Diagnose- und Therapiekonzepte in der Osteopathie

1

Einführung

2

Diagnosekonzepte

3

Safety

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Kasuistiken

5

Therapiekonzepte

6

Leitsymptome

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Literatur

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Sachverzeichnis

Dr. med. Edgar Hinkelthein  Bis 1992 Vorpräparant Anatomie, Universität Hamburg und Dozent für Anatomie Medi-Learn, Marburg  1993 – 1995 Akupunkturausbildung Universität Hamburg  1995 – 2000 Studium Osteopathie IAO, Gent  1998 Zusatzbezeichnung »Sportmedizin«  1999 – 2002 Dozent der Akademie Damp sowie PT-Schule Damp  2000 – 2001 Bachelorstudiengang Osteopathie bei BCNO, London mit Abschluß der Westminster-University, London  2000 – 2002 Dozent für Osteopathie IAO, Gent  2002 Facharzt für Orthopädie  Seit 2002 in osteopathischer Privatpraxis niedergelassen  2003 – 2004 Ärztlicher Leiter der Osteopathieschule Damp  Seit 2003 Dozent für Osteopathie bei der Osteopathieschule Damp  Seit 2003 Redaktioneller Beirat der Dt. Zeitschrift für Osteopathie  Seit 2004 2. Vorsitzender (bis 2/2005 kooptiert) des VOD e.V.  Seit 2005 Gastdozent für Osteopathie bei der DAOM, Hamm  Seit 2005 Dozent für Osteopathie bei der NAHN, Celle

Prof. Dr. med. Christoff Zalpour        

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Professor für Physiotherapie an der FH Osnabrück Member New York Academy of Sciences Vice Principal der International Academy of Osteopathy Gründungsmitglied des Vereins Hochschule für Gesundheit Mitglied der Herausgebergemeinschaft Osnabrücker Studien Kardiovaskuläre Grundlagenforschung in Stanford/USA Verschiedene ärztliche Tätigkeiten im Bereich Arbeits- und Umweltmedizin, Innere Medizin und Rehamedizin. Verschiedene Lehraufträge in Fort- und Weiterbildung in Europa u. a. für die IAO für die Fachgebiete: Pathologie/Semiologie, Physiologie und Embryologie für Osteopathen Langjährige Tätigkeit als Fachübersetzer englischsprachiger Therapie- und Medizin-(Technik)-Literatur Mitglied des wissenschaftlichen Beirates der Zeitschrift »Physioscience« Mitglied des wissenschaftlichen Beirates der Verbandszeitschrift des IFK »Physiotherapie« Wichtigste letzte Publikation: Für die Physiotherapie: »Anatomie Physiologie«

Edgar Hinkelthein und Christoff Zalpour

Diagnose- und Therapiekonzepte in der Osteopathie Mit 264 Abbildungen

1 23

Dr. Edgar Hinkelthein Satower Weg 29 24357 Fleckeby

Prof. Dr. med. Christoff Zalpour Fachhochschule Osnabrück Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften Profil Gesundheit Caprivistr. 30 A 49076 Osnabrück

ISBN-10 3-540-04031-5 Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-04031-6 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.ddb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag. Ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Marga Botsch, Heidelberg Projektmanagement: Claudia Bauer, Heidelberg Copyediting: Susanne Reimann, Lübeck Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Zeichnungen: Albert R. Gattung und Regine Gattung-Petith, Edingen-Neckarhausen SPIN 10784428 Satz: medionet AG, Berlin Druck: Stürtz, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier 2126SM – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort Liebe Leserinnen und Leser, die Osteopathie ist eine in der Geschichte der Medizin vergleichsweise junge Disziplin, obwohl die Ursprünge manueller Behandlung bereits im Altertum zu finden sind. Heute verstehen Osteopathen ihre Arbeit als sinnvolle Ergänzung zur Schulmedizin, keinesfalls als Ersatz. Gerade die orthopädischen Beschwerden, deren Behandlung einen immensen Kostenanteil im Gesundheitssystem ausmacht, bieten oft einen hervorragenden Ansatz für die osteopathische Behandlung. Nicht umsonst boomt diese Disziplin in den letzten Jahren zunehmend. Bei gestiegener Nachfrage durch die Patienten erkennen immer mehr Therapeuten den Nutzen einer osteopathischen Ausbildung. Das häufigste Anfängerproblem besteht darin, dass die Anwendung von Osteopathie keineswegs nur das Umsetzen vieler einzelner Techniken bedeutet, sondern der Patient in seiner Gesamtheit erfasst und behandelt werden muss. So logisch dies ist, so schwierig ist es gleichzeitig, dieses Vorhaben in die Praxis umzusetzen. Viele Osteopathen sprechen von der »Behandlungskunst«, was keineswegs in eine esoterische Richtung weist, wie Kritiker gerne anmerken, sondern vielmehr zum Ausdruck bringen soll, dass die Diagnostik und Therapie eines Patienten nicht einem Standard entsprechen kann, sondern jeder Patient als Individuum untersucht und behandelt werden muss. Auch in der Schulmedizin wird von der »ärztlichen Kunst« gesprochen; besonders deutlich wird dies bei der Beschreibung von Problemen, nämlich dann, wenn ein »Kunstfehler« passiert ist. Immer wieder wurde von Osteopathiestudenten der Wunsch an die Autoren herangetragen, die Kunst der osteopathischen Diagnose und Therapie nicht nur »live« im Unterricht dargeboten zu bekommen, sondern zum Nachlesen auch in schriftlicher Form zur Verfügung zu haben. Dem Springer-

Verlag gebührt der Dank, diesem Anliegen ein offenes Ohr entgegengebracht und den Autoren mit Rat und Tat kompetent zur Seite gestanden zu haben. Ebenso muss die Lektorin erwähnt werden, die mit Geduld und Ausdauer dazu beigetragen hat, das gedankliche Konzept der Autoren im Text zur Geltung zu bringen. Die hervorragende Arbeit des Zeichners, der unsere Anforderungen geduldig in die optimale grafische Form gebracht hat, hat uns begeistert. Nicht zuletzt gilt unser Dank den Familien, die uns über viele Abende und Wochenenden entbehrt haben, um dieses Buchprojekt Wirklichkeit werden zu lassen, und uns immer wieder Mut zugesprochen haben, das begonnene Projekt weiter fortzusetzen. In der Hoffnung, vielen Leserinnen und Lesern eine Hilfestellung bei der Ausübung der osteopathischen Behandlungskunst zu geben und damit die Qualität der Patientenversorgung zu optimieren, wünschen wir Ihnen viel Spaß und Erfolg im osteopathischen Beruf und stets ein »gutes Händchen« bei der Versorgung der Patienten. Dieses Buch versteht sich auch als Beitrag zur Verbesserung der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Ärzten, ärztlichen und nicht-ärztlichen Osteopathen. Ziel einer wirkungsvollen Osteopathie ist letztlich die Verbesserung der Lebensqualität unserer Patienten. Für Kritik und Verbesserungsvorschläge sind wir jederzeit dankbar, damit Sie und andere Leser aus dem vorliegenden Werk den größtmöglichen Nutzen für Ihre tägliche Praxis ziehen können. »Wer aufgehört hat, sich zu verbessern, hat aufgehört, gut zu sein …« Edgar Hinkelthein Christoff Zalpour Im Mai 2005

VII

Inhaltsverzeichnis 1 1.1 1.2 1.3

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung und Behandlung in der Osteopathie Gesundheit aus osteopathischer Sicht . . . . . . . . . Vorgehensweisen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 1 1 2

2 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.4 2.4.1 2.4.2 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4 2.7 2.8 2.9 2.10

Diagnosekonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . . Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inspektion des Körperreliefs . . . . . . . . . . . Inspektion der Posturologie . . . . . . . . . . . . Thermodiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . Listening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . General Listening . . . . . . . . . . . . . . . . . . Local Listening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Palpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schwellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bindegewebs-Zonen/Head-Zonen . . . . . . . Tender Points (Jones) . . . . . . . . . . . . . . . . Chapman-Punkte . . . . . . . . . . . . . . . . . . Funktionstests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Axiales System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Übrige Mobilitäten (parietal und craniosacral) Viszerale Funktionen . . . . . . . . . . . . . . . . Neurologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provokationstests . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3 3 6 6 9 10 10 11 13 13 13 15 15 15 16 16 17 17 18 20 21 21 21 22 22 26

3 3.1 3.2 3.3 3.3.1 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.6 3.6.1 3.6.2 3.6.3 3.7 3.7.1 3.7.2 3.7.3

Safety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provokationstest . . . . . . . . . . . . . . Apparative Diagnostik . . . . . . . . . . Bildgebende Verfahren . . . . . . . . . . Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bakteriologie . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Internistische Diagnostik . . . . . . . . . Blutdruck/Puls . . . . . . . . . . . . . . . Elektrokardiogramm (EKG) . . . . . . . Spiroergometrie . . . . . . . . . . . . . . Apparative neurologische Diagnostik Elektroenzephalogramm (EEG) . . . . . Elektroneurographie (ENG) . . . . . . . Elektromyographie (EMG) . . . . . . . . Ausgewählte Krankheitsentitäten . . . Krebserkrankungen . . . . . . . . . . . . Krebs und Immunsystem . . . . . . . . Arteriosklerose — Atherosklerose . . .

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33 33 33 33 33 43 43 47 47 47 47 51 53 53 53 54 54 54 54 60 61

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3.8 3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4 3.8.5 3.8.6

Safety in der Osteopathie . . . . . . . Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . Herzerkrankungen . . . . . . . . . . . . Lebererkrankungen . . . . . . . . . . . Bauchspeicheldrüsenerkrankungen Nierenerkrankungen . . . . . . . . . . Magen-Darm-Erkrankungen . . . . .

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64 64 68 71 76 77 82

4 4.1 4.1.1 4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5

Kasuistiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 1: Belastungsschmerz im linken Sprunggelenk . Kasuistik 2: Mediale Knieschmerzen rechts . . . . . . . . . . Kasuistik 3: Lateraler Knieschmerz rechts . . . . . . . . . . . Kasuistik 4: Knieschmerz links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 5: Schmerzen in dem rechten Großzehengrundgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 6: Rezidivierende Knie- und Leistenschmerzen links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 7: Belastungsschmerzen im rechten Knie . . . . . Kasuistik 8: Schmerzen beider Füße . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 9: Belastungsschmerzen linke Leiste . . . . . . . . Kasuistik 10: Schmerzen rechtes Bein . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 11: Schweregefühl der Beine . . . . . . . . . . . . . Rumpf/Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 12: Lumbalgie rechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 13: Dorsalgie zwischen den Schulterblättern, Nackenverspannungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 14: Chronische Nackenverspannungen . . . . . . Kasuistik 15: Progrediente Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 16: Chronische lumbale Schmerzen . . . . . . . . . Kasuistik 17: Probleme der Kopfdrehung nach links . . . . Kasuistik 18: Rezidivierende Lumboischialgie . . . . . . . . Kasuistik 19: Chronische Lumbalgie . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 20: Schmerzen in der gesamten Wirbelsäule . . . Kasuistik 21: Akute Kreuzschmerzen rechts . . . . . . . . . . Kasuistik 22: Rezidivierende Dorsalgien . . . . . . . . . . . . Kasuistik 23: Linksseitige Thoraxschmerzen . . . . . . . . . . Kasuistik 24: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 25: Schmerzen an der Wirbelsäule und den Weichteilen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 26: Sternale Schmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 27: Schulterschmerzen rechts . . . . . . . . . . . . Kasuistik 28: Akute Ellbogenschmerzen links . . . . . . . . . Kasuistik 29: Rezidivierende Kribbelparästhesien rechte Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 30: Belastungsschmerz rechter Ellbogen . . . . . Kasuistik 31: Bewegungseinschränkung der rechten Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 32: Schmerzen rechte Hand und Unterarm . . . . Kasuistik 33: Persistierender Handgelenksschmerz rechts Kasuistik 34: Schmerzen im linken Mittelfinger . . . . . . . .

87 88 88 91 93 95

4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.9 4.1.10 4.1.11 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9 4.2.10 4.2.11 4.2.12 4.2.13 4.2.14 4.2.15 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3 4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8

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98 100 102 105 108 109 112 115 115 118 120 124 127 130 132 135 137 139 142 144 147 149 152 154 154 156 159 161 164 166 169 171

VIII

Inhaltverzeichnis

4.3.9 4.3.10 4.4 4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4 4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.4.8 4.4.9 4.4.10 4.4.11 4.5 4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5 4.5.6 4.5.7

Kasuistik 35: Schulterschmerzen links . . . . . . . . . . Kasuistik 36: Persistierende Schulterschmerzen rechts Organe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 37: Kind mit 3-Monats-Koliken . . . . . . . . . Kasuistik 38: Chronische Müdigkeit . . . . . . . . . . . . Kasuistik 39: Unregelmäßiger Puls . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 40: Kurzatmigkeit mit Leistungsminderung . Kasuistik 41: Rezidivierendes Sodbrennen . . . . . . . . Kasuistik 42: Unregelmäßige Herzschläge . . . . . . . . Kasuistik 43: Rezidivierende Diarrhöen . . . . . . . . . . Kasuistik 44: Häufiges Wasserlassen . . . . . . . . . . . . Kasuistik 45: Stressinkontinenz . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 46: Bauchschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 47: Dysmenorrhöen . . . . . . . . . . . . . . . . Kopf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 48: Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 49: Schwindel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 50: Kopfschmerzen und Übelkeit . . . . . . . Kasuistik 51: Sehstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 52: Ohrgeräusche und Hörstörungen . . . . . Kasuistik 53: Sehstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Kasuistik 54: Kopfschmerzen . . . . . . . . . . . . . . . .

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174 176 178 178 180 183 186 189 191 193 196 198 201 203 206 206 208 211 213 215 217 219

5 5.1 5.2 5.2.1 5.2.2 5.3 5.4 5.5 5.5.1

Therapiekonzepte . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Viszerales System . . . . . . . . . . . . . . . . . Allgemeine Bezüge . . . . . . . . . . . . . . . . Organspezifische Behandlungsschemata . . Parietales System (UFK) . . . . . . . . . . . . . Craniosacrales System . . . . . . . . . . . . . . Weitere Therapieansätze . . . . . . . . . . . . . Kongestion (venös-lymphatischer Stau) und manuelle Lymphdrainage . . . . . . . . . . . . Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akupressur/Akupunktur . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.5.2 5.5.3 5.5.4

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223 223 223 224 225 254 254 254

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257 257 257 257

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Leitsymptome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Sachwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

1 Einführung 1.1

Untersuchung und Behandlung in der Osteopathie – 1

Die Anwendung manueller Therapie ist bereits Jahrtausende alt, wie Überlieferungen aus Ägypten, Babylon, China usw. belegen. Der amerikanische Arzt Dr. A.T. Still (1828–1917) nannte sein manuelles Untersuchungs- und Therapiekonzept 1874 »Osteopathie«. Seiner Biographie zufolge entstand dieser Name, weil er bei jedem Patienten (griech.: Pathos=Leiden, Beschwerden) Veränderungen der Haltung/des Bewegungsapparates (griech.: Osteos=Knochen, Bewegungsapparat) feststellte. Leider wird der Begriff oft mit »Knochenkrankheit« übersetzt, was dem Konzept der Osteopathie nicht gerecht wird.

1.1

Untersuchung und Behandlung in der Osteopathie

Die osteopathische Untersuchung und Behandlung findet überwiegend manuell statt, was den Osteopathen den Spitznamen »Ingenieure des Körpers« eingebracht hat. Ziel der osteopathischen Untersuchung ist es, die Ursachen für die aktuellen und chronischen Beschwerden des Patienten zu finden, um diese Probleme dann ursächlich zu behandeln. Der Osteopath bezeichnet diese Zusammenhänge als UrsacheFolge-Kette, kurz UFK. Ziel der osteopathischen Behandlung ist es, durch Korrektur dieser Ursachen die UFK aufzulösen. So kann der Körper des Patienten seine Selbstheilungskräfte aktivieren und seine mechanische, chemische, psychische und energetische Integrität wiederherstellen.

1.2

Gesundheit aus osteopathischer Sicht

Gesundheit bedeutet aus osteopathischer Sicht, dass der Körper auf allen Ebenen harmonisch zusammenspielt und sich alle Körperstrukturen in einem optimalen Zusammenhang befinden, einem Zustand der Homöostase. Aus diesem Grund kann es keine »Kochrezepte« zur Behandlung bestimmter Symptome geben, vielmehr muss jeder Patient in seiner Individualität erfasst und sein spezifisches Problem dann ebenso individuell behandelt werden. Hieraus ergibt sich unmittelbar die Notwendigkeit der Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen therapeutischen Fachrichtungen.

1.2

Gesundheit aus osteopathischer Sicht – 1

1.3

Vorgehensweisen – 2

Weder der Arzt noch der Osteopath noch irgendein anderer Therapeut wird alle seine Patienten alleine erfolgreich behandeln können. Für den Therapieerfolg ist ein Miteinander der verschiedenen Fachrichtungen der Schulmedizin, von Osteopathen, Psychologen, Physiotherapeuten, Masseuren (z. B. Lymphdrainage), Akupunkteuren, Homöopathen, Ernährungsberatern, Ergotherapeuten, Logopäden, Sportlehrern usw. ein »sine qua non« – unumstößliche Voraussetzung. Ebenso wenig sinnvoll ist es aus der Perspektive des Osteopathen, generell nur parietal, viszeral oder craniosacral zu arbeiten. Wichtig Die Befunde des Patienten bestimmen unsere Therapie, nicht die Vorlieben des Therapeuten.

In der Ausbildung lernen zukünftige Osteopathen eine Vielzahl von Untersuchungs- und Behandlungsgriffen, sodass sie jede Region des Patienten sehr genau untersuchen können. Wie bei jeder handwerklichen Tätigkeit werden diese manuellen Fähigkeiten nur praktisch vermittelt. Auch gibt es bereits ausreichend Literatur, in der Untersuchungs- bzw. Behandlungsgriffe für die einzelnen Körperregionen beschrieben werden. Gutes Werkzeug alleine macht jedoch noch keinen qualifizierten Handwerker, er braucht zusätzlich eine differenzierte »Bau- und Reparaturanleitung«. Ein guter Osteopath benötigt neben den einzelnen Grifftechniken, die quasi seine Werkzeuge darstellen, ein klares Konzept, nach dem er seine Untersuchung durchführt, ggf. Zusatzuntersuchungen zur Abklärung evtl. vorhandener Kontraindikationen veranlasst und dann entscheiden kann, ob und welche osteopathische Therapie beim jeweiligen Patienten indiziert ist. Das vorliegende Buch soll Ihnen diesen »roten Faden« für Untersuchung, differenzialdiagnostische Abklärung und Therapie an die Hand geben. Die Grundlagen osteopathischer und allgemein therapeutischer Arbeit darzustellen ist hingegen nicht das Ziel dieses Buches

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2

Kapitel 1 · Einführung

1.3

Vorgehensweisen

Die Gliederung des Buches befasst sich zunächst mit der Diagnostik des Patienten (Kapitel 2 »Diagnosekonzepte«). Hierzu gehören sowohl Anamnese als auch die körperliche Untersuchung. Aus Anamnese und Befund soll dann eine Verdachtsdiagnose gebildet werden, die ggf. durch apparative Zusatzuntersuchungen weiter bestätigt oder aber ausgeschlossen werden kann. Es gibt eine Reihe von wichtigen Untersuchungsbefunden, die der Sicherheit des Patienten dienen, um zu gewährleisten, dass keine fehlerhafte Therapie eingeleitet wird. Diese Untersuchungen werden im Abschnitt Kapitel 3 »Safety« ausführlich dargestellt. Gerade für diese Safety-Untersuchungen ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich. Um das eben geschilderte Vorgehen praxisnah zu erläutern, werden im dann folgenden Kapitel 4 ausgewählte Krankheitsbilder als Kasuistiken vorgestellt und unter osteopathischen sowie schulmedizinischen Aspekten besprochen. Dieses Kapitel soll gleichsam die Verdachtsdiagnostik einschließlich der Safety-Aspekte trainieren und verbessern. Das folgende Kapitel 5 stellt dann Konzepte vor, die bei der osteopathischen Behandlung der Patienten Anwendung finden und wiederum den Leitfaden für die Behandlung bilden. Für die tägliche Praxis sind im Kapitel 6 Leitsymptome aus Anamnese und Befundung tabellarisch den wichtigsten Krankheitsbildern zugeordnet. »Viele Wege führen nach Rom«, sagt ein altes Sprichwort. Ebenso gibt es viele Möglichkeiten, einen Patienten erfolgreich zu therapieren. Gerade in der Osteopathie kann es den »goldenen Therapiestandard« nicht geben. So soll dieses Buch nicht als starres Anleitungsbuch verstanden werden, nach dem Schritt für Schritt verfahren werden muss, sondern ein mögliches Diagnose- und Therapieschema anbieten, welches gleichzeitig größtmögliche Sicherheit für den Patienten wie auch eine hohe Wahrscheinlichkeit des Therapieerfolgs gewährleistet. Selbstverständlich wird jeder Osteopath in Anlehnung an bereits bestehende Verfahren sein eigenes Konzept entwickeln, die Autoren möchten mit diesem Buch Anregungen zu diesem Schritt geben.

2 Diagnosekonzepte Edgar Hinkelthein 2.1

Anamnese – 3

2.1.1 2.1.2

Spezielle Anamnese – 6 Allgemeine Anamnese – 6

2.5.3 2.5.4 2.5.5

2.2

Inspektion – 9

2.6

Funktionstests – 17

2.2.1 2.2.2

Inspektion des Körperreliefs – 10 Inspektion der Posturologie – 10

2.3

Thermodiagnostik – 11

2.6.1 2.6.2 2.6.3 2.6.4

Axiales System – 18 Übrige Mobilitäten (parietal und craniosacral) – 20 Viszerale Funktionen – 21 Neurologie – 21

2.4

Listening – 13

2.4.1 2.4.2

General Listening – 13 Local Listening – 13

2.7

Provokationstests – 21

2.8

Apparative Diagnostik – 22

2.5

Palpation – 15

2.9

Dokumentation – 22

2.5.1 2.5.2

Schwellung – 15 Schmerz – 15

2.10

Anhang – 26

Diagnosekonzepte werden erstellt, um einzelne Ursachen für die vom Patienten angegebenen Symptome und Beschwerden ermitteln zu können. Dieses Kapitel soll ein »Leitfaden« für den differenzierten Untersuchungsvorgang sein. In der Osteopathie werden folgende Untersuchungsschritte durchgeführt: 1. Anamnese 2. Inspektion 3. Thermodiagnostik 4. Listening-Techniken 5. Palpation 6. Funktionstests 7. Provokationstests 8. Apparative Diagnostik Wichtig Bei unzureichenden Ergebnissen oder Symptomen, die auf eine Pathologie hinweisen, müssen apparative Untersuchungen die osteopathische Diagnostik ergänzen.

2.1

Anamnese

Basis für eine Behandlung am Patienten ist die Anamnese. Sie

dient nicht nur dem gegenseitigen Kennenlernen, sondern gibt Hinweise auf den aktuellen und allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten.

Bindegewebs-Zonen/Head-Zonen – 16 Tender Points (Jones) – 16 Chapman-Punkte – 17

Während des Befragens können bereits bestimmte Kontraindikationen für eine osteopathische Behandlung ausgeschlossen werden. Ein weiteres Ziel der Anamnese ist es, die Strukturen zu identifizieren, welche Beschwerden auslösen. Um all diese Informationen vom Patienten zu erhalten, ist es wichtig, gezielt zu befragen und mitunter nachzufragen. Damit nicht maßgebliche Aspekte übersehen werden, sollte der Osteopath zunächst Fragen zu den aktuellen Beschwerden des Patienten stellen. Im Anschluss erfolgen Befragungen aus der allgemeinen und speziellen Anamnese. Wesentlicher Teil der Anamnese ist die Frage nach Umständen, welche die geschilderten Beschwerden des Patienten verbessern bzw. verschlechtern. Oft ergeben sich daraus deutliche Hinweise auf die Beteiligung von bestimmten Strukturen, die Auslöser oder Mitverursacher von Symptomen sein können. Beispiel So können z. B. nächtlich-morgendliche Beschwerden, z. T. mit Schwellungsneigung, die sich bei Bewegung rasch verbessern und tagsüber kaum auftreten, ein möglicher Hinweis auf venöse Stauungen sein.

Anamnesezeichen Im Folgenden werden für die einzelnen Strukturen typische Anamnesezeichen aufgeführt (. Tab. 2.1).

4

1

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

. Tabelle 2.1. Strukturen und typische Anamnesezeichen Struktur

Pathologie

Anamnestische Zeichen

Knöchern

Fraktur/Metastase

Progression/Belastungsschmerz/ständige Schmerzen (Dauerschmerz)/Nachtschmerz

Intraartikulär

Entzündung

Progression/Belastungsschmerz/ständige Schmerzen (Dauerschmerz)/Nachtschmerz

Kapsuloligamentär

Verkürzung/ Überdehnung

Dumpfer Schmerz/Schmerz bei gleicher Position über längere Zeit (Ruheschmerz)/ Morgensteifigkeit/unbelastete Bewegung verbessert Schmerz/längere und belastete Bewegung verschlimmert Schmerz

Muskulär

Verkürzung/ Überdehnung

Heller Schmerz/Schmerz bei Bewegung (bei Kontraktion oder Dehnung) des Muskels/Schmerzausstrahlung im Muskelverlauf/bei trophischen Änderungen reagiert ein Muskel mit kapsuloligamentärem Schmerzcharakter

6

Vaskulär-arteriell

Arterielle Durchblutungsstörungen

Tiefer Schmerz/Krämpfe/Belastungsschmerz/Kältegefühl/Blässe/Schmerzzunahme bei längerer Bewegung

7

Vaskulär-venös

Kongestion

Ruheschmerz, der sich bei Bewegung verbessert/Schweregefühl/Schwellung/müde Extremitäten/warm/rotblaue Farbe

8

Vaskulär-lymphatisch

Lymphstau

Schweregefühl/starke Schwellung/Kältegefühl/Blässe

Zentralnervös

Sinne/Bewusstsein

Bewusstseinstrübung/Verwirrtheit/Sinnesorgane Hirnnervenfunktion verändert

Peripher-nervös

Kraft/Sensibilität

Verminderte Kraft (Paresen)/brennende Schmerzen/Sensibilitätsstörungen/Ausstrahlung im Verlauf des Nerven

Neurovegetativ

Vegetative Reaktion

Allgemein: Transpiration/Nervosität/viel bzw. wenig Schlaf Segmental: Pilomotorik/Transpiration/Bindegewebszonen Quadranten: z. B.: li. Kopf+li. Hals+li. Arm+li. Thorax

Metabolische Belastung

Toxinbelastung

Diffuse, wandernde Beschwerden/bilaterale Beschwerden/cervicothoracale Kongestion (Kissenbildung)

Endokrine Störung

Hormonelle Dysfunktion

Änderung von Schwitzen/Schlaf/Müdigkeit/Konzentration/Durst/Appetit/Gewicht

Psychisch

Psychische Erkrankungen

Diffuse, wandernde Beschwerden/bilaterale Beschwerden

2 3 4 5

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Knochen

Kapsuloligamentär

Typische Symptome für Knochenpathologien (am häufigsten Frakturen, Metastasen) sind: 5 ständig bestehende Schmerzen, 5 Verstärkung der Schmerzen bei Belastung, 5 die Patienten wachen nachts vor Schmerzen auf, 5 Progredienz der Beschwerden.

Irritationen der kapsuloligamentären Strukturen, wie z. B. Verkürzungen oder Überdehnungen, führen zu folgenden Symptomen: 5 dumpfe Schmerzen, die sich verstärken, wenn die gleiche Position über längere Zeit beibehalten wird, 5 Morgensteifigkeit der Gelenke, 5 Schmerzlinderung bei unbelasteter Bewegung, 5 Schmerzsteigerung bei längerer und belastender Bewegungen.

Intraartikulär Typische Symptome für intraartikuläre Pathologien sind: 5 Funktionseinschränkung im Gelenk, 5 Dauerschmerzen, 5 Schmerzzunahme bei Belastung, 5 Nachtschmerz, 5 Progredienz der Beschwerden.

5

2.1 · Anamnese

Wichtig Sollten diese Anamnesezeichen positiv sein, muss zunächst an eine Kontraindikation für eine osteopathische Behandlung gedacht werden. Vor Beginn einer osteopathischen Behandlung ist daher eine weitere Abklärung notwendig.

2

5 Schweregefühl, 5 Schwellung.

Lymphatisch bedingte Schwellungen sind im Vergleich zur venösen Stauung sehr viel stärker ausgeprägt. Wichtig

Muskulär Die Patienten klagen meist über 5 helle Schmerzen, 5 die bei Bewegung (Kontraktion oder Dehnung) des Muskels auftreten und 5 im Muskelverlauf ausstrahlen. Ein bereits trophisch veränderter Muskel (bei langfristig bestehender Dysfunktion) reagiert mit kapsuloligamentärem Schmerzcharakter. Wichtig Verkürzungen oder Überdehnungen der Muskulatur sind eine häufige Ursache für diese Symptome.

Die Pathogenese des Lymphödems ist entscheidend für den therapeutischen Ansatz.

Zentralnervös Die Zeichen für zentralneurologische Defizite sind vielfältig und dementsprechend schwierig zu erkennen. Für eine gezielte Diagnostik sind daher genaue Kenntnisse in der Neurologie notwendig. Allgemein zu beachtende Hinweise in der Anamnese sind 5 Veränderungen des Bewusstseins (Verwirrtheit), 5 Veränderungen der Wahrnehmung durch die Sinnesorgane. Die Funktion der Hirnnerven muss bei Verdacht auf eine zentralnervöse Störung abgefragt werden. Hierzu zählen Störungen beim Riechen, Sehen, Hören, Schmecken, sowie das Testen von Gleichgewicht, Kau- oder mimischer Muskulatur, vegetativen Reaktionen und der Zungenmotorik.

Vaskulär-arteriell Charakteristisch für arterielle Durchblutungsstörungen sind 5 tiefe Schmerzen, 5 Neigung zu Krämpfen, 5 verstärkte Belastungsschmerzen, 5 Kältegefühl der betroffenen Extremitätenregion, 5 Blässe der zugehörigen Hautareale.

Wichtig Grundsätzlich erfolgt bei jeder Untersuchung eine grob orientierende neurologische Beurteilung. Bei einem positiven Ergebnis muss eine ausführliche neurologische Diagnostik durchgeführt werden.

Vaskulär-venös Betroffene Patienten klagen vor allem über 5 Ruheschmerzen, 5 Linderung der Beschwerden bei Bewegung, 5 Schwere- bzw. Müdigkeitsgefühl der Extremitäten, mit Schwellungsneigung, 5 livide Verfärbung der betroffenen Areale, 5 Temperaturerhöhung der betroffenen Körperregion. Infolge der nachts flacheren Atmung und dem damit verbundenen verminderten venösen Abtransport werden die Beschwerden meist in den Morgenstunden (vor dem Aufstehen) verstärkt und verbessern sich nach dem Aufstehen durch Bewegung.

Vaskulär-lymphatisch Im Gegensatz zur venösen Stauung charakterisiert sich die lymphatische Stauung durch 5 Kältegefühl der betroffenen Region, 5 blasse Hautfärbung,

Periphernervös Bereits in der Anamnese kann der Patient nach 5 ständigem oder zeitweiligem Kraftverlust, 5 Einschränkung seiner Kraft (Paresen), 5 Veränderungen der Sensibilität (Hypo- oder Hypersensibilität), 5 sowie Schmerzausstrahlung im Verlauf des Nerven befragt werden.

Neurovegetativ Störungen des neurovegetativen Systems äußern sich in den folgenden schnellen Reaktionen der Körperfunktionen: 5 Regulation von Herzfrequenz und -rhythmus, 5 Atemregulation, 5 Magen-/Darmfunktion, 5 Drüsensekretion, 5 Durchblutung, 5 Schweißsekretion, 5 Pilomotorik.

6

1 2 3 4

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Es bestehen enge Zusammenhänge mit dem endokrinen System. Die Steuerung beider Systeme erfolgt über das gleiche Hirnzentrum, den Hypothalamus. Je nach Region der Störung kann der Körper wie folgt betroffen sein: 5 generell: Änderung von Transpiration, Nervosität, Schlafverhalten, 5 in Quadranten: z. B. linker Bauch und linkes Bein, oder 5 segmental: Änderung von Transpiration, Pilomotorik, Bindegewebszonen.

Wichtig Bei der klinischen Untersuchung stehen oft fasziale Befunde im Vergleich zu sog. »mechanischen Ketten« im Vordergrund.

Die folgende . Tabelle 2.1 fasst die besprochenen wegweisenden Anamnesezeichen übersichtlich zusammen.

Metabolisch

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Eine metabolische Belastung äußert sich in: 5 diffusen Beschwerden, die oft bilateral auftreten, 5 typischer cervicothoracaler Kongestion (Kissenbildung), die als Bindegewebsschwellung am cervicothoracalen Übergang auftritt, 5 oft ist die Lokalisation der Beschwerden sprunghaft wechselnd, 5 die Patienten können meist keine Faktoren benennen, die zu einer Linderung der Beschwerden beitragen. Die Frage nach Toxinen wie Medikamente, Genussgifte sowie Er-

nährungsgewohnheiten ist besonders wichtig.

Endokrin Störungen des endokrinen Systems äußern sich in veränderten, vorwiegend langsamen Funktionen der Körpersteuerung: 5 vermehrtes/vermindertes Schwitzen, 5 veränderte Schlafgewohnheiten, 5 vermehrte/verminderte Müdigkeit, 5 Konzentrationsstörungen, 5 gesteigerter/verringerter Appetit, 5 vermehrtes/verringertes Durstgefühl, 5 Störungen der Gewichtsregulation. Diese Steuerung wird auch als Grundregulation bezeichnet.

2.1.1 Spezielle Anamnese In . Tabelle 2.1 wurden den einzelnen Strukturen die jeweils typischen Anamnesezeichen zugeordnet. In der Praxis wird der umgekehrte Weg benutzt: Dem Patienten werden Fragen zur Anamnese gestellt, sodass der Osteopath aus den Antworten auf die betroffenen Strukturen schließen kann. . Tabelle 2.2 soll diese Arbeit erleichtern. Wichtig Die Antworten zu den ersten 4 Fragen 5 Schmerzprogredienz, 5 Dauerschmerz, 5 Nachtschmerz, 5 (sofortiger) Belastungsschmerz reichen aus, um eine Kontraindikation zur osteopathischen Behandlung anzunehmen.

Ansonsten ist die Summe aller Antworten richtungweisend. So könnten Wärmegefühl und Schwellungsneigung sowohl für eine Entzündung als auch für einen venösen Stau sprechen. In Kombination mit Ruheschmerzen, rotblauer Verfärbung usw. besteht eher ein Hinweis auf eine venöse Stauung.

Wichtig

Wichtig

Differenzialdiagnostisch sollte bei diesen Symptomen auch an maligne Erkrankungen oder psychosomatische Störungen gedacht werden.

Bei trophischen Änderungen reagiert ein Muskel mit kapsuloligamentärem Schmerzcharakter.

Psychisch Die Anamnese gleicht der von metabolischen Störungen. Eine Abgrenzung ist daher häufig schwer. 5 Patienten klagen über wechselnde Beschwerden. 5 Typisch ist die Negation von Verbesserungen. 5 Oft treten die Beschwerden bilateral auf. 5 Häufig besteht eine lange Vorgeschichte.

In . Tabelle 2.2 ist die spezielle Anamnese als Fragebogen aufgeführt:

2.1.2 Allgemeine Anamnese Zur allgemeinen Anamnese (. Tab. 2.3, Erfassungsbogen) gehören Fragen nach den Grunderkrankungen eines Patienten. Informationen über regelmäßig benötigte Medikamente, die auf den Zeitraum sowie das Ausmaß einer Grunderkrankung schlie-

2

7

2.1 · Anamnese

Schmerzprogredienz

X

Dauerschmerz

X

Nachtschmerz

X

(Sofortiger) Belastungsschmerz

X

Ruheschmerz

Psychische Erkrankung

Endokrine (Hormonelle) Störung

Metabolisch Toxinbelastung

Neurovegetativ Vegetative Reaktion

PNS Kraft/ Sensibilität

ZNS Sinne

Lymphatischer Stau

Venöser Stau

Arteriell DBS

Muskulär kürzt/dehnt

Kapsulär/ligamentär kürzt/dehnt

Anamnese-Fragen:

Knöchern/artikulär/ -itis/Metastasen

. Tabelle 2.2. Spezielle Anamnese Fragebogen

X X

X

Tiefer Schmerz

X

Dumpfer Schmerz

X

Heller Schmerz

X

Brennender Schmerz

X

Bilateraler Schmerz

X

X

Wandernder Schmerz

X

X

X

X

Längere Bewegung verschlimmert Schmerz

X

X

Belastete Bewegung verschlimmert Schmerz

X

X

X

X

Unbelastete Bewegung verschlimmert Schmerz Belastete Bewegung verbessert Schmerz

X

Unbelastete Bewegung verbessert Schmerz

X

Schmerz in gleicher Position für längere Zeit

X

Morgensteifigkeit

X

Schmerzausstrahlung im Muskelverlauf

X

X

Schmerzausstrahlung radikulär

X

Schmerzausstrahlung im Nervenverlauf

X

Krampfartiger Schmerz, Krämpfe

X

Diffuser/wechselnder Schmerz Kältegefühl, kalte Haut Wärmegefühl, warme Haut

X X

X X

5 6 7 8 9

Müdigkeitsgefühl der Extremitäten

X

Schweregefühl der Extremitäten

X

Blasse Hautfarbe

X

Rotblaue Hautfarbe Schwellung, Schwellneigung

X X

X X

X

X

Störungen der Sinnesorgane

X

Störungen des Bewusstseins

X

Kraftmangel (Paresen)

X

Sensibilitätsstörungen

X

10

Änderung des Schwitzens

X

X

X

Änderung des Schlafs

X

X

X

11

Änderung der Müdigkeit/Konzentration

X

X

12 13

Änderung des Durstgefühls

X

Änderung des Appetits

X

Änderung des Gewichts

X

X

Quadrantensymptomatik

X

14 15

. Tabelle 2.3. Allgemeine Anamnese: Erfassungsbogen Letzter Arztbesuch

16 17 18 19

wann

warum

welche

wofür

von Arzt, privat

welche

wofür

von Arzt, privat

welche

wofür

von Arzt, privat

welche

wofür

von Arzt, privat

Medikamente

Beschwerden/Erkrankungen Bewegungsapparat (Schulter/Ellbogen/Hand; Hüfte/Knie/Fuß; Wirbelsäule)

20

Herz/Kreislauf (Herzrasen/-stolpern; Blutdruck; Schwindel) Lunge/Atmung (Kurzatmigkeit/Husten/Auswurf/Luftnot)

21

Verdauungstrakt (Sodbrennen/Aufstoßen/Durchfall/Blähungen/Verstopfung/Veränderungen beim Stuhlgang)

Psychische Erkrankung

Endokrine (Hormonelle) Störung

Metabolisch Toxinbelastung

Neurovegetativ Vegetative Reaktion

PNS Kraft/ Sensibilität

4

ZNS Sinne

3

Lymphatischer Stau

2

Venöser Stau

Knöchern/artikulär/ -itis/Metastasen

Anamnese-Fragen:

Arteriell DBS

. Tabelle 2.2. Fortsetzung

Muskulär kürzt/dehnt

1

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Kapsulär/ligamentär kürzt/dehnt

8

9

2.2 · Inspektion

2

. Tabelle 2.3. Fortsetzung Urogenital (Brennen/Schmerzen/Harnverhalt/Inkontinenz/übermäßiger Harndrang, z. B. auch nachts/Blut im Urin/Sexualverhalten/veränderte Mensis) Endokrin (Gewicht/Schweiß/Schlaf/Durst/Appetit/Konzentration/Müdigkeit) Tumoren

Ja/Nein Wenn ja, welche: Was wurde gemacht: Nachtschweiß? Gewichtsverlust?

Abgeschlagenheit?

Traumata

wann wann Bestehen noch Beschwerden?

was was

Operation

wann wann wann Bestehen noch Beschwerden?

was was was

Familie

wer wer wer

was was was

Beruf

Hobby/Sport

Größe/cm

Gewicht/kg

Allergien

Genussgifte Ernährungsgewohnheiten

ßen lassen, sind ebenfalls wichtige Anhaltspunkte, da die Patienten oft nicht ausreichend über ihre Krankheiten informiert sind und nur unzureichend auf die gestellten Fragen Antwort geben können. Die Frage nach typischen Beschwerden der einzelnen Organsysteme ist notwendig, da eine bestehende Erkrankung nicht zwangsläufig bereits erkannt und therapiert sein muss. Wichtig ist die Abklärung nach vorausgegangenen Erkrankungen, wie z. B. Metastasierungen, Traumen oder Operationen. Mitunter stellen sie eine Kontraindikation für die geplante osteopathische Behandlung dar. Zur Risikoabschätzung ist auch die Familienanamnese wichtig. Dabei wird erfragt, ob Erkrankungen in der eigenen Familie (Blutsverwandte wie Großeltern, Eltern, Geschwister) aufgetreten sind. Informationen über Lebensgewohnheiten und das soziale Umfeld geben Hinweise auf spezielle körperliche aber auch seelische Belastungen.

Wichtig Da die Symptome bei einer toxischen Belastung nicht unerheblich sind, gehören Fragen nach Allergien, Genussgiften und ggf. auch Ernährungsgewohnheiten in jede Anamnese.

i Tipps Die Fragen zur speziellen Anamnese (. Tab. 2.2 und 7 Kap. 2.10, Anhang) und der Erfassungsbogen zur allgemeinen Anamnese (. Tab. 2.3 und 7 Kap. 2.10, Anhang) können dem Patienten bereits vor der Behandlung zum Ausfüllen gegeben werden, damit sich der Osteopath in einem anschließenden Gespräch auf die Vorinformationen beziehen kann. In 7 Kapitel 2.10 sind beide Bögen als Kopiervorlagen abgedruckt.

2.2

Inspektion

Für die weitere Diagnostik entkleidet sich der Patient bis auf die Unterwäsche. Um Bewegungsabläufe sowie Einschränkungen

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

beurteilen zu können, sollte der Patient beim Entkleiden beobachtet werden. Da dies von manchen Patienten als unangenehm empfunden wird, muss der Osteopath den Patienten vorher darüber aufklären, warum er beim Entkleiden beobachtet wird. Um eine gute Ausgangsbasis für die Untersuchung und die spätere Behandlung zu schaffen, ist es wichtig, auf die Wortwahl zu achten. Formulierungen wie: »bitte ziehen Sie Schuhe, lange Hose sowie Pullover und Hemd aus« sind taktvoller als die bloße Aufforderung, alles bis auf Unterhose und BH auszuziehen. Wichtig Viele Patienten reagieren zwiespältig auf eine körperliche Untersuchung, deshalb muss darauf geachtet werden, dass der Patient sich zu keinem Zeitpunkt der Untersuchung körperlich und seelisch bloßgestellt oder hilflos fühlt.

Eine genaue und einfühlsame Untersuchung sowie das Ernstnehmen der Problematik führen zum Abbau von Angst und werden vom Patienten als positiv empfunden. Bei der Inspektion achtet der Therapeut auf 3 wichtige Merkmale: 5 Veränderungen der Haut, wie z. B. Farbe, Narben, Ekzeme, Hämatome. 5 Veränderungen des Körperreliefs wie Schwellungen, Einziehungen, Muskelatrophien, Bindegewebszonen. 5 Eine veränderte Haltung (Posturologie), welche einen deutlichen Hinweis auf die Lokalisation der Störung geben kann (7 Kap. 2.2.1 Inspektion der Haut).

14

Zur differenzialdiagnostischen Beurteilung der Haut wird auf die gängigen Lehrbücher und Atlanten der Dermatologie verwiesen. In . Tabelle 2.4 wird kurz auf die häufigsten Ursachen von Hautverfärbungen eingegangen.

15

2.2.1 Inspektion des Körperreliefs

16

Veränderungen des Körperreliefs können ein wichtiger Hin-

13

17 18 19 20 21

weis für abgelaufene oder noch bestehende Pathologien sein. Die Ursache für Einziehungen können beispielsweise Narben durch versteckten (z. B. transvaginalen) Operationszugang, fasziale Retraktionen, Stress oder falsche Ernährung sein. Bei einer leeren Anamnese sollten diese Punkte noch einmal in offener Form nachgefragt werden. Die offene Formulierung vermeidet Druck auf den Patienten und trägt so zum ausgewogenen Therapeuten-Patienten-Verhältnis bei. Muskelatrophien können unter anderem ein Hinweis auf unphysiologische Belastungen des Bewegungsapparates sein. Diese »Einziehungen« geben einen direkten Hinweis auf Beund Entlastungszonen.

Schwellungen treten sowohl akut als auch chronisch auf. Bei einem fraglichen Befund ist es daher wichtig, den Patienten zu fragen, wie lange die Schwellung(en) bereits bestehen und ob es tageszeitliche Veränderungen gibt. Mögliche Ursachen sind Allergien, venös-lymphatische Stauungen, Toxine, Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, Störungen der Entgiftungsfunktion von Leber und Nieren oder z. B. auch Traumata. Wichtig Eine cervicothoracale Kongestion (Kissenbildung) kann auf Störungen des venösen Rückflusses mit Anreicherungen von Toxinen im Körper hinweisen (näheres siehe 7 Kapitel 4.5.1).

Bindegewebszonen sind spezifische Gewebeareale, die bei einem positiven Befund als Schwellungen oder Einziehungen deutlich werden. Sie weisen auf segmentale oder viszerale Irritationen hin (7 Kap. 4.5.3).

2.2.2 Inspektion der Posturologie Die Posturologie unterscheidet je nach Dominanz der Positionsabweichung in der Horizontal-, Frontal- und Sagittalebene folgende Typen:

Rotationstyp Abweichungen in der Horizontalebene um eine craniocaudale Achse. In der Seitenansicht des Patienten zeigen sich diese Ab-

weichungen am deutlichsten. Gedachte Linien, die beide Calcanei, beide SIPS, beide Scapulae und beide Procc. mastoidei verbinden, laufen normalerweise parallel und bilden keinen Rotationswinkel. Bei Rotationsabweichungen ist trotz exakter Seitenansicht der Blick auf beide Calcanei/SIPS/Scapulae/Procc. mastoidei möglich, da die entsprechende Region außenrotiert steht. Bei normalem Befund verdecken die genannten Strukturen ihr Pendant in exakter Seitenansicht.

Seitneigungstyp Der Seitneigungstyp kennzeichnet sich durch Abweichungen in der Frontalebene um eine anteroposteriore Achse. Bei Betrachtung des Patienten von hinten sind diese Abweichungen am deutlichsten. Eine gedachte Lotlinie von der Sutura sagittalis soll alle Procc. spinosi, die Rima ani sowie die Mitte zwischen beiden Scapulae, beiden Knien und beiden Calcanei treffen.

Ext-/Flex-Typ Kennzeichnend für den Ext-/Flex-Typ sind Abweichungen in der Sagittalebene um eine transversale (laterolaterale) Achse. Am

2

11

2.3 · Thermodiagnostik

. Tabelle 2.4. Lokalisation und Pathogenese von Hautverfärbungen Hautfarbe

Lokalisation

Pathogenese

Braun

Generalisiert Lichtexponierte Stellen Gesicht, Mamillen, Linea alba, Vulva Narben, druck-/lichtexponierte Stellen Spiegelgleiche Pigmentierung im Gesicht Cafe-au-lait-Haut

genetisch (vermehrt Melanin) Sonnenlicht-Exposition Schwangerschaft

Blass

Generalisiert/fleckig Gesicht/Mund/Nägel Lokalisation des Ödems

Vermindert Melanin (Albinismus/Vitiligo) Durchblutungsstörung/Anämie Ödeme (überlagern Hautfärbungen)

Rot

betroffene Region, Gesicht, Dekolletee

Gefäßerweiterung/Durchblutungssteigerung (auch Entzündung.)/Kälteeinwirkung, vegetativ bedingt

Gelb

Skleren, Schleimhäute (SH), generalisiert lichtexponierte Stellen, Gesicht (nie Skleren, SH) Handfläche, Fußsohle, Gesicht (nie Skleren, SH)

Ikterus (Lebererkrankung, Hämolyse)

Bronzegrau

generalisiert, Narben

Hämochromatose

Livide/zyanotisch

Betroffenes Abflussgebiet Gesicht, Hände, Füße

Venöser Stau, arterielle Durchblutungsstörung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen Polyzythämie, arterielle Durchblutungsstörungen

M. Addison/Hypophysentumor Niereninsuffizienz Neurofibromatose

chronische Urämie (Retention von Harnfarbstoffen) Karotinämie (alimentär, Hypophysenunterfunktion)

deutlichsten werden sie in der Seitenansicht. Normalerweise liegen äußerer Gehörgang, Schulter, Becken, Knie und Knöchel auf einer gemeinsamen Lotlinie. Teilweise ist der Befund von einer Seite besser zu erkennen als von der anderen. Um Beschwerdeursachen besser einordnen zu können, werden besonders jene Zonen untersucht, die biomechanisch zur entsprechenden Typologie passen. In . Tabelle 2.5 ist die Zuordnung einzelner Regionen zur jeweiligen Typologie aufgeführt. (. Abb. 2.1–2.3) Ein Patient kann durchaus mehrere Ursache-Folge-Ketten (UFK) haben, die verschiedenen Typologien zuzuordnen sind. In diesem Fall gibt die Posturologie keinen richtungsweisenden Befund, sodass andere diagnostische Kriterien weiterführen müssen.

2.3

Thermodiagnostik

Mit der Thermodiagnostik werden Veränderungen der Temperaturabstrahlung einzelner Körperregionen manuell erfasst. In der Osteopathie wurde die Thermodiagnostik von dem Franzo-

. Tabelle 2.5. Typologienzuordnung Rotationstyp

Seitneigungstyp

Ext-/Flex-Typ

SSB-Strain

SSB-Torsion und TMG

C1-Rotation

C0-/C1-Shift C1-/C2-Shift

C0-bilateral

C2–7 in Ext.

C2–7 in Flex.

WS-Zonen in E (ant.)

T1–5/Costae I–V

WS-Zonen in F (post.)

T6–10/Costae VI–X

Übergang C7–T1

Symphysis pubica

T11-Sacrum

Übergang T12–L1

Ilium ARO/IRO

Ilium In-/Outflare/ Upslip

Ilium Ant./Post.

Hüfte ARO/IRO

Hüfte ABD/ADD

Hüfte E/F Knie

USG

Chopart-Gelenk

OSG

12

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

1 2 3 4 5 6 7 8

a

b

. Abb. 2.1. a Rotationstyp hochthoracal. b Rotationstyp Becken

. Abb. 2.2. Seitneigungstyp Beckenshift

9 . Abb. 2.3. Extensions-/Flexionstyp

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

sen J.P. Barral entdeckt. Er unterschied je nach Größe und Ausbreitung punktförmige, lineare, bandförmige, zirkuläre und weitere Zonen von Temperaturerhöhungen. Er gab diverse Zuordnungen von Körperabschnitten und thermischen Zonen an, nach denen eine hohe Differenzierung der Problematik über die Thermodiagnostik möglich wurde. Andere Osteopathen haben die Thermodiagnostik in verschiedene Richtungen verändert, auf die hier nicht weiter eingegangen werden soll.

Pathogenetisch entsteht durch Veränderungen des Gewebestoffwechsels eine lokale Temperaturabweichung, die manuell erfasst werden kann. Die Thermodiagnostik wird als schnelle Hilfe zum Auffinden von Beschwerdeursachen eingesetzt. Bei Unklarheiten oder dem Verdacht auf eine schwere Pathologie darf die Thermodiagnostik kein Ersatz für notwendige schulmedizinische Diagnoseausschlussverfahren sein. Die folgenden thermodiagnostischen Verfahren werden zur schnellen Lokalisation eines Problems durchgeführt: 5 Erster Untersuchungsschritt: Der Patient befindet sich in Rückenlage auf der Untersuchungsbank. In etwa 10 cm Abstand zur Haut bewegt der Osteopath seine Hand langsam und gleichmäßig über dem Patienten hin und her. Auffällig sind umschriebene Bereiche mit erhöhter oder auch geringerer Temperatur. Diese Stellen werden vom Osteopathen registriert und später genauer untersucht. 5 Im zweiten Schritt wird die Untersuchung in 50 cm Abstand zur Haut wiederholt.

Die gefundenen Regionen auf 10-cm- bzw. 50-cm-Niveau haben folgende Zuordnung: 5 10-cm-Zonen: funktionell mechanische oder strukturell mechanische/chemische Irritationen, wie z. B. Entzündungen etc., 5 50-cm-Zonen: fasziale oder emotionale Irritationen. Die Untersuchung wird anschließend in Bauchlage im 10 cm und 50 cm Abstand zur Haut durchgeführt.

13

2.4 · Listening

Ziel der Thermodiagnostik ist das Lokalisieren von veränderten Temperaturen. Diese Stoffwechselaktivitäten werden als mögliche Ursache für Beschwerden in der weiteren Befunderhebung genauer untersucht. Wichtig Findet sich während der weiteren Untersuchung kein funktionelles Korrelat zur entsprechenden Zone, muss eine strukturelle Pathologie (insbesondere Entzündung, Tumor) ausgeschlossen werden.

i Tipps Bei Frauen findet sich bereits in der Frühphase der Schwangerschaft sowohl im 10-cm- als auch im 50-cm-Handabstand ein sog. »Temperatur- Fön« im Bereich des Mittelpunktes zwischen beiden SIAS. Bereits ab dem 5.–7. Tag nach der Befruchtung, während der Einnistung in die Uterusschleimhaut, kann eine Temperaturerhöhung wahrgenommen werden.

2

5 Der Patient steht auf dem Boden, die Füße stehen parallel etwa 10 cm auseinander. Der Osteopath steht seitlich neben dem Patienten. Eine Hand des Osteopathen wird mit einem sanften Druck von 20–30 Gramm auf den Kopf des Patienten gelegt, während die andere Hand leicht zwischen den Schulterblättern aufliegt. 5 Der Therapeut bittet den Patienten, die Augen zu schließen. Die Reaktion des Patienten wird durch die Lokalisation der Problematik bestimmt. Normalbefund: Nach ca. 4 Sekunden fällt der Patient ohne wei-

tere Reaktion »wie ein Brett« nach dorsal. Pathologien: Jede Bewegung des Patienten, die nicht vom ganzen Körper in einer Einheit geschieht, ist eine Normabweichung. Oft findet sofort nach dem Schließen der Augen eine Ausweichbewegung statt. Wichtig Als Merkhilfe gilt, dass der Patient durch die Bewegung »auf seine Läsion guckt«. Der Blick wird zur Lokalisation der Problematik gewandt.

2.4

Listening

Listening (franz.: Écoute) wird sowohl in der Diagnose als auch in der Therapie eingesetzt. Der Ursprung liegt in der faszialen Osteopathie. Mit diagnostischen Listening-Techniken wird versucht, der faszialen Körperspannung zu folgen. Die Lokalisation einer Beschwerdeursache zeigt sich durch einen faszialen Zug zur gleichen Region an. Durch fasziale Spannungen entstehen propriozeptive Aktivitätsmuster. Zur Lokalisationsdiagnostik werden propriozeptive Reizänderungen genutzt. Ziel des diagnostischen Listenings ist die Lokalisation eines Problems. Wichtig Ein Listening gibt keinen Hinweis auf die Art der Störung.

Bei dem diagnostischem Listening wird zwischen dem sog. General Listening (7 Kap. 2.4.1) und dem Local Listening (7 Kap. 2.4.2) unterschieden.

Dabei bedeutet: 5 Flexion: Das Problem liegt ventral, daher fällt der Patient nach vorne. Je weiter sich der Patient nach vorne neigt, desto weiter caudal liegt die Problematik. 5 Extension: Das Problem liegt dorsal, daher fällt der Patient nach hinten. Je weiter sich der Patient nach hinten neigt, desto weiter caudal liegt die Problematik. 5 Seitneigung: Das Problem liegt auf der Seite, zu der sich der Patient neigt. Je mehr sich der Patient zur Seite neigt, desto weiter caudal liegt die Problematik. 5 Rotation: Die Rotation verstärkt das Ausmaß der Flexion/Extension/Seitneigung. Je weiter die Problematik von der craniocaudalen Rotationsachse entfernt ist, desto mehr Rotation entsteht. 5 Einsinken: Der Patient scheint in sich zusammenzusinken, wenn eine Problematik im cranialen Bereich vorliegt. Ist das »Schrumpfen« mit einer Rotation kombiniert, so ist die Ursache meist eine Torsion der spinalen Dura mater. 5 Stehen bleiben: Zeigt der Patient eine stabile Position, die meist mit einer leichten Flexion, z. T. auch Seitneigung kombiniert ist, so liegt das Problem ventral subdiaphragmal.

2.4.1 General Listening 2.4.2 Local Listening Das General Listening nutzt Änderungen der Körperfaszienspannung zur Lokalisationsdiagnostik. Die folgenden Untersuchungsschritte werden beim General Listening beachtet.

Mit dem »Local Listening« wird regional überprüft, ob und wo fasziale Spannungen vorhanden sind.

14

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

1

Es gibt zwei Möglichkeiten, diese Spannungen zu untersuchen: 5 Die Suche nach dem faszialen Zug (mechanisch) in Rücken-

2

lage. Diese Technik wird als Local Listening in Rückenlage bezeichnet. 5 Die Suche nach der Auswirkung des faszialen Zuges auf die arterielle Durchblutungssituation.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bei dieser Untersuchung wird das Local Listening im Sitz mit Hilfe der sog. Adson-Wright bzw. Sotto-Hall-Tests (. Abb. 2.5) durchgeführt.

. Abb. 2.4. Local Listening in Rückenlage, Handpositionen (Bild 1–4)

4

3

2

Local Listening in Rückenlage Der Patient befindet sich in Rückenlage, während der Therapeut seine Hand mit einem minimalen Druck von ca. 20–30 g nacheinander an vier Positionen auf die ventrale Rumpfseite des Patienten legt. Mit dieser Methode werden die sog. »Faszienzüge« aufgesucht (. Abb. 2.4). Um einen möglichst genauen Befund zu erzielen, wird mit der Untersuchung am Becken begonnen und nach und nach bis zum oberen Thorax fortgefahren. Während der Untersuchung muss der Therapeut auf folgende Befunde achten: 5 Ausgangsstellung der Hände, 5 Abweichungen der Hände von der zu erwartenden Position.

1

i Tipps Findet an der entsprechenden Handposition (. Abb. 2.4, 1–4) keine Abweichung statt, so liegt kein Faszienzug vor. Eine Abweichung zeigt stets in Richtung des Problems. Die Faszie versucht sich der Lokalisation einer Störung anzunähern. Dabei findet eine dreidimensionale Anpassung statt.

Wichtig Bei Lokalisationen unmittelbar unter der Hand, z. B. Pylorus, wird diese in die Tiefe gezogen. Es findet keine Abweichung zur Seite statt.

16 17 18 19 20 21

Local Listening im Sitz (Adson-Wright-/Sotto-HallTest) Bei dem Test nach Adson-Wright, der auch als Sotto-Hall-Test bezeichnet wird, kann der Untersucher neben den arteriellen Pulsationen fasziale Irritationen bis zur oberen Thoraxfaszie überprüfen (. Abb. 2.5). Beim Testen werden beide Seiten im Vergleich untersucht. Störungen der rechten Faszien werden normalerweise an der rechten A. radialis gefunden, während linksseitige Störungen im Bereich der linken A. radialis zu lokalisieren sind.

. Abb. 2.5. Adson-Wright-/Sotto-Hall-Test, Endposition

Durchführung Der Patient sitzt mit hängenden Armen auf der Untersuchungsbank. Der Osteopath steht mit aufgestelltem Bein hinter dem Patienten.

15

2.5 · Palpation

5 Zunächst wird der Radialispuls bei hängendem Arm geprüft. 5 Anschließend bringt der Therapeut den Arm des Patienten passiv in eine 90°-Schulterabduktion bei gleichzeitiger 90°Ellbogenflexion. Dabei wird der Oberarm des Patienten auf den Oberschenkel des Therapeuten abgelegt. Aus dieser Position wird die Radialispulsation weiterhin geprüft. i Tipps Um kein falsches Ergebnis zu erzielen, dürfen weder das Handgelenk noch der Schultergürtel des Patienten vom Untersucher abgestützt werden.

5 Bleibt die Pulsation unverändert, wird die HWS des Patienten vom Therapeuten in Seitneigung und Rotation zur Testseite gebracht. 5 Ist die Pulsation unverändert, besteht keine fasziale Einschränkung der oberen Thoraxfaszien. 5 Der Befund ist positiv, wenn die Pulsation der A. radialis durch die Vordehnung der oberen Thoraxfaszien ausfällt. 5 Zur weiteren Lokalisation sucht der Therapeut den Körper des Patienten Stück für Stück ab, indem er mit der freien Hand regional einen leichten Druck von ca. 40–50 g ausübt. Der Druck wird direkt in die Tiefe ausgeführt (reines Handauflegen). Dieser Test wird zunächst auf einer Rumpfseite durchgeführt. Untersucht wird die ventrale, laterale und dorsale Rumpfseite von caudal nach cranial bis zu der Höhe, in der eine Pulsation wieder palpiert werden kann. 5 Die aufgefundene, etwa handtellergroße Stelle weist auf das fasziale Geschehen hin. 5 Findet sich auf der getesteten Seite kein Areal, in dem eine Pulsation getastet werden kann, wird die Suche auf der kontralateralen Seite fortgesetzt. i Tipps Ziel der Listening-Tests ist die Lokalisation der faszialen Irritation. Die Ursache der faszialen Irritation wird beim Listening nicht festgestellt.

2

− Dabei treten bei trophischen Änderungen oder Irritationen von Organen Bindegewebszonen auf. − Auch eine vermehrte Lympheinlagerung in bestimmte Hautzonen als Folge von neurolymphatischen Reflexen tritt auf. 3. Ermitteln von Veränderungen des Muskeltonus. − Diese können mechanisch oder nerval bedingt als Tonuserhöhung des gesamten Muskels auffallen. − Tonusveränderungen des Muskels können aber auch als sog. »Tenderpoints« (7 Kap. 2.5.4) oder auch als Mackenzie-Zone auffallen.

2.5.1 Schwellung Schwellungen können posttraumatisch entstehen, mitunter auch nach einem Minimaltrauma aufgrund einer bekannten oder unbekannten Gerinnungsstörung. Häufige Ursache für Schwellungen können Hyper- bzw. Desensibilisierungen eines Dermatoms sein, die Ausdruck einer Störung im zugehörigen Rückenmarks-Segment sind. Alle Strukturen des zugehörigen Segments müssen daher als mögliche Ursache der Beschwerden näher untersucht werden: 5 Angiotom: segmentbezogene arterielle, venöse und lymphatische Gefäße. 5 Dermatom: Haut und Hautanhangsgebilde im jeweiligem Segment. 5 Myotom: Muskulatur im Bereich des Segmentes. 5 Sklerotom: Bindegewebe, Kapseln, Ligamente, Sehnen, Faszien, Lymphknoten, Knorpel, Knochen im Segmentbereich. 5 Viszerotom: Auf das Segment bezogenes Organgewebe. i Tipps Verursacht wird eine Schwellung auch durch die Wirkung von Gewebemediatoren, welche als lokale Antwort auf einen Gewebereiz ausgeschüttet wurden.

2.5.2 Schmerz 2.5

Palpation

Mit Hilfe der Palpation können folgende Untersuchungsergebnisse erzielt werden: 1. Auffinden von Irritationen im Bereich von Dermatomen oder peripheren Hautnerven. − Ziel der Palpation kann z. B. sein, Störungen im Bereich von zugehörigen Segmenten zu erkennen. − Differenziert wird zwischen zentralen und peripheren Nervenirritationen. 2. Feststellen von Veränderungen des Bindegewebes.

Bei Schmerzen wird differenziert, ob der ausgelöste Schmerz der Problematik des Patienten entspricht oder ob ein unbekannter Schmerz besteht, der Folge einer nozizeptiven Sensibilisierung ist. Zur Beurteilung gehört daher immer während einer Palpation die Frage nach Ausstrahlung, Charakter, Stärke sowie Dauer des Schmerzes (7 Kap. 2.1).

16

1 2 3

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Wichtig Wichtig ist es, Schmerzen zu beachten, die nach Beendigung der Palpation noch für einige Zeit (1–3 Minuten) nachklingen. Diese Symptome können ein Hinweis auf Entzündungen oder andere schwere Pathologien sein und stellen oft eine Kontraindikation zur Behandlung dar.

Zwerchfell Th1 Th2 Th3 Th4

6 7 8

Ösophagus

Th5

4 5

Herz

Th6 Th7 Th8

2.5.3 Bindegewebs-Zonen/Head-Zonen Da die viszeralen (Organ-) und parietalen (Haut-)Afferenzen im Bereich der Spinalnerven gemischt sind, werden 5 Probleme der inneren Organe auf entsprechende hyperalgische Zonen der Haut als sog. »Head-Zonen« (. Abb. 2.6), durch einen viscerocutanen Reflex projiziert. 5 Das Bindegewebe stellt sich mit seinen sog. »Bindegewebszonen nach Teirich-Leube« (. Abb. 2.7) durch viszeromuskuläre Reflexe, die auch als »muskuläre Maximalpunkte nach Kohlrausch« bezeichnet werden, dar.

9

Th9

Magen Leber/Gallenwege

Th10

Dünndarm

Th11 Th12

Dickdarm Niere/Hoden Harnblase

. Abb. 2.6. Head-Zonen

Wichtig

10 11 12

2.5.4 Tender Points (Jones)

Wie bereits in 7 Kapitel 2.5.1 erläutert, müssen sämtliche zugehörige Strukturen genau untersucht werden, da sie mitunter eine mögliche Ursache der Beschwerden sind.

Die Projektion der Head- sowie Bindegewebszonen und der muskulären Maximalpunkte ist in den . Abb. 2.6 bis 2.8 dargestellt.

Als Folge nicht-physiologischer Kontraktionen der Muskulatur entsteht eine Bewegungseinschränkung des betroffenen Gelenkes, die sich auch während einer Palpation als schmerzempfindlicher Bereich mit einer vermehrten Gewebespannung zeigt und als »Tender Point« bezeichnet wird. Ausgelöst wird dieser

13

. Abb. 2.7. Bindegewebszonen

14 15 16

Armzone Magen

17

LeberGallenzone

18

Darmzone

19

(Dysmenorrhoe)

20 21

Kopfzone

(Diarrhoe)

Genitalzone

Darmzone

(Obstipation)

Blasenzone

VenenLymphzone

Genitalzone

(Hypomenorrhoe)

arterielle Beinzone

17

2.6 · Funktionstests

2

Bronchien Migräne

Migräne

Trachea

Trachea

Herz

Niere

Herz Bronchien (Asthma) Pankreas

Leber/Galle

Leber/Galle

Darm

Magen weibl. Genitale Obstipation

Niere Sigmoid/Rectum

Obstipation (ARO)

. Abb. 2.8. Muskuläre Maximalpunkte (nach Kohlrausch)

Zustand durch abnorme Spannungen, die infolge von Irritationen der nicht-adaptiven, tonusregulierenden Kernkettenfasern entstehen. Nach dem Osteopathen L.H. Jones werden die »Tender Point« auch als sog. »Jones-Punkte« oder als »Strain-Counterstrain« bezeichnet. i Tipps Im Zusammenhang mit Tender Points finden sich am Bewegungsapparat oft auch gesteigerte Muskeleigenreflexe.

Jeder Tender Point ist spezifisch für eine bestimmte Läsion. So können mit Hilfe der Jones-Punkte Läsionen gefunden werden, die durch neurophysiologische Irritationen entstanden sind. Wichtig Parietale Läsionen, die nicht auf Basis neurophysiolgischer Irritationen entstanden sind, können nicht über die JonesPunkte-Diagnostik gefunden werden.

wahrnehmbar bzw. minimiert ist. In dieser Position wird der Patient für etwa 90 Sekunden belassen. Anschließend muss der Patient langsam in die neutrale Position zurückgebracht werden. Die Therapie ist erfolgreich, wenn bei der anschließenden Palpation kein Tender Point mehr aufzufinden ist.

2.5.5 Chapman-Punkte F. Chapman hat den Zusammenhang zwischen viszeralen Irritationen und Zonen des Unterhautbindegewebes mit vermehrter Einlagerung von Lymphflüssigkeit als neurolymphatische Reflexe beschrieben. Bei der Palpation von Chapman-Punkten kann an einer für das jeweilige Organ spezifischen Zone eine Art »Wasserkissen« getastet werden. Diese »Wasserkissen« entstehen als Folge einer vermehrten Einlagerung von Lymphflüssigkeit in das Bindegewebe. Die Lokalisation der Organzonen (. Abb. 2.9) sowie die Therapie und Behandlung von Chapman-Punkten sind in Kapitel 5.2 aufgeführt.

i Tipps Das Auffinden von Jones-Punkten ist wegweisend für die Therapie einer Läsion.

Durchführung Der entspannt sitzende oder liegende Patient wird vom Osteopathen in den drei Ebenen E/F, Seitneigung und Rotation so positioniert, dass die palpierte Spannung des Punktes nicht mehr

2.6

Funktionstests

Funktionstests stellen die nächste Stufe der Diagnostik dar. Mit Hilfe dieser Tests wird die Funktion der jeweiligen Struktur, wie z. B. Knochen, Gelenke, Muskeln, Kapseln und Bänder, untersucht.

18

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Nasennebenhöhlen

1

(Querfortsätze C3, C4, C5)

Nasennebenhöhlen

2

(1. + 2. Rippe medioclaviculär)

Schilddrüse + Nebenschilddrüse + Herz (Angulus von Ludovici)

3 4

Lunge Gallenblase

Oesophagus

(5. + 6. Rippe rechts!)

(6. Rippe links)

+ Magen Duodenum

5 6

+ Milz Niere (Psoas Höhe L3)

Rectum

7

(vordere Hüftgelenkskapsel)

I-C-Klappe + Caecum

8

Uterus + Ovar + Prostata

+ li. + re. Colon + Sigmoid

9

(Vastus lat.)

Duodenum

10

(Pubis symph.)

Mechanische Dysfunktionen geben einen Hinweis auf eine Störung der Homöostase des Patienten und müssen daher näher untersucht werden.

16 17 18 19 20 21

Oesophagus + Magen

(Costotransversalgelenk 6 + 7 links)

Harnblase

Duodenum (Costotransversalgelenk 7–10)

Niere + Thymus

Rectum + Uterus + Ovar + Uterus + Prostata

I-C-Klappe + Caecum (Querfortsätze L2- L4)

+ li. + re. Colon + Sigmoid

b

a

12

15

(Costotransversalgelenk 6 rechts!)

+ IT

. Abb. 2.9. Chapman-Punkte

14

Gallenblase

Leber

(OS-Innenseite)

11

13

Lunge

(dorsale Schultergelenkskapsel)

Nebenniere( Th12) (Tr. iliotibialis li. cranial)

+ Harnblase

Herz + Schilddrüse Nebenschilddrüse

Milz + Pankreas Pankreas (6. + 7. Rippe links)

Nebeniere

Herz

2.6.1 Axiales System Das axiale System besteht aus: 5 den Kopfgelenken, 5 den Wirbelgelenken mit Facetten- und Intervertebralgelenken, 5 Rippenwirbelgelenken, 5 dem Sacrum und dem Sacrococcygealgelenk. In . Tabelle 2.6 sind die Beziehungen des axialen Systems zu dem vegetativem Nervensystem sowie den Organsystemen dargestellt.

Irritationen von Wirbeln: Gruppenläsion oder Läsion eines einzelnen Wirbels Gruppenläsionen 5 Gruppenläsionen weisen stets auf eine Irritation im zugehörigen Segment hin. Die entsprechenden Organe, Ge-

fäße, Muskeln, Haut, Bindegewebe und Knochen werden

bei einem positiven Befund auf ursächliche Störungen untersucht. 5 Zur Korrektur wird zunächst die ursächliche Struktur erfasst und mobilisiert. Im Anschluss kann die betroffene Wirbelregion behandelt werden. 5 Gruppenläsionen werden als Restriktionen bezeichnet. Restriktionen sind Bewegungseinschränkungen über mehrere Etagen in eine bestimmte Richtung.

Läsionen eines einzelnen Wirbels 5 Die Läsion eines einzelnen Wirbels wird »monolytisch« genannt und tritt oft als Dekompensation auf. Dies geschieht entweder posttraumatisch oder als Folge einer massiven segmentalen Störung, wie z. B. bei einem Pylorusspasmus. 5 Die Korrektur erfasst zunächst den Wirbel. Am besten eignen sich hierfür manipulative Techniken oder Jones-Techniken. 5 Einzelne Wirbelläsionen werden als monolytische Läsionen bezeichnet. Monolytische Läsionen sind Blockaden, die mit einer Bewegungseinschränkung auf einer Etage in eine bestimmte Richtung einhergehen.

19

2.6 · Funktionstests

2

. Tabelle 2.6. Beziehungen des axialen Systems insbesondere zu den Organsystemen Beziehungen

Wirbel

(Organ-)Systeme

Vagus (parasympathisch) Ggl. cervicale superius (orthosympathisch) Augenstellreflex (mechanisch)

C0–2/ OAA

Kopf-/Halsorgane (orthosympathisch/parasympathisch) Herz, Lunge, Thymus, Ösophagus, Magen, Milz, Pankreas, Duodenum, Leber, Gallenblase, Dünndarm, Caecum, Colon ascendens, Colon transversum, Nebennieren, Nieren, oberes 1/3 Ureter (parasympathisch)

Phrenicus (faszial)

C3–5

Kopf-/Halsorgane, Herz, Lunge, Thymus, Ösophagus, Magen, Milz, Pankreas, Duodenum, Leber, Gallenblase, Dünndarm, Caecum, Colon ascendens, Colon transversum, Nebennieren, Nieren, oberes 1/3 Ureter

Lig. cervicopleur (mechanisch) Ggl. cervicale medium (orthosympathisch)

C6–7

Herz, Lunge, Ösophagus, Magen, Milz, Pankreas, Duodenum, Leber, Gallenblase, Nieren

Ggl. stellatum (orthosympathisch) Plexus pulmonalis (orthosympathisch) Plexus cardiacus (orthosympathisch) Truncus sympatheticus (orthosympathisch)

T1–5/Costa 1–5

Kopf-/Halsorgane, Herz, Lunge, Thymus, Ösophagus

Ggl. coeliacum (orthosympathisch) Truncus sympatheticus (orthosympathisch)

T6–9/Costa 6–9

Magen, Milz, Pankreas, Duodenum, Leber, Gallenblase

Ggl. mesentericum superius (orthosympathisch) Truncus sympathicus (orthosympathisch)

T10–11/Costa 10–11

Dünndarm, Caecum

Ggl. mesent.ericum inferius (orthosympathisch) Truncus sympatheticus (orthosympathisch)

T12–L2/Costa 12

Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Sigmoid, Nebennieren, Nieren, Ureter, Beckenorgane, Geschlechtsorgane

Untere Exträmität (mechanisch)

L3

Ilium (mechanisch)

L4

Sacrum (mechanisch)

L5

Plexus sacralis (parasympathisch) Truncus sympathicus (orthosympathisch)

S2–4 Sacrum

Untere 2/3 Ureter, Colon descendens, Sigmoid, Beckenorgane, Geschlechtsorgane

Ggl. impar (orthosympathisch)

Coccyx

Beckenorgane

Um die Gruppenläsionen von einer monolytischen Läsionen zu unterscheiden, wird die biomechanische . Tabelle 2.7 zugrunde gelegt: 5 X und Y bezeichnen die Richtung L=links oder R=rechts, 5 wobei X und Y die entgegengesetzten Richtungen symbolisieren.

. Tabelle 2.7. Biomechanik der Wirbelsäule

In der . Abb. 2.10 ist ein Normalbefund des axialen Systems dargestellt, der sich für eine schnelle Befunddokumentation in der täglichen Praxis eignet.

C1

C0

Gruppen-Restriktion

Monolytische Blockade

C0 bilateral Extension oder Flexion

C0 E oder F SXRY

C1 RX oder Shift X

C2–T4

Mehrere Wirbel in E oder RXSX

Ein Wirbel in E oder F RXSX

T5–L5

Mehrere Wirbel in NSXRY

Ein Wirbel in E oder F RXSX

20

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

. Abb. 2.10. WS-Normalbefund

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2.6.2 Übrige Mobilitäten (parietal und

craniosacral) Das parietale System wird im Anschluss an das axiale System auf funktionelle oder strukturelle Dysfunktionen untersucht. Neben den einzelnen Tests kann folgender Schnelltest des parietalen Systems durchgeführt werden: 1. Iliosacrale Funktionen − Rotation Ant./Post., − In-/Out-Flare, − ARO/IRO 2. Fibula − cranial/caudal als Überprüfung auf Dysfunktionen und Ursache-FolgeKetten (UFKs) der unteren Extremität. 3. Clavicula − SCG − ACG als Test auf UFKs der oberen Extremität.

Wichtig Ergibt der Schnelltest des parietalen Systems keine Dysfunktionen an ISG/Fibula bzw. der Clavicula, sind keine funktionell bedeutsamen Läsionen an der entsprechenden Extremität zu erwarten.

Um das craniosacrale System zu untersuchen, sind verschiedene Methoden möglich. Zur Basisdiagnostik zählt die Palpation des primär respiratorischen Mechanismus (P.R.M.), auf die in diesem Buch jedoch nicht näher eingegangen wird. Da die »Ten-Steps-Procedure« diagnostische und therapeutische Aspekte vereint, wird sie unter den Therapiekonzepten (7 Kap. 5) ausführlicher beschrieben.

21

2.7 · Provokationstests

2.6.3 Viszerale Funktionen

. Tabelle 2.8. Hirnnerven

Die viszeralen Funktionen werden über das vegetative Nervensystem ortho- und parasympathisch gesteuert. Bei viszeralen Dysfunktionen sind daher fast immer Irritationen des axialen Systems zu erwarten (7 Kap. 2.6.1, Tabelle »Axiales System«). Zusätzlich können die Faszien, die jedes Organ »wie ein Mantel« umhüllen, bei mechanischen viszeralen Affektionen irritiert werden. Folge einer Faszienirritation ist eine Provokation des N. phrenicus, womit gleichzeitig die Segmente C– gereizt werden. Aufgrund der faszialen Umhüllung lösen fasziale Irritationen viszeral immer auch Zirkulationsprobleme aus. Die Wiederherstellung der viszeralen Mobilität, der sog. Organbeweglichkeit durch die Zwerchfellbewegung, ist daher von großer Bedeutung. Ein weiterer wichtiger Aspekt der viszeralen Funktion ist die Eigenbewegung der Organe, die als Motilität bezeichnet wird. Viszerale Dysfunktionen können mit Hilfe folgender Tests untersucht werden: 5 Untersuchung des axialen Systems (neurovegetativ), 5 Local Listening (faszial), 5 Phrenicus-Provokationstest (faszial), 5 viszeraler ISG-Inhibitionstest (faszial).

Da auf die Untersuchung des axialen Systems (7 Kap. 2.6.1) sowie auf das Local Listening (7 Kap. 2.4.2) bereits eingegangen wurde, werden im Folgenden lediglich der Phrenicus-Provokationstest und der viszerale ISG-Inhibitionstest aufgeführt.

Phrenicus-Provokationstest Der Therapeut drückt mit beiden Zeigefingern zwischen den sternalen und claviculären Kopf des M. sternocleidomastoideus in dorsocaudale Richtung. Normal ist ein unangenehmes dumpfes Druckgefühl. Beschreibt der Patient hingegen einoder beidseitig »helle Schmerzen«, liegen Zeichen einer Irritation des N. phrenicus vor. Ursache hierfür ist oft eine viszerale Irritation.

2

2.7

Hirnnerv

Befunde/Tests

I

Gibt es Störungen bei der Geruchsempfindung/beim Riechen?

II, III, IV, VI

Sehstörungen bekannt, Akkomodation prüfen, Finger-Folge-Versuch, Gesichtsfeldausfälle Pupillenreaktion direkt/indirekt, Nystagmus

V, V1/V2/V3

Nervenaustrittspunkte, Kaumuskulatur palpieren, Masseter-Reflex, (evtl. Kornealreflex)

VII

Wangen aufblasen, Lidschluss, mimische Muskeln palpieren, Tränensekretion, Glabellareflex Geschmack vordere 2/3 Zunge, evtl. Hyperakusis

VIII

Leise sprechen/flüstern, nach Hörstörungen fragen, nach Gleichgewichtsstörungen, lagebedingtem Schwindel fragen

IX

Geschmack hinteres 1/3 Zunge, Würgereflex, Sensibilität hinteres Zungendrittel

X

Reaktion Herz (Herzrasen/-stolpern), Atmung, Darm (Obstipation/Diarrhö) Abweichung Gaumensegel. Heiserkeit

XI

Palpation M. sternocleidomastoideus/M. trapezius, Schulter gegen Widerstand hochziehen

XII

Zunge herausstrecken (Abweichung zur kranken Seite?), Zungenmotorik

Provokationstests

Bei positivem Vorlauftest eines ISG wird der Patient gebeten, seinen Bauch mit beiden Händen leicht anzuheben. Dabei wird erneut der Vorlauftest im Stand ausgeführt. Ist das Vorlaufphänomen bei angehobenem Bauch verschwunden, liegt ein »viszeraler Vorlauf« vor, der mit Hilfe einer Organmobilisation korrigiert werden kann

Durch Provokationstests soll vor allem ein Ausschluss möglicher Kontraindikationen erfolgen. Das Prinzip der Provokation bleibt dabei für die unterschiedlichen Lokalisationen und Strukturen stets identisch. 5 Dehnung: aktiv und passiv 5 Annäherung: aktiv und passiv 5 Kontraktion: aktiv 5 Kompression: passiv 5 Distraktion: passiv 5 Perkussion: passiv

2.6.4 Neurologie

Für jeden dieser Tests ist Schmerz ein Hinweis auf eine funktionelle oder strukturelle Störung.

Viszeraler ISG-Inhibitionstest

Die neurologische Untersuchung gehört zu jeder klinischen Untersuchung eines Patienten. Stichwortartig wird in den . Tabellen 2.8–2.16 auf einige Systeme hingewiesen, die bei jeder neurologischen Testuntersuchung geprüft werden sollten.

22

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Apparative Diagnostik

Wichtig

2.8

Vor einer osteopathischen Behandlung muss die Ursache des provozierten Schmerzes gefunden werden.

Die apparative Diagnostik wird ausführlicher in Kapitel 3 »Safety« dargestellt. Sie dient dem Ausschluss von Kontraindikationen bzw. der Differenzialdiagnostik, wenn die vorangegangenen Untersuchungen auf ernsthaftere Erkrankungen schließen lassen oder nicht zu endgültigen Ergebnissen führen konnten.

Erst wenn dem Therapeuten genau bekannt ist, warum der Provokationstest positiv ist, kann und darf er therapeutisch tätig werden. Bestehen Zweifel an der Ursache des Schmerzes, muss zunächst eine weitere Abklärung erfolgen, ggf. mit Hilfe apparativer Diagnostik, wie z. B. Labor, bildgebende Verfahren etc. Die Provokationstests dienen aber auch dazu, eine Verdachtsdiagnose aus den vorangegangenen diagnostischen Maßnahmen zu bestätigen bzw. zu verwerfen.

5 Besteht z. B. der Verdacht dass eine ligamentäre Struktur Ursache der Beschwerden ist, tritt während der aktiven sowie passiven Provokation ein Dehnungsschmerz am Ligament auf. 5 Reagiert die gesuchte Struktur zwar bei aktiver Dehnung mit Schmerz, bei passiver Dehnung jedoch nicht, kann das verdächtigte Ligament ausgeschlossen werden. 5 Sind die aktive Annäherung sowie die aktive Dehnung schmerzhaft, eine passive Annäherung und passive Dehnung hingegen nicht, ist eine muskuläre Struktur Ursache der Beschwerden, da diese sowohl bei aktiver Dehnung als auch bei aktiver Annäherung mit Schmerz reagiert.

11

2.9

Dokumentation

Für die Befunddokumentation gibt es 2 Möglichkeiten: 1. Sämtliche Untersuchungsschritte und deren Ergebnisse werden schriftlich dokumentiert. − Dies hat den Vorteil, dass für jeden einzelnen Patienten die Existenz der gesamten Untersuchung für alle physiologischen und pathologischen Befunde im Einzelfall schriftlich festgehalten ist. − Nachteil dieser Methode ist der hohe Zeitaufwand. 2. Es wird schriftlich ein Basisstandard festgelegt, nach dem die Untersuchung jedes einzelnen Patienten abläuft. Schriftlich dokumentiert werden müssen dann beim einzelnen Patienten nur abweichende Untersuchungsstandards sowie Pathologien, die vom Normbefund abweichen. Für den einzelnen Patienten reicht in der schriftlichen Dokumentation dann die Nennung der pathologischen (von

12 . Tabelle 2.9. C1–T2

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Segment

Kennmuskel

Muskeltest

C1

Kurze Rotation OAA

»Kleines Ja«

C2

Kurze Rotation OAA

»Großes Ja«

Occiput, hinter dem Ohr

C3

M. levator scapulae

Schulter hochziehen

Gesamter Hals

C4

Zwerchfell

Atemfunktion

Cranial Schulter, Dekolletee

C5

M. deltoideus

ABD Arm/Schulter

Brachioradialisreflex/ N. radialis

Lateral Schulter über Deltoideus

C6

M. biceps brachii

UA Flexion

Bizepssehnenreflex/ N. musculocutaneus

Radialseite OA/UA/Hand: Daumen

C7

M. triceps brachii

UA Extension

Trizepssehnenreflex/ N. radialis

Handmitte, 2.–4. Finger

C8

Mm. adductor pollicis / abductor digiti minimi

Adduktion Pollex in Extension Abduktion digiti minimi

Fingerbeugereflex

Ulnare Handkante, Kleinfinger

T1

Mm. interossei

Gespreizte Finger Adduktion

T2

Reflex/Nerv

Sensibilität

Ulnarseite UA Ulnarseite OA

23

2.9 · Dokumentation

2

. Tabelle 2.10. L1–S5 Segment

Kennmuskel

Muskeltest

Reflex/Nerv

Sensibilität

L1

M. psoas

Hüftbeugung

Cremaster

Suprainguinal+dorsales Band

L2

Adduktoren Hüfte

Hüftadduktion

Cremaster

Infrainguinal Oberschenkel+dorsales Band

L3

M. quadriceps

Knieextension

Adduktoren/ N. obturatorius

Vom Trochanter major zum Knie ziehend

L4

M. tibialis anterior

Fußdorsalflexion

PSR/N. femoralis

Lateraler Oberschenkel, medialer Unterschenkel, medialer Fußrand

L5

Großzehenheber

Großzehenextension

Tibialis posterior/ N. tibialis

Lateraler Unterschenkel, Fußrücken, Großzehe

S1

Fußbeuger

Fußplantarextension

TSR/N. tibialis

Poplitea, dorsolateraler Unterschenkel, Fußaußenrand

S2

Zehenbeuger

Zehenflexion

Scrotum, dorsaler Oberschenkel, dorsomedialer Unterschenkel

S3

Analreflex

Reithose

S4

Analreflex

Perianal

S5

Analreflex

Anal

. Tabelle 2.11. Differenzierung zentrale/periphere Lähmung Kriterium

Zentrale Lähmung

Periphere Lähmung

Muskelkraft

Vermindert mit Einbuße der Feinmotorik

Vermindert mit peripherem Verteilungsmuster

Muskeltonus

Hypotonus

Spastische Tonuserhöhung

Eigenreflexe

Gesteigert

Hypo- oder Areflexie

Fremdreflexe

Abgeschwächt/fehlend

Normal (oder bei gelähmtem Erfolgsmuskel ausgefallen)

Pathologische Reflexe

Vorhanden

Keine

Muskelatrophie

Keine

Neurogene Muskelatrophie

der Norm abweichenden) Befunde sowie der Abweichung von dem Untersuchungsstandard. − Ein Vorteil dieser Methode ist der geringe Zeitaufwand und die bessere Übersichtlichkeit. − Der Nachteil dieser Dokumentation ist jedoch, dass für den einzelnen Patienten die erhobenen Normbefunde nicht explizit als unauffälliger Befund schriftlich aufgeführt wurden. Dieses wird aber pauschal durch den Praxisstandard festgelegt.

24

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

. Tabelle 2.12. Pyramidenbahnzeichen (pathologische Reflexe) Pyramidenbahnzeichen

Test

Pathologischer Reflex

Leri-Vorderarmzeichen

Passive Beugung von Fingern und Handgelenk

Mitbewegung des Ellbogens ist physiologisch. Eine einseitige Abschwächung pathologisch

Wartenberg-Daumenzeichen

Aktive Beugung des 2.–4. Fingers gegen Widerstand

Beugung des Daumens

Babinski-Zeichen

Bestreichen des lateralen Fußrandes

Dorsalflexion der Großzehe, Spreizung der 2.–5. Zehe

Gordon-Zeichen

»Kneten« der Wade

Dorsalflexion der Großzehe, Spreizung der 2.–5. Zehe

Oppenheim-Zeichen

Bestreichen der Tibiakante

Dorsalflexion der Großzehe, Spreizung der 2.–5. Zehe

Chaddock-Zeichen

Druck auf Malleolus lateralis

Dorsalflexion der Großzehe, Spreizung der 2.–5. Zehe

Strümpell-Zeichen

Beugung des Knies gegen Widerstand

Supination des Fußes

Bing-Reflex

Beklopfen des Fußrückens am Fußgelenk

Plantarextension des Fußes

Mendel-Bechterew-Zeichen

Perkussion des lateralen Fußrandes

Plantarextension und Spreizung der 2.–5. Zehe

Marie-Foix-Zeichen

Passive Plantarextension der Zehen

Beugung von Knie und Hüfte

Monakow-Zeichen

Bestreichen des lateralen Fußrands

Hebung des lateralen Fußrands

10 . Tabelle 2.13. Wahrnehmungstests

11

Wahrnehmungstest

Durchführung

12

Lageempfinden

Der Patient soll mit geschlossenen Augen eine vom Therapeuten an der Gegenseite vorgegebene Position der Extremität nachstellen

13

Vibrationsempfinden

Wird durch das Aufsetzen einer schwingenden neurologischen Stimmgabel auf hautnahe Knochen geprüft

Bewegungsempfinden

Der Therapeut umfasst seitlich die Endglieder von Fingern oder Zehen und führt passive Beuge- oder Streckbewegungen aus, die der Patient benennen soll

Temperaturempfinden

Kalt-/Warm-Prüfung

Schmerzempfinden

Wird mit spitzer Nadel geprüft

Berührungsempfinden

Das stumpfe Empfinden wird mit Fingerkuppe/Wattebausch/Pinsel geprüft

Zwei-PunkteDiskrimination

Mit einem Stechzirkel wird der Abstand zweier spitzer Punkte so lange vergrößert, bis die zwei Punkte getrennt wahrgenommen werden

14 15 16 17 18 19 20 21

25

2.9 · Dokumentation

2

. Tabelle 2.14. Koordinationstests Koordinationstest

Durchführung

Finger-Nase-Test

Der Patient soll mit geöffneten/geschlossenen Augen in weitem Bogen die Zeigefinger auf die Nase zu bewegen

Finger-Finger-Test

Der Patient soll mit geöffneten/geschlossenen Augen in weitem Bogen die Zeigefinger aufeinander zu bewegen, sodass sie sich schließlich treffen

Barany-Test

Der Patient soll mit geöffneten/geschlossenen Augen den erhobenen Zeigefinger von oben senkrecht auf ein Ziel zu bewegen und es treffen

Knie-Hacke-Test

Der Patient soll mit geöffneten/geschlossenen Augen die Ferse auf das gegenüberliegende Knie (Patella) bringen und dann damit auf dem Schienbein zum Knöchel herabrutschen

Diadochokinese-Test

Der Patient soll schnell aufeinander folgende Pro- und Supinationsbewegungen bei gebeugtem Ellbogen (Glühbirne eindrehen) durchführen

Rebound-Test

Der Patient drückt seine Extremität gegen den Widerstand des Therapeuten, der plötzlich mit seinem Widerstand aufhört. Das überschießende Zurückschnellen der Extremität (Rebound) ist Zeichen einer cerebellären Störung

Steh-Prüfung (Romberg)

Der Patient stellt die Füße zusammen und streckt die Arme nach vorne aus. Nach Augenschluss sollte er ruhig stehen bleiben. Bei vestibulären Störungen oder Problemen der Tiefensensibilität ist dies nicht möglich

Unterberger-Tretversuch

In Ausgangsstellung des Romberg-Versuchs soll der Patient auf der Stelle treten. Drehungen über 45° sind pathologisch und deuten z. B. auf eine vestibuläre Störung hin

Sterngang-Test

Der Patient geht mit geschlossenen Augen mehrfach zwei Schritte vor und wieder zurück. Bei Störungen des Vestibulärorgans dreht sich der Patient mehr und mehr zur Seite des Labyrinth-Ausfalls

Gang-Prüfung

Der Patient führt den freien Gang, den Blindgang und den Seiltänzergang vor. Leichte Paresen werden beim Hüpfen deutlicher. Mit geschlossenen Augen fallen spinale Ataxien verstärkt auf. Gangstörungen treten als spinale, cerebelläre oder periphere Ataxien auf

. Tabelle 2.15. Vegetatives Nervensystem Vegetative Funktion

Durchführung

Blasen-/Mastdarm-Funktion

Nach Störungen fragen

Puls/Blutdruck

Messung zeigt Unregelmäßigkeiten

Atmung

Atemrhythmus und -frequenz bestimmen

Verdauungsfunktion

Anamnestisch nach Störungen suchen

Dermographismus

Zu lange Rötung der Haut oder blass bleibende Haut sind pathologische Zeichen, die auf eine akute oder chronische Hyperorthosympathikotonie hinweisen

Schweißsekretion

Störungen der Schweißsekretion sind an Armen und Beinen nicht bei Nervenwurzelläsionen, sondern nur bei Plexus- und peripheren Nervenschädigungen zu erwarten

26

1 2 3 4

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

. Tabelle 2.16. Psychischer Befund Psychischer Aspekt

Pathologien

Bewusstsein (Vigilanz)

Klar, benommen, somnolent, soporös, komatös

Orientierung

Zu Person, Ort, Zeit und Situation

Merkfähigkeit (Gedächtnis)

Fragen zur Prüfung von Neu- und Alt-Gedächtnis sowie auf zwischenzeitliche Gedächtnislücken (Amnesien)

Konzentration

Fähigkeit, bestimmte gedankliche Leistungen konsequent und folgerichtig durchzuführen. Störungen sind Fahrigkeit, Abgelenktheit, Schwierigkeiten, sich längere Zeit zu konzentrieren

Spontaner Antrieb

Situationsgerecht, gesteigerter Antrieb (Unruhe, Hektik) oder Antriebsmangel (Lethargie)

Stimmung

Ausgeglichen, depressiv, aggressiv

Affektion

Affektstörungen sind inadäquate Reaktionen (Weinen, Lachen, Schreien, Ängste) auf eine bestimmte Situation

Wahrnehmungsstörungen

Illusionäre Verkennung (Verfälschung realer Objekte in der Wahrnehmung) oder Halluzination (Trugbilder)

Denkvermögen

Verlangsamung (Bradyphrenie) oder Hemmung (Demenz, symptomatische Psychose) des Denkens oder formale Denkstörung (schizophrene Psychose, endogene Depressionen)

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

2.10

Anhang

Nachfolgend sind die Fragebögen Spezielle Anamnese und Allgemeine Anamnese zum Fotokopieren abgebildet. Um den Fragebogen zur Speziellen Anamnese für Übungszwecke benutzen zu können, ist es sinnvoll, die bereits mit Kreuzen markierte Tabelle (Kontrollbogen) auf eine Folie zu fotokopieren, um sie bei Bedarf als »Kontrollvorlage« zu verwenden. Die Fragebogenformulare zur Speziellen Anamnese und zur Allgemeinen Anamnese können in der Praxis als Fotokopien eingesetzt werden.

2

27

2.10 · Dokumentation

Schmerzprogredienz

X

Dauerschmerz

X

Nachtschmerz

X

(Sofortiger) Belastungsschmerz

X

Ruheschmerz

Psychische Erkrankung

Endokrine (Hormonelle) Störung

Metabolisch Toxinbelastung

Neurovegetativ Vegetative Reaktion

PNS Kraft/ Sensibilität

ZNS Sinne

Lymphatischer Stau

Venöser Stau

X X

X

Tiefer Schmerz Dumpfer Schmerz

Arteriell DBS

Muskulär kürzt/dehnt

Kapsulär/ligamentär kürzt/dehnt

Anamnese-Fragen:

Knöchern/artikulär/ -itis/Metastasen

. Spezielle Anamnese-Fragen: Kontrollbogen

X X

Heller Schmerz

X

Brennender Schmerz

X

Bilateraler Schmerz

X

X

Wandernder Schmerz

X

X

X

X

Längere Bewegung verschlimmert Schmerz

X

X

Belastete Bewegung verschlimmert Schmerz

X

X

Unbelastete Bewegung verschlimmert Schmerz

X

X

Belastete Bewegung verbessert Schmerz

X

Unbelastete Bewegung verbessert Schmerz

X

Schmerz in gleicher Position für längere Zeit

X

Morgensteifigkeit

X

Schmerzausstrahlung im Muskelverlauf

X

X

Schmerzausstrahlung radikulär

X

Schmerzausstrahlung im Nervenverlauf

X

Krampfartiger Schmerz, Krämpfe

X

Diffuser/wechselnder Schmerz Kältegefühl, kalte Haut

X

X

Wärmegefühl, warme Haut

X

Müdigkeitsgefühl der Extremitäten

X

6

Schweregefühl der Extremitäten

X

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

X

Rotblaue Hautfarbe Schwellung, Schwellneigung

X X

X X

X

X

Störungen der Sinnesorgane

X

Störungen des Bewusstseins

X

Kraftmangel (Paresen)

X

Sensibilitätsstörungen

X

Änderung des Schwitzens

X

X

X

Änderung des Schlafs

X

X

X

X

X

Änderung der Müdigkeit/ Konzentration

Psychische Erkrankung

Endokrine (Hormonelle) Störung

Metabolisch Toxinbelastung

Neurovegetativ Vegetative Reaktion

PNS Kraft/ Sensibilität

X

5

Blasse Hautfarbe

ZNS Sinne

4

Lymphatischer Stau

3

Venöser Stau

2

Arteriell DBS

Anamnese-Fragen:

Muskulär kürzt/dehnt

. Spezielle Anamnese-Fragen: Kontrollbogen (Fortsetzung) Kapsulär/ligamentär kürzt/dehnt

1

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Knöchern/artikulär/ -itis/Metastasen

28

2

29

2.1 · Dokumentation

Schmerzprogredienz Dauerschmerz Nachtschmerz (Sofortiger) Belastungsschmerz Ruheschmerz Tiefer Schmerz Dumpfer Schmerz Heller Schmerz Brennender Schmerz Bilateraler Schmerz Wandernder Schmerz Längere Bewegung verschlimmert Schmerz Belastete Bewegung verschlimmert Schmerz Unbelastete Bewegung verschlimmert Schmerz Belastete Bewegung verbessert Schmerz Unbelastete Bewegung verbessert Schmerz Schmerz in gleicher Position für längere Zeit Morgensteifigkeit Schmerzausstrahlung im Muskelverlauf Schmerzausstrahlung radikulär Schmerzausstrahlung im Nervenverlauf Krampfartiger Schmerz, Krämpfe Diffuser/wechselnder Schmerz Kältegefühl, kalte Haut

Psychische Erkrankung

Endokrine (Hormonelle) Störung

Metabolisch Toxinbelastung

Neurovegetativ Vegetative Reaktion

PNS Kraft/ Sensibilität

ZNS Sinne

Lymphatischer Stau

Venöser Stau

Arteriell DBS

Muskulär kürzt/dehnt

Kapsulär/ligamentär kürzt/dehnt

Anamnese-Fragen:

Knöchern/artikulär/ -itis/Metastasen

. Spezielle Anamnese: Fragebogen

Wärmegefühl, warme Haut

5

Müdigkeitsgefühl der Extremitäten

6

Schweregefühl der Extremitäten Blasse Hautfarbe

7 8 9

Rotblaue Hautfarbe Schwellung, Schwellneigung Störungen der Sinnesorgane Störungen des Bewusstseins Kraftmangel (Paresen)

10 11

Sensibilitätsstörungen Änderung des Schwitzens Änderung des Schlafs

12

Änderung der Müdigkeit/ Konzentration

13

Änderung des Durstgefühls Änderung des Appetits

14

Änderung des Gewichts Quadrantensymptomatik

15 16 17 18 19 20 21

Psychische Erkrankung

Endokrine (Hormonelle) Störung

Metabolisch Toxinbelastung

Neurovegetativ Vegetative Reaktion

PNS Kraft/ Sensibilität

ZNS Sinne

4

Lymphatischer Stau

3

Venöser Stau

2

Arteriell DBS

Anamnese-Fragen:

Muskulär kürzt/dehnt

. Spezielle Anamnese: Fragebogen (Fortsetzung) Kapsulär/ligamentär kürzt/dehnt

1

Kapitel 2 · Diagnosekonzepte

Knöchern/artikulär/ -itis/Metastasen

30

31

2.1 · Dokumentation

2

. Allgemeine Anamnese: Erfassungsbogen Letzter Arztbesuch

wann

warum

welche

wofür

von Arzt, privat

welche

wofür

von Arzt, privat

welche

wofür

von Arzt, privat

welche

wofür

von Arzt, privat

Medikamente

Beschwerden/Erkrankungen Bewegungsapparat (Schulter/Ellbogen/Hand; Hüfte/Knie/Fuß; Wirbelsäule) Herz/Kreislauf (Herzrasen/-stolpern; Blutdruck; Schwindel) Lunge/Atmung (Kurzatmigkeit/Husten/Auswurf/Luftnot) Verdauungstrakt (Sodbrennen/Aufstoßen/Durchfall/Blähungen/Verstopfung/Veränderungen beim Stuhlgang) Urogenital (Brennen/Schmerzen/Harnverhalt/Inkontinenz/übermäßiger Harndrang, z. B. auch nachts/Blut im Urin/Sexualverhalten/veränderte Mensis) Endokrin (Gewicht/Schweiß/Schlaf/Durst/Appetit/Konzentration/Müdigkeit) Tumoren

Ja/Nein Wenn ja, welche: Was wurde gemacht: Nachtschweiß? Gewichtsverlust?

Abgeschlagenheit?

Traumata

wann wann Bestehen noch Beschwerden?

was was

Operation

wann wann wann Bestehen noch Beschwerden?

was was was

Familie

wer wer wer

was was was

Beruf

Hobby/Sport

Größe/cm

Gewicht/kg

Genussgifte Ernährungsgewohnheiten

Allergien

3 Safety Christoff Zalpour 3.1

Allgemein – 33

3.2

Provokationstest – 33

3.3

Apparative Diagnostik – 33 Bildgebende Verfahren – 33

3.3.1

3.4

Labordiagnostik – 43 Labor – 43

3.4.1 3.4.2 3.4.3

Bakteriologie – 47 Histologie – 47

3.5

Internistische Diagnostik – 47

3.5.1 3.5.2 3.5.3

Blutdruck/Puls – 47 Elektrokardiogramm (EKG) – 51 Spiroergometrie – 53

In diesem Kapitel sind wichtige Tests und Untersuchungsmethoden aufgeführt, mit denen die Kontraindikationen für eine osteopathische Behandlung erkannt werden können.

3.1

Allgemein

Voraussetzungen für die sichere Anwendung der Osteopathie am Patienten sind: 5 eine ausführliche Anamnese, 5 die klinische Untersuchung sowie 5 das sichere Durchführen osteopathischer Techniken. Eine weitere Voraussetzung ist es, die Grenzen in der Osteopathie zu erkennen und zu akzeptieren.

3.6

Apparative neurologische Diagnostik – 53

3.6.1 3.6.2 3.6.3

Elektroenzephalogramm (EEG) – 53 Elektroneurographie (ENG) – 54 Elektromyographie (EMG) – 54

3.7

Ausgewählte Krankheitsentitäten – 54

3.7.1 3.7.2 3.7.3

Krebserkrankungen – 54 Krebs und Immunsystem – 60 Arteriosklerose — Atherosklerose – 61

3.8

Safety in der Osteopathie – 64

3.8.1 3.8.2 3.8.3 3.8.4 3.8.5 3.8.6

Lungenerkrankungen – 64 Herzerkrankungen – 68 Lebererkrankungen – 71 Bauchspeicheldrüsenerkrankungen – 76 Nierenerkrankungen – 77 Magen-Darm-Erkrankungen – 82

3.3

Apparative Diagnostik

3.3.1 Bildgebende Verfahren Eine eigenständige Durchführung und die sichere Interpretation der gängigen bildgebenden Verfahren stehen dem nichtärztlich tätigen Osteopathen mitunter nur eingeschränkt zur Verfügung. Deshalb ist es wichtig, Befundergebnisse, die der Patient dem Osteopathen vorlegt, richtig beurteilen zu können. Bei weiterführenden Untersuchungen, von denen sich der Osteopath einen tieferen Erkenntnisgewinn verspricht, müssen richtige Verfahren ausgewählt werden, die therapieentscheidende Strategien begründen können oder aus denen sich absolute Kontraindikationen für eine osteopathische Behandlung ergeben. i Tipps

Wichtig Das wichtigste Qualitätskriterium einer zielgerichteten osteopathischen Behandlung ist die Kenntnis der entsprechenden Kontraindikationen.

3.2

Provokationstest

Die relevantesten Provokationstests sind in 7 Kap. 2, Diagnosekonzepte aufgeführt.

Die einzelnen Verfahren werden im Folgenden kurz anhand einiger wiederkehrender Kriterien vorgestellt: 1. Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde? 2. Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt? 3. Welche typischen Indikationen zur Durchführung des Verfahrens gibt es? 4. Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden?

34

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 3 · Safety

Röntgen Die Technik des Röntgens besteht seit über 100 Jahren. Entdecker der Röntgenstrahlung und Erfinder des Röntgens war der deutsche Physiker Wilhelm Conrad Röntgen (1845–1923). Das erste von W.C. Röntgen angefertigte Bild einer menschlichen Struktur zeigte das Skelett seiner rechten Hand. Einzelne Knochen waren in ihrer Größe und Struktur deutlich zu erkennen und voneinander abgegrenzt. Sie zeigten sich als dunkle Gebilde vor hellem Hintergrund. Demzufolge werden die durch Röntgenstrahlen absorbierten Strukturen wie etwa Knochengewebe als sog. Verschattung bezeichnet, während die für Strahlungen durchlässigen Strukturen, wie z. B. Luft, Aufhellungen genannt werden. Diese Nomenklatur geht auf die Einteilung Röntgens zurück und hat sich bis heute gehalten, obwohl inzwischen die Röntgennegativfilme betrachtet werden und nicht mehr wie ursprünglich in der ersten Röntgendarstellung die Röntgenpositive. Der ursprünglichen Bezeichnung Röntgens folgend werden 5 dunkle Strukturen, wie z. B. Luft oder Wasser, als Aufhellung bezeichnet, 5 helle Strukturen, wie z. B. Knochen, Zähne oder metallische Implantate, Verschattung genannt.

14

Eine Röntgendarstellung kann auf dem typischen Röntgenfilm sowie auf digitalen Medien, wie z. B. CD und Internet, erfolgen. Wird die Hinterseite eines Röntgenfilmes von einer starken Lichtquelle erhellt, sind transparente Darstellungen verschiedener organischer und anorganischer Strukturen möglich. Damit können spezifische pathologische Situationen des Patienten, wie z. B. spiralförmige Frakturen eines langen Röhrenknochens oder eine Bocksbeutelform des Herzens als Hinweis auf einen Perikarderguss, beurteilt werden.

15

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde?

11 12 13

16 17 18 19 20 21

Zur Generierung von Röntgenstrahlen ist eine Röntgenröhre erforderlich. In dem luftleeren Glaskolben der Röntgenröhre befinden sich eine Anode sowie ein Heizfaden, der als Kathode eingesetzt wird. Der Heizfaden erglüht, sobald Strom durch ihn hindurchfließt. Damit wird es einigen Elektronen möglich, aus der Metalloberfläche auszutreten und in den Einflussbereich der Anode zu gelangen. Diese energiereichen Elektronen werden in der Anode abgebremst und verlieren ihre Energie zum größten Teil in Form von Wärmeabgabe. Ein kleiner Teil der Bewegungsenergie strahlt jedoch als Photon sog. »Lichtteilchen« ab und tritt als Bremsstrahlung in einem charakteristischen Spektrum aus der Anode als sog. Nutzstrahlenbündel aus. Das Nutzstrahlenbündel wird durch entsprechende Blenden auf den gewünschten Bildausschnitt reduziert. Zusätzlich ist die gesamte Röntgenröhre so

ummantelt, dass möglichst wenig unerwünschte Streustrahlung aus der Anode austreten kann. Röntgenstrahlen können weder reflektiert noch gebrochen werden, d. h., sie durchdringen das bestrahlte Objekt und führen so beim Treffen auf das Trägermaterial, dem sog. Röntgenfilm, zu einer Abbildung. Die gewonnenen Abbildungen können mit Hilfe der modernen Technik digitalisiert werden. Damit wird eine schnelle und einfache Weiterleitung von Untersuchungsergebnissen möglich. Wichtig Verschiedene Stellgrößen, wie z.B. die »Härte« der Strahlung, die Belichtungszeit oder die Verwendung von Verstärkerfolien führen zu unterschiedlichen Abbildungsqualitäten.

Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt? Die Dichte des durchstrahlten Materials bestimmt, wie viel Strahlung absorbiert bzw. wie viel durchgelassen wird. Demzufolge sind Strukturen mit hoher Dichte wie Knochen, Zähne, metallische Implantate aber auch röntgendichte Kontrastmittel qualitativ gut darstellbar. Weichteile können aufgrund ihrer geringeren Dichte nur bedingt dargestellt werden. Je nach Weichteildichte sind unterschiedliche Graustufen zwischen dem Rumpf und den Extremitäten beurteilbar.

. Übersicht Bei der Begutachtung von Röntgenbildern muss grundsätzlich Folgendes beachtet werden: 5 Je dichter das Gewebe, desto heller die Darstellung. 5 Eine helle Darstellung wird als »Verschattung« bezeichnet. 5 Je durchlässiger das Gewebe, desto dunkler die Darstellung. 5 Eine dunkle Darstellung wird »Aufhellung« genannt.

Wichtig Mit Hilfe der Röntgenuntersuchung können differenzialdiagnostische Fragen, wie z. B. nach Art oder Ausmaß der Verletzung von Gelenkknorpeln, Bandscheiben oder Ligamenten, nur indirekt oder gar nicht beantwortet werden.

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens Die Anwendung von Röntgenstrahlen zu diagnostischen Zwecken ist trotz ihrer Beschränkungen außerordentlich vielfältig.

35

3.3 · Apparative Diagnostik

Die Röntgenuntersuchung gibt bei der Frage nach Frakturen oder anderen Substanzveränderungen des Knochens, wie z. B. einer lokalen oder generalisierten Osteoporose, Osteomyelitis, Knochenmetastasen oder einem Primärtumor des Knochens im fortgeschrittenem Stadium wichtige erste Hinweise. Zudem kann das grobe Ausmaß, wie z. B. die Beurteilung einer eventuellen Gelenkmitbeteiligung und ob ein Prozess eher akut oder chronisch ist, häufig geklärt werden. Wichtig Osteoporose, Osteomyelitis sowie Knochentumoren sind im Frühstadium auf Röntgenbildern oft nicht zu beurteilen. Bei einem aus der Anamnese gewonnenem Verdacht sollten deshalb noch andere Untersuchungsverfahren, wie z. B. eine Knochenszintigraphie sowie Labordiagnostik (7 Kap. 3.4) erfolgen.

Übersichtsaufnahmen des Brustkorbes (. Abb. 3.1) werden in der Regel in zwei Ebenen durchgeführt, um Organe wie Herz und Lunge in ihrer Größenausdehnung im Mediastinum beurteilen zu können. Krankhafte Strukturveränderungen des jeweiligen Parenchyms, insbesondere Ergüsse in Pleura und Perikard, Entzündungen, wie z. B. als »klassische Lobärpneumonie« oder Neubildungen bei z. B. einem Pleuramesotheliom nach langjährigem Asbestkontakt, sind mit Hilfe dieser Methode zu erkennen.

3

traindikationen wie eine Schwangerschaft ausgeschlossen wer-

den. Sind Röntgenuntersuchungen nach sorgfältiger medizinischer Abwägung indiziert, müssen die keimbildenden Organe wie Ovarien und Hoden zur Vermeidung einer Erbgutschädigung durch eine strahlenundurchlässige Abdeckung geschützt werden. Über die routinemäßige Anwendung einer Röntgenreihenuntersuchung, dem sog. Screening, z. B. als Mammographie bei primär gesunden symptomlosen Frauen zwecks Abklärung eines möglichen Mammacarzinomes existieren unterschiedliche Auffassungen. Vorteilhaft ist die Möglichkeit der Früherkennung asymptomatischer Geschwülste, die bei einem positivem Befund frühzeitige Behandlungen und u. U. eine vollständige Heilung gewährleisten. Um den Patienten nicht unnötig einer überflüssigen Strahlenbelastung auszusetzen, müssen diese Untersuchungsmethode und deren Diagnostik jedoch von einem speziell geschulten Radiologen durchgeführt werden. Wichtig Obwohl man auch bei Flugreisen einer erhöhten Strahlenbelastung ausgesetzt ist, sollte das Risiko der Strahlenbelastung durch Röntgen nicht verharmlost werden und jede Röntgenanforderung klinisch begründbar sein.

Computertomographie (CT) Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden? Röntgenstrahlen sind energiereiche Strahlen mit erbgutschädigender Wirkung. Vor jeder Röntgenuntersuchung müssen Kon-

Die Computertomographie (CT) wurde von Hounsfield und Cormack, die 1979 den Nobelpreis erhielten, erstmals gebaut. Diese Methode ist auf die Anwendung von Röntgenstrahlen in abgeschwächter und elektronisch aufbereiteter Form zurückzufüh. Abb. 3.1. Nativröntgenaufnahmen posterior-anterior und laterale Projektion Thorax. T Trachea, sk Skapula, kl Klavikula, la/ra linkes/rechtes Atrium, lv/rv linker/rechter Ventrikel, ao Aorta, az V. azygos, vcs V. cava superior, vci V. cava inferior, pa Pulmonalarterienhauptstamm, lpa/rpa linke/rechte Zwerchfellhälfte, ma Magenblase. (Aus: Freyschmidt 2003)

36

Kapitel 3 · Safety

1

ren. Als Weiterentwicklung des konventionellen Röntgenverfahrens ist die Computertomographie dem Röntgen in vielerlei Hinsicht überlegen.

2

Nachteile des CT gegenüber dem konventionellen Röntgen sind:

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

5 eingeschränkte Verfügbarkeit, 5 höhere Durchführungskosten. Vorteile des CT gegenüber dem konventionellen Röntgen: 5 niedrigere Strahlenbelastung.

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde? Das CT ist in der modernen Verfahrenstechnologie durch eine bessere Bildauflösung und eine geringere Strahlenbelastung weiterentwickelt worden. Es wird zwischen dem sog. Spiral-CT sowie dem HRCT, dem sog. »high resolution CT« unterschieden. Grundsätzlich werden Röntgenstrahlen angewandt, die im Gegensatz zu dem herkömmlichen Röntgen aus unterschiedlichen Perspektiven von einer beweglichen Röntgenröhre auf den in der CT-Röhre liegenden Patienten abstrahlen. Die so gewonnenen Bildergebnisse werden zunächst nicht auf einem Film konserviert, sondern digital in einem Computer aufbereitet. Die aus unterschiedlichen Winkeln aufgenommenen Bilder von überlappend gleichen anatomisch-pathologischen Strukturen werden mit Hilfe der modernen Rechnerfähigkeit als sog. Schichtbilder in unterschiedlich definierten Schichtebenen dargestellt. Je nach gewählter Schichtdicke, die bis zu etwa 1 mm in einer Region betragen kann, ergibt sich die Strahlungsexpositionszeit.

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens Die in den konventionellen Röntgenaufnahmen mitunter veränderten, aber nicht eindeutig diagnostizierbaren Strukturen lassen sich mit Hilfe des modernen CT in ihrer strukturellen Beschaffenheit genauer darstellen. Orientierende Staging-Untersuchungen sind mit Hilfe des CT besser und differenzierter in Bezug auf ihre Größenausdehnung durchzuführen. Eine Tumordiagnostik (7 Kap. 3.7.1 Krebserkrankungen) wird häufig mit einem ergänzendem Abdomen-, Thorakal- und/oder Cranio-CT (CCT) durchgeführt, um bei einem Patienten mit positivem Tumorbefund zu klären, ob und in welchem Ausmaß eine Absiedelung mit Metastasen vorliegt. Aber auch Pathologien, wie z. B. Ergüsse, Hämatome sowie Fibrosen, sind voneinander zu differenzieren und quantifizieren.

i Tipps Bevor die Computertomographie entwickelt wurde, war es üblich, mit dem konventionellen Röntgen sog. Schichtbilder herzustellen. Dieses Verfahren wurde als »Schichten« bezeichnet. Mit dem CT hat diese Methode jedoch nichts gemeinsam und wird in der modernen Medizin nur noch vereinzelt eingesetzt.

15 Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt?

16 17 18 19 20 21

Das CT stellt auf sehr differenzierte Weise die anatomisch-pathologischen Strukturen des Organismus dar. Besonders dichte Strukturen, wie z. B. Knochen, erscheinen im Bild ebenso weiß und werden als Verschattung bezeichnet wie im konventionellen Röntgenbild. Lufthaltige Strukturen, wie z. B. die Lunge, werden schwarz abgebildet und ebenso wie beim Röntgenverfahren als Aufhellung bezeichnet. Weichteile, Hämatome, verkalkte Lymphknoten, Metastasen usw. werden je nach Dichte in unterschiedlichen Graustufen abgebildet (. Abb. 3.2). Das Prinzip entspricht dem des Röntgenbildes. . Abb. 3.2. Segmentale Anatomie der Leber im axialen CT

37

3.3 · Apparative Diagnostik

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden?

Wichtig

Die Strahlenbelastung mittels Röntgen ist beim CT höher als beim konventionellen Verfahren, jedoch wird durch den stark gerichteten »harten« Strahl der CT die Streustrahlung reduziert. Damit ist die Gesamtstrahlenbelastung nur als mäßig anzusehen. Besonders empfindliche Zonen wie Augenlinsen oder Gonaden dürfen aufgrund ihrer hohen Strahlengängigkeit nicht dem Strahlengang ausgesetzt sein.

Da die Untersuchung mitunter über 30 Minuten andauert und der Patient sich in dieser Zeit nicht bewegen darf, müssen Kontraindikationen, wie z. B. Platzangst, vor Beginn der Untersuchung abgeklärt werden. Bei geräuschempfindlichen Patienten ist ein Hörschutz erforderlich.

Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) Bloch und Purcell entdeckten 1946 das Phänomen der Kernresonanz. Über Jahrzehnte wurde die Kernresonanz zur Analyse bi-

ophysikalischer und biochemischer Materialien eingesetzt. Infolge der Raumfahrttechnologie ist diese Methode in den 70erJahren zur bildgebenden Diagnostik eingesetzt worden. Dieses von Röntgenstrahlen völlig unabhängige Verfahren wird auch als sog. Kernspintomographie bezeichnet. Wichtig Da diese Untersuchungsmethode sehr kostenintensiv ist, sollte die medizinische Notwendigkeit genau hinterfragt werden.

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde? Das physikalisch wirksame Prinzip ist ein elektromagnetisch hervorgerufenes Magnetfeld, in das der Patient gebracht wird. Wie beim CT ist die technische Apparatur ebenfalls eine Röh-

3

Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt? Jedes Gewebe kann mit Hilfe der Kernspintomographie dargestellt werden. Besonders gut und differenziert sind alle Gewebe, die einen hohen Wasseranteil haben, darzustellen. Dazu gehören Weichteilgewebe, die sehr gut voneinander abgegrenzt werden können, wie z. B. Knorpel, Ligamente, Kapseln, Disci und Menisken. Wichtig Alle Weichteilgewebe können mit der Magnetresonanztomographie besonders gut dargestellt werden.

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens Verletzungen, Tumore und Gewebeveränderungen von Rückenmark und Gehirn, Bandscheiben, Faszien u. v. m. können hochselektiv dargestellt werden (. Abb. 3.3). Pathologische Veränderungen an Gelenken erfordern den Einsatz des MRT, da mit dieser Untersuchungsmethode der Krankheitsverlauf anhand einer dreidimensionalen Aufnahme dargestellt werden kann.

re oder Teilröhre.

Befindet sich der Patient in dem durch elektrischen Strom induzierten Magnetfeld, reagieren die körpereigenen Wasserstoffatome, sog. Protonen des Gewebes, indem sie Energie aufnehmen und sich im Magnetfeld wie eine Kompassnadel ausrichten. Diese Reaktion entspricht dem vom Physikunterricht bekannten Versuch, einen Stabmagneten unter eine mit Eisenspänen gefüllte Plastikschale zu halten. Die Eisenspäne richten sich ebenso in eine Position aus, wie die Protonen im Magnetfeld Energie aufnehmen. Nach Abschalten des Magnetimpulses wird ein Teil der Energie abgegeben. Die Protonen »relaxieren« in einen Zustand niedriger Energie. Diese Energieabgabe kann durch entsprechende Instrumente gemessen und ausgewertet werden. Die so entstandenen Bilder werden unterschieden 5 nach ihren Relaxationszeiten, 5 der sog. T1- und T2-Gewichtung und 5 nach der Protonendichte.

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden? Biologisch schädigende Effekte sind bisher nicht bekannt. Eine bedingte Kontraindikation können Herzschrittmacher sein. Kontraindikationen für eine MRT-Untersuchung sind aufgrund ihres hohen Eisenanteils und der damit verbundenen Verbrennungsgefahr Tatoos sowie Permanent-Make-up. Eine absolute Kontraindikation stellen sog. Stapes-Plastiken dar. Wichtig Aufgrund des starken Magnetfeldes darf weder das Assistenzpersonal noch der Patient metallische Gegenstände, wie z. B. Uhren, Schmuck oder herausnehmbare Zahnprothesen, während der Kernspintomographie mit in den Untersuchungsraum nehmen.

38

Kapitel 3 · Safety

. Abb. 3.3. T2-gewichtetes sagittales MRT des Kopfes

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Sonographie Die Sonographie wird auch als sog. »Echographie« oder »Ultraschall« bezeichnet. Diese Untersuchungsmethode erfordert keine besonderen räumlichen Voraussetzungen und Sicherheitsvorkehrungen. Somit kann die bildgebende Darstellung in jedem Untersuchungszimmer eingesetzt und beliebig oft wiederholt werden.

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde? Durch einen Schallkopf werden Schallwellen auf das Objekt ausgesandt. Beim Auftreffen werden die Schallwellen über ein Echo auf halbem Weg zurückgeworfen. Eine Reflexion entsteht. Diese Reflexion wird in Abhängigkeit von der unterschiedlichen Zeit und Intensität, die der Schall beim Zurückkehren benötigt, zur Bilddarstellung genutzt. Ultraschall ist eine mechanisch-elastische Schwingung mit longitudinaler Wellenausbreitung. In der medizinischen Diagnostik werden Frequenzen zwischen 2 und 20 MHz mit einer Wellenlänge von 7,5×10-4 bis 7,5×10-5 m eingesetzt.

Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt? Pathologische Veränderungen des Weichteilgewebes, wie z. B.

Ergüsse, Zysten, Metastasen, Abszesse, aber auch Strukturen wie Gallengänge und Ligamente können sonographisch besonders deutlich dargestellt werden.

Größe, Klappenfunktion und Kontraktilität von Herz und Gefäßen können mit Hilfe des Ultraschalls gut beurteilt werden. In der Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung stellt die Sonographie ebenfalls einen wichtigen Fortschritt dar. Wichtig Um ein Organ oder eine Struktur vollständig darzustellen, muss bei der Durchführung darauf geachtet werden, dass zwischen Schallkopf und Schallobjekt keine Luft gerät. Hohlräume zwischen dem Schallkopf und der zu beschallenden Fläche werden vermieden, indem der Schallkopf in einer Schicht aus Elektrodengel auf der Haut bewegt wird.

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens Sämtliche Gewebestrukturen lassen sich je nach Eindringtiefe der Schallwellen darstellen. Die Abgrenzung der einzelnen Gewebe aufgrund ihrer Dichte und Struktur, insbesondere die differenzialdiagnostische Unterscheidung erfordern langjährige Übung und Erfahrung. Orientierend können in der Abdomen-Sonographie Organsysteme wie Leber, Milz, Gallenblase, Nieren, Nebennieren sowie die Pankreas in ihrer Parenchymstruktur und dreidimensionalen Größenausdehnung erkannt werden (. Abb. 3.4). Pa-

39

3.3 · Apparative Diagnostik

3

. Abb. 3.4. Sonographie der Niere, parasagittaler Schnitt

thologische Veränderungen wie Stauungen, Raumforderungen, Entzündungen sowie degenerative Veränderungen können abgeschätzt und verifiziert werden. Gelenke können auf Entzündungen, Ergussbildung oder zur Diagnostik von Ligamenten und Kapseln untersucht werden. In der Neugeborenenuntersuchung wird die Sonographie z. B. auch zur Darstellung der Hüftgelenke eingesetzt, um rechtzeitig eine eventuell bestehende Hüftdysplasie zu erkennen.

Szintigraphie

Wichtig

Die Szintigraphie ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, bei dem eine quantitativ genaue Messbarkeit radioaktiver Strahlung genutzt wird. Dazu werden radioaktive Substanzen mit kurzer Halbwertszeit an bestimmte Stoffe gekoppelt, die eine Affinität zu spezifischen Geweben haben (Labelung). Das Verfahren kann nur an besonderen Zentren durchgeführt werden, die über eine nuklearmedizinische Einrichtung verfügen. Diese Untersuchungsmöglichkeiten werden z. B. in Universitätskliniken eingesetzt.

Die Sonographie der Gefäße ist wichtig bei der Ausschlussdiagnostik von Thromben, Verkalkungen und Aneurysmen.

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde?

Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens wird als Echokardiographie bezeichnet. Diese Untersuchung erfolgt entweder transthorakal oder transösophageal als sog. »Schluckechokardiographie«. Das Verfahren gibt Aufschluss über die Klappentätigkeit, Größe und Funktion des Herzmuskels sowie über mögliche Ergussbildungen im Perikard.

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden? Die Sonographie kann bedenkenlos häufig z. B. auch bei Schwangeren eingesetzt werden und wird als harmlose Untersuchungsmöglichkeit angesehen. Zudem ist dieses Verfahren relativ preiswert und nahezu überall durchführbar.

Zur Labelung werden radioaktive Kurzstrahler eingesetzt, die aufgrund ihrer kurzen Halbwertszeit nicht gelagert, sondern direkt hergestellt werden müssen. Gebräuchlich sind z. B. Isotope Technetium als mTc bei der Diagnostik des Knochenmetabolismus. Gekoppelt an Granulozyten wird Isotope Technetium bei der Fokussuche entzündlicher Veränderungen eingesetzt. Die Funktionsuntersuchung der Schilddrüse wird in Verbindung mit Jod als J durchgeführt. Das Ausmaß der radioaktiven Abstrahlung wird mit Hilfe eines Strahlendetektors sichtbar gemacht, der sog. Gamma-Kamera.

Die so gewonnenen Bilder reflektieren entweder einzelne Organgebiete, wie z. B. die gesamte Schilddrüse oder beide Hände etc., können aber auch als Ganzkörperszintigramm (. Abb. 3.5) den gesamten Organismus und das gesamte Skelett von ventral und dorsal zeigen.

40

Kapitel 3 · Safety

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. Abb. 3.5. Ganzkörperszintigramm des Sklettsystems von ventral (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. Schäfers, Uni-Klinik Münster)

. Abb. 3.6. Ganzkörperszintigramm des Sklettsystems von dorsal (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. M. Schäfers, Uni-Klinik Münster)

Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt?

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Die Labelung bezieht sich immer auf bestimmte Zellen wie Erythrozyten oder Osteoklasten. Dort, wo diese Strukturen besonders häufig vorkommen, wird ein besonders intensives Anreicherungs-Signal sichtbar. Findet die Labelung z. B. an Granulozyten statt, werden Areale, die eine entzündliche Aktivität aufweisen, besonders signalgebend sein. Bei der Darstellung knöcherner Strukturen ist die Anreicherung in Regionen mit Knochenneubildungen und in kalzifizierenden Arealen zu erwarten. Die größte Intensitätsvermehrung wird dabei v. a. in der Spongiosa und etwas weniger in der Kompakta des Knochens beobachtet. Zur Untersuchung der Schilddrüse wird die physiologische Einmaligkeit genutzt, dass dieses Gewebe Jod und daher auch Jod-Isotope wie 131J speichern kann. So wird es möglich, »aktives Schilddrüsengewebe« darzustellen. Die Szintigraphie der Schilddrüse gibt im Zusammenhang mit weiteren Untersuchungsergebnissen wichtige Hinweise auf mögliche maligne Prozesse.

Die Szintigraphie kann z. B. zur spezifischen Suche ossärer Läsionen eingesetzt werden. Eine Ganzkörperszintigraphie wird erforderlich, wenn bei einem bereits bekannten Primärtumor der Verdacht auf Metastasen besteht (. Abb. 3.6). Letzteres wird Staging-Untersuchung genannt. Bei der Szintigraphie ossärer Strukturen ist folgende Diagnostik möglich: 5 Auffinden von Primärtumoren des Skeletts, 5 frühzeitiges Erkennen einer Osteomyelitis, 5 Entdecken verborgener- Frakturen, 5 Aufdecken von entzündlichen oder degenerativen Gelenkerkrankungen, Osteonekrosen oder Dystrophien. Auch der eher seltene Morbus Paget kann mit Hilfe der Knochen-Szintigraphie entdeckt werden.

41

3.3 · Apparative Diagnostik

Wichtig Erkrankungen wie Osteoporose, Osteomalazie, aber auch Veränderungen des Weichteilgewebes, die entweder mit einer vermehrten Anlagerung von Entzündungszellen einhergehen oder durch eine vermehrte ossäre Ablagerung auffallen, können mit der Knochenszintigraphie diagnostisch relativ sicher erfasst werden.

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden? Bei dieser Untersuchungsmethode werden radioaktive Substanzen mit relativ kurzer Halbwertszeit eingesetzt. Eine vollständige Elimination der Testsubstanzen ist nach wenigen Tagen erreicht. Die eingesetzte Substanzmenge ist hinsichtlich ihres biologischen Potenzials ebenfalls sehr gering. Wichtig Obwohl der Abbau und die Konzentration der eingesetzten Substanzen sehr gering sind, unterliegt der Umgang mit einem schwach radioaktiven Material besonderen Sicherheitsbestimmungen, die stets eingehalten werden müssen.

Dopplersonographie Der österreichische Physiker und Mathematiker Christian J.D. Doppler beschrieb erstmals den sog. Doppler-Effekt. Die Doppler-Sonographie ist ein Verfahren der Ultraschalldiagnostik. Im Gegensatz zur Sonographie entsteht die Darstellung jedoch durch die gleichzeitige Nutzung von Ultraschall und dem Doppler-Effekt.

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde? Mit dem Doppler-Effekt wird das Phänomen der Frequenzänderung einer Welle beschrieben. Ch. J.D. Doppler entdeckte erstmals, dass bei der relativen Bewegung auf eine Wellenquelle eine Änderung der Wellenfrequenz entsteht. Vergleichbar ist dies mit dem Sirenenton eines Feuerwehrautos, der sich beim Nähern des Autos anders anhört als beim Entfernen. Mit Hilfe eines Schallkopfes werden Fließbewegungen in Gefäßen hörbar und quantifizierbar gemacht. Bei dieser Methode handelt es sich nicht um ein bildgebendes-, sondern nur um ein tongebendes Untersuchungsverfahren, bei dem die erzeugten Strömungsgeräusche Anhaltspunkte für eventuell pathologische Veränderungen sind. Während der arterielle Blutstrom eher an einem pulsierenden Ton wie »pjiuuu-pjiuuu-pjiuuu« zu erkennen ist, kann die venöse Strömung des Blutes durch einen gleichförmigen »schschschsch«-Ton beurteilt werden.

3

Mit diesem Verfahren kann außerdem die Flussrichtung erfasst werden, sodass z. B. bei einem Subclavia-Entzugssyndrom der retrograde Blutfluss in der A. vertrebralis sinister als pathognomonisches Zeichen dieser Erkrankung dargestellt werden kann. Wichtig Mit einer Sonderform, der sog. transcraniellen DopplerSonographie, wird der cerebrale Blutstrom durch das Os temporale hindurch dargestellt. Aufgrund der Knochendicke ist diese Untersuchungsmethode an anderen Stellen des Schädels nicht möglich.

Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt? Durch das suprasystolische Aufpumpen einer Blutdruckmanschette lassen sich Beeinträchtigungen der arteriellen Fließfähigkeit gut abbilden und quantifizieren (. Abb. 3.7). Bei dieser Methode wird der Druck der Blutdruckmanschette so lange vorsichtig abgelassen, bis der arterielle Puls hörbar und damit der arterielle Verschlussdruck ermittelt ist. Die im Seitenvergleich gewonnenen Werte eignen sich z. B. zur Einschätzung einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK). Ebenso können der Verlauf und das Stadium von Durchblutungsstörungen bzw. Gefäßschwächen kontrolliert werden.

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens Beurteilt werden kann: 5 das Ausmaß venöser und arterieller Durchblutungsstörungen, 5 der ortho- und retrograde Blutfluss. i Tipps Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) dient die Methode zur Verlaufsbeurteilung.

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden? Ebenso wie bei der Sonographie werden in diesem Verfahren Schallwellen eingesetzt, bei denen keine schädigende Wirkung auf biologisches Gewebe bekannt ist. i Tipps Als Risiko wird aber die Gewebeerwärmung bei längerer Untersuchungsdauer genannt, die thermische Gewebeschäden z. B. am Embryo erzeugen könnte.

Endoskopie Seit dem Einführen der Endoskopie ist es möglich, Hohlräume und Körperhohlorgane auszuleuchten und zu inspizieren.

42

Kapitel 3 · Safety

. Abb. 3.7. Dopplersonographie der Lebervenen, axiale Sicht

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Neben der Diagnostik besteht während dieser Untersuchung die Möglichkeit, Gewebe für eine Biopsie zu entnehmen oder kleinere Operationen durchzuführen. Die diagnostische Endoskopie kann außerdem in Kombination mit einer Ultraschalldiagnostik, der sog. Endosonographie, oder einer Röntgendiagnostik als ERC oder ERCP eingesetzt werden. Diese Bildeindrücke sind mit Hilfe moderner Technik z. B. auch einem Assistenten durch eine zweite Optik zugänglich. Durch eine Kamera können sowohl der Verlauf wie auch das Einzelbild konserviert und sogar per Videokonferenz, z. B. über das Internet, einem weiteren Publikum zugänglich gemacht werden.

Welche technische Grundlage liegt dem Verfahren zu Grunde? Eine externe Kaltlichtquelle, deren Licht über optische Fieberglasleiter innerhalb sehr flexibler Schläuche bis zur Spitze des Endoskops geleitet wird, stellt die Grundvoraussetzung des Verfahrens dar. Neben der Lichtquelle, durch die eine Bildgebung möglich wird, bestehen weitere Arbeitskanäle, durch die z. B. Probeentnahmen zur feingeweblichen Untersuchung gewonnen werden können.

18

Wichtig

19

Die Möglichkeit der Probeentnahme ist bei der Diagnostik von Krebserkrankungen bzw. deren Ausschluss sehr wichtig.

20 21

Welche Strukturen werden bevorzugt dargestellt? Im Gastrointestinaltrakt sind verschiedene Untersuchungsmethoden der Schleimhaut-Beschaffenheit möglich: 5 die Ösophagoskopie, zur Untersuchung der Speiseröhre, 5 Untersuchung des Magens mit Hilfe einer Gastroskopie (. Abb. 3.8), 5 Spiegelung des Dickdarms als sog. Koloskopie. Entzündungsherde sowie maligne Veränderungen sind mit diesem Verfahren gut zu beurteilen und frühzeitig zu behandeln. So können z. B. Polypen, die als Vorstufe einer malignen Entartung des Dickdarmes einzustufen sind, frühzeitig entfernt werden. Diese Behandlung wird als sog. endoskopische Polypektomie bezeichnet. Zur Entnahme von endobronchialem Sekret oder einer Biopsie wird bei Untersuchungen der Lunge eine sog. Bronchoskopie durchgeführt.

i Tipps Endoskopien werden in der Regel unter Narkose durchgeführt.

Typische Indikationen zur Durchführung des Verfahrens Bei unklaren Oberbauchbeschwerden mit oder ohne Verdauungsstörungen kann untersucht werden, 5 ob eine entzündliche Erkrankung, 5 eine reine Funktionsstörung oder 5 eine Geschwulst, wie z. B. ein gutartiger Polyp oder ein bösartiges Malignom, vorhanden ist. Außerdem sind 5 Fremdkörperingestionen, 5 Blutungen oder

43

3.4 · Labordiagnostik

3

Da die Ergebnisse einer Endoskopie das Vorliegen einer ernsthaften Erkrankung, wie z. B. eines Malignoms, sicher ausschließen oder z. B. die Ursache einer Blutung wie z. B. bei einem Magengeschwür aufdecken können liegt der Nutzen dieser Untersuchungsmethode jedoch weit über dem eventuellen Risiko einer Perforation. Wichtig Um das Risiko einer Perforation weitestgehend ausschließen zu können, sind die genauen Kenntnisse über absolute Kontraindikationen notwendig.

3.4

Labordiagnostik

3.4.1 Labor

. Abb. 3.8. Endoskopische retrograde Cholangiographie (ERC) der Gallenwege

5 Verletzungsfolgen mit dieser Methode gut zu differenzieren. Bei der Ösophagoskopie sind v. a. Erkrankungen wie eine Ösophagitis, die eine wichtige Präkanzerose für das Ösophaguscarzinom ist, Polypen und Malignome diagnostisch erfassbar, aber auch Divertikel, wie z. B. das Zenker-Divertikel. Die Koloskopie wird überwiegend zur Diagnostik von Entzündungen, Divertikeln, Polypen und Malignomen eingesetzt.

Die . Tab. 3.1 bis 3.11 stellen die Normwerte der gebräuchlichsten Blut/Urin/Liquor-Parameter dar. An erster Stelle findet sich jeweils die entsprechende Testsubstanz, anschließend folgt der jeweilige Normwert in der gängigsten Einheit. Sofern es erforderlich ist, sind diese Werte geschlechtsspezifisch aufgeteilt in: weiblich (w.) und männlich (m.). In der letzten Spalte ist die jeweilige Referenzflüssigkeit angegeben: 5 Plasma (P), 5 Serum (S=Plasma — Fibrinogen), 5 EDTA-Blut (=ungerinnbar gemachtes Vollblut mittels Komplexbildner), 5 Urin oder Liquor. Wichtig

Wichtig Absolute Kontraindikationen für eine Koloskopie sind aufgrund der hohen Verletzungsgefahr eine akute Divertikulitis, schwere lokale Entzündungen, wie z. B. Colitis ulcerosa, sowie ein toxisches Megakolon.

Kleine Tumoren bilden oft so wenig Marker, dass sie mit dieser Untersuchungsmethode nicht gefunden werden können (s. . Tab. 3.4). Bei Schwangerschaft oder Entzündungen können die Werte verändert sein.

In der Bronchoskopie sind neben Fremdkörperaspirationen Schleimhautveränderungen des respiratorischen Epithels von

Wichtig

diagnostischem Interesse. Biopsien, Fremdkörperentfernungen und das Einlegen von Radionukliden sind mit Hilfe der Bronchoskopie möglich.

Die Werte können durch eine Vitamin-K-reiche Ernährung beeinflusst werden. Cumarine befinden sich u. a. auch in Waldmeister (s. . Tab. 3.5).

Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit dem Verfahren verbunden? Das Hauptrisiko während einer Endoskopie ist die Gefahr der Perforation des zu untersuchenden Gewebes.

44

1 2

Kapitel 3 · Safety

. Tabelle 3.1. Normwerte Blutbild Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)

m.: 3–8 mm (1 h) 5–15 mm (2 h), über 50 Jahre: 2. Std.: bis 20 mm. w.: 6–11 mm (1 h) 6–20 mm (2 h), über 50 Jahre: 2. Std.: bis 30 mm.

EDTA

Hämoglobin (Hb)

m.: 8,1–11,2 mmol/l=13–18 g/dl w.: 7,4–9,9 mmol/l=12–16 g/dl

EDTA, Urin

Hämatokrit (HCT/Hk/Hkt)

m.: 41–53 Vol.-%; w.: 36–46 Vol.-%

EDTA

Erythrocytenzahl, Reticulocyten

m.: 4,5–5,9×106/µl; w.: 4,0–5,2×106/µl

EDTA

Thrombocytenzahl

m.: 16–30 J.: 210–366/ml; w.: 220–406/ml m.: 31–45 J.: 193–365/ml; w.: 205–379/ml m.: 46–60 J.: 202–356/ml; w.: 201–379/ml m.: >60 J.: 177–361/ml; w.: 187–366/ml 150.000–350.000/µl

EDTA

Leucocytenzahl

4000–10.000/µl

EDTA, Urin,

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

. Tabelle 3.2. Normwerte der Elektrophorese Serum/Liquor (Plasmaproteine insgesamt: 6.6–8,5 g/dl)

. Tabelle 3.3. Normwerte Immuglobuline (Ig) A, D, E, G, M→Antigene

Im Serum Αlbumin

IgA

70–500 mg/dl

Serum

45–65%

Serum IgE

<100 U/ml

Serum

α1-Globulin

2–5%

Serum IgG

700–1600 mg/dl

Serum

α2-Globulin

7–10%

Serum IgM

9–12%

Serum

m.: 40–230mg/dl, w.: 40–280mg/dl

Serum

β-Globulin γ-Globulin

12–20%

Serum

Albumin

57–76%

Liquor

α1-Globulin

1–7%

Liquor

α2-Globulin

3–12%

Liquor

α1-Fetoprotein (AFP)

<10 ng/ml

Serum

β-Globulin

7–15%

Liquor

Carcinogenes embryonales Antigen (CEA)

<3 µg/l

Serum

γ-Globulin

3–13%

Liquor

IgD: auf B→Lymphozyten gebildete Antikörper. Die Funktion ist noch nicht geklärt, so dass noch keine einheitlichen Normwerte bestehen.

Im Liquor

. Tabelle 3.4. Tumormarker

17

. Tabelle 3.5. Normwerte Gerinnung

18

Thromboplastinzeit (Quick/ INR→Gerinnung)

19 20 21

0,9–1,15 INR (International Normalised Ratio); bei Cumarintherapie: 2,0–3,5

Plasma

3

45

3.4 · Labordiagnostik

. Tabelle 3.6. Normwerte Endokrinologie Thyreotropin ( TSH basal), Thyroidea-stimulierendes Hormon

0,3–3,5 mU/l

Serum

Thyreotropin-Releasing-Hormon ( TRH), TRH wird in den Kreislauf gespritzt. Dort stimuliert es das TSH, dessen Wert gemessen wird

TRH-Test: TSH 30 min nach TRH-Gabe 2,5-25 mU/l

Serum

Thyroxin (T4)

5–12 µg/dl

Serum

Freies Thyroxin (fT4)

1,0–2,3 ng/dl

Serum

Trijodthyronin (fT3)

90–200 ng/dl

Serum

Glycosiertes Hämoglobin (HbA1c)

<7% vom Gesamthämoglobin

EDTA

17-Hydroxy-Corticosteroide (17-OHCS)

m.: 5–12 mg/d w.: 3–10 mg/d

Urin

5-Hydroxy-Indolessigsäure (5-HIES)

2–9 mg/d

Urin

5-Hydroxy-3-Methoxy-Mandelsäure

0,7–6,8 mg/d

Urin

. Tabelle 3.7. Normwerte der wichtigsten Enzyme (Leber, Pankreas, Muskelzellen) Saure Phosphatase (SP)

Bis 13 U/l Kinder bis 25 U/l

Serum

Prostata-Phosphatase (PP)

Bis 3 U/l (37°C)

Serum

Alkalische Phosphatase (AP)

Bis 190 U/l Kinder bis 700 U/l

Serum

α-Amylase

Bis 53 U/l Bis 350 U/

Serum Urin

Angiotensin-ConvertingEnzym (ACE)

12,6–28,5 U/L

P/S

Cholesterinesterase (CHE)

3000–8000 U/l

P/S

Creatinkinase (CK)

m.: 10–80 U/l, w.: 10–70 U/l

Serum

Creatinkinase-Isoenzym MB (CK-MB)

<5 U/l, <6% der Gesamt-CK

P/S

γ-Glutamyl-Transferase (γ−GT)

m.: 6–28 U/l w.: 4–18 U/l

Serum

Glutamat-OxalacetatTransaminase (GOT) =Aspartat-Amino-Transferase (AST)

m.: <18 U/l w.: <15 U/l

Serum

. Tabelle 3.7. Fotsetzung Glutamat-Pyruvat-Transaminase (GPT) =Alanin-Amino-Transferase (ALT)

m.: <22 U/l w.: <17 U/l

Serum

Leucin-Amino-Peptidase (LAP)

16–32 U/l

Serum

Lactat-Dehydrogenase (LDH)

120–240 U/l

Serum

Lipase

30–180 U/l

Serum

46

1 2 3 4 5

Kapitel 3 · Safety

. Tabelle 3.8. Normwerte der wichtigsten Enzyme (Leber, Pankreas, Muskelzellen) Glucose nüchtern

70–100 mg/dl

P/S

Oraler Glucose-Belastungstest (75 g Glucose oral)

Nach 2 h: <140 mg/dl

P/S

C-Peptid

1,1–3,6 µg/l

Serum

Gesamt-Cholesterin

120–240 mg/dl

P/S

LDL-Cholesterin Bei Patienten mit manifester Arteriosklerose (Herzinfarkt, Schlaganfall, pAVK)

<150 mg/dl <100 mg/dl

P/S

HDL-Cholesterin

>50 mg/dl

P/S

6

Ammoniak

m.: 19–80 µg/dl; w.: 25–94 µg/dl

P/S

7

Bilirubin gesamt

0,2–1,1 mg/dl

P/S

Bilirubin direkt

0,05–0,3 mg/dl

P/S

Bilirubin indirekt

<0,8 mg/dl

P/S

Harnsäure

2,6–6,5 mg/dl

Serum

8 9 10 11

. Tabelle 3.9. Normwerte Wasser- und Elektrolythaushalt Calcium gesamt

2,15–2,75 mmol/l

Calcium gesamt

4,02–4,99 mmol/l, nicht über 0,1 mmol (4 mg) pro kg Körpergewicht

Urin, 24-Std.-Urin

Chlorid

98–112 mmol/l

P/S

Chlorid

169–178 mmol/24 h

24-Std.-Urin

Harnstoff

11–55 mg/dl, 20–35 g/Tag

Serum, 24-Std.-Urin

Natrium

135–145 mmol/l

Serum

Natrium

120–220 mmol/l, nahrungsabhängig 50– 250 mmol/Tag

Urin, 24-Std.-Urin

Kalium

3,5–5,5 mmol/l

Serum

18

Kalium

61–79 mmol/l, 50–100 mmol/Tag

Urin, 24-Std.-Urin

19

Kreatinin

0,5–1,2 mg/dl

Serum

KreatininClearance

80–170 ml/min → alters- und geschlechtsabhängig

Serum

Phosphat

0,8–1,55 mmol/l, 23–48 mmol/Tag

Serum, 24-Std.-Urin

12 13 14 15 16 17

20 21

. Tabelle 3.10. Normwerte der Blutgase und des Säure-BasenHaushalts

Serum pH

7,35–7,45

Vollblut

pCO2

35–45 mmHg

Vollblut

pO2

65–100 mmHg

Vollblut

Basenabweichung (»base excess«, BE)

–3 bis +3 mmol/l

Vollblut

Standard Bicarbonat

22–26 mmol/l

Vollblut

O2-Sättigung

90–96%

Vollblut

47

3.5 · Internistische Diagnostik

3

3.4.3 Histologie

. Tabelle 3.11. Normwerte Vitamine und Metalle Eisen (Fe)

m.: 80–150 µg/dl; w.: 60–140 µg/dl

Serum

Eisenbindungskapazität

250–410 µg/dl

Serum

Ferritin

30–200 ng/ml

Serum

Transferrin

200–400 mg/dl

Serum

Vitamin A

20–80 µg/dl

Serum

Vitamin B1

24–62,5 µg/l

Plasma

Vitamin B2

49–104 µg/l

Serum

Vitamin B6

3,6–18 µg/l

Serum

Vitamin B12

310–1100 pg/ml

Serum

Vitamin E

5–20 µg/ml

Serum

1,25-DihydroxyVitamin-D

30–70 pg/ml

Serum

25-HydroxyVitamin-D

Sommer: 20–120 ng/dl Winter: 10–60 ng/dl

Serum

Zink

55–150 µg/dl

Serum

Zink

140–800 µg/dl

Urin

Feingewebliche Untersuchungen werden in der Pathologie durchgeführt. Nahezu jede Krankheit geht mit einer mehr oder weniger spezifischen Pathophysiologie einher, die eine bestimmte Charakteristik aufweist. Wie bereits beschrieben, können Gewebeproben während einer endoskopischen Untersuchung entnommen und unter dem Mikroskop oder mit gezielten Färbemethoden untersucht werden. Mit der histologischen Untersuchung wird Folgendes differenziert: 5 Degenerationen, 5 gutartige Veränderungen, 5 maligne Entartungen des zu untersuchenden Gewebes.

So können z. B. Entzündungen der Schleimhäute im gesamten Verdauungstrakt nachgewiesen werden. Aber auch Speicherkrankheiten, Degenerationen oder Entartungen. Gerade hier ist die Unterscheidung zwischen benignen und malignen Prozessen von hoher therapeutischer Bedeutung und prognostischer Relevanz. Im Abschnitt Krebserkrankungen unter 3.7.1 wird auf die Relevanz der histologischen Ergebnisse genauer eingegangen.

3.5

Internistische Diagnostik

3.5.1 Blutdruck/Puls 3.4.2 Bakteriologie Entzündungen, die durch Erreger ausgelöst werden, gehen meist auf viral oder bakteriell bedingte Infektionen zurück. Während bei der Virusinfektion häufig nur symptomatisch therapiert werden kann, können bakteriell bedingte Entzündungen in den meisten Fällen mit Antibiotika beseitigt werden. Bei Problemkeimen reicht die Verwendung sog. BreitbandAntibiotika oft nicht aus. Nur ein gezieltes Antibiogramm kann das gegen resistente Keime einzusetzende Antibiotikum ermitteln und so den Krankheitsverlauf erfolgreich beeinflussen. Bei klinischem Verdacht auf eine möglicherweise bakteriell verursachte Entzündung wird entsprechendes Material gewonnen, dass durch spezielle Anzüchtung vermehrt auf seine Ansprechbarkeit gegenüber bestimmten Antibiotika hin getestet werden kann. Die Materialgewinnung kann über die folgenden Wege gewonnen werden: 5 Abnahme einer Blutkultur 5 aus Abstrichen, 5 Punktionen. Die Erregersuche und das Erstellen des Antibiogramms erfolgen in einem mikrobiologischen Labor.

Die Parameter von Blutdruck und Puls geben sowohl in Ruhe wie auch unter körperlicher Belastung einen wichtigen Aufschluss über den Kreislaufzustand des Patienten. Weitere Daten aus der Anamnese des Patienten wie z. B. Lebensalter, sportliche Aktivitäten, Risikofaktoren usw., geben Hinweise auf das sympathische Erregungsniveau, aber auch auf den Zustand des Gefäßsystems. Andrew Taylor Still sprach von der Bedeutung des »arterial rule« im menschlichen Körper und hatte damit schon sehr früh-

zeitig erkannt, dass der Blutversorgung im gesamten Organismus, die letztlich der Versorgung jeder einzelnen Zelle des Körpers dient, eine besondere Bedeutung zukommt. Einige osteopathisch relevante Läsionen gehen auf sog. Entrapments zurück, die sich aus einer Behinderung der Blutversorgung oder mangelhaften Beweglichkeit der Gefäße erklären lassen. Die Blutdruckmessung erfolgt nach der Methode von RivaRocci (RR). Dazu wird eine Blutdruckmanschette um den Oberarm gebunden, die mit einem Manometer und einer externen Pumpvorrichtung verbunden ist. Die Manschette wird suprasystolisch, d. h. über den zu erwartenden systolischen arteriellen Druck, aufgepumpt, um dann langsam wieder abgelassen zu werden. Gleichzeitig wird in der Armbeuge mit einem Stetho-

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Kapitel 3 · Safety

skop der arterielle Pulsschlag unterhalb der RR-Manschette erhört. Der auf dem Manometer ablesbare Druck, bei dem erstmals ein Pulsgeräusch gehört wird, entspricht dem systolischen Blutdruckwert, der auf die systolische Pumpkraft des Herzens zurückgeht. Dies entspricht dem Druck, der benötigt wird, die Aortenklappe zum Öffnen zu bringen und die Pulswelle durch das arterielle System strömen zu lassen. Das vorsichtige Ablassen des Manometers, bei dem leichte pulssynchrone Schwankungen der Manometernadel sichtbar werden, lässt das Pulsgeräusch plötzlich wieder verschwinden. Der dabei ablesbare Druck entspricht dem diastolischen Blutdruck. Der diastolische Blutdruckwert reflektiert den Widerstand, den das verzweigte arterielle Gefäßsystem dem aus dem linken Ventrikel des Herzens pulsierenden Blut entgegensetzt. Wichtig Bei einer Gefäßverkalkung steigt dieser Widerstand, sodass sich die Starrheit der arteriellen Gefäßwand in ihrer Gesamtheit am diastolischen Blutdruckwert ablesen lässt. An einem gesunden Gefäß ist ein hohes Bewegungsausmaß zu erkennen, während das verkalkte Gefäß eine relative Bewegungsstarre offenbart.

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i Tipps Zur ganzheitlichen Untersuchung des Patienten gehört die Messung von Blutdruck und Puls.

Bei der Hypertonie liegt nur selten als primäre Ursache eine Nierenarterienstenose oder ein Hormon bildender Tumor (Phäochromozytom) des sympathisch versorgten Nebennierenmarks vor. In 95% der Fälle handelt es sich um eine sog. essenzielle Hypertonie, die ihren Ursprung in sich selber hat. Häufig ist die Erkrankung genetisch bedingt. Nicht selten tritt sie im Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom auf. Nicht der einmalig erhöhte Blutdruck reflektiert eine gefährliche Krankheit, sondern der in Ruhe gemessene, dauerhaft erhöhte Druck im arteriellen System, der zu zahlreichen Folgeschäden in unterschiedlichen Organsystemen führen kann. Besonders betroffen von hypertensiven Folgeschäden, die als sog. »Endorganschäden« bezeichnet werden, sind die folgenden Organe: 5 Nieren (. Abb. 3.9), 5 Augenhintergrund, 5 Herz und 5 Gehirn. i Tipps Die arterielle Hypertonie ist der Hauptrisikofaktor für den Schlaganfall.

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Während die arterielle Hypotonie außer in Schocksituation oft einen harmlosen Befund darstellt, der entweder auf einen Trainingsmangel des Patienten hinweist oder aber Garant für ein langes Leben ist, ist die Diagnose der arteriellen Hypertonie sehr wichtig, insbesondere um präventiv primär lebensbedrohlichen Folgeschäden des Bluthochdrucks entgegenzuwirken.

. Abb. 3.9. Axiales CT der Nierenkapseln

Im Bereich der Nieren kommt es infolge eines dauerhaft zu hohen Systemdruckes zunächst zu Funktionsstörungen, die im weiteren Verlauf zu irreversiblen Strukturschäden bis hin zur Niereninsuffizienz führen können. Häufig lassen sich Funktionsstörungen auch osteopathisch diagnostizieren. Der Augenhintergrund ist die einzige Stelle im menschlichen Körper, an der arterielle und venöse Gefäße nichtinvasiv untersucht werden können. A. und V. centralis retinae sowie der N. opticus, die gemeinsam an der sog. Papille in die Retina eintreten, gewährleisten die Netzhautdurchblutung. Mit einer speziellen Untersuchungsleuchte, kann durch den Glaskörper hindurch auf die Netzhaut und auf die Papillae nervi optici geschaut werden. Gefäßkrankheiten werden durch diese Unersuchungsmethode sehr häufig sichtbar und quantifizierbar. Beim Vorliegen einer hypertensiv bedingten Schädigung spricht man vom Fundus hypertonicus I–III (. Abb. 3.10). Um Folgeschäden an der Netzhaut frühzeitig zu erkennen und ggf. entgegenzuwirken, ist es bei einem Diabetes mellitus

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3.5 · Internistische Diagnostik

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fäße, die zur Ausbildung einer coronaren Herzkrankheit führt, ist häufige Ursache für einen Herzinfarkt. Beim Schlaganfall kommt es ebenfalls zu Veränderungen der arteriellen Blutstrombahn. In ca. 85% entstehen Schlaganfälle als Folge von Gefäßverschlüssen, die ähnlich wie bei einem Herzinfarkt zu einer Mangeldurchblutung und O2-Unterversorgung des Gewebes führen. Nur in 15% der Fälle liegt die Erkrankungsursache in einer Hirnmassenblutung, die ebenfalls durch einen zu hohen Blutdruck ausgelöst wird. Wichtig Fast jedem Schlaganfall geht ein »kleines ischämische Ereignis« voraus. Aus diesem Grund ist es wichtig, in der Anamnese sorgfältig nach vorübergehenden motorischen oder sensiblen Ausfällen zu fragen und den Blutdruck zu prüfen.

Um einen Re-Apoplex zu vermeiden, müssen in der Akutversorgung wie in der nachfolgenden lebenslangen Weiterbehandlung eine regelmäßige Kontrolle und ggf. eine entsprechende Therapie des Bluthochdruckes erfolgen.

Puls Pulsmessungen in Ruhe und unter Belastung sind einfach durchzuführen. Bei der manuellen Methode sind arterielle Pulswellen gut an relativ oberflächlich liegende Arterien, die sich gegen einen festen Untergrund komprimieren lassen, zu ertasten. Nur noch schwache Pulsationen werden am besten über die A. carotis, etwa im Verlauf des M. sternocleidomastoideus, palpiert.

. Abb. 3.10. Augenhintergrund (Aus: Tillmann 2004)

wichtig, regelmäßig neben einer Blutdruckkontrolle den Augenhintergrund zu untersuchen. Komplikationen des primär stoffwechselbedingten Diabetes mellitus sind die sog. Mikro- und Makroangiopathie an den Gefäßen. Am Herzen verursacht die arterielle Hypertonie eine sog. hypertensive Herzkrankheit. Dies ist eine Druckbelastung des Herzmuskels, die zur ungewünschten Herzmuskelvergrößerung, zu Herzrhythmusstörungen und/oder zu Krankheiten der Herzklappen führen kann (. Abb. 3.11). Die arterielle Hypertonie zählt außerdem zu den Hauptrisikofaktoren der Arteriosklerose. Eine Verkalkung der Herzkranzge-

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Geeignete Palpationsstellen sind: A. radialis distal in Höhe des Handgelenks, A. femoralis kurz nach Durchtritt unter dem Lig. inguinale, A. poplitea in der Kniekehle, A. tibialis posterior im Bereich des Malleolus medialis, A. dorsalis pedis im Strecksehnenverlauf der Großzehe.

Verändert die Pulswelle ihre Amplitude z. B. im Verlauf des arteriellen Blutstroms oder finden sich Unterschiede im Seitenvergleich, wird von sog. Strömungshindernissen gesprochen, die häufig durch periphere arterielle Verschlusskrankheiten (pAVK) ausgelöst werden. Typische Verschlussstellen sind z. B. über den Etagen der A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis posterior, bzw. A. dorsalis pedis zu finden. Eine automatische Puls- bzw. Herzfrequenzerfassung erfolgt bei Langzeit-Blutdruck-Messungen und allen Formen der EKGVerfahren.

An typischen Stellen, wie z. B. an der distalen A. radialis, kann sich der Untersucher einen allgemeinen Eindruck darüber verschaffen, ob der gemessene Puls regelmäßig ist, d. h. dem

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Kapitel 3 · Safety

. Abb. 3.11. Axiales CT des Herzens

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Sinusrhythmus des Herzens entspricht, und mit welcher Frequenz dieser auftritt.

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i Tipps

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Frequenzen unter 50 Schlägen pro Minute werden definitionsgemäß als Bradycardie bezeichnet, sind aber nicht immer pathologisch.

Die Arbeitsleistung des Herzens wird als Herzzeitvolumen bezeichnet. Das Herzzeitvolumen ist das Produkt aus Schlagvolumen und Herzfrequenz. Die Herzfrequenz lässt sich leicht durch die periphere Pulswelle messen.

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Wichtig

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Der Puls erlaubt indirekt einen Rückschluss auf die Herzleistung.

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Die Messung des Schlagvolumens hingegen kann nur über Katheter-gestützte Methoden, wie z. B. mit Hilfe der Laevocardigraphie im Rahmen einer coronarangiographischen Diagnostik mit Kontrastmitteln oder orientierend über eine Echocardiographie untersucht werden. Während der Untrainierte in Ruhe zur Bewältigung einer bestimmten Leistung, wie z. B. Aufrechterhaltung der Körperdurchblutung, nur ein relativ geringes Schlagvolumen mobilisieren kann, steht dem Trainierten ein kräftigerer Herzmuskel zur Verfügung, der mit einem erhöhten Schlagvolumen einhergeht. Demzufolge wird der Untrainierte bei Belastung mit einem stärkeren Pulsanstieg reagieren als der Trainierte. Bedingt durch den niedrigen Ruhepuls verfügt der Sportler außerdem über eine größere Leistungsbreite.

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3.5 · Internistische Diagnostik

Wichtig Sehr niedrige Ruhepulse können zwar Ausdruck eines sehr guten Trainingszustandes sein (der Radfahrer Eddy Merckx hatte angeblich einen Ruhepuls von 35 Schlägen pro Minute), haben mitunter andererseits aber auch eine krankhafte Ursache.

Bei dem sog. »Syndrom des kranken Sinusknoten« (Sick-SinusSyndrom) muss deshalb häufig sogar ein künstlicher Herzschrittmacher implantiert werden. Eine Vielzahl von Medikamenten kann zusätzlich den Puls beeinflussen, wie z. B. Beta-Blocker. Als Ruhenormalwert eines Nicht-Leistungssportlers gilt eine Herzfrequenz von etwa 70 Schläge/min).

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Zur Steigerung der cardiovaskulären Leistungsfähigkeit, aber auch zur langfristigen Senkung eines Hypertonus ist regelmäßiges körperliches Training erforderlich. Dabei muss das Training so ausgewählt werden, dass ein Trainingseffekt eintritt, ohne dabei den Patienten zu überfordern. Um einen optimalen Trainingsplan zu erstellen, wird ein individueller Trainingspuls bestimmt, der sowohl beim Kreislaufgesunden wie beim cardiovaskulär Erkrankten angewendet werden kann. Am besten eignet sich die Bestimmung mit Hilfe eines Ergometers. Die maximale Belastung der Herzfrequenz wird von der Formel 210 minus Lebensalter beim Gesunden und 190 minus Lebensalter beim cardiovaskulär Erkrankten abgeleitet. Bei Patienten, die Betablocker einnehmen, müssen von dem Wert 190 minus Lebensalter nochmals 15% abgezogen werden.

i Tipps Herzfrequenzen über 100/min werden als Tachycardien bezeichnet. 5 Eine Tachycardie kann physiologisch als Anpassungsreaktion an eine erhöhte cardiovaskuläre Belastung auftreten, ist

Wichtig Der jeweilige Trainingspuls liegt dann stets unter dem ermittelten Wert.

mitunter aber auch Ausdruck einer Krankheit. 5 Eine Bedarfstachycardie liegt vor, wenn das Schlagvolumen

Langzeit-RR

zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Leistung infolge einer Herzinsuffizienz nicht erhöht werden kann. 5 Eine Frequenzsteigerung erfolgt nur noch zur Erfüllung der Formel: Herzfrequenz×Schlagvolumen=Herzzeitvolumen. Weitere Ursachen für Tachycardien sind: 5 ein erhöhter Stoffwechsel wie z. B. bei fieberhaften Erkrankungen, 5 eine Erhöhung der sympathischen Aktivität, ausgelöst z. B. durch (psychischen) Stress oder aber durch sympathische Noxen wie Kaffee, Tee, Nikotin oder bestimmte Medikamente.

Neben der herkömmlichen RR-Messung besteht außerdem die Möglichkeit einer dauerhaften, z. B. 24-h-RR-Messung. Dazu wird die angelegte Blutdruckmanschette mit einem mobilen Aufzeichnungsgerät verbunden, das der Patient mit sich führen kann. Das mobile Aufzeichnungsgerät nimmt in einem regelmäßigen Zeitabstand automatisch Messungen vor und zeichnet diese auf. Um eventuelle RR-Schwankungen bestimmten Belastungen zuordnen zu können, wird der Patient angeleitet, während der 24-h-Messung ein sog. Tagesprotokoll zu führen. 5 Bei der Beurteilung des Blutdruckverhaltens über 24 Stunden ist es nicht nur wichtig, einzelne zu hohe oder zu niedrige Phasen zu analysieren. 5 Ein weiteres diagnostisches Kriterium ist das Erkennen einer typischen sog. Nachtabsenkung des Blutdruckniveaus während der Nachtruhe.

Wichtig Theophyllin, ein dem Koffein chemisch verwandter Stoff, der im Kaffeeextrakt vorkommt und z. B. häufig bei der Behandlung von obstruktiven Atemwegserkrankungen wie Asthma bronchiale oder COPD eingesetzt wird, führt zu der unbeabsichtigten Nebenwirkung der Tachycardie.

i Tipps Mit Hilfe der Langzeit-Blutdruckmessung kann außerdem überprüft werden, ob die medikamentöse RR-Therapie ausreichend ist.

Entspannungsübungen, wie z. B. progressive Muskelrelaxation

nach Jacobsen, Yoga u. a., eignen sich gut, um die generelle Anhebung des sympathischen Niveaus abzusenken. Auch äußere Stimulationen des N. vagus wirken als parasympathischer Gegenspieler. Die folgenden Maßnahmen sind geeignet: 5 Druck auf den Carotissinus, 5 Eiswasser trinken, 5 vorsichtiger Druck auf den Augapfel.

3.5.2 Elektrokardiogramm (EKG) Das Elektrokardiogramm ist eine sehr verbreitete Untersuchungsmethode in der komplexen Diagnostik von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Die Pumpkraft des Herzmuskels wird durch die Autorhythmie bestimmter erregungsbildender Zellen in einer charakteristischen Abfolge gewährleistet. Dabei werden elektrische Impulse vom Sinusknoten über das Reizleitungssy-

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Kapitel 3 · Safety

stem, den sog. AV-Knoten, His-Bündel, Tawara-Schenkel und Purkinje-Fasern, in die Myocardzelle geleitet. Dort werden sie in eine Kontraktion umgesetzt. Sowohl die Entstehung des Impulses als auch seine Reizweiterleitung stellen elektrische Ströme dar, die als sog. Potenzialdifferenzen (Ladungsschwankungen) zwischen dem Intra- und Extrazellulärraum der betroffenen Myocardzellen entstehen. Applizierte Körper-Elektroden können nach entsprechender Verstärkung die Potenzialdifferenzen als Abweichung von einer Grundlinie (isoelektrische Linie) nach oben oder unten darstellen. Gebräuchlich sind vielfältige Ableitungen. Bei der Anlage wird zwischen mindestens 3, maximal 12 Ableitungen differenziert. Diese unterscheiden sich nur von der Lage auf dem Körper und damit der Position zum Herzen. Der Vorgang der elektrischen Erregungsausbreitung des Herzmuskelgewebes kann mit dieser Methode aus verschiedenen Positionen bei stets gleicher zeitlicher Reihenfolge abgebildet werden. Auffälligkeiten werden damit in ihren einzelnen Ableitungen den bestimmten Lokalisationen des Herzens zugeordnet. Das herkömmliche Oberflächen-EKG mit 3 oder mehr Ableitungen ermöglicht die folgenden Rückschlüsse: 5 Routinediagnostik über den Herzrhythmus, 5 die Entstehung und Ausbreitungsgeschwindigkeit der elektrischen Erregung sowohl auf Vorhof- wie auf Kammerniveau, 5 die Bestimmung der elektrischen Herzachse (»Lagetyp des Herzens«).

Herzinfarkte können relativ sicher erkannt werden. Bei der Beurteilung wird zwischen frischen und alten Infarkten differenziert.

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. Übersicht Für die Untersuchung ist es wichtig, folgende Pathologien zu erkennen: 5 Wie tief ist der Infarkt in die Wandschichten des Herzmuskelgewebes vorgedrungen? 5 Liegt eine Minderdurchblutung der Herzkranzgefäße, insbesondere während eines Belastungs-EKG vor? 5 Besteht eine Verlangsamung oder Beschleunigung des Herzschlages (Bradycardie, Tachycardie)? 5 Liegen Rhythmusstörungen wie Vorhofflimmern oder flattern, Kammerflimmern oder -flattern vor? 5 Fallen Extraschläge deren Ursache im Vorhof liegen (supraventrikuläre Extrasystolen) oder Extraschläge, die auf Kammerniveau stattfinden (ventrikuläre Extrasystolen) auf? 5 Treten Normalschläge und Extrasystolen im Wechsel (Bigeminus) auf? Bestehen Herzvergrößerungen oder Ergüsse im Herzbeutel oder Entzündungen des Herzmuskelgewebes?

Mitunter lassen sich Veränderungen der physiologischen Schlagfolge des Herzens erst nach ausreichender Beobachtungszeit oder nur unter bestimmten Belastungssituationen erkennen. Deshalb sind für eine spezifische Herzdiagnostik neben dem herkömmlichen EKG das Langzeit- und Belastungs-EKG von besonderer Bedeutung.

Langzeit-EKG Im Langzeit-EKG wird der Patient mit einem transportablen Aufzeichnungsgerät verbunden, das gängig mit 3 OberflächenElektroden versorgt ist. Um einen ganzen Tag wie auch eine Nacht cardiographisch beurteilen zu können, erfolgt die Aufzeichnung in der Regel über 24 Stunden. Moderne Geräte können zusätzlich über Mobilfunkeinheiten entweder direkt oder mit einer gewissen Zeitverzögerung die EKG-Aufzeichnung an räumlich entfernte Diagnosezentren senden. Gängig werden digitale Aufzeichnungen in einem Speichermedium gesichert. Nach der Aufzeichnung können die Ergebnisse am Computer von Experten gelesen und beurteilt werden. Wichtig für die Beurteilung ist, ob klinische Beschwerden, wie etwa »Herzrasen«, »Herzstolpern«, Schwächegefühl usw., einem elektrophysiologischen Korrelat entsprechen. Dazu fertigt der Patient ein Tagesprotokoll an, in dem insbesondere subjektive Symptome vermerkt werden. Diese werden später mit der zeitlichen Abfolge im Langzeit-EKG verglichen. i Tipps Das Langzeit-EKG dient vor allem dazu, schwere Herzrhythmusstörungen von ungefährlichen differenzialdiagnostisch zu beurteilen. Wirkung und mögliche Nebenwirkungen von Herzmedikamenten können mit dem Langzeit-EKG kontrolliert werden.

Belastungs-EKG Im Belastungs-EKG, das auch als Ergometrie bezeichnet wird, soll die cardiale Funktion unter Belastung dargestellt werden. Grundsätzlich können hier sämtliche Pathologien diagnostiziert werden die auch im herkömmlichen EKG oder im Langzeit-EKG vorkommen. Mit Hilfe des Belastungs-EKG werden insbesondere Durchblutungsstörungen des Herzmuskels oder spezielle Rhythmusstörungen, die sich häufig nur unter entsprechender Belastung zeigen, aufgezeigt. Üblich ist während der Belastung, die entweder kontinuierlich oder über eine 2-minütige Steigerungs-Stufe erfolgt, eine 12-Kanal-EKG-Aufzeichnung., Die Aufzeichnung erfolgt in der Regel auch in der sog. Nachbelastungsphase, die bis zu 10 Minuten nach der Maximalbelastung andauert. Zusätzlich wird während und im Anschluss an die Untersuchung in regelmäßigen Abständen der arterielle Blutdruck gemessen und protokolliert. Die Belastungssteigerung kann durch verschiedene Methoden erreicht werden, die sich an einem natürlichen Belastungs-

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3.6 · Apparative neurologische Diagnostik

vorbild orientieren. Gängig ist das Fahrradergometer. Messungen mit Hilfe eines Laufband- oder Ruderergometers sind ebenso möglich. Beim sog. Stufen-Ergometer müssen in einer gleich bleibenden Geschwindigkeit mehrere Stufen hintereinander immer wieder erklommen werden. Das Handkurbelergometer wird z. B. bei Patienten mit Beinamputationen oder bei hochgradiger pAVK eingesetzt. Das Belastungs-EKG wird bei folgenden Auffälligkeiten eingesetzt:

5 beim Verdacht auf eine coronare Herzkrankheit, 5 zur Vorlaufskontrolle einer bestehenden coronaren Herzkrankheit, 5 nach Maßnahmen wie Ballondilatation der Herzkranzgefäße, Bypass-Operationen und sonstigen chirurgischen Eingriffen. Eine Sonderform des Belastungs-EKG ist das sog. »Stress-Echocardiogramm«. Mit dieser Untersuchungsmethode werden die Vorteile der Herz-Sonographie mit denen der Ergometrie verbunden. Wandbewegungsstörungen sowie das Schadensausmaß einer Minderdurchblutung des Herzmuskelgewebes können mit Hilfe dieser Untersuchung direkt unter der Belastung ausgemacht werden.

3.5.3 Spiroergometrie Diese komplexe Untersuchungsmethode besteht aus der gleichzeitigen Durchführung eines Belastungs-EKG und einer kontrollierten Ein- und Ausatmung, die über ein Mundstück oder eine Atemmaske mit zusätzlicher gemischtvenöser Blutgasanalyse durchgeführt wird. Die Blutgasanalyse erfolgt in der Regel aus dem Ohrläppchen und erlaubt die Beurteilung der cardiopulmonalen Leistungsfähigkeit. Die Methode wird in der Diagnostik von Spitzensportlern ebenso wie zur Differenzialdiagnose von Herz-Kreislauf- und Lungenerkrankungen eingesetzt. Bei Patienten, die z. B. unter einer Dyspnoe leiden, besteht das vorherrschende Problem einer belastungsabhängigen Luftnot, die eine cardiale oder pulmonale Beeinträchtigung zur Folge haben kann. Allgemein verursachen sowohl die coronare Herzkrankheit wie die dilatative Cardiomyopathie, bzw. eine Herzinsuffizienz Luftnot. Häufige Ursachen für Luftnot sind außerdem Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) sowie die Sarkoidose. Mit der Spiroergometrie kann die mögliche Leistungslimitation relativ genau differenzialdiagnostisch qualifiziert werden.

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tabelle verglichen, die nach Geschlecht, Alter und Gewicht differenziert. Bei der Einsekundenausatmung wird bestimmt, welcher Anteil der Vitalkapazität innerhalb einer Sekunde ausgeatmet werden kann. Die Vitalkapazität der Lunge setzt sich aus Atemzugvolumen sowie inspiratorischen und exspiratorischen Reservevolumen zusammen. Bei obstruktiven Lungenerkrankungen kann während einer forcierten Exspiration innerhalb der ersten Sekunde bei weniger als 80% der Vitalkapazität ausgeatmet werden. Restriktive Lungenerkrankungen erkennt man an der verringerten Vitalkapazität.

i Tipps Der Einsekunden-Ausatmungstest ist dann häufig normal.

Bodyplethysmographie Die Bodyplethysmographie ist zum Aufdecken funktioneller Atemwegserkrankungen die Untersuchungsmethode der Wahl. Mit dieser Methode lassen sich die Schwere und das Ausmaß einer funktionellen Atemwegserkrankung gut quantifizieren. Der sog. Broncholysetest, bei dem die Untersuchung nach Einnahme eines Broncholytikums wiederholt wird, eignet sich außerdem besonders gut zur individuellen Überprüfung von Wirksamkeit und Einnahme-Notwendigkeit der verabreichten Medikamente. In einer nach außen komplett abgedichteten Kammer wird die Ein- und Ausatmung über ein Mundstück kontrolliert. Gleichzeitig werden das Atemvolumen sowie die Drücke und Widerstände gemessen. Das gesamte intrathorakale Gasvolumen kann zudem mit dieser Methode bestimmt werden. i Tipps Bei Überblähungen der Lunge, wie z. B. dem Lungenemphysem, ist das intrathorakale Gasvolumen erhöht.

Die Bodyplethysmographie wird auch für Provokationstests bei Allergikern eingesetzt. Hierbei werden fakultativ belastete Inhalativa, wie z. B. bestimmte Blütenpollen bei allergisch bedingtem Asthma, kontrolliert eingesetzt, um die Reaktion auf das Allergen zu testen. Weitere Krankheitsbilder, die sich mit dieser Untersuchungsmethode gut quantitativ messen lassen sind: 5 restriktive Lungenerkrankungen, wie z. B. M. Boeck (Sarcoidose), 5 obstruktive Lungenerkrankungen, wie z. B. COPD oder Bronchialasthma.

3.6

Apparative neurologische Diagnostik

Spirometrie Die Spirometrie wird als einfache, preiswerte, auch mobil mögliche Methode zur Bestimmung der Lungenkapazität und der sog. 1-Sekunden-Ausatmungskapazität ( Tiffeneau-Test) eingesetzt. Dabei werden die erhobenen Messwerte mit einer Norm-

3.6.1 Elektroenzephalogramm (EEG) Das EEG ist eine Methode zur Registrierung von Potenzialschwankungen des Gehirns. Zur technischen Durchführung

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Kapitel 3 · Safety

werden 20 Elektroden an genau definierten Stellen mit paarigen Korrespondenzstellen am jeweils anderen Halbschädel über die Kopfhaut verteilt. Zur Messung sind die Elektroden mit einem Aufzeichnungsgerät, das mit einem Drucker verbunden ist, angeschlossen. Die vom Gehirn als schwache elektrische Ströme ausgehenden Impulse werden nach entsprechender Verstärkung sichtbar gemacht und im zeitlichen Verlauf dokumentiert. Physiologisch werden 4 Grundmuster, die einer bestimmten Gehirnaktivität zuzuordnen sind, unterschieden: 5 Alphawellen (8–13 Hz), 5 Betawellen (13–30 Hz), 5 Thetawellen (4–7 Hz), 5 Deltawellen (1–2–3 Hz). Die Alpha- und Beta-Wellen entsprechen dabei einem Wachzustand der sich bei geöffneten Augen (Beta-Rhythmus) anders darstellt als bei geschlossenen Augen (Alpha-Rhythmus). Im Schlafzustand hingegen dominieren Theta- und Deltaweli Tipps Bei der Epilepsiediagnostik sucht man nach charakteristischen Veränderungen, den sog. »spikes« und »waves«, die entweder generalisiert oder über bestimmte Ableitungen besonders deutlich hervortreten.

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3.6.2 Elektroneurographie (ENG)

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selten an einer verminderten NLG zu erkennen. Die Leitungsgeschwindigkeit ist bei einem sich regenerierenden Nerv in den ersten Monaten deutlich geringer. In den nachfolgenden Jahren bleibt infolge einer unkompletten Markscheidenregeneration eine Leitungsverzögerung bestehen.

3.6.3 Elektromyographie (EMG)

len.

Da jede Ableitung ein anderes Hirnareal topographisch abbildet, ist eine Fokussuche möglich, die Aufschluss über die zu Grunde liegende Störung gibt. Ursachen können z. B. Hirnmetastasen, Tumoren oder Epilepsien sein. Besonders gut eignet sich das EEG in der Epilepsiediagnostik, da sich die charakteristischen Veränderungen einer Epilepsie nicht nur während eines Anfalls, sondern auch zwischendurch zeigen. Als sog. Langzeit-EEG wird diese Untersuchung auch im Zusammenhang mit Provokationsuntersuchungen verwendet, wie z. B. nach Schlafentzug.

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neurale Muskelatrophien, idiopathische Polyneuritiden oder chronische Druckschädigungen peripherer Nerven. Eine Bestimmung der sensiblen NLG erfordert die Anwendung einer elektronischen Mittelwertbildung, die als sog. Averaging-Technik bezeichnet wird. Unter Berücksichtigung der Amplitude, Dauer und Form des Antwortpotenzials dient das sensible NLG zur Beurteilung des Schädigungsgrades eines Nervs bzw. zum Nachweis einer Reinnervation. Erkrankungen, die mit einer Axonschädigung der Nerven einhergehen, wie z. B. die toxische Polyneuropathie, sind nur

Die Elektroneurographie wird zur Bestimmung der Nervenleitungsgeschwindigkeit (NLG) peripherer Nerven eingesetzt. Bei dieser Untersuchung wird zwischen einer motorischen und einer sensiblen NLG unterschieden. Um die motorische NLG messen zu können, muss der Nerv an mindestens zwei Stellen gereizt werden. Die Stimulation erfolgt über zwei Elektroden, die einerseits den peripheren Nerven gezielt reizen und andererseits eine entsprechende motorische Reflexantwort aufnehmen. In der Regel werden für diese Untersuchung Oberflächenelektroden oder Nadelelektroden eingesetzt. Die Leitungsgeschwindigkeit eines Nervs ist von der Dicke der Myelinscheide abhängig. Krankheiten, die eine Veränderung der Myelinscheide zur Folge haben, lassen sich durch diese Untersuchung besonders gut darstellen. Dies sind z. B.

Die EMG ist eine Methode zur Darstellung normaler und pathologisch veränderter Aktionsströme der Muskulatur, die entweder durch eine Willkürinnervation oder elektrische Reizung hervorgerufen werden. Bei Muskelatrophien kann differenzialdiagnostisch zwischen neurogenen Atrophien und Myopathien unterschieden werden. Dazu werden Nadelelektroden in den zu untersuchenden Muskel eingebracht, die Potenzialschwankungen ableiten, welche infolge der Aktivierung einer oder mehrerer motorischer Einheiten hervorgerufen wurden. Mit Hilfe des EMG können folgende Erkrankungen und Symptome differenziert werden: 5 neurogen/myogen bedingte Muskelatrophie, 5 neurogene Paresen, 5 Inaktivitätsatrophien, 5 mechanische Behinderungen, z. B. durch Sehnenriss oder intraartikulär bedingt, 5 psychogene Lähmungen, 5 schmerzreflektorische Ruhigstellung. Neurogene Läsionen können ebenso in ihrem Verlauf beurteilt werden, z. B. in Bezug auf ihren Reinnervationsgrad.

3.7

Ausgewählte Krankheitsentitäten

3.7.1 Krebserkrankungen Unter einer Krebserkrankung wird die allgemeine Bezeichnung einer bösartigen Neubildung (maligner Tumor) verstanden. Ein Tumor ist eine Geschwulst bzw. eine örtliche Zunahme des Gewebevolumens, die mit den klassischen Entzündungszeichen Rubor (Rötung), Calor (Wärme), Dolor (Schmerz) und Functio laesa (Funktionsausfall) einhergehen kann.

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3.7 · Ausgewählte Krankheitsentitäten

Wichtig Grundsätzlich muss zwischen den Entzündungszeichen, die mit einem Tumor einhergehen können, und der malignen Entartung unterschieden werden.

Krebserkrankungen sind vielfältig und können sich theoretisch in allen Geweben manifestieren. Die frühzeitige Diagnose ist entscheidend für die Prognose. Deshalb müssen bei dem Verdacht auf eine maligne Entartung umfangreiche Untersuchungen durchgeführt werden. Um jedoch nicht jeden Patienten einer unnötigen und aufwändigen Apparatemedizin zuzuführen, ist es wichtig, die Kardinalsymptome einer malignen Entartung rechtzeitig zu erkennen und richtig einzuschätzen. Die Kardinalsymptome einer malignen Entartung sind: 5 Müdigkeit/Abgeschlagenheit, 5 Nachtschweiß, 5 Gewichtsverlust.

Regressive und progressive Veränderungen Ursache für eine Krebserkrankung ist eine Zellveränderung, welche mit einer entarteten Zellteilung (Mitose) einhergeht. Die un-

regelmäßig verlaufende Zellteilung und deren Zellteilungsprodukte sind zwar überlebensfähig, können sich aber nicht in die Organisationsordnung des Restgewebes einordnen. Veränderungen an Geweben können grundsätzlich regressiv oder progressiv sein. Bei einer regressiven Veränderung bildet sich Zellgewebe zurück. Diese Art der Veränderung ist bei einer Degeneration, z. B. durch Abnutzung von Knorpelgewebe an Gelenken, ebenso der Fall wie bei einer Atrophie, die z. B. als Folge einer längeren Ruhigstellung auftritt. Eine besondere Form der Regressivität ist die Nekrose, bei der ein Untergang von Gewebe entsteht. Wichtig Ist eine Mangeldurchblutung (Ischämie) die Ursache für eine Nekrose, so wird dies als Infarkt bezeichnet.

Bei einer progressiven Veränderung bildet sich neues bzw. vermehrtes Gewebe. Eine erwünschte progressive Veränderung ist die Regeneration des Gewebes. Bei der Regeneration kommt es zum Ersatz verloren gegangener Zellen durch Zellneubildung. Im Gegensatz zu einer malignen progressiven Veränderung entsteht bei einer Regeneration des Gewebes keine Zellzahlvermehrung (Hyperplasie). Gewebe das immer wieder einer Zellteilung unterliegt, wird als sog. Wechselgewebe bezeichnet. Zu den Wechselgeweben zählen z. B. die Haut mit einem Regenerationszyklus von ca.

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28 Tagen und das Knochenmark mit seiner hohen Proliferabilität. Das Knochenmark dient als Bildungsort der Blutplättchen sowie der roten und weißen Blutkörperchen. Die Ursache einer Krebserkrankung ist immer eine Zellteilung, deren Zellteilungsprodukt zwar auf der einen Seite mangelhaft ist, das aber dennoch zum Überleben und zur weiteren Zellteilung in der Lage ist. Krebs stellt grundsätzlich eine progressive Veränderung dar, wichtig ist allerdings die Einschätzung der sog. Dignität. Unter einer Dignität wird das biologische Verhalten einer Geschwulst verstanden, das nach den Kriterien benigne (gutartig), maligne (bösartig) bzw. semimaligne eingeteilt werden kann. Dignität ist eine Eigenschaft des Gewebes, die letztlich von einer einzelnen Zelle ausgeht. Für den Patienten aber auch für die weitere Therapie ist sie von entscheidender Bedeutung. Der Pathologe hat im Anschluss an eine Gewebeentnahme die Aufgabe, die Dignität des Gewebes zu klären.

Benigne Tumoren Benigne Geschwülste sind nicht selten. In Bezug auf ihre klinische Bedeutung sind sie jedoch als vergleichsweise harmlos einzustufen. Ein klassisches Beispiel für einen benignen Tumor ist ein Polyp, bei dem es sich um eine gutartige Schleimhautwucherung handelt. Diese Wucherung entwickelt sich häufig z. B. im Nasen-Rachen-Raum oder in der Mukosa des Magen-Darm-Traktes. Polypen wachsen langsam. Da sie das umliegende Gewebe verdrängen, können chronische Reizzustände und Passagehindernisse in tubulären Organen entstehen, die u. U. mit Blutungen und rezidivierenden Schmerzzuständen einhergehen (. Abb. 3.12). In Abhängigkeit von den klinischen Symptomen, die benigne Tumore verursachen, findet auch eine symptomatische bis kausale Therapie statt, die bis zur chirurgischen Entfernung gehen kann. Unentdeckte gutartige Geschwülste sind ein häufiger Grund für eine Vielzahl von Symptomen. Da benigne Tumoren mitunter die Eigenschaft haben, nach einer gewissen Zeit maligne zu entarten, sollte eine regelmäßige Tumor-Kontrolle erfolgen. Primär gutartige Erkrankungen, die eine Voraussetzung für bösartige Erkrankungen darstellen, werden als sog. »Präcancerose« bezeichnet. Folgende Präcancerosen werden unterschieden: 5 fakultative Präcancerosen: Die Umwandlungswahrschein-

lichkeit (UW) ist >0, aber <100%; 5 obligate Präcancerosen: Die UW ist gleich 100%. Fakultative Präcancerosen sind z. B. manche Dickdarmpolypen, die mitunter für die Entstehung von Dickdarmkrebs verantwortlich sind und deshalb rechtzeitig chirurgisch entfernt werden sollten. Zu den obligaten Präcancerosen zählt z. B. die familiäre Adenomatosis coli, die auch als Polyposis intestinii bezeichnet wird.

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Kapitel 3 · Safety

. Abb. 3.12. Auswirkungen von verdrängendem Wachstum: a) Ausdehnung; b) Kompression von Nachbarorganen; c) Stieldrehung.

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b

c

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Bei dieser Form der Erkrankung wird jeder primär als gutartig einzustufender Polyp im Laufe der Zeit bösartig entarten.

Maligne Tumoren Alle malignen Krebserkrankungen gehen mit einem destruktivem Wachstum einher. Im Gegensatz zum verdrängenden Wachstum der gutartigen Geschwulst wächst ein maligner Tumor in Organund Gewebegrenzen hinein. Malignome haben zudem die Eigenschaft, Tochtergeschwülste, sog. Metastasen, zu bilden. Das

Problem der bösartigen Krebserkrankung ist vielfältig. Bei einer malignen Entartung entsteht zunächst lokal an einem bestimmten Ort des Körpers eine Gewebewucherung, die sich nicht an die innere Organisation des Organismus hält, sondern die Energie des Individuums nutzt und zu einer unkontrollierten Ausbreitung führt. Diese Geschwulst wächst selbst durch Strukturen hindurch, die ansonsten solide Grenzen darstellen, wie z. B. in Muskeln, Sehnen oder Knochen. Eine Metastasenbildung entsteht, wenn sich im weiteren Verlauf zusätzlich einzelne Zellhaufen aus diesem Gebilde absiedeln und sich auf unterschiedlichen Wegen innerhalb des Organismus verteilen (. Abb. 3.13). Die Eigenschaft zur Metastasierung ist ein grundlegendes Kennzeichen der malignen Tumore. Das Vorliegen einer oder mehrerer nachweisbarer Metastasen ist für das weitere therapeutische Vorgehen entscheidend, da es die Prognose bestimmen kann. Nicht selten sind Metastasen für Symptome verantwortlich, die den Patienten bei bereits bestehender, aber noch nicht erkannter Krebserkrankung veranlassen, therapeutische Hilfe zu suchen. In der osteopathischen Praxis sind besonders Knochenmetastasen von großer Bedeutung. Viel häufiger als die eigentlichen Primärtumoren des Knochens kommen Knochenmetastasen vor. Typische Krebserkrankungen, die mit einer Knochenmetastasierung einhergehen, sind z. B. Prostata- und Bronchialkarzinome des Mannes, Mammakarzinome der Frau, Tumoren im Peritoneum, das sog. »Hypernephrom« der Niere, Schilddrüsen-CA und maligne Melanome. Wichtig

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Ist eine dieser Krebsarten bereits diagnostiziert, muss bei persistierendem Knochenschmerz an das Vorliegen einer Fernmetastasierung gedacht werden.

Die häufigste maligne Erkrankung des Knochens ist die Fernmetastase.

Wichtig Um Primärtumoren nicht zu übersehen, sollte bei therapieresistenten Knochenschmerzen stets eine weitere, z. B. bildgebende Diagnostik erfolgen.

Eine Metastasierung kann sich auf unterschiedliche Weise ausbilden. Von einer lymphogenen Metastasierung spricht man, wenn Tumorgewebe lymphatisch drainiert wird und einzelne Tumorzellen über die Lymphbahnen in die nächstgelegenen Lymphknoten gelangen. Sind nur Lymphknoten befallen, die in unmittelbarer Nähe des Primärtumors liegen, wird von einer sog. regionalen Metastasierung gesprochen. Um eine regionale Metastasierung weitestgehend auszuschließen, wird bei der chirurgischen Entfernung eines Tumors das unmittelbare Lymphgewebe mit entfernt. Regelrechte Fernmetastasen entstehen entweder in Folge einer weiteren Verbreitung über die Lymphbahnen oder durch eine hämatogene Ausbreitung über die Blutbahn. Eine Absiedelung von Tumorzellen aus der Blutbahn in spezifische Gewebe hinein findet oft durch eine Strömungsverlangsamung statt. Weitere begünstigende Faktoren, die bisher nicht hinreichend erforscht sind, können zudem eine wichtige Rolle spielen. Wichtig Eine hämatogene Metastasierung geht immer mit der Entstehung von Fernmetastasen einher. Die jeweils unterschiedliche Besiedelung lässt sich aus der Anatomie erklären.

Die Metastasierung vom Portae-Typ bezieht sich auf die Entstehung von Lebermetastasen aus dem Drainagegebiet der V. portae, die das venöse Blut der Mesenterialvenen aufnimmt. Tumore des Magens oder des Dickdarmes streuen ihre Metastasen folglich hämatogen über die V. portae. Die V. portae gibt

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3.7 · Ausgewählte Krankheitsentitäten

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. Abb. 3.13. Wachstumsverhalten von malignen Tumoren: a) Kompression von Nachbarorganen; b) Ummauerung von Hohlorganen; c) Verlegung des Lumens; d) Einwachsen in das Gefäßsystem; e) intrakanuläre Ausbreitung und Ausbreitung im perivaskulären und perineuralen Bindegewebe; f) Ulzeration; g) Tumorfisteln mit Infektion; h) Gefäßarrosion; i) Fistelbildung; j) pathologische Fraktur; k) Blutbildungsstörung bei Knochenmarkbefall; l) Abflußstörung und Organinsuffizienzen (Bsp. Niere); m) papilläres Wachstum; n) ulzerirendes Wachstum; o) polypöses Wachstum; p) multizentrisches Wachstum; q) zystisches Wachstum; r) diffuses Wachstum (in Anlehnung an Riede, Allgemeine und spezielle Pathologie, Thieme)

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Kapitel 3 · Safety

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Kavatyp

Pfortadertyp

. Abb. 3.14. Schema: Metastasierung V.-cava- und vom -portae-Typ

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ihr Blut mit plötzlicher Strömungsverlangsamung in die Leber ab, die eine hohe Nährstoffdichte hat und gut durchblutet ist (. Abb. 3.14). Bei einer Metastasierung vom Cava-Typ entstehen zunächst aus beiden Vv. cavae Lungenmetastasen. Die Vv. cavae münden in den rechten Vorhof des Herzens und führen das Blut zunächst mit einem hohen Strömungswiderstand durch den rechten Ventrikel hindurch und gelangen schließlich mit einer plötzlichen Strömungsverlangsamung in das Lungegewebe. Von einer Metastasierung per continuitatem wird gesprochen, wenn aus einem bestehenden Tumorzellverband eine unmittelbare Absiedlung in die Nachbarschaft entsteht. Da das Peritoneum der Frau eine Verbindung zu den Ovarien hat, kann es bei einem bestimmten Magenkarzinom zu dem Phänomen der Abtropfmetastasen kommen. Bei diesen Patientinnen entwickelt sich eine Absiedlung von Metastasen durch die freie Bauchhöhle in die Ovarien (Krukenberg-Tumor).

Semimaligne Tumoren Als semimaligne wird eine Gruppe von Tumoren bezeichnet, die zwar alle lokalen Wachstumseigenschaften eines malignen Tumors besitzen, jedoch keine Fernmetastasen ausbilden. Ein nicht seltener semimaligner Tumor ist das Basaliom der Haut, das oft infolge einer verstärkten Sonnenlichtexposition entsteht. Das Basaliom tritt im Anfangsstadium häufig im Gesicht auf. Ohne einen chirurgischen Eingriff wächst das Basaliom beständig weiter und kann Knochendestruktionen, Zerstörungen der Augen oder des Gehirnes zur Folge haben. Rechtzeitig erkannt, ist die Erkrankung vollständig heilbar (. Abb. 3.15). Im Bereich der primären Knochentumoren ist das sog. Osteoklastom als semimaligne einzustufen.

. Abb. 3.15. Basaliom der Haut (vor/nach der OP) (Aus: Deutsches Ärtzeblatt Jg 102, Heft 20, 2005)

Epidemiologie Im Jahr 2000 starben in Deutschland 210.738 Menschen an Krebs, allein 38.990 an Neubildungen von Bronchial- und Lungentumoren. Im gleichen Jahr sind demgegenüber 395.043 Menschen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen verstorben, also fast doppelt so viele.1 Männer und Frauen erkranken unterschiedlich häufig an bestimmten Tumoren, u. a. weil bereits das Ausgangsgewebe geschlechtsspezifisch ist, wie z. B. Prostata, Mamma, Cervix uteri oder Hoden. Ebenso ist der Umgang mit bestimmten Noxen, wie z. B. Nikotin, unterschiedlich. Bei den Männern (1998 168.462) stand lange Zeit das Bronchialkarzinom an erster Stelle. Seit 1998 ist statistisch gesehen das Prostatakarzinom die häufigste Tumorerkrankung des Mannes. Bei den Frauen (1998 178.755 Neuerkrankte) ist mit über 25% der mit Abstand häufigste Tumor das Mammakarzinom. Die Inzidenz von Bronchialkarzinomen ist in den letzten Jahren als Ausdruck des vor etwa 30 Jahren einsetzenden und beständig wachsenden Anteils an inhalativ rauchenden Frauen deutlich angestiegen.

1

Quelle: Statistisches Bundesamt Wiesbaden.

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3.7 · Ausgewählte Krankheitsentitäten

. Abb. 3.16. Die häufigsten geschlechtsspezifischen Krebsarten in Prozent

Alle Altersgruppen Prostata 18,7

Dickdarm 10,7

Dickdarm

Mastdarm 6,0

Mastdarm 7,1

Gebärmutterkörper 5,7

Harnblase 6,3 Magen

Magen 5,1 Lunge

5,6 Niere Neuerkrankungen alle Altersgruppen insgesamt: 168 462

Brust 25,9

Lunge 16,6 9,0

4,9 Mund u. Rachen 4,7

3

5,0 Eierstock 4,2 Gebärmutterhals 3,9

Neuerkrankungen alle Altersgruppen insgesamt: 178 755

Die Verteilung der wichtigsten Tumore ist in . Abb. 3.16 (Quelle: Robert Koch Institut) aufgeführt.

Weltweit gesehen, ergibt sich eine etwas andere Verteilung. 1997 starben nach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) ca. 6,2 Millionen Menschen an Krebs. Es wird davon ausgegangen, dass die Zahl der Krebstoten aus Entwicklungsländern in den kommenden Jahren rapide wächst, während sich die Rate in den Industrieländern auf hohem Niveau stabilisiert. Bei den Männern stellen, weltweit gesehen, Lungen-, Darm- und Prostata-Krebserkrankungen mit je über 3 Millionen Erkrankten den größten Anteil dar, während bei den Frauen mit knapp 8 Millionen das Mammakarzinom die häufigste Erkrankungsart ist.

Paraneoplastische Syndrome Das Phänomen der paraneoplastischen Syndrome ist differenzialdiagnostisch interessant, häufig aber auch verwirrend. Unter einem paraneoplastischem Syndrom wird die Tatsache verstanden, dass viele Tumorarten in der Lage sind, verschiedene Hormone zu produzieren, die nicht dem hormonellen Regelkreis unterliegen und somit zum Teil bizarre klinische Bilder auslösen. Nicht ungewöhnlich ist z. B. bei einem Bronchialkarzinom die regellose Produktion von adrenocorticotropen Hormon (ACTH), das normalerweise die Nebennierenrinde zur Cortisolproduktion stimuliert und das sog. »Cushing-Bild« verursacht. Typischerweise findet sich bei diesen Patienten ein Vollmondgesicht, das nicht zur allgemeinen Tumorkachexie des Patienten passt. Wird das antidiuretische Hormon (ADH) vermehrt produziert, entsteht eine verminderte Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen. Die Folge ist eine erhöhte Reizbarkeit, Verwirrtheit

und Schwäche. Im Extremfall können sogar cerebrale Krampfanfälle ausgelöst werden. Von Plattenepithel-Karzinomen wird mitunter eine parathormonähnliche Substanz in der Lunge produziert. Die Folge ist eine Erhöhung des Blutcalciumspiegels. Begleitende Symptome, die infolge des Blutcalciumanstieges entstehen, sind Bauchschmerzen, Verstopfung, gesteigertes Durstgefühl, übermäßiger Harndrang bis hin zur Lethargie. Werden vermehrt Gonadotropine von den Tumorzellen der Lunge produziert, bildet sich bei Männern eine Gynäkomastie, die mit einer Hodenatrophie verbunden ist, aus.

Allgemeine Cancerogenese Die Frage nach der Entstehung von Krebserkrankungen beschäftigt die Wissenschaft und Medizin schon lange, aber selbst die wissenschaftlich am besten belegten Kausalzusammenhänge haben trotz hinreichendem Bekanntheitsgrad in der Bevölkerung leider zu keiner wesentlichen Verhaltensänderung geführt. Nach wie vor ist das nahezu ausschließlich durch inhalativen Nikotinkonsum hervorgerufene Bronchialkarzinom der zweithäufigste Tumor des Mannes. Statistisch gesehen ist auch die Zuwachsrate (Inzidenzen) bei Frauen, bedingt durch die verstärkte Aufnahme der Rauchgewohnheit in den späten 60er-Jahren als Folge falsch verstandener Emanzipationsbemühungen und der relativ langen durchschnittlichen Expositionszeit von etwa 30 Jahren, zu beklagen. Allgemein gesehen, entsteht eine Krebserkrankung als Folge einer ungünstigen Wechselwirkung zwischen Umwelt-, Erbfaktoren und seelischen Einflüssen. Letztlich ist der Mechanismus multifaktoriell. Als cancerogen gilt eine Vielzahl von Auslösern.

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Kapitel 3 · Safety

1

In den folgenden Abschnitten werden mögliche Krebs auslösende Faktoren aufgeführt.

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Onkogene

3 4 5

Erst seit einigen Jahren ist erforscht, welche molekularen Veränderungen eine normale Zelle zu einer bösartigen Zelle verändern. Ein Grund sind vielfach Mutationen an ganz bestimmten Genen, deren Eiweiße bei der Zellvermehrung und -regulierung eine Rolle spielen. Eines dieser Gene ist das sog. p53-Gen. Wichtig Das p53-Gen wird als Wächter des Genoms bezeichnet.

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In der normalen gesunden Zelle verhindert es die ungezügelte Teilung der Zelle. Man nennt diese Klasse von Genen auch Tumor-Suppressorgene.

i Tipps Der Gegensatz zu den Tumor-Suppressorgenen sind Onkogene, die den Zellteilungszyklus in einer normalen Zelle anregen und Krebserkrankungen begünstigen.

Wie wirkt p53 in der gesunden Zelle? Der Wächter des Genoms p53 verhindert in der normalen Zelle, dass ein DNA-Schaden bei der Zellteilung an die Nachkommen weitergegeben wird. Normalerweise befinden sich nur wenige p53-Moleküle in einem Zellkern. Erst wenn schädigende Einflüsse, wie z. B. UV- oder Röntgenstrahlung, Chemikalien oder Tabakrauch, das Erbgut belasten, wird p53 aktiv und alarmiert weitere Moleküle. Einige von ihnen binden sich an die DNA. Hierbei wird zunächst die Zellteilung gestoppt. Zelluläre Reparaturmechanismen werden über p53 eingeleitet, die den Defekt beheben. Anschließend kann sich die Zelle weiter teilen. Bei einem zu großen Schaden schützt p53 die Körperzelle auf andere Weise vor der Entartung. Ist die DNA so stark geschädigt, dass eine Reparatur aussichtslos scheint, ordnet p53 eine Zellzerstörung, die sog. »Apoptose«, an. Der zerstörten Zelle ist es nicht mehr möglich, ihre Fehler an die Nachkommen weiterzugeben.

gehemmt weiterteilen. Auf diese Weise kann ein Tumor entstehen. Inzwischen ist erforscht, dass p53 bei mehr als 50 verschiedenen Krebsarten ausgefallen ist, so z. B. bei 70% aller Darmtumoren, bei 50% der Lungentumoren und bei 40% der Brustkrebsfälle.

Onkoviren Verschiedene Viren lösen nicht nur virale Infektionen aus, sondern können auch für eine Tumorinduktion verantwortlich sein. 5 Humane Papilloma-Viren (HPV) gehören zu einer Virenfamilie von denen das HPV 16 nicht nur Warzen hervorruft, sondern auch das Wachstum von Gebärmutterhals-Karzinomen (Cervix-Ca.) auslösen kann. 5 Das Herpes-simplex-Virus II (HSV II), das HPV 18 und andere Viren stehen in dem Verdacht, Ursache für Tumorerkrankungen zu sein. 5 Das Cytomegalie-Virus zählt ebenfalls zur Gruppe der sog. Herpes-Viren. Diese Virusart soll nicht nur an der Entstehung von Cervix-, sondern auch bei Kolon- und ProstataKarzinomen beteiligt sein. 5 Der Erreger der infektiösen Mononukleose, dem sog. »Pfeifferschen Drüsenfieber«, ist das Epstein-Barr-Virus. Das Epstein-Barr-Virus kann über eine Veränderung der B-Lymphozyten das sog. »Burkitt-Lymphom« verursachen.

Strahlen Ionisierende Strahlen, Röntgen-Strahlen und UVB-Strahlen, können die Entstehung von Geschwülsten induzieren. Das Organ, das die höchste Neuentstehungsrate aufweist, ist die Haut.

Chemische Cancerogene Knapp 4 Millionen organisch-chemische Verbindungen sind bekannt, von denen etwa 63.000 in praktischer Verwendung sind. Mindestens 18 organisch-chemische Verbindungen sind davon Krebs erregend, wie z. B. Asbest oder die chronische Exposition mit Holzstaub von Eichen und Buchen. In diesem Zusammenhang ist das Berücksichtigen sog. Risikofaktoren wichtig. Als Risikofaktoren werden Einflüsse bezeichnet, die das Auftreten einer bestimmten Krebserkrankung erhöhen. Hierzu zählen neben dem bereits erwähnten Nikotinmissbrauch auch das Lebensalter oder ein schlecht funktionierendes Immunsystem.

Was passiert, wenn p53 ausfällt? Seit 1990 ist bekannt, dass der zelluläre Wächter p53 in nahezu 60% aller menschlichen Tumoren ausgefallen ist. Ein häufiger Grund ist eine Mutation des p53-Gen infolge einer fehlerhaften Veränderung. Veränderungen in den p53-Genen stellen damit die häufigste gemeinsame genetische Entartung in menschlichen Tumoren dar. Folge ist, dass mit einer Veränderung des Eiweißes p53 keine DNA-Bindung mehr entsteht, die eine Zellteilung stoppen könnte, um Reparaturen bzw. die Zellzerstörung einzuleiten. Die Zelle kann sich nach einem DNA-Schaden un-

3.7.2 Krebs und Immunsystem Da jeder Krebserkrankung eine entartete Zellteilung zugrunde liegt, ist der Zusammenhang zwischen einer malignen Entartung und dem Immunsystem nahe liegend. Bei Mitosen handelt es sich um reine Kopiemechanismen, die mit einer Substratvermehrung einhergehen. Zwei Arten von Fehlern können dabei grundsätzlich entstehen:

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3.7 · Ausgewählte Krankheitsentitäten

5 Eine neue Zelle, die auch als Zellteilungsprodukt bezeichnet wird, kann infolge eines Fehlers völlig unbrauchbar werden. 5 Die neu entstandene Zelle wird durch einen Fehler zwar verändert, aber nicht sofort unbrauchbar. Bei diesem Fehler kann die Zelle überleben, hat aber ihre Orientierung am Gesamtorganismus verloren und ist autonom geworden. Für ihr eigenes Wachstum nutzt sie die Kraft des umgebenden Organismus. Im Organismus selbst haben sich im Laufe der Evolution mehrere Mechanismen entwickelt, die der Qualitätskontrolle dienen und zu einer Schadensbegrenzung beitragen. Ein wichtiges Prinzip ist hierbei die Apoptose, der sog. programmierte Zelltod. Jedes Zellteilungsprodukt, das nicht fehlerlos seinem Original entspricht, wird dabei nicht »repariert«, sondern unwiderruflich vernichtet. Lange konnte man sich in der Humanbiologie einen Vorgang der Apoptose nicht unter physiologischen Gesichtspunkten vorstellen. Aus der Embryologie ist bekannt, dass die Entwicklung der Extremitäten über die sog. Extremitätenknospe verläuft, aus der durch Abschnürung (Apoptose) die Finger und Zehen entstehen. Wichtig Die Vernichtung wertvoller Körperzellen findet zum Wohle des Gesamtorganismus bereits intrauterin statt.

Erst wenn die intrazelluläre Qualitätskontrolle unzulänglich gearbeitet hat, können auf einer weiteren Ebene Krebszellen als körpereigene, aber »entartete« Zellen ausgemacht und vernichtet werden. Dem Immunsystem kommt diese Aufgabe zu. Dabei werden das angeborene, unspezifische Immunsystem und das erworbene, spezifische Immunsystem unterschieden. Jedes dieser Teilsysteme besitzt noch eine weitere, eher willkürliche Unterteilung, die sich in einen zellulären und humoralen Bereich gliedert. Das spezifische Immunsystem wird von den Lymphocyten, die den Leucocyten zuzuordnen sind und aus Vorläuferzellen des Knochenmarks stammen, beeinflusst. Diese Lymphocyten erfahren im Laufe ihrer Entwicklung einen Vorgang der Prägung. So genannte T-Lymphocyten werden im Thymus geprägt, die B-Lymphocyten im Knochenmark (engl. »bone-marrow«). T-Lymphocyten, die nicht geprägt wurden, heißen Nullzellen. Zu ihnen gehören die allgemein in englischer Sprache bezeichneten »natural killer cells«, deren Aufgabe es ist, körpereigene, aber entartete Zellen zu erkennen und zu vernichten. Dieser Vorgang ist nicht selten, sondern läuft bei einem intakten Immunsystem immer wieder ab, um vor einer Krebsgeschwulstbildung zu schützen.

3

Wichtig Eine fehlerhafte Zellteilung — der Ausgangspunkt des Krebses — entsteht ebenso häufig, wie das Immunsystem in der Lage ist, diese zu vernichten. Erst eine Dysbalance aus Entstehungshäufigkeit und korrespondierender Abwehr führt zu einer Krebserkrankung.

3.7.3 Arteriosklerose — Atherosklerose Arteriosklerose ist die Bezeichnung für Verkalkungen arterieller Blutgefäße. Diese Erkrankung wird auch als Atherosklerose bezeichnet und geht mit einer Verhärtung, Verdickung, Elastizitätsverlust sowie einer Lichtungseinengung der Gefäße einher. Die durch eine Atherosklerose bedingte Strömungsverlangsamung des Blutes kann z. B. zu einer Thrombenbildung führen. Lösen sich diese Thromben von den Gefäßwänden, entsteht eine Thrombose, die Gefäßverschlüsse auslöst. Folge von Gefäßverschlüssen kann eine Infarzierung von z. B. Herzmuskelgewebe (Herzinfarkt), Hirngewebe (Schlaganfall) und anderen parenchymatösen Organen sein. Auch viele chronische Krankheiten, wie z. B. die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), aber auch verschiedene schleichende Insuffizienzen von Organsystemen sind mitunter auf eine generalisierte Gefäßverkalkung zurückzuführen. Wichtig Weltweit sterben an den Folgen einer Gefäßverkalkung mehr Menschen als an allen anderen Krankheiten.

Die Arteriosklerose stellt eine gewaltige Krankheitsentität dar, da sie eine Vielzahl unterschiedlicher Folgeerkrankungen hervorbringt, denen der gleiche Pathomechanismus zugrunde liegt. Die Gefäßwandveränderungen an sich haben mit Ausnahme der Aneurysmabildung nur einen geringen Krankheitswert. Obstruktionen der betroffenen Arterie mit einer Reduktion der Perfusion der abhängigen Gewebe jedoch bilden die pathophysiologische Grundlage für lebensbedrohliche Krankheitsbilder, wie z. B. Herzinfarkt oder Schlaganfall. Im Jahr 1995 starb in den USA ca. eine Million der menschlichen Bevölkerung an den Folgen cardiovaskulärer Erkrankungen. Auf die Gesamtbevölkerung bezogen waren dies 41,5% der Todesfälle. Die Folgen der Atherosklerose stehen seit 1900 uneingeschränkt an erster Stelle der Mortalitätsstatistik und verursachen so viele Todesfälle wie die nächsten sieben Todesursachen zusammen. Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Problem der Atherosklerose ist aufgrund des großen volkswirtschaftlichen Schadens, der allein 1998 in den USA mehr als

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Kapitel 3 · Safety

272 Milliarden US-Dollar betrug, weltweit sehr groß (American Heart Association, 1998; http://www.americanheart.org). Neben der Identifizierung neuer Risikofaktoren und der Charakterisierung bereits bekannter Faktoren spielt die Aufklärung der pathophysiologischen Hintergründe eine entscheidende Rolle. Trotzdem die ersten wissenschaftlichen Beobachtungen mehr als hundert Jahre zurückliegen und seither ein erheblicher finanzieller und personeller wissenschaftlicher Aufwand getrieben wurde, sind viele Details der Pathomechanismen noch unbekannt. Die Möglichkeit, einen bestehenden atherosklerotischen Plaque nichtinvasiv zu therapieren, ist bisher nicht bekannt.

6

Wichtig

7

Präventiv muss durch Kontrolle und Ausschluss von Risikofaktoren eine Entstehung von Plaques verhindert werden.

8 Risikofaktoren der Arteriosklerose

9 10 11 12 13 14

Eine Reihe von Risikofaktoren wird mit der Entstehung einer Atherosklerose in Zusammenhang gebracht. Zu den Hauptrisikofaktoren zählen: 5 Nikotinkonsum, 5 Hypercholesterinämie, 5 Hyperhomocysteinämie, 5 Diabetes mellitus, 5 arterielle Hypertonie, 5 Adipositas. Ein weiterer Risikofaktor ist eine positive Familienanamnese. Risikofaktoren wie Hyperlipidämien, Adipositas, Nikotinmissbrauch, Hypertonien und Diabetes mellitus lassen sich mitunter gut beeinflussen. i Tipps

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Die Framingham-Studie zeigte, dass eine Hypercholesterinämie eindeutig mit einer erhöhten Inzidenz zu einer frühzeitigen coronaren Herzkrankheit (KHK) einhergeht.

Das sog. »Multiple Risk Factor Intervention Trial« (MRFIT) konnte ein exponentiell ansteigendes Mortalitätsrisiko für KHK-Patienten in Abhängigkeit vom Cholesterinspiegel aufdecken. Männer mit einem Gesamtcholesterinwert über 240 mg/dl hatten ein mehr als 3fach höheres Risiko, an einer KHK zu erkranken, als Männer mit Werten unter 200 mg/dl. Mit der Zunahme des Cholesterins ist vor allem auch ein Anstieg des Low density lipoproteins (LDL) verbunden, während der Anstieg von Triglyzeriden mit der Zunahme des Very low density lipoproteins (VLDL) korreliert. Ein weiteres wichtiges Lipoprotein ist das High density lipoprotein (HDL), das u. a. aufgrund seiner Funktion, das Cholesterin aus dem peripheren Gewebe zur weiteren Verstoffwechse-

lung in die Leber zu transportieren, als sog. »Antirisikofaktor« betrachtet wird. Während Tabakkonsum diese Funktion vermindert, kann Sport dazu beitragen, das HDL-Cholesterin zu erhöhen. Wichtig Hohe HDL-Cholesterinspiegel verringern nachweislich das Risiko, an einer cardiovaskulären Erkrankung zu sterben.

Ein niedriger Plasma-HDL-Spiegel wird aus diesem Grund ebenfalls zu den Risikofaktoren bzw. Co-Risikofaktoren gezählt. Bei Testpersonen, die unter einem moderat erhöhten LDL-Cholesterinspiegel litten, war ein Anstieg des HDL-Cholesterins um 7,5% nach Gabe des Medikamentes Gemfibrozil möglich. Damit reduzierte sich das Risiko, eine Myocardischämie zu erleiden, um 21%. Die Hyperlipidämie führt durch sauerstoffabhängige Radikale zu einer Erhöhung des oxidativen Stresses auf die Endothelzellen. Als Folge entsteht eine Umsetzung von TranskriptionsFaktoren, die wiederum eine vermehrte Expression von Adhäsionsmolekülen verursachen. Die in die Gefäßwand aufgenommenen LDL-Partikel werden entweder von Macrophagen aufgenommen und intrazellulär oxidiert oder können extrazellulär durch Peroxide oxidieren und chemisch in zweierlei Hinsicht modifiziert werden. Oxidiertes LDL (ox LDL) enthält peroxidierte Lipide, von denen vor allem das Lysophosphatidylcholin (LPC) für die endothelaktivierende und Atherosklerose-unterhaltende Wirkung verantwortlich ist. Zudem sind auch die Prolin-Reste der Apolipoproteine aldehydsubstituiert. Beide Modifikationen verleihen dem LDL proatherogene Eigenschaften. Der größte Anteil des ox LDL wird in der Gefäßwand und in den Plaques gefunden. Der Plasmaspiegel hingegen gibt Aufschluss über das Ausmaß von Plaquesbildungen. Durch das Einwirken von ox LDL wird außerdem die Plättchen-Aggregation beeinflusst. Dabei sind zwei Effekte deutlich: 5 die Verminderung der NOS-Expression sowie 5 eine Unterdrückung der L-Arginin-Aufnahme in die Zielzelle.

Die Entwicklung atherosklerotischer Plaques Die Entstehung einer Arteriosklerose ist mit der »response-toinjury-theory« beschrieben. Bei der »response-to-injury-theory« wird davon ausgegangen, dass krank machende Faktoren, wie z. B. das Low Density Lipoprotein (LDL), Nikotin oder andere Bestandteile des Zigarettenrauches, in Verdacht stehen, eine Schädigung des Endothels und eine Aktivierung der Endothelzellen hervorzurufen. Mit dem Fortschreiten der Endothelschädigung, die sich v. a. an Aufzweigungen und Bifurkationen des arteriellen Gefäßbaumes manifestiert, werden ständig neue Lipoproteine in die Gefäßwand eingelagert.

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3.7 · Ausgewählte Krankheitsentitäten

Die Endothelzelle hat auf ihrer Membran Adhäsionsrezeptoren und kann daher die Adhäsion und Extravasation von Monozyten unterstützen. Diese Monozyten nehmen in ihrem Cytosol Cholesterin auf und sondern Entzündungsmediatoren, Wachstumsfaktoren und chemotaktische Substanzen ab. Damit wird der Einstrom von Monocyten aus der Blutbahn aufrechterhalten und vergrößert. Diese fördern wiederum die Proliferation und Migration von glatten Muskelzellen und können das Endothel weiter schädigen. Morphologisch ist das frühe Stadium der Plaqueentwicklung durch die Präsenz lipidbeladener Makrophagen gekennzeichnet. Deshalb wird dieses Stadium auch als Schaumzellläsion bezeichnet. Im Frühstadium gibt es neben der Aktivierung der Endothelzelle auch Hinweise darauf, dass zirkulierende Blutbestandteile Zeichen einer Aktivierung aufweisen. Ursache können entweder dieselben pathogenetischen Faktoren oder sekundär eine Aktivierung und Dysfunktion des Endothels sein. Dieser Zusammenhang wurde insbesondere an Thrombozyten und Monocyten beobachtet. Umfangreiche Hinweise bestätigen, dass die Thrombozyten bei Patienten mit einer Hypercholesterinämie bereits an der Entstehung des Plaques und der späteren Thrombenbildung beteiligt sind. i Tipps Zirkulierende Thrombocytenkomplexe und neutrophile Granulocyten sind Indikatoren atherosklerotischer Plaques.

An Patienten, die keine klinischen Zeichen einer manifesten Atherosklerose zeigten, konnte ebenfalls eine Aktivierung der zirkulierenden Thrombocyten nachgewiesen werden. Im Tierversuch wurde bereits nachgewiesen, dass die Korrektur einer endothelen Dysfunktion zu einer Reduktion der Plättchenaktivierung führt. Komplexere Läsionen an der inneren Arterienwand stellen echte occlusive Läsionen dar. Diese Läsionen werden als »fibröse Plaques« bezeichnet, die aus Makrophagen und glatten Gefäßmuskelzellen bestehen. Die fibrösen Plaques können an Größe zunehmen und das Lumen der Gefäße vollständig einengen. Folge ist ein Mangel an Blut-Sauerstoff- und Substratversorgung des betroffenen Gefäßbettes. Die Plaque ist durch eine dichte Schicht von glatten Muskelzellen bedeckt und in extrazelluläre Matrix eingebettet. Diese Deckschicht wird als »Cap« bezeichnet und bildet eine mechanische Schutzschicht für die in der Kernregion der Plaques vorhandenen Zelltrümmer und freies Cholesterin. Das in den Plaques enthaltene Cholesterin sowie die Zelltrümmer bilden sich aus den untergegangenen Schaumzellen, TLymphozyten und glatten Muskelzellen. Das kontinuierliche Einströmen weiterer Zellen und deren Proliferation führt zu fortschreitenden Läsionen, die schließlich als fibröse Plaques ihren vorläufigen Endzustand erreichen.

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Wichtig Eine große Gefahr für den Patienten ist das hohe Rupturrisiko dieser komplexen Läsionen.

Läsionen, in denen noch sekretorisch und phagocytotisch aktive Makrophagen zu finden sind, werden als Prädilektionsstellen dieser Rupturen betrachtet. Rupturen und Dissektion der fibrösen Plaques führen zu einer Exposition hochthrombogenen Materials, das die Anlagerung von Thrombocyten und Fibrin fördert und damit die Bildung eines wandständigen Thrombus begünstigt. Klinisch manifestiert sich ein zyklisch gebildeter Thrombus mitunter als instabile Angina pectoris. Wird der Blutfluss nachhaltig beeinträchtigt und das Gefäß vollständig obstruiert, entsteht ein akuter Myocardinfarkt.

Neue Studien lassen annehmen, dass eine Beteiligung entzündlicher Prozesse eine Ursache für das Entstehen der Atherosklerose ist. In diesem Zusammenhang ist das C-reaktive Protein CRP ein begünstigender Faktor für die pathologische Entwicklung atherosklerotischer Manifestationen. Der Finne Pekka Saiku gilt als Begründer dieser Infektionshypothese. Herr Saiku sieht die Zellparasiten Chlamydien als Ursache für Infektion der Arterien an. Verschiede Studiengruppen zeigten auf, dass den Chlamydia pneumoniae möglicherweise eine spezielle ätiologische Rolle bei der Entwicklung atherosklerotischer Plaques in Coronararterien zukommt. i Tipps Bis heute ist allerdings noch nicht endgültig nachgewiesen, ob eine Infektion tatsächlich an der Entstehung einer Atherosklerose beteiligt ist oder ob es sich lediglich um ein Epiphänomen handelt.

Das Gefäßendothel als Ausgangs- und Endpunkt der Atherogenese Grundsätzlich stellt die Ausbildung fibröser Plaques als Reaktion der »response-to-injury« des Endothels keine pathogenetische Besonderheit dar. Sie kann als Ausdruck der physiologischen Mechanismen der Wundheilung aufgefasst und erklärt werden. Zwei wesentliche Unterschiede zur Wundheilung der meisten anderen Gewebe und Organe sind dennoch zu differenzieren: 1. Die wichtigste Quelle für Ersatzgewebe der Arterienwand sind nicht Fibroblasten, sondern glatte Gefäßmuskelzellen. 2. egliche Endothelschädigungen sind chronisch, sodass eine Unterbrechung der Entwicklung von »Fatty streaks« bis hin zu fibrösen Plaques nicht möglich ist. Nach der »response-to-injury-theory« ist der Ausgangspunkt des prozesshaften Geschehens am Endothel selbst zu suchen.

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Kapitel 3 · Safety

Zahlreiche Interaktionen des Endothels mit Strukturen wie den glatten Gefäßmuskelzellen, der Media, aber auch andererseits mit zirkulierenden Blutbestandteilen wie Plättchen und Monozyten unterhalten den Vorgang der Atherogenese. Das Ende dieses Prozesses ist eine Ausbildung einer obstruierenden Läsion, die Symptome einer arteriellen Minderperfusion verursacht. Die Ausdehnung einer arteriellen Minderperfusion ist wiederum von der Lokalisation der Plaques im Organismus abhängig.

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3.8

6

Im Folgenden findet sich, nach Organsystemen aufgegliedert, die Darstellung wichtiger System-Erkrankungen, die Kontraindikationen für eine osteopathische Behandlung darstellen können. Um die Arbeit in einem interdisziplinären Team zu erleichtern, werden außerdem die wesentlichen Diagnostika auch aus schulmedizinischer Sicht beschrieben. Die genannten Krankheitsbilder können nur exemplarisch und keineswegs vollständig behandelt werden, weshalb die zusätzliche Lektüre eines Krankheitslehre-Buches empfohlen wird.

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Safety in der Osteopathie

10 3.8.1 Lungenerkrankungen

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Grundsätzlich sind hier wie anders ätiologisch neben Traumata, Entzündungen und Tumoren einschließlich Metastasenbildung anderer Primarien auch chronisch-degenerative Prozesse zu nennen. Von Bedeutung sind außerdem Lungenembolien. Traumata können Komplikationen wie den Pneumothorax bedingen und werden wohl kaum in der osteopathischen Praxis angetroffen

Lungenentzündung Lungenentzündungen (Pneumonien) sind ernst zu nehmende

Erkrankungen, die einer sofortigen ärztlichen Therapie bedürfen. Im Vordergrund dieser Therapie stehen die Diagnostik des Erregers und die Auswahl der geeigneten meist antibiotischen Behandlung. Wichtig Eine Pneumonie ist eine entzündliche Veränderung und damit grundsätzlich als Kontraindikation für eine osteopathische Soforttherapie zu sehen.

Sie zeigt sich, bezogen auf das respiratorische System, durch ein entsprechendes Entzündungslabor (7 Kap. 3.4 Labordiagnostik) und eine von allen sonstigen klassischen Entzündungszeichen

(Rubor, Calor, Tumor, Dolor) am einfachsten zu erkennende Funktionseinschränkung (Functio laesa). Außerdem imponiert bei den Patienten Fieber (39–40°C, häufig mit Schüttelfrost) und bei der Pneumokokken-bedingten Pneumonie Husten mit häufig rötlich braun tingiertem Auswurf. i Tipps Die Atembewegungen sind schmerzbedingt eingeschränkt.

Auch viral bedingte Pneumonien sind bekannt, allen voran die Varizellen- und Zoster-Pneumonie, die auf den Erreger der Windpocken zurückgeht (Varizella-zoster-Virus). Dieser Erkrankung geht eine typische Hautveränderung voraus, welche sich in Windpocken-Bläschen äußert, die häufig mit kleinen Einblutungen einhergehen. Auch bei diesem Krankheitsbild muss die sofortige ärztliche Hilfe gesucht werden. Als weitere Infektionskrankheit der Lunge kommt der Tuberkulose eine besondere Bedeutung zu, da sie neben ihrem Hauptlokalisationsort, den Atemwegen, auch alle anderen Organsysteme befallen kann, wie z. B. die Knochen. Obwohl sie mittlerweile selten geworden ist, weist sie gegenwärtig wieder eine steigende Inzidenz auf. Klinisch imponieren (trockener) Husten, (subfebrile) Temperaturen sowie ein allgemeines Krankheitsgefühl, verbunden mit Appetitlosigkeit, Nachtschweiß und Gewichtsverlust. Bei Befall des knöchernen Systems kann z. B. über Rückenschmerzen oder umschriebene Klopfschmerzhaftigkeit in einem knöchernen Segment geklagt werden. Wichtig Bereits der Verdacht einer ansteckenden Erkrankung muss eine weiter gehende ärztliche Diagnostik nach sich ziehen, die u. a. auch die Meldepflicht der Erkrankung an die Gesundheitsämter mit einschließt.

Bei allen entzündlich bedingten Lungenerkrankungen ist ein orientierende Bildgebung mittels Nativ-Röntgen und gegebenenfalls weiterführenden Untersuchungen z. B. durch CT angezeigt (7 Kap. 3.3).

Lungentumore/Metastasen Bronchialkarzinome gehören nicht nur mit zu den häufigsten Tumoren, sondern außerdem auch zu den Top 5 der Primärtumoren, die bevorzugt in das Skelettsystem metastasieren (7 Kap. 3.7.1). Wichtig Ebenso wie bei entzündlichen Veränderungen ist der Verdacht auf eine Tumorerkrankung abklärungsbedürftig und somit eine Kontraindikation für eine osteopathische SofortBehandlung

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3.8 · Safety in der Osteopathie

Nach dem histologischen Befund werden verschiedene Tumore unterschieden, wie z. B. Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom oder kleinzelliges Bronchialkarzinom, die letztlich alle von den Atemwegszellen ihren Ausgang nehmen und in ihrer Prognose unterschiedlich sind. Die Anfangssymptome sind häufig unspezifisch oder fehlen ganz, nicht selten werden Symptome erst durch die Folgen einer späteren Metastasierung (z. B. in das Skelettsystem) sichtbar und nicht durch den Primärtumor selbst. Husten mit (evtl.) blutigem Auswurf (Hämoptysen) kann ein Erstsymptom sein. Zeichen langjährigen Nikotin-Konsums wie graues Hautkolorit und Kachexie-Neigung können weitere Hinweise geben. Der Pancoast-Tumor als Sonderform ist durch seine topographische Lage in der Lungenspitze gekennzeichnet und hat dadurch häufig Gelegenheit, im Zuge seiner Ausdehnung den Plexus brachialis, den sympathischen Grenzstrang, aber auch den N. vagus, den N. laryngeus recurrens sowie die A. und V. subclavia zu affektieren. Daraus ergeben sich die entsprechenden klinischen Symptome, allen voran das Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus bzw. Anhydrosis) und Schmerzen, Paresen und Parästhesien in Arm und Hand der betroffenen Seite. Neben den bereits erwähnten Diagnostika imponiert hier die Bronchoskopie (7 Kap. 3.3), da sie die Möglichkeit der Probeentnahme und damit der nachfolgenden feingeweblichen Untersuchung bietet. Als paraneoplastische Syndrome bezeichnet man Tumorbegleiterkrankungen, die aufgrund unkontrollierter Hormonausschüttung seitens der Tumorzellen zu ansonsten schwer erklärbaren systemischen Veränderungen führen. Zum Beispiel kann durch Bildung von ACTH (adrenokortikotropem Hormon) die Nebennierenrinde zur gesteigerten Kortisol-Bildung angeregt werden, sodass bei einem ansonsten an Tumorkachexie leidenden Patienten ein Cushing-Syndrom auffällig wird. Neben ACTH können auch ADH (antidiuretisches Hormon), Parathormon und Gonadotropine gebildet werden, die ihrerseits entsprechende Veränderungen hervorrufen. Lungenmetastasen kommen durch den Metastasierungsweg von sog. Cava-Typ zustande, d. h. venöse Drainage hämatogener Metastasen, die über die Vv. cavae inferior et superior zunächst ins rechte Herz und dann über die A. pulmonalis in die Lunge gelangen, wo sie meist wegen der dortigen guten Lebensbedingungen verharren, wachsen und mit der Zeit symptomatisch werden. Häufige Primärtumoren dieser Metastasen sind: 5 Schilddrüsen*-, 5 Mamma*-, 5 Nieren*-, 5 Dickdarm-, 5 Uterus-, 5 Ovarial-, 5 Blasen- und Prostata*-Karzinome.

3

Die mit * gekennzeichneten Tumoren metastasieren neben dem Bronchialkarzinom, ebenfalls bevorzugt ins knöcherne System.

Chronisch degenerative Erkrankungen der Lunge Als chronische Erkrankungen kommen vor allem das Asthma bronchiale, endogen oder exogen bedingt, sowie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, COLD) in Betracht. Eine Sonderrolle nimmt die Sarcoidose ein, da sie ätiologisch immer noch unklar ist, ebenfalls aber zu den chronischen Verlaufsformen gehört. Wichtig Für die osteopathische Behandlung dieser Erkrankungen bestehen grundsätzlich keine Kontraindikationen, wobei der stadienhafte Verlauf aller drei Erkrankungen durchaus Komplikationen aufweisen kann, die nur ärztlich behandelt werden können, wie z. B. der Status asthmaticus.

Bei Asthma und COPD handelt es sich um obstruktive Erkrankungen, d. h., zur Basisdiagnostik gehört hier neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung die Lungenfunktionsprüfung mindestens mittels Spirometrie/Tiffenau-Test (7 Kap. 3.5.3). Beim exogen bedingten Asthma bronchiale zeigt der Allergietest, welche exogenen Auslöser bestehen. Viele Patienten führen ein »Asthma-Tagebuch«, aus dem sich ebenfalls Informationen über den Verlauf der Erkrankung entnehmen lassen, wie z. B. die Einnahmehäufigkeit der Bedarfsmedikation sowie den Verlauf sog. Peak-flow-Messungen. Letztere führen insbesondere Patienten mit wechselnder Symptomstärke/-häufigkeit nach entsprechender Schulung selbstständig ambulant durch und tragen die erzielten Werte in ein Diagramm ein. Durch die Obstruktion ist die Lungenfunktion beim Asthma wie bei der COPD eingeschränkt. Die Lungenfunktion kann anamnestisch grob abgeschätzt werden, indem Dyspnoe bei Belastung abgefragt wird, etwa beim Treppensteigen, bzw. in Relation zu früherer Leistungsfähigkeit gebracht wird. Wichtig ist außerdem, auf Aussagen wie: »Seit 2 Tagen komme ich nicht mehr ohne Pausen in den dritten Stock ...«, zu achten. Wichtig Cave: Dyspnoe kann auch Symptom einer kardialen Belastung sein.

Die Lungenfunktion lässt sich apparativ mittels Spirometrie, Bodyplethsymographie und Spiroergometrie darstellen (7 Kap. 3.5.3).

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Kapitel 3 · Safety

Sarcoidose Die Sarcoidose ist eine Systemerkrankung unklarer Genese mit regelmäßigem Befall der Lunge. Im Gegensatz zu den weiter oben angegebenen chronischen Lungenerkrankungen ist ihre Funktionsstörung meist nicht obstruktiv, sondern restriktiv. Differenzialdiagnostisch hilft hier ebenfalls die Spirometrie. Neben symptomarmen Verläufen sind zahlreiche extrapulmonale Komplikationen bekannt wie Hautveränderungen (Erythema nodosum), Knochenveränderungen, Arthritiden u. a. Die Diagnostik schließt Lungenfunktion, Röntgen und Bronchoskopie ein. Im Serum findet sich gelegentlich neben dem klassischen Entzündungslabor auch ein erhöhter Spiegel des ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme), welches von Alveolarzellen gebildet wird.

Lungenembolie

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Die Lungenembolie ist meist Folge einer tiefen Beinvenen- oder Beckenvenenthrombose. Bei vorausgegangenen Knochenfrakturen können auch Fettembolien durch freiwerdende Fettbestandteile aus dem Knochenmark zerborstener Röhrenknochen entstehen. Die Symptome sind bei massiver Ausprägung unspezifisch bis schwerwiegend. Geschätzt wird, dass mindestens 20% aller Lungenembolien unerkannt bleiben, da sie nur vorübergehend auftreten und durch eine körpereigene Lyse beherrscht werden. Die folgenden Untersuchungsmöglichkeiten können wichtige Hinweise auf eine mögliche Erkrankung geben. 5 Auskultation (Galopprhythmus, feuchte Rasselgeräusche), 5 EKG (SI-QIII-Typ bzw. P pulmonale), 5 Blutgasanalyse (pO2 vermindert), 5 Angiographie der A. pulmonalis und ihrer Aufzweigungen (Goldstandard) 5 Szintigraphie der Lunge.

Übersicht: Diagnostik bei Lungenerkrankungen . Tabelle 3.12. Diagnoseverfahren bei Lungenkrankheiten Diagnostikart

Charakteristika

Anamnese

Obligat

Körperliche Untersuchung

Obligat einschließlich Auskultation

Labor

Entzündungslabor, Blutgasanalyse, Serum-ACE, Tumormarker

Röntgen

Nativ, initial oder im Verlauf, i. d. R. in zwei Ebenen

CT

Z. B. Metastasensuche

Spirometrie

Tiffenau-Test (Restriktion/Obstruktion), Vitalkapazität

Bodyplethysmographie

Funktionsanalyse (Provokationstest möglich)

Spiroergometrie

Differenzialdiagnostische Abgrenzung kardial/pulmonal bedingt Funktionsstörung; Leistungsdiagnostik

Bronchoskopie

Probeentnahme und histologische Aufbereitung

Mediastinoskopie

Darstellung des Mediastinums (Lymphknoten, Metastasen)

Pulmonalis-Angiographie

Kontrastmittel-gestützte Untersuchung der Lungendurchblutung (Perfusion) z. B. bei Verdacht auf Lungenembolie

Lungenszintigraphie

Sowohl Ventilation (Belüftung) wie Perfusion können isoliert oder in Kombination dargestellt werden

Wichtig Bei Verdacht auf Lungenembolie muss sofort ärztliche Hilfe gesucht werden.

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3.8 · Safety in der Osteopathie

3

. Tabelle 3.13. Lungenkrankheiten und ihre jeweilige Diagnostik Lungen-Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Pneumonie, allgemein

Fieber, Entzündungszeichen, allgemeines Krankheitsgefühl

Röntgen-Thorax (Verschattungen, Ergüsse), Entzündungslabor, Spirometrie

Pneumokokkenpneumonie

Husten, (rötlich-brauner) Auswurf

Sputumanalyse

Varizella-zoster-Pneumonie

Windpocken-Exanthem

Lungen-Tuberkulose

Trockener Husten, (subfebrile) Temperaturen, allgemeines Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust

Röntgen-Thorax (Rundherde, Entzündungszeichen, Verkalkungen), Entzündungslabor, Spirometrie, Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum

Bronchialkarzinom, allgemein

Oft unspezifische, bzw. fehlende Symptomatik; später evtl. Husten mit blutigem Auswurf; Zeichen der Kachexie, graues Hautkolorit

Röntgen-Thorax, CT, NMR, Bronchoskopie mit Probenentnahme, histologische Abklärung obligat

Bronchiale Metastase(n)

Wie Bronchialkarzinom

Suche nach dem Primärtumor mittels Röntgen, Sonographie, CT, NMR, Szintigraphie

Pancoast-Tumor

Horner-Syndrom+evtl. allgemeine Zeichen des Bronchialkarzinoms

Wie bei Bronchialkarzinom, allgemein

Paraneoplastische Syndrome

Vielfältig, z. B. Kachexie neben Cushing bei ACTH produzierendem Tumor

Wie bei Bronchialkarzinom, allgemeine Plasma-Untersuchung auf ACTH; freies Kortisol im 24-h-Urin

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung CO(P/L)D

Meist Raucher-Anamnese (oder bedingt durch hereditären α1-ProteasenMangel bzw. IgA-Mangelsyndrom) Husten: Der Bronchiker »hustet sich aus seinem Anfall heraus, der Asthmatiker hinein«, s. unten

Spirometrie (Nachweis der Obstruktion durch den TiffenauTest=1-Sekunden-Ausatmenkapazität <80% der Vitalkapazität), Röntgen-Thorax, CT, Bodyplethysmographie, Spiroergometrie; Immun-Elektrophorese, Serum-Nachweis des α1-Proteasen-Mangels

Asthma bronchiale (Nach Ätiologie endogen oder exogen bedingt)

Klinische Zeichen der Obstruktion und verminderten Lungenfunktion, z. B. Giemen und Brummen in der Auskultation

Spirometrie (Nachweis der Obstruktion durch den TiffenauTest=1-Sekunden-Ausatmenkapazität <80% der Vitalkapazität), Röntgen-Thorax, Bodyplethysmographie, CT, Spiroergometrie; Bei exogen bedingtem Asthma Allergietest

Sarkoidose

Unspezifische Klinik, extrapulmonale Zeichen: Erythema nodosum, Arthritiden (!)

Spirometrie: Restriktion erkennbar durch verminderte Vitalkapazität (bei normalem Tiffenau-Test); RöntgenThorax, Bronchoskopie, Entzündungslabor, erhöhter ACE-Titer

Lungenembolie

Auskultation (Galopprhythmus) EKG (SI-QIII-Typ bzw. pulmonale), Blutgasanalyse (pO2 vermindert), Angiographie der A. pulmonalis, Szintigraphie

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Kapitel 3 · Safety

3.8.2 Herzerkrankungen

Tumorerkrankungen am Herzen sind sehr selten, ebenso die dortige Absiedelung hämatogener Metastasen, welche vielmehr über die Metastasierung vom V.-cava-Typ ihren Weg in die Lunge finden. Die weiter gehende (Differenzial-)Diagnostik und Therapie sämtlicher Herzerkrankungen obliegt natürlich dem Kardiologen. Im Folgenden werden die Erkrankungen zum besseren Verständnis kurz erläutert. Dabei wird auch auf die wichtigsten Diagnostika eingegangen.

terien dar und kann mittels der sog. Laevographie eine abschätzende Untersuchung der Kontraktionskraft des linken Ventrikels ermöglichen. Angegeben wird hier häufig die Ejektionsfraktion (EF in %), welche der Menge Blut entspricht, die, gemessen an der Gesamtfüllung des linken Ventrikels, pro Kontraktion (Systole) ausgeworfen wird. Da niemals das gesamte Volumen systolisch ausgetrieben wird, sind auch die Normalwerte hier immer kleiner als 100%. Der sog. Rechtsherzkatheter ermöglicht u. a. die Beurteilung von Druck und Volumen im rechten Ventrikel bzw. der A. pulmonalis. In Kombination mit einer ergometrischen Belastung kann hier auch die kardiale Belastbarkeit ermittelt werden. Das Belastungs-EKG (7 Kap. 3.5) erlaubt eine gestufte standardisierte Belastung des Patienten unter Kontrolle von EKG, Blutdruck und Puls. Neben der Leistungsfähigkeit können hier auch Rhythmusstörungen, Bluthochdruck und Durchblutungsstörungen des Myokards erkannt werden. Diese wird z. B. durch sog. ST-Senkungen, oder T-Negativierung deutlich. Da bei einer beginnenden KHK diese erst unter Belastung apparent werden, kommt der Untersuchung eine besondere Bedeutung zu, allerdings v. a. dann, wenn die Patienten tatsächlich ausbelastet werden und nicht die Untersuchung zu früh abgebrochen wird.

Koronare Herzerkrankung

Rhythmusstörungen

Als einer der Folgeerkrankungen der Arteriosklerose, manifestiert sich die KHK bereits bei Patienten im mittleren Lebensalter. Die stabile Form der Angina pectoris wird demzufolge auch häufig in der osteopathischen Praxis angetroffen. Leitsymptom ist die belastungsabhängige Entwicklung von Dyspnoe und retrothorakalem Engegefühl aufgrund fortschreitender Stenosierung der Herzkranzgefäße.

Herzrhythmusstörungen können sich auf vielfältige Weise zeigen und reichen von harmlosen Befunden bis zu u. U. lebensbedrohlichen Komplikationen zugrunde liegender struktureller Herzerkrankungen. Für die osteopathische Basisdiagnostik, die bei jedem Patienten auch die Untersuchung von Blutdruck und Puls beinhalten sollte, reicht es vorerst zu prüfen, ob der Puls im Sinusrhythmus schlägt bzw. regelmäßig ist. Sind Unregelmäßigkeiten feststellbar, die auch dem Patienten neu sind, muss eine kardiologische Abklärung erfolgen. Dazu steht neben dem EKG insbesondere das Langzeit-EKG zur Verfügung.

Herzerkrankungen sind häufig Begleiterkrankungen komorbider Patienten in der osteopathischen Praxis. Sie umfassen im Wesentlichen 5 Störungen der Herzdurchblutung (koronare Herzerkrankung, KHK), 5 Erkrankungen der Erregungsbildung und -leitung (Rhythmusstörungen), 5 Funktionsstörungen der Herzmuskulatur (Herzinsuffizienzen) oder der Herzklappen (Stenosen, Insuffizienzen) sowie 5 Entzündungen von Herzmuskel, Endokard oder Klappen.

i Tipps Hinweis: Anatomisch werden die zwei Aa. coronariae dextra und sinister unterschieden, klinisch aber 3 Gefäße (koronare Drei-Gefäß-Krankheit), da sich die A. coronaria sinister in 2 funktionell bedeutende Äste (Ramus interventricularis anterior, Ramus circumflexus) aufteilt.

Bei vollständiger Verlegung eines dieser Gefäße kommt es zum Herzinfarkt, dem nekrotischen Untergang von Herzmuskelgewebe aufgrund einer Ischämie. Die im Folgenden aufgeführten funktionellen Untersuchungen zur Darstellung der Leistungsfähigkeit des Herzens sind üblich: 5 Belastungs-EKG (Ergometrie), 5 Bildgebung im Herz-Ultraschall, 5 Darstellung der Durchblutungsverhältnisse in Kontrastmittel-gestützten Katheter-Untersuchungen. Der Linksherzkatheter, meist von einer Leistenarterie (oder Oberarmarterie) ausgehend, stellt dabei selektiv die Koronarar-

Wichtig Bei Verdacht auf Rhythmusstörungen muss eine kardiologische Kontrolle erfolgen.

Harmlose Extrasystolen beispielsweise sind Extra-Schläge, die vom Patienten sowohl als »Zwischenschlag« oder als »Aussetzer« wahrgenommen und beschrieben werden. Bei dem relativ häufigen Vorhofflimmern (VHF; absolute Arrhythmie, Absoluta) handelt es sich hingegen um eine ernst zu nehmende Komplikation unterschiedlicher zu Grunde liegender Erkrankungen. VHF durch Alkohol-Intoxikation wird als »holiday-heart-disease« beschrieben, häufiger sind strukturelle Veränderungen des Gesamtorgans, z. B. beim hypertensiven Herzen, die Ursa-

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3.8 · Safety in der Osteopathie

che. Mögliche Folge des VHF ist der gefürchtete absolute arterielle Verschluss, der prinzipiell in allen Arterien stattfinden kann, häufig aber in den Beinarterien (z. B. A. poplitea) lokalisiert ist. Bei einem absoluten arteriellen Verschluss sind die folgenden 6 »p’s« ein wichtiges Diagnosekriterium 1. Pain (Schmerz), 2. Pulslessness (Pulslosigkeit), 3. Paleness (Blässe), 4. Parästhesia (Missempfindungen), 5. Paralysis (Muskelschwäche), 6. Prostration (Schock). Bei einem absoluten arteriellen Verschluss handelt sich stets um eine Notfall-Indikation zur sofortigen Re-Kanalisierung der arteriellen Strombahn. Dies erfolgt mittels Katheter, Lyse-Behandlung (medikamentös) oder gefäßchirurgisch. Das VHF selbst kann ebenfalls medikamentös oder mittels Elektroschock (Cardioversion) behandelt werden. Bei Therapieresistenz müssen zur Prävention des akuten arteriellen Verschlusses die Fließeigenschaften des Blutes verbessert werden. Dazu wird Marcumar verwendet, was wiederum eine besondere Bedeutung für die osteopathische Behandlung mit sich bringt. Die Marcumar-Behandlung mit dem Vitamin-K-Antagonisten erfolgt zur »Blutverdünnung«, um die Fließeigenschafen des Blutes zu verbessern. Grundsätzlich bedeutet eine unterdosierte Therapie die Gefahr der Thrombosierung, eine Überdosierung Blutungsneigung. Entgegen der früheren TherapieKontrolle mittels sog. Quick-Wert des Blutes wird heute international einheitlich die INR (International Normalized Ratio) bestimmt, die sich aus dem Quickwert und einem Korrekturfaktor der verwendeten Reagenz (Thromboplastin) ergibt. Eine INR von 1 ist normal und entspricht der physiologischen Blutungszeit von 24 s. Das entspricht der Zeit, die bei Bagatellverletzungen durchschnittlich benötigt wird, um eine körpereigene Blutgerinnung zu induzieren. Der Wert ist dimensionslos. Therapeutische Behandlung mit Marcumar findet in sog. Zielbereichen zwischen INR 2 und 4,5 statt. Dies bedeutet, dass die Blutungszeit um den jeweiligen INR erhöht ist (INR 2=48 s, INR 3=72 s usw.). Wichtig Die Behandlung mit Marcumar stellt eine Kontraindikation für Manipulationstechniken dar, ebenfalls ist stets Vorsicht bei Weichteiltechniken und Rebound-Techniken geboten, da es u. a. zu Hämatomen in tiefer gelegenen Weichteilgeweben kommen kann.

Herzinsuffizienz Die Herzinsuffizienz kann vielfältig bedingt sein und stellt die häufigste Herzerkrankung dar. Man unterscheidet funktionell

3

die Rechtsherzinsuffizienz von der Linksherzinsuffizienz. Wenn beide Systeme betroffen sind spricht man von der Globalinsuffizienz.

Vereinfacht dargestellt, äußert sich die Rechtsherzinsuffizienz in einem ungenügenden Rückfluss des venösen Blutes zum Herzen und dadurch bedingte Ödembildung, die sich z. B. als Knöchelödeme klinisch manifestieren. Man findet häufig eine Stauung der Jugularvenen und eine vergrößerte Leber (Hepatomegalie). Die Patienten klagen auch über Gewichtzunahme und nächtliches Wasserlassen (Nykturie). Die Linksherzinsuffizienz geht ebenfalls mit einem Rückstau in die Lungen einher (Belastungsdyspnoe) und ist in der schlimmsten Ausprägung klinisch als Lungenödem auffällig. Zusätzlich besteht eine unzureichende Auswurfleistung des linken Herzens, was sich in Müdigkeit und Leistungsminderung äußert. Zur Diagnostik werden neben der obligatorischen Anamnese auch die klinischen Untersuchungen des Kardiologen mit EKG, Röntgen-Thorax und das Herz-Echo herangezogen.

Funktionsstörungen der Klappen Die vier Klappen des Herzens lassen sich in zwei Atrioventrikularklappen (Trikuspidalklappe und Mitralklappe) aufteilen. Dies sind Segelklappen und zwei Taschenklappen, die in den großen Ausflussbahnen der Pulmonalklappe und Aortenklappe des Herzens liegen. Störungen der Klappenmechanik können sich als Stenose oder Insuffizienz äußern. Aus der anatomischen Lage der Klappen kann man die resultierenden Symptome ableiten. Zur Diagnostik wird das Herz auskultiert, wobei entsprechende Geräuschphänomene vom Kardiologen den einzelnen Funktionsstörungen zugeordnet werden können. Als bildgebende Diagnostik werden das Herz-Echo und das Ösophagus(Schluck-)Echo angewandt.

Entzündliche Herzerkrankungen Entzündliche Herzerkrankungen gehen mit allgemeinem Krankheitsgefühl, (hohem) Fieber und deutlicher Leistungsminderung einher. Sie müssen unverzüglich einer kardiologischen Behandlung zugeführt werden. Von Bedeutung ist hier auch das rheumatische Fieber, das sich, ausgehend von einer Infektion mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Streptococcus pyogenes), primär als Angina tonsillaris, Pharyngitis oder Sinusitis offenbart. Nach einer Latenzzeit von wenigen Wochen kann es zu einer Herzbeteiligung kommen, die mitunter alle drei Wandschichten des Organs betrifft. Als Spätfolge manifestieren sich beispielsweise Funktionsstörungen der Mitralklappe. Am parietalen System finden sich nicht selten vorübergehende (24–48 Stunden) wandernde Arthritiden v. a. der großen Gelenke mit den typischen Entzündungszeichen. Therapeutisch stehen die Früherkennung der Erkrankung im Vordergrund sowie die gezielte antibiotische Therapie (z. B. mit Penicillin).

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Kapitel 3 · Safety

Die kardiologische (Differenzial-)Diagnose umfasst neben den üblichen Verfahren die Entzündungsparameter im Blut (BSG, CRP, Leukozytose) und den Anti-Streptolysintiter. Ein Wert >300 I.E. ist pathognomonisch.

Übersicht: Diagnostik bei Herzerkrankungen

4

. Tabelle 3.14. Auswahl kardiologischer Diagnoseverfahren

5

Diagnostikart

Charakteristika

Auskultation

Rhythmus, Herzgeräusche

EKG

Rhythmus, sämtliche Arrhythmien, Ischämien, frühere und akute Infarkte, Insuffizienzen

Ergometrie

Wie EKG, aber belastungsabhängig ebenso zur Leistungsdiagnostik durchführbar wie zur Aufdeckung von Pathologien

Herzecho (transthoracal)

Zeigt Wandbewegungen, Klappenmechanik und Myocarddicke

Schluckecho (transösophageal)

Ermöglicht die bessere Beurteilung linker Herzanteile

Langzeit-EKG

Rhythmusstörungen über längere Zeiträume

Langzeit-Blutdruck-Messung

Blutdruck und Pulsverhalten über längere Zeiträume, z. B. Vorhandensein einer physiologischen Nachtabsenkung

Rechtsherzkatheter

Duck und Volumen im Niederdrucksystem

Linksherzkatheter

Darstellung der Koronararterien

Laevogramm

Beurteilung der Füllung und Kontraktionskraft des linken Ventrikels, Abschätzung des Herzzeitvolumens

Spiroergometrie

Kombinierte pulmonale und kardiale Leistungsdiagnostik; differenzialdiagnostische Möglichkeit pulmonale von kardialen Beschwerden zu unterscheiden

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. Tabelle 3.15. Herzerkrankungen und ihre jewilige Diagnostik

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Herz-Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Koronare Herzerkrankung, KHK (stabil/instabil)

Belastungsabhängige Dyspnoe, retrosternales Engegefühl

Ergometrie (ST-Senkung, T-Negativierung), Herzecho (Wandbewegungsstörungen) positive Reaktion auf die Gabe von Glyceroltrinitrat (»Nitro«), Koronarangiographie

Herzinfarkt

Prolongiertes retrosternales Engegefühl, das von Todesangst, Kaltschweißigkeit und häufig ausstrahlendem Schmerz z. B. in den linken Arm begleitet wird

Akut: EKG (z. B. ST-Hebung), Troponin-Test im Blut, Zurückliegend: EKG (z. B. prominente Q-Bildung), Herzecho, Koronarangiographie, Laevogramm, CT

Rhythmusstörungen

Regelmäßigkeit des peripher getasteten Pulses nicht gegebenen, Patient berichtet „Aussetzer“, „Stolpern“, „Rasen“

Ursachensuche und Ausmaß-Bestimmung EKG, Langzeit-EKG, Ergometrie, Herz-Echo, Stress-Echo, Labor (z. B. Elektrolyte)

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3.8 · Safety in der Osteopathie

3

. Tabelle 3.15. Fortsetzung Herz-Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Herzinsuffizienz

Rechtsherzinsuffizienz Jugularvenenstauung, periphere Ödeme, Nykturie, Hepatomegalie

Ursachensuche und Ausmaß-Bestimmung (Belastungs-)EKG, Herzecho (transthoracal, transösophageal), Röntgen-Thorax

Linksherzinsuffizienz Belastungsdyspnoe, Müdigkeit, Leistungsminderung Herzklappenstörungen

Kardiologische Auskultation auf spezifische Herzgeräusche, je nach Befund (Stenose oder Insuffizienz) Rückstau nach proximal bzw. mangelnde Auswurfleistung

Ursachensuche und Ausmaß-Bestimmung (Belastungs-)EKG, Herzecho (transthoracal, transösophageal), Röntgen-Thorax,

Entzündliche Herzerkrankung

Allgemeines Krankheitsgefühl, (hohes) Fieber, Leistungsminderung

Ursachensuche und Ausmaß-Bestimmung: EKG, Herzecho, Laboruntersuchung (Entzündungsparameter, Anti-Streptolysin-Titer)

3.8.3 Lebererkrankungen Besprochen werden Funktionsstörungen der Leber und ihre Ursachen wie virale Entzündungen, degenerative Veränderungen, Malignome der Leber und Steinleiden der abführenden Gallenwege.

Gemeinsame klinische Zeichen einer Leberfunktionsstörung Unabhängig von ihrer Ätiologie können folgende klinische Veränderungen bei Leberfunktionsstörungen in Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung diagnostiziert werden:

Urin und Stuhlveränderungen Bei intra- und posthepatischem Ikterus kann sich der Urin dunkel verfärben, der Stuhl hingegen entfärben.

Stauungszeichen Bei fortschreitender Insuffizienz kommt es zur Ausprägung eines Aszites, zur Milzvergrößerung (Splenomegalie) und einer Erweiterung der Venen rund um den Bauchnabel (Caput medusae). Die (Hepato-)Spelenomegalie kann auch extrahepatisch bedingt entstehen, z. B. durch eine Rechtsherzinsuffizienz.

Hauterscheinungen (Schmerzhafte) Lebervergrößerung (Hepatomegalie)

Juckreiz (Pruritus) entsteht durch Ablagerung von Gallensäuren

Die Hepatomegalie kann allerdings auch bei Leberfunktionsstörungen fehlen, wie z. B. bei der Zirrhose, oder aufgrund anderer Erkrankungen bedingt sein (Lebermetastasen, →Rechtsherzinsuffizienz).

unter der Haut und ist somit ein kennzeichnendes Symptom bei Behinderung des Gallenabflusses durch z. B. Steine (Cholestase). Knöchelödeme, bilden sich auch präsacral bei fortgeschrittener Erkrankung durch Verminderung des kolloidosmotischen Druckes durch intravasalen Proteinmangel (verminderte Syntheseleistung der Leber). Spider naevi sind v. a. im Gesicht und am oberen Rumpf befindliche, von einer zentralen Arterie gespeiste Gefäßspinnen. Palmarerythem steht für gerötete Handinnenflächen. Eine Gynäkomastie entsteht beim männlichen Patienten durch die verminderte Abbauleistung weiblicher Geschlechtshormone, die physiologisch in der Nebennierenrinde gebildet werden. Als zusätzliche, aber unspezifische Symptome zeigen sich auch Leistungsminderung, Appetitlosigkeit und Verdauungsprobleme. Als hepatische Enzephalopathie bezeichnet man

Ikterus Bei einer Erhöhung des Bilirubins in den Blutgefäßen erscheinen Haut, Schleimhaut und Skleren gelblich. Verantwortlich für eine Bilirubin-Erhöhung im Serum können prähepatische (z. B. gesteigerte Hämolyse), intrahepatische (z. B. Functio laesa bei Entzündung des Organs) oder posthepatische Prozesse (z. B. Choledocholithiasis) sein. Ab einem Bilirubinwert von >1,2 g/dl erscheinen die Skleren gelb, ab einem Wert von >2,0 g/dl bekommt die Haut eine gelbliche Verfärbung.

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Kapitel 3 · Safety

1

. Tabelle 3.16. Einteilung der hepatitischen Enzephalopathie

2

Stadium

Klinik

I

Verlangsamung, Konzentrationsstörungen, verwaschene Sprache, aber auch Verwirrung, Stimmungsschwankungen, Änderungen der Primär-Persönlichkeit, grobschlägiger Tremor der Hände (»flapping tremor«)

3 4 5

II

Zunehmende Schläfrigkeit und Apathie, muskuläre Schwäche, verstärkter »flapping tremor«

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III

Ständig schlafende, aber erweckbare Patienten, deutliche EEG-Veränderungen

7

IV

Komatöse, auch durch Schmerzreize nicht mehr erweckbarer Patienten

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möglicherweise reversible zerebrale Funktionsstörungen, die aufgrund einer mangelnden Entgiftungsfunktion der Leber entstehen. Das Ausmaß der Erkrankung wird in 4 Grade eingeteilt (. Tab. 3.16).

Leberverfettung, Fettleber, Leberzirrhose Die Leberzirrhose ist der irreversible Endzustand verschiedener chronischer Lebererkrankungen, am häufigsten auf Grund einer Alkoholkrankheit. Die stadienhafte Schädigung des Organs verläuft über die Entwicklung einer Leberverfettung und Fettleber. Neben Leberfunktionsstörungen (s. oben) sind sonographische und laborchemische Befunde richtungsweisend. Sonographisch lassen sich die Organgröße, Parenchymstruktur und ableitenden Gallenwege gut darstellen. Typische Pathologien umfassen die Diagnose von degenerativer Leberverfettung, stärker ausgeprägt auch als Fettleber bezeichnet, Steinleiden oder Metastasen. Laborchemisch kann die Syntheseleistung der Leber durch die Transaminasen-Aktivität abgelesen werden (. Tab. 3.17). Das Enzym GOT (Glutamat-Oxalazetat-Transaminase) wird auch Aspartat-Aminotransferase (ASAT oder AST) genannt. Das Enzym kommt hauptsächlich in den Mitochondrien der Leberzellen vor, aber auch in Herz- und Skelettmuskelgewebe und in Erythrozyten. Eine sehr starke Erhöhung weist auf eine akute Hepatitis oder andere toxische Schädigung der Leber hin. Mittelstarke Erhöhungen können u. a. ein Hinweis auf Myokardinfarkt, Leberstauung, akute Pankreatitis oder Lungenembolie sein. Eine leichte Erhöhung findet sich z. B. bei der infektiösen Mononukleose (Pfeifersches Drüsenfieber) oder bei hoch dosierter Therapie mit Weidenrindenextrakt (Salicylsäure).

. Tabelle 3.17. Normwerte »Leberlabor« GOT

f.: ≤15 U/L; m.: ≤18 U/L

GPT

f.: ≤19 U/L; m.: ≤23 U/L

γ-GT

f.: ≤18 U/L; m.: ≤28 U/L

GLDH

f.: ≤3,0 U/L: m.: ≤4,0 U/L

Quick/INR

100%/1

Bilirubin (gesamt)

≤1 mg/dl

U=Unit (genormte Standard-Einheit bei Enzymen).

Die GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) wird auch als Alanin-Aminotransferase (ALT, ALAT) genannt. Sie ist leberspezifisch, da sie fast ausschließlich im Zytoplasma der Leberzelle vorkommt. Sehr starke Enzymerhöhungen finden sich bei akuter Hepatitis oder anderer akuter toxischer Schädigung, mittelstarke Erhöhungen bei infektiöser Mononukleose, Zirrhose, Leberstauung und chronisch aktiver Hepatitis. Eine leichte Erhöhung kann auf ein hepatozelluläres Karzinom, diffuse Leberme-

tastasierung oder hoch dosierte Salizylat-Therapie hinweisen. Wichtig Als deRitis-Quotient bezeichnet man das Verhältnis von GOT zu GPT (. Tab. 3.18).

Die γ-GT (Gamma-Glutamyltranspeptidase) kommt nicht nur in der Leber, sondern auch in vielen anderen Geweben vor. Gleichwohl ist eine Aktivitätserhöhung fast immer leberspezifisch. Allerdings können die Laborveränderungen später als die eigentliche Schädigung einsetzen und sich auch langsam, nach Beendigung der Schädigung, zurückbilden. 5 Sehr stark erhöhte Werte treten bei einer akuten schweren toxischen Leberschädigung auf, auch bei cholestatischer Hepatitis (Gallenstau mit nachfolgender Leberentzündung) und beim Verschlussikterus. 5 Stark erhöhte Werte sprechen für akute und chronische Hepatitiden (durch Viren, Alkohol oder autoimmunologisch

. Tabelle 3.18. DeRitis-Quotient und klinische Bedeutung GOT/GPT

Mögliche zu Grunde liegende Pathologie

<1

Weniger gravierende Leberschädigung, z. B. häufig bei Hepatitis

>1

Schwere Leberschädigung, z. B. häufig bei alkoholtoxischem Leberschaden

73

3.8 · Safety in der Osteopathie

bedingt), alkoholtoxische Zirrhose, hepatozelluläres Karzinom, Lebermetastasierung oder Pankreatitis. Eine leichtere Erhöhung weist auf Stauungsleber, Fettleber, unkomplizierte Hepatitis bzw. chronischen Alkoholabusus hin. Wichtig Klinisch sind erhöhte γ-GT-Werte häufig mit Alkoholabusus vergesellschaftet (»Säuferenzym«).

Die GLDH (Glutamatdehydrogenase) ist weitgehend leberspezifisch. Leichte Erhöhungen sprechen ebenfalls für Fettleber, Alkoholabusus, Zirrhose, unkomplizierte Hepatitis, Lebermetastasierungen, oder hepatozelluläres Karzinom, stärkere Erhöhungen können eine Stauungsleber, einen Verschluss-Ikterus oder eine Intoxikation zur Ursache haben. Auch die Gerinnungsfaktoren der Leber können vermindert synthetisiert werden, was sich in einer Erhöhung der (→) INR bzw. klinisch zu beobachtenden Blutungsneigung zeigt. Albumin als Haupt- (und Reserve-)Eiweiß ist bei verminderter Syntheseleistung ebenfalls häufig vermindert. Die Schwere der Erkrankung wird nach laborchemischen und klinischen Parametern bestimmt. Gebräuchlich ist die Einteilung nach Child (. Tab. 3.19). Liegt eine Zirrhose vor, kommen meist alle oben beschriebene Symptome, die Ausdruck einer höhergradigen Funktionsstörung sind, zum Tragen. Die Leberverfettung zeigt sich meist als sonographischer Zufallsbefund, der jedoch meistens zu einer bestimmten Lebensstil-Anamnese passt (metabolisches

Syndrom). Die Fettleber steht hinsichtlich ihrer Symptome zwischen Leberverfettung und Zirrhose.

Hepatitiden Leberentzündungen sind meistens viral bedingt. Bakterielle Entzündungen sind viel seltener und treten dann meist als eitrige Entzündung (Schmerzen im rechten oberen Quadranten des Abdomens, Fieber und Schüttelfrost) in Zusammenhang mit einer Appendizitis auf. Die viralen Erreger lassen sich als Hepatitis-Virus A–E differenzieren (. Tab. 3.20). Das klinische Erscheinungsbild ist allerdings häufig ähnlich. Man schätzt, dass etwa 75% aller Virushepatitiden inapparent (klinisch unauffällig) verlaufen. Der laborchemische Nachweis ist allerdings möglich. . Tabelle 3.20. Einteilung der viralen Hepatitis-Erreger HepatitisVirus-Typ

Besonderheit

A

»Leberschnupfen«, fäkal-oraler Übertragungsweg, Inkubationszeit ca. 3 Wochen, lebenslange Immunität, keine Chronifizierung, Impfung empfohlen

B

Parenterale Übertragung, Inkubationszeit bis zu 6 Monaten; 10% werden Virus-Träger (Hbs-Antigen), die aber überwiegend klinisch gesund sind.10–30% der Virusträger entwickeln eine chronisch persistierende (CPH) oder chronisch aggressive Hepatitis (CAH). Gefahr: Entwicklung einer Zirrhose, erhöhtes Karzinom-Risiko. CAHPatienten entwickeln häufig Arthralgien und Leberhautzeichen. Differenzialdiagnostik: CPH/ CAH erfolgt histologisch. Heutige Therapieoption: α-Interferontherapie

C

Übertragung wie B; Inkubationszeit mehrere Monate, in 90% asymptomatischer Verlauf. Problem: 80% der manifest Erkrankten entwickeln eine chronische Hepatitis, die zu 30% in eine Zirrhose mündet. Außerdem ist das Risiko, ein Leberkarzinom zu entwickeln, deutlich erhöht

D

Das Hepatitis-D-Virus benötigt zu seiner Vermehrung die Hülle (»envelope«) des B-Virus. Auftreten also nur zusammen mit einer akuten oder chronischen B-Hepatitis. Treten beide Infektionen gleichzeitig auf, entwickelt sich in 2– 4 % der Fälle ein fulminanter Verlauf mit Leberversagen

E

Im Prinzip wie A aber bisher nur außerhalb Europas. Allerdings können bei Schwangeren fulminante Verläufe auftreten

. Tabelle 3.19. Bestimmung des Schweregrads der Leberverfettung: Einteilung nach Child Kriterien

1 Punkt

2 Punkte

3 Punkte

Laborchemische Befunde Serum-Albumin in g/l

>3,5

2,8–3,5

<2,8

Serum-Bilirubin in mg/dl

<2

2–3

<3

Quick-Wert in % INR

>70 <1,7

40–70 1,7–2,3

<40 >2,3

Aszites

0

+

++

Hepathische Enzephalopathie

0

Grad I–II

Grad III–IV

3

Klinische Befunde

74

Kapitel 3 · Safety

4

Zu Beginn der Erkrankung (Prodromalstadium) imponiert nach unterschiedlich langer Inkubationszeit ein unspezifischer Symptomkomplex aus Schwäche, Abgeschlagenheit und subfebrilen Temperaturen meist begleitet von Übelkeit, Appetitlosigkeit und epigastrischem Druck. Im weiteren Krankheitsverlauf können sich Ikterus, Pruritus (Juckreiz) und eine Hepatosplenomegalie entwickeln. Die Diagnose erfolgt über Anamnese, klinische Untersuchung und laborchemischen Nachweis (massiv erhöhte Transaminasen, gezielte Suche nach Virus-Antikörpern bzw. Virus-DNA/RNA.).

krankungen hin. Während des Wachstums ist sie physiologisch erhöht. Eine Erhöhung der Plazenta-AP kann auf Malignome hinweisen, ist im letzten Trimenon allerdings physiologisch erhöht. Die Dünndarm-AP weist bei Werten >90 U/L ebenfalls auf Cholestase hin oder aber auf Leberzirrhose oder entzündliche Darmerkrankungen. Die ERCP (endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie) stellt nicht nur die Gallen- und Pankreasgänge dar, sondern reicht in 80% der Fälle, eine gleichzeitige Steinextraktion vorzunehmen.

5

Steinleiden (Cholelithiasis)

Malignome der Leber und ihrer Umgebung

In den westlichen Industrienationen haben 10–15% der Bevölkerung Gallensteine von denen nur ca. 25% Beschwerden entwickeln. Frauen sind dreimal häufiger betroffen als Männer. Man spricht von den 5 »f« der betroffenen Personengruppe: 5 fat, 5 fourty, 5 fertile, 5 female, 5 fairheaded.

Gallenblasenkarzinome betreffen mehr Frauen als Männer,

1 2 3

6 7 8 9 10

Demzufolge ist es auch nicht verwunderlich, dass die meisten Steine aus Cholesterin (mit)gebildet sind. Zusätzlich kommen auch Bilirubin-Steine und Kalksteine vor, Letztere entwickeln v. a. nach entzündlichen Prozessen.

11 Wichtig

12

Von allen Gallensteinen sind nur die kalkhaltigen im konventionellen Röntgenbild schattengebend.

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Die Klinik der Steinleiden zeigt sich in kolikartigen Schmerzen, insbesondere wenn der Stein im Ductus cysticus oder choledochus steckt. Schmerzen entstehen insbesondere nach einer Mahlzeit v. a. im rechten Oberbauch, die von Übelkeit und Erbrechen begleitet sein können. Eine Ausstrahlung in den Rücken ist nicht selten. Allerdings findet man ebenso häufig uncharakteristische Beschwerden wie postprandiale Müdigkeit, Völlegefühl sowie Meteorismus (Blähneigung) und hat damit Schwierigkeiten, die Erkrankung von anderen funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen abzugrenzen. Die weiterführende Diagnostik umfasst die Oberbauchsonographie sowie laborchemische Hinweise auf Cholestase (Gallenstau), z. B. Erhöhung von γ-GT, Bilirubin (direkt), Cholesterin und alkalischer Phosphatase (Leber-AP >120 U/L). Die alkalische Phosphatase (AP) lässt sich in verschiedene Iso-Enzyme aufteilen. Der Normwert für die Gesamt-AP schwankt zwischen 60 und 180 U/L. Man unterscheidet neben der Leber-AP v. a die Knochen-AP. Werte über 90 U/L weisen auf Frakturen, Rachitis, Osteomyelitis oder maligne Knochener-

meist über dem 60. Lebensjahr. Da Frühsymptome oft fehlen, imponieren unspezifische klinische Zeichen wie Abgeschlagenheit, Inappetenz, Gewichtsverlust, Übelkeit und Erbrechen. Ist die (prall gefüllte) Gallenblase als nicht schmerzhafter Tumor am rechten Rippenrand tastbar, ist dies als Courvoisier-Zeichen pathognomonisch. Diagnostisch stehen ansonsten die Sonographie und das CT im Vordergrund. Der Klatskin-Tumor ist an der Papilla Vateri, also der Einmündungsstelle des Ductus choledochus et pancreaticus (Wirsingianus) lokalisiert und verursacht durch Stenosierung nachvollziehbare Beschwerden. Das Leberzellkarzinom ist bei Männern häufiger als bei Frauen und tritt meist jenseits des 5. Lebensjahrzehnts auf. In Afrika ist es die häufigste maligne Erkrankung bei Männern, in Europa findet sich eine deutliche geringe Inzidenz von 3– 4/100.000. Hauptrisikofaktor ist das Vorliegen einer HepatitisB-Infektion (400fach gesteigertes Risiko), aber auch chronische Alkohol-Belastung und Aflatoxin-Einwirkungen (Schimmelpilz-Gift). Klinisch imponieren nur uncharakteristische Beschwerden: Druckgefühl im rechten Oberbauch, Zunahme des Bauchumfangs, aber auch Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme. Wichtig Das hepatozelluläre Karzinom entwickelt sich in Europa häufig auf dem Boden einer Zirrhose und entspricht deren klinischem Erscheinungsbild.

Die Diagnose erfolgt mehrschrittig: vom auffälligen sonographischen Befund über die laborchemische Bestimmung des α1Fetoproteins (Tumormarker, Normalwert ≤10 IU/ml) über den histologischen Nachweis. Zur weiterführenden Untersuchung (Staging) werden Abdomen-CT, Thorax-CT und Skelettszintigraphie durchgeführt. Lebermetastasen sind die häufigste maligne Erkrankung der Leber. Sie entstehen meistens aus einem der im Folgenden aufgeführten Primärtumore:

75

3.8 · Safety in der Osteopathie

5 5 5 5 5 5

Pankreaskarzinom, Mammakarzinom*, kolorektales Karzinom, Bronchialkarzinom*, Ösophaguskarzinom malignes Melanom. (*metastasieren auch bevorzugt in das Skelettsystem)

Zum Teil ist die anatomische Lage, bedingt durch die V. portae (Metastasierung vom Porta-Typ) dafür verantwortlich, z. T. einfach die Tatsache, dass Metastasen in der Leber ideale Wachstumsbedingungen vorfinden.

3

. Tabelle 3.21. Diagnoseverfahren Diagnostikart

Besonderheit

Anamnese

Obligat, Ernährungs- und Stuhlanamnese

Körperliche Untersuchung

Organgrenzen, CourvoisierZeichen

Labor

Leberaktivität, Belastung, Tumormarker, Cholestase

Sonographie

Organgröße und Parenchymstruktur, Gangsystem, Malignitäten

Abdomen CT

Organgröße und Parenchymstruktur, Gangsystem, Malignitäten

ERCP

Darstellung von Leber- und Pankreasgangsystem, Steinextraktion möglich

Übersicht: Diagnostik bei Lebererkrankungen

. Tabelle 3.22. Lebererkrankungen und ihre jeweilige Diagnostik Leber-Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Leberfunktionsstörung, allgemein

Hepato- (Spleno-)megalie, Leistungsminderung, Ikterus, dunkler Urin, entfärbter Stuhl, Gynäkomastie, Appetitlosigkeit, Pruritus, Spider naevi, Palmarerythem, Knöchelödeme, Verdauungsprobleme, Blutungsneigung

Oberbauchsonographie, TransamninasenErhöhung (s. weiter unten), Entzündungszeichen, Bilirubin-Erhöhung, INR ↑, Albumin ↓

Hepatitiden

Schwäche, Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen, Übelkeit, Appetitlosigkeit, epigastrischer Druckschmerz

Oberbauchsonographie, Leberlabor (GOT ↑↑; GOT ↑↑ ; γ−GT ↑↑; GLDH ↑) Suche nach Viren-DNA/RNA bzw. Viren-Antikörpern

Leberverfettung, Fettleber

Siehe Funktionsstörungen allgemein, aber abgeschwächte bis fehlende Symptomatik

Oberbauchsonographie, Leberlabor (γ−GT ↑, GLDH ↑)

Steinleiden

Kolikartige Schmerzen, insbesondere postprandial im rechten Oberbauch

γ−GT ↑↑↑ (akut), GLDH ↑↑, Cholesterin ↑↑; alkalische Phosphatase ↑↑; ERCP

Leberzirrhose

Deutliche Funktionsstörungen (s. oben)

Oberbauchsonographie, Leberlabor (GOT ↑, GPT ↑, γ−GT ↑↑, GLDH ↑)

Leber-Metastasen

Imponieren entweder durch Beschwerden des Primarius oder unspezifisch als Leberfunktionsstörungen

Oberbauchsonographie, Leberlabor (leichte GOT ↑, leichte GPT ↑; γ−GT ↑↑, GLDH ↑) CT, NMR, Histologie

Hepatozelluläres Karzinom

Druckgefühl im rechten Oberbauch, Zunahme des Bauchumfangs, Inappetenz, Gewichtsverlust; »Zirrhosezeichen«

Oberbauchsonographie, Leberlabor (leichte GOT-Erhöhung, leichte GPT ↑, γ−GT ↑↑, GLDH ↑) CT, NMR, Histologie

Gallenblasentumor

Abgeschlagenheit, Inappetenz, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Courvoisier-Zeichen

Sonographie, CT

76

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kapitel 3 · Safety

3.8.4 Bauchspeicheldrüsenerkrankungen Neben der Leber ist auch die Bauchspeicheldrüse ein wichtiger Lieferant Nahrung-aufspaltender Enzyme, die ebenso durch die Papilla Vateri in das Duodenum abgegeben werden. Bei Erkrankungen des Organs erklärt sich die entsprechende Symptomatik durch die durch Functio laesa bedingte Insuffizienz.

stuhl) Diarrhoe, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsabnahme führt. Wichtig Der laborchemische Nachweis der chronischen Pankreatitis gelingt nur im akuten Schub, da es bei fortgeschrittener Erkrankung nicht mehr zu einem Anstieg der Enzyme kommt.

Pankreatitis Entzündungen treten entweder akut auf oder sind als chronische Pankreatitis bekannt. Die akute Pankreatitis manifestiert sich meistens im Zusammenhang mit einem Gallenstein oder durch Alkoholabusus. Klinisch imponiert ein plötzlich einsetzender, gürtelförmig ausstrahlender heftiger Oberbauchschmerz. Damit einhergehen können Erbrechen, Hypotonie, Fieber oder Aszites. Laborchemisch sind die pankreasspezifischen Enzyme und unspezifischen Entzündungsparameter erhöht (. Tab. 3.23). Abdomenübersichtsaufnahme, Sonographie (häufig keine gute Darstellbarkeit der Pankreas) und CT bzw. Kernspin erweitern das diagnostische Spektrum. Auch bei der chronischen Pankreatitis ist zu etwa 80% ein Alkoholabusus die Ursache. Als Leitsymptom gilt der sehr heftige chronische oder rezidivierende Oberbauchschmerz, meist aus der Tiefe des Abdomens mit bohrendem Charakter und gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken. Bei einer begleitenden Pankreasinsuffizienz können Fette nicht mehr gut verdaut werden, was u. a. zu Steatorrhoe (Fett-

Als bildgebendes Verfahren wird das CT angewendet. Eine exokrine Pankreas-Insuffizienz kann durch Enzym-Untersuchungen (Chymotrypsin, Elastase 1) im Stuhl bzw. Funktionstests (Sekretin-Pankreozymin-Test) nachgewiesen werden

Pankreaskarzinom Das Pankreaskarzinom befällt häufiger Männer als Frauen und tritt meist in der 5. bis 6. Lebensdekade auf. Die klinischen Zeichen sind häufig unspezifisch, Oberbauchschmerzen wie bei chronischer Pankreatitis, Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen und daraus resultierendem Gewichtsverlust. Als paraneoplastische Veränderung können vermehrt Thrombosen und Thrombophlebitiden entstehen.

12 . Tabelle 3.23. Laborwerte bei akuter Pankreatitis

13

Pankreas-Enzyme

Spezifika

Normwert

14

α-Amylase

Aufspaltung in Pankreas bzw. Parotis-Isoenzyme möglich; Messung im Serum oder 12-h-Sammelurin

40–130 U/L (Serum) ≤600 U/L (Urin)

15

Lipase

Anstieg 5–6 h nach Symptombeginn. Bei akuter Pankreatitis ist die Lipase länger als die Amylase erhöht

<190 U/L

16

Entzündungsparameter

(s. auch Entzündungslabor)

CRP

Akute-Phase-Protein

<0,5 mg/dl

Leukozytenzahl

Entzündungsparameter

3.800–10.500/µl

17 18 19 20 21

3

77

3.8 · Safety in der Osteopathie

Übersicht: Diagnostik bei Bauchspeicheldrüsenerkrankungen . Tabelle 3.24. Erkrankungen des Pankreas und ihre jeweilige Diagnostik Pankreas-Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Akute Pankreatitis

Plötzlich einsetzender, gürtelförmig ausstrahlender heftiger Oberbauchschmerz, evtl. mit Erbrechen, Hypotonie, Fieber oder Aszites einhergehend

α-Amylase ↑ (Serum, Urin), Lipase ↑ (länger ↑ als α-Amylase), CRP ↑, Leukocytose Röntgenübersicht des Abdomens, Sonographie, CT, NMR

Chronische Pankreatitis

Heftige chronische oder rezidivierende Oberbauchschmerzen, aus der Tiefe des Abdomens mit bohrendem Charakter, gürtelförmig ausstrahlend in den Rücken; Fettstühle, Übelkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme

Labor: auffällige Enzymveränderungen nur im akuten Schub; Stuhluntersuchungen: auf Chymotrypsin und Elastase 1, Als Funktionstest: Sekretin-Pankreocymin-Test CT als bildgebendes Verfahren der Wahl; Funktionstests

Pankreaskarzinom

Oberbauchschmerzen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen

3.8.5 Nierenerkrankungen Die hier besprochenen Erkrankungen der Niere stellen lediglich eine Auswahl dar und umfassen Funktionsstörungen (Insuffizienzen), Entzündungen der Niere, bzw. der ableitenden Harnwege, Steinleiden und Tumore. Bei Verdacht auf Nierenerkrankungen empfiehlt sich eine gestufte Diagnostik:

I. Anamnese 1. Störung der Diurese/Miktion (. Tab. 3.25), 2. Schmerzen im Nierenlager (. Tab. 3.26) 3. Ödeme Ödeme können Hinweise auf Glomerulonephritis, nephrotisches Syndrom oder Niereninsuffizienz sein. 4. Kopfschmerzen Kopfschmerzen können durch Hypertonie, Pyelonephritis oder eine Niereninsuffizienz bedingt sein. 5. Fieber Fieber kann ein Hinweis auf eine akute Pyelonephritis sein.

II. Untersuchung 1. Ödeme 2. Hypertonus 3. Paraumbilikales Stenosegeräusch (Hinweis auf Stenose der A. renalis) 4. Tastbarer Nierentumor (z. B. Hypernephrom)

(Endo-)Sonographie, ERCP, Abdomenübersicht und HRCT am besten in Kombination; Tumormarker (CA19-9, CA50) nur als postoperative Verlaufskontrolle

. Tabelle 3.25. Störungen der Diurese und mögliche Befunde Symptom

Befund

(Mögliche) Erkrankung

Polyurie

Harnfluss: >2000 ml/d

Diabetes mellitus, Diabetes insipidus

Oligurie

Harnfluss: <500 ml/d

Niereninsuffizienz

Anurie

Harnfluss: <100 ml/d

Niereninsuffizienz

Pollakisurie

Häufiger Harndrang

Zystitis

Algurie

Schmerzhaftes Wasserlassen

Zystitis, Urethritis

Dysurie

Erschwertes Wasserlassen, schwacher Harnstrahl

Blasenentleerungsstörungen (z. B. bei Prostatavergrößerung)

Hämaturie

Blutbeimengung im Urin

Steinleiden, Malignom

78

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kapitel 3 · Safety

III. Laborbefunde 1. Urin-pH Der Urin-pH ist nahrungsabhängig zwischen 4–8 (. Tab. 3.27). 2. Proteinurie Sie ist definiert als Ausscheidung von >100 mg Eiweiß/24 h (oder als eine Abweichung vom physiologischen Proteinmuster). Die Mikroalbuminurie bezeichnet eine Albumin-Ausscheidung von 30–300/24 h bzw. 20–200 mg/l. (. Tab. 3.28). Sie gilt als typisches Frühsymptom einer durch Diabetes oder arterielle Hypertonie geschädigten Niere. Ein Eiweiß-Nachweiß ist über einen Teststreifen orientierend möglich, allerdings wird v. a. Albumin nachgewiesen. Als spezifischeres Verfahren steht die Elektrophorese zur Verfügung, die Proteine wegen ihrer elektrochemischen Eigenschaften qualitativ und quantitativ nachweisen kann. 3. Glukosurie Eine Beimengung von Glukose findet sich im Urin bei Diabetikern durch Überschreiten der Nierenschwelle. Diese liegt bei einem Blutzucker von etwa 160–180 mg/dl (Hyperglykämie). 4. Urin-Sediment Im Sediment können sich eine Hämaturie (Verdacht auf Glomerulonephritis, Pyelonephritis, Malignom, Niereninfarkt u. a.) zeigen, eine Leukocyturie (Harnwegsin-

fektionen) sowie das Vorliegen verschiedener Zylinder (. Tab. 3.29). 5. Bakteriurie Orientierend kann diese per sog. Mittelstrahlurin bestimmt werden. Als positiv gilt der 2-malige Nachweis von >100.000 Keimen/ml (Kass-Zahl). 6. Untersuchung auf harnpflichtige Stoffe a. Kreatinin − Kreatinin entsteht im Muskel durch Abbau von Kreatinphosphat und wird in der gesunde Niere durch glomeruläre Filtration abgebaut.(. Tab. 3.30). − Die Kreatinin-Clearance entspricht in etwa der glomerulären Filtrationsrate. Sie erfasst als genaue Messung der Nierenfunktion bereits leichte Funktionseinschränkung selbst bei normalem Serum-Kreatinin (. Tab. 3.31). − Berechnung: Urin-Krea×Urinminutenvolumen/Serum-Krea b. Harnstoff Harnstoff ist das Endprodukt des Eiweißstoffwechsels (. Tab. 3.32). c. Harnsäure Die Harnsäure ist kein empfindlicher Parameter bei einer Niereninsuffizienz. Erhöhte Werte (Hyperurikämie) finden sich allerdings bei Zellzerfall und der Erkrankung Gicht (Arthritis urica).

11 12 13 14 15 16

. Tabelle 3.26. Schmerzsymptome im Nierenlager

. Tabelle 3.27. Urin-pH-Werte in Abhängigkeit von Ernährung

Symptom

(Mögliche) Erkrankung

Saurer Urin

Bei fleischreicher Kost oder bei Azidose

Akut auftretend, kolikartig, ausstrahlend ins Genitale (evtl. begleitet von Harndrang und Hämaturie

Z. B. Ureterstein

Alkalischer Urin

Vegetarische Kost, wenn die Urinprobe zu lange gestanden hat

Anhaltend dumpfe Schmerzen im Nierenlager oder Klopfschmerzhaftigkeit des Nierenlagers

Z. B. Pyelonephritis

. Tabelle 3.28. Proteinurie-Werte

17

Proteinurie

Proteinart

Klinische Bedeutung

18

30–300 mg/d (Mikroalbuminurie)

Albumin (mengenmäßiger Hauptbestandteil der verschiedenen Proteine)

Beginnende diabetische bzw. hypertensive Nephropathie

19

Bis 1,5 g/d

Klein-/großmolekulare Proteine

Geringe Tubulo-/Glomerulopathien

1,5–3,0 g/d

Klein-/großmolekulare Proteine

Chronische Glomerulonephritis, Transplantatniere, Nephrosklerose

>3,0 g/d

Großmolekulare Proteine

Nephrotisches Syndrom

20 21

79

3.8 · Safety in der Osteopathie

III. Bildgebende Diagnostik 1. Sonographie (evt. als Farbdoppler*) Befundaussagen: Lage und Größe der Nieren, Nachweis von Zysten, Steinen, Tumoren. Nachweis eines getauten Nierenbeckens; Beurteilung der arteriellen/venösen Durchblutung* 2. Röntgen − In der Leeraufnahme Nachweis verkalkter Steine (häufig Zufallsbefund) − Intravenöse Urographie: Nierengröße und Kontur, Nierenbeckenkelchsystem, raumfordernde Prozesse, Obstruktionen, Steine − Miktionszystourethrographie: Reflux, Restharn

. Tabelle 3.29. Bedeutung von Zylindern im Sediment Zylinder-Art

Klinische Bedeutung

Hyaline Zylinder

Wie Proteinurie; treten auch nach körperlicher Anstrengung auf

Erythrozytenzylinder

Pathognomonisch für Glomerulonephritis (s. unten)

Leukozytenzylinder

In >80% der Fälle bei chronischer Pyelonephritis

Epithelzylinder

Schrumpfniere, nach akuter Anurie, nephrotisches Syndrom

3

−

Digitale Subtraktionsangiographie (DAS): Nierenarteri-

−

Phlebographie: Nierenvenenthrombose

enstenose 3. Computertomographie (CT) Tumorsuche, Abszessdarstellung 4. MRT (Kernspin) Ähnlich wie CT 5. Nierenbiopsie Zur differenzialdiagnostischen Abklärung glomerulärer Erkrankungen

Niereninsuffizienz Niereninsuffizienzen können akut oder chronisch auftreten. Grundsätzlich kommt es neben dem Versiegen der Harnsekretion zu einem Anstieg an sog. harnpflichtigen Substanzen (Harnstoff, Kreatinin) im Blut, was wiederum Sekundärphänomene auslöst. Es handelt sich in jedem Fall um schwere Erkrankungen die ärztlich behandelt werden müssen. Die akute Niereninsuffizienz zeigt zu Beginn noch keine wesentlichen Symptome, entwickelt im Verlauf aber folgende Symptomatik: 5 rasche Ermüdbarkeit, 5 Übelkeit 5 evtl. psychische Auffälligkeiten. Die Ursachen hierfür können vielfältig sein: prärenal: Blutdruckabfall (Schock) oder toxische Schädigungen,

. Tabelle 3.30. Normwerte Kreatin (Krea) Referenzgröße

Normwert

Klinische Bedeutung

Kreatinin im Serum

0,6–1,36 mg/dl

Erhöhung: chronische Niereninsuffizienz, akuter Muskelzerfall, akutes Nierenversagen Erniedrigung: verminderte Muskelmasse, Gravidität, vermehrte Nierendurchblutung

Kreatinin im Urin

<250 mg/dl

Erhöhung: vermehrte Muskelmasse, akute und chronische Myopathien Erniedrigung: verminderte Muskelmasse, Niereninsuffizienz

. Tabelle 3.31. Normwerte Kreatin-Clearance

. Tabelle 3.32. Harnstoff im Serum

Geschlecht

Clearance in ml/ min/1,73 m2

Clearance in ml/s

Abweichung vom (Normwert: 10–50 mg/dl)

Klinische Bedeutung

Männer

>95–160

>1,54–2,60

Erhöhung

Frauen

>98–156

>1,59–2,54

Niereninsuffizienz, proteinreiche Kost, Postaggressionsstoffwechsel, Glukokortikoidtherapie

Erniedrigung

Schwere Lebererkrankung, metabolische Azidose

80

1 2 3 4

Kapitel 3 · Safety

renal: entzündlich (z. B. Nephritis) oder vaskulär (z. B. Verschluss der A. oder V. renalis), postrenal: Abflussbehinderung (z. B. durch Steinleiden, s. unten). Die chronische Niereninsuffizienz zeigt sich auch bezüglich ihres Schweregrades in einem stadienhaften Verlauf (. Tab. 3.33). Sie ist durch irreversible Abnahme des Glomerulumfiltrats bei progressivem Untergang von funktionsfähigem Nierengewebe definiert.

Pyelonephritis

5 6 7 8 9 10 11 12 13

Die akute Pyelonephritis ist eine bakterielle bedingte Erkrankung des Nierenparenchyms mit klassischer Beschwerde-Trias: 1. Fieber (Schüttelfrost), 2. Dysurie 3. (Klopf-)Schmerz im Nierenlager.

stemerkrankung die renale Manifestation z. B. einer Kollagenose etc. sein. Auf die Darstellung der einzelnen Subformen wird hier verzichtet. Als gemeinsame Klinik können Erythrurie, Proteinurie, Hypertonie bis hin zu Niereninsuffizienz und nephrotischem Syndrom auftreten. Wie alle hier vorgestellten Krankheitsbilder müssen auch diese fachärztlich (Internist oder Nephrologe) behandelt werden.

Nephrotisches Syndrom Beim nephrotischen Syndrom handelt es sich in erster Linie um einen Proteinverlust der Niere mit dadurch bedingten Folgeproblemen (. Tab. 3.34). Die syndromale Erkrankung entsteht auf dem Boden anderer Grunderkrankungen, allen voran die Glomerulonephritis, aber auch Diabetes mellitus, Plasmozytom, Kollagenosen u. a.

Urolithiasis Als typische Fehldiagnosen werden Lumbago, Ischialgien und Abdominalerkrankungen angegeben. Die chronische Pyelonephritis entsteht meist auf dem Boden von Obstruktionen des ableitenden Harnsystems und/oder Harn-Reflux. Die Klinik des akuten Schubes einer chronischen Pyelonephritis entspricht der oben beschriebenen akuten Pyelonephritis. Ansonsten findet man eher uncharakteristische Beschwerden wie 5 Abgeschlagenheit, 5 Kopfschmerz, 5 Brechreiz, 5 Gewichtsabnahme, 5 dumpfe Rückenschmerzen.

Glomerulonephritis Die Glomerulonephritis kann sich als primäre Nierenerkrankung nur an den Glomeruli abspielen oder im Sinne einer Sy-

Steinleiden (Urolithiasis) in Niere und ableitenden Harnwegen

sind relativ häufig. Die meisten Steine sind aus verschiedenen Kalziumsalzen aufgebaut, seltener finden sich z. B. Harnsäuresteine. Nierensteine können asymptomatisch sein, aber auch bei Einklemmung heftige Koliken verursachen. Sonographie und Ausscheidungsurogramm gehören zur weiterführenden Diagnostik. Uretersteine entstehen meist aus Nierensteinen, die in den Ureter gespült werden und dort stecken bleiben. Auch hier treten dann kolikartige Schmerzen auf. Genaueren Aufschluss gibt wieder das Ausscheidungsurogramm. Harnblasensteine können zu einer Blutbeimengung im Urin führen (Hämaturie) und fallen meist durch die Symptomatik einer Begleitzystitis (s. unten) auf. Neben der Sonographie steht diagnostisch auch die endoskopische Untersuchung der Blase (Zystoskopie) zur Verfügung.

14 15 16 17 18

. Tabelle 3.33. Stadien der chronischen Niereninsuffizienz Stadium

Beschreibung

Klinische Bedeutung

I

Kompensiertes Dauerstadium

Kreatinin-Clearance leicht eingeschränkt, (noch) normale Retentionswerte

Kompensierte Retention

Kreatinin bis 6 mg/dl ohne klinische Urämie

Präterminale Niereninsuffizienz

Kreatinin >6 mg/dl; ab >8 mg/dl Auftreten urämischer Symptome (→ dekompensierte Retention)

Terminale Niereninsuffizienz

Kreatinin >10 mg/dl; Urämie-Folgen; Therapie: Dialyse, Transplantation (NTx)

21

Symptom

Bedeutung

Starke Proteinurie

>3,0 g/d

Hypoproteinämie II III

19 20

. Tabelle 3.34. Charakteristische Befunde beim nephrotischen Syndrom

IV

Hypalbuminämisches Ödem

Wenn Serum-Albumin <2,5 g/d

Hyperlipoproteinämie

Cholesterin- und Triglyzerid-erhöhung

Evtl. IgG-Mangel

Infektanfälligkeit bei Eiweißverlust

(Renaler) Antithrombin-III-Mangel

Thrombembolische Komplikationen

81

3.8 · Safety in der Osteopathie

3

Zystitis

Nephroblastom

Eine Zystitis kommt bei Frauen wegen der im Vergleich sehr kurzen Urethra häufiger als bei Männern vor. Der ätiologische Zusammenhang mit dem Geschlechtsverkehr wird durch den Begriff der Honeymoon-Zystitis verdeutlicht. Natürlich kommen auch viele andere Ursachen in Betracht. Bei dem häufigen unkomplizierten Harnwegsinfekt stehen klinisch Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen), Pollakisurie (Vielharnen), manchmal auch Hämaturie im Vordergrund der Beschwerden. Der komplizierte Harnwegsinfekt variiert bezüglich seiner Symptomatik mit folgenden Symptomen 5 supra- oder retropubische Schmerzen, 5 Lumbalgien, allgemeines Krankheitsgefühl, evtl. Fieber, 5 Harnverhalt, Inkontinenz, Nykturie (nächtliches Wasserlassen), 5 verzögerter Miktionsbeginn bei männlichen Patienten, auch schwacher Harnstrahl.

Nierentumore sind eher selten. Bekannt ist der im Kindesalter (Häufigkeitsgipfel im 3.–4. Lebensjahr)auftretende WilmsTumor, der auch als Nephroblastom bezeichnet wird. Die Kli-

Diagnostisch wird ein Urinstatus durchgeführt und ggf. eine Bakterienkultur mit Antibiogramm angefertigt.

nik besteht aus einem tastbarem Abdominaltumor, Abdominalschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, evtl. Fieber und Hämaturie. Die erweiterte Diagnostik umfasst Sonographie, CT, NMR und Angiographie.

Hypernephrom Das Nierenzellkarzinom, das auch Hypernephrom genannt wird, betrifft Männer häufiger als Frauen und hat seinen Häufigkeitsgipfel um das 50. Lebensjahr. Das Hypernephrom kennt keine spezifischen Frühsymptome. In 60% der Fälle handelt es sich um asymptomatische, sonographische Zufallsbefunde. Deshalb muss jede Hämaturie sonographisch abgeklärt werden. Als Spätsymptome gelten Flankenschmerz mit unklarem Fieber, Varikozele des linken Hodens bei Einbruch des Tumors in die linke V. renalis, paraneoplastische Syndrome. Bevorzugte Metastasierungsorte sind neben dem Skelett die Lunge, Leber und das Hirn.

Übersicht: Diagnostik bei Nierenerkrankungen . Tabelle 3.35. Nierenerkrankungen und ihre jeweiligen Diagnostik Nieren-Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Niereninsuffizienz

Abhängig vom Stadium der Insuffizienz: Rasche Ermüdbarkeit, Übelkeit, psychische Auffälligkeiten

Labor: Anstieg harnpflichtiger Substanzen im Blut (Kreatinin, Harnstoff ), eingeschränkte Kreatinin-Clearance

Pyelonephritis

Akut: Fieber, Dysurie und klopfschmerzhaftes Nierenlager Chronisch: im Schub wie oben, ansonsten eher unspezifisch mit Abgeschlagenheit, Kopfschmerz, Brechreiz, Gewichtsabnahme und dumpfen Rückenschmerzen

Leukocytenzylinder

Glomerulonephritis

Arterielle Hypertonie, Zeichen der Niereninsuffizienz

Urin: Erythrozyten ↑, Protein ↑

Nephrotisches Syndrom

Folgeproblem des Proteinverlustes in den Urin; Ödeme, Infektanfälligkeit bei Eiweißverlust, thromembolische Komplikationen

Proteinurie, Hypoalbuminämie, Hyperlipoproteinämie (Cholesterin, Triglyzeride ↑↑) Antithrombin III im Urin: ↑↑

Urolithiasis

Nierenkoliken

Sonographie, Ausscheidungsurogramm

Zystitis/unkomplizierter Harnwegsinfekt

Dysurie, Pollakisurie (Hämaturie)

Urinstatus, Bakterienkultur, Zystoskopie

Komplizierter Harnwegsinfekt

Allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Lumbalgien(!), supra-/retropubische Beschwerden, Harnverhalt, Inkontinenz, Nykturie

Urinstatus, Bakterienkultur, Entzündungslabor

Nephroblastom/Wilms

Tastbarer Abdominaltumor (im Kindesalter) Abdominalschmerzen, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Fieber

Hämaturie, Unterbauchsonographie, CT, NMR, Angiographie

Hypernephrom

Häufig Zufallsbefund (!), Hämaturie (cave: Skelettmetastasen), Flankenschmerz mit unklarem Fieber, Varikozele des linken Hodens

Hämaturie, Unterbauchsonographie, CT, NMR

82

1 2 3 4

Kapitel 3 · Safety

3.8.6 Magen-Darm-Erkrankungen Wichtige gastroenterologische Erkrankungen werden im Folgenden topographisch von kranial nach kaudal dargestellt. Nach einer Kurzbeschreibung einzelner Krankheitsentitäten folgt die entsprechende Darstellung der Diagnostik. Zum Verdauungstrakt gehört auch der Ösophagus. Das Leitsymptom hier angesiedelter Erkrankungen ist die Dysphagie (Schluckstörung).

Refluxkrankheit

5 6 7 8 9 10

Ein ebenso häufiges und ernst zu nehmendes Problem ist die Refluxkrankheit. Während auch Gesunde nach dem Genuss fettreicher, weinhaltiger Mahlzeiten gelegentlich über Reflux klagen, stellt der gehäufte Reflux eine eigene Krankheitsentität dar, die über eine Reflux-Ösophagitis bis hin zum Ösophaguskarzinom führen kann. Die häufigsten Beschwerde-Konstellationen, die durch Bücken, Pressen, Rückenlage, Anstrengung und Stress noch verstärkt werden, umfassen die in . Tab. 3.36 aufgeführten Symptome. Die (erweiterte) Diagnostik umfasst neben der AnamneseErhebung die endoskopische Untersuchung mit Probeentnahme, da dadurch eine gezielte Diagnosestellung erfolgen kann. Als Spezialuntersuchung steht zusätzlich die Langzeit-pH-Metrie zur Verfügung.

11

Ösophagusdivertikel

12

Ösophagusdivertikel sind Ausstülpungen entweder der gesamten Wand des Verdauungstraktes oder bedingt durch Muskel-

13 14 15

. Tabelle 3.36. Klinik der Refluxkrankheit Symptom

Häufigkeit/Besonderheiten

Sodbrennen

Bei (75%), brennender retrosternaler Schmerz, besonders im Liegen und nach den Mahlzeiten, Druckgefühl hinter dem Proc. xiphoideus; cave DD: Angina pectoris (!)

Luftaufstoßen

(60%)

Dysphagie

(50%)

Regurgitation von Nahrungsresten

(40%)

Epigastrischer Schmerz

Begleitet von Brennen im oberen Bauchraum

16 17 18 19 20 21

Übelkeit, Erbrechen

lücken nur auf die Mukosa bezogen (Pseudodivertikel, z. B. Zenker-Divertikel). Das Zenker-Divertikel findet man v. a. bei Männern und im höheren Lebensalter. Typische Klinik ist 5 Druckschmerz, 5 gurgelndes Geräusch beim Trinken, 5 Dysphagie, 5 Regurgitation, 5 Hustenreiz bei Nahrungsaufnahme. Neben Mundgeruch (Foetor ex ore) findet sich auch häufig morgens ein (regurgitierter) Speiserest im Bett. Die erweiterte Diagnostik besteht im Röntgen mit Kontrastmittel bzw. Endoskopie. Das Ösophaguskarzinom befällt hauptsächlich Männer im höheren Lebensalter. Hauptlokalisationsorte sind die drei physiologischen Ösophagus-Engen. Typische Frühsymptome existieren leider nicht. Leitsymptom ist die Dysphagie, evtl. begleitet von Gewichtsverlust und/oder Schmerzen retrosternal oder im Rücken. Wichtig Eine Dysphagie bei Patienten >40 Jahren muss stets Anlass sein, ein Ösophaguskarzinom diagnostisch auszuschließen, da es in diesem Alter die häufigste Ursache einer Speiseröhren-Verengung darstellt.

Die erweiterte Diagnostik umfasst die Röntgenkontrast-Untersuchung, die Endoskopie (Ösophagoskopie, Bronchoskopie) sowie eine Thorax-CT. Eine hämatogene Metastasierung wird v. a. durch Oberbauchsonographie (Leber) und Röntgen der Lunge erfasst Der Tumormarker SCC-Antigen hat für den Verlauf in der Nachsorge Bedeutung, dient jedoch nicht als Screening-Parameter. Eine Gastritis kann akut oder chronisch auftreten. Die akute Form zeigt sich durch Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen Aufstoßen, Druckgefühl im Oberbauch, epigastrischen Druckschmerz und unangenehmen Geschmack im Mund. Diagnostisch steht neben der Anamnese (auch Eruierung auslösender Noxen, wie z. B. Alkohol-Exzess, kontaminierten Nahrungsmitteln oder Kortikosteroiden) die Endoskopie mit Probeentnahme zur Verfügung. Eine chronische Gastritis verläuft wesentlich symptomärmer, zeigt sich manchmal nur durch unspezifische Oberbauchbeschwerden (v. a. bei Befall durch den Erreger Helicobacter pylori) mit postprandialem Völlegefühl und Blähungen. Handelt es sich um die sog. Autoimmungastritis Typ A, kann zusätzlich durch mangelnde Bildung von Intrinsic-factor ein Vitamin-B12-Mangel entstehen der mit perniziöser Anämie und funnikulärer Myelose einhergeht.

83

3.8 · Safety in der Osteopathie

Die chronische Gastritis wird endoskopisch (Gastroskopie) mit Probeentnahme und histologischer Untersuchung diagnostiziert. Ein Helicobacter-pylori-Befall kann nicht nur histologisch, sondern auch im sog. 13C- bzw. 14C-Atemtest oder serologisch als Antikörper- (Ak-)Nachweis erfolgen. Bei der oben beschriebenen Typ-A-Gastritis werden Auto-Ak gegen Parietalzellen und Intrinsic-factor bestimmt sowie der Vitamin-B12-Spiegel im Serum. Die gastroduodenale Ulcus-Krankheit ist als Defekt der Mukosa charakterisiert (Erosion oder tiefer reichende Ulzera) und geht mit Blutungen und Schmerzen einher. Duodenal-Ulzera sind etwa dreimal so häufig wie Magen-Ulzera, bei Ersteren sind Männer dreimal häufiger als Frauen betroffen, bei Letzteren ist das Geschlechterverhältnis ausgewogen. Letztlich handelt es sich ätiologisch immer um ein gestörtes Gleichgewicht zwischen aggressiven Faktoren (Helicobacter pylori, Stress, Rauchen, nichtsteroidale Antiphlogistika, Kortikosteroide u. a.) und Schutzmechanismen der Schleimhaut. Die Klinik ist häufig nicht diagnoseleitend, grundsätzlich aber bestehen beim Ulcus duodeni eher Spät-, Nacht- und Nüchternschmerzen im Epigastrium, die sich nach Nahrungsaufnahme verringern, und beim Ulcus ventriculi eher ein Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme oder nahrungsunabhängige Schmerzen und periodische Neigung zu Rezidiven. Diagnostisch steht hier ebenfalls die Gastroskopie mit evtl. Nachweis des Helicobacter pylori im Vordergrund. Das Magenkarzinom weist in West-Europa und den USA eine kontinuierliche Häufigkeitsabnahme auf, während es in China und Japan weiterhin sehr häufig ist. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen, der Gipfel liegt jenseits des 50. Lebensjahres. Klinisch ist keine spezifische Frühsymptomatik bekannt, im Gegenteil behaupten sogar manche Patienten bisher einen »Ochsenmagen« gehabt zu haben. Uncharakteristische Symptome umfassen allgemeine Hinweise auf Tumorerkrankungen wie Gewichtsabnahme, Leistungsknick und subfebrile Temperaturen. Auf die Lokalisation Magen weisen 5 Brechreiz, 5 Druckgefühl im Oberbauch 5 plötzlicher Widerwille gegen Fleisch hin. Als Zeichen der Metastasierung können Hepatomegalie, Aszites und ein tastbarer supraclaviculärer Lymphknoten links auftreten, der sog. Virchow-Lymphknoten. Die Metastasierung erfolgt lymphogen, hämatogen (Leber→ Lunge→Knochen→Hirn, per continuitatem (Ösophagus, Duodenum, Kolon, Pankreas), als Bauchfellkarzinose mit Aszites oder in der Sonderform des Krukenberg-Tumors. Hierbei handelt es sich um Abtropfmetastasen, die sich bei Frauen am linken Ovar wieder ansiedeln.

3

Diagnostisch ist wiederum die Gastroskopie mit Probeentnahme und anschließender histologischer Klärung von höchster Bedeutung.

Diarrhoe und Obstipation Veränderungen der Stuhlgewohnheiten sind grundsätzlich ein Symptom, dem weiter nachgegangen werden muss. Allerdings gilt ebenso, dass bezüglich der Darmentleerung eine große individuelle Varianz vorherrscht. Wichtig Regelmäßige Stuhlentleerungen können von 3/Woche bis 3/Tag physiologisch sein. Eine plötzliche Änderung der Stuhlgewohnheit weist häufig auf eine Erkrankung hin.

Stuhlproben, Entzündungslabor und gegebenenfalls Spezialuntersuchungen ergänzen die weitere Diagnostik zur Ursachenfindung einer Diarrhoe. Die Obstipation geht häufig auf einen vorbestehenden Laxanzien-Abusus zurück und steht nicht selten in Zusammenhang mit Bewegungsmangel und falscher Ernährung. In Kombination mit Blutbeimengung im Stuhl muss eine weiterführende fachärztliche Diagnostik (Koloskopie, Röntgen der MagenDarm-Passage) eingeleitet werden. Als chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED) werden v. a. der M. Crohn und die Colitis ulcerosa verstanden. Beide Erkrankungen weisen einige Gemeinsamkeiten, aber auch abgrenzbare Unterschiede auf (. Tab. 3.37). Ihr Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr, insbesondere beim M. Crohn findet sich eine familiäre Häufung. Der auch als Enteritis regionalis bezeichnete M. Crohn ist als diskontinuierlich segmental auftretende Entzündung auch der tiefen Wandschichten des gesamten Gastrointestinaltraktes (meist terminales Ileum, proximales Kolon) definiert und durch folgende Klinik gekennzeichnet: 5 abdominelle Schmerzen, 5 Durchfälle ohne Blutbeimengung, 5 Flatulenz, 5 Symptome wie Appendizitis, kolikartige Schmerzen im rechten Unterbauch, 5 druckschmerzhafte Resistenzen. Als extraintestinale Symptome sind ein Erythema nodosum, Arthritis, Spondylitis ankylosans und Malabsorptionssyndrom (Vitamin B12) bekannt. Als typisches Erstsymptom gilt das Auftreten von (Anal-)Fisteln. Der Verlauf der Erkrankung kann progredient oder schubweise sein. Die weiterführende Diagnostik besteht in der Endoskopie mit Biopsie, Röntgen (mit Kontrast) und Labor (BSG-Erhöhung, Leukozytose, evtl. Anämie). Bei der Colitis ulcerosa handelt es sich um eine chronisch entzündliche Darmerkrankung mit kontinuierlicher Ausbrei-

84

1

Kapitel 3 · Safety

. Tabelle 3.36. Differenzialdiagnostische (DD) Übersicht: M. Crohn und Colitis ulcerosa DD-Kriterium

M. Crohn

Colitis ulcerosa

Lokalisation

Colon

Gesamter

Rektumbeteiligung

>95%

20%

Ileumbeteiligung

Selten (Backwash-Ileitis)

Bis 80%

4

Ausbreitung

Kontinuierlich, von distal (Rektum) nach proximal

Diskontinuierlich von proximal (terminales Ileum) nach distal

5

Niveau

Mukosa

Transmural (alle Wandschichten)

Klinik

Blutig-schleimige Durchfälle

Abdominalschmerzen und Durchfälle meist ohne Blut. Evtl. tastbare Resistenzen im rechten Unterbauch

Extraintestinale Symptome

Selten

Häufig

2 3

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

tung (von distal im Rektum nach proximal) und Ulzeration der oberflächlichen Schleimhautschichten. Die Klinik imponiert durch 5 blutig, schleimige Durchfälle (Leitsymptom), 5 krampfartige Abdominalschmerzen, 5 subfebrile Temperaturen. Man unterscheidet folgende Verlaufsformen: 5 chronisch rezidivierend (85%), 5 chronisch kontinuierlich (10%) und 5 akut fulminat (5%).

Diagnostisch steht ebenfalls die Endoskopie (mit Histologie) und laborchemische Kontrolle der Entzündungsparameter im Vordergrund. Das Reizdarm-Syndrom (»irritable bowel syndrome«) wird auch als spastisches Colon bezeichnet; es ist eine nicht seltene Erkrankung, die Frauen etwa doppelt so häufig wie Männer betrifft. Klinisch werden die folgenden Symptome beschrieben 5 Obstipationen, 5 auch im Wechsel mit Diarrhöen, 5 abdominale Schmerzen mit krampfartigem, brennendem Charakter, 5 Druckgefühl im Unterbauch, 5 Völlegefühl und Besserung der Beschwerden nach der Stuhlentleerung. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich häufig ein c-förmiger Bereich. Die weiterführende Diagnostik ist im Grunde eine Ausschlussdiagnostik anderer schwerwiegender Darmerkrankungen (entzündlich, tumorös) und bezieht sich auf Entzündungslabor und Colondiagnostik mittels Endoskopie. Zum

Ausschluss von Blutbeimengungen im Stuhl wird der Haemoccult®-Test durchgeführt. Bei der Divertikulose, -itis handelt es sich um eine Zivilisationskrankheit durch ballaststoffarme Ernährung, meist mit Bildung von Pseudodivertikeln (Ausstülpung der Darmschleimhaut durch Muskellücken). Man unterscheidet die symptomlose Divertikulose (80%) von der symptomatischen Divertikulitis (20%). Letztere zeigt bei Sigma-Befall die folgenden Symptome: 5 Spontanschmerz, 5 »Linksappendizitis«, 5 Stuhlunregelmäßigkeiten, 5 tastbare druckschmerzhafte Walze, 5 subfebrile Temperaturen 5 Entzündungslabor (Leukozytose, BSG- und CRP-Erhöhung). Bei Caecum-Befall imponieren Schmerzen im rechten Mittelund Unterbauch (»Appendizitis trotz Appendektomie«). Die Diagnose erfolgt endoskopisch (Coloskopie und radiologisch). Das Colon-Karzinom ist das zweithäufigstes Karzinom von Männern und Frauen zusammen. (Inzidenz: 30/100.000) und tritt in 90% der Fälle jenseits des 50. Lebensjahres auf. Als Risikofaktoren gelten 1. kolorektale Adenome, 2. eine positive Familienanamnese, 3. Colitis ulcerosa, 4. familiäre Adenomatosis coli (Polyposis intestinii). Ätiologisch werden neben genetischer Prädisposition auch Ernährungsverhalten (zu hoher Konsum von Fett, Fleisch, bzw. zu geringer Konsum von Ballaststoffen), Nikotin- und AlkoholAbusus diskutiert. Die Lokalisation ist zu 60% im Rektum, 20%

85

3.8 · Safety in der Osteopathie

im Sigma, 10% im Caecum/Colon ascendens und 10% im übrigen Colon. Auch bei diesem Karzinom kommt es bezüglich der Prognose auf die frühzeitige Diagnosestellung an, allerdings fehlen typische klinische Zeichen. Deshalb ist jeder Blutbeimengung im Stuhl und jeder Änderung der Stuhlgewohnheit besondere Aufmerksamkeit zu schenken. Es werden auch konstant üble Windgerüche und ungewollte Stuhlentleerungen bei Windabgängen beschrieben. Spätsymptome sind: 5 Leistungsminderung, 5 Müdigkeit, 5 Gewichtsverlust,

3

5 Darmverschlüsse, 5 tastbarer Tumor. Diagnostisch steht neben der rektalen Austastung die Coloskopie mit Biopsie und anschließender histologischer Untersuchung im Vordergrund. Ist eine vollständige Coloskopie nicht möglich, kann diese um eine Röntgen-Doppelkontrast-Untersuchung erweitert werden. Als Tumormarker ist bei manchen Patienten das carcinoembryonale Antigen (CEA) in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung erhöht. Die Bestimmung eignet sich in der Nachsorge als Rezidiv-Kontrolle, nicht aber als Screening-Methode.

Übersicht: Diagnostik bei Magendarmerkrankungen

. Tabelle 3.37. Gastroenterologische Erkrankungen und ihre Diagnostik Gastrointestinale Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

Refluxkrankheit

Retrosternaler Schmerz besonders postprandial und im Liegen Verstärkung des „Brennens“ in der Speiseröhre durch Pressen, Bücken, Rückenlage und Stress; Druckschmerz hinter dem Proc. xiphoideus (cave: DD Angina pectoris)

Endoskopie mit Probeentnahme Langzeit pH-Metrie

Zenker-Divertikel

Druckschmerz und gurgelndes Geräusch beim Trinken, Dysphagie, Regurgitation, Hustenreiz bei Nahrungsaufnahme

Röntgen mit Kontrastmittel, Endoskopie

Ösophaguskarzinom

Dysphagie, Gewichtsverlust, (retrosternales Brennen, Rückenschmerzen)

Röntgen mit Kontrastmittel, Endoskopie mit Probeentnahme und histologischer Klärung, Thorax-CT, Oberbauchsonographie, Tumormarker (SCC-Antigen) nur in der postoperativen Nachsorge von Bedeutung

Gastritis

Akut: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Aufstoßen, Druckgefühl im Oberbauch, epigastrischer Druckschmerz, unangenehmer Geschmack im Mund Chronisch: Postprandiales Völlegefühl mit Blähungen Bei Autoimmungastritis Typ A: funnikuläre Myelose, (perniziöse) Anämie

Gastroskopie mit Probeentnahme, 13C- bzw. 14C-Atemtest, Antikörpertest gegen Helicobacter pylori,

Ulcus ventriculi: Sofortschmerz nach Nahrungsaufnahme bzw. von der Nahrungsaufnahme unabhängiger Schmerz

Gastroskopie mit Probeentnahme, 13C- bzw. 14C-Atemtest, Antikörpertest gegen Helicobacter pylori

Gastroduodenale Ulkus-Krankheit

Ulcus duodeni: Spät-, Nacht- und Nüchternschmerz im Epigastrium, verringert sich bei Nahrungsaufnahme

Autoantikörpertest bei Autoimmungastritis

Magenkarzinom

Unspezifische Symptomatik: Gewichtsabnahme, Leistungsknick und subfebrile Temperaturen; Brechreiz, Druckgefühl im Oberbauch und plötzlicher Widerwille gegen Fleisch, Zeichen der Metastasierung als Virchow-Lymphknoten, Aszites, Krukenberg-Abtropfmetastase

Gastroskopie mit multiplen Probeentnahmen, zur Metastasensuche Abdomen Sonographie, CT und Röntgen-Thorax

Colitis ulcerosa

Abdominelle Schmerzen, Durchfälle ohne Blutbeimengung, Flatulenz, Symptome wie Appendizitis, kolikartige Schmerzen im rechten Unterbauch und druckschmerzhafte Resistenzen

Rekto-/Koloskopie, Labor: evt. Anämie, Leukozyten ↑, BSG ↑

86

1

Kapitel 3 · Safety

. Tabelle 3.37. Fortsetzung Gastrointestinale Pathologie

Anamnese-Besonderheit, Befundauffälligkeiten

Weiterführende Diagnostik

M. Crohn

Blutig, schleimige Durchfälle, krampfartige Abdominalschmerzen und subfebrile Temperaturen

Kolo-Ileoskopie mit Biopsien, Dünndarmeinlauf mit Röntgen (Doppelkontrastdarstellung des Kolons); Labor: evtl. Anämie, Leukozyten ↑, BSG ↑

Colon irritabile

Obstipationen, auch im Wechsel mit Diarrhöen, krampfartige, brennende abdominale, Druckgefühl im Unterbauch, Völlegefühl und Besserung der Beschwerden nach der Stuhlentleerung; schmerzhaft kontrahierter Strang im Bereich des Sigmas tastbar

Kolonkontrasteinlauf, Koloskopie

6

Divertikulitis

»Linksappendizitis« bzw. »Appendizitis trotz Appendektomie«

Entzündungslabor: BSG ↑, CRP ↑, Leukozyten ↑

7

Kolonkarzinom

Veränderung der Stuhlgewohnheit, Spätsymptome: Leistungsminderung, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Darmverschlüsse, und tastbarer Tumor

Haemoccult-Test auf Blutbeimengung im Stuhl, evtl. CEA ↑, Koloskopie mit Probeentnahme

2 3 4 5

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

87

4.1 ·

4

Kasuistiken Edgar Hinkelthein, Christoff Zalpour 4.1

Untere Extremität – 88

4.3

Obere Extremität – 154

4.1.1

Kasuistik 1: Belastungsschmerz im linken Sprunggelenk – 88 Kasuistik 2: Mediale Knieschmerzen rechts – 91 Kasuistik 3: Lateraler Knieschmerz rechts – 93 Kasuistik 4: Knieschmerz links – 95 Kasuistik 5: Schmerzen in dem rechten Großzehengrundgelenk – 98 Kasuistik 6: Rezidivierende Knie- und Leistenschmerzen links – 100 Kasuistik 7: Belastungsschmerzen im rechten Knie – 102 Kasuistik 8: Schmerzen beider Füße – 105 Kasuistik 9: Belastungsschmerzen linke Leiste – 108 Kasuistik 10: Schmerzen rechtes Bein – 109 Kasuistik 11: Schweregefühl der Beine – 112

4.3.1 4.3.2 4.3.3

Kasuistik 27: Schulterschmerzen rechts – 154 Kasuistik 28: Akute Ellbogenschmerzen links – 156 Kasuistik 29: Rezidivierende Kribbelparästhesien rechte Hand – 159 Kasuistik 30: Belastungsschmerz rechter Ellbogen – 161 Kasuistik 31: Bewegungseinschränkung der rechten Schulter – 164 Kasuistik 32: Schmerzen rechte Hand und Unterarm – 166 Kasuistik 33: Persistierender Handgelenksschmerz rechts – 169 Kasuistik 34: Schmerzen im linken Mittelfinger – 171 Kasuistik 35: Schulterschmerzen links – 174 Kasuistik 36: Persistierende Schulterschmerzen rechts – 176

4.1.2 4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7 4.1.8 4.1.9 4.1.10 4.1.11

4.2

Rumpf/Wirbelsäule – 115

4.2.1 4.2.2

Kasuistik 12: Lumbalgie rechts – 115 Kasuistik 13: Dorsalgie zwischen den Schulterblättern, Nackenverspannungen – 118 Kasuistik 14: Chronische Nackenverspannungen – 120 Kasuistik 15: Progrediente Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule – 124 Kasuistik 16: Chronische lumbale Schmerzen – 127 Kasuistik 17: Probleme der Kopfdrehung nach links – 130 Kasuistik 18: Rezidivierende Lumboischialgie – 132 Kasuistik 19: Chronische Lumbalgie – 135 Kasuistik 20: Schmerzen in der gesamten Wirbelsäule – 137 Kasuistik 21: Akute Kreuzschmerzen rechts – 139 Kasuistik 22: Rezidivierende Dorsalgien – 142 Kasuistik 23: Linksseitige Thoraxschmerzen – 144 Kasuistik 24: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS – 147 Kasuistik 25: Schmerzen an der Wirbelsäule und den Weichteilen – 149 Kasuistik 26: Sternale Schmerzen – 152

4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.2.8 4.2.9 4.2.10 4.2.11 4.2.12 4.2.13 4.2.14 4.2.15

4.3.4 4.3.5 4.3.6 4.3.7 4.3.8 4.3.9 4.3.10

4.4

Organe – 178

4.4.1 4.4.2 4.4.3 4.4.4

Kasuistik 37: Kind mit 3-Monats-Koliken – 178 Kasuistik 38: Chronische Müdigkeit – 180 Kasuistik 39: Unregelmäßiger Puls – 183 Kasuistik 40: Kurzatmigkeit mit Leistungsminderung – 186 Kasuistik 41: Rezidivierendes Sodbrennen – 189 Kasuistik 42: Unregelmäßige Herzschläge – 191 Kasuistik 43: Rezidivierende Diarrhöen – 193 Kasuistik 44: Häufiges Wasserlassen – 196 Kasuistik 45: Stressinkontinenz – 198 Kasuistik 46: Bauchschmerzen – 201 Kasuistik 47: Dysmenorrhöen – 203

4.4.5 4.4.6 4.4.7 4.4.8 4.4.9 4.4.10 4.4.11

4.5

Kopf – 206

4.5.1 4.5.2 4.5.3 4.5.4 4.5.5

Kasuistik 48: Kopfschmerzen – 206 Kasuistik 49: Schwindel – 208 Kasuistik 50: Kopfschmerzen und Übelkeit – 211 Kasuistik 51: Sehstörungen – 213 Kasuistik 52: Ohrgeräusche und Hörstörungen – 215 Kasuistik 53: Sehstörungen – 217 Kasuistik 54: Kopfschmerzen – 219

4.5.6 4.5.7

88

Kapitel 4 · Kasuistiken

Dieses Kapitel soll anhand von Fallbeispielen aus der täglichen Praxis darstellen, wie der Osteopath aufgrund der vom Patienten geschilderten Beschwerden auf die jeweilige Ursache der angegebenen Symptome schließen kann. Diese Vorgehensweise ist für das Planen und Durchführen eines entsprechenden Therapiekonzepts wichtig. Jedes Fallbeispiel wird nach folgendem Schema aufgeführt: 5 Die Begutachtung des Patienten in der Front-, Seit- und Rückansicht ermöglicht einen ersten Eindruck über die Haltung und eventuelle Normabweichungen. Stärkere Abweichungen der Posturologie können so bereits vor dem Anamnesegespräch erkannt werden. 5 Eine Zusammenfassung des Anamnesegespräches wird analog zu dem in 7 Kap. 2 »Diagnosekonzepte« aufgeführten Schema dargestellt. 5 Neben dieser Anamnesedarstellung ist eine Marginalie abgedruckt, in der die Schlagworte der Anamnese hervorgehoben sind. Je nach Ausbildungsstand und Lernziel kann der Leser diese Marginalie zunächst abdecken oder direkt mit dem Anamnesetext verknüpfen, um zu lernen, wie die wichtigsten Aspekte aus der Anamnese zu erkennen sind. 5 Der Untersuchungsbefund wird in gleicher Weise aufgeführt, sodass auch hier der Leser entscheiden kann, ob er die zusammenfassende Marginalie während des Lesens oder als anschließende Lernkontrolle nutzen möchte. 5 Eine Abbildung des Local Listening vervollständigt den Untersuchungsbefund. 5 Schließlich werden die Verdachtsdiagnose sowie denkbare Differenzialdiagnosen aufgeführt. 5 Die Kasuistik wird durch eine osteopathische und eine schulmedizinische Betrachtung abgeschlossen. 5 Die Kasuistiken sind regional nach der Lokalisation der Beschwerden aufgeführt.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4.1

Untere Extremität

4.1.1 Kasuistik 1: Belastungsschmerz im linken Sprunggelenk

11

Anamnese

12 13

Belastungsschmerz linker OSG 6 Monate, keine Progredienz, dumpf, Belastung verschlechtert

14 15 16 17 18

Scharnier-Knie-TEP vor 4 Jahren Kein Trauma

Spazierengehen (Hund)

19 20 21

Ein 71-jähriger Patient kommt mit Belastungsschmerzen im linken Sprunggelenk, die seit etwa 6 Monaten bestehen, zur Behandlung. Anamnestisch schleichender Beginn, wechselnde Intensität, die abhängig ist vom Ausmaß der Belastung, kaum Ruheschmerz, Beschwerden nach längerer Bewegung verstärkt, dumpfer Schmerzcharakter. Lindernd wirken warme Fußbäder. Keine Beschwerden an Rumpf, Wirbelsäule oder oberer Extremität (. Abb. 4.1). Medikamente: Mit Diuretika gut eingestellter, vom Hausarzt vierteljährlich kontrollierter arterieller Hypertonus. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine weiteren Erkrankungen bekannt, keine Beschwerden an den übrigen Organsystemen. Operationen/Verletzungen: Appendektomie mit 11 Jahren, Tonsillektomie mit 13 Jahren, Innenmeniskusresektion links mit 64 Jahren, Scharnier-Knieendoprothese links mit 67 Jahren, keine Traumata. Familienanamnese: Bruder Gicht, Tante an Apoplex verstorben, Mutter und Großmutter arterieller Hypertonus. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Patient ist Rentner, kein Sport, regelmäßiges Spazierengehen mit seinem Hund. Größe 1,75 m, Gewicht 72 kg, keine Allergien, eine Flasche Bier pro Tag, kein Nikotin. Keine besonderen Ernährungsgewohnheiten, normale Mischkost.

Befund

Überwärmung und Druckschmerz linker OSG

Inspektion: Diskrete Schwellung der Knöchelregionen, reizlose Narbe über dem linken Knie, unauffällige Posturologie. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlungüber dem linken Sprunggelenk. Listening ohne Besonderheit (. Abb. 4.2).

89

4.1 · Untere Extremität

4

L3

a

b

c

. Abb. 4.1a–c. Ansicht, Patient 1

Palpation: Linksseitig Druckschmerz über dem proximalen Fußrücken, der zur Tibia und den Malleolen hinzieht. Keine Bindegewebszonen/Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: Bei der Untersuchung des axialen Systems findet sich eine Blockade L3ERSL, die Mobilität des linken OSG ist in Dekoaptation und Dorsalflexion endgradig eingeschränkt, Beweglichkeit linkes Knie E/F 0/0/110°.Bei den Provokationstests sind aktive und passive Plantarextension schmerzauslösend. Viszeral und neurologisch keine Auffälligkeiten. Vom Orthopäden wurden Röntgenbilder des linken Sprunggelenks in 2 Ebenen veranlasst, die einen altersentsprechend unauffälligen Befund zeigen.

Verdachtsdiagnose Kapsuloligamentäre Reizung linkes Sprunggelenk infolge Scharnier-Knieendoprothese links.

Osteopathische Betrachtung Anamnestisch Hinweis auf kapsuloligamentäre Reizung, die Provokation bestätigt dies. Die Mobilität des OSG ist nur endgradig eingeschränkt. Beschwerden vor allem bei längerer Belastung: Bei einer OSG-Blockade wären die Beschwerden hingegen auch nach kurzer Belastung zu erwarten. Wegen der Scharnier-Knieendoprothese ist die Rotationskomponente der Tibia in der geschlossenen Kette aufgehoben. Folge ist eine Aufhebung der Rotationskomponente des OSG. Diese veränderte Mechanik führt zu einer vermehrten Kapselspannung während des Gehens (. Abb. 4.3). Osteopathisch lässt sich das Problem nicht lösen, da die Scharnier-Knieprothese nicht in ihrer Biomechanik verändert werden kann. Anstelle einer osteopathischen Therapie kann versucht werden, symptomatisch für eine verbesserte Ver- und Entsorgungsbedingung (Zirkulation) der betroffenen Region zu sorgen (s. hierzu auch 7 Kap. 4.2.3 »Kasuistik 14«).

Schulmedizinische Betrachtung Die biomechanischen Verhältnisse versuchen die Prothesenhersteller zu berücksichtigen, indem verschiedene Modellprinzipien hergestellt werden. Im Wesentlichen verwendet die Knieendoprothetik die folgenden Varianten:

. Abb. 4.2. Local Listening, Patient 1

L3ERSL OSG-Mobilität nur gering vermindert Provokation kapsuloligamentär

90

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 8

KnieEndoprothese li

9 10 11 12

OSG li

a

b

c

. Abb. 4.3. Osteopathische UFK, Patient 1

13 14 15 16 17 18 19 20 21

5 Oberflächenersatz (OFE) (≅Schlittenprothese) 5 Rotations-Knieendoprothese (ROKNEP) 5 Scharnier- (Total-)Knieendoprothese (TOKNEP) Die Wahl der entsprechenden Prothesenvariante richtet sich nach der Indikation und den Gegebenheiten des Patienten-Kniegelenks: 5 Ist nur das mediale oder das laterale Kompartment geschädigt, besteht die Möglichkeit, nur den zerstörten Kniegelenkanteil mit einem monocondylären Schlitten separat zu ersetzen (»überkronen«). 5 Sind mehrere Kompartments oder das femoropatellare Gleitlager betroffen, kommt ein bicondylärer Schlitten zu Anwendung. Früher wurde auch im medialen und lateralen Kompartment jeweils ein monocondylärer Schlitten eingesetzt. Oft waren diese nicht gut aufeinander abgestimmt und verursachten persistierende Schmerzen. Wichtig Der Oberflächenersatz sitzt bei einer Schlittenprothese wie eine Krone auf einem Zahn, anstatt im Röhrenknochen verankert zu werden. Damit erzeugt der OFE wesentlich kleinere Knochendefekte als die Vollprothesen (ROKNEP oder TOKNEP).

4.1 · Untere Extremität

91

4

5 Ebenso wie für den mono- oder bicondylären OFE ist auch für die ROKNEP ein intakter Seitenbandapparat die Voraussetzung für ihre Verwendung. Aufgrund geringerer Knochendefekte wird der bicondyläre Schlitten einer ROKNEP vorgezogen. Die ROKNEP wird vorwiegend bei Prothesenwechsel nach einem bicondylären OFE eingesetzt, wenn das Knochenlager so geschädigt ist, dass nicht erneut ein OFE sicher verankert werden kann. Eine ROKNEP ist so konstruiert, dass die biomechanisch gegebene Rotationskomponente der Tibia bei Beugung und Streckung des Kniegelenks erhalten bleibt. Somit wird das Sprunggelenk weniger belastet. 5 Ist der Seitenbandapparat des Kniegelenks so instabil, dass eine Führung des Kniegelenks nicht mehr gegeben ist, wird die (gekoppelte) Scharnierprothese TOKNEP verwendet. Mit dieser Scharnierprothese ist nur eine reine Beuge- und Streckbewegung möglich, während die normalen Rotationskomponenten aufgehoben sind. Mögliche Folgen sind Schmerzen im Knie oder OSG, jedoch stellt dieser Ersatz eine bessere Lösung dar, als ein instabiles Kniegelenk, mit dem der Patient nicht stabilisiert gehen könnte.

Knöchelödem bei arterieller Hypertonie Die arterielle Hypertonie ist eine häufige internistische Begleiterkrankung. Bedingt durch einen hohen Systemdruck können in der Peripherie vermehrt Ödeme sichtbar werden, die dann aber beidseits zu erwarten wären. Viele Organsysteme können bei einem lang andauerndem Krankheitsverlauf betroffen sein. Eine Herzbeteiligung hat mitunter eine weit reichende Einschränkung der Lebensqualität zur Folge. Von einer hypertensiven Herzerkrankung wird gesprochen, wenn sich der linke Ventrikel aufgrund der chronischen konzentrischen Druckbelastung vergrößert. Langfristig entsteht daraus eine Herzinsuffizienz. Bei einer bestehenden Herzinsuffizienz, insbesondere einer Rechtsherzinsuffizienz, sind beidseitige Knöchelödeme ebenfalls typische Klinikzeichen (s. hierzu auch 7 Kap. 4.2.3 »Kasuistik 14«).

4.1.2 Kasuistik 2: Mediale Knieschmerzen rechts

Anamnese Eine 32-jährige Sportstudentin leidet seit über 1 Jahr an rechtsseitigen Schmerzen im Bereich der Knieinnenseite. Beim Joggen oft Beschwerdezunahme, gelegentlich sogar mit Kreuzschmerzen. Bei langem Sitzen auch rechtsseitige Kreuzbeschwerden, darunter verstärkte Knieschmerzen, dumpf ziehend (. Abb. 4.4). Medikamente: Orale Kontrazeption seit 1 1/2 Jahren, vorher Intrauterinpessar. Im Frühjahr Einnahme von oralen Antihistaminika bei Pollinosis. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Neigung zu Obstipation, gelegentlich Völlegefühl nach den Mahlzeiten. Übrige Organsysteme unauffällig. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, keine Voroperationen. Familienanamnese: Ohne pathologischen Befund. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: 1,78 m groß, 73 kg schwer, Allergien gegen Penicillin und Spätblüher, kein Alkohol, 5–10 Zigaretten täglich, Ernährung ausgewogen, gerne Süßigkeiten.

Knieinnenseite rechts dumpf ziehende Schmerzen, auch Kreuzschmerz Pollinosis Obstipation, Völlegefühl

Allergien, Nikotin, Süßigkeiten

Befund Inspektion: Beckenverwringung rechts anterior, Knie und Fuß rechts in Valgusstellung. Im Liegen aufgehobene Konkavität der Bauchdecke, vermehrte Wärmeabstrahlung über dem rechten Unterbauch und dem rechten medialen Tibiaplateau. Listening zeigt eine Lokalisation im rechten Unterbauch (. Abb. 4.5). Palpation: Druckschmerz im Bereich des rechten Unterbauches sowie am rechten Knie unterhalb des Gelenkspaltes. Keine Bindegewebszone/Jones-Punkt. Chapman-Punkt rechter Oberschenkel proximal.

Ilium anterior rechts mit Knie/ Fuß valgus

Druckschmerz rechter Unterbauch, Pes anserinus Chapman

92

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 b

a

8

. Abb. 4.4a,b. Ansicht, Patient 2

9

. Abb. 4.5. Local Listening, Patient 2

11

Axiales System: Im axialen System Restriktion Ilium anterior rechts, L4ERSR, T11FRSR. Tonuserhöhung des rechten M. semitendinosus. Viszeral: Fixation des Caecum gegen den M. iliacus rechts. Neurologisch: Kein pathologischer Befund. Positiver Provokationstest für die Flexion mit IRO des rechten Knies gegen Widerstand.

12

Verdachtsdiagnose

10

L4ERSR,T11FRSR Caecum

13

Pes-anserinus-Reizung rechts durch Semitendinosus-Dehnung bei Ilium anterior rechts infolge Caecumirritation.

Osteopathische Betrachtung

14 15 16 17 18 19 20 21

Wahrscheinlich alimentär bedingte Caecumirritation mit Fixation der Caecumfaszie gegen die M.-iliacus-Faszie. Die dadurch bedingte Hypertonie des M. iliacus verursacht eine Restriktion Ilium anterior rechts, welche die ischiocrurale Muskulatur dehnt und somit reflektorisch deren Tonus erhöht. Der M. semitendinosus zieht nun verstärkt an seinem Ansatz, dem Pes anserinus, wodurch eine Insertionstendopathie entsteht (. Abb. 4.6). T11 ist das Repräsentationsgebiet des Caecum, während L4 meist in Folge der Iliumrestriktion blockiert. Bei dieser Patientin wäre auch eine L3-Blockade als Reaktion auf die Knie-/Fußirritation möglich gewesen. Posturologisch führt ein Ilium anterior rechts absteigend zu einer Hüft-IRO mit einer Valgusstellung von Knie und Fuß. i Tipps Bei vielen Patienten wird ein Zusammenhang zwischen Irritationen der Organsysteme Haut/Lunge/ Darm beobachtet. Allergische Affektionen sind häufig.

Schulmedizinische Betrachtung Die Haut, Lunge sowie das Darmsystem stellen mit ihren jeweiligen Verbindungen zu den Primärorganen erhebliche Kontaktflächen zur Außenwelt dar. Die Haut hat bei einem Erwachsenen je

93

4.1 · Untere Extremität

4

Caecum

Pes anserinus re

a

b

c

. Abb. 4.6. Osteopathische UFK, Patient 2

nach Körpergröße und -gewicht eine Austauschfläche von bis zu 2 m2. Im Gegensatz dazu hat die Lunge eine Austauschfläche von 140 m2 und der Darm etwa 200 m2. Der Darm stellt durch seine beiden entgegengesetzten Öffnungen (oral und anal) ein im Inneren des Körpers liegendes Hohlorgan mit einer erheblichen Kontaktfläche nach außen dar. Auseinandersetzungen mit der Umwelt finden an diesen Arealen besonders intensiv statt, sodass eine Vielzahl von allergischen Reaktionen auftreten kann. Embryologisch lässt sich die Verwandtschaft der Gewebe ableiten und eine gemeinsame Reaktionsweise nachvollziehen. Die Lungenknospe, welche der Ausgangspunkt für die weitere Differenzierung in die einzelnen luftführenden Strukturen und deren umgebenden Gewebe bis hin zu den Alveolen ist, entstammt der Darmrohranlage. Die Darmrohranlage ist entodermalen Ursprungs. Etwa zum Ende der 3. Embryonalwoche wird die Lungenknospe als ventrale Abschnürung aus dem Darmrohr sichtbar. Die Haut selbst entstammt aus dem Ektoderm.

4.1.3 Kasuistik 3: Lateraler Knieschmerz rechts

Anamnese Ein 33-jähriger Patient kommt mit lateralem Knieschmerz rechts zur Behandlung. Der Schmerz besteht seit etwa 8 Wochen. Vorausgegangen war ein Supinationstrauma rechts beim Fußballspielen vor etwa 9 Wochen. Die Röntgenuntersuchung durch den Orthopäden (rechtes Knie in 3 Ebenen) war ebenso unauffällig wie die im Anschluss durchgeführte Kernspintomographie des rech-

Rechts lateral Knieschmerz nach Supination

94

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 a

8

b

. Abb. 4.7. Ansicht, Patient 2

9 10

Bewegung verschlechtert, Ruhe verbessert

11 12 13

. Abb. 4.8. Local Listening, Patient 3

ten Knies. Beschwerdezunahme beim Gehen und Laufen, Verbesserung durch Ausruhen, z. B. auf dem Sofa (. Abb. 4.7). Medikamente: Keine Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Vorerkrankungen, keine Organbeschwerden. Operationen/Verletzungen: Keine Voroperationen, keine Traumata. Familienanamnese: Varicosis bekannt. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruflich Bankkaufmann, Fußball auf Bezirksliganiveau, 1,84 m groß, 86 kg schwer, keine Allergien, mäßiger Alkoholgenuss, Nikotin bei Feiern, ausgewogene Vollkosternährung.

Befund

14 15

Ilium posterior rechts rechter Fuß Varus PTFG rechts schmerzhaft

16 17 18 19 20 21

L3ERSR Ischiocrurale Muskeln rechts hyperton

Inspektion: Unauffälliges Relief. Posturologisch Beckenverwringung rechts posterior mit dem Fuß in Varusstellung. Thermodiagnostik: Ohne wegweisenden Befund. Im Listening keine Abweichung der Norm (. Abb. 4.8). Palpation: Palpationsschmerz am rechten proximalen Tibiofibulargelenk (PTFG), keine Bindegewebszonen/Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: Im axialen System Blockade L3ERSR, eingeschränkte Dorsalflexion des rechten OSG, Ischiocruralmuskulatur rechts hyperton, Meniskustests negativ. Bei Dorsalflexion (aktiv und passiv) provozierter Schmerz rechte Knieaußenseite. Viszeral und neurologisch unauffälliger Befund.

Provokation bei Dorsiflexion

Verdachtsdiagnose PTFG-Fixation caudal nach Supinationstrauma mit UFK zum Ilium posterior rechts

Osteopathische Betrachtung Infolge des Supinationstraumas Fixation der rechten Fibula nach caudal, damit Funktionsstörung im rechten PTFG, die sich durch Schmerzen bemerkbar macht. Der Patient ist Fußballer und hat eine hypertone Ischiocruralmuskulatur, dadurch entsteht eine Dekompensation Höhe PTFG (. Abb. 4.9).

95

4.1 · Untere Extremität

4

PTFG re

OSG re

a

b

c

. Abb. 4.9. Osteopathische UFK, Patient 3

Schulmedizinische Betrachtung Die familiäre Häufung des Krampfaderleidens (Varikosis) ist nicht ungewöhnlich, scheint aber den Patienten selbst noch nicht zu betreffen. Möglich ist eine spätere Manifestation, verbunden mit einer rückläufigen Bewegungsintensität und einer begleitenden Gewichtszunahme im höheren Lebensalter. Beide Lebensgewohnheiten gelten bei einer vorbestehenden Disposition als begünstigende Faktoren. Die Thrombosegefahr nimmt bei einer bestehender Varikosis deutlich zu. Funktionell handelt es sich um Ektasien der oberflächlichen Venen, über die etwa 10% des venösen Rückflusses hindurchströmen, während die anderen 90% über das tiefe Beinvenensystem drainiert werden. Die Ektasien gehen mit einer zunächst verringerten und schließlich vollständig aufgehobenen Funktion der Venenklappen einher. Als hilfreich werden Rosskastanienpräparate in der konservativen Behandlung angesehen, als Ultima Ratio hilft of nur die chirurgische Entfernung der Varizen, nachdem die Perforansvenen, die eine Verbindung zu den tiefen Beinvenen gewährleisten, unterbunden worden sind.

4.1.4 Kasuistik 4: Knieschmerz links

Anamnese

Retropatellarer Belastungsschmerz links

Eine 28-jährige Patientin kommt mit Belastungsschmerzen des linken Knies in die Behandlung. Anfangs fielen die Beschwerden nach dem Joggen auf, mittlerweile auch beim Treppensteigen

Kein Nacht-/Ruheschmerz

96

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 a

8

. Abb. 4.10. Ansicht, Patient 4

9 10 11

Verstopfung

12 13 Viel Milch

14 15 16 17 18

b . Abb. 4.11. Local Listening, Patient 4

oder nachmittags bei der Arbeit. Kein Ruhe- oder Nachtschmerz, Beschwerden während und nach der Belastung. Schmerzcharakter dumpf bis stechend, im vorderen Bereich des Knies lokalisiert (. Abb. 4.10). Medikamente: Außer oralem Ovulationshemmer keine regelmäßigen Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bis auf wiederkehrende Verstopfungen sind die Organsysteme ohne Beschwerden. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, Tonsillektomie mit 7 Jahren. Familienanamnese: Gicht bekannt, bei der Patientin bisher keine Podagra. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruflich Schuhverkäuferin, in der Freizeit Fitnesstraining und Joggen, 1,68 m groß, 58 kg schwer, keine Allergien bekannt, keine Genussgifte, ausgewogene Vollkosternährung, dabei viel Milchprodukte.

Befund Aknehaut Linker Unterbauch

L2ERSL Ilium posterior links M. rectus femoris Sigmoid Retropatellare Schmerzen

Inspektion: Aknehaut, unauffälliges Relief, posturologisch Beckenverwringung links posterior. Thermodiagnostik: Überwärmung im linken Unterbauchsowie im linken Knie. Das Listening zeigt eine Lokalisation im linken Unterbauch (. Abb. 4.11). Palpation: Druckschmerz im linken Unterbauch sowie an der lateralen Patellafacette links. Axiales System: Im axialen System finden sich L2ERSL, L5ERSL, Restriktion Ilium posterior links, Hypertonie linker Psoas und M. rectus femoris. Viszeralbefund: Fixation vom Colon sigmoideum gegenüber Psoas. Schmerzprovokation durch aktive Knieextension gegen Widerstand sowie passive Knieflexion. Neurologisch unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose

19 20 21

Retropatellarer Schmerz links infolge einer M.-rectus-femoris-Hypertonie mit vermehrtem Anpressdruck der Patella bei Restriktion Ilium posterior links aufgrund einer Sigmoidirritation

Osteopathische Betrachtung Aknehaut sowie Verstopfungen können ein Hinweis auf Irritationen des Colon sigmoideum sein. Als Folge von Verklebungen der Faszie des Colon sigmoideum mit der Psoasfaszie entsteht ei-

97

4.1 · Untere Extremität

Colon Sigmoid

Patella li

a

b

c

. Abb. 4.12. Osteopathische UFK, Patient 4

ne Restriktion Ilium posterior links mit einer aus der Iliumrestriktion resultierenden Blockade L5ERSL. Gleichzeitig entsteht eine Blockade L2ERSL als Reaktion auf die Sigmoidirritation. Durch die Iliumrestriktion wird der M. rectus femoris gedehnt und erhöht reflektorisch seinen Tonus. Diese Komponenten (Dehnung und Tonuserhöhung) verstärken den Anpressdruck der Patella. Folglich entstehen bei Belastungen des Femoropatellargelenks, wie z. B. bei Kniebeugen oder Joggen, Schmerzen (. Abb. 4.12).

Schulmedizinische Betrachtung Die Frage, was eine Verstopfung ist, wird kulturell sehr unterschiedlich beantwortet. Gerade im angloamerikanischen Kulturkreis ist die Notwendigkeit zur möglichst täglichen Darmentleerung aus Angst vor einer evtl. »inneren Vergiftung« verbreitet, während in der Gastroenterologie spontane Entleerungen von 3-mal täglich bis zu alle 3 Tage als normal angesehen werden, wenn sie einer individuell variablen, aber stabilen Gewohnheit entsprechen. Besteht jedoch eine Änderung der Stuhlgewohnheit, wie z. B. eine plötzliche Frequenzänderung ohne äußeren Anlass, ist stets an eine weitere Abklärung zu denken, da sich hinter diesen Symptomen immer auch ein Frühsymptom des Dickdarmkarzinoms verbergen kann. Verstopfungen sind häufig bei »metabolischen« Patienten zu finden. Symptome des sog. metabolischen Syndroms sind u. a. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Fettstoffwechselstörung und Fettleber. Auch sind Bewegungs- und Flüssigkeitsmangel neben einer überkalorischen Ernährung begünstigende Faktoren für eine Obstipation. Nicht selten findet sich bei dieser Patientengruppe eine Hyperurikämie. Der erhöhte Harnsäurespiegel im Blut (Normwert <7 mg/dl) manifestiert sich klinisch durch Gicht. Als Podagra

4

98

Kapitel 4 · Kasuistiken

1

bezeichnet man die ausgesprochen häufige Lokalisation des akuten Gichtanfalls im Großzehengrundgelenk. Ursachen für Hyperurikämien sind entweder eine vermehrte Harnsäureproduktion, oder eine

2

verminderte renale Harnsäureausscheidung. Eine vermehrte Harnsäureproduktion entsteht durch folgende Faktoren:

1. 2. 3. 4.

3 4

Zufuhr purinreicher Nahrungsmittel wie Hülsenfrüchte, Fleisch und Innereien, Psoriasis, Zytostatikatherapie, Hämoblastosen.

Einer verminderten renalen Harnsäureausscheidung liegen folgende Faktoren zugrunde: 1. chronische Nierenerkrankungen, 2. Alkoholkonsum, 3. nahrungsbedingte Azidosen, infolge einer Ernährung mit übermäßigem Verzehr von Zucker und Zuckerprodukten (hoher glykämischer Index), Milch und Milchprodukten sowie Fleisch und Fleischprodukten, 4. Ketazidosen durch Fasten oder Diabetes mellitus, 5. Medikamente, wie z. B. Saluretika, 6. Intoxikation durch z. B. Blei oder Beryllium.

5 6 7 8

Manifestationen der Gicht sind die Arthritis urica, die Gichtniere sowie sog. »Gichttophi«, die sich in Form von Gichtknötchen im Bindegewebe, z. B. an der Ohrmuschel, zeigen. Betroffen sind überwiegend Männer (m:f=7:1).

9 10

4.1.5 Kasuistik 5: Schmerzen in dem rechten Großzehengrundgelenk

11 12

Anamnese Schmerzen im rechten Großzehengrundgelenk

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Antialkoholiker, Veganer

Ein 45-jähriger Goldschmied kommt wegen chronisch persistierender Schmerzen im Großzehengrundgelenk des rechten Fußes, die vor allem bei längerem Laufen entstehen, erstmalig in die osteopathische Praxis. Ein Röntgenbild ist bisher noch nicht angefertigt worden, der letzte Arztbesuch liegt Jahre zurück (. Abb. 4.13). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Trümmerfraktur der linken Tibia mit 36 Jahren, nachdem er auf einem Parkplatz angefahren worden war. Osteosynthetische Versorgung mit einem Fixateur externe mit nachfolgender endgültiger Beschwerdefreiheit 2 Jahre später. Familienanamnese: Mutter seit vielen Jahren Rheuma, der Vater ist ebenso wie ein Bruder an Leukämie gestorben. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Der Patient ist strikter Antialkoholiker und Veganer, er wiegt 89 kg bei einer Größe von 1,87 m. In seiner Freizeit engagiert er sich für die Zeugen Jehovas, deren Mitglied er ist.

Befund Inspektion: Rechtsentlastendes Gangbild, unauffällige Posturologie. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem rechten Großzehengrundgelenk (GGG), Listening ohne Normabweichungen (. Abb. 4.14). Palpation: Druckschmerz über dem rechten GGG. Keine Bindegewebszonen, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: L3ERSR, eingeschränkte Dorsalextension der rechten Großzehe. Craniosacral und viszeral unauffälliger Befund. Der Einbeinzehenstand ist rechts nicht möglich.

99

4.1 · Untere Extremität

4

. Abb. 4.14. Local Listening, Patient 5

a

b

c

. Abb. 4.13. Ansicht, Patient 5

Verdachtsdiagnose Hallux rigidus.

Osteopathische Betrachtung Osteopathisch kein relevanter Befund. Beim Hallux rigidus als arthrotischer Veränderung können zirkulatorische Maßnahmen sowie lokale manuelle Techniken, wie z. B. Mobilisationen, zur Linderung der Beschwerden beitragen. Ein ursächlicher Ansatz ist nicht möglich.

Schulmedizinische Betrachtung Auf die hier ätiologisch in Frage kommende wichtige Arthritis urica ist bereits im zuvor diskutierten Fall eingegangen worden. Die Anamnese dieses Patienten verdeutlicht aber, dass Arthrosen im Großzehengrundgelenk nicht immer auf eine Hyperurikämie zurückzuführen sind. Es können ursächlich auch posttraumatische Zustände, Osteochondrosen oder letztlich Gelenkaffektionen ohne erkennbare Ursache zu Grunde liegen. Die Diagnose wird dadurch gestellt, dass die Dorsalextension im Großzehengrundgelenk behindert (<90°) und schmerzhaft ist. Der Zehenstand ist nicht möglich. Oft sind auch druckdolente Osteophyten dorsal palpabel. Da die Schmerzen vor allem beim Abrollen entstehen, während die Großzehe in Dorsalextension gedrückt wird, finden häufig Ausweichbewegungen, wie z. B. eine verstärkte Außenrotation des Fußes, statt. Die konservative Behandlung sieht angepasstes Schuhwerk, z. B. mit einer sog. »Abrollhilfe« vor. Als Ultima Ratio sind je nach Befund verschiedene chirurgische Maßnahmen möglich.

100

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a

13

15

4.1.6 Kasuistik 6: Rezidivierende Knie- und Leistenschmerzen links

Anamnese Ziehende Schmerzen linke Leite/linkes Knie

16

Seit 1 Jahr

17

Diabetes mellitus

18 19 20 21

c

. Abb. 4.15. Ansicht, Patient 6

12

14

b

Vor 2 Jahren Sturz auf Gesäß Selten rechtsseitiger Kreuzschmerz

Ein 42-jähriger Buchhalter kommt aufgrund rezidivierender ziehender Schmerzen in der linken Leiste und dem linken Knie zur Behandlung. Teilweise treten die Leisten- und Knieschmerzen kombiniert, teilweise auch einzeln auf. Nach Angaben des Patienten entstehen die Schmerzen bei Bewegung, aber teilweise auch in Ruhe. Kein Nachtschmerz, keine Sensibilitätsstörungen oder Kraftminderung. Die Beschwerden bestehen seit etwa 1 Jahr, anfangs sehr unregelmäßig und selten aufgetreten, in den letzten 7 Wochen regelmäßig Beschwerden (. Abb. 4.15). Medikamente: Keine weiteren Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Anamnestisch keine Beschwerden der Organsysteme. Regelmäßige Arztbesuche, da seit fast 30 Jahren ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus besteht. Operationen/Verletzungen: Vor 2 Jahren bei Glatteis Sturz auf das Gesäß, seitdem selten auftretende rechtsseitige Kreuzschmerzen, die unter Anwendung von Wärmepackungen rasch wieder verschwinden. Bisher keine Operationen. Familienanamnese: Ohne pathologischen Befund. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der Freizeit Spaziergänge mit dem Hund. 1,83 m groß, 86 kg schwer, Allergie gegen Penicillin, 8–10 Zigaretten täglich, ausgewogene Ernährung. Insulingabe auf die Nahrung abgestimmt nach Blutzuckerbestimmung gemäß intensivierter Insulintherapie. Letzter HbA1c-Wert (vor 4 Wochen): 5,7 %, unauffälliges Routinelabor zuletzt vor 4 Monaten.

101

4.1 · Untere Extremität

4

Befund Inspektion: Beckenschiefstand. Thermodiagnostisch und beim Listening keine Besonderheiten (. Abb. 4.16). Palpation: Leisten- und Trochanterdruckschmerz links. Keine Bindegewebszonen/Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: L4FRSL, Ilium-Upslip links 2,0 cm, Hüftgelenke seitengleich frei beweglich, Tonuserhöhung M. rectus femoris und Ischiocruralmuskulatur links. Bei den Provokationstests keine Schmerzprovokation möglich, insbesondere kein Stauchungsschmerz des linken Beins. Viszeral und neurologisch keine Auffälligkeiten.

Ilium-Upslip links Tonuserhöhung linkes Bein

Verdachtsdiagnose Reizung der linken Hüftgelenkskapsel bei Ilium-Upslip links sowie Tonuserhöhung der linken Oberschenkelmuskulatur durch Dehnung bei Ilium-Upslip links.

Osteopathische Betrachtung Das Ilium-Upslip entsteht posttraumatisch und bedeutet eine Subluxation des Iliosacralgelenks, bei der das Ilium nach cranial subluxiert. Kompensatorisch findet daraufhin im Hüftgelenk eine Distraktion statt. Diese Kompensation ermöglicht dem Bein den Bodenkontakt. Gleichzeitig entsteht eine Dehnung der Hüftgelenkskapsel, die den ziehenden Leistenschmerz sowie Leisten- und Trochanterdruckschmerz erklärt (. Abb. 4.17).

Ilium

Hüfte li

Knie li . Abb. 4.16. Local Listening, Patient 6

a . Abb. 4.17. Osteopathische UFK, Patient 6

b

c

102

Kapitel 4 · Kasuistiken

Wichtig

1

Infolge der beschriebenen Mechanik wird die gesamte zweigelenkige Oberschenkelmuskulatur gedehnt. Dadurch erhöht sich der Tonus und verursacht im Kniebereich ziehende Schmerzen.

2

i Tipps

3

Beim Ilium-Upslip klagen Patienten oft über Kreuzschmerzen, die meist auf der kontralateralen Seite auftreten. Ursache hierfür ist eine relative Hypermobilität des »gesunden« ISG. Da das subluxierte ISG an der Beckenbewegung nicht mehr teilnehmen kann, wird die Bewegung von dem kontralateralen ISG ausgeführt, welches mechanisch die betroffenen Kapselrezeptoren reizt und zur Nozizeption veranlasst.

4 5

Schulmedizinische Betrachtung

6

i Tipps Aus der embryologischen Entwicklung gehören die Hüft- und Kniegelenke zum gleichen Segment (L3). Hüftprobleme werden demzufolge oft auf das Knie projiziert. Die Patienten klagen über Knieschmerzen. Aus diesem Grund ist es wichtig, bei Kniebeschwerden des Patienten immer auch die Hüftgelenke mit zu untersuchen. Bei Kindern gilt der Rat, bei Knieschmerzen auch die Hüftgelenke einer sorgfältigen Prüfung zu unterziehen. Dies gilt ebenso für Erwachsene.

7 8 9

Der Patient leidet neben den oben beschriebenen parietalen Problemen an Diabetes mellitus. Beim Diabetes mellitus werden die Typen 1 und 2 unterschieden. Bei diesem Patienten handelt es sich um den Typ-1-Diabetes, der die Folge einer Autoimmunkrankheit ist. Mit der Autoimmunerkrankung wurden die Inselzellen des Pankreas derart beschädigt, dass kein Insulin mehr produziert werden kann. Der Typ-1-Diabetes wird daher auch als Insulin-dependenter Diabetes mellitus (IDDM) bezeichnet. Die einzig wirksame Therapie besteht bei einem IDDM in der vollständigen Substitution des fehlenden Hormons. Durch die heutigen technisch relativ einfachen Bestimmungsmethoden des Blutzuckerspiegels im Blut kann eine auch auf wechselnde Ernährungsgewohnheiten abgestimmte sog. intensivierte Insulintherapie durchgeführt werden. Diese Therapiemethode ermöglicht dem Patienten mehr Freiräume im Alltag als die früher übliche Methode des Spritz-Ess-Schemata. Das Manifestationsalter dieses Diabetestyp ist meist im Jugend- und jungen Erwachsenenalter. So wird der Typ-1-Diabetes auch als juveniler Diabetes bezeichnet. Die betroffenen Patienten sind meist schlank, können allerdings durch einen übermäßigen Kohlenhydratkonsum und entsprechende Insulingaben durchaus auch in kurzer Zeit adipös werden. Der Diabetes Typ 2 wird in 7 Kap. 4.1.8 »Kasuistik 8« ausführlich besprochen.

10 11 12 13 14 15 16

4.1.7 Kasuistik 7: Belastungsschmerzen im rechten Knie

17

Anamnese

18

Ziehender Schmerz, rechtes Knie

19

Lustlosigkeit

20

Schläft schlecht, schwitzt nachts

21

Ein 15-jähriger Junge wird von seinem Vater wegen ziehender Schmerzen im rechten Knie vorgestellt. Die Beschwerden bestehen seit mindestens 4 Wochen und sind sowohl in Ruhe als auch unter Belastung vorhanden. Die Schmerzen sind tendenziell eher zunehmend. Hüpfen und Springen erhöht die Beschwerden. Außerdem wirkt der Junge lustlos und müde. Darauf angesprochen, berichtet der Patient, nicht gut zu schlafen, manchmal auch nachts zu schwitzen. Beim Arzt ist er deshalb bisher noch nicht gewesen. Der Besuch beim Kinderarzt war vor 8 Jahren wegen Windpocken (. Abb. 4.18). Medikamente: Bisher keine regelmäßigen Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten.

4

103

4.1 · Untere Extremität

L3 1

a

b

c

. Abb. 4.18a–c. Ansicht, Patient 7

Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata. Familienanamnese: Migräne bei Mutter und Großmutter. Ein Onkel ist an Kehlkopfkrebs mit 58 Jahren gestorben. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Der Patient ist 1,79 groß und wiegt 72 kg, spielt im Verein Wasserball und fährt regelmäßig Rennrad. Keine Allergien, kein Nikotin, kein Alkohol. Vom Vater beim Haschischrauchen ertappt worden.

Befund Inspektion: Blasse Hautfarbe, posturologisch leichte Rechts-Seitneigung der LWS. Thermodiagnostik: Wärmegefühl über dem rechten Tibiakopf, Listening rechter Thorax (. Abb. 4.19). Palpation: Druckdolente umschrieben tastbare Verdickung im Bereich der Tuberositas tibiae. Axiales System: L3ERSR, T1–4FRSR, parietal endgradige Bewegungseinschränkung des rechten Kniegelenks. Schmerzprovokation am rechten Knie durch Perkussion sowie aktiven und passiven Zug am Lig. patellae rechts. Viszeral unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Osteosarkom, Überlastungssyndrom. DD: Osgood-Schlatter.

Osteopathische Betrachtung Beim Patienten kommt in dieser Anamnese- und Befundkonstellation eigentlich nur ein maligner Prozess in Frage. Aus osteopathischer Sicht ist das Weiterleiten zum Arzt zur radiologischen Abklärung notwendig.

Schulmedizinische Betrachtung Persistierende Knochenschmerzen, die langsam zunehmen und auch nachts vorhanden sind, evtl. begleitet von vegetativen Symptomen, sollten immer ein Anlass sein, das Vorliegen eines malignen Prozesses in Betracht zu ziehen. Zwar sind Primärtumoren des Skeletts insgesamt eher selten,

. Abb. 4.19. Local Listening, Patient 7

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Kapitel 4 · Kasuistiken

treten aber bevorzugt wie bei diesem Patienten auch in jungen Jahren auf. Auch die Lokalisation, nahe des Kniegelenks ist nicht untypisch. Die wichtigsten bösartigen Primärtumoren des Skeletts nach ihrer Häufigkeit sind: 5 Das Osteosarkom tritt zwischen dem 10. und 25. Lebensjahr auf. Bevorzugte Lokalisation: an der knienahen Femur- und Tibiametaphyse. Der Tumor hat aufgrund seines aggressiven Wachstums und seiner raschen Metastasierung (bevorzugt in die Lunge) eine äußerst schlechte Prognose. Das sich verschlechternde Allgemeinbefinden des Patienten mit der vegetativen Begleitsymptomatik kann ein erstes Symptom für eine metastatische Absiedlung in die Lunge sein. 5 Das Chondrosarkom tritt erst im Erwachsenenalter nach dem Epiphysenschluss auf. Lokalisation: Bevorzugt stammnahe Lokalisation, z. B. Becken, Rippen, Schultern, Hüfte. Vorausgehend kann eine (benigne) kartilaginäre Exostose (=Osteochondrom) sein, die sich aus der noch nicht verschlossenen Epiphysenfuge entwickelt. Die kartilaginäre Exostose wird meist erst dann operativ therapiert, wenn sie symptomatisch wird. Die Prognose gegenüber dem Osteosarkom ist etwas besser. Dies wird auch auf die eher späte und langsame Metastasierungsneigung zurückgeführt. 5 Das Ewing-Sarkom gilt als der bösartigste Knochentumor, der vor allem zwischen dem 10. und 30. Lebensjahr auftritt. Lokalisation: häufig im Bereich der Diaphysen von Femur, Tibia, Humerus, Rippen oder knöchernem Becken. Eine Verwechselung des Krankheitsbildes mit dem der Osteomyelitis ist nicht selten, weshalb bei einem ausreichendem Verdacht auf ein Ewing-Sarkom eine Probeentnahme von verdächtigem Material zur feingeweblichen Untersuchung durchgeführt werden muss. Wichtig Für alle bösartigen Geschwülste des Knochens gilt, dass sie zwar sehr selten sind, aber in der Regel relativ junge Menschen betreffen. Wichtig ist gerade deshalb auch die frühzeitige Diagnosestellung und Überführung in ein dafür spezialisiertes Zentrum.

Obwohl Primärtumoren des Skeletts relativ selten auftreten, sind Metastasierungen in das Skelett aufgrund anderer Primaria ausgesprochen häufig und sicherlich insgesamt viel häufiger als das Auftreten aller Primärtumoren des Knochens zusammen. Siehe dazu auch 7 Kap. 4.2.5 und 4.2.7 »Kasuistik 16 und 18« sowie 7 Kap. 3 »Safety«, allgemeiner Teil Krebs. Das differenzialdiagnostisch angeführte Überlastungssyndrom reagiert auf Schonung und zeigt keine Beschwerdezunahme. Die Insertionsstelle des Lig. patellae an der Tuberositas tibiae ist eine der häufigsten Lokalisationen. Diese wird auch als M. Osgood-Schlatter bezeichnet. Häufig werden die Beschwerden von Jungen im Alter zwischen 10 und 15 Jahren angegeben. Die Schmerzen sind bei der körperlichen Untersuchung meist sehr genau auf der Tuberositas tibiae lokalisiert. Bereits ein leichter Druck oder das Hinknien kann zu Schmerzen führen. Gelegentlich springt die Tibia leicht hervor. Eine diagnostische Bestätigung stellt das Röntgenbild dar. Bei einem positivem Befund ist auf dem Röntgenbild eine Sklerosierung der Apophyse der Tuberositas zu erkennen, die sich je nach Ausmaß des Defektes in einem »scholligem Zerfall« darstellt. Die normale Verknöcherung der betroffenen Epiphysenfuge ist bei einem M. Osgood-Schlatter gestört, u. U. bleiben einzelne Knochenkerne isoliert im Lig. patellae liegen. Nach Abschluss des Wachstums heilt die Erkrankung meist spontan aus. Bis dahin wird eine konservative Therapie bevorzugt. Ideale Maßnahmen sind: Schonung, lokale Antiphlogistika und ggf. Ruhigstellung durch Schienung oder Tapeverband. Bei einer Persistenz, die über den Zeitraum des Epiphysenschlusses hinausgeht, kann eine operative Entfernung der nicht verschmolzenen Knochenkerne erfolgreich sein.

4

105

4.1 · Untere Extremität

4.1.8 Kasuistik 8: Schmerzen beider Füße

Anamnese Ein 48-jähriger Bäcker kommt mit rezidivierenden Schmerzen im Bereich beider Fußsohlen zur Behandlung. Verbesserung der Beschwerden durch Fuß- Wechselbäder. Ein auslösender Faktor für Verschlechterung wurde nicht beobachtet. Gelegentlich hat der Patient auch Gefühlsstörungen bemerkt (. Abb. 4.20). Medikamente: Einnahme von Allopurinol aufgrund erhöhter Harnsäurewerte. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Vorerkrankungen, übrige Organsysteme unauffällig. Operationen/Verletzungen: Leistenhernie links vor 1 Jahr. Familienanamnese: Mutter dialysepflichtig wegen Niereninsuffizienz. Insgesamt Neigung zu Adipositas. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Adipositas. Rauchabstinenz seit 5 Jahren, nach Angaben des Patienten dadurch Gewichtszunahme von 10 kg. Kein Sport, Hobby Skatspielen, 1,75 m groß, 103 kg schwer, keine Allergien, Alkohol sehr regelmäßig. Fettreiche Ernährung.

Schmerz beidseitig an Füßen

Gefühlsstörung Harnsäure↑ Mutter: Niereninsuffizienz Familienanamnese: Adipositas Übergewicht Alkohol, fettreiche Ernährung

Befund Inspektion: Trockene Haut an den Füßen, adipöser Patient. Thermodiagnostik ohne deutlichen Befund, Local Listening Richtung Leber (. Abb. 4.21). Palpation: Empfindlich in der Abdominalregion, keine Bindegewebszonen/Jones-/ChapmanPunkte. Axiales System: Restriktion T6–9, parietal keine Mobilitätsstörungen der Füße. Viszeral: Kongestioniert. Neurologischer Befund: Beidseits fehlender Trizeps-surae-Reflex (TSR) Sensibilitätsstörungen beider Füße bis hin zu den mittleren Unterschenkeln. Herabgesetztes Vibrationsempfinden beider Füße. Keine Schmerzprovokation möglich. Röntgen beider Füße in 2 Ebenen ohne pathologischen Befund.

Trockene Fußhaut

Leber, T6–9 Kongestion Neurologisch: beidseitig fehlende TSR Sensibilitätsstörungen Vibration↓↓ Keine Provokation

Verdachtsdiagnose Diabetische Polyneuropathie bei metabolischem Syndrom. DD: alkoholische Polyneuropathie.

4

Th 6–9

a . Abb. 4.20. Ansicht, Patient 8

b

c . Abb. 4.21. Local Listening, Patient 8

106

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Kapitel 4 · Kasuistiken

Osteopathische Betrachtung Neurologisch klarer Befund, siehe auch schulmedizinischen Betrachtung. Auffallend ist das Fehlen einer Schmerzprovokation. Auch der Patient kann keine verschlechternden Faktoren angeben. Ein osteopathisch eher unspektakulärer Befund. Keine Mobilitätsprobleme am Fuß, dennoch Schmerzen. Bei metabolischen Störungen, wie z. B. Mesenchymbelastungen, können Patienten oft keine Angaben zu verschlechternden Faktoren machen. Allerdings sind bei metabolischen Störungen meist deutliche Schmerzen provozierbar.

Schulmedizinische Betrachtung Die vorliegende Befundkonstellation lässt sich als metabolisches Syndrom zusammenfassen. Mit metabolischen bzw. stoffwechselbedingten Symptomen ist gemeint, dass sich bei einer entsprechenden Disposition mit überkalorischer und falscher Ernährung eine Erkrankung entwickelt. Bei einem ungünstigen Verlauf kann das metabolische Syndrom eine Erblindung, Nierenversagen oder die Amputation von Gliedmaßen zur Folge haben. Neben dem Diabetes mellitus (s. hierzu auch 7 Kap. 4.1.6 »Kasuistik 6«) ist bei einem metabolischen Syndrom immer eine Adipositas vorhanden, die häufig von einer Fettstoffwechselstörung begleitet wird. Hierbei können sowohl Hypertriglyzeridämien, Hypercholesterinämien und α-1Hypo-Lipoproteinämien bzw. Kombinationen aus allen sowie eine Hyperurikämie vorkommen (7 Kap. 4.1.4 »Kasuistik 4«). Das zentrale Stoffwechselorgan, die Leber, ist dauerhaft überlastet. Dies äußert sich nicht nur in der Kongestion, sondern auch anhand der Leberfunktionsparameter, wie z.B. einer Erhöhung der sog. Transaminasen GOT, GPT und γ-GT. Leberveränderungen lassen sich laborchemisch, palpatorisch und sonographisch darstellen. Patienten mit einem metabolischem Syndrom leiden häufig auch unter einem Schlaf-ApnoeSyndrom (7 Kap. 4.5.1 »Kasuistik 48«). Der Diabetes mellitus wurde bereits in 7 Kap. 4.1.6 »Kasuistik 6« angesprochen. Bei dieser Symptomatik handelt es sich jedoch um den noch nicht weiter charakterisierten Typ-2-Diabetes, der auch als (primär) nicht-Insulin-dependenter Diabetes mellitus (NIDDM) bezeichnet wird. Bei dem Typ-2-Diabetes steht nicht wie bei dem Typ-1-Diabetes der Insulinmangel, sondern eine Insulinresistenz im Vordergrund. Folge ist, dass die Wirksamkeit des Hormons bei sonst ausreichender Produktion nachlässt. Ursache für die mangelhafte Hormonwirksamkeit ist eine Ermüdung des Systems bei lang andauernder und kohlenhydratintensiver Hyperalimentation. In der Abgrenzung zum Typ-1-Diabetes wird der Typ-2-Diabetes auch als Alters- oder Erwachsenendiabetes bezeichnet. Eine genetische Prädisposition für diese Erkrankung ist unumstritten. Zur Krankheitsprogression kommen in erster Linie verhaltensbedingte Faktoren hinzu. So ist im Frühstadium der Erkrankung eine wirksame Therapie allein durch verstärkte körperliche Bewegung, begleitet von einer Ernährungsumstellung, hocheffektiv. Werden die entsprechenden Verhaltensmaßnahmen vom Patienten nicht beachtet, muss im weiteren Krankheitsverlauf eine medikamentöse Therapie bzw. eine gezielte Insulingabe erfolgen. Bei beiden Diabetesformen ist mit jeder Untersuchung eine sorgfältige Kontrolle des Blutzuckers und der sog. Langzeitparameter sowie die gezielte Suche nach diabetestypischen Folgeerkrankungen notwendig. Bei der Parameterkontrolle muss Folgendes beachtet werden: 5 Als Langzeitparameter bildet der HbA1c-Wert die Blutzuckereinstellung der letzten 3 Monate ab 5 Der sog. Fructosamin-Wert bildet die Parameter der letzten Wochen ab (Normwerte s. Anhang). Die vielfältigen Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus sind pathogenetisch zu verstehen, wenn die erhöhte Glucose im Blut als Noxe verstanden wird, die bei einem Gesunden durch eine Insulingegensteuerung unter dem Grenzwert gehalten wird. Bei einer nicht ausreichenden Insulinversorgung oder bei einer Insulinresistenz steigt die Blutglucose. Ein Blutglucoseanstieg hat langfristig Gefäß- und Nervenschäden zur Folge.

4.1 · Untere Extremität

Schulmedizinisch werden dem Diabetes Schädigungen sowohl großer als auch kleiner Gefäße (Makro- und Mikroangiopathie) zugeschrieben. Gefäßschädigungen führen bei andauernder, nicht ausreichend behandelter Zuckerkrankheit zu sog. Endorganschädigungen, von denen die wich-

tigsten kurz aufgeführt werden:

Diabetische Neuropathie Bei einer Neuropathie kann jeder Teil des Nervensystems, auch das autonome Nervensystem, betroffen sein. Oft tritt jedoch eine beidseitige periphere Polyneuropathie (PNP), mit Taubheit, Parästhesien, Hyperästhesien und Schmerzen auf.

Diabetisches Fußsyndrom Zeichen eines diabetischen Fußsyndroms ist ein gestörtes Schmerzempfinden und eine veränderte bzw. aufgehobene Schmerzleitung. Folge ist eine gestörte Propriozeption, die sich zunächst durch Gangstörungen, später auch in skelettalen Fußdeformitäten äußert. Ein Beispiel ist der sog. »Charcot-Fuß«, der mit einem Verlust des Fußgewölbes und Frakturen der Tarsalknochen einhergeht. Wichtig Die beschriebenen Veränderungen führen bei Nichtbeachtung zu schweren Ulzerationen, die im weiteren Verlauf Amputationen der entsprechenden Gliedmaßen zur Folge haben.

Autonome Neuropathie Eine autonome Neuropathie äußert sich im Gastrointestinaltrakt mit verzögerten Schluckstörungen, Magenentleerungsstörungen, Obstipation oder Diarrhö. Ebenso können Blasenfunktionsstörungen und Impotenz vorkommen. ! Cave Gefährliche Folge einer autonomen Funktionsstörung ist, dass sog. »diagnostische Vorboten« einer Durchblutungsstörung des Herzmuskels oder des Hirnkreislaufes fehlen. Bei diesen Patienten treten daher Herzinfarkte und Schlaganfälle wie »aus heiterem Himmel« auf.

i Tipps Die Polyneuropathie wird zu über 50% entweder durch Diabetes oder chronische Alkoholintoxikation verursacht.

Folgende Befundkriterien sind zum Erkennen einer peripheren Polyneuropathie wichtig: 5 Verminderung des Vibrationsempfindens, 5 verminderte bzw. aufgehobene Sehnenreflexe. Infolge einer Schädigung der kleinen Gefäße kann sich bei dieser Patientengruppe eine diabetische Nephropathie ausbilden, die über Jahre symptomlos verlaufen kann. Erstes Anzeichen einer Nephropathie ist eine zunächst minimale Proteinurie Die sog. Mikroalbuminurie mit >20mg/dl gibt hier erste Hinweise. Häufig betroffen sind außerdem die Gefäße des Augenhintergrundes. Da die diabetische Retinopathie eine der häufigsten Ursachen für eine Erblindung ist, sollte der Augenhintergrund regelmäßig untersucht werden. Merkmale für eine fortgeschrittene diabetische Retinopathie sind: 5 Sehstörungen, 5 Gesichtsfeldausfälle, 5 Lichtblitze.

107

4

108

Kapitel 4 · Kasuistiken

4.1.9 Kasuistik 9: Belastungsschmerzen linke Leiste

1

Anamnese

2

Belastungsschmerz linke Leiste

3 4 5

Anlauf-/Ruheschmerz Tanzen schmerzt ASS verbessert die Beschwerden

6 7 8

Eine 42-jährige Patientin kommt mit anhaltenden Belastungsschmerzen in der linken Leiste zur Behandlung. Die Beschwerden bestehen schon seit mehreren Jahren, allerdings seien die schmerzfreien Intervalle im letzten halben Jahr immer kleiner geworden, auch habe die Schmerzintensität zugenommen. Seit etwa 3 Monaten träten auch Ruheschmerzen auf. Die Patientin gibt an , die Schmerzen besonders während der ersten Schritte sowie nach längeren Gehstrecken zu haben. Ebenso entstehen die Beschwerden bei sportlicher Belastung auf. Das Tanzen habe sie deswegen schon seit etwa 6 Monaten nicht mehr genießen können. Unter Einnahme von Aspirin seien die Schmerzen deutlich besser gewesen, aber sie wolle nicht ständig Medikamente einnehmen müssen (. Abb. 4.22). Medikamente: Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Erkrankungen, keine Beschwerden an den Organsystemen. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata oder Operationen. Familienanamnese: Unauffällig. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruf Apothekerin, Hobbys Tanzen und Sportgymnastik, 1,75 m groß, 64 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, ausgewogene Vollkosternährung.

Befund

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BLD –0,5 links Linke Leiste Druckschmerz Leiste/ Trochanter L3ERSL Hüftbeweglichkeit fast frei Stauchungsschmerz links

Inspektion: Beckenschiefstand links –0,5 cm. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über der linken Leiste. Beim General Listening Faszienzug zur linken Leiste, Local Listening ohne Normabweichungen (. Abb. 4.23). Palpation: Druckschmerz linke Leiste sowie Trochanterregion links. Keine Bindegewebszonen, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: L3ERSL, parietal Hüftgelenksbeweglichkeit E/F rechts 10/0/145, links 10/0/140, ABD/ADD rechts 50/0/40, links 40/0/35, ARO/IRO rechts 50/0/40, links 45/0/20. Deutliche Schmerzprovokation beim Fersenfall oder der axialen Stauchung des linken Beines. Viszeral und neurologisch unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Coxarthrose links wahrscheinlich bei Zustand nach Hüftdysplasie.

Osteopathische Betrachtung Klar ist ein kapsuloligamentärer Schmerz des linken Hüftgelenks mit typischer Provokation (Leisten-/Trochanter-Druckschmerz, Stauchungsschmerz), der seit Jahren langsam progredient fortschreitet. Die osteopathische Therapie ist begrenzt, da die Arthrose die Ursache der Beschwerden ist. Zur Linderung der Symptome können z. B. Atemtechniken durchgeführt werden, die unterstützend auf die Zirkulation, besonders auf den venös-lymphatischen Rückfluss, wirken. Um eine optimale Therapieplanung interdisziplinär zu ermöglichen, sollte zunächst das Stadium der Coxarthrose radiologisch erfasst werden.

Schulmedizinische Betrachtung Da die Hüftgelenksbeweglichkeit fast frei erscheint, die Patientin zudem noch sehr jung für eine primäre Coxarthrose ist, liegt wahrscheinlich eine sekundäre Coxarthrose auf Basis einer Hüftdysplasie vor. Differenzialdiagnostisch kommen auch ein abgelaufener M. Perthes oder eine Epiphysioloysis capitis femoris in Frage. Diese Erkrankungen treten jedoch häufiger bei Jungen als bei Mädchen auf und verursachen typischerweise bereits beim Auftreten der Primärerkrankung Symptome. Die Basis für eine Coxarthrose könnten außerdem eine Hüftkopfnekrose, Frakturen, eine abgelaufene Coxitis oder rheumatische Grunderkrankungen sein.

109

4.1 · Untere Extremität

4

. Abb. 4.23. Local Listening, Patient 9

a

b

c

. Abb. 4.22. Ansicht, Patient 9

Abhängig vom Ausmaß der Arthrose (radiologischer Befund) ist die Therapie zu wählen. Beim Gelenkersatz wird zwischen den verschiedenen Verankerungsverfahren für Totalendoprothesen (TEP) unterschieden. Mögliche gängige Methoden sind die Druckscheibenprothese (DSP), der Mayo-Schaft, eine zementfreie oder zementierte Versorgung bzw. Hybrid-TEP (Kombination einer zementierten und einer zementfreien Komponente).

4.1.10 Kasuistik 10: Schmerzen rechtes Bein

Anamnese Ein 48-jähriger Kfz-Meister kommt mit Schmerzen im rechten Bein zur osteopathischen Behandlung. Eine orthopädische und physiotherapeutische Behandlung (8 Monate ambulant, anschließend stationäre Heilbehandlung bei drohender Erwerbsminderung) erbrachte keine Beschwerdelinderung. Die Beschwerden hätten als blitzartig ziehende Schmerzen in den rechten Fuß begonnen. Bei Belastung seien auch Rückenschmerzen aufgetreten, jedoch überwiegen die Beinschmerzen deutlich. In der Folge ist ein taubes Gefühl am rechten Fußaußenrand sowie der Wade hinzugekommen. Mittlerweile habe er wiederholt Kraftminderungen beim Gasgeben oder Bremsen im Auto bemerkt (. Abb. 4.24). Regelmäßige Behandlung beim Orthopäden, der zuletzt die osteopathische Therapie empfohlen hat, weil ein bestehender Bandscheibenvorfall L5/S1 nicht operiert werden solle. Medikamente: Ibuprofen-Präparat seit 6 Monaten, zum Magenschutz Omeprazol.

Ischialgie rechts Therapiersistenz Sensibilitätsstörung S1 rechts Paresen

BS-Prolaps L5/S1

110

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kapitel 4 · Kasuistiken

Stuhlgang 2–3 Tage Gallenblasenentfernung Adipositas Alkohol/Nikotin Keine posturologische Abweichung Leber T6–9-Gruppe Ilium anterior rechts C-S frei Caecumrestriktion Laseque, Bragard, Bonnet S1-Sensibilitätsstörung L4-Parese Reflexe o.B. Langsitz o.B. Druckschmerz/Klopfschmerz LWS Kompressionsschmerz LWS

Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: An den Organsystemen außer verzögerter Verdauung (Stuhlgang etwa alle 2–3 Tage) keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, Gallenblasenentfernung vor 6 Jahren. Familienanamnese: Bekannte Erhöhung der Blutfette bei Neigung zu Adipositas. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Hobbys sind Skat und Kegeln, 1,74 m groß, 83 kg schwer, keine Allergien, 2–3 Bier und etwa 20 Zigaretten täglich. Die Ernährung ist fett- und fleischreich.

Befund Inspektion: Rechtsentlastendes Gangbild. Posturologisch keine Besonderheit. Thermodiagnostik: Überwärmung der Leberregion, General Listening zum rechten Oberbauch, Local Listening Leber (. Abb. 4.25). Palpation: Bindegewebszone Leber, kein Jones-/Chapman-Punkt. Axiales System: Gruppenläsion T6–9, L4ERSR, Ilium anterior Rechts-Restriktion. Bei den Mobilitätstests freie Beweglichkeit. Craniosacral keine Normabweichung. Viszeral: Ptose der Leber bei Hepatomegalie, Caecumrestriktion. Neurologisch: 5 Rechts positiver Laseque bei 50°, Bragard (Dorsalflexion) und Bonnet (Hüft-IRO) positiv, Kernig (Kinn auf Brust) negativ. Sensibilitätsminderung am rechten Fußaußenrand sowie dem gesamten rechten dorsalen Unterschenkel. Kraftminderung des rechten Fußhebers (3 von 5). Reflexe (QSR und TSR) seitengleich gut auslösbar.

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a

b

. Abb. 4.24. Ansicht, Patient 10

c

4

111

4.1 · Untere Extremität

5 Im Sitz geprüfte Extension der Kniegelenke beidseits bis zur vollen Streckung möglich. Mäßiger, kurz anhaltender Druck- und Klopfschmerz über L4 bis S1, Kompressionsschmerz der unteren LWS, kein Distraktionsschmerz. Röntgen: LWS in 2 Ebenen zeigt Steilstellung der LWS mit altersentsprechendem Verschleiß der Facettengelenke ohne wesentliche Achsabweichungen. Im NMR der LWS findet sich eine Protrusion L5/S1 ohne Bedrängung radikulärer Strukturen, kein Hinweis auf spinale Enge oder Facettenarthrose. Bei EMG und NLG findet sich ein regelrechter Normbefund.

4 Röntgen/NMR/EMG/NLG: o.B.

Verdachtsdiagnose Simulation Ischialgie. DD: radikuläre Irritation, bestehende Leberptose.

Osteopathische Betrachtung Im Wesentlichen sind diese einzelnen Befunde bei einem Patienten mit einer Nervenwurzelreizung wieder zu finden (. Abb. 4.26). Bei dem oben beschriebenem Patienten gibt es jedoch anhand der Befunddemonstration Hinweise, die den Verdacht auf eine Simulation erhärten: 5 Bei einem positivem Laseque ist der Langsitz nicht schmerzfrei möglich, da die gestreckten Knie im Sitz einem Laseque-Test von 90° entsprechen. 5 Bei positivem Laseque sind Bragard (Nervenwurzeldehnung), Bonnet (Piriformis-Entrapment des N. ischiadicus) und Kernig (meningeale Reizung) Differenzierungstests, bei der die

Leber

Caecum

ISG re

a . Abb. 4.26. Osteopathische UFK, Patient 10

b

c

. Abb. 4.25. Local Listening, Patient 10

112

Kapitel 4 · Kasuistiken

Art und Lokalisation der Pathologie unterschieden wird. So ist in der Regel nur einer dieser Tests positiv. 5 Während die Sensibilitätsstörung der Nervenwurzel S1 entspricht, demonstriert der Patient eine Kraftminderung der Nervenwurzel L4. Dieser Befund ist nicht stimmig. Eine L4-Schwäche kann nicht durch eine Bandscheibenproblematik L5/S1 hervorgerufen werden. 5 Es findet sich weder eine Beeinflussung der Reflexe noch eine Einschränkung von EMG und NLG. Diese wäre aber bei einer bereits seit ca. 9 Monaten bestehenden Krankengeschichte aufgrund einer veränderten Stoff wechselsituation der nervalen Strukturen zu erwarten. 5 Die bildgebenden Verfahren zeigen keinen Befund, der die Nervenwurzel so irritiert, wie es die Symptome anzeigen.

1 2 3 4 5

Exkurs 5 Natürlich liegt bei vielen Patienten neben mehr oder weniger deutlichen Befunden auch eine Unstimmigkeit im Sinne der oben beschriebenen Punkte vor. In der hier vorliegenden Häufung und mit dem »Simulationstest« als führendem Zeichen für einen demonstrierten Laseque-Test muss die Symptomatik allerdings als Simulation gelten. 5 Dabei sind Rückenbeschwerden beim Patienten gut vorstell- und auch erklärbar: Der Patient ernährt sich nicht gut, ist übergewichtig und hat eine ptosierte Leber, welche für einen venösen Rückstau im Verdauungstrakt sorgt. Dadurch erklärt sich die Restriktion des Caecum, welche über den M. iliacus eine Restriktion Ilium anterior rechts hervorruft und dann in einer UFK für die L4-Blockade sorgt.

6 7 8 9 10

Durch eine Blockade L4ERSR wiederum kommt es zu einer Provokation der Bandscheiben L3/4 und L4/5, welche langfristig durch die Blockade geschädigt werden können. Biomechanik der LWS ist NSXRY, der blockierte L4 folgt der Biomechanik ERSR, wodurch es zur Rotationsbelastung der benachbarten Bandscheiben kommt. Beim Abbau dieser osteopathischen Problematik wäre dem Patienten gut zu helfen, allerdings besteht der dringende Verdacht, dass der Patient andere Ziele mit dem Besuch beim Osteopathen bezweckt, wie z. B. eine Erwerbsminderung, und daher keinen Therapieerfolg wünscht. Für die geschilderten Beschwerden gibt es nach osteopathischen Gesichtspunkten zunächst keine schlüssige Erklärung, sodass eine weitere Diagnostik folgen müsste, z. B. nach zentralneurologischen Erkrankungen.

11 12 13 14

Schulmedizinische Betrachtung

15

Das Wesentliche ist bereits unter »Osteopathische Betrachtung« aufgeführt.

16

4.1.11 Kasuistik 11: Schweregefühl der Beine

17 18

Anamnese Schweregefühl der Beine seit Jahren Kribbelparästhesien

19 20 21

Besserung durch Hochlegen

Eine 29-jährige OP-Schwester stellt sich mit einem Schweregefühl in beiden Beinen, das von gelegentlichen Kribbelparästhesien begleitet wird, vor. Die Beine fühlen sich nach Angaben der Patientin manchmal ganz taub an. Dieses »taube Gefühl« sei schon mehrmals vorgekommen. Ein befreundeter Arzt, mit dem sie auch beruflich zu tun hat, meinte, dass die Symptome durch den stehenden Beruf ausgelöst werden und daher keine Möglichkeit der Linderung bestünde. Die Beschwerden sind seit Jahren mal mehr oder weniger stark ausgeprägt. In den letzten 2 Wochen haben sie sich jedoch verschlimmert. Beim Hochlegen der Beine bessern sich die Beschwerden (. Abb. 4.27). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme.

113

4.1 · Untere Extremität

4

Th 1–5

a

b

c

. Abb. 4.27. Ansicht, Patient 11

. Abb. 4.28. Local Listening, Patient 11

Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Die Patientin leidet außerdem an einer Neurodermitis, die seit über 10 Jahren dermatologisch mit verschiedenen Externa behandelt wird. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata. Familienanamnese: Die Mutter ist stark übergewichtig und mehrfach an ihren Krampfadern operiert, der Vater Alkoholiker. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Gesunde Mischkost, aber überkalorisch. Größe 1,74 m, Gewicht 91 kg. Hobby: Motorradfahren. Allergien sind nicht bekannt. Die Patientin raucht seit ca. 15 Jahren zwischen 20 und 25 Zigaretten am Tag. Alkohol bei Feiern, bevorzugt Mixgetränke.

Adipositas und Krampfaderleiden in der Familienanamnese

Befund Inspektion: Adipöse Patientin mit Ödemen beider Beine, keine Seitenbetonung. Livide Färbung der Beine. Protraktion beider Schultern bei vermehrter thorakaler Kyphose. Thermodiagnostik: Unauffälliger Befund. Listening im Bereich des Oberbauches zentral (. Abb. 4.28). Palpation: Ödeme beider Unterschenkel, eher warme Extremitäten. Axiales System: Gruppenläsion in Flexion von T1–5 bei überwiegender Bauchatmung. An den Extremitäten keine Funktionsstörungen. Neurologisch unauffälliger Befund. Viszeral: Die Provokation durch den hepatojugulären Refluxtest ist positiv.

Verdachtsdiagnose Venöser/lymphatischer Stau. DD: Schwangerschaft (mit cavaler Kompression).

Osteopathische Betrachtung Die vermehrte thorakale Kyphose ist eine häufige Ursache für venös-lymphatische Stauungen. Ursache hierfür ist die verminderte Hubleistung des Zwerchfells als wichtigste venös-lymphatische Pumpe (. Abb. 4.29): 5 Die Hubleistung des Zwerchfells beträgt bei reiner Bauchatmung weniger als 5 cm pro Atemzug. Bei einer Thoraxatmung wird eine Hubleistung von ca. 10–15 cm erreicht. Ideal ist die kombinierte Bauch- und Thoraxatmung mit einer Hubstrecke bis zu 20 cm.

Adipositas Beinödeme Schulterprotraktion Thorakale Kyphose Gruppenläsion in Flexion T1–5

114

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 Thorax

4 5 6 7 8

Beine + OSG

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a

b

c

. Abb. 4.29. Osteopathische UFK, Patient 11

5 Allerdings ist die thorakale Kyphose häufig Folge einer Kompensation oder Dysfunktion. Neben Organirritationen der Thoraxorgane (Projektion auf T1–5) oder Oberbauchorgane (Projektion auf T6–9) finden sich vielfach fasziale Retraktionen, die den Patienten in die kyphotische Haltung ziehen. Dabei sind Retraktionen des Omentum minus (emotionale Zone) sowie Retraktionen der ventralen Körperfaszien besonders erwähnenswert. 5 Therapeutisch ist eine Balancierung der Atemfunktion äußerst wichtig. Zur Normalisierung sollte daher die richtige Atemtechnik vom Patienten mehrfach täglich trainiert werden. Dem Patienten muss erklärt werden, dass der Behandlungserfolg entscheidend von seiner Compliance abhängt. Eine gute Aufklärung über die Pathophysiologie des venöslymphatischen Staus durch den Therapeuten hilft dem Patienten, wichtige Zusammenhänge zu erfassen. Wichtig

18 19 20

Die Unterscheidung zwischen unilateralen (meist linksseitigen) und beidseitigen Stauungen ist diagnostisch von großer Bedeutung:

5 Einseitige Stauungen haben ihren Ursprung distal der Teilungsstelle der V. cava inferior in die Vv. iliacae. Häufigste Ursache für eine linkseitige Stauung ist eine Irritation des Sigmoids mit

kontraktem Mesocolon sigmoideum, welches die linke V. iliaca komprimieren kann.

21

4.1 · Untere Extremität

115

4

5 Beidseitige Stauungen haben ihren Ursprung proximal der Teilungsstelle der V. cava inferior in die Vv. iliacae. Ursache können sein: − eine Leberptose, die die V. cava inferior komprimieren kann, − Zwerchfelldysfunktionen, − ein erhöhter Druck auf den venösen Schenkel, der z. B. durch einen Thorax in Exspiration entsteht, − kardiale Pathologien.

Schulmedizinische Betrachtung Die Patientin wird als adipös bezeichnet. Adipositas ist durch einen Body-Mass-Index (BMI) von >30 kg/m2 definiert und wird in drei Grade eingeteilt: Grad I: bis 35, Grad II: bis 40 und Grad III: >40 kg/m2. Der BMI löst die alte Einteilung nach Broca ab und errechnet sich aus Körpergewicht in kg durch Körpergröße in m2. Hier beträgt er 30,06 kg/m2. Die Krankheit weist ein familiäres Vorkommen auf, wobei nicht immer eindeutig ist, ob eine genetische Ursache zugrunde liegt oder familiäre Ernährungsgewohnheiten Auslöser sind. Folgekrankheiten einer Adipositas sind z. T. in 7 Kap. 4.1.4 »Kasuistik 4« genannt. Adipositas ist außerdem ein Risikofaktor für die Entstehung einer venösen Insuffizienz, da jede Zunahme von Körpergewebe mit einer zusätzlichen arteriellen Durchblutung und venös/lymphatischen Drainage einhergeht. Von der Mutter der Patientin ist ein Varizenleiden bekannt. Eine venöse Insuffizienz kann zwar mit und ohne Adipositas vorkommen, wird aber durch Übergewicht begünstigt. Die chronisch venöse Insuffizienz entsteht infolge einer dauerhaften venösen Hypertonie, wie z. B. eines Krampfaderleidens, aber auch bei mangelnder Betätigung der Wadenmuskelpumpe durch häufiges Stehen bzw. Bewegungsmangel oder nach abgelaufenen Thrombosen. Im Frühstadium bilden sich reversible Ödeme, die durch nächtliches Hochlagern der Beine vollständig ausgeschwemmt werden. Im weiteren Verlauf treten durch Kapillarschädigungen Extravasationen von Blutbestandteilen wie Eiweiße oder Erythrozyten in die Peripherie hinzu. Folge ist, dass die Ödembildung noch verstärkt wird. Eine vermehrte Ablagerung von Fibrinogen führt nach dessen extravasaler Umwandlung in Fibrin zur Gewebeverhärtung der Haut und Unterhaut (venöse Induration). Die interstitielle Eisenablagerung stammt aus den vermehrt ausgetretenen und hämolysierten Erythrozyten. Sie führt zur typischen farblich tingierten Hyperpigmentation der Haut.

Eine weiße Atrophie (»atrophie blanche«) tritt auf, wenn sich derblich weiße Bezirke auf Grund einer Kapillarthrombosierung ausbilden. Unbehandelt entsteht im weiteren Verlauf eine lokale kutane Ischämie, die mit der Ausbildung eines venösen Ulcus cruris einhergehen kann. Im Frühstadium der Erkrankung kann eine Kompensation der Drainage noch über das Lymphsystem erfolgen. Im weiteren Verlauf wird das Lymphsystem jedoch von den beschriebenen strukturellen Umbauvorgängen erfasst, sodass sich zusätzlich ein Lymphödem ausprägt. Das Lymphödem ist ein begünstigender Faktor bei der Bildung eines Erysipels. Grundsätzlich können Stauungsprobleme eine kardiale Ursache haben. Eine kardiale Ursache besteht z. B., wenn die Pumpleistung des Herzens eingeschränkt ist (7 Kap. 4.4.4 »Kasuistik 40«). Auch schwangere Frauen können durch die ungewohnte Komprimierung der Leibesfrucht auf die V. cava inferior eine Stauungssymptomatik aufweisen.

4.2

Rumpf/Wirbelsäule

4.2.1 Kasuistik 12: Lumbalgie rechts

Anamnese Ein 35-jähriger Polizist kommt mit seit ungefähr 6 Wochen bestehenden Lumbalgien zur Behandlung. Beim Liegen, Gehen oder Stehen verschlechtern sich die Beschwerden, im Sitzen werden sie

Lumbalgie rechts seit 6 Wochen Liegen/Gehen/Stehen ist schlecht, Sitzen gut Dumpfer Schmerz

116

Kapitel 4 · Kasuistiken

4

besser. Kein Nachtschmerz, keine Ausstrahlungen. Eher dumpfer Schmerz, nach rechts ins Kreuz ziehend, keine Gefühlsstörungen (. Abb. 4.30). Medikamente: Keine Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bei regelmäßigen betriebsärztlichen Untersuchungen keine Auffälligkeiten. Keine Beschwerden der Organsysteme. Operationen/Verletzungen: Keine Wirbelsäulentraumata. Vor etwa 11 Wochen bei einer Demonstration mit dem rechten Fuß umgeknickt, radiologisch ohne Folgen. Familienanamnese: Keine Besonderheiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Regelmäßig Fußball und Leichtathletik, 1,86 m groß, 82 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, ausgewogene Vollkosternährung.

5

Befund

1 2 3

Supinationstrauma rechter Fuß

6 7 8 9 10 11 12

L3ERSR Ilium posterior rechts Fibula caudal M. biceps femoris Dorsalflexion rechtes OSG weniger ISG-Irritation rechts

Inspektion: Kräftiger Patient, posturologisch Rotation Becken posterior rechts. Thermodiagnostik: Geringe Überwärmung im Bereich der rechten Fußwurzel, General Listening dreht rechtes Bein in ARO, Local Listening unauffällig (. Abb. 4.31). Palpation: Druckschmerzhaftes rechtes ISG, keine Bindegewebszonen, keine Jones-/ChapmanPunkte. Axiales System: L3ERSR, Restriktion Ilium posterior rechts, Fibula caudal rechts, hypertoner M. biceps femoris rechts, im Seitenvergleich um 15° verminderte Dorsalflexion rechtes OSG. Schmerzprovokation bei Prüfung der ventralen Faserbündel des ISG sowie bei forcierter Dorsalflexion des rechten OSG. Craniosacral, viszeral und neurologisch keine Besonderheiten.

Verdachtsdiagnose Ilium posterior rechts infolge Supinationstrauma rechtes OSG.

Osteopathische Betrachtung Durch das Supinationstrauma des rechten OSG wurde die Fibula nach caudal gezogen und dort fixiert. Dadurch entsteht ein vermehrter Zug des Fibulaköpfchens am M. biceps femoris rechts nach caudal, der reaktiv seinen Tonus erhöht, dabei das Ilium nach posterior rotiert und in Restriktion

13 14 15 16 17 18 19 20 21

a . Abb. 4.30. Ansicht, Patient 12

b . Abb. 4.31. Local Listening, Patient 12

117

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

verbleibt. Da das Ilium bei Hüftbeugung (Sitzen) nach posterior dreht, ist dies die entlastende Position für den Patienten, während Hüftstreckungen (Gehen, Stehen, Liegen) das Ilium nach anterior drehen. Da das Ilium rechts posterior restriktiv steht, ist diese anteriore Rotation nicht möglich, sodass sich die Beschwerden verschlechtern (. Abb. 4.32). L3 ist blockiert, weil die ursächliche Störung im Bereich »Hüfte/Knie/Fuß« liegt.

Schulmedizinische Betrachtung Supinationstraumata sind ausgesprochen häufig. Pathogenetisch steht oft nicht eine besondere Gewalteinwirkung im Vordergrund, sondern die Kombination aus Vorwärts-/Drehbewegungen, einem unglücklichen »Fehltritt« oder eine fehlerhafte propriozeptive Steuerung. Ein stabiles oberes Sprunggelenk setzt ein intaktes Lig. talofibulare anterius, Lig. calcaneofibulare und Lig. talofibulare posterius voraus. Obwohl das Lig. talofibulare anterius das schwächste der drei Bänder ist, macht dessen Verletzung eine weiter gehende Läsion der anderen Bänder überhaupt erst möglich. Aus diesem Grund beziehen sich die Funktionstests in erster Linie auf die Überprüfung des Lig. talofibulare anterius. Als Schubladen-Zeichen wird die Verschieblichkeit des Talus nach vorn bezeichnet. Bei einem intaktem Lig. talofibulare anterior kann das Schubladenzeichen nicht ausgelöst werden. Testdurchführung: Der Patient wird mit locker herunterhängenden Beinen auf die Untersuchungsliege gesetzt. Die eine Hand des Untersuchers fixiert die Tibia, während die andere die Ferse von hinten umfasst und versucht, den Talus gegen die fixierte Tibia nach vorn zu schieben.

ISG re

OSG re

a . Abb. 4.32. Osteopathische UFK, Patient 12

b

c

4

118

Kapitel 4 · Kasuistiken

4.2.2 Kasuistik 13: Dorsalgie zwischen den Schulterblättern,

1 2 3

Nackenverspannungen Dorsalgie zwischen Scapulae Nackenverspannung HWS-Manipulation Verbesserung Urlaub

4 5 Sodbrennen

6 7 8

Nikotin Manager Allergien

Anamnese Ein 44-jähriger Patient stellt sich mit rezidivierenden Schmerzen zwischen den Schulterblättern vor. Neben diesen Schmerzen leide er häufig an Nackenverspannungen und Wirbelblockaden. Er sei schon des Öfteren vom Hausarzt am Hals eingerenkt worden (. Abb. 4.33). Verbesserung der Beschwerden im Urlaub, wo er praktisch keine Probleme hätte, obwohl er dann mehrere Stunden täglich Golf spielen würde. Verschlechternde Faktoren kann der Patient nicht benennen. Medikamente: Keine Medikamente, regelmäßige Einnahme von Selen und Vitamin E sowie eines Mineralstoffpräparates, welches ihm von einem Sportkollegen empfohlen wurde. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bei starker beruflicher Belastung kommt Sodbrennen vor, sonst keine Irritationen der Organsysteme. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, keine Voroperationen. Familienanamnese: Ohne Auffälligkeiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der knappen Freizeit Golf und Segeln, 1,80 m groß, 73 kg schwer, etwa 30 Zigaretten täglich, Alkohol gelegentlich, ausgewogene Ernährung. Beruflich Manager einer Telekommunikationsfirma. Allergien gegen Penicillin und Tierhaare.

Befund

9

Linksrotation Thorax Linker Oberbauch

10 11 12

T7FRSL Magen, Pylorus, NN links, Phrenikus links

Inspektion: Bei der Inspektion Linksrotation des mittleren Thorax. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung linker Oberbauch. Listening zum linken Oberbauch (. Abb. 4.34). Palpation: Druckschmerz und Abwehrspannung linker Oberbauch, heller Schmerz in der Pylorusregion. Bindegewebszone Magen, kein Jones-Punkt. Chapman-Punkte der Nebenniere ventral und dorsal positiv, es fällt nach der Palpation eine lang anhaltende Hautrötung auf. Axiales System: Gruppenläsion T6–11, Blockade T7FRSL. Leichter Druck- und Klopfschmerz T6–11, keine Kompressions- oder Distraktionsschmerzen. Viszeral: Magenirritation, Pylorusspasmus, Hypomobilität von Nebenniere und Niere links, Phrenicus-Provokationstest links positiv.

13 14 15

4

16 Th 6–9

17 18 19 20 21

a . Abb. 4.33. Ansicht, Patient 13

b

c . Abb. 4.34. Local Listening, Patient 13

119

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Verdachtsdiagnose Irritation T6–9 infolge Magen-Irritation bei Stressbelastung.

Osteopathische Betrachtung Der Patient ist beruflich gestresst. Anzeichen dafür ergeben sich u. a. aus dem Untersuchungsbefund, bei dem die Stresszeichen Red-Reflex-Test, Nebenniere auffallen. Diese Anzeichen können eine Magenirritation (Listening, Posturologie, axiale Segmente) zur Folge haben. Viszerale Reizungen sorgen mechanisch für eine fasziale Afferenz des N. phrenicus, der die cervicalen Segmente C3–5 irritiert sowie neurovegetativ parasympathisch eine Vagusafferenz verursacht. Eine Vagusafferenz irritiert die Segmente C0–2. und löst die vom Patienten angegebenen Nackenverspannungen aus. Die Segmente T6–9 für den Magen und T9–11 für die Nebenniere werden hingegen von den neurovegetativ-orthosympathischen Afferenzen irritiert. Beim Patienten treten in diesen Segmenten mechanische Irritationen mit Rückenschmerzen zwischen den Schulterblättern auf (. Abb. 4.35). Wichtig Die Manipulation von Halswirbeln ist nicht sinnvoll, da die Irritationen der HWS Folge der viszeralen Störungen ist. An der HWS liegen ursächlich keine Blockaden vor. Therapeutisch ist eine Stressbewältigung neben der osteopathischen Therapie unbedingt erforderlich.

Th 6–9

Magen

Stress

a . Abb. 4.35. Osteopathische UFK, Patient 13

b

c

Red-Reflex-Test

4

120

Kapitel 4 · Kasuistiken

Schulmedizinische Betrachtung

1

Stress ist als Kausalfaktor in der Krankheitsentstehung schon lange bekannt. Der Begriff selbst jedoch ist problematisch. Unterschieden wird zwischen dem »heilsamen« Stress (Eustress) und dem krank machendem Dystress. Allgemein handelt es sich bei Stress um eine unspezifische Reaktion des Körpers auf eine Anforderung, der mit einer Readaptation an die neue Situation begegnet wird. Der Stressforscher Selye beschrieb den folgenden phasenhaften Verlauf: 5 Alarmreaktion: Tritt auf, wenn keine ausreichende Adaptation auf äußerliche Umstände vorhanden ist. Symptome können Tachykardie, verringerter Muskeltonus, und niedriger Blutdruck sowie ein Abfall der Körpertemperatur sein, worauf eine sog. Gegenschockreaktion zu einer entsprechenden Gegenregulation führt. In dieser Phase wird die Kortisol-Ausschüttung

2 3 4

verstärkt.

5

5 Widerstandsphase: Eine Anpassung an die belastenden Bedingungen entsteht. Dies hat ein Verschwinden der Anfangssymptome zur Folge. Der Widerstand gegenüber anderen Belastungen ist in dieser Phase bereits vermindert, sodass sich bei weiterer andauernder Belastung oder hoher Belastungsintensität die letzte Phase ausprägt.

6

5 Phase der Erschöpfung.

7

Obwohl die Art der Belastung sehr unterschiedlich sein kann, ist die Bereitschaft eines Patienten, auf bestimmte Belastungen zu reagieren, auf andere jedoch nicht, sehr unterschiedlich. Dass sich, wie bei diesem Patienten, körperliche wie seelische Belastung auf den Gastrointestinaltrakt auswirken, ist ebenfalls ein häufiges Projektionsfeld. Typische Wirkungen sind dabei Kontraktilitätsstörungen der Speiseröhre, eine verzögerte Magenentleerung, verlängerte Transitzeiten im Dünndarm und die beschleunigte Kolonpassage. Geeignete Maßnahmen zur Stressbewältigung sind vielfältig und sollten individuell angepasst bzw. empfohlen werden. Wenn allerdings tiefer liegende psychische Konflikte die Ursache für somatisierte Beschwerden sind, müssen diese aufgedeckt und qualifiziert behandelt werden. Diese Patienten sollten vom Therapeuten darüber aufgeklärt werden, dass allgemeine Stressbelastungen nicht mit Drogen, wie z. B. Alkohol und Nikotin, sondern mit einem körperlichem Ausgleich oder mit Maßnahmen zur Verbesserung der Einheit von Körper, Seele und Geist begegnet werden sollten. Da Studien belegen, dass körperliches Training für einen guten Stressausgleich sorgt, ist eine individuelle Beratung des Patienten therapeutisch sinnvoll.

8 9 10 11 12 13

! Cave Das Symptom »Schmerzen zwischen den Schulterblättern« kann auf ein Aneurysma der thorakalen Aorta hinweisen. Da die Beschwerden bei dem hier vorgestellten Patienten lange rezidivierend bestehen, liegt nicht unbedingt eine akute Gefahr vor. Der Nikotinkonsum ist allerdings ein prädisponierender Faktor für eine Arteriosklerose.

14 15

4.2.3 Kasuistik 14: Chronische Nackenverspannungen

16 17 18 19 20 21

Anamnese Nackenverspannungen

Cervicocephalgien 15 Jahre, progredient RR ↑ Dyspnoe

Eine 61-jährige Patientin kommt mit chronischen Verspannungen im Nacken zur Behandlung. Sie sei wiederholt manipuliert worden, anschließend wurde sie zur Massage geschickt. Trotzdem hielt der Erfolg dieser Therapie jeweils nur kurze Zeit an. Gelegentlich träten auch Kopfschmerzen auf, die vom Nacken über den Kopf zur Stirn zögen. Insgesamt leidet die Patientin bereits seit fast 15 Jahren an diesen Beschwerden, die jedoch in letzter Zeit immer häufiger und intensiver auftreten (. Abb. 4.36). Die Patientin ist aufgrund eines erhöhten Blutdruckes in regelmäßiger ärztlicher Behandlung. Medikamente: Diuretika und ein ACE-Hemmer, Medikamente bei erhöhten Blutfetten. Früher etwas kurzatmig, mit Einnahme des ACE-Hemmers Verbesserung der Symptome.

4

121

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Th 1–5

1

a

b

c

. Abb. 4.36. Ansicht, Patient 14

. Abb. 4.37. Local Listening, Patient 14

Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Vor 5 Jahren schwere Lungenentzündung. mäßige Verdauung, daher je nach Bedarf Einnahme von Früchtewürfeln oder ähnlichem. Nykturie etwa 4-mal pro Nacht. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, zweimaliges Varizen-Stripping, Entfernung von Gallenblase und Uterus. Appendektomie in der Kindheit. Familienanamnese: Diabetes mellitus bei Mutter, Bruder, mehreren Tanten und Onkeln. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Verwaltungsangestellte, Hobbys: Backen und Kochen, kein Sport, 1,63 m groß, 81 kg schwer, selten Alkohol, kein Nikotin, reichhaltige Ernährung. Keine Allergien bekannt.

Schwere Lungenentzündung Verdauungsstörungen Nykturie 4-mal Varizenoperation

Adipositas

Befund Inspektion: »Witwenbuckel«. Posturologisch deutlich vermehrte hochthorakale Kyphose und Hyperlordose der HWS. Thermodiagnostik: Rechts-thorakal vermehrte Wärmeabstrahlung. General Listening führt in Kyphose, Local Listening rechter Thorax sowie zentral im Oberbauch in die Tiefe mit leichter Schlussdrehung (. Abb. 4.37). Palpation: Schwellung mit trophischer Änderung im Nacken über der cervicothorakalen Region, hypertone HWS-Streckmuskulatur, occipitaler Ansatz der Nackenmuskeln schmerzhaft. Bindegewebszonen unauffällig, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: T1–5 in Flexion, C0 bilateral in Extension, beide Schultern stehen mäßig protrahiert, sehr flache Atmung. Viszeral: Allgemeine Kongestion der Abdominalorgane. Bei der provozierten Einatmung unter Vordehnung der rechten Pleura Schmerzauslösung in der rechten Nackenregion. Neurologisch unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose BWS-Kyphose bei Pleuraretraktion rechts mit kompensatorischer Hyperlordose der HWS (OAA).

Witwenbuckel Rechts-thorakal Omentum minus Cervicothoracale Schwellung

T1–5-Flexion C0-Extension Flache Atmung Rechte Pleura !!

122

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Kapitel 4 · Kasuistiken

Osteopathische Betrachtung Bei der Patientin besteht eine Verkürzung der rechten Pleura, die z. B. nach einer Lungenentzündung entstanden sein kann. Die Pleuraverkürzung ist neben einer mechanischen Irritation der Wirbel C6–7 über die Pleuraaufhängung durch das Lig. cervicopleurale für einen rechtsseitigen Zwerchfellhochstand verantwortlich. Ein faszialer Zug im mittleren Oberbauch wird wahrscheinlich durch das Omentum minus ausgelöst und verstärkt die thorakale Kyphose. Bei einer eingeschränkten Zwerchfellfunktion kommt es bei den Symptomen Retraktion rechte Pleura sowie BWS-Kyphose zu einer allgemeinen venös-lymphatischen Stauung der Abdominalorgane. Auch die Funktion des Zwerchfells als »Motor« der viszeralen Mobilität ist gestört. Zeichen des venösen Staus ist auch das cervicothorakale »Kissen«, welches durch die verstärkte BWS-Kyphose noch zusätzlich betont wird (. Abb. 4.38). Durch die thorakale Kyphose wird eine Hyperlordose der Kopf-Hals-Region erzwungen, damit die Patientin weiterhin geradeaus sehen kann. Behielte die HWS eine normale Stellung bei, würde der Blick durch die vermehrte thorakale Kyphose schräg auf den Boden gerichtet werden. Durch eine Tonuserhöhung der Nackenmuskulatur wird eine Hyperlordose der Kopf-Hals-Region erzeugt, der Blick richtet sich wieder auf. i Tipps Radiologische Untersuchungen ergeben bei solchen Patienten meist eine Steilstellung der HWS (Delordosierung) bei gleichzeitiger Extension der Kopfgelenke. Daraus wird abgeleitet, dass die Hyperlordose nur aus der OAA-Region kommen kann. Andere Untersucher beziehen sich auf die Ergebnisse ihrer manuellen Untersuchungsbefunde, die eine Hyperlordose der HWS an sich zeigt, und

10 11 12

HWS

Pleura re

13 14 15 16 17 18 19 20 21

a . Abb. 4.38. Osteopathische UFK, Patient 14

b

c

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

kritisieren die Röntgenaufnahmen als Abweichung der Patientenhaltung zu einer vom Röntgenpersonal geforderten Positionierung.

Die Extension der Kopf-Hals-Region ist auf eine vermehrte thorakale Kyphose zurückzuführen, sodass der osteopathische Ansatz in der Beseitigung dieser Fehlfunktion liegt. Bei dieser Patientin müssen die pleurale Retraktion und der ventrale fasziale Caudalzug durch das Omentum minus korrigiert werden. Ziel ist es, dauerhaft eine Abweichung der BWS in Richtung Flexion zu verhindern. Die alleinige Korrektur der BWS wäre hier sicher nicht erfolgreich. Gerade für diese Patienten empfehlen sich Atemtechniken, sodass die Übungen in Eigenregie mehrfach täglich durchgeführt werden können. Dabei ist eine entsprechende Compliance Voraussetzung für den osteopathischen Therapieerfolg. Die Behandlungsdauer kann durchaus 3–6 Monate in Anspruch nehmen.

Schulmedizinische Betrachtung Am Beispiel dieser multimorbiden Patientin sind gleich mehrere Krankheitsentitäten und Kardinalsymptome von Bedeutung.

Kopfschmerzen Die häufigste Schmerzangabe von Patienten bezieht sich auf den Kopf. Ätiologisch spielen dabei viele Faktoren eine Rolle. Differenzialdiagnostisch lassen sich jedoch zwei wesentliche Gruppen unterscheiden: 5 symptomatischer und 5 idiopathischer Kopfschmerz. Sind die Schmerzen streng auf das Ausbreitungsgebiet eines Nervens, wie z. B. auf den N. trigeminus, beschränkt, wird von einer Neuralgie gesprochen. Beim symptomatischen Kopfschmerz steht die Diagnose und Therapie der Grundkrankheit im Vordergrund. Häufig finden sich im Gegensatz zum idiopathischen Kopfschmerz vegetative Begleitsymptome wie Übelkeit, Licht/Lärm-Empfindlichkeit, Schwindel und Doppeltsehen. Einige Beispiele hierfür werden in den noch folgenden Kasuistiken aufgeführt. Auch internistische Grunderkrankungen können mit Kopfschmerzen einhergehen, wie z. B. Veränderungen des Blutdruckes. Dabei sind Kopfschmerzen eine mögliche Folge bei einer Hypo- oder Hypertonie. Hypotoniebedingte Kopfschmerzen, die z. B. ein Zeichen von Trainingsmangel sein können, sind anhand der Angaben nicht von dem wesentlich häufigeren hypertoniebedingtem Kopfschmerz zu unterscheiden. Wichtig Zu jeder Kopfschmerzabklärung gehört auch die Blutdruckmessung.

Regelrechte Kopfschmerzanfälle werden in den folgenden Fällen beobachtet:

5 hypertensive Krisen, 5 akuter diastolischer Blutdruckanstieg von über 25%, 5 unter der Schwangerschaft auftretende Eklampsie. Als metabolisch-toxische Ursachen kommen Hypoglykämien, Sauerstoffmangel wie z. B. infolge eines Schlaf-Apnoe-Syndroms oder Kohlenmonoxydbelastung durch z. B. Rauchen in Frage. Auch von anderen Drogen ist eine Kopfschmerzinduktion bekannt. Die Wirkung von Medikamenten ist ausgesprochen vielfältig und kann hier nicht detaillierter aufgeführt werden. Folge von regelmäßigen Medikamenteneinnahmen ist der sog. medikamenteninduzierte Kopfschmerz, der bei Patienten mit chronischen Kopfschmerzen als Folge eines langen Schmerzmittelkonsums entsteht. Ein Circulus vitiosus wird z. B. auch mit der Einnahme von Kombinations-

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4

124

Kapitel 4 · Kasuistiken

präparaten ausgelöst, da gerade diese Medikamente häufig Koffein enthalten und die Wirkung des Präparates noch verstärken. Dieser Kreislauf kann nur durch eine Behandlung durchbrochen werden, in der über mehrere Wochen eine Entgiftung mit einer absoluten Medikamentenabstinenz erfolgt. Als Nitratkopfschmerz bezeichnet man Kopfschmerzen, die nach der Einnahme von vasodilatierenden Nitraten auftreten. Vasodilatierende Nitrate sind Medikamente, wie z. B. Nitro-Spray, Isosorbidmononitrat und Molsidomin. Diese Präparate werden zur symptomatischen Therapie z. B. bei koronarer Herzkrankheit eingesetzt. Während symptomatische Kopfschmerzen eher Einzelereignisse sind, treten idiopathische Kopfschmerzen häufig nach gleichem Muster immer wiederkehrend auf. Die Migräne wird in 7 Kap. 4.5.3 »Kasuistik 50«, die Sinusvenenthrombose in 7 Kap. 4.5.7 »Kasuistik 54« thematisiert.

1 2 3 4 5

! Cave

6

Plötzlicher Kopfschmerz von bisher nicht gekannter Intensität (Schmerzen wie noch nie), oft von okzipital nach frontal hin ausstrahlend, können Ausdruck einer akuten Subarachnoidalblutung sein. Eine unverzügliche fachneurologische Untersuchung und Behandlung sind in diesem Fall dringend erforderlich.

7 8

Nykturie Eine Nykturie, die regelmäßig mit vier Episoden in der Nacht auftritt, muss weiter abgeklärt werden. Mitunter ist sie Ausdruck einer Herzinsuffizienz, die durch begleitende Faktoren wie Adipositas oder eine prädiabetische Stoffwechsellage begünstigt wird. Zur genaueren Diagnostik sollte dazu nicht nur ein Nüchtern-Blut-Glukose-Wert bestimmt werden, sondern auch ein Glukosetoleranztest erfolgen. Bei dem Glukosetoleranztest werden 75 g Glukose getrunken, nachdem zuvor der Nüchternwert bestimmt worden ist (Norm <110 mg%). Darauf folgt eine weitere Bestimmung nach 1 und 2 Stunden. Der neu gemessene Wert muss beim Gesunden <140 mg% sein. Werte darüber werden als pathologische Glukosetoleranz (prädiabetische Stoffwechsellage) eingestuft. Herzinsuffizienzen werden in 7 Kap. 4.4.4 »Kasuistik 40« ausführlicher besprochen. Bleibt eine arterielle Hypertonie längere Zeit unerkannt und unbehandelt, ist die Entwicklung einer hypertensiven Herzerkrankung nachzuvollziehen. Bei der beschriebenen Patientin kann dies zu einer Insuffizienz des Herzmuskels geführt haben. Genauere Hinweise ergäbe eine Echokardiographie. Die medikamentöse Behandlung mit ACE-Hemmern ist bereits zielgerichtet, da mit dieser Therapie nicht nur der Bluthochdruck gesenkt wird, sondern auch die Herzmuskelhypertrophie in eine Regression gebracht werden kann. ACE ist die Abkürzung für Angiotensin-Converting-Enzyme. ACE ist ein Enzym, das sog. Angiotensin I, welches in der Leber aus der Vorstufe Angiotensinogen unter dem Einfluss des Nierenhormons Renin entsteht und sich zu Angiotensin II umwandelt. Diese Umwandlung findet in der Lunge statt. Damit wird die Einbeziehung unterschiedlicher Organsysteme in diesen Regelkreis und die wichtigste Nebenwirkung, nämlich das Auftreten von trockenem Husten, deutlich. Die vorgestellte Patientin nimmt außerdem ein Diuretikum ein. Ein diureseförderndes Medikament gilt als nebenwirkungsarme Basistherapie der Hypertonie. Weitere häufig eingesetzte Therapeutika sind β-Blocker und Kalziumantagonisten.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4.2.4 Kasuistik 15: Progrediente Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule

Anamnese Schmerzen tief lumbal auch in Ruhe Stress Durchfälle

Ein 28-jähriger Referendar für Sport und Latein stellt sich wegen Rückenschmerzen im unteren Lumbalbereich erstmalig in der Praxis vor. Die Schmerzen bestehen bereits beim Aufwachen und können sich belastungsabhängig verschlimmern. Außerdem hat er seit 6 Monaten etwa 3,5 kg an

125

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

4

Gewicht verloren und führt dies auf den Stress zurück, den er seit Beginn seines Referendariats durch die für ihn sehr neue und belastende Konfrontation mit den Schülern hat. Seit Beginn des Referendariats leidet er auch an gelegentlichen Durchfällen, die er ebenfalls auf die Stresserfahrung zurückführt (. Abb. 4.39). Medikamente: Keine regelmäßigen Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Als Kind nicht bestätigte Milcheiweißallergie. Operationen/Verletzungen: Bisher keine Operationen. Im Rahmen des Sportstudiums, Leistungsgebiete Schwimmen, Volleyball und Tischtennis, mehrfach Prellungen und Bagatelltraumata, aber keine nachhaltigen Verletzungen. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Er ist 1,85 m groß und 72 kg schwer. Nichtraucher, seltener Alkoholkonsum nur zu Feierlichkeiten, seit 5 Monaten wegen der gelegentlichen, aber rezidivierenden Durchfälle abstinent.

Befund Inspektion: Leicht vermehrte thorakale Kyphose und verminderte lumbale Lordose. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung im rechten Unterbauch, Listening weist ebenfalls zum rechten Unterbauch (. Abb. 4.40). Palpation: Erhöhter Tonus des unteren Rückenstreckers. Axiales System: Gruppenläsion T10–12, L4FSRR, Hypomobilität beider ISG, insgesamt Bewegungseinschränkung der Wirbelsäule. Die Provokation der iliosacralen Bänder zeigt eine entzündliche Reaktion mit nachklingendem Schmerz, insbesondere im Bereich der dorsalen Ligamentanteile. Viszeral: Tonuserhöhung in der I-C-Region mit erhöhter palpatorischer Empfindlichkeit.

Verdachtsdiagnose Morbus Bechterew. DD: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Arthritiden.

Osteopathische Betrachtung Die Hypomobilität beider ISG sowie die eingeschränkte Wirbelsäulenmobilität des Patienten werden in der Osteopathie als eine beginnende strukturelle Veränderung angesehen. Eine funktionelle

Th 1–5

a . Abb. 4.39. Ansicht, Patient 15

b

c . Abb. 4.40. Local Listening, Patient 15

126

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Kapitel 4 · Kasuistiken

Läsion bzw. Dysfunktion im Sinne der Osteopathie wäre z. B. ein in eine Richtung begrenzt be-

wegliches Ilium. Die Gruppenläsion T10–12 weist auf eine Irritation des Dünndarmes hin, der mit den übrigen Befunden als Störung in der Ileozäkalregion imponiert. Als Ursache können sowohl strukturelle als auch funktionelle Störungen vorliegen. Stress als Auslöser der anamnestisch bekannten Durchfälle ist grundsätzlich typisch, jedoch würden bei dieser Ursache Zeichen einer Nebennierenbelastung wie eine veränderte Hautreaktion (Red-Reflex-Test) und die sog. »Pupillen-Pump-Funktion« bei der Testung der direkten Pupillenreaktion auffallen. Bei diesem Patienten kann eher von einer Irritation des Dünndarmes ausgegangen werden. Osteopathisch ist eine ursächliche Therapie bei strukturellem Problemen. wie z. B. einem Morbus Bechterew nicht möglich, dennoch können bestimmte Strategien die Progredienz verlangsamen: 5 Mobilisationstechniken für akut betroffene hypomobile Zonen müssen vermieden werden, da hier die Gefahr einer strukturellen Verschlechterung besteht. In dem aufgeführten Beispiel dürften die ISG nicht mobilisiert werden. In Regionen, die zwar hypomobil sind, aber nicht akut entzündlich reagieren, können Mobilisationen die Progredienz der Erkrankung verlangsamen. Wirbelsäule und Rippen sollten daher im nicht irritierten Stadium mobilisiert werden. 5 Um die Belastung des Gewebes mit Toxinen sowie Gewebe-Übersäuerungen in Grenzen zu halten bzw. zu verbessern, sind Ernährungshinweise sinnvoll. 5 Die Zirkulation muss optimiert werden, um arteriell eine gute Nährstoff versorgung und venös-lymphatisch einen verbesserten Abtransport von Stoffwechselendprodukten und Toxinen zu gewährleisten. Wichtig hierfür ist eine ungestörte Zwerchfellfunktion. 5 Die freie Funktion des thorakolumbalen Übergangs (T12) sollte so lange und gut wie möglich gesichert werden, da hier das sog. »Torsionszentrum« liegt. Dysfunktionen von T12 behindern die normale Torsion zwischen BWS und LWS. Die T12-Torsion ist beim Gehen Voraussetzung für das gleichzeitige und gegensinnige Mitbewegen von Schulter und Becken.

Schulmedizinische Betrachtung

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Die Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) befällt bevorzugt Männer zwischen dem 15. und 40. Lebensjahr. Diese Erkrankung verläuft meist relativ schleichend und chronisch progredient. Die Entzündung bezieht sich auf den gesamten Bandapparat der Wirbelsäule und die Amphiarthrose der Iliosacralgelenke. Im Bereich der Iliosacralgelenke führt die Entzündung zu Verkalkungen. Im weiteren Verlauf werden paravertebrale Verknöcherungen als typische »Bambusstabwirbelsäule« im Röntgenbild sichtbar. Die bambusartige Verknöcherung führt zur Einmauerung und Versteifung der Wirbelsäule in einer Kyphosestellung. Gelegentlich können auch die Hüftgelenke befallen sein. Anfangssymptome sind (wechselnde) Kreuzschmerzen, die auch nachts und am Morgen auftreten können. Die genetische Prädisposition der Erkrankung wird durch den häufigen Nachweis der sog. Histokompatibilitätsantigene als HLA B27 deutlich. Allerdings gibt es Morbus-BechterewPatienten, die einen negativen HLA-B27-Wert haben, während auch Gesunde Merkmal-positiv sein können. Da die Symptome bei Frauen deutlich geringer ausfallen, wird dieses Krankheitsbild bei den weiblichen Patienten häufig übersehen. Diagnostisch stehen der klinische Befund und die entsprechende Bildgebung im Vordergrund. Eine kausale Therapie ist nicht bekannt. Die symptomatische Therapie stützt sich auf die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika sowie kontinuierlicher Bewegungstherapie. Als Ultima Ratio werden bei sehr schlecht verlaufenden Verknöcherungen Osteotomien der Wirbelsäule durchgeführt. Außerdem besteht eine Vergesellschaftung mit den sog. chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, wie z. B. Colitis ulcerosa und Morbus Crohn (7 Kap. 4.4.7 »Kasuistik 43«). Symptome wie Gewichtsverlust und Durchfälle können ein möglicher Hinweise sein. Zum Thema Stress und Gastrointestinaltrakt s. auch 7 Kap. 4.2.2 »Kasuistik 13«.

127

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

4

4.2.5 Kasuistik 16: Chronische lumbale Schmerzen

Anamnese In die Praxis kommt auf Empfehlung eines Gastes eine 49-jährige kinderlose selbstständige Wirtin, die in der Innenstadt eine Szene-Kneipe betreibt. Sie beklagt einen lokalisierten dorsalen Schmerz im Bereich des Lendenwirbelkörpers etwa in Höhe des Bauchnabels. Die Patientin befindet sich bereits in Behandlung ihres Hausarztes, der ihr ein Analgetikum verschrieben hatte, das zwar zur vorübergehenden Linderung, nicht aber zu substanzieller Verbesserung geführt hat, sodass die Patientin teilweise nachts vor Schmerzen aufwacht (. Abb. 4.41). Medikamente: Verschiedene antiobstruktive Medikamente, die jedoch nicht regelmäßig eingenommen werden. Einnahme von Acetylcystein (ACC) zur Schleimlösung. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Chronische Bronchitis seit vielen Jahren. Operationen/Verletzungen: Patellafraktur rechts als 44-Jährige mit Zuggurtung versorgt, restitutio ad integrum. Familienanamnese: Die Mutter der Patientin ist an den Folgen eines Mammakarzinoms gestorben, der Vater an Prostatakrebs. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Die Bronchitis wird von der Patientin auf die Raucher in der Kneipe zurückgeführt, nicht aber mit ihrer chronischen Rauchgewohnheit seit dem 14. Lebensjahr von mittlerweile 30–40 Zigaretten pro Tag in Zusammenhang gebracht. Kein Sport, Hobby Saxophon spielen. Die Patientin ist 1,72 groß und wiegt 77 kg.

Lokalisierter Schmerz in Höhe des Bauchnabels, vermutlich L3

Nachtschmerz Chronische Raucherbronchitis

Karzinome in der Familienanamnese

Befund Inspektion: Rechtsrotierter Thorax. Thermodiagnostik: Punktuell deutlich vermehrte Wärmeabstrahlung über der Medialseite der rechten Brust in Mamillenhöhe (wie ein Fön). Das Listening weist zur rechten Thoraxseite (. Abb. 4.42). Palpation: Berührungsschmerz am Dornfortsatz von L3. Axiales System: Gruppenläsion der 2.–5. Rippe rechts mit T2–5ERSL, parietal Protraktion der linken Schulter, untere Extremitäten frei, Zwerchfellhochstand, mäßige Kongestion.

Nachklingender Schmerz

Th 1–5

a . Abb. 4.41. Ansicht, Patient 16

b

c . Abb. 4.42. Local Listening, Patient 16

128

Kapitel 4 · Kasuistiken

1

Provokationstests: Klopf- und Stauchungsschmerz in Höhe L3, wobei der Schmerz nach Beklopfen noch etwa eine Minute anhält.

2

Verdachtsdiagnose

3

Osteopathische Betrachtung

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Metastase. DD: Osteoporose.

Bei deutlich positiven Safety-Tests ist Vorsicht geboten: 5 Nachtschmerz in der Anamnese, Klopfschmerz mit anhaltender Symptomatik für etwa 1 Minute im Anschluss an den Reiz. 5 Deutliche segmentale Reizung in Höhe L3 (Berührungs-/Klopf-/Stauchungsschmerz) ohne mechanische Einschränkung. Ebenfalls keine mechanische Einschränkung der unteren Extremitäten, die eine Irritation von L3 verursachen könnten. 5 Thermodiagnostisch punktuelle Wärme (Fön) weist auf eine erheblich gesteigerte Stoffwechselaktivität hin.

. Übersicht Bei dieser Patientin weisen folgende diagnostische Befunde auf eine Irritation der rechten Thoraxorgane (Lunge) hin: 5 Rechtsrotation des Thorax in der Posturologie mit mechanischer Blockade der 2.–5. Rippe rechts und daraus resultierender Blockade T2–5ERS links entsteht meist durch eine Problematik im Bereich Lunge oder Pleura. 5 Ein Zwerchfellhochstand wird meist durch eine intrathorakale Störung mit einer faszialen Retraktion der intrathorakalen Faszien, wie z. B. rechte Pleura, verursacht. 5 Ein Zwerchfellhochstand kann aber auch durch eine Irritation des N. phrenicus verursacht werden.

Schulmedizinische Betrachtung Die Befunde weisen deutlich auf das Vorliegen eines strukturellen knöchernen Problems hin. Strukturveränderungen des Knochens können als Osteoporose, lokalisiert, z. B. als radiologisches Kennzeichen eines Morbus Sudeck (7 Kap. 4.3.6 »Kasuistik 32«) oder generalisiert vorkommen. Neben traumatisch oder entzündlich bedingten Veränderungen muss immer auch an das Vorliegen eines malignen Geschehens gedacht werden. Wichtig Strukturveränderungen des Knochens sind stets relative bis absolute Kontraindikationen für eine osteopathische Behandlung.

17 18 19

Tumore des Knochens können grundsätzlich benigne, semimaligne oder maligne sein (s. dazu 7 Kap. 3 »Safety«). Einige der häufigen Primärtumore des Skeletts werden in den 7 Kap. 4.2.9, 4.2.11 »Kasuistik 20 und 22« sowie in den 7 Kap. 4.3.10 »Kasuistik 36« und 4.5.1 »Kasuistik 48« vorgestellt. ! Cave Skelettmetastasen zählen zu den häufigsten malignen Knochenveränderungen.

20 21

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Osteoporose Als weitere Befunde für eine Osteoporose neben dem Witwenbuckel wären das sog. »Tannenbaumphänomen« (tannenbaumartige Hautfalten bei der Inspektion des unbekleideten Rückens) und die nur im Röntgenbild zu erkennende Veränderungen der Wirbelkörper zu nennen. Sinterungsfrakturen komprimieren infolge der dorsalen Verstärkung des Processus spinosus meist ventral, sodass eine typische Keilwirbelform entsteht. Durch Frakturen der Grund- und Deckplatten mit Einbruch des Bandscheibenmaterials entstehen typische Fischwirbel. Klinisch imponieren diese Frakturen selten durch plötzliche spektakuläre schmerzhafte Episoden. Sie sind eher auffällig durch einen schleichenden Verlauf mit der Angabe von chronischem Schmerz. Eine vorbeugende Maßnahme zur Vermeidung von Osteoporose ist die regelmäßige körperliche Bewegung. Zur Entstehung der Osteoporose bestehen zwischen schulmedizinischer und osteopathischer Sichtweise zum Teil eklatante Unterschiede, insbesondere in Bezug auf den Milchkonsum als Kalziumlieferant in der Primär- und Sekundärprävention der Erkrankung. Nach schulmedizinischer Auffassung wirkt ein hoher Milch- und Milchproduktekonsum vorbeugend. Im Gegensatz dazu steht, dass Menschen mit einer Milchunverträglichkeit jedoch ausgesprochen selten an einer Osteoporose leiden. Unumstritten ist die Osteoporose aber die häufigste generalisierte Knochenerkrankung. In Deutschland sind bis zu 6 Millionen, weltweit etwa 200 Millionen Menschen betroffen. Die Inzidenz für Osteoporose-bedingte Frakturen im Alter von 60 Jahren liegt bei Frauen um 7-20%, bei Männern bei ca. 3%. Die Stabilität und Elastizität des Knochens wird durch eine funktionell einwandfreie Bewegung und Belastung gewährleistet. Die Stabilität setzt den ausreichenden Einbau von Kalksalzen in den Knochen voraus. Dieser ist alimentär bedingt und hormonell gesteuert. Etwa 65% der Knochensubstanz bestehen aus Mineralsalzen (Hydroxylapatit) die restlichen 35% aus organischen Komponenten wie Kollagen, Prokollagen und Proteoglykanen, die die Knochenmatrix, das sog. Osteoid, bilden. Die Makrostruktur des Knochens gliedert sich in kortikale (etwa 80%) und trabekuläre Spongiosaanteile (etwa 20%). Das gesamte Skelett unterliegt einem ständigen Ab- und Wiederaufbau (Remodelling), der vom Beginn der Resorption bis zur vollständigen Restitution 3–5 Monate andauert. Mit zunehmendem Lebensalter setzt eine gewisse »Entkalkung« des Knochens ein, die bereits zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr beginnt und als »physiologische Altersosteopenie« bezeichnet wird. Normalerweise führt diese nicht zu Frakturen. Bei der Osteoporose jedoch besteht ein Missverhältnis zwischen Knochenneubildung und Knochenresorption zugunsten einer verstärkten Resorption. Daraus resultiert nicht nur ein pathologischer Knochenmasseverlust, sondern auch ein Strukturverlust der verbliebenen Knochensubstanz. Die Folge ist eine reduzierte mechanische Belastbarkeit. In 95% der Fälle handelt es sich um sog. »primäre Osteoporosen«. Seltener spielen andere Konditionen eine Rolle, die dann zu einer sekundären Osteoporose führen. Auslöser für eine sekundäre Osteoporose sind folgende Faktoren: 5 Hormonmangel, wie z. B. Mangel an Wachstumshormonen, 5 Medikamente, wie z. B. Kortison, Heparin, Marcumar, Zytostatika, 5 Dauernoxen wie der inhalative Konsum von Nikotin, 5 das Vorliegen bestimmter Erkrankungen, die mit einer verschlechterten Aufnahme von Kalzium einhergehen wie − Malabsorption durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen, 7 Kap. 4.4.7 »Kasuistik 43«). − Primär entzündliche Erkrankungen (primär-chronische Polyarthritis, 7 Kap. 4.3.8 »Kasuistik 34«). − Neoplasmatische Erkrankungen, wie z. B. Plasmozytom (7 Kap. 4.5.1 »Kasuistik 48«).

129

4

130

Kapitel 4 · Kasuistiken

4.2.6 Kasuistik 17: Probleme der Kopfdrehung nach links

1

Anamnese

2 3 4 5

Akute Bewegungseinschränkung HWS nach links Jones ohne bleibenden Erfolg Keine neurologischen Ausfälle Trauma: musste Patienten auffangen

6 7 8

Eine 26-jährige Physiotherapeutin kommt in die Behandlung, weil sie seit zwei Tagen den Kopf nicht mehr nach links drehen kann. Die Beschwerden bereiten ihr vor allem beim Autofahren Probleme. Ein Kollege habe sie bereits mit Strain/Counterstrain-Techniken am Hals behandelt, was allerdings nur für kurze Zeit eine Besserung ergab. Sie habe wenig Schmerzen, bei der Kopfdrehung nach links jedoch ein muskuläres Ziehen. Keine sensiblen oder motorischen Ausfälle. Die Patientin hatte vorgestern einen neurologischen Patienten auffangen müssen, der bei der Gangschulung plötzlich das Gleichgewicht verlor. Sie hätte danach aber keine Beschwerden gehabt (. Abb. 4.43). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Vorerkrankungen, keine Beschwerden der Organsysteme. Operationen/Verletzungen: Keine weiteren Traumata. Tonsillektomie und Appendektomie in der Kindheit. Familienanamnese: Ohne Auffälligkeiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Hobbys sind Reiten und Jazzgymnastik, 1,74 m groß, 59 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, ausgewogene Leichtkost.

Befund

9 10 11

Rechtsrotation Thorax

T2ERSL 2. Rippe rechts

12

Inspektion: Rechte Skapula nach dorsal. Thermodiagnostik: Rechts hochthorakal leicht vermehrte Wärmeabstrahlung. General Listening dreht den Oberkörper nach rechts, im Local Listening hochthorakaler Zug nach rechts (. Abb. 4.44). Palpation: Keine Auffälligkeit. Axiales System: T2ERSL, Blockade der 2. Rippe rechts. Aktive und passive HWS-Rotation nach links eingeschränkt, wenig schmerzhaft. Viszeral und neurologisch unauffälliger Befund.

13 14 15 16

Th 1–5

17 18 19 20 21

a . Abb. 4.43. Ansicht, Patient 17

b

c . Abb. 4.44. Local Listening, Patient 17

131

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Verdachtsdiagnose Blockierte 2. Rippe rechts.

Osteopathische Betrachtung Normalerweise wird bei einer Kopfdrehung sowohl die HWS als auch der Thorax in die Drehrichtung mitbewegt, sodass die HWS und der Thorax die Rotation gemeinsam ausführen. Aufgrund der Blockade der 2. Rippe rechts führt der ganze Thorax eine leichte Rechtsrotation durch (. Abb. 4.45). Die Folge ist eine Einschränkung der Linksdrehung des Kopfes, weil bei der Bewegung nur noch die HWS folgen kann, während die durch die Rippenblockade ausgelöste Rechtsrotation des Thorax das Drehen des Kopfes bremst. Da nur noch die HWS mitdreht, die Patienten normalerweise aber ihre Bewegungen nicht vermindern, wird der Bandapparat der HWS chronisch überlastet, woraus eine Hypermobilität der HWS resultiert. ! Cave Häufig werden diese Patienten wegen HWS-Irritationen im Bereich der hypermobilen HWS manipuliert, anstatt die Hypomobilität am Thorax zu korrigieren und somit die Ursache für die HWSHypermobilität zu behandeln.

Die Therapie besteht in einer Korrektur der 2. Rippe rechts, mit einer eventuell anschließenden Korrektur des 2. Brustwirbels (T2).

HWS

2. Rippe re

a . Abb. 4.45. Osteopathische UFK, Patient 17

b

c

4

132

Kapitel 4 · Kasuistiken

Schulmedizinische Betrachtung

1

Alles Wesentliche ist bereits unter der osteopathischen Betrachtung aufgeführt.

2

4.2.7 Kasuistik 18: Rezidivierende Lumboischialgie

3

Anamnese

5

Chronischer Kreuzschmerz Neu Ischialgie Stehen verschlechtert Sitzen besser

6

Sport verbessert deutlich

4

7 8

Ein 63-jähriger Postbeamter kommt aufgrund von tief sitzenden, dumpfen Rückenschmerzen, die seit mehreren Jahren bestehen, in die Behandlung. Im letzten halben Jahr sind zusätzlich stechende, ins Bein einschießende Schmerzen aufgetreten. Die Beschwerden verstärken sich beim Stehen, während Sitzen die Schmerzen verringert (. Abb. 4.46). Beim Spazierengehen entsteht ein vorübergehendes Taubheitsgefühl im rechten Bein, das jedoch ohne Kraftminderung einhergeht. Am Ende eines Arbeitstages treten oft Schwellungen im Bereich beider Knöchel auf. Nach intensiver sportlicher Betätigung (Tennisspiel) sind die Beschwerden für mehrere Stunden verschwunden. Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bei den regelmäßigen betriebsärztlichen Untersuchungen normgerechte Befunde. Organe: keine Beschwerden an den Organsystemen. Operationen/Verletzungen: Zustand nach TURP bei Prostatahyperplasie vor 7 Jahren, keine Traumata, keine weiteren Operationen. Familienanamnese: Familiär Herzschwäche bekannt.

9 10 11 12 13 14 15 16 17 . Abb. 4.47. Local Listening, Patient 18

18 19 20 21

a

b

. Abb. 4.46. Ansicht, Patient 18

c

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

133

4

Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: 1,84 m groß, 81 kg schwer, keine Allergien, kein Alkohol, etwa 15 Zigaretten täglich, Vollkost ohne Einschränkungen.

Befund Inspektion: Flachrücken, delordosierte LWS, Besenreiser-Zeichnung an beiden Oberschenkeln. Thermodiagnostik: Kein deutlicher Befund, General Listening mit Hüftflexionsbewegung, Local Listening nicht deutlich (. Abb. 4.47). Palpation: Druckschmerz an den lumbalen Dornfortsätzen, Bindegewebszone über L5 und Sacrum, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: T4FRSL, L1FRSL, L5FRSR, Sacrum posterior bilateral, Ilium outflare, Druck- und Klopfschmerz L3 bis Sacrum, Kompressionsschmerz lumbosacral, kein Distraktionsschmerz, Schmerzprovokation durch forcierte lumbale Extension während der Extension. Viszeral: Vermehrter Tonus des Perineum. Craniosacral/Neurologie: Craniosacrale Irritation der lumbalen Dura mater. Neurologisch keine Sensibilitätsstörungen oder Paresen. Beidseits erloschener Achillessehnenreflex (ASR). Im NMR zeigt sich eine degenerative Spinalkanalstenosemit Spondylarthrose, Hypertrophie der Ligg. flavae und Osteophytenbildung der Wirbelkörper. Keine Bandscheibenvorfälle, keine Frakturen, kein Hinweis auf Osteoporose.

Verdachtsdiagnose Nervenwurzelkompression durch radikuläre Schwellung bei venös-lymphatischer Abflussstörung und Spinalkanalstenose.

Osteopathische Betrachtung Bei diesem Patienten liegen deutliche Hinweise auf eine Spinalkanalstenose vor. Dennoch ist dieser Patient osteopathisch sehr interessant, da er mit der Angabe, dass die Beschwerden nach dem Tennisspielen vollständig verschwunden sind, bereits anamnestisch einen entscheidenden Hinweis zu einem osteopathisch möglichen Behandlungserfolg aufzeigt (. Abb. 4.48). i Tipps Zwar liegen mechanische Kreuzschmerzen und Irritationen der Nervenwurzeln vor, der Patient kann aber mit der durch das Tennisspielen verstärkten Atemtätigkeit und dem damit verbesserten venöslymphatischen Abfluss für eine ausreichende Abschwellung der lumbalen Nervenwurzeln sorgen. Durch den venös-lymphatischen Abtransport sind bei dem Patienten die neurologischen Symptome vollständig verschwunden. Aus diesem Grund besteht in diesem Fall trotz einer degenerativen Stenose keine Indikation zur operativen Sanierung. Die funktionelle Therapie ist noch ausreichend effektiv.

Osteopathisch sollte die Zirkulation, besonders des venös-lymphatischen Abflusses, optimiert werden, um den Patienten effektiv behandeln zu können. Hierfür muss auch die Blockade T4 korrigiert werden, da sie die freie Thoraxentfaltung hemmt und damit den venösen Abtransport bremst. Zusätzlich hat der Patient eine viszerale UFK, bei der durch die Prostatairritation neurovegetativ die Segmente L1 (orthosympathisch) und S2–4 (parasympathisch) betroffen sind. Mechanisch und neurologisch (S2–4) wird das Perineum irritiert und erhöht den Tonus. Die Folge ist eine Läsion des Sacrum nach posterior bilateral und ein beidseitiges Ilium outflare. Dabei unterstützt das Sacrum die Delordosierung. Eine Delordosierung ist aufgrund der Spinalstenose entlastend für den Patienten, während die Iliumläsion, bei der die Outflare-Komponente biomechanisch mit Ilium anterior kombiniert ist, bevorzugt eine Hüftextension einnehmen würde. Dies zeigt auch, warum diese UFK zwar osteopathisch interessant, für diesen Patienten aber derzeit nicht wichtig ist. Die Blockade T4 entsteht wahrscheinlich auf der Basis sog. »Mathematischer Linien«, die den mechanischen Zusammenhang zwischen T4 und dem craniocervicalen sowie lumbosacralen Übergang erklären.

Flachrücken Besenreiser

T4FRSL, L1FRSL, L5FRSR, Sacrum P.B., Ilium outflare beidseitig, Lumbale Dura, Kompressionsschmerz und bei LWS-Extension Perineum NMR: Spinalkanalstenose

134

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3

Thorax Zwerchfell

4 5 6 7 8

Bein re

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a

b

c

. Abb. 4.48. Osteopathische UFK, Patient 18

Schulmedizinische Betrachtung Die Spinalkanalstenose (Claudicatio spinalis) entspricht einer ätiologisch nicht immer eindeutigen Verengung des lumbalen Spinalkanals und stellt ein chronisches Kompressionssyndrom dar. Mögliche Ursachen sind 1. kongenitale Veränderungen, einschließlich einer konstitutionellen Prädisposition, 2. degenerative Veränderungen, wie z. B. die Spondylolisthesis oder die Entwicklung von Osteophyten bei Spondylarthrosen, die meist im höheren Lebensalter auftreten (7 Kap. 4.2.8 »Kasuistik 19«). Die folgenden klinischen Symptome sind typisch: 5 Kreuzschmerzen mit radikulärer Ischiasbeteiligung. 5 Hyp- und Parästhesien sowie eine meist vorübergehende Schwäche der Beine. Diese Symptome können von Krämpfen begleitet sein und werden oft als Schmerz beim Stehen wahrgenommen, der bis in die Beine ausstrahlt. 5 Die Beschwerden können sich auch in einer typischen Claudicatio intermittens beim Gehen äußern. 5 Die Beschwerden verschwinden rasch nach dem »Stehen bleiben« bzw. nach einem Lagewechsel im Sitzen oder Liegen. Auslöser kann eine verstärkte Lordose der lumbalen Wirbelsäule (Stehen, Abwärtsgehen) sein, während die Kyphose (Sitzen, vornüber gebeugte Haltung) regelmäßig Erleichterung bringt.

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

135

4

Als Pathomechanismus wird eine vorübergehende Ischämie von den durch das Gehen stark beanspruchten Nervenwurzeln infolge der Stenose vermutet. Die bildgebende Diagnostik (7 Kap. 3 »Safety«) umfasst das Röntgenbild, CT und ggf. eine Myelographie (Kontrastmitteldarstellung des Spinalmarks). Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Die häufigere periphere arterielle Verschlusskrankheit wird differenzialdiagnostisch von der

Spinalkanalstenose unterschieden. Bei diesem Krankheitsbild ist eine fortgeschrittene Arteriosklerose der peripheren Becken-Bein-Gefäße Ursache für die Beschwerden. In der Anamnese muss nach den typischen Risikofaktoren gesucht werden. Besonders ein langjähriger inhalativer Nikotinkonsum stellt eine Gefahr für die Gefäße dar. Aber auch Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und Diabetes mellitus sind mitverantwortlich für die Entstehung der Erkrankung. Folgende Symptome sind klassisch: 5 schmerzhafte Einschränkung der Gehstrecke, 5 positionsabhängige Schmerzen, 5 belastungsunabhängige Schmerzen. Wichtig Der ursächliche Zusammenhang mit dem fast immer bestehenden Nikotinkonsum wird sehr häufig seitens der Patienten negiert.

Das regelmäßige Gehtraining zur Anregung einer Angioneogenese ist neben dem Management der Risikofaktoren die klassische konservative Therapie.

Prostatahyperplasie Eine Prostatahyperplasie, die mit einer transurethraler Prostataresektion (TURP) operativ behandelt worden ist, hilft zur differenzialdiagnostischen Abklärung nicht weiter. Die Erkrankung kommt beim Mann jenseits des 50. Lebensjahres regelmäßig vor und geht bei den Betroffenen zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr häufig mit Blasenentleerungsstörungen einher. Die Inzidenz der benignen Prostatahyperplasie liegt bei 65%. Hiervon ist das seltenere, aber bedrohlichere Prostatakarzinom abzugrenzen. Bei dem Prostatakarzinom besteht ebenso wie bei der Prostatahyperplasie ein Geschwulstleiden (7 Kap. 3 »Safety«). Bei über 70-jährigen Männern ist das Prostatakarzinom der häufigste bösartige Tumor. Da dieser Tumor extrem langsam wächst und klinisch nicht unbedingt auffällt, wird die Diagnose häufig erst beim Vorliegen von Metastasen gestellt. Pathologische Frakturen z. B. der Wirbelkörper können die Folge von Knochenmetastasen sein. Durch die Beteiligung des Knochenmarks können außerdem Anämien und eine verminderte Nierenfunktion entstehen.

4.2.8 Kasuistik 19: Chronische Lumbalgie

Anamnese Eine 28-jährige Sportlehrerin kommt mit chronisch rezidivierenden Kreuzschmerzen zur osteopathischen Behandlung. Bei längerem Verharren in einer Position (z. B. langes Stehen) entsteht eine Verschlechterung der Beschwerden. Moderate Bewegungen verringern die Problematik. Keine Nachtschmerzen, keine Progredienz (. Abb. 4.49). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Vorerkrankungen, keine Beschwerden der Organsysteme. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata. Tonsillektomie mit 11 Jahren. Familienanamnese: Familiär keine Belastungen.

Chronisch rezidivierende Kreuzschmerzen bei langem Stehen

136

1

Kapitel 4 · Kasuistiken

Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Aktive Balletttänzerin, in der Jugend Turnerin, 1,65 m groß, 56 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, ausgewogene Ernährung.

Ballett, früher Turnerin

Befund

2 3 4

Lumbosacral

L5 in Extension hypermobil Sacrum posterior bilateral

5

Inspektion: Unauffällig. Thermodiagnostik: Dorsal im lumbosacralen Übergang Wärmeabstrahlung, Listening ohne Normabweichung (. Abb. 4.50). Palpation: Schwellung über L5 und Sacrum, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: L5 in Extension hypermobil, Sacrum posterior bilateral, Kompressions-, Druckund Klopfschmerz lumbosacral. Viszeral und neurologisch unauffällig.

Verdachtsdiagnose Spondylolisthesis.

6

Osteopathische Betrachtung

7

Bei typischen Risikofaktoren (in der Kindheit Turnen, jetzt Ballett) liegt eine Spondylolisthesis zwischen L5 und S1 vor, bei der das Sacrum in Kontranutation steht und der L5 nach ventral (in Extension) abgeglitten ist. Dort bewegt er sich, der Biomechanik eines Wirbels folgend, in Extension (ERS), blockiert dabei aber nicht, sondern ist in beide Richtungen hypermobil.

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

. Abb. 4.50. Local Listening, Patient 19

18 19 20 21

a

b

. Abb. 4.49. Ansicht, Patient 19

c

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

137

4

i Tipps Die klassische Physiotherapie hat die Delordosierung der LWS zum Ziel, um ein weiteres Abgleiten des cranialen Wirbels zu vermeiden. Dabei wird aber das hypermobile Übergangssegment (L5/S1) mechanisch noch stärker belastet, sodass sich die Beschwerden in der Regel noch verstärken. Um die biomechanische Fehlbelastung der lumbalen Bandscheiben zu korrigieren und gleichzeitig die mechanische Belastung des Übergangssegmentes zu verringern, ist die Korrektur von beiden Komponenten das Ziel der Behandlung. Wichtig Die Korrektur erfolgt in Bauchlage als Sacrummobilisation in Richtung Nutation. Die Arme werden bei der Durchführung nicht wie sonst üblich zur Verstärkung der lumbalen Lordose mit einer maximalen Anteversion der Schultern, sondern mit weniger als 90° Anteversion gelagert (z. B. Hände neben dem Becken).

Schulmedizinische Betrachtung Die Spondylolisthesis ist entweder die Folge eines Ermüdungsbruches der Interartikulärportion eines lumbalen Wirbelbogens (Spondylolyse) oder eine Fehlentwicklung der dorsalen Anteile im lumbosacralen Übergang. Beschwerden können bereits während der Kindheit auftreten, manifestieren sich aber oft erst später. In der Anamnese werden häufig Bagatelltraumata berichtet. Meistens ist L5 betroffen. Typisch ist die Verstärkung der Beschwerden durch wiederholte schwere Belastungen, wie z. B. Rudern, Turnen, Ballett. Eine Besserung der Symptome kann bei verminderter körperlicher Aktivität beobachtet werden.

4.2.9 Kasuistik 20: Schmerzen in der gesamten Wirbelsäule

Anamnese In die Praxis kommt ein 61-jähriger Bauleiter mit chronisch rezidivierenden Rückenschmerzen, die seit 25 Jahren bestehen. In den letzten 6 Monaten haben die Beschwerden zugenommen und treten inzwischen auch in Ruhe und beim Autofahren auf. Manchmal sind die Beschwerden von Kribbelparästhesien vor allem des rechten Beines oder Empfindungsstörungen an der Außenseite desselben Beines begleitet. Außerdem klagt der Patient über wiederkehrende quälende Kopfschmerzen ohne bekannten Auslöser (. Abb. 4.51). Früher habe er stark geraucht (40 Zigaretten täglich über 35 Jahre lang), dies aber vor 11 Jahren aufgegeben. Damals habe er ebenfalls häufig Kopfschmerzen gehabt, dies aber im Zusammenhang mit der Rauchgewohnheit gesehen. Linderung der Rückenschmerzen regelmäßig durch heiße Bäder. Verstärkung der Beschwerden in unterschiedlichen Situationen. Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bei der letzten berufsgenossenschaftlichen Untersuchung vor 4 Monaten wurde eine Schwerhörigkeit festgestellt. Seit etwa einem halben Jahr schmeckt ihm das Essen fad. Operationen/Verletzungen: Operative Revision einer Phimose mit 4 Jahren, Appendektomie mit 7 Jahren. 1987 Sturz vom Gerüst mit distaler Tibiafraktur links, medialer Claviculafraktur rechts und stumpfem Bauchtrauma. Damals stationäre Aufnahme mit osteosynthetischer Versorgung der Tibia. Restitutio ad integrum, seit dem keine weiteren Arztkontakte bis auf die gesetzlich vorgeschriebenen berufsgenossenschaftlichen Kontrolluntersuchungen. Vor kurzer Zeit Kopfverletzung (Schürfwunde) durch heruntergefallene Dachlatte. Der Patient trug keinen Schutzhelm, da dieser nach Angaben des Patienten nicht mehr passt. Familienanamnese: Mutter gesund, seinen Vater hat der Patient nie kennen gelernt.

Langjährige Rückenschmerzen Kribbelparästhesien rechtes Bein Kopfschmerzen

Schwerhörigkeit Geschmacksstörung

Helm passt nicht mehr

138

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 a

8

. Abb. 4.51. Ansicht, Patient 20

9

11

Befund Wärme Kopf

13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 4.52. Local Listening, Patient 20

Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Hobby früher Fußball, bis zum 45. Lebensjahr auch als Schiedsrichter, seitdem kein Sport bis auf Kegeln. Er ist 1,82 groß und wiegt 105 kg. Regelmäßiger Alkoholgenuss in Form von Feierabendbier. Vollköstige Ernährung.

10

12

b

P.R.M. ↓↓ Neurologie L5

Inspektion: Leichte thorakale Rechtsrotation und Beckenverwringung rechts anterior. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem Kopf sowie gering über der rechten Thoraxseite, ebenso über der Wirbelsäule. Das General Listening zeigt ein Schrumpfen des Patienten, Local Listening zeigt rechten Unterbauch sowie rechten Oberbauch (. Abb. 4.52). Palpation: Erhöhter Tonus der kurzen Nackenmuskeln sowie vergrößerte Leber. Axiales System: Gruppenläsion T6–9NSRR, bilateral C0ESR, L5ERSR, Restriktion Ilium anterior rechts und Ilium posterior links. Abdominale Kongestion. Provokationstests mit Druckschmerz in Höhe L5. Viszeral: Colonirritation und Leberptose. Craniosacral: Deutliche Einschränkung des P.R.M. Neurologisch: Sensibilitätsstörung L5 rechts und leichte Großzehenheberschwäche rechts. Beim Entkleiden des Oberkörpers fällt ein Schwanken auf.

Verdachtsdiagnose Morbus Paget.

Osteopathische Betrachtung Anamnestisch Ruheschmerz, Beschwerdeprogredienz, Verschlimmerung durch unterschiedliche Positionen als Hinweise auf Safety-relevante Pathologien. Diagnostisch weisen Thermodiagnostik, General Listening, P.R.M. und Hypertonie der kurzen Nackenmuskeln auf eine intracranielle Störung hin. Local Listening und die Wirbel T6–9 zeigen die leichte thorakale Rechtsrotation als Folge einer subdiaphragmalen Organirritation der Leber, die ihrerseits eine abdominale Kongestion auslöst und für eine Colonirritation sorgt. Die Colonirritation erzeugt die Beckenverwringung Ilium anterior rechts und Ilium posterior links. Daneben bestehen eine radikuläre Irritation von L5 sowie Gleichgewichtsstörungen, die sich durch Schwanken beim Entkleiden äußern. Veränderungen des Geschmacks werden häufig durch eine Störung des

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

139

N. olfactorius ausgelöst und sollten neurologisch abgeklärt werden. Der anamnestische Hinweis auf eine Vergrößerung des Kopfumfangs ist außerdem ein sehr wichtiger Aspekt, der alle »Alarmglocken« schrillen lassen sollte.

Schulmedizinische Betrachtung Der Morbus Paget (oder Osteodystrophia deformans) ist ein nicht selten auftretendes Krankheitsbild, das aber anders als bei diesem Patienten häufig asymptomatisch verläuft und als radiologischer Zufallsbefund diagnostiziert wird. Die Inzidenz beträgt etwa 4% im mittleren Lebensalter und steigt auf bis zu 10% im 9. Lebensjahrzehnt an. Männer sind etwas häufiger als Frauen betroffen. Bei dieser Erkrankung entsteht eine herdförmige Störung des Skelettumbaus unklarer Ätiologie. Die Klinik kann bei den symptomatischen Verlaufsformen sehr vielfältig sein: 5 In erster Linie werden Schmerzen beklagt, die sich im Bereich der Wirbelsäule und der unteren Extremität bei Belastung verstärken. 5 Man findet auch reaktive Knochenneubildungen, die mit einer erhöhten Hauttemperatur über den betroffenen Arealen einhergehen. 5 Als Folge der Knochenverbreiterungen kann es zur Einengung des Wirbelkanals mit nachfolgenden Wurzelsyndromen, Rückenmarkskompressionen und Affektionen der Hirnnerven kommen. 5 Vor allem sind die Hirnnerven N. olfactorius (I.), N. opticus (II.), N. trigeminus (V.), N. facialis (VII.) und N. vestibulocochlearis (VIII.) betroffen. Diagnostisch stehen folgende Untersuchungen im Vordergrund: 5 Röntgenuntersuchung, 5 laborchemische Bestimmung der alkalischen Phosphatase (Marker für Osteoblastenaktivität als reaktive Knochenneubildung), 5 Messung der Hydroxyprolinkonzentration im 24-Stunden-Sammelurin (Maß für den Kollagenabbau infolge der Knochenresorption), 5 beim Vorliegen von mehreren Herden kann das Erkrankungsausmaß auch szintigraphisch erfasst werden. Eine kurative Therapie ist bisher nicht bekannt. Symptomatisch werden vor allem die Schmerzen mit wirksamen Analgetika behandelt. Bei progredienten Knochendeformierungen und bei Frakturen erfolgen operative Maßnahmen. Viele Patienten sprechen auf die Gabe von Calcitonin an. Als Komplikation kann sich in etwa 1% der Fälle ein Knochensarkom mit schlechter Prognose entwickeln. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz mit klassischen Stauungszeichen ist bei einem ausgeprägtem Morbus Paget ebenfalls möglich.

4.2.10 Kasuistik 21: Akute Kreuzschmerzen rechts

Anamnese Ein 55-jähriger Patient kommt mit akuten rechtsseitigen stechend-bohrenden Kreuzschmerzen zur Behandlung. Die akuten Beschwerden bestehen seit 3 Tagen, nachdem der Patient bei einem Waldspaziergang mit dem rechten Fuß umgeknickt ist. Bereits seit Jahren sind rezidivierend auftretende, wechselseitige dumpfe Kreuzschmerzen bekannt, so schlimm wie dieses Mal seien sie aber noch nie gewesen (. Abb. 4.53). Unter Einnahme von Ibuprofen und mit einer Wärmflasche seien die Schmerzen ein klein wenig besser geworden, aber schon nach 20 Minuten täte es genauso weh wie vorher. Medikamente: Der Patient ist aufgrund von Alterszucker in regelmäßiger hausärztlicher Therapie. Neben den oralen Antidiabetika nimmt er noch Allopurinol und Lipidsenker ein, gelegentlich auch Laxanzien.

Akut stechend-bohrender Kreuzschmerz rechts Nach Supinationstrauma rechts Vorher beidseitig Kreuzschmerzen Alterszucker Blutfette ↑ Harnsäure ↑

4

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Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4

Th 6–9

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a

b

c . Abb. 4.54. Local Listening, Patient 21

. Abb. 4.53. Ansicht, Patient 21

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Verdauungsstörungen

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Alkohol

Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Unregelmäßige Verdauung mit Neigung zu Verstopfungen. Operationen/Verletzungen: Keine Voroperationen. Familienanamnese: Familiär Diabetes bei mehreren Verwandten 1. und 2. Grades bekannt. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruflich als Lagerist in einem Versandhandel tätig, Hobbys sind Kartenspielen und Spaziergänge mit dem Dackel. 1,76 m groß, 98 kg schwer, keine Allergien, kein Nikotin, Alkohol regelmäßig (Bier), Ernährung ohne besondere Diät.

Befund Rechtsrotation des Thorax Aknehaut Rechtes Becken Rechts ISG!!! Bindegewebszone von Leber Chapman C3–5, T6–9NSRR, T11-L2NSRL, L5FRSR, Ilium posterior beidseitig, Fibula caudal, Provokation ISG Darm, Caecum!!, Sigmoid

Inspektion: Rechtsrotation des Thorax, Gesäß weit nach hinten herausgeschoben (»Enten-Popo«), vernarbte Gesichtshaut (Aknehaut), ausgeprägter Bauchansatz. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem rechten ISG sowie vermehrt über der rechten Beckenschaufel und dem rechten Oberbauch, General Listening knickt in der rechten Hüfte in Flexion ein, Local Listening zeigt auf rechten Unterbauch, rechten Oberbauch (. Abb. 4.54). Palpation: Sehr empfindliches rechtes ISG, Bindegewebszone von Leber, kein Jones-Punkt, Chapman zeigt beiderseits über den Tractus iliotibialis eine neurolymphatische Reflexzone. Axiales System: Irritation C3–5, Gruppenläsion T6–9NSRR, T11–L2NSRL, Blockade L5FRSR, Ilium posterior links und Ilium posterior rechts, OSG-Dorsalflexion eingeschränkt, Fibula caudal fixiert. Die Extension der rechten Hüfte erzeugt einen stechenden Schmerz auf der rechten Kreuzseite, ebenso die Provokation der rechten iliosacralen Bänder. Viszeral: Leberkongestion mit Kongestion des gesamten Dünn- und Dickdarms, Fixation des Caecum gegen den M. iliacus, auch Sigmoid gegen Psoas.

Verdachtsdiagnose

19 20

Dekompensationsläsion Ilium posterior rechts nach Supinationstrauma bei eigentlich bestehendem Ilium anterior rechts infolge Caecumfixation sowie Ilium posterior links infolge Sigmoidfixation bei Leberkongestion und venösem Stau im Darm.

Osteopathische Betrachtung

21

Dieser Patient hat seit langem rezidivierende wechselseitige Kreuzschmerzen. Hervorgerufen sind die Beschwerden mal durch das linke und mal durch das rechte ISG. Beide sind aufgrund der Dar-

141

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Leber

Caecum Sigmoid

ISG re

ISG li

ISG re

OSG re

a

b

c

. Abb. 4.55. Osteopathische UFK, Patient 21

mirritation in Restriktion. Rechts fixiert sich das Caecum am M. iliacus und zieht das Ilium nach anterior. Links fixiert sich das Sigmoid am Psoas und zieht das Ilium nach posterior. Je nach Belastung reagiert entweder das rechte oder das linke Ilium. Ursache für die Darmirritation ist die schlechte Ernährung des Patienten sowie eine Irritation der Leber. Durch die Abflussstörung der Leber entsteht eine venöse Kongestion sämtlicher Verdauungsorgane, die mit einer verminderten Stoffwechselleistung einhergeht (. Abb. 4.55). Akut wird die vorbestehende Situation durch das Supinationstrauma des rechten OSG dekompensiert. Infolge des Traumas am rechten OSG wird die Fibula caudalisiert und das rechte Ilium durch den M. biceps femoris nach posterior gezogen. Da das rechte Ilium aufgrund der vorbestehenden viszeralen UFK eigentlich in einer anterioren Rotation steht, löst der Zug über dem M. biceps femoris eine akute Dekompensation aus, die mit akuten, stechenden Schmerzen einhergeht. Zunächst muss die Dekompensation behoben werden. In der weiteren Therapie können dann die zugrunde liegenden UFK abgebaut werden. Es wäre nicht sinnvoll, diese in der ersten Therapiesitzung abzubauen, da sich die Beschwerden infolge der UFK nur noch verschlimmern würden.

Schulmedizinische Betrachtung Die Grunderkrankungen des metabolischen Syndroms sind bereits in anderen Kasuistiken besprochen worden(7 Kap. 4.1.4 und 4.1.8 »Kasuistik 4 und 8«).

4

142

Kapitel 4 · Kasuistiken

Dieser Patient leidet zusätzlich an einer Fettstoffwechselstörung, auf die bisher nur kurz eingegangen wurde. Im Rahmen des metabolischen Syndroms kommt eine Fettstoffwechselstörung regelmäßig vor und ist meist alimentär bedingt. Unabhängig davon kann eine Fettstoffwechselstörung auch ernährungsunabhängig auftreten. Eine ernährungsunabhängige Fettstoffwechselstörung ist Ausdruck einer entsprechenden Disposition. Die drei häufigsten, auch kombiniert auftretenden Veränderungen, werden im Folgenden näher erklärt:

1 2 3

Hypercholesterinämie Die Cholesterinsynthese ist nur zu etwa 50% nahrungsabhängig. Cholesterin ist für den Körper z. B. zur Bildung von Geschlechtshormonen essenziell. Physiologischerweise steuert die Leber die Synthesevorgänge. Man unterscheidet die im Blut nachweisbaren Messgrößen Gesamtcholesterin, LDL- und HDL-Cholesterin. Das HDL-Cholesterin wird im weiteren Text besprochen. Das LDL-Cholesterin ist ein Cholesterin, das an ein Lipoprotein geringerer Dichte (Low-density-Lipoprotein) gebunden ist und durch die Blutbahn transportiert wird. Dieses Cholesterin ist einer der wichtigsten Risikofaktoren der Gefäßverkalkung und sollte <165 mg/dl beim ansonsten Gefäßgesunden betragen. Haben Patienten bereits eine Manifestation einer Herz-Kreislauf-Erkrankung, z. B. einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder die pAVK, darf der Zielwert von <100 mg/dl nicht überschritten werden. Durch eine Diät oder Dauermedikation kann dieser Wert erreicht werden. Gängige Präparate sind z. B.: Zocor®, Sortis® oder Pravasin®.

4 5 6 7 8

i Tipps Die jeweiligen Medikamente werden stets abends eingenommen, da die Hauptsyntheseleistung der Leber in der Nacht erfolgt und daher die höchste Wirksamkeit erreicht wird.

9 10

Hypertriglyceridämie Die Erhöhung der Neutralfette wird als Hypertriglyceridämie bezeichnet. Sie kann bereits nach einem ungewöhnlich opulenten Mahl ohne weiteren Krankheitswert beobachtet werden, kommt aber auch regelmäßig bei Typ-II-Diabetes, Adipositas oder als isolierte Störung vor. Auch ein chronischer oder übermäßiger Konsum von Alkohol kann die Ursache für laborchemische Veränderungen sein. Neben einer gezielten Diät und Ernährungsberatung kann eine medikamentöse Therapie mit den sog. Fibraten erfolgen.

11 12 13

α-1-Hypolipoproteinämie Nicht nur erhöhte LDL-Cholesterin-Werte schädigen die arteriellen Gefäße, sondern auch ein vermindertes HDL- (High-density-Lipoprotein-)Cholesterin. Das High-density-Lipoprotein hat als Teil der »Blutfettfraktion« eine Schutzfunktion bei der Arterioskleroseentwicklung. So stellt ein zu geringes HDL-Cholesterin einen eigenen Risikofaktor dar und kann z. B. durch vermehrtes körperliches Training angehoben werden. Die Maxime von A.T. Still findet in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung: Leben ist Bewegung.

14 15 16 17

4.2.11 Kasuistik 22: Rezidivierende Dorsalgien

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Anamnese

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Nächtliche Schmerzen in der unteren Wirbelsäule (Vermutlich L3)

20 21

Acetylsalicylsäure gibt symptomatische Erleichterung

In die Praxis kommt ein 15-jähriger Junge in Begleitung seiner Mutter. Diese berichtet, dass ihr Sohn vor allem nachts heftig auftretende Schmerzen im Bereich der unteren Wirbelsäule habe. Der Junge zeigt spontan auf den Schmerzpunkt, der sich recht lokalisiert im Bereich des Wirbelkörpers L3 befindet. Er selbst beschreibt den Schmerz als stechend-bohrend. Die Beschwerden bestehen schon seit etwa 4 Monaten und wurden von der Mutter, die von Beruf Altenpflegerin ist, bereits in der ersten Nacht in Ermangelung anderer Medikamente mit Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt, was ausgesprochen effektiv war. Mittlerweile machen sich beide aber Sorgen darüber, dass bei Absetzen der ASS-Behandlung die Schmerzen stets zurückkeh-

143

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

4

ren. Weitere Symptome bestehen nicht. Eine ärztliche Konsultation hat bisher nicht stattgefunden (. Abb. 4.56). Medikamente: Außer ASS werden keine Medikamente eingenommen. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine schweren Traumata in der Vergangenheit, Tonsillektomie mit Adenektomie im Alter von 6 Jahren. Familienanamnese: In der Familie des Jungen besteht eine Neigung zu Adipositas, er selber ist aber hoch aufgeschossen und schlank, 1,75 m groß, 68 kg schwer. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Keine Besonderheiten bezüglich der Ernährung, kein Allergien, keine Genussgifte.

Befund Inspektion: Steilstellung der LWS. Thermodiagnostik: Lokal vermehrte Wärmeabstrahlung über L3. Listening unauffällig (. Abb. 4.57). Palpation: Deutlicher paravertebraler Hartspann. Axiales System: Delordosierende Gruppenläsion T11–L5, Sacrum bilateral in Kontranutation (Basis posterior). Schmerzprovokation bei Stauchung und Beklopfen von L3. Viszeral und craniosacral: Unauffällige Befunde, keine neurologischen Ausfälle.

Lokale Wärme L3

DS/KS L3 ohne Blockade

Verdachtsdiagnose Osteoidosteom. DD: lumbaler Scheuermann aufgrund der Delordosierung.

. Abb. 4.57. Local Listening, Patient 22

a

b

. Abb. 4.56. Ansicht, Patient 22

c

144

Kapitel 4 · Kasuistiken

Osteopathische Betrachtung

1

Anamnestisch ist der Nachtschmerz Hinweis auf ein knöchernes Geschehen. Die weiteren Befunde ergeben keinen Hinweis auf eine lokale Irritation des L3. Eine reflektorische Schutzfunktion zeigt sich durch den paravertebralen Hartspann, der mit einer Delordosierung der LWS und bilateraler Kontranutation des Sacrum einhergeht.

2

! Cave

3

Bei einem derartigen Befund sollte der Osteopath den Patienten zur weiterführenden Diagnostik entweder zum Radiologen oder zum Orthopäden weiterleiten.

4

Schulmedizinische Betrachtung

5

Die Beschwerden sind für ein Osteoidosteom sehr typisch: 5 nächtlicher knöcherner Schmerz, 5 gute Ansprechbarkeit auf Salicylate.

6

Untypisch ist jedoch die Lokalisation. Etwa 50% aller Osteoidosteome treten im Bereich von Femur und Tibia auf. Seltener betroffen sind auch andere Röhrenknochen sowie Talus, Os naviculare, Kalkaneus und die lumbale Wirbelsäule. Osteoidosteome an der Wirbelsäule lösen nicht selten sog. »sekundär schmerzhafte Skoliosen« aus. Zur weiteren Diagnostik dieses gutartigen Knochentumors ist neben einem möglicherweise unauffälligen Röntgenbild die Fokussuche im CT sinnvoll. Bei einer operativen Entfernung des Tumorgewebes wird stets eine histologische Abklärung durchgeführt.

7 8 9

Wichtig

10

Die Suche mit Hilfe einer Nadelbiopsie führt oftmals zu keinem Ergebnis, da der Fokus zu klein ist, um spontan ohne vorherige bildgebende Diagnostik gefunden zu werden.

11 12

Eine operative Therapie bewirkt eine rasche Beschwerdefreiheit, sofern der Nidus (Kern des Tumors) komplett entfernt wurde. Bei dieser Tumorart ist auch das Zuwarten möglich, da Osteoidosteome häufig im Laufe der Jahre spontan verknöchern und ein weiteres verdrängendes Wachstum nicht mehr möglich ist. In diesem Zeitraum, der bis zu 4 Jahre andauern kann, bleibt die Erkrankung symptomatisch, da der verdrängende Wachstumsprozess knöcherne Schmerzen verursacht. In dem oben aufgeführten Fall wäre differenzialdiagnostisch aufgrund der Wirbelsäulendelordosierung auch ein lumbaler Morbus Scheuermann möglich. Die anamnestische Salicylatabhängigkeit ist jedoch so eindeutig, dass diese DD allenfalls als Begleiterkrankung in Betracht zu ziehen ist.

13 14 15 16

4.2.12 Kasuistik 23: Linksseitige Thoraxschmerzen

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Anamnese Schmerzen in der linken Brusthälfte Schweißausbrüche

19 Wechseljahre

20 21

Eine 48-jährige Fischhändlerin hat seit 2 Tagen Schmerzen in der linken Brusthälfte. Sie beklagt, nichts Schweres mehr heben zu können, sofort bräche ihr der Schweiß aus und sie habe ziehende Schmerzen. Gestern habe sie hohes Fieber gehabt, sei allerdings heute morgen fieberfrei erwacht. Gesundheitliche Probleme seien ihr ansonsten völlig fremd, nur die üblichen Kinderkrankheiten hätte sie gehabt. Seit 4 Jahren ist die Patientin in den Wechseljahren, die ohne Beschwerden verlaufen (. Abb. 4.58). Medikamente: Aufgrund der Neigung zum Schwitzen Einnahme eines Johanniskrautpräparates nach hausärztlicher Verordnung. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten.

145

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

4

. Abb. 4.59. Local Listening, Patient 23

a

b

c

. Abb. 4.58. Ansicht, Patient 23

Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata. Familienanamnese: In ihrer Familie sind Herzerkrankungen bekannt, die Mutter leidet an einer Herzschwäche, der Bruder hat einen Herzschrittmacher wegen Rhythmusstörungen. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Normale Mischkost. Die Patientin ist 1,67 m groß und wiegt 75 kg. Sie fährt gerne Fahrrad.

Befund Inspektion: Diskrete Adipositas. Thermodiagnostik: Vermehrte bandförmige Wärmeabstrahlung über der 4. Rippe links, das Listening weist zur linken Brustseite (. Abb. 4.59). Palpation: Axilläre Lymphknotenschwellung links. Axiales System: Unauffällig, Schmerzprovokation durch Hautberührung sowie Bewegungstests der 4. Rippe und T4. Viszeral und craniosacral: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Zoster. DD: Intercostalneuralgie, Herzinfarkt.

Osteopathische Betrachtung Zunächst besteht mechanisch der Verdacht einer Rippenblockade, die ähnliche Beschwerden verursacht. Eine Rippenblockade hat jedoch weder einen bandförmig verlaufenden Rippenschmerz

Herzinsuffizienz bei der Mutter

146

1 2 3 4 5 6

Kapitel 4 · Kasuistiken

noch bandförmige Berührungsschmerzen der Haut zur Folge. Klarheit gibt hier der Untersuchungsbefund, in dem eine mechanische Störung nicht zu finden ist. Mögliche neurologische Pathologien wären eine reine Intercostalneuralgie sowie ein Herpes zoster, der mit einer begleitenden Intercostalneuralgie einhergehen kann. Wichtig Bei einer Intercostalneuralgie finden sich keine Lymphknotenschwellungen im Abflussgebiet der Brusthälfte.

Bei dieser Patientin gibt die Anamnese zusätzlich den entscheidenden Hinweis auf einen im Zusammenhang mit den Symptomen aufgetretenen Fieberschub. Diese Symptomkombination deutet daher eher auf eine Herpes-zoster-Erkrankung hin.

Schulmedizinische Betrachtung

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Beim Herpes zoster handelt es sich stets um eine vorangegangene Infektion mit dem Varizella-zoster-Virus (VZV). Beim Erstkontakt manifestiert sich die Erkrankung klinisch oft als Varizelleninfektion (Windpocken). Das VZV gehört zur Gruppe der Herpesviren, ebenso wie z. B. der Herpes-simplex-Virus I, II oder das Zytomegalievirus. Symptomatisch haben alle Herpeserkrankungen ein gleiches »bläschenförmiges Auftreten« in der Primäreffloreszenz. Bei den Windpocken spricht man vom typischen »Sternenhimmel«, womit das Nebeneinander von Bläschen in einem unterschiedlichen »Reifezustand« gemeint ist. Die Bläschenbildung reicht von den mit infektiöser Flüssigkeit prall gefüllten Bläschen bis hin zur Verkrustung nach deren Platzen und die Neigung zur Neurotropie. Die Herpesviren nisten sich bevorzugt in Nervengewebe ein, wo sie dann zeitlebens verharren. Dauereinnistungsorte sind meist die Spinalganglien. Bei einer abgeschwächter Immunität kann sich eine retrograde Verbreitung entlang eines peripheren Nerven ausbilden. Das klinische Bild charakterisiert sich deshalb meist durch einen segmentalen Befall. Zur Diagnosestellung der Erkrankung gehört immer auch die Suche nach Gründen für die abgeschwächte Immunität. Vorboten eines Herpes zoster können auch als Intercostalneuralgie apparent werden, die ihrerseits aber auch davon unabhängig auftreten kann. Die Beschwerden können zur differenzialdiagnostischen Verwechselung mit einer Angina Pectoris führen, insbesondere wenn sie linksseitig angegeben werden. Typisch für eine Angina Pectoris ist infolge einer relativen Enge der Koronararterien, dass bei einem spontanem Verschluss (Koronarthrombose) ein schmerzhaftes Druck- und Engegefühl hinter dem Sternum entsteht. Die plötzlich auftretenden Schmerzen sind nicht belastungsabhängig. Begleitend treten häufig typische Schmerzausstrahlungen in den linken (manchmal auch rechten) Arm oder in den Unter- und Oberkiefer auf. Die Ursache für eine Angina Pectoris liegt meist im Vorliegen klassischer Risikofaktoren einer Arteriosklerose. Risikofaktoren sind Nikotin, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Bewegungsmangel. Wichtig

18 19 20 21

Ein akuter Infarkt kann ähnliche Beschwerden verursachen, wird jedoch oft von Kaltschweißigkeit, Angst und Vernichtungsgefühl begleitet. Verschwinden die Beschwerden unter der Gabe von Glyceroltrinitrat (Nitro-Spray), handelt es sich meist um eine Angina Pectoris. Bei einer Persistenz der Beschwerden muss ein akuter Herzinfarkt vermutet werden. Ein Infarkt kann durch typische EKG-Veränderung und den laborchemischen Nachweis von »Herzenzymen« bestätigt werden. Mittlerweile gibt der einfach durchzuführende Troponin-Test eine valide Auskunft über das Vorliegen und Ausmaß eines Infarktes.

147

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

4

4.2.13 Kasuistik 24: Schmerzhafte Bewegungseinschränkung der HWS

Anamnese Eine 39-jährige Anästhesistin kommt mit rezidivierend auftretender schmerzhafter Bewegungseinschränkung der HWS zur Behandlung. In der Kernspintomographie sind ein Bandscheibenvorfall ebenso wie strukturelle Anomalien ausgeschlossen worden. Der orthopädische Kollege habe von Myogelosen gesprochen und Physiotherapie empfohlen, die stets Linderung brachte, jedoch bisher keinen bleibenden Erfolg erzielen konnte. Sie habe selbst das Gefühl, muskuläre Verspannungen zu haben. Die Schmerzen sind hell und seitlich am Hals lokalisiert (. Abb. 4.60). Medikamente: In Stresssituationen bedarfsweise Einnahme von Protonenpumpenhemmern. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Letzte Gastritis vor 4 Monaten. Verdauungsunregelmäßigkeiten mit Neigung zu Diarrhöen und Sodbrennen in Stressphasen. Obstipationsneigung in Erholungsphasen. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata. Vor 5 Jahren endoskopische Sanierung eines Duodenalulcus. Familienanamnese: Familiär keine Belastungen. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der Freizeit Triathlon, 1,73 m groß, 65 kg schwer, Allergien gegen Tierhaare, Nickel und Milcheiweiß, 1 Glas Wein, etwa 15–20 Zigaretten täglich, Ernährung wechselhaft (oft Kantinenkost).

Rezidivierende Bewegungseinschränkung HWS mit hellen Schmerzen! Muskuläre Verspannung Stress!! Zustand nach Gastritis

Zustand nach Duodenalulcus

Allergien

Befund Inspektion: Linksrotation des Thorax (linke Scapula steht dorsal). Thermodiagnostik: Gesteigerte Wärmeabstrahlung im Bereich des linken Oberbauches sowie im Bereich der HWS. General und Local Listening weisen zum linken Oberbauch (. Abb. 4.61). Palpation: Hypertone Nacken- und seitliche Halsmuskulatur, Bindegewebszone Magen, kein Jones-Punkt, Chapman-Punkt ventral in Höhe der 6. Rippe. Axiales System: Gruppenläsion T6–9 sowie C0–2 und C3–5. Bei aktiver und passiver Rotation der HWS provozierbarer heller Schmerz der seitlichen Halsmuskulatur. Craniosacral: Abgeschwächter P.R.M.

Linksrotation des Thorax

Magen!!! T6–9, C0–2, C3–5 Seitliche Halsmuskulatur

Th 6–9

a . Abb. 4.60. Ansicht, Patient 24

b

c . Abb. 4.61. Local Listening, Patient 24

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1

Kapitel 4 · Kasuistiken

Phrenicus links

Viszeral: Magenirritation mit Fixation zur kleinen Kurvatur. Neurologisch: Positiver Phrenicus-Provokationstest links.

2

Verdachtsdiagnose

3

Osteopathische Betrachtung

4

Bei der Patientin besteht seit Jahren chronischer Stress, der bereits wiederholt den Magen irritiert hat. Diese Irritation wird neurologisch an die Ursprungssegmente der HWS weitergeleitet (. Abb. 4.62):

HWS-Muskelhypertonie durch viszerale Irritation (Vagus- und Phrenicus-vermittelt).

5 6 7 8

. Übersicht 5 Neurovegetativ parasympathisch (Vagus) wird eine Irritation des Organgewebes an die Segmente C0–2 weitergeleitet. 5 Faszial afferent (Phrenicus) wird eine mechanische Irritation des Organs an die Segmente C3–5 weitergeleitet. 5 Neurovegetativ orthosympathisch (Grenzstrang) wird eine Irritation des Organgewebes an die Segmente T6–9 und Rippe 6–9 weitergeleitet.

9 10 11 12

HWS

Magen

13 14

Stress

15 16 17 18 19 20 21

a . Abb. 4.62. Osteopathische UFK, Patient 24

b

c

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

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4

Bei dieser Patientin stehen eine Beratung zum Stress-Handling sowie die Behandlung der viszeralen Ursache und damit der HWS-Irritation im Vordergrund.

Schulmedizinische Betrachtung Die letzte Gastritis trat vor 4 Monaten auf. Offenbar besteht ein chronisches Problem, sodass zur Linderung der Symptome Protonenpumpenhemmer eingenommen werden. Diese modernen Medikamente senken die Säurebildung des Magens und sind allgemein gut verträglich, wie z. B. das gängige Präparat Pantozol®. Die Säure scheint aufgrund einer Cardiaschwäche manchmal retrograd in den Ösophagus vorzudringen (Sodbrennen) oder aber den Pylorus in größeren Portionen zu überwinden. Früher haben diese Vorgänge häufig zur Entwicklung eines Duodenalulcus geführt. Gastritiden werden in die Typen A, B und C unterteilt. 5 Typ A stellt eine Autoimmunkrankheit dar, die bevorzugt Belegzellen des Magens zerstört. Fol-

ge ist, dass der Magen anazid wird. Dadurch können Infektionen häufiger auftreten. Eine daraus typisch resultierende Erkrankung ist die Ausbildung einer perniziösen Anämie, die durch eine mangelnde Aufnahme von Vitamin B12 entsteht und u. U. mit der Ausprägung einer funikulären Myelose einhergeht. Symptome einer funikulären Myelose sind z. B. Sensibilitätsstörungen, Parästhesien, Dysästhesien, Abschwächung der Reflexe sowie eine besonders in der Dunkelheit auftretende deutliche Gangunsicherheit. 5 Typ B kennzeichnet das vermehrte Auftreten des krankheitsauslösenden Keimes Helicobacter pylori. Der Helicobacter pylori ist ein Verursacher von Magengeschwüren (Ulcera ventriculi) und Geschwüren des Zwölffingerdarms (Ulcera duodeni). Wegen der ätiologisch wichtigen Bedeutung des Helicobacter kann z. B. eine einfache Bestimmung mit Hilfe eines 13CHarnstoff-Atemtests erfolgen. Bei positivem Befund und klinischer Symptomatik wird eine sog. Eradikationstherapie mittels einer Antibiose durchgeführt. Der Behandlungserfolg kann durch den 13C-Harnstoff-Atemtest gesichert werden. 5 Die Typ-C-Gastritis entsteht infolge einer chronischen Einwirkung von Noxen, wie z. B. die Dauermedikation mit Acetylsalicylsäure, nichtsteroidalen Antiphlogistika oder Zytostatika, sowie chronischer Alkohol- und/oder Nikotinbelastung. Die Diagnostik umfasst neben der sorgfältigen Anamnese eine endoskopische Befundsicherung. Typische klinische Zeichen sind Übelkeit, Erbrechen, saures Aufstoßen, Schmerzen im Epigastrium und Appetitlosigkeit. Bei der Typ-A-Gastritis steht die Vitamin-B12-Substitution im Vordergrund. Zusätzlich sollten regelmäßige endoskopische Kontrollen erfolgen, da bei dieser Gastritis ein erhöhtes Karzinomrisiko besteht. Eine Typ-B-Gastritis wird durch eine Eradikation von Helicobacter pylori therapiert. Die Typ-C-Gastritis wird durch Weglassen der Noxen inklusive Stressabbau bzw. verbesserter Stressbewältigung und symptomatisch mit Antazida (Protonenpumpeninhibitoren) behandelt. Eine toxische Belastung der Patientin liegt vor allem durch den inhalativen Nikotinkonsum, aber auch durch den regelmäßigen Alkoholgenuss und die Ernährung mit häufig vorgefertigter (Kantinen-)Kost vor. Die großen Resorptions- und Kontaktflächen zur Außenwelt haben bereits mit Widerwillen gegen Milcheiweiß (Darm), gegen Nickel (Haut) und gegen Tierhaare (Lunge) reagiert. Näheres hierzu ist in 7 Kap. 4.1.2 »Kasuistik 2« aufgeführt. Auch die sportliche Betätigung als Triathletin spricht für die Suche nach Extrembelastung, mit dem sog. »Hunger nach Stress«.

4.2.14 Kasuistik 25: Schmerzen an der Wirbelsäule und den Weichteilen

Anamnese Eine 42-jährige Krankenschwester kommt mit immer wiederkehrenden Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule sowie der Schulterregion und der Oberschenkel zur Behandlung. Dabei seien die Weichteile verspannt, teilweise verkrampft. An der Wirbelsäule besteht in Ruhe und bei Belastung ein eher dumpfer Schmerz. Bei starker beruflicher Belastung sind die Beschwerden eher verbes-

Schmerzen Wirbelsäule, Schulter, Oberschenkel Verspannung

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Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 Th 1–5

4 5 6 7 8

a

b

. Abb. 4.63. Ansicht, Patient 25

. Abb. 4.64. Local Listening, Patient 25

9 10 11

Schwitzen, Schlafstörung

12 Rheuma

13

Pollinosis, Nikotin, Schlechte Ernährung

14 15 16

19 20 21

sert. Faktoren für die oft plötzlich auftretende Verschlechterung können von der Patientin nicht benannt werden (. Abb. 4.63). Medikamente: Eigenmedikation mit NSAR und Analgetika nach Bedarf. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Neigung zum Schwitzen, oft Einschlafstörungen, welche die Patientin auf den Schichtdienst zurückführt. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata. Im Alter von 8 Jahren Tonsillektomie und kurz danach Appendektomie. Familienanamnese: In der Familie Rheumatismus. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Kein Sport, Hobbys Stricken und Handarbeiten, 1,66 m groß, 62 kg schwer, Pollinosis, etwa 35–40 Zigaretten täglich, Alkohol wenig, Ernährung hauptsächlich von Fertigkost.

Befund Hautnarben Thorakale Kyphose Lunge, Leber, Niere Berührungsschmerzen!!

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c

Schmerzhaftigkeit demonstriert wirkend P.R.M. schnell und schwach Colon

Inspektion: Stark vernarbte Haut. Posturologisch thorakale Kyphose. Thermodiagnostik: Kältegefühl im Abdominalbereich, Listening von Lunge, Leber und Niere (. Abb. 4.64). Palpation: Berührungsschmerz der Schulter-Nacken-Region sowie der Flanken und Oberschenkel, derbe Bindegewebsveränderungen, cervicothorakales Kissen. Bindegewebszone von Leber und Niere, Chapman-Punkt des Colon positiv. Axiales System: T1–5 in Flexion, keine segmentalen Blockaden, insgesamt rigide Wirbelsäule, generalisierte Muskeltonuserhöhung. Provokationstests aufgrund starker, z. T. etwas demonstriert wirkender Schmerzhaftigkeit, nicht beurteilbar. Craniosacral: Beschleunigter P.R.M. mit verringerter Amplitude. Viszeral: Fixation der linken Lunge, mechanische Irritation des linken Leberlappens. Fixation der rechten Niere/Nebenniere, Hypomobilität des gesamten Colonrahmens mit Kongestion. Neurologisch: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Fibromyalgiesyndrom/Weichteilrheumatismus auf Basis einer metabolisch-toxischen Gewebebelastung. DD: Kongestion bei Kyphose BWS.

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4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Thorax

WS Schulter OS

a

b

c

. Abb. 4.65. Osteopathische UFK, Patient 25

Osteopathische Betrachtung Bei der Patientin liegt eine generalisierte Reizung des Gewebes vor, die mit einer vermehrten Schmerzreaktion einhergeht. Begünstigende/auslösende Faktoren sind Stressbelastung und die Belastung aller Entgiftungsorgane wie Lunge, Leber, Niere, Darm, Haut. Infolge der Stressbelastung entsteht eine Gewebeübersäuerung, die eine verstärkende Wirkung auf Gewebemediatoren hat, während eine Belastung der Entgiftungsorgane den Abtransport von Stoffwechselprodukten und alimentär zugeführten Toxinen behindert. Die dadurch entstehende Gewebebelastung führt dazu, dass der Körper mit Schwellungsneigung und vermehrter Schmerzempfindlichkeit reagiert (. Abb. 4.65). Ziel der osteopathischen Behandlung ist das Eliminieren von gewebebelastenden Substanzen durch folgende Maßnahmen: 5 Verbesserung der Zirkulation zum Abtransport aus dem Gewebe, 5 Optimieren der Funktion von Entgiftungsorganen zur Elimination aus dem Körper. Unbedingt notwendig ist es dabei, die Zufuhr von gewebebelastenden Substanzen drastisch zu verringern. Maßnahme hierzu ist die reichliche Zufuhr von Wasser bei gleichzeitiger Vermeidung von Tee, Kaffee, Nikotin, zuckerhaltigen Produkten, tierischen Eiweißen etc. Über die Bewegung wird zusätzlich die Zirkulation in den betroffenen Geweben verbessert, sodass der Patient Fortschritte seiner eigenen Belastbarkeit bemerken wird.

4

152

Kapitel 4 · Kasuistiken

Schulmedizinische Betrachtung

1

Das Fibromyalgiesyndrom zählt in den Formenkreis des Weichteilrheumatismus. Das Leitsymptom des Weichteilrheumatismus ist eine generalisierte Schmerzangabe (»Es tut überall weh«). Eine Abgrenzung zu anderen Erkrankungen wie beginnende Gelenkaffektionen oder Infektionskrankheiten ist nicht immer sofort möglich. Schmerzen am Bewegungsapparat reflektieren nach schulmedizinischer Sicht häufig eine bestimmte Lebensweise die u. a. durch sog. »statische Insuffizienzerscheinungen« geprägt ist. Unter statischen Insuffizienzerscheinungen wird die Häufung von Beschwerden in den Bereichen Fuß, Beckengürtel, Lendenwirbelsäule und Schultergürtel verstanden. Diese sind typische Regionen, in denen die meisten orthopädischen Beschwerden vorgebracht werden. Wahrscheinlich sind die statischen Insuffizienzerscheinungen Ausdruck der noch nicht vollständig konsolidierten entwicklungsgeschichtlich bedingten Übergangsphase vom Modell des Vierfüßlers zum aufrecht Gehenden. Sie beschreibt eine Entwicklung, die auch in der Ontogenese vom Embryo über das Kleinkind zum Erwachsenen hin durchlaufen wird. Viele der Fibromyalgiepatienten und -patientinnen sind stark übergewichtig und wirken schlapp und hypoton. Häufig finden sich Prädilektionsstellen für Muskelschmerzen und Muskelansatzschmerzen, sog. Triggerpunkte. Folgende Triggerpunkte sind typisch: 5 Schultergürtel und Nacken, vor allem am M. trapezius, 5 Beckenkamm, paravertebral, am M. glutaeus maximus und seinen Ansätzen sowie am Trochanter major.

2 3 4 5 6 7 8 9

Triggerpunkte bilden sich auch an den Extremitätengelenken, insbesondere am Schulter- und Ellbogengelenk, sowie im Bereich der gesamten Rückenmuskulatur aus. Etwa bohnengroße Verhärtungen in der Muskulatur, die nicht nur spontan, sondern auch auf oberflächlichen Druck und Zusammendrücken hin schmerzen, werden als Myogelosen bezeichnet. Typische schmerzverstärkende Faktoren sind Kälte und Feuchtigkeit, die als sog. »klassische Rheumatrigger« bezeichnet werden. Eine Linderung der Beschwerden wird meist durch Wärme, Massage und Bäder erreicht.

10 11 12

4.2.15 Kasuistik 26: Sternale Schmerzen

13

Anamnese

14 15 16

Stechender Schmerz sternal seit 3 Monaten, bewegungs/atemabhängig

Pneumonie vor 6 Monaten

17 18

Familiär Herzerkrankungen

19 Nikotin

20 21

Ein 36-jähriger Fernfahrer kommt mit seit ca. 3 Monaten zunehmenden stechenden Schmerzen im Bereich des Brustbeines zur osteopathischen Behandlung. Bei Bewegungen der Arme oder bei tiefer Atmung nehmen die Beschwerden zu. In Ruhe verbessern sich die Symptome. Nachts treten beim Umdrehen gelegentlich stechende sternale Schmerzen auf (. Abb. 4.66). Medikamente: Keine Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Vor einem halben Jahr litt der Patient an einer schweren Lungenentzündung, die fast 3 Wochen lang mit Antibiotika behandelt wurde. Die letzte Kontrolle beim Hausarzt vor 2 Monaten war aber unauffällig. Eine erneute Lungenentzündung als Ursache der Beschwerden wurde ausgeschlossen. Operationen/Verletzungen: Keine Beschwerden an den Organsystemen, keine Traumata. Zwei Voroperationen bei Leistenhernie links, zuletzt mit Netzeinlage. Familienanamnese: In der Familienanamnese mehrere Verwandte mit Herzerkrankungen, StentEinlage bei Vater und Bruder. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Patient ist 1,78 m groß, 84 kg schwer, keine Allergien, etwa 50 Zigaretten täglich, wenig Alkohol, durchschnittliche Ernährung.

Befund Thorax in Exspiration Stufe 2. Rippe

Inspektion: Thorax in Exspirationsstellung, Stufenbildung der 2. Rippe beidseits am Angulus von Ludovici. Posturologisch Flexionstypologie.

4

153

4.2 · Rumpf/Wirbelsäule

Th 1–5

2

1

a

b

c

. Abb. 4.66. Ansicht, Patient 26

Thermodiagnostik: Lunge links, Listening zeigt in die linke Thorakalregion (. Abb. 4.67). Palpation: Druckschmerz am sternochondralen Übergang der 2. und 3. Rippe links mehr als rechts, keine Bindegewebszone, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: T2–3FRSL, C6ERSR, C7FRSL. Bei forcierter thorakaler Flexion (aktiv und passiv) Schmerzverstärkung. Viszeral: Verkürztes Lig. cervicopleurale links, starke Pleuraretraktion links, Zwerchfellhochstand links, mittelgradige abdominale Kongestion. Neurologisch: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Tietze-Syndrom bei BWS-Kyphose T2–3 infolge Lungenentzündung.

Osteopathische Betrachtung Bei Flexionsläsionen der BWS kommt es zur Exspirationsstellung der zugehörigen Rippen, was eine sternochondrale Kompression auslöst. Geht diese Kompression mit Schmerzen einher, wird sie schulmedizinisch als Tietze-Syndrom bezeichnet (. Abb. 4.68). Bei diesem Patienten liegt eine Irritation der Segmente T2–3 vor, die viszeral an die Organe Lunge, Herz, Ösophagus gekoppelt sind. Gleichzeitig besteht ein Listening der linken Pleura mit starker Retraktion, die eine mögliche Folge der Lungenentzündung ist. Nach caudal bringt die Retraktion das Zwerchfell links in Hochstand und überträgt nach cranial eine Spannung auf das linke Lig. cervicopleurale. Diese Spannung zieht mechanisch den Wirbel C7 nach FRSL und C6 nach ERSR. Osteopathisch muss die Ursache der Flexionsläsion T2–3 gelöst werden. Um das zu erreichen, wird faszial die Pleuraretraktion links korrigiert. Daneben sollte im parietalen System eine Korrektur der Wirbel T2–3 erfolgen.

Schulmedizinische Betrachtung Das costosternale (Tietze-)Syndrom ist eine ohne erkennbare Ursache langsam entstehende, umschriebene Schwellung der knorpeligen Verbindung zwischen Sternum und einer der oberen Rippen. Spontanheilungen sind möglich.

. Abb. 4.67. Local Listening, Patient 26

T2–3FRSL, C6ERSR, C7FRSL Provokation: thorakale Flexion Lig. cervicopleurale links Pleura links!!!

154

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 Lunge li

2 3

Sternocostalgelenk 2–3

4 5 6 7 8 9 10 11

a

13

4.3

14

16

Obere Extremität

4.3.1 Kasuistik 27: Schulterschmerzen rechts

Anamnese Rechts Schulterschmerzen

17

Dumpf-stechend Ventrolateral, keine Ausstrahlung

18

Cholezystektomie

19 20

Eine 44-jährige Schauspielerin kommt mit Schulterschmerzen rechts zur Behandlung. Seit ca. 6 Wochen nehmen die Schmerzen zu. Die Beschwerden treten vor allem bei Elevationsbewegungen auf. Ebenso wird die Patientin nachts vor Schmerzen wach, wenn sie sich auf die rechte Seite dreht. Die Schmerzen werden als dumpf-stechend empfunden. Sie befinden sich ventrolateral an der rechten Schulter ohne Ausstrahlung in den Arm (. Abb. 4.69). Medikamente: Keine regelmäßige Medikation, öfter Aspirin nach feucht-fröhlichen Feiern. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Erkrankungen, keine Beschwerden an den Organsystemen. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata. Vor 4 Jahren Cholezystektomie. Familienanamnese: In der Familie chronisch obstruktive Lungenerkrankungen. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der Freizeit Joggen, 1,72 m groß, 70 kg schwer, keine Allergien, regelmäßig Wein, etwa 30 Zigaretten pro Tag, wechselnde Ernährung.

Befund Protraktion rechte Schulter

21

c

. Abb. 4.68. Osteopathische UFK, Patient 26

12

15

b

Inspektion: Protraktion der rechten Schulter, leichte Rechtsrotation des mittleren Thorax.

155

4.3 · Obere Extremität

4

Th 6–9

a

b

c

. Abb. 4.69. Ansicht, Patient 27

. Abb. 4.70. Local Listening, Patient 27

Thermodiagnostik: Hinweis auf den rechten Oberbauch, das Listening weist ebenfalls zum rechten Oberbauch (. Abb. 4.70). Palpation: Druckschmerz ventrolaterale Schultergelenkskapsel rechts und im rechten Oberbauch, Bindegewebszone Leber. Axiales System: Gruppenläsion T6–9NSRR, eingeschränkte Retroversion und Elevation der rechten Schulter. Bei den Provokationstests Schmerzverstärkung bei aktiver und passiver Dehnung der ventrolateralen Kapsel. Viszeral: Pleuraretraktion rechts, Leberptose. Neurologisch: Keine Auffälligkeiten.

Rechter Oberbauch

Verdachtsdiagnose Viszerale Schulter rechts bei Leberptose.

Osteopathische Betrachtung Hinweis auf eine Leberptose sind die Befunde T6–9NSRR, Ptose Leber, Pleuraretraktion. Aufgrund der Leberptose entsteht ein faszialer Zug zur rechten Schulter, der die Bewegung dort einschränkt und eine entzündliche Reaktion der rechten Schultergelenkskapsel provoziert. Diese Konstellation wird als »viszerale Schulter« bezeichnet, da die Ursache der Schulterbeschwerden im faszialen Zug der »viszeralen« Leber zu suchen ist (. Abb. 4.71). Therapeutisch ist neben der osteopathischen Behandlung der Leber auch eine Ernährungsberatung notwendig, um die Belastung des Entgiftungsorgans Leber zu minimieren. Zur Förderung der Entgiftung kommen auch medikamentöse oder homöopathische Rezepturen in Frage.

Schulmedizinische Betrachtung Der Gebrauch von Genussgiften und die offenbar damit verbundene gelegentliche Einnahme von Medikamenten stellen eine höhere Stoffwechselanforderung an die Leber dar. Der häufigste Grund ist eine erhöhte alimentäre Belastung insbesondere durch zu hohen Alkoholkonsum und belastende Ernährung. Bei einer chronischen Überbelastung neigt das Organ zur Vergrößerung und degenerativen Einlagerung von Fett. Je nach Grad der Ausprägung spricht man von einer Leberverfet-

Ventrolaterale Kapsel Bdgw.-Zone Leber T6–9NSRR

Pleura rechts, Leberptose

156

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 Schulter re

3 4

Leber

5 6 7 8 9 10 11

a

b

. Abb. 4.71. Osteopathische UFK, Patient 27

12 13

tung oder eine Fettleber. Eine weitere degenerative Veränderung unter chronischer Überbelastung führt zum irreversiblen bindegewebigen Umbau, der sog. Leberzirrhose. Laborchemisches Korrelat der Erkrankung ist z. B. die Erhöhung der Transaminasen (GOT, GPT). Der gesteigerte γ-GT Wert wird als relativ spezifisch für die chronische Überlastung mit Alkohol angesehen.

14 15

Wichtig

16

Eine Transaminasenerhöhung kann auch Ausdruck eines Steinleidens (Lithiasis) der galleabführenden Wege sein.

17 18

4.3.2 Kasuistik 28: Akute Ellbogenschmerzen links

19

Anamnese

20 21

c

Akute Schmerzen im linken Ellbogengelenk Früher ähnliche Beschwerden im Fuß

Ein 47-jähriger Mann kommt im Anschluss an ein Sommerfest mit akuten Schmerzen im linken Ellbogengelenk zur osteopathischen Behandlung. Er weist sofort auf das Gelenk, um auf die Schwellung aufmerksam zu machen. Wenige Stunden zuvor wurde er immer wieder zum Mittrinken animiert. Jetzt aber hat er ein schmerzverzerrtes Gesicht und gibt an, solche Beschwerden schon mehrmals, allerdings im Fuß gehabt zu haben. Angaben darüber, auf welcher Seite die Be-

157

4.3 · Obere Extremität

schwerden bevorzugt auftreten und wie lange das letzte Ereignis zurückliegt, kann der Patient nicht machen. In ärztlicher Behandlung ist er seit über 10 Jahren wegen Bluthochdrucks und eines obstruktiven Schlaf-Apnoe-Syndroms. Die Schlaf-Apnoe wird nach mehrfachen erfolglosen Diätversuchen nun zusätzlich mit einer nächtlichen Maskentherapie behandelt (. Abb. 4.72). Medikamente: Betablocker, ein Diuretikum und ein ACE-Hemmer. Früher habe er außerdem einmal Allopurinol eingenommen, warum er dieses Medikament einnehmen musste, kann der Patient nicht mehr sagen. Insgesamt macht er den Eindruck, dass er seine Medikamente nur sporadisch einnimmt. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Supinationstrauma rechtes OSG als 35-Jähriger, Supinationstrauma links 2 Jahre später. Das rechte wurde damals noch operativ versorgt, das linke konservativ mit einer Aircast-Schiene. Zwei Operationen aufgrund von Leistenhernien linksseitig, die erste während seines Wehrdienstes, die zweite etwa 10 Jahre später. Familienanamnese: Beide Eltern des Patienten leben nicht mehr, der Vater ist an einem Schlaganfall gestorben, die Mutter mit dem Auto verunfallt. Ein Bruder des Patienten ist zuckerkrank. Dieser Bruder wie auch eine Schwester des Patienten leiden unter Bluthochdruck. Alle in der Familie neigten zur Körperfülle. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Selbstständiger Schlachter von Beruf, Größe 1,73 m, Gewicht 125 kg. Kein regelmäßiger Sport, keine Allergien. Angesprochen auf seine Ernährung gibt er an, »dies ist mein wunder Punkt, ich esse und trinke so gern, am liebsten Fleisch und Bier«.

4

Bekannte arterielle Hypertonie und Schlaf-Apnoe-Syndrom Antihypertensiva Allopurinol?

Supinationstrauma links und rechts Leistenhernie, 2-mal operiert

Familie: Metabolisches Syndrom

Befund Inspektion: Vermehrte thorakale Kyphose mit kompensatorischer Hyperlordose der HWS/OAA, delordosierter LWS sowie Beckenverwringung rechts anterior. An der Ohrmuschel einige Tophi. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem linken Ellbogen, der Leber sowie dem Colon sigmoideum. General Listening zeigt zum Oberbauch rechts, Local Listening weist zum rechten Oberbauch und linken Unterbauch (. Abb. 4.73). Palpation: Berührungsempfindliche überwärmte Schwellung am rechten Ellbogen. Axiales System: T1–5 in Flexion, T6–9NSRR, L4ERSL, Ilium anterior rechts, Ilium posterior links, schmerzhafte

Th 1–5

a . Abb. 4.72. Ansicht, Patient 28

b

c . Abb. 4.73. Local Listening, Patient 28

158

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kapitel 4 · Kasuistiken

Bewegungseinschränkung des linken Ellbogens in alle Richtungen. Schmerzprovokation durch Bewegung und Berührung am linken Ellbogen. Viszeral: Leberschwellung und -ptose sowie Sigmoidfixation gegenüber dem Psoas und Caecum in Bezug zur rechten Beckenschaufel. Hepatojugulärer Refluxtest positiv.

Verdachtsdiagnose Gicht-Arthritis.

Osteopathische Betrachtung Die akuten Beschwerden am rechten Ellbogen sind entzündlich bedingt. Daher stellen sie eine Kontraindikation zur lokalen osteopathischen Behandlung dar. Eine Erklärung hierzu ist in der schulmedizinischen Betrachtung aufgeführt. Osteopathische Befunde bei diesem Patienten sind eine relative thorakale Enge (Kyphose) mit erhöhtem Druck auf den venösen Schenkel des Kreislaufs, ein venöser Rückstau zur Leber, die geschwollen und ptosiert ist, sowie von dort ein venöser Rückstau des gesamten Darmes. Gleichzeitig wird der Darm des Patienten alimentär belastet, sodass verstärkt Probleme erzeugt werden. Die Beschwerden äußern sich in der Ausbildung eines Ilium posterior links als Folge der Psoaskontraktur bei Sigmoidfixation. Das Ilium anterior rechts ist durch eine Iliacusverkürzung bei Caecumfixation entstanden. Wichtig Der positive hepatojuguläre Refluxtest zeigt eine deutliche Belastung des venösen cardialen Systems.

Schulmedizinische Betrachtung Die Arthritis urica kann durch eine Hyperurikämie im Laborbefund dargestellt werden. Sie kommt als isoliertes Krankheitsbild oder als Teil des metabolischen Syndroms vor und wurde bereits in 7 Kap. 4.1.4 »Kasuistik 4« besprochen. Männer sind zu 90% betroffen. Bei der Arthritis urica besteht zwar eine genetische Prädisposition, die Auslöser der Erkrankung sind aber meist alimentär. Diese Erkrankung ist daher in den sog. »entwickelten Staaten« wesentlich häufiger als in Entwicklungsländern. Die wichtigsten Auslöser werden im Folgenden aufgeführt: 5 zu hohe Harnsäurewerte. Diese entstehen beim Abbau von purinhaltiger Nahrung, wie z. B. Fleisch, Innereien oder Hülsenfrüchten. Alkoholkonsum hemmt den Purinabbau, sodass gerade die Kombination aus fleischreicher Kost und Alkoholkonsum zur Krankheitsmanifestation führt. i Tipps Eine Hyperurikämie kann auch Ausdruck einer Niereninsuffizienz sein.

Bei einer Niereninsuffizienz ist weniger die Suche nach spezifischen Auslösern relevant, sondern die weiterführende Diagnostik. Oft besteht im Laborbefund eine gleichzeitige Erhöhung der Retentionsparameter Kreatinin und Harnstoff. Harnstoff wird ebenfalls beim Abbau von Proteinen gebildet. Der Harnstoffanteil wird, wie das Kreatinin aus dem Muskelstoffwechsel, im Serum bestimmt. Mit den ermittelten Werten kann die Funktionstüchtigkeit der Nieren dargestellt werden (Normwerte 7 Kap. 3).

159

4.3 · Obere Extremität

4

4.3.3 Kasuistik 29: Rezidivierende Kribbelparästhesien rechte Hand

Anamnese Eine 36-jährige Serviererin kommt mit seit 8 Monaten rezidivierend auftretenden Kribbelparästhesien sowie schmerzbedingter Minderbelastbarkeit der rechten Hand, teilweise auch des Unterarmes, zur Behandlung. Vor allem abends während der Arbeit sowie gegen Morgen treten die Beschwerden auf. Oft kann sie kaum die Teller tragen. Verbunden mit den Kribbelparästhesien ist ein Schwellungsgefühl der Hand. Die Schmerzen sind schlecht lokalisierbar und eher dumpf. Verbesserung nach dem Aufstehen, Verschlechterung während und nach Belastungen (. Abb. 4.74). Medikamente: Keine Medikation. Sonstiges Erkrankungen/Beschwerden: Keine Erkrankungen. Häufiger Verdauungsprobleme mit Obstipationsneigung. Operationen/Verletzungen: Appendektomie mit 15 Jahren, vor 2 Jahren Operation am linken Carpaltunnel. Familienanamnese: Familiär leere Anamnese. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Hobbys Basteln und Fernsehen, 1,70 m groß, 71 kg schwer, Tierhaarallergie, selten Alkohol, kein Nikotin, viel Fertigkost.

Kribbelparästhesien/rechte Hand/UA mit Schmerzen Belastung und morgens diffus/dumpf

Obstipation CTS-Operation links 2 Jahre

Befund Inspektion: Vermehrte hochthorakale Kyphose mit Protraktion beider Schultern. Thermodiagnostik: Unauffälliger Befund, Listening weist zur rechten Schulter (. Abb. 4.75). Palpation: Bindegewebsschwellung am cervicothorakalen Übergang (Kissenbildung). Axiales System: T1–4FRSL, parietal rechtes ACG in posteriorer Rotation, Flexions-/Valgusstellung des rechten Ellbogens mit Caput radii posterior, Ulnardeviation des Radiokarpalgelenkes durch Caudalisierung des Radius gegenüber der Ulna. Bei den Provokationstests zeigt die Traktion am leicht retroflektiertem rechten Arm eine Abschwächung der A.-radialis-Pulsation. Die Provokationstests des Carpaltunnels sind negativ. Neurologisch: Bei der Untersuchung kein pathologischer Befund.

Kissen C-T-Ü T1–4FRSL, Rechtes ACG posterior Caput radii posterior Ulnardeviation rechte Hand Eden-Test positiv rechts

Th 1–5

a . Abb. 4.74. Ansicht, Patient 29

b

c . Abb. 4.75. Local Listening, Patient 29

160

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5

Thorax

Hand

6 7 8 9 10 11 12 13

a

b

c

. Abb. 4.76. Osteopathische UFK, Patient 29

Verdachtsdiagnose TOKS bei venösem Stau. DD: CTS.

14 15 16 17 18 19 20 21

Osteopathische Betrachtung Grundsätzlich gibt es drei mögliche Entrapment-Stellen im Bereich des »Thoracic Outlet« (. Abb. 4.76): 5 die costoclaviculäre Enge (zu 80% Ursache), 5 die Scalenuslücken (zu 15% Ursache) und 5 die coracothoracopectorale Enge (zu 5% Ursache). i Tipps Die costoclaviculäre Enge ist deshalb so häufig betroffen, weil sehr viele fasziale Irritationen die Clavicula beeinflussen und thorakale Geschehen über die 1. Rippe Einfluss auf diese Enge haben.

Die verstärkten Beschwerden am Morgen weisen auf eine venöse Rückflussstörung hin. Da bei dem Beschwerdebild der Patientin auch der Unterarm betroffen ist, kann ein Carpaltunnelsyndrom ausgeschlossen werden. Infolge einer venösen Rückflussstörung entsteht eine Schwellung der distal gelegenen Weichteile, die den N. medianus komprimieren kann. Bei dieser Patientin findet sich die folgende absteigende UFK:

1. Thorax in vermehrter Kyphose. 2. Der Thorax bringt beide Schultern in Protraktion.

4.3 · Obere Extremität

161

4

3. Bei einer Rotation des oberen Thorax nach links entsteht eine Posterior-Stellung des rechten SCG mit einer Posterior-Rotation des rechten ACG. 4. Gleichzeitig bringt eine IRO der rechten Schulter das glenohumerale Gelenk in Retroflexionsposition. 5. Der Ellbogen steht in Flexions-/Valgusposition. 6. Das Caput radii fixiert nach posterior, der Radius verschiebt nach distal gegenüber der Ulna. 7. Daraus resultiert eine Ulnardeviation des Handgelenks.

Schulmedizinische Betrachtung Das Thoracic-outlet-Syndrom ist in der osteopathischen Betrachtung bereits abgehandelt worden. Das Carpaltunnelsyndrom ist das häufigste Engpasssyndrom eines peripheren Nerven. Häufig tritt es ohne eine erkennbare äußere Ursache auf. Prädisponierende Faktoren sind Adipositas, chronische Polyarthritis, Diabetes mellitus, Gicht, Akromegalie u. a. Immer dann, wenn der Inhalt des Carpaltunnels vermehrt wird, z. B. durch eine (chronische) Entzündung, ödematöse Schwellungen oder Eiweißablagerungen, entsteht eine Kompression des N. medianus. Kardinalsymptome äußern sich anfänglich in sensiblen, später auch in motorischen Störungen. Klinisch sind Kribbelparästhesien oder Taubheitsgefühl im Bereich des Ausbreitungsgebietes des N. medianus (D1–3 und radiale Seite von D4) sowie eine Daumenballenatrophie mit einer konsekutiven Schwäche der Greiffunktion (Opposition der Daumen) relevant. Pathognomonisch ist nächtliches Aufwachen durch Schmerz oder Kribbeln, das sich häufig durch »Ausschütteln« oder Halten der Hand unter kaltes Wasser verbessert. Klinische Tests beziehen sich auf die Schmerzempfindung beim Beklopfen des Karpaltunnels von ventral ( Tinel-Zeichen) und das Testen bzw. Befragen, ob eine zunehmende Unfähigkeit der vollen Kraftentfaltung z. B. beim Halten einer Flasche (Flaschenzeichen) besteht. Neurologisch wird die Nervenleitgeschwindigkeit des N. medianus bestimmt, Latenzen charakterisieren die Erkrankung. Physikalische Therapie ist oft hilfreich, kann aber eine chirurgische Intervention mittels Spalten des Retinaculum flexorum nicht immer verhindern.

4.3.4 Kasuistik 30: Belastungsschmerz rechter Ellbogen

Anamnese Eine 44-jährige Chefsekretärin kommt mit seit etwa 2 Jahren bestehenden, in der Intensität wechselnden Schmerzen am rechten Ellbogen zur Behandlung. Die Beschwerden sind teilweise so stark, dass sie eine Kanne Kaffee oder Tee nicht mehr anheben könne. Ziehende Schmerzen, Ausstrahlung in Richtung Unterarm. Gelegentlich auch Kribbeln in der linken Hand (. Abb. 4.77). Medikamente: Regelmäßige Medikation wegen Epilepsie seit mehr als 30 Jahren, medikamentös gut eingestellt. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Erkrankungen, keine weiteren Beschwerden an den Organsystemen. Operationen/Verletzungen: Vor 3 Jahren bei Glatteis gestürzt, damals das rechte Handgelenk verstaucht. Keine Voroperationen. Familienanamnese: Ohne Auffälligkeiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der Freizeit Walking, 1,66 m groß, 62 kg schwer, keine Allergien, gelegentlich Wein, kein Nikotin, vegetarische Ernährung.

Schmerz rechter Ellbogen Ziehend, zum Unterarm ausstrahlend Kribbeln linke Hand Epilepsie

Sturz auf rechte Hand vor 3 Jahren Verstauchung

Befund Inspektion: Linksrotation des oberen Thorax mit Protraktion der rechten Schulter, lumbale Seitneigung nach rechts. Thermodiagnostik: Rechtes Handgelenk, Listening ohne Normabweichung (. Abb. 4.78).

Protraktion rechte Schulter, Linksrotation Thorax

162

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5

L 1–2

6 7 8

a

b

c

. Abb. 4.77. Ansicht, Patient 30

. Abb. 4.78. Local Listening, Patient 30

9 10 11 12 13

Druckschmerz Epicondylus radialis Druckschmerz Handgelenk Caput radii posterior, ACG posterior rechts, 1. Rippe links Inspiration Provokationstest Epicondylus radii

Palpation: Druckschmerz am Epicondylus radialis humeri rechts, über dem rechten Radiocarpalgelenk, am Köpfchen der 1. Rippe links. Keine Bindegewebszonen, Jones- oder ChapmanPunkte. Axiales System: Gruppenläsion T11–L5NSRL, parietal Caput radii posterior rechts, rechtes ACG posterior Rotation, 1. Rippe links Inspiration und rechts Exspiration, T2–5FRSL. Schmerzprovokation am rechten Ellenbogen bei Streckung des rechten Zeige- und Mittelfingers gegen Widerstand. Viszeral und neurologisch: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose

14 15

Epicondylitis radialis humeri rechts infolge aufsteigender UFK.

Osteopathische Betrachtung Der Sturz auf das rechte Handgelenk ist neben den anamnestischen Faktoren (Chefsekretärin) ein typisches Epicondylitis-auslösendes Ereignis für eine UFK (. Abb. 4.79).

16 17 18 19 20 21

. Übersicht Anschließend entstand die folgende Läsionskette: 5 Caput radii posterior rechts, Ellbogenflexion und Valgusstellung rechts, 5 Ulnardeviation des Radiocarpalgelenks rechts, 5 IRO der rechten Schulter mit Protraktion bei Exspirationsstellung der rechten und Inspirationsstellung der linken 1. Rippe bei sonstiger Flexionsstellung der oberen BWS, 5 Posterior-Rotation des rechten ACG und Rechtsseitneigung der lumbalen Wirbelsäule.

163

4.3 · Obere Extremität

Ellbogen

Handgelenk

a

b

c

. Abb. 4.79. Osteopathische UFK, Patient 30

Denkbar wäre auch eine absteigende UFK. Dabei wäre eine Rippenblockade links oder eine Kyphosierung der BWS ein Auslöser der Läsion Caput radii posterior rechts mit Epicondylitis radialis humeri. Bei einer solchen Dysfunktion wäre allerdings ein verändertes Listening zu erwarten. Das gelegentlich auftretende Kribbeln der linken Hand weist auf eine costoclaviculäre Enge hin. In diesem Fall tritt die Einengung bei der Inspirationsstellung der linken 1. Rippe auf. Wäre eine Blockade Ursache für die Einengung, wäre die Symptomatik konstanter, nicht nur gelegentlich.

Schulmedizinische Betrachtung Die Epicondylitis radialis humeri (»Tennisellbogen«) stellt ein häufiges Überlastungssyndrom der Streckmuskeln des Unterarms dar. Die Mehrzahl der Extensoren hat eine gemeinsame Ursprungssehne am Epicondylus lateralis, bei ungewohnter Dauerbelastung kann sich hier eine schmerzhafte Reizung entwickeln, deren Symptome sich bei Dorsalextension des Handgelenks gegen Widerstand oder bei kräftigem Faustschluss verstärken. Neben der Hohmann-Operation als Ultima Ratio stehen physikalische Maßnahmen und anfängliche Ruhigstellung im Vordergrund. Die seit Jahren bestehende und behandelte Epilepsie gibt keine richtungweisende Information. Grundsätzlich wird bei Epilepsien zwischen denen, die von Kindheit an bestehen, und den sog. symptomatischen Epilepsien unterschieden. Die symptomatischen Epilepsien werden meist nach dem 20. Lebensjahr klinisch apparent. Hierbei handelt es sich meist um das Symptom einer

4

164

Kapitel 4 · Kasuistiken

Hirnerkrankung wie Entzündungen, Tumoren oder Metastasen. Bei einer derartigen Erkrankung

1

sollte stets weiter nach der zu Grunde liegenden Krankheit gefahndet werden.

2

4.3.5 Kasuistik 31: Bewegungseinschränkung der rechten Schulter

3 4 5

Anamnese Bewegungsminderung rechte Schulter seit 7 Wochen Verdacht auf ABD Schulter-Nacken-Verspannungen

6 7

Joggen

8

Befund IRO rechte Schulter

9 10

Eine 36-jährige Sportlehrerin stellt sich mit seit 7 Wochen bestehender, progredienter Bewegungseinschränkung in der rechten Schulter vor. Die Bewegungseinschränkung besteht in der Abduktion-Elevation und endgradig auch in der Anteversion-Elevation. Dabei habe sie kaum Schmerzen, eher das Gefühl einer Verspannung im Schulter-Nacken-Bereich (. Abb. 4.80). Medikamente: Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Vorerkrankungen, keine Beschwerden der Organsysteme. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumen. Familienanamnese: Keine Besonderheiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der Freizeit Joggen, Größe 1,75 m, Gewicht 64 kg, keine Allergien, keine Genussgifte, ausgewogene Vollkosternährung.

1. Rippe links Jones T1ERSR ACG posterior Rotation rechts ABD <110° rechte Schulter

11

Inspektion: Protraktion der rechten Schulter bei Linksrotation der oberen Thoraxapertur. Thermodiagnostik: Dorsal cervicothorakaler Übergang, Listening unauffällig (. Abb. 4.81). Palpation: Druckschmerz am 1. Rippenköpfchen links, keine Bindegewebszonen, Jones-Punkt der 1. Rippe links positiv, kein Chapman-Punkt. Axiales System: T1ERSR sowie Blockade der 1. Rippe links, parietal Protraktion der rechten Schulter in IRO mit ACG rechts in posteriorer Rotation. Die passive und aktive Abduktion ist in der rechten Schulter ab ca. 110–125° eingeschränkt. Viszeral und neurologisch: Unauffälliger Befund.

12 13 14 15 Th 1–5

16 17 18 19 20 21

a . Abb. 4.80. Ansicht, Patient 31

b

c . Abb. 4.81. Local Listening, Patient 31

165

4.3 · Obere Extremität

Verdachtsdiagnose Protraktion rechte Schulter infolge Rippenblockade links.

Osteopathische Betrachtung Durch die Blockade der 1. Rippe links entsteht eine Protraktion der rechten Schulter mit Innenrotation. Bei einer Protraktion geht die Scapula in eine Lateralisationsposition. Damit wird das Drehen der Scapula für die Elevationsbewegung erheblich einschränkt. Das Vorhandensein eines Jones-Punktes weist auf eine neuromuskuläre Ursache der Rippenblockade hin, auch wenn die Patientin sich an kein Trauma erinnern kann (. Abb. 4.82). Therapeutisch ist es notwendig, die Blockade der 1. Rippe links zu lösen, um die veränderte Biomechanik zu normalisieren. Geeignet dafür sind z. B. Strain-/Counterstrain-Techniken. Mit der Beseitigung der Blockade wird gleichzeitig auch die Verspannung der Schulter-Nacken-Region normalisiert, die sich bei vielen Patientin in Form von Nackenbeschwerden äußert. Oft werden diese Schulter-Nacken-Verspannungen mit einer HWS-Blockade verwechselt und fälschlicherweise mit einer HWS-Manipulation therapiert.

Rippe li

Schulter re

a . Abb. 4.82. Osteopathische UFK, Patient 31

b

c

4

166

Kapitel 4 · Kasuistiken

1

. Übersicht Die absteigende UFK baut sich auf die blockierte 1. Rippe links auf, 5 indem der obere Thorax in Linksrotation kommt, 5 das rechte SCG posterior fixiert, 5 während das rechte ACG in posteriorer Rotation fixiert. 5 Die rechte Schulter kommt in Protraktion und IRO, glenohumeral besteht eine Retroflexionstendenz. 5 Das Caput radii rechts blockiert nach posterior, der rechte Ellbogen steht in Flexions-/Valgusstellung. Durch die Caudalisierung des rechten Radius gegenüber der Ulna kommt es zur Ulnardeviation im Radiocarpalgelenk rechts.

2 3 4 5 6

Schulmedizinische Betrachtung Vielfach werden Probleme der Schulter unter globalen Diagnosen wie Periarthritis humeroscapularis (PHS), Schulter-Arm-Syndrom, Impingementsyndrom, Frozen Shoulder, Entesiopathien usw. beschrieben. Der eigentlichen Ursache wird dabei oft nicht weiter auf den Grund gegangen. Gängige schulmedizinische Methoden sind Analgesien und/oder Krankengymnastik sowie bei Resistenz Narkosemobilisation oder Arthroskopie.

7 8 9

4.3.6 Kasuistik 32: Schmerzen rechte Hand und Unterarm

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Anamnese Diffuse schmerzen im rechten Unterarm mit nächtlicher Verstärkung und Kribbelparästhesien

13 14 15

Vor 8 Wochen distale Radiusfraktur rechts, konservativ behandelt, folgenlos – radiologisch gesichert – ausgeheilt

16 17

Befund

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Eine 41-jährige arbeitslose Ergotherapeutin stellt sich mit diffusen Schmerzen im rechten Unterarm vor, die seit ca. 1 Woche dauerhaft bestehen und vor allem nachts sogar noch zunehmen. Am Anfang war der Schmerz eher brennend, z. Z. wird er als diffus und schlecht lokalisierbar empfunden. Begleitet werden die Schmerzen von Kribbelparästhesien im rechten Unterarm und an der rechten Hand (. Abb. 4.83). Medikamente: Keine regelmäßige Medikamenteneinnahme bis auf orale Kontrazeptiva seit 25 Jahren. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen in der Vergangenheit. Keine zurückliegenden bedeutsamen Traumata. Vor 8 Wochen Sturz auf die rechte Hand mit unkomplizierter distaler Radiusfraktur, die konservativ behandelt wurde und folgenlos ausgeheilt ist. Ein zum Abschluss der Behandlung angefertigtes Röntgenbild zeigte ein gutes Zusammenwachsen der Fraktur, sodass der Gipsverband dauerhaft entfernt werden konnte. Familienanamnese: Ohne Hinweis. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Keine sportliche Betätigung, Hobby Bildhauerin, vor allem mit Steinbearbeitung. Die Patientin ist 1,60 groß und wiegt 72 kg. Sie ist allergiefreie Vegetarierin. Gelegentlicher Konsum leichter Alkoholika, chronische Rauchgewohnheit mit ca. 20 Zigaretten pro Tag. In der Vergangenheit mehrfache, langfristig aber erfolglose Abstinenzversuche.

teigige Schwellung schmerzhafte Bewegungseinschränkung

Inspektion: Ausgeprägte dorsal betonte Schwellung des rechten Unterarms bei lividem Hautkolorit. Thermodiagnostik: Überwärmter Unterarm rechts, im Listening keine Auffälligkeit (. Abb. 4.84). Palpation: Teigige Schwellung des betroffenen Unterarms sowie Hautfeuchtigkeit. Axiales System: Restriktion von C7–T2FRSR, schmerzhafte Bewegungseinschränkung des rechten Armes. Schmerzprovokation bei passiver mehr als bei aktiver Bewegung. Craniosacral: Abgeschwächter P.R.M.

167

4.3 · Obere Extremität

4

. Abb. 4.84. Local Listening „normal“, Patient 32

a

b

c

. Abb. 4.83. Ansicht, Patient 32

Verdachtsdiagnose Morbus Sudeck. DD: Cervicobrachialgie/TOKS.

Osteopathische Betrachtung Ohne dass deutliche mechanische Befunde bestehen, liegen bei dieser Patientin erhebliche Bewegungseinschränkungen, Zeichen venöser Stauungen sowie Zeichen einer vegetativen Dysregulation (Hautfeuchtigkeit) vor. Anamnestisch besteht ein Dauer-/Nachtschmerz, der Hinweis auf eine entzündliche Komponente oder knöcherne Pathologie ist. ! Cave Bei der Sudeck-Dystrophie, die im moderneren Sprachgebrauch auch als »complex regional pain syndrome« (CRPS) bezeichnet wird, ist von einer ursächlichen neurovegetativen Regulationsstörung auszugehen. Manche Osteopathen sehen darin eine Kontraindikation zur osteopathischen Behandlung, da eine Verschlechterung der Befunde nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Andere betrachten gerade die neurovegetative Ursache als eine klare Indikation zur osteopathischen Behandlung.

Der Morbus Sudeck wird osteopathisch nach folgendem Konzept behandelt: 5 Craniosacrale Behandlung zur Normalisierung der zentralen neurovegetativen Schaltstellen (Hypothalamus, Hypophyse) mit tonussenkenden Techniken (7 Kap. 5.2). 5 Periphere Behandlung des cervicothorakalen Überganges und der oberen Rippen sowie der OAA-Region zur Normalisation von ortho- und parasympathischen Schaltstellen (7 Kap. 5.2).

168

1 2

Kapitel 4 · Kasuistiken

5 Venös-lymphatisch entstauende Techniken an der oberen Thoraxapertur und dem Zwerchfell. 5 Vermeidung lokaler Techniken, da hier eine Kontraindikation besteht.

! Cave In jedem Fall sollten Techniken der manuellen Lymphdrainage eingesetzt werden.

3

Schulmedizinische Betrachtung

4

Der Morbus Sudeck hat viele Synonyme, wie z. B. die sog. Kausalgie, sympathische Reflexdystrophie oder posttraumatische Dystrophie. Kardinalsymptom dieser Erkrankung ist eine Trias aus sensiblen, autonomen und motorischen Störungen, die wie folgt beschrieben wird:

5 6 7

Sensibel:

Meist wird über Spontanschmerzen in der Tiefe einer distalen Extremität mit schlechter Lokalisierbarkeit geklagt. Der Schmerzcharakter kann sich während der Erkrankung verändern (Schmerzwechsel). Hochlagerung bewirkt häufig Linderung, während das »Arme-herunterhängen-Lassen« eine Verschlechterung zur Folge hat. Die nächtliche Schmerzverstärkung ist häufig. Hypo- und Hyperästhesien kommen ebenso vor wie die Angabe von Schmerzen bereits bei leichter Berührung (Allodynie).

8

Autonom: Auffälligstes Erstsymptom des Morbus Sudeck ist ein Ödem der distalen Extremität, das meist

9

glänzend, rötlich bis livide tingiert und auf der dorsalen Seite betont ist. Im Seitenvergleich besteht meist eine Überwärmung auf der betroffenen Seite (Thermodiagnostik). Die Schweißsekretion (orthosympathisch) ist gestört. Mit Hilfe eines sog. »Ninhydrin-Schweißtest« kann diese Veränderung dargestellt werden.

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Motorisch: Im Frühstadium der Erkrankung zeigt sich stets ein eingeschränkter Bewegungsumfang, der mit

einer Verminderung der groben Kraft einhergeht. In 50% der Fälle besteht bei Befall der oberen Extremität auch ein Aktionstremor. Die Erkrankung verläuft in den folgenden 3 Stadien: 5 Stadium 1 (1–8 Wochen): teigige Weichteilschwellung, glänzend livid verfärbte, schwitzende Haut, nächtlicher Ruheschmerz, herabgesetzter Tonus, vermehrtes Haar-/Nagelwachstum. 5 Stadium 2 (8–52 Wochen): Nachlassen des Schmerzes (!), Zunahme der trophischen Veränderungen. Die Haut erscheint jetzt eher blass und kühl, die Weichteile beginnen zu schrumpfen. Im Röntgenbefund lässt sich bereits eine fleckige Entkalkung darstellen. 5 Stadium 3 (>1 Jahr): Einsteifung der Gelenke infolge schwerer Weichteilschrumpfung und Muskelatrophie. Die Haut ist dünn und gespannt. Radiologisch findet sich eine diffuse Osteoporose. Dieses Stadium ist irreversibel. Wichtig Wichtig ist die richtige Diagnosestellung und entsprechende Therapie im Stadium 1, um eine weitere Entwicklung in die Stadien 2 oder 3 zu verhindern.

In der Diagnostik ist die Anamnese ausschlaggebend. Beim Befragen ist die Suche nach einem auslösendem Ereignis wichtig, da diese Erkrankung meist posttraumatisch auftritt. Der klinische Befund (s. oben) kann mit einer seitenvergleichenden Hauttemperaturmessung und einem Ischämietest (s. unten) bestätigt werden. Bei einem Ischämietest wird eine RR-Manschette zum Erzeugen eines suprasystolischen Druckes an der betroffenen Extremität distal und proximal angelegt. Der Test ist positiv, wenn wenige Minuten nach Eintritt der Ischämie ein Verschwinden des Schmerzes beobachtet wird, der nach dem Lösen der Kompression in gleicher Weise wieder auftritt.

169

4.3 · Obere Extremität

4

Die Therapie besteht aus einer intravenös regionalen Sympathicusblockade mit Guanethidin. Auch chirurgisch kann eine Blockade des Ganglion stellatum bzw. des lumbalen Grenzstranges vorgenommen werden. Die Vorgehensweise richtet sich dabei nach dem entsprechenden Befund. i Tipps Die frühzeitige Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika ist oft eine wirksame Prophylaxe.

4.3.7 Kasuistik 33: Persistierender Handgelenksschmerz rechts

Anamnese Eine 62-jährige Patientin kommt mit persistierenden Belastungs- und Ruheschmerzen der rechten Hand zur Behandlung. Sie hatte sich vor 5 Monaten bei einem Sturz eine distale Radiusfraktur rechts zugezogen, die konservativ versorgt wurde und nach Angaben des Chirurgen gut ausgeheilt ist. Der Hausarzt habe die Beschwerden auf Muskelschwund und fehlendes Belastungstraining zurückgeführt, die behandelnde Krankengymnastin empfahl der Patientin bei Therapieresistenz zur weiteren Abklärung und Behandlung einen Osteopathen. Die Schmerzen treten vor allem bei Bewegung der Hand auf, sind aber auch in Ruhe vorhanden. Bereits früher habe die Patientin oft Nackenverspannungen gehabt (. Abb. 4.85). Medikamente: Regelmäßig Cortisonpräparate aufgrund von Asthma, daneben auch Theophyllin. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Erkrankungen, Beschwerden an den Organsystemen werden nicht beklagt. Operationen/Verletzungen: Cholezystektomie vor 3 Jahren, Hysterektomie vor 7 Jahren. Familienanamnese: Familiäre Belastung mit Atemwegserkrankungen bei mehreren Geschwistern und Onkeln bzw. Tanten bekannt. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruflich ehemalige Laborassistentin, jetzt im Ruhestand, Hobbys sind Kochen und Backen sowie Gartenarbeit, 1,70 m groß, 78 kg schwer, Allergien gegen Hausstaub sowie Spätblüher, regelmäßiger Konsum von Wein (ca. 1/2 Flasche täglich), kein Nikotin, deutsche Hausmannskost.

Persistierender Schmerz rechte Hand, Zustand nach distaler Radiusfraktur

Bewegungs-/Ruheschmerz Oft Nackenverspannung Asthma: Cortison/Theophyllin

Kochen/Backen/Gartenarbeit Pollinosis Alkohol

Th 1–5

a . Abb. 4.85. Ansicht, Patient 33

b

c . Abb. 4.86. Local Listening, Patient 33

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Kapitel 4 · Kasuistiken

Befund Rechtsrotation Thorax bei Kyphose Aknehaut

C-T-Ü-Kissen T1–4FRSR Ulnardeviation rechts Druckschmerz Tabatière Pleura rechts

Zustand nach distaler Radiusfraktur B1 Stufe <1 mm

Inspektion: Rechtsrotation des Thorax bei vermehrter Kyphose, die Haut zeigt Vernarbungen wie nach Aknehaut. Thermodiagnostik: Wärmeabstrahlung über dem rechten Thorax sowie dem rechten Handgelenk, Listening mit Zug zum rechten Thorax (. Abb. 4.86). Palpation: Druckschmerz am Handgelenk, cervicothorakal mäßige Bindegewebsschwellung mit Kissenbildung, Lungenzone, kein Jones-/Chapman-Punkt. Axiales System: T1–4FRSR, parietal Dysfunktion des rechten Radiocarpalgelenks mit mäßiger Ulnardeviation. Anhaltende Schmerzen durch Druck auf die Tabatière sowie nach Radialabduktion der Hand. Viszeral: Pleuraretraktion rechts mit Zwerchfellhochstand rechts. Neurologisch: Unauffälliger Befund. Die mitgebrachten Röntgenbilder des rechten Handgelenks in 2 Ebenen zeigen eine ausgeheilte distale Radiusfraktur rechts vom Typ B1 mit minimaler Stufenbildung des distalen Radius von weniger als einem Bild-mm.

Verdachtsdiagnose Scaphoidfraktur neben distaler Radiusfraktur rechts. Zudem Lungenbelastung rechts (wahrscheinlich allergisch bedingtes Asthma).

Osteopathische Betrachtung

9 10 11 12 13 14 15

Bei der Patientin liegt eine osteopathisch gut therapierbare Diagnose (allergiebedingte Lungenerkrankung) vor, deretwegen die Patientin jedoch nicht zur Behandlung kommt. Im Vordergrund steht der Verdacht auf eine Scaphoidfraktur, die wahrscheinlich eine Pseudarthrose ausgebildet hat. Bei einem derartigen Verdacht muss die Patientin zum Traumatologen zurückgeschickt werden, um die radiologische Diagnostik mit Nativ-Tomographie oder CT durchzuführen.

Schulmedizinische Betrachtung Die Patientin beklagt persistierende Bewegungs-, aber auch Ruheschmerzen der rechten Hand. Die Beschwerden sind bei der klinischen Untersuchung anhaltend und insbesondere durch Druck auf die Tabatière auslösbar. Die beschriebenen Symptome sind klassische Zeichen einer Os-scaphoideum-Fraktur, die keineswegs durch das Vorliegen einer distalen Radiusfraktur ausgeschlossen werden kann. Wichtig Auch die Röntgenaufnahmen des Handgelenks zeigen diese Fraktur oft nicht, sodass bei einem klinischen Verdacht (Tabatière-Druckschmerz) die Anfertigung einer Nativtomographie »Scaphoid-Quartett« oder noch besser eines CT zwingend notwendig ist.

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. Übersicht 5 Die Scaphoidfraktur ist die häufigste Handgelenksfraktur und gleichzeitig auch die am häufigsten übersehene Fraktur der Hand. 5 Wegen der hohen Mobilität des Os scaphoideum heilt eine Scaphoidfraktur nur langsam. Eine sehr lange Ruhigstellung ist notwendig. 5 Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur im Erwachsenenalter überhaupt. 5 Sie kann oft konservativ versorgt werden, teilweise sind operative Maßnahmen notwendig. 6

4.3 · Obere Extremität

171

4

5 Die Indikation muss dabei das Alter und die Aktivität des Patienten ebenso berücksichtigen wie die knöcherne Situation. 5 Die gängige Einteilung erfolgt nach den Richtlinien der AO-Gesellschaft in Klassen A, B und C, die jeweils mit Ziffern in Schweregrade untergliedert werden.

Asthma bronchiale Das Asthma bronchiale gehört wie die chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD oder COLD) zu den obstruktiven Lungenerkrankungen. Die Patienten haben Probleme bei der Ausatmung. Langfristig kann deshalb eine Überblähung, das sog. Lungenemphysem, entstehen. Folge einer verringerten Ausatmung ist eine ebenfalls verminderte Einatmung, die eine reduzierte Belastbarkeit erklärt. Während die COPD fast immer durch jahrelangen Nikotinabusus ausgelöst und unterhalten wird, hat das Asthma verschiedene Ursachen, die nicht auf inhalatives Rauchen zurückzuführen sind, dadurch jedoch stets verschlimmert werden. Leider ist die Anzahl der rauchenden Lungenkranken sehr hoch. Bei dieser Patientin, die eine allergische Disposition aufweist, scheint ein sog. exogenes Asthma vorzuliegen. Bei dieser Form ist es wichtig, die genauen Auslöser zu erkennen und diese im Alltagsverhalten möglichst zu meiden. Häufig ist die Erkrankung mit anderen allergischen Manifestationen wie Neurodermitis oder Heuschnupfen vergesellschaftet. Auslösende Faktoren des sehr oft vorkommenden exogenen Asthmas sind feuchte, kalte Luft, Rauch und Staub. Diese Reaktionen sind jedoch nicht auf eine Allergie zurückzuführen. Grundprinzipien der chronischen, anfallsartigen Erkrankung ist die Gabe von Bronchienöffnern (β2-Sympathomimetika), die entweder dauerhaft oder mindestens als Bedarfsmedikation bei einem Anfall gegeben werden, sowie die dauerhafte Medikation zur Eindämmung der entzündlichen Komponente. Dies geschieht mit Hilfe von inhalierbarem Cortison, das die Grunderkrankung zwar gut therapiert, langfristig aber eine Osteoporose verursachen kann. Möglicherweise war in diesem Fall die Entwicklung der Scaphoidfraktur durch das Cortison zusätzlich begünstigt. Typische Frakturlokalisation bei einer Osteoporose ist die klassische Schenkelhalsfraktur. Weitere Lokalisationen sind in 7 Kap. 4.2.3 »Kasuistik 14« aufgeführt.

4.3.8 Kasuistik 34: Schmerzen im linken Mittelfinger

Anamnese Ein 42-jähriger Werftarbeiter kommt wegen einer seit 3 Tagen bestehenden schmerzhaften Bewegungseinschränkung im Mittelfinger der linken Hand. Obwohl er sich an kein auslösendes Trauma erinnert, nehmen die Beschwerden weiter zu. Betroffen ist neben dem Fingergrundgelenk auch das Mittel- und Endgelenk, die restlichen Gelenke sind symptomfrei. Beschwerden dieser Art hat der Patient bisher nicht gehabt (. Abb. 4.87). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Vor 6 Jahren Operation einer Dupuytren-Kontraktur an der anderen Hand mit gutem Primärergebnis. Familienanamnese: Schwester des Patienten unklare Gelenkbeschwerden, sonst unauffällige Familienanamnese. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Der Patient ist von athletischem Körperbau, wiegt 99 kg und ist 1,92 m groß. Er trinkt regelmäßig Bier und legt Wert auf eine fleischreiche Ernährung. Gelegentlich raucht er Pfeife, Allergien sind nicht bekannt. In seiner Freizeit geht er gerne angeln.

Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit im linken Mittelfinger

172

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 Th 1–5

4 5 6 7 8

a

b

c

. Abb. 4.87. Ansicht Patient 34

. Abb. 4.88. Local Listening, Patient 34

9 Befund

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Hautirritation Knie und Ellbogen

Inspektion: Rechtsrotation des oberen Thorax, an den Knien und Streckseiten beider Ellenbogen fallen gerötete Hautbezirke, die zum Teil mit silbrigweißen Schuppen bedeckt sind, auf. Nach Angaben des Patienten lösen diese einen zeitweise starken Juckreiz aus. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem linken Mittelfinger sowie beiden Ellbogen und Knien, ebenso über der rechten Lunge. Das Listening weist zum rechten Thorax und linken Unterbauch (. Abb. 4.88). Palpation: Schwellung des linken Mittelfingers. Axiales System: Gruppenläsion der 2.–4. Rippe rechts, parietal schmerzhafte Bewegungseinschränkung des linken Mittelfingers in allen Gelenken. Schmerzprovokation bei endgradiger Bewegung des linken Mittelfingers. Craniosacral: Fixation des Os nasale.

Verdachtsdiagnose Psoriasis-Arthritis. DD: Arthritiden, PcP, Polyarthrose.

Osteopathische Betrachtung Sowohl aus osteopathischer Sicht als auch nach der Lehre der Traditionell Chinesischen Medizin (TCM) sind Hauterkrankungen ein Zeichen für Störungen der Organe Lunge und Darm. Diese Organe weisen große Schleimhautflächen auf. Dabei sind die Lunge und der Darm, embryologisch betrachtet, aus der gleichen Zellanlage entstanden, womit die enge Beziehung zueinander erklärt werden kann. Bei diesem Patienten finden sich anamnestisch Hinweise auf die Belastung des Darms (Bier, Fleisch) und der Lunge (Rauchen). Darüber hinaus weist der craniosacrale Befund auf eine Schleimhautbelastung der Nasennebenhöhlen (NNH) hin. Die entsprechende Hautveränderung zeigt sich an Ellbogen und Knien.

4.3 · Obere Extremität

. Übersicht 5 Um eine Psoriasis-Arthritis (strahlweiser Befall der Akren) osteopathisch zu therapieren, muss grundsätzlich die Belastung der zugehörigen Organsysteme Lunge, Darm und NNH berücksichtigt werden und daher Mittelpunkt der Therapie sein. 5 Für die Akutphase der Beschwerden sind außerdem Techniken zur Verbesserung der Zirkulation, vor allem des venös-lymphatischen Rückflusses, auszuwählen. 5 Von lokalen Techniken an der betroffenen Hand sollte abgesehen werden, um keine vermehrte Reizung zu erzeugen.

Schulmedizinische Betrachtung Arthritiden und Schuppenflechten (Psoriasis) treten bei etwa 5–10% der Erkrankten gemeinsam auf. Meistens sind die peripheren Gelenke betroffen, aber auch das Sacroilicalgelenk kann befallen sein. Als seronegative Spondylarthritiden werden die häufig mit der HLA-B27 assoziierten Gelenkerkrankungen Psoriasis-Arthritis, Spondylitis ankylosans, Morbus Reiter und enteropathische Arthritiden bezeichnet. Meist gehen die Gelenkbeschwerden den Hautveränderungen voraus. Die typischen Befallsmuster zeigen sich in folgender Weise: 5 oligoartikulär, wie z. B. der Befall einzelner Finger- oder Zehengelenke, 5 im ganzen Strahl, 5 Befall eines großen Gelenkes, wie z. B. Knie, 5 asymmetrischer polyarthritischer Befall mit Bevorzugung der Finger- und Zehenendgelenke. i Tipps Die Spondylitis sacroiliaca kommt ebenfalls vor, ist aber selten.

Bei dieser Erkrankung sind im Blut keine Rheumafaktoren vorzufinden. Obwohl die Spondylarthritiden seronegativ sind, weisen einige Laborbefunde typische Befunde auf: 1. Nachweis der Lymphozyten-Oberflächenstruktur HLA-B27 ist in 90% der Fälle positiv. 2. Die Blutsenkung kann erhöht sein. 3. Es kann eine leichte Anämie bestehen. Eine anerkannte Therapie ist die Gabe von nichtsteroidalen Antiphlogistika und Kortison sowie regelmäßige Bewegung, z. B. auch durch Krankengymnastik.

Dupuytren-Kontraktur Die Dupuytren-Kontraktur kommt häufig bei Patienten mit einer Vorliebe für regelmäßigen Alkoholkonsum vor. Oft entsteht die Kontraktur zunächst an der führenden Hand. Mit einer zeitlichen Verzögerung kann sie jedoch auch an beiden Händen auftreten. Auch sind Diabetiker häufiger betroffen. Bei der Dupuytren-Kontraktur handelt es sich um eine fortschreitende Verdickung der Palmaraponeurose. Der viel seltenere Befall der Plantaraponeurose am Fuß wird als Morbus Ledderhose bezeichnet. Ein noch unangenehmerer Befall ist die sog. Induratio penis plastica, bei der eine Fibrose der kavernösen Hüllen entsteht, die mit einer Kontraktur der Schwellkörper-umgebenden Faszie einhergeht.

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4

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Kapitel 4 · Kasuistiken

4.3.9 Kasuistik 35: Schulterschmerzen links

1

Anamnese

2 3 4 5 6 7

Ein 38-jähriger Geschäftsführer kommt mit seit etwa 4 Wochen permanent bestehenden ziehenden Schmerzen in der linken Schulter, die zeitweise auch in die linke Thoraxseite ausstrahlen, zur Behandlung. Er hatte bereits früher öfter in Stresssituationen ähnliche Beschwerden, die sonst jedoch stets nach einigen Tagen wieder vollständig verschwunden waren. Der Hausarzt hatte dabei mehrfach das Herz in Verdacht. Die angefertigten EKGs zeigten jedoch keine abnormen Veränderungen. In seiner körperlichen Belastbarkeit fühlt sich der Patient eingeschränkt, da er viele Dinge wegen der Schulterschmerzen nicht konzentriert ausführen kann. Einen »Leistungsknick« habe er jedoch nicht festgestellt (. Abb. 4.89). Medikamente: Keine regelmäßigen Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Öfter Sodbrennen, teilweise auch saures Aufstoßen, gelegentlich retrosternales Brennen. Unruhiges Schlafverhalten, das der Patient auf seine berufliche Stressbelastung zurückführt. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, keine Voroperationen. Familienanamnese: Familiär sind Herzerkrankungen bekannt, der Vater verstarb mit 46 Jahren am Herzinfarkt. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Hobbys sind Golf und Segelfliegen, die der Patient aus beruflichen Gründen jedoch nur selten ausüben kann. 1,89 m groß, 83 kg schwer, keine Allergien, unregelmäßig Alkohol, Nikotin etwa 40–50 Zigaretten täglich, unregelmäßige Ernährungsgewohnheiten.

4 Wochen Schulterschmerz links, z. T. linker Thorax Schon öfter ähnliche Beschwerden gehabt EKG o.B. Leistung normal geblieben Sodbrennen, Aufstoßen, Retrosternales Brennen Familiär Herz!

8 Nikotin!!!

9 10 11

Befund Inspektion: Linksrotation des mittleren Thorax. Thermodiagnostik: Zeigt zum linken Oberbauch, das Listening ebenfalls, Local Listening weist zusätzlich auf die linke Pleura (. Abb. 4.90). Palpation: Druckschmerz der ventrolateralen Schulterregion links, Bindegewebszone Magen, kein Jones-Punkt, Chapman-Punkte für Magen und Nebenniere positiv.

Linksrotation Thorax Linker Oberbauch Magen! Nebenniere!

12 13 14 15 16

Th 6–9

17 18 19 20 21

a . Abb. 4.89. Ansicht, Patient 35

b

c . Abb. 4.90. Local Listening, Patient 35

4.3 · Obere Extremität

Axiales System: C3–5 irritiert, T6–11NSRL, parietal ACG anterior Rotation links, SCG links anterior, positiver Phrenicus-Provokationstest links. Viszeral: Magenfixation, Cardiaspasmus, Omentum minus in Retraktion mit Zug der ventralen Körperfaszie vor allem links, Fixation der linken Niere/Nebenniere, Spasmus von Pylorus, D-JÜ und I-C-Klappe. Neurologisch: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Viszerale Schulter links bei Magenirritation infolge von Stress.

Osteopathische Betrachtung . Übersicht 5 Der Patient ist chronisch stressbelastet. Dies irritiert die Nebennieren und führt außerdem dazu, dass der Magen empfindlich auf die Belastungen reagiert. Alle Sphincteren des Darmes (Kaumuskeln, Cardia, Pylorus, duodenojejunaler Übergang, Ileocaecalklappe, Perineum) sind hyperton, teilweise sogar spastisch. 5 Der fasziale Zug der linksseitigen Organe irritiert die linke Schultergelenkkapsel, insbesondere die ventrolaterale Region. Durch die fasziale Irritation ist auch die mittlere HWS (C3–5) beeinträchtigt und der Phrenicus-Provokationstest positiv.

Die osteopathische Therapie beginnt mit faszialen Techniken, um anschließend die gesamte UFK nacheinander aufzulösen. Gleichzeitig ist eine Stressbewältigung für den Patienten dringend erforderlich, um eine dauerhafte Verbesserung der Symptomatik zu erreichen (. Abb. 4.91). Die Segmente T6–9 gehören zum Organ Magen, während T9–11 den Nebennieren zugeordnet werden.

Schulmedizinische Betrachtung Der Zusammenhang zwischen Stress und Gastrointestinaltrakt ist bereits im 7 Kap. 4.2.2 »Kasuistik 13« aufgeführt worden. Aus Tierversuchen ist relativ gut belegt, dass Stress vor allem dann entsteht, wenn Individuen einen Verlust der Kontrolle über ihre Lebensbedingungen erfahren. Stresshormone, wie besonders das Cortisol, führen zu einer Bereitstellung von Glucose durch eine Hemmung der Glucoseaufnahme in die Zellen und einer vermehrten Synthese von Glucose z. B. aus Muskeleiweiß. Akuter Stress führt zu einem erhöhten kardiovaskulären Tonus, bewirkt gleichzeitig aber auch eine erhöhte kognitive Leistungsfähigkeit. Während der Stressreaktion werden hingegen Verdauung, Wachstum, Immunsystem und die Reproduktion gehemmt. Diese wichtigen Körperfunktionen können in einer akuten Notfallsituation (Stresssituation) auf später verschoben werden. Bei Dauerstress entsteht jedoch eine sog. »Funktionsschädigung«. Die folgenden Langzeitwirkungen von Stress sind typisch: 5 Myopathien, 5 Ermüdungssyndrome, 5 Entwicklung eines Diabetes mellitus (Steroiddiabetes), 5 Blutdruckanstieg, 5 langfristige Entwicklung einer arteriellen Hypertonie mit den bekannten Folgeerkrankungen (7 Kap. 4.1.1 »Kasuistik 1«). Die kurzfristige Erhöhung der kognitiven Leistungsfähigkeit (inklusive der erhöhten Alertheit in der Akutsituation) geht langfristig mit einem neuronalen Zelltod einher. Weitere Folgen sind eine gehemmte Sexualfunktion (Amenorrhö, Libidoverlust, Potenzstörung), eine abgeschwächte Immunlage sowie eine gestörte Verdauung. Die wichtigsten Risikofaktoren neben chronischem Stress

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Phrenicus links Omentum minus Spasmus der Darmsphincteren

4

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Kapitel 4 · Kasuistiken

1 Schulter li

2 3

Magen

4 Stress

5 6 7 8 9 10 11

a

b

c

. Abb. 4.91. Osteopathische UFK, Patient 35

12 13

sind Noxen in Form von Nikotin, Alkohol und Kaffee. Langfristig kann sich durch diese Kombination im Verdauungstrakt ein stressbedingtes Ulcus entwickeln. Da dieser Patient über längere Zeit Cortison erhalten hat, ist ein zusätzlicher medikamentöser »Magenschutz« notwendig, um rechtzeitig blutende Geschwüre zu vermeiden.

14 15

4.3.10 Kasuistik 36: Persistierende Schulterschmerzen rechts

16 17 18

Anamnese Akuter Schulterschmerz rechts mit persistierender Belastungseinschränkung

19 20 21

Supraspinatussyndrom links vor 1 Jahr

In die Praxis kommt ein 17-jähriger Bauschlosserlehrling mit rechtseitigen Schulterschmerzen, die seit etwa 1 Woche bestehen. Seit dieser Zeit hat er Urlaub und wollte mit einem Freund Steilwandklettern, hat dies aber wegen der Beschwerden bereits am 1. Tag abgebrochen und sich seitdem geschont. Die Schmerzen werden bei Belastung, z. B. Tragen einer Kiste Wasser, schlimmer. In der kommenden Woche muss er wieder arbeiten und macht sich nun Sorgen, da die Schmerzen trotz Schonung nicht abgenommen haben, sondern eher noch zunehmen. Zum Teil wacht der Patient auch nachts vor Schmerzen auf (. Abb. 4.92). Sonstiges Erkrankungen: Grippe ein halbes Jahr zuvor. Operationen/Verletzungen: Ein aktuelles Trauma der Schulter hat nicht stattgefunden. Der linkshändige Patient ist bereits vor einem Jahr in der Praxis gewesen, damals ist in der linken Schulter eine Supraspinatussyndrom erfolgreich behandelt worden. Medikamente: Medikamente werden nicht eingenommen.

177

4.3 · Obere Extremität

4

. Abb. 4.93. Local Listening, Patient 36

a

b

c

. Abb. 4.92. Ansicht, Patient 36

Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata. Familienanamnese: Mütterlicherseits Rheuma. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Nikotin mit 5 Zigaretten pro Tag, Alkohol (Bier) nur zu Feierlichkeiten. Keine Allergien.

Befund Inspektion: Schonhaltung der rechten Schulter ohne größere posturologische Abweichungen. Thermodiagnostik: Über der rechten Schulter erheblich vermehrte Wärmeabstrahlung, deutliches Listening zur rechten Schulter ziehend (. Abb. 4.93). Palpation: Ausgeprägter Schmerz bei Berührung der ventromedialen Kapsel, der fast 1 Minute nach Palpation anhält. Axiales System: Kyphotische Zone von C7–T2, Schmerzprovokation bei Palpation sowie bei Bewegung.

Verdachtsdiagnose Chondroblastom.

Osteopathische Betrachtung Die richtungsweisenden anamnestischen Hinweise (Schmerzprogredienz, Nacht-/Dauer-/Ruheschmerz) und der Untersuchungsbefund (Schonhaltung, thermodiagnostisch erheblich vermehrte

Rheuma in der Familienanamnese

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Kapitel 4 · Kasuistiken

1

Wärmeabstrahlung, anhaltender Palpationsschmerz) weisen auf eine Pathologie hin, die zunächst mit bildgebenden Verfahren abgeklärt werden muss.

2

Schulmedizinische Betrachtung Weder der Hinweis auf die rheumatische Erkrankung in der Familie noch das kontralaterale Supraspinatussyndrom vor 1 Jahr erklären hinreichend die bestehende Symptomatik. Die geschilderte Befundkonstellation passt zu einem Chondroblastom. Hierbei handelt es sich um einen primär gutartigen, aber schmerzhaften Knorpeltumor, der bei Jugendlichen häufig kurz vor dem Epiphysenschluss entsteht. Bevorzugt wächst diese Tumorart im proximalen Humerus, aber auch in der proximalen Tibia und dem distalen Femur. Auslöser für die schmerzhafte Symptomatik könnte das ungewohnte Bewegen infolge des Steilwandkletterns sein. Der Tumor hatte bereits zuvor bestanden, war bis dahin aber asymptomatisch geblieben. Weiteren Aufschluss ergeben ein Röntgenbild, ggf. CT sowie die bei Verdacht auf Tumorerkrankungen immer notwendige feingewebliche Untersuchung. Therapeutisch steht die chirurgische Ausräumung im Vordergrund.

3 4 5 6 7

4.4

Organe

8

4.4.1 Kasuistik 37: Kind mit 3-Monats-Koliken

9

Anamnese

10 11

26 Tage alter Junge, schreit viel 3-Monats-Kolik Geburt 16 Stunden

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Nur gestillt

15

Torticollis

16 17 18

Eine junge Mutter stellt sich mit ihrem 26 Tage alten Sohn zur Behandlung vor, weil das Kind tagsüber und besonders in der Nacht viel schreit und kaum mehr als 3 Stunden am Stück schläft. Der Kinderarzt habe von 3-Monats-Koliken gesprochen, eine Freundin habe der Mutter dann geraten, zum Osteopathen zu gehen. Die Geburt dauerte 16 Stunden und verlief laut Angaben aus dem Mutterpass »normal«. Die Schwangerschaft verlief ohne Komplikationen oder anamnestische Besonderheiten. Der kleine Patient hat eine 2 Jahre ältere Schwester, bei der keine Probleme während oder nach der Geburt auftraten. Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata. Familienanamnese: Familiär keine Erkrankungen bekannt. Größe/Gewicht/Ernährung: 48 cm, 3080 g, bisher nur gestillt.

Befund

C1ShiftL C-S ohne pathologischen Befund Tonuserhöhung Darm

Inspektion: Kopfschiefhaltung nach rechts, die der Mutter bisher nicht aufgefallen ist. Thermodiagnostik: Die Kopfzone sowie die Abdominalregion weisen eine vermehrte Wärmeabstrahlung auf, das Local Listening zeigt keine Auffälligkeit. Axiales System: Irritation C1/2-Shift links. Parietal und craniosacral: Normalbefund. Keine Bandinstabilität der HWS, kein muskulärer Torticollis, keine Kontraindikation zur Anwendung muskulärer Reflexmanipulationstechniken. Viszeral: Tonuserhöhung des Darmes. Neurologisch: Regelrechte Entwicklung.

Verdachtsdiagnose

19 20 21

KISS mit Atlas-Shift und Nervus-vagus-Reizung.

179

4.4 · Organe

Osteopathische Betrachtung . Übersicht 5 Beim Passieren des Geburtskanals kommt es zu einer Reihe von Einwirkungen auf Kopf und HWS eines Säuglings, sodass bestimmte mechanische Irritationen häufig auftreten. 5 Hierzu zählt besonders die seitliche Verschiebung des Atlas, durch die eine mechanische Irritation des N. vagus ausgelöst wird. 5 Diese Reizung ist für eine parasympathische Aktivierung der Organe verantwortlich. 5 Parallel dazu sind Läsionen des craniosacralen Systems häufig.

Bei diesem Säugling liegt ein Atlas-Shift vor, der über die N.-vagus-Reizung eine Tonuserhöhung des Darmes induziert (. Abb. 4.94). Die Entspannung des Säuglings erfolgt oft bereits so unmittelbar auf die muskuläre Reflexmanipulationstechnik, dass das Kind im Anschluss an die Korrektur noch auf der Therapieliege einschläft.

Schulmedizinische Betrachtung Bauchschmerzen und Blähungen, die in den ersten 3 Lebensmonaten auftreten, werden als 3-Monats-Koliken bezeichnet. Der Säugling schreit bei diesen Beschwerden oft und zieht ruckartig die Beine an. Die kolikartigen Anfälle treten vor allem nachmittags und abends auf.

Kopfgelenk

Darm !

a . Abb. 4.94. Osteopathische UFK, Patient 37

b

c

4

180

Kapitel 4 · Kasuistiken

Meist verschwinden die Beschwerden gegen Ende des 4. Monats von selbst. Solange der Säugling normal trinkt und an Gewicht gewinnt, besteht kein Grund zur Besorgnis. Ursache von Koliken kann das Verschlucken von Luft beim Schreien oder Trinken sein. Auch Nahrungsmittelunverträglichkeiten, z. B. gegen Milch oder Quellmittel in Fertignahrung, können Koliken auslösen. Beschwerdelinderung wird u. a. durch Bauchmassage, Fencheltee und Einreibungen des Bauches mit Kümmelöl erzielt. Eine vorbeugende Maßnahme ist z. B. das sog. »Bäuerchen«, um verschluckte Luft entweichen zu lassen.

1 2 3 4 5

4.4.2 Kasuistik 38: Chronische Müdigkeit

Anamnese

6 7 8

Chronisch müde, Gefühlsstörung Hände/Füße, Sehstörung Diarrhö

9 10 11

Vegetarierin

Eine 34-jährige Physiotherapeutin kommt wegen chronischer Müdigkeit zur Behandlung. Keine Schmerzen, Gefühlsstörungen der Hände und Füße, ab und zu stressinduzierte Sehstörungen. Stress verschlechtert die Symptomatik, Urlaub verringert die Müdigkeit (. Abb. 4.95). Medikamente: Keine Medikamente. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Normale Stuhlgewohnheiten, bei Stress Neigung zu breiigen Stühlen. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, Voroperationen Tonsillektomie vor 25 Jahren. Familienanamnese: Ohne Auffälligkeiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Sport: Reiten, 1,74 m groß, 56 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, Vegetarierin.

Befund Blasse Haut Linker Oberbauch Chapman: Magen

12

Inspektion: Blasse Hautfarbe, posturologisch Linksrotation thorakal. Thermodiagnostik: Weist auf den linken Oberbauch, das Listening ebenfalls (. Abb. 4.96). Palpation: Bindegewebszone Magen, kein Jones-Punkt, Chapman-Punkt, 6. Rippe links ventral sowie das Costotransversalgelenk 6.

13 14 15 16 Th 6–9

17 18 19 20 21

a . Abb. 4.95. Ansicht, Patient 38

b

c . Abb. 4.96. Local Listening, Patient 38

4.4 · Organe

Axiales System: C0ESRR, T6–9NSRL, keine Mobilitätseinschränkung an den Händen, am linken Fuß Blockade des 2. Zehengrundgelenks. Negative Provokationstests. Viszeral: Mobilitätseinschränkung des Magens. Neurologisch: Sensibilitätsstörung beider Hände und Füße mit gestörtem Vibrationsempfinden. Laborchemisch Ausschluss einer Schilddrüsenfunktionsstörung.

Verdachtsdiagnose Anämie bei Gastritis. DD: Hypothyreose, CFS (metabolisch), Tumor, Psyche, MS.

Osteopathische Betrachtung Bei dieser Patientin besteht osteopathisch der Hinweis auf eine Magenirritation, die allerdings nicht eine chronische Müdigkeit erklärt. Die Ursache für die Müdigkeit muss im Ausschlussverfahren unter den möglichen Ursachen (s. Verdachtsdiagnosen) gesucht werden. Für eine Gastritisanämie spricht die Beziehung zum Magen. Bei einer CFS (=Chronic-Fatique-Syndrom) wäre segmental nicht nur T6–9 irritiert, sondern auch aufgrund der metabolischen Belastung eine Beziehung zum Magen hergestellt.

Schulmedizinische Betrachtung Schilddrüsenerkrankungen sind bereits laborchemisch ausgeschlossen worden. Für diese laborchemische Ausschlussdiagnostik wird orientierend der TSHbasal-Wert bestimmt (Thyroidea-stimulierendes Hormon; Normwerte s. Anhang). Ist dieser Wert normal, sind Über- und Unterfunktion der Schilddrüse unwahrscheinlich. Die sog. Struma stellt die häufigste Schilddrüsenveränderung dar. Das Struma tritt als eine mitunter von außen sichtbare Vergrößerung des Organs auf und ist oft auf einen alimentären Jodmangel zurückzuführen, andere Ursachen sind jedoch auch möglich. Typische Symptome sind Enge- und Druckgefühl im Hals sowie Schluckbeschwerden. Bei einer Kompression der Halsweichteile können Luftnot und obere Einflussstauungen hinzukommen. Die genaue Abklärung der Stoffwechsellage (eu-, hypo- oder hyperthyreot) ist unabhängig vom Befund der Schilddrüsenvergrößerung und muss daher ärztlich erfolgen.

Hyperthyreose Eine Hyperthyreose kann das Symptom einer entzündlichen Veränderung sein und z. B. bei der Autoimmunkrankheit Hashimoto-Thyreoiditis auftreten. Sie äußert sich mit einem klassischen Morbus Basedow. Eine sog. Merseburger Trias besteht, wenn folgende 3er-Befund-Konstellation vorliegt: 1. Exophthalmus, 2. Tachykardie, 3. Struma. Es existiert eine Vergesellschaftung mit anderen Erkrankungen, wie z. B. chronische Polyarthritis, Diabetes mellitus Typ I und die sog. endokrine Orbitopathie. Diese Erkrankung ist für den »Basedow« pathognomonisch, kann aber auch ohne Schilddrüsenerkrankung auftreten, wie z. B. 5 als Thyreoiditis nach einer Strahlenbehandlung oder 5 als sog. Thyreoiditis de Quervain, die häufig nach vorausgegangenen viralen Infekten entsteht. Auch funktionelle Autonomien und Tumoren können mit einer Hyperthyreose einhergehen. Symptome der Hyperthyreose sind: 5 Appetitsteigerung, 5 Gewichtsverlust, 5 Wärmeintoleranz, 5 Hyperaktivität, 5 vegetative Labilität, 5 Konzentrationsschwäche,

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4

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Kapitel 4 · Kasuistiken

5 5 5 5

warme Haut mit erhöhter Schweißneigung, Hypertonie, Tachykardien, Neigung zu Herzrhythmusstörungen.

In einigen Fällen treten Muskelschwäche oder Osteoporose auf. Im gastrointestinalen System sind Diarrhöen, im Nervensystem feinschlägiger Tremor, gesteigerte Reflexe, Unruhe und Schlafstörungen richtungsweisend.

Hypothyreose Bei der Hypothyreose muss zwischen der angeborenen und der erworbenen Form unterschieden werden. Die angeborene Hypothyreose ist die häufigste Stoffwechselerkrankung des Neugeborenen (1/4000). Zur Primärdiagnostik und Prävention bleibender Schäden wird der TSH-Screeningtest am 5. Lebenstag durchgeführt. Erworbene Hypothyreosen können vielfältige Ursachen haben, wie z. B. Schilddrüsenoperationen, Zustand nach Thyreoiditis, Medikamente, Strahlenbehandlung sowie extremer Jodmangel oder ein Jodexzess. Symptome der Hypothyreose sind: 5 körperlicher und geistiger Leistungsabfall, 5 Schwäche, Müdigkeit, Apathie, 5 Kälteintoleranz, 5 Gewichtszunahme, 5 kühle, trockene, schuppige Haut, 5 brüchige Nägel, 5 glanzlose Haare mit vermehrtem Ausfall. Als pathognomonisch gilt das sog. Myxödem, bei dem eine typische periphere teigig-blassgelbe Hautverdickung und ein Gesichtsödem mit periorbitaler Betonung auftreten. Meist kommt eine Vergrößerung der Zunge hinzu, die zu einer verwaschenen Sprache führt, während die Stimme rau und heiser wird. Eine verminderte Darmmotilität mit Obstipationsneigung gehört ebenso zum Krankheitsbild wie Bradycardie, Hypotonie, Durchblutungsstörungen und eine evtl. herabgesetzte Nierenfunktion mit aufsteigenden Harnwegsinfekten. Oft wird auch über sog. »rheumatische« Beschwerden geklagt.

Müdigkeit Müdigkeit als Symptom kann vielfältige Ursachen haben. Die einfachste Ursache ist Schlafentzug. Nicht selten jedoch besteht eine Anämie. Die Gründe hierfür sind ebenfalls vielfältig, scheinen sich aber im vorliegenden Fall auf das gastrointestinale System zu beziehen. In dem vorliegenden Fall ist der Magen besonders betroffen. Aus diesem Grund kommen 2 wesentliche Mechanismen in Betracht: 5 Die große Schleimhautfläche (ca. 200 m2) des Gastrointestinaltraktes ist zum Zweck der Resorption außerordentlich gut durchblutet. Entzündungen z. B. der Magenschleimhaut gehen auch immer mit dem klassischen Entzündungszeichen und einer Funktionseinschränkung einher. Bei einer Entzündung der Mucosa kann dies stets auch eine Blutung zur Folge haben. Besteht eine obere gastrointestinale Blutung, kommt es zu Hämatemesis (Bluterbrechen). Werden die Blutprodukte nach der weiteren Passage durch Dünn- und Dickdarm zersetzt und verdaut, bildet sich ein typischer Teerstuhl (Meläna) aus. 5 Durch die chronische (Sicker-)Blutung ist eine Anämie nicht selten. Ein Test auf verborgenes Blut ist der sog. Hämoccult-Stuhltest, der unsichtbar gewordenes verdautes Blut identifiziert.

4.4 · Organe

183

4

Eine Functio laesa kann bei der Gastritis auch eine Einschränkung von Resorptions- und Syntheseleistung der Mucosa sein. Wichtigstes Produkt der Syntheseleistung zur Blutbildung ist die Herstellung von »intrinsic-factor« zur Resorption von Vitamin B12 (Cobalamin). Diese Aufgabe haben die Belegzellen des Magens übernommen. Normalerweise sind Belegzellen mit der Herstellung von Salzsäure (HCl) zur Aufrechterhaltung des sauren Magen pH-Wertes beschäftigt. Wichtig Das Vitamin B12 ist das einzige Vitamin, das zu seiner im terminalen Ileum stattfindenden Resorption einen zweiten »intrinsic-factor« benötigt.

Fehlt dem Organismus Vitamin B12 z. B. durch einen alimentären Mangel an »intrinsic factor« oder infolge einer verringerten Aufnahme an der Resorptionsstelle, kann eine perniziöse (bösartige) Anämie entstehen (7 Kap. 4.2.4 »Kasuistik 15«). Weitere Symptome können die der funnikulären Myelose sein, da auch hier das Vitamin B12 eine wichtige Rolle spielt. Folgende Symptome sind befundtypisch: 5 Taubheitsgefühl, 5 Kribbeln oder Ameisenlaufen an den Händen, 5 nächtliche, durch Verlust der visuellen Kontrolle bedingte Gangunsicherheit, 5 Verlust des Vibrationsempfindens. i Tipps Ein auffälliges Symptom des Vitamin-B12-Mangels ist außerdem das Zungenbrennen (Glossitis).

Die Symptome treten erst bei einem chronischem Krankheitsgeschehen auf, da die Leber bei einer Halbwertszeit von ca. 400 Tagen das Cobalamin recht lange speichern kann.

Multiple Sklerose Die multiple Sklerose (MS) die auch Encephalitis disseminata (ED) genannt wird, zeigt ein klinisch sehr variables Bild. Sie wird daher auch als »Krankheit mit den tausend Gesichtern« bezeichnet. Die MS kommt bei dieser Patientin ebenfalls differenzialdiagnostisch in Betracht. Sie wird in 7 Kap. 4.5.6 »Kasuistik 53« näher besprochen.

4.4.3 Kasuistik 39: Unregelmäßiger Puls

Anamnese Ein 26-jähriger Polizist kommt mit seit 7 Wochen bestehenden Pulsunregelmäßigkeiten zur Behandlung. Die Unregelmäßigkeiten sind dem Patienten beim Sporttraining während der Pulskontrolle aufgefallen. Erstmalig sind diese Veränderungen nach einem Kampfsportseminar deutlich geworden. Akut bestehen keine Schmerzen. Aus der Vorgeschichte sind Nackenirritationen bekannt. Eine Leistungsminderung ist dem Patienten nicht bewußt geworden. Die regelmäßigen Vorstellungen beim Betriebsarzt waren ohne Besonderheiten (. Abb. 4.97). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Organsysteme anamnestisch unauffällig. Operationen/Verletzungen: Keine Voroperationen, keine Traumen. Familienanamnese: Unauffällig. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: In der Freizeit Joggen und Fitnesstraining, 1,89 m groß, 85 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, ausgewogene Vollkosternährung.

Befund Inspektion: Keine Auffälligkeiten.

Pulsstolpern

Nach Kampfsportseminar Rezidivierende Nackenprobleme Kein Leistungsverlust

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Kapitel 4 · Kasuistiken

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. Abb. 4.98. Local Listening, Patient 39

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

a

b

c

. Abb. 4.97. Ansicht, Patient 39

Nackenregion

Jones C0 C0ERSR

Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung in der Nackenregion, unauffälliges Listening (. Abb. 4.98). Palpation: Leichter Druckschmerz am craniocervicalen Übergang, keine Bindegewebszonen/ Chapman-Punkte, Jones-Punkt C0 positiv. Axiales System: C0ESRR, erhöhter Tonus der kurzen Nackenmuskeln, sonst unauffällige Funktionstests. Provokationstests lösen bei der Kopfvorneigung eine Empfindlichkeit links am craniocervicalen Übergang aus. Blutdruck 115/75 mmHg, Puls 64 pro Minute unregelmäßig.

Verdachtsdiagnose Herzrhythmusstörungen durch Irritation des linken N. vagus.

Osteopathische Betrachtung Bei dem Patienten besteht eine Fixation des linken Facettengelenks C0/1, die den linken N. vagus affektiert. Wahrscheinlich ist die Facettenfixation Folge eines Kampfsporttraumas (. Abb. 4.99). Da der linke N. vagus den AV-Knoten innerviert, können durch Affektionen des linken N. vagus 5 Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden. Bei Affektionen des rechten N. vagus können durch die Beeinflussung des Sinusknotens Herzfrequenzveränderungen beobachtet werden.

185

4.4 · Organe

Kopfgelenk li

Herz

a

b

c

. Abb. 4.99. Osteopathische UFK, Patient 39

Wichtig Da ein Jones-Punkt zu finden ist, liegt der Irritation C0/1 eine neuromuskuläre Störung zugrunde. Demzufolge kann die Irritation durch eine Jones-Technik behandelt werden.

Schulmedizinische Betrachtung Rhythmusstörungen haben viele Ursachen, sie können von einem harmlosen (Zufalls-)Befund bis hin zur ernst zu nehmenden lebensgefährlichen Krankheit variieren. Der Grundrhythmus des Herzens entsteht durch die Aktivität des Sinusknotens. Dieser Grundrhythmus funktioniert auch beim isolierten Herzen, d. h. ohne eine Steuerung durch übergeordnete Systeme, wie z. B. dem Gehirn. Die beiden Exekutivorgane des vegetativen Nervensystems, der N. vagus und Orthosympathicus haben allerdings steuernden Einfluss. Während die normale Herzfrequenz des Erwachsenen in Ruhe zwischen 50 und 100 bpm (=Schläge/beats pro Minute) beträgt, ist sie bei kleineren Lebewesen beträchtlich höher (Spitzmaus: 600 bpm) und bei größeren niedriger (Elefant: 25 bpm). Die Frequenz ist proportional zu 1/Masse0,25. In Ruhe sind beide Anteile des autonomen Nervensystems aktiv, wobei die parasympathische Hemmung dominiert. Bei einer experimentellen Blockade beider Systeme liegt die intrinsische Aktivität eines jungen Erwachsenen in Ruhe etwa bei 105 bpm.

4

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Kapitel 4 · Kasuistiken

Als Sinusarrhythmie (respiratorische Arrhythmie) wird die physiologische Bradycardie während der Inspiration bezeichnet. Bei Kindern und Jugendlichen ist diese oft besonders ausgeprägt. Grund dafür ist eine von den Lungendehnungsrezeptoren ausgelöste Steigerung der Vagusaktivität. Bei den sog. Extrasystolen wird zwischen den zusätzlichen Herzschlägen auf Vorhofniveau (supraventrikuläre Extrasystolen) und denjenigen, die auf der Kammerebene gebildet werden (ventrikuläre Extrasystolen) unterschieden. Das Auftreten zusätzlicher Herzschläge außerhalb des Normalrhythmus ist möglich, da die Vorläuferzellen des Herzmuskelgewebes entwicklungsgeschichtlich in der Lage waren, nicht nur kontraktile Zellen (spezifische Herzmuskelzellen), sondern auch Zellen zur Erregungsbildung (Sinus-, AV-Knoten, His-Bündel) und Erregungsleitungen (z. B. Tawara-Schenkel, unterschiedliche Faszikel, Purkinje-Fasern) hervorzubringen. Diese Fähigkeit ist auch beim ausgewachsenen Herz erhalten. Häufig entsteht zwischen der ventrikulären Extrasystole und dem nachfolgenden Normalschlag eine (kompensatorische) Pause, weshalb der Patient subjektiv ein »Aussetzen« der Herzaktivität beschreibt. In der Regel werden diese Veränderungen nicht wahrgenommen. Als Herzblöcke (AV-Block I–III) werden Veränderungen der Überleitung zwischen Vorhöfen und Kammern bezeichnet. 5 Während ein AV-Block I noch relativ harmlos ist, da er lediglich die Verlängerung der Zeit zwischen Vorhof- und Kammerkontraktion darstellt, 5 kann der AV-Block II durch das völlige Fehlen einer geordneten Abfolge von Vorhof- und Kammeraktivität mit plötzlichen Ohnmachtsanfällen (Adam-Stokes-Anfälle) einhergehen, die u. U. lebensgefährlich sein können. 5 Dem AV-Block III wird durch das Implantieren eines künstlichen Herzschrittmachers entgegengewirkt.

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So genannte kreisende Erregungen (»re-entry«-Tachycardien) werden meist als paroxysmale Tachycardien apparent. Hierbei entsteht ein anormaler Leitungskreislauf, wie er z. B. auch beim WPWSyndrom ( Wolff-Parkinson-White) vorkommt. Bei dieser Symptomatik bekommen die Patienten plötzlich Herzrasen mit Frequenzen bis zu 200/min. Je nach Ausprägungsgrad der Erkrankungen können kathetergeführte Ablationen oder aber medikamentöse (Bedarfs-)Therapien weiterhelfen. Manche Patienten setzen sich im Bedarfsfall starke Vagusreize, wie z. B. Druck auf den Augapfel, oder trinken Eiswasser. Diese Vagusreize führen ebenfalls zu einer Normalisierung der Frequenz.

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. Übersicht 5 Während das Kammerflimmern ein lebensbedrohlicher Zustand ist, der nur mit Hilfe einer sofortige Intervention, z. B. durch Defibrillation, aufgehoben werden kann, 5 ist das Vorhofflimmern eine häufige Rhythmusstörung, die nicht selten unerkannt bleibt, aber dennoch viele Komplikationen hat (7 Kap. 4.4.6 »Kasuistik 42«).

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4.4.4 Kasuistik 40: Kurzatmigkeit mit Leistungsminderung

Anamnese Dyspnoe bei Belastung seit Monaten Nikotin seit über 40 Jahren Nykturie: 2- bis 3-mal regelmäßig Schläft mit erhöhtem Oberkörper

In die Praxis kommt in Begleitung seiner Frau ein 58-jähriger LKW-Fahrer aufgrund von Leistungsminderung. Die Schwäche geht mit einer in den letzten Monaten verstärkt aufgetretenen Luftnot bei Anstrengung einher. Das Ehepaar wohnt im 3. Stock eines Mietshauses. Die Frau äußert besorgt, dass ihr Mann die 3. Etage nur noch mit mindestens 2 Pausen erreichen kann. Er selbst führt seine Beschwerden auf seinen seit 44 Jahren bestehenden Nikotinkonsum mit mittlerweile 30–40 Zigaretten pro Tag zurück. Verdauung, Appetit und Schlaf sind unverändert gut, allerdings berichtet er auf Nachfrage, nachts regelmäßig 2- bis 3-mal zum Wasserlassen aufzustehen. Seitdem er mit leicht erhöhtem Oberkörper schläft, kann er schnell wieder einschlafen. Am Mor-

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4.4 · Organe

gen fühlt er sich einigermaßen ausgeruht. Allerdings bemerkt er während des Tages eine gewisse Schlappheit und Lustlosigkeit. Er galt bisher immer als zäh, jetzt aber kann er es während der Arbeit kaum abwarten, nach Hause zu kommen, um sich hinzulegen. Fieber hat er nicht. Er scheut Arztbesuche, vor allem aus Angst, eine Krebsdiagnose gestellt zu bekommen (. Abb. 4.100). Medikamente: Als Eigenmedikation Acetylcystein (ACC) bei Luftnot. Eine wesentliche Besserung wird dadurch nicht erzielt. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Bisher keine wesentlichen Traumata. Appendektomie mit 12 Jahren. Familienanamnese: Die Mutter verstarb an den Folgen eines Mammakarzinoms. Bruder und Schwester erlitten einen Herzinfarkt, der Vater einen Schlaganfall. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Keine Hobbys mehr, früher hatte er einen Schrebergarten, den er jedoch aufgab, weil es ihm zu viel wurde. 1,74 m groß, 94 kg schwer, normale Mischkost, wenig Alkohol.

4

Herzinfarkte bei den Geschwistern, Schlaganfall beim Vater

Befund Inspektion: Adipöser Patient mit thorakaler Linksrotation und Rechtsrotation des Oberbauches sowie Beckenverwringung rechts anterior. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem linken Thorax sowie dem rechten Oberbauch. Das Listening weist zur linken Thoraxseite sowie dem rechten Oberbauch (. Abb. 4.101). Palpation: Vermehrte Kongestion abdominal sowie Fußrücken- und Knöchelödeme beidseits. Axiales System: Blockade der 4. und 5. Rippe links mit T4–5ERSR, T6–9NSRL, T11–L2NSRL, Ilium anterior rechts und Ilium posterior links. Viszeral: Leberptose, Kongestion des Darmes, Fixation des Caecum in der rechten Fossa iliaca sowie des Sigmoids gegenüber dem linken Psoas. Deutlich positiver Befund beim hepatojugulären Refluxtest. Bei der Auskultation kaum hörbares Atemgeräusch mit erschwerter forcierter Exspiration. Craniosacral: Abgeschwächter und verlangsamter P.R.M.

Adipös

4.–5. Rippe links, T6–9NSRL, T11–L2NSRL Leberptose, Kongestion Hepatojugulären Refluxtest Auskultation schwach P.R.M schwach

Th 6–9

a . Abb. 4.100. Ansicht, Patient 40

b

c . Abb. 4.101. Local Listening, Patient 40

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Kapitel 4 · Kasuistiken

Verdachtsdiagnose Herzinsuffizienz. DD: Dyspnoe bei Lungenerkrankung (Asthma, Ca., COPD).

Osteopathische Betrachtung Bei diesem Patienten stehen die Symptome einer Herzinsuffizienz (Knöchelödeme, Belastungsdyspnoe) mit der daraus resultierenden Leistungsminderung im Vordergrund. Folge der Herzerkrankung sind die Leberptose und die abdominale Kongestion. Wichtig Bei anamnestischen Zeichen einer Herzinsuffizienz und deutlich positivem hepatojugulären Refluxtest besteht eine zumindest relative Kontraindikation zur Behandlung, da die aus osteopathischer Sicht notwendigen hämodynamisierenden Techniken eine zusätzliche Herzbelastung zur Folge haben.

7

Erst im Anschluss an eine erfolgreiche medikamentöse Einstellung der Herzinsuffizienz wird zum Abbau der bestehenden UFK osteopathisch behandelt.

8

Schulmedizinische Betrachtung

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Die Herzinsuffizienz hat viele Ursachen, von denen bei dem hier vorgestellten Patienten eine Vorschädigung durch einen langjährigen Hypertonus möglich sein kann. Folgende Ursachen sind häufig: 5 ischämische Herzkrankheit (Herzschwäche durch Mangeldurchblutung, koronare Herzerkrankung), 5 toxische Schädigungen z. B. durch Alkohol, 5 postentzündliche Zustände, häufig z. B. nach virusbedingter Myokarditis, 5 angeborene Disposition zur dilatativen Kardiomyopathie. 5 Auch Klappenfehler, Lungenembolien, Hyperthyreose oder der plötzliche Abbruch einer antihypertensiven medikamentösen Therapie können zur Herzinsuffizienz führen. Die Pumpleistungsschwäche kann sich isoliert in dem Niederdrucksystem des Herzens offenbaren (Rechtsherzinsuffizienz). Bei einer Rechtsherzinsuffizienz besteht ein Rückstau über das venöse System in die Peripherie. Das klassische Symptom sind bilaterale periphere Ödeme, Stauungsleber und Hepatomegalie. Die Linksherzinsuffizienz betrifft das Hochdrucksystem und offenbart sich durch eine Dyspnoe, meist in Form einer Orthopnoe. Ein Befundkriterium ist die Angabe der erleichterten Atmung durch Oberkörperhochlagerung. Die Dyspnoe entsteht durch vermehrte Wassereinlagerung in der Lunge, weshalb auch Husten ein Symptom der Herzinsuffizienz sein kann. Bei einem derartigen Befund sind während der Auskultation feuchte Rasselgeräusche als Ausdruck dieses Lungenödems wahrnehmbar. Eine genaue Diagnostik ist die Domäne der Kardiologie, insbesondere weil wirksame Therapien sich nach der Erkennung der Grundkrankheit richten. Die zielführende Diagnostik ist über EKG, Belastungs-EKG (Ergometrie) Echokardiographie (Herzultraschall) und Koronarangiographie zu erreichen. Weitere Zusatzuntersuchungen sind die Myokardszintigraphie und die Rechtsherzkatheteruntersuchung. Das Leitsymptom Dyspnoe kann ebenso gut durch eine Lungenerkrankung erklärt werden. Bei diesem Patienten ist eine COPD durch die langjährige Rauchgewohnheit nicht unwahrscheinlich. Differenzialdiagnostisch gibt die sog. Spiroergometrie besonderen Aufschluss darüber, ob eine Dyspnoe eher kardial oder pulmonal bedingt ist. Diese Untersuchungsmethode wird in Fachkliniken und besonderen Zentren durchgeführt. Zur Differenzierung der häufigen obstruktiven Lungenerkrankungen COPD und Asthma bronchiale s. auch 7 Kap. 4.3.7 »Kasuistik 33«.

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4.4 · Organe

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4.4.5 Kasuistik 41: Rezidivierendes Sodbrennen

Anamnese Ein 35-jähriger Fensterputzer kommt aufgrund von immer wiederkehrendem Sodbrennen in die Praxis. Bereits mehrfach wurde das Sodbrennen symptomatisch mit Medikamenten (Protonenpumpeninhibitoren) behandelt. Allerdings erhofft sich der Patient durch osteopathische Behandlung von seiner Dauermedikation befreit zu werden. Eine Gastroskopie hat er bislang abgelehnt (. Abb. 4.102). Medikamente: Protonenpumpeninhibitoren. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Appendektomie und Tonsillektomie in der Kindheit, Mittelhandfraktur vor 7 Jahren, folgenlos ausgeheilt. Familienanamnese: Nervöse Magenbeschwerden in der Familie bekannt, sein Vater ist an den Folgen eines Tumors der Speiseröhre verstorben, sein 8 Jahre älterer Bruder hat seinen Alkoholkonsum wegen ständigen Sodbrennens stark reduziert. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Regelmäßig Alkohol und reichlich Kaffee. Allergien sind keine bekannt, Unverträglichkeit gegen rote Früchte. Seit dem 15. Lebensjahr raucht er ca. 20 Zigaretten täglich. In seiner Freizeit schaut er sich gerne Autorennen an.

Rezidivierendes Sodbrennen

Vater: Ösophaguskarzinom Bruder: ebenfalls Sodbrennen Konsumiert Alkohol, Nikotin, Kaffee

Befund Inspektion: Linksrotation der Region T6–9. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem linken Epigastrium, Listening weist zum linken Oberbauch (. Abb. 4.103). Palpation: Abwehrspannung im Oberbauch, Druckempfindlichkeit der Cardiaregion, hypertones Zwerchfell. Axiales System: C0ESRL, C3–5ERSL, T6–9NSRL, parietal geringe Protraktion der linken Schulter. Viszeral: Palpationsschmerz der fixierten Cardia sowie Retraktion der kleinen Curvatur. Schmerzprovokation durch Loslassen der nach cranial angehobenen Cardia mit etwa 50 Sekunden nachklingendem hellen Schmerz.

Zwerchfell hyperton C0ESRL, C3–5ERSL, T6–9NSRL Cardiafixation

Th 6–9

a . Abb. 4.102. Ansicht, Patient 41

b

c . Abb. 4.103. Local Listening, Patient 41

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Kapitel 4 · Kasuistiken

Verdachtsdiagnose Refluxösophagitis. DD: Hernia hiatalis/Cardiafixation/Cardiaspasmus.

Osteopathische Betrachtung Neben den aus der Anamnese bekannten Belastungsfaktoren für Ösophagus und Magen (Alkohol-, Kaffee-, Nikotinabusus) besteht außerdem eine familiäre Belastung. Das osteopathische Untersuchungsergebnis weist ebenso wie das Sodbrennen auf Probleme von Ösophagus und Magen hin. Die ortho- und parasympathischen Segmente dieser Organe sind ebenso (T6–9 sowie C0) wie die zugehörigen faszialen Strukturen affektiert (C3–5).

. Übersicht 5 Die Cardiafixation weist ebenso auf eine funktionelle Hernia hiatalis hin wie auf eine entzündliche Reaktion in dieser Region. Da der Provokationstest einen 50 Sekunden nachklingenden hellen Schmerz zur Folge hatte, ergeben sich bei diesem Patienten gleich 2 Hinweise auf eine entzündliche Pathologie. Dieses Untersuchungsergebnis stellt somit eine Kontraindikation zur sofortigen Behandlung dar. 5 Eine Entzündungsreaktion in dieser Region kann durch osteopathische Techniken behandelt werden, indem die Zirkulation optimiert wird. Bei einer relativen Kontraindikation sollte vor einer osteopathischen Behandlung das Ausmaß sowie die Schwere der Entzündung bestimmt werden. Eventuell muss zunächst medikamentös vorbehandelt werden. Mittel der Wahl für diese Abklärung ist die Gastroskopie. 5 Bei einer nicht-akuten Entzündung und stabiler Situation der Schleimhäute ist eine osteopathische Behandlung indiziert und zeigt gute Erfolge.

Schulmedizinische Betrachtung Mit Refluxkrankheit ist der Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre (Ösophagus) gemeint, eine Erkrankung die ihren Ausgang häufig an der auch osteopathisch wichtigen Region des Durchtritts der Speiseröhre durch das Zwerchfell (Hiatus oesophageus) in den Magen (genauer die Cardia) nimmt. Die Folgen dieser Erkrankung können bei langjährigem Fortbestehen Schleimhautveränderungen des Ösophagus induzieren und das sog. Barrett-Ulcus auslösen. Diese Entwicklung kann zu einem Ösophaguskarzinom beitragen. Die Ösophagitis geht auf eine Schwäche der Cardia (Sphinctermuskulatur) zurück, die normalerweise nur dann eine Passage aus der Speiseröhre in den Magen erlaubt, wenn Nahrungsbestandteile kurzfristig nach aboral transportiert werden. Wenn der Mageninhalt z. B. nach dem Genuss unverträglicher Noxen so schnell wie möglich wieder hinausbefördert werden soll, entsteht ein beabsichtigter umgekehrter Transport. Der Reflux entsteht meist infolge einer Cardiainsuffizienz, die auf eine axiale Gleithernie zurückzuführen ist. Ursache ist das Erschlaffen der bandartigen Fixierung unterhalb des Hiatus oesophageus, die mit einem konsekutivem Gleiten der Cardia und unter Mitnahme des Peritonealüberzuges in den Thoraxraum zurückgeht. Eine axiale Gleithernie ist die häufigste aller Hiatushernien und kommt vor allem im mittleren bis höheren Lebensalter vor. In den meisten Fällen bleibt die Gleithernie zwar symptomlos, doch wenn sie von einer Insuffizienz des unteren Ösophagussphincters begleitet wird, entsteht der Reflux von Säure in ein Gebiet, das keine Säure verträgt. Bei einer sog. paraösophagealen Hernie gleitet der obere Magenanteil (Fundus oder große Curvatur) unter Mitnahme des Peritonealüberzuges durch den erweiterten Hiatus in den Thorax. Die Funktion des unteren Ösophagussphincters ist dabei meist regelrecht. Zunächst sind diese Veränderungen asymptomatisch, verursachen aber mit der Zeit die folgenden unspezifischen Symptome: 5 Völlegefühl, 5 Unwohlsein, 5 Schmerzen im linken Thoraxbereich.

191

4.4 · Organe

4

Als Komplikation können Entzündungen und Erosionen, z. T. mit Blutungen, auftreten. Bei einer Hernieninkarzerierung wird ein Teil der Magenwand infolge der mechanisch verursachten Ischämie nekrotisch. Daraus resultieren massive Schmerzen sowie Blutungs- und Schockgefahr. i Tipps Bei Verdacht muss eine gastroenterologische Diagnostik mit Hilfe einer Endoskopie oder kontrastmittelgeführten Röntgendiagnostik erfolgen.

4.4.6 Kasuistik 42: Unregelmäßige Herzschläge

Anamnese Während der Skifreizeit eines Sportvereines sucht ein 25-jähriger Sportler einen Osteopathen auf. Nach einem ausufernden Fest der vergangenen Nacht, in dem auch reichlich Alkohol getrunken wurde, fühlt sich der sonst gut trainierte, gesunde, junge Mann stark leistungsgemindert. Der Patient gibt an, bei den üblicherweise wenig anstrengenden Alltagsverrichtungen in Schweiß auszubrechen und unter Herzrasen zu leiden. Auch ist er sich nicht sicher, ob sein Herz überhaupt regelmäßig schlägt und ob es nicht viel zu schnell sei. Er habe so etwas noch nie gehabt (. Abb. 4.104). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata.

Herzrasen nach Alkohol mit Rhythmusstörung

. Abb. 4.105. Local Listening, Patient 42

a

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. Abb. 4.104. Ansicht, Patient 42

c

192

Kapitel 4 · Kasuistiken

Familienanamnese: In der Familie des Patienten sind keine Herzerkrankungen bekannt, allerdings hat ein Onkel seit kurzem eine künstliche Herzklappe. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Normale Mischkost, 1,85 m groß, 79 kg schwer, Sportler.

1 2

Befund

3 4 5 6

T4FRSL Keine Belastbarkeit

Inspektion: Blasse Haut, posturologisch unauffällig. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über der Herzregion, das Listening weist zum linken Thorax (. Abb. 4.105). Palpation: Unregelmäßiger Pulsschlag. Axiales System: T4FRSL. Provokation bereits durch leichte körperliche Belastung. Sonst unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Vorhofflimmern mit Tachyarrhythmia absoluta.

Osteopathische Betrachtung

7 8 9 10 11 12 13 14 15

Osteopathisch recht unauffällig. Dieser Patient muss an einen Kardiologen weitergeleitet werden.

Schulmedizinische Betrachtung Die Tachyarrhythmie kann durch unterschiedliche Noxen auftreten. In diesem Fall liegt die Ursache in dem exzessivem Alkoholgenuss. Diese Erkrankung wird als sog. »holiday-heart-disease« bezeichnet, kann häufig aber auch Ausdruck eines strukturellen Herzproblems sein. Folgende Faktoren kommen als Ursachen in Frage: 5 Hypertrophe Herzen, z. B. durch langjährig bestehenden Bluthochdruck, 5 Ischämische Herzkrankheiten, die z. B. auf eine Arteriosklerose der Herzkranzgefäße zurückzuführen sind. i Tipps Eine kardiologische Abklärung ist stets notwendig, wenn Unregelmäßigkeiten im Herzschlag diagnostiziert werden.

Liegt nicht nur ein unregelmäßiger, sondern auch zu schneller Herzschlag vor, stehen frequenzsenkende Maßnahmen im Vordergrund. Stets muss auch die zu Grunde liegende Herzerkrankung gesucht und entsprechend therapiert werden. Die »Absoluta« kann selbstlimitierend, intermittierend und chronisch sein. Therapeutisch kann mit Medikamenten, wie z. B. β-Blockern, oder elektrischer Gegenstimulation (Kardioversion) eingegriffen werden. Sind mehrfache Kardioversionsversuche in den Sinusrhythmus ebenso erfolglos wie die medikamentöse Konversion, wird die Erkrankung als chronisch angesehen. Wichtig

16

Diese Erkrankung ist der wichtigste Risikofaktor für einen akuten arteriellen Verschluss.

17 18 19 20 21

Bei dieser Komplikation gelangt thrombogenes Material auf arteriellem Wege mit hoher Geschwindigkeit und hohem Druck in die peripheren Gefäße. Kardinalsymptome des akuten arteriellen Verschlusses sind durch die sog. 6 »P« gekennzeichnet. Diese Symptome beginnen alle im englischem Sprachgebrauch mit dem Buchstaben P. 6-P-Kardinalsymptome:

5 5 5 5

Pulslessness (Pulslosigkeit), Pain (Schmerz), Paleness (Blässe), Paralysis (motorische Schwäche),

4.4 · Organe

193

4

5 Parasthesia (Empfindungsstörung), 5 Prostration (Schock). Wichtig Insbesondere bei chronischem Vorhofflimmern ist daher eine Behandlung mit Antikoagulanzien angezeigt.

. Übersicht 5 Als oral wirksame Therapie ist die Behandlung mit Marcumar® (Phenprocumon), einem sog. Vitamin-K-Antagonisten, etabliert. Vitamin K ist der Kofaktor bei einigen (II, VII, IX und X) der in der Leber synthetisierten (insgesamt 13) Gerinnungsfaktoren. Dies sind Eiweiße, die neben den Thrombozyten das System der Blutgerinnung gewährleisten. 5 Marcumar senkt als Antagonist die Gerinnungsaktivität, hebt sie aber nicht auf. Früher wurde das Ausmaß der eingeschränkten Gerinnungsfähigkeit nach dem Erstbeschreiber der Methode mit Hilfe eines sog »Quick-Tests« gemessen. Diese Methode wurde durch die sog. INR (International Normalized Ratio), die als ein international gültiger und vergleichbarer Wert gilt, abgelöst. 5 Die normale Blutungszeit bei einer Bagatellverletzung dauert etwa 24 Sekunden, was einer INR von 1 (Normalwert) entspricht. Bei Marcumar-Einnahme ist dieser Wert, je nach Indikation, auf bis zu 4 erhöht. Andere Indikationen zur Marcumar-(Dauer-)Therapie können z. B. vorausgegangene Venenthrombosen, Lungenembolien oder (künstliche) Herzklappenoperationen sein. 5 Beim Vorhofflimmern wird üblicherweise eine INR von 2,5 angestrebt.

4.4.7 Kasuistik 43: Rezidivierende Diarrhöen

Anamnese In die Praxis kommt ein 41-jähriger selbstständiger Psychologe. Er ist in der Personalentwicklung tätig, die mit der Schulung von Mitarbeitern in überregionalen Wochenendseminaren einhergeht. Der Patient ist daher viel mit dem Auto oder Flugzeug unterwegs und arbeitet in der Regel mindestens 65 Stunden pro Woche. Es belastet ihn, dass er so oft von zu Hause weg ist und nicht bei seiner Frau sein kann, die zum 2. Mal schwanger ist. Bis vor etwa 5 Jahren hat der Patient sehr regelmäßig Tennis gespielt, außerdem viel gejoggt. Dazu kommt er jetzt aus beruflichen Gründen überhaupt nicht, worunter er leidet, da für ihn der Sport früher ein guter Ausgleich war. Das primäre gesundheitliche Problem besteht in rezidivierenden breiigen Durchfällen mit bis zu 7 Stuhlgängen pro Tag. Blut- oder Schleimbeimengungen sind bisher nicht beobachtet worden, die Entleerungen sind schmerzlos. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Bekannter Knirscher. Vor 1 Jahr war er während eines Vortrages in den USA beim Kardiologen, da ihm plötzlich »schwummerig« wurde und er das Gefühl hatte, den Boden unter den Füßen zu verlieren. Eine umfangreiche Untersuchung hatte keinerlei auffällige Befunde ergeben, die Beschwerden sind seither auch nie wieder aufgetreten (. Abb. 4.106). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Appendektomie mit 12 Jahren, sonst keine Operationen.

Beruflicher und privater Stress

Rezidivierende Durchfälle

Überlastung während einer Vortragsreise

194

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4

Th 6–9

5 6 7 8

a

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. Abb. 4.106. Ansicht, Patient 43

. Abb. 4.107. Local Listening, Patient 43

9 10 11 12

Früher viel Sport und gesunde Ernährung, jetzt Bewegungsarmut und zu fettreiches Essen Starker Raucher

Befund

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Familienanamnese: Vater, ein berühmter Psychologieprofessor, ist an einem Magenkarzinom gestorben, seine Mutter hat ein Glaukom. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Die Ernährung war früher sehr gesundheitsbewusst (wenig Fett, viel Obst und Gemüse), ist jetzt aber, bedingt durch die vielen Aufenthalte in Hotels, fettreicher und ballaststoffärmer geworden. Allergien sind nicht bekannt. Der Patient trinkt wenig Alkohol, schafft es aber nicht, mit dem Rauchen aufzuhören (mittlerweile 40 Zigaretten pro Tag seit etwa 21 Jahren). Er ist 1,89 m groß und 98 kg schwer.

Magen NN/Niere Chapman-NN T9–11NSRbds., C0ESRbilateral, C3–5ERSL, T5FRSL, T8FRSL, T12ERSbds. TMG

Inspektion: Vermehrte Extension der Region T9–11. Thermodiagnostik: Erhöhte Wärmeabstrahlung über der Magenregion sowie den Nebennieren und der I-C-Klappe, das Listening weist zu beiden Nierenlagern (. Abb. 4.107). Palpation: Deutliche Tonuserhöhung aller Sphincteren des Darmes, positive Chapman-Punkte 2 cm cranial und lateral des Bauchnabels. Axiales System: T9–11NSRbds., C0ESRbilateral, C3–5ERSL, T5FRSL, T8FRSL, T12ERSbds., Sacrum posterior bilateral, Hypertonie von Cardia, Pylorus, D-J-J, I-C-Kl., Perineum. Craniosacral: Dysfunktion des TMG bei Hypertonie der Kaumuskulatur.

Verdachtsdiagnose Stress (Orthosympathicotonus). DD: entzündliche Darmerkrankung.

Osteopathische Betrachtung Aus der Anamnese gehen deutliche Stressauslöser hervor. Symptomatisch können diese sich durch Magenirritationen, Sodbrennen, Herzrhythmusstörungen oder -rasen, nächtliches Knirschen bis hin zu Verdauungsstörungen mit Diarrhöeneigung äußern (. Abb. 4.108). Typisch ist die orthosympathisch regulierte Tonuserhöhung aller Darmsphincteren (von Kaumuskeln bis zum Schließmuskel). Darüber hinaus sind die Nebennieren als endokrines Erfolgsorgan belastet, und die Magenregion ist gereizt. Bei moderatem Stress reagieren viele Patienten mit dünneren, oft breiigen Stühlen. Bei einer Stresszunahme kommen Symptome des Magens sowie Herzens dazu.

195

4.4 · Organe

Stress

Magen + Darm

a

b

c

. Abb. 4.108. Osteopathische UFK, Patient 43

. Übersicht Therapeutisch ist es wichtig, zunächst balancierend auf das neurovegetative und endokrine System einzuwirken: 5 craniosacrale Beruhigung von Hypothalamus/Hypophyse, 5 Korrektur der para- und orthosympathischen Schaltstellen (OAA, Sacrum, BWS, Rippen), 5 Mobilisation der Nieren und Nebennieren, 5 lokale Techniken an allen anderen irritierten Strukturen,

von Anfang an begleitende Beratung hinsichtlich Stressbewältigung.

Schulmedizinische Betrachtung Die wichtigsten chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind der Morbus Crohn und die Colitis ulcerosa. Sie haben viele Gemeinsamkeiten, aber auch klar voneinander abzugrenzende Charakteristika. Die Ätiologie ist unklar. Am ehesten wird von einer genetischen Prädisposition ausgegangen, wobei auch ernährungsbedingte Faktoren, wie etwa raffinierter Zucker, als auslösender Faktor gelten, ebenso wie eine autoimmunologische Entstehung. Beim Morbus Crohn (M.C.) besteht ein Befallsmuster, das alle Abschnitte vom Mund bis zum Anus betreffen kann (mit 30% am häufigsten das terminale Ileum).

4

196

Kapitel 4 · Kasuistiken

Bei der Colitis ulcerosa (C.U.) ist stets nur der Dickdarm betroffen. Die Erkrankung beginnt am Rektum und breitet sich nach proximal aus. Histologisch sind von der Entzündung beim M.C. alle 5 Wandschichten des stets nach dem gleichen Muster aufgebauten Gastrointestinaltraktes betroffen. Der identische Aufbau ist der Grund für eine Fistelbildungstendenz in die Nachbarorgane. Bei der C.U. hingegen sind nur die oberen Schleimhautschichten betroffen.

1 2 3

Leitsymptome beider Erkrankungen sind folgende Symptome:

5 Durchfälle, 5 krampfartige Bauchschmerzen (Tenesmen), 5 häufig Gewichtsverlust und Mangelzustände, wie z. B. Vitamin-B12-Mangel (7 Kap. 4.4.2 »Kasuistik 38«).

4 5

Bei der C.U. sind die Durchfälle typischerweise schleimig-blutig. Beim M.C. ist der Schmerz im rechten Unterbauch durch eine Entzündung des terminalen Ileums typisch und häufig als schmerzhafte Resistenz tastbar. Die Fistelbildung in Nachbarorgane so-

6

wie Darmstenosen sind gleichzeitig ein typisches Charakteristikum und Komplikation des M.C.! In der Diagnostik steht das Ermitteln der Laborwerte (Entzündungszeichen) und das Auswerten der bildgebenden Verfahren (Dünndarmkontrasteinlauf) im Vordergrund. Endoskopien bzw. Koloskopien werden nur im schmerzfreien Intervall durchgeführt.

7 8

Typische Untersuchungsergebnisse sind:

5 M.C.: segmentaler, landkartenartiger Befall, 5 C.U.: kontinuierlicher Befall, der vom Rectum ausgeht.

9 10

. Übersicht Eine vorrangige Komplikation ist bei der C.U. das sog. toxische Megacolon, das mit »septischen Temperaturen« und heftigen abdominellen Schmerzen einhergeht. Beim M.C. besteht die größte Komplikation in der Neigung zur Fistelbildung, die mit einer Ausbildung von Abszessen einhergehen kann. Weitere Komplikationen sind Malabsorptionssyndrome und bei einem Colonbefall die Gefahr der malignen Entartung, die auch bei der C.U. nicht ausgeschlossen ist (ca. 3fach erhöhtes Colon-Karzinom-Risiko). Der wichtigste Therapieansatz liegt in der Entzündungshemmung, die mit 5-Amino-Salicylsäure-Präparaten, Cortison und Azathioprin erreicht werden kann. Wichtig sind außerdem beim M.C. chirurgische Abszesssanierungen und Fistelkorrekturen. Bei der M.C. werden diese chirurgischen Maßnahmen jedoch nur rein symptomatisch durchgeführt, während die Colektomie mit der sog. »kontinenzerhaltenden ileoanalen Pouch-Anlage« besonders bei jungen Patienten mit C.U. eine kurative Therapieoption darstellt. Eine Arthritis bzw. ankylosierende Spondylitis ist als extraintestinales Symptom bei beiden Erkrankungen zu beobachten. Die Symptome stehen meist in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Schubaktivität der Darmentzündung.

11 12 13 14 15 16 17 18

4.4.8 Kasuistik 44: Häufiges Wasserlassen

19

Eine 55-jährige Fabrikarbeiterin kommt erstmalig in die Praxis. Sie beklagt Schmerzen in der rechten Flanke, die sie als »irgendwie vom Rücken kommend« beschreibt. Bei der Arbeit muss sie in gebückter Haltung Maschinenteile aufnehmen und im Sitzen montieren. Sie leidet seit vielen Jahren unter chronischen Rückenschmerzen, die sie auf ihre Arbeitsbedingungen zurückführt (. Abb. 4.109).

Anamnese

20 21

Schmerzen in der rechten Flanke, »vom Rücken kommend« Chronische Rückenschmerzen seit Jahren

197

4.4 · Organe

4

. Abb. 4.110. Local Listening, Patient 44

a

b

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. Abb. 4.109. Ansicht, Patient 44

Medikamente: Mindestens 3-mal pro Woche nimmt sie deswegen Paracetamol-Tabletten ein, was ihr eine gewisse, wenn auch nur vorübergehende Erleichterung verschafft. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: In letzter Zeit sehr häufiges Wasserlassen, das jedoch nicht von Schmerzen oder Brennen begleitet ist. Sie ist in regelmäßiger hausärztlicher Behandlung wegen der Rückenschmerzen. Das aktuelle Problem mit dem häufigen Wasserlassen hat sie bisher dort nicht vortragen können. Operationen/Verletzungen: Als Jugendliche hatte sie einen unkomplizierten Oberarmbruch. Supinationstrauma links vor etwa 8 Monaten. Familienanamnese: Ohne Befund. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Kein regelmäßiger Sport, aber ausgedehnte Spaziergänge mit ihrem Hund. Sie ist 1,57 m groß und wiegt 71 kg. Keine Allergien, keine Besonderheiten in der Ernährung. Bis vor 8 Jahren hat sie ein Päckchen Zigaretten pro Tag über ca. 20 Jahre geraucht.

Dauerhaft Paracetamol Häufiges Wasserlassen

Supinationstrauma links vor 8 Monaten

Befund Inspektion: Delordosierte LWS. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über beiden Nierenlagern, Listening weist zur Nierenregion (. Abb. 4.110). Palpation: Erhöhter Tonus der Rückenstrecker sowie Druckschmerz über L1. Axiales System: C0ESRbilateral, L1FRSL, parietal beidseits hypertoner Psoas mit delordosierter LWS. Viszeral: Unauffälliger Befund, keine Nierenfixation. Craniosacral: Starker Durazug Richtung spinaler Dura mater.

Nieren C0ESRbilateral, L1FRSL, Psoas hyperton Nieren mobil Durazug spinal

198

Kapitel 4 · Kasuistiken

Verdachtsdiagnose

1

Diabetes insipidus, Harnwegsinfekt.

Osteopathische Betrachtung

2

Osteopathisch findet sich wahrscheinlich eine Ursache der Rücken- und Flankenschmerzen, nicht jedoch für das häufige Wasserlassen. Zur Therapie der Rücken- und Flankenschmerzen wäre eine craniosacrale Behandlung sinnvoll. Ebenso könnte der Osteopath die neurovegetativ-segmentalen Blockaden (C0 und L1) korrigieren. Da keine mechanische viszerale Ursache zugrunde liegt, muss die Patientin mit entsprechenden schulmedizinischen Maßnahmen (s. unten) auf ihre Beschwerden hin behandelt werden.

3 4 5

Schulmedizinische Betrachtung

10

Der Diabetes mellitus ist u. a. in den 7 Kap. 4.1.6 und 4.1.8 »Kasuistiken 6 und 8« aufgeführt worden. Frühsymptome des Diabetes können Polydipsie (Durst) und Polyurie (Erhöhung der Harnausscheidung) sein. Die Polyurie kann aber auch Symptom eines Harnweginfektes oder eines Diabetes insipidus sein. Ursache des Diabetes insipidus ist eine ungenügende oder fehlende Produktion des antidiuretischen Hormons (ADH), das im Hypothalamus aufgrund der dort vorhandenen Osmorezeptoren gebildet wird und im Anschluss an die Speicherung in der Neurohypophyse (Hypophysenhinterlappen) gezielt von dort ausgeschüttet wird. Störungen in diesem Bereich können z. B. durch Tumoren, wie beispielsweise dem Hypophysenadenom, ausgelöst werden, aber auch (post)entzündlich sein. Diese Verdachtsdiagnose würde auch durch eine Angabe, wie z. B. Kopfschmerzen, unterstützt werden. Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung.

11

4.4.9 Kasuistik 45: Stressinkontinenz

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Anamnese

6 7 8 9

13 14 15 16 17

Stressinkontinenz

Vor 2 Jahren Operation an Gebärmutter deswegen Arterieller Hypertonus à Diuretika Verstopfung à Laxanzien Nykturie 2- bis 3-mal Zeitweise Rückenschmerz

18 Adipositas

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Eine 64-jährige Patientin kommt auf Empfehlung ihrer Schwester zur osteopathischen Behandlung, weil sie seit einigen Jahren unter einer Stressinkontinenz leidet. Sie schildert, dass sie beim Niesen oder Husten einige Tropfen Harn verliert und sich bei Feierlichkeiten nicht mehr zu lachen traut, da sie dann ebenfalls inkontinent ist. Sie mag nicht ständig Vorlagen tragen und erhofft sich nun Hilfe. Vor 2 Jahren ist die Patientin vom Gynäkologen wegen dieser Symptomatik an einer Gebärmuttersenkung operiert worden, damit diese keinen Druck mehr auf die Harnblase ausübt. Die Beschwerden haben sich jedoch nach der Operation praktisch nicht verändert (. Abb. 4.111). Medikamente: Regelmäßig Diuretika bei arteriellem Hypertonus sowie häufige Anwendung von Laxanzien bei Neigung zu Verstopfungen. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Nykturie 2- bis 3-mal pro Nacht, gelegentlich Rückenschmerzen lumbal, keine weiteren Störungen der Organsysteme. Operationen/Verletzungen: Keine Traumata, Operationen waren Appendektomie und Tonsillektomie in der Kindheit. Familienanamnese: Keine Besonderheiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Die Patientin ist berentet, Hobbys sind Handarbeiten und Tanzkaffee, 1,67 m groß, 77 kg schwer, keine Allergien, kein Nikotin, wenig Alkohol, vollwertige Ernährung.

Befund Adipositas

Inspektion: Adipöse Patientin, die in der LWS delordosiert steht. Thermodiagnostik: Weist zu den Organen an des kleinen Beckens, ebenso das Listening (. Abb. 4.112).

199

4.4 · Organe

4

. Abb. 4.112. Local Listening, Patient 45

a

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. Abb. 4.111. Ansicht, Patient 45

Palpation: Bindegewebsschwellung über dem Sacrum, Bindegewebszone Blase. Axiales System: T12–L2NSRL, Sacrum posterior bilateral, parietal beidseits hypotones Perineum. Viszeral: Verkürzte Ligg. pubovesicaliae, irritierte Lamina pubo-vesico-utero-recto-sacralis links mehr als rechts. Neurologisch: Regelrechter Befund.

Verdachtsdiagnose Perineumschwäche und verkürzte Ligg. pubovesicalia.

Osteopathische Betrachtung Durch eine Perineumschwäche entsteht eine relative Inkontinenz, bei dieser Patientin provozieren verkürzte Ligg. pubovesicalia zusätzlich die Harnblase. Die Innervation des Perineums kommt aus den sacralen Nervenwurzeln, sodass zur Kräftigung des Perineums die Sacrumläsion zu korrigieren ist. Diese hängt allerdings neurovegetativ (parasympathisch) mit den Beckenorganen zusammen. Außerdem weist die orthosympathische Verbindung der Beckenorgane von T12–L2 ebenfalls auf eine viszerale Ursache hin, ebenso wie die Bindegewebszone der Blase (. Abb. 4.113). Um die Ursache der Problematik therapieren zu können, muss bei dieser Patientin primär viszeral behandelt werden. Unterstützend sollte die Patientin zu Kräftigungsübungen für den Beckenboden angeleitet werden.

T12–L2NSRL, Sacrum posterior bilateral, Perineum beidseitig hypoton! Ligg. pubovesicalia Linke >rechte Lamina PVURS

200

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5

Perineum + Lig. pubovesicale

6 Harnblase

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. Abb. 4.113. Osteopathische UFK, Patient 45

Schulmedizinische Betrachtung Eine regelmäßige Harninkontinenz (häufiger als 2-mal im Monat) betrifft Männer wie Frauen in jedem Alter, allerdings in unterschiedlicher Inzidenz: 5 1,6% der Männer im Alter von 15–64 Jahren, 5 8,5% der Frauen im Alter von 15–64 Jahren, 5 6,9% der Männer im Alter von über 65 Jahren, 5 11,6% der Frauen im Alter von über 65 Jahren [Aus Roe und Williams (1997)] Bei der Harninkontinenz werden 4 Formen unterschieden: 5 Dranginkontinenz, 5 Stressinkontinenz, 5 Abflussobstruktion, 5 neurogene Blase. Die Dranginkontinenz tritt gehäuft bei älteren Menschen mit den Symptomen des überwiegend

nächtlichen Harndranges und häufigem Wasserlassen auf. Die drängende Blasenentleerung entsteht ohne Vorwarnzeit und führt zur imperativen Blasenentleerung, häufig bevor eine Toilette erreicht werden kann. Eine Stressinkontinenz findet sich häufig bei Frauen. Sie steht meist im Zusammenhang mit Schwangerschaft, Geburt, Übergewicht, Menopause, Prolaps und Schwäche der Beckenboden-

4.4 · Organe

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4

muskulatur. Die Schwäche der Beckenbodenmuskulatur gilt als pathomechanische Endstrecke, da Stressauslöser wie Husten, Niesen, Aufstehen von einem Stuhl oder Aerobic-Übungen Verursacher einer plötzlichen Steigerung des intraabdominellen Druckes sind und bei fehlender Blasenkontraktion zu einem unfreiwilligem Urinabgang führen. Bei Männern tritt dieses Problem nur selten auf. Ursache für diese Schwäche ist beim Mann z. B. Zustand nach Prostataoperationen oder chronischem Harnverhalt. i Tipps Eine Blasenkapazität von 400–600 ml wird bei diesen Patienten als normal angesehen. Die Abflussbehinderung der Urinpassage kann z. B. infolge einer Prostatahypertrophie, Stenose oder Striktur (Verengung durch Narbenbildung) der Harnröhre oder durch chronische Obstipation verursacht werden. Symptome sind eine verzögerte Miktion, ein abgeschwächter Harnstrahl und postmiktotisches Harnträufeln. Symptome wie Nykturie, häufiges Wasserlassen und Harndrang können auf eine Abflussbehinderung hinweisen. Kommt es bei chronischem Verlauf zu einer unzureichenden Blasenkontraktion mit unvollständigen Blasenentleerungen, können daraus sog. »Überlaufinkontinenzen« und wiederholte Harnwegsinfekte resultieren. Es kommt zu häufigen Entleerungen geringer Harnmengen und manchmal auch zu konstantem Harnträufeln. Eine neurogene Blase ist durch schlaffe Blasenmuskulatur bzw. mangelnde Empfindung für eine Blasenfüllung gekennzeichnet. Charakteristisch sind große Restharnmengen (500–2000 ml). Ursachen sind Nervenschädigungen, wie sie bei der diabetischen Neuropathie, multiplen Sklerose oder Schädigungen des unteren Rückenmarks auftreten.

4.4.10 Kasuistik 46: Bauchschmerzen

Anamnese Ein 53-jähriger Finanzbeamter kommt erstmals in die Praxis. Er beklagt Bauchschmerzen, eher in der unteren Hälfte seines Abdomens. Beschwerden dieser Art hat er bereits 2-mal in diesem Jahr verspürt, diese sind bisher jedoch nicht so heftig wie jetzt gewesen, immer nach wenigen Tagen geringer geworden und schließlich ganz verschwunden. Nun bestehen die Schmerzen seit 3 Tagen, er hat keinen Appetit mehr, seit 3 Tagen keinen Stuhlgang, aber ungewollten Windabgang (. Abb. 4.114). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Appendektomie und Tonsillektomie in der Jugend. Familienanamnese: Keine Besonderheiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Er ist 1,89 m groß und wiegt 105 kg, trinkt gerne Wein und isst zu fettreich. Allergien sind nicht bekannt.

Seit 3 Tagen Schmerzen im Unterbauch Appetitlosigkeit, Obstipation, Flatulenz

Adipositas

Befund Inspektion: Posteriore Rotation des linken Ilium und vermehrte Belastung des linken Fußaußenrandes. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung im linken Unterbauch, das Listening weist zur linken Beckenschaufel (. Abb. 4.115). Palpation: Vermehrte Abwehrspannung der Bauchdecke sowie druckschmerzhafte Walze im Bereich der linken Beckenschaufel. Axiales System: T12–L2NSRR, Restriktion Ilium posterior links bei Psoashypertonie links. Viszeral: Kongestion des Colon descendens und Sigmoid sowie erhebliche Schmerzprovokation bereits bei leichter Palpation.

Verdachtsdiagnose Divertikulitis.

Abwehrspannung Bauchdecke T12–L2NSRR, Ilium posterior links, Sigmoid

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Kapitel 4 · Kasuistiken

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a . Abb. 4.114. Ansicht, Patient 46

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Abb. 4.115. Local Listening, Patient 46

Osteopathische Betrachtung Die Irritation von Colon descendens und sigmoideum weist in ihrer Intensität auch auf eine entzündliche Pathologie hin. Insbesondere die Abwehrspannung der Bauchdecke zeigt eine deutliche regionale Reaktion auf den Reiz. Gleichzeitig ist der osteopathische Befund weder lokal viszeral noch in der vegetativen Versorgung so ausgeprägt, dass hier die Ursache für die akuten Beschwerden zu erwarten wäre. Derartige Entzündungsreaktionen könnten durch eine akute monolytische Blockade ausgelöst werden. Zunächst muss eine laborchemische Abklärung der Entzündungsparameter erfolgen. Bei einem positivem Befund werden in der Akutversorgung entzündungslindernde Maßnahmen eingeleitet. Nach dem Abklingen der akuten Beschwerden sollte erneut gründlich nach osteopathischen Läsionen im Bereich des Colon descendens/sigmoideum gesucht werden, um eine Rezidivprophylaxe zu betreiben.

Schulmedizinische Betrachtung Die Divertikulitis wird auch »Linksappendizitis« genannt, weil sie oft eine ähnliche Symptomatik wie eine Blinddarmentzündung aufweist, jedoch am linken Unterbauch lokalisiert ist. Das Vorliegen von Divertikeln, bei denen es sich um Ausstülpungen der Darmwand handelt, wird Divertikulose genannt. Eine Divertikulose hat erst dann einen eigenen Krankheitswert, wenn sich die Divertikel entzünden. Entzündungen in diesen Bereichen führen zu einem schmerzhaften Druckgefühl, meist im Verlauf des Colon sigmoideum. Mit Hilfe einer Koloskopie können die Art und das Ausmaß der Darmwandveränderung besser ermittelt werden als mit dem früher noch gebräuchlicheren Kontrasteinlauf. Wichtig Bei Divertikulitisbeschwerden sollte immer auch an ein Kolonkarzinom gedacht werden.

4.4 · Organe

203

4

Die modernen Möglichkeiten der coloskopischen Untersuchung ermöglichen endoskopische Probeentnahmen, durch die maligne Prozesse rechtzeitig erfasst werden können. Im akuten Stadium kann jedoch aufgrund der erhöhten Perforationsgefahr nicht endoskopiert werden. Im Labor lassen sich häufig die Zeichen einer akuten Entzündung nachweisen. Bei einem positivem Befund sind die folgenden Werte erhöht bzw. verändert: 5 BSG-Erhöhung, 5 CRP-Erhöhung, 5 Blutbild mit Leukozytose. Die Divertikulose ist eine weit verbreitete Erkrankung. In der Altersgruppe der über 70-Jährigen sind etwa 70% betroffen. Etwa 20% der Patienten, die eine symptomlose Divertikulose haben, entwickeln entzündliche Komplikationen meist durch Stuhlstau mit nachfolgender entzündlicher Darmwandveränderung. Der beschriebene eher bewegungsarme und übergewichtige Patient hat klassische Risikofaktoren wie ballaststoffarme Ernährung und dauernde sitzende Tätigkeit. Je nach Grad der Ausprägung kann entweder konservativ mit Analgesie und einer ballaststoffreichen Ernährung therapiert werden oder eine chirurgische Resektion der Divertikel tragenden Darmanteile mit vorübergehendem künstlichen Darmausgang (Stoma) erfolgen.

4.4.11 Kasuistik 47: Dysmenorrhöen

Anamnese Eine 28-jährige Patientin kommt wegen unregelmäßiger Menses, die fast immer mit starken Unterleibs- und Rückenschmerzen verbunden ist, zur Behandlung (. Abb. 4.116). Medikamente: Regelmäßige Iodthyrox-Einnahme aufgrund einer Schilddrüsendysfunktion, außerdem immer wieder Magenschutzpräparate bei rezidivierenden, stressbedingten Gastritiden. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Schlafstörungen und vermehrte Müdigkeit. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen oder Traumata. Familienanamnese: Schilddrüsenfunktionsstörungen bei der Mutter und 2 Tanten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruflich als Chefstewardess beschäftigt, viel auf Interkontinentalflügen eingesetzt. Hobbys sind Joggen und Tanzen, 1,69 m groß, 61 kg schwer, keine Allergien, kein Nikotin, wenig Alkohol, unregelmäßige, aber ausgewogene Ernährung.

Dysmenorrhöen mit viel Schmerzen Schilddrüsendysfunktion Gastritiden Schlafstörungen Müdigkeit Stewardess Interkontinentalflüge!

Befund Inspektion: Keine deutliche posturologische Abweichung. Thermodiagnostik: Hals, Mittelbauch beidseits und Organe des kleinen Beckens beidseits. Das Local Listening zeigt Halsorgane, Magen und Beckenorgane an (. Abb. 4.117). Palpation: Bindegewebszone Magen. Axiales System: C0ESRR, C7FRSL, T6–9NSRL, T12–L2NSRR, Blockade der 12. Rippe links. Craniosacral: Irritation des Tentorium cerebelli. Viszeral: Irritation der kleinen Kurvatur des Magens sowie der rechten mehr als der linken Adnexe. Neurologisch: Unauffällig.

Verdachtsdiagnose Stressinduzierte Dysmenorrhöen. DD: Folge der unregelmäßigen Lebensweise als Stewardess auf Interkontinentalflügen.

Hals, Mittelbauch, Beckenorgane Magen C0ESRR, C7FRSL, T6–9NSRL, T12–L2NSRR Tentorium cerebelli Adnexe beidseits

204

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 8

. Abb. 4.117. Local Listening, Patient 47

9 10 11 12 13 14 15 16

a

b

c

. Abb. 4.116. Ansicht, Patient 47

Osteopathische Betrachtung . Übersicht Die Dysmenorrhö entsteht meist durch Regulationsstörungen des endokrinen Systems. Diese können auf folgende Faktoren zurückzuführen sein: 5 craniosacrale Läsionen, z. B. der Hypophyse (Tentorium cerebelli), 5 viszerale Irritationen der anderen endokrinen Organe (z. B. SD, NN etc.), 5 axiale Irritationen der Segmente T10–L2 oder Sacrum (z. B. durch Darmirritationen etc.).

17 18 19 20 21

Bei dieser Patientin kann auch die Anstrengung, die mit dem repetitiven Zeitzonenwechsel verbunden ist, verantwortlich für eine endokrine Regulationsstörung sein (. Abb. 4.118). Ziel der Therapie ist es, die Irritationen der betroffenen endokrinen Organe (SD, NN, Adnexen) sowie des Stressorgans (Magen) zu normalisieren. Bei einer Beschwerdepersistenz sollte eventuell auch an eine Veränderung der beruflichen Belastung gedacht werden.

Schulmedizinische Betrachtung Dysmenorrhöen sind mitunter stressbedingt, können aber auch auf Grunderkrankungen, wie z. B. eine Endometriose, hinweisen.

205

4.4 · Organe

Stress

Hypophyse

Ovarien

a

b

c

. Abb. 4.118. Osteopathische UFK, Patient 47

Bei einer Endometriose handelt es sich um funktionelles Endometriumgewebe, das außerhalb der Uterushöhle liegt und zyklusabhängig Beschwerden bereitet. Typische Lokalisationen sind die peritonealen oder serösen Flächen der abdominellen Organe wie: 5 Ovarien, 5 Lig. latum, v. a. posterior, 5 hinterer Douglas-Raum, 5 uterosacrale Bänder, 5 seröse Flächen von Dünn- und Dickdarm, Ureteren, Harnblase und Vagina. Operationsnarben, Pleura und Perikard sind eher selten betroffen. Wahrscheinlich handelt es sich bei dieser Erkrankung um eine Verschleppung der Zellen aus der Uterushöhle. 25–50% der unfruchtbaren Frauen haben eine Endometriose. Bei aktiv menstruierenden Frauen wird die Inzidenz mit 10–15% angegeben.

. Übersicht 5 Wesentliche klinische Befunde sind Schmerzen und Resistenzen im kleinen Becken, an der Mittellinie lokalisierte Unterbauchschmerzen, insbesondere während der Menstruation, die auch und vor allem nach Jahren schmerzfreier Perioden (Dysmenorrhö) entstehen. 6

4

206

Kapitel 4 · Kasuistiken

1

5 Herde im Dickdarm verursachen Schmerzen beim Stuhlgang, die Ovarien können vergrößern, Knötchen im Douglas-Raum tastbar sein. 5 Die Therapie richtet sich nach dem Grad der Erkrankung, Kinderwunsch und Alter der Patientin. Sie reicht von der medikamentösen Unterdrückung der Menstruation bis zur chirurgischen Entfernung des Uterus (Hysterektomie).

2 3 4

4.5

5

4.5.1 Kasuistik 48: Kopfschmerzen

Anamnese

6 7 8 9

Allgemeines Krankheitsgefühl mit Leistungsknick Kopfschmerzen occipital Dauerschmerzen im Bereich der Wirbelsäule

10 11

Schlafstörungen, Nachtschweiß

12 13

Kopf

Gewichtsverlust

In die Praxis kommt ein 52-jähriger Triathlet, der bereits mehrfach osteopathisch behandelt wurde. Er arbeitet als Sport- und Geographielehrer. Die bestehenden Weichteil- bzw. Gelenkbeschwerden konnte er bisher recht gut lokalisieren und beschreiben. Dieses Mal jedoch beklagt der Patient ein eher unspezifisches Unwohlsein, das sich vor allem in Kopfschmerzen und einem allgemeinen Leistungsknick äußert. Das sonst sehr gewissenhaft absolvierte Training hat er abgebrochen. Er fühlt sich lust- und kraftlos. Bisher kannte er keine Kopfschmerzen, jetzt aber sind Schmerzen im Hinterkopf aufgetreten. Seit einigen Tagen hat er auch Dauerschmerzen im Bereich der Wirbelsäule (. Abb. 4.119). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Auf Nachfrage berichtet er, nicht gut zu schlafen, manchmal wache er auf, weil er sich Sorgen über seine Krankheit mache, er träume auch schlecht und sei teilweise schweißgebadet. Operationen/Verletzungen: Vor 18 Jahren unkomplizierte Fraktur des Ringfingers links mit folgenloser Ausheilung. Familienanamnese: Der Vater leidet an einer chronisch-venösen Insuffizienz. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Allergien sind nicht bekannt, kein Gebrauch von Genussgiften. Die Ernährung erfolgt gesundheitsbewusst. Er ist 1,87 m groß und wiegt normalerweise 78 kg konstant, hat aber in den letzten Wochen 2 kg abgenommen.

Befund

14 15

Punktuelle Überwärmungen der Wirbelsäule

16 17

P.R.M. abgeschwächt anhaltend heller Schmerz

Inspektion: Unauffälliger Befund. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über dem Occiput sowie punktuell über den Bereichen C6–7, T3–4, T10–11 sowie L2–3, auch über dem Sacrum. Das General Listening zeigt ein Schrumpfen des Patienten, im Local Listening findet sich in allen 4 Positionen ein Zug mittig in die Tiefe (. Abb. 4.120). Palpation: Tonuserhöhung der langen Rückenmuskeln. Axiales System: Keine monolytischen Störungen. Craniosacral: Abgeschwächter P.R.M., erhebliche Schmerzprovokation durch Kompression der Wirbelsäule bzw. Beklopfen der Dornfortsätze, die sich mit anhaltenden hellen Schmerzen äußert.

18

Verdachtsdiagnose

19

Osteopathische Betrachtung

20 21

Plasmozytom.

Neben den typischen Anamnesezeichen: 5 Dauer-/Nachtschmerz, 5 Beschwerdeprogredienz, 5 Abgeschlagenheit, 5 plötzlicher Gewichtsverlust,

207

4.5 · Kopf

4

. Abb. 4.120. Local Listening, Patient 48

a

b

c

. Abb. 4.119. Ansicht, Patient 48

5 Nachtschweiß, weist auch der osteopathische Befund auf eine schwerwiegende Pathologie hin: 5 Deutliche Provokation durch Klopf-/Kompressionstest mit hellen und andauernden Schmerzen bei mechanisch unauffälligem Befund. 5 Listening zeigt Reaktion der gesamten Wirbelsäule, ebenso muskuläre Reaktion bei mechanisch unauffälligem WS-Befund. 5 Punktuell vermehrte Wärmeabstrahlung über mehreren Regionen der Wirbelsäule bei mechanisch unauffälligem Befund. Wichtig Diese Diskrepanz zwischen mechanischem Befund und den übrigen diagnostischen Kriterien muss dringend vor einer osteopathischen Therapie weiter abgeklärt werden (7 Kap. 2).

Schulmedizinische Betrachtung Nachtschweiß kann durch psychischen Stress, wie z. B. Kummer etc., entstehen, aber auch das Kennzeichen einer malignen Erkrankung sein. Bei der vorliegenden Befundkonstellation ist eine sofortige weitere medizinische Abklärung notwendig, da es wahrscheinlich ist, dass die Beschwerden dieses Patienten durch ein sog. Plasmozytom (syn. multiples Myelom, Morbus Kahler) verursacht werden.

208

Kapitel 4 · Kasuistiken

Die Inzidenz wird mit 2 auf 100.000 angegeben und ist damit nicht so selten. Da diese Patienten regelmäßig über Knochenschmerzen klagen, kann dieses Krankheitsbild auch in der osteopathischen Praxis vorkommen. Ätiologisch handelt es sich um die maligne Entartung eines B-Zell-Klons in den Immunzellen des Knochenmarkes, die normalerweise Antikörper zur stabilen Fremdkörperabwehr produzieren.

1 2

i Tipps

3

Diagnostisch lassen sich diese falschen Antikörper bzw. Fragmente im Urin und im Blut z. B. als Bence-Jones-Proteine nachweisen.

4

Auswirkungen finden sich in verschiedenen Organsystemen: Im Knochenmark entstehen »Plasmazellnester«, die verdrängend auf eine normale Blutbildung wirken. Dies führt zur Anämie und einer verminderten Abwehrbereitschaft. In den Knochen selber kommt es zur Osteoklastenaktivierung, die Osteolysen vor allem am

5

Schädel, den Wirbelkörpern, den Rippen, den Beckenknochen und an proximalen langen Röhrenknochen verursachen. Die Nieren sind in 50% der Fälle meist in Form eines Funktionsverlustes betroffen, der bis zum akuten Nierenversagen (Myelomniere) gehen kann.

6 7

Frühsymptome sind meist unspezifisch:

5 5 5 5 5 5

8 9 10

Leistungsabfall, allgemeines Krankheitsgefühl, Knochenschmerzen, Gewichtsverlust, subfebrile Temperaturen, Nachtschweiß.

Später kommen Spontanfrakturen, Nierenversagen und hyperkalzämische Krisen als Komplikationen hinzu. Die Diagnostik kann sich zusätzlich auf eine meist charakteristisch stark erhöhte Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) und Gesamteiweißerhöhung in der Elektrophorese stützen. In der Bildgebung finden sich die oben erwähnten Osteolysen. Am Schädel ist dies oft typisch als sog. »Schrotschussschädel« zu erkennen, der Kopfschmerzen verursachen kann. Die Therapie besteht aus einer zytostatische Chemotherapie und Glucocorticoidgabe. Bei der Sonderform des »smoldering« Myeloms wird ein sehr langsamer Verlauf beobachtet, bei dem die Patienten schließlich an völlig anderen Krankheiten oder altersbedingt versterben.

11 12 13 14

4.5.2 Kasuistik 49: Schwindel

15

Anamnese

16 17

Vertigo, HNO und Neurologe o.B. Stress

18 19 20 21

Druck im Oberbauch, kurzatmig Magenoperation

Eine 54-jährige Patientin kommt mit chronisch persistierenden Schwindelattacken zur Behandlung, nachdem HNO-Arzt und Neurologe keine Ursache finden konnten. Bereits 2-mal ist sie umgekippt, weil sie sich nicht rechtzeitig festhalten oder hinsetzen konnte. Die Patientin hat in den letzten 4 Jahren viel Stress gehabt, weil sie ihre kranke Mutter bis vor 4 Monaten zu Hause gepflegt hat (. Abb. 4.121). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Die Patientin berichtet, seit der Pflege ihrer Mutter und ihrer eigenen Operation oft ein Druckgefühl im Oberbauch zu haben. Bei körperlicher Anstrengung wird sie kurzatmig. Operationen/Verletzungen: Vor 1 Jahr Teilnaht des Magens aufgrund eines Geschwürs, das durchzubrechen drohte. Familienanamnese: Mutter verstarb vor 4 Monaten an Darmkrebs. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Beruflich Hausfrau, keine Hobbys, 1,58 m groß, 56 kg schwer, keine Allergien, keine Genussgifte, vegetarische Ernährung.

209

4.5 · Kopf

4

Th 1–5

a

b

c

. Abb. 4.121. Ansicht, Patient 49

. Abb. 4.122. Local Listening, Patient 49

Befund Inspektion: »Witwenbuckel«, posturologisch deutlich vermehrte thorakale Kyphose und Hyperlordose der HWS. Thermodiagnostik: Abdominal zentral vermehrte Wärmeabstrahlung. General Listening führt in Kyphose, Local Listening zentral im Oberbauch in die Tiefe mit leichter Schlussdrehung (. Abb. 4.122). Palpation: Schwellung mit trophischer Änderung im Nacken über der cervicothorakalen Region, hypertone HWS-Streckmuskulatur, occipitaler Ansatz der Nackenmuskeln schmerzhaft, Bindegewebszonen unauffällig, keine Jones-/Chapman-Punkte. Axiales System: T1–5 in Flexion, C0 bilateral in Extension, beide Schultern stehen mäßig protrahiert, flache Atmung. Viszeral: Allgemeine Kongestion der Abdominalorgane. Neurologisch: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose HWS-(OAA-)Extension bei BWS-Flexion infolge einer Omentum-minus-Retraktion.

Osteopathische Betrachtung Die osteopathische Situation entspricht im Wesentlichen der vom Patienten in 7 Kap. 4.2.3 bereits aufgeführten »Kasuistik 14«. Bei der hier dargestellten Patientin kommen jedoch noch Schwindelattacken hinzu (. Abb. 4.123). i Tipps Der Schwindel entsteht meist infolge einer Durchblutungsstörung der A. vertebralis, welche bei einer vermehrten Extension von Kopfgelenken und/oder HWS durch eine Dehnung des Gefäßes mit Verringerung des Durchmessers entsteht. Diesen Zustand nennt man vertebrobasiliäre Insuffizienz.

Therapeutisch ist es deshalb notwendig, die ventrale fasziale Retraktion (Omentum minus) zu korrigieren. Im Anschluss wird die thorakale Kyphose normalisiert, damit die gefäßverengende vermehrte HWS-(OAA-)Extension verringert wird.

Thorakal Kyphose, Hyperlordose HWS Omentum minus!!

T1–5-Flexion, C0-Extension bilateral Abdominale Kongestion

210

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 Gleichgewichtsorgan

2 3

HWS

4 Thorax

5 6 7 8 9 10 11 12

a

b

c

. Abb. 4.123. Osteopathische UFK, Patient 49

13

Schulmedizinische Betrachtung

14

Schwindel ist stets eine diagnostische Herausforderung, da dem viele Ursachen zu Grunde liegen können und eine sichere ätiologische Klärung nicht immer möglich ist. Da sich das Vorhandensein des Symptoms auf die Angaben des Patienten stützt und nur unzureichend anders objektiviert werden kann, gehört der Schwindel auch zu den klassischen (Falsch-)Angaben bei der Ren-

15

tenneurose.

16

Grundsätzlich kann Schwindel als Missempfindung wie bei Verwirrtheit, Trunkenheit, depressiver Verstimmung und Demenz oder aber im Sinne von Schwachheits- oder Ohnmachtsgefühl (engl. Dizziness), sowie als Drehschwindel (engl. Vertigo) empfunden werden.

17

Folgende Erkrankungen gehen häufig mit dem Symptom Schwindel einher: 5 periphere Vestibularisstörung, z. B. durch Virusinfektion, Allergie, Verletzung, Migräne, oder

Morbus Menière,

18 19 20 21

5 5 5 5 5

Akustikusneurinom mit Minderung des Hörvermögens, Hirnstammischämie mit unterschiedlichen Begleitsymptomen, wie z. B. Apoplex, multiple Sklerose, die oft mit einem »bunten Bild« einhergeht (7 Kap. 4.5.5 »Kasuistik 52«), Thalamusischämie mit Sensibilitätsverlust, Ataxie, Temporallappentumoren mit epileptischen Anfällen.

Blutdruckabnormalitäten wie ein medikamentös überkorrigierter Bluthochdruck oder infolge falscher Medikamenteneinnahme zu niedriger Druck können Schwindel hervorrufen.

4.5 · Kopf

211

4

i Tipps Die Messung von Blutdruck und Puls gehört zur Primärdiagnostik, wenn über das Symptom Schwindel geklagt wird.

Handelt es sich um eine harmlose orthostatische Dysregulation, tritt der Schwindel auf, wenn der Patient zu schnelle Positionswechsel z. B. aus dem Sitzen, Liegen, Hocken in die Senkrechte usw. vornimmt. Bei dieser Symptomatik reicht es aus, den Betroffenen anzuleiten, die Positionswechsel langsamer durchzuführen. Bei einem benignen paroxysmalen Lagerungsschwindel reagieren die Patienten sehr empfindlich auf Lageveränderungen. Meist ist der Schwindel von einem horizontalen Nystagmus begleitet. Ein Nystagmus in vertikaler Richtung weist dagegen auf eine Hirnstammläsion hin. Ist die Schädigung peripher lokalisiert, dominiert die Schilderung einer Kreisel- oder Drehbewegung. Zentral verursachter Schwindel (ZNS) wird meist als Schwanken und Entstabilisierung empfunden. Patienten mit Kleinhirnerkrankungen lokalisieren die Störung in den Beinen und verneinen eine Wahrnehmung des Schwindelgefühls im Kopf.

. Übersicht Das Vorhandensein weiterer Begleitsymptome kann ebenfalls Aufschluss über die Genese des Schwindels geben: 5 Ohrenschmerzen, vermindertes Hörvermögen oder Tinnitus weisen auf Erkrankungen des Ohres bzw. des N. vestibulocochlearis hin. 5 Hirnstammläsionen im Bereich der Vestibulariskerne gehen oft mit Schmerzempfindung, Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Gesicht, Gliederschwäche oder Ataxie, Sensibilitätsverlust am Körperstamm, Dysphagie, Dysarthrie, Heiserkeit oder einem Horner-Syndrom einher. Auch Kopfschmerzen können hinzukommen.

Die eindeutige Klärung des Symptoms und damit die Chance zur Behandlung der Grunderkrankung ist häufig multidisziplinär und bezieht die Expertise von Neurologen, Augen-, HNO-, und Zahn-Ärzten und Internisten mit ein.

4.5.3 Kasuistik 50: Kopfschmerzen und Übelkeit

Anamnese In die Praxis kommt eine 42-jährige Sozialarbeiterin mit anfallsartigen linksseitigen Kopfschmerzen, die meist während ihrer Regelblutung auftreten, erstmalig im Alter von 14 Jahren. Sie ist deswegen schon bei verschiedenen Ärzten gewesen und hat einige Medikamente ausprobiert, die jedoch nur eine symptomatische Linderung ergaben, die Auftretenswahrscheinlichkeit der Beschwerden jedoch nicht beeinflusst haben (. Abb. 4.124). Medikamente: Zurzeit keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Als 7-Jährige von der Schaukel gefallen, ansonsten keine Traumata bis auf eine Sectio caesarea bei der Geburt ihrer 1. Tochter. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Die Patientin ist 1,69 m groß und wiegt 72 kg. Ihre Hobbys sind Reisen, insbesondere in Entwicklungsländer, in denen sie sich für Kinderprojekte engagiert. Bei vollköstiger Ernährung werden Verdauungsstörungen nicht beklagt, wohl aber eine gewisse Übelkeit während der Kopfschmerzepisoden. Keine Allergien. Nach dem Genuss von Rotwein oder Schokolade scheinen sich die Kopfschmerzen häufiger einzustellen.

Anfallsartige halbseitige Kopfschmerzen meist in Zusammenhang mit der Menses

Übelkeit Rotwein und Schokolade sind Trigger

212

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 8

. Abb. 4.125. Local Listening, Patient 50

9 10 11 12

a

b

. Abb. 4.124. Ansicht, Patient 50

13

Befund Delordosierte LWS

14 15 16 17

c

Ovarien Kurze Nackenmuskeln C0ESRR, C7FRSL, L2ERSL, Sacrum posterior bilateral Tentorium cerebelli

Inspektion: Delordosierte LWS. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über beiden Adnexen sowie zwischen den Augenbrauen, das General Listening zeigt eine Schrumpfung der Patientin, das Local Listening weist zu beiden Ovarien (. Abb. 4.125). Palpation: Erhöhter Tonus der kurzen Nackenmuskeln. Axiales System: C0ESRR, C7FRSL, L2ERSL, Sacrum posterior bilateral. Viszeral: Unauffälliger Befund. Craniosacral: Erhebliche Spannung des Tentorium cerebelli.

Verdachtsdiagnose Migräne.

18 19 20 21

Osteopathische Betrachtung Für Migräneattacken kommen osteopathische ebenso wie andere Ursachen in Frage. Dementsprechend vielfältig sind die therapeutischen Ansätze und auch deren Erfolg. Einige Patienten reagieren auf osteopathische Therapien mit einem bleibend guten Behandlungserfolg, bei anderen bleibt ein Therapieeffekt aus. Bei dieser Patientin liegt der Migräne offensichtlich eine hormonelle Ursache zugrunde.

4.5 · Kopf

213

4

. Übersicht Daher greift die Therapie die osteopathischen Befunde des endokrinen Systems auf: 5 Craniosacral: Die erhöhte Spannung des Tentorium cerebelli birgt die Gefahr eines Entrapment für den Hypophysenstiel. Folge kann eine Regulationsstörung des endokrinen Systems sein. 5 Viszeral: Dysfunktionen bestehen nicht, die axialen Irritationen sind durch die endokrine Situation bedingt. Parietal: Dysfunktionen der neurovegetativen Segmente C0/C7 für die Kopforgane sowie L2/Sacrum für die Ovarien stören ebenfalls die normale Funktion des endokrinen Regulationssystems.

Wichtig Gerade bei Migränepatienten ist der osteopathische Befund sehr vielfältig. Der Behandlungserfolg hängt davon ab, wie korrekt die jeweiligen osteopathischen UFKs interpretiert und aufgelöst werden.

Schulmedizinische Betrachtung Die Migräne (Hemicranie) ist eine seit langem bekannte, aber dennoch nicht ganz geklärte Erkrankung. Unter einer Migräne wird ein periodisch auftretender Kopfschmerz verstanden, der von vegetativen Symptomen und vorübergehenden neurologischen Reiz- und Ausfallsymptomen begleitet ist. Die Inzidenz liegt bei 5–10% der Bevölkerung. Kommt es während eines Migräneanfalls zu zerebralen Herdsymptomen, wird von einer sog. Migraine accompagnée gesprochen. Das gelegentliche Vorkommen einer Aura lässt einen Vergleich mit der Epilepsie zu. Ebenso wie bei der Epilepsie haben Migränepatienten eine bestimmte unmittelbare Vorahnung, wann der Erkrankungsanfall ausbricht. Typische Trigger sind in der Kasuistik bereits aufgeführt. Die Diagnostik stützt sich auf eine meist typische Anamnese mit dem anfallartigen Auftreten und der vegetativen Begleitsymptomatik. Therapiert wird überwiegend mit einer Bedarfsmedikation aus den unterschiedlichen Substanzgruppen. Gängige Substanzgruppen sind z. B. Triptane, Ergotamin-Präparate oder β-Blocker. Kopfschmerzen allgemein sind im 7 Kap. 4.2.3 »Kasuistik 14« aufgeführt.

4.5.4 Kasuistik 51: Sehstörungen

Anamnese Ein 55-jähriger Baumaschinenführer stellt sich mit einem Problem im rechten Arm vor. Er ist Rechtshänder und muss mit dieser Hand die Schalthebel für seinen Saugbagger bedienen. Am Tag zuvor, als er noch arbeiten musste, war dies bereits bei Arbeitsbeginn nicht so wie gewohnt möglich. In der Nacht zuvor, als er seiner Frau etwas erzählen wollte, hatte er kein Wort herausbekommen, außerdem war der rechte Arm irgendwie kraftlos gewesen. Eine Stunde später waren die Symptome verschwunden. Der Patient scheut Arztkontakte und ist bisher außer bei der Musterung niemals bei einem Arzt gewesen (. Abb. 4.126). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata.

Eingeschränkte Feinmotorik rechts Vorübergehende Aphasie mit Parese des rechten Arms

214

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 Th 1–5

4 5 6 7 8

a

b

c

. Abb. 4.126. Ansicht, Patient 51

. Abb. 4.127. Local Listening, Patient 51

9 10 11

Apoplex beim Vater 1 Bruder nierenkrank 1 Bruder mit Sehstörungen Adipositas

12

Befund Kyphose

13 Kongestion

14 15

Inspektion: Vermehrte Kyphose thorakal sowie gerötetes Gesicht. Thermodiagnostik: Kein richtungsweisender Befund, das Listening ist auch ohne Befund (. Abb. 4.127). Palpation: Etwas schwitzige Haut am Rücken sowie an den Handflächen. Viszeral: Deutliche Kongestion. Neurologisch: Dysdiadochokinese rechtsseitig. Blutdruck wird bei 180/110 mmHg gemessen, Puls 84/Minute.

Verdachtsdiagnose Arterieller Hypertonus

16

Familienanamnese: Der Vater ist vor 5 Jahren an einem Schlaganfall verstorben, ein Bruder hat eine Nierenkrankheit und muss regelmäßig an die Dialyse, ein weiter Bruder ist wegen starker Sehbehinderung frühverrentet. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Der Patient ist 1,85 m groß und wiegt 115 kg. Vollkosternährung. Kein Sport, Basteln als Hobby.

Arterieller Hypertonus bei Zustand nach transitorisch ischämischer Attacke (TIA).

Osteopathische Betrachtung

18

Der osteopathische Befund zeigt vor allem bei Koordinationsaufgaben noch geringe neurologische Reststörungen der rechten oberen Extremität. Der Blutdruck ist deutlich erhöht, der mechanische Befund unauffällig. Insgesamt liegt eine neurologische Erkrankung (TIA bis PRIND) auf Basis eines arteriellen Hypertonus vor. Die Therapie bleibt der schulmedizinischen Betrachtung vorbehalten.

19

Schulmedizinische Betrachtung

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20 21

Bluthochdruck ist gefährlich, da diese Erkrankung lange Zeit symptomlos ist und häufig unerkannt bleibt. Da viele Patienten keine besondere Compliance zeigen und sich bei lange bestehendem Bluthochdruck Folgeerkrankungen ausbilden, ist das Gesamtbild schwerwiegend.

4.5 · Kopf

215

4

. Übersicht 5 Bluthochdruck ist der Haupt-Risikofaktor des Schlaganfalls, der im schlimmsten Fall tödlich sein kann. Befragt man Patienten, die einen Schlaganfall überlebt haben, sorgfältig, schildern die meisten, dass ihrem Anfall ein kleinerer Schlag vorausgegangen war. Daher muss diesen vorübergehenden Störungen in der Anamnese eine besondere Bedeutung beigemessen werden. 5 Handelt es sich um eine kurze, nur wenige Minuten bis zu 24 Stunden andauernde Mangeldurchblutung, wird von einer sog. transitorisch ischämischen Attacke (TIA) gesprochen. 5 Dauert die Störung länger, bildet sich aber nach spätestens 3 Wochen wieder zurück, spricht man vom prolongierten reversiblen ischämisch neurologischen Defizit (PRIND). 5 Passagere Symptome aus dem Versorgungsgebiet der Arteria cerebri media sind Schwächegefühl einer Hand, eines Beines oder auch Aphasien. Ist die Arteria ophthalmica der Ursprungsort, finden sich vorübergehende plötzliche Blindheit oder Schleiersehen auf einem Auge. 5 Störungen des vertebrobasilären Systems offenbaren sich am häufigsten durch Sprachschwierigkeiten, Schluckstörungen, Extremitätenataxie, Schwindel, Missempfindung des Gesichts und Doppeltsehen.

Die Familienanamnese gibt bei diesem Patienten deutliche Hinweise auf eine arterielle Hypertonie: Tod des Vaters durch Schlaganfall, bei den Brüdern liegen eine Nierenschädigung und eine Augenhintergrundsschädigung vor. Alle Erkrankungen lassen sich als Folgeerkrankung einer familiär bestehenden arteriellen Hypertonie interpretieren. Die sofortige antihypertensive Therapie ist kurzfristig, eine Beratung zur Gesundheitsbildung und Lebensveränderung wie Gewichtsreduktion und regelmäßige körperliche Bewegung sind mittel- bis langfristig angezeigt. Folgeerkrankungen des Bluthochdruckes sind auch im 7 Kap. 4.2.3 »Kasuistik 14« näher erläutert.

4.5.5 Kasuistik 52: Ohrgeräusche und Hörstörungen

Anamnese Eine 32-jährige Sängerin und Flötistin beklagt seit dem letzten Silvesterfest eine eingeschränkte Hörfähigkeit. Bei Chorproben und Aufnahmen im Tonstudio bemerkt sie regelmäßig, dass ihre Hörfähigkeit für bestimmte Töne nachgelassen hat. Im Alltag beklagt sie ein Geräusch im rechten Ohr, das manchmal über Stunden anhält und nicht zu unterdrücken ist. Seitdem leidet sie auch unter Konzentrationsstörungen und Vergesslichkeit (. Abb. 4.128). Medikamente: Keine Medikamenteneinnahme. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Als Kind hatte sie eine Mittelohrentzündung links, die folgenlos ausgeheilt ist. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Verletzungen. Familienanamnese: Mutter Bluthochdruck durch erhöhte Blutfette, Vater Typ-I-Diabetes. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Sie ist 1,72 groß und wiegt 68 kg. Seit 13 Jahren vegetarische Ernährung, Verzicht auf Alkohol. Gelegentlich wird eine Zigarette geraucht, aber nicht inhalativ. Neben hobbymäßigem Fotografieren macht sie regelmäßig Yoga.

Eingeschränkte Hörfähigkeit seit Silvester Tinnitus Konzentrationsstörungen

Befund Inspektion: Vermehrte Extension des Nackens. Thermodiagnostik: Vermehrte Wärmeabstrahlung über der Occipitalregion, Listening weist zur HWS (. Abb. 4.129). Palpation: Tonuserhöhung der kurzen Nackenmuskeln.

HWS-Extension

Kurze Nackenmuskeln

216

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 8

. Abb. 4.129. Local Listening, Patient 52

9 10 11 12 13 14 15

a

b

c

. Abb. 4.128. Ansicht, Patient 52

C0ESRL Extension provoziert Hörstörung

Axiales System: C0ESRL. Provokation der Hörstörung durch Positionierung des Kopfes in den Nacken, Verbesserung durch Neigen des Kinns auf die Brust. Viszeral und craniosacral: Unauffälliger Befund.

Verdachtsdiagnose Tinnitus.

Osteopathische Betrachtung

16 17 18 19 20 21

Tinnitus hat ebenso wie Vertigo viele verschiedene Ursachen. Eine häufige Ursache ist eine ver-

mehrte Extension der Kopfgelenke bzw. der HWS, die eine Durchblutungsstörung im Versorgungsgebiet der Arteria vertebralis erzeugt (7 Kap. 4.5.2 »Kasuistik 49«). Betroffen hiervon sind vor allem: 5 Innenohr, 5 Gleichgewichtsorgan, 5 z. T auch Abschnitte der Sehbahn. Wichtig Osteopathisch steht die Korrektur der HWS-Läsion im Vordergrund. Bei einem ausbleibenden Therapieerfolg sollte der Patient direkt in stationäre Therapie weitergeleitet werden, um die Erfolgschance einer medikamentösen Therapie (s. unten) nicht zu schmälern.

217

4.5 · Kopf

4

Schulmedizinische Betrachtung Ein Tinnitus kann vielfältige Ursachen haben. Da die Beschwerden bei dieser Patientin seit Silvester vorhanden sind, besteht höchstwahrscheinlich ein sog. »Knalltrauma«, das zu einer Innenohrschädigung führt. Aber auch sämtliche Arten von intracerebralen Durchblutungsstörungen oder Infektionen können ein Dauerohrgeräusch hervorrufen, das nicht selten durch eine besondere Stressbelastung ausgelöst wird. Geht der Tinnitus mit einem plötzlichen Hörverlust einher, wird von einem Hörsturz gesprochen, der mit sofortigen durchblutungsfördernden Infusionen und Ruhe erfolgreich behandelt werden kann.

4.5.6 Kasuistik 53: Sehstörungen

Anamnese Eine 31-jährige norwegische Kunststudentin kommt wegen rezidivierender Sehstörungen in die Praxis. Sie ist bereits als Kind in Norwegen aufgrund von retropatellaren Belastungsschmerzen osteopathisch behandelt worden. Sie gibt an, seit etwa 4 Wochen gelegentlich Doppelbilder für 2– 3 Stunden zu sehen (. Abb. 4.130). Medikamente: Regelmäßig orale Kontrazeptiva, sie war in Deutschland bisher nur deswegen beim Gynäkologen, aber sonst bei keinem Arzt. Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine Auffälligkeiten.

Doppelbildersehen seit 4 Wochen

. Abb. 4.131. Local Listening, Patient 53

a

b

. Abb. 4.130. Ansicht, Patient 53

c

218

Kapitel 4 · Kasuistiken

Operationen/Verletzungen: Mit 5 Jahren Tonsillektomie. Folgenlos ausgeheiltes Schleudertrauma der HWS 10 Jahre später. Familienanamnese: Keine Besonderheiten. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Die Patientin ist 1,83 m groß und wiegt 69 kg. Neben Joggen, Eishockey- und Tennisspielen geht sie regelmäßig Segeln. Sie isst gerne und viel Fisch. Keine Allergien.

1 2 3

Befund

4 5 6

Mechanisch unauffällig Durazug, ZNS-Zeichen, Stress verschlechtert

Inspektion: Normale Posturologie. Thermodiagnostik: Leicht vermehrte Wärmeabstrahlung über der oberen HWS, das Listening weist keine Besonderheit auf (. Abb. 4.131). Palpation: Tonuserhöhung der langen Handflexoren. Axiales System: Keine Auffälligkeiten, parietal Restriktion linkes Scaphoid. Craniosacral: Erhebliche Rigidität der Dura mater, abgeschwächter P.R.M., Kribbelparästhesien der linken Hand, positives Leri- und Wartenberg-Zeichen, Provokation der Sehstörung in Stresssituationen.

7

Verdachtsdiagnose

8

Osteopathische Betrachtung

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Encephalitis disseminata (ED), multiple Sklerose (MS).

Es besteht eine deutliche Diskrepanz zwischen dem neurologischem und dem mechanisch-osteopathischen Befund. Neurologische Befunde sind: Sehstörungen, Pyramidenbahnzeichen, Tonuserhöhung (Spastik) und Sensibilitätsstörungen der oberen Extremität. Die Therapie der Grunderkrankung erfolgt schulmedizinisch, während alle mechanischen Befunde begleitend osteopathisch behandelt werden können.

Schulmedizinische Betrachtung Die Multiple Sklerose (MS), auch als Encephalitis disseminata (ED) bezeichnet wird, ist eine der häufigsten Nervenkrankheiten. Diese Erkrankungsform stellt eine entzündliche Hirnerkrankung dar. Die Erkrankungshäufigkeit nimmt bei Angehörigen der weißen Rasse auf der nördlichen Halbkugel mit wachsender Entfernung zum Äquator zu, wobei sie in bestimmten Regionen besonders häufig ist. Prädilektionsalter ist das 20–40. Lebensjahr, Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Befallen wird aus nach wie vor unklarer Ursache die weiße Substanz des gesamten ZNS (Entmarkungskrankheit). Die Entmarkungsherde sind stecknadelkopf- bis 1-€-Stück groß. Häufig sind sie entlang größerer Venen und an den Seitenventrikeln lokalisiert. Als Ursache der Erkrankung wird eine Autoimmunerkrankung aufgrund einer viralen Genese diskutiert. Wenn zerfallende Markscheiden durch Neuroglia ersetzt werden, findet eine Sklerosierung statt. Prädilektionsstellen sind:

5 5 5 5 5 5

Sehnerven, Hirnstamm, Kleinhirn, Pyramidenbahn, Boden des IV. Ventrikels, Hinterstränge des Rückenmarks.

Die Hirnrinde, Stammganglien sowie die Substantia grisea sind seltener betroffen. Der typische Verlauf der chronischen Erkrankung ist schubweise mit unterschiedlich langen Remissionen (Monate bis 15 Jahre). Nur bei einem sehr geringen Anteil der Betroffenen ist ein chronisch-progredienter Verlauf zu beklagen. Die gesamte Symptomatik zeigt ein sehr vielfältiges Bild.

4.5 · Kopf

219

4

Charakteristisch sind: 5 Flüchtige Augenmuskellähmungen mit Doppelbildern, häufig ohne Kopfschmerzen. 5 Der N. abducens (VI. Hirnnerv) ist oft betroffen, die Lähmungen sind meist einseitig und nie symmetrisch. 5 Weitere Symptome an den Augen wie die Neuritis nervi optici können hinzukommen. 5 Auch der N. facialis (VII. Hirnnerv) oder der sensible Teil des N. trigeminus (V. Hirnnerv) können beteiligt sein. 5 Sensibilitätsstörungen und Blasenstörungen kommen ebenfalls sehr häufig vor. Der zerebelläre Befall offenbart sich als sog. Charcot-Trias: 1. Nystagmus, 2. Intentionstremor, 3. skandierende Sprache. Psychisch kann eine Euphorie imponieren.

. Übersicht Typische Befundkombinationen sind: 5 Gefühlsstörungen an den Händen und spastische Paraparese der Beine, 5 spastisch-ataktischer Gang mit Missempfindungen und Blasenstörungen, 5 inkomplettes Querschnittssyndrom mit Nystagmus und skandierendem Sprechen, 5 rezidivierende, flüchtige Augenmuskellähmungen.

Da die Leitfähigkeit der zentralen Nervenbahnen bei der MS stark von der Temperatur abhängt, trägt Wärme zu einer Verschlechterung bei, während Abkühlung zur Besserung der Symptome führt. Die Diagnostik ergibt sich fast niemals anhand eines pathognomonischen Symptoms. Neben der Anamnese und einer gründlichen klinischen Untersuchung stehen der Liquorbefund und das CT des Schädels im Vordergrund. Eine kausale Therapie ist bei einer ätiologisch unklaren Krankheit nicht möglich. Die symptomatische Behandlung ist vor allem entzündungshemmend orientiert und schließt im akuten Schub die Gabe von Cortison nicht aus. Eine symptomatische Therapie bezieht die regelmäßige physiotherapeutische Behandlung mit ein. Die Prognose ist weitaus besser, als gemeinhin angenommen. Die mittlere Krankheitsdauer beträgt zurzeit 20–25 Jahre. In über 50% der Fälle nimmt diese Erkrankung einen gutartigen Verlauf. Die Lebenserwartung nach Diagnosestellung liegt bei über 30 Jahren.

4.5.7 Kasuistik 54: Kopfschmerzen

Anamnese Eine 33-jährige Feuerwehrfrau stellt sich in der Praxis wegen Kopfschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter vor. Die Schmerzen hatte sie so noch nie vorher wahrgenommen. Die Patientin beschreibt ein Druckgefühl hinter dem rechten Ohr mit stechendem bis bohrendem Schmerzcharakter, der sich bei Aktivität verstärkt. Ansonsten gibt sie an, immer gesund gewesen zu sein, bis auf einen vor etwa 6 Wochen diagnostizierten fieberhaften Infekt. Auf Grund dieses Infektes wurde sie vom Hausarzt symptomatisch mit Bettruhe und Antipyretika (Paracetamol) behandelt und für 14 Tage arbeitsunfähig geschrieben. Eine Temperaturerhöhung besteht zurzeit noch immer (. Abb. 4.132). Medikamente: Keine weiteren Medikamente außer den bereits aufgeführten.

Rechts retroaurikuläre Kopfschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Schulter Fieberhafter Infekt vor 6 Wochen

220

Kapitel 4 · Kasuistiken

1 2 3 4 5 6 7 8

. Abb. 4.133. Local Listening, Patient 54

9 10 11 12

a

Sonstige Erkrankungen/Beschwerden: Keine weiteren Auffälligkeiten. Operationen/Verletzungen: Keine Operationen, keine Traumata. Familienanamnese: Unauffällig. Lebens- und Ernährungsgewohnheiten: Die Patientin ist 1,68 m groß und wiegt 72 kg. Sie arbeitet seit 11 Jahren bei der Betriebsfeuerwehr eines Chemiekonzerns und ist zeitweise wegen ihrer sportlichen Aktivität als erfolgreiche Synchron-Schwimmerin freigestellt. Sie hat bisher keine Kinder, ernährt sich mit gesunder Mischkost, raucht nicht und trinkt gerne Sekt.

14 15

Befund

16 17

19 20 21

c

. Abb. 4.132. Ansicht, Patient 54

13

18

b

Trapeziushypertonie C0ESRbilateral Membranöse Spannung Craniosacral Zentrale Facialisparese

Inspektion: Athletische Patientin mit normaler Posturologie. Thermodiagnostik: Keine Besonderheit, im General Listening schrumpft die Patientin, das Local Listening ist normal (. Abb. 4.133). Palpation: Erhöhter Trapeziustonus. Axiales System: Restriktion C0ESRbilateral. Craniosacral: Erhebliche membranöse Spannung. Neurologisch: Zentrale Facialisparese.

Verdachtsdiagnose Sinus-Venenthrombose.

4.5 · Kopf

Osteopathische Betrachtung Neurologische Ausfälle wie die bestehende zentrale Facialisparese müssen zunächst schulmedizinisch abgeklärt werden, bevor eine osteopathische Therapie als Alleinmaßnahme eingeleitet wird. In diesem Fall einer wahrscheinlich vorliegenden Sinus-Venenthrombose ist während der schulmedizinischen Basistherapie eine begleitende osteopathische Therapie vor allem mit craniosacralen Techniken sinnvoll.

Schulmedizinische Betrachtung Im Anschluss an einen fieberhaften Infekt im Kopf-Hals-Bereich hat sich bei dieser Patientin über die venöse Leiter eine Sinus-Venenthrombose entwickelt. Häufige Auslöser sind Infektionen in folgenden Bereichen: 5 Ohren, 5 Nasennebenhöhlen, 5 Gesicht und Kopfhaut. In den Quellgebieten der thrombosierten Hirnvenen kommt es zu Abflussstauungen, Blutungen und u. U. zu hämorrhagischen Infarkten. Hämorrhagische Infarkte gehen mit Begleitödemen einher, die zu einem intracraniellen Druckanstieg führen. Daraus sind einige Allgemeinsymptome zu erklären: 5 Kopfschmerzen, 5 Übelkeit, 5 Erbrechen, 5 Nackensteifigkeit, 5 Bewusstseinsstörungen, 5 Stauungspupille, 5 epileptische Anfälle. Die Therapie besteht aus einer Antibiose und Maßnahmen zur Hirndrucksenkung. Bei ausgeprägten Befunden werden neurochirurgische Maßnahmen notwendig. ! Cave Ein Leitsymptom der Subarachnoidalblutung sind die Angaben des Patienten »Kopfschmerzen wie noch nie« zu haben. Bei einer derartigen Äußerung sollte lieber einmal zu viel als zu wenig neurologisch untersucht werden.

221

4

5 Therapiekonzepte Edgar Hinkelthein 5.1

Allgemein – 223

5.2

Viszerales System – 223

5.2.1 5.2.2

Allgemeine Bezüge – 224 Organspezifische Behandlungsschemata – 225

5.3

Parietales System (UFK) – 254

5.4

Craniosacrales System – 254

Nachdem im 7 Kapitel 2, Diagnosekonzepte Untersuchungswege und Ursachen für die jeweiligen Beschwerden des Patienten vorgestellt wurden, sind in diesem Kapitel sog. Therapiekonzepte aufgeführt, die deutlich werden lassen, welche Strukturen bzw. Systeme der Osteopath in seiner Therapie bedenken muss, um dem Patienten effektiv helfen zu können. Dabei ist nicht die Darstellung einzelner Techniken, sondern der »rote Faden« der gesamten Therapie das Ziel dieses Kapitels.

5.1

Allgemein

Das axiale System (7 Kap. 2.6.1) ist der zentrale Punkt der Behandlung. Dabei werden dessen monolytische Läsionen, die Folge von Traumata oder massiven segmentalen Störungen sind, direkt korrigiert. Voraussetzung dafür ist, dass keine Kontraindikationen bestehen. Zur Behandlung von Gruppenläsionen des axialen Systems werden die zugehörigen Strukturen wie Organe, Gefäße, Muskeln, Haut, Bindegewebe und Knochen korrigiert (7 Kap. 5.2). Im Anschluss können korrigierende Mobilisationen des axialen Systems zur Anwendung kommen. Bei Dysfunktionen des parietalen Systems bestehen häufig typische Adaptationen in Form von UFKs, die, von der Ursache ausgehend, mit entsprechenden Behandlungstechniken abgebaut werden (typische UFKs sind in 7 Kap. 5.3 aufgeführt). Generell muss der Therapeut zwischen Adaptationen und Dekompensationen unterscheiden. Zu den Adaptionen gehören: 5 UFKs, 5 monolytische Läsionen innerhalb einer UFK, 5 Gruppenläsionen.

i Tipps Chronische Beschwerden entstehen meist auf der Basis einer Adaptation.

5.5

Weitere Therapieansätze – 254

5.5.1

Kongestion (venös-lymphatischer Stau) und manuelle Lymphdrainage – 257 Ernährung – 257 Akupressur/Akupunktur – 257 Psychotherapie – 257

5.5.2 5.5.3 5.5.4

Zu den Dekompensationen zählen 5 alle anderen monolytischen Läsionen. i Tipps Akute Beschwerden sind fast immer die Folge einer Dekompensation.

Obwohl viele Patienten chronische Beschwerden infolge einer Adaptation haben, sucht die überwiegende Zahl der Patienten den Osteopathen aufgrund von akuten Problemen auf. Bei der Behandlungsplanung muss daher der folgende Aufbau beachtet werden: 1. Liegt eine Dekompensation vor, sollte in der ersten Behandlung zunächst diese korrigiert werden. 2. In den weiteren Therapien kann die gesamte UFK (Adaptation) abgebaut werden. ! Cave Behandelt der Therapeut zuerst die Adaptation, verschlechtern sich oft die Beschwerden, weil sich die Dekompensation verstärkt.

Als Nächstes folgt die Korrektur bestehender Dysfunktionen im Bereich des craniosacralen Systems (7 Kap. 5.4). Ergänzend kommen weitere therapeutische Maßnahmen wie Ernährungsberatung, Akupunktur, Psychotherapie als Empfehlung in Frage (7 Kap. 5.5).

5.2

Viszerales System

Das Therapiekonzept zeigt aufgegliedert Regionen an, die der Therapeut bei der Behandlung eines Organs bedenken sollte. Die Techniken müssen nur dann ausgeführt werden, wenn Bewegungseinschränkungen vorliegen. Der Therapeut hat mit seiner Therapie sicherzustellen, dass alle Strukturen, die eine Beziehung zum betroffenen Organ haben, normal funktionieren.

224

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

Eine feste Reihenfolge, nach der die einzelnen Strukturen behandelt werden müssen und von der nicht abgewichen werden darf, gibt es nicht. Es ist jedoch sinnvoll, zunächst die Verund Entsorgung eines Organs sicherzustellen, bevor z. B. mobilisiert wird. Eine venöse Stauung könnte bei der Mobilisation des jeweiligen Organes Toxine freisetzen, die nicht zu den Entgiftungsorganen transportiert würden. Dies kann die Beschwerden des Patienten eher verstärken, anstatt zu helfen.

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

. Übersicht 5.1: Techniken zur zentralen Regulation der Grundfunktionen Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression/CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift/C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale/S.S.B.Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift/S.S.B.-Lift

5.2.1 Allgemeine Bezüge In der allgemeinen Erklärung sind die gesamten Regionen mit ihren entsprechenden Bezügen dargestellt, während in den Organ-Tabellen die für das jeweilige Organ gültigen Regionen genannt werden.

Neurologisch (faszial) Mechanische Dysfunktionen der Thorax-/Oberbauchorgane erzeugen über eine Phrenicus-Irritation Störungen im Bereich C3–5 sowie in der SCG-Region. Vereinzelt findet sich in der anatomischen Literatur auch die Beschreibung von Phrenicus-Fasern bis hin zu den Beckenorganen, die jedoch nicht allgemein anerkannt sind und hier nicht berücksichtigt werden.

Neurovegetativ (zentral vegetativ) Die zentral übergeordneten Steuereinheiten des vegetativen Nervensystems und des hormonellen (endokrinen) Systems können zur zentralen Regulation der Grundfunktionen des Körpers mit craniosacralen Techniken behandelt werden. Insgesamt wirken diese Techniken ausgleichend auf die sympathische bzw. parasympathische Funktion, dennoch ist der Einfluss auf beide Systeme zusammen je nachdem, welche der Techniken ausgewählt wird, mehr stimulierend oder mehr beruhigend. Bei gestressten Patienten sollten so eher beruhigende Techniken zum Einsatz kommen, während beim Schläfrigen eher stimulierende Maßnahmen sinnvoll sind (. Übersicht 5.1).

Neurovegetativ (sympathisch) Alle Strukturen, die einen Einfluss auf die sympathische Funktion des Organes haben: 5 Wirbelgelenkblockaden in Höhe C7–L2 über sensible Innervation der Kapsel und die Radix dorsalis per Interneuron auf das Seitenhorn, 5 HWS-Rotationsblockaden (Extension) in Höhe C1, C6, C7, 5 Rippenblockaden, 5 Psoas-Spasmus, 5 Sacrum-Rotationen, 5 sacrococcygeale Dysfunktionen mit mechanischer Dehnung des Truncus sympathicus, 5 Mechanische Irritation der vegetativen Plexus (Pl. pulmonalis, Pl. cardiacus, Pl. coeliacus, Pl. mesentericus sup. und inf.)

Vaskulär (arteriell) Für das jeweilige organversorgende Gefäß sind Engstellen (Entrapments) eines oder mehrerer Gefäße ein mögliches Problem in der Organdurchblutung.

Vaskulär (venös) Für das jeweilige organentsorgende Gefäß stellen Entrapments mögliche Probleme bei der Organentsorgung dar. Übergeordnet ist die sog. venöse Kongestion (Stau) durch Enge des Brustkorbes, die durch eine vermehrte thorakale Kyphose entsteht, und Zwerchfell-Dysfunktionen, die eine verminderte Pumpleistung des Zwerchfells als venös-lymphatische Pumpe zur Folge haben.

Vaskulär (lymphatisch) Neurovegetativ (parasympathisch) Alle Strukturen, die einen Einfluss auf die parasympathische Funktion des Organes haben: 5 craniosacrale Dysfunktionen mit Irritation der Hirnnerven III, VII, IX (bei Kopforganen), 5 Blockaden C0–2 (OAA) und Sutura occipitomastoidea mit Irritation des Hirnnerven X (bei Thorax-/Abdominalorganen bis auf linkes Colon), 5 Sacrum-Dysfunktionen mit Irritation der Nn. pelvini splanchnici (bei Beckenorganen und linkem Colon).

Für das jeweilige organentsorgende Gefäß stellen Entrapments und Veränderungen der Lymphknoten mögliche Probleme bei der Organentsorgung dar. Überlastungen können postraumatisch oder als Folge von Entzündungen entstehen. Übergeordnet ist ein lymphatischer Stau durch ZwerchfellDysfunktionen. Folge ist eine verminderte Pumpleistung des Zwerchfells als venös-lymphatische Pumpe und Abflusshindernisse durch Narben, Bestrahlungen, Erkrankungen von Lymphknoten/-gefäßen usw.

Mobilität (Organ/Umgebung) Die Mobilität ist eine passive Bewegung eines Organs, die durch eine Zwerchfellbewegung verursacht wird. Die Mobilität des Organs selbst muss ebenso kontrolliert und ggf. normalisiert werden wie die Mobilität der organumgebenden Strukturen. Die entsprechenden Strukturen werden jeweils stichwortartig aufgelistet.

Listening (fasziales Écoute) Mit der Therapie eines Organs werden immer auch dessen Faszien behandelt. Insbesondere bei stark irritierten Organen ist es sinnvoll, den Patienten zunächst durch sanfte fasziale Techniken »vorzubereiten«, um später Mobilisationen durchführen zu können.

5

225

5.2 · Viszerales System

vordere und eine hintere Zone, in deren organspezifischer Region eine lymphatische (Unter-)Hautschwellung auftritt. Häufig können diese während der Behandlung durch sanfte kreisende Bewegungen »wegmassiert« werden. Lassen sich die Chapman-Punkte beseitigen, ist die Behandlungsprognose günstig. Wichtig Sollte die Chapman-Zone trotz dieser Technik bestehen bleiben, ist dies ein prognostisch ungünstiger Faktor. Bei diesen Patienten ist häufig eine größere Therapieanzahl notwendig.

Energetisch (Akupunktur-Meridian)

Neurovaskuläre Reflexe (Kopfregion)

In diesem Abschnitt soll nicht die TCM erklärt werden, bekannt sind jedoch die Zusammenhänge zwischen Organirritationen und den Meridianen (Energieflussbahnen) des Körpers. Gelenkblockaden auf diesen Meridianen können zusätzliche Störungen darstellen, sodass die Gelenke im Meridianverlauf kontrolliert und ggf. deblockiert werden sollten.

Aufgrund von neurovaskulären Reflexen kann es bei Dysfunktion eines Organs zur Irritation im Bereich bestimmter Kopfzonen kommen. Diese können durch Techniken an den Suturae z. B. craniosacral korrigiert werden.

5.2.2 Organspezifische Behandlungsschemata

Energetisch (Motilität) Die aktive Eigenbewegung (Motilität) jedes Organs kennt zwei Erklärungsmodelle. Energetisch: Da die Motilität jedes Organs in den zwei Stunden seiner Meridianzeit am größten ist, wird der Ursprung dieser Bewegung energetisch erklärt. Embryologisch: Da die Bewegung der Motilität exakt den embryologischen Drehungen entspricht, wird der Ursprung dieser Bewegung als Wiederholung der embryologischen Bewegungen mit sehr kleiner Amplitude erklärt.

In den folgenden Tabellen werden die Behandlungsschemata für die einzelnen Organe bzw. Organsysteme alphabetisch geordnet dargestellt, damit ein rasches Finden des gesuchten Schemas möglich wird.

Os ethmoidale Os sphenoidale

Energetisch (Kennmuskel) Aus der Applied Kinesiology nach Goodheart sind energetische Beziehungen zwischen bestimmten Organen und Muskeln bekannt. So kann unterstützend zur Therapie eine auf den entsprechenden Muskel abgestimmte Behandlung und ggf. Training des Patienten als Hausaufgabe erfolgen.

Pars basilaris Squama occipit

Atlas

Embryologie (verwandte Strukturen) In diesem Bereich ist eine stichwortartige Auflistung der Organe/Gewebe aufgeführt, die eine embryologische Beziehung zu dem jeweils zu behandelnden Organ haben, wie z.B. die Lunge und der Darm. Bei einer Störung des einen Organsystems bewirkt die Mitbehandlung des embryologisch korrespondierenden Organs oft einen Therapievorteil.

Duraanheftung

Dura mater spinalis

2. Sakralgelenk

Neurolymphatische Reflexzone (Chapman-Zone) Die neurolymphatischen Reflexe, nach ihrem Entdecker auch als Chapman-Reflexe bezeichnet, repräsentieren jeweils eine

Vertebrae cervicales II

Filum terminale . Abb. 5.1

226

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.1. Organ: Caecum und I-C-Klappe System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

4 5

Sympathisch

1. T10-11 2. Rippe X-XI 3. Plexus mesentericus superior

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica superior

Venös

Vena mesenterica superior zur Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

6 7

Vaskulär

8

Strukturen

9

Mobilität

Organ / Umgebung

Caecum, I-C-Klappe, Dünndarm, Colon ascendens, Omentum majus, re. Ovar (Ligamentum v. Clado)

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dickdarm: Zeigefinger, M.adductor pollicis, Tabatière, Radius, Epicondylus lateralis, Bursa subacromialis, ACG, M. sternocleidomastoideus, Nasolabialfalte

11 Motilität Organ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kennmuskel (AK)

M. tensor fasciae latae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Truncus iliotibialis re. cranial Posterior: Querfortsatz L2-4

Neurovaskulär

Kopf-Region

Os parietale dorsolateral

227

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.2. Organ: Colon links System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

Strukturen

Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx 3. Plexus mesentericus inferior

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica inferior

Venös

Vena mesenterica inferior zur Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Colon descendens/transversus, Flexura coli sinistra, Sigmoid, Omentum majus, Mesocolon sigmoideum, linke Niere, Magen, Milz, DJJ, PPP, Recess. costodiaphr., Zwerchfell

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dickdarm: Zeigefinger, M.adductor pollicis, Tabatière, Radius, Epicondylitis lateralis, Bursa subacromialis, ACG, M. sternocleidomastoideus, Nasolabialfalte

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. tensor fasciae latae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Tractus iliotibialis links mittig und caudal Posterior: Querfortsatz L2-4

Neurovaskulär

Kopf-Region

Os parietale dorsolateral

228

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.3. Organ: Colon rechts System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial Sympathisch

1. T11-12 2. Rippe XI-XII 3. Plexus mesentericus superior

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica superior

Vaskulär

Venös

Vena mesenterica superior zur Vena portae

Mobilität

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Organ / Umgebung

Colon ascendens/ transversum, Flexura coli dextra, Omentum majus, rechte Niere, Duodenum, Pankreas, Leber, Gallenblase, Zwerchfell, PPP, Recessus costodiaphragmaticus

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dickdarm: Zeigefinger, M.adductor pollicis, Tabatière, Radius, Epicond. lat., Bursa subacromialis, ACG, M. sternocleidomastoideus, Nasolabialfalte

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Strukturen

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. tensor fasciae latae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Tractus iliotibialis re. mittig und caudal Posterior: Querfortsatz L2-4

Neurovaskulär

Kopf-Region

Os parietale dorsolateral

229

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.4. Organ: Dünndarm (Intestinum tenue) System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T10-11 2. Rippe X-XI 3. Plexus mesentericus superior

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica superior

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Dünndarm, Zwerchfell, Leber, Omentum minus, Magen, Omentum majus, Duodenum, Oddi, DJJ, Radix mesenterii, I-C-Klappe, Nieren, Uterus, Colon

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dünndarm: Kleinfinger, Pisiforme, Hamatum, Epicondylus medialis, dorsale Schulter, Scapula, 1. Rippe, TMG

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. rectus femoris, Bauchmuskeln

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: OS-Innenseite sowie Rippenbogen VII-X Posterior: Costotransversalgelenk VII-X

Neurovaskulär

Kopf-Region

Sutura sagittalis

230

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.5. Organ: Duodenum System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T6-9 2. Rippe VI-IX 3. Pl. solaris

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Truncus coeliacus, Arteria mesenterica superior

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

4 5 6 7

Vaskulär

8 9

Mobilität

Organ / Umgebung

Duodenum, Magen, Omentum minus, Zwerchfell, Leber, Oddi, DJJ, PPP (Fascia v.Treitz), Pankreas, Nieren, Omentum majus

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Akupunktur-Meridian

Magen: 2. Strahl Fuß, Cuneiforme II / III, Naviculare, Talus, Tibiavorderkante, Ligamentum patellae, Patella, vastus lateralis, Leiste, SIAS, Rectus-Scheide, Rippen (MCL), Clavicula, SCG, Cartilago thyroidea, Mandibula, TMG, Maxilla

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Energetisch

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. rectus femoris, Bauchmuskeln

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: OS-Innenseite sowie Rippenbogen VII-X Posterior: Costotransversalgelenk VII-X

Neurovaskulär

Kopf-Region

Sutura sagittalis

231

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.6. Organ: Gallenblase System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T6-9 2. Rippe VI-IX 3. Pl. solaris

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Truncus coeliacus

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Gallenblase, Leber, Omentum minus, Duodenum, DJJ, Oddi, Pankreas, PPP (Faszia v. Treitz), rechte Niere, Flexura coli dextra, Colon transversum, Omentum majus

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Gallenblase: 4. Strahl Fuß, Cuboid, OSG, Fibula, lateral Knie, lateral OS, Rippen seitllich, Schulter, Trapezius, Parietale, retroaurikulär, TMG

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. Popliteus

Embryologie

Verwandte Strukturen

Pankreas, Leber, Darmrohr, Lunge

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe V-VI rechts Posterior: Costotransversalgelenk V-VI

Neurovaskulär

Kopf-Region

Medialer Kniegelenkspalt

232

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.7. Organ: Harnblase System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

4 5

Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx 3.

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria iliaca (interna / communis)

Venös

Vena iliaca (interna / communis)

Lymphatisch

Ductus thoracicus

6 7

Vaskulär

8

Strukturen

9

Mobilität

Organ / Umgebung

Harnblase, Uterus / Prostata, Rectum, Lamina PUVRS, Perineum, Niere, Ureter, Urachus, Ilium, Lig. pubovesicale, Lig. umbilicale mediale

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Blase: Frontale, Parietale, Querfortsätze WS, Angulus posterior costae, Sacrum, ISG, Ischiocrurale Muskeln, Poplitea, Wade, Fibula, OSG, Cuboid, 5. Strahl Fuß

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. tibialis anterior

Embryologie

Verwandte Strukturen

Urogenital, Kloake, Darm

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Symphysis pubis Posterior: Raum von Greenfeld (unterhalb der 12. Rippe neben dem Erector trunci)

Neurovaskulär

Kopf-Region

Seitlich Glabella in Mitte der Augenbrauen

233

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.8. Organ: Herz System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T5 2. OAA, C6, C7, Rippen I-V 3. Plexus cardiacus

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Aa. coronariae

Venös

Sinus coronarius

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

Mobilität

Organ / Umgebung

Herz, Perikard, Pleura, Lungen, Lig. sternopericardium, Lig. vertebropericardium (C3-T4), Mediastinum, Halsfaszien, oberer Thorax (CTÜ, T1-5, Rippen I-V), Sinus costomediastinalis, Zwerchfell

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Herz: Kleinfinger, Pisiforme, Hamatum, Ulna, Epicondylus mediale, Axilla

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. subscapularis

Embryologie

Verwandte Strukturen

Neuralleiste

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Angulus von Ludovici Posterior: Querfortsatz C7, Costotransversal-gelenk I

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda

234

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.9. Organ: I-C-Klappe und Caecum System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

4 5

Sympathisch

1. T10-11 2. Rippe X-XI 3. Plexus mesentericus superior

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica superior

Venös

Vena mesenterica superior zur Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

6 7

Vaskulär

8

Strukturen

9

Mobilität

Organ / Umgebung

Caecum, I-C-Klappe, Dünndarm, Colon ascendens, Omentum majus, rechtes Ovar (Lig. v. Clado)

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dickdarm: Zeigefinger, M. adductor pollicis, Tabatière, Radius, Epicondylus lateralis, Bursa subacromialis, ACG, M. sternoclaidomastoideus, Nasolabialfalte

11 Motilität Organ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kennmuskel (AK)

M. tensor fasciae latae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Tractus iliotibialis rechts cranial Posterior: Querfortsatz L2-4

Neurovaskulär

Kopf-Region

Os parietale dorsolateral

235

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.10. Organ: Intestinum tenue (Dünndarm) System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T10-11 2. Rippe X-XI 3. Plexus mesentericus superior

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica superior

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Dünndarm, Zwerchfell, Leber, Omentum minus, Magen, Omentum majus, Duodenum, Oddi, DJJ, Radix mesenterii, I-C-Klappe, Nieren, Uterus, Colon

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dünndarm: Kleinfinger, Pisiforme, Hamatum, Epicondylus medialis, dorsale Schulter, Scapula, 1. Rippe, TMG

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. rectus femoris, Bauchmuskeln

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: OS-Innenseite sowie Rippenbogen VII-X Posterior: Costotransversalgelenk VII-X

Neurovaskulär

Kopf-Region

Sutura sagittalis

236

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.11. Organ: Leber System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T6-9 2. Rippe VI-IX 3. Pl. solaris

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Truncus coeliacus

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Leber, Zwerchfell, Gallenblase, Lig. teres hepatis, Lig. falciforme, Omentum minus, Duodenum, DJJ, Oddi, Niere, Flexura coli dextra, Pankreas, Omentum majus, Mesenchymbelastung (Intoxikation !!)

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Leber: 1. Strahl Fuß, OSG, medialer US, Knie, medialer OS, 7. Rippe lateral

4 5 6 7

Vaskulär

8 9 10 11

Motilität Organ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kennmuskel (AK)

Pars sternalis M. pectoralis

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Gallenblase, Pankreas

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe VI rechts Posterior: Costotransversalgelenk VI

Neurovaskulär

Kopf-Region

Sutura coronale laterale (über Mitte der Augenbrauen)

237

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.12. Organ: Lunge System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T5 2. OAA, C6, C7, Rippen I-V 3. Plexus pulmonalis

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria bronchialis

Venös

Vena bronchialis

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

Mobilität

Organ / Umgebung

Lunge, Pleura, Perikard, oberer Thorax (CTÜ, T1-5, Rippe I-V), Halsfaszien, Mediastinum, Fissurae pulmonales, Cupula pleurae, Sinus costodiaphragmaticus (Recessus inferior), Sinus costomediastinalis, Leber, Magen

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Lunge: Daumen, Scaphoid, Radius, Radiusköpfchen, ACG, M. subclavius

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. deltoideus, M. serratus anterior

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Sternocostalgelenk II-IV Posterior: Costotransversalgelenk I-II

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda

238

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.13. Organ: Magen System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T6-9 2. Rippe VI-IX 3. Plexus solaris

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Truncus coeliacus

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

4 5 6 7

Vaskulär

8 9

Mobilität

Organ / Umgebung

Magen, Omentum minus, Duodenum, Oddi, DJJ, Ösophagus, Cardia, Pylorus, Pankreas, Nieren, Colon transversum, Omentum majus

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Magen: 2. Strahl Fuß, Cuneiforme II / III, Naviculare, Talus, Tibiavorderkante, Lig. patellae, Patella, M. vastus lateralis, Leiste, SIAS, Rectus-Scheide, Rippen (MCL), Clavicula, SCG, Cartilago thyroidea, Mandibula, TMG, Maxilla

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

Pars clavicularis M. pectoralis

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe VI links Posterior: Costotransversalgelenk VI

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lateral von Glabella in Mitte der Augenbrauen

239

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.14. Organ: Milz System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T6-9 2. Rippe VI-IX 3. Plexus solaris

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Truncus coeliacus

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Milz, Zwerchfell, Magen, Omentum minus, Leber, Lunge, Duodenum, Oddi, DJJ, PPP (Fascia v. Treitz), Pankreas, Niere, Flexura coli sinistra, Omentum majus

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Milz/Pankreas: 1. Strahl Fuß, Os naviculare, OSG, medialer US, mediales Knie, M. gracilis, Rippen

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. triceps brachii, M. latissimus dorsi

Embryologie

Verwandte Strukturen

Leber, Gallenblase, Pankreas, Darmrohr, Lunge

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe VI-VII li. Posterior: Costotransversalgelenk VI-VII li.

Neurovaskulär.

Kopf-Region

Sutura squamosa

240

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.15. Organ: Nasennebenhöhlen (NNH) System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial Sympathisch

1. C7-T1 2. OAA, C6, C7

Parasympathisch

III, VII, IX, X Hirnnerv (C-S, OAA, Sutura occipitomastoidea)

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria carotis (communis / externa)

Venös

Vena jugularis interna

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

Mobilität

Organ / Umgebung

C-S: membranöses System, Suturae, Gesichtsschädel, Ggl. sphenopalatinum Lunge/Darm: alle Abschnitte, besonders Colon Mesenchym: Zirkulation verbessern, Toxinzufuhr begrenzen, Toxinausscheidung fördern

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Magen: 2. Strahl Fuß, Os cuneiforme II / III, Os naviculare, Talus, Tibia-Vorderkante, Lig. patellae, Patella, vastus lateralis, Leiste, SIAS, Rectus-Scheide, Rippen (MCL), Clavicula, SCG, Cartilago thyroidea, Mandibula, TMG, Maxilla

4 5 6 7

Vaskulär

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Strukturen

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

Halsmuskulatur

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe I-II medioclaviculär Posterior: Querfortsatz C3-5

Neurovaskulär

Kopf-Region

Masseter

241

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.16. Organ: Nebenniere System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T9-12 2. Rippe IX-XII

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Aorta abdominalis

Venös

Vena cava inferior

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

(Neben-)Niere, Psoas, PPP, Zwerchfell, Ureter, Milz, Magen, Leber, Gallenblase, Duodenum, Colon, Pankreas, Harnblase, Hypothalamus, Hypophyse, Schilddrüse, Ovar/Testikel, Mesenchym (Zirkulation, Toxin-/Streßabbau)

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Kreislauf/Sexus: Mittelfinger, Carpaltunnel, Membrana interossea ventral, Ellenbeuge, Biceps, M. pectoralis minor

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. piriformis, M. glutaeus (maximus/medius/minimus)

Embryologie

Verwandte Strukturen

Rinde: Zölomepithel (Pleura, Peritoneum, Perikard) Mark: Neuralleiste

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Höhe L2 (2cm lateral der Medianlinie) Posterior: Costotransversalgelenk T12

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda

242

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.17. Organ: Neben-Schilddrüse (Parathyroidea) System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T1 2. OAA, C6, C7 3.

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea, Nervus laryngeus superior / recurrens

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria thyroidea aus Arteria carotis externa

Venös

Vena thyroidea zur Vena jugularis interna

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

4 5 6 7

Vaskulär

8 9

Mobilität

Organ / Umgebung

(Neben-)Schilddrüse, Halsfaszien, Kehlkopf, Hyoid, Trachea, Thymus, Hypothalamus, Hypophyse, Nebenniere, Ovar/Testikel

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Lunge: Daumen, Scaphoid, Radius, Radiusköpfchen, ACG, M. subclavius

11

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. levator scapulae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Schlund, Tonsillen, Schilddrüse, Thymus

13

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Angulus von Ludovici Posterior: dorsale Schultergelenkskapsel

14

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda

12

15 16 17 18 19 20 21

243

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.18. Organ: Niere System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T9-L1 2. Rippe IX-XII, Psoas 3.

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea teilweise: Sacrum / Perineum / Lamina PVURS

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Aorta abdominalis

Venös

Vena cava inferior

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

(Neben-)Niere, Psoas, PPP, Zwerchfell, Ureter, Milz, Magen, Leber, Gallenblase, Duodenum, Colon, Pankreas, Harnblase, linker Ovar / Testikel

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Niere: MT-Köpfchen II, Os cuneiforme I/MT-I; Os naviculare, USG, OSG, Achillessehne, medialer US, mediales Knie, Adduktoren, Perineum, M. rectus abdominis, Sternocostalgelenke, SCG

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. Iliopsoas

Embryologie

Verwandte Strukturen

Urogenital

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Psoas Höhe L3 Posterior: Querfortsatz T12-L1

Neurovaskulär

Kopf-Region

Linea nuchae ossis occipitalis

244

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.19. Organ: Oesophagus (Speiseröhre) System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T5 2. OAA, C6, C7, Rippe I-V 3. Plexus ösophageus

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria ösophagea

Venös

Vena portae / Vena azygos

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

4 5 6 7

Vaskulär

8 9

Mobilität

Organ / Umgebung

Ösophagus, Mediastinum, Zwerchfell, Cardia, Magen, Omentum minus, Perikard, Pleura, Ösophagusengen (Kehlkopf, Trachea/Aorta, Zwerchfell)

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Magen: 2. Strahl Fuß, Os cuneiforme II / III, Os naviculare, Talus, Tibiavorderkante, Lig. patellae, Patella, vastus lateralis, Leiste, SIAS, Rectus-Scheide, Rippen (MCL), Clavicula, SCG, Cartilago thyroidea, Mandibula, TMG, Maxilla

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

Pars clavicularis M. pectoralis major

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe VI li. Posterior: Costotransversalgelenk VI

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lateral von Glabella in Mitte der Augenbrauen

245

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.20. Organ: Ovar (Eierstock) System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

Strukturen

Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx 3.

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria iliaca (interna / communis)

Venös

Vena iliaca (interna / communis)

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Ovar, Eileiter, Uterus, Niere links, Psoas, Lig. latum uteri, Lig. suspensorium ovarii, Lig. ovarii propium, Lig. v. Clado (Appendix), Hypothalamus, Hypophyse, Nebenniere

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Kreislauf/Sexus: Mittelfinger, Carpaltunnel, Membrana interossea ventral, Ellenbeuge, Biceps, M. pectoralis minor

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. piriformis, M. glutaeus (maximus/medius/minimus)

Embryologie

Verwandte Strukturen

Urogenital

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: M. vastus lateralis / Symphysis pubis Posterior: ISG

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda-Naht

246

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.21. Organ: Pankreas System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. T6-9 2. Rippe VI-IX 3. Plexus solaris

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Truncus coeliacus

Venös

Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

4 5 6 7

Vaskulär

8 9

Mobilität

Organ / Umgebung

Pankreas, Duodenum, DJJ, Oddi, Zwerchfell, Leber, Gallenblase, PPP (Fascia v. Treitz), Omentum minus, Omentum majus, Magen, Milz

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Milz/Pankreas: 1. Strahl Fuß, Os naviculare, OSG, medialer US, mediales Knie, M. gracilis, Rippen

11 Motilität Organ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kennmuskel (AK)

M. triceps brachii, M. latissimus dorsi

Embryologie

Verwandte Strukturen

Leber, Gallenblase, Darmrohr, Lunge

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Rippe VI-VII li. Posterior: Costotransversalgelenk VI-VII li.

Neurovaskulär

Kopf-Region

Sutura squamosa

247

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.22. Organ: Parathyroidea (Neben-SD) System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T1 2. OAA, C6, C7 3.

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura mastoideaoccipitale, Nervus laryngeus superior / recurrens

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria thyroidea aus Arteria carotis externa

Venös

Vena thyroidea zur Vena jugularis interna

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

Mobilität

Organ / Umgebung

(Neben-)Schilddrüse, Halsfaszien, Kehlkopf, Hyoid, Trachea, Thymus, Hypothalamus, Hypophyse, Nebenniere, Ovar/Testikel

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Lunge: Daumen, Scaphoid, Radius, Radiusköpfchen, ACG, M. subclavius

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. levator scapulae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Schlund, Tonsillen, Schilddrüse, Thymus

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Angulus von Ludovici Posterior: dorsale Schultergelenkskapsel

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda

248

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.23. Organ: Prostata System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria iliaca (interna / communis)

Venös

Vena iliaca (interna / communis)

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Prostata, Perineum, Harnblase, Rectum, Symphysis pubis, Coccyx, Hypothalamus, Hypophyse

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Kreislauf/Sexus: Mittelfinger, Carpaltunnel, Membrana interossea ventral, Ellenbeuge, Biceps, M. pectoralis minor

4 5 6 7

Vaskulär

8 9 10

Strukturen

11

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. piriformis, M. glutaeus (maximus/medius/minimus)

Embryologie

Verwandte Strukturen

Urogenital

13

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: M. vastus lateralis / Symphysis pubis Posterior: ISG

14

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda-Naht

12

15 16 17 18 19 20 21

249

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.24. Organ: Rectum System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

Strukturen

Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx 3.

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria iliaca (interna / communis)

Venös

Vena iliaca (interna / communis)

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Rectum, Uterus, Ovar/Eileiter, Prostata, Harnblase, Perineum, Lamina PVURS, Lig. latum uteri, Os coxae, Sacrum, Coccyx,

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dickdarm: Zeigefinger, M.adductor pollicis, Tabatière, Radius, Epicondylus lateralis, Bursa subacromealis, ACG, M. sternocleidomastoideus, Nasolabialfalte

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

Ischiocrurale Muskulatur

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: vordere Hüftgelenkskapsel Posterior: ISG

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda

250

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.25. Organ: Schilddrüse System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T1 2. OAA, C6, C7 3.

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea, Nervus laryngeus superior / recurrens

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria thyroidea aus Arteria carotis externa

Venös

Vena thyroidea zur Vena jugularis interna

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

4 5 6 7

Vaskulär

8 9

Mobilität

Organ / Umgebung

(Neben-)Schilddrüse, Halsfaszien, Hyoid, Kehlkopf, Trachea, Thymus, Hypothalamus, Hypophyse, Nebenniere

10

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

3-fach Erwärmer: Ringfinger, Lunatum, Membrana interossea dorsal, M. anconeus, Sulcus zwischen Biceps und Triceps, Scapula, Infraspinatus/Supraspinatus, Os Temporale, retroauriculär

11 12 Motilität Organ

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kennmuskel (AK)

M. infraspinatus

Embryologie

Verwandte Strukturen

Schlund, Tonsille, Neben-Schilddrüse, Thymus

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Angulus von Ludovici Posterior: Costotransversalgelenk I

Neurovaskulär

Kopf-Region

Os Temporale

251

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.26. Organ: Sigmoid System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

Strukturen

Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx 3.

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria mesenterica inferior

Venös

Vena mesenterica inferior zur Vena portae

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Sigmoid, Colon, Rectum, Psoas links, Mesocolon sigmoid., Ureter links, linke Niere, linkes Ovar, Vena iliaca (communis / externa) links, selten M. iliacus links

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Dickdarm: Zeigefinger, M.adductor pollicis, Tabatière, Radius, Epicondylus laterale, Bursa subacromialis, ACG, M. sternocleidomastoideus, Nasolabialfalte

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. tensor fasciae latae

Embryologie

Verwandte Strukturen

Darmrohr, Lunge, Kloakenmembran, Urogenitalsystem

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Tractus iliotibialis links cranial Posterior: Querfortsatz L2-4

Neurovaskulär

Kopf-Region

Os parietale dorsolateral

252

1 2 3

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.27. Organ: Thymus System

Untergliederung

Strukturen

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

C3-5 (Phrenicus)

Sympathisch

1. C7-T1 2. OAA, C6, C7 3. Plexus cardiacus

Parasympathisch

C0-2 (OAA), Sutura occipitomastoidea

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria thoracica interna

Venös

Vena brachiocephalica

Lymphatisch

Venenwinkel (Subclavia / jugularis)

Mobilität

Organ / Umgebung

Thymus, Mediastinum, Perikard, Pleura, Trachea, Sternum, Halsfaszien

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

3-fach Erwärmer: Ringfinger, Lunatum, Membrana interossea dorsal, M. anconeus, Sulcus zwischen Biceps und Triceps, Scapula, Infraspinatus/Supraspinatus, Os Temporale, retroauriculär

4 5 6 7

Vaskulär

8 9 10 11

Motilität Organ

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kennmuskel (AK)

M. infraspinatus

Embryologie

Verwandte Strukturen

Schlund, Tonsille, (Neben-)Schilddrüse

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: Posterior: Costotransversalgelenk XII, Querfortsatz L1

Neurovaskulär

Kopf-Region

Übergang Manubrium / Corpus sterni

253

5.2 · Viszerales System

5

. Tabelle 5.28. Organ: Uterus System

Untergliederung

Neurologisch Neurovegetativ

Faszial

Strukturen

Sympathisch

1. L1-2 2. Psoas / Coccyx

Parasympathisch

Sacrum (S2-4), Lamina PVURS, Perineum

Zentral vegetativ

Hypothalamus 5 Stimulierend: Parietale Kompression / CV-4 5 Beruhigend: Parietale Lift / C.B.R. Hypophyse 5 Stimulierend: Alternierende Rotation Temporale / S.S.B.-Kompression 5 Beruhigend: Temporale Lift / S.S.B.-Lift

Arteriell

Arteria iliaca (interna / communis)

Venös

Vena iliaca (interna / communis)

Lymphatisch

Ductus thoracicus

Mobilität

Organ / Umgebung

Uterus, Ovar/Eileiter, Lig. latum uteri, Rectum, Lamina PVURS (Lig. sacrouterinum), Harnblase, Perineum, Hypothalamus, Hypophyse

Listening

Fasziales Écoute

Je nach faszialem Befund

Energetisch

Akupunktur-Meridian

Kreislauf/Sexus: Mittelfinger, Carpaltunnel, Membrana interossea ventral, Ellenbeuge, Biceps, M. pectoralis minor

Vaskulär

Motilität Organ Kennmuskel (AK)

M. piriformis, M. glutaeus (maximus/medius/minimus)

Embryologie

Verwandte Strukturen

Urogenital

Neurolymphatischer Reflex

Chapman-Zone

Anterior: M. vastus lateralis / Symphysis pubis Posterior: ISG

Neurovaskulär

Kopf-Region

Lambda-Naht

254

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.29. Monolytische Dekompensationen der WS

1 2 3 4 5 6 7

5 WS-Region

Dekompensation

Adaptation oder Dekompensation

C0

F SXRY

Bilaterale Läsion

C1

Shift

Rotations-Läsion

C2-7

F RXSX

E RXSX

T1-4

E RXSX

F R XS X

T5-12

E RXSX

F R XS X

L1-5

F RXSX

E RXSX

Sacrum

KontranutationsLäsion Depressed Sacrum

Nutations-Läsion

. Übersicht 5.2: »Ten-Steps Procedure« (J.E. Upledger) 1. CV-4 2. Diaphragmen (Becken, Zwerchfell, Thoraric outlet, Hyoid, Schädelbasis) 3. Frontal Lift 4. Parietal Lift 5. S.S.B. 6. Temporal Lift 7. Temporale (alternierende Rotation, Mastoid Rock) 8. TMG 9. Spinale Dura (Sacrum, Coccyx) 10. CV-4

5 Bei Kindern und Jugendlichen sind die Suturae noch gut beweglich, weswegen insbesondere suturale Läsionen frühzeitig korrigiert werden sollten. Bei Erwachsenen sind die meisten Suturae relativ starr, deshalb sind vor allem die Techniken erfolgreich, die auf das membranöse System des Schädels wirken.

8 9 10 11 12 13 14 15

5.3

Parietales System (UFK)

Dysfunktionen des axialen Systems haben, wie bereits in 7 Kap. 2.6.1 und 7 Kap. 5.1 erwähnt, vielfältige Beziehungen, die bei der Therapie bedacht werden müssen. So sollte z. B. bei einer Gruppenläsion T6–9NSR rechts eine Störung der zugehörigen Strukturen wie Organe, Gefäße, Muskeln, Haut, Bindegewebe und Knochen als Ursache behandelt werden. Bei monolytischen Läsionen ist es wichtig, Dekompensationen zu erkennen, die auf jeden Fall korrigiert werden müssen. Als Richtlinie dienen die Angaben in . Tab. 5.29. Um das übrige parietale System erfolgreich behandeln zu können, ist die Kenntnis der typischen UFKs wichtig (. Tab. 5.30). In . Tab. 5.31 sind die typischen Auslöser für ISG-Dysfunktionen aufgeführt: Die . Tab. 5.32 gibt einen Überblick über die Ursachen für Schulterbeschwerden.

16 17 18 19 20 21

5.4

Als allgemeines Therapiekonzept für das craniosacrale System entwickelte J.E. Upledger die sog. »Ten-Steps Procedure« (. Übersicht 5.2). Ihre Anwendung war primär für medizinische Laien gedacht, sie ist aber als erste Annäherung auch für Osteopathen nutzbar. i Tipps Nach Meinung der Autoren kann bei einer osteopathischen Behandlung, bei der die Diaphragmen bereits korrigiert sind, der zweite Schritt entfallen.

Ist die craniosacrale Läsion primär im Bereich der spinalen Dura, so ist es sinnvoll, Schritt 9 an zweiter Stelle bzw. zuerst auszuführen. Bei bestimmten Problemen, wie z. B. einer Pollinosis, ist die Behandlung des Gesichtsschädels unbedingt erforderlich. Jedoch ist die Gesichtsbehandlung nicht Bestandteil der »TenSteps-Procedure«.

Craniosacrales System 5.5

Die craniosacrale Osteopathie in allen Einzelheiten und unter allen therapeutischen Gesichtspunkten zu beschreiben würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Hierzu wird auf die entsprechende Literatur verwiesen. i Tipps 5 Grundsätzlich ist jedoch bei dieser Therapieform zu beachten, dass die therapeutischen Möglichkeiten stark vom Lebensalter des Patienten abhängen.

Weitere Therapieansätze

Es gibt zahlreiche weitere Therapiemethoden und Denkmodelle, die in die Therapie des Patienten einbezogen werden können. Ein Osteopath, der seine Therapie als »ganzheitlich« versteht, sollte stets an die Integration anderer Methoden in seine Behandlung denken. Im Folgenden werden einige dieser Methoden und Denkmodelle in ihrem Bezug zur Osteopathie vorgestellt, ohne dabei einen Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu wollen.

255

5.5 · Weitere Therapieansätze

5

. Tabelle 5.30. Typische UFK‘s

obere Extremität

untere Extremität

Absteigende UFK

Aufsteigende UFK

ob. BWS in FRSL → Links-Rotation Thorax → SCG Posterior rechts → ACG Posterior-Rotation rechts → SchulterIRO rechts → Ellbogen-Flexion / Valgus rechts / Caput radii posterior re → Radius caudal gegen Ulna → Ulnardeviation Radiocarpalgelenk

Sturz aufs Handgelenk → Radius superior → EllbogenFlexion / Valgus → 1.) Verkürzung M. pronator teres 2.) Ulnar-Deviation Radiocarpalgelenk 3.) Schulter-IRO → a.) ACG Posterior-Rotation b.) BWS-Flexion c.) Rippe Inspiration heterolaterale und Exspiration homolat. d.) lumbale SN homolateral

blockierte Rippe li. → Links-Rotation Thorax → SCG Posterior rechts → ACG Posterior-Rotation rechts → Schulter-IRO rechts → Ellbogen-Flexion / Valgus rechts / Caput radii posterior rechts → Radius caudal gegen Ulna → Ulnardeviation Radiocarpalgelenk

Sturz auf den Ellbogen → Radius inferior → Ellbogen-Varus → 1.) Verkürzung M. supinator 2.) Radial-Deviation Radiocarpalgelenk 3.) Schulter-ARO → a.) ACG Anterior-Rotation b.) BWS-Extension c.) Rippe Inspiration homolateral

Il. Ant. → Zug am 1.) M. biceps femoris → PTFG cranial (Irritation N. peronaeus) → Dorsalflexion mit Zug M. peroneus longus (Cuboid-IRO) und Zug M. tibialis posterior (NavicularARO) → Plattfuß 2.) M. semitendinosus → Ansatzreizung Pes anserinus 3.) M. semimembranosus → a.) Fixation des IM nach dorsal b.) Knie-Flexion und IRO c.) Kapselspannung Kniegel. d.) Hüft-Extension 4.) vord.Bündel M. glutaeus medius/minimus → HüftIRO → Talus-Valgus → Fußinnenrand vermehrt belastet L4ERShomolateral

Pronationstrauma → Eversion → Tibia-IRO → 1.) Talus-Valgus → Fußinnenrand vermehrt belastet (wegen Supination/ ABD im Chopart-Gelenk) 2.) Knie-Valgus → Hüft-IRO (Protrusionshüfte, schlecht wegen hohem Druck auf Gelenkknorpel) → Ilium anterior → absteigende UFK

Ilium Posterior → Zug am 1.) M. rectus femoris → Schmerz femoropatellar / Patellaspitze / Patellasehne / M. Osgood-Schlatter 2.) M. sartorius → Ansatzreizung Pes anserinus 3.) M. tensor fasciae latae → a.) Spannung Tractus iliotibialis ↑ b.) Schmerz Knieaußenseite 4.) hinteres Bündel M. glutaeus medius/minimus → Hüft-ARO → Talus-Varus → Fußaußenrand vermehrt belastet L5ERShomolateral

Supinationstrauma (Spitzfuß) → Inversion → 1.) PTFG dorsolateral → Zug M. biceps femoris → Ilium posterior → absteigende UFK 2.) Torsion OSG (Talus-IRO gegen Tibia-ARO) 3.) Cuboid-IRO (Plattfuß) Supinationstrauma (Neutral) → Inversion → Tibia-ARO 1.) Knie-Varus → Hüft-ARO (Expulsionshüfte, schlecht wegen Kongruenzmangel im Gelenk) → hinteres Bündel M. glutaeus medius/ minimus → Ilium posterior → absteigende UFK 2.) Talus-Varus → mediales Fußgewölbe betont (wegen Pronation/ ADD im Chopart)

256

1 2 3 4

Kapitel 5 · Therapiekonzepte

. Tabelle 5.31. Ursachen von ISG-Dysfunktionen Ilium anterior

Ilium outflare

Ilium posterior

Ilium inflare

M. iliacus (viszeral) M. quadratus lumborum M. sartorius M. rectus femoris Hüft-Außenrotatoren

Perineum (viszeral) Lig. sacro-spinale Lig. sacro-tuberale

Psoas (viszeral) M. glutaeus maximus Ischiocrurale Muskeln (Bauchmuskeln)

Lig. iliolumbale

5

. Tabelle 5.32. Ursachen von Schulterbeschwerden

6

Evtl. Ursache

Befunde / Tests

ZNS Stau, Tumor / Metastase, Malazie

Craniosacral (Test: Palpation PRM) spastische Parese, Pyramidenbahnzeichen Störungen der Sinnesorgane

Radikulär Blockade, Tumor / Metastase, muskulär, Bandscheibe, Posturologie

Monosegmental (Schmerz, Sensibilität, schlaffe Parese, Reflex-Abschwächung), oberhalb C8 bzw. unterhalb L2 keine Störung der Pilomotorik / Schweißsekretion Parietal (axiales System, aktive/passive Mobilität, Provokation) viszeral (Phrenicus-Provokat., Zwerchfell, Local listening, Thermodiagn)

Plexus TOKS, Tumor / Metastase, muskulär, vaskulär, Schwellung

Pluriradikulär, kein WS-Schmerz TOKS (Sotto-Hall [Scalenus], Eden [Costoclaviculär], Wright [Coraco-thorako-pectoral]) Fasziale Retraktion, viszerale Probleme

Peripherer Nerv Zug, Druck, Tumor / Metastase, vaskulär, muskulär, Schwellung

Motorisch / sensibel schlaffe Lähmung mit Störung der Schweißsekretion / Pilomotorik im betroffenen Versorgungsgebiet Nerv Entrapment (Narbe, vaskulär, muskulär, metabolisch, Tumor / Metastase)

Psychisch funktionell, strukturell

Allgemeine Symptome, keine deutlichen Untersuchungsbefunde Heftige (demonstrierte) Beschwerden

Metabolisch toxisch / endokrin

Allgemeine Symptome, keine deutlichen Untersuchungsbefunde Heftige (demonstrierte) Beschwerden

Myopathie degenerativ, entzündlich, toxisch, endokrin, metabolisch, genetisch

(Deutliche) Progredienz Verschlimmert bei jeder Bewegung

Faszial Narben, fasziale Retraktionen, Kollagenosen

Viszeral (Phrenicus-Provokat., Zwerchfell, local listening, Thermodiagnostik) General / Local Listening, Sotto-Hall-Test, Faszientest: Hyoid/Clavicula/intrathorakale Faszien

Mechanisch Schultergelenke, UFK

Parietal (aktive/passive Mobilität, Provokationstests), Posturologie, UFK Viszeral (Phrenicus-Provokat., Zwerchfell, Local listening, Thermodiagn)

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

257

5.5 · Weitere Therapieansätze

5.5.1 Kongestion (venös-lymphatischer Stau) und

5

5.5.4 Psychotherapie

manuelle Lymphdrainage Die Kombination osteopathischer Techniken zur Integration in die manuelle Lymphdrainage (ML) ist ebenso interessant wie umgekehrt das Anwenden von Griffen aus der ML in einer osteopathischen Behandlung. Im Unterschied zur ML, die bemüht ist, nur den lymphatischen Rückstrom zu fördern, stimulieren osteopathische Techniken den venös-lymphatischen Rückfluss, indem folgende Bereiche korrigiert werden: 1. Abflussgebiet − Vv. cavae, Venenwinkel (C-T-Ü, T1–5, Rippe1–5) 2. Zwerchfell − venös-lymphatische Pumpe (C3–5, T6–12, Rippe6–12) 3. Portales System − Leber (bei abdominaler Kongestion) 4. Extremitätenabflusswege (Thoracic Inlet bzw. Becken) Für venös-lymphathische Stauungen der Kopf-Hals-Region kommen zusätzlich craniosacrale Techniken zur Anwendung, die das membranöse System korrigieren.

5.5.2 Ernährung Bei Beschwerden, die auf Störungen des Verdauungstraktes zurückzuführen sind, sind Empfehlungen in Bezug auf eine bewusste Ernährung sinnvoll. Hierbei muss eine Vielzahl von Komponenten beachtet werden. Die unterschiedlichsten Gedankenansätze der Ernährungswissenschaftler machen dies in einer Vielzahl von Büchern über verschiedenste Ernährungsratschläge deutlich, z. B. Säure-Basen-Haushalt, Energetik (5-Elementen-Ernährung), glykämischer Index, Mineral- und Vitaminhaushalt, Belastung mit Candida, Dysbiose der Darmflora usw. Die Kunst besteht darin, die Ernährungsproblematik des Patienten zu erkennen und individuell abgestimmt Ratschläge zu erteilen.

5.5.3 Akupressur/Akupunktur Das energetische Denkmodell der Traditionellen Chinesischen Medizin (TCM), auf dessen Meridianumlaufbahnen die Akupunktur beruht, kann durch mechanische Dysfunktionen empfindlich gestört werden. Neben den klassischen Therapiemethoden der TCM bietet die Osteopathie die Möglichkeit, mit artikulären und faszialen Manipulationstechniken Einfluss auf die Akupunkturpunkte und damit das energetische System des Patienten auszuüben.

Den Zusammenhang zwischen Störungen des emotionalen Erlebens und Verarbeitens auf der einen Seite und körperlichen Beschwerden auf der anderen Seite ist der Schulmedizin als »Psychosomatik« bekannt. Die Osteopathie betrachtet die Faszien als das System, welches emotionale Belastungen aufnimmt und konserviert. Der Osteopath J.E. Upledger bezeichnet das Lösen solcher faszialen Dysfunktionen als »Somato-Emotional Release«. Durch die Anwendung von faszialen Techniken können emotionale Blockaden gelöst werden, andererseits allerdings auch psychische Belastungen beim Patienten wieder ausgelöst werden. ! Cave Aus diesem Grund ist es wichtig, bei Anwendung dieser Techniken als Therapeut entweder selbst das Freiwerden psychischer Belastungen profesionell auffangen zu können oder aber mit entsprechenden Therapeuten eng zusammenzuarbeiten, sodass Patienten in ihrer Emotionalität begleitet werden können.

6 Leitsymptome Christoff Zalpour

In diesem Kapitel sind Leitsymptome aus Anamnese und Befundung nochmals tabellarisch den wichtigsten Krankheitsbildern zugeordnet. Genauere Erklärungen zu den jeweiligen Leitsymptomen wurden bereits im Kapitel 3, Safety, besprochen. Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über die wichtigsten Leitsymptome in der klinischen Praxis und ihre Bedeutung. Leitsymptom

(Mögliche) Begleitsymptome

(Mögliche) Grunderkrankung

Weiterführende Maßnahmen

Anämie (Absinken der Erythrozytenzahl, Hämoglobinkonzentration oder des Hämatokrits unter die Norm)

Blässe, anamnestisch Blutverlust bekannt

Akute Blutungsanämie

Sofortige ärztliche Abklärung

Trockene schuppige Haut, Zungenbrennen, brüchige Nägel, Dysphagie

Eisenmangel, chronische Blutungsanämie

Ärztliche Abklärung

Symptome der Niereninsuffizienz, Leberzirrhose oder von Malignomen oder Malabsorption

Sekundäre Anämie

Ärztliche Abklärung

Ikterus, Splenomegalie

Hämolytische Anämie

Ärztliche Abklärung

Knochenschmerzen

Maligne Erkrankung mit Knochenmarksinfiltration

Ärztliche Abklärung, u. a. Röntgen

Neurologische Symptome, Parästhesien

Perniziöse Anämie

Ärztliche Abklärung, u. a. Vitamin B12-Spiegel im Blut

Vor allem morgens, chronischer Husten, Hämoptysen, Dyspnoe, Zyanose, Rechtsherzbelastung

Bronchieektasien

Ärztliche Abklärung

Abgeschlagenheit, Brustschmerzen, Bluthusten

Bronchialkarzinom

Ärztliche Abklärung

Atemnot, feuchte Rasselgeräusche in der Auskultation der Lungen, Brodeln

Lungenödem

Sofortige ärztliche Abklärung

Sodbrennen, Thoraxschmerzen

Refluxkrankheit

Ärztliche Abklärung

Dyspnoe, feine Rasselgeräusche

Lungenfibrose

Ärztliche Abklärung

Heiserkeit

Larynxkarzinom

Ärztliche Abklärung

Sodbrennen, Aufstoßen

Refluxkrankheit

Ärztliche Abklärung

Wechsel der Beschwerden von Mahlzeit zu Mahlzeit

Funktionelle Störung

Gleichbleiben oder Progredienz der Beschwerden

Organische Ursache

Auswurf (Sputum)

Dysphagie

Ärztliche Abklärung

260

1

Kapitel 6 · Leitsymptome

Leitsymptom

(Mögliche) Begleitsymptome

(Mögliche) Grunderkrankung

Weiterführende Maßnahmen

Dysphagie (Forts.)

Fieber, Halsschmerzen, akuter Beginn

Tonsillitis

Ärztliche Abklärung

Begleitet von neurologischen Ausfällen

Schlaganfall, multiple Sklerose

Dringende ärztliche Abklärung

Akute Thoraxschmerzen, einseitig aufgehobenes Atemgeräusch, anamnestisches Trauma der oberen Körperhälfte

Pneumothorax

Sofortige ärztliche Abklärung

Husten, akutes Auftreten beim Essen

Aspiration

Sofortige ärztliche Abklärung; Heimlich-Handgriff

Parästhesien, evtl. Pfötchenstellung, ansonsten guter Allgemeinzustand

Hyperventilation

Maßnahmen zur Rückatmung von CO2 (Plastiktüte, Hohlhand)

Giemen, Brummen

Asthmaanfall

In erster Linie beruhigen; ärztliche Hilfe suchen

Nächtliche Orthopnoe (Schlafen mit erhöhtem Oberkörper), Nykturie

Linksherzinsuffizienz

Ärztliche Abklärung

Blässe, Tachycardie, Tachypnoe

Anämie

Ärztliche Abklärung

Sehr leises Atemgeräusch

Lungenemphysem

Ärztliche Abklärung

Schluckbeschwerden, Druckgefühl, Dyspnoe

Retrosternale Struma

Ärztliche Abklärung

12

Dyspnoe, Übelkeit, Inappetenz, Ödeme

Rechtsherzinsuffizienz

Ärztliche Abklärung

13

Retrosternaler Schmerz, Dyspnoe, Husten, Stridor, Heiserkeit

Aortenaneurysma

Dringende ärztliche Abklärung

14

Nachtschweiß, subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Lymphknotenschwellung

Lymphome (Hodgkin, Non-Hodgkin)

Ärztliche Abklärung

Unruhe, Nervosität, Tremor (feinschlägig), Schweißneigung

Hyperthyreose

Ärztliche Abklärung

16

Pulsierender Exophthalmus

Sinus-cavernosus-Aneurysma

Dringende ärztliche Abklärung

Kopf- und Augenschmerzen, druckschmerzhafte Nasennebenhöhlen, Fieber

Nebenhöhlenaffektion

Ärztliche Abklärung

17

Fieber, Abgeschlagenheit, Halsschmerzen

Infekt

Ärztliche Abklärung

19

Zahnfleischbluten, Zahnschmerzen

Gingivitis

Zahnärztliche Abklärung

20

Azetongeruch

Diabetes mellitus

Ärztliche Abklärung

Foetider (eitriger) Geruch

Lungenabszess

Ärztliche Abklärung

2 3 Dyspnoe

4 5 6 7 8 9 10 11

15

18

21

Einflussstauung

Exophthalmus

Foetor (ex ore)

261

6 · Leitsymptome

Leitsymptom

(Mögliche) Begleitsymptome

(Mögliche) Grunderkrankung

Weiterführende Maßnahmen

Gangstörung

Vorübergehend, Schwindel, Ataxie, Sehstörungen (z. B. Doppelbilder), Hörstörung, Amnesie

Transitorisch ischämische Attacke (TIA)

Dringende ärztliche Abklärung (Apoplexrisiko!)

Halbseitige Lähmung

Apoplex

Dringende ärztliche Abklärung

Breitbeiniger, schwankender Gang

Kleinhirnerkrankung

Ärztliche Abklärung

Steppergang

Periphere Fußheberschwäche

Ärztliche Abklärung

Durchfälle

Colitis ulcerosa, Sprue (M. Whipple)

Ärztliche Abklärung

Ikterus

Hepatitis

Ärztliche Abklärung

Trockene (Schleim-)Haut, Konjunktivitis

Sjögren-Syndrom

Ärztliche Abklärung

Konjunktivitis, Urethritis, Skleritis; anamnestisch: zurückliegender Infekt (gastrointestinal, urogenital)

Reitersyndrom

Ärztliche Abklärung

Erythema nodosum

Colitis, Sarkoidose

Ärztliche Abklärung

Iritis, Konjunktivitis, Skleritis

Chronische Polyarthritis

Ärztliche Abklärung

Iritis

M. Bechterew (Spondylitis ankylosans)

Ärztliche Abklärung

Raynaud-Syndrom

Sklerodermie

Ärztliche Abklärung

Nächtlicher rauer Husten, Schmerzen im Bereich von Kehlkopf und oberem Thorax

Laryngitis, Tracheitis

Ärztliche Abklärung

Schmerzen, Dysphagie, Gewichtsverlust, Lymphknotenschwellung

Malignom

Dringende ärztliche Abklärung

Infektanfälligkeit, Halsschmerzen

Chronische Tonsillitis

Ärztliche Abklärung

Berufliche »Vielsprecher«, z. B. auch Sänger

Stimmbandknötchen

HNO-ärztliche Abklärung

Herzjagen, -rasen

Tachykardie

Kardiologische Abklärung

Herzstolpern, Aussetzer

Extrasystolie

Kardiologische Abklärung

Synkopen

Bradykardie

Kardiologische Abklärung

Hämmern im Halsbereich

Ventrikuläre Extrasystolen, AV-Knotentachykardien

Kardiologische Abklärung

Dyspnoe, Tachykardie

Herzinsuffizienz

Kardiologische Abklärung

Muskelschwäche, Laxanzien-, Diuretikaabusus

Hypokaliämie

Kardiologische Abklärung

Harnflut

Supraventrikuläre Tachykardie

Kardiologische Abklärung

Gelenkbeschwerden

Heiserkeit

Herzrhythmusstörung

6

262

1

Kapitel 6 · Leitsymptome

Leitsymptom

(Mögliche) Begleitsymptome

(Mögliche) Grunderkrankung

Weiterführende Maßnahmen

Ikterus

Alkoholbedingte Leberfunktionsstörung

Ärztliche Abklärung

2

Weißfleckung, z. B. an den Armen, M. Dupuytren, Feminisierung bei Männern

3

Belastungsdyspnoe, Appetitlosigkeit, Druckgefühl in der Leber

Rechtsherzinsuffizienz

Kardiologische Abklärung

4

Splenomegalie, Lymphknotenschwellung, Anämie

Lymphom, Leukose

Ärztliche Abklärung

5

Rezidivierende Koliken

Cholelithiasis

Ärztliche Abklärung

Gewichtsabnahme, palpable Knoten

Lebermetastasen

Ärztliche Abklärung

Lokale Schwellung, Fieber, Krankheitsgefühl (meist Kinder)

Ewing-Sarkom, Osteomyelitis

Dringende ärztliche Abklärung inklusive Röntgen

Ziehende Schmerzen in der Tibia, Klopfschmerzhaftigkeit

Brodie-Abszess

Dringende ärztliche Abklärung inklusive Röntgen

Schmerzen im Knie- und Hüftgelenk v. a. bei Jungen

M. Perthes

Dringende ärztliche Abklärung inklusive Röntgen

(Multiple) Knochenschmerzen, Verkrümmungen Gewicht tragender Knochenteile

M. Paget, Osteoporose

Dringende ärztliche Abklärung inklusive Röntgen

Rückenschmerzen, pathologische Frakturen, neurologische Begleitsymptomatik, bekannte Primärtumorerkrankung (z. B. Mamma, Bronchial, Prostata, Thyroidea, Hypernephrom)

Skelettmetastase

Dringende ärztliche Abklärung inklusive Röntgen

Trockene (Schleim-)Haut und Zunge

Exsikkose

Flüssigkeit geben

Schwermut, Verzweiflung

Depression

Ärztliche Abklärung

Leistungsknick, Gewichtsverlust

Malignom

Dringende ärztliche Abklärung

Gewichtsverlust, Polydipsie, -urie

Erstauftreten eines Diabetes mellitus Typ 1

Ärztliche Abklärung

16

Blässe von (Schleim-)Haut, Dyspnoe, Tachykardie

Anämie

Ärztliche Abklärung

17

Zyanose, Dyspnoe, Tachykardie, Ödeme

Herzinsuffizienz

Ärztliche Abklärung

18

Fieber

Infektion

Ärztliche Abklärung

Nächtliche Atemstillstände (Fremdanamnese), Schnarchen

Schlaf-Apnoe-Syndrom

Ärztliche Abklärung im Schlaflabor

Belastungsabhängige Schwäche der Gesichts- (Augen-)Muskulatur

Myasthenia gravis

Dringende ärztliche Abklärung

Adipositas, Kälteintoleranz

Hypothyreose

Ärztliche Abklärung

6

Knochenschmerzen

7 8 9 10 11 12 13 14 15

19 20 21

Müdigkeit

263

6 · Leitsymptome

6

Leitsymptom

(Mögliche) Begleitsymptome

(Mögliche) Grunderkrankung

Weiterführende Maßnahmen

Schwindel

Ohne äußeren Anlass auftretend, mit Fallneigung und vegetativer Begleitsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Kollapsneigung), Tinnitus

Morbus Menière

Dringende HNO-ärztliche Abklärung

Kurze Schwindelattacken (ausgelöst durch Positionswechsel bzw. Bewegungen in der HWS), flüchtige Sehstörungen, Kopfschmerzen, Hirnstammsymptome

Transitorisch ischämische Attacke (TIA)

Dringende ärztliche Abklärung (Apoplexrisiko!)

Sekunden anhaltender Drehschwindel bei Kopfbewegungen

Zervikaler Schwindel

Schwankschwindel mit demonstrativer Unsicherheit, Taumeligsein, Hin- und Herschwanken insbesondere beim Gehen, u. U. mit vegetativer Begleitsymptomatik

Psychisch bedingter Schwindel

Neurologische Vorstellung, psychische Entlastung

Schwindel von ca. 30 s Dauer nach Lagewechsel

Paroxysmaler benigner Lagerungsschwindel

Neurologische Vorstellung

Drehschwindel, Schwankschwindel, Lageschwindel, oft als rezidivierende Attacken

Multiple Sklerose

Ärztliche Vorstellung

Diskreter systematischer Schwindel (provoziert durch rasche Körperbewegungen, progredienter Hörverlust), einseitiger Tinnitus

Akustikusneurinom

Dringende fachärztliche Vorstellung

Drehschwindel, Ohrenschmerzen mit Hörverlust, Bläschen im Gehörgang, Erbrechen

Herpes zoster oticus

Ärztliche Vorstellung

Rotes Gesicht, Hitzewallungen

Flush (Hautröte des Gesichts und des oberen Brustbereiches verbunden mit Hitzegefühl)

Ärztliche differenzialdiagnostische Abklärung

Schwitzen v. a. palmar und axillär

Hyperhidrosis emotionalis

Nachtschweiß, verbunden mit Gewichtsverlust

Malignom (oder Tuberkulose)

Dringende ärztliche Abklärung

Lymphknotenschwellung

Maligne oder entzündliche Prozesse

Dringende ärztliche Abklärung

Struma, Tremor, Schlafstörungen, Nervosität

Hyperthyreose

Ärztliche Abklärung

Bei Frauen in der 4. bis 5. Dekade: mit vegetativer Symptomatik, Stimmungsschwankungen und Regelunregelmäßigkeiten

Klimakterium

Schwitzen

264

1

Kapitel 6 · Leitsymptome

Leitsymptom

(Mögliche) Begleitsymptome

(Mögliche) Grunderkrankung

Weiterführende Maßnahmen

Sodbrennnen

Krampfartige Schmerzen nach der Nahrungsaufnahme

Ulcusleiden

Ärztliche Abklärung

Akute Gastritis

Ärztliche Abklärung

3

Nach Nahrungs- oder Alkoholexzess, begleitet von Übelkeit, Brechreiz und Appetitlosigkeit

4

Aufstoßen, Reflux von Mageninhalt

Hiatushernie

Ärztliche Abklärung

5

Regurgitation von Mageninhalt

Zenker-Divertikel

Ärztliche Abklärung

Unruhe, Nervosität, Herzklopfen, Schweißausbruch (Einnahme von Antidiabetika, z. B. Insulin)

Hypoglykämie

Sofortige Gabe von (Trauben-)Zucker

Feinschlägiger Tremor, Herzklopfen, allgemeine Unruhe und Rastlosigkeit

Hyperthyreose

Ärztliche Abklärung

Ikterus, Palmarerythem, Spider naevi

Leberzirrhose

Ärztliche Abklärung

Muskelzuckungen, Alkoholabusus oder Mangelernährung

Magnesiummangel

Ärztliche Abklärung

10

Erhöhter Muskeltonus (Rigor) mimische Starre

M. Parkinson

Ärztliche Abklärung

11

Ataxie, Gangstörung, Nystagmus, Sprachstörung

Zerebelläre Erkrankung

Ärztliche Abklärung

12

Sehstörungen, Doppelbilder, Schwindel, Miktionsstörungen, pathologische Reflexe

Multiple Sklerose

Ärztliche Abklärung

2

Tremor

6 7 8 9

13 14 15 16 17 18 19 20 21

265

Literatur Alexander K (1994),Gefäßkrankheiten. Urban& Schwarzenberg Verlag, München Barral J-P (1991) The thorax. Eastland-Press, Vista CA Barral J-P (1993) Urogenital manipulation. Eastland-Press, Vista CA Barral J-P (1989) Visceral manipulation II. Eastland-Press, Vista, CA Barral J-P (1988) Visceral manipulation. Eastland-Press, Vista CA Barral J-P (1996) Manual thermal diagnosis. Eastland-Press, Vista CA Beers MH et al (2000), MSD-Manual. Urban& Fischer, München Bienfait M (1982) Les fascias. Societe d´Edition medicale Böttcher T (2000), Netters Innere Medizin Netter FH, Georg Thieme Verlag, Stuttgart Böttcher T (2001), Netters Orthopädie Netter FH, Georg Thieme Verlag, Stuttgart Bricot B (1996) La reprogrammation posturale globale. Sauramps medical Buekens J (2004) Osteopathische Diagnose und Behandlung. Hippokrates, Stuttgart Ceccaldi A, Favre J-F (1986) Les pivots ostéopathiques. Masson Chaffour P, Prat E (2002) Mechanical Link North atlantic books. Chaitow L (1988) Soft-tissue manipulation. Healing art press Debrunner AM (2002), Orthopädie - Orthopädische Chirurgie. Verlag Hans Huber, Bern Delank HW (1991), Neurologie. Enke Verlag, Stuttgart DiGiovanna EL, Schiowitz S (1991) An osteopathic approach to diagnosis and treatment. Lippincott Comp Fauci AS et al. (1999), Harrisons Prinzipien der Inneren Medizin (I,II). McGrawHill, Berkshire Freyschmidtdt J (2003), Handbuch Radiologie. Springer-Verlag, Heidelberg Hartman LS (1998) Lehrbuch der Osteopathie. Pflaum, München Jones LH (1995) Strain – Counterstrain. American Academy Osteopathy

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267

Sachwortverzeichnis A α1-Fetoprotein (AFP) 44 A. radialis 14 A. vertebralis 209 Abfluss − venös-lymphatischer 133 Abflussobstruktion 200 Abwehrspannung 202 ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme) 45, 66 ACE-Hemmer 124 Acetylsalicylsäure (ASS) 142 ACTH 65 Adam-Stokes-Anfälle 186 Adaptationen 223 Adduktoren Hüfte 23 Adenomatosis coli 55 ADH 65, 198 Adson-Wright-/Sotto-Hall-Test 14 Affektion 26 Aknehaut 96, 140 Aktivität − sympathische 51 Aktivitätsmuster − propriozeptive 13 Akupressur 257 Akupunktur 257 Akustikusneurinom 210, 263 Alarmreaktion 120 Albinismus 11 Albumin 73 Algurie 77 Alkohol 176, 190 Allergische 92 allgemeine Anamnese 8 Allodynie 168 Alphawellen 54 Altersosteopenie − physiologische 129 Anämie 11, 181, 182, 259, 260, 262 − hämolytische 259 − perniziöse 82, 149, 259 Anamnese 3 − Anamnesezeichen 3 Anamnese Fragebogen 7 Aneurysma 120 − Sinus-cavernosus- 260 Angina Pectoris 146 Angiotensin-Converting-Enzym 45, 66 Angiotom 15 Anreicherung 40 Anti-Streptolysintiter 70 Anurie 77 Aortenaneurysma 260

Apoplex 261 Apoptose 60, 61 Armzone 16 Arteriosklerose 49, 61 − Risikofaktoren 62 Arthritis 83, 98 Aspiration 260 Asthma − exogenes 171 Asthmaanfall 260 Asthma bronchiale 65, 67, 171 Aszites 71, 73 Atemtätigkeit 133 Atemtechniken 108 Atemtest − 13C-Harnstoff- 149 Atherosklerose 61 Atlas-Shift 178 atrophie blanche 115 Atrophien − neurogene 54 Aufhellung 34 Augenhintergrund 48 Augenstellreflex 19 Ausweichbewegung 13 Auswurf 259 Autoimmungastritis 82 Autoimmunkrankheit 102 AV-Block I–III 186 AV-Knoten 184 AV-Knotentachykardien 261 Axiales System 18

B Babinski-Zeichen 24 Bakteriologie 47 Bambusstabwirbelsäule 126 Barany-Test 25 Barrett-Ulcus 190 Basaliom 58 Basedow 181 Basisstandard 22 Bauchspeicheldrüsenerkrankungen 76 BE 46 Beckenschiefstand 108 Bedarfstachycardie 51 Befund − psychischer 26 Beinzone − arterielle 16 Belastbarkeit − kardiale 68 Belastungsschmerz 27

Bence-Jones-Proteine 208 Berührungsempfinden 24 Beschwerden − akute 223 − chronische 223 Beta-Blocker. 51 Betawellen 54 Bewegungsempfinden 24 Bewusstsein (Vigilanz) 26 Bilirubin 46 Bindegewebszonen 15, 16 Bing-Reflex 24 Blase − neurogene 200, 201 Blasenkapazität 201 Blasenstörungen 219 Blasenzone 16 Blutdruck 47 Blutdruckmessung − Langzeit- 51, 70 Blutdruckwert − diastolischer 48 − systolischer 48 Blutgasanalyse 66 Bluthochdruck 215 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG) 208 Blutstrom − arterielle 41 − venöse 41 Body-Mass-Index (BMI) 115 Bodyplethysmographie 66 Boeck, M. 53 Bonnet 110 Bradycardie 50 Bradykardie 261 Bragard 110 Brennen − retrosternales 174 Brodie-Abszess 262 Bronchialkarzinom 67 Bronchieektasien 259 Bronchoskopie 42, 66 BSG 44

C Caecum 226, 234 Cafe-au-lait-Haut 11 Calcium 46 Cancerogenese 59 Cap 63 Caput medusae 71 Carcino-embryonales Antigen (CEA)

44, 85

268

Sachwortverzeichnis

Cardiafixation 190 Cardiaspasmus 190 Carpaltunnelsyndrom 160 Cervicocephalgien 120 CFS 181 Chaddock-Zeichen 24 Chapman-Punkte 17 Chapman-Zone 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231 Charcot-Trias 219 Chlorid 46 Cholelithiasis 74, 262 Cholesterin 46 − HDL- 142 − LDL- 142 Cholesterinesterase 45 Chondroblastom 177, 178 Chondrosarkom 104 chronische Urämie 11 Claudicatio intermittens 134 Colitis 261 Colitis ulcerosa 84, 85, 125, 126, 195, 196, 261 Colon 227, 228 Colon irritabile 86 Complex regional pain syndrome (CRPS) 167 Computertomographie (CT) 35 COPD 171 Cortisol 175 Coxarthrose 108 Coxitis 108 Craniosacral 20, 220 − membranöse Spannung 220 Creatinkinase 45 CRP 63, 76 Cushing-Bild 59

D Darmerkrankung − entzündliche 83 Darmzone 16 Dauerschmerz 27 Daumenballenatrophie 161 Dekompensation 18 − monolytische 254 Dekompensationen 223 Deltawellen 54 Denkvermögen 26 Depression 262 DeRitis-Quotient 72 Dermatom 15 Diabetes − juveniler 102 − Typ-1- 102, 106 − Typ-2- 106 Diabetes insipidus 198 Diabetes mellitus 48, 100, 102, 260, 262 − (NIDDM) nicht-Insulin-dependenter 106

− Insulin-dependenter 102 Diadochokinese-Test 25 Diagnostik − apparative 33 − Epilepsie- 54 − internistische 47 − Labor- 43 − neurologische 53 Diarrhoe 83 Dignität 55 − benigne 55 − maligne 55 − semimaligne 55 Divertikel 43 Divertikulitis 86, 201 Divertikulose 84, 202 Dokumentation 22 Doppelbilder 217 Doppler-Effekt 41 Doppler-Sonographie − transcraniellen 41 Dopplersonographie 41 Drehschwindel (engl. Vertigo) 210 Druckanstieg − intracranieller 221 Druckscheibenprothese (DSP) 109 Dünndarm 229, 235 Duodenum 230 Dupuytren 173 Durchblutungsstörung 11 − arterielle 11 Durchfall − breiiger 193 Dysmenorrhö 203, 204 Dysphagie 82, 259, 260 Dyspnoe 120, 188, 260 Dysregulation − orthostatische 211 Dystress 120 Dysurie 77

E Echokardiographie 39 Écoute 225 − fasziales 226, 227, 228, 229, 230, 231 EDTA-Blut 43 Eierstock 245 Einflussstauung 260 Eisen (Fe) 47 Eisenmangel 259 Eiweiß − tierisches 151 Ejektionsfraktion 68 EKG 66 − Belastungs- 52, 68 − Langzeit- 52, 70 Ektoderm 93 Elektroenzephalogramm (EEG) 53

Elektrokardiogramm (EKG) 51 Elektrolythaushalt 46 Elektromyographie (EMG) 54 Elektroneurographie (ENG) 54 Elektrophorese 44 Embryologie 225 Encephalitis disseminata (ED) 218 Endokrin 6 Endokrinologie 45 Endometriose 204 Endometriumgewebe 205 Endoskopie 41 Endothelschädigung 62 Energetisch − Akupunktur-Meridian 225 − Kennmuskel 225 − motilität 225 Enge − coracothoracopectorale 160 − costoclaviculäre 160, 163 Entartung − Kardinalsymptome einer malignen 55 Entodermal 93 Entrapments 47 Entzündung − Zeichen einer akuten 203 Entzündungsmediatoren 63 Entzündungszeichen 54 Enzephalopathie − hepatische 71, 73 Enzyme 45 Epicondylitis radialis humeri 162, 163 Epiphysioloysis capitis femoris 108 ERCP 74, 75 Ergometrie 52, 70 Erkrankung − zerebelläre 264 Ernährung 257 Erythema nodosum 83 Erythrocytenzahl 44 Eustress 120 Ewing-Sarkom 104, 262 Exophthalmus 260 Exsikkose 262 Ext-/Flex-Typ 10, 11, 12 Extensions-/Flexionstyp (s. o.) Extrasystole − supraventrikuläre 186 − ventrikuläre 186, 261 Extrasystolie 261

F Facialisparese − zentrale 220 Fernmetastase 56 Ferritin 47 Fettleber 72, 75, 156

269

Sachwortverzeichnis

Fibromyalgiesyndrom 150, 152 Fieber − rheumatisches 69 Finger-Finger-Test 25 Finger-Nase-Test 25 Fischwirbel 129 Fistelbildung 196 Flaschenzeichen 161 Flush 263 Foetor (ex ore) 260 Fundus hypertonicus 48 Funktionstests 17 Fußbeuger 23 Fußsyndrom − diabetisches 107

G Gallenblase 231 Gallenblasenkarzinome 74 Gallenblasentumor 75 Gang-Prüfung 25 Gangstörung 261 Ganzkörperszintigramm 39 Gastritis 82, 85, 147, 149 − akute 264 − chronische 82 − Typ-A- 149 − Typ-B- 149 − Typ-C- 149 Gastroskopie 42 Gefäßverkalkung 48 Gelenkbeschwerden 261 Genitalzone 16 Gerinnung 44 Gesamteiweißerhöhung 208 Geschmacksstörung 137 Gewebemediatoren 15, 151 Gewebeübersäuerung 151 Ggl. cervicale 19 Ggl. coeliacum 19 Ggl. impar 19 Ggl. mesentericum inferius 19 Ggl. mesentericum superius 19 Ggl. stellatum 19 Gicht 98, 158 Gichtniere 98 Gichttophi 98 Gingivitis 260 GLDH 73 Gleithernie − axiale 190 Globulin − α1- 44 − α2- 44 − β- 44 − γ- 44 Glomerulonephritis 80, 81 Glucose 46

Glukosetoleranztest 124 Gordon-Zeichen 24 GOT 45, 72 GPT 45, 72 Großzehengrundgelenk 98 Großzehenheber 23 Gruppenläsionen 19, 223 Gynäkomastie 71

H Hallux rigidus 99 Hämatemesis (Bluterbrechen) 182 Hämatokrit 44 Hämaturie 77 Hämoccult-Stuhltest 182 Hämochromatose 11 Hämoglobin 44 Harnblase 232 Harnblasensteine 80 Harninkontinenz 200 Harnsäure 46, 78 Harnstoff 46, 78, 79 Harnwegsinfekt 198 − Komplizierter 81 Hauterkrankungen 172 Hautverfärbungen 11 HbA1c 45 HDL 46 Heiserkeit 261 Helicobacter pylori 149 Hepatitiden 73, 75 Hepatitis 73, 261 − virale 73 Hepatitis-Virus-Typ − A 73 − B 73 − C 73 − D 73 − E 73 Hepatomegalie 69, 71 Hernia hiatalis 190 − funktionelle 190 Hernie − paraösophageale 190 Hernieninkarzerierung 191 Herpes zoster 146 Herpes zoster oticus 263 Herz 233 Herzblöcke 186 Herzecho 70 Herzerkrankung − (KHK) koronare 68 − entzündliche 69, 71 − hypertensive 91 − koronare 70 Herzfrequenzveränderung 184 Herzinfarkt 49, 52, 70

Herzinsuffizienz 69, 71, 188, 261, 262 − Links- 188, 260 − Rechts- 188, 260, 262 Herzklappenstörungen 71 Herzkrankheit − hypertensive 49 Herzrasen 191 Herzrhythmusstörung 184, 261 Hiatushernie 264 High density lipoprotein (HDL) 62 high resolution CT 36 Hirnmassenblutung 49 Hirnnerven 21 Hirnstammischämie 210 Hirnstammläsionen 211 Histologie 47 HLA B27 126 Holiday-heart-disease 68, 192 Hormon − (ACTH) adrenocorticotropes 59 − (ADH) antidiuretisches 59 Hüftdysplasie 108 HWS − hypermobile 131 − Steilstellung der 122 Hybrid-TEP 109 Hypercholesterinämie 63, 106, 142 Hyperhidrosis emotionalis 263 Hypernephrom 81 Hyperpigmentation 115 Hyperthyreose 181, 260, 263, 264 Hypertonie − arterielle 91 Hypertriglyceridämie 106, 142 Hyperurikämie 97, 106 Hyperventilation 260 Hypoglykämie 264 Hypokaliämie 261 Hypophysenunterfunktion 11 Hypothalamus 6 Hypothyreose 182, 262 − angeborene 182

I I-C-Klappe 226, 234 Ikterus 11, 71, 262 Ilium 19 Ilium posterior 140 Immunsystem 61 − spezifisches 61 − unspezifisches 61 Induratio penis plastica 173 Infarkt 55 Infekt 260 Infektion 262 Inkontinenz − Drang- 200 − Stress- 200

270

Sachwortverzeichnis

− Überlauf- 201 INR 193 Inspektion 9 Insuffizienz − venöse 115 − vertebrobasiliäre 209 Insulinresistenz 106 Insulintherapie − intensivierte 102 Intentionstremor 219 Intercostalneuralgie 145, 146 Intestinum tenue 229, 235 Intoxikation 73 Intraartikulär 4 Intrinsic-factor 82, 183 irritable bowel syndrome 84 Ischämie 55 Ischämietest 168 Ischialgie 132 ISG-Dysfunktion 256

J J.P. Barral 12 Juckreiz (Pruritus)

71

K Kaffee 51, 151, 176, 190 Kalium 46 Kammerflimmern 186 Kapselspannung 89 Kapsuloligamentär 4 Karotinämie 11 Karzinom − Colon- 84 − Hepatozelluläres 74, 75 − Kolon- 86 Kausalgie 168 Kavatyp 58 Keilwirbelform 129 Kennmuskel 226, 227, 228, 229, 230, 231 Kernig 110 Kernkettenfasern 17 Kernspintomographie 37 KISS 178 Knie-Hacke-Test 25 Knieendoprothese 89 Knöchelödem 71, 91 Knochen 4 Knochenmetastasen 56 Knochenschmerzen 262 Kolik, 3-Monats 178, 179 Koloskopie 42, 43, 202 Kongestion 257 − venöse 141, 224 Kontraindikationen 33 Konzentration 26

Koordinationstest 25 Kopfschmerz 123, 137, 206, 219 − idiopathischer 123 − medikamenteninduzierter 123 − Nitrat- 124 − periodisch auftretender 213 − symptomatischer 123 − wie noch nie 221 Kopfumfang 139 Kopfzone 16 Körperrelief 10 Kortisol-Ausschüttung 120 Krämpfe 5 Kreatin 79 Kreatin-Clearance 79 Kreatinin 46, 78 Kreatinin-Clearance 46, 78 Krebserkrankungen 54 Kreuzschmerz − Chronischer 132 Kribbelparästhesie 137, 159, 161, 166 Kyphose − thorakale 114

L L-Arginin 62 Labelung 39 Labor 43 Laevocardigraphie 50 Laevogramm 70 Laevographie 68 Lageempfinden 24 Lähmung − periphere 23 − zentrale 23 Längere Bewegung verschlimmert Schmerz 27 Langzeit-RR 51 Larynxkarzinom 259 Läsion − funktionelle 125 − monolytische 18, 19, 223 LDH 45 LDL 46 Leber 236 Leber-Gallenzone 16 Leberfunktionsstörung 71, 262 Leberkongestion 140 Lebermetastasen 74, 262 Leberptose 155, 187 Leberstauung 72 Leberverfettung 72, 75, 155 Lebervergrößerung 71 Leberzirrhose 72, 75, 156, 264 Leri-Vorderarmzeichen 24 Leucocytenzahl 44 Leukose 262

Lig. cervicopleur 19 Linksappendizitis 202 Linksherzinsuffizienz 69 Linksherzkatheter 68, 70 Lipase 45, 76 Lipoproteinämien, α-1Hypo 106 Listening 13, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231 − General 13 − Local 13 Listening-Techniken 3 Low density lipoproteins (LDL) 62 Luftaufstoßen 82 Lumbalgie 115 Lumbalgien 81 Lunge 237 Lungen-Tuberkulose 67 Lungenabszess 260 Lungenembolie 66, 67 Lungenemphysem 171, 260 Lungenentzündung 64 Lungenerkrankung − chronisch obstruktive 67 Lungenerkrankungen 64 − obstruktive 53 − restriktive 53 Lungenfibrose 259 Lungenkapazität 53 Lungenödem 259 Lungenszintigraphie 66 Lungentumore 64 Lymphdrainage − manuelle 168 Lymphom 260, 262

M M. Crohn 84, 86 M. Addison/Hypophysentumor 11 M. Bechterew 261 M. biceps brachii 22 M. deltoideus 22 M. levator scapulae 22 M. Paget 262 M. Parkinson 264 M. Perthes 108, 262 M. psoas 23 M. quadriceps 23 M. tibialis anterior 23 M. triceps brachii 22 Magen 238 Magenkarzinom 83, 85 Magnesiummangel 264 Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) 37 Malignom 43, 261, 262, 263 Marcumar 69, 193 Marie-Foix-Zeichen 24 Mathematische Linien 133 Mayo-Schaft 109

271

Sachwortverzeichnis

Mediastinoskopie 66 Megacolon − toxisches 196 Mendel-Bechterew-Zeichen 24 Merkfähigkeit (Gedächtnis) 26 Merseburger Trias 181 Mesenchymbelastungen 106 Metalle 47 Metastasen 56, 64 − bronchiale 67 Metastasierung − hämatogene 56 − lymphogene 56 − per continuitatem 58 − regionale 56 − vom Portae-Typ 56 Migraine accompagnée 213 Migräne 124, 212 Mikroalbuminurie 78, 107 Milz 239 Mitose 55 Mm. adductor pollicis / abductor digiti minimi 22 Mm. interossei 22 Mobilität 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231 Monakow-Zeichen 24 Mononukleose − infektiöse 72 Morbus Basedow 181 Morbus Bechterew 125 Morbus Crohn 125, 126, 195 Morbus Kahler 207 Morbus Ledderhose 173 Morbus Menière 263 Morbus Paget 40, 138 Morbus Sudeck 167, 168 Morgensteifigkeit 4 Motilität 226, 227, 228, 229, 230, 231 Müdigkeit 182, 262 − chronische 180 Multiple Sklerose 183, 218, 260, 263, 264 Muskelatrophien 10 Muskulär 5 Myasthenia gravis 262 Myelom − multiples 207 Myelomniere 208 Myelose − funikuläre 82, 149, 183 Myogelosen 152 Myopathien 54 Myotom 15 Myxödem 182

N Nachbelastungsphase 52 Nachtabsenkung des Blutdruckniveaus 51

Nachtschmerz 27, 128 Nachtschweiß 207 Nasennebenhöhlen 240 Natrium 46 Natural killer cells 61 Neben-Schilddrüse 242, 247 Nebenhöhlenaffektion 260 Nebenniere 241 Nekrose 55 Nephroblastom 81 Nephropathie − diabetische 107 Nervenleitungsgeschwindigkeit (NLG) Nervensystem − vegetatives 25 Nervenwurzelreizung 111 Nervus-vagus 178 Neuralgie 123 Neurodermitis 171 Neurofibromatose 11 Neuroglia 218 Neuropathie − autonome 107 − diabetische 107 Neurotropie 146 Neurovegetativ 5 − parasympathisch 224 − sympathisch 224 − zentral vegetativ 224 Neutralfette 142 Niere 243 Nierenerkrankungen 77 Niereninsuffizienz 11, 79, 81, 158 − akute 79 − chronische 80 Nierenschwelle 78 Nierensteine 80 Nierenversagen − akutes 208 Nikotin 51, 151, 176, 190 Ninhydrin-Schweißtest 168 NLG − motorische 54 − sensible 54 NNH 240 Normwerte »Leberlabor« 72 Nykturie 69, 121, 124 Nystagmus 219 − horizontaler 211 − vertikaler 211

O O2-Sättigung 46 OAA 22 OAA-Region 122 Oberbauchbeschwerden − unklare 42

54

Oberflächenersatz (OFE) 90 Obstipation 83, 97, 159 Oesophagus 244 Oligurie 77 Omentum minus 114, 209 Onkogene 60 Onkoviren 60 Oppenheim-Zeichen 24 Orientierung 26 Osgood-Schlatter 103, 104 Ösophagitis 190 Ösophagoskopie 42 Ösophagus-Engen 82 Ösophagusdivertikel 82 Ösophaguskarzinom 85, 190 Osteoidosteom 143 Osteoklastom 58 Osteomyelitis 262 Osteopathie 1 − fasziale 13 Osteoporose 129, 262 Osteos 1 Osteosarkom 103 Ovar 245

P p53 60 Palmarerythem 71 Palpation 15 Pankreas 246 Pankreaskarzinom 76, 77 Pankreatitis 76 − akute 76 − Chronische 77 Parathyroidea 242, 247 parietal 20 Pathos 1 pAVK 135 pCO2 46 Peak-flow-Messungen 65 Perineumschwäche 199 Peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) 41 Periphernervös 5 Pesanserinus 92 Pfortadertyp 58 pH 46 Phäochromozytom 48 Phosphat 46 Phosphatase − alkalische 45, 74 − Prostata- 45 − saure 45 Phrenicus 19 Phrenicus-Irritation 224 Phrenicus-Provokationstest 21, 175 Plaques 63

272

Sachwortverzeichnis

Plasmozytom 206 Pleuramesotheliom 35 Plexus cardiacus 19 Plexus pulmonalis 19 Plexus sacralis 19 Pneumonie 67 Pneumonien 64 Pneumothorax 260 pO2 46 Podagra 97 Pollakisurie 77 Polyarthritis − chronische 261 Polydipsie 198 Polyneuropathie 105 Polypen 43 Polyposis intestinii 55 Polyurie 77, 198 Polyzythämie 11 Posturologie 10 Präcancerose 55 − fakultative 55 − obligate 55 Prädilektionsstellen 63 primär respiratorischen Mechanismus (P.R.M.) 20 PRIND 214 Probeentnahme 42 Produkte − zuckerhaltige 151 prolongierten reversiblen ischämisch neurologischen Defizit (PRIND) 215 Prostata 248 Prostatahyperplasie 135 Prostatakarzinom 135 Proteinurie 78 Protonenpumpenhemmer 149 Provokationstests 21 Pseudarthrose 170 Pseudodivertikeln 84 Psoaskontraktur 158 Psoriasis 172 Psychisch 6 Psychotherapie 257 Pulmonalis-Angiographie 66 Puls 47 Pulsstolpern 183 Purinabbau 158 Pyelonephritis 78, 80, 81 − akute 80 − chronische 80 Pyramidenbahnzeichen 24

R Radiusfraktur 166 − distale 170 Rebound-Test 25

Rechtsherzinsuffizienz 69, 91 Rechtsherzkatheter 68, 70 Rectum 249 Red-Reflex-Test 119 Reflex − neurolymphatischer 15, 17, 226, 227, 228, 229, 230, 231 − neurovaskuläre 225 − pathologische 24 − sympathischer 168 − viscerocutaner 16 Reflexzone − neurolymphatische 225 Refluxkrankheit 82, 85, 259 Refluxösophagitis 190 Refluxtest − hepatojugulärer 158, 187, 188 Regeneration 55 Regurgitation 82 Reizänderungen − propriozeptive 13 Reizdarm 84 Reizleitungssystem 51 response-to-injury-theory 62 Restriktionen 18 Retentionsparameter 158 Retinopathie − diabetische 107 Rheumatrigger − klassische 152 Rhythmusstörung 68, 70, 185, 191 ROKNEP 90 Röntgen 34 Rotationstyp 10, 11, 12 Rückfluss − venös-lymphatischen 108 Rückflussstörung − venöse 160 Ruheschmerz 27

S Sacrum 19 Sacrummobilisation 137 Safety 33, 64, 138 Salicylatabhängigkeit 144 Salicylsäure 72 Sarcoidose 53, 65, 66, 67, 261 Scalenuslücken 160 Scaphoid-Quartett 170 Scaphoidfraktur 170 Schaumzellläsion 63 Scheuermann-Krankheit 143 Schichtbilder 36 Schilddrüse 250 Schilddrüsenerkrankung 181 Schlaganfall 49, 215, 260 Schlagvolumens 50

Schlittenprothese 90 Schluckbeschwerde 181 Schluckecho 70 Schmerz 15 − andauernder 207 − Bauch- 201 − bilateraler 27 − brennender 27 − Dauer- 6 − dumpfer 27 − Epigastrischer 82 − heller 27 − im Knie 100 − in der Leiste 100 − nachklingender heller 190 − Nacht- 6 − provozierter 22 − Retropatellarer 96 − Schulter- 174 − tiefer 27 − wandernder 27 Schmerz− -progredienz 6 Schmerzempfinden 24 Schmerzprogredienz 27 Schnelltest des parietalen Systems 20 Schrotschussschädel 208 Schubladen-Zeichen 117 Schulter − Protraktion 165 Schulterbeschwerden 256 Schwachheits- oder Ohnmachtsgefühl (engl. Dizziness) 210 Schwangerschaft 11, 13 Schwellung 10, 15 − teigige 166 Schweregefühl 112 Schwerhörigkeit 137 Schwindel 208, 263 − Begleitsymptome 211 − paroxysmaler benigner 263 − zervikaler 263 Schwitzen 263 Sehstörungen 217 Seitneigungstyp 10, 11, 12 Selye 120 Sensibilitätsstörungen 219 Sick-Sinus-Syndrom 51 Sigmoid 251 Sigmoidfixation 140, 158 Sigmoidirritation 97 Simulation 111 Simulationstest 112 Sinus-Venenthrombose 220 Sinusarrhythmie 186 Sinusknoten 184 Sinusrhythmus 50 skandierende Sprache 219 Skelettmetastase 262

273

Sachwortverzeichnis

Sklerose − multiple 210 Sklerotom 15 Sodbrennen 82, 189, 264 Somato-Emotional Release 257 Sonographie 38 Speiseröhre 244 Spezielle Anamnese − Kontrollbogen 27 Spider naevi 71 Spikes 54 Spinalkanalstenose 133 Spiral-CT 36 Spiroergometrie 53, 66, 70, 188 Spirometrie 53, 65, 66 Splenomegalie 71 Spondylarthritiden − seronegative 173 Spondylitis ankylosans 83 Spondylolisthesis 136 Spondylolyse 137 Spontaner Antrieb 26 Sprue (M. Whipple) 261 Staging-Untersuchung 36, 40 Standard Bicarbonat 46 Stau − lymphatischer 224 − venös-lymphatischer 257 − venöser 160 − venöser/lymphatischer 113 Stauung − beidseitige 115 − Einseitige 114 − venös-lymphatische 113 Stauungen − venöse 3 Stauungsleber 73 Stauungszeichen 71 Steh-Prüfung (Romberg) 25 Sterngang-Test 25 Stimmung 26 Strain-Counterstrain 17 Stress 119, 148, 151, 174, 193, 194, 203, 208 − Langzeitwirkungen 175 Stresshormone 175 Stressinkontinenz 198 Struma 181 − retrosternale 260 Strümpell-Zeichen 24 Stuhlgewohnheit − Änderung der 97 Subarachnoidalblutung 221 Subclavia-Entzugssyndrom 41 Sudeck-Dystrophie 167 Supinationstrauma 94, 116, 117, 139, 140, 141, 197 Sympathicusblockade 169 Syndrom − Carpaltunnel- 161

− Cushing- 65 − Horner- 65 − Malabsorptions- 83 − metabolisches 106 − Nephrotisches 80, 81 − paraneoplastisches 59, 65 − Schlaf-Apnoe- 262 − Supraspinatus- 176 − Thoracic-outlet- 161 − Tietze- 153 − WPW- 186 System − (UFK) parietales 254 − axiales 223 − vertebrobasiläres 215 − viszerales 223 Szintigraphie 39, 66

T Tachyarrhythmia absoluta 192 Tachycardien 51 − »re-entry«- 186 − paroxysmale 186 − supraventrikuläre 261 Tannenbaumphänomen 129 TCM 257 Technik − hämodynamisierende 188 Tee 51, 151 Teerstuhl (Meläna) 182 Temperatur- Fön 13 Temperaturempfinden 24 Temporallappentumoren 210 Ten-Steps-Procedure 20, 254 Tender Points (Jones) 16 Tennisellbogen 163 Thalamusischämie 210 Theophyllin 51 Thermodiagnostik 3, 11, 13 Thetawellen 54 Thoracic Outlet 160 Thrombocytenzahl 44 Thromboplastinzeit (Quick/ INR) 44 Thrombosegefahr 95 Thymus 252 Thyreoiditis 181 Thyreoiditis de Quervain 181 Thyroxin (T4) 45 TIA 214 Tiffeneau-Test 53, 65 Tinel-Zeichen 161 Tinnitus 215, 216 TOKNEP 90 TOKS 160 Tonsillitis 260 Tophi 157 Torsionszentrum 126

Torticollis 178 Trainingspuls 51 Transaminasenerhöhung 156 Transferrin 47 transitorisch ischämische Attacke (TIA) 215, 261–263 Tremor 264 TRH 45 Triggerpunkte 152 Troponin-Test 146 Truncus sympathicus 19 TSH-Screeningtest 182 TSH basal 45, 181 Tumor − Krukenberg- 58, 83 − Pancoast- 65, 67 − Wilms- 81 Tumordiagnostik 36 Tumoren − benigne 55 − maligne 56 − semimaligne 58 Tumormarker 44

U UFK 1, 162, 223, 255 − absteigende 160, 163, 166, 255 − aufsteigende 255 Ulcusleiden 264 Ulcus-Krankheit − gastroduodenale 85 Unterberger-Tretversuch 25 Upslip 101 Ureterstein 78, 80 Urin-pH-Werte 78 Urinpassage − Abflussbehinderung 201 Urolithiasis 80, 81 Ursache-Folge-Kette 1 Uterus 253

V viszerale Schulter 155 Vagus 19 Varikosis 95 Varizelleninfektion 146 Vaskulär − arteriell 224 − lymphatisch 224 − venös 224 Vaskulär-arteriell 5 Vaskulär-lymphatisch 5 Vaskulär-venös 5 vegetative Nervensystem − orthosympathisch 21 − parasympathisch 21

214,

274

Sachwortverzeichnis

− Wartenberg- 218 Zenker-Divertikel 82, 85, 264 Zentralnervös 5 zentralneurologische Defizite 5 Zink 47 Zirkulation 89, 108, 126, 133, 190 Zoster 145 Zungenbrennen (Glossitis) 183 Zwei-Punkt-Diskrimination 24 Zwerchfell 22 − Dysfunktionen 224 − Funktion 122 − Hubleistung 113 Zwerchfellhochstand 128 Zylinder − Epithel- 79 − Erythrozyten- 79 − Hyaline 79 − Leukozyten- 79 Zystitis 81

Venen-Lymphzone 16 Veränderung − progressive 55 − regressive 55 − strukturelle 125 Verfahren − bildgebende 33 Verschattung 34 Verschluss − absoluter arterieller 69 − arterieller 192 Verstopfung 96 Vertigo 208, 216 Vestibularisstörung − periphere 210 Vibrationsempfinden 24 Virchow-Lymphknoten 83 Virus − Cytomegalie- 60 − Epstein-Barr- 60 Viszerale Funktionen 21 Viszeraler ISG-Inhibitionstest 21 Viszerotom 15 Vitalkapazität 53 Vitamin − A 47 − B1 47 − B12 (Cobalamin) 47, 183 − B2 47 − B6 47 − D 47 − E 47 Vitiligo 11 Vorhofflimmern 68, 186, 192 − chronisches 193

W Wahrnehmungsstörungen 26 Wärme − (Fön) thermodiagnostisch punktuelle Wärmeabstrahlung − punktuell vermehrte 207 Wartenberg-Daumenzeichen 24 waves 54 Widerstandsphase 120 Wirbel 18 − monolytisch 18 Wirbeln − Gruppenläsion 18 Witwenbuckel 121, 209 Wolff-Parkinson-White (WPW) 186

Z Zehenbeuger 23 Zeichen − Leri- 218

128

1

Einführung

2

Diagnosekonzepte

3

Safety

4

Kasuistiken

5

Therapiekonzepte

6

Leitsymptome

7

Literatur

8

Sachverzeichnis