partir del desarrollo de habilidades como las observaciones inteligentes, la perseverancia y el ingenio. Profesión basada fundamentalmente en el cultivo de las mejores cualidades morales. Enfermera. Persona con conocimientos teóricos y habilidades prácticas capacitadas para observar inteligentemente a los pacientes y su entorno, proporcionarles los cuidados necesarios para su salud e influir en la modificación de esta mediante el fomento de mejoras en sus condiciones de vida. Profesional capacitado para presentar a los médicos “no opiniones, sino hechos”. Necesidades básicas y superiores del ser humano. Varias profesoras e investigadoras en el campo de la enfermería, autoras de numerosos artículos y libros en las décadas de los años 70 y 80 del pasado siglo XX, vienen tratando problemas teóricos conceptuales acerca de la ciencia del cuidado, ampliando y perfeccionando el concepto de enfermería, definido primero por Florence Nightingale en la segunda mitad del siglo XIX y luego en la década de los años 60 del pasado siglo XX por Virginia Henderson. Existe consenso en definir la enfermería como: “una ciencia y un arte, tienen su propio cuerpo de conocimientos con base científica, centrado en la salud y bienestar del enfermo. La enfermería se preocupa de los aspectos psicológicos, espirituales, sociales y físicos de la persona, sin limitarse al estado de salud que diagnostica el médico; en otras palabras, la atención se centra en las respuestas de la persona, como un todo, al relacionarse con el entorno...” Según estas mismas autoras, el propio Proceso de Atención de Enfermería -método científico de la ciencia del cuidado- es un planteamiento para resolver problemas, basado en una reflexión que exige unas capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales, cuyo propósito es cubrir las necesidades biopsicosociales y espirituales del paciente y su familia. Las enfermeras han nutrido su saber con el aporte de otras ciencias. En 1970, Abraham Maslow, psicólogo humanista, describió las necesidades humanas básicas y estableció su correspondiente jerarquización: − Necesidades fisiológicas: • De protección y seguridad. • De amor y de sentimientos. • De pertenencia. • De estima. • De autorrealización. Esta clasificación, perfeccionada más tarde por Kalish, detalla los elementos que pertenecen a cada una de las necesidades: 65

− Fisiológicas: agua, alimento, aire, eliminación, reposo, sueño, conservación

de la temperatura y evitación del dolor. − De protección y seguridad: abrigo y protección contra factores dañinos del

medio; seguridad ante peligros reales e imaginarios (medio familiar, hospitalario, social). − De amor y pertenencia: personas cercanas, tanto familiares como amistades, que incluyen compañeros de trabajo o de organizaciones políticas y de masas o credos religiosos. − De estima: sentirse valiosos como ser humano (dignidad). − Autorrealización: alcanzar ambiciones en la vida, y necesidades de conocimientos y de tipo estético. Es justamente esta clasificación de Maslow, perfeccionada por Kalish, la que utilizan las enfermeras para elaborar su plan de cuidados en la etapa de intervención del Proceso de Atención de Enfermería, una vez que se han establecido los diagnósticos de enfermería correspondientes a la alteración real o potencial de los patrones funcionales del paciente.

Habilidades comunicativas: el saber escuchar y la empatía El vocablo comunicación, etimológicamente, tiene sus raíces en la palabra latina comunis, que significa común; de ahí que en sus orígenes, comunicación se definió como hacer común un conocimiento, una información. Más tarde se definían los agentes de la comunicación como emisor (quien produce y transmite información) y receptor (quien recibe la información), lo cual da la idea de que las relaciones establecidas en este proceso comunicativo es unidireccional. Hoy día se ha regresado al origen latín de la palabra para indicar que el proceso comunicativo tiene como finalidad compartir algún conocimiento o información, y ello significa comunión, encuentro, participación, elaboración con el otro del conocimiento. La comunicación humana ocurre mediante el intercambio de información entre 2 o más personas aunque, para que pueda establecerse una buena comunicación, es preciso que todas las personas que intervienen en el proceso comunicativo reconozcan el mismo código. Un código es un “sistema de signos y reglas que se utiliza para transmitir mensajes, un conjunto organizado de signos”. Tanto el alfabeto como las señales de tráfico, el lenguaje de los semáforos y las notas de un pentagrama musical son códigos: están estructurados a partir de un sistema de signos ordenados, con reglas específicas que otorgan un significado particular a las posibles 66

combinaciones de esos signos. Para que sea realmente un código es preciso que 2 o más personas acuerden el mismo significado para iguales combinaciones, solo así les estará permitido comunicarse. En el proceso comunicativo, tan importante es emitir un mensaje como recepcionar el mensaje del otro, es decir, saber escucharlo. Saber escuchar significa no monopolizar el diálogo. En una conversación, las personas que monopolizan el diálogo dedican más tiempo para hablar y menos para escuchar. Hacen más esfuerzos por dar su opinión y puntos de vista que por comprender los de su interlocutor. Quienes no saben escuchar, interrumpen el desarrollo de las ideas del otro, no lo dejan terminar una idea; esto no quiere decir que se guarde un silencio absoluto y pasivo mientras la otra persona habla. La empatía es la capacidad de sintonizar con las emociones y sentimientos del otro la capacidad de ponerse en su lugar y saber lo que siente. Es la habilidad de percibir los estados de ánimo de la otra persona, saber interpretar lo que dice su tono de voz, su postura y sus modales. La persona empática se da cuenta de las necesidades afectivas del otro; reconoce su temor, su angustia, su tristeza, etc. Esto no quiere decir que la persona empática tenga que estar de acuerdo con los puntos de vista de su interlocutor, ni tampoco sentir lo mismo, sino entrar en sintonía con la otra persona con quien se está comunicando. Como habilidad, la empatía es una condición que puede cultivarse y desarrollarse. Todas las personas pueden incrementar su capacidad empática, aunque esa capacidad no es solo intelectual y racional, no es una mera estrategia; significa querer, valorar aquellas personas con quienes se trata de establecer la comunicación. Implica comprensión, paciencia, comprometimiento, respeto profundo por esas personas, aunque su visión y percepción del mundo no sea la que anhela la persona empática.

Entrevista individual La entrevista individual, a fondo o en profundidad es una técnica cualitativa, de carácter participativo que se utiliza en las investigaciones científicas. La ciencia de la enfermería, en su aplicación de su método científico -el Proceso de Atención de Enfermería- utiliza esta entrevista en la primera etapa del proceso de atención: la valoración. La entrevista individual concebida como una entrevista a fondo o en profundidad es, ante todo, un diálogo que se desarrolla según algunos parámetros: − Determinado acuerdo o convención entre uno y otro participantes (encuadre). 67

− Alguna previsión por parte del entrevistador acerca de las condiciones que

deben cumplirse para que la entrevista sea válida desde el punto de vista metodológico. − Determinado diseño previo (guía) que está fundamentado en los objetivos y límites de su utilización. La entrevista individual constituye una técnica muy apropiada cuando se trata de: un tema complejo o un tema muy delicado. Es una técnica que obliga al “cara a cara” y es puramente personal, o sea, en ella solo pueden participar el entrevistador y el entrevistado. El entrevistado puede ser incitado a hablar por el entrevistador, por medio de preguntas breves o haciendo recapitulaciones de lo último que ha dicho, solicitándole que amplíe o profundice sobre ese aspecto. Lo que verdaderamente distingue esta entrevista (que se aplica en la entrevista médica y de enfermería) es que el entrevistador no hace una relación de preguntas formales o estructuradas, sino que tiene una guía sobre los aspectos que debe incitar a su interlocutor, motivándolo a que exprese libremente sus criterios, emociones, preocupaciones y valoraciones. En el caso de la entrevista de enfermería, por ejemplo: ¿qué funciones fisiológicas de su organismo se han visto afectadas por la enfermedad?... ¿qué necesidades de ayuda tiene en ese sentido?... ¿le preocupa algunas de las investigaciones que debe realizarse?... ¿sufre alguna reacción adversa a determinados medicamentos que está recibiendo como tratamiento para su enfermedad?... ¿siente seguridad en la atención de salud que recibe en esa institución?.... ¿tiene el apoyo de sus familiares cercanos?... ¿tiene dudas o preocupaciones acerca de su futuro, desde el punto de vista de la salud?.... ¿cuáles son sus planes para cuando recupere su salud?.... Por tal motivo, el entrevistador tiene que estar muy atento al lenguaje extraverbal (gestos, miradas, silencios, repeticiones u omisiones). El entrevistador debe mostrar calma, paciencia, atención y seguridad (mirar a la cara del entrevistado, no dar signos de apuro, mostrar control de las emociones), de modo que pueda inspirar confianza al entrevistado y este pueda así volcar todos sus temores, inseguridades, dudas y estrés.

Consideraciones finales La amplia cultura de Florence Nightingale le permitió el uso de herramientas teóricas de diversas ciencias, tanto en el campo de las naturales como sociales y del pensamiento, que le posibilitaron enfocar el estudio de la parte de la realidad que más le interesaba: el cuidado de las personas enfermas, el ambiente físico y social que les rodeaba y las medidas para disminuir los efectos nocivos de las enfermedades. 68

Aun cuando lo menos trabajado en los escritos de Nightingale hayan sido las relaciones enfermera-paciente, hay 4 aspectos importantes que tienen aún hoy gran vigencia: 1. La enfermera debe desarrollar la habilidad de observación inteligente para atender a los pacientes y medir su mejoría o falta de respuesta ante las diversas intervenciones de enfermería. 2. La enfermera debe explorar las preferencias de los pacientes acerca de los horarios de los tratamientos y cuidados, y sobre los contenidos y formas de la alimentación, siempre que sea posible. 3. La enfermera debe favorecer la participación del paciente en las tareas de autocuidado. 4. La enfermera tiene la obligación de guardar el secreto de las confidencias que le haga su paciente, siempre que ese secreto no se vuelva en contra del propio paciente o perjudique a terceras personas (esto último puede incluir la afectación a los principios éticos, sociales, profesionales o personales de la propia enfermera). De la lectura de estos importantes aspectos señalados por Nightingale, se infiere la importancia de la observación inteligente, reclamada por ella como una de las principales habilidades de las enfermeras, y también de la comunicación empática para una entrevista de enfermería con calidad, que favorezca la identificación de las necesidades básicas y superiores afectadas, que requerirán de los cuidados profesionales de la enfermera.

Bibliografía Amaro Cano, M del C. (2004). «Florence Nightingale, la primera gran teórica de enfermería». Revista Cubana de Enfermería Vol. 20 No. 3, La Habana Sep.-Dic. —————. (2005). «Las técnicas cualitativas de carácter participativo en la investigación científica». CD-ROM Maestría Salud Pública ENSAP- Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, México. Collière, MF. (1996). Cuida el primer arte de la vida. París, Inter Ediciones, reedición. Masson 2001 y 2004. Iyer, Taptich and Bemochi. (1989). Proceso de Enfermería y diagnóstico de enfermería. México, DF. 2da. ed. Interamericana, Mc Graw Hill. Kaplún, M. (2002). El comunicador Popular. La Habana:Ed. Caminos. Nightingale, F. Notes on Nursing: What it is and what it is not?. Dover Publications, Inc. New York, 1969.

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El compromiso social y la ética del cuidado Marlina Lescaille Taquechel El punto esencial para definir el desarrollo futuro de la enfermería tiene relación con el grado de autonomía y de iniciativa de la profesión, de la selección y aprovechamiento de estrategias viables para reorientar el saber y el quehacer. También tiene relación con un compromiso social e institucional hacia la equidad social de la práctica y la construcción de un modelo científico biopsicosocial. Es importante, para definir el desarrollo futuro de la enfermería, tener en cuenta mejor calidad en la formación, acorde con los requerimientos sociales vigentes, enmarcados en el respeto a los derechos humanos como elemento esencial de la ética social y profesional. Se hace necesario rescatar el humanismo de la profesión en relación con los usuarios, y esto solo será posible si se incorporan conocimientos sólidos para utilizar de forma crítica los avances tecnológicos en su quehacer cotidiano y profesional. La enfermera del futuro no solo tiene que saber y saber hacer, sino hacer y hacer bien, sobre todo, saber ser. Las enfermeras deben reexaminar a fondo sus funciones y tareas, para comprobar si los objetivos fundamentales y metas a largo plazo se van logrando con las acciones que llevan a cabo. La preocupación primordial como profesionales de la salud debe ser trabajar con el compromiso de mejorar la salud y la calidad de vida, principalmente de las poblaciones y personas más desprotegidas.

Valores éticos reconocidos por la sociedad Cada sociedad, en correspondencia con el grado de desarrollo económico y social alcanzado en un momento determinado, su historia, cultura, tradiciones y costumbres, construye su propio sistema de valores y, a partir de este sistema de valores, establece sus normas de regulación de las conductas humanas (ética general de la sociedad). La concepción más avanzada de la ética considera que la causa más profunda de la existencia de la moral es la necesidad de regular la conducta de las 70

personas en la sociedad, en la convivencia humana a partir de conjugar los intereses de cada persona con los intereses de los demás, de la familia, del grupo, de la clase social, de la profesión o de la organización a la que se pertenece, de la nación y de la humanidad, para que la actuación de cada quien no sea una interferencia u obstáculo para lograr fines y objetivos comunes. Los valores son las necesidades más significativas de los seres humanos, convertidos en aspiraciones e ideales, por tanto, todos los valores son humanos, y todos los valores tienen una significación positiva, lo que se contrapone al valor es un antivalor. En este sentido, recordaba Ortega y Gasset que, cuando uno se enfrenta a las cosas, no solo se aceptan operaciones intelectuales con respecto a ellas, por ejemplo comprenderlas, compararlas o clasificarlas, también se estiman o desestiman, se prefieren o se relegan, es decir, se valoran. Nuestro mundo puede convertirse en un mundo sin hogar, en el que las personas existen pero no se encuentran como en casa, al que le falten ventanas, confort y habitabilidad. Los valores hacen de nuestro mundo un hogar y son atractivos, lo contrario es repelente, por eso los valores valen por sí mismos. Los valores son los que se reclaman para llevar adelante una existencia verdaderamente humana; son valores que ayudan a acondicionar la vida de todos los seres humanos y además están al alcance de todas las fortunas personales, porque todos tienen la posibilidad de ser justos, honestos, solidarios y de respetar la dignidad de las demás personas. La gran tarea de nuestras sociedades consiste en hacer que estos valores se conviertan en verdaderas creencias que muevan las decisiones de la vida diaria. Los principales valores éticos que se deben construir y/o reforzar con la familia, en la escuela y en la sociedad son: respeto a la dignidad de las personas, justicia, solidaridad, libertad y responsabilidad. La educación de estos valores tiene que hacerse mediante el diálogo, propiciar momentos de reflexión y debate, acompañados de la carga de emoción que lleva implícito hacer alusión a las principales estimativas, asumidas como las más significativas del grupo social. El gran problema de los valores -al decir de Adela Cortina- consiste en saber si a los valores se les concede un valor o si los valores valen por sí mismos. A continuación se estudian los principales valores relacionados con la ciencia del cuidado desde el prisma del compromiso social: Respeto a la dignidad de la persona. Respetar el derecho de las demás personas a ser respetadas. Considerar los criterios y las posiciones de los demás -aunque no se compartan- pero se entiende que representan un punto de vista moral. Respeto a las diferencias (sociales, económicas, políticas, religiosas y étnicas). Justicia. Sinónimo de distribución igual ante necesidades iguales. Es importante considerar 3 aspectos: 71

1. Igualdad en dignidad: reconocimiento de la necesidad de todas las personas de ser respetadas, trato igual para todos al margen de diferencias sociales, étnicas, sexuales, culturales, religiosas y políticas. 2. Igualdad económica: distribución de las riquezas en correspondencia con las necesidades, tanto de las clases más desprotegidas como de los países subdesarrollados o en vías de desarrollo. 3. Igualdad de posibilidades para el desarrollo de competencias: es necesario aumentar el nivel de competencia de las personas para poner sus habilidades al servicio de otros; demostrar que es un bien social que hay que compartir. Solidaridad. Compartir lo que se tiene con los menos favorecidos. Es imposible ser solidario si no se experimenta la real necesidad de estar con otro en el momento de mayor vulnerabilidad. Es necesario ejercerla en un sentido local y universal. Libertad. Respetar el derecho a la libertad de opinión, elección y acción de las personas, siempre que ella no atente contra la libertad de terceros. También se consideran 3 aspectos: 1. Libertad con justicia: es la libertad que se ejerce a partir de recibir un trato de igualdad. 2. Libertad como independencia: es la libertad que más se aprecia, la libertad propia, de opinión, elección, asociación y desplazamiento. 3. Libertad participativa: es la posibilidad de participar en las actividades, reuniones, asambleas y ejercer el derecho de opinión y de participar en la toma de decisiones en la vida pública con sus conciudadanos. Responsabilidad. Es asumir las obligaciones morales como un compromiso consecuente con el modo de actuar. Las características de la responsabilidad son: 1. Tener conciencia de las obligaciones que se contraen. 2. Enfrentar la toma de decisiones. 3. Responder por los actos asumidos. Estos valores tienen que ser construidos o fortalecidos en el diálogo ético, que no es una negociación, sino tiene como base el reconocimiento de que el otro es igual, que tiene derecho a expresar sus criterios, que forma parte de su propia vida porque los seres humanos son tales porque viven en sociedad, lo cual quiere decir que se necesitan unos a los otros y que todos tienen el derecho y el deber de reconocer lo que es valioso para el conjunto de la humanidad, de un grupo, de una asociación y de una profesión. Este reconocimiento solo es posible si se logra el consenso, si esto se reconoce, el diálogo es humano. 72

Los valores éticos valen por sí mismos, por lo que es preciso educar en valores, aunque es necesario saber que esa educación será un éxito si no queda solo en ideas, todo lo contrario, si logran encarnar en las creencias de la vida cotidiana e impregnar las acciones transformadoras de la realidad en la que están inmersos los propios sujetos. Los valores éticos del cuidado enfermero se analizan en 2 vertientes dobles: 1. La persona que los recibe y quien los proporciona. 2. La enfermería como profesión comprometida con la sociedad y sus integrantes, así como la enfermera con sus propios valores éticos. Es de vital importancia en la concepción de los cuidados enfermeros la atención que debe concederse a las creencias, costumbres, valores y cultura tanto de las enfermeras como de las personas que requieren los cuidados, y tanto desde la perspectiva personal como profesional y social.

Código de ética del Concilio Internacional de Enfermería En el Congreso Internacional de Enfermería celebrado en Montreal, en 1929, se argumentó la necesidad de un código internacional de ética. En 1947 se propuso un código internacional basado en la solicitud de 1929. En 1949 el Director General de la OMS informó al Concilio Internacional de Enfermeras (CIE), que la Asociación Médica Mundial estaba preparando un código de ética internacional para los médicos. El primer Código de Ética de Enfermería fue publicado en 1953, luego de haberse aprobado en una reunión del Gran Consejo celebrado en Sao Paulo, Brasil. Fue revisado en 1969. En 1973, en el Congreso de México, se aprobó un nuevo código, actualmente en vigor, en el cual aparecen modificados varios aspectos del primero, en especial aquellos que denotaban una subordinación servil en la relación enfermera-médico. En 1977 se publicó Dilemas de la Enfermera gracias al financiamiento de la Fundación Internacional Florence Nightingale. En 1982, el Comité de Representantes Nacionales propuso al CIE algunas modificaciones al Código de Ética Internacional, relacionadas fundamentalmente con los cambios conceptuales sobre salud. En 1987, el Comité de Servicios Profesionales consideró la necesidad de otra publicación, al estilo de Dilemas de la Enfermera, atemperada a las nuevas situaciones planteadas por los avances tecnológicos, como: la paternidad discutida, test sobre SIDA, ingeniería genética, eutanasia, confidencialidad, el derecho a morir, etc. Este nuevo código -actualmente vigente- cuyos elementos más importantes se transcriben a continuación, contempla algunos de esos aspectos. 73

Conceptos éticos aplicados a la enfermería − − − −

Son 4 los aspectos que reviste la responsabilidad de la enfermería: Mantener y restaurar la salud. Evitar las enfermedades. Aliviar el sufrimiento. Contribuir a la rehabilitación del enfermo.

La necesidad de los cuidados de enfermería es universal. El respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano son condiciones esenciales de la enfermería. No se hará distinción alguna sobre la base de consideraciones de nacionalidad, raza, religión, color, edad, sexo, opinión política o condición social. La enfermera asegura los servicios de salud a la persona, la familia y a la comunidad, así como coordina sus actividades con otros grupos de profesionales de la salud. La enfermera y la persona. La enfermera debe atender en primer término a aquellas personas que necesiten de sus servicios profesionales. La enfermera, en el ejercicio de su profesión, crea un medio ambiente en el cual los valores, costumbres y creencias de la persona son respetados. La enfermera mantendrá reserva sobre la información personal que reciba y utilizará la mayor discreción para compartirla con otras personas en caso necesario. La enfermera y el ejercicio de la enfermería. La enfermera es responsable de su actuación profesional y de mantener válida su competencia mediante una educación permanente. Dentro de las circunstancias de una situación específica, la calidad del trabajo de la enfermera será siempre lo mejor posible. La enfermera evaluará con espíritu crítico-profesional la competencia de las personas cuando tenga que aceptar y delegar responsabilidades. En el ejercicio de su profesión, la enfermera debe mantener siempre una conducta personal irreprochable que dé crédito a la profesión. La enfermera y la sociedad. La enfermera comparte con otros ciudadanos la responsabilidad por iniciativas y acciones tendientes a satisfacer las exigencias sanitarias y sociales de la colectividad. La enfermera y sus colegas. La enfermera colabora con las personas con las que trabaja en el campo de la enfermería y en otras áreas. Cuando los cuidados que recibe un paciente son puestos en peligro por un colega u otra persona, la enfermera debe tomar las medidas más apropiadas posibles. 74

La enfermera y la profesión. La enfermera desempeña el papel principal en la definición y aplicación de las normas deseable en el ejercicio y la enseñanza de la enfermería. La enfermera contribuye de forma activa al desarrollo del acervo de conocimientos propios de la profesión, así como participa en el establecimiento y el mantenimiento de condiciones de trabajo social y económicamente equitativas en la enfermería. Después de la lectura del código del CIE, los códigos éticos establecen ideales de conducta que representan declaraciones colectivas sobre objetivos y formas de comportamiento de la comunidad científica. Los códigos son lógicamente generalistas y no pueden atender a situaciones individuales y personales, por lo que en un plano más concreto y no menos importante, hay que apelar a la responsabilidad individual para desarrollar hábitos y costumbres morales como parte de la naturaleza de la persona, que impregnen la actividad cultivadora de valores como la justicia, la solidaridad, el respeto y la tolerancia, en el sentido de ver y tratar a la persona cuidada como a alguien igual. La ética personal se expresa en las actitudes hacia los demás.

Juicios de valor acerca de las conductas ciudadanas y profesionales Se conoce como juicios de valor a la evaluación crítica de la conducta propia o de otras personas, a la luz de las normas de comportamiento moral aceptadas por la sociedad o una profesión determinada, en su sistema de valores o ética profesional. Las características de los juicios de valor son: − Descriptivos: adscriben propiedades a los hechos evaluados, lo que puede ser verdadero o falso. − Afirmaciones con carácter prescriptivo: como instrucción normativa para la acción, generalmente hechos en un horizonte de problemas prácticos. − Aunque no son mandatos directos remiten a un debe ser, por referencia al cual se formulan. La teoría aristotélica definía que lo primero era la educación del carácter de la persona a partir del aprendizaje de la moralidad del resto de los miembros de la ciudad, y que solo así se podría conseguir el conocimiento para hacer juicios racionales sobre lo que es bueno; quien no cultivaba primero las virtudes ciudadanas sería incapaz de juzgar honradamente qué es bueno o qué es lo mejor para uno mismo. 75

La justificación racional de las acciones profesionales solo es posible desde el marco de referencia que se haya adoptado para el ejercicio, tanto en los aspectos científicos y técnicos como en lo que respecta a lo ético. El acto del cuidado implica un juicio de valor, así como procesos dinámicos y participativos para identificar, dar prioridad a las necesidades y decidir el plan de cuidados de enfermería, con el propósito de promover la vida, prevenir la enfermedad, intervenir en el tratamiento y en la rehabilitación, así como brindar cuidados paliativos para desarrollar en lo posible las potencialidades personales y colectivas. Al mismo tiempo, es preciso abstenerse de realizar juicios de valor que pudieran influir de manera negativa en la conducta profesional, así como evitar la confrontación de diferentes valores que remitan a decisiones difíciles. Los juicios de valor, a través del prisma de la elevación de la calidad de los servicios, juzgan la moralidad de las situaciones de acuerdo con la dignidad que corresponde a toda persona y en cualquier situación.

Responsabilidad moral del cuidado La ética del cuidado destaca la importancia de valorar el sufrimiento del paciente, la necesidad y sensibilidad para responder de tal forma que se proteja lo más posible al paciente y a sus familiares de la sensación de aislamiento, abandono y discapacidad propios de la enfermedad. En la ética del cuidado, para la concepción de habilidad moral, son centrales aquellas aptitudes que nos permitan asumir actitudes de compromiso, tales como estar junto a los demás, saber escucharlos, expresarnos afectivamente e interpretar lo que otros dicen o hacen con sensibilidad. Estar abiertos a comprender y, en correspondencia, cambiar nuestros conceptos sobre los asuntos y bienes prioritarios para los demás, pacientes o familiares, dada su condición. La ética del cuidado llama a descubrir y desarrollar capacidades imaginativas, emocionales y expresivas que son indispensables para una buena comunicación. Independientemente del tipo de estructura del servicio de salud de que se trate, el personal de enfermería tiene deberes, derechos y responsabilidades en la prestación de los servicios. La responsabilidad es un concepto que ha estado presente durante mucho tiempo y estará en nuestra profesión. Florencia Nightingale en sus escritos se refiere a la responsabilidad de la enfermera sobre el estado de la habitación del enfermo, la necesidad del cuidado para evitar accidentes de los pacientes, a la obligación que tiene en general la enfermera con sus pacientes. En resumen, responsabilidad es la capacidad de asumir las obligaciones morales como un compromiso consecuente con el modo de actuar y responder por los comportamientos y resultados en la actividad profesional. 76

Si se piensa que el cuidado de las personas guarda el valor intrínseco que tiene la enfermería ante la sociedad, inmediatamente se destaca la enorme implicación ética, moral, social y legal que debe tener la profesión para ser considerada como tal. La enfermería define su sentido humanístico en una relación interpersonal jerarquizada por sus valores como persona, profesional y ciudadana, así como los conocimientos científicos y técnicos propios que le dan una identidad única en su relación con otros profesionales. Identificar en el trabajo de enfermería la labor de cuidar, de velar porque las acciones sanitarias respeten la integridad física y moral del paciente, así como proponer su corrección cuando se estime pertinente es una condición indiscutible de la responsabilidad moral del cuidado. Florence Nightingale, fundadora de la enfermería profesional, titula su obra escrita más importante y conocida: Notas de Enfermería ¿Qué es y qué no es? En ella busca lo que somos, a partir de las diferencias y justifica lo que se hace. La enfermera profesional no puede actuar, en el proceso de cuidar, desde puntos de vista dogmáticos respecto a la manera de entender la vida y la muerte, tampoco las prioridades que cada ser humano establece en su vida, ni la manera con que cada persona vive su espiritualidad.

Consideraciones finales El cuidado es una actividad permanente y cotidiana de la vida de las personas. Todos o casi todos cuidan o se cuidan. El cuidado hay que situarlo en el contexto de la vida o más exacto, en el contexto del proceso vital que incluye a la muerte. El cuidado de enfermería añade la profesionalidad a lo cotidiano. Cuando la enfermera coopera con las personas proporcionándoles cuidados, sus creencias y valores determinan en gran medida las características de la relación terapéutica que se establece. La profesión de enfermera tiene como bien interno proporcionar cuidados profesionales a la persona, familia y comunidad. En la realización de este objetivo, el profesional no debe perder de vista el contenido ético de su ejercicio, que le aporta plenitud profesional que solo se alcanza cuando ciencia, técnica y ética están en justa proporción.

Bibliografía Amaro Cano, MC. (2005). Problemas Éticos y Bioéticos en Enfermería. La Habana: Ed. Ciencias Médicas. ————— (2005) ¿Por qué la Bioética hoy? Temas de Actualización/Humanidades Médicas/ Universidad Virtual/INFOMED. 18 de enero. Consultado 29 de julio, 2007.

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—————. Algunas consideraciones acerca de la personalidad histórica de Florencia Nightingale. Revista Cubana de Enfermería No. 1:91. —————. (2006). Documentos normativos ética de investigación con humanos. Bibliografía Básica del Entrenamiento a los Comités de Ética de Investigación. Centro de Estudios Humanísticos ISCM-H. La Habana. —————. (2006). Juicios de Valor. Entrenamiento Comités de Ética. Centro de Estudios Humanísticos ISCM-H. La Habana. Arroyo, MP.; Cortina, A.; Torralba, M.; Zugati, J. (1998). Ética y Legislación en enfermería. Análisis sobre la responsabilidad profesional. Madrid: Mc Graw- Hill-Interamericana. Balderas, M. (1998). Ética de Enfermería. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, México. Cortina, A. (2000). La Educación y los Valores. Madrid, Fundación Argentina /Biblioteca Nueva. —————. (2000). El mundo de los valores. Ética mínima y educación. Ed. El Búho. Santafé de Bogotá. Dpto. de enfermería del hospital italiano de Buenos Aires. (2003). Orientación deontológica y Bioética en el ejercicio de la Enfermera 1ra parte, año 7 No 19-Agosto. Ortega y Gasset, J. (2000). Introducción a una estimativa. ¿Qué son los valores?, en: Obras Completas. Madrid, Revista de Occidente, VI, pp. 315-335 citado por Cortina, Adela. El mundo de los valore. «Ética mínima» y educación. Ed. El Búho. Santafé de Bogotá. Rumbolt, G. (2000). Ética en Enfermería. Tercera Edición. Ed. Mc Graw-Hill Interamericana, México.

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Primeros auxilios María C. Fenton Tait, Marta Álvarez Sáez, Judith A. Caballero Báez, María A. Perdomo Cáceres y Domingo Reyes Almeida Los primeros auxilios son medidas terapéuticas urgentes que se aplican a las víctimas de accidentes o enfermedades repentinas, hasta disponer de tratamiento especializado. El propósito de los primeros auxilios es aliviar el dolor y la ansiedad del herido o enfermo, así como evitar el agravamiento de su estado; en casos extremos son necesarios para evitar la muerte hasta que se consigue asistencia médica. Los primeros auxilios varían según las necesidades de la víctima y los conocimientos del socorrista. Saber lo que no se debe hacer es tan importante como saber qué hacer, porque una medida terapéutica mal aplicada puede producir complicaciones graves. Cualesquiera que sean las lesiones, siempre se debe evitar el pánico y la precipitación. En los casos en que la colocación de la víctima lo exponga a lesiones adicionales, se deben evitar los cambios de posición hasta que se determine la naturaleza del proceso. Un socorrista entrenado ha de examinar al accidentado para valorar las heridas, quemaduras y fracturas, así como lograr los objetivos en cada auxilio en que asista. Debe llamar de inmediato a Emergencias y tranquilizar a la víctima, explicándole que ya ha sido solicitada la ayuda médica. En cada caso que vaya a realizar una maniobra, si la víctima está consciente, debe explicarle lo que va a hacer para aliviarle tensiones y angustias ante lo desconocido, así como posibilitar su cooperación si está en condiciones para ello. Existen algunas medidas generales que el socorrista debe tener en cuenta: − La primera actuación, la más inmediata, debe ser procurar que el paciente mantenga una respiración aceptable: desobstruir las vías respiratorias para evitar la asfixia, extrayendo los cuerpos extraños (sólidos o líquidos) y retirar la lengua caída hacia atrás. Si se producen náuseas o vómitos se debe girar la cabeza del paciente hacia un lado, para evitar aspiraciones; si este no respira por sí solo, habrá que ventilarlo desde el exterior mediante respiración boca a boca hasta disponer de un dispositivo mecánico. − El segundo aspecto que se debe corregir está relacionado con el sistema circulatorio, para evitar el shock. Se deben valorar la frecuencia cardíaca y la 79

tensión arterial. Una valoración inicial se obtiene al medir el pulso: permite valorar la frecuencia y ritmo cardíaco, y su “fortaleza“ indica adecuada tensión arterial. La cabeza del paciente debe mantenerse al mismo nivel que el tronco excepto cuando exista dificultad respiratoria. El shock o choque es un trastorno hemodinámico agudo caracterizado por una perfusión inadecuada, general y duradera de los tejidos, que pone en peligro la vida. Los signos característicos son: piel fría y húmeda, labios cianóticos (azulados), taquicardia (tonos cardíacos y pulsaciones rápidas) e hipotensión arterial (pulso débil y rápido), respiración superficial y náuseas. Estos síntomas no son inmediatos; el shock puede desarrollarse varias horas después del accidente, para evitarlo se debe mantener al paciente abrigado e iniciar lo antes posible la perfusión de líquidos y electrólitos por vía intravenosa, razón por la cual requiere su inmediato traslado a una institución de salud para que la víctima pueda ser atendida por profesionales competentes; el socorrista debe recordar que está prohibido administrar fármacos estimulantes y alcohol. Las urgencias que requieren primeros auxilios con más frecuencia son los accidentes, en los que se produce asfixia, paro cardiorrespiratorio, sangramiento masivo (hemorragias), shock, heridas, quemaduras, esguinces y fracturas.

Heridas Cualquier rotura en la piel o superficie corporal se considera una herida. Esta puede ser abierta, cuando la sangre sale al exterior, o cerrada, cuando la sangre se acumula en los tejidos pero no sale al exterior. Existen diferentes tipos de heridas según las causas que las producen: − Incisas: producidas por una cortada con un objeto de filo como un bisturí, cristal, cuchillo, etc. − Lacerantes: cuando la piel se desgarra como una mordedura de animal. − Por abrasión: cuando se produce rozamiento en la piel por una caída, roce de las cadenas de la bicicleta como una quemadura por fricción . − Contusas: por golpe con un objeto romo que no parte la piel pero se produce cúmulo de sangre (hematoma, equimosis). − Punzante: por un clavo, punta de alfiler, punzón o cuchillo, es siempre abierta. − Por arma de fuego: como un disparo, es abierta y puede tener entrada y salida. 80

a

b

c

d

e

f Fig. 6.1. Tipos de heridas en las manos: a) Incisas; b) Lacerantes; c) Por abrasión; d) Contusas; e) punzantes; f) Por armas de fuego.

Hemorragias Las hemorragias siempre son dramáticas, por lo que deben atenderse con tranquilidad y seguridad, mostrando dominio de la situación ante el paciente y familiares; el socorrista debe prepararse para aplicar medidas de reanimación si se produce pérdida del conocimiento o shock. Las hemorragias pueden ser: − Arterial: la sangre sale con impulso como los latidos del corazón, es roja, rutilante y espumosa. − Venosa: la sangre es oscura, sale sin presión y es continua. − Capilar: la sangre se observa regularmente por debajo de la piel con una coloración verde azulosa. 81

El socorrista debe protegerse si tiene alguna herida que pueda entrar en contacto con la sangre del paciente que está atendiendo, por lo que es necesario usar guantes. El tratamiento se ilustra en la figura 6.2 y consiste en: − Retirar la ropa para exponer la herida. Revisar si existe algún objeto cortante como vidrio o punta de un cuchillo u otro objeto dentro de la herida, si existiera, no intentar sacarlo. − Aplicar presión directamente sobre la herida, mediante un paño limpio o compresa estéril, si estos existen. Mantener la presión sobre la herida durante algunos minutos (siempre menos de 10 min) para provocar la coagulación. − Levantar la extremidad cuando sea posible para disminuir la salida de la sangre, siempre con suavidad por si existiera fracturas. − Se prefiere no utilizar torniquete a menos que se conozcan todas las precauciones para su uso. − Acostar al paciente en el suelo, lo cual reduce la afluencia de sangre al sitio de la herida y disminuye el peligro de shock. − Aplicar un vendaje con firmeza, no tan apretado que impida la circulación, manteniendo el paño o compresa original sobre la herida. Si continúa el sangramiento, colocar otra compresa o paño sobre el vendaje y volver a vendar, si hay un objeto dentro de la herida, no tratar de sacarlo, colocar compresas o paños a ambos lados y acomodar el vendaje de manera que lo cubra. − Mantenerse observando al paciente. Ante algún signo de pérdida de conocimiento o shock, iniciar la reanimación. − Trasladar al paciente inmediatamente hacia una institución de salud.

Sangramientos en sitios especiales Heridas en la cabeza. La cabeza está muy irrigada, cualquier herida produce mucho sangramiento, lo cual provoca alteración en el paciente. El socorrista debe tranquilizar al paciente y a sus familiares con dulzura, rapidez y seguridad (Fig. 6.3). Objetivos: − Controlar la pérdida de sangre. − Trasladar al paciente inmediatamente a un centro asistencial. Tratamiento de urgencia: − Usar guantes si es posible, o lavarse bien las manos. − Colocar los tejidos desplazados en su sitio.

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Fig. 6.2. Heridas superficiales.

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Fig. 6.3. Herida en la cabeza: a) Aplicar presión en el sitio de la herida con un paño o compresa; b) Asegure la compresa con un vendaje triangular o capelina. − Aplicar presión en el sitio de la herida sobre un paño o compresa. − Asegurar la compresa con un vendaje triangular “en capelina”, si continúa el

sangramiento aplicar otra compresa y volver a vendar sobre la primera. − Acostar al paciente tratando de elevarle la cabeza, si pierde el conocimiento,

colocarla en posición de recuperación. − Trasladar a la persona inmediatamente a un centro asistencial.

Sangramiento de los oídos, la nariz y la boca. Oídos. El sangramiento ótico generalmente es debido a una perforación o rotura del tímpano, que puede ser causado por un cuerpo extraño que penetra en la oreja, un sonido muy fuerte o una explosión cercana. La persona sentirá un dolor agudo debido a la rotura timpánica, seguido de dolor de oídos e hipoacusia. Si el sangramiento se produce después de un traumatismo de la cabeza, la sangre es fina y aguada, lo cual es muy grave, ya que indica que hay compromiso cerebral. Objetivos: − Permitir que drene la sangre hacia el exterior. − Disminuir el riesgo de infección. − Trasladar inmediatamente a un centro asistencial.

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Tratamiento (Fig. 6.4): − Colocar la persona en una posición semisentada con la cabeza inclinada

hacia el lado del sangramiento para facilitar el flujo sanguíneo. − Cubrir la oreja con una compresa estéril o paño limpio fijado en el lugar. − Trasladar al paciente inmediatamente a un centro asistencial. − No lavar ni taponar la oreja.

Fig. 6.4. Sangramiento por los oídos.

Nariz. Regularmente sucede cuando se rompen vasos en las fosas nasales, que puede ser por sonarse la nariz o estornudar o rascarse la nariz, o por influenza, también puede ocurrir por hipertensión. Casi siempre el sangramiento es muy abundante y provoca gran angustia en la persona y sus familiares. Si la sangre es fina y aguada se debe pensar en compromiso cerebral, por lo que debe trasladarse inmediatamente a la persona (Fig. 6.5). Objetivos: − Controlar el sangramiento. − Mantener la vía aérea permeable. − Trasladar inmediatamente a un centro asistencial.

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Fig. 6.5. Sangramiento nasal y bucal: a) Compresión de la nariz con los dedos índice y pulgar; b) Colocar gasa o paño sobre la herida y apretar durante 10 min.

Tratamiento: − Sentar al paciente con la cabeza hacia delante, no permitir que la lleve hacia

atrás, ya que la sangre puede ir a la garganta y provocarle vómitos. − Indicar a la persona que respire por la boca, esto va a calmarla. − Decirle que se apriete la nariz con los dedos índice y pulgar por debajo del

tabique, y que mantenga la presión durante 10 min para luego detener la presión suavemente. − Observar si se detuvo el sangramiento, si no se detiene repítalo 10 min más. Si se logra contener el sangramiento, mantener a la persona unos minutos en la misma posición. − Decir a la persona que trate de no hablar, tragar, toser, escupir o estornudar porque entorpecería la formación del coágulo. − Si no se detiene el sangramiento, trasladar a la persona inmediatamente al centro asistencial más cercano. Boca. El sangramiento también es copioso y causa gran inquietud en la persona y familiares, con frecuencia sucede en niños y se debe a lesiones en labios, lengua, dientes (encías), aunque se controla fácilmente y deja pocas secuelas. Objetivos: − Detener la hemorragia. − Proteger las vías aéreas mediante la prevención de inhalación de sangre. 86

Tratamiento: − Sentar a la persona con la cabeza hacia delante e inclinada hacia el lado de

la herida, para facilitar el drenaje de la sangre. − Colocar una gasa sobre la herida y decir a la persona que apriete con sus

dedos durante 10 min; si el sangramiento proviene de un diente, debe morder la gasa durante ese tiempo. − Si el sangramiento persiste, cambiar la gasa y mantener la presión. Explicarle al paciente que no debe tragar la sangre porque puede provocarle vómitos. − Indicar no tomar líquidos calientes hasta después de 12 h. − Si el sangramiento persiste después de 30 min, remitir el caso a un centro de salud o al estomatólogo. No lavar la boca ni dar buches para enjuagarla porque puede interrumpir el coágulo. Heridas en los ojos. Son muy dramáticas debido al sangramiento y la preocupación que provoca en la persona y sus familiares. Objetivos: − Prevenir daños futuros. − Trasladar inmediatamente a un centro asistencial. Tratamiento: (Fig. 6.6): − Acostar al paciente en decúbito supino, con la cabeza lo más estable posible,

indicarle que mantenga los ojos tranquilos, ya que el movimiento le producirá más dolor. − Cubrir el ojo afectado con una compresa estéril y vendar ambos ojos con gasa o paño estéril haciendo presión suficiente para mantener los ojos sin movimiento. − Trasladar inmediatamente a un centro asistencial.

Quemaduras Las quemaduras pueden producirse por calor seco o húmedo, fricción y por sustancias corrosivas; pueden ser accidentales o intencionales. El socorrista ante un quemado debe hacer lo siguiente (Fig. 6.7): − Establecer su propia seguridad antes de tratar de atender el caso. − Detener la quemadura, enfriando rápidamente el tejido para evitar daños posteriores o reducirlos, además puede evitar la inflamación, aliviar el dolor y minimizar la posibilidad del shock. − Cubrir la herida para evitar la infección. − Enviar a la persona de inmediato a un centro de salud o buscar ayuda médica. 87

Fig. 6.6. Herida en los ojos: a) Acostado con la vista fija para evitar el dolor; b) Lavar el ojo accidentado si existe sangramiento; c) Cubrir el ojo con paño limpio; d) Llamar al Servicio de Urgencia para el traslado inmediato.

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Fig. 6.7. Quemaduras: a) Enfriar rápidamente el tejido; b) Retirar las prendas; c) Cubrir la herida con paño limpio.

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Ante una quemadura, una persona que conozca puede predecir su gravedad y actuar para alcanzar los objetivos siguientes: − Detener la profundización del proceso y aliviar el dolor. − Aplicar medidas de resucitación si fuera necesario. − Tratar heridas asociadas. − Minimizar el riesgo de infección. − Cubrir al paciente para evitar que se resfríe al aplicar agua fría. − No tratar de separar ningún objeto o tejido de la quemadura porque puede aumentar el peligro de infección. − Traslado urgente al hospital o centro de salud más cercano. Tratamiento: − Acostar al paciente, evitando que el sitio de la quemadura tenga contacto − −

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− −

con el piso. Mojar la quemadura con bastante agua fría o fresca para enfriar la región, lo cual provoca alivio del dolor y evita que la quemadura se profundice. Mientras se está enfriando la quemadura, observar las vías aéreas si están permeables, así como la respiración y el pulso, y estar preparado para las medidas de resucitación si fuera necesario. Retirar con cuidado anillos, reloj, cintos, zapatos o ropa ajustada que impida la circulación al área quemada, si es que no se han adherido a la piel quemada. Cubrir la herida con un paño limpio (estéril si lo tuviera). La cara no debe ser cubierta, mantenerla húmeda. Asegurarse de que está en camino una ambulancia, en caso contrario, trasladar al paciente lo antes posible en cualquier otro vehículo hacia una institución de salud. Si la persona presenta flictenas (ampollas) no tratar de reventarlas o cortarlas, solo cubrirlas. No colocar pomadas, ungüentos o aceites, ni yogurt u otras sustancias que después dificultan la curación en el centro especializado. Observaciones importantes:

− Las quemaduras en la boca y la garganta son muy peligrosas porque al

inflamarse pueden provocar obstrucción peligrosa de vías aéreas, por lo que la persona debe ser trasladada inmediatamente a un centro especializado. − En caso de ingestión de cáustico, tratar de conocer el tipo de sustancia ingerida y no tratar de administrar ningún antídoto, ni realizar lavado gástrico. Remitir enseguida con el informe de la sustancia ingerida. 90

Quemaduras eléctricas Pueden ocurrir por un relámpago o por corriente de alto voltaje. Lo primero es no tocar la persona hasta estar seguro que la corriente ha sido interrumpida y aislada. Los objetivos del tratamiento son: − Tratar la quemadura y el shock. − Trasladar la persona inmediatamente al centro especializado. −

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Medidas de seguridad: Si el paciente está inconsciente, revisarlo inmediatamente para asegurarle la reanimación. Observar la respiración y el pulso y preparar las medidas de resucitación (Fig. 6.8). Llamar al servicio eléctrico o a un personal especializado y no tocar la víctima hasta que el socorrista no esté seguro de que no corre peligro, ni tampoco las personas que los rodean. Separar con suavidad pero con energía a las personas, por lo menos 15 m del sitio donde está la persona accidentada. Si existe un interruptor de la corriente, accionarlo inmediatamente para desconectar la energía eléctrica. Cerciorarse que se ha apagado. La persona casi siempre está inconsciente. Se debe separar la mano de la persona de la fuente de electricidad con un palo o material aislante, nunca utilizar un objeto metálico para realizar esta maniobra (para no exponerse, el socorrista deberá subirse sobre un material aislante, un trozo de madera o un libro grueso). Inmediatamente que el socorrista pueda acercarse a la persona debe medir el pulso y observar la respiración, si es necesario, iniciar las medidas de reanimación. Nunca utilizar agua en el lugar que exista corriente eléctrica hasta que la persona sea llevada a otro lugar.

Tratamiento: − Mojar el sitio de la quemadura. − Colocar un paño estéril o limpio sobre las quemaduras. − Traslado inmediato hacia un centro especializado. Nota: en las quemaduras eléctricas se puede observar un sitio por donde entró la corriente y otro por donde sale, en ambos lugares se sigue el mismo tratamiento.

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Fig. 6.8. Quemaduras eléctricas: a) Alejar las personas de la víctima; b) Utilizar aislantes para retirar cables eléctricos; c) Reanimar en caso de shock.

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Quemaduras químicas Algunas sustancias químicas pueden producir quemaduras, como determinados ácidos y álcalis. A diferencia de las quemaduras térmicas los signos y síntomas de este tipo de quemaduras se desarrollan con más lentitud, por lo que se debe actuar de inmediato para reducir los daños. Aunque los principios de primeros auxilios son casi los mismos que para otros tipos de quemaduras, lo primero que debe saber el socorrista es el tipo de sustancia que entró en contacto con la piel, y anotar su nombre, así como asegurar su propia seguridad cuando se aproxime a la zona dañada, ya que algunas sustancias químicas producen gases letales. Las quemaduras químicas pueden reconocerse por: − Dolor intenso y penetrante en la región. − Después se observa enrojecimiento. − Puede producirse flictenas (ampollas). − Finalmente puede verse desprendimiento de la piel. El objetivo del tratamiento consiste en: − Identificar y tratar de arrastrar la sustancia química cuanto antes para que

no produzca más daño. − Traslado inmediato hacia el centro especializado.

Nota: no se demore tratando de iniciar un tratamiento con algún antídoto. Tratamiento (Fig. 6.9): − Lavar el área afectada con abundante agua, si es posible debajo de una llave, durante varios minutos. − Retirar con cuidado toda la ropa contaminada mientras se sigue mojando la herida, si es necesario el socorrista debe buscar alguien que lo ayude y si es posible, debe protegerse con guantes. − Traslado inmediato a un centro especializado. Quemaduras químicas en los ojos. Se reconocen por intenso dolor en el ojo e incapacidad de abrirlo, además presenta rubor (enrojecimiento), inflamación en el ojo y alrededor de este, así como lagrimeo copioso. Los objetivos del tratamiento son: − Eliminar la sustancia química dañina. − Traslado al hospital. 93

Fig. 6.9. Quemaduras químicas: a) Lavar la zona afectada con abundante agua; b) Retirar la ropa contaminada, con la zona afectada debajo del agua. Protegerse con guantes.

Tratamiento (Fig. 6.10): − Mantener la cara del paciente bajo un chorro de abundante agua fría durante

10 min más o menos, teniendo la precaución de irrigar todo el ojo y no contaminar el otro o las áreas aledañas. Si no se dispone de una llave de agua, puede verter agua de un recipiente. − Si el ojo está cerrado debido a espasmo o dolor, tirar de las pestañas con suavidad pero firmemente hasta conseguir abrirlos. − Cubrir el ojo con un paño estéril. − Traslado inmediato a un centro especializado.

Fracturas Las fracturas se definen como una solución de continuidad del tejido óseo. Los huesos pueden romperse, dislocarse o ambas cosas a la vez. Las dislocaciones con frecuencia son causadas por fuerzas que provocan un arrancamiento o estiramiento de la región, como una torcedura que además va a causar desgarro de los ligamentos articulares. 94

Fig. 6.10. Quemaduras oculares por sustancias químicas: a) Lavar con abundante agua corriente; b) Lavado con agua de un recipiente; c) Cubrir el ojo con paño estéril.

95

Los músculos y tendones que se adhieren a los huesos también pueden sufrir estiramientos o roturas, que serán difíciles de identificar por el socorrista, aunque debe tenerlos en cuenta al brindar la atención. Las fracturas pueden ser: simples, conminutas, en “tallo verde”, abiertas y cerradas. Simples. Es una simple rotura o rajadura en un hueso. Conminutas. Cuando el hueso se fragmenta en muchos pedazos. En “tallo verde”. Un deslizamiento en un hueso joven o inmaduro, comúnmente en niños, es una fractura incompleta. Abiertas. La herida puede producirse por el traumatismo o por la salida al exterior del fragmento de hueso. Cerradas. Cuando la piel que rodea la fractura no se ha roto, es decir, se mantiene intacta, aunque puede producirse la inflamación de la zona.

¿Cómo reconocer una fractura? Puede suceder en casos de: − Una caída o un golpe violento sobre el hueso, recientemente. − El sonido característico de un hueso o ligamento roto. − El dolor agudo de un músculo roto.

Además, pudiera existir: − Dificultad para mover normalmente un miembro o imposibilidad total de

moverlo, por ejemplo, incapacidad para caminar. − Dolor cerca o en el lugar del sitio lesionado que se incrementa con el movi-

miento. El dolor severo “crítico” indica a menudo dislocación (esguince), pero la sensibilidad que se siente en el hueso, solo de tocarlo suavemente, es un signo de fractura. − Desviación del hueso, inflamación y hematoma. − Signos de shock, si la fractura es de muslo, tórax o pelvis. Objetivos: − Minimizar el movimiento de la parte lesionada. − Buscar un apoyo que mantenga inmóvil la parte lesionada, para reducir el

dolor y prevenir complicaciones. − Remitir cuanto antes al servicio especializado. Tratamiento en caso de fractura cerrada o dislocación (esguince) en miembros inferiores: − El paciente debe permanecer lo más tranquilo posible, ya que el movimiento incrementará el dolor. 96

− Colocar las manos con firmeza por encima y por debajo de la posible fractu-

ra, observando que el paciente soporte el dolor; pero no intentar llevar el hueso a su lugar ni ejercer tracción (Fig. 6.11).

Fig. 6.11. Colocar las manos firmemente encima y debajo de la posible fractura. − Inmovilizar el miembro fracturado, si es el miembro superior puede ayudarse

con el tronco de la persona, si es en miembro inferior con la otra pierna. − Los vendajes pueden improvisarse con pedazos de tela, pañuelos triangula-

res u otro material, en caso de no existir vendajes quirúrgicos. − Si se demora la transportación al hospital o no puede hacerse con el personal

idóneo, insertar un cartón, un paño, esponja o algo suave entre ambas piernas y comenzar a inmovilizar por encima y por debajo de la posible fractura. Inmovilizar las articulaciones de la rodilla y el tobillo (Fig. 6.12).

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Fig. 6.12. Fractura cerrada o dislocación: a) Colocar los nudos del lado opuesto a la fractura; b) Colocarse del lado de la fractura; c) Improvisación de vendajes con pedazos de tela, pañuelos, etc.; d) Insertar un cartón, tabla, etc., para inmovilizar y observar las uñas por si existe cianosis.

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Precauciones: − Toda vez inmovilizado el tobillo, observar las uñas del paciente, si está sin

zapatos, para detectar cianosis (coloración azul violácea), en ese caso aflojar el vendaje y remitir inmediatamente. Regularmente la inmovilización se realiza con los zapatos puestos (Fig. 6.13). − En caso que se sospeche fractura de la pelvis, la inmovilización quedará como se muestra en la figura 6.14. − Los vendajes serán colocados en la cintura y por debajo de la axila, si es posible, colocar un palo o algo rígido desde la axila hasta la pierna del lado lesionado antes de aplicar los vendajes.

Fig. 6.13. Regularmente la inmovilización se realiza con los zapatos puestos.

Fig. 6.14. Inmovilización en la camilla en caso que se sospeche fractura de la pelvis.

Esguinces En caso de dislocación o rotura de las partes blandas (esguince de tobillo): − Elevar la zona lesionada. − Aplicar hielo o compresa fría. − Aplicar vendaje compresivo con suavidad sobre la compresa fría y elevar el miembro. 99

− Trasladar al paciente en camilla inmediatamente o inmovilizar como en los

casos de fractura cerrada.

Fractura abierta en miembros inferiores Objetivos: − Prevenir la pérdida de sangre, el movimiento y la infección de la zona herida. − Trasladar inmediatamente a un centro especializado y si es posible, acompañar a la persona y mantener el apoyo psicológico durante el traslado.

− − − − − − − − − − − − − − −

Tratamiento: Si es posible, indicarle al paciente que sostenga la parte lesionada con sus manos, sin hacer presión hasta que esté inmovilizada. Advertir a la persona que el movimiento incrementará el dolor. Colocar una compresa o paño limpio, preferiblemente estéril, sobre la herida (Fig. 6.15). Nunca ejercer compresión sobre la fractura. Tratar que la compresa sea mayor que la herida para que quede bien cubierta. Nunca tocar una herida abierta con los dedos. Realizar el vendaje, tratando de que si el hueso sale por la herida quede bien cubierto, acojinándolo con algodón o paño estéril si fuese necesario. Nunca tratar de llevar el hueso a su lugar. Asegurar el vendaje de manera que quede bien colocado en su sitio y con firmeza, pero no tan apretado que pueda impedir la circulación. Realizar la inmovilización igual que en el caso de fractura cerrada. Mantener, si es posible, la región elevada hasta el traslado de la persona hasta un centro asistencial. Observar constantemente el pulso y la coloración de la piel del paciente, para detectar cualquier señal de cianosis o shock. No mover al paciente hasta que la parte lesionada esté cubierta e inmovilizada, a menos que la persona esté en peligro. No dejar que ingiera ningún líquido o alimento. Trasladar a la persona inmediatamente a un servicio especializado.

Movilización y traslado de personas lesionadas La movilización de un lesionado trae consigo verdaderos riesgos, ya que el propio socorrista puede agravar aún más la lesión si no se encuentra entrenado, o por lo menos orientado para hacerlo con el mínimo de riesgos. 100

Fig. 6.15. Fractura abierta.

Nunca debe moverse a una persona a menos que se encuentre en peligro de perder la vida, o el socorrista se encuentre seguro(a) de que no va a ocasionarle un daño mayor y que podrá aplicar las reglas que existen para realizar la movilización con mayor seguridad, con una camilla o con el mínimo de inmovilidad requerida; se debe tener en cuenta su propia seguridad al realizar la movilización. Los aspectos que se deben tener en cuenta para el traslado de una persona son: − No moverla al menos que sea absolutamente necesario. − Siempre explicar a la persona lo que le va a hacer para que pueda colaborar en su propio traslado. − Nunca mover sola(o) a una persona si existe la posibilidad de contar con la ayuda de otra. − Cuando varias(os) socorristas están moviendo la persona, solo una(o) debe dar las órdenes. − Para proteger la espalda de lesiones, al levantar, mover o trasladar a la persona, el socorrista debe utilizar la mecánica corporal. − Nunca intentar el traslado de una persona grave o gravemente herida a menos que sea la única alternativa para salvarle la vida. − Nunca pensar que la persona está capacitada para sentarse o levantarse sin ayuda. − Enseñar a los ayudantes los movimientos que deben realizar para que no vayan a ocasionar más lesiones. − Asegurarse que todos entienden bien los movimientos que tienen que realizar. Es importante recordar que existen reglas que se deben tener en cuenta cuando hay que levantar o bajar una persona, las cuales están relacionadas con la mecánica corporal, y son indispensables para que el socorrista y la persona lesionada no vayan a ser dañados. 101

Siempre el socorrista deberá usar los músculos más fuertes (los del muslo, caderas y espalda) y seguir las reglas que se expone a continuación. Cómo alzar y bajar un peso correctamente. Se muestra en la figura 6.16 y los pasos son: − Agacharse delante o detrás del peso. − Colocar los pies confortablemente separados, uno un poco más adelante que el otro. Esto asegura una postura estable y balanceada. − Mantener la espalda recta y las rodillas encorvadas. − Sujetar con toda la mano. − Mantener lo más cerca posible de sí mismo el peso que esté alzando. − Incorporarse sin doblar la espalda, ni perder la sujeción. − Si nota que empieza a perder el balance y/o la sujeción del peso, bajarlo y ajustar su posición o empezar de nuevo.

Fig. 6.16. Posición para levantar un peso.

Traslado por un solo socorrista: − Camilla humana (Fig. 6.17): • •

Pararse al lado de la persona (del lado afectado o más débil). Pasar el brazo de la persona alrededor del cuello del socorrista y agarrar su mano. • Pasar el otro brazo alrededor de la cintura de la persona y agarrar su cinto o cintura de la ropa para asegurarlo y que se sienta apoyado. • Moverse comenzando con el pie que está al lado de la persona lesionada. 102

• •

Los pasos deben ser cortos y al paso de la persona. Ofrecer un palo o bastón a la persona para que se sienta más segura al caminar. • Brindar apoyo emocional a la persona durante el camino.

Fig. 6.17. Modo de conducir una persona. − Método de arrastre (Fig. 6.18): •

Colocar los brazos de la persona cruzados sobre el pecho. Agacharse por detrás de la persona, teniendo en cuenta la mecánica corporal, pasar los brazos por debajo de las axilas y aguantarle firmemente sus muñecas. • Sin perder la correcta posición para alzar un peso, tirar o arrastrar a la persona hacia atrás hasta el lugar donde se desea llevarla. • Si la persona puede sentarse, arrastrarla sentada, aguantando sus muñecas. • Si la persona estuviera vestida con un jacket o abrigo, desabotonarlo y subirlo hasta debajo de su cabeza, agarrar el jacket o abrigo y arrastrarla tirando de ella. − Método de cuna (como se carga a un bebé) (Fig. 6.19): • Pasar uno de los brazos por el tronco de la persona, por encima de su cintura. • Pasar el otro brazo por debajo de los muslos e indicarle que doble las rodillas. •

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Fig. 6.18. Modo de arrastrar una persona. •

Llevar el cuerpo de la persona hacia el socorrista para levantarse con la carga. • Si la persona puede incorporarse (de pie), hacer lo mismo, indicándole que se siente o doble las rodillas sobre el brazo del socorrista, mientras este lleva el cuerpo de la persona hacia su propio cuerpo. − A caballo (Fig. 6.20): • Agacharse delante de la persona o pararse con la espalda hacia ella si es que puede levantarse o está de pie. • Decir a la persona que pase los brazos alrededor del cuello del socorrista, si no puede, entonces el socorrista lo hará. • Agarrar los muslos de la persona y levantarse despacio, manteniendo la espalda recta si la persona estuviese sentada. • Si la persona está de pie, inclinarse de espaldas delante de ella. • Tomar a la persona por los muslos y colocarla a horcajadas sobre la cintura. • Sujetar los muslos de la persona por delante y a cada lado del cuerpo del socorrista.

Fig. 6.19. Traslado en forma de cuna.

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Fig. 6.20. Traslado a caballo.

Traslado por 2 socorristas: − Silla a 4 manos (Fig. 6.21): • Agacharse un socorrista frente al otro a cada lado de la persona. • Cruzar los brazos de ambos socorristas detrás de la espalda de la persona y agarrar el cinto o cintura de ella. • Pasar la otra mano (ambos socorristas) por debajo de las rodillas de la persona y agarrarse uno al otro por sus muñecas. • Traer sus manos enlazadas (las de ambos socorristas) hasta el tercio medio del muslo de la otra persona y doblarle a esta sus rodillas. • Si la persona está consciente y puede cooperar, indicarle que puede asegurarse con las manos en sus rodillas o en los brazos de los socorristas. • Moverse despacio y al mismo ritmo, ambos socorristas, bien pegados a la persona.

Reanimación cardiopulmonar respiratoria El paro cardíaco primario es el cese súbito de la función cardiopulmonar de una persona, de quien no se debía esperar en ese momento. En el adulto, el paro cardiorrespiratorio (PCR) primario es consecuencia casi siempre de enfermedades previas del corazón que producen eléctricamente una fibrilación ventricular (movimiento pequeño, rápido y desorganizado en el monitor o electrocardiograma). 105

Fig. 6.21. Traslado en forma de silla: a) Sujeción por el cinto; b) Sujeción por las piernas; c) Sujeción por las muñecas.

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En los niños, el paro cardíaco primario es infrecuente (la fibrilación ventricular se reporta en menos de 10 a 15 %), con mayor frecuencia el politrauma y otras condiciones que causan hipoxia (déficit de oxígeno) son las que lo originan, por lo que en estas edades se presenta eléctricamente como una asistolia (línea plana). Si la muerte se produce en la primera hora desde el inicio de los síntomas, se considera muerte súbita.

Pasos de la RCPC (ABC) A-A: vías aéreas: - A-1: abrir las vías aéreas y evaluar su permeabilidad. - A-2: limpieza y desobstrucción si es necesario. B-B: respiración o ventilación: - B-1: evaluar la respiración (maniobra de MES durante 10 s). - B-2: brindar 2 respiraciones de rescate para comprobar la permeabilidad y oxigenar (si existe obstrucción, pasar a A-2). C-C: circulación: - C-1: evaluar circulación (pulso central por 10 s.). - C-2: iniciar compresiones cardíacas si no hay pulso, al ritmo y frecuencia según la edad. Reevaluar el ABC al final del primer minuto y luego cada 2-3 min hasta la llegada del sistema de emergencia.

RCPC con adultos y niños mayores de 8 años Colocar al paciente en decúbito supino (boca arriba) (Fig. 6.22), apoyar la cabeza y la nuca sobre una superficie firme (la elevación de la cabeza más alta que los pies podría comprometer el flujo sanguíneo cerebral). Es necesario tener en cuenta la posibilidad de trauma, con lo cual la maniobra debe ser cuidadosa, el paciente debe ser movido como una sola unidad. Localización del área de compresiones cardíacas (adulto). Área de compresiones. Deslizar los dedos índice y medio por el reborde costal hasta llegar al apéndice xifoides, luego colocar el carpo de una mano 2 dedos por encima de la punta del apéndice xifoides, entrelazar los dedos y presionar con ambas manos 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax (1,5-2 pulg) con una frecuencia de 80 a 100 latidos/min, contando en voz alta (Fig. 6.23). Cada vez que se levanten las manos, deben reposicionarse antes de reiniciar las compresiones. 107

Fig. 6.22. Forma correcta de rotar la víctima para colocarla alineada y boca arriba, antes de realizar el ABC de la RCPC.

Fig. 6.23. Forma correcta para dar las compresiones cardíacas al adulto.

Chequear periódicamente la calidad de las compresiones con la palpación del pulso carotídeo durante estas. Recordar que aún con compresiones cardíacas óptimas el volumen de sangre que sale del corazón en un minuto no sobrepasa el 30 % de su valor normal, por tanto, hay que hacerlo bien. RCPC con 2 rescatadores. La presencia de 2 rescatadores facilita el trabajo, al hacerlo menos fatigoso. La entrada de un segundo rescatador cuando se está realizando la maniobra no debe demorar esta, debe incorporarse al ter108

minarse un ciclo completo de ventilación-compresión, y se encargará preferentemente de dar apoyo a la circulación. En el caso de una persona no entrenada, el rescatador debe explicar y mostrar la realización de las maniobras antes de iniciarlas, así mismo, chequeará la efectividad de las compresiones en el cuello. Ejecutar todos los pasos de forma similar, aunque uno de los rescatadores podrá activar el sistema de emergencia mientras el segundo hace la valoración inicial, luego, uno se encarga del apoyo ventilatorio y el otro del circulatorio. Primer rescatador. Ubicará su muslo externo a un lado de la cabeza de la víctima, en línea con la cabeza, abrirá las vías aéreas y comprobará permeabilidad, chequeará la respiración, circulación y definirá el inicio de la RCPC, durante esta, dará las ventilaciones de rescate y chequeará la efectividad de las compresiones. Segundo rescatador. Ubicará las manos correctamente sobre el esternón para realizar las compresiones cardíacas, hará el recuento de las ventilacionescompresiones y los ciclos (Fig. 6.24). La técnica y los ciclos son similares, 6 ciclos de 15 compresiones por 2 respiraciones (1 min), al cabo de lo cual se verifica pulso y respiración por 5 s. Ante el cansancio de uno se invierten las funciones, el rescatador fatigado debe avisar con tiempo y el cambio se realizará al final del minuto, durante la comprobación del pulso, lo cual debe ser realizado por el que se ocupará de las vías aéreas.

Fig. 6.24. Colocación de 2 rescatadores para la RCPC.

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Ante una falla de la respiración, con presencia de pulso, es necesario dar igualmente una respiración cada 5 s (12 respiraciones/min).

RCPC con niños de 1 a 8 años La secuencia es similar que con el adulto: 1. Determinar respuesta neurológica (gritar, sacudir y pellizcar, si hay trauma no sacudir): si el socorrista se encuentra con otra persona, debe pedir ayuda para activar el sistema de emergencia, si está solo, debe comenzar las maniobras y activar el sistema de emergencia luego de 1 min de RCPC. (No es necesario un desfibrilador de inmediato, ya que el niño generalmente no hace PCR en fibrilación ventricular). 2. Atender la vía aérea (10 s): - Abrir la vía aérea (Fig. 6.25) (maniobra frente-mentón), la presencia de trauma obliga a utilizar tracción mandibular y a controlar la columna cervical (collarín o manual).

Fig. 6.25. Posición de las manos para las compresiones cardíacas y apertura de la vía aérea del niño: a) Buscar el sitio de compresión; b) Colocar la palma de la mano en el sitio de compresión.

110

- Verificar la respiración por 10 s (maniobra de MES) con la cabeza del rescatador a 5 cm de la boca de la víctima y mirando hacia el tórax: • Mirar el pecho para ver movimientos. • Escuchar sonidos respiratorios. • Comprobar la respiración del niño en la propia mejilla del rescatador. 3. Comprobar permeabilidad: dar 2 respiraciones de rescate (1 a 1,5 s de duración, observando el pecho subir en cada respiración) para comprobar la permeabilidad de las vías aéreas. Cerrar la nariz para evitar la salida de aire y permitir la exhalación del aire entre las ventilaciones. De no existir paso del aire, reposicionar la cabeza y reintentar. La falla en un segundo intento supondría una obstrucción de las vías aéreas, por lo que es necesario resolverla antes de pasar a los pasos siguientes. 4. Comprobar circulación: - Comprobar la presencia de pulso en región carotídea para determinar si el corazón está latiendo (de 5 a 10 s). - Si no hay respiración, pero se palpa el pulso, dar una respiración cada 3 s (20 respiraciones/min) y reevaluar al minuto. - Si no hay respiración ni pulso, el paciente se diagnostica con PCR y se inicia inmediatamente la RCPC (ventilaciones de rescate y compresiones cardíacas externas) durante períodos de 1 min, al cabo del cual se debe reevaluar pulso y respiración por 5 s. Independientemente que existan uno ó más rescatadores, se dan 20 ciclos de 5 compresiones/respiración (1 min). Área de compresiones. Deslizar 2 dedos por el reborde costal hasta llegar al apéndice xifoides, luego colocar el carpo de una mano 2 dedos por encima de la punta del apéndice y presionar con la palma de una sola mano hasta 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax (1-1,5 pulgadas), con una frecuencia de 100 por minuto contando en voz alta; cada vez que se levante la mano, debe reposicionarse antes de reiniciar las compresiones. Chequear periódicamente la calidad de las compresiones con la palpación del pulso carotídeo durante estas. Luego del primer minuto (20 ciclos) y más tarde cada 2-3 min. Verificar pulso y respiración. Luego del primer minuto el rescatador debe activar el sistema de emergencia si no lo había hecho hasta ese momento. Si se tiene a disposición un desfibrilador automático externo, proceder a desfibrilar como se ha indicado en los párrafos anteriores (seguir los pasos descritos en el algoritmo 4-1); primera descarga 2 J/kg de peso y las restantes a 4 J/kg. 111

RCPC con niño de 1 a 8 años con 2 rescatadores La metodología y los pasos son similares que con el adulto. El segundo rescatador no debe demorar la maniobra. La técnica de las compresiones es como se describe arriba, solo con una mano. La relación ventilación-compresión es igual (5:1) y la frecuencia respiratoria 20 respiraciones/min y cardíaca 100 latidos/min. Primer rescatador. Se ubicará a un lado de la cabeza de la víctima, el muslo externo en línea con la cabeza, abrirá las vías aéreas y comprobará permeabilidad, chequeará la respiración, circulación y definirá el inicio de la RCPC; durante esta, dará las ventilaciones de rescate y chequeará la efectividad de las compresiones. Segundo rescatador. Ubicará la mano correctamente sobre el esternón para realizar las compresiones cardíacas, hará el recuento de las ventilaciones-compresiones y los ciclos. Cada 1-3 min y coincidiendo con el fin del ciclo completo de ventilacionescompresiones se chequeará la función cardíaca y respiratoria. Este puede ser el momento para el cambio de funciones si uno de los rescatadores está cansado (igual al adulto). La RCPC debe mantenerse hasta la llegada del sistema de emergencia.

RCPC con el lactante (niño menor que un año) Aunque las técnicas de RCPC con el lactante difieren de las del niño y el adulto, la metodología general es la misma. Independientemente que en ellos es infrecuente, la fibrilación ventricular y la activación del sistema de emergencia se realizan luego de 1 min de RCPC; también es necesario brindar un rápido apoyo vital. Determinar respuesta neurológica. Dar palmadas en la planta de los pies, gritar, sacudir y pellizcar; si hay trauma no sacudir. Si el socorrista se encuentra con otra persona, pedir ayuda e indicarle que active el sistema de emergencia. De encontrarse solo, comenzar de inmediato las maniobras y activar el sistema de emergencia luego de 1 min de RCPC. Atención de la vía aérea: (10 s). − Abrir la vía aérea (maniobra frente-mentón), la presencia de trauma, obliga a utilizar tracción mandibular y al control de la columna cervical (collarín o manual). Recordar que a estos pacientes no se les debe hiperextender mucho la cabeza pues ello también cierra las vías aéreas. − Verificar respiración por 10 s (maniobra de MES) con la cabeza del rescatador a 5 cm de la boca de la víctima y mirando hacia el tórax: 112

• • •

Mirar el pecho del lactante para ver movimientos. Escuchar sonidos respiratorios. Acercar la mejilla del rescatador a la nariz y boca del lactante para comprobar si se siente su respiración. − Comprobar la permeabilidad: dar 2 respiraciones de rescate (1-1,5 s de duración), observando el pecho subir en cada respiración, para comprobar la permeabilidad de las vías aéreas. La boca del rescatador debe sellar la boca y la nariz del lactante, las que son proporcionalmente muy pequeñas. Permitir la exhalación del aire entre respiraciones. Si no existe paso del aire, reposicionar la cabeza y reintentar. La falla en un segundo intento supondría una obstrucción de las vías aéreas, lo cual es necesario resolverla antes de pasar a los pasos siguientes. Comprobar circulación. Comprobar la presencia de pulso en la arteria braquial (entre el hombro y el codo) o la femoral (región inguinal) para determinar si el corazón está latiendo (10 s). El cuello corto de los lactantes dificulta la palpación del pulso carotídeo. Con el lactante se deben iniciar las maniobras de RCPC, aunque exista pulso, si la frecuencia cardíaca es menor que 60 latidos/min y existen signos de mala circulación. Si no hay respiración pero se palpa pulso, dar una respiración cada 3 s (20 respiraciones/min) y reevaluar cada minuto. Si no hay respiración ni pulso, el paciente está en PCR y se debe iniciar inmediatamente la RCPC (ventilaciones de rescate y compresiones cardíacas externas) por períodos de 2 a 3 min, al cabo del cual deberá reevaluarse pulso y respiración por 5 s. Luego del primer minuto activar el sistema de emergencia, si no estaba activado. Independientemente que existan uno ó más rescatadores se dan 20 ciclos de 5 compresiones/respiración (1 min). Área de compresiones. En el lactante, el área de compresiones es también la parte inferior del esternón. Usar una mano para mantener la posición de la cabeza a la vez que se sostiene por la espalda; poner 2 dedos de la otra mano por debajo de una línea imaginaria entre los pezones (intermamilar) (Fig. 6.26), pero evitar la punta del esternón, presionar 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax (0,5-1 pulg), con una frecuencia de 100 a 120/min (Fig.6.27). Si no hay respiración, pero se palpa pulso, mantener una respiración cada 3 s y reevaluar cada minuto. Los niños más pequeños pueden ser trasladados a distancias cortas mientras se les realiza la RCPC, por ejemplo, en los casos que se necesite activar el sistema de emergencia o para garantizar mejor seguridad en la escena, si existe trauma. 113

Fig. 6.26. Área de compresiones cardíacas en el lactante. Pendiente.

Fig. 6.27. RCPC en el niño menor que un año.

Si se tiene a disposición un desfibrilador automático externo, se debe proceder a desfibrilar como se ha indicado en los párrafos anteriores (seguir los pasos descritos en el algoritmo 4-1. Primera descarga 2 J/kg de peso y las restantes a 4 J/kg).

Peculiaridades de la RCPC con el recién nacido La importancia de la RCPC neonatal está dada porque cualquier grado de asfixia en los primeros momentos puede invalidar a un niño para el resto de su vida. Las principales causas de emergencias relacionadas con el nacimiento son: − La obstrucción de las vías aéreas por moco, sangre, meconio y por la propia lengua. 114

− Los trastornos cerebrales por un parto traumático. − Fármacos depresores administrados a la madre. − Las hemorragias por el cordón umbilical.

El apoyo vital se debe comenzar si: − El niño no llora a los 30 s de su nacimiento. − No respira de forma regular en un minuto. − La frecuencia cardíaca es menor que 100 latidos/min.

El apoyo vital consiste en: − Colocar un calzo o almohadillamiento de 2 cm debajo de los hombros del recién nacido (la desproporción entre cabeza y cuerpo dificulta la posición de la cabeza). − Aspirar las secreciones de la boca, nariz, faringe y si es posible del estómago. No es tan necesario el oxígeno al 100 %. La frecuencia de respiraciones de rescate es de 30 a 40 respiraciones/min. La frecuencia de las compresiones cardíacas es de 120 latidos/min. En las primeras ventilaciones se necesita el doble del volumen de aire, ya que es necesario distender los pulmones (alvéolos) que están colapsados, pues estos no funcionan antes del nacimiento. Iniciar RCPC si la frecuencia cardíaca es menor que 100 latidos/min. Al minuto y luego a los 5 min todo recién nacido debe ser evaluado, para ello internacionalmente se utiliza una escala conocida como Apgar (tabla). Tabla. Escala de Apgar Signos

0 punto

1 punto

2 puntos

Frecuencia cardíaca Esfuerzo respiratorio Actividad muscular Reflejos e irritabilidad Coloración

Cero Cero Flácido Ausente Azul o pálido

< 100 Lenta o irregular Alguna flexión Gesticula Cuerpo rosado con extremidades azules

> 100 Llanto fuerte Movimientos activos Llora Completamente rosado

La puntuación óptima es de 7 a 10, tanto al primer minuto como a los 5 min más tarde. Con menos de 6 puntos se considera deprimido y necesita la aplicación de medidas enérgicas; de cero a 2 puntos hay depresión severa. 115

Consideraciones finales Al inicio de este tema se llamó la atención acerca del hecho de que los primeros auxilios son aquellos cuidados de emergencia que se ofrecen a las víctimas de accidentes o enfermedades repentinas hasta disponer de tratamiento especializado. Casi siempre estos primeros cuidados no los brinda un profesional de salud, sino la persona que está más cercana en ese momento a la persona necesitada de ayuda. El tipo de primeros auxilios varía según las necesidades de la víctima y según los conocimientos del socorrista. Saber lo que no se debe hacer es tan importante como saber qué hacer, porque una medida terapéutica mal aplicada puede producir complicaciones graves. Esto llama la atención acerca de los principios éticos de solidaridad (ayudar al necesitado y compartir el saber) y responsabilidad (estar preparado para saber lo que no se debe hacer y saber qué hacer en cada caso hasta tanto la víctima pueda ser trasladada a una institución de salud donde reciba atención especializada por profesionales competentes). El propósito de los primeros auxilios es aliviar el dolor y la ansiedad del herido o enfermo, así como evitar el agravamiento de su estado; en casos extremos son necesarios para impedir la muerte hasta que se consigue asistencia médica. De lo anterior se desprende que todo ciudadano responsable debe entrenarse para brindar primeros auxilios a cualquier persona que lo necesite.

Bibliografía The St. John Ambulance Association and Brigade. A foundation of the order of St. John; St. Andrew’s Ambulance association; The British Red Cross Society. Dorling Kindersley book. 1992. (Versión al español y experiencias de la MSc. en enfermería María C. Fenton Tait. La Habana, 2006).

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