El Arte y la Ciencia en la Cirugia de Catarata

LISTA DE TEMAS PRINCIPALES

Capítulo 1: Anatomía Quirúrgica del Cristalino Humano Capítulo 2: Indicaciones y Evaluación Preoperatoria Capítulo 3: Calculando el Poder del LIO en Casos de Rutina y en los Complicados Preparándose para la Cirugía Capítulo 4: Evitando la Infección y la Inflamación Capítulo 5: Procediendo con la Cirugía Capítulo 6: Facoemulsificación ¿Porqué es tan Importante? Capítulo 7: Preparándose para la Transición Capítulo 8: Instrumentación y Sistemas de Emulsificación Capítulo 9: Dominando la Facoemulsificación Ultimas Técnicas de Avanzada Capítulo 10: Escogiendo la Técnica de Faco Según la Dureza del Núcleo Capítulo 11: Complicaciones de la Facoemulsificación Transoperatorias - Postoperatorias Capítulo 12: Cirugía de Catarata en Casos Complejos Capítulo 13: Técnicas Extracapsulares Manuales de Elección EECC Planeada - vs de Incisión Pequeña Capítulo 14: Ultimos Avances en Cirugía de Catarata

RECONOCIMIENTOS

El texto completo de este Volumen ha sido escrito por el autor. Estoy en gran deuda con los Maestros Consultores Académicos y con los Consultores Expertos a quienes menciono

en la

Sección Inicial del ATLAS. Todos son prestigiosas

autoridades altamente reconocidas en sus campos, que me proporcionaron información muy valiosa, perspectivas y percepciones. La producción de este ATLAS es una tarea mayor. Además de nuestro dedicado equipo de HIGHLIGHTS, tres de mis más valiosos colaboradores han sido vitales en su éxito : el Dr. Robert C. Drews, como Co-Editor de la Edición en Inglés; la Dra. Cristela Ferrari de Alemán, experta en facoemulsificación quien me aconsejó en todas las etapas técnicas de los procedimientos quirúrgicos de la incisión pequeña paso por paso y al Dr. Samuel Boyd, por su gran apoyo y sus valiosos consejos derivados de su experiencia en las técnicas de las condiciones vitreoretinales relacionadas con la cirugía de catarata. Entre mis colaboradores más cercanos de HIGHLIGHTS, el Lic. Andrés Caballero, Ph.D., Director del Proyecto y la Sra. Kayra Mejía mi mano derecha editorial y Gerente de Producción quien por muchos años ha ido más allá , para realizar la difícil tarea de producir este trabajo. A todas las personas mencionadas en esta página, en nombre de los miles de lectores de HIGHLIGHTS, les expreso mi más profundo agradecimiento y gratitud.

DEDICATORIA Este Volumen 25 de los Atlas y Libros de Texto de HIGHLIGHTS están dedicados a mis colegas de 106 países alrededor del mundo que fielmente leen los HIGHLIGHTS en los siete idiomas principales. Quizás “EL ARTE Y LA CIENCIA DE LA CIRUGIA DE CATARATA” contribuya a darle un conocimiento más amplio acerca de qué es lo mejor para sus pacientes. Puede también ayudarlo a dominar las técnicas “más novedosas”, en su contínua búsqueda por las respuestas correctas. Puede proporcionarle los detalles más importantes en sus esfuerzos para rehabilitar la visión de millones de personas que todavía sufren de ceguera por cataratas, una enfermedad curable. “El Arte y la Ciencia de la Cirugía de Catarata” también está dedicado a los numeroros cirujanos oftálmicos quienes, a través de sus esfuerzos combinados con los líderes y científicos de la industria, han hecho de la cirugía moderna de catarata la operación mayor más efectiva y segura en todo el campo de la medicina. Y, sin ninguna duda, a los grandes innovadores de este campo, cada uno de los cuales desarrolló una nueva era en la cirugía de catarata en su respectivo momento. Simbólicamente, el DR. IGNACIO BARRAQUER, cuyas innovaciones en la extracción intracapsular utilizando la succión mecánica en 1917 resultaron en el primer y más eficiente método para remover la catarata sin pérdida de vítreo. Al DR. JOAQUIN BARRAQUER por sus trabajos pioneros en hacer de la cirugía oftálmica bajo el microscopio un método novedoso, factible y práctico que condujo a la era de la microcirugía. Al DR. CHARLES KELMAN, quien , al proporcionarnos la facoemulsificación, inició una nueva era en la cirugía de incisión pequeña. Y al DR. HAROLD RIDLEY, el símbolo del implante de lente intraocular. El reconocimiento a los grandes innovadores es a su ingenio y su coraje. Toda innovación desencadena oposición. Todos ellos encontraron fuerte oposición pero la superaron a través de su valentía y resultados.

BENJAMIN F. BOYD, M:D. , F.A.C.S.

AUTOR Y EDITOR EN JEFE

BENJAMIN F. BOYD, M.D. D.Sc. (Hon) , F.A.C.S. Doctor Honoris Causa Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Premio y la Primera Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Servicios a la Humanidad; Medalla de Oro Leslie Dana y Medalla de Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de América) ; Medalla de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Medalla de Oro Jorge Malbrán (Argentina), Medalla de Oro Favarolo (Italia). Condecorado con la Gran Cruz de Vasco Núñez de Balboa, máximo galardón de la República de Panamá Fundador y Consultor en Jefe del Centro de Oftalmología Clínica Boyd, Panamá Rep. de Panamá; Editor en Jefe de las diez ediciones de los Highlights of Ophthalmology (Alemán, Chino, Español, Inglés, Italiano, Japonés y Portugués); Autor de los Libros de Texto y Atlas de Highlights of Ophthalmology (25 Volúmenes); Diplomado del American Board of Ophthalmology; ExPresidente (1985-1987) y Director Ejecutivo (1960-1985) de la Asociación Panamericana de Oftalmología; Fellow, Academia Americana de Oftalmología; Fellow, Colegio Americano de Cirujanos; Invitado de Honor, Asociación Médica Americana, 1965; Invitado de Honor, Academia Americana de Oftalmología, 1978 e Instituto Barraquer en Barcelona (1982 y 1988); Doctor Honoris Causa de Cinco Universidades; Condecorado con la Gran Cruz de Cristobal Colón, el máximo galardón de la República Dominicana por sus "Contribuciones a la Humanidad"; Profesor Fundador de Oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá, (1953-1974); Decano y Jefe, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá (1969-1970); Profesor Visitante O´Brien de Oftalmología, Universidad de Tulane, Escuela de Medicina, Nueva Orleans, 1983; Profesor Honorario de Oftalmología de Cuatro Universidades; Ex-Presidente, Academia de Medicina y Cirugía de Panamá, Miembro de Honor de las Sociedades de Oftalmología de Argentina, Bolivia, Brasil, Canadá, Colombia, Costa Rica, Chile, República Dominicana, Guatemala, México, Paraguay, Perú; Premiado con la Medalla de Plata Andrés Bello de la Universidad de Chile por "Sus Extraordinarias Contribuciones a la Literatura Médica Mundial".

MAESTROS CONSULTORES ACADEMICOS JOAQUIN BARRAQUER, M.D., F.A.C.S., Director y Cirujano Jefe, Centro de Oftalmología Barraquer; Barcelona, España. Profesor de Oftalmología, Universidad Autónoma de Barcelona, España. Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. MICHAEL BLUMENTHAL, M.D., Director, Ein Tal Eye Center, Israel. Profesor de Oftalmología, Sidney A. Fox Chair in Ophthalmology, Universidad de Tel Aviv. Ex President, Sociedad Europea de Catarata y Cirugía Refractiva. EDGARDO CARREÑO, M.D., Profesor Asistente de Oftalmología, Universidad de Chile; Director, Centro Ocular Carreño , Santiago, Chile. VIRGILIO CENTURION, M.D., Jefe, Instituto de Enfermedades Oculares, Sao Paulo, Brasil. JACK DODICK, M.D., Jefe, Departamento de Oftalmología, Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Columbia University College of Physicians and Surgeons, Nueva York. CRISTELA FERRARI ALEMAN, M.D., Director Asociado, Cornea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología Boyd. Profesor Clínico, Escuela de Medicina, Universidad de Panamá, Panamá, Rep. de Panamá. I. HOWARD FINE, M.D., Profesor Clínico Asociado de Oftalmología, Oregon Health Sciences University. Socio Fundador, Oregon Eye Surgery Center. HOWARD V. GIMBEL, M.D., MPH, FRCSC, Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Universidad Loma Linda, California; Profesor Clínico Asistente, Departamento de Cirugía, Universidad de Calgary, Alberta, Canadá; Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de California, San Francisco, California; Fundador y Director, Centro Ocular Gimbel en Calgary, Alberta, Canadá. RICHARD LINDSTROM, M.D., Director Médico, Phillips Eye Center for Teaching and Research. Profesor Clínico, Universidad de Minnesota, Minneapolis. MAURICE LUNTZ, M.D., Jefe del Servicio de Glaucoma , Manhattan Eye and Ear Hospital, Nueva York. Profesor Clínico de Oftalmología, Mt. Sinai School of Medicine, Nueva York. OKIHIRO NISHI, M.D., Director, Fundación Médica Jinshikai, Hospital Ocular Nishi, Osaka, Japón. MIGUEL A. PADILHA, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Escuela de Ciencias Médicas de Volta Redonda, Rio de Janeiro. Profesor, Graduate Course de la Sociedad Brasilera de Oftalmología y Director, Departamento Central de Oftalmología, Colegio Brasilero de Cirujanos. Ex Presidente, Sociedad Brasilera de Catarata e Implantes Intraoculares.

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, y Directora Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología , Clínica Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, Edición en Español. Traductora, Revista "Focal Points" de la Academia Americana de Oftalmología. Traductora y Supervisora de la Revisión Científica de la Revista "Ocular Surgery News" Edición Internacional. Directora, Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser Visión 2,000". Vice-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología. Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá, Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de Número Sociedad Mexicana de Estrabismo.

EXPERTOS CONSULTORES

EVERARDO BAROJAS, M.D., Decano, Asociación para Evitar la Ceguera en México (APEC), México D.F., México. PROF. RUBENS BELFORT JR., M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, University Federal de São Paulo (Escola Paulista de MedicinaHospital São Paulo), Brasil; Miembro, Academia Ophthalmologica Internationalis. RAFAEL CORTEZ, M.D., Director, Centro de Cirugía Oftálmica (CECOF), Caracas, Venezuela. FRANCISCO GUTIERREZ C., M.D., Ph.D, Cirugía de Segmento Anterior y Pediatría Oftálmica, Departamento de Oftalmología, Hospital General de Segovia, España. YALE KANTER, M.D., Profesor Clínico, Departamento de Oftalmología, Universidad de Minnesota. Consultor Quirúrgico, Departamento de Oftalmología, Minneapolis VA Hospital. FRANCISCO MARTINEZ CASTRO, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad Autónoma de México. Consultor en Uveitis, Instituto de Oftalmología "Conde de Valenciana" y del Centro Médico del Seguro Social, México, D.F. JUAN MURUBE, M.D., Profesor de Oftalmología, Universidad de Alcalá y Jefe, Departamento de Oftalmología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España. DAVID McINTYRE, M.D., Jefe, Clínica y Centro Quirúrgico McIntyre, Bellevue, Washington. CARLOS NICOLI, M.D., Profesor Asociado de Oftalmología, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Director, Instituto "Oftalmos". FELIX SABATES, M.D., Profesor y Jefe, Departamento de Oftalmología, Universidad de Missouri, Escuela de Medicina de Kansas City, Missouri. JUAN VERDAGUER, M.D., Director Académico, Fundación Oftalmológica Los Andes, Santiago, Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Chile; Profesor de Oftalmología, Universidad de Los Andes; Ex Presidente, Asociación Pan Americana de Oftalmología. LIHTEH WU, M.D., Cirujano, Enfermedades Vitreoretinales, Instituto de Cirugia Ocular, San José, Costa Rica. Consultor en Enfermedades Vitreoretinales, Departamento de Oftalmología, Hospital Nacional de Niños, San José, Costa Rica.

Enfoque y Visión General en la Mejor Alternativa La cirugía moderna de catarata sin duda alguna está relacionada con la extracción del cristalino a través de una incisión pequeña de tipo valvulada y con el implante de un lente intraocular plegable a través de esta pequeña incisión.

Enfrentando los Retos En este Volumen presentaremos las mejores alternativas que en la actualidad podemos ofrecer a nuestros pacientes y cómo enfrentar en forma decidida los nuevos retos. Presentaremos los avances en la evaluación preoperatoria, en la ampliación de las indicaciones que aumentan a medida que se obtienen mejores resultados y los nuevos y a veces complicados problemas derivados de la cirugía refractiva y vitreoretinal en relación al cálculo del poder del LIO. También ilustraremos los pasos que se mantienen constantes y aplican tanto al cirujano de incisión pequeña en el proceso de transición como al experimentado, versus las técnicas avanzadas que requieren la habilidad de uno debidamente experimentado. También presentamos los métodos anestésicos de elección, los principios de la máquina de faco, cómo funciona y cuál es la lógica de su óptimo funcionamiento. Cómo realizar una transición segura y exitosa de extracapsular planificada a faco. Las incisiones de elección para la mayoría de los cirujanos, los métodos que mejoran la realización de la capsulorexis en los casos complicados, las técnicas modernas de hidrodisección, hidrodelineación y extracción de la corteza que han superado la prueba del tiempo, y las ventajas y desventajas de los diferentes métodos para la extracción del núcleo durante la facoemulsificación.

Papel de la Incisión Pequeña en la Extracapsular Manual A pesar de que hacemos énfasis en cómo dominar la facoemulsificación y el Implante de LIO incluyendo un análisis profundo en el tema de la prevención y tratamiento de las complicaciones postoperatorias, también presentamos las técnicas extracapsulares manuales de incisión pequeña de valor comprobado y todavía vigentes. Para aquellos cirujanos que optan por no aceptar la la cirugía de incisión pequeña por consideraciones prácticas o que simplemente eligen no dar el importante paso de cambiar a ella, presentamos magníficamente por uno de los grandes maestros de la cirugía mundial, cómo realizar una extracapsular planificada perfecta con una incisión de 8 mm, así como sus bondades.

LIO de Elección Al tratar el tema de la cirugía moderna de catarata es escencial tratar también el de los LIO preferidos y sus ventajas. La selección del implante correcto (tamaño de la óptica; material químico, plegable versus noplegable, monofocal versus multifocal) puede desempeñar un papel tal vez más importante en el resultado visual final del paciente y su satisfacción, que la misma técnica utilizada para la facoemulsificación del núcleo.

La Mejor Técnica de Faco La mejor técnica de facoemulsificación es la basada en la relación entre el tipo de catarata y el método específico para su

extracción según la dureza del núcleo. El “divida y conquiste” de cuatro cuadrantes sigue siendo el procedimiento de elección para el principiante en período de transición o para el cirujano que no tiene un alto volumen de cirugías. La técnica de una sola mano continúa siendo fundamental para el aprendizaje de todo cirujano de faco. También presentaremos las técnicas de faco sub3, el faco picado (faco chop), el picado prefaco (phaco pre-chop), el picado y volteado choo-choo (choo choo chop and flip) y el modo de estallido (burst) del faco. Todas estás son técnicas para cirujanos más avanzados o experimentados. Cada una tiene sus ventajas, efectividad y limitaciones.

Los Casos Complicados La cirugía de catarata de incisión pequeña ha cambiado significativamente la técnica y tratamiento de los casos complejos. Es la contribución más importante que se ha hecho en muchos años a la cirugía de catara-

ta-glaucoma, al tratamiento de las cataratas traumáticas y a la cirugía de catarata en pacientes con distrofías corneales. Las cataratas pediátricas aún no han sido resueltas con las mejores opciones de tratamiento ni con las técnicas casi libres de riesgo que tenemos a nuestra disposición para los pacientes adultos. Esto podría estar parcialmente relacionado con el hecho de que el cuidado postoperatorio depende más de los pacientes que del cirujano. El elemento previamente controversial de implantar lentes intraoculares en niños, ha cambiado positivamente en la mayoría de los cirujanos que en la actualidad están de acuerdo con el implante de LIO en estos pacientes cuando se ha realizado una prudente selección de los casos. Discutamos cada uno de los puntos más sobresalientes de la cirugía moderna de catarata. El campo es excitante y una fuente de satisfacción para el cirujano que la hace bien y con mucha dedicación en beneficio de sus pacientes.

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL CRISTALINO HUMANO Aplicaciones Clínicas – Comportamiento de las Diferentes Cataratas La comprensión de la tridimensionalidad y de la anatomía concéntrica del cristalino concebida por el Dr. Henry Clayman, tal como la presentó a HIGHLIGHTS, es fundamental para obtener una imagen clara de algunos de los pasos principales para realizar la cirugía de facoemulsificación. Me refiero a la disección de las diferentes estructuras del núcleo utilizando líquido, es decir, la hidrodisección de la cápsula anterior y posterior de la corteza, la separación del núcleo y epinúcleo y las diferentes reacciones tisulares a las fuerzas producidas durante la facoemulsificación del núcleo. El cristalino normal es una estructura avascular. Como indicó el Dr. Howard Gimbel, las fibras del cristalino están rodeadas de la cápsula la cual corresponde a la membrana basal de las células epiteliales del cristalino (Fig. 1). Dichas células epiteliales están localizadas dentro de la cápsula y se distribuyen en una sola capa. Las células epiteliales se transforman en las fibras lenticulares y este fenómeno se produce en el área inmediatamente superior al ecuador del cristalino. A medida que se forman las fibras del cristalino, se compactan sus fibras centrales formando el núcleo. Las fibras circundantes que están densamente comprimidas forman la corteza (Fig. 1). Como resultado del orden anatómico de las células y las fibras, las suturas en Y se forman en el núcleo del cristalino. Para un cirujano no experimentado en técnicas extracapsulares de pequeña incisión, pueden producirse dificultades en el reconocimiento de la anatomía oculta del cristalino

opaco. Puede ser difícil distinguir cuál es la cápsula anterior, cuál es la corteza y dónde está la cápsula posterior. Cuando se extrae la corteza, debemos recordar que su sustancia es tridimensional (Fig. 1). Como se describe en esta figura, el núcleo es la semilla del aguacate. La semilla del aguacate no se desplaza ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La Figura 1 también muestra que la corteza (C) se adhiere al epinúcleo y al núcleo. Para remover el núcleo, con cualquiera que sea la técnica elegida, estas adhesiones nucleares corticales deben romperse liberando así el núcleo, ya sea por medio de la facoemulsificación o con una extracapsular planeada. La corteza residual, que correspondería a la pulpa del aguacate, envuelve tridimensionalmente al núcleo en toda su circunferencia, dentro de su cubierta, que corresponde a la cápsula (Fig. 1). Cuando se aspira la corteza, es preferible no atacarla directamente sino a través de algún borde desprendido que pueda atraerse hacia el puerto de aspiración y separarla entonces de su adhesión capsular. En la Fig. 1 puede observarse un corte transversal conceptual del globo anterior, con todas las estructuras del cristalino humano involucradas en las maniobras descritas. La cápsula es similar a la cáscara del aguacate, anterior (A) y posterior (P). La pulpa es similar a la corteza (Fig. C). La semilla corresponde al epinúcleo y al núcleo (Fig. E-N). En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N) han sido separados de la

Figura 1: Anatomía Tridimensional del Cristalino – Aplicaciones Clínicas Se presenta una sección transversal conceptual del globo anterior y la naturaleza tridimensional de la anatomía del cristalino con todas sus estructuras relacionadas con las maniobras quirúrgicas . Piense en el cristalino como si fuera un aguacate. La cápsula tanto anterior (A), como posterior (P) representa la cáscara del aguacate. La pulpa del aguacate es comparable con la corteza cristaliniana (C).La semilla es similar al epinúcleo y al núcleo (E-N). La semilla no se desprende ya que está sostenida por las adherencias entre la pulpa y la semilla. La corteza (C) se adhiere al epinúcleo (E) y al núcleo (N). La corteza residual, (similar a la pulpa), está envuelta tridimensionalmente, dentro de la cáscara del aguacate, la cual corresponde a la cápsula (A-P). Cuando se aspira la corteza, es prudente no atacar la corteza directamente sino a través de un borde suelto que pueda atraerse hacia el puerto de aspiración y halarla entonces separándola de su soporte capsular. En (1) la corteza (C), el epinúcleo (E) y el núcleo (N) se muestran siendo separados de la cápsula . En (2) se muestra la corteza (C) removida del núcleo y del epinúcleo (E y N) . Las adherencias cortico-nucleares deben romperse para poder desprender el núcleo (2 y 3). En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatómica para la formación correcta de los surcos a través del núcleo, hábilmente utilizados por el cirujano para la técnica de facoemulsificación.

cápsula. (2) Muestra la corteza (C) separada del núcleo y del epinúcleo (E y N). Las adhesiones corticales nucleares deben ser liberadas antes de la extracción del núcleo (2 y 3). En (E) el epinúcleo se muestra como una estructura separada de la corteza nuclear. Esta figura nos permite comprender mejor la base anatómica para la formación de los surcos realizados por el cirujano sobre el núcleo durante la técnica de facoemulsificación.

Características Anatómicas de los Diferentes Tipos de Cataratas El corte transversal del cristalino está conformado de una serie concéntrica de anillos elípticos. Cada uno de estos anillos representa el crecimiento del cristalino y la disposición del material adicional lenticular desde las células epiteliales localizadas en la cara interna de la cápsula anterior. En las

Figura 2: Cataratas Densas Nucleares Brunescentes Las cataratas densas brunescentes como la mostrada en la Fig. 2, tienen menor contenido acuoso, la cápsula está deshidratada y tienen un aumento significativo en la densidad y opacidad del núcleo (C). Estos núcleos son similares a una roca y son los más difíciles de manejar con la técnica de facoemulsificación ya sea en la etapa transicional o bien por cirujanos poco experimentados en la misma. La dificultades durante la cirugía pueden presentarse característicamente en este tipo de catarata al hacer la capsulorrexis o durante la hidrodisección.

cataratas de densidad blanda y moderada, las lamelas concéntricas de tejido opaco no están densamente apretadas, de modo que una gran parte del espacio interno de la catarata ha sido ocupado por líquido. Las cataratas de densidad moderada a firmes tienen lamelas concéntricas de tejido que están densamente apretadas, tan apretadas que no existe espacio para líquido interlamelar.

Como Varía la Respuesta de las Cataratas El Dr. Paul Koch, hace énfasis en que cada uno de estos diferentes tipos de catarata responde de diferente forma, de modo que las fuerzas quirúrgicas deben ser aplicadas también de diferentes formas. Para realizar la ruptura del núcleo, el cirujano debe individualizar cada caso, aprovechando así las ventajas naturales de cada tipo de ellas.

Las cataratas de densidad blanda y moderada son complacientes. Podemos mantenerlas en la bolsa capsular y aspirarlas separándolas de sus tejidos vecinos. Las cataratas de densidad moderada a duras se asemejan más a las piedras. Son rígidas y requieren mayor habilidad por parte del cirujano. Si un fragmento de la catarata toca el endotelio corneal, puede lesionarlo. La ilustración de la anatomía quirúrgica del cristalino y sus aplicaciones clínicas ayuda significativamente a comprender como cada tipo de catarata se comporta de forma distinta y como la técnica quirúrgica debe ser aplicada consecuentemente (Fig. 2).

INCIDENCIA Y PATOGÉNESIS Las cataratas constituyen una causa importante de ceguera curable en todo el mundo. No solamente afectan seriamente segmentos amplios de la población de los países en vías de desarrollo o las regiones menos afortunadas económicamente sino también las áreas peri-urbanas de las ciudades grandes y desarrolladas que están equipadas con oftalmólogos bien entrenados y con la última tecnología. Por razones psicológicas o sociales difíciles de explicar, muchas de las personas ciegas o casi ciegas que viven en estos “cinturones” peri-urbanos no buscan la atención médica ni el tratamiento a pesar de tener fácil acceso a ellos. La Figura 1-B muestra una catarata avanzada, dura, de color oscuro, la cual puede ser difícil de extraer por medio de faco, aún por un cirujano hábil. Muchos pacientes permiten que sus cataratas avancen hasta este punto viviendo inclusive cerca de instalaciones médicas que pueden proporcionar atención adecuada en un momento mucho más conveniente.

Como indicó el Dr. Howard Gimbel, existe una variedad de causas y tipos de cataratas. Por definición todas comparten la característica de opacificación de algún área del cristalino la cual, si está dentro del eje visual, produce una reducción en la visión. Los cambios del cristalino relacionados con la edad tienen una frecuencia de más del 90% a los 75 años de edad y son responsables de la reducción en la agudeza visual en ciertos casos más significativos que en otros. Otras causas de cataratas incluyen las congénitas, las metabólicas, las traumáticas y las relacionadas con medicamentos. Estas últimas pueden ser inducidas por el uso prolongado de corticoesteroides, fenotiazinas, mióticos del tipo anticolinesterasa y la amiodarona. La inflamación intraocular, la diabetes mellitus, la galactosemia y la hipocalcemia también pueden inducir la formación de cataratas. BIBLIOGRAFIA Assia, EI., Legler, UFC., Apple, DJ.: The capsular bag after short and long term fixation of intraocular lenses. Ophthalmology, 1995; 102:1151-7. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS, Vol. II, 1996; 5:5-13. Boyd, BF.: Cataract/IOL Surgery. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery, published by HIGHLIGHTS,Vol. II, 1996; 5:34-38. Boyd, BF.: New developments for small incision cataract surgery. Highlights of Ophthalm. Journal, Volume 27, Nº 4, 1999;45-46. Gimbel, HV., Anderson Penno, EE: Cataracts: Pathogenesis and treatment. Canadian Journal of Clinical Medicine, September 1998. Koch, PS.: Simplifying Phacoemulsification, 5th ed., published by Slack; 1997; 7:85-86. Lens and Cataract, Basic and Clinical Science Course, Section 11. American Academy of Ophthalmology, 1998-99.

INDICACIONES Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA INDICACIONES En la actualidad no existe ningún tratamiento médico efectivo para la prevención o tratamiento de la catarata y por ello su solución sigue siendo quirúrgica. A pesar de que comúnmente se piensa que las cataratas deben alcanzar cierto grado de densidad o estar “maduras” antes de considerar la cirugía, en la actualidad el cristalino puede extraerse virtualmente en cualquier etapa. De hecho, la lensectomía refractiva en la cual se hace la extracción del cristalino transparente, puede ser empleada para eliminar o reducir significativamente mediante cirugía, la necesidad de lentes en casos de miopías o hipermetropías muy altas. En esta última condición, puede lograrse la corrección implantando varios lentes tipo “piggyback” en la bolsa capsular después de la extracción del cristalino transparente.

El Papel de la Calidad de Vida La cirugía de catarata/LIO mejora la calidad de vida del paciente mejor que cualquier otro procedimiento médico conocido para el ser humano. La cirugía de catarata está indicada cuando la calidad de vida se ve afectada por un impedimento visual al presentarse disminución de la visión ya sea bajo exposición a la luz o a durante la noche y cuando la evaluación preoperatoria indica que el potencial para la restauración de la visión es bueno. El grado en que la calidad de vida de un paciente se afecta por una catarata es relativo y varía dependiendo de la ocupación y de la edad. El factor clave es no esperar hasta que el nú-

cleo de la catarata se endurezca. Con el tiempo, las densas fibras del cristalino se convierten en una catarata dura brunescente (Fig. 2). Con las técnicas modernas de facoemulsificación podría hacerse cada vez más difícil realizar la cirugía si el cristalino se torna extremadamente denso o brunescente. Posponer por mucho tiempo la cirugía podría requerir realizar la cirugía en cataratas nucleares densas, lo cual incrementa el riesgo de desgarros de la cápsula posterior, ya sea al realizar una cirugía extracapsular planeada o bien una facoemulsificación. Esta complicación puede llevar a otros problemas muy serios como el desprendimiento de retina, el edema macular, la queratopatía bulosa y la inflamación.

Papel de la Agudeza Visual Existen algunos criterios estrictos en cuanto a las indicaciones para la cirugía de catarata. Sin embargo, en los Estados Unidos, diferentes organizaciones de regulación profesional han señalado la reducción de la agudeza para distancia evaluada con la cartilla de Snellen con una cifra de 20/40 o peor como resultado de una catarata, como suficiente indicación para la cirugía. Generalmente, este es el estándar mínimo para conducir un automóvil. En algunos países desarrollados, el no poseer una licencia de conductor puede afectar dramáticamente la vida de una persona ya que los descalifica para desenvolverse por sí mismos en su vida cotidiana. Sin embargo, en diversos casos la cirugía podría estar indicada aunque no exista una reducción de 20/40 o peor si el paciente tiene dificultades para realizar sus actividades rutinarias. En vista de los diferentes requerimientos ocupacionales y re

creativos de los pacientes, algunos pueden necesitar la cirugía antes de que su visión se reduzca a 20/40 en las pruebas estandarizadas de visión. Además, la visión para cerca en algunos casos puede estar más comprometida que la de distancia especialmente en el caso de las cataratas subcapsulares posteriores centrales. Esta tendencia hacia la extracción temprana de la cataratas ofrece la ventaja de operar en un grupo etáreo más joven, muchos de los cuales aún son miembros productivos de la sociedad. Su necesidad de una recuperación temprana a su estilo de vida normal es extremadamente importante. La población más vieja, que frecuentemente vive sola, también se beneficia de la recuperación visual temprana. Estas altas expectativas y necesidades requieren que el cirujano realize una cirugía de alta calidad para ofrecer una excelente y temprana recuperación postoperatoria de la agudeza visual. Como hizo énfasis Gimbel, los síntomas de las cataratas en adultos incluyen visión amarillenta, destellos, halos, disminución nocturna de la visión y visión borrosa en general. La esclerosis nuclear que es una forma típica de cataratas relacionadas con la edad , también puede inducir un cambio miópico y los pacientes pueden referir historia de múltiples cambios de anteojos en un breve período de tiempo. En las cataratas infantiles pueden presentarse como leucocoria, estrabismo y/o ambliopía si no es operada en tiempo oportunamente.

Sensibilidad al Contraste y Deslumbramiento En la evaluación de un paciente con catarata y en el proceso de decidir cuándo se debe realizar la cirugía, es fundamental recordar que las medidas estandarizadas en la cartilla de Snellen no proporcionan información sobre los síntomas de deslumbramiento. Real-

mente, una muy buena agudeza visual con la cartilla de Snellen en el consultorio puede confundir al oftalmólogo al tomar su decisión y dar sus recomendaciones a menos que él o ella tomen en consideración otros parámetros. En los últimos años sabemos con mayor certeza que la reducción en la sensibilidad al contraste que interfiere con la claridad de la visión en diferentes fondos de colores u objetivos de luminosidad, es un elemento escencial para la visión y un factor altamente limitante en presencia de cataratas. Esto es percibido por el paciente, por ejemplo cuando el o ella no puede leer la pantalla de la computadora en un aeropuerto si el fondo es azul claro y las letras son amarillo claro a pesar de que la agudeza visual en el salón de refracción sea de 20/30 ó 20/25. Igual en el caso de los destellos incapacitantes. Existen dos problemas muy importantes al determinar cuándo debe extraerse la catarata. Durante muchos años este criterio se ha basado en la prueba de agudeza visual de Snellen. Pero un paciente puede tener un puntaje muy bueno en la prueba de agudeza visual de Snellen mientras que en la vida diaria se siente limitado. Las cataratas subcapsulares posteriores son reconocidas por su interferencia con la lectura, aunque la visión a distancia sea buena pudiendo inducir una gran cantidad de destellos. La prueba de agudeza visual de Snellen puede ser de 20/20 o de 20/25, pero al ver de frente las luces de un auto mientras se conduce durante la noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visión funcional hasta un 20/100 o 20/ 200. A los pacientes con esclerosis nuclear, la forma más común de catarata, les molesta la reducción en la sensibilidad al contraste y no los destellos. A pesar de que el deslumbramiento y la sensibilidad al contraste son dos cosas muy diferentes, con frecuencia los términos son usados indistintamente en forma errónea. Sin

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embargo, las características de la evaluación de ambos pueden coincidir y la reducción de una función generalmente produce la disminución en la otra, aumentando la confusión. Como enaftizó el Dr. Samuel Masket, el deslumbramiento es un síntoma visual inducido por la luz. En cambio, las pruebas de sensibilidad al contraste son un método para evaluar la visión, similar a la utilizada con la cartilla de Snellen en una forma más amplia y bajo diferentes objetivos de luminosidad.

Características de la Sensibilidad al Contraste Al igual que en la audiometría, en la cual se mide la sensibilidad del aparato auditivo al estímulo producido por las diferentes audio frecuencias, el análisis de la sensibilidad al contraste determina la capacidad del sistema visual para percibir objetos de diferentes contrastes y tamaños.

Figura 3 B (abajo): Tabla de Registro de Sensibilidad al Contraste La tabla de registro de la sensibilidad al contraste tiene cuatro (4) niveles de graduación. A la distancia de 8 pies (2.5 metros), recomendada para esta prueba estos niveles evalúan las frecuencias espaciales de 3, 6, 12 y 18 ciclos/ grados. Esta gráfica proporciona una curva completa de la sensibilidad al contraste (franja gris) que puede ser detactada por el paciente. El puntaje de agudeza funcional se muestra en un paréntesis anexado al puntaje de sensibilidad al contraste.

Figura 3 A (arriba): Importancia de las Pruebas de Sensibilidad al Contraste La Prueba de Sensibilidad al Contraste es utilizada clínicamente para evaluar cataratas, glaucoma, enfermedad ocular diabética, funcionamiento de los lentes de contacto y cirugía refractiva. Cuando existe opacidad del cristalino se produce una dispersión de la luz en la retina. Esto reduce el contraste de las imágenes y se traduce en disminución de la visión. Uno de los problemas más difíciles en la evaluación de la alteración de la función visual por la catarata , es que muchos pacientes con catarata conservan una buena agudeza visual según los exámenes refractivos (cartilla de Snellen) y sin embargo se quejan de su agudeza visual. Un concepto clínico de la visión de estos pacientes en “ el mundo real” puede ser establecido como un puntaje de la agudeza visual funcional utilizando las pruebas de sensibilidad al contraste y las de deslumbramiento.

Un paciente con reducción de la sensibilidad al contraste podría percibir los objetivos presentados bajo alto contraste en una línea de la prueba de Snellen pero en cambio podría no identificar objetos más grandes bajo condiciones de poco contraste. Existen alteraciones del sistema visual que producen pérdida visual pero que no son detectados por medio de la agudeza visual de Snellen mientras que sí pueden ser determinados evaluando la función de la sensibilidad al contraste. Esto es diferente del destello incapacitante, el cual está determinado por el efecto de la luz externa en el funcionamiento visual. La evaluación de la sensibilidad al contraste es una medida del poder de resolución del ojo bajo diferentes contrastes entre imagen y fondo (Fig. 3 A-B). Se han diseñado diferentes métodos para evaluar la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento (Fig. 3 A-B). Todos son accesibles y económicos. Desafortunadamente, no se ha logrado la estandarización de estas técnicas. Es escencial que el médico esté consciente de que estos dos factores pueden incidir en la visión real del paciente o en su calidad de su visión, además de la prueba de agudeza de Snellen.

Relación de los Deslumbramientos con el Tipo de Catarata Neumann y sus colegas han establecido que las cataratas nucleares tienen más probabilidades de estar asociadas con el deslumbramiento nocturno mientras que las corticales lo están al deslumbramiento bajo la luz del día y las subcapsulares posteriores bajo la luz solar directa o procedentes de fuentes centrales de luz brillante. Las cataratas corticales tienen más probabilidades de producir síntomas de deslumbramiento que las cataratas nucleares. Masket indica que fre-

cuentemente los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores centrales densas mantienen una excelente agudeza de Snellen a distancia en los exámenes refractivos pero no obtienen buenos resultados con ninguno de los métodos de evaluación de deslumbramiento. Estos pacientes pueden tener una función visual marcadamente inferior para conducir durante el día a pesar de que ven bien en la cartilla de Snellen. En síntesis, la cartilla de Snellen evalúa la cantidad de visión. Las pruebas de sensibilidad de contraste evalúan la calidad de visión. El equipo con el que se realiza el examen es accesible y económico. Básicamente es una cartilla de aproximadamente 0.3 metros de tamaño y tiene un costo alrededor de US$200.00.

Consideraciones Preoperatorias Además de determinar la agudeza visual con la cartilla de Snellen, la sensibilidad de contraste y las pruebas de deslumbramiento tal como se ha detallado, en todos los pacientes con cataratas debe obtenerse una historia completa que incluya los medicamentos sistémicos y oculares que estén siendo utilizados además de las enfermedades sistémicas u oculares para las cuales estén recibiendo tratamiento. También se incluye una historia familiar. El examen oftalmológico debe incluir la medida de la presión intraocular (PIO), la queratometría, examen de las pupilas, prueba rutinaria de motilidad y la evaluación bajo dilatación pupilar en la lámpara de hendidura y con fondoscopía incluyendo oftalmoscopía indirecta para evaluar tanto la retina central como la periférica. En algunos casos pueden estar indicadas otras pruebas auxiliares como los campos visuales, la topografía , la microscopía especular con recuento de células endoteliales y la angiofluoresceinografía. Existen muchas causas de reducción de la vi-

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sión, especialmente en pacientes ancianos y estas causas pueden presentarse simultáneamente. La degeneración macular relacionada con la edad posiblemente es la más importante y la más difícil de detectar como resultado de la opacidad existente del cristalino.

Evaluación de la Función Macular Los principales exámenes preoperatorios para determinar la agudeza visual central son: 1) El Medidor del Potencial de Agudeza Visual (PAM) y 2) El Super Agujero Estenopeico. Ambos permiten la evaluación de la función macular en pacientes en los cuales el examen de la mácula es difícil debido a opacidad de los medios. Resultan más útiles cuando son integradas a la evaluación completa del paciente. Uno de los problemas principales que confrontamos como oftalmólogos clínicos son los pacientes con cataratas que corrigen a 20/100 ó 20/200 y en quienes planeamos realizar cirugía pero no podemos ver el fondo, particularmente la mácula. Esta situación se agrava si el paciente tiene algunas opacidades corneales antiguas . La interrogante que siempre surge es: ¿Cuál es el pronóstico de recuperación visual si realizamos ya sea solamente la extracción de la catarata o si la combinamos además con un transplante de córnea? ¿Qué le podemos pronosticar al paciente y su familia para el futuro, sobre la visión postoperatoria aunque no tengamos ninguna complicación operatoria ni postoperatoria significativa? Los exámenes ultrasonográficos y clínicos únicamente nos proporcionarán una respuesta parcial y limitada. Como no podemos observar el estado de la mácula ni de la papila, estamos limitados al realizar nuestro pronóstico. A veces tenemos la agradable sorpresa de obtener más visión postoperatoria de la que pronosticamos;

en otros casos, confrontamos la desagradable realidad de encontrar degeneración macular u otras lesiones en la mácula o nervio óptico que producen mala visión central a pesar de una operación bellamente ejecutada. Cualquier oftalmólogo bien entrenado puede diagnosticar antes de la cirugía lesiones importantes del nervio óptico o de la retina. El problema principal son las lesiones pequeñas que también pueden limitar la capacidad del paciente ya sea para leer o para distinguir claramente las imágenes a distancia después de la cirugía. Uno de los exámenes más importantes para la evaluación de la función macular con opacidad del cristalino lo suficientemente densa para que nuestra evaluación de la mácula sea poco confiable es la Medición de la Agudeza Visual de Guyton-Minkowski (PAM). El Super Agujero Estenopeico desarrollado por el Dr. David McIntyre, es otro método muy práctico y útil para evaluar la función macular. El Método de Perímetro de Láser Interferencia también ha sido utilizado previamente pero es menos práctico. La mayoría de los oftalmólogos clínicos prefieren la prueba de PAM o el Super Agujero Estenopeico.

El PAM El Medidor de Agudeza Potencial (PAM) es un instrumento que se adapta a la lámpara de hendidura. Funciona como un agujero virtual que proyecta una cartilla de agudeza visual de Snellen a través de un pequeñísimo agujero aéreo aproximadamente de una décima de milímetro (0.1 mm) de diámetro. La luz que proyecta la imagen de la gráfica de agudeza visual se adelgaza a un haz de apenas 0.1 mm y es dirigido a través de las áreas transparentes de las cataratas (u opacidades corneales), permitiéndole al paciente la lectura de la cartilla de agudeza visual como si la

Figura 4 : Concepto del Medidor de Potencial Visual de Gayton-Minkowski en un Cristalino Opaco El haz luminoso (flecha) de la cartilla de Snellen se proyecta a través de la catarata (C) formando la imagen de la cartilla en la retina (R). El rayo de luz solo puede llegar a la retina cuando es capaz de pasar a través de las opacidades del cristalino. Con la cartilla proyectada correctamente en la retina, el paciente podrá identificar las letras con el fin de valorar su potencial de agudeza visual, como si la catarata no existiera. El PAM funciona como un poderoso agujero estenopeico que proyecta la cartilla regular de Snellen a través de un pequeño rayo de 0.1 mm de diámetro.

catarata o enfermedad visual no estuvieran presentes (Figs. 4 y 5A y B). El PAM se toma desde su base y se coloca directamente sobre la lámpara de hendidura de la misma forma que el tonómetro desmontable de Goldmann. El examen toma de dos a cinco minutos por ojo, dependiendo de la densidad de la catarata. Como indicó Guyton, para que el PAM funcione adecuadamente, debe existir un pequeño agujero en la catarata que le permita pasar al haz de luz. Un agujero así puede encontrarse en cataratas con una opacificación mediana de hasta 20/200 y mejor. Cuando se

encuentra, es posible eliminar la dispersión de la luz producida por las opacidades. Esta dispersión borra la imagen retiniana y disminuye la visión detrás de las cataratas. Al proyectar la imagen de la cartilla de agudeza visual a través de un área muy pequeña, evitamos este efecto de deslumbramiento y el paciente podrá leer la cartilla (Figs. 6 A-B y 7 A-B). ¿Cómo opera el médico o asistente el instrumento? El dispositivo es montado sobre un lámpara de hendidura para que el operador pueda observar exactamente por donde está pasando el rayo de luz. El rayo de luz es dirigido hacia diferentes partes de la pupila (Fig. 4, 6-A, 6-B, 7-A, 7-B). Puede ser enfo

Figura 5 A (izquierda arriba): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-A se muestra el fino haz de luz (flecha) de la cartilla de Snellen proyectada, cuando intenta y le resulta imposible, atravesar la córnea.

Figura 5 B (derecha abajo): Concepto del Medidor de Potencial Visual (PAM) en Casos de Opacidades Corneales y Catarata En la Fig. 5-B, moviendo el haz de luz a un punto entre las opacidades corneales, la cartilla de Snellen proyectada puede atravesar la córnea y lleagr hasta la retina (flecha), de tal forma que el paciente puede ver y es posible determinar entonces su agudeza visual. Esta prueba como se ilustra en las Figs. 4-A y 4-B, es particularmente importante cuando se planea realizar una extracción de catarata combinada con una queratoplastia penetrante.

cado entre las opacidades del cristalino. Es fácil ver cuándo el rayo está pasando porque prácticamente desaparece (Fig. 6-B). Cuando choca con una opacidad, se ilumina la opacidad (Fig. 6-7). Cuando se mueve el rayo con el control de la lámpara de hendidura a áreas translúcidas , no opacas, puede verse el rayo atravesándolas (Figs. 6-B y 7-B). Es útil observar esto porque si se determina que el rayo está pasando y el paciente aún no puede leer bien, puede tener la seguridad de que no se producirá una buena recuperación visual después de la cirugía. Si no está seguro de que el rayo está penetrando y el paciente no lee bien, los resultados de la cirugía serán impredescibles . Por lo tanto, la evaluación bajo la lámpara de hendidura es importante.

ño agujero en una catarata con una densidad superior a 20/200, a pesar de que se han descubierto agujeros en cataratas con visión de cuenta dedos. Si se obtiene una buena visión detrás de cualquier catarata, usted tendrá la información que necesita. Con respecto al pronóstico visual de las cataratas muy densas, si no se obtiene una buena lectura, aún no sabrá lo que ocurrirá después de la cirugía. El instrumento se opera más eficientemente en un cuarto oscuro porque es más fácil ver el rayo de luz. Los mejores resultados se obtienen con una pupila dilatada ya que se tienen más oportunidades de descubrir un agujero adecuado en la catarata. Noventa por ciento de los pacientes cuya mejor visión corregible es de 20/200 y mejor preoperatoriamente, logran la visión calcula-

A veces es difícil encontrar un peque-

Figura 6-A: Cómo Trabaja el PAM –Vista a través de la Lámpara de Hendidura En la Fig. 6-A el oftalmólogo dirige el pequeño haz de luz a través de diferentes áreas de la pupila dilatada en un paciente con opacidades del cristalino. Se puede apreciar cómo el haz de luz (flecha) choca con una opacidad del cristalino. Esta luz es fuertemente dispersada por la opacidad, iluminándola y dejando muy poca o ninguna luz residual para penetrar a través de ella hacia la retina.

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Figura 6-B: Cómo Trabaja el PAM – Vista a través de la Lámpara de Hendidura En la Fig. 6-B el haz de luz (flecha) penetra el cristalino en un punto donde no existe opacidad, y dicho haz de luz desaparece en la cavidad vítrea (V). A medida que el haz de luz pasa hacia el vítreo, ya no es visible por el médico. El examinador puede por lo tanto estar seguro de que el haz de luz de la imagen de la cartilla de Snellen está llegando a la retina, el paciente responderá adecuadamente y será posible determinar el potencial de agudeza visual independientemente de las opacidades del cristalino.

da o quedan dentro de dos líneas de la misma después de la cirugía. Cuando la agudeza visual preoperatoria es peor de 20/200, únicamente aproximadamente el 60% logra una visión dentro de tres líneas de la visión calculada con el PAM. La visión obtenida después de la cirugía, generalmente es igual a, o mejor que, la visión calculada con el PAM. Se pueden producir falsos positivos en el 10-15% de los casos. Cuando el examen se realiza en casos de edema macular quístico, ocasionalmente el

instrumento indica mejor visión potencial de la que el paciente puede lograr con la mejor corrección postoperatoria Sin embargo, ninguna prueba de la función visual es suficiente para decidir la cirugía. Por el contrario, las necesidades visuales del paciente y la evaluación cuidadosa del potencial de recuperación de la función visual después de la cirugía constituyen la base para que el oftalmólogo decida si la cirugía está indicada y si será útil.

Figura 7 A: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal En las Figuras 7 A y 7 B se aprecia en un corte transversal las vistas mostradas en las Figs. 6 A-B. En (A), el rayo de luz (flecha) choca contra una opacidad del cristalino (C) sin penetrarlo. El paciente es incapaz de leer la cartilla de Snellen.

Figura 7 B: Cómo Funciona el PAM –Vista Transversal En la Fig. 7-B el haz de luz es dirigido hacia otra zona de la pupila donde es enfocada entre las opacidades del cristalino, de manera que la proyección de la cartilla de Snellen pase hacia el polo posterior. En ésta forma puede determinarse el potencial de agudeza visual.

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GUÍAS PREOPERATORIAS PARA LA CIRUGÍA DE CATARATA EN CASOS COMPLICADOS CÓMO PROCEDER EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RETINAL Importancia del Preoperatorio del Fondo

Examen

Debe realizarse un examen completo de la retina periférica antes de la extracción de la catarata. Todos nos sentimos orgullosos de ser oftalmólogos clínicos de primera clase y no asumimos que la cirugía de catarata es un procedimiento mecánico,técnico. A medida que los pacientes viven más tiempo, son más propensos a sufrir enfermedades preoperatorias más difíciles de diagnosticar a menos que nos mantengamos alertas. Debido a que el paciente aún con un grado moderado de catarata tiene muy reducida la claridad de su visión, resulta fácil que patologías recientes no hayan sido observadas o reportadas por él. Este es particularmente el caso de las enfermedades retinales.

CIRUGIA DE CATARATA EN PACIENTES DIABETICOS Como resultado de la creciente importancia de la retinopatía diabética tanto en su incidencia como en su severidad, hacemos énfasis especial en esta enfermedad, al tratar el tema de la cirugía de catarata en casos complicados. La catarata y las complicaciones retinovasculares frecuentemente co-existen en los pacientes diabéticos. Esta combinación puede presentar problemas al determinar la causa de la reducción de la visión. La cirugía de catarata puede producir además una rápida progresión de la retinopatía diabética que puede necesitar tratamiento con fotocoagulación. (Figs. 8 y 9).

Los pacientes diabéticos tienen alta predisposición al desarrollo de las cataratas. Esto es especialmente cierto en los pacientes diabéticos juveniles, (diabetes Tipo I). En una serie de pacientes diabéticos con retinopatía y maculopatía 15 años después del tratamiento, únicamente el 22% de los ojos tenía sus cristalinos transparentes (Figs. 10 y 11). Las cataratas con frecuencia se forman después de la vitrectomía en los casos de retinopatía diabética. Con muy poca frecuencia la retinopatía produce una catarata. Un ejemplo de esto podría ser sin embargo la hemorragia vítrea prolongada la cual produce opacificación parcial del cristalino. (Riesgo muy alto de retinopatía diabética – Fig. 12)

Evaluación del Paciente Diabético Antes de la Cirugía de Catarata El edema macular clínicamente significativo (EMCS) y los cambios maculares menos evidentes de la retinopatía no-proliferativa, también pueden causar disminución de la visión además de la catarata (Fig. 13). Es importante escuchar la historia del paciente cuando se evalúa el deterioro visual. Esto puede ser útil al decidir que tanta pérdida visual se debe a la catarata en oposición al daño visual causado por otras condiciones retinovasculares. Es escencial un buen examen del fondo bajo dilatación pupilar. En los pacientes diabéticos, al igual que en todos los demás, la catarata solo debe extraerse cuando la función visual del paciente no satisface sus necesidades visuales y la pérdida visual es consistente con la catarata. Es muy raro que se requiera la extracción de la catarata para poder

Figura 8: Fotocoagulación Dispersa de las Áreas Isquémicas Retinales Invadidas por Vasos en la Retinopatía Diabética La extracción de catarata no produce retinopatía cuando ésta no existe antes de la cirugía, pero definitivamente puede empeorar la retinopatía pre-existente, sobre todo cuando se trata de retinopatía proliferativa. Esta figura muestra un área isquémica de la retina tratada con panfotocoagulación. Favor observar las grandes redes de vasos. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 9: Regresión Significativa de la Neovascularización Retinal Después de la Fotocoagulación Dispersa Usted puede observar que las grandes redes de vasos mostradas en la Fig. 8 han involucionado después del tratamiento de la neovascularización proliferativa existente antes de la cirugía de catarata, con panfotocoagulación. También puede observar las quemaduras del láser. Si el fondo está adecuadamente visible a pesar de la catarata, es preferible realizar la fotocoagulación antes de la cirugía de catarata. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Figura 10 (derecha arriba): Fotocoagulación Focal para la Maculopatía Diabética Previa a la Cirugía de Catarata Las aplicaciones del láser son dirigidas a las alteraciones microvasculares responsables del escape crónico de líquido el cual aumenta el edema macular. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”, Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

Figura 11 (izquierda abajo): Tratamiento de Fotocoagulación en Rejilla para la Maculopatía Diabética Apariencia oftalmoscópica después de tratamiento de la mácula con el patrón en rejilla y que en la angiofluoresceinografía muestra un escape más bien difuso que focal. Únicamente el 22% de estos ojos mantiene el cristalino transparente 15 años después del tratamiento con láser, particularmente en los diabéticos más jóvenes. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Monografie della Societa Oftalmologica Italiana”, Edición Italiana por Brancato y Bandello, publicada por ESAM).

realizar el tratamiento de la retinopatía diabética. Muy ocasionalmente, debe extraerse la catarata cuando se realiza una vitrectomía. Es importante considerar los diferentes factores diabéticos en la planificación de la cirugía de catarata ya que la retinopatía puede influír en el resultado. Podemos observar mayor tendencia al sangramiento y formación de fibrina especialmente en los pacientes jóvenes con retinopatía activa y perfusión retinal comprometida.

Importancia de Mantener la Integridad de la Cápsula del Cristalino La cirugía de catarata no solamente produce una progresión rápida de la retinopatía diabética, sino que también puede complicar su manejo y tratamiento. El rápido deterioro frecuentemente se produce cuando

la cápsula del cristalino y la integridad zonular se pierden al momento de la cirugía de catarata cuando sucede una ruptura de la cápsula posterior. La retención de material cristaliniano puede producir mayor inflamación la cual puede acelerar aún más este proceso. Además de mantener la integridad de la cápsula posterior, también es importante conservar una pupila fácilmente dilatable y la transparencia de la cápsula posterior de tal forma que pueda obtenerse una adecuada visión del fondo si se requiere realizar un tratamiento con láser.

Aumento Significativo de las Complicaciones Después de la Cirugía de Catarata El avance de la retinopatía después de la cirugía de catarata puede presentarse en di-

Figura 12: Retinopatía Diabética Proliferativa Severa Avanzada, Muy Alto Riesgo –La Hemorragia Prolongada de la Cavidad Vítrea Puede Producir Opacificación Parcial del Cristalino Representación artística de la retinopatía diabética proliferativa severa avanzada de muy alto riesgo. (A) Muestra una vista del fondo de un caso severo de retinopatía diabética proliferativa. Existen hemorragias preretinales (H) en diferentes áreas. Note la proliferación fibrovascular activa extensa causando un desprendimiento traccional (D) nasal debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la retina. Existe también proliferación fibrovascular activa a lo largo de la arcada de vasos retinales (V) con desprendimiento del área macular. Note el árbol fibrovascular activo (S) que produce alteración del nervio óptico. (B) Muestra el mismo ojo con una vista del cirujano a través de la pupila y una vista transversal de la patología tisular. Note la hemorragia (H), tracción (flechas) de la hialoides posterior (C), desprendimiento traccional de la retina (D), y árbol fibrovascular activo (S) sobre el nervio óptico.

Figura 13: Edema Macular Diabético (A) Muestra vista del fondo en el edema macular diabético. Note el engrosamiento del área del edema macular (F). Desde un corte transversal oblicuo (B), un área de la retina y coroides es magnificada en (C) para mostrar su relación con la vista oftalmoscópica clínica superior del fondo. En (C), existe ectasia de líquido (D) dentro de las capas internas de la retina. Este líquido está atrapado entre la capa de células ganglionares (G) y la capa plexiforme (P) externa (P). Note que existe una pérdida casi completa de las neuronas intermediarias (N) en esta área.

ferentes formas. Puede ser que un paciente con retinopatía no-proliferativa desarrolle rápidamente edema macular (CSME) (Figs. 10, 11 y 13). El edema macular puede progresar de la forma difusa a la quística. El Dr. Rafael Cortez, ha observado que los pacientes ya sea con retinopatía proliferativa (Fig. 12), o no-proliferativa (Fig. 13) o aún sin retinopatía, corren un mayor riesgo de desarrollar hemorragia vítrea, rubeosis del iris y glaucoma neovascular en el período postoperatorio. Este riesgo es particularmente alto en pacientes con retinopatía proliferativa (Fig. 12).

Tratamiento Adecuado con Láser La mayoría de las complicaciones de la retinopatía diabética pueden ser evitadas con el adecuado tratamiento de láser antes de la

cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía no-proliferativa que tienen edema macular clínicamente significativo (Figs. 13 y 14) deben ser tratados con láser focal o en rejilla (Figs. 10, 11 y 14) para sellar la fuga que es detectada a través de la angiofluoresceinografía. Los ojos con retinopatía diabética noproliferativa severa (pre-proliferativa) (Fig. 15) y con retinopatía proliferativa (Fig. 16) deben ser tratados con panfotocoagulación (Fig. 17) antes de la cirugía de catarata. Este tratamiento reducirá la proliferación y el deterioro adicional. Aún con una catarata, el tratamiento con láser normalmente puede realizarse teniendo una buena dilatación de la pupila. Las amplitudes de onda del kriptón rojo con frecuencia penetran exitosamente las esclerosis nucleares lenticulares muy densas (Fig. 14). Puede requerirse anestesia retrobulbar.

Figura 14 (derecha arriba): Prevención de las Complicaciones de la Retinopatía Diabética Mediante Tratamiento con Láser Antes de la Cirugía de Catarata La mayoría de las complicaciones de la retinopatía diabética pueden ser evitadas mediante el tratamiento oportuno con láser antes de la cirugía de catarata. Los ojos con retinopatía diabética no-proliferativa y que presentan engrosamiento retiniano debido a edema cerca de la mácula deben recibir tratamiento focal de los aneurismas maculares para eliminar dichas zonas de escape de la fluoresceína. Como se presenta en esta ilustración, aún con la catarata, las longitudes de onda del kryptón rojo frecuentemente pueden pasar a través de los cristalinos escleróticos nucleares bastante densos. El tratamiento con láser debe hacerse bajo una buena dilatación pupilar.

Figura 15 (centro): (Retinopatía Diabética NoProliferativa Severa (Pre-Proliferativa) Esta foto muestra una retinopatía diabética noproliferativa severa característica, previamente conocida como pre-proliferativa. Por favor observe los exudados blandos prominentes, las hemorragias punteadas, la tortuosidad venosa y los microaneurismas. (Fotografía cortesía del Dr. Lawrence A. Yannuzzi, seleccionada de su extensa colección de imágenes retinales con la colaboración del Dr. Kong-Chang Tang.)

Figura 16 (derecha abajo): Retinopatía Diabética Proliferativa Esta foto muestra la próxima etapa en la intensidad de la enfermedad. Por favor observe la hemorragia subretinal grande alrededor de los exudados cotonosos en la arcada temporal inferior. También existen múltiples hemorragias intraretinales con neovascularización en otros lugares (NVOL), la cual es definida como retinopatía proliferativa en “cualquier localización retinal” y de un diámetro mayor a un disco del borde del disco óptico. La mácula no se muestra (Fotografía cortesía del Dr. Samuel Boyd Clínica Boyd, Panamá).

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Figura 17 (derecha arriba): Panfotocoagulación Retinal con Láser Antes de la Cirugía de Catarata En el tratamiento de la retinopatía diabética, la panfotocoagulación retinal cubre toda la periferia y periferia media de la retina desde la ora serrata hasta las arcadas vasculares, preservando únicamente el polo posterior. (Fotografía cortesía del Prof. Dr. Rosario Brancato, de Milán, Italia, reproducida de “Practical Guide to Laser Photocoagulation”, Edición Italiana por Brancato, Coscas y Lumbroso, publicado por SIFI).

Principal Alternativa en el Tratamiento de la Retinopatía Diabética Co-existente con Catarata Lo primero y lo que ofrece los mejores resultados es evitar la cirugía de catarata hasta realizar el tratamiento con láser. Si existe hemorragia vítrea extensa o desprendimiento de retina traccional, puede ser necesario combi-

Figura 18: Necesidad de Combinar la Extracción de Catarata con Vitrectomía (Hemorragia Vítrea y Desprendimiento de Retina Traccional) La primera indicación para la vitrectomía en casos de retinopatía diabética proliferativa es la presencia de hemorragia vítrea (H). Esto depende de varios factores como el estado de la retinopatía,la pérdida visual, las posibilidades de fotocoagulación previa, la frecuencia de la hemorragia, la visión en el otro ojo, el avance de la neovascularización en el iris, la respuesta a la cirugía vítrea en el otro ojo y los factores sistémicos. En general, la cirugía para la retinopatía tiene más indicaciones en el caso de hemorragia con proliferación fibrovascular activa o desprendimiento traccional de retina. Esta es la segunda indicación para la vitrectomía, es decir el desprendimiento traccional de retina, pero solo cuando la mácula (M) está desprendida como se muestra. Nótese la contracción (flechas) de la hialoides posterior (P) provocando un desprendimiento retinal no-regmatógeno (D) debido a la tracción del tejido fibrovascular (A) sobre la retina.

nar la extracción de la catarata con una vitrectomía (Fig. 18). Los lentes intraoculares no representan problemas cuando el paciente va a ser sometido a vitrectomía. Los resultados visuales de los ojos pseudofáquicos con complicaciones por la retinopatía diabética en los cuales se ha realizado vitrectomía, son escencialmente idénticos a los de los ojos fáquicos.

CIRUGÍA DE CATARATA Y DEGENERACIÓN MACULAR RELACIONADA CON LA EDAD

DESGARROS Y DEGENERACIONES RETINALES PREVIOS A LA CIRUGÍA DE CATARATA

El Dr. Félix Sabatés ha esquematizado la precauciones que deben tomarse cuando se considera la extracción extracapsular o la facoemulsificación en ojos con degeneración macular relacionada con la edad. Estas precauciones son las siguientes: 1) Es importante estudiar el área macular detalladamente antes de la cirugía de catarata a fin de detectar la presencia de degeneración macular relacionada con la edad. 2) Si la cirugía de catarata se realiza en presencia de degeneración macular relacionada con la edad, debe tenerse mucho cuidado para reducir la posibilidad de inflamación aún con el uso inmediato de medicamentos anti-inflamatorios. 3) El edema macular quístico debe ser tratado con agresividad y con énfasis en el seguimiento cuidadoso. 4) La cirugía de catarata no debe realizarse en pacientes con degeneración macular “húmeda” activa (Fig. 19) hasta que se haya llevado a un estadío seco (Fig. 20). Si existe sangrado de una membrana neovascular, la cirugía de catarata debe posponerse hasta seis (6) meses después de la reabsorción total de la hemorragia y de no haberse presentado recurrencia del sangrado. 5) En pacientes con cicatrices maculares (Fig. 20) y cataratas muy opacas, la extracción quirúrgica del cristalino con implante de un lente intraocular puede ser beneficioso para la recuperación de algún grado de visión pericentral o periférica. Mientras más pequeña sea la cicatriz macular, mejor será el pronóstico. No debe realizarse cirugía de catarata a menos que la catarata esté suficientemente opaca para que al ser extraída, el paciente perciba el beneficio de la cirugía.

El tratamiento preoperatorio de estas lesiones retinales ha sido tradicionalmente considerado como un posible medio de prevenir los desprendimientos de retina después de la extracción de catarata, especialmente en miopes. Me refiero exclusivamente a aquellas degeneraciones retinales que pueden ser definidas e identificadas clínicamente y que han sido relacionadas estadísticamente con el desprendimiento de retina posterior a los desprendimientos vítreos posteriores. Por lo tanto, estos no incluyen la retinosquisis senil la cual tiene una mayor prevalencia en la población general que entre los pacientes con desprendimiento de retina. Lo que debe aclararse es el efecto de la cirugía de catarata en el riesgo que representan los desprendimientos y las degeneraciones retinales y qué recomendaciones deben hacerse con respecto a su tratamiento antes de la cirugía de catarata. Esto requiere una prueba terapéutica que compruebe que el tratamiento profiláctico reduce significativamente este riesgo más de lo que representaría el curso natural de las lesiones no tratadas. En estos momentos el panorama no es claro. No tenemos reportes sólidos que apoyen el tratamiento profiláctico de los desgarros de retina pre-existentes previos a la cirugía de catarata. ¿Qué le ocurre a los ojos con degeneración lattice cuando se realiza una extracción de catarata? Una vez más, confrontamos la carencia de informes válidos en la literatura que apoyen el tratamiento preventivo antes de la cirugía de catarata. Aproximadamente el 90% de los ojos con degeneración lattice no sufren desprendimiento después de la extracción de catarata con incisión pequeña aún cuando se realice una capsulotomía con YAG

Figura 19 (derecha arriba): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular Exudativa (“Húmeda”) con Neovascularización Extrafoveal La cirugía de catarata no debe realizarse en estos casos. Espere hasta haberla llevado a una etapa seca como se observa en la Fig. 20. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular “húmeda” con una membrana neovascular extrafoveal (N) y hemorragia subretinal limitada (H) justo en el margen de los tejidos paramaculares retinales que rodean la fovea (F). Del corte transversal oblicuo (B), un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspondiente patología celular. La patología revela que la retina está ligeramente elevada sobre una membrana neovascular (N). Note los vasos que emanan de la coriocapilaris (J), dentro de la membrana neovascular (N) y dentro de los espacios sub-EPR y subretinales, pasando a través de pequeñas rupturas (T) dentro de la capa celular del epitelio pigmentario de la retina (E). Existe algo de atrofia de los fotoreceptores en esta área (P). La sangre subretinal (H) es vista en ambos lados de la membrana neovascular. Vasos coroideos grandes (K).

Figura 20 (izquierda abajo): Anatomía y Patología de la Degeneración Macular No-Exudativa, Geográfica (“Seca”) En estos pacientes, la remoción quirúrgica del “cristalino opaco” con un implante de LIO puede ser beneficiosa en la recuperación de algún grado de visión periférica. La vista del fondo (A) muestra un ejemplo de degeneración macular no exudativa, geográfica atrófica “seca” donde predomina la atrofía del epitelio pigmentario. Note los signos clínicos de drusen (D) los cuales pueden aparecer como cuerpos subretinales discretos, masas confluentes o lesiones tipo reflejos luminosos duros, normalmente de color amarillento. El pigmento intraretinal más oscuro (I) puede estar o no presente. La atrofía del epitelio pigmentario de la retina (E) se identifica por la prominencia de los vasos coroideos subyacentes. Un área es magnificada en (C) para mostrar la relación directa entre la vista oftalmoscópica clínica del fondo arriba y su correspondiente patología celular. La patología incluye drusen subretinales (D) y atrofía del EPR (E). Compare la capa celular desorganizada del EPR (E) en la derecha con la configuración más normal en (N) a la izquierda. Más importante pero clínicamente invisible, es la pérdida definitiva de los fotoreceptores (P) en el área de la degeneración (compárese con la capa fotoreceptora normal de la izquierda). Otra anatomía: membrana limitante interna (L), coriocapilaris (J) y vasos coroideos grandes (K).

láser. Aquellos casos en que sí se desarrolla el desprendimento de retina frecuentemente no se originan en las rupturas de retina adyacentes o dentro de las lesiones lattice, sino en áreas no relacionadas que previamente tenían un aspecto clínicamente normal. Esto ha sido señalado por diferentes investigadores. Sabatés considera que cada caso debe ser individualizado. Si un paciente tiene una historia de desprendimiento de retina en un ojo y degeneración lattice con agujeros retinales en el otro, él aplica criocirugía o cirugía con láser y sella los agujeros en el otro ojo. Normalmente la criocirugía es necesaria ya que la catarata puede dificultar el uso del láser. El tipo de desgarro y otros factores que incluyen

su ubicación y la existencia de miopía alta, podrían modificar la decisión del cirujano de cuándo realizar el tratamiento. La Fig. 21 muestra un desgarro retinal típico que él trataría, con crioterapia. Entre el siete al ocho por ciento de la población tiene degeneración lattice y por lo tanto es obvio que no todos los pacientes con degeneración lattice deben ser tratados. Independientemente de si un paciente es tratado antes de la cirugía de catarata, estos pacientes deben ser seguidos de cerca con exámenes postoperatorios cuidadosos de la retina periférica después de la extracción de la catarata.

Figura 21: Produciendo la Adhesión Corioretinal del Desgarro Mediante Crioterapia Antes de Realizar la Cirugía de Catarata Esta figura presenta el tratamiento con crioterapia para un desgarro retinal que necesita ser sellado antes de la cirugía de catarata. El congelamiento y descongelamiento se observa con el oftalmoscopio indirecto. (Un haz de luz conceptual ha sido agregado a esta ilustración para resaltar la naturaleza tridimensional de la vista).

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES CON UVEÍTIS El Dr. Rubens Belfort Jr., en Sao Paulo, Brasil y el Dr. Martínez Castro de México, han conducido estudios extensos en estos pacientes. Las cataratas frecuentemente se desarrollan en pacientes con uveítis ya sea como resultado de la inflamación, del tratamiento, o de ambos. Existe mucha controversia sobre qué debe hacerse, cómo hacerse y cuándo operar en casos de catarata y uveítis al igual que si deben implantarse o no lentes intraoculares en estos pacientes. El Profesor Rubens Belfort Jr. considera que la uveítis es una de las categorías en las cuales los cirujanos recomiendan «no se la haga» cuando se considera cirugía de catarata. Esta cirugía ha permanecido contraindicada por los malos resultados iniciales con los lentes intraoculares (LIO) en pacientes con uveítis. Hasta hace aproximadamente 10 años, la mayoría de los cirujanos evitaban la cirugía con o sin implante de LIO en estos pacientes. Existían muchas dudas acerca de añadir además un implante de LIO con la inflamación que con frecuencia lo acompañaba, en un ojo con alto riesgo y de por sí ya inflamado. Este concepto ha cambiado en la actualidad. El desarrollo de las técnicas actuales de cirugía de catarata de incisión pequeña, los nuevos tipos de LIO y los avances en el tratamiento de pacientes con uveítis ha cambiado el pronóstico. El cambio es favorable porque las cataratas son la causa principal de pérdida de visión en pacientes con uveítis crónica (Fig. 22). Además, las cataratas son potencialmente peligrosas para los pacientes con uveítis porque interfieren con la visualización del fondo, impidiéndole al oftalmólogo la identificación de las lesiones maculares y la aplicación de su adecuado tratamiento.

Figura 22: Catarata Uveítica Las cataratas producidas por un proceso uveítico inflamatorio generalmente se producen con depósitos de pigmento (P) en la cápsula anterior del cristalino (C) relacionadas con sinequias anteriores que pueden inmovilizar el esfínter pupilar. El uso intensivo de esteroides tópicos para el tratamiento de la uveítis puede acelerar la formación de esas cataratas. Las cataratas son una causa importante de pérdida de visión en pacientes con uveítis crónica. Las técnicas actuales de cirugía de pequeña incisión, los nuevos tipo de LIO y los avances en el tratamiento de la uveítis permiten su extracción en condiciones donde previamente estaba contraindicada.

Cuando estos pacientes finalmente se someten a la cirugía que ha sido pospuesta durante largo tiempo, generalmente con un buen resultado anatómico, la visión central no se recupera debido al daño macular irreversible que se había desarrollado producto del edema macular quístico. Por lo tanto es fundamental tanto para el cirujano como para el paciente con uveítis, reconocer que existe una razón adicional para hacer la cirugía de catarata además de mejorar la visión tanto como sea posible. La extracción de la catarata permite que el oftalmólogo evalúe y aplique el tratamiento a la mácula para prevenir daños posteriores.

Método de Elección Teóricamente la extracción de todo el cristalino (intracapsular) podría producir menos inflamación. En la práctica, la cirugía extracapsular cuidadosa con una limpieza adecuada de todo el material del cristalino durante la cirugía produce generalmente un mejor resultado. Actualmente la mayoría de los cirujanos prefieren la facoemulsificación sobre la extracción extracapsular clásica de la catarata aún en pacientes con uveítis. Belfort considera que la facoemulsificación produce mejores resultados, se produce menos inflamación y es la cirugía que recomienda con o sin implante de LIO. La técnica intracapsular ya no es utilizada excepto en ciertos casos raros de uveítis inducida por el cristalino, en los cuales la inflamación es producida por la salida de material proteínico del mismo.

Diagnosticando el Tipo de Uveítis en la Fase Pre-Operatoria Belfort hace énfasis en que en la fase preoperatoria es muy importante que el cirujano determine el tipo exacto de uveítis que

tiene el paciente para predecir mejor el resultado quirúrgico y reducir la reacción inflamatoria. Por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis ocular tienen un curso postoperatorio mucho menos favorable que los otros. Por lo tanto un paciente con sarcoidosis y uveítis, aún sin uveítis significativa, debe ser tratado con más cuidado que los pacientes con otros tipos de uveítis. Los otros tipos de uveítis que pueden ser manejados con efectividad son la ciclitis heterocrómica de Fuchs, la uveítis intermedia y la uveítis posterior, así como la mayoría de las uveítis escenciales anteriores. La enfermedad de Behcet y otras inflamaciones vasculares, las cuales anteriormente eran consideradas como de muy mal pronóstico, han demostrado resultados mucho mejores con las técnicas actuales.

Tratamiento Preoperatorio En general, mientras menos inflamado esté el ojo al momento de la cirugía, mejor será el pronóstico. Lo ideal sería que todos los pacientes fueran operados después de estar sin ninguna evidencia de inflamación durante por lo menos 3 meses. Esto no es posible en muchos casos. La uveítis es crónica, independientemente de qué dosis de esteroides se utilize y muchos pacientes deben ser operados aún en presencia de cierta actividad. La meta es hacer que el ojo esté lo menos inflamado posible. Los esteroides preoperatorios, como las gotas oculares o inclusive los sistémicos, al igual que los medicamentos inmunosupresores deben ser empleados en los casos más severos. En los pacientes que no responden a los esteroides solos, Belfort utiliza ciclosporina sistémica oral y terapia con prednisolona. En el 20% de los pacientes el uso de un LIO no es aconsejable. Esto incluye a los pacientes con uveítis granulomatosa como la sarcoidosis, el Síndrome de Vogt-

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Koyanagi-Harada y la oftalmía simpática. Belfort también recomienda evitar LIO en pacientes con artritis reumatoidea juvenil con tendencia hacia la enfermedad crónica ya que pueden desarrollar complicaciones a largo plazo. El Lente Intraocular Actualmente, los LIO pueden ser utilizados en por lo menos el 80% de los pacientes con uveítis y uveítis ycon catarata. La selección del tipo correcto de LIO es muy importante. A pesar de que los lentes de PMMA son bien tolerados por el ojo con uveítis, pueden producir más opacificación de la cápsula posterior que los otros lentes. Belfort recomienda no utilizar silicón en casos de uveítis porque los lentes de silicón por sí solos pueden agravar la inflamación intraocular previa especialmente en pacientes con pigmentación fuerte. Por lo tanto Belfort prefiere utilizar lentes acrílicos en estos pacientes. Todavía no disponemos de las pruebas clínicas o estudios que establezcan de forma concluyente la superioridad de un lente sobre el otro. Parece que en estos pacientes los resultados no son mejores con los LIO revestidos de heparina que con los de PMMA. Considerando que los lentes revestidos con heparina también son más costosos, Belfort no aconseja utilizarlos en casos de uveítis.

CIRUGÍA DE CATARATA EN PACIENTES ADULTOS CON ESTRABISMO

Evaluación Preoperatoria El tratamiento de catarata y estrabismo

co-existente ha sido manejado tradicionalmente con intervenciones separadas. Usualmente la extracción de catarata se ha efectuado primero y después la corrección quirúrgica del estrabismo. De hecho, existen dudas acerca de extraer la catarata en un paciente que ha presentado una desviación ocular por un largo período de tiempo por dos razones. Primero, la extracción de la catarata puede producir diplopía postoperatoria y segundo, es difícil predecir la existencia de ambliopía en el ojo desviado, dejándonos con la duda de un diagnóstico incierto. La cirugía combinada de catarata y de estrabismo son sin embargo factibles. El paciente ideal para una técnica combinada debe cumplir con ciertos pre-requisitos: primero, él o ella deben presentar un estrabismo congénito corregible por un procedimiento quirúrgico de un solo músculo en cada ojo. Segundo, el paciente debe tener una desviación alternante y un potencial de fusión igual en cada ojo, determinándolo ya sea por el conocimiento del paciente de su visión antes del período de formación de la catarata, o por los resultados del medidor de potencial de agudeza visual (PAM) que debe ser muy parecido en ambos ojos (vea las figuras 3 a 7). Una medición igual en el potencial de agudeza visual en ambos ojos pudiera excluir ambliopía, mejorando así las oportunidades para un óptimo resultado visual. Durante la cirugía combinada de catarata y de estrabismo, si el paciente continúa parpadeando o apretando los párpados después de la anestesia tópica e intracameral combinada, usted puede controlarlo con una inyección sub-Tenon de lidocaína como se muestra en las Figs. 33 y 34. Su efecto es instantáneo y puede continuar la cirugía sin percances.

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CALCULANDO EL PODER DEL LIO EN LOS CASOS DE RUTINA Y EN LOS COMPLICADOS PREPARÁNDOSE PARA LA CIRUGÍA Brindando Confianza al Paciente Desde el momento en que el paciente considera someterse a la cirugía, existe temor. Temor a lo desconocido y temor de que alguien toque su ojo. El Dr. Jack Dodick, de Nueva York, hace énfasis en la marcada influencia que ejerce el personal y el ambiente de la clínica en lograr que el paciente se sienta cómodo y confiado. Dodick es un ferviente creyente del entrenamiento y adquisición de un equipo profesional de alto nivel. Cuando los pacientes interactúan con un equipo que se muestra altamente capacitado en todo momento, llegan a la conclusión de que el médico debe ser muy bueno porque ha seleccionado y entrenado su personal con mucha eficiencia. Muchos médicos restan atención al papel que ejerce su equipo de trabajo con los pacientes. Tienen tendencia a reducir costos empleando personal con salarios bajos, ignorando que la impresión de los pacientes sobre su equipo son una parte integral del concepto de su médico. Además, el ambiente del consultorio debe ser de buen gusto. La impresión de los pacientes cuando entran al consultorio afecta su opinión sobre el médico. Un consultorio sucio y desordenado produce una mala impresión sobre la clínica. Dodick considera que en el momento en que los pacientes se sienten respetados y cómodos con la capacidad del médico y su equipo, se relajan y consideran que están siendo atendidos en el sitio correcto.

Encuentro de los Pacientes con el Médico En el encuentro con el médico los pacientes deben sentirse respetados e importantes. Aunque la sala de espera esté llena, debe producirse una impresión de traquilidad cuando el paciente está sentado en la silla enfrente del médico. El oftalmólogo debe crear la impresión de que, en este momento, el paciente es la persona para él más importante. La capacidad del médico de proyectar confianza también es crítica para el éxito. Dodick piensa que transmitir a los pacientes esta confianza y profesionalismo es un arte. Esto se logra parcialmente a través de ciertas inflexiones de la voz; en ciertas ocasiones puede resultar más fácil explicar la situación contraria. Por ejemplo, a veces el médico que no está completamente seguro de su capacidad para producir buenos resultados está a la defensiva y hace más énfasis en las complicaciones potenciales que en los beneficios positivos reales de la operación. “Bueno, usted tiene una catarata. Como usted ya sabe, puede operársela o no ya que a veces ocurren ciertas complicaciones”. En cambio... “A pesar de que las complicaciones potenciales son de hecho reales, las posibilidades de que se produzcan son mínimas”. Dodick no hace énfasis en estas complicaciones potenciales. En su lugar, hace énfasis en las altas probabilidades de obtener resultados positivos cuando se comunica con el paciente. Mantiene una posición de

objetividad para que su propia perspectiva no influya demasiado en el paciente. El paciente debe estar informado de los riesgos potenciales pero también de que con la moderna cirugía de catarata de incisión pequeña, son muy infrecuentes estas complicaciones.

Ingredientes de una Buena Relación La habilidad del médico para proyectar seguridad y confianza a través del diálogo, son los ingredientes básicos de una buena relación entre el médico y su paciente. Una pregunta fundamental es cómo deben abordarse los pacientes que obtienen buenos resultados en la cartilla de Snellen, que se quejan por los importantísimos factores de la sensibilidad al contraste y los deslumbramientos. Dodick utiliza tres pasos básicos. Primero escucha al paciente y procura un cuadro de que tan satisfecho o incapacitado está por su visión. Si el paciente afirma que está satisfecho con su visión, Dodick se detiene. Simplemente les informa que, al igual que cualquier persona mayor de 50 años, ha tenido algunos cambios en el cristalino. Explica la anatomía básica del ojo humano (Fig. 1-A), con su ventanas exteriores e interiores transparentes y la tendencia de la ventana interior de volverse borrosa. El tratamiento, por supuesto, es reemplazar la ventana borrosa con una ventana transparente restaurando así la visión. Al abordar la pregunta sobre cuándo debe removerse una catarata, Dodick refuerza el concepto de que en casi todas las condiciones, la cirugía de catarata es 100% electiva. El momento de remover una catarata es cuando el paciente decide que no está felíz con su visión. Dodick frecuentemente escucha esta pregunta, “¿Qué

haría usted en mi posición?” Con frecuencia el responde: “Esta es una pregunta muy simple. Si estuviera satisfecho con mi visión actual, no haría nada. Si no estuviera satisfecho inmediatamente me decidiría por operarme de catarata.” Entonces los pacientes comprenden que la cirugía de catarata es un procedimiento definitivamente electivo.

Evaluando la Catarata del Paciente Por supuesto, cuando se les ofrece esta opción a los pacientes la misma se ha basado en la realización de una evaluación completa por el médico. Con la biomicroscopía bajo lámpara de hendidura las cataratas subcapsulares posteriores que interfieren mucho con la visión induciendo una gran cantidad de destellos son muy fáciles de evaluar, mientras que las nucleares frecuentemente son difíciles de evaluar con la lámpara de hendidura. Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden registrar 20/20 ó 20/25 en la prueba de agudeza de Snellen porque realmente ven a través de pequeños agujeros estenopeicos subcapsulares posteriores (Fig. 23-A-B). Al momento en que ven de frente las luces de un auto mientras manejan de noche, por ejemplo, la luminosidad puede reducir la visión funcional entre un 20/100 o hasta 20/200. Por otro lado los individuos con esclerosis nuclear, que es la forma más común de catarata, se quejan de la sensibilidad de contraste en lugar de deslumbramientos (Fig. 23- C-D). A través de los años Dodick ha comprobado que una buena forma de evaluar los cambios es mediante la evaluación del reflejo rojo manteniendo el oftalmoscopio entre aproximadamente 12” y 14” del ojo del paciente y determinar si es rojo brillante, gris o negro oscuro. Este es un buen

Figura 23 A-D: Catarata Subcapsular Posterior (arriba, izquierda y derecha). Catarata con Esclerosis Nuclear (abajo, izquierda y derecha) Las Figuras 23 A y B son fotografías tridimensionales de una catarata subcapsular posterior característica, vistas con la lámpara de hendidura (arriba-izquierda) y con iluminación indirecta utilizando también la lámpara de hendidura (arriba-derecha). Los pacientes con cataratas subcapsulares posteriores pueden tener agudezas de 20/20 ó 20/25 en la cartilla de agudeza visual de Snellen en la sala de exámenes, ya que ven a través de los pequeños agujeros de las opacidades subcapsulares posteriores. Cuando están expuestos a las luces de un vehículo que se aproxima hacia ellos su luminosidad puede reducir la visión funcional a 20/100 o hasta 20/200. Las figuras 23 C y D son tres fotografías tridimensionales de una catarata esclerótica nuclear, vista con iluminación difusa (izquierda) con el rayo de la lámpara de hendidura (derecha). Esta es la forma más común de catarata. Los pacientes son más afectados por la pérdida de sensibilidad al contraste que por los destellos. (Reproducido con autorización del Curso de Ciencias Clínicas y Básicas, Cristalino y Catarata de la AAO, 1999, pp. 42, 48, modificadas por HIGHLIGHTS).

indicador del grado de opacidad. En algunas circunstancias una catarata nuclear puede ser evaluada mejor con esta técnica que bajo la lámpara de hendidura. Dodick no se basa en las pruebas de sensibilidad al contraste cuando evalúa las cataratas. A pesar de que las condiciones del deslumbramiento pueden ser simuladas en el consultorio, Dodick confía más en la prueba de las experiencias de la vida real del paciente.

Llegando al Día de la Cirugía Una vez que Dodick y su paciente han llegado al mutuo acuerdo de que la cirugía de catarata puede ser beneficiosa, el paciente queda en manos de un equipo profesional muy bien entrenado que trabaja con él. Cuando termina el cálculo del LIO, el paciente es llevado con el asesor de cirugía, que es experto en proporcionar comodidad al paciente y prepararlo debidamente para el día de la cirugía.

Expectativas del Paciente Es escencial aclararle al paciente lo que pueden o no esperar de la cirugía. La satisfacción postoperatoria del paciente se basa en la comunicación y comprensión preoperatoria cirujano-paciente. ¿Cuáles son las necesidades diarias del paciente y qué agudeza visual no corregida para distancia final y para cerca preferiría? ¿Desea leer sin anteojos? Si lo prefiere debe comprender que no verá perfectamente claro a distancia. Si él/ella son miopes y por lo tanto leen sin anteojos, no debe sacrificarse su visión de cerca para proporcionarle 20/20 a menos que el paciente así lo prefiera. La disponibilidad de LIO plegables multifocales hace aún más crítico este

acuerdo cirujano-paciente ya que se requiere que las ventajas de estos lentes sean apreciadas versus conocer sus desventajas que podrían ser menos importantes. Existe una nueva situación con la alternativa de la monovisión. Si el cirujano contempla utilizar este método el cual es una buena alternativa para muchos pacientes, es importante asegurarse de que el paciente comprende cómo funciona. La satisfacción visual final con estos métodos, LIO multifocal y monovisión, dependerá en gran parte de la selección por parte del cirujano del paciente adecuado para la misma. En el caso de LIO multifocales, los pacientes se sienten más satisfechos con los implantes bilaterales. En los implantes monoculares, es preferible no retardar la cirugía en el otro ojo a menos que exista una razón importante, porque la mayoría de los pacientes se sienten inseguros con la visión monocular y con la cirugía de un solo ojo.

DETERMINANDO EL PODER DEL LIO (BIOMETRÍA) La biometría ocular debe realizarse antes de la cirugía. No hay duda de que cuando los métodos ultrasónicos son bien seleccionados y realizados correctamente proporcionan el mejor método para lograr la refracción postoperatoria deseada. La determinación del poder del lente intraocular a través de las lecturas queratométricas y medidas de la longitud axial a través de la ultrasonografía A estandarizada se ha convertido en un “estándar de la atención”. Es una técnica demandante y crucial para el resultado visual y para la satisfacción del paciente.

Los Errores Refractivos Postoperatorios Ya No Son Admisibles Esto es muy cierto cuando se toman en consideración las altas expectativas del paciente y el mínimo astigmatismo producido por la cirugía de catarata de incisión pequeña, particularmente la facoemulsificación. Los pacientes solo desean usar anteojos postoperatorios en circunstancias especiales. Como enfatizaron Centurión y Zacharías, los errores refractivos postoperatorios ya no

son admisibles. Con las técnicas de incisión pequeña, la cirugía de catarata ha adquirido la condición de cirugía refractiva. Por lo tanto, es escencial la determinación exacta del poder del LIO para finalizar con la refracción postoperatoria específica planificada. La innovación del LIO multifocal plegable hace que este sea un tema aún más importante aunque complejo, así como realizar la cirugía en ojos con diferentes longitudes axiales: normal (Fig. 24), corta como en la hipermetropía (Fig. 25 A-B), o larga como en la miopía (Fig. 26).

Figura 24: Determinación del Poder del LIO en Pacientes con Longitud Axial Normal - Medición Ultrasónica de las Distancias y Determinación de la Longitud Axial El uso del ultrasonido para calcular el poder del lente intraocular toma en cuenta las variantes que pueden producirse en el diámetro axial del ojo y en la curvatura corneal. La sonda ultrasónica (P) tiene un cristal piezoeléctrico que eléctricamente emite y recibe ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a través del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga perpendicularmente en su camino (representada por las flechas). Estas flechas muestran cómo viajan las ondas de sonido por el globo ocular y regresan para hacer contacto con la punta de la sonda. Conociendo la velocidad de las ondas de sonido y basándose en el tiempo que le toma a las ondas de sonido viajar nuevamente hasta la sonda (flechas) puede calcularse una distancia. La velocidad de las ondas ultrasónicas (flechas) es mayor a través de un cristalino denso que a través de uno transparente. Los transductores con puntas blandas (P) son los recomendados para evitar errores al contactar la superficie corneal (S). La computadora del equipo ultrasónico puede multiplicar automáticamente el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Los cálculos del poder del lente intraocular se basan en programas como el SRK-II, SRK-T, Holladay o Binkhorst entre otros, instalados en la computadora.

Figura 25 A (arriba): Cálculo de Poder de LIO en Pacientes con Longitud Axial Muy Corta (Hipermetropía) En ojos con longitudes axiales muy cortas como se muestra en la Fig. 25 las fórmulas de tercera generación como la Holladay 2 y Hoffer-Q parecen ofrecer los mejores resultados. Holladay ha descubierto que el tamaño de los segmentos anterior y posterior no es proporcional en los ojos extremadamente cortos (<20.0 mm). Únicamente el 20% de los ojos cortos tienen un segmento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos); 80% presentan segmentos anteriores normales y como se observa aquí el segmento posterior es el anormalmente corto. (P) representa la sonda, (S) representa la superficie corneal.

Figura 25-B (abajo): Concepto de Lentes Intraoculares Piggyback de Alto Poder Positivo En los casos de hipermetropía muy alta, se puede combinar la extracción del cristalino transparente con los lentes intraoculares piggyback positivos altos. Se pueden implantar uno (A), dos (B) o algunos cirujanos indican, tres o más lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular (C). Esta técnica de implantación tipo “piggyback” puede resolver el problema de implantar un lente mayor de +30 dioptrías con las aberraciones ópticas consecuentes, pero el procedimiento podría producir complicaciones postoperatorias. Algunos cirujanos muy respetables tienen sus reservas al respecto (vea el texto).

El Reto Complicados

de

los

Casos

El uso de la cirugía refractiva sobre la córnea utilizando diferentes técnicas: el Excimer (Fig. 27), la QR (Fig. 28), y los Segmentos de Anillos Intracorneales (INTACS – Fig. 29) hacen que la biometría sea aún más complicada. Estas técnicas corneales refractivas cambian los parámetros en estos casos especiales al ser comparados con los utilizados en ojos normales. La videoqueratografía computarizada proporciona datos adicionales importantes. La aceptación actual de los implantes de LIO en niños después de la cirugía pediátrica de catarata (Fig. 31) y el uso frecuente de vitrectomía con la utilización de

aceite de silicón (Fig. 32) frecuente en Europa y poco frecuente en los Estados Unidos, también presenta retos diferentes y difíciles en la realización de una biometría exacta para la condición de cada paciente. Cuando se realiza el ultrasonido, la longitud axial es determinada por medio de la reflexión de las interfases de los tejidos oculares con el haz ultrasónico (Fig. 24 – flechas). La ultrasonografía A debe ser calibrada cuidadosamente y la velocidad del haz debe corresponder con la condición del paciente (si es fáquico, pseudofáquico o afáquico) de tal forma que es necesario modificarla según sea el caso. La sonda ultrasónica (T) tiene un cristal piezoeléctrico que emite y recibe mecánicamente ondas de alta frecuencia ultrasónica. Las ondas de sonido viajan a través

Figura 26: Cálculo del Poder del LIO en Alta Miopía En la miopía alta con longitudes axiales superiores a los 27.0 mm el uso de la fórmula SRK II con un factor individual de cirujano, ha mostrado una buena predictabilidad del objetivo refractivo. Sonda (P), superficie corneal (S).

del ojo hasta que son reflejadas por cualquier estructura que se interponga en su camino (representada por las flechas). Asumiendo la velocidad promedio de las ondas de sonido en el ojo que se está midiendo y basándose en el tiempo que le toma regresar a las ondas de sonido a la sonda (flechas), puede calcularse la distancia. El computador del equipo ultrasónico puede multiplicar automáticamente el tiempo por la velocidad del sonido para obtener la longitud axial. Debe obtenerse un mínimo de tres mediciones las cuales deben estar dentro de un área de 0.15 mm entre todas. Gimbel recomienda que la ultrasonografía A- sea tomada en dos ocasiones por diferentes técnicos si la longitud axial es excepcionalmente corta (Fig. 25) (hipermetropía) o larga (Fig. 26) (miopía) (<22 mm o >25 mm), o si la diferencia entre ambos ojos es mayor de 0.3 mm, si la medición de longitud axial no está relacionada con la refracción o si el paciente tiene dificultad en mantener los ojos abiertos o mantener la fijación.

Las Fórmulas Más Comunes La fórmula para el cáculo del LIO más comúnmente utilizada fue la que desarrollaron Sanders, Retzlaff y Kraff y es conocida como la fórmula de SRK, en la cual p = A – 2.5L – 0.9K. “P” se refiere al poder para producir emetropía con el implante, “L” se refiere a la longitud axial, “K” se refiere a las lecturas queratométricas promedio en dioptrías y “A” es una constante que es específica del implante del lente que se planea utilizar. Posteriormente han sido desarrolladas otras fórmulas de segunda y tercera generación, incluyendo la SRK2 y la SRK/T, la de Hoffer Q, y la de Holladay 2. Gimbel hace énfasis en que para evitar los errores con el cálculo del lente la biometría no solamente

tiene que ser precisa y usarse la constante “A” adeucada, sino también deben tomarse en cuenta la profundidad de la cámara anterior (dependiendo de la fórmula), la refracción preoperatoria y la edad. Es posible además hacer ajustes para la técnica de un cirujano específico. En la búsqueda de un refinamiento contínuo y precisión de resultados, los nuevos métodos basados en la interferometría con láser probablemente en el futuro reemplazarán la ultrasonografía.

Principales Causas de Errores Zacharías y Centurión han indicado que la mayoría de los errores refractivos postoperatorios no se producen por errores en las fórmulas sino por medidas preoperatorias imprecisas. Cada milímetro de error en la biometría produce un error de –2.5 dioptrías en el cálculo del poder de LIO. Si se produce más de un error en el mismo examen pueden producirse errores refractivos postoperatorios significativos. La queratometría de ambos ojos debe ser repetida cuando • la curvatura corneal es menor de 40.00 D o mayor de 47.00 D; • la diferencia en el cilindro corneal es mayor de 1.00 d entre ambos ojos. • el cilindro corneal no se correlaciona bien con el cilindro de la refracción. Durante el examen, el paciente se sienta frente a un técnico capacitado para realizar el examen de ultrasonido. Se le pide a él/ella que fije la mirada en un punto fijo al frente. La sonda del ultrasonido es colocada axialmente, tocando el epitelio corneal de la manera más delicada posible para no comprimir ni acortar el ojo. Es fácil verificar el procedimiento lateralmente para asegurarse de que la córnea no se está comprimiendo (Fig. 24).

La Refracción Postoperatoria Como Objetivo Este parámetro es el único que el médico debe decidir él mismo e introducir en la computadora. Cuando selecciona un poder de implante Gimbel generalmente recomienda que el cirujano apunte a miopía leve y así evite la hipermetropía postoperatoria no deseada. Un paciente postoperatorio hipermétrope necesitará anteojos para cualquier distancia, mientras que un paciente ligeramente miope tendrá un rango de visión clara correspondiente a su grado de miopía. En todos los casos el paciente debe ser aconsejado con respecto a las expectativas de los cambios refractivos y debe ser advertido de que generalmente necesitará anteojos de lectura o bifocales después de la cirugía ya que que el implante no tiene poder de acomodación, a menos que la refracción postoperatoria a la que se apuntó esté alrededor de –2.00 intencionalmente.

Corrección Monocular Holladay ha indicado que en el caso de la corrección monocular, existen dos consideraciones importantes para determinar cuál sería la mejor refracción postoperatoria para cualquier paciente. Si únicamente estamos considerando un ojo (v.g. el otro ojo es ambliope), apuntar hacia una refracción postoperatoria de aproximadamente –1.00 a –1.50 dioptrías probablemente sea la mejor elección. Esta es usualmente la mejor opción ya que la mayoría de la gente tiene necesidades visuales tanto para distancia como para cerca; es decir; desean poder manejar y leer sin anteojos. Si apuntamos hacia una refracción postoperatoria de –1.00 a –1.50, el paciente tendrá una visión de 20/20 a aproximada-mente 2 a 3 pies, de 20/30 a distancia y de 20/30 a 14 pulgadas. Con una

pupila de tamaño normal de aproximadamente 3 mm en el grupo de edad de cataratas, estas agudezas visuales son satisfactorias y no es necesario utilizar anteojos adicionales. Ocasionalmente podrían necesitar de una agudeza más fina, en ese caso pueden utilizar bifocales, con los cuales corregirán su visión tanto a distancia como de cerca. En los pacientes más ancianos y sedentarios, dos dioptrías de miopía pueden ser el mejor objetivo. Para estos pacientes la lectura sin anteojos puede ser preferible a la visión para distancia sin anteojos. La segunda razón de tener un objetivo refractivo postoperatorio de aproximadamente –1.00 a 1.50, a veces de -2.00 dioptrías, es que, estadísticamente, entre el 70% y el 90% de los pacientes estarán entre un error dióptrico de + o –1.00 de esta refracción postoperatoria deseada. Por lo tanto el paciente quedará entre plano y –2.00 dioptrías el 90% de las veces. Esto le garantizará visión útil sin anteojos a la mayoría de los pacientes. La mejor fórmula de manejar el error en la medición con el ultrasonido es eligiendo una refracción postoperatoria de –1.00. Por otro lado, si apuntamos a plano, que es el objetivo que algunos médicos tratan de obtener, el 90% de los pacientes estarán entre –1.00 y +1.00 dioptrías. Cuando la refracción del paciente está en el lado de +1, tiene menos visión útil a cualquier distancia porque está hipermétrope y no tiene la capacidad de acomodar. Consecuentemente, como no es recomendable tener una corrección hipermetrópica, apuntar a –1.00 no solo mejora la mejor visión a todas las distancias, sino que también reduce la posibilidad de hipermetropía que pueden producir las inexactitudes de las medidas ultrasónicas. La recomendación de Holladay de escoger –1.00 a –1.5 de refracción postoperatoria se basa en un solo ojo, v.g.

condiciones monoculares. Cuando la visión en el otro ojo es buena, su refracción debe ser considerada en la visión binocular.

Corrección Binocular Una regla de máxima importancia al momento de escoger el LIO es que nunca deben prescribirse anteojos que den al paciente una diferencia en el poder entre el lente derecho y el izquierdo mayor de tres dioptrías. La razón de esto es que aunque el paciente tenga una visión de 20/20 de visión primaria, cuando el paciente mira hacia arriba o hacia abajo, la diferencia del prisma vertical inducido en los dos ojos es tan grande que producirá diplopía. Por lo tanto, evite la anisometropía. Buena Visión en el Ojo No Operado En un paciente que tiene una buena visión en el ojo no operatorio, debe buscarse un poder de lente intraocular para una refracción dentro de dos dioptrías de su prescripción actual en el ojo no operatorio. Esta medición debe ser de dos dioptrías, no de tres, como resultado de la variación de 1 dioptría de la ultrasonografía A. Por ejemplo, si tenemos un paciente que es hipermétrope y tiene +5 dioptrías de corrección en cada ojo, no podemos apuntar el lente intraocular para una refracción postoperatoria de –1 dioptrías porque esto produciría una diferencia de 6 dioptrías entre los dos lentes, produciendo diplopía o confusión. Holladay recomienda seleccionar el poder del lente intraocular que ofrezca una refracción de aproximadamente dos dioptrías menos que en el ojo no operatorio. Consecuentemente, en nuestro paciente que tiene +5 dioptrías en ambos ojos, debemos apuntar a la refracción postoperatoria en el ojo que tiene la catarata a +3, de modo que exista una probabilidad del 90% de una diferencia de 3 dioptrías o menos.

De lo contrario, si el paciente estuviera altamente miope en cada ojo, por ejemplo, -10.00 en ambos ojos, deberíamos apuntar el poder del lente intraocular para producir una refracción de aproximadamente –8.00. Hemos limitado la diferencia en los anteojos a dos dioptrías en la receta final. Cuando Existen Cataratas en Ambos Ojos Si la cirugía en el segundo ojo se realiza inmediatamente a continuación del primero, el cálculo del LIO se realiza como si fuera monocular, según se explicó anteriormente. Por ejemplo, si un paciente tiene +5 en ambos ojos, y el segundo ojo tiene catarata que se calcula requerirá cirugía de este segundo ojo dentro de un corto período de tiempo, es aconsejable apuntar a –1 en el primer ojo. Cuando la visión en el ojo operado tiene mejor que la visión del ojo contralateral, deben recetarse lentes de –1 en ambos hasta que el segundo ojo sea operado. Esto no solo es válido para la cirugía de lente intraocular; sino también en todas las formas de refracción. Nunca debemos darle a un paciente más de tres dioptrías de diferencia en sus anteojos a menos que previamente haya utilizado esa prescripción. Una excepción es el caso de un niño menor de cinco o seis años de edad que se pueda ajustar a esta diferencia moviendo la cabeza en lugar de mover los ojos. Otra excepción es el paciente con estrabismo alternante. Debemos combinar nuestros esfuerzos para no inducir astigmatismo con nuestra cirugía. Si el paciente ya es astigmático, trate de evitar el desbalance astigmático excesivo (alto positivo a 90° en un ojo y alto negativo a 90° en el otro). Esto produce un efecto de prisma vertical en la lectura y la necesidad de recetar un prisma tallado. Afortunadamente este problema ha sido reducido significativamente con la cirugía de incisión pequeña, particularmente

la faco, y con la aplicación de la cirugía refractiva de catarata ubicando la incisión en el eje correcto al momento de realizar la cirugía de catarata. Este tema será tratado bajo el tema “La Incisión.”

CÁLCULO DEL PODER DEL LIO EN LOS CASOS COMPLICADOS Métodos Específicos Para los Casos Complicados Considerando que no existen métodos específicos en base a los cuales exista un acuerdo sobre qué debe hacerse con estos pacientes, recomendamos el uso de las fórmulas de tercera generación, preferiblemente más de una para un mismo paciente y que el poder de LIO más alto que se obtenga sea el escogido. Preferiblemente estas fórmulas son las de Holladay 2, la SRK/T o las de Hoffer. No utilize una fórmula de regresión (e.g., SRK I o SRK II). También recomendamos utilizar la curva central topográfica más plana como método queratométrico, a menos que tenga usted la fortuna de poseer toda la información para utilizar el “método histórico.” Esta lectura es captada en la computadora utilizando las fórmulas seleccionadas. Entonces la computadora le proporcionará el poder de LIO que se va a utilizar. Las fórmulas modernas que recomendamos aquí están disponibles en la mayoría de las computadoras que existen actualmente para calcular el poder de LIO. Seleccione únicamente las fórmulas que usted considera apropiadas para ser incluídas en su equipo. La razón detrás de todos estos sofisticados y cuidadosos cálculos de LIO en los pacientes con alta miopía y catarata es, por supuesto, que aunque la extracción de la

catarata por sí sola puede compensar parcialmente la alta miopía, las ventajas de la tecnología moderna, las incisiones pequeñas extracapsulares y la inspección cuidadosa de la retina periférica nos permiten realizar una extracción segura del cristalino y suministrar un implante de LIO con el adecuado poder para proporcionarle a cada paciente en particular una visión de alta calidad.

Método Práctico para Seleccionar la Fórmula en los Casos Complicados Desde un punto de vista práctico si el clínico tiene a su disposición varias fórmulas, la primera elección que recomiendan Zacharías y Centurión es la siguiente: • ojos cortos: L <22.00mm: Holladay 2 o Hoffer Q. Estos constituyen el 8% de los casos. • L (longitud axial) entre 22.00 y 24.50mm; 72% de los casos: promedio de las tres fórmulas: Hoffer, Holladay y SKR/T. • L entre 24.50 mm y 26.00; 15% de los casos: Holladay 2 o SRK/T • L más alto de 26.00; 5% de los casos: SRK/T

Hipermetropía Alta En ojos con longitudes axiales muy cortas (Fig. 25) las fórmulas de tercera generación como la Holladay 2 y la Hoffer-Q parecen proporcionar los mejores resultados. Con la observación de los errores refractivos altos en los ojos extremadamente cortos (<20.0 mm), Holladay ha descubierto que el tamaño de los segmentos anteriores y posteriores en ojos extremadamente cortos no son proporcionales y ha diseñado ciertas mediciones que deben emplearse para calcular los parámetros en estos ojos. Reuniendo los datos de 35 investigadores internacionales Holladay concluyó que únicamente el 20% de los ojos cortos tienen

un segmento anterior pequeño (ojos nanoftálmicos); 80% presentan segmentos anteriores normales y el segmento posterior es el que está anormalmente corto. Esto significa que las fórmulas que predicen un segmento anterior en un ojo corto producen un margen de error del 80%, ya que predicen una cámara anterior anormalmente estrecha la cual, a su vez, puede producir errores hipermetrópicos de hasta 5 dioptrías. La fórmula Holladay 2 sintetiza los siete parámetros previamente descritos para el cálculo de LIO: longitud axial, queratometría, PCA (profundidad de la cámara anterior), grosor del cristalino, diámetro corneal horizontal blanco-a-blanco, refracción preoperatoria y edad. Esta nueva fórmula ha reducido los errores de 5 D a menos de 1 D en los ojos con hipermetropía alta. A pesar de que la biometría es fácil de realizar, la mayoría de los errores en los pacientes hipermétropes son producidos por la compresión de la sonda. Zacharías y Centurión hacen énfasis en que únicamente debe tocarse el epitelio corneal, sin que se produzca ninguna indentación (Fig. 25-A).

El Uso de Lentes Piggyback Para la Hipermetropía muy Alta Para los ojos muy cortos (<22.00 de longitud) a pesar de que las fórmulas Holladay 2 o Hoffer Q representan un avance significativo no podemos obtener fácilmente LIO con un poder mayor de +34 dioptrías porque un lente de más dioptrías tendría una curvatura pronunciada, casi esférica, que causaría aberraciones ópticas importantes. En estos casos el piggyback es el método que se utiliza, v.g., el implante de más de un LIO en un solo ojo, dividiendo todo el poder entre los diferentes lentes, colocando 2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior (Fig. 25-B).

Guyton (1994) fue el primero en colocar dos lentes en un solo ojo. Observó que al colocar múltiples lentes en un solo ojo mejoraba la calidad óptica porque se producían menos aberraciones esféricas que con los lentes de dioptrías muy altas. Al realizar la medición de la posición de los lentes piggyback, Holladay observó que a diferencia de lo que supuso – que el lente anterior ocuparía una posición más anterior – lo que en efecto sucede es que el lente anterior conserva su posición normal mientras que el lente posterior se mueve hacia atrás como resultado de la naturaleza dilatable de la bolsa capsular. Esta puede acomodar más de dos LIO y existen casos de pacientes con cuatro lentes piggyback en el mismo ojo. La recomendación de Holladay para calcular el poder de los LIO en el procedimiento piggyback en los pacientes altamente hipermétropes es agregar 3 dioptrías al cálculo preoperatorio del poder del LIO y dividir el total entre 3, colocando 2/3 del poder en el lente posterior y 1/3 en el lente anterior. Esto facilita el reemplazo del lente anterior, si se hace necesario, ya que es el lente más delgado. Las 3 dioptrías agregadas al valor total son para compensar aproximadamente el error hipermetrópico que crea el espacio detrás del lente posterior. Esto es calculado más precisamente con la fórmula Holladay 2. El Dr. Joaquín Barraquer de Barcelona, que frecuentemente atiende enfermedades complejas del segmento anterior que le han sido referidas de diferentes partes del mundo, ha observado un aumento sustancial en la profundidad de enfoque del procedimiento de lente piggyback en comparación con el implante de un solo lente hecho a la medida. Él ha realizado ambos procedimentos. Barraquer al igual que el Dr. I. H. Fine, otro destacado cirujano, aún

se mantienen cautelosos con respecto al método piggyback. Consideran que aún se desconoce cómo se comportarán las perlas de Elschnig entre los lentes durante el período postoperatorio si existe fibrosis capsular posterior. Recientemente, John Guyton, David Apple y sus colegas describieron la presencia de opacificación interlenticular en dos pares de lentes piggyback que tuvieron que ser explantados de dos pacientes con pérdida visual significativa relacionada con la opacificación entre las ópticas. Los lentes fueron sometidos a análisis patológico. Se realizaron exámenes de Gross e histopatológicos y se utilizó fotomicroscopía para documentar los resultados. El examen de Gross mostró acumulación de un material membranoso blanco entre los lentes. El examen histopatológico reveló que el tejido consistía de células epiteliales cristalinianas retenidas/ proliferativas (células fibrosas o perlas) mezcladas con material cortical cristaliniano. Ellos recomiendan tres métodos quirúrgicos que pueden prevenir esta complicación: la limpieza cortical meticulosa, especialmente en la región ecuatorial; la creación de una capsulorrexis curvilínea contínua grande para secuestrar las células periféricas retenidas en la óptica del LIO dentro del fórnix ecuatorial; la inserción del LIO posterior en la bolsa capsular y el LIO anterior en el sulcus ciliar, para aislar las células retenidas del espacio interlenticular.

con respecto a los ojos normales. El uso de la fórmula SRK II con un factor de cirujano individual mostró una buena predictabilidad del objetivo refractivo (Fig. 26). Sin embargo, aún no se han desarrollado fórmulas mejores que no utilicen el factor personalizado de corrección. Zacharías y Centurión hacen énfasis en que existen dificultades técnicas para la realización de la ecobiometría en pacientes con miopía alta, especialmente cuando tienen un estafiloma posterior. En estos casos se obtienen ecos retinales extremadamente irregulares que no proporcionan certeza en términos de resultados realmente correctos en el cálculo del LIO. Además, un estafiloma posterior no siempre coincide con la mácula, de modo que la medida más alta no necesariamente es la correcta, como en el caso de los ojos normales. En estos pacientes es útil realizar un ultrasonido tipo B para identificar la existencia de estafilomas y su relación con la mácula. También es muy importante utilizar una sonda ultrasónica con luz de fijación. Se le pide al paciente que fije la mirada en la luz – lo que hará con la mácula – facilitando la medición. Lacava y Centurión estudiaron 27 ojos miopes con una longitud axial de más de 26.50 mm y descubrieron que el 88% de los pacientes con que utilizaron la fórmula SRK/T estaban dentro del criterio de la emetropía establecido por George Waring.

Miopía Alta

DETERMINANDO EL PODER DEL LIO EN PACIENTES CON PREVIA CIRUGÍA REFRACTIVA

De acuerdo con la experiencia de Zacharías y Centurión, los resultados de la cirugía de catarata en ojos altamente miopes con longitudes axiales superiores a los 31.0 mm con implante de LIO bajo o negativo puede ser exitosa, sin ninguna complicación operatoria o postoperatoria

Los pacientes que han sido sometidos a procedimientos con láser de excimer, queratotomía radial o INTACS han sufrido

Figura 27: Cálculo del Poder del LIO en Pacientes Después de la Cirugía con el Láser de Excimer En este grupo de pacientes aún con el equipo ultrasónico más avanzado, existe un grado de variación en los resultados del cálculo del poder del LIO. Este es el resultado de la modificación en la curvatura corneal después de la ablación con el láser de excimer (A). No existe una fórmula aceptada universalmente para calcular unilateralmente el poder de LIO en estos pacientes con precisión. Los métodos corrientes utilizados en los ojos normales son inapropiados para estos pacientes. Para los métodos alternativos, consulte el texto.

Figura 28: Cálculo del Poder del LIO en Pacientes Después de la Queratotomía Radial Los pacientes operados con queratotomía radial sufren cambios en la curvatura corneal que no pueden ser medidos adecuadamente con los métodos corrientes. Los datos de la curvatura corneal obtenidos a través de la topografía corneal son introducidos en una computadora que utiliza fórmulas de tercera generación para establecer un cálculo más confiable del poder del lente intraocular. Esta ilustración muestra la forma correcta de utilizar el transductor ultrasónico (P) en la córnea colocándolo sobre el centro óptico entre las incisiones corneales de la QR. Para ver los cálculos alternativos de cálculo lea el texto.

Figura 29: Cálculo de Poder de LIO Después del Procedimiento de Segmentos de Anillos Intracorneales Al igual que con los otros procedimientos refractivos que se realizan en la córnea, esta técnica para la corrección de la miopía baja también modifica la curvatura corneal (flechas). Debido a su limitado poder de corrección (con los SAIC se pueden manejar miopías hasta los –2.5 D), se presume que la variabilidad en la reducción de la curvatura corneal central no debe ser muy significativa. La topografía determina las curvaturas corneales presentes. El cirujano utiliza la lectura queratométrica más plana como referencia en casos en que no puede obtenerse el procedimiento de queratometría pre-refractiva. Esta información es captada en la computadora y con la ayuda de los programas enumerados en el texto se obtiene el poder del lente intraocular. En esta ilustración podemos ver el transductor ultrasónico (P) en la córnea central dentro del área en que se colocarán los anillos intracorneales (IC).

modificaciones en sus curvaturas corneales (Figs. 27, 28, 29). Las lecturas queratométricas precisas son necesarias para el cálculo del poder del LIO. El cálculo del poder del LIO para la cirugía de catarata en pacientes previamente sometidos a cirugía refractiva por medio de la modificación de la curvatura corneal es un nuevo reto para el cirujano de catarata básicamente por dos razones: 1) Los pacientes que previamente han decidido someterse a cirugía refractiva son más resistentes psicológicamente a utilizar anteojos para corregir la anisometropía residual. Por lo tanto, sus expectativas en la cirugía de catarata son excepcionalmente altas. 2) Hasta el momento no existe ninguna fórmula de

aceptación universal para calcular con precisión el poder del LIO en estos pacientes. Las lecturas queratométricas de rutina no reflejan con precisión la verdadera curvatura corneal en estos casos y pueden producirse errores al utilizarlas en los cálculos del LIO. Por lo tanto, las lecturas queratométricas convencionales no deben ser utilizadas para el cálculo de LIO en estos pacientes. Si se realizan, las fórmulas estándares de predicción del poder del LIO que se basan en tales lecturas comúnmente producen hipocorrección sustancial con refracción hipermetrópica postoperatoria o anisometropía ambas de las cuales son muy indeseables.

El Dr. Jack Holladay, una reconocida autoridad en cálculos de LIO y en materia óptico-refractiva en oftalmología, considera que la determinación precisa del poder corneal en estos pacientes es difícil y normalmente el factor determinante en la precisión de la predicción de la refracción después de la cirugía de catarata. Proporcionarle a este grupo de pacientes cálculos de poder de lentes intraoculares con la misma precisión que le hemos dado a nuestros pacientes corrientes de catarata presenta un reto bastante difícil.

Métodos Frecuentemente Empleados Existen tres métodos para determinar el poder efectivo de la córnea en estos casos

complicados: 1) el método de la historia clínica, también denominado por Holladay como “método de cálculo”; 2) método de lente de contacto y 3) el método topográfico. Holladay considera que el cálculo o método de “historia clínica” y el examen con lentes de contacto duros son las dos más confiables de las tres, ya que los instrumentos de topografía corneal disponibles actualmente no proporcionan una medida precisa del poder corneal central después de la QFR, el LASIK y de la QR con zonas ópticas de 3 mm o menos. En la QR con zonas ópticas mayores, los instrumentos topográficos se vuelven más confiables. Sin embargo, en la gran mayoría de los casos, los pacientes tienen una QR con una zona óptica superior a los 3 mm, de modo que también deberían calificar para este método.

El Método de la Historia Clínica

Figura 30: Capsulorrexis Posterior en Pacientes Pediátricos Después de los pasos convencionales de la facoemulsificación, se inserta un lente intraocular (LIO) con el poder requerido cumpliendo con el criterio del cirujano según los parámetros del texto. Una vez que el lente intraocular ha sido colocado en la bolsa, y se han protegido adecuadamente los tejidos con viscoelásticos, se introduce un cistitomo (C) a través de la incisión limbal (I), el cual es dirigido detrás del LIO para realizar un desgarro de la cápsula posterior o capsulorrexis posterior (PC). Esta apertura en la cápsula posterior al momento del procedimiento de faco puede proporcionarle una mejor y más permanente visión al niño.

El método de la “historia clínica” es el más utilizado. Sin embargo, en el “método histórico o de cálculo”, la lectura queratométrica y la refracción antes de la cirugía refractiva deben conocerse además de la refracción postoperatoria precisa, lo cual no siempre se tiene disponible. Además es importante recordar que en la actualidad, mayor cantidad de pacientes han sido operados con QR, QFR y LASIK combinados. Los estudios a largo plazo de los pacientes con QR revelan que algunos sufren cambios hipermetrópicos en sus refracciones y desarrollan astigmatismo contra-la-regla progresivo. Los cambios refractivos a largo plazo en la QFR y en el LASIK son desconocidos, a excepción del efecto regresivo después de intentar corregir con QFR las correcciones superiores a 8 D. Sea cual fuere el procedimiento al que haya sido sometido el paciente, debe determinarse la estabilidad o inestabilidad de la refracción. Cuando utilize el “método de la historia clínica o de cálculo” la sustracción del equivalente esférico (SEE) cambia ya que la lectura queratométrica es realizada para para determinar la nueva curvatura corneal “precisa”. Sin embargo, esta información no se obtiene fácilmente. Es útil y puede ser aplicada en los casos en que la refracción y la lectura K estén disponibles antes del procedimiento refractivo. Si esta información no existe, lo que no es infrecuente, recomendamos obtener la queratometría con topografía corneal y tomando la curvatura más plana de esta lectura como la nueva curvatura corneal introduciéndole entonces esta información a la computadora que nos proporcionará automáticamente el poder de LIO a utilizar. Otra falla del método de la historia es que frecuentemente las cataratas producen miopía inducida. Este método, sin embargo, requiere una refracción precisa y estabilizada

después del procedimiento queratométrico y al momento en que estamos considerando la cirugía de catarata. En muchos casos, el cálculo es complicado por el aplanamiento progresivo que se produce en aproximadamente el 25% de los pacientes. Es prácticamente imposible separar estos dos factores y determinar el impacto de cada uno en la refracción previa a la cirugía de catarata.

El Método de Prueba del Lente de Contacto Duro El segundo método utilizado frecuentemente, es el de la prueba del lente de contacto duro, que requiere un lente de contacto duro plano con una base de curvatura conocida y que solo puede hacerse en pacientes cuya catarata no impide ser refractados hasta aproximadamente ±0.50 D. Esto normalmente requiere una agudeza visual superior de 20/80. La refracción esferoequivalente del paciente es determinada por la refracción convencional. La refracción es repetida con el lente de contacto duro colocado. Si la refracción esferoequiva-lente no cambia con el lente de contacto, entonces la córnea del paciente debe tener el mismo poder que la base del lente de contacto plano, ya que la base y la curva frontal son iguales en un lente de contacto plano. Si el paciente tiene un cambio miópico entonces la curva base del lente de contacto es mayor que la de la córnea en la cantidad correspondiente al cambio. Si se produce un cambio hiperópico, entonces la base de curvatura del lente de contacto es más débil. Ejemplo Proporcionado por Holladay El paciente tiene una refracción esferoequivalente actual de +0.25 D. Cuando el lente de contacto duro plano con una base curva de 35.00 D es colocado sobre la córnea,

la refracción esférica cambia a –2.00 D. Como el paciente tiene un cambio miópico con el lente de contacto, la córnea debe ser más débil que la curva base del lente de contacto en unas 2.25 D. Por lo tanto, la córnea debe estar en 32.75 D (35.00 – 2.25), lo cual es apenas diferente del valor obtenido por medio del método histórico o de cálculo. Este método está limitado por la precisión de la refracción, que puede ser inexacta por las cataratas.

El Método de Topografía Corneal Los instrumentos actuales de topografía corneal proporcionan mayor precisión en comparación con los queratómetros para la determinación del poder de las córneas con astigmatismo irregular. La limitación de este método es que la computadora en la topografía corneal no proporciona información sobre la superficie posterior de la córnea. Para poder determinar con precisión el poder total de la córnea, debe conocerse el poder de ambas superficies.

Importancia de Detectar el Astigmatismo Irregular Holladay ha recomendado que en los casos complejos, se realizen la biomicroscopía, la retinoscopía,la topografía corneal y el recuento de células endoteliales. Los primeros tres exámenes están dirigidos principalmente a la evaluación de la cantidad de astigmatismo irregular. Esta determinación es extremadamente importante en el preoperatorio ya que el astigmatismo irregular puede contribuír a la reducción de la visión además de la catarata . También puede ser un factor limitante en la recuperación de la visión una vez operada la catarata. El recuento de células endoteliales es necesario para identificar los pacientes con recuentos

celulares bajos de antes de la cirugía, los cuales pueden presentar mayor riesgo de descompensación corneal o de recuperación visual prolongada. Las pruebas del medidor de agudeza potencial (PAM), el super agujero estenopeico y los lentes de contacto duros con frecuencia son útiles como exámenes secundarios en la determinación de la respectiva contribución a la reducción en la visión por la catarata y el astigmatismo corneal irregular. Todo el deslumbramiento secundario al procedimiento queratorrefractivo permanecerá escencialmente sin alteraciones.

Cálculo del LIO en Cataratas Pediátricas La corrección óptica de los pacientes con cataratas bilaterales congénitas ha sido un tema controversial y muy importante durante muchos años. Hace 20 años algunos respetados cirujanos no recomendaban realizar cirugía en cataratas monoculares congénitas con posterior tratamiento de la ambliopía utilizando lentes de contacto. Los resultados visuales fueron tan malos que se pensó durante mucho tiempo que los niños con este problema debían ser ambliopes sin remedio, y que el daño psicológico que se les hacía a estos niños y a sus padres al indicar este tratamiento debía ser evitado. La cirugía de las cataratas bilaterales congénitas a una edad muy temprana seguida de la corrección con anteojos y a veces con lentes de contacto normalmente terminaba con una visión no mejor de 20/60 bilateralmente. Nuevamente este tema se convirtió en una fuente para asumir que las cataratas congénitas unilaterales o bilaterales estaban por naturaleza asociadas con ambliopía profunda en casos monoculares y muy acentuada en las cataratas bilaterales.

Cuando se estableció el implante de LIO de cámara posterior en los adultos como procedimiento de elección, fuertes tendencias dentro de la oftalmología se opusieron tenazmente a su utilización en niños por las siguientes razones: 1) la longitud del ojo en ellos aumenta produciendo un subsecuente cambio refractivo. Se consideró imposible predecir ese cambio y por lo tanto, también el obtener un poder preciso de LIO para cada niño. 2) Se observó opacificación de la cápsula posterior en la mayoría de los casos. Esto requería una segunda cirugía para la capsulotomía posterior y la presencia del LIO hacía difíciles las maniobras quirúrgicas adecuadas. No encontrará esta breve exposición en ningún otro libro. La viví y la compartiré con usted. La situación ha cambiado significativamente. Los fracasos anteriores con los anteojos y con los lentes de contacto, los nuevos desarrollos tecnológicos y en las técnicas así como nuevos puntos de vista de la nueva generación de cirujanos, nos han llevado a descartar la mentalidad anterior y a implantar de forma definitiva los LIO de cámara posterior en niños. Esto se ha hecho posible desde el punto de vista quirúrgico a los siguientes adelantos: nuevos medicamentos que previenen y/o controlan la inflamación eficazmente; la introducción de la capsulorrexis de la cápsula posterior introducida por Gimbel en América del Norte seguida muy de cerca por Everardo Barojas en México y América Latina (Fig. 30); los viscoelásticos de alta densidad que facilitan la cirugía intraocular muy particularmente en estos ojos pequeños; los LIO más apropiados para los niños y su implantación en la bolsa capsular; y las técnicas más refinadas que hacen facilitan el cálculo del poder del LIO.

Diferentes Alternativas Las limitaciones en el cálculo de los poderes de estos lentes (Fig. 31) se deben a que el ojo crece después de la cirugía de cataratas y por lo tanto la refracción sufre cambios. Existen disponibles dos métodos importantes para elegir el poder del LIO para los pacientes pediátricos: 1) hacer que el ojo sea emétrope al momento de realizar la cirugía y de ese modo tratar la ambliopía inmediatamente aprovechando una agudeza visual mucho mejor. Esto es seguido posteriormente por un intercambio de LIO como resultado de la creciente miopía (crecimiento del ojo). Aunque existen técnicas de intercambio de LIO prácticas y eficientes diseñadas por Dr. Jack Dodick, esta alternativa es la segunda elección. 2) Proceder con la hipocorrección al momento de la cirugía (tratada con anteojos o lentes de contacto) aprovechando la tendencia hacia la emetropización que se produce a medida que crece el ojo. Por “hipocorrec-ción” nos referimos a dejar los ojos hipermétropes. A medida que con la edad crece la longitud del ojo (crecimiento axial), la miopización que se produce en un ojo hipermétrope artificialmente, producirá emetropía y se acercará a la función normal. Esta medida evita la anisometropía miópica que puede hacer necesario el intercambio quirúrgico del LIO. Al mismo tiempo, la hipermetropía temporal es tratada con anteojos convencionales o lentes de contacto.

Alternativas de Elección En el cálculo del poder del LIO en los niños menores de 1 año, la queratometría es

Figura 31: Cálculo de Poder de LIO en la Catarata Pediátrica El crecimiento del poder del globo ocular es registrado ecográficamente hasta los 18 años de edad. Sin embargo, el cristalino continúa creciendo durante toda la vida del individuo. En condiciones normales, la profundidad de la cámara anterior (A) es reducida a medida que aumenta el tamaño del cristalino. En condiciones patológicas como en presencia de cataratas puede ocurrir lo contrario: la profundidad de la cámara anterior puede aumentar por la reducción en el volumen del cristalino (C). En esta ilustración podemos ver los cambios en el tamaño del globo a través de las imágenes sombreadas que indican el crecimiento del ojo por etapas. Durante el nacimiento el diámetro axial en el paciente normal puede medir aproximadamente 17.5 mm, a los tres años de edad puede medir 21.8 mm (X), a los 10 años 22.5 mm identificado en (Y) y en la edad adulta normal casi 24 mm (Z). En la selección del poder que se utilizará, algunos cirujanos deciden que el niño se haga hipermétrope (flechas) con la intención de que su crecimiento compense la hipermetropía con el paso del tiempo y que eventualmente tenga más probabilidades de lograr un ojo emétrope. Otros prefieren calcular un lente intraocular más cercano a la emetropía con la intención de mantener el niño emétrope durante sus años de crecimiento y prescribir anteojos en el futuro.

díficil y afortunadamente menos importante porque los valores cambian muy rápido durante los primeros seis meses. Por lo tanto la queratometría puede ser reemplazada por el valor adulto promedio de 44.00 D. Los niños menores de dos años pueden ser parcialmente corregidos entre +3.00 D y hasta +4.00 D; entre las edades de tres y cuatro años en +3.00 D los que están más cerca de tres años y en +2.50 los que tienen cerca de cuatro. Los niños cercanos a seis o siete años que tienen pocas probabilidades de recuperarse de

la ambliopía pero que son los que más frecuentemente sufren de cataratas unilaterales traumáticas, deben ser hipercorregidos en +1.00 D. 3) Un nuevo método de tratamiento de la cataratas pediátricas es hacer los ojos emetrópes desde un inicio y cuando la longitud axial crezca y produce la miopización, proceder a implantar otro LIO con poder negativo utilizando la técnica de piggyback y colocando el nuevo LIO en enfrente del LIO primario (Fig. 25-B).

Cálculo del Poder del LIO Después de la Vitrectomía Generalmente, el cálculo del poder del LIO en los ojos que desarrollan catarata después de la vitrectomía es el mismo de siempre. El gas intravítreo es reabsorbido y lentamente reemplazado por el acuoso. Si se utilizó aceite de silicón en lugar de perfluorocarbonos, cuando el aceite es removido, el acuoso llena la cavidad vítrea. Como los índices refractivos del acuoso y vítreo son idénticos (1.336), no son necesarias las correcciones en el cálculo del poder del LIO. Pero ¿qué ocurre si existe aceite de silicón en la cavidad vítrea? El Dr. Lihteh Wu, ha reportado que aproximadamente del 60 al 100% de estos ojos desarrollan catarata después del tamponade con aceite de silicón. Hasta un 25% de los ojos con tamponade con aceite de silicón, especialmente aquellos con desprendimiento de retina secundario a retinitis necrotizante, requieren tamponade permanente. Diferentes autores han reportado refracciones impredecibles cuando se utilizan las fórmulas tradicionales en ojos tratados con silicón. En un estudio la longitud axial fue medida antes del tamponade con aceite de silicón y el poder del LIO fue calculado utilizando las fórmulas tradicionales. En estos ojos la refracción postoperatoria promedio fue de aproximadamente +4.00 dioptrías (con un rango de +2 a +6 D). Estos resultados presentaron más hipermetropía de la calculada y el cambio se debe al índice refractivo distinto del aceite de silicón. Si el aceite de silicón se removiera posteriormente, la refracción postoperatoria estaría dentro de un rango de 0.5 a 1 D. Los Drs. Melissa Meldrum, Tom

Aaberg, Anil Patel y Janet Davis han descrito y propuesto factores de corrección para el cálculo del lente intraocular en un ojo tratado con silicón (Fig. 32). Ellos recomiendan: (1) el uso de una velocidad ultrasónica modificada para el aceite de silicón al calcular la longitud axial, (2) el uso de un LIO convexoplano y (3) la adición de una constante para compensar el índice refractivo del aceite de silicón. La velocidad del sonido en un medio está inversamente relacionada con el índice refractivo del medio. Como el aceite de silicón tiene un índice refractivo más alto que el vítreo, reduce la velocidad del sonido. Por ejemplo, la velocidad del sonido en el aceite de silicón es de 986 m/s comparada con los 1532 m/s en el acuoso. Como sabemos, la velocidad del sonido es preajustada en la computadora de la máquina ultrasónica. Si no se realiza la modificación, el ojo simula ser más largo de lo que realmente es. Por lo tanto, podría implantarse un LIO equivocado. Los Drs. Meldrum, Aaberg, Patel y Davis también explican porqué la elección del tipo de LIO es importante. Cuando se utilizan lentes planoconvexos , la superficie anterior únicamente es responsable del poder refractivo del lente. De modo que la presencia de aceite de silicón en la cavidad vítrea no tiene efecto en el poder refractivo del LIO. Por otro lado, cuando se utilizan lentes biconvexos, la superficie posterior también contribuye al poder refractivo del lente. El poder refractivo de la superficie posterior depende de la diferencia entre los índices refractivos del LIO y del vítreo o de su substituto. Como el aceite de silicón posee un índice de refracción más alto que el vítreo, el poder refractivo posterior del lente es reducido. El uso de un lente biconvexo requiere corrección adicional. Meldrum, Aaberg y Davis hacen las siguientes recomendaciones.

• Mida la longitud axial utilizando la velocidad del sonido en el aceite de silicón. • Calcule el poder de LIO para lograr emetropía utilizando las fórmulas tradicionales. A este poder de LIO, debe agregársele un factor de corrección para obtener el poder de LIO que produzca emetropía en un ojo con silicón. Los factores de corrección fluctúan de 2.79 D a 3.94 D, para longitudes axiales de 20 mm a 30 mm. • Si es posible escoja un LIO planoconvexo. Si se utiliza otro tipo de lente, debe agregarse otro factor de corrección para obtener el poder total del LIO en presencia del aceite de silicón.

Figura 32: Cálculo de Poder del LIO en Pacientes Después del Procedimiento de Vitrectomía con Silicón Si el paciente está en proceso de ser sometido a este procedimiento se recomienda calcular el lente intraocular antes de utilizar el silicón en la cavidad vítrea (V) y extraer el cristalino (C). Los lentes de polimetilmetacrilato (PMMA) son los recomendados. Los LIO plegables de silicón no se aconsejan porque el aceite de silicón en la cavidad vítrea se pega al lente intraocular y en ocasiones produce opacidades. En el cálculo de los poderes de estos lentes puede haber diferencias mayores de 5-7 dioptrías. Los errores pueden ser frecuentes porque la cavidad vítrea (V) no está completamente llena de silicón (S), y el movimiento de la burbuja puede inducir errores en el cálculo del lente. Además, en el ojo lleno de silicón, las ondas ultrasónicas viajan con más lentitud (flechas). Esto afecta la medición del diámetro axial durante el cálculo del poder del LIO. Para ver los cálculos alternativos de cálculo del LIO lea el texto.

Para un lente planoconvexo no es necesario ningún factor de corrección. Por ejemplo, supongamos que un paciente requiere un tamponade intraocular indefinido con aceite de silicón y desarrolla una catarata. Utilizando las fórmulas tradicionales, se asume que el poder del LIO es calculado como de 22 D basándose en la medida de longitud axial de 23 mm. A estas 22 D debemos agregarles un factor de corrección de 3.64 D (Meldrum y colegas) para corregir la longitud axial. Por lo tanto, debe implantarse en este paciente un lente planoconvexo de 25.5 D para lograr emetropía en presencia del aceite de silicón. No es necesario ningún factor de corrección adicional para este diseño de LIO.

LECTURA SUGERIDA Mendicute J, Cadarso L, Lorente R., Orbegozo J, Soler JR: Facoemulsificación, 1999.

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EVITANDO LA INFECCIÓN Y LA INFLAMACIÓN Uso de Antisépticos, Antibióticos y Agentes Anti-inflamatorios La endoftalmitis después de la cirugía de catarata es una complicación poco común. Sin embargo, cuando se produce, se convierte en el problema postoperatorio más temido. El uso de antibióticos antes de la cirugía, durante la misma y en el postoperatorio, en adición a los agentes antiinflamatorios y la limpieza cuidadosa de los párpados, son aceptados generalmente como el estándar de atención de los pacientes que serán sometidos a cirugía de catarata.

Tratamientos Preoperatorios Efectivos con Antibióticos No existe consenso sobre cuál es el tipo de antibiótico más efectivo ni sobre la dosificación ni ruta de administración para evitar la endoftalmitis infecciosa postoperatoria. Sin embargo, lo que sí sabemos, es que los aminoglicósidos son tóxicos para la córnea que está en vías de cicatrización mientras que las fluoroquinolonas no. Además los aminoglicósidos tienen algunas brechas en su espectro de actividad antibacteriana mientras que las últimas son más potentes (o sea la ciprofloxacina y la ofloxacina) para un amplio espectro de bacterias con menos toxicidad. Con respecto a la profilaxis en una era en que se ha registrado un incremento en la realización de cirugía de catarata de incisión pequeña, el factor clave que debe considerarse es que la mayoría de las infecciones provienen de la flora del paciente. Por lo tanto,

debemos eliminar con efectividad las bacterias de la piel, párpados y superficie ocular antes de realizar cualquier incisión en el ojo. Con este fin, puede aplicarse solución de Betadine al 0.5% en los fondos de saco y dejarla durante unos 2 minutos antes de lavarla. Este lavado es posteriormente seguido de la tinción de los párpados con solución de yoduro de povidona al 10%. El Dr. Peter McDonnel, ha indicado que la endoftalmitis es difícil de estudiar científicamente porque ocurre muy esporádicamente. El Dr. Al Sommer, Decano de la Escuela de Salud Pública en Johns Hopkins University, enfatiza que realizar una prueba prospectiva elegida al azar para comprobar si un manejo específico reduce el riesgo de endoftalmitis, es casi imposible. Casi no existen datos científicos que comprueben que determinadas estrategias reducen definitivamente el riesgo de las complicaciones. Tales datos son mucho más difíciles de obtener actualmente porque, a medida que se han reducido los tamaños de las incisiones, el riesgo de la endoftalmitis también ha disminuido. Pero, a medida que se reduce el tamaño de las incisiones, también se ha reducido el tiempo de la cirugía. Por supuesto, esto reduce el riesgo. El Dr. Henry Perry también ha recalcado otro punto importante: Los pacientes en los cuales se rompe la cápsula posterior o en los que se requiere de una vitrectomía deben ser tratados con antibióticos adicionales porque el riesgo de infección aumenta significativamente dependiendo de si únicamente se ha roto la cápsula o si se tuvo además que realizar una vitrectomía.

Esquemas Recomendados Considerando que existen numerosos esquemas para reducir el desarrollo de la infección, y que su elección depende de la preferencia de los diferentes cirujanos, presento a continuación las alternativas que considero pueden ser efectivas y seguras.

Fórmulas de Gills para Evitar la Infección 1) Para Alto Volumen de Cirugía de Catarata Basado en la propuesta hecha por el Dr. James Gills después de años de profundo análisis clínico sobre el tema, en miles de pacientes. El esquema de Gills es complicado en especial en lo que respecta a la preparación de dos mezclas de antibióticos con dos agentes antiinflamatorios (AINES) para inyectar en la cámara anterior al final de la cirugía. La preparación precisa, mezcla y dilución exacta de una variedad de medicamentos que debe realizarse con precisión absoluta en dosis muy pequeñas para la inyección rutinaria en la cámara anterior, es un gran paso hacia la reducción de la endoftalmitis, basado en su extensa experiencia. Sin embargo, la desventaja son los múltiples pasos en la preparación de estas mezclas. Es posible un pequeño error humano, especialmente en la aplicación errónea de dosis mayores, la cuales puede producir toxicidad de los tejidos oculares. En los centros privados grandes, en los cuales el personal paramédico está dedicado exclusivamente a la cirugía ocular de alta tecnología, las indicaciones de Gills son una excelente guía. A continuación presentamos su procedimiento paso a paso.

1) Gills considera que la filtración de todas las soluciones de irrigación a través de un filtro millipore de 0.2 micras es un paso importante hacia la reducción de la infección, particularmente la endoftalmitis. Posterior al uso de filtración, la incidencia de endoftalmitis en el Instituto Gills se ha reducido significativamente de 1-2 por cada 1,000, lo cual es similar al promedio nacional de los EUA, a una incidencia total de 1 en 8, 000 o 10,000. 2) Después de años de utilizar exitosamente antibióticos (gentamicina y vancomicina) en la solución irrigadora, Gills ha cambiado a lo que él considera máxima seguridad, que es lo siguiente: A) Preoperatoriamente, 15 minutos antes de la transferencia al salón de operaciones: a) Neosinefrina al 10% una gota. b) Ocuflox 0.3% mezclado con Indocin, una gota. Esta combinación de Ocuflox (una fluoroquinolona) y de Indocin (un no esteroideo) se prepara de la siguiente forma: Mezcle 1 mg de Indocin con Ocuflox. Reinyecte en la botella de Ocuflox y utilice una gota de esta mezcla. B) En el Salón de Operaciones a) Tetracaína: 0.5% 1 gtt x 3 (con 3 min. de separación con la gota final aplicada inmediatamente antes de empezar). b) Betadine SSB: 1 gtt x 3 (2 gtts al empezar el caso, 1 gtt al finalizar). Preparación: Añada con la jeringa 5 cc de SSB seguidos de 5 cc de solución de Betadine al 10%. Cambie la aguja a una calibre 18 e inyecte esta mezcla en una ampolleta estéril vacía. Utilice las gotas tal como se indicó anteriormente, pero obténgalas de esta preparación. c) Ciloxán (antibiótico): Aplique una

gota al final de lacirugía. d)Anestesia intraocular (Intracameral): Irrigada dentro de la cámara anterior (vea el capítulo 5). Gills ya no utiliza antibióticos en la solución de irrigación. En su lugar, prefiere un control más efectivo al utilizar una combinación de antibióticos y medicamentos antiinflamatorios inyectados directamente en la cámara anterior al finalizar la cirugía . Esta combinación de medicamentos se obtiene de la siguiente forma. f) Inyección Postoperatoria para la Cámara Anterior de Indometacina, Solucortef y Dos Antibióticos • Agregue 14.4 ml de SSB en una jeringa e inyecte 12.4 ml de esta SSB en una botella estéril vacía. • Utilice los 2 ml restantes para reconstituír dos ampollas de 1 mg de Indometacina. • Agregue ambas ampollas de 1 ml de solución de Indometacina a la botella de 12.4 ml con SSB haciendo 14.4 ml de volumen total. • Agregue 8 gtts de Solucortef de 125 mg/ml (8 unidades utilizando una jeringa TB), 0.06 de Ceftazidime de 50 mg/ml. • 0.1 ml de 500 mg/10 ml de Vancomicina a la botella de 14.4 ml de solución de Indometacina. • Dosis por paciente: 0.50 ml de esta mezcla es inyectada en la cámara anterior al finalizar la cirugía . g) Sala de Recuperación: Ungüento de Politracina x 1. La Vancomicina y la Ceftazidima se precipitarían si se utilizan dosis superiores que las anteriormente detalladas. Gills indica que no tiene ningún problema con estas concentraciones pequeñas. Al finalizar la cirugía, se aplican gotas tópicas de Betadine®. Durante este período crítico es importante

asegurarse de que el ojo esté muy limpio. C) Medicamentos Orales: Estos son administrados antes del ungüento de antibióticos. Ibuprofeno de 200 mg ÷ tableta antes de la cirugía y ÷ tableta después de la misma a menos que exista contraindicación.

2) Alternativa, Efectiva y NoCompleja para la Prevención de la Infección El régimen que aparece a continuación es práctico y efectivo, y pueden utilizarlo todos los oftalmólogos con excelentes resultados. 1) Asepsia: Siga la misma rutina indicada previamente para la limpieza completa de los párpados y piel con jabón y soluciones de yoduro de povidona al 10%. Lo mismo se aplica para el uso de 1 gota de Betadine al 5%, solución de Betadine al 5% dentro del fondo de saco dejándola 2 minutos antes de retirarla del ojo. 2) Antibióticos preoperatorios: ninguno. 3) Filtración de la solución de irrigación: Si el filtro micropore está a su alcance, utilícelo como recomienda Gills. 4) Irrigación Intracameral al Finalizar la Cirugía: Si. Irrigue la cámara anterior con una mezcla efectiva de: A) Un antibiótico y una mezcla de antiinflamatorios no esteroideos que contengan: a) 0.5 ml de Gentamicina de un envase con 40 mg / ml. b) Solución de Acetato de Prednisolona (Depomedrol) 0.5 ml de un envase de 40 mg / ml. 5) Instilación tópica después de la irrigación intracameral

En la cirugía de catarata existen pocas formas de reducir la flora de la superficie ocular que es la fuente principal de contaminación que puede producir endoftalmitis. También está bastante clara la utilidad del Yoduro de Povidona como antiséptico en la piel y en los párpados y de las gotas tópicas preoperatorias de Betadine como fueron indicadas previamente. El uso de antibióticos preoperatorios nunca ha sido tema de consenso ya que no existe evidencia fundamental de que realmente contribuyen a reducir el riesgo de infección.

Antibióticos Más Frecuentemente Utilizados La mayoría de los expertos no recomiendan la inyección subconjuntival de antibióticos. Sin embargo, la opinión general es que inmediatamente después de la cirugía de catarata, el uso postoperatorio de antibióticos y de agentes antiinflamatorios aplicados tópicamente es un componente importante de la fórmula para obtener resultados exitosos. El ungüento de antibióticos utilizado inmediatamente al finalizar la cirugía es la preferencia de la mayoría de los cirujanos. Los antibióticos más comúnmente utilizados actualmente en forma de gotas son la Ciprofloxacina (Ciloxán de Alcon) u Ofloxacina (Ocuflox en algunos países u Oslox en otros, fabricada por Allergan). El uso rutinario de antibióticos q.i.d. es la dosis recomendada. Ambos antibióticos son muy efectivos. Puede utilizarse uno u otro. Deben ser aplicados inmediatamente después de la cirugía y utilizados cuatro veces al día desde hora después de la cirugía.

Los Antimicrobianos deben ser utilizados durante el período más corto de tiempo que sea necesario para obtener el efecto deseado y no deben reducirse gradualmente sino ser simplemente descontinuados. No los recete con una frecuencia inferior a cuatro veces al día. Los antibióticos en los primeros siete días pueden ser combinados con un esteroide. Sin embargo, una vez que se ha descontinuado la aplicación tópica de antibióticos durante siete días, si todo parece satisfactorio, el paciente debe continuar con los esteroides.

Agentes Antiinflamatorios Más Frecuentemente Utilizados La mayoría de los agentes antiinflamatorios más frecuentemente utilizados aplicados tópicamente son el Acetato de Prednisolona al 1%, conocido comercialmente como Prednefrin Forte o Econopred de Alcon. Ambos pueden empezar a ser utilizados inmediatamente después de la cirugía, de modo que el medicamento empieza su efecto inmediatamente y continúa dependiendo de los hallazgos clínicos y de la preferencia individual del cirujano. En la cirugía de cataratas, existe una dificultad inherente en el establecimiento de parámetros de consenso. Los parámetros descritos anteriormente son los aceptados generalmente por los cirujanos de experiencia. Es importante que los antibióticos, particularmente aquellos que pertenecen a la familia de las fluoroquinolonas, que definitivamente son muy efectivos como medicamentos antimicrobianos, no sean utilizados durante más de siete días, a menos que exista una indicación específica para continuarlos.

Antibióticos en las Soluciones

de Irrigación La práctica previa de usar antibióticos en las soluciones de irrigación tiene un valor dudoso. Su efectividad no ha sido comprobada, principalmente debido a que la concentración y la duración de la exposición del antibiótico a la bacteria es insuficiente para lograr un efecto letal. Una mejor alternativa es aplicar en la cámara anterior una combinación de antibiótico y agente inflamatorio como se indicó anteriormente. También parece ser del consenso general la no utilización de Vancomicina en las soluciones irrigantes o para la irrigación de la cámara anterior inmediatamente después de la cirugía. Los estudios prospectivos parecen indicar alguna toxicidad potencial particularmente en el edema macular quístico clínicamente significativo y una reducción en la agudeza visual mejor corregida en los pacientes con catarata que reciben Vancomicina en las soluciones de irrigación comparados con los del grupo de control. Este no es un hecho comprobado pero si tiene el potencial preocupante expresado por los Centros para el Control de las Enfermedades en los Estados Unidos.

Oclusión Después de la facoemulsificación, no se utilizará oclusión a menos que el paciente viva muy lejos. Actualmente prácticamente todos los pacientes son operados en centros de cirugía ambulatoria o clínicas de ojos que tienen sus propios salones de cirugía y se van a casa sin parche y empiezan a utilizar los antibióticos tópicos y agentes antiinflamatorios inmediatamente después de llegar a casa de tal forma que el medicamento empieza su efecto inmediatamente.

Agentes

Antiinflamatorios Post-

operatorios Ya hemos descrito el uso de los agentes anti-inflamatorios instilados en la cámara anterior inmediatamente después de la cirugía. Gills utiliza una combinación de agentes antiinflamatorios no esteroideos (Indometacina) y un medicamento esteroideo en la cámara anterior, mezclado con dos antibióticos. En las otras alternativas más simples y efectivas que hemos descrito, 0.5 ml de Acetato de Prednisolona (Depomedrol) combinado con 0.5 ml de antibiótico (Gentamicina) son irrigados intracameralmente inmediatamente después de la cirugía. Postoperatoriamente, los agentes antiinflamatorios más efectivos son una combinación de Acetato de Prednisolona al 1% cuatro veces al día reducida durante un período de ocho semanas y un medicamento antiinflamatorio no esteroideo como el Voltarén® q.i.d. durante dos semanas. El Voltarén o el Acular® son utilizados comúnmente y también son medicamentos efectivos. También se sabe que el diclofenaco tópico puede reducir el dolor, el ardor y la inflamación. Puede ser efectivo además en la reducción de la fotofobia después de la dilatación de la pupila. El mecanismo es desconocido. Sin embargo, el simple uso de diclofenaco no es suficiente para controlar toda la inflamación. Es necesario un esteroide tópico suplementario para controlar la inflamación completamente. Esta combinación de medicamentos postoperatorios aplicada tópicamente no solo contribuye a la prevención de la inflamación e infección sino que también contribuye significativamente a la comodidad del paciente.

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PROCEDIENDO CON LA CIRUGIA

PREPARACIÓN, SEDACIÓN Y ANESTESIA Preparación del Paciente A menos que el paciente esté programado para anestesia general o lo que es más probable que sea operado bajo sedación profunda (sin tubo endotraqueal), no se requiere solicitar ayuno por muchas horas a estos pacientes que con frecuencia son ancianos y frágiles. Esto solo contribuye a la fatiga y la ansiedad. Tampoco es necesario pedirle a los pacientes que se desvistan totalmente. Esto interfiere con su sensación de privacidad y contribuye a aumentar su nivel de ansiedad. Se instala cómodamente al paciente en el área de espera, donde es atendido por la enfermera encargada. Posteriormente ella le explica cuál será la rutina a seguir. Se realizan las evaluaciones pre-quirúrgicas y la enfermera aplica Neosinefrina al 10% y tropicamida al 1% dos gotas de cada una para dilatar la pupila y una gota de antibiótico y de solución de Betadine, según la preferencia del cirujano. Este tema se presenta en el Capítulo 4. Los agentes de larga duración para la dilatación pupilar como el ciclopentano, atropina, homatropina y la escopolamina no se utilizan en la cirugía moderna de incisión pequeña. Luego se transporta al paciente a otra área de espera en el quirófano, ya sea caminando o en una silla de ruedas. El anestesiólogo recibe allí al paciente y le

explica que tomará una vía intravenosa y le administrará los agentes sedativos los cuales varían según la elección del anestesiólogo y el cirujano. En el área de espera, el Dr. Jack Dodick de Nueva York, aplica una compresión ocular y orbitaria prudente entre 10 y 15 minutos. Considera esto muy beneficioso para reducir la presión intraocular. Esta maniobra reduce el volumen de fluido dentro ojo y de la órbita produciendo así un ojo hipotenso. Esto crea un ambiente quirúrgico más favorable. Esta maniobra anteriormente era realizada utilizando el balón de Honan con la inyección peribulbar o retrobulbar de anestesia local, procedimientos que ya no se utilizan en la cirugía de catarata de incisión pequeña. Se acomoda al paciente en la silla reclinable, muy parecida a la silla de primera clase de un avión, en una posición de hasta 180 grados. Otros cirujanos prefieren acostar al paciente en una mesa quirúrgica especialmente adaptada a sus necesidades, según sea el abordaje quirúrgico superior o lateral.

Sedación El tipo de sedación a ser administrada depende del perfil emocional individual de cada paciente, el cual generalmente es detectado por el cirujano durante la evaluación preoperatoria. En la gran mayoría de los casos, 5 mg de Valium vía oral al llegar a la clínica relajan al paciente lo suficiente para que se sienta cómodo durante la cirugía. Dodick prefiere que el anestesiólogo administre una dosis pequeña de 1 mg de Versed por vía intravenosa. El Versed, al igual que el Valium, es un miembro de la familia de las

benzodiacepinas, pero tiene una vida media mucho más corta. Mientras que el Valium demora 24 horas para metabolizarse en el hígado, el Versed está totalmente fuera del sistema en menos de 2 horas. El paciente está totalmente sedado por aproximadamente 10 minutos y despierto y alerta después de 10-15 minutos, que es el tiempo que dura la cirugía . La droga es totalmente expulsada del sistema en dos horas. Con el Valium, por otro lado, los pacientes algunas veces se sienten mareados durante uno o dos días.

Dilatación Pupilar La dilatación pupilar es crítica para el éxito de la EECC, especialmente de la facoemulsificación. Las gotas cicloplégicas/ midriáticas, administradas preoperatoriamente dilatan la pupila en forma efectiva, mientras que las gotas tópicas anti-inflamatorias no esteroideas pueden ayudar a mantener la dilatación durante la cirugía. Estos medicamentos son aplicados tópicamente durante la preparación del paciente antes de entrar al quirófano.

ANESTESIA Tópica Se aplican a todos los pacientes dos o tres gotas de proparacaína o tetracaína sobre la superficie ocular , sin importar el tipo de anestesia utilizada por el cirujano. Una gota cada minuto x 3 es el protocolo convencional (Fig. 35).

Selección del Método Anestésico Existe una variedad de métodos anestésicos disponibles conocidos por ustedes. Los enumeraremos aquí y procederemos a identificar aquellos que ya no se utilizan en la cirugía de catarata de incisión pequeña. Estos son:

1) Bloqueo por Inyección de Anestesia con Agujas de Metal Agudas a) Retrobulbar: se utiliza únicamente en casos excepcionales. b) Peribulbar: ya no se utiliza. c) Parabulbar: ya no se utiliza. d) Van Lint, O’Brien, Nadbath para controlar la contracción palpebral: ya no se utilizan. e) Hialuronidasa: después de muchos años de recomendar su uso, se ha mostrado finalmente que la hialuronidasa no es un factor importante para producir la akinesia más rápidamente o que produzca un efecto más duradero.

2) Sub-Tenon con Aguja Flexible Esta es una anestesia altamente efectiva utilizada principalmente en combinación con anestesia tópica por cirujanos que se inician o que ya están en el período de transición entre la EECC y la facoemulsificación. Esta combinación es también el procedimiento de elección de los cirujanos que realizan la extracción extracapsular o extracapsular manual de incisión pequeña. Se ha observado a través de los estudios prospectivos realizados al azar que una inyección de anestésico sub-Tenon directa en un solo cuadrante es tan rápida y efectiva como la inyección retrobulbar para la cirugía de catarata. (Figs. 33 y 34). Ofrece mejor anestesia y la akinesia es similar. Las complicaciones más comunes son la quemosis y hemorragia subconjuntival pero no se observan complicaciones importantes. La dispersión del fluido anestésico es lo suficientemente efectiva para reducir sustancialmente la incomodidad palpebral. Por estas razones, la anestesia de Sub-Tenon que utiliza una cánula flexible ha reemplazado la retrobulbar y peribulbar, excepto en muy pocos casos.

Figura 33 (derecha): Anestesia Local SubTenon con Cánula Flexible – Vista del Cirujano La conjuntiva- cápsula de Tenon se levanta con las pinzas (F) en los cuadrantes infero-nasal o infero-temporal entre los músculos rectos a 3 mm del limbo. Un pequeño ojal de 1 mm se corta con las tijeras (no se muestra). Una cánula flexible de Greenbaum (C) es avanzada (flecha) a través del ojal hasta que la conjuntiva y la Tenon se adaptan bien sobre el centro de la jeringa. Se inyectan en forma rápida 2.5 cc de anestesia local, produciendo un chorro de líquido utilizando la técnica de “bolo”. Si es necesaria anestesia/aquinesia adicional durante la cirugía, la cánula puede ser re-introducida.

Figura 34 (izquierda): Anestesia Local SubTenon con Cánula Flexible –Vista Transversal Esta vista transversal del ojo izquierdo muestra la posición de la cánula flexible de Greenbaum durante la infusión del anestésico. La cánula (C) es dirigida posteriormente y el líquido es infundido (flecha blanca) en el espacio sub-Tenon. El recuadro 1 muestra la naturaleza flexible (flecha negra) de la cánula que prácticamente no tiene riesgo de perforación del globo o de hemorragia retrobulbar. El recuadro 2 muestra la punta redonda, roma, con el puerto en forma de D de la cánula también redonda en su mitad superior.

Técnica para Realizar la Anestesia Sub-Tenon Al aplicar la anestesia local SubTenon, se inyectan 1.5 ml de lidocaína. Bajo anestesia tópica, se realiza una incisión pequeña a 3 mm del limbo en la conjuntiva /cápsula de Tenon (fusionadas) (Fig. 33). Si el cirujano es diestro, es más fácil realizar la incisión en el cuadrante inferior interno entre los músculos rectos en el ojo derecho y en el cuadrante temporal inferior en el ojo izquierdo. Si el cirujano es zurdo, se invierte la localización. Se disecta cuidadosamente el plano quirúrgico entre la unión de Tenon y la esclera y se desplaza la cánula a través de esta apertura (Fig. 34). Es muy importante que la cánula se coloque siempre en el plano sub-Tenon. De lo contrario, si se coloca únicamente por debajo de la conjuntiva, la solución anestésica se introducirá o se infiltrará a través del espacio subconjuntival, donde pierde efectividad y produce quemosis. La cánula es avanzada por debajo de la Tenon hasta introducir totalmente la aguja adaptada a la jeringuilla de 3cc. Se infiltran 1.5 cc de anestesia local utilizando la técnica de “bolo”. El anestésico se infiltra rápidamente creando un flujo de líquido que se disemina a través de los espacios retro y parabulbares (Fig. 34).

Anestesia Tópica No Asistida La mayoría de los cirujanos oftalmólogos al utilizar anestesia tópica no asistida en la cual solo se aplican gotas, la utilizan únicamente cuando realizan la facoemulsificación y el implante del LIO por córnea clara. El aumento en la aceptación de este tipo de anestesia está directamente relacionado con la aún más popular incisión

en túnel por córnea clara como enfatizó inicialmente el Dr. I. Howard Fine, (Oregon, EUA). La mayoría de los cirujanos que utilizan esta incisión actualmente la realizan por el lado temporal, lo cual puede requerir una serie de reajustes en el quirófano. Este procedimiento requiere el uso de un LIO plegable. Es recomendable una incisión de válvula corneal sin suturas no mayor de 3.0 mm. De otro modo, podrán presentarse complicaciones corneales y la incisión no será auto-sellada.

Ventajas de la Anestesia Tópica No Asistida Este término se refiere al uso exclusivo de gotas anestésicas para lograr la anestesia suficiente al realizar la cirugía de catarata. El Dr. Edgardo Carreño, Profesor de Oftalmología en la Fundación Los Andes, Santiago de Chile, y experto facoemulsificador, considera que el uso de la anestesia tópica utilizando una incisión de válvula por córnea clara en túnel auto-sellante es un adelanto muy significativo en la cirugía de catarata. Con anestesia tópica, la recuperación visual es inmediata. Otras ventajas presentadas por Carreño son las siguientes : 1) Previene las muy conocidas complicaciones de las inyecciones retrobulbares y peribulbares. 2) Reduce la duración del paciente en el quirófano y por ende los costos. 3) No ocurre ptosis postoperatoria inmediata, la cual dura entre 6 y 8 horas, producidas con las infiltraciones retrobulbares o peribulbares y de Van-LintO’Brien debido a la akinesia temporal de los párpados (contraria a la ptosis postoperatoria tardía la cual está relacionada a la sutura del recto superior frágil ). Ofrece una recuperación visual postoperatoria inmediata la cual, nuevamente, es su principal ventaja.

Desventajas de la Anestesia Tópica No Asistida Muchos cirujanos que han realizado cirugía de catarata utilizando anestesia tópica “no asistida”, es decir, únicamente gotas tópicas, están de acuerdo con el Dr. Paul S. Koch, en que el uso de la anestesia tópica pura, no asistida, es bastante desalentador. Calcula que uno de cuatro pacientes tienen alguna sensación durante la cirugía. Algunas veces, los pacientes sienten mayor presión en el ojo durante la inyección del viscoelástico. Algunos sienten la manipulación del iris. Otros sienten el implante del lente al ser introducido. Koch reportó gran incomodidad operando bajo este tipo de anestesia ya que además es imposible predecir cuáles pacientes se quejarán y cuáles no. Otras desventajas y limitaciones descritas por Carreño son: 1) Solo un cirujano altamente experimentado debería realizar una cirugía con anestesia tópica. El ojo puede moverse, lo que hace la cirugía más difícil. Si el movimiento del ojo ocurre durante la capsulorrexis, puede producirse un desgarro capsular indeseable causando fallas en esta etapa importante de la cirugía. 2) El argumento más controversial en contra de la anestesia tópica es una complicación transoperatoria. Por consiguiente, el cirujano debe estar altamente capacitado para: a) detectar posibles complicaciones transoperatorias. b) poder hacer la conversión utilizando otro método de anestesia durante la etapa transoperatoria. La anestesia tópica por sí sola puede ser insuficiente para tratar adecuadamente las complicaciones transoperatorias. 3) La anestesia tópica no está indicada en todos los pacientes. Esto es particularmente cierto en pacientes ansiosos y tensos,

personas con limitaciones de oído, en niños y en pacientes muy jóvenes. 4) La presencia de una catarata muy opaca es una contraindicación para el uso de la anestesia tópica (Fig. 1-B). Esto se debe a que el cirujano depende de la capacidad del paciente para fijar visualmente sobre la luz del microscopio quirúrgico y evitar el movimiento del ojo durante la cirugía. Si el paciente no puede fijar su mirada en la luz del microscopio y mantenerla fija, el ojo se moverá. Esto puede causar complicaciones. Esencialmente, la selección adecuada de los pacientes es fundamental cuando se considera el uso de anestesia tópica.

El Prodedimiento Anestésico de Elección El consenso general actualmente entre los cirujanos experimentados en facoemulsificación señala que una combinación de anestesia tópica (proparacaína al 1% o tetracaína al 1%) y 0.5 cc de lidocaína al 1% no preservada irrigada en la cámara anterior a través de una cánula calibre 30 (Figs. 35 y 36) es el procedimiento anestésico de elección para la cirugía de catarata de incisión pequeña particularmente la facoemulsificación. Este importante descubrimiento en la anestesia oftálmica fue presentado por el Dr. James Gills en 1997. Técnica para la Irrigación de Lidocaína en la CA Dodick inicialmente realiza una incisión por córnea clara utilizando un bisturí de diamante de 2.7 mm. Afirma que la lidocaína no preservada irrigada en la cámara anterior produce anestesia de los nervios del iris y del cuerpo ciliar. Las ondas de presión observadas durante la irrigación y aspiración en la

Figura 35: Anestesia Tópica La anestesia tópica en la actualidad es un método utilizado comúnmente en la cirugía de catarata de incisión pequeña porque es muy cómoda tanto para el cirujano como para el paciente. Únicamente los cirujanos expertos de catarata debe utilizarla sin ayuda de otra anestesia adicional. La mayoría de los cirujanos prefieren utilizar la anestesia tópica combinada con la anestesia intracameral (Fig. 36) para la cirugía de catarata de incisión pequeña. Esta ilustración muestra el uso de gotas anestésicas (A) como la proparacaína o la tetracaína, una gota cada 10 minutos, 30-45 minutos antes de la cirugía.

cirugía de faco, frecuentemente pueden afectar aquellas fibras nerviosas que causan molestias. Adicionalmente, Dodick ha observado que esta anestesia dentro del ojo ayuda a disminuir la sensibilidad del paciente a la luz brillante del microscopio bloqueando temporalmente algunas células fotoreceptoras. El resto de la cirugía se realiza a través de la misma incisión por córnea clara. Se ha probado que la lidocaína intraocular no preservada irrigada en cámara anterior como se describe en este capítulo, es segura y recomendable . A pesar de que algunos investigadores (v.g., Gillow y colaboradores, Boulton y colaboradores) han observado que el uso rutinario de la lidocaína intracameral como suplemento de la anestesia tópica en la facoemulsificación rutinaria no tiene un uso clínicamente importante, estas experiencias consituyen una minoría muy significativa y están basadas en las preguntas postoperatorias de los pacientes

sobre la incomodidad o criterios bien documentados, pero en un número promedio de pacientes y realizadas por diferentes cirujanos. En los informes publicados basados en el monitoreo de la incomodidad del paciente y no por medio de un cuestionario subjetivo, sino verificando objetivamente los signos vitales durante la cirugía, los datos respaldan la conclusión de que los pacientes operados con administración de lidocaína no preservada en la cámara anterior , se sienten cómodos durante la cirugía, a pesar de no haber recibido sedación intravenosa sin importar el sexo o la edad, y se descarta la naturaleza subjetiva del interrogatorio postoperatorio de los pacientes sobre la incomodidad. En vista de la pequeña controversia existente, debemos confiar en la vasta experiencia probada de los muy conocidos y prestigiosos cirujanos de catarata tales como el Dr. James Gills y el Dr. Paul Koch, en esta presentación.

Figura 36: Uso de Anestesia Intracameral Después de instilar gotas anestésicas sobre la conjuntiva y córnea (Fig. 35) el cirujano aborda la cámara anterior a través de la incisión auxiliar (I) (Fig. 41-A) utilizando una jeringuilla de insulina

Una técnica alterna para la irrigación intracameral de 0.5 cc de lidocaína al 1% es la propuesta por el Dr. Paul S. Koch (Fig. 36). Utiliza un bisturí de 15° en su mano izquierda y una pinza .12 en su mano derecha. Coloca el bisturí donde planea hacer la incisión lateral y las pinzas las coloca opuestas en 180°, descansando sobre la córnea periférica (Fig. 36). Las pinzas se presionan contra la córnea. No la sujetan, ya que el propósito de las pinzas es únicamente hacerle contra presión a la incisión. Luego se utiliza la navaja para realizar una incisión de aproximadamente 1 mm de ancho y 1 mm de largo, iniciando en la córnea clara periférica. Esa incisión es muy cómoda, ya que solamente se manipula sobre la córnea, la cual aún está anestesiada por las gotas iniciales administradas en la sala de preparación. Posteriormente, se irrigan 0.5 cc de lidocaína no preservada en la cámara ante-

con una cánula calibre 30 (C). Esta maniobra se realiza con ayuda de pinzas de dientes finos (F) en el lado contralateral de la incisión auxiliar para producir contrapresión. Se irriga una dosis total de 0.5 ml de lidocaína no preservada al 1% en la cámara anterior. El marcaje preliminar de la incisión principal se muestra en (A).

rior a través de una cánula calibre 30 (Fig. 36). La mayor parte del tiempo, el paciente no siente nada, pero algunas veces ya sea por los cambios de presión intraocular o el efecto de flujo directo hacia el iris, el paciente puede sentir un poco de incomodidad. Esto no es motivo de preocupación ya que en cuestión de segundos la incomodidad desaparece. Koch instila los restos de la lidocaína de la jeringa sobre la superficie corneal, aumentando el efecto tópico. El ojo no está paralizado y por lo tanto muy esporádica-mente un paciente puede moverlo, pero esto no es realmente un problema con la anestesia tópica. No se requiere ausencia total de incomodidad para mantener la fijación y tanto Koch como Gills han observado que la cooperación para mantener la fijación ocular es excelente.

Inyección de Viscoelástico El ojo se anestesia rápida y profundamente. Usualmente en menos de 10 segundos, el ojo ya está anestesiado y la inyección de viscoelástico se realiza muy cómodamente. Qué Puede Hacerse con la Anestesia Combinada Debido a que la combinación de anestesia tópica e intracameral por irrigación es tan efectiva, el cirujano puede realizar la cirugía de catarata, implantar el lente, manipular el iris y aún realizar la vitrectomía si se presenta una complicación usualmente sin ninguna inyección adicional de anestésico. Si un paciente siente alguna incomodidad, puede realizarse una segunda irrigación.

Efectos Secundarios de la Anestesia Combinada La lidocaína tiene un efecto de duración hasta de 4 horas. Los pacientes pueden ver no tan claro inmediatamente después de la cirugía, pero pocas horas más tarde la visión realmente mejora. Koch ha observado que los pacientes tienen un bloqueo temporal y neurosensorial de la retina que causa un empañamiento transitorio de la visión después de la cirugía. Piensa que el anestésico puede probablemente infiltrarse en la retina y producir algún efecto directo sobre las células ganglionares. Gills observó un paciente con ruptura de la cápsula posterior que presentó pérdida de la visión significativa durante 24 horas después de la cirugía . Esta observación clínica puede sustentar la hipótesis de Koch, porque en ausencia de la cápsula posterior, la lidocaína puede infiltrarse hacia la retina más fácilmente. Mientras

desaparece el efecto de la lidocaína, se recupera la agudeza visual y la sensibilidad al contraste. Cómo Tratar a los Pacientes que Sienten Dolor e Incomodidad Si el paciente continúa parpadeando o apretando los párpados después de la anestesia tópica e intracameral combinada, se puede controlar con la inyección de lidocaína sub-Tenon como se presenta en las Figs. 33 y 34. El efecto es casi instantáneo y se puede continuar la cirugía sin demoras.

FOTOTOXICIDAD Y CIRUGÍA DE CATARATA Debido a que todas las cirugías de catarata se realizan bajo el microscopio, debemos hacer una aclaración pertinente sobre los aspectos prácticos y clínicos de la luz o fototoxicidad causados por el microscopio quirúrgico. Se ha demostrado que en algunos pacientes y bajo circunstancias específicas, la toxicidad por la luz del microscopio puede afectar la mácula. Esto puede observarse con la angiofluoresceinografía, la cual muestra un área de pigmentación anormal usualmente debajo de la fóvea. El campo visual en estos pacientes muestra que en esta área existe una lesión fototóxica de severa a moderada que afecta los fotoreceptores. Sin estas pruebas, la fototoxicidad puede ser difícil de determinar y observar. Los principales factores relacionados con la fototoxicidad son el tiempo de exposición, la inclinación y la intensidad de la iluminación. (Es importante señalar lo difícil que es mantenerse fuera del área macular si es-

tamos centrados en la pupila). El microscopio tiene tres sistemas de iluminación: dos a los lados y la luz coaxial. Cada una de estos sistemas de luz produce un punto focal de iluminación en la retina. Lo importante no es el tiempo que la luz permanece enfocada en la retina durante la cirugía . Lo crítico es el tiempo en el que la luz permanece enfocada en un área específica de la retina. Además, dentro del período de duración de cualquier cirugía, la exposición secuencial a la luz en la misma área de la retina es dañina. Si encendemos la luz en un punto durante tres minutos, luego la apagamos y luego la encendemos otra vez en ese mismo punto por otros cuatro minutos, estamos causando daños adicionales por exposición retinal. Si exponemos un área macular en un cierto paciente y con una cierta intensidad de luz del microscopio durante tres minutos, podría no ocurrir ninguna lesión, pero si la exposición total se extiende de siete minutos y medio a ocho minutos, puede causar una lesión. En el ojo humano, con los microscopios quirúrgicos estándares encendidos a una máxima intensidad de luz, probablemente tomará entre cuatro a ocho minutos para producirse una lesión retinal. La mayoría de las quemaduras fototóxicas se observan en la parte inferior de la fóvea. Debemos mantener la intensidad de la iluminación en el nivel más bajo. A menudo se observa daño potencial relacionado a la fototoxicidad en la cirugía de catarata. El paciente puede tener 20/25 de visión postoperatoria y aún no estar satisfecho con su visión. Solo después de realizar la angiofluoresceinografía y un campo visual, podemos explicarnos lo que sucede. Aún el más experimentado de los cirujanos debe estar atento a los daños que puede causar la fototoxicidad y tratar de evitarlos.

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FACOEMULSIFICACIÓN ¿PORQUÉ ES TAN IMPORTANTE? La facoemulsificación es “lo último y mejor en tecnología” para cirugía de cataratas tanto en las más reconocidas instituciones académicas como en los mejores centros privados alrededor del mundo. Los oftalmólogos en entrenamiento (Residentes y Subespecialistas) reciben primero entrenamiento en facoemulsificación y como segunda elección la extracapsular manual. COMPARANDO LA EXTRACAPSULAR PLANEADA Y LA EXTRACAPSULAR CON FACO Para la extracción extracapsular planificada se realiza una incisión limbal de 8-9 mm, precedida de un colgajo conjuntival (ya sea de base limbo o de base fornix). La cápsula anterior es usualmente abierta con una técnica de capsulotomía en “abre latas”. Algunos cirujanos sin embargo, han desarrollado la habilidad para realizar la capsulorrexis circular continua. Entonces el núcleo es exprimido ejerciendo una leve presión inferior con el fin de que el cristalino sea totalmente luxado hacia la cámara anterior y expulsado del ojo a través de una incisión limbal superior (Fig. 37). La aspiración es utilizada para remover la corteza residual de la bolsa capsular irrigándose posteriormente viscoelástico en la cámara anterior y en la bolsa capsular para reformar ambas (Fig. 38). Se realiza el implante de un lente intraocular de PMMA (Fig. 39) y se sutura la incisión. En la extracapsular planeada, la cual aún sigue siendo realizada hábil y

exitosamente por un número significativo de cirujanos oftálmicos, la recuperación visual final se produce lentamente durante un período de 5 a 6 semanas. En la extracapsular manual de incisión pequeña como la técnica MINI NUC de Blumenthal o la facofragmentación manual de Gutiérrez, puede implantarse un LIO plegable. Ambos procedimientos son presentados detalladamente en el Capítulo dedicado a la Extracción Extracapsular Manual de este mismo Volumen a continuación de la técnica de facoemulsificación. La recuperación visual es mucho más rápida en estos casos. VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE FACO La técnica de facoemulsificación ofrece los siguientes beneficios y ventajas sobre la extracapsular planeada según puntualiza el Dr. Edgardo Carreño: 1) Se realiza a través de una incisión de 3 mm o menor la cual es autosellante y a prueba de escapes mejorando así la seguridad durante el procedimiento. 2) Es significativamente menos invasiva produciendo menor trauma ocular y por lo tanto menos inflamación postoperatoria. 3) No produce o induce un mínimo de astigmatismo. 4) Produce una recuperación visual y física mucho más rápida y una estabilidad refractiva inmediata. 5) La recuperación visual es inmediata cuando se utiliza anestesia tópica. Todas estas ventajas conducen a un incremento en la calidad de vida del paciente. Además, la incisión más pequeña reduce el riesgo de endoftalmitis.

Figura 37: Extracapsular Planeada En la extracapsular planeada, la cápsula anterior es abierta con una técnica de capsulorrexis en “abrelatas”. El núcleo es expulsado ejerciendo presión inferior leve. Se aplica presión (flecha negra) sobre el labio posterior de la incisión. El núcleo (N) se desliza fuera del ojo (flecha blanca). La incisión aquí mostrada es de tamaño mediano (5-6 mm) y permite el implante de un LIO de PMMA. Una incisión extracapsular completa tiene un arco de 8-9 mm.

PRINCIPALES DIFERENCIAS TÉCNICAS ASOCIADAS CON LA FACO La apertura de la cápsula anterior se realiza como una capsulorrexis curvilínea continua (CCC) tal como la describieron Gimbel y colegas (vea las Figs. 43, 44, 45). Una sonda ultrasónica (Figs. 50-A y B) se utiliza para emulsificar el núcleo y extraerlo del ojo por medio de un puerto de aspiración (Capítulo 8). Esto permite la remoción de un cristalino opaco de 10 mm a través de una incisión de 3 mm (o más pequeña). Como la integridad de la cámara anterior se mantiene durante el procedimiento, la presión intraocular sufre menos fluctuaciones y representa un riesgo mucho menor de hemorragia supracoroidea.

La extracción del cristalino por medio de la facoemulsificación es seguida de la colocación del implante de un lente intraocular a través de una incisión de 3 mm. La incisión requiere una o ninguna sutura. Las variaciones de la técnica incluyen la incisión limbal superior con disección de un túnel esclero corneal formando una incisión autosellante valvulada, la incisión por córnea clara con túnel corneal e incisión autosellante valvulada (cirujanos experimentados) y la incisión en túnel escleral que se utiliza cada vez menos pero que es un procedimiento muy seguro para casos difíciles (Figs. 40, 41, 42). Las incisiones limbales y corneales son colocadas ya sea a las 12 horas o en el cuadrante superior derecho. La incisión limbal y de túnel es el procedi

Figura 38 (derecha): Irrigación con Viscoelástico El líquido existente en la bolsa capsular y en la cámara anterior se reemplaza con viscoelástico antes de la colocación del LIO. Se coloca una cánula (C) en la bolsa capsular en posición (B) y se inyecta viscoelástico (V) (flechas). La cánula se inserta a través de toda la cámara anterior (A) y a medida que se inyecta el viscoelástico (V) (flechas) la cánula se va retirando. El líquido reemplazado (F) sale a través de la incisión. El viscoelástico ayudará a proteger el endotelio corneal, la cápsula posterior y el iris durante la inserción y la manipulación intraocular del implante.

Figura 39 (izquierda): Implante de LIO en la Extracapsular Planeada Después de la aspiración de la corteza residual de la bolsa capsular y de la profundización de las cámaras anteriores y posteriores con viscoelásticos como se muestra en la Fig. 38, el lente intraocular es insertado en la bolsa capsular. El asa inferior es dirigida hacia la bolsa capsular inferiormente (flecha). El asa superior mostrada aquí entonces es insertada en la bolsa capsular superior.

miento de elección para muchos cirujanos en la etapa de transición o para los que no tienen un volumen alto de cirugía de catarata ya que facilita la conversión a extracapsular en casos necesarios. La prolongación de una incisión corneal para convertir a extracción extracapsular manual, frecuentemente produce astigmatismo postoperatorio intolerable. Pueden utilizarse lentes intraoculares de polimetilmetacrilato (PMMA) o plegables (acrílico, silicón o hidrogel). El lente plegable permite una incisión aún más pequeña. Como producto de la construcción de la incisión a prueba de escapes y la estabilidad de la cámara anterior durante la facoemulsificación, esta técnica es compatible ya sea con el uso de anestesia (Fig. 35), de una combinación local de anestesia tópica y sub-Tenon, (Figs. 33, 34) o de una anestesia tópica combinada con la intracameral (Fig. 36). Esta elección depende de la experiencia y habilidad del cirujano pero pueden existir consideraciones especiales tales como los casos de dificultad para comunicarse con el paciente o en los de mal estado general del mismo. LIMITACIONES DE LA FACOEMULSIFICACIÓN Muchos cirujanos que tienen una práctica clínica exitosa, amplia experiencia y prestigio bien establecido, continúan utilizando la extracapsular manual y es comprensible que se muestren reticentes y aprensivos a cambiar de una técnica que ya dominan a una que depende mucho de la comprensión del funcionamiento de la máquina de faco. Los cirujanos oftálmicos están acostumbrados a depender de su habilidad quirúrgica. Es parte de su autoestima. Como indicó Centurión, en la facoemulsificación se depende tanto de la máquina y los instrumentos como del equipo hu-

mano, ya que el personal asistente en la cirugía debe comprender todos los pasos de la cirugía y el funcionamiento completo de la máquina según la etapa de la misma.

La Importancia de la Actitud Mental Comprender el funcionamiento de la máquina de faco requiere un cambio total en la actitud mental y un riguroso entrenamiento no solo en la ténica quirúrgica, sino en la coordinación de otros sentidos. Debe aprenderse el uso de los dos pies (microscopio y pedal) en lugar de uno (microscopio). El cirujano debe mantenerse además atento a la percepción de los diferentes sonidos emitidos por la máquina, ya que cada uno señala una función y parámetros diferentes en base a los cuales debe actuar. Es escencial que el médico comprenda exactamente cómo obtener el uso óptimo de la máquina, la lógica detrás de su funcionamiento, la dinámica de los líquidos intraoculares regulados por la máquina y cómo manejar el equipo con seguridad, incluyendo las diferentes piezas de mano y por supuesto, el poder de la faco y la irrigación y aspiración (vea las Figs. 49-A hasta 65).

Motivación Para Realizar Esta Tarea Esta no es una tarea fácil. La múltiples funciones mecánicas del equipo no son “amistosas” para aquellos médicos que, a pesar de que son excelentes cirujanos, no tienen una inclinación hacia la mecánica. El solo conocimiento de que ese cambio, si se realiza adecuadamente, será excelente para sus pacientes, representa la motivación principal para realizar un paso tan significativo. Para superar estos aspectos negativos de la facoemulsificación, es fundamental realizar una transición atraumática hacia la faco.

Para lograr esa transición, es escencial que haya leído y releído el próximo capítulo (Capítulo 7), el cual presenta las mejores formas de lograr una transición exitosa con el mínimo de tensión y temor.

Comparación de Costos – Faco vs. EECC Una de las mayores limitaciones de la faco no ha sido solamente el costo de los equipos sino también de los insumos necesarios. Esto es importante para un número significativo de oftalmólogos que requieren operar pacientes con pocos recursos económicos.

Costos Fijos de la EECC Sin embargo, analizemos la situación actual relacionada con los costos de realizar facoemulsificación y comparémosla con los costos de los insumos necesarios para realizar una extracción extracapsular. En ésta última, tenemos el costo de las suturas que son innecesarias en la faco; existe el costo de la anestesia local ya sea con una inyección retrobulbar o paraocular versus la faco en la cual únicamente se requiere anestesia tópica y a veces intracameral. El costo de la inyección postoperatoria de esteroides y antibióticos en el fórnix frecuentemente realizada después de la extracapsular tampoco es necesaria en la faco. Aún el costo de una corta estadía en el salón de recuperación después de la sedación frecuentemente utilizada para contrarrestar la ansiedad durante la extracción extracapsular, es más alto que en los pacientes de facoemulsificación que únicamente han recibido anestesia tópica sin sedación y se van a casa por sus propios pies pocos minutos después de la cirugía.

Los significativos ahorros económicos y el aumento de la calidad de vida con la faco, son otras contribuciones importantes. Todas estas consideraciones son válidas y deben tenerse presentes cuando se toman en cuenta los llamados costos de ambas cirugías.

Reducción Progresiva de los Gastos de la Faco ¿Qué hay de los altos costos de la faco? En una época, el equipo o la máquina de faco exigía una inversión significativa. Los insumos, los casettes y las tuberías necesarios para cada paciente también eran un gasto importante cuando se trataba varios casos. Todo esto ha cambiado debido en gran parte al entendimiento por parte de los fabricantes de que estos altos costos y la inversión inicial se estaban convirtiendo en una barrera importante para que los cirujanos oftalmológicos adoptaran la faco. En la actualidad, la mayoría de las casas fabricantes de unidades de faco están colaborando con los médicos y los hospitales en la adquisición de los equipos e insumos. El equipo se puede obtener a precios mucho más razonables con el entendimiento de que el cirujano utilizará mensualmente los insumos de ese fabricante en particular. Además, el fabricante proporcionará asesoría y entrenamiento personal activo impartido por expertos para que él o ella puedan entrar al período de transición (Capítulo 7). La “tubería” que previamente tenía que ser desechada después de cada operación ya no constituye un problema de costo. Actualmente puede ser utilizada hasta en 60 casos en el mismo día. No es necesaria la re-esterilización entre uno y otro caso. La tubería puede ser utilizada sin reemplazarse durante un día quirúrgico completo de faco. Al completarlos todos, la tubería debe ser des

echada. Por lo tanto, con la respectiva programación de los casos, es posible economizar significativamente. Todas estas facilidades hacen que la técnica de faco sea más accesible a un mayor número de cirujanos. Sin embargo, aún debemos enfrentar las necesidades de los cirujanos en países en los que el producto interno bruto es muy bajo.

Limitaciones Importantes en los Países Sin Suficientes Recursos Económicos Los expertos en programación de rehabilitación visual en grandes cantidades de pacientes indigentes como los Drs. Francisco Contreras, de Perú, Everardo Barojas de México, Juan Battle de la República Dominicana, y Newton Kara, de Brasil, — todos magníficos cirujanos con una numerosa práctica privada pero que además ofrecen mucha atención a las comunidades, han indicado que la mayoría de los pacientes en esta categoría no ganan más de US$1.00 (un dólar) diario y que el máximo que se le puede cobrar a un paciente por una cirugía de catarata debe ser lo que ese paciente gana en un mes. Esta valiosa información debe ser tomada en cuenta por los cirujanos de catarata alrededor del mundo que están interesados no

solo en el progreso tecnológico en nuestra profesión sino también en los aspectos humanitarios de lo que es nuestro trabajo y mejor sabemos hacer: la oftalmología. También es de muchísimo interés lo que indica Contreras acerca de que el número de cirugías de faco realizadas ha aumentado en los países con el producto nacional bruto más alto por persona. En los países en los que los ingresos de los pacientes son bajos la faco aún permanece rezagada. En muchos países, únicamente del 5% al 10% de la población puede pagar la facoemulsificación a pesar de las facilidades que hemos indicado. De los demás países, el treinta por ciento de la población tiene ingresos de nivel medio, 30% son muy pobres y el 30% de la población viven en extrema pobreza. A medida que continuamos avanzando en los desarrollos tecnológicos de la oftalmología, lo que es una bendición, también necesitamos mantenernos al tanto de las limitaciones existentes en las poblaciones de muchos países alrededor del mundo. Un ejemplo es el logrado por el Profesor Arthur Lim, M.D., de Singapur, que ha recolectado una cantidad significativa de fondos de organizaciones privadas y ha entrenado una gran cantidad de oftalmólogos jóvenes para que aprendan estas técnicas modernas para combatir la ceguera en el Sudeste Asiático y en China.

BIBLIOGRAFIA Centurion V: Importance of mental attitude and motivation in phacoemulsification. Faco Total, pp. 57. Centurion, V.: The transition to phaco: a step by step guide. Ocular Surgery News, Slack, 1999. Carreño E.: Phacoemulsification Sub-3 technique. Guest Expert, Boyd’s BF., The Art and the Science of Cataract Surgery, Highlights of Ophthalmology, 2001. Drews, RC: Medium-sized and small incision extracapsular extraction without phaco. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights, by Boyd, BF, Vol. II, 1995; 5:54-56. Gimbel, H: Posterior Continuous Curvilinear Capsulorhexis (PCCC). World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of Highlights, by Boyd, BF, Vol. II, 1995; 5:96-97.

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PREPARÁNDOSE PARA LA TRANSICIÓN GENERALIDADES Y CONSIDERACIONES PASO A PASO Comprender totalmente lo presentado en este capítulo, es escencial para adoptar exitosamente la facoemulsificación. Antes de leerlo le recomendamos leer primero el Capítulo 6 que se refiere no solamente a las incuestionables ventajas de la faco, sino también a sus limitaciones, casi todas relacionadas con el reto de entender como funciona la máquina de faco y como lograr su óptimo uso.

Técnica Equipo-Dependiente y Fase-Dependiente La transición de la extracción extracapsular planeada a la facoemulsificación, fundamentalmente se refiere al cambio gradual que el cirujano oftalmólogo que domina la técnica extracapsular planeada debe seguir con el fin de dominar la nueva técnica de faco, la cual es equipo-dependiente. La transición debe ser progresiva y no traumática. A medida que el cirujano avanza paso a paso, nunca deberá continuar al paso siguiente sin haber dominado el anterior. Esta cirugía es también una técnica fase-dependiente, como ha señalado el Dr. Centurión. Cada fase deberá ser completada con la precisión de un reloj. Si usted continúa al paso siguiente sin haber dominado el previo, pueden presentarse complicaciones con sus esperadas consecuencias de fracaso y ansiedad. Esta curva de aprendizaje se alcanza con esfuerzo, dedicación y el entrenamiento apropiado para realizar adecuadamente cada fase de la transición.

Delinearemos los pasos requeridos para la transición de la cirugía extracapsular a la facoemulsificación. Le presentaremos una visión completa y detallada de cómo realmente entrar en la transición y dominar la curva de aprendizaje. Le describiremos e ilustraremos completa y secuencialmente cada uno de los pasos. Los oftalmólogos más jóvenes que entran directamente en la facoemulsificación durante su entrenamiento, “esta píldora amarga” de cambiar de la técnica extracapsular planeada a la faco, es una experiencia que afortunadamente no vivirán. Pero cuando posteriormente enseñen a otros cirujanos no entrenados en faco, que dominan y han hecho toda su carrera realizando la técnica extracapsular manual planeada, necesitarán reconocer – como lo hacemos en esta presentación- las dificultades que sus colegas enfrentan, y enseñarles en base a ellas. Los cirujanos extracapsulares siguen siendo la mayoría de los oftalmólogos en todo el mundo.

Actitud Mental El cirujano deberá estar absolutamente convencido de que el cambio de la técnica extracapsular planeada a la facoemulsificación será lo mejor para sus pacientes, particularmente por su rápida recuperación visual y física a su anterior vida habitual. Mientras el cirujano no se encuentre totalmente convencido de las razones por las que quiere tomar este paso crucial en su desenvolvimiento profesional, nunca obtendrá experiencias positivas durante la transición con un máximo de seguridad, bajos riesgos y altos beneficios

para el paciente con el mínimo estrés para él mismo. El hecho de que la faco también reduce en forma significativa el período de espera para la cirugía de catarata en el segundo ojo ya que tiene 50% menos de complicaciones que la ECCE, y de que la cirugía puede ser realizada mientras la catarata todavía se encuentra en su etapa inicial (visión alrededor 20/40, baja sensibilidad de contraste y deslumbramiento) deberá ser otro fuerte incentivo para adoptar el uso del faco (ver capítulo 6). El razonamiento usual que asume el cirujano de la técnica extracapsular manual planeada, son pensamientos como: “Si obtengo tan buenos resultados con la técnica extracapsular planeada, ¿por qué cambiar?” Esto es particularmente cierto cuando la mayoría de su práctica está compuesta por pacientes privados, algunos de ellos personas importantes en la comunidad y no se pueden tomar riesgos. El cirujano extracapsular exitoso continúa encontrando razones para no hacer el cambio, tales como: “Tengo muy poco astigmatismo postoperatorio con mi técnica extracapsular manual, así que ¿para qué meterme en el problema de una incisión más pequeña que puede representar dificultades?”. “La recuperación visual comparando las dos técnicas después de varias semanas es casi la misma; no tengo ningún apuro de que mi paciente obtenga resultados visuales inmediatos si al final la recuperación visual será la misma.” “Sé que con la técnica extracapsular planeada prácticamente no tendré complicaciones, pero no estoy tan seguro de que sea así con la faco, particularmente en los primeros casos”. En esencia, el cirujano tiene que tomar su decisión racional y por iniciativa propia. Esto proveerá el estímulo y la perseverancia necesarias para entrar en la curva de aprendizaje y eventualmente dominar la que es considerada una de las mejores cirugías en el campo de la

medicina. Una vez tomada la decisión, deberá adoptarse con firmeza y resolución.

ENTENDIENDO LA MÁQUINA DE FACO Una cirugía de facoemulsificación exitosa depende esencialmente de dos factores: 1) La destreza del cirujano; y 2) Que el cirujano y su equipo comprendan como trabaja la máquina de faco. Es fundamental que el cirujano tenga un completo y práctico conocimiento de las especificaciones del equipo que está utilizando y como opera en general la máquina de faco.

Familiarizándose con el Equipo La mejor manera de entender como trabaja el equipo es familiarizándose primero con la máquina de faco en un laboratorio experimental. Esto ha sido enfatizado una y otra vez por el Dr. Virgilio Centurión, uno de los mejores cirujanos de catarata en el mundo, quien ha dedicado gran parte de su valioso tiempo a enseñar la transición a través de numerosos cursos y publicaciones. Su recomendación es practicar primero en el laboratorio el uso de ambas manos y las cuatro posiciones de los pedales de la máquina de faco, hasta llegar a sentirse familiarizado, cómodo y experto con el funcionamiento de la máquina y sus diferentes parámetros (Figs. 52-53). Para un mejor control de la sensibilidad del pedal de la máquina de faco, utilice un zapato con suela delgada (manténgalos en la sala de cirugía) y utilice su pie dominante para este pedal (equivalente a la mano dominante). Controle el microscopio quirúrgico con el pie no dominante.

La práctica usando ambas manos puede desarrollarse utilizando ojos de cerdos y ojos sintéticos en cabezas también sintéticas, que son frecuentemente suministrados por las compañías que venden la máquina y el equipo de faco. El cirujano también puede practicar en un globo ocular humano suministrado por los Bancos de Ojos o en ojos de cerdos removidos inmediatamente después de ser sacrificado el animal. Estos ojos deberán ser refrigerados, no congelados, con la córnea protegida por una esponja. Cuando se ponen en un horno de microondas a 700 W por 4 segundos, los cristalinos desarrollan una catarata subcapsular. Después de nueve segundos el 50% del cristalino se pondrá duro y opaco.

Dos Manos, Dos Pies y Sonidos Especiales El cirujano deberá dedicar un tiempo extenso y apropiado al laboratorio con el propósito de adquirir dominio y seguridad en el uso de la máquina, coordinando ambas manos y pies en los respectivos pedales. Además debe dedicar un tiempo adicional para practicar la nueva incisión pequeña, la capsulorrexis y otros pasos quirúrgicos. Durante el entrenamiento en el laboratorio, el cirujano deberá entender como funciona la máquina durante cada paso de la cirugía, aprender el método de introducción de la punta del faco y la posición más cómoda para colocar la pieza de mano; porqué y cuándo elevar la altura del líquido en la botella, cuando incrementar y cuando disminuir el flujo de aspiración o la succión y cuando incrementar o reducir la potencia del faco. Estas áreas de la curva de aprendizaje deberán ser comprendidas y dominadas en el laboratorio, para perfeccionar su uso antes de reali-

zar el procedimiento en el paciente. Mientras aprende el uso del pedal de la máquina también se debe familiarizar con sus sonidos, los cuales varían dependiendo del paso o situación quirúrgica tales como el balance del flujo cuando la punta del faco no está ocluida (Figs.57, 58), y el sonido alertando al cirujano para cambiar la dinámica del flujo cuando existe oclusión de la punta. En cada caso, el cirujano recibe una retroalimentación de sonidos, informándole constantemente sobre el estado de la dinámica de los líquidos dentro del ojo (Figs.59, 60). De manera que el cirujano deberá aprender a usar ambas manos, ambos pies y a escuchar su máquina de faco. El entrenamiento experimental primero en el laboratorio es la mejor inversión que el cirujano puede hacer para reducir la curva de aprendizaje. Es necesario aprender el funcionamiento del equipo en forma absoluta. Su principal objetivo no es el de aprender la técnica quirúrgica en este momento. Eso vendrá después. No podemos improvisar o tratar de aprender el uso de la máquina de faco en la sala de operaciones. El cirujano no deberá comenzar su aprendizaje en el ojo sano del paciente. Elementos Principales de las Máquinas de Faco – Su Acción en la Dinámica de los Líquidos En este capítulo discutiremos en detalle el uso óptimo de la máquina de faco y el uso racional detrás de los tres elementos que la mayoría de los sistemas de faco manejan (irrigación, aspiración y energía ultrasónica), la dinámica de los fluídos, la importancia y entendimiento del fenómeno del Surge. La razón detrás de la tecnología de bajo poder ultrasónico – alto vacío. La moderna tecnología de la bomba peristáltica, particularmente en los tres equipos principales disponibles en

el marcado y que el son la máquina Legacy 20,000 de Alcon, la Prestige (y la Sovereign) de Allergan y la Milennium de Storz, lo mismo que información útil en las nuevas puntas de faco y sus contribuciones para una mejor cirugía. COMPARANDO LA TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA CIRUJANOS EN TRANSICIÓN VS EXPERIMENTADOS Existen numerosas técnicas utilizadas para la facoemulsificación que son prácticamente iguales tanto para el cirujano en transición como para los experimentados. Por otro lado, existen ciertos pasos de la cirugía con variantes para el cirujano experimentado, algunas de ellas menores, otras moderadas y otras mayores. Hemos dividido este tema en dos (2) grupos: 1) aquellas técnicas que son iguales para todos los cirujanos y 2) las que varían dependiendo de las habilidades del cirujano en particular.

Técnicas que son iguales para la Transición y para Cirujanos Experimentados Capsulorrexis Esta técnica es prácticamente igual para ambos grupos, con pequeñas variantes individuales (Figs. 43, 44, 45). La característica principal que quizás pueda variar es el tamaño de la misma. Algunos cirujanos muy experimentados realizan capsulorrexis pequeñas dependiendo del tamaño del IOL que va a ser implantado, mientras que en la transición son más frecuentes las de mayor tamaño. Hidrodisección e Hidrodelineación

Esta técnica es exactamente la misma para la transición y para los cirujanos experimentados (Figs. 46, 47, 48). Extracción del Epinúcleo No presenta ninguna variación entre la transición y la utilizada por cirujanos experimentados (Fig. 69).Cuando existe suficiente destreza es posible realizar la extracción bimanual del mismo utilizando una espátula a través de la paracentesis y la punta de irrigación aspiración a través de la incisión principal. Extracción de la Corteza La técnica es la misma para ambos grupos (Figs. 70, 71). Durante la fase de transición el cirujano generalmente se siente más confiado en esta etapa utilizando la aguja de Simcoe y no la de irrigación aspiración del equipo de faco.

Técnicas que varían de Acuerdo a las Habilidades del Cirujano Anestesia Durante la transición, es recomendable la anestesia parabulbar o Sub-Tenon’s (flush) con la cánula de Greenbaum (Figs. 33, 34), particularmente porque puede ser necesaria la conversión a ECCE. Solamente los cirujanos experimentados deberán utilizar la anestesia tópica o la intracameral combinada (Figs. 35, 36). Fijación del Globo En la transición, es recomendable la fi-

jación del globo, pasando una sutura a través del recto superior mientras que el cirujano experimentado no necesita hacerlo. La Incisión Existen tres tipos de incisiones que dependen de la experiencia y elección del cirujano: el túnel esclero corneal, el túnel limbal, y el túnel corneal. Durante la transición es importante la incisión secuencial en tres pasos empezando en el limbo y realizando un túnel esclerocorneal basado en la incisión limbal, la cual es la ideal para el caso en que se requiera convertir a ECCE. Durante la transición, es siempre importante para el cirujano tener presente que quizás haya que convertir a ECCE en el momento en que no se sienta cómodo sea cual sea la etapa de la cirugía. Solamente cirujanos con mayor experiencia deben hacer la incisión y túnel corneal (Figs. 40, 41,42).

Anestesia Durante la transición es aconsejable que el cirujano utilice el tipo de anestesia con el cual se sienta más seguro y con mayor control (Figs. 33, 34). Es innecesario añadir una nueva fuente de tensión o cambios inmediatos en el escenario del procedimiento. Sin embargo, cuando el cirujano se siente muy seguro, confiado y que domina la nueva técnica, es ideal el uso de la anestesia tópica ya que provee una rehabilitación visual inmediata. El uso de la anestesia tópica combinada con la intracameral es también más efectiva que la tópica sola y debe ser utilizada como paso previo antes de que el cirujano intente operar usando solamente la

Tipo de LIO Es recomendable que los lentes plegables solo sean utilizados por cirujanos experimentados. Los lentes ovoides de PMMA 5.0 x 6.0 mm son preferibles para la transición (Figs. 72-A). Extracción del Núcleo Existen diferentes y numerosas técnicas que pueden ser utilizadas por los cirujanos experimentados. Estas serán discutidas en un capítulo aparte. Para la transición, la técnica básica a ser utilizada cuando se inicia en faco es la “divide y conquista” en cuatro cuadrantes. “Divide y conquista” es usualmente realizada con dos manos (Fig. 56). Sin embargo, es recomendable que además el cirujano aprenda a a realizarla con una sola mano.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DURANTE LA TRANSI CIÓN anestesia tópica (Figs. 35, 36). Les recomiendo consultar el Capítulo 5 para este importante aspecto de la cirugía.

La Incisión Como hacer una Transición Segura de una Incisión Grande a una Pequeña Papel de la Incisión Auxiliar Este es un paso importante en la reali

zación de la facoemulsificación. A pesar de que existen técnicas para realizarla con una sola mano, la faco es fundamentalmente un procedimiento para dos manos. La incisión auxiliar se hace antes de realizar la incisión principal. Como se observa en la Fig. 41, esta incisión sirve de entrada para un segundo instrumento que es necesario para las maniobras bimanuales de extracción del núcleo (Fig.56). Esta incisión además se utiliza para la irrigación de la cámara anterior de la anestesia intracameral local como se explica en el Capítulo 5 y se ilustra en la Fig. 36, y para la introducción del viscoelástico antes de la realización de la incisión principal. También es muy útil para las maniobras de irrigación- aspiración sobre todo en el caso de realizarlas con cánulas separadas y al abordar la corteza residual superior. Al finalizar la cirugía, la incisión auxiliar también es utilizada para inyectar fluido en la cámara anterior y evaluar filtraciones o escapes (Fig.73). La Incisión Principal Durante las primeras etapas de la transición, el cirujano deberá empezar la cirugía

como si fuese a realizar una faco de principio a fin, pero saber convertirla a extracapsular planeada, para el momento en que así se requiera. Esto le proporcionará mayor comodidad y confianza. El cirujano podría empezar por una pequeña incisión limbal valvulada ligeramente mayor que la punta del faco (Fig. 42) aún sabiendo que su plan es convertir la cirugía en extracapsular planeada, la cual domina muy bien. No es aconsejable empezar la transición con una incisión corneal porque, al ampliarla , el astigmatismo resultante puede ser muy severo. Entre más anteriormente esté localizada la incisión, más astigmatismo potencial en el caso de tener que ampliarla. Empezando la transición con una incisión limbal, el cirujano usará la misma área a la que está acostumbrado con la técnica extracapsular planeada pero hará una incisión valvulada (en 3 pasos) y más pequeña que la usual extracapsular (Figs. 40, 41, 42). El cirujano deberá dominar la técnica de la pequeña incisión tipo válvula en el limbo, de manera que pueda ser parte de su armamentario futuro para la cirugía de faco (Fig. 40-C). En cuanto el cirujano se sienta seguro de que muy probablemente no necesitará convertir de faco a la técnica extracapsular manual planeada y por lo tanto no tendrá que ampliar

Figura 40 A-C (ver página 101): Incisiones – Vistas del Cirujano y Sección Transversal Figura A - Incisión limbal (izquierda, arriba y abajo): la incisión recomendada durante el período de transición y la cual puede continuar utilizando en forma exitosa, es la incisión limbal en tres pasos, ligeramente más grande que la punta del faco, (L- abajo izquierda). La incisión se realiza en esta localización para que el cirujano se sienta cómodo con la cirugía en cualquier etapa de la transición. La incisión limbal puede ser ampliada para convertirla en ECCE, durante los inicios de la transición, sin ninguna complicación. La vista del corte transversal, abajo, izquierda, muestra la incisión tipo válvula y autosellante del túnel limbal en tres pasos. A menos que se amplíe, no necesitará suturas, o quizás una sola. Los tres pasos para hacer una incisión tipo válvula empezando en limbo son los mismos que se ilustran en la fig. B debajo de la incisión de túnel escleral, excepto que la longitud del punto 2 en el segundo plano o túnel es más corto. Figura B- Incisión en túnel escleral (centro, arriba y abajo). La incisión en túnel escleral implica una entrada en tres pasos a la cámara anterior creando una incisión tipo válvula auto sellante de 5.5 mm de largo. El primer paso, (1) es una incisión o surco escleral recto localizada aproximadamente a 1.5 mm detrás del limbo. El segundo plano de la incisión (2) es disectado a una profundidad constante (300 micrones) hacia y en el espesor de la córnea, con el bisturí crescent paralelo al plano del iris hasta avanzar aproximadamente 1 mm. El tercer paso es una incisión (3) que penetra a la cámara anterior con el bisturí de 3.2 mm oblicuo

con respecto al plano del iris . Esta incisión de túnel escleral ya no es muy utilizada. Anteriormente era la más frecuente, hasta que aprendimos que la acción auto- sellante valvulada de la incisión, no tiene relación con la longitud del túnel fuera de la córnea sino dentro de la misma. Figura C- Incisión en Túnel Corneal sin suturas (derecha arriba): la incisión en túnel corneal de 3.2 mm (C) también forma una válvula auto-sellante. Como se puede ver en el corte transversal (derecha abajo ) se realiza un surco vertical (1) en la córnea clara seguida por un segundo plano de la incisión (2) oblicuo con respecto al plano del iris. Esta incisión corneal no es recomendable para el periodo de transición, pero es utilizada por algunos cirujanos de mayor experiencia cuya habilidad para realizar cada paso de la facoemulsificación adecuadamente, asegura que no tendrán que convertir a ECCE. Si se realiza una incisión corneal como la que se muestra en (C) y el cirujano tiene que convertir, la ampliación de la incisión para finalizar la cirugía como extracapsular manual , puede producir gran astigmatismo. El túnel limbal (Figura A ) y el túnel corneal (Figura C) son realizados ya sea a las 12 horas como se muestra aquí o en el cuadrante superior derecho. Esta es la preferida por la mayoría de los cirujanos ya que consideran que esta localización les facilita sus maniobras quirúrgicas.

Figura 41-A: Realizando la Incisión Auxiliar Este es un paso muy importante para la facoemulsificación ya que la cirugía en sí es principalmente una técnica para dos manos. Los pasos necesarios son: 1) marcar el área limbal (A) donde va a ser realizada la incisión principal limbal en tres pasos (Figs. 41 B y 42) entre las 9 y las 12. En la transición se recomienda realizar la incisión en 3 pasos a las 12 horas como se muestra aquí. 2) Hacer la incisión auxiliar (1) siempre a las 3 horas. Esto se lleva a cabo con el bisturí especial de 15º diseñado para la paracentesis (K). 3) Proceder a realizar la incisión limbal tipo válvula en tres pasos y penetrar a la cámara anterior, como se muestra en las figuras 41-B y 42 (vistas por el cirujano). La incisión auxiliar sirve para introducir un segundo instrumento como se muestra en la figura 67, inyectar anestesia local intracameral como se muestra en la figura 36, irrigar viscoelástico en la cámara anterior, facilitar la irrigaciónaspiración de las masas corticales superiores (12 horas) y evaluar el autosello de la inci sión principal.

Figura 41 B: Etapa Inicial de la Incisión Limbal Valvulada, Auto- sellante y Escalonada (en tres pasos) Esta vista del cirujano muestra la hoja de bisturí Crescent (K) haciendo la primera incisión (1) justamente en el limbo. La hoja es avanzada unos milímetros hacia y en el espesor de la córnea (flecha roja), creando el túnel (flecha azul). Esto da forma al segundo paso (2) en la incisión secuencial de tres pasos. El bisturí no entra en la cámara anterior en esta etapa.

Figura 42: Paso Final de la Incisión Limbal Valvulada, Autosellante, y Escalonada (en tres pasos) con el Bisturí de Diamante – Vista del Cirujano Un bisturí de diamante (D) se introduce en la primera incisión (1), y en el túnel realizado por la segunda incisión (2), y después se dirige ligeramente oblicuo al plano del iris avanzando (flecha) hacia la cámara anterior. Esto forma el aspecto interno de la incisión dentro de la cámara (A). Este es el tercer paso de la incisión de tres pasos auto-sellante.

la incisión, podrá decidir hacer la incisión que prefiera incluyendo la corneal, pero no antes (Fig. 40-C). Esto es lo que llamamos una transición segura de una incisión grande a una pequeña, transición que deberá hacerse lentamente, a medida que el cirujano avanza en su curva de aprendizaje (Figs. 40, 41, 42 ). Más adelante, a medida que el cirujano progresa y domina la facoemulsificación, estará listo para hacer cambios importantes en su técnica: 1) operar desde una posición oblicua y hacer la incisión en el cuadrante superior derecho lo más lateral posible (Figs.

42A, 42B); 2) Realizar una incisión corneal (Fig. 40C) en lugar de una incisión limbal (Figs. 40 A, 42 A-B). Papel del Colgajo Conjuntival En las primeras etapas de la transición el cirujano quizás prefiera empezar con un pequeño colgajo conjuntival base fórnix localizado entre las 10 y las 2 horas aplicando además leve cauterio en los bordes del colgajo. Si la incisión limbal se extiende debido a que en uno de los pasos iniciales de la cirugía se

Figura 43: Capsulorrexis Continua Curvilínea Anterior con Cistitomo –Paso 1 La capsulorrexis anterior es uno de los pasos de la facoemulsificación que es prácticamente igual tanto para los cirujanos en transición, como para los más experimentados, con la excepción de algunos cirujanos con experiencia que prefieren hacer una capsulorrexis más pequeña. La técnica mostrada aquí es el paso inicial realizado con el cistitomo. En la transición , (ver Fig. 97) podrá ser continuada con pinzas como se muestra en las figuras 44 y 45. Con un cistitomo irrigante, el centro de la cápsula anterior es perforado creando una rasgadura horizontal con forma de V. La rasgadura se extiende hacia la periferia y continúa circunferencialmente en dirección de la flecha. En la etapa de transición del cirujano, el cistitomo se introduce a través de la incisión limbal de 3.5 a 4.0 mm. Aquí se muestra la rasgadura inicial con el cistitomo en la periferia media que es la técnica inicialmente utilizada por los pioneros de la capsulorrexies y presentada aquí por razones históricas. El método actual ha sido modificado iniciando el desgarro en el centro como se muestra en la Fig. 98. Esto facilita las maniobras y produce mejores resultados.

hace necesario convertir, habrá menos sangrado.

Capsulorrexis Anterior Otra vez hablamos de un paso vital en la transición. Cambiar de la capsulotomía en abre latas (Fig. 37) a la capsulorrexis contínua circular anterior (CCC) es uno de los pasos fundamentales en la transición (Figs. 43, 44, 45). El cirujano deberá aprender primero practicando la capsulorrexis en la cáscara de una uva o utilizando una lámina muy delgada de envoltura plástica como la que traen algunas cajetas de chocolates. Una vez que el cirujano domina el concepto de la técnica y puede hacerla en el laboratorio, podrá empezar a realizarla en el paciente. El cirujano debe tener en mente que el espacio necesario para manejar adecuadamente el cistitomo (Fig.43) o la pinza de

capsulorrexis (Figs. 44, 45) para poder llevar a cabo la capsulorrexis circular continua, es mayor que la requerida para simplemente introducir un cistitomo y realizar una capsulotomía en abrelatas. Es muy importante hacer la capsulorrexis bajo suficiente viscoelástico. Este deberá ser inyectado en la cámara anterior antes de empezarla (Fig. 2). También es fundamental no iniciarla en cataratas densas y duras donde es muy difícil visualizar el borde de la cápsula. Es prudente practicar este procedimiento una y otra vez en cataratas que sean menos densas hasta que el cirujano sea capaz de realizarlas también en ojos con una mala visualización de los bordes capsulares. Debido a que el cirujano en las etapas iniciales que estamos discutiendo aquí probablemente necesitará convertir a ECCE, es importante que realice dos incisiones relajantes radiales en la cápsula anterior a las 10 y 12:00

Figura 44 (arriba derecha): Capsulorrexis Contínua Curvilinea Anterior con Pinzas-Paso 2 Después de haber hecho el desgarro inicial de la cápsula anterior con un cistitomo irrigante en el centro de la cápsula anterior, el desgarro es extendido hacia la periferia en dirección circular, esta vez utilizando pinzas como se muestra en esta figura. El desgarro es extendido hacia la periferia y se continúa circunferencialmente de manera contínua en los 189 grados restantes, como describió originalmente Gimbel.

Figura 45 (abajo derecha): Capsulorrexis Contínua Curvilínea Anterior con PinzasPaso 3 El colgajo de la cápsula se dobla sobre sí mismo. Las pinzas fijan la cara interna de la cápsula. El desgarro se continúa hacia el segmento radial. En la transición, se recomienda utilizar pinzas como se muestra en las figuras 44 y 45 con el propósito de realizar la capsulorrexis contínua circular (CCC). El viscoelástico es esencial en esta maniobra. El tamaño correcto para una (CCC) es de 5.5 a 6.0 mm. Una CCC más grande, no es deseable ya que el núcleo podría salirse de la bolsa demasiado rápido, forzando al cirujano ha hacer la emulsificación en la cámara anterior lo cual puede producir daño endotelial. Durante las primeras etapas de la transición, cuando el cirujano quizás tenga que convertir a EECC, es importante realizar dos incisiones radiales relajantes a las 10 y 2 horas en la cápsula anterior, con el fin de facilitar la extracción del núcleo completo.

radiales en la cápsula anterior a las 10 y 12:00 horas después de terminar la CCC, con el fin de facilitar la extracción del núcleo completo con la técnica extracapsular manual planeada. Si no realiza estas incisiones relajantes en la cápsula anterior, el cirujano podrá confrontar serios problemas para extraer el núcleo (Fig. 37).

Hidrodisección Una vez que el cirujano se encuentra capacitado para realizar la capsulorrexis circular continua (CCC) sin problemas, estará listo para proceder con el siguiente paso, que es la hidrodisección (Figs. 46, 47, 48). Este paso no deberá seguirse antes de dominar la capsulorrexis. De lo contrario, podrán extenderse algunos desgarros de la cápsula anterior hacia el ecuador mientras se está llevando a cabo la inyección de líquido que produce la hidrodisección (Fig. 1). Con esta maniobra, inyectando pequeños bolos de SSB

(Figs. 46, 47, 48) procuramos separar las cápsulas anterior y posterior de la corteza (Figs. 46, 47) y el núcleo del epinúcleo (Fig. 48). Cuando esto se logra, el núcleo es liberado quedando preparado para las maniobras de rotación, fractura y emulsificación que serán los pasos siguientes (Figs. 55, 56). Mientras el cirujano no esté seguro de que el núcleo ha sido liberado de sus adherencias por medio de la hidrodisección y de que va a rotar fácilmente, no debe tratar de rotarlo mecánicamente ya que esto puede llevar a la ruptura de las zónulas. Por otro lado, si el núcleo no es separado de la corteza por medio de la hidrodisección (Fig. 48), el cirujano no debe proceder a aplicar el ultrasonido con el faco porque puede extender los efectos del ultrasonido no solo al núcleo sino también perimetralmente hacia la corteza y hacia la cápsula posterior. Esto puede llevar a la temida ruptura de la cápsula posterior. En su lugar, el cirujano deberá decidir la conversión a ECCE. En la Fig. 47 se muestra la hidrodisección a través del túnel corneal . Tenga presente que todas las maniobras durante la

Figura 46: Hidrodisección- Paso 1 – Separación de las Cápsulas Anterior y Posterior del Cristalino dela Corteza- Vista Transversal Una cánula 25 es introducida a través de la capsulorrexis contínua circular debajo de la cápsula anterior (A). El líquido es inyectado como se muestra por las flechas rosadas con el fin de separar las cápsulas de la corteza . Una onda de líquido mostrada por las flechas rosadas e identificadas como (W) se extiende a lo largo de la cáp-

Figura 47 (arriba izquierda): Hidrodisección de la Cápsula del Cristalino de la Corteza Durante la Facoemulsificación- Vista del Cirujano Esta es una vista del cirujano de lo ilustrado en la figura 46 en una vista transversal. Después de la capsulorrexis circular anterior curvilínea, se introduce una cánula (C) en la cámara anterior. La punta de la cánula se coloca entre la cápsula anterior y la corteza del cristalino en las diferentes localizaciones mostradas en las vistas fantasmas. Se inyecta BSS en estas localizaciones (flechas) para separar la cápsula de la corteza como se muestra en la figura 46. Las ondas de líquido producidas ( W ) se pueden ver contra el reflejo rojo. Estas olas continúan hacia atrás separando la cápsula posterior de la corteza

Figura 48 (abajo derecha) Hidrodisección- Paso 2- Separación del Núcleo y Epinúcleo de la Corteza: En este momento, la cánula es avanzada a través de la corteza (C) y se irriga la SSB con el propósito de separar el núcleo (N) del epinúcleo (E). Las flechas rosadas entre estas dos estructuras, núcleo (N) y epinúcleo (E) muestran el flujo del líquido. El “anillo” de fluido mientras separa el núcleo del epinúcleo está identificado aquí como (GR).

transición son hechas con una incisión limbal, como se ilustra en las Figs. 40 A, 41 y 42.

LA MÁQUINA DE FACO Preparándose para Usar el Faco Durante la Transición Ya hemos hecho énfasis en la importancia crucial de entender como funciona la máquina de faco con el fin de que el cirujano pueda realizar la facoemulsificación de manera exitosa. Esta es una tarea que cada cirujano de catarata debe realizar

si está contemplando esta cirugía en sus pacientes. Deberá lograrlo primero en un laboratorio experimental antes de intentar operar un ojo humano sano, tal como ha señalado el Dr. Centurión.

Uso Óptimo de la Máquina de Faco Razonamiento - Funciones Principales El Dr. Edgardo Carreño, uno de los

Figura 49-A: Pincipios del Funcionamiento de la Máquina de Faco Esta vista conceptual muestra los tres elementos principales de la mayoría de los sistemas de faco. (1) La irrigación (rojo): La presión intraocular es mantenida y la irrigación es provista a través de la botella de solución salina balanceada (B) conectada por medio de una tubería a la pieza de mano (F). Esta es controlada por el cirujano. La irrigación entra al ojo por medio de un puerto de infusión (H) localizado en la manga externa de la sonda del faco. La altura de la botella arriba por arriba del globo es usada para controlar la presión del flujo de entrada. (2) La Aspiración (azul): (1) entra a través de la punta de la sonda del faco, pasa dentro del tubo interior de la sonda, viaja a través del tubo de aspiración y es controlada por el cirujano por medio de una bomba de velocidad variable (J). La bomba de tipo peristáltica es básicamente una rueda motorizada, que ejerce presión rotativa externa a una porción flexible de la línea de aspiración que físicamente fuerza el líquido a través de la tubería. Variando la velocidad de la bomba rotativa, se controla la tasa de aspiración. El líquido aspirado pasa a un drenaje (L). (3) Energía ultrasónica (verde) es provista por la punta de la por medio de una conexión (M) a la unidad. Estas tres funciones principales están bajo el control del cirujano por un pedal de control múltiple (N).

Figura 49-B (previa Fig. 1-1, p.3 libro “Phacodynamics” de Seibel: Funcionamiento de la Máquina de Faco En esta figura diagramática del excelente libro de Seibel “Phacodynamics”, usted puede fácilmente observar la mecánica del funcionamiento de la máquina de faco, como se explica en la Fig. 49-A, su leyenda y su texto. La energía ultrasónica procedente de la pieza de mano emulsifica la catarata (Fig. 50B) de manera que una catarata de 10 mm puede ser extraída por medio del puerto y línea de aspiración, a través de una incisión de 3.0 mm. o menos. Un circuito fluidico neutraliza el calor ocasionado por la aguja ultrasónica y extrae los segmentos o material del cristalino “emulsificado”, a través del puerto y línea de aspiración, mientras mantiene la cámara anterior. El líquido es suministrado mediante el puerto y línea de irrigación a través de la botella de líquido elevada, la cual controla el cirujano haciéndola elevar o descender. Este circuito de líquidos es regulado por la bomba de aspiración. (After Seibel, B.S., Phacodynamics, 3ra Ed., 1999, p. 3, Slack, modificado por HIGHLIGHTS).

mejores cirujanos y maestros de faco en Sur América, describe las tres funciones principales de la máquina de faco: 1) irrigación; 2) aspiración; y 3) fragmentación del núcleo. Dichas funciones están claramente ilustradas en las figuras 49 A y 49 B. La irrigación se realiza mediante la botella de irrigación, la aspiración con la bomba de

aspiración y la fragmentación con energía ultrasónica a través de una aguja de titanio localizada en la punta de la pieza de mano (Figs. 50-A y 50-B). Diferentes tipos de puntas han sido diseñados para manejar más efectivamente la extracción del núcleo como se muestra en la Fig. 51. Un pedal de control, que es manejado por el pie del cirujano, dirige la máquina en las

Figura 50 A (izquierda): La Pieza de Mano del Faco Esta ilustración diagramática nos muestra claramente los diferentes componentes de la pieza de mano del faco. La aguja del faco es fabricada con diferentes grados de bisel, ángulos y formas, como se ilustra en la figura 51. La punta de la sonda es hueca con una apertura distal que funciona como puerto de aspiración. Los líquidos de irrigación fluyen a través dos puertos localizados en la manga de irrigación de silicona separados 180° uno de otro. La manga de irrigación que mostramos aquí en azul, es enroscada a la cubierta externa del cuerpo de la pieza de mano. La aguja del faco es enroscada directamente al mecanismo interno de la pieza de mano que contiene el generador ultrasónico. El poder de ultrasonido oscila entre 25,000 y 60,000 veces por segundo (Hz). Esta energía es transmitida mediante la pieza de mano a la aguja del faco, de manera que la oscilación primaria es axial. (After Seibel, B.S., Phacodynamics, 3ra. Ed.., 1999, p .99, Slack, modificada por HIGHLIGHTS).

Figura 50 B (derecha): Mecanismo de Acción de la Punta de la Sonda de Facoemulsificación La facoemulsificación implica el uso de la punta de la sonda (T) la cual vibra rápidamente y actúa como un “jackhammer” emitiendo además calor, para romper el material del cristalino (L) en fragmentos (F). Los fragmentos son aspirados del ojo a través del centro de esta punta de la sonda la cual es hueca (flecha negra). Una manga externa (S) proporciona el paso del líquido de infusión. El líquido entra al ojo (flecha blanca ) a través de los puertos de infusión (P) en la manga exterior. La infusión de líquido constante reemplaza el líquido que ha sido aspirado del ojo, con el propósito de mantener la presión intraocular estable.

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Fgiura 51: Nuevas puntas de faco Se han diseñado diversos tipos de formas de puntas de faco, intentando lograr mayor eficiencia para la extracción nuclear. Estas tipos incluyen diversos grados de bisel, de ángulos y de formas. Algunos ejemplos son: A- punta recta redonda, B- bisel de15º, C- bisel de 30º, D- bisel de 45º, E- punta curva de 45°, F- punta rectangular, G- punta de bisel ampliado , y H- otra punta de mayor bisel. Las puntas biseladas tienen una apertura de aspiración de forma oval produciendo un incremento gradual de las áreas de contacto (áreas mostradas en azul) del material del núcleo. Las puntas anguladas o curvas facilitan el mejor acceso a las áreas más periféricas dentro de la bolsa capsular.

siguientes cuatro posiciones: 0 (cero) que es descanso; posición 1 para irrigación, posición 2 para irrigación –aspiración y posición 3 para irrigación, aspiración y facoemulsificación (Figs. 52 y 53). La primera función (irrigación) controlada por el pedal proviene de una botella con SSB. El líquido fluye por gravedad. La canti-

dad de líquido que llega a la cámara anterior depende de la altura de la botella, del diámetro de la tubería y de la presión existente en la cámara anterior (Figs. 49-A, 49-B, 54). El flujo de aspiración dentro del ojo está determinado por el balance de la presión en la tubería- regulado por la altura de la botella y la presión

Figura 52 (izquierda) Funciones Básicas del Pedal del Faco El pedal controla las tasas del flujo de entrada , de salida, y ultrasónicas. Con el pedal en la posición menos profunda, la válvula de flujo de entrada de líquido se cierra, la bomba de salida de líquido permanece estacionaria y no existe energía ultrasónica trasmitida a la punta del faco. Con la depresión inicial del pedal (1), la línea de irrigación por la elevación de la botella de infusión se abre. Mayor presión del pedal (2), comienza y gradualmente aumenta el flujo de aspiración de la bomba de aspiración hasta llegar a la cantidad máxima calibrada por el cirujano. Mayor depresión del pedal (3) mayor incremento del poder ultrasónico trasmitido a la punta del faco para la fragmentación del cristalino.

Figura 53 (derecha): Nuevo Pedal de Control Dual Lineal - Lateral Un nuevo pedal de control separa las funciones de entrada y salida de flujo de líquido de las de poder ultrasónico. Las funciones del flujo de entrada(1)- flujo de salida (2) son controladas por depresión del pedal, y el incremento de la disponiblidad del flujo de salida se logra aumentando la depresión del pedal. El flujo de entrada se igualará al flujo de salida. Se aplica mayor poder ultrasónico efectuando la rotación lateral del pedal (3). La rotación lateral del pedal (3) es mostrada en la imagen fantasma. La separación de estas funciones le permite al cirujano aplicar diferentes cantidades de poder ultrasónico con diferentes tasas de flujo de entrada y de salida. Con la depresión del pedal de un solo tipo, el poder ultrasónico solamente es activado con el máximo de flujo de entrada y salida. Sin embargo, existen ciertas maniobras de la faco en las cuales esto no es deseable. Por ejemplo, puede ser recomendable una tasa baja de flujo de entrada y salida al activarse el poder ultrasónico.

posterior en la cámara anterior. Cuando las dos son iguales no existe flujo. Cuando hay escape o aspiración de líquido de la cámara anterior, la presión baja, entra líquido al ojo y

se restaura la presión de la cámara anterior, e indirectamente, a consecuencia de ello, el volumen. La tubería está especialmente fabricada con el diámetro adecuado para impedir el flujo de SSB solamente ligeramente por debajo de la tasa

Figura 54: Altura de la Botella de Irrigación en relación al Flujo de Aspiración- Estados Hidrostáticos e Hidrodinámicos La altura de la botella (C) tiene la importante función de proveer presión constante a la cámara durante todas las fases de la cirugía, inclusive durante los cambios repentinos en las tasas de salida de líquido. Mantener una presión intraocular segura es importante para las situaciones “hidrostática” (A- no hay movimiento de líquidos en el circuito fluídico) e “hidrodinámica” (B- líquidos moviéndose dentro del circuito). La altura de la botella a 45 cm arriba del ojo proporcionará aproximadamente 30 mm Hg de presión intraocular (I) cuando no hay movimiento de líquidos en el circuito (estado hidrostático A) cuando no se está llevando a cabo ninguna aspiración y la bomba de aspiración (E se encuentra apagada. Cuando la bomba de aspiración (J – Flechas es encendida, (estado hidrodninámico B) , la presión intraocular (M) bajará, por ejemplo a 20 mmHg, dependiendo de la tasa de flujo de salida . Las flechas representan el flujo de entrada (roja) y el flujo de salida (azul) en el sistema. Esto se debe a que la presión intraocular decrece proporcionalmente a medida que la tasa de flujo de aspiración se incrementa (ecuación de Bernoulli). Sin embargo, es importante mantener una PIO constante, para aumentar la altura de la botella cuando se utiliza una tasa de flujo de salida alto. Por otro lado, la altura de la botella deberá reducirse cuando la aspiración (flujo de salida) se

normal. Limita el flujo máximo- por ejemplodurante el colapso de la cámara anterior que desafortunadamente, puede ocurrir. La segunda función, que es la de aspiración, está dada por una bomba, la cual crea una diferencia de la presión entre la línea de succión y la cámara anterior. La bomba puede ser peristáltica, Venturi, diafragmática, de aspas rotativas, o scroll. La bomba peristáltica se ha convertido en la más conocida y utilizada. Cuando se presenta una oclusión en la punta o el pedal, en la posición de aspiración (posición 2), la bomba continúa bombeando y proporcionando más y más succión hasta aspirar el material que está provocando la oclusión, o hasta que la succión en la tubería alcance el máximo que el cirujano ha calibrado previamente en el panel de control (Figs. 59, 60, 61). Este período de latencia antes de alcanzar un nivel máximo de succión proporciona un margen de seguridad mayor, permitiendo al cirujano tomar acciones inmediatas en caso de que la punta sea ocluída (y succione) por material no deseado como el iris o la cápsula posterior. Con el fin de percibir lo que ocurre con la dinámica de los líquidos cuando la punta del faco no está ocluida, por favor observe las figuras 57 y 58. La razón para limitar la presión máxima de succión es la de limitar la salida rápida de líquido del ojo en el momento en que el fragmento que ocluye la punta del faco es aspirado. Esto le proporciona al cirujano la oportunidad de detener la aspiración y evitar el colapso de la cámara anterior. La tercera función de la máquina faco, la producción de vibraciones ultrasónicas para conseguir la fragmentación del cristalino se transmite a través de un transductor de cristal localizado en la pieza de mano, el cual transforma la alta frecuencia eléctrica en alta frecuencia de energía

mecánica (ultrasónica). El cristal maneja la punta de titanio del faco llevándola a oscilar en un eje anterior-posterior. Precisamente es la oscilación anterior posterior de la punta del faco la que produce la emulsificación (Figs. 50B, 55, 56, 67, 68).

Parámetros de la Máquina

Faco

¿Cuáles son los parámetros de la máquina de facoemulsificación? ¿Cómo son utilizados? Estos parámetros necesitan ser calibrados y re-calibrados dependiendo del tipo de catarata: blanda, moderada, y muy dura (Fig. 2). De la fase de la cirugía y además muy importante, de las diferentes situaciones que el cirujano debe resolver. Estos parámetros son: 1) La cantidad de energía ultrasónica aplicada al material nuclear para su emulsificación. Esta es representada como un porcentaje del poder disponible de la máquina y determina la turbulencia que es generada en la cámara anterior durante la cirugía. Lo ideal es aplicar la menor cantidad de poder posible durante la cirugía. Esto es posible combinando otras funciones de la máquina y maniobras quirúrgicas en el manejo del núcleo para facilitar su fractura y emulsificación. El uso excesivo de la energía de faco puede resultar en daño a las estructuras cercanas al núcleo, como lo son la cápsula posterior y el endotelio. 2) El flujo de aspiración. Mide la cantidad de líquido a ser aspirado desde la cámara anterior por unidad de tiempo. En términos prácticos, determina la velocidad con la cual el material cristaliniano es aspirado por la punta del faco. Es sinónimo del poder de “atracción” o succión de los fragmentos del cristalino por la irrigaciónaspiración de la pieza de mano (Fig.61). Tasas muy altas de flujo de aspiración pueden resultar en el colapso de la cámara anterior si

Figura 55: Variando las Calibraciones Ultrasónicas mientras se procede a hacer el Surco en Núcleos de Diferentes Densidades Bajo el control del cirujano a través del pedal, el poder de ultrasonido puede variarse durante la realización de un surco trans nuclear para ser ajustado a la densidad variable del núcleo en cada situación. Por ejemplo, cuando se inicia el surco (A) solo se requiere el 30% del poder inicialmente en la porción periférica de baja densidad nuclear (P). Nótese la ligera depresión (flecha) del pedal (1) para obtener esta calibración del poder . A medida que la punta del faco avanza hacia el centro del núcleo, el poder ultrasónico deberá incrementarse al 60% puesto que se encontrará con material epinuclear más denso (E). Nótese el incremento de la depresión del pedal (flecha) para incrementar el poder (2). Cuando el faco entra a la porción central del núcleo más densa (N), el poder ultrasónico deberá de incrementarse hasta el 90-100%, mediante mayor depresión (flecha) del pedal (3). A medida que la punta del faco se enfrenta con menor densidad del material en el lado distal del núcleo, cercano al epinúcleo (E), el poder de ultrasonido se reduce posiblemente al 60%, para poder extraer eficientemente ese material. La depresión del pedal se reduce a su más bajo poder (4). Variando el poder al mínimo nivel requerido en cada periodo, se evita excesivo poder ultrasónico dentro del ojo, para una extracción más segura, y se evita un posible y abrupto atrapamiento del epinúcleo con la punta del faco cercano a la cápsula posterior.

no se mantiene la irrigación. 3) El tercer parámetro es medir el vacío o presión negativa creada en la línea de succión y la cual en realidad determina la fuerza con la que el material se fija en el orificio de la punta del faco. Esto se conoce como poder de fijación y depende de la fuerza de aspiración (Figs. 59, 60, 61). Mientras más alta sea la presión de aspiración, más rápido es el flujo de aspiración y menor tiempo para obtener el poder de vacío máximo. Si la oclusión en la punta del faco interrumpe debido a poca presión en la línea de aspiración, el líquido es rápidamente evacuado del ojo. Esto puede llevar a un colapso de la cámara anterior con riesgo de daños al endotelio corneal así como a la cápsula posterior. Esto se conoce como fenómeno de Surge (Figs. 61-65).

Cómo Programar la Máquina para su Optimo Uso Con el fin de realizar una cirugía de faco racional, tenemos que saber como programar las “memorias” de la máquina. La Memoria 1 es para tallar o debilitar el núcleo (Figs. 55, 56), la Memoria 2 es para lograr la fragmentación, movilización y emulsificación de los fragmentos del núcleo (Figs. 67, 68) y la Memoria 3 es para la extracción del epinúcleo, en los casos en que existe( Fig. 69 ). En la Memoria 1: para tallar el núcleo necesitamos un alto poder ultrasónico con poco líquido y poco vacío ya que en este momento no hay necesidad alguna de fijación o de poder de atracción. En la Memoria 2: para la fragmentación del núcleo, necesitamos poco ultrasonido o poder de faco, con el propósito de mantener los fragmentos del núcleo cerca de la punta del faco y

evitar que el efecto vibratorio repela los fragmentos alejándolos de la apertura de la punta del faco. Deseamos un flujo de aspiración alto para atraer los fragmentos del núcleo a la punta de la pieza de mano y hacer el procedimiento en forma más rápida. En la Memoria 2, también necesitamos mayor vacío ya que aquí necesitamos un buen poder de fijación para mantener los fragmentos en la punta del faco y de esa manera poder proceder con su emulsificación. La Memoria 2 entonces es la utilizada para la movilización de los fragmentos y su emulsificación. La Memoria 3: para la extracción del epinúcleo. Todos los parámetros se reducen considerando que el epinúcleo es blando. Específicamente utilizada para la extracción del epinúcleo.

Dinámica de los Líquidos Durante la Faco El Dr. Michael Blumenthal, ha realizado estudios profundos en los temas más importantes. Comprenderlos hace una gran diferencia entre el éxito y el fracaso de la cirugía de catarata de incisión pequeña y particularmente en la facoemulsificación. Existen dos factores específicamente involucrados: 1) la cantidad de líquido que entra y 2) la cantidad líquido que sale durante cualquier fase de la cirugía. La dinámica de los líquidos es responsable de las siguientes condiciones intraoculares durante la cirugía: a) la fluctuación en la profundidad de la cámara anterior; b) la turbulencia; c) la presión intraocular. Blumenthal ha señalado en repetidas ocasiones que la fluctuación cero es el objetivo a ser alcanzado durante la cirugía, asegurando que las manipulaciónes intraoculares son realizadas en forma más

Figura 56: Uso de Diferentes Parámetros de la Máquina de faco, para Esculpir el Núcleo y Hacer cuadrantes- Memoria 1- Técnica Divide y Conquista Un surco lineal vertical es realizado en el núcleo de las 6 a las 12 horas. Un segundo surco se realiza en el cristalino en forma perpendicular al primero, utilizando la sonda de facoemulsificación. La sonda (P), y el manipulador (M) se introducen en los lados opuestos del surco inferiormente. Se aplica tensión con los instrumentos en direcciones contrarias (flechas) para fracturar (C) el núcleo a lo largo del surco. La manipulación adicional de este tipo, prolonga y profundiza la fractura. El cristalino es entonces rotado 90 grados dentro de la bolsa capsular y se realiza una fractura en el segundo surco, de igual manera (no se muestra). (La incisión durante la transición deberá realizarse en el limbo. La incisión corneal que mostramos aquí es para cirujanos experimentados). Los parámetros de la máquina utilizados para crear el surco en el cristalino son mostrados en la figura en el rectángulo superior. En este momento el cirujano utiliza la Memoria 1 que aparece digitalmente en la máquina, grabada como Memoria 1. La cifra digital bajo U.S. hace referencia al poder de ultrasónico utilizado en este periodo con el propósito de crear el surco en el núcleo. ASP hace referencia a la tasa de flujo de aspiración, y VAC se refiere a la cantidad de vacío calibrado. Estos parámetros están identificados en el rectángulo anexado a la Figura 56. Al fracturar los surcos del cristalino desde su base, el cirujano crea cuatro cuadrantes separados. La manipulación de cada cuadrante para su extracción individual se lleva a cabo cuidadosamente regulando el flujo y el vacío. El flujo es utilizado para llevar el cuadrante a la punta del faco (P). Una vez fijado el cuadrante, se usa el vacío para empalar el cuadrante y manipularlo con el propósito de extraerlo en forma segura.

efectiva y segura al igual que se mantiene más estable y natural la arquitectura intraocular y la relación entre los diferentes tejidos (Figs. 57, 60). La fluctuación de la profundidad en la cámara anterior es consecuencia de las siguientes condiciones: la cantidad de líquido que sale excede la cantidad de líquido que entra en un período determinado. Como resultado, la cámara anterior reduce su profundidad o se colapsa (Figs. 62 y 63). Cuando la cantidad de líquido que sale cantidad de líquido que entra, la profundidad de la cámara anterior se recupera (Fig. 65). Al repetirse este fenómeno, se incrementa la fluctuación. Cuando la fluctuación ocurre de manera abrupta, como en la liberación repentina del bloqueo de la punta del faco durante la aspiración, se produce el llamado Surge (Figs. 61 – 65).

Líquidos y Física de la Facoemulsificación

estudio más completo de la física y la dinámica de los líquidos involucrados en la facoemulsificación. Seibel enfatiza que la cirugía de facoemulsificación es esencialmente la integración de dos elementos básicos: 1) el uso de la energía ultrasónica con el propósito de emulsificar el núcleo; 2) la utilización de un circuito de líquidos con el fin de extraer el material emulsificado a través de una pequeña incisión, mientras se mantiene la integridad de la profundidad de la cámara anterior. Este circuito de líquidos está regulado por una bomba, que no solamente lava las sustancias emulsificadas sino que también provee la presión con el fin de mantener hidrostática e hidrodinámicamente la cámara anterior. Cuando la punta del faco en la pieza de mano no está ocluida, la bomba produce ciertas corrientes dentro de la cámara anterior, que son medidas en milímetros por minuto, y que son responsables de atraer los fragmentos del núcleo

El Dr. Barry S. Seibel, en su obra clásica Phacodynamics, presenta quizás el

Figura 57: Dinámica de Fluídos- Balance del Flujo Cuando la Punta del Faco no está Ocluída – Sistema Hidrodinámico Balanceado Cuando la punta del faco no está ocluida (D), la tasa de flujo de salida del líquido del ojo (flechas azules) es determinada por la tasa (G) de acción de bombeo de la bomba peristáltica (F) bajo control del cirujano. En el sistema “hidrodinámico” balanceado sin oclusión , el flujo entrante (flechas rojas) de la botella de infusión (B) reemplazará en la misma propoción (C) el líquido aspirado para mantener la presión intraocular constante, determinada por la altura de la botella por encima del ojo. En este caso, de no oclusión, las tasas de flujo de entrada y de salida son iguales.

hacia la punta del faco. Cuando están balanceados los flujos de entrada y de salida, la presión de la cámara anterior es proporcional a la altura de la botella (Figs. 49A y 49B). Este circuito fluídico es regulado por una bomba la cual no solamente lava el material emulsificado sino que también provee un mecanismo altamente útil para propósitos clínicos. Cuando la punta no está ocluída, la bomba produce ciertas corrientes dentro de la cámara anterior, la cual es medida en milímetros por minuto y son responsables de atraer los fragmentos nucleares hacia la punta del faco. Cuando un fragmento ocluye completamente la punta, la bomba provee un poder de succión que se mide en mm Hg, el cual mantiene firmemente los fragmentos contra la punta del faco (Figs. 57 – 60). Existen dos tipos de bomba utilizadas para el faco: la bomba de Flujo y la bomba de Vacío. La bomba de Flujo, responsable por el control directo del flujo, regula físicamente el líquido dentro de la línea de aspiración por medio de contacto directo entre el líquido y el mecanismo de la bomba. Aún cuando la bomba scroll es el último tipo en bombas de flujo, la que se conoce tradicionalmente como peristáltica, es más comúnmente utilizada. Una de sus características principales es la capacidad de controlar independientemente el flujo de líquidos así como el vacío. En este tipo de bomba, el flujo de aspiración es independiente de la altura de la botella. Sin embargo, es dependiente del grado de oclusión de la punta del faco. El flujo de aspiración disminuye cuando el grado de oclusión en la punta del faco aumenta y se detiene cuando la oclusión de la punta del faco es total (Figs. 59, 60). Estas bombas tienen en común un “casette” de drenaje adaptado a la línea de

Figura 58: Dinámica de Fluidos -Balance del Flujo de Entrada y de Salida durante a Facoemulsificación- Punta no ocluída- Sistema Hidrodinámico Balanceado Esta vista es un acercamiento que complementa lo ilustrado en la Figura 57. La cámara anterior durante la facoemulsificación es un sistema cerrado en el cual hay entrada y salida de líquido y donde la presión deberá ser controlada. Cuando ningún material está ocluyendo la punta de la pieza de mano del faco (P), la presión de vacío es cero (tabla punto 1). En este punto, el flujo de entrada (flecha verde) iguala al flujo de salida (flecha roja) de la sonda de facoemulsificación, y la presión del ojo se mantiene constante (niveles de tabla 2 y 3 ).

aspiración. La bomba está conectada al succión la cual en su momento regula proporcionalmente el flujo de aspiración cuando el puerto de aspiración no está ocluido. Cuando el puerto de aspiración está ocluido, el flujo cesa y la succión es transferida al casette, por medio de la línea de aspiración a la punta ocluída (Fig. 57-60).

Figura 59 (izquierda): Dinámica de Fluidos Balance de Flujo Cuando la Punta del Faco está Ocluída con Material del Cristalino – Sistema Hidrostático Cerrado Cuando un fragmento de material del núcleo (N) es atraído y bloquea (ocluye) el puerto de aspiración de la punta del faco, el balance de líquidos aún se mantiene dentro del ojo. Aún cuando la bomba (F) se mantiene trabajando, no puede proveer el fluido de salida al líquido (D) porque el sistema se encuentra bloqueado, está creando ahora una presión de vacío, manteniendo el fragmento oclusor . En el balance del sistema hidrostático cerrado, el líquido entrante (C ) se detiene en el mismo instante debido a que no tiene hacia donde desplazarse . La presión intraocular controlada se mantiene por medio de la línea de flujo de entrada al nivel determinado por la altura de la botella (B) por encima del ojo. Existen tasas de cero flujo de entrada y de salida al no existir drenaje (G) del sistema ocluido y todavía balanceado.

Figura 60 (derecha): Dinámica de Fluidos – Balance de Flujo de Entrada y de Salida Durante la Facoemulsificación - Punta ocluida con Material del cristalino - Sistema Hidrostático Cerrado Esta figura es un acercamiento que complementa la dinámica de los líquidos mostrados en la figura 59. Cuando la punta de la sonda de facoemulsificación es ocluida por material del núcleo (L), la presión de vacío se levanta al nivel en el que la máquina ha sido calibrada (tabla – flecha – 1), las tasas de flujo de entrada y de salida bajan (tabla 2 y 3 – flechas roja y verde). Con el puerto de aspiración ocluido, no puede haber líquido que entre o salga del ojo.

de aspiración cuando el puerto de aspiración no está ocluido. Cuando el puerto de aspiración está ocluído, el flujo cesa y la succión es transferida al casette, por medio de la línea de aspiración a la punta ocluída (Figs. 57-60).

Importancia y Entendimiento del Fenómeno de Surge El fenómeno de Surge ocurre cuando

un fragmento de material nuclear es aspirado súbitamente a través de la pieza de mano de la máquina de faco rompiendo la oclusión y produciéndose como consecuencia, un aumento súbito del flujo de salida de la cámara anterior (Fig. 61). El flujo de salida súbitamente se hace mayor que el de entrada. Este diferencial produce como resultado un repentino colapso de la cámara anterior que puede

Figura 61: Mecanismo del Indeseable Fenómeno de Surge Un área problemática del sistema cerrado de faco se presenta cuando abruptamente se desaloja un pedazo de material oclusor del material del cristalino de manera que no ocluye el puerto de aspiración de la punta del faco. Se presenta una repentina disminución de la presión intraocular cuando la tasa de líquido dentro del ojo se reduce para inmediatamente igualarse a la tasa de líquido que sale del ojo. Esto es conocido como el fenómeno de Surge. (A) muestra un pedazo de material de cristalino ocluyendo el puerto de aspiración de la punta del faco que se mantiene en su lugar por la presión de vacío creada por la bomba operatoria (D). (Nótese que no existe drenaje (E) del sistema bloqueado. El líquido procedente de la botella de irrigación (C) se suspende, pero aún mantiene controlada la presión intraocular debido a su elevada posición sobre el ojo. Con suficiente presión de vacío de la bomba y/o la emulsificación por la energía ultrasónica, el pedazo de núcleo abruptamente entra en el puerto de aspiración y el sistema de líquido se volverá a abrir (B). Debido a que las líneas plásticas de infusión/aspiración y a que las paredes del ojo son flexibles y absorben la presión diferencial del repentino flujo de salida y de entrada, se presenta un momento en el cual el líquido de infusión (G – flecha pequeña), efectivamente no entra al ojo lo suficientemente rápido para remplazar el líquido que repentinamente salió del sistema no bloqueado (F flecha grande ). La tasa de salida del líquido de la bomba es repentinamente mayor que la tasa de remplazo del líquido. Este sistema fuera de balance (fuera de balance pues no provee presión intraocular constante) en el cual el ojo temporalmente absorbe el diferencial de líquido entrante / saliente puede colapsar el ojo en forma traumática por un corto periodo. (Ver Figs. 62 y 63 ).

Figura 62 (izquierda): Problemas Físicos Causados por el Surge Durante el fenómeno de Surge, cuando un pedazo de núcleo (F) es abruptamente aspirado del ojo, la cámara anterior puede colapsarse debido a la repentina pérdida de líquido intraocular. La córnea (C) puede hundirse, resultando en un posible daño de las células endoteliales si llega a acercarse a la sonda del faco. La cápsula posterior (D) también puede lesionarse por desplazamiento anterior hacia el instrumento. La tasa de fluido de líquido saliente deberá ser controlada, y la tasa de líquido entrante (flecha pequeña roja) y la tasa de líquido saliente (flecha grande azul) son otra vez igualadas con la represurización del ojo, para reestablecer un sistema balanceado constante. El control de la presión intraocular no se mantiene.

Figura 63 (derecha): Consecuencias del Surge durante la Facoemulsificación Esta vista de acercamiento es un complemento de lo ilustrado en las figuras 61 y 62 y explicada en su respectiva leyenda. Aquí percibimos en forma más clara las complicaciones causadas en el ojo por la salida de líquido durante el surge. Este fenómeno puede presentarse después que un fragmento de material del núcleo del cristalino repentinamente no está ocluyendo el puerto de aspiración. La aspiración ocurre abruptamente y el vacío usualmente se reduce a 0 (tabla punto 1 – flecha azul). Esta repentina aspiración excesiva de líquido del ojo (flecha roja grande dentro de la c.a) es mayor que la tasa en la cual el líquido entrante puede reemplazar el líquido aspirado (flecha verde pequeña en la sonda del faco ). Note que la tabla muestra que la tasa de líquido de salida es mayor en este momento (tabla – punto 3 cubo y flecha roja) y la tasa de líquido entrante (tabla – punto 2 flecha y cubo verde) no ha podido alcanzarla. Este diferencial es la causa de que la cápsula posterior se desplace hacia adelante (E) y el endotelio de la córnea se desplace hacia atrás (D), lo cual puede traer severas complicaciones.

llevar a serias complicaciones (Figs. 62, 63). Cuando la punta del faco no se encuentra ocluida, el máximo vacío es cero, (0), (Fig. 58) pero el flujo de aspiración es muy alto, con una gran cantidad de líquido saliendo y entrando de la cámara anterior. Nótese la diferencia entre la succión normal, o vacío, la presión que siempre existe en la Posición 2 & 3, y que debe existir para producir el flujo de aspiración normal del cual hablamos, con la presión de “vacío” extra que se produce cuando existe oclusión de la punta. Cuando la punta del faco se ocluye con material nuclear, el flujo de salida se detiene y el vacío se eleva al máximo nivel el cual ha sido originalmente calibrado en la máquina y que ya hemos descrito anteriormente (Fig. 60). Este alto vacío contribuye a la emulsificación rápida de los fragmentos del núcleo, con o sin

ultrasonido. Cuando repentinamente se presenta más salida que entrada de líquido a la cámara anterior, la cámara se colapsa con posible ruptura de la cápsula posterior y daño del endotelio (Figs. 61-65).

Disminuyendo las Complicaciones Intraoperatorias del Surge Como ha enfatizado el Dr. Centurión, la última generación de máquinas de facoemulsificación facilitan mayor control del Surge (Figs.64, 65). Con estas máquinas es posible trabajar con un poder de vacío mayor a los 300 mm manteniendo una relación estable de líquidos. Cuando el último fragmento del material nuclear se va a través de la punta del faco, un sensor localizado en la línea de succión envía señales a un microprocesador para que baje los niveles de Figura 64: Solución Técnica para Prevenir el Indeseable Fenómeno de Surge Una solución técnica para eliminar el Surge involucra el uso de un microprocesador de alta tecnología. (Fig. A.) Cuando un fragmento del núcleo (F) ocluye el puerto de aspiración de manera repentina (B) es aspirado (F – flecha ) por la presión de vacío de la bomba (P ), un sensor (E) localizado en la línea de aspiración envía señales a un microprocesador (G) en la unidad donde ha empezado a ocurrir de forma abrupta un Surge. Dentro de segundos, el microprocesador instruye al motor de la bomba a ir más despacio. La reducción en la tasa de aspiración resultante del bombeo lento ocurre antes de que el ojo pueda colapsarse por cualquier volumen diferencial encontrado entre las repentinas tasas de líquido entrante y saliente. Se evita así el potencialmente peligroso Surge. Al eliminar el Surge el cirujano puede usar en forma segura niveles más altos de vacío (necesarios en algunas situaciones) y reduce el uso de alto poder de ultrasonido el cual es potencialmente dañino. La cirugía se hace más segura y más rápida.

la bomba. Algunas veces se presenta algo de reflujo en el proceso de mantener la misma presión intraocular. Este mecanismo de alta velocidad asegura que la presión sea siempre la misma dentro del ojo. Como ha sido enfatizado por Barry Seibel, el fenómeno de Surge ocurre en las posisiones 2 ó 3 del pedal, cuando un fragmento del núcleo ocluye por completo la totalidad de la punta del faco. El vacío se incrementa en la línea de aspiración y el

material del cristalino es emulsificado lo suficiente de manera que rápidamente cae dentro de la punta del faco, la oclusión se rompe y repentinamente se produce el Surge vaciando la cámara anterior. El fenómeno de Surge es más preocupante aún cuando se utiliza una punta convencional con un puerto 0.9, un alto poder de vacío y alto flujo de aspiración. Es menos problemático cuando se utiliza una punta de irrigación-aspiración con la apertura más pequeña (0.3mm). Además, es posible disminuir la propensión al Surge durante la faco,

Figura 65: Avances Tecnológicos que Previenen el Surge Durante la Facoemulsificación Este acercamiento del segmento anterior muestra lo ilustrado y explicado en la Figura 64 y su leyenda. La última generación de máquinas de facoemulsificación hacen posible el control del Surge. Durante el periodo problemático cuando la última parte de material del núcleo es aspirado por la punta de la máquina de faco, un sensor envía señales a un microprocesador para que baje la tasa de vacío de la bomba. Como consecuencia, cuando el material del núcleo no se encuentra ya ocluyendo la punta del faco y el sensor detecta que la presión de vacío está bajando repentinamente (tabla punto 1 flecha azul y bloque), el sensor instantáneamente envía una señal a la bomba para que aminore la tasa de líquido saliente (línea roja interrumpida, cerca de la punta del faco). La tasa de salida del líquido (Tabla punto 3- flecha roja interrumpida y bloque) es así moderada para permitirle a la tasa de líquido entrante tiempo para emparejarse (tabla punto 2 flecha verde y bloque). Este control de acción de la bomba permite que los flujos de entrada y de salida aumenten conjuntamente durante el momento de potencial surgimiento del Surge. Esto convierte la cirugía en mucho más segura, más rápida y más fácil.

utilizando un tipo de punta más resistente como la Microflow o la Microseal o con los sistemas ABS que son descritos en el Capítulo 8 (Fig. 84).

EXTRACCIÓN DEL NÚCLEOAPLICACIÓN DEL FACO FRACTURA Y EMULSIFICACIÓN Es aquí realmente cuando el cirujano empieza a utilizar la energía ultrasónica de la máquina de faco y procede a aplicarla en el ojo del paciente. Durante el período de

Figura 66: Papel de la Cavitación en la Ruptura de la Catarata dentro de la Bolsa Existen dos fuerzas involucradas en la emulsificación de una catarata. Una es la fuerza mecánica de ultrasonido, como se muestra en las Figuras 55 y 56 y que se explica en las respectivas leyendas de las ilustraciones; y 2) el mecanismo de cavitación. La sección de catarata magnificada, que presentamos aquí muestra como la punta del faco hace sus pequeños movimientos de ultrasonido y la energía despide burbujas (B) dentro del núcleo formando cavidades (C )en la estructura del cristalino. Este es el fenómeno de cavitación. Estas cavidades facilitan la ruptura y destrucción de la catarata. Algunas de las nuevas puntas de faco como se ilustra en la Figura 51 están diseñadas para producir mayor cavitación. La que se muestra en la figura es una de las mejores, diseñada por Kelman. Es una punta muy delgada con una curva de 30 grados. Es particularmente efectiva en núcleos duros debido a su fuerte cavitación.

transición este es un paso que debe ser precedido por una buena cantidad de horas de práctica en el laboratorio experimental, hasta que el cirujano se sienta cómodo con la aplicación de la energía ultrasónica. Implica que debe ser capaz de realizar en forma exitosa todos los pasos previos una y otra vez en diferentes pacientes. Esta experiencia será para el cirujano un requisito básico para la extracción exitosa del núcleo en el ojo del paciente. Durante la extracción del núcleo el cirujano intentará primero dividir el núcleo fragmentándolo en porciones más pequeñas, las cuales en su momento serán emulsificadas en forma individual (Figs. 55, 56, 66, 67, 68).

Si la fractura o división del núcleo no se completa y da como resultado pedazos grandes o fracturas incompletas, el cirujano no podrá ser capaz de llevar a cabo la emulsificación exitosamente, o necesitará usar demasiada energía ultrasónica lo cual podría causar daño endotelial. Las técnicas de emulsificación actuales están precisamente encaminadas a evitar el uso de grandes cantidades de energía ultrasónica. En este momento de la transición, cuando el cirujano está solamente iniciando su experiencia en la fractura y división del cristalino para aplicar el ultrasonido, el procedimiento más recomendable es el de dividir en cuatro cuadrantes, la bien conocida “divide y conquista”, presentada primeramente por Gimbel (Fig. 56). Posteriormente el cirujano estará capacitado para utilizar otras técnicas modernas las cuales también usan alto vacío y poco faco, pero esto es bastante difícil durante el periodo de transición. En esta etapa de división y fractura del cristalino durante la transición, es recomendable que el cirujano utilice la Memoria 1 de la máquina (Fig. 56) lo cual implica el uso discreto de altas cantidades de ultrasonido, poco o ningún vacío, poca aspiración y altura convencional de la botella (65-72 cms). La Técnica “Divide y Conquista” En la técnica “divide y conquista”, el instrumento de facoemulsificación es usado para crear un túnel profundo en el centro o parte superior del núcleo. El núcleo se divide en la mitad, algunas veces en cuatro, e incluso en algunas ocasiones se divide en ocho. Dividir el núcleo es más seguro para el endotelio y es más fácil de aprender, especialmente para los oftalmólogos menos experimentados, convirtiendo la técnica extracapsular manual planeada, en facoemulsificación. Es más fácil

mantener las partículas pequeñas alejadas del endotelio sin tener que empujarlas contra la cápsula posterior, que emulsificar un núcleo grande y completo. Las técnicas de fractura del núcleo desarrolladas por Gimbel son posibles en parte, debido a la técnica CCC (capsulorrexis) originadas por Gimbel y Neuhann. La fractura mecánica del cristalino causa una tensión física adicional excesiva dentro de la cápsula y no puede llevarse a cabo sin un alto riesgo de desgarro posterior a no ser que tenga una apropiada CCC. Existe una casi interdependencia entre estos dos métodos. Las técnicas de fractura no solo proporcionan mayor eficiencia en la facoemulsificación en casos de rutina: también logran sea más factible y más segura en los casos difíciles. Gimbel aclara que no solamente existe un plano lamelar de clivaje correspondiente a las diferentes zonas del cristalino sino que también existen líneas radiales falsas correspondientes a la orientación radial de las fibras. Mientras no tuvimos técnicas para fracturar el núcleo, no veíamos la utilidad práctica de esta interpretación anatómica (Figs. 55, 56, 67, 68). El cristalino se fragmenta absoluta y enteramente en segmentos radiales o en forma de pastel (Fig.67). Para lograr esta fractura radial, el cirujano deberá tallar profundamente el centro del núcleo y desplazarlo hacia fuera de la bolsa capsular (Fig. 56). El tallado permitirá crear un surco en el núcleo. Entonces podrá ser dividido en dos mitades. La separación deberá procurarse en el centro del cristalino que es su área de mayor grosor (Figs. 103 y 104). Una consideración adicional a este tipo de fracturas nucleares es si los segmentos deben dejarse en su lugar hasta que toda la ruptura se haya completado, o si deben ser fracturados y emulsificados inmediatamente

Figura 67 (izquierda): Emulsificación de los Fragmentos del Cristalino Esta vista del cirujano muestra el manejo de los cuadrantes del cristalino. El borde de cada uno de los cuatro cuadrantes sueltos se levanta, la punta de ultrasonido del faco es incrustada en el borde posterior de cada una y por razones de seguridad el cirujano centraliza cada cuadrante para su emulsificación.

Figura 68 (derecha): Emulsificación de los fragmentos del cristalino En esta vista transversal usted puede observar los cuadrantes sueltos listos para ser emulsificados con el faco como se ilustra a través de la vista del cirujano en la figura 67. Aquí usted puede observar como el viscoelástico (V) es inyectado por medio de una cánula (C ) en la hendidura causada por la hidrodisección del núcleo posterior , de la corteza posterior y del epinúcleo como se muestra en la figura 47 ( flecha azul ). El “emparedado de viscoelástico” ayuda a proteger la cápsula posterior para prevenir su ruptura cuando el núcleo está siendo manipulado y emulsificado. Note el líquido viscoelástico llenando la cámara anterior (flecha azul). Los parámetros de la máquina de faco en este momento de emulsificación de los cuadrantes del cristalino con aspiración y fragmentación del núcleo se ilustran en la tabla rectangular inmediatamente anexa a esta figura. La Memoria 2 se muestra de manera digital en la máquina. Las letras U.S. hacen referencia al poder ultrasónico utilizado. ASP se refiere al flujo de aspiración y VAC a la cantidad de vacío, todos específicamente para este momento de la cirugía.

después de su separación. Con una cápsula laxa y particularmente con un núcleo denso o brunescente, (Fig. 2) Gimbel considera más seguro dejar los fragmentos en su lugar para mantener la protección de la cápsula posterior. Los segmentos son más fáciles de fracturar si se mantienen en su sitio manteniendo el resto de los segmentos ya fracturados en la bolsa (Fig. 105).

Emulsificación de los Fragmentos del Núcleo Si el cirujano ha realizado exitosamente la fragmentación del núcleo, el próximo paso será emulsificar las piezas o segmentos en los que dividió el núcleo. Puede hacer esto con un modo lineal continuo o con un modo pulsátil. Este último ofrece mayor seguridad al cirujano durante la transición y también le permite utilizar menos ultrasonido, la cual es definitivamente la tendencia actual. El cirujano podrá posteriormente, empezar a utilizar gradualmente otra técnica más especializada conocida como la técnica de picado (chop), la cual discutiremos más adelante. Esta técnica facilita mucho más la emulsificación de los segmentos o piezas del núcleo fracturado, que el de divide y conquista pero es un poco más compleja. Durante este paso de la emulsificación de los fragmentos del núcleo, el cirujano debe usar la Memoria 2, la cual libera poco ultrasonido, alto vacío, y un mayor flujo de aspiración, con una altura convencional de la botella (Figs. 67, 68).

PASOS FINALES Aspiración del Epinúcleo

En el transcurso de este paso específico es cuando se presenta la mayor incidencia de ruptura de la cápsula posterior para el cirujano en período de transición. Esto se debe a su falta de familiarización con el manejo de fragmentos grandes del epinúcleo y corteza, debido a que con la extracción con la técnica extracapsular planeada está acostumbrado a remover el núcleo grande y completo, que incluye todo el epinúcleo y una cantidad significativa de corteza. Durante la transición el cirujano tiene que manejar en forma segura la pieza de mano de irrigación aspiración. Más adelante, cuando domine la técnica, podrá succionar el epinúcleo y la corteza manteniendo la punta de faco. Durante este período de aspiración del epinúcleo debe usar la Memoria 3 lo que significa muy poco o nada de ultrasonido, vacío de moderado a alto, y la botella de líquido mantenida a la altura convencional (Fig. 69).

Aspiración de la Corteza Este paso se encuentra estrechamente relacionado con el anterior (Figs. 70 y 71). También puede presentarse una incidencia alta en ruptura de la cápsula posterior durante este período, ya que el cirujano no cuenta con el epinúcleo como una barrera, el cual hasta pocos segundos antes se encontraba protegiendo la cápsula posterior. El cirujano deberá utilizar una gran cantidad de viscoelástico cada vez que se requiera, con el propósito de proteger la cápsula posterior. Durante el periodo de transición, puede ayudarse en sus maniobras utilizando la cánula Simcoe, con la cual está muy familiarizado desde su técnica extracapsular manual planeada. Esta cánula puede introducirse a través de la incisión auxiliar. La cánula de Simcoe tiene la desventaja de que el orificio de succión es más pequeño que el de la punta

Figura 69 (derecha): Extracción del epinúcleo Una vez que el núcleo ha sido extraído, se usan valores similares de flujo de aspiración y de vacío a los calibrados previamente, para remover el epinúcleo. El flujo y vacío moderados son esenciales para una extracción segura y exitosa, como ha sido señalado en los parámetros anexos a esta figura. Cifras mayores de flujo y de vacío no son recomendables para extraer el epinúcleo, ya que este se localiza muy cerca de la cápsula posterior (R) y del iris. Cifras muy bajas de flujo y vacío por otro lado, podrían producir dificultad para atraparlo. Una tasa moderada de flujo de aspiración es la ideal para llevar (flecha) el epinúcleo distal (C) a la punta del faco (P) sin halar la cápsula posterior ni el iris. Una vez que el faco ha atrapado el epinúcleo, se utiliza vacío moderado para mantener su fijación y removerlo completa e idealmente en el centro de la pupila. Tasas muy altas de vacío pueden romper abruptamente algún fragmento del epinúcleo atravesándolo con gran riesgo de ruptura de la cápsula posterior inmediata. Calibrar el vacío en un nivel muy bajo, durante la extracción, puede producir pérdida de la fijación del epinúcleo , prolongando la cirugía. Durante el período de transición, realice una incisión limbal. La incisión corneal es solamente para cirujanos muy experimentados. Durante la remoción del epinúcleo utilice la Memoria 3 como se muestra aquí.

Figura 70 (izquierda): Facoemulsificación – Extracción de la Corteza Residual La punta de ultrasonido se cambia por una de irrgación – aspiración (I/ A), la cual es más pequeña y fina que la de ultrasonido. El borde anterior de la corteza se aspira en la posición de hora 6. El instrumento desprende y remueve la corteza de la cápsula posterior, utilizando la calibración de la Memoria 4. Los parámetros se muestran en el rectángulo superior a la figura. Por favor observe que el vacío es incrementado en forma significativa y la tasa de aspiración y flujo, son moderadamente mayores que en el paso mostrado en la Fig. 69. Esta figura muestra (para propósitos didácticos) una gran cantidad de corteza mayor que la que usualmente maneja el cirujano experimentado. Esta cantidad de corteza se ve más bien durante la fase de transición que es la fase de la cirugía presentada en este capítulo. El cirujano experimentado realiza una hidrodisección más eficiente y con frecuencia no requiere realizar la irrigación-aspiración ya que queda muy poca corteza residual. Generalmente él o ella extraen el epinúcleo durante la fase de emulsificación.

Figura 71: Facoemulsificación – Irrigación / Aspiración de la Corteza Residual La corteza residual (C) es removida de la bolsa capsular usando sondas curvas de Irrigación / Aspiración. Una punta ligeramente curva es utilizada para aspirar cuidadosamente la corteza residual nasal y temporal . La corteza residual localizada en áreas de difícil acceso dentro de la bolsa capsular superior, son alcanzados con una sonda de I/A muy curva. Los parámetros de la máquina utilizados en esta etapa se muestran en la figura 70, y corresponden a la Memoria 4. La incisión corneal que mostramos aquí es para cirujanos con suficiente experiencia, los cuales muy probablemente no tendrán que convertir a la técnica extracapsular manual planeada. Para cirujanos que se encuentran en su período de transición una incisión limbal es lo más prudente.

aspiración de la pieza de mano de la máquina de faco. Consecuentemente, la aspiración de las masas corticales puede resultar más difícil y prolongada. Durante este período, el cirujano deberá usar la Memoria 4, lo que significa cero poder de faco, máximo vacío y flujo de aspiración mayor que el de todas las otras memorias antes recomendadas. La altura de la botella se mantiene al mismo nivel convencional.

Implante del Lente Intraocular Para el cirujano en período de transición, es aconsejable que empiece por implantar lentes de PMMA en cualquiera de sus diseños especiales para cirugía de faco. Pueden utilizarse los de forma ovoide (Fig. 72-A) o los redondos de óptica pequeña. El lente ovoide 5 x 6 que se ilustra en la Fig. 72-A es justamente el más recomendado.

Ampliando la Incisión e Implantando el lente

Con el fin de implantar el LIO de PMMA, el cirujano necesita ampliar la incisión pequeña con la que inició, hasta 5.2 mm. El bisturí de 5.2 mm será exactamente el indicado para realizar esta ampliación. Al extender el arco de la incisión, el cirujano deberá mantener las características auto sellantes tipo válvula características de la incisión pequeña. El implante del LIO de PMMA se lleva a cabo como se ilustra en la Fig. 72B. Después que haya dominado esta etapa, el cirujano podrá pasar al implante de lentes plegables, pero esto solo deberá hacerse después de que el cirujano se encuentre completamente satisfecho de su dominio de la técnica de faco.

Removiendo el Viscoelástico A través de las diferentes etapas de este procedimiento, la presencia de viscoelástico en la cámara anterior deberá mantenerse siempre en mente con el propósito de prevenir o reducir el daño a las estructu-

ras adyacentes, particularmente al endoltelio corneal. Para remover el viscoélastico de la cámara anterior, la máquina deberá estar en cero faco y cero ultrasonido, alta vacío, muy poca aspiración y la botella de líquido deberá estar significativamente baja. Después de que todos los pasos quirúrgicos se han completado, es importante, como todos sabemos, remover el viscoelástico con el propósito de prevenir una elevación de la presión intraocular post operatoria, con el subsecuente edema corneal, visión borrosa y dolor durante los primeros días después de la cirugía. Aún cuando esta medida de remover el viscoélastico ha sido enfatizada una y otra vez en artículos y obras publicadas, todavía

hay cirujanos que no están completamente conscientes de la importancia de realizar este paso y las complicaciones consecuentes de no hacerlo.

Cierre de la herida Si se ha realizado una buena incisión, tipo válvula, auto sellante y a prueba de agua, ninguna sutura será absolutamente necesaria incluso en los casos en los que se haya ampliado la incisión hasta 5.2 mm para el implante del LIO de PMMA, como se ilustra en las figuras 72-A y B. Mientras estos requisitos existan, es decir ampliar la incisión a 5.2 mm con el bisturí especial de ese tamaño y se mantenga la característica de

Figura 72 A: El LIO Ovoide de PMMA para el Implante Durante la Transición Durante el período de transición, la incisión limbal se amplía a 5.5 mm y se implanta un lente ovoide de PMMA de 5 x 6 mm (Fig. 72 A) a través de la incisión. La zona óptica no debe ser más pequeña.

Figura 72 B: Implante del LIO Ovoide de PMMA Durante el Periodo de Transición Antes de implantar el LIO de PMMA, el cirujano deberá irrigar con los parámetros de la máquina en U.S. cero, ASP 50 y VAC 500. Después de la irrigación, se introduce viscoelástico en la bolsa de la C.A. para proceder luego con el implante del LIO. Deben primero lubricarse los labios de la incisión con viscoelástico. El uso de un lente intraocular plegable y su introducción a través de una incisión por córnea clara es la meta posterior y que podrá adoptar cuando se sienta mas cómodo con su técnica quirúrgica.

válvula auto-sellante existen muy pocas posibilidades de complicaciones por no colocar suturas. Sin embargo, si el cirujano no se encuentra seguro de haber realizado una incisión tipo válvula desde el principio (en 3 pasos, figuras 40-A y 42-A y B, aún las incisiones de 3 mm van a presentar filtraciones. De ser así, dejar al paciente sin ninguna sutura sería un riesgo innecesario que no debe tomarse. Es más prudente cerrar la herida con dos o tres puntos de nylon 10-0, los cuales podrán ser soltados durante los primeros días del periodo postoperatorio. Esta decisión realmente depende de la habilidad del cirujano para realizar una incisión tipo válvula auto-sellante.

Qué hacer si es Necesario Convertir

Cuando el cirujano decide convertir la faco a extracapsular manual, se coloca viscoelástico en la cámara anterior. Se amplía la incisión a un lado y se colocan dos o tres suturas (pre o post colocadas). La incisión se completa hacia el otro lado con dos o tres suturas más (pre o post). Las dos suturas superiores se realizan en cualquiera de los lados de la “incisión tipo válvula”, para que la irrigación- aspiración (I +A) se lleve a cabo sin contratiempos de ese lado. Estas dos suturas se amarran con un nudo deslizante antes de la I & A y se sueltan para colocar el LIO. Las otras suturas son amarradas y los nudos enterrados antes de la I & A. Al final de la cirugía puede colocarse una sutura adicional sí la incisión no está suficientemente segura. Para reducir riesgos, el cirujano puede realizar de antemano 3 suturas con nylon

10-0 a través del surco en cada lado, antes de ampliar la incisión.

Verificando Incisiones

Escapes

por

las

Antes de considerar terminada la cirugía, es importante asegurarse bajo el microscopio de que no existen escapes ya sea a través de la incisión principal o de la incisión auxiliar. Esto se hace secando y limpiando la incisión con una esponja de Weck, removiendo el viscoelástico y llenando ligeramente la cámara anterior con SSB una vez que el viscoelástico ha sido removido y ejerciendo entonces una leve presión sobre la córnea con la esponja (Fig.73) o ejerciendo una presión leve con pinzas finas sobre la córnea. En este momento podrá observarse cualquier escape si existe (Fig. 73). Si el cirujano encuentra escapes, debe inyectar SSB en los labios de la incisión para hidratar los tejidos y forzar el cierre de la misma. Esto trabaja muy bien

Figura 73: Evaluación de la Incisión a Prueba de Agua Esta ilustración muestra al cirujano evaluando los escapes a través de la incisión de las siguientes formas : 1) empleando una ligera presión sobre la córnea con una esponja de Weck previo secado de los bordes de la incisión y observando si escapa algún líquido a través de la misma. La imagen “en sombra ” representa la esponja presionando delicadamente la córnea en diferentes posiciones. 2) inyectando líquido a través de la paracentesis y observando si existen escapes de fluido a través de la incisión principal. Deberán igualmente haberse secado previamente los bordes de la incisión. Si se comprueban escapes, el cirujano deberá colocar algunas suturas.

inclusive en la incisión auxiliar. Entonces el pequeño colgajo conjuntival es colocado cubriendo la incisión.

Manejo post-operatorio inmediato Después de aplicar ungüento antibiótico y gotas antiinflamatorias tópicas, el ojo debe ser parchado si se utilizó anestesia local tales como retrobulbar, peribulbar o sub-Tennon. Si solamente se utilizó anestesia tópica combinada con irrigación intracameral (Figs. 35, 36), el ojo puede dejarse sin oclusión. Esto facilitará al paciente el uso de gotas anti inflamatorias en el período post operatorio. Como hemos subrayado en el Capítulo 4, el uso de la inyección subconjuntival o parabulbar de antibióticos y esteroides inmediatamente después de la cirugía, ya no se considera necesario.

LECTURA SUGERIDA

Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of the Phacoemulsification Surgery, Third Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA Barojas, E: Importance of hydrodissection in phaco. Guest Expert, Boyd’s BF The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Benchimol, S., Carreño, E: The transition from planned extracapsular surgery to phacoemulsification. Highlights of Ophthalmol. International English Ed., Vol. 24, 1996, Nº 3. Carreño, E.: From can opener to capsulorhexis: the crucial step in the phaco transition. Course on How to shift successfully from mannual ECCE to machine-assisted small incision cataract. AAO, Oct. 1999. Carreño, E.: Hydrodissection and hydrodelineation. Guest Expert, Boyd’s BFThe Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Centurion, V.: The transition to phaco: a step by step guide. Ocular Surgery News, Slack, 1999. Drews, RC.: YAG laser demonstration of the anatomy of the lens nucleus. Ophthalmic Surgery 1992. 23:822-824. Koch, PS: Hydrodissection. Simplifying Phacoemulsification. Fifth Edition, Slack, 1997, 8:87-98.

INSTRUMENTACION Y SISTEMAS DE EMULSIFICACION INSTRUMENTACION La cirugía extracapsular convencional tiene en común algunos instrumentos que también son utilizados con las técnicas de facoemulsificación. No nos referiremos a ellos en este capítulo ya que todos los cirujanos de catarata están totalmente familiarizados con dichos instrumentos. Este capítulo está exclusivamente enfocado en los instrumentos que han sido especialmente diseñados para la facoemulsificación u otros con ciertas características útiles para ambas técnicas, tanto la extracapsular como la faco, pero que requieren algunas modificaciones de parte del cirujano para hacer una cirugía de faco exitosa. Existen múltiples variaciones de cada tipo de instrumento. Por lo tanto, más que referirnos por el nombre de sus creadores o proponentes, nos enfocaremos en sus características especiales necesarias para la cirugía de faco. Estos instrumentos son los siguientes:

Separador de párpados o Blefarostato Es muy importante utilizar un espéculo adecuado (Fig.74). Debido a la anestesia tópica, que es la preferida por la mayoría de los cirujanos experimentados de faco, el separador debe tener un cierre fijo para prevenir el intento o cierre de los párpados durante la cirugía . El espéculo no debe interferir con los movimientos e instrumentación del cirujano sobre todo al operar en el cuadrante superior

derecho el cual es el más utilizado en la actualidad.

Anillo de Fijación Su uso es opcional pero puede ser muy útil durante la construcción de la incisión limbal o por córnea clara ya que produce una fijación del globo en toda su circunferencia. El anillo más popular es el de FineThornton (Fig.75). Si el cirujano no desea utilizarlo, el globo puede también ser fijado con unas pinzas 0.12 finas.

Cuchilletes y Bisturíes Existen dos opciones principales para los cuchilletes y bisturíes (Figs. 76-77): 1) los desechables de acero inoxidable (Fig.76) o 2) los de diamante los cuales son reesterilizables (Fig.77). Ambos tipos tienen sus ventajas y desventajas. La selección realmente depende de la preferencia del cirujano. Los desechables de acero inoxidable tienen un alto grado de calidad y precisión. Pueden ser re-esterilizados por cierto número de casos, pero definitivamente no más de cuatro o cinco. Requieren una inversión inicial menor y menos cuidados en su manejo por las enfermeras o técnicos. Sin duda alguna, cuando va a realizarse una incisión en túnel por córnea clara es recomendable utilizar el bisturí de diamante calibrable (Fig.77). Estos cuchilletes y bisturíes son fabricados con diferentes parámetros. Los de paracentesis (Fig. 76B) tienen una angulación de 30 grados. Los cuchilletes crescent (Fig. 76C)

Figura 74 (izquierda): Separador de Párpados La cirugía de faco utilizando anestesia tópica requiere un diseño de separador de párpados que ofrezca una apertura suficiente para realizar el abordaje temporal el cual es frecuentemente realizado entre 9 y 12 horas ya sea en el ojo izquierdo o en el derecho. El espéculo debe tener cierre fijo y brazos resistentes para mantener el ojo abierto en el caso de que el paciente apriete los párpados.

Figura 75 (derecha): Anillo de Fijación de Fine-Thornton Algunos cirujanos consideran útil este anillo de fijación particularmente durante la construcción del túnel ya sea limbal o por córnea clara. Otros cirujanos prefieren mantener la fijación del globo con pinzas.

tienen el extremo redondeado el cual es fundamental para la construcción del túnel. Los bisturíes desechables con puntas cortantes van en el rango del 2.6 a 3.2mm (Fig. 76-A). Son particularmente útiles para las incisiones pequeñas cuando se utilizan igualmente diferentes tamaños de puntas del faco como se muestra en las Figs. 82 A y B. El cuchillete de punta roma 5.2 es mostrado en la Fig. 76D y puede ser muy útil cuando se requiere ampliar la incisión para realizar un implante de PMMA de 5x6 o de mayor diámetro óptico como se muestra en la Fig. 72 A. Existe sin embargo, una tendencia creciente a utilizar los bisturíes de diamante ya que con ellos es posible obtener una incisión perfecta. Estos además tienen una larga duración si son manejados con gran cuidado. Por lo tanto, para los cirujanos que realizan un gran volumen de cirugías, estos

Figura 76: Bisturíes desechables de Acero Inoxidable para Facoemulsificación (A) Este bisturí es utilizado para una incisión de 3.2mm. (B) el cuchillete mostrado es utilizado para realizar la paracentesis o incisión auxiliar la cual permite la introducción del segundo instrumento . Por favor observe su angulación de 30°. (C) Cuchillete crescent. Su extremo redondeado es indispensable para la construcción del túnel. (D) el bisturí de punta roma de 5.2 mm mostrado es sumamente útil en la ampliación de la incisión en caso de utilizarse un LIO de PMMA de 5.0x6.0 o más grande como se muestra en la Fig. 72-A.

cuchilletes y bisturíes pueden ser a la larga más económicos y eficientes. En la Fig. 77 se ilustran los bisturíes de diamante para diferentes propósitos. En la Fig. 77 A el de paracentesis o incisión auxiliar (también mostrado durante la cirugía en la Fig. 41-A); en la Fig. 77-B para realizar la incisión de 3.2 mm o ligeramente menor como en la técnica Faco Sub-3 de Carreño, también mostrado en la Fig. 40 C. En la Fig. 77-C se muestra el cuchillete tipo crescent, que además se ilustra en los pasos quirúrgicos en las Figs. 41-B y Fig. 42. Algunos bisturíes de puntas muy finas cortantes están siendo desarrollados para realizar las incisiones de 1mm que se requieren para la Fotolisis de Dodick recientemente aprobada por la FDA en la cual se utiliza un tipo especial de láser de Nd-YAG.

Figura 77 (izquierda): Bisturíes de Diamante (A) Utilizado para la paracentesis o incisión auxiliar (también mostrado durante la cirugía en la Fig. 41-A). (B) Este bisturí es utilizado para una incisión de 3.2mm o ligeramente menor como en la técnica Faco Sub-3 de Carreño. Este bisturí también es mostrado en la Fig. 42. (C) bisturí de diamante tipo crescent con punta redondeada la cual es fundamental para la construcción del túnel ( también mostrado en las Figs. 41-B y 42).

Figura 78 A (abajo): Cánula de Hidrodisección Debajo de la Cápsula Anterior Para este propósito se recomienda utilizar una cánula aplanada 25 G. Observe como la cánula se introduce por debajo del borde de la capsulorrexis . El cirujano inyecta entonces la SSB para separar la cápsula y corteza del núcleo.

Cánula de Hidrodisección Esta es una cánula especial mostrada en la Fig. 78 A y Figs. 46-48. Es especialmente fabricada con una punta rectangular y diámetro 27G para facilitar la inyección de líquido que separará la cápsula de la corteza. Son reesterilizables. Pueden ser conectadas a una jeringa de 3 o 5 cc las cuales permiten un mejor efecto en la dispersión del líquido. Para la hidrodisección, existen también otro tipo de cánulas en forma de “J” las cuales pueden ser útiles para ciertas maniobras específicas como se muestra en la Fig. 47.

Cistitomos y Pinzas para Capsulorrexis Existen varias alternativas para la selección del cistitomo. Algunos vienen especialmente diseñados para este propósito en calibres 25, 27 y 30 G. Otra alternativa consiste en doblar la punta de una aguja de insulina la cual es muy cortante. Esta modificación la hace el mismo cirujano. La característica principal del cistitomo es que debe ser sumamente cortante para facilitar la creación del primer colgajo capsular durante la capsulorrexis y permitirle al cirujano realizarla completamente con forma curvilineal contínua. Estos cistitomos pueden ser ajustados a las necesidades y comodidad del cirujano durante sus diferentes maniobras.

Figura 78 B-C: Pinzas de Capsulorrexis (A) Pinzas de Utratta-Kerschner. (B) Pinzas de Gimbel. Todos los tipos de pinzas para capsulorrexis deben ser finas, de brazos y puntas resistentes, además de curvas para impedir el atrapamiento del iris. Por favor observe los extremos curvos los cuales son muy útiles para maniobrar dentro de la cámara anterior. Otras pinzas de capsulorrexis populares son las de Masket, Corydon y Buratto.

En pinzas de capsulorrexis (Figs. 78 BC) existen una gran variedad de tipos y diseños. La más conocida es la de Utratta-Kerschner (Fig. 78 B izq). La característica principal de todas estas pinzas es que deben ser muy finas con brazos y puntas resistentes que impidan el atrapamiento del iris. Las puntas curvas son extremadamente útiles para la cómoda manipulación del cirujano en la cámara anterior. En algunos casos, pueden ser fácilmente adaptables a una jeringa que contenga aire o solución salina para la inyección de cualquiera de ambos además del viscoelástico convencional, cuando así lo considera necesario el cirujano. Existen otro tipo de pinzas de capsulorrexis como las diseñadas por Gimbel (Fig. 78 C), las de Masket, la de Corydon y varias otras diseñadas por Buratto las cuales son también muy útiles.

Manipuladores del Núcleo y Picadores o “ Choppers” (Segundo Instrumento) Estos instrumentos para la incisión auxiliar son absolutamente indispensables para realizar las maniobras necesarias de remoción del núcleo como se describe e ilustra en el Capítulo 9. Existe una gran variedad de tipos y diseños. Estos instrumentos son introducidos a la cámara anterior a través de la paracentesis o incisión auxiliar. El propósito de este segundo instrumento, ya sea el manipulador como los mostrados en la

Fig. 79 o el picador (chopper) como los de la Fig. 80 es facilitar las maniobras bimanuales y la rotación del núcleo, así como permitir el corte o picado de los fragmentos que van a ser emulsificados. En la Fig. 79 se muestran dos manipuladores bien conocidos, el de Lester en la Fig. 79 A y el de Osher en la 79 B. En la Fig. 80, usted puede ver diferentes tipos de choppers: el de Fukasaku en la 80-A y el de Dodick-Kamman en la 80-B. Algunos de estos instrumentos tienen una punta roma, algunas más largas o más cortas. Todas ellas deben tener cierta angulación como característica común, empezando

Figura 79: Manipuladores del Núcleo (A muestra el manipulador de núcleo de Lester. (B) manipulador de Osher. Estos son dos de los tipos más popularmente usados a través de la incisión auxiliar esenciales para realizar las maniobras bimanuales de extracción del núcleo descritas en el Capítulo 9. Estos manipuladores son principalmente utilizados en las técnicas de no-picado.

Figura 80: Picadores (choppers) En esta ilustración usted puede ver dos de los picadores más populares utilizados (segundos instrumentos) utilizados por el cirujano en las técnicas bimanuales de extracción del núcleo con los métodos de picado descritos en el Capítulo 9. (A) muestra el picador de Fukasaku. (B) se ilustra el picador de DodickKamman. Por favor observe que ambas puntas tienen un pequeño diámetro de angulación (0.25-0.50 mm) y puntas romas capaces de cortar o rebanar el núcleo. Deben tener suficiente resistencia en la punta para crear y transmitir las fuerzas de tracción y rotación del núcleo. Todos los cirujanos deben tener a su disposición ambos tipos de segundos instrumentos, los manipuladores y los picadores para ser utilizados según requiera en cada paciente específico.

con una angulación de muy pequeño diámetro (0.25-0.50mm). La punta es capaz de cortar o rebanar el núcleo. Deben ser suficientemente fuertes y resistentes para crear y transmitir las fuerzas de tracción y rotación del núcleo pero también deben ser romos y atraumáticos en su superficie posterior con el fin de evitar daño a los tejidos vecinos. Algunos cirujanos utilizan ambos tipos de instrumentos, los manipuladores y los choppers dependiendo del tipo de cirugía que están realizando o de la fase de la misma ya

que cada cirujano tiene su propio procedimiento de elección y no sigue rigurosamente el mismo protocolo en todos los tipos de cataratas. El cirujano deberá adaptarse a las diferentes situaciones y circunstancias. Otros tipos de choppers muy conocidos son los de Seibel, Nagahara y Nichamin. Existen algunos ganchos que son específicamente utilizados para la rotación del núcleo. Deben ser angulados y la punta debe tener forma de botón de camisa. El más conocido es el de Lester.

Pinzas y Sistemas de Inyectores para la Inserción de lentes Intraoculares Plegables Los avances para el implante de LIO plegables a través de incisiones pequeñas continúan en desarrollo. Existe definitivamente una tendencia hacia los instrumentos separados para el plegamiento y luego la inserción de los mismos. La mayoría de los lentes plegables son insertados ya sea con pinzas especialmente diseñadas por destacados cirujanos (Fig. 81) o por una combinación de instrumentos diseñados por los fabricantes para

facilitar el plegamiento y la inserción a través de los sistemas de cartuchos inyectores los cuales posteriormente son también utilizados para implantar el LIO. En la Fig. 81 se muestran ejemplos de las pinzas más utilizadas y en la Fig. 82 los inyectores. El Dr. Dodick prefiere utilizar pinzas para realizar el implante del lente AcrySof (lente plegable de acrílico de Alcon). Otras pinzas muy populares son las Universal III de Fine (Rhine Medical, Tampa, Fla. ) y las pinzas de inserción de Buratto (American Surgical Instruments. Westmont, Illinois). Estas últimas se usan específicamente para el lente acrílico.

Figura 81: Plegables

Pinzas

para

Inserción de LIO

Existe una gran variedad de instrumentos diseñados con este propósito. El diseño adecuado depende del tipo de LIO que se va a utilizar. Aquí se ilustran las pinzas de plegar de Oscher-Seibel (A) con un diseño curvo especialmente dirigido a facilitar el plegamiento del lente . Para la inserción, mostramos la pinza angulada de Blaydes (B) que facilita la inserción del lente ya plegado en la bolsa capsular.

Figura 82 Ay B (derecha): Inyectores para la Inserción de LIO Plegables (A) Sistema de Inyector de LIO Plegable Serie Safiro de Allergan: Con un extremo atraumático ofrece un control excelente durante el implante del lente plegable de acrílico. En esta vista del cirujano presentamos el modelo Safiro especial para el LIO acrílico. Una vez que el lente no doblado ha sido ubicado en la bolsa capsular, el cartucho inyector debe ser rotado con la apertura hacia abajo para permitir el desdoblamiento fácil del LIO. (B) Sistema de Inyector de LIO Plegable Modelo Monarch de Alcon: Este sistema permite la apertura segura y controlada del lente plegable a través de su extremo especialmente diseñado, sin daño potencial a las asas. La punta del inyector es introducida a través de la incisión principal , luego rotado y avanzado hasta el centro de la cápsula donde el lente es lentamente inyectado y abierto en un plano dentro de la bolsa capsular. Alcon continúa desarrollando otros sistemas de inyectores finos a través de sus altas capacidades tecnológicas.

Figura 82 C (izquierda): Sistema Acrypack de Alcon para Doblar los LIO Plegables Este mecanismo permite doblar cuidadosamente el LIO acrílico antes de ser insertado. El LIO es colocado en la parte central del Acrypack. Una vez colocado correctamente, los dos brazos del Acrypack son suavemente comprimidos en dirección centrípeta, lo cual produce el plegamiento del lente en forma similar a un “taco” mexicano . Con ayuda entonces de unas pinzas de inserción (Fig. 81) se toma el lente ya plegado en toda su longitud y se introduce a través de la incisión principal dirigiendo el asa inferior adentro de la bolsa capsular inferior y permitiendo luego su apertura. El asa superior deberá introducirse dentro de la bolsa capsular con el método que prefiera el cirujano (pinzas versus rotación del LIO).

Sistemas de Cartuchos Inyectores Algunos de los últimos avances tecnológicos para inserción de lentes se relacionan con el uso de los sistemas inyectores. Fine, Lewis y Hoffman consideran que existen muchas ventajas en el implante de lentes plegables mediante el sistema de inyectores, al compararlos con las pinzas de inserción. Estas ventajas incluyen la posibilidad de mayor esterilización, más fácil plegamiento e inserción y el implante a través de incisiones más pequeñas. Se cree que los sistemas inyectores ofrecen mayor esterilización ya que el lente es colocado directamente de su paquete estéril en un cartucho también estéril siendo entonces insertado en la bolsa capsular sin haber tocado nunca la superficie externa del ojo. Aunque esta ventaja podría sugerir una incidencia menor de endoftalmitis con los sistemas de inyectores, estudios clínicos recientes no han mostrado diferencia significativa en las tasas de contaminación bacteriana de la cámara anterior después del implante de lentes de silicona implantados con pinzas versus inyectores. Quizás la ventaja más aparente de los sistemas de inyectores sea que el técnico o enfermera puede montar el lente en el cartucho y entregarlo al cirujano , sin uso de un microscopio quirúrgico. Además, la inserción de los lentes plegables con un sistema de cartucho se considera generalmente más fácil que con las pinzas, y estos lentes pueden usualmente ser implantados a través de una incisión más pequeña con los inyectores que con las pinzas de inserción. El lente plegable de tres piezas y silicona de Allergan (monofocal o multifocal – AMO Array) con asas de PMMA puede ser

implantado con el sistema inyector Unfolder Phacoflex. El lente de acríclico de Allergan (lentes Sensar y Clarifex) pueden ser implantados con un inyector recientemente disponible conocido como el Unfolder Sapphire, tal como señala el Dr. Centurión (Fig. 82-A). Estos inyectores son reesterilizables (igual que las pinzas por supuesto). El popular LIO Acrysof de Alcon de 5.5 mm puede ser implantado a través de uno de sus cartuchos inyectores como el Monarch (Fig. 82) o con uno convencional para incisión de 3.0 mm o bien inclusive se ha reportado la inyección del LIO a través de una incisión de 2.8 mm. Muchos cirujanos prefieren el sistema Acrypack (Fig. 82) para realizar el implante del Acrysof. El Acrypack sirve para plegar primero el lente. El cirujano utiliza después una pinza (Fig. 81) para realizar la inserción. El lente Acrysof de Alcon, el cual requiere incisiones de 3.5 a 4.0 mm para lentes de óticas de 6.0 mm y de 3.2 a 3.5 mm para los de ópticas de 5.5 mm, es actualmente empacado en un dispensador especial. El instrumento más fácil para plegar estos lentes es el plegador de Rhein, debido a que tiene puntas más largas para extraerlo del dispensador en el cual viene empacado. Las pinzas pueden ser volteadas con las puntas hacia abajo con la mano no dominante. Luego se colocan en las hendiduras que están a ambos lados del óptico, de tal forma que el lente puede ser retirado y colocado sobre una gota de viscoelástico. Las pinzas son entonces volteadas de tal forma que la etiqueta queda hacia abajo. El lente es tomado y doblado usando el instrumento de inserción con la mano dominante para insertarlo.

Figura 83: Sondas y Puntas de Faco- Diferentes Diseños y Tamaños Puede observarse y compararse la punta de faco convencional (A) de 3.2mm de diámetro y una incisión de 3.5 mm usualmente utilizada en las incisiones en túnel limbales y esclerales. En (B) presentamos la punta angulada de Kelman con una sonda de menor diámetro insertada a través de una incisión de túnel corneal de 2.6mm. Esta última unta permite una sonda de menor diámetro insertada a través de una incisión de túnel corneal de 2.6mm. Esta última punta requiere una incisión más pequeña y presenta menor escape de líquidos a través de la incisión y menor transmisión de calor en los labios de la misma.

SONDAS Y PUNTAS DE FACO En la Fig. 83 usted puede ver dos tipos diferentes de sondas y puntas. En la Fig. 83 (izquierda) se muestra una sonda de mayor diámetro y una punta recta. Esta sonda es principalmente utilizada cuando se hace una incisión limbal. La incisión es ligeramente mayor que la utilizada actualmente por córnea clara (Fig. 83 (derecha)). La sonda en la Fig. 83 (izq.) usando una punta convencional emite más calor que puede causar más daño

potencial en los labios de la incisión. La sonda y punta mostradas en la Fig. 83 (derecha) es más pequeña y puede por lo tanto ser utilizada en incisiones corneales pequeñas como la de 2.6mm mostrada en la ilustración (Fig. 83 der.) . La muy popular punta de Kelman aquí mostrada tiene una alta capacidad de corte y es muy útil en las cataratas muy densas. Permite el uso de una sonda más fina que produce menor contacto con los labios de la incisión y por lo tanto menos daño potencial.

Figura 84: La Sonda y Puntas de Faco- Diferentes Modelos y Usos La sonda de facoemulsificación y sus componentes se muestra detalladamente a la izquierda. (T) Punta Convencional. Esta punta es utilizada en cataratas con núcleos moderadamente densos. Su diámetro grande (5.2mm) requiere una incisión grande. (AP) Puerto de Aspiración, (IP) Puerto de Irrigación, (S) Manga de silicón , (H) Pieza de mano, (I) Línea de Irrigación, (AL) Línea de Aspiración y (U) Línea de Ultrasonido. Es importante conocer su mecanismo con el fin de manipular este instrumento con extrema precisión. A la derecha usted encuentra diferentes tipos de puntas utilizados según el tipo de catarata y técnica elegida. La punta Micro-Flow (A) tiene ciertos surcos en espiral que proveen un enfriamiento permanente alrededor de la punta, disminuyendo el calentamiento de la incisión. La punta de Mackool-Kelman (B) posee una cubierta adicional de teflon que también reduce el calentamiento o daño corneal. Esta es una de las más recientes. La transformación de energía siempre implica alguna dispersión que genera calor. La punta ABS o “Aspiration Bypass System” (C) es también un modelo reciente de 3.2 mm de diámetro con un agujero lateral de 0.25 mm (circulado en rojo) el cual contribuye a prevenir el colapso de la cámara anterior y también ayuda a controlar la temperatura en las estructuras de la cámara anterior. El fenómeno de Surge o colapso de la CA puede ser producido con una apertura lateral de mayor tamaño (0.85mm). La punta acampanada (flare) (D) fue diseñada con el fin de tener mejor y más rápido contacto con la superficie nuclear al realizar el tallado (técnicas de D&C) y en las técnicas de picado. La superficie mayor de contacto entre la punta y el núcleo es más eficiente en núcleos blandos. La punta angulada tipo Kelman (E) optimiza el efecto del ultrasonido durante el procedimiento y permite mayor cavitación. Es más eficiente para núcleos duros. El modelo curvo de la punta permite mejor contacto con los tejidos (interna y externamente) y menos posibilidades de tracción zonular.

Puntas de Faco En la Fig. 84 izq. se muestra la sonda del faco con todos sus componentes. Por favor observe la punta convencional (T). La sonda también es mostrada detalladamente en las Figs. 50 A y 50 B en el Capítulo 7. Con el advenimiento de las técnicas de chop, ha habido un interés creciente en el desarrollo de nuevas puntas con diferentes usos y propósitos. Existe una gran variedad de puntas y cada una tiene su razón de ser. Los procedimientos

de chop son facilitados por la selección de la punta adecuada de la gran variedad que se muestra en las Figs. 51 y 84. Todas ellas aportan avances en el manejo del núcleo. En la Fig. 84 (derecha) y en la Fig. 51, se muestran las puntas más importantes. La Fig. 84 A es la Microflow, la B es la de Mackool-Kelman, la C es la ABS (Aspiration Bypass System), la D es la tipo “flare” y la E la popular angulada tipo Kelman. Sus principales características están presentadas en la leyenda de la Fig. 84.

Principios Quirúrgicos Detrás de las Diferentes Puntas de Faco

sistema Mackol ya que ofrecen mayor seguridad y control. Los más populares son:

Los diferentes usos para cada una de las diferentes puntas se describen en la leyenda de la Fig. 84. Las principales variaciones en la puntas se relacionan con: 1) la angulación. 2) La forma. 3) El tamaño y el espesor. 4) La existencia o no de una cubierta aislante que facilita el enfriamiento de tal forma que pueda reducirse el calor transmitido a los tejidos vecinos, principalmente en los labios de la incisión.

1) Kelman

Importancia de la Angulación y Bisel Entre más bisel tenga la punta mayor es la superficie de corte y más pequeña el área para oclusión. Las incluidas en el rango entre 0° hasta 15°no producen mucho corte y tienen una superficie muy buena para la oclusión. Por lo tanto son puntas ideales para cataratas blandas y para algunas técnicas de chop en las cuales se requiere máxima capacidad de oclusión y alto vacío. Las puntas con mayor angulación y bisel como las de 45° tienen alta capacidad de corte y son muy útiles para las maniobras de facofractura en cataratas densas y en las técnicas de Divide y Conquista. Por otro lado, estas puntas tienen un alto riesgo de rupturas de la cápsula posterior precisamente porque son muy finas y cortantes. Importancia de la Forma y del Tamaño Los desarrollos más recientes están orientados hacia las micro puntas y el

Turbosonic y Miniturbosonic

Tienen una forma curva que pretende mayor contacto con la superficie tisular, tanto interna como externa, produciendo por lo tanto mayor cavitación aún utilizando igual energía al ser comparada con una punta convencional. La mayor cavitación permite la destrucción del núcleo sin tener que tocarlo. La miniturbosonic es esencialmente el mismo estilo de punta pero de menor diámetro. Las ventajas principales de estas puntas son: 1) se optimiza la energía US lo cual produce mayor cavitación. 2) Mejor corte de los tejidos en núcleos muy duros.

2)

Micro Puntas

Todas ellas tienen un diámetro interno y externo menor al ser comparadas con las puntas tradicionales. Ventajas Principales: es posible trabajar con incisiones más pequeñas y obtener mayor estabilidad de la cámara anterior ya que son más resistentes al paso de los fragmentos del núcleo lo cual conlleva menor riesgo del fenómeno de Surge. Sin embargo, requieren más vacío con le fin de obtener una fijación similar del tejido que el requerido con las puntas convencionales. Estas micro puntas son las indicadas para el uso del cassette tipo sistema Mackool que por definición tiene una tubería con una superficie interna más delgada y una externa más gruesa, facilitando el uso de alto vacío y previniendo por tanto el fenómeno de Surge.

SISTEMAS DE FACOEMULSIFICACION

Figura 85: Se muestran las tres máquinas de facoemulsificación más avanzadas. (A) la bien conocida Legacy 20,000 de Alcon. (B) La Sovereign de Allergan, que en la actualidad es el equipo mejor y más eficiente de dicha compañía y en (C) la Millenium de Storz, la cual ofrece también todos los avances descritos en este capítulo.

En los últimos tres años, ha habido avances impresionantes en la tecnología de la facoemulsificación relacionados con diferentes aspectos de los sistemas de faco. Estos avances van desde las sondas y puntas del faco hasta el pedal de control. Los avances en la generación y control del poder ultrasónico, líquidos, piezas de mano y puntas han representado ventajas importantes para el cirujano de catarata. Estamos en deuda con los fabricantes de nuestros equipos e instrumentos quienes realizan fuertes inversiones en financiar estas investigaciones y atraer los mejores diseñadores e ingenieros para realizar estos desarrollos.

Estos sistemas son capaces de proveer una energía mucho más reproducible en cada calibración del poder en relación con el volumen y densidad del material nuclear en la punta del faco. Debido a que estos requerimientos están constantemente cambiando, el sistema debe ser ajustable. De otra forma , la eficiencia del equipo es inmediatamente afectada. Los sistemas para facoemulsificación más populares disponibles en la actualidad son ofrecido a por los principales fabricantes en la industria e incluyen el Legacy 20,000 de Alcon (Fig. 85 A), el Sovereign de Allergan

(Fig. 85 B) y el Millenium de Bausch & Lomb (Fig. 85 C).

los principales en la cirugía moderna de facoemulsificación.

Como Seleccionar el Equipo Adecuado para sus Necesidades

Los Modos Pulsátil Estallido (Burst)

En respuesta a las numerosas interrogantes que recibimos de colegas a través de todo el mundo, en relación a cual equipo o máquina comprar, recomendamos definitivamente que la primera opción debe ser una de estas tres , pero basándose en la calidad y disponibilidad del servicio y soporte técnico que usted pueda obtener en su propia comunidad. Es inútil tener una máquina excelente si ese fabricante en particular no ofrece el soporte técnico adecuado en el área donde usted ejerce. Cada uno de estos tres principales sistemas tienen disponibles la regulación del poder y ciertas ventajas como el faco auto pulsátil, el modo de estallido (burst) y el modo oclusión que son

Diferencias entre Ambos

Figura 86: Concepto Facoemulsificación

del

Modo

Pulsátil

en

El modo pulsátil representa un gran avance en la movilización y extracción de los fragmentos. En este modo, la energía ultrasónica puede aumentarse mientras se mantiene constante la tasa pulsátil o de aplicación de la energía. Se escoje un cierto número de pulsos por segundo (P), el cual permanece fijo a medida que la energía ultrasónica aumenta con el pedal de control (F) el pedal es deprimido hasta la posición 3. Note la tasa pulsátil constante (P) representada por dos pulsos mostrados en frente de cada punta. Note la energía en aumento que puede ser aplicada, representada por el aumento en el tamaño de la punta del faco y flecha (E) a medida que el pedal de control (F) es deprimido. La Gráfica A (Tasa Pulsátil-P/S) muestra que la tasa de pulso permanece constante (línea horizontal) durante la depresión creciente del pedal. La Gráfica B (Nivel de Energía) muestra la aplicación de energía (E) aumentando en una forma lineal, hasta el máximo precalibrado, con la depresión del pedal. El Modo de Estallido (Burst), explicado en la siguiente ilustración, es lo opuesto al Modo Pulsátil.

y

de

Este es uno de los avances tecnológicos más importantes en los sistemas de faco. Cuando usted contempla adquirir una nueva máquina, debe asegurarse que le ofrece estas dos modalidades. ¿Cuál es la diferencia entre ambos? En el Modo Pulsátil tenemos un poder lineal por un intervalo fijo de aplicación de ese poder (Fig. 86). En el Modo de Estallido (Burst), tenemos un poder fijo con un intervalo variable en la aplicación de ese poder (Fig. 87). Por lo tanto, el Pulsátil es un intervalo fijo, el Estallido es un intervalo variable.

Figura 87: Concepto del Modo de Estallido (Burst) en Facoemulsificación El Modo de Estallido provee más control del nivel de energía ultrasónica , lo cual es muy ventajoso para ciertas maniobras. En este Modo, se elige un nivel de energía ultrasónico deseado en el panel de control y permanece fijo. A medida que se deprime el pedal en la posición 3, la pausa entre los estallidos de la energía fija disminuye, desde los estallidos intermitentes hasta los más frecuentes, hasta finalmente el faco contínuo. Note el nivel de energía constante (E) representado por el tamaño constante de la punta del faco y la flecha. Note el aumento en la tasa de los estallidos (P) representado por el aumento en el número de estallidos mostrados en frente de cada punta a medida que el pedal (F) es deprimido. La Gráfica A ( Tasa Pulsátil-P/S) muestra que la tasa de estallidos aumenta durante el aumento en la depresión del pedal. La Gráfica B (Nivel de Energía) muestra que el nivel de energía (E) permanece constante (línea horizontal), con la depresión del pedal de control.

Aplicaciones Clínicas del Modo Pulsátil El modo pulsátil ofrece una gran ventaja para la movilización y extracción de los tejidos (Fig.86). En las técnicas de picado (chop) (Capítulo 9), a una tasa pulsátil fija de 2 por segundo, el cirujano pica y estabiliza el núcleo con el instrumento de picar (chopper) en el anillo dorado. A Fine le gusta halar hacia el lado de la aguja de faco más que hacia la punta de la aguja ya que después del segundo picado, el segmento inicial del tejido está realmente fijado (lolipopped). (Nota del Editor: “lolipopped” se refiere a la toma o fijación segura o firme de la punta del faco en el núcleo, tal como un caramelo con su mango. La punta del faco es análoga al mango y el núcleo al caramelo mismo- Fig. 88). El no tiene que ir a buscarlo o manipularlo. El

vacío provee suficiente control para mantener fijo el tejido entre las aplicaciones de poder del faco, casi sin riesgo de efecto de “temblor mandibular “ (chattering) . (Nota del Editor: chattering se refiere a cuando la punta del faco rebota contra el núcleo a una alta tasa de velocidad sin emulsificarlo como se desea, de forma similar al “temblor mandibular” que se presenta cuando hace mucho frío- Fig. 89). Cuando está utilizando el equipo LEGACY 20,000 por ejemplo, el Dr. Fine puede adaptar específicamente la aplicación de los parámetros del poder de faco basándose en la densidad y tipo de catarata que va a extraer. Este avance tecnológico también está disponible en otros excelentes equipos también ya mencionados, particularmente el Sovereign de Allergan y el Millenium de Storz (Bausch &Lomb). El nivel de poder utilizado por el Dr. Fine es muy bajo – frecuentemente menor de 20. Es raro que utilice más de 20 segundos y un poder de faco mayor de 20 por

Figura 88: (derecha) Concepto de “Caramelo” (Lollipopping) del Núcleo Este concepto se refiere a la fijación segura y adecuada del núcleo con la punta del faco, tal como sucede con un caramelo y su mango. La punta del faco (P) es análoga al mango y el núcleo (N) rodea al caramelo mismo. Esta técnica provee una fijación segura y bien controlada durante las maniobras de picado y otras.

Figura 89 (abajo): Concepto de “Temblor Mandibular” (chattering) durante la Aplicación del Poder del Faco (Arriba) Una condición no deseable durante la facoemulsificación es cuando la punta del faco rebota (flechas) contra el núcleo o fragmentos de éste cuando se intenta emulsificarlos. Esta condición hace perder tiempo y libera una energía ultrasónica no necesaria dentro del ojo sin emulsificar ni extraer los fragmentos. Este efecto de “temblor mandibular” es representado por una pelota que rebota contra el pavimento. (Abajo) mayor vacío puede proveer el control adicional para mantener el tejido entre las aplicaciones del poder del faco de tal forma que este efecto no se produzca. Aquí el tejido es eficientemente extraído (flecha) como se representa por una pelota que rueda suavemente.

ciento. En cambio, utiliza un vacío alto, alrededor de 340 mmHg. El reduce el poder y permite que el vacío haga su trabajo.

Aplicaciones Clínicas para el Modo de Estallido (Burst) Su Papel en la Transición a la Técnica de Picado (Chop) El Dr. Fine considera que la forma más fácil para que el cirujano haga la transición a la técnica de picado (Capítulo 9) es usar el modo de estallido (burst) para producir estallidos separados con el panel de control (Fig. 87). El prefiere un estallido de 150ms con un vacío de 400 mmHg. Además, usando el modo de estallido y el sub-modo BiModal, puede usar una alta tasa de flujo de aspiración para atraer el anillo epinuclear y sacarlo de la bolsa capsular.

Ventajas con el Sistema de Faco Sovereign Con similares contribuciones tecnológicas de la prestigiosa Legacy 20000, fabricada por Alcon, la compañía Allergan ha colocado en el mercado recientemente su máquina Sovereign. Esta es realmente el mejor equipo de Allergan para este tipo de cirugía. Toma en consideración y actualmente participa en lo que los cirujanos consideran la dinámica quirúrgica mejor y más predecible para sus pacientes con cataratas. Este equipo tiene una dinámica fluídica excelente y capacidad para facilitar la extracción de la catarata. La Sovereign utiliza en forma muy efectiva los controles a través de un microprocesador y la regulación de todos sus componentes como los fluidos, el ultrasoni-

do, el pedal de control y la altura de la botella a través de una computadora. Con respecto a los fluidos, la Sovereign tiene una bomba peristáltica digital que por ser muy sofisticada, es capaz de imitar todos los otros sistemas de bomba. Su altamente desarrollado sistema de monitoreo de respuesta fluídica, llamado Intellesis, monitoriza el fluido 50 veces por segundo. Este es un control muy estricto de lo que está ocurriendo en la cámara anterior. Tiene también la capacidad para responder rápidamente ya que la bomba puede retroceder, además ir hacia delante, hacerse lenta y detenerse. Puede lograrse una estabilidad de la cámara anterior, con menor tendencia a la alteración de la cápsula o a las fluctuaciones en la profundidad de la cámara (Ver Capítulo 7- Figs. 62, 63, 65). Este novedoso control ofrece un margen óptimo de seguridad. El pedal de control tiene capacidad para múltiples funciones que aparecen en el tablero de una computadora (Capítulo 7 Figs. 52, 53, 55). Este pedal puede ser usado ya sea con la punta del pie o con el talón dependiendo de la altura o escogencia del cirujano. Usando este pedal aún los parámetros más distantes como la altura de la botella pueden ser modificados. Otra característica importante es el ultrasonido el cual es expandido desde una pieza de mano de dos a cuatro cristales. Esta pieza de mano de cuatro cristales es adaptable a tecnología de otros fabricantes además de Allergan. Muchas máquinas no están diseñadas para utilizar puntas de otra compañía que no sea la madre. Al Dr. Fine le gusta utilizar una punta curva de Kelman para ciertos casos y puede utilizarla con la Sovereign (Fig. 83 B y 84 E). El oftalmólogo que está adquiriendo una unidad naturalmente se preocupa acerca

de si la Sovereign puede ser programada y utilizada sin un extenso estudio del sistema. Por supuesto, cada cirujano debe entender los principios de cómo trabaja la máquina en general tal como se presenta en el Capítulo 7. De acuerdo al Dr. Fine, no se requieren estudios extensos ya que tiene un sensor que monitoriza la liberación de la energía ultrasónica. Es difícil mantener un sistema en el cual está cambiando el volumen, la forma y la densidad del material en la punta, a su frecuencia de resonancia. Pero este sistema de monitoreo a través de sus microprocesadores, cambia y corrige automáticamente, 50 funciones diferentes que impactan en la frecuencia de resonancia, 500 veces por segundo.

Modos Pulsátil y de Estallido en la Sovereign Ya hemos explicado la gran importancia y significado de los Modos Pulsátil y de Estallido aplicables al equipo LEGACY 20,000 de Alcon la cual es una máquina extraordinaria (Figs. 86 y 87). Debido a que

el poder es intermitente y el vacío es constante, una ventaja de la modulación del poder es que el material nuclear tiende a mantenerse en la punta. El material nuclear pocas veces rebota (Fig. 89) y casi nunca se desplaza a la cámara anterior. El Dr. Fine considera que la Sovereign representa un nuevo nivel de precisión y control que conduce a una cirugía más fácil y segura. Los Parámetros para la Facoemulsificación de Fine, para la Legacy 20,000 de Alcon, la Sovereign de Allergan, y la Millenium de Storz, son presentados en las Tablas especialmente diseñadas en el Capítulo 9. Los Parámetros Ajustables de Estallido utilizando el equipo Legacy de Alcon del Dr. Carreño son presentados a continuación de las Tablas del Dr. Fine en el mismo capítulo. En resumen, tenemos un maravilloso y novedoso menú de notables y sofisticados instrumentos de faco para nuestra elección. Cada cirujano tendrá que tomar su propia decisión, tomando siempre en cuenta el servicio y mantenimiento local.

LECTURAS SUGERIDAS

Buratto, L: Phacoemulsification: Principles and Techniques, 1998. Mendicute, J., Cadarso, L., Lorente, R., Orbegozo, J., Soler, JR: Facoemulsificación, 1999. Seibel, BS: Phacodynamics: Mastering the Tools and Techniques of Phacoemulsification Surgery, Third Edition, 1999.

BIBLIOGRAFIA Davidson J.: A comparison of technologically advanced ultrasonic tips. Advances in Technique & Technology, Alcon Surgical - April 1999, Part 2 of 2. Fine, IH., Lewis JS, Hoffman, RS: New techniques and instruments for lens implantation, Current Opinion in Ophthalmology 1998, 9:20-25. Fine, IH., Lewis JS, Hoffman, RS: Recent advances in phacoemulsification systems. Cataract Surgery: The State of the Art, Edited by Gills, H., Slack, 1998. Fine, IH.: Total control phaco chop. Advances in Technique & Technology - Alcon Surgical, Part 2 of 2, April 1999. Koch, PS.:Blades. Simplifying Phacoemulsification, Fifth Edition, Slack, 1997, 3:21-26. Piovella M., Camesasca, F.: New phaco tips and handpieces. Atlas of Cataract Surgery, Masket & Crandall, 1999, 5:42-47.

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DOMINANDO LA FACOEMULSIFICACION Las Últimas Técnicas de Avanzada Consideraciones generales Hasta ahora les hemos presentado las técnicas de faco paso a paso durante la transición incluyendo el conocimiento fundamental de cómo funciona la máquina de faco (Capítulo 7). La instrumentación específica y los mejores equipos y sistemas utilizados para la facoemulsificación fueron presentados en el Capítulo 8. En relación a los instrumentos y uso del equipo, es esencial mantener presente que se requiere previamente un entrenamiento riguroso en el laboratorio para comprender y dominar las funciones de nuestro facoemulsificador antes de utilizarlo en los pacientes. Como ha sido enfatizado frecuentemente por el Dr. Centurión, no se debe improvisar o intentar dominar la técnica en la sala de cirugía. Ventajas de la Faco También es una aceptación general que las razones principales por las cuales la facoemulsificación ha generado tanto interés se debe a las ventajas que ofrece y que contribuyen a mejorar los resultados: 1. Menor inducción de trauma ocular. 2. Menor inflamación postoperatoria. 3. Mínimo o ningún astigmatismo inducido. 4. La refracción postoperatoria se estabiliza con mayor rapidez. 5. Menor riesgo de endoftalmitis. 6. La anestesia tópica puede ser utilizada de manera efectiva. 7. Obtención inmediata de rehabilitación visual y física.

Procederemos ahora considerar los conceptos, medidas, métodos y técnicas fundamentales que necesariamente deberán seguirse con el propósito de dominar la facoemulsificación.

Facoemulsificación Sin Trauma Considerando que este es un procedimiento totalmente máquina-dependiente, el Dr. Centurión ha establecido un trípode: médico-técnico-máquina. Organizando individualmente e interrelacionando la función del cirujano con la importante coordinación del técnico, el funcionamiento de la máquina y la técnica, seremos capaces de llevar a cabo el procedimiento sin trauma para nuestros pacientes y con menos estrés para el cirujano. Esto puede ser llevado a cabo sin necesidad de cambiar la rutina del Centro de Cirugía. Para realizar la “facoemulsificación sin traumas”, es también importante lograr lo siguiente: 1) -evitar retrasos para el paciente, anestesiólogo o el equipo de cirugía. 2) -realizar un limitado número de procedimientos diarios con resultados predecibles, más días de la semana, lo cual es preferible a horarios más largos pero días de cirugía menos frecuentes con un mayor volumen de operaciones en un solo día. Realizar 4 (cuatro) cirugías en una hora, es el máximo al que podemos aspirar. El objetivo no es operar en forma rápida, pero si obtener ventajas de los resultados de un equipo de trabajo bien entrenado que se ha adaptado a este sistema.

Cirugías más Rápidas ¿Se Sacrifica la atención del paciente? Si el equipo de cirugía es realmente eficiente, la velocidad no deberá llevar a resultados inferiores. La clave radica en la destreza y perfecta coordinación del trípode del Dr. Centurión: “cirujano-técnico-máquina”. Realizar una operación segura y efectiva deberá ser nuestra meta principal. Es importante tener un balance de tiempo, velocidad y seguridad, porque de esta manera habremos conseguido el propósito final, realizar cirugías seguras.

Comprendiendo como Alcanzar la Eficiencia y Rapidez El Dr. Stephen Lane, hace énfasis en que si usted desea ser más rápido, ignore lo que está ocurriendo dentro del ojo y concéntrese en lo que está ocurriendo en la Sala de Operaciones. Asegúrese de que el equipo de la Sala de Operaciones maneje la entrada y salida de los pacientes en forma eficiente y ágil. Si el cirujano trabaja en un solo cuarto se pierde más tiempo moviendo al paciente de un cuarto al otro, limpiando el salón y trayendo al nuevo paciente, que con el tiempo requerido para la cirugía de catarata en sí. Existe una serie de pasos a seguir, con el propósito de hacer el proceso más rápido y eficiente.

LAS ULTIMAS TECNICAS DE AVANZADA Anestesia Los cirujanos avanzados y experimentados en faco pueden utilizar la anestesia tópica

El Dr. I. Howard Fine señala que en la actualidad existe una tendencia a comparar las cirugías de catarata con una maratón . Algunos cirujanos muestran videos con cronómetros. Con solo mirar sus manos se refleja como se apresuran en lugar de realizar maniobras apropiadas para trabajar dentro de un ojo. Correr contra el reloj definitivamente no es saludable para el paciente. En nuestra enseñanza, es importante trasmitir que la pérdida de células endoteliales, el trauma al iris, las incisiones que no cicatrizan o las rupturas capsulares, pueden ser el resultado de un procedimiento rápido. De hecho, las complicaciones deberían ser menores debido a la avanzada tecnología que poseemos hoy en día. Si usted tiene una o dos salas de operaciones, la eficiencia está más relacionada con el movimiento entre cirugías que con la eficiencia de cada caso en particular . El método más práctico para obtener velocidad con eficiencia, es el recomendado por el Dr. Centurión: use dos salas de operaciones con exactamente el mismo equipo a su disposición—salas clonadas. Esto ahorra tiempo pues no hay necesidad de cambiar el equipo; produce ahorros en mantenimiento y, más importante aún, el equipo de la sala de operaciones puede concentrarse en las necesidades del paciente y del equipo de cirugía.

solamente o combinarla con la anestesia intracameral (Figuras 35,36). Usted puede encontrar una detallada presentación de este tema en el Capítulo 5. La otra alternativa por supuesto, es la de tener un asistente o anestesiólogo mientras utiliza la anestesia peribulbar, generalmente con Xilocaína al

2% + Marcaína al 0.50%. Este tipo de anestesia tiene la gran ventaja de facilitar al cirujano la cirugía sin ninguna preocupación emocional significativa y sin requerir mayor cooperación activa por parte del paciente la cual es muy importante con la anestesia tópica. Es muy cómodo llegar al salón de operaciones donde dos o tres pacientes se encuentran ya anestesiados y listos para procederse con la cirugía. Las ventajas de la anestesia tópica combinada con la intracameral versus la peribulbar son ampliamente discutidas en el Capítulo 5.

Fijación del Globo El cirujano experimentado no necesita fijar el globo con suturas. La fijación mediante la toma del músculo recto superior con pinzas y una sutura de seda 6-0 a través del mismo es totalmente innecesario. Además esta fijación puede inducir ptosis postoperatoria en un buen número de casos. Muchos cirujanos utilizan el anillo de fijación Fine-Thorton (Fig. 75- Capítulo 8), particularmente

Figura 90: Primeras Etapas de la Incisión en Túnel Corneal Valvulada, Autosellante, en Tres Pasos . Vista del cirujano Esta vista del cirujano muestra el bisturí Crescent (K) entrando en la primera incisión marcada (1) justo en el limbo. El bisturí es avanzado (flecha roja) hacia el plano corneal, formando un túnel (flechas azules). Este es el segundo paso (2) de la incisión de tres pasos. El bisturí no penetra en la cámara anterior todavía .

durante la construcción del túnel limbal o la incisión por córnea clara. Otros cirujanos prefieren fijar el globo con pinzas.

LAS INCISIONES La facoemulsificación es un procedimiento de dos manos en la mayoría de los casos. Consecuentemente, se requieren dos incisiones: 1) La incisión Principal 2) La incisión Auxiliar

La Incisión Principal Para cirujanos experimentados, el procedimiento de elección es una incisión corneal autosellante, en etapas y valvulada, realizada en el cuadrante superior derecho (Figs. 90-95). Esta incisión es autosellante y cicatriza sin suturas. Se muestra en las Figs. 90 y 91 (vistas del cirujano). La mayoría de

los cirujanos hacen una incisión en túnel por córnea clara en dos pasos como se muestra en la Fig. 92 en un corte transversal. Otros prefieren la incisión en túnel en tres pasos debido a que consideran que agregan un factor de seguridad adicional (mostrada en la figura 93). Cuando se realizan incisiones de dos pasos, la longitud del túnel es un poquito mayor para asegurar que la incisión sea autosellante. Un túnel corto puede no resultar autosellante (Fig. 92).

Requerimientos Esenciales para la Incisión Corneal Autosellante Para que sea realizada en forma segura, la incisión en túnel por córnea clara deberá hacerse con un bisturí de diamante ( Figs. 77, 90, 91, 92, 93) aunque existen disponibles una variedad de bisturíes de acero inoxidable igualmente cortantes y útiles (Fig. 76, Capí-

tulo 8). El Dr. Sergio Benchimol, en Brazil, quien fue uno de los primeros cirujanos en popularizar esta incisión en Sur América, inicia la cirugía con una incisión de paracentesis autosellante pequeña, de 1 mm (Fig. 41) y presuriza el ojo con viscoelástico o solución salina a través de esta incisión lateral. Luego procede a realizar la incisión principal, como se ilustra en las figuras 90-93. El procedimiento de dos incisiones, la precisión del bisturí de diamante e incluso la de los de acero inoxidable y la inyección del viscoelástico hacen posible realizar en la córnea la incisión tipo válvula autosellante, sin dañar su estructura.

Localización de la Incisión en Túnel por Córnea Clara La tendencia moderna es realizar la incisión por córnea clara en el lado temporal, como preconizaron los Drs. I. Howard Fine y Kimiya Shimizu, aún cuando Shimizu

Figura 91: Etapa final de la Incisión en Túnel Corneal Valvulada , Autosellante, en Tres Pasos , Realizada con el Bisturí de Diamante - Vista del cirujano. El bisturí de diamante (D) entra en la primera incisión (1), que continúa en la segunda incisión o túnel (2) y después es dirigido en dirección ligeramente oblicua al plano del iris penetrando a la cámara anterior (flecha). Esto forma el aspecto interno de la incisión dentro de la cámara (A). Este es el tercer paso de la incisión autosellante en tres pasos.

Figura 92 (izquierda): La Incisión en Túnel Corneal en Dos pasos- Vista transversal Esta vista transversal muestra la localización, dirección y longitud de la incisión de túnel corneal en dos pasos. (1) La incisión se inicia en la córnea clara justo en el limbo. (2) Se extiende a través del estroma de 1.75 a 2.0 mm antes de entrar en la cámara anterior. Esta longitud del túnel es importante para asegurar que la incisión sea autosellante. Un túnel corto por el contrario (línea punteada), puede resultar no autosellante.

Figura 93 (derecha): La incisión en Túnel Corneal en Tres pasos – Vista transversal La incisión en túnel corneal de tres pasos empieza (1) con una incisión corneal perpendicular, a 1 mm del limbo esclero corneal (L). Esta primera incisión de 3.00 mm de largo se realiza con una profundidad aproximada de 300 micras. (2) El segundo paso consiste en una incisión paralela a la córnea en túnel de 1.75mm a 2.00mm. (3) El tercer paso penetra a la cámara anterior. Esto formará el labio interno de la incisión justamente como el labio de la válvula interna de una incisión tradicional en túnel corneoescleral.

realiza la incisión en un solo plano la cual no es generalmente aceptada, pero él fue un pionero en la introducción de la incisión por córnea clara.

Inconvenientes Relacionados con la Incisión por Córnea Clara Algunos cirujanos mantienen ciertas reservas con relación a la incisión por córnea clara particularmente porque se relaciona con endoftalmitis y astigmatismo postoperatorio. Estas solían ser dos complicaciones grandes de las incisiones por córnea clara. Actualmente han sido resueltas casi en su totalidad reduciendo la incisión hasta 3.2 mm o menos con localización en el lado temporal y utilizando antibióticos intracamerales como pre-

sentamos en el Capítulo 4.

Ventajas del Abordaje Temporal 1) El abordaje a la cámara anterior es más fácil y especialmente en pacientes con una hendidura palpebral pequeña ( Fig. 94). 2) Al no requerirse una ducción inferior del globo ocular con el abordaje temporal, el plano del iris se mantiene siempre en los ángulos adecuados para proveer buena visibilidad a través del microscopio quirúrgico. 3) Como ha señalado el Dr. Kimiya Shimizu, la córnea es oval y su centro óptico está desviado hacia el área nasal del centro anatómico. Por consiguiente, con el abordaje Figura 94: Ventajas del Abordaje Temporal para la Incisión Corneal Las ventajas del abordaje temporal son varias. Primero, el centro óptico (C) está ligeramente más alejado del limbo temporal (distancia E) al compararlo con la localización de las 12 horas (distancia D). Por consiguiente, la incisión temporal está más alejada del centro óptico y cualquier edema corneal post-operatorio resultante cercano a la incisión afectará menos la inmediata rehabilitación visual. Segundo, con la utilización del abordaje temporal no se produce interferencia en el paso y movilización de los instrumentos con el espéculo , como sucede con el abordaje superior a las 12 horas. Observe la interferencia parcial del espéculo(S) a las doce, y ninguna interferencia en el temporal (T). Tercero, la ceja o cualquier anillo supraorbitario protruyente puede interferir con el libre movimiento de los instrumentos al utilizarse la localización superior a las 12 horas. Compare la flecha a las 12 (representando el abordaje restringido ) con la flecha temporal (T) , (representando el libre movimiento del instrumento en el plano del iris). Con el abordaje temporal se facilita por lo tanto, el acceso a las estructuras de la cámara anterior y los movimientos libres de interferencia de los instrumentos.

temporal, la distancia de la incisión es aproximadamente 1 mm adicional del centro óptico si se compara con la incisión superior (Fig. 94) . Por lo tanto, la invasión quirúrgica del centro corneal es mínima con la incisión temporal. Como consecuencia, el astigmatismo resultante inducido por la cirugía es leve y la recuperación visual rápida. En adición, cuando se trabaja en la córnea clara en la posición de las 12 horas (más cerca del eje óptico que en la posición temporal) y se produce una pequeña cantidad de edema cerca del borde de la incisión, al estar más cerca del centro óptico de la córnea, puede temporalmente interferir con la recuperación visual inmediata que se pretende con la anestesia tópica y la incisión por córnea clara. 4)La incisión no se abre cuando se parpadea. La localización temporal por lo tanto, facilita la buena aposición de la herida. 5) Existe más espacio para las manos del cirujano. El abordaje temporal facilita la facoemulsificación pues las cejas no constituyen un obstáculo y se facilita una mayor libertad de movimientos.

Comodidad Adicional para el Paciente con la Incisión Corneal El Dr. Jack Dodick definitivamente prefiere realizar una incisión por córnea clara. Aún cuando él considera que ambas incisiones son excelentes y producen el mismo resultado, los pacientes están más cómodos y satisfechos con la incisión por córnea clara. Al utilizar el procedimiento de túnel escleral, el cirujano corta la esclera, la conjuntiva, la cápsula de Tenon y algunos vasos sanguíneos, lo cual toma probablemente entre una a dos semanas para cicatrizar. Aunque los pacientes no reportan tener mucho dolor, sí reportan mayor sensibilidad e incomodidad mínimo durante una semana o más después del procedimiento de

túnel escleral. Con la incisión por córnea clara por otro lado, el epitelio se regenera en un término de 24 horas. En diversos casos en los cuales Dodick y otros cirujanos han realizado la cirugía con un túnel escleral sin ninguna complicación , perfecta y que resulta con una visión 20/20, los pacientes se han quejado por meses e incluso por años, de una vaga sensibilidad o irritación del ojo. Haciendo un túnel escleral se produce una cicatriz cerca del limbo (Fig. 40), la cual Dodick cree que interfiere con la distribución de la película lagrimal. Aunque la cicatrización sea perfecta, la interferencia con el flujo lagrimal deja al paciente con una vaga sensibilidad o irritación ocular. Con la incisión por córnea clara el limbo no es invadido y no se produce una cicatriz vascular. Por lo tanto, la distribución de la película lagrimal no se altera. La razón final por la cual Dodick elige el túnel por córnea clara es que es un procedimiento mucho más cosmético. Con el procedimiento de incisión de túnel escleral, los pacientes con frecuencia presentan algún grado de hiperemia. En cambio, no existe ningún cambio aparente en los pacientes operados por córnea clara aún a las pocas horas después de la cirugía. En la Fig. 95 se muestra una fotografía postoperatoria mostrando la casi invisible cicatriz de una incisión en túnel corneal en el lado temporal . En la experiencia del Dr. Edgardo Carreño, la faco a través de la córnea es menos traumática considerando que no se requiere de ninguna disección conjuntival ni uso de cauterio relacionado con la disección del túnel escleral. Tampoco existe la posibilidad de hifema y se produce menor inflamación postoperatoria debido a que hay menos trauma.

Figura 95: Mínima Cicatriz con la Incisión por Córnea Clara Bajo la lámpara de hendidura y retroiluminación podemos observar una cicatriz postoperatoria muy tenue después de realizada la facoemulsificación realizada con una incisión por córnea clara en el lado temporal del ojo izquierdo. Bajo la luz del día o incluso bajo la iluminación frontal de una fuente de luz de mano , esta cicatriz apenas puede ser vista. Por favor observe también que la cicatriz es muy definida , casi como si hubiese sido dibujada en un papel. Esto por supuesto, no produce prácticamente ningún grado de astigmatismo post-operatorio. (Cortesía del doctor Edgardo Carreño).

La apariencia cosmética postoperatoria del globo es mejor, el ojo parece no haber sido tocado nunca (Fig. 95) . El paciente se siente más cómodo pues no existen suturas, no se aplicó ningún cauterio y no existe dolor. El tiempo transoperatorio es menor debido a que varios pasos de la cirugía tradicional son eliminados. De esta manera, se reducen los costos.

Importancia de la Longitud del Túnel Idealmente, la parte del túnel corneal propiamente dicho deberá ser de aproximadamente 1.75 mm (Fig. 93). Un túnel más corto (línea de puntos en la Figura 92) reduce la tasa promedio de autosello aunque aumenta la visibilidad para el cirujano. Un túnel demasiado largo aumenta el autosello pero produce en ocasiones algunos pliegues corneales que afectan la visibilidad del ciru-

jano. Además, el daño causado al endotelio corneal es mayor mientras menor sea la distancia entre la punta del faco y el endotelio corneal. Por lo tanto, cuando el cirujano realiza una incisión corneal por primera vez, es recomendable que haga un túnel más pequeño y que coloque un punto sencillo con nylon 11-0 sin preocuparse en ese momento del autosellado de la incisión.

Ubicando y Realizando la Incisión Principal Como ha sido enfatizado por el Dr. Kimiya Shimizu, la ubicación adecuada de la incisión es muy importante. Si se realiza muy anterior, el túnel corneal se hace más corto y la acción de autosello se reduce. En contraste, si se ubica muy posterior puede presentarse hemorragia conjuntival y/o quemosis. Por lo tanto, antes de incidir la córnea, seque el área de la incisión, haga el primer paso vertical justo antes de los vasos conjuntivales terminales e introduzca y avance luego un querátomo en dirección recta cerca de 1.75 mm hacia el estroma corneal.

Después, dirija el querátomo ligeramente hacia abajo en el plano del iris para perforar la membrana de Descemet. Después de esto, avance el querátomo desplazándolo hacia ambos lados, izquierda y derecha. Al hacer esto, la incisión puede ser realizada en forma muy segura y sin producir colapso de la cámara anterior. La longitud del túnel corneal es generalmente de 1.75mm, pero si se trata de un núcleo complicado o difícil, debe ser más corto. Por otro lado, cuando el paciente tiene una buena midriasis o una cámara anterior estrecha, la localización de la incisión debe ser ligeramente anterior y el túnel corneal debe ser más largo para prevenir daño o prolapso del iris.

Posición del Cirujano Cuando el cirujano es diestro y está operando el ojo derecho, debe sentarse a las 10:30 horas. Cuando opera el ojo izquierdo, debe sentarse a las 4:00.

Controversias Sobre la Resistencia y Seguridad de la Incisión Una de las críticas más controversiales de las incisiones por córnea clara ha sido su relativa resistencia comparada con las incisiones limbales o esclerales. Mackool ha demostrado que una vez que la incisión tenga un ancho de 3.5mm o menos y la longitud del túnel sea de 1.75 a 2.0 mm, existe idéntica resistencia a las deformaciones externas tanto en las incisiones por córnea clara como en las de túnel escleral. Los trabajos de Ernest igualmente han revelado que a medida que el tamaño de las incisiones se va reduciendo, de 3 mm o menos, la fuerza requerida para producir falla de estas incisiones es muy similar en las incisiones en túnel limbal o por córnea clara. Lo realmente importante de estas di-

ferentes incisiones no es la cicatrización, sino el sello. El Dr. Fine considera que si una incisión aparece sellada al final de la cirugía y así permanece, el tiempo que tome su cicatrización es casi irrelevante. Puede hacerse una analogía con el sellado que ocurre durante el LASIK en el que no existe cicatrización fibrovascular de la interfase de la córnea, lo cual tiene un pequeño efecto en la resistencia, efectividad o seguridad de la herida, y de hecho es una ventaja al limitar la repuesta cicatrizal e inflamatoria. Las incisiones por córnea clara se están convirtiendo en una opción cada vez más popular para la extracción de catarata e implantes de LIO en el mundo entero. A través del uso de estas incisiones y de la anestesia tópica e intracameral, estamos realizando una cirugía menos invasiva que ninguna otra en la historia de la cirugía de cataratas con una recuperación visual casi inmediata. Las incisiones por córnea clara han demostrado tener un historial probado de seguridad con una neutralización astigmática relativa utilizando las incisiones de tamaño pequeño.

Evaluando Escapes por la Incisión Existen diversos métodos para evaluar el sello de la incisión. Para el más práctico de ellos, le sugerimos referirse a la Fig. 73 del Capítulo 7, lo mismo que al texto explicatorio en la misma página bajo este título.

Cerrando una Incisión con Escapes Sin Suturas El Prof. Juan Murube, (Madrid), ha demostrado la efectividad de una cómoda maniobra con el fin de cerrar una incisión que presenta escapes, en lugar de suturarla. Aun

que es muy poco probable que una incisión en túnel corneal, auto sellante, tipo valvulada, de 3.0 mm o menos tenga filtraciones, siempre existe la posibilidad de que esto ocurra. Las causas principales están relacionadas con hacer la incisión corneal mayor de 3.0 mm o al excesivo trauma en los labios de la misma durante la cirugía particularmente con la sonda del faco. Estos factores pueden producir una pérdida contínua de humor acuoso. Esto podrá ser detectado al día siguiente de la cirugía por medio de una prueba de Seidel positiva para la cual se instilan varias gotas de fluoresceína y se realiza una evaluación bajo luz ultravioleta. Debido a que el humor acuoso se escapa de la herida constantemente, ésta permanece abierta. A menos que esto sea corregido de inmediato, el cirujano tendrá que suturar la herida. La maniobra muy cómoda y efectiva

recomendada por el profesor Murube con el fin de cerrar una herida que presenta escape, es colocar un balón de Honan sobre el globo ocular durante 30 minutos a 35 mm Hg de presión. Al mismo tiempo, se le administra al paciente una tableta vía oral de 250 mg de Acetazolamida (Diamox). La forma en que esta maniobra trabaja se debe a la significativa hipotonía ocular producida por la combinación del balón de Honan y el Diamox lo cual resulta en una significativa reducción de la cantidad de humor acuoso, que es producido con suficiente continuidad para reformar la cámara anterior pero no en cantidad suficiente para producir escapes a través de la herida. Después de unos minutos, las paredes de la herida habrán tenido la oportunidad de adherirse la una a la otra, sellándola. No se observa una prueba de Seidel positiva después de esta maniobra, ni siquiera después de haberse restablecido la presión ocular. Esta maniobra es inofensiva y simple a la vez que

Figura 96: Método de Murube para sellar un Escape con el Balón de Honan El uso combinado de compresión con el balón de Honan durante 30 minutos con 35 mmHg de presión y una tableta de Acetazolamida de 250 mg vía oral, produce el sellado de la incisión.

altamente efectiva (Fig. 96).

LA INCISION AUXILIAR Este es un paso importante en la realización de la facoemulsificación. Aún cuando existen técnicas para realizar la faco con una sola mano, la facoemulsificación es fundamentalmente un procedimiento de dos manos. La incisión auxiliar o de puerto lateral se realiza antes que la incisión principal. Sirve como entrada para un segundo instrumento el cual es muy necesario para las maniobras de extracción del núcleo, ya sean los manipuladores del núcleo (fig.79) o los picadores (choppers) (Fig. 80). La localización y la técnica para la realización de la incisión auxiliar se muestran en la Fig. 41 A. Además de servir de entrada para el segundo instrumento que es esencial, la incisión auxiliar se utiliza también para la irrigación de la anestesia local intracameral como se presenta en el Capítulo 6 y se ilustra en la figura 36. También es una vía para la inserción de viscoelástico antes de realizar la incisión principal. Al finalizar la cirugía, la incisión auxiliar se utiliza para inyectar fluído en la cámara anterior con el propósito de detectar si existen filtraciones en la herida, como se muestra en la Fig. 73.

Realizando la Incisión Auxiliar Los pasos para realizar la incisión auxiliar son los siguientes: 1) Primero, marcar la localización corneal de la incisión principal por córnea clara donde ésta será realizada, lo cual siempre es entre las 9 y las 12, como se ilustra en las Figs. 41 y 42. Esta medición le sirve al cirujano para orientarse sobre dónde exactamente va a ubicar las dos incisiones. 2) Hacer la incisión auxiliar a las 3 horas. Esto se hace con un bisturí especial de 15 grados diseñado especialmente para la parecentesis (Figs. 76 y 77) .

CAPSULORREXIS ANTERIOR Papel Clave Este procedimiento también es presentado en el Capítulo 7 para el período de la transición y está ilustrado en las figuras 43, 44 y 45. Es universalmente aceptado que una capsulorrexis contínua anterior bien realizada es un paso esencial para la realización exitosa de la facoemulsificación. La razón principal de su importancia es que la capsulorrexis previene la descentración del LIO. En contraste con la extracción extracapsular y la capsulotomía de abrelatas, aún cuando el cirujano se encuentre totalmente seguro de que implantó el LIO en la bolsa durante la cirugía, algunas veces en el 30% a 40% de los casos, después de dos o tres meses se encontrará con una de las asas del lente saliéndose de la bolsa capsular y llegando al sulcus lo cual produce la descentración . Por otro lado, al realizar la capsulorrexis circular continua seguida de la implantación del lente dentro de la bolsa, el LIO permanecerá bien centrado en el interior de la bolsa capsular. Esto ha sido enfatizado por el Dr. Everardo Barojas, uno de los cirujanos de catarata más prestigiosos de México, igual que por un buen número de otros expertos en la materia.

El papel del Viscoelástico en la CCC Uno de los pasos claves para lograr una capsulorrexis de primera guarda relación con el uso de viscoelástico en la cámara anterior, en lugar de SSB. El viscoélastico de alta densidad es usado no solo para proteger el endotelio y otros tejidos adyacentes, sino que también sirve como una tercera mano que am

plía el espacio de trabajo y facilita las maniobras del cirujano. También ayuda a aplanar la cápsula anterior. Esta última medida facilita la correcta realización del procedimiento.

Técnica para Realizar una CCC de Primera Clase Los cirujanos principiantes deberán empezar con pinzas como se muestra en las Figs. 44 y 45. Todos los casos deberán realizarse con inyección de material viscoelástico en la cámara anterior. El cirujano experimentado puede realizar el procedimiento con una agujacistitomo calibre 26 con la punta doblada en ángulo recto como se ilustra en la Fig. 97. La CCC utilizando la aguja-cistitomo y viscoelástico es más segura y efectivamente mejor realizada usando la técnica de la punctura central. Esta punctura hace la primera incisión en el centro, como se muestra en la Fig. 98 y no en la periferia, como era la tendencia cuando el procedimiento fue desarrollado (ilustración 43). Usando la técnica de la punctura central existen muy pocas posibilidades de extensión de un desgarro hacia la periferia. Una vez realizada dicha punctura , la continuación del desgarro de la capsulorrexis puede ser realizado en dirección de las manecillas del reloj, o al contrario, como sea más cómodo para el cirujano. Usualmente se continúa en forma circular en dirección horaria como se muestra en la Fig. 99, completando cuidadosamente un círculo y obteniendo una rexis completa (Fig.100). Es importantísimo avanzar el desgarro capsular de forma controlada. Esto se logra colocando la aguja-cistitomo contra la superficie interna del colgajo capsular y re-tomando el desgarro las veces que sea necesario para continuar el desgarro circular hasta completar el círculo. Una parte muy importante del primer paso de la CCC es lograr que el colgajo capsular se

doble sobre si mismo una vez que se ha realizado la punctura central con el cistitomo. Es importante para el cirujano ver la superficie interna del colgajo capsular anterior tal como se muestra en la Fig. 98. Algunos cirujanos consideran que con el fin de realizar el procedimiento de una forma más segura, una vez logrado el desgarro con las pinzas de Uttrata y antes de finalizar el círculo, en lugar de mantener la capsulorrexis doblada, la regresan a su estado original, esto es, desdoblada. Esto hace que el próximo paso sea más fácil de realizar, el cual consiste en fijar la cápsula anterior, soltarla y volverla a fijar para obtener el mejor control durante la realización de la apertura circular (Figs. 99, 100).

Tamaño de la Capsulorrexis Para cirujanos experimentados que dominan la facoemulsificación, es generalmente aconsejable usar una rexis de 5.5 mm completamente cerrada. Esto facilita la técnica de facoemulsificación ideal realizada en forma muy segura dentro de la bolsa capsular. El tamaño de la capsulorrexis, sin embargo, puede ser mejor determinado por el tipo y modelo de lente intraocular a ser implantado. Carreño ha hecho énfasis en el uso de los implantes plegables de acrílico de 5.5mm de óptico, para los que prefiere una rexis de 4.5mm a 5.0mm de manera tal que el borde óptico esté completamente cubierto por la cápsula anterior. Esto ayuda a prevenir la fibrosis que puede producirse cuando ambas cápsulas entran en contacto. También es útil para reducir el deslumbramiento especialmente en pacientes jóvenes que tienen más tendencia a la dilatación de la pupila durante la noche o en la oscuridad.

Figura 97 (arriba izquierda): Aguja- Cistitomo Adaptada para CCC El cirujano experimentado generalmente prefiere realizar la CCC con una agujacistitomo. Muchos cirujanos usan un calibre 26 con la punta doblada en un ángulo recto. Otros prefieren una aguja 23. La aguja es preparada con dos movimientos separados : 1) la punta de una aguja recta 26 ó 23 (N) se fija con un porta agujas resistente (B). 2) la punta de la aguja se dobla en 90º con un movimiento vertical (flecha).

Figura 98 (centro): Capsulorrexis Curvilínea Anterior Continua realizada con la Aguja - Cistitomo (Paso 1) El primer paso es incidir con la aguja- cistotomo sobre la región central de la cápsula anterior y realizar un movimiento hacia arriba (X) doblando el colgajo capsular resultante sobre si mismo. Por favor observe que el cirujano puede ver la cara interna del colgajo capsular ( C ). La aguja-cistitomo (N) se coloca sobre la cara interna del colgajo capsular doblado ( C ) y se mueve en dirección de la flecha azul que en este caso es contrario a las manecillas del reloj con el propósito de producir un desgarro circular en la cápsula (flecha roja). La estabilización del globo la cual es escencial para la realización de la CCC se obtiene con unas pinzas de fijación.

Figura 99 (abajo izquierda): Capsulorrexis Curvilínea Anterior Continua Realizada con una Aguja-Cistitomo (Paso 2) El cistitomo (N) se mantiene colocado sobre la cara interna del colgajo de la cápsula anterior. Es movido en una dirección tal (flecha azul) que se produce un desgarro circular (flecha roja) en la cápsula anterior. La aguja es retirada y vuelta a colocar en diferentes localizaciones sobre la cara interna del colgajo capsular para producir el control máximo durante la creación de la apertura circular.

Figura 100 : Capsulorexis Curvilínea Anterior Continua Realizada con una Aguja-Cistitomo (Paso 3) La aguja-cistitomo continúa colocada sobre la cara interna del colgajo de la cápsula anterior doblado, y es movido en determinada dirección (flecha azul) con el fin de completar el desgarro circular (flecha roja). El colgajo capsular es entonces extraído del ojo.

Por otro lado, con el uso de los lentes plegables de silicona, Carreño prefiere rexis de 5.0 a 5.5 para prevenir la contracción del saco capsular, que puede acompañar a este tipo de implante cuando el diámetro de la capsulorrexis es menor. Otro factor que influye en el tamaño de la capsulorrexis, es el grado de dureza de la catarata. En casos en los que el núcleo es muy duro, Carreño considera que es más prudente realizar una rexis no tan pequeña, preferiblemente no menor de 5.0 mm de diámetro, para facilitar la realización de las técnicas de picado, que son las más recomendadas para extraer un núcleo duro.

TINCION DE LA CAPSULA ANTERIOR EN CATARATAS HIPERMADURAS Como se ilustra en las Figs. 98, 99 y 100, una CCC bien realizada permite que la luz coaxial del microscopio produzca el reflejo rojo del fondo. Sobre este reflejo rojo la cápsula anterior y el borde circular de la CCC progresivamente realizada son muy bien visualizadas. Esto permite completar el círculo (Fig. 100) bajo adecuado control visual. Por otro lado, cuando el cirujano está tratando con una catarata blanca, hipermadura , ya sea de tipo senil avanzado

o traumática , los detalles del borde de la CCC no pueden ser bien visualizados ya que su densidad interfiere con el reflejo del fondo. Consecuentemente, el avance paso a paso y la realización de la CCC no son bien visualizados. Accidentalmente, el borde del colgajo de la cápsula anterior puede extenderse hacia la periferia y ecuador del lente. De aquí que, con la realización de las maniobras involucradas en la facoemulsificación, podría hacerse daño a la cápsula posterior y por lo tanto permitir el paso de vítreo hacia la cámara anterior o Figura 101 (derecha): Tinción de la Cápsula Anterior con la Técnica de Murube para realizar una adecuada CCC en casos de Cataratas Hipermaduras

la luxación del núcleo hacia el vítreo o la luxación del lente intraocular una vez ha sido implantado. Estas consideraciones importantes deben llevarnos al desarrollo de una técnica efectiva para controlar la realización de la CCC en las cataratas hipermaduras. La técnica consiste en teñir la cápsula anterior del cristalino con el fin de visualizar adecuadamente los detalles durante la realización de la CCC (Fig. 101). Sin el tinte es prácticamente imposible ver la cápsula anterior. Estas cataratas son de alto riesgo. Es muy difícil distinguir la cápsula anterior de la corteza adyacente.

Las cataratas hipermaduras (L) constituyen un problema pues no existe reflejo rojo en ellas y el realizar la capsulorrexis puede resultar muy difícil y riesgosa. Primero se inyecta viscoelástico en la cámara anterior seguido inmediatamente de la inyección de una burbuja de aire la cual desplaza parcialmente el viscoelástico en la cámara anterior. Esta maniobra deja el endotelio corneal lubricado con viscoelástico. Se introduce una cánula de hidrodisección (H) a través de la incisión corneal sobre la cápsula anterior (C). Se instilan unas dos gotas de Azul Trypan. Se esperan 10 segundos.

Figura 102 (abajo): Cápsula Anterior Teñida con Azul Trypan en Cataratas Hipermaduras para Facilitar la Realización de una CCC adecuada. Técnica de Murube Después de esperar 10 segundos, la cápsula anterior estará completamente teñida. Volvemos entonces a inyectar viscoelástico en la cámara anterior para remover el aire (intercambio de aire). La cámara anterior se observa ligeramente teñida de azul. El cirujano puede entonces proceder con la capsulorrexis ya que puede ver la cápsula en forma clara.

Sustancias y Métodos de Teñido Existe una extensa variedad de sustancias para el teñido lo mismo que métodos para la aplicación del tinte. Estas sustancias han sido presentadas por prestigiosos cirujanos desde 1998: en Japón a través de la Escuela de Medicina de la Universidad Nagoya ; en España el Dr. Oscar Asis; en Holanda el Dr.Jerritm Melles; en los Estados Unidos Thomas Oetting y Rick Nearhing. El método más práctico y efectivo y que se ha popularizado actualmente es el presentado por el profesor Juan Murube (Madrid). Las diferentes sustancias para el teñido analizadas por Murube son las siguientes: 1) Fluoresceína 2%. Se obtiene mezclando 1 ml de fluoresceína al 10% para uso intravenoso, con 2 ml de SSB. 2)Verde de Indocianina (ICG): Se obtiene mezclando 25 mg de ICG en 0.5 ml de solvente acuoso que puede ser obtenido a través de Akorn en Bufalo Grove, Illinois. Esta mezcla es entonces diluida en 4.5 ml de SSB. 3) Azul Trypan : Se prepara mezclando 1 ml de azul trypan al 0.4% (se obtiene a través de Life Technology, Grand Island, New York) en 3 ml de SSB. 4)Violeta Genciana: solución al 0.01 mezclada con SSB. 5) Azul de Metileno :Solución al 0.01 mezclada con SSB. Las investigaciones de Murube lo han llevado a seleccionar el Azul Trypan como su primera elección. Esto ha sido confirmado a través de investigaciones clínicas del Dr. Carlos Nicoli, en Argentina, uno de los más prestigiosos cirujanos en facoemulsificación de Sur América. Nicoli enfatiza que el Azul de Metileno y la Violeta Genciana son muy difíciles de preparar porque requieren de una concentración muy específica. Es fundamental que el tinte usado no sea tóxico al endotelio corneal. Por lo tanto , deberán ser preparados a la concentración exactamente

indicada . Por ejemplo, si el Azul de Metileno es usado, deberá ser en una solución al 1% mientras que la Violeta Genciana deberá usarse en una parte por cada mil. Las últimas investigaciones de los japoneses en Nagoya se refieren al uso de solución de Verde de Indocianina al 0.05%. El problema con este último es que es muy costoso. La solución de Azul Trypan se ha mercadeado últimamente como un tinte no tóxico.

Técnicas para la Inyección de las Soluciones de Teñido Murube irriga primero la cámara anterior con viscoelástico. Éste es inmediata y parcialmente desplazado por una burbuja de aire en la cámara anterior, con el fin de dejar el epitelio corneal ligeramente lubricado y protegido con el viscoelástico. Se inserta una cánula a través de la incisión corneal como se ilustra en la Fig. 101 y se depositan sobre la cápsula anterior dos gotas de Azul Trypan. El cirujano espera entonces 10 segundos. La cápsula anterior completa se tiñe. A esto le sigue otra vez una inyección de viscoelástico con el fin de eliminar la burbuja de aire de la cámara anterior, el bien conocido “intercambio de aire”. En este momento la cápsula anterior se ve ligeramente azul, suficientemente visible para que el cirujano pueda ver la cápsula de forma clara y pueda entonces proceder a realizar la capsulorrexis de manera adecuada. Utilizando esta técnica, cuando se realiza la capsulorrexis (Figs. 98, 99, 100) el cirujano puede ver que el epitelio detrás de la cápsula anterior se encuentra selectivamente teñido. Es importante mantener presente que el epitelio se encuentra detrás de la cápsula anterior. Cuando el cirujano levanta suavemente el colgajo, puede ver el epitelio perfectamente teñido y de esta manera proceder a completar la capsulorrexis de una forma segura.

Esta técnica es considerada como de gran valor y ha superado las barreras en este paso de la emulsificación.

HIDRODISECCIÓN – HIDRODELAMINACION Este próximo paso es de gran valor . Su objetivo es separar la cápsula de la corteza y la corteza del núcleo (Figs. 46, 47, 48). Su importancia está relacionada con la liberación de las adherencias que unen al núcleo con la corteza y la corteza con la cápsula, facilitando su aspiración (Figs. 1, 46,47, 48) . La cámara hídrica creada con la hidrodisección juega un importante papel en la protección de la cámara posterior y de la cápsula posterior durante las maniobras de facoemulsificación.

Técnica de Hidrodisección Usando una jeringuilla de 3ml con un máximo de 1.5ml de líquido , se introduce una cánula plana calibre 25G por debajo del borde de la capsulorrexis (Fig. 78-A). Siguiendo las recomendaciones de Fine y de Centurión, la cápsula anterior se levanta y se inyecta SSB con una leve presión. El líquido se distribuirá a lo largo de la cápsula posterior y podrá salir por el lado opuesto. La onda de líquido puede ser vista en el centro del reflejo de fondo (Fig. 46, 47) . Este proceso se repite a las 6, a las 3 y a las 9 horas teniendo siempre presente que después de inyectar el líquido, se debe presionar la catarata contra la cápsula posterior para evitar la elevación de la presión en la bolsa capsular. Después de que la onda de líquido alcanza el área de la apertura pupilar, la jeringuilla es retirada y el centro del núcleo se comprime intentando romper las adherencias que unen la corteza a la cápsula en el lado opuesto a donde ha sido iniciada la hidrodisección. Después de esta

maniobra, el cirujano intenta rotar el núcleo. Si el núcleo ha sido separado por completo al terminar la hidrodisección, rotará libremente. Si no hay rotación, intente una nueva hidrodisección localizada en el lado opuesto a la inicial. Centurión recomienda que después que el núcleo haya sido soltado, éste sea rotado 360º. Esto posiblemente liberará las adherencias de la corteza al epinúcleo o a la cápsula. De este modo, al final de la emulsificación del núcleo prácticamente no hay necesidad de aspirar partículas residuales de corteza. Después de la hidrodisección, es esencial confirmar que el núcleo se encuentra completamente separado de la corteza antes de proseguir con el siguiente paso, el cual es el manejo del núcleo con las diferentes técnicas de faco. (Para los que están y particularmente para los que no están familiarizados con la hidrodisección, les recomendamos leer el texto relacionado en el Capítulo 7, después de las figuras 46, 47 y 48).

Hidrodelaminación La hidrodelaminación es la separación del núcleo del epinúcleo blando (Fig. 48). Esta técnica se hace después de terminada la hidrodisección. La misma aguja (Fig. 78A) se introduce debajo de la corteza y dentro del estroma cristaliniano mientras se inyecta la SSB lo cual delamina las hojas de la catarata, aislando el núcleo del epinúcleo, formando el anillo dorado (Fig. 48 GR). Con las técnicas modernas, muchos cirujanos no usan la hidrodelaminación si han hecho una muy buena hidrodisección. Remueven el epinúcleo usualmente durante la emulsificación del núcleo.

MANEJO DEL NÚCLEO Consideraciones Generales En esta etapa, procedemos con la fase final de la cirugía. Los métodos previos de emulsificación del núcleo primero dentro de la cámara anterior y más tarde en el plano del iris están algo obsoletos a excepción de la técnica supracapsular en el plano del iris también conocida como la técnica “tilt and tumble” que continúa siendo la preferida por Lindstrom. También es menos demandante . Hoy día, sin embargo, las técnica de facoemulsificación utilizadas con mayor frecuencia para el manejo del núcleo son realizadas en la cámara posterior dentro de la bolsa capsular. Todas ellas están identificadas como técnicas endocapsulares. Estas técnicas tienen la ventaja de reducir el riesgo de daño endotelial. También le permiten al cirujano trabajar con una apertura mayor en la capsulorrexis lo cual es definitivamente muy útil en pacientes cuya dilatación pupilar no es la adecuada. Estos métodos tienen la desventaja de que la manipulación del núcleo se realiza más cerca de la cápsula posterior y esto añade más estrés a las fibras zonulares con sus riesgos consecuentes. El uso casi universal de la facoemulsificación endocapsular ha sido posible debido a las frecuentes innovaciones de las técnica y de los equipos.

Conceptos Fundamentales en todas las Técnicas Principios Quirúrgicos Casi todos los cirujanos de catarata

contemporáneos utilizan alguna forma de técnica de picado (chop), y todos los cirujanos que realizan las técnicas de picado utilizan alguna forma de ultrasonido para facilitar el picado. Ya sea con la técnica de surco-y-picado, la de divide y conquista, o la de picado rápido de Fine (la técnica choochoo chop and flip presentada en las figuras 122-126), todas utilizan alguna forma de ultrasonido para realizar el picado. Todas las técnicas modernas están orientadas a romper o dividir el núcleo para facilitar su extracción del ojo. Estas técnicas, que dependen de energía mecánica, han sido desarrolladas para reducir la cantidad de energía ultrasónica necesaria para romper la parte dura del núcleo del cristalino. Además la separación del núcleo lo remueve del receso capsular de la bolsa, facilitando de esta manera su extracción con la sonda del faco. Las técnicas de separación nuclear utilizan algo de ultrasonido al principio del procedimiento para crear múltiples surcos. Un segundo instrumento el cual puede ser una espátula o chopper puede entonces ser utilizado para rajarlo o romperlo. En este capítulo presentamos los tres grupos de técnicas más utilizados en los métodos de facoemulsificación avanzada para la extracción del núcleo. Usted encontrará los conceptos fundamentales aplicables a todos los métodos y una descripción de los principios que hacen que estos métodos resulten altamente exitosos, y que han sido desarrollados por cirujanos de catarata muy prestigiosos. Mediante el conocimiento de estos conceptos el cirujano estará capacitado para realizar una o dos técnicas esenciales las cuales podrá usar como los métodos de

elección adaptando su procedimiento a virtualmente cualquier situación y a los diferentes tipos de cataratas con los que se encuentre, ya sean blandas, de densidad promedio o moderadas y también cataratas muy duras. Si desea disponer de una descripción más completa, le sugerimos que se refiera a la corta lista que hemos cuidadosamente seleccionado de libros recomendados y bibliografías presentadas al final del capítulo incluyendo los proponentes de los métodos.

Principios Esenciales 1)Un principio general para todas las técnicas de extracción del núcleo en facomulsificación, ya sea el método original de cuatro cuadrantes divide y conquista y su derivada divide y conquista (D & C), o la relativamente reciente técnica de picado, es que es esencial primero debilitar el centro del núcleo de manera que éste se divida en la mitad, algunas veces en cuartos (Figs. 67, 103 a 106) o en ocasiones en octavos. Esto permite la emulsificación y aspiración de los segmentos del núcleo (Fig. 105) en lugar de tallar el núcleo completo sin una estrategia planificada.

Esta división del núcleo es más segura para el endotelio porque es más fácil de mantener las partículas pequeñas alejadas del endotelio sin tener que empujarlas hacia la cámara posterior. Estos principios esenciales están ilustrados en la figura 103 (Efecto de la Fractura), Fig. 104 (Efecto de División a través de Fuerzas Opuestas), Fig. 105 (El Proceso de Corte) y Fig. 106 (El Proceso de División). 2) El esculpido suave que evita el movimiento del núcleo y estrés zonular es crítico en todos los métodos. La profundidad y esculpido central bien controlados facilitan la fractura . Usando solamente el ultrasonido necesario para enterrar la punta del faco y después retirarse a la posición 1/A (posición del pedal 2), el núcleo puede ser positivamente fijado para su rotación y manipulación. Esta versatilidad de la punta del faco es especialmente importante para las técnicas de una mano así como para las técnicas de picado. Los principios de las ventajas mecánicas son aplicables a todos los métodos; la seguridad aumenta cuando se requiere la fuerza y movimientos mínimos para llevar a cabo una tarea determinada.

LAS TÉCNICAS ENDOCAPSULARES GRUPO DE POCO VACIO Y ALTA ENERGIA DE ULTRASONIDO MÉTODOS FRACTURA

DE

SURCOS

Y

Técnica de Nucleofractis Divide y Conquista de Cuatro Cuadrantes El primer grupo de cirugías endocapsulares está basado en el principio de utilización de grandes cantidades de energía

de faco y poco vacío. La más clásica y menos complicada técnica de este primer grupo es la Cuatro cuadrantes “Divide y Conquista” descrita en 1987 por Howard Gimbel. Con el propósito de debilitar y luego extraer el núcleo, se realiza primero un surco lineal vertical de las 6 a las 12 horas y luego un segundo surco perpendicular al primero. Ambos surcos se realizan utilizando la sonda de facoemulsificación. Como resultado de la talla de estos surcos se puede ver una cruz en

el núcleo tal como se muestra en las figuras 56 y 67. Un segundo instrumento, conocido como el “manipulador” el cual se introduce a través de la incisión auxiliar o incisión del puerto lateral se introduce en el lado opuesto del surco hacia las 6 horas (Figs. 67 y 79). La punta del faco se coloca exactamente en el lado opuesto del mismo (Figs. 103 y

104). Ambos deberán ser colocados mas allá de la mitad de la profundidad del surco. El surco deberá ser tallado con un ancho equivalente a 1.5 diámetro de la punta del faco. La profundidad a la cual la punta del faco es enterrada es 1.5 veces el ancho de la punta del faco (Fig. 103).

Figura 103 (derecha): Facoemulsificación-Efecto de Fractura Una vez obtenido el adelgazamiento deseado del centro del núcleo (cráter o surco ), se utiliza un segundo instrumento ya sea un picador (chopper) o un manipulador para dividir (flechas) el núcleo moviendo el instrumento desde la periferia hacia el centro. La punta del faco se entierra en el espesor del cráter ya realizado y el manipulador o chopper es colocado en el ecuador del núcleo adyacente a la punta, cortando desde la periferia hacia el centro . La profundidad a la cual la punta del faco es enterrado es 1.5 veces el ancho de la punta del faco.

Figura 104 (izquierda): Facoemulsificación – Efecto de División Fuerzas opuestas (flechas) son aplicadas a ambos lados de la fractura con la sonda del faco y el segundo instrumento (chopper). La división del núcleo en pequeños fragmentos nos facilita la extracción con el facoemulsificador empleando menos ultrasonido y mayor vacío.

Rompiendo el Núcleo La fuerza es aplicada con los instrumentos en direcciones opuestas con el fin de romper el núcleo a lo largo de todo el surco (Figs. 13, 104, 106 abajo). Pueden requerirse maniobras adicionales de este tipo a lo largo y profundo del surco para producir la fractura . El cristalino es rotado 90° lo cual se hace en todas las técnicas de faco, ya que las maniobras son siempre realizadas por el cirujano en la mitad inferior del campo. Hacer estas maniobras en la mitad superior es técnicamente muy difícil y riesgoso. En la técnica de Divide y Conquista, la maniobra de rotar el núcleo en 90° se repite tres veces hasta que el núcleo se ha dividido en cuatro segmentos (Figs. 67 y 105). Después, se requiere el uso de cierta cantidad de poder ultrasónico para emulsificar los fragmentos como se muestra en la Fig. 67. El ápice de cada uno de estos fragmentos ya

separados se levantan con el manipulador y entonces la punta del faco es enterrada en el borde posterior de cada segmento (fig. 105). Por medio de la aspiración el cirujano centraliza cada cuadrante y procede a emulsificar cada uno con la punta del faco. Si estamos operando una catarata blanda, estas piezas fracturadas pueden ser razonablemente grandes, quizás de varias horas reloj en diámetro, y una vez que son separadas se emulsifican inmediatamente. En cataratas muy densas, los fragmentos deben ser mucho más pequeños. Estos fragmentos se dejan en su sitio hasta que se ha terminado de separar todo el cristalino de tal forma que se mantiene distendido el saco capsular mientras se manipulan y separan los fragmentos. Solamente después de haber separado el último fragmento se procede a la extracción de los mismos mediante la emulsificación.

Figura 105: Facoemulsificación – Proceso de Corte Esta vista de corte transversal muestra la sonda de facoemulsificación removiendo los segmentos fragmentados del núcleo dentro de la bolsa capsular. Nótese el ápice de uno de los segmentos creados en el núcleo, siendo levantado con el segundo instrumento (flecha) y la punta de ultrasonido ocluyendo el borde posterior del segmento listo para ser emulsificado. El epinúcleo y la corteza serán posteriormente extraídos . Si estamos operando una catarata suave , los fragmentos libres pueden ser emulsificados inmediatamente.

Relación Entre la Técnica de Divide y Conquista y la Capsulorrexis Circular Continua Como ha señalado el Dr. Paul Koch , la técnica de fractura nuclear de divide y conquista desarrollada inicialmente por Gimbel y todas las otras técnicas de facoemulsificación diseñadas para movilizar el núcleo dentro de la cápsula son en parte posibles debido al desarrollo de la capsulorrexis circular contínua que Gimbel y Neuhann originaron individualmente (Figs. 43-45, 98, 99,100). La CCC hizo obsoletos todos los procedimientos antes existentes de facoemulsificación, ya que todos ellos requerían el prolapso del núcleo fuera del saco capsular para su posterior extracción, ya fuese en el plano del iris o en la cámara anterior (aunque la técnica en el plano del iris de “tilt and tumble” es utilizada actualmente por Lindstrom con gran éxito- Editor). Una vez que se hizo posible mantener la bolsa capsular intacta mediante una capsulectomía muy resistente, surgió la necesidad de nuevas técnicas para extraer el núcleo de la bolsa. La fractura mecánica del cristalino produce una fuerza física adicional dentro de la cápsula y no puede realizarse sin grandes riesgos de extensión de desgarros de la cápsula anterior hacia atrás, a menos que se tenga una CCC adecuada. Existe casi una interdependencia entre estos dos métodos.

Principios de las Técnicas de Divide y Conquista Gimbel desarrolló las técnicas de D & C para cumplir el reto creado con la CCC: operar dentro de la bolsa capsular. Existen actualmente dos sub-divisiones de esta técnica quirúrgica: la de Surcos Divide y Conquista y la de Cráter Divide y Conquista pero ambas si-

guen dos principios muy sencillos: 1) Debilitar el centro del núcleo mediante el tallado y crear un espacio en el centro de la catarata en el cual los otros fragmentos podrán ser manipulados (Figs. 56, 67, 103, 104, 106). 2) Romper luego el anillo nuclear, halando los fragmentos hacia el espacio creado durante el Paso 1 (Figs. 104, 105, 106). Koch ha puntualizado que la diferencia entre un cráter y un surco es el corte no definido. Existe actualmente una extensión de continuidad entre el verdadero surco y el verdadero cráter.

Papel de las Técnicas de D & C en Cataratas con Núcleos de Diferentes Densidades Cataratas Blandas (Surcos D & C) Las cataratas blandas no requieren gran espacio en sus centros pero si preservar los tejidos sólidos de tal forma que pueda ser manipulada. Si se remueve mucho del núcleo central, todo el tejido firme es eliminado y cualquier intento para manipularlo se hará muy difícil. Los instrumentos que utilizamos se introducirán en los tejidos como a través de un queso. Algunos de los centros más duros es necesario que resistan los instrumentos, aplicando cierta contra presión para poder ser manipulados. Reconociendo esto, Gimbel recomendó la creación de un surco que consiste en una estrecha zanja en el centro de la catarata. Esto ofrece un pequeño espacio, pero preserva las paredes del núcleo central para su adecuada manipulación. La técnica de surcos D & C está indicada en cataratas blandas.

Cataratas Densas (Cráter D&C)

En estos casos la estrategia es completamente diferente. Se desea remover el máximo del núcleo central duro tanto como sea posible durante la fase de esculpido dejando solamente un anillo delgado y blando para su remoción posterior. Para estas cataratas se recomienda la técnica de cráter Divide y Conquista cuando se utilizan técnicas de D & C. El núcleo se mantiene firmemente en la bolsa. Es posible realizar el esculpido de la catarata mediante el uso del ultrasonido y remover todo el núcleo central duro sin mover la catarata. Se mantiene con la punta del faco y todos los fragmentos permanecen alejados del endotelio permitiendo una extracción del núcleo segura y completa. También nos permite permanecer alejados de la cápsula posterior. Como ha sido señalado por el Dr. Paul Koch, podemos evaluar la profundidad del tallado por las diferencias en el reflejo rojo. La primera clave en la profundidad es el color de la catarata. Normalmente comenzamos con un reflejo rojo pero tan pronto como empezamos a emulsificar el epinúcleo anterior, el reflejo cambia haciéndose ya sea más rojizo oscuro o grisáceo. A medida que tallamos más hacia el centro de la catarata, alcanzamos el centro de color gris y a medida que seguimos avanzando el reflejo nuevamente se vuelve rojizo (Fig. 69). Una vez que alcanzamos el epinúcleo posterior, el color vuelve a ser rojo. Si monitorizamos los cambios de color mientras realizamos el esculpido , podemos trabajar a una buena profundidad de la catarata sin riesgos de lesionar la cápsula posterior. Nos detenemos cuando el reflejo se torna brillante. La meta principal de la creación del cráter es remover el centro del núcleo más denso, dejando solamente un borde mucho más suave habiendo transformado la catarata de densa a suave. La meta secundaria es crear un espacio debajo de la cápsula anterior en el cual el anillo residual puede ser halado para su

emulsificación. (Nota del Editor: Esta técnica no debe ser confundida con la técnica original del “ crater-bowl” procedimiento utilizado años atrás).

Pasos a Continuación del Surco o Cráter D & C Una vez que el núcleo ha sido preparado ya sea con un surco o cráter, el anillo nuclear es fracturado y separado utilizando el mejor método para lograrlo. La punta de facoemulsificación se apoya en el anillo nuclear y se mantiene fijo con ayuda de la aspiración . Se coloca adyacente a la punta del faco una espátula de Barraquer cortante o un manipulador (Fig. 79), ejerciendo una fuerza en dirección contraria entre ambos instrumentos (Fig. 67). Los dos instrumentos son separados, fracturando y separando el anillo en dos pedazos (Fig. 104). El núcleo es ligeramente rotado, volviendo a tomarlo con la punta del faco y la espátula Barraquer, y se repite otra vez la misma maniobra de ruptura y separación (Fig. 106 abajo).

Papel Actual de la Técnica Original de Divide y Conquista en Cuatro Cuadrantes La técnica original “Divide y Conquista” ilustrada en la figura 56 y 67, 103, 104 y 106 (abajo) es actualmente la técnica de elección de los cirujanos menos experimentados y que están en el período de transición de la cirugía extracapsular planeada a la facoemulsificación. Es el método más fácil,

en el cual el debilitamiento del núcleo se alcanza utilizando altos valores de ultrasonido y la “comida” o emulsificación de los cuatro cuadrantes también requiere de alta energía ultrasónica. Es por esta razón que incluimos esta técnica como la de primera elección en el Capítulo 7 que cubre el tema de la Transición. La técnica original de cuatro cuadrantes divide y conquista tiene la importancia de haber sido la base para el

Figura 106: Facoemulsificación –Técnica de Picado (Chop) vs Divide y Conquista. (Arriba) Las fuerzas opuestas en la técnica de picado se muestran en flechas verticales. Por favor observe el picador (Fig.80) cortando las fibras del núcleo de la periferia hacia el centro con la punta del faco enterrada profundamente produciendo la fijación y firmeza del núcleo. Este es un movimiento sincronizado de la sonda del faco y el picador. (Abajo) Se muestran las fuerzas opuestas (flechas) rompiendo el núcleo después de que un surco profundo ha sido realizado con ultrasonido ( Técnica D&C).El movimiento en este caso es desde el centro hacia la periferia (flechas).

desarrollo de muchas otras técnicas de divide y conquista, muchas de ellas sumamente útiles. También puede considerarse como la base para el desarrollo de las técnicas de picado iniciando con la técnica de Faco Chop de Nagahara. Esta última está basada en diferentes principios y forma parte del grupo de procedimientos de baja energía ultrasónica- alto vacío que en la actualidad constituyen las técnicas de elección.

GRUPO DE TECNICAS DE POCA ENERGIA ULTRASONICA Y ALTO VACIO Las técnicas descritas en el primer grupo están incluidas en los métodos de surcos y fracturas. En la actualidad es importante que el cirujano se familiarice con el segundo grupo que incluye las técnicas de picado (chopping), ya que con ellas es posible reducir la energía ultrasónica intraocular utilizando principalmente las fuerzas mecánicas- las cuales no causan daño ocular. El Dr. I. Howard Fine hace énfasis en que entre más fácil sea para el cirujano esta transición hacia el picado, mejores beneficios podrá brindar a sus pacientes. Las técnicas han experimentado innovaciones y una rápida e importante evolución relacionada con los avances tecnológicos . Cuando la técnica original de cuatro cuadrantes fue introducida por Gimbel en 1987, las primeras máquinas de emulsificación producían un poder ultrasónico constante, con una aspiración también constante lo cual requería altas cantidades de poder ultrasónico con el fin de obtener un esculpido más rápido del núcleo, utilizando

puntas muy cortantes para poder enganchar y cortar el material nuclear. El modo de aspiración jugaba un papel secundario. La tendencia actual es exactamente lo contrario, o sea, el uso de poco poder ultrasónico con alto vacío. Estas técnicas de picado dan prioridad a la aspiración mientras el poder ultrasónico es utilizado secundariamente para fragmentar las porciones duras de núcleo facilitando así la aspiración de los fragmentos . Este es un avance significativo que le permite mayor control al cirujano. En todas las técnicas modernas, el cirujano utiliza solamente pequeñas cantidades de poder ultrasónico; apenas el mínimo suficiente para fragmentar el material nuclear que es ocluído por la aguja de la punta del faco. Los avances tecnológicos que han hecho posible estas técnicas fueron presentados en el Capítulo 8 bajo el título “Sistemas de Emulsificación”, ilustrados en la figura 85.

TÉCNICAS DE PICADO (CHOPPING) Todas están basadas en la Técnica de Picado y Faco (Phaco Chop) inicialmente ideada por Nagahara en 1983. Desde entonces una multiplicidad de técnicas basadas en sus principios han sido desarrolladas pero son menos complejas que el original Phaco Chop, el cual ha tenido una serie de modificaciones. La sustancia cristaliniana con su estructura lamelar concéntrica puede ser fácilmente fracturada a lo largo de la dirección de las fibras del cristalino que atraviesan de un lado al otro del ecuador

hacia el lado opuesto pasando por el centro del núcleo (Fig. 106 arriba).

Principales Instrumentos Utilizados En las técnicas de picado se utilizan dos instrumentos: 1) el picador o chopper que se introduce a través de la incisión auxiliar o puerto lateral y que funciona como una pequeña hacha (Fig. l80). La punta del faco sirve como una base o bloque para realizar el picado (Fig. 106 arriba). El núcleo es fácilmente fracturado con la técnica de picado y faco. Esto último es más efectivo en

núcleos de dureza moderada que en núcleos blandos.

Principios Quirúrgicos de la Técnica Original de Picado y Faco (Phaco Chop) El principio quirúrgico de la técnica original de picado y faco consiste en introducir la punta del faco dentro del ojo y enterrarla superiormente tanto como se pueda, inmediatamente después de la hidrodisección, manteniéndola dentro de los límites de la capsulotomía. Usando un rápido estallido (burst) de energía de faco es posible enterrar profundamente la punta en el núcleo. Para este momento, se inserta otro instrumento a través de la paracentesis o puerto lateral, llamado picador. Este instrumento es posicionado en el núcleo tan lejos inferiormente como sea posible, otra vez exactamente dentro de la capsulotomía. Es enterrado directamente en la catarata y entonces halado hacia la punta del faco. A continuación la catarata se pica en pedazos. Esta técnica, que es la base de todas las técnicas de picado desarrolladas posteriormente, presenta dos problemas: a diferencia de las experiencias previas con las técnicas de Divide & Conquista y Fractura In –Situ, no existe espacio en el medio de la catarata para su manipulación. Cuando el cirujano terminaba de picar los cuatro cuadrantes y estaba listo para emulsificar el primero de ellos, no tenía espacio que le permitiera deslizarlo hacia la punta del faco. Debía ser picado en su sitio en la bolsa capsular y no era fácil movilizarlo. El cirujano tenía que engancharlo y halarlo hacia la cámara anterior para extraerlo , convirtiendo el procedimiento que era puramente endocapsular, en uno de un

faco endocapsular. El cirujano conseguía la separación del núcleo, pero no tenía espacio para maniobrar hábilmente con el fin de extraerlo. Aún cuando la técnica de Picado y Faco de Nagahara inició una nueva era en la facoemulsificación, el procedimiento original tuvo que ser modificado con el fin de resolver los problemas antes mencionados.

Técnicas de Picado Presentadas en este Volumen De la extensa variedad de técnicas de picado disponibles hoy en día, hemos escogido cinco para su presentación en los Capítulos 9 y 10. Todas han sido creadas por prestigiosos y experimentados cirujanos de facoemulsificación y representan la tendencia hacia la cual está orientada esta cirugía. Estos procedimientos son: 1)el de Detenerse y Picar (Stop and Chop Paul Koch); 2) el de Cráter Faco y Picado (Crater Phaco Chop MacKool); 3) el de PreRebanado o Picado y Faco Nulo (Null Faco Chop también conocida como Pre-Corte (Jack Dodick); 4) el Faco Choo-Choo y Volteado (Choo-Choo Chop and Flip I. Howard Fine) y 5) el de Detenerse y Faco Karate (Stop and Karate Chop) recomendada por el Dr. Edgardo Carreño, uno de los mejores cirujanos de faco en Sur América. Sus técnicas son algo distintas a las de los cirujanos más renombrados de Norte América.

LA TÉCNICA STOP AND CHOP Principios Quirúrgicos Esta es la variación principal de la

Figura 107: Técnica de Stop and Chop– Fase 1 – Esculpiendo el Surco Central Después de la instilación de viscoelástico, la sonda del faco es introducida a través la incisión principal de (3.2mm) a las 10:30 horas y el chopper a las 3:00 horas. Esta vista lateral muestra como la punta de faco es enterrada en la sustancia del cristalino, tallando un surco central como si fuéramos a realizar la clásica nucleofractura pero solamente se hace un surco y no la cruz tradicional. Esto crea un espacio en el centro, el cual es esencial para la manipulación del núcleo. El surco (G) se extiende en dirección a la periferia del núcleo con la sonda del faco (P). Esta maniobra debilita el corazón central del cristalino facilitando su fractura con el chopper.

técnica de picado y faco, ampliamente utilizada y popularizada por Paul Koch. Su contribución más importante es que resuelve una de las dificultades más graves encontradas con la técnica original de picado y faco, la cual es la fragmentación de la primera mitad del núcleo y la extracción del primer fragmento. Antes de manejar el núcleo se requiere una excelente CCC y una buena hidrodiseción al igual que con cualquier técnica de faco Después de finalizar la hidrodisección (Figs. 46-48, 78-A), Koch no realiza hidrodelineacón en este procedimiento, ya que pica el núcleo en pedazos muy pequeños. Debido a que constantemente hala los fragmentos hacia la mitad de la bolsa capsular, no necesita el colchón de epinúcleo. El crear este colchón sería añadir un paso más para finalizar: la remoción del epinúcleo. El método de Koch es esculpir un

surco central como si se fuera a realizar una técnica de Nucleofractis clásica o la técnica de divide y conquista pero solamente se hace un surco y no la cruz típica. Esto crea un espacio en el centro (Figs. 107, 108) el cual es esencial para la manipulación del núcleo. En cataratas blandas, el cirujano hace un surco más superficial mientras que en las cataratas promedio grados dos a tres o incluso cuatro, se hace un cráter central, en lugar de un surco. El tallado o esculpido profundo del núcleo se realiza de las 12 a las 6 horas, creando un adelgazamiento vertical (Fig.107). Un segundo instrumento o picador (chopper) es insertado a través de la incisión auxiliar (Figs. 108, 80). El chopper es insertado debajo del borde de la cápsula anterior en el cuadrante inferior derecho (Fig.108) avanzado hacia la periferia capsular (Fig. 109), enterrado en la periferia del núcleo (Fig. 110), y halado nuevamente hacia el surco central creando

Figura 108 (arriba derecha): Técnica de Stop and Chop – Fase 2 – Papel e Inserción del Segundo Instrumento Una vez que el surco ha sido tallado con la profundidad suficiente (la mitad del diámetro de la sonda del faco) en dirección de la hora 12:00 a 6:00, el segundo instrumento (chopper o picador) es insertado a través de la incisión auxiliar y colocado debajo del borde de la cápsula anterior en el cuadrante inferior de la derecha. Entonces es avanzado por fuera de la periferia de la cápsula, enterrado en la periferia del núcleo y halado otra vez hacia al surco central, creando pequeñas cuñas libres de tejido nuclear las cuales serán entonces emulsificadas.

Figura 109 (centro): Técnica de Stop and Chop – Fase 3 – Rotación del Núcleo Se ha creado un espacio utilizando la punta de ultrasonido y el chopper, para fracturar el núcleo. El cirujano se detiene, rota el núcleo a 90 grados, fijando la mitad inferior del núcleo con la punta de ultrasonido y creando una rajadura con el gancho ejerciendo tracción en la dirección opuesta.

Figura 110 (abajo derecha): Técnica de Stop and Chop – Fase 4 – Creando Cuñas Nucleares Libres El mismo pedazo de núcleo es otra vez estabilizado con la punta del faco mientras que el chopper avanza fuera de la periferia y halado hacia el centro . El cirujano utiliza el chopper (C) para romper el núcleo rotado en pequeños pedazos empezando en la periferia. Observe como el picador es halado de la posición de 6:00 horas debajo de la capsulorexis hacia el centro mientras la sonda del faco (P) mantiene el núcleo en una posición fija para un soporte firme.

pequeños fragmentos de núcleo libres, que son fácilmente emulsificados y aspirados (Fig.111).

Fracturando el Núcleo Se ha creado un espacio producido por la punta de ultrasonido y el picador auxiliar para fracturar el núcleo en dos partes iguales ejerciendo tracción en direcciones opuestas. El cirujano mantiene la punta del faco estable, lo cual sirve como bloque que produce la firmeza necesaria mientras sostiene el núcleo y el picador lo rebana cortando de la periferia hacia el centro del núcleo. Se realizan numerosos cortes con el picador creando pequeños fragmentos libres que luego son emulsificados (Fig. 111).

Fijación, Rotación y Creación de Pequeños Fragmentos Libres de Núcleo para su Emulsificación y Aspiración En este momento el cirujano se detiene, rota el núcleo 90 grados (Figs. 108,

Figura 111: Técnica de Stop andChop – Fase 5- Picado y Emulsificación En este punto la mitad inferior del núcleo ha sido fracturada y comienza a ser emulsificada. Con el chopper el cirujano hala de la periferia hacia el centro para dividir y crear pequeñas cuñas del núcleo, adicionales y libres, las cuales son entonces emulsificadas y aspiradas. El proceso se repite hasta que la totalidad de la mitad del núcleo es removida.

109, 110), fijando la mitad inferior del núcleo con la punta del faco y produce una fractura con un gancho ejerciendo tracción en la dirección opuesta ( Figs. 111, 106 arriba). El mismo pedazo de núcleo es otra vez estabilizado con la punta del faco, mientras que el chopper es halado desde la periferia hacia el centro (Figs. 110 y 111), creando otro fragmento pequeño nuclear libre listo para su emulsificación y aspiración. El proceso se repite hasta que toda la mitad nuclear sea completamente removida. La otra mitad nuclear es rotada hacia la bolsa capsular inferior y se repite completamente el mismo proceso (Figs. 108, a 111). Cada uno de estos cuatro fragmentos iniciales, es nuevamente dividido en pedazos más pequeños los cuales son emulsificados con el ultrasonido. De allí la importancia de la acción del modo “estallido” o burst de la máquina de faco ya que el cirujano corta pequeños pedazos y los emulsifica, vuelve a cortar pedazos pequeños y los emulsifica (Vea el Capítulo 8 para el “Modo de Estallido y Modo de Pulsos”.

El procedimiento completo se realiza sin hacer ningún esculpido con energía ultrasónica. Esta es en escencia la técnica de Stop and Chop, una de las técnicas de avanzada más importantes.

Requisitos Absolutos al Realizar la Técnica de Stop and Chop Aunque esta técnica es mucho menos compleja que la original de faco chop, deben seguirse los siguientes principios con el fin de que resulte exitosa: 1) Hidrodisección: esta fase del procedimiento debe ser muy bien hecha (Figs. 46-48, 78-A). Gran parte del éxito de esta técnica depende de la capacidad y rápida movilización del núcleo (Figs. 108110). Debemos asegurarnos de que el núcleo puede rotar libremente antes de iniciar la facoemulsificación. La facilidad con la cual se moviliza el núcleo depende de una muy buena hidrodisección. Antes de iniciar la facoemulsificación, el cirujano debe rotar el núcleo dos o tres veces dentro de la bolsa. Si la rotación no es fácil, seguramente hubo alguna falla en las maniobras de hidrodisección. El cirujano no debe intentar movilizar el núcleo mecánicamente o a la fuerza. 2) El Surco Inicial: se hace para crear un espacio dentro del núcleo para realizar entonces la fractura (Figs. 107-108). Este surco debe ser muy bien hecho para que funcione. Permite al cirujano liberar los dos segmentos fácilmente (Fig. 106 arriba). 3) Fractura del Núcleo: cuando el cirujano ha logrado una buena profundidad

intenta entonces fracturar el núcleo con los dos instrumentos, o sea con la punta del faco y con el chopper (Figs. 103, 104, 106 arriba). Es fácil romper el núcleo en dos partes ya que el chopper o manipulador separa mucho mejor el núcleo que las espátulas con punta de oliva anteriormente usadas para este propósito. Si se presentan dificultades y no se observa línea de fractura, el surco central debe ser más profundizado pero el cirujano debe estar en todo momento alerta al color del reflejo rojo para asegurarse de que no está demasiado cerca de la cápsula posterior. La fractura del núcleo en dos partes primero, es la clave del éxito de la cirugía. En este momento el cirujano procede a cortar segmentos más pequeños o cuñas realizando fracturas adicionales con el chopper (Fig. 111). La fractura con el chopper depende mucho de la profundidad de inserción del instrumento. Normalmente, la sonda del faco y la punta así como el chopper deben ser insertados a una profundidad de cerca de 2/3 del diámetro de la punta del faco. Una vez que los fragmentos nucleares se tienen, el procedimiento se continúa con las maniobras usuales (Figs. 105-111). Al finalizar la extracción del núcleo, existe una pequeña cantidad de material residual que debe ser aspirado.

Importancia del Chopper Este instrumento auxiliar es absolutamente indispensable para la realización de la técnica de picado. Existe una extensa variedad de choppers.

Los más efectivos tienen una punta cortante de 1.5 mm de largo (Fig. 80). En las figuras de la 103 a la 121 se puede observar el chopper siendo utilizado en las diferentes técnicas. Es insertado a través de la incisión auxiliar o puerto lateral. Se coloca a la hora 6 por debajo de la cápsula anterior lo más periférico y profundo posible (Figs. 105, 110, 111). La forma de la punta es muy importante. Es posible cortar un núcleo blando usando un chopper con punta fina y un núcleo duro con uno en forma de cuña también cortante. La punta con forma de cuña bien afilada facilita el picado de un núcleo duro.

Características Principales de La Técnica de Stop and Chop 1)Provee una excelente estabilización del núcleo por medio de la fijación con la punta del faco y de corte y rebanado con el picador. Esto último juega un papel más activo en este procedimiento que los instrumentos auxiliares en otras técnicas endocapsulares. El cirujano utiliza sus dos manos de manera armónica durante toda la extracción del núcleo. Esto también significa que el cirujano deberá prestar atención directa al picador, pues éste requiere tanto control como la misma punta de ultrasonido. 2) A través de todo el procedimiento, la energía ultrasónica trasmitida al núcleo no se trasmite al epinúcleo ni a la corteza. Por lo tanto, tampoco será trasmitida a la cápsula posterior ni a los zónulas ya que es absorbida

por la corteza externa y por la separación inducida a través de la hidrodisección. 3) La utilidad de este procedimiento en cataratas de diferente consistencia nuclear va a depender de la habilidad del cirujano para adaptar este tipo de técnica al tipo de catarata que se encuentre operando. El tamaño de las cuñas creadas en el núcleo puede variar debido a la consistencia del núcleo. Esta técnica es incluso útil en núcleos duros, utilizando menos ultrasonido y más aspiración. Los núcleos duros requieren cuñas pequeñas, mientras que los núcleos suaves podrán ser emulsificados con cuñas más grandes. La técnica de stop and chop es útil en la mayoría de las cataratas con diferentes consistencias: en núcleos duros, suaves y en cataratas con núcleos de consistencia moderada. Es un método que se presta para un amplio uso. Presenta mayor facilidad para manejar núcleos duros que cualquier otra técnica. 4) Las ventajas de este procedimiento comparándolas con la tradicional “divide y conquista” incluyen una reducción del estrés en la bolsa capsular y fibras zonulares debido a que el uso del chopper simplifica la fractura. 5) La técnica reduce el uso del tiempo de faco. 6) Crea menor turbulencia y por consiguiente menos complicaciones. 7) Cualquier remanente de núcleo o de corteza es extraído en forma convencional. 8) Al dividir el núcleo en dos mitades, se facilita la maniobra más difícil enfrentada por el cirujano en el faco chop.

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE LAS TÉCNICAS DE PICADO Y LAS TÉCNICAS DIVIDE Y CONQUISTA (D&C) Los dos grupos principales de técnicas utilizadas hoy día, métodos endosaculares avanzados para el manejo del núcleo en la facoemulsificación son las técnicas de chop y sus derivadas y las técnicas de fractura (divide y conquista y sus derivadas). Existen diferencias fundamentales en relación con sus principios quirúrgicos. El chop busca estabilizar el núcleo entre la punta del faco y el instrumento de picado. Más aún, la fuerza mecánica es dirigida centrípetamente a medida que el instrumento de corte o chopper corta el núcleo (Figura 106 arriba). Por lo tanto ,se dirige una fuerza mínima contra la periferia capsular. Esto contrasta con los métodos de división, durante los cuales la periferia del núcleo es empujado contra la cápsula por medio de los instrumentos de división (Figs. 104,106 abajo). Como consecuencia, cualquier defecto en la capsulorrexis tiene mayor riesgo y tendencia a extenderse hacia la periferia y hacia atrás con el método de división lo cual es contrario al picado. El picado es también un método más productivo que el de división con respecto a la necesidad del uso de poder ultrasónico porque utiliza fuerzas mecánicas para la segmentación nuclear en contraste con el tallado de surcos que se realizan con el ultrasonido, aún cuando las técnicas modificadas D&C permiten el uso de pequeñas cantidades de energía ultrasónica ya que este no se usa en forma contínua. El ultrasonido se usa en forma más eficiente durante el picado porque este es

aplicado en el modo más efectivo de oclusión. Finalmente, el método de picado es más efectivo en lo que respecta al tiempo requerido comparado con el de fractura en el cual el picado para segmentar puede ser realizado con un solo movimiento del instrumento (Figs. 104 arriba, 111) contrario a los múltiples pases de ultrasonido requeridos para tallar un surco (Figs. 56, 67). Además, los segmentos picados en tamaños más pequeños son emulsificados con mayor rapidez en relación con cuadrantes más grandes. En las técnicas de picado, la dirección del picado va del ecuador al centro (Fig.104 arriba). En los procedimientos de divide y conquista, la fractura se realiza del centro al ecuador (Fig.104 abajo). Por lo tanto, en los procedimientos de divide y conquista, el cirujano deberá empezar a esculpir en el centro del núcleo y debilitarlo en este paso, haciendo un surco o cráter con el ultrasonido, para comenzar a fracturar desde el centro, como se muestra en las Figs. 106 abajo, y 104. En las técnicas de picado, el cirujano pega la punta del faco al núcleo e inserta el picador en el espacio entre el ecuador y la cápsula en la posición de 6 horas (Figs. 105, 110, 111). En este momento el picador es avanzado hacia la punta del faco para romper el núcleo. No hay necesidad de esculpir en este procedimiento lo cual reduce significativamente la energía de faco utilizada en comparación con todas las otras técnicas de faco. El esculpido con la energía

ultrasónica es el paso más fácil y seguro de la cirugía y esa es la razón por la cual recomendamos la técnica original de divide y conquista de cuatro cuadrantes durante la transición. No existe tallado con el ultrasonido en las técnicas de stop and chop.

PROCEDIMIENTOS DE CRATER El Cráter Divide y Conquista (Mackool) Este método está basado en los principios quirúrgicos de Divide y Conquista de Gimbel. Es una modificación de la técnica original de divide y conquista de cuatro cuadrantes. Debido a que es usada más frecuentemente en núcleos duros, el centro del núcleo es debilitado en forma de un pequeño cráter por medio de la aplicación de energía ultrasónica y procediendo a dividir el núcleo en dos partes. A esto le sigue otra división en cuatro utilizando el ultrasonido con la ayuda de un instrumento auxiliar. Los fragmentos son entonces emulsificados.

El Cráter Phaco Chop Núcleos Duros

para

El crater phaco chop es esencialmente utilizado en núcleos duros, en cataratas densas y brunescentes (Fig. 2) en las cuales no puede usarse un surco ya que no se debilita completamente el núcleo lo suficiente para permitir su fractura. Los fragmentos resultantes serían muy grandes para ser manejados de forma segura. Esto se debe a que el epinúcleo en estos casos es delgado y el núcleo duro tiene una estructura dual que consiste en un exterior suave y un corazón duro. Además , el núcleo duro es más

grueso que un núcleo suave y la parte posterior es más dura y más elástica. En estos cristalinos, el faco chop de Nagahara, o incluso el stop and chop de Koch no son suficientes. En su lugar, se talla un pequeño, cráter central con cantidades de energía ultrasónica controladas dejando un anillo periférico denso (Fig.112). Después que el corazón central del núcleo es extraído, la maniobra de fractura se puede completar colocando primero el chopper debajo de la cápsula anterior hacia las 6 horas (Fig.113). Manteniendo la punta del faco dentro del mismo espesor del núcleo (Fig.113), se utiliza el vacío de la punta para estimular su división. No se utiliza ultrasonido. El chopper , el cual ha sido introducido a través de la incisión auxiliar se hala en dirección de la incisión (flecha), alejándose ligeramente de la punta del faco y cuidadosamente hacia la cápsula posterior. Esto resulta en una fractura a través del anillo nuclear y de cualquier plato residual nuclear (Fig.114). La fractura se logra con mucho menos energía ultrasónica que la utilizada en el Procedimiento Cráter D&C. En la técnica de Cráter Chop, nuevamente iniciamos debilitando el corazón del núcleo con energía ultrasónica. Una vez debilitado, la punta del faco se entierra o se introduce firmemente en el centro del núcleo (Figs. 113, 114 ). Se crean múltiples cuñas debido al proceso contínuo de cortar pequeñas cantidades de tejido con el chopper. Estos pedazos pequeños son entonces emulsificados (Fig. 116). La técnica de Cráter Chop no deberá de ser confundida con el procedimiento Cráter-Bowl realizado con anterioridad en el cual una cantidad sustancial de energía de ultrasonido era utilizada para debilitar el tejido central nuclear.

Figura 112 (arriba izquierda): Técnica de Cráter Chop – Fase 1 – Creación del un Cráter Pequeño El epinúcleo central y la corteza anterior son removidos. La punta de faco (P) es uitlizada para tallar en el centro un cráter central pequeño con cantidades controladas de energía ultrasónica , dejando un denso anillo periférico . Esto crea un adelgazamiento del núcleo central más conveniente para fracturarlo con el chopper.

Figura 113 (centro): Técnica de Cráter Chop – Fase 2 – Fracturando del Núcleo Con movimientos coordinados la sonda del faco (P) es enterrada en el espesor del anillo periférico denso. En este momento el chopper (C) se emplea para cortar profunda y verticalmente desde la periferia hacia el centro del núcleo adyacente a la punta del faco que por otro lado ofrece suficiente firmeza para realizar el corte .

Figura 114 (abajo izquierda): Técnica de Cráter Chop – Fase 3 – Rebanando el Núcleo en Pequeñas Cuñas Se requiere de movimientos pequeños y muy controlados para rebanar las porciones del núcleo en cuñas sin rasgar la cápsula posterior, repitiendo una y otra vez el procedimiento descrito en la Fig. 114. Porciones del núcleo son rotadas y atraídas hacia el centro con la sonda de faco (P) en modo de ultrasonido, fracturando las cuñas en pedazos pequeños con la ayuda del chopper (C) preparándolos para su emulsificación y aspiración.

Cuándo Remover los Fragmentos Nucleares Inmediatamente vs Dejarlos en su Lugar El cristalino es completamente fracturado antes de extraer cualquier fragmento manteniendo la distensión de la cápsula lo cual ayuda a prevenir una ruptura inadvertida de la cápsula posterior como se muestra en las Figs. 115,116. Con un núcleo denso o brunescente, es más seguro dejar los fragmentos en su sitio para mantener la integridad de la cápsula, sin el riesgo potencial de colapso. Los fragmentos son más fáciles de fracturar si se mantienen sueltos en su sitio con el resto de los segmentos permaneciendo en la bolsa. Figura 115 (derecha): Técnica de Cráter Chop- Fase 4Proceso de Corte y Fractura Durante el proceso de fractura, la punta del faco es enterrada en el espesor del denso anillo periférico nuclear mientras la contínua acción del chopper corta el núcleo en pequeños fragmentos, desde la periferia hacia el centro. Aquí se observan las maniobras combinadas utilizando el chopper (C )y la punta del faco (P) enterrada en el fragmento que va a ser rotado y cortado.

Figura 116 (izquierda): Técnica de Cráter Chop- Fase 5Ataque al Ultimo Cuadrante La punta de la sonda del faco es puesta en contacto con el último fragmento. La oclusión de la punta se mantiene utilizando pequeños estallidos de baja energía ultrasónica . Mientras se mantiene la oclusión de la punta el fragmento es traído hacia el centro de la bolsa capsular con la ayuda del chopper (C) para completar la aspiración con la punta del faco (P).

LA TÉCNICA DE PRE REBANADO NUCLEAR O CHOP-FACO NULO Esta técnica fue desarrollada por el Dr. Jack Dodick: Casi todos los cirujanos de catarata contemporáneos utilizan alguna forma de chop, y todos los cirujanos que realizan el chop, utilizan algo de ultrasonido para facilitarlo. Ya sea un surco y picado, divide y conquista, o una técnica como la de Howard Fine de picado rápido (la choo-choo chop and flip presentada en este capítulo), utilizan alguna forma de ultrasonido.

Debilitando el Núcleo Importancia en las Técnicas Modernas Todas las técnicas modernas están orientadas a fracturar o debilitar el núcleo para facilitar su extracción. Estas técnicas, las cuales descansan en energía mecánica, han sido desarrolladas para reducir la cantidad de energía ultrasónica necesaria y romper la parte dura del núcleo del cristalino. Además, al debilitar el núcleo éste se separa de los recesos capsulares de la bolsa, facilitando así su posterior extracción con la sonda del faco. Las técnicas para debilitar el núcleo utilizan algo de ultrasonido al principio del procedimiento para crear múltiples caminos o surcos. Un segundo instrumento tal como una espátula o chopper puede entonces ser utilizado para dividir o romper el núcleo. Dodick utiliza siempre la técnica de prerebanado nuclear o técnica de faco nulo excepto en cataratas muy duras y negras. Este procedimiento reduce la cantidad de ultrasonido necesaria para extraer las cataratas por medio de la facoemulsificación.

La fractura del cristalino en sí se lleva a cabo sin utilizar nada de ultrasonido. En esta técnica, Dodick secciona el núcleo en cuatro partes con dos ganchos especialmente diseñados, sin usar ultrasonido (Figs. 117-121). Esto resulta tan seguro como cualquier técnica de chop y toma igual cantidad de tiempo.

Como Se Realiza el Chop-Faco Nulo El procedimiento utiliza dos ganchos de Sinskey más largos, los cuales tienen una punta curva de 2 mm con una superficie redonda pulida en el extremo como puede observarse claramente en las Figs. 119 y 120. La corteza anterior es aspirada y se coloca viscoelástico en el ojo. El primer gancho se introduce a través de la incisión de paracentesis paralela al cristalino hasta que llega a la bolsa capsular. Dodick siempre realiza la facoemulsificación en la posición hora 11:00, lo que significa que la incisión de paracentesis es alrededor de las 2:30 horas (Fig. 117). El gancho entra en la bolsa capsular y es rotado 90 grados lo cual compromete el ecuador del núcleo. El primer gancho se encuentra ahora en su sitio apropiado y es dirigido en dirección del nervio óptico. Entonces un segundo instrumento es introducido a través de la incisión de facoemulsificación, otra vez paralela al cristalino (Fig.117). Levantar la bolsa capsular y entra en ella. El cirujano rota entonces el gancho 90 grados de manera que la punta enfrenta el nervio óptico y engancha el ecuador del núcleo abajo. Los ganchos deberán tener 180 grados de separación. Teniendo mucho cuidado el cirujano hala los ganchos para acercarlos (Fig.118). En el momento que los dos ganchos se unen cortan en dos el núcleo (Fig. 118).

Figura 117: Técnica de Chop-Faco Nulo de Dodick - Fase 1 - Inserción y Ubicación de los Ganchos Dos ganchos idénticos elongados (H) que tienen un doblez de 2 mm y un extremo redondeado pulido sirven como picadores. El primer gancho es introducido a través de la incisión auxiliar de las 2 a las 3 horas y el otro a través de la incisión principal. Los ganchos son colocados en posiciones opuestas entre sí. Entran a la bolsa capsular y son rotados 90 grados de manera que enganchan el ecuador del cristalino. Ambos están opuestos en 180°.

Figura 118: Técnica de Chop-Faco Nulo de Dodick - Fase 2 - Bisectando el Núcleo El cirujano hala los ganchos hasta unirlos y secciona el núcleo en dos.

Figura 119 (arriba): Técnica de ChopFaco Nulo de Dodick - Fase 3 – Fracturando la Mitad Inferior de la Catarata El gancho de la hora 11 es movido hacia la hora 6 y colocado en la bolsa capsular. El segundo gancho se deja en el surco. Los dos ganchos son acercados uno al otro lo cual produce una trisección (este pedazo del cristalino es cortado en tres partes).

Figura 120 (abajo): Técnica de ChopFaco Nulo de Dodick- Fase 4Fracturando la mitad Superior de la Catarata Una vez dividida la mitad inferior, el cirujano procede con la mitad superior de manera similar. Los ganchos o picadores son colocados a las 11:00 horas y traccionados conjuntamente en dirección al eje visual para completar la fractura total de la catarata.

Después la primera y la segunda fracturas de cada mitad son fácilmente realizadas. El gancho de las 11 horas se mueve hacia las 6 horas y se coloca en la bolsa capsular mientras el segundo gancho se deja en el surco (Fig. 119). Los dos ganchos se acercan uno al otro resultando en una trisección. Esta parte del cristalino ha sido cortada en tres pedazos (Fig. 119). El procedimiento puede ser repetido rompiendo la siguiente mitad de la misma manera (Fig. 120). En este momento el ultrasonido empezará a usarse. Una vez que cada cuadrante ha sido roto en tres pedazos, serán removidos con el uso del faco con un alto vacío de 300 a 500 mmHg. Esto funciona así en un sistema peristáltico con un flujo de aspiración alto de 30 a 40 cc por minuto. La cantidad de energía necesaria es extremadamente baja.

Dodick maneja algunos cristalinos de 1+ 2+ con muy poco o ningún ultrasonido, porque esta maniobra no solamente secciona el núcleo en cuatro partes, sino que de hecho separa muy bien estas cuatro partes de los recesos de la bolsa capsular (Figs. 120, 121). El trae los últimos dos cuadrantes al plano pupilar y puede romperlos más aún con la ayuda de un gancho Sinskey a través de la incisión de paracentesis. Cuando necesita ultrasonido en cataratas 3+ ó 4+, rara vez usa más de 30% de ultrasonido porque el cristalino ya se encuentra fragmentado en cuatro partes (Fig. 121).

Aprendizaje y Ajuste La realización de esta técnica requiere aprendizaje y ajustes. La curva de

aprendizaje requerida por esta técnica se basa en dominar la colocación de los dos ganchos y prevenir la rotación interna. Deberá tenerse mucho cuidado en la colocación de los ganchos en la bolsa capsular. Existe una tendencia a la rotación del núcleo, pero el cirujano rápidamente desarrolla un sentido propioceptivo para la colocación de los ganchos. Si usted ve o siente que el núcleo está a punto de girar internamente, simplemente ajuste los ganchos. Una vez dominada, la técnica es altamente reproducible, no demora más que ninguna otra técnica de chop y reduce la cantidad de energía de ultrasonido aplicada al ojo. Puede ser una muy buena alternativa quirúrgica para cirujanos experimentados en la técnica de faco.

Figura 121: Técnica de Chop-Faco Nulo de Dodick - Fase 5 – Fracturando la Catarata en Cuatro Fragmentos Una vez fracturados los cuatro segmentos de la catarata, son removidos principalmente con el uso de vacío y aspiración. Una vez dominada esta técnica es altamente reproducible y no toma más tiempo que ninguna otra de las técnicas de picado, con reducción de la cantidad de energía ultrasónica aplicada al ojo.

Complicaciones Potenciales Para sus críticos, esta técnica parece ser peligrosa. Se considera que la bolsa capsular puede ser luxada .Sin embargo, Dodick no ha encontrado que este sea un problema si los recesos de la bolsa capsular son identificados mediante la aspiración del material cortical anterior y los ganchos son cuidadosamente colocados en la bolsa capsular y no en el sulcus. Los críticos pueden subrayar que la punta está atrás dirigida a la cápsula posterior, y los dos ganchos avanzados a través del núcleo pueden desgarrar la cápsula posterior. Esto, según Dodick, no ocurre. Por el contrario, él piensa que este puede en realidad ser un procedimiento más seguro, especialmente en ojos que con zónulas débiles y pseudoexfoliación. En lugar de esculpir y aplicar presión hacia los zónulas, las fuerzas vectoriales de los ganchos especiales halan hacia el centro, reduciendo el estrés zonular. Para cataratas más densas (e.g. 3+), él hace uso de poco ultrasonido, quizás 15%, máximo 30%, y nuevamente mucha aspiración, 300 a 400 mmHg con un flujo de aspiración alto. Para reducir el efecto del Surge, este procedimiento es facilitado significativamente con la tubería de alto vacío (sistema MAX-VAC) y la punta de aspiración ABS.

Contribuciones de esta Técnica El procedimiento de Dodick muestra que el uso de energía mecánica para romper el cristalino en lugar de ultrasonido, es de gran ayuda en la reducción de la energía necesaria par evacuar el cristalino. La técnica descrita por Dodick es un método

para debilitar el núcleo. Este método en general reduce drásticamente la cantidad de energía para romper el núcleo, lo que nos lleva a córneas más claras y a una rehabilitación más rápida del paciente después de la cirugía.

LA TÉCNICA DE FACOEMULSIFICACIÓN DE CHOO-CHOO CHOP AND FLIP Esta técnica especial ideada por el Dr. I. Howard Fine, del Oregon Eye Institute en Oregon y de Oregon Health Science University en Portland, es una técnica de chop que utiliza modulaciones del poder y alto vacío combinado con maniobras específicas para reducir la cantidad de energía ultrasónica dentro del ojo y aumentar el control en forma segura. También es eficiente en todos los casos, esto es, en todos los tipos de cataratas y permite que núcleos muy duros sean removidos en forma segura aún en presencia de compromiso endotelial. Este procedimiento facilita que logremos dos metas: la cirugía de catarata mínimamente invasiva y la rápida rehabilitación visual máxima. Está diseñada para sacar ventaja de una variedad de nuevas tecnologías disponibles, principalmente los sistemas de facoemulsificación Legacy 20,000 Alcon, AMO Sovereign (Allergan) y Millennium de Storz (Fig. 85). Estas tecnologías incluyen casettes y tuberías de alto vacío, características múltiples programables en todos los sistemas, así como la punta Micro Tip de Mackool (Fig .84) con el modo burst y el modo de oclusión de la Legacy y Sovereign (Figs. 86, 87). El resultado es un aumento de la eficiencia, control, y seguridad. El procedimiento es llevado a cabo como se muestra y describe en las Figs. 122, 123, 124, 125, 126.

Origen del Nombre “Choo-Choo” Fine utiliza en esta técnica alta aspiración y cortos “estallidos” o pulsos del poder ultrasónico de faco. El nombre “choochoo” proviene del sonido resultante del modo pulsátil (Fig. 125). El núcleo es continuamente rotado de manera que segmentos en forma de pastel pueden ser marcados, cortados y extraídos esencialmente con alta aspiración asistida por pequeños estallidos o pulsaciones del faco. (Nota del Editor: marcar el núcleo significa aquí usar el borde en forma de cuña del chopper para cortar el núcleo en la mitad contrarrestando la resistencia de la punta del faco bien enterrada en el lado opuesto del

Figura 122: Técnica de Picado Choo-Choo – Fase 1 Después de inyectar el viscoélástico cohesivo de alta densidad, se realiza la capsulorrexis circular (C),la hidrodiseción y la hidrodelineación del núcleo. El epinúcleo expuesto (E) por la CCC es aspirado. Para fracturar el núcleo en dos hemisferios, se introduce un picador de Fine/Nagahara (F) por la incisión del puerto lateral enganchando el margen distal nuclear al anillo dorado (G) y se estabiliza el endonúcleo. Simultáneamente, la punta de faco de 30 grados con el bisel hacia abajo (P) es introducida a través de la incisión por córnea clara enterrándose firmemente en el núcleo proximal (lollipops). El núcleo es marcado trayendo el picador (flecha roja) adyacente a la punta del faco, lo que produce una fuerza en dirección contraria (flecha azul).

núcleo). Los estallidos cortos o pulsaciones de energía de ultrasonido contínuamente emulsifican los segmentos en forma de pastel que son mantenidos en la punta, permitiendo la oclusión y su extracción por aspiración. El tamaño de los segmentos con forma de pastel está determinado por la densidad del núcleo, con segmentos más pequeños en los núcleos más densos. El faco en modo de estallido (Fig. 125) o con una baja tasa de pulsación (Fig. 86) tiene un sonido como “choo-choo-choo”; esta es la razón del nombre de la técnica. (Nota del Editor: para una descripción precisa e ilustración en los modos de estallido y pulso, y sus aplicaciones clínicas, vea las páginas 151156 y las figuras 86, 87).

Figura 123 (izquierda): Técnica de Picado Choo-Choo – Fase 2 Esta figura muestra las posiciones en reposo de los instrumentos que sigue justamente después de completarse la división nuclear (flecha) El picador (F) ha sido traído próxima y suavemente al lado de la punta de faco y el faco (P) se mantiene estacionario. Las manos se separan entonces y el picador es movido hacia la izquierda ligeramente hacia abajo (1), y la punta del faco hacia la derecha ligeramente hacia arriba (2).

Figura 124 (derecha): Técnica de Picado Choo-Choo- Picado Subsecuente del Núcleo De una manera similar a el primer picado, el faco (P) y el picador (F) son usados en combinación para marcar y picar el heminúcleo. Primero el núcleo es rotado a la posición aquí ilustrada. Aquí el picador es dirigido desde la posición 1 a la posición 2 en dirección lateral del bisel hacia abajo de la punta del faco utilizado para marcar (3- flecha) el hemisferio. Estos pedazos más pequeños pueden entonces ser extraídos más fácilmente con menos poder ultrasónico utilizando modulación del poder. El segundo hemisferio (H) se maneja de la misma forma.

Figura 125 (arriba): Técnica de Picado Choo-Choo- Uso del Modo de Estallido de Poder Ultrasónico El picador (F) es usado para ayudarse y sostener los segmentos nucleares en forma de pastel contra el (flecha) puerto de aspiración del faco (P). Utilizando alto vacío y estallidos cortos , o pulsos, de poder ultrasónico del faco (de modo que del sonido resultante del modo de pulso salió el nombre de la técnica), el material nuclear es fragmentado y aspirado con mínimo o ningún efecto de “temblor mandibular o chattering” de la pieza que se encuentra comprimida contra la punta del faco. Esto hace la remoción del núcleo más eficiente y en menor tiempo.

Figura 126 (abajo): Técnica de Volteado del Epinúcleo (Flip) Después de la extracción del endonúcleo, el borde del epinúcleo distal (E) se engancha con la punta del faco (P) con el bisel hacia abajo. . El picador (F) es usado para ayudarse a voltear (flecha) el epinúcleo. En esta posición centralmente localizada, el borde completo epinuclear y el piso pueden ser evacuados del ojo en forma segura y completa. A esto le sigue el implante del LIO plegable y la remoción del viscoelástico y cualquier corteza residual.

El término “flip” se refiere al manejo del epinúcleo (Fig. 126). Fine considera que es importante no permitir que el epinúcleo se voltee muy temprano, de esta manera evitamos que una gran cantidad de corteza residual quede como remanente después de la evacuación del epinúcleo. El borde epinuclear del cuarto cuadrante es entonces utilizado como apoyo para voltear el epinúcleo.

técnicas de división, pero sustituye la fuerza mecánica (de picado) por energía de ultrasonido (surcos) para un posterior manejo del núcleo. Se utiliza alto vacío como una técnica extractiva para remover material nuclear en lugar de utilizar energía ultrasónica para convertir el núcleo en material emulsificante el cual es evacuado por medio de aspiración.

Parámetros de Fine Comparación Con Otras Técnicas La técnica choo-choo y volteado utiliza igual cantidad de fuerza hídrica para desalojar el núcleo que la utilizada en las

Los parámetros utilizados por Fine para esta técnica y aplicados en los tres equipos principales de facoemulsificación son los siguientes:

Estos parámetros son ajustados dependiendo de la dureza del núcleo. Pueden ser programados en la correspondiente “Memoria” del equipo.

LA TRANSICIÓN A LAS TÉCNICAS DE PICADO Mientras se está llevando a cabo la transición a las técnicas de chop, Fine recomienda los siguientes pasos: Entierre la punta del faco superiormente en el núcleo. Si no ha logrado enterrar profundamente (lollipoped) (Fig. 88) vuelva a la posición 2 y entonces regrese a la posición 3. (Nota del Editor: “lollipoping” se refiere a enterrar apropiadamente la punta del faco en el núcleo, de la misma manera que se encuentra el manguito enterrado en un caramelo. La punta del faco es análoga al manguito y el núcleo es la porción redonda del caramelo.) El estallido ocurre cada vez que usted entra en la posición 3. Cuando usted ha enterrado el núcleo con la profundidad suficiente (Fig. 88), marque el núcleo. (Nota del Editor: marcar el núcleo significa usar el borde con forma de cuña del chopper para cortar el núcleo por la mitad, en contra de la resistencia del faco enterrado en el lado opuesto del núcleo). Coloque el chopper en el anillo dorado (Fig. 75) y vaya de la posición 2 a la posición 3 con el pedal (Nota del Editor: pisar el pedal completamente hasta el fondo es similar a pisar el pedal de la gasolina en un automóvil). Usted puede cortar el núcleo sin preocuparse de su pie pues éste lo tiene ya en el piso - el vacío mantendrá firme el núcleo mientras usted manipula el chopper. Separe entonces el núcleo en dos mitades mientras baja el chopper y ligeramente eleva la aguja el faco. No tendrá que preocuparse de lo que esté haciendo su pie pues ya tiene control del núcleo - no tendrá que movilizar su pie para nada. Esta técnica le permitirá una transición mucho más fácil, con pocos factores de preocupación.

Para la manipulación del tejido nuclear, a Fine le gusta utilizar un estallido de 80 milisegundos en control del cirujano (Fig. 87). Una vez más, usted puede ajustar sus opciones para controlar lo que ocurre en la punta. Si las cosas van bien y rápido, puede presionar el pedal en la posición 3 y reducir el intervalo entre cada estallido. O si siente que las cosas están un poquito precarias o se encuentra con un núcleo muy duro y quiere evitar el efecto de “temblor mandibular” (chattering) puede retirarse un poquito. (Nota del Editor: chattering se refiere a cuando la punta del faco rebota contra el núcleo a una alta tasa de velocidad sin emulsificar como se desea, en forma parecida a cuando tiembla la mandíbula con el frío.) El material se mantendrá firmemente en la punta, no emergerá hacía la cámara anterior y no habrá efecto de chattering. Esto proporcionará niveles de seguridad mucho mayores cuando estamos tratando con cataratas duras en presencia de daño endotelial. Una vez que ha terminado con el endonúcleo, puede emplear la función Bimodal usando el pedal para variar la tasa de aspiración de flujo en la posición 2 del pedal. Esto le ayudará a movilizar y traer el plato epinuclear fuera del fornix capsular y lo posiciona de manera tal que pueda ser extraído. Fine corta el borde del epinúcleo en tres cuadrantes diferentes y usa el borde del cuadrante restante para voltear el resto del epinúcleo (Fig. 126). El trae la pieza de mano hacia el centro y entonces corta el epinúcleo. Una vez que va a la posición 3 del pie la punta aspira el material. Mientras el borde de la concha epinuclear es removido, la tasa de aspiración del líquido hace que la corteza residual flote sobre el piso del plato epinuclear.

Es muy raro que Fine remueva la corteza como un paso separado de la facoemulsificación. En el 70 % de estos casos, él no tiene corteza residual . Este tipo de maniobras pueden ser realizadas porque se tiene una cámara anterior estable con muy poca tendencia al Surge. La nueva tecnología de estas máquinas modernas y nuevos programas permiten al cirujano poner en efecto el avance más importante en la realización de la facoemulsificación, el cual es fundamentalmente el poder de corte. El cirujano tiene en realidad poca preocupación sobre el poder de corte, por sí mismo, ya que el nuevo programa le provee muchas opciones diferentes. Con estos avances recientes en los sistemas de facoemulsificación, el cirujano tiene ciertamente el control total del faco chop.

Los nuevos tipos de programas descritos en el Capítulo 8, Fig. 85, permitirán la facoemulsificación avanzada en regiones del mundo donde predominan las cataratas duras con enfermedad endotelial.

EXTRACCIÓN DE LA CORTEZA RESIDUAL Y EL EPINÚCLEO El cirujano que está aprendiendo esta técnica usualmente tiene más corteza que aspirar y requiere seguir una técnica específica para extraer el epinúcleo. Esto es presentado en detalle e ilustrado en las Figs. 69, 70 y 71, Capítulo 7. Si no se toman las debidas precauciones, puede haber alta incidencia de ruptura de la cápsula posterior. La situación difiere para los cirujanos

Figura 127: Irrigación /Aspiración de Corteza Residual Inferior Después de la emulsificación del núcleo, la punta de ultrasonido es reemplazada por la punta de aspiración /irrigación (A). La punta es colocada en la cámara anterior a través de la incisión principal e insertada bajo la cápsula anterior en el sector inferior para remover pequeñas cantidades de residuos de corteza. Es importante no ser muy agresivo y no intentar limpiar totalmente el área por medio de la aspiración. Esto es riesgoso y puede llevarnos a la ruptura de la cápsula posterior.

Figura 128: Irrigación/Aspiración de la Corteza Residual Superior En las áreas superiores donde es difícil maniobrar con la punta de irrigación/aspiración (vista fantasma –A), particularmente a las 12 horas, quizás podamos remover los residuos de corteza localizados superiormente utilizando la técnica de aspiración manual con una cánula curva de irrigación/aspiración o con una cánula convencional de Simcoe (S). Aquí la cánula de Simcoe es insertada inferiormente por medio de una paracentesis adicional (P) la cual es una tercera incisión realizada entre las 6 y las 7 horas. Esta cánula es desplazada superiormente para remover la corteza residual debajo de las hojas de la cápsula anterior. La técnica manual permite mayor control. Otro método para eliminar estos restos corticales, es seguir el procedimiento ilustrado en la figura 71. Otra vez, es importante no ser demasiado agresivo.

experimentados. Debido a la importancia atribuída a la hidrodisección bien realizada y posteriormente la rotación del núcleo al final de ésta, generalmente el epinúcleo y la corteza residual son aspirados junto con los segmentos nucleares. La aspiración de la corteza residual se hace innecesaria porque son parcial o totalmente eliminados durante la emulsificación del núcleo. Si esto no ocurre, la punta del faco emulsificador aspira el epinúcleo suelto con el pedal en posición 2, y con la ayuda del manipulador del núcleo (Figs. 69 y 126). Una vez que el núcleo ha sido removido y el cirujano procede a irrigar/ aspirar la corteza residual, se siente más confiado en que la cirugía prácticamente ha finalizado. Si es así, la corteza y el epinúcleo son extraídos con mucho cuidado. Debe siempre verificarse que la punta de I/A no

tiene ninguna arista o punto fíloso que pueda romper la cápsula posterior. La técnica Chip and Flip recomendada por Fine puede ser de mucha utilidad en esta fase (Fig.126). El borde epinuclear completo y el piso del mismo pueden ser evacuados segura y completamente. Si persiste algún material cortical, particularmente en las bolsas capsulares inferior y superior que son difíciles de alcanzar debajo de la cápsula anterior, el cirujano procede a remover este residuo de corteza como se muestra en las Figs. 127 y 128. Es muy importante no ser muy agresivo. No intente limpiar hasta el último pedacito de corteza remanente porque esto puede llevar a la ruptura accidental de la cápsula posterior.

IMPLANTE DE LIO Interés Creciente en los LIO Plegables La tendencia actual creciente hacia el uso de los LIO plegables se debe principalmente a las siguientes razones: 1) La cirugía de catarata con incisión pequeña continúa aumentando su popularidad. Los pacientes ubicados en niveles financieros, económicos, sociales y profesionales que pueden costearse la facoemulsificación pretenden una rápida rehabilitación visual. Esto solo puede lograrse con una cirugía exitosa de incisión pequeña, valvulada, austosellante , de 3mm, la cual requiere un LIO plegable de primera clase (Figs. 90 y 91). Los cirujanos por lo tanto, ya no aceptan los métodos previos de extracción de la catarata a través de una incisión pequeña seguida de una ampliación de la misma con el fin de implantar un lente de PMMA con una óptica de 6.0 mm . Como consecuencia, la industria tomó este reto y ha desarrollado LIO plegables de muy alta calidad. 2) A través de las extensas investigaciones clínicas y de laboratorio hechas por los Drs. R. Lindstrom, I.H. Fine, Ernest y Neuhann, Langerman y otros colegas de mucho prestigio, fue desarrollada como procedimiento estándar la cirugía refractiva de catarata por medio de : a) la localización adecuada de la incisión corneal. b) el desarrollo de la la arquitectura y diseño apropiados para una incisión en túnel valvulada autosellante que induzca una dioptría o menos de astigmatismo post-operatorio (Figs. 92 y 93). Esto ha estimulado el uso de LIO plegables tanto mono como multifocales. 3) La tecnología de los LIO plegables ha mejorado notablemente con el uso de quí-

micos y polímeros altamente biocompatibles y no tóxicos de los cuales están hechos dichos lentes. Esto es particularmente importante para el desarrollo de una segunda generación de lentes de silicona los cuales han demostrado ser no tóxicos, no inflamatorios, no sensibilizantes e inertes, a precios muy económicos.

LIO Utilizados más Frecuentemente Aunque existe una tendencia hacia los lentes plegables, los de PMMA siguen siendo los más frecuentemente implantados en el mundo entero ( excepto en los Estados Unidos). Es así en todas las otras regiones incluyendo Europa, aunque siempre existe una tendencia a disminuír según ha sido señalado por el Dr. Tobias Neuhann (Alemania) en un estudio clásico que realizó de los nuevos LIO plegables (ver bibliografía). El todavía preponderante uso de lentes de PMMA está relacionado con una realidad incuestionable y es que, por diferentes razones, la cirugía extracapsular de catarata continúa siendo el procedimiento más realizado alrededor del mundo. Más del 60% de excelentes cirujanos oftálmicos realizan la EECC en la mayoría de sus pacientes aún sabiendo que la facoemulsificación es una mejor alternativa esencialmente debido a su rápida recuperación visual.

Indicaciones Especiales para los LIO de PMMA El Dr. Richard Lindstrom utiliza implantes plegables en la mayoría de sus ciru

Figura 129: Inserción de un Lente de Cámara Anterior de PMMA en Afaquia-Vista Gonioscópica Se utiliza un espejo de gonisocopía para evaluar la posición de las asas (plataforma) proximales y para asegurarse de que no existe atrapamiento del iris. Las asas distales también se evalúan nuevamente con el gonio prisma para asegurarse de que no han sido desplazadas durante la colocación de las asas proximales.

gías. A pesar de ello, considera que todavía existen ciertas indicaciones para los lentes de PMMA como por ejemplo el implante secundario de cámara anterior (Fig. 129). También utiliza los convencionales de PMMA cuando realiza un procedimiento triple que incluya una queratoplastía penetrante. En estos pacientes no hay indicación para un lente plegable. Puede utilizarse un lente de PMMA con óptica de 7 mm y asas en C modificadas.

LENTES PLEGABLES MONOFOCALES Los fabricantes han producido una extensa variedad de lentes plegables monofocales en los Estados Unidos, Alemania, Francia, Bélgica, Suiza y otros países. Poseen la más fina tecnología y línea frontal de ingenieros, bioquímicos y diseñadores. El principal grupo más ampliamente aceptado de estos lentes son los hechos de

acrílico o segunda generación de silicona (PDMDPS). Cada grupo tiene ventajas y desventajas. Otros lentes monofocales que presentan interés creciente son el Memory, el de hidrogel y el tórico fabricado por STAAR.

EL LENTE PLEGABLE DE ACRILICO Estos lentes tienen un alto índice refractivo que provee una visión cristal transparente. Químicamente están cercanamente relacionados con el todavía vigente lente de PMMA. Mecánicamente son mejor descritos más como flexibles que como elásticos. Esto es clínicamente importante ya que los lentes de acrílico son considerados por muchos cirujanos como algo más voluminosos cuando se doblan y, por lo tanto, es más difícil implantarlos a través de una incisión menor de 3.5mm aunque estamos presentándoles en este volumen la técnica de Carreño en la cual describe como insertar el Acrysof a través de una incisión de 2.8mm. El lente de acrílico más ampliamente ustilizado es el muy popular lente Acrysof de Alcon modelo tipo MA30BA que tiene una óptica de 5.5mm y asas de PMMA y el lente Sensar de Allergan AR40 que tiene una óptica de

6.0 mm. Ambos vienen con prácticos sistemas de plegamiento e inserción , el “Acrypack” para el de Alcon y el “Safiro” para el Sensar de Allergan.

Ventajas Específicas para los lentes Plegables Acrílicos Además de proveer un alto índice refractivo, son también la primera elección en casos de alto riesgo como en los pacientes con retinopatía diabética (Figs. 8-17), uveítis crónica o candidatos a futuras vitrectomías con uso de aceite de silicón. Otra ventaja es que estos lentes tienen una superficie “pegajosa”. De acuerdo con el Dr. Tobias Neuhann, una consecuencia positiva de esta característica es su adhesividad mecánica entre la cápsula del cristalino y el LIO, lo cual por otro lado, puede reducir la incidencia de catarata secundaria (opacificación capsular posterior). Una desventaja de ser “pegajosos” sin embargo, es que numerosas partículas pueden adherirse a su superficie y ser incorporadas al material con los instrumentos de inserción, donde pueden permanecer para siempre, ya que muchas de estas partículas pueden ser no absorvibles. Por estas razones, los inyectores o las pinzas desechables para inserción están ganando mucha importancia en el manejo de estos lentes (Fig. 82B y C).

Desventajas de los Plegables de Acrílico Los lentes de acrílico vienen en ópticas de 5.5 y de 6.0 mm. El Dr. Lindstrom y otros cirujanos prefieren los de 6 mm ya que los de 5.5 mm pueden ocasionar problemas con

el deslumbramiento y la distorsión visual. Otra limitación con los lentes de acrílico de acuerdo a Lindstrom es que ninguno puede insertarse a través de una incisión más pequeña de 3.5mm (son flexibles pero no elásticos). Usted puede hacer la incisión más amplia o pedir una óptica más pequeña. Puede usar 3.5mm en lugar de 3.0 o 3.2 y no existe gran diferencia pero a pesar de ello, con una incisión por córnea clara, Lindstrom considera que entre más pequeña la incisión más seguridad y sellado de la misma. Si usted se decide por un lente de óptica más pequeña puede tener más problemas con síntomas de deslumbramiento particularmente en pacientes jóvenes que tienen pupilas grandes. El Dr. Edgardo Carreño por otro lado, ha desarrollado una técnica en la cual implanta el lente plegable Acrysof con óptica de 5.5mm a través de una incisión de 2.75mm. La técnica del Dr. Carreño está descrita en este volumen en el Capítulo 8.

EL LENTE PLEGABLE MONOFOCAL DE SILICÓN La segunda generación de silicón está ganando popularidad debido a que son lentes inertes que por lo tanto no producen aumento de la reacción inflamatoria. Esta segunda generación de polímeros de silicón se identifica como el PDMDPS. Anteriormente los lentes de silicón causaban mayor inflamación o fibrosis capsular pero con los últimos lentes de silicón esto no ocurre, según los estudios realizados por Lindstrom y otros. Muchos cirujanos prefieren el lente de silicón ya que pueden introducirse muy bien a través de una incisión más pequeña permitiendo por lo tanto una óptica de mayor tamaño.

Existen actualmente dos compañías que tienen lentes de silicón con ópticas de 6.3mm. Una de ellas es Staar y la otra Bausch&Lomb. La mayoría de las otras compañías tienen lentes de silicón de 6mm. Los lentes plegables monofocaes de silicón más populares son el de Allergan SI40NV y el de Bausch &Lomb LI61 ambos con una óptica de 6.0mm. Los lentes de silicón tienen más elasticidad. Cuando son implantados a través de un inyector, se encogen. Pueden ser muy bien insertados a través de una pequeña incisión. El lente SI40NV de Allergan tiene una óptica de 6.0 mm y el LI63 de Bausch & Lomb tiene una de 6.3mm y puede ser muy bien insertado a través de una incisión de 3.0mm con el adecuado cartucho e inyector los cuales están disponibles específicamente para cada tipo de lente (Fig. 132). Esto le da una óptica de 6.3mm o de 6.0mm a través de una incisión de 3.0mm. Los lentes de silicón de asas abiertas modelo C modificadas son mejor aceptados por los cirujanos que los de asas en plataforma ya que producen menos descentración.

Importancia de los Costos Una ventaja adicional de los lentes de silicón es que debido a que muchas compañías los fabrican, tienden a ser menos costosos. Y si usted se desenvuelve en un ambiente en el cual los costos son importantes, lo cual es así en casi todas partes del mundo, estos lentes de segunda generación de silicón y alta calidad pueden ser comprados por tal vez la mitad de precio de otros lentes plegables de otros materiales.

OTROS LENTES MONOFOCALES El LIO Plegable Monofocal de Hidrogel Estos lentes aumentan su volumen en el agua. Sus propiedades mecánicas son más flexibles que elásticas. Sus propiedades están más cerca de los de PMMA pero tienen una superficie hidrofílica y pueden ser doblados e insertados a través de pequeñas incisiones.

El Lente Tórico Plegable El LIO tórico de STAAR (AA4203T) combina la reciente tecnología del lente tórico con una óptica flexible. El lente tórico ofrece tres poderes (2.5 D, 3.5D y 4.0D) así como también valores esféricos (+14D a +26D), y las asas en plataforma poseen grandes fenestraciones diseñadas para la fijación del lente en la bolsa capsular. Los resultados de este producto son estimulantes y parecen permanecer estables. Este implante amplía el rango de la cirugía refractiva del cristalino, especialmente en los casos en los cuales existe alta ametropía combinada con astigmatismo.

Lentes Bitóricos No Plegables Aunque hemos hecho énfasis esencialmente en la tendencia hacia los lentes plegables, es importante presentar el desarrollo del lente bitórico que no es plegable. Este lente ha sido desarrollado por H.R. Koch y fabricado por Dr. Schmidt Intraokularisen en Alemania. La forma de disco del implante de PMMA consiste de dos lentes tóricos del mismo poder, ambos con un lado plano y otro tórico, los cuales rotan en dirección horaria para producir un

grado variable de poder astigmático. La dirección de las asas define la posición del eje del cilindro, y dos líneas adicionales en la periferia óptica permiten su colocación intraocular exacta. El rango de estos LIO tóricos de 6mm es extraordinario: 12.5 ó 13.4mm de diámetro, poder esférico entre –3.0D y +30.0D combinados con un poder cilíndrico desde +1.0D hasta +12.0D.

EL LIO MULTIFOCAL PLEGABLE El Lente de Array Silicón Este es uno de los desarrollos más im-

portantes en la rehabilitación de la visión y mejoría de vida después de la cirugía de cataratas. Los Drs. I.Howard Fine y Richard Hoffman, Javitt y algunos colegas en los Estados Unidos, con el Dr. Virgilio Centurión en Brazil, han realizado extensas investigaciones clínicas de este lente plegable multifocal y los beneficios de la alta calidad de la visión multifocal en sus pacientes. Habiendo utilizado diferentes tipos de LIO multifocales en el pasado, el Dr. Centurión está familiarizado con sus complicaciones y su diseño. Este nuevo lente multifocal, sin embargo, es un lente de molde refractivo y no de tipo difractivo (Figa. 130, 131). El Dr. Centurión lo recomienda a aquellos cirujanos que se sienten confiados con su técnica de facoemulsificación e incisión pequeña. Figura 130: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifocal Array- Vista Frontal El nuevo lente multifocal Array tiene cinco zonas refractivas en su superficie anterior. Entre cada una de ellas existe una angosta zona de transición asférica. Las zonas 1,3 y 5 (rojo) dominan para la visión a distancia y las zonas 2 y 4 (amarillo) dominan para la visión de cerca. El mecanismo óptico de estas zonas se muestra en la Fig. 131.

Figura 131: Como Trabaja el Lente Intraocular Multifocal Array-Vista Transversal Esta sección transversal muestra como las áreas más curvas del lente (zonas 2 y 4 amarillas) tienen mayor poder y enfocan en objetos cercanos (N). Las áreas más planas del lente (zonas 1, 3 y 5 rojas) tienen menor poder y enfocan en objetos lejanos (F). Los rayos de luz de un objeto distante (O) los cuales refractan a través de las zonas 2 y 4 (rayos amarillos) enfocan en (N). Los rayos de luz de un objeto distante los cuales refractan a través de las zonas 1,3 y 5(rayos rojos) enfocan en (F). Las zonas 2 y 4 tienen zonas de transición muy suaves adyacentes y enfocan la luz a distancias intermedias. Estas zonas asféricas de transición entre las zonas ópticas reducen significativamente el efecto de halos los cuales algunas veces eran muy molestos con los diseños difractivos anteriores.

¿Cómo trabaja el Lente Multifocal Plegable Array? Este lente es fabricado por Allergan Medical Optics. Es un lente con una óptica de silicón de 6.0mm y asas de PMMA con un diámetro de 13mm (Fig.130). Puede ser insertado a través de una incisión por córnea clara o de túnel escleral de 2.8mm usando el sistema de inyector fabricado especialmente por AMO (Allergan) (Fig. 82A). Tiene cinco zonas en su superficie anterior. Entre cada una de ellas existe una estrecha zona de transición asférica. Las cinco zonas dominantes proveen lo siguiente: 1) una imagen clara para distancia (dos zonas) ; 2) una zona para distancia intermedia, y 3) dos zonas para cerca. Difiere de otros diseños no solamente en que tiene las ópticas clásicas para las zonas definitivas, sino que tienen zonas asféricas de transición las cuales de acuerdo al Dr. Centurión, le dan al paciente una zona de transición muy suave entre las imágenes para la visión a distancia, intermedia y cercana, reduciendo significativamente el efecto de halos Los Drs. Fine y Hoffman lo describen como un lente que tiene un componente asférico y por lo tanto cada zona repite la secuencia refractiva completa correspondiente al foco para lejos, intermedio y cerca. Esto resulta en una visión superior que la de un rango solo para distancia. El lente utiliza 100% de la luz disponible que entra y su peso permite una distribución óptima de la luz. Con pupilas de tamaño estándar, aproximadamente la mitad de la luz es distribuída para distancia, un tercio para la visión cercana y el resto para la visión intermedia.

Calidad de Visión con el Multifocal Array

Los LIO multifocales refractivos como el Array se ha comprobado que son superiores a los difractivos al presentar mejor sensibilidad de contraste y menos incomodidad por el deslumbramiento. El Array produce una pequeña pérdida de sensibilidad al contraste equivalente a la pérdida de 1 (una) línea de agudeza visual en el nivel de contraste del 11% utilizado en las cartillas de Regan para evaluación. Esta leve pérdida solo se presenta cuando el Array es implantado monocularmente. No se ha demostrado en los casos de implantes bilaterales. Además de la relativa normal sensibilidad de constraste, se mantiene una adecuada estereopsis y se oberva menor aniseiconia tanto de lejos como de cerca en los pacientes con implantes bilaterales comparados con los monoculares. En un estudio de Javitt y col. se encontró que el 41% de los pacientes con lentes Array nunca requieren anteojos comparados con el 11.7% de los estudios monofocales de control. En general, los pacientes con LIO bilaterales Array reportaron mejor visión global, menos limitación de sus funciones visuales y menor uso de anteojos que sus controles monofocales. Diferentes fuentes de estudio en diversas partes del mundo parecen revelar que más del 85% de los pacientes tienen 20/40 o mejor sin corrección después del implante de este lente. Todos los 456 pacientes del Estudio Clínico de los Estados Unidos tienen J3 o mejor y más del 60% tienen J2 o J1 sin ninguna corrección. Cerca de la mitad tienen 20/20 sin corrección.

Selección del Paciente y Resultados Fine y Hoffman hacen énfasis en que las ventajas de la cirugía de catarata astigmáticamente neutra a través de la in-

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cisión por córnea clara ha permitido una mayor utilización de la tecnología multifocal en la cirugía bilateral de cataratas e implante de LIO. La atención cuidadosa a la selección del paciente, los cálculos preoperatorios del poder del LIO además de una técnica quirúrgica meticulosa, pemiten al cirujano ofrecer a sus pacientes la tecnología multifocal con enorme éxito. Los investigadores que están trabajando con este lente tienen la impresión clínica de que la profundidad de foco y la calidad de la visión son mejores si el cirujano realiza el implante bilateral y cuando el segundo ojo se opera dentro de las 4 primeras semanas después del primer ojo. Los resultados parecen mejores si existe un intervalo de tiempo pequeño entre el primer y segundo ojo. (Si la catarata amerita ser operada en ambos ojos) Este es generalmente el caso con la moderna técnica de incisión pequeña- Editor). De los 350 implantes de lentes multifocales que el Dr. Centurión ha realizado, cerca de la mitad son bilaterales. Los implantes monoculares involucran cataratas traumáticas o inflamatorias más que seniles. Todavía no ha utilizado multifocales en pacientes con cataratas congénitas pero este lente trabaja bien en los casos de implantes monoculares cuando el paciente tiene un ojo normal. Generalmente los pacientes no dependen mayormente de sus anteojos para visión cercana después del implante. Con el implante bilateral, la calidad de la visión y la calidad de vida del paciente mejora considerablemente. Algunas veces solo requieren anteojos para manejar de noche y leer letras muy pequeñas. Fine y Hoffman puntualizan que lo más importante a asegurarse para el uso exitoso del multifocal, además de escoger bien al paciente, es la medida preoperatoria de la longitud axial para la determinación del

poder del lente a utilizar. Ellos consideran que las técnicas de aplanación en combinación con las fórmulas de Holladay II y de regresión de Holladay II producen resultados precisos y consistentes.

Guías Específicas para el implante del lente Array Fine y Hoffman han utilizado el lente Array ampliamente durante los últimos 2.5 años en aproximadamente el 30% de sus pacientes con cataratas y en la mayoría de sus pacientes con reemplazo refractivo de cristalinos transparentes . Como resultado de su experiencia, han desarrollado unas guías específicas con respecto a la selección de los candidatos y las estrategias quirúrgicas que mejoran los resultados con este LIO. AMO recomienda utilizar el Array en pacientes con cataratas bilaterales cuya cirugía no ha presentado ninguna complicación y cuyas personalidades no los inducen a dar importancia a aberraciones visuales menores como los halos alrededor de las luces. Obviamente, un amplio espectro de pacientes deben ser candidatos aceptables. Las contraindicaciones relativas o absolutas incluyen la presencia de procesos patológicos oculares (además de la catarata) que pueden degradar la formación de la imagen o asociarse con una función visual no satisfactoria en el post-operatorio a pesar de que exista mejoría después de la cirugía. Las contraindicaciones son la degeneración macular relacionada con la edad, la diabetes no controlada o la retinopatía diabética, glaucoma no controlado, la enfermedad ocular inflamatoria recurrente, riesgo mayor de desprendimiento de retina y enfermedades corneales o previa cirugía refractiva con queratotomía radial, queratectomía fotorefractiva o LASIK. Fine y Hoffman también evitan el uso de este lente en pacientes que se quejan exce

sivamente, son muy introspectivos y exigentes o que están obsesionados con síntomas. Son conservadores cuando evalúan al paciente con ocupaciones que con frecuencia requieren manejar de noche o que requieren alto grado de precisión visual en su trabajo para cerca (ej. ingenieros y arquitectos).Todos los pacientes deberán manifestar un deseo fuerte de no depender relativamente de los anteojos antes de considerar el implante del multifocal Array. En sus prácticas, ellos reducen la selección del paciente en una forma muy rápida. Una vez que determinan que alguien es candidato ya sea para extracción de catarata o de cristalino transparente, le hacen dos preguntas: Primero: “Si pudiéramos colocarle un implante en su ojo que le permitiera ver tanto de lejos como de cerca sin anteojos, en la mayoría de las circustancias, vería usted esto como una ventaja? Aproximadamente el 50% de sus pacientes responden indirectamente . Las respuestas negativas incluyen: “A mi no me preocupa usar anteojos”, “ Mis nietos no me reconocerían sin anteojos”, “Me veo horrible sin lentes”, o “Yo he usado lentes toda mi vida”. A estos pacientes se les implanta un monofocal. Al 50% que contesta que si aprecian una ventaja , se les hace una segunda pregunta: “Si este lente estuviera asociado con halos alrededor de las luces durante las noches, todavía vería una ventaja? Aproximadamente el 60% de este grupo de pacientes responden que no piensan que estos síntomas los incomoden y entonces a ellos se les implanta el LIO multifocal. El Dr. Centurión también hace énfasis en que este lente no debe ser utilizado en pacientes con astigmatismo de base mayor de 1.50 dioptrías. El Prof. Luis Fernández Vega en Es-

paña recomienda una serie de guías importantes con el fin de obtener éxito con la tecnología avanzada del LIO multifocal: 1) Realice solamente implantes bilaterales en adultos. No coloque un monofocal en un ojo y un multifocal en el otro. De otra forma los pacientes compararán la visión entre ambos ojos y referirán las diferencias existentes aunque tengan una buena agudeza visual en ambos. 2) Si, el lente multifocal cumple los propósitos ópticos para lejos y para cerca. Aunque esto no significa que evita completamente el uso de anteojos, reduce su dependencia. Aclárele esto al paciente antes de la cirugía. 3) Seleccione el paciente de acuerdo a sus necesidades visuales. 4) Realice una biometría ocular sumamente precisa.; 5) Perfeccione su cirugía de catarata para terminar con un astigmatismo mínimo, menor de 1.00 D.

Circunstancias Especiales para el Implante del Array Existen circunstancias especiales en las cuales el implante del Array debe ser altamente considerado. Los pacientes con Alzheimer con frecuencia pierden sus anteojos y pueden verse beneficiados de un lente que les produzca un rango de visión tanto de lejos como de cerca sin anteojos. Los pacientes con artritis del cuello u otras condiciones que limitan el libre movimiento del cuello también pueden beneficiarse del uso de este lente más que de anteojos multifocales los cuales requieren cambios en la posición de la cabeza. Los pacientes con cataratas monoculares cansados de su monovisión aunque exitosa con lentes de contacto pueden ser considerados como candidatos para implante monocular. Lo mismo es válido para ciertos profesionales como fotógrafos que desean alternar el enfoque a través de la cámara y ajustar los parámetros de la misma sin uso de anteojos. En estos pacientes, el enfoque podría ser con un LIO monofocal y en el ojo no dominante el multifocal. Fine y Hoffman casi siempre usan el

Array en cataratas traumáticas en adultos jóvenes con el fin de facilitar la binocularidad para cerca especialmente en el otro ojo que no tiene error refractivo o que es corregido con lentes de contacto.

Necesidad de Anteojos Post Op Antes de implantar un lente Array, ellos le informan a todos los candidatos las estadísticas del lente para asegurarse que entienden que la eliminación del uso de anteojos no está garantizado. Aproximadamente el 41% de los pacientes implantados con LIO Array bilaterales nunca necesitarán utilizar anteojos, el 50% los usará en algunas ocasiones (como al manejar durante la noche o durante la lectura prolongada), el 12% los necesitará siempre para trabajar de cerca y aproximadamente el 8% los necesitará todo el tiempo tanto para distancia como para cerca.

Halos y Deslumbramiento Nocturnos El 15% de los pacientes presentan dificultad con halos durante la noche y el 11% tienen deslumbramiento . Al compararlos con pacientes monofocales corresponde a un 6% y el 1% respectivamente.

PRINCIPIOS QUIRURGICOS Y GUIAS PARA EL IMPLANTE DEL LIO Así como existen variedad de métodos para debilitar el núcleo, existe igualmente una amplia variedad de técnicas para implantar los LIO y particularmente los plegables. Lo importante es el resultado y la seguridad de lograr un implante exitoso. A continuación presentaremos los

principios quirúrgicos y guías para el implante de los tipos más comunes de lentes plegables. Hemos elegido los principios seguidos por cirujanos de faco altamente respetados y hábiles que están muy involucrados con la enseñanza además de tener una extensa y sólida práctica privada en diferentes regiones geográficas y culturales. Ellos han dado a HIGHLIGHTS las perlas de sus métodos para sus exitosos implantes. Ellos son los Drs.: Jack Dodick, de Nueva York, I. Howard Fine, de Oregon y Richard Lindstrom de Minesota, tres áreas distintas de los Estados Unidos. Además incluímos al Dr. Edgardo Carreño de América del Sur (Chile). Primero, usted encontrará los métodos preferidos en la actualidad para el implante del lente, pinzas vs inyectores, sus pros y sus contras. Segundo, las técnicas para el implante de: 1) el Lente Multifocal Plegable Array (Allergan). 2) El lente monofocal acrílico, en este caso el Lente Acrysof (Alcon). 3) El lente monofocal plegable de silicón (STAAR).

METODOS PREFERIDOS PARA EL IMPLANTE DEL LIO Uso de Pinzas vs Inyectores Ventajas y Desventajas A muchos cirujanos les gusta utilizar pinzas para implantar el lente, otros utilizan inyectores. Lindstrom considera que los instrumentos originales disponibles para lentes plegables fueron todos pinzas. Por lo tanto, aquellos cirujanos que empezaron hace tiempo a utilizar lentes plegables utilizan las pinzas como método de inserción (Figs. 133, 134). Pero tienen una desventaja. Agregan cierto volumen a la cantidad de material que usted está introduciendo en el ojo (Fig. 132) requiriéndose por lo tanto ampliar ligeramen

te la incisión. Otra desventaja del uso de las pinzas es que usted debe contactar la conjuntiva o la esclera antes de introducir las pinzas con el lente plegado dentro de la incisión. Diferentes estudios han mostrado que el lente puede transportar bacterias y moco así como otros detritus de la superficie ocular cuando se utilizan las pinzas convencionales de acción cruzada (Fig.133).Esto puede aumentar el riesgo de inflamación o infección post-operatorias. Por estas razones el Dr. Lindstrom prefiere actualmente los inyectores ya que usted toma el lente estéril de su empaque estéril, lo coloca en un inyector también estéril y el próximo paso es introducirlo en el ojo. Con el inyector usted tiene además menos volumen y requiere por lo tanto una incisión más pequeña (Fig. 132-A). La razón de que a un buen número de cirujanos no les gusten los inyectores son las siguientes: 1) prefieren doblar el lente con pinzas (Figs. 132-B, 133) lo consideran más conveniente .2) Todos los inyectores tienen una pequeña incidencia de fallas. Es muy decepcionante cuando usted ha colocado el lente en el inyector, después lo coloca dentro del ojo y observa como la óptica se voltea o una de las asas se ha dañado o seccionado. Algunos cirujanos no utilizan los inyectores ya que no aceptan la posibilidad de estas fallas aunque ocurran muy ocasionalmente. Los últimos inyectores de las mejores compañías sin embargo están trabajando muy bien actualmente.

Nuevas Tendencias para Plegar e Insertar el LIO La mayoría de los lentes aún son doblados e insertados con pinzas (Figs. 132 B- 133). A pesar de ello, existe una tendencia definida hacia el desarrollo de instrumentos

separados para doblar e insertar el lente. La combinación de instrumentos diseñados por los fabricantes para facilitar el plegamiento e inserción es conocido como sistemas de cartuchos inyectores los cuales son además utilizados para implantar el LIO.

Sistemas de Cartuchos Inyectores Fine, Lewis y Hoffman consideran que existen muchas ventajas de implantar los lentes plegables a través de sistemas inyectores. Estas ventajas incluyen la posibilidad de mayor esterilidad, más facilidad para el plegamiento e inserción y el uso de incisiones más pequeñas. (Fig. 132). La mayor esterilidad con los sistemas de inyectores se cree que se debe a que el lente se saca directamente de un empaque estéril a su cartucho también estéril y se inserta en la bolsa capsular sin tocar nunca la superficie externa del ojo como sucede cuando se utilizan pinzas. Aunque esta ventaja podría sugerir una menor incidencia de endoftalmitis, estudios clínicos recientes no han mostrado diferencias significativas en la incidencia de contaminación bacteriana de la cámara anterior después del implante de lentes de silicón utilizando pinzas versus un inyector. Tal vez la principal ventaja aparente de los sistemas de inyectores es que el lente puede ser colocado en el dispositivo por la enfermera o técnico sin requerir el uso de un microscopio operatorio. Además, la inserción de lentes plegables con un sistema de inyector en general se considera más fácil que con pinzas. No existen superficies irregulares como puede ocurrir entre la superficie de la pinza y del lente. El lente es colocado dentro del sistema del cartucho e inyector. Los lentes plegables de Allergan de

Figura 132: Inserción del LIO Plegable-Pinzas vs Inyector-Comparación del Tamaño de la Incisión La inserción de un lente intraocular plegable puede ser realizada ya sea con pinzas o con inyectores. Existe una diferencia entre ambos en relación al tamaño y la arquitectura de la incisión. Cuando se utilizan inyectores (A) podemos mantener el tamaño pequeño de la incisión primaria de 2.8mm (flecha roja). Por el contrario, cuando se utilizan pinzas para la inserción del LIO (B), se requiere ampliar la incisión con el bisturí de diamante (flecha amarilla) con el fin de ampliar la incisión de 2.8mm a 3.0mm para lograr la inserción de los LIO de silicón o a 3.4mm para el de acrílico. Esto se debe a que se agrega volumen a la relación entre las pinzas y el lente. Con el inyector no existe ningún volumen adicional.

silicona de tres piezas (monofocal o multifocalAMO Array) con asas de PMMA puede ser implantado con el sistema inyector de AMO llamado Unfolder Phacoflex. El lente acrílico de Allergan (lentes Sensar y Clarifex) pueden implantarse con un nuevo inyector disponible conocido como el Unfolder Sapphire, tal como señaló el Dr. Centurión (Fig. 82-A). Estos inyectores son re-esterilizables (igual que las pinzas por supuesto). El popular lente Acrysof de Alcon puede ser implantado con uno de sus inyectores como el Monarch (Fig. 82) o con un cartucho convencional a través de una incisión de 3.4mm. Carreño reporta la inyección de este lente a través de una incisión de 2.8mm (Fig. 132). Muchos cirujanos utilizan el Acrypack de Alcon. El Acrypack sirve para primero doblar el LIO. Posteriormente el cirujano utiliza una pinza (Fig. 81) para implantarlo.

El lente Acrysof de Alcon, el cual requiere incisiones entre 3.5 a 4.0mm para lentes de ópticas de 6.0 y de 3.2 a 3.5mm para ópticas de 5.5mm, para ser implantado con pinzas viene empacado en un dispensador especial. El instrumento más fácil para doblar este lente es el plegador Rhein, tal como recomienda el Dr. Fine ya que las puntas son más largas para hacer más fácil la extracción del lente de su dispensador. Las pinzas pueden voltearse hacia abajo con la mano no dominante. Se introducen entonces en los agujeros a ambos lados del óptico de tal forma que el lente puede ser retirado y colocado en una gota de viscoelástico. Las pinzas son entonces volteadas de tal forma que la marca quede hacia abajo. El lente es tomado y doblado, haciéndose

entonces la inserción con el instrumento de inserción colocado en la mano dominante.

Guías para la Inserción de Diferentes Tipos de Lentes Técnica Quirúrgica con el Lente Array Fine y Hoffman consideran muy importante la construcción de la incisión con respecto al tamaño y localización ya que el multifocal Array trabaja mejor cuando la refracción postoperatoria final tiene menos de 1 D de astigmatismo. Ellos prefieren la incisión por córnea clara en la periferia temporal , de unos 3mm o menos de ancho por 2mm de largo (Fig. 91). Cada cirujano debe conocer la cantidad usual de su inducción de astigmatismo por medio de análisis de vectores. El cirujano también debe evaluar el astigmatismo existente antes de la cirugía y escoger cuál es el meridiano de la córnea para ubicar la incisión con el fin de terminar con el mínimo astigmatismo post-op. Presentamos este tema en el Capítulo 12 “ Cirugía Refractiva de Catarata” (Casos Complicados). En preparación para la facoemulsificación, la capsulorrexis debe ser redonda (Figs. 44, 45) y su tamaño debe ser suficiente de tal forma que un pequeño borde de cápsula anterior cubra la óptica en toda su circunferencia. Esto es importante para garantizar la colocación del lente en el saco y prevenir desplazamientos anteroposteriores que puedan afectar la condición refractiva final. La hidrodelineación y la hidrodisección cortical son esenciales en todos los pacientes ya que facilitan la limpieza cortical completa. Tomándose el tiempo y los cuidados necesarios para realizar una limpieza cortical efectiva como se muestra en las Figs. 127 y 128, sin demasiada agresividad, es posible reducir la incidencia de opacificación de cápsula posterior, cuya presencia aún en grado muy leve, puede con frecuencia reducir la agudeza visual de los pacientes

con lentes Array. Debido a este fenómeno, los pacientes implantados con este lente requieren una capsulotomía con YAG antes que los pacientes con implantes monofocales. La cirugía mínimamente invasiva es la clave. Las técnicas que producen facoemulsificación eficiente con poderes de 10% o menos son sumamente ventajosas y pueden lograrse mejor mediante modulaciones del poder (modo de estallido o “burst” o dos pulsos por segundo) más que con los modos de faco contínuo (Figs. 86-89, Capítulo 8). El Manejo de las Complicaciones con el Lente Array es presentado en el Capítulo 11 (Complicaciones).

Técnica de Carreño para Implante de LIO Acrílicos a Través de Una Incisión de 2.75 mm Debido a que en general se considera que los lentes acrílicos requieren una incisión algo más amplia (3.4mm) para ser introducidos en la cámara anterior sin producir ningún trauma en los labios de la incisión, presentamos la técnica de Carreño por medio de la cual él implanta el lente Acrysof (acrílico, Alcon) a través de una incisión de 2.75 mm. Este es uno de los pasos del método de Faco Sub 3 la cual él preconiza. El Dr. Carreño (Chile) es un cirujano de catarata muy hábil. Carreño hace énfasis en que para introducir este lente a través de incisiones muy pequeñas, como la utilizada en la técnica de Faco Sub 3, se requiere el uso de una adecuada técnica y equipo. De otra forma, el implante podría causar graves daños a los bordes corneales de la incisión y del endotelio así como llevar a una ampliación no deseada del tamaño de la incisión. Antes del implante, debe inyectarse una cantidad

generosa de viscoelástico en la bolsa cpasular y en la cámara anterior.

Lentes Acrílicos de Elección La experiencia de Carreño está basada en el uso del lente Acrysof de Alcon modelo MA30BA (5.5 mm de óptica, longitud total 12.5mm, asas de PMMA.

Técnica para el Implante Este lente es plegado con pinzas colocándolas paralelas a las asas (técnica de implante longitudinal). Se utilizan pinzas de inserción (de Buratto) para fijar el lente de tal forma que las asas estén perfetamente paralelas al plegamiento, atravesando el centro de la línea óptica y llegando hasta el borde del lente. La fijación adecuada con las pinzas de Buratto es crítica para penetrar con el Acrysof a través de una incisión de 2.75mm. Si el lente no es doblado en forma perfectamente simétrica, el borde sobrante puede impedir su inserción. Si las puntas de las pinzas forman un ángulo con el doblez del lente, se crea una separación entre las dos caras lo cual puede hacer imposible su inserción a través de esta incisión. El cirujano procede con las pinzas de Buratto colocadas en forma tal que el doblez permanece hacia la izquierda. Esto es muy importante para que la primera asa entre a la cámara anterior antes que el óptico. De otra forma, el lente puede sufrir daño si el asa queda atrapada con la óptica dentro del túnel corneal. En ese momento el cirujano inserta el óptico ejerciendo presión y usualmente con ayuda de un movimiento lateral a lo largo de todo el túnel corneal. Con la espátula introducida a través de la paracentesis lateral, se ejerce una firme y constante contrapresión. (Con el fin de ejercer una adecuada contrapresión, la paracentesis lateral debe ser colocada a 60 grados de la incisión principal). Esta maniobra de presión y contrapresión

es otro aspecto clave del implante exitoso del Acrysof MA30BA a través de una incisión de 2.75mm. Antes de finalizar la inserción de la óptca, la cual debe ser muy controlada para que no penetre abruptamente dentro de la cámara anterior con riesgos de lesionar la cápsula posterior, el cirujano debe colocar el asa debajo del borde de la capsulorrexis de tal forma que sea bien posicionada en la bolsa capsular. Una vez que la óptica está en la cámara anterior, se rotan las pinzas de Buratto en 90° y se sueltan para que el lente se abra (Fig.133). Debido a lo pequeño de esta incisión, el lente tiende a quedarse atrapado en las pinzas. Para soltarla, el cirujano debe empujarla suavemente hacia abajo con la espátula. En ese momento las pinzas pueden ser retiradas y el lente continúa abriéndose lentamente (Fig. 133). La segunda asa es inmediatamente fijada con la pinza de Kelman-McPherson para introducirla en la cámara anterior. Con la ayuda de la espátula utilizando una maniobra bimanual se completa el implante colocando primero la óptica y luego la segunda asa dentro de la bolsa capsular (Fig. 134). El implante del Acrysof MA30BA a través de una incisión de 2.75 mm no es fácil pero Carreño enfatiza que siguiendo paso a paso la técnica antes descrita el cirujano puede hacerlo sin causar ningún daño a los tejidos corneales. Sin embargo, cuando se trata de un lente de mayor poder dióptrico que 24D, él prefiere ampliar la incisión un poquito (3.0mm) ya que el mayor espesor de este lente puede hacer imposible su inserción a través de los 2.75mm. (Nota del Editor: como señalamos al inicio cuando describimos el implante del LIO acrílico, la mayoría de los cirujanos expertos consideran que es muy difícil implantar

uno de estos lentes a través de una incisión de 3.0 mm utilizando pinzas sin causar daño a los labios de la incisión- Fig. 132). Una vez que se ha finalizado el implante, se remueve cuidadosamente el viscoelástico de la cámara anterior y de la bolsa capsular. Se debe tener mucho cuidado de no dejar viscoelástico detrás del LIO. (Es necesario empujar un poco el óptico con mucho cuidado hacia atrás con la cánula para forzar la evacuación de este material a salir a través de la apertura de la capsulorrexis). Finalmente, se inyecta SSB a través de la paracentesis lateral para asegurarse de que la incisión está perfectamente autosellada.

Técnica de Dodick para el Implante del Lente Acrysof Características Especiales Acerca del Implante de Acrysof Para el manejo del lente, es importante tener presente que especialmente en los altos poderes (arriba de 30D) , este es un lente grueso. Esto hace más difícil plegarlo. El Dr. Jack Dodick ha encontrado que pre-calentarlo facilita grandemente su plegamiento. Esto se hace en su institución (Manhattan Eye and Ear Hospital) colocando el lente en un ambiente caliente como arriba de la esterilizadora lo cual provee una temperatura entre 100 y 105 grados. Parece que esto suaviza el material y facilita el plegamiento no forzado del lente haciendo mucho más fácil su implante especialmente con lentes de alto poder dióptrico los cuales son mucho más difíciles de doblar. También es importante tener presente que si el cirujano realiza un plegamiento rápido de

un lente frío, pueden producirse estrías en el lente las cuales podrían interferir con la agudeza visual. Una segunda medida tomada por Dodick para facilitar la entrada del lente después de haber sido doblado y que se tiene en la pinza de inserción, es presionar el borde del lente que va a ser introducido primero, con una segunda pinza, para reducir el espacio formado entre ambas hojas dobladas. Esto facilita su entrada al ojo. Una vez que ha entrado en el ojo, el resto del lente sigue introduciéndose con gran facilidad (Fig. 133). Dodick utiliza pinzas para doblar y para insertar el lente. Deben ser pinzas muy finas de tal forma que no aumenten mucho volumen a la combinación lente-pinzas para que entren a través de una incisión pequeña (Fig. 132).

Implante de Dodick en Tres Etapas A Dodick le gusta dividir el implante del lente en tres etapas una vez que está en la cámara anterior. Primero, cuando el asa inferior está en la bolsa capsular se le permite al lente abrirse. La etapa dos es el implante solamente de la óptica. Etapa tres, una vez que el óptico es implantado debe insertarse el asa superior mediante rotación con el gancho de Lester o con una pinza de Kelman-McPherson. Dodick considera un error común al implantar cualquier lente plegable, el hacerlo en dos etapas. Una vez que el asa inferior está colocada en la bolsa capsular, algunos cirujanos proceden inmediatamente a tratar de colocar tanto el óptico como el asa superior en una segunda etapa. Su experiencia es que el implante es más sencillo y más controlado al dividirlo en tres etapas como se describió anteriormente.

Figura 133: Implante del Lente Intraocular Plegable a Través de una Incisión Corneal Utilizando Pinzas- Posición Final Desplegado El lente sostenido con las pinzas se abre lentamente (flechas) dentro de la bolsa capsular como se muestra. Las pinzas de acción cruzada más ampliamente utilizadas son mostradas en esta figura (las pinzas de Buratto no son mostradas).

Figura 134: Implante del Lente Intraocular Plegable a Través de una Incisión Corneal Utilizando Pinzas- Posición Final Desplegado Esta vista muestra la posición final del lente intraocular desplegado y sus asas dentro de la bolsa capsular. Por favor observe la apariencia final de la incisión corneal (C).

Técnica de Implantes Plegables de Silicón Utilizando el Sistema de Cartucho-Inyector Lindstrom prefiere implantar estos lentes a través de un cartucho inyector. Debido a que la segunda generación de lentes de silicón son muy flexibles, cuando se implantan a través de un sistema de cartuchoinyector, se encogen permitiéndole al cirujano la ventaja de ser insertados a través de una incisión más pequeña (Fig. 132-A). La técnica de Carreño para implante de lentes plegables de silicón inicia con la inyección de viscoelástico en la cámara anterior, en la bolsa capsular y en el cartucho. Una vez que el viscoelástico ha sido inyectado en el cartucho, el lente es colocado cuidadosamente de tal forma que ambos

lados queden insertados en los canales laterales. El cartucho es cerrado en ese momento y colocado en el inyector. Con el fin de no tener que ampliar la incisión, Carreño considera que es esencial introducir la punta del cartucho unos pocos milímetros en la cámara anterior, ya que su grosor aumenta a medida que se aleja de la punta (Fig. 132A) Con el inyector, el lente es avanzado a través del cartucho. Una vez que se abre en la cámara anterior, es guiado con la primera asa por debajo de la capsulorrexis y colocada en la bolsa capsular. Una vez que se abre, el cartucho vacío se retira. Utilizando la espátula, introducida a través de la paracentesis, la segunda asa es cuidadosamente empujada hacia abajo para ser también colocada en la bolsa capsular. Para darle a usted una imagen mental del concepto del implante de lentes plegables, lo referimos a la Fig. 135.

Figura 135: Concepto del Implante del Lente Intraocular Plegable Esta sección transversal muestra el movimiento del lente intraocular plegable durante su inserción. Las pinzas de plegar no se muestran para mayor claridad. (1) Lente doblado fuera del ojo. (2) Lente doblado pasando a través de una pequeña incisión. (3) Lente doblado colocado posteriormente dentro de la bolsa capsular a través de la apertura de la cápsula anterior y siendo rotado 90°. (4) El lente es lentamente desplegado en la bolsa. (5) Posición final del lente ya abierto dentro de la bolsa capsular.

BIBLIOGRAFIA

EVALUANDO LA HERIDA POR POSIBLES ESCAPES Si la incisión corneal ha sido realizada adecuadamente siguiendo los principios descritos en las Figs. 90,91,92 y 93 el cirujano debe tener una incisión en túnel corneal valvulada y autosellante. Estas incisiones no deben tener ningún escape pero siempre existe la posibilidad de que esto pueda ocurrir. Por ello, debemos realizar las pruebas mostradas en la Fig. 73 y explicadas en el texto. Después de extraer el viscoelástico de la cámara anterior y de la bolsa capsular, se inyecta SSB a través de la paracentesis. Si el cirujano considera que existe algún escape (Fig. 73) existen dos formas de sellar la incisión sin tener que aplicar suturas: 1) Inyectar SSB en los labios de la incisión para hidratar los tejidos y sellarla. 2) Utilizar la maniobra del Prof. Juan Murube combinando la colocación de un balón de Honan sobre el ojo durante 30 minutos a 35 mmHg de presión y administrar oralmente una tableta de 250mg de Acetazolamida (Diamox). La forma en que trabaja la maniobra de Murube se explica en la Fig. 96 y en el texto acompañante. En el remoto caso de que la incisión presente escape, y más remoto aún, que estos dos métodos de sellado descritos no trabajen y que exista necesidad entonces de suturar la incisión, se recomienda colocar una sola sutura radial.

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ESCOGIENDO LA TECNICA DE FACO SEGÚN LA DUREZA DEL NUCLEO VARIEDAD DE TECNICAS A través de visitas a prestigiosos centros de oftalmología y comunicaciones personales con un buen número de expertos consultores de todas partes del mundo, he observado como han sido desarrolladas diferentes técnicas y modificaciones al procedimiento de facoemulsificación original. Todas ellas trabajan bien en manos bien entrenadas. Esta diversidad de técnicas también la hemos observado a través de videos de los procedimientos de faco realizados por extraordinarios cirujanos de catarata de diferentes partes del mundo, culturas, razas y condición económica de sus países. Cirujanos que realizan miles de cirugías cada año. Consideramos que muchas de estas técnicas son muy distintas entre sí. Algunas usan poco vacío, otras alto vacío , en unas se utiliza una punta de faco de 60° y en la otra una de 0 (cero) grados para el mismo tipo de catarata. Unos prefieren una técnica supracapsular mientras que otros enfatizan en la necesidad de hacer todas las cirugías utilizando una técnica endocapsular. Algunas son de fractura, otras son de picado.

Criterios Esenciales para el Éxito Lo importante es que la gran mayoría de estas técnicas producen muy buenos resultados y los ojos evolucionan muy bien. La experiencia ha enseñado que cada cirujano

desarrolla la técnica con la cual se siente confortable y que el procedimiento seleccionado respeta los criterios esenciales de no causar daño a la cápsula posterior, al iris y/o al endotelio.

TECNICAS DE ELECCION- NUCLEOS DE DIFERENTES CONSISTENCIAS En el Capítulo 9, en el cual presentamos el Manejo y Debilitamiento del Núcleo, describimos los principios quirúrgicos de las principales técnicas de avanzada utilizadas en la actualidad, cómo trabajan y cómo se realizan. Esencialmente, las técnicas de Divide y Conquista (D&C) y los procedimientos de picado basados en las modificaciones de la técnica original de Phaco Chop de Nagahara (Japón). La mayoría de las técnicas ampliamente usadas en la actualidad que presentamos en el Capítulo 9 han sido desarrolladas por pioneros y distinguidos cirujanos de Norte América (Gimbel de Canadá, Paul Koch, MacKool, Dodick, I. Howard Fine, los cuatro últimos de Estados Unidos). Muchos otros cirujanos de prestigio de todos los continentes han hecho contribuciones sustanciales para hacer este paso de la cirugía más efectivo y menos riesgoso.

Permítanos entrar en el tema crucial que la mayoría de los cirujanos oftálmicos desean resolver: ¿Cuál es el procedimiento de elección para la extracción del núcleo según su consistencia? La respuesta es que no existe una fórmula matemática y que las técnicas pueden ser clasificadas basadas exclusivamente en qué tan duro es el núcleo que vamos a operar. Pero el tema es suficientemente claro para permitirnos presentarles guías muy útiles basadas en la experiencia de cirujanos altamente reconocidos. Eso es lo que haremos a continuación. En el Capítulo 9 usted puede encontrar las guías y los principios quirúrgicos de las técnicas que la mayoría de los cirujanos utilizan actualmente y que incluyen la D&C, la de Stop and Chop, la de Cráter Chop, la Null-Phaco Chop y la Choo-Choo Chop and Flip. Otra gran variedad de otros procedimientos no descritos en el Capítulo 9 son modificaciones de las técnicas fundamentales y llevan el nombre del cirujano responsable del procedimiento.

Expertos Representativos Enfrentando Núcleos de Diferente Dureza Permítanos enfocarnos más específicamente en los procedimientos de elección de algunos expertos representativos de diferentes regiones del mundo en relación a la técnica que ellos eligen cuando se enfrentan a núcleos de diferentes consistencias. Estos cirujanos son: el Dr. Richard Lindstrom de Estados Unidos, el Dr. Lucio Buratto de Europa (Italia), el Dr. Okihiro Nishi de Japón, el Dr. Edgardo Carreño de Chile y el Dr. Virgilio Centurión de Brazil. Los dos últimos repre-

sentando diferentes regiones y culturas de Sur América. Cada uno de estos cirujanos ha realizado miles de procedimientos de facoemulsificación. Son muy exitosos y tienen sólidos conceptos. En el Capítulo 10 presentaremos como cada uno de estos 5 prestigiosos cirujanos realizan su técnica con énfasis en la extracción del núcleo cuando se enfrentan con los diferentes tipos de cataratas con las cuales todos estamos familiarizados, basados en las diferentes consistencias nucleares. Usted observará que cada uno de ellos tiene un procedimiento distinto de elección y todos ellos son exitosos. Esta experiencia puede servir al cirujano oftálmico como guía para seleccionar la técnica con la cual se sienta más confortable y con la cual pueda ayudar mejor a su paciente. Todo va a depender de donde usted trabaja, los equipos de los cuales dispone y el tipo de cataratas que usted principalmente opera.

PROCEDIMIENTOS DE ELECCION DE LINDSTROM 1) Para Cataratas Blandas y de Densidad Moderada (promedio): procedimiento supracapsular en el plano del iris (Figs. 136-139). La cirugía supracapsular es popularmente conocida como la técnica “tilt and tumble”. Es realizada en el plano del iris y por lo tanto no es endocapsular. 2) La catarata capsular posterior o la del paciente joven con un núcleo relativamente blando no requiere mucho poder ultrasónico. 3) Para Núcleos muy Duros: la técnica de “Stop and Chop” (endocapsular) ya descrita en las Figs. 107-111.

Lindstrom considera que en núcleos muy duros no está indicada la incisión por córnea clara ni aún con la técnica de “Stop and Chop”. En estos casos realiza una incisión esclero-corneal y utiliza grandes cantidades de viscoelástico. Se requiere más energía ultrasónica para debilitar estos núcleos duros. La esclera es más resistente al calor de la incisión que la córnea y el calentamiento puede ocurrir al emulsificar estas cataratas muy duras. Además, al desplazarse hacia la esclera usted se aleja más del endotelio corneal con menos riesgo de inducirle daño, particularmente en pacientes con córneas limítrofes.

Ventajas de la Supracapsular Lindstrom considera que las técnicas supracapsulares están aumentando

Figura 136: Técnica Supracapsular de Lindstrom “Tilt and Tumble” Después de la incisión temporal por córnea clara (T), la incisión superior limbal o paracentesis para instrumentación auxiliar (S) y la capsulorrexis (C) de 5.5 o 6.0mm, se introduce una cánula de hidrodisección de Pearce (H) entre el núcleo (N) y la cápsula. Se realiza una hidrodisección contínua lenta con SSB (flecha azul) por debajo del anillo capsular anterior hasta que se vea una onda de fluído (W). Se continúa la irrigación hasta que el núcleo se incline hacia arriba (flecha roja) fuera de la bolsa capsular. Esto corresponde al “tilt” de la Técnica “Tilt and Tumble”. Se introduce viscoelástico por debajo del núcleo y en la cámara anterior (no se muestra).

en popularidad. El cirujano trae una parte del núcleo o el núcleo completo en frente del borde de la cápsula anterior. Se requiere una capsulorrexis ligeramente más grande (5.5mm a 6.0 mm). Esto le permite al cirujano traer el núcleo hacia arriba (Fig. 136-137). Además, Lindstrom considera que con las técnicas endocapsulares el número de desgarros de la cápsula posterior con o sin pérdida vítrea es más alto para la mayoría de los cirujanos ya que se requiere trabajar en la bolsa capsular. Con la técnica supracapsular el núcleo es llevado más cerca de la cámara anterior de tal forma que los desgarros de la cápsula anterior se reducen. Es además una técnica fácil de aprender. Para el cirujano que se inicia las técnicas endocapsulares son más difíciles de aprender y requieren una larga curva de aprendizaje y mayor tiempo para realizarla (Ver Capítulos 7 y 9).

Figura 137: Facoemulsificación de la Primera Mitad del Núcleo- Técnica Supracpasular de Lindstrom “Tilt and Tumble” Con el núcleo (N) inclinado hacia la incisión principal, la sonda del faco (P) emulsifica y remueve la mitad del núcleo utilizando un abordaje externo. Durante esta remoción, el núcleo es sostenido con un segundo instrumento, como un rotador (R) introducido a través de la paracentesis (S).

Desventajas de la Supracapsular La desventaja de la supracapsular es que se trabaja mucho más cerca del endotelio corneal. El cirujano debe ser muy cuidadoso en su técnica y no realizarla en núcleos muy duros. Con la tecnología moderna disponible en las máquinas de faco (Capítulo 8) y el uso adecuado de viscoelásticos tenemos un margen de seguridad adicional para proteger el endotelio. Otra medida para proteger el endotelio y que es muy útil es hacer la facoemulsificación con el bisel hacia abajo o lateral. Usted tiene la alternativa de colocar el instrumento de faco en el ojo con el bisel anterior, lateral, hacia abajo o hacia

usted. Existe una muy leve pulverización que sale de la punta del faco mientras se está realizando la cirugía. Deseamos alejar este efecto de pulverización del endotelio corneal y por ello es importante colocar el bisel lateral o a hacia abajo en un procedimiento supracapsular. Esto le da mayor margen de seguridad al procedimiento.

Contraindicaciones Supracapsular

de

la

Lindstrom realiza la técnica supracapsular en todas las cataratas excepto: 1) Pacientes con córneas guttatas, distrofia de Fuchs o bajo recuento endotelial. 2) Cataratas muy duras.

PUNTOS IMPORTANTES DE LA TECNICA SUPRACAPSULAR EN EL PLANO DEL IRIS Los pasos principales son ilustrados y explicados en las Figs. 136-139. El cirujano requiere hacer hidrodisección hasta que el núcleo sea levantado lo cual es el primer paso antes de voltearlo durante la técnica supracapsular. Más que completar el volteado total del núcleo, Lindstrom lo mantiene en el plano del iris y la cápsula anterior y entonces emulsifica una mitad (Figs. 136-137). Cuando existe un remanente muy pequeño de núcleo, él lo voltea y completa la facoemulsificación (Figs. 138-139).

Figura 138 (izquierda): Volteando la Segunda Mitad del Núcleo- Técnica Supracapsular de Lindstrom “Tilt and Tumble” Cuando la primera mitad del núcleo ha sido removida, la mitad residual es volteada hacia abajo (flecha) con el segundo instrumento (R). Esto coloca el núcleo en su posición para ser atacado desde el polo opuesto con la sonda del faco (P).

Figura 139 (derecha): Facoemulsificación de ls Segunda Mitad del Núcleo-Técnica Supracapsular de Lindstrom “Tilt and Tumble” La mitad nuclear residual es emulsificada y removida con el faco en dirección del borde externo. Nuevamente, el núcleo es mantenido durante la facoemulsificación en el plano del iris con ayuda del segundo instrumento (R).

En esta cirugía, es importante hacer una CCC ligeramente más grande (5.5 a 6.0 mm). Si se hace una capsulorrexis anterior pequeña, la hidrodisección cuando el núcleo se inclina puede resultar peligrosa y producirse una ruptura de la cápsula posterior. Si resulta una CCC pequeña, Lindstrom aconseja cambiar a una técnica de faco endocapsular o ampliar la capsulorrexis. Si él no logra inclinar el núcleo ya sea con la hidrodisección o manualmente, también convierte a una técnica endocapsular. Ocasionalmente el núcleo completo se luxa hacia la cámara anterior. En este caso, si la córnea es saludable, la cámara anterior es profunda y el núcleo es blando, generalmente realiza la facoemulsificación en la cámara anterior manteniendo el núcleo lejos del endotelio corneal. El núcleo también puede ser empujado hacia atrás sobre la bolsa capsular para permitir su inclinación en el plano del iris y proceder con la técnica de volteado.

TECNICAS DE CENTURION SEGÚN LA CONSISTENCIA DEL NUCLEO 1)Para núcleos blandos (+) la técnica de elección de Centurión es la de chip and flip (Fine- ver Figs. 122-126). 2)En núcleos intermedios (++) (aquellos no tan duros para técnicas de chop), realiza la clásica de divide y conquista (Figs. 56,67,103,104,206 abajo). Debido a que Centurión no realiza hidrodelaminación usualmente extrae el epinúcleo durante la emulsificación del núcleo. Si la hidrodisección ha sido bien hecha, normalmente no es necesario usar la irrigación-aspiración (I/A). 3) Para núcleos duros (2+ y más) la técnica favorita de Centurión es la Faco Quick Chop, desarrollada por Pfeifer. Los parámetros

preferidos dependen de la máquina que está utilizando y se presentan al final de este texto. Las diferencias principales entre esta técnica y otros procedimientos de chop es que: 1) el chopper se coloca en el centro del cristalino y no debajo de la cápsula anterior. 2) El movimiento del chopper es vertical, y no horizontal como en las otras técnicas.

Puntos Importantes de los Otros Pasos de la Técnica de Centurión Anestesia: en los casos de rutina él recomienda anestesia tópica. La peribulbar es utilizada en condiciones especiales como en lentes subluxados, cataratas hipermaduras, cirugías combinadas de glaucoma-catarata y otras. Incisión Auxiliar: usualmente, él se sienta a la cabecera del paciente, realizando primero la incisión auxiliar y la inyección de viscoelástico.Esta incisión se hace a 80° de la incisión principal o sea que queda localizada entre las 10 y las 11 horas (Fig. 41). Capsulorrexis: él llena la cámara anterior con más viscoelástico y realiza una capsulorrexis de 5.5mm con cistitomo. Hidrodisección: el próximo paso es la separación cortical hídrica como la describe el Dr. Fine. El núcleo debe ser total o completamente liberado dentro de la bolsa capsular. En este momento, él rota el núcleo una o dos veces en dirección horaria o antihoraria.

Implante del LIO: inyecta viscoelástico. Centurión en los casos de rutina utiliza lentes plegables. Ha estado trabajando con LIO de silicona por muchos años y se siente muy confiado con su técnica de implante utilizando el sistema inyector Unfolder a través de una incisión de 3.0mm. No es necesario ampliar la incisión para el implante. En su experiencia, con el lente acrílico es necesario ampliar la incisión a 3.5 mm para implantar el lente Sensar (Allergan) y 3.75 mm con el Acrysof (Alcon).

TECNICA DE ELECCION DEL DR. CARREÑO PARA EMULSIFICACION NUCLEAR (FACO SUB 3)

cutidos y bellamente ilustrados en las páginas 112-114, 119-122 y Figs. 83, 84, 61-65.

Para los últimos conceptos en cirugía relacionados con la densidad de la catarata, los refiero a la página 7. El Faco Sub 3 de Carreño es un procedimiento de facoemulsificación realizado a través de una incisión de 3mm o menos. Existen además otras modificaciones de la técnica de faco también identificadas con el “Faco Sub 3”. Su propósito es ser lo menos invasivo posible. El sigue todos los parámetros apropiados del espectro total de densidades nucleares que han demostrado ser eficientes, seguros y reproducibles por otros cirujanos. Obviamente, con el fin de lograr buenos resultados, es imperativo que la calibración de la máquina de faco esté perfectamente ajustada a las necesidades de cada tipo de núcleo y a los requisitos de cada paso de la técnica. El Dr. Carreño utiliza el equipo Legacy 20,000 (Alcon).

El Dr. Carreño utiliza el siguiente criterio: tres grupos de valores programados en la memoria de la Legacy 20,000. Estos parámetros son calibrados de acuerdo al grado de densidad de la catarata. Ellos son:

Ajustando los Parámetros del Equipo para Extraer Cataratas de Diferentes Densidades Es importante tener presente que los parámetros básicos del facoemulsificador son el poder ultrasónico, el vacío y el flujo de aspiración. Estos son ampliamente dis-

Tres Grupos de Valores Programados en la Memoria

• Memoria 1: Implica alto poder ultrasónico capaz de realizar el tallado nuclear rápido y valores de vacío y de flujo de aspiración bajos (Fig. 56). No hay necesidad de gran poder de agarre o fijación o de poder de atracción en este período de la técnica. • Memoria 2: Para la captura, movilización y emulsificación de los fragmentos nucleares (modo pulsátil) Figs. 67, 68), es necesario obtener altos niveles de vacío y de flujo de aspiración para producir una captura y poder de fijación adecuados. En esta memoria se tiene además poco poder de energía ultrasónica para que los fragmentos libres no se alejen de la punta del faco debido a vibración excesiva. • Memoria 3: es la utilizada para extraer material blando como el epinúcleo; utiliza valores mucho más bajos en todos los parámetros, (modo pulsátil) Fig. 69. Altura de la botella (infusión): 75-85 cm. Punta de Faco: tipo Kelman (curva) con Micro Tip ABS con punta de 30° (Fig. 84). Si se realiza una buena hidrodisección con la técnica de separación cortical, es posible la extracción del epinúcleo con el material nuclear en la mayoría de las cataratas de dureza moderada y virtualmente en todas las cataratas.

Al trabajar con memorias bien programadas se tiene una gran ventaja con la Técnica de Faco Sub 3. La incisión más pequeña, la eliminación de filtraciones a través de la incisión , la dirección del flujo de líquido y de los fragmentos nucleares hacia la micro punta de aspiración, se traducen en un procedimiento de faco mucho más eficiente. Esto significa que no hay competencia entre el flujo de líquido hacia la incisión quirúrgica y el flujo hacia la punta del faco, lo cual puede ocurrir con incisiones más amplias en las cuales ocurre escape de líquido alrededor de la sonda. Por otro lado, la incisión más hermética en el Faco Sub 3 reduce la cantidad de líquido circulante en el ojo durante la cirugía y mantiene una cámara anterior más estable y profunda. Esto ayuda a preservar la integridad del endotelio corneal y de la cápsula posterior lo cual sin duda alguna confiere mayor confiabilidad a esta técnica. (Nota del Editor: vea el Capítulo 7 para una presentación muy bien ilustrada de la mecánica fluídica de la facoemulsificación). Durante el procedimiento del Faco Sub 3 es muy importante tener presente siempre evitar el movimiento lateral de la micropunta del faco para no ampliar la incisión accidentalmente. Por lo tanto es imprescindible mantener la micropunta trabajando de las horas 6 a las 12 sin movimientos laterales. Esto explica la gran importancia del segundo instrumento (manipulador o chopper) introducido a través de la paracentesis lateral para facilitar la rotación, las maniobras de movilización y la fractura nuclear. Antes de empezar la facoemulsificación nuclear, sin importar cuál técnica va a ser utilizada, el cirujano debe siempre inyectar viscoelástico en la cámara anterior para penetrar fácilmente

con la punta del faco y proveer además una adecuada protección del endotelio corneal.

Técnica de Elección y Consistencia de la Catarata CATARATAS BLANDAS (núcleos grado 1-2) El Dr. Carreño recomienda la técnica de Chip and Flip del Dr. Fine ya que el en estos casos el núcleo no es muy duro y generalmente no puede ser fracturado (Figs. 122.126). En esta técnica, es importante usar las maniobras de hidrodisección y de hidrodelaminación. La hidrodisección facilita la libre rotación del núcleo dentro de la bolsa capsular y la hidrodelaminación demarca las líneas de separación entre el núcleo central interno duro y el epinúcleo blando que lo rodea. El anillo dorado de la hidrodelaminación demarca los límites de seguridad dentro de los cuales es posible emulsificar el núcleo sin riesgos de lesionar la cápsula posterior (Fig. 48). Primer Paso (“memoria 1”: vacío de 0 a 10 mmHg, flujo de aspiración de 18cc/min, poder U/S 60%). Con un manipulador introducido a través de la paracentesis lateral, se mueve el núcleo cuidadosamente hacia las 12 horas para emulsificar en el centro pupilar el anillo nuclear interno a las 6 horas sin riesgos de tocar el fondo de saco capsular con la micropunta. Entonces, con el manipulador, se rota el núcleo con el fin de colocar otros fragmentos en posición de ser emulsificados. La micropunta no debe ser llevada más allá del anillo dorado de la hidrodelaminación. Esta maniobra se repite hasta que el anillo nuclear interno sea com-

Segundo Paso (“memoria 2”: vacío de 200mmHg, flujo de aspiración de 25cc/min, poder ultrasónico de 40%, 6-8 pulsos/seg). El manipulador es insertado en el plano de clivaje obtenido a través de la hidrodelaminación y luego pasado hacia atrás del fragmento nuclear residual (chip). Entonces es levantado y llevado al centro del saco capsular. Es aquí donde se emulsifica con mayor seguridad. Tercer Paso (“memoria 3”: vacío de 100 mmHg, flujo de aspiración de 20/cc min, poder ultrasónico de 30%, 6-8 pulsos/seg). Con el manipulador se empuja el centro del epinúcleo hacia la hora 6 para sacarlo del fondo de saco capsular para permitir que con la micropunta, utilizando solamente aspiración (pedal en posición 2) sea halado hacia la incisión principal. El epinúcleo es doblado sobre si mismo (flip) con maniobras combinadas entre la espátula y la micropunta, manteniéndose alejado de la cápsula posterior. Una vez que la maniobra de volteado se termina, el epinúcleo es extraído en forma muy segura con simple aspiración o utilizando un poder muy bajo de faco (Figs. 122-126).

CATARATAS DE DENSIDAD MODERADA (núcleos grados 2-3) Para cataratas con un núcleo mediano-duro, el Dr. Carreño prefiere utilizar la técnica de Shepherd de Fractura Nuclear en Cuadrantes que es una variación de la original de Gimbel “Divide y Conquista” (Fig. 67) incluída en los métodos de surco y fractura. Carreño considera que la técnica de Shepherd ha convertido la fractura nuclear en una técnica más ampliamente usa-

da por los cirujanos de faco debido a la simplicidad y altos niveles de seguridad que ofrece. El núcleo es lo suficientemente blando para permitir el rápido esculpido con niveles bajos de poder ultrasónico. Al mismo tiempo es lo suficientemente duro para que el cirujano logre su fractura sin dificultades (tener presente que las cataratas grado (+) no pueden ser fracturadas). Más aún, con los núcleos grado 2-3 no se ejerce fuerza excesiva sobre la zónula mientras los fragmentos son tallados, lo cual si ocurre son los núcleos duros. En general, todas las técnicas de fractura nuclear (Fig. 106) ayudan a dividir el núcleo en fragmentos múltiples para permitir su extracción a través de la pequeña apertura circular de la capsulorrexis y hacen más eficiente la emulsificación dentro de la bolsa capsular (Fig. 105). Esto explica por qué la emulsificación de pequeños fragmentos de material nuclear son emulsificados más rápido que un núcleo completo. El procedimiento es por tanto más rápido y se reduce el tiempo de ultrasonido. Los fragmentos son movilizados más fácilmente dentro de la bolsa capsular y es posible llevarlos al centro sin mucha dificultad (Fig. 111). Esto permite que sean extraídos en la zona de seguridad predeterminada, eliminando el riesgo de lesionar la cápsula posterior o el endotelio corneal. Para la técnica específica de Fractura Nuclear en Cuadrantes, el núcleo es dividido en cuatro partes que luego son llevados individualmente hacia la zona central segura donde serán emulsificados (Fig. 105). Primer Paso (“memoria 1”: vacío de 10-20 mmHg, flujo de aspiración de 25cc/min, poder de U/S de 70%): Usando la micropunta desplazándola de la hora 12 a las 6, se

introduce un manipulador a través de la incisión de paracentesis con el fin de rotar el núcleo (Figs. 56 y 67). Se tallan los surcos delgados y profundos hasta formar una cruz (Fig. 67). Idealmente, estos surcos deben extenderse ligeramente hasta el borde de la capsulorrexis (para evitar la cápsula periférica) y ser más profundos en el centro que en la perifeia (con respecto a la curvatura de la cápsula posterior) (Figs. 103, 104). Deben además ser ligeramente más gruesos que la punta de ultrasonido (incluyendo la manga de silicón) y deben incluir el 80% al 90% de la profundidad del núcleo (Fig. 103). La visualización del reflejo rojo en la profundidad del surco le indica al cirujano la profundidad adecuada.

Segundo Paso: Una vez formada la cruz (Fig. 67), se realizan las maniobras diseñadas para dividir el núcleo en cuatro cuadrantes. La punta del faco y el manipulador se colocan en la profundidad del surco a la hora 6 y se tracciona en direcciones opuestas (con una maniobra directa o cruzada) (Fig. 104). Cuando el núcleo es rotado 90°, se realiza la otra fractura hasta obtener 4 segmentos (Fig. 105). La fractura debe incluír todo el material nuclear; todos los fragmentos deben ser separados con el fin de asegurar un buen resultado. Antes de continuar con el siguiente paso, el cirujano debe movilizar los cuadrantes con la espátula en la bolsa capsular par asegurarse de que no existen adherencias entre ellos (Fig. 105). Tercer Paso (“memoria 2”: vacío 300 mmHg, flujo de aspiración 35cc/min, poder U/S 50%, 6-8 pulsos/seg) (Fig.67) La micropunta es dirigida hacia las 6 horas y el pedal se mantiene en posición 2 (irrigación/aspiración sin ultrasonido). El primer cuadrante es capturado colocando la punta en contacto con el mate-

rial nuclear para producir la oclusión (Fig. 59, 60). Para mayor seguridad, el cirujano debe primero levantar el borde del cuadrante con le espátula para alejarlo de la cápsula posterior. Con cataratas más duras, algunas veces la simple aspiración no es suficiente para ocluír la apertura de la micropunta. En ese caso es necesario aplicar unos pocos estallidos de faco (pedal en posición 3) para atrapar el material nuclear y producir la oclusión (Figs. 52 y 53). Una vez lograda la oclusión y el pedal es llevado nuevamente a la posición 2, el cirujano debe esperar hasta que el vacío alcance la línea de aspiración. Esto hace posible mantener el cuadrante firmemente en la apertura de la punta. En este preciso momento, manteniendo una buena fuerza de agarre, el cirujano puede halar el cuadrante hacia la zona pupilar central de seguridad. El cuadrante debe ser completamente controlado con el manipulador con el fin de evitar la turbulencia y contacto endotelial. Entonces el cuadrante es emulsificado con la máquina calibrada en modo pulsátil (Fig. 86). Con los fragmentos grandes y duros, son útiles las maniobras de picado (con el mismo chopper o con el segundo instrumento) con el fin de dividir el cuadrante en fragmentos más pequeños que son más fáciles y rápidos de manejar quirúrgicamente (Figs. 105, 106). El procedimiento descrito es repetido con los otros cuadrantes hasta que el núcleo completo ha sido emulsificado.

CATARATAS DURAS (núcleos grado 3-4) Con las cataratas duras el Dr. Carreño prefiere las técnicas de chopping. Ofrecen más ventajas que las de divide y conquista en el manejo de este tipo de núcleos (Ver págs. 177-182). Como son métodos de fragmentación nuclear, las técnicas de chopping derivadas del original

“Phaco Chop” de Nagahara reducen considerablemente el poder y el tiempo total de facoemulsificación, reduciendo por lo tanto la tensión en las zónulas y en la cápsula posterior limitando el procedimiento total de la facoemulsificación a los 3 mm centrales de la pupila (Fig. 183). Es importante enfatizar tres aspectos importantes de las técnicas de chopping: 1. El chopping es un método completamente distinto de los de fractura nuclear. Consiste básicamente en hacer cortes siguiendo el plano de clivaje anatómico del cristalino (similar a cortar un tronco con un hacha) (ver pág. 183). 2. Con el fin de realizar adecuadamente las maniobras necesarias para el picado, el núcleo debe tener una consistencia firme. 3. El ahorro de energía ganado al no tener que esculpir surcos (D & C) hace las técnicas de picado particularmente indicadas para el manejo de los núcleos duros.

La Técnica de “Stop and Karate Chop” La técnica preferida de chopping del Dr. Carreño es la de “Stop and Karate Chop” la cual es una combinación del “Stop and Chop” de Koch y el “Karate Chop” de Nagahara. El considera que la combinación de las ventajas de ambas técnicas da como resultado un procedimiento muy seguro. Sin duda, la técnica de Koch simplifica notablemente la técnica original de “Stop and Chop” creando un surco inicial (Fig. 107) el cual, crea un espacio dentro del núcleo facilitando las maniobras de picado, la movilización y la emulsificación de los fragmentos. Esto explica la gran popularidad de los métodos de picado (pág.

184). Al mismo tiempo, el “Karate Chop” que corresponde a la modificación introducida por Nagahara a su original “Phaco Chop”, ofrece mayor ventaja limitando el chop a la región central dentro de los bordes de la capsulorrexis. Esto significa que el cirujano evita la necesidad de acercarse peligrosamente con el chopper debajo de la cápsula anterior, en dirección del ecuador del cristalino, para producir la fractura. La técnica de “Stop and Karate Chop” consiste básicamente en tres pasos los cuales son el tallado del surco central (Fig. 107, pág. 185) con el fin de fracturar el núcleo en dos mitades, el picado de los dos heminúcleos (Fig. 106, pág. 182) y la movilización y ulterior emulsificación de los fragmentos nucleares (Fig. 111).(Nota del Editor: desde un punto de vista práctico, estos son los mismos principios del “Stop and Chop” (pág. 184-188) excepto que la dirección del corte en el “Faco Chop” va del ecuador hacia el centro del núcleo mientras que en el “Karate Chop” va desde el polo anterior hacia el polo posterior). Primer Paso (“memoria 1”: vacío 20-30 mmHg, flujo de aspiración 30 cc/ min, poder U/S 80%): El procedimiento es iniciado tallando un surco central con la micropunta hacia la hora 6 (igual a la fractura nuclear en cuatro cuadrantes)(Fig. 107). El tallado es completado en dirección del otro extremo después de rotar el núcleo 180 ° ayudándose con el chopper introducido a través de la paracentesis (Fig. 109). Una vez obtenida la profundidad deseada, se divide el núcleo en dos mitades. Es fracturado con la punta del faco y el chopper colocados en la profundidad del surco. El cirujano debe asegurarse de que estas dos mitades han sido completamente separadas (Fig. 106). Desde este mo

mento, no se realizan más tallados ni fracturas y se inician las maniobras de chopping. (de aquí, la técnica “Stop and Chop” designada por Paul Koch). Segundo Paso (“memoria 2”: vacío 400 mmHg, flujo de aspiración 40 cc/min, poder U/S 60%, 6-8 pulsos/seg): El núcleo es rotado 90° o sea a una posición horizontal para facilitar la fijación del heminúcleo distal con la micropunta. El pedal del faco está en posición 2 (irrigación-aspiración), la micropunta es colocada contra la pared del surco en su porción central mientras se aplican pulsos ultrasónicos (pedal del faco en posición 3) y se fija el material nuclear. Una vez se alcanza la oclusión, el pedal es regresado a la posición 2 con el fin de aumentar el vacío. Se puede obtener una buena fijación en la micropunta. Entonces el chopper es introducido dentro del material nuclear ligeramente en frente de la micropunta. Al halar ambos instrumentos en direcciones opuestas (el chopper hacia la izquierda y la micropunta hacia la derecha), el cirujano fractura el heminúcleo distal en dos mitades (Fig. 111, pág. 189). El núcleo es entonces rotado 180° y el procedimiento es repetido de tal forma que el otro heminúcleo es también fracturado en dos mitades. El núcleo termina siendo dividido en cuatro cuadrantes. Carreño prefiere no extraer los cuadrantes inmediatamente. Manteniendo todas las piezas dentro de la bolsa capsular estabiliza el segundo heminúcleo al momento de realizar el chop, haciendo la maniobra más fácil. Es muy importante asegurarse de que los cuatro cuadrantes están libres unos de otros. Introduciendo el chopper directamente en el núcleo, sin tener que ir a la periferia para producir la fractura, como en el “Phaco Chop”, es la modifi-

cación que Nagahara ha llamado la técnica de “Karate Chop”. Tercer Paso (la “memoria 2” se mantiene: vacío 400 mmHg, flujo de aspiración 40cc/min. Poder U/S 60%, 6-8 pulsos/seg.): Una vez que se ha terminado la división nuclear, se movilizan los cuadrantes. Son capturados con la micropunta y halados hacia la zona central de seguridad donde son emulsificados. Con el fin de capturar los cuadrantes, el cirujano fija el material nuclear aplicando algunos pulsos ultrasónicos (Fig. 105) (pedal del faco en posición 3). Una vez se consigue la oclusión, se aumenta el vacío ( pedal del faco en posición 2) para asegurarse la fijación en la punta. La maniobra es repetida hasta que se remueven los fragmentos. Como en la “Fractura Nuclear en Cuadrantes” de Shepherd, cualquier fragmento nuclear grande debe ser dividido utilizando maniobras de chopping para acelerar el procedimiento. Es evidente que la presencia de un surco central juega un papel fundamental en el desarrollo de la técnica de “Stop and Chop” , por el espacio que es creado dentro del núcleo (Fig. 107). Con la oclusión de la punta, es más fácil realizar el chop, mover el núcleo posteriormente y luego remover los fragmentos.

CATARATAS MUY DURAS (núcleos grado 4-5): En estos núcleos extremadamente duros (cataratas rubras y nigras) que representan un gran reto para el cirujano de faco, la técnica de elección del Dr. Carreño es la de “Cráter y Karate Chop” que es una combinación de la “Divide y Conquista” de

Gimbel con la antes mencionada de “Karate Chop” de Nagahara. La clave para el éxito con estos núcleos muy duros radica en reducir el volumen nuclear tanto como sea posible mientras se mantiene un anillo periférico firme suficiente para realizar las maniobras de chopping y producir las fracturas (Ver págs. 191-193 para referencia de una técnica muy similar a la de Cráter Faco Chop- Editor). Los pasos básicos para la técnica de “Cráter y Karate Chop” son el tallado de un surco central profundo, el chopping del anillo periférico para producir múltiples fracturas y finalmente, la movilización y emulsificación de estos fragmentos (Fig. 112-116 para referencia). Primer Paso (“memoria 1”: vacío 20 a 30 mmHg, flujo de aspiración 30 cc/ min, poder U/S 90%): Dirigiendo la micropunta a la hora 6, el cirujano talla un cráter en la zona central nuclear, usando maniobras de rotación para facilitar su profundización. (El uso de ultrasonido por una cantidad prolongada de tiempo durante este paso de la técnica no representa riesgos ya que el tallado nuclear se realiza dentro de la bolsa capsular, lejos del endotelio corneal). Con el fin de fracturar, es necesario hacer un tallado central muy profundo (hasta que aparezca el reflejo rojo en el fondo del cráter) mientras se mantiene suficiente material denso en la periferia. Segundo Paso (“memoria 2”: vacío 400 mmHg, flujo de aspiración 40cc/ min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg): La micropunta es colocada contra la pared del cráter central a las 6 horas y se aplican pulsos de ultrasonido (pedal del faco posición 3). El material nuclear es empalado. Una vez se alcanza la oclusión el

pedal es colocado en posición 2 para aumentar el vacío en la línea de aspiración y adherir firmemente el núcleo a la apertura de la micropunta. El chopper es entonces introducido en el borde nuclear en frente de la micropunta (técnica de “Karate Chop”, sin llevar el chopper hasta el ecuador por debajo de la cápsula anterior). Los instrumentos son halados en direcciones opuestas para producir la fractura. El núcleo es rotado y la maniobra repetida con el fin de producir la segunda fractura , creando el primer fragmento. El proceso continúa hasta que el núcleo es dividido en múltiples fragmentos (cinco o más). El cirujano debe asegurarse de que no existan adherencias entre ellos. Entre más duro el núcleo, más pequeños y numerosos deben ser los fragmentos con el fin de hacerlos más manejables. Mientras se realizan las maniobras subsecuentes de chopping, es útil dejar los fragmentos en su sitio para mantener la bolsa capsular bien distendida. Esto reduce la posibilidad de un corte inadvertido de la cápsula posterior con la punta del faco. Tercer Paso (utilizar “memoria 2”: vacío 400 mmHg, flujo de aspiración 40 cc/min, poder U/S 70%, 6-8 pulsos/seg): Una vez el núcleo es fragmentado, Carreño procede a mover cada fragmento individual hacia el centro para ser emulsificado. (Debido a que se trata de fragmentos muy duros, es aconsejable inyectar viscoelástico para proteger el endotelio corneal). La punta es colocada contra el fragmento nuclear a las 6 horas y se aplican los pulsos ultrasónicos (pedal en posición 3) para capturar el fragmento. Entonces se aumenta el vacío (pedal en posición 2) para producir una fijación firme en la apertura de la micropunta. El fragmento es entonces halado hacia el centro hacia la

zona de seguridad, donde es emulsificado. El núcleo es rotado con el fin de colocar otro fragmento a las 6 horas. El procedi-

miento es repetido hasta que todos los fragmentos son completamente removidos.

TECNICAS DE ELECCION DE NISHI SEGÚN LAS DIFERENTES CONSISTENCIAS NUCLEARES

3) Núcleos Duros (++++) o Muy Duros (+++++): Nishi utiliza las técnicas chopping (Figs. 103, 106, 107-111).

de

Nishi utiliza dos técnicas distintas dependiendo de la consistencia del núcleo.

1) Blandas (+), Moderadas (++): En este grupo, Nishi utiliza una modificación del procedimiento “Divide y Conquista” (Figs. 56 y 67) y algunas veces de la técnica de Choo-Choo Chop and Flip del Dr. Fine (Figs. 122-126) usando alto vacío y bajo poder ultrasónico desde el inicio (vacío 170 mmHg, energía hasta 60% utilizando la máquina Diplomax de Allergan). No se requiere alta energía para estos núcleos y es incómodo para el cirujano estar cambiando de alto vacío- baja energía a bajo vacío- alta energía.

2) Núcleos Moderadamente Duros a Duros (+++): En casos de núcleos duros y moderadamente duros, se utiliza mayor energía hasta de 80% (o aún 100%) para estos núcleos como piedras, teniendo cuidado de no producir quemaduras en la incisión. Esta alta energía es combinada con bajo vacío para hacer un surco o una cruz. Para hacer el surco, la punta nunca es ocluída y no se requiere alto vacío. Después que el núcleo ha sido dividido en 2 o 4 fragmentos, el próximo paso es la facoemulsificación. La máquina es cambiada a alto vacío-baja energía, a menos que se requiera mayor energía para la emulsificación de los cuadrantes nucleares ya fracturados. En ese momento se requiere alto vacío ya que los fragmentos deben halarse hacia el centro ocluyendo la apertura de la punta.

BIBLIOGRAFIA Buratto, L: Buratto's elective techniques for phacoemulsification according to grades of hardness of nuclei. Phacoemulsification: Principles and Techniques by Lucio Buratto, 1998; 6:166-170. Carreño, E.: Nuclear emulsification technique of choice (Phaco Sub 3). Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Centurion, V.: Centurion's technique related to nucleus consistency. Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Lindstrom, R.: Lindstrom's procedures of choice. Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001. Lindstrom, R: Tilt and tumble phacoemulsification. Clear Cornea Lens Surgery, edited by I. Howard Fine, Slack, 1999;9:99-119. Lindstrom, R: Tilt and tumble phacoemulsification. Operative Techniques in Cataract and Refractive Surgery. Vol. 1, Nº 2 (June), 1998: pp. 95-102. Nishi, O: Nishi's technique of choice related to nucleus of different consistency. Guest Expert The Art and the Science of Cataract Surgery of HIGHLIGHTS, 2001.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Consideraciones Generales Aún en las manos más experimentadas pueden ocurrir complicaciones. El mejor tratamiento de las complicaciones es evitarlas. Sin embargo, cuando se presentan, la ejecución de un cuidadoso plan puede producir buenos resultados visuales. Cuando se utiliza anestesia tópica, el paciente tiene una participación activa en el procedimiento. Las complicaciones pueden presentarse cuando el paciente mueve la cabeza, el cuerpo, el ojo, tose o aprieta sus párpados. Por lo tanto, debe ser completamente educado y cuidadosamente seleccionado para este tipo de anestesia. Es nuestro deber proporcionarle una adecuada instrucción adelantándole lo que experimentará de tal forma que su nivel de ansiedad sea mínimo. El cirujano debe tener calma total y estar siempre bajo control cuando habla con el paciente. Si el paciente percibe la ansiedad del cirujano puede tornarse más ansioso lo cual limita su capacidad de cooperación. Si el paciente es sedado más de lo deseable, puede dormirse profundamente y despertarse de repente desorientado. La mejor manera de prevenir que se despierte súbitamente es evitar que se duerma. En los casos de anestesia tópica, el movimiento excesivo del globo puede impedir la realización segura de la cirugía. Si el paciente es incapaz de mantener el globo quieto, o si se siente incómodo, el complementar la anestesia con una sub-tenon, peribulbar o bloqueo retrobulbar puede ser de mucha ayuda. Esto puede hacerse en forma muy segura cuando se utiliza una incisión autosellante.

Principales Complicaciones Intraoperatorias Las complicaciones principales están relacionadas con las siguientes fases de la cirugía: 1) complicaciones relacionadas con la incisión.2) relacionadas con la capsulorrexis. 3) las que resultan de la ruptura de la cápsula posterior. 4) las relacionadas con la emulsificación y extracción del núcleo a través de las diferentes técnicas . Además podemos confrontar complicaciones relacionadas con la hidrodisección y/o hidrodelineación, aquellas que ocurren durante el proceso de aspiración de la corteza, el implante del lente intraocular y las dificultades asociadas con la pupila pequeña.

Incidencia Como ha señalado el Dr. Howard Gimbel, la incidencia de complicaciones transoperatorias puede variar según el grado de experiencia del cirujano y el tipo de procedimiento realizado , como por ejemplo, cuando se realiza un túnel esclero-corneal versus una incisión por córnea clara. También depende de las características anatómicas de cada ojo en particular como en los de pupila pequeña o cataratas hipermaduras. Las complicaciones transoperatorias también están relacionadas al tipo de anestesia utilizada pero estas han sido disminuidas significativamente con el uso de la anestesia tópica e intracameral la cual es la más frecuentemente utilizada, o con el uso de esta combinación y la anestesia sub-Tenon (Capítulo 5). Debido a que las anestesias retrobulbar o peribulbar ya no se usan prácticamente en

facoemulsificación, aún por cirujanos que se inician en el período de transición, los riesgos de perforación del globo o de hemorragia retrobulbar han prácticamente desaparecido.

Enfrentando los Retos El Dr. Virgilio Centurión de Sao Paulo, Brazil, uno de los cirujanos latinoamericanos de segmento anterior más experimentados y didácticos, ha dedicado años de investigación y enseñanza a como dominar la facoemulsificación. Esto incluye esencialmente la preparación para los retos de las complicaciones transoperatorias, las cuales son diferentes de las que estamos acostumbrados con la extracapsular planeada. Centurión hace énfasis en que cada cirugía de catarata presenta sus propios retos y que aunque alcancemos un nivel muy alto de seguridad y predictabilidad con la facoemulsificación, es importante tener presente las complicaciones que pueden surgir para reducir las situaciones que producen tensión en la sala de operaciones.

COMPLICACIONES CON LA INCISION Demasiado Corta y Superficial o Demasiado Larga Lindstrom señala que la complicación más frecuente que él tiene con la incisión por córnea clara es hacer la incisión muy corta o la disección del túnel demasiado superficial o biselado (Fig. 140). Por el contrario puede resultar una incisión muy larga. Si es demasiado superficial y biselada, resultará no austosellante, no valvulada. Si es muy

grande, puede ocurrir prolapso persistente del iris. Usted puede tratar de ignorar este prolapso, pero se produce una y otra vez. En el caso de una incisión superficial, es posible manejarla como se muestra en la Fig. 140. Simplemente abandone el túnel superficial, regrese al surco vertical inicial (300 micrones de profundidad) correspondientes a la mitad del grosor corneal y coloque el bisturí más profundamente, formando un segundo túnel con la profundidad adecuada localizado justamente abajo del primer túnel superficial (Fig. 140). Si usted confronta muchos problemas con la incisión, lo mejor es cerrarla con una o dos suturas de vicryl las cuales eventualmente se disuelven y desplazarse a otro punto cercano para empezar una nueva. Con la incisión por córnea clara, el empezar otra vez solo toma un breve período de tiempo (Fig. 141).

Problemas por la Localización y Construcción Incorrectas de la Incisión En la Fig. 142 usted puede ver un resumen de los problemas al hacer las incisiones en túnel esclero corneales, limbales y corneales. La localización correcta y la arquitectura de cada incisión se presenta en la Fig. 40. Un elemento clave en el éxito de la facoemulsificación es obtener una buena incisión valvulada interna. Como ha enfatizado el Dr. Centurión, solamente con la experiencia y extremo cuidado es posible desarrollar un sentido de “seguridad” de la profundidad ideal, esto es, la que no altere los tejidos intraoculares y asegure una buena protección al túnel.

Figura 140: Complicaciones mientras se hace la Incisión por Córnea Clara- Demasiado Superficial y Corta La incisión en túnel corneal debe ser autosellada y valvulada, de cerca de 300 micras de profundidad. Este es aproximadamente la mitad del espesor corneal total. Aquí se observa que la primera incisión es muy superficial (roja) y no permite una adecuada función de válvula. Por lo tanto, la herida no será autosellante. Una solución para esto es abandonar este túnel y empezar nuevamente en la misma incisión pero formando un segundo túnel más profundo (flechas) por debajo del primer túnel superficial.

Figura 141: Problemas Por Localización Incorrecta de las Incisiones en Túnel La localización y realización del túnel esclerocorneal adecuadas tanto en las incisiones limbales como en las corneales es extremadamente importante. En el caso de una incisión esclero-corneal externa de 5mm (E) debe hacerse a 1-3 mm del limbo con una profundidad correspondiente a 1/2 ó 2/3 del grosor escleral. Se hace un túnel escleral (T) de 2-3mm de longitud. Con el bisturí dirigido directamente hacia y paralelo a la pupila, se hace la apertura de la válvula interna (V). Los errores comunes de localización se muestran con las líneas azules. También se muestra un desprendimiento de la Descemet (D), otro error común que debe ser evitado con el uso de abundante viscoelástico. (Ilustración original de HIGHLIGHTS, basada en los principios del Dr. Virgilio Centurión del libro “Complicacoes Durante a Facoemulsificao”.)

Figura 142: Complicaciones Durante la Incisión- Cerrando la Incisión Inadecuada y Haciendo una Nueva Si la incisión elegida es demasiado superficial y corta o demasiado larga (A) de tal forma que no puede proveer el sellado adecuado, es aconsejable cerrar la primera incisión con vicryl y hacer una nueva y adecuada incisión adyacente a la primera (B). El cirujano puede usar una sutura radial u horizontal de acuerdo a su experiencia.

Desprendimiento de la Membrana de Descemet Una complicación ocasional pero importante es el desprendimiento de la membrana de Descemet, como se muestra en la Fig. 143. Las causas principales son: 1) hipotensión ocular mientras se disecta el túnel o mientras se construye la parte interna del túnel para hacer la incisión tipo válvula. La inyección de viscoelástico a través de la paracentesis antes de realizar la incisión primaria puede prevenir que esto ocurra. 2) La introducción del bisturí en dirección equivocada cuando se construye la parte interna de la incisión (Figs. 140, 142 y 143). 3) La introducción forzada de la punta del faco o de los lentes plegables a través de una incisión demasiado pequeña. Esto puede evitarse siendo muy cuidadoso con la entrada de la punta, lu-

bricando el túnel con viscoelástico y doblando cuidadosamente el LIO lubricando además ya sean las pinzas o el inyector, con el fin de obtener una introducción e implante del lente no traumáticos. Importante: Durante la disección del paso interno de la incisión el cual produce la formación de la válvula interna (V), la presión intraocular debe ser normal o ligeramente alta y la punta del bisturí debe ser dirigido en dirección de la pupila siguiendo una vía paralela a la misma como se muestra en las Figs. 140, 142 y 143. Use abundante viscoelástico con el fin de mantener la membrana de Descemet en su sitio hasta que finalice la cirugía. Un desprendimiento de la Descemet diagnosticado en el post-operatorio, es una complicación importante que cuando ocurre puede estar asociado a edema corneal e infla-

mación. Si ocurre, los medicamentos antiinflamatorios tópicos son algunas veces útiles. Si el desprendimiento es significativo, sin embargo, (Fig. 143) puede presentarse descompensación corneal progresiva hasta la queratopatía bulosa la cual eventualmente requerirá un transplante corneal.

Precauciones con el Cierre de la Incisión después de la Conversión La conversión a extracapsular no es infrecuente cuando se inicia la transición y puede requerirse aún en manos de cirujanos con mucha experiencia si se presentan complicaciones. Si la incisión es corneal, desplácese al limbo. Otros cirujanos prefieren la incisión en túnel escleral o empezar el túnel en el limbo o a 1 o 1.5mm del limbo. Cuando se convierte, se debe ampliar la incisión para la extracapsular en el limbo. El núcleo y la

Figura 143: Complicaciones con la Incisión en Túnel- Desprendimiento de la Membrana de Descemet Durante la construcción de la incisión valvulada, la manipulación de la incisión con la sonda del faco en una incisión demasiado justa o durante la inserción del LIO, puede producirse un desprendimiento de la membrana de Descemet (D). Esta complicación ocurre más frecuentemente cuando se hace la incisión en un ojo hipotenso, o por maniobras inadecuadas al introducir el bisturí.

corteza son extraídos y el LIO es implantado. Cuando se sutura, es importante hacerlo con suturas interrumpidas radiales. Cuando usted llega a la unión en el sitio de la incisión donde se inició el túnel en el limbo, coloque las suturas como se muestra en la Fig. 144. La flecha muestra la conversión cuando la incisión inicial es un túnel esclerocorneal. A menos que se realice una sutura adecuada, la válvula puede presentar escapes en este sitio.

Quemadura de la Incisión Muy ocasionalmente, si no se tiene cuidado, puede producirse una quemadura de la incisión. Es como si se cauterizara la córnea. Esto no presenta problemas durante la cirugía pero posteriormente pueden producirse escapes. Si ocurre una quemadura de la incisión , es preferible suturarla al final de la cirugía pero no intentando aproximar exacta

mente los bordes de la incisión ya que esto inducirá astigmatismo. La mejor técnica es suturar los bordes anteriores del túnel a la superficie posterior de la incisión utilizando suturas de colchonero. Puede persistir una pequeña separación pero a pesar de ello se logra un buen sello de la misma. Podría presentarse algún grado de astigmatismo pequeño o moderado, pero generalmente se resuelve con el tiempo. Solo se induce un astigmatismo temporal. Lo importante es hacer que la incisión selle.

Manejo de las Incisiones con Escapes y Seidel Positivo Con poca frecuencia, una incisión por córnea clara o túnel escleral mayor de 3 mm de ancho puede mostrar escapes al primer día post-operatorio. Esto es secundario ya sea a una incisión más larga de lo planeado y no suturada, o a trauma excesivo en los labios de la incisión principalmente con la punta del faco. Si existe algún escape es posible detectarlo fácilmente instilando una gota de fluoresceína y observando el paciente bajo luz ultravioleta. El problema con este paciente es que el escape constante de acuoso mantiene la herida abierta pudiéndose requerir suturas lo cual definitivamente, es un inconveniente. El Prof. Juan Murube (Madrid) recomienda una maniobra muy ingeniosa con el fin de sellar la incisión sin suturarla. Coloca un balón de Honan (Fig. 96) sobre el ojo durante 30 min a una presión de 35mmHg y al mismo tiempo administra 1 tableta de acetazolamida (Diamox) de 250 mg vía oral. La hipotonía producida cuando se retira el balón de Honan hace que el humor acuoso (que al ser constantemente producido causa

el Seidel positivo) permanezca en la cámara anterior. La cámara anterior puede entonces reformarse. Después de pocos minutos, cuando la presión intraocular retorna a lo normal, las paredes de la incisión se juntan y se adhieren sin más Seidel positivo. Esta maniobra es simple y evita la re-sutura del paciente.

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA CAPSULORREXIS ANTERIOR Es un acuerdo general que este es el procedimiento de elección para abrir la cápsula anterior. En la mayoría de los casos, permite que la técnica de faco sea realizada en la bolsa capsular y por lo tanto, las maniobras e instrumentación no afecten los tejidos vecinos y muy particularmente el endotelio corneal. La capsulorrexis también permite una localización casi perfecta del LIO. Como ha enfatizado Centurión, cuando el cirujano domina la técnica de la capsulorrexis, son muy raros los casos de decentración, captura y /o subluxación del LIO.

Principales Complicaciones Las principales complicaciones están relacionadas con: 1) el tamaño de la capsulorrexis. Puede ser demasiado grande o demasiado pequeña. Esto se debe a un error ya sea en el cálculo del cirujano o en la realización de la técnica. El diámetro ideal es de 5 a 6 mm. Centurión aconseja que ante la duda, se evalúe el tamaño con un compás sobre la córnea. Si es demasiado pequeña, menos de 5mm (Fig. 145), podrían presentarse problemas durante la manipulación del núcleo y el implante del LIO puede hacerse más difícil comprometiendo el resultado final de la cirugía.

Figura 144: Precauciones con el Cierre de la Incisión al Hacer la Conversión La herida es cerrada con puntos interrumpidos radiales. Cuando usted llega a la unión entre la parte de la incisión donde el túnel se iniciaba en el limbo, debe colocar una sutura como se muestra en esta figura. De otro modo, la válvula puede presentar escapes. (Illustración cortesía del Dr. Virgilio Centurión del libro “Complicacoes Durante a Facoemulsificao”).

Figura 145: Complicaciones Relacionadas con la Capsulorrexis AnteriorDemasiado Pequeña Cuando la capsulorrexis anterior (C) es muy pequeña (menos de 5mm), la manipulación del núcleo puede presentar problemas que comprometen el resultado exitoso de la cirugía, haciendo además más difícil el implante del LIO.

Si se considera demasiado pequeña, realice un corte lateral en la capsulorrexis con tijeras de Vannas a las 10 horas (Fig. 146). Después de esto, realice una segunda rexis con las pinzas de Uttrata a las 12 horas lo cual evitará o eliminará la posibilidad de estenosis de la apertura (Fig. 147). Esto también es una buena opción cuando se identifica alguna interrupción de la continuidad o desgarro en la cápsula anterior. Cuando la capsulorrexis es demasiado grande (Fig. 148), mayor de 6mm, pueden producirse algunas complicaciones para estabilizar el núcleo después de la hidrodisección con tendencia a la luxación del mismo hacia la cámara anterior. Esto podría causar daño al endotelio corneal y otras estructuras vecinas y podría ser necesaria la emulsificación en la cámara anterior. Mantenga suficiente viscoelástico entre el cristalino y el endotelio. Lindstrom considera que la capsulorrexis grande (Fig. 148) no es un problema serio aunque exista más tendencia al desarrollo de mayor incidencia de opacidad de la cápsula posterior ya que el borde de la capsulorrexis no cubrirá el borde del lente intraocular . Otro problema que Lindstrom ha encontrado con cierta frecuencia es que la cámara se aplana durante la realización de la capsulorrexis y particularmente en pacientes jóvenes. La forma de evitar esto es que al observar que la cámara se va aplanando, colocar más viscoelástico y sobre todo centralmente si se trata de un paciente joven. Otra complicación es que durante la rexis se produzcan desgarros de la zónula. Si esto ocurre, Lindstrom regresa al inicio, hace

un pequeño corte con tijeras de Vannas en el borde de la rexis (Fig. 146) en dirección contraria a donde ocurrió la extensión zonular y continúa la rexis en la dirección opuesta (Fig. 147). En estos casos, el cirujano debe asumir que existe un pequeño desgarro radial al empezar y debe ser muy cuidadoso en el paso siguiente, la hidrodisección, ya que lo más probable es que exista un área débil en la cápsula anterior. En estos casos probablemente no debe usarse un lente con asas de plato.

Previniendo las Complicaciones de la Rexis mediante Tinción Uno de los avances más importantes en la realización de la capsulorrexis circular contínua (CCC) en cataratas hipermaduras que son totalmente blancas o muy oscuras es la tinción de la cápsula anterior. En estos ojos, el reflejo rojo no es visible con la luz coaxial del microscopio. Cuando el reflejo rojo no existe, es extremadamente difícil realizar la capsulorrexis . El teñido de la cápsula anterior a través de diferentes sustancias como la Fluoresceína al 2%, el Verde de Indocianina, el Azul Tripan, la Violeta Genciana o el Azul de Metileno, es un novedoso avance para mejorar la visibilidad de la cápsula anterior durante la CCC. El Prof. Juan Murube en Madrid y el Prof. Carlos Nicoli en Buenos Aires, ambos prefieren definitivamente el Azul Tripan como la mejor sustancia para este propósito. Colocan el tinte sobre la cápsula anterior mientras ésta se mantiene totalmente llena de aire como aconseja Murube. La técnica es mostrada en (Figs. 101, 102 pág. 173).

Figura 146 (arriba): Manejo de la Capsulorrexis Anterior muy Pequeña Si se considera muy pequeña, realice un corte lateral en la capsulorrexis con una tijera de Vannas a las 10 horas.

Figura 147 (centro): Ampliando la Capsulorrexis muy Pequeña- Manejo de la Interrupción de la Rexis Realice una segunda capsulorrexis más amplia con las pinzas de Uttrata la cual evitará o eliminará la posibilidad de estenosis de la apertura. Esta figura también sirve para mostrar lo que debe hacerse cuando existe una interrupción o discontinuidad de un pequeño desgarro identificado en la capsulorrexis anterior (C). La mejor opción es primero inyectar viscoelástico. Después, intente realizar una segunda capsulorrexis (flecha) con pinzas (F) dejando una superficie regular sin puntos débiles que puedan alterar el adecuado curso de la cirugía. La flecha blanca identifica la pequeña discontinuidad de la rexis cuando empieza a ser reparada.

Figura 148 (abajo): Complicaciones Relacionadas con la Capsulorrexis Anterior- Muy Grande El tamaño ideal es de 5 a 6 mm. En esta vista del cirujano usted puede observar una capsulorrexis grande (C). Esto puede inducir desgarros de la cápsula posterior durante la fase de la emulsificación o una tendencia del núcleo a desplazarse hacia la cámara anterior durante la cirugía.

COMPLICACIONES CON LA HIDRODISECCION Con la hidrodisección se pretende mediante la irrigación de un chorro de SSB inyectado por debajo de la cápsula anterior, producir una separación entre la cápsula y el resto del cristalino, incluyendo el núcleo y la corteza, y la separación de la corteza del epinúcleo. En las técnicas endocapsulares, algunas veces es difícil liberar el núcleo con la hidrodisección. Algunos cirujanos la suspenden cuando consideran que está tomando más tiempo del que esperaban y no saben como proceder. Si el cirujano se detiene y no continúa la hidrodisección, esto hace el resto de la cirugía mucho más difícil y riesgosa. Lindstrom hace énfasis en que se debe insistir con la hidrodisección y hacerla en diferentes áreas hasta que el núcleo se libere y rote. El tener un núcleo libre por medio de la

hidrodisección, es la clave del éxito en las técnicas endocapsulares. Si el cirujano no logra liberarlo, se presentarán complicaciones en los pasos siguientes. Centurión hace énfasis en que si el núcleo no rota libremente dentro de la bolsa capsular se debe a una hidrodisección incompleta. Es importante no tratar de rotarlo mecánicamente en este momento, y en su lugar, debe repetirse la maniobra de hidrodisección y/o introducir en la cámara anterior un gancho de Sinskey a través de la incisión principal y otro gancho a través de la paracentesis como se muestra en la Fig. 149. Los ganchos se fijan en lados opuestos del núcleo. En la Fig. 149 las flechas indican la dirección del giro del núcleo cuando se aplica una tracción leve pero esto solo se hace después de repetir la hidrodisección. Para este procedimiento, la cámara anterior debe llenarse de viscoelástico.

Figura 149: Liberando un Núcleo Fijo Después de una Hidrodisección Inefectiva Bajo viscoelástico, un gancho de Sinskey (1) es introducido en la cámara anterior a través de la incisión principal y otro gancho (2) a través de la paracentesis . Los ganchos se fijan en lados opuestos del núcleo (N). Las flechas indican la dirección de giro del núcleo mientras se aplica una leve tracción.

Figura 150: Profundidad Adecuada del Surco en la Técnica de “Divide y Conquista” Como se indica, la profundidad del surco debe ser 1 o 11/2 vez el diámetro de la punta del facoemulsificador (P). Las flechas muestran la dirección opuesta de las fuerzas aplicadas a ambos lados del surco para fracturar el núcleo.

Centurión hace énfasis en no proceder con el paso siguiente que es la extracción del núcleo con faco, sin antes asegurarse de que el núcleo está completamente libre. En cataratas traumáticas o congénitas se debe ser particularmente cuidadoso cuando se realiza la hidrodisección por la fragilidad de la cápsula posterior.

COMPLICACIONES DURANTE LA EXTRACCION DEL NUCLEO Antes de proceder con la facoemulsificación del núcleo, se asume que el cirujano ha realizado correctamente todas las otras fases de la cirugía. Una vez entra en esta fase crucial, puede confrontar algunos problemas para fracturar el núcleo. Esto usualmente se debe a un surco demasiado

superficial que no permite fracturar el lecho nuclear remanente. Si el cirujano está utilizando la técnica “Divide y Conquista”, el punto más confiable de referencia cuando se talla el surco, es la punta del emulsificador como se muestra en la Fig. 150. Dicha punta debe penetrar la región central del núcleo de 11/2 a 2 veces el tamaño de su diámetro (Fig. 150). La flecha en esta figura muestra la dirección de las fuerzas opuestas aplicadas a ambos lados del surco con el fin de fracturarlo. Cuando esto ocurre, el reflejo de fondo de hace otra vez más rojo (Ver también Figs. 104 en pág. 178 y 106 en pág. 182). La complicación más seria durante la extracción del núcleo es la ruptura de la cápsula posterior, la cual trataremos aparte en este capítulo.

Fatiga del Cirujano Lindstrom señala que otra medida preventiva para evitar complicaciones durante la extracción del núcleo es que en ojos muy difíciles, el cirujano se cansa o se fatiga. Cuando esto ocurre, debe detenerse y descansar. En el momento en que sienta que no está totalmente confortable y sus movimientos se vuelven un poco torpes, él recomienda detenerse y colocar más viscoelástico en el ojo. Utilizar dos instrumentos para rotar el núcleo a una posición más favorable (Fig. 149) y empezar de nuevo. En ciertos ojos difíciles Lindstrom puede detenerse y reiniciar hasta dos o tres veces. Esto significa que quizás el caso tome unos minutos más pero eso no es lo importante. En estos ojos difíciles puede significar la diferencia entre éxito y fracaso. En algunos congresos de complicaciones que presentan cirugía en vivo, se puede observar el temblor de las manos del cirujano cuando se está demorando en un caso difícil lo cual lo lleva a sentirse incómodo y torpe, y esto no le permite llevar el núcleo a una adecuada posición. Lindstrom piensa que si usted en ese momento se detiene y descansa un minuto, coloca un poquito más de viscoelástico, se toma su tiempo y paciencia hasta que el núcleo se pueda rotar (u otras maniobras difíciles se realicen) usted puede salvarse a sí mismo y al paciente de una cantidad de problemas.

sientan que inmediatamente después de extraer el núcleo, el paso crucial de la cirugía ha finalizado y que es el momento para relajarse. No todavía. Puede ocurrir una ruptura indeseable de la cápsula posterior durante el paso siguiente que es la extracción de la corteza. Lindstrom enfatiza que para la mayoría de los cirujanos la extracción de la corteza es “fácil” pero muchas de las series de la literatura mundial reportan que pueden presentarse tantas rupturas durante la extracción de la corteza como durante la extracción del núcleo. Lo importante es no perder la concentración. Tómelo con calma y realice con seguridad este paso adecuadamente. La corteza usualmente es más fácil de remover pero la mayoría de las dificultades y riesgos se presentan cuando se intenta limpiar la cápsula posterior. Lindstrom está convencido que no hace ninguna diferencia aspirar la cápsula posterior ya que esta no es una fuente de opacificación eventual. El no recomienda la limpieza agresiva de la cápsula posterior. Si usted va a hacerla , asegúrese que la punta de I/A no tiene ningún punto filoso o arista. Se han producido muchas rupturas por una pequeña arista o punto filoso en la punta de I/A particularmente durante la limpieza de la cápsula.

COMPLICACIONES DURANTE EL IMPLANTE DEL LIO PLEGABLE

COMPLICACIONES DURANTE LA EXTRACCION DE LA CORTEZA

Poder Errado Decentración

Después que el núcleo ha sido removido, es importante que el cirujano se mantenga concentrado en la continuación de todos los detalles de las fases finales de la cirugía. Es natural que algunos cirujanos

Para prevenir complicaciones, la clave es colocar el lente simétricamente dentro de la bolsa capsular o simétricamente dentro del sulcus si por alguna razón el cirujano tiene dudas de la integridad de la cápsula posterior. Esto requiere observar cuidadosa-

del LIO y

mente si existe un buen anillo capsular de sostén y asegurarse de que está colocando el lente completo sobre la cápsula anterior. Además, asegúrese de que implanta el lente y el poder correctos. Los cirujanos que reciben muchas referencias de otros colegas consideran que las razones más frecuentes de las reintervenciones para intercambio del LIO son: 1) error en el cálculo del LIO antes de la cirugía y 2) decentración o subluxación posterior.

Capsulorrexis Asimétrica

si agarra el lente con pinzas sin tope en la punta, puede romper la óptica en el momento en que lo dobla. Nicoli puntualiza que las rupturas del lente pueden ocurrir en el momento de su inserción. Pueden ser: 1) una ruptura parcial que no afecta la visión porque no afecta el área central; y 2) otras rupturas más grandes que requieren el intercambio del LIO durante la cirugía. Estas rupturas pueden deberse a falta de lubricación con el viscoelástico o a que el cirujano no domina la técnica correcta de inserción.

Importancia de Calentar el LIO de Acrílico

Algunas veces, puede ocurrir una decentración del LIO por una capsulorrexis asimétrica. Los bordes de la rexis no cubren el lente en toda la circunferencia. Por lo tanto, el lado que está por debajo del lente se fibrosa y lo empuja hacia fuera. Si por alguna razón específica las asas fueron colocadas en el sulcus, y el sulcus es muy grande como en los miopes, puede presentarse una desinserción.

Cuando se utilizan lentes acrílicos, deben ser calentados antes de plegarlos e insertarlos. Esta medida provee un plegamiento y apertura más fáciles. Si se intenta doblar un acrílico a temperatura ambiente, el lente puede presentar resistencia para doblarse y para abrirse.

Manejo Transoperatorio Deficiente

Manejo de las Complicaciones con el Multifocal Array

El Dr. Carlos Nicoli, uno de los cirujanos de catarata de mayor prestigio en Argentina, considera que las complicaciones transoperatorias con los LIO plegables no son significativas pero que debemos estar alertas a los problemas que surgen del manejo transoperatorio del lente, los instrumentos utilizados para doblarlos, los inyectores y las pinzas. El uso de viscoelásticos de alta densidad o pesados colocados dentro del plástico del inyector puede producir una ruptura de éste durante su inserción. Además, si el cirujano no tiene suficiente experiencia con el inyector, puede r

Como han señalado Fine y Hoffman, si el primer ojo ha sido implantado con un lente Array, el manejo de las complicaciones debe dirigirse a encontrar la forma de implantar también un Array en el segundo ojo. La mayoría de las veces, las rupturas capsulares permiten el implante de este lente si se tiene una capsulorrexis intacta. Bajo estas circunstancias, las asas son implantadas en el sulcus y la óptica es colocada detrás de la capsulorrexis anterior. Esto se facilita con una capsulorrexis ligeramente más pequeña que el diámetro de la óptica (Fig. 145) con el fin de mantener la óptica

el implante en el sulcus, se debe hacer el cambio adecuado en el poder del LIO para compensar su localización más anterior. Cuando ocurre pérdida vítrea, se debe hacer una vitrectomía meticulosa con limpieza de todas las bandas vítreas. El trauma al iris puede ser evitado ya que el tamaño de la pupila y su forma pueden afectar la función visual del LIO multifocal durante el período post-operatorio. Si la pupila mide menos de 2.5mm pueden presentarse dificultades con la visión de cerca debido a la localización de los anillos del lente que proporcionan la agudeza visual para cerca (Figs. 130,131). En pacientes con diámetros pupilares pequeños que afectan la visión de cerca, puede hacerse una pupiloplastía midriática exitosa con el láser de Argon.

COMPLICACIONES POR RUPTURA DE LA CAPSULA POSTERIOR El mantener la integridad de la cápsula posterior es la meta ya que la incidencia de las complicaciones retinales es mayor una vez que se produce la ruptura. Nos referimos específicamente al edema macular quístico y al desprendimiento de retina. La ruptura de la cápsula posterior puede ocurrir en cualquier fase de la cirugía, en el inicio, en la mitad mientras se extrae el núcleo y al final cuando se aspira la corteza. El manejo adecuado puede producir una buena visión. El desgarro de la cápsula posterior es más frecuente en cirujanos que se inician en el período de transición o que están realizando sus primeros casos. Ocurre con más frecuencia cuando se termina la extracción del núcleo y del epinúcleo y durante la fase de

aspiración de la corteza. El desgarro frecuentemente ocurre a las 12 horas o cerca.

Altos Riesgos para Desgarros de la Cápsula Posterior El Dr. Carlos Nicoli señala que las rupturas de la cápsula posterior tienen una incidencia de aproximadamente el 3%. Este es el máximo aceptable. Existe una incidencia mucho más baja con cirujanos de gran experiencia. Arriba del 3%, debemos investigar qué es lo que estamos haciendo mal. Nicoli hace énfasis en que existen ciertas situaciones que debemos detectar al momento de la evaluación preoperatoria ya que representan alto riesgo para rupturas de la cápsula posterior. Las más importantes son: 1) pacientes con historia de trauma y diálisis zonulares; 2)pacientes con pseudoexfoliación; 3) cataratas duras con núcleos grandes; 4) pacientes con aumento del eje anteroposterior; 5) cataratas subcapsulares posteriores con debilidad intrínseca de la cápsula posterior. En el último grupo, se debe ser muy cuidadoso y no realizar técnicas de hidrodisección e hidrodelaminación ya que pueden estimular la formación de un desgarro capsular no detectado por el cirujano.

Ruptura Capsular Temprana Es más frecuente que ocurra tempranamente, en el inicio de la emulsificación del núcleo, en los núcleos blandos. El cirujano no calcula bien sus maniobras, está muy tenso, aplica mucho poder de faco o demasiado vacío todo lo cual puede llevar a la aspiración y emulsificación rápidas de parte o de todo el núcleo, el epinúcleo y la corteza. La cápsula posterior se va con todas esas

estructuras. Otra causa de ruptura temprana de la cápsula posterior es cuando el cirujano talla demasiado profundo en un núcleo blando. Estas rupturas generalmente ocurren en el área central y tienen forma oval o circular (Fig. 151). Con el fin de tratar esta complicación, Centurión recomienda detener todas las maniobras, hacer lo que él llama una “vitrectomía en seco” en la cual no se utiliza infusión, o una vitrectomía localizada utilizando muy poco líquido. Es esencial además utilizar pequeñas cantidades de viscoelástico debajo de los fragmentos del núcleo para empujar el vítreo y los fragmentos alejándolos de la cápsula posterior (Fig. 151). Aún así, si el vítreo se prolapsa, esto debe ser resuelto primero. El cirujano con experiencia debe entonces proceder con la facoemulsificación reduciendo significativamente el poder del faco, o convirtiendo a una extracapsular (Fig. 144). Si esta complicación ocurre durante la transición, la decisión Figura 151: Complicaciones por la Ruptura de la Cápsula Posterior La ruptura de la cápsula posterior (H) es la complicación transoperatoria más grave . Si no se actúa de inmediato, puede ocurrir luxación del material nuclear (N) hacia el vítreo y la retina. Si el vítreo se prolapsa y se mezcla con los fragmentos nucleares, el vítreo debe ser abordado primero. Para resolver esta complicación, el cirujano debe detener las maniobras de extracción del núcleo. Proceder inmediatamente a inyectar viscoelástico (V) debajo de los fragmentos nucleares para empujar el vítreo hacia atrás y los fragmentos hacia delante alejándolos de la cápsula posterior. En esta figura, solamente una gota de viscoelástico (V) se ve entre el desgarro y los fragmentos nucleares. El resto del viscoelástico por debajo del núcleo procura desplazarlo lejos del desgarro. En este momento está indicada una buena y controlada “vitrectomía en seco” durante la cual no se utiliza infusión o bien se utiliza una de muy lento flujo. Si existe abundante material nuclear después de estas medidas, el cirujano debe decidir entre convertir a una EECC o continuar con mucho cuidado con la facoemulsificación disminuyendo significativamente el poder del faco. Esto depende de la experiencia del cirujano.

más sabia es convertir.

Ruptura de la Cápsula Durante las Etapas Más Avanzadas de la Extracción del Núcleo Cuando se utilizan las técnicas de “divide y conquista” o de chopping, si se presenta un desgarro durante la facoemulsificación de uno de los cuadrantes, el desgarro en la cápsula posterior puede o no ser detectado por el cirujano. Si la eficiencia del emulsificador se reduce al grado que no existe efecto de aspiración, debemos siempre sospechar que ha ocurrido un desgarro y que la punta de aspiración está bloqueada por material vítreo. En estos casos, Centurión nuevamente recomienda detenerse, inyectar viscoelástico, identificar por todos los medios el tamaño y localización del desgarro, realizar vitrectomía anterior, inyectar viscoelástico otra vez, y proceder a la luxación de los fragmentos residuales hacia la cámara anterior con una maniobra bimanual (Fig. 152). Si el desgarro es muy grande y no

existe suficiente soporte de la cápsula posterior, se debe colocar el LIO en el sulcus si la cápsula anterior está intacta. En el caso de que el cirujano no se sienta seguro para proceder con la faco, debe convertir a extracapsular haciendo la prolongación de la incisión si ésta se hizo en el limbo y no en la córnea. Debe además ampliar la incisión limbal para extraer el resto de los fragmentos nucleares (Fig. 144). En presencia de un desgarro grande de la cápsula, puede ser muy riesgoso colocar el LIO completamente dentro de la bolsa. De hecho, algunos de los casos más frecuentes de desgarros resultan en una ausencia parcial de la mitad superior de la bolsa capsular. En estos casos, después de la inyección de viscoelástico y vitrectomía y de asegurarse de que la cápsula anterior está intacta, puede implantarse un LIO de PMMA asegurando el asa superior en el sulcus con una sutura sencilla como se muestra en la Fig. 153 y utilizando la parte inferior residual de la bolsa como soporte para el asa inferior (Fig. 153). Algunos cirujanos prefieren implantar ambas asas simétricamente dentro de la bolsa.

Fragmentos Nucleares Luxados al Vítreo Un desgarro muy grande no detectado o inadvertido de la cápsula posterior o de la zónula cuando se empieza el manejo del núcleo o se tienen algunos fragmentos, puede producir la luxación ya sea del núcleo total o de sus fragmentos hacia la cavidad vítrea. La medida más importante es identificar la localización de la ruptura y detener la energía ultrasónica. Se procede inmediatamente entonces a limpiar la cámara anterior de todos los fragmentos existentes. Si el núcleo o fragmentos están sueltos o adheridos

a los remanentes capsulares y están en el tercio anterior del vítreo, debe colocarse viscoelástico detrás de este soporte y realizarse vitrectomía anterior utilizando un equipo de vitrectomía y viscoelástico, intentando halar el núcleo hacia la cámara anterior y terminando entonces la facoemulsificación. Por otro lado, si el núcleo está localizado más profundamente en la cavidad vítrea (Fig. 155), es muy recomendable realizar solamente una vitrectomía anterior para extraer los fragmentos presentes en el tercio anterior de la cavidad vítrea, extraer la corteza e implantar el LIO como se muestra en las Figs. 152, 153, 156. Refiera al paciente al cirujano de segmento posterior. No intente extraer el núcleo caído en el vítreo a menos que usted sea además un cirujano de vítreo retina experimentado. El cirujano debe ver lo que hace y definitivamente el hacer intentos “ en la oscuridad” puede llevar a lesiones vitreoretinales severas e irreversibles que definitivamente ponen en peligro los resultados.

Ruptura de la Cápsula Durante la Extracción de la Corteza La ruptura de la cápsula posterior mientras se extrae la corteza es muy frecuente que se produzca a las 12 horas y puede deberse a uso de parámetros muy elevados de aspiración, usualmente entre 400 y 500 mmHg ( Figs. 71 y 128). Si la cápsula se rompe durante la aspiración de la corteza y el vítreo entra a la cámara anterior, el primer paso es realizar una “vitrectomía en seco” o una vitrectomía anterior con un flujo muy lento y proceder a implantar el LIO el cual puede servir como escudo protector del defecto producido en la cápsula posterior (Fig. 154). La aspiración de la corteza residual a las 12 horas o subincisional es técnicamente difícil (Fig. 128), pero puede ser más difícil si se ha hecho una

Figura 152 (izquierda): Ruptura de la Cápsula Posterior- El Cirujano Luxa un Fragmento Nuclear hacia la Cámara Anterior En presencia de una ruptura extensa de la cápsula posterior, se realiza una vitrectomía anterior. Una alternativa es mover los fragmentos (F) o luxarlos hacia la cámara anterior con una maniobra bimanual. Se coloca un LIO (I) en el sulcus para cubrir la ruptura como un escudo. Puede continuarse con una faco (P) segura utilizando energía ultrasónica muy baja. El cirujano puede decidir no continuar con la faco y convertir a EECC.

Figura 153 (derecha): Colocación del Lente sobre una Ruptura Capsular Extensa Ha ocurrido una ruptura capsular extensa resultando en ausencia parcial de la mitad superior de la bolsa capsular. Una alternativa para el cirujano es implantar el LIO (L) el asa superior en el sulcus (S) y la otra inferior en la bolsa (C). El asa superior debe asegurarse con una sutura sencilla.

hidrodisección incompleta o una capsulorrexis pequeña (Fig. 145). En la Fig. 154, usted puede ver al cirujano aspirando los residuos corticales después de una ruptura de la cápsula posterior con un LIO colocado protegiendo el defecto de la cápsula como un escudo mientras la aspiración continúa. Entonces los residuos corticales localizados a las 12 horas son aspirados con una cánula curva. Con el fin de prevenir la ruptura de la cápsula posterior durante la fase de I/A de la corteza, es esencial no ser demasiado agresivo al pretender extraer toda la corteza residual y no hacer el procedimiento de “aspiración de la cápsula”. Esto es muy riesgoso y no es fuente importante de opacificación de la cápsula posterior.

Vitrectomía por Pars Plana por Luxación del Núcleo Factores Importantes Relacionados con los Resultados El Dr. Lihteh Wu, después de una revisión de la literatura mundial, reporta que la vitrectomía inmediata por pars plana no ofrece ninguna ventaja con respecto a la vitrectomía programada. De hecho, algunas veces es necesario esperar el control de la presión intraocular y la resolución del edema corneal. Borne, Tasman et al en un trabajo clásico publicado en “Ophthalmology” en junio 1996 en una revisión retrospectiva de 121 ojos a los cuales se les realizó vitrectomía por pars plana para extracción de

Figura 154: Aspiración de la Corteza Residual después de la Ruptura de la Cápsula Posterior El LIO (L) es colocado como escudo para proteger el defecto de la cápsula posterior (D) de tal forma que puede continuarse con un flujo de aspiración muy bajo. Los residuos corticales (R) a las 12horas son aspirados con una cánula curva (C).

Figura 155: Complicaciones por la Ruptura de la Cápsula Posterior- Luxación del Núcleo a la Cavidad Vítrea Cuando el núcleo (C) o sus fragmentos son luxados a la cavidad vítrea (V ) generalmente está indicada la vitrectomía por pars plana para la extracción de los fragmentos nucleares y evitar futuras complicaciones. La técnica quirúrgica consiste en una vitrectomía por pars plana con tres puertos. El endoiluminador (E) y la sonda de vitrectomía o sonda de fragmentación ultrasónica (F) son introducidos a través de las esclerotomías . La cánula de infusión ( I ) es insertada a través de una tercera esclerotomía para obtener una presión intraocular estable durante el procedimiento. Algunas veces son utilizados los perfluorocarbonos líquidos (P) para elevar los fragmentos y entonces extraerlos.

fragmentos nucleares como resultado de facoemulsifica-ción y que fueron referidos al Wills Eye Hospital, concluyeron que el momento de la vitrectomía no influye de manera significativa en los resultados finales visuales. Tampoco el tipo de lente intraocular ni el momento del implante alteraron significativamente la agudeza visual final. La mayoría de los ojos con retención de fragmentos después de la vitrectomía tuvieron

buena evolución y la mayoría de ellos recuperó una buena agudeza visual (Fig. 155). Sin embargo, el riesgo de desprendimiento de retina (DR) es mayor, y el resultado de la agudeza visual puede ser adversamente afectado si éste ocurre. El equipo del Wills Eye Hospital también hace énfasis en que durante la cirugía de cataratas, el cirujano debe evitar la aspiración (sin corte) del gel vítreo. Los intentos por recuperar cualquier fragmento nuclear

Figura 156: Complicaciones por la Ruptura de la Cápsula Posterior- Implante del LIO El lente intraocular puede ser implantado dependiendo de la condición en dos sitios : 1) En la bolsa capsular si existe suficiente soporte o si la cápsula anterior está intacta. Esto se muestra en las Figs. 152, 153 y 154. 2) La segunda alternativa es fijar el LIO al sulcus o suturarlo a la esclera (S). En esta figura se muestra el LIO fijado a la esclera a nivel del sulcus ciliar en ambos lados, después de la vitrectomía. Una vez terminada la vitrectomía, se recomienda mantener la cánula de infusión (I) en su sitio durante la fijación del LIO y retirarla una vez finalizado todo el procedimiento. Esto garantiza una presión estable durante las diferentes maniobras. El implante del LIO al momento de la vitrectomía es otra posibilidad cuando el LIO no se implanta antes de la vitrectomía y el cirujano de segmento anterior considera que es mejor hacer el implante después. Se muestra el LIO suturado a la esclera a nivel del sulcus ciliar (S).

que se ha empezado a luxar posteriormente debe ser hecho solamente con piezas de mano de vitrectomía. El uso de asas, pinzas y otros instrumentos que tienen el potencial de engancharlos y halarlos del vítreo no deben ser utilizados. Debe realizarse una vitrectomía completa antes de colocar el LIO y debe confirmarse cuidadosamente la ausencia de vítreo tanto de la incisión como de las otras

estructuras de la cámara anterior antes de cerrar la herida. Por último, debe hacerse oftalmoscopía indirecta con depresión escleral por un especialista de retina al finalizar la cirugía para identificar cualquier desgarro retinal que pudiera requerir tratamiento con láser o crio retinopexia. La Fig. 156 representa un LIO fijado en el sulcus después de la vitrectomía.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS A pesar de los avances tecnológicos que han hecho de la cirugía de catarata una cirugía muy exitosa , pueden ocurrir, aunque con menos frecuencia, ciertas complicaciones postoperatorias. Para propósitos docentes, las hemos dividido en complicaciones médicas y quirúrgicas.

MEDICAS Edema Macular Quístico Incidencia El Prof. Juan Verdaguer (Chile) señala que la incidencia de esta complicación ha disminuido debido a los avances en las técnicas quirúrgicas y al mejor manejo de las complicaciones. Aunque la incidencia del EMQ angiográfico ha sido estimado en cerca del 20% de los pacientes pseudofáquicos, el edema macular clínicamente significativo con reducción de la agudeza visual ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de cirugía extracapsular no complicada. El EMQ es más frecuente después de procedimientos complicados de extracción de catarata (extracapsular o faco), particularmente si hubo ruptura de la cápsula posterior con pérdida vítrea e implante de un LIO de cámara anterior y las complicaciones típicas del período de la transición de extracapsular hacia la faco. Si ocurre pérdida vítrea, la incidencia de EMQ clínicamente significativo aumenta al 8%.

EL EMQ sigue siendo una causa significativa de mala agudeza visual postoperatoria no esperada después de una cirugía no complicada de cataratas.

Patogénesis Característicamente, la angiografía con fluoresceína muestra escape de los capilares parafoveales retinales y de los capilares del nervio óptico. Si el paciente es examinado correctamente después de la angiografía, el escape del tinte hacia el humor acuoso puede ser fácilmente observado; por lo tanto, existe evidencia de un aumento generalizado de la permeabilidad vascular ocular . Estudios histopatológicos han demostrado expansión del espacio extracelular en la capa plexiforme externa de la fovea ( fibras de Henle) produciendo un aumento de los espacios quísticos (Fig. 175 A). Puede haber también algún grado de líquido subretinal. La patogénesis del EMQ afáquico y pseudofáquico es desconocida. La inflamación del iris se considera un factor importante en la patogénesis; la inflamación del iris produce liberación de cantidad de mediadores inflamatorios que pueden estar relacionados con el EMQ. Los mediadores inflamatorios como las prostaglandinas se difunden en la cavidad vítrea y en la retina, causando la ruptura de la barrera hematoocular en los capilares maculares y del nervio óptico.

La irritación crónica del iris por atrapamiento del iris en la herida con deformidad pupilar, adherencias vítreas a la herida y tracción del iris, los lentes intraoculares de cámara anterior y los “iris clip”, pueden desencadenar la liberación de estos mediadores inflamatorios.

Hallazgos Clínicos El paciente puede quejarse de visión borrosa entre 4 a 6 semanas después de la cirugía o mucho después en el período postoperatorio. En un paciente que ha cursado con una cirugía de cataratas no complicada, el médico puede sorprenderse por una reducción inexplicable de la agudeza visual que no corrige y que está entre 20/30 y 20/60. La mayoría de los pacientes tienen un ojo blanco y solamente se observa una muy leve irritación del segmento anterior. Algunos pocos pacientes pueden mostrar células inflamatorias en el vítreo. Clínicamente, el EMQ puede pasar fácilmente desapercibido a menos que el área macular sea cuidadosamente examinada en la lámpara de hendidura con un lente de contacto de Goldman o similar. La mácula se ve engrosada, con espacios quísticos intraretinales, con un patrón de panal de abejas y pérdida del reflejo foveolar (Figs. 157 A, B, C). Algunos pacientes pueden mostrar además la formación de una membrana epiretinal con reflejos semejantes al celofán. La angiofluorresceinografía es diagnóstica. Las fases tempranas muestran un escape muy lento de los capilares parafoveales retinales. En las tomas tardías, el tinte llena los espacios quísticos; los espacios hiperfluorescentes están separados por una figura hipofluoresecnte oscura estelar.

Los angiografistas deben estar alertas a esta probabilidad diagnóstica para evitar equivocaciones con las tomas tardías las cuales pueden mostrar un patrón característico petaloide o floral (Fig. 157 B). El escape tardío de los capilares del nervio óptico es también demostrable en las tomas tardías; sin embargo el edema del nervio óptico generalmente no es visible con oftalmoscopía. La angiografía con fluoresceína puede ser el único método para diagnosticar el EMQ si los medios están opacos.

Curso Clínico La mayoría de los pacientes presentarán una recuperación espontánea de la agudeza visual y la resolución del EMQ durante el primer año después de la cirugía (Fig. 158). Los pacientes con EMQ persistente después de 6 meses pueden desarrollar pérdida permanente de la visión (EMQ crónico). Estos pacientes pueden desarrollar un agujero lamelar macular o cambios epiteliales pigmentarios.

Tratamiento Verdaguer aclara que la intervención actual terapéutica para la profilaxis y tratamiento del EMQ se basa en el bloqueo de los mediadores inflamatorios que pueden estar relacionados con el EMQ, principalmente las prostaglandinas. Las prostaglandinas son sintetizadas a partir del ácido araquidónico liberado de las membranas celulares por la fosfolipasa A2. La ciclo-oxigenasa convierte el ácido araquidónico en intermediarios cíclicos y entonces en prostaglandinas.

Figura 157: Edema Macular Quístico después de Cirugía Complicada de Catarata con Ruptura de la Cápsula Posterior y LIO de Cámara Anterior (A) Espacios quísticos en la mácula y exudados blandos inferonasales a la mácula. (B) Llenado tardío con fluoresceína de los espacios quísticos en patrón petaloide. Escape de los capilares del nervio óptico. ( C ) Las placas tardías de la fluoresceína 6 meses después del tratamiento tópico (diclofenaco sódico + acetato de prednisolona al 1%) muestran marcada mejoría. (Cortesía Prof. Juan Verdaguer).

Figura 158: Edema Macular Quístico después de Cirugía Extracapsular No Complicada (A) Cuatro meses después de cirugía, agudeza visual de 20/100. (B) Tres años después de la cirugía, agudeza visual de 20/25. Mejoría espontánea. (Cortesía Prof.Juan Verdaguer).

Los corticoesteroides previenen la liberación del ácido araquidónico de las membranas celulares, bloqueando la fosfolipasa A2. Los anti-inflamatorios no esteroideos como los inhibidores de la ciclo-oxigenasa, bloquean la síntesis de las prostaglandinas.

Tratamiento Profiláctico Un estudio clínico al azar hecho por Flach et al demostró que los inhibidores de la ciclo-oxigenasa (ICO) solos, utilizados profilácticamente , reducen la incidencia de EMQ después de la cirugía de catarata. Se administró solución oftálmica de trometamina ketorolac al 0.5% tres veces al día empezando un día antes de la cirugía y continuando 19 días después. Dada la relativamente baja incidencia de EMQ en cirugía no complicada de catarata, el tratamiento profiláctico es rara vez utilizado.

Tratamiento del EMQ Crónico Un banco de datos de estudios clínicos al azar indica un beneficio en el trata-

miento en términos de mejoría de la agudeza visual final de dos o más líneas .Los estudios reportan la eficacia de una combinación de corticoesteroides e inhibidores de la ciclooxigenasa (ICO o AINES). En todos menos un estudio, los ICO evaluados separadamente, demostraron buenos resultados. Debido a que podrían tener un efecto sinergístico, se sugiere el siguiente esquema: 1. Corticoesteroides tópicos, acetato de prednisolona al 1% cuatro veces al día + ICO tópico (diclofenaco sódico al 0.1% o flurbiprofen sódico al 0.03% o trometamina ketorolac 0.5%) cuatro veces al día. El tratamiento se mantiene al menos por dos meses con monitoreo cercano de la presión intraocular. Si el paciente responde a los corticoides con elevación de la presión, el tratamiento debe basarse solamente en los ICO tópicos. En casos de respuesta favorable, la dosis es diminuída gradualmente en forma muy lenta. Si no hay respuesta a los dos meses, pueden considerarse las siguientes alternativas sin suspender el tratamiento inicial.

2. Inyección periocular de esteroides con un límite máximo de tres. 3. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica pueden trabajar en pocos pacientes pero pueden ser mal tolerados. 4. La cirugía puede considerarse solamente en pacientes con complicaciones quirúrgicas que hayan modificado la anatomía del segmento anterior y solamente ha fallado un plan terapéutico bien establecido. En pacientes con encarceración de vítreo en la herida, la vitreolisis con el YAG puede intentarse, pero es difícil. Una vitrectomía anterior con reparación de las adhesiones vítreas a la herida o al iris puede ser el procedimiento de elección en estos casos. Puede requerirse cirugía más extensa si existe una posición significativamente problemática del lente intraocular.

Diabetes y Edema Macular Quístico Verdaguer es una autoridad en retinopatía diabética. Hace énfasis una vez más en que los pacientes con edema macular diabético pre-existente tienen alto riesgo de empeorar este edema después de la cirugía de cataratas. Más aún, los diabéticos probablemente son más susceptibles al EMQ pseudofáquico. Estas dos condiciones, el edema macular diabético y el EMQ post-quirúrgico pueden , en efecto, coexistir en un paciente diabético dado. Los pacientes con exudados lipídicos, hemorragias retinales, microaneurismas perifoveales, escapes difusos o focales en la angiografía tendrán predominantemente edema macular diabético. Los pacientes sin estas características, con un patrón de escape macular petaloide y escape del disco, tendrán un EMQ predominantemente post-quirúrgico.

Recomendaciones para el Tratamiento 1. Optimizar el tratamiento médico. (control metabólico, hipertensión arterial, dislipidemia, anemia). 2. Uso de esteroides tópicos y ICO, para tratar el presunto EMQ pseudofáquico. 3. Fotocoagulación láser, focal o en rejilla, si existe escape de los microaneurismas o escape difuso, con exudados lípidos y hemorragias retinales.

MACULOPATIA FOTICA Un sistema de iluminación intenso de los modernos microscopios operatorios puede inducir un trauma retinal fotoquímico. Los primeros casos de fototoxicidad después de cirugía no complicada de catarata fueron descritos por McDonald e Irvine (1983).

Daño Fototérmico

Fotoquímico

vs

Verdaguer aclara que el trauma fotoquímico es diferente del fototérmico (fotocoagulación). La fotocoagulación ocurre después de una breve e intensa exposición a la luz; el trauma fotoquímico se desarrolla después de una exposición prolongada a una intensidad baja de luz la cual induce una fotocoagulación. La fotocoagulación induce una reacción inmediata visible; el daño fotoquímico no es inmediatamente reconocible. En el daño fotoquímico, la activación luminosa de las moléculas celulares genera radicales libres de oxígeno. Estos son muy tóxicos e inducen la oxidación y daño de los componentes celulares.

Las longitudes de onda pequeñas transportan la mayor parte de la energía (luz UV y luz azul visible) y más probablemente producen daño fotoquímico.

Incidencia Juan Verdaguer señala que la incidencia de trauma fotoretinal durante la cirugía extracapsular de catarata se ha estimado en 7 a 28% en diferentes series. El trauma fótico retinal no se desarrolló después de la facoemulsificación en ninguna serie, con limitación cuidadosa del tiempo de exposición coaxial a la luz del microscopio.

Factores de Riesgo Los principales factores asociados con el daño fotoquímico son la duración de la exposición (mayor tiempo de cirugía) y la intensidad de la luz del microscopio operatorio. La cirugía prolongada ha sido asociada con aumento del daño fotoquímico retinal. Sin embargo, la complicación ha ocurrido en procedimientos cortos y no complicados. Por lo tanto, la habilidad, rapidez y experiencia del cirujano no descarta el peligro de la fototoxicidad.

Hallazgos Clínicos El paciente puede quejarse de un escotoma que puede ser central o paracentral en correspondencia con la localización del trauma retinal. Pocos pacientes pueden dar una historia de eritropsia post-operatoria. En otros casos se pueden quejar de una mala agudeza visual no esperada , si el trauma está cerca de la fovea. Los cambios visibles en la retina son aparentes a las 24 o 48 horas después de la exposición. En el post-operatorio inicial la

lesión puede aparecer sutilmente cremosa profunda, oval, pálida, justamente abajo o arriba o temporal al centro de la fovea. Si el ojo está en infraducción por la sutura del recto superior, la lesión se localizará debajo de la mácula. La angiografía con fluoresceína muestra tinción intensa de una placa oval. Los cambios cicatrizales se hacen aparentes dentro de la primera semana, con un moteado pigmentario y cambios atróficos del epitelio pigmentario dentro de un área oval bien demarcada. La lesión muestra una apariencia altamente característica de piel de leopardo. El escotoma se desvanece rápidamente y la agudeza visual puede mejorar a menos que la lesión afecte la mácula. La angiografía con fluoresceína revelará cambios restringidos a la cicatriz oval,con un defecto de ventana y bloqueo de la fluorescencia correspondiente a las áreas de hiperpigmentación (Fig. 159).

Medidas Preventivas La luz no debe ser más intensa de lo necesario y la córnea debe ser protegida cuando el cirujano no está trabajando dentro del ojo. La iluminación indirecta en vez de la coaxial debe ser utilizada durante el cierre de la incisión en los procedimientos extracapsulares ya que el riesgo es máximo después del implante del lente cuando la luz es claramente enfocada directamente en la retina. La inclinación del microscopio hacia el cirujano y la infraducción del globo puede desplazar la luz hacia debajo de la fovea. La técnica de incisión pequeña para facoemulsificación es menos probable que induzca toxicidad por la luz ya que los instrumentos permanecen en el eje visual la mayor parte de la cirugía y el tiempo quirúrgico se

Figura 159: Maculopatía Fótica después de Cirugía Extracapsular- Etapa Cicatrizal (A) Moteado pigmentario y cambios cicatrizales dentro de una cicatriz oval. (B)Apariencia típica de piel de leopardo en la angiografía (Cortesía Prof. Juan Verdaguer)

reduce en manos de cirujanos experimentados. No existe tratamiento para esta complicación. Los agentes fotosensibilizantes como la hidroxicloroquina, fenotiazinas, alopurinol, etc. deben ser suspendidos antes de la cirugía ya que pueden causar potencial daño fótico a la retina.

TOXICIDAD POR AMINOGLICOSIDOS Los aminoglicósidos han sido ampliamente utilizados en la prevención y tratamiento de las infecciones oculares. Los infartos maculares son una grave complicación que ha sido principalmente asociada a la administración de gentamicina, pero también se ha reportado con el uso de amikacina y tobramicina. Juan Verdaguer enfatiza que la toxicidad de los aminoglicósidos está relacionada con:

1) Inyecciones intravítreas en tratamiento de endoftalmitis. La toxicidad puede ser después de las dosis recomendadas de la gentamicina. Verdaguer ha visto esta complicación después de la inyección intravítrea de 0.15mg de gentamicina, una dosis previamente considerada como muy segura. El tratamiento de la endoftalmitis post-quirúrgica debe incluir la inyección intravítrea de un antibiótico con espectro contra organismos gram positivos (vancomicina) y otro contra gram negativos , ya que la endoftalmitis por gram negativos es mucho más común. Dada la muy estrecha gama de agentes terapeúticos de aminoglicósidos seguros, una buena elección podría ser una cefalosporina como la ceftazidima. Si el cirujano confronta una endoftalmitis aguda post-operatoria y la ceftazidima no está disponible, se debe incluír un aminoglicósido en la inyección intravítrea, a la dosis mínima efectiva (100 mg de gentamicina o 400mg de

amikacina). Aún en estas dosis, no puede descartarse la toxicidad. 2) La inyección profiláctica intravítrea en casos de trauma severo. Verdaguer ha visto esta complicación después de una inyección intravítrea profiláctica de tobramicina. Los aminoglicósidos no deben ser utilizados intravítreo con propósitos preventivos. La endoftalmitis es una enfermedad tratable pero la toxicidad por aminoglicósidos no (Campochiaro et al). 3) Después de inyección subconjuntival no complicada post-cirugía de catarata. Aunque esta condición ha sido reportada en la literatura, Verdaguer nunca ha visto un caso. Esta complicación se cree que está asociada al escape de antibiótico hacia la herida (con o sin suturas). La incisión en túnel, sin suturas, crea una válvula de una vía permitiendo al antibiótico subconjuntival llegar hasta la cámara anterior. Las inyecciones subconjuntivales, si se usan, deben ser colocadas en el cuadrante opuesto a la incisión. 4) Errores en la dilución de las inyecciones intravítreas. 5) Inyección inadvertida intraocular por confusión con miochol u otras sustancias. Si el error es descubierto durante la cirugía, debe hacerse de inmediato la irrigación profusa del segmento anterior. La vitrectomía inmediata también está indicada.

Hallazgos Clínicos La visión está severamente afectada desde el día siguiente de la cirugía o de la inyección intravítrea. Usualmente, los infartos retinales afectan el área macular. ( La inyección intravítrea de aminoglicósidos tiende a depositarse en el polo posterior en posición supina). El examen revela

opacidades blanquecinas lechosas en la retina, una mancha roja cereza y algunas hemorragias retinales . La apariencia es similar a la de la oclusión de la arteria central de la retina, ya que los infartos afectan la retina tanto por arriba como por debajo de la mácula. La angiografía con fluoresceína muestra un área central bien demarcada correspondiente a la oclusión de los vasos retinales y algo de escape perivascular (Fig. 160). Esta condición es intratable e irreversible. Posteriormente se desarrolla atrofia óptica y cambios retinales pigmentarios atróficos.

Figura 160: Toxicidad por Aminoglicósidos 2 meses después de la Inyección Intravítrea de Gentamicina Oclusión vascular que afecta los vasos temporales (Infartos Maculares). (Cortesía Prof. Juan Verdaguer).

OPACIFICACION DE CAPSULA POSTERIOR

LA

Generalidades El Dr. Okihiro Nishi es una autoridad reconocida en este tema por sus extensas investigaciones y reveladores hallazgos. Nishi ha enfatizado que la opacidad de la cápsula posterior (OCP) es la complicación post-operatoria más frecuente asociada con disminución de la visión en cirugía de catarata. Ocurre con una incidencia hasta del 50% en los 5 años siguientes a la cirugía. Diversas técnicas mecánicas, farmacológicas e inmunológicas han sido aplicadas para tratar de prevenir la OCP mediante la remoción o la eliminación de las células epiteliales residuales del cristalino (CER), pero ninguna se ha confirmado que sea satisfactoriamente práctica, efectiva y segura para la práctica rutinaria clínica. Nishi enfatiza que el abordaje más efectivo para reducir o retardar la incidencia de OCP es inhibiendo la migración de las CEC y no matándolas.

Principales Causas de OCP Estudios clínicos recientes, patológicos y experimentales han enfatizado que la OCP es generalmente secundaria a la proliferación y migración de células epiteliales residuales (CER).

Cómo las CER Invaden la Cápsula Posterior Nishi ha señalado que las CER proliferan en la zona germinativa pre-ecuatorial y

migran posteriormente hacia la cápsula posterior durante el post-operatorio . Además, cuando la cápsula anterior se pone en contacto con la posterior, las CER por debajo de la cápsula anterior, migran también hacia la cápsula posterior abundantemente, antes de que las dos cápsulas se adhieran y proliferen juntas. La aposición de las cápsulas anterior y posterior puede inducir la OCP fibrótica.

Papel del LIO en la OCP Cuando el LIO está en la bolsa capsular la óptica puede separar ambas cápsulas e interferir con la migración de las CER desde la cápsula anterior hacia la posterior. La inhibición de la migración de las CER y la separación de ambas cápsulas por la óptica del LIO son las principales razones por las que la incidencia de OCP es significativamente menor en ojos con un LIO con respecto a aquellos que no lo tienen.

Características Específicas del Acrysof y la OCP Nishi señala que los reportes del LIO Acrysof muestran una significativa y baja incidencia de OCP. Sus estudios recientes indican que este efecto puede deberse al diseño de sus bordes agudos y rectangulares. Los hallazgos histopatológicos de la cápsula del cristalino que contiene un LIO Acrysof en conejos revelan que la cápsula envuelve el LIO firmemente por el borde óptico rectangular agudo del LIO y que la migración de CER es obviamente inhibida en este doblez capsular o ángulo creado por el borde agudo del lente y la cápsula posterior, por

contacto. La creación de cada doblez o ángulo en la cápsula posterior requiere una CCC bien centrada, más pequeña que el óptico del LIO de tal forma que el borde de la CCC esté en aposición con la óptica. Por otro lado, el papel de este lente puede ser dependiente no solamente del borde rectangular sino también de las características del material acrílico, como su adhesividad. Este lente tiene una adhesividad tres veces mayor a la película de colágeno cuando se compara con un LIO de PMMA. La adhesividad puede ayudar a facilitar la creación de cada doblez o ángulo. Más aún, el material acrílico por sí mismo puede tener efectos en la inhibición de la migración de las CER. Esta propiedad de adhesividad del lente acrílico, la cual fue descrita como “viscosidad” en el Capítulo 9 bajo “Ventajas y Propiedades de los Lentes Acrílicos” amerita más investigación. Esta adhesividad o viscosidad parece jugar un papel importante en los efectos positivos de este lente. De ser así, este podría ser un factor de importancia particular para el uso de lentes acrílicos y el diseño de los futuros LIO. Del análisis aquí presentado, está claro que el efecto preventivo de la OCP con el Acrysof es diseño-dependiente así como del papel del material acrílico en sí.

Papel de la Capsulorrexis Curvilínea Contínua en la OCP Nishi hace énfasis en que la CCC puede contribuir a reducir la OCP debido a que facilita el implante de un LIO simétrico

en la bolsa capsular manteniéndolo sin decentración. Es extremadamente importante hacer una CCC de tamaño adecuado para prevenir la migración de las CER. El borde de la CCC debe ser más pequeño que el óptico del LIO y cubrir sus márgenes (Fig. 145). Cualquier decentración, tamaño mayor de la CCC o CCC incompleta con desgarro radial (Fig. 146) puede resultar en aposición de las dos cápsulas. Aún en el caso de que el defecto sea en una limitada circunferencia, las CER migran desde el borde de la cápsula anterior hasta la cápsula posterior, causando la OCP.

Principales Factores en la Reducción de la OCP Nishi señala que existen tres factores claves que juegan un papel importante en la reducción de la incidencia de la OCP: 1) el diseño del LIO el cual resulta en la creación de un doblez agudo de la cápsula. Los dobleces discontínuos, rectangulares o en ángulo en la cápsula posterior interfieren con la proliferación de CEC. 2) El material del LIO y señala los beneficios del LIO acrílico por sus propiedades de adhesividad y biocompatibilidad (menos fibrosis). 3) La técnica quirúrgica en la cual debe existir una CCC perfectamente centrada de tamaño más pequeño que el de la óptica del LIO. Además, Nishi recomienda altamente el uso de AINES durante tres meses después de la cirugía con el fin de reducir la inflamación post-operatoria y la posibilidad de proliferación de CER residuales.

Pérdida Visual por OCPDiagnóstico Diferencial Con frecuencia es difícil determinar clínicamente si la opacidad de la cápsula posterior es en efecto la responsable de la disminución de visión del paciente. El principal error es creer que la responsable es la cápsula cuando, de hecho, el paciente ha desarrollado un edema macular quístico que puede ser difícil de diagnosticar debido a la opacidad de la cápsula. Cuando existe duda, está indicada la angiografía con fluoresceína antes de la capsulotomía para determinar si existe edema macular.

REALIZANDO LA CAPSULOTOMIA POSTERIOR Tamaño de la Capsulotomía Algunos cirujanos de segmento anterior de mucho prestigio recomiendan no dilatar la pupila antes de realizar la capsulotomía con el YAG. Muchos pacientes tienen aperturas pupilares no localizadas en el centro anatómico exacto del iris. Una vez que se dilata la pupila, puede ser difícil identificar donde se localiza la apertura pupilar. Sin embargo, existen ciertas contraindicaciones absolutas para la capsulotomía pequeña. Las más importantes son: 1) Dificultades en la evaluación del fondo retinal. 2) El centro de la capsulotomía puede estar

claro después del láser pero el resto de la cápsula permanecer opaca y algunas veces con una apariencia cristaloide. Los pacientes con degeneración macular, por ejemplo, pueden ver mejor cuando la capsulotomía es suficientemente amplia para evitar el contraste reduciendo la opacidad producida por la cápsula periférica residual opaca. Dodick generalmente hace una apertura capsular del tamaño de una pupila normal de 3-4mm como máximo.

Procedimiento de Capsulotomía Posterior con Láser Momento La Dra. Alice McPherson fue una de las primeras especialistas en retina en demostrar que el desprendimiento de retina podía ser inducido por la YAG láser capsulotomía posterior demasiado temprano en el post-operatorio.Ella aconseja esperar aproximadamente 4-6 meses después de la cirugía de catarata antes de realizar la capsulotomía con el YAG. McPherson ha señalado que una vez que la capsulotomía es realizada, el ojo pseudofáquico se convierte en uno afáquico. El mantener la cápsula posterior en su lugar la mayor parte de tiempo posible, reduce la tendencia de tracción vítrea en la periferia. Después de hacer la capsulotomía, cualquier factor predisponente puede aumentar el potencial de desprendimiento de retina.

Figura 161: Patrón en Cruz para Capsulotomía Posterior con el láser Nd:YAG Para la capsulotomía posterior con láser, deje la pupila sin dilatar ya que muchas pupilas no corresponden con el centro anatómico exacto del iris. Esto permite al cirujano abrirla en la localización correcta. Utilice un patrón en cruz como se muestra para evitar disparos en el centro del lente intraocular.

Técnica Use el nivel más bajo de energía pulsátil que pueda abrir la cápsula posterior, usualmente 1mJ. Puede lograrse una buena apertura con 10 disparos de láser. Se reco-

mienda un patrón en cruz , empezando en la periferia a las 12 horas, bajando hacia el centro de la cápsula hacia la hora 6 y completar la cruz entre las 3 y las 9 horas (Fig. 161). La cápsula usualmente se retraerá más aún después de completar la capsulotomía.

Complicaciones Después de Capsulotomía con Nd: YAG Elevación Intraocular

de

la

la

Presión

La complicación más común es la elevación transitoria de la presión. Esto debe preverse y tratarse profilácticamente. El método más efectivo es instilar una gota de brinzolamida o de dorzolamida 30 min antes y una gota después del procedimiento con el láser. Los pacientes que tienen alto riesgo para desarrollar elevación transitoria de la presión intraocular son aquéllos con lentes de cámara anterior y aquellos con glaucoma preexistente.

Desprendimiento de Retina Un alto porcentaje de desprendimientos pseudofáquicos ocurren en casos de ojos con historia de desprendimientos en el contralateral, enfermedad pre-existente de la retina como la degeneración lattice y los agujeros retinales o en ojos con longitudes axiales mayores de 25mm. Los desprendimientos de retina asociados con la capsulotomía posterior con YAG ocurren con más frecuencia dentro de los 6 primeros meses después de la capsulotomía.

Edema Macular Quístico No se sabe en definitiva si la capsulotomía posterior con YAG puede inducir edema macular quístico (EMQ). La inflamación del segmento anterior puede ocurrir después de la capsulotomía y la inflamación ha sido identificada como un factor etiológico para el EMQ especialmente si el tratamiento ha sido más agresivo que los parámetros recomendados. En adición, el prolapso de vítreo anterior a través de la

capsulotomía o de una ruptura de la hialoides anterior puede producir tracción retinal, otra causa probable del EMQ. Por lo tanto, es posible que exista una relación potencial . En estos casos sospechosos solamente la angiografía con fluoresceína documentada después del tratamiento puede dar la respuesta.

ASTIGMATISMO POSTOPERATORIO EN PACIENTES CON CATARATA Con los actuales avances en cirugía de catarata de incisión pequeña, particularmente por córnea clara, el astigmatismo postoperatorio después de la facoemulsificación debe ser mínimo. Un cirujano bien entrenado realiza una incisión astigmáticamente neutra que previene la inducción de astigmatismo. Si el astigmatismo está presente desde antes de la cirugía, el cirujano resuelve el problema en el momento de la cirugía de catarata. Ambas cirugías son realizadas simultáneamente colocando la incisión corneal en el eje apropiado. Este último tema al cual nos referimos con el término de “Cirugía Refractiva de Catarata” se presenta en la primera parte del Capítulo 12 (Cirugía de Catarata en Casos Complicados).

MANEJO El astigmatismo, sea pre-existente que no ha sido totalmente corregido o sea inducido, puede ser manejado después de la cirugía de catarata ya sea mediante cirugía incisional (queratotomía astigmática) o con láser de excimer (LASIK o PRK).

Cómo Proceder Espere un mínimo de tres meses después de la cirugía de catarata con el fin de tener una refracción estable y hacer la evalua

ción adecuada. Debe realizarse una refracción, queratometrías y topografía corneal.

Técnicas El cirujano puede realizar ya sea un procedimiento con el excimer (Fig. 162A-B) o una queratotomía astigmática (QA) (Fig. 162-C) con el fin de ya sea mejorar el efecto de la incisión de catarata o cualquier astigmatismo residual o bien corregir el astigmatismo inducido con la cirugía de catarata, lo cual usualmente está relacionado con una incisión amplia en la técnica extracapsular.

Cómo Trabajan Estas Técnicas Tanto el LASIK como la PRK, aplanan el meridiano más curvo o aumentan la curvatura del más plano. Por otro lado, las incisiones de QA trabajan aplanando el eje más curvo. Aunque con ellos no existe tanta precisión como con el tratamiento de las correcciones esféricas, el tratamiento del astigmatismo miópico ha aumentado significativamente su éxito en los últimos años, hasta el 80% de la corrección intentada.

Procedimiento de Elección La mayoría de los cirujanos prefieren utilizar la queratotomía astigmática (QA) porque: 1) es muy efectiva ; 2) los costos son mucho menores que los procedimientos de excimer. Si el astigmatismo es mayor de 1.5 D contra la regla, se hacen un par de incisiones con la regla ya que con ellas se aumenta el efecto de reducción del astigmatismo (Fig. 162-C). Oshika et al en Japón han reportado una evaluación prospectiva de la predictabilidad y efectividad de las queratotomías arqueadas en el tratamiento

Figura 162: Corrigiendo el Astigmatismo después de la Cirugía de Catarata Las Figs. 162 A y B muestran el uso del láser de excimer en el astigmatismo post-operatorio. El procedimiento actual para astigmatismo, sea LASIK o PRK, es el mismo que para las ametropías esféricas. En el LASIK, cuando se trata un astigmatismo miópico simple o compuesto, el haz del láser (L) aplana el eje más curvo. La Fig. C muestra las incisiones adicionales relajantes que pueden ser usadas con las queratotomías astigmáticas (QA) en el postoperatorio. Esta técnica es la misma utilizada para astigmatismo congénito o idiopático, aunque menos predecible.

del astigmatismo corneal después de la cirugía de catarata en 104 ojos. Ellos concluyeron que la queratotomía astigmática en ojos pseudofáquicos es menos predecible que en ojos con astigmatismo idiopático, pero el procedimiento es suficientemente efectivo en reducir el astigmatismo residual después de la cirugía de catarata. Se requieren nomogramas individuales para queratotomía astigmática en ojos con astigmatismo natural y post-quirúrgico. Aquí les estamos presentando los nomogramas del Dr. Richard Lindstrom (Fig. 164).

Factores Claves en el Efecto de la Queratotomía Astigmática Están relacionados con el diámetro de la zona óptica utilizada la cual es marcada con un marcador de zona óptica (Fig. 163), la longitud y la profundidad de las incisiones. Para la corrección del astigmatismo post-

Figura 163: Marcando la Zona Central Optica en Queratotomía Astigmática Después de marcar el eje visual (V), y el meridiano más curvo, la zona óptica, la cual permanece libre de incisiones, es delineada con este marcador de zona óptica. El tamaño de la zona óptica (T) es determinado por la receta específica de cada paciente (Nomograma en Fig. 164).

operatorio una elección común es una zona óptica de 7mm para evitar las aberraciones visuales producidas con una zona óptica más pequeña. El efecto de estas incisiones arqueadas relajantes es determinada por la longitud de las incisiones (Fig. 164).

Detalles del Procedimiento de QA Se anestesia el ojo con el agente tópico de su elección. Se marca el centro de la pupila con la punta de una pinza .12 la cual ha sido previamente pintada con violeta Genciana. Se marca una zona óptica de 7mm (o el diámetro seleccionado) con el marcador de zona óptica (Fig. 163) centrado sobre la pupila y ejerciendo una leve presión hacia abajo. El eje del meridiano más curvo se identifica con dos marcas, separadas 180° entre sí, sobre la zona óptica de 7 mm previamente marcada.

Encuentre el grupo de edad del paciente, luego busque a la derecha el dato más cercano al cilindro refractivo. Para calcular el tamaño de la incisión transversa (cuando está indicada se compara con la cantidad de grados de las Queratotomías Arqueadas descritas arriba, usted puede usar los siguientes equivalentes: 30º arc= 2.0 mm

45º arc= 2.5 mm

Se hacen una o dos incisiones arqueadas (Fig. 162-C) en la zona de 7mm de acuerdo al nomograma (Fig. 164). La incisión es revisada e irrigada.

EXPLANTE DE LIO PLEGABLES MANTENIENDO LOS BENEFICIOS DE LA INCISION PEQUEÑA El problema surge cuando un LIO plegable que ha sido ya implantado requiere su extracción. ¿Cómo podemos hacer para explantar un LIO plegable conservando los beneficios de la incisión pequeña? Los Drs. Jack Dodick y Susan Batlan, han desarrollado recientemente una técnica para resolver esta situación.

60º arc= 3.0 mm

90º arc= 3.5 mm

Indicaciones Más Frecuentes para el Explante Las indicaciones más comunes para el explante son la fijación inadecuada o la luxación, la inflamación crónica, la anisometropia, la orientación inadecuada de las asas, un defecto en el LIO y la ruptura de las asas. Los lentes intraoculares plegables, que están siendo cada vez más utilizados en la cirugía de incisión pequeña, son introducidos al ojo a través de una incisión de 3.0 a 3.4 mm. Lo definitivamente deseable con el fin de mantener los beneficios de la incisión pequeña es su extracción sin ampliar la incisión.

Problemas Presentados con las Técnicas Tradicionales

Descripción de la Nueva Técnica

El explante generalmente es un problema difícil de manejar. Las técnicas sugeridas para este propósito han sido técnicamente difíciles y riesgosas para el endotelio y la cápsula posterior. La mayoría de los procedimientos incluyen la ampliación de la incisión y la extracción del lente abierto ya sea en una pieza o bisectado con tijeras bajo suficiente viscoelástico antes de ser extraído a través de la incisión. La necesidad de ampliar la incisión, sin embargo, elimina el propósito de la incisión pequeña ya que debe ser ampliada hasta 5.0 o 6.0 mm para facilitar la extracción del lente.

Debido a que la profundidad promedio de la cámara anterior es de 3.0 mm es difícil invertir el lente para recolocar apropiadamente las asas. Más aún, la extracción del lente en una sola pieza no es posible sin ampliar la incisión aún en el caso de lentes flexibles. Dodick y Batlan primero profundizan la cámara anterior y expanden la cápsula con un viscoelástico de primera calidad . Entonces cortan la óptica del LIO a lo largo de su radio con una tijera de capsulotomía de Gill (Fig. 165). Esta maniobra crea un lente no mayor de 3mm de ancho en cada mitad. El asa superior es entonces agarrada con la pinza

Figura 165: Explante de un LIO Plegable Manteniendo la Incisión PequeñaEtapa 1 El tamaño pequeño de la incisión puede ser conservado también en los casos en que se requiere explantar el lente intraocular plegable. Primero, la cámara anterior es profundizada con viscoelástico. Se usan tijeras de Gill (S) para incidir parcialmente la óptica del lente (L), a lo largo del radio. Esta incisión radial se extiende desde la periferia hasta el centro de la óptica, como se muestra aquí con la posición de las tijeras. La óptica bisectada en la mitad se lleva al centro para ser explantada (ver Fig. 166).

de Kelman-McPherson y el lente intraocular, con la óptica ya seccionada a lo largo de su radio, se hala cuidadosamente a través de la incisión. Las propiedades elásticas del LIO flexible permiten al cirujano deformar su óptica y remover el lente en una pieza (Fig. 166). Utilizando esta técnica, el cirujano no compromete la integridad de la incisión original, de la cápsula posterior ni del endotelio.

hacer y qué no hacer en estos casos, se presenta en este mismo capítulo bajo “Complicaciones Transoperatorias de la Facoemulsificación – Ruptura de la Cápsula Posterior”. Esta es una complicación poco frecuente pero puede ocurrir en los primeros pasos de la cirugía durante la curva de aprendizaje y transición de EECC a facoemulsificación.

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

Los pacientes típicamente se quejan de fotopsias, flotantes, escotomas y visión borrosa. Reportes previos han hecho énfasis en los malos resultados de la cirugía de DRR en ojos pseudofáquicos al compararlos con los fáquicos. La experiencia de estos autores es que la opacificación capsular periférica, remanentes lenticulares y los efectos ópticos inducidos por el anillo del LIO, limitan la visualización de pequeñas rupturas retinales periféricas con la oftalmoscopía indirecta interfiriendo por lo tanto con una adecuada realización de la cirugía de retina. Actualmente, la reparación del desprendimiento de retina es referida rutinariamente al cirujano de retina-vítreo.

Factores de Riesgo La extracción de catarata es un factor de riesgo bien conocido para el desarrollo del desprendimiento de retina regmatógeno (DRR). De cualquier forma, entre el 30% al 40% de los DDR ocurren en ojos que han sido operados de catarata (Fig. 167).

Incidencia La incidencia de DRR después de EECC y el implante de LIO de CP ha sido reportada entre 0.25% y 1.7%. La incidencia de desprendimiento de retina es menor en pacientes con cirugía de facoemulsificación no complicada ya que este procedimiento es realizado a través de una incisión autosellante, a prueba de agua y con mayor seguridad durante el procedimiento. Esto es además significativamente menos invasivo. La incidencia de DR asociada a facoemulsificación aumenta significativamente en presencia de ruptura de la cápsula posterior particularmente cuando fragmentos nucleares se han mezclado con el vítreo. Qué

Cuadro Clínico del DR

ENDOFTALMITIS POSTOPERATORIA Por definición, la endoftalmitis se refiere a la presencia de una reacción inflamatoria tanto en los segmentos anterior como posterior del ojo. Su etiología puede ser infecciosa o no infecciosa. La endoftalmitis infecciosa es una de las preocupaciones más grandes de los cirujanos oftálmicos. Afortunadamente, cada vez se hace menos frecuente.

Figura 166: Explante de un LIO Plegable Manteniendo la Incisión Pequeña-Etapa 2 El asa superior (H) es entonces agarrada con una pinza de Kelman-McPherson (F) y el lente seccionado es cuidadosamente halado a través (flecha) de la incisión pequeña de 3.2mm . La óptica grande de 6.0 mm se ha seccionado en dos , permitiendo que se extraiga fácilmente a través de la incisión pequeña.

Figura 167: Diferencia Entre Desprendimientos Fáquicos y Pseudofáquicos Los desprendimientos pseudofáquicos clásicos de retina difieren de los fáquicos en dos aspectos principales. Los desprendimientos de retina (R) con lente intraocular (L ) están generalmente asociados con más rupturas anteriores múltiples localizadas ( M) a lo largo del margen posterior de la base del vítreo (línea de puntos) después de cirugía de catarata. Además en los pseudofáquicos estos tipos de rupturas tienden a ser en múltiples cuadrantes. Por otro lado, los desprendimientos fáquicos frecuentemente tienden a involucrar un solo cuadrante con un solo desgarro. La segunda diferencia importante entre ambos es la reducida capacidad del cirujano para ver adecuadamente la retina periférica en el caso de la pseudofaquia (no se muestra).

Las causas de la endoftalmitis infecciosa incluyen organismos bacterianos y micóticos. Dependiendo de su tiempo de evolución, la endoftalmitis puede ser clasificada como aguda o crónica. La velocidad con la cual el paciente desarrolla los síntomas es directamente proporcional a la virulencia del organismo.

Virulencia Relativa a los Organismos Los organismos altamente virulentos que son aislados con frecuencia incluyen el estafilococo aureus, el estreptococo y los bacilos Gram-negativos. El estafilococo epidermidis es un poco menos virulento y parece ser el más frecuentemente aislado. El propionibacterium acnes y los hongos son menos frecuentes. Las causas no infecciosas incluyen la retención de fragmentos nucleares. De acuerdo al Prof. Juan Verdaguer, la endoftalmitis más común es la producida por organismos gram-negativos.

Hallazgos Clínicos y Fuentes de Infección En casos agudos, el paciente con frecuencia se queja de disminución progresiva de la visión, ojo rojo, secreciones oculares y aumento del dolor. El examen revela edema palpebral, quemosis, edema corneal, abundante tyndall y células, vitreítis e hipopion. La pérdida visual generalmente es secundaria a la liberación de toxinas y a la reacción inflamatoria. Las principales fuentes de infección son la flora bacteriana normal en los párpados y en la conjuntiva. El lavado de los párpados con povidona al 5% justo antes de la cirugía es una forma muy efectiva de reducir la carga bacteriana.

Manejo y Resultados Visuales El manejo de la endoftalmitis bacteriana aguda postoperatoria ha sido regulado por los resultados del Estudio de Endoftalmitis-Vitrectomía. Este estudio es esencial para entender como proceder en pacientes con esta devastadora complicación potencial. Las recomendaciones son las siguientes: 1) Se debe tomar una muestra de vítreo lo antes posible para sensibilidad y cultivo (Fig. 168). 2) Debe inyectarse amikacina intravítrea (0.4 mg/0.1 mL) y vancomicina (1.0 mg/0.1 mL) después de obtener la muestra vítrea (Fig. 168). 3) Si la agudeza visual inicial es movimiento de manos o mejor, los resultados del estudio sugieren que la recuperación visual es la misma se haga o no vitrectomía por pars plana de inmediato. 4) La vitrectomía está indicada en ojos con una agudeza visual inicial de percepción de luz o peor. Los antibióticos sistémicos no afectaron los resultados visuales en el estudio. 5) Los resultados visuales fueron mejores en ojos con mejor agudeza visual al momento del inicio, subrayando la necesidad del diagnóstico temprano. En los casos en los cuales se sospecha endoftalmitis por hongos o por P. Acnes, está indicada la vitrectomía con inyección intravítrea de antibióticos o antimicóticos.

LUXACION DEL LENTE INTRAOCULAR La luxación posterior de un LIO es una complicación poco frecuente en cirugía de catarata. Su incidencia aumentó en los últimos años debido a que mayor número de cirujanos entraron en el inevitable paso de la curva de aprendizaje de la facoemulsificación durante la cual la ruptura capsular es más

Figura 168: Técnica de la Toma de Muestra Vítrea Diagnóstica e Inyección Intravítrea de Antibióticos Un cuchillete de Ziegler (o equivalente) se inserta 3 mm detrás del limbo para crear un trayecto en el vítreo. El cuchillete es dirigido en dirección de la cavidad vítrea media. Es entonces retirado y se introduce en dicho trayecto creado por el cuchillete, una aguja 22 adaptada a una pequeña jeringa . Se obtiene un especimen vítreo para estudios de cultivo y sensibilidad. Otra jeringa es adaptada a la aguja y se inyecta amikacina (0.4 mg/0.1 mL) y vancomicina (1.0 mg/ 0.1mL) intravítreas inmediatamente después de obtener el especimen vítreo.

probable que ocurra. El gran énfasis dado a la Transición en el Capítulo 7 de este Volumen, está precisamente orientado a facilitar una técnica exitosa y confortable para este procedimiento.

Sintomatología El paciente con una luxación de lente intraocular frecuentemente se queja de pérdida de la visión debido a la afaquia no corregida. Si ocurren complicaciones como desprendimiento de retina, edema macular quístico o hemorragia vítrea, el paciente puede quejarse también de pérdida de la visión. Si el LIO está móvil en la cavidad vítrea, el paciente puede observarlo como un gran flotante. Generalmente existe ruptura de la cápsula posterior y diálisis zonular. El LIO puede estar móvil en la cavidad vítrea, puede estar incrustado en la retina o puede verse colgando

de un asa adherido a la cápsula posterior , al iris o al cuerpo ciliar. Se recomienda observación si el LIO no está móvil y no hay complicaciones retinales, pero esto podría frustrar el propósito de la cirugía. No podemos esperar que el paciente esté satisfecho con una corrección afáquica de anteojos o lentes de contacto.

Tratamiento Tenemos diversas alternativas quirúrgicas. Incluyen la extracción, el intercambio o la recolocación del LIO. El recolocar el lente en el sulcus ciliar o sobre los remanentes de la cápsula posterior con menos de un total de 6 horas de soporte capsular inferior no es una solución estable. Muchos de estos lentes recolocados terminarán luxándose otra vez. La sutura transescleral (Fig. 156) o el intercambio del LIO (extracción del LIO

luxado y colocación de un LIO de cámara anterior de asas abiertas flexibles ) es lo recomendable en estos casos. Los modelos actuales de LIO de CA generalmente no producen las complicaciones de los modelos más viejos. En lugar de arriesgarse a otra luxación posterior del LIO , debe considerarse el uso de este lente si el soporte capsular se ha perdido. El lente de cámara anterior tipo Kelman ha demostrado ser una buena opción durante muchos años. También está disponible el lente Nu-Vita para afaquia. (El lente fáquico Nu-Vita para cámara anterior ha tenido resultados muy satisfactorios en pacientes fáquicos). Si el LIO está fijo, fuera del eje pupilar, algunos cirujanos lo dejan e implantan otro LIO.

Papel de los LIO de Plato (Silicón) Los lentes de plato de silicón merecen una atención especial ya que con estos lentes puede ocurrir con más frecuencia una contractura progresiva de la apertura de la capsulorrexis anterior. Esto aumenta la tensión en el LIO y hace que se doble posteriormente. Cualquier dehiscencia en la bolsa capsular permite la liberación de esta tensión a través de la expulsión del implante. El cirujano de segmento anterior debe evitar el implante de los lentes flexibles de plato de silicón si existe una ruptura de la cápsula posterior, o un desgarro radial o en el anillo capsular anterior o una diálisis zonular. Las capsulorrrexis pequeñas deben ser evitadas en estos casos.

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CIRUGIA DE CATARATA EN CASOS COMPLEJOS

En los capítulos anteriores presentamos detalladamente la evaluación preoperatoria del paciente con catarata (Capítulo 2), como calcular el poder adecuado del LIO en los casos de rutina y en los difíciles (Capítulo 3), la prevención de las principales complicaciones como la infección (Capítulo 4), como proceder con la cirugía utilizando técnicas anestésicas modernas y cómo lograr la eficiencia en el salón de operaciones (Capítulo 5). En el Capítulo 6 discutimos el Porqué la facoemulsificación es tan importante, cómo llevar a cabo la transición de EECC a facoemulsificación con riesgos mínimos para el paciente y el mínimo trauma mental y emocional para el cirujano (Capítulo 7). Cuáles son los mejores instrumentos y equipos a ser utilizados en la facoemulsificación (Capítulo 8 ). También las más novedosas técnicas para facoemulsificación facilitándole el entendimiento de cada grupo para que usted pueda establecer las bases para su propia selección del procedimiento con el cual se sienta más cómodo, así como la información de cómo llegar a dominar la facoemulsificación (Capítulos 9 y 10). Finalmente, las complicaciones más importantes que puede usted encontrar tanto en la facoemulsificación como en la extracapsular planeada y su manejo exitoso (Capítulo 11).

Propósitos en este Capítulo Basado en los conceptos que presentamos en los previos Capítulos 1-11, en este capítulo 12 se considerarán con gran cuidado y en profundidad, técnicas muy poderosas disponibles actualmente y que nos permiten realizar la facoemulsificación en el manejo de casos complejos y de alto riesgo.

Ampliando las Indicaciones Como ha enfatizado el Dr. Miguel Angelo Padilha, F.B.C.S. uno de los cirujanos de segmento anterior más prestigiosos del Brasil, el dominio progresivo de la facoemulsificación (Capítulo 9) por un creciente número de cirujanos en diversos lugares del mundo, permite que las indicaciones para este procedimiento se amplíen a casos complejos que anteriormente eran considerados contraindicados para faco. Pacientes con cataratas muy duras, consideradas “tan duras como piedras”, las cámaras anteriores estrechas , la pseudoexfoliación, las cataratas subluxadas, las córneas guttatas, las distrofias corneales, las alteraciones de la transparencia corneal así como las pupilas pequeñas, todas eran anteriormente consideradas como una contraindicación para el uso de esta técnica.

En este capítulo, intentamos proveer al cirujano de catarata, ciertas observaciones clínicas prácticas, estrategias y técnicas quirúrgicas que le lleven al manejo seguro y eficiente de la cirugía de catarata en situaciones especiales que hemos incluído bajo “los Casos Complejos ”. Aunque el principal enfoque es hacia la facoemulsificación, muchas de las técnicas aquí presentadas para los casos complejos, también son aplicables a la técnica extracapsular manual.

Casos Complejos Ya Discutidos en Capítulos Anteriores

la cirugía de catarata ya sea en los casos rutinarios o en los complejos. Sus principales usos son para el mantenimiento de la profundidad de la cámara anterior, la protección del endotelio, como auxiliar durante la capsulorrexis, la hidrodisección, la facoemulsificación y la I/A, el mantenimiento de la bolsa capsular y su apertura completa durante la inserción y colocación del lente intraocular. Se les da una importancia especial en este capítulo ya que su uso adecuado se ha hecho aún más valioso e indispensable en el manejo de los casos complejos.

Estos son: 1) Cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabética (páginas 21 – 27, Figs. 8-18 ). 2) En la Degeneración macular relacionada con la edad (páginas 28-29 Figs. 19-20). 3) En presencia de rupturas retinales (pág. 28- 30, Fig. 21). 4) En uveitis (páginas 31,33, Fig. 22). 5) En adultos con estrabismo y ambliopía parcial (pág. 33). 6) El cálculo del poder del LIO en casos complejos (págs. 48-58, Figs. 24-32).

Viscoelásticos Cohesivos y Dispersivos

ENFOCÁNDOSE EN LOS CASOS COMPLEJOS PRINCIPALES

El VES Cohesivo – Propiedades Específicas

DIFERENTES TIPOS DE VISCOELASTICOS Su Función Específica Durante muchos años nos hemos referido generalmente a los viscoelásticos (VES) como sustancias de gran valor para proteger y mantener espacios. El Dr. Joaquín Barraquer, hace años se refería a los viscoelásticos como su “tercer asistente”. Los viscoelásticos son muy importantes para

En los últimos años, la industria ha refinado los viscoelásticos, y logrado que sus propiedades sean más específicas, de manera que actualmente tenemos disponibles dos grupos principales, cada uno mejor que el otro, para funciones específicas. Como señala Buratto, estos grupos son: 1) los cohesivos, y 2) los dispersivos.

Los mejor conocidos como cohesivos son aquellos de alta viscosidad, tales como Healon GV, Healon, Provisc, Amvisc Plus, Amvisc, y Biolon. Son muy útiles en la creación de espacios y estabilización de los tejidos, para aumentar la midriasis, darle sostén al núcleo durante la capsulorrexis, profundizar la cámara anterior, liberar sinequias , abrir la bolsa capsular y mantener su espacio durante el implante del LIO. Los viscoelásticos cohesivos mantienen el espacio muy bien ya que las moléculas se mantienen juntas las unas a las otras. También son muy fáciles de extraer. Si usted desea crear un espacio mientras mantiene

abierta la bolsa capsular, o profundiza la cámara anterior, el viscoelástico cohesivo funcionará mejor.

El Viscoelástico Dispersivo – Propiedades Específicas Los VES dispersivos son aquellos con menor viscosidad y menor cohesividad. Se rompen con mayor facilidad cuando son inyectados en el ojo y por lo tanto se dispersan en fragmentos pequeños. Este grupo incluye el Viscoat(Alcon), Vitrax (Allergan) y los productos de meticelulosa. Estas sustancias forman una capa que se adhiere y cubre la superficie posterior de la córnea protegiendo el endotelio de la sonda del faco durante la facoemulsificación, o de otros instrumentos durante la ECCE manual. Ayudan en la captura de los fragmentos nucleares. También son muy útiles en la desinserción zonular y en las rupturas de la cápsula posterior. Los viscoelásticos dispersivos tienen además una excelente función de cubierta protectora . Si desea reducir la fricción entre la óptica del lente intraocular y el inyector de manera que se reduzcan las posibilidades de ruptura del lente, Lindstrom utiliza un viscoelástico dispersivo. O,si realiza cirugía sobre un ojo con una superficie seca o algo opaca, el colocar unas cuantas gotas de viscoelástico dispersivo sobre la superficie, aclara la visión significativamente. Si se produce una ruptura de la cápsula posterior, pero no ha ocurrido pérdida vítrea e inyecta nuevamente viscoelástico dispersivo, se mantendrá sellando la ruptura y manteniendo el vítreo hacia atrás protegiendo la cápsula mientras se extraen cuidadosamente los remanentes nucleares o corticales . Esto puede ser sumamente útil. Pero los dispersivos son un poco más difíciles de remover y no mantienen bien el

espacio.Por lo tanto, la elección del VES varía de acuerdo con los requerimientos quirúrgicos de cada caso en particular. Cada cirujano deberá estar suficientemente entrenado para elegir la sustancia más apropiada para cada paciente y técnica específicos.

FACOEMULSIFICACIÓN DESPUÉS DE CIRUGÍA REFRACTIVA PREVIA El reto principal para la cirugía de pacientes que ya han sido sometidos a queratotomía radial (QR) o cirugía con láser de excimer, es la selección del poder apropiado del lente. Como la curvatura de la córnea ha sido alterada, las fórmulas predictivas también son alteradas. La tecnología convencional de la ultrasonografía A y la curvatura corneal se siguen utilizando en estos casos para estimar el poder apropiado del implante que produzca la refracción deseada. Además , si el otro ojo del paciente no ha sido sometido a cirugía refractiva, este ojo deberá también calcularse. Ya hemos discutido este tema en términos prácticos para el clínico en las páginas 50-54 y presentado los métodos y fórmulas más comúnmente utilizados. Debido a que no existe una fórmula universalmente aceptada para calcular exactamente la graduación del LIO a implantar en el paciente, le presentamos aquí el método utilizado por un maestro de la cirugía de catarata para resolver este problema. El Dr. Jack Dodick ha encontrado que el siguiente procedimiento es muy efectivo. El implanta un lente específico bajo anestesia tópica con una incisión por córnea clara sin suturas. Inmediatamente , el paciente es llevado a un auto refractómetro justo minutos después de la cirugía. Si presenta una alta ametropía, el paciente es regresado a la

mesa de operaciones y el ojo se prepara nuevamente, se remueve el lente y se reemplaza con otro que tenga la graduación apropiada. En pacientes con alta miopía, por ejemplo, el mejor criterio del cirujano acerca del poder del lente puede ser considerablemente distinto del resultado deseado debido a circunstancias desfavorables como un estafiloma. En pacientes operados de QR, los cirujanos tienden a estimar el implante con menos poder. La extracción del lente no representa mayor problema. El reto es extraerlo sin ampliar la incisión pequeña e implantar otro a través de la misma. Si el óptico original de 6 mm o 5.5. mm ha sido implantado ya plegado a través de una incisión de 3.2 mm; es importante extraerlo sin sacrificar el tamaño de la incisión . Esto se hace de una manera bastante simple bisectando el lente con tijeras de Gills para capsulotomía bajo viscoelástico y removiendo las dos mitades unidas por una bisagra a través de la incisión pequeña. Esta

técnica para la extracción de lentes plegables se presenta en las Figs. 165 y 166, Capítulo 11.

FACOEMULSIFICACION EN ALTA MIOPÍA En pacientes con alta miopía la facoemulsificación es un poco más demandante que en otros ojos. Los pacientes con alta miopía tienen globos muy elongados y esclera adelgazada . En el momento en que se introduce la sonda del faco y la infusión comienza, la cámara se profundiza en forma dramática (Fig. 169). La sonda deberá ser introducida muy profundamente en el ojo para accesar el núcleo debido a que el diafragma iridocristaliniano puede haberse desplazado considerablemente hacia atrás. Dodick resuelve este problema disminuyendo la altura de la botella y reduciendo el flujo,

Figura 169: Condiciones Especiales de la Facoemulsificación en Pacientes con Alta Miopía La facoemulsificación en pacientes con alta miopía presenta retos adicionales. Estos pacientes tienen globos elongados (flechas verdes) y la esclera adelgazada. Cuando la sonda del faco (P) es introducida en estos ojos, el cristalino (flecha roja) y el iris ( flecha azul) se desplazan significativamente hacia atrás. La sonda debe colocarse por lo tanto muy profundamente para realizar la extracción del cristalino. El uso de alto vacío y la fragmentación del núcleo en piezas le permitirá al cirujano traer el núcleo más hacia adelante, para facilitar su extracción .

de manera que es poco probable que el cristalino se desplace a una localización tan posterior. Incluso cuando esto ocurre, es factible traer el núcleo hacia arriba hasta el plano pupilar utilizando alto vacío, más rápido que en un ojo normal o emétrope. El picado (chop) es una ayuda adicional al segmentarse el núcleo en múltiples pedazos y traerlos al plano pupilar utilizando alto vacío. Los retos en el cálculo del poder adecuado del LIO en alta miopía, son presentados en la página 50.

RETOS DE LA FACOEMULSIFICACIÓN EN HIPERMETROPIA Los retos en hipermetropía son algo distintos. Dodick se refiere a estos como “ojos apiñados” debido a que las pequeñas estructuras anatómicas están confinadas en un espacio muy pequeño. Es muy posible que ocurra presión positiva. Dodick realiza dos ajustes fundamentales en la técnica cuando está trabajando con ojos extremadamente hipermétropes . Primero, él deshidrata el vítreo con un agente osmótico como el Manitol. Después intenta comprimir el ojo y exprimir el contenido hídrico del vítreo utilizando un instrumento compresivo como el balón de Honan (Fig. 96). Deja este balón de Honan aproximadamente por 20 a 30 minutos con 35 – 40 mm Hg. Estos dos pasos preparatorios ayudan a reducir el volumen ocular y lo hipotonizan antes de la extracción del núcleo. Los retos para el cálculo del poder apropiado del LIO en ojos con alta hipermetropía son presentados en la página 48. Los pros y contras de los lentes piggyback en ojos con alta hipermetropía son presentados en la página 49.

CIRUGÍA REFRACTIVA DE CATARATA Cuándo y Porqué Hacer Cirugía Refractiva de Catarata El Dr. Richard Lindstrom es un defensor de lo que él llama “cirugía refractiva de catarata”, lo cual significa tratar de mejorar el astigmatismo del paciente al momento de la cirugía de catarata. En su extensa investigación y experiencia clínica, cerca del 70 % de los pacientes con catarata que él opera tienen menos de 1 dioptría de astigmatismo preoperatorio y aproximadamente un 30% más de una. El no realiza ninguna corrección en aquellos que tienen menos de una dioptría. Eso es suficiente para lograr 20/30 de agudeza visual sin corrección . Lindstrom es más agresivo con el astigmatismo cuando existen más de dos dioptrías antes de la cirugía de catarata. Su meta es reducirlo a una dioptría; no tratar de corregirlo todo, solo bajarlo a un rango razonable. Aconseja hacer la cirugía combinada de catarata y astigmatismo solo cuando se hace facoemulsificación. De hecho, no la recomienda si la incisión de facoemulsificación, es ampliada para colocar un lente de PMMA de 6.5 ó 7 mm, o cuando realiza EECC. En estos casos, él recomienda hacer la cirugía de catarata, evaluar el resultado y posteriormente realizar la corrección si es necesario. La mayoría de los pacientes se adaptan a los anteojos. Esto se debe a que con una incisión grande, es casi imposible planear la cirugía refractiva. El rango de efecto de astigmatismo con estas incisiones es muy importante. Con una incisión para extracapsular planeada un paciente puede cambiar una sola dioptría igual que otro puede cambiar cuatro.

TÉCNICA PARA CIRUGÍA REFRACTIVA DE CATARATA

Principios Quirúrgicos Los principios y técnicas quirúrgicas de Lindstrom son los siguientes: 1) Desplaze la incisión de catarata de 3mm al meridiano más curvo (Fig. 170). El considera esta pequeña incisión como una queratotomía astigmática. Esto reducirá el astigmatismo existente en 0.50 dioptrías. Si el paciente tiene una dioptría de cilindro positivo en el eje de 90, y se hace una incisión para catarata de 3 mm en el eje de 90, el paciente terminará solamente con 1/2 dioptría de cilindro. Si tiene +1 dioptría a 180 y la incisión para catarata / LIO es desplazada hacia el lado temporal donde se localiza el meridiano más curvo, el paciente terminará solamente con +1/2 dioptría de astigmatismo a 180º lo cual es suficiente para una visión 20/20 sin corrección. El enfoque de Lindstrom es mejorarlo, no corregir todo el astigmatismo. Si el paciente tiene 1.5 dioptrías, terminará con un cilindro de 1 dioptría lo cual es aceptable. Pero si comienza con 2 dioptrías, terminará con 1.5 dioptría lo cual es más de lo deseable. La meta para Lindstrom es 1 dioptría o menos de astigmatismo. 2) Si se mantiene 1.0 dioptría de astigmatismo o más, Lindstrom aplica los principios de la queratotomía astigmática al momento de la cirugía. Hace esto en una forma muy conservadora. La incisión de catarata se convierte en una queratotomía astigmática. En el lado opuesto, con una zona óptica de 7 mm, realizará una pequeña

incisión corneal de 2 mm para corregir 1 dioptría adicional, o una incisión de 3 mm para corregir 2 dioptrías de astigmatismo según el grupo de edad. Esto se convierte en una segunda queratotomía astigmática (Fig. 170). Si el paciente preoperatoriamente tiene 3 dioptrías de astigmatismo, Lindstrom ubica nuevamente la incisión de catarata/LIO de 3 mm en el meridiano más curvo . Esto reduce el astigmatismo a 2-1/2. Si él quiere que el paciente termine con 1/2 dioptrías en lugar de 2 1/2 dioptrías de astigmatismo, realiza una incisión de 3 mm sin perforar la córnea con un bisturí de diamante, en el lado opuesto a la incisión de catarata, con una zona óptica de 7 mm (Fig. 170).

Procedimiento Quirúrgico Lindstrom calibra la profundidad de la cuchilla de diamante en 600 micrones. En esta área, la córnea promedio tiene aproximadamente 650 micrones de espesor, de manera que esta es una profundidad adecuada para evitar la perforación. Esta incisión puede ser hecha desde el inicio de la cirugía. Lo primero es realizar esta pequeña incisión . La otra alternativa es finalizar la cirugía de catarata, presurizar el ojo y entonces hacer la pequeña incisión al final, pero esto puede resultar más difícil. La localización exacta de este corte en la córnea es a 3.5 mm del centro de la córnea. Usando una zona óptica de 7 mm, el corte está realmente a 3.5 mm del centro de la córnea. El diámetro de la córnea es de 12 mm. El limbo está a 6 mm del centro.

Porqué Un Corte Recto en Lugar de uno Arqueado Lindstrom utiliza un marcador de zona óptica de 7 mm el cual tiene unas pequeñas marcas para 30, 45, 60 y 90 grados. Con una zona de 7 mm, un corte arqueado de 30 grados es equivalente a un corte recto de 2 mm y un corte de 45 grados arqueado es equivalente a un corte recto de 3 mm (Fig. 171). Lindstrom considera más seguro realizar las incisiones rectas en lugar de arquea Figura 171: Longitud de la Incisión Corneal Recta en Relación con la Incisión Arqueada

Figura 170: Técnica Refractiva de Catarata

para

Cirugía

El Dr. Lindstrom hace una incisión en túnel de 3mm (C) en el meridiano más curvo para reducir el astigmatismo pre-op cuando realiza la cirugía de catarata. Puede obtenerse cierta corrección adicional del astigmatismo haciendo una incisión corneal (A) en el meridiano opuesto y en el mismo eje de la incisión de catarata, con una zona óptica de 7mm (línea de puntos). El ejemplo muestra un paciente con 3 dioptrías de cilindro positivo en el eje de 145° (recuadro). La incisión corneal para la catarata se hace en este mismo eje lo cual reduce el astigmatismo pre-op en 0.50 dioptrías. Otra incisión corneal recta localizada en el meridiano opuesto a la incisión de la catarata hecha en el mismo eje con una zona óptica de 7mm, debe reducir el astigmatismo en otras 2 dioptrías adicionales. Entre ambas incisiones se logra reducir el astigmatismo un total de 2.5 dioptrías.

Un corte arqueado de 30° con una zona óptica de 7mm (línea de puntos) es equivalente a un corte recto de 2 mm (A). Un corte arqueado de 45° es equivalente a un corte recto de 3mm (B). El Dr. Lindstrom considera más fácil y más seguro hacer las incisiones rectas que las arqueadas.

das. Con esta técnica él pretende hacer las cosas más seguras y mejores para el paciente, no perfectas, pero sin causar daño. Esto significa intentar corregir un astigmatismo de 3.5 dioptrías a menos de una, con el fin de mejorar la calidad de la visión del paciente. El considera que puede mejorar los resultados al punto actual donde cerca del 85% al 90% de los pacientes terminan con 1 dioptría o menos. Lindstrom considera que estas pequeñas incisiones programadas como se han descrito aquí, son un herramienta muy poderosa y segura. No ha observado complicaciones mayores tales como mala cicatrización, infección o perforación.

Corrección Refractiva Total del Paciente con Catarata Seleccionando el poder adecuado del LIO incluso en casos complejos como se señaló en las páginas 45-54, corrigiendo el astigmatismo pre-existente como hemos explicado aquí y mejorando los resultados con el uso de los LIO plegables tóricos si es necesario (ver Capítulo 9), tenemos los medios para producir en nuestros pacientes una verdadera cirugía refractiva de catarata.

CATARATA Y GLAUCOMA La catarata relacionada con la edad y el glaucoma primario de ángulo abierto o el glaucoma crónico de ángulo cerrado, coexisten frecuentemente en pacientes de edades avanzadas. Con el incremento de la longevidad esto ha llegado a ser más prevalente . El manejo de estos casos ha sido controversial debido a que la terapia médica o quirúrgica de una condición generalmente afecta la otra. La mayoría de los conceptos y técnicas presentados en este capítulo están basados en experiencias y observaciones del Dr. Maurice H. Luntz, Jefe del Servicio de Glaucoma en el Manhattan Eye and Ear Hospital en Nueva York.

Generalidades – Técnicas Alternas Cuando la catarata y el glaucoma coexisten pero el glaucoma no está controlado, o está mal controlado, una alternativa es controlar prioritariamente el glaucoma, ya sea con

medicación adicional y si esto no es posible, con trabeculoplastia con láser o cirugía filtrante. Luntz considera que esta alternativa tiene sus desventajas. La terapia médica para el glaucoma puede requerir mióticos los cuales tienden a reducir la agudeza visual además de la opacidad preexistente del cristalino y pueden acelerar la progresión de la catarata. La terapia quirúrgica del glaucoma puede estar asociada a un aumento en la opacidad del cristalino, especialmente si la cirugía se complica con trauma inadvertido del cristalino y aún en ausencia del mismo. La extracción posterior de la catarata, aún si se obtiene una vesícula funcional y buen drenaje, resulta en pérdida de la vesícula en aproximadamente 10% de los ojos, e incapacidad para restaurar el control del glaucoma. Cuando existen indicaciones para la extracción de la catarata pero el glaucoma está controlado con medicamentos, el enfoque más común ha sido extraer la catarata y continuar con el manejo del glaucoma con medicamentos. La presión intraocular se con-

trola más fácilmente en algunos ojos después de la extracción del cristalino pero un número significativo de estos pacientes requerirá cirugía de glaucoma tan pronto como 3-6 meses después de la extracción convencional de la catarata. El paciente se enfrenta entonces a un segundo procedimiento quirúrgico con sus riesgos, en un tiempo muy cercano a la primera cirugía . Una vía alterna es la cirugía combinada de catarata y glaucoma. La mayoría de los cirujanos hoy en día están orientados hacia esta alternativa. Se han reportado excelentes resultados con la extracción extracapsular de catarata y trabeculectomía (Luntz and Stein, 1988; Simmons, 1992) y facoemulsificación con trabeculectomía. El procedimiento combinado es utilizado en aquellos pacientes en los cuales la PIO está por encima del límite superior deseado para el paciente, o en los cuales el adecuado control de la PIO amerita el uso de tres o más medicamentos distintos. En aquellos pacientes en los cuales la PIO está bien controlada usando no más de dos medicamentos diferentes, la sola facoemulsificación generalmente mantendrá un adecuado control postoperatorio.

CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA & TRABECULECTOMIA En este capítulo presentaremos primero la evolución de los diferentes tipos de Procedimientos Combinados para Extracción de Catarata y Trabeculectomía como ha sido descrita por Luntz, para proporcionarles una figura mental inmediata de las diferentes técnicas para este problema, siendo la última, la combinación de la facoemulsificación con incisión en túnel y trabeculectomía. Este Volumen cubre las principales técnicas mayormente aceptadas para cirugía combinada de glaucoma ya sea con facoemulsificación como

con extracapsular planeada. La evolución de los diversos tipos de extracción de catarata – trabeculectomía combinadas, se presenta en las Figs. 172, 173, 174, 175, la extracción extracapsular planeada combinada con trabeculectomía paso a paso en las Figs. 176 a la 181, y la facoemulsificación combinada con trabeculectomía paso a paso en las Figs. 182 a la 187.

Indicaciones Las indicaciones basadas en las observaciones de Luntz son: 1) Cualquier ojo con glaucoma de ángulo abierto y catarata en el cual se requiere cirugía de catarata, incluso si el glaucoma puede ser médicamente controlado pero requiere más de dos medicamentos , el procedimiento debe ser realizado. De no realizarse la cirugía combinada, muchos de estos ojos requerirán cirugía de glaucoma posteriormente , exponiendo al paciente a dos procedimientos quirúrgicos, cuando uno hubiera sido suficiente. Una excepción a esto son los pacientes cuya PIO con tres medicamentos está en rangos bajos (10-11 mm Hg). 2) Ojos con glaucoma no controlado que requieren cirugía de glaucoma y que tienen catarata significativa con visión corregida de 20/40 o menos, J 6 para cerca o menos y los que tienen poca tolerancia al deslumbramiento .

Evolución de la Incisión de Extracción de Catarata y Trabeculectomía La cirugía combinada de catarata y glaucoma constituye dos procedimientos realizados en una misma sesión quirúrgica. La técnica para cada procedimiento permanece sin cambios pero la incisión quirúrgica requiere modificaciones usando ya sea las incisiones

separadas para cada procedimiento (Fig. 172) o la combinación de las incisiones para cada cirugía en una incisión compuesta (Figs. 173, 174, 175).

A. Extracción Extracapsular de Catarata con Trabeculectomia 1. Incisiones Separadas Las incisiones de catarata y trabeculectomía son hechas separadamente y en diferentes localizaciones. La incisión de catarata se hace en la córnea y tiene una longitud convencional de 11 mm. Se hace aparte un colgajo lamelar de trabeculectomía de 3mm x 3mm en el cuadrante superior nasal en la esclera con un colgajo de base limbo o fórnix (Fig. 172). Esta técnica tiene la desventaja de requerir otra incisión para la cirugía extracapsular. Esta incisión ya casi no es usada debido a su tendencia a producir niveles más altos de astigmatismo en el período postoperatorio inicial, antes que las suturas sean removidas. Sin embargo es una buena técnica para aquellos cirujanos que trabajan con una incisión corneal pequeña para facoemulsificación combinada con trabeculectomía (Fig. 187)

2. Incisión Compuesta Con el término “incisión compuesta” nos referimos a la combinación de una incisión limbal de catarata en dos planos, de 9.5 mm o 10 mm de longitud con un colgajo lamelar escleral de 3 mm x 3 mm y 1/2 del espesor total para la trabeculectomía (Fig.173). Luntz prefiere hacer el colgajo de la trabeculectomía en el centro de la incisión de catarata y esta es la técnica generalmente aceptada (Fig. 173). Cuando el colgajo de la trabeculectomia es realizado en el centro de la incisión de catarata y el bloque esclerocorneal

(2 mm x 2 mm) es extraído del lecho escleral antes de remover la catarata, la superficie total del área de la incisión de catarata se incrementa en el sitio de máximo grosor del cristalino durante su extracción intracapsular o durante la extracción del núcleo en cirugía extracapsular, facilitando por lo tanto su extracción. Esto permite el uso de una incisión más pequeña, digamos 9.5 mm en lugar de la usual de 11 mm de largo (Fig.173). Luntz señala que un tema de gran importancia en la realización de esta incisión compuesta es que la continuación de la incisión esclero limbal para la remoción de la catarata se interrumpe en el centro con el colgajo de la trabeculectomía con sus dos incisiones radiales las cuales se colocan a 3 mm de separación. Al interrumpir la continuidad de la incisión escleral limbal (la porción de la incisión de catarata) introducimos un elemento de inestabilidad en la misma. Parte de la incisión es paralela al limbo (la incisión de catarata) y parte de la incisión es radial al limbo (la incisión de trabeculectomía). Donde las dos se encuentran a cada lado de la incisión del colgajo escleral de la trabeculectomía, cuando es tensada post-operatoriamente (por ejemplo cuando se aprietan los párpados o se distorsiona el globo) pueden cambiar horizontalmente, verticalmente o en forma oblicua, causando astigmatismo postoperatorio oblicuo o contra la regla. La capacidad de la incisión para cambiar verticalmente aumenta si las incisiones de catarata y trabeculectomía se localizan en el limbo a 90º. Para reducir este efecto, Luntz recomienda aumentar la curva de la incisión de catarata en la incisión de la trabeculectomía formando una curva convexa a cada lado de la unión de la incisión de catarata con la trabeculectomía (Fig.173). Esta curvatura de la incisión reduce cualquier tendencia al cambio vertical. Esto puede ser mejorado prestando atención cuidadosa a la colocación de las

Figura 172 A: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía – Tipo 1Localización Quirúrgica Independiente Vista del Cirujano El primer método de extracción combinada de catarata con trabeculectomía se realiza en dos sitios quirúrgicos separados. La cirugía de catarata es realizada a través de una incisión corneal (C). La trabeculectomía es realizada con una técnica convencional en el limbo. Observe el colgajo escleral en otra localización, de 3mm por 3mm (F) y la ventana de la trabeculectomía de 2mm por 2mm (W). Iridectomía (I). Colgajo conjuntival de base limbo.

Figura 172 B: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía- Tipo 1- Localización Quirúrgica Independiente - Corte Transversal En este corte transversal, usted puede identificar de inmediato las estructuras anatómicas involucradas en los procedimientos combinados cuando se utilizan dos sitios quirúrgicos distintos. Observe el colgajo escleral de la trabeculectomía (F) separado de la incisión corneal de la catarata (C). Ventana de la trabeculectomía (W). Iridectomía (I). Colgajo conjuntival de base limbo.

suturas. Puede darse estabilidad a la incisión colocando las suturas interrumpidas de nylon 10-0 radialmente en la porción de la incisión de catarata, y colocando las suturas en la unión curva entre las porciones de la catarata y la trabeculectomía a 45º de la línea de incisión (Fig. 173). Aún cuando esta incisión compuesta es relativamente estable, no lo es tanto como una incisión simple contínua e inducirá más astigmatismo, particularmente oblicuo y contra la regla, de lo que se espera con una incisión de catarata simple contínua. Una incisión contínua puede ser lograda haciendo la incisión para la cirugía de catarata separada de la de trabeculectomía (Fig. 172) o utilizando un bisel escleral grande y combinando ambas, la incisión de la trabeculectomía y la de catarata en la incisión contínua (Figs. 174 y 175).

Figura 173 A: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía- Tipo 2- Incisión Común Vista del Cirujano En esta vista del cirujano se observan las incisiones comunes para la extracción de la catarata y para la trabeculectomía. Note la incisión de catarata limbal en dos planos (C) con una longitud de 9.5mm y centralmente localizado el colgajo escleral de 3mm por 3mm (F). Observe la ventana de la trabeculectomía de 2mm por 2mm (W). La unión de ambas incisiones (catarata y colgajo escleral) tiene forma convexa (flecha) para una mayor estabilidad del cierre de la misma. Iridectomía (I). Colgajo conjuntival de base fórnix.

Figura 173 B: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía – Tipo 2- Incisión Común Corte Transversal Este corte transversal permite la rápida identificación de los tejidos y técnicas explicadas en la Fig. 173 A. Compare el sitio de la incisión de catarata (base limbo) y el colgajo escleral combinado (F) con la incisión de catarata, en contraste con las localizaciones quirúrgicas separadas mostrados en la Fig. 172 B.

Figura 174 A: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía- Tipo 3- Incisión en Túnel Contínuo- Vista del Cirujano El desarrollo de la incisión en túnel escleral para facoemulsificación ha simplificado la incisión para la cirugía combinada de extracapsular de catarata y trabeculectomía. Se realiza una incisión de 9.5mm a 10 mm de largo, con un surco de grosor correspondiente a la 1/2 del espesor escleral (S) colocada a 1.5mm detrás del limbo quirúrgico. Se disecta un túnel escleral hasta el limbo, penetrando en la cámara anterior en el centro de la incisión (surco) y prolongada luego en cada lado hasta los 10 mm del surco marcado utilizando un bisturí de tipo crescent y tijeras corneo-esclerales (C) (Ver Fig. 178). El colgajo escleral resultante (F) es reflejado. Se realiza una ventana de trabeculectomía (W) por debajo del colgajo escleral contenido dentro del lecho escleral. La iridectomía (I) es mostrada en la Fig. 174-B.Colgajo conjuntival de base fórnix.

Figura 174 B: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía- Tipo 3- Incisión en Túnel Contínuo-Sección Transversal La vista angulada de las estructuras involucradas en la incisión en túnel muestra la diferencia en este abordaje quirúrgico en los dos tipos de incisión previos (Figs. 172-B y 173-B). Las estructuras anatómicas y técnica de la incisión se explican en la leyenda de la Fig. 174 A.

3. Combinando la cataratatrabeculectomía en una incisión única contínua En lugar de hacer la incisión de la porción de catarata en el limbo, la incisión de catarata es desplazada posteriormente a una posición 1.5 mm ó 2 mm detrás y paralela al limbo. Esta es la incisión preferida para cirugía de catarata extracapsular con trabeculectomía (Fig. 174). Un bloque de trabeculectomía de 2mm x 2 mm puede ser extraído fuera de este bisel esclero corneal (Fig. 179, 180) sin necesidad de hacer un colgajo escleral separado para la trabeculectomia (Fig. 173). El resultado final es un bloque de trabeculectomía disectado dentro de la incisión escleral de la catarata la cual es una incisión única contínua (Fig. 180) agregando significativamente estabilidad a la incisión escleral y reduciendo la cantidad de astigmatismo postoperatorio.

B. Facoemulsificación con Trabeculectomia Hoy en día esta es la técnica preferida por los cirujanos con experiencia en facoemulsificación. Su resultado final es de más rápida rehabilitación visual y menor nivel de astigmatismo postoperatorio. La incisión más conocida es similar a la que mostramos en la Fig. 177 excepto que la incisión de bolsillo es hecha de 3.1 mm y 6 mm en lugar de la incisión de 10 mm usada para la extracción extracapsular. La longitud de esta incisión va a depender del tamaño y tipo de lente intraocular que vaya a ser utilizado. De manera que, para un LIO plegable de silicón o acrílico, se usa una longitud de 3.5 ó 4 mm; mientras que para uno de PMMA una de 5.5 ó 6 mm.

El bloque de trabeculectomía es extraído del bisel escleral dentro de la incisión como ha sido descrito previamente en las Figs. 179, 180. (Para detalles de la técnica quirúrgica ver Incisión de Catarata con Facoemulsificación y Trabeculectomía posteriormente en este capítulo. Figs. 182, 187).

Implantes de Lentes Intraoculares Lutz considera que las indicaciones para el implante de un lente intraocular son las mismas en pacientes con glaucoma que en pacientes sin glaucoma. Es preferible el lente de cámara posterior. Los lentes de cámara anterior (Kelman-Multiflex-Editor) han sido exitosamente utilizados cuando los lentes de cámara posterior no pueden ser utilizados de una manera segura, por ejemplo , cuando las cápsulas anterior o posterior se han rasgado y no darían buen soporte a un lente de cámara posterior ya sea en la bolsa o en el sulcus. (Este aspecto es presentado detalladamente en las páginas 118-123-Editor).

Preparación Preoperatoria Las gotas de pilocarpina deberán suspenderse de 24 a 48 horas antes de la cirugía con el fin de facilitar la dilatación pupilar al momento de la cirugía. Si se presenta elevación de la presión intraocular antes de la cirugía, deberá ser reducida con Manitol intravenoso (1.5 g./kg de peso corporal) o con 75 cc de glicerina oral. Los esteroides Tópicos (Prednisolona 1% q.i.d.) y las gotas tópicas antiinflamatorias no esteroideas se aplican 24 horas antes de la cirugía y se continúan por 1 a 2 semanas después de la cirugía. Esto reduce la inflamación postoperatoria y puede disminuir la incidencia de edema macular quístico.

Figura 175 A: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía- Tipo 4- Incisión en Túnel para Facoemulsificación y Trabeculectomía Se hace un surco de 6mm de largo y de _ del grosor escleral (S) a 1.5mm detrás del limbo. Se disecta un túnel escleral (T) (sus márgenes son señalados por la línea de puntos). La incisión corneal para la introducción de la sonda de facoemulsificación y la ventana de la trabeculectomía (W) se localizan dentro del lecho eslceral resultante. Iridectomía (I). Colgajo conjuntival de base fórnix.

Figura 175 B: Evolución de los Tipos de Cirugías Combinadas de Extracción de Catarata con Trabeculectomía- Tipo 4- Incisión en Túnel para Facoemulsificación y Trabeculectomía- Sección Transversal Compare este corte transversal con el mostrado en la Fig. 174 B. El colgajo escleral en túnel es mucho más pequeño. La incisión de catarata (C) en la Fig. 174 B es mucho más larga. Esta figura muestra en corte transversal lo descrito desde la vista del cirujano en la Fig. 175 A.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS PASO A PASO A continuación un resumen de los dos procedimientos más importantes paso a paso según las recomendaciones del Dr. Luntz.

EECC y Trabeculectomía Con una Incisión en Túnel Unica y Contínua Colgajo Conjuntival-Tenon (Base fórnix) (Magnificación 5 x 7x) Si se va a utilizar Mitomicina, Luntz prefiere aplicarla en la superficie de la conjuntiva antes de levantar el colgajo conjuntivalTenon (vea la sección de antimetabilitos más adelante en este capítulo). La sutura del recto superior es opcional. Se levanta en el limbo superior el colgajo conjuntival-Tenon de base fórnix con una longitud de 12 mm. El colgajo es disectado posteriormente para mejor exposición de la esclera. Se obtiene hemostasia adecuada y blanqueamiento de la esclera. Luntz considera que el colgajo conjuntival de base fórnix tiene muchas ventajas en comparación con el colgajo de base limbo: 1) Existe mejor exposición y visualización del campo operatorio. 2) Se elimina la posibilidad de dañar el colgajo conjuntival durante la disección, particularmente la formación de un ojal. 3) El colgajo de base fórnix es técnicamente más fácil de disectar que un colgajo de base limbo, especialmente cuando se está operando en una área de una cicatriz

conjuntival , ya sea provocada por una cirugía previa o por trauma. También ofrece mejor exposición del área quirúrgica. 4) El colgajo conjuntival de base fórnix se adhiere y cicatriza en el limbo. Como resultado la filtrante se forma posteriormente produciendo una vesícula difusa, bien vascularizada “de bajo perfil” detrás del limbo. Existen menos posibilidades de desarrollarse una vesícula delgada de “perfil alto” avascular anterior que cabalga sobre la córnea y que presenta mayor riesgo de perforaciones microscópicas o de hipoxia de la conjuntiva con posible infección intraocular. 5) La vesícula situada posteriormente y la cicatriz en el limbo permiten la adaptación segura y temprana del lente de contacto en caso de requerirse. 6) La fascia de Tenon es mínimamente traumatizada.

Incisión Escleral-Corneal (Magnificación 7x10x) Se hace un surco paralelo al limbo de 1/2 del espesor escleral en la esclera expuesta utilizando un bisturí de diamante o crescent a 1.5 mm detrás del limbo quirúrgico, extendiéndolo a 9.5 o 10 mm de longitud (Fig. 176). En el punto central de la incisión (posición de las 12 horas) se usa un bisturí crescent para disectar el túnel escleral hasta justo antes de la arcada vascular corneal. Entonces es disectada a cada lado a lo largo de toda la incisión (Fig.176). Un querátomo de 3.1 mm se introduce en el “túnel” a las 12 horas y se avanza hasta el límite anterior del túnel en la córnea (Fig. 176). En este punto el querátomo se presiona y dirige hacia abajo en dirección del iris, avanzándolo y penetrando la córnea hasta

llegar a la cámara anterior con la punta del querátomo a 45º con respecto al plano del iris (Fig. 177). El querátomo es extraído de la cámara anterior y se llena la cámara con viscoelástico. Usando un bisturí especial, se hace una incisión de paracentesis a las 9:00 horas y las 3:00 horas. Figura 177: Extracción Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectomía con Incisión Unica, Túnel Contínuo - Paso 3

Figura 176: Extracción Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectomía con Incisión Unica, Túnel Contínuo - Pasos 1 y 2 Un colgajo conjuntival de base fórnix y 12 mm de largo (C) es reflejado. Se hace una incisión en surco de _ grosor del espesor escleral (S) con el bisturí de diamante o crescent ( no se muestra) a 1.5mm detrás del limbo y con una longitud total de 9.510mm, paralelo al limbo. En el centro del surco (12 horas) se usa un cuchillete crescent (K) para disectar un túnel escleral justo anterior a la arcada vascular corneal. La esclera es entonces disectada a cada lado del surco a lo largo de toda la longitud del surco (flechaslínea de puntos).

Se introduce un querátomo de 3.1 (K) en el túnel a las 12 horas y se avanza hasta el límite anterior del túnel en la córnea (recuadro-1). La punta del querátomo se deprime y se avanza hacia la cámara anterior. En este punto, la dirección de la punta del querátomo se cambia y se hace paralela a la superficie del iris y se avanza completamente hasta alcanzar la cámara anterior (recuadro – 2) para completar la incisión de 3.1mm. El querátomo es retirado y se llena la cámara anterior con viscoelástico.

Capsulotomía Anterior (Magnificación 10x )

la cámara anterior con un bisel esclero-corneal de 1.5 a 2 mm de ancho (Fig. 174).

Se introduce en la cámara anterior una aguja # 27 con una punta doblada a 90º y se realiza una capsulotomía en abre latas o preferiblemente una capsulorrexis grande, dependiendo de la preferencia del cirujano.

Trabeculectomía (Magnificación 10x)

Completando la Incisión Escleral-Corneal (Magnificación 10x) El colgajo escleral es levantado y se introduce en la incisión escleral-corneal una tijera microquirúrgica cortando a la izquierda y a la derecha, completando la incisión dentro de la cámara anterior en toda la longitud del surco escleral original (Fig. 178). El resultado final es una incisión de 9.5 a 10 mm en

La cámara anterior se llena con viscoelástico. Un bloque de 2 mm x 2 mm de tejido es excindido del bisel escleral corneal en la posición de las 12 horas usando un punch de Luntz-Dodick (Katena). El límite posterior del bloque esclero corneal excindido alcanza el espolón escleral (Figs. 179 y180). La apertura para la trabeculectomía localizada en el centro de la incisión escleral corneal reduce la resistencia del bisel escleral al paso del núcleo del cristalino y facilita su extracción.

Figura 178: Extracción Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectomía- Paso 4 Después de la capsulotomía anterior o capsulorrexis, se levanta el colgajo escleral (F) y se introducen las tijeras corneoesclerales (D) en la incisión previa de 3.1mm. La incisión de la catarata se amplía a la izquierda y derecha (flechas) usando tijeras. Esto produce una incisión de 9.5-10mm de largo en la cámara anterior con un bisel esclero corneal de 2mm de ancho.

Figura 179: Extracción Extracapsular de Catarata Combinada- Procedimiento de Trabeculectomía- Paso 5 Este corte transversal muestra el bisel esclerocorneal (T). Se excinde un bloque de tejido del lecho esclerocorneal biselado de 2mm por 2mm (T) en la hora12 utilizando un “punch” de Kelly (P) o tijeras de Vannas. El límite posterior del bloque excindido llega hasta el espolón escleral (flecha).

Figura 180: Extracción Extracapsular de Catarata- Procedimiento de Trabeculectomía- Paso 6 Esta vista del cirujano muestra la incisión del surco inicial de _ del grosor escleral (S), la incisión esclerocorneal biselada completa de 9.5-10mm (C), la ventana de la trabeculectomía de 2mm por 2mm (W) y el colgajo escleral reflejado (F). (Ver Fig. 174 B para la vista transversal correspondiente). El cirujano realiza entonces la extracción extracapsular de la catarata y el implante del LIO utilizando su técnica de elección. Es esencial una iridectomía periférica en el sitio de la trabeculectomía.

Figura 181: Extracción Extracapsular de Catarata Combinada – Procedimiento de la Trabeculectomía- Paso 7 Esta vista del cirujano muestra el cierre de la incisión con dos puntos separados de nylon 10-0 colocados a través de todo el espesor del colgajo escleral en el limbo y en la incisión escleral posterior a cada lado de la apertura de la trabeculectomía (línea de puntos). Una sutura corrida de nylon 10-0 cierra la incisión conjuntival ( no se muestra).

Extracción del Núcleo y Corteza del Cristalino. Implante del LIO

go moviendo el iris hacia la derecha para completar el corte de la iridectomía.

El cirujano procede con extracción extracapsular de la catarata y el implante de un LIO utilizando su técnica preferida.

Cierre de la Incisión de CatarataTrabeculectomía (Magnificación 5x)

Iridectomia (Magnificación 10x) Después de la inserción del LIO se hace una iridectomía periférica dentro de la apertura de la trabeculectomía asegurándose de que la base de la iridectomía sea más ancha que la apertura de la trabeculectomía (Fig. 173- A). Esto se alcanza agarrando el iris cerca de su raíz en el centro de la apertura de la trabeculectomia, halándola fuera del ojo y moviéndola hacia la izquierda, cortando a mitad de trayecto el iris desde el lado derecho con unas tijeras de Vannas o DeWecker, y lue-

El cierre se hace utilizando suturas interrumpidas de nylon 10-0, una sutura interrumpida en cada lado de la apertura de la trabeculectomía, dejando la trabeculectomía abierta y el bisel escleral adyacente sin suturar (Fig. 181). Las suturas interrumpidas son colocadas a través del grosor completo del colgajo escleral en el limbo y a través de la incisión escleral posterior (Fig. 181). Las suturas no son apretadas muy fuerte pero si logrando la aposición de los tejidos sin “ arrugar” el colgajo escleral y son “enterrados” en la esclera. Es deseable inflar la cámara anterior con solución salina balanceada para lograr

una buena y positiva presión intraocular antes de amarrar estas suturas. Una alternativa es usar una sutura horizontal a través del colgajo escleral y el bisel esclero-corneal en ambos lados de la apertura de la trabeculectomía.

Cierre del Colgajo Conjuntiva- Tenon (Magnificación 5x) Una sutura ininterrumpida con nylon 10-0 que va del limbo escleral a la conjuntiva cierra la incisión conjuntival. Estas suturas deben ser bien apretadas, particularmente si se han usado antimetabolitos.

Facoemulsificación con Trabeculectomía Este procedimiento se muestra en las Figs. 182 a la 187.

Colgajo Conjuntiva- Tenon (Magnificación 5x-7x) Un colgajo de 6 mm de base fórnix es levantado de la misma manera que hemos descrito previamente para la extracción de catarata combinada - trabeculectomía. En la técnica de Luntz cuando se usan antimetabolitos, (mitomicina) prefiere aplicarla antes de levantar el colgajo conjuntival.

Incisión Corneal - Escleral Magnificación (7x10x ) Luntz realiza un surco vertical de 1/2 espesor escleral, con una longitud de 5.5 mm ó 6.0, dependiendo del diámetro del LIO a ser implantado , ó de 3.5 si va a utilizarse un LIO plegable, el cual es hecho en la esclera expuesta en la mitad superior del globo, 1.5 mm detrás del limbo usando un bisturí crescent o de diamante (Fig. 182). Con el bisturí crescent entonces se disecta debajo del labio anterior del surco hasta llegar a la arcada corneal vascular y extendiendo la disección a ambos lados de los límites de la incisión (Fig. 182). Usando un bisturí especial, se hace una incisión de paracentesis a las 9 y a las 3 horas. Se introduce en la incisión esclero corneal un querátomo de 2.5mm a las 12horas avanzándolo hasta el borde de la incisión justo antes de la arcada vascular corneal (Fig. 183). La punta del querátomo es empujada entonces en dirección de la cámara anterior, luego es ligeramente retirada y la cámara anterior es penetrada con la punta del querátomo a 45º con respecto al plano del iris. En este momento, la punta del querátomo es levantada de manera que el querátotomo avance completamente en la cámara anterior paralelo al plano del iris produciendo una incisión en ”túnel” de 2.5 mm (Figs. 183, 177 Recuadros ).

Figura 182: Extracción de Catarata con Facoemulsificación Combinada con Trabeculectomía- Pasos 1 y 2 Se levanta un colgajo conjuntival de base fórnix de 6mm de largo. Se hace una incisión en surco de 1/2 grosor del espesor escleral con un bisturí de diamante o crescent (no se muestra) a 1.5mm detrás del limbo y paralela a éste , también de 6mm para un LIO de diámetro de 5.5 o 6.0mm o de 3.5mm si se va a utilizar un LIO plegable (Fig. 40 B). En el centro de la incisión en surco ( hora 12) se utiliza un bisturí crescent (K) para disectar un túnel escleral justo anterior a la arcada vascular corneal. La esclera es entonces disectada a cada lado en toda la longitud del surco.

Figura 183: Extracción de Catarata con Facoemulsificación Combinada con Trabeculectomía- Paso 3 Se introduce en el túnel un querátomo de 2.5mm (K) a las 12 horas y se avanza hasta el límite anterior del túnel en la córnea (Ver Fig. 177, recuadro 1). La punta del querátomo es deprimida y avanzada hacia la cámara anterior. En este punto, la dirección de la punta del querátomo se cambia y se hace paralela a la superficie del iris y se avanza el querátomo totalmente dentro de la cámara anterior (Ver Fig.177, recuadro 2) para completar la incisión de 2.5mm. El querátomo es retirado y la cámara anterior se llena con viscoelástico. Se procede a extraer la catarata.

Insición en “Túnel” Corneal y Trabeculectomia Separada (Magnificación 7x10x) Para cirugía de catarata y glaucoma la incisión en túnel de 3.0 – 3.5 mm intracorneal localizada en la cornea temporal puede ser usada con una trabeculectomía realizada separada y superiormente (Fig. 187).

Capsulorrexis, Facoemulsificación, Nucleofractis, Infusión / Aspiración e Inserción del LIO (Magnificación 10x-15x) Usando la incisión del túnel esclero corneal (Fig. 184), el cirujano realiza los procedimientos arriba mencionados de acuerdo con el método que elija.

Figura 184: Extracción de Catarata Facoemulsificación Combinada Trabeculectomía- Paso 4

con con

Esta figura muestra la configuración final de la Incisión de la Facoemulsificación Combinada con la Trabeculectomía. (Ver Figura 175 B para la vista transversal correspondiente). La incisión corneoescleral ha sido ampliada a su longitud total. En esta figura, se ilustra una incisión de 6mm. El LIO es entonces implantado. Se realiza la trabeculectomía (W) para remover aproximadamente un bloque esclerocorneal biselado de 2mm por 2mm incluyendo el espolón escleral (ver Fig. 179). Se realiza la iridectomía (I). La esclera es mostrada aquí levantada para exponer el túnel escleral (T) (sus márgenes se señalan con la línea de puntos). Incisión inicial del surco escleral (S).

La trabeculectomía no se realiza antes de la extracción del cristalino para mantener una incisión en “ túnel” a prueba de agua para la facoemulsificación. La incisión en túnel de 2.5 mm es ampliada a una incisión de 6 mm para insertar el LIO de 6 mm. Si se Utiliza un LIO de 5 mm, la incisión se hace de 5 mm; y si se va a utilizar un lente plegable, la insición puede ser reducida a 3.5 mm.

Trabeculectomía (Magnificación 10x-15x) Después de la inserción del LIO la cámara anterior se llena con viscoelástico y se realiza una trabeculectomía dentro del bisel escleral de la incisión en túnel usando la misma técnica descrita en las Figs. 175 y 179. El siguiente paso es la iridectomía asegurándose que la base de la iridectomía sea más ancha que la apertura de trabeculectomía, como se describió previamente (Fig. 184).

Cierre de la Incisión (Magnificación 5x) Se coloca una sutura interrumpida con nylon 10-0 en la incisión escleral a cada lado de la trabeculectomía como se describe en la Fig. 185. La trabeculectomía y el bisel esclero – corneal adyacente se dejan abiertos y sin suturas. Los nudos deberán enterrarse. El colgajo escleral también puede dejarse sin suturar pero Luntz ha encontrado una alta incidencia de sangrado postoperatorio e hifema en estos ojos. Las incisiones de 3.5 mm o de 6 mm se dejan sin suturar solamente si el cirujano prevee que se requerirá un drenaje libre del acuoso a través de la apertura de la trabeculectomía tempranamente en el período postoperatorio. Sin embargo, la desventaja de un colgajo escleral sin suturar y particularmente uno de 6 mm, es que la cámara anterior puede perder profundidad o aplanarse en el período postoperatorio inmediato. Para solucionar este problema, deberán ser utilizadas una o dos suturas soltables de nylon 10-0 (Figs. 186 A-B). Esto tiene la ventaja de que la cámara anterior probablemente no pierda profundidad en el período post-operatorio , ya que la incisión escleral está parcialmente suturada, y, al mismo tiempo, la sutura puede ser fácilmente removida cuando se requiere más drenaje a través de la filtrante . Las suturas soltables se colocan de la siguiente manera : la sutura de nylon 10-0 (Luntz prefiere la aguja CU-5) es montada bien atrás en el portaagujas. La sutura se coloca a través del labio posterior de la incisión escleral y después en el labio anterior de la incisión (labio posterior del colgajo de la trabeculectomía) y exteriorizada a través del labio anterior. Una segunda mordida es tomada en el limbo y en la córnea adyacente en dirección radial y es exteriorizada. Una tercera mordida se toma entonces en el punto donde la sutura sale de la córnea, y esta mordida

es horizontal al limbo en la córnea (Fig. 186). El extremo libre de esta sutura de nylon que entra en el labio posterior de la incisión escleral es tomado con pinzas de amarre. Se hacen tres lazadas, y con las pinzas de amarre se toma entonces la porción de la sutura que está exteriorizada entre el labio anterior de la incisión escleral y el limbo. Esta porción de la sutura es entonces halada a través de los tres lazos y sostenida con otras pinzas de amarre, se amarra un nudo corredizo , oponiendo los dos lados de la incisión escleral. El extremo libre de nylon de la sutura del nudo corredizo se corta y el extremo libre de la sutura de nylon de la córnea también. La sutura horizontal y radial en la córnea eliminan un extremo libre de nylon sobre la córnea que se comporte como una escobilla (windshield wiper). Estas dos suturas soltables de nylon son colocadas en la incisión en la misma localización que se muestra con las suturas interrumpidas en la Fig. 185. (La técnica explicada es el método descrito por el Dr.Allan E. Kolker).

Cierre Conjuntival (Magnificación 5x) La conjuntiva es cerrada con una sutura de nylon 10-0 como hemos descrito anteriormente. (Nota del Editor: en pacientes con glaucoma y catarata, uno de los problemas más difíciles es el manejo de la pupila pequeña. Este importante tema es discutido separadamente en este mismo capítulo.)

Antimetabolitos en Procedimientos Combinados Luntz considera que los antimetabolitos deben ser utilizados en forma rutinaria en los procedimientos combinados de catarata y trabeculectomía ya que se obtienen mejores resultados.

Figura 185: Extracción de Catarata con Facoemulsificación Combinada con Trabeculectomía- Paso 5 Esta vista del cirujano muestra la incisión de 6mm cerrada con dos suturas interrumpidas de nylon 10-0 colocadas a través de todo el grosor del colgajo escleral en el limbo y a través de la incisión escleral posterior a cada lado de la apertura de la trabeculectomía (línea de puntos). Si es adecuada la válvula, para prevenir la pérdida de la cámara anterior, se puede dejar sin suturar el colgajo escleral de 6mm, lo cual puede producir más reducción de la presión intraocular. Una sutura corrida con nylon 10-0 cierra la incisión conjuntival (no se muestra).

Figura 186 A-B: Técnica para la Colocación de Suturas Ajustables (A) La sutura de nylon 10-0 es pasada a través de ambos labios del colgajo escleral, a través del limbo radialmente en la córnea y entonces a través de la córnea paralela al limbo (para prevenir el efecto “windshield wiper) de la sutura radial. En la figura (B) se muestra la técnica para amarrarla. La porción de la sutura entre el labio anterior del colgajo escleral y el limbo es halado hacia arriba en un lazo y amarrado al borde libre de la sutura en el labio posterior del colgajo escleral. (Esta técnica fue introducida por Alan Kolker y la reproducimos con su autorización).

Elección del Antimetabolito En general los cirujanos varían en la escogencia del antimetabolito apropiado, dependiendo de la edad del paciente y de su propia experiencia. Para el procedimiento combinado de catarata y trabeculectomía, Luntz usa rutinariamente mitomicina-C, ya que en estos casos los resultados son mejores cuando se usa un antimetabolito. Existe una remota posibilidad de teratogénesis y desarrollo de cáncer muchos años después de la aplicación de esta droga. Por esta razón, y particularmente en niños, se requiere de un consentimiento informativo antes de la aplicación de la Mitomicina-C. La técnica preferida de Luntz para la aplicación de la Mitomicina es empapar una esponja de Weck en una solución de Mitomicina-C al 0.4%. La esponja empapada se coloca sobre la superficie conjuntival en el lugar seleccionado para la cirugía. Se mantiene en la conjuntiva por un minuto y entonces se reemplaza por otra esponja recién empapada por otro minuto, y esto se repite por tercera o cuarta vez dando una aplicación total de tres o cuatro minutos. Después de esto, la superficie conjuntival se lava enérgicamente con solución salina balanceada para remover cualquier residuo del medicamento. Algunos cirujanos han utilizado aplicaciones tópicas de 5-FU intraoperativamente con una esponja de Weck empapada en el medicamento , similar a la forma en que se utiliza la Mitomicina-C. La efectividad de este método todavía no se ha establecido.

Resultados de la Cirugía Combinada de Catarata y Trabeculectomía En la experiencia de Luntz, los resultados de la cirugía combinada de catarata y trabeculectomía, han sido consistentemente buenos. En un estudio combinando la extracción extracapsular con implante de lente intraocular en la cámara posterior y trabeculectomía, 38 ojos fueron seguidos hasta por 46 meses, con un promedio de 16.4 meses. El promedio de la presión intraocular preoperatoria fue de 20.5 mm Hg y el postoperatorio de 14.5 mm Hg, una reducción muy satisfactoria. El promedio del número de medicamentos preoperatorios fue de 2.3 y postoperatoriamente al final del período de seguimiento bajó a un promedio de 1.42. No hubo ningún cambio significativo en el campo visual del nivel preoperatorio con el postoperatorio. La agudeza visual, cuyo promedio pre-operatorio fue de 20/120, mejoró a un promedio de 20/50 después de la cirugía. Simons et al (1992), también han reportado buenos resultados con pocas complicaciones realizando la extracción extracapsular con lente intraocular en la cámara posterior y trabeculectomía (así como facoemulsificación y trabeculectomía –Editor). En los estudios de Luntz, las complicaciones asociadas con la combinación de EECC y trabeculectomìa y (facoemulsificasición y trabeculectomía) fueron

sorprendentemente pocas y sin ninguna severidad importante como las que se pueden esperar en la cirugía de catarata o de glaucoma separadas . No se observaron complicaciones intraoperatorias específicas de la cirugía combinada. Las complicaciones observadas fueron similares a las asociadas con la cirugía de trabeculectomía o extracapsular separadas. Los problemas postoperatorios inmediatos consistieron en leve edema corneal que fue rápidamente resuelto e irititis la cual no causa problemas a largo plazo. Contrario a lo que se podría pensar, la realización de una iridectomía y su reparación suturando el iris no causó un incremento en el nivel de irititis

postoperatoria. Ninguno de los pacientes presentó post-operatoriamente cámara anterior estrecha o plana, lo cual puede ser atribuido a la adecuada aposición y cierre de la incisión de catarata. Cuando se usan antimetabolitos, si ocurre un escape o fuga significativo de la incisión conjuntival, en la mayoría de los casos se requerirá resuturar. En ojos severamente afectados, la conjuntiva se vuelve friable en el sitio del escape y la conjuntiva normal debe ser rotada desde el fórnix o reemplazada a través de un colgajo temporal adyacente o de la conjuntiva nasal.

Figura 187: Técnica Alterna para Facoemulsificación Usando una Incisión Intracorneal en “Túnel” Combinada con una Trabeculectomía Independiente En casos de cirugía de faco y glaucoma, se hace una incisión intracorneal “en túnel” (C) en el lado temporal para realizar la facoemulsificación y el implante del lente plegable. Se hace la trabeculectomía con la técnica convencional con otra localización en el sector superior , con un colgajo escleral de 3mm por 3mm (F) y una ventana de trabeculectomía de 2mm por 2mm (W).

FACOEMULSIFICACION EN CORNEAS PATOLOGICAS FACOEMULSIFICACION E IMPLANTE DEL LIO EN PRESENCIA DE UNA CORNEA OPACA Generalidades La mayoría de los conceptos y técnicas presentadas en este tema están basados en la experiencia clínica y las investigaciones extensas del Prof. Miguel Angelo Padilha, del Brazil. Durante muchos años, un procedimiento triple que incluía el transplante de córnea, la extracción de catarata y el implante de lente intraocular, regularmente implicaba la extracción extracapsular a cielo abierto. Con esta técnica el ojo se mantenía abierto durante un largo período de tiempo, mientras el cirujano realizaba la capsulotomía anterior, la extracción del núcleo, la aspiración de material cortical y el implante del lente intraocular. Solo entonces la córnea del donante era colocada y adecuadamente suturada. Durante este período, el ojo del paciente estaba sujeto a riesgos considerables, incluyendo la muy temida complicación de hemorragia expulsiva.

Técnica y Secuencia de Padilha Cuando la córnea está tan opaca que no permite la visualización de la cámara anterior, no queda otra alternativa que proceder con la secuencia quirúrgica y pasos que se describen a continuación: trepanar primero la córnea, continuar con la extracción extracapsular a cielo abierto, implantar el lente ,y suturar la

córnea donante a la córnea receptora para finalizar la cirugía. Si la córnea está razonablemente transparente y le permite al cirujano la visualización de las estructuras de la cámara anterior (Fig.188), el procedimiento de elección de Padilha es realizar primero la extracción de la catarata con facoemulsificación lo cual mantiene un sistema presurizado mucho más seguro, continuar con el implante del LIO y finalmente realizar el transplante penetrante, como fue recomendado inicialmente por el Dr. Enrique Malbrán, de Argentina, en 1995. Paso 1: Trepanación incompleta de la córnea moderadamente opaca hasta la mitad de su profundidad (Fig. 188). Paso 2: Inyectar viscoelástico en la cámara anterior a través de la incisión de puerto lateral. Se realiza una incisión de 2mm auto sellante, valvulada, en túnel escleral detrás del limbo, como se muestra en la Fig. 40-B. Paso 3: CCC con una aguja doblada utilizada como cistitomo y pinzas largas de Kelman-McPherson, precedida por la inyección de viscoelástico (Figs. 97, 44, 45). Paso 4: Se realizan los pasos rutinarios siguientes de la facoemulsificación, seguidos del implante de un lente de PMMA o plegable, dependiendo de la experiencia del cirujano (Fig. 189). Se inyecta un agente miótico intracameralmente. Paso 5: Padilha verifica el cierre hermético del túnel esclero corneal. La incisión puede o no ser suturada con un punto horizontal dependiendo de cuan seguro se encuentra el cirujano de que ésta se encuentra totalmente sellada. Se procede con la extracción del botón corneal opaco usando un bisturí Beaver desechable y tijeras de

Figura 188: Facoemulsificación en Córneas Opacas- Paso 1 El cirujano primero procede a realizar una trepanación incompleta de la córnea afectada con el trépano calibrado solo para penetrar la mitad de la profundidad corneal (T). Luego, procede con la inyección de viscoelástico (V) por la incisión auxiliar (A). A través de la incisión esclero corneal en túnel, se crea una herida valvulada, autosellante, 2 mm detrás del limbo (W).Se realiza una capsulorrexis circular (no mostrada). Las siguientes fases de la facoemulsificación se realizan de forma rutinaria.

Figura 189: Facoemulsificación en Córneas Opacas- Implante del LIO- Paso 2 Después de la facoemulsificación y la I/A de la corteza residual, se llena nuevamente la cámara anterior con viscoelástico. El siguiente paso es el implante de un LIO de PMMA o flexible (L) dependiendo de la preferencia del cirujano. Incisión en túnel (W).

Castroviejo (Fig. 190). El cirujano completa el procedimiento uniendo los bordes de la córnea donante con las del receptor , colocando 16 suturas interrumpidas de monofilamento nylon 10-0. Esta técnica indudablemente reduce los largos períodos de tiempo durante los cuales el ojo permanece expuesto, haciendo la cirugía mucho más segura.

Recomendaciones Específicas 1) Padilha recomienda firmemente no realizar el procedimiento de faco usando la incisión por córnea clara. Pueden presentarse complicaciones o dificultades al momento de realizar el injerto penetrante. Consecuentemente, utilice la incisión en túnel esclerocorneal mostrada en la figura 40-B.

2) La técnica de facoemulsificación debe ser endocapsular dentro de la bolsa capsular, usando el procedimiento de elección del cirujano para el manejo y debilitamiento del núcleo. Esto tiene el propósito de prevenir daño adicional al endotelio corneal. Si es necesario, el núcleo puede ser luxado hacia la cámara anterior donde puede ser removido o en el plano del iris (usando las técnicas del plano del iris de Lindstrom – Figs. 136-139, Capítulo 10). Pero debe lubricarse la córnea repetidamente con viscoelásticos dispersivos. 3) Si se presentara edema corneal derivado de la enfermedad corneal misma y esto interfiere con la visualización de las maniobras intraoculares, el epitelio corneal deberá ser completamente removido para facilitar la visión adecuada de las maniobras del cirujano y los instrumentos. (Nota del Editor: el colocar viscoelástico dispersivo sobre la córnea facilitará más aún la visión del cirujano).

Figura 190: Facoemulsificación en Córneas Opacas- Completando la Queratoplastía Penetrante- Paso 3 Después del implante del LIO (L), a través de la incisión en túnel (W), el cirujano completa la trepanación de la córnea y procede con la extracción del botón corneal (T) con un bisturí desechable o con tijeras de Castroviejo o Barraquer (S). El cirujano termina el procedimiento colocando 16 suturas radiales interrumpidas de nylon 10-0 en el donante-receptor.

FACOEMULSIFICACION, IMPLANTE DEL LIO Y DISTROFIA DE FUCHS Evaluación Preoperatoria Estos pacientes requieren una evaluación preoperatoria muy meticulosa antes de la cirugía de catarata. No deberá limitarse a un buen examen biomicroscópico con la lámpara de hendidura. La microscopía especular y la paquimetría corneal pueden proveer información adicional valiosa en la decisión de si la extracción de la catarata es suficiente o si un procedimiento triple es el más adecuado. Estos exámenes diagnósticos deberán llevarse a cabo si se cuenta con el equipo requerido. En la mayoría de los pacientes, sin embargo, una biomicroscopía detallada puede ser suficiente para determinar la severidad de la guttata y la extensión del edema corneal.

Papel de la Biomicroscopía Especular y de la Paquimetría En la realización de la biomicroscopía especular, el recuento de las células endoteliales no es suficiente para garantizar que un ojo con enfermedad corneal pueda soportar el trauma quirúrgico sin desarrollar posteriormente edema corneal o incluso peor, queratopatía bulosa. El análisis morfológico de las células provee información adicional importante para predecir la naturaleza de las complicaciones postoperatorias después de la facoemulsificación o cualquier otra cirugía intraocular. La paquimetría ofrece una evaluación dinámica de estas mismas córneas. La medición repetitiva del espesor de la córnea alterada , puede demostrar que tan bien funciona su sistema fluídico.

Si existe edema corneal considerable, con un recuento de células endoteliales de menos de 500/mm2 y una paquimetría arriba de 610 micras, el procedimiento a elegir es la cirugía combinada consistente en queratoplastía penetrante, extracción de la catarata, e implante del LIO.

Precauciones Especiales Durante Facoemulsificación 1) La presencia de córnea guttata o distrofia de Fuchs no es una contraindicación para la facoemulsificación, pero si requiere de precauciones adicionales específicas. El cirujano deberá reducir significativamente la turbulencia y mantener la cámara anterior con suficiente cantidad de viscoelástico y SSB para prevenir el contacto entre los fragmentos del núcleo y el endotelio, particularmente en el momento de la aspiración de la corteza residual. 2) En casos de distrofia de Fuchs, es muy importante el uso de viscoelásticos dispersivos para una mejor adherencia y protección del endotelio enfermo. Esté atento a la salida del viscoelástico a través de la incisión . Esto requiere la repetida inyección durante el procedimiento quirúrgico a través de la incisión de puerto lateral (Fig. 191). La punta del faco o la de I/A deberá mantenerse funcionando dentro de la cámara anterior evitando su repetida salida y re-introducción a través de la incisión principal. Esto puede producir trauma adicional. 3)Durante la facoemulsificación las maniobras deberán realizarse muy delicadamente, usando técnicas que reduzcan el tiempo y poder de ultrasonido. Padilha considera que las técnicas de faco fractura o de “divide y conquista” , son las más indicadas. Cuando se está emulsificando el último cuadrante el cirujano deberá evitar que los fragmentos se des

placen a la cámara anterior y toquen el endotelio (Fig.l92). El procedimiento ideal es mantener alto poder de vacío (150 mm Hg o más), manteniendo los fragmentos adheridos a la punta de titanio y calibrando el siste-

ma en el modo pulsátil . Si dichos fragmentos deben desplazarse a la cámara anterior, deberá utilizarse suficiente viscoelástico dispersivo para evitar el toque endotelial (Fig. 192).

Figura 191: Facoemulsificación en Distrofia de Fuchs- Uso de Viscoelástico En estas córneas alteradas es muy importante usar viscoelásticos dispersivos (V) para mejor adherencia y protección del endotelio corneal. La paracentesis lateral o incisión de puerto lateral (L) debe ser utilizada para la inyección del viscoelástico. La punta del faco es introducida a través de la incisión primaria y no debe ser retirada e introducida una y otra vez (T) durante las maniobras intraoculares. Esto añade trauma.

Figura 192: Facoemulsificación en Distrofia de Fuchs- Procedimiento Ideal Durante la facoemulsificación, las maniobras deben ser muy delicadas, reduciendo el poder ultrasónico al mínimo posible y utilizando técnicas que reduzcan el tiempo de ultrasonido. El procedimiento ideal es manteniendo un poder alto de vacío (150mmHg o más), mantener siempre los fragmentos adheridos en la punta del faco (P) y utilizar el sistema de pulsos de la máquina. Si estos fragmentos tienden a moverse dentro de la cámara anterior (flecha blanca), debe irrigarse más viscoelástico dispersivo (V) para mayor protección endotelial.

Figura 193: Facoemulsifiación en Distrofia de Fuchs- Implante del LIO Para insertar el LIO (L) lo primero es introducir viscolástico en la cámara anterior y en la bolsa capsular (C ) como se presenta en la Fig. 191 y mantenerla bien distendida, especialmente si va a utilizarse un LIO flexible.

4) Al momento del implante del lente, el primer paso deberá ser la introducción de viscoelástico cohesivo (VE) dentro de la bolsa capsular para mantenerla bien distendida, especialmente si se va a implantar un lente plegable (Fig. 193). El próximo paso es lubricar el inyector con viscoelástico dispersivo para facilitar el funcionamiento del lente dentro del inyector, con la bolsa.

Al finalizar la cirugía, la aspiración del VE cohesivo va a ser más fácil y rápida que la del VE dispersivo. Con el fin de proteger la córnea, el VE no deberá ser agresivamente retirado pero todo residuo deberá ser removido. Siempre se recomienda la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica durante el período postoperatorio inmediato para inhibir la elevación de la presión intraocular, especialmente en casos de alguna enfermedad corneal.

FACOEMUSIFICACIÓN EN PUPILAS PEQUEÑAS Estrategias Médicas

Midriasis Farmacológica La facoemulsificación requiere de una buena dilatación pupilar. Es esencial una adecuada exposición del cristalino y de la cápsula anterior. Padilha primero intenta obtener una midriasis farmacológica. Utiliza la combinación de Fenilefrina al 10%, Tropicamida al 1% (Midriacyl R) y un inhibidor de las prostaglandinas como la Indometacina o el Flurbiprofen al 0.03% (Ocufen R) , el cual es administrado cada quince minutos durante una hora antes de la cirugía. Entre ambos inhibidores, Padilha prefiere el Ocufen R, para el mejor mantenimiento de la midriasis. Esta combinación farmacológica es administrada si, por supuesto, no existen contraindicaciones cardiovasculares. Si esta combinación de medicamentos no es efectiva, puede ser inyectada en la cámara anterior adrenalina sin preservativos al 1:1000 (diluida en 10 ml de BSS).al inicio de la cirugía.

Dilatación Mecánica Viscoelásticos

con

En presencia de adherencias del iris a la cápsula anterior del cristalino, Luntz las libera mecánicamente usando viscoelásticos con ayuda de una cánula. Una vez que las ha separado, inyecta Epinefrina (adrenalina) intracameral y en muchos casos la pupila se dilata satisfactoriamente.

En pacientes que tienen un cierto grado de atrofia del iris puede estar relacionada con senilidad avanzada, post uveítis, trauma, o por el uso crónico de mióticos en ojos glaucomatosos. Las opciones a continuación están disponibles para obtener adecuada exposición del cristalino y la cápsula anterior.

1. Estirando la Pupila En la mayoría de los pacientes la pupila tiene que ser estirada para una adecuada dilatación usando dos ganchos de Kuglin como recomienda el Dr. Maurice Luntz. Un gancho de Kuglin se introduce en la paracentesis temporal y se avanza hacia el margen nasal opuesto donde engancha el margen pupilar (Fig. 194). Ambos ganchos de Kuglin son ahora halados en dirección del limbo, estirando la pupila horizontalmente hasta producir el punto máximo de estiramiento. Inevitablemente se presentarán algunos pequeños desgarros del esfínter. Ambos ganchos de Kuglin son entonces retirados de la cámara anterior y se reintroducen nuevamente a través de dos incisiones preformadas con el querátomo a las 12 y 6 horas (Fig. 195). Un gancho de Kuglin es avanzado cruzando la cámara anterior para enganchar el margen de la pupila a las 6 horas, y el segundo gancho engancha el margen pupilar a las 12 horas. Amos ganchos son otra vez dirigidos hacia el limbo, uno frente al otro, a las 6 y 12 horas, estirando de esta manera la pupila en forma vertical (Fig. 195). Una vez que la máxima extensión vertical se alcanza, los ganchos de Kuglin son retirados. Se inyecta la epinefrina intracameral, seguida de viscoelástico. En ojos en los que el

Figura 194: Dilatando la Pupila Horizontalmente con dos Ganchos de Kuglin Se inserta un gancho de Kuglin en la paracentesis temporal y se avanza hasta el margen pupilar nasal opuesto y se engancha el margen pupilar. El segundo gancho entra en la cámara anterior a través de la paracentesis nasal, se avanza hasta el borde pupilar temporal opuesto, el cual se engancha. Ambos ganchos son entonces halados en dirección del limbo, dilatando la pupila horizontalmente hasta conseguir la máxima dilatación.

Figura 195: Dilatando la Pupila Verticalmente con dos Ganchos de Kuglin Ambos ganchos de Kuglin son entonces retirados de la cámara anterior y reintroducidos a través de la incisión del querátomo a las 12 y 6 horas. Uno de los ganchos se avanza cruzando la cámara anterior hasta enganchar el margen pupilar a las 6 horas y el otro gancho engancha el borde pupilar a las 12 horas. Ambos ganchos son entonces halados hacia el limbo enfrentando uno al otro y por lo tanto dilatando la pupila verticalmente. Una vez que se alcanza la máxima extensión vertical, se retiran los ganchos.

margen pupilar no está fibrosado significativamente y no es muy espástico, esta maniobra puede alcanzar una dilatación suficiente para proceder con la facoemulsificación. Esta técnica usando los ganchos de Kuglin ha sido aconsejada también por el Dr. Miguel Padilha.

2. Dilatadores Pupilares Mecánicos En aquellos casos en los cuales el margen de la pupila está fibrótico o muy espástico, podrían rquerirse uno de los siguientes procedimientos.

A) Los ganchos plásticos de iris (Alcon-Grieshaber): son insertados mediante cuatro incisiones de paracentesis en la córnea (Fig. 196) como aconseja Luntz y también Padilha. Los ganchos se colocan en el margen de la pupila a las 10:00 horas, 2:00 horas, 4:00 y 8:00 horas, y la pupila es enérgicamente dilatada halando los ganchos hacia afuera y fijándolos en su posición. También existen disponibles ganchos de metal pero Luntz considera que los de plástico son menos traumáticos para la pupila.

Figura 196: Retractor Flexible de Iris de AlconGrieshaber para Pupilas Pequeñas El retractor flexible de iris es una alternativa segura para la fijación temporal del iris en casos en que no es posible obtener una dilatación farmacológica y cuando la pupila no está fibrosada, de tal foma que puede ser dilatada. El retractor está hecho de prolene y la lengüeta flexible (H) de un material de nylon que mantiene el gancho en su posición una vez colocado en el ojo. Deben hacerse 4 incisiones de paracentesis en la córnea periférica a las horas 10, 2, 4 y 8 . Los ganchos (H) son entonces insertados a través de las paracentesis (P) y enganchan el iris en el borde pupilar ( flecha-1). La pupila es dilatada alargando los ganchos hacia afuera ( flecha-2). La posición final de los ganchos se fija ajustando la lengüeta flexible en dirección del limbo (flecha-3). El recuadro muestra una vista del cirujano de la configuración final de los retractores y el resultado en la forma de la pupila.

Figura 197: Facoemulsificación en Pupilas Pequeñas- Dilatador Pupilar de Beehler El dilatador pupilar de Beehler (B) permite la dilatación en tres direcciones con solo una maniobra. Tres brazos (A) salen del instrumento y ejercen la distensión del margen pupilar. El mismo instrumento también estimula una ligera retracción del iris en dirección de la incisión en túnel corneal o escleral (T).

Cuando los márgenes de la pupila están muy fibrosados este método no alcanzará la dilatación apropiada de la pupila, o el margen pupilar se podrá traumatizar severamente. Padilha considera que de todos los recursos mecánicos disponibles, el que ha contribuído en forma más segura y satisfactoria en el manejo de las pupilas pequeñas es el retractor flexible de iris (Alcon-Grieshaber) (Fig. 196). Estos retractores son extremadamente útiles, aún cuando su colocación requiere tiempo extra. Después de colocar el primer o segundo retractor, la cámara anterior

debe ser llenada con viscoelástico para facilitar la introducción de los otros dos.

B) El Dilatador Beehler

Pupilar de

Padilha utiliza este instrumento cuando las otras opciones antes mencionadas no han sido efectivas. Este dilatador, fabricado por Moria, en Francia, permite la dilatación en tres direcciones con una sola maniobra (Fig. 197). Más aún, provoca una discreta retracción del iris en dirección de la incisión del túnel corneal o escleral.

C) El Anillo Silicón

Expansor de

En los casos más severos, Padilha usa un anillo de silicón con una indentación , la cual se adapta a todo lo largo del borde de la pupila. Esto presenta algunas ventajas. Usando esta técnica el iris encaja como una llanta alrededor del rin, el cual es como una rueda de hierro (Fig. 198). Entre sus desventajas está el hecho de que puede fácilmente soltarse con las maniobras intraoculares durante el procedimiento de la faco. Conocido como el expansor de pupila de Graether (Eagle Vision # 1540) tiene tres componentes: el expansor pre- cargado, un insertor

desechable y un retractor deslizante del iris. (El uso de este anillo es controversial- Editor). Padilha enfatiza que las maniobras de estiramiento usando dilatadores mecánicos pueden inducir cierto grado de atonía del iris. Esto predispone al margen del iris a insinuarse en la punta de titanio durante las maniobras de faco, produciendo lesiones del esfínter y de los tejidos del iris. Lo mismo puede ocurrir con las iridectomías en sector , que pueden también predisponer el iris al desarrollo de sinequias a la cápsula anterior durante el período postoperatorio, requiriendo la administración de mióticos durante algún tiempo.

Figura 198: Facoemulsifiación en Pupilas Pequeñas- Ajustando el Anillo Expansor de Silicón Una vez el anillo expansor de silicón (E) está en su posición, el Dr. Padhila retira el retractor de iris (no mostrado) y ajusta la colocación final del anillo expansor utilizando dos ganchos de Sinskey (H).

CATARATAS TRAUMÁTICAS Puntos clave del Examen

Generalidades La compleja reparación de una lesión ocular se facilita cuando el equipo responsable de la misma realiza en forma armoniosa el tratamiento primario y secundario de los segmentos anterior y posterior. Casi todos los malos resultados derivados de un trauma ocular ocurren en heridas que involucran el segmento posterior, particularmente cuando el cristalino también ha sido lesionado.

Evaluación Traumatizado

del

Ojo

Las circunstancias del trauma en la evaluación clínica inicial dan información importante y determinarán su rápido manejo, ayudando a prevenir las complicaciones. Como ha señalado el Dr. Michael Roper-Hall, una historia exacta es fundamental. Esto puede ser de gran ayuda para indicar la extensión y la naturaleza de la herida. Un historial real puede algunas veces ser evasivo, sobre todo cuando existen niños involucrados, o cuando existe potencial para un litigio. Las heridas causadas por cataratas traumáticas ocurren no solamente por trauma severo penetrante, sino también por trauma contuso. La mayoría de los traumas contusos no son suficientemente severos para causar una ruptura escleral. Por lo tanto, el manejo está basado en la identificación de los tejidos afectados, el entendimiento de la patología de los eventos que pueden ocurrir después del trauma contuso y el anticiparse a las posibles complicaciones secundarias.

El oftalmólogo deberá examinar al paciente cuidadosamente. El examen deberá comenzar con una evaluación de la función visual comprobando si existe percepción o proyección de luz. El pronóstico es mejor cuando existe buena proyección de luz. Luego el ojo deberá ser examinado de la manera usual con un oftalmoscopio directo y bajo la lámpara de hendidura. En muchos casos el fondo no puede ser visualizado debido a la opacidad de los medios : córnea, cristalino o hemorragia vítrea. La presencia de un cuerpo extraño debe ser definitivamente descartada. Es importante evaluar la anatomía en relación al trauma. Las estructuras intraoculares generalmente no están aisladamente afectadas. En traumas severos , la extensión total del daño puede estar enmascarado por sangre u opacidades de los medios. Se requiere una evaluación especializada antes de planear la cirugía para establecer la extensión del daño y el potencial visual. Puede existir una ligera percepción en presencia de una hemorragia vítrea total – hasta que se reabsorva la misma. En estos casos el diagnóstico por imágenes es de gran valor.

Imágenes Diagnósticas La ultrasonografía B-scan deberá realizarse para identificar la presencia de cuerpo extraño y su localización precisa, la cantidad de hemorragia vítrea presente y la condición de la retina. La imagen de ultrasonido también muestra los cambios en la posición del cristalino; su ruptura posterior; membranas ciclíticas;hemorragia vítrea ; desprendimien

to vítreo-retinal; y desprendimiento de retina, el cual puede estar enmascarado con los exámenes directos (Fig. 199).

de la cápsula anterior del cristalino ya sea por un golpe contuso o por una herida cortante.

Traumas Combinados de los Segmentos Anterior y Posterior

MANEJO DE LA CATARATA TRAUMATICA

Un cristalino dañado mezclado con sangre y vítreo necesita de una pronta y adecuada cirugía. El fracaso al remover estos detritus estimula la fibrosis y la formación de membrana ciclítica causando desprendimiento del cuerpo ciliar e hipotonía lo que conduce eventualmente al desprendimiento de retina y a la ptisis bulbi.

El Dr. Robert Segmann, tiene una experiencia muy extensa en casos de trauma. El considera que si la catarata traumática es tratada adecuadamente la prognosis puede ser la misma que para una catarata senil . Esto excluye los casos en los cuales el segmento posterior ha sido afectado, el vítreo se ha opacado o la retina ha sido alterada por el mismo trauma, o por infección.

Cataratas Traumáticas en Presencia de Heridas Penetrantes del Segmento Anterior Objetivos Principales En heridas del segmento anterior el objetivo principal es la reparación a prueba de agua de la herida corneal, la restauración de la profundidad normal de la cámara anterior, el tratamiento intensivo con antibióticos para prevenir la infección y la terapia intensiva anti-inflamatoria desde el inicio. Las metas posteriores son el adecuado manejo de la catarata, la reducción del daño secundario evitando la cicatrización corneal excesiva; asegurar un tamaño adecuado de la apertura pupilar cosmética y ópticamente; y prevenir daños futuros del ángulo de la cámara anterior que pudieran producir glaucoma. Frecuentemente todos estos objetivos son alcanzados al momento de la reparación de la herida inicial aún cuando en algunos casos remotos se requiere de un procedimiento quirúrgico. El trauma puede causar defectos

Heridas Pequeñas en la Cápsula Anterior En muchos casos una herida penetrante en la cornea es pequeña, el material del cristalino se mantiene dentro de la cápsula, y aunque esté opaco, el material no puede escaparse a través de la mínima rasgadura capsular (Fig. 200). El Prof. Giora Treister de Israel recomienda en estos casos no tocar el cristalino durante la primera intervención quirúrgica. El repara la herida principal sin ir más allá en ese momento porque generalmente estas son las peores condiciones para operar el ojo. Los tejidos están edematizados e inflamados y quizás incluso presenten infección. El trauma pudo haber ocurrido durante la noche. En caso de complicaciones inesperadas, los cirujanos más experimentados no están trabajando a esas horas. Si no es absolutamente indispensable ir más allá en el procedimiento inicial, Treister recomienda cerrar la herida principal y posteriormente concentrarse en la

Figura 199: Importancia de las Imágenes Diagnósticas en Cataratas Traumáticas Además del estudio de la catarata misma, la ultrasonografía B muestra cambios en la posición del cristalino, la ruptura posterior del mismo, membranas ciclíticas, hemorragias intravítreas, separación del vítreo de la retina y desprendimiento de retina, el cual puede ser no visible en la evaluación clínica directa. La Fig. 199 muestra una fotografía polaroid de una ultrasonografía B.

Figura 200: Catarata Traumática por una Pequeña Herida Penetrante en la Córnea y Cristalino Esta sección transversal del segmento anterior del ojo muestra un cristalino lesionado con un desgarro de la cápsula anterior (T). El cristalino está opaco pero el material todavía no se escapa a través del desgarro. En estos casos, el Dr. Treister repara primero la herida corneal (W) y no realiza ninguna otra corrección en este momento (asumiendo que el segmento posterior no está afectado en el trauma). A los pocos días cuando el ojo está menos inflamado, se puede hacer la extracción de la catarata y el implante del LIO.

Si la Cápsula Anterior tiene un Daño Extenso

Momento Apropiado para Extracción Primaria del Cristalino

Si la cápsula anterior está extensamente dañada y existe material del cristalino en la cámara anterior, (Fig. 201) Treister remueve todo este material durante la primera intervención quirúrgica y evalúa el segmento posterior con un oftalmoscopio indirecto. Si el trauma está confinado al segmento anterior, el vítreo está claro, la retina está aplicada sin desgarros retinales y no se oberva ningún cuerpo extraño, se implanta un lente en la cámara posterior.

El Dr. John Alpar, quien tiene una vasta experiencia en cataratas traumáticas considera que la extracción primaria del cristalino puede llevarse a cabo en cualquier momento si el cristalino se encuentra tan lesionado que sus partículas se mezclan con material de la cámara anterior o del vítreo. El cristalino deberá ser removido también en caso de una sub-luxación. Las ventajas de la cirugía primaria en estos casos son que la inflamación postoperatoria se reduce, el tiempo de rehabilitación es más corto, y los exámenes posteriores, incluyendo la evaluación de la retina, son más fáciles de realizar.

Figura 201: Catarata Traumática con Daño Extenso de la Cápsula Anterior Existe material critaliniano en la cámara anterior. Se ha inyectado viscoelástico. La CA es irrigada (flecha azul) con SSB y los detritus, residuos de pigmento, fibrina y material del critalino (D) son lavados fuera del ojo (flecha roja). El daño del cristalino se muestra en (L).

la

Las indicaciones más importantes para la cirugía primaria son los signos que indican la posibilidad de una ruptura de la cápsula posterior y prolapso del vítreo hacia la cámara anterior. Daños Más Extensos que Afectan la Cápsula Posterior En caso de perforación del cristalino con una apertura de la cápsula posterior, tanto Treister como Stegmann en Sur África remueven el vítreo de la cámara anterior (si se prolapsa) con un vitrector junto con el material de cristalino, pero tratando de preservar la cápsula posterior, o partes de ella, para la colocación posterior de un LIO fijado en el sulcus. Problemas Específicos con las Cataratas Traumáticas El Dr. Paul Koch señala que las zónulas con frecuencia son lesionadas y puede existir riesgo significativo de colapso de la cápsula posterior así como prolapso del vítreo alrededor del ecuador del cristalino. Consecuentemente, en la evaluación preoperatoria con la lámpara de hendidura, evalúe cuidadosamente la posibilidad de una zonulisis.

PUNTOS CLAVES DE LA TECNICA QUIRURGICA La Incisión El túnel esclerocorneal (Fig. 40-B) es definitivamente la incisión a utilizarse. El túnel corneal está contraindicado. La conjuntiva debe ser tratada muy delicadamente. Algunos de estos pacientes pueden desa-

rrollar glaucoma secundario y requerir posteriormente una cirugía filtrante.

Capsulorrexis Anterior En muchos casos la cápsula anterior ha sido perforada. La CCC puede ser muy difícil y algunas veces riesgosa. Paul Koch considera que una mejor forma de abrir una cápsula anterior sin soporte por una ruptura zonular, es con tijeras de cápsula. Se hace una punctura en la cápsula anterior , se introduce una hoja de las tijeras a través de la punctura y se realiza el corte de la cápsula con las tijeras. Koch señala que halar la cápsula con una aguja o con pinzas puede ser peligroso, pudiendo luxarse el núcleo sin remedio. Las otras partes de la cápsula, donde las zónulas están intactas, pueden abrirse de manera convencional. La capsulotomía anterior circular debe ser suficientemente amplia para que el núcleo pueda flotar fuera de la bolsa con la hidrodisección. Típicamente esto ocurre fácilmente ya que el núcleo es blanco, blando y sin consistencia. Al hacer la capsulotmía anterior, si la catarata es blanca, el uso de Azul de Tripan como se muestra en las Figs. 101 y 102, pág. 173 puede aumentar la posibilidad de realizar una capsulotomía exitosa.

Extracción del Cristalino En presencia de catarata traumática, la facoemulsificación se hace en la cámara anterior. Una vez el núcleo se luxa a la cámara anterior, se coloca viscoelástico por arriba y por debajo del mismo, protegiendo la córnea y empujando la cápsula flácida lo más poste

Figura 202: Concepto de Anillo de Tensión Intracapsular en Cataratas Traumáticas y Cristalinos Subluxados (A) El anillo de tensión intracapsular (R) es una anillo abierto de PMMA insertado (flechas) en la bolsa capsular (C) por medio de un inyector (I) a través de una incisión de 3.5mm. Ambos extremos tienen un pequeño agujero (E) para mejor manejo con el gancho durante el implante. Este anillo descansa en el ecuador de la bolsa capsular y también mantiene su forma. Entonces se implanta el LIO dentro de la bolsa capsular con el anillo en su sitio. (B) muestra una vista aislada de la bolsa capsular completa con el anillo (R ) y el LIO (L) en su sitio, con las asas del LIO (H) adecuadamente colocadas dentro de la bolsa distendida. El anillo intracapsular distribuye las fuerzas (flechas) dentro de la bolsa capsular, permitiendo la máxima seguridad durante las maniobras. Evita el colapso asimétrico de la bolsa y la decentración del LIO.

rior posible. En un paciente joven es núcleo generalmente es blando y suceptible de diferentes opciones. En un paciente con capsulorrexis intacta, la faco-aspiración del núcleo es segura y efectiva. Si existe un desgarro de la cápsula anterior o posterior, la aspiración manual con la cánula tipo Simcoe ofrece gran control. La aspiración “seca” del núcleo blando bajo material viscoelástico ofrece un excelente control, especialmente en los casos más complicados, como recomiendan Snyder y Osher.

Papel del Anillo de Tensión Intracapsular en Cataratas Traumáticas Este es un avance importante en cirugía de catarata. El anillo es un desarrollo relativamente reciente, recomendado por los

Drs. Robert J. Cionni en los Estados Unidos y Okihiro Nishi. Este instrumento mantiene la forma de la bolsa durante y después de la cirugía extracapsular o facoemulsificación en casos traumáticos o en pacientes con subluxación o pseudoexfoliación. Tiene importantes implicaciones en términos de prevención de la luxación del LIO, decentración, inclinación, mayor dehiscencia zonular, y opacificación de la cápsula posterior. El anillo de tensión capsular (o anillo intracapsular), es un asa abierta de PMMA (Fig. 202). Distribuye las fuerzas dentro de la bolsa capsular, permitiendo por lo tanto, una cirugía más segura y evitando la descentración del LIO. En el manejo de las cataratas traumáticas, el anillo es colocado en la bolsa como soporte facilitando una capsulotomía anterior intacta y dando forma a la bolsa capsular posterior. En algunos casos es más

fácil colocarlo antes de la emulsificación del núcleo mientras que en otros pacientes antes de la aspiración cortical. Se estabilizará la cápsula y dará soporte a las áreas de pérdida zonular. Una vez la cápsula está segura, la corteza puede ser removida y el implante colocado. Si es necesario, el anillo puede ser suturado trans-escleralmente.

Extracción de la Corteza Después de la extracción del núcleo, antes de proceder con la aspiración cortical, inspeccione la cápsula posterior cuidadosamente para asegurarse de que no existen desgarros como resultado del trauma, particularmente en uno contuso ,donde los desgarros pueden estar ocultos. Si la cápsula está intacta, se procede como es usual, siguiendo los principios y técnicas señaladas en las Figs. 127 y 128. En caso de duda acerca de los efectos de la irrigación-aspiración automática, usted puede usar la aspiración manual con la cánula tipo Simcoe, como se muestra en la Fig. 128. Esto permite mayor grado de control.

Selección del LIO Las cataratas traumáticas pueden estar asociadas con algunas complicaciones vitreoretinales tardías. Los lentes de PMMA y acrílicos son bien tolerados por el ojo y preferidos por los cirujanos de vítreo retina. Debido a que las cataratas traumáticas no están con frecuencia asociadas a algún grado de midriasis secundaria, es prudente el uso de un LIO de óptica de 6.0mm o mayor.

Implante del LIO Con el soporte y estabilidad de un anillo de tensión intracapsular, la colocación

de un lente de cámara posterior está indicado y es lo deseable .Si no se tiene disponible un anillo de tensión y solamente existe una pequeña dehiscencia zonular, la lenta apertura del implante o la colocación muy cuidadosa de uno rígido con asas flexibles reduce la tensión en las zónulas residuales intactas. La colocación de un implante de cámara posterior en el sulcus ciliar aún es posible a pesar de un desgarro capsular posterior o de una diálisis zonular (Figs. 153,154,156). Si la cápsula anterior está intacta, aunque exista una severa ruptura capsular posterior, el asa puede se colocada en el sulcus. Puede capturarse el óptico posteriormente dentro de la capsulorrexis. Esto dará mayor soporte y evitará la posterior luxación del lente. Si la capsulorrexis es inadecuada o más grande que el tamaño del óptico del implante, puede realizarse una fijación en el sulcus con un óptico grande.

Selección del Viscoelástico en Cataratas Traumáticas En aquellos centros oftalmológicos donde están disponibles los dos tipos básicos de viscoelásticos (dispersivos y cohesivos) las siguientes recomendaciones de Snyder y Osher son muy útiles: 1) Cuando la faz hialoidea está parcialmente expuesta, un agente viscoelástico altamente retentivo (dispersivo) como el Viscoat (Alcon) o el Vitrax (Allergan) puede tamponar el vítreo y mantenerlo atrás. Los agentes dispersivos además protegen muy bien el endotelio. Esto puede ser particularmente importante en casos en los cuales la densidad celular endotelial se ha reducido por el trauma. 2) Por otro lado, la calidad de retención de espacios y facilidad para la extracción típica de agen

tes viscoelásticos altamente cohesivos como el Healon GV (Pharmacia &Upjohn), convierte estos agentes en más apropiados para la fase del implante del lente durante este procedimiento.

Ventajas de la Facoemulsificación en Cataratas Traumáticas Los ojos traumatizados con debilidad potencial de las zónulas tienen mayor riesgo

de hemorragia supracoroidea. El mantener un sistema cerrado como el de la facoemulsifcación reduce este riesgo. Además, el sistema cerrado pemite la compartimentalización dentro del segmento anterior. Si la cápsula posterior está rota o si existe una dehiscencia zonular, el tamponade del vítreo con viscoelástico puede ser lo mejor para mantener la integridad del sistema cerrado.

FACOEMULSIFICACION EN CATARATAS SUBLUXADAS Estrategia de Manejo La facoemulsificación es realizada en un sistema totalmente cerrado, donde la punta de ultrasonido bloquea la incisión, permitiendo que el volumen de masas aspiradas se iguale al volumen de líquido inyectado en la cámara anterior, manteniendo estable la presión intraocular durante toda la cirugía. El espacio disponible para el debilitamiento del núcleo es extremadamente pequeño, limitado anteriormente por el endotelio corneal y posteriormente, por la cápsula posterior. Si las zónulas que sostienen el cristalino son débiles, están rotas, o no existen total o parcialmente, o cuando la cápsula posterior está rota, puede surgir una situación delicada y riesgosa a menos que se esté listo para manejarla eficientemente.

MANEJO DEPENDIENDO DEL TAMAÑO DE LA DIALISIS ZONULAR Cuando se confronta una ruptura capsular, Padhila recomienda adoptar la si-

guiente estrategia: 1) Si durante la biomicroscopía en el consultorio bajo midriasis y en la lámpara de hendidura, se detecta una ruptura zonular pequeña o moderada que no se extiende más de 45° de la circunferencia del cristalino y puede verse un excelente reflejo retinal, es casi definitivo que puede realizarse una facoemulsificación segura. La hidrodisección debe separar la cápsula del cristalino de la corteza mediante la inyección de SSB debajo de la cápsula anterior, y la hidrodelaminación debe separar el núcleo del epinúcleo (Fig. 203). La separación bien definida de estas estructuras reducirá significativamente la tensión en las frágiles zónulas durante el debilitamiento del núcleo y la aspiración de la corteza residual. 2.a) Si el daño a las fibras zonulares se extiende más de 45° y la catarata tiene un núcleo duro con un reflejo retinal tornándose color café, o b) la diálisis se extiende a 180°, la inserción de un anillo de tensión intracapsular (Fig. 202) será extremadamente útil para un mejor soporte de la bolsa cristaliniana durante todo el procedimiento

reduciendo las posibilidades de luxación de la catarata hacia el vítreo. Esto es válido aún en los casos de cataratas blandas. El uso de un anillo de tensión intracapsular es también valioso en los casos de pseudoexfoliación y ectopia lentis- como en el síndrome de Marfan y otros. 3. Por otro lado, si existe un daño muy extenso de las fibras zonulares con una diálisis mayor de 180°, Padhila considera

que la facoemulsificación o aún la extracapsular planeada podrían ser no suficientemente seguras, a pesar del uso del anillo intracapsular (Fig. 202), especialmente en el caso de cataratas duras. Padhila recomienda realizar una extracción intracapsular asociada con un implante de cámara anterior de tipo Kelman o un lente posterior fijado a la esclera (Fig. 156). Considera ésta una solución más prudente.

Figura 203: Catarata Subluxada-Hidrodisección La cánula (C) es colocada debajo de la cápsula anterior (A) y la SSB es inyectada separando la corteza del núcleo y del epinúcleo. Esta maniobra es repetida con el fin de crear un adecuado plano de clivaje. Debe evitarse la irrigación excesiva, de otro modo, puede producirse un bloqueo peligroso del núcleo contra los márgenes de la capsulotomía anterior. Esto podría producir la luxación súbita de la catarata al vítreo (V) por una ruptura de la cápsula posterior (P).

Precauciones Especiales con las Cataratas Sub-luxadas Padhila señala que algunos aspectos muy importantes deben ser considerados cuando se tratan cataratas sub-luxadas.

Capsulotomía Anterior La capsulotomía anterior debe ser realizada como una capsulorrexis circular contínua (CCC). El cirujano requiere tener mucho cuidado iniciándola con una aguja doblada y completándola con este mismo instrumento o con pinzas de Uttrata o similares. Si surge algún problema durante la perforación de la cámara anterior con el cistitomo (aguja doblada) el cirujano puede iniciarla con unas pinzas tipo Kerschner (Rhein Medical). Las maniobras deben ser realizadas con cuidado extremo para prevenir mayor daño a las zónulas. El diámetro de esta capsulotomía no debe ser muy grande. El llegar a la región ecuatorial debe evitarse por todos los medios . (Nota del Editor: También los refiero a la presentación de Catarata Traumática complicada con diálisis zonular, en la cual el Dr. Paul Koch recomienda usar tijeras para realizar la capsulotomía anterior de tal forma que no se ejerza ninguna tracción con las maniobras rutinarias de la capsulorrrexis sobre las zónulas debilitadas.)

Características de los Viscoelásticos Usados Otro aspecto significativo es el uso de las sustancias viscoelásticas. Es importante combinar un viscoelástico con propiedades cohesivas, con otro de propiedades dispersivas, el cual se adhiere mejor a los

instrumentos o tejidos. Mientras este último protegerá el área zonular dañada, adhiriéndose a los tejidos vecinos y ayudando a evitar un eventual escape del vítreo, el viscoelástico cohesivo presionará hacia abajo sobre la cápsula anterior del cristalino, transformándola en una superficie convexa y facilitando la realización de la CCC. Dicha convexidad ayudará a canalizar el desgarro zonular en dirección del centro de la cápsula y no hacia la periferia debido a la fuerza centrífuga generada sobre la superficie (Fig. 204). (Nota del Editor: Una definición muy clara de las cualidades y diferencias de los viscoelásticos cohesivos y dispersivos, se presenta al inicio de este Capítulo).

Medidas Adicionales para Reducir Riesgos 1) Padhila recomienda que la incisión de la facoemulsificación, sea en córnea clara o en túnel escleral, debe ser realizada lo más lejos posible de la región zonular dañada. Esto previene la extensión de la diálisis zonular por la introducción y retiro de los instrumentos en el interior del globo precisamente en el área más afectada. Si la ruptura zonular se localiza en los cuadrantes superiores una incisión temporal superior hará la cirugía más demandante y riesgosa. 2) Para reducir más los riesgos, Padhila aconseja el uso de los retractores flexibles plásticos de iris, los cuales ayudan sustancialmente a estabilizar la bolsa cristaliniana. Los ganchos flexibles son anclados en los bordes de la CCC, exactamente en la misma forma que se usan para dilatar las pupilas pequeñas (Fig. 205 y 196) excepto que los retractores son colocados en el borde de la capsulotomía en lugar de los bordes pupilares.

Figura 204: Catarata Subluxada- Uso de Viscoelástico Dispersivo Un aspecto muy importante es el uso de sustancias viscoelásticas. Estas sustancias deben tener ciertas características como la viscosidad, la pseudoplasticidad, elasticidad y adhesividad, las cuales facilitan las diferentes maniobras durante el procedimiento quirúrgico. Esta vista muestra una cánula (C) insertada debajo del iris (I) en la región de la diálisis zonular (ZD), al momento de inyectarse un viscoelástico dispersivo, el cual sella el área zonular lesionada y reduce las posibilidades de un eventual prolapso de vítreo.

Figura 205: Catarata Subluxada- Ofreciendo Mayor Soporte a la Bolsa Capsular con los Retractores Flexibles del Iris Para proveer más soporte a la bolsa capsular, se colocan los retractores flexibles de iris (F) en los bordes de la capsulotomía anterior (C). Los retractores se insertan a través de las paracentesis opuestas. Una vez están colocados los retractores (F), la capsulorrexis (C) es cuidadosamente dilatada sin ejercer mucha tracción. Entonces se procede con la facoemulsificación usando parámetros muy bajos como vacío menor de 150mmHg, baja irrigación y poder ultrasónico menor de 70%. Sonda del faco (P).

3) Durante el debilitamiento del núcleo, deben reducirse al mínimo las maniobras de rotación . Con el fin de evitar estas maniobras, debe hacerse la hidrodisección y la hidrodelaminación completa y cuidadosamente. 4) Padhila recomienda introducir el anillo de tensión intracapsular después de terminar la hidrodelaminación y antes de la facoemulsificación (Fig. 202). Esta es otra medida muy importante para proveer soporte a la bolsa capsular. Usualmente el anillo es mantenido por pinzas largas de KelmanMcPherson e introducidas en dirección horaria. Cuando se opera en el ojo derecho usando una incisión en túnel esclerocorneal, el anillo es desplazado 1 hora en dirección de las 3 horas y 6 horas. Se usa una espátula , preferiblemente de Koch, para facilitar la inserción del anillo en su posición correcta dentro de la bolsa. Estos anillos vienen en diferentes tamaños. Son producidos por Morcher GmbH, Alemania y Corneal, Francia, y estarán disponibles comercialmente a través de Alcon en un futuro cercano. Si ocurre una sub-luxación accidental de la catarata durante una cirugía convencional, la cirugía debe ser interrumpida y el anillo debe ser introducido como se describió antes. En estos casos, Padhila prefiere implantar un lente de una sola pieza, todo de PMMA, dentro de la bolsa capsular y hacer que su longitud coincida con el meridiano donde ocurrió la ruptura zonular.

Aumentando la Seguridad del Implante Posterior en Desinserción Zonular Extensa En los casos de desinserción extensa, es importante crear las condiciones seguras para implantar un lente en la cámara posterior. Se han presentado variaciones y constantes avances a esta técnica que ha sido presentada en diferentes congresos y publicaciones por diferentes autores, especialmente los Drs. Jorge Villar-Kuri de México, Robert Osher de los Estados Unidos, Yoshihiro Tokuda, de Japón y Charlotta Zetterstrom, de Suecia, entre otros. Algunas guías son básicas y muy importantes en estas situaciones extremas, incluyendo los casos de síndrome de Marfan. El cirujano debe siempre optar por una capsulorrexis pequeña usando una aguja doblada y realizando una hidrodisección muy cuidadosa. Padhila considera que existen al menos tres opciones para aumentar la seguridad de estos implantes posteriores. La primera consiste en remover totalmente la bolsa capsular después de extraer la catarata. Esto podría estar indicado en ciertas situaciones donde el cristalino está luxado ya sea superiormente o inferiormente, y existe pérdida vítrea. Después de una generosa vitrectomía usando un vitrector automático, el lente intraocular es suturado a la esclera (Fig. 156).

Figura 206: Catarata Subluxada- Fijación de la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 1 Una vez se llena la bolsa capsular con viscoelástico, se amplía la capsulotomía anterior (C) a la izquierda y a la derecha utilizando tijeras de Vannas (V). Esto permite la distensión de la cápsula y mayor espacio para el implante del LIO.

Figura 207: Catarata Subluxada- Fijación de la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 2 Se inserta cuidadosamente una sutura de prolene 10-0 en forma de “U” a través del colgajo de la cápsula anterior (C) que ha sido creado con las tijeras de Vannas teniendo cuidado de no tocar el endotelio. Colgajo escleral en la parte inferior del globo para fijación final de las suturas (F).

Fijación de la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar La segunda opción para aumentar la seguridad de un implante posterior y prevenir su luxación es realizar una sutura de la cápsula anterior al sulcus ciliar. Esto se hace para que cuando el LIO está suturado,permanezca en su sitio. Esta técnica involucra hacer dos

incisiones en la cápsula anterior, a través de la pequeña CCC (Fig. 206) como en la técnica intercapsular recomendada hace algunos años por Sourdille y Galand. Los bordes libres de la cápsula deben ser doblados y suturados a la esclera en el lado opuesto de la luxación, como sugirió Villar-Kuri. Esta técnica es mostrada paso a paso en las Figs. 206210.

Figura 208: Catarata Subluxada – Fijación de la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso 3 Se reinyecta viscoelástico en la cámara anterior. A través de un colgajo escleral triangular inferior (F) a 2.0mm del limbo, el cirujano introduce una aguja recta larga calibre 25 (N) que sale a través de la incisión primaria (M) con el bisel hacia arriba. El cirujano inserta la aguja C7 (magnificada en el recuadro) dentro de la aguja 25 y lentamente hala la aguja larga hasta que sale del globo a través del colgajo escleral triangular inferior.

Figura 209: Catarata Subluxada: Fijación de la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar-Paso 4 La cápsula anterior (C) es halada hacia el lecho escleral inferior (S) con la sutura. El punto es enterrado en la esclera, cerrando el colgajo escleral (F) con una sutura de nylon 10-0 (N).

Figura 210: Catarata Subluxada- Fijación de la Cápsula Anterior al Sulcus Ciliar- Paso Final En este momento la cápsula anterior (C) se fija al sulcus ciliar para permitir mayor espacio y seguridad durante el implante del LIO. Finalmente, el LIO elegido por el cirujano (L) es implantado, colocándolo en una posición perpendicular a la desinserción. La incisión primaria es cerrada con una sutura horizontal de nylon 10-0.

CIRUGIA DE CATARATAS EN NIÑOS Controversias Previas en la Actualidad Resueltas La cirugía de catarata en pacientes pediátricos y su manejo postoperatorio sigue siendo un problema complejo, pero significativamente menor que hace unos años. Las controversias previas existentes tenían relación con la preservación de la recuperación visual en la mayoría de los casos. Estas controversias eran:

1)

Edad y Momento de la Cirugía

Cataratas Bilaterales Actualmente está aceptado en general, que la cirugía temprana de catarata en casos bilaterales y que la corrección óptica inmediata puede prevenir la por otro lado irreversible deprivación ambliópica en el niño que nace con cataratas densas. A menos que esta se haga, el niño con cataratas bilaterales que va tardíamente a la cirugía en su infancia o adolescencia recuperará tan solo una limitada agudeza visual que en promedio no es mejor de 20/60. La corrección óptima después de la cirugía se logra actualmente con el implante de LIO. En infantes con cataratas bilaterales, a pesar de su alto número de complicaciones, la cirugía debe ser realizada dentro de los primeros meses de vida para evitar la ambliopía irreversible. La cirugía de catarata en niños durante el primer año es menos compleja con una alta tasa de éxito y pocas complicaciones

gía en ambos ojos al mismo tiempo. Debe mantenerse la esterilización estricta durante todo el procedimiento en los casos bilaterales. Esto requiere cambiar todo el instrumental y la ropa del cirujano, enfermera y paciente entre ambos ojos. La oclusión no está indicada. Se usa anestesia general en todos los casos.

Cataratas Unilaterales Las cataratas unilaterales presentan un problema más demandante ya que aún las cataratas leves pueden producir ambliopía profunda irreversible si el ojo no es tratado. El tratamiento basado en la cirugía dentro de los 2 primeros meses de vida, la rápida corrección óptica con implante de LIO y la terapia de oclusión agresiva con seguimiento frecuente, ha sido muy exitoso en diferentes series.

Precondiciones Para Alcanzar una Visión Util En casos de cataratas unilaterales, si la cirugía de catarata con implante de LIO no es hecha muy temprano en la vida del paciente, las oportunidades de lograr una buena visión son escasas. Es posible lograr una visión útil en algunos niños con cataratas congénitas monoculares dependiendo de ciertas precondiciones importantes. La más importante es la edad a la cual se realiza la cirugía y la inmediata corrección óptica con terapia de oclusión como señalaron hace años los Drs. Noel Rice del Moorfields Eye Hospital en Londres y Eugene Helveston en los Estados Unidos. Estas precondiciones siguen siendo

válidas. Es esencial primero proveer una imagen en foco y segundo, eliminar la supresión. Este “triunvirato” o “troika” en el tratamiento es la clave del éxito. El oftalmólogo depende de otros profesionales que identifican la catarata y hacen la referencia. Si el niño no se presenta al oftalmólogo dentro del período óptimo de la cirugía y rehabilitación óptica, el cirujano oftalmólogo está definitivamente limitado en sus resultados. El momento es absolutamente la clave. Si el cirujano decide operar una catarata monocular, la familia requiere saber que existen altas probabilidades de solamente ayudar al ojo pero no de obtener una buena visión. Es importante conocer esta limitación.

Papel de los Padres Este papel es sumamente importante para lograr buenos resultados. El cirujano debe tomar este factor en consideración antes de empezar el tratamiento. Los padres que no entienden que ellos y el niño necesitan pasar por todos los cuidados pre y post operatorios para prevenir y vencer la ambliopía, se convierten en la primera contraindicación para la cirugía. Esto es particularmente importante en casos de catarata unilateral en las cuales es esencial el tratamiento prolongado para la ambliopía.

Importancia de la Estimulación Visual Asimétrica El período de sensitividad del sistema visual y su respuesta al desarrollo de la visión a través de un adecuado estímulo visual en humanos no está aún precisamente determinado pero sabemos que la mayor parte de esta respuesta ocurre muy temprano en la infancia y decrece rápidamente durante el primer año de vida. Las investigaciones clí-

nicas hechas por Rice en el hospital Moorfields y Von Noorden en los Estados Unidos han determinado que las implicaciones del estímulo asimétrico en el desarrollo visual son de vital importancia, particularmente en el caso de las cataratas congénitas unilaterales.

¿Cuándo no Debemos Operar? Cualquier opacidad del cristalino unilateral moderadamente severa causará ambliopía. Si el manejo que aquí se ha planteado no es posible realizarlo muy temprano en la vida del paciente, puede ser mejor recomendar lo contrario. Puede ser mejor no tocar las opacidades muy leves . El remover una pequeña catarata unilateral que causa un grado pequeño de ambliopía produce afaquia la cual puede ser aún más difícil de tratar que la ambliopía, a menos que se implante un LIO adecuado y se realice una terapia de oclusión agresiva.

Evaluación Preoperatoria Historia En la evaluación de un niño con catarata se requiere una detallada historia. Es importante determinar si la catarata es progresiva, particularmente en niños más grandes. Contrario a lo que se nos enseñaba antes, actualmente sabemos que las cataratas bilaterales con frecuencia son progresivas. Generalmente , en niños entre 3 y 6 años de edad y aún en edad escolar, la visión se reduce gradualmente en forma bilateral debido a cataratas congénitas progresivas. Como ha señalado la Dra. Charlotta Zetterstrom, PhD, (Estcolmo, Suecia), en un niño clínicamente saludable, no es rutinariamente necesario realizar una extensa

evaluación preoperatoria para establecer la causa de la catarata. Las cataratas congénitas con frecuencia son heredadas en forma autosómica dominante pero también puede ocurrir una herencia recesiva. Es importante descartar alteraciones metabólicas, síndromes genéticamente transmitidos, infecciones intrauterinas y condiciones oculares con anomalías asociadas.

Evaluación El estudio del paciente con catarata congénita continúa con la evaluación en el consultorio. Los niños con cataratas congénitas generalmente se resisten a ser examinados y no cooperan con el médico. Esto causa gran tensión en la familia. El oftalmólogo debe por lo tanto utilizar ciertas técnicas especiales. Primero, la luz debe ser dirigida con niveles bajos de iluminación, lo cual hace que el ojo se abra inmediatamente. La iluminación directa se usa para detectar la extensión de la opacidad. Primero debe ser determinado el reflejo rojo con el oftalmoscopio directo con la pupila sin dilatar. La catarata con frecuencia es más densa en la parte central y después de la dilatación puede parecer menos importante. Durante el crecimiento del niño es también importante asegurar la función visual, de ser posible, con una cartilla visual de Teller. Observe la capacidad para fijar y seguir un objeto que atrae su atención. Pregúntele a los padres si ellos tienen alguna interacción visual con el niño. Los niños con cataratas bilaterales significativas pueden mostrar un atraso en el desarrollo así como un comportamiento visual obviamente limitado. Los niños con cataratas unilaterales frecuentemente presentan estrabismo el cual, sin embargo, puede no desarrollarse hasta que ha ocurrido una pérdida visual irreversible. Los niños con cataratas

monoculares casi siempre son detectados mucho después que los casos bilaterales. La presencia de nistagmus a la edad de 2-3 meses generalmente indica un mal pronóstico. La evaluación completa del niño bajo dilatación pupilar con frecuencia requiere sedación o anestesia general y puede ser realizada durante la misma anestesia para la cirugía, o algunos días antes si es posible, de tal forma que el cirujano esté mejor informado para tomar las mejores decisiones e informar la condición debidamente a los padres. Las medidas del diámetro corneal, la presión intraocular usando un tonómetro manual, el tipo y la densidad de la catarata con fotografías, son parte de una adecuada evaluación en estos pacientes. Zetterstrom enfatiza que cuando la transparencia de los medios lo permite, la oftalmoscopía indirecta puede revelar la persistencia de vasos fetales o cualquier otra anomalía del segmento posterior que pueda tener un impacto en el resultado visual. Debe hacerse la medición del eje axial y de las lecturas queratométricas. Estas medidas son esenciales para el lente de contacto y para el cálculo del poder del LIO. Los recién nacidos con cataratas congénitas tienen ojos más cortos y con menor diámetro corneal comparados con los controles (Fig. 31 y texto en págs. 54-56). Se realiza además una ultrasonografía B en los casos en los cuales es imposible la visualización de la retina, con el fin de determinar ya sea si existen anomalías retinales, masas, o la presencia de hiperplasia de vítreo primario. Helveston considera muy importante determinar la presión intraocular ya que existe una correlación significativa entre la reducción del diámetro corneal, la presión intraocular y la presencia de glaucoma. Uno de los problemas más serios en el tratamiento de las cataratas congénitas, particularmente en las bilaterales, es el glaucoma que puede

ocurrir 5 o 10 años después de una cirugía de catarata exitosa. El glaucoma es similar al tipo crónico simple del adulto. Aunque la presión puede mostrar solamente un pequeño aumento, el glaucoma en niños puede ser extremadamente resistente al tratamiento exitoso. Si no se controla, puede ser causa del mismo tipo de atrofia del nervio óptico que ocurre en el galucoma crónico simple.

El Caso Particular de las Cataratas Lamelares Saunders, fundador del Moorfields´s Eye Hospital, detrminó hace 200 años que las cataratas lamelares frecuentemente no interfieren del todo o juegan muy poco papel en el desarrollo visual. Las cataratas lamelares se ven como más centrales y densas con la retroiluminación, pero su definición bajo la lámpara de hendidura es definitivamente lamelar. Los niños con cataratas congénitas usualmente logran una buena visión si estas cataratas se operan más tardíamente en la vida del paciente, aún en edades entre los 10 y los 20. Los pacientes usualmente no desarrollan nistagmus y con frecuencia obtienen una adecuada visión para cerca. El corolario es que estos casos no requieren cirugía temprana. La prognosis es mejor si se operan más tarde, cuando el desarrollo visual ha finalizado. Entonces se realiza un cálculo del poder del LIO más preciso, con mejores resultados visuales. En sus investigaciones clínicas, Rice observó que en muchos niños con cataratas lamelares , si se hace la oftalmoscopía aún bajo una pupila moderadamente dilatada, la vista del fondo es frecuentemente muy oscura; de hecho, puede no existir siquiera reflejo rojo. Sin embargo si los los ojos son evaluados detalladamente, casi siempre puede verse corteza transparente. Si se tiene una visión aceptable del fondo periférico a través del uso

de lentes periféricos, no existe indicación para la cirugía rápida y precipitada. Estos casos pueden ser tratados muy conservadoramente. Estos pacientes frecuentemente tienen una visión los suficientemente reducida en la escuela primaria y secundaria para recibir beneficio de la extracción de la catarata y el implante del LIO entre los 5 y 15 años o aún un poco antes.

Catarata por Rubeola Estas cataratas constituyen una fuente importante de ceguera. Tienden a ser bilaterales y progresivas y resultan en un tipo membranoso de catarata parcialmente reabsorvida , sinequias posteriores y uveítis crónica. Durante los últimos 25 años, debido a que ha estado disponible la inmunización para la rubeola, estas cataratas virtualmente no existen. El punto clave en el manejo de estas cataratas es no aspirarlas parcialmente ya que eventualmente esto puede significar la pérdida del ojo. El proceso de aspiración reactiva el virus.

Necesidad para el Monitoreo de Cerca Estos niños deben ser monitorizados muy de cerca. Esto incluye la evaluación del desarrollo visual para asegurarse de que se está procediendo de una forma satisfactoria. La responsabilidad del cirujano es tanto promover el proceso de la visión como ayudar a prevenir la ambliopía. Por otro lado, el resultado podrá ser reducido si se le da insuficiente atención al tratamiento de la ambliopía.

Consideraciones Preoperatorias Lo más importante es el cálculo y selección del tipo del LIO a ser utilizado y su

adecuado poder. El método y las consideraciones relacionadas con el poder del LIO en cataratas pediátricas está amplia y claramente presentado en las págs. 54, 55, 56 y Fig. 31, pág. 56.

Uso de Implantes en Niños Operados de Catarata La corrección óptica adecuada en pacientes con cataratas bilaterales y monoculares ha sido un tema muy controversial durante muchos años. Algunos cirujanos oftálmicos muy distinguidos hace 20 años estaban totalmente en contra de la cirugía en cataratas monoculares seguidas del tratamiento de la ambliopía con el uso de lentes de contacto. Los resultados visuales fueron tan malos que ellos pensaron estos niños debían ser ambliopes por naturaleza y que los daños psicológicos en estos niños y en sus padres forzando estos tratamientos debían ser condenados. La cirugía de cataratas congénitas bilaterales en una edad muy temprana seguida de la corrección con anteojos y algunas veces con lentes de contacto finalizaban con una visión no mejor de 20/60 bilateralmente. Esto fue nuevamente una fuente para creer que las cataratas congénitas fuesen uni o bilaterales estaban asociadas por naturaleza con la ambliopía profunda en los casos de monocular y muy profunda en casos bilaterales. Cuando se estableció el uso de los LIO de cámara posterior en adultos como procedimiento de elección, fuertes influencias dentro de la oftalmología se opusieron a su uso en niños por las siguientes razones: 1) el ojo continuaba creciendo en longitud, razón por la cual la refracción cambiaría significativamente. Se consideró imposible predecir la cantidad de este cambio y por lo

tanto, la precisión en el poder del LIO para cada niño. 2) Se presentaba opacificación de la cápsula posterior en la mayoría de los casos. Esto requería una segunda intervención para la capsulotomía posterior y la presencia del LIO podía dificultar las maniobras quirúrgicas. La situación ha cambiado totalmente en la actualidad. Las fallas previas con anteojos y lentes de contacto, los nuevos avances tecnológicos y en las técnicas quirúrgicas y la experiencias de una nueva generación de cirujanos nos llevó a descartar estas premisas previas y a la consideración de implantes de LIO de cámara posterior como un avance muy positivo en niños. Esto ha sido posible gracias a los siguientes desarrollos: 1) nuevos medicamentos que controlan o previenen en forma muy efectiva la inflamación. 2) la introducción de la capsulorrexis posterior por Gimbel en Norte América seguida rápidamente por el Dr. Everardo Barojas en México y América Latina (Fig. 30). 3) Alta viscosidad de los viscoelásticos para facilitar la cirugía intraocular en ojos pequeños. 4) Nuevos LIO más apropiados para niños y para implantes en la bolsa capsular. 5) Tecnología refinada que conduce a resultados más precisos en los cálculos del poder del LIO.

No más Controversias “Importantes” La controversia de cuándo implantar un LIO y cuándo no, en casos de catarata en niños, ha sido casi resuelta. En la actualidad, la mayoría de los cirujanos utilizan los lentes intraoculares cuando tratan cataratas congénitas o traumáticas ya que se ha comprobado suficiente evidencia de que pueden ser utilizados en forma muy segura en estos casos. La discusión del consentimiento informativo

preoperatorio con los padres sin embargo, debe incluír el hecho de que los lentes intraoculares en niños no ha sido aprobado aún por la FDA. Este es un tema de mucha importancia en los Estados Unidos. La controeversia antes existente en cuanto al momento indicado para el implante del LIO en niños también ha sido resuelta como consecuencia de la experiencia. El implante de lentes intraoculares puede ser significativamente más fácil al momento de la extracción de la catarata que en una etapa posterior, ya que las adhesiones iridocapsulares y la fusión de los colgajos capsulares anterior y posterior pueden convertir el implante secundario en un procedimiento más demandante.

Técnica Quirúrgica La Incisión Un túnel esclerocorneal de 3.5mm a 3.88 de ancho es el procedimiento de elección ( Fig. 40 –B). El manejo de la conjuntiva debe ser muy cuidadoso ya que el paciente puede desarrollar glaucoma posteriormente . Debido a que la esclera es blanda y elástica en niños, es muy difícil lograr una incisión autosellante en ellos. Por lo tanto, la incisión debe ser suturada.

La Cámara Anterior y la Pupila Se uitliza un viscoelástico de alta viscosidad ya que la cámara es estrecha en estos ojos pequeños. Si la pupila es pequeña, debe dilatarse con el uso de retractores flexibles (Alcon-Grieshaber) los cuales pueden ser sumamente útiles (Fig. 198). Son colocados antes de realizar la capsulorrexis anterior contínua.

Capsulorrrexis Anterior Este es un paso muy importante para asegurar la colocación del LIO en la bolsa. Zetterstrom enfatiza que debido a que la cápsula anterior en niños es delgada y elástica, pueden producirse desgarros capsulares con fácil extensión hacia el ecuador. Se hace una punctura con el cistitomo y el borde libre de la cápsula es tomado con las pinzas. Se recomiendan múltiples tomas para evitar la extensión hacia el ecuador y garantizar el máximo control. La capsulorrexis debe mantenerse pequeña ya que generalmente se amplía por su elasticidad característica. (Ver figuras 97, 98, 99, 100 para CCC con cistitomo y 45,46 con pinzas).

Extracción del Núcleo Después de una buena hidrodisección, la extracción del núcleo y la corteza en la mayoría de los casos puede ser realizada usando una sonda de I/A con una apertura de 0.5mm ya que la mayor parte de la catarata congénita usualmente es blanda. Ocasionalmente la catarata es dura y debe ser debilitada para ser extraída. Todo el material cortical debe ser aspirado con el fin de reducir la inflamación post-operatoria (Fig. 128, pág. 206). La proliferación de células que conduce a la formación de catarata secundaria es más agresiva en el infante.

Capsulorrexis Posterior En niños se requiere realizar la capsulorrexis posterior combinada con la vitrectomía anterior para proveer un eje axial transparente y reducir la necesidad de una segunda cirugía. El diámetro de la

capsulorrexis posterior debe ser como mínimo 3.5 o 4.0mm ya que de otra forma tendrá tendencia a cerrarse. Más aún, las cápsulas anterior y posterior deben mantenerse separadas con el uso de viscoelástico adicional. Esta maniobra empujará el vítreo hacia atrás y evitará su prolapso hacia la cámara anterior (Fig. 211). La capsulorrexis posterior es realizada por la mayor parte de los cirujanos antes de implantar el LIO, como se presenta aquí. Sin embargo, algunos cirujanos la hacen después del implante del LIO como se muestra en la Fig. 30, página 52. Este último procedimiento puede ser incómodo.

Vitrectomía Anterior Este importante paso es realizado después de completar la capsulorrexis posterior y pretende la remoción del 1/3 anterior del gel vítreo antes de que se produzca cualquier prolapso. Es realizada con una sonda de vitrectomía como se muestra en la Fig. 212. Debe tenerse mucho cuidado al removerse cualquier residuo que exista en la cámara anterior. Se puede realizar en forma muy segura la llamada vitrectomía “en seco” entre las dos capsulorrexis (anterior y posterior) sin uso de infusión o fluído.

Figura 211: Cirugía de Catarata en Niños- Importancia de la Capsulorrexis Posterior Cuando la bolsa capsular está vacía de todo el material lenticular, se inyecta viscoelástico para llenarla y realizar la capsulorrexis posterior (P) la cual debe ser siempre de menor tamaño que la anterior (A). La combinación del cistitomo primero seguida del uso de pinzas es la técnica elegida por la mayoría de los cirujanos. Se inyecta viscoelástico (V) de alta viscosidad para separar ambas cápsulas y mantener el vítreo alejado.

Usando este método es posible implantar un LIO en la bolsa durante la cirugía primaria o en el sulcus ciliar si se planea un implante secundario futuro.

Implante del LIO

Figura 212: Cirugía de Catarata en NiñosVitrectomía Anterior Con la cámara anterior llena de viscoelástico se realiza una vitrectomía anterior en seco ( sin infusión) para evitar residuos vítreos (V) en la cámara anterior. Este paso debe eliminar cualquier gel vítreo de la cámara anterior y cercano a la cápsula posterior. La sonda de vitrectomía (B) es insertada debajo de la capsulorrexis anterior (A) y en el margen de la capsulorrexis posterior (P) siempre con la punta hacia arriba teniendo cuidado de no tocar ninguna de las dos cápsulas. Esta maniobra se realiza preferiblemente antes del implante de LIO.

Figura 213: Cirugía de Catarata en NiñosImplantge del Lente Intraocular La cámara anterior y la bolsa capsular se llenan con viscoelástico. El procedimiento de elección es el implante dentro de la bolsa capsular. El lente acrílico es muy útil. Cápsula anterior (A). Cápsula posterior (P).

El procedimiento de elección es el implante primario en la bolsa capsular. Se reducen las posibilidades de contacto con los tejidos vasculares y la posibilidad de inducción de inflamación crónica cuando se compara con el implante en el sulcus. Para el implante del LIO es importante ampliar la incisión a 3.5 o 3.8mm para facilitar el uso de un LIO flexible acrílico. Debe inyectarse viscoelástico entre las cápsulas anterior y posterior para separarlas. El lente acrílico es doblado e insertado con la misma técnica utilizada en adultos (Fig. 213).

ABORDAJE POSTERIOR PARA LA EXTRACCION DE CATARATA EN NIÑOS Esta es una segunda opción y definitivamente no es el procedimiento de elección. Con los significativos avances en extracción de catarata en niños a través del abordaje anterior, las vitrectomía por pars plana de dos o tres puertos con extracción de la cápsula posterior y del material cristaliniano y la fijación del LIO en el sulcus se deja para los casos en los cuales la cirugía vitreoretinal es el procedimiento principal. Este realmente es campo del cirujano vitreoretetinal. El cirujano de segmento anterior no se siente cómodo con este abordaje particularmente cuando la técnica realizada a través del segmento anterior es muy efectiva y las principales controversias relacionadas a la cirugía son casi un problema del pasado.

CIRUGIA DE CATARATA EN UVEITIS Este es una de las situaciones más delicadas y complejas con respecto a la cirugía de cataratas . Se hace una presentación completa en las págs. 31-33 y Fig. 22 (Capítulo 2).

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LA IMPORTANCIA ACTUAL DE LAS EXTRACAPSULARES MANUALES Extracción Extracapsular vs Faco A pesar de que la facoemulsificación combinada con el implante de un lente intraocular (LIO) plegable representa la “última tecnología” y es la operación preferida por muchos cirujanos y pacientes, la extracción extracapsular planeada con una incisión de 8 mm y el implante de un LIO rígido de cámara posterior constituye el procedimiento mayormente utilizado en la gran mayoría de los pacientes a nivel mundial.

Procedimiento Utilizado por la Mayoría de los Oftalmólogos De hecho, si consideramos el ejercicio profesional día a día de la mayoría de los oftalmólogos mundialmente, la técnica extracapsular planeada con una incisión de 8 mm y el LIO rígido de cámara posterior, el implantado dentro de la bolsa capsular o algún otro tipo de extracapsular manual continúan siendo: 1) la técnica quirúrgica llevada a cabo en el mayor número de pacientes sometidos a la cirugía de catarata; 2) la operación realizada por la mayoría de los oftalmólogos clínicos alrededor del mundo sin importar si están capacitados técnicamente para realizar la facoemulsificación.

Existen muchos cirujanos de primera categoría que pueden hacer una facoemulsificación de superior calidad pero en la gran mayoría de los pacientes se hace necesario que ellos también hagan la EECC. Esto es particularmente cierto en las sociedades menos desarrolladas económicamente. Un buen ejemplo de esta situación es la experiencia del Dr. Everardo Barojas, de México, uno de los cirujanos y profesores de oftalmología más respetados en Latinoamérica. Barojas sabe cómo hacer una facoemulsificación de primera clase y enseña la técnica a sus residentes. Pero en su extenso trabajo con pacientes en las comunidades rurales a las cuales sirve en forma espontánea, el realiza la “técnica extracapsular del sobre” iniciada en los años 60 por Baikoff y popularizada en 1982 por Galand. Todos sus residentes aprenden cómo hacer la extracapsular planeada con una incisión de 8 mm, la extracapsular de “sobre”, así como también la facoemulsificación. Barojas y colaboradores han seleccionado el procedimiento “extracapsular de sobre” para la rehabilitación de grandes números de pacientes en campañas intensivas, considerando los costos, el tiempo que toma en hacerla, la seguridad y los buenos resultados.

Adelantos en la Extracapsular Manual En los últimos años, la técnica de la EECC planeada ha progresado en forma progresiva y sustancial. Además, las técnicas de extracapsular manual con incisiones pequeñas o de tamaño mediano han estimulado el interés de un buen número de oftalmólogos clínicos en diferentes regiones quienes han escogido el llevar a cabo estas otras técnicas manuales en lugar de someterse al proceso de aprendizaje de la facoemulsificación, aunque algunos de estos procedimientos manuales con “incisiones pequeñas” no son tan fáciles de realizar. Estas técnicas son presentadas en este capítulo. Los adelantos en extracapsulares se deben a mejores instrumentos, viscoelásticos, la aplicación de técnicas de fragmentación nuclear, avances tecnológicos en los LIO, soluciones de irrigación y métodos para reducir la infección e inflamación postoperatoria como se presenta en el Capítulo 4 de este Volumen. Estos adelantos se aplican tanto a la extracapsular manual así como a la facoemulsificación. Esta última no es más que una extracapsular realizada mecánicamente. De hecho, un gran número de pasos utilizados en la facoemulsificación, como la capsulorrexis circular continua, han sido incorporados dentro de los métodos modernos de la EECC. Todos estos factores hacen de la extracapsular manual una muy buena operación. La diferencia esencial con faco sobre

los resultados es que con una faco muy bien realizada y anestesia tópica, el paciente goza de una rehabilitación visual inmediata e inflamación mínima, en contraste con una EECC muy bien realizada en la cual la recuperación visual final puede tomar de 6 a 8 semanas, aunque la agudeza visual sea prácticamente la misma al finalizar este período. También se observa mayor inflamación con la EECC.

Predominio Regional de Facoemulsificación El predominio de la facoemulsificación es esencialmente en los Estados Unidos y Europa Occidental, donde la facoemulsificación se ha convertido en la técnica número uno para la mayoría de los cirujanos oftalmólogos. En muchas instancias, esto se debe a que los pacientes así lo requieren y esperan una rehabilitación visual muy rápida y tienen los medios económicos para recibir el beneficio de la alta tecnología asociada con faco. En las otras regiones geográficas, la facoemulsificación continúa progresando en aceptación principalmente en los centros de enseñanza y la práctica privada. Siendo que la EECC manual planeada es aún extensamente utilizada, hemos escogido al Profesor Joaquín Barraquer, de Barcelona para presentar su técnica de una extracapsular planeada impecable. Nadie mejor calificado para esta tarea.

COMO PRACTICAR UNA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CATARATA PLANEADA IMPECABLE Con Incisión de 8 mm e Implantación de LIO de Cámara Posterior

Profesor Joaquín Barraquer, M.D., F.A.C.S.

NOTA DEL EDITOR: El Profesor Joaquín Barraquer es uno de los grandes maestros de la cirugía ocular en el mundo. Fue uno de los principales pioneros de la cirugía ocular bajo el control del microscopio, lo que llevó al desarrollo de la Microcirugía. La ASCRS lo eligió “uno de los innovadores más sobresalientes a nivel mundial”. El III Congreso Internacional sobre Avances en Oftalmología 2000 lo declaró “El Oftalmólogo del Milenio.”

ANESTESIA En el Centro de Oftalmología Barraquer, sigue siendo de elección la anestesia general realizada por un anestesista experto, incluso para la “cirugía ambulatoria”. Sin embargo la anestesia local es más empleada actualmente en múltiples clínicas y países en todo el mundo. Con este tipo de anestesia el cirujano no necesita la cooperación del paciente. Se logra además una hipotonía excelente. El cirujano puede realizar el procedimiento total con control y seguridad óptimas. Sin embargo, como en muchos centros y clínicas oftalmológicas alrededor del mundo usan la anestesia local en forma rutinaria, describiremos a continuación ambas técnicas.

A. Anestesia General (Como se realiza en el Centro de Oftalmología Barraquer). Premedicación Midazolan (1-5 mg endovenoso (ev)) como ansiolítico.

Inducción Propofol (1-3 mg/kg) ev como hipnótico. Succinilcolina (1 mg/kg) ev como relajante muscular para intubación orotraqueal

Fármacos Coadyuvantes Analgésicos: alfentanilo (0.5-1 mg) o pentazocina (15-30 mg) ev Neurolépticos: droperidol (2.5-5 mg) ev Vagolíticos: atropina (0.5-1 mg) ev Curares: besilato de atrascúrio (0.250.5) ev como relajante muscular Antieméticos: ondansetron (4 mg) y/o metocloerpropamida (10 mg) ev

Mantenimiento Mediante anestésicos inhalatorios halogenados (sevofluorano o isofluorano) complementados en ocasiones con protóxido de nitrógeno (N20) al 50%

Ventilación Respiración espontánea, si es posible por el tipo de paciente y cirugía, y si es preciso con ventilación asistida o controlada.

Monitorización Electrocardiograma (EKG) Pulsioximetría (Saturación de oxígeno) Tensión arterial no cruenta cada 3 min (NIBP= Non invasive blood pressure) Capnografía (C02 espirado) y frecuencia respiratoria Relajación muscular

Despertar Oxigenación al 100% y control de constantes vitales.Anticolinesterásicos si se han utilizado curares (neostigmina y/o edrofonio).

B. Anestesia local-regional Con este tipo de anestesia se prescinde totalmente de la colaboración del paciente. La tranquilidad de todo el organismo y la inmovilidad e hipotonía ocular son excelentes y el cirujano puede realizar todas las maniobras con la mayor facilidad y seguridad.

Sedación Propofol; alfentanilo; midazolam. Las dosis dependen del peso y de la edad del paciente. Oxigenación del paciente durante el acto anestésico y quirúrgico, dado que la sedación produce depresión respiratoria.

Inyección Peribulbar Se realizan dos inyecciones: 1. Inferior temporal en el punto de la intersección del tercio lateral temporal con los dos tercios médiales de la órbita inferior (Fig. 214). Aguja: calibre 23; longitud 25 mm. 2. Superior supranasal por debajo de la muesca del supraorbitario (Fig. 225). Se utiliza aguja calibre 25; longitud 16 mm.

Figura 214 (derecha): Anestesia Local Peribulbar: Inyección inferotemporal anterior al ecuador. La aguja avanza justo anterior al ecuador del globo ocular, a lo largo de la órbita inferior, respetando el cono muscular. Se inyecta el anestésico procurando que el bisel de la punta de la aguja esté dirigido hacia el globo ocular.

Figura 215 (izquierda): Inyección Peribulbar Post-ecuatorial Superonasal La aguja pasa detrás del globo, siempre permaneciendo fuera del cono muscular, en dirección a la zona de la fisura superior orbital. Se inyecta la solución anestésica justo después de pasar el ecuador.

Técnica para la Inyección Peribulbar Primero se palpa el borde inferior temporal de la órbita y se aparta el globo ocular con el dedo, se introduce la aguja, en dirección siempre hacia la órbita, hasta tocar hueso. Después se inclina bordeando el hueso y se inyecta entre 3 ó 4 cc de anestésico local. Después se hace lo mismo en el punto superior nasal, se masajea el globo unos segundos. Se coloca el balón de Honan con una presión de unos 40 mm, unos 5 a 10 minutos (Fig. 96).

Fármacos Lidocaina al 2%, 5cc, + Buvicaina al 0.75%, Hialuronidasa 100 u.i. + Adrenalina 1:200 000 (3 a 4cc en la inyección inferior y 3 a 4cc en la superior. Esta combinación es efectiva durante casi 2 horas).

Monitorización Electrocardiograma Pulsioximetría (Saturación de oxígeno) Tensión arterial no cruenta cada 3 minutos (NIBP= Non invasive blood pressure) Relajación muscular Con este tipo de anestesia se obtiene una hipotonía y aquinesia muy buenas. Si la sedación no es insuficiente, ni excesiva, se precisa sólo una mínima colaboración del paciente.

Creemos que siempre tiene que disponerse de un anestesista experto para controlar al paciente operado aunque sea con anestesia local.

Extracción Extracapsular de Catarata con Incisión de 8 mm (EECC) Para iniciar la cirugía, la pupila debe ser adecuadamente dilatada (8 mm o más). Nosotros usamos ciclopléjicos y tropicamida cada 30 min, empezando 3 horas antes de la cirugía. Se agrega diclofenaco para reducir la miosis producida por las maniobras quirúrgicas. La Atropina no es recomendable ya que se desea la rápida recuperación de las reacciones pupilares normales al primer día después de la cirugía.

Incisión Punto de tracción del músculo recto superior. Preparación de un colgajo conjuntival de base en el fórnix, desinsertando la conjuntiva a nivel del limbo, bien sea con cuchilla montada en un portacuchillas o con una tijera de Wescott y complentando la disección de dicho colgajo con la misma tijera. Diatermia bipolar discreta para coagular los vasos sangrantes, especialmente en la parte más anterior de la esclera y junto al limbo esclerocorneal donde se realizará después la incisión para la extracción del núcleo de la catarata e introducción de la lente. Se marca un surco de 8 mm, aproximadamente 0.5 mm por detrás del limbo, con

Figura 216: Incisión - Paso 1 Se realiza una incisión perpendicular no penetrante a 0.5 mm del limbo con un bisturí de diamante (K). La incisión se extiende de las 2 a las 10 horas (flecha) en una longitud de 8 mm. Este es el primer plano de la incisión en dos planos. Pinza de fijación (F). Se realiza una paracentesis (A). Para simplificar las Figs. 216 y 217 no se ha representado el colgajo conjuntival de base fórnix en dichas ilustraciones.

cuchillete de diamante o con un cuchillete de Desmarres o con un cuchillete desechable o con un fragmento de cuchilla de afeitar montado en un portacuchillas. Se profundiza aproximadamente a 1/3 del espesor escleral para que después, al completar la incisión, esta quede en dos planos con lo cual se pretende una mejor captación de los labios de la incisión, un mejor cierre de la misma, a la vez que un menor astigmatismo al colocar los puntos de sutura, ya que se evita un posible acabalgamiento de los bordes de la incisión (Fig. 216).

Capsulorrexis Curvilínea Continua Se inyecta viscoelástico en cámara anterior a través de una paracentesis (Fig. 217) para mantenerla profunda y facilitar el tallado profundo y horizontal de la incisión y la capsulorrexis anterior. Se inicia la incisión horizontal en uno de los extremos del surco antes marcado, abriendo inicialmente una extensión de unos 3 mm con un cuchillete desechable (Fig. 217). Se realiza la capsulorrexis a través de una pequeña incisión. Concluida

la capsulorrexis como se muestra en la Fig. 219 A, B y C se completa la incisión del plano profundo con la tijera (Fig. 218). Siempre hay que comprobar que el blefarostato no comprima el ojo, lo que podría producir un abombamiento de la cápsula posterior o rotura de la

Figura 217 (arriba): Incisión - Paso 2 Con una cánula (C) se inyecta una sustancia viscoelástica en la cámara anterior a través de la paracentesis. Esto mantendrá la profundidad de la cámara y aumentará la dilatación de la pupila. En un extremo de la incisión limbal no penetrante se realiza una incisión horizontal biselada (D). Esto iniciará el segundo plano de la incisión en dos planos. Pinza de fijación (F).

Figura 218 (abajo): Incisión - Paso 3 Se completa (flecha roja) la incisión horizontal biselada en dos planos con las tijeras de Barraquer (S) en las capas profundas del surco.

misma. La capsulorrexis se puede realizar puncionando el centro de la cápsula con un cistitomo (aguja de insulina doblada cerca de su base, dándole la angulación adecuada para una mejor maniobra y doblada también muy próxi-

Figura 219 A-C: Técnica de la Capsulorrexis Curvilínea continua Anterior - Pasos 1-3 (A) Una vez abierta la cápsula en su parte central se tracciona la cápsula anterior en el meridiano de las 10 (X) y se dobla el colgajo resultante sobre si mismo. La pinza de Uttrata (N) hace presa en el lado interno del colgajo capsular (C) y se mueve en sentido antihorario (flecha azul), empezando a las 10 hs., para producir un desgarro circular en la cápsula (flecha roja). (B) La pinza de Utrata continua moviéndose en la misma dirección (flecha azul) para completar el desgarro circular de la cápsula (flecha roja). (C) Final de la capsulorrexis. Una vez completado el desgarro circular se extrae el operculum obtenido.

mo a la punta, (Fig. 97) para hacer un pequeño gancho con el cual tirar de la cápsula rota). (Estos cistitomos ya los hay preparados). La otra forma de hacer la capsulorrexis es rasgando la cápsula anterior en su parte central con una pinza adecuada para ello (pinza de Uttrata). Usualmente siempre preferimos la pinza al cistitomo. (Fig. 219 A,B.C) Una vez rota o rasgada la cápsula en

su parte central tomamos un pequeño colgajo de la misma y tirando en sentido horario o antihorario, (es indiferente), hacemos una capsulotomía circular continua, eliminando la parte central de la cápsula anterior (Fig. 219 A, B, C), quedando una abertura circular que normalmente procuramos que sea de unos 5.5 a 6 mm de diámetro (Fig. 220), excepto en casos de núcleos muy grandes o en casos de pseudoexfoliación capsular o cuando hay cierta

facodonesis, en que para evitar tracciones sobre la zónula en el momento de pasar el núcleo a la cámara anterior, preferimos una capsulorrexis algo mayor de diámetro, que facilite el paso y la rotación del núcleo (Fig. 221).

Figura 220 (arriba): Capsulorrexis Curvilínea continua Anterior de Tamaño Habitual. La curvatura homogénea de la capsulorrexis curvilínea continua es menos propensa a los desgarros que las técnicas en “abrelatas” o de “sobre”.

Figura 221 (abajo): Capsulorrexis Curvilínea Continua Anterior Esta ilustración presenta una capsulorrexis amplia, de gran diámetro, adecuada para un núcleo muy grande y duro.

Hidrodisección Hidrodisección inyectando BSS Plus, más epinefrina (dilución al 0.06%) con una cánula de calibre estrecho (25 G) entre la cápsula anterior y el material cortical (Fig. 222), para así despegar el núcleo que tiende a pasar

a través de la capsulorrexis hacia la cámara anterior. Después, con la misma cánula, se hace girar el núcleo en sentido horario o antihorario, según por donde haya asomado en la cámara anterior, a la vez que se gira se levanta el núcleo para así completar el paso a la cámara anterior (Fig. 223, 224).

Figura 222 (izquierda): Hidrodisección para Separar la Cápsula de la Corteza - Paso 1 Después de la capsulorrexis curvilínea continua anterior se inserta una cánula (C) en la cámara anterior. La punta de la cánula se coloca entre la cápsula anterior y la corteza en las diferentes localizaciones representadas. El líquido se inyecta (flechas) en estas localizaciones para separar la cápsula de la corteza. Pueden apreciarse las ondas de liquido resultantes (W). Estas ondas continuan hacia atrás para separar la cápsula posterior de la corteza.

Figura 223 (derecha): Hidrodisección - Paso 2 Se introduce una cánula de irrigación de 25 G (A) paralela al borde del núcleo (N) inyectando BSS Plus y epinefrina. Esta fuerza hidráulica (flecha) produce un “plano de clivaje” entre la cápsula posterior y la superficie posterior del núcleo, que pasa a la cámara anterior sin romper la capsulorrexis.

Al ser la cápsula una estructura con una buena elasticidad y al ser la capsulorrexis una capsulotomía circular sin aristas, permite pasar núcleos grandes o relativamente grandes a través de capsulorrexis relativamente pequeñas sin que la cápsula se rasgue. Otras formas de abrir el saco capsular son las técnicas de “sobre” haciendo una incisión más o menos recta entre el tercio medio y el tercio superior de la cápsula anterior o el “abrelatas” haciendo pequeñas roturas capsulares en forma más o menos circular, etc., pero son técnicas en las que por las incisiones lineales de las mismas hay más tendencia a la rotura y rasgado de la cápsula posterior durante las maniobras de limpieza del saco capsular.

Remoción del Núcleo Una vez que el núcleo está en la cámara anterior se hace la nucleoexpresión haciendo una compresión discreta aproximadamente uno o dos milímetros por encima del limbo inferior (Fig. 224), empleando un instrumento romo que puede ser un portaagujas. De esta manera el núcleo se desplaza hacia arriba (Fig. 224), entreabriendo la incisión. Al mismo tiempo se deprime con otro instrumento (pinza colibrí o pinza de Adson) el labio escleral de la incisión, así se facilita la salida del núcleo (Fig. 224). No debe intentarse la expresión del núcleo cuando aún esté dentro del saco capsular, pues podría romperse la zónula y resultar en una extracción intracapsular involuntaria.

Remoción de la Corteza Irrigación- Aspiración Irrigación de la cámara anterior con BSS Plus con epinefrina, diluida al 0.06% para expulsar algunos componentes corticales o epinucleares hacia el exterior. Punto cruzado

en la parte central de la incisión con Nylon 10-0 para mantener la cámara anterior profunda durante las maniobras de irrigación-aspiración. Irrigación y aspiración del material cortical adherido al saco capsular. Se emplea una sonda de aspiración que en la parte superior de su extremo lleva una boca de 0.3 mm de diámetro. Esta sonda tiene una cubierta que en su parte más inferior presenta dos agujeros laterales por donde se realiza la irrigación para mantener la cámara anterior profunda, a la vez que se aspira el material cortical (Fig. 225). Según interese, en cada caso se variará la altura de la botella entre 20 y 78 cm de altura para aumentar o disminuir la irrigación según se vea la profundidad de la cámara. Una cámara profunda permite trabajar con más seguridad, aunque el subir mucho la irrigación puede tener el inconveniente en algún caso del prolapso de iris a través de la incisión. Esto se corrige bajando la altura de la botella. Para la aspiración del material cortical se emplea un vacío variable con un tope máximo de 450 mmHg. Una vez eliminado todo el material cortical realizamos el pulido de la cápsula anterior con la misma sonda, empleando potencias de vacío entre 20 y 60 mmHg. Esto puede ayudar a evitar la retracción capsular. Consideramos muy importante un pulido minucioso y exhaustivo de la mayor parte de la superficie de la cápsula posterior para intentar retrasar al máximo la opacificación de la misma y la consiguiente capsulotomía con el láser Nd:YAG. Este pulido lo realizamos empleando potencias bajas de vacío entre 20 y 60 mmHg (para evitar la rotura capsular). Hay que evitar aspirar la cápsula en todas estas maniobras porque podría romperse la cápsula o la zónula, lo que obligaría a realizar una vitrectomía y luego colocar la LIO en el sulcus. Si no se dispone de una aparato irrigador-aspirador, la maniobra de extracción del material cortical puede hacerse con una jerin

Figura 224 (izquierda): Removiendo el Núcleo Una vez que el núcleo está en la cámara anterior se procede a la nucleoexpresión haciendo una compresión discreta aproximadamente uno o dos milímetros por encima del limbro inferior (H) empleando un instrumento romo. El núcleo se desplaza hacia arriba, entreabriendo la incisión. Al mismo tiempo se deprime con otro instrumento (F) el labio escleral de la incisión, facilitando la salida del núcleo.

Figura 225 (derecha): Extracción de la Corteza Residual La sonda de aspiración lleva en la parte superior de su extremo una boca de 0.3 mm de diámetro. Además tiene una cubierta que en su parte más inferior presenta dos agujeros laterales por donde se realiza la irrigación para mantener la cámara anterior profunda, a la vez que se aspira el material cortical.

ga manual, irrigando suavemente para movilizar la masas corticales y a continuación proceder a la aspiración de las mismas en los 4 cuadrantes. Para los superiores se utilizará una cánula en cayado (Fig. 226). La cápsula posterior también puede pulirse al final con esta técnica manual. En caso de fibrosis capsular central puede realizarse una capsulorrexis posterior o dejarla para practicar en un segundo tiempo una capsulotomía con Nd:YAG láser. Inyección de viscoelástico en saco capsular y en cámara anterior. Se debe comprobar que el saco esté bien “lleno” de viscoelástico. Se retira el punto cruzado precolocado en la incisión.

Introducción de la LIO Cogiéndola por la parte superior de la zona óptica con una pinza recta y dándole una ligera inclinación, introducimos el háptico inferior en el saco capsular (Fig. 227). A continuación la zona óptica se deja dentro de la capsulorrexis y con un gancho de Sinskey se hace rotar hasta la introducción del háptico superior en el saco. Se deja centrado y en sentido horizontal. La introducción del háptico superior puede facilitarse tomándolo con una pinza fina sin dientes (Fig. 228), dirigiendo el háptico hacia el centro de la capsulorrexis y rotando el lente 90º. Se suelta dentro de la

Figura 226: Irrigación-Aspiración de la Corteza Residual (modificación de Malbrán). Se extraen los restos de corteza (C) de la bolsa capsular utilizando una sonda curva de irrigación-aspiración. La cánula curva de aspiración se utiliza para aspirar delicadamente los restos de corteza nasales y temporales. Los restos de corteza situados en zonas difíciles de alcanzar en el area superior de la bolsa capsular, son aspirados con la sonda curva “en cayado” de irrigación/aspiración o aspiración simple.

Figura 227 (izquierda): Inclusión de la LIO. Después de la extracción de la catarata y la inyección de viscoelástico en la cámara anterior y en la bolsa capsular, se coge la lente de PMMA (L) con unas pinzas (F). El asa inferior (H) se coloca en la zona inferior de la bolsa capsular (C). Con una pinza se empuja la óptica dentro de la bolsa capsular.

Figura 228 (derecha): Inclusión de la LIO Con unas pinzas rectas se coge el asa superior (H) y se dobla hacia abajo (flecha roja) de forma que el codo del asa puede ser dirigido en la parte superior (flecha azul) hacia el saco capsular (C).

capsulorrexis y pasa dentro del saco capsular. Se ve bien toda la capsulorrexis por delante de la óptica de la lente (Fig. 229). Se emplean lentes de PMMA preferentemente de diámetro de óptica de 6.5 mm. Inyección de acetilcolina al 1% para conseguir una miosis de 4 mm. A continuación se practica una iridectomía periférica.

Sutura y Aspiración del Material Viscoelástico Sutura de la incisión con puntos de Nylon, preferentemente radiales (5 a 7 puntos) (Fig. 229).

La cámara anterior se deja reformada, profunda, con acetilcolina al 1% (acetilcolina liofilizada diluida en BSS). Reposición del colgajo conjuntival recubriendo la incisión y anudándolo por los extremos con puntos de Nylon 10-0. Antes de iniciar la operación la pupila debe estar bien dilatada (8 mm ó más). Se emplea ciclopléjico y tropicamida cada media hora, desde 3 horas antes de la operación. Se añade diclofenaco para disminuir la tendencia a la miosis por las maniobras operatorias. Se deben emplear estos fármacos que permiten luego contraer la pupila con acetilcolina. No conviene instilar atropina porque es importante que a partir del primer día la pupila recobre su movilidad.

Figura 229: Terminación de la Operación Corte lateral. El LIO (J) ocupa su posición dentro de la bolsa capsular. La incisión se sutura con puntos de Nylon 10-0, preferentemente radiales, enterrando los nudos en la esclerótica. Reposición del colgajo conjuntival de base en el fórnix recubriendo la incisión, fijándolo con puntos de Nylon 10-0, en los dos extremos de la misma (No se ve en esta ilustración).

LA TÉCNICA MANUAL PARA EXTRACAPSULAR DE INCISIÓN PEQUEÑA Existe un interés marcado en estos métodos. Permiten la extracción exitosa de la catarata a través de una incisión pequeña y manual, sin necesidad de usar equipo mecanizado. Les estamos presentando a continuación las tres más ampliamente aceptadas. 1) Mini-Nuc de Michael Blumental (Israel); 2) La Faco Sección de David McIntyre (EUA); y 3) La Facofragmentación Manual de Francisco Gutiérrez (España).

LA TÉCNICA MINI-NUC Este procedimiento llamó la atención de muchos oftalmólogos clínicos desde su inicio, hace 10 años. Blumenthal ha seguido trabajando para mejorar su método y sus resultados. En esta edición presentamos la manera como la realiza y el porqué.

Principios de la Técnica Mini-Nuc El procedimiento requiere una sola incisión pequeña sin suturas. Ha probado ser una cirugía segura. Se puede utilizar anestesia tópica y la recuperación es más rápida. Además, es muy rentable. No obstante, existen algunas desventajas con respecto a la EECC manual. No es una técnica fácil de aprender ni de realizar. Existe una curva de

aprendizaje experiencia.

significativa

y

requiere

La técnica sugerida Mini-Nuc debe realizarse bajo presión intraocular positiva durante todas las etapas de la cirugía. La PIO deseada se alcanza durante la cirugía con el uso de un sistema de mantenimiento de cámara anterior, y se controla a través de la altura de la botella de SSB. (Mantenedor de Cámara Anterior (MCA)) Figura 230).

Importancia de la Irrigación Constante y PIO Positiva 100% El principio de mantener una PIO positiva durante la cirugía de catarata está siendo aceptada gradualmente por más cirujanos, aún aquellos que realizan la facoemulsificación. En la técnica mini-nuc, existe una PIO positiva durante el 100% del procedimiento. Cualquier pérdida de líquido durante las maniobras transoperatorias es rápidamente recuperado por el gran diámetro interno del tubo del MCA (Figuras 230 y 231). El fluido continuo asegura una profundidad constante de la cámara anterior. El fluido enjuaga los detritus constantemente: sangre, pigmento, y restos de material cortical, con baja turbulencia y baja fluctuación de la profundidad de la cámara anterior. Consecuentemente, ocurre menor reacción inflamatoria en el post-operatorio.

La botella de SSB puede utilizarse como fuente de medicamentos para ser administrados contínuamente en el ojo. Estos medicamentos incluyen: adrenalina 1:1,000,000, que mantiene la pupila dilatada, antibióticos y cualquier otro medicamento que requiera el cirujano. El tiempo quirúrgico no es crítico ya que la PIO positiva constante mantiene intacta la barrera hemato acuosa; y los procesos ciliares y venas coroidales, retinales y del iris no se exponen a un ambiente hipotónico en ningún momento. Esto evita la formación de exudados u otra complicación más grave como la hemorragia expulsiva. Blumenthal considera que la PIO positiva no solo brinda un medio seguro y evita complicaciones sino que también es un requisito para una cirugía controlada. Debido a que la arquitectura interna del ojo no se altera, las maniobras planeadas pueden realizarse con seguridad.

TÉCNICA QUIRÚRGICA Anestesia, Paracentesis, MCA Se aplican gotas de Lidocaína al 4% 15 minutos antes de la cirugía, 3 a 4 veces. Actualmente, se utiliza gel de Esrecaína con las gotas de Lidocaína. Se inyecta subconjuntivalmente entre las 11:00 y 2:00 horas en el limbo un total de 0.2-0.3 cc de Marcaína al 0.5% con adrenalina, donde se hará la aplicación de la diatermia. Durante la cirugía, se inyectan 0.2-0.3 cc de Lidocaína no preservada intraocular en el tubo del MCA. Penetra al ojo en forma diluída. Esta es una anestesia ocular muy eficiente y económica. Se realizan dos paracentesis a las 10:30 y a las 2:30 con un estilete (identificado “D” en Fig. 230). Las incisiones se hacen moderadamente biceladas por córnea

clara, justo en el borde de los vasos sanguíneos. El mismo estilete es utilizado para una incisión por córnea clara, justamente anterior al limbo, donde se introducirá la cánula del MCA (5149 Visitec ovalada) en el área de las 6 horas (identificado “A” en Fig. 230).

Paracentesis Incisión y Fijación del MCA La longitud es el aspecto más importante de la incisión bicelada del túnel para introducir el MCA. La incisión debe tener un mínimo de 2 mm de longitud antes de que el bisturí penetre la CA, y será de 1 mm de ancho (Fig. 230-A). El MCA es introducido en la paracentesis tunelizada, con el filo bicelado hacia arriba. Cuando alcanza la CA, se gira el borde bicelado hacia abajo y el flujo del MCA es dirigido hacia el iris. El MCA es introducido 2.0 – 2.5 mm en la CA, y no más. Mientras menos profunda sea la CA, más cuidadoso tendrá que ser el cirujano para no sobrepasar esos límites. (En las ilustraciones, la cánula, se muestra bicelada hacia arriba para mayor claridad, pero en la cirugía debe mantenerse con el bicelado hacia abajo en dirección del iris).

Altura de la Botella de SSB Normalmente, la botella de SSB debería colocarse de 40 a 50 cm sobre el ojo, manteniendo la PIO en 30-40 mm Hg. Si se produce sangrado intraocular, éste se detiene levantando la botella. Si se produce un desgarro de la cápsula posterior, la botella debe bajarse a 20 cm. La botella de SSB debe bajarse aún más, a 10-15 cm al momento de la sutura, para lograr la mejor adaptación de los bordes de la incisión.

Figura 230: Creación de la Incisión de Bolsillo Esclerocorneal - Paso 1 El Mantenedor de Cámara Anterior (A) está en su lugar, introducido a través de un túnel en la córnea clara la cual es de 1 mm de ancho y de al menos 2 mm de longitud, cerca y paralela al limbo. La altura de la botella de SSB conectada con el mantenedor, controla la presión intraocular. Dos incisiones de paracentesis de 1 mm (D) son realizadas a las horas 10:30 y 2:30 justamente anteriores al limbo, para permitir el acceso del instrumento. La incisión externa principal, de 0.3 mm de profundidad y de 4.5 mm de longitud, se realiza 1mm detrás del limbo. Un bisturí bicelado “crescent” (C) disecta el túnel, primero a 1 mm en la esclera, luego 2-3 mm hacia adelante en la córnea clara (1), y después se extiende lateralmente (2) para producir los bolsillos (P) en ambos lados. Mientras se hacen los bolsillos, el bisturí “crescent” se desplaza lateralmente y hacia atrás (3), creando las extensiones de la incisión externa (E) en ambos lados. El recuadro (F) muestra una vista transversal de la incisión en túnel escleral la cual resulta ondulada e irregular cuando se hace con una presión intraocular baja. El recuadro (G) muestra la calidad de la incisión plana y regular que se logra bajo alta presión proporcionada por el sistema mantenedor de la cámara anterior.

El concepto más importante que debemos tener presente es que la altura de la botella de SSB puede cambiarse dependiendo de la situación. No necesita estar estandarizada y el cirujano puede ajustarla de acuerdo con su propia técnica y diferentes necesidades durante la cirugía.

Capsulorexis El MCA y la PIO positiva empujan el cristalino hacia atrás reduciendo la fuerza que ejercen las zónulas sobre la perifieria de la cámara anterior. Esto facilita la capsulorrexis realizada con un cistótomo y evita desgarros no planificados hacia la periferia del cristalino. Las pinzas introducidas a través de la paracentesis en túnel corneal

producen un flujo de salida de la SSB reduciendo así la profundidad de la CA y haciendo que las zónulas halen la cápsula anterior con más fuerza. Blumenthal piensa que a pesar de que la capsulorrexis puede realizarse exitosamente utilizando viscoelásticos o aún solamente SSB y pinzas, la PIO positiva en la cámara anterior proporciona las mejores condiciones para una capsulorrexis exitosa y controlada realizada a través de la paracentesis utilizando un cistótomo.

Conjuntiva Se corta un colgajo conjuntival a 1 mm del limbo entre la hora 11:00 y la hora 2:00. El milímetro de conjuntiva adherido al limbo facilita el proceso de

cicatrización postoperatorio. La cicatrización de conjuntiva a conjuntiva se produce rápido y es estable a diferencia del proceso de cicatrización entre la conjuntiva y el limbo. La conjuntiva adherida también facilita pegar los bordes conjuntivales por medio de coagulación.

Incisión y Túnel Primarios en Bolsillo Esclerocorneal Precondición Disección más Controlada

para

una

La razón principal por la cual se introduce el MCA desde el inicio de la cirugía es para mantener la PIO entre 30 y 40 mm Hg y facilitar la disección del túnel. La importancia de esta precondición para una disección completamente controlada en la esclera y córnea no debe subestimarse (Fig. 230). La mayor parte de las disecciones mal logradas, entradas prematuras a la cámara anterior, o la falla en lograr un bolsillo escleral tunelizado de buen tamaño se producen como complicaciones de la disección en un tejido blando, sin resistencia. La arquitectura de túnel esclerocorneal de la incisión primaria la cual Blumenthal prefiere para la EECC empieza con una incisión escleral recta externa de 4 a 6 mm de longitud y de 0.3 mm de profundidad (Fig. 230). Debe realizarse 1 mm detrás del limbo en el lugar que elija el cirujano, ya sea a las 12:00 horas o temporal. Como la incisión externa se realiza en forma recta, la distancia de esta incisión varía gradualmente desde el limbo. Está 1 mm detrás del limbo a las 12:00, mientras que en ambos lados la incisión externa está localizada más allá del limbo curvo, hasta 1.5 mm a 2 mm. En la parte más profunda de una

incisión de 0.3 mm, la disección se extiende anteriormente hasta involucrar los tejidos limbales, los cuales resisten la disección más que los tejidos esclerales o corneales. Al superar esta resistencia adicional, el cirujano debe evitar presionar excesivamente hacia adelante, lo cual podría producir falta de control en la disección corneal y perforación prematura de la CA. El control de la disección lamelar en todas sus etapas es crítico. La disección se continúa hacia adelante por aproximadamente 2 mm en la córnea clara. A medida que la disección se acerca al borde lateral del túnel, el bisturí se pasa a 45 grados, produciendo un túnel en forma de embudo (identificado “C” en Fig. 230). Así el aspecto interno del túnel es aproximadamente un 25% mayor que la incisión externa. Mientras el bisturí “crescent” se mantiene en el borde lateral de la parte recta externa de la incisión, la disección debe continuarse en forma oblicua hacia atrás. De esta manera el bisturí “crescent” forma un bolsillo lateral en ambos lados (Identificado “C” 1, 2, 3 en Fig. 230), extendiéndose hacia atrás 1 mm de cada lado. Una incisión hacia atrás a 90 grados del limbo como la antes descrita, no induce efecto astigmático. Con práctica, el resultado debe ser un túnel de bolsillo esclerocorneal bien construído (Fig. 230). Posteriormente el querátomo es deslizado dentro del túnel (identificado I-K 4 en Fig. 231) con un pequeño movimiento de lado a lado para evitar la penetración prematura de la cámara anterior. Cuando la punta del querátomo alcanza el final del túnel, se inclina entonces el querátomo hacia abajo para penetrar la cámara anterior. Después de penetrar la cámara anterior, el querátomo se mueve lateralmente y hacia adelante (Identificado K-4 en Fig. 231). Esta combinación de movimientos dirige la incisión

Figura 231 – Creación de la Incisión de Bolsillo Esclerocorneal - Paso 2 Un querátomo (K) penetra la cámara anterior para lograr la incisión corneal interna (líneas azules punteadas), de forma curveada, paralela al limbo. El querátomo debe ser desplazado en una dirección alejándose ligeramente del cirujano mientras lo mueve lateralmente (flecha 4) para producir esta configuración curva de la incisión corneal interna. Bolsillos esclerales laterales (P). Mantenedor de cámara anterior (A). La distancia de la incisión externa hacia la interna es de aproximadamente 3.5 a 4 mm. La longitud de la incisión interna (I) es de aproximadamente 7 mm.

interna en forma curva paralela al limbo. El procedimiento se repite sobre el otro borde del túnel. De esta forma, los límites extremos de la incisión interna (los puntos de entrada temporal y nasal de la cámara anterior), son de 3.5 a 4.0 mm desde los puntos laterales de la incisión externa. Un error común en la construcción de este túnel se produce cuando el querátomo, en lugar de moverse lateralmente y anteriormente, es dirigido lateralmente y hacia atrás, creando así un túnel mucho más pequeño. Mientras más forma de embudo tenga el túnel, menor será el astigmatismo inducido y menor será la posibilidad de que se produzcan fugas de SSB desde la CA ya sea durante o después de la cirugía. Todos los movimientos son realizados mientras se fija el ojo con pinzas de Bonn, por fuera de la incisión en túnel.

Hidrodisección y Luxación del Núcleo

La hidrodisección se realiza a través de una de las dos paracentesis localizadas a las 10:30 y a las 2:30 horas (Fig. 230). El Profesor Blumenthal utiliza una jeringa de 1 cc unida a una cánula. No debe utilizarse una jeringa de 3-5 cc ya que el exceso súbito de SSB en el cristalino podría romper la cápsula posterior. La cánula se debe introducir bajo la cápsula anterior en la posición de las 12:00 horas. No se inyecta más de 0.1 cc a 0.3 cc de SSB, sumergiendo instantáneamente el contenido del cristalino con la hidrodisección. En la mayoría de los casos el núcleo se inclina hacia la CA en la posición de las 12:00, a medida que el líquido se acumula primero en esta ubicación (Fig. 232). En los casos en que el núcleo no está parcialmente luxado hacia adelante, uno

o dos ganchos de Sinskey son introducidos en una o dos paracentesis localizadas a las 11:00 y a las 2:00. La presión desigual de un gancho mientras que el núcleo es rotado hace que el núcleo se incline y que se disloque gradualmente hacia adelante. El cirujano debe estar seguro de que el núcleo se inclina hacia la incisión. Si no se inclina hacia la incisión, el cristalino debe ser rotado adicionalmente hasta que se logre su alineamiento. Cuando la inclinación no es suficiente según el juicio del cirujano, la parte curva de la cánula debe ser introducida debajo del cristalino mientras se inyecta la SSB. Esto causará que el núcleo se mueva por completo gradualmen-

te hacia adelante dentro de la CA (Fig. 232). El uso de demasiada fuerza durante esta maniobra podría producir toque endotelial por el cristalino. Blumenthal no remueve la corteza anterior en el centro del cristalino porque esta corteza protege el endotelio del núcleo duro durante los movimientos en la CA. El cristalino no necesita estar completamente luxado hacia la CA, antes de iniciar la extracción. Cuando el núcleo queda libre después de la rotación, puede permanecer parcialmente en la bolsa y parcialmente en la CA (Fig. 232).

Figura 232: Hidrodisección del Núcleo y Epinúcleo El mantenedor de cámara anterior (A) conectado a una botella de SSB mantiene y controla la presión intraocular durante la capsulorrexis circular. Una cánula de hidrodisección (H) es introducida a través de una paracentesis (D) bajo la cápsula anterior (D) en la posición de las 12:00 horas. La inyección de líquido (flechas azules) hace que el núcleo superior y el epinúcleo se luxen anteriormente (flecha 1, 2, 3), inclinándose hacia adelante dentro de la cámara anterior. El núcleo y el epinúcleo se encuentran parcialmente en la cámara anterior y parcialmente en la bolsa, listos para ser extraídos. La incisión esclero-corneal de bolsillo (I) es mostrada en un corte transversal.

Figura 233: Expresión del Núcleo Utilizando la Guía y Alta Presión - Vista del Cirujano Una guía de lente (G) se introduce a través de la incisión a una posición exactamente por debajo del borde superior del núcleo inclinado y del epinúcleo dentro de la cámara anterior. La presión intraocular aumentada del mantenedor de la cámara anterior hace que el núcleo y el epinúcleo (N) (mostrado en imágenes fantasmas) se desplacen hacia adelante en dirección de la incisión abierta (flecha-1). La presión superficial de un instrumento firme (no se observa) colocado sobre la incisión en el extremo superior de la guía puede ser utilizada para iniciar el movimiento del núcleo hacia la incisión para forzarlo a salir por la apertura con la alta presión intraocular. A medida que el epinúcleo y el núcleo (N) atraviesan el túnel de la incisión, el epinúcleo (E) puede ser separado dentro de los bolsillos esclerales (P). El corazón duro del núcleo continúa saliendo por la incisión bajo la presión del flujo de SSB (2-flecha). Si un núcleo grande no puede salir, se puede cortar un pequeño pedazo triangular del borde del núcleo presentado en la incisión, facilitando su salida (recuadro). Capsulorexis anterior (C).

Expresión del Núcleo Utilizando una Guía y Alta Presión Antes de introducir la guía del lente bajo el núcleo, el cirujano debe primero evaluar si es necesario agregar material viscoelástico además del MCA. Blumenthal recomienda la utilización de viscoelástico en cámaras poco profundas y en pacientes con glaucoma y pupila pequeña. La guía no debe ser introducida con fuerza ya que podría introducirse en el núcleo en lugar de deslizarse bajo el mismo (Fig. 233). La guía no debe empujarse demasiado lejos hacia abajo ya que podría rasgar la cápsula posterior. Si no se utiliza una guía, el núcleo podría no moverse en forma controlada hacia la incisión.

Para desplazar el núcleo (con su epinúcleo) hacia la incisión, debe ejercerse presión externa leve con una pinza cerrada u otro instrumento sobre la guía dentro del túnel en un patrón de pinceladas. Podría ser necesario repetir las pinceladas unas cuantas veces hasta que el núcleo sea empujado hacia adelante desde el MCA hasta alcanzar el labio del túnel esclerocorneal (Fig. 234). Inicialmente, la SSB continúa fugándose a ambos lados del núcleo. Las pinceladas continúan hasta que el núcleo esté bien acomodado en el aspecto interno del bolsillo esclerocorneal y no se observen escapes. No debe ejercerse presión continua en el túnel cuando el núcleo está siendo sujetado, ya que la presión abriría el túnel y se producirían nuevos escapes, evitando la expresión del núcleo.

Figura 234: Técnica de la Expresión Nuclear Utilizando una Guía y Alta PIO - Sección Transversal Esta sección transversal muestra la guía (G) colocada para la expresión nuclear. La alta presión intraocular producida por el mantenedor de cámara anterior (A-flecha) hace que el núcleo y el epinúcleo (1) se desplazen hacia (flecha roja) la apertura de la incisión. Cuando el núcleo y el epinúcleo entran en la incisión en túnel, el epinúcleo (E) puede separarse del corazón del núcleo duro (N) dentro del bolsillo escleral mientras éste continúa saliendo (2) por la incisión bajo la presión del flujo de SSB.

En este momento la presión cambia hacia la parte posterior del túnel, sobre la esclera. Esto cambia ligeramente la posición del núcleo en el túnel para permitir su expresión. El núcleo ondula y gira levemente sobre su eje mientras busca la salida del túnel (Fig. 234). La cantidad de presión que se induce puede ser evaluada observando la profundidad de la CA, la cual no debe cambiar. Si la CA se colapsa, deje de presionar y permita que recupere su forma.

La descripción anterior es correcta cuando el túnel es lo suficientemente grande como para permitir el paso del núcleo a través del túnel. Durante esta maniobra, se libera cualquier residuo de material epinuclear; siendo evacuado el núcleo más pequeño posible. Los residuos del epinúcleo quedan como restos en la CA; son suaves y fácilmente aspirados por medio de presión hidrostática (Fig. 235). Su avance es ayudado por medio de pequeños toques al túnel, haciendo que la SSB salga del ojo. Al salir hacia afuera la

Figura 235: Expresión del Epinúcleo Si el epinúcleo (1) se queda en el bolsillo del túnel escleral, puede ser hidroexpresado (2-flecha roja) usando instrumentos livianos como una espátula pequeña (S) colocada dentro del túnel. El mantenedor de la cámara anterior (A) provee la presión para facilitar esta expresión. Guía del lente (G). Observe la corteza residual (C) dentro de la bolsa capsular.

SSB inunda al epinúcleo suave y lo saca. Si el núcleo mismo es demasiado grande para ser extraído, el cirujano tiene dos opciones: (1) agrandar el aspecto interno del túnel, en lugar de la incisión interna; o (2) realizar fragmentación. Una parte del núcleo está expuesta en la incisión. Se introduce una aguja calibre 25 en el núcleo, fragmentando una pequeña pieza triangular. El nuevo diámetro de núcleo más pequeño puede reducirse lo suficiente como para que el núcleo sea extraído.

Extracción de la Corteza y Epinúcleo Epinúcleo El flujo y la PIO continuos inflan la bolsa capsular después de la extracción del núcleo. El epinúcleo suave que queda atrás en la CA usualmente es hidroexpresado espontáneamente. Para facilitar esta maniobra puede ser introducida una espátula a través del túnel (Fig. 235). En casos en los cuales el

epinúcleo se deja en la bolsa capsular, la manipulación en la bolsa a la izquierda y a la derecha con la espátula liberan al epinúcleo de su adherencia a la corteza y permiten que sea extraído a presión.

la paracentesis para aspiración permite que la cantidad de SSB aspirada o perdida sea reemplazada instantáneamente por el mantenedor de la cámara anterior.

Implante de LIO La Corteza Blumenthal recomienda aspirar la corteza manualmente; la aspiración se controla mejor utilizando una jeringa de 5cc y una cánula (Fig. 236). La cánula debe ser introducida desde uno de los sitios de las paracentesis y no a través del túnel porque esto podría permitir escapes de la SSB. La inestabilidad resultante en la cápsula posterior sería desfavorable para una aspiración uniforme de la corteza. Utilizar el puerto de

El asa superior es insertada en la CA y bajo la cápsula anterior a las 6:00 horas (Fig. 237). La cámara anterior podría hacerse poco profunda por unos instantes durante esta maniobra. Por esta razón es recomendable un porta LIO resistente para que el asa superior pueda ser dirigida hacia abajo de la cápsula aún en presencia de una CA poco profunda. Cuando el asa superior está estable debajo de la cápsula, el porta LIO se suelta, pero no antes de que las pinzas hallan sujetado el asa in-

Figura 236: Extracción de la Corteza y Técnica de Chorro de Agua para Extraer la Corteza Residual Una cánula especial con un agujero de 0.4mm (J) es conectada a una jerínga de 5cc y se introduce a través de una paracentesis (D), para ser utilizada en la aspiración de la corteza (B). Luego se introduce una cánula de hidrodisección (H) a través de la paracentesis (D) la cual se utiliza para aplicar chorros de agua de SSB (flechas azules) dirigidos hacia la cápsula posterior. Esto hace que cualquier material cortical residual sea liberado de sus adherencias a la cápsula, ya sea a la cápsula posterior o al ecuador de la bolsa. Esta presión y la del mantenedor de cámara anterior (A) hacen que estos fragmentos salgan del ojo. Capsulorrexis anterior (C).

Figura 237: Técnica de Implante de Lente Intraocular - Paso 1 El lente intraocular es introducido en la cámara anterior usando una pinza de LIO, con el asa inferior dirigida posteriormente entre la cápsula anterior y la bolsa capsular a las 6:00 horas (flecha). Cuando esto se logra, se abre la pinza que sostiene el LIO, no antes de fijar con pinzas (F) el asa que está fuera del ojo para evitar que el LIO se salga de la bolsa a las 6 horas. El mantenedor de cámara anterior (A) mantiene la bolsa capsular distendida durante el implante. Capsulorrexis anterior (C).

ferior fuera del ojo para evitar que el LIO salte fuera de la bolsa a las 6:00 horas. Un gancho de Sinskey modificado se inserta a través de una de las paracentesis, normalmente a las 10:00 horas si se trata de un cirujano diestro, y el lente es rotado dentro de la bolsa. El asa inferior es introducida primero dentro de la CA. Entonces el LIO es rotado mientras se empuja hacia atrás (Fig. 238). De esta manera el asa inferior entra en la bolsa (Fig. 238). Blumenthal prefiere tener agujeros en las asas y preferiblemente uno cerca de la óptica, para manipular el lente dentro de la bolsa capsular.

Blumenthal no ha observado efectos adversos producidos por estos agujeros en las asas.

Cuándo Viscoelástico

Usar

En casos en los cuales se produce alguna dificultad durante el implante, especialmente en pacientes jóvenes, o si la cámara anterior no es profunda, está indicado el uso de material viscoelástico. Es más fácil introducir el LIO en la CA con viscoelástico,

Figura 238: Técnica de Implante de Lente Intraocular - Paso 2 Con el asa distal ya localizada dentro de la bolsa capsular a las 6 horas, se mueve lateralmente el asa proximal (1-flecha). con las pinzas (F) . Un gancho de Sinskey (S) es colocado a través de la paracentesis (D) y encaja el agujero del asa (H) con el asa. Mientras rota el lente (flecha-2), el asa proximal es introducida en la cámara anterior, comprimida con el gancho, dirigida detrás de la cápsula anterior (flecha-3) y dentro de la bolsa con un solo movimiento. Mantenedor de cámara anterior (A). Capsulorexis anterior (C).

pero la manipulación del lente hasta lograr la posición adecuada se logra con mayor facilidad con SSB. El viscoelástico no está contraindicado durante la incisión manual pequeña para EECC Mini-Nuc con la utilización del sistema de mantenimiento de la cámara anterior, pero el flujo de SSB debe ser reducido o suspendido. Es mejor activar el sistema de MCA durante la aspiración de viscoelástico. Esto mantiene la turbulencia y la fluctuación al mínimo.

Dilatación Pupilar Aumento de la PIO

por

La profundización de la CA con el MCA y el aumento de la PIO de 10 mm Hg hasta 30-40 mm Hg, desplaza el iris hacia atrás y hacia los lados, dilatando la pupila mecánicamente más que por el efecto farmacológico de las drogas midriáticas. En ciertos casos la pupila se mantiene dilatada al concluír la cirugía por un fenómeno conocido como bloqueo pupilar invertido. Esto no pro-

duce efectos secundarios. Después de unos minutos el bloqueo pupilar se revierte, a medida que la presión en la cámara posterior aumenta al nivel existente en la CA. El bloqueo también puede resolverse mecánicamente introduciendo una espátula debajo del iris. La pupila inmediatamente se reduce y el iris se desplaza hacia adelante.

Ventajas del Flujo Contínuo de SSB Durante la EECC Manual Remueve los detritus: la cámara anterior se lava durante la cirugía. Todo el detritus pigmentario se lava reduciendo al más máximo posible los efectos adversos del período postoperatorio. Detiene el Sangrado: cuando se produce sangrado en el túnel o en la cámara anterior durante la cirugía, puede detenerse aumentando la PIO. Es más, no se produce acumulación de sangre durante la cirugía, ya que es lavada por el flujo contínuo. Libera los residuos corticales: estos residuos salen del ojo debido al flujo continuo a través de la CA. El resto se aspira por una jeringa de 5 cc con una cánula conectada. Generalmente la aspiración se realiza en la etapa final de la cirugía antes de que el MCA sea retraído del ojo. Remueve viscoelástico: el material viscoelástico puede y en ocasiones debe ser utilizado durante la cirugía. Puede ser removido con el MCA o aspirado. Las cantidades residuales de viscoelástico son extraídas con pequeñas descargas de SSB producidas con una jeringa de 1 cc y una cánula. Limpia la cápsula posterior: una jeringa de 1 cc conectada a una cánula de hidrodisección es utilizada para producir un chorro intermitente de agua en la cápsula posterior para limpiarla de material cortical adherido (Fig. 233). Este procedimiento es

mucho más efectivo cuando se utiliza el MCA. El material cortical liberado se aspira cuando se separa de la cápsula. La aspiración de material cortical directamente desde la cápsula posterior implica una manipulación mucho más peligrosa, ya que la mayoría de los desgarros de la cápsula se producen durante esta etapa de la cirugía. Evita el flujo de entrada: la hipotonía, aún cuando se produce durante un período de tiempo muy corto, puede producir un flujo de entrada desde afuera del ojo hacia el ojo. Con el sistema MCA, el flujo activo evita que el material externo llegue a la CA. El mismo mecanismo evita que las bacterias entren al ojo. Si un instrumento lleva bacterias a la CA, éstas pueden ser expulsadas, reduciendo las probabilidades de endoftalmitis.

Complicaciones Desgarro de la cápsula posterior: los desgarros en la cápsula posterior son producidos principalmente por succión de la cánula de aspiración. La presencia del sistema mantenedor de la CA durante la ruptura involuntaria de la cápsula posterior empuja la faz del vítreo hacia atrás. En el 70% de los casos de desgarro no intencional de la cápsula posterior, la faz del vítreo permanece intacta. Cuando la faz del vítreo está intacta, la SSB no penetra en el cuerpo vítreo, aunque la PIO sea de 40 mm Hg. La hipótesis de que el vítreo se hidrata cuando hace contacto con la SSB es falsa. La hidratación se produce únicamente si la faz del vítreo está rota. Durante la EECC se produce poca turbulencia o fluctuación; en la mayoria de los casos no se produce movimiento. La cantidad de SSB que se emplea durante un procedimiento moderno de EECC en 10 minutos de cirugía únicamente

es de 20 a 30 cc. La cantidad de flujo durante cada minuto de cirugía es de 2 a 3 cc. Esta cantidad produce la menor cantidad posible de turbulencia. La aspiración controlada utilizando una jeringa de 5 cc en presencia de un desgarro de cápsula posterior puede realizarse sin tocar el vítreo y la aspiración de material cortical en presencia de desgarro de la cápsula posterior continúa hasta que la bolsa de la cápsula esté libre de corteza, sin agrandar el desgarro. Esta estabilidad le permite al cirujano realizar la maniobra más delicada posible, la aspiración del material cortical sobre la faz del vítreo. Esta maniobra puede ser realizada únicamente si el vítreo se mantiene sin movimiento, sin fluctuación. Afectación del vítreo: Cuando el vítreo protruye a la CA a través de un desgarro de la cápsula posterior, debe realizarse una vitrectomía. El MCA es útil en esta etapa. Como el desbalance entre el flujo de entrada y de salida agravaría la situación, Blumenthal recomienda la entrada de la paracentesis para la punta del vitréctomo. Las condiciones estables durante la vitrectomía garantizan que el procedimiento pueda realizarse de una manera controlada. Debido a que la cápsula posterior no se mueve de manera no controlada, puede evitarse la ampliación del desgarro. La ampliación del desgarro de la cápsula posterior durante la vitrectomía reduce la opción de elegir la bolsa como el mejor sitio para fijación del LIO.

Localizar las bandas de vítreo es otro aspecto muy importante del arte de la vitrectomía. La vitrectomía a dos manos, durante la cual el cirujano sujeta una espátula con una mano y un vitréctomo con la otra, le permite buscar y localizar las fibras de vítreo. Limpiar todas las bandas de vítreo, ya sea grandes o pequeñas, es escencial. Un ambiente tranquilo le permite al cirujano buscar cuidadosamente con la espátula las bandas sobre el iris y en los sitios de apertura de las paracentesis y el túnel. Los ojos después de una vitrectomía como ésta en la CA, tienen una incidencia baja de EMQ o de deformación del iris. Por otro lado, en casos en los cuales quedan aún pequeñas bandas de vítreo, la incidencia de EMQ es mucho más alta. Reducción de la Hemorragia Expulsiva por Uso de PIO Positiva: Este extraño fenómeno puede ser reducido a un mínimo en la cirugía rutinaria de catarata y en ojos complicados o traumatizados utilizando PIO positiva contínua durante la cirugía. No existe hipotonía que produzca escapes, o ruptura de los vasos sanguíneos retinales o coroideos, especialmente cuando son arterioescleróticos. Por lo tanto, la hemorragia expulsiva o la hemorragia coroidea parcial es evitada en su mayor parte.

Técnica de Incisión Pequeña para Faco-Sección y Extracapsular Manual Técnica de la Faco-Sección En esta edición presentaremos la técnica de catarata de Faco-sección desarrollada por David McIntyre, M.D., uno de los más talentosos y expertos cirujanos de catarata en los Estados Unidos. Describiremos la evolución de su cirugía de catarata, presentaremos lo más destacado del procedimiento que él ha estado utilizando por los últimos 10 año y sus sugerencias para el cirujano que inicia la transición hacia una incisión de Faco-sección de 5.5 mm y el procedimiento quirúrgico paso a paso. Actualmente McIntyre usa una incisión temporal autosellada, sin suturas, de 5.5 mm en túnel corneo escleral bajo una peritomía, a través de la cual se realiza la cirugía de catarata extracapsular y se coloca un lente intraocular (LIO) en la bolsa capsular. El lente intraocular es generalmente esférico de 5.5 mm de una sola pieza de polimetilmetacrilato (PMMA) colocado en la bolsa fabricado actualmente por Surgidev. McIntyre utiliza un sistema diseñado para mantener formada la cámara anterior, realiza capsulorrexis, y secciona el núcleo en 2 o 3 fragmentos (ocasionalmente en 4) en casi todos los pacientes por debajo de 50-55 años.

facoemulsificación de Kelman. Durante los últimos 20 años ha ideado un número de instrumentos y modificado técnicas, dando como resultado la cirugía extracapsular con incisión pequeña. Actualmente la incisión que hace es autosellable y de longitud solo suficiente para el implante del LIO. Evaluando los resultados en los pacientes, McIntyre no encuentra razón para regresar a la emulsificación del núcleo con energía ultrasónica (facoemulsificación). Al mismo tiempo, él personalmente ha tratado de desarrollar una serie de recursos mecánicos para ayudar a la aspiración de la corteza. Con cada uno de estos instrumentos él ha confirmado tener mayor control quirúrgico cuando utiliza una técnica completamente manual.

Indicaciones McIntyre definitivamente considera que las ventajas básicas de la Faco-Sección son aplicables a todos los grados de dureza nuclear, desde blandos (+), moderados (++), duros (+++) y muy duros (++++), con mínimas variaciones.

Evolución de la Técnica

CARACTERISTICAS MAS IMPORTANTES DE LA FACO SECCION

La técnica quirúrgica de McIntyre ha tenido una evolución compleja. En 1974 hizo la transición de cirugía intracapsular a extracapsular, usando la técnica de

Las tres diferentes zonas de tejidos del cristalino se muestran en la Fig. 239 para mejor comprensión de cómo trabaja la FacoSección.

La siguiente sección describe características importantes del procedimiento quirúrgico de McIntyre.

sección con incisión pequeña. Primero, una capsulorrexis de 6 mm es lo suficientemente grande para permitir el manejo de casi todo el núcleo por la técnica de faco-sección (Fig. 241). Segundo, la capsulorrexis da un mejor margen de seguridad para la capsulectomía que cualquiera de las técnicas de “abre lata”. Por lo tanto, hay menos riesgo de romper el margen de la capsulectomía y que se extendienda al ecuador y la cápsula posterior. Tercero, el usar una burbuja de aire ofrece beneficios para la capsulorrexis. El aire se mantiene en la cámara anterior fácilmente después de puncionarla con la aguja del cistótomo (Fig. 241). La presencia de aire en la cámara anterior hace que la visualización y el control del fragmento de cápsula anterior sea mucho más fácil para el cirujano. El fragmento es más fácil de visualizar dejándolo sobre la superficie de la catarata a medida que se gira en forma de círculo. Y finalmente y tal vez lo más importante es que cuando el líquido se remueve de la cámara anterior y se reemplaza con una burbuja de aire, el efecto de magnificación de la córnea se neutraliza casi en su totalidad, facilitando así el visualizar las dimensiones exactas. Cuando la cámara anterior se llena con líquido, la córnea se magnifica un 15% en promedio, haciendo que la capsulorrexis parezca mucho más grande de lo que es en realidad.

Capsulorrexis

Completando la Incisión en Túnel

Es realizada a través de la incisión incompleta del túnel, la cual solo es perforada por el cistitomo. McIntyre cree que la capsulorrexis ofrece muchas ventajas en la técnica de faco-

Después de completada la capsulorrexis, el cirujano debe completar la incisión primaria del túnel hacia la cámara anterior. Se practica una paracentesis justo en el extremo derecho del túnel pero éste ha sido

Figura 239: Las tres Zonas del Cristalino Esta sección del globo anterior muestra las tres zonas separadas del cristalino. Las partes del cristalino se removieron para mostrar en tercera dimensión éstas zonas. El núcleo (N) duro está en el centro. La segunda zona es el epinúcleo (E), formado de un material gelatinoso de consistencia dura difícil de aspirar. La tercera zona y la más externa es la corteza (C ) que es una gelatina suave y fácil de aspirar que se encuentra debajo de la cápsula (D). Observe los 6 mm de diámetro de la capsulorrexis circular, cuyo tamaño permite manejar casi todo el núcleo por la técnica de facosección. El aire (A) se usa para llenar la cámara anterior durante la capsulorrexis para mantener la profundidad de la cámara y eliminar el efecto de magnificación de la curvatura corneal.

perforado solamente por una aguja (el cistótomo) en este punto. McIntyre amplía la incisión primaria tomando el margen del labio escleral con una pinza colibrí y pasando un bisturí muy cortante de 15 grados a través de la perforación del cistótomo para ampliar ligeramente la incisión. Entonces, con el cuchillete de doble bisel (crescent) amplía la abertura hacia la cámara anterior en toda la longitud de la incisión en túnel, la cual es de 5 mm a 6 mm (Fig. 241).

Dinámica Autosellable

de

la

Incisión

Para explicar la dinámica de la incisión autosellable McIntyre utiliza una analogía. La poca profundidad del túnel es importante en la prevención de hifema. Los túneles profundos tienden a presentar hifema; los túneles poco profundos no suelen producir hifema. La analogía de McIntyre es la de un gran círculo, el cual está demarcado por la distancia más corta entre dos puntos en la superficie de una esfera, un concepto común usado en navegación (Fig. 240). En el ojo los extremos de la incisión pueden ser conectados por un gran círculo alrededor del globo. Si ocurre cualquier presión y tracción existe la tendencia a formar pliegues que conectan los dos extremos de la incisión a lo largo del gran círculo. Por lo tanto, si se forma un colgajo escleral siguiendo la curvatura del limbo, este debe ser suturado en posición adecuada debido a que cualquier deformidad del globo puede causar pliegues a lo largo del gran círculo conectando los dos extremos de la incisión. El colgajo escleral puede quedar libre, sin estructuras que lo apoyen. En contraste, una incisión en túnel que tiene una concavidad en el gran círculo que conecta los dos extremos de la incisión no permite el estiramiento o levantamiento del colgajo. Por esta razón la

capa superficial de la disección en un túnel es muy resistente e inflexible y resiste la deformidad o el incremento de la presión dentro del globo. Como la incisión grande es cóncava al gran círculo, se crea un túnel autosellable satisfactorio. Con la excepción de niños, la incisión en túnel es suturada solamente en 1 de cada 300 casos.

Sistema para Mantener la Cámara Anterior El sistema para mantener la cámara anterior que utiliza McIntyre es un tubo de metal parecido a la punta de un tornillo unido a un tubo de silicona, el cual se adapta a una aguja. Puede ser conectado a una fuente de líquidos y tiene además una conección flexible para el ojo (Fig. 241). El diámetro interno del tubo metálico es de 0.6 mm. El hilo metálico localizado en la superficie externa del tubo es capaz de sostener firmemente el sitio de la paracentesis corneal así que cuando se atornilla en la córnea puede restringir la posición del ojo aún cuando este sea rotado enérgicamente. Al terminar el procedimiento debe destornillarse para removerlo. Durante la introducción del tubo de silicona y de la punta del sistema mismo se pasa un estilete; la rigidez resultante permite la rotación y la punta redonda facilita su paso fácil través de la paracentesis. La fuente de líquidos para el sistema de mantener la cámara anterior es solución salina balanceada (SSB) la cual contiene antibióticos profilácticos y es alimentada mediante un polo eléctrico IV (intravenoso) de tal forma que la estática por la altura y por lo tanto la fuerza gravitacional

Figura 240: Incisión escleral lineal vs en Túnel El "gran círculo" de una esfera, en este caso el ojo, representa la línea (L) circunferencial producida por un plano (P) que pasa a través del centro (C) de la esfera. El gran círculo mostrado en éste ojo es uno de los cuales pasa a través del área de la incisión planeada marcada por puntos contínuos (A) y (B). La clave para entender el concepto del gran círculo es que geométricamente la distancia más corta entre dos puntos está en ese círculo. Si la incisión superficial (D- recuadro superior) tiene una forma cóncava que no atraviesa el gran círculo (línea punteada), entonces el colgajo superficial se mantiene rígido. Si la incisión (E - recuadro inferior ) tiene la forma convexa del gran círculo (línea punteada), entonces no hay apoyo para el colgajo. Observe la abertura resultante de la que incisión.

en el líquido que entra a la cámara anterior puede ser ajustada fácilmente. El tubo de infusión que viene de la botella de SSB también tiene una válvula y así el asistente puede mantener el sistema abierto o cerrado según se necesite durante el procedimiento.

Aspiración de la Corteza Anterior y el Epinúcleo Con el túnel completamente abierto y con el sistema para mantener la cámara anterior funcionando y la presión algo elevada, el cirujano inicia la aspiración preliminar de la corteza y el epinúcleo sobre la superficie anterior del núcleo central usando una

cánula-21 (Fig. 241). McIntyre tiene el cuidado de crear un surco alrededor del área ecuatorial del núcleo, esto permite que sea más fácil de desprender y sacar del remanente epinuclear el cual tiene una forma de vasija (bowl). Esto se realiza sin hidrodisección. Las mayoría de los cirujanos experimentados tienen mucho cuidado con una complicación que frecuentemente es desastrosa para el paciente: la combinación de una ruptura o desgarro en la cápsula posterior con pérdida de vítreo y con restos de núcleo retenidos en el segmento posterior. McIntyre cree que esta complicación representa una pérdida potencial del control por parte del cirujano durante las etapas de la cirugía en las que se utiliza la aspiración. Durante la remoción del material del cristalino, la catarata debe ser visualizada tal cual como está formada por 3 zonas de tejidos distintos (Fig. 239). La primera zona se encuentra en el centro del núcleo, cuyo material es rígido y viscoso y permite la aspiración. La segunda zona es el epinúcleo. Este es de un material gelatinoso firme con un grado intermedio de viscosidad, que puede ser aspirado con suficiente vacío. La tercera zona es la corteza periférica, que se localiza por debajo de la cápsula superficial. Esta zona gelatinosa es de muy poca viscosidad y se aspira fácilmente. La perspectiva de estas tres zonas de la catarata revelan un factor de seguridad muy importante en la aspiración. Usando tanto el método manual como el mecánico, el cirujano tiene mejor control cuando realiza la aspiración de la corteza que es menos viscosa para luego llegar al núcleo altamente viscoso. Por otro lado, existe un peligro extremo cuando se realiza la aspiración empezando desde los elementos viscosos como el epinúcleo hacia la corteza periférica. En estas circunstancias cuando el instrumento de aspi-

Figura 241: Aspiración de la corteza anterior y el Epinúcleo La siguiente ilustración representa una vista del cirujano en un ojo izquierdo. Temporal (Hora 3:00) está abajo y nasal (Hora 9:00) está arriba. Primero, se introduce nasalmente un sistema para mantener (M) la cámara formada. Se realiza una capsulorrexis (A) circular de 6 mm. Se completa el túnel (T) escleral con una incisión de 5.5 mm. Se introduce una cánula con aguja 21 (D) muy cortante a través de la paracentesis hecha a la derecha del túnel escleral. El recuadro muestra detalles de la punta de la cánula. El orificio de la cánula para aspirar la corteza (C) central y el epinúcleo (E) sobre la superficie anterior del núcleo (N) duro está en dirección posterior. Alrededor del área ecuatorial del núcleo se crea un surco.

ración permite la visualización de una porción del material viscoso epinuclear, la corteza se desplazará a través del sistema de aspiración a una velocidad mucho mayor, desafiando el control del cirujano para evitar la impactación y probable desgarro de la cápsula posterior.

Faco-sección Después de la aspiración preliminar de la corteza y el epinúcleo desde la superficie

Figura 242: Hidrodisección del Núcleo A través de la paracentesis se coloca una cánula calibre 27 (F) que se usa para hidrodisectar el núcleo (N). La cánula se rota (flecha) debajo del margen del núcleo cerca de la incisión escleral en túnel para inclinarlo hacia adelante. Se usa una pequeña cantidad de viscoelástico para mantener la inclinación del núcleo. Observe el surco epinuclear (E) en donde se sostiene al núcleo. Sistema para mantener la cámara (M).

anterior del núcleo, McIntyre realiza una hidrodisección solo del centro del núcleo duro utilizando una cánula calibre 27 delgada y ligeramente curva (Fig. 242). Con esta hidrodisección inclina hacia adelante el margen del núcleo que está cercano a la incisión. Entonces el núcleo puede dividirse en varios fragmentos usando la técnica de Faco-sección (Fig. 243). Este término, que McIntyre encuentra muy útil, se originó con Peter Kansas en Nueva York. El procedimiento implica la división del núcleo en un número de fragmentos; el número se determina por el tamaño y dureza del material nuclear, usualmente 2 o 3 y ocasionalmente 4. Cada uno de los fragmentos es rodeado por una capa de material viscoelástico pesado (Fig. 244) y simplemente se extrae hacia la cámara anterior con su cubierta de viscoelástico usando un par de instrumentos diseñados para este propósito (Fig. 245 ).

Extracción del Limpieza Cortical

Epinúcleo y

Después de remover los fragmentos del núcleo, se remueve el epinúcleo en un segundo paso. El epinúcleo se hidrodisecta de su unión a la corteza periférica (Fig. 246). En la mayoría de los casos el epinúcleo es una estructura contínua que puede hidrodisectarse, ser llevado hacia la cámara anterior y extraerse mediante maniobras hidraúlicas. El epinúcleo no se remueve por aspiración. El tercer paso de la remoción de la catarata es la simple aspiración de la corteza residual. El único paso del procedimiento que se realiza por aspiración es la aspiración preliminar de la corteza anterior y después la limpieza final de la corteza periférica residual. De ésta manera se evita el proceso de

aspiración de mayor a menor viscosidad. Por lo tanto, el cirujano evita la pérdida de control y la destrucción de la continuidad de la cápsula posterior.

Transición de Extracción Extracapsular a Faco-sección McIntyre cree que es más facil para el cirujano acostumbrado a la cirugía extracapsular convencional con incisión grande hacer la transición a faco-sección con incisión pequeña (5.5 mm) que a la facoemulsificación. La técnica de facosección con incisión pequeña ofrece al cirujano algunas ventajas para su paciente comparándolo con la extracapsular convencional de incisión grande. Estas ventajas son: más seguridad, recuperación más rápida, mejor evolución durante el período post-operatorio inmediato y mayor reducción del astigmatismo.

Figura 244 (arriba) : Rodeando los Pedazos Nucleares con Viscoelástico Cada fragmento de núcleo se rodea con una capa de material viscoelástico pesado a través de una cánula por la incisión en túnel. Aquí se muestra el viscoelástico (V) colocado entre los dos fragmentos nucleares. Esto protege las estructuras intraoculares durante su remoción. El sistema para mantener (M) la cámara anterior permanece cerrado.

Figura 243 (izq.): Faco-sección del Núcleo A través de la incisión escleral en túnel (T) se introduce una espátula (S) que se coloca detrás del núcleo (N) . Se introduce un cuchillete ( R ) a través de la incisión en túnel, éste se utiliza para seccionar (flecha) el núcleo . La cámara anterior contiene viscoelástico y el sistema para mantener (M) la cámara permanece cerrado durante este procedimiento.

Protocolo para la Cirugía de Faco-sección El procedimiento de faco-sección de catarata con incisión pequeña autosellable con implante de lente intraocular se resume en los siguientes pasos: 1) Se prepara al paciente con dilatación pupilar amplia. Se utiliza anestesia peribulbar seguida de 40 minutos de oculopresión con un equivalente de 30 mm de presión. El paciente es lavado aislando los márgenes palpebrales y colocando el espéculo. 2) Una paracentesis limbal nasal es seguida por la inserción del sistema para mantener la cámara anterior, el cual es abierto entonces. (Fig. 241). 3) Se realiza disección mecánica de la conjuntiva limbal temporal para formar el colgajo conjuntival de 3 a 4 mm de amplitud y se cauterizan los vasos episclerales. 4) Se realiza una incisión en túnel de 6 mm sobre la superficie escleral, evitando cualquier vaso grande (Fig. 240). 5) Se diseca un túnel escleral superficial con un bisturí semicircular. La paracentesis se hace al lado derecho de la incisión en túnel. Entonces la perforación se hace a través de la base del túnel hacia la cámara anterior en el centro del túnel con un cistótomo. 6) Se cierra el sistema para mantener la cámara. La cámara anterior se llena con aire a través del cistótomo y se hace una capsulorrexis de aproximadamente 6 mm de diámetro. 7) Se abre el equipo para mantener la cámara. La perforación se hace a través del túnel central con un bisturí muy cortante de 15 grados. Posteriormente el bisturí semicircular agranda la porción interna del túnel para completar la incisión.

8) Cualquier remanente de burbujas de aire y fragmentos de cápsula se aspiran a través de la incisión en túnel con una cánula 21. El sistema para mantener la cámara es elevado para aumentar la presión hidrostática. Se hace la aspiración preliminar de la corteza anterior y el epinúcleo debajo de la cara del núcleo con una cánula 21 a través de la paracentesis (Fig. 241). 9) La hidrodisección del núcleo central duro se hace con una cánula calibre 27 a través de la paracentesis, inclinando hacia adelante el ecuador del núcleo que está adyacente al túnel (Fig. 242). La hidrodisección se realiza para elevar el pequeño núcleo e inclinarlo hacia adelante del ecuador que descansa directamente en frente de la incisión en túnel. 10) Se cierra el sistema para mantener la cámara. La cámara anterior se profundiza con viscoelástico de alta viscosidad; si es necesario se inyecta una pequeña cantidad detrás del núcleo para mantener la inclinación. El cirujano lleva el núcleo a la cámara anterior (Fig.243). Dependiendo del tamaño y la dureza del núcleo, el cirujano decide cuántos cortes necesita el núcleo. Con un solo cuchillete se hacen uno, dos o tres cortes tanto como se requieran. Se retiran los dos instrumentos. 11) Se inyecta viscoelástico adicional y se utiliza la cánula para remover el fragmento de núcleo que está mas accesible (Fig. 244). 12) Con el viscoelástico como escudo, el cirujano introduce a la cámara anterior dos instrumentos para la extracción del núcleo los cuales se asemejan a un par de cucharas. Las dos cucharas rodean los fragmentos de núcleo y éste es removido de la cámara anterior (Fig. 245).

13) Se utiliza viscoelástico adicional para aislar cada fragmento y removerlo con los instrumentos de extracción. Se requiere un volumen promedio de viscoelástico de .25 ml. 14) Se abre el sistema para mantener la cámara. Se realiza la hidrodisección del epinúcleo con la cánula 27 y solución salina balanceada (SSB). El epinúcleo completo se hidroextrae con o sin la cuchara de irrigación (Fig. 246). 15) Se aspira la corteza periférica residual con las cánulas recta y curva a través de la paracentesis.

colocando el asa directamente dentro de la bolsa capsular nasal. La óptica del lente es posicionada con la aguja 30 a medida que la pinza de introducir el LIO es retirada. El asa se coloca dentro de la bolsa capsular con una pinza de Dusek. Se rota el lente y se confirma su posición y las asas se colocan en posición horizontal. 18) La incisión conjuntival se sella con cauterio bipolar. El margen corneal de la paracentesis se hidrata con una cánula 30. Se remueve el sistema para mantener la cámara. Los márgenes de la paracentesis para el sistema para mantener la cámara anterior se hidratan con SSB.

16) La cápsula posterior se pule con el lado recto de la cánula de aspiración que se introduce por la incisión en túnel.

19) Se confirma la ausencia de incarceración del iris. Finalmente se re-profundiza y se inspecciona la cámara anterior a través de la paracentesis.

17) Entonces se continúa con la inspección e irrigación y colocación del lente intraocular con la ayuda de una pinza. El LIO se introduce con la ayuda de una aguja de cánula calibre 30

20) Para terminar, se aplican los medicamentos y el parche.

Figura 245 (derecha): Fragmento Nuclear

Extracción del

Una espátula (S) introducida a través de la incisión en túnel se coloca debajo del fragmento nuclear (N) cubierto de viscoelástico. El instrumento extractor (X), en forma de una cuchara , se coloca sobre el fragmento nuclear. Para extraer el fragmento, se rota la espátula (S) hacia arriba (flecha roja) llevando la punta de los instrumentos al otro lado para ajustarla. Ambos instrumentos con el fragmento nuclear son removidos hacia la cámara anterior en un movimiento recto horizontal (flecha azul), para prevenir que tanto el instrumento como el fragmento nuclear toquen el endotelio corneal. Observe que el fragmento (F) nuclear remanente permanece dentro del surco epinuclear (E). El equipo para mantener la cámara permanece cerrado durante la extracción.

Figura 246 (izquierda): Hidrodisección e Hidroexpresión de los Remanentes Epinucleares Los remanentes epinucleares (E) se hidrodisectan como se muestra, usando la cánula especial calibre 21 (D) que se introduce por la incisión en túnel. La SSB se inyecta a través de la cánula calibre 27 (F) así como el equipo para mantener la cámara (M). Trabajando a través del túnel hay que asegurarse de que el goteo esté bien controlado para mantener la presión de la cámara. Cuando el epinúcleo se hidrodisecta y flota en la cámara anterior, se remueve (flecha) fácilmente con la cuchara de irrigación (no se muestra). La corteza periférica residual (C) se aspira por la cánula a través de la paracentesis.

Si el cirujano decide hacer una transición de la técnica extracapsular tradicional con incisión grande debe hacerlo ordenadamente de acuerdo a los siguientes pasos: 1) Empezar usando una técnica de incisión convencional con la que el cirujano esté familiarizado. 2) Después de completar la incisión grande con suturas pre-colocadas si es que el cirujano lo acostumbra; empezar la práctica de la capsulorrexis. 3) Cuando se sienta confiado con la técnica de la capsulorrexis, empezar la aspiración sobre la superficie del núcleo, inclinar el núcleo hacia adelante, realizar la técnica de faco-sección y extraer las partículas del núcleo. Esto se hace a través de una incisión extracapsular de tamaño completo con la cual el cirujano esté familiarizado. 4) Cuando el cirujano domina todos los pasos, entonces empieza a cambiar la técnica de la incisión. McIntyre sugiere que el tamaño de la incisión puede primero reducirse a 7.5 mm . Se hace una incisión en túnel pero se cierra con dos suturas interrumpidas. 5) Cuando el cirujano domina esto, entonces puede mover el sitio de la incisión al limbo temporal y progresivamente ir reduciendo la dimensión lineal del túnel. 6) Cuando el túnel es de aproximadamente 6 a 6.5 mm, el cirujano probablemente continuará colocando una sutura en el centro del túnel para mantener la seguridad. En esta etapa, el cirujano puede realizar la técnica de faco-sección con incisión pequeña y encontrar que es perfectamente segura para eliminar el uso de suturas excepto en circunstancias especiales.

LA FACOFRAGMENTACIÓN MANUAL CON INCISIÓN PEQUEÑA La facofragmentación manual con incisión pequeña ha sido diseñada y desarrollada por el Dr. Francisco Gutiérrez C., de España. Se realiza con una incisión por córnea clara de 3.2 mm, de igual tamaño a la utilizada en la facoemulsificación. Esta técnica (FFM) también puede realizarse con una incisión en túnel escleral de 3.5 mm, que tiene el mismo tamaño de la incisión para faco. (Figs. 247 y 248).

Beneficios de la FFM Esta técnica diseñada por el Dr. Gutiérrez C., brinda los siguientes beneficios importantes: 1) Puede efectuarse con una incisión pequeña de 3.2 mm si se realiza por córnea clara y con una incisión de 3.5 mm si se realiza con un túnel escleral, produciéndose así un mínimo de astigmatismo y una rápida recuperación (Figs. 247 y 248). 2) Trabaja bien tanto con núcleos duros como blandos. 3) Requiere una inversión pequeña en equipo e instrumentación. 4) Ofrece una excelente alternativa cuando se presentan las complicaciones y la facoemulsificación debe suspenderse. Esta técnica es útil durante la facoemulsificación en casos de ruptura accidental de la cápsula posterior. Además, los instrumentos facilitan la extracción de fragmentos nucleares de la CA a través de la incisión pequeña, evitando la necesidad de ampliarla y convertir la cirugía a EECC.

5)En teoría, este método es más fácil de dominar que la faco. 6) No se requieren suturas ni puntos.

Experiencias con Otras Técnicas de Facofragmentación Para obviar los dos inconvenientes principales de la faco: 1) la difícil curva de aprendizaje y 2) los altos costos de los equipos, se han empleado hasta ahora diversas técnicas de facofragmentación manual. Las limitaciones de estas técnicas han estado relacionadas con la incapacidad de reducir suficientemente el tamaño de la incisión porque: 1) la instrumentación no era de adecuado tamaño; 2) los fragmentos nucleares a extraerse de la cámara anterior eran demasiado grandes, ya que el núcleo se dividía solamente en dos o tres pedazos.

¿Porqué Emplear Gutiérrez?

la

Técnica

de

Características Positivas de la Instrumentación El facofragmentador diseñado por Gutiérrez, es fabricado por la firma inglesa John Weiss & Son Ltd., una subsidiaria de la transnacional suiza Haag-Streit. Con este instrumento se parte el núcleo en varios pedazos de 2 x 2 mm que pueden ser extraídos a través de una incisión de 3.2 ó 3.5 mm (Fig. 247). Esto produce un astigmatismo postoperatorio prácticamente neutral. El diseño en forma de raqueta del fragmentador (Ver P y B en la Fig. 247) mantiene los segmentos nucleares dentro de la raqueta, evitando su desplazamiento al ser removidos de la CA.

El facofragmentador o nucleótomo tiene un mango oftalmológico recto, con un ángulo de 45° en el extremo, el cual es de 8 mm de largo y 2 mm de ancho y en forma de raqueta. La raqueta está dividida en cuatro partes por tres barras transversales en segmentos de 2 mm (Fig. 247) los cuales mantienen los pequeños fragmentos dentro de la raqueta. Otros instrumentos importantes para realizar esta técnica son: • Una espátula con un mango oftalmológico recto, cuyo extremo se adapta a las dimensiones y ángulo del nucleótomo y sirve de apoyo para la facofragmentación (vea “S” en la Fig. 247). • Dos manipuladores oftalmo-lógicos de mangos rectos, izquierdo y derecho, con un extremo de canasta el cual sirve para recoger los fragmentos nucleares durante la fragmentación nuclear (Fig. 250). • Los mantenedores de cámara anterior fueron introducidos hace años por Strampelli y por el Dr. Joaquín Barraquer. El Dr. Michael Blumenthal siempre hace énfasis en su utilización para la técnica de extracción de catarata Mini-Nuc. El mantenedor de CA Gutiérrez (MCA) mantiene una irrigación contínua con Solución Salina Balanceada (SSB) en la cámara anterior, ejerciendo presión positiva que estabiliza la profundidad de la CA. Durante las etapas de la cirugía en las cuales el mantenedor es utilizado, la cantidad de viscoelástico utilizada es menor, reduciéndose así los costos.

Figura 247: Técnica de Multifacofrag-mentación Manual – Paso 1 – Fragmentación Después de la creación de un túnel escleral de 3.5 mm (I) o una incisión corneal de 3.2 mm, la capsulorrexis circular contínua y la hidrodisección del núcleo, el núcleo es luxado hacia la cámara anterior. Posteriormente, se inyecta un viscoelástico de alta densidad en el área que rodea el núcleo para llenar la cámara anterior. La espátula (S) es colocada debajo del núcleo (N). El nucleótomo, (o facofragmentador) (P) es colocado arriba del núcleo. Con el núcleo sujetado entre los dos instrumentos (inserción), el nucleótomo hace presión hacia abajo en dirección de la espátula (flecha). Esto secciona el núcleo en cuatro fragmentos (1,2,3,4) entre las barras verticales (B) del nucleótomo con forma de raqueta.

Técnica Quirúrgica Es importante tener una buena midriasis farmacológica porque la pupila puede contraerse durante la cirugía. Incisión: Este método puede ser realizado a través de una incisión corneal de 3.2 mm (por córnea clara) (Fig. 247) o a través de una incisión de 3.5 mm de túnel escleral a 2 mm del limbo corneo-escleral (Fig. 248). La incisión preparatoria se realiza sin penetrar la cámara anterior (CA). Capsulotomía: Se realiza una capsulorrexis circular continua con un cistótomo, a través de una paracentesis superotemporal. Esta capsulorrexis debe ser lo suficientemente amplia (aproximadamente 6 mm) para permitir la luxación fácil del núcleo dentro de la CA. Durante este paso se utiliza el mantenedor de CA y en núcleos

suaves y medio suaves antes de la hidrodisección al aspirar la corteza anterior. Hidrodisección del Núcleo y Luxación: Después de penetrar la CA con un bisturí bicelado de 3.2 mm, se inyecta solución salina balanceada (SSB) con una cánula de Binkhorst a través de la incisión corneal o escleral entre la cápsula anterior y la corteza a las 12 horas. La SSB debe ser inyectada lenta y continuamente hasta que se haga visible la “onda” de disección en la cápsula posterior. La inyección de SSB se continúa hasta observarse la luxación del núcleo. Si la luxación es parcial, puede ser completada rotando el núcleo con una cánula, cistótomo o espátula. Fragmentación Nuclear: Una vez que el núcleo ha sido luxado en la CA, se inyecta viscoelástico de alta densidad en las áreas vecinas para llenar la CA. Enton-

Figura 248: Técnica de Multifacofrag-mentación Manual – Paso 2– Extracción Mientras que los fragmentos nucleares (A) permanecen en el nucleótomo (P), la espátula (S) y el nucleótomo son extraídos (flecha) de la cámara anterior a través de la incisión (I). Observe el núcleo restante (N) con el centro removido, dentro de la cámara anterior. Este procedimiento es repetido hasta que todo el núcleo haya sido fragmentado y extraído. Con el núcleo duro, después de capturar los fragmentos nucleares (A) con ambos instrumentos (P) y (S), puede ganarse espacio extrayendo fragmentos nucleares (A) utilizando únicamente el nucleótomo (P), ya que fragmentos los duros permanecerán en el nucleótomo (P) sin el apoyo de la espátula (S), reduciendo así el toque corneal.

Figura 249 - Técnica de Multifacofrag-mentación Manual –Paso 2 A – Extracción Este corte transversal muestra la configuración de la extracción de la Figura 2 desde el punto de vista del cirujano. Observe los fragmentos nucleares (A) entre el nucleótomo (P) y la espátula (S) a medida que son extraídos de la cámara (emparedado-flecha). Parte del núcleo (N) permanece en la cámara anterior y será extraído de la misma manera.

ces se fragmenta el núcleo colocando la espátula bajo el núcleo y el nucleótomo sobre él (Fig. 247). Entonces se ejerce presión lentamente sobre el nucleótomo hacia abajo en dirección de la espátula hasta que parte del núcleo se fragmente en cuatro pedazos (Fig. 247). Las piezas permanecen en el nucleótomo y con la ayuda de la espátula se extraen de la CA utilizando una técnica de “emparedado” (Figs. 248 y 249). Esta maniobra es repetida hasta que todo el núcleo haya sido fragmentado. Durante la fragmentación nuclear es importante llenar la CA con viscoelástico de alta densidad según sea necesario para proteger el endotelio corneal y facilitar una fácil manipulación durante la cirugía.

Manipulación de los Fragmentos Nucleares: Se utilizan manipuladores izquierdos y derechos para desplazar los fragmentos restantes del núcleo hacia el centro de la CA facilitando su fragmentación y extracción (Fig. 250). Extracción de la Corteza y del Núcleo: La corteza del cristalino es aspirada con una cánula de aspiración-irrigación de doble vía de Simcoe (Fig. 251). Si quedan pequeños pedazos del núcleo en la CA, pueden ser removidos de acuerdo con su dureza de distintas formas: con el nucleótomo y la espátula juntos (emparedado – Figs. 247, 248 y 249) o solamente con el nucleótomo, removiendo la espátula de la CA una vez que el cirujano ha sujetado el fragmento nuclear. La remo

Figura 250: Técnica de Multifacofrag-mentación Manual – Paso 3 – Manipulación de los Fragmentos Nucleares Los manipuladores curvos (M) para izquierda (L) y derecha (R) se utilizan con el fin de desplazar (flechas) los fragmentos restantes del núcleo (N) hacia el centro de la cámara anterior. Desde allí serán fragmentados y extraídos de la misma forma con el nucleótomo y la espátula.

Figura 251: - Técnica de Multifacofragmentación Manual – Paso 5 – Extracción de los Fragmentos Nucleares Blandos y de la Corteza Después de la extracción del núcleo, la corteza del cristalino y todos los fragmentos nucleares residuales blandos (FS) pueden ser aspirados y extraídos de la cámara anterior con una cánula de irrigación-aspiración de Simcoe (A). También puede utilizarse una cánula de Charleux (no se muestra). La corteza del cristalino debajo del área de incisión de difícil acceso puede ser aspirada con una cánula de Binkhorst (B) tal como se muestra.

ción también puede lograrse utilizando una cánula de dos direcciones (i/a) de Simcoe o de Charleux (Fig. 251) o con una delicada irrigación de SSB de la CA asistida con una cánula fina. Implante de Lente Intraocular y Cierre de la Incisión: Se inyecta viscoelástico en la bolsa capsular y se implanta un lente plegable. Normalmente no son necesarias las suturas.

Complicaciones En la experiencia del Dr. Gutiérrez C., las complicaciones son poco comunes. Siempre existe la posibilidad de que se produzca edema corneal leve si existe demasiada manipulación intraocular y de una pequeña hemorragia en la cámara anterior si la manipulación con los instrumentos produce alguna pequeña lesión en el iris. El Dr. Gutiérrez C. recomienda a los oftalmólogos que están empezando a utilizar este método que practiquen inicialmente con incisiones mayores de 3.5 mm, reduciendo progresivamente su longitud a medida que dominan la técnica.

LOS ULTIMOS AVANCES EN CIRUGIA DE CATARATA Generalidades Existen tres vías principales en el desarrollo de nuevas técnicas que sus proponentes consideran que podrán ser mejores que la emulsificación. Ellas son:

1) Las Técnicas con Láser Dos grupos de procedimientos son hechos con láser: a) El Sistema de Fotolisis de Dodick con Láser: Este es el único que ha sido aprobado por la FDA en los Estados Unidos y está disponible además en Europa. Este sistema es fabricado por Laser Corp., en Salt Lake City, Utah. b) El Sistema Paradigm con Láser Nd:YAG, también conocido como “Phantom”. Este es un desarrollo de Paradigm Medical Industries (también de Salt Lake City) que se encuentra todavía en investigación .

2) El Sistema Catarex, desarrollado por Richard Kratz y colaboradores.

3) El Sistema Faco Tmesis de Aziz Anis.

4) Tecnología de Chorro de Agua Caliente SISTEMA DE FOTOLISIS DE DODICK Dodick y sus colaboradores utilizan un Q-switched Nd:YAG. El láser usa pulsos y una sonda especialmente diseñada para aplicar esta energía en la extracción del cristalino opaco. La sonda tiene una fibra de cuarzo. El extremo proximal de la fibra de cuarzo se conecta a la fuente del láser. La fibra entra a la sonda a través de un puerto de infusión y el extremo distal termina justo en frente de un objetivo de titanio dentro de la punta de la sonda. Este objetivo es el elemento esencial del instrumento (Fig. 252). Este objetivo de titanio es la clave del aparato. Funciona como un transductor, causando la ruptura óptica y formación de plasma lo cual ocurre en la cámara de aspiración enviando ondas de choque acústicas configuradas por la forma del objetivo para ser maximizadas en la punta de aspiración. En la punta de aspiración el material nuclear es desintegrado por las ondas acústicas y evacuadas fuera del ojo.

Técnica Quirúrgica Según la descripción de Kanellopoulos et al , se hace una incisión de 1.4 mm en córnea clara para la inserción de la sonda de láser-aspiración para la fotólisis de Dodick. Se realiza una segunda incisión corneal de 0.9mm para proveer la irrigación o infusión a través de una segunda sonda. La infusión y la aspiración se hacen después de realizar una CCC de 6mm. El láser proporciona energía fótica pulsátil la cual crea ondas de choque que emanan de la punta de

la sonda en forma de cono. Estas ondas de choque alteran la sustancia de la catarata (Fig. 252). Las partículas de la catarata fragmentada son entonces aspiradas fuera del ojo. La misma sonda se utiliza para aspirar la corteza. Hasta ahora, la incisión requiere ser ampliada para la inserción de un lente plegable. La industria está trabajando en la fabricación de lentes plegables que puedan ser introducidos en el ojo con incisiones más pequeñas de las de 3.0mm utilizadas en la actualidad.

Figura 252: Facolis con Láser de Dodick La fibra del láser (L) termina frente a un sistema de titanio (T) el cual absorbe los pulsos de energía emitidos por el láser de YAG (L). Las transformaciones ópticas y la resultante formación de plasma crean ondas de choque que viajan hacia la apertura del tubo de aspiración destruyendo el material cristaliniano que se succiona y se extrae.

Ventajas De acuerdo a Dodick, la fotolisis tiene dos ventajas principales. Una es que permite incisiones más pequeñas y dos, no se genera calor. Una de las desventajas de la clásica faco es que puede producir daño tisular por calentamiento. Con la fotolisis con láser, no existen las quemaduras de la incisión. La fotolisis no traumatiza el endotelio corneal y el procedimiento es algo más sencillo que el de faco.

EL SISTEMA CATAREX Este sistema está en investigación bajo el liderazgo de Richard Kratz, Shoeila Mirhashemi, Michael Mittelstein y John Sorensen. Kratz ha hecho grandes contribuciones para mejorar las técnicas de facoemulsificación. Catarex es una tecnología diferente que puede demostrar eventualmente ventajas importantes sobre la faco y la EECC.

Ventajas Potenciales y Técnico Lindstrom está participando en los trabajos de investigación en animales. Según él señala , solamente requiere una incisión de 1.0 a 1.4mm. El cirujano hace una incisión de un milímetro en la cápsula anterior usando diatermia, justo por dentro del borde del iris donde se hace la incisión. Entonces coloca un aparato que funciona como las navajas de una licuadora dentro del ojo a través de una acción de torbellino. Esta acción básicamente rompe y aspira el cristalino. La ventaja potencial de Catarex es que el endotelio corneal no presenta pérdida de células opuesta a la faco que aún en las mejores manos puede producir un porcentaje hasta de 4% de pérdida de células

endoteliales. Con Catarex, debido a que todas las maniobras son hechas dentro de la bolsa capsular con su sello bien justo, el endotelio no debe sufrir ningún daño. La otra ventaja potencial es que trabajando dentro de la cápsula este procedimiento podría evitar los desgarros de la cápsula posterior y las lesiones del iris. Todas estas ventajas potenciales deben proporcionarnos una cirugía más segura. Otra ventaja potencial es que parece que Catarex requiere mucho menos habilidad que la facoemulsificación la cual es una cirugía difícil. De ser así, podría ser un avance muy positivo desde la perspectiva de salud pública y la disponibilidad para muchos pacientes que en la actualidad no tienen acceso a la faco.

Faco Tmesis de Aziz La Faco Tmesis utiliza una aguja giratoria que también tiene ultrasonido. Es una poderosa herramienta de corte.

Tecnología de Chorro de Agua (Water Jet) Si usted calienta agua a la temperatura adecuada y esto es entre los 55 y 60 grados centígrados, usted puede producir la licuefacción del cristalino. Existen muchas compañías trabajando en esta tecnología de chorro de agua para extraer las cataratas básicamente con solución salina balanceada caliente. Parece que puede lograrse este efecto sin daño de los otros tejidos intraoculares producidos por el calor ya sea usando un método endocapsular o aplicando pequeños pulsos de calor al material directamente en la catarata, con material frío circulando alrededor. Estos dos últimos métodos arriba mencionados parecen ser brillantes ideas pero todavía no sabemos si podrán ser utilizados en la práctica.

BIBLIOGRAFIA Anis, AY: PhacoTmesis. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 12:89-96. Colvard DM, Kratz RP: Cataract surgery utilizing the erbium laser. In: Fine IH, ed. Phacoemulsification: New Technology and Clinical Application (Thorofare, NJ: Slack, 1996), 161-80. Dodick, JM: The Nd:YAG laser phacolysis technique. Boyd’s World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of HIGHLIGHTS. 1995; 5:130-131. Dodick JM, Christian J: Experimental studies on the development and propagation of shock waves created by the interaction of short Nd:YAG laser pulses with a titanium target: possible implications for Nd:YAG laser phacolysis of the cataractous human lens. J Cataract Refract Surg 1991; 17:794-7. Kanellopoulos AJ, Dodick JM, Brauweiler P, Alzner, E: Dodick photolysis for cataract surgery. Early experience with the Q-switched neodymium:YAG laser in 100 consecutive patients. Ophthalmology, 1999;106:2197-2202. Kratz RP, Mirhashemi S, Mittelstein M, Sorensen JT: The Catarex technology. Atlas of Cataract Surgery, Edited by Masket S. & Crandall AS, published by Martin Dunitz Ltd., 1999, 11:85-88.