Last Minute Gynäkologie

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URBAN & FISCHER

K. Goerke

Last Minute Gynäkologie und Geburtshilfe

ln der Reihe Last Minute erscheinen folgende Titel:

• Las t Minu te Anatomie • Las t Minu te Bio hemie • La t Minute hirurgie

• • • • • • • • •

La t Minu te Gynäkologie und Last Min ute Innere Medizi n Last Minute Mikrobiologie Last Minute eurologie La t Minu te Pädiatrie Last Minute Pathologie Last Minute Pharmakologie Last Mi nute Physiologie Last Minute P ychiatrie

bu rt hi lfe

Kay Goerke

Last Minute Gynäkologie und Geburtshilfe 1. Au flage

URBAN & FISCHER München

Zuschriften und Kritik an : El evier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Ha kerbrü ke 6. 0

Mün hen

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Die Erkenn tnisse in der Medizin unterliegen laufe ndem Wan Iei dur h Fo r. hung und kli nis he r hrungen . Herau geberund Autoren die e Werke hab n große orgfa lt darauf verwend t, das d ie in diesem Werk gemacht n therapeu tischen Angaben (insbe ondc r hins i htlic h lndik::ttion, D ierung und un erwünschter Wirkunge n) dem derzeitig n Wi en tand ent pre hen. Da. entbi nd l d n ut z r dieses Werke aber nicht von der Verp Oi htung, anhan d we it rer hriftl i h r In~ rn1, tion qu II 11 u überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in liesem Bu h abwei hen un I sd nc Verord nung .in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgefüh rten Medikamente übern immt der Verlag keine Gewähr.

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11 12 13 14 l~ ür

5 4 3 2 l

Copyright in Bezug auf da verwend te Bildm ate rial siehe Abbi ldu ngs na ·h1 eis .

Das Werk einschli ßl i h aller in er Teile i t urh b r r~ htli h ges hüt zt. Jede rw rtung :nlf ·rhalb d •r engen Grenzen des rh b rre ht ge etzes i I ohne Zu ·timmu n' d 'S erlag 'S un zuliiss ig und stral b, r. Das gilt insbesondere für V rvielfa ltigungen, Über ctzun •cn, Mikrov\.'rfilmun ' ·nun I di ·E in p ~ i ·h . rung und Verarb itung in elekt roni chen y I men . UmdenTextflus ni htzu stör n, wurde bciB rufsbczci llllung·n di ·gramma tikalis ·hmasku liiP F rrn gewä hlt. Selbstver tändli h sind in die en Fä ll n immer Frauen und . änn •r g ·ml•int. Pla nu ng: hri tina u sbaum, IJr. atja W ·imann, EI. cvi ·r Deuts bland , M( Lektorat: Hans R ut r, häfll er & K II g n mbll. Aug ·bur • Herstellu ng: Hild ard rraf, Mün h n atz: abavo Gm bH . ßu hl /D ut · hland; T ( , hr.:nn ~11/ ln dil'n Druck und Bindung: Prin ter Tr nt , Trien tlltali ·n Ums hlagge taltun :, picszD sign. Neu - Im Titelfo tografi e: ett ylma c I Ki k lma . '- I Tsoi l loi Fung

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I ßN 978- -437-43004 -

Ak tuelle Information n find en Si im rn t rn ·tun t ·r www. l evl r.d und www . l ~ vl r.com

Vorwort Das vo rli egende Bu ch soll, und das ist sicher wichtig, an dieser teil e zu erwä hnen, kein Lehrbuch sein oder ga r das Fach Gynäkologie und Geburtsh ilfe in seiner Gesa mtheit abbilden. Es dien t (led iglich), und das ist bewusst in Klammern g setzt, der Vorbereitung auf das Staatsexamen . Der Leser wi rd also keine Zusammenhänge, keine Path ophysiologie oder gar Hi nte rgrund wissen erwarten dürfe n, sondern kurz und knap p zusam mengefasste Fakten, die es ermöglichen sollen, die abschließende Prüfung nach langem Studium und Praktischem Jahr zu bestehen . Hierbei wurde ve rsucht, bei der Erstell ung des Buches sowohl die schriftliche wie auch die mündliche Prüfu ng zu berücksichtige n. Wie jedes Buch, so lebt sicher auch dieses von den Kritiken der Leserschaft. Ich möchte des-

Adresse Dr. med. Kay Goerke Chefa rzt der Gynäkologie und Geburtshilfe GRN-Kiinik Schwetzingen Bodelschwinghstr. 10 68723 chwct zingen

halb alle au ffordern, mit Anmerkungen, Bemerkungen und Hinweisen nicht zu sparen. An erster Stelle gebührt Dank Herrn Hans Reuter, der als Redakteur den\ Buch zur richtigen Form verholfen hat. Auch Frau Christina ussbaum und Frau Sabine Hennhöfer vom Elsevier Verlag dürfe n nicht unerwähnt bleiben, die mit unermüdlicher Geduld meine manchmal etwas chaotische Zeitplanung ausbaden mussten. Last but not least gebührt besonderer Dank meiner Frau Gabi Schmitz-Ziegler, einerseits für die Bereitstellung der Ultraschallbilder, andererseits und vor allem aber auch fü r die Geduld, mit der sie meine vielen Stunden am PC ertragen hat. Schwetzingen, im Januar 2011 Dr. med. Kay Goerke

So nutzen Sie das Buch Prüfungsrelevanz

Di EI vier-Reih e La t Minute bietet Ihn en di.e Inhalte, zu denen in de n Examina der letzten fünf) ahre Fragen gesl llt wurden. Eine Farbkennung gibt an, wie häufig ein Th ma ge fragt wurde, d.h., wie prüfungs releva nte i t: • Kap itel in violett kenn zeichnen di Inh alte, die in bisherigen ami na ehr häufig geprüft wurden. • Kapitel in grün kenn zei hnen di e Inhalte, die in bisherigen Examina mittelm äß ig hä utig geprüft wu rden. • Kapi tel in blau kennzeichnen die Inhalte, die in bi heri gen Examin a eher ellen r, abe r immer wieder mal geprüft wurden.

Lerneinheiten

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Das gesamte Buch\ ird in Tage -Lernein heile n un tert ilt. Die c werden dur h ein e .. Uhr'· darge teilt: Die Ziffer gibt an, in wel her Tage._ Lern inhei t man i. h befindet. Jede Tage -Lerneinheit i t in e hs bschnit te unterteilt: Der au gefüllte ß rei h z igt wie wei l ie fortge. hrill n ind. ' Und on li ne find en Sie zum Buch

rigi nali MPP -f ragen • zu j dem Kapit I typische Fragen und An two rten au de r münd lichen Prü fung.

Check-up-Kasten: Fragen zum Kapitel als Selbsttest

Merkekasten: Wichtig Fa kten, Merkreg In.

Zu. atzwiss n zum Th ma, z.B. zu ätzli h klini he In fo rm ationen.

Abkürzungen 0

A. Aa.

AC ACTH AFI

AGS a.-p.

ASS BSG

c Ca. Ca15-3

CEA

CIN CLIS

cm CRP

CT CTG

cvs DCIS DHAE DIC ET EUG FBA FIGO

FSH

g

GnRH GPT GV h Hb

HCG HELLP

HHL HIV

Grad Arteria Arteriae (Mehrzahl) Amniozentese, Fruchtwasseruntersuchung adrenokortikotropes Hormon Amniotic fluid index adrenogenitales Syndrom anterior-posterior Azetylsalizylsäure, Aspirin Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Celsius Carcinoma Cancer Antigen 15-3, Tumormarker Carcinoembryonales Antigen, Tumormarker z( c)ervikale intraepitheliale Neoplasie Carcinoma lobulare in situ Zentimeter (-reaktives Protein Computertomografie Kardiotokografie Chorionic villous sampling, Chorionzotten -Biopsie duktales Carcinom in situ Dehydroepiandrostendon disseminierte intravasale Gerinnung Errechneter Geburtstermin Extrauteringravidität Feta lblutanalyse Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique, Internationale Vereinigung für Gynäkologie und Geburtshilfe foUike lstimulierendes Hormon Gramm Gonadotropin-Releasing-Hormon Glutamat-Pyruvat-Transamina e Ges hlechtsverkehr tunde Hämoglobin Hum an chorio-gonadotropin Hemoly is, elevated liver enzym , low platelet count Hinterhauptslage Human immunod fi iency virus

Hk HPV HSV HZV

ICSI

i.m. IUP

i.v. IVF JÜR kg

kcal I LOH LH Lig. Lj

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PAPP-A PCR PE pH

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SGA SIH

ssw STD STIKO

Hämatokrit Human papilloma virus, mensch liches Papillom-Virus Herpes-simplex-Virus Herz-Zeit-Volumen intrazytoplasmatische Spermieninjektion intramuskulär Intrauterinpessar, "Spi rale" intravenös In -vitro-Fertilisation Jahresüberlebensrate, meist 5- JÜR Kilogramm Kilokalorien Liter Laktatdehydrogenase luteinisierendes Hormon Ligamentum Lebensjahr Lymphknoten Mikroblut-Untersuchung Magnetresonanztomografie, MRl, Kernspintomografie Methotrexat Nodi lymphatici Nanometer Nuchal translucency, Nackenfalte Operation als Präfix einer TNM-Kiassifikation: pathologische Klassifikation, postoperative histopathologi ehe Klassifikation Pregnancy associated plasma protein A Polymerase chain reaction Probeexzision Potenz der H+-Konzentration po t operationem, nach der Op ration post partum, nach der Geburt mall for gestational age, wachstum retardiertes Kind chwangerschaft induzierte Hypertonie Schwanger haftswoche exually transmitted disea , Ge hlechtskrankheit tändige lmpfkomission

Abkürzungen

Supp .

TPHA TRAM TSH TSS

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VIII

uppositorium Treponema-pallidum-Hämaggluti nationstest Transverse rectus abdominis myocutaneous flap thyreoidea timul ierende Hormon, TI1yreotropin Taxie shock syndrome Tension-free -vaginaJ-Tape Erste Vorsorgeuntersuchung de · Kindes (direkt nach Geburt) Zweite Vorsorgeun tersuchung des Kindes (3.-10. Lebenstag) Dritte Vorsorgeunter uchung des Kinde (4.- 6. Lebenswoche)

us V. V.a. VE

VDRL WHO

Z.n. ZVD

ltra chall Vena Verda ht auf Vakuumextrakt ion, S·wgglo ken nt _ bindung Veneral diseasc resear h Iaborator a hwei s on Ant ikörpern bei Lu World Health Organi ation, Weltg sundhei t org· ni ·ation Zu land nach zentra lvenös r Dru k, ze ntraler nen-Druck

Inhaltsverzeichnis @ Lerneinheit 1 1

.. .. .. . . . . . . . ......... . . ....... . . . . ..... . . .. . ........... .

1

Anatomie, chromosomale und genitale Fehlbildungen .. ... ... .. ... . ..... .

1 2

Anatomie .... . . . . ....... . .. . .. .. .... . ..... . ... ....... .. .. ... . . . . .. . Go naden dysgenes ie ................................ . . . ............ . Gen itale Fe hlbildunge n .. . . . . . .. . .. . .. ... . ..... .. ... . .. .. . . .. .. . .. .. .

3

4

2 Gynäkologische FrUherkennungsuntersuchung ..... .... .. .... .. .... .... .

7

Klinische Untersuc hung .... ........... . . .. . ..... . . . ......... . ...... . . Zyto logie . . . .. ... . .. ........... . . ......... .. . ..... .... .. . . .. . .... . . Ko lposko pi e . .. ... . . . . . ..... . ... ............. . .. . . . . ..... . . .. .. . . . . Untersuchung der Brust . .......... . . . ... . . . . ... . .. . . ..... ... . .. .. . .. . Sonografie der Gen ita lorgane ... ........ .... .. . ... ... ... ....... .. .... .

8 8

3

Menstruat ionszyklus und Zyklusstörungen . . . .. . . ... ..... .......... . . . .

Normaler Zyk lus ........ . .. . .... . . ... ... . . . . .... . .. .... ... . . ... . ... . Pub ertät ... . ..... . . . .. . ... . ............... .. .... . . . ..... .. ... .... . Blutu ngsst örungen ......... . .. . .. . . . .. . ...................... . . ... . . Menopause .. . . . . . .. ... ... . . . . .. . . . . . .... .... .. . . .. . ... .. ..... .. . . . 4

Kontrazeption ... . ...... . ...... .. . ..... . . . .. . .... .. .. ...... . .. . .. .. .

Pea rl -lndex . . . ..... . .... . .. .. . ... . ....... . .. .. ........... ......... . Natürli che Familienp lanung ... .... ..... . ..... .... . . . .. .. ... ... . ..... . Hormonell e Kont razeption .... . . . .. . .. .... . . ..... . .. . ... . . . . ......... . Mec hanische Verhütungsmittel .. . .. . ... .. .. . .......... ... ... . ... . . . . . Postkaitale Kontraze ption .............. . ..... ...... ... .... . .. ... ... . . 5

Sterilität, Infertilität ... . ..... ... .. ... .. .... ... ... . . . ... . . .. ... ..... .

Defin iti onen und Ursachen . .... . . . . .. . . .. . . . .... ....... . .. . . .... ... . . Methoden der Reproduktionsmediz in . ... .. .. . ..... . .................. . Überstimu lationssy ndrom .......... .. . ..... . . .... .... .. . .. .... ... . .. . 6

Gestörte FrOhschwangerschaft ...... ...... . . ..... ... ..... . .. ... .. . . . . .

Abort . . .... . ... .. .... .... . .. .. . . ...... ... ..... . . ................ · · Trophob lastt umoren . . . . . ...... .. .... . ...... .. . .. ..... ..... ... .. . . . . 7

Extrauterine Gravidit ät (EUG) . .. .. . . ... . . .... ... .... ....... ...... . ... .

Formen, Ri si ken ... . ... . . . ... . ... . . .. . . .. . . . . ...................... . Klin ik, Diagnostik . . ......... . .... . ..... . . . .... . ... ...... . .... . .. ... . Therapie, Komp likationen .......... . ... . . .. . . . ........ . ... ... .. ..... . 8

Normale Schwan gersch aft . . . .. .. .. . . . ............ . ............... . . .

Schwang rsc haft ze ichen ...... . ............ ..... . . ..... .... ........ . Erstuntersuchung in d r Sc hwangerschaft ... .. . .. . ............. ... .. . .. . Fo lg unt rsuchungen ... . .. .. .. . . . . . . . .. .. . . ... ... . ........... . .... . So no grafi .... . ... . . ........ . . . . . ............... .. . .. .... . . ..... . . . Pränata l Diag no tik . . . . ..... . . .. ... . ... .. . .... . .. . .. . . . ...... . . ... . K rdiotokogr fi (CTG) . ... .. . .......... . . . ... . . .... ... .. .. . ... .. . . .. . Mutt rs hut g tz .. . .. . . .. .. . . . . . . .. .. . . . ..... . ...... .. .... .... . . .

9 10 12

13 14 16 17

18 19 20 20

21 22

22 23 24 25 26 27 28 30 31 32 33 34 35 36 36 37 39 40 41 44 IX

Inhaltsverzeichnis

9 Veränderungen des mütterlichen Körpers in der Schwangerschaft .. . ...... . Geni talorgane und Mamm ae ............ . .... . . ....... ........... ... . . Hämatologie .. . . . .................. . . .. .... ................... . ... . Gastro intestinaltrakt ................................... .. .......... .

45 46 46 47

10 Infektionen in der Gravidität .. . ............................... . ... . .. .

49

Röte ln ............. . ........ .......... ... ... ............ ... ... . .. . Vari ze llen (Windpocken) ........ . ...... . ..... .... ... . ............... . Liste riese . .......................... . .... . ....... . .. . ........ . .. . . Ringe lröteln ... . .............. . ... .. ......................... ... .. . Toxoplasmose ... .. ........... ...... .................. . ... . . .. .... . HIV ............................. .. ................... . . . ......... . Genitale Infektionen in der Schwangerschaft .......................... . .

®

so

so so 51 51 52 52

11 Pathologische Verläufe der Schwangerschaft . ............ . ..... . . . .... . Hyperemesis gravidarum ................ . ...... . .................... . Schwange rschafts induzierte Hypertonie (SIH) .......................... . Ek lamps ie . ....... . ...... . . ... ............. ... .... . ..... .... ..... . . HELLP-Syndrom . . . . . ... .......... .. .... .. - ....... . . .... - .. . ... . ... . Hydrops feta lis .......... .... . ...... .... ... ... ......... .... .. . . .. .. . Oligo hyd ramnion .. .... .. . .......................... .... . .......... . Polyhydramnion .... . .. . . .. . .................................... . .. . Vorze it ige Plazent alösung . . ..... . ..... - . . . - .... .. . ....... . . ... . .. - .. . Placenta praevia ....... . .. .. ..... . . ... ... . - ... . ... .... ............. . Corp us-l uteum -Zyste in der Schwangerschaft . . . . ....... . ... . ... . _...... .

59

Lerneinheit 2

61

12 Geburtsmechanik ....... _.. .. ..... ... .... .. . .. ............... . .. . .. . Defi nitio nen .......................... ... ...................... . .. . Phasen de r Geburt ... .. . . .. ............. ..... . . ............ . .... . .. . Geb urtsverlauf be i Schäde ll age .. .. ..... .......... . ................. . . Geburtsverlau f bei Becken end lage ........ . . .............. ... ... . .. . .. . Üb erwac hung der Geburt . . _. ....... . .. . ... ................ .. . ....... . 13 Pathologische Geburt ......... . . . ..... ........ ... ... .. . . . .......... . Regelwidrige Kind slage n ...... .... ......... . ................ .... .... . Blutungen während der Geburt ... .. . .. . .............................. . Vag inal-operative Entbindungen . .............. .. ..................... . Kaiserschnitt .... ...... ..... - ..... . .. - .. -- · · · · · · ·- · · ·- · · · · ·-- · ·- - .. . Post pa rtale Blutungen ............. .. .. . . .. ........ ... . .. ........... . 14 Neugeborenes . .. . .. . .... .. ...... ....... . .. - . - - - - - · - · · .. .. . · ..... . . Anpa ss ungsstörungen ... ... . . ... ... ... . ..................... . ...... . Kind liche Feh lbildungen . ......... ..... . ........ .. . ................. . Hüftdyspla sie . .. ....... . . .. . . ... .. ..... ......... ....... . ..... · . . .. . lcterus neonatorum ......................... ... .................... . Geburtstrau me n .. ....................... .. .. .. . . . . .... ..... ....... . Infektion en de s Neug borenen ................................... . ... . 15 Wochenbett und Stillen ............................................. . Ph ysiologi sc h r V rl auf, RU ckb ildun g .................. .. ..... ..... ... . St il l n .... ... .................. . ..... . .... ... .................... .

53 54

54 S5

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57 57

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61

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65 67 9

7Q 71 71

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7 7 77

7? 7 7 7

lnhaltsverzeich nis

Mastitis puerperalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fieber im Woch enbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wochenbettpsychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 84 84

16 Genitale Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soor-Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakteri elle Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trichomonaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Senile Kolpitis ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adnexitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HPV-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

85

17 Zervixkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien . . . . . . . . Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie, Prognose, Prävention . . . . . . . . . . .

.... .. . ... . .. . ....... .......

..................... ..................... ..................... .....................

18 Korpuskarzinom, Endometriumkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie, Prognose ... . . . .............. . ......... ... .....

86 86 86 88 88 89

89 90 90 91 92

93 94 95 96

........... 97 ........... 98 ........... 99 .. ......... 100 ...... ...... ...... ......

101 102 103 104

20 Gutartige gynäkologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myome ............................................ ... ...... ....... Endometriose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PCO -S yndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dermoid zyste, Teratom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105 106

19 Ovarialkarzinom .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . . . . . . Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Therapie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21 Mammakarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiologie, Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formen des Mam makarz inoms ............. .. .......... . .. .. .. ...... .. Klas sifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostik ........ .. .... ... . ..... ... ....... . .. .. . .... . ... . . ..... .. . Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nachso rg e ... ................ ... . .. . .. ...... . .. . . . . ..... . .. ........ 22 Gutartige Erkrankungen der Brust Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mastopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . .

......... ......... ......... .........

.. .... ... . .. ..... . . ................... ................... ...................

.. ... .... ......... .. . .. . . .. .........

107

108 108 109

110 110

111 114 11 5

116 117 118 118

119

23 Urogynäkologle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 22 Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Inhaltsverzeichnis

24 Gynäkologische Notfälle ........ . ... . . .. . . . . .... . · · · · · · · · · · · · Akutes Abdomen ............. . .... ... .. . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · Vaginale Blutung . ............. . . ........... · · · · · · · · · · · · · · · · Taxie shock syndrome .... . .. . . .. ... ... ..... . · · · · · · · · · · · · · · · ·

···· ···· ···· ····

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· · · . 1 ~· ···· 1 2 6 · · · . 12 7 · · ·. 12 7

Abbildungsnachweis . .. ...... . . . ....... . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

12 9

Register . ............. . ..... . . . ..... . . · · . · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · 1 3 1

XII

--------~

1

Anatomie, chromosomale und genitale Fehlbildungen

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

• Gonadendysgenesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

• Genitale Fehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

1

Anatom ie, chromosomale und gen itale Fehlbildungen

Anatomie Es wird zwischen äußeren und inneren Geschlechtsorganen un terschieden. Die Grenze zwischen inneren und äußeren Genitalorganen ist das Hymen (Jungfernhäutchen). Wichtig sind außerdem Blutversorgung, Lymph abtluss und die knöcherne Anatomie des Becken .

meistens der Fall i t, und verläuft von kranial kommend im Lig. infundibulo-pelvico. Ramus tubari us: Anastomosen zwischen beiden o.g. Gefaßsystemen. Blutversorgung über A. uterina aus A. iliaca interna und A. ovarica aus Aorta oder A. renalis.

Lymphabfluss -

• Äußere Geschl~ch~sor~a_'!_~_(Y~_lva~ • • • • • •

Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) Labia minora (kleine Schamlippen) Labia majora (große Schamlippen) Klitoris Fossa navicularis (hintere Komissur) Bartholini -Drüsen. Die Ausführungsgänge münden medial der Labia majora.

• Innere Geschlechtsorgane -------

------

----

---

----

• Vom äußeren Genita le: in die Nll. inguinale (Leistenl ym phknoten) und weiter in die LK en tlang der A. iliaca externa • Von der Vagina und Ze rvix: über die LK in den Param trien (seitlicher Halteapparat de Uter us) in di e LK entlang der Aa. iliacae internae et externae und der Fossa obru ra toria • Vom Corpus uteri: LK entlang der Aa. iliacae internae et extern ae • Von den Adnexe: meist direkt in die paraao rta]en LK.

----------

• Vagina (Scheide) • Uterus (Gebärmutter) mit - Zervix (Gebärmutterhals) mit Portio. Eigentlich Portio vaginalis Cervicis uteri: der Anteil de Gebärmutterhalses, der in die Scheide hineinragt - Co rpus uteri. Von innen nach außen: Cavum Endometrium Myometrium Das Peritoneum bi ldet dieSerosa • Tube, Salpinx (Eileiter) mit Fimbrientrich ter • Ovar. Tube und Ovar werden meist als Adnexe zusam mengefasst.

Uterus: über die Arteria uterina, die aus der A. iliaca interna kommt. Die A. uterina verlä uft entlang der Zervix stark ge hlängelt , dam it sie sich beim Wach tum des Uterus in der hwangerschaft entsprechend verlängern kan n. Adnexe: über die A. ovarica. Sie kommt aus der Aorta oder aus der A. renalis, was link · 2

Lymphabflus über Parametrien, LK en lang der Aa. iliaca interna, externa et communis und entlang der Aorta.

• Knöcherne Anatomie des Beckens Das weibliche Becken (-t Abb.l.l) i t etw·1s we iter als das männliche ("gebärfreudig"). Geburtshilflie h relevant si nd : • Beckeneingang (Apertura pelv i Superior): ein Queroval • Beckena usga ng (Apertura pelvi inferior) : ein Längsoval • Conjugata vera: Verbindungslin ie von der Hinter. eit der ymph)' e zum Promontorium • Diameter transversa lis: qu rer Be kendur hmesser im Beckeneingang.

a

b

Beckeneingangsebene (Apertura pelvis superior)

Beckenausgangsebene (Apertura pelvis inferior)

c Klitoris

- -- - - - - - ----1....--..

Urethra

~---

M. ischiocavernosus

(Harnröhre) -----~='" ".\. ,. ,._. ., ."... '::.tiM/~~~---------- ~~ -b~~~~=~::~i~:~nda clitoridis

Labia minora pudendi (kleine Schamlippen)

-

-----;r1f,ffi\lr\\\!

'MH..,.- - -

M. transversus perinei profundus (Diaphragma urogenitale) +H+!-Hllr- - Rr. labiales posteriores ~1&+--- M. transversus perinei superficialis

Introitus vagin ae (Scheidenöffnung)

~"IIW--1---

M. spllincter ani externus

r-111~1---

---+~~

~§I--~~4/h'-----

A. perinealis Anus A _pudenda interna A. rectalis inferior

~~~iiiii~~--r M. Ievator ani (Diaphragma pelvis)

\...._-- - - - -!-- Steißbein

Abb. 1.1 Der weibliche Becken bode n a) querovaler Be ckene ingang [R 194 -00 Lj, V 485] b) längsovaler Beckena usgan g [R 19 4-004, V 485] c) Muskeln und Gefäßversorgung [A 400, V 485]

•

0 Was bildet die Grenze zwischen den inneren und äußeren Genitalorganen bei der Frau? 0 Was sind die Parametrien? 0 Was sind die Adnexe?

Gonadendysgenesie Definition Fehlende Besiedlung der Ovarien mit Keimzellen, entwede r Chromosomendefekt mit oder ohne numerischer törung. Die Ovari n sind bin degewebig durch etzt: (sog. Stranggonaden). Klinisch liegt ei ne primäre Ovarialinsuffizienz vor. Die Sicherung der Di agnose erfolgt in der Regel durch eine genet ische Untersuchung.

• Ullrich-Turner-Syndrom Verlu t des X-Chromosoms (meist des väterli chen), . omit Genotyp 45 XO. Mosaikformen können auch vorkommen, z.B. 45 X0/46 XY oder 45 X0/47 XXX. Klinische Symptome: • Weiblicher Phänotyp • Minderwuchs 3

1

• • • • • • • • • •

Anatomi e, ch romosoma le und genitale Fehlbildungen

Genitalhypoplasie Primä re Amenorrhö Feh lende Schambehaaru ng Pterygium colli Tiefer Haaransatz Schildthorax mit weit auseinanderliegenden Mamillen Cubitus valgus (Unterarm weicht nach radial ab) Fehlbildungen im Bereich de r Nieren, der Harnwege un d der Wirbelsäule Aortenstenose Herzfehlbildungen.

45 XO, weiblicher Phänotyp, Ovarialinsuffizienz. Die geistige Entwicklung ist normal.

Genschädigung mit normalem Chromosomensatz, Phänotyp ähnlich wie beim Ullrich-Turner-Syndrom.

• Pseudohermaphroditismus femininus Chro mo omal und go nadal weibliche Per onen, all erdings mit mä nnlichem Habitus (Hirsutismus, Virilisie rung de äußeren Ge nitale) . Ursachen Angeborene Enzymdefekte, z.B. adrenogenitales Syndrom (AGS), od r Einna hme von And rogenen in de r Schwange rschaft. ~ ~estiku~ä_re_ ~_eminisierung

Männlicher Karyotyp (46 XY) mit An droge nreGenschädigung ohne numerische Aberration: Gonadendysgenesie und Genotyp 46 XY. Der Phä notyp ähnelt dem Ullrich-Turner-Syndrom, meist mit zusä tzlicher Androgenisierung (männlicher Behaarungstyp, tiefe Stimmlage). Das Entartungsrisiko der Gonaden ist erhöht, deswegen wird eine operative Entfern ung angeraten.

zepto rdefekt.

• Hoden si nd vorhande n, aber äußeres Ge nitale ist weiblich • Normale ßrustentwicklung, aber fe hlender Uterus • Du rch den Androge nrezeptordefekt fehlt die Genitalbehaaru ng (Hairl s women). Weiblicher Karyotyp, aufgrundeines Enzymdefektes aber weibliches äußeres enitale, ke.in Uterus, Hoden vorhanden.

0 Nennen Sie 5 typische Merkmale des Ullrich-Turner-Syndroms.

Genitale Fehlbildungen Die beiden inn eren Ge hlechtsgänge (Müllerund Wolff-Ga ng) differenzieren sich im Laufe der Embryo nalentwicklung entweder zu den weibli chen ("Frau Müller"} oder männlichen (" Herr Wolff') Geschl chtsorganen. o entsteht z.B. der Uterus aus de r Verschmelzung derb iden Müller-Gänge. Bei unvollständiger Fusion können ein Reihe von Utcrusfehlb.ildungen ntstehen (-+ Abb.l.2). Bei fehlendem Ans hlus des distalen Vaginaldrittels - das sich aus dem in us urogen itali 4

entwi. kelt - an d n proxim alen Anteil - aus dem Mül ler-Gang - kommt es zu m me mbranös n Vers hlus !es Hymens. der Hymena latresie. Mit Eins tz n der Me nar h staut si h das M nstrualhlu t. Es cnt ·t hcn H ~i m a t o ko lpos, Häma tomc tra und 1-Him atosalpinx und nt pr _ hcnde Unt rba u hs hm rzen. Zur 1l1 rapi wird der Verschlus cr" JTnet, ind ·m da Hymen weitgehend ent fe rnt w.ird.

I

Uterus arcuatus

Uterus subseptus

Uterus bicornus unicollis

Uterus septus

Uterus duplex mit doppelter Vagina

Abb. 1.2 Uterusfehlbildungen aufgrundeiner gestörten Differenzierung der Müll er-Gänge [A 400]

Müller-Gang: Ursprung der weiblichen Genitalorgane. Merke: "Frau Müller". Woltf-Gang: Ursprung der männlichen Genitalorgane. Merke "Herr Wolff' oder männlicher Vorname "W olfgang".

0 Wie ist das klinische Erscheinungsbild einer Hymenalatresie?

0 Welche Therapie würden Sie bei einer Hymenalatresie empfehlen? 0 Was kann bei einer unvollständigen Verschmelzung der beiden Müller-Gänge entstehen?

5

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

• Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Zytologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

Kolposkopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

• Untersuchung der Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Sonografie der Genitalorgane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

Klinische Untersuchung Die gynäkologische Un tersuchung im Rahmen der Früherkennung- der Begriff "Krebsvorsorge" sollte nicht verwendet werden, spiegelt er doch eine falsche Sicherheit vor- dient der Erkennung von malignen Erkrankungen und deren Vorstufen. Sie so.ll te bei unauffalligen Befun den einmal im Jahr, möglichst in der Zyklusmitte, durchgeführt werden . Natürlich können dabei auch Fehlbildungen ( ~ Kap. 1), gu tartige gynäkologische Erkrankungen( ~ Kap. 20) und Entzündungen (~ Kap. 16) erkannt werden . Vor der Untersuchung erfolgt eine ausfüh rl iche Anamnese: u.a. Zyklus, Schwangerschaften, bestehende oder vorige Erkrankungen, Operationen, Kontrazeption, Medikamente, Famil ien anamnese. Die klinisc he Untersuchung beginnt in der Regel mit der Untersuchu ng der Brust, wobei die Frau nur den Oberkörper entkleidet. Danach soll te sie den Oberkörper wieder bekleiden und den Un terleib "frei machen". Die Untersuchung der Genitalien findet in der Regel auf einem gynäkologi chen Untersuchungsstuhl mit Beinhaltern tatt.

• lnspektion des äußeren Genitale. Labien entfalten, ggf. Praep utium Cl itoridis etwas zu rückziehen • Entfalten der Scheide mit Hi lfe vo n Spekula, Inspektion der cheidenhaut, Patientinleicht Pressen lassen, um eine n De zensus zu erkennen • In pektion der Portio • Entnahme eines zytologi chen Abstriches • Kolposkopie • Palpation des inneren Ge ni tale. Hierzu von vagi nal mit einem oder zwei Fi nge rn tasten, mit der anderen Hand vo n der Bauchdecke her die Beckenorgane palpieren • Rektale Untersuchung zur Beurtei lung der Parametrien, aber auch des Rektums. 60% der Rektumkarzinome sind durch die Tastuntersuchung erkennbar • Je nach Befund kann die Untersuchung durch zusätzliche Abstriche ergänzt werden, z.B. - Zur Mikrob iologie aus dem hinteren Scheidengewölbe bei V.a. Infektionen - Zur H PV -Diagnostik (-+ Kap. 17) von der Portio bei auftalliger Ko lposkopie.

Ablauf der Untersuchung

• Inspektion und Palpation des Abdomens: Narben, Behaarung typ, Hautveränderungen, pathologische Dolenzen oder Resistenzen? • Palpation der Nierenlager und der Leisten: Schmerzhaftigkeit, LK?

Ablauf: Anamne e, Untersuchung der Brust, Inspektion und Palpation der Genitalorgane, rektale Untersuchung, Besprechung der Befunde.

•

0 Wann im Zyklus sollte die Früherkennungsuntersuchung ambestengemacht werden?

Zytologie Der zytologische Abstrich gilt der Früherk nnung des Zervixkarzinoms ( ~ Kap. 17). Es werden getrennt mit einem Bürstchen oder Spa tel Zellen an der Portioberfläche und aus dem Zervikalkanal entn omm en. Da Zervixkarzinome m ist an d r Trenze zwischen Pl attenepithel der Vagina und Zylinderepithel des Zervikalkanals entstehen, sollte der Unter uchende di al tersabhängig Variation 8

dieser Grenz (Trans~ rm atio nszo ne) kennen. Vor der Pub rtät verläuft si im Zcrvika lkanal, bei der ge chle htsreifen Frau meist am äußeren Muttermund oder gut sichtbar auf der Portio oberflä hc - der si htbarc Anteil des Zylinderpithels ist physiologis h und heißt Ektopi und na h d r Menopau se wi der im Z rvika lkanal.

./

Tab. 2.1 Klassifikation und Vorgehen bei zytologischen Befunden -

Pap.

-----

-

Befund

Vorgehen

Unverdächtiges Zellbild

Kontrolle in 12 Monaten

II

Entzündliche, aber unverdächtige Zellveränderungen

Kontrolle in 12 Monaten

llw

Stark entzündliche Veränderungen

Kontrolle nach lokaler Kolpitistherapie

111

Zweifelhaft. Schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen

Kurzfristige Kontrolle z.B. nach 4 Wochen, ggf. Kolpitistherapie

1110

V.a. leichte bis mittelgradige Dysplasie

Kontrolle alle 3 Monate bis max. 1 Jahr, dann Konisation bei Befundpersistenz, HPV-Abstrich

IVa

V.a. schwere Dysplasie

Konisation

IVb

V.a. Carcinoma in situ, invasives Ca. nicht auszuschließen

Konisation

V

V.a. invasives Ca.

PE, Staging-Untersuchungen, stadiengerechte Therapie des Ca.

Der Abstrich wird nach der Abnahme auf einem Objektträger ausgerollt oder abgestrichen. Danach wird der Abstrich sofort mit einem Fixierspray oder in Ether/Alkohol fixiert. Die Färbung und Auswertung wird in der Regel dann in einem zytologischen Labor durchgeführt. Die Klassifikation der Befunde erfolgt nach der mittlerweile modifizierten Einteilung nach Papanicolaou, wobei die meisten Labore mittler-

weile die Gruppen I und II als Normalbefund zusammenfassen. • Zytologieentnahme im Bereich der Transformationszone und intrazervikaL Abstriche sofort fixieren. • Auswertung der zytologischen Abstriche nach Papanicolaou.

D Wo befindet sich die Transformationszone? Warum ist diese wichtig? 0 Was ist eine Ektopie? 0 Welches Vorgehen empfehlen Sie bei einem Abstrich der Gruppe IVa nach Papanicolaou?

Kolposkopie Die Kolposkopie ist eine Lupenbetrachtung der Portiooberfläche mit einer 10- bis 40-fachen Vergrößerung. Während der Geschlechtsreife ist hierbei die Transformationszone in der Regel gut einsehbar. Nach der nativen Betrachtung wird die Oberfläche mit ssigsäure betupft und anschließend mit einer Jodlösung angeHübt

(Schiller-Jodprobe). Hierbei nehmen die glykogenhaltigen Plattenepithelzellen Jod auf, die Zylinderepithelien bleiben jodnegativ, sodass sich die Umwandlungszone sehr gut darstellt. Bei autnilligen Befunden(-+ Abb. 2.1) kann gezielt biopsiert werden.

9

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

INormalbefund

Punktierung/l eukoplakie Nach Abstoßung der Homschicht einer Leukoplakie (= oberflächliche Verhornung) erscheinen die darunter liegenden gefäßführenden Papillen als feine rote Punkte

Ektopie Ersatz des Plattenepithels der Portiooberfläche durch Zylinderepithel der Zervix

Mosaik (Felderung) Viele helle Felder. die von einem Netz roter Kapillaren umgeben sind

Umwandlungszone Grenze zwischen dem Zylinderepithel der Zervix und dem Plattenepithel der Portio. Prädilektionsstelle für Infektion oder Karzinom

Atypische Gefäße Gewunden oder gänzlich wirr verlaufende Gefäße

IPathologische Befunde I

Exophytisches Karzinom Aus der Zervix herauswachsendes verdächtiges Gewebe

Abb. 2.1 Kolp os kopisch e Befund e [A 300]

•

0 Was ist eine Kolposkopie? 0 Wozu dient die Schiller-Jod probe?

Untersuchung der Brust Klinische Untersuchung Zur Früherkennungsu ntersuchung gehört nach der Anam nese ( tillen, fa miliäre Belastungen, Voroperationen) die klinische Untersuchung der Brust. Z unächst erfolgt die In spektion , am b t n b i stehender und liegende r Patient in und bei passi ve r Bewegung der Brust dur h H benu nd Se n<

10

k n de r Arme. Bei pt ti eher (hängender) ßrust darf die Inspektion der nterbr u tfalte mit Anhebend Drüsen körper ni ht v rg ss n werd n. Jnsb · ·onclc rc ist zu a hten auf: • Sy mmetrie • Ha utverä nd eru nge n • Ve r ~i n dc r u n g ·n vo n Arcola un d Ma mi lk

/,- -----------------------------------------------------------------------• Orangenhaut (Peau d'orange): kleine, herdförmig angeordnete Vorwölbungen wie auf einer Orange oder bei Gänsehaut: Zeichen für ein darunter liegendes Malignom • Vorwölbungen • Einzieh ungen • Sekretion der Mamille. Die Tastunte'rsuchung sollte ebenfalls bei stehender und bei liegender Patientin erfolgen. Am besten werden die Quadranten der Brust systematisch abgetastet und die retromamilläre Region gesondert. Bei unklaren Befunden oder sehr großen Brüsten kann auc h eine Tastuntersu chung bei hängender Brust (Pat ientin beugt sich vornüber) weiterhelfen. Auffällige Befunde sollten nach folgenden Gesichtspunkten beschrieben werden: • Lokalisation. Allgemein durchgesetzt hat sich die Angabe der Uhrzeit analog zu einem Zifferblatt mit Mittelpunkt auf der Mamille und dem Zentimeter-Abstand von der Mamille • Größe (in cm) • Konsistenz. Malignome sind eher derb • Druckschmerzhaftigkeit. Malignome sind eher nicht druckschmerzhaft • Abgrenzbarkeit. Malignome sind meist diffus • Verschieblichkeit zu Haut und BrustmuskeL Neben de r Palpation der Brust müssen auch immer die erreichbaren axillären und Supraklavikulären Lymphknoten abgetastet we rden. Kleine Karzinome fallen manchmal zuerst durc h vergrößerte LK auf.

Die Aussagekraft der Mammografie hängt wesentlich von der Dichte des Drüsenkörpers ab. Insbesondere bei prämenopausalen Patientinnen oder Frauen mit einer hormonellen Substitutionsbehandlung ist die Aussagekraft oft erschwert. Mögliche Malignitätskriterien sind: • Unscharfer Herdbefund mit Ausläufern in die Umgebung ("Krebsfüßchen") • Gruppierter Mikrokalk als möglicher Hinweis auf ein duktales Carcinoma in situ (DCIS) • Verdickter Hautman tel durch Ödem und/ oder inflammatorische Komponenten . Mammografie im Rahmen des Screenings (50.- 69. Lebensjahr) alle zwei Jah re oder bei jedem auffälligen Befund sofort. Sonografie, MRT

Als Zusatzuntersuchungen stehen die Sonografie der Brust und die MRT-Untersuch ung zur Verfügung. Insbesondere in der Sonografie ist eine gute Differenzieru ng zwischen soliden Befunden und Zysten möglich, außerdem kön nen sonografisch gesteuerte Stanzbiopsien durchgeführt werden. Für die Sonografie sind spezielle HochfrequenzSchall köpfe nötig. Für die Kernspintomografie sind spezielle Mammaspulen erforderlich. Die Untersuchung ist nur mit zusätzlicher Gabe von Kontrastmittel aussagefähig.

Mammografie

Die Mammografie (Röntgenuntersuchung der Brust in zwei Ebenen: im kran io-kaudalen und obliquen [schrägen] Strahlengang) wird bei suspekten Befunden oder im Rahmen des sog. Mammografie-Screenings durchgeführt. Im Screening sind derzeit nur Frauen zw ischen 50 und 69 Jahren eingeschlossen, die über die Einwohnermeldeämter angeschrieben und zur reinen Röntgenuntersuchung eingeladen werden. Ein Arzt-Patient-Kontakt findet dabei nicht statt.

Mamma-Sonografie und -MRT sind mögliche Zusatzuntersuchungen. Jeder auffällige Befund der Brust, ob in der Palpation, der Mammografie oder Sonografie, muss abgeklärt werden.

11

2

Gynäkologische Früherkennungsuntersuchung

Sonografie der Genitalorgane Die Sonografie der weiblichen Genitalorgane ist kein Bestandteil der Früherkennungsuntersuchung. Trotzdem ist sie nicht nur bei auffälligen Befu nden sinnvoll. Als Zugangsweg ist ein Abdominalschall möglich, z.B. bei großen intraabdominell en Befunden oder bei jungen Mädchen. Im zweiten Fall sollte die gut gefüllte Harnblase als Schallfenster genutzt werden. Die meisten Unters uchungen werden allerdings mit einer transvaginalen Sonde durchgeführt.

Hierbei können Uterus mit Myometrium und Endometrium, Ovarien, Douglas-Raum und Blase gut dargestellt werden. Zysten stellen sich echoleer ("schwarz") dar, solide Strukturen mehr oder weniger echodicht. Um die Durchblutung oder eine verstärkte Durchblutung zu messen, kan n auch die Doppler-Sonografie genutzt werden.

0 Weiche Strukturen sind bei einer transvaginalen Sonografie gut zu beurteilen?

12

--------~

3

Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

Normaler Zyklus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Pubertät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

Blutungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17

Menopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

3

Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

Normaler Zyklus Der physiologische Zyklus einer Frau(-+ Abb. 3.1) ist geprägt durch das Zusammenspiel der hypophysären Hormone (FSH = foll ikelstimu-

lierndes Hormon und LH = luteinisierendes Hormon) und der ovariellen Hormone (Östrogene und Progesterone/Gestagene). Zusätzlich

HCG (Schwangerschaftshorrron , von demdie Eizelle versorgenden Zellen sezerniert)

LH

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l

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Gelbkörper

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Gelbkörperrückbildung

Follikelreifung

Gelbkörper

Eisprung

Gelbkörperrückbildung

Follikelrei fung

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Zyklustag 0

Zyklusphase der Schleimhaut

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16

8

I

Elnnlslung der befruchteten Eizelle

Q.

20

24

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5_-

Mens- Prollferatlonstruatlon phase

Ischämiephase

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Sekrelionsphase

8

12

5 - 14

Mens- Prollf ra tlon lruallon phase

16

20

24

28

15 - 26

Schwangerschaft

Sekretionsphase

Elnnlslung

Ischämiephase

Abb. 3.1 Menstruations zyklu s. Kon zentration sverl äufe d r hypophy är n und der ov ri ell n Hormone im Zyklu s (ob en) und die morphologi sc h n Veränd erun g n an Ovar und Endom tri um. Rec hts jeweil s bei Eintritt einer Schwangersc haft lA 400] 14

/.- ---------------------------------------------------------------------------Tab. 3.1 Zervix-Score nach Inster zur Beurtei lung des Östrogeneffekts auf den Zervixschleim Punkte

0

1

2

3

Zervikalsekret-

Kein Sekret

Wenig Sekretion

Vermehrt glänzende Tropfen im Zervikalkana l

Aus dem Zervi-

menge

kalkanal fließt spontan reichlich Sekret

Muttermundweite Geschlossen

Geschlossen

Lei cht geöffnet und gut sondendurchgängig

Offen, Os externum klaffend

Spinnbarkelt

Keine

Auf der Y4 Scheidenlänge

Gut Y2 der Scheidenlänge

Sehr gut bis vor die Vulva

Farnkrautphänomen

Keines

Feine Linien an einigen Stellen

Gutes Fa rnkrautphänomen mit seitlichen Verzweigungen

Volles Farnkrautphänomen über das ganze Präparat

Beurteilung

Periovulatorisch: optimall0- 12, mäßig 8-1 0, schlecht< B Punkte

Abbildungsquelle [A 300]

erfolgt eine Stimulation der Hypophyse aus dem Hypothalamus durch die Gonadotropin-Releasing-Hormone (Gn RH ).

Zu Beginn des ZykJus kommt es durch eine Ausschüttung von FSH zum Follikelwachstum im Ovar. Im Follikel selbst wird zunehmend Östrogen produziert. Das Östrogen führt zu einem Wachstum des Endometriums- es heißt deswegen auch Proliferationsphase- sowie zu einer zunehmenden Verflüssigung des Zervixschleims. Bei Erreichen eines Östrogen-Schwellenwertes wird von der Hypophyse schubartig LH freigesetzt: Es kommt zum Eisprung (Ovulation). Zu diesem Zeitpunkt ist der Schleimpfropf im Zervikalkanal weitgehend flüssig und für Spermien durchlässig. Mit der Ovulation sinkt die Östrogenproduktion aus dem Follikel wieder ab. An der Stelle des Eisprungs im Ovar bildet sich der Gelbkörper (Corpus luteum) aus, der Gestagene produziert. Diese führen neben dem mittelzyklischen Anstieg der Körpertemperatur um ca. 0,5 oc zu einer Umwandlung des Endometriums (Sekretionsphase) als Vorbereitung auf die Einnistung einer befruchteten Eizelle. Außerdem verfe tigt sich der zervikaleS hleim wieder.

Kommt es nicht zur Befruchtung und dam it nicht zur Produktion von HCG (human chorionic-gonadotropin) aus dem Synzytiotrophoblasten, geht der Gelbkörper recht konstant nach 14 Tagen zugrunde. Der Gestagenspiegel fäl lt rapide ab, und es kommt zur Abstoßung der oberen Endometriumschichten und zur Menstruation . Der erste Tag der Regelblutung wird als erster Zyklustag angesehen. • FSH stimuliert den Follikel im Wachstum. Dieser produziert Östrogen. • LH führ in der Zyklusmitte zum Eisprung. Der Follikel wandelt sich in den Gelbkörper um und produziert Gestagene. • Die Menstruation setzt durch den schnellen Abfall des Gestagenspiegels ein. Die Beurteilung des Zervixschleims kann zur Abschätzung der Östrogenwirkung und damit der Follikelreife herangezogen werden( ~ Tab. 3.1). Neben Menge und Spinnbarkeil wird ein Tropfen auf einen Objek~träger gebracht, und

15

3

Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

dann direkt im Mikroskop begutachtet. Nach einer kurzen Trocknungsphase von etwa 30 sec. zeigt sich das Farnkrautphänomen. Um die Spinnbarkeil zu testen, wird Zervikalschleim mit

der Pinzette am äußeren Muttermund gefasst und versucht, lang zu ziehen. Heutzutage wird meistens direkt der Östrogenspiegel im Blut bestimmt.

0 Welches Hormon wird ab einem Östrogen-Schwellenwert aus der Hypophyse ausgeschüttet? Was bewirkt es?

0 Welche Möglichkeiten zur Überwachung des normalen Zyklus ohne Laboruntersuchungen kennen Sie?

Pubertät Etwa ab dem 8. Lebensjahr steigt bei Mädchen die Empfindlichkeit der Hypophyse gegenüber dem bis dahin vorhandenem niedrigem ÖstrogenspiegeL Dadurch kommt es sukzessive zu einem Anstieg der FSH- und LH-Spiegel. Außerdem biidet sich ein pulsatiles Muster heraus, sodass die Ovarien stimuliert werden. Etwa mit dem 12. Lebensjahr tritt die erste Menstruation (Menarche) auf. Die ersten Zyklen sind häufig, aber nicht immer, anovulatorische Zyklen. Erst zwei bis drei Jahre nach der Menarche hat sich das Zusammenspiel der Hormone stabilisiert. Weitere Entwicklungsstufen um die Pubertät herum sind: • Adrenarche: Zunahme der Androgensynthese aus der Nebenniere ab dem 6. LJ • Pubarche: Entwicklu ng der Scham- und Achselbehaarung durch steigende Androgenspiegel, ca. im 11. LJ • Thelarche: Knospung der Mammae und Ausbildung des Drüsenkörpers, Pigmentierung von Areola und MamiUe, Beginn 11.- 12. LJ.

• Puberlas praecox, Pseudopuberta~

praecox

Eintreten der Pubarche, Adrenache, Thetarehe und Menarche vor dem 8. LJ. Ursache ist eine

•

vorzeitige Hormonproduktion mit vorgezogenem Wacbstumsschub. Durch vorzeitigen Verschluss der Epiphysenfugen mit konsekutivem Minderwuchs. Mögl iche Ur achen sind: • ZNS-Erkrankungen: Meningitis, Enzephalitis, Hirntrauma • Tumoren der Hypophyse • Vorzeitige GnRH-Ausschüttung • Hormonproduzierende Tumoren des Ovars oder der Nebenniere, sog. Pseudopubertas praecox • Adrenogenitales Syndrom (AGS, -+ Kap. l) • Hypothyreose • Idiopathisch.

Diagnostik • Anamnese • Radiologische Bestimmung des Knochenalters • Hormonbestimmungen: FSH LH, Östrogen, Progesteron, Testosteron, DHEA, TSH • Sonografie von Ovarien und Nebennieren.

Th erapie Gabe von GnRH-Analoga, die als Depot die Hypophyse nicht stimulieren, sondern die endogene pulsatile GnRI -Sekretion aus dem Hypothalamus unterdrücken.

0 Welche Ursachen einer Pubertas praecox kennen Sie? 0 Wie ist in der Regel die Therapie?

16

/--------------------------------------------------------------------------Blutungsstörungen Bei Blutungsstörungen wird unterschieden zwischen Störungen der Blutungsdauer, der Blutungsstärke und der Häufigkeit. Als Dysmenorrhö bezeichnet man eine schmerzhafte Regelblutung. Mögliche Ursachen sind z.B. Myome oder eine Endometriose.

Bei azyklischen Blutungen kann durch die Gabe von oralen Kontrazeptiva ("Pille") das Blutungsverhalten in Bezug auf Menge, Dauer und Frequenz oft stabilisiert werden. Zur Verschiebung einer Menstruation eignet sich besonders ein Kombinationspräparat aus Östrogen und Gestagen.

Ursachen von Zyklusstörungen • anatomisch: z.B. Myome, Polypen, Endometriose • hormonell: z.B. Hypophyse, Hypothalamus, Androgene • andere: z.B. Malignome, Leistungssport.

Tab. 3.2 Blutungsstörungen Name der Störung

Klinik

Häufige Ursachen

Störungen der Blutungsdauer Menorrhagie

Blutung auf> 6 Tage verlängert

Myome, vergrößerter Uterus

Brachymenorrhö

Blutung auf< 3 Tage verkürzt

Ovarialinsuffizienz, Z.n. lokalen Infekten, Z.n. KUrettagen

Störungen der Blutungsstärke Hypermenorrhö

Verstärkte Blutung,> 5 Vorlagen/ Myome, Endometriosis interna, Tag Karzinome, Gerinnungsstörungen

Prämenstruelles Spotting

Schmierblutung vor Einsetzen der Menstruation

Gelbkörperinsuffizienz

Postmenstruelles Spotting

Schmierblutung nach Abklingen der Menstruation

Persistierendes Corpus luteum, Polypen, Myome

Mittzyklisches Spotting

Schmierblutung in Zyklusmitte

Relativer Östrogenmangel

Metrorrhagie

Zwischenblutung

Nidationsblutung, Endometritis, Polypen, Myome, leichte endokrine Störungen

Störungen der Blutungshäufigkelt Polymenorrhö

VerkUrzte Zyklen< 25 Tage

Anovulatorische Zyklen, Hyperprolaktinämie

Oligomenorrhö

Verlängerte Zyklen> 35 Tage

Hypothalamisch-hypophysäre Störung mit verzögerter Follikelreifung

Sekundäre Amenorrhö

Ausbleiben der Regetblutung >3 Monate

Schwangerschaft, Leistungssport, Menopause, Hyperprolaktinämie, Hyperandrogenämie

•

0 Was ist eine Menorrhagie?

0 Welche Ursachen der Menorrhagie kennen Sie? Welche Ursachen der Dysmenorrhö kennen Sie? 17

3

Menstruationszyklus und Zyklusstörungen

Menopause Die Menopause ist die letzte regelmäßig sta ttfindende Regelblutung im Leben einer Frau. Das durchschnittliche Alter hierfür liegt zwischen 45 und 55 Jahren . In den letzten Jahren vor der Menopause finden sich meist anovulatorische Zyklen und häufig auch eine Follikelpersistenz mit Dauerblutungen und Schmierblutungen .

•

Da in diesem Alter auch Endometriumkarzinome (-+ Kap. 18) gehäuft auftreten, ist oft eine Abklärung durch eine Kürettage notwendig. Durchschnittliches Menopausenalter: 45-55 Jahre.

0 Warum treten perimenopausal häufig Blutungsstörungen auf? 0 Wie ist die weitere Diagnostik?

18

4

Kontrazeption

Pearl-lndex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Natürliche Familienplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

20

Hormonelle Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Mechanische Verhütungsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

Postkaitale Kontrazeption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22

4

Kontrazeption

Pearl-lndex Die Zuverlässigkeit kontrazeptiver Maßnahmen wird durch den Peari -Index bestimmt. Der Pearl-Jndex sagt, wie viele unerwünschte Schwangerschaften bei lOO Frauen innerhalb eines Jahres ein treten, also auf etwa 1.200 Zyklen. Hierbei werden eventuelle Anwe ndungsfehler und die Frequenz des Geschlechtsverkeh rs aller-

dings nicht berücksichtigt. Ohne Kontrazeption beträgt der Peari -Index 85. • Wirksamkeit von Verhütungsmethoden wird über den Pearl-Index angegeben • Pearl-Index ohne Kontrazeption: 85.

Tab. 4.1 Übersic ht über die Zuverlässigke it verschiedener Kontraz eptiva Methode

Pearl-lndex

Depotgestagen, subkutan

<0,2

Depotgestagen, in trau terin (.,Hormo nspirale")

( 0,2

Tu benl igatu r

<0, 2

Orale Kontrazeptiva ("Pille")

0,03-1,14

Intrau te rinpessar (.. Spirale")

0,3 - 3

Vaginalring, ho rmonell

0,4- 0,65

Minipille (reines Gestagen)

0,4- 3

Verh ütu ngspflaster, h o rm one II

0,7.2 - 0,9

Temperaturmethode

1- 3

Diaphragma und Spermizid

2,1-6

Kondom

3-4

Spermizid

4- 8

Portiokappe

7

Coitus i nterruptus Zeitwahlmethoden

15- 20

Billi ngs-Methode: Beobachtung des Zervixsekrets

25

Pille danach

98% Zuverlässigkeit

0 Wie berechnet sich der Pearl-Index? 0 Wie hoch ist der Pearl-Index z.B. für orale KontrazeJ>t;...iv_a?_.- - - - - - - - - - - - . J

Natürliche Familienplanung Bei der natürlichen Familienplanung werden Methoden ohn e Anwendung von mechan ischen oder chemischen Hi.l( mitteln gewählt. Hierbei wird versucht, d.ie fertile Phase durch

20

ßer chn un g (Me thoden nach Kmu , oder Ogino), Beobac htung der Basaltemperatur oder ß oba htung der Menge des zervikal en Schleim (Met hode na h Billi ngs) zu bestim-

men. In dieser Phase wird dann sexuelle Absti nenz geübt. Durch die Anwendung von Zyklus-Computern ursprünglich zur Sterilitätstherapie entwickelt - , die zusätzlich aus dem Urin die FSH- oder LH-

Werte berücksichtigen, lässt sich der Erfolg der Zeitwahlmethoden deutlich verbessern. Auch der Coitus interruptus zählt zu den Methoden der natürlichen Familienplanung.

0 Welche Methoden der natürlichen Familienplanung kennen Sie? 0 Wie funktionieren die verschiedenen Methoden?

Hormonelle Kontrazeption Bei der hormonellen Kontrazeption kommen zum Einsatz: • Reine Gestagene - Depot-Präparat, z.B. im Oberarm. Wechsel nach zwei Jahren - Depot-Gestagen-Spirale intrauterin. Wechsel nach fünf Jahren. Meist mit Amenorrhö - Reine Gestagen-Pille (Minipille). Entscheidend ist die Einnahme konstant zur glei chen Uhrzeit • Östrogen-Gestagen-Kombination - Klassische Pille - Verhütungspflaster. Wechsel jede Woche, nach 3-maliger Anwendung eine Woche Pause - Intravaginaler Ring. Verbleibt drei Wochen. Kann für GV bis zu drei Stunden entfernt werden . Wirkungen • Hemmung der Ovulation • Veränderung des Zervixschleimes und Erschweren der Passage für die Spermien • Verhinderung der Einnistung (Nidation) durch mangelnden Aufbau des Endometriums • Herabsetzung der Tubenmobilität

•

0

• Hemmung der Gonadotropinausschüttung, damit kein Follikelwachstum stattfindet. Kontraindikationen Die wichtigsten absoluten Kontraindikationen: • Schwangerschaft • Z.n. tiefen Venenthrombosen oder Embolien • Z.n. Apoplex • Z.n. Herzinfarkt • Periphere Durchblutungsstörungen • Hormonempfindliche Malignome, z.B. Mammakarzinom, Melanom, Endometriumkarzinom • Raucherinnen über 35 Jahre • Akute Hepatitis. Relative Kontraindikationen: • Starke Varikosis • Diabetes mellitus • Otosklerose • Endometriose, Myome. Keine östrogenbeton ten Präparate verwenden • Adipositas. Hormonelle Kontrazeption ist mit reinen Gestagenen oder Östrogen-Gestagen-Kombinationen möglich.

Welche Kontraindikationen gegen hormonelle Kontrazeptiva kennen Sie?

21

4

Kon trazeption

Mechanische Verhütungsmittel Di e wichtigsten mechanischen Kontrazeptiva sind: • Intrauterinpessar: Spirale. Heute meist mit Kupfer, Wechsel nach drei Jahren • Kondom. Am besten mit Spermi zid kombinie ren

• Scheidendiaphragma . Nur mit zusätzlicher Applikation von Spermizid zu empfehlen • Sterilisation. Bei Mann und Prau durchführbar.

0 Was sollte bei der Kontrazeption mit Kondom und Scheidendiaphragma beachtet werden?

Postkoitale Kontrazeption Zur postkoitalen Kontrazeption als Notfallkontrazeption stehen zur Verfügung: • Hoch dosiertes Ges tagen, die "Pille danach" oder besser "Morning after pil l". Sollte innerhalb 48 Std . eingenommen werden • An tigestagen. Wirkung bis zu 5 Tage nach GY. Deutlichteurer als Ges tagenpille

•

• Einlage einer Spirale. Bis zu 7 Tage nach GY möglich. Ve rhi ndert die Nidation. Postkaitale Kontrazeption ist eine Notfallmaßnahme.

0 Welche Möglichkeiten der postkoitalen Kontrazeption kennen Sie?

22

/

5

Sterilität, Infertilität

Definitionen und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Methoden der Reproduktionsmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

Überstimulationssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5

Sterilität, Infertilität

Definitionen und Ursachen Definition

Etwa 20% der Paare bleiben, trotzbestehenden Kinderwunschs, kinderlos. Sterilität: trotz Kinderwunschs und regelmäßi gem GV tritt keine Schwangerschaft ein. Infertilität: nach eingetretener Konzeption kann die Schwangerschaft nicht ausgetragen werden. Ursachen

Ursachen betreffen gleich häufig Mann und Frau (je etwa 40%). In den restlichen 20% sind beide Partner betroffen. • Ovarielle Störungen: Corpus-luteum- Insuffizienz, Anovulation, persistierender Follikel • Uterine Störungen: Fehlbildungen, Uterus myomatosus, Endometriumstörungen, z.B. nach operativen Eingriffen • Tubare Störungen: Adhäsionen nach Entzündungen(-+ Kap. 16), Verschluss durch Endometriose, Voroperationen

•

0 Nennen Sie 5 Ursachen der weiblichen Sterilität.

24

• Zervikale Störungen: anatomische oder funktionale Störungen mit Behinderung der Spermienaszension und der -kapazitation (Vorbereitung der Spermien auf die Befruchtung durch Entfernen eines Glykop roteinüberzuges am Spermienkopf und von Proteinen in der Samenflüssigkeit), Sperma-Antikörper im Zervikalsekret • Andrologische Störungen: Störungen der Spermatogenese, Erektionsstörungen • Psychosomatische Ursachen. • Sterilitätsursachen liegen genauso häufig beim Mann wie bei der Frau • Zur Ursachenabklärung sind oft umfangreiche UntersuchuJ1gen notwendig, die dann in der adäquaten Therapie münden.

/

Methoden der Reproduktionsmedizin Diagnostik

• Anamnese und klinische Untersuchung beider Partner • Sonografie - Ausschluss von Fehlbildungen - Follikulometrie - Endometriumbeurteilung • Zyklusmonitaring - Basaltemperaturkurve - Sonografie - Sequenzielle Hormonbestimmungen: FSH, LH, Östrogen, Progesteron • Spermiogramm - Menge - Spermienzahl - Morphologie - Beweglichkeit - Vorwärtsbeweglichkeit • Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test): 4-12 h nach GV mikroskopische Untersuchung des Zervixsekrets aufbewegliche Spermien • Abklärung des Tubenfaktors: Laparoskopie mit Chromopertubation. Bei einer Bauchspiegelung können die Eileiter betrachtet werden . Gleichzeitig wird über den Uterus ein Farbstoff, meist Methylenblau, gespritzt. Somit kann die Durchgängigkeit der Eileiter geprüft

und erkannt werden, wo sich bei einem Verschluss der Stopp befindet . Therapiemöglichkeiten

Je nach Ursache der Sterilität oder Infertilität gibt es unterschiedliche Therapien: • Operativ, z.B. bei Tubenverschluss • Hormonell bei Störungen der hypothalamisch-hypophysären-ovariellen Achse • Künstliche Befruchtung (IVF = In-vitroFertilisation, ICSI =intrazytoplasmatische Spermieninjektion). Bei IVF oder ICSI wird in der Regel die körpereigene Produktion von FSH und LH durch Gabe von GnRH-Analoga komplett unterdrückt, und dann die Hormone genau dosiert zugegeben. Hierdurch wird versucht, mehrere Follikel und Eizellen in den Ovarien zu stimulieren, die dann durch eine Punktion gewonnen werden. Die Punktion erfolgt transvaginal unter UltraschallSichtoderper Laparoskopie. Die Befruchtung erfolgt dann extrakorporal (in vitro) oder sogar gezielt durch Einbringen eines Spermienkopfes in die Eizelle mit Hilfe einer dünnen Kapillare. Der Rücktransfer der Embryonen erfolgt nach den ersten Zellteilungen. In Deutschland dürfen maximal drei Eizellen transferiert werden .

•

0 Was ist der Postkoitaltest?

25

5

Sterilität, Infertilität

Oberstimulationssyndrom In etwa 4- 8% der IVF-Patientinnen kommt es zur Überstimulation mit Ausbildung multipler Follikel und extrem hohen Östrogenspiegeln.

konzentration, Neigung zur Thrombozytenaggregation mit Thrombosen und Embolien.

• Therapie • Klinik Durch die hohen Östrogenspiegel kommt es innerhalb kurzer Zeit zu einer massiven Verschiebung von Flüssigkeit aus dem Intravasal- in den Extravasalraum. Daraus resultieren: • Aszites. Sonografisch kontrollieren • Große Ovarialzysten mit Gefahr eines akuten Abdomens: - Ruptur und intraabdominelle Blutung - Stieldrehung • Pleuraergüsse • Ödeme • Hämokonzentration mit erheblicher Throm boseneigung. Hämatokrit kontrollieren.

• Einteilung • Grad 1: Erhöhte Serumkonzentration von Östradiol und Progesteron, Ovarien mäß.ig vergrößert, geringe Beschwerden • Grad II: Ovarien mit Durchmesser von 5 bis 12 cm, Aszites mäßig ausgeprägt, gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit, Erbrechen • Grad III: potenziell Jetales Krankheitsbi ld mit massivem Aszites mit gespanntem Abdomen, Pleuraergüssen, Atembeschwerden, Hämo-

•

------~------------~--------

Durch so rgfältiges sonogra ti sches Monitaring von_Ovarien und Bestimmung de r Östrogenspiegel Überstimulationssyndrom vermeiden. Ggf. Abbruch der Behandlung bei beginnendem Überstimul ationssyndrom. Tritt keine Schwangerschaft ein, bilden sich die Symptome zügig zurück. • Grad I: engmaschige ambulante Überwachung der Patientin, regelmäßige Sonografieund Laborkontrollen • Grad II: stationäre Aufnahme, Hämodilution mit Plasmaexpander, prophylaktische Heparinisierung, regelmäßige, engmaschige Hä matokrit-Kontrollen • Grad III: Ausgleich von Flüssigkeits- und Elektrolytve rlust, ggf. Pleura - und Aszitespunktion, therapeutische Heparinisierung. Bei Ein tritt einer Schwangerschaft kommt es durch die HCG -Produktion des Trophoblasten zu einem Fortbes tehen der Beschwerden . Erst mit der 15./16. SSW klingen diese wieder ab. Das Oberstimulationssyndrom Grad III ist eine akut lebensbedrohliche Erkrankung.

0 Nennen Sie die Gründe für die Entwicklung eines Oberstimulationssyndroms. 0 Welche Schweregrade gibt es? Wie sieht die jeweilige Behandlung aus?

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6

Gestörte Frühschwangerschaft

Abort.... .. ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Trophoblasttumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30

6

Gestörte Frühschwangerschaft

Abort Man geht heute davon aus, dass von allen befrucht eten Eizellen lediglich etwa 30% zu einer ausgetragenen Schwangerschaft führen. Früh aborte geschehen häufig so früh, dass die Frau gar nicht bemerkt, schwanger gewesen zu sein. Die häufigste Ursache fü r Frühaborte sind genetisch e Defekte, die zu einem Absterben de r Frucht in den ersten Tagen führen, häufig noch vor der Implantation. Neben der klinischen Unters uchung ist vor allem die Sonografie wichtigstes diagnostisches Hi lfs mittel. Zur Bestimmung der Herzaktion kann in frühen Wochen auch die Doppl er-Sonografi e angewendet werden.

• Abortus imminens (drohender Abort): intak-

•

•

• •

Abortformen

Man unte rscheidet fol ge nde Abortform en ( ~ Ta b. 6.1):

•

te, intrauterine Gravidität, vaginale Blutung meist schwäc her als eine normale Regelblutung, krampfartige Unterbauchschmerze n Abortus incipiens (einsetze nder Abo rt): Blutung deutlich über regelstark, Schwa ngerschaft nicht mehr intakt Abortus incompletus: starke Blutung mit Abga ng von Gewebeanteilen, sonografisch im Cavum noch Fruchtblase oder Plazentaanteile sichtbar Abortus completus: komplette Ausstoßung der Schwangerschaft, Uterus im Ultraschall leer Missed abortion (ve rhaltene Fehlgeburt): keine Blutung, sonografisch Emb ryo ohne Herza ktion Bl ighted ovu m (Abortivei): Fruchtanlage mi t Fruchtblase, aber ohne embryonale Anteile

Tab. 6.1 Abortformen Form

Abortus lmmi- Abortus incinens (drohen- plens (beginde Fehlgeburt) nende, unabwendbare Fehlgeburt)

Abortus incompletus (unvollständige Fehlgeburt)

Abortuscom pletus (vollständige Fehlgeburt)

Symptome

• Leichte Blu - • Stä rkere Bl utu ngen tung od er und Wehen Wehen • Mutte rm und • Mutte rm und öffnet sich gesc hlossen • Emb ryo lebt • Sc hwangerschaft irreversibel ge· stört

• Bl utungen und/ode r Wehe n • Muttermund offen ode r wieder gesch lo ssen • Uterus nicht vö ll ig entleert

• Kein e Bl u• Kei ne Blutu ng, evtl. t ung etwas b luti· • Kei ne Weger Fl uor hen • Keine We• M utte rmund hen gesch losse n • Muttermun d • Ke in Wac hsmeistens t um des w ieder geUterus schlosse n • Em bryo abges torben

Befund

Abbildu ngsqu elle [A 400]

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Mlssed abortion (verhaltene Fehlgeburt, nicht ausgestoßene Fehlgeburt)

/

• Febriler Abort: intrauteri ne Infektion, typi-

sche Entzündungszeichen, Blutung oder Fluor mit putridem Geruch . Kann als Komplikation zum septischen Abort werden • Ext ra ute ri n -Gravidität ~ Kap. 7 • Habituelle Aborte: 3. Abort in Folge. Die Einteilung der Abortformen richtet sich nach der vaginalen Blutung und der Intaktheit der Schwangerschaft. Abortursachen

Die wichtigsten, bei habituellen Aborten abzuklärende Ursachen sind: • Feto-plazen tare Ursachen - Chromosomenstörungen - Trophoblaststörungen - Nidationsstörungen • Mütterliche Ursachen - Uterusfehlbildungen -Myome - Gerinnungsstörungen, insbesondere Thrombophilien, z.B. Antiphospholipid Syndrom - Zervixin suffizienz. Meist Aborte nach der 18. SSW - Vaginale Infektionen - Endokrinopathien - Anämie - Generalisierte Infektionen, z.B. Pavo- B19, Ringelröteln - Trauma

• Artifizielle Aborte - Strahlen - Medikamente - Iatrogen: Interruptio. Therapie

Die Behandlung der Aborte richtet sich nach den Stadien. Beim Abortus imminens mit intakter Gravidität sollte strenge Bettruhe, meist eine stationäre Aufnahme, ggf. Gabe von Gestagenen und nach Sistieren der Blutung dann eine zunehmende körperliche Belastung erfolgen. Bei einer Zervixinsuffizienz kann ggf. eine Cerclage oder ein totaler Muttermundverschluss erwogen werden. Ei ne vaginale Infektion muss zuvor ausgeschlossen werden. Bei. habituellen Aborten sollte eine weitergehende Ab klärung, einschließlich einer genetischen Untersuchung des Abortmaterials und der Pa rtner, durchgeführt werden. Selbstverständlich müssen organische Ursachen ausgeschlossen und entsprechend therapiert werden, z.B. Myomenukleation, OP bei Uterusfehlbildungen. Bei Thrombophilien wird eine Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen und ASS empfohlen, die bereits vor der Konzeption begonnen werden sollte. Die Therapie bei abgestorbener Gravidität ist die Kürettage. Ein septischer Abort ist ein akut lebensbedrohliches Krankheitsbild.

•

0 Nennen Sie die typischen Symptome bei einem Abortus incompletus. 0 Wie sieht die Therapie bei einem Abortus imminens aus?

29

6

Gestörte Frühschwangerschaft

Tro p hob lastt um ore n Chorionkarzinom

• Blasenmole

-~-

Blasenartige Degeneration der plazentare n Zotten mit Ausb ildung von trau benartige n Bläschen. Diese produzieren große Mengen HCG. Bei der kompletten Mole fehlt die embryonale Anlage. Der Karyoryp ist di ploid, wobei alle Chromosomen meis tens vo m Vater stammen. Bei der Partialmole zeigen sich kleine embryonale Strukturen und der Chromoso mensatz ist triploid, meistens mit Verdopplung der väterlichen Chromosomen. Klinisch ist der Uterus deutli ch größer als der Schwangerschaftsdauer entsprechend, bei der Palpation weicher. Es können Bl utungen mit Abgang von bläschenartigem Gewebe auftre ten. Aufgrund der extrem hohen HCG-Werte kommt es häufig zu Luteinzysten de r Ova rien und einer Hyperemesis gravidarum. Im Ultraschall fi ndet sich häufig ein "Schneegestöber-Bild". Behandlung: Abortinduktion und Kürettage.

--~-------

Das Chorionkarzinom (Chorionepitheliom) ist ein infi ltrierend wachsendes und häufig früh , vo r allem pulmonal metastasierendes Karzinom Es geht von den Troph oblastzellen aus. · Es kann nac h Blasenmolen, Fehlgeburten oder postpartal bei unvollständiger Gebmt der Plazenta auftreten. Diagnostik. Kl inik, die der einer Blasenmole ähn elt, HCG-Bestimmu ng und histologische Sicherung.

Therapie. Kü rettage und anschli eßende Chemotherap ie unter regelmäßiger Kontrolle der HCG -Spiegel. Je nach Stadium des Karzinoms ist oft eine Dauerheilung mögli ch. Das Chorionkarzinom metastasiert häufig pulmonal.

Bei Molen sind die überschüssigen Chromosomen in der Regel vom Vater.

0

Welche Klinik erwarten Sie bei einer Blasenmole?

0 Welche Therapie schlagen Sie einer Patientin mit einem nachgewiesenen Chorionkarzinom vor?

0 Wie überwachen Sie den Erfolg dieser Behandlung?

30

/

7

Extrauterine Gravidität (EUG)

Formen, Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Therapie, Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

34

7

Extrauterine Gravidität (EUG)

Formen, Risiken Definition

Implantation und Wachstum der befruchteten Eizelle außerhalb des Corpus uteri.

Tubarabart

Tubarruptur

Häufigkeit

Etwa 1 : 300 angelegte Schwangerschaften. Formen der EUG

• • • • • • • • • •

Tubar, also im Eileiter, ca. 96% Ohne klinische Symptomatik (stille EUG) Auftreibung der Tube Tubarruptur (-+ Abb. 7.1 ) Tubarabart (-+ Abb. 7.1) . EUG wird am Fimbrienende in die freie Bauchhöhle exprimiert Intramural, also im Anteil der Tube, der in der Gebärmutterwand verläuft Ovariell Jm Douglas-Raum Intraabdominell. Prinzipiell ist jede Lokalisation möglich, aber meist im Omentum majus Zervikal.

Risikofaktoren

• Vorausgegangene EUG • Vorausgegangene OP an den inneren Genitalorganen

•

0 Wo überall kann sich eine Eizelle einnisten?

32

Abb. 7.1 Tubarabart und Tubarruptur [A 4001 • Z.n. Adnexitis • Aktuell bestehende oder ältere Endometriose (-+Kap. 20) • Liegende intrauterine Spirale (IUP oder lUD = Intrauterinpessar oder Intrauterine device) • Z.n. Operationen an Eileitern oder Ovarien • Z.n. Peritonitis, z.B. nach perforierter Appen dix.

/

' Klinik, Diagnostik Klinik

• Heftige Unterbauchbeschwerden, meist plötzlich auftretend, krampfartig • Schock, Schockindex (Herzfrequenz/RRsys) > 0,7

• Amenorrhö, meist 6-7 Wochen • Vaginale Schmierblutung • Unsichere Schwangerschaftszeichen: Brustspann ung, morgendliche Übelkeit • Anamnestisch: Risikofaktoren (s.o.). EUG: gynäkologischer Notfall mit sofortiger OP-Indikation.

Diagnostil<

• Anamnese, insbesondere - Zyklusanamnese - Kontrazeption - Vorausgegangene OP - Adnexitis, Appendizitis • Blutdruck, Puls • Abdominelle Palpation - Unterbauch Druckschmerz, meist mit Seiten präferenz - Abwehrspannung (Defense) - Loslassschmerz • Gynäkologische Untersuchung - Zervikale Blutung, meist unter regelstark - Uterus aufgelockert, etwas vergrößert - Portio-Wackel-Schiebe-Schmerz - Druckschmerz über den Adnexen - Adnex ggf. vergrößert tastbar

• Sonografie - Uterus vergrößert - Endometri um hoch aufgebaut - Cavum leer oder Pseudogestationssack (kleine, runde, echoleere Struktur) - Adnex vergrößert, Corpus luteum sichtbar - Bei Tubarruptur oder Tubarahort freie Flüssigkeit im Douglas-Raum - Evtl. EUG selbst sichtbar mit Fruchtblase, Embryo, ggf. sogar mit Herzaktion • Labor - Positives ß-HCG - Blutungsanämie: Hb ~, Hk t . EUG meist durch 6-7 Wochen Amenorrhö, positivem HCG und freier Flüssigkeit ihn der Sonografie erkennbar.

Differenzialdignosen

• Adnexitis: HCG negativ, Leukozytose, CRP t (-+Kap. 16) • Appendizitis, Divertikulitis: Klinik, Leukozytose • Ovarialzyste, ggf. mit Ruptur: Zyklusanamnese, Sonogra.fi e • Stielgedrehte Ovarialzyste: Sonografie, Doppler-Sonografie • Zystitis, Nephrolithiasis. Bei unklarem Befund und V.a. EUG: immer Laparoskopie als Notfall-OP.

0 Welche Möglichkeiten kennen Sie, eine EUG von einer Adnexitis zu unterscheiden? 0 Wie sieht der typische Ultraschallbefund bei einer EUG aus? 0 Was würden Sie bei V.a. aufEUG - akuter Schmerz, HCG positiv, Sonografie mit unklarem Befund - veranlassen?

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----=

7

Extrauterine Gravidität (EUG)

Therapie, Komp li kationen Therapie

• Operativ. Heute in der Regellaparoskopisch - Sa.l pingektomie bei Tubarurptur, starker Blutung - Salp.ingotomie: Schl itzung der Tube und Expression der EUG . Bei Wunsch ~ ac h Organerhalt, aber zuvor unbedingt Hm we1s aufRezid ivrisiko von 25% - Ovarektomie oder Teilovarekto mie bei ovarieller EUG - Entfe rnung der EUG bei intraabdominellem Sitz • Medi kamentös mit Methotrexat (MTX) bis zum Negativwerden der HCG -Werte.

OP oft tubenerhaltend möglich. Komplikationen

• Intraabdominelle Blutung • Rezidiv-EUG. Bei tubenerhalte nder OP bis zu 25%

• Übersehene intraabdomin elle EUG: z.B. im Netz, zwischen den Darmschlingen, im Mesenterium • Tro phoblas tpersistenz: trotz OP noch Reste des Trophoblasten mit HCG-Produktion. Rezidivrisiko 25% .

•

0 Wie kann eine intramurale EUG therapiert werden? 0 Trotz OP einer EUG sinkt der HCG-Wert nicht. Was liegt vor? 0 Welche weiteren therapeutischen Möglichkeiten gibt es?

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/

8

Normale Schwangerschaft

Schwangerschaftszeichen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Erstuntersuchung in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36

Folgeuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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a Pränatale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a Kardiotokografie (CTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40

a Mutterschutzgesetz

44

a

. . .... ... .. ..... .. .. ... . ... . .. . . .. . .... .. . .. .. ... . . ..

41

8

Normale Schwangerschaft

Schwangerschaftszeichen Bei den Schwangerschaftszeichen wird unterschieden zwischen unsicheren und sicheren Zeichen. Unsichere Zeichen

• • • • •

übelkeit und Erbrechen Sekundäre Amenorrhö Anstieg der Basaltemperatur um 0,4- 0,6 oc Vergrößerung des Uterus Livide Verfärbung von Introitus und Vagina.

Die Bestimmung des ß-HCG (Human chorio-gonadotropin) ist sowohl qualitativ- in der Regel aus dem Urin, als frei erhältlicher Schwangerschaftstest - oder quantitativ aus dem Serum bereits ab dem 9. Tag nach der Konzeption möglich, also noch vor Ausbleiben der Regelblutung. Allerdings gibt es, wenn auch extrem selten, falsch-positive Befunde, z.B. bei hormonproduzierenden Tumoren.

Sichere Zeichen

• Sonografischer Nachweis der Herzaktion: ab der 6. SSW • Hören der fetalen Herztöne • Fühlen von Kindsteilen • Fühlen der Kindsbewegung (ab 20. SSW) .

Sicherstes Schwangerschaftszeichen ist das Hören der kindlichen Herztöne oder Sehen im Ultraschall. Ab der 6. SSW.

0 Welche sicheren Schwangerschaftszeichen kennen Sie?

Erstuntersuchung in der Schwangerschaft Ausführliche Anamnese

• Vorherige Schwangerschaften • Bestehende und vorherige Erkrankungen, Infektionskrankheiten, Impfungen • Operationen • Familienanamnese, insbesondere im Hinblick auf Fehlbildungen, Fehlgeburten, genetische Defekte • Zyklusanamnese • Sozialanamnese. Körperliche Untersuchung

• Bestimmung von Gewicht und Blutdruck • Äußere Inspektion, Beachtung von Striae, Hyperpigmentation • Gynäkologische Spiegelei nstellung, ggf. Abstrich auf Chl amydien , wenn die Untersuchung nicht aus dem Urin erfolgt • Gynäkologische Tastuntersuchung, Größe und Konsistenz des Uterus, Au tastung des knöchernen Beckens. Laboruntersuchungen

• Urin: Zucker, Eiweiß, Bakterien, Chlamydien • Blutgruppe mit Rhesus-Faktor, Antikörpersuchtest 36

• • • •

Blutbild Lues-Serologie Röteln-Titer HIV: nach Aufklä rung und Einverständnis der Patientin • Bei Risikopatientinnen: Toxoplasmose, Zytomegalie, Varizellen.

Berechnung des vorauss ichtlichen Geburtstermins

ET = errechneter Geburtstermin. Nur 4% der Kinder kommen an diesem Tag zur Welt. Da die Schwangerschaft im Durchschnitt 279 Tage post conceptionem (283 Tage post menstruationem bei einem 28-Tage-Zyklus) dauert, lä st sich nach der Naegele-Regei der ET wie folgt berechnen: Erster Tag der letzten Regelblutung+ 7 Tage - 3 Monate + I Jahr +1- Anzahl der Tage, die der Zyklus von 28 Tagen abweicht. Bei piel: • letzte Periode am 13.3.2011, 32 Tage Zyklu • 13.3.2011 + 7 Tage = 20.3.2011 • 20.3.2011 - 3 Monate = 20.12.2010 • 20. 12.2010 + 1 Jahr = 20.l2.20LI • 20.12.2011 + 4 Tage = 24. l2.20ll = ET.

...

/ '- ----------------------------------------------------------------------Angegeben wird die Schwangerschaftswoche (SSW) immer nach der letzten Menstruation, außer bei Gesetzestexten, z.B. § § 218, 219 StGB: dort immer nach der Konzeption, also ca. minus zwei Wochen .

Die Berechnung des Geburtstermins erfolgt nach der Naegele-Regel.

•

0 Welche Laboruntersuchungen veranlassen Sie bei einer Schwangeren anlässtich der ersten Vorstellung?

0 Berechnen Sie den voraussichtlichen Entbindungstermin für eine Frau mit einem 26-tägigen Zyklus, letzte Periode am 3.3.2011.

Folgeuntersuchungen Bis zur 32. SSW erfolgen die Untersuchungen alle vier Wochen, danach alle zwei Wochen bis zum ET. Wird der ET überschritten, sollten mindestens alle zwei Tage Kontrollen erfolgen. Bestandteile der Untersuchungen sind: • Anamnese, insbesondere Veränderungen und neu aufgetretene Probleme • Bestimmung des Fundusstands (1. LeopoldHandgriff,-+ Abb. 8.1) • Gynäkologische Tastuntersuchung zur Bestimmung der Zervix:länge und der MuHermundweite • Bestimmung von Gewicht. Eine übermäßige Gewichtszunahme vor allem im 3. Trimenon ist meist Zeichen einer vermehrten Wasserretention (Ödeme) und ist ein Risikofaktur für die Entwicklung einer schwangerschaftsinduzierten Hypertonie (SIH,-+ Kap. ll) • Blutdruck • Urinuntersuchung auf Zucker, Eiweiß, Harn wegsinfekt • Blutbild zur Kontrolle des Hb • Kontrolle des Fundusstands (I. LeopoldHandgrifl). Typische Fundusstände sind:

•

0

-

• • • •

12. SSW: gerade oberhalb der Symphyse 16. SSW: 2 Querfinger über der Symphyse 20. SSW: zwischen Symphyse und Nabel 24. SSW: am Nabel 28. SSW: 3 Querfinger über dem Nabel 32. SSW: in der Mitte zwischen Nabel und Xyphoid - 36. SSW: am Rippenbogen - 38. SSW: 2 Querfinger unter dem Rippenbogen Kontrolle der kindlichen Lage (LeopoldHandgriffe, -+ Abb. 8.1) In der 28. SSW: Antikörper Suchtest, Rh-Prophylaxe bei Rhesus-negativer Mutter Ab der 32. SSW: Kontrolle der kindlichen Herztöne, z.B. durch Kardiotokografie (CTG) Ab der 36. SSW: Test auf Hepatitis B (HB-SAntigen).

Die Bestimmung des Fundusstands ist ein einfaches Verfahren zur Wachstumskontrolle des Ungeborenen.

Wo erwarten Sie den Fundusstand in der 30. SSW? ~--------------------------~

37

8

Normale Schwangerschaft

1. Leopold-Handgriff zur Feststellung des Fundusstands

2. Leopold-Handgriff zur Erkennung der Stellung des kindlichen Rückens

3. Leopold -Handgriff zur Bestimmung des Höhenstandes und zur Unterscheidung zwischen Schädel- und Steißlage bei noch nicht in das Becken eingetretenem vorangehendem Kindsteil : Der Kopf ist hart, kugelig und gegenüber dem Rumpf beweglich , der Steiß ist schmaler weicher und weniger beweglich

.... _- .. .•·.,. ·. ·,~ ·,:·.:;:, ..... :~.:·.·· , ..

4. Leopold-Handgriff zur Ermittlung des Höhenstands bei in das Becken eingetretenem vorangehendem Kindsteil

Zangemeister negativ

Zangemeister positiv

5. Leopold-Handgriff (Zangemeister Handgriff) zur Feststellung eines Missverhältnisses zwischen Becken und vorangehendem Kindsteil (Zangemeister negativ: Kopf überragt die Symphyse nicht, es liegt also kein Missverhältnis vor; Zangemeister positiv: Kopf überragt die Symphyse deutlich , es liegt ein Missverhältnis vor, Kopf lässt sich ballotieren - mit Daumen und Zeigefinger hinund herbewegen)

Abb. 8.1 Die Leopo ld-Handgri ffe zur Be urtei lu ng des Fun dussta nds (1. Leopo ld Handgri ff) und de r Kindslage [A 30 0]

38

/

Sonografie Nach Mutterschaftsrichtlinien si nd in der un komplizierten Schwangerschaft drei Sonografieuntersuchungen vo rgesehen. Allerdings werden häufig mehrere Untersuchungen angeboten, insbesondere auch in der Frühschwangerschaft bei der ersten Vorstellung, da zu diesem Zeitpunkt das Schwangerschaftsalter am genauesten bestimmt werden kann. Eine Fruchtblase ist ab der 4. SSW, ein Embryo ab der 5. SSW und die Herzaktion ab der 6. SSW im Vaginalschall sichtbar. 1. Screening (9 .-12. SSW)

• Bestimmung des intrauterinen Sitzes der Schwangerschaft • Mehrlinge, ggf. Bestimmung der Chorionizität • Bestimmung des Schwangerschaftsalters • Adnex.tumoren, Myome, Uterusfehlbildungen • Plazentasitz.

Abb. 8.2 3·D·B ild eines kindlichen Gesichts

[0 512]

Nach Mutterschaftsrichtlinien sind drei Ultraschalluntersuchungen in der Schwangerschaftvorgesehen: 9.- 12. SSW, 19.-22. SSW, 29.-32. ssw.

2. Screening (19.- 22 . SSW)

• Bestätigung des Geburtstermins, zeitgerechte Entwicklung des Kinds • Ausschluss von Fehlbildungen • Plazentasitz, Ausschluss einer Placenta praevia • Fruchtwassermenge. 3. Screening (29.-32. SSW)

• Zeitgerechte Entwicklung des Kinds • Kindliche Auffiilligkeiten: z.ß. Hydrops fetalis, Fehlbildungen • Kindslage • Fruc htwassermenge • Plazenta.

Doppler-Sonografie Zusatzuntersuchung mit Darstellung der Blutflussgeschwindigkeit und Flussrichtung, z.B. bei vermuteten Herzfehlbildungen. Unters ucht werden meist folgende Gefäße: • Fetale A. umbilicalis • Fetale A. cerebri media • Mütterliche Aa . uterinae. Die 3-D-Sonografie wird nur bei speziellen Fragestellungen ei ngesetzt. Fetale Fehlbildungen sind im .,normalen" B-Bild besser zu diagnostizieren. Für die Eltern ist allerdings dje Betrachtung des Gesichts oft mit großen Emotionen verbunden .

•

0 Wann wird die Doppler-Sonografie in der Schwangerschaft eingesetzt?

39

8

Normale Schwangerschaft

Pränatale Diagnostik Die pränatale Diagnostik dient der Erkenn ung von kindlichen Fehlbildungen oder Erkrankun gen. Zu unterscheiden sind die nichtinvasiven Maßnahmen von den invasiven Methoden. Vor jeder pränataldiagnostischen Maßnahme müssen die Eltern umfangreich über die Maßnahme, vor allem aber auch über mögliche Konsequenzen aufgeklärt werden.

• Doppler-Sonogra fie: Bestimmung der Blutflussgeschwindigkeit z.B. in der A. umbilica lis, der A. cerebri med ia und der mütterlichen A. uterina • Triple-Diagnostik: Bestimm ung von HCG, PAPP-A und freiem Östriol zur Berechung des Trisomie-21-Risikos . Heute obsolet und durch das Erst-Trimenon-Screening abgelöst.

Nichtinvasiv • Genetische Beratung, insbesondere bei bekannten Fehlbildungen oder Chromosomen defekten in der Familie. Empfohlen für alJe Mütter über 35 Jahre • Sonografie, zur Erkennung von sichtbaren Fehlbildungen: z.ß. Gastroschisis, Omphalozele, Hydrozephalus, Nierenagenesie, Skelettdysplasien • Kardia-Sonografie zur Erkennung von Herzfehlbildungen • Nackenfalten-Messung (sog. NT-Screening, -+ Abb. 8.3) . Daraus wird ein relatives Risiko für chromosomale Störungen, insbesondere Trisomie 21 und 18, berechnet. Die Verdachtsdiagnose muss dann ggf. durch invasive Diagnostik bestätigt werden. Die Berechnung des Risikos wird deutlich präziser, wenn zusätzlich die Blutwerte fü r freies HCG und PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A) mit herangezogen werden. Man spricht dann vom sog. Erst-Trimenon -Screening

lnvasiv • Amn iozentese (AC): Punk ti on der Fruchthöhle unter Ultraschall -Sicht, Entnahme von Fruchtwasser zur genetischen Un tersuchung. Meist in der 16. SSW • Chorion -Zotten -Biopsie (CVS, Chorion ic villous sampling): Gewinnung von Chori onzotten aus der Plazen ta zur genetischen Untersuchung. Meist in der 10.-12. SSW • Chordozentese: Blutentnahme aus der fetalen Nabelschnur, z.B. zur Bestimmung des kindlichen Hb mit Möglichkeit zur intrauterinen Transfusion, Bestimmung von Antikörpern (IgM) bei vermuteter Infektion.

Das Erst-Trimenon-Screening (Messung der Nackenfalte, Bestimmung von HCG und PAPP-A) ist lediglich eine Risikoberechnung.

In welchen Pillen würden Sie einer Schwangeren eine Amniozentese empfehlen? Was ist der Tri le-Test?

40

/~------------------------------------------------------------------

Abb. 8.3 NT-Messung [0 512]

Kardiotokografie (CTG) Die gleichzeitige Registrierung der kindlichen Herztöne und der Wehentätigkeit wird als Kardiotokografie (CTG) bezeichnet. Die Aufzeichnung erfolgt in der Regel über Ultraschall und Druckaufnehmer über der Bauchdecke der Mutter. Es gibt aber auch die invasive Möglichkeit der intrau terinen Druckmessung über einen Ballon-Katheter und die Registrierung der Herztöne über ei ne Kopfschwartenelektrode. Zur Interpretation wi rd die Freq uenz und relative Wehenstärke auf einem Papierstreifen mit ei nem Vorschub von 1 cm/M inute ausgedruckt. Zur Interpretation des CTG werden folgende Kriterien hera ngezogen: • BaseUne oder Basalfrequenz: mittlere Herzfrequenz des Kinds • Bandbreite oder Oszillationsamplltude: Absta nd zwischen unterer und oberer Herzfreque nz (-+ Abb. 8.4)

• Oszillationsfrequenz oder Fluktuation : kurz-

fristige Schwankungen der kindlichen Herzfrequenz. Angegeben wird, wie häufig sich die kindliche Herzfrequenz pro Minute ändert • Akzelerationen : Frequenzbeschleunigungen um> 10 Schläge pro Minute über einen Zeitraum von weniger als 10 Minuten. Gilt als Zeichen des ki ndlichen Wohlbefindens. z.B. bei körperlicher Aktivität • Dezelerationen: Frequenzabfalle um mehr als 10 Schläge pro Minute und unter 100. Unterschieden werden: - l~ rüh e Dezeierationen (Typ l): gleichzeitig zur Wehe ("spiegelbildlich"), z.B. bei Va gusreiz durch Druck auf den kindlichen Kopf( ~ Abb. 8.5 oben) - Späte Dezeierationen (Typ II): der Tiefpunkt der Dezeieration liegt nach dem Wehenmaximum. Meist Ausdruck ei ner feta len Hypoxie( ~ Abb. 8.5 unten) 41

8

Normale Schwangerschaft

160

160

120

120

100

100

Normalbefund =

eingeengt undulatorischer Oszillationstyp Amplitude > 5-1 0 bpm

undulatorischer Oszillationstyp Amplitude > 10- 25 bpm

160

.

...

, ...._ 120

100

100

80

80 Silenter Oszillationstyp Amplitude < 5 bpm

Saltatorischer Oszillationstyp Amplitude > 25 bpm

Abb. 8.4 Interpretation der Oszillationsamplitude im fetalen CTG [A 300]

- Variable Dezelerationen: Frequenzabfalle ohne zeitlichen Zusamme nhang zur Wehentätigkei t, z.B. bei Nabelschnurkomplikationen, Termi nüberschreitung mit Pla zentai nsuffizienz.

Zur Interpretation des CTG wird heute meist der FIGO -Score herangezogen( -+ Tab. 8.1). Analog zum Apga r-Score für Neugeborene( -+ Kap. 14) werden fünf Kriterien mit jeweils 0, l oder 2 Punkten bewertet und dann die Summe gebi ldet.

Im CTG deuten späte Dezeierationen (Typ IJ) auf eine kindliche Hypoxie hin. Tab. 8 .1 FIGO -Score zur Beurteilung des CTG

Baseline (Schläge/ Mln ute)

120- 150

Oszillationsamplltude 10- 25 (Schläge/Minute)

42

100- 120 150- 180

( 100 ) 180

5- 10 ) 25

(5

Nulldurchgänge (Anzahl/Minute)

>6

2- 6

(2

Akzelerationen

Sporadisch

Periodisch

Keine

Dezeierationen

Keine

Variable

Späte, mit flachem Wiederanstieg, Nichterreichen der ursprünglichen Frequenz

/,- ---------------------------------------------------------------Tab. 8.1 FIGO-Score zur Beu rteilun g d es CTG (Forts.)

Punkte

2

o

1

Summe aller Punkte

Interpretation

8 - 1 0 Pun kte

Normalb efund , ke i n Anha lt fü r kindl iche Ge fährd ung

5- 7 Punkte

Warn signa l

:5 4 Pu nkte

Fetal e Gefä hrdun g

200

200

r- '-

-

I-

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1-~~ 160 1

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6

I

1-

Abb. 8.5 Deze ierati o nen im CTG: oben f rü he Dezeie rati on (Ty p 1) , u nten spä t e Deze ierat io n (Typ II) [R 194 ·0 04)

•

0 Wie sind die Normalwerte für die Baseline im fetalen CTG? 0 Was besagt ein FJGO-Score vom 9?

------------------------~---------------

43

8

Normale Schwangerschaft

Mutterschutzgesetz Das Mutterschutzgesetz regelt die Beschäftigungsmöglichkeiten einer Schwangeren. Finan zielle Nachteile dürfen der Betroffenen daraus nicht entstehen. Untersagt sind beispielsweise: • Arbeiten, bei denen die Schwangere gesund heitsgefährdenden Stoffen, Gasen oder Strahlen, Staub, Kälte oder Hitze, Lärm oder Erschütterungen ausgesetzt ist • Beschäftigungen in den letzten sechs Wochen vor dem vorauss ichtlichen Entbindungstermin, es sei denn, dass die Mutter sich ausdrücklich dazu bereit erkJärt • Beschäftigung in den ersten acht Wochen nach der Geburt. Bei Frühgeborenen oder Mehrlingsgeburten in den ersten 12 Wochen • Arbeiten nach 20 Uhr oder vor 6 Uhr • Überstunden • Akkordarbeit oder Fließbandarbeit • Arbeiten auf Beförderungsmitteln ab der 12. ssw

•

• Arbeiten, die regelmäßiges Stehen erfordern • Arbeiten, bei denen regelmäßig Lasten über 5 kg oder gelege ntlich über 10 kg gehoben werden müssen • Kündigungen während der Schwangerschaft oder in den ersten 4 Monaten nach der Geburt • Generell alle Tätigkeiten, bei denen eine Gefährdung der Gesundhe it oder des Lebens von Mutter und Kind bes teht. Eine Krankmeldung darf nur bei bestehenden Erkrankungen in der Schwangerschaft ausgestellt werden . Bei einer potenziellen Gefährdung, z.B. Leh rerin ohne Röteln-Schutz, muss ein Besc häftigu ngsverbot erfolgen. Im Mutterschutzgesetz sind Beschäftigungsverbote und Kündigungsschutz für Schwangere geregelt.

0 Wie lange besteht ein Beschäftigungsverbot nach einer Zwillingsgeburt?

44

,..

"~----------

9

Veränderungen des mütterlichen Körpers in der Schwangerschaft

Genitalorgane und Mammae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

Hämatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

46

• Gastrointestinaltrakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

47

ü

9

Veränderungen des mütterlichen Körpers in der Schwangerschaft

Gen italorgane und Mammae Uterus Gewichtszunahme auf etwa l.SOO g, also rund um das 20-fache. Vorwiegend handelt es sich um ei ne Hype rtrophie der Muskulatu r, später dann auch eine zunehmende Dilatation der Muskelschicht mit Abnahme der Wanddicke. Vulva und Vagina: Zunehmende Durchblutung mit Hyperämisation, dadurch auch die typische livide Verfärbung der Genitalorgane (unsichere Schwangerschaftsze i chen,~ Kap. 8). Weiterhin kommt e zu einer verstärkten vag inalen Transsudation mit vermehrtem vaginalem Fluor.

Der Uterus vergrößert sich auf etwa 1.500 g.

fund, 1ormalbefund. Dann ab der 12. SSW reversible Atrophie. Eine Ovarialzyste in der Frühgravidität ist meist eine physiologische Corpus- luteurnZyste. Mammae In der Frühschwangerschaft zunehmende Hypertroph ie und Spa nnungsgefühl durch östrogenbedingte Wasse rei nlage rung und Hyperäm ie. Das Drüsenwachstum beginnt etwa mit der 15. SSW, es kann dann durch Transsudation von Plas ma in die Drüsengänge zur Vormilch (Kolostrum) kommen.

Ovarien Zunächst Hypertrophie durch das besteh ende Corpus luteum . Im Ultraschall: zystischer Be-

0 Was ist Kolostrum?

Hämatologie Blutvolumen Da erhöh te Blutvolumen (Hydrämie) ist vor allem durch Anstieg der flüssigen Be tandteile charakterisiert. Es kommt zu einem Abs.inken von Hämatokrit und Hb, der relative Proteingehalt nimmt ebenfall ab. Durch das ve rmehrte Vol umen kommt e weinemAn tieg de ZVD.

Durch Zunahme de .Blutvolumens kommt es zum Absinkendes Hb.

46

Blutdruck Sinkt im ersten Trimenon meist etwas ab: hormonell bedingte Weitstellung der Gefäße. Erreicht dann im 2. und 3. Trimeno n wieder den Ausgang wert. Im dritten Trimenon findet ich oft ein leicht erhöht er diastolis h rWert. B i Stö runge n der Regulation kann es zur schwangers haftsbedingten Hype rtonie ( JH, ~ Kap. ll) komm n.

Herz -Zei t-Volumen

Renaler Plasmafluss

Kardial kommt es zu einer Steigerung des HerzZeit-Volumens (HZV) um 30- 50% du rch Anstieg der Herzfrequenz um 10- 20 Schläge pro Minute und einer Myokardhypertrophie um etwa 25 g.

Der renale Plas mafluss und die GFR steigen um 30- 40%. Die erhöhte Permeabili tät führt in vielen Fällen zu einer physiologischen Proteinurie und Glukosurie.

0 Erklären Sie den physiologischen Blutdruckverlauf in der Schwangerschaft.

Gastrointestinaltrakt Der Grundumsatz erhöht sich um ca. 20%, damit steigt auch der Sauerstoffbeda rf. Zur Deckung des Energiebedarfs sind etwa 300 kcal täglich zusätzlich nötig. Du rch Östrogene und Progesteron kommt es zu einer Hyperinsulinämie bei glei.chzeitig verminderter peripherer Insulinwirksamkeit Ein latent vorhandener Diabetes mellitus kann sich dann als Gestationsdiabetes manifestieren.

In der Frühschwangerschaft stehen die morgendliche Obelkeit und oft eine Hypersalivation im Vordergrund. Im weiteren Verlauf ist eher mit Obstipation - Darmträgheit durch Progesteron, mechanische Behinderung durch den wach enden Uterus - zu rechnen. Der Grundumsatz erhöht sich um ca. 20%.

0 Warum kann in der Schwangerschaft ein Gestationsdiabetes auftreten?

0 Welche Gründe für das vermehrte Auftreten eine Obstipation in der Gravidität kennen Sie?

47

10

Infektionen in der Gravidität

Röteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

Varizellen (Windpocken) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

50

a Listeriose

..............................................................

50

_ Ringelröteln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

Toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51

HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

Genitale Infektionen in der Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

52

10

Infektionen in der Gravidität

Röteln Etwa 10% der Schwange ren haben keinen ausreichenden Schutz gege n Röteln. Die lgG-Bestim mung ist deshalb Be tandteil der Erstu ntersuchung in der Schwangerschaft . Bei einer aku ten Infektion (Tröpfchenin fe ktion) vor der 17. SSW besteht da Risiko der Röteln -Emb ryopathie (Gregg-Syndrom ) mit typischen Fehlbildu nge n: • Herz • Auge: Kata rakt, Mikrophthalmie • Innenohrschwerhörigkeit • Mikrozephalie.

Bei einer Infekt ion nach der 17. SSW kommt es lediglich zur Infe ktion des Kinds ohne Organfehlbild ungen. • Etwa 10% der Schwangeren haben keinen Röteln -Schutz. • Je früher die Infektion, desto ausgeprägter die Fehlbildu ngen .

•

0 Was ist das Gregg-Syndrom?

Varizellen (Windpocken) • Errege r: Varicella Zaster, ein Virus der Herpesgruppe • Übertragung durch Tröpfc heni nfektion, auch sch on 2- 3 Tage vo r Ausbruch des Exanthems • Ca. 7% der Schwange ren haben keinen Immunschutz. Bei In fektionen vor der 21. SSW nur geri nges Risiko (ca. I%) fü r ein kongenitales VarizellenSyndrom . Bei transplazentarer Ansteckung des Kinds

um die Geburt herum besteht ein ehr hohes Risiko einer generali ierten neonatalen Varizellen-

In fe ktion mi t Hepatitis, Enzephalitis und leta lem Verlauf bei 30% der Infi zierten. Gefa hrlieh ist insbesondere das konge nitale Varizellen-Syndrom beim Neugeborenen. Therapie

Bei Ausbruch des Exan thems wird versucht, die Gebu rt ggf. auch medikamentös um mindestens 5 Tage hinauszuzögern. Gleichzeitig pass ive Im mu nisierung der Mutter und später auch des eugeborenen.

0 Was empfehl.e n Sie einer Schwangeren mit einer frischen Windpocken-Infektion am errechneten Geburtstermin?

Listeriose • Bakterielle Infekt iondur h List ria monocytogenes • Übertragu ng häufig dur h enuss vo n in fi zierten Nahrungs mittel n, z.B. Rohmilchkäse, elt n dur h chm i rinfe kt ion. 50

B id r Mu tt -r treten grippeä hnli he ymplom mit r ieb r. ScbC1ttelfrost, I haryngitis, LKchwcllung und Diarrh ö auf. B i ngcborenen unt er hcidet man zwei f ormen d r Listerio e:

/

1) Frühform: intra uterine Infektion mit septischen Krankheitsbild, Atemstörung, Schockzeichen 2) Spätform: perinatale oder postpartale Infektion mit Meningoenzephalitis.

Therapie

An tibiose mi t Ampicillin oder Penicillin.

•

0 Wie kommt es zur Übertragung der Listeriose?

Ringelröteln Tröpfchenin fektion durch Parvovirus Bl9 mit typischem Exanthem. Während der Virämie der Mutter kommt es zur transplazentare n Infekti on des Fetus. In der Frühschwa ngerschaft meist mit Abort, bei späterer Infektion Zerstörung der

kindlichen Erythroblasten mit konsekutiver Anäm ie und Hydrops feta lis (-+ Kap. ll). Therapie

Intrauterine Transfusion oder Transfusion des Neugeborenen.

0 Was sind die möglichen Folgen für einen Feten bei einer Ringelröteln-Infektion der Mutter? 0 Welche Therapien kennen Sie?

Toxoplasmose • Eine fr ische Infektion mit dem Protozoon Toxoplas ma gondii tritt bei ca . I% der Schwangeren auf • Die Übertragung erfo lgt durch Verzehr von rohem Fleisch oder Konta kt mit Katzen ko t • Die fetale Infektionsrate (diaplazenta r) ist im ersten Trimenon < 20% und stei.gt bi zum dritten Trimenon auf > 70%.

Fehlbildungen treten nicht auf, aber typische Fetopathien mit Meningoenzephalitis und motorischer und geistiger Entwicklungsstörung, Chorioretin.itis mi t dauerhaft eingeschränkter Sehkraft sowie Schwerhörigkeit. Die Diagnose kann serologisch gestellt werden. Im Ultraschall find et man typische intrakranielle Ve rkalkungen beim Ungeborenen.

Toxoplasmen werden vorwiegend durch rohes Fleisch (Mett, Tarta r) und Katzenkot übertragen.

Therapie Antibiose, vor der 16. SSW mit Spiramycin, danach mit einer Kombination aus Pyrimethamin und ulfonamid.

•

0 Welche Sonografischen Marker kennen Sie für die intrauterine Toxoplasmose? 5

10

Infektionen in der Gravidität

HIV Mitt lerweile kann bei infi zierten Müttern die transplazentare Übertragungs rate durch die konsequente Anwendung von Virustatika auf etwa 5% gesenkt werden. Durch intrauterin e Ein griffe (Amniozentese, Chorionzottenbiopsie) oder eine vaginale Geburt erhöht sich diese Rate allerdings, sodass heute zu einer primären Sec tio, meist in der 37. SSW, geraten wird. Eine sofortige Therapi e des Ne ugebo renen z.B . mi t Zituvidin senkt die Infektionsrate auf < 2%.

Stillen ist obsolet, da sich das Virus auch in der Muttermilch find et. Auf den Ve rlauf der Erkrankung bei der Mutter hat die Schwangerschaft keinen Einfluss. HIV-Infizierten muss nicht generell von einer Schwangerschaft abgeraten werden.

•

0 Darf eine HIV-infizierte Mutter stillen?

Gen itale Infektionen in der Schwangerschaft Bakterielle Infektionen im Genitalbereich sind die häufigste Ursache vorzeitiger Wehen und von Frühgeburten . Deswegen sollte im Rahmen der regelmäßigen Betreuung in der Gravidität der pH bestimmt und ggf. im Nativpräparat ( ~ Ka p . 2) eine Infektion ausgeschlossen werden. Bei vaginaler Besiedlung mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B (sogenannte 8Streptokokken) kann es zu ei.ner Infek tion des Neugeborenen unter der Geburt mit septischem Verlauf kommen. Empfohlen wird wenn auch nicht Bestandteil der Mutterschaftsrichtlinien - ein vaginaler Abstrich ab der 36. SSW. Sollten 8-Streptokokken nachgewiesen we rden, erhält die Mutter unter der Geburt eine i.v. Antibiose, die diap lazentar das IG nd schützt. Die Infektion mit menschlichen Papilloma-Viren (HPV) kann auch in der Schwangerschaft

•

zur Ausbildung von genitalen Kondylomen führen. Eine Indikation zur Sectio caesarea stellen diese aber nicht dar. Bei einer frischen Erstinfektion mit Herpes simplex im Genitalbereich komm t es in bis zu 50% zu ein er neonata len Infektion mit Enzephalitis und einer Mortalität von 60%. Deshalb ist in diesem Fall unbedingt ei n primärer Kaiserschnitt anzuraten. Häufigste Ursachen von Frühgeburten und damit auch der perinatalen Mortalität und Morbidität sind vaginale, bakterielle Infektionen.

0 Muss bei Condylomata acuminata im Genitalbereich der Mutter eine Sectio durchgefiihrt werden?

0 Wie ist es bei einer frischen Herpes-Infektion?

52

0

/

11

Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Hyperemesis gravidarum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

54

Eklampsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

HEllP-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55

Hydrops fetalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56

Oligohydramnion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Polyhydramnion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57

Vorzeitige Plazentalösung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

Placenta praevia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

58

Corpus-luteum-Zyste in der Schwangerschaft .. . . . .. ..... . ..... . ........ : . . . .

59

11

Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Hyperemesis gravidarum Übelkeit und Erbrechen sind ein hä ufige Prob lem, vo r all em in der Früh schwa ngerschaft etwa bis zur 12. SSW. Solange aber ausreichend Nahrung und Flüssigkeit beibehalten wird, ist ke ine weitere Therapie erforderl ich. Di e Hyperemesis tritt häufiger bei erhöhten HCG-Werten auf, z.B. bei Mehrlinge n, Blase nmole oder Chorionkarzinomen.

Therapie

• Stati onäre Aufnahme, damit Veränderun g des sozialen Umfelds • Flüssigkeitszufuhr i.v. • Antiemetika i.v. • Nach Sistieren der Emes is: langsa mer Kostaufbau.

•

0 Wann tritt eine Hyperemesis häufiger auf? Was ist die Ursache?

Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) Häufig te Gestose (schwangerschaftsbedingte Erkrankung) m it • Hypertonus: Blutdruck über 140/90 mmHg • Proteinurie: im 24-h Sa mmelurin > 0,3 g/1 • Ödemen: generali ie rte Ödeme, z.B. durch eine Gewichtszunahme der Schwa ngeren über 500 g/Woche charakterisiert. Die Erkran kung wurde früher auch als EPH Gestose (edema [Ödeme] Proteinuri e Hypertonie) bezeichnet. Ursache

Im Grunde ungeklärt. Vermutet wi rd eine gestörte In teraktion zw ischen mütterl ich mImmun sys tem und dem Fremdeiweiß aus der Plaze nta und dem Fetus. Es komm t zu einer ungenügenden Dil atation der Spi ralarterien in der Plazenta bei gestörtem Prostaglandin -Stoffwechsel. Eine famili äre Häufung der SII-I wi rd beobachtet, sodass von ein er ge netischen Disposition au zugehen ist. Symptome

Durch die plazenta re Minderdurchblutung st ige n die Rjsiken für: • F tale Wachstumsretardieru ng ( GA-Kind r = Small for ge ·ta tional age) • Vorze itige Plaze nt alös ung (s.u.) • Endoth elschäden im mütt.erli hen Kr islauf m it Proteinurie, Nierenve rsagen • Lebcrs häden (HELLP- ynd ro m, s.u.)

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• ZNS-Schäden: Kopfschmerze n, Tinn itus, Auge nflimmern, eklampti scher Anfa ll (s.u.). • Eine SIH geht oft mit Proteinurie und Ödemen einher • Bei SlH findet sich oft eine Wachstumsretardierung des Fetus (SGA).

Diagnostik • Regelmäß ig Blutdruck kontro llieren • CTG-Kontrollen ( ~ Kap . 8) • Ul traschall: fe tale Wachstu msretardieru ng, Oligo hydramn ion • Doppler-Sonografi e: plaze ntare Durchblutung (Aa. uterinae), Ver orgung des Kind (A. umbilicalis, A. ce rebri media) • Lab r: Gesa mteiweiß, Harnsä ure (erhöht bei SJH), Blutb.ild (An ämie, Tinombopenie), Gerinnung, Kreatinin , Harn stoff, Transaminasen, Bilirubin, Ge rin nung • Urin untersuchung: Gesa mtprotein im 24-hamm elurin. Therapie

• Lang ame nkung d s Blutdru ks z.B. mit a -Methyldopa, Dihydrah zin • cnkung der Krampfbereits haft : Magnes iu111 i.v. • gf". dierun g, z.ß. mit I iazepam.

,.

0

/

Die einzig mögliche ursächliche Therapie ist die Beendigung der Sc hwange rschaft. Hier muss immer zwischen der Gefährdung der Mutter

(Eklampsie) und des Kinds durch die Frühgeburt einersei ts und die intrauterine Mangelversorgung (SGA) andererseits abgewogen werden .

•

0 Ab wann spricht man von einer SIH? 0 Welche Therapiemöglichkeiten kennen Sie?

Eklampsie Bei weiterem Anstieg des Blutdrucks kann es zu eklam pti sehen Anfällen (tonisch -klonischer Krampfanfal l mit nachfolgernder Bewusstlosigkeit) kommen. Der Anfall kann durch äußere Reize, z.B. laute Geräusche oder Lichtflimmern, getriggert werden. Meist geht dem Krampfanfall ei n Prodromalstadium (Präeklampsie) voraus mit: • Kopfsc hm erzen, oft bitemporal • Schwindelgefühl • Augenflimmern, Doppelbildern • Ohrgeräuschen • Hyperreflexie • Inn erer Unruhe • Übelkeit, Erbrechen.

Ein eklamptischer Anfall kann durch äußere Reize ausgelöst werden. Therapie • Abschirmung in einer ruhigen Umgebung • Magnesium i.v. • Diazepam i.v. • Senkung des Blutdrucks, z.B. mit Dihydral.azin i.v. • Baldmöglichste Entbindung, in der Regel durch Sectio caesa rea. Selten kann es auch im Wochenbett noch zu einer SIH mit Eklampsie kommen.

0 Welche klinischen Symptome erwarten Sie bei einer Eklampsie? 0 Wie sehen die therapeutischen Maßnahmen bei einem eklamptischen Anfall aus?

HELLP-Syndrom Eine Sonderform der I H stellt das HEU P-Syndrom dar, das auch ohne Hyp rtonus auftreten kann. lnzidenz: ca. 1 : 300 Schwangere. HELLP ist ein Akronym: • Hämoly e • Elevated Liver Enzym (Erhöhung der Transaminasen) • Low Platelet ount Cl hrombt zytopenic). Durch Mikrothromb ' 11 vor ;lllcm in I r I. ber kommt e zur Lebers hwellun mit K·lpsels pannung, relativ r 'Tiuombopcni du r h "V rbrauch" der 'lhrombozy t n, zur Erhöhung d r Transaminasen und zur 1!ämolysc.

Klinik und Diagnostik

• R chtsseitige Oberbauchschmerzen • Übelkeit • Bei zusätzlicher Hypertonie: Kopfschmerzen, Augenflimmern • ßlut:druck erhöht • Blutbild: 1luombopenie < 100.000, Anämie durch Hämolyse • Transaminasen (LDH, GPT) erhöht: • Haptogl.obin: Abfall als Zeichen der Hämolys • onografic: Leberschwellung, Fetometrie • Doppler- ono: fetale Versorgung. 55

11

Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Rechtseitige Oberbauchschmerzen bei Schwangeren sollten immer sehr sorgfältig, auch durch entsprechende Laboruntersuchungen, abgeklärt werden, um ein HELLPSyndrom sicher auszuschließen. Therapie

In der Regel ist bei einem HELLP-Syndrom die sofortige Entbindung (Sectio caesarea) nötig, da die Dynamik der Erkrankung nur seinver vorhersagbar ist.

Bei früh er Schwangerschaftswoche und nur geri nger Symptomatik können Kortikosteroide, ASS und ggf. Plas mapherese auch einen konserva tive n Behandlungsversuch ermöglichen. Mögliche Komplikation en sind: • Leberruptur • Einblutungen in die Leber • Blutung bei Thrombopenie • ierenversagen. Die mütterliche Mortalität liegt bei etwa 3%, di e kindliche Mortalität je nach Schwangerschaftswoche bei bis zu 40%.

0 Eine Patientin stellt sich in der l l. SSW mit akut aufgetretenen linksseitigen Unterbauchschmerzen vor. An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?

0 Wie ist das weitere Vorgehen?

0 Welche Laborparameter untersuchen Sie bei einer Patientin mit V.a. HELLP-Syndrom?

Hydrops fetalis Generali sierte Ödeme bei Neugeborenen, sonografisch diagnostiziert: • Aszites • Pleuraergüsse • Perikarderguss • Verdickter, ödematöser Haut • Oft verbunden mit Polyhydram nion (s.u. ). Ursachen • Anämie. Machen ca. 70% der Hydrops-FäHe aus. Ursachen: - M. haemolyticus: Mutter ist Rhesus-negativ, Kind Rh-positiv, Mutter bildet plazentagä ngige Antikörpern z.B. bei Ko ntakt mi t kindlichem Blut bei der ersten Gravidität, bei Amniozentese oder durch inkompatible Bluttransfusion. Die Antikörper zerstören die fetalen Erythro zyten - Infektion mit Parvovirus Bl 9 (Ringelröteln, -+ Kap. 10) • Kardiale Fehlbildungen, insbesondere Aortenisthmusstenose

•

• Feto-fe tales Transfusionssyndrom bei Zwillingen • Chromosomal e Störun gen, z.B. Turner Syn drom, Trisomie 18 • Nieren- und Urogenitalfehlbildungen • Intrauterine Infektionen, vor allem virale Infektionen • Selten: Stotfwechselerkrankungen. Häufigste Ursache für einen Hydrops fetalis ist die Anämie.

Therapie

Je nach Ursache. • Bei An ämie: ggf. intra uterine Transfusion • Bei fe to-fetalem Transfusionssyndrom: intrauterine Lase rkoagulation der plazentaren Getaßa nastomose n.

0 Bei welchen Erkrankungen kann es zu einem Hydrops fetalis kommen? 56

,..

0

/

Oligohydramnion Verminderte Fruchtwassermenge, je nach SSW weniger als 200- 500 ml.

• Sonografie zur Wachstumskontrolle und zum Ausschluss fetaler Fehlbildungen.

Diagnostik

Ursachen • Blasensprung • Chronische Plazentainsuffizienz mit SGA • Verminderte Urinproduktion, z.B. bei - Nierenagenesie - Nierenfehlbildungen (Potter-Sequenz) • Fehlbildu ngen des Urogenitalsystems, z.B. Ureth ralklappen • Feto-fetales Transfusionssyndrom bei Zwillingen (Oligohydramnion beim Donor) • Triploidie.

• Fundusstand kleiner als der SSW entsprechend (-+ Kap. 8) • Weniger Kindsbewegungen spürbar • Sonografie: Fruchtwasser vermindert. Objektivierbar durch Messung des AFI (Amniotic fluid index): - Messung der größten Fruchtwassermenge (a. p. in cm) in jedem Quadranten der Gebärmutter - AFI ist die Summe der vier Werte - Pathologisch: < 5 cm

0 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für ein Oligohydramnion.

Polyhydramn ion Vermehrte Fruchtwassermenge, je nach SSW mehr als 1.500-2.000 ml. Wird oft auch einfach als Hydramnion bezeichnet. Diagnostik

• Fundusstand größer als der SSW entsprechend(-+ Kap. 8) • Sonografie: Fruchtwasser vermehrt. AFI (Amniotic fluid index) > 25 cm • Sonografie zur Wachstumskontroll e und zum Ausschluss fetaler Fehlbildungen. Ursachen

• ösophagusatresie: Kind kann kein Fruchtwasser schlucken

• • • • • • • • •

Duodenalatresie Anenzephalus Rhesusinkompatibilität Parvovirus-819-Infektion (Ringelröteln, -+ Kap. 10) Trisomie 21, Trisomie 18 Skelettdysplasien Toxoplasmose-Infektion (-+ Kap. 10) Feto-fetales Transfusionssyndrom bei Zwillingen (Polyhydramnion beim Acceptor) Kardiale Feh lbildungen, z.B. Fallot-Tetra logie.

•

0 Nennen Sie die häufigsten Ursachen für ein Polyhydramnion.

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11

Pathologische Verläufe der Schwangerschaft

Vo rzeitige Pla zentalösung Die teilweise oder vollständige Ablösung der Plazenta vor Geburt des Kinds wird auch als Abru ptio placentae oder Ablatio placentae bezeichnet. Merke

Die vorzeitige Plazentalösung ist für Mutter und Kind ein bedrohJicher, geburtshilflieber Notfall.

Symptome und Diagnostik

Bei nur kleinen abgelösten Arealen: keine Symptomatik, lediglich sonografisch sichtbar. Ansonsten: • Vaginale Blutungen. Die Blutungsstärke nach außen muss aber nicht dem realen Blutverlust entsprechen, da retroplazentare Hämatome auftreten können • Fetale Hypoxie mit entsprechenden CTGVeränderungen ( ~ Kap. 8)

• Bei Ablös ung großer Areale: - Brettharter Bauch - Massive vaginale Blut ung - Schock - Verbrauchskoagulopathie - Intrauteriner Fruchttod • Sonografie: zur Vitalitätskontrolle und Bestimmung des abgelösten Areals • CTG -Kontrolle. Behandlung • Sofortiger Notkaiserschnitt bei noch lebendem Kind • Nur bei kleinen Lösungsarealen: ggf. Abwarten, Bettruhe, regelmäßige CTG- und Sonografische Kontrollen. Prognose • Bei vollständiger Lösung: Mortalität des Kinds etwa 70% • Mortalität der Mutter: ca. 0,5%.

0 Welche klinischen Zeichen bei einer Abruptio plazentae kennen Sie?

0 Welche Untersuchungen sollten bei einer Blutung in der Schwangerschaft durchgeführt werden? 0 Welche Ursachen von Blutungen in der Schwangerschaft kennen Sie?

Placenta praevia Atypischer Plazentasitz im zervixnahen Anteil des Uterus mit Verlegung des Geburtskanals ( ~ Abb . 11.1). Kommt in etwa 0,5% der Geburten vor. Formen

• Placenta praevia margi nalis: Die Pla zenta reicht an den inneren Muttermund heran, meist vaginal e Geburt möglich • Placenta praevia partialis: Der innere Muttermund ist teilweise von der Pla zenta überdeckt • Placenta praevia totalis: Die Pl aze nta überdeckt den Muttermund vollständig. Indikati on zur ectio cae area. Ris ilwfaktoren • Vielgebärende • Rasche Schwangers haft sfolge • Z.n. Abrasio oder intrauterin en Infektion en.

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Symptome und Diagnostik • Vaginale Blutung mit einsetzender Wehentätigkeit • Schmerzlose, hell rote Blutung, meist im 3. Trim enon. Kann auch ohne Wehen auftreten (sog. "annoncierende Blutung") • Bei stärke rer Blutung: hämorrhagischer Schock der Mutter, intrauteriner Fruchttod • Sonografie: Plazentasitz. ollte im Laufe der Schwangerschaft: bestimmt und dokumentiert werden • CTG . Bei unklarer Blutung in der Schwangerschaft nie vaginal untersuchen, bevor nicht eine Placenta praevia durch Ultra chall sicher au geschlos en wurde.

0

/

Tiefer Sitz der Plazenta

Placenta praevia marginalis

Placenta praevia partialis 30%

Placenta praevia totalis 20%

' - - - - 50%-----'

Lokalisation der Plazenta im zervixnahen Uterinsegment

Muttermundsbefund

Abb. 11.1 Formen der Plac enta praevia [A 400]

Therapie

• Bei geringer Blutung: stationäre Aufnahme, Bettruhe, ggf. Lungenreifebehand lung • Bei stärkerer Blutung: Sectio caesarea • Bei bekannte r Placenta praevia: prophylakti sche stationäre Aufnahme ab der 24. S W, elektive Sectio in der 37. SSW .

Bei Placenta praevia sollte die Mutter früh zeitig über den Befund und die entsprechenden Ver hal tensmaßregeln informiert werden.

•

0 Welche Symptome weisen auf eine Placenta praevia hin?

Corpus-luteum-Zyste in der Schwangerschaft Bis zur 14. SSW i t das Corpus luteum in der Schwangerschaft fü r die Prog teronproduktion zum Erhalt der Gravidität notwendig, dana h wird diese von der Plazenta übernommen. Sonografisch fi ndet sic h m i t in typischer zystischer so.lider Befund im Adnexeberei h, bei Ausbi ldung einer Corpus-lut um -Zyste manchmal auch in rein zy ti h r B fund .

Rupturen kommen extrem selten vor. Allerdings kann es auch in der chwangerschaft zu einer Stieldrehung (-+ Kap. 24) kommen. In diesem Fall i teineoperativ 1nterv ntion notwendig. Anschließend sollten Gestagene bis zum Erreihen der 14. SSW substitutiert werden.

•

0 Welche Funktionhut das orpus luteum in der S hwangerschaft? 59

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Geburts m ec h an i I<

• Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Phasen der Geburt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Geburtsverlauf bei Schädellage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Geburtsverlauf bei Beckenendlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Oberwachung der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12

Geburtsmechanik

Definitionen Die Positionsbeschreibung des Kinds während der Geburt erfolgt mit den Begriffen • Lage • Poleinstellung • Haltung • Einstellung • Stellung. Lage Beziehung der Längsachse des Kinds zur Körperlängsachse der Mutter( ~ Abb. 12.1). Es gibt: • Längslagen • Querlage • Schräglage. Poleinstellung Bezeichnung des vorangehenden Kindsteils bei Lä ngslagen. Man unterscheidet: • Sc hädellage • Beckenendlage.

nelle am Hinterhaupt zu tasten. Man spricht von der Hinterhauptslage (HHL). Bleibt die Flexion aus oder es kommt ogar zur Detlex ion finden sich: • Vorderhauptslagen : Große Fo ntanelle ist tas tbar • Sti rnlage • Ges ichts lage • Kinnlage. Einstellung Beziehung des vorangehenden Kindsteils zum Geburtskanal, al o die Drehung des Köpfchens . Beschrieben wird der Verlauf der kjndlichen Pfei lnaht (Verbindungslinie zwischen großer

Regelrechte Hinterhauptslage

Vorderhauptslage

32 cm*

34cm*

Haltung Beziehung der Kindsteile zueinander, insbe on dere des Kopfs zum Rumpf (~ Abb. 12.2) . Im Beckeneingang ist die Kopfh altung eher in different, beim Tiefertreten kommt es dann regelhaft zur weiteren Flexion des Kopfs (Kinn auf die Brust). Von vaginal her ist die kleine Fonta Längslage

Stirnlage

Gesichtslage

:~ ~

...-:..::::.: \ Schädellage Querlage

~

Beckenendlage

)/

Schräglage

35- 36 cm*

34 cm*

* Maßgeblicher Kopfumfang für den

Geburtsverlauf

Abb.12.1 Lagen des Kinds intraut erin [A 400 ] 62

Abb. 12.2 Flex ions- und Defl exion shaltu ngen des Ki nd s. Jeweils mit Angabe des dara us resulti eren den Kopfdurchmessers [A 400]

,..

/ und kleiner Fontanelle) in Bezug auf das knöcherne Becken de r Mutter. Physiologisch ist: • Hoher Querstand am Beckeneingang • Tiefer Geradsta nd am Beckcnausgang. Pathologisch sind: • Hoher Ge radsta nd: Pfeilnaht, und dami t auch der kindliche Kopf, stehen im Beckeneingang gerade bzw. senkrecht • Tiefer Querstand: Pfei lnaht am Beckenausgang quer.

Stellung

Position des kindlichen Rückens bei Längslage. Unterschieden wird • l. Stellung: Rücken zeigt zur linken Seite der Mutter • ll. Stellung: Rücken zeigt zur rechten Seite der Mutter. Rücken rechts = 2 x R = II. Stellung.

•

0 Welche Kindslagen kennen Sie? 0 Was bezeichnet die Einstellung? 0 Was ist normal, was ist pathologisch?

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Phasen der Gebu rt Die Geburt wird in die drei Abschnitte Eröffnungs-, Austreibungs- und Nachgeburtsphase eingeteilt. Eröffnungsphase

• Beginnt mit dem Ei nsetze n regelmäßiger Wehen oder dem Bla ensprung • Dauert bis zur vollständigen · röffnu ng des Muttermunds • Bei Erstgebärenden 8- 12 Stunden, bei Mehrgebärenden mei t kürzer. Austre ibungsphase

• Ab vollständ ig eröffnetem Muttermund bis zur Geburt des Kinds

• Dauer bei Erstgebärend en bis zu 2 Stunden, bei Mehrgebärenden in der Regel deutlich kürzer. Die letzte Phase der Au treibung wird auch als Pressperiode bezeichnet, da die Mutter hier aktiv .mitpressen kann und sollte. Nachgeburtsphase

• Zeit vom Abnabeln des Kinds bis zur vollstä ndige n Geb urt der Plazenta • Dauer bis zu I Stunde. Postplazentarperiode

Umfasst den Zeitraum von 2 Stunden nach der Geburt der Plazenta. Da hier ein Großteil der möglichen KompJikationen auftreten, ist eine be onders intens ive Überwachung vo n Mutter und Kind anzustreben.

Wie sind die Geburtsphasen definiert?

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12

Geburtsmechanik

Geburtsverlauf bei Schädellage Das knöcherne Becken ist im Beckeneingang ein Queroval, am Beckenausgang ein LängsovaL Da auch der kindliche Kopf einem Oval entspricht, kommt es beim Tiefertreten während der Geburt zur mehrfachen Drehung des Kopfs (-+ Abb. 12.3) . Der Beckeneingang ist ein Queroval, der Beckenausgang ein Längsoval: • Becken- Eingang= quEr-oval • Becken-Ausgang = lÄngs-oval. Im Beckeneingang steht der Kopf quer, beim Tiefertreten kommt es einerseits zur zunehmenden Flexion, andererseits zu einer Rotation um

90°, sodass der Rücken des Kinds zum Bauch der Mutter zeigt. Damit steht dann am längsovalen Beckenausgang der Kopf gerade, die Schultern passen zu diesem Zeitpunkt ideal quer in den Beckeneingang. Nach der Geburt des Kopfs und einer Deilexion mit der mütterlichen Hypophyse als Stemmpunkt erfolgt eine weitere Drehung um 90°, die sog. äußere Drehung des Kopfs, meist wieder zurück in die ursprüngliche Stellung, sodass die Schultern am Beckenausgang längs stehen. Danach wird zunächst die vordere, unter der Symphyse liegende Schulter gebo ren, anschließend die hintere Schulter.

0 Beschreiben Sie den typischen Geburtsverlaufbei Schädellage.

'

Eintritt in den Beckeneingang Der kindliche Kopf steht quer, um optimal in den Beckeneingang zu passen . Meist ist er noch nicht gebeugt. Bei der vaginalen Untersuchung sind daher die (querverlaufende) Pfeilnaht und beide Fontanellen zu tasten.

Durchtritt durch das knöcherne Becken Beim Tiefertreten beugt sich der kindliche Kopf ( Verminderung des Kopfumfanges, Annäherung an die Kreisform der Beckenmitte, kleine Fontanel le wird zum vorangehenden Teil, große Fontanelle nicht mehr tastbar), und das Hinterhaupt dreht sich um goo nach vorn (daher vordere Hinterhauptslage) . . ....,:51),l~~;,.,. Am Ende dieser Drehung ist die Pfeilnaht vertikal (,gerade") zu tasten .

Austritt aus dem Beckenausgang

Geburt der Schultern und des übrigen Körpers

Im Beckenausgang streckt sich der Kopf, und nacheinander werden Hinterhaupt, Vorderhaupt, Stim, Gesicht und Kinn des Kinds geboren.

Zum Zeitpunkt der Geburt des Kopfes passen die Schultern genau in den queren Beckeneingang . Damit sie am Beckenausgang längs stehen, ist eine erneute Rotation um 90° erforderlich, die von außen durch die Kopfdrehung sichtbar wird. Zuerst tritt die vordere Schulter unter der Symphyse heraus, dann folgt die hintere. Der Obrige Körper folgt meist problemlos mit der nächsten Wehe.

Abb. 12.3 Geburt des Kinds bei vorderer Hinterhaupts lage [A 400]

64

/ Geburtsverlauf bei Beckenendlage Bei der Beckenendlage ist zunächst der querovale Steiß des Kinds auch queroval im Beckeneingang eingestel lt. Dabei zeigt der Rücken des Kinds meist zur Bauchdecke der Mutter. Beim Tiefertreten kommt es zur Rotation um ca. 70°, damit der Steiß am längsovalen Beckenausgang geboren werden kann.

Damit die Schultern nun quer in den Beckeneingang passen, dreht sich der kindliche Körper wieder zurück, die kindliche Wirbelsäule ist jetzt wieder vorne. Beim weiteren Tiefertreten dreht sich der Körper dann erneut zur Seite, damit die Schu ltern am Beckenausgang geboren werden können. Zu diesem Zeitpunkt passt der Kopf in den querovalen Beckeneingang. Tritt der Kopf dann tiefer, dreht sich das Kind erneut zurück, um die Geburt des Kopfs längs zu ermöglichen. Bei vaginalen Beckenendlagengebu rten wird ab dem Durchtritt des Rumpfs die Nabelschnu r komprimiert. Die Geburt des Kinds sollte ab diesem Zeitpunkt sehr zügig erfolgen . Ziehen am Steiß des Kinds kann dazu führen, dass die Arme nach oben, neben den Kopf schlagen. Damit würde die Geburt durch den zusätzlichen Platzbeda rf erheblich erschwert werden.

Ab b. 12.4 Entwick lung des Kind na h Bra ht

Abb. 12.5 Kopflösung n eh Veit-Smel li bei

be i Beckenend lage [L 157]

Beckenend lag [L 157)

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12

Geburtsmechanik

Bei Beckenendlagengeburten kommt es immer zur Kompression der Nabelschnur durch den kindlichen Kopf. Mögliche man uell e Un terstützu ng erfo lgt durc h: • Entwicklung des Kinds nac h Bracht: kindli chen Kö rper mit beiden Händen fasse n und Kind um die Symphyse der Mutter drehen • Kopflösung nach Veit-Smellie: mit der Hand in die Vagina gehen. Der Mittelfinger wird in den kindliche n Mu nd gelegt und durch Beugen des Fingers die Flexion des Kopfs unte rstützt. Das Kind "reitet" au f dem Unterarm des Geburtshelfers

•

Lösung der Arme, sollten di ese hochgeschlage n sein: - Klassische Armlösung - Nach Bickenbach - Nach Lövset.

Bei Beckenendlagengeburten erst aktiv werden, wenn der untere Anteil des vorderen Schulterblatts unter der Symphyse sichtbar geboren ist. An onsten besteht die Gefahr des Hochschlagens der Arme.

0 Welche Möglichkeiten zur manuellen Unterstützung bei Beckenendlage kennen Sie?

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,.. /

Überwachung der Geburt Klinische Untersuchungen

Mikroblutuntersuchung

• Leopold -Handgriffe (-+Kap. 8) • Vaginale Untersuchung zur Bestimmung von - Muttermundweite - Höhens tand des Kopfs - Haltung und Einstellung des Kopfs • Amnioskopie, nur bei lehender Fruchtblase: Bei Hypoxie findet sich ein Mekoniumabgang mit grünlicher Verfarbung des Fruchtwasser • Blutdruck, Puls und Tem peratur der Mutter • Laborparameter nur bei Auffälligkeiten, z.B. Infektionsparameter bei vorzeitigem Blasensprung.

MBU (Fetalblutanalyse, FBA): z.B. bei pathologi schem CTG zur Messung des kindlichen pHWerts. Bei eröffnetem Muttermund und gesprungener Fruchtblase wird vom kindlichen Kopf nach Ri tzen der Kopfhaut ein Blutstropfen kapillar aufgefangen und sofort unter ucht.

l<ardiotoi
öffnungsphase als lntervallüberwachung, in der Austreibungsphase als kontinuierliche Überwa chung der Herztön e und der Wehentätigkeit Zur Geburtsüberwachung ist neben der klinischen Untersuchung das CTG das wichtigste Instrument. Sonografie

• Lage des Kinds • Gewichtsschätzung • Sitz der Plazenta.

Tab. 12.1 Interpreta tion der fe talen Mikroblutuntersuchung

pH-Wert ~

7,30

Interpretation (nach Saling) Normal

7,29-7,25

Reduziert: Kontrolle nach ca. 10 Minuten empfohlen

7,24 - 7,20

Präazidose : kurzfristige Kontrolle empfohlen

7,19 - 7,15

Leichte Azidose: Gefährdung des Kinds

7,14-7,10

MittelgradigeAzidose: umgehende Geburt notwendig

7,09- 7,01

Fortgeschrittene Azidose: höchste Gefahr

:57,00

Schwere Azidose

0 Wie ist das weitere Vorgehen bei einem kindlichen pH von 7,07 in der Mikroblutuntersuchung?

67

13

Pathologische Geburt

L

Regelwidrige Kindslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

70

Blutungen während der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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• Vaginal-operative Entbindungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

• Kaiserschnitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Postpartale Blutungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

13

Pathologische Geburt

Regelwidrige Kindslagen Es gibt Lageveränderungen, die den Geburts verlauf nur verlängern oder aber als geburtsun möglich gelten und eine Sectio erforderlich ma chen. Geburtsunmögliche Lagen

• Querlage. Bei verschleppter Querlage Gefahr des Armvorfalls mit Einkeilen des Kinds im Becken und Uterus-Ruptur • Schräglage, die sich ni cht beheben lässt • Gesichtslagen, insbesondere die mentoposteriore und dorsoanteriore Gesich tslage • Hoher Geradstand: bei vollständig eröffnetem Muttermund ist der Kopf gerade eingestellt. Querlage, Schräglage, hoher Geradstand und Gesichtslage sind obligate Sectio-Indikationen.

Abb. 13.1 Querlage mit Armvorfall [A 400 ]

Regelwidrige Lagen ohne zwingende Sectio-lndikation

• Vorderhauptslage. Eigentlich eine Haltungsanomalie • Stirnlage: größter Durchtrittsdurchmesser. Die Geburt wird in der Regel durch Kaiserschnitt beendet, außer bei kleinen Kindern oder sehr geräumigem Becken • Beckenendlage. Heute wird bei Erstgebären den in der Regel die Sectio empfohlen • Fußlage: in der Regel Sectio, außer bei sehr kleinen Kindern oder Mehrgebärenden. Schulterdystokie

Der Kopf des Kinds ist geboren, die vordere Schulter aber hinter der Symphyse ve rkeilt. Es handelt sich um einen geburtshilfliehen Notfall, der nicht durch eine Sectio behoben werden kann .

•

0 Wie erkennen Sie eine Schulterdystokie?

0 Wie gehen Sie weiter vor?

70

Die Schulterdystokie ist ein akuter geburtshilflicher Notfall. Vorgehen: • Kein Druck

• • •

•

auf den Fundus ( og. KristellerHandgriff). Dadurch wird die Schulter noch enger an die Symphyse gepresst Keine Gabe von Kon traktionsmitteln wie Oxytocin Episiotom ie, ggf. zweite, kontralaterale Episiotomie, um mehr Platz zu schaffen Passives Kippen des Beckens durch da McRoberts-Manöver: mehrmaliges komplettes Ausstrecken und anschließendes maximales Beugen beider Beine in den Hüftgelenken Versuch, durch direkten Druck hinter der Symphyse die Schu lter zu lösen.

/

Blutungen während der Geburt

Blutungen während der Geburt bedürfen immer einer genauen Abklärung. Ursachen

• Muttermunderöffnung, Abgang des zervikalen Schleimpfropfs mit leichter Blutung. Physiologisch • Vorzeitige Plazentalösung (-+ Kap. 11) • Placenta praevia (-+ Kap. 11) • Randsinusblutung: Blut ung vom unteren Rand der Placenta. Oft nur geringe Blutung ohne therapeutische Konsequenz, bei starker Blutung ggf. schnelle Beendigung der Geburt nötig • Insertio velamentosa: abelschnur setzt nicht zentral an der Plazenta an, sondern zieht über

die Eihäute. Beim Blasensprung kann es zur Zerreißung der Gefäße kommen mit massivem kindlichem Blutverlust. Sofortige Sectio caesa rea • Uterus -Ruptur: kommt praktisch immer nur bei vorgeschädigtem Uterus, z.B. Z.n. Sectio oder Z.n. Myomenukleation, oder beim Arm vorfall bei Querlage vor • Zervixriss, z.B . wenn die Patientin mitpresst, bevor der Muttermund vollstä ndig eröffnet ist. Therapie

Richtet sich nach der Ursache. Bei allen Notsituationen ist ein umgehender Ka iserschnitt erforderlich.

•

0 Nennen Sie die wichtigsten Ursachen für eine Blutung während der Geburt und die jeweiligen Therapien.

Vaginal-operative Entbindungen Neben der Manualhilfe bei Beckenendlage (-+ Kap.l2) zählen Forceps-(Zangen-) und Vakuum-(Saugglocken-)Entbindungen zu den vaginal-operativen Geburtsverfa ll ren . Indikationen

• Erschöpfung der Mutter • Erkrankung der Mutter, die ein akti ves Mitpressen nicht erlaubt, z.ß. Z. n. Netzhautablösung, Herzfeh ler • Protrahierte Geburt in der Austreibung ph ase, z.B. bei - Wehenschwäche - Makrosomie - Ein tellung. anomalien • Kindliche Hypoxi ( 'f -V ränderu n n, MBU -+ Kap. 12). Voraussetzungen fUr vaginal -operative Verfahren

• Muttermund vo llsUindig eröffnet • Schädellage

• Fruchtblase eröffnet • Der größte Teil des Kopfs muss die eng te Stelle im Becken bereits passiert haben • Ggf. Analgesie • Ggf. Episiotomie • Vorliegen einer Indikation. Wahl des Verfahrens

Die Wah l des Verfahrens, Forceps- oder Vaku umex traktion (VE), hängt von der jeweiligen geburtshilflicben ituation und der persönlichen Vorliebe und Erfahrung des Geburtshelfers ab. Vorteile des Vakuums ge):

(= Nachteile der Zan -

• Kein zu ~itzli h r itlicher Platzbedarf neben dem Köp~ hen • , ring resRisikoder Gesichtverletzungen b im Kind , z. B. Pazialisparese • Geringeres Risiko für Weichteilverletzungen bei der Mutter.

71

13

Pathologische Geburt

Abb. 13.3 Za ngengeburt be i Schädellage [A 400]

Abb. 13.2 Vaku umextrakt ion bei Schädellage [A 400]

•

0

Vorteile der Forceps-Entbindung (= Nachtei _ le des Vakuums): • Schnell durchführbar. Aufba u des Sogs bei der VE dauert u.U . mehrere Minuten • Keine Abhängigke it von Geräten wie der Vakuumpumpe oder Strom • Unterstützung der ggf. feh lenden Rotation des Kopfs möglich • Kein Risiko eines Hämatoms der Kopfhaut wie bei der VE .

Was sind die Vorteile einer Vakuumextraktion (VE) gegenüber einer Zangengeburt?

Kaiserschnitt Zunächst ist die primäre Sectio (geplanter Ka isersch nitt) von der sekundären Sectio (die No twe ndigkeit zum Kaiser chnitt ergibt ich erst während der Geburt) zu unterscheiden. Gründe für eine primäre Sectio

• Kindliche Fehlbildungen • Mehrlinge > 2 • Beckenendlage bei Erstgebärender (relative Indikation) • Querlage, Schräglage (.... Kap. 12) • Placenta praevia (-t Kap.ll) • Kindl iche Makrosomie • HIV-Infektion der Mutter (-t Kap . lO) • Beckendeformität, angeboren oder z.B. na h Ve rkehrsunfall.

0 Nennen Sie Gründe für eine sekundäre Sectio. 72

Gründe für eine sekundäre Sectio

• Fetale Hypoxie. Entsprechende Zeichen in CTG,MBU • Vorzeitige Plazentalösung (-t Kap. 11 ) • Ute rus-Ruptur • Geburtsstill stand in der Eröffn ungsperiode • Ho her Geradstand • abelschn urvorfall • Blutung bei Insertio velament:osa (_. Kap.l3). Not-Sectio

Nur bei absoluter Notlage spricht man von einer Not-Sectio. In diesem Fall ollten zwischen Entscheidung zur ectio und Entwicklung des Kinds ("E-E-Zeit") maximal20 Minuten vergehen.

/

Postpartale Blutungen Blutungen nach der Gebu rt können innerhalb kürzester Zeit zu einem erheblichen Blutverlust der Mutter führen. Wichtig ist die Beobachtung der Entbundenen, Kreislaufkontrollen und Tasten von Fundusstand und Konsistenz des Uterus zum indest in den ersten be iden Stunden postpartal. Blutungen können sowohl nach vaginalen Geburten wie auch nach einer Sectio auftreten. Ursachen

• Geburtsverletzungen, z.B. Scheidenriss, Dammriss, Uterus -Ruptur • Atonie (mangelnde Kontraktion der Gebärmutter), z.B. bei intrauteri nen Plazentaresten. Auch kleine Plazentaante ile kö nnen die Kontraktio n verhindern! - Amnioninfektion - Geburt eines großen Kinds oder von Mehrlingen - Uterusfehlbi ldungen - Myomen - Hydramnion - Schnelle Geburt - Multipara.

Die postpartale Atonie ist ein für die Mutter akut lebensbedrohlicher Zustand. Therapie

• Gabe von Kontraktionsmitteln, in vielen Fäl len bereits als routinemäßige, prophylaktiche Gabe direkt nach der Geburt des Kinds, z.B. 1 Amp. Oxytocin i.v. • Beim geringsten Verdacht auf unvollständige Plazenta: instrumentelle Nachtastung (Kürettage) • Eisblase auf den Uterus • Kind anlegen. Bewirkt eine endogene Oxytocin-Ausschüttung • Kontraktionsm ittel als Dauerinfusion • Prostaglandine intraven ös oder intrauterin als Tamponade • Bei fortbestehender Blutung: Laparotomie mit Kompressionsnähten des Uterus • Im Extremfall: Ligatur der A. iliaca interna oder Hysterektomie.

0 Nennen Sie Ursachen und Risikofaktoren für eine postpartale Atonie. 0 Welche therapeutischen Möglichkeiten bei einer atonischen Nachblutung postpartal haben Sie?

73

Neugeborenes

14

Anpassungsstörungen . . ..... . . . . ........... . ..... . . ... . .. . .. . ..... .. ... .

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Kindliche Fehlbildungen ........... . .............. ..... ....... . . . . . ...... .

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Hüftdysplasie . .. .... .. ... ........... .. ...... ... . ......... .. ..... .. . .. .. .

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lcterus neonatorum .. .. ... ..... . ... . .. ..... ...... . ..... ... .. ... ......... .

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Geburtstraumen

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Infektionen des Neugeborenen

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Neugeborenes

Anpassungsstörungen Unmittelbar nach der Gebu rt wird der Nabelschnur-pH aus Arterie und Vene bestimmt, au ßerdem nach 1, 5 und 10 Minuten der ApgarScore zur Zustandsbeurteilung. Die erste gründl iche Untersuch ung (Ul) erfolgt dann in den ersten Lebensstunden. Insbeso ndere die Umstellung des Kreislaufs mit Entfaltung der Lunge und der zuführenden Gef
Risikofaktoren • Unreife des Atemzentru ms und der Lun ge n, v.a. Früh geborene • Anästhetika oder Analgeti ka unter der Geburt, z.B. Secti o in Volln arkose, Opiate • Fruchtwasse raspiration • Diabetes mellitus mit Lungenunreife • Ka rdiapulmonale Fehlbildungen

• Chronische Plazentainsuffizienz • Sectio als Geburtsmodus. Symptome

Typische Symptome beim Neugeborenen sind· • Zyanose · • Tac hyp noe • Nasenfl ügeln beim Atmen • Stöhnende Atm ung • In spiratorische Einziehung de Abdomens • Bei zunehme nder Erschöpfung: Bradykardie Apnoe. ' Therapie

• Pharyngeales Absaugen zur Reinigung der Atemwege von Fruchtwasser • Massage des Rückens, kaltes Wasser als Stimulu s • Sauerstoffga be über Maske • Wa rmhalten unter ein er Wä rmelampe • Bei Erfolglos igkeit: Reanimation, Beatmung. Bei schwerer Azidose (pH arteriell < 7,05) und ggf. niedrigem Base Excess (< -10) kann die Diagnose einer schweren resp iratorischen Azidose gestellt werden. Diese ist ebenfa ll s eine Indikation zur Beatmung des Neugeborenen.

Tab. 14.1 Apgar-Sco re mit Be wertun g Merkmal

0 Punkte

1 Punkt

2 Punkte

Aussehen

Blass, blau

Stamm rosig, Extremitäten blau

Rosig

Puls

Asystolie

< 100/Min.

> 100/Min.

Grimassieren beim Absaugen

Keine Reaktion

Grimassiere n

Schreien, Abwehr

Aktivität

Kein e Spontanbewegu ngen

Geringe Flexion der Extrem itäten

Aktive Bewegungen

Respiration

Apno e

Langsam od er un regelm äßig

Kräft iges Schreien

Bewertung (Summe nach jeweils 1, 5 und 10 Minuten)

9-10

Optimallebensfrisch

7- 8

Normallebensfri sc h

5- 6

Leich ter Dep ression szus tand

3-4

Mittelgradl ger Depressio nsz ustand

0-2

Schwerer Depression szustand

0 Nennen Sie typische Risikofa ktoren fü r eine neonatale Anpassungsstörung. 0 Welche klinischen Zeichen beim Neugeborenen erwarten ie? 76

/

Kindliche Fehlbildungen In Deutschland ist mit einer spontanen Fehlbilvon -3% zu rechnen, wobei hier auch minimale Veränderungen in die Berechnung einfließen. In vielen Fällen sind schwerwiegende Fehlbildungen bereits im Rahmen der Pränataldiagnostik (-+Kap. 8) erkannt worden. dungsrate

•

• Anlässlich der Ul immer auch nach sichtba ren Fehlbildungen suchen.

•

Die wichtigsten Fehlbildungen

• Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte. Manchmal auch nur als Gaumenspalte manifestiert, deswegen bei der Ul immer den Gaumen digital abtasten • Polydaktylie: meist als 6. Finger neben dem Kleinfinger • Syndaktylie (fehlende Trennung mehrerer Finger): meist ist die dritte Zwischenfingerfalte betroffen • Fußfehlstellungen: Klumpfuß, Sichelfuß, Ha ckenfuß • Spina bifida (Meningomyelozele): Spaltbildung im Bereich der Wirbelsäule, am häufigsten lumbosakral. Klinisch durch Parapa rese der Beine autfallig. Folsäure-Substitution in der Frühgravidität - am besten schon vier

•

Wochen vor der Konzeption beginnen senkt das Risiko erheblich Ösophagusatresie: rudimentäre Anlage des Ösophagus. Nahrungsaufnahme unmöglich, sofortige OP notwendig. Präpartal: Polyhydramnion (-+Kap. 11) Omphalozele: Herniation von Darmanteilen in den Nabelschnuransatz. Sofortige Operation notwendig Gastroschisis: echte Spaltbildung der vorderen Bauchwand mit extraabdominellliegenden Darmschlingen Kardiale Fehlbildungen: - Ventrikel -Septum-Defekt: häufigster angeborener Herzfehler - Vorhofseptumdefekt offenes Foramen ovale mit Links-rechts-Shunt - Aortenstenose - Pulmonalstenose - Fallot-Tetralogie: häufigster zyanotischer Herzfehler mit - Ventrikelseptumdefekt - Pulmonalstenose - Dextroposition der Aorta (sog. .,reitende Aorta") - Rechtsherzhypertrophie.

0 Nennen Sie häufige Fehlbildungen, die neonatal erkannt werden können.

Hüftdysplasie Die Hüftdysplasie ist eine ang borene Fehl stellung im Hüftgelenk, die bei fehlender Therapie zu Gangstö run gen und zu Arthro e führt.

Diagnostik

• Asymmetrie der Pofalten • A ymmetri ehe Bewegung der Beine • Ortolani-Phänomen : bei Druck auf die kindlichen Oberschenkel nach hinten und gleich-

7

14

Neugeborenes

zeitiger Abspreizung der Bei ne kommt es zur Luxation . Danac h wird der Hüftkopf in die Pfanne wieder hineingehebelL Diese spürt man eher, als dass man es hö rt • Sonografie der Hüfte: Routine-Untersuchung bei der U3. Therapie

gepass t werden. Bei rechtzeitiger ll1erapie sind in der Regel kein e Folgeschäden zu erwarten. Merke

Die Hüftdysplas ie kann bei rechtzeitiger Erkennung (Ortolani-Zeichen. Ultraschall) und l11erapie ohne Spätfolgen ausheilen.

Meist genügt breites Wickeln des Kinds. In extremen Fällen muss ggf. auch ein Spreizgips an -

0 Welche Symptome zeigen sich bei einer Hüftdysplasie? 0 Welche Schwierigkeiten können diagnostisch bei beidseitiger Hüftdysplasie auftreten?

lcterus neonatorum Auch eugeborenengelbsucht genannte Erscheinu ng, die sich durch eine Hyperbilirubinämie bemerkbar macht. Durch den ungenügenden Abbau des fetalen Hämoglobin in der unrei fen Leber komm t es bei fast allen Kindern zum Anstieg des unkonjugierten Bil irub ins (physiologischer Ikterus).

Erst bei Erreichen von Grenzwerten be teht die Gefahr der Ab lagerung in den Stammganglien sog. Kern ikterus - mit schweren motorischen und mentalen Defekten .

Therapie

Leichte .Form. Fototherapie. Durch Lich t (Wellenlänge 410- 530 nm) wird da unkonjugierte Bilirubin in nicht toxis he, niere ngängige Metaboliten umgewa ndelt. Es handelt sich nicht um UV-Licht (Wellenlänge 250- 400 nm). Sonnenl icht funkt ioniert auch . Schwere .Form. Austauschtransfusion, eugeborenen -Jn tensivstat:ion.

Ein Icterus neonator um ist physiologisch. Erst bei über chreiten von Grenzwerten ist eine Therapie notwendig.

Diagnostik

• • • •

Kind meist sch lapp, trinkfaul Gelbes Hautkolorit Bilirubin transkutan messen Direktes und ind irekte Bi lirubin im erum be timmen • Blutbild. Differenzia lblutbi lcl, CRP.

78

Abb. 14.1 Foto thera pie b im Neugeborenen [K 11 5]

/

Geburtstraumen Verletzungen beim Kind können auch bei völlig unspektakulären, no rmalen Geburten auftre ten. Deshalb ist die sorgfaltige Untersuchun g im Rahmen der Ul beso nders wic htig. Folgende Traumata kommen vor: • Klavikulafraktur: hä ufigs te Fraktu r. Meist eine Grünholz-Fraktur (Periost bleibt erhalten). die ohne Therap ie ausheilt • Intrakranielle Blutu nge n: häufig bei Frühgeburten, SGA, Asphyxie • Obere Plexuslähmung (Erb-Duchenne): bei Beckenendlagen -Geburten, Schulterdys tokie. Meist komplett reversibel

• Untere Plexuslähm ung (Klumpke): meist irreversibel • Kephalhämatom: subperiostales Hämatom am Kopf. Die Schädelnähte begrenzen das Kephalhämatom immer im Gegensatz zum Caput succedaneum (Ödem der Kopfhaut, auch als Geburtsgeschwulst bezeichnet) . Hämatom bildet sich innerhalb von 8- 16 Wochen zurück, evtl. verstärkter Icterus neonatorum. Die Klavikulafraktur ist die häufigste geburtsbedingte Fraktur.

0 Was unterscheidet das Kephalhämatom von der Geburtsgeschwulst?

Infektionen des Neugeborenen Meist aszendierende Infektionen oder Infekti on während der Geburt aus dem GeburtskanaL Risikofaktoren, finisehe Zeichen

• Fieber der Mutte r sub partu • Vorzeitiger Blasensprung > 48 h vor Beginn der Eröffnungswehentätigkeit • Ansteigende Infektpa rameter der Mutter • Atemno tsyndrom be im Neugeborenen • Blass -graues Hautkolorit • Erbrechen, Exs ikkose, aufgetriebenes Abdomen • Hyper- oder Hypoth ermie. Erreger

• Enterobacteriaceae: E. col.i , Klebsiellen, Proteus mirabi lis • Pseudomonas aeruginosa • Salmonellen • Streptokokken • Enterokokken

• Pneumokokken • Cand ida • Zytomegalie-, Herpes-simplex-, Rota-Viren (Diarrhö) . -

ß-hämolysierende Strepto~«:»kk~~ -- -- - - - ---------

Hä ufigste und gefährlichste Infektion des Neugeborenen. Infek tionsweg: intrapartal. Man unterscheidet zwei Fo rmen: l. Early-on et-ln fektio n: innerhalb vo n 2- 3 Tagen. Mit Pneumonie und Sepsis 2. Late-onset-Infektio n: nach einer Woche. Mit Meningitis und Sepsis. Die Infektion mit ß-hämolysi.erenden Streptokokken kann als Early- oder Late-onsetForm unmittelbar oder bis zu zehn Tage nach der Geburt auftreten.

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14

Neugeborenes

Klinik • Atem notsynd rom, Pneumonie • Kreislaufze ntralisation • Verb rauchskoagulopa th ie • Apath ie des Kinds • Sepsiszeichen: blass-graues Hau tkolorit, Fieber, Tachypnoe.

Bei positivem Nachweis: i.v. Antibiose unter der Gebu rt. Wenn vier Stunden vor Geburt begonnen wurde, kommt es zum ausreichenden diaplazentaren Überga ng an das Kind. Bei einer Infektio n des Neugeborenen: pädiatrische Intensivbehandlung.

Vorgehen

Empfohlener Abstrich zum Nachweis von BStreptokokken ab der 36. SSW bei der Mutte r.

0 Wie ist die Klinik bei der Early-onset-Form der B-Streptokokkensepsis? 0 Wie bei der Late-onset-Form?

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,...

15

Wochenbett und

Stillen • Physiologischer Verlauf, Rückbildung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Stillen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Mastitis puerperalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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• Fieber im Wochenbett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Wochenbettpsychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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15

Wochenbett und Stillen

Physiologischer Verlauf, Rückbildung Das Wochenbett (Puerperium) beginnt mit der Geburt der Plazenta und endet mit Versiegen des Wochenflusses, ca. 4- 6 Woc hen post partum. Bei nicht stillenden Frauen setzt ca. lO lage nach Geburt die hypophysäre FSH- und LH -Produktion wieder ein. Die erste Menstruation ist im Zeitraum 5- 10 Wochen nach der Geburt zu erwarten. Bei Stillenden wird durch Prolaktin die FSH -Au schüttung meist blockiert: Es kommt zur StillAmenorrhö. Trotzdem ist Stillen nicht als kontrazeptive Maßnahme geeignet, da in etwa 30% der Fälle eine Ovulation trotz Stillens stattfindet.

Uterusgröße p. p.

1. Tag

5. Tag

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~Al"

V:"

Bei 70-80% der Frauen tritt durch die Hyperprolaktinämie eine Stillamenorrhö auf. Das Wochenbett ist gekennzeichnet durch die Rückbildungsvorgänge: • Uterus (-+ Abb. 15.1): Rückgang von ca.

1.000 g auf 50- 60 g. Der durch die Nachwehen unterstützte Gewebeabbau führ t zum Wochenfluss (Loch ien) • Ödeme: Die oft vorhandene vermehrte Was sereinlagerung präpa rtal wird in der Regel in den ersten 2- 3 Tagen abgebaut • Hormonabfall: oft am 2. - 3. Tag nach der Geburt massiver Rückgang der Ös trogen -Werte, verbunden mit Stimmungsschwankun gen (sog. Baby-Blues) .

,.

10. Tag

·?f

6 Wochen

Lochien p. p. 1. Woche Ende der 1. Woche

Braun-röUich (Lochla fusca)

Ende der 2. Woche

Dunkel-gelb (Lochla flava)

Ende der 3. Woche

Grau-weiß

Ca. 4 - 6 Wochen

Versiegen der Lochien

(Lochia alba)

Abb. 15.1 Fundusstand und Lochie n im Wo che nb ett [A 400]

•

0 Welchen Befund erwarten Sie bei einer äußeren Untersuchung des Uterus im Wochenbett am dritten Tag p.p.? 0 Wie würde sich der Befund bei einer Endomyometritis darstellen? 0 Was sind die Lochien?

Stillen Stillen i t fü r das Neugeborene in B .zug auf di Zusam mensetzung d r Nah rung und als Infekti onsschutz (Immunglobuline führen zum "Nestschutz .. ) die opti male Nahr ungsform . Folgende Prozesse sind wichtig:

82

• Laktogenese: Vorbereitung der Brustdrüse auf die Milchproduktion in der Schwangerschaft: durch steigende Östrogen - und Progesteronspiegel • alaktogen e: Prolaktinau chü ttung, getriggert dur h den au re iz an der Mamille

,.

und der damit verbundene n Oxytocinausschüttung • Galaktokinese: Milchsekre ti on, durch Oxytocin, aber auch ACTI-I und Kortikos teroide stimuliert.

Das Kind sollte möglichst inn erhalb der ersten Stu nde p.p. angelegt werden. Der eigentliche Milcheinschuss erfolgt aber erst am 2.-4. Tag.

0 Wie wirken Hormone und Milchbildung sowie -sekretion zusammen?

Mastitis puerperalis Häufigste Komplikation im Wochenbett, in 75% der Fällen einseitig. Erreger: Staphylokokke n au dem Rachenraum des Neugeborenen. Ausbreitung: interstitiell in der Brust. Abszess möglich. Die Mastitis puerperalis ist die häufigste Ursache für Fieber im Wochenbett, Erreger sind meist Staphylokokken. Klinik • Schwellung, Rötung, Ü be r w~ir mu ng der Brust • Druckschmerzhaftigkeit • AxiUäre Lymphknotensschwell ung • Plötzlich ein setzendes hohe Fieb r bis 40 oc • Allgemeines Krankheitsgefü hL Stufen der Mastitis • Milcheinschuss: phy iologisch, mei t am 3. Tag p.p., Schwell ung d ~::r Ma mm ae, evtl leichte Temperaturerhöhung • Milch tau: schm rzhafte, meis t lokalisi.ertc Schwellung. Therapie: Brust wärmen und ausstr ich n, Kind anlegen und Brust gut ent lee ren lassen • Mastitis: typis hc klinis he Ze ich n (s.o. ) • Abszes : typisch schme rzhafte, loka lis i rtc Schwellung, hoh s Fieber, irn Ultras hal l Absze shöhl sic htbar.

Therapie • Antibi ose i.v. mit Oxacillin • Med ikamentöses Abstillen mit Bromocripti n • Brust kühlen • Festen BH tragen • Kind nicht mehr anlegen. Das fördert sonst die weitere Milchproduktion • Bei einem Abszess: - Antibiose - Eiter abpun ktieren, Wundhöhle spülen - Ggf. operativ mit Inzision, Gegen inzision und sekundärer Wundheilung. Prophylaxe • Ausreichende Hygienemaßnahmen: - Vo r dem Stillen immer Hände waschen - Vo rsicht beim Umgang mit Binden: Lochien sind ma siv mit Keimen besiedelt • Regelmäßig anlegen • An beide Brüste im Wechsel anlegen • Milchstau vermeiden, Brüste gut entleeren beim ti1len • B i Rhagaden der Brustwa rzen ggf. zur Schonung Stillhü tchen verwenden • Kind ni.cht zu lange anlegen, nicht "nuckeln" lassen • Brustwa rzen an der Lu ft trocknen Ia sen, ~ u hte Kammer vermeiden.

Durch gute Hygienemaßnahmen lässt ich in Ma titis meist vermeiden.

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15

Wochenbett und Stillen

Fieber im Wochenbett Wichtigste Ursachen

• Milcheinschuss, Mastitis puerperalis • Lochialstau, Endometri tis, Endomyometriti : druckschmerzhafter, hochstehender Uterus, riechende Lochien, allgemeines Krankheitsgefühl • Tiefe Beinvenenth ro mbose, llHombophlebi ti ; chwellung, Druckschm erz, Schweregefühl des Beins

• Harn wegsinfekt Dysurie, Pollakisurie • Pyelonephritis: klopfschmerzhaftes Nierenlager • Infektion vo n Geburtswunden, z.B. der Episio tom ie, bei Sectio caesarea, oder Geburtsverletzungen, z.ß. Damm- oder Scheidenriss • Ovarialvene nthro mbose: diffuse Unterba uchschmerzen, hohes Fieber. Diagnose wird im Ultraschall oder er gestellt.

0 Welche Ursachen für Fieber im Wochenbett kennen Sie?

Wochenbettpsychose Psychi sche Störungen im Wochenbett sind meist depressiver Na tu r. Zu unterscheiden sind: • Heultage, Baby-Blues: - Tritt bei fast 50% der Frauen meist am 3. Tag p.p . auf - Gefühl der Insuffizienz dem Kind gegenüber - Reversibel - Wichtig: Patientin und Partner über di e Harmlos igkeit und Häufigkeit aufklären • Postpartale Psychose, Wochenbettdep ression: - Echte Depress ion - Psychiatrische Unterstützung oder auch stationäre Behandlung notwendig

- Tritt oft erst ab dem 10. Tag p.p. auf - .Hä ufigkeit: bis zu 3% - Sui zidrisiko und Kindstötungsrisiko sind erhöht • Postpar-tale Ne urose: - Begi nn sechs Wochen p.p. bis zu ein Jahr - Psychiatrische Behandlung obligat. Etwa 50% der Frauen leiden postpartat unter eine milden, schnell reversiblen Depression, den sog. Baby- Blues oder Heultagen. Die Wochenbettdepression entwickelt sich in der Regel erst ab dem 10.-14. Tag p.p.

0 Welche psychischen Störungen im Wochenbett müssen psychiatrisch behandelt werden?

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16

Genitale Infektionen

Bartholinitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Herpes genitalis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8 Soor-Kolpit is . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bakterielle Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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_ Trichomonaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Senile Kolpitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8 Adnexitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Endometritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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HPV-Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Lues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Gonorrhö . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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16

Gen itale Infektionen

Bartholinitis Infektion einer Bartho li ni -D rüse am Introitus vaginae. Kl inisch imponiert die druckschmerzhafte, bis zu 4 cm große Schwell ung im Bereich der Labien -Unterkante, oft mit zusätzlicher Rötung. Es kann zur spon tanen Perforation des Abszesses kommen.

Therapie

Operativ durch Eröffnen der Zyste, am besten von der Innenseite der Lab ie aus, gründl iches Spülen. Dann Vernähen des Zystenbalgs mit dem Wundrand (Marsupialisation ), um die Wunde offen zu halten und eine seku ndäre Heilung zu ermöglichen.

0 Was ist eine Marsupialisation? Welchen Sinn hat sie?

Herpes genitalis Übertragung des humanen Herpes -simplex-Virus Typ 2 (HSV2) meist über Sexualkontakt. Die Inkubationszeit beträgt 4- 21 Tage. Genitaler Herpes: Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV2).

mit gelblichem zentralem Bereich und rote 111 Randsaum im Genitalbereich • Gelegentli ch treten zusätzlich Allgemeinsymptome wie Temperaturerhöhung, Abgeschlagen heit und Schwellung der regionalen LK auf. Therapie

Klinik

• Brennende Schmerzen, Dysurie, Dyspa reun ie • Typische 2- 3 mm gro ße bläschenförmige Läsionen und später auch klein e Ulzerationen

• Loka l Virustatika, bei ausgedehnten Befun den auch systemische, orale Therapie. • Kühl n, Analgetika lokal als Salbe. Herpes in der Schwanger chaft -+ Kap. 10.

0 Welche Hauterscheinungen sind bei Herpes genitalis zu sehen?

Soor-Kolpitis Häufigste vaginale Infektion, durch Cand ida albica n . Klinik

Pruritu , weißlich-bröckeliger Huor. Soor: häufigste genitale Infek tion, weißli hbröckeliger Fluor.

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Diagnostik

Im Na tivpräparat si nd Pilzfäden und Sp ros zelten gul zu erkennen(-+ Abb.l6.l). Nativpräparat: 1Tropf< n Vag ina lsekret und I Tropfen Na ] auf den Objeklträger, sofort mikroskopier n. Therapie

• Antimykotikum, z.B. lotrimazol. lokal al albc und vaginal Suppositorien

,.

Tab.16.1 Differenzialdiagnose des vagina len Fluors Farbe

Konsistenz

Ursache

Klar

Geruchlos

Östrogenstimulation, z.B. in der Zyklusmitte; ZervixPolypen, Ektopie

Weiß-gelblich

Cremig oder bröckelig

Soor (Candida albicans)

Gelb-grünlich

Schaumig

Triehemonaden

Grau

Wässrig

Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)

Braun -blutig

Wässrig

V.a. Malignom

Ge lblich

Zäh

Genita ltube rkulose

Bräunlich

Übe l riechend

V. a. Fremdkörper, z.B. vergessener Tampon

Eitrig

Zähflüssig

Gonorrhö

• Danach Aufbau der natürli chen Scheidenflora durch Gabe von Döderlein -Bakterien als vagina le Supp.

• Re-(Ping-Pong- )Infektion verhindern : M itbe-

handlung des Partners obligat, auch ohne ymptome des Manns

•

0 Wie sieht die typische Therapie bei Soor-Kolpitis aus? 0 Was ist ein Nativpräparat? Wie wird es hergestellt? 0 Was können Sie im Nativpräparat erkennen?

----------------------------------------~

Sprosszellen

Leptothrix

Stäbchenbakterien

~

- - - bakterielle Mischflora

Pseudomycel - -

--+- - dichter Bakterienrasen Streptokokken - - - Cluecell (Schlüsselzellen)

Erythrozyten Abb. 16.1 Nativp r" pa rat mit mögli h n rr g rn in r Kolpiti [A 300]

87

16

Genitale Infektio nen

Bakterielle Kolpitis Eine Kolpitis entwickelt sich mei.st nur bei einer Verdrängung der physiologischen Vaginalflora (Döderlein-Bakterien), z.B. nach Antibiotikagabe oder bei ÖstrogenmangeL Die Laktobazil len vergären unter Östrogeneinfluss Glykogen aus den Plattenepithelzellen der Vagina zu Milchsäure. Dadurch wird ein sau rer ScheidenpB -Wert, physiologisch ca. 4,0, aufrech terhalten, der die Proliferationsrate pathogener Keime erheblich einschränkt.

- Bei Kokkenkolpitis Bakterienrasen neben den Zellen - Bei Gardnerella vaginalis Bakterienrasen auf den Zellen (Schlüsselzellen oder Clue cells) • Im Zweifelsfall bakteriologischer Abstrich.

Schlüsselzellen (Ciue cells) im Nativpräparat finden sich bei bakterieller Vaginose durch Gardnerella vaginalis.

Klinik • Pruritus • Wässriger, grau-gelblicher Fluo r, übel riechend • Dysurie, Dyspareunie.

Therapie

Antibiotika lokal über 3-5 Tage, danach Gabe von Döderlein-Bakterien als vaginale Supp. Ggf. Partner behandeln.

Diagnostik

• Klinische Untersuchung • Nativpräparat (-+ Abb. 16.1):

0 Wie entsteht der physiologische pH-Wert in der Scheide? 0 Wie hoch ist er?

Trichomonaden Eine Kolpitis durch Trichomonas vaginalis (Geißeltierchen ) führt zu einem grünlich-gelben, schaumige n Fluor. Die Diagnose wird im Nativpräparat (-+ Abb. 16.1) durch die schnelle Eigenbeweglichkeit der Trichomonaden gesichert. Ei-

•

ne Trichomonaden-Zystitis kann gleichzeitig vorkommen. Therapie: Metron idazol vaginal, bei zusätzlicher Zystitis auch oral und damit systemisch.

0 Wie erkennen Sie eine Trichomonaden-Kolpitis?

0

88

Wie sieht die Therapie aus?

....

Senile Kolpitis Eine besondere Situation findet ich nach den Wechseljahren in der Postmenopause. Durch den Östrogenm angel fehlen den Döderlein-Bakterien die glykoge nhaltigen Superfizialzellen der Vagina. Der saure pH der Scheide kann nicht mehr aufrechterhalten werden. Andere Keime, meist Bakterien (häufig Streptokokken, Enterokokken oder E. coli) , nehmen i.iberhand. Die klinischen Symptome sind ähnli ch der bakteriellen Kolpitis.

Neben der lokalen antibiotischen Behandlung sollte eine Östrogen-Gabe lokal oder bei weiteren Wechseljahresbeschwerden (~Kap. 3) auch eine systemische hormonelle Substitutionsbehandlung erfolgen. Differenzialdiagnostisch ist bei Pruritus immer auch ein Lichen sclerosus et atrophieans (frühere Bezeichnung: Kraurosis vulvae) oder ein Vulva-Karzinom in Betracht zu ziehen, und ggf., durch PE auszuschließen.

0 Nennen Sie mögliche Ursachen für einen genitalen Pruritus im Senium und die Behandlungsoptionen.

Adnexitis Meist beidseitige Entzü ndung von Tube und Ovar (=Adnex) durch aszendierende Infektion über Vagina und Uterus. Das Aufsteigen der Keime erfolgt meist postmenstruell, in der Mitte des Zyklus oder nach intra uterinen Eingriffen, z.B. Kürettagen. Auch bei liegendem IUP ( pirale) kommt es vermehrt zur Keimaszension. Klinik • Akut einsetzender, zu nehmender Unterbauchschmerz, meist seiten betont • Dyspareunie, gelegentlich zusätzlich vagina ler Fluor • Bei der Palpation Abwehrspannung • Bei Peritonitis auch Ileus-Symptomatik möglich. Ätiologie • MeistE. coli, Entcrokokk n, Klebsiellen, An aerobier und in bis zu 40% auch hlamydien. Nachweis aus dem Zervikalsek ret durch spezifischen Immunfluo rcszenz-Tc ·t oder P R • Die hämatogen Adnex itis bei Tub rkulo c ist bei uns extrem selten und geht meist vo n einem pulmonalen Herd aus. Der Nachweis gelingt man chma l aus Menstrualb lut • Bei unklaren Befund n ist eine Lapa roskopie mit PE und Abs tri h innvoll.

Adnexitis: in ca. 40% Chlamydien mitbeteiJigt. Häufige Sterilitätsursache.

Diagnostik • Klinische Untersuchung. Bei der gynäkologischen Palpation typischer Portio-WackelSchiebe-Schmerz • Im Labor: Leukozytose, BSG und CRP erhöht • Im Ultraschall nur in ca. 50% der Fälle auff
8!

16

Genitale Infektionen

(Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinam) meist in einer Tuberkulose-Spezialklinik. Komplikationen • Tubo-Ovarialabszess, Peritoniti mit Ileus, eitrige Thrombophlebitis der Beckenvenen

• Als ~.olgen e in ~r Adnexitis finden sich häufig Adha 10nen m1t: Dyspareume, Steril ität und ei nem erhöhtem Risiko für Eileiterschwan gerschaften .

0 Wie sieht die typische Therapie bei einer Adnexitis aus? 0 Was sind die wichtigsten Differenzialdiagnosen der Adnexitis?

-------------~--------------~

Endometritis Eine Endometritis (Entzündung der Gebärmutterschleimhaut) tritt praktisch nur im Wochenbett(-+ Kap. 15) auf. Nichtpuerperal kommt sie bei IUP -Trägerinnen oder nach intrau terin en Eingriffen vor. Es handelt sich um eine aszendierende In fekti on, die relativ schn ell auch auf das Myometrium übergreift und dann als Endom yometritis bezeichnet wird. Häufige Keime sind Staphylokokken, Streptokokken und E. coli. Klinik • Vaginaler Fluor, oft eitrig • Metrorrhagien, leichter Unterbauch schmerz

• Bei der gynäkologischen Palpation Druck schmerz im Bereich des Uterus. Therapie • Antibiotika, in der Regel Cephalosporine • Bei Pyometra (Eiteran sam mlung in der Gebärmutterhöh le) muss der Zervikalkanal dilatiert und eine vorsichtige Kürettage durchgeführt werden. Bei. postmenopausalen Patientinnen kann die Symptomatik auch durch ein infiziertes Endometriumkarzi nom bedingt sein : Kürettage bei all en unklaren Befunden.

0 Welche Begleitumstände führen typischerweise zu einer Endometritis?

HPV-Infektionen Es gibt derzeit 118 identifizierte Subtypen der menschlichen Papi lloma-Viren (Human papilloma virus, HPV). In der Gy näkologi e spielen d.ie Subtypen 6 und 11, sogenannte Low-ri k-Type n, eine wichtige Rolle. Sie sind für die Entstehung von Condylomata acuminata (l"eigwa rzen) im Genitalbereich vera ntwortlich. Bei den Subtypen 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, Sl, 52 , 56, 58, 59 und 66 - offiziell von der WHO als high-risk eingestuft - kann die lnlcktion zu r Entstehung ein s Zervix-Karzino.ms führen.

90

0

Die Übertragung der Viren erfolgt meist über ex ualkontakt. ie kommen bei fast 20% der weiblichen Bevölkerung vor. Die Primärinfektion kan n Jahre oder Jahrzehnte zurückliegen, die Kondylomen entstehen da nn häufig in Phasen verm inderter lmmunabwehr, z.B. bei Gravidität Stress oder anderen Infektion n. ' Für die High-risk-'l'ypen 16 und 18 gibt es seit 2006 ein e Impfung, di e allen Mädchen vor der Aufnah me von Geschlechtsverkehr empfohlen wird. TfKO - .mpfehlung: 13- 19 Jahre.

Welche Erkrankung ist durch die HPV-Typen 6 und ll b dingt?

Lues Die Syphilis (Lues) ist eine du rch das Spirochäten-Bakterium Trepo nema pallidu m hervorgerufene Geschlechts kra nkh eit (ST D) , die in drei Stadien verläuft. Etwa drei Wochen nach Infektio n tritt eine erosive Entzündung a m äußeren Ge nitale auf (Primäraffekt), mit derbem Randwall (Ulcus durum, Harter Schanker). Zusätzli ch komm t es zu einer regionalen, nicht schmerzhafte n, derben LK-Schweilung (Primärkomplex) . Die klini schen Erscheinungen verschwinden in der Regel nach ca. 6 Wochen.

• Gumm en: knotige Infiltration vo n Haut, Kno chen, Sehnen, inneren Organen, ZNS mit Einschmelzung, bei Ulzeration nach außen tritt ein zähfl üssiges Sekret aus • Gefä ßsystem: in ca. 10% der Fälle luetisches Ao rtenaneurysma, Endarteriitis • ZNS: in etwa 8% Neurolues mit Tabes dorsalis und einer Atax ie als Folge, Erblindung, Taubheit, Hirnn ervenausfallen und Persön 1ich keitsveränderungen (Größenwahn). Die Neurolues wird auch als Quartärstadium bezeichn et und kann bis zu 20 Jahre nac h der Primärinfektion auftreten .

Stadium 2 (Sekundärstadium)

Diagnostik

Nach weiteren sech Wochen kommt es zu einem makulösen, später papulösen Exanthem an Stamm, Hand- und Fuß-In ne nflächen. Die Mundschleimhaut ze igt grau-weißliche Beläge und Erosionen (sog. Plaq ues lisses). Jm Anogenitalbereich treten die hochi nfektiösen Condylomata lata auf. An der Kopfhaut kommt es zur typischen, mottenfraßä hnlichen Alopecia areata.

Neben der Klinik Erregernachweis, z.B. aus dem Primära ffekt oder Condylomata lata, oder serologische Unte rsuchungen (TPHA. VDRL) .

Stadium 1

Stadi m 3 (Tertiärstad·um) Auft reten nach 2- 5 Jahren mit fo lgenden Mani festationen: • Haut: papulom atöses Syph.ilid. Knotige Infil tration des Korium s, z.T. mit Krusten überzogen

Th rapie Mögli chst früh hoch dosierte Penicillin -Gabe, bei oft fehlender Compliance am besten i.m. Unbedingt Partn er mit behandeln . Es besteht ein e anonyme Meldepflicht, bei Therap ieverweigerern auch eine namentliche. Ablauf der Lues in drei Stadien. Meldepflicht bei STD: anonym, nur bei Therapieverweigerern namentlich.

0 Wa ist ein Primärkomplex? 0 Wie können Sie eine Lues nachweisen? 0 Nennen Sie typische klinische Symptome der Lues im Tertiärstadium.

91

16

Gen ita le Infektionen

Gonorrhö Durch GV übertragenen Infektionskrankheit des Genitales. Erreger: eisseria gonorrhoeae. Unterschieden werden: • Untere Gonorrhö: Urethra, Rektum, Barthol ini -Drüsen • Obere Gonorrhö: Zeri:x und Cavum uteris, Adnexe, Peritoneum.

Diagnostik

• Erregernachweis im Abstrich (Spezialnährboden erforderlich) oder aus Blutkultur • Serologischer Antigennachweis. Therapie

Klinik Untere Gonorrhö:

• • • • •

• Druckdolentes Abdomen • Erhöhte Temperatur.

Eitrige Urethritis mit Pollakisurie, Dysurie Eitriger Fluor Schmerzhafter, geröteter Introitus Bartholinitis Stuhl mit Blut und Schleimauflagerungen bei RektumbefalL

Sofortiger Be~inn mit Antibiose: Penicillin oder Cep hal ospo rin. Komplikationen

• • • •

Obere Gonorrhö:

Peritonitis, Gonokokkensepsis Gelenkbefall, insbesondere Kniegelenk Gonorrhoische lridozykl itis, Iritis Außerdem: Pleuritis, Men ingitis, Peri- und Endokarditis.

• Typische Adnexitisbeschwerden

•

0 Welche Komplikationen bei Gonorrhö kennen Siel

--------~~--------------------

92

17

L

Zervixkarzinom

Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

94

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95

Therapie, Prognose, Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

96

17

Zervixkarzinom

Häufigkeit, Risikofaktoren, Stadien Häufigkeit

Nach dem Endometriumkarzinom zweithä ufigs tes Malignom der weiblichen Genitalo rgane. Inzidenz: 13: 100.000, ca. 6.500 Neuerkrankungen in Deutschland pro Jahr. Altersgipfel

• Dysplasie: 25-35 Jahre • Invasives Karzinom: 45- 55 Jahre. Risikofaktoren

• Infekt ion mit Humanem Papilloma-Virus (HPV), insbesondere mit den High -riskTypen HPV 16, 18, 31, 33 und 53 • Häufig wechselnder Gesch lechtspartner • Rezidivierende genitale Infektionen, z.B. Chlamydien , Soor • Rauchen.

Kein Zervixkarziom ohne HPV-Infektion. Stadieneinteilung

96% der Zervixkarzinome sind Plattenepithelkarzinome, der Rest Adenokarzi nome. Vo rstufen: • Dysplasie der Zervix: CIN l oder IJ (zervikale intraep itheliale Neoplasie) • Carcinoma in situ: CIN Ill. Praktisch immer ein Plattenepithelkarzinom (96%).

Tab. 17.1 Stad ieneinteilung des Zervixkarzinoms TNM

FIGO

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

TO

Kein Anhalt für Primärtumor

Tis

0

Tl

94

Beschreibung

Carcinoma in situ Karzinom ist streng auf die Cervixuteri begrenzt. Die Ausdehnung auf das Corpus uterib leibt unberücksichtigt

Tla

lA

lnvasives Karzinom, das lediglich mikroskopisch identifiziert wird. Alle makroskopisch erkennbaren Läsionen - sogar mit oberflächlicher Invasion - werden dem Stadium IB zugerechnet. Die Invasion ist begrenzt auf eine Stroma-Invasion von maximal 5 mm und einer Oberflächenausdeh nung von maximal 7 mm

Tlal

IAl

Gemessene Stroma-Invasion von maximal3 mm in der Tiefe und einer Oberflächenau sdehnung von maximal 7 mm

Tla2

IA2

Gemessene Stroma-lnvasionstiefe von 3- 5 mm bei einer Oberflächen ausdehnung von maximal 7 mm

Tlb

18

Klinisch erkennbare Läsionen , begrenzt auf die Cervixuteri oder subkli nische Läsionen mit größeren Maßen als Stadium lA

Tlbl

IBl

Klinisch erkennbare Läsionen, maximal4 cm

Tlb2

182

Klinisch erkennbare Läsionen, größer als 4 cm

T2

II

Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur Becken wand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina

T2a

IIA

Ohne Infiltration des Parametriums . Infiltration der oberen % der Vagi na

T2b

118

Mit Infiltration des Parametriums, aber kei ne Ausbreitung zur Becken wand

T3

111

Zervixkarzinom brei tet sich bis zur Beckenwand aus und befällt das untere Drittel der Vagina und verursac ht Hydronephrose oder stumme Niere

Tab. 17.1 Stadien einteilung des Zervi xkarzinoms (Forts.) TNM

FIGO

Beschreibung

T3a

lilA

Tumor befällt unteres Drittel der Vagina. Keine Ausbreitung zur Becken wand

T3b

1118

Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus oder verursacht Hydronephrose oder stumme Niere

T4

IV

Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum und/oder überschreitet die Grenzen des kleinen Beckens

T4

lVA

Ausbreitung auf angrenzende Organe des Beckens

T4

IVB

Ausbreitung auf entfernte Organe (Fernmetastasen)

pl1, pl2, ... :pathologische Klass ifika tion, postopera ti ve histopathologische Klassifikation

D Welche Risikofaktoren kennen Sie?

------------------~~----------------------~

Klinik, Diagnostik Klinik Tumor entsteht meist an der Übergangszone (Transformation szone) zwischen vaginal em Plattenepithel und Zylinderepithel aus dem Zervikalkanal. • Kontaktblutungen (Blutung nach Geschiech tsverkeh r) • Azyklische Blutungen • Massive, lebensbedrohliche genitale Blutung bei Arrosion der Arteria uterina • Hydronephrose mit Nierenschm erzen bei Befall der Parametri en mit Ureteraufstau • Hämaturie bei Infiltra tion der Blase oder der Ureteren • Anale Blutung bei Infiltration des Rektums. Diagnostik • Regelmäßige Früh erkennung(-+ Kap. 2) • Gynäkologische Unt rsuchung mit Sp iegeleinstellung und Palpation • Zytologischer Abstri h • Kolposkopie

• Portio-PE bei makroskopisch auffälligen Befund en oder zytologischem Abstrich der Gruppe V nach Papanicolaou (Pap V) • Kürettage bei V.a. intrazervikale Läsion • Konisation bei rezidivierendem Pap IIID, einmaligem Pap IV a oder Pap IVb • Vagino-rektale Narkoseuntersuchung zur Stadienfestlegung bei nachgewiesenem Karzinom • Zystoskopie • Rektoskopie. • Durch Zytologie gute Früherkennung möglich

• CT oder MRT erkennen den Befall der Parametrien schlechter als die Tastuntersuchung in Narkose. Schnittbilddiagnostik ist deshalb obsolet.

95

Zervixkarzinom

17

Therapie, Prognose, Prävention Therapie

Prognose

Stadienabhängig. • Dysplasie, Carcinoma in si tu: Konisation, bei abgeschlossener Familienplanu ng ggf Hys terektomie • pTlal: Hys terekto mi e, bei Kinderwunsch Konisation oder Trachea lektomie (komplette Exzision der Zervix) • pTlb bis pT2b: Operation nach WertheimMeigs (Hys terektomie, Entfernen der Para metrien bis zur Beckenwa nd , Resektion des oberen Scheidendrittels, pelvine und ggf. paraaortale Lymphadenektomie) • pT3: primäre kombinierte Radiatio (perkutan sowie intravaginales und intrakavitä res Afterloading), häufig in Kombination mit platin haltiger Chemotherap ie als Radi o-Sensitizer • pT4: symptomatische, palliative Behandlung.

Die Prognose ist ab hängig vom Tumorstadi u m ( ~ Ta b . 17.1) und vom LK-Status: • LK tumorfrei: 5-JÜR 60% • LK befallen: 5-JÜR 20- 30%. Prävention

• Regel mäßige Früherkenn ung mit zytologischem Abstrich und Kolposkopie • Impfu ng gegen die HPV 16 und 18, die 80% der In fektionen ve rursachen. Möglichst vor dem ersten GV • Sexualhygiene, Verwendung von Kondom e n Auch nach Impfun g gegen HPV ist eine regel- · mäßige Früherkennung notwendig, da die Imp fung nu r gegen die Virustypen, die 80% der Vin tsinfekt ionen verursachen, wirksam ist.

• In den Frühstadien operative Therapie • In den Spätstadien primäre kombinierte Radiatio .

•0

Was empfehlen Sie einer Patientin mit einem zytologischen Abstrich der Gruppe Pap IIID?

0 Beschreiben Sie die typische Therapie eines Zervixkarzinoms im Stadium T2a. 0 Warum erfolgt eine Strahlentherapie beim Zervixkarzinom häufig in Kombination mit einer Chemotherapie? 0 Werden bei einer Operation nach Wertheim-Meigs die Ovarien entfernt? 0 Welche Zielgruppe sollte gegen HPV geimpft werden?

96

18

Korpuskarzinom, Endometriumkarzinom

Häufigkeit, Morphol ogie, Risikofaktoren, Stadieneinte ilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

98

Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99

Therapie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

18

Korpuskarzinom, Endometrium- karzinom

Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung Häufigkeit und Altersverteilung

Risikofaktoren

Etwa 10% der Malignome der Frau sind Korpuskarzinome, mit leicht zunehmender Tendenz in den westlichen Jndustrienationen. In Deutschland rechnet man mit etwa 11.000 Neuerkrankungen pro Jahr. Der Altersgipfel liegt bei 55-60 Jahren. Nur 15% der Betroffenen sind jünger als 50 Jahre.

Die meisten Endometri um karzino me sind östro genabhängig. Eine andauernde Östrogendominanz führt zur Proliferation der Sch leimhaut, einer adenomatösen Hyperplasie mit oder ohne Atypien als Präkanzerose, und zum Karzinom . Wichtige Ris Lkofakto ren sind: • Späte Menopause • Häufige anovulatori ehe Zyklen, z.B. bei Follikelpersistenz • Adipositas : hohe Östrogenspiegel durch hohe Aromaraseaktivität im Fettgewebe • Alleinige Östrogeneinnahme, z.B. im Rahmen der postmenopausalen Hormonsubstitution • Östrogenprodu zierende Ovarialtumoren, z.B. Gran ulosazelltumoren • Hypertonus • Diabetes mellitus .

Das Korpuskarzinom betrifft fast ausschließlich ältere Frauen (postmenopausal).

Morphologie und Wachstumsmuster Man unterscheidet heute zwei Formen: I. Den östrogenabhängigen Typ I 2. Den eher aggressiveren, östrogenunabhängigen Typ II, der vorwiegend bei Frauen vo r der Menopause auftritt. Die unterschiedlichen histologischen Typen sind aus -+ Tabelle 18.1 ersichtlich. Das Endometriumkarzinom, besonders Typ J, metastasiert eher pät und dann meist nur lym phogen in die pelvin en und paraaortalen LK. Auch Tuben - (ca. 7%) und Ovarialmetastasen (ca. 3%) kommen vor. Ebenso können sich vaginale Metastasen in den paraurethralen Drü en im kaudalen Scheidendrittel finden. Bei Durchbrechen des Karzinoms durch alle Myometriumsschichten und dieSerosa kommt es zur intraperitonealen Metastasierung, ähnlich wie beim Ovarialkarzinom (-t Kap. 19). Tab. 18.1

98

Meist durch Östrogendominanz bedingt.

Stadieneinteilung

Die Stadieneinteilung hat sich zum 1.10.2010 geändert: • Das Stadium pTlc i t entfallen • Die früheren Stadien [a und lb wurden zusammengefasst zu Ia • Aus Ic wurde Ib.

Hi stologie des Endometriumkarzinoms

Histologie

Häufigkeit

Morphologie

5-JOR

Adenoka rzin om

60%

• Gute Differenzierung, Gl • Vermehrt solide Anteile, G2 • Undifferenziert, G3

• 89% • 85% • 33%

Adenokankroi d, -akanthom

21%

Drü sige Komponenten nebe n reifen Plattenepithe lm etap lasien

73%

Adenosqua mö ses Ca. 7%

Gleichzeitig drüsige und plattenep ith e liale Karzinoma nteile aus einer Meta plasie

50%

Klarzelliges Ca.

6%

Zellen mit du rchsichtigen Zytoplasma

35%

Papilläres Karzinom

5%

Strake Drü se nbildung

50%

Tab.1B.2 Stadieneint eilung des Korpu skarz in oms

Stadium

Beschreibung Karzinom auf das Corpusuteri oder auf die zervikalen Drüsen begrenzt

• Ia

Befall des Endometriums oder der inneren 50% des Myometriums

• lb

Befa ll de r äuße re n 50% des Myometriums

II

Infiltration de s Zerv ix-Stromas

III

Au sbreitung über den Uterus hinaus ins kleine Becken

• lila

Befa ll von Uterusse rosa und/oder der Adnexe

• lllb

Befall der Vagina und/oder der Parametrien

• lllc

Befall der pelvinen und/oder para aarta ten LK

- lllcl

Pos itive pelvine LK

- lllc2

Positive paraao rtale LK

IV

Be fall der Nachbarorgane oder Fernmetastasen

• IVa

Infiltra tion von Blasen - und/oder Rektumschleimhaut

• lVb

Fernm etasta se n und/oder intraperitoneale Metastasierung und/oder Befall der inguina len LK

0 Ab welchem Stadium hat der Tumor den Uterus und die Zervix überschritten?

Klinik, Diagnostik Klin ik Das Endometriumkarzinom 1mcht sich durch Blutungsstörungen in den meisten Fä llen früh bemerkbar. • Postmenopausale Blutung. ln bi zu 30% durch Endometriumkarzinom ve rur acht, Abklärung durch Hys teroskopi und Kürettage ist obligat • Metrorrhagien (Zw ischenblutunge n) b i Frauen < 35 Jahren • Prä- oder postmenstrueHc Schmierbl utu ngen • Blutige r oder föt ider vagi naler I~ l uor • Eitriger zervikaler Fluor. DurchBlutungsstöru ngen, v.a. postmenopausale Blutu11gen, oft früh erkannt. ln fortg chritten n ' ladien: • Unt erbau hs hmerze n • Gewi htsvcrlu r • Dysurie, Hämaturie • Obstip atio n.

Diagnostik Neben der ausfüh rlichen Anamnese und den klinischen Symptomen: • Spiegeleinstellung: - Vaginaler oder zervikaler Fluor - Blutung aus dem Zervikalkanal - chwellung im distalen Scheidendrittel paraurethral - Exophytisch wachsendes Karzinom • Sonografi e, insbe an dere die Höhe des Endometriums. Über 5 mm postmenopausal gilt als su pekt • Doppler-Sonografie: vers tärkte Durchblutung des Endometriums postmenopausal • Hysteroskopie: direkte Betrachtung des Endometriums • Kürettag :als fraktionierte Kürettage wird zunäch t Material aus der Zervix, dann aus d m orpu uteri gewonnen, und histologi h un tersu ht. B i na hgewiesenem Karzinom sollten zum Staging Zystoskopie und Rektoskopie erfolgen.

18

Korpuskarzinom, Endometrium- karzinom

•

0 Was empfehlen Sie einer Patientirr mit einer postmenopausalen Blutung? 0 Welche Staging-Untersuchungen sind bei einem Endometriumkarzinom sinnvoll?

Therapie, Prognose Therapie

Die Stadien I-IIIa werden grundsätzlich operativ unter einem kurativen Ansatz beha ndelt. Auch in den Stadien lllb und IVa sollte eine Tumorreduktion angestrebt werden. • Stadium Ia Glund G2: totale Hysterektomie mit Adnexektomie • Stadium Ia G3, lb: totale Hysterektomie mit Adnexektomie und Lymphadenektomie • Stadium II: erweiterte radikale Hysterektomie wie beim Zervixkarzinom (OP nach Wertheim-Meigs, ~Kap . 17) mit Adnexektomie und Lymphadenektomie • Stadium III: totale Hysterektomie mit Adnexektomie, Lymphadenektomie, Omentektomie, ggf. Kolpektomie.

Therapie: operativ, in vielen Fällen anschließend Radiatio. Die Indikation zur adjuvanten Strahlentherapie - perkutan, als Brachytherapie intravaginal oder als Kombination aus beiden Verfahren _ wird heute eher großzügig gestellt. Nur im Stadium Ia Gl erfolgt keine Radiatio. Eine Chemotherapie kommt nur bei fortgeschrittenen, inoperablen Stadien zum Einsatz allerdings mit geringen Erfolgsaussichten . ' Prognose Die Prognose ist abhängig vom Stadium, dem histologischen Typ, dem Alter der Patientirr und dem LymphknotenbefalL

Tab. 18.3 Prognose des Endo metriumkarzi noms. Nach Morrow PC, Gyneco l. 1991; 40: 55 - 65 Tumorausdehnung/Charakteristika

5-JOR

Grading G3

60%

Infiltration der äußeren Myometriumhälfte

64%

Lymphangiosis carcinomatosa

64%

Mikroinvasio n der Zervix

95%

Alter> 71 Jahre

64%

Alter< 51 Jahre

95%

Pos itive paraaortale LK

42%

Positive pelvine LK

65%

Adnexbefall

59%

Positive Peritonealzytologie

74%

0 In welchen Fällen ist bei einer Patientirr mit einem Endometriumkarzinom eine Operation nach Wertheim-Meigs sinnvoll?

0 Wie beurteilen Sie die Prognose des Endometriumkarzinoms insgesamt?

100

19

Ovariall<arzinom

• Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Klinik, Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Therap ie, Prognose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

19

Ovarialkarzinom

Häufigkeit, Morphologie, Risikofaktoren, Stadieneinteilung Häufigkeit und Altersverteilung

Lebensaltern , auch schon vor der Pubertät, auf-

Mit etwa 15% der weiblichen Genitaltumoren ist das Ovarialkarzinom die dritthäufigste Tumorentität. Insgesamt macht das Ovarialkarzinom 4% der Malignome bei Frauen aus. In Deutschland rechnet man mit etwa 9.800 Neuerkrankungen pro Jahr. Das Lebenszeitrisiko für ein Ovarialkarzinom liegt bei ca. 1,7%. Auch wenn der Altersgipfel bei 60 - 65 Jahren liegt, können maligne Ovarialtumoren in allen

treten.

Auftreten in allen Altersstufen möghch, Altersgipfel zwischen 60 und 65 Jahren. Morphologie

Ca. 90% de r malignen Ovarialtumoren sind Karz in ome, also vom Epithel , in der Regel dern

Tab.19.1 Stadieneinteilung de s Ovarialkarzi nom s TNM

FIGO

Tl

5-JÜR Tumor auf d 1e Ovanen beschrankt

Tla

Ia

Tu mor auf ein Ovar beschränkt, kein Aszites

Tlal

Ia

Kapsel in ta kt, kein Tu mor auf der Ovaroberfläche

Tla2

Ia

Kapsel rupturie rt oder Tumor auf der Ovaroberfläche

Tlb

lb

Beide Ovarien befallen, kein Aszites

Tlbl

lb

Kapse ln intakt, kein Tumor auf der Ovaroberfläche

Tlb 2

lb

Eine oder beide Kapseln rupturiert oder Tumor auf einer ode r beiden Ovaroberflächen

Tlc

lc

Tumor auf ein oder beide Ovarien beschränkt, As zites oder Peritonealspü lung mit ma lignen Zellen

T2

II

Tumor einer oder beider Ovarien, Ausdehnung auf das kleine Becken beschränkt

T2a

I Ia

Befall von Uterus und/oder Tuben, kein Aszites

T2b

llb

Befall anderer Organe des kleinen Beckens, kein Asz ites

T2c

llc

Befall von Organe n des kleinen Beckens, Aszltes oder Peritonealspü tung mit malignen Ze llen

T3

III

Tu mor in einem oder beiden Ova ri en, intrape ritoneale Metastasen außerhalb des kleinen Beckens und /oder retroperitoneale LK-Metastasen, Befall von Omenturn majus oder Dünndarm

lila

Ausschließlich mikroskopische Meta stase n außerhalb des kleinen Beckens

ll lb

Metastasen bis 2 cm Größe außerhalb des kleinen Beckens

lllc

Metastasen> 2 cm außerhalb des kleine n Beckens oder retroperiton ea le LK-Metastasen

IV

Fernmetastasen* außerha lb der Bauchhöhle (z.B. intrahepatische Metastasen, Pleuraerguss, Einbruch in Blase od er Darm)

Ml

NO Nl

70%

45%

20%

5%

kein Anhalt für Befa ll der regionären LK Befall regionärer (iliaka ler oder paraa ortaler) LK

*Ovarial-Ca. metastasieren vorwiegend diffus intraperitoneal. Die häufigsten hämatogenen Fernmetastasen find en sic h in Lunge (15%), Leber (10%), Ske lett (2 %) und Gehirn (2°/o).

102

Peritoneum viscerale, ausgehend. Deutlich seltener kommen bösartige Tumoren von anderen Strukturen des Ovars ausgehend vor, z.B.: • Keimstrangtumoren : Gran ulosa- und Thekazelltumoren, Androblastome, Sertoli -LeydigZell-Tumoren. Oft hormonbildend mit entsprechender Virilisierung oder Blutungsstörungen • Keimzelltumoren: Dysgerminom, Dottersacktumor, Chorionkarzinom, Teratom • Gonadobla tome: Zellen der Keimleiste. Sehr selten • Bindegewebige Tumoren: Fibrome. Man geht heute davon aus, dass etwa 25% der Ovarialkarzinome Metastasen sind. Häufig von gastrointestinalen Karzinomen (KrukenbergTumor beim Magenkarzinom, Kolonkarzinom, Pankreaskarzinom), aber auch von Mamma-, Endometrium- und Bronchialkarzinomen. Die Ausbreitung des Ovarialkarzinoms geschieht überwiegend intraperitoneal mit Tumorabsiedlungen im Douglas-Raum, dem großen Netz, im Bereich der Zwerchfell kuppe], der Serosades Darms und der Mesenterialwurzel.

Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen: • Kinderlosigkeit • Hoher sozialer Status • Weiße Hautfarbe. Kaum Ovarialkarzinome im asiatischen Raum • Andere Malignome, insbesondere das Mammakarzinom • Genetische Disposition, z.B. BRCA-l- und -IIMutationen. Da man davon ausgeht, dass die Ovulationen mit ständigen Reparaturvorgängen am Epithel das Risiko erhöhen, führen alle Faktoren, die die Anzahl der Ovulationen herabsetzen, zu einer Risikoverminderung, wie: • Langjährige Einnahme von Ovulationshemmern • Späte Menarche • Frühe Menopause • Multiparität • Lange Stillzeiten. Stadien ei nteilu ng

Die Stadieneinteilung erfolgt in der Regel nach dem Operationssitus bei der Primäroperation.

Neben den Karzinomen (80%) kommen auch Keirnstrang-, Keimzell- und Stromatumoren vor.

•

0 Welche Risikofaktoren für Ovarialkarzinome kennen Sie?

--------------------------~--~

Klinik, Diagnostik Klinik Da Ovarialkarzinome in der Regel keine Frühsymptome machen, werden 70% der Patientinnen erst im Stadium FIGO III und IV erkannt. Probleme treten oft erst auf, wenn die Nachbarorgane verdrängt oder eingeengt werden: • Zunahme des Bauchumfangs, meist durch Asziles, bei gleichzeitiger Kachexie • Obstipation • Pollakisurie • Diffuse Unterbauchschmerzcn, Druckgefühl • Bei Stieldrehung: akute Abdomen

• Postmenopausale Blutung oder Virilisierung bei hormonproduzierenden Ovarialtumoren • Zyklusunregelmäßigkeiten • Fieber, Leukozytose bei TumorzerfalL Bei hormonproduzierenden Tumoren sind die Hormonwirkungen manchmal die Erstsymptome: • Androgenisierung: Androblastome, Sertoli Leyd ig-Zell -Tumoren • Zyklusstörungen, postmenopausale Blutung n: ranulosa- und TI1.ekazelltumoren. Hohes Östrogen, niedriges F H im Serum.

103

19

Ovarialkarzinom

Diagnostik D.ie Palpation ist häufig nur sehr eingeschränkt möglich, die Vergrößerung der Ovarien lässt sich erst bei einer deutlichen Größenzunahme ertasten. Gelegentl ich sind im Douglas-Raum feinknotige Befunde palpabel, die Metastasen entsprechen können . Größere Befunde si nd bei der gynäkologischen Tastuntersuchung häufig gar nicht zu erreichen, da sie außerhalb des kleinen Beckens liegen.

• Klinische Aszires-Prüfung • Sonografie: Größe, Form und Struktur der Ovarien lassen sich abgren ze n. Folgende Befunde sprechen für ein Malignom: - Aszites - Inhomogene Bi nnenechos - Zystisch -solide Befunde - Unregelmäßige Oberfläche - Hypervaskularisation (Doppler-Untersuchung) • Auffällige Befunde im Douglas-Raum .

•

0 Welche Ovarialtumoren sind häufig mit einer Androgenisierung verbunden? 0 Welche klinischen Zeichen bei Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom kennen Sie?

Therapie, Prognose Therapie Wie bei allen Malignomen ist auch die Therapie des Ovarialkarzinoms prinzipiell stadienabhängig, allerdings über weite Teile der Stadien gleich. Operativ: im Vordergrund steht die operative Behandlung mit möglichst makroskopisch kom pletter Entfernung aller Tumorherde in traperitoneal. Dies beinhaltet in der Regel: • Adnexektomie beidseits • Hysterektomie • Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie • Resekti.on des Omenrum majus • Ggf. Deperitonealisierung im kleinen Becken • Ggf. Darmresektionen, häufig mit Anlage eines Anus praeter. Lediglich bei einseitigen Befunden, mit: intakter Kapsel (Stadium T!al, in der Regel Zufallsbefunde) kann bei bestehendem Kinderwunsch eine einseitige Adnexektomie durchgeführt werden. Nach der operativen Therapie schließt sich eine Polychemotherapie mi.t Taxol und platinhaltigen Chemotherapeutika (Cisplatin, Carboplatin) über sechs Zyklen an.

Keimstrangtumoren werden wie ein Ovarialkarzinom behandelt. Keimzelltumoren sind oft nur einseitig und können durch die einseitige Adnexektomie operativ behandelt werde n. Dysgerminome sind strahlensensibeL Maligne Teratome sind nicht strahlensensibel, sprechen aber dafür meist gut auf eine Chemotherapie an. Chorionkarzinom -+ Kap. 6.

Prognose Da die meisten Ovarialkarzinome erst sehr spät entdeckt werden, ist die Prognose insgesamt sehr schlecht. Von entscheidender Bedeutung ist die Rad ikalität der Erstoperation. Insgesamt liegt die 5-JÜR < 25%.

• Die Prognose ist aufgrund der oft schon weit fortgeschrittenen Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnosestellung schlecht • Entscheidend für die Überlebensrate ist die Radikalität der Erstoperation.

D Was empfehlen Sie einer Patientin mit einem Ovarialkarzinom nach der Primäroperation? 0 Welche Ovarialtumoren gelten als strahlensensibel? 104

/ - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - -- -- -- - - -

20

Gutartige gynäkologische Erkrankungen

Myome ..... . . . .. . ... . ..... . ..... ... ... . .... . ... . .......... .. .. . ....... 106 Endometriose..... . ... .. ... . ...... . .... . ... .. .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 PCO-Syndrom . . . . ....... ... . ..... . _.... .. ... . .. ... . ............. . ...... 108 • Dermoidzyste, Teratom ...... ....... ... _. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

20

Gutartige gynäkologische Erkrankungen

Myome Gutartige Muskelgeschwülste des Myometriums, oft multipel auftretend. Ca. 40% aller Frauen im Alter von 40 Jahren haben mehr oder weniger große Myome. Da Myome durch Östrogene im Wachstum stimuliert werden, wachsen sie bis zur Menopause, um danach wieder kleiner zu werden.

Subserös - --

• Myome sind die häufigsten gutartigen Tumoren im Genitalbereich • Das Wachstum wird durch Östrogene stimuliert.

Klinik

Etwa 25% der Patientinnen mit Myomen sind symptomfrei. Die Beschwerden richten sich nach der Größe und der Lokalisation der Myome: • Subseröse Myome: bei der Palpation runde, bewegliche meist kaum schmerzhafte Knoten in Verbindung zum Uteru . Bei Stieldrehung: akutes Abdomen • Intramurale Myome: bei der Tastuntersuchung unregelmäßig vergrößerter Uteru . Hypermenorrhö, evtl. mit konsekuti ver Anämie, Menorrhagie und Dysmenorrhö. • Submuköse Myome: Hypermenorrh ö, Menorrhagie, gelegentlich kommt es zur Expression des Myoms aus dem Zervikalka nal (Myom in statu nascendi). Das wichtigste diagnostische Hilfsmittel ist der Ultraschall, bei große n Befunden auch als Abdo minalschall.

•

Abb_ 20.1 Ute ru s myom atosu s mi t verschiedenen Myomlokali sationen [A 400]

Therapie Operat ~v kommen Myomenukleation (laparoskop isch oder per Laparotomie) oder Hysterektomie in Frage • ~ls medikamentöse Behandlung ist eine zyklische Gestagenga be oder ein gestagenbeton ter ÜV11lationshemmer mögl ich • Nur zur Verkleinerung vo r geplanten operativen Eingriffen können GnRH -Analoga ("chemische Kastration", reversibel) über 3-6 Monate eingesetzt werden. Achtu ng: Gefahr der Osteoporose .

•

0 Welche Behandlungsmöglichkeiten bei Myomen kennen Sie?

106

Endometriose Die Endometriose ist eine Erk rankung, bei der sich das Endometrium außerhalb des Cavum uteri befindet. Dieses reagiert auf die hormonellen Stimuli gena uso wie das normale Endometrium mit Proliferation und Sekretion. Etwa 4% der Frauen im geschlechtsreifen Alter ind betroffen. Formen • Endometriosis genitalis interna: Einwachsen von Endometrium inseln in die Uteruswand (Adenomyosis uteri) oder in die Tubenwand (Salpingitis isthmi ca nodosa) • Endometriosis genitalis externa: Herde an Ovarien (sog. "Schokoladenzysten", da sich das "falsche Menstruationsblut" mangels Abfluss staut und eindickt), an der Vagina, Vul va, Perineum, Douglas-Raum oder Lig. rotunda • Endometriosis extragenitalis: Herde im gesamten ßauchraum, oder - selten - extrape ritoneal: Nabel, Lunge, Gehirn, Darm, Harnbla e.

Zur Entstehung der Endometriose gibt es verschiedene Theorien: • Embryonale Anlagestörung bei der Entwicklung de r Genitalorgane • Verschleppung von Endometrium-Zellen bei der Menstruation in Vulva, Vagina, Tuben, Ovarien, Peritoneum • Lymphogene und/oder hämatogene Streuung in Lunge oder Gehirn • Iatrogene Verschleppung bei intrau terinen Eingriffen, z.B. bei einer Sectio caesarea, Myomenuklea tion oder Kürettage.

Kli nik

Im Vordergru nd stehen zyklusabhä ngige Schmerzen, wobei die Beschwerden oft 2-3 Tage vor Beginn der eigentlichen Menstruation einsetze n. Wenn die Endometrioseherde Anschluss an ein Hohl organ bekommen, können zyklische Blutungen auftrete n: Makrohämaturie, Hämoptoe, blutige Stüh le. Die tubare Endometri.ose ist eine der häufigsten Sterilitätsursachen. Die Endometriose ist eine häufige Sterilitätsursache. Diagnostik

fe nach Lokalisation können bei der gynäkologischen Untersuchung ggf. bläulich schimmernde, druckschmerzhafte, meist 5- 8 mm große Knötchen entdeckt werden. Allerdings spielt die diagnostische Laparoskop ie bei der Diagnosestellung die entscheidende Rolle: Hier können ggf. gleich Biopsien zur histologischen Sicherung genommen werden. Therapie je nach Ausprägung der Befunde und der Beschwerden meist Versuch der operativen Entfernung oder Koagulation, z.B. Japaroskopisch. Endokrine Therapie bei ausgedehnten Befunden mit GnRH -Analoga über 3- 6 Monate. Dadurch en tfä llt fü r die Zellen der hormonelle Stim ulus. ln der Schwangerschaft und Stillzeit kommt es oft zum Verschwinden der Endometrioseherde. In der Postmenopau e treten sie, bedingt durch den HormonmangeL nicht mehr auf.

•

0 Was ist eine Endometriose? Wie kann sie entstehen? Wie kann sie behandelt werden?

107

20

Gutartige gynäkologische Erkrankungen

PCO-Syndrom Das Syndrom der polyzystischen Ovarien (PCO, oder Stein-Leventhal-Syndrom) ist gekennzeichnet durch : • Multiple, am Ovar perlschnurartig aufgereih te Zysteb en (Sonografie) • Vergrößerung der Ovarien auf das 2- bis 5-fa che • Hyperandrogenämie mit Virilisierung • FSH erhöht • Adipositas • Hyperinsulinämie • Oligo- oder Amenorrhö • Steril ität.

Das PCO ist gekennzei.chnet durch Adipositas, Amenorrhö, Virilisierung und Sterilität.

Therapie • Kein Kinderwunsch: Ovulatio nshemmer mit An tiandrogen • Bei Ki nderwunsch: - Gewich tsreduktion, Metformi n - hormon ell e timulation der Hypophyse, z.B. mit Clomifen - Elektrokoagu lation der Ovaroberfläche oder sog. "Laserdrilling", bei dem mit Laser 1520 Stanzlöcher in das Ovar gesetzt werden .

•

0 Nennen Sie die Therapiemöglichleiten beim PCO.

Dermoidzyste, Teratom Häufigster gutartiger Keimzelltumor des Ovars, meist bestehend aus allen drei Keimblättern. Es können alle Gewebearten des Körpers vo rhanden sein, z.B.: • Komplette Zähne, Knochenfragmente • Sch ilddrüsengewebe, ggf. mit Hyperthyreose. Sog. Struma ovarii • Nervengewebe • Haut mit Haaren und Anhangsdrüsen. Die e produzieren Talg, führen zum typischen makroskopischen Bild; deswegen auc h Dermoidzyste. Diagnostik

Wird mei t als Zufa llsbefund bei der Palpation oder der Sonografie oder auch bei Abdomen -

•

0

108

Was ist eine Struma ovarii?

Übers ichtsaufnahmen ("Zahn im Unterbauch") au and eren Gründen erhoben. Teratome können alle im Körper vorkommenden Gewebearten enthalten.

Therapie Laparoskopische Ausschälung der Dermoidzys te, möglichst: ohne Ruptur der Kapsel. Bö artige Formen sin d zwa r selten, dann abe r als hochmaligne einzustufen.

21

Mammal<arzinom

• Epidemiologie, Risikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Formen des Mammakarzinoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 0 Klassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 5 Nachsorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

21

Mammakarzinom Epidemiologie, Ris ikofaktoren

Mit etwa 25% der malignen Erkrankungen der Frau stellt das Mammakarzinom den häufigsten Tumor dar. Etwa jede neunte Fra u erkra nkt in Deut chland im Laufe ihres Lebens an einem Mammaka rzinom. Ca. 60.000 Ne uerkrankun gen pro Jahr. Auch bei Mä nn ern können, wenn auch extrem selten, Mammakarzinome auftreten. Das Mammakarzinom ist der häu figste bösartige Tumor der Frau. Die wichtigsten Risikofaktoren -+ Tab. 21.1. Ein besonders hohes Risiko liegt bei einer BRCA-l- oder -!I-Mutation und bei einer fam iliären Belastung vor. Die Altersvertei lung zeigt einen Anstieg vo m 20. bis 40. LJ, danach ein Plateau und einen zweiten Anstieg in der Postm enopause .

Tab. 21.1 Risikofaktoren für di e En twi cklu ng ei nes Mammaka rzinoms -

Risikofaktor

Relatives Risiko

Mutatio n des BRCA1- oder -II -Gens

10

Verwandte 1. Gra des mit Mamma-Ca.

5

Menarche vor 12. LJ

2, 5

Menarche nach 17. LJ

0, 3

Nullipara

3

Stillen >4 Wochen

0,3 - 0,5

Menop ause vo r 45. LJ

0,5

Menopause nach 55. LJ

2

Adipositas

3-8

Mamma-Ca. der kontralateralen Brust

1,5- 4

Endomet riu m-Ca .

1,5

Ova rial-Ca .

3-4

Kotorekta les Ca.

1,2

•

0 Welche Angaben können Sie zur Häufigkeit des Mammakarzinoms machen?

Formen des Mammakarzinoms Histologisch und kl inisch sind fo lgende l~ o rm e n zu unterscheiden: • Duktales Carci noma in situ (D l ): Präkanzerose. fällt in der Mammografie meist durch gruppierten Mikrokalk auf • Invasiv-du ktale Karzi nom : mit ca. 80% der inva iven Karzinome häufigs te J~ orm. Ka nn mit einer intraduktalen Komponente vergesellschaftet sein • Morbu s Paget: mamillennahes, invasiv dukta les a. mit intraderma ler Ausbreitung. Klin ik: schuppendes Ekzem im B rei h der Areola • arcinoma lob ttlare in itu ( LJ S): Präkanzerose. Mammagrafisch und sonogratis h oft nur ·ehr s hwer zu erkennen 110

• Jnvasiv-lobuläres Karzinom: ausgehend von den Drüsenläppchen. Kommt oft beidseitig vor • Mu zinöses Karzino m: chleimb ildend. Meist sehr aggres iver Tumor mit insgesamt schlechter Progno e • lnflammatori sches Karzinom: zusätzliche Entzünd ungskom ponent 111 it Lympha ngiosis carcinomatosa. Sc hl echte Prognose. 111erapie: präopera tive (neoadjuvante) hemotherapie. Weitere, rein histol ogis h zu rfassen de Kriterien sind: • .rading: Grad der Di ll renzierung d s Karzinoms - , I : gut differenziert. Morphologisch noc h

sehr ähnlich dem ursp rü nglichen I rü ·engewebe

- G2: mäßig differenziert - G3: entdiffe renziert, hohe Malignität • Hormonrezep toren: - Östroge nrezeptor - Progesteronrezep tor • Morphologische Marker: - HER2/ neu-Überexpression: - Prognosefaktor: bei Überexpression schlechtere Prognose

- Prädiktiver Faktor für das An sprechen einer Antikörper-Therapie mit Trastuzu mab (Herceptin ) oder Laptinib (Tyverb ) - Ki 67: immunologischer Marker für die Proliferationsakti vität - PAI-1/uPA: Prognosemarker bei nodal nega tiven Patientinnen. Kann ggf. zur Indi kationsstellung einer Chemotherapie herangezogen werden.

0 Was ist der Morbus Paget?

Klassifikation Bei der TNM-Klassifikation ist die präoperative, klinische Einteilung von der postoperativen, histologisch gesicherten Einteilung zu unterschei-

den. Die postoperative Klassifikation wird deshalb mit dem zusätzlichen Buchstaben "p" gekennzeichnet, z.B. pTlb, pNO.

Tab. 21.2 TNM -Ki assifi kation des Mamm akarzi nom s

Klinische Klassifikation*

Postoperative Klassifikation

T-Kiassifikation

TO

Ke in Anhalt für Primärtumor

Tis

Carcinoma in situ (duktal oder lobulär) Morbus Paget der Mamille ohne weiteren Tumor

T1

Tumor maximal 2 cm

Tla

Keine Fixierung an Pektoralisfas zie oder Muskel

pT1a

:5 0,5 cm

T1b

Mit Fixierung an Pektoralis- pT1b faszieode r Muskel

:5 1,0 cm

pT1c

:52 cm

T2

Tumor :5 5 cm

T2a

Ohne Fixi erung an Pektoralisfaszle oder Muskel

T2b

Mit Fixierung an Pekt oralisfaszie oder Muskel

T3

Tumor> 5 cm

T3a

Ohne Fixierung an Pektoralisfaszie oder Muskel

T3b

Mit Fixierung an Pektoralisfaszie oder Muskel

T4

JederTumor mit direkter Infiltration von Brustwand oder Haut (Brustwand ... Rippen), lnte rko stalmuskulatur, M. serratus ant., aber nicht M. pectoralis

T4a

Mit Fixi erung an der Brustwand

T4b

Mi t Hautödem (Apfel sinenhaut), Ulzerat ion oder Hautm etastase der ip silat eralen Bru st

111

21

Mammakarzinom

Tab. 21.2 TNM -Klass ifi kation des Mammakarzi no ms (Forts.) --

-

Klinische Klassifikation*

-

Postoperative Klassifikation

T4c

a und b gememsam

T4d

lnflammato risches Karzinom

Tx

Primärtumor kan n nicht beurteilt werden

. . N -Kiassifikation :~,.-' ~· .... '

.

· ·

' '

·

.

.

NO

N1

N2

Metast ase(n) in beweglichen ipsilateralen axill ä· ren LK

Metastase(n) in ip sila tera len axi llären LK, untereinander oder an andere Strukturen fixiert

···

.

'•

~~

.'

· .

~

;.:-·~

· ·

pNO

Keme reg1onaren LK-Metastasen, auch isolierte Tumorzel len (ITC) in regionärenLKwerden als NO klassifiziert

pN1mi

Mikrometastase(n) (> 0,2 mm aber < 2 mm)

pN1

Metastase(n) in 1- 3 ipsilateralen axillären LK und /o der ipsila teralen LK entlang der A. mammaria inte rnami t mi kros kopischen Metastase(n), nachgew iesen durch Untersuchung des Sentinei-LK, aber nicht klinisch erkennbar**

pN1a

Metastase(n) in 1- 3 ax illären LK, zumindest eine Metastase> 0,2 cm

pN1b

LK entlang der A. mammaria internamit mikroskopischen Metastase(n), nachge wiesen durch Unters uchung des Sentinei-LK, aber nicht klin isch erkennbar**

pN1c

Metastase(n) in 1- 3 axillären LK und in LK en tl ang der A. mammaria internamit mikroskopischen Metastase(n), nachgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-LK, aber nicht k linisc h erkennbar* (be i > 3 befallenen ax illären LKwerden die A.-mammaria-interna-LK als pN3b klass ifiz iert)

pN2

Metastasen in 4-9 axi ll ären LK oder in klinisch erkennbaren** LK entla ng der A. mammaria interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer ax illärer LK-Metastasen

oder in klinisch erkennbaren ip si latera len LK entl ang der A. mammaria Interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer axi ll ärer LKMetastasen

112

N2a

Metastase(n) in ipsi latera len ax ill ären LK, unterein ander oder an andere Strukturen fixiert

pN2a

M etastasen in 4- 9 ax ill ären LK zum in dest ein e Metastase> 2,0 mm

N2b

Metastase(n) in klinisch erkennbaren ipsilateralen LK entlang der A. mam mari a inte rna in Abwesenheit klinisch erke nnbarer axil lärer LK-Meta stasen

pN2b

Metastase(n) in klinisch erken nbaren** LK ent lang der A. mammaria interna in Abwesenheit klinisch erkennbarer axillärer LK-Metas tasen

Tab. 21.2 TNM· Kiassifikation des Mamma ka rzin oms (Forts.)

Klinische Klassifikation*

Postoperative Klassifikation

NJ

Metastase(n) in ip sila tera- pN3 ten in fra ktav ikulären LK mit oder ohne Bete iligung der axiltären LK oder in klin isc h erk en nb aren ip silaterale n LK entlang der A. mammari a interna in Anwesenheit klinisch erkennba re r axillä rer LK-Metastasen oder Metastasen in ipsilateralen Su praklavikulären LK mit oder ohne Beteiligung der axilläre n LK ode r der LK entlang der A. mammaria in te rna

Metastasen in 10 oder mehr ipsilateralen axillären LK oder in ip silate ralen infraklaviku lä ren LK oder in klinisch erkennbaren** ipsila t eralen LK entlang der A. mammaria interna in Anwesenhei t vo n mind . einer axi llä ren LK-Metastas e oder mehr als 3 axilläre LK-Metastasen mit klinisch nicht erkennbaren, nur mikroskopisch nachweisbaren Metastasen in LK entlang der A. mammaria interna oder Metastase (n) in Su pra klavikulären LK

NJa

Metastase(n) in ipsilateralen infraklavikulären LK

pN3a

Metast asen in 10 ode r mehr ipsil ate ralen axillären LK, mind. eine > 0,2 cm oder in ipsil ate ralen infraklavikulären LK

N3b

Metastase(n) in ip silate ralen LK entlang der A. mammaria interna in Anwesenheit klinisch erkennbarer axillärer LK-Metastase n

pN3b

Metastase(n) in kli nisch erkennbaren* LK entlang der A. mamma ria interna in Anwesenheit von mind. einer axi llären LK-Metastase oder Metastase n in mehr als 3 axillären LK und in LK entlang de r A. mammaria interna nac hgewiesen durch Untersuchung des Sentinel-LK, aber nicht kli nisc h erkennbar**

N3c

Metastase (n) in ipsila te ralen Supraklavikulären LK

pN3c

Metastase(n) in i psilateralen su praklavikulären LK

NX

Regionäre LK nicht zu beurteile n

M-Klassifikation MO

Kein e Fernmetastasen

M1

Fern metastase n vorhanKnochen (OSS), Leber (HEP), den, Gehirn (BRA). Lymphknoten (LYM), Knochenmark (MAR), Zusatzangaben: z.B. Lunge Pleura (PLE), Peritoneum (PER), Haut (SKI), andere (OTH) (PUL)

MX

Fernmetastasen nicht beurteilbar

*

Die klinische Kla ss ifikation beruht auf der klinischen Untersuchung, der Mammografie sowie der mammagrafischen Au sme ss ung der Tumorgröße. Di e postoperative histomorphologisc he Ein tei lun g erfo lgt nach der pTNM-Kiassifikation . Rez idive werden durch den Buchstabe n R ke nntlich gemacht, z. B. RTta ** Klinisc h erkennbar ist defi niert als klinische Untersuchung oder makroskop isch sichtbar oder die Verwen dung bildgebender Verfahren auße r der Lymph sz inti grafie

0 Was bedeutet bei einem Mammakarzinom die Bezeichnung pTlc, pNla, G2, Ml? 113

21

Mammakarzinom

Diagnostik Folgende Befund e sprechen für ei n Malignom. Inspektion, Palpation

• Ne u aufgetretene Asym metrie der Brust • Vorwölbungen, Einziehunge n der Haut. Vor allem bei Bewegung der Arme zu sehen • Einziehungen der Mamille • Ora ngenh aut (Peau d'orange): fei nh öckerige Hautveränderung über dem Tumor • Sekretion der Ma mil l.e. Vo r allem eine blu tige Sekretion ist verdächtig • Tastbarer Knoten: - Derb - Indolent - Gegenüber Hau t und Unterlage mei t nicht verschieblieh - Schlecht abgrenzbar • Palpable, u.U. miteinander verbackene axilläre LK • Palpable suprakJaviku läre LK. Apparative Diagnostik Sonografie:

• Unregelmäßige Begrenzu ng, keine Kapsel, Ausläufer in die Umgebung • Inhomogene Binnenechos • Durchbrechen der umgebenden Strukturen • Schallau löschung dorsal des Befund • Randphänomen mit Schallschatten un ter den seitlichen Tumoranteilen • Tumor nicht komprimierbar. Mammografie:

• Röntgendi hter Herd • Asymmetrische Herde • Unscharfe Begrenzung: Ausläufer in die Um gebung, og. "Krebsfü ßchen" • Gruppierter Mikrokalk bei DCI • Ggf. Verd ickung des Hautmantel über dem Tumor. Das MRT ist keine Routin euntersuchun g, sondern nur bei unklaren Befunden indiziert: • Herdbefunde mi t unscharfer Begrenzung • Schnelle Aufnahm e de Kontra tmittels.

114

Zur Diagnos tik stehen neben der klinischen Untersuchung Mammografi e und Sonografie zur Verfügung.

Histologische Sicherung

E wird heute angestrebt, vor der Festlegung d er 111erapie eine defi nitive histologische Sicherung des Befunds zu erha lten, um mit der Patientin die ve rschiedene n Therapiemodalitäten, z.B. präoperative Chemotherapie, Brus terhaltung oder Sentinel-LK, bes prechen zu könne n. Hierfür stehen zur Ve rfü gung: • Stanzbiopsie. Meist unter US-Sicht werden in Lokalanästhesie fün f Stanzzyli nder aus dem Tumor entnommen • tereotaktische Stanzb iopsie. Bei Befunden, die sich sonografisch nicht darstellen, unter radiologischer Ko ntrolle • Vakuumbiopsie. Meist als stereotaktische Biopsie, insbesonde re bei MikrokalkJ1erden und ni cht tas tbaren Befunden. Metastasierung

Zum Auss hlu von Metastasen gehören nach Diagno esicherung: • Röntge n-ll1orax : Lunge nmeta tas n, Pleuraergüsse? • Sonogra fie der Leber • Skelettszi ntign fie: Kn ochen sind die häufigste Lokalisa tion von Metastase n • Tumormarker: CEA und Cal5-3. Sie sind nicht zum reening und nicht für die Nachsorge geeignet, lediglich zur Therapieüberwachung beim m ta ta, i rten Karzinom. Die häufigste Metasta nlokalisation ist Knochen.

Therapie Operative Behandlung

Ziele der operativen Therap.ie sind • Entfernung des Tumors in sano • Diagnostischer Eingriff in der Axilla zur Bestimmung von eventuell vorhandenen LKMetas tasen. Prinzipiell stehen folgende Verfahren zur Verfügung: • Tumorektomie, Quadrantektomie • Mastektomie • Modifiziert radikale Mastektomie • Hautsparende Mastektomie mit oder ohne Erhalt des Nippel-Areola-Komplexes • Systematische Axilladissektion: Entfernung der ax illären LK im Levell und 2 • Sentinel-LK-Biopsie: Entfernung des oder der ersten LK der Axilla, die für die Drainage der Brust verantwortl ich sind • Primärer oder sekundärer Aufbau bei Mastektomie mit - Einlage eines Inlays subkutan oder subpektoraL Meist mit Silikon gefüllt - Eigengewebe: Latissimus-dorsi -Lappen, Rectus-abdominis-Lappen (TRAM). Chemotherapie · Mögliche Indikationen zur Chemotherapie kön -

nen sein: • Hormonrezeptornegativer Tumor • Lymphknotenbefall • G3-Karzinom • Patientin < 35 Jahre • Präoperativ: - Zur Verkleinerung primär inoperabler Befunde - Zur Verkleinerung von Befunden, die danach besser brusterhaltend operabel sind • Inflammatorisches Karzinom • Metastasiertes Mammakarzinom, insbesondere bei viszeralen Metastasen. Hormonelle Therapie

Eine hormonelle - oder besse r: antihormonelle Therapie - kann nur bei hormonrezeptorpo itiven Karzinomen zum Einsatz kommen.

Folgende Möglichkeiten stehen zur Verfü gung: • Prämenopausal: - Adnexektomie bds., meist laparoskopisch - GnRH-Analoga. Sog. "chemische Kastration" durch Blockierung der FSH- und LHAusschüttung aus der Hypophyse - Tamoxifen: blockiert den Östrogenrezeptor auf der zellulären Ebene • Postmenopausal: - Tamoxifen - Aromatasehemmer: Blockjerung der Aromatase, die Androgene in Östrogen um wandelt. Antikörper-Therapie

Blockierung von zellulären WachstumsfaktorRezeptoren, z.B. mit Trastuzumab und Laptinib, oder von Gefäßwachstumsfaktoren und damit Unterdrückung der Neo-Angiogenese, z.B. mit Bevacizumab. Meist geringere Nebenwirkungen als Chemotherapie. Bisphosphanale

Bisphosphonate sind Substanzen, die zur Hemmung der Osteoklasten und Stimulation der Osteoblasten führen. Zusätzlich scheinen sie auch eine direkte antitumorale Wirkung zu haben. Sie werden eingesetzt bei: • Knochenmetastasen • Osteoporose, z.B. bei Aromatasehemmer-Behandlung • Adjuvant. Strahlentherapie

Eine Bestrahlung kommt in Frage bei: • Jeder brusterhaltenden Therapie: Senkung der In-Brust-Rezidivrate • Nach Ma tektomie bei mehr als drei befallenen LK • Lympbangiosis carcinomatosa • Unvollständiger Resektion

115

21

Mammakarzinom

• Inoperablen Patientinnen • Metastasen, insbesondere bei Knochen - oder Hirnmetastasen.

Bei brusterhaltend operierten Patientinnen ist die Nachbestrahlung der Brust obligater Bestandteil der Therapie.

0 Welche endokrinen Therapiemaßnahmen beim Mammakaninom kennen Sie? 0 Nennen Sie die Vorteile der präoperativen (neoadjuvanten) Chemotherapie. 0 Welche Formen der medikamentösen Behandlung des Mammakarzinoms kennen Sie?

-------..J

Nachsorge Der Umfang der Nachsorge richtet sich, wie der zeitliche Rhythmus, nach dem individuellen Risikoprofil der Patientin. Metastasen können beim Mammakarzinom noch 20 Jahre nach der Ersterkrankung auftreten. Umfang einer typischen Nachsorgeunter uchung ist: • Anamnese • Inspektion und Palpation des OP-Gebiets • Untersuchung der kontralateralen Bru t • Umfangvergleich beider Arme zur Erkennung eines beginnenden Lymphödems • Mammografie: - Jährlich beidseits - Bei Z.n. brusterhaltender OP in den er ten drei Jahren alle sechs Monate zusätzlich auf der operierten Seite

•

•

onografie der Brust bzw. des OP-Gebiets jährlich • Gynäkologi ehe Untersuchu ng mit zytologichem Abstrich jährlich. Obsolet si nd bei beschwerdefreier Patientin: • Tumormarkerkon troll en • Apparative Diagnostik wie - Skelett zintigrafie - Röntgen , MRT - Sonografie der Leber.

Außer der Mammografie wird eine apparative Diagnostik in der Nachsorge nur bei klinischem Verdacht auf Metastasen eingesetzt.

0 Welche Untersuchungen sind in der Regel obsolet?

116

22

Gutartige Erkrankungen der Brust

• Zysten . ............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 • Mastopathie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 • Fibroadenom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

L

22

Gutartige Erkrankungen der Brust

Zysten Zysten sind häufige Befunde, vo r allem per im enopausal. Durch Verlegung der Drüsengä nge kommt es zur Sekretretention und zu Zysten. Diagnostik • Palpation : prall -elas tische Befunde, gering druckdolent, glatt begrenzt • Mammografie: runde, glatt begrenzte Herdbefunde • Sonografie: echoleere, glatt begrenzte Befun de ohne Binnenecho, starke dor ale challverstärkung. Beste diagnostische Möglichkeit. Therapie • Meist keine nötig, da harmlose Befunde

• Bei größeren Befunden mit Schmerzen: Punktion und zytologische Untersuchung • Bei Rezidiven nach Punktion: Exstirpation der Zyste insgesamt • Bei sonografisch aufta lligen Befunden (Bin nenecho, unregelmäßige Randstruktur): Exstirpation . • Zysten der Brust sollten nur bei Beschwerden punktiert werden • Juvenile Zysten sind sehr häufig und sollten nicht punktiert werden, da erhöhte Infektionsgefahr besteht.

•

0 Wann sollten Zysten punktiert werden?

Mastopathie Durch Progestero nmangel und relativen Östrogenüberschuss kommt es, meist perimenopausal, zu Fibrosierung, intradu ktaler Epith elp rolife ration, Gangektasien und Zysten (Mastopathia zys tica fibrosa). Häufiger Befund, etwa 40% aller Frauen sind betroffen.

• Mammografie: ehr dichter Drüsenkörper, bei diffusen Verkalklmgen sog. ,.Schrotkugelbrust". Kein Ma lignitätskriterium • Sonografi e: dichtes Drüsengewebe, häuf1g kleine oder auch größere Zysten.

Die fibrös-zystische Mastopathie tritt perimenopausal häufig auf.

Klinik und Diagnostil{

Therapie • G stagcn- el loka l

• Spannun gsgefühl der Brust, meis t prämenst-

• Bei suspekten Befund n his tologische Siche-

ruell • z.T.lokalisiert e Schmerze n in der Bru t • Pa lpation : dichter, harter Dri.i 'enkörper

rung mit einer Sl" anzbiopsie. Mammografie i 't nur sehr begrenzt aussagefähig.

0 Beschreiben Sie die typischen Tastb fundc bei mammären Zysten, Ma topathie und Fib roadenorn.

118

Fibroadenom Häufigste gutartige Neubildung der Brust vor der Menopause. Gutartiger Tumor, ausgehend vom lobulären Gewebe. Der Altersgipfelliegt bei 25-35 Jahren. Merke Fibroadenome sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Brust vor der Menopause.

Klinik und Diagnostik • Palpation: Knoten mit - Glatter) gelegentlich gelappter Oberfläche - Guter Abgrenzbarkeit - Schmerzlosigkeit

• Sonografie: - Glatt begrenzt - Homogen - Kein Durchbrechen der umgebenden Strukturen - Komprimierbar. Therapie • Stanzbiopsie zum sicheren Ausschluss eines Malignoms • In der Regel keine weitere Behandlung notwendig • Bei großen, kosmetisch störenden Befunden: Exstirpation.

0 Welche Therapie empfehlen Sie einer 30-jährigen Patientin mit V.a. auf ein Fibroadenom?

119

23

Urogynäkologie

8 Descensus uteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Harninkontinenz .......... ... . .. ..... . . ... . . . ..... . . . .. . .... ... . . .. .. . .. 123

23

Urogynäkologie

Descensus uteri Bei Versagen des Halteapparats der Gebärmu tter tritt der Uterus zunehmend tiefer Rich tung Scheide (Descensus uteri ). Bei Vorfall der Portio vor den Scheideneingang spricht man vo n in em Partialprolaps, bei kompletter Ausstülpung der Scheid e nach außen von einem Totalprolaps. Beim Descensus uteri kommt es auch immer zu ein em Descensus de r vorderen (Zystozele) und der hinteren Vaginalwand (Rektozele). Diese können abe r auch unabhängig von ei ner enkung des Uterus oder nach einer Hysterektomie auftreten. • Die Senkung der Gebärmutter (Descensus uteri) ist immer mit einer Senkung der vorderen und der hinteren Scheidenwand verbunden: Zystozele und Rektozele • Der Totalprolaps führt durch dle Abknickung der Urethra meist zu einem akuten Harnverhalt mit Harnaufstau. Eine sofortige Intervention mit Reposition oder Operation ist notwendig.

Begünstigende Faktoren • Mu ltiparität • Hohe Geburtsgewichte der Kinde r • Schnell aufeinande r fo lgende Geburten • Übergewicht • Rauc hen • Mangelnde Rückbildungsgymnas tik im Wochenbett

• Schwere körperliche Arbeit • Konstitutionelle Bindegewebsschwäche. O.ft auch zusätzliche Varikosis und Leistenhernien . Therapie • Ko n ervativ: - Bec kenbodengy mnastik. Im Anfa ngsstadi um - Lokal Ö trogene - Pessareinlage (Ring-, Sieb- oder Würfelpessar). Dadurch En tfaltung der Scheide. Das Pessa r stützt sich hinter der ymphyse ab. Pessarwechsel alle 4- 6 Wochen nötig. • Operativ: - Meist in Kombi nation mit einer Hysterektomie - An teriore Kolporrhaphie (vordere Scheidenpla tik ) - Posteriore Kolporrhap hie (hi ntere ScheideDammp lastik) - Sakro pinale Fixation des Sche idenendes - Einl age von Netze n zur Stabilisierun g der Scheid enwand - Kolpo uspen ion nach Burch oder Ma schali -Marchetti. Abdom in aler Zugang - Pa rtielle Ko lpokleis is (Vcrschlu s der Vagina): in d r Regel nur bei eingesch ränkt operablen Patientinnen als kle instmöglicher Eingriff. Bei Einlage eines Vaginalpessars muss dieses unbedingt alle 4- 6 Wochen gewechselt werden.

•

0 Welche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Deszensu der Genitalorga ne kennen Sie?

0

122

Nennen Sie konservative Behandlungsmöglichkeiten bei einem De census uteri.

Harninkontinenz Formen

Therapie

• • • •

Meist operativ: • Hysterektomie mit Rekonstruktion des Beckenbodens • Anlage von spannungsfreien Bändern, z.B. TVT (Tension-free-vaginal-Tape) • Umspritzung der Urethra mit Hyaluronsäure zur Einengung.

Stress- oder Bela tungsinkontinenz Urge- oder Dranginkontinenz Überlaufinkontinenz Harnfisteln.

Mischformen, vor allem Kombinationen zwischen Stress- und Urge-lnkontinenz kommen häufig vor. Diagnostik

• Anamnese: - Voroperationen - Medikamenteneinnahme - Geburten - Art des Urinabgangs: beim Husten, mit Harndrang, kontinuierlich • Gynäkologische Untersuchung - Deszensus - Anhalt für Fisteln • Urinunter uchung zum Ausschluss eines Harnweginfekts. Häufigste Ursache einer Inkontinenz! • Zystoskopie - Blasensteine - Blasendivertikel - Blasentumoren • Urodynamische Mes ung (Biasendruckmessung), insbesondere zur Differenzierung zwischen Stress- und Urgekomponente. Zur Diagnostik bei Harninkontinenz gehört eine urodynamische Messung.

• Stressinkontinenz Ursache

Senkung der Harnblase mit chwäche der Urethralmuskulatur. Klinik

Urinabgang b i • Grad l: bei Husten, . iesen Lachen, schwerem Hb n • Grad 11 : bei 'T'reppensteigen, bufen • Grad lll : im tehen, ohn körp rl.iche Belas tung • Grad IV: im Lieg n.

• Dranginkontinenz Unwillkürl iche Kontraktionen des M. detrusor vesicae. Die Patientinnen klagen über ein Druckoder DranggefühL welches zur sofortigen Entleerung der Blase führt. Therapie

• Kausale TI1erapie bei Zystitis, Blasensteinen, Blasentumoren • Blasentraining durch Elektrostimulation der Blasenmuskulatur • Medikamentös mit Anticholinergika (Parasympatholytika, cave: Nebenwirkungen).

• Überlaufinkontinenz Trotz maximaler Blasenfüllung kein normaler Urinabgang, lediglich tröpfchenweise Harnabgang als "Überlaufen" der Blase. Ursachen

• Verlegung der Harnwege durch - Myome - Tumoren - Prolaps uteri • Denervierung der Blase nach operativen Eingriffen oder Bestrahlung im kleinen Becken • Tumoren oder Verletzungen des Rückenmarks • Bandscheibenprolaps • Diabelische Neuropathie. Therapie

• Akut: Blasenentleerung durch Katheter, transurethral oder suprapubisch • Beseitigung des Abflusshindernisses • Medikamentöse Stimulierung des Detrusors durch Para ympathomimetika.

Harnfisteln Formen: Blasen-Scheiden-, Urethra-Scheiden-, Uretcr- cheiden -Fistel. 123

23

Urogynäkologie

Ursachen

• Karzinome im Genitalbereich • Geburtshilfliehe Traumen, z.B. Drucknekrosen bei extrem verlängerter Austreibungsperiode. Kommt hä ufig in EntwickJungsländern vor

• Verletzungen bei gynäkologischen Eingriffen • Strahlen chäden • Druckulzera bei fehlendem Pe sarwechsel. Therapie

In der Regel operativ.

•

0 Weiche Formen der Harninkontinenz der Frau kennen Sie? Wie sehen jeweils die typischen Symptome aus? 0 Welche Behandlungsmöglichkeiten der Harnstressinkontinenz kennen Sie?

------.....J

124

24

Gynäkologische Notfälle

8 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Vaginale Blutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

8 Toxic shock syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

24

Gynäkologische Notfälle

Akutes Abdomen Das akute Abdomen ist gekennzeichnet durch heftige Schmerzen, Abwehrspannung bei der Palpation, ggf. Losla sschmerz. Ursachen von Unterbauchschmerzen können sowohl gynäkologischer wie nicht-gynäkologischer Natur sein.

Neben der klinischen und gy näkologischen Unter uchung könne n folgende Untersuchungen hilfreich ein: • Sonografie • Röntgen -Abdome n im Stehen • l.v. Pyelografi e • Labor: - Entzü nd ungsparameter - HCG - Hb, Hkt.

Eine Stieldrehung des Ovars kommt nur bei Ovarialtumoren oder Ovarialzysten vor.

Tab. 24.1 Differen zialdiagnose abdomi nale r Schmerzen

Rechts

Mitte

links

Genitale Ursachen

• • • • • •

Ovarialzysten Ad nexitis Stieldrehung Ovulationsschmerz EUG Ovarialtumoren

• • • •

Dysm enorrhö Kolpitis Endo- Myometritis Int ra vag ina le Fremd körper • Myome

• • • • • •

Ovari alzysten Adnexitis Stieldrehung Ovul ationssc hm erz EUG Ovari altumoren

Extragenitale Ursachen: Unterbauch

• • • •

App endizitis Leistenhern ie Urete rstei n Lymphadenitis mesenteria li s

• Zysti t is • Proktiti s

• • • •

Divertikulitis Leiste nh ernie Ureterstein Ly mphadeni tis mesente ri ali s

Extragenitale Ursachen: Mittelbauch

• Appendiz iti s • Ni ere nkol ik • Mecke i-Divertikel

• Enteri ti s • Ileus • Nabelbruch

• Ni erenkolik • Pan kreatitis

0 Welche Ursachen für Unterbauchschmerzen links kennen Sie? 0 Wie können sie diagnostisch bei unklaren Unterbauchs hmerzen weiter vorgehen?

126

/ ~------------------------------------------------

Vaginale Blutung Wichtigste Ursachen

• • • • • • • • • •

Verletzungen von Vagina und Vulva Abort Uterus myomatosus Zervixektopie Zervixpolypen Korpuskarzinom Zervixka rzinom Hypermenorrhö Kolpitis Extrauteringravidität

• Nicht-gynäkologische Ursachen: - Makrohämaturie - Anale Blutung bei Hämorrhoiden - Marcumar-Therapie.

Bei anamnestisch angegebenen vaginalen Blutungen immer auch an extragenitale Ursachen denken.

•

0 Nennen Sie mögliche gynäkologische Ursachen einer starken vaginalen Blutung.

Toxic shock syndrome Bei Infektionen im Genitalbereich, aber auch bei der Verwendung von Tampons, kann e durch Staphylokokken-Toxine zu einem tox isch bedingten Schock kommen. Das Toxic shock syndrome (ISS) wird durch Toxine von A-Streptokokken hervorgerufen und kann während der Menstruation bei der Verwendung von Tampons auftreten.

Symptome

• Blutdruckabfall, Tachykardie. Schock-Index > 0,7 • Feinfleckiges Exanthem an Palmar- und Plantarflächen • Kreislaufzentralisation mit Blässe, Zyanose • Oligo-, Anurie • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC). Therapie

Schnellstmöglicher Beginn auf einer Intensivstation mit Antibiose, Sauerstoffgabe und Volumensubstitution. Die Letalität wird mit 2- 10% angegeben.

• Innere Unruhe • Kältegefühl, Schweißausbrüche, Schüttelfrost • Übelkeit und Erbrechen

0 Beschreiben Sie die Klinik beim Toxic shock syndrome (TSS).

127

Abbildungsnachweis Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Buch am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. Alle nicht besonders gekennzeichneten Grafiken und Abbildungen © Elsevier GmbH, München . A 300 Reihe Klinik- und Praxisleitfaden, Urban & Fischer Verlag, München A 400 U. Bazlen, T. Kommerell, N. Menche und die Reihe Pflege konkret, Urban & Fischer Verlag

K 115

lt57 0 512

A. Walle, Harnburg S. Adler, Lübeck Dr. G. Schmitz-Ziegler, Ludwigshafen F. Kainer in Kjechle: Gynäkologie und Geburtshilfe, 1. Aufl., Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, München 2007 Schäffler & Kollegen, Augsburg

129

Register Symbole 3-D-Sonographie

39

A

Abdomen, akutes 126 Ablatio piacentae 58 Abort 28 - febri ler 29 - habitueller 29 Abortivei 28 Abortus - completus 28 - imminens 28 - mctp1ens 28 - incompletus 28 Abruptio placentae 58 Abstrich, zytologischer 8 Abszess, Mastitis 83 Adenoakanthom, Endometrium-, Korpus- 98 Adenokankroid, Endomet rium-, Korpus- 98 Adenokarzinom - Korpus-, Endometrium- 98 Adenomyosis uteri 107 Ade nosq uamöses Endometrium-, Korpuskarzinom 98 Adnexe, Blutversorgung 2 Adnexitis 89 Adrenarche 16 Akutes Abdomen 126 Akzelerationen 41 Amenorrhoe, seku ndäre 17 Amnioskopie 67 Amniotic fluid index 57 Amniozentese 40 Anatomie - Becken, knöchernes 2 - Genitalorgane 2 Androhlastom I03 Anfall , eklamptischer 55 Anpas ungsstörungen 76 Antikörper-111erapi, Mammakarzinome 115 Apertura pelvis 2 Apgar-Score 76 Arm, Lösung bei einer Geb urt 66 Atonie 73 Austreibungsphase 63 B

Baby blues 84 Bandbreite bei der TG 41 Bartholinitis 86 Ba alfrequenz 41 Ba el in 41 Beckenendlage, Geburtsverlauf 65 Becken, knöchernes 2 Belastungsinkontinenz 123

Beschäftigungsverbot, Mutterschutzgesetz 44 Billings-Methode 20 Bisphosphonate, Mammakarzinom 115 Blasenmole 30 Blighted ovum 28 Blutdruck, Veränderungen in der Schwangerschaft 46 Blutung - intrakranielle 79 - postpartale 73 - vaginale 127 Blutungsstörungen 17 BI utversorgung - Adnexe 2 - Uterus 2 Blutvolumen, Veränderungen in der Schwangerschaft 46 Bracht, Entwicklung des Kindes nach 66 Brachymenorrhoe 17 BRCA I-, -2-M utatio n 110 Brust - gutartige Erkrankungen 118 - Karzinom 110 - Palpation 11 - Untersuchung lO

c Caputsuccedaneun1 79 Carcinoma lobulare in situ llO Cardiotokographie 41 - FIGO-Score 42 Cervix-Carcinom 94 Chemotherapie -Korp us-, Endometriumkarzinom 100 - Mammakarzinom 115 - Ovarialkarzinom 104 - Zervixkarzinom 96 Chordozentese 40 Chorionepitheliom 30 Chorionkarzinom 30, 103 Chorion-Zotten-Biopsie 40 Chromepertubation 25 CIN 94 CLIS 110 Clue-cells 88 Condylomata accuminata 90 Conjugata vera 2 Corp us luteum 15 Corp us-luteum-Zyste, in der Schwangerschaft D DCIS 110 Deflexionshaltungen de Kinds Depression, Wochenbett 84 Dermoidzyste, Ovar 108 Dcscensus uteri 122

59

62

131

Register

Dezeierationen 41 Diagnosttk - pränatale 40 - Triple- 40 Diameter tran ve rsali 2 Döderlei n-Bakterien 88 Doppler-Sonographie 39 Dottersacktumor I 03 Dranginkontinenz 123 Duktales Ca rcinoma in situ Dy germi nom 103 Dysmenorrhoe 17

FSH 14 Fundusstand Fußlage 70

LI 0

E

Early-onset-In fe ktion 79 Eins tellung 62 Eklampsie 55 Ektopie 8 Embryopathie, Röteln - 50 Endometriose 107 Endometritis 90 Endometriumkarzinom 98 Endo-Myometritis 90 Entb indung, vaginal-operative EPH -Gestose 54 Erb-Duchenn e-Lähm ung 79 Eröffnungsphase 63 Erst-Trimester-Screening 40 EUG 32 Extrauterine Gravid itä t 32

71

F

Fallot-Tetralogie 77 Familienplanung, natürli che 20 Farn krautphänomen 16 FBA 67 Fehlbildungen -genitale 4 - kindli che 77 Feigwarzen 90 Feminisierung, testikuläre 4 Fetalblutanalyse 67 Fibroadenom, Brust 1.1 9 Fibrom, Ovarialtumor 103 Fieber, Wochenbett 84 FIGO - tadieneintei lung Ova ri alkarz in om 102 - Stadienei nt ilung Zervixka rzinom 94 FrGO-Score 42 Fixatio n, akrospinalc 122 Flexionshal tu ngen des Kinds 62 Fluktu ation bei d r TG 41 .Foll ikel stimuli ernd e Hormon 14 Fo rceps -En tbin dung 71 Fo totherapie 78 PrOherkennu ng - Un tersuchung 8

- Zervixbrzinom

8

Fri.ihschwangcrs haft , g störte 132

28

37

G Galaklogenese 82 Galaktoki nese 83 Gardnerella vagi nali s, im Nativpräparat 88 Gastroch isis 77 Gastroi ntest inaltrakt, Ve ränd erungen in der Schwangerscha ft 47 Ga ume nspalte 77 Geb urt - Beckenend lage 65 - Blutungen wä hrend der 71 - Mechanik 62 - path ologische 70 - Ph asen 63 - Schädellage 64 - Überwach ung 67 - Verl aufbei Beckenendlage 65 - Ver.l auf bei Schädell age 64 Geburtstermin , errechneter 36 Geburtstraumen 79 Geißeltierchen 88 Gelbkörper 15 Genit alorgane -Anatomie 2 - Son graphie 12 Genital tuberkulose 89 Genotyp 45 XO 3 Geradsta nd , hoher 70 Ge chi ech t organe, L)'mphabfl uss 2 Gestage ne 14 Gestatio nsdiabetes 47 GI-R, Veränderungen in der chwangerschaft 47 Glu ko urie phys iologische, währe nd einer Schwangerschaft 47 GnRH 15 GnRH-Ana loga, bei ~ n dome t riose 106 Go nadend ysgenesie Go nadoblastom I 03 onadot ropin-Releasing-1-:l ormone 15 Gonorrhoe 92 Grading 110 ranulosatumor I 03 Gravidi tät - extrau terine 32 - lnfektt nen 50 regg- yndrom 50

H Ha ltung 62 Hamfisteln 123 Harn inkor1tincnz Harte r chanke r

123 !) J

Ii 'G 15, , 1-1 EL LP -Synd rorn ll cr2/ ne u I I I Herpes gc nit alis 86

Register

Herpes Simplex, Infektion während Gravidität 52 Herz-Zeit-Volumen, Veränderungen in der Schwangerschaft 47 Heultage 84 High-risk-Typen 90 Hinterhauptslage 62 HIV, Infektion während Gravidität 52 Hormon -Follikel stimulierndes 14 - Gonadotropin- Releasing- 15 - Luteinisierendes 14 Hormontherapie, Mammakarzinom 115 HPV-Infektionen 90 Hüftdysplasie 77 Human chorio-gonadotropin 15 Human papilloma virus 90 Hydramnion 57 Hydrops fetalis 56 Hymenalatresie 4 Hyperemesis gravidarum 54 - Blasenmole 30 Hyperinsulinämie, während einer Schwangerschaft 47 Hypermenorrhoe 17 Hypertonie, schwangerschaftsinduzierte 54 I Icterus neonatorum 78 Infektion - Ea rly-onset- 79 - genitale 86 - Gravidität 50 - HPV 90 - Late-onset- 79 - Neugeborene 79 Infertilität 23 Inflammatorische Karzinom 110 Intrauterinpessar 22 Intrazytoplasmatische Spermieninjektion Invasiv-ductale - Karzinom 110 lnvasiv-lobuläres Karzinom 110 ln-vitro-Fertilisation 25 K

Kaiserschnitt 72 Kardiotokographie 41 Karzinom - inflammatorisches 110, 111 - invasiv-duktale 110 - inva iv-lobuläres 110 - muzinöses 110 Kastration, chemische 106 Keimstrangtumor 103 Keimzelltumor 103 - Ovar 108 Kephalhämatom 79 Kei-nikterus 78 Kern pintomographie, Brust 11 Ki 67 lll Kind lag , regelwidrig 70

Kindslagen 70 Klarzelliges Korpus-, Endometriumkarzinom 98 Klavikulafraktur 79 Klumpke-Lähmung 79 Kokkenkolpitis, im Nativpräparat 88 Kolpitis - bakterielle 88 - senile 89 -Soor- 86 - Trichomonaden 88 Kolpokleisis, partielle 122 Kolporrhaphie 122 Kolposkopie 9 Kolposuspension 122 Kondylomata accuminata, lnfektion während Gravidität 52 Kontrazeption 20 - hormonelle 21 -mechanische 22 - postkoitale 22 Korpuskarzinom 98 Krebsfüßchen 114 Krebsvorsorge 8 Kristeller-Handgriff 70 Krukenberg-Tumor 103 L

25

Lage 62 - geburtsunmögliche 70 - regelwidrige 70 LaktobaziJlen 88 Laktogenese 82 Late-onset-Infektion 79 Leopold-Handgriff 37 LH 14 Lippen- Kiefer-Gaumen -Spalte 77 Listeriose,lnfektion während Gravidität Lochien 82 Low-risk-Typen 90 Lues 91 Luteinisierendes Hormon 14 Luteinzysten, Blasenmole 30 Lymphabflus , Geschlechtsorgane 2

50

M

M. hämolyticus 56 M. Paget 110 Mamma - gutartige Erkrankungen 118 - Karzinom 110 - Untersuchung 10 - Veränderungen in der Schwangerschaft 46 Mammakarzinom, TNM-Klassifikation 111 Mammographie 11 Marker, morphologische beim Mamma-Ca. 111 Marsupialisation 86 Mastitis puerperalis 83 Mastopathie 118 MBU 67 133

Register

- Teratom 108 - Verä nderungen in der Schwange rs haft Ovarialkarzi nom I02 Ovaria lmetastase n - Korpus -, En lometriumkarzinom 98 Ovulation 15

Meldepflicht - Gen italtuberkulo e 89 - yp hillis 91 Menarche 16 Meningo -Myelocele 77 Menopause 18 Menorrhagie l 7 Mens truationszyklus 14 Metasta e, Ovarialtumor I 03 Methotrexat 34 Metrorrhagie 17 Mikroblutuntersuchung 67 Milchei nsch uss 83 Milchstau 83 Minipille 21 Missed abo rtion 28 Mole 30 Morbu hämolyticus 56 Morbus Paget 110 Morning after pill 22 MRT,Bru t I I Müller-Gang 4 Muttersch urzge erz 44 Muzinös Karzinom 11 0 Myo me 106 Myomenukl earion I 06

p

N

Nachgeburtsphase 63 Nackenfalten-Messung 40 Naegele-Regel 36 Nativpräpara t 86 Neisseri a gono rrhoeae 92 Neoplasie, zervikale intraepitheliale Nests hutz 82 Neugebore nengelbsucht 78 eugeborenes 76 eurol ues 91 Neuro e, postpartale 84 Notfall, gynäkologi. eher 126 Not-Secti o 72 NT-. cree ning 40

94

0 Ödeme, Rückbildungnach Geb urt 82 Oligohyd ramnio n 57 Oligomenorrhoe 17 Omphalozele 77 Operation, nach Wertheim-Me igs 96 Orangenha ut 114 Ortolan i-Phänomen 77 Ö. ophagusa tre i 77 Ös trog ndom inanz 98 strogene 14 Östrogen- ·estagen-Ko.mbination 21 Osz ill at ion. ampli tude 41 szillation sfrcquenz 41 Ovar - Dermaidzys te 108 - polyzy, tis hcs I 08 134

46

PA I-1/uPA 111 Palpat ion - Bru st II - eni tale, innere 8 Papanicolaou 9 Papilläres Korpus-, Endometri umkarzin om 98 Papilloma-Viren 90 - ln fek tion während Gravidit ät 52 Partialmole 30 Partialprolaps 122 Parvovirus B 19, Infektion während Gravidität 51 P 0 - yndrom I 08 Pearl-Index 20 Pea ud 'orange 11 4 Pessareinlage 122 pH -Wert, Bewertung einer Mikroblutuntersuhung 67 Pille danach 22 Placen ta praevia 58 Plasmaflus , ren aler, erä nd erungcn in der chwa ngerschaft 47 Plazentalösung. vorz itige 58 Plexuslähmung 79 Polei nstellun g 62 Polydaktylie 77 Polyhydramnion 57 Polymenorrhoe 17 Po lyzystische Ovar ien I 08 Pos tkoita lt st 25 Postpl azen tarperiode 63 Präeklamp ie 55 Pränata ld iagnos tik 40 Primärafrek t 91 Pr im ärkomplex, yphi ll i 91 Pr gcs t rone 14 Pro teinurie, ph)1Siologischc, während ei ner !11-vange r haft 47 Pseudoh rmaphrod it ism us femin in us 4 Pse ud op ubertas prac ox J6 l sy ho, e - po Ipartale 4 Wo hcnbctt R4 lu bar he 16 Pub rt as pr. ox 16 Pubertät 16 Puerpcri um 82

Q Quartiit tadium , nyph illi Que rl age 70

91

Register

R Radiatio, siehe Strahlentherapie Randsinusblutung 71 Rektozele 122 Reprodukti onsmediz in, Methoden 25 Ringelröteln, Infektion während Gravidität Risikofaktoren - Descensus uteri I 22 - Gravidität, extrauterine 32 - Korpus-, Endometriumkarzinom 98 - Mammakarzinom II 0 - Ovarialkarzinom 103 - Zervixka rzinom 94 Röteln, Infektion während Gravidität 50 Rückbildung 82

51

s Sakrospinale Fixation 122 Salpingektomie 34 Salpingi ti isthmica nodosa 107 Salpingotomie 34 Saugglocken-Entbindung 71 Schädell age, Geburtsverlauf 64 Scheidendi aphragma 22 Schiller-Jodprobe 9 Schl eimpfropf 15 Schlüsselzell en 88 Schneegestöber-Bild 30 Schockindex 33 Schokoladenzysten I 07 Schrotkugelbrust 118 Sch ulterdystokie 70 Schwangerschaft - Erstuntersuchung 36 - Fundusstand 37 - normale 36 - pathologische Verläufe 54 -Verä nderungen des Körpers 46 -Zeichen 36 Screening -Erst-Trimester- 40 - NT- 40 - So nogra phie in der Schwangerschaft 39 Sectio 72 Sekretionsphase 1. 5 Sekundärstadium , Syphillis 91 Senile Kolpitis 89 Sentinel-LK-Biopsie, Ma mmakarzinom 11 5 Sertoli -Leydig-Zell -Tumor 103

SIH 54 Sim -Huh ner-Test 25 Sonde, transvaginale 12 Sonograph ie - 3-D- 39 - Bru t J 1 - Doppler-, in de r S hwa nge rs haft - Gen italorga ne 12 - chwangerschaft 39 oor-Kolpitis 86

39

Spi na bifida 77 Spinnbarkeil 15 Spirale 22 Spotting, mittzyklisches 17 Spotting, prämenstruelles 17 Stadieneinteilung - Korpuskarzinom 99 - Ova rialkarzinom 102 - Ze rvix.karzinom 94 Staging - Korpus-, Endometriumkarzinom 99 Stein-Leventhal-Syndrom I 08 Stellung 63 Stieldrehung - Co rpus-Iuteum-Zyste 59 -Ovar 126 Stiii -Amenorrhöe 82 Stillen 82 Stirnlage 70 Strahlentherap ie - Ko rpus-, Endometriumkarzinom I 00 - Mammakarzinom 11 5 - Zervixkarzinom 96 Stranggonaden 3 Streptokokken - In fektion während Gravidität 52 - ß-hämolysierende 79 Stressinko ntinenz 123 Struma ovarii 108 Swyer-Syndrom 4 Syndaktylie 77 Syphill is 91

T Teratom, Ovar 108 Tert iärstadium, Syphillis 91 Testikuläre Femin is ierung 4 Thekazell tumor l 03 Thelarche 16 T M-K iassifi kation - Mamm akarzinom 111 - Ovaria lkarzinom 102 - Zervixka rzinom 94 Totalprolaps 122 Toxic shock syndrome 127 Toxoplas mose, Infek tion während Gravidität Transformationszone 8 Treponema pall idum 91 Trichomonas vaginalis 88 Tri pie-Diagnostik 40 Tri pper 92 Tri somie-21- Risi ko, Berechnung 40 Trophoblastpersistenz 34 Trophoblasttumoren 30 TSS 127 Tuberkulose, Genital- 89

51

u Überl aufi nkon Mnenz 123 Übers timulationssyndrom 26 135

Register

Ulcus du rum 91 Ull rich -Tu rner- yndrom 3 Untersuchung -B rust 10 - gynäkologische 8 Orge-lnkontinenz 123 Uregynäkologie 122 Uterus - Blutverso rgung 2 - Rückbildung nach Geburt 82 - Veränderungen in der Schwangerschaft Uterus myomatosu 106

w Wertheim -Meig -Operation 96 Windpocken, Infektion während Gravidität Woch nbett 82 - Dep res ion 84 - Fieber 84 - Psychose 84 Wochenfluss 82 Wolff-Ga ng 4 46

V

Vaginalpessar 122 Vakuum -Entb indung 71 Va rizellen, Infektio n wä hrend Gravidität Varizellensyndrom, kongenitales 50 VE

71

Veit-Smellie, Kopflösung nach Vorderhauptslage 62

136

66

50

z Za ngen-Entbindung 71 zervikale intraepitheliale eoplas ie Zervixkarzinom 94 Ze rvixschleim 15 Zervix-Sco re nach lnsler 15 Zyklus, normaler 14 Zyklus-Computer 21 Zys ten, Brust 11 8 Zy tozele 122 Zytologie 8

94

50

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