El ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo XX (Tercera parte)

Octavio Rivero Serrano Miguel Tanimoto (coordinadores)

EL EJERCICIO DE LA MEDICINA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX (tercera parte)

s i g l o v e i n t i e d i t o r

salud y sociedad

el ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo xx (tercera parte) por ruy pérez tamayo * miguel tanimoto weki† alberto lifshitz * carlos viesca * raymundo paredes sierra * josé luis ortigosa * emilio garcía procel * roberto kretschmer† * pelayo vilar * leobardo ruiz * ignacio devesa alejandro cravioto * octavio rivero serrano franklin libenson * fernando martínez cortés héctor g. aguirre gas * norberto treviño garcía manzo * héctor fernández gonzález josé adrián rojas dosal

OCTAVIO RIVERO SERRANO MIGUEL TANIMOTO

coordinadores

siglo xxi editores, s.a. de c.v.

CERRO DEL AGUA 248, DELEGACIÓN COYOACÁN, 04310, MÉXICO, D.F.

siglo xxi editores, argentina, s.a. TUCUMÁN 1621, 7 N, C1050AAG, BUENOS AIRES, ARGENTINA

edición al cuidado de ricardo valdés portada de maría luisa martínez passarge primera edición, 2005 © siglo xxi editores, s. a. de c. v. isbn 968-23-2583-8 en coedición con la facultad de medicina, unam isbn 970-32-1934-9 derechos reservados conforme a la ley, se prohíbe la reproducción total o parcial por cualquier medio mecánico o electrónico sin el permiso escrito del editor. impreso y hecho en méxico

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

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I. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD 1. los límites de la medicina, por ruy pérez tamayo 2. la evolución de la historia natural de las enfermedades, por miguel tanimoto weki 3. enfermedades que han cambiado por las acciones del médico, por alberto lifshitz 4. enfermedades nuevas, por carlos viesca 5. la medicina preventiva y los cambios en el ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo xx, por raymundo paredes sierra y josé luis ortigosa 6. enfermedades que han desaparecido, por emilio garcía procel

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II. EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO MÉDICO 7. principales adelantos en el conocimiento médico, por roberto kretschmer 8. nuevas aplicaciones del uso de la tecnología y sus resultados, por pelayo vilar 9. la medicina de rehabilitación en la última mitad del siglo xx, por leobardo ruiz e ignacio devesa III. EVOLUCIÓN DE LA ENSEÑANZA Y PRÁCTICA DE LA MEDICINA 10. enfoques actuales en la enseñanza y el aprendizaje del médico general, por alejandro cravioto 11. la evolución de la práctica médica, por octavio rivero serrano y raymundo paredes sierra 12. nuevas formas de organización de la atención médica, por alberto lifshitz y franklin libenson 13. medicina general y especialidades en la atención de la salud, por octavio rivero serrano y raymundo paredes sierra [vii]

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viii 14. el médico general: su importancia en el sistema nacional de salud, por octavio rivero serrano y raymundo paredes sierra IV. LA ÉTICA MÉDICA EN LA EVOLUCIÓN DE LA MEDICINA 15. la revolución de la bioética. su influencia sobre la ética médica, por alberto lifshitz 16. ampliación del paradigma biomédico al paradigma biomédico y humanista, por fernando martínez cortés 17. el médico y la muerte, por ruy pérez tamayo 18. calidad de la atención. su impacto real en los servicios de salud, por héctor g. aguirre gas 19. la bioética y sus dudas, por norberto treviño garcía manzo V. EVOLUCIÓN EN EL FINANCIAMIENTO DEL ACTO MÉDICO 20. nuevas formas de financiamiento del acto médico, por octavio rivero serrano y raymundo paredes sierra 21. seguro de gastos médicos: ¿qué tipo de seguro debo adquirir?, por héctor fernández gonzález 22. cómo influye la tecnología en la atención de problemas visuales, por josé adrián rojas dosal

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COLABORADORES

octavio rivero serrano Profesor Emérito Facultad de Medicina, unam raymundo paredes sierra Profesor de Asignatura fes Iztacala, unam miguel tanimoto weki † Presidente de la Academia Nacional de Medicina alberto lifshitz Miembro de la Academia Nacional de Medicina emilio garcía procel Secretario General de la Academia Nacional de Medicina carlos viesca Jefe del Departamento de Historia y Filosofía de la Medicina Facultad de Medicina, unam roberto kretschmer † Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Inmunología Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, imss pelayo vilar Director Médico, Hospital Ángeles de las Lomas alejandro cravioto Miembro de la Academia Nacional de Medicina

héctor aguirre gas Coordinador de las Unidades Médicas de Alta Especialidad, imss ruy pérez tamayo Profesor Emérito Facultad de Medicina, unam Miembro de El Colegio Nacional héctor fernández gonzález Presidente Vitalicio Centro de Diagnóstico de Monterrey fernando martínez cortés Miembro de la Academia Nacional de Medicina leobardo ruiz Jefe de la Subdivisión de Especializaciones Médicas División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Medicina, unam josé adrián rojas dosal Jefe de Servicios de Oftalmología Hospital Juárez de México, ssa josé luis ortigosa ramírez fes Iztacala, unam franklin libenson Director Operativo, Medisalud ignacio devesa gutiérrez Director de la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Norte, imss norberto treviño garcía manzo Miembro de la Academia Nacional de Medicina

INTRODUCCIÓN

En las sesiones del seminario “El ejercicio de la medicina˝, efectuadas en el posgrado de la Facultad de Medicina de la unam desde hace cinco años, se han tratado diversos temas relevantes en la organización de los servicios médicos; algunos de estos temas ya están publicados en los dos tomos anteriores a éste, en coedición entre la propia facultad y la editorial Siglo XXI Editores. Aquí se recogen las presentaciones correspondientes a 2001 y parte de 2002. Los temas han sido agrupados en cinco partes: I. Evolución de la enfermedad. Se señala la historia natural de las principales enfermedades, las que han cambiado, las nuevas y las formas de prevenirlas. II. Evolución del conocimiento médico. Se mencionan los principales avances en el conocimiento y en la tecnología utilizada para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. III. Evolución de la enseñanza y práctica de la medicina. Se explican los enfoques actuales para la enseñanza y el aprendizaje de la materia médica en general y se relata la evolución de la práctica médica incluyendo las nuevas formas de su organización. Hay también dos trabajos sobre medicina general: su importancia, su rentabilidad y qué sitio debe ocupar en el sistema de salud; este asunto se ha estado impulsando desde hace más de veinte años. IV. La ética médica en la evolución de la medicina. Recoge algunos aspectos de la ética médica, como la bioética y su influencia en la ética médica, la ampliación del paradigma biomédico al humanista, y algunas reflexiones sobre la conducta del médico ante la muerte y la calidad de la atención médica. Termina con un análisis de las relaciones de la ética con la bioética. V. Evolución en el financiamiento del acto médico. Aquí se aborda uno de los cambios más trascendentes de la medicina actual. Siendo tan importantes los avances de la medicina derivados del conocimiento y de la utilización de muy novedosos recursos tecnológicos, se señalan los cambios en la práctica debidos a las nuevas formas de financia[1]

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INTRODUCCIÓN

miento del acto médico. Además, se habla de los seguros médicos y de la influencia de la tecnología en la atención de los problemas visuales. El libro muestra el progreso que el grupo ha logrado en sus disertaciones, que alcanzan gran profundidad en el análisis de los principales aspectos que influyen en el quehacer del médico en la actualidad. La forma de ejercer la medicina se ha modificado en los últimos decenios. El escenario en que se desarrolla ahora permite al médico un conocimiento más profundo de la enfermedad y le proporciona una gran cantidad de nuevos recursos tecnológicos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Pero algunas situaciones, como las nuevas formas de financiamiento del acto médico, le imponen el reto de mantener inalterados los principios fundamentales del arte médico, que pueden resumirse en uno solo: buscar siempre el beneficio del enfermo.

dr. octavio rivero serrano Profesor Emérito de la Facultad de Medicina de la unam

I. EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

1. LOS LÍMITES DE LA MEDICINA ruy pérez tamayo

I El tema, los límites de la medicina, puede interpretarse de dos formas diferentes. Por un lado, como un examen de la manera como la medicina ha venido ampliando sus límites a lo largo de su historia, o sea un relato del progreso de la medicina, que fácilmente puede transformarse en una versión triunfalista de nuestra profesión. Por otro lado, como un análisis crítico de su capacidad potencial de desarrollo futuro, confrontado con la naturaleza de los problemas que se plantea y las restricciones impuestas por la forma como estamos hechos el mundo y nosotros, que con frecuencia invita al pesimismo. En otras palabras, los límites de la medicina vistos desde dos perspectivas diferentes, la histórica y la filosófica. Voy a referirme a ambas en forma sucesiva, y espero que al final podamos concurrir en que las dos visiones no son ni opuestas ni distintas, sino más bien complementarias. El territorio que debe cubrirse para hacerle justicia al tema propuesto es inmenso, pero lo he comprimido, y si aceptamos que nuestra profesión (desde Hipócrates hasta la fecha) tiene una historia de 2 500 años, tendremos mucho material para escribir. Para aliviar la justa alarma generada por tal amenaza, me apresuro a señalar que mi texto es mucho más general que específico, y se limita a trazar un boceto muy esquemático de sólo algunos de los aspectos sobresalientes del tema. Conviene que iniciemos la primera parte de “Los límites de la medicina” señalando los objetivos de la profesión, que nos servirán como marco de referencia para el análisis, tanto de su historia como de su futuro. En la actualidad es posible resumir los objetivos de la medicina en los tres siguientes: 1] conservar la salud, 2] curar, o aliviar cuando no se puede curar, pero siempre consolar y acompañar al enfermo, y 3] evitar las muertes prematuras e innecesarias. A pesar [5]

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de las transformaciones que han sufrido y de la complejidad que han adquirido las ciencias médicas, creo que estos objetivos se han mantenido constantes a través de su historia. Hipócrates cumple con el primer objetivo dando consejos sobre dieta, actividad física, estilo de vida y hasta habitación y climas favorables para no enfermar; el segundo objetivo es realmente el último de sus aforismos, y todo el Corpus hippocraticum está dedicado, en última instancia, a cumplir con el tercer objetivo, que es impedir que el paciente muera antes de su tiempo. Los médicos contemporáneos conservamos los mismos objetivos, aunque los conocimientos y los medios con que contamos para alcanzarlos son mucho más sofisticados y eficientes que los que el Padre de la Medicina tenía a su alcance en el siglo v a.C.

II En nuestros tiempos, el crecimiento y la especialización de la medicina han seleccionado las metas que distintos médicos nos fijamos: por ejemplo, los expertos en salud pública se concentran en la conservación de la salud y en la lucha contra las muertes prematuras e innecesarias, pero su falta de contacto con enfermos individuales los aleja del segundo objetivo; por su parte, la actividad de los patólogos está dirigida a la curación o el alivio de las enfermedades, y a interferir con las muertes evitables, mediante su contribución al diagnóstico y al mejor conocimiento de los distintos padecimientos, pero su impacto en la conservación de la salud es indirecto y remoto. Los clínicos generalmente se enfrentan a pacientes individuales, que ya han perdido la salud, por lo que su contribución se centra en los objetivos segundo y tercero mencionados, mientras que su contribución al primero (la conservación de la salud) es de menores alcances. Un comentario más, antes de entrar en materia. El concepto de salud, de acuerdo con la definición aceptada por la Organización Mundial de la Salud en 1946 (en la conferencia internacional que le dio origen, celebrada en Nueva York) y firmada por las 61 naciones participantes, es el siguiente: “La salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no nada más la ausencia de enfermedad o molestias. ˝Esta definición pone a la medicina en proble-

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mas, porque si bien las dimensiones física y mental del individuo y de la sociedad le corresponden, la esfera social se escapa por completo de sus posibilidades de acción. Repasemos por un momento los terribles problemas de los albaneses en Kosovo (y ahora de los serbios en Kosovo), o de los indígenas en Chiapas, o de los inmigrantes turcos en Alemania; es obvio que no tienen nada que ver con la medicina. En realidad, lo que la oms propone no es una definición operacional de salud, con la que podamos trabajar y cumplir, sino más bien una meta ideal a la que todos debemos aspirar en este mundo. De manera que cuando se dice que uno de los objetivos de la medicina es conservar la salud, sólo se está hablando del “completo bienestar físico y mental”, dejando el “social” para los políticos y otros demiurgos. No se trata de una claudicación ante el tamaño de la empresa; la diferencia no es cuantitativa, porque lo “físico y mental” son casi infinitos en complejidad y en resistencia. La diferencia es cualitativa, porque los problemas sociales tienen orígenes, manifestaciones y hasta posibles soluciones en campos totalmente ajenos a la medicina, tanto histórica como actual. Como dato curioso, debo mencionar que un patólogo alemán de la segunda mitad del siglo pasado, el famoso Rudolf Virchow, concebía a la medicina como una ciencia social, pero con un sentido un poco diferente al que se usa ahora. Virchow decía: “La medicina es una ciencia social, y la política no es otra cosa que la medicina en gran escala˝, y también: “Los médicos son los abogados naturales de los pobres, y los problemas sociales deberían ser resueltos principalmente por ellos. ˝Lo que Virchow quería decir es que las ciencias sociales con una subdivisión de la medicina, porque ésta es la forma suprema del conocimiento del ser humano y a partir de ella es posible proporcionar al individuo las máximas oportunidades para su desarrollo. (No cabe duda de que ciertos patólogos a veces adoptan posturas mesiánicas...) En resumen, los límites de esta plática sobre los límites de la medicina, valga la redundancia, están dados por la naturaleza de la disciplina, definida en función de sus objetivos, que, una vez más, son: 1] conservar la salud, 2] curar, o aliviar cuando no se puede curar, pero siempre consolar y acompañar al enfermo, y 3] evitar las muertes prematuras e innecesarias. Expresado en forma sintética, el

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objetivo de la medicina es lograr que hombres y mujeres mueran sanos, lo más tarde y con la mayor dignidad que sea posible.

III En sus principios, los límites de la medicina eran semejantes, y muchas veces idénticos, a los de la religión y la magia. El mundo primitivo estaba poblado de dioses y espíritus, con frecuencia malignos, que causaban accidentes y enfermedades para castigar ofensas o violaciones a sus mandatos; también abundaban los maleficios y las brujerías, que con frecuencia afectaban la salud de sus víctimas. Hasta las heridas de guerra, obviamente causadas por las armas del enemigo, tenían una explicación sobrenatural, pues alguien había decidido quién, cómo y cuando sería herido en la batalla. El médico también era sacerdote, brujo y chamán al mismo tiempo. Cuando entraba en acción, sus diagnósticos eran congruentes con la cultura de su grupo social y de su época, y sus tratamientos también. El sacerdote diagnosticaba el mal e identificaba al dios ofendido, e inmediatamente señalaba los rezos, ofrendas y sacrificios que debían hacerse para lograr el perdón del dios y recuperar la salud. O bien el brujo identificaba el maleficio y realizaba las curas y “limpias” requeridas. En ambos casos la eficiencia de los ritos y de las manipulaciones era en general buena, los enfermos pronto mejoraban, al día siguiente la mayoría de ellos ya casi estaba bien, y en poco tiempo había recuperado su salud. Muchas de las medidas terapéuticas utilizadas, sobre todo en lesiones traumáticas agudas o en heridas por armas de guerra, habían demostrado su eficiencia a través de generaciones. Cubierta por el manto de lo sobrenatural, una parte de la medicina primitiva estaba cimentada en el empirismo, que no es otra cosa que la experiencia no cuestionada ni explicada. Ésta es la forma más espontánea y natural de actuar del ser humano, y también de muchas otras especies de animales que aprenden por experiencia. Pero el empirismo marca límites al desarrollo del conocimiento, es ajeno a cualquier intento de comprensión, la búsqueda de explicaciones no forma parte de su estructura, de hecho, cuando frente a un fenómeno determinado, el hombre se pregunta ¿por qué?, el empirismo inicia su

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retirada. En el campo de la medicina, estos límites empiezan al apartarse del dominio de lo sobrenatural y adquirir un perfil diferente. Esto ocurrió por primera vez en el siglo v a.C., en forma por demás dramática. Un médico griego (quizá haya sido Hipócrates de Cos, pero en realidad no sabemos quién a ciencia cierta) escribió un tratado sobre la epilepsia, en donde dice: “Voy a discutir la enfermedad llamada ‘sagrada’. En mi opinión, no es más divina o sagrada que otras enfermedades, sino que tiene una causa natural y su supuesto origen divino se debe a la inexperiencia del hombre y a su admiración ante su carácter peculiar... Pero si hemos de considerarla divina sólo porque es extraña, no habrá sólo una enfermedad divina sino muchas, porque voy a demostrar que otras enfermedades no son menos extrañas y portentosas, y sin embargo nadie las considera sagradas... ˝Para mí, este párrafo es uno de los más importantes en la historia de la medicina, porque encierra el germen del descubrimiento más trascendente para nuestra profesión, el que cambió sus límites de manera más radical y promisoria, y es que la enfermedad es un fenómeno natural, cuyas causas y mecanismos se pueden conocer y comprender con el ejercicio de nuestras facultades racionales, y cuya evolución podemos modificar de la misma manera, sin echar mano de poderes sobrenaturales. En resumen, pues, la medicina se limita a la realidad, objetiva y concreta, funciona dentro de la naturaleza, siguiendo fielmente y sin excepciones todas sus leyes.

IV Sin embargo, la medicina no existe en ausencia del hombre, es una disciplina creada por el Homo sapiens y como tal, ha estado sujeta a la misma evolución que ha caracterizado a esa especie a lo largo de su historia. Una de las propiedades casi esenciales del ser humano es su incapacidad para vivir en la ignorancia, y esta propiedad se traduce en que frente a un fenómeno cuya explicación desconoce, la inventa. Cuando los griegos renunciaron al concepto de enfermedad como castigo divino, se quedaron sin explicación, por lo que rápidamente inventaron no una sino varias. La teoría que prevaleció durante catorce siglos fue la del desequilibrio humoral. Adoptada

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por Galeno, la teoría humoral de la enfermedad postulaba que el organismo estaba constituido por cuatro líquidos o humores diferentes, a saber: la sangre, la flema, la bilis amarilla y la bilis negra. El equilibrio entre ellos era la salud; su desequilibrio, la enfermedad. Ésta era una buena teoría, que según Majno: ...se adaptaba perfectamente a las necesidades de la humanidad. Su simetría cuaternaria tenía el atractivo de un orden que podía aplicarse a la Naturaleza: los cuatro humores correspondían a las cuatro estaciones, a los cuatro vientos, a los cuatro estados de la materia, a los cuatro gustos, a los cuatro temperamentos. Aunque el esquema no contenía ni un ápice de verdad, podía servir como un esqueleto para acomodar muchas verdades. De modo que se sostuvo como la teoría básica de la medicina por más de dos milenios y lentamente creció hasta abarcar todo el macrocosmos incluyendo, cuando les llegó su tiempo, a los cuatro Apóstoles.

Los cuatro humores tenían diferentes propiedades cada uno, que también participaban en los mecanismos de las distintas enfermedades: la sangre es caliente y húmeda y fría, la bilis negra es fría y seca, y la bilis amarilla es seca y caliente. La patogenia se resumía en dos tipos generales de alteraciones: excesos o deficiencias de los distintos humores, y cambios en sus propiedades. Por lo tanto, la terapéutica estaba dirigida a corregir las anomalías humorales establecidas por el diagnóstico, y consistía en dieta, purga y sangría. La dieta era para evitar que a partir de los alimentos se siguiera formando el humos que estaba en exceso, la purga era para eliminarlo más efectivamente, y la sangría completaba la eliminación. Todo esto era puramente imaginario, había sido inventado para explicar las enfermedades porque, como he señalado antes, el hombre no puede vivir tranquilo en la ignorancia. Los límites de la medicina habían dejado fuera a lo sobrenatural, pero no a su imaginación, que le dio rienda suelta para satisfacer la necesidad de explicarse su experiencia del mundo. Sin embargo, la imaginación no era completamente libre, tenía que sujetarse a ciertos límites establecidos por la ortodoxia religiosa, no podía contravenir la verdad establecida para siempre en las Sagradas Escrituras. Esta prevalencia de los textos sagrados había creado una forma de dirimir las cuestiones religiosas: en última instancia, se consultaban los textos y las

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respuestas estaban ahí. La costumbre de resolver los problemas con base en la autoridad se extrapoló a la vida diaria, incluyendo a la medicina, de modo que las controversias creadas por distintos esquemas imaginarios postulados para explicar fenómenos específicos se resolvían consultando los textos clásicos de Galeno, Avicena o Razes, en donde ya todo estaba escrito. Así estaban las cosas cuando en 1543 un joven médico belga de 28 años de edad, profesor de anatomía y cirugía en la universidad de Padua, Andrés Vesalio, publicó su magnífico libro De humani corporis fabrica. Creo que éste fue el momento en el cual se le impulsó un nuevo límite a la medicina, cuando se inicia su transformación, de una actividad empírica, imaginaria y dogmática, a una disciplina científica. Vesalio señala que para estudiar anatomía humana no hay que leer a Galeno o a Avicena, sino que deben hacerse disecciones anatómicas personalmente y ver con nuestros propios ojos, porque la verdad está en el cadáver y no en los libros que han sido escritos por personas que no han hecho disecciones. La tradición era que durante una disección se leyera al mismo tiempo el texto de Galeno o Avicena, y si surgía una discrepancia, el equivocado era el cadáver y no el texto; o sea que, hasta Vesalio, lo cierto era una función de la autoridad, más que de la naturaleza.

V El primer límite de la medicina fue la eliminación de lo sobrenatural, y el segundo la hazaña de sustituir la imaginación y la autoridad por la experiencia verificada, como criterio de verdad. El primer límite hizo la medicina algo humano, mientras el segundo límite la hizo científica. Por lo tanto, los límites históricos de la medicina la hacen una ciencia humana. Lo que ha perdido en grandeza y en certidumbre lo ha ganado en humanidad y en eficiencia. Porque lo que distingue a la medicina científica de todas las otras medicinas que coexisten con ella, como la tradicional, la herbolaria, la homeopática, la cristiana, la naturista, la folclórica, la marginada, la brujería, la quiropráctica, la robótica, la musicoterapia, la talasoterapia, etc., es que reconoce y respeta sus límites, impuestos por su carácter de

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ciencia humana, mientras todas las otras no los toman en cuenta. Estoy plenamente consciente de que la medicina científica todavía está muy lejos de librarse de su carga ancestral de creencias sobrenaturales, de dogmatismo y de empirismo, pero también afirmo que está en camino de hacerlo, y que en la medida en que lo vaya logrando será cada vez mejor y podrá cumplir mejor con sus objetivos.

VI Veamos ahora los límites futuros de la medicina. Existe la idea, basada en la historia, de que el progreso de la medicina nos llevará, poco a poco pero de manera inevitable, a la conquista de todas las enfermedades, a una especie de Nirvana de salud. Un convencido de la segura eliminación de toda la patología humana en el futuro podría decir lo siguiente: El progreso de la medicina es un hecho incontrovertible, por lo menos en el mundo occidental. Al principio los médicos aprendieron que la enfermedad no es un castigo divino sino un fenómeno natural; después, que no hay sólo una o unas cuantas, sino muchas enfermedades; más tarde, que algunas de ellas son causadas por agentes biológicos microscópicos y otras son hereditarias, y lentamente los médicos también empezaron a usar medicinas efectivas. Desde hace unos 300 años el progreso de la medicina se aceleró, gracias a ese gran invento conocido como el médico experimental, después llegaron las vacunas y la anestesia, luego los rayos x y las “balas mágicas”, posteriormente las hormonas y los antibióticos, y ahora la ingeniería genética, y todo eso es apenas el principio. Con este caudal de nuevos conocimientos y tantas armas terapéuticas efectivas, los médicos ya han empezado a controlar muchas enfermedades y a eliminar unas cuantas. Por ejemplo, la oms ya anunció que la viruela ha desaparecido del planeta; en Inglaterra y otros países sajones la rabia ya no existe; la fiebre amarilla, el tifo exantemático y el cólera están restringidos a zonas muy limitadas de la Tierra; la poliomielitis se encuentra en plena retirada, etc. Es razonable pensar que este progreso seguirá su ritmo cada vez más acelerado, hasta que el hombre conquiste a todas las enfermedades. No digo que vaya a ser pronto; quizá ni usted ni yo lo veamos, ni nuestros hijos o sus hijos, pero algún día...

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Los datos así expresados son correctos pero, desafortunadamente, la conclusión no lo es. Los límites de la medicina en el futuro son de dos tipos: 1] En primer lugar, no todas las enfermedades dependen de un agente causal exógeno, algunas seguramente se deben a la manera como estamos hechos, son parte del precio que debemos pagar por poseer un grado tan elevado de complejidad, tanto anatómica como funcional. 2] En segundo lugar, ciertas enfermedades cambian con el tiempo, no sólo las que existen desde siempre pueden modificar su fisonomía a través de la historia sino que además algunas han surgido y desaparecido en otras épocas y otras nuevas están surgiendo ahora. Esto probablemente se debe a que gran parte de nuestra patología es un reflejo del ambiente y las condiciones en las que vivimos. Hay una patología de la selva, otra del desierto, otra más de las grandes ciudades, y seguramente habrá otra del espacio; además, también hay una patología de la pobreza, otra del ocio y otra más de la abundancia. Nadie sabe lo que podrá hacer el hombre en el futuro, digamos en el año 10 000, suponiendo que entonces todavía exista nuestra especie, aquí en la Tierra o en cualquier otra parte del Universo. Si apenas hace 500 años se desconocía por completo la existencia de todo el universo bacteriano. Pero no debemos olvidar que el hombre es el único animal que evoluciona de acuerdo con dos leyes en lugar de una, y esto lo distingue del resto del mundo biológico: el hombre es el único animal con conciencia de su historia. Esto es un triunfo y al mismo tiempo su tragedia. Porque si la enfermedad es la vida en condiciones anormales, las únicas dos formas en que el Homo sapiens puede escaparse de la enfermedad son dejando de ser hombre, y dejando de estar vivo. De manera que, a pesar de los argumentos de nuestro interlocutor optimista, debemos concluir que los seres humanos nunca podremos librarnos de la enfermedad, aunque debemos estar preparados para que nuestra patología vaya cambiando con el tiempo y con las condiciones y estilos de vida. En vista de lo anterior, ¿cuáles son lo límites de la medicina en el futuro? Volvamos a los objetivos de la medicina, resumidos al princi-

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pio. Creo que cualesquiera que sean los descubrimientos y los avances de nuestra ciencia en el futuro, sus objetivos no cambiarán, a menos que nuestra especie se convierta en otra (¿Homo “interplanetarius˝?) y su biología cambie radicalmente. Los médicos del futuro seguirán promoviendo la salud de las comunidades a su cuidado, seguirán intentando curar a sus enfermos; si no pueden hacerlo, tratarán de aliviarles sus padecimientos, y siempre los consolarán y los acompañarán en sus sufrimientos. El siglo xx y lo que va del siglo xxi han sido testigos del desarrollo de una tecnología médica diagnóstica y terapéutica realmente fantástica, la cual actualmente nos permite hacer en beneficio de nuestros enfermos cosas que Laennec y Osler nunca soñaron. En la profesión tendemos a aceptar que la medicina ha venido progresando desde los tiempos de Hipócrates hasta los nuestros, durante 2 500 años, pero temo que la realidad es otra: la medicina científica es mucho más joven, apenas tendrá 500 años, sin embargo esta medicina empezó a tener mejores resultados que las otras, ya mencionadas (“tradicional”, “herbolaria”, “homeopatía”, “ciencia cristiana”, etc.), apenas hace unos 100 años. No paso por alto el desarrollo de la vacuna contra la viruela por Jenner, en 1798, ni los trabajos de Pasteur y Koch, a finales del siglo xviii, que abrieron un mundo nuevo, el microbiológico, y permitieron su incorporación a nuestra ciencia, pero esos fueron los prolegómenos del salto cuántico que dio la medicina alopática a principios del siglo xx. Los que iniciaron el progreso actual en la eficiencia de nuestra profesión fueron los cirujanos, cuando hace 100 años se encontraron con la anestesia y la antisepsia, lo que les permitió transformar la cirugía, de una ocupación cuyos resultados dependían más de la suerte y del aguante del paciente que de la habilidad del médico, una disciplina médica científica rigurosa que, según ellos, es la única que realmente cura (o no). Después del arranque de la cirugía se aisló la insulina, lo que cambió de golpe la vida de millones de diabéticos, después llegaron los antibióticos, que mejoraron el concepto de las “balas mágicas”, y al mismo tiempo creció el número de fármacos con efectos específicos (en vez del efecto placebo que tenían los usados en las pociones medievales, como la teriaca) para el manejo racional de los enfermos. Con los transplantes de órganos y la promesa inminente de la terapia genética, así como con los avances en biología molecular (que

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incluyen la promesa implícita de mejor comprensión de las enfermedades, y por lo tanto, de su cada vez mejor y más racional manejo) cabe preguntarse si estamos en el umbral de un nuevo cambio en los límites de la medicina.

VII No lo sé, no lo creo. Lo que estamos viviendo los médicos a principios del siglo xxi no es cualitativamente distinto de lo que se inició hace 500 años, con la transformación de la medicina, de una práctica empírica en una disciplina científica. Al principio con lentitud (cuesta mucho tiempo y mucho trabajo desprendernos de nuestra ignorancia), pero poco a poco con mayor aceleración, la medicina se ha ido haciendo cada vez más científica, ha ido aprendiendo que es mejor actuar sobre la base de conocimientos documentados rigurosamente que sobre consejas tradicionales, sobre la experiencia analizada en forma objetiva y no sobre textos autoritarios, por más venerables que sean. No veo que en este nuevo siglo vaya a ocurrir un cambio paradigmático en nuestra profesión, pero confieso que no le tengo mucha confianza a mi visión. Yo pertenezco a la generación de médicos que inició su vida profesional a mediados del siglo xx y mi experiencia se limita a la transición de la medicina general a la especializada (mis maestros fueron Isaac Costero, Ignacio Chávez, Ismael Cosío Villegas, Aquilino Villanueva, Fernando Latapí, Salvador Zubirán, Alejandro Celis, Federico Gómez), que es la que he ejercido como patólogo en los últimos 50 años. También me tocó ser testigo de la socialización de la medicina en México (el Seguro Social se instaló en 1943, año en el que ingresé a la Escuela de Medicina de la unam), de su crecimiento, de su apogeo, y ahora de su declinación. Y también me tocó ser testigo del acelerado progreso tecnológico que ha caracterizado a la medicina en la segunda mitad del siglo xx, que ha aumentado tanto nuestras capacidades no sólo diagnósticas sino terapéuticas y de rehabilitación. También he sido testigo de la transformación económica de la medicina, que la ha hecho cada vez más cara, de modo que en la actualidad es necesario ser rico para poder enfermarse y aprovechar todas las ventajas de la medicina

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contemporánea. Este encarecimiento de los servicios de salud se debe a que un día aciago los inversionistas descubrieron que la medicina podía ser un campo tan redituable o más que el deporte, el sexo o la moda femenina, porque cuenta con un mercado potencial inmenso (de hecho, toda la especie humana) y totalmente cautivo. Felices con su descubrimiento, se pusieron a trabajar para llevar a cabo una transformación más de la medicina: convertirla de ser un servicio accesible a toda la sociedad, en un negocio para el beneficio económico de unos cuantos. En eso estamos ahora. Las corporaciones adquieren los hospitales privados y establecen sistemas de seguro médico, que incluyen una lista de los médicos que los asegurados pueden consultar, otra de los laboratorios y gabinetes en donde se realizan los estudios, otra de los hospitales en donde los pacientes pueden internarse, y (en letra fina) los días que se puede permanecer en el hospital, los tratamientos que pueden ofrecerse, las medicinas que pueden recetarse. El que ejerce la medicina es el contador de la compañía de seguros, quien no sólo determina lo que el médico cobra por su trabajo, sino todas las demás facetas económicas del proceso completo de la atención a la salud. Este sistema de medicina privada se adoptó en Estados Unidos hace poco más de 30 años, tuvo un auge hace unos 20 años (llegó a tener más de 60 millones de asegurados), y en épocas más recientes ha ido perdiendo popularidad por los abusos de las compañías de seguros, con el resultado de que actualmente ya tienen menos de 30 millones de asegurados. Pero en México el sistema de seguros privados de salud está en pleno crecimiento, conocidos empresarios han estado adquiriendo todos los hospitales privados, las compañías de seguros se multiplican, y a finales de 1999 el Congreso de la Unión aprobó por unanimidad un proyecto de ley promovido por la Secretaría de Hacienda y la Asociación de Compañías de Seguros (sin consultar a la Secretaría de Salud o a la Academia Nacional de Medicina), en donde se promueve y se protege esta forma de comerciar con la salud. No quiero terminar con una nota pesimista. Creo que la buena medicina, la que se hace en beneficio de la sociedad, la que se ejerce como un servicio, siempre estará presente porque, como dijo Lincoln: “Se puede engañar a unas cuantas personas todo el tiempo, y también se puede engañar a toda la gente durante un corto tiempo,

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pero no se puede engañar a toda la gente durante todo el tiempo.” Tarde o temprano, la ambición de los negociantes de la medicina mexicana los llevará a cometer los mismo abusos que sus congéneres del vecino país del norte ya realizaron, y nuestra profesión dejará de ser un medio para aumentar las ganancias de unos cuantos inversionistas y volverá a ser lo que siempre ha sido, una misión en beneficio de toda la sociedad.

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La evolución del ejercicio de la medicina en los últimos 50 años ha sido sorprendente e incesante; en algunos casos se debe a modificaciones en la historia natural de las enfermedades, cambios que se atribuyen a factores genéticos y del medio ambiente. El adelanto en los conocimientos de la ciencia médica ha permitido el diagnóstico y tratamiento con mayor precisión de enfermedades antes incontrolables. Ahora el médico se enfrenta a enfermedades distintas. Hace 50 años, el enfermo con tuberculosis pulmonar podía morir de hemoptisis fulminante, frente a la impotencia del médico. La enfermedad se trataba con neumotórax, toracoplastias y resecciones pulmonares, y se curaba un buen porcentaje de enfermos. Hoy no mueren de hemoptisis. El tratamiento no es quirúrgico, es médico, con fármacos. La tuberculosis continúa siendo un grave problema de salud pública. Este cambio epidemiológico se puede atribuir en parte al fracaso del tratamiento no supervisado, que lleva al abandono y a la aparición de fuentes infectantes con cepas resistentes, lo que provoca que tanto los tratamientos individuales como las campañas de control sean cada vez más difíciles de realizar y de alto costo humano y social.1 A finales del siglo xix mucha gente no tenía la menor idea de la causa de enfermedades como la tuberculosis, la viruela y el paludismo, hasta que científicos como Louis Pasteur y Roberto Koch desarrollaron la teoría bacteriana y lograron despejar el misterio de las enfermedades infecciosas. Estos cazadores de microbios propusieron la idea revolucionaria de que detrás de toda infección se encuentra un microbio específico. Al aplicar su teoría, Pasteur combatió la

1 P. Sudre, et al., “Tuberculosis: an overview of the situation today”, Bull who 1991, 70 (2): 149-159 y O. Suh, et al., “Aspirine us, cancer and polyps of the lage bowel”, Cancer, 1993, 72: 1171-1177.

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propagación de enfermedades como la tuberculosis mediante la pasteurización de la leche y Roberto Koch estableció los postulados que los científicos usan hasta la fecha para la asociación de los microbios con enfermedades específicas. Pasteur subestimó la persistencia de estas formas microscópicas de vida, y en los siguientes 100 años millones de personas murieron afectadas de viruela, influenza y paludismo, y millones más han sido contaminadas de infecciones emergentes como vih/sida y otras enfermedades. Al mejorar la salud pública debemos examinar los microbios y conocer su interrelación con el ser humano mediante el estudio de su historia natural; en particular, necesitamos considerar la evolución, la ecología y la cultura. La selección natural determina el destino de los seres vivientes; si la especie se “adapta” a su ambiente, se reproducirá con éxito en comparación con los menos adaptados. A diferencia de los humanos, los microbios pueden mutar y multiplicarse en cuestión de minutos. El ser humano, mediante el uso de antibióticos, vacunas y simples medidas preventivas alcanza escalas a su favor en corto tiempo. Una vez que la bacteria muta, adquiere “resistencia bacteriana” y nuevamente tendrá ventaja. Cuando analizamos la conexión entre microbios y seres humanos, necesitamos considerar la ecología y el ecosistema. Un ecosistema es un ambiente en donde los organismos coexisten en constante interacción e interdependencia. Por ejemplo, billones de bacterias “inofensivas” se alojan en el tubo digestivo, pero impedimos que vivan en otros sitios del organismo. Para entender este delicado equilibrio entre humanos y microbios debemos imaginar un balancín: en un lado los microbios con sus ventajas biológicas y en el otro los humanos con sus adaptaciones. En este ecosistema estable, el balancín tendrá fluctuaciones. Cuando repentinamente se rompe, se pierde este equilibrio, como sucede en las epidemias. Para mantener esta armonía, tenemos que comprender la compleja relación entre hábito, humano, patógeno, vector y otros factores ecológicos, que nos permitirán combatir efectivamente las enfermedades infecciosas. Las diferentes culturas tienen visiones controvertibles de las enfermedades infecciosas; esto determina cómo se definen, se diagnostican y tratan. Por ejemplo, en algunas partes de China la gente considera que el sarampión forma parte importante de la evolución hacia la adolescencia, en lugar de considerarlo una amenaza. Otras

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culturas han desarrollado métodos efectivos para tratar esta enfermedad sin basarse en las perspectivas biomédicas occidentales, lo que pudiera apreciarse como no científico e inútil, sin embargo, algunos de estos métodos pueden ofrecer un panorama distinto dentro del tratamiento de las enfermedades infecciosas. Para entender cómo interactúan la evolución, la ecología y la cultura, debemos observar las diversas maneras en que el ser humano queda expuesto a los microbios; después, discutir los factores que determinan la infección y examinar los brotes y, finalmente, explicar cómo los microbios viajan a través de la población durante una epidemia, y globalmente en las pandemias, para entonces estimar cómo prevenir la propagación de la enfermedad infecciosa. Hay que reconocer que todas nuestras acciones están íntimamente involucradas con el mundo de las infecciones. Debemos ser responsables de nuestras actividades en aquellas comunidades y países en donde estas infecciones puedan afectar. Podemos actuar como individuos, comunidades o naciones. Una de las recomendaciones puede ser tan simple como lavarse las manos, y esta educación impedirá infecciones. Es importante tener en mente la naturaleza del tratamiento local para prevenir la propagación. Es obvio que las enfermedades infecciosas, desde la perspectiva de su historia natural, tienen concordancia con los microbios. Un brote describe la aparición de infecciones dentro de un área confinada, como sería una escuela. El término epidemia se usa cuando la enfermedad afecta a una gran población, como sería un estado o región de un país. Hay cuatro vías de dispersión de una enfermedad en grandes regiones geográficas: 1] Comercio y viajes. Cuando la gente viaja de un lugar a otro, transporta microbios a nuevas localidades. Si éstos infectan a la gente en esas áreas, se propaga la enfermedad. 2] Cambios climáticos. El hombre, con su actividad de industrialización y tala de zonas boscosas, por ejemplo, ha alterado la atmósfera de la Tierra, esto ha provocado el aumento de la concentración de bióxido de carbono y de la radiación infrarroja en la parte inferior de la atmósfera; de continuar así, en el próximo siglo la temperatura del planeta aumentaría en promedio varios grados. Este in-

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cremento daría como resultado una expansión de las enfermedades producidas por vectores, como el paludismo. 3] Urbanización. Cada vez con mayor frecuencia la gente se mueve hacia las ciudades; esto crea un ecosistema ideal para la diseminación de los patógenos. Las ciudades se expanden rápidamente y no puede crearse, de manera simultánea, infraestructura de salud pública adecuada, lo que favorece la propagación de algunas enfermedades infecciosas. 4] Guerra. La mayoría de las muertes provocadas por la guerra fue a causa de enfermedades infecciosas como el tifo, la disentería, la tuberculosis y el cólera. Las guerras destruyen la infraestructura de salud pública y esto tiene graves consecuencias en la salud de la población. Los conflictos armados también provocan estrés físico y mental graves. Ambos factores disminuyen la inmunidad. También las tropas y los refugiados, al movilizarse, determinan la propagación de la enfermedad hasta proporciones de epidemia. Un brote ocurre cuando una enfermedad infecciosa viaja rápidamente a través de la población. En primer lugar, se mueve de persona a persona y los microbios necesitan salir del organismo infectado por las siguientes cuatro vías: 1] Sangre. Los microbios abandonan el cuerpo humano por medio del uso de agujas hipodérmicas o por los mosquitos u otros vectores. 2] Nariz y boca. Cuando estornudamos, tosemos o escupimos. 3] Órganos sexuales. Los microbios viajan de una persona a otra por contacto sexual. 4] Excretas. Se expulsan mediante la defecación. Cuando los microbios abandonan el cuerpo humano hay seis rutas por la que viajan a otros organismos: 1] Alimento. Cuando la gente ingiere alimentos irrigados con agua contaminada. En condiciones sanitarias inadecuadas los microbios se multiplican y especialmente cuando el alimento se procesa en grandes cantidades. 2] Aire. Cuando una persona estornuda o tose en un ambiente con-

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gestionado, en los autobuses en “horas pico”, los microbios se transmiten fácilmente. La tuberculosis que causa muchas defunciones es producida por una bacteria que se multiplica en los pulmones y se disemina en el aire. 3] Agua. Cuando las aguas residuales o contaminadas con excretas de animales se mezclan con los sistemas de dotación de agua potable. Desdichadamente sólo una de cinco personas tiene acceso a agua limpia y segura para beber, cocinar, bañarse o regar cultivos. 4] Sangre. Cuando inyectamos a través de la piel, los microbios ingresan al torrente sanguíneo. Los hospitales que cuentan con recursos económicos utilizan las agujas sólo una vez. Sin embargo, en aquellos sitios menos afortunados, las agujas son frecuentemente usadas sin esterilización, lo cual incrementa el riesgo de la transmisión, como suele suceder también entre los drogadictos. 5] Sexo. Aquellos que realizan contacto sexual sin protección pueden contagiarse de gonorrea, vih/sida y sífilis. 6] Vectores. Los microbios pueden vivir y diseminarse a partir de animales tanto invertebrados como vertebrados: venados, monos, ratones e insectos. El uso impropio de cortaúñas y navajas. De estos vectores se transmiten enfermedades hacia los humanos.

Invasión microbiana Cuando los patógenos ingresan al cuerpo se multiplican y pueden ser destruidos por el sistema inmunológico; de no ser así, el resultado es la infección. Las vías de entrada comunes son: boca, nariz, ojos, genitales y piel; también pueden ingresar a través de “vías artificiales” como heridas, rasguños, fisuras y úlceras.

Defensas Cuando el microbio trata de infectar, el organismo se defiende. Nuestra primera línea de defensa “inespecífica” está formada por la piel, los pelos de la nariz, las lágrimas y el moco. La segunda línea de defensa es nuestro sistema inmunológico, que combate en forma

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específica a los microbios. Este sistema es muy efectivo, pero no infalible. Los humanos hemos inventado métodos para apoyar estas defensas naturales con el uso de antimicrobianos y vacunas, y procedimientos tales como lavado de manos, mosquiteros y profilácticos. Si la batalla continúa, ciertos microbios alteran su sistema genético y se vuelven resistentes; algunos crean resistencia múltiple a varios antibióticos; otros deterioran el sistema inmunológico como el vih y otros nuevos virus provocan fiebre hemorrágica, éstos están considerados como emergentes y son una amenaza para la salud pública. Para entender cómo los humanos están expuestos a las enfermedades infecciosas necesitamos conocer qué son los microbios. Los microbios no son simplemente unos aglutinados de organismos que pueden causar enfermedades infecciosas. Se dividen en tres grupos: las bacterias, los virus y los priones. Los microorganismos forman un complejo digno de investigarse, pero debemos tener en mente que más de 99% de éstos no son dañinos para el ser humano, sino que pueden ser tanto benéficos como perjudiciales. Los microbios se encuentran en cualquier sitio: en el aire que respiramos, en el agua que bebemos y en los alimentos que comemos, por lo que estamos expuestos de manera continua a las infecciones. Otros factores como la deforestación y la guerra favorecen la exposición a bacterias, virus y priones.

Mortalidad y morbilidad En México se estimó para el año 2000 una población de 97 500 000, 2 700 000 de nacimientos y cerca de 445 000 defunciones, lo que unido al saldo migratorio negativo de 300 000 personas arroja un crecimiento neto de poco más de 1 500 000 de personas y una tasa anual de crecimiento de 1.62%. La tasa de mortalidad general sigue descendiendo. Ha pasado de 4.8 defunciones por cada 1 000 habitantes en 1992 a 4.4 en 1998. La tasa de mortalidad infantil en 1998 fue de 17.5 por cada 1 000 nacidos, lo que representa una disminución de 26.8 respecto a la registrada en 1990. En 1995 la mortalidad materna fue de 5.3 por cada 10 000 nacimientos. Entre las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica, las infecciones respiratorias ocuparon el primer lugar, seguidas por

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las infecciones intestinales diarreicas y la amibiasis. La salud en los niños ha seguido mejorando, como lo pone de manifiesto la erradicación de la poliomielitis desde 1991, la reducción drástica de la morbilidad y la mortalidad por sarampión, tos ferina, difteria y tétanos neonatal. Estos logros se atribuyen a la conjunción de factores demográficos y socioeconómicos a los que se añaden altas coberturas con esquema completo de vacunación. En 1995 las principales causas de muerte en los mayores de 65 años fueron las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos; le siguieron la diabetes mellitus, la enfermedad cerebrovascular, la neumonía e influenza, las deficiencias de la nutrición y la bronquitis crónica, asma y enfisema.2

enfermedades cardiovasculares y cáncer Desde 1980 las enfermedades del corazón constituyen la primera causa de mortalidad general en México (68 677 decesos en 1998), lo que representa 15.4% de todas las defunciones; más de la mitad de estos casos (62.4%) corresponde a cardiopatía isquémica, asociada directamente con el tabaquismo. Las enfermedades cardiovasculares incluyen un grupo de afecciones del aparato circulatorio entre las que destacan la enfermedad isquémica del corazón, la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad hipertensiva. Las dos primeras constituyen las causas de morbilidad y mortalidad circulatoria más frecuentes y lo comparten, junto con la enfermedad hipertensiva y la aterosclerosis, factores de riesgo comunes que pueden ser identificados tempranamente y sobre los cuales se pueden intervenir favorablemente, lo que facilita su prevención y control. Se estima que en el año 2000 el número de defunciones por padecimientos circulatorios en América Latina y el Caribe será de 1 100 000, que representa casi 50% de las defunciones por enfermedades no transmisibles, y aproximadamente 31% de las producidas 2 La salud en las Américas, 8ª. ed., Publicación Científica 569, Washington, D. C., ops, 1998, 2 vols.

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causas.3

por todas las Igualmente, los fallecimientos de etiología cardiovascular seguirán representando casi 50% de las muertes por enfermedades no transmisibles hasta el año 2020, pero su proporción aumentará a 34% del total de muertes. Para las enfermedades cardiovasculares, el uso de indicadores de mortalidad prematura también tiene interés por otras razones. Éstas ocurren con mayor frecuencia a medida que avanza la edad y no sería razonable esperar que pudieran prevenirse, sino solamente retrasar su aparición y la defunción de quienes las padecen.

La magnitud de la mortalidad prematura El concepto de mortalidad prematura adquiere una connotación preventiva, ya que la mayoría de las defunciones ocurridas antes de determinada edad pueden considerarse indicativas de las deficiencias en la prevención y el tratamiento clínico del problema. En este contexto, la mortalidad prematura puede interpretarse como la consecuencia de ocasiones perdidas para la prevención y su comparación –entre zonas geográficas o en el tiempo– puede expresar una influencia desigual de los determinantes de la salud de la población, de su promoción y la desigualdad en el acceso a los servicios de salud. Como indicador de la mortalidad prematura se ha elegido la tasa de años potenciales de vida perdidos (apvp) desde el nacimiento hasta la edad de 64 años.

Enfermedad isquémica del corazón En México el incremento se produjo a expensas del grupo de 45 a 64 años, mientras que en el de 15 a 44 años diminuyó, lo que se puede considerar una mortalidad prematura hacia los grupos de edad más avanzada. En el resto de los países latinoamericanos hubo una ligera tendencia a aumentar, aunque no estadísticamente significativa. 3 V. Beer, et al., “Social class gradients in years of potential life lost in Switzerland”, Social Science and Medicine (ssm) 1993, 37 (8): 1011-1018.

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Se puede reducir la mortalidad por enfermedades cardiovasculares mediante intervenciones dirigidas a disminuir la prevalencia de sólo tres factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión e hipercolesterolemia.4 La frecuencia de hipertensión arterial en la consulta de los servicios públicos de salud está aumentando; en 1996 se notificaron 403 582 casos, con una tasa de 433.1 por cada 100 000 habitantes.

Tumores malignos5 En todo el mundo existen aproximadamente 150 diferentes tipos de cáncer, los cuales tienen dos características: un incontrolado crecimiento de células y la habilidad para invadir y dañar los tejidos, localmente y en sitios distintos del organismo, alterando las funciones normales. Cada año, en todo el planeta, se presentan más de 6 000 000 de muertes por algún tipo de neoplasia maligna y se estima que cerca de 20 000 000 de personas presentarán algún tipo de cáncer cada año, de los cuales cerca de 9 000 000 corresponderán a casos incidentes. En México, el cáncer constituye un problema de salud pública, ya que es la segunda causa de muerte después de las enfermedades del corazón. En el año 1996 se presentaron 49 916 fallecimientos por tumores malignos, con una tasa de 53.6 muertes por cada 100 000 habitantes, siendo mayor en las mujeres con una tasa de 56.0, mientras que en los hombres fue de 51.1. Dentro de estas neoplasias, el cáncer de la tráquea, bronquios y pulmón se encuentran en el primer sitio, seguidas del de estómago, cuello del útero, próstata, mama de la mujer y leucemia. Este problema significa 11.4% del total de defunciones ocurridas en el país. En Estados Unidos el cáncer fue la segunda causa de muerte en 1997; se presentaron 560 000 defunciones, entre las que destacan las producidas por el cáncer pulmonar, seguido del de próstata, el de mama de la mujer, el colorrectal y el pancreático. 4 Hunink, M. G., et al., “The recent decline in mortality from coronary hearth disease, 1980-1990. The effect of secular trends in risk factors and treatment”, jama 1997, 277 (7): 535-542. 5 Boletín de Epidemiología, 1998, 9 (15): 1.

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Existen muchos factores de riesgo para desarrollar cáncer, pero el tabaquismo es una de las causas más determinantes, pues el tabaco contiene 43 de las sustancias carcinogenéticas y es responsable de más de 90% de las muertes de cáncer pulmonar en el hombre y 70% en las mujeres; también está asociado al cáncer de la boca, laringe, esófago, riñón, bazo, páncreas, útero y cervix. Además, se ha estimado que tiene 30% de riesgo para todos los tipos de cáncer. Otros factores de riesgo asociados son: edad, raza, antecedente familiar, dieta alta en grasas, exposición a radiación y algunos químicos, aditivos de alimentos, pesticidas, ciertas sustancias ambientales y anormalidades genéticas; otros tipos de cáncer pueden ser inducidos por virus, y en muchos, la causa exacta es desconocida. Actualmente se han realizado progresos para combatir una de las tres enfermedades más mortales en el mundo: el cáncer. Uno de éstos es la inmunoterapia, la cual tiene el propósito de reforzar al sistema inmune para combatir las células cancerosas; se utilizan sustancias biológicas para fortalecer al propio sistema inmune. Por lo tanto, la inmunoterapia es mejor estrategia para tratar este proceso que las que normalmente se aplican como la radiación y la quimioterapia. Dentro de la inmunoterapia se incluye la respuesta inmune modificada, anticuerpos monoclonales y vacunas. Se espera que estas últimas lleguen a ser un tratamiento para los diferentes tipos de cáncer en sus diversos estadios de desarrollo. Los recientes descubrimientos en la inmunología del tumor y los grandes avances en biotecnología celular han permitido realizar investigaciones para el desarrollo de vacunas contra el cáncer cuyo propósito es el de obtener una respuesta inmune anticáncer en el tratamiento de los pacientes afectados. El principal obstáculo para desarrollar una vacuna contra los tumores malignos en los seres humanos es la diversidad antigénica de las muchas formas de cáncer. La identificación de todos estos antígenos tumorales es una tarea formidable. En este proceso se han identificado, aislado y caracterizado antígenos tumorales que son reconocidos por las células T, en la región determinante del complejo mayor de histocompatibilidad (cmh) clase i y ii. La célula T define los antígenos tumorales, los cuales son los mejores candidatos para vacunas para identificar epítopes con anticuerpos específicos del tumor, dan-

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do una total importancia a las células sobre los anticuerpos en la inmunidad antitumor. Algunos de los antígenos definidos por las células T se expresan en diferentes tumores relacionados con tejido de origen celular; esto elimina la necesidad de desarrollar vacunas para tejidos autólogos. Otros estudios revelan que los determinantes idiopáticos en células B malignas representan antígenos tumorales, pero son débiles inmunógenos. La ingeniería genética podría utilizarse para producir vacunas de biopsias quirúrgicas y ser un enlace de inmunogenicidad de los biotipos específicos tumorales; además, podría emplearse para aumentar la inmunogenicidad de las células tumorales y para incrementar la susceptibilidad de los mecanismos efectores inmunes. Por el momento, estos avances se emplean para establecer la normal expresión de los productos del cmh en las células tumorales. La introducción de otras moléculas de superficie en las células tumorales también es necesaria para el reconocimiento de dichas células por los linfocitos citolíticos timodependientes; la introducción de genes supresores de tumor incluye aquellos que provocan apoptosis, que traducen células tumorales susceptibles para factores citolíticos o bien para drogas blanco de nueva creación y otros que codifican moléculas que activan la respuesta inmune hacia los tumores, como la estimulación de factores de colonias de granulocitos, macrófagos, interleucinas e interferones. La actual inmunoterapia se enfoca hacia el empleo de drogas blanco, primero para incrementar la concentración de la droga en el sitio del tumor y lograr bajas concentraciones en otros sitios del cuerpo y con esto disminuir la toxicidad no específica. Simplemente obligaría a un bajo peso molecular de la droga hacia un marcador que podría cambiar la distribución de la droga en el organismo. Otras pruebas incluyen el uso de un blanco parcial: sustancias que dirigen un reconocimiento específico por algún lugar de las células, por ejemplo, un anticuerpo monoclonal específico para un antígeno expresado en la célula tumoral. Sin embargo, el primer obstáculo en estas investigaciones es la identificación de inmunógenos específicos contra el cáncer. En los diferentes tipos de cáncer que son viralmente inducidos, el virus por sí mismo o la fuente del producto viral y las células trasformadas se reconocen como un blanco apropiado para el ataque inmune. Pero los virus sólo están presentes en 10 a 15% de todos los tumores malignos, mientras que los inducidos por químicos o agentes físicos

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frecuentemente fracasan en expresar marcadores que distingan los de las células de los cuales son derivados y así no son fácilmente reconocidos como extraños por el sistema inmune. Los intensos esfuerzos de los investigadores se han dirigido hacia la identificación de marcadores específicos del cáncer celular y han revelado tres categorías de antígenos asociados con el cáncer, que son capaces de obtener una respuesta inmune: los antígenos específicos tumorales (Ag ET), que sólo se encuentran en tumores; los antígenos diferenciados, que se encuentran en tejidos normales, pero se expresan anormalmente expresados en tumores, y los péptidos codificados para oncógenos que también sirven como marcadores tumorales y continúan siendo evaluados para el desarrollo de vacunas. Las vacunas de células totales, células lisadas y oncolisado viral contienen múltiples antígenos tumorales y pueden expresar antígenos para múltiples líneas celulares. Cada vacuna se ha desarrollado para ser más inmunogénica que las proteínas purificadas. Sin embargo, esto ha dificultado la reproducción precisa de cada vacuna, ya que el irrelevante material (no inmunogenético) puede ser tóxico. Cada subunidad de la vacuna, como el antígeno-shed, el gangliósido y la vacuna antiidiopática expresan antígenos inmunogenéticos en forma parcial o totalmente purificados. Estas vacunas son más fáciles de preparar y reproducir, aunque no han sido identificados suficientes antígenos que obtengan una respuesta inmune para adaptar vacunas efectivas utilizando estos métodos. Las vacunas contra el cáncer no deben ser confundidas con las tradicionales vacunas que se emplean para tratar las enfermedades infecciosas; se les denomina “vacunas” porque impulsan al propio sistema inmune del organismo. Utilizando estas estrategias, las investigaciones científicas han tenido grandes adelantos en el tratamiento del cáncer de piel, mama, ovario y cérvicouterino. Estas vacunas se han empleado para tratar pacientes que padecen la enfermedad, con buenos resultados cuando se combinan con la cirugía; probablemente, en un futuro no muy lejano, se desarrollarán con mejores resultados.6, 7, 8 D. Pardoll, “Tumor antigens: a new look for the 1990s”, Nature, 1994, 369: 357. R. Hawkins, et al., “Idiotypic vaccination against human B-cell lymphoma: rescue of variable region gene sequences from biopsy material for assembly as single-chain Fv personal vacine”, Blood, 1994, 83: 1843. 8 E. Lazcano y A. Hernández, “Cáncer: frecuencia, factores de riesgo y medidas de 6 7

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colon9

De acuerdo con estadísticas internacionales, el cáncer colorrectal es la segunda neoplasia más frecuente en el mundo desarrollado. Las tasas de mayor incidencia se observan en los Estados Unidos, donde afecta a 1 de cada 20 personas. Cada año se diagnostican en ese país más de 155 000 casos nuevos y mueren por esta causa más de 61 000 personas. Tales cifras no han cambiado apreciablemente en los últimos 50 años; sin embargo, recientemente, se nota una disminución de la mortalidad en el sexo femenino. La razón de este descenso es aún desconocida; por otro lado, en Italia, cerca de 14 000 personas mueren por esta causa cada año. Estas tasas contrastan con las registradas en países del tercer mundo donde, por ejemplo, en la región tropical de Sudamérica las tasas son en promedio de 16 muertes por cada 100 000 habitantes. En el continente africano, a excepción de Sudáfrica, las tasas son aún más bajas.10, 11 En México, en 1996, se presentaron 49 916 muertes por tumores malignos con una tasa de mortalidad de 53.6 por cada 100 000 habitantes, o sea, 11.4% del total de muertes en el país. Dentro de todos los tumores malignos, el cáncer del colon se ubica en el octavo lugar con 1 708 defunciones con una tasa de 1.9 por cada 100 000 habitantes; el sexo más afectado es el femenino, con una tasa de 1.9, mientras que para el masculino fue 1.8 muertes por cada 100 000 habitantes, con un aumento de este indicador en relación con la tasa de 1985 de 27.5 y 50.2% respectivamente. Entre los factores de riesgo identificados se encuentran: a] La enfermedad intestinal inflamatoria. Los pacientes con colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn tienen un riesgo de 7 a 9 veces mayor que la población general pareada por edad y sexo. El riesgo está directamente relacionado con la duración de la enfermedad. La presencia de cambios displásicos moderados a graves se considera precursora de enfermedad maligna. prevención”, Salud Pública de México, 1997, 39:251-252. 9 Boletín de Epidemiología, 1998, 53 (14): 4. 10 G. Kohn y M. Lawson, “Colorrectal cancer. Identifying and screening high risk patients”, Postgraduate Medicine, 1992, 91: 241-253. 11 M. Shinke, “Body weight and colon cancer”, Am. J. Clin. Nutr., 1996, 63: 442-444.

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b] Adenomas. Se acepta que la mayoría de los diferentes tipos de cáncer de colon se originan de adenomas benignos y que el riesgo se incrementa con el tamaño de éstos; de tal forma que de 1.3% en los menores de 1 cm alcanza hasta 46% en los mayores de 2 cm. Por otra parte, la incidencia de pólipos adenomatosos aumenta con la edad. Existe una probabilidad de 30 a 50% de encontrar más pólipos en pacientes en donde ya se encontró uno. c] Síndromes de poliposis adenomatosa hereditaria. Son transmitidos en forma autosómica dominante y se caracterizan por el desarrollo de ciertos pólipos en el colon. Explican sólo 1% de todos los casos de cáncer colorrectal que tienden a presentarse a edades tempranas. d] Síndromes hereditarios sin pólipos. Se transmiten también en forma dominante y se caracterizan por presentar una predilección por el colon proximal y una alta incidencia de neoplasias primarias en otros sitios anatómicos como endometrio, ovario y mama. Explican alrededor de 6% del total de casos de cáncer del colon y recto, particularmente en personas más jóvenes. e] Historia familiar. El riesgo de esta neoplasia es tres veces mayor entre quienes tienen un pariente en primer grado con el antecedente de haberla presentado. f] Dieta. Mientras que una dieta baja en fibra está asociada a un riesgo elevado, el consumo de frutas y verduras frescas lo reduce. g] Consumo de aspirina. La ingestión de aspirina en forma regular parece estar asociada a un riesgo menor de cáncer del colon, ya que incluso se ha identificado una relación de tipo dosis-respuesta.12

Tumores malignos susceptibles de prevención primaria La estrategia de prevención primaria del cáncer que tiene mayor impacto potencial es la disminución de la prevalencia del tabaquismo en la población.13 12 O. Suh, et al., “Aspirine us, cancer and polyps of the lage bowel”, Cancer, 1993, 72: 1171-1177. 13 Organización Panamericana de la Salud, Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos de América, “La mortalidad atribuible al tabaquismo en América Latina y el Caribe”, Tabaquismo y salud en las Américas, (informe de la cirujana general, en colaboración con la Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C.: ops, dhhs, 1992.

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Tumores malignos susceptibles de prevención secundaria Se ha demostrado la eficacia del tamizaje, es decir, la detección oportuna de lesiones precursoras o tempranas en personas asintomáticas para el cáncer del cuello del útero y el cáncer de la mama. También se ha investigado la posibilidad de introducir pruebas para la detección oportuna del cáncer de la próstata, colon y recto y estómago. Sin embargo, hasta el momento, los resultados no muestran pruebas contundentes de la eficacia de los métodos estudiados para reducir la mortalidad por estos tres últimos tumores malignos. Es claro que al asociar el virus del papiloma humano como condición necesaria, aunque no suficiente, para el desarrollo de una neoplasia maligna en el cuello del útero, ubica a esta enfermedad en el grupo de las sexualmente transmitidas y, por tanto, los modos de vida y la prevalencia del virus en la población desempeñan un papel relevante en cuanto a la tendencia.14 Por lo que se refiere a los tumores malignos del estómago, que son frecuentes en América Latina y el Caribe, habrá aproximadamente 53 000 casos en el año 2000. Si bien se han hecho esfuerzos por desarrollar técnicas para la detección temprana de este tumor, también se perfilan posibilidades para su prevención, en vista de su asociación con la infección por Helicobacter pylori.15

Tabaquismo, alcohol y drogas En el grupo de enfermedades y trastornos que elevan la mortalidad cardiovascular, la única causa asociada con los hábitos de fumar fue la cardiopatía coronaria sin hipertensión, en la cual el exceso de mortalidad se limitó a los fumadores de cigarrillos (tasa de mortalidad 33% mayor que entre los no fumadores); esta asociación es marcada en

14 N. Muñoz y F. X. Bosch, “Relación casual entre virus del papiloma humano y cáncer cervicouterino y consecuencias para la prevención”, Bol. Oficina Sanit Panam, 1996, 121 (6): 550-566. 15 International Agency for Research on Cancer, “Infection with Helicobacter pylori. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans: schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori”, Lyon, IARC Monograph Series, 1994, 61: 177-240.

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edades inferiores a los 55 años pero desaparece a edades superiores a los 75 años. Al hecho de dejar de fumar sigue una reducción de la cardiopatía coronaria, pero parece que esta reducción es lenta. Se ha mostrado que la inhalación varía con la edad, el método de fumar y la cantidad fumada. En total (hombres y mujeres) 64.4% de los enfermos que padecían cáncer del pulmón y 66.6% de los que padecían otras enfermedades dijeron que inhalaban, y se encontraron resultados similares en hombres y mujeres por separado. Los resultados mostraron que mientras la mortalidad por todas las causas fue ligeramente más alta entre los inhaladores (17.73) que entre los no inhaladores (15.83), la diferencia varió mucho según la causa de defunción. El mayor exceso relativo se observó con el cáncer del pulmón (71%); los siguientes en importancia con la bronquitis crónica (41%) y el grupo de otras causas relacionadas (46%). Al tomar en cuenta la cantidad de cigarrillos fumada se hizo el cálculo por separado para cada grupo de edad, es decir, las defunciones que se esperarían por cada enfermedad entre los hombres que fumaban de 1 a 14, de 15 a 24 y 25 o más cigarrillos por día, si la muerte por la enfermedad no se relacionara con el hecho de dejar de fumar. El número de defunciones esperado se sumó por cada edad y categoría de cantidad fumada; las tasas estandarizadas de mortalidad se calcularon indirectamente, multiplicando la tasa de todos los fumadores de cigarrillo (actuales y ex fumadores) por la razón entre el número de defunciones observado y el esperado. En el cáncer del pulmón, la bronquitis crónica y el grupo de otras causas relacionadas, aumenta el contraste entre los que continuaban fumando y los ex fumadores. En las enfermedades coronarias se reduce ligeramente. En las enfermedades no relacionadas disminuyó de modo tan perceptible que existió una diferencia de 3% entre las tasas. Los últimos estudios realizados en México señalan que 27.7% de la población entre 12 y 65 años es fumadora, por lo que en 1998 existían más de 13 000 000 de fumadores en el país. La Organización Mundial de la Salud ha establecido que el hábito de fumar cigarrillos es causa directa o indirecta de cerca de 4 000 000 de muertes al año en todo el mundo, de las cuales la tercera parte ocurre en países en vías de desarrollo. Si las tendencias actuales se mantienen, alrededor de 500 000 000 de personas morirán a causa

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del tabaco, la mitad de ellas durante su madurez productiva con una pérdida individual de 10 a 20 años de vida.16

Adicciones17 La segunda Encuesta Nacional de Adicciones (ena, 1993), levantada por la Dirección General de Epidemiología, reportó que 3.9% de la población urbana de 12 a 35 años de edad ha usado drogas ilícitas, inclusive inhalables, por lo menos “alguna vez en la vida”; esto correspondió a 1 638 000 personas, de las cuales sólo 319 000 emplearon la droga durante el año anterior a la encuesta. El consumo de mariguana fue de 3.3%, el de cocaína 0.5%, el de alucinógenos 0.3% y el de heroína 0.1 por ciento. Últimamente ha aumentado la importancia de la cocaína en el panorama epidemiológico del empleo de drogas en el país. En 1993 el consumo de esta droga fue ligeramente más elevado que lo reportado en la ena en 1988, con un incremento de 0.17%. La cocaína es, después de la mariguana, la droga ilícita más usada por la población urbana. En 1995, 8 397 personas solicitaron ayuda a los Centros de Integración Juvenil (cij), siendo la mariguana la droga de uso actual más frecuente con 72% de los casos, seguida por las sustancias inhalables (47%), la cocaína (32%), los depresores (26%), la heroína (4.4%) y las metanfetaminas (2.7%), con un aumento importante en el número de pacientes que usan cocaína, que pasaron de 12.2% en 1990 a 32.4% en 1995. La información proveniente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (sisvea) de la Dirección General de Epidemiología, sugiere el mismo tipo de incremento en el uso de cocaína. Los resultados de la ena de 1993 indican una prevalencia total para el consumo de alcohol en los últimos años, en población de 12 a 65 años, de 66.5% de la población urbana. El 17.8% de los bebedores está constituido por el grupo de menores de edad, de los 12 a los 18 años. 16 La epidemia del tabaquismo. Los gobiernos y los aspectos económicos del control del tabaco, Banco Mundial y Organización Panamericana de la Salud, 2000. 17 Boletín de Epidemiología, 1997, 41 (14): 2.

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La embriaguez (una a cuatro veces por semana) tuvo una frecuencia de 4.1% en el grupo de edad de 12 a 45 años. El 9.4% de la población cubrió tres indicadores como mínimo de dependencia del alcohol, lo cual significa que en el momento de la encuesta existían en las zonas urbanas del país cerca de 3 000 000 de personas alcohólicas. La prevalencia en la población masculina, en cuanto a dependencia, fue de 19.5%, y en las mujeres de 1.2 por ciento. El consumo infrecuente de elevadas cantidades que producen intoxicación sigue siendo un patrón de consumo común entre los bebedores y se asocia con una serie de problemas médicos y sociales, como el suicidio, las riñas y el homicidio. La mortalidad por cirrosis hepática en México se ha ubicado, a través de los años, entre las diez primeras causas de defunción general. A partir de 1987 es notorio el aumento en el número de muertes por cirrosis hepática alcohólica, en tanto que las defunciones por la no alcohólica tienden a disminuir. El consumo por persona de bebidas alcohólicas en población mayor de 15 años en 1997 fue de 5.54 litros, lo cual representó un incremento de 45% en comparación con los índices de 1970, cuando se registraron 3.82 litros por persona. Las encuestas nacionales de adicciones muestran que el consumo de bebidas alcohólicas sigue siendo una práctica mayormente masculina, sobre todo entre los 30 y 39 años, aunque la prevalencia para ambos sexos se mantiene elevada. Esta encuesta determinó también que 66% de la población urbana entre 12 y 65 años consumía alcohol (77.2% de los hombres y 57.5% de las mujeres). La población abstemia identificada fue de 25% de los encuestados. En México se estima que cerca de la quinta parte de los accidentes de trabajo se relacionan con el consumo de bebidas alcohólicas. Alrededor de 6 000 000 de personas presentan problemas por su manera de beber y de éstas más de la mitad son adictas. Las estadísticas del Servicio Médico Forense del Distrito Federal indican que el consumo de bebidas alcohólicas se asocia con 38% de los suicidios, 49% de los homicidios, 44% de los accidentes y 28% de las lesiones. Además, la ingestión de alcohol se relaciona con enfermedades del corazón, cerebrovasculares y cirrosis hepática, tres de las diez

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primeras causas de mortalidad general en el país. En el caso de la cirrosis, México ocupa uno de los primeros lugares en el mundo con una tasa de 22 muertes por cada 100 000 habitantes.

enfermedades crónicas transmisibles La tuberculosis ocupa el décimoquinto lugar entre las causas generales de muerte. En 1995 produjo 4 648 muertes, de las cuales la pulmonar fue responsable de 87%, la meníngea de 4% y otras formas de nueve por ciento. A pocos años del descubrimiento de la estreptomicina en 1944, cuya utilización supuso la erradicación de la tuberculosis, se describió la resistencia a ella y actualmente se conocen los fundamentos moleculares que la inducen. Se calcula que cada año 2.5 a 2.9% de los casos nuevos de enfermedad son resistentes para la isoniacida; se estima que 12% de esta situación es primaria y 56% secundaria. Cuando un microorganismo del complejo Mycobacterium tuberculosis, aislado de un enfermo, no es susceptible a la acción de uno o varios fármacos antituberculosos se considera fármacorresistencia; cuando no es susceptible a isoniacida ni a rifampicina, se considera multifarmacorresistencia. En México, al igual que en otros países, el vih/ sida, la diabetes mellitus, la desnutrición, las adicciones y fármacorresistencias han complicado el control de la tuberculosis y se hace más evidente que la detección oportuna, el tratamiento estrictamente supervisado, el evitar el abandono y el asegurar la curación contribuyen a reducir el riesgo de fármacorresistencia. En 1950 la mortalidad era de 1.8 por cada 100 000 habitantes y en el año 2000, de 3.3; también se observan menos casos con mayor mortalidad.

enfermedades emergentes En los últimos 20 años han reaparecido o han surgido nuevas enfermedades de origen infeccioso que causan desasosiego en el mundo científico y preocupación en los servicios de salud pública. Dentro

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de este grupo de enfermedades infecciosas, entre las que las zoonosis ocupan un lugar preponderante, se distinguen cuatro categorías: i] Enfermedades identificadas recientemente cuyo agente etiológico es nuevo para el mundo científico. ii] Enfermedades conocidas, pero que han permanecido calladas en la naturaleza y de pronto reaparecen causando brotes o epidemias. iii] Enfermedades cuya incidencia va en aumento en asociación con otros factores tales como la deforestación, la sobrepoblación, la pobreza y el deterioro ambiental. iv] Enfermedades relacionadas con la resistencia microbiana a los medicamentos y antimicrobianos.18

Enfermedades de identificación reciente La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (vih) es probablemente el mejor ejemplo de una enfermedad emergente que se conoce desde hace sólo 20 años. El descubrimiento del vih condujo a la identificación de agentes causales de otras virosis con mecanismos de transmisión similares, como el virus t linfotrópico humano (vtlh-1 y 2) relacionado con la mielopatía y la paraparesia tropical.19

sida El primer caso de sida en México fue diagnosticado en 1983. Después de un crecimiento inicial lento, la epidemia registró un aumento exponencial a partir de la segunda mitad de los años 80; al inicio del decenio de los 90, este crecimiento se amortiguó, con una aparente tendencia hacia la estabilización de 1994 a la fecha. El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) es un problema de salud pública con numerosos impactos biológicos, psicológicos,

Boletín de Epidemiología, 2001, 34 (18): 3. F. Barré-Sinsoussi, et al., “Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for acquired immune deficiency syndrome”, Science, 1983, 220: 868-871. 18 19

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éticos, económicos, políticos y sociales. En México hay una epidemia concentrada de sida que se caracteriza por una prevalencia reportada de vih en estudios centinela de hasta 15% en homosexuales, 6% entre usuarios de drogas inyectables y 0.09% en mujeres embarazadas. Hasta junio del año 2001, en México se habían registrado 49 999 casos acumulados de sida y se estima que hay alrededor de 150 000 personas infectadas con el vih. La epidemia es predominantemente sexual. Esta forma de transmisión ha sido causante de casi 90% de los casos acumulados. La forma efectiva de evitar el riesgo de infección en personas sexualmente activas es el uso correcto y constante del condón, cuya efectividad oscila de 90 a 95% de los casos. La transmisión perinatal constituye la causa principal de infección vih/sida en menores de 15 años, con 68.7% de los casos de sida acumulados y 93.3% de los diagnosticados en el año 2000. Desde 1999 hasta la fecha no se ha diagnosticado ningún caso debido a transfusiones; en ese año hubo 4 204 defunciones por sida. Actualmente, 85% de las personas con sida reciben tratamiento antirretroviral de parte de las instituciones del sector salud; esto ha mejorado de manera significativa la calidad de vida.20 Además, la infección por vih resaltó la importancia de una serie de zoonosis parasitarias identificadas como infecciones oportunistas en los individuos inmunodeficientes, como las producidas por Pneumocytis carinii, Crystosporidium sp. y Toxoplasma gondii. Helicobacter pylori El redescubrimiento de Helicobacter pylori hace dos decenios ha revolucionado nuestra comprensión y manejo de la enfermedad ulcerosa péptica. Esta bacteria es una de las infecciones crónicas humanas más frecuentes y se calcula que 50% de la población del mundo está infectada por ésta. Existe evidencia que apoya la asociación entre la infección por Helicobacter pylori y la enfermedad ulcerosa péptica; los estudios epidemiológicos han demostrado esta asociación en 100% de los enfermos con gastritis, en 95% de pacientes con úlcera duodenal y en 80% con úlcera gástrica; además, ha sido relacionada con el cáncer gástrico. Hasta ahora muchos aspectos atribuibles a la car20

Boletín de Epidemiología, 2001, 38 (18): 3.

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cinogénesis del Helicobacter pylori siguen sin resolverse. En particular, las neoplasias ocurren todavía en individuos sin infección por Helicobacter pylori y no todos los individuos infectados desarrollan cáncer durante su vida. En vista de la elevada prevalencia de infección por esta bacteria y el hecho de que sólo una proporción de los individuos desarrolla cáncer gástrico, los investigadores han buscado un factor bacteriano virulento para explicar esta observación. Hasta ahora se han identificado varios factores bacterianos, de los cuales una proteína inmunodominante de 120-140 kilodaltones, llamada CagA, es la más extensamente examinada. En muchos países occidentales los anticuerpos anti-CagA están presentes aproximadamente en 60% a 80% de los sujetos infectados con Helicobacter pylori y virtualmente en todos los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica. Además, los individuos infectados con Helicobacter pylori que expresan CagA tuvieron mayor probabilidad de tener gastritis atrófica y neoplasia maligna gástrica que las cepas CagA-negativas. Aparte de las características bacterianas, el fenotipo genético del huésped puede desempeñar también un papel importante. Por otro lado, otro factor determinante de susceptibilidad al cáncer es la presencia de hipoclorhidria y atrofia gástrica, que la mayoría considera anormalidades gástricas premalignas. La Helicobacter pylori induce inflamación gástrica; el mecanismo por el cual este proceso inflamatorio crónico se convierte en proceso neoplásico sigue siendo desconocido. El reconocimiento del papel potencial de la Helicobacter pylori en la carcinogénesis gástrica plantea la necesidad de practicar escrutinio en toda la población para detectar y erradicar la infección. Se ha sugerido cautela respecto a este punto de vista, ya que es posible que la supervivencia notable de la Helicobacter pylori a través de la evolución humana tenga algún beneficio no reconocido para el huésped. Sin embargo, suponiendo que la Helicobacter pylori no proporciona ningún beneficio, ¿sería racional erradicar una infección con la esperanza de prevenir una enfermedad que ocurre en menos de 1% de los sujetos infectados, como un intento por reducir una enfermedad que ya está en declinación? Hasta ahora existen datos epidemiológicos y de laboratorio que apoyan la asociación entre infección por Helicobacter pylori y cáncer gástrico. La pregunta pendiente es si es eficaz o suficiente tratar esta

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infección para prevenir el desarrollo subsiguiente de cáncer.21, 22, 23, 24 Aun cuando es incontrovertible que la Helicobacter pylori causa la enfermedad ulcerosa péptica, persiste la controversia respecto al impacto de la infección sobre la incidencia de las complicaciones asociadas al complemento aine. La infección con Helicobacter pylori y el tratamiento con fármacos aine (antiinflamatorios no esteroideos) son causas indiscutibles de enfermedad ulcerosa péptica (eup). A pesar de que muchos usuarios crónicos de aine están infectados con Helicobacter pylori, el impacto agregado de la infección sobre la incidencia de úlceras relacionadas con los aine y sus complicaciones es controvertido. Las úlceras por Helicobacter pylori ocurren con infiltrado celular inflamatorio difuso; el grado de inflamación de la mucosa está relacionado tanto con los aspectos de virulencia asociados con la cepa infectante de la Helicobacter pylori como por los factores de vulnerabilidad poco definidos del paciente infectado. Ambos ulcerógenos llevan a daño superficial, y el ácido gástrico puede perpetuar este daño. Esto explica la capacidad de la supresión del ácido para disminuir la probabilidad de ulceración debida a alguna de estas causas.25 Las tasas de infección por Helicobacter pylori en usuarios de aine parecen ser las mismas en poblaciones controles pareadas por edad. Es claro que no se requiere infección por Helicobacter pylori para que se desarrollen úlceras asociadas a aine. En los pacientes que usan aine crónicamente, la prevalencia de infección por Helicobacter pylori parece ser similar a los que tienen o no tienen úlceras cuando se estudian mediante endoscopia o en estudios basados en población.26 La infección por Helicobacter pylori ha surgido como un factor pro21 J. Parsonnet, et al., “Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma”, New England Journal Medicine (nejm), 1991, 325: 1127-1131. 22 J. Yu, et al., “Effect of H. pylori eradication on the expression”, Gastroenterology, 2000, 118 (supl. 1): A764. 23 J. J. Y. Sung, et al., “Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection. A prospective randomised study”, Gastroenterology, 2000, 119: 7-14. 24 J. Parsonnet, et al., “Modeling cost-effectiveness og Helicobacter pylori screening to prevent gastric cancer: a mandate for clinical trials”, Lancet, 1996, 348: 150-154. 25 C. J. Hawke, “Personal review: Helicobacter pylori, nsaids and cognitive dissonance”, Aliment Pharma Ther., 1999, 13: 695-702. 26 C. Aalyke, et al., “Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal antiinflammatory drugs: a case-control study”, Gastroenterology, 1999, 116; 1305-1309.

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nóstico del éxito del tratamiento con omeprazol en estudios que valoran la eficacia relativa de los inhibidores de la bomba de protones en comparación con los bloqueadores H2 y el misoprostol para la curación de las úlceras por aine con el uso continuado de aine.27 En los pacientes con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica es necesario practicar pruebas de H. pylori y se debe dar tratamiento si la prueba es positiva, para disminuir la recurrencia de úlceras asociadas con H. Pylori.28

Hepatitis C El virus de la hepatitis C (hcv) es la principal causa de la enfermedad aguda y crónica del hígado. La hepatitis aguda C determina infección crónica aproximadamente en 75% de los casos. La evolución es frecuentemente asintomática y puede ser moderada, pero en una proporción de enfermos la infección crónica origina enfermedad hepática progresiva que conduce al desarrollo de cirrosis e incluso cáncer. Después del alcoholismo es la causa más común de cirrosis en la etapa terminal de la enfermedad. La Organización Mundial de la Salud (oms) informa de la existencia de 170 000 000 de personas con hepatitis C; hay 35 000 infectados por año y entre 8 000 y 10 000 defunciones por año. La hepatitis C es causada por la exposición a la sangre o agujas contaminadas. Las nuevas infecciones se presentan un 60% en drogadictos al compartir agujas e inyectables, 1.8% en los trabajadores al servicio de la salud por lesiones punzocortantes, 20% por contacto sexual y 30% por coinfección de vih más hcv. La determinación de anticuerpos de la hepatitis C identifica a las personas con hcv. No hay vacuna ni curación, pero 50% de los enfermos se recupera sin tratamiento. Hasta el momento, el tratamiento no es satisfactorio; solamente 20 a 25% de los pacientes responden a la terapéutica disponible. El camino más efectivo para prevenir esta

27 N. D. Yeomans, et al., “A comparison of omeprazole with ranitidine for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs”, nejm, 1998, 338: 719-726. 28 M. M. Wolfe, et al., “Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs”, nejm, 1999, 340 (24): 1888-1899.

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enfermedad sería mediante la generación de una vacuna, la cual aún no está disponible. Se necesita practicar estudios para determinar las bases inmunológicas y virológicas de la hepatitis C, investigaciones que determinen los factores tanto del huésped como del virus y los mecanismos que favorecen la persistencia de la infección con y sin daño hepatocelular e incluir otros factores responsables: alcohol y cigarro, dieta y nutrición, factores ambientales, localización geográfica, el papel de la administración simultánea de medicamentos y suplementos nutricionales y de las coinfecciones virales. Definir mediante estudios a largo plazo la historia natural de la infección de la hepatitis C en poblaciones específicas que han recibido transfusiones frecuentes y continuas o derivados y componentes sanguíneos, enfermos con padecimientos hematológicos; interacciones genéticas que pudieran facilitar el escape a los mecanismos inmunológicos establecidos; las causas que contribuyen al desarrollo de la cirrosis y el carcinoma hepatocelular. Llevar a cabo estudios de investigación básica para definir los mecanismos biológicos que inducen el daño celular directa o indirectamente y, finalmente, aplicar investigaciones con el rigor de la metodología científica con el objeto de identificar y definir modalidades terapéuticas basadas en la replicación viral y en la estructura proteínica y la respuesta del huésped al virus, así como el desarrollo de una vacuna mediante la caracterización de los determinantes moleculares, tanto de la inmunidad humoral y celular como las variaciones de la naturaleza antigénica.

Legionelosis La “enfermedad de los legionarios”, causada por Legionella pnemunofilia, caracterizada por un cuadro neumónico agudo y la forma extrapulmonar que consiste en un proceso febril, a veces no está asociado a neumonía y que evoluciona para producir endocarditis, pericarditis, peritonitis o abscesos localizados. La frecuencia es esporádica y los brotes más conocidos se han notificado en áreas turísticas y se han relacionado con la colonización de Legionella en el agua residual de los equipos de aire acondicionado, torres de enfriamiento y condensadores y en el agua de los calentadores de hoteles.

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Síndrome hemolítico urémico La mayoría de los casos se debe a la ingestión de alimentos contaminados con cepas toxigénicas de Escherichia coli. Entre estas cepas es más frecuente y causa enfermedad más grave el serotipo 0157:H7. Se conoce desde 1980, aun cuando se le dio importancia en 1993, cuando hubo un brote que afectó a 500 personas y causó la muerte de cuatro niños que habían comido hamburguesas elaboradas por una cadena de establecimientos de comida rápida. Puede causar diarrea ligera, diarrea hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico que conduce a insuficiencia renal aguda y muerte. La infección se asocia al consumo de carne y leche cruda contaminada con materias fecales de bovinos.29

Síndrome pulmonar por hantavirus El género hantavirus, de la familia Bunyaviridae, es un grupo de virus de rna con distribución mundial y, a diferencia del resto de la familia, es el único género que se transmite a los seres humanos a través de roedores. Entre estos virus se incluyen al menos diez miembros diferentes del género que se han asociado, ya sea a la fiebre hemorrágica con síndrome renal (frs) en Europa y Asia, o al síndrome pulmonar por hantavirus (sph) en el continente americano. En años recientes se han identificado nuevos hantavirus. Hasta ahora se conocen más de treinta diferentes en todo el mundo, todos ellos, con excepciones, se encuentran relacionados con una especie de roedor de la familia Muridae como principal hospedero. En 1993 se produjo una enfermedad en el estado de Nuevo México, Estados Unidos, hasta ese momento desconocida en la región, con una mortalidad aproximada de 70%. Desde 1993 hasta octubre de 1997 se habían confirmado 366 casos de síndrome pulmonar por hantavirus en la región de las Américas, con una tasa de letalidad que varía de 35 a 60%. Varios son los roedores silvestres reservorios de los hantavirus.

29 G. A. Schmunis, “Enfermedades emergentes y reemergentes en las Américas”, Washington D. C., Organización Panamericana de la Salud, Programa de Enfermedades Trasmisibles, 1996.

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Se supone que la mayoría de las personas se infecta por la inhalación de aerosoles de restos secos o frescos de orina o saliva de roedores infectados o por contacto directo con las excreciones. En general, el periodo de incubación del sph se encuentra entre 8 y 20 días. La enfermedad se puede dividir en fases: la prodrómica con duración de entre 1 y 6 días, cuyos síntomas son fiebre, mialgias, cefalea, malestar general, trastornos gastrointestinales y trombocitopenia, sintomatología que puede ser confundida con enfermedades como dengue clásico, leptospirosis, influenza, ricketsiosis y tularemia, entre otras. Durante la fase cardiorrespiratoria, que inicia con tos y dificultad para respirar, la mayoría de los pacientes desarrolla edema pulmonar agudo, hipotensión y choque que se desarrollan rápidamente (de 4 a 24 horas). El fallecimiento, cuando ocurre, generalmente es de 1 a 2 días después de iniciados los síntomas respiratorios y de manera frecuente es causado por choque cardiogénico. Cuando el paciente logra rebasar la segunda etapa, inicia la fase de diuresis, con una rápida resolución del edema pulmonar y choque; inmediatamente inicia la fase de convalecencia, la cual puede tener duración de algunas semanas o hasta de varios meses. Aparentemente, los pacientes logran recuperarse por completo, aunque todavía es necesario realizar estudios a largo plazo que puedan confirmarlo.30 En la actualidad no existen medicamentos específicos para el sph.

Leptospirosis31 La leptospirosis es una zoonosis causada por una espiroqueta del género Leptospira que afecta a numerosos mamíferos, tanto domésticos como silvestres. La leptospirosis también es llamada enfermedad de Weil, enfermedad de los porqueros, fiebre de los arrozales y fiebre de los cañaverales. Se conocen dos especies: Leptospira interrogans y Leptospira biflexa; la primera es patógena para el hombre y para los animales, mientras que la segunda es de vida libre, se encuentra en aguas superficiales y raramente está asociada a infecciones en los mamíferos. 30 31

Boletín de Epidemiología, 2001, 32 (18): 1. Boletín de Epidemiología, 1997, 30 (14): 4.

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Leptospira interrogans contiene alrededor de 200 variantes serológicas, denominadas serovares. A su vez, los serovares están agrupados por conveniencia en 20 serogrupos. La prevalencia de Leptospira interrogans, serovar icterohemorrágico y Leptospira canicola puede apreciarse en varias regiones del mundo, principalmente en países tropicales donde existen grandes precipitaciones pluviales y el suelo es neutro o alcalino. La leptospirosis se presenta en forma esporádica o en brotes epidémicos, por exposición a aguas contaminadas con orina de animales infectados. Varios grupos ocupacionales están especialmente expuestos, como los trabajadores de arrozales, minas, alcantarillados, mataderos, cuidadores de animales y médicos veterinarios; estos últimos la adquieren principalmente por contacto de la piel lesionada y mucosas con agua y tierra contaminada por orina de ganado, roedores y perros infectados. En el hombre la enfermedad es susceptible a una gran variedad de serovares y el periodo de incubación va de una a dos semanas. La enfermedad se caracteriza por dos fases: la bacterémica, que dura de 7 a 10 días, y la leptospírica, que dura de una semana a varios meses. Las manifestaciones clínicas son variables y con diferentes grados de intensidad. En general, se distinguen dos tipos clínicos: el ictérico y el anictérico; el primero, o hepatonefrítico grave (enfermedad de Weil), es mucho menos frecuente que el anictérico y se relaciona en muchas ocasiones con el serovar icterohemorrágico, aunque no es el único en producir ictericia. En forma clásica los síntomas de la enfermedad de Weil se instalan bruscamente con fiebre, dolor de cabeza, mialgias, conjuntivitis, náusea, vómitos, diarrea y constipación. La postración puede ser acentuada; son comunes las petequias en la piel, las hemorragias en el aparato gastrointestinal y proteinuria. Cuando desaparecen las leptospiras de la circulación sanguínea y la fiebre declina, se encuentra hepatomegalia e ictericia, insuficiencia renal con notable oliguria o anuria, azotemia y desequilibrio electrolítico. Si el paciente evoluciona hacia la curación, la diuresis se restablece y disminuye la ictericia. La convalecencia dura de uno a dos meses. En los casos anictéricos la sintomatología es más leve; en la leptospiremia se observa fiebre, mialgias, conjuntivitis, rigidez de la nuca, náusea y vómito, lo cual se puede confundir con otra enfermedad. La forma anictérica es de curso benigno y los pacientes se recuperan aproximadamen-

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te en un mes; la leptospiruria puede continuar por una semana o varios meses después de la desaparición de los síntomas clínicos.32, 33, 34 Algunas leptospiras tiene predilección por invadir determinados órganos o tejidos, como sucede con Leptospira icterohaemorrhagiae, que se instala en el hígado; Leptospira canicola, en el cerebro y Leptospira pomona en los vasos sanguíneos periféricos. Sin embargo, todos estos microorganismos llegan al riñón, provocando daños importantes como glomerulonefritis y pielonefritis. En estos casos, la sintomatología clínica está en función del órgano lesionado.34 Existen tres criterios para describir un caso de leptospirosis: el primero, caso presuntivo, cuando el paciente presenta sintomatología sugerente de leptospirosis, con un título de anticuerpos superior a 1:160; el segundo, caso confirmado “A”, cuando, además de la sintomatología sugestiva, se encuentra un aumento de cuatro veces en el título de aglutininas en dos muestras de suero tomadas, una en la fase aguda y la segunda en la convalecencia; tercero, caso confirmado “B”, que presenta, además de la sintomatología sugestiva, un título de anticuerpos 1:160 o superior y mediante microscopio de campo oscuro se demuestra la presencia de leptospiras en la sangre, el lcr o en la orina.34 En general, el espectro clínico de las infecciones va de subclínicas o leves, hasta mortales con gran polimorfismo sintomático. En México, a pesar de que se demostró la existencia del agente causal desde 1920 por Noguchi y Kligger en Yucatán, y posteriormente fue confirmada su endemicidad en poblaciones humanas y animales de distintos estados de la república, con seroprevalencias de 2.8 a 28.7% y 2.5 a 34.4% respectivamente, el registro de casos agudos está por debajo de lo esperado y se limita prácticamente a Yucatán, con siete casos y uno en Oaxaca.35, 36, 37 32 R. Goldsmith y D. Heyneman, Parasitología y medicina tropical, Editorial El Manual Moderno, 1995, pp. 205-210. 33 P. Acha y B. Szyfres, “Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales”, 29ª, ed., ops, 1986, pp. 112-119. 34 S. Caballero y J. Romero, “Leptospiras. Manual de procedimientos de laboratorios del indre”, núm. 8, indre, ssa, 1977. 35 J. Zavala, “La leptospirosis en Yucatán. Estudio serológico en humanos y animales”, Rev. Sal. Públ. Méx., 1984, 26 (3). 36 G. Varela, et. al., “Estudios de leptospirosis en la República Mexicana”, Rev. Asoc. Invest. Pediátrica Méx., 1961, 12: 107-110. 37 J. Zavala, “Leptospirosis humana en Yucatán. Presentación de dos nuevos casos y revisión clínica”, Revista de Investigación Clínica (Méx.), 1976, 37: 353-356.

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Criptosporidiosis La infección por Cryptosporidium sp. en el ser humano fue descrita por primera vez en 1976. El reservorio más cercano al hombre es el bovino. La fuente de infección para el ser humano es el agua; se encuentra en el agua no tratada o filtrada y es muy resistente a la cloración.

enfermedades emergentes y reemergentes

Cólera El cólera es una infección intestinal aguda causada por la bacteria Vibrio cholerae 01. Su periodo de incubación es corto, pues va de menos de uno hasta cinco días; la enfermedad es causada por la acción de la toxina colérica sobre el enterocito ocasionando diarrea copiosa, indolora y acuosa, que puede conducir rápidamente a la deshidratación grave y a la muerte. La mayoría de los pacientes también presenta vómitos. Muchas de las personas infectadas por Vibrio cholerae no tienen síntomas o signos aunque la bacteria esté presente en sus heces por días y a veces hasta meses. Cuando ocurre la enfermedad, más de 90% de los episodios son de gravedad leve o moderada y clínicamente resultan difíciles de distinguir de otros tipos de diarreas agudas. Menos de 10% de las personas enfermas que contraen el cólera característico cursan con signos de deshidratación moderada o grave. Antecedentes México sufrió el embate del cólera por vez primera en 1833, cuando se presentó un caso reconocido en la ciudad de Saltillo, entonces capital de la provincia de Coahuila-Texas. En agosto del mismo año, el “viajero del Ganges” hizo una espectacular y devastadora aparición en la capital de la república cuando, entre los días 13 y 14, ocasionó más de 1 200 muertes.

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Este padecimiento tuvo una profunda influencia, no sólo en la salud pública de la nación, sino también en aspectos de índole política, social e incluso militar; baste recordar que los mayas de Quintana Roo hicieron del cólera una poderosa arma bacteriológica en su lucha contra los ejércitos yucatecos y que, al igual que el terrible “General Invierno” defendió en forma tenaz a Rusia contra los invasores napoleónicos y hitlerianos, los no menos pavorosos “Generales Diarrea y Vómito” (fiebre amarilla) hicieron causa común con los ejércitos juaristas en su lucha contra los zuavos franceses. El último caso de cólera ocurrió en la ciudad de Juchitán en 1888.38 El vibrión causante de la séptima pandemia, que ahora está en curso, se conoce como Vibrio cholerae 01, biotipo El Tor. Esta séptima pandemia empezó en 1961, cuando el vibrión apareció primero como causa del cólera epidémico en la isla de Sulawesi, Indonesia. La enfermedad se propagó rápidamente a otros países de Asia y llegó a Bangladesh oriental en 1963, a la India en 1964 y a la entonces URSS, Irán e Irak en 1965-1966. En 1970 el cólera invadió el África occidental, que no había presentado la enfermedad durante más de 100 años. El mal se expandió rápidamente a varios países y con el tiempo se tornó endémico en la mayor parte de este continente. En 1991 el cólera asoló a Latinoamérica, región donde también había estado ausente por más de un siglo. En ese mismo año se propagó a once países y posteriormente al resto del continente. Hay que señalar que hasta 1992 sólo Vibrio cholerae 01 causaba el cólera. Sin embargo, al transcurrir aquel año, grandes brotes de cólera empezaron en la India y Bangladesh, mismos que fueron causados por un serogrupo anteriormente no reconocido de Vibrio cholerae, designado como 0139, sinónimo Bengal. El aislamiento de este vibrión se ha notificado en diez países del sudeste asiático y todavía no está muy claro si el Vibrio cholerae 0139 se extenderá a otras regiones; por ahora, se mantiene la vigilancia epidemiológica cuidadosa de la situación.

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Boletín de Epidemiología, 1997, 35 (14): 4.

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Transmisión El cólera se transmite por medio del agua y los alimentos contaminados. De hecho, los grandes brotes súbitos suelen ser causados por un abastecimiento de agua contaminada. Rara vez el cólera es trasmitido por contacto directo de persona a persona. En zonas sumamente endémicas, se trata principalmente de una enfermedad de los niños pequeños, aunque los lactantes alimentados con leche materna difícilmente se ven afectados. El Vibrio cholerae a menudo se encuentra en el ambiente acuático y forma parte de la flora normal del agua salobre y los estuarios. La detección de Vibrio cholerae 01 en pacientes de un pueblo costero peruano en enero de 1991 señaló la llegada de la séptima pandemia de cólera a Latinoamérica. El cólera, enfermedad diarreica devastadora, se ha extendido por este subcontinente desde 1991 y sigue propagándose. Hasta julio de 1997 se habían registrado en la región casi 1 200 000 de casos y 12 000 muertes; pero estas cifras representan tan sólo una fracción del número real de infecciones, lo cual se explica por la historia natural de la enfermedad; por ejemplo, la presencia de muchas infecciones asintomáticas, por la subnotificación y por la ineficacia de los sistemas de vigilancia. El tratamiento ordinario en una comunidad con antibióticos o la quimioprofilaxis masiva no tiene ningún efecto sobre la propagación del cólera, ni tampoco la restricción de los viajes y el comercio entre los países o entre diferentes regiones de un mismo país. El establecimiento de un cordón sanitario en las fronteras ocupa innecesariamente al personal y los recursos que deberían dedicarse a medidas de control efectivas; además, se entorpece la colaboración entre las instituciones y los países que deben unir esfuerzos para combatir a esta enfermedad. Por otra parte, la única vacuna anticolérica que se consigue fácilmente en la actualidad es la vacuna de bacterias muertas administrada por vía parenteral, que confiere protección a 50% o menos de los vacunados durante un periodo corto de inmunidad (un máximo de tres a seis meses). No se recomienda el uso de esta vacuna para prevenir o controlar los brotes del cólera porque puede dar un falso sentido de seguridad a los sujetos vacunados y a las autoridades sanitarias que pudieran descuidar las medidas más eficaces.

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El cólera se ha considerado una enfermedad de importancia mundial durante casi 200 años, ya que la primera pandemia empezó en 1817. A principios de enero de 1991, el cólera reapareció en la costa occidental del Perú en un pueblo pequeño llamado Chancay, cerca de Lima. La causa confirmada resultó ser Vibrio cholerae 01 El Tor Inaba, cepa toxicógena. La epidemia se propagó en unos cuantos días de manera que a fines de marzo se alcanzó la elevada cifra de más de 20 000 casos por semana. Se calculó que los costos directos e indirectos de esta epidemia para el turismo, las exportaciones, la pesca y otras actividades de la economía peruana sobrepasaron los 150 000 000 de dólares. En fecha reciente se ha prestado considerable atención a las graves amenazas planteadas por las enfermedades nuevas, emergentes y reemergentes, entre ellas la resistencia a los antimicrobianos. Éste es quizás uno de los problemas más alarmantes que plantean las infecciones emergentes. Existe la necesidad urgente de fortalecer los sistemas de vigilancia del cólera ya implantados; establecer la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos; preparar planes y cronogramas, e implantar mecanismos coordinadores para la vigilancia de las enfermedades infecciosas. Tratamiento Cuando el cólera ocurre en una comunidad desprevenida, las tasas de letalidad pueden ser hasta de 50%; esto sucede generalmente porque no hay ningún establecimiento para el tratamiento o porque éste se administra demasiado tarde. Por el contrario, una respuesta bien organizada, en un país con un programa de control de enfermedades diarreicas perfectamente establecido, puede limitar la tasa de letalidad a menos de 1 por ciento. La mayoría de los casos de diarreas causada por Vibrio cholerae puede tratarse adecuadamente con una solución de sales de rehidratación oral (el sobre estándar de la oms/unicef). Durante una epidemia, de 80 a 90% de los pacientes con diarrea pueden ser tratados solamente con la rehidratación oral, pero a los pacientes que se deshidratan gravemente hay que administrarles líquidos intravenosos. El programa de prevención y control del cólera en México tiene

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establecido que el antibiótico de elección para el tratamiento de los pacientes es la doxiciclina.39 Control epidémico y medidas preventivas Cuando la bacteria del cólera se identifica en una comunidad es importante reforzar tres actividades: la primera corresponde a la disposición adecuada de las heces humanas; la segunda es el suministro correcto de agua para uso y consumo humano, y la tercera es la buena higiene alimentaria. En cuanto a esta última actividad, las medidas eficaces de higiene alimentaria comprenden: cocinar bien los alimentos y comerlos cuando todavía se encuentran calientes; evitar que los alimentos cocinados se contaminen por contacto con otros alimentos crudos (incluidos el agua y el hielo), por superficies contaminadas o por las moscas; también hay que evitar comer frutas y hortalizas crudas, a menos que se les haya quitado primero la vaina o cáscara que las cubre; las que no tienen deben ser lavadas y desinfectadas antes de consumirlas; lavarse las manos después de defecar y, en particular, antes de manipular alimentos o agua potable.

Peste La peste es una enfermedad de los roedores causada por Yersinia pestis que se transmite al ser humano por medio de las pulgas. Las medidas de control consisten en el tratamiento de los enfermos y de sus contactos con antibióticos y de la aplicación de insecticidas en las viviendas.

Fiebre amarilla A pesar de que se cuenta con una vacuna muy eficaz, sigue siendo una causa de morbilidad y mortalidad en varios países tropicales. Casi todos los brotes ocurren durante la estación lluviosa, probablemente debido a la mayor densidad de mosquitos transmisores del virus. La 39

Boletín de Epidemiología, 1998, 22 (15): 4

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mayor parte de los casos corresponde a personas entre los 15 y los 40 años de edad; los hombres son afectados con una frecuencia cuatro veces mayor que las mujeres. Estas características de edades y sexo se explican por la exposición ocupacional derivada de actividades que realizan en la selva, como la caza, la tala de árboles o el desmonte para la siembra. La vacunación es el único medio de prevenir la fiebre amarilla. La rápida diseminación de Aedes aegypti, el vector urbano de la fiebre amarilla, a muchos centros urbanos situados en zonas enzoóticas plantea una grave inquietud con respecto a la urbanización de la fiebre amarilla; esta amenaza fue muy clara durante la epidemia de 1995 en Perú.

Encefalitis equinas Las encefalitis equinas son zoonosis virales transmitidas por mosquitos que ocurren en forma de episodios estacionales causando brotes en los equinos y, con menos frecuencia, enfermedad en el ser humano. El agente causal pertenece al género Alphavirus de la familia Togaviridae. Las medidas de control consisten en vacunación de caballos, mulas y burros, el control de vectores por medio de tratamiento con larvicidas y fumigación con insecticidas en áreas urbanas, la restricción del movimiento de équidos dentro y fuera de las áreas afectadas y la atención médica a las personas para evitar las defunciones.

Encefalopatías espongiformes transmisibles Las encefalopatías espongiformes transmisibles (eet), o enfermedades relacionadas con priones, son un grupo de alteraciones neurológicas estrechamente relacionadas por sus características histopatológicas que ocurren en humanos y en animales. Las eet pueden ser tanto hereditarias como esporádicas o adquiridas (infecciosas). En años recientes las enfermedades relacionadas con priones han generado mucho interés, sobre todo por la epidemia de encefalopatía espongiforme del bovino (eeb) y el surgimiento de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (ecjnv) nueva variante aparentemente relacionada con la ingesta de alimentos provenientes de vacas con eeb. Los

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priones son partículas transmisibles que carecen de ácidos nucleicos y que están prácticamente constituidos en su totalidad por una proteína modificada: PrPSc. La eeb fue descubierta en 1985 en el Reino Unido y ha evolucionado de forma epidémica calculándose que hasta 1 000 000 de vacas fueron infectadas con la eeb en esta zona. Es probable que la eeb tenga su origen en el alimento para ganado vacuno (carne y harinas de hueso), manufacturado a partir de rumiantes (ovejas y vacas) con eet. El diagnóstico de la ecjnv debe cumplir varios criterios, sobre todo si presenta trastorno neuropsiquiátrico progresivo que se manifiesta por la aparición de ataxia, demencia, mioclonía o corea y, además, se confirma neuropatológicamente cambio espongiforme y depósitos amplios de PrP con placas floridas a lo largo del cerebro y cerebelo. El surgimiento de casos de la ecjnv ha hecho pensar que ésta cruzó la barrera interespecie y que fue transmitida a humanos por medio de la ingesta de carne de vaca contaminada. Los médicos debemos conocer las manifestaciones de la ecj, tanto en su forma esporádica como en la nueva variante, para prevenir su transmisión nosocomial.40

enfermedades transmitidas por vectores Los vectores son diversos animales invertebrados, principalmente garrapatas e insectos chupadores de sangre, que al picar a un hombre o animal enfermo (o a un parásito huésped saludable) ingieren el agente productor de la enfermedad. Más tarde, cuando pican a un hombre o animal saludable, les trasmiten el agente de la enfermedad. Estas enfermedades se conocen como enfermedades transmisibles. Es característico que los agentes de la mayoría de las enfermedades transmisibles se propaguen sólo por vectores (la fiebre amarilla por los mosquitos, la malaria por el mosquito Anopheles, la encefalitis transmitida por garrapatas por la Ixodes persulcatus y otras Ixodes, etc.). Estas enfermedades son conocidas como enfermedades de transmisión obligatoriamente específica. Los patógenos de otras enfermedades se transmiten por varias vías, incluidos los vectores. Tales enfer40

Boletín de Epidemiología, 2001, 31 (18): 4.

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medades, son llamadas enfermedades facultativas o potencialmente transmisibles, por ejemplo, la fiebre tifoidea, el cólera, la tularemia, la peste, etcétera. Cierto número de enfermedades transmisibles se caracteriza por el hecho de que sus focos se limitan a un ambiente no influido por el hombre o modificado por él, deliberadamente o no, en el pasado o en el presente. Los focos de tales enfermedades se conocen como focos naturales y las enfermedades correspondientes como enfermedades con focos naturales. Lo que se ha designado como nicho ecológico de las enfermedades transmisibles se caracteriza por los siguientes rasgos: a] La existencia de cualquier enfermedad transmisible depende del tránsito sucesivo de su agente causal del cuerpo del animal huésped (animal enfermo, portador asintomático de virus o huésped parásito) al cuerpo del vector. Esta transmisión tiene lugar cuando el vector chupa sangre del huésped y posteriormente transmite el agente causal al animal receptor, también cuando chupa su sangre; el receptor infectado puede a su vez convertirse en transmisor para otro grupo de vectores. De esta manera, sucede lo que se llama la “circulación” (de tipo espiral) del agente causal de organismo a organismo en la misma o en otra población del foco natural de una enfermedad. La circulación de un patógeno, comenzando con su introducción en un vector desde un animal huésped incluyendo el tiempo necesario para que el vector llegue a ser infectivo e infecte al animal receptor, el cual, a su vez, se convierte en portador del patógeno para un nuevo vector, se llama “ciclo o recorrido completo” del patógeno durante su circulación. Pero tal ciclo no es un círculo completo, puesto que la próxima vez que el patógeno se transmite por un vector no va al animal del cual procedía originalmente, sino a otro animal de la misma población o a un animal de otra situación sistemática (de otra población específica). Esta transmisión consecutiva del patógeno sucede en forma espiral. El vector que ha recibido el patógeno de un portador salvaje también puede transmitirlo al hombre que a continuación se infecta y desarrolla la enfermedad correspondiente. b] Esta circulación tiene lugar solamente cuando las condiciones ambientales son favorables (por ejemplo, a una temperatura determinada) o, en todo caso, cuando no impiden ninguna de las fases.

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Un foco natural de enfermedad existe cuando, específicamente, el clima, la vegetación, el suelo y el microclima son favorables en los lugares donde se refugian los vectores, portadores y receptores de la infección. En otras palabras, un foco natural de enfermedad se relaciona con un paraje geográfico específico, tal como la taiga con una cierta composición botánica, un desierto de arena calurosa, las estepas, etc., es decir, una biogeocenosis. El hombre sucumbe a una enfermedad animal de foco natural sólo cuando se encuentra en el territorio del foco natural en una estación determinada del año y es atacado como presa por vectores chupadores de sangre hambrientos que ya han adquirido la infección al picar a animales salvajes, los portadores y dadores de esta enfermedad. Esto explica la aparición estacional de tales enfermedades; en realidad, los vectores en ambientes naturales no son, por regla general, activos durante todo el año, sino solamente en las estaciones cálidas. No todo individuo de una especie dada de vectores transmite la infección; únicamente aquellos que la han adquirido de un dador animal y, bajo la influencia de factores ambientales, han alcanzado un estadio infectante, es decir, han llegado a ser capaces de infectar a otros animales y al hombre. En tales casos, un vector adquiere una infectividad natural o espontánea y un poder de infectar. Se dice que un foco natural de la enfermedad que alberga vectores naturalmente infectados, hambrientos, se encuentra en un estado de latencia, es decir, capaz de infectar tanto a los animales como al hombre. Los focos naturales de ciertas enfermedades se pueden hallar en parajes geográficos de carácter variado que se encuentran conectados con biotipos específicos, también llamados hábitats. En las regiones montañosas las características importantes son la altitud sobre el nivel del mar y la orientación norte o sur de las montañas; los focos de las enfermedades están asociados con madrigueras, grietas, rocas salientes, cavernas, huecos debajo de las piedras y corrientes montañosas de agua. En las praderas, los focos de las enfermedades están asociados con riachuelos, desbordamientos fluviales y de lagos; en el litoral, con pequeños reservorios residuales, etcétera. Otras enfermedades con focos naturales están relacionadas de forma más marcada con parajes determinados; los focos del botón de Penjdeh del tipo desierto (rural) están relacionados con una zona semidesértica.

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Un mismo paraje geográfico puede tener simultáneamente focos naturales de dos o tres enfermedades y un mismo foco específico puede albergar agentes causales de diferentes enfermedades. Un foco se dice que es un polivector si está habitado por varios tipos de vectores que, a veces, pertenecen incluso a categorías sistemáticas muy distintas. Los focos de dos o tres enfermedades que existen de manera simultánea son conocidos como conjugados; por ejemplo, los focos de tularemia y peste, del botón de Penjdeh y la fiebre recurrente transmitida por garrapatas y otros. Cuando está habitado por diferentes especies de animales —dadores de un agente causal— un foco natural de enfermedad se dice que es polihuésped con respecto al agente productor de la enfermedad. El número de enfermedades conocidas con focos naturales está creciendo en forma constante y continuará creciendo en la medida que progresan las investigaciones, particularmente en los países tropicales. Hay casos frecuentes del descubrimiento de nuevos virus transmitidos por artrópodos-garrapatas o mosquitos (arbovirus). Los animales que son dadores y receptores del agente causal de una enfermedad transmisible o parasitaria, el agente mismo (de cualquier tipo) y los vectores de la infección son todos miembros de una patobiocenosis asociada con un biotipo específico (o varios biotipos) de un área geográfica en particular o de una biogeocenosis.41

enfermedades de incidencia creciente Dengue El dengue es una enfermedad epidémica causada por un virus perteneciente a la familia Flaviviridae del grupo de los arbovirus; el mosquito Aedes aegypti es el vector principal. El virus del dengue tiene forma esférica y el genoma dentro de la nucleocápside está constituido por una sola molécula de arn. El genoma modifica tres proteínas estructurales de la célula infectada: V1 41

Boletín de Epidemiología, 2000, 17 (29): 2.

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(proteína integral de la membrana), V2 (proteínas estructurales de la nucleocápside) y V3 (proteína antigénica compleja que define al serotipo). Existen cuatro serotipos diferentes; todos ellos generan cuadros clínicos idénticos, pero no inmunidad cruzada. Sabin y Schelesinger aislaron en 1945 las cepas Nueva Guinea y Hawai, que después se denominaron DEN 1 y DEN 2. En 1960, Hammon y colaboradores aislaron en Filipinas los otros dos serotipos: DEN 3 y DEN 4. La ubicación territorial del dengue responde a una presión selectiva; en las regiones tropicales y subtropicales el riesgo de transmisión es mayor por las condiciones favorables para el desarrollo del vector. Se ha detectado y comprobado la presencia de los virus del dengue en el este y oeste de África, en zonas templadas de Norteamérica, en la región mediterránea, así como en la India y Sri Lanka, en el sureste asiático y en islas del Pacífico. El continente americano enfrenta ahora la posibilidad de epidemias de fiebre hemorrágica que se pueden diseminar de un país a otro y cuyos primeros indicios han sido documentados en Cuba (1981), Venezuela (1989) y Brasil (1990-1991). Existen varias especies de Aedes que han sido detectadas como vectores de estos virus. De ellas, sólo el Aedes aegypti se encontraba desde hace tiempo en América; recientemente, el Aedes albopictus se ha establecido en algunas partes del continente: Estado Unidos de América, la frontera norte de México, Santo Domingo, Brasil y Guatemala. Por ahora, el único vector comprobado en América es el Aedes aegypti y aunque se supone que la capacidad vectorial es mayor en el Aedes albopictus, su papel en la transmisión natural aún debe ser evaluado. El Aedes aegypti se encuentra en casi todo México, desde el nivel del mar hasta alturas cercanas a los 1 700 metros, donde las condiciones climáticas permiten su desarrollo (climas cálidos o cálidos templados). Las poblaciones de esta especie suelen ser abundantes en la actualidad debido al gran número de objetos manufacturados por el hombre que se desechan en las áreas urbanas y suburbanas y pueden contener agua; dichos recipientes son idóneos para la reproducción de esta especie. El hacinamiento, la falta de agua entubada, las deficiencias en la disposición de basura y el mal diseño de las viviendas son factores de riesgo que favorecen la presencia y alta densidad del mosquito y, por tanto, la transmisión del dengue. Los primeros informes de epidemias en México se remontan a 1648 y provienen de Campeche y Mérida; el Aedes aegypti pudo desarrollarse

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libremente hasta 1957 cuando se organizó la primera campaña de erradicación del vector propuesta por el doctor F. L. Soper. La evaluación inicial de la infestación reveló que 1 000 000 km2 de las zonas tropicales del país estaba infestado por el mosquito. En la verificación posterior, realizada en 1963 por la ops, se declaró erradicado al vector. Más adelante, en 1965, hubo una reinfestación debido a que países como Estados Unidos de América, El Salvador y algunas islas del Caribe no adoptaron las campañas de erradicación; 2 años después se declaraba la erradicación del mosquito en México. Sin embargo, la reinfestación volvió a ocurrir en 1975 a través de la frontera sur del país. Los primeros casos de dengue diagnosticados y confirmados en México aparecieron a finales de 1978 en Tapachula. En 1980 el problema se diseminó, ya que 15 estados informaron casos de dengue a lo largo del año. La incidencia de la enfermedad en los años 80 fue en descenso con aumentos discretos cada 2 años. Para 1994 se habían detectado 3 serotipos en el país. A partir de 1995 la incidencia de dengue presentó un notorio aumento; en agosto del mismo año fue detectada la presencia del serotipo 3 y fue nuevamente Chiapas la puerta de entrada. En 1995 se aislaron 19 casos con serotipo 3 sin manifestaciones hemorrágicas; durante 1996 el virus dengue serotipo 3 apareció en 128 casos, 21 de ellos con manifestaciones hemorrágicas, localizados en los siguientes estados: Campeche, Chiapas, Coahuila, Colima, Guerrero, Hidalgo, Nayarit, Oaxaca, Quintana Roo, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tabasco, Tamaulipas, Veracruz y Yucatán. En nuestro país el dengue puede convertirse en un problema de salud pública por varias razones: 1] Las condiciones geográficas de México favorecen la influencia directa de otros países. 2] La presencia de diferentes tipos de vectores, como Aedes albopictus (cuya forma de reproducción y capacidad de transmisión no es conocida) resulta inquietante. 3] La población mexicana, cercana a 100 000 000 de habitantes, además del extenso territorio nacional, son condiciones que favorecen el desarrollo de la fiebre hemorrágica. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad se encuentran bien establecidos debido a la secuencia de infecciones que se presentan en diversas regiones del país; un ejemplo de ello es el intervalo entre las infecciones en situación de endemia; se estima que deben pasar de

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3 a 5 años entre una infección y otra para que se generen las complicaciones hemorrágicas.42 A fines del decenio de 1940 una campaña realizada con mucho éxito en todo el continente logró erradicar casi por completo el mosquito Aedes aegypti de América. A medida que el Aedes aegypti adquirió resistencia a los insecticidas clorados y que aumentó el costo de los materiales, el equipo y los salarios, se fueron debilitando los adelantos logrados en el control del vector. En 1995 el virus se propagó a otros países de Centroamérica y México donde causó numerosas epidemias de dengue. La introducción del serotipo 3 en México coincidió con un aumento del número de casos de dengue hemorrágico, aunque de éstos sólo se aislaron los serotipos 1 y, particularmente, 2. No hay vacuna contra el dengue para uso general. Por lo tanto, el control del vector es actualmente el único método apropiado para combatir el dengue y el dengue hemorrágico. El número de casos de dengue disminuyó en forma irregular: 20 056 de dengue clásico y 884 del tipo hemorrágico en 1996.

Paludismo El paludismo (malaria) es causado por parásitos del género Plasmodium de la clase Sporozoa y las especies Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale son las que afectan al hombre. Las infecciones por Plasmodium vivax son las más dispersas y frecuentes en las áreas tropicales y templadas (neotropicales) y las de Plasmodium falciparum, aunque menos frecuentes que la anterior, se caracterizan por desarrollar formas graves de la enfermedad, causar la mayoría de las defunciones por paludismo en el mundo y por haber desarrollado formas de resistencia a los medicamentos antipalúdicos que contienen cloroquina. En México, a partir de 1957, la mayoría de casos notificados han correspondido a infecciones por Plasmodium vivax y una proporción inferior a 5% fueron por Plasmodium falciparum. Esta última especie afecta más la frontera sur desde 1978 como consecuencia de su prevalencia en Guatemala y Belice y los movimientos poblacionales que 42

Boletín de Epidemiología, 1997, 5 (14): 1.

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se observan en esa región. Se han detectado pequeños brotes en otros estados, pero que corresponden al mismo movimiento demográfico. La cepa de Plasmodium falciparum que prevalece en la región de Centroamérica y México tiene una respuesta favorable al tratamiento con base en cloroquina. La última defunción autóctona causada por Plasmodium falciparum en el país se registró en el Distrito Federal en una persona que había permanecido en el estado de Chiapas, lugar donde se infectó. Sin embargo, se han notificado casos por Plasmodium falciparum cuya infección se remonta a los continentes asiático y africano con resistencia a la cloroquina. La mayoría fueron ciudadanos mexicanos que viajaron por motivos de trabajo, de turismo (cacería) o misioneros religiosos cuyas estancias en esos continentes coinciden con áreas de intensa transmisión de paludismo resistente a la cloroquina. Aunque en Sudamérica, en la Amazonia, existen cepas resistentes, hasta hoy no se han conocido infecciones con ese origen. Durante el último decenio el paludismo por Plasmodium falciparum muestra una tendencia descendente, al pasar de 1 030 casos, registrados en 1986, a 87 casos durante 1996, reducción de más de 1 000 por ciento. Para 1994 los estados que registraron casos fueron Chiapas con 30, Quintana Roo 8, Tabasco 16, Campeche 5, Veracruz 1 y 3 casos importados en los estados de Nuevo León y Jalisco. En 1995 Chiapas notificó 58 casos, Tabasco 10 y Yucatán 4, y en 1996 Tabasco 57, Chiapas 17, Campeche 7, Veracruz 4, Guanajuato y Morelos 1 caso cada uno, importados. Para la vigilancia epidemiológica es importante señalar que todas las personas enfermas que en los 30 días anteriores al inicio de la sintomatología hayan estado en África, Asia o Sudamérica, son sospechosas de tener infecciones resistentes, hasta no demostrar lo contrario. Todos los casos importados conocidos hasta hoy fueron notificados en ciudades en donde el paludismo no es endémico. Por lo anterior, es necesario proveer de la información de vigilancia epidemiológica suficiente a los médicos, tanto de instituciones públicas como privadas, y mejorar la comunicación con agencias de viajes para que recomienden el cuidado que deben tener los viajeros a su retorno al país. Sin embargo, la alerta debe considerar la posibilidad de casos en migrantes centroamericanos o connacionales que han permanecido

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en la frontera sur, aunque estas infecciones no son resistentes y tienen una respuesta adecuada a la cloroquina; cuando no son descubiertos y tratados oportunamente, pueden llegar a fallecer. Generalmente, los cuadros clínicos producidos por cepas resistentes evolucionan en forma progresiva y se agravan después de la primera semana de sintomatología. La quimioprofilaxis, que es la medicación con cloroquina a viajeros para evitar la infección de los plasmodios, puede ser recomendada en virtud de que las cepas resistentes y susceptibles se encuentran simultáneamente en las áreas endémicas. Sin embargo, por la misma razón, no se puede garantizar que el resultado sea positivo. El paludismo sigue siendo endémico; en 1996 se notificaron 6 293 casos. La estrategia tiene la finalidad de prevenir la mortalidad, disminuir la morbilidad y reducir las pérdidas sociales y económicas causadas por el paludismo con la ampliación progresiva de la capacidad del sector salud local y nacional. Sus cuatro principios básicos son: el diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato de casos; la planificación y ejecución de medidas de prevención selectivas y sostenibles; entre ellas, el control de vectores, la detección oportuna, contención o prevención de epidemias y el fortalecimiento de la capacidad local para evaluar la investigación epidemiológica y básica aplicada. El último brote de paludismo en Oaxaca (1998) disminuyó de 17 855 a 4 982 en 1999, al establecer y consolidar el tratamiento con dosis única administrado a todos los casos y sus familias con dosis mensuales por 3 meses consecutivos y 3 de descanso hasta completar 3 años y la eliminación de criaderos anofelinos con participación comunitaria durante el año 2000, la cifra histórica más reducida en Oaxaca con 672 casos y hasta la semana 41 del año 2001 se han detectado sólo 258 casos en 152 localidades, de las cuales 90% habían sido localidades positivas de 1998 a 2001. Esto sugiere la necesidad de volver a estudiar la dinámica de transmisión, evaluar las acciones y definir un nuevo esquema de control, y quizá la eliminación del foco de Oaxaca, lo cual ya se está desarrollando.43 El control del paludismo se logra con fumigación con insecticidas; todavía se necesita adquirir conocimientos para la aplicación sostenible de estas tecnologías. 43

Boletín de Epidemiología, 2001, 46 (18): 2.

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Enfermedad de Lyme Es una zoonosis producida por Borreira burgdorferi que es transmitida por la garrapata Ixodes dammini y cuyos reservorios son los ratones de campo y los venados. La enfermedad se manifiesta con una lesión dermatológica característica que posteriormente se acompaña de dolores musculares y articulares; el ser humano se infecta habitualmente en los meses de verano.

Leishmaniosis Las leishmaniosis son zoonosis parasitarias multifacéticas que se expresan en una amplia variedad de manifestaciones patológicas y que difieren de manera importante tanto en su expresión clínica como en su pronóstico. Dichas variaciones dependen principalmente de la especie del parásito, del vector involucrado en la transmisión y de las características inherentes al huésped. El agente causal de las leishmaniosis son protozoarios del género Leishmania transmitidos al hombre y a otros mamíferos por la picadura de pequeñas moscas de los géneros Lutzomyia y Phlebotomus. Las leishmaniosis son endémicas en las regiones tropicales de América, África e India y en los subtrópicos del suroeste de Asia y el mar Mediterráneo. Epidemiología En el continente americano las leishmaniosis son principalmente zoonosis de origen selvático; por ello, los factores asociados con la transmisión al hombre están relacionados con la invasión a este tipo de ecosistemas donde coexisten el parásito, el vector y el reservorio y en donde el ser humano se convierte en una fuente alimenticia más, aumentando de esta forma el riesgo de transmisión. En las otras áreas endémicas, la mayor parte de las leishmaniosis se reducen a regiones rurales áridas o a la periferia de ciertas ciudades. Las leishmaniosis constituyen una de las seis enfermedades tropicales de mayor importancia para la Organización Mundial de la Salud (oms), institución que estima la prevalencia global en 12 000 000 y

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una población en riesgo del orden de los 350 000 000 de personas en 88 países del mundo. La incidencia parasitaria anual en el mundo para la leishmaniosis cutánea se estima entre 1 000 000 y 1 500 000, y la de la leishmaniosis visceral en 500 000 casos. Sin embargo, solamente 600 000 casos son notificados oficialmente. En todo el continente americano se estima que se presentan alrededor de 100 000 casos por año, de los cuales sólo se registra la tercera parte. La leishmaniosis visceral causa grandes epidemias: durante 1991, en India, el número de casos alcanzó la cifra de 250 000. La letalidad generalmente es de entre 5 y 10% en los casos diagnosticados y tratados y de 100% en los que no obtienen tratamiento; se estima que la leishmaniosis visceral pudo haber matado a 75 000 personas en 1991. En México, las leishmaniosis se presentan en 17 estados; en la zona del Golfo de México, desde Tamaulipas hasta la Península de Yucatán; en la vertiente del Pacífico, desde Sinaloa hasta el estado de Chiapas, y en la región central de la cuenca del Balsas. Asimismo, pueden distinguirse 3 patrones epidemiológicos de transmisión bien definidos: a] la observada por la intromisión temporal o definitiva del hombre en las áreas selváticas; b] la ocurrida por la alteración de este ecosistema para su trasformación en zonas cafetaleras, y c] la asociada al cultivo en zonas de cacaotales en la chontalpa tabasqueña. Clínica Con base en los patrones clínicos de la enfermedad causada por diferentes especies, las leishmaniosis pueden clasificarse en cuatro grupos: a] Leishmaniosis cutánea localizada (lcl). Se caracteriza por la aparición inicial de un pequeño nódulo en el sitio de la picadura de un insecto infectado, el cual evoluciona hacia la formación de una úlcera generalmente redonda, de bordes indurados, fondo limpio e indolora. Ocasionalmente el nódulo no se ulcera y se transforma en una placa infiltrada o atrófica. La lcl tiende a la curación espontánea entre 6 y 12 meses, excepto cuando se localiza en el pabellón auricular, donde se vuelve crónica y mutilante. b] Leishmaniosis cutánea difusa (lcd). En este tipo de padecimiento los parásitos invaden todo el tegumento con excepción de la piel

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cabelluda, las regiones axilar, inguinal y de los genitales externos (algunos pacientes mexicanos han mostrado localización en estos últimos). c] Leishmaniosis visceral o Kala-azar (lv). La sintomatología más común es la presencia de fiebre crónica irregular, malestar general, pérdida de peso, anorexia y malestar en el hipocondrio izquierdo; también se presenta tos seca y diarrea, con o sin hepatomegalia, descamación y palidez de membranas. d] Leishmaniosis mucocutánea o espundia (lmc). Se caracteriza por la invasión y la destrucción de las membranas nasofaríngeas. Diagnóstico El diagnóstico definitivo de cualquier forma clínica de leishmaniosis es la demostración del parásito por medio de toma de improntas, biopsia, inoculación de animales de laboratorio o medios de cultivo. Las pruebas serológicas solamente ofrecen datos indirectos de una probable infección leishmaniásica. El método de reacción en cadena de la polimerasa (rcp) constituye una técnica sumamente útil, pero está reservada principalmente para los laboratorios especializados. Tratamiento Para todas las formas clínicas de leishmaniosis los medicamentos de primera línea son los antimoniales pentavalentes; el antimoniato de meglumina (Glucantime) es el más utilizado. En la leishmaniosis cutánea el empleo de calor local sobre la piel es mortal para el parásito, el uso del equipo de termocirugía genera un campo de energía local focalizado mediante ondas de radiofrecuencia en el área donde se encuentran los parásitos; ha sido empleado con gran éxito para tratar lesiones causadas principalmente por Leishmania mexicana.

Conclusiones La oms ha señalado que existe un aumento claro en el número de individuos infectados en el mundo, ya que el padecimiento está re-

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lacionado, como otras enfermedades tropicales, con el desarrollo económico y las modificaciones ambientales causadas por el hombre. Por lo anterior, ha fortalecido las medidas de prevención y control, principalmente de la leishmaniosis visceral, dada su amplia distribución y elevada letalidad. Los logros más sobresalientes son: a] El empleo de pabellones impregnados con piretroides; b] El uso de técnica diagnóstica de aglutinación directa en áreas endémicas. c] La elaboración y distribución del Manual para el control de la leishmaniosis visceral. Sin embargo, para el resto de las leishmaniosis, cuya transmisión ocurre principalmente fuera del domicilio, donde no es factible ni el control del vector ni de los reservorios, la única medida de intervención debidamente evaluada es el tratamiento de los casos. Por ello, es imprescindible la detección oportuna de los enfermos con el fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica de este padecimiento. De igual forma, es necesario desarrollar investigaciones para la búsqueda de una vacuna contra las leishmaniosis.44

Tripanosomiasis americanas Trypanosoma cruzi es el agente causal de la tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas). Estimaciones realizadas en 1990 por la oms indicaron la existencia de 16 000 000 a 18 000 000 de personas infectadas y una población en riesgo de 100 000 000. Entre 15% y 30% de los individuos infectados, según el área geográfica, padecerán el cuadro clínico que tiene su origen en la lesión cardiaca o de vísceras huecas que caracteriza la forma crónica de la enfermedad. Aunque la prevalencia de infección es similar en hombres y en mujeres, la miocardiopatía chagásica crónica es más frecuente en los hombres. La mortalidad anual por enfermedad de Chagas en la región ha sido estimada en 23 000 defunciones en 1990 por el Banco 44

Boletín de Epidemiología, 1998, 35 (15): 5 y 1.

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Mundial y en 43 000 en 1995 por la oms. La tripanosomiasis está aumentando en frecuencia y virulencia; el Instituto Nacional de Cardiología de México estima que la cardiopatía chagásica aumentó y que 15 000 000 de personas se encuentran en riesgo de infección y calcula en 500 el número potencial anual de estas cardiopatías. Existen tres vías principales de infección: la vectorial, la transfusional y la congénita. La más común es la vectorial, responsable de la mayoría de los casos de infección humana. Los vectores de la enfermedad son insectos hematófagos (triatomas) y, aunque existen docenas de especies, sólo unas pocas son importantes en la epidemiología de la infección humana en los diferentes países.

Otras enfermedades infecciosas intestinales Las parasitosis intestinales causadas por helmintos afectan crónicamente a cerca de una tercera parte de la población del mundo. Los habitantes de los países en desarrollo, en particular los tropicales, tienden a ser los más afectados, lo cual refleja su situación socioeconómica. La ascariasis, trichuriasis y anquilostomiasis se han notificado en 150 de los 208 países del mundo. Un estudio efectuado en México, desde octubre de 1993 hasta febrero de 1995, reveló una disminución de más de 90% de la carga de helmintos en la población centinela después de 5 tratamientos trimestrales en una población de 12 000 000 de preescolares y escolares. A los niños de 2 a 15 años de edad se les administraría una dosis única de medicamento antihelmíntico (mebendazol, 500 mg) cada 4 a 6 meses por un mínimo de 2 años.

Enfermedades de transmisión sexual La tendencia epidemiológica de las enfermedades de transmisión sexual en todo el mundo es cambiante y con características asociadas al grado de desarrollo. En las áreas industrializadas las enfermedades de transmisión sexual bacterianas curables (gonorrea, sífilis y chancro blando) están relativamente controladas y para las virales se han puesto en práctica medidas educativas y preventivas

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que protegen a los grupos minoritarios de nivel socioeconómico más bajo y reducen la frecuencia general de estas enfermedades. En los países en desarrollo, a la falta de control de las enfermedades de transmisión sexual tratables y curables, se suma la epidemia de enfermedades virales de transmisión sexual y sus serias consecuencias para la salud y la economía.

Enfermedades relacionadas con la resistencia a los medicamentos y a los antibióticos Los decenios de 1980 y 1990 han sido testigos del significativo aumento de la resistencia a los antibióticos por parte de diversas especies bacterianas que durante años fueron sensibles. Sólo Streptococcus pyogenes mantiene la susceptibilidad a la penicilina a pesar del extendido uso del antibiótico como curativo y profiláctico. Incluso algunos aislamientos bacterianos son resistentes in vitro a todos los antibióticos en uso. Así, infecciones por bacterias grampositivas (estafilococos, neumococos) o gramnegativas (enterobacterias) requieren ahora del ensayo sucesivo de antibióticos y, en ocasiones, de hospitalización, a pesar de lo cual no es raro la muerte del paciente.45 En la actualidad, el problema de la resistencia bacteriana a los antibióticos es grave por la rapidez con que los genes de resistencia se propagan de un país a otro. Así, S. pneumoniae resiste a la penicilina y ya se encuentra en todo el mundo; lo mismo ocurre con Salmonella sp. y Shigella sp. multirresistentes y S. aureus productor de betalactamasa. Mycobacterium tuberculosis es otra bacteria cuya resistencia se refleja en un aumento de la morbilidad y la mortalidad por la enfermedad que ella origina, en especial en pacientes inmunodeficientes, en los cuales la letalidad puede llegar a 80 por ciento.

45 F. C. Tenover y J. M. Hugjes, “The challenge of emerging infectious diseases. development and spread of multiple resistant bacterial pathogens”, JAMA, 1996, 275: 300-304.

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enfermedades de la nutrición y del metabolismo Desnutrición energético-proteica Los parámetros antropométricos son los indicadores más utilizados para evaluar la magnitud de la desnutrición energético-proteica en los niños pequeños; el peso en relación con la edad, la estatura en relación con la edad (o la talla en relación con la edad en los niños menores de 2 años) y el peso en relación con la talla o la estatura. Por lo general, la relación entre talla pequeña y baja estatura para la edad (“retraso del crecimiento”) es un indicador de desnutrición crónica. Por su parte, el bajo peso para la estatura (“emaciación”) indica desnutrición en curso.

Deficiencia de micronutrientes En investigaciones cuidadosamente realizadas se demostró que la deficiencia subclínica de vitamina A, yodo y hierro causaba graves problemas de salud pública, incluso mayor morbilidad y mortalidad y perjuicio del desarrollo físico y mental en los niños y en otros grupos de población. Los trastornos causados por la deficiencia de vitamina A incluyen retraso del crecimiento, alteraciones del tejido epitelial y aumento de la prevalencia y duración de los episodios infecciosos. El ojo es el órgano que presenta las manifestaciones más evidentes de la deficiencia de vitamina A, causante de xeroftalmía (ceguera nocturna). La carencia también puede afectar al metabolismo del hierro y ocasionar anemia. La administración de vitamina A aumenta las concentraciones de hemoglobina y, junto con los suplementos de hierro, reduce la anemia.46, 47 En México, 29.5% de 219 niños residentes en las zonas rurales y 4.8% de 270 residentes en comunidades urbanas tenían bajas concentraciones séricas de retinol en 1994.48 46 D. Suharno, et al., “Supplementation with vitamin A and iron for nutritional anemia in pregnant women in west Java, Indonesia”, Lancet, 1993, 342 (8883): 1325-1328. 47 L. A. Mejía y F. Chew, “Hematological effect of supplementing anemic children with vitamin A alone and in combination with iron”, American Journal Clinical Nutrition, 1988, 48: 595-600. 48 O. García-Obregón, “Deficiencia de vitaminas A y E en niños en la población rural de México (tesis)”, Facultad de Química, Universidad Nacional Autónoma de México, 1994.

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La anemia es un problema de salud pública, tanto en los países en desarrollo, en donde se estima que la prevalencia es superior a 35%, como en las naciones industrializadas. Las causas de la anemia son múltiples y complejas. Las principales son la absorción o el consumo deficiente de hierro, la pérdida excesiva de sangre durante la menstruación y el parto, la escasa ingesta de otros nutrientes y alimentos promotores de la biodisponibilidad del hierro, las infestaciones parasitarias, las infecciones crónicas o recurrentes y el sida.49 Hay abundantes pruebas que demuestran que la anemia durante el embarazo ocasiona una mayor tasa de mortalidad materna y emaciación fetal y puede causar parto prematuro o bajo peso al nacer para la edad estacional.50 La anemia ferropénica también menoscaba la actividad funcional y la capacidad de trabajo.

Obesidad entre los pobres: un problema emergente en la región La asociación de la pobreza con la desnutrición y las enfermedades infecciosas y la del bienestar económico con la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas con la dieta, ya no es válida en los países de ingresos elevados y es cada vez menor en los países pobres de la región.51 La obesidad de los pobres puede diferir de la observada en los grupos más prósperos dentro de un solo país o en las naciones más desarrolladas. Varios factores pueden ser decisivos para determinar estas diferencias, tales como los factores genéticos de adaptación, alimentarios (por ejemplo, el aumento del consumo de grasa y azúcar, que es la fuente de energía más barata,

49 F. E. Viteri, “Encuesta sobre las anemias nutricionales, la deficiencia de hierro y su control”, F. E. Viteri, M. Gueri, E. Calvo, eds., (Informe del I Taller Subregional sobre Control de la Anemia y la Deficiencia de Hierro), Guatemala, Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá, 1996, (publicación DCE/017). 50 F. E. Viteri, “Iron: Global perspective”, Ending iodine deficiency disorders and hunger. A., Policy Conference on Micronutrient Malnutrition, The Task for Child Survival and Development, Atlanta, 1992. 51 M. Peña y W. B. Freire, “Informe de la reunión técnica sobre obesidad en la pobreza: situación de América Latina”, Washington, D. C., Organización Panamericana de la Salud, 1997.

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y la reducción del consumo de fibra) y socioculturales (por ejemplo, la falta de actividad física sistemática de las poblaciones pobres sedentarias). La desigualdad que rige el acceso a los mensajes de promoción, la educación sanitaria y los servicios adecuados de atención de salud hace que se desconozca la importancia de los cambios de comportamiento para poder llevar un modo de vida más sano. Si se tienen en cuenta los factores relacionados con el género, la diferencia entre las “dos clases de obesidad” es aún más marcada: las mujeres tienen más limitaciones en las oportunidades, llevan cargas sociales más pesadas y tienen una imagen subvalorada de su cuerpo. Además, su tradicional subordinación social a los hombres aumenta aún más su susceptibilidad a este complejo grupo de influencias desfavorables.

diabetes El aumento de la prevalencia de peso excesivo, obesidad y modos de vida sedentarios, junto con el envejecimiento de la población de todos los países, ha contribuido a colocar a la diabetes en primer plano entre las preocupaciones en materia de salud pública en la región. Según varios estudios, el riesgo de mortalidad de las personas con diabetes mellitus insulinodependiente (tipo i) es todavía mucho mayor que el de la población en general, pese a que hay amplias variaciones según la edad, el sexo y el origen étnico. En menor grado, las personas con diabetes no insulinodependiente (tipo ii) —la otra forma de la enfermedad— sufren complicaciones similares como ceguera, insuficiencia renal crónica, amputación de las extremidades inferiores, enfermedades del corazón y accidentes cerebrovasculares. Estas complicaciones son costosas para los afectados y para el sistema de salud propiamente dicho, ya que amenazan la vida y la salud. Muchos casos de diabetes pueden prevenirse con alimentación sana y ejercicio. Además, es posible reducir las complicaciones al reducir otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial y el mal cuidado de los pies. Es indispensable controlar mejor

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el metabolismo para reducir la frecuencia de las principales complicaciones y la mortalidad por esta causa. La educación de los pacientes y del público es la clave para lograr esas mejoras. Casi todos los pacientes afectados tienen diabetes de tipo ii, la forma más estrechamente vinculada al modo de vida y, por tanto, prevenible en teoría con un cambio de manera de vivir y con promoción de la salud.52 Mantener un peso sano, seguir un régimen de alimentación con poca grasa y rico en fibra, evitar o abandonar el tabaquismo, hacer ejercicio regularmente y controlar la hipertensión arterial son todos elementos importantes. Esos cambios también contribuyen mucho a evitar las complicaciones secundarias en diabéticos de tipo i.

accidentes y violencia Los accidentes y la violencia, causas externas de morbilidad y mortalidad, se encuentran entre los más importantes problemas de salud pública de América y de todo el mundo, no sólo por la elevada mortalidad que ocasionan (más de 10% de todas las muertes mundiales en 1990), sino también por las discapacidades y el elevado costo resultantes de las lesiones no mortales. Se estima que 2% de la población mundial padece de algún tipo de discapacidad debido a accidentes o algún tipo de violencia. Aunque con lagunas de cobertura y calidad, los datos de mortalidad por causas externas permiten analizar las características y la consecuencia más trascendente de los accidentes y de la violencia: la pérdida de vidas humanas. La tasa de mortalidad por accidentes y otras causas de violencia fue de 38.8 por 100 000 en 1995. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (dif) informó que en 1995 se recibieron poco más de 15 000 denuncias de maltrato infantil. Un estudio realizado en el Distrito Federal sobre las denuncias de violencia sexual en el primer semestre de 1996 encontró que 54% correspondieron a violaciones. 52 J. Tuomiheto, et. al., “Primary prevention of non-insulin dependent diabetes mellitus”, Diabetes Metab. Rev., 1992, 8 (4): 339-353.

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Mortalidad según tipo de causa externa En América, los accidentes representaron 68.4% de todas las causas externas de mortalidad en 1984, proporción que en 1994 fue de 60.3 por ciento.

Accidentes de tránsito por vehículos de motor Entre todos los accidentes, son los de transporte provocan más muertes, ya que representan casi la mitad, fundamentalmente los accidentes de tránsito por vehículos de motor.

Otros accidentes Otro grupo de accidentes de importancia lo constituye el de las caídas accidentales, cuyas tasas específicas varían desde 3.8 y 3.9 por cada 100 000 habitantes en el Cono Sur y Brasil, respectivamente, hasta 5.7 y 5.5 en América del Norte y México, respectivamente.

3. ENFERMEDADES QUE HAN CAMBIADO POR LAS ACCIONES DEL MÉDICO alberto lifshitz

La segunda mitad del siglo xx fue testigo de muchos cambios en la expresión clínica, el pronóstico, la duración o las complicaciones de muchas enfermedades conocidas, además de que algunas prácticamente desaparecieron y otras emergieron o reemergieron. Como siempre, resulta difícil precisar cuántos de estos cambios obedecen a las acciones del médico y la medicina y cuántos a la transformación que sufrió la sociedad en este lapso y que, como ya se ha probado, muchas veces resultan más importantes que los avances científicos propiamente dichos. Aquí se reseñarán algunos de los cambios que de manera evidente ocurrieron en las enfermedades, en el entendido de que todos ellos son multicausales y que el progreso médico tuvo, desde luego, alguna contribución. Para la mayoría de los casos se utilizará como referencia la descripción de las enfermedades del libro de William Osler, The Principles and Practice of Medicine, en la edición de 1909, según se reseñan en una versión comentada;1 y como contraste, el texto clásico de Harrison, en su 15 a edición.2 Sería ocioso tan sólo intentar un catálogo de las enfermedades que han cambiado porque estoy seguro de que todas lo han hecho, en mayor o menor magnitud. Tan sólo se intentará ejemplificar algunas, con los factores que han conducido a este cambio y señalando en qué casos es éste más ostensible.

1 A. M. Harvey y V. A. McKusik, Osler’s textbook revisited, Baltimore, Meredith Publishing, 1967. 2 E. Braunwald, et. al., Principles of internal medicine, 15a ed., McGraw-Hill, 2001.

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nuevas ideas sobre la enfermedad En la segunda mitad del siglo xx se generan nuevas ideas en relación con el proceso salud-enfermedad, empezando por reconocerlo como tal, como proceso. La delimitación entre sano y enfermo deja de ser precisa y el proceso se convierte en un continuo en el que los sanos pueden llegar a estar aún más sanos y los enfermos más enfermos. Surge el esquema de la historia natural de la enfermedad que considera las muchas causas que pueden derivar en consecuencias mórbidas; la identificación de todas las maniobras médicas como acciones preventivas, ya sea primarias, secundarias o terciarias, de tal modo que deja de ser una contradicción el hablar de terapéutica preventiva. El concepto de factores de riesgo substituye al de factores causales y sobreviene un manejo terapéutico de los riesgos y ya no sólo de los síntomas o las molestias. Hay una tendencia clara hacia acciones más anticipadas en la medida en que se identifica que muchas de las intervenciones consagradas resultan tardías en el modelo de historia natural de la enfermedad. Surge el modelo de enfermedad crónica, en oposición al de enfermedad aguda, en que ya no se resuelven con una simple prescripción. Se reconoce la importancia del paciente en la atención de las enfermedades de tal modo que deja de ser un obediente procesador de las órdenes del médico. Se deja de atender tan sólo los elementos subjetivos de la práctica clínica y se desacreditan la intuición y la experiencia no sistematizada como elementos básicos de las decisiones y surge una corriente que revalúa las bases científicas de la práctica médica mediante lo que se denomina medicina basada en evidencias. Se reconocen cada vez más las influencias de los factores culturales, económicos y políticos tanto en la producción de enfermedades como en la forma en que se manifiestan y se atienden.3

3 C. G. Helman, Culture, health and illness, 3a ed., Boston, Butterworth-Heinemann, 1998.

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la diabetes Evidentemente, la diabetes de finales del siglo xx no es igual a la de sus principios. De ser una enfermedad mortal, con algunos casos de supervivencia en razón de su menor gravedad, se convirtió en el prototipo de enfermedad crónica con la que el paciente tiene que convivir el resto de sus días. Esto significa no sólo un cambio en la responsabilidad del médico, más educativa que prescriptiva, sino una mayor responsabilidad del paciente mismo, y una acumulación de casos que, en vista de que nunca se resuelven (más que con la muerte) adquiere un comportamiento epidémico. A este comportamiento contribuyen también el hecho de que ahora los pacientes diabéticos se pueden reproducir con mayor eficiencia, pues se han superado tanto los riesgos obstétricos como la disfunción eréctil, de tal modo que los hijos de los diabéticos son nuevos diabéticos potenciales. En cuanto a la expresión clínica de la enfermedad, la misma supervivencia aumenta la oportunidad de que aparezcan las secuelas, tales como amaurosis, amputaciones y uremia que también están poniendo en jaque a las instituciones de salud. Hoy el diabético es un individuo incorporado en la sociedad prácticamente sin distinción del no diabético, que requiere, no obstante, de una disciplina personal estricta, y que vive con la amenaza de las complicaciones crónicas. En tiempos de Osler la diabetes en menores de 40 años era prácticamente fatal; el único tratamiento era la dieta baja en carbohidratos, no importaba que tuviera 70% de grasa; incluso, aunque se conocía la sacarina, su empleo estaba prohibido por su sabor dulce; predominaban las complicaciones agudas sobre las secuelas, que son hoy las que han adquirido un carácter epidémico.

sobreinfecciones, infecciones nosocomiales e infecciones por microorganismos resistentes a los antimicrobianos Estos son ejemplos de enfermedades relacionadas con el progreso médico que se desconocían a principios del siglo xx. La esperanza que los antibióticos trajeron se empezó a opacar cuando se identificaron los inconvenientes de estos fármacos, entre ellos la hipersen-

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sibilidad pero, sobre todo, los efectos ecológicos. La hospitalización por sí sola se ha convertido en una situación de riesgo, entre otras cosas porque el paciente puede adquirir una infección con microorganismos de hospital que suelen ser resistentes a muchos fármacos y tienden a ser graves. Este fenómeno se ha convertido en una verdadera amenaza y requiere poner en práctica muchas medidas costosas, como vigilancia epidemiológica, laboratorios de microbiología confiables, implementación de reglas hospitalarias especiales para el manejo de los pacientes. La tendencia a una medicina ambulatoria se sustenta en parte en este riesgo.

antes mortales, hoy crónicas o curables El progreso médico se ha manifestado sobre todo en la reducción de la mortalidad o las secuelas de diversas enfermedades; algunas de ellas son hoy curables, otras se han convertido en enfermedades crónicas. A principios de siglo la neumonía tenía una mortalidad de 40%. Hoy sigue habiendo casos fatales pero casi exclusivamente en pacientes debilitados, inmunodeprimidos, en los que la neumonía es una complicación de enfermedades previas, o bien en pacientes que no tienen un acceso oportuno a la atención médica. La historia natural completa de las enfermedades infecciosas, tal y como se describía en los textos de la época, ya no se ve más porque virtualmente todos los pacientes reciben antibióticos, antitérmicos y otros antisintomáticos capaces de modificarla. La tifoidea del libro de Osler era una enfermedad de aparición insidiosa al grado de que al paciente le costaba trabajo identificar una fecha de inicio y aunque si bien el diagnóstico ya se podía sustentar en el aislamiento del microorganismo a partir de la sangre, las heces, la orina o la roseola, muchos casos se diagnosticaban por una elemental prueba de aglutinación que Widal adaptó a partir de otras enfermedades infecciosas. Es probable que se hayan considerado como de tifoidea muchos casos que no lo eran, y a ello se debe la descripción tan florida de manifestaciones clínicas de la enfermedad. Hoy la tifoidea es más bien una enfermedad oligosintomática en la que predomina la fiebre y cuyo diagnóstico se

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sustenta clínicamente en la falta de signos locales y en la identificación de Salmonella tiphy o los anticuerpos producidos en su contra. Es también una enfermedad más corta que las varias semanas que implicaba su historia natural. Muchas enfermedades malignas, mortales por definición, se han convertido en curables cuando se tiene acceso oportuno a los servicios de salud. Hoy sobreviven muchos casos de enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin, leucemia aguda y tumores sólidos de diferente localización y, por supuesto, muchos llenan criterios de curación que antes ni se soñaban. Al conseguirse que algunas enfermedades otrora mortales se convirtieran en crónicas, han aparecido nuevas manifestaciones que nunca antes se hubiesen identificado. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia renal crónica hoy en día sobreviven lo suficiente como para manifestar consecuencias de largo plazo de su enfermedad como la osteodistrofia; no se diga las consecuencias inéditas de los trasplantes o las diálisis crónicas. La cardiopatía isquémica que, acaso, se identificaba por la angina clásica y el infarto, practicamente como manifestaciones premortem, es hoy una enfermedad crónica que requiere de intervenciones médicas o quirúrgicas. Pero no sólo su pronóstico ha cambiado sino que se han venido reconociendo nuevos síndromes que traducen la deficiente irrigación del miocardio: angina inestable, isquemia silenciosa, muerte súbita, arritmias diversas, etcétera.

la influencia de los factores ambientales Si bien desde Hipócrates se consideraron los factores del ambiente, la última mitad del siglo xx se caracterizó por el énfasis en los efectos nocivos sobre la salud de los contaminantes ambientales. El asma bronquial se ha vuelto endémico en las grandes ciudades con un aumento tanto en su prevalencia como en su gravedad. Pero también los últimos decenios del siglo fueron testigos de los efectos dañinos del tabaco, los que constituyeron un nueva epidemia que obligó a tomar medidas sanitarias drásticas. Tanto el tabaquismo como el alcoholismo se reconocen como enfermedades y se les priva de su

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connotación de vicio o debilidad y se extiende el reconocimiento de la los factores sociales en el desarrollo de las enfermedades.

consecuencias de una mayor esperanza de vida Con el aumento en la esperanza de vida, todas las enfermedades llamadas crónico-degenerativas han visto incrementada su prevalencia y la comorbilidad se ha convertido en la regla, más que en la excepción. Uno de los ejemplos más dramáticos tiene que ver con los años que viven las mujeres después de que ha cesado la producción endógena de estrógenos. En otras épocas la exposición a esta condición fisiológica era apenas de unos años, en tanto que hoy no es rara la mujer que vive el mismo número de años con estrógenos endógenos que sin ellos. Esto ha propiciado que la osteoporosis, que era una condición relativamente infrecuente, sea ahora una de las amenazas para los adultos mayores y que la enfermedad de Alzheimer deje de ser una curiosidad de los libros de texto para convertirse en una de las epidemias de fiales del siglo xx.

los efectos iatrogénicos Aunque siempre han existido, las enfermedades que tienen su origen en las acciones de los médicos o el personal paramédico conforman una nueva epidemia. Aquí no me refiero a las enfermedades que han surgido como consecuencia de las acciones sanitarias, pero sí a los cambios que imponen estas acciones sobre las enfermedades conocidas. Un fenómeno característico de nuestra época es la llamada “yatrogenia en cascada” en que se prescribe un medicamento para contrarrestar los efectos de otro que a su vez pudo haber sido prescrito por una razón similar. Es obvio que la enfermedad inicial se transforma como consecuencia de las intervenciones terapéuticas y lo que resulta es un cuadro nosográfico muy diferente del que motivó las primeras decisiones. Las unidades de cuidados intensivos, que

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sin duda han sido una de las aportaciones terapéuticas más importantes del periodo del que hablamos, también han generado una serie de cambios en la expresión clínica de las enfermedades en la medida en que se suman muchas consecuencias iatrogénicas.

epílogo El progreso médico se manifiesta de distintas maneras y no sólo con una mayor oportunidad para curar o prevenir las enfermedades. Una de ellas es, sin duda, la modificación en la expresión de la enfermedad, ya sea en sus manifestaciones clínicas o su pronóstico. Los cambios sociales y ecológicos han influido también en que las enfermedades cambien y todo ello propicia una reflexión alrededor de la artificiosidad del diagnóstico nosológico, que tendría que entenderse como una forma didáctica y operativa de enfrentar la enfermedad, más que como una confirmación de su identidad ontológica.

4. ENFERMEDADES NUEVAS carlos viesca

Durante el siglo xx se han dado cambios espectaculares en la medicina, tanto en los avances en el conocimiento de la biología humana, las enfermedades que afectan cuerpo y mente y los problemas propios de la salud pública, como en el descubrimiento y diseño de numerosos tratamientos y medidas preventivas. Consecuentemente, la actitud de médicos y sanitaristas, en particular desde los últimos 50 años, ha sido triunfalista; no han dejado de acentuar el hecho de que la humanidad vive ahora en condiciones de salud muy diferentes, sin duda mejores que a principios de siglo. Esto es verdadero. Aunque la humanidad ha crecido numéricamente, hasta alcanzar proporciones jamás previstas, la expectativa de vida al nacer ha aumentado, pasando de los 40 años, que era la cifra imperante en el siglo xvi, a los 80 años, en los países desarrollados. La mortalidad infantil ha disminuido de manera espectacular, en tanto que la mortalidad materna, sobre la cual pesaba mucho la fiebre puerperal, se ha abatido dramáticamente. Una variedad de órganos enfermos ya pueden ser extirpados oportunamente y el cáncer tiene visos de convertirse en una enfermedad crónica. Sin embargo, también han aparecido enfermedades no vistas antes y nuevas formas de viejas enfermedades. La civilización ha cobrado víctimas al establecer sus relaciones con el ambiente y expone a quienes gozan de sus beneficios a situaciones antes inusitadas en las cuales las tensiones extremas se traducen frecuentemente en enfermedad. Asimismo, ya es patente que las tecnologías novedosas aplicadas al diagnóstico y la terapéutica y los procedimientos médicos mismos provocan ciertas enfermedades que antes no existían. Finalmente, debe considerarse que hay múltiples enfermedades cuya existencia era distinta o que no estaban debidamente reconocidas hasta que se establecieron los conceptos adecuados, que resultan novedosos y que, obviamente, no se habían expuesto antes. A todas estas enfermedades “nuevas” me referiré en las siguientes páginas. [80]

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el concepto de enfermedades nuevas ¿Qué quiere decir “enfermedad nueva”? A primera vista, el término es claro y no debería presentar mayores problemas: una enfermedad nueva es aquella que no existía antes. En cierta forma, hablar de lo nuevo en contraste con lo viejo o de lo nuevo en contraste con la inexistencia o incluso, si se quiere, con el comienzo de la existencia de algo implica el reconocimiento de una cualidad histórica de la enfermedad, es decir, obliga a contextualizar la enfermedad, ubicándola en el tiempo y el espacio. Tomando en cuenta esta situación, Pérez Tamayo propuso hace algunos años una clasificación de las enfermedades que denominó “histórica”, distinguiendo cuatro grandes grupos: 1] constantes, aquellas que han acompañado al hombre a lo largo de su historia sin presentar modificaciones en su historia natural; 2] variables, las que se han modificado en el curso de la historia humana; 3] históricas, es decir, aquellas que existieron en algún momento de la historia y ya han desaparecido; y, finalmente, 4] las enfermedades nuevas, que “han surgido en forma más o menos repentina y sin antecedentes claros de existencia anterior”.1 En términos generales, me parece que esta división puede ser operativa porque permite separar grupos de enfermedades de acuerdo con el tiempo en que aparecieron o desaparecieron, o bien según se hayan mantenido o transformado sus características. Pero hablar de enfermedades “históricas” para señalar solamente a las que aparecieron en uno o algunos periodos de nuestra historia y desaparecieron después, implica un serio problema con la categoría histórica de las demás. Pienso que todas las enfermedades con sus variables deben ser consideradas históricas y, por ende, cualquier enfermedad nueva, ya que por ahora —es decir, desde el momento en el cual se establezca este juicio de historicidad— se desconoce cuál será su devenir. De hecho, debería hablarse exclusivamente de enfermedades que ya existían en un momento dado y de aquellas cuyo comienzo se puede documentar; también habría que configurar la patocenosis, es decir, la imagen de la patología presente en una época determinada de la historia, señalando cuáles son las enfermedades que se pueden iden1 R. Pérez Tamayo, Enfermedades viejas y enfermedades nuevas, México, Siglo XXI Editores, 1985, pp. 28-29.

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tificar en ella y distinguiendo cuáles de éstas provenían de épocas pretéritas, aun cuando cambiaran algunas o muchas de sus características, cuáles dejaron de presentarse y cuáles aparecieron de nueva cuenta.2 Pero esto no es tan simple, pues se antoja pertinente preguntar: 1] Si determinada enfermedad no existía en realidad y tomó cuerpo a raíz del establecimiento de nuevas relaciones entre individuos o grupos humanos entre sí y con otros seres vivos, con lo cual ésta vendría a ser la expresión de cambios relacionales entre sistemas vivos. 2] Si los cambios se produjeron previamente en los propios seres vivos y solamente después se expresaron mediante un nuevo tipo de relación traducida en enfermedad. 3] Si la enfermedad estaba allí desde un tiempo no precisado, pero vino a tomar existencia en el momento mismo y sólo en ese momento en que fue individualizada como posibilidad epistemológica al reunirse conceptualmente una serie de factores. 4] Si la enfermedad era ya conocida pero, en virtud de reacomodos conceptuales tomó una individualidad diferente a la que previamente tenía. 5] Si la enfermedad existía, pero no era tomada en cuenta dada su rareza, es decir, debido a su práctica inexistencia por no haber sido detectada por los especialistas. 6] Si la enfermedad no existía y fue generada mediante la acción médica, constituyéndose así un grupo de iatropatogenias. Cada una de estas preguntas, de hecho, da las bases para configurar un grupo de enfermedades con características propias, tanto desde el punto de vista epistemológico como de la representación social del significado de “nueva enfermedad”. Todas estas consideraciones resultan válidas sólo si lo que se toma en consideración para individualizar las enfermedades cabe dentro de la óptica de un solo sistema médico, la medicina científica occidental, por ejemplo, ya que cualquier individualización que se hiciera a partir de cualquier 2 M. D. Grmeck, Les maladies a l’aube de la civilisation occidentale, París, Payot, 1983, en particular pp. 11-34.

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otro de los sistemas médicos que han existido en las diversas culturas de la humanidad y en el curso de su historia, sería totalmente ociosa de no tomar como punto de partida los criterios de conocimiento y clasificación que sean los propios de ese mismo sistema. Por ejemplo, no podemos aplicar el criterio de que “el derrame de bilis” es una enfermedad que ya desapareció, si no es dentro del marco de la medicina humoral, en el cual siguió presente hasta que el sistema se derrumbó y dio lugar a otro tipo de consideraciones que, históricamente, dieron pie a clasificaciones más modernas de las enfermedades. Y he escogido el “derrame de bilis” para señalar la pertenencia a un sistema médico, aun cuando pueda seguir siendo un diagnóstico perteneciente ya no a la cultura médica, sino a la cultura popular, y por lo tanto no reductible a los criterios que aquí se han venido precisando. No se puede negar, por lo tanto, que lo ideal sería que se presentara una aproximación a las enfermedades que considerara una pluralidad de sistemas médicos, pero esto sobrepasa los límites de este trabajo, en el cual me circunscribiré a considerar aquellos criterios imperantes en la medicina que nos es propia, es decir, científica, experimental, occidental y ya instalada en el establecimiento de paradigmas inmunológicos y genómicos. En las siguientes páginas presentaré algunas consideraciones relativas a cada uno de los grupos resultantes de las 6 preguntas formuladas, así como a enfermedades que pueden encuadrarse en ellos y sean significativas, en términos de lo que puedan pesar epidemiológicamente sobre los grupos humanos, aunque sin olvidar su impacto para la construcción de conceptos teóricos en términos taxonómicos. 1] Consideremos en primer término el grupo de las enfermedades que no existían y toman cuerpo a raíz del establecimiento de nuevas relaciones entre individuos o grupos humanos entre sí y con otros seres vivos, con lo cual la enfermedad vendría a ser la expresión de cambios relacionales entre sistemas vivos. En este grupo el punto central que debe analizarse es la relación entre seres vivos, humanos en los casos de nuestro particular interés, y la génesis de enfermedades nuevas. Un primer modelo se expresa en los hechos que configuran la llamada “enfermedad del bosque de Kyasanur”. Caracterizada por un cuadro agudo con fiebres altas, esta enfermedad asoló las poblaciones

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de India que vivían en las áreas aledañas a ese bosque; los lugareños la consideraban un mal provocado por los malos espíritus que se enojaban con quienes penetraban en el bosque sin cumplir con los rituales propiciatorios establecidos. En la segunda mitad del decenio de 1960 el asunto derivó en un brote epidémico que finalmente fue identificado como debido a un virus, previamente desconocido, que contagió a las poblaciones que se fueron aventurando en el bosque en el proceso de desecación de pantanos y de explotación y colonización de territorios vírgenes. Ejemplos como éste se han multiplicado conforme el planeta se ha ido interrelacionando y sus más escondidos y alejados rincones han sido puestos en contacto con otras partes del mundo. Este fenómeno se produce cada vez que en la historia hay descubrimientos, colonizaciones e invasiones, como sucedió cuando el mundo griego se amplió a raíz de las conquistas de Alejandro de Macedonia; cuando los exploradores portugueses y españoles viajaron por las costas de África en el siglo xvi; cuando se explotó el interior del continente negro en el siglo xix, o cuando se dio el encuentro con América a raíz de la epopeya colombina. De hecho, más recientemente, desde 1950 podemos encontrar ejemplos de aparición de enfermedades a partir de la penetración en las pampas, en las selvas amazónicas, en las zonas despobladas centroafricanas y en las selvas de Indochina, y también debidas a los movimientos de poblaciones durante las guerras y los disturbios políticos, con sus éxodos de refugiados. Finalmente, con la multiplicación y facilidad de los transportes, las enfermedades infecciosas, si bien no se han extendido todas ellas por todo el orbe, sí han viajado prácticamente por cualquier parte. En el sentido clásico de la palabra, las enfermedades emergentes no son necesariamente causadas por un agente etiológico nuevo, sino resultado de condiciones modificadas que permiten a un agente infeccioso salir de su hábitat natural, o bien son producto de condiciones nuevas que dejan hacer sentir el efecto de la acción de substancias no infecciosas pero causantes de enfermedades. En este sentido, por ejemplo, Gachelin trae a colación el aumento brutal de incidencia de los mesoteliomas y su relación con el empleo extenso de amianto en la industria de la construcción, y el aumento de la cantidad de casos de cáncer broncogénico y enfisema pulmonar en las mujeres a partir de 1950, es decir, el momento en que el tabaquismo se con-

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vierte en una de las manifestaciones simbólicas de la lucha por la igualdad femenina.3 Sin embargo, las fiebres hemorrágicas son lo que más ha atraído la atención de los expertos y del público en general pues han sido objeto de gran difusión en los medios de comunicación. Su historia actual comenzó con la fiebre hemorrágica coreana, producida por el virus de Hantaan, afectó epidémicamente a las tropas estadunidenses cuando invadieron Corea a principios del decenio de los 50. Esta enfermedad puso en evidencia varias cosas: en primer término, al establecerse nuevos contactos humanos con el virus, éste, que no tenía una influencia grande como productor de enfermedad en una población con la que ya había establecido una relación de equilibrio, pasó a afectar seriamente a los grupos que no habían estado antes en relación con él; en segundo lugar, al pasar del ratón de los arrozales, que es portador sano, al hombre, adquirió un poder patógeno; entre 1951 y 1954, alrededor de 2 500 soldados estadunidenses y un número desconocido de coreanos fueron víctimas de la enfermedad, mientras que en Corea del Sur hubo unos 9 000 casos en los siguientes años, con una mortalidad del 6.9%.4 El ejemplo cobra proporciones mayores cuando se considera que el virus sólo fue aislado e identificado plenamente 20 años después por Ho Wan Lee5 y que su conocimiento deparaba sorpresas al encontrarse cepas urbanas en Antwep, Bélgica, que resultaron ser semejantes al virus de Puumala, causante de nefropatías en Suecia a principios de los años 90.6 Ahora sabemos que los compañoles y otros muchos ratones silvestres de Norteamérica son portadores de numerosas cepas de hantavirus.7 Pero lo más impresionante del caso es que se ha comprobado que toda rata doméstica mayor de dos años que vive en Baltimore —y esto podría estar sucediendo en la mayor parte de Estados Unidos— está contaminada con algún hantavirus.8 3 G. Gachelin, “Dynamique des génomes et maladies emergentes”, Vers de nouvelles maladies, París, puf, 1998, pp. 38-62, véanse especialmente pp. 39-41. 4 L. Garret, The Coming Plague, Nueva York, Penguin Books, 1995, p. 538. 5 H. W. Lee, “Korean hemorragic fever”, Ebola Hemorrhagic Fever, Nueva York, Elsevier, 1978, pp. 331-343. 6 B. Settergren, “Nephropatia epidemica in Scandinavia”, Reviews of Infectious Diseases, 13, 1991: 736-744. 7 R. Levins, et al., “Hantavirus disease emerging”, Lancet, 342, 1993: 1292. 8 J. E. Childs, et al., “Evidence of human infection with a rat-associated hantavirus in Baltimore, Maryland”, American Journal of Epidemiology, 127 (1988): 875-878.

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Otras fiebres hemorrágicas como la de Junín o fiebre hemorrágica argentina, o su congénere boliviana, la fiebre de Machupo tienen como portadores a los ratones. La primera de ellas es producto de la sustitución de un roedor que era predominante en las pampas y que había vivido allí por cientos de años, el Akodon azarae, por el Calamys musculinus, portador de un virus causante de fiebre hemorrágica. Este animal se nutre de plantas que crecen en los maizales y ha proliferado en la pampa porque ahora se siembra maíz.9 El brote de Machupo, ocurrido en 1962 en el pequeño poblado de San Joaquín, en Bolivia, se debió a un ratón gris, grande, también del género Calamys, que invadió los nuevos campos de cultivo abiertos tras la revolución social de 1952, el reparto de tierras y la deforestación. La solución final fue introducir más gatos, pues los de la zona murieron por infección viral, debido a que la fumigación con ddt, frecuente en la región, los hacía propensos a adquirir la enfermedad. Al no tener contacto con el insecticida, eran inmunes; esta característica se tuvo en cuenta para seleccionar a los nuevos gatos.10 Producida en un contexto diferente, la fiebre hemorrágica de Marburgo provocó una conmoción de grandes alcances debido a que quienes enfermaron formaban parte del personal que estaba trabajando en empresas farmacéuticas productoras de vacunas y veterinarios que trabajaban con monos verdes procedentes de Uganda, pero instalados en Marburgo, en Frankfurt y en Belgrado.11 Las víctimas no fueron muchas, poco más de 30, pero la amenaza de que una zoonosis —que a posteriori fue reconocida en monos de África Central a los que afectaba desde principios de los años sesenta— se convirtiera en una nueva epidemia que podía penetrar en Europa o en cualquier otro ámbito del mundo, aterrorizó a mucha gente. Este brote, que inició en agosto de 1967, se autolimitó, dado que poca gente tenía contacto con monos provenientes del continente negro y que los enfermos, por su estado de gravedad, fueron hospitalizados y aislados de inmediato; no obstante, hubo otro brote en Johannesburgo 9 años después. 9 A. S. Parodi, “Sobre la etiología del brote epidémico de Junín”, Día Médico, 30 (1958): 2300-2301. 10 P. A. Web, et al., “Some characteristics of Machupo virus, causative agent of Bolivian haemorragic fever”, American Joural of Tropical Medicine and Hygiene, 16 (1967): 531-538. 11 G. A. Martín y R. Siegert, Marburg virus disease, Frankfurt, Springer Verlag, 1971.

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Limitados a las selvas centroafricanas, pero difundida su existencia por la prensa internacional, los virus de Lassa y Ébola, denominados según el lugar en que se consignaron sus primeros brotes epidémicos —respectivamente en Nigeria y Sierra Leona el primero, y en Zaire el segundo—, ofrecen asimismo la imagen de enfermedades autolimitadas al espacio en el que aparecen, alejado éste de otros poblados y ciudades, y donde la densidad de población que allí vivía era escasa. Sin embargo, desde Sudán hasta Sudáfrica, la presencia constante de ratas de la especie Mastomys, portadora en la cual el retrovirus de Lassa se desarrolla, no deja de provocar el temor de que se produzca una epidemia mortífera en cualquier parte de este inmenso territorio y de que ésta pueda trasladarse a Europa o América mediante cualquiera de los cada vez más numerosos individuos que viajan de una a otra parte.12 Mucho más importante, ya que se ha convertido en una verdadera pandemia, aunque las características de la historia natural de la enfermedad hacen que su impacto sea menos violento que el de las muertes inmediatas producidas por las fiebres hemorrágicas, el sida no es menos mortífero ni temido. El hecho de que la enfermedad sea producida por un virus de expresión lenta y que, por lo tanto, tenga un largo periodo de incubación y también otro, más largo aún, durante el cual cursa asintomático, hizo que su detección coincidiera con la revelación de un hecho consumado: la existencia de una epidemia. Por otra parte, la transmisión sexual de la enfermedad y su identificación temprana con grupos de homosexuales y prostitutas, le confirió un carácter de aproximación al pecado y con él una dimensión de repudio moral que hasta hoy pesa sobre los enfermos. Efectivamente, al hablarse por primera vez de esta epidemia en 1981, se relacionaba con su presencia entre los grupos homosexuales de California y el de los drogadictos que compartían jeringas y se contaminaban por medio de ellas. Dos años más tarde, cuando la enfermedad se transmitió a las esposas de los pacientes, a los hemofílicos y a otras personas que habían recibido transfusiones sanguíneas, es decir, individuos que no representaban ninguna conducta inmoral, se llegó a aceptar que no se trataba de ningún castigo divino ni de 12 L. Garret, The coming plague, Nueva York, Penguin Books, 1995, capítulos 4 y 5, pp. 71-152.

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una enfermedad apocalíptica, sino de un nuevo problema de salud que había que enfrentar con prontitud. La identificación del virus causal redundó en una lucha tremenda por las prioridades y las patentes derivadas del descubrimiento, de la que fueron los principales protagonistas Luc Montagnier y Robert Gallo; las diferencias culminarían con un acuerdo logrado en 1987 que involucró hasta a los presidentes de Francia y Estados Unidos.13 Dada su importancia y su impacto sobre la medicina y la cultura, bien podría darse al sida la categoría de enfermedad emergente del siglo xx. Otra enfermedad, que en un principio se pensó que era producida por virus de expresión lenta, fue el kuru, una afección del sistema nervioso central caracterizada por el deterioro progresivo de todas las esferas: cognitiva, afectiva, sensorial y motora. Fue descubierta en estudios etnográficos realizados con los fore, una tribu de Papua, Nueva Guinea, que, expulsada a principios del siglo xx de los territorios que habitaba en la costa y obligada a vivir en las tierras altas, desarrolló rituales caníbales en los que las mujeres, los niños y algunos ancianos comían las vísceras y, en particular, el cerebro y la médula espinal de los miembros fallecidos de la misma tribu. Los espléndidos trabajos de Carleton Gadjusek, realizados primero en el campo y más tarde en el laboratorio, llevaron a la presunta identificación de un virus con propiedades sui generis, ya que era resistente a los agentes químicos y a las enzimas que actuaban sobre virus tanto de adn como de arn, y resistían, además, temperaturas hasta de 100˚ Celsius. Estos estudios condujeron a la prohibición del canibalismo entre los fore en 1959 y a la desaparición del kuru en niños y adolescentes en el curso de unos cuantos años, así como a que a Gadjusek se le concediera el Premio Nobel en 1976.14 Volveré sobre el asunto del kuru al revisar el concepto de nuevas enfermedades derivado de desarrollos epistemológicos. 13 M. Grmeck, Histoire du Sida, París, Payot, 1990; L. Montagnier, Sobre virus y hombres, Madrid, Alianza Editorial, 1995; Garret, L., op. cit. pp. 280-389; Pérez Tamayo, R. Enfermedades viejas y enfermedades nuevas, op. cit., pp. 136-152. 14 C. Gadjusek y V. Zigas, “Kuru: clinical, pathological and epidemiological study of an acute progressive degenerative disease of the central nervous system among natives of the eastern highlands of Nueva Guinea”, American Journal of Medicine, 20 (1959): 442-469; C. Gadjusek, C. J. Gibs, M. Alpers, “Transmission and passage of experimental Kuru to the chimpanzee”, Science, 155 (1967): 212-214; Eron, Carol, The Virus that ate cannibals, Nueva York, Macmillan, 1981.

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Otros gérmenes antes no descritos como son las legionellas, bacterias causantes de la llamada enfermedad de los legionarios, porque sus primeras víctimas fueron los veteranos de guerra que celebraban el bicentenario de la Independencia de Estados Unidos, son ejemplo de una enfermedad nueva, esta vez procedente de los ductos de aire acondicionado. Debida a una bacteria es también la enfermedad de Lyme, causada por una espiroqueta, la Borrelia burgdorferi, y surgida a mediados de los años 70 en zonas donde el venado cola blanca era abundante. El ciclo biológico de esta enfermedad resultó ser bastante complicado, ya que implica varios huéspedes intermedios: un ratón, el Peromyscus leucopus, que es el reservorio natural de la bacteria, un piojo que la transmite al venado, y de este último pasa al hombre, la mayoría de las veces también a través del piojo.15 La contaminación por aguas negras del sistema de agua potable de Milwaukee originó, en 1993, una epidemia de criptosporidiosis que provocó cuadros de gastroenteritis en unas 400 000 personas. Éste es otro ejemplo patente de una modificación de las relaciones entre hombre y germen, con la consecuente aparición de una enfermedad.16 Citaré para no alargar innecesariamente la lista, la fiebre del Nilo Occidental que, siendo originaria de Uganda, en donde se manifestó en 1937, dio lugar a una epidemia en Israel en los años 50, otra en Sudáfrica en 1974 y, finalmente, provocó un brote epidémico en Nueva York en 1999. Existe actualmente en nuestro país, un mosquito es el vector, aunque todo apunta hacia las aves migratorias como las posibles portadoras que trajeron el virus al continente americano.17 Todas estas enfermedades son nuevas, por lo menos en el sentido de que no habían sido reconocidas, y si hubo algunos casos antes, éstos no fueron diagnosticados, ni la enfermedad descrita. Del relieve que han tomado las enfermedades infecciosas debidas a bacterias, virus y priones antes no conocidos, surgió el concepto de A. C. Steere, “Lyme disease”, New England Journal of Medicine, 321 (1989): 586-596. A. Martínez Palomo, “Enfermedade emergentes”, F. Bolívar Zapata y P. Rudomín (comps.), Una visión integradora. Universo, Vida, hombre y sociedad, México, El Colegio Nacional, 2001, pp. 251-256, véase especialmente p. 253. 17 R. Valdés y C. Mancha, “El virus del Nilo Occidental en las Américas”, Epidemiología, diciembre del 2002 a enero del 2003, pp. 1-2, y 5 al 11 de enero del 2003, pp. 1-2. 15 16

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enfermedades emergentes; para definirlas se descartaron otras posibilidades etiológicas. No en balde Martínez Palomo evoca la imagen mortal de la peste, que presentara Camus, en la que lo terrible del desenlace se aúna a lo desconocido de la enfermedad.18 Sin embargo, el hecho es que la consideración que priva —recordando las enfermedades variables de las que habla Pérez Tamayo— respecto a las enfermedades infecciosas es que son nuevas porque los microorganismos cambian y modifican su patogenicidad —éstas son las que he incluido en el segundo grupo— o bien porque afectan a nuevos huéspedes y se acomodan a nuevas condiciones de vida. La infección es realmente la amenaza, ya sea en la ciencia ficción, que imagina virus llegados del espacio, como sucede en The Andrómeda Strain,19 ya en los más serios tratados actuales sobre enfermedades infecciosas —ahora emergentes— en los cuales las nuevas amenazas provienen de la genética y de los cambios que sufre nuestro hábitat.20, 21 En efecto, estos cambios, como nunca, han marcado un nivel de globalización que va mucho más allá del significado económico y comercial del término. Es necesario comprender que el planeta se unifica geográficamente, sobre todo en virtud de la facilidad y abundancia de las comunicaciones entre todas sus partes. Hablando de gérmenes y de virus, debemos asumir que ellos también viajan y pueden llegar en unas cuantas horas a cualquier parte del mundo. Si es ilustrativo el ejemplo, ya clásico en nuestro país, de la fiebre amarilla, cuyos casos se comenzaron a ver en la ciudad de Puebla a partir de que el servicio de diligencias que venían de Veracruz se hizo más rápido y efectivo, pero sobre todo, a raíz de que comenzó a funcionar el Ferrocarril Mexicano; también lo son, aunque obedecen a nuevos factores, la presencia del cólera en México a principios de los años 90, pues había estado ausente durante más de un siglo y reingresó al país merced a vuelos clandestinos provenientes de Perú, según versiones oficiales, o de Colombia, si atendemos a los rumoA. Martínez Palomo, “Enfermedades emergentes”, op. cit., p. 251. M. Crichton, The Andrómeda Strain, Nueva York, Ballantine Books, 1969. 20 J. Lederberg, R. E. Shope y S. C. Oaks (eds.), Emerging infections. Micropbial Threats to ealth in the United States, Washington, National Academic Press, 1992. 21 B. Roizman (ed.), Infectious diseases in an age of Change, Washington, National Academy Press, l995. 18 19

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así como el caso reciente del internamiento preventivo en el Instituto de Enfermedades Respiratorias de un individuo que viajaba desde Hong Kong y que, por estar fatigado, se sospechó que podría ser portador de una neumonía atípica, epidemia que ha causado alarma mundial y que sería la más reciente enfermedad emergente. Estos ejemplos resaltan la globalidad de los cambios, la uniformación microbiana y la unicidad de la humanidad, tomada esta última en términos de población en riesgo de padecer enfermedades que hasta ahora se habían limitado a grupos humanos precisos y que habían dependido de una situación geográfica en la cual privaba su poca y lenta movilidad. 2] Los cambios se produjeron previamente en los propios seres vivos y solamente después se expresaron mediante un nuevo tipo de relación traducida en enfermedad. Al categorizar este tipo de enfermedades me estoy refiriendo a problemas que tradicionalmente han sido englobados en el rubro de enfermedades emergentes, pero, pienso yo, deben ser distinguidos en la medida en que es diferente el que dos seres se pongan en contacto y de ello resulte una enfermedad y que un ser que ha sido modificado se convierta en patógeno frente una especie a la que antes no afectaba de la misma manera. La dinámica de los genomas no sólo puede producir enfermedades nuevas, sino de modificar seres a fin de mejorar sus posibilidades de supervivencia.23 Un ejemplo ya clásico es el de los virus de la influenza, que son notables por la cantidad de cepas patógenas que existen y que afectan a casi todas las especies —el pato es una excepción, pues no se ha documentado ningún virus de la influenza que haya sido capaz de enfermarlo—, y por la frecuencia de sus mutaciones y, por ende, por la variabilidad de su patogenicidad. Una mutación en cepas de por sí patógenas para el hombre fue probablemente la causa de la influenza, apellidada española, que mató a cerca de 20 000 000 de personas en 1917-1918. Una situación semejante pudiera estar en el origen de los casos de neumonía atípica, que comenzó siendo considerada un síndrome de fatiga aguda y en 2003 se manifestó como una amenaza seria, más por su alta mortalidad que por el número de casos reportados. 22 23

A. Martínez Palomo, “Enfermedades emergentes”, op. cit., p. 253. G. Gachelin, “Dynamique des genomes...”, pp. 54ss.

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Cambios genéticos de diversa índole en virus y bacterias producen características diferentes a las que ostentaban sus progenitores. Por ejemplo, las cepas resistentes a los antibióticos, ya sea a uno, a varios o prácticamente a todos, según el caso. La experiencia de un medio en el que está presente un antibiótico trae la producción de enzimas y la modificación de antígenos de superficie, etcétera, que hacen que algunas cepas bacterianas lleguen a ser no solamente resistentes sino, incluso, antibiótico–dependientes. Es claro que lo que se ilustra así no es necesariamente una enfermedad antes inexistente en cuanto a sus manifestaciones clínicas, sino que es nueva de acuerdo con la aparición de un nuevo agente causal, diferente genómicamente de los anteriores, de sus ancestros directos. En este sentido, las posibilidades que ofrece la investigación de punta son apasionantes, dado que el registro del genoma de un virus o de una bacteria permite establecer, al ser comparado con otros, la proximidad o distancia mayor en términos de parentesco entre ambas cepas. 3] La enfermedad estaba allí desde un tiempo no precisado, pero viene a tomar existencia en el momento mismo y sólo en ese momento en que fue individualizada como posibilidad epistemológica al reunirse conceptualmente una serie de factores. Para ejemplificar esta posibilidad consideremos nuevamente el caso del kuru, al cual me referí cuando señalé la relación entre el canibalismo y la acción de un virus neurotropo, como producto de una modificación del hábitat, en este caso relacionada por igual con un cambio en las costumbres. Cabe también considerar que al plantear la existencia de un virus de expresión lenta que fuera el agente etiológico de la enfermedad y, particularmente, al lograr su transmisión a otra especie, el chimpancé, Gadjusek había establecido un nuevo criterio epistemológico: el kuru dejó de ser un síndrome cultural de origen desconocido, para convertirse en el primer ejemplo de la acción de un retrovirus de expresión lenta, pues se pensó que el agente debería ser uno de éstos, visto como causante de una enfermedad de curso mortal a mediano plazo. En este sentido, nace una entidad causada por virus, cuya conceptualización marca la emergencia de una patología antes no considerada y, más aún, de un nuevo tipo de enfermedad. 4] La enfermedad era ya conocida pero, en virtud de reacomodos

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conceptuales tomó una individualidad diferente a la que previamente tenía. Para ilustrar este grupo de enfermedades, tomaré nuevamente un ejemplo anterior, el del kuru, al traer a colación su historia más reciente. Conforme se avanzaba en la tipificación del germen causal y se corroboraban las características que lo hacían diferente de todos los demás virus, como su resistencia al calor y a las enzimas, el problema de estos virus de expresión lenta se fue complicando a tal grado que, a raíz de los trabajos de Prusiner, iniciados en 1981, se llegó a señalar que no era posible hablar más de virus, dado que los seres en cuestión no contaban con material genético propio. Lo anterior explicaba perfectamente el porqué no eran afectados por ninguna de las enzimas que tenían acción sobre virus con material genético con base en adn, ni de aquellas que actuaban sobre los retrovirus, es decir, cuyo material genético tomaba el arn como base. El resultado, hasta ahora final, de esta historia ha sido el desarrollo del concepto de prión, es decir, de una fracción proteica, desprovista de material genético, que tiende a introducirse al genoma de las células del huésped y mimetizarse en él, pero que es capaz de salir de él e infectar en condiciones que aún no terminan de ser esclarecidas. Tales conceptos han provocado no sólo el establecimiento de una nueva enfermedad, conceptualmente hablando, pues el kuru ha dejado de ser todo lo que antes era para convertirse en un ejemplo privilegiado de un tipo de patología que, sin cambiar en nada sus síntomas y signos, expresa la novedad de la constatación de la existencia de partículas infectantes que se encuentran en los linderos de la vida, puesto que no contienen ningún material genético, cuya presencia había sido, hasta momentos muy recientes, la característica central de los seres vivos. Esta novedad epistemológica tiene implicaciones que ponen en entredicho hasta el concepto mismo de ser vivo. El ejemplo se reproduce prácticamente sin modificaciones al considerar la conversión de la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, una enfermedad degenerativa del sistema nervioso central descrita en 1921 como una de las demencias orgánicas, ya que a la sintomatología clínica se sumaba el deterioro cerebral observable anatomopatológicamente, en una encefalitis espongiforme, al tomarse como criterio clasificatorio la apariencia del tejido nervioso lesionado, después en

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una enfermedad por virus de expresión lenta y, finalmente, en una enfermedad provocada por priones.24 Otro ejemplo ilustrativo es el que ofrece el estudio de las leucemias, en particular el de las mieloblásticas, pues por un buen tiempo se planteó que la presencia del llamado cromosoma Filadelfia era señal de una alteración genética en la que se cifraba el origen de la enfermedad. Sin embargo, las observaciones consecutivas a la utilización de una de las nuevas drogas que actualmente pasan de sus fases experimentales a las de ensayo clínico, han venido a demostrar que en el momento en que, bajo la acción del medicamento, la enfermedad remite al tornar la proliferación de mieloblastos a su curso normal de producción de mielocitos, el cromosoma Filadelfia desaparece de las células para reaparecer de nuevo en caso de una reactivación del mal. Esto, por supuesto, no implica todavía la conceptualización de una nueva enfermedad, pero se apunta como inminente el que esto suceda ya que es clara la acción definida de algo, lo más probablemente un virus o un prión —de acuerdo con el estado actual de avance en el conocimiento—, que provoca trasposiciones génicas que —y en esto radica la sorpresa y la novedad— resultan reversibles y con capacidad de volverse a producir si las circunstancias biológicas lo pemiten.25 El posible resultado estribaría en que la leucemia mieloide con presencia de cromosoma Filadelfia se podría convertir en la expresión de la acción de un agente biológico, aparentemente específico, sobre las líneas de células mieloblásticas, con lo que sería una enfermedad diferente de lo que consideramos actualmente como válido. 5] La enfermedad existía, pero no era tomada en cuenta dada su práctica inexistencia al no haber sido detectada por los especialistas. Dos enfermedades que en la actualidad son epidemiológicamente relevantes en México, el dengue y la enfermedad de Chagas, expresan bien este concepto. El dengue existía en el sureste mexicano, pero sólo se reconocían casos en forma esporádica hasta el primer brote epidémico de importancia que se dio en los años 70 y tuvo como 24 P. M. Lledo, Histoire de la vache folle, París, puf, 2001, pp. 24ss.; S. Prusiner, “Les maladies à prions”, Pour la Science, marzo de 1955: 42-50. 25 H. Varnus, “Oncogenes and transcriptional control”, Science, 238 (1987): 1337-1339. H. Varnus, “The mechanics of cancer”, New York Academy of Sciences Update, 1017, juniojulio de 2002: 6-7.

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característica la presentación hemorrágica en un buen número de casos. Desde entonces, no cabe la menor duda de que el dengue es un comensal imprescindible en la mesa de la epidemiología mexicana de nuestros días. El caso de la enfermedad de Chagas presenta otras facetas. Cabe decir que esta enfermedad proporcionó el modelo epistemológico del que Francois Delaporte derivó sus conclusiones acerca de las enfermedades emergentes, que han dado material de reflexión de primer orden para la integración del presente trabajo.26 No se trata aquí de discutir la existencia previa del Tripanosoma cruzi en forma de zoonosis selvática o su transformación en patología humana, ni menos aún de formular el repertorio de las alteraciones viscerales concomitantes a la enfermedad ni la modificación epistémica que significaron las observaciones de Romaña en cuanto a los signos oculares y la presencia de tiroiditis. El punto en cuestión es que la opinión autorizada de los epidemiólogos mexicanos fue por mucho tiempo la que preconizaba la inexistencia de la enfermedad de Chagas en nuestro país. Sin embargo, a partir de la perspicacia clínica y los estudios de José Barba, quien logró a finales de los años 80 desarrollar en Guadalajara un centro destinado originalmente a detectar, diagnosticar y tratar diversas enfermedades dermatológicas y que poco a poco se fue volcando hacia el estudio de la enfermedad de Chagas, el número de casos diagnosticados fue creciendo de manera alarmante. Se han mantenido de forma paralela las dos versiones: aquella que sostiene que el fenómeno es nuevo y que, por migración y movilidad de poblaciones aunada a condiciones precarias de supervivencia, el mal ha ido cobrando proporciones que lo convierten en un problema que requiere de atención inmediata, y la que señala que el problema existía desde tiempo atrás y que solamente está llegando a ocupar el sitio que le corresponde a partir de que se buscan los casos y se dispone de la preparación y la capacidad requeridas para poder hacer el diagnóstico. El hecho es que el mal de Chagas es una nueva enfermedad en nuestro panorama epidemiológico y que aparece con una frecuencia insospechada a lo largo de todo el litoral del Pacífico, que es en donde ha sido estudiada. 26 F. Delaporte, “La nouveauté en patologie”, Vers de nouvelless maladies, París, puf, 1998, pp. 9-37.

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CARLOS VIESCA

6] La enfermedad no existía y fue generada mediante la acción médica, constituyéndose así un grupo de iatropatogenias. En este último grupo haré referencia a diversas patologías que jamás existieron en las condiciones en que se han presentado en este último medio siglo, y cuya aparición se debe a que son producto directo de la actividad médica. Algunas de ellas pueden ser descritas como complicaciones, otras cobran el rango de enfermedades. Como primer ejemplo de ambas puede citarse la toxicidad consecutiva a la administración de la nueva quimioterapia anticancerosa, que en los años 60 cobró gran auge y se enriqueció con nuevos y poderosos elementos y con combinaciones más efectivas. En un primer acercamiento pudiéramos señalar la presencia de mucositis, como sucede con el metothrexate, con frecuentes hemorragias procedentes de diversos órganos. En la segunda acepción y en términos descriptivos se puede caracterizar perfectamente un grupo de enfermedades entre las que pueden citarse insuficiencias renales y hepáticas, fallas cardíacas que pueden conducir hasta la necesidad de transplante, anemias, aplasias e hipoplasias medulares, todas ellas relacionadas con agentes causales específicos y con aspectos fisiopatológicos bien conocidos. Todas ellas, la toxicidad en sí misma, sus complicaciones y el establecimiento de patologías complejas derivadas del uso de los fármacos son, definitivamente, enfermedades nuevas. Por otra parte, dadas las características de las pirámides poblacionales y las modificaciones radicales que ha sufrido el curso de la vida humana en los últimos 50 años, la frecuencia con la que se aplica este tipo de medicamentos y, por ende, la frecuencia de estas enfermedades les da una presencia innegable en la patocenosis de las sociedades contemporáneas a nosotros. Las reacciones alérgicas y los choques anafilácticos ante la administración de antibióticos son otro ejemplo de enfermedades nuevas, solamente traídas a la existencia en el momento en el que se pusieron en relación los microorganismos a partir de los cuales se elabora el medicamento y el paciente, en este caso huésped por una situación particular de “infestación” con fines terapéuticos. El ejemplo es multiplicable si se consideran todas las interacciones patológicas entre medicamento y paciente, entre las cuales, como casos extremos, mencionaré el síndrome de Stephen-Johnson desencadenado ante las sulfas y las anemias aplásticas consecutivas al empleo de cloramfenicol.

ENFERMEDADES NUEVAS

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Si nos transportamos al decenio de 1950, recordaremos un aumento preocupante en la incidencia de cánceres tiroideos en personas de alrededor de 40 años. Un análisis retrospectivo cuidadoso llevó a la conclusión de que muchos de ellos habían sido expuestos durante su infancia a radiaciones en el cuello, prescritas para tratar las amigdalitis crónicas y de repetición concomitantes con hipertrofia amigdalina. Evidentemente, se trataba de una enfermedad emergente que desapareció en el momento en que los grupos radiados entre 1915 y 1930, cuando estuvo en boga esta terapéutica, fueron reemplazados por otros grupos que no recibieron ese tratamiento. Para finalizar, mencionaré el surgimiento de enfermedades de origen quirúrgico. Veamos algunos ejemplos. La práctica de pancreatectomías, sea para tratar enfermedades neoplásicas, sean éstas inflamatorias, ha conducido a la existencia de diabetes mellitus postquirúrgica que antes jamás había existido; igualmente nuevas son las hiperlipidemias y los infartos del miocardio derivados de ellas, que aparecieron tras realizarse cortocircuitos gastrointestinales como tratamiento de la obesidad; las reacciones de rechazo de órganos transplantados y, sobre todo, los síndromes de rechazo del injerto al huésped son frutos indudables de la modernidad terapéutica.

conclusiones Con esta breve revisión, se aclara el hecho de que, por más que el último medio siglo haya sido testigo de los avances médicos más espectaculares y numerosos que se han dado en la historia de la humanidad, están aún muy distantes la meta de vivir sin enfermedades y el idílico retorno a un paraíso en donde la muerte se pospusiera, si no ad infinitum, por lo menos de manera significativa, digamos, por ejemplo, para alcanzar una expectativa de vida similar a la que vivió el santo patriarca Matusalem. Si bien es cierto que la posibilidad de vivir alrededor de 80 años y de llegar a ellos en condiciones de salud y funcionalidad muy aceptables es algo accesible para un número cada vez más numeroso de seres humanos, y es cierto que muchas de las enfermedades de las que morían nuestros abuelos pueden ser hoy día tratadas con serias posibilidades de éxito, no es menos cierto

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CARLOS VIESCA

que en su lugar van surgiendo continuamente otras entidades patológicas que vienen a plantear nuevos problemas y que exigen más conocimiento. La anterior es una visión optimista del asunto. Abundan quienes destacan la inmensa cantidad de gérmenes, viejos y nuevos, con los que convivimos y la variabilidad de las condiciones que los pueden convertir en patógenos; y quienes se preocupan constantemente por las intensas y quizás irreversibles modificaciones que la humanidad ha infligido al planeta. Los dos puntos de vista tienen bases serias y dignas de consideración. Mas el hecho indiscutible es que, en lo que perecemos a causa de alguna de estas enfermedades emergentes y mientras logramos conocer los mecanismos más íntimos de otras entre ellas, tenemos a nuestro alcance la oportunidad de conocer y de aprovechar ese conocimiento recién generado, siguiendo el ejemplo milenario de aquellos sabios del México ancestral que, posesores del rojo y el negro, es decir, de la sabiduría, prefirieron convertirse en mortales antes que aceptar que los dioses les velaran los ojos y los alejaran de la vía del conocimiento.

5. LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS EN EL EJERCICIO DE LA MEDICINA EN LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX raymundo paredes sierra josé luis ortigosa r. Un hombre inteligente debe entender que la salud es la posesión más valiosa de la gente HIPÓCRATES

introducción Los grandes logros en la salud de la población se dieron en forma paulatina a lo largo de la evolución de la medicina, con un gran salto en el siglo xix que se inició con el descubrimiento del estetoscopio por Laennec en 1816 y posteriormente otros aparatos que permitieron obtener información del enfermo, sin que éste la refiera, ni la modifique con su subjetividad. Si bien los avances en la tecnología —deslumbrantes por cierto— y en la farmacología y terapéutica han participado en los cambios en la salud de la población, en el aumento en número de habitantes, en la esperanza de vida al nacer1 y en las transiciones poblacional y epidemiológica, es sin duda la medicina preventiva la que más ha contribuido al mejoramiento en la salud de los habitantes de nuestro país. Ejemplos de esto son la disminución de la mortalidad por enfermedades infecto-contagiosas en los últimos 25 años; menos internamientos y complicaciones por diarrea aguda en niños debido al uso de soluciones para rehidratación oral —considerado por algunos el descubrimiento del siglo en ese aspecto—; la erradicación de la vi-

1 En 1930 los hombres vivían en promedio 35 años y las mujeres 37; 70 años después, en 1995 la duración media de la vida se duplicó a 71 y 76 años respectivamente; en 2001 la esperanza de vida al nacer es de casi 78 años en las mujeres y de poco más de 73 años en los hombres.

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RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

ruela en los años 60, de la poliomielitis en los 90;2 y los programas de control de la natalidad aplicadas en el decenio de los 70 que también contribuyeron a mejorar la salud y alargar el promedio de vida que en la actualidad gozamos. La medicina preventiva tiene como objetivos el mantenimiento y la promoción de la salud así como la reducción de los factores de riesgo que puedan ocasionar daño y enfermedad. Estos objetivos se logran mediante la aplicación de medidas preventivas en tres niveles, a saber: prevención primaria, medidas tendientes a detener la ocurrencia de una enfermedad o de un evento adverso; prevención secundaria, detección temprana de una enfermedad o condición en su fase asintomática, de manera que el tratamiento retarde o impida la presentación de los síntomas (por ejemplo, campañas de detección oportuna de cáncer cérvico-uterino mediante la realización de Papanicolau a las mujeres en riesgo); prevención terciaria, no permitir consecuencias adversas de una enfermedad clínica actual; (por ejemplo, rehabilitación cardiovascular para evitar le recurrencia de una enfermedad cerebrovascular). La aplicación de la medicina preventiva en nuestro país en los últimos 50 años disminuyó la morbilidad y la mortalidad en todos los grupos de edad, tanto por enfermedades agudas —generalmente infecciosas— como crónicas. (Véase la tabla 1.)

antecedentes históricos Es conveniente señalar brevemente los problemas de salud del México de los siglos de la dominación española y de la época posrevolucionaria, que sirvieron como punto de partida para las medidas preventivas que se dieron en los siglos xix y xx. A partir del siglo xvi, después de la conquista y el inicio de la dominación española, el interés en la salud pública (entendida entonces como la salud del hombre) se fue generando paulatinamente con base en los problemas ocasionados por las epidemias, de las

2 No se han reportado casos de viruela desde 1951, de poliomielitis y difteria desde 1995, de sarampión desde 1997 y la tosferina, tuberculosis meníngea y tétanos neonatal muestran declinación permanente.

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

101

cuales las de viruela (cuyo virus trajo el esclavo negro Francisco de Baguia en 1520) se ensañaron con la población indígena, sin defensas inmunológicas contra enfermedades traídas a Nueva España por los conquistadores. A ‘estas hay que agregar otras como las de sarampión (cocoliztli); tifo o tabardillo mexicano (matlazahuatl); varicela (tepitonzahuatl); pestes, catarros, dolor de costado (neumonía) y diarrea que devastaron a la población. Se estima que al momento de la conquista la Ciudad de México tenía entre 250 y 400 000 habitantes y que durante el siglo xvi la población indígena descendió entre 75 y 80 por ciento. Muchos factores, además de la falta de inmunidad, influyeron en la susceptibilidad de los indígenas a las enfermedades infecciosas entre ellos cabe señalar la insalubridad que reinaba en la ciudad. El manejo de la basura era desordenado y en las calles se apilaban lo mismo excremento que animales muertos, y el agua se estancaba y se pudría con emanación de olores nauseabundos que permitían la proliferación de moscas e insectos vectores de enfermedades (miasmas, según los conocimientos de la época) lo que perpetuó las enfermedades. Las autoridades preocupadas por la proliferación de las enfermedades y su efecto sobre la población, aplicaron diversas medidas curativas y preventivas mediante bandos que recomendaban el empleo de sangrías, lavativas, ungüentos, cataplasmas y acciones de carácter religioso realizadas conjuntamente por médicos, curas y población. Los verdaderos avances se dieron cuando se implantaron medidas tendientes a mejorar el ambiente y acabar con los tiraderos al aire libre, la materia fecal y los lodazales que eran comunes en todas las calles de la ciudad. A este respecto las acciones más importantes se llevaron a cabo durante el mandato del segundo conde de Revillagigedo quien ordenó trasladar el mercado de la Plaza Mayor, a la Plaza del Volador y posteriormente la construcción de caños subterráneos que permitieron drenar el agua sucia y desperdicios que se generaban en los mercados y comercios, principalmente las tocinerías. En cuanto al agua que llegaba a la ciudad de los manantiales de Chapultepec y Santa Fe por acueductos abiertos que terminaban en el salto del agua —sucia y contaminada— fue objeto de cuidado y mejoría progresiva durante los tres siglos del virreinato por el ayuntamiento y el real tribunal del protomedicato. Cabe hacer notar que todas las obras

Influenza

Gastroenteritis

Neumonías

Bronquitis

Paludismo

Tosferina

Viruela

Tuberculosis respiratoria

Homicidios

Fiebre tifoidea

Enf. del corazón

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1922

Accidentes

Enf. del corazón

Bronquitis

Tuberculosis respiratoria

Homicidios

Sarampión

Viruela

Tosferina

Paludismo

Neumonías

Gastroenteritis

1930

Fiebre tifoidea

Tosferina

Tuberculosis respiratoria

Accidentes

Enf. del corazón

Bronquitis

Homicidios

Sarampión

Paludismo

Neumonías

Gastroenteritis

1940

Tumores malignos

Sarampión

Tuberculosis respiratoria

Bronquitis

Tosferina

Accidentes

Homicidios

Enf. del corazón

Paludismo

Neumonías

Gastroenteritis

1950

tabla 1. causas de mortalidad 1922 - 2000

Paludismo

Influenza

Cirrosis hepática

Tuberculosis respiratoria

Bronquitis

Homicidios

Tumores malignos

Accidentes

Enf. del corazón

Neumonías

Gastroenteritis

1960

Tuberculosis respiratoria

Cirrosis hepática

Influenza

Sarampión

Enf. cerebro vasculares

Bronquitis

Tumores malignos

Accidentes

Enf. del corazón

Gastroenteritis

Neumonías

1970

Tuberculosis respiratoria

Homicidios

Bronquitis

Cirrosis hepática

Diabetes mellitus

Enf. cerebro vasculares

Tumores malignos

Enf. del corazón

Neumonías

Gastroenteritis

Accidentes

1980

Sarampión

Hipertensión arterial

Homicidios

Cirrosis hepática

Enf. cerebrovasculares

Neumonías

Gastroenteritis

Diabetes mellitus

Accidentes

Tumores malignos

Enf. del corazón

1990

Enf. hipertensivas

Nefritis y nefrosis

Agresiones y homicidios

Accidentes de tráfico de vehículo de motor

Infecciones respiratorias aguadas bajas

Enf. pulmonar obstructiva crónica

Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal

Enf. cerebrovasculares

Cirrosis y otras enf. crónicas del hígado

Enf. isquémicas del corazón

Diabetes mellitus

2000

102 RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

Tétanos

Sífilis

Cirrosis hepática

Difteria

Tifo

Diabetes mellitus

Suicidios

Rabia

16

17

18

19

20

21

22

23

Rabia

Rabia

Poliomielitis

Viruela

Brucelosis

Suicidios

Difteria

Hipertensión arterial

Rabia

Tifo

Brucelosis

Poliomielitis

Tifo

Brucelosis

Paludismo

Rabia

Sífilis

Difteria

Suicidios Difteria

Poliomielitis

Suicidios

Tétanos

Hipertensión arterial

Fiebre tifoidea

Tosferina

Diabetes mellitus

Homicidios

Sífilis

Hipertensión arterial

Fiebre tifoidea

Tétanos

Sarampión

Diabetes Mellitus

Tosferina

Enf. cerebrovasculares

Rabia

Sífilis

Difteria

Poliomielitis

Tétanos

Suicidios

Fiebre tifoidea

Tosferina

Sarampión

Influenza

Hipertensión arterial

Difteria

Poliomielitis

Brucelosis

Rabia

Tétanos

Influenza

Tosferina

Fiebre tifoidea

Bronquitis

Suicidios

Tuberculosis respiratoria

Las demás

Causas mal defnidas

Tumor maligno de la próstata

Tumor maligno del hígado

Uso del alcohol

VIH/SIDA

Tumor maligno del cuello del útero

Tumor maligno del estómago

Enf. infecciosas intestinales

Tumor maligno de tráquea, bronquios y pulmón

Desnutrición calórico protética

fuente: Ignacio Almada, Mortalidad en México 1922-1975; inegi, información estadística del sector Salud y Seguridad Social, 1999, 2000.

26

Rabia

Poliomielitis

Brucelosis

Suicidios

Tifo

Diabetes mellitus

Suicidios

Diabetes mellitus

Tifo

Sífilis

Viruela

Difteria

Diabetes mellitus

Tétanos

Enf. cerebrovasculares

Fiebre tifoidea

Influenza

Cirrosis hepática

Tétanos

Sífilis

Enf. cerebrovasculares

Tumores malignos

Cirrosis hepática

Influenza

Tifo

Difteria

Sífilis

Tétanos

Tumores malignos

Cirrosis hepática

Poliomielitis

Tumores malignos

15

Fiebre tifoidea

Brucelosis

Sarampión

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Influenza

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Enf. cerebrovasculares

13

Enf. cerebro vasculares

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Accidentes

12 LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

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RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

y bandos favorecían en primera instancia los barrios habitados por españoles y al final los de indígenas, el contraste era notable entre el centro de la ciudad y los barrios del oriente, como el de San Lázaro, que habitaban en precarias condiciones los más pobres. Los cambios observados en la época posterior a la Independencia y en la posrevolucionaria fueron paulatinos, y se notó mejor organización e interés en la salud de la población. Papel importante desempeñaron entre 1884 y 1917 los doctores Eduardo Liceaga y José María Rodríguez en las funciones del Consejo Superior de Salubridad y con el Departamento de Salubridad después, promoviendo múltiples acciones a favor de la higiene personal y colectiva, que como señala Luis E. Ruiz en 1904: “la higiene es el arte científico de conservar la salud y aumentar el bienestar”; el doctor F. Martínez Cortés agrega que, entendida en esos términos, la higiene viene a ser la base científica de la salubridad, y nosotros consideramos que también lo es de la medicina preventiva. En ese lapso se organizó la enseñanza de la medicina, se fundaron hospitales como el Hospital General de México (febrero de 1905) y el Hospital Infantil y se estableció formalmente el Consejo Superior de Salubridad, más tarde llamado Consejo de Salubridad General. A partir de la constitución de 1917 se creó el Departamento de Salubridad —que junto con el Consejo Superior de Salubridad proponían, dictaban y ponían en práctica acciones de salubridad— y en 1937, la Secretaría de Asistencia, ambas se fusionaron en 1943 formando la Secretaría de Salubridad y Asistencia, el mismo año en que se fundó el Instituto Mexicano del Seguro Social. La mayoría de acciones médicas en la primera mitad del siglo pasado se enfocaron al control de las enfermedades infectocontagiosas, destacando las epidemias de tifo (tabardillo), que fue motivo de estudio e investigación para buscar su origen y modo de transmisión. Es interesante al respecto una investigación realizada por los doctores Liceaga, Saloma e Ibarra en 1905, en la que se puso en contacto a 4 voluntarios sanos sin antecedente de tifo, con ropas, descamación cutánea y polvo de la vestimenta de personas andrajosas y sucias para tratar de identificar cuál era el elemento que transmitía la enfermedad. En ese experimento se encontró el vector, ya que uno de los voluntarios, a quien se le vistió con la ropa de un enfermo que tenía gran cantidad de piojos, presentó datos de la enfermedad —cefalea, bochornos (probablemente fiebre) y artralgias—, sin que estos datos se atri-

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

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buyeran al padecimiento. Un año después, en París, Charles Nicolle publicó por primera vez un documento en el que hablaba del papel del piojo en la etiología del tifo, lo cual, con los experimentos de Ricketts, quien produjo la enfermedad en monos al inocularlos con papilla de piojos obtenidos de ropas de enfermos, permitieron probar que el tifo exantemático era producido por la Rickettsia prowasecki, transmitida al hombre por el piojo blanco del cuerpo humano. A pesar de los nuevos conocimientos, el tifo continuó haciendo estragos, y entre 1915 y 1916 cayeron enfermos mas de 15 000 personas, de las cuales murieron casi 20%. El control de le enfermedad se logró hasta 1935. Después de este flagelo se presentaron otras calamidades, la fiebre amarilla (vómito negro), la peste bubónica y la viruela fueron a partir de 1920 los nuevos problemas de salud pública en México. El alcoholismo, la sífilis, la tuberculosis, la drogadicción y otras enfermedades menores como la rabia y la influenza, de reciente importación, tomaron cartas de naturalización en el país. Más adelante y por los problemas derivados de la Revolución, el desempleo por despidos masivos de empresas transnacionales (minería y petróleo) que se sentían amenazadas por los nuevos artículos de la constitución de 1917, se agregaron otras enfermedades relacionadas con la pobreza, como la desnutrición, las enfermedades diarreicas y demás enfermedades infecciosas. Las actividades de las autoridades —Consejo Superior de Salubridad y Departamento de Salubridad— en los primeros años del siglo xx estuvieron enfocadas a labores preventivas mediante brigadas en todos los rincones del país para educar a la gente, vacunar e informar acerca de enfermedades como las mencionadas y a las que se agregaron el paludismo, la fiebre tifoidea, la lepra, la prostitución y alcoholismo que afectaban grandemente a la población pobre, analfabeta y desnutrida. Si bien ya se iniciaba la conciencia de la prevención, la medicina era aún fundamentalmente curativa; la integración de la ssa, la creación del imss en 1943 y del issste en 1960 fueron decisivas en la mejoría de la salud de la población tanto asalariada como no asalariada. En estas instituciones se establecieron en forma simultánea programas preventivos que incluyen tanto a los trabajadores activos como a los jubilados o pensionados y sus familiares, en las áreas sociales, culturales y recreativas, con actividades de educación y promoción para la salud.

106

RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

A estas instituciones se agregan la fundación de los hospitales Infantil de México (1943); Cardiología (1944), Cancerología (1946), Nutrición (1946), Neurología y Neurocirugía (1964), Institución Mexicana de Asistencia a la Niñez (iman, 1970), Perinatología (1977, 1921), Psiquiatría (1979), Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (iner, 1982), Huipulco 1936), Instituto Nacional de Salud Pública (insp, 1987). En 1983 se crea la Coordinación de los Institutos Nacionales de Salud que agrupa los 9 primeros hospitales referidos y posteriormente el insp. Si bien la labor fundamental de los institutos es la solución a problemas de salud de alta complejidad, también se caracterizan por la investigación de primera línea que realizan y la formación de especialistas de alto nivel; todo lo cual ha contribuido a lograr la calidad en la medicina que se realiza en México tanto en el ámbito institucional como el privado. La medicina asistencial curativa no puede separarse de la prevención; tanto de estos hospitales como de la ssa surgieron programas preventivos decisivos para el control o erradicación de enfermedades como la fiebre reumática, la tuberculosis, el neumococo, la diabetes, la hipertensión arterial y en el área pediátrica la prevención y el tratamiento de la desnutrición, las enfermedades diarreicas y los padecimientos respiratorios (tanto en niños como en adultos), tales como el control de la contaminación ambiental; campañas contra el tabaquismo y el alcoholismo, y en especial, en la mujer, la detección oportuna del carcinoma cérvico-uterino y del cáncer de mama, y en ambos géneros, el control de la natalidad. Destacan por su impacto en la salud pública los programas de control de la fiebre reumática, de la tuberculosis, de las infecciones diarreicas, de las infecciones respiratorias, de las parasitosis, de la desnutrición, y las campañas de vacunación, de control de la natalidad y tabaquismo.

fiebre reumática De los años 1800 a 1950, la fiebre reumática y su secuela —la cardiopatía reumática— fueron problema serio de salud pública en todo el hemisferio norte; se controló paulatina y parcialmente a medida

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que mejoró la higiene personal y de la habitación —hacinamiento—, los sistemas de manejo de basura, drenaje de aguas negras y acceso al agua potable. En 1942, el doctor Ignacio Chávez reportó una incidencia de 41%; en 1958, un estudio entre sujetos jóvenes mostró prevalencia de 0.7%; en 1977, Kurí reportó incidencia de 1.6% en los 5 años previos, y Amezcua reportó, entre 1961 y 1980, en la población derechohabiente del imss, 0.81%. En el año 2001, Soto y colaboradores del Instituto Nacional de Cardiología reportaron en un estudio realizado en dos estados de la república, y del análisis del Boletín Epidemiológico del la ssa, incidencia de 1.3 a 0.3%, la incidencia mayor de encontró en los estados del norte y en la mesa central. Se puede concluir que en nuestro país hay tendencia decreciente. Este descenso fue notable con el descubrimiento de la penicilina y las campañas formales de erradicación de la enfermedad que se llevaron a cabo en toda la nación en 1950 y en 1972, en el imss. En nuestro país tenemos cerca de la mitad de la población en pobreza extrema (principalmente en áreas rurales), y con clima propicio para las infecciones estreptocóccicas, por lo que se deben mantener los programas de diagnóstico oportuno de brotes iniciales, tratamiento de erradicación y profilaxis secundaria.

tuberculosis La población del México posrevolucionario, pobre, desnutrida y alcohólica, predominante en las zonas rurales y en las marginadas de las “grandes” ciudades del país, fue campo propicio para la proliferación de la tuberculosis que diezmaba a los individuos productivos —la mayor mortalidad se encuentra entre los 30 y 50 años de edad— y preocupaba a los médicos, las autoridades sanitarias y la población en general. En 1906 un médico mexicano la definió como “mal terrible, formidable enemigo de la especia humana, cuyo estragos sobre la Tierra, cada vez mas considerables, superan a los de la peste, la guerra y el hambre juntas”. Fue motivo constante de análisis, búsqueda de causas, condicionantes y medidas tendientes a disminuir su propagación y mortalidad, desde aislamiento domiciliario de enfer-

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mos hasta confinamiento en hospitales para tuberculosos, tísicos o afectados de peste blanca, como también se le conocía. Las acciones formales para el control de la enfermedad se iniciaron en 1907 con un discurso del doctor Eduardo Licega en una sesión de la Academia Nacional de Medicina, acto con el que se inicia formalmente la Primera campaña de lucha contra la tuberculosis, en la que se propusieron como elementos a desarrollar: 1] Persuadir a los industriales de la creación de un seguro médico para los pobres y trabajadores, que permitiera su atención oportuna. 2] Que los políticos hicieran efectivas las leyes que prohibían escupir en el suelo en la calle y en todos los sitios públicos.3 3] Informar que la enfermedad es curable, para que la gente pudiente participara en la edificación de sanatorios para atender a los niños, jóvenes y adultos afectados de la peste blanca. 4] Educar a la población para que cada ciudadano se convierta en guardián de su propia salud y agente de prevención de la tuberculosis. A partir de esa campaña, se crearon pabellones especiales para hospitalizar enfermos de tuberculosis, el primero fue el del Hospital General de México, de reciente creación, y posteriormente otros; destacan el Hospital de Huipulco (funcionó desde 1936 hasta 1982, año en que se transforma en el iner) y el de San Fernando, en ellos se atendían enfermos crónicos avanzados que requerían del tratamiento de la época, que consistía en resecciones, toracoplastias y neumotórax. Funcionaron hasta el decenio de los 80. Entre 1960 y 1970 se modificó el tratamiento, que de ser quirúrgico con reclusión hospitalaria, pasó a ser ambulatorio con quimioterapia. El tratamiento médico-farmacológico sufrió cambios notables; en los principios del siglo xx y hasta los años 30, se utilizaban el aceite de hígado de bacalao y medicamentos tónicos iodurados, fosforados y arsenicales que se abandonaron poco a poco y en su lugar se em-

3 Se sabía, desde 1882, con el descubrimiento del bacilo tuberculoso por R. Koch, que la enfermedad se transmitía al inhalar el bacilo proveniente de la expectoración de los enfermos, que al exponerse al aire y el sol, se desecaba y “volaba” por los aires y era inhalado por personas susceptibles que enfermaban.

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plearon guayacoles, ácido fluorhidrico, ácido cinámico, yodoformo, aldehido fórmico y creosota, que fue la que más se recetaba antes del empleo de sustancias “bactericidas” de la época, que según los expertos hacían más mal que bien. Esta situación se mantuvo hasta mediados de los años 40, cuando se agregaron tratamientos quirúrgicos. Se dieron cambios notables cuando surgieron los medicamentos antituberculosos, con lo cual se inició una disminución paulatina de la morbilidad y mortalidad por tuberculosis. En 1922 la mortalidad por tuberculosis en todas sus formas tenía una tasa de 79.1 por cada 100 000 habitantes, para 1971 había descendido a 17.9. Sin embargo aún se consideraba problema de salud pública, por lo que el imss en 1973, aplicó el programa de control de la tuberculosis que tenía como ejes la prevención mediante vacunación con bcg4 a niños entre 3 meses y l6 años, educación a la población, detección y tratamiento de enfermos y quimioprofilaxis con isoniazida a contactos ppd negativos o con reacción mayor a l0 mm. La ssa instrumentó diversos programas para el control de la enfermedad basados en la detección de enfermos y localización de contactos, mediante catastro torácico con unidades móviles en centros de trabajo y comunidades. Con estas acciones, se logró que de ser de las primeras causas de muerte a principios del siglo xx pasó a ser la número l9 en el año 2000. Esta tendencia se vio interrumpida por la aparición del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (sida) a mediados de los años 80, su rápida distribución en el mundo y su comportamiento pandémico con enfermedades asociadas por la falla inmunológica como la tuberculosis, a la que hizo resurgir y comprometió la posibilidad de control y erradicación en algunos países. A esta situación debe agregarse el crecimiento de la pobreza y otros problemas sociales en nuestro país que requirieron atención prioritaria y ocasionaron que la lucha contra la tuberculosis se mantuviera en segundo plano. Otro factor a considerar es la resistencia del bacilo tuberculoso a las drogas

4 A finales de los años 60 y principios de los 70 la vacunación con bcg era bastante irregular, en parte por la falta de campañas formales y en parte por el temor de los médicos y los padres a las reacciones por la vacuna; eran frecuentes las adenitis axilares y la “becegeitis” que requerían tratamiento con hain. Cuando se instituyó en 1972 el Programa Nacional de Vacunación, la bcg se aplicó al nacimiento y de forma obligatoria lográndose la disminución de las formas graves: tuberculosis miliar y meningoencefálica.

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antifímicas ocasionado por la falta de apego al tratamiento por parte de los enfermos y la mala planeación del mismo por el médico. La Secretaria de Salud emitió la Norma Oficial Mexicana de observancia obligatoria, tendiente a controlar estos problemas; la nom-006-ssa2, modificada en 1993 y en 2000, en la que se incluyen recomendaciones para la prevención y tratamiento de la tuberculosis; el esquema para el tratamiento acortado estrictamente supervisado (taes) y la conducta a seguir en pacientes con vih/sida, con y sin tuberculosis, con lo que se espera detener el avance de la enfermedad. Las autoridades sanitarias deberán mantener las campañas de educación de la población y de control sobre estas enfermedades, ya que mientras no se disponga de vacunas efectivas contra el sida y la tuberculosis y persistan las condiciones de inequidad en salud y educación, se corre el riesgo de epidemias incontrolables por estos padecimientos.

diarrea Otras enfermedades en las que la medicina preventiva ha influido directamente para su control son las infecciones gastrointestinales (relacionadas, como las anteriores, con la pobreza), que se presentan en todas las edades pero desde luego predominan en los niños. Hasta nuestros días estas enfermedades siguen siendo un problema de salud pública, aunque ya se ha modificado su comportamiento en la morbilidad y la mortalidad, gracias al saneamiento ambiental, la cloración y desinfección del agua por parte de las autoridades, y las campañas educativas en escuelas, clínicas y hospitales, prensa y televisión, dirigidas al aseo general y de las manos, al lavado de frutas y verduras, al manejo del agua limpia y cocción de pescados y mariscos. Un paso muy importante se dio con las campañas nacionales para prevenir y tratar oportunamente el cólera en los años 90, organizadas por la ssa y aplicadas por todas las instituciones públicas y privadas, acciones que repercutieron favorablemente en el control de la morbilidad y mortalidad por diarrea. De gran importancia fue la promoción de la lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de vida, ya que disminuyó el numero de cuadros diarreicos por niño y por año y sus efectos sobre la nu-

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

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trición y el deterioro inmunológico de los niños que favorecían las infecciones digestivas y respiratorias con sus consecuencias sobre la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad infantil. Ninguna fue tan decisiva como el empleo del suero oral, a partir del decenio de los 70, para la prevención de la deshidratación y lograr la rehidratación en casos de diarrea aguda, lo que disminuyó la morbilidad, las complicaciones, la mortalidad, la frecuencia de hospitalizaciones y abatió los costos; también indirectamente, disminuyó la desnutrición infantil. Como causa de muerte en la población general, las infecciones intestinales ocuparon el primer lugar hasta 1950, posteriormente se observó una declinación paulatina, y para 1970 ya no figuraban entre las 10 primeras causas de mortalidad general. Sin embargo, siguen estando entre las primeras causas de enfermedad en los niños y en la población adulta y comparten tanto en morbilidad como en mortalidad los primeros lugares con las enfermedades de países industrializados como el cáncer, la diabetes, la obesidad, los accidentes, la hipertensión y otras enfermedades cardiovasculares. La transición epidemiológica en nuestro país es sui géneris, la población se muere cada vez con mayor frecuencia de enfermedades típicas de países industrializados, pero sigue enfermándose y muriendo por padecimientos comunes entre los pobres.

desnutrición Estrechamente relacionados con las diarreas están la desnutrición y las parasitosis; para combatirlas se iniciaron programas y campañas como los desayunos escolares a finales de los años 40 y principios de los 50 que se han ido mejorando y complementando con otros de mayor alcance y cobertura como el de Educación, Salud y Alimentos (Progresa) a mediados de los años 90; desparasitación periódica y administración de vitaminas A y B. Durante las campañas de vacunación en todo el territorio nacional. Si bien la desnutrición no ha figurado directamente como causa de enfermedad y muerte, sí es un factor contribuyente para la presentación de las infecciones diarreicas, respiratorias y parasitosis.

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RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

infecciones respiratorias agudas También las infecciones agudas del aparato respiratorio se han modificado en su comportamiento epidemiológico por efecto de las acciones preventivas que se aplicaron en el lapso que nos ocupa. Si tomamos la neumonía como representante de este grupo de enfermedades, observamos que de 1920 a 1970 alternó con la gastroenteritis el primer y segundo lugar como causa de muerte en la población general; a partir de 1980, año en que ocupó el tercer lugar, inició la declinación en los registros; en 1990 ocupó el sexto lugar y en el año 2000, el séptimo sitio junto con las enfermedades respiratorias bajas. Otras enfermedades como la bronquitis, tos ferina e influenza, han mostrado tendencia a la baja en su frecuencia y mortalidad y de los lugares sexto a octavo en 1922, descendieron al decimocuarto, decimosexto y decimoséptimo respectivamente, en 1990. En relación con la morbilidad, la influenza, el resfriado común (gripe), la faringoamigdalitis, la bronquitis y la bronquiolitis (en niños) siguen siendo las primeras causas de consulta con el médico general o familiar, en todos los grupos de edad, pero se complican menos y no causan la muerte con la frecuencia que lo hacían de principios del siglo xx y hasta los años 80. Entre las medidas preventivas que demostraron ser efectivas para estos cambios, se pueden considerar: aplicación de vacunas de acuerdo con la edad y vigencia para la época, control de la contaminación ambiental y, desde luego, la lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses de edad, que se promovió en todo el país entre 1985 y 1995 como parte del programa Hospital Amigo del Niño y de la Madre (unicef,oms, imss, issste, ssa, etc.), con resultados sorprendentes en su aceptación, en la disminución de desnutrición, de las enfermedades diarreicas y respiratorias y paralelamente ahorro, al dejar de comprar leche industrializada y biberones, que era rutina en los cuneros de los hospitales públicos y privados y en muchos hogares, independientemente de la educación de la madre y la capacidad económica de la familia.

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

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enfermedades prevenibles por vacunación Otro logro importante de la medicina preventiva son las campañas de vacunación. Gracias a éstas, se han erradicado enfermedades como la viruela (último caso reportado en México: en 1951), el sarampión y la poliomielitis, de las que no se ha presentado un solo caso en México desde 1996; la difteria, el tétanos, la tosferina y las formas graves de tuberculosis también han disminuido su frecuencia y complicaciones gracias a la aplicación de las vacunas respectivas. Durante los años 50 y 60 se aplicaban con cierta regularidad vacunas contra la viruela, la tuberculosis (bcg), la poliomielitis,5 difteria, tos ferina y tétanos (dpt), y cerca de los años 70, la del sarampión. El Programa Nacional de Vacunación se inició en 1972 con 6 biológicos: bcg, dpt, poliomielitis oral y sarampión, para aplicarse entre el nacimiento y el año de edad. Se registraban en un talonario con dos partes, la primera se entregaba a la madre y la segunda se enviaba a la Secretaría de Salubridad y Asistencia (ssa) para control, sistema que no funcionó adecuadamente y fue sustituido en 1982 por la cartilla nacional de vacunación de observancia obligatoria y requisito para trámites formales, por lo que su cumplimiento, trámite y control se lleva adecuadamente por las instituciones y las familias. Se han agregado otras vacunas como la del Haemophilus influenzae tipo b, hepatitis b y posteriormente, rubéola, paperas y sarampión, y recientemente la Td (toxoide diftérico y tetánico), quedando, a partir del 2002, el esquema obligatorio de 12 vacunas. (Véase el cuadro 1.) Existen otras vacunas como la de la varicela,6 la del neumococo y la de la hepatitis a que deben ser motivo de análisis de costo-beneficio para incluirlas en el esquema de vacunación, sobre todo en niños y ancianos, o de cualquier edad, cuando tienen padecimientos cró-

5 De 1955 a 1961 se utilizó la vacuna Salk de virus muerto, mediante aplicacipon intramuscular; a partir de 1962 y hasta la fecha en México se utiliza la vacuna Sabin oral. En Estados Unidos a partir del 1 de enero del año 2000, sólo se emplea la vacuna Salk debido a la observación de poliomielitis paralítica —un caso por cada 750 000 dosis aplicadas— con la vacuna oral de virus vivos atenuados. 6 La varicela es un padecimiento viral agudo, muy aparatoso, su evolución natural es hacia la curación sin secuelas. Sin embargo, tiene riesgo de compliciones como meningoencefalitis, neumonitis y sangrado de tubo digestivo. Además, existe una forma muy severa: la varicela hemorrágica.

15 meses

18 meses

BCG

FUENTE: SSA,

2001.

*HB Hib y DPT = Pentavalente

Tuberculosis

Sarampión, Rubéola

parotiditis

Sarampión, rubéola y

Poliovirus

tipo b*

OPV OPV

Refuerzos

OPV

Hib

SRP

T

Hib

T

4 años

Hib

2 años

H. Influenzae

OPV Semanas nacionales

12 meses

P

DTP

Hep. B

6 meses

P

DTP

Hep. B

4 meses

DTP

Hep. B

2 meses

Edad

diftérico, y tosferina*

1 mes

2001

D

OPV

al nacer

ESQUEMA MEXICANO DE VACUNACIÓN,

D

1.

Toxoides tetánico y

Hepatitis B*

Vacuna

CUADRO

P

R

S

6 años

Td

12 años

SR

Hep. B

14-19 años

114 RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

115

nicos o con compromiso inmunológico. De la misma manera se requieren estudios respecto a la conveniencia de sustituir la vacuna Sabin (pvo) por la Salk (pvi) debido a casos reportados de poliomielitis paralítica con la vacuna oral de virus vivos atenuados. Para mantener estos logros y considerando la transición demográfica y epidemiológica que darán lugar a que en los próximos 50 años aumente el numero de personas entre 65 y 85 años y la esperanza de vida al nacimiento se siga incrementando, se requieren múltiples acciones de educación para la salud, estilos de vida sanos y aplicación rutinaria de vacunas a los adultos, como la influenza, el neumococo y las hepatitis a y b.

control de la fecundidad Si bien no es directamente de la incumbencia de la medicina preventiva, el control de la fecundidad de alguna manera la afecta, ya que la explosión demográfica desenfrenada plantea riesgos al no poder satisfacer las necesidades básicas de la población y es detonante de inequidad tanto en salud como en educación y oportunidades de trabajo, razón por la que la incluimos en esta revisión. Durante el gobierno del general Lázaro Cárdenas del Río (19341940), ante el riesgo de perder territorio por las distancias entre una población y otra y los pocos habitantes en proporción al terreno, se dictaron políticas tendientes a repartir tierras entre los ejidatarios y favorecer la repoblación del país, diezmada por la revolución y las múltiples “pequeñas” guerras que se habían padecido. Lo que fue bueno en esas fechas, resultó posteriormente desastroso al aumentar los habitantes de 20 000 000 en 1920, a 34 900 000 en 1960, con estimado cercano a los 150 000 000 para el año 20007 si se mantenía el ritmo de crecimiento de 3.5% anual que se alcanzó en 1965, lo que representaba una demanda de bienes y servicios imposible de satisfacer, dada la economía del país. (Véase el cuadro 2.) 7 En 1900 la población residente del país era de 13 600 000; para 1940, llegó a 20 000 000 (se incrementó 6.4), en 1980 ya éramos 66.8, con incremento de 46.8 millones en el mismo lapso de 40 años. En los siguientes 20 años, la población se duplicó (97 500 000 de habitantes en el censo 2000).

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RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

cuadro 2. tasas de crecimiento promedio anual de la población, 1950 - 2000 PERIODO

CRECIMIENTO

1950-1960

3.1

1960-1970

3.4

1970-1980

3.2

1980-1990

2.0

1990-2000

1.9

fuente: sic e inegi. VI al XII Censos de Población y Vivienda, 1950 a 2000, México, varios años.

Ante esta situación, a partir de 1968 se iniciaron programas de control de la fecundidad en toda la nación, en las instituciones de salud, y se formalizaron en 1974 al crearse el Consejo Nacional de Población (conapo). Se pusieron de moda la “píldora”, la salpingoclasia (ligadura y sección de las trompas de falopio), la vasectomía y la promoción de que “La familia pequeña vive mejor”. Los resultados se observaron en los siguientes l0 años, el porcentaje de crecimiento descendió de 3.5 en 1965 a 2.7 en 1980 y a 1.8 en el año 2000, sin embargo debido al número de habitantes, al embarazo en las adolescentes y a que en la actualidad hay mas de 20 000 000 de mexicanos GRÁFICA

1.

POBLACIÓN RESIDENTE EN MÉXICO,

1900-2000

100 80 60 40 20 0

1900

1921

1940

1960

1980

2000

fuente: inegi, XII Censo de Población y Vivienda, 2000.

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

117

(ambos géneros) entre 15 y 24 años, la población seguirá creciendo y la escala de remplazo internacional —se presume por los expertos— se alcanzará hasta el año 2025. (Véase la gráfica 1.)

tabaquismo Hasta este momento hemos abordado problemas en los que las acciones de medicina preventiva han jugado un papel decisivo en su control o en la disminución de su frecuencia; quedan sin embargo algunos problemas importantes, como el tabaquismo y el alcoholismo, que en la época que analizamos han mostrado incremento notable; las medidas para eliminarlos o disminuirlos han sido insuficientes y siguen causando patología directa o indirecta incrementando la morbilidad y la mortalidad. Betancourt y Navarro, del imss, reportaron en 2001 prevalencia del tabaquismo en 35% de la población adulta. En México mueren 44 000 personas al año por padecimientos relacionados con el tabaco, 50% son sujetos en edad productiva con un promedio de 22 años perdidos por persona fallecida. Diversos estudios epidemiológicos atribuyen al tabaco 90% de las muertes por cáncer de pulmón; 84% de las ocasionadas por epoc; 51% de las causadas por enfermedad vascular cerebral; 45% de las causadas por problemas cardiovasculares y 25% de las muertes perinatales. Estas cifras adquieren mayor relevancia si se relacionan con las causas de muerte: en 1950 sólo había 5 de las relacionadas con el tabaquismo entre las primeras 16 registradas en la población general; en el año 2000 ascendieron a 9. (Véase la tabla 1.) Las medidas para control de esta adicción tienen su origen en el articulo iv de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en lo referente a la protección a la salud: la Ley General de Salud, que considera al tabaquismo como problema de salud pública; de ahí se ha emanado el marco jurídico para los reglamentos respectivos a partir de 1984. En 1986 se creó el Consejo Nacional Contra las Adicciones para promover y coordinar acciones en todos los sectores para combatir los problemas relacionados con las adicciones. En 1990 se firmó el acuerdo que restringe las áreas para fumar y lo prohíbe en otras.

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Es indudable el efecto nocivo del tabaco sobre la salud del ser humano y son claras las medidas para su control, sin embargo no han sido suficientes; se requiere no solamente su promulgación y difusión, sino hacer que se cumplan.

conclusiones En los últimos 20 años del siglo xx se iniciaron paulatinamente las transiciones epidemiológica y demográfica. Aparecieron como primeras causas de enfermedad y muerte padecimientos de países desarrollados con población vieja, como el cáncer, la hipertensión arterial, la diabetes, los accidentes y la obesidad; sin embargo, la transición epidemiológica en nuestro país no es completa, es sui géneris, la población se muere cada vez con mayor frecuencia de enfermedades propias de los países industrializados, pero sigue enfermándose y muriendo por padecimientos de los países pobres. (Véase la gráfica 2.) La transición poblacional igualmente se ha dado en ese lapso, la gente vive más tiempo y se muere menos en los primeros años de vida, por lo que la pirámide poblacional tiende a invertirse. Hasta 1996 la base, muy ancha, estaba formada por menores de 10 años, al reducirse la mortalidad y natalidad, la base tiende a angostarse y en la parte media se aprecia un ensanchamiento que va de los 30 a los 65 años, en donde nuevamente se angosta para formar

2. TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA cambios observados en las principales causas de mortalidad GRÁFICA

Influenza y neumonía Enfermedad diarreica Enfermedades del corazón Afecciones prenatales Tumor maligno Enfermedades cerebro vasculares Accidentes Cirrosis Homicidios Diabetes mellitus

20 15

10

5

0

5

10

15 20

fuente: Dirección General de Estadística e Informática, ssa, 1999.

119

LA MEDICINA PREVENTIVA Y LOS CAMBIOS

un pico cercano a los 100 años. Esto representará a futuro grandes problemas de salud al aumentar la esperanza de vida y con ella las patologías crónico degenerativas que implican instalaciones, personal y equipo especial para su atención. (Véase la gráfica 3.) El impacto de la medicina preventiva ha sido dramático en la morbilidad y mortalidad general, a lo que contribuyó en gran parte el descenso en la mortalidad de menores de 5 años. Cuando se analizan las cifras de mortalidad general, que en 1940 era de 23 por cada 1 000 habitantes y en el año 2000 es cercana a 4 por cada 1 000, concluimos que en este descenso participó en gran parte la disminución en la mortalidad infantil, ya que en 1930 de cada 1 000 nacidos vivos, se morían 178 niños antes de cumplir un año y en el año 2000 esa cifra disminuyó a 14.5, por lo tanto, debemos aceptar que la medicina preventiva es fundamental en el mantenimiento de la salud y en la prolongación de la vida. GRÁFICA

3.

PIRÁMIDES DE POBLACIÓN

1996

Y

2050

Edades 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Mujeres

Hombres

1.2 1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Fuente: conapo, Proyecciones de la población de México, 1996-2050.

1.2

120

RAYMUNDO PAREDES SIERRA y JOSÉ LUIS ORTIGOSA

La población de nuestro país ha cambiado, tiene mayor escolaridad, más información general y de aspectos de salud en particular, un número cada vez mayor accede a medios masivos de comunicación y a la información vía Internet, lo que le permite conocer aspectos de educación y cuidados para la salud. La alimentación sana (baja en grasas y carbohidratos, con vegetales, leguminosas y frutas es común en los jóvenes de las clases medias) y el ejercicio, así como las dietas para mantener el peso, están de moda en adultos, jóvenes y personas mayores de ambos géneros, lo cual tiene efectos benéficos en el mantenimiento de la salud y la prevención de enfermedades relacionadas con el desarrollo como las cardiopatías, la hipertensión arterial, neumopatías, obesidad, diabetes e incluso, según reportes, sobre algunos tipos de cáncer. Es labor de las autoridades sanitarias y del médico la educación para la salud y la medicina preventiva dirigidas a toda la población, no solamente a las clases privilegiadas, de manera que podamos pasar de la transición epidemiológica a una situación de salud de los países desarrollados, y entrar así a la era de la prevención, en lugar de la curación, lo que resulta indudablemente más económico que el modelo curativo actual.

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6. ENFERMEDADES QUE HAN DESAPARECIDO EMILIO GARCÍA PROCEL

la viruela Esta enfermedad fue erradicada mediante un enérgico programa mundial, aceptado en el seno de las Naciones Unidas en 1959, que logró su objetivo a principios de los años 80 y con ello se convirtió en la primer enfermedad erradicada. Se sabe que este padecimiento es muy antiguo y se sospecha que existía desde hace más de 1000 años a. C., por las lesiones cicatriciales encontradas en el rostro de algunas momias egipcias. De manera más convincente está reportada en China en descripciones e ilustraciones de textos médicos arcaicos que muestran sus lesiones pustulares características y detallan su natural evolución clínica. Asimismo, fue reportada en India, en épocas anteriores a la era cristiana, donde se describe la presencia de los primeros signos catarrales de su presentación clínica. En Europa, la información que de manera directa o indirecta refiere su existencia es más reciente. Sin embargo, el probable recrudecimiento clínico de su presentación se registra en forma de severas epidemias durante los siglos xv y xvi; éstas coinciden con las movilizaciones humanas, marítimas y terrestres, que respondían a la búsqueda de nuevos territorios tanto para la conquista como para el comercio, hechos que antecedieron al descubrimiento de América y la posterior circunnavegación del globo terrestre. Aun así, estas epidemias no llegaron a ser tan devastadoras como la plaga del siglo xiii, que tuvo una mortalidad calculada entre 50 y 80% para toda Europa, y que afectó y cambió toda la sociedad europea, primero en el arte y luego en las ciencias, dando paso al surgimiento del mundo renacentista. La viruela, al generar lesiones cutáneas importantes, provocaba infecciones secundarias o pustulares que, al resolverse, en el mejor de los casos dejaban cicatrices muy marcadas y, en menor proporción, tendían a complicarse sistemicamente hasta llegar a producir ceguera, neumonía o grave daño renal. La mortalidad podía llegar a ser [122]

ENFERMEDADES QUE HAN DESAPARECIDO

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de 40% y se reportan aún cifras mayores cuando afectaba a poblaciones vírgenes, esto es, individuos que no habían tenido contacto con ella, como los aborígenes caribeños y los indios americanos. En el primer caso, se sospecha que tanto la viruela como el trabajo exigido por los conquistadores españoles determinaron el exterminio de la población del Caribe, situación que abrió el camino a la introducción de esclavos traídos de África. Este cambio fue tan drástico que actualmente los grupos humanos aborígenes resultan casi inexistentes, y de su cultura sólo restan escasos y poco significativos vestigios arqueológicos que aún es posible visitar. Las epidemias que se presentaron durante la conquista de la Nueva España incluyen la viruela o hueyzahuatl como una entidad mortal, un elemento determinante que actuó a favor de los españoles. Las enfermedades que entonces se le asociaron y que popularmente se identificaban como cocoliztle o con el nombre genérico de “pestilencias” fueron: el paludismo, la fiebre amarilla, el tifo y sus probables variantes, la influenza, el sarampión, la difteria, la escarlatina, las enfermedades bubónicas y diversas afecciones entéricas, de probable relación hídrica y otras no identificadas. La primera epidemia de viruela entre la población indígena parte de una situación bien reconocida y aceptada: un esclavo negro, miembro de la expedición punitiva de Pánfilo de Narváez, la venía padeciendo. A partir de ese momento, se dispersó como reguero de pólvora y las epidemias se repitieron, de manera cíclica y constante, hasta llegar a convertirse en una enfermedad endémica para finales del siglo xix. A fin de dar una idea de esto, vale la pena recordar que entre 1521 y 1572 se registraron 9 epidemias con alta mortalidad y que, en el otro extremo, durante el siglo xix, las epidemias de los años 1839-1840, 1858 y 1874 tuvieron un menor grado de severidad. Así, la viruela pasó de ser una epidemia devastadora a ser una enfermedad endémica de presentación similar a la de Europa. Sus efectos también pudieron observarse con el descubrimiento de las islas del Pacífico, pero durante la colonización de Australia, en pleno siglo xix, mostró esas mismas características patológicas y presentación cíclica que la habían caracterizado a su llegada a Nueva España. En nuestro País, la mortalidad global para la viruela, desde su introducción hasta la fecha, contrastando las cifras con otras observaciones mundiales, ha sido calculada en 30%.

124

EMILIO GARCÍA PROCEL

En cuanto a la forma en que esta enfermedad trató de evitarse, igual que su origen, los métodos se remontan de nueva cuenta a Oriente. Con carácter preventivo, a los niños sanos se les sometía a la aspiración nasal de material macerado proveniente de las costras residuales de los enfermos. Éste era el procedimiento conocido, reportado en las misivas que enviaba lady María Montagu, esposa el embajador inglés en Turquía, a sus familiares. Por tratarse de miembros de la realeza, estos escritos encontraron tierra fértil para su divulgación inicial. Hasta donde se sabe, sus reportes fueron el primer indicio reconocido en Occidente de la posible prevención de la viruela. El procedimiento descrito se realizaba en instituciones acondicionadas para el manejo de niños que padecían la enfermedad y que permanecían en ellas durante una lapso de aproximadamente dos semanas. Todo esto con el fin de producir la enfermedad de manera anticipada, evitando el curso de contagio habitual, para encontrar una respuesta menos dramática, asociada con menor tendencia a la complicación y menor grado de mortalidad. En Europa, el procedimiento fue recibido con curiosidad y cierta indiferencia. Sin embargo, la familia logró convencer al rey para que fuese aplicada en algunos de sus nietos, no sin antes haber probado su inocuidad en reos sentenciados a los que se otorgaría la libertad si se sometían al experimento. Con el paso de los años, la variante europea consistió en aplicar una pequeña cantidad de linfa proveniente de las lesiones, lo que se podía realizar de dos maneras: por escarificación cutánea o por la introducción intradérmica de linfa o material infectante obtenido de las costras. En el caso de la linfa, ésta podía aplicarse de inmediato en la piel escarificada o bien más tarde, mediante el uso de dos laminillas de cristal entre las cuales se colocaba la linfa, sellándose con parafina los extremos para evitar contacto aéreo. Este sistema de conservación probó ser de gran utilidad ya que, guardando buenos cuidados, podía enviarse a lugares distantes. El método moderno de la inmunización antivariolosa fue introducido por Edward Jenner, médico inglés, quien, en 1796, siguiendo algunas observaciones populares, confirmó algunas ordeñadoras de leche de quienes se sabía que habían desarrollado anteriormente lesiones pustulares en las manos similares a las padecidas por las vacas en sus ubres no se contagiaban con la viruela humana. Con esta información y el antecedente de conocer unos casos en los cuales se

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había realizado el procedimiento que a continuación se describe, insertó en el brazo de un niño de 8 años material proveniente de la lesión de una ordeñadora. El verdadero reto, realizado dos meses después, consistió en inocular material proveniente de lesiones de viruela humana, procedimiento habitual de inmunización de la época y anteriormente descrito. El resultado fue del todo satisfactorio y la respuesta orgánica al material infectante consistió en una pequeña lesión que se resolvió con relativa facilidad. Sabemos que el nombre del niño fue James Phipps y que se mantuvo libre de padecer viruela posteriormente. El camino quedó abierto para ser estudiado en otros casos más. De manera que, mientras practicaba la escarificación y la aplicación de linfa en más de 50 sujetos, Jenner fue anotando y reportando con minuciosidad y cuidado, el resultado de sus investigaciones. Éstas ampliamente comentadas por el propio autor, fueron consignadas en el histórico folleto publicado el año 1798 bajo el título: An inquiry into the causes and effects of the Variolae Vaccinea. Hoy se le suele dar todo el crédito a Edward Jenner, sin embargo, es justo decir que él conocía la forma en que el campesino Benjamín Betsy, en 1774, había aplicado la linfa proveniente de las ubres de las vacas primero en su persona y luego en esposa e hijos. Conociendo los enormes estragos producidos por la viruela, el rey Carlos IV decidió enviar la expedición de Balmis y Salvany (18031806) para llevar los beneficios de la vacunación a todos los confines de su reino. Sin embargo, la vacuna había llegado a América con anterioridad. Fue llevada a Puerto Rico por Oller y Prieto y de allí la tomó Romay para trasladarla a otros sitios caribeños. A Cuba también arribó, de manera accidental, en un barco francés, en 1802. A México llegó por vía de Cuba y Estados Unidos por Murphy, en 1804 distribuyéndose después en la actual Centroamérica. Esta situación fue reconocida por Francisco José Balmis, quien al desembarcar en el continente americano, encontró, para su desconsuelo, que varios niños ya habían recibido la variolización. Sin embargo, la proporción y magnitud de su empresa dejó buenos resultados en toda la América española, Filipinas y Macao. Las acciones preventivas se multiplicaron en todo el mundo a partir de su introducción a principios del siglo xix, pero los intentos más decididos tendrían que esperar la expresión de una nueva me-

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dicina de fuerte tendencia social y la aportación y el apoyo por parte de la sociedad. Esta situación se empezó a vivir en los primeros decenios del siglo xx con el estimulo de los grandes adelantos y triunfos de la medicina moderna. Se ha calculado que cerca de 300 000 000 de personas murieron debido a la viruela en todo el siglo xx. Esta cifra guardó relación con el crecimiento mundial de la población, asociada a un importante aumento de los viajes, lo que hizo que se propagara el virus de la viruela. Esto explica los cambios operados en laboratorios, programas y estrategias que consideraban su posible erradicación. La campaña definitiva para la erradicación de la viruela surgió de un programa internacional de cooperación, a partir de la proposición de la Unión Soviética a la XI Asamblea de la Salud Mundial en 1958, basada en el hecho de que este padecimiento, endémico en algunos países industrializados, se había eliminado. En las siguientes reuniones se registraron avances y retrocesos; hasta que en la XIX asamblea, en 1966, venciéndose algunos obstáculos diplomáticos, se recabaron fondos especiales para intensificar el programa y su campaña. La meta se logró casi 10 años después, en los años 70, al identificarse los últimos casos de viruela endémica. El resultado causó un impacto definitivo en todos los programas nacionales e internacionales diseñados en aquella época. El último reporte de enfermedad natural provino de Somalia, en octubre de 1977. No se produjo una notificación formal en esa época, sino pasados 2 años de vigilancia, tras asegurarse de que no existiesen otros casos; entonces se declaró la batalla final había terminado de manera exitosa. Se sabe que hubo algunas muertes años después, relacionadas con el contacto accidental de material proveniente de los laboratorios; esto dio la pauta para solicitar el desmantelamiento de las instalaciones especiales y la destrucción de los virus en todos aquellos lugares donde se les tenía confinados. Por otro lado, sucedió —y esto, en distintos momentos— que la mayor parte de los países suspendieron sus programas de vacunación antivariolosa debido a la ausencia de enfermedad pero la persistencia de los esperados efectos adversos algunos de ellos mortales, como encefalitis. A la fecha, solamente dos laboratorios, uno en Rusia (Centro Estatal de Investigación en Virología y Biotecnología, en Koltsovo) y otro en Estados Unidos (Centro de Control de Enferme-

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dades y Prevención, en Atlanta), mantienen el virus; y a pesar de la reiterada petición de su destrucción por parte de la Asamblea Mundial de la Salud, que responde a una solicitad internacional, sólo se ha recibido una tajante negativa y con ella la posposición de un posible acuerdo en el futuro.

referencias bibliográficas Enciclopaidia of infectious diseases, Turkington C. & Ashby B., Facts on File, Nueva York, 1998. Gordon, A. y A. Ramsay, Vaccines, vaccination and the immune response, Lippincott-Rraven, Nueva York,1997. Parish, H. J.,Victory with Vaccines, E. & S. Livingstone ltd., London, 1968. Smallpox: eradicating the scourge [2003]. Stites, D. P., A. I. Terr y Parslow T. G., Basic & Clinical Immunology, 8a ed., Appleton & Lange, Conneticut, 1994. T. Fernández del Castillo, F., Los Viajes de Don Francisco Xavier de Balmis, Galas de México, S. A., México, 1960. T. Moll A. A., Aesculapius in Latin America, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1944.

II. EVOLUCIÓN DEL CONOCIMIENTO MÉDICO

7. PRINCIPALES ADELANTOS EN EL CONOCIMIENTO MÉDICO roberto kretschmer†

Para la epifanía del esperado nuevo milenio —en realidad, era el inicio del año final (2000) del segundo milenio, pero muy pocos se detuvieron en detalles aritméticos tan triviales y comenzaron a celebrar prematuramente— los editores de la más prestigiada revista médica norteamericana, que en ese momento equivalía a decir: del mundo, nos regalaron deliciosas páginas que analizaban retrospectivamente lo más importante que había ocurrido en la medicina clínica en los últimos 1000 años. Pidieron disculpas por no incluir en su minucioso análisis aspectos importantes del ámbito de la medicina preventiva, la salud pública, la educación médica, la ética médica, la economía de la salud. Tampoco dejaron de señalar que la emergencia de la inmunología y de la microbiología necesariamente afectaron —de hecho, determinaron— los grandes logros de la medicina preventiva y de la salud pública (higiene, vacunas, etc.), pero dejaron fuera, y sin pedir disculpas, los logros de los cirujanos (hay una muy breve alusión en el capítulo de anatomía y fisiología, y otra en el de inmunología), quienes en repetidas cartas a la redacción les reclamaron airadamente, tal omisión y les presagiaron su suerte (probablemente diciéndoles: “¡nos veremos en el quirófano!”). Venturosamente, tampoco mencionaron curiosidades como el psicoanálisis y otras lindezas, que a los ojos de otros observadores quizá constituyen logros importantes del saber humano, pero difícilmente calificarían como tales en el campo de la ciencia y de la salud. Hago este preámbulo no sólo para animar a la lectura de tal artículo (n.e.j.m. 342: 42-49, 2000), sino para proveerme de un marco de referencia, toda vez que de los 11 rubros seleccionados (anatomía y fisiología, células y subestructuras, químicas de la vida, estadísticas, anestesia, microbios y enfermedad, herencia y genética, respuesta inmune, imagenología, antimicrobianos y farmacología molecular) 5 [131]

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(genética, inmunología, imagenología, antimicrobianos y farmacoterapia molecular) realmente nacen en el sorprendente —aunque también macabro— siglo xx. Ciertamente, los otros 6 capítulos no han cesado de proyectarse en el mismo siglo xx y en el xxi —neurofisiología y ultra-estructura, bioquímica y biología molecular con nanotecnologías, estadísticas computacionales y el conocimiento de nuevos microbios aunque de raíces arcaicas (Helicobacter pylori, virus Ébola, sars, etc.). Trataré de agregar algo a lo ya esbozado, con la idea de desarrollar y profundizar —un poco subjetivamente— en los principales adelantos del conocimiento médico que caracterizó al siglo xx que dejamos atrás, pero que todavía medra con promesas, enseñanzas y esperanzas para ayudarnos a navegar en el siglo xxi (hablar de “milenio” se me antoja que sería mucho decir) y así contribuir a nuestras charlas sobre el ejercicio actual de la medicina. Voy a comenzar con la imagenología; la razón para ello es que este año (2003) el premio Nobel en fisiología o medicina fue adjudicado al desarrollo de la resonancia magnética (mri) para fines diagnósticos, por parte de dos no-médicos (físico-químicos). Esto nos recuerda que la medicina se beneficia no sólo de las investigaciones médicas propiamente dichas, sino que sobre ella convergen igualmente la química, la física, y para no salirnos del Nobel, esperamos que en su tiempo también la economía. Conrad Röntgen, el austero físico de la Würzburg recibió el primer premio Nobel en física en 1901 por los rayos que llevan su nombre; los físicos ingleses y sudafricano-estadounidenses Hounsfield y Cormack honrados con el Nobel en medicina en 1979, por la tomografía axial computarizada (tac); y ahora, Lauterbur y Mansfield, físicos angloamericanos, por la aplicación de la resonancia magnética en la imagenología; todos ellos siempre persiguiendo métodos más precisos y menos cruentos —no invasivos, aunque aún un tanto molestos (ruido torturante en confinamientos estrechos)— en la visualización anátomo-funcional del cuerpo humano. Al someter los tejidos ricos en moléculas de agua, —responsable de la ubicuidad de átomos (núcleos) de hidrógeno— a vigorosos campos magnéticos, los núcleos de hidrógeno sincronizan sus giros (spins), y al recibir ondas de radio (¡no rayos x!) se excitan, pero al cesar el efecto magnético regresan a su estado normal (resuenan), emitiendo energía medible en su intensidad y dirección que comparadas con testigos normales o modelos patoló-

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gicos conocidos, provee información valiosísima sobre el estado de tales tejidos, sin “radiarlos” ni agredirlos. Entre Röntgen, Hounsfield y Cormack hubo grandes desarrollos en este campo: medios de contraste y cateterismos (angiografía), revelando interiores de sistemas (cardiovascular, urinario, gastrointestinal, biliar, etc. ) y otras ondas (el ultrasonido, “paradigma de inocuidad”). Sale sobrando decir que todo ello contribuyó a diagnósticos más precisos y por lo mismo a intervenciones terapéuticas más orientadas y puntuales, con cirugías de invasión mínima (stents, coiles, redes, paraguas, etc.) y más exitosa. Pocos campos como el de la imagenología han ayudado a tantos pacientes en tan poco tiempo... —como diría Churchill— y eso gracias a la oportuna convergencia de investigación en ciencia básica y sin miras inmediatas de aplicación utilitaria. La imagenología es una gran lección para las instituciones que apoyan la investigación. Cabe especular cuándo galardonarán a la tomografía por emisión de positrones (pet). Seguramente, dependerá de los beneficios de su aplicación: endurecerá a la psicología y quizás hasta el psicoanálisis se redima científicamente. El tiempo dirá. En segundo término, quisiera referirme al campo de la anatomía fina de nuestro cuerpo. Ernest Ruska, físico alemán, inició el inexorable incremento en resolución microscópica prescindiendo ¡de la luz! Usó en su lugar haces de electrones y campos magnéticos como lentes. De 400 x pronto se pasó a 104 y 105 aumentos y con el escaneo, a una inusitada tercera dimensión en microscopía (microscopía de barrido). La espectroscopia por pérdida de energía, pero sobre todo la difracción de rayos x iniciada por von Laue y los Bragg a principios del siglo xx, todavía no ha agotado su potencial, y eso que ya nos reveló nada más y nada menos que la estructura del dna hace más de medio siglo. El universo micro-microscópico seguirá, como caja de Pandora, generando sorpresas y revelando nuevos horizontes. Ahora le queda la enorme tarea de dilucidar espacialmente la interacción de señales (citocinas, adhesinas, neurotransmisores, fármacos, etc.) y su receptores. Y en eso de la comunicación celular íntima, en la cercanía (adhesinas) y a la distancia (citocinas, hormonas, neurotransmisores, fármacos, etc.) el futuro apenas comienza. La biología molecular, que Gunther Stent en su tiempo ya daba casi por muerta, renace ahora con gran vigor y dicta nuevas dimensiones en casi todos los campos de la biología incluyendo, desde luego, la química de la

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vida. El lenguaje preciso, redundante, ubicuo, promiscuo, armónico pero desafortunadamente también a veces cacofónico (enfermedad) de las moléculas entre sí, apenas se esta descifrando. Sin la computación, apenas si se podría uno imaginar que algún día logremos entender y conocer en su total relevancia estadístico-biológica estos fenómenos (así como las inferencias estadísticas y la investigación empírica que permitirían). Las dimensiones de credibilidad de los resultados, el diseño plausible a priori de experimentos, el comportamiento no-paramétrico de muchas observaciones experimentales, etc., seguirán con nosotros —nos guste o no— gracias a una ciencia estadística computacionalmente casi ilimitada. La relación entre microbios y enfermedad parecería un capítulo ya cerrado, según las famosas declaraciones de un ministro de Salud de los Estados Unidos hace algunos decenios. Menuda sorpresa le depararían el regreso de viejos conocidos (cólera, tuberculosis, tosferina, difteria, etc.) y la incesante emergencia de nuevos (viejos) agentes (legionellas, borrelias, vih, virus Ébola, Clostridios difícil, sars, priones, Helicobacter pylori, etc.) con procesos fisiopatológicos tan inéditos como sorprendentes (sida, Helicobacter pylori, retrovirus, priones). Paripassu, descubrimos —y descubriremos— dimensiones bioquímicas antiquísimas, pero insospechadas, como lo fue la sorprendente molécula oxidante NO (óxido nítrico) de tan versátiles funciones (defensas, tensión arterial, etc.) y proveniente de la modesta arginina (reactantes intermedios del nitrógeno, rni) y no del metabolismo energético (como los reactantes intermedios del oxígeno, (roi). La inflamación y la fagocitosis, en su elegante clasicismo (Cohnheim, Metchnikoff, etc.), están siendo redefinidas en términos de regulación finamente homeostática. El cuándo y dónde salirse de los vasos (vénulas postcapilares) por parte de los leucocitos, como resultado de la ordenada interacción de adhesinas y contraadhesinas; el moverse vectorialmetne (quimiotaxis) hacia el campo de batalla requerido por la orquestación de las quimiocinas (C, CC, CXC, CXXXC) y sus versátiles receptores; y, finalmente, la frágil regulación pro y antiinflamatoria, iniciadas por los ~102 pamp (patrones moleculares asociados a patógenos) y sus ~receptores prr —receptores relacionados con patógenos, como los tlr (10 de ellos)— que por la vía primordial de signalización NFk-B conducen al delicado equilibrio del mundo de la inmunidad innata, ahora conceptualmente re-localizada como fundamental para que se dispare —o no— la inmunidad adaptativa (anticuer-

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pos), en un nuevo paradigma inmunológico de consecuencias todavía desconocidas. Este importante descubrimiento opacó la fascinación del mundo del amp y gmp cíclicos que, desde luego, allí siguen. Es de preverse el potencial terapéutico de estos nuevos conocimientos, sobre todo en los tan frecuentes problemas donde la inflamación daña (es decir, en la autoinmunidad, el rechazo de alotransplantes, etc.); de hecho, ya se ve su potencial en la intervención sobre la regulación de la red de citocinas. La inmunidad adaptativa ciertamente dominó las tres cuartas partes iniciales del siglo anterior, y con Behring se inicia en1901 un rosario de merecidos premios Nobel, al plantar el nuevo paradigma de que la largamente intuida inmunidad no era la pérdida de nutrientes esenciales para las miasmas causantes de enfermedad, sino la adquisición de moléculas inteligentísimas y específicas: los anticuerpos, con complementariedad estructural para combinarse finamente y casi solamente con el antígeno que provocó su aparición. En su notable especificidad y gran sensibilidad, los anticuerpos le dan además la mano (con sus técnicas como elisa y radioinmunoensayo) a otros notables campos de desarrollo biomédico, sobre todo la endocrinología y la neurofisiología. La sorprendente definición estructural asimétrica (Fc y Fab) de estas moléculas, depositarias de una notable inteligencia y memoria química, subyace a uno de los más grandes beneficios de la investigación científica a la salud humana (y animal): las vacunas. Enraizadas en periodos empíricos (China, Turquía; Jenner, Pasteur), las vacunas demostraron su solidez científica y proveeyeron un maravilloso repertorio de protección contra enfermedades otrora devastadoras: viruela, tétanos, tosferina, difteria, polio, sarampión, rubéola, paperas, hepatitis a y b (ya con técnica de adn recombinante), varicela, Hemofilus influenza, neumococos, fiebre amarilla, meningococos, rabia, etc. La amplia, amplísima (¡1015!) predisposición clonal del aparato inmunológico no parece imponer límites a esta estrategia de protección: “hay que enseñarle todo lo que se pueda”, como diría J. A. Comenius, el gran educador —que no inmunólogo— checo. Para ello fue y es menester una precisa definición de química de los antígenos, otro notable aporte de las ciencias básicas a la salud. La investigación básica acoplada a la clínica ha hecho posible la realización de alotransplantes, algo que hace menos de 50 años parecía un sueño; mejores métodos de inmunosupresión y una mejor

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selección de potenciales donadores; y raya con la ciencia ficción en lo que se refiere a las células pluripotenciales de cordón umbilical y, gracias al mejor conocimiento del complejo mayor de histocompatibilidad (cmh), en el cromosoma 6, estudiado en sus más sutiles polimorfismos mediante técnicas tan de vanguardia como la pcr (reacción de polímeros en cadena, el “Xerox” del adn), intenta lograr una disposición ultraefectiva mediante el almacenamiento —¿universal?—, accesible vía computadoras, lo que promete caminos inéditos de tratamiento en padecimientos devastadores: leucemias, aplasias, etc. Los xenotransplantes ya tocan a la puerta, lo que superaría la apremiante escasez de donadores de órganos. La inmunología, ahora, usando un lenguaje biológico-molecular, no ha dado todavía todo lo que puede dar de sí; diversas formas de cáncer están en su mira inmediata. Puede predecirse que en el campo de las neoplasias el siglo xxi traerá notables progresos. Un producto típico de la ciencia del siglo xx fueron los antimicrobiales. Por una parte, antibióticos (generalmente producidos por otros microorganismos) descubiertos un tanto serendítipicamente por Fleming (1929) y desarrolladas por Florey y Chain (1939) para su uso clínico; y por otro, los antimicrobianos nacidos de la químicas más pura, como las “balas mágicas” de Paul Ehrlich, “letales” para los gérmenes, pero “inocuas” para las células del hospedero (arsfenamina 606; Salvarsan®, 1910), culminando con las inefables sulfas (todavía de gran utilidad) de Domagk (1935), han trazado un camino impresionante y desde luego no terminado todavía, en el combate contra las infecciones. Los que conocieron las menengitis, las tuberculosis, las infecciones urinarias, etc., en todo su devastador curso, casi no creerían que fueran algún día tan simple como espectacularmente curables. Y los antivirales ya no son meras entelequias. Pero, la naturaleza no es tan fácil de vencer y la emergencia de resistencias, ahora multiresistencias, son una seria y renovada advertencia para el uso mas racional —y no sumisión comercial— de estas drogas maravillosas. Sin perder de vista —por extraño que suene— que también los microorganismos son parte de la vasta red ecológica que demanda respeto. Ligado a esto está el capítulo de la farmacoterapia molecular. Ciertamente, muchas de las exitosas drogas que se introdujeron a lo largo del siglo xx, algo o mucho tenían de empíricas, naturales, imitativas y afortunadas. Se usaban ya profusamente sin conocer mucho de su

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mecanismo de acción, sus receptores o su farmacogenética. Ahora toca aclarar eso. La nueva generación de drogas nacen de datos más sólidos basados en un conocimiento más exacto de la biodisponibilidad, el metabolismo, la interacción con receptores, grupos químicos reactivos, etc. El desarrollo ha sido más racional y un nuevo camino ha sido encontrado para el diseño —a veces, en la computadora— de nuevas drogas, mediante la química cuántica para lograr drogas más potentes, menos plagadas de efectos colaterales y por ello más seguras. No hace ni 50 años que Sydney Farber introdujo en el Hospital de Niños de Boston el metotrexate para el tratamiento de la leucemia. La observación de que el crecimiento bacteriano se inhibía por una corriente eléctrica entre electrodos de platino, llevó al cis-platino, tan efectivo contra cánceres epiteliales. Los anticonceptivos constituyen de por sí un capítulo de enorme trascedencia social por cuanto que influyeron —e influyen— en la conducta sexual, abstrayéndola de sus consecuencias reproductivas. La no reacción de antihistamínicos con el receptor de histamina en el estómago, llevó a la definición de los receptores H2... y con el tiempo a sus extraordinarios bloqueadores y el tratamiento antiulceroso. Los fármacos antiasmáticos son todo un texto de farmacología molecular (ß2adrenérgicos, teofilinas de larga acción, esteroides inhalados, antiprostaglandínicos, etc.); y qué decir de la expansión de los antidepresivos sobre neurofisiológicas más sólidas, y de los modificadores del óxido nítrico con el famoso Viagra® a la cabeza. Las drogas utilizadas para modificar el comportamiento infantil en el ámbito de la educación, aplicadas al llamado síndrome de atención deficiente (sad), merecen una mención, no en última instancia por la peculiar circunstancia sociocultural que las promueve (¿moda?, ¿comercio?, ¿desplazamiento de responsabilidades?). Su uso ya tiene proporciones preocupantes. Los antiinflamatorios, incluyendo péptidos citopenetrantes que inhiben la translocación nuclear del NFkB, además de explicar lo que siempre hicieron los esteroides y la aspirina, ahora permiten el diseño racional de nuevos agentes antiinflamatorios. Los notables logros de los anestésicos están todavía en espera de una más confortable “salida” de ellos. Dejé a la genómica y la proteómica para el final. El concepto de adn de Watson y Crick, más odisea (basada en conceptos dilucidados por otros) que epifanía (aunque en los medios parezca lo contrario), condujo inevitablemente al desciframiento, 10 años después, del

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código genético por Nierenberg, Mathai y Khorana. De no haber sido por los físicos cuánticos (Schödinger, Delbrück, Luria Crick, Bragg, Pauling, Bohr, etc.), esto no hubiera ocurrido o hubiera demorado mucho más. Otra vez, la ciencia básica descubre el secreto de la vida... o así parece. De ahí al genoma (humano y otros), ahora más bien producto de un “laborioso pero inteligente picar piedra...” ya casi completo, 5 años antes de lo esperado, no fue sino un breve esperar. Hay que resistir desde luego el creer que “todo está en nuestros genes”, pero la medicina ciertamente va a cambiar. El papel del adn mitocondrial (mt adn), de origen curiosamente materno (el adnEva), y del arn en el amplio proceso evolutivo —con sus implicaciones patológicas— ocuparán ciertamente un primer plano en el futuro cercano. Los diagnósticos y los tratamientos tendrán un fuerte elemento de predicción. Las razonables predicciones futuras estarán a la orden del día. La farmacogenética —es decir, la buena respuesta de un individuo x a una droga y— será establecida certeramente por computadoras. La terapia génica es una realidad plausible, aunque hay obstáculos serios —pero no insalvables— aún por resolver. La marcha para lograr una mejor salud con medios preventivos para problemas predecibles; diagnósticos más certeros y libres de procedimientos molestos, así como terapias más focalizadas con resultados anticipables, ya se inició. Ojalá que la más larga vida así lograda no sea una senectud oprobiosa. He ahí un nuevo reto para el siglo xxi.

referencias bibliográficas Feldman, B., The Noble Prize, Arcade, Nueva York, 2000. García-Barreno, P., Cincuenta años de ADN, Espasa-Calpe, Madrid, 2003. Ghosh, S., “Missingi pieces in the NFk-B puzzle”, Cell, 109: 5-81, 2002. Holton, G., Thematic origins of scientific thought, Harvard Univ. Press, Cambridge, 1988. Lewontin, R. C., Biology as idiology, Harper Perennial, Nueva York, 1991. Los editores, “Looking back on the millenium in medicine”, J. Med., New England 342: 42, 2000. Perutz, M., Is Science Necessary?, Oxford U. Press, Oxford, 1991. Rivero Serrano, O. y M. Tanimoto, El ejercicio actual de la medicina, vols. I y II, Siglo XXI editores, México, 2000 y 2003.

8. NUEVAS APLICACIONES DEL USO DE LA TECNOLOGÍA Y SUS RESULTADOS pelayo vilar

introducción Una de las capacidades que han caracterizado a la especie humana y la han diferenciado de otras especies del planeta ha sido la capacidad de diseñar y utilizar instrumentos. El día que el hombre talló una piedra y la utilizó para diversos menesteres de la vida primitiva, la especie dio uno de los primeros pasos hacia su sorprendente desarrollo. La cualidad de elaborar los instrumentos, darle diversas aplicaciones y transmitir esta capacidad a las siguientes generaciones marcó el futuro de la humanidad. De las primitivas piedras afiladas para desgajar carne, preparar pieles de animales para protegerse del frío, dominar el fuego, elaborar hachas, martillos y lanzas, se pasaría al descubrimiento del arco y la flecha. Posteriormente, el ser humano aprendería a manipular genéticamente las plantas para cultivar y consumir granos y diferentes frutas y dar así nacimiento a la agricultura. Esto lo llevaría a la vida sedentaria que evolucionaría desde las sociedades de recolectores, cazadores y pastores hasta las de agricultores. Con el sedentarismo y la división del trabajo, se generó la aparición de expertos en determinadas labores, lo que en los siguientes milenios desencadenaría una imparable capacidad de diseñar y mejorar las diversas tecnologías que a partir de la Revolución industrial alcanzarían un desarrollo exponencial.

la aplicación de la tecnología en medicina La medicina nació cuando los seres humanos empezaron a crear una sociedad organizada, por primitiva que ésta fuera. Así, el brujo o chamán ocupó un lugar prominente —y lo ocupa aún en algunas sociedades contemporáneas. A medida que la especie humana se siguió [139]

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desarrollando durante miles de años, quienes practicaban la medicina, a pesar de su empirismo y pensamiento mágico, crearon instrumentos para tratar diferentes afecciones, y al mismo tiempo, utilizaron una cantidad de pociones administradas por vía oral, así como aplicaciones tópicas diversas. Los instrumentos se utilizaban para abordar quirúrgicamente diferentes patologías, como atestiguan innumerables objetos encontrados en diferentes partes del planeta y de diferentes culturas. Sociedades tan desarrolladas como las de Babilonia, Egipto, China e India, así como las meso y sudamericanas tuvieron una organización social tal que una inusitada evolución del pensamiento y el dominio de las más espléndidas tecnologías. Como consecuencia, la medicina floreció notablemente; sin embargo, su base filosófica dependía del pensamiento mágico. No sería hasta la aparición de la sorprendente Grecia, cuando por primera vez en la historia de la humanidad la enfermedad se consideraría un fenómeno natural y no mágico. Este pensamiento llegaría hasta nuestros días repetidas y renovadoras revoluciones, como las que representaron las culturas árabe y romana, incluyendo la caída del imperio, así como el cristianismo, el islamismo, la Edad Media, el Renacimiento, el descubrimiento de América, las grandes migraciones, el Siglo de las luces y la Revolución industrial. La medicina, a partir de los notables conocimientos sobre el cuerpo logrados por los anatomistas del Renacimiento, y durante los siguientes tres siglos, se beneficiaría con el diseño de instrumentos que influirían en el avance tecnológico de la cirugía. Los descubrimientos de la circulación cardiovascular mayor por William Harvey en 1619 constituyeron un notable paso en la capacidad de entender la fisiología de nuestro organismo. Cuando gracias a los trabajos de Louis Pasteur, en 1880, y de Robert Koch, en 1876, se empezaron a entender los complejos mecanismos de las infecciones provocadas por microorganismos, se abrió un abanico de posibilidades para buscar formas de tratar o controlar las enfermedades que diezmaban a la población. El descubrimiento de la vacuna contra la viruela por Edward Jenner en 1796 fue otro de los sorprendentes avances de la medicina así como también lo fue el de William Morton, en 1846, cuando demostró que la inhalación de éter provocaba anestesia general. Esto, además de evitar muchos sufrimientos a los enfermos, permitiría un insospechado desarrollo de la cirugía. En 1850, Claude Bernard dejó establecido que los principios del método experimental

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debían aplicarse en medicina, aportación que tendría un impacto incalculable para descifrar los oscuros mecanismos de las enfermedades y sus posibles terapéuticas.1 Estos avances en el pensamiento científico, unidos a la notable capacidad de innovación tecnológica, llevarían durante los siglos xix y xx a descubrimientos nunca imaginados. En una rápida sucesión, nuestros abuelos vieron con asombro la aparición de la luz eléctrica, los medios de locomoción como el ferrocarril con la máquina de vapor, el automóvil con el motor de combustión interna, la transportación marítima con los barcos a vapor, y los sistemas de comunicación como el telégrafo, el teléfono, la radio, la televisión y la ingeniería de sistemas; todo ello coronado por la aviación; los viajes al espacio y la creación de estaciones extraterrestres. En el campo de la medicina, la primera mitad del siglo xx estuvo marcada por los descubrimientos que dieron origen al desarrollo de vacunas. Éstas, mediante la aplicación masiva, permitieron dominar y aun erradicar enfermedades temibles, como la viruela. La aparición de antimicrobianos, como las sulfas primero y poco después la penicilina descubierta por Alexander Fleming en 1928, ayudaron a controlar infecciones que por siglos habían cobrado muchas vidas. El descubrimiento de los rayos X por Wilhelm Röntgen en 1895 permitió contar con un procedimiento no invasivo para visualizar las estructuras ocultas de nuestro cuerpo. Y el dominio de la electrónica puso a disposición de los médicos métodos diagnósticos que informaban sobre las funciones de nuestros organismos en estado normal y patológico (electrocardiograma, electroencefalograma, audiometría, electromiografía, espirometría, etcétera).

los cambios de la medicina en la segunda mitad del siglo xx La segunda guerra mundial marcó un cambio global del desarrollo y organización social. La medicina se vio profundamente influida por estos cambios. La aceptación de los derechos universales del hombre

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B., Grund, The timestables of history, Simon&Schuster, Nueva York, 1975.

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dio paso a la creación del llamado “estado de bienestar social” en el cual se redistribuye la riqueza de un estado por medio del otorgamiento de servicios de salud, educación y empleo a sus ciudadanos.2 Así nació la seguridad social como una forma para garantizar una atención a la salud universal, oportuna y equitativa. Al desarrollarse este nuevo sistema de atención a la salud, el médico se vio cada vez más inmerso en una nueva medicina, que marcó el paso del ejercicio individual al colectivo, con la creación de equipos de expertos, agrupados en los centros hospitalarios. Poco después de los años 50, los avances tecnológicos, al mismo tiempo que deslumbraban a propios y extraños, empezaban a crear un problema que hacia finales del siglo hizo crisis, comprobó que los costos se habían elevado de tal forma que resultaba cada vez más difícil sostener los sistemas de atención a la salud, fuera por los individuos, por la sociedad o por el estado, sin importar qué tipo de organización social se tuviera (capitalista, socialista o mixta). En los países pobres esto resultó aún más lacerante, ya que la aplicación de las nuevas tecnologías era escasa, en muchas ocasiones atrasada y en modo alguno resolvía la patología epidemiológica de estos países, que sigue siendo la patología de la pobreza. Desde 1950, aproximadamente, gracias a la investigación farmacológica, se contó con medicamentos antimicrobianos, pero éstos, si bien resolvían ciertas infecciones, provocaban la aparición de nuevas cepas de microorganismos resistentes. En los campos de la oncología y la hematología se obtuvieron impresionantes logros en el tratamiento de enfermedades como las leucemias y los linfomas. Notables fueron también las aportaciones en el control de las crisis epilépticas con diversos fármacos. En el área cardiológica, los antiarrítmicos y los antihipertensivos, sin lugar a dudas, han logrado prolongar la vida con buena calidad. En lo tocante a la psicofarmacología, ésta permitió controlar las neurosis y las psicosis, dando lugar a cambios radicales en la forma de atender a los enfermos y en la organización de los servicios hospitalarios de psiquiatría.

2 Freeman, Ph., O. Gómez-Dantés y J. Frenk, Los sistemas de salud ante la globalización, Edición de la Academia Nacional de Medicina de México-Instituto de Medicina de Estados Unidos, México D. F. y Washington D. C., 1995.

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Si observamos lo ocurrido en la anestesiología, no cabe duda de que es uno de los campos con más progreso. La disponibilidad de una enorme gama de fármacos, el entendimiento de los complejos fenómenos fisiológicos de nuestro organismo y la disponibilidad de equipos que miden con precisión las diversas constantes fisiológicas han permitido que se puedan realizar las más diversas cirugías en todas las áreas del cuerpo humano, con procedimientos que pueden durar muchas horas y con excelente recuperación de los enfermos. La capacidad para crear aleaciones de metales y materiales sintéticos de todo tipo, gracias a los avances de la química y la metalurgia, pusieron a nuestro alcance un sinnúmero de prótesis que permiten mejorar una interminable lista de funciones de nuestro organismo: diminutas prótesis para mejorar la audición, la visión, la perfusión de las arterias coronarias, la eliminación de aneurismas cerebrales, la inserción de prótesis cardiacas, la restauración de la continuidad tanto de la tráquea como de grandes arterias; así como las prótesis para las articulaciones en cadera, rodilla o columna, que solucionan la invalidez de un sinnúmero de personas. Esto ha representado una gran contribución de la tecnología en bien de los enfermos. En radiología e imagenología, a las primitivas técnicas que aún se utilizaban en 1960 les sucedieron desarrollos tecnológicos que representaron beneficios incalculables. Esos métodos nos permitieron conocer la anatomía en estado normal y patológico, y fueron una guía inmejorable para la cirugía pues ayudaron a evitar diagnósticos erróneos y accidentes así como a lograr una cirugía de gran precisión. De la radiología simple y la tomografía lineal, pudimos pasar a la tomografía computarizada (tc) de alta resolución y posteriormente a la tomografía por emisión de positrones (tep o pet, por sus siglas en inglés), esta última nos proporciona no sólo conocimiento anatómico sino de la fisiopatología cerebral. Otro campo de notable impacto durante los dos últimos decenios ha sido la resonancia magnética (rm) que ha permitido dibujarnos con una impresionante precisión los elementos intracraneales y raquimedulares, al igual que algunas otras áreas, como las articulaciones. En el terreno angiológico, hoy en día la cardiología intervencionista ha sido otro impresionante aporte tecnológico que permite no sólo acceder a territorios como el de las arterias coronarias para el diagnóstico de problemas oclusivos, sino que se han logrado una gran

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cantidad de éxitos terapéuticos con la aplicación de férulas (stents) que mantienen la permeabilidad de la o las arterias y evitan la necesidad de la cirugía coronaria. Lo mismo ha ocurrido en el manejo de algunas trombosis de diferentes arterias, por mencionar sólo algunos ejemplos. El ultrasonido desarrollado a partir del sonar y utilizado durante la segunda guerra mundial para detectar submarinos, posteriormente sirvió para obtener un mapa detallado del fondo de los océanos; cuando empezó a utilizarse en medicina, alcanzó un refinamiento digno de admiración. Hoy en día, con los equipos de alta resolución, se puede seguir el desarrollo del embrión humano desde sus etapas iniciales hasta los días previos a su nacimiento y también detectar malformaciones o el sexo del producto. Es un gran aporte tecnológico en el estudio de tumores del cuello y la patología de la cavidad abdominal, con la enorme ventaja de no ser invasivo. La llamada medicina nuclear es otro de los campos que se desarrolló y perfeccionó durante los últimos 50 años del siglo xx. Ha sido de gran utilidad para el estudio de diferentes órganos como tiroides, riñón, hígado, infecciones de la base del cráneo y detección de metástasis neoplásicas, entre otras. Desde el último decenio del siglo la genética es uno de los deslumbrantes desarrollos tecnológicos que prometen cambiar la medicina para siempre. El conocimiento del genoma humano, sumado a la posibilidad de aplicación de ingeniería genética, con sus alcances en la predicción de una cantidad de enfermedades, más las opciones terapéuticas del futuro, auguran una revolución de la medicina, que ya ha empezado. Otra tecnología relacionada con el tema que nos ocupa ha sido el exponencial desarrollo de los sistemas de cómputo de los últimos 15 años. Gracias a los sistemas computarizados y a los progresos de los estudios de imagen, vimos nacer la “navegación” en cirugía, que se ha aplicado en neurocirugía, ortopedia y cirugía de los senos paranasales, para lograr precisión en la manipulación de los tejidos sanos y afectados, y evitar complicaciones cuando la anatomía está distorsionada. Es un auxiliar en la colocación precisa de ciertas prótesis en la columna vertebral ósea. Otro campo tecnológico en plena evolución ha sido el llamado “gama knife”; y ahora, las técnicas de neuro-radio-cirugía, con los ac-

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tuales aceleradores lineales que sirven para reducir ciertas lesiones intracraneales sin necesidad de abrir la cavidad craneal, especialmente tumores que no pueden operarse con técnicas convencionales. Los tratamientos radioterapéuticos, con los modernos equipos que tienen incorporados simuladores que calculan la dosis exacta de radiación y los límites anatómicos precisos, han dado resultados terapéuticos o paliativos mucho más exitosos y con muchos menos efectos secundarios. Finalmente, gracias a la incorporación de los sistemas de computación a los equipos de diagnóstico, se puede tener un conocimiento sumamente preciso tanto de la anatomía como de las diversas funciones del cuerpo, como en la medición de los potenciales evocados del tallo cerebral, las emisiones otoacústicas, los estudios de angiorresonancia, la electronistagmografía y la electroneuronografía, por citar sólo algunos.

el futuro tecnológico de la medicina hasta el año 2050 Algunos autores como Kaplan y Schodek3 han descrito un posible escenario para la medicina del año 2050 de esta forma: El futuro del cuidado de la salud puede que sea muy simple. Usted estará sentado en su sala de descanso en un sillón bebiendo un té, un café o una cerveza y mientras tanto su sillón tendrá un sistema que le permitirá analizar su estado funcional. Una computadora de su cocina hará el análisis de los datos obtenidos que aparecerán en la carátula de su reloj, haciendo un programa especialmente adaptado a las necesidades de su organismo, determinando todo lo que usted tendrá que hacer en las siguientes 24 horas para prevenir enfermedades que actualmente son una plaga de la humanidad. […] Usted se levantará de su sillón y tendrá que hacer el tipo de ejercicio que su cuerpo necesite, se le indicará qué actividades debe evitar para así proporcionarle la cantidad exacta de catecolaminas, todo esto basado en la información procesada desde su sillón hasta la computadora. La camiseta que usted utilice

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Wayke, A., 21st Century Miracle Medicine, Plenum Trade, Nueva York, 1997.

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durante el ejercicio, recogerá la información de su sudor y seguirá captando información para su análisis durante todo el día. Su dieta será elaborada con base en sus datos médicos basales.” “Se trata de un servidor especial. De hecho, dentro de su decoración doméstica, nuestros hogares serán eficientes centros de salud. Todo lo que usted requerirá será seguir las reglas, mientras la medicina se convierte en un servicio invisible y así su vida fácilmente se extenderá 10 o 20 años más. […] La construcción del sillón aquí mencionado sólo podrá lograrse como resultado de la cooperación internacional, conformando una serie de equipos de expertos, y por ahora este equipo no está a la vista y no está claro si la comunidad internacional está lista para emprender una misión de esta naturaleza.

El arte de predecir cómo será el futuro no es fácil y la ciencia médica no escapa a esta regla; a título de ejemplo es curioso que Peter Medawar, quien fuera ganador del premio Nobel de medicina en 1960 por sus trabajos sobre la inmunología en los transplantes, no tuvo la visión de avizorar que el transplante de órganos humanos era inminente, en parte gracias a sus propios descubrimientos. ¿Por qué nos preguntamos como será la medicina dentro de 50 años en lugar de dejar que los acontecimientos hablen por sí solos? Sir Keith Peters afirma que si sabemos como las cosas serán, las decisiones al escoger las prioridades ahora serán más fáciles. Concluye que lo cierto es que los próximos 50 años serán los más extraordinarios de todos desde que la medicina existe como tal. Sir Richard Sykes Chairman, de la segunda firma farmacéutica más grande del mundo, considera que 1993 fue el momento clave de los avances de la biotecnología. Éstos revelaron los mecanismos básicos de una variedad de enfermedades, y en consecuencia se tienen bases extraordinarias para el diseño de nuevos fármacos. En el terreno farmacológico, ésta sería la segunda revolución más importante desde el decenio de 1940, cuando se descubrieron los antimicrobianos. A pesar de los avances tecnológicos de los que tanto nos ufanamos, ¿por qué seguimos investigando y buscando nuevas tecnologías? Hay quienes afirman que la medicina del siglo xx nos ha decepcionado. La Organización Mundial de la Salud (oms) considera que la tecnología ha impactado modestamente en la esperanza de vida en los países desarrollados, que pasó de 60 años en 1940, a 75 años a fines del siglo; se concluye que la salud de la población ha mejorado gra-

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cias a los sistemas sanitarios (drenaje, agua potable), mejor nutrición, mejor calidad habitacional y el uso del refrigerador.4 Por una razón u otra, lo cierto es que muchas de las enfermedades que azotaban a la población han desaparecido o se encuentran bajo control; en contraposición, han aparecido las enfermedades conocidas como emergentes, que constituyen un nuevo reto al que tendremos que enfrentarnos: sida, enfermedades cardiovasculares, padecimientos degenerativos, obesidad, diabetes mellitus y cáncer, entre otras. Si bien somos capaces de controlar la hipertensión arterial sistémica con fármacos, prolongar la vida mediante una dilatación de las coronarias por angiografía o una “by-pass”, en realidad, la enfermedad persiste. Cuando la cirugía de la úlceras gástricas desapareció gracias a los antagonistas H-2 y se consideró a éstos como la panacea, las casas farmacéuticas tuvieron ventas millonarias, pero pronto nos dimos cuenta de que nuestro conocimiento de la etiología de las úlceras era parcial, cuando se estableció la correlación entre las úlceras y la presencia de un germen, el Hellycobacter pylori, que explicaba los fracasos de no pocos tratamientos si la infección no se combatía con algún antimicrobiano específico. A pesar de la confianza de la sociedad en la medicina y sus maravillas tecnológicas, los médicos nos enfrentamos a críticas de los gobiernos, la sociedad, las empresas aseguradoras y los propios pacientes. En 1992 la oms concluyó, sorprendentemente, que la especie humana sigue estando tan enferma como lo estaba 60 años atrás, es por ello que se clama por más y mejor atención médica. ¿Cómo esperamos que esto ocurra? Para autores como Wyke, las tecnologías que mayores efectos tendrán en la atención a la salud serán: 1] El desarrollo de los sistemas informáticos y las telecomunicaciones. 2] La telecirugía, por medio de la cirugía robótica y los sistemas para visualizar las estructuras internas del cuerpo humano. 3] La genética. 5] La telemedicina. 4 Conrad, P., The sociology of health and illness. Critical perspectives, 6a ed., Worth Publishers, Nueva York, 1997.

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El desarrollo de los sistema informáticos y las telecomunicaciones Wyke hace hincapié en que la medicina está condenada a absorber las técnicas y formas de pensamiento pertenecientes a la revolución de la información, lo cual, de hecho, ha comenzado a ocurrir a pesar de la resistencia consciente o inconsciente de los médicos. Quienes son operadores de sistemas de salud, en cualquiera de sus variedades, se han dado cuenta de los beneficios organizacionales y de las posibilidades de mejorar los sistemas de salud y las ganancia económicas que se abren cuando las actividades se realizan con mayor eficiencia. Hay innumerables grupos de investigadores alrededor del mundo trabajando para encontrar soluciones mediante sistemas electrónicos, especialmente para los problemas de comunicación que tienen los médicos y sus instituciones, dentro y fuera de sus sistemas. Se han involucrado en este tipo de proyectos desde las universidades Tuft y Stanford en Estados Unidos hasta el Imperial Cancer Reaserchs Fund and Guys´s Hospital en Gran Bretaña, pasando por compañías como ibm, y at&t en Estados Unidos y ntt en Japón; todos ellos están invirtiendo grandes sumas en busca de las soluciones que puedan modelar el ejercicio y operación de los sistemas de salud con mucha mayor eficiencia. En consecuencia, para los sistemas privados, los seguros o los programas gubernamentales, esto representará grandes ahorros. No olvidemos que el cuidado de la salud se ha convertido en una de las mas grandes industrias en el mundo, especialmente en los sistemas capitalistas. Veamos algunos ejemplos del trabajo de investigación de estos diferentes grupos. Los científicos de la Universidad de Stanford están desarrollando un sistema informático que utiliza una computadora portátil (laptop), que almacena los archivos clínicos de todo un hospital —para eliminar los enormes volúmenes de papel— y permite la lectura precisa de las anotaciones médicas, en contra de las notas ilegibles de la mayor parte de los expedientes del sistema antiguo. Esta innovación, en principio, no ha sido muy bien aceptada por el cuerpo médico, pero asienta con claridad lo que anotaron, sin dar lugar a confusiones. Además, la computadora está conectada a un servidor central que permite tener actualizados todos los archivos, dondequiera que el médico use la máquina dentro del hospital, y por ende, cualquier médico puede revisar los detalles de la evolución de un enfermo en forma instantánea.

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Otro ejemplo es el desarrollado por ibm, que ha diseñado un estación de trabajo para los padres de niños leucémicos en su propio domicilio. El sistema es capaz de contestar a las preguntas de los padres tales como: “¿Qué hago si mi hijo tiene una convulsión?” o “¿Qué es una convulsión”. La información llega mediante voz clara y amigable, con figuras animadas y con texto. Además, proporciona un enlace interactivo con el médico en la clínica, con quien los padres pueden hablar al instante. Por si fuera poco, el sistema puede alertar automáticamente al médico, cuando alguno de los parámetros del enfermo que el sistema monitorea sugieren una situación de urgencia. Existen otros fascinantes y notables diseños que buscan crear un equipo que almacene los datos personales de los individuos, de tal forma que el equipo pueda dar lecturas de algunos de los elementos de la química sanguínea sin necesidad de extraer sangre. El nombre de este equipo que está en experimentación es “Tracy” y tiene la capacidad de dar las cifras del colesterol o el grado de saturación de oxígeno en sangre. En Kyoto, Japón, la compañía omrn está tratando de diseñar un equipo capaz de medir el grado de estrés de una persona combinando la medición de funciones tales como la presión arterial o realizando un electrocardiograma. El científico al frente del proyecto opina que casi todos los equipos de uso común en los hospitales pueden miniaturizarse para que los enfermos sean capaces de utilizarlos por sí solos. El problema real, que aún no se ha resuelto, es cómo hacer que estos sistemas puedan utilizarse de manera confiable por personas sin mayor educación general y mucho menos médica. Ted Shortliffe, que trabaja en el grupo de la Universidad de Stanford, avizora que en los próximos 10 años o aún antes habrá una enorme infraestructura de telecomunicaciones que estará en hospitales, oficinas médicas, ambulancias y domicilios de los enfermos; además, los expedientes del paciente estarán digitalizados. Todo esto llevará a la creación de un sistema electrónico nacional o supranacional, con posibilidades sin límite. La telemedicina estará resolviendo los problemas médicos de poblaciones apartadas tanto en ciudades grandes, como en áreas rurales o en países pobres. Sin embargo, surgen con esto algunos problemas, el primero: ¿cómo se mantendrá la confidencialidad de los enfermos?

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La telecirugía por medio de la cirugía robótica y los sistemas de imagen que permiten visualizar las estructuras internas del cuerpo humano Otro de los cambios que se producirán es el que habrá en los quirófanos, donde las máquinas participarán realizando los más finos trabajos quirúrgicos. Los cirujanos podrán resolver muchos de sus problemas técnicos sin necesidad de abrir las cavidades del cuerpo, como está ya ocurriendo. La cirugía robótica se encuentra en pleno desarrollo: Como esta tecnología se ha perfeccionado, se pueden realizar técnicas quirúrgicas con mayor rapidez y seguridad. A partir de 1996, el “Robodoc” fue el primer robot aprobado por la fda en Estados Unidos. Ha sido desarrollado por la agencia Integrated Surgical Systems en la ciudad de Sacramento, California. Este robot, entre sus múltiples capacidades, tiene la de colocar una prótesis de cadera con precisión. Otro campo de desarrollo de la cirugía robótica es la telecirugía. Ésta se refiere a la posibilidad de que un cirujano pueda efectuar una cirugía mediante un robot teledirigido. El cirujano puede estar en una parte diferente del edificio, en otra ciudad o aun en otro continente, como ya se hizo recientemente entre Estados Unidos y Francia. El ejército estadunidense está desarrollando un proyecto para que por medio de unidades móviles cercanas a los campos de batalla los heridos puedan ser atendidos de inmediato por personal paramédico, y para que, en caso de requerir cirugías de alta tecnología que representan la necesidad de trasladar al herido a centros médicos de tercer nivel, con la pérdida de un valioso tiempo para que éste logre sobrevivir, los robots puedan realizar telecirugías en una zona cercana a donde el soldado haya sido herido.

La genética El otro campo deslumbrante del progreso científico y tecnológico de la medicina es el de la ingeniería genética o terapia génica; si los avances a los que estamos asistiendo resultan espectaculares, la capacidad de asombro de la humanidad no dará crédito a lo que se vislumbra que va a ocurrir en los próximos decenios.

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Originalmente se pensaba que la terapia génica solo sería capaz de modificar algunas y raras enfermedades ocasionadas por un solo gene, de suerte que el recambio del gene defectuoso por uno normal pudiera resolver el problema. La visión a mediano plazo de cómo esta terapia podría desplegarse va mucho más allá: se piensa que podrán manipularse genéticamente enfermedades cancerosas, padecimientos cardiovasculares y diabetes, entre otras más. Se piensa también que el rastreo de los recién nacidos —como ya se hace para algunas enfermedades— permitirá detectar quiénes tienen posibilidades de desarrollar ciertas enfermedades, ante lo cual, mediante terapias génicas simplificadas, se podrán tomar acciones preventivas. En muchas circunstancias, el rastreo no sólo se hará en los recién nacidos, sino que se podrá llevar a cabo prenatalmente, dando opciones a los padres sobre el destino del embrión antes de que alcance un mayor desarrollo con deficiencias genéticas graves. En el terreno especulativo se ha pensado que podrían desarrollarse fármacos que, mediante la ingesta de alguna píldora, eviten la concepción de productos genéticamente inaceptables. De los múltiples genes que se han identificado, se cuenta ya con la información para saber cuáles pueden influir, por ejemplo, en la altura o la longevidad de las personas y aun en su sexualidad. Todas estas consideraciones, que podrían verse como lejanas y especulativas, en modo alguno lo son; estamos en el umbral de lo que habrá de cambiar la medicina para siempre. El 14 de septiembre de 1990 la ley de Estados Unidos permitió por primera vez que se introdujeran genes en una persona. La terapia fue aplicada en una niña con una rara inmunodeficiencia. Su vida dependía de medidas extremas que la mantenían viviendo aislada en una “burbuja”. Gracias a la terapia génica, tres años después la niña se encontraba sana haciendo una vida normal. Como es regla en la ciencia, aún deberemos esperar el paso del tiempo para conocer su evolución a largo plazo, pero por el momento salta a la vista el efecto que está teniendo esta ingeniería genética. El desarrollo del proyecto del genoma humano permitirá conocer paulatinamente los oscuros mecanismos de las enfermedades genéticas; al lograrlo, las posibilidades terapéuticas estarán a la vista. Se considera que para el año 2010 padecimientos como la fibrosis quística o la hemofilia serán curables.

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La telemedicina En lo tocante a la telemedicina se avizora un escenario donde para determinar el diagnóstico y tratamiento de sus pacientes los médicos dependerán, de la red mundial de información disponible que estará sustentada por medicina basada en evidencias y además estará registrado el perfil de salud de cada individuo en la red. Los fármacos, electrónicamente ordenados, los recibirá el paciente en su domicilio. El médico estará permanente ligado a la red, con facilidades para dar teleconferencias y acceder a las computadoras personales de sus enfermos. En el campo de la cirugía se especula que para el año 2050 muchos procedimientos no requerirán que los enfermos acudan a los hospitales, en muchas ocasiones lejanos a sus lugares de residencia. Se piensa que con sistemas de transporte con alta tecnología robótica y con personal paramédico especialmente entrenado podrán realizarse procedimientos quirúrgicos en el domicilio, guiados a distancia por médicos altamente especializados. Estas cirugías serán sin necesidad de abrir las cavidades, sin dolor y sin estrés.

conclusiones Es evidente que en este momento toda esta tecnología representaría un alto costo, por ello se están invirtiendo millones de dólares en el campo experimental, pero quienes han apostado a este futuro saben que en pocos decenios muchos recursos se ahorrarán al cerrar gran número de hospitales y disminuir la cantidad de médicos, cirujanos y enfermeras que nuestros hospitales requieren actualmente. Es ampliamente conocido cómo la tecnología, unida al envejecimiento de la población, ha incrementado los costos de la atención a la salud; mientras que en 1960 los estadunidenses gastaron en este rubro 200 billones de dólares, a finales de 1990 la cifra ascendió a un trillón de dólares. Hay quienes piensan que el futuro de la tecnología no será tan espectacular y consideran que el cuidado de la salud no debe centrarse sólo en esta tecnología; ponen como ejemplos el tabaquismo

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y los malos hábitos dietéticos de la población; consideran que campañas educativas y reglamentaciones enérgicas, entre otras, pueden tener impactos mucho más importantes que las propuestas de innovación tecnológica. En cambio, el profesor Richard Kitney, del Imperial College de la Universidad de Londres, quien tiene a su cargo uno de los pocos departamentos donde se investiga combinadamente ingeniería genética, información tecnológica y medicina, augura que estos tres rubros tendrán el mayor de los impactos en el futuro cercano. Sin negar todo lo anterior, no tenemos aún una alternativa que pueda sustituir al médico como figura que escucha, percibe, analiza y entiende las emociones de los seres humanos, de suerte que los enfermos seguirán buscando a alguien que pueda llenar esta necesidad afectiva. Tampoco se sabe cómo se resolverá la confidencialidad, si llegara el día en que el perfil de salud y enfermedad de cada uno de nosotros estuviera disponible en la red nacional o mundial, a la vista de muchos sujetos o instituciones. Si esta revolución tecnológica será la clave para que los países pobres tengan acceso a una medicina de tal magnitud a bajo costo, es algo difícil de calcular. Lo que es un hecho es que mientras 30 000 000 de seres humanos mueran de hambre cada año en el mundo,5 las mentes sensibles, seguirán pensando que los gobiernos y la comunidad mundial siguen enfermos de algo que la tecnología no será capaz de curar: la falta de ética.

5 Ramonet, I., Guerras del siglo 2002.

XXI ,

Random House Mondadori, Barcelona,

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introducción La medicina de rehabilitación es la rama de la medicina que se encarga de realizar acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de la deficiencia, discapacidad e invalidez, al menor tiempo y costo posibles con una actitud humanista, crítica y reflexiva. La Organización Mundial de la Salud considera que la rehabilitación es un proceso encaminado a lograr que las personas con discapacidad estén en condiciones de alcanzar y mantener un estado funcional óptimo desde el punto de vista físico, sensorial, intelectual, psíquico o social, de manera que cuenten con medios para modificar su propia vida y ser más independientes. En México existe una larga tradición de ayuda a las personas con discapacidad. Desde la época prehispánica las personas con deformidades y lesiones de guerra se trataban con respeto y hasta veneración. No se limitaba su participación en la sociedad. Los aztecas consideraban a los inválidos como si fueran dioses. Existen vestigios del periodo prehispánico que muestran personas con discapacidad, tales como las que se encuentran en las zonas arqueológicas de Palenque. La invalidez existe en México desde siempre, como puede apreciarse en las figuras oaxaqueñas con meningocele o hipotrofia de las extremidades inferiores. Los temazcales y las hierbas seguramente se aplicaban para tratar muchos de los problemas que producían limitación funcional. Durante la época colonial y en el México independiente las instituciones de beneficencia —principalmente las de carácter religioso— atendieron a sordos, ciegos, paralíticos y enfermos crónicos. En esos tiempos las acciones obedecían a motivos éticos o ideológicos y no a las necesidades propias de los grupos desprotegidos o afectados. [154]

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A finales del siglo xix y principios del xx se establecieron hospitales con nuevas tendencias en la atención a los enfermos y con especialistas formados en distintas partes del mundo. Esto trajo consigo un tratamiento más integral que incluía la prevención de enfermedades y el manejo particular de sus secuelas. Los hospitales Juárez y General de México, iniciaron sus actividades de fisioterapia, aunque todavía como parte de los servicios de radiología. Lo mismo ocurrió en el Hospital Militar y en el Hospital Colonia de los Ferrocarriles. En el área de la discapacidad visual, la experiencia en México ha sido amplia y fructífera. Desde la creación de la Escuela Nacional de Ciegos “Ignacio Trigueros” y, posteriormente, del Instituto para la Rehabilitación del Niño Ciego y Débil Visual, se ha venido orientando a la sociedad en la aceptación de las personas afectadas de la vista. Mención especial merece el esfuerzo que estas instituciones han realizado para que niños, jóvenes y adultos tengan acceso no sólo a la educación elemental, sino también a la profesional y técnica. Las epidemias de poliomielitis y otras enfermedades invalidantes obligaron a establecer servicios específicos para la atención de personas con discapacidad y adiestrar en las modalidades de tratamiento hasta entonces conocidas. En México se inició la formación de médicos especialistas en medicina física y, al mismo tiempo, el Hospital Inglés capacitó enfermeras en terapia física y ocupacional. En el Hospital Infantil se formaron terapistas físicos. Así se integraron los primeros equipos de trabajo con personal técnico adiestrado específicamente para la atención de los inválidos. En la primera mitad del siglo xx predominaban los padecimientos infecciosos —como en épocas anteriores— su abatimiento con el uso de antibióticos y medidas higiénico dietéticas dio lugar a la presencia de otro tipo de enfermedades como las crónico-degenerativas entre las que se encuentran las cardiopatías, secuelas de accidentes cerebrovasculares, trastornos osteomusculares degenerativos y problemas de insuficiencia respiratoria; todos ellos requieren de un programa de rehabilitación. La medicina de rehabilitación tuvo un explosivo crecimiento en la segunda parte del siglo xx, cuando los sencillos servicios de fisioterapia pasaron a ser grandes unidades o servicios especializados en el tratamiento de la discapacidad; asimismo se enriqueció la especialidad siguiendo los lineamientos del método científico, incorporando

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rápidamente los más recientes avances en la tecnología dirigida a la disminución de la discapacidad. Los organismos privados han contribuido generosamente a la rehabilitación de las personas con discapacidad. Es justo destacar lo que en su momento hicieron y continúan haciendo la Clínica Primavera de Ortopedia, la Asociación Proparalítico Cerebral (apac), el Comité Internacional Pro-Ciego, la Confederación Mexicana de Organizaciones a favor de las personas con incapacidad intelectual (Confe), y Fundación Teletón, entre muchas.

la medicina de rehabilitación en la primera parte del siglo xx En el esplendor de la etapa porfirista, se contaba ya con una infraestructura de lo que hoy conocemos como rehabilitación basada en un pequeño sistema de servicios de fisioterapia anexos a los servicios de radiología. Esto había comenzado unos decenios antes, durante la presidencia del Benemérito de las Américas, el licenciado don Benito Juárez, quien inicia los esfuerzos del estado mexicano a la atención y solución de los problemas de salud.* En los albores del siglo xx se contaba con servicios que disponían de algunas diatermias, aparatos para iontoforésis y baños en tina, así como hipertermia. En 1905 en

*A pesar de que desde 1827 existía una escuela para sordomudos, no es sino hasta la presidencia del licenciado don Benito Juárez cuando se organizaron los servicios médico-asistenciales. El 15 de abril de 1861 promulga la primera disposición legal para crear la Escuela Nacional de Sordomudos. Posteriormente, en 1866, el regidor del H. Ayuntamiento de la Ciudad de México funda una escuela para ciegos y consigue por decreto de la Secretaría de Gobernación un impuesto en las loterías públicas para que con un porcentaje de su producto se sostuviera esa escuela, según refiere Juan de Dios Peza en su obra La beneficiencia en México. Extendida esta ley, la guerra de intervención hizo nulos todos sus efectos ya que el presidente tuvo que emigrar del país. En 1867, el emperador Maximiliano, siguiendo los pasos de Juárez, aprovechó la idea y su gobierno abrió la Escuela de Sordomudos. Al restaurarse la república, el presidente Juárez prestó atención inmediata a la escuela y la instaló en un viejo edificio readaptado. En 1928, la beneficiencia pública reorganiza las escuelas de ciegos y sordomudos de modo que se impartiera educación primaria y la adquisición de alguna habilidad que les permitiera contar con los medios para no constituirse en una carga para la sociedad.

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el Hospital General de México se fundó un departamento que proporcionaba servicios de hidroterapia, mecanoterapia y electroterapia, a cargo de los doctores Eduardo Monteverde, Roberto Jofre y Federico Dufwa; 20 años más tarde se inaugura el servicio de radiología y medicina física en el Hospital Juárez de la Ciudad de México, bajo la dirección de Juan José Quezada, y en el Hospital General de México bajo las ordenes el doctor Carlos Coqui, ambos eminentes radiólogos. El doctor Coqui se distinguió por ser un eminente escritor —en el periódico Excélsior—, escribía una columna denominada “Por los campos de la medicina”, en donde difundía, comentaba y defendía diversos aspectos de la medicina, entre ellos el de la rehabilitación. El doctor Luis Guillermo Ibarra refiere que “el principio de la especialidad fue impreciso, las primeras acciones eran solamente de empleo de algunas formas de fisioterapia, especialmente rayos infrarrojos, ultravioleta, diatermia de onda larga y estimulaciones eléctricas con corrientes galvánicas y farádicas. Estos servicios se encontraban regularmente ligados a los servicios de radiología como en el Hospital Juárez y en el Hospital General de México”. Coqui, en 1963, publica el artículo titulado: “Evolución de la medicina física en México. La Sociedad de Medicina Física y Rehabilitación”, en la Gaceta Médica de México, vislumbrando el alto impacto que tendría la rehabilitación en la sociedad mexicana. Los primeros servicios de medicina física y rehabilitación organizados especialmente para la prestación de esta forma de atención médica se dieron con la fundación del Hospital Infantil de México en 1943 y luego en el Instituto Nacional de Cardiología. El Hospital Infantil de México contó con el primer servicio de medicina física y rehabilitación en México, a cargo del doctor Alfonso Tohen Zamudio, quien ahí realizó las primeras investigaciones sobre la poliomielitis y su afectación musculoesquelética; el doctor Tohen contaba con un equipo de trabajo que habían recibido su entrenamiento en medicina física en Estados Unidos de América. Dada la urgencia planteada por la epidemia de poliomielitis en nuestro país, se enfocaron a la tarea de capacitar al personal técnico, fundamentalmente terapistas físicos, a partir de 1943 con cursos de 3 meses de duración a partir de la secundaria. Rápidamente se llevaron a cabo otros cursos de 6 meses y luego de un año de duración dirigidos básicamente a enfermeras generales.

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La formación de médicos especialistas se inició asimismo en el Hospital Infantil de México con cursos de especialización de 1 año de duración para médicos generales, quienes cursaban las asignaturas teóricas en forma simultánea con los estudiantes de terapia física y su formación se completaba con su asistencia y participación en la consulta externa.

la medicina de rehabilitación en la segunda parte del siglo xx El desarrollo de la medicina de rehabilitación en México en la segunda parte del siglo xx partió esencialmente de la necesidad de dar atención médica a niños con secuelas de poliomielitis, en tiempos en los que ésta se presentaba en forma de brotes epidémicos, constituyéndose así en un complemento muy importante de la terapéutica médica y quirúrgica. Los primeros departamentos que se establecieron fueron el de fisioterapia y el de medicina física, que contaban con instalaciones de electroterapia y con rayos infrarrojos y ultravioleta, diatermia de onda larga, iontoforésis y corrientes de baja frecuencia, hidroterapia, mecanoterapia e hiperpirexia. Estos servicios eran complementos fundamentalmente de los servicios de ortopedia y utilizaban aparatos ortopédicos obtenidos de talleres privados manejados en forma artesanal. Una vez inaugurado el servicio de medicina física en el Hospital Infantil de México se percibió la necesidad de preparar personal médico y paramédico, por lo que se fundó la primera Escuela para la Formación de Técnicas en Terapia Física en 1949, y posteriormente de Terapia Ocupacional. En 1957 se estableció el primer curso para la formación de posgrado para médicos fisiatras, constituyéndose así en el primer entrenamiento para personal médico en rehabilitación en el país.

Dirección General de Rehabilitación La rehabilitación, dentro de un programa formal de salud pública, se inició en México en 1953 con la creación de la Dirección General de Rehabilitación, dependiente de la Secretaria de Salubridad y Asis-

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tencia, siendo designado como director general el doctor Andrés Bustamante Gurría, quien inicia la tarea de definir conceptos y agrupar instituciones que en forma dispersa prestaban servicios de rehabilitación a lisiados del aparato locomotor, deficientes mentales, ciegos y sordos. Esta Dirección tenía el propósito esencial de integrar a los inválidos a la vida social y productiva del país. También se encargó de la formación y capitación de personal con cursos de terapia del lenguaje y consejeros en rehabilitación, y proporcionó becas de estudio en el extranjero a médicos, terapistas y enfermeras que realizaron visitas a centros de rehabilitación de las ciudades de San Francisco, Los Ángeles, Washington, Nueva York y otros lugares. Este grupo cumplió un amplio programa bajo los auspicios de la Administración de Cooperación Internacional del gobierno de Estados Unidos de América. Al regresar al país y presentar su informe de trabajo se concluyó que era indispensable que en México se impulsara la rehabilitación poniendo especial atención a la fabricación de prótesis y ortesis. Durante este mismo periodo se crearon el Instituto Nacional de Rehabilitación de Ciegos y el Instituto Nacional de Audiología. La recientemente creada Dirección General de Rehabilitación se encargó de organizar los servicios de rehabilitación para toda clase de “inválidos” así como la formación de personal especializado, por lo que se coordinó con el Hospital Infantil de México para la formación de terapistas físicos y ocupacionales. En el iii Congreso Interamericano de Rehabilitación celebrado en la ciudad de Guatemala del 11 al 14 de noviembre de 1957, el doctor Luis Felipe Vales Ancona mencionó que “han sido muchas […] las realizaciones en el campo de la rehabilitación de los inválidos, de la mayor trascendencia es la creación de la Dirección General de Rehabilitación [que se encarga de la] coordinación de los 11 centros de rehabilitación del Distrito Federal que están distribuidos en la siguiente forma: 4 centros de rehabilitación para sordos, 3 centros de rehabilitación para inválidos del aparato locomotor, 2 centros de rehabilitación para ciegos, 2 centros de rehabilitación para retardados mentales”. También el doctor Vales anunció la realización de un Programa Nacional de Rehabilitación en todo el país. El 23 de octubre de 1972 se convocó a todos los organismos oficiales dedicados a la atención médica y a la seguridad social, así como a las academias, asociaciones médicas, universidades y a las diferentes

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representaciones de los sectores sociales y gobiernos de las entidades federativas a una movilización para mejorar las condiciones de vida de la comunidad, tendiendo entre otros objetivos disminuir la invalidez. En julio de 1973 se realizó la Primera Convención Nacional de Salud dentro de la cual se estableció la reducción de la invalidez en todas las etapas de la atención médica por medio del Programa Nacional de Rehabilitación —proyecto que fue dirigido por el titular de la Dirección General de Rehabilitación, Luis Guillermo Ibarra— que comprendía entre otros puntos la creación del Consejo Nacional de Rehabilitación y los Consejos Estatales de Rehabilitación, la construcción de un Centro de Rehabilitación y Educación Especial en cada entidad federativa y la organización de servicios de rehabilitación por lo menos en 60 hospitales del país. Entre otros muchos proyectos dirigidos por el doctor Luis Guillermo Ibarra en 1973, como consecuencia del amplio desarrollo de los Servicios de Rehabilitación y particularmente de los Centros de Rehabilitación y Educación Especial se creó la Escuela de Técnicos en Rehabilitación, dependiente directamente de la Dirección General de Rehabilitación, ubicada en la calle de Leibnitz 32 pb, donde se preparaban alumnos en las áreas de terapia física ocupacional, protesistas, ortesistas y enfermeras en rehabilitación. En 1976 esta escuela fue transferida al Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación, bajo la dirección del doctor Leopoldo Melgar. Bajo esta dirección, en 1974, se inició la construcción del Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación y se inauguraron los Centros de Rehabilitación y Educación Especial de Campeche, Tepic, Villahermosa, Chilpancingo, Puebla, Durango, Zacatecas, Pátzcuaro y Chihuahua. En 1982, la Secretaría de Salubridad y Asistencia realizó la Encuesta Nacional de Inválidos, que abordaba el estudio de 20 condiciones invalidantes dentro de un listado de 120, encontrándose datos significativos con una tasa de prevalencia de discapacidad de 3% en la población en general, exclusivamente para esas 20 condiciones invalidantes. En 1982 desparece la Dirección General de Rehabilitación. La Dirección General de Asistencia Social de la Secretaria de Salubridad y Asistencia transfiere sus funciones, instalaciones y personal al Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (dif), el cual recibe así 17 centros de rehabilitación a lo largo del país; a su vez, este sistema entrega a la Secretaria de Salud el Instituto Nacional de

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Pediatría, el Instituto Nacional de Perinatología, el Hospital del Niño de Hermosillo, Sonora, y el Hospital de Traumatología de Acapulco, Guerrero.

Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación En 1952 se inauguró el Centro de Rehabilitación del Sistema Músculo Esquelético Número 5, que se ubicaba en la calle de Rió Pánuco 64, siendo su primer director el ortopedista Vicente Roqueñi; más tarde, en 1960 se adaptó el comedor público ubicado en la calle de Maríano Escobedo 150, para establecer el Centro de Rehabilitación del Sistema Músculo Esquelético. En 1966 el doctor Leobardo C. Ruiz es designado director de dicho centro, enfocando su administración a la construcción, al mejoramiento de la atención de las áreas físicas y del tanque terapéutico; en el piso superior, ocupado anteriormente por el Instituto de Nutrición, se extendieron los servicios de terapia ocupacional y entrenamiento de la vida diaria. También un grupo de madres coordinadas por la señora Geanetti creó la Asociación Pro Paralítico Cerebral (apac). Más tarde, en 1971, se efectuaron en el centro reformas a la planta física, se amplió el área de diagnóstico, incorporándose los servicios de electromiografía, electroencefalografía y radiología. También se ampliaron las áreas de terapia ocupacional y del lenguaje, y se reorganizó el taller de prótesis y ortesis; asimismo se creó el laboratorio de investigación, poniéndose en marcha los programas de estimulación temprana y de plasticidad cerebral. El 12 de abril de 1976, el secretario de Salubridad y Asistencia, dictó el acuerdo mediante el cual se transformó el Centro de Rehabilitación del Sistema Músculo Esquelético en el Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación, se ratifico como director al doctor Leopoldo Melgar Pacchiano, quien permaneció en el cargo hasta 1981, cuando se jubiló. Entonces fue designada directora la doctora Edna Berumen Amor quien ocupó el cargo hasta 1982, cuando la doctora María de los Ángeles Barbosa se hizo cargo de la dirección. En 1988, se decidió que el Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación funcionara como órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con el fin de proporcionar atención médica especializada en materia de rehabilitación y formar personal especializado en esta rama de la medici-

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na. Antes de su cambio a las instalaciones del Centro Nacional de Rehabilitación en noviembre de 2000, el Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación estaba edificado sobre un terreno de 4000 metros cuadrados con una superficie de 5000 metros de construcción y una plantilla de 213 trabajadores. En 1983 se otorgaban 13 040 consultas de rehabilitación y más de 97 000 sesiones de tratamiento, se contaba además con una escuela de educación especial con 68 alumnos y se surtían 1 419 órdenes de ortesis y prótesis.

Instituto Nacional de Ortopedia A finales de los años 50 el Centro “Francisco del P. Miranda” localizado en las calles cercanas al monumento a La Raza, era una extensión de los servicios que se prestaban en el Hospital Infantil de México y en sus inicios fue dirigido por los doctores Alfonso Tohen y Luis Sierra Rojas. Este centro proporcionaba atención rehabilitatoria a niños con secuelas de poliomielitis, más tarde, aproximadamente en 1967, se trasladó al Hospital de Ortopedia y Rehabilitación para Niños y Ancianos “Teodoro Gildred”, donado por la fundación del mismo nombre; a partir del día 13 de mayo de 1976 se le denominó, por decreto presidencial, Instituto Nacional de Ortopedia.

Hospital Colonia El Hospital Colonia perteneciente a los Ferrocarriles Nacionales de México, fue durante mucho tiempo, la unidad central de un sistema de servicios médicos de los ferrocarrileros distribuidos a lo largo y ancho del país. Fue el primer hospital vertical de la República mexicana. Su construcción se inició en 1933 para sustituir un viejo hospital de madera, legado de la administración estadunidense de los ferrocarriles. Se trataba de un edificio de 5 pisos que contaba con capacidad para 250 camas y 10 quirófanos, en pocas palabras, un hospital adelantado a su tiempo. El doctor Teodoro Flores Covarrubias era el jefe del servicio de fisiatría del hospital y fue el elegido para hacerse cargo de la planeación de la nueva unidad para rehabilitación, que se construyó de 1957 a 1963, en lo que hoy constituye

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la Unidad de Medicina Física Región Centro del imss. En sus orígenes, esa unidad contaba con 80 camas para la hospitalización de pacientes con discapacidad, tenía consultorios y una amplia área de hidroterapia con tanque terapéutico, tina de Houbbard, baños de remolino, aire húmedo caliente, equipo de masaje vascular, boliche y área de terapia ocupacional. “El doctor Flores”, refiere el doctor Ibarra, “era un médico excepcional, gran clínico, con amplia experiencia y conocimientos de neurología, experto en electrodiagnóstico, iniciador de la medicina nuclear en México, físico matemático e ingeniero en electrónica. Construyó personalmente los siguientes equipos: primer aparato de diatermia de onda para tratamiento médico, cirugía y electropirexia (1931), cronaxímetro electrónico de onda cuadrada (1932), electroendoscopio para auscultación colectiva (1932), primeros electroencefalógrafos, electrocardiógrafo y electromiógrafo con inscriptor de tinta (1937), primer contador de Geiger Uller para investigación de radioactividad (1950), escaladores decimales para computar radioactividad artificial (1955), grabó por primera vez los ruidos cardiacos en sincronía con el electrocardiograma y tomó por primera vez un electrofonomiograma.” El doctor Luis Guillermo Ibarra fue el encargado de organizar y hacer más funcional la nueva Unidad de Fisiatría y Rehabilitación del Hospital Colonia a partir del mes de junio de 1959. Este servicio desarrolló las funciones de atención médica, enseñanza e investigación. Las actividades de atención médica comprendían desde la elaboración de la historia clínica general hasta el estudio de las actitudes y deformidades, movilidad articular pasiva, examen clínico muscular, exploración de los reflejos cutáneos, osteotendinosos, posturales, sensibilidad superficial y profunda, y especialmente, mediante los diferentes procedimientos de electrodiagnóstico: prueba Farado-galvánica, curvas de intensidad-duración, cronaxia y electromiografía. Valoración de invalidez por medio de estudios de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y su relación con edad, sexo, condición patológica, ocupación, etc. Tratamiento fisiátrico por medio de agentes físicos. Rehabilitación física por medio de la adaptación de prótesis y ortesis, entrenamiento funcional y para la vida diaria y adaptación al medio. En el primer piso del hospital se atendían pacientes con lesiones medulares y hemiplejias, en el segundo piso los pacientes amputados de las extremidades y en el tercer piso los pacientes con

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fracturas y otros padecimientos. El tratamiento comprendía terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, entrenamiento funcional y del trabajo, actividades para la vida diaria, terapia recreativa, rehabilitación psicológica y social, adaptación de prótesis y ortesis y reincorporación para el trabajo. Las actividades de educación médica comprendían la residencia de especialización en medicina de rehabilitación, curso de terapia física y ocupacional en coordinación con el Hospital Infantil de México y la Secretaria de Salubridad y Asistencia, cursos tutelares de medicina física y rehabilitación y educación continua. En el Hospital Colonia se organizó la primera residencia formal de rehabilitación, teniendo como objetivos “la preparación del médico en la especialidad de rehabilitación, así como lograr una mayor madurez profesional del mismo mediante enfoques en los campos de la investigación y la docencia […] su duración es de 2 años y durante ese tiempo debe cubrir un amplio programa de actividades asistenciales, docentes y administrativas”. En 1961 en el Hospital Colonia se organizaron cursos monográficos entre los que destacaron los cursos sobre padecimiento del raquis, a los que asistieron profesores de Suecia y Estados Unidos y los tres cursos de electrodiagnóstico y electromiografía impartidos por profesores ingleses.

Instituto Mexicano de Rehabilitación El 12 de marzo de 1958, Rómulo OFarrill tomó protesta como presidente de la Asociación Mexicana de Rehabilitación; en su discurso de posesión, expresó: “habiendo sufrido la amputación de una de mis piernas y habiendo sido rehabilitado totalmente bajo las avanzadísimas técnicas norteamericanas, de cuya eficacia soy vivo ejemplo, era tan sólo natural poner toda la energía y entusiasmo de que soy capaz, a fin de contribuir a la medida de mi alcance a que México cuente con un instituto que permita al inválido reponerse del trauma psíquico que entraña la pérdida de manos, brazos, piernas y pies, y que al mismo tiempo la capacite para llevar, a pesar de todo, una vida normal sin que gravite improductivamente sobre la sociedad”. Así se inicia el Instituto Mexicano de Rehabilitación de los Lisiados. El Instituto Mexicano de Rehabilitación fue fundado para beneficio de los inválidos de México y de latinoamérica por iniciativa de

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Rómulo O´Farrill, el gobierno de Adolfo López Mateos proporcionó un internado de varones para que ahí se fundara el instituto y con aportaciones de la fundación Mary Street, en la avenida San Fernando número 15, Tlalpan, se inauguró el 7 de julio de 1960. Para 1974 había atendido 35 399 personas del Distrito Federal; 21 621 del resto de la república y 649 extranjeros. El gobierno de Estados Unidos donó el equipo para ser usado en los talleres y el doctor Thomas Canty otorgó becas para algunos técnicos que formarían parte del instituto. La asesoría técnica fue proporcionada por David Amato y por el doctor Luis Felipe Vales Ancona. Se recibieron aportaciones privadas, organizándose maratones artísticos, uno de ellos encabezado por Pedro Infante y otro por Frank Sinatra. Se pretendía que todo paciente que llegara a rehabilitarse tuviera un padrino que le financiara su tratamiento y esto se logró mediante un programa de televisión, en el que se daba orientación al pueblo, mediante películas y pláticas sobre la rehabilitación integral. Este instituto se planeó de manera que pudiera ser autosuficiente mediante la elaboración de radios para automóviles, prótesis y sillas de ruedas. En su sección industrial, que se manejaba independientemente de los servicios de rehabilitación, se contaba con talleres para la fabricación de radios de automóviles, bocinas, adaptadores de frecuencia modulada y otros aparatos electrónicos, así como componentes de aparatos ortopédicos y de prótesis que eran exportadas al resto de latinoamérica, también se producían sillas de ruedas y otros implementos. Este instituto contaba con un total de 30 camas, 6 cuartos privados y 1 quirófano en el que se realizaban un total de 400 cirugías anuales. El departamento de enseñanza contaba con dirección, biblioteca, tres aulas e impartía cursos de formación de profesional técnico en terapia física, terapia ocupacional, técnicos en fabricación de prótesis y aparatos y consejero vocacional. La plantilla de personal del instituto contaba con 11 médicos de diversas especialidades y 3 residentes. En 1964 el instituto se reestructura y se crean dos subdirecciones: la subdirección médica, que abarcaba hospitalización, quirófanos, ortopedia y medicina física, y la subdirección técnica, que tenía a su cargo enseñanza, psicología, consejeria en rehabilitación, trabajo social y adiestramiento vocacional. La fábrica de radios, que originalmente fue planeada como taller protegido, puesto que pretendía adiestrar en línea de producción al trabajador para su posterior

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reubicación en una empresa regular, se reorientó hacia la permanencia del trabajador inválido como obrero regular, lo que en el transcurso del tiempo generó conflictos obrero-patronales, que sumados a una mala administración, llevaron al instituto a cerrar sus puertas en 1983, cortando con ello fuentes de trabajo para 500 trabajadores rehabilitados del sistema musculoesquelético. Las instalaciones y las escuelas de terapia física y ocupacional pasaron a ser propiedad del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (issste), y años más tarde se convertirían en la Unidad de Medicina Física y Rehabilitación del Sur del propio instituto.

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) En los años 60, durante el gobierno de Adolfo López Mateos, se creó el Instituto Nacional de Protección a la Infancia (inpi), que era un órgano desconcentrado que abarcaba como parte de sus funciones el otorgar preparación priMaría y secundaria con materias tecnológicas dirigidas a los menores que presentaban diferentes tipos de discapacidad, principalmente secuelas de poliomielitis. Entre los primeros antecedentes de los que posteriormente seria el Sistema Nacional de Desarrollo Integral de la Familia (dif), se cuenta que en los años 60 existía un centro de atención privado para la rehabilitación de niños con poliomielitis fundado por el doctor Ramos Méndez, localizado en la calle de Durango, en la colonia Roma, el cual años más tarde fue trasladado a la avenida Emiliano Zapata de la colonia Portales, cambiando su nombre a Central Pedagógica Infantil, ya dependiente del naciente Instituto Nacional de Protección a la Infancia (inpi), donde además de proporcionar tratamiento rehabilitatorio a los infantes, se les daba alimentación, educación y transporte; más tarde se convirtió en el Centro de Rehabilitación y Educación Especial Zapata. Este instituto ha tenido diversas denominaciones, como Instituto Mexicano de Asistencia a la Niñez (iman), y más recientemente, Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (dif). El 21 de diciembre de 1982, por decreto presidencial, se ampliaron los objetivos del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia se pusieron a su disposición los bienes y recursos de la ssa destinados a rehabilitación y a asistencia

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social, que no eran de carácter hospitalario, por lo que 16 crees de 15 estados de la república fueron reubicados, en ese momento se actualizó la tecnología y se ampliaron estos centros a un mayor número de estados de la república; se inauguró el Centro de Rehabilitación para el Trabajo Iztapalapa, además de los crees en La Paz, Baja, Hermosillo, Chihuahua, Monterrey, Ciudad Victoria, San Luis Potosí y Morelia. El 30 de diciembre de 1983, se expidió el decreto por el cual se emite la Ley de Salud, ley reglamentaria del párrafo iv, artículo 4° constitucional. Hasta entonces, la legislación sanitaria no contemplaba acciones a favor de las personas con discapacidad. Desde entonces, el Estado asumió la responsabilidad de promover, coordinar y realizar acciones y programas a favor de este grupo, al haberse incluido la prevención de invalidez y la rehabilitación como servicios básicos de salud. Por primera vez, la asistencia social es considerada también como materia de salubridad general. Al asignarse funciones específicas a la Secretaría de Salud y al dif, se acordó que se entregaría a la secretaría las instalaciones hospitalarias que viene operando y se encargaría de conducir el Sistema Nacional de Asistencia Social, responsable de las acciones que venía realizando la secretaría en materia de discapacidad, además de recibir y operar los centros de rehabilitación, en todo el país. El 9 de enero de 1986, se promulgó la ley sobre el Sistema Nacional de Asistencia Social. Esto permitió que las acciones que se venían realizando en forma aislada, se coordinaran mediante un organismo del gobierno federal, que se responsabiliza de promover en las entidades y municipios programas e instalaciones que hagan posible la rehabilitación integral de las personas con discapacidad. Para 1988 se expandieron a más de 100 crees, cri y Unidades Básicas de Rehabilitación en todo el país. En estos años se formalizaron dentro del dif la residencia de la especialidad en medicina de rehabilitación, dependiente de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la unam.

Hospital General de México y Hospital Juárez de México En 1968 se inició un programa de remodelación hospitalaria de la Secretaria de Salubridad y Asistencia que incluía la remodelación del Hospital Juárez de México, el Hospital General de México y el Hos-

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pital Psiquiátrico de la Castañeda, se elaboraron proyectos de tipo médico arquitectónico, equipamiento, contratación de personal y puesta en marcha de estos servicios de rehabilitación. El doctor Leobardo C. Ruiz dirigió en sus inicios el servicio de medicina de rehabilitación del Hospital General de México, seguido por el doctor Juan Enrique Quintal Velasco.

Hospital Militar de México En 1884, en el Cacahuatal de San Pablo —en lo que hoy es la calle Escuela Médico Militar— del Centro Histórico de la Ciudad de México, se fundó el Hospital Militar de Instrucción que desde entonces ya contaba con un servicio de fisioterapia. En 1930 sus instalaciones se trasladan a la Avenida Arcos de Belén y a partir de 1942 ocupa el predio actual en Lomas de Sotelo, estableciéndose en forma definitiva el servicio de fisioterapia, entonces a cargo del doctor Leopoldo Melgar Pachiano. En 1960 se inicia la residencia en medicina de rehabilitación y en 1969 inaugura una nueva área que incluye los servicios de terapia física, ocupacional, del lenguaje, psicología y una área de enseñanza y biblioteca. En 1992 se inicia la construcción de un nuevo edificio fuera del hospital que incluye todos los servicios, como trabajo social, taller de ortesis y prótesis y un tanque terapeútico con áreas para entrenamiento de marcha, con instalaciones autosuficientes para su mantenimiento y con sus propios consultorios.

Instituto Mexicano del Seguro Social El Instituto Mexicano del Seguro Social, en 1963, inauguró el Centro Médico Nacional, que contaba con dos servicios de medicina física y rehabilitación localizados en el Hospital de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación, bajo la jefatura del doctor Jaime Orozco y Matus; y el servicio localizado en el Hospital de Pediatría de Centro Médico Nacional, conducido por la doctora María de la Luz Leytte, quien preparó a la primeras dos generaciones de residentes egresados del imss. A principios de los años 70 los servicios de rehabilitación eran escasos, por lo que fue necesario elaborar un proyecto de desarrollo de la rehabilitación

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en el instituto. Así, el doctor Luis Felipe Vales Ancona puso en funcionamiento el Servicio de Rehabilitación para el Trabajo, localizado en las instalaciones del Centro Médico Nacional, que posteriormente se convertiría en el Departamento de Rehabilitación para el Trabajo. Este departamento marcó un hito en la historia de la rehabilitación en México debido entre otros motivos a que en 1975 su personal desarrolló dos técnicas novedosas y de gran importancia para facilitar la recuperación física de los trabajadores, basadas en la aplicación de ejercicios progresivos para desarrollar las condiciones físicas indispensables para el desempeño del trabajo. La primera de ellas, incrementa la resistencia del trabajador para estar de pie o sentado hasta que pueda cumplir las 8 horas de trabajo que se le demandan utilizando diversos instrumentos, como banda sin fin, bicicleta, marcha, etc. La segunda actividad es la técnica de simulación del trabajo, que consiste en reproducir en los talleres de terapia ocupacional los diferentes movimientos que el individuo tiene que realizar durante su jornada de trabajo. El análisis de las demandas del puesto permite seleccionar las actividades que se deben desarrollar durante el trabajo. El 19 de junio de 1978 se puso en funcionamiento la Unidad de Medicina Física Región Norte, bajo la dirección del doctor Felipe Ramón Roíz. Esta unidad en sus inicios se encontraba dividida en dos servicios, uno de rehabilitación para el trabajo y otro de medicina física. Ésta fue la primera unidad de rehabilitación construida por el Instituto Mexicano del Seguro Social, actualmente es la sede del curso universitario de posgrado en medicina de rehabilitación de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la unam. La Unidad de Medicina Física Región Norte se ha caracterizado por su alto nivel docente y de investigación. Posteriormente, fue inaugurada la Unidad de Medicina Física Región Sur, que a finales de siglo cambió su nombre a Unidad de Medicina Física Siglo xxi. En 1980, el Instituto Mexicano del Seguro Social publicó el Manual de Procedimientos de Fisioterapia, en el cual el doctor Jaime Orozco y Matus editó una serie de temas presentados por terapistas físicos del Hospital de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación del Centro Médico Nacional. El 29 de abril de 1982 se inauguró el Centro Nacional de Rehabilitación para el Trabajo “Metepec”, del imss, el lugar que se eligió para su construcción fue el asentamiento de una fábrica textil, la

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segunda en importancia del país, en el Estado de Puebla. Contaba con 366 camas para internamiento y con las mayores instalaciones que hasta ese momento se habían construido para atender a las personas con discapacidad. El Centro Nacional de Rehabilitación para el Trabajo “Metepec”, se constituyó en el primer centro de rehabilitación en su género en Latinoamerica. Atendía pacientes del sistema musculoesquelético que hubieran sufrido un accidente del trabajo o enfermedad profesional. A sus instalaciones diariamente llegaban personas con discapacidad provenientes de toda la república, contaba entre sus instalaciones con un estadio de fútbol, canchas de atletismo de tartán para competencias deportivas y en silla de ruedas, grandes talleres de reeducación laboral en mecánica automotriz, industria textil, computación, etc. Tenía además tres escuelas para la formación de profesional técnico en terapia física, terapia ocupacional y protesistas y ortesistas (cuando cerró, éstas fueron trasladadas a la Unidad de Medicina Física Región Norte y Región Centro de la Ciudad de México). Sus instalaciones eran amplias y cuidadosamente elaboradas para que no tuvieran barreras arquitectónicas. Finalmente, en 1985 se decidió el cierre de este centro, siendo trasladado su personal a las antiguas instalaciones del servicio de rehabilitación del Hospital Colonia, cambiando su denominación a Unidad de Medicina Física y Rehabilitación Región Centro, que se constituyó durante más de 15 años en el único hospital de rehabilitación con camas para la hospitalización de personas con discapacidad. En 1989 se formó la Subjefatura de Rehabilitación del imss, a cargo del doctor David Pastrana Fernández en colaboración con un entusiasta equipo de trabajo, que encaminó sus esfuerzos hacia una estructuración más adecuada de los 106 servicios de rehabilitación localizados en los hospitales de especialidades, hospitales regionales y hospitales generales a lo largo y ancho de la Republica mexicana, así como a las cuatro unidades de rehabilitación de tercer nivel.

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) En sus inicios, el issste contaba con tres servicios de medicina física en los hospitales Centro Hospitalario “20 de Noviembre”, Hospital Adolfo López Mateos y en el Hospital Tecamachalco de la Ciudad de

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México. El servicio de rehabilitación del Centro Hospitalario “20 de Noviembre” se caracterizaba por la personalidad científica de su jefe de servicio, el doctor Juan Enrique Quintal, quien inició en 1973 el primer programa de rehabilitación cardiaca en México en el Hospital Adolfo López Mateos y posteriormente, en 1974, en el Centro Hospitalario “20 de Noviembre”. En este servicio se impartieron diversos cursos latinoamericanos de capacitación, actualización y adiestramiento en electromiografía y electrodiagnóstico y rehabilitación cardiaca, que tenían una duración entre 1 y 4 semanas; a ellos acudieron médicos rehabilitadores de la mayor parte de los países de Latinoamérica. También en este hospital se inició el entrenamiento universitario en la especialidad de medicina de rehabilitación, fundamentando sus enseñanzas en el más amplio enfoque científico.

La rehabilitación a mediados de los años 70 Para 1974, ya se contaba en el Distrito Federal con 9 centros de rehabilitación, 28 unidades anexas a hospitales y 13 escuelas de educación especial. En los estados no había centros de rehabilitación integral y sólo se disponía de 76 unidades de rehabilitación anexas a Hospitales y centros de salud y 25 escuelas de educación especial. La ssa tenía el Instituto Nacional para la Rehabilitación de Ciegos y Débiles Visuales, el Hospital de Ortopedia y Rehabilitación para Niños y Ancianos “Teodoro Gildret”, el Hospital Quirúrgico Otorrinolaringológico anexo a Instituto Nacional de la Comunicación Humana, el Centro de Rehabilitación de Alcohólicos y el Centro de Rehabilitación Profesional. Por su parte, el imss contaba con 2 servicios de rehabilitación en el Hospital de Pediatría y en el Hospital de Traumatología y Rehabilitación del Centro Médico Nacional, 3 centros de Adiestramiento Técnico y Capacitación para el Trabajo en las Unidades Morelos, Cuauhtémoc e Independencia y 29 servicios de medicina física en los estados, además de 20 centros de adiestramiento técnico y capacitación pata el trabajo y personal en servicio. Y el issste contaba con 3 servicios de medicina física en el Hospital “20 de Noviembre”, en el Hospital Adolfo López Mateos y en el Hospital Tecamachalco. En ese año se inició la construcción del Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación y se inauguraron los centros

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de rehabilitación y educación especial de Campeche, Tepic, Puebla, Durango, Zacatecas, Pátzcuaro y Chihuahua. En 1975, la Facultad de Medicina de la unam, publicó en su revista la mesa redonda titulada “Invalidez y rehabilitación “en la que fungió como moderador el doctor Luis Guillermo Ibarra y como panelistas los doctores Antonio León Pérez, Luis Montes de Oca Domínguez, Daniel Nares Rodríguez, Leobardo C. Ruiz Pérez, Gustavo del Toro Gallardo y Luis Felipe Vales Ancona, quienes presentaron diversos aspectos sobre el concepto de invalidez y de rehabilitación, la historia natural de la enfermedad y la invalidez, factores que contribuyen al aumento del numero de inválidos, repercusiones de la invalidez en el individuo, en la familia y en la comunidad, las invalideces más frecuentes, la estructuración de programas de rehabilitación y el proceso de rehabilitación integral.

sociedades medicas en medicina física y rehabilitación

Asociación Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación En junio de 1953 se constituyó la Asociación Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación cuyo objetivo era propugnar por la rehabilitación en sus aspectos medio, social, legal, etc. Su mesa directiva estuvo integrada por los doctores Alfonso Tohen como presidente, Luis Sierra Rojas como vicepresidente, Jaime Orozco y Matus como secretario, María de la Luz Leytte como tesorera, el diputado Alfonso Martínez Domínguez como primer vocal, Luis Álvarez de los Cobos como segundo vocal y Luis Vargas como tercer vocal. Esta asociación organizó el Congreso Nacional de Radiología, Medicina Física y Rehabilitación, del 26 al 30 de octubre de 1953, con sede en el Hospital Infantil de México, y también comenzó la publicación de la revista Anales de Rehabilitación, que fue la primera revista médica sobre rehabilitación en nuestro país. Posteriormente, esta asociación cambió su denominación a Asociación Médica Latinoamericana de Rehabilitación (amlar) con el objeto de estudiar y propugnar por la

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creación y el mejoramiento de la rehabilitación de los inválidos en Latinoamérica y la revista Anales de Rehabilitación se convirtió en su órgano oficial de divulgación. El 1 de enero de 1955 se publicó el primer número de la revista Anales de Rehabilitación.

sociedad mexicana de medicina física y rehabilitación En el Hospital Colonia, después de haber finalizado el primer curso de electrodiagnóstico y electromiografía en mayo de 1963, que reunió a los pocos especialistas en medicina de rehabilitación que había en esos años, se vio la conveniencia de agrupar a todos los médicos especialistas en lo que más tarde se llamaría Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación que tendría como objetivos principales el promover la capacitación científica de todos sus agremiados y reunirlos en forma mensual en sus sesiones ordinarias y cada 2 años en un congreso nacional. El doctor Luis Guillermo Ibarra fue nombrado como primer presidente con el fin de organizarla y encauzarla. Las primeras sesiones se llevaron a cabo en forma regular en el servicio de rehabilitación del Hospital Colonia, que sería su primera sede, se abordaron diversas conferencias sobre diferentes temas de la especialidad. En enero de 1966 se publicó el primer número de la revista Ecos de Medicina Física y Rehabilitación, constituyéndose esta revista en su órgano oficial de divulgación. El 4 de julio de 1966 se formalizó esta sociedad en la escritura número 17 310, volumen 270, de la notaría 99, suscrita por los doctores Luis Guillermo Ibarra, Echenique Portillo Ramón, Figueroa Uriza Francisco, Felipe Ramón Roíz, Alfonso Tohen Zamudio, Rafael Morado Gutiérrez, Juan Enrique Quintal Velazco, Leobardo C. Ruiz Pérez, Oscar Izquierdo, Oscar Pérez Vázquez y María de la Luz Leytte. La primera mesa directiva de la Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación estaba integrada por los doctores Luis Guillermo Ibarra, presidente, Juan Enrique Quintal Velazco, secretario, Olga Arias Lira, tesorera, y Rodolfo Pérez Ortiz como director de la revista. Los presidentes que han encabezado esta sociedad son los doctores Luis Guillermo Ibarra, Leopoldo Melgar Pacchiano, Juan Enrique Quintal Velazco, Luis Felipe Vales Ancona, Luis Montes de Oca Do-

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mínguez, Edna Berumen Amor, Leobardo C. Ruiz , María de los Ángeles Barbosa, Felipe Ramón Roíz, Juan Manuel Guzmán González, Antonia García Medina, José T. Ceja, Ignacio Devesa Gutiérrez, Álvaro Lomelí Rivas, Jesús Solórzano y José de la Torre Rosas. A 35 años de su fundación, la Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación, a. c., se ha convertido en una sociedad madura, con sesiones mensuales, un congreso y una región foránea bianual y ha visto la transformación de su revista Ecos de Medicina Física y Rehabilitación en una revista que se publica trimestralmente en forma continua desde 1989, denominada primero Revista de la Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación, A. C., y actualmente Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación, en la que los especialistas en medicina de rehabilitación publican sus artículos con la seguridad de que éstos tendrán la presentación tradicional de una revista y también la publicación del artículo completo en la versión electrónica de la Revista Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación en Internet. En 1989, la sociedad inauguró su sede en instalaciones propias, localizadas en la calle Londres 9, primer piso, colonia Juárez.

congreso mexicano de medicina de rehabilitación El I Congreso Mexicano de Medicina Física y Rehabilitación fue organizado por la Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación en la unidad de congresos del Centro Médico Nacional, del 1 al 4 de noviembre de 1967, siendo su presidente el doctor Luis Guillermo Ibarra. En 1969 la mesa directiva del ii Congreso Mexicano de Medicina de Rehabilitación estaba conformada por los doctores Leobardo C. Ruiz como presidente, Benjamín Navarro como secretario, Francisco Figueroa Uriza como tesorero, Amapola Andrés de Otero como pro tesorera. Este congreso se realizó en la unidad de congresos del Centro Médico Nacional, del 19 al 22 de noviembre de 1969, y asistieron entre otros conferencistas los doctores Joseph Goodgold, Mathew Lee y Jack Sokolow de Nueva York. El programa del congreso, entre otros temas, presentaba: bloqueo de puntos motores, neurofisiología de la espasticidad, hombro doloroso en el hemipléjico, rehabilitación del paciente hemipléjico, electrodiagnóstico

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y electromiografía, mantenimiento de equipos electromédicos y procedimientos administrativos en un departamento de terapia física. cuadro 1. presidentes de los congresos de medicina física y rehabilitación Congreso

Presidente

Primero

Luis Guillermo Ibarra

Segundo

Leobardo C. Ruiz

Tercero

Juan Enrique Quintal

Cuarto

Leopoldo Melgar

Quinto

Luis Montes de Oca

Sexto

Rafael Morado Gutiérrez

Séptimo

Rubén Pérez Plazola

Octavo

Ángel Oscar Sánchez

Noveno

Edna Berumen Amor

Décimo

Alfonso López Benítez

Undécimo

José Ceja González

Décimosegundo

Fernando González reyes

Decimotercero

Felipe Ramón Roíz

Decimocuarto

Juan Manuel Guzmán

Decimoquinto

Gabriel Carranco Toledo

Decimosexto

Elva García Salazar

Decimoséptimo

Heberto Cuervo Zenil

Del 6 al 12 de septiembre de 1964 se realizó en la unidad de congresos del Centro Médico Nacional el I Congreso de la Asociación Médica Latinoamericana de Rehabilitación. Este acto fue inaugurado por el presidente Adolfo López Mateos. La directiva de la Asociación Médica Latinoamericana de Rehabilitación estaba integrada por los doctores Alfonso Tohen Zamudio como presidente, Luis Guillermo Ibarra como secretario, María De la Luz Leytte como tesorera, R. Echenique Portillo en la comisión editorial y Leobardo C. Ruiz en la comisión de coordinación. Participaban en la organización, entre otros médicos, los doctores Juan Farill, Teodoro Flores Covarrubias, María Enriqueta Ortega y Rafael Morado Gutiérrez.

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El 27 de octubre de 1974 se inauguró en la unidad de congresos de Centro Médico Nacional, el ii Congreso de la Asociación Internacional de Medicina de Rehabilitación, en el que un grupo de entusiastas profesionales de la medicina de rehabilitación, presididos por el doctor Luis Guillermo Ibarra, único por su magnitud y alta calidad científica. Este congreso marcó un hito en la historia de la rehabilitación en México al demostrar su alta calidad científica a todos los países del mundo. El secretario de Salubridad y Asistencia lo inauguró y se contó con una asistencia de 1500 congresistas de 49 países que presentaron 470 ponencias.

Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación, A. C. En septiembre de 1973 se determinó conveniente, de acuerdo con lo señalado por el código sanitario en vigor, crear el Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación, con el objeto de certificar la calidad científica de los médicos especialistas en medicina de rehabilitación, así como las cualidades idóneas necesarias para el ejercicio de dicha especialidad. Así, el 24 de febrero de 1973, se constituyó ante la notaría número 73 del Distrito Federal, la asociación civil denominada Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación, a. c., legalmente constituida según acta notarial número 16 232, volumen 222. En noviembre de 1974, el consejo llevó a cabo los trámites para quedar registrado ante la Academia Nacional de Medicina de México, que le otorgó el certificado de idoneidad en abril de 1975. El primer consejo directivo quedó integrado de la siguiente manera: los doctores Leobardo C. Ruiz Pérez, presidente, Luis Guillermo Ibarra, primer vicepresidente, Juan Enrique Quintal Velazco, segundo vicepresidente, Rafael Morado Gutiérrez, secretario, Luis Montes de Oca Domínguez, tesorero, Leopoldo Melgar Pacchiano y María de la Luz Leytte, vocales. La primera certificación de médicos especialistas en medicina de rehabilitación se realizó en 1976. Después de una etapa de asentamiento y consolidación de los Consejos, se acordó realizar la recertificación con vigencia de 5 años, por lo que el Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación reinició este proceso en 1993.

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Los presidentes de este consejo han sido los doctores Leobardo C. Ruiz Pérez, María de la Luz Leytte, Rafael Morado Gutiérrez, Edna Berumen Amor y Juan Manuel Guzmán González. Hasta el año 2000, el consejo había certificado a 881 médicos especialistas y de ellos 191 ya contaban con recertificación.

formación de médicos especialistas en medicina de rehabilitación La especialidad de medicina de rehabilitación se inició en México en los años 40, como una práctica de fisioterapia, ligada en ocasiones a la radiología, pero los primeros pasos específicos que se dieron para la formación de especialistas en este campo se dieron en el Hospital Infantil de México en 1949, fecha en que se iniciaron los primeros cursos de especialidad para médicos generales de 1 año de duración. Los médicos que se capacitaban en el área de medicina física cursaban las mismas clases teóricas que las estudiantes de terapia física y en la práctica clínica los médicos asistían al servicio de consulta externa mientras que las estudiantes de terapia física y ocupacional asistían al servicio de tratamientos. Para 1957, el Hospital Infantil de México continuaba con sus cursos de formación de personal especializado de 1 año de duración en medicina de rehabilitación para médicos y enfermeras y de 2 años de duración en terapia ocupacional para enfermeras y educadoras tituladas. El programa general del curso de terapia física y rehabilitación incluía, entre otras, las siguientes materias: anatomía, examen muscular, anatomía en cadáver, práctica física de reeducación, movilización, poliomielitis en periodo agudo, patología ósea, ultrasonoterapia, ejercicios posturales, ética, enfermería pediátrica, masaje, etc. En ese mismo año se convirtió en un hito en la rehabilitación mexicana un libro, de cabecera para la mayoría de los rehabilitadores y terapistas de habla hispana, titulado Medicina física y rehabilitación, escrito por los doctores Alfonso Tohen Zamudio y Luis Guillermo Ibarra y editado por Francisco Méndez Oteo. Este libro constaba de 475 páginas y 550 figuras. En el recientemente inaugurado Hospital Colonia de los Ferrocarriles Nacionales de México también se emprendieron actividades

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formales de enseñanza y formación de médicos especialistas en medicina física y rehabilitación, terapistas físicos y terapistas ocupacionales. Aquí se inició la primera residencia formal de especialización en medicina de rehabilitación en México. Sus programas educativos también incluían cursos para la preparación de terapistas físicos y terapistas ocupacionales en coordinación con el Hospital Infantil de México y la Secretaria de Salubridad y Asistencia así como cursos tutelares de medicina física y rehabilitación. En el Hospital Colonia se organizó la primera residencia formal de rehabilitación que tenía como objetivos “la preparación del médico en la especialidad de rehabilitación así como lograr una mayor madurez profesional del mismo a través de enfoques en los campos de la investigación y la docencia. Su duración era de 2 años, tiempo en el que se debían cubrir los temas de un amplio programa de actividades asistenciales, docentes y administrativas.” En octubre de 1969 se efectuó en Santiago de Chile la reunión del Grupo de Estudios sobre Capacitación de Especialistas en Medicina Física y Rehabilitación, convocada por la Organización Panamericana de la Salud, el grupo estuvo integrado por representantes de Guatemala, Argentina, Venezuela, Uruguay, Colombia, Canadá, Estados Unidos y México. Esta comisión recomendó los aspectos que deberían considerarse para la formación de los médicos fisiatras: a] Profundización de conocimientos básicos, que si bien estaban incluidos en la formación regular de todos los médicos, deberían ampliarse a fin de hacer posibles las rehabilitaciones. b] Enseñanza de los agentes físicos y técnicas para el diagnóstico y tratamiento de la práctica fisiátrica y de los conceptos básicos generales de la rehabilitación. c] Adecuada práctica clínica fisiátrica sobre enfermedades e invalideces neuromusculares, osteoarticulares, cardiorrespiratorias, sensoriales, de la comunicación humana, mentales y de otros aparatos y sistemas. d] Conocimientos sobre administración y dirección de los servicios, y sobre salud pública. El doctor Luis Guillermo Ibarra quien formó parte de este grupo y a cargo de la Dirección General de Rehabilitación, estructuró,

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dentro del Plan Nacional de Salud, la extensión de los servicios de rehabilitación en todo el territorio nacional; parte de ese programa se proponía disponer de personal suficiente, idóneo para este fin, por lo que en 1972 se logró que la Facultad de Medicina de la unam otorgara su reconocimiento universitario como especialidad médica al programa del curso de especialización en medicina de rehabilitación con sede en el Hospital Infantil de México, el cual cambió después su sede al Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación de la Secretaria de Salubridad y Asistencia. Como profesor titular del curso fue designado el doctor Luis Guillermo Ibarra y como profesores adjuntos los doctores Leobardo C. Ruiz Pérez, Rafael Morado Gutiérrez, Luis Montes de Oca Domínguez y Oscar Izquierdo. El primer plan de estudios universitario comprendía las materias de física aplicada, biomecánica, fisiología aplicada, anatomía patológica aplicada, genética y embriología, psicología y psiquiatría médica, electrodiagnóstico y electromiografía, terapia física, terapia ocupacional, terapia vocacional, química aplicada y farmacología aplicada. Tenía 3 años de duración y se llevaba a cabo en diversos hospitales de la Secretaria de Salubridad y Asistencia y del Sector Salud. En 1974, el doctor Juan Enrique Quintal Velazco llevó el programa con reconocimiento universitario al Centro Hospitalario “20 de Noviembre”. El profesor titular fue él, acompañado de los siguientes profesores adjuntos: doctores Luis Villamar, Francisco Figueroa Uriza, Fernando Calderón, Andrés Carmona Avilés y Josué Goiz Duran. Después del terremoto que azotó a la Ciudad de México en 1985 el doctor Quintal decidió radicar en su natal Mérida, por lo que el curso quedó a cargo del dictir Álvaro Lomelí Rivas como profesor titular. En 1981 se inició la residencia del Instituto Mexicano del Seguro Social con sede en el Centro Médico Nacional, a cargo del doctor Luis Felipe Vales Ancona y como profesores adjuntos los doctores Sadot de la Cruz Vera, Hugo Fernández y Marco Antonio Ferro Arredondo. Posteriormente, en 1989 la sede se trasladó a la Unidad de Medicina Física Región Norte, con el doctor Ignacio Devesa Gutiérrez como titular y como adjuntos los doctores Juan Manuel Guzmán González, Doris Beatriz Rivera, Álvaro Hernández, Antonio Vega Garrido, María Teresa Rojas Jiménez y Georgina Maldonado. En 1987, en el Sistema Nacional de Desarrollo Integral de la Familia (dif), el doctor Leobardo C. Ruiz Pérez inició el programa

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universitario de posgrado, con las profesoras adjuntas: doctoras Carmen Sánchez y, posteriormente, Sadot de la Cruz, quien más tarde fue profesora titular. La Universidad del Ejercito y Fuerza Aérea por medio de la Escuela Militar de Graduados del Servicio de Sanidad tiene el curso de especialidad en medicina de Rehabilitación. Los profesores titulares del curso han sido los doctores Leobardo C. Ruiz Pérez, José Luis Chávez Olvera y Raquel Añorve. También existieron cursos tutelares en el Instituto Nacional de Pediatría, en el Hospital General de México, en el Instituto Mexicano de Rehabilitación y en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional. cuadro 2. sedes de los cursos de especialidad SEDES DE CURSOS DE ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN

Centro Nacional de Rehabilitación: profesor Doctor Luis Guillermo Ibarra. Unidad de Medicina Física Región Norte (IMSS): profesora Doctor Ignacio Devesa Gutiérrez Centro de Rehabilitación “Zapata” del D.I.F. Profesor Dra. Virginia Rico. Centro Hospitalario “20 de Noviembre”: profesor Doctor Álvaro Lomelí Rivas. Universidad del Ejército y Fuerza Aérea: profesora Dra. Raquel Añorve Borques. SEDES DE CURSOS DE ESPECIALIDAD EN REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

Centro Nacional de Rehabilitación: profesora Dra. María Elena Arellano Saldaña. Hospital Infantil de México: profesora Dra. Laura Peñaloza Ochoa. Instituto Nacional de Pediatría: profesora Dra. Betty Coutiño León. SEDES DE CURSOS DE ESPECIALIDAD EN REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias: profesora Dra. María Eugenia Domínguez Flores.

Maestría en rehabilitación neurológica Al crearse el Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación comenzaron las acciones para el desarrollo de actividades de investigación, en lo fundamentalmente relativo a la neurofisiología relacionada con las alteraciones invalidantes del sistema nervioso central y

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periférico, para lo cual se organizó un laboratorio de investigación básica y en coordinación con la Universidad Autónoma Metropolitana se realizaron acciones para desarrollar conjuntamente programas de investigación y docencia. Los doctores María Del Carmen Sánchez, Hugo Fernández Peña y Sadot de la Cruz Vera, en forma compartida, trabajaron en ambas instituciones, dando lugar a que se iniciara la maestría en rehabilitación neurológica con el profesor doctor Paul Bach y Rita.

investigación y divulgación en medicina de rehabilitación. El 1 de enero de 1955 la Asociación Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación publica el primer número de su órgano oficial, Anales de Rehabilitación. El primer director y editor de la revista fue el doctor Enrique Fernández Herrera. En el primer número se publicó un editorial del doctor Federico Gómez, director del Hospital Infantil de México, sobre el i Congreso Nacional de Radiología, Medicina Física y Rehabilitación efectuado en el Hospital Infantil de México en noviembre de 1953, y los trabajos presentados en el congreso. En 1957, el doctor Alfonso Tohen Zamudio tuvo la inquietud de iniciar la investigación en rehabilitación y para ello contactó con el doctor Luis Guillermo Ibarra, entonces estudiante de segundo año de medicina, para que él organizara el primer laboratorio de investigación en rehabilitación, que fue adaptado en el espacio ocupado por unos sanitarios en el sótano del Hospital Infantil de México. Este laboratorio contaba con una mesa para cirugía experimental, quimógafo, osciloscopio de rayos catódicos y equipo complementario de psicología. Aquí se iniciaron investigaciones sobre electromiografía, atrofia muscular por desuso y por denervación y estimulación y bloqueo del crecimiento óseo. Desde 1982, la Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación organiza las Jornadas Nacionales de Residentes en Medicina Física y Rehabilitación, donde se presentan los trabajos de investigación que realizan los residentes egresados de las sedes del curso universitario en toda la república. Este encuentro se ha convertido en un ejemplo para muchas especialidades; tiene la característica de

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que todos los trabajos presentados son comentados por especialistas en rehabilitación con amplia experiencia en el campo científico.

la atención de las personas con discapacidad en el ámbito extrahospitalario Son varios y diversos los esfuerzos para la rehabilitación de las personas con discapacidad en el ámbito extrahospitalario, algunos han contado con la dirección y apoyo de médicos especialistas en medicina de rehabilitación pero otros han trabajado con especialistas no médicos como profesores de educación especial, psicólogos y otros profesionistas. A continuación se presentan algunas instituciones de las muchas que existen en el país dedicadas a la atención de las personas con discapacidad. Por su antigüedad, la Escuela Nacional de Ciegos se considera como la pionera en el campo de la rehabilitación, básicamente se ocupaba de proporcionar a las personas ciegas y débiles visuales la educación regular, acompañada de capacitación musical, tejido a mano, juguetería, mimbre, encuadernación, cerámica y uso de herramientas varias que funcionan como adiestramiento inespecífico para lograr la reincorporación laboral de esta población. Por otra parte, el Instituto Nacional de Rehabilitación de Niños Ciegos y Débiles Visuales imparte instrucción priMaría, complementada con talleres de carpintería, telares, tejido y costura. Un alto porcentaje de sus alumnos ha continuado sus estudios en las secundarias y preparatorias y muchos de ellos han llegado al nivel profesional. El Centro de Adaptación Laboral era una organización gubernamental que proporcionaba trabajo a 56 ciegos, 6 débiles visuales y 3 parapléjicos en la fabricación de escobas, sabanas y fundas, que se vendían al imss, issste y a la Secretaria de Educación Pública. Estos obreros se encontraban contratados como empleados federales y su percepción económica estaba en relación con el nivel de responsabilidad que desempeñaban. Este centro proporcionaba servicios de rehabilitación integral a la población inválida, contaba con los servicios de valoración psicológica, vocacional y capacitación en corte y confección, electricidad, carpintería sastrería, tapicería y actividades administrativas, y ofrecía también la colocación laboral. Esta institu-

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ción atendía a una población de 800 personas con discapacidad; su promedio de colocación era de 20 pacientes por año. En 1976, durante el I Simposio Nacional de Trabajo Social en Rehabilitación, el doctor Gonzalo Vázquez Vela comentaba que existían 82 centros de rehabilitación sostenidos por la iniciativa privada, según los registros de la Dirección de Rehabilitación, 35 de ellos funcionaban con programas adecuados. En ese mismo simposio el doctor Gustavo del Toro Gallardo mencionaba que existían 52 establecimientos con denominaciones más o menos uniformes de servicio de medicina física y rehabilitación, esos recursos apenas cubrían 5% de la población que sufría de daño invalidante; completaban el sistema de unidades hospitalarias 21 servicios de fisioterapia y 25 clínicas privadas. En 1971 se declara constituida la Asociación Pro-paralítico Cerebral, institución mexicana de asistencia privada, que actualmente presta sus servicios a todo aquel paralítico cerebral que solicite su ingreso, con el único requisito de ser educable. Esta asociación es una institución de asistencia privada que brinda educación primaría regular, secundaria y preparatoria abierta a niños paralíticos cerebrales. Se les da capacitación en carpintería, papel maché, dibujo y bisutería. En el inmueble que ocupan instalaron una tienda a manera de cooperativa, la cual es atendida por los alumnos. Las Industrias para la Rehabilitación del Inválido funcionaban bajo el sistema de donaciones de objetos usados que se separaban y vendían en una tienda de su propiedad —aparatos eléctricos, muebles, zapatos, ropa, etc.—; estas industrias eran administradas por un patronato, pero debido a los conflictos entre el patronato y los trabajadores discapacitados, estos últimos toman la administración. Cuando se hizo esta investigación tenían empleadas 10 personas con discapacidad.

la medicina de rehabilitación a finales del siglo xx El Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona atención médica a más de 40 000 000 de mexicanos, por lo que se trata de la principal institución de atención medica en México, dentro de su legis-

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lación, la Ley del imss establece que todos sus afiliados trabajadores tienen derecho a recibir como parte de su tratamiento los servicios de rehabilitación y aquellos trabajadores que sufran algún accidente en su trabajo tienen derecho a recibir las prótesis y ortesis necesarias para su reincorporación laboral, así como a ser reacomodado en algún otro puesto laboral en su misma empresa, si sus condiciones se lo permiten. El Instituto Mexicano del Seguro Social cuenta actualmente con 4 Unidades de medicina física y rehabilitación de tercer nivel, 3 localizadas en la Ciudad de México y 1 en la ciudad de Monterrey, Nuevo León. Además el imss cuenta con 14 servicios de medicina física y rehabilitación en hospitales de tercer nivel en los 7 centros médicos nacionales y 106 servicios de rehabilitación en hospitales generales de zona y en hospitales regionales. El Sistema Nacional de Desarrollo Integral de la Familia (dif) tiene entre sus principales funciones la atención a las personas con discapacidad, adultos mayores y niños desamparados, por lo que actualmente cuenta con una red de más de 300 centros de rehabilitación distribuidos en los municipios y estados de toda la República mexicana, algunos de ellos de gran magnitud, como los centros de rehabilitación y educación especial “Iztapalapa”, “Gaby Brimier” y el de Monterrey, Nuevo León; y otros más pequeños en los municipios. Por otra parte, la influencia de las organizaciones civiles también se ha hecho evidente en nuestro país, principalmente la organización Teletón, que actualmente cuenta con 3 centros de rehabilitación integral en el Estado de México, en Oaxaca y en la ciudad de Guadalajara, Jalisco. Desde el punto de vista organizativo, existen dos grandes asociaciones que reúnen a los médicos mexicanos especialistas en medicina de rehabilitación. La Sociedad Mexicana de Medicina Física y Rehabilitación, cuyo presidente es el doctor José de la Torre Rosas. Fundada hace 35 años, tiene como principales funciones el desarrollo científico de la especialidad y de sus agremiados. El Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación, con la presidencia del doctor Juan Manuel Guzmán González, que tiene como función certificar la calidad científica de los médicos especialistas en medicina de rehabilitación. El Consejo Mexicano de Medicina de Rehabilitación cuenta con el aval de la Academia Mexicana de Medicina y del Colegio Mexicano de Cirugía.

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En general, los centros de medicina de rehabilitación del tercer nivel de todas las instituciones, tanto públicas como privadas, proporcionan tres tipos de servicios: • Atención médica. • Educación médica. • Investigación médica. La atención médica de tercer nivel se dirige a la atención de todos aquellos problemas discapacitantes que por su complejidad requieren de la atención de un equipo interdisciplinario integrado por médicos especialistas en medicina de rehabilitación, terapistas físicos, terapistas ocupacionales, terapistas del lenguaje, médicos especialistas en comunicación humana, gestores ocupacionales. Ingenieros biomédicos, trabajadores sociales, psicólogos y enfermeras especialistas en rehabilitación. Estos centros funcionan como formadores de recursos humanos para la especialidad, algunos de ellos cuentan con escuelas de terapia física y terapia ocupacional y otros son sedes de cursos universitarios. (Véase el cuadro 1.) El Centro Nacional de Rehabilitación de la Secretaria de Salud merece una mención especial porque se considera como la obra cumbre de la rehabilitación, pues después de 12 años de empeñosa y tenaz labor del doctor Luis Guillermo Ibarra, y después de vencer múltiples obstáculos, finalmente consolida una institución moderna y funcional que alberga los institutos macionales de medicina de rehabilitación, ortopedia y comunicación humana. Con ello se consolida la asistencia integral de la personas con discapacidad con el fin de establecer un modelo de atención que sirva para todas las unidades de rehabilitación en México y en algunos países del extranjero. La docencia adquiere entonces un carácter prioritario y se establece por primera vez la investigación formal y el desarrollo tecnológico en el campo de la rehabilitación. Aunque la política actual es la de construir centros de rehabilitación cercanos al domicilio de las personas con discapacidad, aun existe concentración de los servicios en las grandes ciudades, por lo que el dif y el imss están elaborando programas para acercar los servicios de rehabilitación a los pacientes. El imss está elaborando un programa dirigido a proporcionar atención medica rehabilitatoria

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de primer nivel en las unidades de medicina familiar en todo el país y dif está construyendo centros de rehabilitación comunitaria en todos los municipios de la república. La legislación actual define la asistencia social como el conjunto de acciones tendientes a modificar y mejorar las circunstancias de carácter social que impidan al individuo su desarrollo integral, así como la protección física, mental y social de personas en estado de necesidad, desprotección o desventaja física y mental, hasta lograr su incorporación a una vida plena y productiva. Señala que la invalidez es la limitación en la capacidad de una persona para realizar por si misma actividades para su desempeño físico, mental, social, ocupacional y económico, como consecuencia de una insuficiencia somática, psicológica y social. De ahí que para que la rehabilitación de las personas con discapacidad sea integral, el proceso deberá abarcar necesariamente no sólo las causas médicas, sino también los aspectos sociales, laborales y económicos, para hacer posible la reintegración del individuo a una vida plena y productiva. Hoy en día existen medios suficientes para lograr una rehabilitación integral en México; sin embargo, quienes de alguna manera participan y son responsables de ésta deberán tomar en cuenta hechos y razones ya conocidos y comprobados. Por un lado, el Sistema Nacional de Salud, en su conjunto, ha logrado avances notables: una expectativa de vida superior a los 70 años y la eliminación de algunas enfermedades —a pesar de la emergencia y reemergencia de otras—, y por el otro, se ha notado un predominio de las enfermedades crónico-degenerativas y mayor incidencia de accidentes y violencia. Todo lo anterior es capaz de generar discapacidad, pero también es cierto que hay más y mejores instituciones de salud, una mejor tecnología y posibilidades de atender adecuadamente problemas de salud más complejos. Desafortunadamente, persiste una falta de equidad en la atención a los diferentes grupos sociales. Existe aún predominio del modelo curativo y se requiere de mayor coordinación entre las instituciones del Sistema Nacional de Salud para evitar duplicidades, o bien, la ausencia de cobertura total. La mejor manera de evaluar los servicios médicos debería ser determinada por el grado de funcionalidad y calidad de vida de los pacientes. Cuando la enfermedad se complica, se pierde funcionalidad, aparece la discapacidad y ocurre la muerte. Con la rehabilitación aumenta la funcionalidad, disminuyen las complicaciones y el estado

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de salud mejora, permitiéndole al paciente aprovechar los recursos extrínsecos e intrínsecos disponibles. Las enfermedades que causan discapacidad no se han modificado significativamente en los últimos 20 años. Sin embargo, la discapacidad sí se ha incrementado de manera importante, entendida ésta como las limitaciones para el autocuidado, la deambulación y la vida diaria. La disfuncionalidad tiene un impacto social considerable, ya que se asocia con la dependencia e improductividad, de ahí la importancia de aplilcar estrategias que permitan a quienes en la actualidad sobreviven a enfermedades y accidentes graves una rápida incorporación a la vida independiente, digna y productiva. Varios estudios han demostrado que un adulto que adquiere una condición invalidante disminuye de manera súbita su capacidad funcional. De instituirse un programa de rehabilitación integral, su nivel funcional puede, en la mayoría de los casos, alcanzar una independencia total o casi total. Un programa incompleto o no sostenido producirá complicaciones agregadas, disminución de la funcionalidad, calidad de vida insuficiente y muerte prematura, con la consiguiente repercusión en la vida económica y familiar. Los menores con problemas congénitos adquiridos que no se manejen en un programa de rehabilitación integral, presentarán seguramente trastornos agregados que los sitúen en condiciones de dependencia total y permanente. La rehabilitación podría, en muchos casos, permitirles una funcionalidad adecuada que haga posible aprovechar los estímulos familiares, sociales y ambientales para un mejor desarrollo y una vida más plena. En los niños, la meta será lograr autosuficiencia, educación y productividad en un periodo de vida prácticamente normal. Los avances en la medicina, así como el progreso del país, hacen necesario ampliar el horizonte de la rehabilitación. Los aspectos preventivos de la discapacidad son imprescindibles para evitar que se incremente el universo de personas afectadas y, sobre todo, disminuir el impacto y limitar la afección funcional. El cuidado oportuno del paciente desde el inicio del problema, permitirá planear con mejor precisión las acciones a realizar. El manejo profesional, cuidadoso e intensivo de la discapacidad mejorará el pronóstico y diminuirá el tiempo que el paciente se incorpore a una vida autosuficiente y digna.

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El mantenimiento de la capacidad funcional es necesario para evitar limitaciones y complicaciones que deterioren el estado anímico y físico del paciente y que pueden incluso llevarlo a condiciones irreversibles. Se requiere mayor investigación para conocer las causas y efecto de la discapacidad, para con ello desarrollar nuevas técnicas y lograr mejores resultados. Para que la rehabilitación sea integral, deberá proyectarse necesariamente más allá del individuo afectado. A él habrá que comprometerlo en acciones efectivas que lo involucren, así como a su familia y a la sociedad a la que pertenece, y aprovechar todos los recursos disponibles. La salud no sólo es un valor biológico, es un bien natural y social que no puede protegerse, acrecentarse, ni restituirse sin la participación de la sociedad. Para lograr el pleno ejercicio de la libertad y la dignidad humana, es necesario custodiar y mejorar con eficacia la salud de los mexicanos con medidas solidarias como la rehabilitación integral de las personas con discapacidad para que abatan las causas de enfermedad y de muerte prematura y se pongan bajo control los factores de riesgo sanitario. Sólo con la disciplina de la sociedad, el orden del aparato público, la solidaridad entre los mexicanos, la eficacia en la acción y la alianza de voluntades, será posible que el derecho a la protección de la salud goce cada día de mayor efectividad y las personas con discapacidad puedan tener una participación plena en la vida nacional.

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III. EVOLUCIÓN DE LA ENSEÑANZA Y PRÁCTICA DE LA MEDICINA

10. ENFOQUES ACTUALES EN LA ENSEÑANZA Y EL APRENDIZAJE DEL MÉDICO GENERAL alejandro cravioto

introducción Describir el tipo de médico que debe resolver los problemas de salud en el primer nivel de atención implica definir las capacidades esenciales del profesional que egresa después de haberse sometido a las experiencias de aprendizaje que constituyen el currículo de la carrera de medicina general. De estas capacidades o competencias intelectuales y culturales que integran un dominio, es de lo que me toca hablar. Cambia el panorama de la medicina, pero el médico general sigue con la función de unificar el conocimiento y la experiencia básica. Es, en efecto, el principal recurso y el primer contacto para atacar los problemas de salud y buscar el bienestar de la sociedad. En la práctica del médico general se integran todas las capacidades y se confrontan todas las ideas que con el avance del conocimiento han dado origen a las especialidades. En su práctica se da el equilibrio de lo posible en el pensamiento con lo razonable en el actuar. Frente a las especialidades de lo particular y menos frecuente, él se concentra en lo frecuente. Como bien ha dicho el doctor José Laguna, el médico general debe ser el especialista de lo frecuente. Consecuencia de ello es que el movimiento de la educación continua, connatural a las ciencias y tecnologías, se integre a la práctica de la medicina general. Crucial para comprender la necesidad de revisar y reconvertir el perfil del médico general es analizar el cambio tremendo de su estatus en relación con el que guarda en la sociedad. En los últimos 50 años del siglo xx la relación entre el médico y su paciente (así como el estatus de ambos) ha cambiado más que durante los 25 siglos previos. Al comienzo del segundo milenio la práctica médica occidental estaba en manos de los clérigos. Cuando en el siglo xi la Iglesia prohibió la práctica clínica a los monjes, se desarrolló la primera escuela médica de la Edad Media en Salerno; con ella se inició un largo proceso de secularización del papel del médico. [193]

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Durante el milenio que termina, los médicos dejaron de ser sacerdotes a cambio de ser profesionales; sin embargo, su papel social no cambió mucho. Durante siglos, los médicos han tratado a sus pacientes con estricto paternalismo y han tomado decisiones por ellos. Sin embargo, durante los últimos 50 años el estatus del médico cambió dramáticamente: de ser un profesional solitario se volvió miembro de un equipo de atención a la salud; de establecer honorarios independientemente, derivó en empleado de sistemas que ofrecen servicios a los afiliados colectivamente; de ser una figura poderosa, paternal y prestigiada, que decidía lo que era mejor para sus pacientes, es ahora un técnico que informa a su paciente acerca de las opciones de tratamiento disponibles y que espera que el paciente seleccione una. El médico ya no es invulnerable judicialmente. Desde hace algunos años es convocado por los jueces para replicar ante las demandas de pacientes insatisfechos. Indudablemente, ya no es un segundo sacerdote. Sin embargo, el papel sacerdotal no ha desaparecido totalmente; ha cambiado mucho, pero incluso se ha fortalecido. En efecto, en la secularización de las sociedades los valores como “virtud” y “pecado” han sido reemplazados por “salud” y “daño”. Mucha gente que no es religiosa solicita el consejo del médico acerca de qué comer o beber, qué ejercicio o deporte practicar y acerca de sus relaciones sexuales. Los psiquiatras deben escuchar quejas que antaño se ventilaban en las iglesias. Los jueces confían y dependen de expertos médicos forenses para emitir sus veredictos.

antecedentes Quiero iniciar el debate acerca del tipo de médico que las escuelas de medicina deben formar con la cita de unos párrafos del sabio que, con su pensamiento y su obra, conjunta la condición del médico humanista, científico, filósofo y educador de nuestra nación; el más destacado del siglo xx. Decía Ignacio Chávez en 1933: “La medicina actual es demasiado compleja y casi no hay ciencia positiva en la que no se apoye. Espíritu analítico, observación sagaz, juicio sereno que interpreta y valora, eso es la base, la aptitud para ascender a las ideas

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generales y hacer obra de síntesis y ésa vendrá más tarde con la madurez del pensamiento. Quien guste más del ropaje con que se visten las ideas que del rigor científico que las nutre, ése no tiene aptitudes para médico. Quien huya del análisis y quiera refugiarse en las síntesis ya hechas, no tiene aptitudes para estudiar medicina.” Veintiocho años después, en 1958, Chávez advertía los peligros de la especialización, particularmente en su vertiente de fragmentación y visión parcial; señalaba el auge de la ciencia en la medicina científica y las grandes aportaciones del siglo xx y la investigación científica en marcha y la investigación pura frente a la investigación clínica, reverente ante los resultados del progreso de la ciencia médica, y afirmaba: “La cosecha de hoy es superior a la antigua; si hoy viniera a este foro uno de los grandes médicos generales del siglo pasado, su pasmo no reconocería límites; empezaría por no reconocer nuestro lenguaje técnico y lo que ellos no pudieron siquiera columbrar con toda su sabiduría y su experiencia, hoy es noción fácil, al alcance de cualquier estudiante de medicina.” Una más de las razones para precisar el tipo de médico que debemos formar es la existencia de numerosas escuelas, relativamente nuevas, en todos los países, sin la garantía de una calidad educacional adecuada. Mientras esto sucede, los rápidos avances en las ciencias biomédicas, en la biotecnología y en la tecnología de la información, nos proveen de capacidades para mejorar la calidad de la vida humana. Huelga decir que, a consecuencia de esos avances, el médico del presente debe enfrentar nuevos desafíos éticos, legales y sociales como requisito para mantener el equilibrio entre la ciencia y el arte de la medicina con el fin de que su práctica tenga un impacto positivo en la calidad de la atención de los servicios de salud.

definición del médico general Antes de entrar en la descripción del perfil del médico general será útil revisar alguna de las definiciones más aceptables, que lo describa por sus competencias, es decir, por el grado en que un individuo puede aplicar las destrezas y el conocimiento asociado con una profesión al rango completo de situaciones que caen dentro del

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dominio de esa profesión en particular. Aunque las estrategias de evaluación se han enfocado en la valoración de las dimensiones observables y medibles de la competencia, muchos otros perciben la competencia de manera tan amplia que incluye valores, actitudes, razonamiento y juicio requerido para el desempeño efectivo. Al respecto, digamos que los mecanismos para mantener la competencia van más allá de cursos de educación continua e incluyen actividades como conducir una investigación, dialogar con colegas, leer la literatura profesional y enseñar a otros, así como la aplicación de nuevas destrezas por medio de oportunidades que surgen en experiencias prácticas de aprendizaje. La extensión en la que un individuo integra nuevo conocimiento en la práctica depende de factores tales como ambiente de trabajo, valores éticos, compromiso profesional y salud personal. Idealmente, una definición de médico general debería abarcar los siguientes puntos: • Describir el contenido básico y función de la disciplina para identificar las características específicas del trabajo clínico. • Ser suplementaria a la descripción de la disciplina médica al aceptar que existe traslape entre muchas especialidades médicas. • Ser universal, independiente de países o de sistemas específicos de salud, instalaciones o métodos de trabajo. • Proporcionar un marco para la enseñanza y capacitación. El médico general es el resultado de un currículo, una base de investigación y un programa de educación continua; su marco intelectual es diferente del especialista. Los médicos generales alcanzan un diagnóstico; forjan una relación continua con numerosos pacientes; comprenden la construcción social de la enfermedad.4 Una nueva definición debe satisfacer estos criterios con acento en la necesidad de que los médicos generales sean capaces de tener un acercamiento biomédico, fisiológico y social a los problemas de los pacientes. Según la vieja y más citada definición, médico general es un graduado médico que proporciona atención personal, primaria y continua a individuos, familiares y población general, independientemente de la edad, sexo y enfermedad. Como esta definición fija los

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límites que enmarcan un campo y lo separan de otro, tiene importancia definir la disciplina positivamente aceptando los necesarios traslapes con médicos en otros campos. Una definición reciente enfoca la práctica de la medicina general en el espacio y tiempo de la atención médica basada en evidencias; como se puede ver, proporciona un marco para investigar, enseñar y desarrollar la medicina general. El médico general es un graduado capacitado para trabajar en la primera línea de batalla de un sistema de atención a la salud y para tomar las medidas iniciales para atender el problema de salud del paciente. El médico general es el responsable de atender a los individuos en la sociedad, independientemente del tipo de enfermedad del paciente u otras características personales y sociales; es el que organiza los recursos disponibles en el sistema de salud para el mayor beneficio del paciente. El médico general se involucra con individuos autónomos a través de los campos de prevención, diagnóstico, curación y paliación, utilizando e integrando las ciencias biomédicas, la psicología médica y la sociología médica.

Es claro que esta definición constituye una primera aproximación al desafío que implica la capacitación idónea de los médicos generales para convertirlos en miembros responsables del sistema de salud; más aún, señala que los médicos generales son responsables del concepto de equidad, el cual significa ofrecer a los pacientes igualdad de acceso a servicios iguales para necesidades iguales, al mismo tiempo que ponen atención en la necesidad de establecer prioridades médicas y demuestran responsabilidad para no desperdiciar recursos.

competencias y funciones del médico general Al aceptar un núcleo de capacidades fundamentales se ensancha el horizonte de la práctica de la medicina general y se muestra el camino para el perfeccionamiento efectivo que la experiencia debe aportar en el crecimiento permanente del profesional. Existen valiosas contribuciones para definir las funciones del médico general.6,7 El doctor Alberto Lifshitz ha publicado un perfil del

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médico general con una excelente síntesis de las funciones que se cumplen en la práctica del médico general. Estas funciones comprenden: atención médica a los pacientes, identificación y referencia oportuna, colaboración con los especialistas, vigilancia de personas sanas, aplicación de medidas preventivas, participación en programas nacionales de salud, educación médica e investigación médica. A estas funciones agrega una lista completa de competencias específicas que deben servir de orientación a los programas para la formación del médico general. Este tipo de profesional, como confidente de los individuos y la familia, es un consejero y funciona como vínculo entre el paciente y el especialista y entre la comunidad y sus autoridades. Educa a la familia y corrige prejuicios respecto a enfermos y enfermedades, por ejemplo, las enfermedades mentales. Destacados educadores mexicanos, Pedro Daniel Martínez entre ellos, decían hace más de 40 años: El médico general debe tener el monopolio de la atención integral. En sociedades desarrolladas, la atención integral constituye el primer nivel de atención y está dada por las especialidades llamadas así del primer nivel de atención: el pediatra general, el ginecoobstetra, el médico familiar y el internista, algunos agregan al cirujano general. Puede afirmarse que las especialidades no son sólo una consecuencia de las ciencias médicas y de la tecnología, sino también de la organización de los servicios de salud, del modelo de atención médica y de la preparación de los médicos. Una de las principales funciones del médico general ha sido, y debe seguir siendo, determinar cuándo debe intervenir el especialista; es el coordinador de la atención integral y continua.

El campo del médico general lo constituye la medicina interna y la obstetricia, la atención pediátrica y la cirugía menor; a él le corresponde prevenir las enfermedades de los individuos y grupos; restablecer la salud biopsicosocial y mejorar la conducta de personas y grupos al convertir, sus actos curativos en educativos; adaptar el ambiente físico, biológico, social; efectuar medidas específicas de prevención de las enfermedades e indicar las técnicas médicas adecuadas para lograr la recuperación de la salud y la rehabilitación. Entre las competencias y funciones tradicionales que hay que preservar destaca el componente de ética médica, punto fundamental en el perfil del médico general.

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nuevas capacidades que hay que promover y nutrir Como consecuencia de los cambios en el conocimiento, la tecnología y la organización social, e inclusive en las costumbres y valores, así como en la organización de los sistemas de servicios de atención a la salud, aparecen programas de seguros de salud y seguridad social con estrategias económicas y financieras para sobrevivir a los desafíos de mantener la calidad y equidad sin incrementar costos; se agregan nuevas capacidades de calidad a la ya compleja agenda científica, técnica y humanística del pasado. Entre ellas, mencionaremos algunas de una lista que en el detalle sería más larga; • El médico general debe ser un innovador original y de avanzada en las medidas que ha de recomendar para la transformación del sistema de servicios de salud. • Establecer una doble relación de colaboración y cooperación con los administradores de salud. • Comprender la capacidad y límites de las tecnologías médicas diagnósticas y terapéuticas. • Ante la presencia de los organismos que proporcionan atención médica gerenciada, el médico general debe afirmar los principios éticos que preserven los derechos del paciente para obtener una atención integral y continua de la mayor calidad técnica y humana. • Hacer una óptima utilización de los sistemas de información y comunicación para establecer interacciones con los equipos humanos, las instalaciones y programas de cómputo y de educación continua (consultas, mantenimiento de un expediente virtual y control de acciones médicoquirúrgicas). • El nuevo médico general (y otros) debe resolver el conflicto creciente entre los valores de la profesión y los del comercio de la medicina.

los siete campos o áreas de competencia Los médicos, como miembros de una profesión global han cruzado los límites de las fronteras nacionales. Existen en el mundo 6 000 000 de médicos y 1 800 escuelas de medicina. Ante esta realidad, las

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fuerzas de globalización se han hecho cada vez más visibles en la educación médica; varios acuerdos multilaterales han abierto las puertas a la movilidad global de los médicos y al desarrollo de estándares educacionales comunes. Por ello, el Instituto Internacional de Educación Médica (iime) reunió a 17 directivos de escuelas de medicina de nivel internacional para elaborar un documento sobre requerimientos mínimos globales en educación médica capaces de definir las competencias del médico general de nuestro tiempo. A continuación se describen los 7 sectores que el grupo escogió para dichas competencias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Valores profesionales, actitudes, conductas y ética. Bases científicas de la medicina. Destrezas de comunicación. Destrezas clínicas. Salud poblacional y sistemas de salud. Administración de la información. Pensamiento crítico e investigación.

Valores profesionales, actitudes, conductas y ética El profesionalismo y el comportamiento ético son esenciales para la práctica de la medicina. El profesionalismo incluye, no únicamente conocimiento y destrezas médicas, sino también el compromiso de los individuos con un conjunto de valores compartidos, así como la autonomía para establecer y dar poder a estos valores y la responsabilidad de mantenerlos en alto. 1] Apreciación de los elementos esenciales de la profesión, que incluyen principios éticos, morales y responsabilidades legales que subyacen y refuerzan el ejercicio médico. 2] Valores profesionales de excelencia, altruismo, responsabilidad, compasión, comprensión (ponerse en el lugar del otro), solvencia, honestidad e integridad y compromiso con el método de la ciencia. 3] Aceptación de que cada médico tiene el deber de promover, proteger y enriquecer estos principios para beneficio de los pacientes, la profesión y la sociedad en general.

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4] La percepción de que la buena práctica médica depende de la comprensión mutua y de la relación entre el médico y el paciente y su familia dentro de un ámbito de bienestar, diversidad cultural, creencias y autonomía. 5] La capacidad para aplicar principios de razonamiento moral y toma de decisiones a conflictos dentro y entre temas éticos, legales y profesionales, incluso aquellos originados por restricciones económicas, comercialización de la atención a la salud y nuevos avances científicos. 6] Autocontrol y reconocimiento de la necesidad de automejoría continua con la percepción de las limitaciones personales entre las que pueden figurar limitaciones del conocimiento médico. 7] Respeto para colegas y otros profesionales de la salud y la capacidad de nutrir una relación positiva de colaboración con ellos. 8] Reconocimiento de las obligaciones morales para proporcionar atención médica terminal, que incluye la mitigación de síntomas. 9] Percepción de los temas éticos en la documentación clínica del paciente, plagio, confidencialidad y derechos de propiedad intelectual. 10] Capacidad para planear y administrar con efectividad el tiempo personal y las actividades para enfrentar la incertidumbre; así como la capacidad para adaptarse y cambiar. 11] Responsabilidad personal para la atención de pacientes individuales.

Bases científicas de la medicina El médico debe poseer el conocimiento de las bases científicas de la medicina y la habilidad para aplicarlo a la solución de problemas médicos. El médico debe también comprender los principios que subyacen en las decisiones y actos médicos y ser capaz de adaptarse al cambio de tiempo en el contexto de su ejercicio. En resumen, debe mostrar el conocimiento y comprensión de: 1] La estructura y función normal del cuerpo como un complejo de sistemas biológicos adaptativos. 2] Las anormalidades de estructuras y funciones corporales que ocurren en la enfermedad.

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3] El comportamiento humano, normal y anormal. 4] Determinantes mayores y factores de riesgo de salud y enfermedad y de interacción entre el hombre y su ambiente físico y social. 5] Mecanismos moleculares, celulares, bioquímicos y fisiológicos que mantienen la homeostasis del cuerpo. 6] Ciclo de la vida humana y especialmente efectos del crecimiento y desarrollo y del envejecimiento sobre el individuo, su familia y su comunidad. 7] La etiología e historia natural de las enfermedades agudas y crónicas. 8] Epidemiología, economía de la salud y administración sanitaria. 9] Los principios de la acción de medicamentos, terapéutica y eficacia de tratamientos. 10] Intervenciones relevantes, bioquímicas, farmacológicas, quirúrgicas, psicológicas, sociales y otras en enfermedades agudas y crónicas durante la rehabilitación y la atención médica a enfermos terminales.

Destrezas de comunicación El médico debe crear un ambiente en el que ocurra aprendizaje mutuo con y entre sus pacientes, los familiares, los miembros del equipo de salud, los colegas y el público mediante una comunicación efectiva. Aumentar las posibilidades de decisiones más apropiadas y de mayor satisfacción del paciente. Los médicos deben ser capaces de: 1] Escuchar atentamente para provocar y sintetizar información importante acerca de todos los problemas y comprensión de su contenido. 2] Aplicar destrezas de comunicación para facilitar la comprensión con pacientes y sus familiares a fin de capacitarlos a emprender decisiones como socios iguales. 3] Comunicarse con colegas, la comunidad, otros sectores y con los medios de información. 4] Interactuar con otros profesionales involucrados en la atención del paciente por medio del trabajo efectivo en equipo. 5] Demostrar destrezas básicas y actitudes positivas para enseñar a otros. 6] Demostrar sensibilidad hacia factores personales y culturales que

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mejoren la interacción con los pacientes y la comunidad. 7] Comunicarse efectivamente, tanto verbalmente como por escrito. 8] Crear y mantener expedientes médicos idóneos. 9] Sintetizar y presentar información adecuada a las necesidades del público y discutir planes de acción factibles y aceptables que atiendan temas con prioridad para individuos y comunidad.

Destrezas clínicas Los graduados deben diagnosticar y conducir la atención de los pacientes de manera eficiente y efectiva. Para lograr esto deben ser capaces de: 1] Elaborar una historia clínica correcta, incluyendo la salud ocupacional. 2] Realizar una amplia exploración física y un examen mental del paciente. 3] Aplicar el diagnóstico básico y procedimientos técnicos para definir la naturaleza del problema y para analizar e interpretar los hallazgos. 4] Efectuar un diagnóstico apropiado y una estrategia terapéutica con enfoque en procedimientos que salvan la vida, por medio de principios de la mejor evidencia médica. 5] Ejercer el juicio clínico para analizar síntomas y signos físicos en términos fisiológicos y patológicos con el fin de establecer diagnósticos y terapéuticas. 6] Reconocer de manera inmediata las condiciones o padecimientos que amenazan la vida. 7] Resolver las urgencias médicas comunes. 8] Administrar al paciente una atención efectiva, eficiente y ética en la que se incluya promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 9] Evaluar los problemas de salud y aconsejar a los pacientes tomando en cuenta factores físicos, psicológicos, sociales y culturales. 10] Comprender la utilización apropiada de recursos humanos, intervenciones diagnósticas, modalidades terapéuticas e instalaciones y equipos de salud.

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Salud poblacional y sistemas de salud Los médicos graduados deben comprender su papel en la promoción y protección de la salud de toda la población; deben conocer los principios de la organización de los sistemas de salud sobre la base de la economía y el sistema legal donde se desarrollen, así como tener un conocimiento básico de cómo se administra un sistema de salud de manera efectiva y eficiente. Todos los graduados deben ser capaces de mostrar: 1] Conocimiento de los determinantes de estilo de vida, genéticos, demográficos, ambientales, sociales, económicos, psicológicos y culturales de salud y enfermedad condicionantes de la salud de la población como un todo. 2] Su papel y acción apropiada en la prevención y protección de enfermedades, lesiones y accidentes y en el mantenimiento y promoción de la salud del individuo, la familia y la comunidad. 3] Estar conscientes del estatus de salud internacional, tendencias de morbilidad y mortalidad en asuntos de salud global y en enfermedades crónicas de trascendencia social; del impacto de la migración, el comercio y los factores ambientales sobre la salud, así como el papel de las organizaciones internacionales de salud. 4] Reconocer el papel y la responsabilidad del personal de salud y relacionarlo con la salud en la provisión de atención a la salud, de individuos, poblaciones y comunidades. 5] Comprender la aplicación y limitaciones de la tecnología de información en el manejo de personal, finanzas y otros recursos de los servicios de salud, con un enfoque multidisciplinario incluyendo otras profesiones de la salud. 6] Comprensión de las bases de los sistemas de salud como: políticas, organización, financiamiento, medidas de contención de costos crecientes de atención a la salud y principios de manejo efectivo de provisión de atención a la salud. 7] Comprensión de los mecanismos que determinan equidad en el acceso a la atención a la salud, efectividad y calidad de la atención. 8] Aplicación de datos de vigilancia nacional, regional y local, así como datos de demografía y epidemiología en decisiones de salud.

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9] Buena disposición para aceptar tareas como líder cuando se requiera y mantener información adecuada acerca de todos los temas de salud en la comunidad.

Administración de la información La práctica de la medicina y la administración de un sistema de salud depende del flujo efectivo de conocimiento e información. Los avances en computación y en tecnología de la información han resultado la herramienta más poderosa para la educación y para el análisis de la información y administración. Por lo tanto, los médicos deben comprender las capacidades y limitaciones de la tecnología de la información y de la administración del conocimiento y tener la capacidad de utilizarlos para la solución de problemas médicos y para la toma de decisiones. Sería deseable que los médicos fueran capaces de: 1] Buscar, reunir, organizar y analizar información biomédica y de salud de diferentes fuentes y bases de datos. 2] Recuperar información específica acerca del paciente a partir de un sistema de datos clínicos para integrar información clínica y de laboratorio que sirva en la toma de decisiones clínicas a partir de la mejor evidencia disponible. 3] Aplicar tecnología de información y comunicación para establecer medidas diagnósticas, terapéuticas y preventivas para la vigilancia y el monitoreo del estado de salud. 4] Conocer las aplicaciones y limitaciones de las tecnologías de la información en la administración de recursos humanos, financieros y en los servicios de atención a la salud. 5] Mantener los expedientes de su propio ejercicio médico para el análisis y actualización permanente.

Pensamiento crítico e investigación La capacidad de evaluar críticamente el conocimiento, la tecnología y la información existentes es necesaria para resolver problemas clínicos que no siguen siempre los patrones clásicos. Por otra parte, el

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médico debe adquirir continuamente nueva información científica y nuevas destrezas para mantener su competencia. Para ejercer la medicina basada en evidencias se requiere habilidad para pensar científicamente y para utilizar los métodos científicos como la base de una buena práctica médica. Los médicos generales deben, por lo mismo, ser capaces de: 1] Demostrar un enfoque crítico, escepticismo constructivo, creatividad y una actitud orientada a la investigación en el ejercicio profesional. 2] Comprender el poder y las limitaciones del método científico para el establecimiento de la causa, tratamiento y prevención de las enfermedades. 3] Comprender los factores que influyen en la precisión y validez de la información científica. 4] Adquirir y evaluar críticamente datos científicos nuevos y relevantes y organizarlos dentro del conocimiento significativo requerido para un ejercicio inteligente y reflexivo. 5] Utilizar los juicios personales para resolver problemas de forma crítica y analítica y buscar información en vez de esperar a que ésta le sea dada. 6] Identificar, formular y solucionar problemas de los pacientes con base en el pensamiento científico y en el empleo de información obtenida y correlacionada de diferentes fuentes. 7] Ser consciente de cómo la metodología de investigación contribuye al conocimiento nuevo. 8] Ser consciente de la complejidad, incertidumbre y probabilidad de las decisiones en el ejercicio médico. 9] Entender los factores que determinan la calidad de la atención. 10] Formular hipótesis, evaluar los datos críticamente y aplicar nuevos conocimientos al análisis y solución de problemas.

conclusiones Las escuelas y facultades deben tomar en cuenta, al formar a los médicos, el ritmo del avance en las ciencias biomédicas, la biotecnología y tecnología

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educativa, así como los conflictos éticos, legales y sociales que éstas implican. Todo ello con el fin de que los desafíos para la profesión médica se resuelvan en beneficio de los médicos, los pacientes y la sociedad en general. Los programas académicos para la formación de médicos generales deben poner énfasis en las capacidades prioritarias del tipo de médico que México requiere de acuerdo con nuestro sistema de atención a la salud. La experiencia educativa debe responder integralmente a las condiciones socioculturales. La buena educación médica es un prerrequisito no sólo para evaluar la calidad de la atención sino también para establecer el marco moral. Con el fin de retener y perfeccionar las competencias (conocimientos, destrezas y actitudes) adquiridas en las escuelas médicas los médicos (graduados) deben estar conscientes de sus propias limitaciones, la necesidad de autovaloración y evaluación por pares (colegas) y la capacidad para emprender estudios autodirigidos. Esto permitirá la adquisición continua y el uso de conocimientos y tecnologías nuevas, así como un desarrollo personal permanente a través de toda su vida profesional. Para finalizar, dentro del más acendrado espíritu académico, quiero recordar una vez más a Ignacio Chávez cuando nos convoca para asegurar el cumplimiento de esta tarea colosal: “Hagamos todo lo necesario para que sea el médico general honradez de pensamiento y acción, el que lleve la mejor respuesta del sistema nacional de salud y bienestar frente al paciente de todos los tiempos con sus enfermedades y miserias, sus esperanzas insatisfechas y con su ansia de redención.

referencias bibliográficas Chávez, I., “Grandeza y miseria de la especialización médica, aspiración a un nuevo humanismo”, Discursos y conferencias, El Colegio Nacional, México, 1958, 3: 12-26. (Colección Conmemorativa) Chávez, I., “Vocación y aptitud para los aspirantes a la carrera de medicina”, Discursos y conferencias, El Colegio Nacional, México, 1933, 3: 5-11. (Colección Conmemorativa).

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De la Fuente, J. R., E. Piña Garza, H. Gutiérrez Ávila. “La formación del médico del siglo XXI y el Plan Único de Estudios de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México” Educ. Med. Salud, 1994, 28: 331-340. González Ávila, A. y G. Fajardo Ortíz, “El médico general” Sal. Púb. Méx., 1962, 4: 375-377. Heat, I., P. Evans, C. Van Weel, “The specialist of the discipline of general practice”, Bac. Microb. Jour., 2000, 320: 326-327. Lázaro, J., “Doctors’ status: Changes in the past millennium”, Lancet, 2000, 354, Suplement 4. Lifshitz, A., “Perfil de médico general”. Gac. Med. Mex.; 1997, 143: 57-59. Martínez, P. D., “El pediatra que el país necesita” Sal. Púb. Méx., 1967, 9: 435-440. Olesen, F., J. Dickinson, P. Hjortdahl, “General practice. Time for a new definition” Brit. Med. J., 2000, 320: 354-357. Schwarz, M. R., A. Noctozak, “Global minimium essential requiremients: a road towards competence-oriented medical education”, Med. Teacher, 2002, 24: 125-129.

11. LA EVOLUCIÓN DE LA PRÁCTICA MÉDICA octavio rivero serrano raymundo paredes sierra

La medicina ha evolucionado en forma sorprendente en los últimos cinco decenios, periodo muy corto si pensamos que se trata de un arte y una ciencia que el ser humano cultiva desde varios milenios atrás. Este progreso sólo es comparable con el obtenido a finales del siglo xix, cuando varias contribuciones, como la anatomía patológica, la bacteriología y la incipiente inmunología, confirieron al arte de curar una categoría científica que desde entonces ha progresado en forma incesante, de manera indiscutible en algunas áreas; en otras, apenas consignable; y en otras más, no puede hablarse de progreso. Los resultados de este proceso amenazan cambiar de fondo el acto médico. Voy a analizar diversos aspectos que ocasionaron la evidente evolución de la práctica médica de la primera mitad del siglo xx, en comparación con los cambios que se dieron a finales de siglo. Intentaré también proporcionar algunos ejemplos; necesariamente, a partir de éstos, el lector podrá reflexionar sobre otros ejemplos que él conozca. Por razones de espacio, mis ejemplos serán pocos. cuadro 1. factores que han contribuido al cambio en los últimos 50 años Historia natural de la enfermedad Historia natural modificada Nuevos conocimientos Aplicación de nuevas tecnologías Evolución en el costo Revolución de la bioética Evolución de la enseñanza Médico general contra especialista Nuevas formas de financiamiento

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En algunos casos, la evolución se debe a modificaciones en la historia natural de las enfermedades. Cambios que en ocasiones se atribuyen a modificaciones genéticas o a factores del medio ambiente. Ahora, en algunos casos, el médico, en su ejercicio, enfrenta enfermedades distintas de cómo eran hace 50 años. En México y en otras partes del mundo, por ejemplo, la diabetes no tenía la misma presencia en los cuadros de morbilidad, ni la mortalidad o las complicaciones que el médico observa hoy. En la actualidad, es un problema de salud pública que requiere campañas de educación y que el médico general esté alerta sobre cómo prevenirla, cómo reconocerla en forma temprana y cómo manejarla en forma adecuada. No es una enfermedad del especialista endocrinólogo, como lo era en los años 50; hoy, todos los médicos deben tener conocimientos de ella. Otra enfermedad que ha cambiado es el asma. A esta enfermedad la conocí bien en los años 50 y 60, en mi práctica de neumólogo; hoy, en todo el mundo, ya es una enfermedad que ha aumentado su incidencia y su gravedad. Antes raramente el enfermo asmático llegaba a estar en peligro de muerte; hoy, la incidencia de la enfermedad y su gravedad son motivo de diversos reportes de muerte. Una y otra: diabetes mellitus y asma, ¿han cambiado por factores ambientales o genéticos? En el caso del asma, es fácil caer en la tentación de atribuir sus cambios al aire contaminado; sin embargo, tanto su morbilidad como su gravedad se reportan en aumento en regiones sin este problema. El epoc, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con sus componentes de bronquitis crónica y enfisema, no ocupaba la atención preponderante del neumólogo o del internista en el decenio de los 50. Hoy, principalmente en los núcleos de población urbanos, en poblaciones que han logrado un aumento en el promedio de vida, son padecimientos importantes. Al hablar de la historia natural de las enfermedades que observa el médico en su práctica, es imprescindible decir algo sobre las enfermedades emergentes, como el sida, que en menos de 20 años se ha convertido en una seria amenaza para la salud del ser humano. De igual forma, el tabaquismo, el alcoholismo y el consumo de drogas, del cual los dos primeros son inductores, deben considerarse en los cambios importantes de la historia natural de la enfermedad.

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Tanto el sida, como el tabaquismo, el alcoholismo y la drogadicción son problemas de salud pública cuya atención, prevención y tratamiento se ubican en los programas institucionales; sin embargo, el médico, en su ejercicio diario, debe conocer estos problemas, pues él puede constituirse en el primer eslabón de la cadena para el manejo y prevención de estos flagelos. En ocasiones, la historia natural de una enfermedad se ha modificado por los conocimientos desarrollados en los últimos 50 años. Estoy seguro de que cada médico que ha ejercido la medicina en este periodo tiene un ejemplo propio de esto. Yo señalaré una situación que he vivido. Conocí la tuberculosis pulmonar cuando aún estaba en su fase de pandemia, sobre todo en países pobres, como México. Era una época en que el tuberculoso pulmonar podía morir de una hemoptisis fulminante ante la impotencia del médico. Traté enfermos con neumotórax, toracoplastias y resecciones pulmonares; un buen porcentaje de ellos se curaba. Hoy no mueren de hemoptisis; el tratamiento no es quirúrgico, sino médico, con quimioterapia. El problema de hoy es distinto: hay bacilos resistentes a la quimioterapia y enfermos de sida y con tuberculosis. Llama la atención que ahora la mortalidad es mayor. La evolución de los conocimientos y su aplicación en la lucha diaria contra la enfermedad han dado resultados sorprendentes: En México, en 1930, 178 de cada 1 000 nacidos vivos fallecían antes de cumplir un año de vida; en 1999, la proporción fue de 14.5 por cada 1 000. El beneficio que se logra con la inversión en medicina preventiva se ejemplifica fácilmente en dos áreas de la patología infantil: en 1950, la morbilidad por sarampión, era de 135.4 por cada 100 000 habitantes. En el año 2000, México, a través del programa nacional de vacunación, logra la desaparición del sarampión; ésta es la causa del abatimiento de la mortalidad infantil por sarampión de 29.8 por cada 100 000 habitantes en 1950, a 0 en el año 2000. El otro caso es el de la mortalidad por poliomielitis; de 0.6 casos por cada 100 000 habitantes entre los años 50 y los 90 (más de 9 000 casos entre 1950 y 1960), a 0 en el año 2000. La evolución del conocimiento, ha cambiado la forma de entender la enfermedad péptica. Ahora el concepto de la infección por Helicobacte pylorir es fundamental para el tratamiento. No puedo, por razones de espacio, relatar lo que se ha logrado en las modificaciones de morbilidad y mortalidad en numerosas enfermedades gracias al desarrollo de los medicamentos; éstos han cam-

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biado radicalmente y no sólo el armamentarium del médico, que apenas hace 50 años era magro y de dudosa eficacia; hoy, una cantidad creciente de sustancias le permiten al médico realizar tratamientos efectivos con antibióticos, antihipertensivos y hormonas, en especial los anticonceptivos, que han permitido el crecimiento controlado de la población. Los analgésicos; las vacunas para niños y adultos; los inmunodepresores, que permiten el trasplante de órganos y son útiles en la clínica de enfermedades de creciente importancia, como las autoinmunes; los oncológicos, que aunados a diagnósticos más oportunos y a la cirugía, permiten decir hoy que más de 50% de los tipos de cáncer deben ser curables. La lista de los logros en este aspecto es interminable e imposible de reseñar por completo. cuadro 2. evolución de los conocimientos

ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS EN NIÑOS

1950 Morbilidad 135.4

Mortalidad 24.2 x 100 000 2000

Morbilidad 0

Mortalidad 0 POLIOMIELITIS

1950 Morbilidad 2.06

Mortalidad 0.6 x 100 000 2000

Morbilidad 0

Mortalidad 0

cuadro 3. evolución de los conocimientos Desarrollo de medicamentos Antibióticos Antihipertensivos Hormonas y anticonceptivos Analgésicos Vacunas Inmunodepresores Oncológicos

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En la aplicación de nuevas tecnologías hay también un gran progreso. La radiología de los años 50 se limitaba a radiografías simples, con medio de contraste y tomografías lineales. Hoy creció tanto, que el concepto se amplió a imagenología: la ultrasonografía, la tomografía axial computarizada, su variante con el uso de positrones y la resonancia magnética hacen que el médico pueda observar la anatomía normal o patológica de los órganos explorados. Es sorprendentemente distinto cómo exploraba el neurólogo el sistema nervioso en 1950 y cómo lo hace hoy. La endoscopia diagnóstica era un drama en 1950; hoy, con el endoscopio de fibra óptica, el médico recolecta datos completos de lo que explora y el enfermo no siente molestias, cuantes antes era una exploración difícil, traumática y no exenta de riesgo. En cirugía, los avances son sorprendentes: microcirugía, cirugía de corazón abierto, la realizada con endoscopia, la endovascular, la de trasplantes. Los estudios de laboratorio que hoy puede utilizar el médico son más de 130, contra los 25 a 30 de que disponía hace 50 años. En los estudios de gabinete, como en toda la tecnología, las probabilidades son tantas y tan amplias que el reto es limitarse a lo necesario. La tentación de usarlos de más estará presente mientras existan condiciones que propicien la medicina defensiva. cuadro 4. evolución por la tecnología Radiología (1950) Radiografías simples Radiografías con medio de contraste Tomografía por planos Imagenología (2000) Ultrasonografía Tomografía axial computarizada. Positrones Resonancia magnética

Estos últimos cambios, entre otras razones, también han encarecido la medicina tanto ambulatoria como hospitalaria; conservadoramente, se calcula el encarecimiento en 2 000%, si recordamos lo que

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el enfermo pagaba en los años 50 por consulta, cirugía e internamiento y lo que cuesta eso mismo en este momento. La enseñanza de pregrado no ha variado sustancialmente. El postulado de formar, más que informar, se ha cumplido parcialmente; el exceso de alumnos impide la enseñanza tutorial que algunas escuelas o grupos seleccionados de calidad logran. Una meta que hay que alcanzar se encuentra dentro de la formación: enseñar a que los alumnos aprendan cómo informarse bien para que no los informen los productores y vendedores de insumos. En el posgrado, en cambio, hay un gran avance; la enseñanza es tutorial, formativa, con planes y programas definidos y la formación de los diversos especialistas razonablemente controlada. Ojalá este modelo se pudiera aplicar en el pregrado. En estos últimos decenios se ha dicho, y con razón, que 85% de los padecimientos se deberían resolver con el médico general; sólo 15% de las enfermedades requerirían una medicina compleja y costosa ¿Por qué no se ha logrado? Porque el modelo de formación del especialista es superior. En 3 o 4 años de residencia se logra más que en 6 años de escuela. El nivel de calidad de la medicina general es variable. Además, la sociedad actual, tecnificada y consumista, exige tener al especialista. Hay una promoción continua, a veces explícita, en ocasiones subliminal, de las ventajas de quien utiliza tecnología más sofisticada, y el paciente, cuando ha prepagado su atención en algún tipo de seguro, exige lo más novedoso y complejo aun para padecimientos sencillos. Toda esta complejidad ha dado por resultado el aumento en los costos. Este aumento obedece a varios factores y el remedio para ello, que en algunos sitios ya se ha puesto en práctida, además de no resolver el problema, lo ha complicado aún más. El costo de la medicina ha aumentado porque se utilizan medidas de diagnóstico y tratamiento complejas, costosas, que se justifican en casos graves o complicados; el problema es que su uso se extiende aun en el manejo de casos sencillos. El aumento galopante en los costos ha hecho que intervengan fenómenos de financiamiento del acto médico, que en lugar de resolver el problema lo han complicado. Al costo del acto médico en sí, se agrega el costo de los intermediarios que lo financian, que lo administran. Para estos últimos, la medicina se ha convertido en un

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negocio redituable, que de alguna forma ha cambiado la esencia del acto médico: de una acción de solidaridad social a un negocio. cuadro 5. evolución en el costo Predominio de la medicina de especialidades Utilización de tecnología Presión consumista de productores Medidas de medicina defensiva Consumismo del enfermo con medicina prepagada Medicamentos por tiempo indefinido en padecimientos crónicos Encarecimiento de la hospitalización

Este último factor de evolución, que es de trascendencia negativa, es el derivado de las formas de financiamiento de la medicina; algunas proposiciones de cambio en su organización pretenden modificar el carácter bien definido de un quehacer de servicio social, de un arte, que siempre ha tenido mucho de humanismo y que con los progresos de los últimos tiempos es ya una ciencia sólida y profunda, en un negocio en el que los recursos invertidos se quedan en manos de quienes lo administran, terceros que no son ni el médico ni el paciente. En la medicina como producto de mercado, como negocio de corporativas, el médico se llama ahora prestador de servicios; el paciente ha dejado de serlo para convertirse en cliente; el objetivo de la medicina ha dejado de ser el bienestar del hombre, sano o enfermo. El objetivo hoy es el beneficio económico de hábiles empresarios, que además tienen la audacia de presentar los cambios como una solución de equidad y calidad del acto médico. Del pago individual por servicio, a cargo del paciente o su familia, que predominó en la primera mitad del siglo xx, la evolución se dio hacia las formas de financiamiento institucional: el imss, el issste, la propia Secretaría de Salud han sido administradoras de servicios de salud; sólo que han sido administradoras de interés social. A finales de 2000, llegaron a México administradores de salud privados, cuyo interés es convertir la medicina en un negocio. La diferencia entre las primeras y estas últimas es radical.

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cuadro 6. nuevas formas de financiamiento Del pago individual a las formas de financiamiento (1950) Medicina administrada institucionalmente SSA, IMSS, ISSSTE, PEMEX, etcétera Una forma de medicina administrada con interés social (2000) Medicina administrada de manera privada Una forma de medicina administrada con interés de lucro.

Señalaré algunas diferencias entre las administradoras de salud de interés social y aquellas que tienen como fin lograr un negocio redituable: La primera diferencia, y quizá la más importante, es el fin con que han sido concebidas: mientras que las institucionales buscan un bien social, las segundas buscan rendimiento de su inversión, lucro. En las primeras, la población que recibe el servicio es indiscriminada; en las segundas se busca el aseguramiento preponderante de jóvenes y sanos. El médico, las instituciones lo seleccionan por su curriculum. Las aseguradoras privadas, escogen a quien acepta sus tabuladores de pagos que, por cierto, en ocasiones éstas no cumplen o bien, retardan el pago al médico; la aceptación de tabuladores bajos es el mecanismo de selección de los médicos. Normalmente se contratan médicos generales, lo cual, en nuestro medio, mientras no se logre certificar calidad, es una limitante. Con frecuencia, la labor de estos médicos, es limitar el acceso a los medios de diagnóstico y de tratamiento complejos o costosos. El seguro de las administraciones institucionales es permanente; durante la jubilación y aún después del fallecimiento del asegurado los deudos conservan los beneficios. En las administraciones privadas, es temporal; es frecuente que el asegurado sea dado de baja y no le permitan recontratar si padece una enfermedad grave o si requiere tratamientos prolongados. La meta en las primeras es la salud del enfermo. En las segundas, la contención de los costos. Los resultados, en las aseguradoras institucionales, se miden por diversos indicadores de salud. En las privadas, los resultados son los estados financieros.

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cuadro 7. comparación entre la medicina institucional y privada Medicina Institucional

HMO, ISES, OASIS,

etcétera

Interés: social Clientela indiscriminada Médico seleccionado por curriculum Aseguramiento permanente Meta: la salud del asegurado Resultados: indicadores de salud

Interés: negocio lucrativo Clientela discriminada Médico seleccionado por tabuladores Aseguramiento a plazos determinados Meta: contención de costos Resultados: estados financieros

Las administradoras institucionales invierten fuertes cantidades de su presupuesto en enseñanza e investigación que mejoran continuamente la calidad de la asistencia. Las privadas no hacen estas inversiones. En la medicina institucional están preservados valores éticos que, aunque la medicina evolucione, deben preservarse. En la medicina privada, el compartir las ganancias de un año fiscal con el grupo médico que las produce al contener costos, limitar estudios de laboratorio y gabinete y evitar internamientos, es un claro mecanismo de corrupción; es antiético. La relación médico-paciente en la medicina institucional queda bajo la libertad del médico y su actitud. Ésta es la esencia del acto médico, que es un convenio de confianza bilateral entre el médico y el paciente. En la privada, la relación entre el médico y el paciente está intervenida por ajustadores de las administradoras. Aquí se modifica la esencia del acto médico. Finalmente, el paciente acude a un médico, para salvaguardar lo más preciado que tiene, que es su salud. El médico, al aceptar este convenio se convierte en fiduciario de la confianza del enfermo. ¿Puede un médico, éticamente, al mismo tiempo que es fiduciario del enfermo, cuidar los intereses de la administradora de salud que lo contrató?

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cuadro 8. comparación entre medicina institucional y medicina privada Medicina institucional

HMO, ISES, OASIS,

etcétera

Inversión en medicina preventiva

Medicina preventiva muy limitada

Los recursos van a la medicina

Parte importante de los recursos van al administrador Inversión en enseñanza e investigación No hay inversión en enseñanza e investigación Mantiene principios éticos fundamen- Elementos antiéticos: repartición de las tales ganancias Relación médico-paciente

Relación intervenida

El médico: fiduciario del enfermo

El médico: ¿fiduciario de la compañía?

La evolución de la medicina en los últimos 50 años es sorprendente en lo positivo de sus adelantos y en la aplicación de nuevas tecnologías. Ojalá podamos incursionar en las modificaciones al financiamiento en forma tal que se eviten los inconvenientes señalados, los cuales hasta el momento no han sido resueltos en otros sitios donde se han puesto en práctica diversas formas de medicina administrada.

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12. NUEVAS FORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA alberto lifshitz franklin libenson

introducción Por mucho tiempo la organización de la atención médica fue muy sencilla. Simplemente el médico recibía al paciente en su oficina o lo visitaba en su casa y prescribía una receta que se surtía en la farmacia más cercana, no rara vez adyacente al consultorio y propiedad del mismo médico. Los hospitales mismos eran atendidos por voluntarias, frecuentemente religiosas, y aunque muchos de ellos eran sólo sitios para concentrar enfermos o para ayudar a bien morir, se efectuaban algunos procedimientos que contribuían a la restauración de la salud. Es verdad que todavía hay en México vestigios de estas organizaciones sencillas en múltiples pequeños sanatorios distribuidos en zonas rurales y suburbanas del país, pero la infraestructura con la que cuentan y la calidad de la atención que ofrecen deja mucho que desear para las necesidades de la población que atienden. Con el tiempo las cosas fueron cambiando. La atención médica se volvió más compleja, se reconocieron los derechos de la población para recibirla, sus costos se incrementaron exponencialmente, los médicos nos deslumbramos ante el desarrollo tecnológico, se crearon incentivos al dispendio, surgieron nuevos prestadores de servicios de salud y muchos inversionistas descubrieron que la atención médica podía ser un muy buen negocio, el cual, por mucho tiempo, había estado en manos sólo de los médicos. El problema principal que surgió fue el financiamiento, pues los esquemas tradicionales no respondían a la nueva situación y ésta llegó a considerarse crítica. ¿Quién debía pagar los gastos de la salud? Los pacientes no podían enfrentar los llamados “gastos catastróficos” y se buscaron alternativas como el subsidio del gobierno a partir de fondos fiscales, las cuotas de aportaciones múltiples y el pago anticipado en forma de seguros de gastos médicos. Surgió una nueva disciplina, la economía de la [220]

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salud, y se fueron aplicando a la organización de la atención médica los preceptos de la administración, la gerencia y el comercio. El universo de la salud se identifica como un mercado, ciertamente peculiar, pero que tiende a seguir las leyes que lo distinguen. Surge una nueva jerga, que no deja de incomodar a los médicos y a los pacientes, pero que hoy en día ha adquirido tal identidad que difícilmente puede substituirse por el uso de términos más humanizados. Ya nos vamos acostumbrando a identificar al paciente como usuario, a los médicos y a otros profesionales y técnicos como prestadores de servicios; se habla de terceros pagadores, de asumir los riesgos financieros, de financiadores de los servicios de salud, etc. Los usuarios han adquirido nuevos comportamientos: como consumidores, como participantes del proceso de atención, como críticos y como vigilantes de la calidad. Nace una pléyade de asesores que identifican las necesidades del mercado y organizan servicios complementarios que ya no pueden otorgar los médicos por falta de tiempo o de preparación. Éstos, herederos de una tradición y una consideración social muy alta, no pueden entrar fácilmente en un sistema en el que son sólo una pieza más, la que debe funcionar en armonía con las otras. Muchos años de libertad para la toma de decisiones, sin cortapisas legales, sociales o económicas, han tropezado con los nuevos tiempos en los que se pretende algoritmizar la práctica médica, contener los costos de la atención y se inicia una regulación inédita, ejercida por los pacientes, por la sociedad organizada y por los pares. En este contexto se dan las nuevas formas de organización de la atención médica. Los médicos han considerado que muchos de los cambios en la provisión de servicios de salud atentan contra la esencia y los valores de la profesión médica, y han expresado sus molestias. (Véase el cuadro 1.) Más aún, se ha reforzado el compromiso del médico con los valores y principios de su profesión, considerando que las nuevas circunstancias ponen ciertamente en riesgo algunos de los fundamentos tradicionales de la medicina.

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cuadro 1. yo solía ser un médico I USED TO BE A DOCTOR

YO SOLÍA SER UN MÉDICO

I used to be a doctor now I am a health care provider.

Yo solía ser un médico, ahora soy un proveedor de servicios de salud.

I used to practice medicine now I function under a managed care system.

Yo solía practicar la medicina, ahora funciono en un sistema de medicina gerenciada.

I used to have patients Now I have a consumer list.

Yo solía tener pacientes, ahora tengo una lista de consumidores.

I used to diagnose now I am approved for one consultation.

Yo solía diagnosticar, ahora se me aprueba para una consulta.

I used to treat now I wait for authorization to provide care.

Yo solía tratar, ahora espero la autorización para proveer atención.

I used to have a successful people practice now I have a paper failure.

Yo solía tener una práctica exitosa con la gente, ahora tengo un exceso de papeles.

I used to spend time listening to my patients now I spend time justifying myself to the authorities.

Yo solía destinar mi tiempo a escuchar a mis pacientes, ahora paso el tiempo justificándome ante las autoridades.

I used to have feelings now I have an attitude.

Yo solía tener sentimientos, ahora tengo una actitud.

Now I don’t know what I am.

Ahora no sé lo que soy.

los tres participantes del sistema Se puede reconocer que muchas de las nuevas formas de organización de la atención médica son en realidad reorganizaciones a

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partir de modelos antiguos que se han ido modificando para adaptarse a los cambios de la sociedad. En la prestación de los servicios se puede identificar tres participantes importantes: los “financiadores” o pagadores, los “prestadores de servicios” y los “consumidores” (en otras épocas podrían ser llamados patrocinadores o benefactores, médicos y pacientes, pero ya se ha decidido abandonar los eufemismos). Si una organización es una asociación constituida para un determinado fin, la unión de financiadores, prestadores y consumidores puede perseguir distintos fines, dependiendo de si son públicas o privadas, si tienen o no propósitos de lucro, o bien se pueden crear organizaciones de sólo financiadores, administradores o prestadores de servicios. Hasta en el más elemental modelo de organización de la atención médica se identifican estas tres funciones, aun cuando no necesariamente se separen en tres subsistemas.

dinámicas de las organizaciones de salud Las interrelaciones entre estos tres protagonistas pueden adquirir diferentes variantes. Frecuentemente un prestador de servicios (por ejemplo, un hospital o un gabinete) otorga un servicio a un consumidor final, basado en las indicaciones de otro prestador de servicios (el médico) que no forma parte (no trabaja para) del primer prestador, y estos servicios son pagados por un tercero. Pero hay que entender que todas las políticas internas (financieras, operativas, de recursos humanos y otras) repercuten necesariamente en la atención del paciente y en sus resultados o desenlaces (outcomes). Las organizaciones, independientemente de si son públicas o privadas, gubernamentales o no, con fines de lucro o sin él, tienen que ser financieramente viables. Todas tienen que operar con márgenes de utilidad, si no quieren ver comprometida su supervivencia; tienen que tener una conciencia de rentabilidad. Lo que hace una diferencia es cómo utilizan estas organizaciones sus excedentes de capital. Si se piensa en los tres componentes de la organización (pagadores, prestadores y consumidores) como vértices de un triángulo, en

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el que cada lado representa la fuerza de cada uno de los componentes, se puede ilustrar que para alcanzar una satisfacción completa de todos ellos, este triángulo tendría que ser equilátero. En la práctica esto no sucede pues en todos los sistemas de salud del mundo alguno de los integrantes tiene más fuerza y tracciona el triángulo, de tal manera que se deforma, se enfoca en sus intereses y deja en desventaja a los demás. El gobierno juega un papel muy importante ya que su regulación es lo que da al sistema un marco legal que propicia el triángulo equilátero. (Véase la figura 1.) figura 1: relación entre los integrantes del sistema FINANCIADORES

GOBIERNO

PRESTADORES

CONSUMIDORES

los financiadores o pagadores En el modelo de práctica liberal, el propio consumidor se constituye en pagador mediante lo que se llama “pago de bolsillo”, que se suele corresponder también con el “pago por evento”. Esta práctica muestra una tendencia a desaparecer en la medida en que los costos de la atención médica se han incrementado, en que los gastos pueden llegar a ser catastróficos (es decir, que las familias se empobrezcan por razones de salud) y que se vean obligadas a hacer las erogaciones en el momento más inoportuno, cuando no tienen capacidad de elección, y frecuentemente cuando han tenido que abandonar su trabajo por la propia enfermedad. Los pagadores o financiadores se suelen clasificar en públicos y privados, dependiendo del origen de los fondos y del control gubernamental. En México, se consideran financiadores públicos a la Secretaría de Salud, el imss, el issste, pemex y otras instituciones de seguridad social, si bien se reconoce la participación tripartita en las

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instituciones de seguridad social. Entre los financiadores privados se encuentran las administradoras de servicios, las aseguradoras y una variante de éstas recientemente introducida, las ises o Instituciones de Seguros Especializadas en Salud. El imss y el issste, además de pagadores, son prestadores. Esto ha permitido que cumplan algunas políticas del Estado, recaudando fondos del propio Estado, de los trabajadores y de los empleadores, y otorgando los servicios con la amplitud del concepto de seguridad social, es decir, servicios preventivos y curativos, pensiones, prestaciones en dinero por incapacidad y prestaciones sociales como cultura y deporte. Sin embargo, el hecho de que una sola entidad resulte prestadora y financiadora tiene sus inconvenientes en términos de los axiomas comerciales, pues el financiador suele tratar de pagar lo menos posible y el prestador cobrar lo más posible por sus servicios, y no hay una verdadera negociación que incentive a favor de la calidad.

las administradoras de servicios de salud Estas organizaciones se dedican a administrar los recursos de salud para empresas y particulares; no toman riesgo y sólo hacen labores de intermediación entre prestadores y pagadores. Por ejemplo, una empresa contrata a una administradora de servicios para la atención de sus empleados y lo que la administradora hace es conseguir arreglos atractivos con los prestadores (por ejemplo, descuentos, red de médicos), coordina la atención de los pacientes (citas) y coordina el pago de servicios. Es importante recalcar que estas organizaciones no toman riesgos financieros. Si los empleados de la empresa que contrató a la administradora utilizan más servicios que los que se tenía estimado y se terminan los recursos, la propia empresa tendría que destinar más para la atención de sus enfermos o bien, negar el servicio más allá de un cierto límite de gastos.

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las aseguradoras Estas organizaciones son contratadas por una persona o una empresa y se comprometen a indemnizar en caso de un eventual daño o accidente, es decir, asumen o toman el riesgo a cambio del pago de una prima. Su forma de organización se centra en la protección financiera y no tanto en la salud; ciertamente, abatir los siniestros podría ser una manera de reducir los gastos, pero hasta ahora su visión es la de proporcionar servicios de calidad (para conservar a los clientes) pero conseguir los precios más bajos posibles. Si no logran estos costos bajos, la prima se incrementaría al año siguiente y podrían perder clientes. Los tres puntos clave de las aseguradoras son: que toman riesgo, que vigilan la calidad de la atención y que no se involucran en la prevención.

las instituciones de seguros especializadas en salud (ises) Estas instituciones nacen a partir de cambios y demandas en el sector salud en respuesta a incrementos en los costos de la atención y la estructura disfuncional que se crea por tener servicios fragmentados.4 Lo que sí es un hecho es que la intención de un modelo de atención administrada (como son las ises) influye y modifica la conducta de los médicos y otros profesionales para alcanzar una atención médica costo-efectiva, independientemente de lo que esto signifique. Una diferencia importante entre las ises y las aseguradoras tradicionales es la intención de las ises de otorgar servicios de salud a sus afiliados anticipándose a la enfermedad. Las aseguradoras tradicionales tienen la función de cubrir los costos de la atención, mientras que las ises se involucran más con el manejo integral de la salud del paciente, e incluyen, por ejemplo, medicina preventiva, seguimientos, rehabilitación, modulación de las conductas de médicos y pacientes.5 Son organizaciones en las que es posible ejercer la medicina gerenciada (managed care), cuyo propósito es reducir los costos de la atención a la salud sin afectar negativamente su calidad, aunque todavía no es concluyente la evidencia que pruebe que se alcanzaron estas metas.

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Algunas diferencias con los seguros de gastos médicos son que éstos, los seguros de gastos médicos mayores, están orientados a indemnizar una vez que ocurrieron los daños y tuvieron que ser atendidos, se basan en una tecnología actuarial y se paga por servicio. Además, los gastos médicos son sólo una variante de los muchos servicios que otorgan las aseguradores convencionales (vida, incendios, robo, etc.), en tanto que las ises se dedican exclusivamente al ramo de la salud. Éstas ofrecen no sólo protección financiera sino servicios de atención a la salud, preventivos y curativos, de tal manera que 95% de los asegurados utilizan los servicios, a diferencia de los gastos médicos mayores, a los que sólo 11% de quienes tienen la póliza utilizan. Las ises protegen desde antes del inicio de la enfermedad y tienen responsabilidad de proteger la salud, cuentan con contralores médicos y son reguladas cercanamente por la Secretaría de Salud. La aparición de las ises en México ha generado una discusión que va permitiendo clarificar mejor su papel en un sistema de salud como el nuestro.6 Los argumentos que se han utilizado para justificar las ises parecen corresponder con las mejores tradiciones de la práctica de la medicina, aunque han sido combatidos de diversas maneras.7

la medicina gerenciada (MANAGED

CARE)

La medicina gerenciada nació en Estados Unidos en respuesta al consumo excesivo de recursos y a la fragmentación de los servicios de salud.8 Además, existía una falta de servicios de medicina preventiva, un sobretratamiento para algunos pacientes y un subtratamiento para otros y una responsabilidad clínica (clinical accountability) insuficiente. La medicina gerenciada se ejerce en Estados Unidos en dos estructuras organizacionales básicas: “Health mantenance organization” (HMO) o “Prefered Provider Organization” (PPO). La hmo es un sistema organizado prepagado de servicios de salud en el que una cantidad fija de dinero está disponible para cubrir las necesidades de salud de los miembros. Esta organización, en consecuencia, asume el riesgo financiero y tiene la capacidad de transferir ese riesgo a médicos y otros prestadores de servicios, como hospitales. En este modelo, los pacientes pagan una tarifa fija y reciben por ello atención médica.

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La ppo establece una red de médicos y prestadores que atienden a los asegurados mediante una tarifa preferencial; es una intermediaria entre los compradores de servicios de salud y los prestadores. Con todas las complejas dinámicas que se involucran en la prestación de los servicios de salud, el factor clave del éxito en la medicina gerenciada es el médico; esta forma de organización de la atención sólo funciona si se logran modificar las acciones del médico para asegurar que se utilicen prácticas “costo-efectivas” y no haya dispendio de recursos. Otro factor importante es la utilización de los médicos de primer contacto como custodios para evitar la atención especializada o costosa que no sea indispensable (gatekeepers) (cancerberos, porteros). Se considera que la conducta de los médicos puede ser modificada de tres maneras: con incentivos, preseleccionando a los prestadores y con el uso de guías clínicas. Un problema que existe con estas modificaciones de conducta es que las organizaciones pagadoras que tienen fines de lucro se inclinarán siempre por factores económicos de reducción de costos y no por factores de calidad de la atención. Una característica es que a los prestadores se les ha transferido parte del riesgo financiero, que antes era completamente de la aseguradora, por parte de los financiadores. Europa ya comienza a adoptar las prácticas de la medicina gerenciada iniciadas en Estados Unidos, pero con características particulares. La definición europea de medicina gerenciada es “el proceso para maximizar los beneficios en la salud de una comunidad con recursos limitados garantizando ciertos servicios con calidad apropiada y monitoreando caso por caso para asegurar la mejora continua y alcanzar metas individuales y nacionales”.9 El mundo europeo tiene, pues, una perspectiva más comunitaria. Hace hincapié en que los responsables de que el modelo sea efectivo no son sólo las organizaciones (hmo) sino todos los participantes: legisladores, pagadores, prestadores y consumidores, y considera como el objetivo básico al administrar los servicios de salud, el beneficio en salud que obtenga toda la comunidad.

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los prestadores Los hay públicos o “gubernamentales” y privados o “no gubernamentales”. Entre los públicos, el principal prestador en México es el imss, que cuenta con una red propia distribuida según niveles de operación; los médicos y el personal auxiliar están contratados por la institución; el laboratorio y los gabinetes de imágenes son parte del sistema y responden al mismo modelo. Esta integración ofrece las ventajas del control de la información médica y financiera, la comodidad para los pacientes y el manejo de una sola cuenta o factura al financiador. Las deficiencias que se observan en la práctica parecen depender menos de las características de la organización como de defectos en sus relaciones personales internas y externas, ineficiencias laborales y vicios, de que la demanda parece haber rebasado la capacidad de otorgar los servicios y de que las instituciones se han desfinanciado a partir de la necesidad de cubrir cada vez más las pensiones de los jubilados y pensionados. La prestación de los servicios de salud en la medicina privada en México se hace de una manera menos integrada que en el modelo público pues, en general, los hospitales, los médicos, los laboratorios y las farmacias no suelen pertenecer a una misma organización. La organización de los hospitales privados es diferente ahora que en el pasado. En el decenio de los 90 los inversionistas se dieron cuenta de la rentabilidad de los hospitales y comenzó un interés particular en ellos. Hoy hay en México grupos de empresarios que ya tienen una organización de hospitales en integración horizontal, con estrategias financieras muy claras de lo que desean alcanzar, con lo cual comienzan a tener una fuerza política y social muy importante. Esta integración horizontal ofrece ciertas ventajas a la empresa, entre ellas, más poder de negociación con pagadores o financiadores, participación en economías de escala, que representan la capacidad de producir más unidades de un producto a un menor costo. Algunos grupos se han involucrado con otras empresas prestadoras de servicios como laboratorios de diagnóstico, unidades de imagen o farmacias. Poco a poco estas organizaciones tratan de integrar más los servicios de salud para mejorar la calidad de la atención y ser más “costo-efectivos”.

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los incentivos En una estructura compleja en la que participan financiadores, prestadores de servicios, fabricantes de productos para la atención médica, distribuidores, promotores, etc., los médicos y los hospitales son la parte final de la cadena, los responsables de la prestación del servicio. Sus acciones determinan tanto los resultados para el paciente, tales como curación, complicaciones, satisfacción, etc., como los costos para el sistema de salud. Por ejemplo, el costo de un paciente con una determinada enfermedad para una aseguradora está determinado principalmente por el curso de acción que decida tomar el médico tratante; también participan las acciones del personal de enfermería y auxiliar, puesto que una enfermera mal capacitada puede causar complicaciones que, además de sus consecuencias para la salud, tienen un costo para los financiadores. De igual forma, si un hospital tiene poco presupuesto y está limitado en recursos, las acciones del médico o del personal auxiliar se pueden ver afectadas de tal modo que se repercute en la calidad de la atención al paciente y en los costos para el financiador. A los médicos nos ha costado trabajo aceptar esta nueva imagen o hasta la idea de que somos bastante susceptibles a los incentivos económicos; a pesar de la tradición de servicio y la imagen de apostolado, se ha visto que médicos y hospitales responden predecible y consistemente a ellos. A consecuencia de esto existen variaciones importantes en la atención de los pacientes en diferentes sistemas. En un estudio realizado por una consultora internacional10 se compararon los sistemas de salud de Alemania, Estados Unidos e Inglaterra en el tratamiento de cuatro enfermedades: diabetes, litiasis vesicular, cáncer de mama y cáncer pulmonar. Se vigilaron las acciones cotidianas de los médicos y los hospitales y se trataron de relacionar con diferencias en la morbilidad, supervivencia y calidad de vida de los pacientes. Aunque para algunos seguramente no fue sorpresivo, las diferencias se derivaron de la forma en que se pagaba a los médicos y de las restricciones para proveer tratamiento a los pacientes. Las diferencias en productividad se atribuyeron a los grados de competencia en un mercado libre y a la integración de los servicios de salud. Medir la productividad y la eficiencia de los servicios de salud es más complicado que en otros sectores ya que el manejo del paciente

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es un proceso complejo en el que participan muchos factores ajenos al prestador de servicios como pueden ser el comportamiento del paciente o las influencias de los pagadores. Además, el resultado final, “una mejor salud”, es muy difícil de cuantificar. En el estudio de referencia los indicadores que se utilizaron fueron la selección de los pacientes para tratamiento, el tiempo necesario para tratar una enfermedad, cuándo y qué tan frecuentemente se adoptaban nuevas tecnologías y el sitio en el que se proporcionaba el tratamiento, ya fuese hospitalizando al paciente o manejándolo de manera ambulatoria. Los tres países analizados tienen diferentes estructuras organizacionales, particularmente en cuanto al grado de integración de los servicios de atención médica y en cuanto a la competencia comercial. Estas desigualdades dan lugar a diferentes incentivos y restricciones lo que da como resultado variaciones en la atención de diferentes enfermedades. Ninguno de los países fue mejor en la atención de todas las enfermedades estudiadas. En el Reino Unido, debido a los incentivos económicos y a las restricciones para aumentar la oferta de hospitales o camas, médicos y capital para la atención de los pacientes, los médicos fueron más selectivos para el tratamiento, de tal modo que se prioriza por gravedad y se van atendiendo a los más enfermos por falta de capacidad; comparado con Estados Unidos, en el Reino Unido transcurre un mayor tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento, con largas listas de espera para los procedimientos. En esto influyen los salarios fijos a los médicos en el Reino Unido, lo que contrasta con el sistema de “pago por evento” en Estados Unidos y se puede comparar con lo que ocurre en el imss, en el cual los médicos son asalariados y ganan exactamente lo mismo si en dos pacientes o cien. El sistema estadunidense es comparable al de la medicina privada mexicana. Es común oír hablar de tiempos de espera para pacientes en el imss y no tanto en la medicina privada (aunque no es tan raro que esperen más que en el imss pero se quejan menos); en este último caso el paciente puede elegir otro médico como expresión de la competitividad comercial, lo que no sucede en el Reino Unido ni en el imss, en los que prácticamente no existe competencia; los médicos no tienen el incentivo de atender mejor a los pacientes y captar más enfermos porque no ven ningún beneficio financiero, en tanto que en la medicina privada los médicos se preocupan por atender bien a los pacientes porque si no se van

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con otro médico. El médico del imss tiene un solo pagador (el propio instituto), es sujeto de contratación colectiva y no tiene que competir por un nuevo contrato; en la medicina privada los pagadores tienen muchas opciones para contratar prestadores, se reservan el derecho de no renovar los contratos y pueden elegir otras alternativas. En la litiasis vesicular los resultados fueron mejores para los estadunidenses. Sus incentivos de pago por evento, el ambiente de competencia y la capacidad de adoptar rápidamente nuevas tecnologías, como sucedió con la cirugía laparoscópica, condujeron a una mayor satisfacción de los pacientes. Los médicos tuvieron razones financieras para responder mejor a la demanda de los pacientes y las aseguradoras aceptaron más rápidamente alternativas quirúrgicas más “costo-efectivas”. En la atención de cáncer del pulmón, las restricciones en el Reino Unido para referir a los pacientes con especialistas y los topes en inversiones de capital para compra de equipo condujeron a una programación más lenta, un menor uso de la tomografía computada para el diagnóstico y la estadificación con una menor productividad y más malos resultados. En Estados Unidos el ambiente estimuló buenos programas de detección de cáncer de mama mediante mastografías y ultrasonidos, pero propició que se hicieran más mastectomías que procedimientos más costo-eficientes como la lumpectomía que reduce el tiempo de estancia hospitalaria y favorece la atención ambulatoria. En diabetes, por otro lado, el modelo de atención más integrado de los británicos y el menor grado de competencia condujo a una productividad mayor. El sistema nacional de salud británico, que es responsable de cubrir los gastos en salud de toda la población, identificó a la diabetes como una prioridad, canalizó capital suficiente e incentivó a los prestadores de servicios que se organizaron en clínicas especializadas y fueron muy activos en medicina preventiva y en el manejo de la enfermedad. Además, el limitado número de médicos familiares y el tiempo restringido de estos médicos los obligó a ser mejores en la elección de los pacientes para tratamiento, referir los casos más graves a las clínicas de especialidad, y a motivar a los pacientes con padecimientos más leves a llevar el autocontrol. Esto dio como resultado menores complicaciones, mejor utilización de recursos y mejores desenlaces (outcomes).

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El modelo estadunidense, el cual es comparable con la medicina privada cubierta por aseguradoras en México, desalienta la provisión de una atención integral al paciente diabético. Las aseguradores de ese país registran un cambio de hasta 40% de sus asegurados cada año, de tal modo que no les interesa gastar recursos en medicina preventiva; igualmente, el modelo de pago por evento a los médicos y hospitales aumenta los costos de la aseguradora si el paciente se atiende de una manera integral, y el tener una atención integral para pacientes crónicos les atraería mayor número de éstos y aumentarían aún más sus costos.

conclusión La creciente complejidad de las interacciones entre pagadores, prestadores y usuarios, incluidos los papeles concordantes (al mismo tiempo pagador y usuario, por ejemplo), en un contexto de globalización y de predominio de valores económicos, ha venido modificando substancialmente la organización de la atención médica.11 Hoy se trata de un complicado mercado que requiere una nueva visión por parte de médicos y pacientes, de entender su papel y, ciertamente, adaptarse a las nuevas circunstancias. En muchas empresas hay una visión egoísta, de corto plazo, destinada a resolver sus propios conflictos, sin una perspectiva centrada en el bienestar social. La integración de los servicios con la vista puesta en el mayor bienestar posible para la sociedad, está muy lejos de alcanzarse; cada día hay más disparidad en la atención, los costos se incrementan sin una evidencia clara de que se mejora la salud; hay duplicación de funciones entre las organizaciones de salud y se desperdician recursos. Hace falta un consenso social centrado en un fin común. No existen las bases legales para que sistemas y organizaciones públicos y privados interactúen eficientemente entre sí. Por otro lado, antes de que se acabe de trivializar la atención de la salud, de que se maneje como una mercancía más, sujeta a las frivolidades de la especulación, conviene recordar sus elevados fines, sus raíces en el humanismo, sus virtudes y principios, de tal manera que la organización se siga identificando con un medio para mejorar

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los niveles de salud de la sociedad, sin crear falsas necesidades o limitarse a la obtención de excedentes financieros para enriquecer a los empresarios. El papel de las organizaciones para la atención de la salud tendría que medirse en términos de salud.

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13. MEDICINA GENERAL Y ESPECIALIDADES EN LA ATENCIÓN DE LA SALUD octavio rivero serrano raymundo paredes sierra

Relata Lundberg en su estupendo libro Severed trust. Why american medicine hasn’t been fixed, que en los tiempos en que él iniciaba su ejercicio profesional como médico general, a mediados del decenio de 1950, una apendicectomía generalmente se realizaba después de ser indicada por un médico general, con sólo una biometría como estudio complementario al diagnóstico y su costo raramente excedía los 100 dólares, incluyendo el internamiento del paciente por 3 días en un hospital regional. Señala cómo ahora, en el mejor de los casos, frecuentemente 10 000 dólares no bastan para pagar la cuenta del hospital solamente. Acepta también que no podría sostenerse el que fuese mejor la medicina de entonces comparada con la sofisticada medicina actual. En la actual, seguramente para apoyar este diagnóstico, se realizan muchas más pruebas de laboratorio y gabinete y la apendicectomía se realiza con la pequeña incisión que requiere una técnica de cirugía endoscópica. Sin embargo, y ésta es ya una pregunta que me hago, ¿la diferencia en costos tan señalada, se justifica por una morbilidad y mortalidad 100 veces mejor?, como es la diferencia en los resultados entre los dos procedimientos con las técnicas de entonces y las actuales. Este ejemplo nos sirve sólo para hacer notar la diferencia de costos de la medicina de entonces comparada con el costo de la medicina actual. Seguramente, no habría alguien con un pensamiento racional que invocara la calidad de la medicina de entonces como superior, comparándola con los grandes adelantos que la medicina actual ofrece a los enfermos. Sin embargo, este aumento en los costos, ¿se justifica en todas las acciones médicas? Porque todos estamos convencidos de que los grandes adelantos en el conocimiento de las enfermedades y la aplicación de los numerosos adelantos tecnológicos permiten al médico y al cirujano ofrecer [235]

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mejores posibilidades de diagnóstico y tratamiento de enfermedades graves. En estos casos, la utilización de estos recursos, por costosos que sean, se justifica, dada la diferencia en los resultados en enfermedades graves. Ante casos de gravedad o complicados, se justifica plenamente el concurso de los especialistas en su tratamiento, aunque su presencia signifique un aumento notable en los costos de la atención. Sin embargo, el empleo de grandes recursos, costosos, no reporta grandes cambios en el caso de las enfermedades más frecuentes, en las que medidas sencillas de diagnóstico y tratamiento resuelven los casos sin elevar el costo. Porque en casos de enfermedades comunes, sencillas, existe un fenómeno que explica el que medicinas alternativas, como la homeopatía, la aplicación de las manos, etc., sin ninguna base científica, puedan tener un efecto curativo y es la capacidad de recuperación propia del cuerpo humano ante agresiones sencillas a su integridad. Los pediatras conocen bien esta capacidad innata del cuerpo humano en su recuperación. En los niños, frecuentemente ante problemas sencillos, lo que conviene hacer es esperar a que el organismo del niño se recupere; no son necesarios en estos casos medidas terapéuticas complicadas. Algo semejante ocurre en el adulto. Desde hace varios decenios, los estudiosos en la organización de servicios de salud están convencidos de que las medidas en el tratamiento de las enfermedades podrían esquematizarse en una pirámide en que la base ocupa el 80%, proporcionada por la medicina general; una parte pequeña, intermedia, es la atención por las 4 especialidades troncales o básicas: la pediatría, la medicina interna, la cirugía y la ginecoobstetricia, y sólo una pequeña parte, en la punta de la pirámide, son los casos que deberían ser resueltos por los especialistas. Esto se ha dicho desde hace más de 30 años y en la realidad esto no sucede. La mayor parte de las afecciones del ser humano, al menos en algunos medios, es atendida por especialistas, a un costo elevado, con frecuencia no justificado. Por eso hemos dicho que existe una medicina innecesaria.

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¿por qué la sociedad actual prefiere la medicina del especialista? Conviene analizar por qué ha sucedido así: Los adelantos en el conocimiento. Los adelantos en medicina como ya se ha dicho, en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades han sido sorprendentes; el público intuye que estos conocimientos están más en la capacidad de los especialistas. Los adelantos en la tecnología. El mundo actual tiene una actitud de reverencia ante la tecnología moderna. El médico general, armado sólo de su estetoscopio y su baumanómetro, no compite con el especialista que utiliza una multitud de recursos de laboratorio y gabinete. La presión de los productores y ofertantes de insumos. El crecimiento del conocimiento y la aplicación de diversas tecnologías han dado por resultado que la industria de la medicina haya crecido en forma exponencial. Los productores de insumos (medicamentos, equipos de diagnóstico, laboratorio, imagenología, etc.) mantienen una campaña continua dirigida a los médicos y el público para que sus productos se utilicen lo más posible. Los inversionistas que han comprado estos equipos, generalmente muy costosos, promueven que los equipos en que han invertido se utilicen lo más posible, para hacer redituable su inversión. La exigencia de quien ha pagado previamente su atención. En la actualidad, el número de personas aseguradas ya sea por un seguro institucional (imss, issste, empleados bancarios, etc.) o que han pagado un seguro personal o familiar, al sentir que han invertido dinero en su salud, buscan lo más moderno en su atención. Un sujeto asegurado, ante un dolor en rodilla o con sinusitis, no se conforma con la exploración radiológica simple, exige de su médico una tomografía axial computarizada, cuando no una resonancia magnética. Las consecuencias inmediatas de este esquema superespecializado. La primera consecuencia es que la atención médica ha aumentado sus costos innecesariamente. Otra consecuencia es que los fenómenos de daño por iatrogenia

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han aumentado; todo el armamentarium moderno es muy eficaz, pero también tiene riesgos para el enfermo. La tercera es que se prescinde de un arma muy eficaz y de costo accesible: la medicina general. Las ventajas que acarrearía tener como base una buena medicina general. Se podría extender en forma importante la cobertura de atención de la población y de los posibles enfermos. El costo de esta medicina para el país sería más razonable. El dinero ahorrado podría destinarse a la creación de centros de actualización, investigación y docencia para el médico general. La medicina de especialidades ha dado magníficos resultados, en parte porque los especialistas se forman en centros de investigación y docencia. Algo semejante debería organizarse para formar buenos médicos generales.

los requisitos para que la medicina general sea una opción de calidad viable. Para lograr esto se necesita que la producción de médicos generales sea de calidad. El primer paso para acceder a la calidad en la formación debería ser regular la formación de médicos en las escuelas de medicina. En este momento, egresan de las escuelas de medicina cerca de 15 000 nuevos médicos al año; de éstos, sólo cerca de 4 000 tienen una formación de posgrado; los más de 10 000 restantes hacen crecer las filas de los médicos generales ejerciendo una medicina sólo con lo que pudieron aprender en sus años de escuela, que no es suficiente. Mientras no se aborde el problema de más de 50 escuelas de medicina que no tienen los requisitos para cumplir con la formación de calidad, un programa de calidad es sólo una frase. Estados Unidos tenía el mismo problema a comienzos del siglo xx y después del Informe Flexner encontró la forma de cerrar las escuelas de medicina que no cumplían con los requisitos de formación. El paso siguiente sería proceder como se ha hecho con la formación de especialistas; darles un entrenamiento en sitios de excelencia académica; en hospitales generales donde tuvieran contacto en su forma-

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ción con la docencia y la investigación, ya que un hospital donde se dan estos dos fenómenos produce calidad en la asistencia. Médicos generales bien preparados con reconocimiento de la sociedad, con mejor nivel académico, mejorarían su estatus económico y social. Una medicina general de estas características atraería a los egresados de escuelas a dedicarse a ella; actualmente, la mayoría opta por formarse en una especialidad que ofrezca mejores perspectivas de desarrollo social, académico y económico. Una medicina general organizada así, con bases reales para ser de calidad, haría más redituable la inversión que el país hace en salud.

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14. EL MÉDICO GENERAL: SU IMPORTANCIA EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD octavio rivero serrano raymundo paredes sierra

el concepto de médico general El médico general es el profesional de la medicina que cuenta con los conocimientos y las destrezas necesarias para diagnosticar y resolver con tratamientos y con procedimientos sencillos la mayoría de los padecimientos que el ser humano sufre en su vida, desde niño hasta la vejez, con acciones realizadas en el consultorio del médico o en la casa del enfermo. Su papel es muy importante en la última fase de la vida, donde predominan las enfermedades degenerativas que por su cronicidad hacen más necesarios los cuidados permanentes; el apoyo y una buena relación con un médico de familia puede ser la solución sencilla y de bajo costo de la mayoría de estos casos. La medicina general ha sido durante centurias la base de la atención de los enfermos. Este hecho conocido y reconocido por autoridades educativas y por los encargados de organizar los sistemas de atención a la salud no ha desembocado en que su ejercicio sea la parte más importante de los sistemas, sobre todo en los recursos destinados a este segmento, ni en el diseño de un sistema que asegure la formación de calidad de los médicos generales que deberían atender con éxito 85% de los problemas médicos cotidianos. Hay que reconocer los esfuerzos que en los últimos lustros han realizado instituciones tan importantes como el imss y el issste en el sentido de darle presencia a la medicina general. Sin embargo, el interés y el apoyo dedicados a la medicina de segundo y tercer nivel son incomparablemente mayores que las destinadas al primero. Estos últimos segmentos de la atención médica seguirán recargados de trabajo mientras no se organice una buena medicina de primer nivel. [241]

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tendencias históricas del ejercicio de la medicina general En México la medicina general fue el principal recurso de atención médica durante el siglo xix y la primera mitad del siglo xx. No sólo por el volumen de pacientes atendidos sino por la calidad académica de los médicos generales. Ellos concibieron y organizaron la Academia Nacional de Medicina, la presidieron durante sus primeros lustros de vida; el alto nivel y el prestigio que pudieron darle a esta corporación determinaron su permanencia en la vida médica nacional, logrando una vida continua durante y después de la lucha armada de principios del siglo xx. A mediados del siglo pasado, las tendencias a la medicina especializada, que ya se daba en los albores del siglo, cobró importancia, formándose especialistas y subespecialistas que en la segunda mitad del siglo acapararon el manejo de los enfermos, las posiciones académicas, los presupuestos de las instituciones de salud, el ejercicio de la medicina privada y los proyectos de enseñanza de posgrado, así como los esfuerzos de una educación médica continua, cuyo defecto de ser verbalista con predominio de la información sobre las destrezas formativas, es más notorio en la que se ofrece a los médicos generales. La pérdida de presencia de la medicina general en el país obedece a varias causas. El trabajo de los especialistas es mejor remunerado, tanto en la medicina institucional como en el ejercicio privado de la medicina; hay mejores perspectivas para el recién graduado que estudia una especialidad; la presión consumista de los productores de diversos insumos tecnológicos que utiliza más el especialista que el médico general hace que la sociedad informada de manera imprecisa busque a la menor molestia física al especialista. Por otra parte, los planes de estudios de posgrado privilegian la formación de especialistas. Debería encontrarse un mecanismo para la preparación de excelencia en medicina general que ofrecería una opción interesante a los egresados de las escuelas. Durante la segunda mitad del siglo xx, no sólo se ha insistido en la importancia de la medicina general, sino que ha habido proyectos que teóricamente debían impulsarla; en la unam, tanto el programa A-36 que se inició a principios de los años 70, como el posgrado en medicina familiar que aprobó el Consejo Universitario en 1981, fueron esfuerzos de la Facultad de Medicina tendientes a impulsarla. En

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el mismo decenio la apertura de escuelas de medicina en la enep Iztacala y en la enep Zaragoza tenían como objetivo principal formar médicos generales. Es posible remontarse aún a esfuerzos anteriores: los del Instituto Politécnico Nacional, que en el decenio de 1950 organizó la Escuela Superior de Medicina Rural. Muchas otras escuelas de medicina del país se abrieron en la segunda mitad del siglo pasado con la idea de formar médicos generales. En muchas reuniones se convirtió en estribillo hablar del “perfil de médico que el país necesita”, dando a entender que su currículo se orientaría a formar médicos generales. Hay en todo este devenir aspectos de error en el concepto y de una gran ingenuidad. El error de concepto es que deba formarse un médico con perfil distinto si va a ser especialista o general. El médico que hay que formar es uno bueno, bien preparado, vaya a ser especialista o generalista; bien entrenado en cómo acceder a la información médica, ejercitado en las destrezas indispensables del diagnóstico y tratamiento; atento a defenderse de las intromisiones de los mercaderes de la medicina, sean éstos vendedores de medicamentos y otros insumos o administradores del ejercicio médico. La gran ingenuidad ha sido creer que se va a impulsar la medicina general mediante el currículo de las escuelas. La medicina general, así, con mayúsculas, podrá convertirse en la base de nuestros sistemas de salud, o en uno único si esto fuera posible y conveniente, cuando el sistema o los sistemas privilegien la medicina general. Cuando al médico general se le ofrezcan posiciones académicas de buen nivel, remuneraciones mejores que al especialista. El trabajo de un buen médico general puede ser más difícil que el de muchas especialidades. Ofrecer oportunidades de destacarse en la vida profesional y social, estímulos para superarse en las instituciones, incentivos económicos por buen desempeño; presupuestos para apoyar el que dedique parte de su esfuerzo y su tiempo a la investigación y a la enseñanza; procurar que la sociedad esté bien informada y no caiga en la tentación de exigir la aplicación de tecnologías complicadas para problemas sencillos. Las universidades, las escuelas, pueden participar de un plan para lograrlo, pero no servirá lo que realicen las escuelas mientras los sistemas de salud del país no hagan su parte.

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la formación y el ejercicio de médicos generales en méxico en la actualidad Las escuelas de medicina han proliferado en los últimos decenios y han licenciado un número importante de médicos. Según cifras oficiales de la Dirección General de Profesiones de la sep, de 1960 a 1999 se registraron en esa dependencia 208 765 profesionistas médicos. Si calculamos que los que se recibieron en 1960 tendrían alrededor de 24 años de edad, será lícito pensar que en 1999, a los 64 años de edad, la mayoría de los registrados en profesiones en el lapso indicado han estado en posibilidades de ejercer la medicina. La Academia Nacional de Medicina tiene registrados cerca de 50 000 especialistas certificados por los consejos de especialidad, pero se calcula que pueden existir unos 30 000 más que ejercen alguna especialidad sin certificarse. Esto da un total aproximado de 80 000 especialistas en el país. Si restamos esta cifra de los 208 000 registrados, el remanente es de 128 000. Éste es el número de médicos que ha ejercido alguna forma de medicina general en estos 40 años. ¿Qué estará sucediendo hoy, cuántos estarán ejerciendo la medicina general? Habría que actualizar las cifras; de todos modos, si sólo dos terceras partes de la cifra resultante de quitar a los especialistas la ejerce, da la respetable cifra de 85 000 médicos. Es una fuerza de trabajo nada despreciable. Este recurso bien preparado debería ser la primera línea de defensa para prevenir y tratar las enfermedades de la mayoría de los habitantes del país. El problema consiste en que la mayoría de ellos no tienen más preparación, ni más estudios, ni más actualización en destrezas de diagnóstico y tratamiento que las que pudieron obtener en la escuela. Al conocer los resultados del programa de acreditación de Escuelas y Facultades de Medicina, tanto de la amfem como de la comaem, es lícito suponer que la preparación de estos egresados es muy irregular.

la preparación académica del médico general La preparación de un buen médico en las escuelas de medicina tiene limitaciones que el propio crecimiento de los conocimientos y las destrezas en la medicina actual han impuesto. Hace 50 años era más

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alto el porcentaje de conocimientos y destrezas que se podían obtener de los conocimientos y destrezas que existían, que era menor; ahora es una proporción menor del gran caudal de conocimientos y destrezas existentes. ¿Qué hacer? Ahora es muy importante que los alumnos reciban aspectos formativos; prepararse para conocer y manejar las formas modernas de acceder a la información, distinguir los canales de la mercadotecnia tendenciosa que la industria médica actual utiliza, de los canales serios, confiables, que les proporcionen conocimientos sólidos y comprobados; es decir, información veraz y oportuna. Es imposible darles digerida la ciencia médica actual, así que debe enseñárseles a buscarla. Insistir mucho hoy en entrenarles en las destrezas del ejercicio de la profesión y en la actitud necesaria para esta profesión de servicio. El crecimiento en destrezas es tan grande como el de conocimientos y éstas no se obtienen en el aula. La escuela puede, sin necesidad de cambios curriculares, remarcar en los alumnos la necesidad de prepararse con especial interés en aquellos problemas que la epidemiología nos enseña, los actuales y crecientes. Un alumno, al licenciarse, debería manejar con fluidez todos los aspectos de medicina preventiva que han sido tan útiles para lograr el descenso de la morbimortalidad infantil; y debería tener los conocimientos y destrezas necesarias para diagnosticar oportunamente el cáncer en cualquiera de sus formas, la diabetes, la hipertensión arterial, las enfermedades del corazón y todas las enfermedades degenerativas como los diversos tipos de artritis; y saber cómo actuar ante un accidente. Los cursos de atls y acls deberían ser obligatorios en todas las escuelas. En el capítulo de las destrezas de diagnóstico y tratamiento, la escuela necesita modificar lo que realiza. Es uno de los aspectos en que ha progresado más la medicina en los últimos lustros y se dedica menos tiempo del necesario. Hace 50 años existían alrededor de 100 sustancias activas útiles en terapéutica; ahora son al menos 1 000, de las que el alumno debe conocer su real efectividad; si el alumno no las conoce en la escuela, los laboratorios se encargarán de adoctrinarlos. Igual o peor sucede con otros insumos. La mayor deficiencia de los graduados de licenciatura es en conocer, manejar bien, utilizar sensatamente los modernos recursos de diagnóstico y tratamiento.

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Los programas de educación médica continua deberán tener como principal objetivo reentrenar a los médicos en las habilidades y destrezas que exige el ejercicio médico actual.

la medicina general y el crecimiento en los costos de la atención médica. UNA SOLUCIÓN RAZONABLE El crecimiento, al parecer incontenible, en los costos de la atención médica se debe a varias razones que no pueden analizarse aquí; una de ellas: el predominio de la medicina del especialista, que necesariamente es más compleja, utiliza más recursos de diagnóstico y tratamiento, que se justifica en casos de importancia o gravedad pero que es excesiva para tratar casos sencillos que la medicina general debe resolver. Es decir, hay una medicina innecesaria, una medicina costosa que no se justifica, ya que con las medidas sencillas de un buen médico general muchos problemas deben solucionarse. Un recurso para disminuir los costos, impecable desde el punto de vista académico y ético, es organizar una medicina general de calidad que resuelva a mucho menor costo la mayoría de los problemas médicos. En cualquier esquema de organización de un sistema médico es una solución viable a la carestía.

la medicina general como escalón inmediato de la medicina preventiva Un asunto que casi no se ha explorado es la utilización de la medicina de primer nivel como recurso de medicina preventiva. Aquí también podrán alcanzarse logros ofreciendo incentivos para el médico general. Una sobrepaga por acciones demostradas de medicina preventiva ha sido utilizada con éxito en otros sistemas de salud para impulsar al médico en esta actitud distinta de la que comúnmente sienten como obligación ante los enfermos. Incluir medidas preventivas en la forma de practicar la medicina del médi-

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co general en cualquier sistema de atención a la salud es un recurso muy redituable. Uno de los mejores logros de los sistemas de salud ha sido sin duda la medicina preventiva. La disminución de la morbimortalidad infantil en México, no obstante las carencias de elementos de subsistencia de grandes grupos de población, se debe a las campañas de vacunación.

la excelencia académica en la preparación del médico general.una propuesta Considero que es difícil, por el estado actual del arte en la medicina, dado el cúmulo enorme de conocimientos y destrezas que se requieren, que las escuelas de medicina logren en la mayoría de sus egresados de licenciatura un médico general de alta calidad. Uniformar siquiera el nivel de las escuelas existentes parece muy difícil de lograr por problemas políticos. La preparación completa del médico general se debe dar después de salir de la escuela. No necesariamente en cursos de posgrado. No habría las plazas suficientes para lograrlo. Pienso en un esquema semejante al que ha logrado la preparación de especialistas en México, que los produce de calidad comparable a los mejores del mundo. Los mejores especialistas en varias ramas se han formado en los Institutos Nacionales de Salud, o en otros sitios de excelencia del tercer nivel. Del mismo modo, para lograr el ejército de médicos generales bien preparados que el país necesita para resolver la mayoría de los problemas de salud a este nivel, y seguramente a menor costo, debería instalarse en cada entidad federativa del país un Instituto de Medicina General; donde los fenómenos de asistencia de buen nivel estuvieran reforzados por proyectos de investigación y de enseñanza que apoyaran la calidad. Donde los médicos, bien pagados, hicieran asistencia, docencia e investigación de buen nivel, que los preparara con excelencia y así llegar a situarse en la misma jerarquía académica, social y económica que los especialistas. Una inversión en un proyecto como éste redituaría en una mejor calidad de medicina a menores costos. La medicina especializada,

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costosa y complicada, se quedará para los casos difíciles y complicados que la requieran.

la certificación de conocimientos y destrezas del médico general Los alumnos preparados en las numerosas escuelas de medicina del país están facultados para ejercer la medicina al salir de la escuela. Difiere esto sustancialmente de lo que sucede en otros países; las escuelas acreditan que el alumno ha cursado satisfactoriamente los estudios; puede ejercerla cuando un grupo colegiado certifica su capacidad para realizarlo. Éste no es un concepto nuevo. Ni es una idea que haya surgido de los Boards estadunidenses que así lo realizan. El Consejo Superior de Salubridad, en las postrimerías del siglo xix, permitía el ejercicio de la medicina a los médicos titulados en la Escuela Nacional de Medicina, sólo después de haber aprobado el examen del consejo. Siendo tan importante la labor del médico general como primera barrera de lucha para prevenir y tratar la enfermedad, está plenamente justificado plantear la necesidad inaplazable de la certificación y recertificación de los médicos generales. Para realizar este propósito es indispensable uniformar de alguna manera los esfuerzos de educación médica continua que será la forma de certificarse; la Norma Mexicana de Educación Médica Continua debe incluir más acciones desempeñadas por el propio sujeto, más reconocimiento a acciones que puedan actualizar sus destrezas, más acciones que demuestren que esta dedicado a seguir preparándose personalmente para renovar sus conocimientos y asistir a los programas guiados —capacitación en servicio— insistir en la adquisición de destrezas; privilegiar la asistencia a servicios clínicos, a sesiones anatomoclínicas, a acompañar el paso de visita en hospitales y disminuir la enseñanza verbalista. Hacerle ver a los médicos que en sus esfuerzos de adquirir nuevos conocimientos, al igual que los estudiantes, deben ser capaces de acceder a fuentes modernas de informática para actualizarse constantemente.

EL MÉDICO GENERAL

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IV. LA ÉTICA MÉDICA EN LA EVOLUCIÓN DE LA MEDICINA

15. LA REVOLUCIÓN DE LA BIOÉTICA. SU INFLUENCIA SOBRE LA ÉTICA MÉDICA alberto lifshitz

introducción Entre los cambios importantes que ha experimentado el ejercicio de la medicina a partir de 1950 se tienen que considerar una diferente visión de la ética médica a partir del movimiento de la bioética y una nueva actitud de la sociedad hacia los servicios de salud, derivada de una mayor conciencia de los derechos de los pacientes y de una más amplia difusión de los conocimientos médicos. En los últimos años han ido surgiendo cuestionamientos fundamentales, muchos de los cuales se ubican en el campo de intersección entre la biología y la ética, que develan las limitaciones de la ética tradicional y plantean la necesidad de nuevos enfoques. La ética no es, por supuesto, un asunto nuevo. Entendida como reflexión sobre la conducta moral del ser humano y como definición de estándares en torno a esta conducta, sus raíces tienen miles de años. La ética médica, por su parte, tiene también una historia de al menos 2 500 años, y muchos de sus preceptos y la mayor parte de sus principios y valores, mantienen su vigencia, a pesar de los enormes cambios que ha sufrido la práctica de la medicina y la sociedad en general. Sin embargo, también se ha hecho evidente, a partir del progreso médico, que en muchos casos las viejas reglas resultan insuficientes y algunas hasta se manifiestan obsoletas. En otras palabras, que el avance científico y tecnológico ha llevado una velocidad vertiginosa, en desproporción con las reflexiones y las normas éticas, las que no han avanzado con la misma rapidez. Con ello se ha puesto en evidencia que una ética basada sólo en preceptos, declaraciones, códigos, juramentos o reglas, sobre todo si se generaron en épocas pasadas y a menudo sin consensos, resulta insuficiente ante la dinámica de la ciencia y la tecnología, la atención a la salud y el desarrollo social, porque frecuentemente surgen situaciones inéditas, no previstas en los documentos de la ética normativa y para las que se tiene que [253]

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improvisar una respuesta. En otras palabras, que hoy en día los médicos nos vemos repetidamente desarmados ante las complejas decisiones éticas que tenemos que asumir. Los nuevos desafíos como la fertilización in vitro, la clonación, la manipulación de la muerte o del genoma humano no tienen precedente en los viejos textos sobre ética, ni siquiera fueron imaginados cuando éstos se redactaron. Estos son también tiempos de revolución biológica y de conciencia ecológica, de nuevas formas de organización de la atención médica en respuesta, por un lado, a los costos crecientes y la necesidad de racionamientos, y por el otro, al amplio desarrollo de la industria de la salud con empresas financieramente exitosas. Además, ha ido adquiriendo fuerza un movimiento de emancipación de los pacientes, quienes van teniendo cada vez más una mayor conciencia de sus derechos y nuevos comportamientos (consumidor, usuario, participante activo del proceso de atención, crítico), como un reflejo de lo que está ocurriendo en las sociedades democráticas liberales de hoy en día.

la necesidad de una “nueva ética” En este contexto social surge la necesidad de una ética que, preservando los valores tradicionales y consagrados, permita enfrentar las situaciones nuevas, aquellas que carecen de precedentes en los textos normativos. La solución no parece ser ya la de crear una nueva regla cada vez que aparece una situación inédita porque no sería posible generar las normas con la misma velocidad con la que se suscitan los cambios científicos, tecnológicos o sociales y se crearía un cuerpo normativo inmanejable. Por otra parte, en una sociedad plural, una ética que se basa en una religión, aún cuando sea la dominante, no parece ya la mejor alternativa. Sin atentar contra la libertad personal ni contra la fe de los individuos, las nuevas condiciones exigen eludir el dogma como única respuesta a las preguntas acerca de cómo proceder en circunstancias específicas. Más aun, las instituciones de la sociedad civil tienen la necesidad de aplicar pautas morales mínimas, exigibles a todos, independientemente de sus creencias y culto. Las decisiones ante situaciones novedosas se tienen que basar en la razón, la lógica, el sentido común, en tanto que no existan los

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precedentes que sienten jurisprudencia. Las decisiones éticas de hoy en día implican un análisis de las alternativas, la elección entre opciones competitivas en términos de la estimación probabilística de los desenlaces y en la asignación de un valor de utilidad a cada uno de ellos. Las siguientes son las características que debería tener una ética contemporánea: Secular Racional Lógica Flexible Prospectiva Interdisciplinaria Sistemática Previsible Transparente Global Hay autores más radicales que piensan que es necesario liberarse de las ataduras que impone una ética tradicional, romper los prejuicios y ver las cosas con una nueva visión considerando que el mundo ha cambiado; tal y como ocurrió con la redefinición de la muerte, precisamente en la era de la bioética, señalan que hay que perder el miedo a ideas como eutanasia, suicidio asistido, venta de órganos para trasplante, transacciones con óvulos o semen, alquiler de matrices para gestación, clonación de personas, asignación de recursos para la salud según criterios claramente utilitarios, y otros.

el concepto de bioética El primer uso del término “bioética” se atribuye a Van Rensselaer Potter, un investigador del cáncer, hace más de 30 años, aunque bajo una visión un tanto diferente de la actual. Su razonamiento se sustentó en la frase: “La supervivencia del hombre depende de una ética basada en el conocimiento biológico, es decir, en la bioética”, y la llamó “el puente hacia el futuro”. El vocablo ha sido bien aceptado por la so-

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ciedad, la que lo ha puesto de moda, aunque no siempre con una comprensión plena de lo que significa. Se han aportado muchas definiciones de la bioética, pero acaso conviene más describir sus atributos, algunos relacionados con aspectos formales y otros con contenidos. La bioética aspira auténticamente a cubrir las cualidades que se muestran en el cuadro 1: racional y lógica en tanto que se sustenta en el razonamiento intelectual y moral, y permite la flexibilidad que exigen las circunstancias; secular en la medida que no depende de ninguna religión pero las respeta a todas; interdisciplinaria porque no se trata de una ética médica, ni siquiera de una ética exclusiva del personal de salud, sino que es un asunto que compromete a toda la sociedad y cada individuo que la conforma tiene responsabilidad bioéticas, como las tienen las instituciones y las organizaciones. También tiene un atributo de globalidad en el sentido de que aborda no sólo cuestiones relacionadas con la conducta individual sino que se interesa en las estructuras sociales y legales y en los valores de las comunidades, más allá de las fronteras geográficas. Es prospectiva en la medida en que considera que las respuestas tradicionales no son necesariamente las adecuadas y que nuevos esfuerzos de reflexión y discusión pueden encontrar mejores alternativas; y es sistemática en tanto que sigue un orden, que enfoca la interrelación entre los problemas y recomienda una serie de pasos para buscar las soluciones. Por otra parte, los temas de la bioética son la vida y la muerte, el progreso médico y la tecnología para la salud. Sin embargo, las relaciones que esta temática tiene no sólo con el ejercicio de las profesiones de salud sino prácticamente con todos los ámbitos de la vida social hace que su influencia trascienda sus límites y, en el terreno de la medicina, por ejemplo, haya generado modificaciones en el terreno de la ética clínica, la de la investigación y la docencia. En suma, que bajo la influencia de la bioética la ética médica se ha visto renovada. Para Pellegrino, director del Centro de Bioética Clínica de la Universidad Georgetown, Washington, la ética médica ha sufrido una profunda transformación en los últimos 30 años en respuesta, desde luego, a nuevas condiciones políticas, económicas, sociales y jurídicas pero, sobre todo, como una consecuencia de haber sometido el cuerpo completo de la ética médica a disquisición filosófica, a cuestionamiento e investigación.

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influencia de la bioética en la práctica clínica

Los principios Las reflexiones sobre la práctica clínica suscitadas por el movimiento de la bioética tienen que ver con toda la ética médica pero sobre todo con el nacimiento y la muerte, las relaciones entre médico y paciente y el vínculo de la práctica médica con la tecnología. Se han revitalizado cuatro principios de la bioética a partir de la propuesta de Beauchamp y Childress: autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia. El principio de autonomía significa un giro de 180 grados en las consideraciones sobre relación médico-paciente comparado con lo que ocurría en un pasado no muy lejano, dominado por el principio de beneficencia en la forma de una de sus expresiones más comunes, el paternalismo. El modelo tradicional (hipocrático) en las interacciones entre el médico y el paciente, que ha prevalecido por más de 2000 años, concede al médico una autoridad casi absoluta, de tal manera que se constituye una relación totalmente asimétrica en la que el paciente simplemente obedece, puesto que se le escatima el reconocimiento a su capacidad de decisión dado que carece de información técnica sobre la medicina. En tanto que considera que el paciente es incapaz, el médico tiene que tomar todas las decisiones, por supuesto que a favor del paciente. En la práctica, el paternalismo puede adoptar una modalidad autoritaria o una benevolente, pero en ambos casos excluye al paciente de las decisiones. El principio de autonomía, por su parte, señala que el paciente tiene el derecho de participar en las decisiones médicas que le conciernen e incluso negarse a seguir las prescripciones del médico si no le parecen convenientes. Por supuesto que hay requisitos para ejercer directamente este derecho, como son el que el paciente esté perfectamente informado y que sea competente, es decir, capaz de entender esta información y tomar decisiones por sí mismo. Afiliarse a este principio acarrea nuevas responsabilidades a los médicos como son el diagnóstico del grado de competencia que tiene el paciente (no siempre un diagnóstico sencillo) y la necesidad de informarle ampliamente, con

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un lenguaje comprensible para él. La autonomía significa libertad para elegir de manera razonada y con base en el reconocimiento del valor moral. Este principio ha derivado en una de las principales aportaciones de la bioética: el consentimiento informado o consentimiento bajo información, que lejos de ser un mecanismo para proteger a los médicos de ulteriores demandas y reclamaciones, es más bien uno para proteger a los pacientes de eventuales abusos por parte de los médicos o del sistema de salud. Ante los pacientes incompetentes, este principio legitima a los decisores subrogados si se sustentan en los principios y valores del paciente —y no en los del decisor—, y el testamento vital (living will) o directrices anticipadas, que son las instrucciones de un paciente incompetente expresadas cuando aún era competente, independientemente de que el documento en el que se señalan —o los deseos expresados verbalmente— tengan o no valor legal. La sociedad se percibe ambivalente en relación con el principio de autonomía pues hay muchos pacientes que no quieren ejercer su derecho de decisión y prefieren confiarse ciegamente a su médico en tanto que otros pelean —incluso violentamente— por defender su derecho a decidir. Los médicos tampoco se observan unificados en su manera de actuar y muchos no toman en cuenta la opinión de los pacientes e imponen sus decisiones. Mucho se pondera la “adherencia terapéutica” como una cualidad de los buenos pacientes cuando siguen ciegamente las instrucciones del médico. El principio de beneficencia, por su parte, es el que ha orientado las acciones del médico durante siglos al buscar la máxima ayuda posible para el paciente. No deja de percibirse una contraposición entre el principio de beneficencia y el de autonomía, pues el primero orienta a que el médico busque siempre el beneficio del paciente, si se quiere aun en contra de los deseos de éste. La transfusión sanguínea en los testigos de Jehová, la imposición de decisiones quirúrgicas y los estudios y tratamientos realizados sin antes consultar al enfermo, son ejemplos de cómo los médicos colocan el principio de beneficencia por encima del de autonomía. El principio de no maleficencia es la formalización del primum non noscere hipocrático y significa no exponer al paciente a peligros innecesarios y balancear riesgos y beneficios. Cualquier decisión médica implica un efecto bueno y uno malo. Una intervención quirúrgica

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significa resolver un daño pero también generar otro; una inyección favorece la llegada del medicamento al sitio en el que se requiere que actúe pero también entraña dolor y riesgo de infección o de hemorragia; cualquier medicamento tiene la potencialidad de generar efectos adversos. Las condiciones para manejar esta dualidad de consecuencias se expresan en el llamado “principio del acto con doble efecto” que enuncia que el acto propuesto debe ser en sí mismo bueno, que la intención del actuante pretenda sólo el efecto bueno, que el efecto bueno derive del acto propuesto y no del efecto malo y que exista una proporción razonable entre el efecto bueno y la cantidad de riesgo contraído. El principio de justicia se vincula con la equidad, con la posibilidad de ofrecer oportunidades iguales, pero también tiene que ver con la necesidad de racionar los recursos y los servicios. Si se parte del reconocimiento de que las necesidades son siempre mayores que los recursos y que aún el tiempo de los médicos es un bien escaso que tiene que racionarse, los criterios de racionamiento pueden tener que ver con la capacidad de pago del paciente, su utilidad social, la prioridad en la demanda, la pertenencia a un cierto grupo y otros, pero para los médicos el mejor criterio es el que se basa en la necesidad de cada paciente. Esto plantea una responsabilidad adicional para los profesionales de la medicina en tanto que tienen que identificar las verdaderas necesidades de los pacientes, las que no siempre son expresadas en la demanda, y considerar las expectativas, en razón de acotarlas si son excesivas o de satisfacerlas si son razonables. Estos principios han tenido una influencia indudable en la práctica médica contemporánea, si bien no han dejado de provocar confusiones. También se identifican contradicciones, particularmente entre paternalismo y autonomía, entre los derechos del paciente y los del médico y en cuanto a los criterios de racionamiento. Varias asociaciones médicas han hecho suyos estos principios y han sustentado en ellos el estatuto del nuevo profesionalismo. Este estatuto señala como sus principios fundamentales la primacía del bienestar del paciente, el respeto a su autonomía y la promoción de la justicia social en los sistemas de salud, y como responsabilidades profesionales las de mantener su competencia, comportarse con honestidad, respetar la confidencialidad, mantener buenas relaciones con los pacientes, mejorar continuamente la calidad de la atención y el ac-

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ceso a los servicios, contribuir a la justa distribución de los recursos finitos, compromiso con el conocimiento científico, con la transparencia en el manejo de los conflictos de interés y con el cumplimiento de todas las responsabilidades profesionales. Este estatuto puede convertirse en el nuevo juramento hipocrático.

La influencia de las teorías éticas En la sociedad contemporánea coexisten diversas teorías éticas que, si no generaran confusión, representarían alternativas de elección congruentes con una pluralidad saludable. Por un lado, la perspectiva deontológica hace énfasis en las acciones y abstracción de los resultados de tales acciones. En la medida que uno se ajuste a las reglas, preceptos o normas, una acción se considera buena, con independencia de que el desenlace no lo sea. Por el otro, la perspectiva teleológica, concede preponderancia al resultado de las acciones, al margen de que se hayan hecho o no las cosas de manera correcta. Permitir que los estudiantes inexpertos atiendan a los enfermos sólo tiene justificación bajo una ética teleológica, al igual que infligir algunas incomodidades a los pacientes con propósitos de investigación; en el primer caso el alumno se adiestra para atender mejor a muchos pacientes en el futuro, y en el segundo, se pueden generar conocimientos que produzcan beneficios a muchas más personas que al paciente concreto del día de hoy. En ambos casos la justificación ética es la de que se generará un mayor bien a un número mayor de personas y no importa que, temporalmente, se violen algunas reglas de la ética deontológica que obliga a jerarquizar al paciente de hoy. La asignación de un recurso costoso o escaso con bases utilitarias a quien rinda más a la sociedad, que es una práctica cotidiana de los hospitales contemporáneos, parece contradecir el principio de que todos los pacientes debían tener el mismo trato y las mismas oportunidades. Sin pretender subordinar una visión a la otra, se tiene que reconocer que su coexistencia causa confusiones, sobre todo en los inexpertos, pues lo que escuchan en el aula o leen en los textos no se corresponde con lo que observan en la realidad cotidiana. La bioética ha generado los espacios de discusión y análisis de las contradicciones que surgen de esta pluralidad de teorías.

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La santidad y la calidad de la vida El debate entre calidad y santidad de la vida sólo se ha podido dar en el terreno que ha propiciado la bioética. Cuando se afirma que la vida es sagrada, no importa las circunstancias en que esté, aun la de los criminales convictos, de los enfermos sin esperanza y de los que padecen sufrimientos irremediables, aparece una corriente que clasifica a la vida según su calidad, al grado de considerar que por debajo de un cierto umbral no se puede considerar vida y, por tanto, deja de ser sagrada. Este debate, aún inconcluso, ha llevado a una gran cantidad de reflexiones y convenciones que han permitido la redefinición de la muerte y el trasplante de órganos, y a conceptos como la “terapia intensiva del cadáver”, los tratamientos extraordinarios o la futilidad médica. Muchas de estas ideas han incomodado a las personas que ven un agravio en el sólo hecho de cuestionar algunos de los valores que parecían más firmes, pero ésta ha sido una de las aportaciones de la bioética al crear un clima que permita la discusión abierta de las ideas, sin atavismos ni tabúes. Dentro de este ámbito han surgido movimientos como el de dignificación de la muerte, resoluciones legales que sientan precedentes y reflexiones profundas sobre el significado biológico, filosófico y social de la vida y la muerte, las que difícilmente se hubiesen realizado en otras épocas.

La nueva eugenesia Aunque la eugenesia tiene asimismo una larga historia (y tiene su historia negra también), los avances científicos y tecnológicos de los últimos años han planteado nuevas cuestiones. El concepto mismo de eugenesia parece haber adquirido otro sentido a partir de la posibilidad de manipular la reproducción humana y la información genética. Sus límites se han vuelto difusos en la medida en que no se sabe si se deben considerar sólo las intervenciones con propósitos de perfeccionamiento de los seres humanos —individual o colectivo— o se extiende a todos los diagnósticos y tratamientos genéticos. Su impacto trasciende no sólo hacia la bioética, sino hacia la antropología, la epistemología y la política. La discusión en torno a los alcances del tema y el temor a sus consecuencias contribuyeron a que

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se decretara entre la comunidad científica primero como un tema tabú y después una especie de veda o moratoria para ciertos experimentos en el laboratorio. El desarrollo de experimentos claramente eugenésicos se ha acompañado de una cierta circunspección que evita hablar del término para no dar la idea de un propósito ajeno al del descubrimiento de conocimientos científicos, al margen de cuál vaya a ser su aplicación. Al igual que con la eutanasia, los escrúpulos en torno a la eugenesia parten del riesgo de que algunas personas se amparen en ella para cometer delitos, cumplir propósitos socialmente inconvenientes, o hasta satisfacer caprichos frívolos como el de los “hijos a la carta”, de tal modo que se ha propuesto la necesidad de crear organismos reguladores de alta jerarquía. La práctica de la medicina no puede eludir el tema eugenésico dado que la prevención y el tratamiento de las enfermedades impactan en el mejoramiento del individuo y la especie. La eugenesia negativa, que supone impedir el nacimiento de individuos defectuosos, se complementa con una eugenesia positiva que protege las estirpes o los genes deseables o benéficos, y que utiliza desde la selección germinal hasta la clonación y la partenogénesis, extensamente estudiadas en animales de laboratorio y objeto de amplios debates. Las ideas eugenésicas están perfectamente alineadas con las ideologías sociales dominantes que jerarquizan la inteligencia en una nueva estructura de clases que encumbra a una élite y margina a quienes no alcanzan cierto umbral. Surge también el fantasma de la discriminación por motivos genéticos. Los avances en el diagnóstico de los riesgos permiten acciones anticipadas que en otras épocas ni se soñaban. El estudio de la pareja (diagnóstico parental), y los diagnósticos preconcepcional, preimplantatorio y prenatal permiten hoy en día no sólo anticipar las consecuencias sino teóricamente evitarlas, al menos en algunos casos. Recientemente se aprobó en la Ciudad de México una ley, que ya existe en otros lugares y que despenaliza el aborto eugenésico, con lo que se reactivó un amplio debate en el que se mostró que, a diferencia de lo que ha ocurrido con el final de la vida, en lo que ya se llegó a una convención que lo identifica con la muerte cerebral, el inicio de la vida está muy lejos de definirse convencionalmente y que el aborto sigue siendo el asunto más controvertido de la bioética contemporánea. Las intervenciones derivadas del conocimiento de

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la genética molecular y de la bioingeniería plantean cambios sustanciales a la medicina del futuro, la medicina genómica, vinculada con conceptos eugenésicos. Las potencialidades de la farmacogenómica han desatado una lucha entre compañías por comercializar la tecnología derivada del moderno conocimiento científico y surgen dilemas nunca antes considerados como la patente de los genes, la identidad de los clones o los límites de la terapéutica.

Epílogo La era informática se significa por la globalización del conocimiento científico, la rápida diseminación de los descubrimientos, pero también por una sociedad más participativa, exigente y consciente de sus derechos. En términos de la enfermedad, la vida y la muerte, el pensamiento contemporáneo tiende a liberarse de prejuicios que impiden el análisis objetivo de los problemas y la búsqueda de soluciones armónicas con el nivel de desarrollo. Las aportaciones de la bioética se centran en la oportunidad de reflexionar libremente, sin las restricciones de la tradición o el dogma, ofrecer alternativas prácticas para la vida social, y reconsiderar las responsabilidades de cada uno. La ética médica se ha visto revitalizada a partir de las consideraciones bioéticas, y se va definiendo mejor el papel del médico, el paciente y la sociedad a favor de los valores más preciados por las profesiones de salud.

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16. AMPLIACIÓN DEL PARADIGMA BIOMÉDICO AL PARADIGMA BIOMÉDICO Y HUMANISTA fernando martínez cortés

Paradigma es un ejemplo que sirve de norma para entender ideas, es un prototipo del mundo sensible en el que vivimos; es también un conjunto de formas que sirven como modelo en los diversos tipos de pensamiento que están en constante movimiento hasta alcanzar un cambio importante. El sentido en que Tomás Khun usa término, en su tan divulgado libro que trata de las revoluciones en la ciencia, el paradigma a la vez que define una ciencia trazando su método y objetivos, también otorga una especie de patente a quienes la practican. En consecuencia, el paradigma se vuelve una norma de conducta, un código del pensar, del creer y del actuar que el científico debe seguir so pena de no ser aceptado en la comunidad respectiva. La ciencia en general y las ciencias biomédicas en particular, que son las que forman el cuerpo teórico de la medicina científica de hoy, a lo largo de su historia han evolucionado, pero también revolucionado. Entendemos por evolución el paso a algo que es más de lo mismo, que es un adelanto en la misma dirección como ha sido, por ejemplo, el paso de la patología celular a la patología molecular. En cambio, entendemos por revolución el paso a algo diferente, como sucede con el salto que se da del entender la enfermedad como una lesión o alteración de la estructura y de las funciones del cuerpo humano, a concebirla como un fenómeno que afecta al Hombre en su totalidad biofísica, psicosocial y cultural, considerándola además como una serie de vivencias muy personales del individuo que la padece o sufre. Este cambio revolucionario es, en términos khuneanos un cambio de paradigma; o dicho con más exactitud, una modificación del “paradigma biomédico” hasta hoy imperante, cuyo centro es la enfermedad entendida en su esencia como un proceso patológico de los órganos, las células y las moléculas del cuerpo humano. Se dice que cuando la sociedad ya no está satisfecha con los beneficios que le proporcionan las ciencias aplicadas, ésta presiona de [265]

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diversas maneras para que aquéllas modifiquen su paradigma. Dicho movimiento también puede surgir de los mismos científicos. En la práctica médica de nuestros días —ejercicio que en buena parte es la aplicación de varias ciencias— se ha generado un movimiento de este tipo, originado tanto en los médicos como en la sociedad. La queja de la sociedad se expresa en los términos “deshumanización de la medicina”. Por su parte, los médicos que escuchan y comprenden esta queja, se encuentran con el trágico hecho de que no tienen bases científicas ni técnicas para “humanizar” de manera racional su tarea de atender pacientes. Esta falta puede resolverse si modificamos el paradigma biomédico, hoy en uso, para convertirlo en un “paradigma biomédico-humanístico”, lo cual requiere de los siguientes cambios fundamentales: 1] Colocar a los pacientes en el centro de nuestro quehacer, en tanto médicos que atendemos pacientes, precisamente en su calidad de personas, no simplemente como cuerpos humanos u organismos biológicos. 2] Incluir dentro del grupo de ciencias y técnicas biomédicas aquéllas que nos proporcionen el conocimiento del hombre en su calidad de persona y nos capaciten para tratarlo médicamente. 3] Modificar la estructura, la técnica y los objetivos de la consulta médica, o sea del acto central del ejercicio de la medicina. En las siguientes páginas solamente tocaremos los aspectos más importantes de estos tres asuntos.

ciencias que nos proporcionan el conocimiento del ser humano en su calidad de persona Estas disciplinas pueden, para fines prácticos, integrarse en una antropología de amplia cobertura, que incluya desde lo físico hasta lo filosófico, pasando por lo psicológico, lo social y lo cultural, para centrarse en el conocimiento de la persona que es el paciente. Ciertamente, en la persona confluyen y se expresan todos los inte-

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grantes de la totalidad humana. Esto lo podemos explicar recurriendo a la teoría de sistemas según la cual el ser humano es una columna de sistemas abiertos jerarquizados que parte de lo biológico-biofísico-bioquímico y termina en la sociedad y la cultura. En el centro de esta columna está la persona: hechura, relación y expresión de lo biológico, lo social y lo cultural. (Véase la figura 1.)

Sociedad Cultura Subcultura Comunidad Familia Persona Aparatos o sistemas Órganos Tejidos Células Organelos celulares Moléculas

Figura 1. Lista tomada de Brody (Howard Brody, “The sistems view of Man; implications for medicine, science and etics”, Perspectives in Biology and Medicine, Otoño, 1973), pero modificada, de los sistemas naturales que constituyen el sistema del ser humano.

Persona es lo que cada uno de nosotros somos: una unidad somatopsíquica y sociocultural que vive, piensa, siente a su manera; que percibe, interpreta y responde a la enfermedad, al médico, a la medicina, “a su manera”. La persona no nace, se hace; más bien se está haciendo constantemente guiada por ciertos valores o preferencias. Los “emergentistas”, como el filósofo Mario Bunge, quien durante los años que pasó en México y trabajó en la unam aceptó dirigir unas reuniones de médicos interesados en la filosofía de la ciencia y en

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particular en la filosofía de la medicina entre los que yo me contaba, consideran que la “persona” es una entidad que “emerge” de las estructuras y funciones cerebrales.1 A los médicos, puesto que somos eminentemente biólogos y centramos nuestro saber en el cuerpo humano y sus enfermedades, no nos cuesta ningún trabajo aceptar la hipótesis emergente, es decir, que “persona” es una entidad que emerge de los sistemas cerebrales. Pero debemos tener en cuenta que precisamente por su calidad de ser un fenómeno emergente de los sistemas biológicos, ya no corresponde nada más a las ciencias biomédicas sino que para entenderla es necesario recurrir a otras disciplinas. Reiteremos que para las ciencias biomédicas, la persona, como entidad viviente, tiene su raíz en el cuerpo humano. El filósofo contemporáneo Paul Ricoeur así lo entiende cuando dice que el cuerpo humano hace a la persona o es la persona. Pero este material de origen biológico toma forma con la participación de la sociedad y la cultura. Los médicos debemos tener bien presente que si el cuerpo humano es el fundamento de la persona, ésta enferma cuando aquél es atacado por la neumonía, la diabetes o el cáncer. Pero también debemos tener en cuenta que esa pérdida del bienestar que padece la persona por una enfermedad del cuerpo, adquiere ciertas características por la influencia que la sociedad y la cultura han ejercido y ejercen en ese ser humano. Persona es un concepto que necesitamos para entender al ser humano como una “unidad” hecha de pensamientos, conocimientos, creencias, valores, sentimientos y conductas que emergen de la materia del cuerpo humano y que se valen de él para expresarse; unidad en la que interviene la sociedad y la cultura, tanto en su conformación como en su expresión. Éste es un concepto de persona de carácter antropológico que el autor de estas líneas se ha formado, gracias precisamente a su condición de persona. Los filósofos personalistas, Emmanuel Mournier a la cabeza, dicen que es imposible definir a la persona y que solamente pueden enun-

1 Se llama propiedad emergente al fenómeno que se produce en un sistema pero que ya no es explicable ni entendible totalmente en los términos en que se entienden la estructura y la función de este sistema.

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ciarse y describirse sus características. Éstas son: “elección, dominio, formación, conquista de uno mismo”; persona es vida o existencia que se fundamenta “en una adhesión a una jerarquía de valores libremente adoptados”; vida que es capaz de actos de autocreación y de imprimir “singularidad a la vocación”. Conviene detenernos en este punto para señalar que son los valores del médico en tanto persona los que “singularizan” su vocación médica imprimiendo a ésta, o no imprimiendo, su carácter humanista. Los médicos hemos tomado de la filosofía el concepto “valor”; igual hemos hecho con el concepto “persona”. En la escala de los valores éticos, la persona ocupa el estrato superior, lo cual nos obliga, entre otras cosas, a siempre considerarla y tratarla como un fin, nunca como un medio. Aplicado lo anterior a la conducta del médico, diremos que su fin es la persona en estado de salud, o bien la conservación y restitución de la salud de la persona. Tal es el valor ético que debe guiar nuestro ejercicio profesional.

la antropología clínica y el paciente como persona El objeto de estudio de la antropología clínica no es el hombre en general sino el hombre en situación de paciente, entendiendo por “paciente” a “la persona que recibe asistencia médica”, a la persona que con el médico forma una —cuasi diada— la expresión es de Pedro Laín Entralgo,2 fundamento indispensable de una verdadera consulta médica y de la consecuente relación médico-paciente. Hechas estas aclaraciones, empezaremos anotando lo que es el

2 En su libro La relación médico-enfermo (Revista de Occidente, Madrid, 1964) Laín Entralgo distingue dos tipos de relación interhumana partiendo de su profundidad y objetivos: una es el “dúo” y otro la “diada”. El típico dúo es una relación superficial o no profunda que se da a ratos; es una relación de trabajo, de cooperación o coparticipación hacia determinado fin como cantar una canción o jugar un partido de ajedrez. En cambio la “diada” es una relación profunda, como la relación normal entre padres e hijos. El vínculo suele hacerse desde los estratos más íntimos de la persona y su objetivo no es exterior respecto a ésta, sino que forma parte de la propia vida. Laín sitúa a la relación médico-paciente entre el dúo y no la díada y la llama “cuasi diada”.

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paciente desde el punto de vista antropofilosófico: es una persona en estado de necesidad; está necesitando ayuda médica por un problema de salud que está viviendo y por lo cual recurre al médico o acepta la intervención de este profesionista, en los casos en que una tercera persona ha llevado al futuro paciente “a ver al doctor”. Esta persona en estado de necesidad que es el paciente, es un individuo alterado en más de un aspecto: está alterado su cuerpo por un dolor, por una hinchazón, por la fiebre, etc. Está además molesto, preocupado, temeroso por miedos de diferentes orígenes: miedo a la invalidez o a la muerte, miedo a que le quiten el trabajo, de que su pareja lo rechace, etc. Puede finalmente no tener una enfermedad pero sí la sensación, la duda y el temor de estar enfermo. En efecto, un amplio estudio de los problemas que se ventilan en la consulta médica ha demostrado que hay padeceres sin enfermedad propiamente dicha y que, en cambio, toda enfermedad tiene su padecer, el cual no rara vez molesta más al paciente que la enfermedad misma. Cualquiera que sea el caso, esa persona está viviendo a su manera el problema que ha dado motivo a la consulta médica. En esa su manera interviene la biografía, en especial las experiencias en sí misma y en los demás respecto a la enfermedad. Interviene también su cultura, donde englobamos las creencias religiosas, los conocimientos empíricos y científicos. Interviene igualmente su situación socioeconómica y muchas cosas más. Si el problema por el que se consulta resulta ser una enfermedad propiamente dicha, el nombre de la enfermedad y las explicaciones que el médico le da al paciente sobre la naturaleza de ese mal, también son percibidos, vividos, interpretados y sentidos por esa persona a su manera. Finalmente, las medidas terapéuticas que ordena el médico también son interpretadas, aceptadas y realizadas a la manera de ese paciente. A la manera muy personal que tiene el paciente de vivir su enfermedad es a lo que hemos denominado el padecer. La manera muy personal de vivir, de sufrir y a veces hasta de renegar del tratamiento constituye “el padecer de la terapéutica”. El humanismo médico, además de incorporar al ejercicio de la medicina el diagnóstico y la terapéutica del padecer consecutivo a la enfermedad y al padecer sin enfermedad propiamente dicha —pero relacionado con ella porque el paciente se siente enfermo o teme

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estar enfermo—, también debe identificar el padecer debido a la intervención de la medicina. En efecto, tal interacción suele complicar la vida del paciente de muchas maneras: desde las simples visitas al médico hasta la hospitalización; desde el no tomar mucha azúcar, hasta una alimentación y disfrute de golosinas regidas por una tabla de contenidos en carbohidratos (que está siempre a la mano por quienes atienden niños diabéticos); desde una inyección intramuscular semanaria hasta llevar un catéter introducido en una vena para quimioterapias periódicas u otros menesteres. Otra responsabilidad del humanismo médico es la comprensión y el manejo del padecer de la familia del enfermo. Este asunto es muy importante y ofrece muchos matices: desde el padecer que llamaremos normal de los padres de un niño grave o crónicamente enfermo, hasta el padecer neurótico de una madre quien, por unos cuantos estornudos del niño, lo lleva con el médico. Estos casos, bien conocidos por los pediatras, han sido llamados en el humanismo médico “el niño oferta” porque la madre, que es quien realmente necesita ayuda médica, le “ofrece” o le presenta al médico a su hijo, sano o con alguna molestia leve, para de este modo encontrar alivio para su angustia.

los dos planos del padecer del paciente El paciente es una persona que está padeciendo la pérdida del bienestar físico, psíquico y social que define o explica lo que es la salud y que por esta razón busca ayuda médica. Es su padecer lo que esta persona le presenta o expone al doctor en la consulta médica. Todo padecer está constituido por dos planos: 1] El plano de las molestias o de los síntomas: dolores, disnea, astenia, etcétera. 2] El plano de las interpretaciones y significados personales de estos fenómenos. A este respecto hay que recordar aquel aserto de los fenomenólogos que dice: “la conciencia no percibe los sucesos como son, sino como sucesos para un sujeto”, sujeto que en nuestro caso es el paciente. El primer plano del padecer le sirve al médico para ir construyendo su hipótesis sobre el diagnóstico, la cual confirmará o descartará

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con la información que obtenga al ahondar y precisar sobre lo que le comunica el paciente, al realizar la exploración física de su cuerpo así como con los datos de la imagenología, del laboratorio clínico y del resto de los recursos que hoy nos ofrece la tecnología para el diagnóstico de las enfermedades. Hay que tener muy presente que lo que hasta este momento ha hecho el médico, es interpretar el malestar o el padecer del paciente desde el punto de vista de las ciencias médicas. Pero esto, que en sí mismo es fundamental, debe completarse con el conocimiento de “lo que ese malestar o padecer es o significa para la persona que lo está viviendo”. Así penetramos al segundo plano de esta experiencia.

modificación de la estructura, la técnica y los objetivos de la consulta médica La clásica consulta médica guiada por el paradigma biomédico tiene como objetivo el diagnóstico de la enfermedad, la institución de la terapéutica y la observación de la evolución que aquélla sigue bajo los efectos de las acciones terapéuticas. La estructura de la consulta médica comprende dos partes fundamentales: el interrogatorio y la exploración física, la cual comprende las clásicas inspección, percusión, palpación y auscultación del cuerpo del paciente. El objeto de todo esto —incluido el interrogatorio— es llegar al diagnóstico de la enfermedad y conocer su evolución en el curso del tratamiento. Hay que advertir que esta estructura se ha venido modificando en los últimos 50 años: el interrogatorio se ha reducido a una serie de preguntas y la exploración física ha sido sustituida por los variados recursos tecnológicos para el diagnóstico con los que ahora se cuenta. Este proceder es una de las causas de la deshumanización o despersonalización de la medicina. Ciertamente, el paciente ya no es tratado como una persona, y por su parte, el médico es un ser distante que ha reducido al paciente a un cuerpo humano el cual por indicación u orden suya es objeto en manos de terceras personas de estudios bioquímicos, anatomopatológicos, radiografías, etcétera.

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más entrevista que interrogatorio Son distintas la estructura de un interrogatorio y de una entrevista; veamos las principales diferencias: 1] Un interrogatorio es un acto que tiene lugar porque así lo ha decidido el interrogador o la institución en vista de que necesita obtener determinada información que utilizará para formarse un juicio y proceder de cierta manera. 2] En consecuencia, el interrogador es quien tiene el poder; el interrogado debe subordinarse a ese poder. Este poder se expresa en la iniciación, transcurso y finalización del interrogatorio y en los papeles que cada uno de los dos miembros juega en el proceso: el interrogador pregunta y el otro debe contestar concretamente a lo que se le pregunta. Cuando se sale o desvía, de inmediato el interrogador lo “ataja”, hecho que suele suceder frecuentemente en el interrogatorio médico. 3] El tipo de preguntas que usa el interrogador es el que se conoce como preguntas “cerradas”, las cuales sólo admiten como respuesta un sí o un no, o bien el dato concreto o preciso que el interrogador quiere saber: el nombre de una persona o de un lugar, una fecha, etcétera. Veamos ahora los principales características de la entrevista médica: 1] Puede ser buscada por cualquiera de los dos participantes. Se trata de dar y obtener información con un fin determinado. 2] El poder de los participantes no es tan fuerte como en el interrogatorio; del interrogador no es muy fuerte, ni muy débil el del interrogado. Se trata más bien de un poder relativo y aun cambiante entre los participantes. El poder se expresa en la libertad para preguntar y responder. En la entrevista propiamente dicha ambos miembros pueden preguntar y además de preguntas “cerradas”, se emplean preguntas “abiertas”: ¿En qué le puedo servir? Es una pregunta “abierta” que inicia correctamente una entrevista médica. En la práctica médica habitual es el enfermo quien busca la entrevista con el médico, acto que lo convierte en un paciente. La entrevista tiene un claro objetivo: informarle al doctor sobre su

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padecer para que este se lo quite, para que se lo cure. Es ya papel del médico ver si dicho padecer es motivado por una enfermedad propiamente dicha, instituir el tratamiento adecuado y supervisar sus resultados. 3] Al inicio de la entrevista médica es el paciente quien hace uso de su libertad para decirle al médico lo que padece. En su discurso expresa su intimidad, sus creencias y conocimientos, sus características psíquicas y culturales, su actitud ante los síntomas que padece, ante la situación de estar enfermo. Lo anterior es el meollo de la medicina humanista; es lo que le permitirá al médico comprender a su paciente como una persona y así tratarlo en adelante. 4] En el relato que hace el paciente de su padecer encuentra el médico datos que le permiten ir acercándose al diagnóstico de la enfermedad. Estos datos los afinará y completará a base de preguntas “cerradas”, las cuales expresan su conocimiento sobre los síntomas, signos, causas, etc., de la enfermedad que sospecha. 5] Por lo antes expuesto, vemos que en la entrevista médica empiezan a plantearse o a integrarse dos diagnósticos: el diagnóstico de la enfermedad propiamente dicha y el diagnóstico del padecer. El primero se afinará con los datos de la exploración física y se confirmará con la ayuda de los valiosos recursos tecnológicos. Por lo que toca al diagnóstico del padecer este se irá afinando en consultas subsecuentes. A manera de resumen diremos que la consulta médica según el paradigma biomédico-humanista debe tener estas características: a] La entrevista clínica tiene un lugar prominente; en ella debemos incluir el interrogatorio tradicional, propio del paradigma biomédico. b] Se deben perseguir los siguientes objetivos: el diagnóstico y manejo terapéutico de la enfermedad y el diagnóstico y manejo terapéutico del padecer. Además, se debe identificar y tratar el padecer por la terapéutica y acercarse al conocimiento del padecer de la familia sobre el que también debe actuar terapéuticamente el médico.

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La consulta médica es el laboratorio donde podemos investigar qué es, qué significa para los pacientes su padecer, ese malestar que ha determinado la búsqueda o la aceptación de la ayuda médica. La preocupación, la cual generalmente es la expresión de miedos o temores referidos a varios asuntos —impotencia, sufrimiento, inutilidad, marginación social, desprecio y aun la muerte— es una de las maneras más frecuentes de sentir el paciente su padecer. A esto podemos agregar la desesperación, la vergüenza, el disgusto por molestar a los familiares, el sentimiento de minusvalía o inferioridad, etcétera. Para conocer este segundo plano del padecer del paciente el médico necesita dos cosas: 1] tener un genuino interés por la persona y su salud. 2] saber escuchar. El psiquiatra Michel Balint, quien por los años 50 fundó unos seminarios con el objeto de que el médico supiera manejar en la consulta tanto los aspectos psicoafectivos de él como los del paciente —los famosos Seminarios Balint— dijo que saber escuchar no es nada fácil y que es un arte que el médico debe aprender.

dónde principalmente se hace patente la orientación humanista En dos momentos del ejercicio de la medicina se hace patente la orientación humanista. Uno de ellos es el reconocimiento de la existencia e importancia del padecer del paciente, de la manera como él está viviendo, interpretando y sufriendo las molestias, los dolores, las impotencias, los trastornos en las funciones de su cuerpo, las modificaciones en su aspecto exterior, etc., todo lo cual es la razón o causa de que esa persona busque o acepte la ayuda médica. El otro momento del ejercicio de la medicina en el que se hace patente la orientación humanista es la valoración ética del paciente como persona, la cual debe normar el trato que le da el médico, lo que le dice y lo que no le dice, lo que hace y lo que no hace, dicho esto último tomando en cuenta los variados recursos científicos y tecnológicos con los que hoy se cuenta para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades.

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la consulta médica y la relación médico-paciente Ya dijimos que la práctica médica de orientación humanista exige ciertos cambios en su acto central llamado habitualmente “consulta médica”, en especial en la parte del interrogatorio. Exige también que la relación con la persona que es el paciente tenga una doble característica. En primer lugar debe ser una relación “objetivante”. Así llamó Laín Entralgo a la relación que el médico, en tanto científico, establece con el paciente, principal o exclusivamente con su cuerpo, el cual se constituye en “objeto de conocimiento”. Esta relación le permite al médico diagnosticar la enfermedad entendida como patología estructural y funcional de órganos, células y moléculas del cuerpo humano. Pero la práctica médica de orientación humanísta requiere además una relación “cuasi diádica” del médico con la persona que es el paciente, relación fincada en el interés afectivo por el bienestar del paciente y por el respeto por su calidad de persona; fincada también y a la vez acotada en y por la antropología de aplicación clínica.

bibliografía Emmanuel Mounier, Personalismo, Eudeba, Buenos Aires, 1962. Khun, T., Revoluciones en la ciencia, Fondo de Cultura Económica, México, 1986. Martínez Cortés, F., Consulta médica y entrevista clínica, El hombre en su totalidad, México, 1979.

Ricoeur, P., Soi-meme comme un autre, Editions du Seuil, París, 1990.

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introducción La muerte es, finalmente, inevitable. Todos los seres humanos somos mortales y, a partir de cierta edad, todos lo sabemos, aunque muchos prefieren ignorarlo. La muerte individual aparece en el mundo biológico al mismo tiempo que la reproducción sexual y desde un punto de vista evolutivo parece ser consecuencia de ella, porque cuando un ser vivo pierde la capacidad de dejar descendencia también cesa de tener relevancia en el proceso de la evolución. La universalidad de la muerte nos irrita y hasta nos confunde, pero sólo cuando la contemplamos sin los anteojos darwinianos y desde las alturas de nuestros deseos y aspiraciones de inmortalidad, apoyados en la mitología y en las promesas de casi todas las religiones, tanto politeístas como monoteístas. Para Darwin y sus seguidores, la muerte es simplemente el resultado de multiplicar la probabilidad por la suerte en función del tiempo: en esta ecuación, lo que primero es apenas posible poco a poco se hace probable, y tarde o temprano se transforma en inevitable. El concepto popular de que la función del médico se limita a “luchar contra la muerte”, aparte de no ser correcto, lo coloca en la incómoda posición de perdedor obligado, porque en última instancia la muerte siempre saldrá ganando. Las relaciones del médico con la muerte son bastante más complejas que lo sugerido por su imagen romántica de Caballero Andante combatiendo y derrotando a la Muerte. En lo que sigue, intento un análisis de tales relaciones dentro del marco de la ética médica laica. El texto está dividido en dos partes: en la primera, hago un resumen del concepto de ética médica laica, basado en los objetivos de la medicina, y presento un esquema de código ético médico derivado de esos objetivos; en la segunda, examino cuatro facetas de la relación del médico con la muerte: el concepto médico actual de muerte, los problemas del uso de medidas de terapia intensiva en pacientes terminales conscientes e inconscientes, el suicidio asistido y la eutanasia. [277]

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parte 1

Ética médica laica Conviene iniciar los comentarios que siguen con una serie de definiciones sobre el uso de ciertos términos. Voy a entender por “ética médica laica” los principios morales y las reglas de comportamiento que controlan y regulan las acciones de los médicos cuando actúan como tales, derivados únicamente de los objetivos de la medicina, sin participación o influencia de otros elementos no relacionados con esos objetivos. Estos otros elementos son de dos tipos: los englobados dentro de la “ética general o normativa”, que son válidos no sólo para los médicos sino para todos los sujetos humanos, y los incluidos en la “ética trascendental o religiosa”, que son válidos sólo para los que comparten las creencias propias de las distintas ideologías religiosas (católica, protestante, judía, musulmana, budista, otras). La mayor parte de los textos de ética médica son mezclas de principios y normas derivadas de estas tres esferas de la ética: la laica, la general y la trascendental. Las dos primeras pretenden apoyarse en la razón y están abiertas al análisis y a la discusión basada en argumentos históricos o actuales, pero siempre objetivos, mientras que la tercera emana del dogma y se basa en la fe, por lo que no está sujeta a discusión. Otro término que está de moda es “bioética”, que con frecuencia se usa como sinónimo de ética médica, aunque desde luego no lo es. La bioética describe los principios morales y las normas de comportamiento de los seres humanos ante todo el mundo biológico; desde luego, esto incluye a la ética médica pero la rebasa ampliamente, pues no se limita a los médicos sino a todos los hombres, ni se restringe a los enfermos sino que abarca toda la naturaleza. La ética médica es, pues, la rama de la bioética que tiene que ver únicamente con los aspectos específicos de la práctica de la profesión, y es a la que se limita este texto.

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Los objetivos de la medicina Es tradicional que al hablar de ética médica se haga referencia a diferentes códigos, tanto antiguos como recientes, como el “Juramento Hipocrático” (en sus versiones clásica, árabe o cristiana), el “Código de Asaf”, la “Plegaria del médico”, atribuida en forma apócrifa a Maimónides, la Ética Médica de percival, la “Declaración de Ginebra”, el “Código de la Organización Mundial de la Salud”, etc. Todos estos códigos son híbridos formados por tradiciones antiguas, por costumbres regionales más o menos limitadas, y por distintos mandamientos religiosos. Su valor es mucho más histórico que actual, o bien son tan generales que equivalen a la expresión de muy nobles sentimientos, pero nada más. Yo pienso que el mejor punto de partida para elaborar un código ético médico no es un documento antiguo o una serie de mandamientos no razonados, sino la naturaleza específica de la medicina, definida en función de sus objetivos, que sólo son los tres siguientes: 1] preservar la salud, 2] curar, o aliviar, cuando no se pueda curar, y siempre apoyar y acompañar al paciente, y 3] evitar las muertes prematuras e innecesarias. La medicina es tan antigua como la humanidad, y a lo largo de su historia ha cambiado mucho, pero desde siempre ha conservado esos mismos tres objetivos y por ahora no concibo que en el futuro pueda transformarse tanto como para modificarlos o abandonarlos. De hecho, los tres objetivos mencionados de la medicina pueden resumirse en uno solo, que sería el siguiente: lograr que hombres y mujeres vivan jóvenes y sanos y mueran sin sufrimientos y con dignidad, lo más tarde que sea posible.

Un código de ética médica laica No me cuesta trabajo aceptar que la medicina surgió antes de que el Homo sapiens sapiens pisara la faz de la tierra. Puedo imaginarme cuando alguno de los homínidos que lo precedieron en la evolución, al sentirse enfermo e incapaz de valerse por sí mismo, se acercó a otro miembro de su misma especie y le pidió que le ayudara (los homínidos no hablaban, pero hay otras formas de comunicación diferente al lenguaje); cuando el homínido interpelado aceptó pro-

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porcionarle la ayuda solicitada, nació la medicina. En ese momento se creó la situación social que constituye el centro mismo de la profesión, la esencia y la razón de ser de la medicina: la relación médicopaciente. A lo largo de la historia el acto médico ha sido siempre el mismo: un ser humano que solicita ayuda para resolver su problema médico y otro ser humano que acepta dársela y lo hace, con más o menos éxito. Los ambientes y las circunstancias en las que ocurre este acto médico han cambiado a través del tiempo, y en nuestra generación se han hecho tan complejas que la relación médico-paciente original se encuentra gravemente amenazada con transformarse en algo muy distinto. Pero a pesar de la amenaza, todavía es válido decir que la esencia y la naturaleza de la medicina se definen en función de la relación médico-paciente. En vista de lo anterior, es posible construir un código de ética médica laica basado en los objetivos de la medicina y centrado en la relación médico-paciente. En principio, puede aceptarse que los objetivos de la profesión podrán alcanzarse mejor cuando la relación médico-paciente se dé en las condiciones óptimas. Este principio es razonable, se refiere en forma específica a la práctica de la medicina y no está influido por reglas de ética general o por ideologías religiosas. De este enunciado se desprende que todo aquello que se oponga o interfiera con la instalación y la conservación de una relación médicopaciente óptima será éticamente malo, deberá considerarse como una falta de ética médica. En cambio, todo lo que favorezca el establecimiento y la persistencia de una relación médico-paciente óptima será éticamente bueno, deberá calificarse como positivo desde un punto de vista ético médico. He usado varias veces la expresión “relación médico-paciente óptima”, por lo que conviene caracterizarla. Desde luego, se trata de una relación interpersonal, que puede contar con testigos pero no con interferencias, entre el paciente y “su” médico, y entre el médico y “su” paciente. Como todas las relaciones humanas, ésta también tiene una historia natural, un principio en el que el miedo y la incertidumbre iniciales, por parte del enfermo, y la apertura y el trato receptivo y respetuoso (pero con ignorancia, también inicial), por parte del médico, se irán transformando poco a poco en la tranquilidad y la confianza del enfermo, y el trato amable y afectuoso, pero cada vez con más conocimiento del problema de su paciente, del

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médico. De esta “confianza ante una conciencia”, como acostumbraba caracterizarla el maestro Chávez, citando al clínico francés Poitier, termina por establecerse una relación positiva médico-paciente, mientras más cercana y adulta mejor para alcanzar los objetivos ya mencionados de la medicina. A partir de estas consideraciones ya es posible ofrecer un código de ética médica laica basado en la naturaleza de la medicina misma. Este código consta de los siguientes cuatro principios o reglas de comportamiento, que el médico debe observar para que su actuación profesional pueda considerarse como ética: 1] Estudio continuo. El médico tiene la obligación de mantenerse al día en los conocimientos y las habilidades técnicas de su especialidad, con objeto de ofrecerle a su paciente la mejor atención posible en cada momento, por medio del estudio continuo de la literatura médica científica, la asistencia a cursos especializados, a congresos y otras reuniones profesionales, así como a las sesiones académicas pertinentes. No hacerlo, abandonar la actitud del estudiante ávido de saber siempre más y la costumbre de aprender algo nuevo todos los días, es una falta grave de ética médica que no sólo impide que la relación médico-paciente se dé en forma óptima sino que puede llegar hasta los delitos de negligencia o de incompetencia médicas. 2] Docencia. La palabra “doctor” se deriva de la voz latina doscere, que significa “enseñar”. El hecho de que el sinónimo más usado del término “médico” en nuestro medio sea la voz “doctor” no es casual ni está ausente de razones históricas. Para que la relación médico-paciente sea óptima el doctor debe instruir a su enfermo, a sus familiares y a sus amigos sobre todos los detalles de su padecimiento, de sus causas, de sus síntomas, de su tratamiento y sus resultados (positivos y negativos), de su pronóstico; debe instruirlos una y otra vez, tantas como sea necesario para sembrar y reforzar la confianza del paciente. Pero la obligación ética docente del médico no se limita al círculo restringido de sus enfermos, sus familiares y amigos, sino que abarca a todos aquellos que puedan beneficiarse con sus conocimientos especializados: colegas, enfermeras y otro personal de salud, funcionarios, estudiantes y el público en general. Esto significa que el médico debe dar conferencias, seminarios, clases y pláticas informales sobre su ciencia, y además escribir artículos de divulgación y hasta libros dirigidos al público en general. No hacerlo es una falta de ética médica, porque

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de manera directa o indirecta interfiere con el desarrollo de una relación óptima médico-paciente. 3] Investigación. El médico tiene la obligación moral de contribuir (en la medida de sus posibilidades) a aumentar el conocimiento científico en que se basa su propia práctica profesional y la de sus colegas. En otras palabras, la investigación es una de las obligaciones éticas del médico. Esto se deriva del siguiente razonamiento: la medicina científica (la mal llamada hoy “medicina basada en la evidencia”) que es la que todos ejercemos, se basa en el conocimiento obtenido científicamente, o sea en observaciones reproducibles, adecuadamente documentadas y estadísticamente significativas. Lo apoyado en la tradición y lo puramente anecdótico no tienen valor científico (aunque sí un gran impacto cultural) y por lo tanto no forman parte de la medicina científica, pero en cambio constituyen la base de las medicinas “alternativas” o “tradicionales”. Existe un acuerdo generalizado en la sociedad contemporánea en que las mejores y más prestigiadas instituciones médicas son aquellas en las que se practica y se enseña la medicina científica. El médico debe realizar el ejercicio de su profesión con un espíritu inquisitivo, basado en la duda metódica y en el examen riguroso de todas las posibilidades, actuando en todo momento con sentido crítico y pensamiento racional, o sea dentro de un marco científico, sin dejarse llevar por corazonadas o datos anecdóticos. No se trata de que abandone la práctica de la medicina para convertirse en un investigador de tiempo completo, sino que ejerza su profesión con el mismo cuidado y el mismo interés en generar nuevos conocimientos, siempre que esté a su alcance, porque de eso dependerá que la medicina progrese, contribuyendo a que la relación médico-paciente sea cada vez mejor y más eficiente. 4] Manejo integral. El médico debe tener siempre presente que el enfermo acude a solicitarle ayuda para que lo cure o lo alivie de su padecimiento, que es distinto de su enfermedad, aunque el primer término incluye al segundo. Para poner un ejemplo, el enfermo puede tener una tuberculosis pulmonar, pero lo que lo lleva a ver al médico son la astenia, la falta de apetito, la palidez, el insomnio, la febrícula, la tos, la diseña, y además el miedo de lo que pueda pasarle, de que lo tengan que operar, la angustia por su familia, por dejar de trabajar, por interrumpir su vida habitual, y naturalmente el terror ante la muerte. Todo esto es lo que el enfermo padece, y es lo que

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espera que el médico le quite al curarlo. Es claro que si la enfermedad se diagnostica y se trata en forma adecuada, buena parte o todo el padecimiento se irá aliviando, pero así como la tuberculosis requirió diagnóstico correcto y el uso de drogas eficientes, el resto de la carga que agobia al paciente también necesita ser identificada, examinada y manejada por el médico con delicadeza, discreción y respeto, porque el enfermo acudió a solicitar ayuda para que le resolvieran su problema, porque él no podía hacerlo solo. El médico que no se involucra en su atención con el padecimiento integral del paciente, sino que se conforma con diagnosticar y tratar la enfermedad, o que lo abandona cuando ya ha agotado sus recursos terapéuticos curativos o paliativos, está cometiendo una grave falta de ética médica al no cumplir con los objetivos de la medicina, está ignorando su obligación profesional de curar, o aliviar cuando no se puede curar, de siempre apoyar y consolar al enfermo, y de evitar las muertes prematuras e innecesarias.

parte ii

Definición legal y médica de la muerte Durante muchos años el concepto médico de muerte era el mismo que el del público en general, es decir, la suspensión permanente de las funciones cardiorrespiratorias; el miedo a ser enterrado vivo hizo que en el pasado el lapso considerado prudente para afirmar la irreversibilidad del proceso se prolongara hasta por 72 o más horas, antes de certificar la muerte. Sin embargo, a partir del decenio de los 50 los avances en terapia intensiva permitieron mantener las funciones cardiaca y respiratoria durante tiempos prácticamente indefinidos en sujetos que obviamente ya estaban muertos. Al mismo tiempo, el progreso en el uso clínico de trasplantes de órganos y tejidos para el tratamiento de distintas enfermedades graves renales, hepáticas, cardiacas y de otros órganos, cuyos resultados son mejores si se usan órganos obtenidos de sujetos recién fallecidos, aumentó la

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presión para reconsiderar el diagnóstico de muerte. En 1966, un grupo de médicos de la Universidad de Harvard propusieron el concepto de muerte cerebral, que se fue modificando a lo largo de los años y que en la actualidad ya se acepta internacionalmente. En México, la Ley General de Salud (reformada el 26 de mayo de 2000) define la muerte de la manera siguiente: art. 344. La muerte cerebral se presenta cuando existen los siguientes signos: i. Pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales. ii. Ausencia de automatismo respiratorio, y iii. Evidencia de daño irreversible del tallo cerebral, manifestando por arreflexia pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos noniceptivos. Se deberá descartar que dichos signos sean producto de intoxicación aguda por narcóticos, sedantes, barbitúricos o sustancias neurotrópicas. Los signos señalados en las fracciones anteriores deberán corroborarse por cualquiera de las siguientes pruebas: i. Angiografía cerebral bilateral que demuestra ausencia de circulación cerebral, o ii. Electroencefalograma que demuestre ausencia total de actividad eléctrica cerebral en dos ocasiones diferentes con espacio de cinco horas.

De acuerdo con esta definición, el diagnóstico de muerte cerebral requiere ausencia de funciones de la corteza y del tallo, junto con falta de circulación cerebral; sin embargo, se ha propuesto que sólo se tome en cuenta la falta permanente e irreversible de las funciones de la corteza, como ocurre en sujetos descerebrados que conservan al automatismo cardiorrespiratorio. Por otro lado, también se han presentado casos (no en nuestro país) de pacientes con inconciencia irreversible y sin automatismo cardiorrespiratorio, pero que se mantienen “vivos” gracias a técnicas de terapia intensiva. De acuerdo con la ley mexicana, los primeros están vivos mientras los segundos ya están muertos, pero en otros países (Estados Unidos, Inglaterra, Alemania) los dos tipos de casos están vivos. Esto se menciona para ilustrar que el concepto legal de muerte ha cambiado con el tiempo y también que no es uniforme, por lo menos en el mundo occidental.

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La situación del concepto médico de muerte es todavía más compleja desde un punto de vista ético, porque agrega otras dos dimensiones que no existen en la ley: su oportunidad y su necesidad. Estas aseveraciones se aclaran en los párrafos siguientes.

Iniciar y suspender medidas de terapia intensiva en pacientes terminales Ocasionalmente (la frecuencia real se desconoce, pero debe ser rara) el personal de salud que trabaja en unidades de terapia intensiva se enfrenta a dos tipos de casos: 1] el enfermo consciente en estado terminal de un padecimiento que no tiene remedio posible, que rechaza cualquier tipo de tratamiento porque prefiere morirse a seguir sufriendo; 2] el enfermo en las mismas condiciones pero inconsciente, acompañado por familiares cercanos que conocen sus deseos de terminar con su existencia. Esto no es un ejercicio teórico: yo tuve la trágica experiencia de mi amigo Álvaro Gómez Leal, enfisematoso crónico a quien, durante un episodio neumónico, en una unidad de terapia intensiva le salvaron la vida intubándolo y dándole antibióticos; cuando Álvaro regresó a su casa les dijo a su esposa y a sus hijos: “Si vuelvo a tener un problema de este tipo, por ningún motivo dejen que me vuelvan a intubar...” Meses después, en su siguiente hospitalización, Álvaro murió de insuficiencia respiratoria porque, siguiendo sus instrucciones, no se le intubó. Cuando el paciente ya no puede expresar su rechazo de todo tipo de terapia porque está inconsciente, pero sus familiares saben (por haberlo discutido con él cuando podía hacerlo) que ése era su deseo, el médico debe aceptarlo y no iniciar maniobras heroicas para prolongarle una vida indeseada. En estos casos, lo que prevalece es la voluntad autónoma del paciente, que debe respetarse por encima de cualquier otra consideración; el médico debe asegurarse de que el enfermo posee toda la información sobre las consecuencias de su decisión, pero ahí termina su responsabilidad. Sin embargo, hay otros casos en los que la voluntad del paciente terminal se desconoce y los familiares cercanos (si los hay) no se ponen de acuerdo sobre ella. Aquí la pregunta es, ¿quién decide si se instalan o no medidas terapéuticas de emergencia para prolongarle la vida? La respuesta es, obviamente, el médico. De acuerdo con

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el código ético médico definido en párrafos anteriores, basado en los objetivos de la medicina, un deber del médico es evitar las muertes prematuras e innecesarias, menos las deseables y benéficas. En pacientes con enfermedades terminales, o de edad muy avanzada, o las dos cosas, que han caído en coma varias veces y en los que tanto la medicina terapéutica como la paliativa ya no tienen nada más que ofrecer, en los que nuevos esfuerzos de terapia intensiva no van a prolongarles la vida sino sólo la inconciencia, además de mantener la espera angustiosa de la familia, y no pocas veces a sumar a esta tragedia la de la ruina económica, la muerte se transforma en deseable y benéfica para todos, y en especial para el enfermo. Aquí el médico que suspende las maniobras para mantener las funciones cardiorrespiratorias actúa dentro de la ética médica porque está resolviendo el problema de su paciente de acuerdo con los objetivos de la medicina.

El suicidio asistido y la eutanasia En términos generales se distinguen dos forma de eutanasia, la activa y la pasiva, el suicidio asistido es una variedad de la eutanasia activa. La diferencia entre las dos formas estriba en que en la eutanasia activa el paciente terminal fallece como consecuencia directa de una acción intencionada del médico, mientras que en la eutanasia pasiva la muerte del enfermo se debe a la omisión o suspensión por el médico del uso de medidas que podrían prolongarle la vida (vide supra). Naturalmente, no es necesario ser médico para practicar eutanasia, pero con frecuencia el médico está involucrado en situaciones en las que debe hacer una decisión al respecto. Desde el punto de vista de la ética médica (o por lo menos, enunciados en su nombre) los pronunciamientos en contra de la eutanasia en nuestro medio son los más comunes; dos ejemplos de ellos son los siguientes: Nuestra institución [un hospital privado] considera no ética la práctica de la eutanasia, bajo ninguna circunstancia o presión, solicitud del paciente, de la familia o allegados, ni aun en casos de enfermedad avanzada incapacitante total o en pacientes en extrema gravedad.

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[El médico] invariablemente está comprometido a salvaguardar la vida y por lo tanto no le está permitido atentar contra ella. Favorecer una muerte digna implica ayudar al enfermo a sufrir lo menos posible; ofrecerle la mayor atención médica disponible; estar a su lado con un verdadero acompañamiento humano y espiritual y ayudarlo a encontrar un sentido plenamente humano a los sufrimientos que no se pueden evitar.”

Respecto al primen pronunciamiento no puede decirse nada porque no se dan razones para justificarlo; simplemente, se trata del enunciado de una política institucional, como también podría serlo “No se aceptan tarjetas de crédito”. El segundo texto presupone tres principios, dos de ellos no documentados y discutibles y el otro simplemente falso. 1] Se dice en primer lugar que el médico “siempre” está comprometido a conservar la vida y tiene prohibido “atentar” en su contra, pero ésta es una opinión no basada en la ética médica sino en un código propuesto en el siglo v a. C. (el “Juramento hipocrático”) y cuya vigencia sólo se reclama cuando coincide con la ética trascendental. En mi opinión, el médico no está “siempre” comprometido éticamente a conservar la vida, cualquiera que ésta sea, si no sólo aquella que el paciente considere tolerable por sus sufrimientos y digna para su persona; la obligación ética del médico es evitar las muertes prematuras e innecesarias, pero no las deseables y benéficas (vide supra). 2] Además, me parece perverso y definitivamente sectario seguir sosteniendo en el siglo xxi el mito judeo-cristiano primitivo que le asigna al dolor físico intolerable y a otras formas horribles de sufrimiento terminal, como la asfixia progresiva y consciente del enfisematoso, o el terror a la desintegración mental del paciente con Alzheimer, un “sentido plenamente humano”. La frase está vacía de contenido, objetivo y sólo es aceptable para los que comparten ese tipo de creencias religiosas. 3] Es falso que haya sufrimientos “que no se pueden evitar”. Ésta es precisamente la función del suicidio asistido y la eutanasia, evitarle al paciente terminal los sufrimientos inútiles que le impiden morir con dignidad, cuando la vida ya ha dejado de ser, para él, peor que la muerte. Ocasionalmente se señalan dos objeciones médicas racionales a la eutanasia: 1] la solicitud de un paciente para que el médico termine con su vida puede ser el resultado de una depresión transitoria, que puede desaparecer cuando el enfermo mejora o se alivian su dolor

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y sus otras molestias, y 2] es muy difícil para el médico estar completamente seguro de que un enfermo en estado terminal no puede salir adelante, aunque sea por poco tiempo, en condiciones que le permitan disfrutar de sus seres queridos o actuar y hacer decisiones relacionada con su propia vida y sus intereses. Ambas objeciones son reales y deben tomarse mucho en cuenta, porque plantean la necesidad de que el médico conozca muy bien a sus enfermos, de que tenga los diagnósticos correctos y de que haya realizado todos los esfuerzos terapéuticos a su alcance para evitarles sus sufrimientos, y también porque subrayan la incertidumbre que acecha todos los actos médicos, del peligro de confundir un juicio del médico sobre la realidad, con la realidad misma. Pero aun tomando en cuenta las objeciones médicas señaladas, tarde o temprano se llega a situaciones en las que el suicidio asistido o la eutanasia son las únicas formas de ayudar al paciente a acabar con sus sufrimientos y a morir en forma digna y de acuerdo con sus deseos. En tales circunstancias, el médico puede hacer dos cosas: desatender los deseos del paciente y de sus familiares y continuar intentando disminuir sus sufrimientos en contra de la voluntad expresa de ellos (pero quizá actuando de acuerdo con sus creencias, lo que no tiene nada que ver con la ética médica), o bien ayudar al enfermo a morir con dignidad (pero cometiendo un delito). La siguiente experiencia personal, que me obligó a reflexionar más sobre ética médica y eutanasia, ilustra el dilema mencionado: uno de mis maestros y muy querido amigo durante casi 50 años, el famoso doctor Lauren Ackerman, quien fuera profesor de patología en la Escuela de Medicina de la Universidad Washington, en San Louis Missouri, y después en la Escuela de Medicina de la Universidad del Norte de Nueva York, en Stony Brook, Estados Unidos, a quien a los 88 años de edad se le diagnosticó un adenocarcinoma del colon, se preparó para una laparotomía exploradora y, en su caso, extirpación del tumor. Conocedor como pocos de la historia natural de las enfermedades neoplásicas, antes de la operación le pidió al anestesiólogo (que era su amigo y compañero de golf): “Si tengo metástasis hepáticas ya no me despiertes...” El doctor Ackerman murió en la mesa de operaciones de un paro cardiaco para el que no se hicieron maniobras de rescate. Considerando los objetivos de la medicina, el dilema ético médico planteado entre el suicidio asistido y la eutanasia, por un lado, y su

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rechazo, por el otro, en casos que cumplen con las características de irreversibilidad y de solicitud consciente y reiterada de terminar la vida, sea por sufrimientos insoportables o por la anticipación de una muerte indigna precedida por la destrucción progresiva del individuo, en mi opinión debe resolverse a favor del suicidio asistido y la eutanasia. De esa manera se cumple con la función de apoyar y consolar al paciente, ya que no se le puede ni curar ni aliviar. No hay ninguna razón ética médica para que el médico se rehuse a contribuir con sus conocimientos a terminar con la vida de un paciente cuando éste ya no desea seguir viviendo por las causas mencionadas, o cuando su inconsciencia no le permite solicitarlo pero los familiares cercanos conocen sus deseos. El rechazo de la eutanasia no se hace por razones de una ética basada en los objetivos de la medicina (aunque a veces así se señale) sino por otras que no tiene nada que ver con la medicina. Por otro lado, existe una sólida tradición en favor de la eutanasia, iniciada en 1935 en Inglaterra con un grupo llamado The Voluntary Euthanasia Society, a la que pertenecieron personajes como H. G. Wells, Julian Huxlery y George Bernard Shaw, y uno de los documentos más elocuentes a favor de la eutanasia apareció en 1974, firmado por 40 personajes eminentes, entre ellos tres premios Nobel, Linus Pauling, George Thompson y Jacques Monod, que en parte dice lo siguiente: Los abajo firmantes declaramos nuestro apoyo, basado en motivos éticos, a la eutanasia benéfica. Creemos que la reflexión de la conciencia ética ha llegado al punto que hace posible que las sociedades elaboren una política humana en relación con la muerte y el morir. Apelamos a la opinión pública ilustrada para que supere los tabúes tradicionales y para que se mueva en la dirección de una visión compasiva hacia el sufrimiento innecesario en el proceso de la muerte[...] Por razones éticas nos declaramos a favor de la eutanasia[...] Mantenemos que es inmoral tolerar, aceptar e imponer sufrimientos innecesarios[...] Creemos en el valor y en la dignidad del individuo. Ello exige que sea tratado con respeto y, en consecuencia, que sea libre para decidir sobre su propia muerte[...] Ninguna moral racional puede prohibir categóricamente la terminación de la vida si ha sido ensombrecida por una enfermedad horrible para la que son inútiles todos los remedios y medidas disponibles[...] Es cruel y bárbaro exigir que una persona sea mantenida en

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vida en contra de su voluntad, rehusándole la liberación que desea, cuando su vida ha perdido toda dignidad, belleza, sentido y perspectiva de provenir. El sufrimiento inútil es un mal que debería evitarse en las sociedades civilizadas[...] Desde el punto de vista ético, la muerte debería ser considerada como parte integrante de la vida. Puesto que todo individuo tiene derecho a vivir con dignidad[...] también tiene el derecho de morir con dignidad[...] Para una ética humanista, la preocupación primaria del médico en los estadios terminales de una enfermedad incurable debería ser el alivio del sufrimiento. Si el médico que atiende al enfermo rechaza tal actitud, debería llamarse a otro que se haga cargo del caso. La práctica de la eutanasia voluntaria humanitaria, pedida por el enfermo, mejorará la condición general de los seres humanos y, una vez que se establezcan las medidas de protección legal, animará a los hombres a actuar en ese sentido por bondad y en función de lo que es justo. Creemos que la sociedad no tiene ni interés ni necesidad verdaderas en hacer sobrevivir a un enfermo condenado en contra de su voluntad, y que el derecho a la eutanasia benéfica, mediante procedimientos adecuados de vigilancia, puede ser protegido de los abusos.

18. CALIDAD DE LA ATENCIÓN. SU IMPACTO REAL EN LOS SERVICIOS DE SALUD héctor g. aguirre gas

A partir de 1956 se han aplicado en nuestro país numerosos programas para evaluar y mejorar la calidad de la atención, desde la revisión del expediente clínico manuscrito, hasta el expediente manejado mediante medios magnéticos y electrónicos. Desgraciadamente, el interés por la calidad no ha sido constante ni está en la mente de todos los responsables de los servicios de salud. Esta situación ha dado lugar a que los esfuerzos realizados en un sexenio sean los primeros en suspenderse cuando inicia uno nuevo, cuando el presupuesto escasea o hay recortes en las finanzas. Hasta la fecha no ha existido una planeación a mediano plazo —y por supuesto, tampoco a largo plazo— que garantice la permanencia de los programas más allá de la “renovación sexenal”. Como excepción se tiene la primera y más trascendente actividad, que aún a la fecha es el mejor procedimiento para evaluar en forma retrospectiva la calidad con que se ha otorgado la atención médica: la evaluación del expediente clínico, cuya trascendencia ha ameritado la edición y publicación de una norma oficial mexicana. No obstante el expediente ha venido cayendo en desuso ante la resistencia de los médicos a integrarlo adecuadamente y ante la tendencia a sustituir la clínica por la tecnología. No han existido una línea uniforme ni una tendencia conceptual que permitan enmarcar un programa para la mejora continua de la calidad; existen confusiones de fondo, dentro de las cuales las que mayor impacto han tenido son: 1] Confusión entre el concepto de calidad y los conceptos de eficiencia y productividad; incluso se han diseñado sistemas completos de evaluación de la calidad que no son otra cosa que sistemas para monitorear la eficiencia. 2] Confusión entre la calidad en la atención médica y la calidad en la producción industrial, que han dado lugar a programas exten[291]

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sos y costosos. Su enfoque ha estado dirigido a mejorar los preceptos de calidad en empresas productoras de bienes, pretendiendo aplicarlos en instituciones prestadoras de servicios y específicamente en instituciones prestadoras de servicios de salud. 3] Existe una confusión tenue pero que conviene precisar entre calidad de la atención médica y calidad de atención a la salud, con objeto de definir los términos y los conceptos entre una y otra y evitar confusiones, por simples que sean. Por primera ocasión, el gobierno de México ha puesto atención en la necesidad de establecer una normatividad nacional conducir los procesos de mejora continua de la calidad mediante la creación de la Subsecretaría de Innovación y Calidad dependiente de la Secretaría de Salud, cuyo compromiso es actualmente la puesta en marcha de la Cruzada Nacional por la Calidad, con la esperanza de que trascienda los cambios sexenales. A continuación se presentan los planes, programas e instituciones que en diferentes épocas han contribuido a mejorar la calidad de la atención a la salud. Evaluación del expediente clínico En 1956 en el recién inaugurado Hospital de la Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), un grupo de médicos interesados por la calidad con que se otorgaba la atención a los pacientes se propuso revisar los expedientes de los pacientes, identificar posibles errores en el diagnóstico o tratamiento y establecer medidas para evitar esos errores. Con base en el éxito obtenido un año después, se instituyó la Comisión de Revisión del Expediente Clínico. Auditoria médica Las experiencias obtenidas en el Hospital de la Raza fueron tomadas por la Subdirección General Médica del imss para la edición del documento: “Auditoria Médica” en el año de 1960. El documento publicado por el imss sirvió como base para la elaboración de las normas para la evaluación del expediente clínico

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en la Secretaría de Salubridad y Asistencia, el issste y el Sistema para Desarrollo Integral de la Familia. El término “auditoría” y la aplicación rígida de su contenido fueron motivo constante de irritación entre los médicos cuyos expedientes eran sometidos a revisión. Evaluación médica En 1966 hizo su aparición en la escena de los esfuerzos para evaluar y mejorar la calidad de la atención médica, la figura del doctor Fernando González Montesinos. Bajo su coordinación se llevaron a cabo los trabajos para la substitución del documento de “Auditoria médica” por el de “Evaluación médica”, enfocado esencialmente a la evaluación del expediente clínico, con un criterio médico, no contable. El expediente clínico en la atención médica Con la edición y difusión del documento “Evaluación médica”, se hizo evidente la necesidad de contar con instrucciones precisas para la elaboración e integración del expediente clínico. Habiendo sido identificada esta necesidad, el doctor González Montesinos se dió a la tarea de elaborarlas; su primera edición se hizo un año después, con el titulo El expediente clínico en la atención médica. El doctor González Montesinos y su equipo de trabajo, no contentos con los logros obtenidos, decidieron comprobar la utilidad de los documentos elaborados como herramientas para evaluar y mejorar la calidad con que se otorgaba la atención médica, habiendo llevado a cabo la revisión de 26 000 expedientes clínicos y varios trabajos de investigación que incluían el traslado de pacientes entre las unidades médicas, la evaluación de la calidad de la atención por medio del expediente clínico en casos de autopsia, la evaluación de los registros de enfermería entre otros. El trabajo fue titánico pero se sentó un precedente importante que dejó inscritos en la historia de la calidad de la atención médica a personajes como: Adalia F. Lee Ramos, Bernardo Santisteban, Juan José Pérez Álvarez, Manuel Remolina Barenque, De la Riva Cajigal, De la Fuente Goicolea, Mogollan y la enfermera Olga Hernández Brito, como digno respaldo de su líder y maestro, doctor Don Fernando González Montesinos.

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El expediente clínico debe reunir requisitos indispensables, con el propósito de que sea útil como herramienta para evaluar y mejorar la calidad de la atención, para la educación y la investigación médicas: 1] Posibilidades de recuperar información, para lo cual el expediente debe encontrarse pulcro, ordenado y con anotaciones legibles. La recuperación de información es indispensable para fines asistenciales, para fines docentes y para investigación clínica. 2] Verificar la captación completa, verídica y ordenada de la información relativa al paciente y sus padecimientos. 3] Evaluar el análisis correcto de la información obtenida en la clínica, con el establecimiento de un diagnóstico congruente con la misma. 4] Presentación de un programa de estudio congruente con el diagnóstico propuesto, evaluando la correcta indicación de los estudios solicitados. 5] Presentación de un plan de tratamiento congruente con el diagnóstico propuesto y con los resultados de los estudios realizados. 6] Determinación del pronóstico más probable. 7] Evaluar la congruencia de los diagnósticos establecidos y de los procedimientos clínico-diagnósticos aplicados, con los conocimientos médicos y con los principios éticos vigentes. 8] Verificar el cumplimiento de los procedimientos médico-administrativos normados, como la obtención del “consentimiento informado”, la expedición de certificados de incapacidad y recetas que se hubieran requerido en congruencia con los diagnósticos del paciente y con su estado de salud. Como complemento se diseñó y se editó la normatividad relativa a la operación y funciones del Comité de Evaluación del Expediente Clínico. Como en todos aquellos cambios que logran un avance trascendente, no tardaron en aparecer sus detractores, aduciendo que con frecuencia los pacientes fallecían de un expediente calificado con 10 y que las recomendaciones que emitía el comité no se atendían, no se verificaban ni se cumplían. Adicionalmente, las políticas institucionales en el imss y en general en las instituciones del Sector Salud sufrieron un viraje, cuya

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principal consecuencia fue que dejó de prestarse suficiente atención a la calidad de la atención, para enfocarse en forma prioritaria en la productividad, a tal grado que se llegó a considerar que este afán eficientista estaba afectando en forma negativa la calidad con que se atendía a los pacientes. El expediente clínico sigue siendo un elemento insustituible para la evaluación de la calidad de la atención, tanto desde el punto de vista asistencial, como docente y de investigación. Sin embargo, también es un instrumento médicolegal indispensable para la evaluación de quejas y demandas, tanto para el propio hospital, como para los departamentos de quejas de las instituciones, comisiones de los derechos humanos, Comisión Nacional de Arbitraje Médico y procuradurías de justicia. Con frecuencia, un expediente clínico bien elaborado es el único elemento objetivo que permite la defensa de un médico, a la par que puede ser un elemento en su contra cuando no lo está; cabe considerar que la información médica no consignada en un expediente, desde el punto de vista legal, es equivalente a la omisión de los hechos. A pesar de la trascendencia de una buena elaboración del expediente clínico, cada vez más se le considera como un mal necesario, del cual hay que salir del paso lo más pronto posible, llegándose a registrar información rutinaria, no recabada y frecuentemente equivocada. Existe el precepto de que los comités no deben ser instrumentos punitivos en contra del personal médico, con lo cual se dificulta lograr el cumplimiento de sus objetivos, particularmente si los responsables de los servicios no asumen el compromiso de lograr su correcto llenado por los médicos residentes, en una época en la que la sindicalización mal entendida del personal becario y la presión realizada sobre las autoridades, con manifestaciones de protesta avaladas por intereses políticos, han generado un deterioro importante en el cumplimiento de las instrucciones dadas a los médicos residentes y en la exigencia de sus maestros. Norma Oficial Mexicana del expediente clínico (nom-068) Las autoridades de la Secretaría de Salud vigentes en ese momento se percataron con claridad de la trascendencia de contar con normatividad oficial en relación con la integración del expediente clínico y

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encomendaron a la Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, entonces a cargo de la doctora Georgina Velázquez, la elaboración de la Norma Oficial Mexicana correspondiente. Previa convocatoria de los expertos en la materia de las diferentes instituciones del Sector Salud y del trabajo de gabinete subsiguiente, se publicó en el Diario Oficial de la Federación del 7 de diciembre de 1998 la Norma Oficial Mexicana nom–068-ssa 1-1998 del expediente clínico. La existencia de normatividad oficial da a la correcta integración del expediente clínico el carácter de obligatoriedad, con lo cual en caso de quejas o demandas, el médico que no lo hubiera integrado en forma adecuada, se encontraría con una desventaja adicional. Correctamente utilizada, esta circunstancia podría representar un factor que morive de manera adicional la búsqueda de un expediente clínico de calidad. El expediente viajero y el expediente familiar En las postrimerías de los años 70, la Jefatura de Servicios Médicos de la Subdirección General Médica del imss generó dos proyectos importantes con el propósito elevar la calidad de la atención a los pacientes: el expediente familiar y el expediente viajero. El expediente familiar permitiría integrar en un solo documento el proceso de atención de todos los miembros de una familia, promoviendo así un enfoque integral de la atención familiar y con ello una atención más racional de su salud, a pesar del alto costo y complejidad para su aplicación. Con el expediente viajero se pretendía evitar duplicidades de información, sobre el estado de salud de un paciente que se encontraba recibiendo atención en diversas unidades hospitalarias; se eliminaría así la necesidad de contar con varios expedientes y con archivos clínicos, ya que el propio paciente sería el depositario de su expediente. A pesar de la resistencia y crítica de los médicos, el expediente viajero fue impuesto. Los problemas fueron múltiples y la calidad de la atención no sólo no mejoró, sino que tuvo que enfrentar numerosos contratiempos: expedientes extraviados, expedientes mutilados y expedientes maltratados, pérdida de la confidencialidad de la información contenida en ellos, lo que generó conflictos familiares; así

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como su utilización para presentar quejas y demandas en contra de los médicos o falta de disponibilidad para otorgar la consulta. Como muchos otros programas buenos y malos, la vigencia de estos dos programas no rebasó el sexenio que corría en esas fechas. Evaluación sistemática A finales de 1982, como resultado de los cambios sexenales periódicos, se rediseñó la estructura de la Subdirección General Médica en el área asistencial, creándose una Jefatura de Medicina Familiar, una Jefatura de Hospitales Generales de Zona y una Jefatura de Centros Médicos y Hospitales de Alta Especialidad. Cada una de estas jefaturas diseñó su propio modelo de evaluación de la calidad de la atención médica, conforme a los siguientes lineamientos: 1] La Jefatura de Medicina Familiar, dirigida por el doctor José Valdez Durón, basó su evaluación en la aplicación de la norma relativa a la revisión del expediente clínico. 2] La Jefatura de Hospitales Generales de Zona bajo la coordinación de los doctores Rodolfo Demucha Macías y Manuel Gómez Portugal desarrolló un sistema de evaluación a expensas de la monitoría y análisis de 22 variables numéricas (indicadores) a las cuales se les asignó media, una y dos desviaciones estándar respectivamente, determinándose como variaciones no aceptables las que rebasaban la primera desviación estándar, las que rebasaban la segunda desviación estándar, requerían una atención inmediata. Mediante el seguimiento mensual de estos parámetros se determinaba la mejoría en la calidad de la atención. Si bien algunos de los indicadores sujetos a seguimiento, como el porcentaje de mortalidad o la tasa de infecciones hospitalarias permitía evaluar la calidad con que se otorgaba la atención, el resto correspondía a indicadores de eficacia y eficiencia. 3] La Jefatura de Centros Médicos y Hospitales de Alta Especialidad desarrolló el Sistema de Evaluación Integral de la Calidad de la Atención Médica. Por su importancia, considero que requiere un inciso aparte. Evaluación integral de la calidad de la atención médica En 1983, bajo la coordinación del doctor Jesús González Posada y con el apoyo del doctor Adolfo Merelo Anaya, un grupo de trabajo

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encabezado por el doctor Héctor Aguirre Gas desarrolló un sistema de evaluación con base en la teoría de sistemas y los preceptos marcados en los Estados Unidos por Avedis Donabedian, incluyendo en el proceso de evaluación la estructura de las unidades médicas, el proceso de atención y sus resultados. Un año después, publicaron sus primer informe. En el nuevo sistema se desagregaron los preceptos de la teoría de sistemas en 7 capítulos sujetos a evaluación, integrándose así el Sistema de Evaluación Integral de las Unidades Médicas: 1] Los recursos físicos, en cuanto a suficiencia y funcionamiento. 2] El personal, en lo referente a suficiencia y capacitación. 3] Los insumos, teniendo en cuenta su suficiencia, la oportunidad con que se suministraron y su calidad. 4] La organización del proceso de atención. 5] El proceso mismo de la atención. 6]Los resultados de la atención en materia de salud y de eficacia, eficiencia (productividad) y efectividad, en la administración de los recursos institucionales. 7] Las relaciones humanas en el proceso de la atención, que posteriormente evolucionaron a la evaluación de la satisfacción de usuarios y prestadores de servicios. Paralelamente se desarrolló un sistema para la evaluación de la calidad, en términos cualitativos. En ese sistema se consideraban 5 grados de calidad, en función del logro del objetivo de la misma: Excelente: cuando se hubiera logrado el objetivo pretendido de la atención y la satisfacción de los usuarios y los prestadores de servicios. Suficiente: en aquellos puntos en que se acreditó el logro del objetivo propuesto en la evaluación, sin haberse documentado la satisfacción de los usuarios. Insuficiente: cuando el objetivo pretendido no hubiera sido alcanzado, conforme a los resultados de la evaluación. No realizado: en los casos que no se hubiera otorgado la atención requerida para el logro del objetivo comprometido. Inadecuado: cuando la omisión de las acciones para la consecución

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del objetivo o su realización en forma incorrecta condujo a daño para el paciente. Las calificaciones de excelente y suficiente se consideraron como aceptables, si bien la segunda, susceptible de mejorarse. Las calificaciones de insuficiente, no realizado e inadecuado, se catalogaron como inaceptables y se consideraron como problemas que deberían ser atendidos y resueltos. Con el propósito de establecer valores numéricos susceptibles de ser comparados en el tiempo o con otras unidades médicas, se determinaron los porcentajes de excelencia y suficiencia y el porcentaje de problemas que deberían ser resueltos, debiendo siempre tender a lograr un menor porcentaje de problemas, mayor suficiencia y, sobre todo, mayor grado de excelencia. Este programa de evaluación y mejora continua fue aplicado en 100% de las unidades médicas de tercer nivel de atención en 1983 y se le dio 100% de seguimiento en 1984. Habiendo iniciado su aplicación por tercer año consecutivo hasta junio de 1985, se modificó la estructura de la Subdirección General Médica del imss, desapareció la Jefatura de Centros Médicos y Hospitales de Alta Especialidad y este sistema fue remplazado por la evaluación sistemática. Entre 1992 y 1994 fue posible aplicar nuevamente la Evaluación Integral de la Calidad de la Atención en 100% de las unidades médicas del tercer nivel de atención, pero debió ser suspendida con el consabido e ineludible cambio sexenal y a causa del absoluto desinterés de las nuevas autoridades en la evaluación y mejoramiento continuo de la calidad de la atención médica. Los resultados de estos dos periodos fueron tabulados, analizados y publicados en 1995 y en 1999, respectivamente. En el primer periodo se identificó un total de 1 025 problemas que afectaban la calidad de la atención, y se logró un avance en su solución de 59% para la visita de seguimiento, un año después. Predominaron los problemas en los recursos físicos (37%), en el proceso de atención (31%) y organización (22%); con avances en su solución de 47%, 67% y 68% respectivamente. Los resultados obtenidos durante el primer semestre de 1985 ya no fueron tabulados, por no haberse completado el periodo, sin embargo, en algunos casos, se lograron avances en la solución de problemas superiores a 90 por ciento.

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En el periodo 1992-1994 se identificó un total de 5 135 problemas que afectaban la calidad de la atención, y se alcanzó un avance de 46% en su solución. El mayor número de problemas se identificó en los recursos físicos (38%), en el proceso de la atención (19%), en la organización (15%) y en los insumos (10%); con porcentajes de avance en su solución de 38%, 51%, 59% y 52% respectivamente. Desde el inicio de este sistema se puso énfasis en la satisfacción de los trabajadores, como un elemento en la prestación de servicios de calidad. A partir de 1997, se incluyó como elemento inseparable de una atención médica de calidad, a otorgar la atención en congruencia con los principios éticos vigentes, incorporándose al sistema, en 2001 y 2002, nuevas obras dedicadas a este trascendental elemento de la calidad. Grupo básico interinstitucional de evaluación Con el arribo del sexenio 1983-1988, se inició nuevamente la reestructuración del sector, con nuevas políticas y nuevos programas. Como paso inicial para la integración del Sector Salud, se formó un conjunto de comisiones interinstitucionales, dentro de las cuales se encontraba la que nos ocupa, teniendo como cabeza del sector a la Secretaría de Salud. Como tarea inicial, el grupo básico se dedicó a la elaboración de un manual de indicadores para la evaluación de la eficacia, eficiencia y efectividad de la operación y algunos que podrían ser aplicados para evaluar la calidad, pero éste no se difundió. Como segunda tarea se abordó la edición de un sistema de evaluación de la calidad de la atención. Teniendo como base las aportaciones del imss, el grupo básico elaboró el documento: “Bases para la Evaluación de la Calidad de la Atención en las Unidades Médicas del Sector Salud”, mismo que se difundió a las instituciones participantes, en octubre de 1987 conforme a los requerimientos manifestados por cada una de ellas, con el fin de ser distribuidos y aplicados con carácter normativo, en cada una de sus unidades médicas. En marzo de 1990, con motivo de la visita de Avedis Donabedian a México, el Instituto Nacional de Salud Pública publicó un número extraordinario de la Revista Salud Pública de México, cuya edición

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se encargó al doctor Enrique Ruelas Barajas; en ese número, dedicado exclusivamente a la publicación de trabajos sobre calidad de la atención médica, se incluyó en forma de artículo el documento normativo antes mencionado. Dos meses antes de la difusión del documento emitido por el Grupo Básico Interinstitucional, el imss editó y difundió en los diferentes hospitales del país el documento: Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del IMSS, para su aplicación como norma vigente, incluyendo el documento normativo, una cédula de registro y un instructivo para su llenado. Durante 1988 este método de evaluación se aplicó en todos los hospitales del imss. Como puede advertirse, corrían las postrimerías del año 1987 y un año después cambió el sexenio, cambiaron las autoridades y no se volvió a hablar más de estas normas. Al iniciarse el nuevo sexenio de 1989-1994, fue designado como responsable de información, evaluación y planeación de la Secretaría de Salud, el doctor Gonzalo Gutiérrez Trujillo, quien de inmediato reintegró los grupos básicos interinstitucionales, entre ellos el de evaluación. Bajo su coordinación se revisó y actualizó el Cuadro Básico de Indicadores de Evaluación,(40) después de lo cual se abordó la tarea de elaborar la Norma Técnica de Evaluación de la Calidad.(41) Varios meses después se concluyó la tarea y se envió la norma al Departamento Jurídico de la Secretaría de Salud para su revisión y autorización. Después de plazos prudentes, se solicitó información al respecto, sin éxito, para concluir que la norma no era aceptable para su publicación porque señalaba metas que no eran posibles de cumplir por las instituciones, como tiempos de espera menores a 30 minutos en consulta externa. Como consecuencia de frustración, se decidió aprovechar el material aportado por las diferentes instituciones para editar un libro sobre calidad de la atención médica, que fue editado por la Conferencia Interamericana de Seguridad Social en 1993 y reeditado en 1997 y 2002, esta última en coedición con Noriega Editores. Por habérsele asignado nuevas responsabilidades al doctor Gonzalo Gutiérrez Trujillo, el doctor Miguel Ángel Lezana Fernández se hizo cargo del Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación. Se editó un Manual de evaluación de la calidad de la atención médica en julio de 1992, que fue aplicado únicamente en el Instituto de Segu-

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ridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (issste), sin que se hicieran públicos sus resultados. También se logró la edición de un Boletín Sectorial de Evaluación de los Servicios de Salud, con periodicidad bimestral, desde julio-agosto de 1992 hasta julio-agosto de 1994, con trabajos aportados por las instituciones participantes, por medio de sus representantes, entre los que vale la pena hacer mención de los llevados a cabo en los hospitales del Departamento del Distrito Federal por Laguna y Salinas Oviedo. A finales de 1994, nuevamente concluyó el sexenio y nuevamente desaparecieron los programas, entre ellos el Grupo Básico de Interinstitucional de Evaluación Sectorial. Tennessee y Asociados A principios de 1988 las autoridades del imss se preocuparon por la calidad con que se estaban otorgando los servicios en la institución y decidieron contratar una compañía extranjera que nos viniera a enseñar cómo se logra una atención médica de calidad. Después de pesquisas laboriosas y los concursos requeridos por la ley, el contrato se asignó a la empresa Tennessee Associates, dedicada a desarrollar los procesos de calidad en empresas de Estados Unidos. Los preceptos de calidad de esta empresa eran tres: análisis estadístico de los procesos, trabajo en equipo y satisfacción del usuario. Me permito presentar a ustedes un breve comentario de cada uno de ellos. 1] Análisis estadístico de los procesos. En primera instancia, vale la pena señalar que en la mayoría de los casos el análisis estadístico de los procesos está señalando su eficiencia, más que su calidad. La obtención de procesos consistentes, donde los datos estadísticos no rebasen los rangos permisibles, indica que esos procesos son estables desde el punto de vista de la estadístico, por lo tanto, previsibles y confiables. Tennessee y Asociados caracterizaba los procesos en 5 pasos: proveedor, entrada, proceso, salida y usuario (pepsu). 2] Trabajo en equipo. Indudablemente, el trabajo en equipo es un elemento insustituible de la calidad en el desarrollo de los procesos, particularmente en la atención médica. Actualmente no se concibe una atención médica de calidad sin la participación del equipo de

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salud, o de diferentes especialistas participando en forma armónica en la atención de un paciente. 3] Satisfacción del usuario. Uno de los elementos de un resultado de la atención médica altamente calificado es la satisfacción del paciente y de sus familiares por la atención recibida. Si estuviéramos hablando de calidad en un proceso industrial, esto probablemente sería suficiente. Sin embargo, al hablar de atención médica, la sola satisfacción del usuario representa un resultado insuficiente; una atención médica de calidad debe incluir también: oportunidad en la atención, su práctica conforme a los conocimientos médicos y principios éticos vigentes, resultados aceptables en materia de salud y satisfacción del prestador de servicios. El modelo de calidad de Tennessee y Asociados, aunque probablemente era útil para mejorar procesos de calidad en la industria, era absolutamente insuficiente para el proceso de atención médica, ya que no consideraba aspectos esenciales en la misma. En este caso también, y ahora para fortuna, concluyó el sexenio y se dejó de hablar de este programa, permaneciendo únicamente vigente el concepto de PEPSU. Instituto Nacional de Perinatología Teniendo como proyecto la aplicación de la metodología de los “Círculos de calidad”, desarrollada en Japón; con el apoyo del doctor Samuel Karchmer, director del instituto, se llevaron a cabo trabajos de investigación operativa por Ruelas, Reyes Zapata, Zurita y Vidal, para su puesta en marcha, como estrategia de un programa de garantía de calidad. Con base en sus buenos resultados, Reyes Zapata y Meléndez aplicaron con éxito esta metodología en el primer nivel de atención. Instituto Nacional de Salud Pública Con motivo de visitas de Avedis Donabedian a México, en marzo-abril de 1990 y en mayo-junio de 1993, el instituto editó dos números especiales de la Revista Salud Pública de México, en sus volúmenes 32 y 35, dedicados a evaluación y garantía de calidad de la atención médica, fungiendo como editores huéspedes los doctores Enrique Ruelas Ba-

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rajas y Beatriz Zurita Garza. En esos volúmenes se incluyeron trabajos de los principales autores nacionales e internacionales sobre el tema de la calidad de la atención médica, entre los cuales se encontró el elaborado por el Grupo Básico Interinstitucional de Evaluación, que se había editado y difundido en el Sector Salud, a fines de 1987, con el título Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del sector salud, cuyos ejemplares se han agotado y reimpreso en varias ocasiones. En 1990, se editó también el libro Garantía y monitoria de la calidad de la atención médica, del propio donabedian, y en 1991, un número especial de la Revista Salud Pública de México, con motivo del II Congreso Nacional de Investigación en Salud Pública. Bajo los auspicios de esta institución, se publicaron trabajos importantes de investigación de José Luis Bobadilla, Lilia Durán González, Vidal Pineda, además de los de Ruelas Barajas. Fundación Mexicana para la Salud (funsalud) Funsalud, como organización no gubernamental, independiente de las decisiones y cambios políticos, se constituyó en foco de mayor desarrollo de capital intelectual y de la investigación, en lo referente a la calidad de la atención a la salud, habiendo presentado numerosos trabajos en diferentes foros sobre el tema, principalmente a cargo de Julio Frenk, Beatriz Zurita y Enrique Ruelas. En sus instalaciones se desarrollaron los trabajos de investigación, que concluyeron con la edición de obras tan importantes como: Economía y salud y Observatorio de la salud, bajo la dirección y responsabilidad editorial del doctor Julio Frenk. En Funsalud germinó y cristalizó la inquietud de constituir la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud. Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud (somecasa) En mayo de 1992 un grupo de médicos interesados en la calidad de la atención a la salud fue convocado por el entonces director general de Regulación de Servicios de Salud, doctor Eduardo de Gortari Gorostiza y por miembros de la Fundación Mexicana para la Salud, entre los que se encontraban: Enrique Ruelas Barajas, Julio Frenk Mora y Beatriz Zurita Garza, para integrar Somecasa.

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Los propósitos de esta nueva sociedad eran promover, desarrollar y difundir entre la comunidad médica los preceptos de la calidad de la atención a la salud. Entre sus fundadores se encontraban quienes han sido sucesivamente sus presidentes: Enrique Ruelas Barajas, Julio Frenk Mora, Héctor Aguirre Gas, Armando Ruiz Massieu, Julio Querol Vinagre y, actualmente, Luis Miguel Vidal Pineda. Ya han celebrado su décimo aniversario. Los medios empleados por Somecasa para lograr sus propósitos han sido la celebración de congresos anuales con amplia participación nacional e internacional, sesiones mensuales, impartición de conferencias por sus miembros y la edición de la revista Calidad de atención a la salud, que se publicó en forma irregular de julio de 1994 hasta junio de 1996, y ha sido necesario suspender su emisión por insuficiente disponibilidad económica. Qualimed S. A. El sector privado también ha tenido aportaciones importantes para la mejora de la calidad de la atención a la salud. El doctor Enrique Ruelas Barajas fue el fundador y director ejecutivo de esta empresa. Inspirado por Avedis Donabedian, el “gurú” de la calidad de la atención médica en Estados Unidos de América, ha sido uno de los pioneros y de personalidades más distinguidas en el tema. Además de haber sido el primer presidente de Somecasa y de la Asociación Mexicana de Hospitales, Ruelas ha sido el único presidente latinoamericano y por ende mexicano de la International Society of Quality Assurance; ha ocupado también los cargos de director del Instituto Nacional de Salud Pública y de la Escuela de Salud Pública de México. Qualimed centró sus actividades principalmente en los hospitales privados, realizó numerosos trabajos de investigación que aportaron experiencias importantes para la mejora de los servicios de salud; así como asesorías tanto al sector público como al privado; por último, participó en forma destacada con la Comisión Mexicana de Certificación de Hospitales, durante los años 1999 y 2000, en la integración de su marco normativo, de los documentos, procedimientos de evaluación y como organismo evaluador. La empresa suspendió sus operaciones a finales del año 2000, al ser nombrado su fundador y director ejecutivo, subsecretario de Innovación y Calidad en la Secretaría de Salud.

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Comisión Mexicana de Certificación de Hospitales Esta comisión tuvo como antecedente a la Comisión Nacional de Certificación y Normalización de Servicios de Salud, que inició su proceso de integración a finales de 1993, por convocatoria del doctor Eduardo de Gortari Gorostiza, que en aquel entonces fungía como director general de Regulación de Servicios de Salud de la Secretaría de Salud, con participación de representantes de las instituciones de salud de los sectores público y privado, colegios de profesionistas, asociaciones médicas, academias y la Universidad Nacional Autónoma de México. El propósito de la comisión, era la certificación de los servicios de salud, a fin de acreditar su calidad en comparación con los correspondientes de Estados Unidos de América y Canadá, ante la inminente firma del Tratado de Libre Comercio de América del Norte. Durante esta etapa se determinaron su marco normativo y los procedimientos de evaluación para la certificación de hospitales y laboratorios clínicos, se designó un consejo directivo, contando como presidente al doctor Antonio Hurtado Beléndez y como vicepresidentes a los doctores Enrique Ruelas Barajas y Héctor Aguirre Gas. Los documentos elaborados para la evaluación de hospitales se aplicaron en forma de pruebas piloto en hospitales públicos y privados. En aquella época se pretendía que esta comisión estuviera constituida como un organismo no gubernamental, sin embargo, su registro se demoró lo suficiente para que concluyera el sexenio, con lo cual el proyecto de certificación murió por falta de recursos, a pesar de los esfuerzos realizados para reanimarlo. En marzo de 1993, por iniciativa del entonces secretario de Salud, doctor Juan Ramón de la Fuente, se creó la Comisión Mexicana de Certificación de Hospitales, bajo la dirección y coordinación del Consejo de Salubridad General, con participantes que representaban a las principales sociedades médicas involucradas en el proceso, academias, colegios de profesionistas, representantes de hospitales privados y de la Universidad Nacional Autónoma de México. Se establecieron el marco normativo, los procedimientos y los documentos para la evaluación, con la asesoría de la empresa Qualimed s. a., enfocándose desde la perspectiva de evaluación de la estructura, el proceso y los resultados. Se convocaron y se contrataron organismos evaluadores privados y se inició el proceso de evaluación.

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Las solicitudes de certificación presentadas por hospitales públicos y privados superaron todas las expectativas y fue necesario incrementar el número de organismos evaluadores. Se inscribieron al programa un total de 719 hospitales: 278 de la Secretaría de Salud, 247 del imss, 144 privados, 27 del issste, 21 de Pemex y uno de la Cruz Roja; fueron evaluados un total de 518 hospitales y se certificaron 424 (81.85%), 94 no lograron una calificación aprobatoria (18.15%). El proceso no estuvo exento de problemas que entorpecieron su desarrollo, como la falta de uniformidad para la aplicación de los criterios de evaluación, “arreglos” propiciados por alguna de las compañías para garantizar un resultado favorable de la evaluación, en caso de ser contratados; ubicación de supuestas sucursales en el interior de la república, para no tener que incluir costos de traslado y viáticos y con ello poder ofrecer costos más bajos y obtener lograr obtener los contratos, y contratar personal inexperto para realizar actividades de evaluación, como administradores de empresas recién egresados de su licenciatura. Independientemente de las bondades que el proceso de certificación tiene por sí mismo, la aplicación de los documentos en forma de autoevaluación permitió a los directores la integración de un diagnóstico situacional preciso y actualizado de la calidad y eficiencia con que se estaba otorgando la atención médica y así estar en condiciones de aplicar las medidas correctivas conducentes, constituyendo así un sistema de mejora continua de la calidad de la atención. A la conclusión del sexenio, en el año 2000, se cerró el ciclo. Existía el temor de que la certificación de hospitales también desapareciera, pero afortunadamente no fue así. Se retomó el programa, se revisaron las fallas del periodo anterior, se propusieron soluciones, se modificó su denominación por la de Comisión Mexicana de Certificación de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, se actualizó el marco normativo, se rediseñaron los procedimientos, los criterios y los documentos de evaluación. Se decidió no contratar empresas evaluadoras externas, substituyéndose sus funciones por personal comisionado por las instituciones de salud de los sectores público y privado, a quienes se les otorgó capacitación por profesionales en la materia; esta responsabilidad recayó en la auditora e instructora, ingeniera Sherry Lay, de la empresa canadiense “Quality Management Institute”, con

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lo cual se espera eliminar una proporción importante de los problemas identificados previamente con las empresas contratadas y emplear un solo criterio de evaluación. Por haber cumplido 3 años como miembros de la comisión, la mayor parte de los representantes de sociedades, colegios y academias fueron remplazados, incluyéndose en forma adicional representantes de las diferentes instituciones del sector público. Se llevó a cabo una prueba piloto en 20 hospitales, incluyendo públicos y privados, con resultados satisfactorios; adicionalmente, se permitió hacer ajustes al proceso, a los criterios y a los documentos de evaluación. Pronto se reiniciará el proceso de certificación. Programa imss de calidad (pic) El imss investigó los principales motivos de insatisfacción de sus usuarios y concluyó que correspondían en primer término al retraso para otorgar consultas, tanto en las unidades de medicina familiar como en la consulta de especialidades de los hospitales; en segundo lugar, se consideró el diferimiento en la programación de las intervenciones quirúrgicas, y en tercero, el surtimiento incompleto de las recetas en las farmacias. Se determinaron los indicadores correspondientes y se cruzó la información con encuestas de la opinión de los pacientes y sus familiares. Aun cuando se consideró que el enfoque hacia la calidad era parcial, se abordaron únicamente estos parámetros. Los resultados fueron satisfactorios, con disminución significativa de los tiempos de espera en las consultas de medicina familiar y especialidades, por debajo de 30 minutos; disminución del diferimiento para la programación quirúrgica a menos de 10 días calendario, incremento en el surtimiento de recetas por arriba de 95% y satisfacción de pacientes y familiares por arriba de 90 por ciento. Con el cambio de sexenio, a finales del año 2000, se dejó de aplicar este programa como tal, aunque se fijaron nuevas metas: menos de 15 minutos en los tiempos de espera y menos de 5 días para el diferimiento de la programación de cirugía, con seguimiento mensual.

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Premio imss de calidad Tomando como modelo el Premio Nacional de Calidad, el imss aplicó en la institución un proceso similar, tanto en las unidades médicas como en las administrativas y en las de prestaciones sociales (centros vacacionales, tiendas, guarderías y centros de seguridad social). Se asignó la responsabilidad de la ejecución de este ambicioso programa a la Fundación Mexicana de Calidad Total (Fundameca), la cual se encargó de la elaboración de las bases y criterios para concursar por el premio, capacitar a los evaluadores dentro del propio personal del instituto y validar sus evaluaciones. Los criterios de evaluación del premio que deberían ser informados a los participantes y estarían sujetos a verificación, incluían: 1] Calidad centrada en dar valor superior para los clientes y usuarios. 2] Liderazgo organizacional. 3] Enfoque de calidad hacia el personal. 4] Información y análisis. 5] Planeación. 6] Diseño y mejora de procesos. 7] Impacto en la sociedad. 8] Resultados del desempeño organizacional. El proceso constó de tres etapas: primero, la elaboración de un informe breve, de no más de 15 cuartillas, que contuviera la operación de cada unidad conforme a los criterios marcados por Fundameca. Las unidades que aprobaban la primera etapa, pasaban a la segunda, que consistía en la elaboración y evaluación de un informe extenso, de no más de 100 cuartillas, conforme a los criterios establecidos. Aquellas unidades que superaban esta segunda etapa, pasaban a la tercera, que se trataba de recibir una visita del personal evaluador, dirigida a la verificación de los datos contenidos en el informe extenso. En 1999 participaron 399 unidades de servicio mediante la elaboración del reporte breve; 54 de ellas (16%) pasaron a la etapa de reporte extenso; de las aprobadas, 15 (3.8%) fueron aceptadas para la visita de verificación, y de ellas, 6 (1.5%) lograron obtener el Premio IMSS de Calidad.

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En el año 2000 se inscribieron 645 participantes, 69 (10.7%) pasaron al reporte extenso, 14 (2.2%) a la visita de verificación y 5 (0.8%) obtuvieron el premio. Por último, en el año 2001, participaron con el reporte breve 882 unidades, 98 (11.1%) pasaron al reporte extenso, 15 (1.7%) a la visita de verificación y 6 (0.7%) obtuvieron el premio. Los premios correspondientes se otorgaban durante la Asamblea General Ordinaria del imss correspondiente a cada año. Ha correspondido al presidente Ernesto Zedillo la entrega del premio correspondiente a 1999 y al presidente Vicente Fox los correspondientes a 2000 y 2001. Se espera que próximamente inicie el proceso de selección del Premio imss de Calidad 2002. Al igual que el proceso de certificación de hospitales, el premio imss de Calidad permite la integración de un diagnóstico situacional en detalle durante la elaboración de los informes, correspondiente a cada uno de los criterios que incluye el premio, lo que ayuda a la identificación y corrección de los problemas que afectan la calidad y la eficiencia en la prestación de los servicios de atención médica y en la administración de los recursos institucionales, configurándose así un proceso de mejora continua de la calidad. Sistema de Evaluación de la Calidad de la Operación (seco) Este sistema fue diseñado y aplicado en el imss para la evaluación de la eficiencia, más que de la calidad en las unidades médicas y administrativas de la institución, con base en la selección y análisis de un conjunto de indicadores apropiados para cada uno de los procesos por evaluar. Los resultados obtenidos en cada uno de los indicadores, se comparaban con el valor estándar o el valor esperado y se referían a los rangos de variación aceptables y no aceptables, señalando el color verde para el primero, el amarillo para los segundos y el rojo para los terceros. Adicionalmente, se comparaban los valores encontrados con el promedio y con la mejor práctica en unidades con características similares (benchmarking). Podría decirse con mayor propiedad que éste es un buen sistema de control de la eficiencia mediante la aplicación de monitoría. Este sistema se ha dejado de informar a partir del cambio de sexenio y se desconoce si aún está vigente.

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Expediente electrónico En la Norma Oficial Mexicana 068-98 del Expediente Clínico, se establece que no es aceptable la elaboración del expediente clínico con medios magnéticos o electrónicos. Sin embargo, la evolución de los conocimientos médicos y de la tecnología nos ubican en la necesidad de evolucionar, ante la dificultad creciente y el incremento de volumen de los archivos de documentos manuscritos o mecanografiados, el extravío de expedientes y la dificultad creciente para recuperar información con fines asistenciales, docentes y de investigación. Ante la indiferencia del personal médico y de los becarios, el expediente clínico se ha deteriorado y está en riesgo de desaparecer en la forma que lo hemos concebido, si no evolucionamos hacia la modernidad. La Norma Oficial Mexicana deberá ser revisada y actualizada a corto plazo y deberán obtenerse los recursos tecnológicos para la elaboración del nuevo expediente, con los debidos controles para el manejo de la confidencialidad de la información médica contenida en él. Cruzada nacional por la calidad En el año 2000 dieron un cambio de gobierno, cambio de régimen y cambio de partido en el poder y se abrieron las expectativas de un gran número de cambios de gran trascendencia. Probablemente uno de los más importantes en el Sector Salud fue la designación como secretario de Salud a un médico con amplios conocimientos sobre salud pública y sobre la calidad con que la atención a la salud debe ser otorgada: el doctor Julio Frenk Mora. Para empezar, se creó una Subsecretaría de Innovación y Calidad y se designó en ella a un experto en la materia, el doctor Enrique Ruelas Barajas. Como primer producto de las decisiones, se diseñó, se estructuró y se implantó el Programa Nacional de Salud 2001-2006 y como parte de él, la Cruzada por la Calidad de los Servicios de Salud, que fue presentada ante representantes del Sector Salud de todo el país y de las organizaciones sindicales, con el aval y la presencia del presidente de la república. La solemnidad del acto, confirió a este programa una formalidad absoluta y una prioridad nacional, esperando que ello le dé permanencia transexenal.

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En el Programa Nacional de Salud si identificaron tres retos fundamentales: • La desigualdad en la prestación de los servicios de salud. • La calidad insuficiente. • Los problemas financieros para su prestación. Para lograr resolver los retos previos, se propuso tres principios básicos: • Equidad: con el propósito de acabar con las desigualdades en la prestación de los servicios de salud. • Calidad en la atención: tanto en los aspectos técnicos como en los interpersonales, para mejorar las condiciones de salud de los mexicanos y garantizar un trato adecuado. Para ello deberá garantizarse su: Universalidad Accesibilidad Equidad Calidad Eficiencia Impacto en salud Consolidación y desarrollo de los proyectos exitosos • Protección financiera: permite asegurar la justicia en el financiamiento en materia de salud. La cruzada por la calidad es una de las cinco estrategias sustantivas del Programa Nacional de Salud 2001-2006, que en su diagnóstico situacional presenta las siguientes áreas de oportunidad: • • • • • • • •

Percepción de la insatisfacción de los usuarios Calidad profesional heterogénea Proceso de la atención deficiente Estructura de los servicios incompleta Verificación deficiente de la calidad de la atención Capacitación y desarrollo del personal insuficientes Coordinación sectorial insuficiente Información a los usuarios, pobre y de mala calidad

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Se propone un cambio que debe tener las siguientes características: • No puede ser brusco, no debe notarse • No debe haber imposición • No debe implicar más trabajo, en caso contrario genera resistencia o rechazo, indiferencia o agresión • Debe tener objetivos específicos y alcanzables • Mejoras pequeñas y continuas • Convencer y despertar el interés por participar • Consolidar y desarrollar los éxitos • Promover como valores: Sonrisa amable Trato digno y respetuoso Interés y comprensión Información completa, oportuna y veraz Satisfacción del público Atención efectiva Eficiencia Equidad Innovación y mejora continua Promoción de la participación ciudadana Comprensión Como puede observarse, las perspectivas lucen alentadoras; mediante un programa de calidad nacional, llevado a cabo por la máxima autoridad sanitaria del país, con el compromiso de la Presidencia de la República, con preceptos filosóficos de la calidad que no pueden discutirse y con los que todos debemos participar en forma incondicional. A escasos 20 meses de iniciados este programa y la cruzada por la calidad, ya se empiezan a ver resultados, algunos en etapas iniciales y otros, aun cuando significativos, todavía no logran su consolidación en forma general, conforme a lo presentado por el doctor Julio Frenk en el Foro Ciudadano de la Salud, el 23 de julio de 2002, en la Ciudad de México.

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Conclusiones Los esfuerzos por evaluar y mejorar la calidad de la atención médica han sido múltiples, en diferentes épocas, en diferentes lugares y en diferentes instituciones, en ocasiones bien orientados y en otras no tanto; muchos de ellos con base en esfuerzos personales de sus promotores y muchos otros mediante cuantiosas inversiones que no redituaron grandes beneficios; algunos aislados y otros en coordinación con instituciones del Sector Salud. Sin embargo, en la mayoría de los casos los esfuerzos han sido inconexos y sistemáticamente arrasados por los cambios sexenales de quienes al llegar a un nuevo cargo empiezan por destruir o cuando menos olvidar lo que hicieron sus antecesores, para empezar nuevamente de cero o no empezar. Los principales problemas que hasta la fecha han entorpecido el otorgamiento de una atención a la salud con calidad son: • Falta de planeación a mediano o largo plazo, con cancelación sexenal de los programas, sin conocer ni tomar en cuenta sus bondades, sus resultados, los avances o los éxitos alcanzados. • Contratación de empresas para implantar programas y procesos de calidad, con filosofía empresarial dirigida a la producción de bienes, más que a la prestación de servicios y aún menos prestación de servicios de atención a la salud. • Abandono de prácticas que han demostrado su valor a través del tiempo y que aún no ha sido factible remplazar, como la evaluación del expediente clínico. • La sustitución de la práctica clínica con una metodología sistemática por el uso indiscriminado de la tecnología y las prácticas de la medicina defensiva. • Considerar a los programas de calidad como un gasto, más que como una inversión, con su consiguiente cancelación cuando es necesario recortar los presupuestos y el gasto. • El manejo político de los programas de calidad en busca de “imagen”, más que de una mejora efectiva de la calidad. • Confusión de los conceptos de calidad en el ámbito de algunas autoridades que no diferencian con claridad entre calidad y eficiencia, asignándole el término de calidad a resultados en fun-

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ción de la eficiencia con que fueron obtenidos o la efectividad lograda. La ubicación del presupuesto asignado a los programas de calidad como un gasto y no como una inversión lo convierte en el primer sujeto de cancelación cuando hay que recortar el presupuesto. La falta de un plan a largo plazo que dé continuidad y congruencia a los esfuerzos realizados ha impedido que se avance con la mira fija en un objetivo preciso y bien determinado. En la actualidad, los esfuerzos por mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud han sido abordados desde los más altos niveles de toma de decisiones, en el Gobierno de la República con la firme convicción de que la calidad mejore, que se logre la sinergia de un trabajo en equipo interinstitucional, escuchando las voces de todos los involucrados y participantes en este cambio y donde se tomen decisiones colegiadas que consideren las múltiples experiencias en los diferentes ámbitos del cuidado a la salud, que satisfagan las necesidades de todos los involucrados en el proceso y que beneficien a todos. Sin embargo, no todo lo hecho se ha perdido, han sido sentadas bases conceptuales importantes por los diferentes grupos que han trabajado en el tema, ya sea en forma independiente, en las instituciones, en los grupos de coordinación sectorial, en las asociaciones y en el gobierno. Muchos de los conceptos que se han manejado hasta el momento son similares, congruentes y complementarios, solamente es necesario integrarlos en forma armónica en un todo coherente, bajo un liderazgo único eminentemente participativo, que tome en cuenta todas las corrientes, a los pacientes y a sus familiares y, de manera trascendente, a los prestadores de servicios. Se considera que los procedimientos que mejores resultados han dado en la promoción de calidad en la atención a la salud son los que tienen un enfoque integral de los servicios, desde el punto de vista de la estructura, el proceso y los resultados, incluyendo: el Sistema de Evaluación Integral de las Unidades Médicas, el Premio imss de Calidad y la Certificación de Hospitales, en los que deberán desempeñar un papel relevante la Evaluación del Expediente Clínico y los Comités Médico Asistenciales.

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El inconveniente más importante que tienen estos procedimientos, particularmente en la época actual en que las restricciones presupuestales están a la orden del día, es el alto costo que implica el desplazamiento en ocasiones a grandes distancias y con alto costo de traslado, de personal capacitado para la realización del procedimiento de evaluación, durante varios días, con los consiguientes gastos por viáticos. Este problema podría limitar la factibilidad de su aplicación en forma general en todo el sistema de salud. Se propone como alternativa la aplicación de estos sistemas en forma de autoevaluación, mediante la aplicación de cédulas de registro de información, con el apoyo de los instructivos correspondientes. El sistema de Evaluación Integral de las Unidades Médicas, aplicado en forma de autoevaluación, complementado con un sistema de monitoría eficiente permitirán a los directivos médicos disponer de un diagnóstico situacional actualizado, indispensable para la toma de decisiones y para la mejora continua de la calidad. En todos los casos estas evaluaciones deberán estar sujetas a verificación por las áreas correspondientes de las instituciones, del Premio imss de Calidad o de la Comisión Mexicana de Certificación de Instituciones de Salud. Si bien en estas dos instancias la verificación se debe llevar a cabo en forma programada y sobre la base de una participación voluntaria, previa inscripción de las unidades de servicio que desearan participar, en las instituciones de salud existe un compromiso permanente de mantener niveles óptimos de calidad y eficiencia, por lo cual deben existir sistemas de monitoreo y rendimiento de cuentas que permitan identificar aquellos procesos en los cuales los resultados obtenidos se aparten de los estándares vigentes o estén por fuera de los rangos de variación establecidos y por lo tanto requieran acciones para su corrección. Como puede observarse, el impacto logrado ha sido muy pobre, si tomamos en cuenta la magnitud de los esfuerzos realizados, como consecuencia de la falta de continuidad, de congruencia y uniformidad de los conceptos que se utilizan, a pesar de avances importantes que han permitido el establecimiento de bases para la aplicación de un programa de calidad efectivo, a largo plazo.

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La deontología concebida como la ciencia de nuestros deberes, como la norma de nuestra conducta en tanto médicos, no es cosa fija, inmutable, ni tiene vigencia por sí sola. ignacio chávez

En sentido estricto este ensayo debería titularse “La bioética y mis dudas”, las cuales en relación con ella son muchas. Por otro lado, tiene un subtítulo: “Cuando a Dios no se le interpreta de la misma manera”, nombre éste que quizás más adelante se explique. Como sabemos, el neologismo “bioética” fue utilizado en primera instancia por el oncólogo norteamericano Potter en 1970, y aunque parece ser que su significado es entendido claramente por todos, tengo la impresión de que no es así. En lo particular, desde que lo escuché me produjo confusión y por ello decidí informarme e investigar un poco más al respecto. Desde ahora confieso que para mí el vocablo “ética” era suficiente, y sobre todo más o menos claro. Mi primera duda tiene que ver con la palabra misma. En realidad, ¿qué significa bioética? Para su creador1 “es una nueva disciplina que combina el conocimiento biológico con el conocimiento de los sistemas de valores humanos...”. Potter entendía la bioética como un nuevo paradigma, intelectual y cultural, consistente en la confrontación entre hechos y valores. Torres Valadés2 asegura que “de las aplicaciones de la biología y de la medicina nació la necesidad de respetar al ser humano como persona perteneciente a la especie humana, y ante el peligro de una 1 Serrano, B. I., “La bioética como propuesta para la resolución de los conflictos: Principios básicos en bioética. Comités de ética asistenciales”, X. Ibarzabal, J. M. Urkia (coord.), Cuadernos de bioética, Real Sociedad Vascongada de Amigos del País, Ministerio de la Salud, San Sebastián, España, 1999, p. 16. 2 Torres Valadés, F., “Ética y cirugía”, Seminario “Ejercicio Actual de la Medicina”, unam, México, septiembre de 2002, p. 5.

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práctica inadecuada de aquéllas y con la amalgama de la ética, se dio el nacimiento de la bioética, que estudia las relaciones de las ciencias y la filosofía, conjuntando la deontología, la ética y la vida de los seres en su conducta y en su medio ambiente, teniendo por objeto primordial evitar vejaciones de la dignidad humana”. Para la doctora Tarasco Michel,3 la bioética surge ante la necesidad de “profundizar en la búsqueda de la verdad sobre el bien integral del paciente”, y ante “la posibilidad de potenciar todos los elementos de la persona [...] la bioética propone un camino para ayudar a nuestros semejantes desde las ciencias de la salud, a realizarse plenamente como personas”. Sin embargo, más adelante, la doctora Tarasco al poner énfasis sobre el significado de dicho término, se corrige, se mejora, y trata de diferenciar bioética de ética médica, y dice que no son la misma disciplina, pues asegura que esta última “tiene un ámbito más estrecho porque sólo tiene que ver con la práctica de la medicina”, y la primera “va más allá, ya que su objetivo es el conocimiento científico del actuar frente a la vida y [sobre todo] el empleo [ético] de este conocimiento”. Además, y aquí mencionaré lo dicho por varios autores, que por ser lugar común, no daré sus referencias, es necesario tomar en cuenta que debido a los avances científico-técnicos de la medicina y de la ecología humana, y consecuentemente a los cambios ocurridos sobre el concepto de salud y sobre la práctica médica, debido a ello, empezaron a plantearse al personal de salud nuevos y complejos problemas morales, para los cuales la ética médica “tradicional” no tenía la capacidad de resolver. Así nació la bioética, disciplina que reconoce que a partir de éstos y otros hechos semejantes, las ideas y los valores, como salud, vida o muerte han cambiado; ya no son uniformes, indiscutibles y menos aún compartidos por todos. De hace 35 a 40 años aquellas y aquellos empezaron a cambiar, tanto en lo individual como en lo social “restringido”. De lo anterior, rescato algunos conceptos: 1] La bioética es: 1. Una nueva disciplina que confronta los hechos con los valores. 3 Tarasco M. M., “Bioética: Tendencias y corrientes filosóficas” P. J. Kuthy, et al., Introducción a la bioética, México, Méndez Ed., 1997, p. 21.

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2. El estudio de las relaciones entre las ciencias (¿todas?) y la filosofía, en especial la ética... para evitar vejaciones a la dignidad humana. 3. El camino para ayudar a nuestros semejantes desde las ciencias (¿de la salud o todas?) a realizarse plenamente como personas. 4. La manera de abordar problemas éticos multifacéticos y cambiantes. 5. El más allá de la ética médica. 2] La ética médica tiene que ver, sobre todo, con la correcta atención al paciente y contribuye a ennoblecer la práctica de la medicina. Por otro lado, Guadalupe Valencia y sus colaboradores4 consideran que el ser humano necesita de la ética para normar su comportamiento, al subordinar, pero sobre todo al adecuar sus instintos a su parte superior, la razón. Dividen a la ética en tres subdisciplinas: la metaética, que se centra en cuestiones acerca de la naturaleza de los conceptos y los juicios morales; la ética normativa, que se ocupa de establecer estándares para la conducta y se asocia con las teorías generales de la forma en que debiéramos actuar, y la ética aplicada, que se refiere sobre todo a lo que se conoce como bioética, y que se ocupa, dice Valencia, de la aplicación de teorías éticas normativas a problemas morales prácticos como el aborto, la eutanasia, la clonación, la fertilización in vitro, la terapia génica, etc., que para su estudio y mejor abordaje requiere la cooperación de filósofos, médicos, abogados, teólogos y expertos en otras disciplinas, tal vez con posturas diferentes, pero que, y esto es un importante objetivo de la bioética, deberán establecer algunos principios o puntos mínimos en los que estén de acuerdo, y además deberán mediar o transigir en aquellos en los que difieran. Hasta ahora, el punto más álgido es la terminación de la vida en ciertas circunstancias (el valor supremo), frente a la dignidad humana dañada.

4 Valencia, G., et al., “Necesidad de una ética de comportamiento humano y médico: razón de ser de la ética”, F. Llorens, P. Martínez y G. Novoa (eds.), Guías prácticas en medicina farmacéutica, Ediciones Copilco, México, 2001, pp. 15-34.

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Sólo para poner énfasis en mi necesidad de esclarecer el significado del término protagonista de este escrito, deseo agregar el más reciente distractor lanzado por Kraus y Cabral,5 cuando a mi entender hacen una mezcla de términos y conceptos al afirmar que “la bioética médica se encarga de analizar y conciliar los problemas éticos planteados por las ciencias médicas”, aseveración que estos autores tampoco sostienen con firmeza pues escasos renglones antes de dicho aserto sostienen que “los objetos de estudio de la bioética son los problemas éticos planteados por las ciencias de la vida, no sólo por la medicina o por las llamadas ciencias de la salud”. Una ciencia de la vida es la botánica y otra la zoología; ¿los problemas éticos que puedan surgir de estas ciencias también deberán ser analizados por la bioética? Hasta este momento parece que sí. Y ahora me pregunto; yo, como médico actuante ¿debo ayudarme de la bioética o de la ética médica? O peor aún, para incrementar mi confusión, ¿de la bioética médica?, como la denominan Kraus y Cabral. Cuando Kuthy Porter6 desarrolla el primer capítulo del libro Introducción a la Bioética, denominado “Evolución histórica de los acontecimientos principales referente a la bioética”, en las 14 páginas que lo componen se refiere siempre a los diversos problemas a los que se ha enfrentado la ética médica en las diferentes épocas de la humanidad, los que en la actualidad son principalmente, y le copio: el paciente en estado terminal (eutanasia, ensañamiento terapéutico), la reproducción asistida, la ingeniería genética, los transplantes, la distribución de los recursos para la salud y otros. En épocas pasadas los problemas de conciencia de los médicos eran diferentes, menos complicados, y en consecuencia fueron abordados, analizados y resueltos (no siempre) mediante la deontología y la ética a secas que tampoco, es necesario reconocer, fue fácil entender. Continuemos. Aun cuando modernamente la ética se define como la parte de la filosofía, llamada moral, que se encarga de la acción humana o de los valores humanos, es importante reconocer que en el plano moral 5 Kraus, A. y A. R. Cabral, “La bioética”, Tercer Milenio, Consejo Nacional para la Cultura y las Artes (ed.), 1999, p. 4. 6 Kuthy, P. J., “Evolución histórica de los acontecimientos principales referentes a la bioética” P. J. Kuthy, et al. (eds.), Introducción a la bioética, México, Méndez Ed., 1997, pp. 1-15.

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hay diversas ideologías, creencias y posturas filosóficas que le dan, sin poder evitarlo, relatividad a lo bueno, lo malo, lo debido y lo indebido. Es decir, hay factores como la cultura, el ambiente, la religión y diversas necesidades y circunstancias, tanto sociales, como individuales, que impiden que exista una única ortodoxia ética canónica que guíe todas las decisiones morales, y por lo tanto, los problemas de esta índole no son siempre identificados de la misma manera e intensidad, lo cual, también inevitablemente, condiciona que sean resueltos o abordados de manera diferente. Este modo distinto de “conceptuar” y de entender lo moral, tanto en la forma, pero sobre todo en el fondo, es lo que siempre ha obligado, y en la posmodernidad actual aún más, a que problemas como el aborto y la eutanasia, por nombrar los más conocidos, necesiten ser analizados por médicos, teólogos, filósofos y abogados especialistas en estos temas, los cuales, ustedes saben, aún no se ponen de acuerdo. Más adelante daré algunas razones. Paso a ocuparme ahora, de los principios de la bioética, de Beauchamp y Childress, preceptos sobre los cuales nadie, que yo sepa, tiene dudas. Los recuerdo: no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia. En 1979 estos dos filósofos norteamericanos publicaron su libro Principios de ética biomédica y, desde entonces, este sistema representa y abarca, o pretende hacerlo, el todo, cuando se trata del lenguaje de los valores.7 Y en efecto así es, pues tiene que ver con toda actuación humana, ya sea en medicina, derecho, ecología, política y otras más. Veamos: No maleficencia. Es la obligación de no lesionar la integridad (física y moral) del ser humano. Beneficencia. Es la obligación de procurar el bien a aquél de quien me siento responsable, respetando sus propios valores y proyectos de vida. Autonomía. Es la obligación de cada sujeto a respetar sus propios principios y valores, y a desarrollar el proyecto de vida que ha elaborado en función de los mismos. Justicia. Es la obligación de no discriminar a ningún ser humano. Estos principios van más allá de la ética médica y en efecto, son fundamentales para la bioética, pero como se dijo antes, también 7

Serrano, B. I., op. cit., 17.

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la trascienden, pues se pueden aplicar a otras áreas además de la salud, y a otras ciencias además de las ciencias de la vida humana. Estos principios también van más allá de las ciencias biomédicas, pues a los abogados (ejemplo fácil de encontrar), ya sean penales o civiles, también les serían muy útiles para guiarlos y lograr su mejor desempeño. Sin embargo, debo reconocer que desde el punto de vista de la ética médica, estos principios le han dado a los pacientes un papel protagónico como seres capaces de tomar sus propias decisiones en aquello que les afecta y no como seres pasivos, tal como ocurría todavía hasta la primera mitad del siglo xx. Finalmente, es necesario reconocer que estos principios son relativos porque dependen de las condiciones materiales y circunstanciales del momento de su aplicación.8 Después de las ideas vertidas deseo comprometerme. Para mí el término bioética, sin desconocer su enorme importancia como código moral múltiple, vino a complicar la vida de los médicos y de su ejercicio y éstos, por supuesto me incluyo, lo han aceptado casi sin chistar. Por lo tanto, considero que es necesario tratar de aclarar los conceptos, reto al que ahora me aboco. 1] La bioética, en su sentido más completo y puntual se encarga, como ya se revisó, de los problemas éticos planteados por las ciencias de la vida, y no sólo por la medicina,9 y en realidad se identifica más con la ética de la ciencia, definida como el conjunto de leyes que regulan el uso de la razón para discernir un proceso racional científico de uno no científico.10 Esto es bioética. Serrano también la define como el proceso de contrastación de los hechos biológicos con los valores humanos para globalizar los juicios sobre las diversas situaciones y mejorar así la toma de decisiones.11 2] Los principios de Beaunchamp y Childres son los principios de la bioética y son normas fundamentales para orientar y ayudar a tomar decisiones “globales”, y no únicamente clínicas.

Kraus, A. y A. R. Cabral, op. cit., p. 7. Kraus, A. y A. R. Cabral, op. cit., p. 4. 10 Tarasco, M. M., op. cit., p. 25. 11 Serrano, B. I., op. cit., 17. 8 9

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3] Desde los babilonios, con Hammurabi; los egipcios; los griegos, con Esculapio; desde los romanos, con Galeno; los hindúes y los chinos; pasando por Vesalio y por Avicena; desde el Real Colegio de Médicos de Londres en 1520 y 1543; la Asociación Médica Norteamericana (1847); la Británica (1858); en fin, para no cansarlos con algo que ustedes saben bien, desde entonces y a través de todas las épocas hasta nuestros días, se han incorporado diversos códigos de conducta, o verdaderamente morales o éticos, para orientar y regular la actuación de los médicos y “proteger” al enfermo, aun con mentiras (Platón), de sus acciones. Esto es ética médica y se refiere fundamentalmente, me permito insistir, al mejor servicio profesional y humano que un hombre, el médico, presta a otro ser humano, el enfermo. 4] Cuando decimos que son los médicos los únicos que, junto con sus enfermos, toman decisiones clínicas particulares y acertadas, entonces estamos hablando de ética médica, específicamente de ética normativa médica que desde Sócrates, Platón, Aristóteles, pasando por Cicerón, Séneca y Kant, entre otros filósofos geniales, ha colocado al hombre en el centro. Si se acepta que “el ser humano es para el ser humano algo sagrado”, como escribió el estoico Séneca, y si se acepta que el hombre es el sujeto del trabajo del médico, entonces, no nos metamos en líos y continuemos con nuestro viejo nombre: ética médica. Nosotros los médicos sigamos vigilando nuestro comportamiento ético (el que la conciencia nos dicte) para con los pacientes, a quienes ya modernamente y sin fallar, deberemos considerar sujetos y no objetos de nuestra dedicación. 5] Si se está dé acuerdo con Tarasco,12 de que la bioética se identifica más con la ética de la ciencia que regula el uso de la razón para distinguir un proceso racional científico de uno no científico, ello poco tiene que ver con la ética médica, sobre todo en la parte de arte que tiene la medicina. Esta última tiene que ver con el médico, en tanto hombre, y como tal, representando un eterno problema ético debido a que siempre está frente a la necesidad de elegir para sí y para su enfermo entre el bien y el mal, lo debido y lo indebido,13

12 13

Tarasco, M. M., op. cit., p. 25. Kraus, A. y A. R. Cabral, op. cit., p. 4.

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mala.14

Piaget15

entre una vida buena y una Al elegir bien, le llamó “sabiduría”, que implica una toma de posición vital que debe ser razonada, pero sobre todo que debe distinguir entre una toma de decisión personal, o de grupos limitados, relativa a las creencias evidentes para unos, pero no compartidas por otros (verdades relativas), y las verdades demostradas, asequibles a todos, propias de la ciencia, de la ética de la ciencia o la bioética. En este sentido el médico debe, apoyado en su ética, tomar decisiones “sabias” sobre verdades relativas, las cuales, obviamente, variarán de acuerdo con la sociedad concreta en donde viva, se desarrolle y se comunique (más adelante nos referiremos a este asunto con cierto detalle). 6] Desde mi punto de vista, los principios de Beauchamp y Childress son importante apoyo moderno para la ética médica, aunque como vimos no sólo para ella, y tienen como fin medir, ajustar, preceptuar el comportamiento del médico para consigo mismo y respecto a los demás, lo cual le dicta lo que debe hacer porque lo considera bueno y lo que debe desechar porque lo considera malo. Sin embargo, y ésta es la principal duda, esto es relativo, porque este sistema de principios o cualquier otro no puede solucionar a priori todos los conflictos morales16 y por ello Krauss y Cabral apuntan, recordando a Aristóteles, que todo comportamiento ético debe presentarse o acompañarse con otro principio, la prudencia, la cual ayudará muchísimo a tomar decisiones “sabias”. Después de los argumentos anteriores, para mí está más o menos claro que la bioética abarca, de hecho, problemas tan complejos y multifacéticos que caen fuera de la ética médica porque ésta les queda chica. La bioética explora, estudia y desmenuza cuestiones morales surgidas de la asistencia sanitaria general y de las llamadas ciencias biológicas, específicamente de la medicina, la medicina como concepto genérico y no como práctica clínico-médica. Engelhardt, en su estupendo libro Los fundamentos de la bioética,17 asegura en este sentido que “dentro del ámbito de la bioética, también suelen encontrar 14 Fromm, E., Ética y psicoanálisis, Fondo de Cultura Económica, México, 1992, pp. 37-39. 15 Piaget, J., Sabiduría e ilusiones de la filosofía, ed. Península, Barcelona, 1973, p. 231. 16 Kraus, A. y A. R. Cabral, op. cit., p. 7. 17 Engelhardt, H. T., Los fundamentos de la bioética, Paidós Ibérica, Buenos Aires, 1995, p. 36.

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acogida cuestiones concernientes a valores no morales como la determinación de un estado orgánico como patológico o como fisiológico y hasta psiquiátricamente anormal, o cuestiones ontológicas como la determinación del momento en que empiezan y dejan de existir las personas, etc.”, y por ello asegura que “las cuestiones abordadas por la bioética no se limitan al ámbito de los médicos, sino que afectan a las enfermeras, a los químicos, a los biólogos, a otros profesionales sanitarios o parasanitarios, a los pacientes, a sus familiares y a la sociedad en general”. Casi termino, no creo conveniente agregar otras ideas, pues estoy en peligro de perderme aún más. Para concluir deseo comentar el porqué del subtítulo que al principio propuse para este escrito, “Cuando a Dios no se le interpreta de la misma manera”. La frase no es mía, ojalá lo fuera. La copié de Engelhardt18 y significa que cuando no todos pertenecemos a una comunidad o sociedad claramente definida y sobre todo “moralmente” unida, se tienen visiones (esta palabra es usada con toda intención) contradictorias y a veces injustificables para unos, pero no para otros; ejemplo: el aborto posviolación o la eutanasia, ambos “salvadores” de la dignidad humana cruelmente ultrajada porque se actuó con violencia contra la voluntad y por el dolor y el sufrimiento premortem. Aquí les recuerdo la última frase de Torres Valadés,19 citada anteriormente: “teniendo como objetivo primordial [la bioética] evitar vejaciones a la dignidad humana”. Quiénes disienten de nosotros, ¿están equivocados?, o ¿es mejor respetar otras creencias, otras maneras de “hacer el bien” y de “actuar correctamente”? ¿Solamente debemos apelar a nuestras propias intuiciones, a la propia conciencia, a lo que cada quien cree es lo correcto para tomar decisiones acertadas, éticamente válidas? He aquí preguntas de difícil respuesta. La frase de Engelhardt quiere decir que a la fecha no existe una estructura, una visión moral que pueda ser compartida por lo que dicho autor llama “extraños morales”, pero curiosamente, no sólo por éstos, que al fin y al cabo es comprensible, sino a veces tampoco por “amigos morales”, aparentemente razonables. Una posible solución 18 19

Engethardt, H. T., op. cit., 1995, p. 21. Serrano, B. I., op. cit.

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puede ser que con un ejercicio maduro de “terapia de grupo”, por llamarla de algún modo, todos escuchen lo que Dios le dice a cada uno, y después ya enterados, lo discutan, o mejor dicho, lo desmenucen y entre todos establezcan la autoridad del consenso o del consentimiento mutuo y así puedan interpretar a Dios más o menos de la misma manera, que como se dijo renglones arriba, es precisamente, una de las tareas fundamentales de la bioética (y aquí introduzco un nombre) genérica, ni secular ni mucho menos, religiosa. Esta autoridad, si se logra, tendrá la fuerza del acuerdo, que indefectiblemente deberá respetar la libertad de pensamiento de aquellos que directamente analizaron una controversia moral, generalmente más apoyada en creencias religiosas, que en otros argumentos. Si el culto es el que domina, ocurren hechos como el de Martín Lutero, cuando en 1517 en la víspera de Todos los Santos, clavó sus 95 tesis en la iglesia de Todos los Santos de Wittenberg, provocando con ello un desmoronamiento “moral”, o si no fue tanto, sí un diferente punto de vista moral religioso que costó miles de vidas y que en la actualidad es correcto para cientos de millones de personas, y para otros tantos, incorrecto. En este sentido vale la pena recordar a Karl Popper y su filosofía,20 el racionalismo crítico, la cual asegura que “yo puedo equivocarme, tú puedes tener razón y juntos podemos seguir, acaso, el rastro de la verdad”.

20 Iacoviello, B., “El universo de Karl Popper”, Periódico Reforma, México, 18 de agosto de 2002.

V. EVOLUCIÓN EN EL FINANCIAMIENTO DEL ACTO MÉDICO

20. NUEVAS FORMAS DE FINANCIAMIENTO DEL ACTO MÉDICO octavio rivero serrano raymundo paredes sierra

Desde tiempo inmemorial el acto médico individual, es decir, el que realiza un médico ante un enfermo que deposita su confianza en él por un problema de salud, fue realizado mediante un contrato verbal entre el paciente y el médico. Fue una relación de confianza; ni siquiera puede hablarse propiamente de un contrato, pues la costumbre era que en las consultas el médico establecía honorarios que el paciente conocía de antemano y eran pagados por el enfermo o sus familiares al término de la consulta; en el caso de internamientos para cirugía, con frecuencia los honorarios del cirujano se establecían previo al internamiento y la familia los liquidaba al finalizar el internamiento. En uno y otro caso existía la posibilidad de ajustar los honorarios de acuerdo con las condiciones económicas del paciente y no pocas veces el médico atendía el caso sin recibir honorarios. Todo esto sucedía hasta antes de la organización de instituciones de seguridad social, que entre otras prestaciones ofrecen al asegurado servicios de atención a sus enfermedades y las de sus familiares, ya sea en atención primaria o en consultas otorgadas por especialistas, esto es la medicina que se ofrece en consultorios o en casos de internamiento en hospitales; hay que hacer notar que los servicios proporcionados por estas instancias de seguridad social se dan en forma ininterrumpida independientemente de la gravedad o evolución crónica de la enfermedad. Los servicios médicos así ofrecidos por las instituciones de seguridad social en ocasiones son criticados por diversos motivos: esperas prolongadas para ser atendido, listas de espera para intervenciones quirúrgicas, atención por diversos médicos en una enfermedad prolongada, dificultades para recibir los medicamentos indicados y otras más, de corte burocrático, en la tramitación de la asistencia médica. Sin embargo, estas críticas podrían parecer banales cuando se enfrentan las sociedades a otros esquemas de atención médica, mucho más [335]

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costosos para el enfermo y quizá con las mismas críticas de dificultad para acceder a los servicios. Los esquemas de seguridad social en México, aun con las críticas razonables que se les pudieran hacer, constituyen un gran avance de justicia social y lo más importante, constituyen, al existir, la más clara demostración de la aceptación por parte del Estado de su responsabilidad de proveer a los ciudadanos atención médica. En una época en que la tendencia del Estado es hacia privatizar la atención a la salud y la educación —quizá influido por compromisos de política exterior—, la persistencia de las instituciones de seguridad social, con todos los defectos que pudieran tener —que algunos magnifican intencionalmente—, constituyen una conquista de justicia social que hay que preservar. Es, puede decirse, una forma distinta de financiar el acto médico que apareció en nuestro país a mediados del siglo xx. Sin duda es una forma de financiamiento del acto médico de gran contenido social. Esto debe recordarse, pues al establecerla los patrones, el Estado y los asegurados, con su participación, nunca pretendieron organizar un sistema de lucro. En las mismas épocas en que esto surgió en México, en Estados Unidos surgieron formas de financiamiento del acto médico que si bien en un principio tuvieron como fin proporcionar una atención médica de calidad con contención de costos, con el paso del tiempo han evolucionado hasta convertirse en grandes negocios en detrimento de la calidad de la atención y de la autonomía de ejercicio del médico. No tendría para nuestra medicina mayor importancia, si no fuera porque ante la posibilidad de extender el negocio, de exportarlo, la medicina estadunidense, desde hace un decenio ha realizado esfuerzos por introducirla en Latinoamérica. En Estados Unidos surgió después de la depresión económica de los años 30 una forma de financiamiento nueva, la Blue Cross, que pagaba al asegurado los gastos de hospitalización; unos años después, la Blue Shields extendió la cobertura pagando no sólo el internamiento sino los honorarios de los médicos. Poco tiempo después, ante la dificultad económica del público para acceder a una de estas formas de aseguramiento, el Estado organizó el Medicare un sistema que utilizando fondos federales y estatales ofrecía atención médica a mayores de 65 años e inválidos; posteriormente, se organizó el Medi-

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caid que cubrió a pobres, mujeres embarazadas pobres y niños. Estos dos sistemas tuvieron sin duda una finalidad de justicia social. En la segunda mitad del siglo, ante la limitación de patrones y empleados de acceder a la Blue Cross y Blue Shield, cuyo costo había aumentado, surgieron organizaciones que pretendieron otorgar atención médica integral por una cuota razonable, realizando una serie de medidas para contener los costos sin menoscabo de la calidad; un ejemplo de este esfuerzo fue la Kaiser en California; puede decirse que esos esfuerzos iniciales seguían teniendo el interés social de proporcionar al ciudadano un servicio médico confiable a un costo accesible. Sin embargo, los costos de la atención médica continuaron en ascenso constante por diversas razones: la sofisticación del acto médico con el uso inmoderado de las nuevas tecnologías, la sobreadministración de sistemas de atención, el encarecimiento debido a la medicina defensiva, respuesta natural ante las crecientes demandas legales del público a los médicos, la presión consumista de productores de insumos y de quienes los adquieren para ofrecerlos a un público cada vez más ansioso de recibir los últimos adelantos en medicina. Todo esto se combinó para hacer la medicina cada vez más costosa, lo que despertó el interés de inversionistas; la medicina cara puede hacerse redituable en manos de empresarios. Así surgieron en los decenios finales del siglo xx sistemas de organización de la atención a la salud en un número cada vez creciente que ofrecen distintos esquemas de atención por el pago de una prima anual. Se conocen como instancias de medicina administrada que proponen un seguro de medicina integral: es decir, medicina preventiva, atención en consultorio por médicos generales, acceso a servicios especializados, estudios de laboratorio y gabinete, internamientos y medicamentos. La finalidad de estas organizaciones —hmo, opp, etc.— es convertir la medicina en un negocio lucrativo para el inversionista; necesariamente los productos de la inversión son la principal finalidad; para ello se organizan en forma tal que se logren utilidades. Se privilegia el aseguramiento de jóvenes y sanos, se bloquea el de viejos o enfermos. Pocas dejan escoger al paciente a su médico, las que lo hacen tienen primas de seguro muy elevadas; generalmente

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inducen al enfermo a tratarse con el grupo médico que ellas han contratado y si el enfermo quiere escoger médico u hospital tiene que pagar un deducible alto. Se contrata para atender al público a médicos generales, con la consigna de limitar las consultas con especialistas, limitar los estudios y evitar internamientos en hospitales y se premia económicamente al fin de un periodo a los que cumplen con las consignas, así como se separa de su puesto a los gastadores. Se dan de baja los asegurados que presenten una enfermedad que puede ser crónica o grave. Se excluyen los pagos en enfermedades en que pueda alegarse preexistencia (en casi todas las enfermedades crónicas puede alegarse esto). En Estados Unidos diversos investigadores han señalado todas las limitaciones de estas formas de seguro. Quizás uno de los resultados más perversos es la pérdida de la relación de confianza del enfermo con el médico, al no poder aquél seleccionar a éste; no es coincidencia que el número de demandas por mala práctica ha ido en aumento en relación con el aumento de enfermos con este tipo de seguros. Ésta es una de las nuevas formas de financiamiento del acto médico; el resultado para los pacientes y para los médicos ha sido profundamente insatisfactorio; lo increíble es que a la vista del fracaso de estos esquemas haya quien los promueve en nuestro medio. Los interesados en saber lo que ha sucedido con estos esquemas en Latinoamérica deberían conocer las diversas publicaciones de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, donde se relata el terrible fracaso médico de la implantación de estos esquemas en ese país. Claro, fracaso médico; gran negocio para los administradores de las administradoras de servicios de salud. Se pretende importar un esquema de atención médica de un país que es el que gasta más en atención a la salud en el mundo —15% del producto interno bruto— y que tiene una medicina tan inequitativa que la cuarta parte de la población carece de seguro médico, cuando hay esquemas de atención a la salud tan eficaces como el de Canadá, que dedica sólo 9.1% del pib, o el de países de Europa, donde todos gastan menos de 10% del pib. En el país donde surgieron estos esquemas hay ya una clara tendencia a proponer soluciones distintas a los esquemas actuales de medicina administrada. Lundberg propone que los seguros médicos se concreten a ofrecer aseguramiento para gastos médicos mayores,

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para evitar gastos catastróficos a una familia; que el gasto de consultas médicas ante padecimientos sencillos vuelva a ser responsabilidad de las familias y que los aspectos preventivos estén en manos de agencias del Estado. En nuestro país las labores de prevención de las enfermedades han estado desde siempre a cargo de instancias gubernamentales, principalmente la ssa, con magníficos resultados. En nuestro medio el seguro de gastos médicos mayores parece imprescindible para quien no esté cubierto por una de las instituciones de seguridad social; es de suma importancia que exista un ordenamiento legal que señale los aranceles para el gasto en los servicios médicos, tanto en el honorario de los médicos como el cobro en hospitales. En el caso de los seguros médicos integrales, que se promueven desde hace unos años en nuestro medio, es de importancia que en el reglamento de las ises, que son nuestras copias de la medicina administrada estadunidense, se incorporen reglas claras que uniformen y clarifiquen los servicios que debe prestar un seguro de medicina integral. La experiencia negativa con estos esquemas en otros lugares debe servir para reglamentar estos servicios de tal manera que quien pretenda tener un servicio médico integral, en vez de pagar directo por los servicios en casos cotidianos de medicina sencilla, tenga la seguridad de lo que va a recibir al contratar este seguro. En lo que se refiere al llamado Seguro Popular, proyecto de la administración actual, habrá que ver cómo funciona; hay dudas de que el país tenga la estructura médica para atender a toda la población no asegurada. Por otra parte, no queda claro a qué servicios de salud tienen derecho los asegurados; si es a los servicios de las secretarías de salud en los estados y en el d. f. a los hospitales de la ssa, parecería que se les ofrece por el pago del seguro una protección a la que ya tienen derecho. En México hay que preservar las instancias de seguridad social que ofrecen atención médica a sus asegurados y a sus familiares. Después de analizar lo que ha sucedido con otros esquemas como los que han existido en los últimos años en Estados Unidos debe valorarse positivamente lo logrado por nuestras instituciones de seguridad social. Las quejas que surgen sobre ellas son banales en comparación con los grandes problemas de la medicina administrada privada.

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21. SEGURO DE GASTOS MÉDICOS: ¿QUÉ TIPO DE SEGURO DEBO ADQUIRIR? héctor fernández gonzález

introducción La buena salud es el don más preciado del ser humano. Su cuidado permanente y la atención de las enfermedades comunes o de alto riesgo, una irresponsabilidad personal insoslayable e intransferible. La deseable cultura de prevención de accidentes y enfermedades es, sin lugar a dudas, la mejor alternativa para preservar el bienestar. Cuidar la salud, atender el padecer y curar oportuna y eficazmente las enfermedades careciendo de reservas económicas suficientes y de la protección financiera de un seguro médico de amplia cobertura, sea éste público o privado, una imprevisión que expone a grave riesgo su vida y compromete seriamente su patrimonio personal y familiar. El modelo tradicional (honrado por el tiempo), en el que el paciente elegía libremente al médico de su confianza y de su bolsillo pagaba directamente la atención profesional recibida y los servicios médico quirúrgicos prestados, está en extinción.1

los milagros de la medicina moderna cuestan caros Su creciente e incontenible costo deriva de la incorporación y aplicación clínica, diagnóstica y terapéutica de los espectaculares y benéficos avances científicos y tecnológicos descubiertos o realizados durante los últimos 5 decenios, descubrimientos que utilizados racional y profesionalmente han permitido rescatar de la muerte a un creciente número 1 Fernández, G. “Escenarios Futuros de la Práctica Médica Privada”, Ejercicio Actual de la Medicina, primera edición, Facultad de Medicina de la unam, Siglo xxi Editores, 2000.

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de pacientes críticamente graves y atender con éxito, brindándoles una mejor calidad de vida, a los enfermos que sufren las complicaciones de las enfermedades crónico-degenerativas de ocurrencia cada día más frecuente, asociadas o derivadas de la mayor expectativa de vida que hoy alcanza los 80 años de edad, en promedio. Se estima que más de 2 000 000 de familias mexicanas se empobrecen cada año por los gastos catastróficos erogados para atender las enfermedades o los accidentes de uno o varios de sus miembros.

antecedentes de los seguros2 Ante la necesidad de protegerse frente a los riesgos que le presenta el medio que lo rodea, el hombre siempre ha buscado instrumentos que le permitan resarcirse de las pérdidas patrimoniales derivadas de situaciones adversas. Es así como históricamente nace el concepto de! mutualismo social y de los seguros en general. Los antecedentes más remotos e importantes en la historia de los seguros datan del año 900 a. C. y se registran en la pequeña isla de Rodas, ubicada en el mar Egeo, en donde de manera solidaria la población se hacía cargo de las pérdidas que sufrían en el comercio marítimo los individuos de esa comunidad, transformando una gran pérdida individual en una pequeña pérdida colectiva. Este concepto de mutualismo social solidario quedó plasmado y reglamentado en la llamada Ley Marítima de Rodas y puntualmente establecido en el “Código justiniano de los romanos”. Los antecedentes formales de los seguros en México se remontan al año de 1870, cuando en el Código Civil se regula el Contrato de Seguros y en 1892 se promulga la primera ley que rige a las compañías de seguros mexicanas y extranjeras existentes en esos años, cuya presencia se extiende hasta nuestros días: • La Angloamericana, 1897. • La Nacional, 1901.

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• La Latinoamericana, 1906. • La Veracruzana, 1908.

¿qué es un seguro de gastos médicos? Es un instrumento financiero que permite hacer frente parcial o totalmente al riesgo de un quebranto económico, derivado de los gastos erogados por la atención médica o quirúrgica de un accidente o de una enfermedad.

el derecho a la salud3 La Constitución política de los Estados Unidos Mexicanos otorga a los habitantes del país el derecho a la protección de la salud, responsabilidad social del Estado que se delega e instrumenta mediante el Sistema Nacional de Salud, segregando a la población en subsistemas separados para brindarles atención médica de acuerdo con su nivel socio-económico, lo cual genera inequidad y reclama una reforma completa, idealmente de cobertura universal, que permita brindar a todos los mexicanos el acceso oportuno a servicios médicos de calidad, prestados con pleno respeto a su dignidad.

seguridad social En su discurso de toma de posesión como presidente de México, el general Manuel Ávila Camacho, manifestó: Para que algún día todos los mexicanos puedan estar protegidos por las Leyes de la Seguridad Social [...] los trabajadores necesitan la certidumbre de que

3 El Derecho a la Salud, Artículo iv, Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.

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los beneficios de sus contratos los protejan en las horas de adversidad [...] en la enfermedad y la vejez.

El mes de enero de 1943 se promulgó la Ley del Seguro Social4 y se fundó el Instituto Mexicano del Seguro Social que incorpora, ampara y garantiza el acceso y la atención médico quirúrgica integral a todos los trabajadores y sus familiares dependientes. Institución pionera modelo en Latinoamérica, a la que años más tarde se agrega el Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado y con el mismo fin, se extiende este derecho a los trabajadores de Pemex y a los miembros de las Fuerzas Armadas del país, Instituciones de Seguridad Social que brindan protección a la salud, a poco más de 50 000 000 de derechohabientes en todo el territorio nacional. Del resto, de la población, un pequeño grupo con poder de compra (clases medias altas y alta) adquiere un seguro de gastos médicos privado5 actualmente estimado en 3 000 000 de personas. El resto, los pobres, tanto urbanos como rurales excluidos de la seguridad social por el hecho de no participar en el sector formal de la economía e identificados como población abierta, aproximadamente cincuenta millones de personas, son protegidas y beneficiarias de la asistencia social que provee el Estado por medio de las secretarías de salud federal y estatales, hoy con la posibilidad de acceder al nuevo Sistema de Protección Social en Salud, afiliados al llamado Seguro Popular,6 aportando una cuota familiar anual progresiva y recibiendo para financiarlo una “cuota social” subsidiada por el gobierno a partir de nuestros impuestos fiscales. Programa de reciente aprobación por el Senado de la República, ampliamente cuestionado por sectores de la sociedad, ratificado por los legisladores de la Cámara Baja, cuyo impacto y resultados serán evaluados en el futuro. El grupo de asegurados en el sector privado estimado en 3 000 000 de personas y creciendo, a partir de la aprobación de la deducibi!idad fiscal del costo de la póliza y la autorización de las isess7 (InstitucioLey del Seguro Social, promulgada y vigente desde enero 1943. Economía y salud, “Frenk, J., R. Lozano y González Block, Funsalud, 1994. 6 H. Congreso de la Unión, “Sistema De Protección Social en Salud”, Ley General de Salud, mayo de 2003. 7 Las instituciones de seguros especializados en servicios de salud, editorial, Gaceta Médica de México, 2000, 136: 309-310. 4 5

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nes de Seguros Especializados en Servicios de Salud), que adoptan el Sistema de “medicina administrada y sus modelos de práctica médica conocidos como hmo” (Health Maintenance Organizations),8 que promueven los seguros de salud con planes de prevención. La industria aseguradora promueve y vende “productos de cobertura y costos diferentes, precios ajustados a la edad y género del comprador, individuales y de grupo, montos variables del deducible y del coaseguro”. Su costo proporcionalmente elevado está sujeto a incrementos periódicos que rebasan la inflación, pago de contado al suscribir la póliza y cobertura condicionada a una serie de variables explícitas y exclusiones implícitas, amén de otras restricciones escritas “en letra chiquita” que el agente vendedor no explica con claridad y el comprador negligente no lee, ni cuestiona totalmente. No obstante, a pesar de las observaciones precedentes es conveniente y recomendable que cada jefe de familia y cada persona en particular posea un seguro de gastos médicos (público o privado, de amplia cobertura) que le garantice, en caso de accidente o de enfermedad, la seguridad de recibir oportunamente los servicios médicos de calidad que sus necesidades demanden.

¿qué seguro de gastos médicos debo adquirir?9 Es la pregunta inicial que formulan nuestros pacientes, familiares y amigos. La respuesta deriva de sus necesidades, deseos, capacidad de pago y de los “productos” y planes de cobertura disponibles en el mercado. Adquiera uno ya. Preserve la salud, proteja su vida y garantice su bienestar adquiriendo un seguro de gastos médicos privado, afiliándose al Seguro Social mediante la suscripción de un seguro voluntario o inscribiéndose y pagando la cuota estimada en función de su capacidad económica en el nuevo Sistema de Protección Social en Salud. 8 Stocker, K., “The exportation of managed care to Latin America”, nejn, 1999: 340: 1110-1112. 9 Angulo Meade, J., “Seguros de gastos médicos de grupo y colectivo, gastos médicos mayores en México”, 51-58 Corp. Medic., 1997, Editorial Prado.

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La cobertura que elija debe ser amplia e idealmente una que respete sus derechos, su libertad para elegir al médico acreditado, certificado y colegiado de su confianza, el hospital certificado de su preferencia y satisfaga sus deseos y expectativas. La elección del seguro que proteja su salud y la de sus seres queridos es una decisión muy importante. Investigue el mercado de proveedores, no se precipite, cuestione, indague, pregunte y vuelva a preguntar, analice los términos y condiciones del convenio y lea la letra chiquita. Recuerde que si usted tiene un empleo, la Ley del Seguro Social obliga a su patrón a inscribirlo en el sistema de seguridad social que le brinda atención médica integral a usted y a sus familiares dependientes. Las empresas industriales y comerciales ofrecen a sus funcionarios y ejecutivos de nivel medio y superior un seguro de gastos médicos privado, habitualmente un “seguro de grupo” cuyo costo es sufragado par la empresa, (como una prestación adicional a su salario), reservándose el derecho de elegir al proveedor, la cobertura y las condiciones operativas del seguro contratado, sin que usted sea consultado al respecto. Si usted es autoempleado o la compañía en que trabaja no le ofrece esta prestación adicional a la obligación de afiliarlo al Seguro Social, usted puede adquirir de acuerdo con su capacidad económica un seguro individual en el que puede incluir a su esposa e hijos, cubriendo el costo correspondiente cuyo precio es mayor que el calculado como miembro del seguro de grupo, sin embargo, tiene a su disposición diversas opciones para elegir la óptima de acuerdo con sus deseos, preferencia y capacidad de pago. Cualesquiera que sea su decisión estudie con detenimiento las bases del convenio, las exclusiones, las restricciones y todas las especificaciones, incluyendo las escritas en letra chiquita.

reflexiones y algunas sugerencias10 Ante el desarrollo reciente y el crecimiento progresivo del mercado de los seguros médicos que se pronostica duplicará el universo de 10 Problemática actual de los seguros privados para la atención de la salud en México, Colegio Médico de México, Asociación Nacional de Hospitales Privados, Asociación Médica Hospital abc, 2003, (en prensa).

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asegurados en los próximos 5 años, es necesario analizar, por quien está en proceso de adquirir o renovar un seguro de gastos médicos, algunos de los conflictos que más comunmente surgen entre los pacientes asegurados, los médicos y los hospitales por un lado y las empresas aseguradoras por el otro. Destaca, y lo señalo con énfasis, la ausencia de un marco legal claro que proteja los derechos de los pacientes usuarios de estos servicios, que prevenga y evite los abusos y satisfaga plenamente a los actores que participan en el proceso de la atención médica y quirúrgica, especialmente a los pacientes y a los médicos que son desafortunadamente las variables de ajuste del sistema. La inclusión y análisis de algunos de esos conflictos que ya están suscitándose y generan insatisfacción tiene como propósito fundamental, además de darlos a conocer para tratar de evitar su ocurrencia, alertar al comprador que con su capacidad de pago y libre elección del proveedor regula el mercado y puede influir y exigir que esas indeseables prácticas sean excluidas, aportar algunas sugerencias y alternativas de solución, estimular a las empresas aseguradoras, a las autoridades responsables de la normatividad, supervisión y solución de controversias y a los miembros de la profesión médica a participar conjuntamente con los hospitales con ánimo propositivo y creatividad, en beneficio de los pacientes y de su plena satisfacción. La meta es la de diseñar e implementar un marco normativo ético y legal que garantice a quien compra una póliza de seguro médico y a quienes brindan la atención médico-quirúrgica servicios de calidad, con pleno respeto a sus derechos en forma oportuna, eficaz y satisfactoria.

problemática (nota) Al final de la lectura de este artículo, se incluyen los temas que más frecuentemente generan controversia e insatisfacción para que los conozca, los prevenga y sobre todo, cuando esté adquiriendo o renovando su póliza, los discuta ampliamente con el representante de la empresa y evite su inclusión; de ser posible.

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para su información... Los seguros de gastos médicos se dividen en dos categorías: • Seguro de indemnización “tradicional” • Seguros de medicina administrada a] Gastos médicos mayores b] Seguro de salud (Instituciones de Seguros Especializados en Servicios de Salud, isess). La elección y su decisión debe basarse en sus necesidades, preferencia y capacidad de pago. Algunas personas privilegian la autonomía que ofrecen los planes de “pago por servicio” que le garantiza el derecho de elegir al médico de su confianza, mientras que otras optan por los planes con “menor costo” que incluyen “red de médicos” y diversas restricciones especificadas en el contrato. • Seguro médico “tradicional” Este seguro de indemnización o de pago por servicio es semejante al seguro de automóviles en el cual usted primero paga una cantidad estipulada (deducible) y después la empresa aseguradora cubre el resto del costo de la factura por el servicio brindado. Los avances de la medicina moderna previamente señalados han incrementado casi exponencialmente el costo del cuidado de la salud y de la atención de las enfermedades, induciendo a las aseguradoras al desarrollo de alternativas para reducir los costos y los gastos, que dio origen a la medicina administrada (managed care), también llamada medicina gerenciada.

pago por servicio Por muchos años la indemnización o pago por servicio fue la norma. Al amparo de ese modelo el asegurado goza de completa autonomía para elegir a los doctores de su confianza, al hospital certificado de su preferencia y otros proveedores de servicios médicos. Puede consultar especialistas directamente sin autorización previa y la aseguradora no decide si la consulta es necesaria. No obstante y

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hasta cierto punto, el concepto “administrado o gerenciado” está presente, por ejemplo, si usted no está incapacitado, debe solicitar autorización para acudir a un servicio de Emergencia o de su bolsillo pagar por los servicios recibidos, sin rembolso. Para el pago de consultas y servicios a sufragar por la aseguradora, éstas aplican el concepto de lo “usual y acostumbrado”, o sea el monto del costo promedio habitual de la región por servicios similares. Si el costo es mayor usted tiene que pagar la diferencia. Los servicios de medicina preventiva (chequeos anuales, Papanicolau, mamografías), entre otros, no están incluidos y por ende no están cubiertos por estos planes. La evidencia que demuestra el beneficio de esta práctica preventiva que deriva en menores costos, está induciendo a las empresas aseguradoras a modificar sus políticas e incluir esta práctica y pagar por los servicios requeridos.

medicina administrada En la actualidad, la mayoría de los seguros de gastos médicos incorporan en su diseño y operación reglas y políticas acordes con el sistema de medicina administrada o gerenciada.11 El común denominador es un arreglo entre la aseguradora y una red de proveedores (clínicas, hospitales, laboratorios, unidades de radio-diagnóstico, médicos, enfermeras, etc.), ofreciendo a los asegurados incentivos financieros para acudir a ellos siendo penalizados si no lo hacen. El asegurado identificado como “usuario” debe, si está enfermo, consultar al “Médico generalista de la red” también conocido como médico de primer contacto quien diagnostica y prescribe el tratamiento que juzga indicado o bien decide referir al paciente con un “especialista de la red”. En este modelo de seguros, si la persona requiere estudios especiales como tac (Tomografía Axial Computarizada), rmn (Resonancia Magnética Nuclear), eco-sonografías, endoscopías, etc., debe te-

11 Fernández G. Héctor, Seguros de Gastos Médicos, “Retos, Desafíos y Alternativas”. Conferencia Magistral. Asociación Nacional de Hospitales Privados,. Hotel Camino Real, Agosto de 2001.

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ner la autorización expresa y previa del coordinador de la empresa, también conocido como “portero o cancerbero”. La estancia y procedimientos diagnostico-terapéuticos están regulados por “protocolos generales” comunes para la patología (para la enfermedad, no para el enfermo), sin tomar en cuenta la edad, el sexo, la existencia de otras enfermedades concomitantes. Finalmente, si usted cree necesitar atención de Emergencia pero no está incapacitado, primero debe obtener autorización del coordinador o asumir el riesgo de tener que pagar de su bolsillo el costo de los servicios recibidos.

para que decida... El tipo de planes es muy diferente dependiendo de las coberturas contratadas y las compañías aseguradoras. A mayores coberturas, la prima a pagar por el cliente es mayor y viceversa. Lo ideal es que todas las personas tuvieran la más amplia cobertura con una total libertad de elección del o de los prestadores de servicios médicos, sin embargo, el poder de compra de seguros es diferente según el nivel económico de la persona. Lo más importante de un seguro, además de garantizar al acceso a la atención que su enfermedad o el accidente sustentado demandan, es cubrir la quiebra o pérdidas patrimoniales de consideración que la condición conlleva. Cuántos casos no hemos conocido de personas que a pesar de contar con un seguro médico ven mermado su patrimonio porque las coberturas fueron insuficientes, producto de una mala decisión. Con los avances tecnológicos y el incremento en los precios de los servicios de salud mundial, y México no es la excepción, cada día encontramos más casos catastróficos donde las coberturas tradicionales quedan rebasadas. A continuación, para comprender el riesgo patrimonial que una elección inadecuada conlleva, permítanme informarle el incremento de diversas variables, registrado en el periodo del 10 de enero de 1990 al 31 de diciembre 2 001: 12, 13 12 , 13

Angulo Meade, J., M. Berber, actuarios expertos en el ramo de salud,

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Salario mínimo Dólar Medicamentos Hospitales Inflación General

303.3% 255.5% 1 149.5% 780.0% 596.4%

lmaginemos una persona que requiera un transplante de hígado cuyo gasto se estima en 3 000 000 de pesos. Sin embargo su póliza cubre 1 000 000 de pesos, por enfermedad. La persona o su familia tendrá que pagar los 2 000 000 de pesos de su bolsa, probablemente tenga que vender algún activo y a futuro no tendrá cobertura para gastos complementarios o recaídas. Casos como éste se pueden ver cada día con más frecuencia en pacientes con cáncer, transplantes, politraumatizados, quemados, niños prematuros, etc. La persona imaginaria del caso hipotético relatado probablemente tenía un deducible de 2 500 pesos y una suma asegurada de 1 000 000 de pesos. Esa misma persona pudo haber contratado un deducible de 6 000 pesos y una suma asegurada sin límite, con prácticamente la misma prima anual, pero ,su decisión o la de su agente fue la de cubrir gastos menores en lugar de tener bien cubiertos los gastos que verdaderamente quiebran a una familia, los llamados gastos médicos mayores. Elegir la compañía aseguradora es importante y para el año 2002 en accidentes y enfermedades, la presencia en el mercado de diversas aseguradoras es como sigue: 1. Grupo Nacional Provincial 2. Comercial América 3. Monterrey New York Life 4. Met Life Génesis 5. Inbursa 6. Hidalgo 7. Banamex 8. Atlas

26.30% 23.50% 7.60% 7.40% 6.70% 6.40% 3.60% 3.20%

Análisis del impacto de diversas variables macro–económicas en la salud y algunas observaciones, comunicación personal, mayo de 2003.

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SEGUROS DE GASTOS MÉDICOS

9. AIG - México 10. Map free Tepeyac

2.00 % 2 .00%

La lista incluye otras 23 compañías de seguros que operan pólizas de accidentes y enfermedades que atienden 21.3% restante del mercado, estimado en 3 000 000 de personas. Los planes de seguro se dividen porcentual mente, como sigue: Accidentes Gastos médicos Salud

8.7% 86. 0% 5. 3%

los expertos aconsejan14 Las siguientes son las coberturas mínimas necesarias que los expertos sugieren en la compra de un seguro de gastos médicos. 1] Suma asegurada Mínima de 5 000 000 de pesos por enfermedad. Ideal, 1 000 000, reinstalable anualmente 2] Libertad de elección Libertad para elegir al médico de su confianza y en general a cualquier prestador de servicios. 3] Renovación vitalicia, garantizada Este punto es muy importante, ya que desgraciadamente existen compañías que han abandonado la operación de gastos médicos dejando desamparados y sin posibilidad de adquirir un seguro a las personas mayores de edad y a los que han tenido antecedentes graves de su salud. 4] Gastos de hospitalización 5] Gastos de laboratorio 6] Gastos de gabinete 7] Medicamentos 8] Tabulador médico

14

Ibidem

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HÉCTOR FERNÁNDEZ GONZÁLEZ

Son muy pocos los planes sin tabulador médico, por lo que es importante, si el plan tiene tabulador, que el cliente lo verifique con el médico de su confianza. 9] Padecimientos congénitos Cobertura de padecimientos congénitos no conocidos, para hijos nacidos dentro o fuera de la vigencia de la póliza. 10] Gastos de donadores 11] Preexistencia declarada con periodo de espera 12] Conversión de la póliza En caso de coberturas de grupo es importante pedir al departamento de recursos humanos de la empresa, que la cobertura tenga derecho de conversión a póliza individual sin pérdida de beneficios. Han existido varios casos en los que cuando un empleado sale de una empresa no consigue cobertura de gastos médicos por antecedentes de salud personal o de algún familiar directo. 13] Complicaciones catastróficas de procedimientos no cubiertos. Como se sabe, las aseguradoras no cubren, por ejemplo, cirugías estéticas o tienen muy limitado algunos procedimientos como parto o cesáreas. Sin embargo, existe la posibilidad de una complicación mayor a lo no cubierto que requiere atención de terapia intensiva. Por lo anterior, es importante que la póliza cubra las complicaciones catastróficas de los procedimientos no cubiertos. 14] Accidentes en estado de ebriedad 15] Deberá cubrir cualquier deporte peligroso que no se practique en forma profesional El resto de las coberturas no se comentan por ser muy parecidas entre las diversas compañías. Por último, y muy importante, hay que revisar las exclusiones y limitaciones que, dependiendo de la compañía, varían entre 30 y 50.

deducibilidad de primas El seguro de gastos médicos es deducible en la declaración anual para el pago del impuesto sobre la renta. Por lo anterior, su pago

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deberá venir acompañado de un recibo oficial para efecto de dicha deducibilidad. En el caso de planes de grupo, donde el empleado paga la prima, las empresas no acostumbran dar recibo al empleado: hay que exigirlo.

conclusiones El autocuidado de la salud, la prevención de los accidentes y de las enfermedades emergen como la conducta ideal que debemos adoptar, ejercitar y transmitir a la sociedad en general. Los milagros de la medicina moderna cuestan caros y ponen en grave riesgo la vida y el patrimonio personal y familiar. Es necesario y sin lugar a dudas recomendable que usted esté afiliado a un sistema de seguridad social confiable, eficiente y de calidad, o bien posea un seguro de gastos médicos de amplia cobertura que le permita atender las consecuencias de un accidente, de una enfermedad y proteger su patrimonio. Hoy que la práctica de la medicina debe contender con complicadas fuerzas económicas, legales, políticas y del mercado es necesario que el médico que aspire a ser merecedor de su confianza sea un profesionalista acreditado, certificado, colegiado, con alto sentido de profesionalismo, un experto y confiable asesor de usted y de la comunidad. Un médico que base su desempeño en principios esenciales (primacía del paciente, respetuoso de su autonomía y del principio de justicia social). Un médico que honre la ética del compromiso social entre los derechos del individuo y las obligaciones del ciudadano, entre los intereses de los accionistas y los intereses (en nuestro caso), de los pacientes, promotor y vigilante de que la ética de los negocios esté en el justo medio, en el difícil equilibrio, difícil pero necesario, entre los intereses contradictorios de los agentes económicos y sociales. Con el mismo grado de responsabilidad ética y social, hay que exigir a la industria aseguradora en el ramo de salud la irrestricta observancia y respeto a los derechos de los pacientes y de sus médicos, alentándolos para que su objetivo primario en el cumplimiento de esta labor social sea, no el de mayores ganancias a sus inversionistas, sino el de innovar, el de crear y promover la utilización racional, costo-conciente de los

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productos y servicios que la sociedad requiere para cuidar su salud, mejorar su bienestar y prolongar su vida libre de complicaciones.

temas que frecuentemente generan controversia e insatisfacción Preexistencias Fuente frecuente de fricciones entre médicos, hospitales y pacientes por un lado y las aseguradoras por el otro, es el manejo a conveniencia de la aseguradora del concepto de proexistencia de una enfermedad, que se aduce para evadir el pago de servicios y de los honorarios, apoyándose en la definición vaga e imprecisa de las preexistencias. Sugerencia de solución: Se debe inscribir una definición más precisa y justa. Sin duda se considerarán padecimientos preexistentes: a] las enfermedades declaradas por el asegurado y b] las enfermedades conocidas por el usuario en el momento del contrato y no declaradas. No es justo considerar padecimientos preexistentes a las enfermedades que el usuario sufre, al firmar el contrato pero de las cuales no tenía conocimiento, aun teniendo un origen genético, un componente hereditario o ser un defecto congénito. Libertad de elección, redes de médicos y honorarios profesionales El derecho inalienable del paciente para elegir al médico de su confianza no es respetado. Las aseguradoras crean redes de médicos y de proveedores integradas por prestadores que acatan y aplican las políticas restrictivas de la compañía (para abatir los costos), en perjuicio de los intereses primigenios de los pacientes, a quienes castigan cobrándoles el deducible y el co-aseguro o una cantidad mayor; si éste opta por un médico no incluido en la red. A pesar del origen transnacional de las aseguradoras, excepto una, todas estiman los honorarios médicos mediante tabuladores unilateralmente por ellos elaborados, tasando el monto en cantidad inferior (50% menos), del costo usual y acostumbrado para la calidad del servicio que se exige y que se brinda.

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Sugerencia de solución: Aprobar leyes que obliguen a las aseguradoras al estricto respeto y cumplimiento de los derechos de los pacientes y de los médicos. Respetar el derecho del paciente a elegir en libertad al médico acreditado, certificado y colegiado de su confianza. Aprobar un marco de aranceles profesionales justo, equitativo y acorde con la calidad de los servicios profesionales que se brindan, marco de referencia para los convenios o contratos entre las aseguradoras y los médicos acreditados, certificados y colegiados que proveen la atención. Instancias de queja No existen instancias eficientes para presentar las inconformidades de los contratantes de seguros de gastos médicos. La Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) se declara desprovista de los recursos legales para resolver estos problemas, teniendo los interesados que recurrir a juicios civiles con gran desventaja ante los poderosos departamentos jurídicos de las compañías de seguros. Las quejas son cada vez más frecuentes. Según encuesta pública de Televisa, 80% de los usuarios manifestaron estar inconformes por incumplimiento del contrato por parle de la aseguradora. Sugerencia de Solución: Se requiere urgentemente la elaboración y estricto respeto de un marco legal específico que garantice plena protección a los usuarios y proveedores de servicios médico-quirúrgicos por parte de las aseguradoras. Tipos de pólizas La relación entre la aseguradora y sus clientes se especifica en la póliza, que es el contrato que precisa las condiciones y se constituye en el marco legal de esa relación. Aun cuando esos contratos son autorizados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, dependiente de la Secretaria de Hacienda, la mayoría de las veces no son estudiadas cabalmente por los “clientes” que las adquieren, dándose cuenta de las restricciones, cláusulas excluyentes y condiciones incluidas (escritas en “letra chi-

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quita”) hasta el momento que requieren hacer efectiva su póliza, solicitar un servicio o tratar de obtener el pago correspondiente por parte de la aseguradora. Las condiciones de las pólizas no son dadas a conocer plenamente a los clientes, ya sea por ignorancia u ocultamente intencional por parte de los agentes o de las propias compañías, a lo que se suma el poco cuidado, falta de conocimiento y de experiencia del cliente comprador del seguro de gastos médicos. Sugerencia de solución: Se debe analizar con cuidado y a profundidad el contenido de la póliza motivo del contrato, para efecto de poder modificar aquellas cláusulas violatorias de los derechos de las personas, no como clientes de un servicio financiero, sino como individuos que sufren una enfermedad o las consecuencias de un accidente, eliminando: la selección adversa, direccionalización, preexistencias, redes de médicos y bloqueo al juicio clínico del médico entre otros. Uniformidad de formatos y procedimientos Una problemática cada día mayor común a pacientes, médicos, hospitales y las propias aseguradoras es el relativo a la falta de uniformidad de formatos y procedimientos. Para cada tipo de póliza, las aseguradoras han creado distintos formatos y diferentes procedimientos administrativos que hacen muy complejo el proceso de internamiento hospitalario, generando barreras que complican los trámites de autorización de pagos, obstaculizan en gran medida la eficiencia en la atención de pacientes, generando insatisfacción. Dentro de las consecuencias, al no cumplirse adecuadamente con cada uno de estos complejos procesos administrativos, es que la empresa rechace la procedencia de los gastos médicos y hospitalarios negándose a pagarlos a pesar de haber sido ya rendidos los servicios. Esta complejidad contribuye, también, a que las aseguradoras dilaten o no cumplan con los términos en que deben otorgarse las autorizaciones, lo qua atenta contra la atención oportuna. Sugerencia de solución: Acordar conjuntamente con los médicos y los hospitales formatos y procedimientos únicos, que permitan cumplirlos oportunamente sin afectar la atención de los pacientes eliminando el intermedianismo y el papeleo, que contribuye a complicar el proceso.

22. CÓMO INFLUYE LA TECNOLOGÍA EN LA ATENCIÓN DE PROBLEMAS VISUALES josé adrián rojas dosal

La tecnología como tal se desarrolla con el objeto de servir para los propósitos específicos de quienes la utilizan. El desarrollo intenso e incontenible de la tecnología a partir de 1950 ha facilitado el bienestar de muchos habitantes del planeta; por otra parte, ha significado inversiones fabulosas, con ganancias económicas formidables para algunos países, de los llamados desarrollados, que basan mucho de su poder económico, precisamente en el desarrollo de la tecnología. Un planteamiento que también es conveniente dejar sentado es que la tecnología no es una ciencia, a pesar de que en algunos momentos se le pudiera equiparar; pero también es cierto que, para desarrollar la tecnología, es indispensable utilizar la ciencia. Estos mismos países llevan una gran ventaja; la inversión y el apoyo que dan a sus grupos de científicos es importante, por lo tanto, avanza cada vez más, dejando atrás y ampliando la distancia, que se vuelve inalcanzable, con los países que no han cuidado y alentado a sus científicos. Ante este avasallador avance tecnológico no han dejado de manifestarse voces que advierten de los peligros que encierra el hecho de depender cada vez más de la tecnología, de su aplicación indiscriminada para casi toda actividad humana, del desplazamiento del hombre en actividades que él realizaba, de sus altos costos, de la gran dependencia que significa para aquellos que no la poseen y tratan de obtenerla, de la necesidad de desarrollarla. Advierten que como un monstruo al estilo Frankenstein, más temprano o más tarde, se saldrá de control y destruirá a sus creadores. Sin embargo, a pesar de estas advertencias y malos vaticinios, a pesar de lo costosa que se hace su adquisición y de lo difícil que es el poderla mantener actualizada, se sigue creando y se sigue desarrollando, sin que en este momento se pueda establecer cuál será su límite, si es que acaso lo tiene. No cabe duda de que en algunos campos de la actividad humana, como es el de la salud, ha permitido un avance considerable en todos [359]

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los sentidos, ha beneficiado a multitud de enfermos en todo el mundo, ha facilitado el descubrimiento de nuevos caminos para el desarrollo del conocimiento médico y ha ampliado y mejorado la capacidad del médico para curar a sus pacientes. También es indudable que conforme avanzan los conocimientos científicos en la medicina, también se hace cada vez más indispensable el uso de nuevas tecnologías y esto da como consecuencia la promoción y desarrollo de más tecnología, entrando de esta manera en un círculo interminable. Conocer, como decía un poco antes, cuándo se llegará a un término, parece imposible plantearlo de momento. La medicina se ha despertado un interés creciente en cuanto al uso cada vez mayor de la tecnología, a su empleo muchas veces no razonado, sin tener una idea clara de lo que puede ocasionar su aplicación indiscriminada, o el uso no justificado pero que puede significar buenas ganancias, el costo que debe ser pagado para adquirirla y, como paciente, el costo que le significa tener acceso a ella. Éstas y otras interrogantes implican consideraciones diversas de tipo social, económico y ético, que deben ser tomadas en cuenta en el balance del costo-beneficio para la sociedad. Hagamos un poco de análisis en cuanto a las razones, no a las justificaciones, del uso indebido de la tecnología en el campo de la medicina. Al médico le atraen las nuevas tecnologías, se asombra ante ellas y decide utilizarlas o sobreutilizarlas sin más argumentos que la novedad del instrumento o del equipo, le interesa ver funcionar una nueva máquina y desea el nuevo modelo lo antes posible. Como otra razón, se encuentra el interés que se despierta al tener la más nueva tecnología, la atracción por utilizarla y ponerla a prueba, ya no importa tanto establecer el proceso patológico y cual ha sido la evolución que ha llevado hasta ahí al paciente en estudio; esto saca al médico de la realidad que debe enfrentar ante el enfermo, de alguna manera le permite hacer referencia a los resultados inmediatos que arroja el instrumento y lo convierte en un equivalente del paciente y su enfermedad. Un argumento más es que la tecnología reduce la incertidumbre del diagnóstico o del tratamiento, el médico depende cada vez más de ella para tomar una decisión, el problema es, como dice Lifhzits, cuando por alguna razón el médico no tiene a su alcance la tecnología, queda

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desarmado y sin capacidad de acción. Aquí el paciente también juega un papel importante, la información que ahora tiene a su alcance con los medios, en especial Internet, desproporcionan los alcances de esta tecnología y supone que es ella y no el médico la que efectúa el diagnóstico, así como cree que la curación es debida al medicamento por sí solo o por el uso de determinado equipo moderno, sin tomar en cuenta el papel que necesariamente juega el médico. Por último, está el poder que los médicos o las instituciones que poseen esta tecnología, sobre todo si es la última, la más reciente, le adjudican erróneamente para diagnosticar o curar, sin tener en cuenta la habilidad y el conocimiento del médico. Como una parte de la medicina actual, se encuentra la oftalmología, que también ha tenido cambios que deben atribuirse a los avances de la ciencia y de la tecnología. Cambios que van desde su base de conocimientos sobre las diversas enfermedades que aquejan al aparato de la visión hasta las innovaciones en los métodos de diagnóstico, que ahora son mejores y más oportunos. Por supuesto, también ha habido cambios en las posibilidades de ofrecer un tratamiento más definitivo, más completo y que preserve o recupere la función visual en la mayor parte de las afecciones que hasta ahora sabemos identificar. ¡De qué manera la tecnología impacta a la oftalmología y también cómo esta tecnología mejora el conocimiento de las enfermedades oftalmológicas así como su tratamiento, permitiéndole al médico lograr recuperaciones funcionales que hasta hace algunos años se consideraban imposibles! Esta tecnología ha permitido progresos, pero está modificando la atención de los enfermos, aumentando los costos, dificultando la adquisición de los nuevos equipos y dando lugar a diferencias en la atención, pues, por sus altos costos, queda fuera del alcance de los pacientes con escasos recursos, ya que las instituciones de salud no tienen suficiente presupuesto para estar al día con todos estos nuevos adelantos tecnológicos, y esto impide que un gran número de pacientes asegurados o que se encuentran con el régimen de la seguridad social puedan acceder a estos beneficios. Quiero referirme a cuatro condiciones de la patología oftalmológica que ejemplifican con toda exactitud lo que quiero precisar. Si recordamos un poco, a mediados del siglo xx, se inician las primeras experiencias para rehabilitar visualmente a los pacientes

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que se operaban de cataratas, implantando lentes intraoculares, de un plástico inerte, el polimetilmetacrilato, en el momento de hacer la extracción del cristalino que había perdido su transparencia. Estas lentes se tallaron hasta cierto punto, de manera burda, se les dio la forma de un cristalino normal, lo que las hacía de un peso excesivo y no se tenía una idea clara de cómo fijarlas en el sitio adecuado. Estas primeras experiencias fueron negativas y se abandonaron por las complicaciones que provocaban y que daban al traste con la recuperación visual de los pacientes. Tuvieron que pasar algunos años y desarrollarse nuevas tecnologías para hacer una lente más ligera, del mismo material, pero con un tallado especial que las redujo en tamaño y grosor, y que además contaran con diseños especiales para mantenerlas fijas dentro del ojo. Una vez demostrados los primeros éxitos con estas lentes, se vinieron en avalancha nuevas lentes, nuevos materiales plásticos, y cada nueva lente con más ventajas aparentes que las anteriores. No ha parado ahí la cosa; paralelamente, se han diseñado equipos que emulsifican y aspiran la catarata sin necesidad de hacer incisiones amplias para su extracción y por estas mismas pequeñas incisiones se pasan lentes plegables que se colocan y se fijan en la posición deseada. La tecnología que se ha desarrollado alrededor de la extracción de la catarata es impresionante, inmensos laboratorios, todos ellos extranjeros, se han dedicado al diseño y elaboración de lentes intraoculares y también al diseño y construcción de nuevos equipos para la extracción de cataratas que permanentemente invaden el mercado, aduciendo ventajas sobre las lentes o equipos más recientes y, por supuesto, a precios exorbitantes en dólares. La cirugía refractiva que sirve para corregir defectos de refracción como la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo, siempre ha sido inquietante para los que se dedican a la cirugía oftalmológica. También a principios del siglo xx, un oftalmólogo japonés inició los primeros intentos con incisiones en la cara posterior de la córnea. Los resultados fueron funestos. Más adelante, en el último tercio del siglo, un cirujano soviético propuso hacer incisiones de profundidad controlada en la superficie anterior de la córnea. Es un éxito momentáneo; se logran correcciones en un buen número de casos, pero también se presentan complicaciones. Entonces se desarrolla una tecnología interesante, con un láser excimer

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con el que se logra realizar un tallado del estroma corneal, el láser desintegra las células, sin quemarlas, por lo que el daño es mínimo, y logra la corrección de un gran número de defectos de refracción. Sin embargo, esto que aparentemente es sencillo, requiere de un apoyo tecnológico muy amplio. Antes de la cirugía es necesario hacer un mapa de la superficie corneal para mostrar todas las irregularidades que están presentes, simultáneamente se hace una medición del grosor corneal, indispensable para prever el grado de tallado que puede ser hecho en la córnea. La topografía y la paquimetría corneales, que requieren de equipos sofisticados y digitalizados, permiten registrar y precisar detalles en micras con los que se alimenta la computadora del láser que va ha realizar el procedimiento. Recientemente han aparecido nuevos equipos; esta tecnología puede hacer tratamientos mucho más precisos al combinar el mapeo y la corrección, no solamente de la córnea, sino de todos los medios transparentes a los que penetran los rayos luminosos para llegar al interior del ojo. Con estos nuevos equipos se obtendrán mejores resultados, pero desde luego, esta tecnología es más costosa y puede desplazar a la anterior, que es muy reciente. Hay dos padecimientos de la retina que por su frecuencia deben ser considerados como problemas de salud en nuestro medio, la retinopatía diabética y la maculopatía degenerativa relacionada con la edad. En los dos casos el empleo de alta tecnología para su identificación temprana y su tratamiento oportuno ha sido desarrollado en los últimos años de manera impresionante. La identificación de vasos de neoformación en fases iniciales, con estudios fotográficos contrastados con fluoresceína, se tiene a la mano y se emplea permanentemente en estas enfermedades. El láser para tratamiento de estos problemas ha sido usado en oftalmología desde 1960, de entonces a la fecha los cambios en los equipos han sido múltiples, con desarrollos tecnológicos revolucionarios que han permitido su empleo con más amplitud, con más exactitud, así como con más seguridad y efectividad para el paciente. La escalada de nuevos equipos en los que se promueven detalles que los hacen más atractivos para el médico, ocasiona que con dificultad se pueda estar al día. Sin embargo hay un reciente avance para el tratamiento de membranas vascularizadas en una de las formas de la maculopatía relacionada con la edad, en el cual, por medio de la aplicación de un coloran-

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te intravenoso que es activado con un láser en el momento de pasar por la membrana, provoca obstrucción de los vasos anormales sin dañar el tejido retiniano. Un proceso patológico que también solía causar dificultad en su tratamiento es el glaucoma de ángulo abierto. La terapéutica médica se limitó durante varios años a la administración de 3 o 4 fármacos, no había mucho más de dónde escoger; cuando fallaba el tratamiento médico, el único recurso era el tratamiento quirúrgico. La investigación farmacológica, basada en progresos tecnológicos, permitió el diseño de nuevos fármacos como los betabloqueadores, las prostaglandinas, los alfa agonistas y los inhibidores locales de la anhidrasa carbónica. Todos estos productos son el resultado de investigaciones farmacológicas importantes. Hasta aquí queda claro que el avance tecnológico ha sido benéfico para la mejor resolución de la patología oftalmológica al facilitar los diagnósticos que ahora son más certeros y más oportunos; y por otra parte, queda claro que ha permitido el tratamiento de problemas patológicos que antes no tenían solución o bien ésta era limitada y no se lograban los objetivos de una recuperación funcional óptima y cómoda para el paciente. El ejemplo más claro en cuanto a la recuperación funcional rápida, óptima y cómoda es la cirugía de catarata. El paciente no requiere hospitalización, el reposo que debe guardar es mínimo, rápidamente se reintegra a las actividades de su vida normal y la recuperación visual también es inmediata; sin embargo, en el medio privado, no está al alcance de todos los pacientes, el costo de una cirugía de catarata es de 25 000 a 30 000 pesos. Por otra parte, no todas las instituciones de salud donde se tratan pacientes con estos problemas pueden costear la compra de los equipos de facoemulsificación necesarios. Además, se requiere de un entrenamiento especial del cirujano para que pueda cambiar la técnica tradicional por estos nuevos procedimientos, lo que implica que tome cursos y desarrolle habilidades que también tienen un costo económico. La corrección de los defectos de refracción por medio de las nuevas técnicas con láser excimer también quedan fuera del alcance de un gran número de pacientes, el costo de estos equipos láser fluctúa en 350 000 dólares. Se requieren además otros equipos altamente sofisticados para hacer las mediciones y cálculos necesarios previos a

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la cirugía, lo que aumenta para el paciente o para las instituciones el costo final de este procedimiento. Los nuevos fármacos que se están utilizando en las pacientes con glaucoma permiten un rápido y efectivo control de la presión intraocular, de esta manera el paciente puede permanecer periodos muy prolongados sin el riesgo de elevaciones no detectadas de la pio que pueden seguir dañando el nervio óptico y reduciendo el campo visual, sin embargo, en este rubro también existen limitaciones, no todos los pacientes pueden pagar por estos medicamentos. Los laboratorios Pfizer dan a conocer algunas cifras interesantes entre las que destacan que ellos tienen 12 000 científicos trabajando en el desarrollo de nuevos medicamentos, con una inversión de 7 000 000 000 de pesos al año. Estas inversiones fabulosas necesariamente son recuperadas por las compañías farmacéuticas por medio del costo de sus medicamentos. Para el tratamiento de un padecimiento glaucomatoso, que es crónico, el paciente debe pagar por cada frasco gotero de 5 ml alrededor de 250 pesos. En cuanto al tratamiento de la maculopatía relacionada con la edad, el costo del equipo láser, así como el costo de la ampolleta del colorante, verteroporfirina, que se aplica por vía endovenosa para ser activado por la luz láser, cuesta aproximadamente 18 000 pesos, lo que lo hace incosteable para su empleo de manera generalizada. Solamente podrán beneficiarse aquellos pacientes que puedan pagar, ya que en ocasiones es necesario repetir varias veces el procedimiento para lograr a una completa regresión cicatricial de la membrana subretiniana y de los vasos que la componen. Las conclusiones saltan a la vista, sin duda la tecnología ha actuado en beneficio del paciente con patología del aparato de la visión. Los avances en el conocimiento de varias de estas enfermedades dan ahora ocasión de poder modificarlas en su curso y evitar de esta manera el daño de la función visual. Se tienen equipos que permiten la obtención de información directa, sin imprecisiones, a pesar de no existir signos o síntomas aparentes; en estos estudios se pueden determinar alteraciones que concuerdan con algún estado patológico en sus fases iniciales, dando la oportunidad de tomar medidas preventivas o terapéuticas que impidan su progresión. Para las enfermedades que anteriormente tenían pocos recursos terapéuticos, en la actualidad, hay múltiples tratamientos y el beneficio para

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los pacientes es mayor. La tecnología permite ahora abordar quirúrgicamente áreas del ojo que eran intocables, manipular tejidos prohibidos, colocar implantes intraoculares donde hace algunos años era impensable, eliminar tejidos intraoculares y substituirlos por gases expandibles o líquidos pesados para mantener en su sitio una retina desprendida, eliminar tejidos anormales que crecen debajo de la retina sin provocarle a ésta el menor daño. Modificar el sistema óptico del globo ocular y enfocar de esta manera las imágenes en la retina. Pero también ha habido abuso en el empleo de la tecnología, pues mucha se adquiere y se emplea únicamente como novedad, sin haber sido sometida a un proceso de evaluación que permita establecer su verdadera efectividad y sin conocer su seguridad, tanto para el paciente como para quienes la utilizan. Sería conveniente establecer mecanismos que limiten la adquisición de nueva tecnología hasta que se demuestre su efectividad y su seguridad en estudios clínicos bien llevados y que sean ejemplos claros del beneficio de su uso. También se ha creado una gran desigualdad para otorgar todas estas oportunidades. El costo de esta tecnología es muy elevado, la posibilidad de hacer diagnósticos oportunos y proporcionar tratamientos eficaces existe, pero no todos los enfermos pueden tener acceso a ello. Las razones las conocemos: las instituciones de salud, a las que recurren los pacientes de menores recursos, no tienen presupuestos suficientes que les alcancen para mantenerse constantemente actualizadas y obtener todas las nuevas tecnologías conforme van apareciendo. Terminaré diciendo que la solución no está en eliminar la tecnología y volver a la oftalmología pretecnológica (nadie podría proponer esto como solución). La tecnología no es el problema, el problema radica en la relación que se establece entre la tecnología y las personas que la utilizan. No hay que olvidar que el médico con sus valores es el que hace uso de la tecnología en su paciente, si los valores del médico no son los óptimos, aunque la tecnología sea buena, su empleo. seguramente no será el más adecuado.

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familia tipográfica new baskerville 10/12.5 pts. se imprimió en los talleres de encuadernación domíguez 5 de febrero, lote 8 col. centro, ixtapaluca edo. de méxico, c.p. 56530 junio de 2005